:is-main-doc:

[[paragraph_ssu06c]]
include::../_doc_general_attributes.adoc[]

:sectnums!:

= Физическая и реабилитационная медицина в плановой и военно-полевой хирургии

[[image_osgg53]]
image::avatar.jpg[]

[[table_kck1ut]]
[cols=""]
|===

|Физическая и реабилитационная медицина в плановой и военно-полевой хирургии / под ред. А. Н. Разумова, К. В. Котенко, Н. Б. Корчажкиной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-9283-3, DOI: 10.33029/9704-9283-3-REB-2025-1-1024. 
|===

[[paragraph_p66hq7]]
*Аннотация*

[[paragraph_j0t072]]
Национальное руководство посвящено вопросам реабилитации больных, перенесших хирургические вмешательства, включая вопросы военно-полевой хирургии на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном).

[[paragraph_gsth8m]]
Это первое полное издание, посвященное вопросам организации физической и реабилитационной медицины, методам физической и реабилитационной медицины (лечебной физкультуре, физиотерапии, массажу, мануальной терапии, питанию, психологической помощи и др.) во всех разделах хирургии.

[[paragraph_71bbpd]]
Книга предназначена врачам физической и реабилитационной медицины, реабилитологам, физиотерапевтам, врачам лечебной физкультуры и спортивной медицины, психотерапевтам, хирургам всех специальностей, военно-полевым хирургам, врачам, а также научным работникам, студентам медицинских вузов, клиническим ординаторам, аспирантам и слушателям системы непрерывного последипломного образования.

== Участники издания

[[paragraph_h1efu5]]
*Главные редакторы*

[[paragraph_2qbe6u]]
*Разумов Александр Николаевич* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г. Москвы», заведую‐ щий кафедрой восстановительной медицины, реабилитации и курортологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), заслуженный деятель науки РФ

[[paragraph_7faq1o]]
*Котенко Константин Валентинович* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», заведующий кафедрой восстановительной медицины и биомедицинских технологий ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, дважды лауреат премии Правительства Российской Федерации (в области науки и техники и в области образования), заслуженный врач РФ

[[paragraph_kn4uc7]]
*Корчажкина Наталья Борисовна* — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-образовательной работе и реабилитации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, дважды лауреат премии Правительства Российской Федерации (в области науки и техники и в области образования), заслуженный врач РФ

[[paragraph_4f3gst]]
*Ответственный редактор*

[[paragraph_tv1rnu]]
*Корчажкина Наталья Борисовна* — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-образовательной работе и реабилитации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, дважды лауреат премии Правительства Российской Федерации (в области науки и техники и в области образования), заслуженный врач РФ

[[paragraph_1v4oaa]]
*Авторский коллектив*

[[paragraph_1m3g1b]]
*Абугов Сергей Александрович* — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий отделением рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения Научно-клинического центра (НКЦ) № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_90uru3]]
*Абусева Гюльнара Рякитовна* — старший преподаватель кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, ассистент кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

[[paragraph_ck1ocm]]
*Адхамов Бахтияр Марксович* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_tqpo6c]]
*Азимов Рустам Хасанович* — доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_oi45eq]]
*Аксельрод Борис Альбертович* — доктор медицинских наук, профессор РАН, заведующий отделением анестезиологии-реанимации II НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_ko4p19]]
*Аль-Юсеф Надим Наср* — кандидат медицинских наук, врач — cердечно-сосудистый хирург и старший научный сотрудник отделения сосудистой хирургии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_rjv6lk]]
*Багненко Андрей Сергеевич* — кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, подполковник медицинской службы

[[paragraph_7f6m92]]
*Бадалов Вадим Измайлович* — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры и клиники военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, полковник медицинской службы, заслуженный врач РФ

[[paragraph_bl36gv]]
*Бадимова Анна Вячеславовна* — кандидат медицинских наук, заместитель директора Института долголетия с клиникой реабилитации и превентивной медицины НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_db7osr]]
*Бадтиева Виктория Асланбековна* — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий филиалом № 1 ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г. Москвы», заведующий отделом спортивной медицины и клинической фармакологии, профессор кафедры восстановительной медицины, реабилитации и курортологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

[[paragraph_a7q43e]]
*Базаров Дмитрий Владимирович* — доктор медицинских наук, заведующий отделением торакальной хирургии и онкологии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_begvqr]]
*Беджанян Аркадий Лаврентьевич* — доктор медицинских наук, руководитель отделения абдоминальной хирургии и онкологии II НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_km15u2]]
*Белов Юрий Владимирович* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор Института кардио-аортальной хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_s0d4pq]]
*Битаров Тимур Тамазович* — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения торако-абдоминальной хирургии и онкологии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_s78j0u]]
*Богова Ольга Таймуразовна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

[[paragraph_uqsva3]]
*Боева Ирина Алексеевна* — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения торако-абдоминальной хирургии и онкологии НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_v0f35r]]
*Боранов Эдуард Владимирович* — врач-хирург отделения торакальной хирургии и онкологии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_ttmv4d]]
*Борисов Максим Борисович* — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_1sa90u]]
*Брешенков Денис Геннадьевич* — старший научный сотрудник отделения реконструктивно-восстановительной сердечно-сосудистой хирургии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_bv036o]]
*Бутенко Алексей Владимирович* — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по клинической работе — главный врач НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_s86shk]]
*Васильева Екатерина Станиславовна* — доктор медицинских наук, ведущий специалист отдела высшего и дополнительного профессионального образования и непрерывного медицинского образования Научно-образовательного центра ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

[[paragraph_cmc3jr]]
*Гавриленко Александр Васильевич* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий отделением сосудистой хирургии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры госпитальной хирургии № 2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

[[paragraph_7p20m3]]
*Ганин Евгений Валерьевич* — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_ecfrbt]]
*Герасименко Марина Юрьевна* — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

[[paragraph_rf90ua]]
*Глушков Павел Сергеевич* — доктор медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения НКЦ № 2, старший научный сотрудник ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_27c37h]]
*Гончаров Алексей Викторович* — доктор медицинских наук, доцент кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, полковник медицинской службы

[[paragraph_8cif2u]]
*Горягин Анатолий Олегович* — младший научный сотрудник отделения реконструктивно-восстановительной сердечно-сосудистой хирургии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_91b747]]
*Гребнев Артем Русланович* — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_v5k6tk]]
*Гребнев Геннадий Александрович* — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный стоматолог Минобороны России, заслуженный врач РФ

[[paragraph_6dh9t4]]
*Гук Вячеслав Алексеевич* — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_8p4tdh]]
*Денисенко Василий Владимирович* — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_vm128n]]
*Епифанов Александр Витальевич* — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

[[paragraph_f1h2qo]]
*Епифанов Виталий Александрович* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН и International Academy of Manual Therapy (FIMM), лауреат премии им. А. Чижевского, заслуженный деятель науки РФ

[[paragraph_2k22od]]
*Еременко Александр Анатольевич* — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии II НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_fd1f86]]
*Есипов Артём Александрович* — кандидат медицинских наук, заведующий урологическим отделением филиала 2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России

[[paragraph_6d02md]]
*Жуманова Екатерина Николаевна* — доктор медицинских наук, профессор Научно-образовательного центра ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_6eq3as]]
*Зиновьев Павел Андреевич* — врач-ангиохирург ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России

[[paragraph_tfe0l7]]
*Зокоев Алан Кимович* — доктор медицинских наук, заведующий отделением пересадки почки НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_8nha3j]]
*Иванова Ирина Ивановна* — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ

[[paragraph_gnc6ao]]
*Идрисова Лилия Султановна* — кандидат медицинских наук, заместитель директора, заведующий кафедрой детских болезней, акушерства и гинекологии Пятигорского медико-фармацевтического института — филиала ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России»

[[paragraph_nh14a7]]
*Илларионов Валерий Евгеньевич* — доктор медицинских наук, профессор, ведущий специалист отдела высшего и дополнительного профессионального образования и непрерывного медицинского образования Научно-образовательного центра ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_gmbege]]
*Кажанов Игорь Владимирович* — доктор медицинских наук, доцент кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, полковник медицинской службы, ведущий научный сотрудник отдела сочетанной травмы ГБУ «Санкт- Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», доцент кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

[[paragraph_brf02k]]
*Казарян Григорий Александрович* — младший научный сотрудник отделения торакальной хирургии и онкологии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_guhvfb]]
*Карпущенко Евгений Геннадьевич* — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, подполковник медицинской службы

[[paragraph_a828ip]]
*Князева Татьяна Александровна* — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела соматической реабилитации, репродуктивного здоровья и активного долголетия ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России

[[paragraph_ehq64p]]
*Ковалев Сергей Александрович* — кандидат медицинских наук, доцент Научно-образовательного центра ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_k1qnru]]
*Ковлен Денис Викторович* — доктор медицинских наук, начальник кафедры физической и реабилитационной медицины, главный специалист по медицинской реабилитации ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный специалист по санаторно- курортному лечению Минобороны России

[[paragraph_23kvas]]
*Колгаева Дагмара Исаевна* — кандидат медицинских наук, доцент Научно-образовательного центра ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_o34slp]]
*Кондратьева Екатерина Анатольевна* — доктор медицинских наук, профессор кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_ns9q1b]]
*Кондрина Елена Федоровна* — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_r199kl]]
*Коноплянкин Иван Валентинович* — преподаватель кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_5175r2]]
*Коркотян Ара Геворкович* — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения торако-абдоминальной хирургии и онкологии НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_huc8qc]]
*Королёв Сергей Вячеславович* — кандидат медицинских наук, профессор Российской академии военных наук (РАВН), заведующий отделением урологии НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_casvlv]]
*Корчажкина Наталья Борисовна* — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-образовательной работе и реабилитации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, дважды лауреат премии Правительства Российской Федерации (в области науки и техники и в области образования), заслуженный врач РФ

[[paragraph_tfbek5]]
*Коскин Валерий Сергеевич* — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_atlov9]]
*Котенко Константин Валентинович* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», заведующий кафедрой восстановительной медицины и биомедицинских технологий ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, дважды лауреат премии Правительства Российской Федерации (в области науки и техники и в области образования), заслуженный врач РФ

[[paragraph_ih9cfb]]
*Кривонос Ольга Владимировна* — доктор медицинских наук, заместитель руководителя аппарата Правительства РФ, заслуженный врач РФ

[[paragraph_tbg2o6]]
*Крюков Евгений Владимирович* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, начальник ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, генерал-лейтенант медицинской службы, заслуженный врач РФ

[[paragraph_b2vbv6]]
*Кудяшев Алексей Леонидович* — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_q76uf1]]
*Куликов Алексей Николаевич* — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры (Клиники) офтальмологии ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, полковник медицинской службы, заслуженный врач РФ

[[paragraph_te1etv]]
*Маркевич Виталий Юрьевич* — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России — начальник Лечебно-диагностического центра (клинического, многопрофильного, высоких технологий) Минобороны России, заслуженный врач РФ

[[paragraph_hkj626]]
*Микитюк Сергей Иванович* — кандидат медицинских наук, начальник отделения сочетанной травмы клиники военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_kvo513]]
*Михайлова Анна Андреевна* — доктор медицинских наук, доцент, начальник Научно-образовательного центра, ученый секретарь ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», доцент кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

[[paragraph_uce78r]]
*Нагорнев Сергей Николаевич* — доктор медицинских наук, профессор, ведущий специалист отдела высшего и дополнительного профессионального образования и непрерывного медицинского образования Научно-образовательного центра ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_pi21he]]
*Неизвестных Диана Петровна* — младший научный сотрудник отделения реконструктивно-восстановительной сердечно-сосудистой хирургии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_q70urs]]
*Никода Владимир Владимирович* — доктор медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии I НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_kpppne]]
*Олейник Евгений Михайлович* — кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург, младший научный сотрудник отделения сосудистой хирургии НКЦ №1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_j246fr]]
*Павлов Виктор Анатольевич* — главный офтальмолог ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России

[[paragraph_mtr21i]]
*Петренко Константин Николаевич* — кандидат медицинских наук, врач — хирург отделения абдоминальной хирургии и онкологии II (колопроктологии и уро-гинекологии) с дневным стационаром НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_pn019j]]
*Петров Александр Николаевич* — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, полковник медицинской службы, заслуженный врач РФ

[[paragraph_o3r6ej]]
*Петрова Мария Сергеевна* — кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ, доцент кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ

[[paragraph_fb3p7q]]
*Петухов Константин Владимирович* — кандидат медицинских наук, старший ординатор кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, майор медицинской службы

[[paragraph_84b5u8]]
*Пичугин Артем Андреевич* — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, полковник медицинской службы

[[paragraph_5jkkdf]]
*Поволоцкая Ольга Борисовна* — младший научный сотрудник отделения торакальной хирургии и онкологии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_ml4376]]
*Погосян Гагик Эдуардович* — доктор медицинских наук, руководитель центра эндокринной хирургии и коррекции метаболических нарушений АНО «Центральная клиническая больница Святителя Алексия»

[[paragraph_cors23]]
*Подберезкина Людмила Александровна* — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_f7068q]]
*Пономаренко Геннадий Николаевич* — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, генеральный директор ФГБУ «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, заведующий кафедрой физической и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России 

[[paragraph_10fsb3]]
*Попов Сергей Олегович* — кандидат медицинских наук, главный врач НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_m7i3n6]]
*Протощак Владимир Владимирович* — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный уролог Минобороны России, полковник медицинской службы

[[paragraph_ioc6ht]]
*Пузин Сергей Никифорович* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заместитель директора по науке ФГБНУ «Федеральный научно- клинический центр реанимации и реабилитологии», профессор кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ

[[paragraph_qem73t]]
*Пузин Сергей Сергеевич* — врач по медико-социальной экспертизе, аспирант кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

[[paragraph_3ofhdp]]
*Разумов Александр Николаевич* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г. Москвы», заведующий кафедрой восстановительной медицины, реабилитации и курортологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), заслуженный деятель науки РФ

[[paragraph_m6742q]]
*Райфельд Алина Константиновна* — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела офтальмореабилитации ФГБНУ «Научно- исследовательский институт глазных болезней им. М.М. Краснова», лауреат премии Правительства РФ в области образования

[[paragraph_oframp]]
*Рева Виктор Александрович* — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_76c33g]]
*Решетова Инна Викторовна* — главный врач Института долголетия с клиникой реабилитации и превентивной медицины Научно-клинического центра № 1 Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_8gc2aj]]
*Самохвалов Игорь Маркеллович* — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ

[[paragraph_n5goiu]]
*Сандриков Валерий Александрович* — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий отделом клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_1h1rjg]]
*Семенов Евгений Анатольевич* — кандидат медицинских наук, начальник отделения гнойной хирургии клиники военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_f3c7br]]
*Семин Андрей Валерьевич* — кандидат медицинских наук, заведующий кабинетом литотрипсии НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_16fljv]]
*Суворов Василий Вячеславович* — кандидат медицинских наук, доцент, ВрИО заместителя начальника, ведущий хирург Лечебно-диагностического центра (многопрофильного, клинического, высоких технологий) Минобороны России ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ

[[paragraph_0bmlor]]
*Сумбаев Антон Александрович* — врач-хирург, научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии и онкологии II НКЦ № 2 (колопроктологии и уро-гинекологии) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_utr1ba]]
*Тарасова Ирина Александровна* — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии № 2 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), старший научный сотрудник отделения торако-абдоминальной хирургии и онкологии НКЦ № 2 ГНЦ ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_ruo399]]
*Теремшонок Андрей Васильевич* — кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

[[paragraph_67svsu]]
*Трухачева Наталия Владимировна* — старший научный сотрудник отдела спортивной медицины и клинической фармакологии филиала № 1 ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г. Москвы»

[[paragraph_425j14]]
*Филин Андрей Валерьевич* — доктор медицинских наук, заведующий отделением пересадки печени НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_h32lbe]]
*Фролова Юлия Валерьевна* — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, врач-кардиолог НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_bbbav9]]
*Хозяинова Стелла Самвеловна* — преподаватель кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, ассистент кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

[[paragraph_3gjfna]]
*Хоминец Владимир Васильевич* — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры (начальник клиники) военной травматологии и ортопедии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, полковник медицинской службы, главный травматолог Минобороны России, полковник медицинской службы

[[paragraph_7d6rkm]]
*Цховребов Александр Таймуразович* — научный сотрудник отделения торако-абдоминальной хирургии и онкологии НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_qbecrp]]
*Чакал Дейяра Алиевна* — научный сотрудник отделения реконструктивно-восстановительной сердечно-сосудистой хирургии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_bggfcq]]
*Чандирли Севда Айдын Кызы* — доктор медицинских наук, доцент кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

[[paragraph_sbffa4]]
*Чарчян Эдуард Рафаэлович* — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий отделением реконструктивно- восстановительной сердечно-сосудистой хирургии НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_j9257t]]
*Шестаков Алексей Леонидович* — доктор медицинских наук, руководитель отделения торако-абдоминальной хирургии и онкологии НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_4ubr93]]
*Шимченко Диана Константиновна* — аспирантка отделения торако-абдоминальной хирургии и онкологии НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_q5669n]]
*Шихова Юлия Анатольевна* — кандидат медицинских наук, врач высшей категории, начальник организационно-методического отдела Университетской клиники Медицинского научно-образовательного института ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

[[paragraph_ihcprf]]
*Шургая Марина Арсеньевна* — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

[[paragraph_38l2es]]
*Щекатуров Станислав Вячеславович* — врач-уролог, врач-хирург, научный сотрудник отделения пересадки почки НКЦ № 1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_a61k5r]]
*Юрасов Анатолий Владимирович* — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения торако-абдоминальной хирургии и онкологии НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_tpke93]]
*Яменсков Владимир Владимирович* — доктор медицинских наук, главный сосудистый хирург ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России, научный сотрудник ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

[[paragraph_7ng24k]]
*Рецензенты*

[[paragraph_1qa0g2]]
*Юдин Владимир Егорович* — доктор медицинских наук, профессор, начальник филиала 2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России, главный специалист по медицинской реабилитации Минобороны России, заслуженный врач РФ

[[paragraph_v2dh34]]
*Бобровницкий Игорь Петрович* — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель начальника по научной работе филиала 2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России

== Предисловие

[[paragraph_n04o27]]
В настоящее время совершенствование системы медицинской реабилитации на основе применения лечебных физических факторов выступает приоритетным направлением развития здравоохранения в Российской Федерации.

[[paragraph_c2euto]]
В соответствии с поручениями Президента Российской Федерации В.В. Путина о разработке программы развития медицинской реабилитации до 2026 г. (распоряжение от 28 апреля 2022 г. № 1026-р) запущен федеральный проект «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» в рамках государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» и Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. № 2497 утверждена новая «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 г. и на плановый период 2024 и 2025 гг.».

[[paragraph_8315t8]]
В соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 г. № 788н медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Для реализации всех реабилитационных мероприятий определен междисциплинарный подход, нацеленный на обеспечение оптимального уровня функционирования пациентов, включая их взаимодействие с факторами окружающей среды.

[[paragraph_1aq1jq]]
Значимость развития данного направления подтверждается историческими фактами. Так, в период Великой Отечественной войны (1941–1945) на всех этапах лечения (начиная с лечебных учреждений армейского звена и заканчивая госпиталями глубокого тыла) использование лечебно-восстановительных мероприятий во многом способствовало возврату свыше 70% всех раненых и больных к боевой и трудовой деятельности. Никогда ранее на протяжении многовековой истории военная медицина не применяла столь широко лечебную физкультуру, физиотерапию, психотерапию и другие методы и не добивалась таких высоких результатов лечения.

[[paragraph_llnelv]]
Сегодня системный подход и комплексный характер как форма интеграции научных знаний и практической деятельности, ориентированные на целевую детерминацию результата в виде полного восстановления функционирования человека с помощью потенциала физической и реабилитационной медицины, стали возможны при условии привлечения высококвалифицированных специалистов в области современной реабилитологии.

[[paragraph_6kll55]]
Во всех предыдущих национальных руководствах, учебниках и иных изданиях, посвященных военно-полевой хирургии и хирургическим методам лечения заболеваний, как правило, детально рассматривались вопросы, связанные с патогенезом боевой травмы, клинической картиной, системой лечебно-эвакуационного обеспечения войск и организацией оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации.

[[paragraph_4u4dj1]]
Разделов, посвященных вопросам физической и реабилитационной медицины, нет, хотя в подавляющем большинстве случаев именно от своевременных и профессионально проведенных реабилитационных мероприятий зависят исход заболевания и сроки возвращения к трудовой и военной деятельности.

[[paragraph_kvtta5]]
Настоящее руководство, наряду с нормативно-правовыми аспектами организации медицинской реабилитации, базируется на современных достижениях медицины в области повышения и восстановления функциональных способностей и качества жизни людей после перенесенных боевых повреждений, техногенных и природных катастроф, а также после плановых хирургических мероприятий в отношении широкого спектра патологических состояний. Представленные в руководстве технологии и методы физической и реабилитационной медицины отражают мультидисциплинарный характер предоставления информации, направленной на обогащение имеющихся знаний и практических навыков у специалистов в области реабилитологии.

[[paragraph_lei7ii]]
Авторы надеются, что заложенные в настоящем национальном руководстве концептуальные основы и методологические принципы будут способствовать формированию и развитию высокого уровня знаний у начинающих специалистов в области реабилитологии. Выражая надежду на объективный и взвешенный характер оценок со стороны профессионального сообщества, авторы с благодарностью воспримут конструктивные пожелания и предложения, направленные на совершенствование изложенных методических подходов в достижении большей эффективности при проведении реабилитационных мероприятий.

[[paragraph_561qd6]]
_Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН К.В. Котенко_

== Список сокращений и условных обозначений

[[paragraph_02i7sj]]
^♠^ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

[[paragraph_8kdr1j]]
^℘^ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

[[paragraph_mmj573]]
АБА — аневризма брюшной аорты

[[paragraph_td5g13]]
АД — артериальное давление

[[paragraph_k5h9cn]]
АК — ахалазия кардии

[[paragraph_jbm11r]]
АТ — антитело

[[paragraph_31mrgf]]
БОС — биологическая обратная связь

[[paragraph_lfbg4g]]
ВАШ — визуальная аналоговая шкала 

[[paragraph_14t06p]]
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

[[paragraph_dlv1tk]]
ВПИ — впервые признанные инвалидами

[[paragraph_1bnvdu]]
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения 

[[paragraph_vkg5e5]]
ГБО — гипербарическая оксигенация

[[paragraph_4kknjf]]
ГЦР — гепатоцеллюлярный рак

[[paragraph_34ljio]]
ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

[[paragraph_n68lcq]]
ДДТ — диадинамотерапия

[[paragraph_e6i6o0]]
ДМВ — дециметроволновый

[[paragraph_hedt37]]
ДН — двухполупериодный непрерывный 

[[paragraph_hrq86p]]
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота 

[[paragraph_7h4r6o]]
ЕД — единица действия

[[paragraph_a2eiq3]]
ЖЕЛ — жизненная емкость легких

[[paragraph_67cnj8]]
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

[[paragraph_3hk06j]]
ЗНО — злокачественные новообразования 

[[paragraph_bgv1a7]]
ИБС — ишемическая болезнь сердца

[[paragraph_c2kll1]]
ИВЛ — искусственная вентиляция легких

[[paragraph_hk5kk5]]
ИИ — искусственный интеллект

[[paragraph_6t31hm]]
ИК — инфракрасный

[[paragraph_sf7tkj]]
ИМТ — индекс массы тела

[[paragraph_5i3s4f]]
ИП — исходное положение

[[paragraph_ufa29i]]
ИПМР — индивидуальный план медицинской реабилитации

[[paragraph_u9rk87]]
ИПРА — индивидуальная программа реабилитации и абилитации

[[paragraph_n5dd42]]
ИТ — инородное тело

[[paragraph_rtmv1h]]
КВЧ — крайне высокочастотный 

[[paragraph_ch3336]]
КП — короткий период

[[paragraph_73d7r6]]
КТ — компьютерная томография

[[paragraph_t419pn]]
ЛГ — лечебная гимнастика

[[paragraph_dak13j]]
ЛФК — лечебная физическая культура

[[paragraph_gbrr26]]
ЛФФ — лечебные физические факторы 

[[paragraph_ml16qo]]
МВР — минно-взрывные ранения

[[paragraph_4sv371]]
МДМ — мезодиэнцефальная модуляция

[[paragraph_dk4k8f]]
МДРК — мультидисциплинарная реабилитационная команда 

[[paragraph_q8m0oa]]
МЕ — международная единица

[[paragraph_je95qu]]
МКБ — Международная классификация болезней

[[paragraph_0u37mi]]
МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

[[paragraph_b4mki3]]
ПеМП — переменное магнитное поле

[[paragraph_qb4q2i]]
МРТ — магнитно-резонансная томография

[[paragraph_3t83pe]]
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография 

[[paragraph_i9l2o1]]
МТ — мануальная терапия

[[paragraph_i435fc]]
НЛИ — низкоэнергетическое лазерное излучение 

[[paragraph_u31fb5]]
НПС — нижний пищеводный сфинктер

[[paragraph_49un7d]]
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

[[paragraph_6c09u1]]
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

[[paragraph_tcrke7]]
ОТГ — открытая травма глаза

[[paragraph_70mtg3]]
ОЦК — объем циркулирующей крови 

[[paragraph_op3ohd]]
ПЖ — предстательная железа

[[paragraph_fn778u]]
ППМ — плотность потока мощности

[[paragraph_f56ph4]]
ПСМТ — позвоночно-спинномозговая травма

[[paragraph_1vnq54]]
ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство

[[paragraph_k3er8g]]
ПХО — первичная хирургическая обработка

[[paragraph_tma1j2]]
ПЭТ/КТ — позитронно-эмиссионная компьютерная томография

[[paragraph_ar9ejo]]
РЖ — рак желудка

[[paragraph_ff12s7]]
РК — резецированная конечность

[[paragraph_m8i81s]]
РЛ — рак легкого

[[paragraph_bvda0l]]
РЭБОА — реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты 

[[paragraph_sig2lt]]
СВЧ — сверхвысокочастотный

[[paragraph_m2stbe]]
СДС — синдром длительного сдавления

[[paragraph_sdk3ch]]
СМВ — сантиметроволновый

[[paragraph_mkv1np]]
СМТ — синусоидальные модулированные токи

[[paragraph_bcf26a]]
СУЗИ — сокращенное ультразвуковое исследование 

[[paragraph_vtrj21]]
ТТГ — тиреотропный гормон

[[paragraph_709vgl]]
ТЭС — транскраниальная электростимуляция

[[paragraph_11t8tu]]
УВТ — ударно-волновая терапия

[[paragraph_nhf2jh]]
УВЧ — ультравысокочастотный

[[paragraph_f23jg1]]
УГГ — утренняя гигиеническая гимнастика

[[paragraph_u94cla]]
УЗИ — ультразвуковое исследование

[[paragraph_nare9t]]
УФ — ультрафиолетовый

[[paragraph_7sk17a]]
УФО — ультрафиолетовое облучение

[[paragraph_102s30]]
ФНГ — фокальная нодулярная гиперплазия

[[paragraph_vlg48t]]
ЦНС — центральная нервная система

[[paragraph_ipff5t]]
ЧСС — частота сердечных сокращений

[[paragraph_e7hlo1]]
ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция

[[paragraph_abgnfd]]
ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации

[[paragraph_e1u7kq]]
ЩЖ — щитовидная железа

[[paragraph_aocibc]]
ЭКГ — электрокардиография/электрокардиографический 

[[paragraph_h32d26]]
ЭКХ — эпителиальный копчиковый ход

[[paragraph_743peb]]
ЭМИ — электромагнитное излучение

[[paragraph_pto4s3]]
ЭЭТ — эквивалентно-эффективная температура

[[paragraph_21bp8p]]
AAST — Американская ассоциация хирургической травмы (от англ. _American Association for the Surgery of Trauma_)

[[paragraph_v2c594]]
AIS — сокращенная шкала травм 

[[paragraph_8ihbj2]]
AR — дополненная реальность

[[paragraph_d227d9]]
ASIA — Американская ассоциация по травмам позвоночника (от англ. American Spine Injury Association)

[[paragraph_79shoj]]
BCLC — Барселонская клиника по изучению рака печени (от англ. Barcelona Clinic Liver Cancer)

[[paragraph_1e9579]]
NT-proBNP — мозговой натрийуретический пептид

[[paragraph_ig3knu]]
CPAP — постоянное положительное давление 

[[paragraph_hq7pt9]]
CRAD — колоректально-анальные симптомы 

[[paragraph_v58eoq]]
CYFRA — фрагмент цитокератина

[[paragraph_th0ju4]]
ECOG — Восточная научно-исследовательская группа по онкологическим исследованиям (от англ. Eastern Cooperative Oncology Group)

[[paragraph_l4ulv9]]
EMR — эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка

[[paragraph_3uf5ju]]
ERAS — ускоренное восстановление после операции (от англ. Enhaced Recovery After Surgery)

[[paragraph_lelepi]]
ESD — эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка с диссекцией подслизистого слоя

[[paragraph_o7h91t]]
FAST — целенаправленное обследование с помощью сонографии при травме (от англ. Focused Assessment with Sonography for Trauma)

[[paragraph_ks8pso]]
GCS — шкала комы Глазго (от англ. Glasgow Come Scale)

[[paragraph_vlbe7g]]
HU — единица Хаунсфилда

[[paragraph_ba7jj1]]
ICIDH — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (от англ. International Classification of Functioning, disability and health)

[[paragraph_0p1n13]]
IPSS — Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (от англ. International Prostate Symptoms Score)

[[paragraph_b850kl]]
ISCSCI — Международные стандарты неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга (от англ. International Standards for neurological and functional Classification of Spinal Cord Injury)

[[paragraph_e3d187]]
ISS — шкала тяжести травм

[[paragraph_pvn4hg]]
MESS — оценка тяжести повреждения конечности (от англ. Mangled Extremity Severity Score)

[[paragraph_l4mni2]]
MPQ (от англ. McGill Pain Questionnaire) — анкета боли Мак-Гилла

[[paragraph_02uqek]]
MRC — Совет по медицинским исследованиям паралича (от англ. Medical Research Council paralysis) 

[[paragraph_8mp722]]
NIH — Национальный институт здоровья (от англ. National Institute of Health)

[[paragraph_8ci5an]]
NSE — нейронспецифическая енолаза

[[paragraph_3kqkv6]]
NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (от англ. New York Heart Association) 

[[paragraph_51fpu3]]
PEР — положительное давление на выдохе (от англ. Positive Expiratory Pressure)

[[paragraph_t7omuf]]
PEEP — положительное давление в конце выдоха (от англ. Positive End Expiratory Pressure) 

[[paragraph_4v0vub]]
PLP — фантомная боль в конечностях

[[paragraph_84tav8]]
PNF — проприоцептивное нейромоторное облегчение

[[paragraph_oe1e1g]]
POPDI — анатомо-функциональные расстройства (от англ. Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory)

[[paragraph_kemcpe]]
PS — инспираторная поддержка

[[paragraph_vermqm]]
SUV — стандартизованное значение поглощения

[[paragraph_p9gmf3]]
TE — время выдоха

[[paragraph_2c2oj1]]
TENS — короткоимпульсная электроаналгезия

[[paragraph_o268a3]]
TNM — классификация опухолей [от англ. tumor — опухоль, node — узел (лимфатический), metastasis — метастазы]

[[paragraph_rti1q4]]
TP — время паузы

[[paragraph_5550l5]]
UDI (от англ. Urinary Distress Inventory) — симптомы недержания мочи VАС — закрытие с помощью вакуума (от англ. Vacuum-Assisted Closure)

[[paragraph_16coqc]]
VR — виртуальная реальность (от англ. Virtual Reality)

[[paragraph_0hs4cj]]
WTGF — Всемирная федерация трансплантационных игр

== Раздел I. Общие вопросы физической и реабилитационной медицины

=== Глава 1. Нормативно-правовые основы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения взрослого населения

[[paragraph_rcv3qs]]
Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение регулируются ст. 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также приказами Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» и от 5 мая 2016 г. № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения», а перечень специальностей введен приказом Минздрава России от 7 октября 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование».

[[paragraph_9g6nst]]
*Статья 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вводит определения «медицинская реабилитация» и «санаторно-курортное лечение».*

[arabic]
. [[list_item_vsec4l]]Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
. [[list_item_20gd2q]]Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.
. [[list_item_68o02h]]Санаторно-курортное лечение включает медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах (в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 № 317-ФЗ).
. [[list_item_81bb94]]Санаторно-курортное лечение направлено на:
[none]
* [[list_item_icqs9d]]1) активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;
* [[list_item_f66c3c]]2) восстановление и/или компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.
. [[list_item_lr7rtv]]Порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний к медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

[[paragraph_6ppp1b]]
*В соответствии с приказом Минздрава России от 7 октября 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» для осуществления медицинской реабилитации или санаторно-курортного лечения введены следующие специальности:*

* [[list_item_sm6361]]лечебная физическая культура (ЛФК) и спортивная медицина;
* [[list_item_8q83ff]]рефлексотерапия;
* [[list_item_030nlh]]физиотерапия;
* [[list_item_i56i53]]физическая и реабилитационная медицина (п. 104 введен приказом Минздрава России от 9 декабря 2019 г. № 996н).

[[paragraph_pv7og2]]
*В соответствии с приказом Минздрава России от 6 августа 2013 г. № 529н (ред. от 19 февраля 2020 г.) «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» медицинская реабилитация или санаторно-курортное лечение могут осуществлять следующие организации.*

[arabic]
. [[list_item_9m67ds]]Лечебно-профилактические медицинские организации.

[[paragraph_01jj2v]]
1.13. Поликлиники (в том числе детские), а также поликлиники государственной и муниципальной систем здравоохранения:

* [[list_item_16j0f3]]медицинской реабилитации;
* [[list_item_lgg555]]физиотерапевтические.

[[paragraph_f2a7s1]]
1.17. Центры (в том числе детские), а также специализированные центры государственной и муниципальной систем здравоохранения:

* [[list_item_l55h13]]лечебно-реабилитационный;
* [[list_item_d66163]]ЛФК и спортивной медицины;
* [[list_item_msr6i7]]медицинской реабилитации для воинов-интернационалистов;
* [[list_item_m2j5cr]]медицинской реабилитации, в том числе детский;
* [[list_item_vgftkp]]медицинской реабилитации для инвалидов и детей-инвалидов с последствиями детского церебрального паралича;
* [[list_item_gv4m2m]]медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов;
* [[list_item_9v5oqh]]медицинской и социальной реабилитации, в том числе с отделением постоянного проживания инвалидов и детей-инвалидов с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих;
* [[list_item_4g28ar]]медико-социальной реабилитации больных наркоманией;
* [[list_item_eofhec]]реабилитации слуха;
* [[list_item_dggdj2]]реабилитационный.

[[paragraph_echk99]]
1.19. Санаторно-курортные организации:

* [[list_item_880441]]бальнеологическая лечебница;
* [[list_item_8si5fe]]грязелечебница;
* [[list_item_ffmpf1]]курортная поликлиника;
* [[list_item_psjm1j]]санаторий;
* [[list_item_gfvt5f]]санатории для детей, в том числе для детей с родителями;
* [[list_item_jeu58d]]санаторий-профилакторий;
* [[list_item_3tgis7]]санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия.

[arabic, start=2]
. [[list_item_4ahq55]]Медицинские организации особого типа.

[[paragraph_r6md9b]]
2.1. Центры: общественного здоровья и медицинской профилактики (в ред. приказа Минздрава Российской Федерации от 19 февраля 2020 г. № 106н).

[[paragraph_qlahko]]
*Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 г. и на плановый период 2022 и 2023 гг.».*

[[pic1-1]]
[caption="Рис. 1-1. "]
.Основные источники финансирования медицинской реабилитации

image::image1.jpeg[]

[[paragraph_2pi5o1]]
*Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»* регулирует вопросы организации медицинской реабилитации взрослого населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации.

[[paragraph_g5i0cv]]
В приказах определены три этапа медицинской реабилитации в зависимости от тяжести состояния пациента.

* [[list_item_5mqg2l]]Первый этап — оказание помощи в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
* [[list_item_aafv26]]Второй этап — поддержка в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций.
* [[list_item_ccil0k]]Третий этап — помощь в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому. Мероприятия проводятся при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

[[paragraph_lbbvrv]]
Обеспечение методологической и методической преемственности различных этапов процесса реабилитации, их взаимодополняемости создает основу современной горизонтально интегрированной модели реабилитационной помощи. Конечной целью мероприятий по развитию медицинской реабилитации является создание системы медицинских организаций разных форм собственности, оказывающих комплексную этапную, преемственную научно обоснованную помощь по медицинской реабилитации на основе данных доказательной медицины для самоидентификации личности пациента на прежнем или новом уровне и интеграции пациента в социальную среду.

[[paragraph_654ekt]]
В приказах предусмотрены формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (ИПМР) мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) на основе оценки по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). Внесены штатные нормативы профильных амбулаторных и стационарных отделений различных видов заболеваний, стандарты оснащения кабинетов, порядок организации дневного стационара, правила работы центров медицинской реабилитации.

[[paragraph_l4j5vj]]
*Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».*

[[paragraph_ikl9h0]]
Документ с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н (официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 9 декабря 2022 г., № 0001202212090002).

[[paragraph_154k1d]]
В соответствии с ч. 5 ст. 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) приказываю:

[arabic]
. [[list_item_kgk7c6]]Утвердить прилагаемый Порядок организации медицинской реабилитации взрослых.
. [[list_item_hi8cml]]Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 г.

[[paragraph_4h577g]]
Министр __М.А. М__урашко.

[[paragraph_117l25]]
Зарегистрировано в Минюсте России 25 сентября 2020 г. 

[[paragraph_5rur6j]]
Регистрационный № 60039.

[[paragraph_b1o5j7]]
*Утвержден приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н.*

[[paragraph_3p1r96]]
*Порядок организации медицинской реабилитации взрослых* (ред. от 7 ноября 2022 г.).

[arabic]
. [[list_item_t6lt00]]Настоящий Порядок устанавливает правила организации медицинской реабилитации взрослых (далее — медицинская реабилитация) в Российской Федерации.
. [[list_item_jv30t5]]Медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество footnote:[Часть 1 ст. 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724)]..
. [[list_item_t8kcuo]]Медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации.
. [[list_item_40oo6e]]Медицинская реабилитация осуществляется при оказании:
* [[list_item_7htbf8]]первичной медико-санитарной помощи;
* [[list_item_lbl91i]]специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
. [[list_item_k4405o]]Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:
* [[list_item_4nrqa2]]амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
* [[list_item_l4b2gv]]стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
* [[list_item_3ljgrf]]в дневном стационаре (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
. [[list_item_4ip1pp]]Медицинская реабилитация осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.
. [[list_item_puulom]]Медицинская реабилитация осуществляется в три этапа.
. [[list_item_6n47km]]Медицинская реабилитация на всех этапах проводится МДРК, осуществляющей свою деятельность в соответствии с приложением № 2 к настоящему Порядку.
. [[list_item_2idpcg]]При реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах МДРК под руководством врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации осуществляется:
* [[list_item_u2evch]]оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики;
* [[list_item_1cijdd]]установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации footnote:[МКФ, одобренная на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.];
* [[list_item_qd453l]]оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;
* [[list_item_sfdb3e]]формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_jvm82u]]оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_21prtm]]формирование и реализация ИПМР;
* [[list_item_i7ssms]]оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_0c31no]]составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по ШРМ, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.
. [[list_item_b9d80v]]Для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации, применяется ШРМ в соответствии с приложением № 1 к настоящему Порядку.
. [[list_item_ik5k9k]]Первый этап медицинской реабилитации рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: «анестезиология и реаниматология footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный +]+ № 26512), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 14 сентября 2018 г. № 625н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 октября 2018 г., регистрационный № 52591).]», «неврология footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 января 2013 г., регистрационный № 26692).]», «травматология и ортопедия footnote:[Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “травматология и ортопедия”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 декабря 2012 г., регистрационный № 26374), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 21 февраля 2020 г. № 114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г., регистрационный № 59083).]», «сердечно- сосудистая хирургия footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26483), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 14 апреля 2014 г. № 171н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 апреля 2014 г., регистрационный № 32170), от 22 февраля 2019 г. № 89н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 мая 2019 г., регистрационный № 54730) и от 21 февраля 2020 г. № 114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г., регистрационный № 59083).]», «кардиология», «терапия footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “терапия”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26482).]», «онкология footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “онкология”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 апреля 2013 г., регистрационный № 28163), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 23 августа 2016 г. № 624 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 сентября 2016 г., регистрационный № 43597), от 4 июля 2017 г. № 379 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 июля 2017 г., регистрационный № 47503) и от 5 февраля 2019 г. № 48н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 февраля 2019 г., регистрационный № 53908).]», «нейрохирургия footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “нейрохирургия”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 марта 2013 г., регистрационный № 27500).]», «пульмонология footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “пульмонология”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2012 г., регистрационный № 26264), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 21 февраля 2020 г. № 114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июля 2020 г., регистрационный № 59083).]».
. [[list_item_e1jouc]]Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 ч) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч.
. [[list_item_q76r2r]]При переводе пациента из отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология», для продолжения лечения в отделение, оказывающее специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилям, указанным в пункте 11 настоящего Порядка, в переводном эпикризе указываются реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), реабилитационный потенциал, перечень проведенных диагностических и реабилитационных мероприятий, их эффективность, показатель ШРМ, рекомендации о необходимости продолжения оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации с указанием условий ее оказания и целей.

[[paragraph_j1fh5i]]
(Пункт в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)

[arabic, start=14]
. [[list_item_mrlbbj]]Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников отделения ранней медицинской реабилитации, осуществляющего свою деятельность в соответствии с приложениями № 3–5 к настоящему Порядку.
. [[list_item_qorfqp]]Организация деятельности МДРК осуществляется в соответствии с приложением № 2 к настоящему Порядку.
. [[list_item_kh7k57]]Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии МДРК с лечащим врачом и/или врачом — анестезиологом- реаниматологом.
. [[list_item_86r9t1]]Второй этап медицинской реабилитации для пациентов, требующих круглосуточного наблюдения при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, осуществляется в стационарных условиях в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функций периферической нервной системы и костно-мышечной системы, отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы (ЦНС), отделении медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, созданных в медицинских организациях, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

[[paragraph_246gmb]]
(Абзац в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)

[[paragraph_knaqct]]
Медицинская реабилитация на втором этапе осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющего медицинскую реабилитацию на первом этапе, либо по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача- специалиста.

[arabic, start=18]
. [[list_item_b0ooob]]Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 3 ч.
. [[list_item_pj0h6f]]Медицинская реабилитация на втором этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников отделений медицинской реабилитации, указанных в абзаце 1 п. 17 настоящего Порядка, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями № 6–12 к настоящему Порядку.
. [[list_item_6d7h3t]]При выписке пациента из медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на втором этапе, пациенту выдается выписка из медицинской карты стационарного больного, в которой указываются клинический диагноз заболевания (состояния), реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), сведения о реабилитационном потенциале, ИПМР, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап медицинской реабилитации с учетом показателей ШРМ.
. [[list_item_n68n0t]]Третий этап медицинской реабилитации осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и/или в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

[[paragraph_qne5qj]]
На третьем этапе медицинская реабилитация пациентам, проживающим в населенных пунктах, расположенных на значительном удалении от медицинской организации (с учетом шаговой доступности, превышающей 60 мин) и/или имеющих плохую транспортную доступность с учетом климатогеографических условий, может оказываться в стационарных условиях.

[[paragraph_f7v29f]]
(Абзац дополнительно включен с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н.)

[arabic, start=22]
. [[list_item_8d2dkg]]Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста либо по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и/или втором этапе.
. [[list_item_fe1nfq]]Мероприятия по медицинской реабилитации на третьем этапе осуществляются не реже чем 1 раз каждые 48 ч, продолжительностью не менее 3 ч.
. [[list_item_bs39c6]]Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников амбулаторного отделения медицинской реабилитации и/или дневного стационара медицинской реабилитации, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями № 13–18 к настоящему Порядку.
. [[list_item_6k8brg]]Пациенты, имеющие медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь согласно Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья footnote:[Приказ Минздрава России и Минтруда России от 31 мая 2019 г. № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июня 2019 г., регистрационный № 55053).].
. [[list_item_4i6or2]]Пациенты, имеющие медицинские показания к оказанию медицинской помощи по профилю «гериатрия», направляются для ее оказания в соответствии с Порядком footnote:[Приказ Минздрава России от 29 января 2016 г. № 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “гериатрия”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2016 г., регистрационный № 41405), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 20 декабря 2019 г. № 1067н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2019 г., регистрационный № 57070) и от 21 февраля 2020 г. № 114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г., регистрационный № 59083).].
. [[list_item_4lh8mr]]Медицинские организации, осуществляющие медицинскую реабилитацию, подразделяются на четыре группы:
[none]
* [[list_item_lnub9f]]а) медицинские организации первой группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара пациентам, состояние которых оценивается в 1–3 балла по ШРМ, при этом могут использоваться структурные подразделения медицинской организации [отделение (кабинет) ЛФК, кабинет медицинского массажа, физиотерапевтическое отделение (кабинет) без образования отделения медицинской реабилитации], при соответствии таких структурных подразделений рекомендуемым штатным нормативам и стандартам оснащения в соответствии с приложениями № 14, 15, 17 и 18 к настоящему Порядку;
* [[list_item_sndbbc]]б) медицинские организации второй группы осуществляют медицинскую реабилитацию:
** [[list_item_9ol73v]]при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и/или при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается в 1–5 баллов по ШРМ;
** [[list_item_flg138]]при оказании первичной специализированной медико-санитарной медицинской помощи в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара пациентам, состояние которых оценивается в 1–3 балла по ШРМ, при этом могут использоваться структурные подразделения медицинской организации [отделение (кабинет) ЛФК, кабинет медицинского массажа, физиотерапевтическое отделение (кабинет) без образования отделения медицинской реабилитации], при соответствии таких структурных подразделений рекомендуемым штатным нормативам и стандартам оснащения в соответствии с приложениями № 14, 15, 17 и 18 к настоящему Порядку;
** [[list_item_flhe8u]]при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается в 2–4 балла по ШРМ, при этом могут использоваться структурные подразделения медицинской организации [отделение (кабинет) ЛФК, кабинет медицинского массажа, физиотерапевтическое отделение (кабинет) без образования отделения медицинской реабилитации], при соответствии таких структурных подразделений рекомендуемым штатным нормативам и стандартам оснащения в соответствии с приложениями № 7–12 к настоящему Порядку;
* [[list_item_es8lk7]]в) медицинские организации третьей группы осуществляют медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико- санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и/или при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается в 2–6 баллов по ШРМ;
* [[list_item_70pub5]]г) медицинские организации четвертой группы — федеральные учреждения, осуществляющие медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и/или при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается в 3–6 баллов по ШРМ.

[[paragraph_s36cn5]]
(Пункт в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)

[arabic, start=28]
. [[list_item_cid42t]]При осуществлении медицинской реабилитации консультации с целью сбора, анализа жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно- диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента могут быть оказаны с применением телемедицинских технологий в соответствии с Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий footnote:[Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный № 49577).].
. [[list_item_ghupik]]Сведения о медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, доводятся до граждан лечащими врачами, а также путем размещения медицинскими организациями сведений в информационно-телекоммуникационной сети Интернет и на информационных стендах медицинской организации.
. [[list_item_t1uki6]]Медицинские организации, осуществляющие медицинскую реабилитацию, могут использоваться в качестве клинической базы профессиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования, организаций дополнительного профессионального образования, реализующих профессиональные образовательные программы медицинского образования.

[[paragraph_9gv072]]
*Приложение № 1 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_jc4f86]]
*Правила определения этапов медицинской реабилитации, группы медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию взрослых.* 

[arabic]
. [[list_item_dk20gi]]Для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации, применяется ШРМ.
. [[list_item_vlve5c]]Градации оценки и описание ШРМ приведены в *табл. <<table1-1,1-1>>*.

[[table1-1]]
[caption="Таблица 1-1. "]
.Шкала реабилитационной маршрутизации

[cols="1,4,4,4"]
|===

.2+^.^h|*Значения показателя ШРМ, баллы* 
3+^.^h|*Описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента)* 
^.^h|*при заболеваниях или состояниях ЦНС* 
^.^h|*при заболеваниях или состояниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы* 
^.^h|*при соматических заболеваниях* 

|0 
3+|Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью 

|1 
3+|Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания 

||а) Может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, др.), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;

б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни 
|а) Может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, др.), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;

б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни 
|а) Может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, др.), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;

б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни;

в) может выполнять физическую нагрузку выше обычной без слабости, сердцебиения, одышки 

|2 
3+|Легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности 

|
|а) Не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и др.) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи;

б) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);

в) не нуждается в наблюдении;

г) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи 
|а) Не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и др.) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи;

б) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);

в) не нуждается в наблюдении;

г) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи 
|а) Не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и др.) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи;

б) обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения. Стенокардия развивается при значительном, ускоренном или особо длительном напряжении (усилии). Тест шестиминутной ходьбы — более 425 м. Тесты с физической нагрузкой (вело-/ спироэргометрия) — не менее 125 Вт/не менее 7 ME;

в) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);

г) не нуждается в наблюдении;

д) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи 

|3 
3+|Умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности 

|
|а) Может передвигаться самостоятельно;

б) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности;

в) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и др.;

г) нуждается в помощи для выполнения операций с денежными средствами;

д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 сут до 1 нед 
|а) Может передвигаться самостоятельно, с помощью трости; 

б) незначительное ограничение возможностей самообслуживания при одевании, раздевании, посещении туалета, приеме пищи и выполнении других видов повседневной активности;

в) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и др.;

г) умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое [1–3 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли];

д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 сут до 1 нед
|а) Может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

б) патологические симптомы в покое отсутствуют, обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку, стенокардия развивается при ходьбе на расстояние более 500 м по ровной местности, при подъеме на 1 пролет и более обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. Тест шестиминутной ходьбы — 301–425 м. Тесты с физической нагрузкой (вело-/ спироэргометрия) — 75–100 Вт/4,0–6,9 ME;

в) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности; синдром в покое [1–3 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли];

д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 сут до 1 нед 

|4 
3+|Выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности 

|
|а) Не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

б) нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач, таких как одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.; в) в повседневной жизни нуждается в ухаживающем лице;

г) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 сут 
|а) Умеренное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительном средстве опоры — костылях;

б) умеренное ограничение возможностей самообслуживания и выполнения всех повседневных задач, таких как одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;

в) выраженный болевой синдром во время движений, умеренно выраженный болевой синдром в покое (4–7 баллов по ВАШ);

д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 сут до 1 нед 
|а) Умеренное ограничение возможностей передвижения;

б) стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на 1 пролет обычных ступенек в среднем темпе в нормальных условиях. Тест шестиминутной ходьбы — 150–300 м, тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия/спироэргометрия) — 25–50 Вт/2,0–3,9 ME;

в) нуждается в посторонней помощи при выпол‐ нении повседневных задач, таких как одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;

г) в повседневной жизни нуждается в ухаживающем лице;

д) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 сут 

|5 
3+|Грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности 

|
|а) Пациент прикован к постели;

б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач, таких как одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;

г) круглосуточно нуждается в уходе;

д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи 
|а) Выраженное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительных средствах опоры — ходунки или самостоятельно передвигается в коляске. Перемещение ограничено пределами стационарного отделения. Не может ходить по лестнице;

б) выраженное ограничение возможностей самообслуживания и выполнения всех повседневных задач, таких как одевание, раздевание, туалет и др.;

в) выраженный болевой синдром в покое (8–10 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении;

г) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 сут 
|а) Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, минимальные физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце. Тест шестиминутной ходьбы менее 150 м;

б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;

в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач, таких как одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других;

г) круглосуточно нуждается в уходе;

д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи 

|6 
3+|Нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести

|
|а) Хроническое нарушение сознания: витальные функции стабильны; нервно-мышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; пациент может находиться в условиях структурного подразделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» (далее — реанимационное отделение);

б) нервно-мышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в реанимационном отделении 
|—
|— 

|===

[arabic, start=3]
. [[list_item_qis15u]]Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на любом этапе и имеющий оценку состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активности и участия пациента) согласно ШРМ 0–1 балл, не нуждается в продолжении медицинской реабилитации.
. [[list_item_unoo08]]Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом и/или втором этапе и имеющий значения ШРМ 2– 3 балла, направляется на третий этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию первой, второй, третьей и четвертой групп footnote:[Пункт 27 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденного настоящим приказом.].
. [[list_item_d23ik7]]Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе и имеющий значения ШРМ 4–5 баллов, направляется на второй этап медицинской реабилитации, в медицинскую организацию второй, третьей и четвертой групп.
. [[list_item_dv1co9]]Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации, имеющий значения ШРМ 4–6 баллов и не изменивший своего состояния после проведения мероприятий по медицинской реабилитации, направляется на второй этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию третьей и четвертой групп.

[[paragraph_01lu46]]
*Приложение № 2 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_t1gtgo]]
*Положение о мультидисциплинарной реабилитационной команде (ред. от 7 ноября 2022 г.).* 

[arabic]
. [[list_item_54fb17]]Настоящее положение устанавливает правила организации деятельности МДРК.
. [[list_item_or34pl]]МДРК является структурно-функциональной единицей структурного подразделения медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на всех этапах (отделения ранней медицинской реабилитации, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функций периферической нервной системы и костно-мышечной системы, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, амбулаторного отделения медицинской реабилитации, отделения медицинской реабилитации дневного стационара), организованной на функциональной основе из работников указанных отделений.
. [[list_item_2p27u9]]Руководит работой МДРК врач физической и реабилитационной медицины — специалист, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» footnote:[Приказ Минтруда России от 3 сентября 2018 г. № 572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2018 г., регистрационный № 52162).].
. [[list_item_qa34mu]]Состав МДРК формируется персонифицировано в соответствии с индивидуальным планом медицинской реабилитации (ИПМР) пациента.
. [[list_item_jkefpr]]В состав МДРК могут входить: врач по физической и реабилитационной медицине/врач по медицинской реабилитации, специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог/врач-психотерапевт, медицинский логопед, медицинская сестра по медицинской реабилитации, медицинская сестра палатная footnote:[До 1 сентября 2025 г. в состав МДРК могут входить врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, инструктор-методист по ЛФК, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по рефлексотерапии, инструктор по ЛФК. (Сноска в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.) Медицинская реабилитация на первом этапе в медицинских организациях второй, третьей групп может оказываться МДРК, сформированной из числа работников отделений медицинской реабилитации, указанных в абзаце 1 п. 17 настоящего Порядка, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями № 6–12 к настоящему Порядку. (Абзац дополнительно включен с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н.)].
. [[list_item_3ns0nt]]МДРК выполняет следующие функции:
* [[list_item_2f5j2j]]оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и/или врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом/врачом- психотерапевтом, медицинским логопедом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации;
* [[list_item_bd51ce]]установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе МКФ footnote:[МКФ, одобренная на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.] и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;
* [[list_item_kjsokm]]оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;
* [[list_item_4apfac]]формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_dmeskj]]оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_nusime]]формирование и реализация ИПМР;
* [[list_item_un3ue3]]оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_e33msu]]составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по ШРМ, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;
* [[list_item_dr66nl]]консультирование по вопросам медицинской реабилитации с использованием телемедицинских технологий;
* [[list_item_u26bjf]]дача рекомендаций по направлению пациентов в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, в соответствии с Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья footnote:[Приказ Минздрава России и Минтруда России от 31 мая 2019 г. № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июня 2019 г., регистрационный № 55053).];
* [[list_item_h5t94a]]ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности.
. [[list_item_q52g7d]]Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на первом этапе в медицинских организациях второй, третьей и четвертой групп footnote:[Пункт 27 Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденного настоящим приказом.]:
* [[list_item_08itcp]]не менее одной МДРК на 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»;
* [[list_item_nvkg3l]]не менее одной МДРК на 15 пациентов в отделениях, оказывающих медицинскую помощь по соответствующим профилям.
. [[list_item_bvqgr4]]Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на втором этапе медицинской реабилитации в медицинских организациях второй, третьей и четвертой групп: не менее одной МДРК на 15 коек стационарного отделения медицинской реабилитации (стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функций периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями).
. [[list_item_abgh58]]Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на третьем этапе медицинской реабилитации:
* [[list_item_mud3s9]]в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, первой и второй групп при осуществлении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях из расчета одна МДРК на 50 000 прикрепленного населения;
* [[list_item_2ep6r5]]в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп при осуществлении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях из расчета одна МДРК на 100 000 прикрепленного населения;
* [[list_item_rgc550]]в медицинских организациях, осуществляющих медицинскую реабилитацию, первой, второй, третьей и четвертой групп при осуществлении медицинской реабилитации в условиях дневного стационара из расчета одна МДРК на 15 пациентов.

[[paragraph_3qlvmf]]
*Приложение № 3 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_uau57d]]
*Правила организации деятельности отделения ранней медицинской реабилитации.*

[arabic]
. [[list_item_5tvsvr]]Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения ранней медицинской реабилитации (далее — Отделение).
. [[list_item_i86gi3]]Отделение является структурным подразделением медицинской организации или иной организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, и создается в целях осуществления мероприятий по медицинской реабилитации на первом этапе.
. [[list_item_58u6r4]]Структура и штатная численность Отделения устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой оно создано, исходя из объема проводимой работы, а также с учетом рекомендуемых штатных нормативов Отделения (приложение № 4 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному настоящим приказом, далее — Порядок).
. [[list_item_sq4j9h]]На должность заведующего Отделением назначается врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» footnote:[Приказ Минтруда России от 3 сентября 2018 г. № 572н «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по медицинской реабилитации” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2018 г., регистрационный № 52162).] и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_2ap9uh]]На должность врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации назначается врач, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_ge1ae9]]Отделение выполняет следующие функции:
* [[list_item_2t35ga]]оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и/или врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом/врачом- психотерапевтом, медицинским логопедом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации;
* [[list_item_g1k13m]]установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе МКФ footnote:[Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.] и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;
* [[list_item_7s9ucg]]оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;
* [[list_item_u6bums]]формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_mjarv3]]оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_a4gbn7]]формирование и реализация ИПМР;
* [[list_item_u8daao]]оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_sj1kuh]]составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по ШРМ, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;
* [[list_item_m675ju]]ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о медицинской деятельности.
. [[list_item_nhb3li]]В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
* [[list_item_932v3k]]помещение для организации рабочего места врача и медицинской сестры;
* [[list_item_n434u5]]помещение для организации рабочего места специалистов МДРК;
* [[list_item_v676b1]]помещение для хранения медицинской документации;
* [[list_item_5b2paa]]помещение для хранения передвижного медицинского оборудования;
* [[list_item_f1lu45]]помещение для хранения медицинских изделий;
* [[list_item_730s8n]]помещение для проведения консультаций с применением телемедицинских технологий с модулем оборудования footnote:[Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный № 49577).].
. [[list_item_s6moiq]]Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения отделения ранней медицинской реабилитации (приложение № 5 к Порядку).
. [[list_item_ah6l3f]]Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно создано.

[[paragraph_jcb5u6]]
*Приложение № 4 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_8gu1vf]]
Рекомендуемые штатные нормативы отделения ранней медицинской реабилитации (ред. от 7 ноября 2022 г.)

[[table_ac84sj]]
[cols="1,4,6", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*

|1
|Заведующий — врач физической и реабилитационной медицины
|1 должность

|2
|Врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации (врач-специалист по профилю оказываемой помощи, врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт footnoteref:[fn1, Предусматривается в штатном расписании отделения ранней медицинской реабилитации до 1 сентября 2025 г. (Сноска в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)])
|1 должность на 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»; 1 должность на 20 коек отделения по профилю оказываемой медицинской помощи

|3
|Специалист по физической реабилитации (инструктор-методист по ЛФК footnoteref:[fn1])
|1 должность на 6 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»; 1 должность на 20 коек отделения по профилю оказываемой медицинской помощи

|4
|Медицинский логопед (логопед footnoteref:[fn1])
|1 должность на 6 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»; 1 должность на 20 коек отделения по профилю оказываемой медицинской помощи

|5
|Медицинский психолог/врач-психотерапевт (психолог footnoteref:[fn1])
|1 должность на 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»; 1 должность на 20 коек отделения по профилю оказываемой медицинской помощи

|6
|Специалист по эргореабилитации footnote:[Предусматривается в штатном расписании отделения ранней медицинской реабилитации с 1 сентября 2025 г. (Сноска в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)]
|1 должность на 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»; 1 должность на 20 коек отделения по профилю оказываемой медицинской помощи

|7
|Медицинская сестра по медицинской реабилитации (медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, инструктор по ЛФК footnoteref:[fn1])
|3 должности на 1 врача физической и реабилитационной медицины

|8
|Старшая медицинская сестра
|1 должность на отделение

|===

[[paragraph_l2hr1f]]
*Приложение № 5 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_ruplso]]
Стандарт оснащения отделения ранней медицинской реабилитации (ред. от 7 ноября 2022 г.)

[[table_h1cga2]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|По числу врачей

.6+|2
.6+|Аппарат для измерения артериального давления (АД)
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический
|По числу врачей
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье
|
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетанием, портативный
|
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетанием, стационарный
|

.2+|3
.2+|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 980
|Пульсоксиметр, с питанием от батареи
|Не менее 1 на 1 МДРК
|149 390
|Пульсоксиметр
|

|4
|Гониометр
|181 060
|Угломер ручной
|1 на отделение

|5
|Неврологический молоточек
|300 820
|Молоток неврологический перкуссионный, ручной
|По числу врачей

|6
|Камертон неврологический градуированный 128 Гц
|229 560
|Камертон
|1 на отделение

|7
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|8
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|9
|Стол для физиотерапии
|182 380
|Стол для физиотерапии с питанием от сети
|1 на отделение

|10
|Мобильная рамка для разгрузки массы тела при ходьбе
|147 070
|Вертикализатор
|Не менее 1

5+|(Пункт в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)

.2+|11
.2+|Стол-кушетка массажный
|116 940
|Стол-кушетка массажный с питанием от сети
|Не менее 1 на 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»
|116 990
|Стол-кушетка массажный без электропитания, непортативный
|Не менее 1 на 15 коек отделения по профилю оказываемой медицинской помощи

|12
|Велоэргометр медицинский с электропитанием
|140 790
|Велоэргометр
|Не менее 1 на отделение

|13
|Зонд логопедический
|343 530
|Зонд логопедический
|Не менее 1 комплекта

.2+|14
.2+|Ингалятор ультразвуковой
|127 540
|Ингалятор ультразвуковой
|2 на отделение
|127 430
|Увлажнитель вдыхаемого воздуха/газов ультразвуковой
|

|15
|Аппарат для электромиостимуляции многоканальный
|181 480
|Система физиотерапевтическая чрескожной электрической нейромиостимуляции
|1 на отделение

|16
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|173 300
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|Не менее 1 на отделение

|17
|Облучатель ультрафиолетовый (УФ) для фототерапии
|132 060
|УФ-облучатель для фототерапии, профессиональный
|Не менее 1 на отделение

.2+|18
|Массажер
|216 810
|Массажер пневматический
|1 на отделение
|
|182 590
|Массажер для физиотерапии
|

.2+|19
.2+|Шкаф для хранения медицинской документации
|260 470
|Стеллаж общего назначения
|Не менее 1 на отделение
|137 020
|Шкаф для хранения медицинских карт
|

|20
|Шкаф медицинский для инструментов
|270 000
|Шкаф медицинский для инструментов
|Не менее 1 на отделение

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций

|===

[[paragraph_ng0mhs]]
Прочее оборудование (оснащение)

[[table_722343]]
[cols="1,6,3", options="header"]
|=== 

^|*N п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Количество*

|1
|Рабочее место заведующего отделением с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
|1 на отделение

|2
|Рабочее место врача физической и реабилитационной медицины с персональным компьютером и выходом в информационно- коммуникационную сеть Интернет
|По числу врачей

|3
|Рабочее место специалиста МДРК с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
|По числу специалистов

|4
|Комплект наглядно-дидактического материала логопеда (набор специальных таблиц, текстов, обучающих игр, рабочих тетрадей)
|Не менее 1 комплекта

|5
|Набор логопедических шпателей
|1 на отделение

|6
|Раздаточный материал для самостоятельных занятий по тренировке глотания, артикуляционной гимнастике
|Не менее 1 комплекта

|7
|Секундомер
|Не менее 1 на 1 МДРК

|8
|Методические пособия (схемы нейропсихологического обследования высших психических функций, сборники упражнений, книги для чтения)
|1 на отделение

3+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_87j8g0]]
*Приложение № 6 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_22s2fl]]
Правила организации деятельности стационарных отделений медицинской реабилитации.

[arabic]
. [[list_item_7j96j9]]Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности стационарных отделений медицинской реабилитации (стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функций периферической нервной системы и костно-мышечной системы, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями) (далее — Отделение).
. [[list_item_2b1n52]]Отделение является структурным подразделением медицинской организации или иной организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, и создается в целях осуществления мероприятий по медицинской реабилитации в стационарных условиях на втором этапе.
. [[list_item_644rfo]]Структура и штатная численность Отделения устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой оно создано, исходя из объема проводимой работы, а также с учетом рекомендуемых штатных нормативов Отделения (приложения № 7, 9, 11 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному настоящим приказом, далее — Порядок).
. [[list_item_ma83f5]]На должность заведующего Отделением назначается врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» footnote:[Приказ Минтруда России от 3 сентября 2018 г. № 572н «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по медицинской реабилитации”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2018 г., регистрационный № 52162).] и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_63do89]]На должность врача физической и реабилитационной медицины/врача по медицинской реабилитации Отделения назначается врач, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_jqra6d]]Отделение организуется при наличии в медицинской организации круглосуточно функционирующих:
* [[list_item_6h2uhh]]отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26512), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 14 августа 2018 г. № 625н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 октября 2018 г., регистрационный № 52591).] или профильного отделения, оказывающего специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю основного заболевания, имеющего в соответствии с порядками оказания медицинской помощи в своей структуре палату (блок) интенсивной терапии footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 февраля 2013 г., регистрационный № 27353, с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 22 февраля 2019 г. № 88н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 марта 2019 г., регистрационный № 54186), от 13 июня 2019 г. № 394н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 июля 2019 г., регистрационный № 55219) и от 21 февраля 2020 г. № 114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2020 г., регистрационный № 59083).];
* [[list_item_64csbs]]отделения рентгенодиагностики;
* [[list_item_7tt7r5]]отделения функциональной диагностики;
* [[list_item_64acb2]]клинико-диагностической лаборатории.
. [[list_item_esm1mv]]Отделение осуществляет следующие функции:
* [[list_item_im058k]]оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и/или врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом/врачом- психотерапевтом, медицинским логопедом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации;
* [[list_item_9dpbbj]]установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе МКФ footnote:[Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.] и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;
* [[list_item_r07v3f]]оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;
* [[list_item_lfcibv]]формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий; оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_mq7l38]]формирование и реализация ИПМР;
* [[list_item_07hcue]]оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_3i90if]]составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по ШРМ, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;
* [[list_item_945p13]]ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о медицинской деятельности.
. [[list_item_nrqeo8]]В структуре Отделения рекомендуется предусматривать.
* [[list_item_42753s]]Палаты для пациентов.
* [[list_item_42ud11]]Пост медицинской сестры.
* [[list_item_185c9t]]Процедурную.
* [[list_item_96g91n]]Перевязочную.
* [[list_item_eivmn1]]Кабинет (кабинеты) врача-специалиста по профилю оказываемой медицинской помощи.
* [[list_item_ode4j7]]Кабинеты специалистов МДРК:
** [[list_item_66tum5]]специалиста (специалистов) по физической реабилитации;
** [[list_item_4p3cni]]специалиста по эргореабилитации;
** [[list_item_clg716]]медицинского логопеда footnote:[Для отделений, осуществляющих медицинскую реабилитацию пациентов с нарушением функции ЦНС.];
** [[list_item_1k9me1]]медицинского психолога/врача-психотерапевта;
** [[list_item_udbf9o]]социального работника.
* [[list_item_nt2eah]]Кабинет антропометрии.
* [[list_item_fqr2ia]]Кабинет физиотерапии.
* [[list_item_duf7bb]]Кабинет для индивидуальных занятий физической реабилитацией.
* [[list_item_207341]]Малый зал для групповых занятий физической реабилитацией.
* [[list_item_a4dbdg]]Зал механотерапии.
* [[list_item_b60v0s]]Тренажерный зал.
* [[list_item_8gg35k]]Зал интерактивных технологий и тренинга с биологической обратной связью (БОС).
* [[list_item_ft8fc1]]Зал групповых занятий по психологической коррекции.
* [[list_item_3f14e7]]Кабинет заведующего отделением.
* [[list_item_jvldi8]]Ординаторскую для врачей.
* [[list_item_7aios1]]Сестринскую.
* [[list_item_7rfk1q]]Кабинет старшей медицинской сестры.
* [[list_item_h8eddd]]Кабинет сестры-хозяйки.
* [[list_item_80ibia]]Буфет и раздаточную.
* [[list_item_ng688t]]Столовую.
* [[list_item_bdbe3l]]Душевую и туалет для медицинских работников.
* [[list_item_2hqa18]]Душевую и туалет для пациентов.
* [[list_item_dbaccn]]Санитарную комнату.
* [[list_item_5hclpt]]Помещение для хранения грязного белья и хозяйственного инвентаря.
* [[list_item_t2c11c]]Помещение для хранения чистого белья.
* [[list_item_5oeo5q]]Помещение для хранения расходных материалов и лекарственных препаратов.
* [[list_item_7doh8n]]Помещение для хранения физиотерапевтического оборудования.
* [[list_item_k2trm9]]Помещение для хранения передвижного медицинского оборудования,
* [[list_item_495595]]Помещение для хранения резервного медицинского оборудования.
. [[list_item_878m8s]]Оснащение Отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения Отделения (приложения № 8, 10, 12 к Порядку).
. [[list_item_jn0r8i]]Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно создано.
. [[list_item_k8nlb7]]Отделение может использоваться в качестве клинической базы профессиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования, организаций дополнительного профессионального образования, реализующих профессиональные образовательные программы медицинского образования.

[[paragraph_ldft2h]]
*Приложение № 7 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_vpbl52]]
*Рекомендуемые штатные нормативы стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС (ред. от 7 ноября 2022 г.)*

[[table_g0ppmg]]
[cols="1,6,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*

|1
|Заведующий — врач физической и реабилитационной медицины
|1 должность

|2
|Врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации (врач-специалист по профилю оказываемой медицинской помощи, врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт footnoteref:[fn2,Предусматривается в штатном расписании отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС до 1 сентября 2025 г. (Сноска в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)])
|1 должность на 10 коек (в целях организации работы в дневное время), 5,2 должности на 30 коек (в целях организации работы 1 круглосуточного поста на 30 коек)

|3
|Нейропсихолог
|1 должность на 30 коек

|4
|Специалист по физической реабилитации (инструктор-методист по ЛФК footnoteref:[fn2])
|1 должность на 5 коек

|5
|Медицинский логопед (логопед footnoteref:[fn2])
|1 должность на 10 коек

|6
|Медицинский психолог/врач-психотерапевт (психолог footnoteref:[fn2])
|1 должность на 10 коек

|7
|Специалист по эргореабилитации footnote:[Предусматривается в штатном расписании отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС с 1 сентября 2025 г. (Сноска в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)]
|1 должность на 10 коек

|8
|Врач-невролог
|1 должность на 30 коек

|9
|Врач — травматолог-ортопед
|0,5 должности на 30 коек

|10
|Врач-кардиолог
|0,5 должности на 30 коек

|11
|Врач-терапевт
|0,25 должности на 30 коек

|12
|Врач-уролог
|1 должность

|13
|Врач-гериатр
|0,25 должности на 30 коек

|14
|Старшая медицинская сестра
|1 должность

|15
|Медицинская сестра процедурная
|1 должность на 15 коек

|
|Медицинская сестра по медицинской реабилитации (медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, инструктор по ЛФК footnoteref:[fn2])
|3 должности на 1 врача физической и реабилитационной медицины

|16
|Медицинская сестра процедурная
|1 должность на 15 коек

|17
|Медицинская сестра палатная (постовая)
|15,6 должности на 30 коек (в целях организации работы 1 круглосуточного поста на 10 коек)

|18
|Младшая медицинская сестра по уходу за пациентами
|1 должность на 1 должность специалиста по физической реабилитации

|19
|Санитар
|1 должность на 10 коек

|20
|Сестра-хозяйка
|1 должность на отделение

|21
|Специалист по социальной работе
|1 должность на 30 коек

|===

[[paragraph_glubua]]
*Приложение № 8 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_h6vdlj]]
*Стандарт оснащения стационарного отделения медицинской реабилитации взрослых с нарушением функции ЦНС (ред. от 7 ноября 2022 г.)*

[[table_5flgqu]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Рабочее место медицинской сестры палатной (постовой)
|188 320
|Пост сестринский
|По числу постов

.2+|2
.2+|Кровать больничная с электроприводом
|136 210
|Кровать больничная стандартная с электроприводом
.2+|По числу коек
|290 200
|Кровать с электроприводом адаптационная

.2+|3
.2+|Система противопролежневая с надувным наматрасником с регулируемым давлением
|266 750
|Система противопролежневая с надувным наматрасником с регулируемым давлением
.2+|1 на 6 коек
|266 680
|Наматрасник противопролежневый надувной с регулируемым давлением, многоразового использования

|4
|Тумбочка прикроватная
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|По числу коек

|5
|Прикроватный столик
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|По числу коек

|6
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1 на 2 койки

.5+|7
.5+|Кресло-коляска
|274 560
|Кресло-коляска для транспортировки, складная
.5+|Не менее 1 на отделение
|207 820
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, складная
|208 340
|Кресло-коляска, с приводом, управляемая сопровождающим лицом, складная
|208 710
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, нескладная
|255 680
|Кресло-коляска цельнопластиковая стандартная

.5+|8
.5+|Система для подъема и перемещения пациента
|209 450
|Система подъема и перемещения пациента передвижная, с питанием от сети
.5+|1 на 6 коек
|172 880
|Система подъема и перемещения пациента с помощью верхних направляющих
|275 140
|Система для подъема и перемещения пациента автономная, с питанием от сети
|209 440
|Система подъема и перемещения пациента передвижная, с питанием от батареи
|209 580
|Система передвижная для подъема и перемещения пациента с жестким сиденьем

|9
|Система перемещения пациента, механическая
|157 500
|Система перемещения пациента, механическая
|Не менее 1 на отделение

|10
|Прикроватное кресло с высокими спинками и съемными подлокотниками
|189 290
|Кресло с изменяющимся наклоном спинки
|По числу коек

|11
|Кресло-туалет
|220 280
|Кресло-туалет
|Не менее 1 на 3 койки

.2+|12
.2+|Весы-стул, электронные
|208 080
|Весы с платформой для взвешивания пациента в кресле-коляске
.2+|1 на отделение
|258 830
|Весы-стул, электронные

5+|(Пункт в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)

|13
|Ортез плеча/локтя
|208 850
|Ортез плеча/локтя
|1 на 12 коек

|14
|Ортез для кисти
|106 470
|Ортез для кисти руки
|1 на 12 коек

|15
|Ортез для колена/голеностопного сустава/ стопы
|109 670
|Ортез для колена/голеностопного сустава/стопы
|1 на 12 коек

|16
|Ходунки-столик для прогулок
|187 990
|Ходунки-столик для прогулок
|2

.2+|17
.2+|Ходунки колесные стандартные
|136 510
|Ходунки колесные стандартные, складные
.2+|1 на 6 коек
|136 540
|Ходунки колесные стандартные, нескладные

.2+|18
.2+|Ходунки опорные стандартные
|136 520
|Ходунки опорные стандартные, складные
.2+|1 на 6 коек
|136 530
|Ходунки опорные стандартные, нескладные

.4+|19
.4+|Ходунки бариатрические
|131 130
|Ходунки опорные бариатрические, складные
.4+|1 на 12 коек
|131 030
|Ходунки опорные бариатрические, нескладные
|131 050
|Ходунки колесные бариатрические, складные
|131 110
|Ходунки колесные бариатрические, нескладные

.2+|20
.2+|Трость многоопорная
|197 850
|Трость многоопорная
.2+|Не менее 1 на 15 коек
|188 280
|Трость опорная с сиденьем

|21
|Трость одноопорная с подлокотником
|210 110
|Трость одноопорная
|Не менее 1 на 15 коек

|22
|Дефибриллятор наружный автоматический
|262 390
|Дефибриллятор наружный автоматический
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций

|===

[[paragraph_5lmrp1]]
Кабинет антропометрии

[[table_ol17m9]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1

|2
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1

|3
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1

.6+|4
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, стационарный
.6+|1
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/ запястье
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический

|5
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|1

|6
|Гониометр
|181 060
|Угломер ручной
|1

|7
|Динамометр ручной, с электропитанием
|103 800
|Динамометр ручной, с электропитанием
|1

|8
|Динамометр становой
|103 790
|Динамометр спины
|1

|9
|Весы напольные, электронные
|258 800
|Весы напольные, электронные
|1

|10
|Ростомер медицинский
|157 600
|Ростомер медицинский
|1

|11
|Камертон неврологический градуированный 128 Гц
|229 560
|Камертон
|1

|12
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022
|г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию 

|13
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022
|г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию 

.2+|14
.2+|Негатоскоп медицинский
|238 570
|Негатоскоп медицинский, с электропитанием
.2+|1
|238 840
|Негатоскоп медицинский, без электрического управления

|15
|Монитор пациента с функцией метаболографа
|200 690
|Монитор дыхания
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

|*№ п/п*
4+|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+|*Наименование оборудования*
2+|*Количество*

|1
2+|Рабочее место врача с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1

|3
2+|Сантиметровая лента
2+|1

|4
2+|Секундомер
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_ni0cg7]]
Кабинет специалиста по физической реабилитации

[[table_c2bn59]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1

|2
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1

|3
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|158 620
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|1

|5
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|По числу специалистов

|6
|Массажер для физиотерапии
|182 590
|Массажер для физиотерапии
|1

.2+|7
.2+|Система шин для верхней конечности, из термопластика
|152 170
|Шина с подложкой, многоразового использования
|1
|282 930
|Система шин для верхней конечности из термопластика
|1

.2+|8
.2+|Система формовки шины для нижней конечности из термопластика
|152 170
|Шина с подложкой, многоразового использования
|1
|283 040
|Система формовки шины для нижней конечности из термопластика
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+h|*Наименование оборудования*
2+h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста по физической реабилитации с персональным компьютером и выходом в информационно- коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов

|2
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1

|3
2+|Набор утяжелителей
2+|1

|4
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1

|5
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1

|6
2+|Секундомер
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_cn463f]]
Кабинет физиотерапии

[[table_rkgc84]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении Номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Часы физиотерапевтические процедурные
|272 140
|Счетчик использованного времени, электронный
|1 на кабинет

|2
|Кушетка для физиотерапии
|156 900
|Мебель для палаты пациента
|4

|3
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1 на 2 кушетки

.2+|4
.2+|Стул деревянный
|156 900
|Мебель для палаты пациента
.2+|2
|260 310
|Табурет/стул общего назначения

.4+|5
.4+|Ингалятор переносной
|127 430
|Увлажнитель вдыхаемого воздуха/газов ультразвуковой
.4+|1 на 15 коек
|202 950
|Ингалятор аэрозольный
|213 210
|Система ингаляционной терапии, с подогревом
|213 220
|Система ингаляционной терапии, без подогрева

|6
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|182 600
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|Не менее 1 на отделение

|7
|Аппарат для фотодинамической терапии
|132 010
|Аппарат для фотодинамической терапии
|1 на 15 коек

|8
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|173 300
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|Не менее 1 на отделение

|9
|Система глубокой электромагнитной стимуляции тканей, профессиональная
|285 040
|Система глубокой электромагнитной стимуляции тканей, профессиональная
|Не менее 1 на отделение

|10
|Аппарат для гальванизации
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная
|Не менее 1 на отделение

|11
|Аппарат лазерный терапевтический
|317 660
|Лазер для мышечно-скелетной/ физиотерапии, для домашнего использования
|1 на 15 коек

|12
|Лазер для физиотерапии/опорно-двигательной системы, профессиональный
|317 670
|Лазер для физиотерапии/опорно- двигательной системы, профессиональный
|1

|13
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|14
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|283 160
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|1

|15
|Система интерференционной электростимуляции
|263 160
|Система интерференционной электростимуляции
|Не менее 1 на отделение

|16
|Аппарат для функциональной многоканальной электромиостимуляции
|181 480
|Система физиотерапевтическая чрескожной электрической нейромиостимуляции
|1 на 15 коек

|17
|Массажер пневматический
|216 810
|Массажер пневматический
|1 на 15 коек

|18
|Аппарат низкочастотной электротерапии микротоками переносной
|181 070
|Система физиотерапевтическая для электростимуляции, с питанием от сети
|Не менее 1 на отделение

|19
|УФ-облучатель коротковолновый для одиночных локализованных облучений переносной
|131 980
|УФ-лампа бактерицидная
|Не менее 1 на отделение

|20
|Система мультимодальной физиотерапии
|326 010
|Система мультимодальной физиотерапии
|Не менее 1 на отделение

|21
|Аппарат для ультравысокочастотной (УВЧ) терапии
|252 490
|Система микроволновой диатермической терапии
|Не менее 1 на отделение

|22
|Стимулятор электромагнитный транскраниальный
|325 490
|Система магнитной нейростимуляции, передвижная
|1

|23
|Система транскраниальной магнитной стимуляции
|325 500
|Система магнитной нейростимуляции, стационарная
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов

|2
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_6e67ak]]
Кабинет медицинского логопеда

[[table_rob526]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Зонд логопедический
|343 530
|Зонд логопедический
|Не менее 1 комплекта

|2
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|3
|Аппарат для нервно-мышечной стимуляции нёба, глотки, гортани с набором электродов для внутриглоточной стимуляции
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Комплект наглядно-дидактического материала (набор специальных таблиц, текстов, обучающих игр, рабочих тетрадей)
2+|Не менее

1 комплекта

|3
2+|Набор логопедических шпателей
2+|1 комплект

|4
2+|Раздаточный материал для самостоятельных занятий по тренировке глотания, артикуляционной гимнастике
2+|1

|5
2+|Оборудование для записи и прослушивания звука (музыки)
2+|1

|6
2+|Метроном
2+|1

|7
2+|Видеокамера
2+|1

|8
2+|Диктофон
2+|1

|9
2+|Зеркало настольное
2+|1

|10
2+|Зеркало настенное
2+|1

|11
2+|Зеркало логопедическое
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_3du7sh]]
Кабинет медицинского психолога

[[table_h4oqkr]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Аудиовизуальный комплекс мобильный
|342 050
|Комплекс акустический для коррекции психосоматического состояния
|1

|2
|Комплекс методик для оценки психологического состояния индивида
|175 960
|Система оценки психологического статуса
|1

|3
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Кресло мягкое с высокой спинкой
2+|

|3
2+|Кресло функциональное
2+|Не менее 1

|4
2+|Диктофон
2+|1

|5
2+|Наглядно-дидактический материал
2+|Не менее

1 комплекта

|6
|Методические пособия (схемы нейропсихологического обследования высших психических функций, сборники упражнений, книги для чтения)
2+|1

|7
2+|Планшеты разной размерности
2+|3

|8
2+|Оборудование для записи и прослушивания звука (музыки)
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_sq2v18]]
Кабинет специалиста по эргореабилитации

[[table_0s1566]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|2
|Ортез запястья
|280 370
|Ортез запястья
|1

|3
|Ортез для локтевого сустава
|302 530
|Ортез для локтевого сустава
|1

|4
|Ортез для плеча
|208 830
|Ортез для плеча
|1

|5
|Ортез для локтя/запястья/кисти руки
|302 580
|Ортез для локтя/запястья/кисти руки
|1

|6
|Ортез для кисти
|106 470
|Ортез для кисти руки
|1 на 6 пациентов

|7
|Тренажер для пальцев и кистей рук реабилитационный
|159 790
|Тренажер для пальцев и кистей рук реабилитационный
|1 на отделение

|8
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапястного сустава
|110 440
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/ лучезапястного сустава
|1 на отделение

|9
|Изделия для восстановления мелкой моторики и координации с оценкой функциональных возможностей с помощью БОС
|349 710
|Тренажер для пассивной разработки кистей рук с обратной связью
|1 комплект

.2+|10
.2+|Кровать больничная с электроприводом
|136 210
|Кровать больничная стандартная с электроприводом
.2+|1
|290 200
|Кровать с электроприводом адаптационная

|11
|Тумбочка прикроватная
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|1

|12
|Прикроватное кресло с высокими спинками и съемными подлокотниками
|189 290
|Кресло с изменяющимся наклоном спинки
|1

|13
|Прикроватный столик
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов

|2
2+|Лепная масса
2+|Не менее 1

|3
2+|Материал для рисования
2+|Не менее

1 комплекта

|4
2+|Модуль для мелкой моторики
2+|1

|5
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1

|6
2+|Стол для занятий с механической регулировкой высоты
2+|1

|7
2+|Кухонная мебель (шкаф напольный, шкафчик подвесной, полка подвесная, кухонный стол, стол для приема пищи)
2+|1 комплект

|8
2+|Кухонная и обеденная посуда адаптированная
2+|Не менее

1 комплекта

|9
2+|Кухонная и обеденная посуда стандартная
2+|Не менее

1 комплекта

|10
2+|Плитка либо плита электрическая
2+|1

|11
2+|Микроволновая печь
2+|1

|12
2+|Шкаф бытовой с изменяющейся высотой
2+|1

|13
2+|Стол компьютерный
2+|1

|14
2+|Холодильник
2+|1

|15
2+|Раковина для мытья рук
2+|1

|16
2+|Унитаз
2+|1

|17
2+|Раковина для умывания
2+|1

|18
2+|Душ
2+|1

|19
2+|Специализированный набор для бытовой адаптации немобильных пациентов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для асситенции при одевании
2+|Не менее 1 комплекта

|20
2+|Набор для шитья, вышивания и мелкого ремонта одежды
2+|Не менее 1 набора

|21
2+|Специализированные стенды для социально-бытовой адаптации
2+|1 комплект

|22
2+|Зеркало
2+|1

|23
2+|Материал для изготовления адаптивных рукояток (поролон, вспененный полиэтилен)
2+|1 комплект

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_b33seh]]
Зал механотерапии

[[table_i16j3c]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|156 650
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|1 комплект на отделение

|2
|Тренажер для пассивной/активной разработки тазобедренного/коленного сустава
|102 930
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки тазобедренного/коленного сустава
|1 на отделение

|3
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки голеностопного сустава
|149 460
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки голеностопного сустава
|1 на отделение

|4
|Тренажер для пассивной разработки плеча
|208 810
|Тренажер для пассивной разработки плеча
|1 на отделение

|5
|Тренажер для пассивных циклических занятий для локтевого сустава
|208 810
|Тренажер для пассивной разработки плеча
|1 на отделение

|6
|Тренажер для пассивных циклических занятий для лучезапястного сустава
|110 440
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапястного сустава
|1 на отделение

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Зеркало в полный рост
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_2m803j]]
Малый зал для групповых занятий физической реабилитацией

[[table_s26kn7]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|158 620
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|Не менее 1

|2
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|3
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1 на 10 пациентов

|4
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|3

|5
|Система стабилографии
|228 380
|Система стабилографии
|1 на отделение

|6
|Платформа для системы стабилографии
|228 390
|Платформа для системы стабилографии
|1 на отделение

|7
|Мобильная рамка для разгрузки массы тела при ходьбе
|147 070
|Вертикализатор
|2

|8
|Система передвижная для подъема и перемещения пациента с жестким сиденьем
|209 580
|Система передвижная для подъема и перемещения пациента с жестким сиденьем
|3

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Мат напольный водоотталкивающий с антибактериальным покрытием
2+|Не менее 3 (в зависимости от размера мата и площади зала)

|3
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1

|4
2+|Шведская стенка
2+|2

|5
2+|Гимнастическая скамейка
2+|Не менее 2

|6
2+|Зеркало настенное в полный рост
2+|3

|7
2+|Гимнастический инвентарь (утяжелители, палки, гантели, фитболы, эластичные ленты)
2+|Не менее 1 комплекта

|8
2+|Оборудование с БОС для оценки и восстановления равновесия и баланса
2+|Не менее 1 на отделение

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

|===

[[paragraph_3155o5]]
Тренажерный зал

[[table_7jo7g6]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|===

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|147 360
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|1

|2
|Велоэргометр медицинский с электропитанием
|140 790
|Велоэргометр
|1

|3
|Велоэргометр медицинский роботизированный с БОС
|140 790
|Велоэргометр
|1

|4
|Велоэргометр роботизированный с активно-пассивным режимом для нижних конечностей
|140 790
|Велоэргометр
|1

|5
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электроприводом
|261 950
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электропитанием
|1

|6
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, без электропитания
|261 940
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, без электропитания
|

|7
|Тренажер с вибрационной платформой, стационарный
|181 010
|Тренажер с вибрационной платформой, стационарный
|

|8
|Тренажер в виде параллельных брусьев для тренировки ходьбы, без электропитания
|213 860
|Тренажер в виде параллельных брусьев для тренировки ходьбы, без электропитания
|1 на отделение

|9
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|156 650
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|Не менее 1 на отделение

.2+|10
.2+|Роботизированный комплекс для локомоторной терапии и реабилитации нижних конечностей
|207 630
|Роботизированный тренажер с БОС для восстановления навыков ходьбы со встроенной системой синхронизированной электростимуляции, экзоскелет для реабилитации
|
|147 350
|Роботизированный комплекс для локомоторной терапии и реабилитации нижних конечностей с разгрузкой массы тела
|Не менее 1 на отделение

.3+|11
.3+|Тренажеры с БОС для тренировки ходьбы и равновесия
|147 370
|Система реабилитационная с беговым тренажером с автоматическим управлением
|
|122 810
|Устройство для тренировки функции ходьбы на беговой дорожке/эллиптическом тренажере, с ручным управлением
|Не менее 1 на отделение
|324 120
|Система реабилитации виртуальная, без поддержки, клиническая
|

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Зеркало в полный рост
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_16pi3e]]
Зал интерактивных технологий и когнитивной реабилитации

[[table_b374h8]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Оборудование для виртуальной реальности
|324 120
|Система реабилитации виртуальная, без поддержки, клиническая
|Не менее 1 на отделение

|2
|Оборудование для тренировок с БОС по параметрам электромиографии
|343 660
|Система реабилитации виртуальная, с использованием механотерапии/ электростимуляции
|Не менее 1 на отделение

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Комплект сенсорных панелей
2+|1 на отделение

|3
2+|Планшеты разной размерности
2+|5 на отделение

|4
2+|Нейроинтерфейс
2+|Не менее 1 на отделение

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_sir780]]
Процедурный кабинет

[[table_am3d89]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|221 3720
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|3

|2
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1

.6+|3
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, стационарный
|
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
.5+|1
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический

.2+|4
.2+|Стол процедурный
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная

.2+|5
.2+|Манипуляционный столик
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная

|6
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1

|7
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1

|8
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|139 690
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|1

|9
|Штативы для внутривенного капельного вливания
|131 950
|Стойка для внутривенных вливаний
|По количеству коек

.2+|10
.2+|Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) Амбу (мешок Амбу)
|121 180
|Аппарат ИВЛ, ручной, многоразового использования
.2+|1
|121 270
|Аппарат ИВЛ, ручной, одноразового использования

|11
|Укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи
|279 970
|Набор первой медицинской помощи, содержащий лекарственные средства
|1

|12
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|152 690
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|Не менее 1

|13
|Сейф для хранения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество
|335 210
|Сейф-термостат для хранения наркотических препаратов
|1

|14
|Шкаф для хранения медицинской документации
|137 020
|Шкаф для хранения медицинских карт
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. № 1н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2018 г., регистрационный № 50291).

Виды и количество медицинских изделий определяются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 9 августа 2010 г., регистрационный № 18094), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача от 4 марта 2016 г. № 27 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2016 г., регистрационный № 41424), от 10 июня 2016 г. № 76 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 июня 2016 г., регистрационный № 42606)

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Холодильник
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_ur5drg]]
*Приложение № 9 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_uk7b7t]]
*Рекомендуемые штатные нормативы стационарного отделения медицинской реабилитации взрослых с нарушением функций периферической нервной системы и костно-мышечной системы (ред. от 7 ноября 2022 г.)*

[[table_5g2f4d]]
[cols="1,4,3,2,3,3", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*
^|*№ п/ п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*

|1
|Заведующий — врач физической и реабилитационной медицины
|1 должность
|5
|Специалист по эргореабилитации footnote:[Предусматривается в штатном расписании стационарного отделения медицинской реабилитации взрослых с нарушением функций периферической нервной системы и костно-мышечной системы с 1 сентября 2025 г. (Сноска в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)]
|1 должность на 12 коек

.2+|2
.2+|Врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации (врач-специалист по профилю оказываемой медицинской помощи, врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт footnoteref:[fn3,Предусматривается в штатном расписании стационарного отделения медицинской реабилитации взрослых с нарушением функций периферической нервной системы и костно-мышечной системы до 1 сентября 2025 г. (Сноска в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)])
.2+|1 должность на 12 коек
|6
|Врач-невролог
|0,5 должности на 30 коек
|7
|Врач — травматолог- ортопед
|1 должность на 30 коек

|3
|Специалист по физической реабилитации (инструктор- методист по ЛФК^1^)
|1 должность на 5 коек
|8
|Врач-терапевт
|0,5 должности на 30 коек

|4
|Медицинский психолог/врач-психотерапевт (психолог footnoteref:[fn3])
|1 должность на 15 коек 
|9 
|Врач-уролог
|0,25 должности

|10
|Врач-гериатр
|0,5 должности на 30 коек
.2+|16
.2+|Санитар
.2+|1 должность на 15 коек (для работы в процедурной и перевязочной)
|11
|Старшая медицинская сестра
|1 должность на отделение

|12
|Медицинская сестра процедурная
|1 должность на 15 коек.

1 должность на 30 коек
|17
|Сестра-хозяйка
|1 должность на отделение

|13
|Медицинская сестра палатная (постовая)
|15,6 должности на 30 коек (в целях организации работы 1 круглосуточного поста на 10 коек)
|18
|Специалист по социальной работе
|1 должность на 30 коек

|14
|Младшая медицинская сестра по уходу за пациентами
|1 должность на 1 должность специалиста по физической реабилитации
2.3+|
|15
|Медицинская сестра по медицинской реабилитации (медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, инструктор по ЛФК footnoteref:[fn3])
|3 должности на 1 врача физической и реабилитационной медицины

|===

[[paragraph_bp8a64]]
*Приложение № 10 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_ivol15]]
*Стандарт оснащения стационарного отделения медицинской реабилитации взрослых с нарушением функций периферической нервной системы и костно-мышечной системы (ред. от 7 ноября 2022 г.)*

[[table_975qf9]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Рабочее место медицинской сестры палатной (постовой)
|188 320
|Пост сестринский
|По числу постов

.2+|2
.2+|Кровать больничная с электроприводом
|136 210
|Кровать больничная стандартная с электроприводом
.2+|По числу коек
|290 200
|Кровать с электроприводом адаптационная

.2+|3
.2+|Система противопролежневая с надувным наматрасником с регулируемым давлением
|266 750
|Система противопролежневая с надувным наматрасником с регулируемым давлением
.2+|1 на 6 коек
|266 680
|Наматрасник противопролежневый надувной с регулируемым давлением, многоразового использования

|4
|Тумбочка прикроватная
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|По числу коек

|5
|Прикроватный столик
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|По числу коек

|6
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1 на 2 койки

.5+|7
.5+|Кресло-коляска
|274 560
|Кресло-коляска для транспортировки, складная
.5+|Не менее 1 на отделение
|207 820
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, складная
|208 340
|Кресло-коляска, с приводом, управляемая сопровождающим лицом, складная
|208 710
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, нескладная
|255 680
|Кресло-коляска цельнопластиковая стандартная

.5+|8
.5+|Система для подъема и перемещения пациента
|209 450
|Система подъема и перемещения пациента передвижная, с питанием от сети
.5+|1 на 6 коек
|172 880
|Система подъема и перемещения пациента с помощью верхних направляющих
|275 140
|Система для подъема и перемещения пациента автономная, с питанием от сети
|209 440
|Система подъема и перемещения пациента передвижная, с питанием от батареи
|209 580
|Система передвижная для подъема и перемещения пациента с жестким сиденьем

|9
|Система перемещения пациента, механическая
|157 500
|Система перемещения пациента, механическая
|Не менее 1 на отделение

|10
|Прикроватное кресло с высокими спинками и съемными подлокотниками
|189 290
|Кресло с изменяющимся наклоном спинки
|По числу коек

|11
|Кресло-туалет
|220 280
|Кресло-туалет
|Не менее 1 на 3 койки

.2+|12
.2+|Весы-стул, электронные
|208 080
|Весы с платформой для взвешивания пациента в кресле-коляске
.2+|1 на отделение
|258 830
|Весы-стул, электронные

5+|(Пункт в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)

|13
|Ортез плеча/локтя
|208 850
|Ортез плеча/локтя
|1 на 12 коек

|14
|Ортез для кисти
|106 470
|Ортез для кисти руки
|1 на 12 коек

|15
|Ортез для колена/голеностопного сустава/ стопы
|109 670
|Ортез для колена/голеностопного сустава/стопы
|1 на 12 коек

|16
|Ходунки-столик для прогулок
|187 990
|Ходунки-столик для прогулок
|2

.2+|17
.2+|Ходунки колесные стандартные
|136 510
|Ходунки колесные стандартные, складные
.2+|1 на 6 коек
|136 540
|Ходунки колесные стандартные, нескладные

.2+|18
.2+|Ходунки опорные стандартные
|136 520
|Ходунки опорные стандартные, складные
.2+|1 на 6 коек
|136 530
|Ходунки опорные стандартные, нескладные

.4+|19
.4+|Ходунки бариатрические
|131 130
|Ходунки опорные бариатрические, складные
.4+|1 на 12 коек
|131 030
|Ходунки опорные бариатрические, нескладные
|131 050
|Ходунки колесные бариатрические, складные
|131 110
|Ходунки колесные бариатрические, нескладные

.2+|20
.2+|Трость многоопорная
|197 850
|Трость многоопорная
.2+|Не менее 1 на 15 коек
|188 280
|Трость опорная с сиденьем

|21
|Трость одноопорная с подлокотником
|210 110
|Трость одноопорная
|Не менее 1 на 15 коек

|22
|Дефибриллятор наружный автоматический
|262 390
|Дефибриллятор наружный автоматический
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций

|===

[[paragraph_c1ue3d]]
Кабинет антропометрии

[[table_uhqvj5]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1

|2
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1

|3
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1

.6+|4
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетанием, стационарный
.6+|1
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетанием, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/ запястье
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический

|5
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|1

|6
|Гониометр
|181 060
|Угломер ручной
|1

|7
|Динамометр ручной, с электропитанием
|103 800
|Динамометр ручной, с электропитанием
|1

|8
|Динамометр становой
|103 790
|Динамометр спины
|1

|9
|Весы напольные, электронные
|258 800
|Весы напольные, электронные
|1

|10
|Ростомер медицинский
|157 600
|Ростомер медицинский
|1

|11
|Камертон неврологический градуированный 128 Гц
|229 560
|Камертон
|1

|12
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|13
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

.2+|14
.2+|Негатоскоп медицинский
|238 570
|Негатоскоп медицинский, с электропитанием
.2+|1
|238 840
|Негатоскоп медицинский, без электрического управления

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место врача с персональным компьютером и выходом в информационно- коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1

|3
2+|Сантиметровая лента
2+|1

|4
2+|Секундомер
2+|1

|===

[[paragraph_82tp32]]
Кабинет специалиста по физической реабилитации

[[table_d5uh83]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида Номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида Номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1

|2
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1

|3
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|158 620
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|1

|5*
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|По числу специалистов

|6
|Массажер для физиотерапии
|182 590
|Массажер для физиотерапии
|1

.2+|7
.2+|Система шин для верхней конечности, из термопластика
|152 170
|Шина с подложкой, многоразового использования
|1
|282 930
|Система шин для верхней конечности, из термопластика
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп.

*Нумерация соответствует оригиналу. — Примечание изготовителя базы данных

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста по физической реабилитации с персональным компьютером и выходом в информационно- коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов

|2
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1

|3
2+|Набор утяжелителей
2+|1

|4
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1

|5
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1

|6
2+|Секундомер
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций

|===

[[paragraph_536e0e]]
Кабинет физиотерапии

[[table_4g3plk]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Часы физиотерапевтические процедурные
|272 140
|Счетчик использованного времени, электронный
|1 на кабинет

|2
|Кушетка для физиотерапии
|156 900
|Мебель для палаты пациента
|4

|3
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1 на 2 кушетки

.2+|4
.2+|Стул деревянный
|156 900
|Мебель для палаты пациента
.2+|2
|260 310
|Табурет/стул общего назначения

.4+|5
.4+|Ингалятор переносной
|127 430
|Увлажнитель вдыхаемого воздуха/газов ультразвуковой
.4+|1 на 15 коек
|202 950
|Ингалятор аэрозольный
|213 210
|Система ингаляционной терапии, с подогревом
|213 220
|Система ингаляционной терапии, без подогрева

|6
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|182 600
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|Не менее 1 на отделение

|7
|Аппарат для фотодинамической терапии
|132 010
|Аппарат для фотодинамической терапии
|1 на 15 коек

|8
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|173 300
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|Не менее 1 на отделение

|9
|Система глубокой электромагнитной стимуляции тканей, профессиональная
|285 040
|Система глубокой электромагнитной стимуляции тканей, профессиональная
|Не менее 1 на отделение

|10
|Аппарат для гальванизации
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная
|Не менее 1 на отделение

|11
|Аппарат лазерный терапевтический
|317 660
|Лазер для мышечно-скелетной/ физиотерапии, для домашнего использования
|1 на 15 коек

|12
|Лазер для физиотерапии/опорно- двигательной системы, профессиональный
|317 670
|Лазер для физиотерапии/опорно- двигательной системы, профессиональный
|1

|13
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|14
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|283 160
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|1

|15
|Система интерференционной электростимуляции
|263 160
|Система интерференционной электростимуляции
|Не менее 1 на отделение

|16
|Аппарат для функциональной многоканальной электромиостимуляции
|181 480
|Система физиотерапевтическая чрескожной электрической нейромиостимуляции
|1 на 15 коек

|17
|Массажер пневматический
|216 810
|Массажер пневматический
|1 на 15 коек

|18
|Система мультимодальной физиотерапии
|326 010
|Система мультимодальной физиотерапии
|Не менее 1 на отделение

|19
|Аппарат для УВЧ-терапии
|252 490
|Система микроволновой диатермической терапии
|Не менее 1 на отделение

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов

|2
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_368mud]]
Кабинет медицинского психолога

[[table_tldm29]]
[cols="1,4,2,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Аудиовизуальный комплекс мобильный
|342 050
|Комплекс акустический для коррекции психосоматического состояния
|1

|2
|Комплекс методик для оценки психологического состояния индивида
|175 960
|Система оценки психологического статуса
|1

|3
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1

|2
2+|Кресло мягкое с высокой спинкой
2+|

|3
2+|Кресло функциональное
2+|Не менее 1

|4
2+|Диктофон
2+|1

|5
2+|Наглядно-дидактический материал
2+|Не менее 1 комплекта

|6
2+|Методические пособия (схемы нейропсихологического обследования высших психических функций, сборники упражнений, книги для чтения)
2+|1

|7
2+|Планшеты разной размерности
2+|3

|8
2+|Оборудование для записи и прослушивания звука (музыки)
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_sq2led]]
Кабинет специалиста по эргореабилитации

[[table_9l5agn]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Ортез для кисти
|106 470
|Ортез для кисти руки
|1

|2
|Ортез запястья
|280 370
|Ортез запястья
|1

|3
|Ортез для локтевого сустава
|302 530
|Ортез для локтевого сустава
|1

|4
|Ортез для плеча
|208 830
|Ортез для плеча
|1

|5
|Ортез для локтя/запястья/кисти руки
|302 580
|Ортез для локтя/запястья/кисти руки
|1
|6
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию
|7
|Тренажер для пальцев и кистей рук реабилитационный
|159 790
|Тренажер для пальцев и кистей рук реабилитационный
|1 на отделение
|8
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапястного сустава
|110 440
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/ лучезапястного сустава
|1 на отделение
|9
|Изделия для восстановления мелкой моторики и координации с оценкой функциональных возможностей с помощью БОС
|349 710
|Тренажер для пассивной разработки кистей рук с обратной связью
|1 комплект
.2+|10
.2+|Кровать больничная с электроприводом
|136 210
|Кровать больничная стандартная с электроприводом
.2+|1
|290 200
|Кровать с электроприводом адаптационная
|11
|Тумбочка прикроватная
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|1
|12
|Прикроватное кресло с высокими спинками и съемными подлокотниками
|189 290
|Кресло с изменяющимся наклоном спинки
|1
|13
|Прикроватный столик
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов
|2
2+|Лепная масса
2+|Не менее 1
|3
2+|Материал для рисования
2+|Не менее 1 комплекта
|4
2+|Модуль для мелкой моторики
2+|1
|5
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1
|6
2+|Стол для занятий с механической регулировкой высоты
2+|1
|7
2+|Кухонная мебель (шкаф напольный, шкафчик подвесной, полка подвесная, кухонный стол, стол для приема пищи)
2+|1 комплект
|8
2+|Кухонная и обеденная посуда адаптированная
2+|Не менее 1 комплекта
|9
2+|Кухонная и обеденная посуда стандартная
2+|Не менее 1 комплекта
|10
2+|Плитка либо плита электрическая
2+|1
|11
2+|Микроволновая печь
2+|1
|12
2+|Шкаф бытовой с изменяющейся высотой
2+|1
|13
2+|Стол компьютерный
2+|1
|14
2+|Холодильник
2+|1
|15
2+|Раковина для мытья рук
2+|1
|16
2+|Унитаз
2+|1
|17
2+|Раковина для умывания
2+|1
|18
2+|Душ
2+|1
|19
2+|Специализированный набор для бытовой адаптации немобильных пациентов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для асситенции при одевании
2+|Не менее 1 комплекта
|20
2+|Набор для шитья, вышивания и мелкого ремонта одежды
2+|Не менее 1 набора
|21
2+|Специализированные стенды для социально-бытовой адаптации
2+|1 комплект
|22
2+|Зеркало
2+|1
|23
2+|Материал для изготовления адаптивных рукояток (поролон, вспененный полиэтилен)
2+|1 комплект

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_35n4ff]]
Зал механотерапии

[[table_aal920]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|156 650
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|1 комплект на отделение
|2
|Тренажер для пассивной/активной разработки тазобедренного/коленного сустава
|102 930
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки тазобедренного/коленного сустава
|1 на отделение
|3
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки голеностопного сустава
|149 460
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки голеностопного сустава
|1 на отделение
|4
|Тренажер для пассивной разработки плеча
|208 810
|Тренажер для пассивной разработки плеча
|1 на отделение
|5
|Тренажер для пассивных циклических занятий для локтевого сустава
|208 810
|Тренажер для пассивной разработки плеча
|1 на отделение
|6
|Тренажер для пассивных циклических занятий для лучезапястного сустава
|110 440
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапястного сустава
|1 на отделение

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2
2+|Зеркало в полный рост
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_h7ib7p]]
Малый зал для групповых занятий физической реабилитацией

[[table_1sf4nq]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|158 620
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|Не менее 1

|2
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|3
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1 на 10 пациентов
|4
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|3
|5
|Система стабилографии
|228 380
|Система стабилографии
|1 на отделение
|6
|Платформа для системы стабилографии
|228 390
|Платформа для системы стабилографии
|1 на отделение
|7
|Мобильная рамка для разгрузки массы тела при ходьбе
|147 070
|Вертикализатор
|2
|8
|Система передвижная для подъема и перемещения пациента с жестким сиденьем
|209 580
|Система передвижная для подъема и перемещения пациента с жестким сиденьем
|3

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2
2+|Мат напольный водоотталкивающий с антибактериальным покрытием
2+|Не менее 3 (в зависимости от размера мата и площади зала)
|3
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1
|4
2+|Шведская стенка
2+|2
|5
2+|Гимнастическая скамейка
2+|Не менее 2
|6
2+|Зеркало настенное в полный рост
2+|3
|7
2+|Гимнастический инвентарь (утяжелители, палки, гантели, фитболы, эластичные ленты)
2+|Не менее 1 комплекта
|8
2+|Оборудование с БОС для оценки и восстановления равновесия и баланса
2+|Не менее 1 на отделение

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

|===

[[paragraph_nd25gd]]
Тренажерный зал

[[table_1ku46g]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|147 360
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|1
|2
|Дорожка беговая медицинская с пневматической поддержкой
|330 010
|Дорожка беговая с пневматической поддержкой
|1
|3
|Велоэргометр медицинский с электропитанием
|140 790
|Велоэргометр
|1
|4
|Велоэргометр медицинский роботизированный с БОС
|140 790
|Велоэргометр
|1
|5
|Велоэргометр роботизированный с активно-пассивным режимом для нижних конечностей
|140 790
|Велоэргометр
|1
|6
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электроприводом
|261 950
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электропитанием
|1
|7
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, без электропитания
|261 940
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, без электропитания
|1
|8
|Тренажер с вибрационной платформой, стационарный
|181 010
|Тренажер с вибрационной платформой, стационарный
|1
|9
|Тренажер в виде параллельных брусьев для тренировки ходьбы, без электропитания
|213 860
|Тренажер в виде параллельных брусьев для тренировки ходьбы, без электропитания
|1 на отделение
|10
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|156 650
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|Не менее 1 на отделение
.2+|11
.2+|Роботизированный комплекс для локомоторной терапии и реабилитации нижних конечностей
|207 630
|Роботизированный тренажер с БОС для восстановления навыков ходьбы со встроенной системой синхронизированной электростимуляции, экзоскелет для реабилитации
|Не менее 1 на отделение
|147 350
|Роботизированный комплекс для локомоторной терапии и реабилитации нижних конечностей с разгрузкой массы тела
|

.3+|12
.3+|Тренажеры с БОС для тренировки ходьбы и равновесия
|147 370
|Система реабилитационная с беговым тренажером с автоматическим управлением
.3+|Не менее 1 на отделение
|122 810
|Устройство для тренировки функции ходьбы на беговой дорожке/эллиптическом тренажере, с ручным управлением
|324 120
|Система реабилитации виртуальная, без поддержки, клиническая

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2
2+|Зеркало в полный рост
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_6eq8d0]]
Процедурный кабинет

[[table_6fmcoo]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|2 213 720
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|3
|2
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1
.6+|3
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, стационарный
.6+|1
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический
.2+|4
.2+|Стол процедурный
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная
.2+|5
.2+|Манипуляционный столик
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная
|6
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1
|7
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|8
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|139 690
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|1
|9
|Штативы для внутривенного капельного вливания
|131 950
|Стойка для внутривенных вливаний
|По количеству коек
.2+|10
.2+|Аппарат ИВЛ Амбу (мешок Амбу)
|121 180
|Аппарат ИВЛ, ручной, многоразового использования
.2+|1
|121 270
|Аппарат ИВЛ, ручной, одноразового использования
|11
|Укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи
|279 970
|Набор первой медицинской помощи, содержащий лекарственные средства
|1
|12
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|152 690
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|Не менее 1
|13
|Сейф для хранения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество
|335 210
|Сейф-термостат для хранения наркотических препаратов
|1
|14
|Шкаф для хранения медицинской документации
|137 020
|Шкаф для хранения медицинских карт
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. № 1н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2018 г., регистрационный № 50291).

Виды и количество медицинских изделий определяются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 9 августа 2010 г., регистрационный № 18094), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача от 4 марта 2016 г. № 27 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2016 г., регистрационный № 41424), от 10 июня 2016 г. № 76 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 июня 2016 г.,  регистрационный № 42606)

.2+^.^h|*№ п/ п*
4+^.^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^.^h|*Наименование оборудования*
2+^.^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2
2+|Холодильник
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций

|===

[[paragraph_7m1e5u]]
*Приложение № 11 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_3ouhv5]]
*Рекомендуемые штатные нормативы стационарного отделения медицинской реабилитации взрослых для пациентов с соматическими заболеваниями (ред. от 7 ноября 2022 г.)*

[[table_u7gin9]]
[cols="1,5,5", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*

|1
|Заведующий — врач физической и реабилитационной медицины
|1 должность
|2
|Врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации (врач- специалист по профилю оказываемой медицинской помощи, врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт footnoteref:[fn4,Предусматривается в штатном расписании стационарного отделения медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями до 1 сентября 2025 г. (Сноска в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)])
|1 должность на 15 коек.

5,2 должности на 30 коек (для организации работы 1 круглосуточного поста на 30 коек)
|3
|Специалист по физической реабилитации (инструктор-методист по ЛФК footnoteref:[fn4])
|1 должность на 5 коек
|4
|Медицинский психолог/врач-психотерапевт (психолог footnoteref:[fn4])
|1 должность на 5 коек
|5
|Специалист по эргореабилитации footnote:[Предусматривается в штатном расписании стационарного отделения медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями с 1 сентября 2025 г. (Сноска в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)]
|1 должность на 15 коек
|6
|Врач-невролог
|0,5 должности на 30 коек
|7
|Врач-кардиолог
|1 должность на 30 коек
|8
|Врач-терапевт
|1 должность на 30 коек
|9
|Врач-уролог
|0,25 должности
|10
|Врач-гериатр
|0,5 должности на 30 коек
|11
|Старшая медицинская сестра
|1 должность
|12
|Медицинская сестра процедурная
|1 должность на 15 коек.

1 должность на 30 коек
|13
|Медицинская сестра палатная (постовая)
|15,6 должности на 30 коек (для организации работы 1 круглосуточного поста на 10 коек)
|14
|Медицинская сестра по медицинской реабилитации (медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, инструктор по ЛФК)
|3 должности на 1 врача физической и реабилитационной медицины
|15
|Младшая медицинская сестра по уходу за пациентами footnoteref:[fn4]
|1 должность на 1 должность специалиста по физической реабилитации
|16
|Санитар
|1 должность на 15 коек (для работы в процедурной)
|17
|Сестра-хозяйка
|1 должность на отделение
|18
|Специалист по социальной работе
|1 должность на 30 коек

|===

[[paragraph_dro5e6]]
*Приложение № 12 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_fi6tro]]
*Стандарт оснащения стационарного отделения медицинской реабилитации взрослых для пациентов с соматическими заболеваниями (ред. от 7 ноября 2022 г.)*

[[table_q58irj]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Рабочее место медицинской сестры палатной (постовой)
|188 320
|Пост сестринский
|По числу постов
.2+|2
.2+|Кровать больничная с электроприводом
|136 210
|Кровать больничная стандартная с электроприводом
.2+|По числу коек
|290 200
|Кровать с электроприводом адаптационная
.2+|3
.2+|Система противопролежневая с надувным наматрасником с регулируемым давлением
|266 750
|Система противопролежневая с надувным наматрасником с регулируемым давлением
.2+|1 на 12 коек
|266 680
|Наматрасник противопролежневый надувной с регулируемым давлением, многоразового использования
|4
|Тумбочка прикроватная
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|По числу коек
|5
|Прикроватный столик
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|По числу коек
|6
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1 на 2 койки
.5+|7
.5+|Кресло-коляска
|274 560
|Кресло-коляска для транспортировки, складная
.5+|Не менее 1 на отделение
|207 820
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, складная
|208 340
|Кресло-коляска, с приводом, управляемая сопровождающим лицом, складная
|208 710
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, нескладная
|255 680
|Кресло-коляска цельнопластиковая стандартная
.5+|8
.5+|Система для подъема и перемещения пациента
|209 450
|Система подъема и перемещения пациента передвижная, с питанием от сети
.5+|1 на 12 коек
|172 880
|Система подъема и перемещения пациента с помощью верхних направляющих
|275 140
|Система для подъема и перемещения пациента автономная, с питанием от сети
|209 440
|Система подъема и перемещения пациента передвижная, с питанием от батареи
|209 580
|Система передвижная для подъема и перемещения пациента с жестким сиденьем
|9
|Система перемещения пациента, механическая
|157 500
|Система перемещения пациента, механическая
|Не менее 1 на отделение
|10
|Прикроватное кресло с высокими спинками и съемными подлокотниками
|189 290
|Кресло с изменяющимся наклоном спинки
|По числу коек
|11
|Кресло-туалет
|220 280
|Кресло-туалет
|Не менее 1 на 12 коек
.2+|12
.2+|Весы-стул, электронные
|208 080
|Весы с платформой для взвешивания пациента в кресле-коляске
.2+|1 на отделение
|258 830
|Весы-стул, электронные

5+|(Пункт в редакции, введенной в действие с 20 декабря 2022 г. приказом Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.)

.2+|13
.2+|Ходунки колесные стандартные
|136 510
|Ходунки колесные стандартные, складные
.2+|1 на 12 коек
|136 540
|Ходунки колесные стандартные, нескладные

.2+|14
.2+|Ходунки опорные стандартные
|136 520
|Ходунки опорные стандартные, складные
.2+|1 на 12 коек
|136 530
|Ходунки опорные стандартные, нескладные

.4+|15
.4+|Ходунки бариатрические
|131 130
|Ходунки опорные бариатрические, складные
.4+|1 на 12 коек
|131 030
|Ходунки опорные бариатрические, нескладные
|131 050
|Ходунки колесные бариатрические, складные
|131 110
|Ходунки колесные бариатрические, нескладные

.2+|16
.2+|Трость многоопорная
|197 850
|Трость многоопорная
.2+|Не менее 1 на 15 коек
|188 280
|Трость опорная с сиденьем

|17
|Трость одноопорная с подлокотником
|210 110
|Трость одноопорная
|Не менее 1 на 15 коек
|18
|Дефибриллятор наружный автоматический
|262 390
|Дефибриллятор наружный автоматический
|1
|19
|Электрокардиограф многоканальный, интерпретирующий, профессиональный
|269 170
|Электрокардиограф, профессиональный, многоканальный
|1 на отделение
.4+|20
.4+|Регистратор/анализатор амбулаторный для длительного электрокардиографического (ЭКГ) мониторинга
|291 480
|Регистратор амбулаторный для длительного ЭКГ-мониторинга
.4+|Не менее 1 на отделение
|291 620
|Анализатор записи для длительного амбулаторного ЭКГ-мониторинга
|291 510
|Регистратор/анализатор амбулаторный для длительного ЭКГ-мониторинга
|157 330
|Модуль системы мониторинга состояния пациента, ЭКГ, телеметрический
|21
|Регистратор амбулаторный для длительного мониторинга АД
|145 190
|Регистратор амбулаторный для мониторинга АД
|Не менее 1 на отделение
.2+|22
.2+|Аппарат для ультразвуковой диагностики сердца и сосудов
|260 250
|Система ультразвуковой визуализации универсальная
|1 на отделение
|324 320
|Система ультразвуковой визуализации ручная, для поверхности тела
|

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций

|===

[[paragraph_us7k8h]]
Кабинет антропометрии

[[table_21m8rf]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|2
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1
|3
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1

.6+|4
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, стационарный
.6+|1
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/ запястье
|239410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический
|5
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|1
|6
|Гониометр
|181 060
|Угломер ручной
|1
|7
|Динамометр ручной, с электропитанием
|103 800
|Динамометр ручной, с электропитанием
|1
|8
|Динамометр становой
|103 790
|Динамометр спины
|1
|9
|Весы напольные, электронные
|258 800
|Весы напольные, электронные
|1
|10
|Ростомер медицинский
|157 600
|Ростомер медицинский
|1
|11
|Камертон неврологический градуированный 128 Гц
|229 560
|Камертон
|1

|12
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию
|13
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию
|14
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

.2+|15
.2+|Негатоскоп медицинский
|238 570
|Негатоскоп медицинский, с электропитанием
.2+|1
|238 840
|Негатоскоп медицинский, без электрического управления
|16
|Монитор пациента с функцией метаболографа
|200 690
|Монитор дыхания
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место врача с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1
|3
2+|Сантиметровая лента
2+|1
|4
2+|Секундомер
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_e17766]]
Кабинет специалиста по физической реабилитации

[[table_j37ckm]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|2
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1
|3
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|По числу специалистов
|4
|Массажер для физиотерапии
|182 590
|Массажер для физиотерапии
|1
|5
|Тренажер дыхательный
|336 060
|Тренажер дыхательный
|3

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста по физической реабилитации с персональным компьютером и выходом в информационно- коммуникационную сеть Интернет
2+|по числу специалистов
|2
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1
|3
2+|Набор утяжелителей
2+|1
|4
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1
|5
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1
|6
2+|Секундомер
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_2ir258]]
Кабинет физиотерапии

[[table_o0f32d]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Часы физиотерапевтические процедурные
|272 140
|Счетчик использованного времени, электронный
|1 на кабинет
|2
|Кушетка для физиотерапии
|156 900
|Мебель для палаты пациента
|4
|3
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1 на 2 кушетки
.2+|4
.2+|Стул деревянный
|156 900
|Мебель для палаты пациента
.2+|2
|260 310
|Табурет/стул общего назначения
.4+|5
.4+|Ингалятор переносной
|127 430
|Увлажнитель вдыхаемого воздуха/газов ультразвуковой
.4+|1 на 15 коек
|202 950
|Ингалятор аэрозольный
|213 210
|Система ингаляционной терапии, с подогревом
|213 220
|Система ингаляционной терапии, без подогрева
|6
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|182 600
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|Не менее 1 на отделение
|7
|Аппарат для фотодинамической терапии
|132 010
|Аппарат для фотодинамической терапии
|1 на 15 коек
|8
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|173 300
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|Не менее 1 на отделение
|9
|Система глубокой электромагнитной стимуляции тканей, профессиональная
|285 040
|Система глубокой электромагнитной стимуляции тканей, профессиональная
|Не менее 1 на отделение
|10
|Аппарат для гальванизации
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная
|не менее 1 на отделение
|11
|Аппарат лазерный терапевтический
|317 660
|Лазер для мышечно-скелетной/ физиотерапии, для домашнего использования
|1 на 15 коек
|12
|Лазер для физиотерапии/опорно- двигательной системы, профессиональный
|317 670
|Лазер для физиотерапии/опорно- двигательной системы, профессиональный
|1
|13
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию
|14
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|283 160
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|1
|15
|Система интерференционной электростимуляции
|263 160
|Система интерференционной электростимуляции
|Не менее 1 на отделение
|16
|Аппарат для функциональной многоканальной электромиостимуляции
|181 480
|Система физиотерапевтическая чрескожной электрической нейромиостимуляции
|1 на 15 коек
|17
|Массажер пневматический
|216 810
|Массажер пневматический
|1 на 15 коек
|18
|Система мультимодальной физиотерапии
|326 010
|Система мультимодальной физиотерапии
|Не менее 1 на отделение
|19
|Аппарат для УВЧ-терапии
|252 490
|Система микроволновой диатермической терапии
|Не менее 1 на отделение

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в  информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов
|2
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_ribvot]]
Кабинет медицинского психолога

[[table_13cd6t]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Аудиовизуальный комплекс мобильный
|342 050
|Комплекс акустический для коррекции психосоматического состояния
|1
|2
|Комплекс методик для оценки психологического состояния индивида
|175 960
|Система оценки психологического статуса
|1
|3
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2
2+|Кресло мягкое с высокой спинкой
2+|
|3
2+|Кресло функциональное
2+|Не менее 1
|4
2+|Диктофон
2+|1
|5
2+|Наглядно-дидактический материал
2+|Не менее 1 комплекта
|6
2+|Методические пособия (схемы нейропсихологического обследования высших психических функций, сборники упражнений, книги для чтения)
2+|1
|7
2+|Планшеты разной размерности
2+|3
|8
2+|Оборудование для записи и прослушивания звука (музыки)
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_fr9qe0]]
Кабинет специалиста по эргореабилитации

[[table_nv4e3m]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Ортез для кисти
|106 470
|Ортез для кисти руки
|1
.2+|2
.2+|Кровать больничная с электроприводом
|136 210
|Кровать больничная стандартная с электроприводом
.2+|1
|290 200
|Кровать с электроприводом адаптационная
|3
|Тумбочка прикроватная
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|1
|4
|Прикроватное кресло с высокими спинками и съемными подлокотниками
|189 290
|Кресло с изменяющимся наклоном спинки
|1
|5
|Прикроватный столик
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов
|2
2+|Лепная масса
2+|Не менее 1
|3
2+|Материал для рисования
2+|Не менее 1 комплекта
|4
2+|Модуль для мелкой моторики
2+|1
|5
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1
|6
2+|Стол для занятий с механической регулировкой высоты
2+|1
|7
2+|Кухонная мебель (шкаф напольный, шкафчик подвесной, полка подвесная, кухонный стол, стол для приема пищи)
2+|1 комплект
|8
2+|Кухонная и обеденная посуда адаптированная
2+|Не менее 1 комплекта
|9
2+|Кухонная и обеденная посуда стандартная
2+|Не менее 1 комплекта
|10
2+|Плитка либо плита электрическая
2+|1
|11
2+|Микроволновая печь
2+|1
|12
2+|Шкаф бытовой с изменяющейся высотой
2+|1
|13
2+|Стол компьютерный
2+|1
|14
2+|Холодильник
2+|1
|15
2+|Раковина для мытья рук
2+|1
|16
2+|Унитаз
2+|1
|17
2+|Раковина для умывания
2+|1
|18
2+|Душ
2+|1
|19
2+|Специализированный набор для бытовой адаптации немобильных пациентов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для асситенции при одевании
2+|Не менее 1 комплекта
|20
2+|Набор для шитья, вышивания и мелкого ремонта одежды
2+|Не менее 1 набора
|21
2+|Специализированные стенды для социально-бытовой адаптации
2+|1 комплект
|22
2+|Зеркало
2+|1
|23
2+|Материал для изготовления адаптивных рукояток (поролон, вспененный полиэтилен)
2+|1 комплект

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_7kn92l]]
Малый зал для групповых занятий физической реабилитацией

[[table_1kjnvf]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1 на 10 пациентов
|2
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|3

|3
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию
|4
4+|Пункт утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию

|5
|Мобильная рамка для разгрузки массы тела при ходьбе
|147 070
|Вертикализатор
|2

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2
2+|Мат напольный водоотталкивающий с антибактериальным покрытием
2+|Не менее 3 (в зависимости от размера мата и площади зала)
|3
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1
|4
2+|Шведская стенка
2+|2
|5
2+|Гимнастическая скамейка
2+|Не менее 2
|6
2+|Зеркало настенное в полный рост
2+|3
|7
2+|Гимнастический инвентарь (утяжелители, палки, гантели, фитболы, эластичные ленты)
2+|Не менее 1 комплекта

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_qsrbnp]]
Тренажерный зал

[[table_uo00cs]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|147 360
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|1
|2
|Велоэргометр медицинский с электропитанием
|140 790
|Велоэргометр
|1
|3
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электроприводом
|261 950
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электропитанием
|1
|4
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, без электропитания
|261 940
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, без электропитания
|1
.3+|5
.3+|Тренажеры с БОС для тренировки ходьбы и равновесия
|147 370
|Система реабилитационная с беговым тренажером с автоматическим управлением
|Не менее 1 на отделение
|122 810
|Устройство для тренировки функции ходьбы на беговой дорожке/эллиптическом тренажере, с ручным управлением
|
|324 120
|Система реабилитации виртуальная, без поддержки, клиническая
|

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2
2+|Зеркало в полный рост
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_77m20r]]
Процедурный кабинет

[[table_1on2lr]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnote:[При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|2 213 720
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|3
|2
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1
.6+|3
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, стационарный
.6+|1
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический
.2+|4
.2+|Стол процедурный
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная

.2+|5
.2+|Манипуляционный столик
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная
|6
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1
|7
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|8
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|139 690
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|1
|9
|Штативы для внутривенного капельного вливания
|131 950
|Стойка для внутривенных вливаний
|По количеству коек
.2+|10
.2+|Аппарат ИВЛ Амбу (мешок Амбу)
|121 180
|Аппарат ИВЛ, ручной, многоразового использования
.2+|1
|121 270
|Аппарат ИВЛ, ручной, одноразового использования
|11
|Укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи
|279 970
|Набор первой медицинской помощи, содержащий лекарственные средства
|1
|12
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|152 690
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|Не менее 1
|13
|Сейф для хранения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество
|335 210
|Сейф-термостат для хранения наркотических препаратов
|1
|14
|Шкаф для хранения медицинской документации
|137 020
|Шкаф для хранения медицинских карт
|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

Необходимо наличие одной из указанных позиций.

Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. № 1н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2018 г., регистрационный № 50291).

Виды и количество медицинских изделий определяются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 9 августа 2010 г., регистрационный № 18094), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача от 4 марта 2016 г. № 27 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2016 г., регистрационный № 41424), от 10 июня 2016 г. № 76 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 июня 2016 г., регистрационный № 42606)

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2
2+|Холодильник
2+|1

5+|Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.

|===

[[paragraph_dkfcs7]]
*Приложение № 13 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_cv4gfr]]
*Правила организации деятельности дневного стационара медицинской реабилитации.*

[arabic]
. [[list_item_4ofa3l]]Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности дневного стационара медицинской реабилитации (далее — Дневной стационар).
. [[list_item_5fcvms]]Дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации или иной организации, оказывающей первичную медико- санитарную помощь и создается в целях осуществления медицинской реабилитации на третьем этапе.
. [[list_item_3o1di6]]Структура и штатная численность Дневного стационара устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой он создан, исходя из объема проводимой работы, а также с учетом рекомендуемых штатных нормативов отделения медицинской реабилитации взрослых (приложение № 14 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному настоящим приказом, далее — Порядок).
. [[list_item_334c67]]На должность заведующего Дневным стационаром назначается врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации»Приказ Минтруда России от 3 сентября 2018 г. № 572н «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по медицинской реабилитации”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2018 г., регистрационный № 52162). и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_vi33or]]На должность врача физической и реабилитационной медицины/врача по медицинской реабилитации Дневного стационара назначается врач, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_5s4oj9]]Дневной стационар организуется при наличии в медицинской организации функционирующих:
* [[list_item_oucb13]]отделения рентгенодиагностики;
* [[list_item_cg6sem]]отделения функциональной диагностики;
* [[list_item_eq417a]]клинико-диагностической лаборатории.
. [[list_item_vj7jjd]]Дневной стационар осуществляет следующие функции:
* [[list_item_e1u2qg]]оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и/или врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом/врачом- психотерапевтом, медицинским логопедом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации;
* [[list_item_f81hd0]]установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе МКФ footnote:[Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.] и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;
* [[list_item_d8mgtq]]оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;
* [[list_item_3jq1rl]]формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_hbufd8]]оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_ldvl2r]]формирование и реализация ИПМР;
* [[list_item_2jr79l]]оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_37qhlb]]составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по ШРМ, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;
* [[list_item_9n2img]]ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о медицинской деятельности.
. [[list_item_io8isr]]В структуре Дневного стационара рекомендуется предусматривать следующее.
* [[list_item_8a6lit]]Палаты дневного пребывания пациентов.
* [[list_item_7nqtht]]Пост медицинской сестры.
* [[list_item_8eeiq3]]Процедурную.
* [[list_item_40qqht]]Перевязочную.
* [[list_item_p2tvpa]]Кабинет (кабинеты) врача-специалиста по профилю оказываемой медицинской помощи.
* [[list_item_bdrdv0]]Кабинеты специалистов МДРК:
** [[list_item_qoce2h]]специалиста по физической реабилитации;
** [[list_item_oqnu5p]]специалиста по эргореабилитации;
** [[list_item_3f40sg]]медицинского логопеда;
** [[list_item_l0ufa5]]медицинского психолога/врача-психотерапевта.
* [[list_item_ndpb73]]Кабинет антропометрии.
* [[list_item_4ki3sh]]Кабинет физиотерапии.
* [[list_item_176a14]]Малый зал для групповых занятий физической реабилитацией (до пяти человек, из расчета 4 м^2^ на одного пациента, но не менее 20 м^2^).
* [[list_item_8cdf4d]]Зал механотерапии.
* [[list_item_k5vkj2]]Тренажерный зал.
* [[list_item_01ip89]]Зал интерактивных технологий и когнитивной реабилитации.
* [[list_item_vgq694]]Зал эргореабилитации.
* [[list_item_04afr3]]Кабинет заведующего отделением.
* [[list_item_n0lurn]]Ординаторскую для врачей.
* [[list_item_vg46pl]]Сестринскую.
* [[list_item_8as9pj]]Кабинет старшей медицинской сестры.
* [[list_item_d626qb]]Кабинет сестры-хозяйки.
* [[list_item_76eg01]]Кабинет социального работника.
* [[list_item_4pmh70]]Раздаточную.
* [[list_item_gdief9]]Санузел для медицинских работников.
* [[list_item_hi3rh7]]Санузел для пациентов.
* [[list_item_2i4hnv]]Санитарную комнату.
* [[list_item_hddcg6]]Помещение для хранения грязного белья и хозяйственного инвентаря.
* [[list_item_8ge0e7]]Помещение для хранения чистого белья.
* [[list_item_6iltgs]]Помещение хранения расходных материалов и лекарственных средств.
* [[list_item_89dnst]]Помещение для хранения передвижного медицинского оборудования.
* [[list_item_e1oeh7]]Помещение для хранения резервного медицинского оборудования.
. [[list_item_1gt5sa]]Оснащение Дневного стационара осуществляется в соответствии со стандартом оснащения отделения медицинской реабилитации (приложение № 15 к Порядку).
. [[list_item_rr87od]]Дневной стационар для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой он создан.
. [[list_item_6pa4bg]]Дневной стационар может использоваться в качестве клинической базы профессиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования, организаций дополнительного профессионального образования, реализующих программы по медицинскому образованию.

[[paragraph_6t56do]]
*Информация об изменениях.*

[[paragraph_3sk1q4]]
Приложение 14 изменено с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.

[[paragraph_dfl054]]
*Приложение № 14 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_he9b0j]]
Рекомендуемые штатные нормативы дневного стационара медицинской реабилитации с изменениями и дополнениями от 7 ноября 2022 г.

[[table_o37vn9]]
[cols="1,5,5", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*

|1
|Заведующий отделением — врач физической и реабилитационной медицины
|1 должность
|2
|Сестра-хозяйка
|1 должность на отделение
|3
|Старшая медицинская сестра
|1 должность на отделение
|4
|Медицинская сестра процедурная
|1 должность на отделение
|5
|Медицинская сестра постовая
|1 должность на 10 койко-мест
|6
|Врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации (врач-специалист по профилю оказываемой медицинской помощи, врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач- рефлексотерапевт footnoteref:[fn5,Предусматривается в штатном расписании дневного стационара медицинской реабилитации до 1 сентября 2025 г.])
|1 должность на 10 койко-мест
|7
|Специалист по физической реабилитации (инструктор-методист по ЛФК footnoteref:[fn5])
|1 должность на 10 койко-мест
|8
|Медицинский логопед (логопед footnoteref:[fn5])
|1 должность на 10 койко-мест
|9
|Медицинский психолог/врач-психотерапевт (психолог footnoteref:[fn5])
|1 должность на 10 койко-мест
|10
|Специалист по эргореабилитации footnote:[Предусматривается в штатном расписании дневного стационара медицинской реабилитации с 1 сентября 2025 г.]
|1 должность на 10 койко-мест
|11
|Медицинская сестра по медицинской реабилитации (медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, инструктор по ЛФК footnoteref:[fn5])
|2 должности на 1 врача физической и реабилитационной медицины
|12
|Врач-невролог
|1 должность на отделение
|13
|Врач — травматолог-ортопед
|1 должность на отделение
|14
|Врач-кардиолог
|1 должность на отделение
|15
|Врач-терапевт
|1 должность на отделение
|16
|Врач-уролог
|0,5 должности на отделение
|17
|Санитар
|1 должность на 10 койко-мест

|===

[[paragraph_7sosk3]]
*Информация об изменениях.*

[[paragraph_cc9292]]
Приложение 15 изменено с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.

[[paragraph_bmjasf]]
*Приложение № 15 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_bgvk8m]]
Стандарт оснащения дневного стационара медицинской реабилитации с изменениями и дополнениями от 7 ноября 2022 г.

[[table_dc8kqp]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6,При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7,Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.]
|Рабочее место медицинской сестры палатной (постовой)
|188 320
|Пост сестринский
|По числу постов
.6+|2 footnoteref:[fn7]
.6+|Кровать медицинская
|136 210
|Кровать больничная стандартная с электроприводом
.6+|По числу коек
|118 440
|Кровать адаптационная с ручным управлением
|290 200
|Кровать с электроприводом адаптационная
|118 440
|Кровать адаптационная с ручным управлением
|120 210
|Кровать больничная механическая
|131 200
|Кровать больничная с гидравлическим приводом
|3 footnoteref:[fn7]
|Тумбочка прикроватная
|184 150
|Тумбочка прикроватная
|По числу коек
|4 footnoteref:[fn7]
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1 на 6 коек
.5+|5 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8,Необходимо наличие одной из указанных позиций.]
.5+|Кресло-коляска
|274 560
|Кресло-коляска для транспортировки, складная
.5+|Не менее 1 на отделение
|207 820
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, складная
|208 340
|Кресло-коляска, с приводом, управляемая сопровождающим лицом, складная
|208 710
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, нескладная
|255 680
|Кресло-коляска цельнопластиковая стандартная

|6 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
|Прикроватное кресло с высокими спинками и съемными подлокотниками
|189 290
|Кресло с изменяющимся наклоном спинки
|1 на 12 коек
|7 footnoteref:[fn7]
|Система перемещения пациента, механическая
|157 500
|Система перемещения пациента, механическая
|1 на отделение
.2+|8 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.2+|Весы-стул, электронные
|208 080
|Весы с платформой для взвешивания пациента в кресле-коляске
.2+|1 на отделение
|258 830
|Весы-стул, электронные
|9 footnoteref:[fn7]
|Ортез плеча/локтя
|208 850
|Ортез плеча/локтя
|1 на отделение
|10 footnoteref:[fn7]
|Ортез для кисти
|106 470
|Ортез для кисти руки
|1 на отделение
|11 footnoteref:[fn7]
|Ортез для колена/голеностопного сустава/стопы
|109 670
|Ортез для колена/голеностопного сустава/стопы
|1 на отделение

|12
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию
|13
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию

|14 footnoteref:[fn7]
|Трость одноопорная с подлокотником
|210 110
|Трость одноопорная
|1 на отделение
|15 footnoteref:[fn7]
|Дефибриллятор наружный автоматический
|262 390
|Дефибриллятор наружный автоматический
|1

|===

[[paragraph_3277ia]]
Кабинет антропометрии

[[table_otts6k]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделияfootnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|2 footnoteref:[fn7]
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1
|3 footnoteref:[fn7]
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1
.6+|4 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетанием, стационарный
.6+|1
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетанием, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/ запястье
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический
|5 footnoteref:[fn7]
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|1
|6 footnoteref:[fn7]
|Гониометр
|181 060
|Угломер ручной
|1
|7 footnoteref:[fn7]
|Динамометр ручной, с электропитанием
|103 800
|Динамометр ручной, с электропитанием
|1
|8 footnoteref:[fn7]
|Динамометр становой
|103 790
|Динамометр спины
|1
|9 footnoteref:[fn7]
|Весы напольные, электронные
|258 800
|Весы напольные, электронные
|1
|10 footnoteref:[fn7]
|Ростомер медицинский
|157 600
|Ростомер медицинский
|1
|11 footnoteref:[fn7]
|Камертон неврологический градуированный 128 Гц
|229 560
|Камертон
|1
|12 footnoteref:[fn7]
|Циркуль Вебера
|330 030
|Алгезиметр давления/эстезиометр, ручной
|1

.2+|13 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.2+|Алгезиметр температурный
|216 100
|Алгезиметр температурный
.2+|1
|221 370
|Термотестер, диагностический
.2+|14 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.2+|Негатоскоп медицинский
|238 570
|Негатоскоп медицинский, с электропитанием
.2+|1
|238 840
|Негатоскоп медицинский, без электрического управления
|15 footnoteref:[fn7]
|Монитор пациента с функцией метаболографа
|200 690
|Монитор дыхания footnoteref:[fn9,Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп.]
|1

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место врача с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1
|3 footnoteref:[fn7]
2+|Сантиметровая лента
2+|1
|4 footnoteref:[fn7]
2+|Секундомер
2+|1

|===

[[paragraph_0cc92f]]
Кабинет специалиста по физической реабилитации

[[table_0fdit6]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|2 footnoteref:[fn7]
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1
|3 footnoteref:[fn7]
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|158 620
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|1
|4 footnoteref:[fn7]
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|По числу специалистов
|5 footnoteref:[fn7]
|Массажер для физиотерапии
|182 590
|Массажер для физиотерапии
|1
.2+|6 footnoteref:[fn7]
.2+|Система шин для верхней конечности, из термопластика
|152 170
|Шина с подложкой, многоразового использования
|1
|282 930
|Система шин для верхней конечности, из термопластика footnoteref:[fn10,Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. № 1н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2018 г., регистрационный № 50291).]
|1
.2+|7 footnoteref:[fn7]
.2+|Система формовки шины для нижней конечности из термопластика
|152 170
|Шина с подложкой, многоразового использования
|1
|283 040
|Система формовки шины для нижней конечности из термопластика footnoteref:[fn9]
|1

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста по физической реабилитации с персональным компьютером и выходом в информационно- коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1
|3 footnoteref:[fn7]
2+|Набор утяжелителей
2+|1
|4 footnoteref:[fn7]
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1
|5 footnoteref:[fn7]
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1
|6 footnoteref:[fn7]
2+|Секундомер
2+|1

|===

[[paragraph_7u6idv]]
Кабинет физиотерапии

[[table_1t689v]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Часы физиотерапевтические процедурные
|272 140
|Счетчик использованного времени, электронный
|1 на кабинет
|2 footnoteref:[fn7]
|Кушетка для физиотерапии
|156 900
|Мебель для палаты пациента
|4
|3 footnoteref:[fn7]
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1 на 2 кушетки
.2+|4 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.2+|Стул деревянный
|156 900
|Мебель для палаты пациента
.2+|2
|260 310
|Табурет/стул общего назначения
.4+|5 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.4+|Ингалятор переносной
|127 430
|Увлажнитель вдыхаемого воздуха/газов ультразвуковой
.4+|1 на 15 коек
|202 950
|Ингалятор аэрозольный
|213 210
|Система ингаляционной терапии, с подогревом
|213 220
|Система ингаляционной терапии, без подогрева
|6 footnoteref:[fn7]
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|182 600
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|Не менее 1 на отделение
|7 footnoteref:[fn7]
|Аппарат для фотодинамической терапии
|132 010
|Аппарат для фотодинамической терапии
|1 на 15 коек
|8 footnoteref:[fn7]
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|173 300
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|Не менее 1 на отделение
|9 footnoteref:[fn7]
|Система глубокой электромагнитной стимуляции тканей, профессиональная
|285 040
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный профессиональный footnoteref:[fn9]
|Не менее 1 на отделение
|10 footnoteref:[fn7]
|Аппарат для гальванизации
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная
|Не менее 1 на отделение
|11 footnoteref:[fn7]
|Аппарат лазерный терапевтический
|317 660
|Лазер для мышечно-скелетной/физиотерапии, для домашнего использования
|Не менее 1 на отделение
|12 footnoteref:[fn7]
|Лазер для физиотерапии/опорно- двигательной системы, профессиональный
|317 670
|Лазер для физиотерапии/опорно- двигательной системы, профессиональный footnoteref:[fn9]
|1
|13
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию
|14 footnoteref:[fn7]
|Аппарат для лечения холодным воздухом
|118 180
|Аппарат для лечения холодным воздухом
|Не менее 1 на отделение
|15 footnoteref:[fn7]
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|283 160
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|1
|16 footnoteref:[fn7]
|Система интерференционной электростимуляции
|263 160
|Система интерференционной электростимуляции
|Не менее 1 на отделение
|17 footnoteref:[fn7]
|Аппарат для вакуум-терапии переносной
|186 240
|Система косметологическая мультимодальная для лечения дефектов и омоложения кожи
|Не менее 1 на отделение
|18 footnoteref:[fn7]
|Оборудование для ММВ-терапии
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная footnoteref:[fn9]
|Не менее 1 на отделение
|19 footnoteref:[fn7]
|Аппарат для функциональной многоканальной электромиостимуляции
|181 480
|Система физиотерапевтическая чрескожной электрической нейромиостимуляции footnoteref:[fn9]
|1 на 15 коек
|20 footnoteref:[fn7]
|Массажер пневматический
|216 810
|Массажер пневматический
|1 на 15 коек
|21 footnoteref:[fn7]
|Аппарат низкочастотной электротерапии микротоками переносной
|181 070
|Система физиотерапевтическая для электростимуляции, с питанием от сети
|Не менее 1 на отделение
|22 footnoteref:[fn7]
|УФ-облучатель коротковолновый для одиночных локализованных облучений переносной
|131 980
|УФ-лампа бактерицидная
|Не менее 1 на отделение
|23 footnoteref:[fn7]
|Система мультимодальной физиотерапии
|326 010
|Система мультимодальной физиотерапии footnoteref:[fn9]
|Не менее 1 на отделение
|24 footnoteref:[fn7]
|Аппарат для УВЧ-терапии
|252 490
|Система микроволновой диатермической терапии
|Не менее 1 на отделение
|25 footnoteref:[fn7]
|Аппарат для сверхвысокочастотной (СВЧ) терапии
|252 490
|Система микроволновой диатермической терапии footnoteref:[fn9]
|Не менее 1 на отделение

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1

|===

[[paragraph_tbg2f4]]
Кабинет медицинского логопеда

[[table_nm7gut]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Зонд логопедический
|343 530
|Зонд логопедический
|Не менее 1 комплекта
|2
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию
|3 footnoteref:[fn7]
|Аппарат для нервно-мышечной стимуляции нёба, глотки, гортани с набором электродов для внутриглоточной стимуляции
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная footnoteref:[fn9]
|1

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Комплект наглядно-дидактического материала (набор специальных таблиц, текстов, обучающих игр, рабочих тетрадей)
2+|Не менее 1 комплекта
|3 footnoteref:[fn7]
2+|Набор логопедических шпателей
2+|1 комплект
|4 footnoteref:[fn7]
2+|Раздаточный материал для самостоятельных занятий по тренировке глотания, артикуляционной гимнастике
2+|1
|5 footnoteref:[fn7]
2+|Оборудование для записи и прослушивания звука (музыки)
2+|1
|6 footnoteref:[fn7]
2+|Метроном
2+|1
|7 footnoteref:[fn7]
2+|Видеокамера
2+|1
|8 footnoteref:[fn7]
2+|Диктофон
2+|1
|9 footnoteref:[fn7]
2+|Зеркало настольное
2+|1
|10 footnoteref:[fn7]
2+|Зеркало настенное
2+|1
|11 footnoteref:[fn7]
2+|Зеркало логопедическое
2+|1

|===

[[paragraph_t72r15]]
Кабинет медицинского психолога

[[table_7jvjcb]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Аудиовизуальный комплекс мобильный
|342 050
|Комплекс акустический для коррекции психосоматического состояния
|1
|2 footnoteref:[fn7]
|Комплекс методик для оценки психологического состояния индивида
|175 960
|Система оценки психологического статуса
|1
|3
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Кресло мягкое с высокой спинкой
2+|
|3 footnoteref:[fn7]
2+|Кресло функциональное
2+|Не менее 1
|4 footnoteref:[fn7]
2+|Диктофон
2+|1
|5 footnoteref:[fn7]
2+|Наглядно-дидактический материал
2+|Не менее 1 комплекта
|6 footnoteref:[fn7]
2+|Методические пособия (схемы нейропсихологического обследования высших психических функций, сборники упражнений, книги для чтения)
2+|1
|7 footnoteref:[fn7]
2+|Планшеты разной размерности
2+|3
|8 footnoteref:[fn7]
2+|Оборудование для записи и прослушивания звука (музыки)
2+|1

|===

[[paragraph_k8tcqn]]
Кабинет специалиста по эргореабилитации

[[table_a15n4j]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию

|2 footnoteref:[fn7]
|Ортез запястья
|280 370
|Ортез запястья
|1
|3 footnoteref:[fn7]
|Ортез для локтевого сустава
|302 530
|Ортез для локтевого сустава
|t
|4 footnoteref:[fn7]
|Ортез для плеча
|208 830
|Ортез для плеча
|1
|5 footnoteref:[fn7]
|Ортез для локтя/запястья/кисти руки
|302 580
|Ортез для локтя/запястья/кисти руки
|1
|6 footnoteref:[fn7]
|Ортез для кисти
|106 470
|Ортез для кисти руки
|1 на 6 пациентов
|7 footnoteref:[fn7]
|Тренажер для пальцев и кистей рук реабилитационный
|159 790
|Тренажер для пальцев и кистей рук реабилитационный
|1 на отделение
|8 footnoteref:[fn7]
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапястного сустава
|110 440
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/ лучезапястного сустава footnoteref:[fn9]
|1 на отделение
|9 footnoteref:[fn7]
|Изделия для восстановления мелкой моторики и координации с оценкой функциональных возможностей с помощью БОС
|349 710
|Тренажер для пассивной разработки кистей рук с обратной связью footnoteref:[fn9]
|1 комплект

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Лепная масса
2+|Не менее 1
|3 footnoteref:[fn7]
2+|Материал для рисования
2+|Не менее 1 комплекта
|4 footnoteref:[fn7]
2+|Модуль для мелкой моторики
2+|1
|5 footnoteref:[fn7]
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1
|6 footnoteref:[fn7]
2+|Стол для занятий с механической регулировкой высоты
2+|1
|7 footnoteref:[fn7]
2+|Кухонная мебель (шкаф напольный, шкафчик подвесной, полка подвесная, кухонный стол, стол для приема пищи)
2+|1 комплект
|8 footnoteref:[fn7]
2+|Кухонная и обеденная посуда адаптированная
2+|Не менее 1 комплекта
|9 footnoteref:[fn7]
2+|Кухонная и обеденная посуда стандартная
2+|Не менее 1 комплекта
|10 footnoteref:[fn7]
2+|Плитка либо плита электрическая
2+|1
|11 footnoteref:[fn7]
2+|Микроволновая печь
2+|1
|12 footnoteref:[fn7]
2+|Шкаф бытовой с изменяющейся высотой
2+|1
|13 footnoteref:[fn7]
2+|Стол компьютерный
2+|1
|14 footnoteref:[fn7]
2+|Холодильник
2+|1
|15 footnoteref:[fn7]
2+|Раковина для мытья рук
2+|1
|16 footnoteref:[fn7]
2+|Унитаз
2+|1
|17 footnoteref:[fn7]
2+|Раковина для умывания
2+|1
|18 footnoteref:[fn7]
2+|Душ
2+|1
|19 footnoteref:[fn7]
2+|Специализированный набор для бытовой адаптации немобильных пациентов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для асситенции при одевании
2+|Не менее 1 комплекта
|20 footnoteref:[fn7]
2+|Набор для шитья, вышивания и мелкого ремонта одежды
2+|Не менее 1 набора
|21 footnoteref:[fn7]
2+|Специализированные стенды для социально-бытовой адаптации
2+|1 комплект
|22 footnoteref:[fn7]
2+|Зеркало
2+|1
|23 footnoteref:[fn7]
2+|Материал для изготовления адаптивных рукояток (поролон, вспененный полиэтилен)
2+|1 комплект

|===

[[paragraph_aejtd7]]
Зал механотерапии

[[table_b71aci]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Тренажер для пассивной/активной разработки тазобедренного/коленного сустава
|102 930
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки тазобедренного/коленного сустава footnoteref:[fn9]
|1 на отделение
|2 footnoteref:[fn7]
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки голеностопного сустава
|149 460
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки голеностопного сустава footnoteref:[fn9]
|1 на отделение
|3 footnoteref:[fn7]
|Тренажер для пассивной разработки плеча
|208 810
|Тренажер для пассивной разработки плеча footnoteref:[fn9]
|1 на отделение
|4 footnoteref:[fn7]
|Тренажер для пассивных циклических занятий для локтевого сустава
|208 810
|Тренажер для пассивной разработки плеча footnoteref:[fn9]
|1 на отделение
|5 footnoteref:[fn7]
|Тренажер для пассивных циклических занятий для лучезапястного сустава
|110 440
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапястного сустава footnoteref:[fn9]
|1 на отделение

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Зеркало в полный рост
2+|1

|===

[[paragraph_mtqa6j]]
Малый зал для групповых занятий физической реабилитацией

[[table_gencu6]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|158 620
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|Не менее 1
|2 footnoteref:[fn7]
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1 на 10 пациентов
|3 footnoteref:[fn7]
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|3
|4 footnoteref:[fn7]
|Система стабилографии
|228 380
|Система стабилографии
|1 на отделение
|5 footnoteref:[fn7]
|Платформа для системы стабилографии
|228 390
|Платформа для системы стабилографии
|1 на отделение

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Мат напольный водоотталкивающий с антибактериальным покрытием
2+|Не менее 3 (в зависимости от размера мата и площади зала)
|3 footnoteref:[fn7]
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1
|4 footnoteref:[fn7]
2+|Шведская стенка
2+|2
|5 footnoteref:[fn7]
2+|Гимнастическая скамейка
2+|Не менее 2
|6 footnoteref:[fn7]
2+|Зеркало настенное в полный рост
2+|3
|7 footnoteref:[fn7]
2+|Гимнастический инвентарь (утяжелители, палки, гантели, фитболы, эластичные ленты)
2+|Не менее 1 комплекта
|8 footnoteref:[fn7]
2+|Оборудование с БОС для оценки и восстановления равновесия и баланса
2+|Не менее 1 на отделение footnoteref:[fn9]

|===

[[paragraph_dnho69]]
Тренажерный зал

[[table_u5h47s]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|147 360
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|1
|2 footnoteref:[fn7]
|Велоэргометр медицинский с электропитанием
|140 790
|Велоэргометр
|1
|3 footnoteref:[fn7]
|Велоэргометр медицинский роботизированный с БОС
|140 790
|Велоэргометр footnoteref:[fn9]
|1
|4 footnoteref:[fn7]
|Велоэргометр роботизированный с активно-пассивным режимом для нижних конечностей
|140 790
|Велоэргометр footnoteref:[fn9]
|1
|5 footnoteref:[fn7]
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электроприводом
|261 950
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электропитанием footnoteref:[fn9]
|1
|6 footnoteref:[fn7]
|Тренажер с вибрационной платформой, стационарный
|181 010
|Тренажер с вибрационной платформой, стационарный
|

|7 footnoteref:[fn7]
|Тренажер в виде параллельных брусьев для тренировки ходьбы, без электропитания
|213 860
|Тренажер в виде параллельных брусьев для тренировки ходьбы, без электропитания
|1 на отделение
|8 footnoteref:[fn7]
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|156 650
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя footnoteref:[fn9]
|Не менее 1 на отделение
.3+|9 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.3+|Реабилитационный комплекс для локомоторной терапии (роботизированная механотерапия для восстановления навыков ходьбы)
|207 630
|Роботизированный тренажер с БОС для восстановления навыков ходьбы со встроенной системой синхронизированной электростимуляции, экзоскелет для реабилитации footnoteref:[fn9]
.3+|Не менее 1 на отделение
|343 660
|Система реабилитации виртуальная, с использованием механотерапии/электростимуляции footnoteref:[fn9]
|147 350
|Роботизированный комплекс для локомоторной терапии и реабилитации нижних конечностей с разгрузкой массы тела footnoteref:[fn9]
.3+|10 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.3+|Тренажеры с БОС для тренировки ходьбы и равновесия
|147 370
|Система реабилитационная с беговым тренажером с автоматическим управлением footnoteref:[fn9]
.3+|Не менее 1 на отделение
|122 810
|Устройство для тренировки функции ходьбы на беговой дорожке/эллиптическом тренажере, с ручным управлением footnoteref:[fn9]
|324120
|Система реабилитации виртуальная, без поддержки, клиническая footnoteref:[fn9]

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Зеркало в полный рост
2+|1

|===

[[paragraph_dqm3ss]]
Зал интерактивных технологий и когнитивной реабилитации

[[table_52afva]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*N п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Оборудование для виртуальной реальности
|324 120
|Система реабилитации виртуальная, без поддержки, клиническая footnoteref:[fn9]
|Не менее 1 на отделение
|2 footnoteref:[fn7]
|Оборудование для тренировок с БОС по параметрам электромиографии
|343 660
|Система реабилитации виртуальная, с использованием механотерапии/ электростимуляции footnoteref:[fn9]
|Не менее 1 на отделение

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*
|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Комплект сенсорных панелей
2+|1 на отделение
|3 footnoteref:[fn7]
2+|Планшеты разной размерности
2+|5 на отделение
|4 footnoteref:[fn7]
2+|Нейроинтерфейс
2+|Не менее 1 на отделение

|===

[[paragraph_1cc02h]]
Процедурный кабинет

[[table_1n3cvi]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn6]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|2 213 720
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|3
|2 footnoteref:[fn7]
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1

.6+|3 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, стационарный
.6+|1
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический

.2+|4 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.2+|Стол процедурный
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная
.2+|5 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.2+|Манипуляционный столик
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная
|6 footnoteref:[fn7]
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1
|7 footnoteref:[fn7]
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|8 footnoteref:[fn7]
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|139 690
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|1
|9 footnoteref:[fn7]
|Штативы для внутривенного капельного вливания
|131 950
|Стойка для внутривенных вливаний
|По количеству коек
.2+|10 footnoteref:[fn7] footnoteref:[fn8]
.2+|Аппарат ИВЛ Амбу (мешок Амбу)
|121 180
|Аппарат ИВЛ, ручной, многоразового использования
|1
|121 270
|Аппарат ИВЛ, ручной, одноразового использования
|1
|11 footnoteref:[fn7]
|Укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи footnote:[Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. № 1н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2018 г., регистрационный № 50291).]
|279 970
|Набор первой медицинской помощи, содержащий лекарственные средства
|1
|12 footnoteref:[fn7]
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|152 690
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|Не менее 1 footnote:[Виды и количество медицинских изделий определяются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 9 августа 2010 г., регистрационный № 18094), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача от 4 марта 2016 г. № 27 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2016 г., регистрационный № 41424), от 10 июня 2016 г. № 76 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 июня 2016 г., регистрационный № 42606).]
|13 footnoteref:[fn7]
|Сейф для хранения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество
|335 210
|Сейф-термостат для хранения наркотических препаратов
|1
|14 footnoteref:[fn7]
|Шкаф для хранения медицинской документации
|137 020
|Шкаф для хранения медицинских карт
|1

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn7]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn7]
2+|Холодильник
2+|1

|===

[[paragraph_vo8jvo]]
*Приложение № 16 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_9qvdc6]]
*Правила организации деятельности амбулаторного отделения медицинской реабилитации.*

[arabic]
. [[list_item_14ls84]]Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности амбулаторного отделения медицинской реабилитации (далее — Амбулаторное отделение).
. [[list_item_ks0106]]Амбулаторное отделение является структурным подразделением медицинской организации или иной организации, оказывающей первичную медико- санитарную помощь, и создается в целях осуществления медицинской реабилитации на третьем этапе.
. [[list_item_pasp85]]Структура и штатная численность Амбулаторного отделения устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой оно создано, исходя из объема проводимой работы, а также с учетом рекомендуемых штатных нормативов Амбулаторного отделения (приложение № 17 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному настоящим приказом, далее — Порядок).
. [[list_item_dp60ul]]На должность заведующего Амбулаторным отделением назначается врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» footnote:[Приказ Минтруда России от 3 сентября 2018 г. № 572н «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по медицинской реабилитации”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2018 г., регистрационный № 52162).] и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/ или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_ut8brp]]На должность врача Амбулаторного отделения назначается врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_8118r6]]Амбулаторное отделение осуществляет следующие функции:
* [[list_item_kl5p7a]]оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и/или врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом/врачом- психотерапевтом, медицинским логопедом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации;
* [[list_item_8tnme8]]установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе МКФ footnote:[Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.] и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;
* [[list_item_iuhmv4]]оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;
* [[list_item_9vfsnt]]формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_nfkmgf]]оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_via1ro]]формирование и реализация ИПМР;
* [[list_item_cd610j]]оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_n3fe1t]]составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по ШРМ, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;
* [[list_item_o5vidi]]ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о медицинской деятельности.
. [[list_item_2tpvvb]]В структуре Амбулаторного отделения рекомендуется предусматривать:
* [[list_item_uifbrl]]процедурную (манипуляционную);
* [[list_item_qe5me5]]кабинеты специалистов МДРК:
** [[list_item_h22jhm]]специалиста (специалистов) по физической реабилитации;
** [[list_item_0l4kik]]специалиста по эргореабилитации;
** [[list_item_ip9l8o]]медицинского логопеда;
** [[list_item_b5d8hj]]медицинского психолога/врача-психотерапевта.
* [[list_item_cscn30]]Кабинет антропометрии.
* [[list_item_hl4hcm]]Кабинет физиотерапии.
* [[list_item_kld50v]]Кабинет для индивидуальных занятий физической реабилитацией.
* [[list_item_ldcji3]]Кабинет антропометрии.
* [[list_item_pjj7on]]Кабинет физиотерапии.
* [[list_item_p9coo1]]Малый зал для групповых занятий физической реабилитацией (до пяти человек, из расчета 4 м^2^ на одного пациента, но не менее 20 м^2^).
* [[list_item_lsurpf]]Зал механотерапии.
* [[list_item_p961hq]]Тренажерный зал.
* [[list_item_h5n7vb]]Зал интерактивных технологий и когнитивной реабилитации.
* [[list_item_r4rj4p]]Зал эргореабилитации.
* [[list_item_hauato]]Кабинет заведующего.
* [[list_item_kifj25]]Ординаторскую для врачей.
* [[list_item_kbej8i]]Комнату для медицинских работников.
* [[list_item_c917nn]]Кабинет старшей медицинской сестры.
* [[list_item_t800n4]]Кабинет для медицинских сестер.
* [[list_item_2vmnff]]Кабинет сестры-хозяйки.
* [[list_item_7vr105]]Комнату отдыха персонала.
* [[list_item_2mrfr5]]Кабинет социального работника.
* [[list_item_4el43b]]Санузел для медицинских работников.
* [[list_item_nj68mj]]Санузел для пациентов.
* [[list_item_o184jl]]Санитарную комнату.
* [[list_item_uu7e4m]]Помещение хранения расходных материалов и лекарственных препаратов.
* [[list_item_r71gjq]]Помещение для хранения передвижного медицинского оборудования.
. [[list_item_2d03su]]Оснащение Амбулаторного отделения осуществляется в соответствии со стандартом оснащения амбулаторного отделения медицинской реабилитации взрослых (приложение № 18 к Порядку).
. [[list_item_ks58u2]]Амбулаторное отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно создано.
. [[list_item_lmsf8v]]Амбулаторное отделение может использоваться в качестве клинической базы профессиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования, организаций дополнительного профессионального образования, реализующих профессиональные образовательные программы медицинского образования.

[[paragraph_5bs9ii]]
*Информация об изменениях.*

[[paragraph_vbeat0]]
Приложение 17 изменено с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.

[[paragraph_ral36t]]
*Приложение № 17 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_n4n08n]]
*Рекомендуемые штатные нормативы амбулаторного отделения медицинской реабилитации взрослых с изменениями и дополнениями от 7 ноября 2022 г.*

[[table_lffg07]]
[cols="1,5,5", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*

|1
|Заведующий амбулаторным отделением
|1 должность
|2
|Сестра-хозяйка
|1 должность
|3
|Старшая медицинская сестра
|1 должность
|4
|Медицинская сестра процедурная
|1 должность
|5
|Врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации (врач-специалист по профилю оказываемой медицинской помощи, врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт footnoteref:[fn10,Предусматривается в штатном расписании амбулаторного отделения медицинской реабилитации до 1 сентября 2025 г.])
|1 должность на 15 пациентов в смену
|6
|Специалист по физической реабилитации (инструктор-методист по ЛФК footnoteref:[fn10])
|2 должности на 12 пациентов в смену
|7
|Медицинский логопед (логопед footnoteref:[fn10])
|1 должность на 12 пациентов в смену
|8
|Медицинский психолог/врач-психотерапевт (психолог footnoteref:[fn10])
|1 должность на 12 пациентов в смену
|9
|Специалист по эргореабилитации footnote:[Предусматривается в штатном расписании амбулаторного отделения медицинской реабилитации с 1 сентября 2025 г.]
|1 на 10 пациентов в смену
|10
|Медицинская сестра по медицинской реабилитации (медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, инструктор по ЛФК footnoteref:[fn10])
|1 на 1 специалиста по физической реабилитации
|11
|Младшая медицинская сестра по уходу за пациентами
|1 должность на 15 пациентов в смену
|12
|Санитар
|1 должность на 15 пациентов в смену
|13
|Специалист по социальной работе
|1 должность
|14
|Медицинский регистратор
|1 должность

|===

[[paragraph_cjes35]]
*Информация об изменениях.*

[[paragraph_p8ede3]]
Приложение 18 изменено с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.

[[paragraph_rhcq51]]
*Приложение № 18 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_uijjdp]]
*Стандарт оснащения амбулаторного отделения медицинской реабилитации с изменениями и дополнениями от 7 ноября 2022 г.*

[[table_9ne24p]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13,При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

.5+|1 footnoteref:[fn11,Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.] footnoteref:[fn12,Необходимо наличие одной из указанных позиций.]
.5+|Кресло-коляска
|274 560
|Кресло-коляска для транспортировки, складная
|Не менее 1 на отделение
|207 820
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, складная
.4+|
|208 340
|Кресло-коляска, с приводом, управляемая сопровождающим лицом, складная
|208 710
|Кресло-коляска, управляемая сопровождающим лицом, нескладная
|255 680
|Кресло-коляска цельнопластиковая стандартная

.2+|2 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Весы-стул, электронные
|208 080
|Весы с платформой для взвешивания пациента в кресле-коляске
.2+|1 на отделение
|258 830
|Весы-стул, электронные
|3 footnoteref:[fn11]
|Ходунки-столик для прогулок
|187 990
|Ходунки-столик для прогулок
|1 на отделение
.2+|4 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Ходунки колесные стандартные
|136 510
|Ходунки колесные стандартные, складные
.2+|1 на отделение
|136 540
|Ходунки колесные стандартные, нескладные
.2+|5 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Ходунки опорные стандартные
|136 520
|Ходунки опорные стандартные, складные
.2+|1 на отделение
|136 530
|Ходунки опорные стандартные, нескладные
.4+|6 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.4+|Ходунки бариатрические
|131 130
|Ходунки опорные бариатрические, складные
.4+|1 на отделение
|131 030
|Ходунки опорные бариатрические, нескладные
|131 050
|Ходунки колесные бариатрические, складные
|131 110
|Ходунки колесные бариатрические, нескладные
|7 footnoteref:[fn11]
|Трость многоопорная
|197 850
|Трость многоопорная
|Не менее 1 на отделение
|8 footnoteref:[fn11]
|Трость одноопорная с подлокотником
|210 110
|Трость одноопорная
|Не менее 1 на отделение
|9 footnoteref:[fn11]
|Дефибриллятор наружный автоматический
|262 390
|Дефибриллятор наружный автоматический
|1

|===

[[paragraph_bealkn]]
Кабинет антропометрии

[[table_k7bu52]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|2 footnoteref:[fn11]
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1
|3 footnoteref:[fn11]
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1

.6+|4 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, стационарный
.6+|1
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/ запястье
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический

|5 footnoteref:[fn11]
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|1
|6 footnoteref:[fn11]
|Гониометр
|181 060
|Угломер ручной
|1
|7 footnoteref:[fn11]
|Динамометр ручной, с электропитанием
|103 800
|Динамометр ручной, с электропитанием
|1
|8 footnoteref:[fn11]
|Динамометр становой
|103 790
|Динамометр спины
|1
|9 footnoteref:[fn11]
|Весы напольные, электронные
|258 800
|Весы напольные, электронные
|1
|10 footnoteref:[fn11]
|Ростомер медицинский
|157 600
|Ростомер медицинский
|1
|11 footnoteref:[fn11]
|Камертон неврологический градуированный 128 Гц
|229 560
|Камертон
|1

|12
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию
|13
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию

.2+|14 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Негатоскоп медицинский
|238 570
|Негатоскоп медицинский, с электропитанием
.2+|1
|238 840
|Негатоскоп медицинский, без электрического управления

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место врача с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1
|3 footnoteref:[fn11]
2+|Сантиметровая лента
2+|1
|4 footnoteref:[fn11]
2+|Секундомер
2+|1

|===

[[paragraph_m947bk]]
Кабинет специалиста по физической реабилитации

[[table_1fu6qh]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|2 footnoteref:[fn11]
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1
|3 footnoteref:[fn11]
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|158 620
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|1
|5 footnoteref:[fn11]
|Портативный пульсоксиметр с питанием от батареи
|149 390
|Пульсоксиметр
|По числу специалистов
|6 footnoteref:[fn11]
|Массажер для физиотерапии
|182 590
|Массажер для физиотерапии
|1
.2+|7 footnoteref:[fn11]
.2+|Система шин для верхней конечности, из термопластика
|152 170
|Шина с подложкой, многоразового использования
|1
|282 930
|Система шин для верхней конечности, из термопластика footnoteref:[fn14,Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп.]
|1
.2+|8 footnoteref:[fn11]
.2+|Система формовки шины для нижней конечности из термопластика
|152 170
|Шина с подложкой, многоразового использования
|1
|283 040
|Система формовки шины для нижней конечности из термопластика footnoteref:[fn14]
|1

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*
|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место специалиста по физической реабилитации с персональным компьютером и выходом в информационно- коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1
|3 footnoteref:[fn11]
2+|Набор утяжелителей
2+|1
|4 footnoteref:[fn11]
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1
|5 footnoteref:[fn11]
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1
|6 footnoteref:[fn11]
2+|Секундомер
2+|1

|===

[[paragraph_rk246k]]
Кабинет физиотерапии

[[table_9nu4at]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
|Часы физиотерапевтические процедурные
|272140
|Счетчик использованного времени, электронный
|1 на кабинет
|2 footnoteref:[fn11]
|Кушетка для физиотерапии
|156 900
|Мебель для палаты пациента
|4
|3 footnoteref:[fn11]
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1 на 2 кушетки

.2+|4 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Стул деревянный
|156 900
|Мебель для палаты пациента
.2+|2
|260 310
|Табурет/стул общего назначения
.4+|5 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.4+|Ингалятор переносной
|127 430
|Увлажнитель вдыхаемого воздуха/газов ультразвуковой
.4+|1 на 15 коек
|202 950
|Ингалятор аэрозольный
|213 210
|Система ингаляционной терапии, с подогревом
|213 220
|Система ингаляционной терапии, без подогрева
|6 footnoteref:[fn11]
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|182 600
|Система ультразвуковая для физиотерапии
|Не менее 1 на отделение
|7 footnoteref:[fn11]
|Аппарат для фотодинамической терапии
|132 010
|Аппарат для фотодинамической терапии
|1 на 15 коек
|8 footnoteref:[fn11]
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|173 300
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный переносной
|Не менее 1 на отделение
|9 footnoteref:[fn11]
|Система глубокой электромагнитной стимуляции тканей, профессиональная
|285 040
|Стимулятор глубоких тканей электромагнитный профессиональный footnoteref:[fn14]
|Не менее 1 на отделение
|10 footnoteref:[fn11]
|Аппарат для гальванизации
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная
|Не менее 1 на отделение
|11 footnoteref:[fn11]
|Аппарат лазерный терапевтический
|317 660
|Лазер для мышечно-скелетной/физиотерапии, для домашнего использования
|Не менее 1 на отделение
|12 footnoteref:[fn11]
|Лазер для физиотерапии/опорно- двигательной системы, профессиональный
|317670
|Лазер для физиотерапии/опорно- двигательной системы, профессиональный footnoteref:[fn14]
|1
|13
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию
|14 footnoteref:[fn11]
|Аппарат для лечения холодным воздухом
|118 180
|Аппарат для лечения холодным воздухом
|Не менее 1 на отделение
|15 footnoteref:[fn11]
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|283 160
|Нагреватель пакетов для тепловой терапии
|1
|16 footnoteref:[fn11]
|Система интерференционной электростимуляции
|263 160
|Система интерференционной электростимуляции
|Не менее 1 на отделение
|17 footnoteref:[fn11]
|Аппарат для вакуум-терапии переносной
|186 240
|Система косметологическая мультимодальная для лечения дефектов и омоложения кожи
|Не менее 1 на отделение
|18 footnoteref:[fn11]
|Оборудование для ММВ-терапии
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная footnoteref:[fn14]
|Не менее 1 на отделение
|19 footnoteref:[fn11]
|Аппарат для функциональной многоканальной электромиостимуляции
|181 480
|Система физиотерапевтическая чрескожной электрической нейромиостимуляции footnoteref:[fn14]
|1 на 15 коек
|20 footnoteref:[fn11]
|Массажер пневматический
|216 810
|Массажер пневматический
|1 на 15 коек
|21 footnoteref:[fn11]
|Аппарат низкочастотной электротерапии микротоками переносной
|181 070
|Система физиотерапевтическая для электростимуляции, с питанием от сети
|Не менее 1 на отделение
|22 footnoteref:[fn11]
|УФ-облучатель коротковолновый для одиночных локализованных облучений переносной
|131 980
|УФ-лампа бактерицидная
|Не менее 1 на отделение
|23 footnoteref:[fn11]
|Система мультимодальной физиотерапии
|326 010
|Система мультимодальной физиотерапии footnoteref:[fn14]
|Не менее 1 на отделение
|24 footnoteref:[fn11]
|Аппарат для УВЧ-терапии
|252 490
|Система микроволновой диатермической терапии
|Не менее 1 на отделение
|25 footnoteref:[fn11]
|Аппарат для СВЧ-терапии
|252 490
|Система микроволновой диатермической терапии footnoteref:[fn14]
|Не менее 1 на отделение

.2+^h|*№ п/п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место медицинской сестры по медицинской реабилитации
2+|Не менее 1

|===

[[paragraph_81dule]]
Кабинет медицинского логопеда

[[table_u0q51p]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
|Зонд логопедический
|343 530
|Зонд логопедический
|Не менее 1 комплекта
|2
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию

|3 footnoteref:[fn11]
|Аппарат для нервно-мышечной стимуляции нёба, глотки, гортани с набором электродов для внутриглоточной стимуляции
|335 360
|Система физиотерапевтическая для электролечения многофункциональная footnoteref:[fn14]
|1

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Комплект наглядно-дидактического материала (набор специальных таблиц, текстов, обучающих игр, рабочих тетрадей)
2+|Не менее 1 комплекта
|3 footnoteref:[fn11]
2+|Набор логопедических шпателей
2+|1 комплект
|4 footnoteref:[fn11]
2+|Раздаточный материал для самостоятельных занятий по тренировке глотания, артикуляционной гимнастике
2+|1
|5 footnoteref:[fn11]
2+|Оборудование для записи и прослушивания звука (музыки)
2+|1
|6 footnoteref:[fn11]
2+|Метроном
2+|1
|7 footnoteref:[fn11]
2+|Видеокамера
2+|1
|8 footnoteref:[fn11]
2+|Диктофон
2+|1
|9 footnoteref:[fn11]
2+|Зеркало настольное
2+|1
|10 footnoteref:[fn11]
2+|Зеркало настенное
2+|1
|11 footnoteref:[fn11]
2+|Зеркало логопедическое
2+|1

|===

[[paragraph_8henr3]]
Кабинет медицинского психолога

[[table_8l66u9]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
|Аудиовизуальный комплекс мобильный
|342 050
|Комплекс акустический для коррекции психосоматического состояния
|1
|2 footnoteref:[fn11]
|Комплекс методик для оценки психологического состояния индивида
|175 960
|Система оценки психологического статуса
|1
|3
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Кресло мягкое с высокой спинкой
2+|
|3 footnoteref:[fn11]
2+|Кресло функциональное
2+|Не менее 1
|4 footnoteref:[fn11]
2+|Диктофон
2+|1
|5 footnoteref:[fn11]
2+|Наглядно-дидактический материал
2+|Не менее 1 комплекта
|6 footnoteref:[fn11]
2+|Методические пособия (схемы нейропсихологического обследования высших психических функций, сборники упражнений, книги для чтения)
2+|1
|7 footnoteref:[fn11]
2+|Планшеты разной размерности
2+|3
|8 footnoteref:[fn11]
2+|Оборудование для записи и прослушивания звука (музыки)
2+|1

|===

[[paragraph_vgaov5]]
Кабинет специалиста по эргореабилитации

[[table_ni5e26]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1
4+|Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. Информация об изменениях: см. предыдущую редакцию
|2 footnoteref:[fn11]
|Ортез запястья
|280 370
|Ортез запястья
|1
|3 footnoteref:[fn11]
|Ортез для локтевого сустава
|302 530
|Ортез для локтевого сустава
|1
|4 footnoteref:[fn11]
|Ортез для плеча
|208 830
|Ортез для плеча
|1
|5 footnoteref:[fn11]
|Ортез для локтя/запястья/кисти руки
|302 580
|Ортез для локтя/запястья/кисти руки
|1
|6 footnoteref:[fn11]
|Ортез для кисти
|106 470
|Ортез для кисти руки
|1 на 6 пациентов
|7 footnoteref:[fn11]
|Тренажер для пальцев и кистей рук реабилитационный
|159 790
|Тренажер для пальцев и кистей рук реабилитационный
|1 на отделение
|8 footnoteref:[fn11]
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапястного сустава
|110 440
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапястного сустава footnoteref:[fn14]
|1 на отделение
|9 footnoteref:[fn11]
|Изделия для восстановления мелкой моторики и координации с оценкой функциональных возможностей с помощью БОС
|349 710
|Тренажер для пассивной разработки кистей рук с обратной связью footnoteref:[fn14]
|1 комплект

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|По числу специалистов
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Лепная масса
2+|Не менее 1
|3 footnoteref:[fn11]
2+|Материал для рисования
2+|Не менее 1 комплекта
|4 footnoteref:[fn11]
2+|Модуль для мелкой моторики
2+|1
|5 footnoteref:[fn11]
2+|Оборудование для прослушивания звука (музыки)
2+|1
|6 footnoteref:[fn11]
2+|Стол для занятий с механической регулировкой высоты
2+|1
|7 footnoteref:[fn11]
2+|Кухонная мебель (шкаф напольный, шкафчик подвесной, полка подвесная, кухонный стол, стол для приема пищи)
2+|1 комплект
|8 footnoteref:[fn11]
2+|Кухонная и обеденная посуда адаптированная
2+|Не менее 1 комплекта
|9 footnoteref:[fn11]
2+|Кухонная и обеденная посуда стандартная
2+|Не менее 1 комплекта
|10 footnoteref:[fn11]
2+|Плитка либо плита электрическая
2+|1
|11 footnoteref:[fn11]
2+|Микроволновая печь
2+|1
|12 footnoteref:[fn11]
2+|Шкаф бытовой с изменяющейся высотой
2+|1
|13 footnoteref:[fn11]
2+|Стол компьютерный
2+|1
|14 footnoteref:[fn11]
2+|Холодильник
2+|1
|15 footnoteref:[fn11]
2+|Раковина для мытья рук
2+|1
|16 footnoteref:[fn11]
2+|Унитаз
2+|1
|17 footnoteref:[fn11]
2+|Раковина для умывания
2+|1
|18 footnoteref:[fn11]
2+|Душ
2+|1
|19 footnoteref:[fn11]
2+|Специализированный набор для бытовой адаптации немобильных пациентов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для асситенции при одевании
2+|Не менее 1 комплекта
|20 footnoteref:[fn11]
2+|Набор для шитья, вышивания и мелкого ремонта одежды
2+|Не менее 1 набора
|21 footnoteref:[fn11]
2+|Специализированные стенды для социально-бытовой адаптации
2+|1 комплект
|22 footnoteref:[fn11]
2+|Зеркало
2+|1
|23 footnoteref:[fn11]
2+|Материал для изготовления адаптивных рукояток (поролон, вспененный полиэтилен)
2+|1 комплект

|===

[[paragraph_g0e10u]]
Зал механотерапии

[[table_11nhl5]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
|Тренажер для пассивной/активной разработки тазобедренного/коленного сустава
|102 930
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки тазобедренного/коленного сустава footnoteref:[fn14]
|1 на отделение
|2 footnoteref:[fn11]
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки голеностопного сустава
|149 460
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки голеностопного сустава footnoteref:[fn14]
|1 на отделение
|3 footnoteref:[fn11]
|Тренажер для пассивной разработки плеча
|208 810
|Тренажер для пассивной разработки плеча footnoteref:[fn14]
|1 на отделение
|4 footnoteref:[fn11]
|Тренажер для пассивных циклических занятий для локтевого сустава
|208 810
|Тренажер для пассивной разработки плеча footnoteref:[fn14]
|1 на отделение
|5 footnoteref:[fn11]
|Тренажер для пассивных циклических занятий для лучезапястного сустава
|110 440
|Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапястного сустава footnoteref:[fn14]
|1 на отделение

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Зеркало в полный рост
2+|1

|===

[[paragraph_jrbhok]]
Малый зал для групповых занятий физической реабилитацией

[[table_0f8vn1]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|158 620
|Устройство для тренировки координации реабилитационное
|Не менее 1
|2 footnoteref:[fn11]
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1 на 10 пациентов
|3 footnoteref:[fn11]
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|3
|4 footnoteref:[fn11]
|Система стабилографии
|228 380
|Система стабилографии
|1 на отделение
|5 footnoteref:[fn11]
|Платформа для системы стабилографии
|228 390
|Платформа для системы стабилографии
|1 на отделение

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Мат напольный водоотталкивающий с антибактериальным покрытием
2+|Не менее 3 (в зависимости от размера мата и площади зала)
|3 footnoteref:[fn11]
2+|Комплект мягких модулей для зала ЛФК
2+|1
|4 footnoteref:[fn11]
2+|Шведская стенка
2+|2
|5 footnoteref:[fn11]
2+|Гимнастическая скамейка
2+|Не менее 2
|6 footnoteref:[fn11]
2+|Зеркало настенное в полный рост
2+|3
|7 footnoteref:[fn11]
2+|Гимнастический инвентарь (утяжелители, палки, гантели, фитболы, эластичные ленты)
2+|Не менее 1 комплекта
|8 footnoteref:[fn11]
2+|Оборудование с БОС для оценки и восстановления равновесия и баланса
2+|Не менее 1 на отделение footnoteref:[fn14]

|===

[[paragraph_up26ea]]
Тренажерный зал

[[table_gfjfck]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|147 360
|Дорожка беговая стандартная, с электропитанием
|1
|2 footnoteref:[fn11]
|Велоэргометр медицинский с электропитанием
|140 790
|Велоэргометр
|1
|3 footnoteref:[fn11]
|Велоэргометр медицинский роботизированный с БОС
|140 790
|Велоэргометр footnoteref:[fn14]
|1
|4 footnoteref:[fn11]
|Велоэргометр роботизированный с активно- пассивным режимом для нижних конечностей
|140 790
|Велоэргометр footnoteref:[fn14]
|1
|5 footnoteref:[fn11]
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электроприводом
|261 950
|Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, с электропитанием footnoteref:[fn14]
|1
|6 footnoteref:[fn11]
|Тренажер с вибрационной платформой, стационарный
|181 010
|Тренажер с вибрационной платформой, стационарный
|
|7 footnoteref:[fn11]
|Тренажер в виде параллельных брусьев для тренировки ходьбы, без электропитания
|213 860
|Тренажер в виде параллельных брусьев для тренировки ходьбы, без электропитания
|1 на отделение
|8 footnoteref:[fn11]
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя
|156 650
|Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внешняя footnoteref:[fn14]
|Не менее 1 на отделение
.2+|9 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Реабилитационный комплекс для локомоторной терапии (роботизированная механотерапия для восстановления навыков ходьбы)
|207 630
|Роботизированный тренажер с БОС для восстановления навыков ходьбы со встроенной системой синхронизированной электростимуляции, экзоскелет для реабилитации footnoteref:[fn14]
.2+|Не менее 1 на отделение
|147 350
|Роботизированный комплекс для локомоторной терапии и реабилитации нижних конечностей с разгрузкой массы тела footnoteref:[fn14]
.3+|10 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.3+|Тренажеры с БОС для тренировки ходьбы и равновесия
|147 370
|Система реабилитационная с беговым тренажером с автоматическим управлением footnoteref:[fn14]
.3+|Не менее 1 на отделение
|122 810
|Устройство для тренировки функции ходьбы на беговой дорожке/эллиптическом тренажере, с ручным управлением footnoteref:[fn14]
|324 120
|Система реабилитации виртуальная, без поддержки, клиническая footnoteref:[fn14]
.2+|11 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Тренажеры с БОС для тренировки ходьбы
|147 370
|Система реабилитационная с беговым тренажером с автоматическим управлением footnoteref:[fn14]
.2+|1
|122 810
|Устройство для тренировки функции ходьбы на беговой дорожке/эллиптическом тренажере, с ручным управлением footnoteref:[fn14]
|12 footnoteref:[fn11]
|Тренажер для восстановления навыков ходьбы со встроенной системой, синхронизированной электростимуляции
|324 120
|Система реабилитации виртуальная, без поддержки, клиническая footnoteref:[fn14]
|Не менее 1 на отделение
|13 footnoteref:[fn11]
|Программное обеспечение для анализа/ восстановления биомеханических функций footnoteref:[fn14]
|293 310
|Программное обеспечение для анализа/ восстановления биомеханических функций footnoteref:[fn14]
|1

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Зеркало в полный рост
2+|1

|===

[[paragraph_gu91lo]]
Процедурный кабинет

[[table_t6b7g8]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn13]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|2 213 720
|Термометр капиллярный для измерения температуры тела пациента, спиртовой
|3
|2 footnoteref:[fn11]
|Стетоскоп неавтоматизированный
|124 550
|Стетоскоп неавтоматизированный
|1
.6+|3 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.6+|Аппарат для измерения АД
|122 830
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, стационарный
.6+|1
|216 350
|Аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный
|216 560
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на палец
|122 850
|Аппарат для измерения АД электрический с ручным нагнетением, портативный
|216 630
|Аппарат электронный для измерения АД автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье
|239 410
|Аппарат для измерения АД анероидный механический
.2+|4 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Стол процедурный
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная
.2+|5 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Манипуляционный столик
|270 020
|Тележка для медицинских инструментов
.2+|1
|202 390
|Тележка медицинская универсальная
|6 footnoteref:[fn11]
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|182 380
|Стол для физиотерапии, с питанием от сети
|1
|7 footnoteref:[fn11]
|Ширма медицинская
|184 200
|Ширма медицинская
|1
|8 footnoteref:[fn11]
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|139 690
|Шкаф для хранения лекарственных средств
|1
|9 footnoteref:[fn11]
|Штативы для внутривенного капельного вливания
|131 950
|Стойка для внутривенных вливаний
|По количеству коек
.2+|10 footnoteref:[fn11] footnoteref:[fn12]
.2+|Аппарат ИВЛ Амбу (мешок Амбу)
|121 180
|Аппарат ИВЛ, ручной, многоразового использования
.2+|1
|121 270
|Аппарат ИВЛ, ручной, одноразового использования
|11 footnoteref:[fn11]
|Укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи footnote:[Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. № 1н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2018 г., регистрационный № 50291).]
|279 970
|Набор первой медицинской помощи, содержащий лекарственные средства
|1
|12 footnoteref:[fn11]
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|152 690
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|Не менее 1 footnote:[Виды и количество медицинских изделий определяются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 9 августа 2010 г., регистрационный № 18094), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача от 4 марта 2016 г. № 27 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2016 г., регистрационный № 41424), от 10 июня 2016 г. № 76 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 июня 2016 г., регистрационный № 42606).]
|13 footnoteref:[fn11]
|Сейф для хранения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество
|335 210
|Сейф-термостат для хранения наркотических препаратов
|1
|14 footnoteref:[fn11]
|Шкаф для хранения медицинской документации
|137 020
|Шкаф для хранения медицинских карт
|1

.2+^h|*№ п/ п*
4+^h|*Прочее оборудование (оснащение)*
2+^h|*Наименование оборудования*
2+^h|*Количество*

|1 footnoteref:[fn11]
2+|Рабочее место специалиста с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
2+|1
|2 footnoteref:[fn11]
2+|Холодильник
2+|1

|===

[[paragraph_n9hg23]]
*Приложение № 19 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_8ra598]]
*Правила организации деятельности центра медицинской реабилитации с изменениями и дополнениями от 7 ноября 2022 г.*

[arabic]
. [[list_item_h72duj]]Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности центра медицинской реабилитации (далее — Центр).
. [[list_item_a8e53d]]Центр является самостоятельной медицинской организацией, или структурным подразделением медицинской организации (далее — медицинская организация), или иной организацией, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, и создается в целях осуществления мероприятий по медицинской реабилитации в стационарных и/или амбулаторных условиях на втором и третьем этапах.
. [[list_item_kl586l]]Структура и штатная численность Центра медицинской организации или иной организации устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой он создан, исходя из объема проводимой работы, а также с учетом рекомендуемых штатных нормативов Центра и его структурных подразделений (приложения № 4, 7, 9, 11, 14,17, 20 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному настоящим приказом, далее — Порядок).
. [[list_item_b1deh3]]Руководство Центром, являющимся самостоятельной медицинской организацией, или иной организацией осуществляет руководитель медицинской организации (директор, главный врач), назначаемый на должность и освобождаемый от должности учредителем Центра. На должность главного врача Центра, являющегося самостоятельной медицинской организацией, или иной организацией назначается врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессиональных стандартов «Специалист по медицинской реабилитации» footnote:[Приказ Минтруда России от 3 сентября 2018 г. № 572н «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по медицинской реабилитации”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2018 г., регистрационный № 52162).], «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья» footnote:[Приказ Минтруда России от 7 ноября 2017 г. № 768н «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 ноября 2017 г., регистрационный № 49047).] и имеющий сертификаты специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина», «организация здравоохранения и общественное здоровье» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальностям «физическая и реабилитационная медицина», «организация здравоохранения и общественное здоровье».
. [[list_item_161lvk]]На должность заместителя руководителя Центра медицинской организации, являющегося самостоятельной медицинской организацией или иной организацией, либо руководителя Центра, являющегося структурным подразделением медицинской организации, назначается врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_fbck10]]На должность врача физической и реабилитационной медицины/врача по медицинской реабилитации Центра медицинской организации или иной организации назначается врач, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и/или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина».
. [[list_item_0tutua]]Центр, являющийся структурным подразделением медицинской организации, организуется в медицинской организации при наличии круглосуточно функционирующих:
* [[list_item_3hed6k]]отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» footnote:[Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26512), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 14 сентября 2018 г. № 625н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 октября 2018 г., регистрационный № 52591).];
* [[list_item_r2mi9q]]отделения рентгенодиагностики;
* [[list_item_r66vvd]]отделения функциональной диагностики;
* [[list_item_7dtr37]]клинико-диагностической лаборатории.
. [[list_item_gd12tg]]В структуре Центра, являющегося самостоятельной медицинской организацией или иной организацией, необходимо предусматривать:
* [[list_item_748jki]]приемное отделение;
* [[list_item_7bmrpb]]отделение, оказывающее медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология»;
* [[list_item_vjori8]]отделение ранней медицинской реабилитации;
* [[list_item_2h6lf3]]стационарное отделение медицинской реабилитации на 30 коек и более (стационарное отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функций периферической нервной системы и костно-мышечной системы, стационарное отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС, стационарное отделение медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями);
* [[list_item_oa7584]]дневной стационар медицинской реабилитации — на 15 коек и более;
* [[list_item_r9df44]]амбулаторное отделение медицинской реабилитации на 30 пациентов и более в смену;
* [[list_item_6fmc8m]]отделения бальнеотерапии;
* [[list_item_2c019l]]отделения функциональной диагностики;
* [[list_item_vqerf5]]отделения ультразвуковой диагностики;
* [[list_item_e4fivd]]отделения рентгенодиагностики;
* [[list_item_v1salu]]кабинет уродинамики;
* [[list_item_2rufpo]]телемедицинский консультативный центр;
* [[list_item_47si4q]]организационно-методический отдел;
* [[list_item_aphir5]]отдел информационных технологий;
* [[list_item_dge2l2]]административно-хозяйственное подразделение со вспомогательными службами;
* [[list_item_odpl4o]]централизованное стерилизационное отделение;
* [[list_item_3d3g0v]]пищеблок;
* [[list_item_a9sj2t]]прачечную;
* [[list_item_12u42e]]гараж.
. [[list_item_vcngv6]]Центр осуществляет следующие функции:
* [[list_item_t4jg6f]]оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики на основании анализа жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных исследований, назначенных лечащим врачом и/или врачом по физической и реабилитационной медицине/врачом по медицинской реабилитации, данных обследований, проведенных медицинским психологом/врачом- психотерапевтом, медицинским логопедом, специалистом по физической терапии, специалистом по эргореабилитации;
* [[list_item_2lg8pn]]установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе МКФ footnote:[Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г.] и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;
* [[list_item_77q990]]оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;
* [[list_item_8t87mf]]формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_q356v2]]оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_87620d]]формирование и реализация ИПМР;
* [[list_item_qutrl2]]оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_13aqlc]]составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по ШРМ, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента;
* [[list_item_b1qh34]]внедрение в клиническую практику современных методов медицинской реабилитации;
* [[list_item_pal0tu]]консультирование законных представителей пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации, и обучение их реабилитационным методикам, разрешенным к применению на дому;
* [[list_item_59nogd]]организация и проведение консультаций и/или участие в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам осуществления медицинской реабилитацииПриказ Минздрава России от 30 октября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный № 49577).;
* [[list_item_7b3uhf]]осуществление консультативной и организационно-методической помощи медицинским организациям по вопросам медицинской реабилитации;
* [[list_item_429gs6]]обеспечение преемственности в организации оказания медицинской реабилитации;
* [[list_item_e7jo3h]]проведение клинико-экспертной оценки качества медицинской реабилитации, сбор и систематизация данных результатов медицинской реабилитации;
* [[list_item_9ga071]]разработка современных методов медицинской реабилитации, направленных на снижение инвалидности среди населения трудоспособного возраста;
* [[list_item_46df3g]]апробирование и внедрение в деятельность медицинских организаций современных методов медицинской реабилитации, направленных на снижение инвалидности, сохранение и восстановление трудовых функций;
* [[list_item_5e7b37]]информационное обеспечение медицинских организаций и населения по вопросам медицинской реабилитации, направленное на профилактику заболеваний и инвалидности;
* [[list_item_7kc649]]обеспечение медико-психологического и социально-правового консультирования пациентов, находящихся на реабилитационном лечении;
* [[list_item_flbk72]]разработка предложений по совершенствованию медицинской реабилитации;
* [[list_item_k2ufrl]]ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о медицинской деятельности.

[[paragraph_2kicti]]
*Информация об изменениях.*

[[paragraph_5nq4um]]
Пункт 10 изменен с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н. См. предыдущую редакцию.

[arabic, start=10]
. [[list_item_j63hpq]]Оснащение Центра осуществляется в соответствии со стандартами оснащения отделений медицинской реабилитации (отделения ранней медицинской реабилитации, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функций периферической нервной системы и костно- мышечной системы, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции ЦНС, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, амбулаторного отделения медицинской реабилитации, дневного стационара медицинской реабилитации) (приложения № 5, 8, 10, 12, 15, 18, 21 к Порядку).
. [[list_item_1d0m47]]Утратил силу с 20 декабря 2022 г. — приказ Минздрава России от 7 ноября 2022 г. № 727н.

[[paragraph_gu1egu]]
*Информация об изменениях*: см. предыдущую редакцию.

[arabic, start=12]
. [[list_item_dp43ta]]Центр может использоваться в качестве клинической базы профессиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования, организаций дополнительного профессионального образования, реализующих профессиональные образовательные программы медицинского образования.

[[paragraph_tboloe]]
*Приложение № 20 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_s211nc]]
*Рекомендуемые штатные нормативы Центра медицинской реабилитации*

[[table_0gfmhm]]
[cols="1,5,5", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*

|1
|Директор
|1 должность
|2
|Главный врач
|1 должность
|3
|Заместитель главного врача по медицинской реабилитации
|1 должность
|4
|Заместитель главного врача (по клинико-экспертной работе)
|1 должность
|5
|Заместитель главного врача (по административно-хозяйственной части)
|1 должность
|6
|Заместитель главного врача (по экономике)
|1 должность
|7
|Главная медицинская сестра
|1 должность
|8
|Старшая медицинская сестра
|1 должность
|9
|Врач-эпидемиолог
|1 должность

|===

[[paragraph_bjbnhr]]
Кабинет уродинамики Центра медицинской реабилитации

[[table_e4475d]]
[cols="1,5,5", options="header"]
|=== 

^|*N п/п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*

|1
|Врач-уролог
|1 должность
|2
|Медицинская сестра
|1 должность на 1 должность врача
|3
|Санитар
|0,5 должности на 1 должность врача

|===

[[paragraph_4cajal]]
*Приложение № 21 к Порядку организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденному приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н*

[[paragraph_112icg]]
*Стандарт оснащения Центра медицинской реабилитации*

[[paragraph_2v3l9i]]
Кабинет биомеханической диагностики

[[table_ehqpih]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn15,При обновлении номенклатурной классификации, утвержденной приказом Минздрава России от 6 июня 2012 г. № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный № 24852), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 25 сентября 2014 г. № 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный № 35201) и от 7 июля 2020 г. № 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2019 г., регистрационный № 59225), код вида может быть изменен.]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn16,Рекомендуемый до 31 декабря 2021 г.]
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|116 940
|Стол-кушетка массажный, с питанием от сети
|1
|2 footnoteref:[fn16]
|Система стабилографии с программным обеспечением
|228 380
|Система стабилографии
|1
|3 footnoteref:[fn16]
|Платформа для системы стабилографии
|228 390
|Платформа для системы стабилографии
|1
|4 footnoteref:[fn16]
|Система для анализа нервно-мышечной функции, с отслеживанием движения
|240 770
|Система для анализа нервно-мышечной функции, с отслеживанием движения
|1
|5 footnoteref:[fn16]
|Оборудование для подографии и подометрии
|341 860
|Система для диагностики патологии стоп
|1

5+^|*Прочее оборудование (оснащение)*
4+^|*Наименование оборудования*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn16]
3+|Рабочее место врача с персональным компьютером и выходом в информационно-коммуникационную сеть Интернет
|1

|===

[[paragraph_f17s78]]
Кабинет уродинамики Центра медицинской реабилитации

[[table_behjlp]]
[cols="1,4,2,4,2", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование оборудования*
^|*Код вида номенклатурной классификации медицинского изделия footnoteref:[fn15]*
^|*Наименование вида номенклатурной классификации медицинских изделий*
^|*Количество*

|1 footnoteref:[fn16]
|Машина, моющая/дезинфицирующая для эндоскопов
|271 600
|Машина, моющая/дезинфицирующая для эндоскопов
|1
|2 footnoteref:[fn16]
|Стол гинекологический для осмотра/ терапевтических процедур
|151 550
|Стол гинекологический для осмотра/ терапевтических процедур, механический
|1
.2+|3 footnoteref:[fn16] footnoteref:[fn17,Необходимо наличие одной из указанных позиций.]
.2+|Негатоскоп медицинский с электропитанием
|238 570
|Негатоскоп медицинский, с электропитанием
.2+|1
|248 490
|Негатоскоп для радиографических снимков большой оптической плотности
|4 footnoteref:[fn16]
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|152 690
|Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной
|1
|5 footnoteref:[fn16]
|Флоуметр мочевой, многоразового использования
|149 620
|Флоуметр мочевой, многоразового использования
|1
|6 footnoteref:[fn16]
|Цистоскоп жесткий
|144 240
|Цистоскоп жесткий
|1
|7 footnoteref:[fn16]
|Цистонефроскоп оптоволоконный гибкий
|179 220
|Цистонефроскоп оптоволоконный гибкий
|1
|8 footnoteref:[fn16]
|Видеоцистоскоп гибкий, многоразового использования
|179 720
|Видеоцистоскоп гибкий, многоразового использования
|1
|9 footnoteref:[fn16]
|Пистолет биопсийный с боковым вырезом, многоразового использования
|232 720
|Пистолет биопсийный с боковым вырезом, многоразового использования
|1
.2+|10 footnoteref:[fn16]
.2+|Игла для биопсии предстательной железы (ПЖ)
|180 000
|Наконечник/игла для биопсии к гибкому эндоскопу
|Не менее 1 комплекта
|281 480
|Игла для биопсии простаты
|1
.2+|11 footnoteref:[fn16] footnoteref:[fn17]
.2+|Набор уретральных бужей (жестких)
|176 360
|Буж уретральный, одноразового использования
|1
|176 340
|Буж уретральный, многоразового использования
|
|12 footnoteref:[fn16]
|Набор уретральных бужей (мягких)
|169 130
|Буж уретральный нитевидный
|1

.4+|13 footnoteref:[fn16] footnoteref:[fn17]
.4+|Набор общехирургических инструментов для выполнения неполостных операций и зеркала для влагалищного осмотра
|259 500
|Набор для общехирургических/пластических процедур, не содержащий лекарственные средства, одноразового использования
|1
|259 980
|Набор для проведения общехирургических процедур, не содержащий лекарственные средства, многоразового использования
|1
|227 690
|Зеркало вагинальное, многоразового использовани
|1
|227 960
|Зеркало вагинальное, одноразового использования
|1
|14 footnoteref:[fn16]
|Зеркало вагинальное с оптоволоконной подсветкой
|158 030
|Зеркало вагинальное с оптоволоконной подсветкой
|3
|15 footnoteref:[fn16]
|Проводник для игл неимплантируемый, одноразового использования
|186 320
|Проводник для игл неимплантируемый, одноразового использования
|5
|16 footnoteref:[fn16]
|Блок обработки изображения ректального ультразвукового датчика
|318 810
|Блок обработки изображения ректального ультразвукового датчика
|1
|17 footnoteref:[fn16]
|Система для исследования уродинамики
|305 640
|Система для исследования уродинамики footnote:[Для оснащения медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, третьей и четвертой групп.]
|1
|18 footnoteref:[fn16]
|Светильник передвижной для проведения осмотра/терапевтических процедур
|187 160
|Светильник передвижной для осмотра/ терапевтических процедур
|1
|19 footnoteref:[fn16]
|Система ультразвуковой визуализации объема мочевого пузыря
|146 290
|Система ультразвуковой визуализации объема мочевого пузыря
|1
|20 footnoteref:[fn16]
|Цистометр
|240 580
|Цистометр
|1
|21 footnoteref:[fn16]
|Датчик цистометра, ультразвуковой
|240 640
|Датчик цистометра, ультразвуковой
|1
|22 footnoteref:[fn16]
|Система электростимуляции ректально- вагинальная
|233 780
|Система контроля недержания мочи/кала методом электростимуляции перинеальная
|1
|23 footnoteref:[fn16]
|Система контроля недержания мочи/кала методом электростимуляции большеберцового нерва
|300 930
|Система контроля недержания мочи/кала методом электростимуляции большеберцового нерва
|1
|24 footnoteref:[fn16]
|Набор чрескожных электродов системы контроля недержания мочи/кала методом электростимуляции большеберцового нерва
|300 950
|Набор чрескожных электродов системы контроля недержания мочи/кала методом электростимуляции большеберцового нерва
|1
|25 footnoteref:[fn16]
|Набор для промывания урологический
|237 590
|Набор для промывания урологический
|1
|26 footnoteref:[fn16]
|Стеллаж общего назначения
|260 470
|Стеллаж общего назначения
|2
|27 footnoteref:[fn16]
|Одноразовые стерильные наборы для троакарной цистостомии
|321 990
|Набор для урологических общехирургических процедур, не содержащий лекарственные средства, одноразового использования
|Не менее 1 комплекта

|===

[[paragraph_afj125]]
*Приказ Минздрава Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения*

[[paragraph_9cpb8p]]
Министерство здравоохранения Российской Федерации

[[paragraph_gvaqkn]]
*ПРИКАЗ*

[[paragraph_n66cst]]
*от 5 мая 2016 г. № 279н*

[[paragraph_6aet5m]]
*Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения (ред. от 25 сентября 2020 г.)*

[[paragraph_50n1gg]]
В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446; 2013, № 27, ст. 3459, 3477; № 30, ст. 4038; № 39, ст. 4883; № 48, ст. 6165; № 52, ст. 6951; 2014, № 23, ст. 2930; № 30, ст. 4106, 4244, 4247, 4257; № 43, ст. 5798; № 49, ст. 6927, 6928; 2015, № 1, ст. 72, 85; № 10, ст. 1403, 1425; № 14, ст. 2018; № 27, ст. 3951; № 29, ст. 4339, 4356, 4359, 4397; № 51, ст. 7245; 2016, № 1, ст. 9, 28; № 15, ст. 2055) приказываю:

[[paragraph_q67jqm]]
Утвердить прилагаемый Порядок организации санаторно-курортного лечения. 

[[paragraph_9gtgpk]]
Министр _В.И. Скворцова_

[[paragraph_5ffrfa]]
Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 21 июня 2016 г., регистрационный № 42580. 

[[paragraph_mtvlvt]]
Утвержден приказом Минздрава России от 5 мая 2016 г. № 279н.

[[paragraph_14u918]]
*Порядок организации санаторно-курортного лечения* (ред. от 25 сентября 2020 г.).

[arabic]
. [[list_item_1aagu2]]Настоящий Порядок устанавливает правила организации и оказания санаторно-курортного лечения взрослому и детскому населению в медицинских организациях (санаторно-курортными организациями) и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (далее — медицинская организация), на территории Российской Федерации.
. [[list_item_1v235d]]Санаторно-курортное лечение включает медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах footnote:[Статья 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165) (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ).].
. [[list_item_sdi5tj]]Санаторно-курортное лечение направлено:
[none]
* [[list_item_7pu3tk]]а) на активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;
* [[list_item_t8blfn]]б) восстановление и/или компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.
. [[list_item_29ltll]]Санаторно-курортное лечение осуществляется в медицинских организациях всех форм собственности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
. [[list_item_prtbuj]]Санаторно-курортное лечение осуществляется в санаторно-курортных организациях footnote:[Приказ Минздрава России от 6 августа 2013 г. № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 сентября 2013 г., регистрационный № 29950).]:
* [[list_item_dukjht]]санаториях;
* [[list_item_j2cl85]]санаториях для детей, в том числе для детей с родителями;
* [[list_item_kt44di]]санаториях-профилакториях;
* [[list_item_gltmum]]курортной поликлинике;
* [[list_item_5smvd8]]грязелечебнице;
* [[list_item_5jc135]]бальнеологической лечебнице;
* [[list_item_pecc25]]санаторном оздоровительном лагере круглогодичного действия.
. [[list_item_if63jk]]Санаторно-курортное лечение включает медицинскую помощь, оказываемую в плановой форме.
. [[list_item_hff87s]]Санаторно-курортное лечение основывается на принципах этапности, непрерывности и преемственности между медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
. [[list_item_l6pe12]]Санаторно-курортное лечение осуществляется при взаимодействии:
[none]
* [[list_item_vcn3uk]]а) врачей-специалистов, врача-диетолога, врача-физиотерапевта, врача по ЛФК и иных врачей;
* [[list_item_pmsto8]]б) среднего медицинского персонала;
* [[list_item_ntvi3g]]в) специалистов с высшим и средним немедицинским образованием (инструкторов-методистов по ЛФК, иных специалистов).
. [[list_item_2nrh84]]Санаторно-курортное лечение осуществляется при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний к санаторно- курортному лечению, утверждаемых Минздравом России, которые определяются лечащим врачом по результатам анализа объективного состояния здоровья, данных предшествующего медицинского обследования и лечения (со сроком давности проведения не более 1 мес до даты обращения гражданина к лечащему врачу) footnote:[Статья 40 Федерального закона № 323-ФЗ.].
. [[list_item_904jic]]Документом, подтверждающим наличие медицинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний к санаторно-курортному лечению, является справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение, выданная медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях footnote:[Учетная форма 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение», утвержденная приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный № 36160) (далее — приказ № 834н).].
. [[list_item_2morur]]Прием в медицинскую организацию на санаторно-курортное лечение осуществляется на основании следующих документов:
[none]
* [[list_item_6a3osr]]а) путевка на санаторно-курортное лечение;
* [[list_item_puhgi7]]б) санаторно-курортная картаУчетная форма 072/у «Санаторно-курортная карта», утвержденная приказом № 834н.;
* [[list_item_r671qa]]в) санаторно-курортная карта для детейУчетная форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденная приказом № 834н.;
* [[list_item_ds657l]]г) документ, удостоверяющий личность;
* [[list_item_fbg66v]]д) свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет);
* [[list_item_84i3i8]]е) полис обязательного медицинского страхования (при наличии);
* [[list_item_v92jk0]]ж) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
* [[list_item_32u1mq]]з) договор (полис) добровольного медицинского страхования (при наличии);
* [[list_item_jumaq4]]и) справка врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями (для детей).
. [[list_item_bi6h3l]]Оформление направления на санаторно-курортное лечение и обмен копиями документов, указанных в пунктах «а», «г–ж» пункта 11 настоящего Порядка, между медицинскими организациями может осуществляться с использованием информационно-коммуникационных технологий.
. [[list_item_iru567]]В целях санаторно-курортного лечения детей, предусматривающего круглосуточное пребывание в медицинской организации, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинская организация обеспечивает создание условий круглосуточного пребывания, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний.
. [[list_item_rs932c]]При поступлении на санаторно-курортное лечение врач медицинской организации в течение 1 дня с даты прибытия:
[none]
* [[list_item_j5rbit]]а) проводит осмотр пациента;
* [[list_item_q3vfjg]]б) по результатам проведенного осмотра, указанного в подпункте «а» настоящего пункта, и на основании сведений, указанных в пунктах 15–17 санаторно- курортной карты или пунктах 20–22 санаторно-курортной карты для детей, проводит оценку функциональных резервов организма и выявляет наличие (отсутствие) факторов риска и ограничений для выполнения отдельных медицинских вмешательств при санаторно-курортном лечении;
* [[list_item_vve7g9]]в) составляет индивидуальную программу санаторно-курортного лечения;
* [[list_item_rserdc]]г) оформляет медицинскую карту пациента.
. [[list_item_e95l6h]]В случае неспособности к самостоятельному передвижению с использованием дополнительных средств опоры или самообслуживанию и необходимости индивидуального ухода санаторно-курортное лечение осуществляется при условии сопровождения одним из родителей или иным законным представителем, иным членом семьи на основании доверенности, заверенной в установленном порядке.
. [[list_item_ru6uh4]]Лечащий врач санаторно-курортной организации осуществляет постоянное наблюдение за пациентом в период его нахождения в медицинской организации, контролирует изменения состояния здоровья и результаты воздействия оказываемых лечебных процедур, при необходимости корректирует назначения с соответствующей записью в медицинской документации.
. [[list_item_g3d9us]]Индивидуальная программа санаторно-курортного лечения составляется с учетом основного и сопутствующих заболеваний пациента и содержит:
* [[list_item_he9hmk]]фамилию, имя, отчество (при наличии) и возраст;
* [[list_item_ahrf9a]]диагноз заболевания с указанием кода по Международной классификации болезней (МКБ);
* [[list_item_mmk5cl]]режим дня;
* [[list_item_6e9qmq]]лечебное питание (при круглосуточном пребывании);
* [[list_item_mvuipq]]консультации врачей-специалистов (по медицинским показаниям);
* [[list_item_1b60m7]]природные лечебные ресурсы (минеральные воды, лечебные грязи, рапу лиманов и озер, лечебный климат, другие природные объекты и условия, используемые для лечения и профилактики заболеваний);
* [[list_item_cjeu1i]]немедикаментозную терапию (по медицинским показаниям): физиотерапию, ЛФК, массаж, мануальную терапию, психотерапию, рефлексотерапию.
. [[list_item_g624p2]]Организация лечебного питания входит в число основных лечебных мероприятий при осуществлении санаторно-курортного лечения в санаториях, санаториях для детей, в том числе для детей с родителями, санаториях-профилакториях и санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия footnote:[Приказ Минздрава России от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 сентября 2003 г., регистрационный № 5073), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 октября 2005 г. № 624 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 ноября 2005 г., регистрационный № 7134), от 10 января 2006 г. № 2 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2006 г., регистрационный № 7411), от 26 апреля 2006 г. № 316 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 мая 2006 г., регистрационный № 7878) и приказом Минздрава России от 21 июня 2013 г. № 395н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июля 2013 г., регистрационный № 28995). Лечебное питание осуществляется с соблюдением установленных норм. (Абзац в редакции, введенной в действие с 1 января 2022 г. приказом Минздрава России от 25 сентября 2020 г. № 1028н. См. предыдущую редакцию.), Сноска исключена с 1 января 2022 г. приказом Минздрава России от 25 сентября 2020 г. № 1028н. См. предыдущую редакцию.].
. [[list_item_q440u1]]При возникновении острых заболеваний или обострении хронических заболеваний, требующих оказания специализированной медицинской помощи в период санаторно-курортного лечения, руководитель (лицо, его замещающее) медицинской организации обеспечивает направление в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, в установленном порядке footnote:[Приказ Минздрава России от 2 декабря 2014 г. № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации от 2 февраля 2015 г,, регистрационный № 35821), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 27 августа 2015 г. № 598н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2015 г., регистрационный № 38847).]. После выписки из медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, разрешается продлевать срок санаторно- курортного лечения, указанный в путевке на санаторно-курортное лечение (ином документе), на дни вынужденной госпитализации при отсутствии медицинских противопоказаний к продолжению санаторно-курортного лечения. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, обусловленную острым заболеванием, травмой либо обострением хронического заболевания, возникшими в период нахождения на санаторно-курортном лечении, выдаются в установленном порядке footnote:[Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июня 2011 г. № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 июля 2011 г., регистрационный № 21286), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 января 2012 г. № 31н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 6 апреля 2012 г., регистрационный № 23739), приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 июля 2014 г. № 348н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июля 2014 г., регистрационный № 33162).].
. [[list_item_5sr04t]]Санаторно-курортное лечение организуется и осуществляется на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи. Срок пребывания в медицинской организации, указанный в путевке на санаторно-курортное лечение, может быть скорректирован медицинской организацией с учетом дней отсутствия (опоздания) гражданина. В случае прибытия в медицинскую организацию позднее срока, указанного в путевке на санаторно-курортное лечение, без уважительных причин (стихийное бедствие, заболевание или иные обстоятельства, не зависящие от воли сторон), решение о возможности проведения санаторно-курортного лечения принимается руководителем (лицом, его замещающим) медицинской организации при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к санаторно-курортному лечению. (Пункт в редакции, введенной в действие с 1 января 2022 г. приказом Минздрава России от 25 сентября 2020 г. № 1028н. См. предыдущую редакцию.)
. [[list_item_vh723n]]По завершении санаторно-курортного лечения лицу, проходившему санаторно-курортное лечение, или его законному представителю выдается обратный талон санаторно-курортной карты или обратный талон санаторно-курортной карты для детей, содержащий сведения о проведенном санаторно- курортном лечении, его эффективности, рекомендации по здоровому образу жизни.
. [[list_item_tjf3l3]]Обратный талон санаторно-курортной карты или обратный талон санаторно-курортной карты для детей направляется медицинской организацией в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту или санаторно-курортную карту для детей.
. [[list_item_3o1hkk]]В случае если санаторно-курортное лечение проведено в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, медицинская организация при выписке пациента из медицинской организации дополнительно оформляет документы в установленном порядке footnote:[Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. № 617 «О Порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации от 27 октября 2005 г., регистрационный № 7115), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 27 августа 2015 г. № 598* (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2015 г., регистрационный № 38847). * Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: № 598н. — _Примеч. изготовителя базы данных_.].
. [[list_item_luqeii]]Санаторно-курортное лечение взрослого и детского населения осуществляется в медицинских организациях в соответствии с приложениями № 1–18 к настоящему Порядку.

[[paragraph_ngstf8]]
*Приложение № 10 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному приказом Минздрава России от 5 мая 2016 г. № 279н Правила организации деятельности грязелечебницы.*

[arabic]
. [[list_item_s41rh5]]Настоящие правила определяют порядок организации деятельности грязелечебницы.
. [[list_item_4277qo]]Грязелечебница является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации и иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность. Грязелечебница располагается на территории лечебно-оздоровительной местности или курорта и осуществляет проведение отдельных методов санаторно-курортного лечения с применением природных лечебных грязей.
. [[list_item_8g38bg]]На должность руководителя грязелечебницы назначается работник, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденным приказом Минздрава России от 8 октября 2015 г. № 707н, по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» и/или требованиям Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н, по характеристике должности «Главный врач (президент, директор, заведующий, управляющий, начальник) медицинской организации footnote:[Приказ Минздрава России от 8 октября 2015 г. № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 г., регистрационный № 39438). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения”» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2010 г., регистрационный № 18247).].
. [[list_item_fgs4j3]]Структура и штатная численность грязелечебницы устанавливаются исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, а также с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением № 11 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному настоящим приказом.
. [[list_item_bs8198]]В структуре грязелечебницы рекомендуется предусматривать:
[none]
* [[list_item_nsdv9j]]а) регистратуру;
* [[list_item_em8o26]]б) лечебные отделения (кабинеты), в том числе:
** [[list_item_re8ac4]]отделения (кабинеты) физиотерапии, включающие кабинеты грязелечения (кабины для общих и местных грязевых процедур, а также полостных процедур);
** [[list_item_4acc2j]]отделение гальваногрязелечения (кухня гальваногрязи);
* [[list_item_3f95gg]]в) административно-хозяйственную часть.
. [[list_item_a78na8]]Оснащение грязелечебницы осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением № 12 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному настоящим приказом.
. [[list_item_um5eg3]]Основными функциями грязелечебницы являются:
* [[list_item_vldli3]]осуществление санаторно-курортного лечения на основе использования лечебных грязей;
* [[list_item_kg1fu8]]составление и реализация индивидуальных программ санаторно-курортного лечения;
* [[list_item_2ikks8]]оценка наличия сопутствующих заболеваний и осложнений заболеваний, которые могут существенно влиять на формирование комплекса лечебных мероприятий, его продолжительность и периодичность;
* [[list_item_iaoio5]]проведение общих и местных грязевых аппликаций, физиотерапии, полостных процедур (ректальных, гинекологических тампонов) и других процедур;
* [[list_item_d44b0c]]осуществление консультативной и организационно-методической помощи медицинским организациям по вопросам санаторно-курортного лечения;
* [[list_item_4ld8t4]]внедрение в практическую деятельность современных методов санаторно-курортного лечения и анализ эффективности их применения;
* [[list_item_tg0ddr]]осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
* [[list_item_b1nn0c]]организация мероприятий по формированию основных принципов здорового образа жизни;
* [[list_item_l3g7qt]]осуществление преемственности в санаторно-курортном лечении;
* [[list_item_a85h3o]]проведение комплексного анализа работы грязелечебницы по организации санаторно-курортного лечения;
* [[list_item_48t1jr]]представление отчетности в установленном порядке, сбор и предоставление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения, в том числе в государственный курортный фонд Российской Федерации и государственный реестр лечебно-оздоровительных местностей и курортов, включая санаторно-курортные организации footnote:[Пункт 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257) (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ). Часть 1 ст. 91 Федерального закона № 323-ФЗ.];
* [[list_item_ha63p3]]проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
* [[list_item_9m9e8e]]иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

[[paragraph_dlln1g]]
*Приложение № 11 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному приказом Минздрава России от 5 мая 2016 г. № 279н*

[[paragraph_c672uq]]
*Рекомендуемые штатные нормативы грязелечебницы*

[[table_jrou16]]
[cols="1,5,5", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование должности*
^|*Требуемое количество должностей*

|1
|Главный врач
|1
|2
|Главная медицинская сестра
|1
|3
|Врач-физиотерапевт
|Не менее 1 в смену
|4
|Медицинская сестра по физиотерапии
|1 на 10 кушеток для взрослых.

1 на 8 кушеток для детей.

1 на 6 кушеток грязевых процедур.

1 на 8 гинекологических кресел
|5
|Медицинский статистик
|0,5
|6
|Сестра-хозяйка
|Не менее 1
|7
|Санитар
|1 на 3 кушетки по отпуску аппликаций с лечебными грязями.

1 на 4 кушетки для подвозки и подогрева грязи и отвозки брезентов. 1 на 10 кушеток.

1 на 5 гинекологических кресел.

1 на 6 кушеток для отпуска грязевых процедур

|===

[[paragraph_a3lmbq]]
*Примечания.*

[arabic]
. [[list_item_s4qe5j]]Настоящие рекомендуемые штатные нормативы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.
. [[list_item_qh9cqp]]В грязелечебнице также рекомендуется предусматривать следующие должности: врач — акушер-гинеколог, врач-уролог, медицинский регистратор (исходя из профиля оказываемой медицинской помощи и с учетом материально-технической обеспеченности).

[[paragraph_2mpl5t]]
*Приложение № 12 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному приказом Минздрава России от 5 мая 2016 г. № 279н*

[[paragraph_49iu5n]]
*Стандарт оснащения грязелечебницы (ред. от 21 февраля 2020 г.)*

[[table_npa2ha]]
[cols="1,5,5", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование*
^|*Требуемое количество, шт.*

|1
|Термошкаф для подогрева с комплектами поддонов для хранения в готовом виде лечебной грязи и термокомпрессов
|Не менее 1
|2
|Нагреватель термокомпрессов
|По требованию
|3
|Системы диатермической терапии и сопутствующие изделия (нагреватель грязи)
|По потребности
|4
|Бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и/или фильтрации воздуха и/или дезинфекции поверхностей
|Не менее 1
3+|(Пункт в редакции, введенной в действие с 8 августа 2020 г. приказом Минздрава России от 21 февраля 2020 г. № 114н. См. предыдущую редакцию.) Виды и количество медицинских изделий определяются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 9 августа 2010 г., регистрационный № 18094), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача от 4 марта 2016 г. № 27 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2016 г., регистрационный № 41424), от 10 июня 2016 г. № 76 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 июня 2016 г., регистрационный № 42606).

(Сноска дополнительно включена с 8 августа 2020 г. приказом Минздрава России от 21 февраля 2020 г. № 114н)
|5
|Грязехранилище
|В зависимости от объема грязевых процедур
|6
|Бассейны для регенерации грязи
|По требованию
|7
|Емкость для замачивания ковриков
|Не менее 1 на помещение грязелечебницы
|8
|Шкаф для инвентаря
|Не менее 2
|9
|Тумба для хранения дезинфицирующих средств
|Не менее 2
|10
|Контейнеры для дезинфекции
|Не менее 3
|11
|Стол металлический с мойкой
|Не менее 2
|12
|Тележка для перевозки грязи
|По требованию
|13
|Стол
|Не менее 2
|14
|Принтер или многофункциональное устройство: принтер–копировальный аппарат–сканер
|Не менее 1
|15
|Персональный компьютер или автоматизированное рабочее место
|Не менее 1
|16
|Шкаф для документов
|Не менее 1
|17
|Стул
|По потребности
|18
|Настольная лампа
|Не менее 2
|19
|Емкости для сбора отходов
|Не менее 2
|20
|Массажные кушетки
|По требованию
|21
|Тумбочка деревянная
|1 на 1 физиотерапевтическую кушетку
|22
|Аппарат для гальванизации и электрофореза с набором электродов и других комплектующих
|Не менее 1
|23
|Аппарат для лечения диадинамическими токами с набором электродов
|Не менее 2
|24
|Стул деревянный
|1 на 1 физиотерапевтическую кушетку
|25
|Часы физиотерапевтические процедурные
|Не менее 1
|26
|Кондиционер или оборудование для вытяжной вентиляции
|Не менее 1
|27
|Измеритель АД
|Не менее 1
|28
|Часы физиотерапевтические процедурные (песочные)
|Не менее 2
|29
|Душ (душевая кабина)
|По количеству кушеток
|30
|Кушетка
|По требованию
|31
|Тумба медицинская из ударопрочного пластика
|Не менее 3
|32
|Кресло гинекологическое, урологическое, проктологическое
|Не менее 1
|33
|Часы физиотерапевтические процедурные (песочные)
|Не менее 1
|34
|Контейнер для дезинфекции
|Не менее 3
|35
|Мебель медицинская (кушетка)
|Не менее 1

|===

[[paragraph_p9mq73]]
*Приложение № 13 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному приказом Минздрава России от 5 мая 2016 г. № 279н Правила организации деятельности бальнеологической лечебницы.*

[arabic]
. [[list_item_gbmudm]]Настоящие правила определяют порядок организации деятельности бальнеологической лечебницы.
. [[list_item_a6ac9a]]Бальнеологическая лечебница является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации и иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность. Бальнеологическая лечебница располагается на территории лечебно-оздоровительной местности или курорта и осуществляет проведение отдельных методов санаторно-курортного лечения с применением природных минеральных вод и рассолов (бальнеолечение) и пресных вод (водолечение).
. [[list_item_336sls]]На должность руководителя бальнеологической лечебницы назначается работник, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденным приказом Минздрава России от 8 октября 2015 г. № 707н footnote:[Приказ Минздрава России от 8 октября 2015 г. № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 г., регистрационный № 39438).] по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» и/или требованиям Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н footnote:[Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2010 г., регистрационный № 18247).], по характеристике должности «Главный врач (президент, директор, заведующий, управляющий, начальник) медицинской организации».
. [[list_item_ojbp6t]]Структура и штатная численность бальнеологической лечебницы устанавливаются исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением № 14 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному настоящим приказом.
. [[list_item_at29ro]]В структуре бальнеологической лечебницы рекомендуется предусматривать:
[none]
* [[list_item_06jfdt]]а) регистратуру;
* [[list_item_a3mr4h]]б) лечебные отделения (кабинеты), в том числе:
** [[list_item_jjjr1n]]отделение бальнеотерапии (кабины для отпуска ванн, подводного душ-массажа, вихревых ванн, лечебных душей);
** [[list_item_78n7l7]]кабинеты полостных процедур (кабинеты кишечного орошения, гидроколонотерапии, гинекологического орошения, гидромассажа и орошения десен);
** [[list_item_l67nn2]]ингаляционный кабинет;
* [[list_item_5gteh9]]в) административно-хозяйственную часть;
* [[list_item_viadf4]]г) питьевые источники (питьевые бюветы или галереи) (при наличии).
. [[list_item_cecc32]]Оснащение бальнеологической лечебницы осуществляется в соответствии со стандартом оснащения бальнеологической лечебницы, предусмотренным приложением № 15 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному настоящим приказом.
. [[list_item_g1cq4g]]Основными функциями бальнеологической лечебницы являются:
* [[list_item_r4dfld]]осуществление санаторно-курортного лечения на основе использования бальнео- и водолечения;
* [[list_item_sp4322]]составление и реализация индивидуальных программ санаторно-курортного лечения;
* [[list_item_jvktkl]]оценка наличия сопутствующих заболеваний и осложнений заболеваний, которые могут существенно влиять на формирование комплекса лечебных мероприятий, его продолжительность и периодичность;
* [[list_item_ot9b3o]]осуществление консультативной и организационно-методической помощи медицинским организациям по вопросам санаторно-курортного лечения;
* [[list_item_0vl1ng]]внедрение в практическую деятельность современных методов санаторно-курортного лечения и анализ эффективности их применения;
* [[list_item_dtt2k9]]осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
* [[list_item_7ud99k]]организация мероприятий по формированию основных принципов здорового образа жизни;
* [[list_item_fu40qm]]осуществление преемственности в санаторно-курортном лечении;
* [[list_item_6ohq19]]проведение комплексного анализа работы бальнеолечебницы по организации санаторно-курортного лечения;
* [[list_item_e3ul5r]]представление отчетности в установленном порядке footnote:[Пункт 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257) (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ).], сбор и предоставление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения footnote:[Часть 1 ст. 91 Федерального закона № 323-ФЗ.], в том числе в государственный курортный фонд Российской Федерации и государственный реестр лечебно-оздоровительных местностей и курортов, включая санаторно-курортные организации;
* [[list_item_o2ur8u]]проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
* [[list_item_ig0itq]]иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

[[paragraph_n3d7es]]
*Приложение № 14 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному приказом Минздрава России от 5 мая 2016 г. № 279н*

[[paragraph_c31qf5]]
*Рекомендуемые штатные нормативы бальнеологической лечебницы*

[[table_qree77]]
[cols="1,5,5", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Наименование должности*
^|*Количество должностей*

|1
|Главный врач
|1
|2
|Главная медицинская сестра
|1
|3
|Врач-физиотерапевт
|Не менее 1 в смену
|4
|Медицинская сестра по физиотерапии
|1 на 10 ванн.

1 на душевую установку.

1 на кабинет гинекологических орошений. 1 на 4 установки кишечных промываний.

1 на субаквальную ванну.

1 на 2 ванны для подводного душа-массажа. 1 на лечебный бассейн (при наличии).

1 на кабинет орошений полости рта.  1 на 10 точек ингалятория.

1 на 6 установок в бювете с минеральной водой, но не менее 1
|5
|Медицинский регистратор
|Не менее 1 в смену
|6
|Медицинский статистик
|1
|7
|Сестра-хозяйка
|Не менее 1
|8
|Санитар
|1 на 4 ванны.

1 на душевую установку.

1 на 5 пациенток (кушеток) гинекологических орошений.

1 на 4 установки кишечных промываний.

1 на 4 субаквальные ванны.

1 на 20 точек ингалятория.

1 на лечебный бассейн (при наличии).

1 на бювет с питьевой минеральной водой

|===

[[paragraph_d65dg5]]
*Приложение № 15 к Порядку организации санаторно-курортного лечения, утвержденному приказом Минздрава России от 5 мая 2016 г. № 279н*

[[paragraph_3e68tq]]
*Стандарт оснащения бальнеологической лечебницы (ред. от 21 февраля 2020 г.)*

[[table_j575js]]
[cols="1,5,5", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Наименование*
^|*Требуемое количество, шт.*

|1
|Весы напольные
|Не менее 1
|2
|Ростомер
|Не менее 1
|3
|Электрокардиограф
|Не менее 1
|4
|Дефибриллятор
|Не менее 1
|5
|Бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и/или фильтрации воздуха и/или дезинфекции поверхностей
|Не менее 1

3+|(Пункт в редакции, введенной в действие с 8 августа 2020 г. приказом Минздрава России от 21 февраля 2020 г. № 114н. См. предыдущую редакцию.)

Виды и количество медицинских изделий определяются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 9 августа 2010 г., регистрационный № 18094), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача от 4 марта 2016 г. № 27 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2016 г., регистрационный № 41424), от 10 июня 2016 г. № 76 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 июня 2016 г., регистрационный № 42606).

(Сноска дополнительно включена с 8 августа 2020 г. приказом Минздрава России от 21 февраля 2020 г. № 114н.)

|6
|Стол
|Не менее 2
|7
|Принтер или многофункциональное устройство: принтер–копировальный аппарат–сканер
|Не менее 1
|8
|Персональный компьютер или автоматизированное рабочее место
|Не менее 1
|9
|Шкаф для документов
|Не менее 1
|10
|Настольная лампа
|Не менее 2
|11
|Оборудование бассейна
|По потребности и нормативам соответствующих структурных подразделений
|12
|Часы физиотерапевтические процедурные
|К каждой ванне
|13
|Термометр для воды
|К каждой ванне
|14
|Стул
|К каждой ванне
|15
|Вешалка настенная
|К каждой ванне
|16
|Резиновая подушка под голову
|У каждой ванны
|17
|Емкость для дезинфицирующих средств
|Не менее 2
|18
|Система вызова медицинского персонала
|У каждой ванны
|19
|Опора для ног регулируемая
|К каждой ванне
|20
|Ванна бальнеологическая четырехкамерная
|По требованию
|21
|Вешалка настенная
|К каждой ванне
|22
|Ванна бальнеологическая
|По требованию
|23
|Аппарат для насыщения воды газом
|По требованию
|24
|Решетка для газирования воды
|По требованию
|25
|Ванна гидромассажная
|Не менее 1
|26
|Кушетка (банкетка)
|К каждой ванне и установке для орошения десен
|27
|Часы процедурные со звуковым сигналом
|К каждой ванне
|28
|Тележка медицинская для уборки
|Не менее 1
|29
|Подставка для ног регулируемая
|К каждой ванне
|30
|Ванна для рук
|Не менее 1
|31
|Ванна для ног
|Не менее 1
|32
|Часы процедурные
|Не менее 1
|33
|Кафедра водолечебная с душами (дождевой, циркулярный, восходящий, струевой)
|Не менее 1
|34
|Аппарат для гидроколонотерапии
|Не менее 1
|35
|Стол медицинский на колесах
|Не менее 1
|36
|Установка для ежедневной дезинфекционной обработки
|Не менее 1
|37
|Стол лабораторный с металлической мойкой
|Не менее 1
|38
|Кресло гинекологическое
|Не менее 1
|39
|Стол процедурный на колесах
|Не менее 2
|40
|Установка для орошения десен
|Не менее 4
|41
|Ингалятор ультразвуковой или компрессионный
|Не менее 2

|===

=== Глава 2. Медицинская реабилитация

==== 2.1. Цели, задачи, предмет реабилитации

[[paragraph_ph5eog]]
Термин *«реабилитация*» происходит от латинских слов _re’_ — «восстановление» и _habilis_ — «способность», то есть _rehabilis_ — «восстановление способности» (свойств).

[[paragraph_k0me6u]]
Реабилитация предусматривает два основных момента:

* [[list_item_f4np5v]]возвращение пострадавшего к труду;
* [[list_item_bq4m45]]создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества.

[[paragraph_urkkbt]]
Следовательно, реабилитация нетрудоспособных является социальной проблемой, разрешение которой находится в руках медицины.

[[paragraph_6t6g0g]]
_Цель реабилитации_ — восстановление человека как личности, включая физиологические, физические, психологические и социальные его функции, — достижима только при условии тесной интеграции и координации деятельности специалистов различного профиля, участвующих в процессе реабилитации.

[[paragraph_o219nq]]
Реальность реабилитационных мероприятий основана на биологических, психологических, социально-экономических, морально-этических и научно- медицинских основах.

[[paragraph_e1qg42]]
Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важнейших задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.

[[paragraph_k86nd6]]
Согласно определению экспертов ВОЗ и Международной организации труда, *реабилитация* — система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество, к общественно полезной жизни.

[[paragraph_hp731j]]
В этом определении на первое место выдвигаются восстановление трудовых функций и навыков, возможность участия в общественной жизни и производственной деятельности как средства достижения больными и инвалидами экономической независимости и самостоятельности, снижения расходов на их содержание, то есть реабилитация преследует не только сугубо экономические цели, но в не меньшей мере и социальные.

[[paragraph_464i68]]
К достоинствам данного определения экспертов ВОЗ и Международной организации труда сущности реабилитации относятся (Осадчих А.И.):

* [[list_item_4bsmau]]представление о реабилитации как о системе;
* [[list_item_8rdpum]]государственное обеспечение финансирования системы реабилитации;
* [[list_item_dge85k]]профилактическая направленность реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_k5fgkj]]социальный характер целеполагания системы реабилитации;
* [[list_item_dnklsu]]распространение сферы реабилитационных мероприятий и на детей.

[[paragraph_o6d99i]]
При этом, если *абилитация* рассматривается как совокупность мероприятий, применяемых для становления и развития физического, личностного и социального статуса пациентов при врожденных и приобретенных в раннем детстве патологических состояний, то *реабилитация* трактуется с позиций восстановления (возвращения к исходному состоянию) физического, личностного и социального статуса при заболеваниях, возникших у пациентов остальных возрастных групп (*рис. <<pic2-1,2-1>>*).

[[pic2-1]]
[caption="Рис. 2-1. "]
.Основные направления и виды реабилитации и абилитации

image::image2.jpeg[]

[[paragraph_bo18i0]]
Основное, что является общим в реабилитации и лечении, что их объединяет, — это личность больного как высший уровень интеграции жизнедеятельности. Важным различием концепций реабилитации и лечения является конечная точка. Вместе с тем лечение и реабилитация — это неразрывные части единого процесса.

[[paragraph_mpjk9l]]
*Задачи реабилитации.*

* [[list_item_1p5265]]Полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата.
* [[list_item_p6f6p5]]Развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.
* [[list_item_0oh6od]]Восстановление бытовых возможностей.
* [[list_item_n9ti3u]]Предупреждение развития патологических процессов, то есть осуществление мер вторичной профилактики.

==== 2.2. Принципы и основные направления реабилитации

[[paragraph_i6l85q]]
Основные принципы медицинской реабилитации заключаются в следующем (*рис. <<pic2-2,2-2>>*).

[[pic2-2]]
[caption="Рис. 2-2. "]
.Основные принципы медицинской реабилитации

image::image3.jpeg[]

[[paragraph_4jb2qg]]
*Активное участие* пациента в лечебно-восстановительном процессе.

[[paragraph_msvjl3]]
*Этапность*. Медицинская реабилитация как непрерывный процесс восстановления поврежденных функций пациентов по степени восстановления последних условно разделена на щадящий, тренирующий и активный восстановительный этапы.

[[paragraph_7lad74]]
*Преемственность*. Реабилитационный процесс предполагает методологическую преемственность и взаимодополняемость лечебных и реабилитационных мероприятий, строгое соблюдение и выполнение их на каждом этапе.

[[paragraph_2cg1i2]]
*Непрерывность*. Тесная взаимосвязь процессов пато- и саногенеза обусловливает необходимость непрерывного проведения реабилитационных мероприятий для максимально быстрого восстановления функционального состояния больного.

[[paragraph_epvp59]]
*Комплексность* предполагает учет медицинского, социального и профессионального аспектов реабилитации (принцип «биопсихосоциального треугольника») и возможна на основе полноты, системности, взаимосвязи оптимальных методов и средств медицинской реабилитации. Медицинскую реабилитацию как комплексный процесс осуществляет мультидисциплинарная бригада (команда) врачей и среднего медицинского персонала.

[[paragraph_r3v4v9]]
Трудоустройство реабилитированного пациента (инвалида), во-первых, является логическим завершением реабилитации (возвращение к труду); во- вторых, означает не предоставление работы в облегченных условиях, а, скорее, возвращение к прежней путем создания соответствующего рабочего места; в-третьих, предусматривает полное самообеспечение пациента (инвалида), его материальную поддержку.

[[paragraph_79q9iv]]
В настоящее время выделяют несколько направлений реабилитации (*табл. <<table2-1,2-1>>*).

[[table2-1]]
[caption="Таблица 2-1. "]
.Основные направления реабилитации (Аухадеев Э.И.)

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Направление реабилитации*
^|*Содержание направления*

|Ноореабилитация
|Восстановление интеллекта — свойств, которые лежат в его основе

|Психореабилитация
|Сохранение и восстановление психических функций индивида (эмоциональной, волевой и других свойств) в Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН), подробно детализированных в классе «Другие психические нарушения»
|Сенсореабилитация
|Восстановление не только отдельных органов чувств, но и способности к синтезу различных ощущений — к восприятию
|Логореабилитация
|Восстановление внешней произносительной стороны речи, переходящей во внутреннюю языковую функцию: речевого дыхания, фонетики, фонемики, лексики и логики
|Кинезиореабилитация
|Восстановление способности решать двигательные задачи в различных условиях и требованиях жизнедеятельности: от самых простых (механических) до сложных, имеющих интеллектуальное содержание. Восстановление двигательной функции не только при повреждениях опорно-двигательного аппарата (костно-суставной и мышечной систем), но и повреждении структур и функций аппарата управления движением (ЦНС и периферической нервной системы)
|Вегетореабилитация
|Восстановление трофологического статуса организма (функций внутренних органов, вегетативных процессов, метаболизма)
|Эргореабилитация
|Восстановление способностей к различным формам жизнедеятельности как основного проявления здоровья
|Экореабилитация
|Восстановление способности адаптации к природной и социальной среде как внешнего фактора контекста здоровья (сохранения и восстановление функций, активности и участия в жизненной ситуации)
|Лудореабилитация
|Подбор форм деятельности, стимулирующих творческую активность индивида в реабилитации (деятельность, выходящая за пределы актуального жизнеобеспечения). В МКН и МКФ способности и условия решения таких задач относятся к классу «Досуг»
|Эгореабилитация
|Возвращение индивида на путь активного, осознанного личностного развития как внутреннего фактора контекста здоровья (сохранение и восстановление всей сложной совокупности внутренних характеристик индивида как личности)

|===

[[paragraph_r4h3eu]]
*Ноореабилитация* выделена как ведущее направление в связи с тем, что именно от интеллектуальных свойств, их сохранности и уровня зависит многое, связанное с осмыслением пациентом всех других направлений реабилитации, методов их реализации.

[[paragraph_h2icgk]]
*Эгореабилитация* имеет также особое значение как внутренний фактор контекста здоровья, связанный с индивидуально-типологическими, врожденными свойствами и приобретенными личностными качествами пациента. Пациент может потерять какие-то свойства, необходимые для деятельности, которые представляют ядро его развития как личности. Тогда происходит разрушение личности и возникает психологическое явление, которое может быть названо деперсонализацией, и реабилитация принимает смысл реперсонализации.

[[paragraph_fmncmc]]
*Реперсонализация* — процесс, связанный с восстановлением личности, глубоко мотивированной деятельности, обеспечивающий пациенту социальный статус, являющийся основным проявлением пациента как личности (Аухадеев Э.И.).

[[paragraph_5okc6o]]
Вместе с тем успех реабилитации зависит и от внешних условий, в первую очередь, от помощи пациенту со стороны социального окружения. Медицинская реабилитация постепенно переходит в сферу социальной поддержки со своими средствами социальной реабилитации.

==== 2.3. Виды реабилитации

[[paragraph_p4d7i0]]
В настоящее время различаются четыре основных вида реабилитации: медицинская, физическая, психосоциальная и профессиональная (*рис. <<pic2-3,2-3>>*).

[[pic2-3]]
[caption="Рис. 2-3. "]
.Виды реабилитации

image::image4.jpeg[]

[[paragraph_l2pr2i]]
*Медицинская реабилитация* — все лечебные мероприятия, направленные на восстановление здоровья больного. Вместе с тем медицинская реабилитация является тем основным периодом, в котором осуществляется психологическая подготовка пострадавшего (заболевшего) к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации в случае неполного восстановления его профессиональных навыков. К медицинским разделам относятся вопросы ранней диагностики и своевременной госпитализации больных, возможного раннего применения патогенетической терапии и др. (*рис. <<pic2-4,2-4>>*).

[[pic2-4]]
[caption="Рис. 2-4. "]
.Лечебно-реабилитационный этап

image::image5.jpeg[]

[[paragraph_22c3ha]]
*Физическая реабилитация* (physical therapy) — использование с лечебной и профилактической целью физических упражнений и природных факторов в комплексном процессе восстановления здоровья, физического состояния и трудоспособности. Физический аспект, представляющий собой часть медицинской реабилитации, предусматривает всевозможные мероприятия по восстановлению работоспособности больных, чего достигают своевременной и адекватной активизацией больных, применением различных средств ЛФК, а также проведением нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного времени.

[[paragraph_qh7jps]]
*Психосоциальная реабилитация* представляет собой комплекс психофизиологических и психотерапевтических организационных и медицинских мероприятий, направленных на восстановление нарушенных (утраченных) психических (психологических) функций и коррекцию социального статуса лиц с ограниченными возможностями. Психологическая реабилитация проводится в тесном единстве с медицинской, профессиональной и социальной реабилитацией (*рис. <<pic2-5,2-5>>*).

[[pic2-5]]
[caption="Рис. 2-5. "]
.Способы (методы) психологической реабилитации

image::image6.jpeg[]

[[paragraph_ooo6ig]]
Решение этих задач возможно лишь на основе глубокого изучения всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах заболевания, природы этих изменений, анализа «внутренней картины болезни», включая динамику доминирующих переживаний, исследования факторов, в частности социально-психологических, определяющих психическое состояние больного в разные сроки от начала болезни. Основными методами служат различные психотерапевтические воздействия и фармакотерапия.

[[paragraph_c7tbd5]]
*Социальный аспект реабилитации* предусматривает и применение социальных методов воздействия на больного для успешного восстановления личности как социальной категории путем организации соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, восстановления или усиления социальных связей. Таким образом, социальный аспект реабилитации — часть единого целого, каким является процесс реабилитации, и его следует рассматривать во взаимодействии с другими аспектами реабилитации.

[[paragraph_4i34h1]]
*Профессиональная реабилитация* включает три основные составляющие.

* [[list_item_78lgjp]]_Профессиональную ориентацию_, в том числе профессиональную информацию, психофизиологическую диагностику, профессиональный подбор и отбор, профессиональную консультацию. Конечная цель профессиональной ориентации — рекомендация выбора профессии, наиболее соответствующей пациенту.
* [[list_item_sj32eq]]_Профессиональное обучение_, которое, будучи одним из необходимых этапов социально-трудовой реабилитации, способствует приобщению к общественно полезной деятельности больных и инвалидов.
* [[list_item_bs4neg]]_Трудовое устройство больных и инвалидов_ как процесс представляет собой оценку обоснованности экспертного заключения о трудоспособности, профессионально ориентированного решения, эффективности процесса предшествующего обучения.

[[paragraph_8mnu74]]
*Внимание!* Опосредованное трудовое устройство свидетельствует и об эффективности медицинской реабилитации.

[[paragraph_hmo00i]]
Трудовые мероприятия следует начинать как можно раньше и проводить параллельно с медицинскими, психологическими и другими реабилитационными мероприятиями.

==== 2.4. Этапы реабилитации

[[paragraph_ce1rl8]]
В зависимости от тяжести состояния пациента предусматриваются три этапа реабилитации (*рис. <<pic2-6,2-6>>*).

[[pic2-6]]
[caption="Рис. 2-6. "]
.Этапы медицинской реабилитации

image::image7.jpeg[]


* [[list_item_ne73u2]]_Первый этап_ медицинской реабилитации (стационарный этап) осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в ОРИТ медицинских организаций по профилю основного заболевания (*рис. <<pic2-7,2-7>>*).
* [[list_item_ep537r]]_Второй этап_ медицинской реабилитации — в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации). Второй этап включает оказание помощи пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения.
* [[list_item_nmam82]]_Третий этап_ медицинской реабилитации — в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, ЛФК, рефлексотерапии, мануальной терапии (МТ), психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, санаторно-курортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому.

[[paragraph_0tnfo5]]
*Внимание!* В реабилитационных программах на всех этапах предусматривается обращение к личности больного (пострадавшего), сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.

[[pic2-7]]
[caption="Рис. 2-7. "]
.Цели и критерии этапов медицинской реабилитации

image::image8.jpeg[]

==== 2.5. Реабилитационная необходимость, способность и прогноз (потенциал)

[[paragraph_1i05sk]]
Для выяснения необходимости медицинской реабилитации и определения ее целей оценивают следующие социально-медицинские предпосылки: необходимость, способность и прогноз.

* [[list_item_16fsh5]]*Реабилитационная необходимость* наступает в том случае, если в результате повреждения или заболевания возникает опасность временного или длительного нарушения функциональных способностей, существует угроза длительного ограничения или ухудшения состояния больного под влиянием негативных факторов окружающей среды.
* [[list_item_55268g]]*Реабилитационная способность* подразумевает стабильное соматическое и психическое состояние пациента, его высокую мотивированность по отношению к предстоящему реабилитационному лечению.
* [[list_item_619rfe]]*Реабилитационный подход* предусматривает применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера во взаимодействии с врачебным, сестринским, физиотерапевтическим, эрготерапевтическим, логопедическим, диетологическим и психотерапевтическим обеспечением, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска.
* [[list_item_lj8ok5]]*Реабилитационный потенциал* складывается из реабилитационных возможностей организма, личности и микросоциума, то есть той социальной системы, в которую непосредственно включен больной человек.

[[paragraph_335495]]
Реабилитационный потенциал — это обоснованная с медицинских позиций вероятность достижения намеченных целей проводимой реабилитации в определенный отрезок времени.

[[paragraph_7l3o0v]]
Реабилитационный потенциал больного отражает способность переносить различные реабилитационные мероприятия, а также достигать максимально возможного уровня восстановления состояния здоровья и работоспособности. Его оценка (определение) является наиболее существенным моментом при подготовке программы реабилитации и нуждается в разрешении нескольких основных задач.

* [[list_item_q64rgt]]Выяснение характера нарушений и степени ограничения функции.
* [[list_item_5gku2v]]Определение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у больного поврежденного органа или системы.
* [[list_item_iku4m6]]Дальнейший прогноз развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма больного при данном заболевании.
* [[list_item_1hkv6c]]Оценка физического состояния организма в общем и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом определения переносимости различных по характеру, объему и интенсивности реабилитации факторов.

[[paragraph_dlkn7e]]
Результаты оценки реабилитационного потенциала следует рассматривать в динамике, которая предоставляет возможность объективно устанавливать эффективность программы и отдельных ее этапов с целью их дальнейшей коррекции.

[[paragraph_oujdb7]]
Уровни реабилитационного потенциала: а) высокий; б) средний; в) низкий; г) крайне низкий.

[[paragraph_58jic8]]
*Высокий уровень реабилитационного потенциала* позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с подобными больными. Больные с высоким потенциалом способны к спонтанной реабилитации.

[[paragraph_1r1u3r]]
*Крайне низкий реабилитационный потенциал*. Больные в основном нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, и пребывании на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных (в хосписах).

[[paragraph_5o44vr]]
*Больные со средним реабилитационным потенциалом* — основной контингент для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни.

[[paragraph_26cpfn]]
*Больные с низким риском,* безусловно, нуждаются в реабилитации. Но для достижения эффекта необходимо использовать иные подходы при их реабилитации, чем у больных предыдущих групп. Каждый этап реабилитации у них должен быть более продолжительным, применяемые физические нагрузки меньшими по интенсивности и объему, а экспозиция применения осторожно повышающихся уровней физической активности более продолжительной.

[[paragraph_cl93i5]]
При общей оценке реабилитационного потенциала решающее значение имеет прогностическая оценка возможного исхода реабилитации и на социальном уровне.

==== 2.6. Оценка эффективности реабилитационного лечения

[[paragraph_eav7fq]]
Для достижения определенных реабилитационных целей необходимо точное планирование действий медицинского персонала. Если один из внутренних или внешних лимитирующих факторов сильно выражен, необходимо использование различных вспомогательных средств, в противном случае эффективная реабилитация неосуществима. Именно поэтому так важны анализ активности повседневной жизни пациента и выявление всех лимитирующих факторов.

[[paragraph_b7lkjt]]
Следует также учитывать и *степень затруднения активности* (Международная классификация нарушений 2-го пересмотра):

[[paragraph_iis2l4]]
0 — нет затруднений;

[[paragraph_a2uhlc]]
1 — легкие затруднения;

[[paragraph_37697j]]
2 — средние затруднения;

[[paragraph_avj9h5]]
3 — серьезные затруднения.

[[paragraph_godap5]]
Дополнительные признаки используют также для того, чтобы выявить потребность в помощи при реализации активных действий:

[[paragraph_7q30en]]
0 — помощь не нужна;

[[paragraph_c75eo3]]
1 — необходимы вспомогательные средства; 

[[paragraph_md33g4]]
2 — необходима посторонняя помощь;

[[paragraph_atiq06]]
3 — необходимы вспомогательные средства и посторонняя помощь.

[[paragraph_590da9]]
Стандартизированные системы оценки активности базируются на применении специальных функциональных шкал, недостаток которых заключается в том, что специфические для пациента и заболевания проблемы не могут быть достаточно охвачены. Именно поэтому разработаны различные дополнительные шкалы с учетом специфики заболевания.

[[paragraph_fhodiq]]
Одним из основных условий построения индивидуальной программы восстановления нарушенных функций являются оценка степени повреждения (заболевания, нарушения двигательной функции) и оценка возможных социальных последствий поражения нервной системы больного. Это необходимо как для выработки адекватной программы реабилитации, так и для определения ее эффективности (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В.).

[[paragraph_p8eol0]]
В неврологической практике наиболее часто используются следующие шкалы.

[[paragraph_mql3ru]]
А. Шкалы для оценки степени выраженности периферического пареза.

* [[list_item_gsphce]]Шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale) (Совет по медицинским исследованиям паралича) (*табл. <<table2-2,2-2>>*). С помощью этой шкалы оценивают только силу мышц: а) видимое мышечное сокращение, б) активное движение против дозированного сопротивления для каждой мышечной группы.
* [[list_item_vrhauk]]Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (*табл. <<table2-3,2-3>>*).

[[table2-2]]
[caption="Таблица 2-2. "]
.Шкала Medical Research Council Paralysis (Medical Research Council, 1975)

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Баллы*
^|*Характеристика сокращения (силы) мышцы*

|0
|Нет сокращения
|1
|Намек на сокращение (еле заметное)
|2
|Возможность активного движения при отсутствии силы тяжести
|3
|Возможность активного движения против силы тяжести
|4
|Возможность активного движения против силы тяжести и против внешнего сопротивления
|5
|Нормальная сила

|===

[[table2-3]]
[caption="Таблица 2-3. "]
.Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (Белова А.Н., 2000; Braddom R., 1996)

[cols="1,4,1,3", options="header"]
|=== 

^|*Баллы*
^|*Характеристика движения*
^|*Объем движения по отношению к норме, %*
^|*Степень пареза*

|5
|Движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимальном внешнем противодействии
|100
|Нет
|4
|Движение в полном объеме при действии силы тяжести и небольшом внешнем противодействии
|75
|Легкий
|3
|Движение в полном объеме при действии силы тяжести
|50
|Умеренный
|2
|Движение в полном объеме в условиях разгрузки
|25
|Выраженный
|1
|Ощущение напряжения при попытке произвольного движения
|10
|Грубый
|0
|Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения
|0
|Паралич

|===

[[paragraph_315mhv]]
Б. Шкалы для оценки степени тяжести спастического пареза (для оценки степени пареза у пациентов с постинсультными спастическими парезами).

* [[list_item_s07qvc]]Шкала инсульта Национального института здоровья [The National Institute of Health (NIH) Stroke Scale] (*табл. <<table2-4,2-4>>*).

[[paragraph_njmpbd]]
*Шкала инсульта Национального института здоровья [The National Institute of Health (NIH) Stroke Scale] (Brott T. et al., 1989)*

[[table2-4]]
[caption="Таблица 2-4. "]
.Шкалы для оценки степени тяжести спастического пареза (в основном шкалы, применяемые для оценки степени пареза у пациентов с постинсультными спастическими парезами)

[cols="4,1", options="header"]
|=== 

^|*Баллы*
^|*Оценка движения в руке*

|Наблюдаемое движение
|0
|Рука не опускается в течение 10 с
|1
|Больной удерживает руку в заданном положении в течение менее 10 с, затем рука начинает опускаться
|2
|Больной не может удержать руку против силы тяжести, рука сразу же падает, но заметна попытка больного удержать руку
|3
|Нет никаких усилий со стороны больного к тому, чтобы удержать руку в заданном положении
|===

[[paragraph_usmb9r]]
*Примечание.* Для оценки степени пареза в руке больного просят удерживать руку в течение 10 с в положении сгибания в локтевом суставе до 90°, если больной сидит, и в положении сгибания под углом 45°, если больной лежит.

[[table_g9s628]]
[cols="4,1", options="header"]
|=== 

^|*Баллы*
^|*Оценка движения в ноге*

|Наблюдаемое движение
|0
|Больной удерживает ногу в заданном положении в течение 5 с
|1
|Больной не может удерживать ногу, она сразу начинает опускаться, но в течение 5 с
|2
|Больной не может удержать ногу против силы тяжести, нога сразу же падает на кровать, но все же заметно некоторое усилие больного удержать ногу против силы тяжести
|3
|Нет никаких усилий удержать ногу в заданном положении

|===

[[paragraph_6t047i]]
*Примечание.* Для оценки степени пареза в ноге больного, лежащего на спине, просят удерживать поднятую ногу под углом 30° в течение 5 с.

[[table_3qecu8]]
[cols="1,4", options="header"]
|=== 

2+|*Степень нарушения движений*

^h|*Баллы*
^h|*Характеристика движений*

|0
|Парезов нет
|1
|Легкий парез (объем движений полный или почти полный — 75–100% нормы, сила, ловкость, темп снижены)
|2
|Умеренный парез (движения ограничены умеренно, малодифференцированы, неловки, составляют 50–75% нормы)
|3
|Выраженный парез (движения в объеме 25–50% нормы, в основном глобальные)
|4
|Грубый парез (имеются крайне ограниченные, глобальные движения до 25% нормы)
|5
|Плегия (активных движений нет)

|===

[[paragraph_9beavm]]
В шкале, помимо оценки движений в конечностях, проводится анализ уровня сознания, возможности ответа на вопросы и выполнения команд врача (методиста ЛФК), тест на координацию движений и т.д.

[[paragraph_6irdqe]]
В. Оценка спастичности мышечных групп.

* [[list_item_ldm94a]]Шкала мышечной спастичности Эшворта, модифицированная R.W. Bohannon, M.B. Smith (*табл. <<table2-5,2-5>>)*.
* [[list_item_odvp81]]Шкала научно-исследовательского института неврологии Российской академии медицинских наук (Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.Р.) (*табл. <<table2-6,2-6>>*).

[[table2-5]]
[caption="Таблица 2-5. "]
.Оценка спастичности. Шкала мышечной спастичности Эшворта (Ashworth Scale of Muscule Spasticity), модифицированная R.W. Bohannon и M.B. Smith (1987)

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Баллы*
^|*Описание тонуса*

|0
|Тонус не изменен
|1
|Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения
|1{plus}
|Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движений
|2
|Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений
|3
|Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений
|4
|Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

|===

[[table2-6]]
[caption="Таблица 2-6. "]
.Шкала научно-исследовательского института неврологии Российской академии медицинских наук (Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.Р., 1982)

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

2+|*Степень изменения тонуса*
^h|*Баллы*
^h|*Характеристика движений*

|0
|Тонус не изменен
|1
|Легкое повышение (незначительное сопротивление)
|2
|Умеренное повышение (тонус хотя и повышен, но сопротивление преодолеть нетрудно)
|3
|Выраженное повышение (при исследовании удается с трудом преодолеть сопротивление мышц)
|4
|Резкое повышение (динамическая контрактура, пассивные движения ограничены)
|5
|Резчайшее повышение (пассивные движения практически невозможны) Г. Оценка положения больного сидя и стоя.

|===


* [[list_item_bi4vnb]]Оценка положения больного сидя (*табл. <<table2-7,2-7>>*). Тест позволяет оценивать координацию движений больного в положении сидя (чаще всего используется у больных, перенесших инсульт). Больной сидит на кровати, стопы — на полу, руки на коленях (спина без опоры). При условии, если больной может сидеть без опоры в течение 15 с, врач (методист ЛФК) начинает подталкивать его руками в разные стороны, при этом определяя его устойчивость к нагрузкам.
* [[list_item_6t953v]]Оценка положения больного стоя (*табл. <<table2-8,2-8>>*). Оценивается устойчивость вертикальной позы при разной площади опоры.

[[table2-7]]
[caption="Таблица 2-7. "]
.Оценка баланса в положении сидя (Sandin K.J., Smith B.S., 1990)

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Баллы*
^|*Условия проведения теста*

|1
|Больной не в состоянии сидеть footnote:[Позволяет оценивать состояние баланса в положении сидя у больных. При проведении теста больной сидит на кровати, ноги опущены, стопы упираются в пол. Больной сидит без опоры, руки на коленях. Если больной в состоянии сидеть без опоры в течение 15 с, то врач или методист подталкивают его с небольшой силой в разные стороны, назад, вперед. Врач или методист страхует больного от падения.]
|2
|В состоянии сидеть без опоры, но не может поддерживать равновесие при толкании во всех направлениях
|3
|В состоянии сидеть без опоры, но не может поддерживать равновесие при толкании в сторону паретичной стороны
|4
|В состоянии поддерживать равновесие при толкании во всех направлениях

|===

[[table2-8]]
[caption="Таблица 2-8. "]
.Оценка функции поддержания вертикальной позы. Оценка баланса в положении стоя по Боханнону (Bohannon R.W., 1989)

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Баллы*
^|*Описание теста*

|0
|Не может стоять
|1
|В состоянии поддерживать равновесие в течение менее 30 с со стопами на ширине плеч
|2
|В состоянии поддерживать равновесие более 30 с в положении стоп на ширине плеч. В положении стоп вместе стоять не может
|3
|Может стоять в положении стоп вместе, но меньше чем 30 с
|4
|Стоит в положении стоп вместе 30 с и более

|===

[[paragraph_bo22cn]]
Оценивается устойчивость вертикальной позы при разной площади опоры (ноги на ширине плеч, вместе). Эта шкала применяется как в клинических, так и в научных исследованиях, в основном у пациентов с постинсультными гемипарезами, хотя может быть использована и при других нозологических формах.

[[paragraph_5kscr3]]
Д. Оценка навыка ходьбы.

* [[list_item_hpa5ok]]Шкала функциональной мобильности при ходьбе (*табл. <<table2-9,2-9>>*).
* [[list_item_7er4a4]]Шкала Научно-исследовательского института неврологии Российской академии медицинских наук (*табл. <<table2-10,2-10>>*).

[[table2-9]]
[caption="Таблица 2-9. "]
.Шкала функциональной мобильности при ходьбе (Perry et al., 1995)

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Баллы*
^|*Описание функции мобильности*

|0
|Больной не может ходить либо требуется помощь двух человек или более
|1
|Может передвигаться в пределах комнаты (палаты), но при ходьбе больному требуется постоянная поддержка сопровождающего, который помогает при переносе массы тела и в удержании равновесия. При занятиях лечебной гимнастикой (ЛГ) — ходьба в брусьях
|2
|Может ходить по комнате (палате) самостоятельно с дополнительной опорой, но для выхода в коридор необходима постоянная или периодическая помощь одного сопровождающего для удержания равновесия или координации
|3
|Больной может выходить за пределы квартиры (отделения), но требуются присмотр сопровождающего лица при ходьбе по ровной поверхности и поддержка при спусках и подъемах по лестнице, помощь при входе и выходе из помещений
|4
|Больной может без помощи, но под наблюдением выходить на улицу, посещать общественные места (аптеку, магазин, поликлинику и др.), но требуется помощь при подъеме по ступенькам, ходьбе по наклонной или неровной поверхности, пользовании общественным транспортом
|5
|Больной может ходить везде самостоятельно, но требуется наблюдение сопровождающего лица при посещении общественных мест с большим скоплением людей и транспорта

|===

[[table2-10]]
[caption="Таблица 2-10. "]
.Шкала научно-исследовательского института неврологии Российской академии медицинских наук (Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.Р., 1982)

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

2+|*Степень нарушения навыков ходьбы*
^h|*Баллы*
^h|*Характеристика функции*

|0
|Не изменена
|1
|Ходит без опоры, прихрамывая на паретичную ногу
|2
|Ходит с опорой, выходит на улицу
|3
|Ходит с опорой только в пределах помещения
|4
|Ходит с посторонней помощью
|5
|Не ходит

|===

[[paragraph_gvhjj6]]
Е. Оценка мобильности пациента.

[[paragraph_2kr92t]]
Шкала для измерения функциональной независимости пациента (ФНП) (*табл. <<table2-11,2-11>>*). 

[[table2-11]]
[caption="Таблица 2-11. "]
.Шкала для измерения функциональной независимости пациента

[cols="1,4a", options="header"]
|=== 

^|*Оцениваемый параметр*
^|*Критерии оценки*

^|*Двигательные функции*
^|*_Максимальная сумма баллов — 91_*

|Самообслуживание
|. Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание).
. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица, рук, бритье, макияж).
. Принятие ванны/душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины).
. Одевание (включая надевание протезов/ортезов) на верхнюю часть тела (выше пояса).
. Одевание на нижнюю часть тела (ниже пояса).
. Туалет (использование туалетной бумаги, гигиенических пакетов).
. Контроль мочеиспускания, при необходимости использование приспособлений для мочеиспускания.
. Контроль акта дефекации, при необходимости использование специальных приспособлений (клизмы, калоприемника и т.д.).
. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них).
. Туалет [способность пользоваться унитазом (садиться, вставать)].
. Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ванной).
. Ходьба/передвижение с помощью инвалидного кресла (7 баллов — возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 м; 1 балл — невозможность преодолеть расстояние более 17 м).
. Подъем по лестнице (7 баллов — подъем без посторонней помощи на 12–14 ступеней; 1 балл — невозможно преодолеть высоту более 4 ступеней)

|*Интеллектуальные функции*
|*_Максимальная сумма баллов — 35_*

|Общение
|[arabic, start=14]
. Восприятие внешней информации (понимание речи и/или письма).
. Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным образом).
. Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медицинским персоналом и прочими окружающими).
. Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными и личными потребностями).
. Память (способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, к обучению, узнаванию окружающих)

|===

=== Глава 3. Международные классификации последствий заболевания и Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

==== 3.1. Общая характеристика

[[paragraph_cpbt28]]
Прикладная направленность научных разработок по инициативе ВОЗ привела к тому, что в последнем десятилетии прошлого века создана и развивается «семья» международных классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем. Рождение «семьи» классификаций ознаменовано, наряду с основной классификацией болезней (МКБ-10), и созданием двух других: Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН) и МКФ.

[[paragraph_q6l584]]
Согласно конвенции Организации Объединенных Наций «О правах инвалидов», к инвалидам относятся лица с устойчивыми физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые при взаимодействии с различными барьерами могут мешать их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими.

[[paragraph_pv4ga5]]
Сформулированное в Конвенции общее определение инвалидности полностью соответствует модели инвалидности в МКФ (International Classification of Functioning, disability and health — ICF), исходит из биопсихосоциальной модели инвалидности и рассматривает взаимодействие между статусом здоровья и факторами контекста, в котором происходит функционирование человека.

[[paragraph_5km0gp]]
В 1980 г. ВОЗ была рекомендована систематика *последствий заболевания*, представленная в форме международной классификации ICIDH (International Classification of Functioning, Disability and Health — МКФ) как инструмент анализа и решения проблемы жизнеобеспечения людей, связанной с состоянием их здоровья. Важно помнить, что при хронических формах заболевания меняется в человеке буквально все: и состояние его организма, в котором возникает морфологический и функциональный дефицит, и способности к жизнедеятельности, определяющие его развитие как личности, представляющее собой социально детерминированное и социально значимое качество. Человек меняет отношение к себе и миру, в котором живет, он ограничен в сферах деятельности, привязан к определенным средствам жизнеобеспечения, то есть формируется особый тип поведения хронически больного человека. Это определяет иные средства и методы врачебной помощи больному, требующие привлечения к этому специалистов других областей знания и практики. В одном из комментариев ICIDH, поступивших в адрес комитета экспертов ВОЗ, концепция ICIDH расценивается как «ключ к рациональному управлению хронической болезнью».

[[paragraph_g34pvu]]
Кроме этого, ВОЗ утвердила семейство международных классификаций (Famili of International Classifications — FIS), которые были предложены для того, чтобы объединить под эгидой ВОЗ информационные ресурсы, необходимые для эпидемиологического контроля и мероприятий в области общественного здоровья. В состав этого семейства вошла МКФ. МКФ является стандартом ВОЗ в области измерения состояния здоровья и инвалидности как на уровне индивида, так и на уровне населения. МКФ была официально одобрена всеми странами — членами ВОЗ на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. (резолюция WHA54,21) для применения в странах — членах ВОЗ в качестве международного стандарта для описания и измерения степени нарушений здоровья.

[[paragraph_ebo223]]
МКФ является методологической основой определения гражданину статуса «инвалид» в ходе осуществления медико-социальной экспертизы. Целями МКФ являются обеспечение унифицированным стандартным языком и определение рамок для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Структурные нарушения (impairments), видимые или распознаваемые медицинской диагностической аппаратурой, могут привести к утрате или несовершенству навыков, необходимых для некоторых видов деятельности (disability), что при соответствующих условиях будет способствовать социальной дезадаптации, неуспешной или замедленной социализации (handicap).

[[paragraph_do7pp6]]
МКФ вводит понятия составляющих здоровья и некоторых связанных со здоровьем составляющих благополучия (таких как образование и труд). В конкретизации общеупотребляемого определения здоровья, сформулированного ВОЗ, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения определения доменов здоровья и доменов, связанных со здоровьем. Ключевое понятие МКФ — функционирование на трех уровнях (организм, человек, общество), которое может быть нарушено вследствие болезни, травмы или других состояний, что сопровождается ограничением жизнедеятельности и обусловливает необходимость социальной защиты. Таким образом, МКФ пытается достичь более полной согласованности взглядов на различные стороны здоровья и болезни — с биологических, личностных и социальных позиций. Это три основных класса последствий заболевания (*табл. <<table3-1,3-1>>*).

[[table3-1]]
[caption="Таблица 3-1. "]
.Международная классификация последствий заболеваний и травм (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, 1980). Классы последствий заболеваний и травм

[cols="a,a,a", options="header"]
|=== 

^|*Последствия, определяемые на уровне организма*
^|*Последствия, определяемые на уровне индивидуума*
^|*Последствия, определяемые на уровне личности*

|Нарушения структур и функций организма:

* умственные;
* другие психические;
* языковые и речевые;
* ушные (слуховые и вестибулярные);
* зрительные;
* висцеральные и метаболические;
* двигательные;
* уродующие;
* общего характера
|Ограничения жизнедеятельности, снижение способности:

* адекватно себя вести;
* общаться с окружающими;
* совершать движения;
* действовать руками;
* владеть телом;
* ухаживать за собой;
* овладевать специальными навыками;
* ситуационное снижение способности
|Социальная недостаточность из-за неспособности:

* к физической независимости;
* мобильности;
* занятиям обычной деятельностью;
* получению образования;
* профессиональной деятельности;
* экономической самостоятельности;
* интеграции в общество

|===

[[paragraph_8f476h]]
МКФ вводит определения составляющих здоровья и некоторых связанных со здоровьем составляющих благополучия (таких как образование и труд). МКФ выставляет понятия «здоровье» и «инвалидность» в новом аспекте, с учетом того, что каждый человек может испытать ухудшение состояния здоровья, испытывая какое-либо ограничение жизнедеятельности. Таким образом, МКФ объединяет ощущение ограничения жизнедеятельности и представляет его как общечеловеческое переживание. Перемещая акцент с причины на воздействие, МКФ помещает все состояния здоровья на равную основу так, что они сравниваются на общей шкале — шкале здоровья и ограничений жизнедеятельности.

[[paragraph_ejl3mh]]
МКФ в интересах активного преодоления негативных изменений сосредотачивает внимание на том положительном, что осталось и содержится в индивидуально-личностных свойствах человека и в окружающей его социально-культурной и природной среде (Аухадеев Э.И.). В конкретизации общеупотребляемого определения здоровья, данного ВОЗ, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения определения _доменов здоровья_ и _доменов, связанных со здоровьем_.

[[paragraph_6tbvln]]
Исходя из данной модели, МКФ классифицирует не пациентов, а только различные аспекты состояния их здоровья. С помощью набора категорий здоровья и категорий, связанных со здоровьем, МКФ позволяет оценить реабилитационный профиль пациента, а по динамике основных категорий — интегральный показатель — эффективность реабилитации.

[[paragraph_i9hjhf]]
Объективная оценка реабилитационного профиля пациентов является обязательным требованием современной реабилитационной медицины. Использование этих задач валидизированных категорий МКФ позволяет доказательно сравнить различные программы реабилитации путем универсальной объективизации структурных, функциональных и социальных компонентов качества жизни пациентов (Пономаренко Г.Н.).

==== 3.2. Структура международной классификации функционирования

[[paragraph_smbfdp]]
Классификация МКФ включает две основные части, каждая из которых состоит из двух составляющих.

[[paragraph_i2mpv9]]
Часть I. Функционирование и ограничения жизнедеятельности:

[none]
* [[list_item_jftpl9]]а) функции и структуры организма;
* [[list_item_tkod4l]]б) активность и участие.

[[paragraph_qtb1c5]]
Часть II. Факторы контекста:

[none]
* [[list_item_ah736m]]а) факторы окружающей среды;
* [[list_item_odr6hg]]б) личностные факторы.

[[paragraph_1th5it]]
В МКФ используются следующие базовые определения.

[[paragraph_f1qun4]]
Каждая составляющая состоит из различных доменов, а внутри каждого домена — из категорий, которые являются единицами классификации.

[[paragraph_h3fa3m]]
*Домен* — это сфера проявления признаков здоровья или болезни, факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь; это практический и значимый для характеристики здоровья набор:

* [[list_item_odvpdk]]взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур;
* [[list_item_smlj3m]]действий, задач и сфер жизнедеятельности;
* [[list_item_g5aju7]]внешних природных и культурных условий;
* [[list_item_u6lvco]]внутренних, индивидуально-психологических особенностей.

[[paragraph_7j35qo]]
Ведущей единицей классификации являются *категории* — классы и подклассы внутри каждой составляющей. Выделяют следующие категории МКФ.

[[paragraph_g3co0j]]
*Часть I. Функционирование и ограничения жизнедеятельности.*

[[paragraph_4ff3hk]]
МКФ имеет представленную ниже структуру (*рис. <<pic3-1,3-1>>*).

[[pic3-1]]
[caption="Рис. 3-1. "]
.Структура Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

image::image9.jpeg[]

[[paragraph_rkv5du]]
*Нарушения* — это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенные отклонения или утрата. Нарушения не зависят от этиологии или от того, как они развиваются; они могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но они не являются обязательным признаком болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. Такое понимание термина «нарушение» является основой концепции МКФ, которая рассматривает статус индивида с позиций здоровья, а не болезни, в интересах ориентации на потенциал здоровья.

[[paragraph_qq74v4]]
*Активность* — это выполнение задачи или действий индивидом. Она представляет индивидуальную сторону функционирования. Возможны ограничения активности — это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид, преодолевая индивидуальные нарушения функционирования (нарушения структур и функций). Определение активности повседневной жизнедеятельности осуществляется либо путем опроса самого пациента или его окружения, либо путем обследования. Стандартные системы оценки активности базируются на применении специальных функциональных шкал (например, таких как Бартель-индекс, функциональный независимый измеритель, опросник по оценке здоровья).

[[paragraph_h79ghd]]
*Ограничение активности* _—_ это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид.

[[paragraph_pscj1n]]
*Участие* — это вовлечение индивида в жизненную ситуацию, складывающуюся во внешних условиях, облегченных или лимитирующих функционирование и жизнедеятельность. Оно представляет социальные стороны функционирования.

[[paragraph_732vnk]]
Могут быть *ограничения возможности участия* — это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации, преодолевая барьеры окружающей среды, внешних природных или культурных условий. Здесь имеют значение внешние контекстные факторы здоровья. Наличие ограничений возможности участия определяется путем сравнения с участием индивида без ограничения жизнедеятельности в данной культуре или обществе. Ограничение участия ведет к тому, что в Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН) обозначалось термином «социальная недостаточность».

[[paragraph_63v7c7]]
Определитель «*потенциальная способность» (капаситет)* устанавливает способность пациента выполнять или справляться с какой-либо задачей или действием. Он отражает уровень предельного функционирования, которого может достигнуть пациент в данном домене и в данный момент. Потенциальная способность измеряется в типичных или стандартных условиях окружающей среды и, таким образом, отражает способности больного в определенных условиях среды.

[[paragraph_cfhaal]]
*Часть II. Контекстные факторы.*

[[paragraph_ilt2jf]]
*Факторы окружающей среды* создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Они представлены:

* [[list_item_5tqg6c]]технологиями и оборудованием, непосредственно связанными с индивидуумом в его производительной деятельности и в быту;
* [[list_item_c64ag1]]продукцией или системой изделий, являющихся непосредственным окружением индивида;
* [[list_item_84bq1t]]природным окружением и изменениями окружающей среды;
* [[list_item_0d0n13]]системой поддержки и взаимосвязи, обеспечивающей практическую физическую или эмоциональную поддержку, заботу, защиту и помощь во взаимоотношениях с другими людьми в своем доме, на рабочем месте, в школе, в играх или других аспектах ежедневной деятельности;
* [[list_item_kta2b4]]установками, являющимися видимым результатом обычаев, правил, идеологии, ценностей, норм, религии и других убеждений;
* [[list_item_81m48d]]службами, сложившимися программами, предлагающими и осуществляющими услуги в различных областях жизни для удовлетворения потребностей индивида;
* [[list_item_vjl0l5]]административными системами, включающими административный контроль и механизмы организации, установленные местной, региональной, национальной, международной или другой признанной властью;
* [[list_item_a4it1n]]политикой, которая включает правила, инструкции, стандарты, установленные различными уровнями власти. Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими здоровья, как функции и структуры организма, активность и участие.

[[paragraph_8a641a]]
*Облегчающие факторы* — факторы в окружении человека, которые посредством своего отсутствия или присутствия улучшают функционирование и уменьшают ограничение жизнедеятельности.

[[paragraph_ddcbfk]]
Термином *«ограничения жизнедеятельности*», наоборот, обозначается более широкое понятие, включающее понятия, обозначаемые терминами «активность» и «участие».

[[paragraph_c5p279]]
*Барьеры* — это факторы в окружении человека, которые посредством своего отсутствия или присутствия лимитируют функционирование и приводят к ограничению жизнедеятельности.

[[paragraph_bfcmra]]
Основной постулат МКФ состоит в том, что инвалидность связана не только с организмом пациента, но также и с окружающей средой и обществом, в котором он живет. МКФ позволяет реально оценить не только последствия заболевания, но и его функционирование в конкретной среде, а также личные, профессиональные, социальные и другие проблемы.

[[paragraph_p7cp08]]
*Личностные факторы* — это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоит из черт индивида, не являющихся частью изменений здоровья или показателей здоровья. Они могут включать: пол, расу, возраст; социальное окружение, образование, профессию; стиль жизни, привычки, воспитание; прошлый и текущий жизненный опыт (события в прошлом и настоящем); тип личности и характер, склонности; тренированность по отношению к физическим и психическим нагрузкам; другие (сопутствующие основным) изменения здоровья и другие характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне.

[[paragraph_g3laqp]]
МКФ использует буквенно-цифровую систему, в которой буквы *b, s, d, e* используют для обозначения функций *(b)* и структур *(s)* организма, активности и участия (*d*) и факторов окружающей среды (*е) (табл. <<table3-2,3-2>>)*.

[[table3-2]]
[caption="Таблица 3-2. "]
.Домены для оценки нарушений структур организма (цит. по: Аухадееву Э.И. и др., 2014)

[cols="3,1,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Наименование доменов*
^|*Степень нарушения*
^|*Природа изменения*
^|*Локализация*

|S1. *Структуры нервной системы*
|||
|S110. Структура головного мозга
|||
|S120. Спинной мозг и относящиеся к нему структуры
|||
|S2. *Глаз, ухо и относящиеся к ним структуры*
|||
|S3. *Структуры, участвующие в голосообразовании и речи*
|||
|S4. *Структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем*
|||
|S410. Структуры сердечно-сосудистой системы
|||
|S5. *Структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе*
|||
|S6. *Структуры, относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам*
|||
|S610. Структура мочевыделительной системы
|||
|S7. *Структуры, связанные с движением*
|||
|S710. Структура головы и области шеи
|||
|S720. Структура области плеча
|||
|S730. Структура верхней конечности
|||
|S740. Структура тазовой области
|||
|S750. Структура нижней конечности
|||
|S760. Структура туловища

|===

[[paragraph_459sso]]
*Структуры нервной системы* включают структуры головного и спинного мозга, мозговых оболочек, симпатической и парасимпатической нервной системы.

[[paragraph_68g11o]]
*Глаз, ухо и относящиеся к ним структуры* включают структуры глазницы, глазного яблока, наружного, среднего, внутреннего уха.

[[paragraph_ela0rm]]
*Структуры, участвующие в голосообразовании и речи*, включают структуры носа, рта, глотки, гортани.

[[paragraph_etfgm9]]
*Структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем* включают структуры сердца, сосудов, лимфатические узлы, тимус, костный мозг, трахею, легкие и дыхательную мускулатуру.

[[paragraph_0k7vkd]]
*Структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе*, включают структуры слюнных желез, пищевода, желудка и кишечника, поджелудочной железы, печени и эндокринных желез.

[[paragraph_su6acg]]
*Структуры, относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам*, — это структуры мочевыделительной системы, тазового дна, репродуктивной системы, яичек и полового члена.

[[paragraph_5vv67r]]
*Структуры, связанные с движением*, — это структура головы и области шеи, верхней конечности, предплечья, кисти, нижней конечности, туловища, а также скелетно-мышечные структуры, связанные с движением.

[[paragraph_o433md]]
В МКФ используют один или несколько *определителей*, которые обозначают, например, величину уровня здоровья или выраженности проблемы. Определители кодируют одним, двумя или большим количеством чисел после разделительной точки. Разделительная точка указывает на барьеры, а ее замена на знак плюс ({plus}) указывает на облегчающие факторы. Применение любого кода требует использования по крайней мере одного определителя (*см. табл. <<table3-2,3-2>>*).

==== 3.3. Кодификатор (буквенные коды категорий инвалидности) для обеспечения идентификации преимущественных видов ограничений жизнедеятельности у инвалидов

[[paragraph_s1nd6q]]
Кодификатор обеспечивает информационную поддержку решения следующих задач (Шеломанова Т.Н. и др.).

* [[list_item_34c9je]]Унификация (формирование единых) подходов к системе деятельности учреждений медико-социальной экспертизы в области реабилитации инвалидов.
* [[list_item_l59nka]]Организация горизонтальных связей в сфере реабилитационных мероприятий и услуг.
* [[list_item_joqpdt]]Создание единого информационного пространства, необходимого для последующей работы с инвалидом.
* [[list_item_n1cg5j]]Создание основы для разработки стандартов, протоколов и других нормативных документов, регламентирующих процесс реабилитации инвалидов.

[[paragraph_8u928v]]
В зависимости от преимущественного вида помощи, в том числе и ситуационной, в которой нуждается инвалид, были выделены пять основных категорий (групп инвалидов). Каждой группе установлен буквенный код, представленный в *табл. <<table3-3,3-3>>*.

[[table3-3]]
[caption="Таблица 3-3. "]
.Код категорий инвалидности (виды) (цит. по: Аухадееву Э.И. и др., 2014)

[cols="1,3,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Код*
^|*Преимущественный вид помощи*
^|*Ситуационная помощь*

|1
|Буква *В* — инвалид передвигается в коляске
|Нуждается в частичном постороннем уходе и помощи, в том числе вне дома, в связи с выраженным ограничением способности к мобильности
|Нуждается в помощи посторонних лиц (персонала) при передвижении вне дома

|2
|Буква *С* — инвалид слепой и слабовидящий, ограничен в ориентации
|Нуждается в частичном постороннем уходе, помощи и сопровождении, в том числе вне дома, в связи со значительно выраженным и выраженным ограничением способности к ориентации (слепые и слабовидящие)
|Инвалид по зрению (слепой). Нуждается в помощи (сопровождении) посторонних лиц (персонала) вне дома

|3
|Буква *Е* — инвалид ограничен в самообслуживании (безрукий либо не действует руками)
|Нуждается в частичном постороннем уходе и помощи, в том числе вне дома, в связи с выраженным ограничением способности к самообслуживанию и бытовой жизни
|Нуждается в помощи посторонних лиц (персонала) в самообслуживании и других ручных действиях вне дома

|4
|Буква *К* — инвалид слепоглухой, значительно ограничен в ориентации
|Нуждается в частичном постороннем уходе, помощи и сопровождении лицом, осуществляющим уход, в том числе вне дома, в связи со значительно выраженным ограничением способности к ориентации, общению и межличностному взаимодействию (слепоглухие)
|Нуждается в сопровождении лицом, осуществляющим помощь, вне дома. При формальных взаимоотношениях вне дома нуждается в услугах тифлосурдопереводчика

|5
|Буква *М* — инвалид глухонемой или глухой
|Нуждается в специализированной помощи (сурдопереводчика) при формальных взаимоотношениях (преимущественно вне дома) в связи со значительно выраженным и выраженным ограничением способности к общению и межличностному взаимодействию (глухонемые, глухие)
|При формальных взаимоотношениях вне дома нуждается в услугах сурдопереводчика

|===

[[paragraph_17sdgf]]
Буквенный код категории инвалидности и необходимая ситуационная помощь отражаются в соответствующей справке (о кодификационной категории инвалидности).

[[paragraph_vv4cat]]
На каждом этапе медицинской реабилитации составляется реабилитационный диагноз при поступлении, выписке, а также в процессе реабилитации. Реабилитационный диагноз по МКФ использует буквенно-цифровую систему, в которой буквы b, s, d, e обозначают:

* [[list_item_a85hpi]]функцию (b);
* [[list_item_64e74o]]структуру (s);
* [[list_item_1g695v]]деятельность: активность и участие (d);
* [[list_item_b7slu5]]факторы окружающей среды и персональные (личностные) факторы пациента (e).

[[paragraph_3r5pfk]]
В обозначение функции (b) входят физиологические функции систем организма (включая психические функции). Структуры (s) организма обозначают анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты. Активность (d) — это выполнение задач или действий человеком, например, ходьба, использование руки, одевание, посещение туалета, прием пищи, приготовление еды, работа на компьютере и др. Участие (d) — это вовлечение человека в жизненную ситуацию, участие в жизни общества (например, выполнение трудовых обязанностей, общение с родственниками и друзьями, воспитание детей, забота о другом человеке, посещение курсов, посещение театра и кино, участие в политической деятельности и др.).

[[paragraph_m09dfq]]
*_Основной МКФ-набор кодов и категорий при мозговом инсульте._*

[[paragraph_sdn531]]
*Функции организма (b)*

[[paragraph_lg2fvk]]
b110. Функции сознания.

[[paragraph_430127]]
b114. Функции ориентированности.

[[paragraph_evuv51]]
b117. Интеллектуальные функции.

[[paragraph_aq1dhs]]
b126. Темперамент и личностные функции.

[[paragraph_gf117v]]
b130. Волевые и побудительные функции.

[[paragraph_ua44q8]]
b134. Функции сна.

[[paragraph_n17u5d]]
b140. Функции внимания.

[[paragraph_girr6r]]
b144. Функции памяти. 

[[paragraph_lfs0m3]]
b152. Функции эмоций. 

[[paragraph_ramo0j]]
b156. Функции восприятия.

[[paragraph_hvsn80]]
b164. Познавательные функции высокого уровня.

[[paragraph_ulfb1l]]
b167. Умственные функции речи.

[[paragraph_cuiah5]]
b172. Функции вычисления.

[[paragraph_9qq8q7]]
b176. Умственные функции последовательных сложных движений.

[[paragraph_j3t5h4]]
b180. Функции самоощущения и ощущения времени. 

[[paragraph_bj9rdu]]
b210. Функции зрения.

[[paragraph_ajg6sr]]
b215. Функции структур, примыкающих к глазу. 

[[paragraph_qmkmgp]]
b260. Проприоцептивная функция.

[[paragraph_69ckhi]]
b265. Функция осязания.

[[paragraph_4clris]]
b270. Сенсорные функции, связанные с температурой и другими раздражителями.

[[paragraph_k4fc7l]]
b280. Ощущение боли.

[[paragraph_1veli1]]
b310. Функции голоса.

[[paragraph_d1f8k3]]
b320. Функция артикуляции.

[[paragraph_0mjeeb]]
b330. Функции беглости и ритма речи.

[[paragraph_iu56us]]
b410. Функции сердца.

[[paragraph_f5k73b]]
b415. Функции кровеносных сосудов.

[[paragraph_rgu3cr]]
b420. Функции АД.

[[paragraph_m0r9f6]]
b455. Функции толерантности к физической нагрузке.

[[paragraph_3k0g1s]]
b510. Функции приема нутриентов.

[[paragraph_f5457h]]
b525. Функции дефекации.

[[paragraph_k6plvq]]
b620. Функции мочеиспускания. 

[[paragraph_4roo8l]]
b640. Сексуальные функции.

[[paragraph_5l3s5f]]
b710. Функции подвижности сустава. 

[[paragraph_0lhcao]]
b715. Функции стабильности сустава.

[[paragraph_77nqlr]]
b730. Функции мышечной силы.

[[paragraph_frtj8a]]
b735. Функции мышечного тонуса.

[[paragraph_ga9tsf]]
b740. Функции мышечной выносливости.

[[paragraph_jcke4l]]
b750. Моторно-рефлекторные функции.

[[paragraph_j24bkk]]
b755. Функции непроизвольной двигательной реакции. 

[[paragraph_likcub]]
b760. Контроль произвольных двигательных функций.

[[paragraph_cld6pj]]
b770. Функции стереотипа походки.

[[paragraph_l3u5ei]]
*Структуры организма (s)*

[[paragraph_2qhard]]
s110. Структура головного мозга.

[[paragraph_74kgje]]
s410. Структура сердечно-сосудистой системы. 

[[paragraph_m2kne0]]
s720. Структура области плеча.

[[paragraph_aa1prc]]
s730. Структура верхней конечности.

[[paragraph_ua3tpl]]
s750. Структура нижней конечности.

[[paragraph_u0nr51]]
*Активность, участие (d)*

[[paragraph_k4385i]]
d115. Использование слуха.

[[paragraph_q69dlq]]
d155. Приобретение практических навыков.

[[paragraph_2rk7d8]]
d160. Концентрация внимания.

[[paragraph_qn3557]]
d166. Чтение. 

[[paragraph_umlnpn]]
d170. Письмо.

[[paragraph_78p15o]]
d172. Вычисление.

[[paragraph_rifsmh]]
d175. Решение проблем.

[[paragraph_n0bil9]]
d210. Выполнение отдельных задач.

[[paragraph_igiovf]]
d220. Выполнение многоплановых задач.

[[paragraph_6t87rh]]
d230. Выполнение повседневного распорядка.

[[paragraph_p10l25]]
d240. Преодоление стресса и других психологических нагрузок.

[[paragraph_lti39m]]
d310. Восприятие устных сообщений при общении.

[[paragraph_tp3qk4]]
d315. Восприятие сообщений при невербальном способе общения.

[[paragraph_mdi915]]
d325. Восприятие письменных сообщений при общении.

[[paragraph_123f74]]
d330. Речь.

[[paragraph_230j5h]]
d335. Составление и изложение сообщений в невербальной форме. 

[[paragraph_bi5991]]
d345. Письменные сообщения.

[[paragraph_4o6po8]]
d350. Разговор.

[[paragraph_1ld57n]]
d360. Использование средств связи и техник общения.

[[paragraph_peo47a]]
d410. Изменение позы тела.

[[paragraph_i0j2i4]]
d415. Поддержание положения тела.

[[paragraph_15c7m1]]
d420. Перемещение тела.

[[paragraph_f12gn8]]
d430. Поднятие и перенос объектов. 

[[paragraph_31632p]]
d440. Перемещение объектов ногами.

[[paragraph_5f1m56]]
d445. Использование кисти и руки.

[[paragraph_2t24vp]]
d450. Ходьба.

[[paragraph_14lf2b]]
d455. Передвижение способами, отличающимися от ходьбы. 

[[paragraph_6nea51]]
d460. Передвижение в различных местах.

[[paragraph_69o9ld]]
d465. Передвижение с использованием технических средств. 

[[paragraph_kdg413]]
d470. Использование пассажирского транспорта.

[[paragraph_vbgshq]]
d475. Управление транспортом. 

[[paragraph_l876a7]]
d510. Мытье.

[[paragraph_vho9e7]]
d520. Уход за частями тела.

[[paragraph_0rt790]]
d530. Физиологические отправления.

[[paragraph_gm2krs]]
d540. Одевание.

[[paragraph_7pcd56]]
d550. Прием пищи.

[[paragraph_i08eve]]
d570. Забота о своем здоровье.

[[paragraph_t0vh2r]]
d620. Приобретение товаров и услуг.

[[paragraph_7o0g53]]
d630. Приготовление пищи.

[[paragraph_jqclo1]]
d640. Выполнение работы по дому.

[[paragraph_3mul7i]]
d710. Базисные межличностные взаимодействия.

[[paragraph_hnha0v]]
d750. Неформальные социальные отношения. 

[[paragraph_02v6i6]]
d760. Семейные отношения.

[[paragraph_o3gdrn]]
d770. Интимные отношения.

[[paragraph_hdpubd]]
d845. Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений. 

[[paragraph_bi2oe4]]
d850. Оплачиваемая работа.

[[paragraph_31vpgs]]
d855. Неоплачиваемая работа.

[[paragraph_p4l2gf]]
d860. Базисные экономические отношения.

[[paragraph_t1v5iq]]
d870. Экономическая самостоятельность.

[[paragraph_kfl1ue]]
d910. Жизнь в сообществах.

[[paragraph_hf4pv5]]
d920. Отдых и досуг.

[[paragraph_voljsc]]
*Факторы окружающей среды (e)*

[[paragraph_75e4mq]]
e110. Продукты или вещества для персонального потребления.

[[paragraph_ajvt4d]]
e115. Изделия и технологии для личного повседневного использования.

[[paragraph_g3d02i]]
e120. Изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений. 

[[paragraph_h70gdg]]
e125. Средства и технологии коммуникации.

[[paragraph_i7vd93]]
e135. Изделия и технологии для труда и занятости.

[[paragraph_f9aqfi]]
e150. Дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий для общественного пользования. 

[[paragraph_5udmv7]]
e155. Дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий частного использования.

[[paragraph_j7nmn5]]
e165. Собственность и капитал. 

[[paragraph_hdt065]]
e210. Физическая география.

[[paragraph_5tm26h]]
e310. Семья и ближайшие родственники.

[[paragraph_lf05u2]]
e315. Отдаленные родственники.

[[paragraph_3bt6qp]]
e320. Друзья.

[[paragraph_a870aj]]
e325. Знакомые, сверстники, коллеги, соседи и члены сообщества. 

[[paragraph_qj5tt6]]
e340. Персонал, осуществляющий уход и помощь.

[[paragraph_39piq6]]
e355. Профессиональные медицинские работники. 

[[paragraph_g99nt7]]
e360. Работники других профессиональных сфер.

[[paragraph_7loc0c]]
e410. Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников. 

[[paragraph_5hgm5k]]
e420. Индивидуальные установки друзей.

[[paragraph_fkal3m]]
e425. Индивидуальные установки знакомых, сверстников, коллег, соседей и членов сообщества.

[[paragraph_el1lqn]]
e440. Индивидуальные установки персонала, осуществляющего уход и помощь.

[[paragraph_pqb1vk]]
e450. Индивидуальные установки профессиональных медицинских работников.

[[paragraph_u9pg62]]
e455. Индивидуальные установки профессиональных работников сфер, связанных со здоровьем. 

[[paragraph_8bsrtr]]
e460. Общественные установки.

[[paragraph_5brk62]]
e515. Службы, административные системы и политика архитектуры и строительства.

[[paragraph_csqp3j]]
e525. Жилищные службы, административные системы и политика.

[[paragraph_c1111a]]
e535. Службы, административные системы и политика связи.

[[paragraph_4mla23]]
e540. Транспортные службы, административные системы и политика. 

[[paragraph_puibqb]]
e550. Службы, административные системы и политика правосудия.

[[paragraph_0ldusj]]
e555. Услуги, административные системы и политика ассоциаций и организаций. 

[[paragraph_pfi7og]]
e570. Службы, административные системы и политика социального страхования.

[[paragraph_s2j9i4]]
e575. Службы, административные системы и политика общей социальной поддержки.

[[paragraph_il55ci]]
e580. Службы, административные системы и политика здравоохранения.

[[paragraph_9t7sc2]]
e590. Службы, административные системы и политика труда и занятости.

[[paragraph_hltrgb]]
*_Краткий МКФ-набор кодов и категорий при мозговом инсульте_*

[[paragraph_1b9hgu]]
*Функции организма (b)*

[[paragraph_8b4tbm]]
b110. Функции сознания.

[[paragraph_anpc4f]]
b114. Функции ориентированности.

[[paragraph_8pl9uq]]
b167. Умственные функции речи.

[[paragraph_u79t1g]]
b730. Функции мышечной силы.

[[paragraph_0h3lg8]]
*Структуры организма (s)*

[[paragraph_a329kj]]
s110. Структура головного мозга.

[[paragraph_ac529f]]
*Активность, участие (d)*

[[paragraph_vpbs16]]
d330. Речь. 

[[paragraph_or9env]]
d450. Ходьба.

[[paragraph_963cm1]]
d530. Физиологические отправления. 

[[paragraph_psl4hb]]
d550. Прием пищи.

[[paragraph_n3itbh]]
*Факторы окружающей среды (e)*

[[paragraph_jdukph]]
e310. Семья и ближайшие родственники.

[[paragraph_d4jufs]]
В МКФ используют один или несколько *определителей*, которые обозначают, например, величину уровня здоровья или выраженности проблемы. Определители кодируют одним, двумя или большим количеством чисел после разделительной точки. Разделительная точка указывает на барьеры, а ее замена на знак плюс ({plus}) указывает на облегчающие факторы. Применение любого кода требует использования по крайней мере одного определителя (*табл. <<table3-4,3-4>>*).

[[paragraph_h42svc]]
*Внимание!* Без определителей кодирование не имеет никакого смысла.

[[table3-4]]
[caption="Таблица 3-4. "]
.Определители структур организма

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Выраженность нарушения*
^|*Характер нарушения*
^|*Локализация нарушения*

|0 — нет нарушений
|0 — нет изменений структуры
|0 — более чем один регион
|1 — легкие нарушения
|1 — полное отсутствие
|1 — справа
|2 — умеренные нарушения
|2 — частичное отсутствие
|2 — слева
|3 — тяжелые нарушения
|3 — добавочная часть
|3 — с обеих сторон
|4 — абсолютные нарушения
|4 — аберрантные отношения
|4 — спереди
|8 — не определено
|5 — нарушение целостности
|5 — сзади
|9 — неприменимо
|6 — изменение позиции
|6 — проксимальный
||7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости
|7 — дистальный
||8 — не определено
|8 — не определено
||9 — неприменимо
|9 — неприменимо

|===

[[paragraph_ouhoop]]
_Классификатор_: степень нарушения (расшифровка).

[[paragraph_s4uulo]]
*0* — нет нарушений: человек не имеет никаких проблем.

[[paragraph_76u5f5]]
*1* — легкое нарушение: проблема присутствует менее 25% всего времени с интенсивностью, которую человек может переносить, редко возникала за последние 30 дней.

[[paragraph_gglg0i]]
*2* — умеренное нарушение: проблема присутствует не менее 50% всего времени, является ежедневной помехой, возникала иногда в течение последних 30 дней.

[[paragraph_5q77fa]]
*3* — тяжелое нарушение: проблема присутствует более чем 50% всего времени с интенсивностью, которая частично нарушает ежедневную жизнь пациента, возникает часто в течение последних 30 дней.

[[paragraph_rmhp4v]]
*4* — абсолютное нарушение: проблема присутствует более чем 95% всего времени с интенсивностью, которая полностью разрушает ежедневную жизнь пациента, возникает каждый день в течение последних 30 дней.

[[paragraph_96v9q4]]
*8* — не определено: нет достаточной информации, чтобы определить степень тяжести нарушения.

[[paragraph_a07tml]]
*9* — неприменимо: нецелесообразно применять особый код (например, функция b650 — менструации для женщины в возрасте до менархе или после менопаузы).

[[paragraph_39t6di]]
_Ограничения активности и возможности участия у пациентов._ Как определитель потенциальной способности, так и определитель реализации могут в дальнейшем использоваться с учетом и без учета вспомогательных устройств или персональной помощи в соответствии со следующей шкалой (знак *xxx* стоит вместо кода домена второго уровня):

[[paragraph_q1bub5]]
xxx.0. Нет затруднений (0–4%);

[[paragraph_l7pcp7]]
xxx.1. Легкие затруднения (5–24%);

[[paragraph_udk6h7]]
xxx.2. Умеренные затруднения (25–49%);

[[paragraph_jj29nn]]
xxx.3. Тяжелые затруднения (50–95%);

[[paragraph_e2tl8s]]
xxx.4. Абсолютные затруднения (96–100%);

[[paragraph_chg5l4]]
xxx.8. Не определено;

[[paragraph_splu2p]]
xxx.9. Неприменимо.

[[paragraph_ob432d]]
*_Визуальные аналоговые шкалы боли_*. Наиболее простой, удобной и широко используемой в повседневной практике шкалой, оценивающей тяжесть боли, является ВАШ (Visual Analog Scale — VAS).

[[paragraph_7e13i2]]
_ВАШ_ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли — 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боль — 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах.

[[paragraph_7gijm2]]
_Цифровая рейтинговая шкала_ (Numerical Rating Scale — NRS), которая также предназначена для определения интенсивности боли и состоит из 11 пунктов — от 0 «боль отсутствует» до 10 «боль, которую невозможно терпеть». Преимуществом цифровой рейтинговой шкалы является то, что ее применение не требует хорошего зрения у пациента, наличия ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно при анкетировании по телефону (*рис. <<pic3-2,3-2>>*).

[[pic3-2]]
[caption="Рис. 3-2. "]
.Десятибалльная и аналоговая шкалы интенсивности боли

image::image10.jpeg[]

[[paragraph_gtsve3]]
Все остальные шкалы в большей или меньшей степени оценивают боль и качество жизни совместно, причем в разных соотношениях: в одних шкалах больше внимания уделяется влиянию боли, в других боль является лишь небольшим аспектом, влияющим на качество жизни. Например, в анкете SF-36 два раздела посвящены боли: тяжести боли (шесть уровней: полное отсутствие, очень слабая, слабая, умеренная, сильная, очень сильная) и насколько боль препятствует жизнедеятельности (пять уровней: нисколько, немного, умеренно, достаточно, чрезвычайно).

[[paragraph_5gu843]]
При оценке _хронического и рецидивирующего болевого синдрома_ важным является оценка тяжести боли за определенный интервал времени, а не в определенный момент времени.

[[paragraph_r1ndfu]]
*Шкала оценки хронического болевого синдрома* Вон Корфа (Chronic Pain Grade Questionnaire — CPGQ). Шкала предложена в 1992 г. английскими учеными M. von Korff и J. Ormel и соавт. Разработанная шкала может эффективно применяться для оценки хронического болевого синдрома. Особенностью является учет продолжительности боли и ее силы, а также влияние боли на повседневную деятельность, отдых, работу в течение последнего месяца.

[[paragraph_a16r4a]]
*Анкета боли Мак-Гилла* (McGill Pain Questionnaire — MPQ) и ее краткая форма определяют сенсорные, аффективно-эмоциональные и другие аспекты при болевом синдроме у пациента для количественной оценки хронической боли (*рис. <<pic3-3,3-3>>*).

[[pic3-3]]
[caption="Рис. 3-3. "]
.Анкета боли Мак-Гилла

image::image11.jpeg[]

[[paragraph_9s63of]]
Анкета разработана в 1975 г. профессором R. Melzack в Монреале (Канада), в университете McGill. Анкета боли Мак-Гилла состоит из 11 сенсорных и 4 аффективных вербальных характеристик: 78 наиболее часто употребляемых прилагательных, описывающих боль, распределены по 20 классам и по нарастанию смыслового значения. Высчитываются три параметра боли: сенсорный, аффективный и общий.

[[paragraph_t2q58n]]
Опросник MPQ может с успехом использоваться для детальной оценки изменения характеристик боли до и после хирургии позвоночника. Высчитываются два основных показателя: 1-й — ранговый индекс боли (сумма порядковых номеров, сверху вниз выбранных слов в классах или их среднеарифметическая величина) и 2-й — число выбранных слов. Результаты опроса могут служить для оценки не только боли, но и психоэмоционального состояния пациента.

[[paragraph_982307]]
*Опросник Роланда–Морриса* «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» служит для оценки качества жизни пациента, он составлен с учетом специфики заболеваний позвоночника, ближайший его аналог — опросник Освестри. Пациенту предлагают подчеркнуть те утверждения, которые являются для него актуальными в день обращения за медицинской помощью. Затем специалист считает количество пунктов. С помощью опросника Роланда–Морриса можно оценить выраженность нарушений и контролировать эффективность лечения (*рис. <<pic3-4,3-4>>*).

[[paragraph_okipj7]]
*Опросник Освестри* — одна из самых популярных в мире анкет, с помощью которой определяют качество жизни пациента с болями в пояснице. Состоит из 10 разделов, каждый из которых посвящен определенной сфере жизни. Когда пациент заполнит анкету, врач проставляет напротив ответов баллы, соответствующие порядковому номеру ответа (счет начинается не с единицы, а с нуля). Индекс ответов представляет собой сумму баллов, умноженную на два. Опросник Освестри дает исчерпывающую картину состояния человека, от предыдущих анкет он отличается подробностью и всесторонностью охвата.

[[pic3-4]]
[caption="Рис. 3-4. "]
.Опросник Роланда–Морриса

image::image12.jpeg[]

[[paragraph_rt1snl]]
*Список литературы*

. [[list_item_3badl6]]Аухадеев Э.И. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, рекомендованная ВОЗ, — новый этап в развитии реабилитологии // Казанский медицинский журнал. 2007. Т. 88. № 1. С. 5–9.
. [[list_item_rv3p94]]Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А., Тихонов И.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: учебно- методическое пособие. Казань: КГМА, 2014. 226 с.
. [[list_item_07b5nm]]Бодрова Р.А., Тихонов И.В. Опыт применения Международной классификации функционирования в медицинской реабилитации пациентов с травмой спинного мозга // Вестник восстановительной медицины. 2014. № 1. С. 15–18.
. [[list_item_c3cs7l]]Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шамалов Н.А. и др. Использование МКФ и оценочных шкал в медицинской реабилитации // Вестник восстановительной медицины. 2018. № 3 (85). С. 14–21.
. [[list_item_f7p9ar]]Аухадеев Э.И., Ахунова Р.Р., Бодрова Р.А., Хусаинова Э.Р. Выбор технических средств реабилитации в зависимости от степени ограничений жизнедеятельности с позиций МКФ // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2019. № 4. С. 64–72.
. [[list_item_6r7aeg]]Бодрова Р.А., Каримова Г.М., Хусаинова Э.Р., Гумарова Л.Ш. и др. Основы физической и реабилитационной медицины при инсульте: учебное пособие для врачей: в 2 ч. Казань: Изд-во КГМА, 2020. 196 с.
. [[list_item_fkh055]]Бодрова Р.А., Закамырдина А.Д., Фахрутдинов И.А. и др. Применение МКФ в оценке эффективности магнитотерапии у пациентов с вирусной пневмонией, ассоциированной с COVID-19 // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. № 98. С. 24–32.
. [[list_item_r7f6tc]]Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство / Под ред. В.А. Епифанова, М.С. Петровой, А.В. Епифанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с.
. [[list_item_9d86e3]]Епифанов В.А., Петрова М.С., Епифанов А.В. Медицинская реабилитация в неврологии. 3-е изд., доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 592 с.

=== Глава 4. Социально-биологический риск и инвалидность. Медико-социальная экспертиза и психосоциальная реабилитация

==== 4.1. Социально-биологический риск и инвалидность

[[paragraph_5oq19b]]
Критерием, обеспечивающим преемственность «социально-биологический риск» и «инвалидность», является ограничение жизнедеятельности, то есть отклонение от нормы бытовой, общественной, профессиональной деятельности в связи с нарушениями способностей осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, профессионально-производственные обязанности, осваивать онтогенетические игровые навыки.

[[paragraph_rudka6]]
В цепи причинно-следственных отношений феномена «инвалидность» причинно-пусковым фактором является болезнь или травма. Инвалидность как концентрированное выражение феномена «социально-биологический риск» представляется следующей структурно-функциональной динамикой:

* [[list_item_gh8ko6]]обратимые изменения конфигурации (но не целостности) филогенетически обусловленной и онтогенетически сформированной индивидуальной структуры стереотипа повседневной жизнедеятельности;
* [[list_item_lb63nt]]необратимое искажение индивидуального стереотипа повседневной жизнедеятельности (отклоняющаяся деятельность);
* [[list_item_653lcm]]разрушение индивидуального стереотипа повседневной жизнедеятельности и трансформация его в патологический стереотип (социальный образ повседневной жизнедеятельности).

[[paragraph_ns4q7b]]
В функциональном плане этому процессу сопутствуют:

* [[list_item_n22qpb]]изменение пространственно-хронометрических параметров в структуре индивидуального стереотипа повседневной жизнедеятельности;
* [[list_item_qq39s8]]нарушение способов взаимодействия между человеком и окружающей социальной и природной средой, выходящей за рамки индивидуального стереотипа повседневной жизнедеятельности;
* [[list_item_ln1hl7]]утрата стереотипных способов взаимодействия индивидов с окружающей средой (изоляция или сегрегация).

[[paragraph_3urrmq]]
С концептуально-теоретической точки зрения инвалидом является любой человек с нарушением либо утраченными теми или иными способами взаимодействия с окружающей социальной и/или природной средой. Следовательно, инвалидом является не обязательно больной (в клиническом смысле слова) человек, а, например, человек без определенного места жительства как индивид из группы социально-биологического риска.

[[paragraph_un2osf]]
С нормативно-правовой точки зрения, согласно Федеральному закону от 14 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», инвалидом считается человек, имеющий нарушение здоровья со сложным расстройством функций организма.

[[paragraph_gra00c]]
В настоящее время существует три основных направления оценки потерь в результате ухудшения здоровья (нездоровья), в том числе за счет инвалидности:

* [[list_item_7jieh8]]первое направление связано с построением обобщенных показателей нездоровья, для получения которых используется информация о распространенности хронической патологии, обусловленной его инвалидностью;
* [[list_item_k98jbc]]второе направление — анализ и моделирование процесса инвалидизации;
* [[list_item_ovsm4f]]третье направление — (мультистатусное) позволяет учесть переходы из одних состояний в другие в течение жизни людей.

[[paragraph_oaerfi]]
Объединение вышеуказанных подходов к определению термина «инвалид» возможно в следующей формулировке: «инвалид — индивид, имеющий правовой статус гражданина страны, обладающий признаками инвалидности (официально подтвержденными уполномоченными на то органами) и приобретающий основания на получение средств и проведение мероприятий, необходимых для обеспечения его повседневной жизнедеятельности».

[[paragraph_ai8q2k]]
В этом случае «инвалидность» рассматривается как процесс деформации повседневной жизнедеятельности индивида вследствие диссонанса между структурой и содержанием его социально-биологического статуса и социально-средовыми факторами и условиями ареола его жизнедеятельности.

==== 4.2. Эпидемиология инвалидности

[[paragraph_24jlqm]]
В мире насчитывается примерно 1,3 млрд людей со значительной инвалидностью, что составляет 16% мирового населения. Эти масштабные цифры подчеркивают медико-социальную важность данного вопроса. Понятием «значительная инвалидность» (significant disability) обозначается инвалидность умеренной и тяжелой степени, связанная с заболеванием и имеющимися функциональными ограничениями.

[[paragraph_e4rm88]]
В Указе Президента Российской Федерации от 21 июля 2020 г. № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации» на период до 2030 г. одна из пяти ключевых целей — сохранение населения, здоровье и благополучие людей.

[[paragraph_eh2656]]
В Российской Федерации в течение последних лет наметилась тенденция снижения общей численности инвалидов среди взрослого населения. Однако, несмотря на снижение численности инвалидов, с учетом общей численности населения Российской Федерации, удельный вес граждан со стойким нарушением здоровья остается высоким. До недавнего времени ежегодная численность впервые признанных инвалидами граждан составляла 1 млн человек. В настоящее время накопленная инвалидность составляет 11 млн человек.

[[paragraph_p55da9]]
По данным Росстата, в Российской Федерации продолжает расти численность граждан старшего возраста. Прогнозируется, что к 2030 г. лица старшего поколения будут составлять более 29% населения, достигнув численности 43,7 млн человек. Процесс старения населения, выражающийся в возрастании доли граждан старшего поколения в населении страны, вызван снижением суммарного коэффициента рождаемости и ростом продолжительности жизни, что отражается в трансформации возрастно-половой пирамиды и росте коэффициента поддержки родителей.

[[paragraph_f2jqs9]]
Старший возраст ассоциируется с накопленной хронической патологией, которая может иметь характер полипатии и на фоне физиологических структурно-функциональных изменений органов и систем организма в целом может явиться причиной инвалидизирующих осложнений со стойким нарушением здоровья. Это обусловливает растущую нагрузку на системы здравоохранения и социальной защиты.

[[paragraph_laag62]]
Демографические особенности современности отражаются на структуре инвалидности населения. По возрасту преобладают инвалиды из числа старшего поколения. Имеет место значительная дифференциация контингента инвалидов по гендерному признаку. В частности, если в контингенте инвалидов молодого возраста преобладают мужчины, то в контингенте инвалидов старше трудоспособного возраста превалируют женщины.

[[paragraph_bm0gk5]]
На территориях Российской Федерации в структуре инвалидности населения регионов преобладают инвалиды пожилого возраста, за исключением Северо-Кавказского федерального округа, где превалируют инвалиды молодого возраста (*рис. <<pic4-1,4-1>>*).

[[pic4-1]]
[caption="Рис. 4-1. "]
.Возрастная структура инвалидности взрослого населения на территориях Российской Федерации. ВПИ — впервые признанные инвалидами

image::image13.jpeg[]

[[paragraph_4u13rh]]
В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь, расстройства, травмы и т.п.) изначально классифицированы в МКБ-10 (МКБ-11), которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничение жизнедеятельности, связанные с изменением здоровья, классифицируются в МКФ. Таким образом, МКБ-10 (МКБ-11) и МКФ — две важнейшие классификации, которые дополняют друг друга.

[[paragraph_eq3r2m]]
Инвалидность связана с нарушением функций важнейших органов и организма в целом, обусловливающих различные виды ограничения жизнедеятельности. Проблема инвалидности отражает практически весь спектр классов болезней по МКБ-10 в аспекте вызываемых ими нарушений функций важнейших органов. Также феномен инвалидности связан с проблемой социально значимых заболеваний, основным признаком и одновременно ключевой характеристикой которых является массовость.

[[paragraph_iu544t]]
В нозологической структуре инвалидности первые рейтинговые места принадлежат инвалидам вследствие болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований (ЗНО) и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

[[paragraph_tth64o]]
К числу наиболее сложных медико-социальных проблем, оказывающих негативное влияние на показатели здоровья населения и инвалидизацию населения, относятся ЗНО. Доступность и ранняя диагностика, своевременное начало и эффективность лечебных мероприятий определяют в развитых странах мира повышение выживаемости больных ЗНО и возможность их социальной адаптации. В то же время региональные особенности в распространении различных факторов риска и различия в уровнях развития системы здравоохранения между развитыми и развивающимися странами обусловливают негативную тенденцию распространения ЗНО, инвалидности и смертности от данной патологии.

[[paragraph_ddibf5]]
Среди классов болезней, занимающих лидирующее место в качестве причин инвалидности населения в Российской Федерации, одно из ведущих мест занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Эта патология характеризуется хроническим прогрессирующим течением, инвалидизирующими осложнениями и в связи с этим снижением качества жизни. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости болезнями костно- мышечной системы и соединительной ткани, что ассоциируется с демографическим старением населения. Помимо остеоартроза, к числу наиболее значимых патологий, обусловливающих инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, относятся ревматоидный артрит и остеопороз.

[[paragraph_dcko4u]]
По данным Федерального реестра инвалидов, уровень инвалидности взрослого населения России составляет 88,1 на 1000 человек. Нозологическая структура повторной инвалидности аналогична первичной. По гендерному признаку преобладают женщины.

[[paragraph_kg1a1h]]
В целом произошли принципиальные изменения структуры инвалидности населения вследствие всех классов болезней по тяжести в России. Существенно сократилась доля первичной инвалидности второй группы — с 64,3 до 35,9%. С 2014 г. первое ранговое место начинает занимать инвалидность III группы.

[[paragraph_d11fgv]]
Впервые признанных инвалидами (ВПИ) с наиболее тяжелой I группой больше всего в контингентах инвалидов вследствие онкологических заболеваний, психических расстройств, цереброваскулярных заболеваний. Значительное число ВПИ с II группой в контингентах инвалидов вследствие туберкулеза, болезней мочеполовой системы, органов пищеварения, болезней органа зрения.

[[paragraph_b7bvn2]]
Важнейшим вопросом современного общества является проблема инвалидности детей с учетом ее медицинского, социального, нравственного и экономического аспектов. В Российской Федерации сохраняется тенденция к росту детской инвалидности, которая отражает соответствующее состояние нездоровья детей и подростков. Накопление бремени тяжелых нарушений здоровья у детей обусловливает привлечение дополнительных средств государства, снижая качество жизни населения и темпы развития страны в целом и отдельных регионов в частности. Уровень инвалидности детского населения в Российской Федерации на 1 мая 2023 г. составлял 24,2 на 1000 человек. Три класса болезней являются определяющими в формировании детской инвалидности: психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы и врожденные аномалии. Ранговые места этих заболеваний изменились.

==== 4.3. Медико-социальная экспертиза

[[paragraph_0so6se]]
В соответствии с Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» Правительством Российской Федерации утверждены

[[paragraph_qre795]]
«Правила признания лица инвалидом» (далее — Правила).

[[paragraph_2mh76f]]
Правила определяют порядок и условия признания лица инвалидом. Необходимость в социальной защите вызывают:

[none]
* [[list_item_d220cd]]а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
* [[list_item_86tpng]]б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
* [[list_item_q3unke]]в) необходимость в мероприятиях по реабилитации и абилитации.

[[paragraph_k65ck4]]
Признание лица инвалидом осуществляется в ходе медико-социальной экспертизы согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, вступившим в силу с 1 января 2020 г. в соответствии с приказом Минтруда России от 27 августа 2019 г. № 585н.

[[paragraph_7ekhcn]]
Согласно приказу № 585н, который основывается на принципах МКФ, стойкие нарушения функций организма, причиной которых являются различные заболевания, оцениваются в процентах. Степень выраженности данных нарушений определяется в диапазоне от 10 до 100 с шагом в 10%.

[[paragraph_v03uog]]
Выделяются четыре степени выраженности стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы, обусловленных заболеванием:

* [[list_item_la47ih]]I степень — стойкие незначительные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, обусловленные заболеванием, в диапазоне от 10 до 30%;
* [[list_item_6pp4dl]]II степень — стойкие умеренные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, обусловленные заболеванием, в диапазоне от 40 до 60%;
* [[list_item_0c2n88]]III степень — стойкие выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, обусловленные заболеванием, в диапазоне от 70 до 80%;
* [[list_item_sturi1]]IV степень — стойкие значительно выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, обусловленные заболеванием, в диапазоне от 90 до 100%.

[[paragraph_16rnla]]
Важно учитывать, что нарушения различных функций не суммируются. Если у освидетельствуемого лица определяется наличие нескольких стойких нарушений функций организма, то необходимо определить степень выраженности каждого из них (в процентах). В первую очередь устанавливают максимально выраженное нарушение функции организма, затем определяют наличие влияния других стойких нарушений на основное, то есть наиболее выраженное нарушение.

[[paragraph_3u4iii]]
*Внимание!* При наличии такого влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма может быть выше наиболее выраженного нарушения, но не более чем на 10%.

[[paragraph_a5drt2]]
*К социально значимым категориям жизнедеятельности человека относится* способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, обучению трудовой деятельности, способность контролировать свое поведение.

[[paragraph_g3aoua]]
Выделяют три степени выраженности ограничений в каждой категории жизнедеятельности человека.

[[paragraph_9jt1om]]
*А. Способность к самообслуживанию* — способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе использовать навыки личной гигиены:

[[paragraph_8a731d]]
1-я степень — способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

[[paragraph_cdi1q7]]
2-я степень — способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

[[paragraph_okfmj2]]
3-я степень — неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц.

[[paragraph_no67q6]]
*Б. Способность к самостоятельному передвижению* — способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:

[[paragraph_beq5t6]]
1-я степень — способность к самостоятельному передвижению при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

[[paragraph_72ae3m]]
2-я степень — способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

[[paragraph_6css7s]]
3-я степень — неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.

[[paragraph_5eh7db]]
*В. Способность к ориентации* — способность к адекватному восприятию личности и окружающей обстановки, оценке ситуации, к определению времени и места нахождения:

[[paragraph_8csagt]]
1-я степень — способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и/или с помощью вспомогательных технических средств;

[[paragraph_f7s5s2]]
2-я степень — способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

[[paragraph_67mb1o]]
3-я степень — неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и/или надзоре других лиц.

[[paragraph_0q7pru]]
*Г. Способность к общению* — способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки, хранения, воспроизведения и передачи информации:

[[paragraph_la2fqo]]
1-я степень — способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации, использование при необходимости вспомогательных технических средств, при изолированном поражении органа слуха — способность к общению с использованием невербальных способов общения и услуг по сурдопереводу;

[[paragraph_ed254c]]
2-я степень — способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;

[[paragraph_dmc28j]]
3-я степень — неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.

[[paragraph_b7thfm]]
*Д. Способность контролировать свое поведение* — способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально- этических норм:

[[paragraph_ri2sa6]]
1-я степень — периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и/или постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;

[[paragraph_1agppt]]
2-я степень — постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;

[[paragraph_1ottjr]]
3-я степень — неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц. 

[[paragraph_sca921]]
*Е. Способность к обучению* — способность к целенаправленному процессу организации деятельности по овладению знаниями, умениями, навыками и компетенцией, приобретению опыта деятельности (в том числе профессионального, социального, культурного, бытового характера), развитию способностей, приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни и формированию мотивации получения образования в течение всей жизни: 

[[paragraph_f8ksg1]]
1-я степень — способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в том числе обучение с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

[[paragraph_ao70d4]]
2-я степень — способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам при необходимости обучения на дому и/или с использованием дистанционных образовательных технологий с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;

[[paragraph_tg07oi]]
3-я степень — способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в том числе правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере, или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма, определяемые с учетом заключения психолого- медико-педагогической комиссии.

[[paragraph_hq97lb]]
*Ж. Способность к трудовой деятельности* — способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:

[[paragraph_9pt1u3]]
1-я степень — способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и/или уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

[[paragraph_av3qlt]]
2-я степень — способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;

[[paragraph_3b8cg3]]
3-я степень — способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма.

[[paragraph_3s1b2g]]
*Внимание!* Степень выраженности ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

[[paragraph_llb07k]]
*Критерии для установления групп инвалидности* применяются после установления гражданину инвалидности. Лицам в возрасте 18 лет и старше инвалидность устанавливается при нарушении здоровья с II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма (40– 100%) при условии, что данное нарушение приводит к ограничению категории жизнедеятельности II или III степени выраженности или же I степени, но в двух и более категориях жизнедеятельности.

[[paragraph_nkllbe]]
Критерием для установления *I группы инвалидности* является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

[[paragraph_f221dt]]
Критерием для установления *II группы инвалидности* является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

[[paragraph_vs2e1c]]
Критерием для установления *III группы инвалидности* является нарушение здоровья человека с II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

[[paragraph_duvd7f]]
*Категория «ребенок-инвалид»* устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

[[paragraph_j2p14j]]
*Причины инвалидности*. В случае признания гражданина инвалидом устанавливаются следующие причины инвалидности:

[none]
* [[list_item_8a1h91]]а) общее заболевание;
* [[list_item_b373q7]]б) трудовое увечье;
* [[list_item_ve2rtn]]в) профессиональное заболевание;
* [[list_item_qc2960]]г) инвалидность с детства;
* [[list_item_s329ok]]д) инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг.;
* [[list_item_tarnhk]]е) военная травма;
* [[list_item_2gd42m]]ж) заболевание получено в период военной службы;
* [[list_item_i1ucdp]]з) заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской атомной электростанции;
* [[list_item_guf464]]и) заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской атомной электростанции;
* [[list_item_tsqck1]]к) заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской атомной электростанции;
* [[list_item_qrelho]]л) заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк»;
* [[list_item_v241ls]]м) заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении «Маяк»;
* [[list_item_tf4ov4]]н) заболевание связано с последствиями радиационных воздействий;
* [[list_item_c2s1s4]]о) заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска;
* [[list_item_vceo4l]]п) заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных сил СССР и Вооруженных сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий;
* [[list_item_54n4jl]]р) инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан;
* [[list_item_c38ner]]р.1) инвалидность вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 24 января 2023 № 77);
* [[list_item_c55ouo]]с) иные причины, установленные законодательством Российской Федерации.

[[paragraph_hc1iu1]]
*Сроки инвалидности*. Инвалидность I группы устанавливается сроком на 2 года, II и III групп — на 1 год. Группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования устанавливается: не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом (установления категории «ребенок-инвалид») гражданина, имеющего заболевания, дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций органов и систем организма, предусмотренные разделом I приложения к настоящим Правилам; не позднее 4 лет после первичного признания гражданина инвалидом (установления категории «ребенок-инвалид») в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных или абилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности гражданина; при отсутствии положительных результатов реабилитационных или абилитационных мероприятий, проведенных гражданину до его направления на медико-социальную экспертизу.

[[paragraph_lv7u2s]]
Итоговым документом работы медико-социальной экспертизы является индивидуальная программа реабилитации и абилитации (ИПРА) инвалида, в которой определяются виды, формы, сроки и объемы мероприятий по восстановлению и компенсации нарушенных функций и структур, а также активность и участие (инклюзии) в общественной жизни.

==== 4.4. Медико-социальная реабилитация

[[paragraph_2ucs5e]]
Важным аспектом реализации прав инвалидов является эффективная медико-социальная реабилитация. Разработана обширная нормативно-правовая база по реализации медико-социальной реабилитации граждан с нарушением здоровья. Согласно основному Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гражданам Российской Федерации гарантируется оказание медицинской помощи, направленной не только на спасение от смерти или угрожающих состояний, но и на восстановление функций после развития заболевания или повреждения. В ст. 40 представлено определение медицинской реабилитации.

[[paragraph_igv2lf]]
В Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ, главе III, обозначены основные направления реабилитации. Реабилитационные технологии — это социально защитные технологии, которые реализуют концепцию предотвратимых потерь здоровья: усилия здравоохранения на профилактику заболеваемости и инвалидности.

[[paragraph_c8ihu3]]
Медико-социальная реабилитация — многоуровневая, комплексная, динамическая и этапная система взаимосвязанных действий, направленных на восстановление нарушенного здоровья и статуса человека (прав, дееспособности, статуса в социуме) (*рис. <<pic4-2,4-2>>*).

[[pic4-2]]
[caption="Рис. 4-2. "]
.Мероприятия социальной реабилитации

image::image14.jpeg[]

[[paragraph_orqtsb]]
Виды реабилитации:

* [[list_item_er4el3]]медицинская реабилитация, реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение;
* [[list_item_c34a5n]]профессиональная ориентация, общее и профессиональное образование, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах), производственная адаптация;
* [[list_item_5h76v6]]социально-средовая, социально-педагогическая, социально-психологическая и социокультурная реабилитация, социально-бытовая адаптация;
* [[list_item_qmeht5]]физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.

[[paragraph_4ji0kv]]
Инвалидизирующие заболевания и травмы во многом изменяют социальное положение больного и выдвигают перед ним необходимость адаптации и включенности в социальную жизнь общества. Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важнейших задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских, так и социальных работников.

[[paragraph_39lqnj]]
Клинической проблемой особой актуальности является травматизм в ходе боевых действий. Решение государственными органами и учреждениями медико-социальных проблем этой специфичной категории военнослужащих должно быть направлено на восстановление или компенсацию структурно- функциональных нарушений и преодоление ограничений жизнедеятельности. При этом необходимо учитывать, что участие в боевых действиях — это стрессовое событие исключительного характера. У участников боевых действий отмечаются нарушения эмоциональной сферы и волевых процессов, обусловленные участием в войне. Это стрессовое событие исключительного характера, которое сопровождается комплексным влиянием ряда факторов, таких как ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни (биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации); психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей по оружию или с необходимостью убивать; условия боевой обстановки — дефицит времени, внезапность, неопределенность, новизна; невзгоды и лишения — отсутствие полноценного сна, дефицит воды и питания; необычные для участника войны климат и рельеф местности — гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.

[[paragraph_h83l3o]]
Проведение травматичного хирургического вмешательства, косметический дефект, неопределенность о перспективе продолжения профессиональной деятельности и возможность возникновения негативного отношения в семье вызывают тревогу и в целом являются стрессовой ситуацией. Это определяет нуждаемость больного в психокоррекции (на диагностическом, послеоперационном этапе, этапе выписки, катамнестическом этапе). Психологическая помощь участникам боевых действий, имеющим социально-психологические проблемы, должна быть обязательной, реабилитационной по своей сути и должна включаться в комплексную программу медико-социальной реабилитации. Успешная коррекция психологического статуса больного и лица с ограниченными возможностями (инвалида) позволяет значительно улучшить результаты медикаментозной терапии, достичь положительных результатов в гораздо более ранние сроки и, самое главное, вселить надежду и уверенность в завтрашнем дне. Целесообразно применение методов психогигиены (психотерапия, ментальные упражнения, методы оздоровления на основе библиотерапии, искусства, творчества). Объективными критериями эффективности психологической реабилитации являются результаты психологического тестирования (по тестам Спилбергера–Ханина, Шихана, Люшера, по вопросникам Гольберга, Бека). В программе амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации должное внимание должно уделяться обучению в школе для больных и их родственников.

[[paragraph_auf70a]]
Военные госпитали решают широкий круг вопросов в отношении участников боевых действий — это проведение диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий лицам, получающим стационарное лечение. В то же время для достижения эффективности реабилитации первостепенной задачей является ее непрерывность — продолжение реабилитационной помощи на амбулаторном этапе после выписки из стационара. Эффективность медико-социальной реабилитации определяется квалификацией специалистов, которые призваны осуществлять ее на различных этапах и обеспечивать ее непрерывность (*рис. <<pic4-3,4-3>>*).

[[pic4-3]]
[caption="Рис. 4-3. "]
.Учреждения и специалисты, проводящие медико-социальную реабилитацию

image::image15.jpeg[]

[[paragraph_icsjci]]
На амбулаторно-поликлиническом этапе физическая активизация достигается применением методов физической реабилитации. С этой целью используются: токи Бернара, электросон и электрофорез лекарственных препаратов (при вегетативных дисфункциях), плавание в бассейне и бальнеолечение (после заживления операционной раны), ингаляционная терапия (ароматерапия), аэроионотерапия (активация защитно-адаптационных механизмов организма), в том числе при направлении на санаторно-курортное лечение.

[[paragraph_vtmmbk]]
Важно учитывать психологические последствия травматического стресса при профессиональной ориентации и дальнейшем трудоустройстве участников боевых действий. Развитие выраженных посттравматических расстройств, социально-психологической дезадаптации требует индивидуальной работы по профориентации лиц из числа данной категории населения с учетом имеющихся компенсаторно-адаптивных возможностей организма индивидуума. Эффективность трудоустройства инвалида определяется с учетом следующих факторов: условия, режим (сменность работы, продолжительность рабочего дня), тяжесть труда (рабочая поза, темп, энергоемкость, характер движений, нагрузка на определенные группы мышц, нервно-психическая нагрузка), наличие вредных и опасных факторов производственной среды (класс гигиенической опасности, профессиографические характеристики рабочих мест). Вырабатываются рекомендации по формированию специальных условий труда и условий для профессионального обучения, прохождения производственной практики. Восстановление/компенсация профессионально значимых функций достигается при проведении на фоне медикаментозной терапии стимуляции мелкой моторики, механотерапии, эрготерапии, трудотерапии (тренирующий режим), физиотерапии. Критерием эффективности медико-профессиональной реабилитации является достижение восстановления/компенсации профессионально значимых функций, позволяющее возобновить прежнюю трудовую деятельность или способствующее адекватному трудоустройству.

[[paragraph_igjhvj]]
Необходимо активное проведение мероприятий восстановления способностей больных и инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной деятельности, формирование механизмов взаимодействия социального окружения в отношении лиц с ограниченными возможностями здоровья.

[[paragraph_p3h42k]]
Реализация основных направлений реабилитации и абилитации инвалидов предусматривает использование инвалидами технических средств реабилитации. Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утверждается Правительством Российской Федерации.

[[paragraph_du7od6]]
Техническими средствами реабилитации являются устройства, которые обеспечивают компенсацию или устранение ограничений жизнедеятельности (*рис. <<pic4-4,4-4>>*).

* [[list_item_mk3me2]]Специальные средства для самообслуживания, в том числе устройства, помогающие захватывать и удерживать различные предметы, средства личной гигиены.
* [[list_item_fgdkp2]]Специальные средства для ориентирования (включая собак-проводников с комплектом снаряжения), общения и обмена информацией.
* [[list_item_j745u2]]Специальные средства для обучения, образования (включая литературу для слепых) и занятий трудовой деятельностью.
* [[list_item_mooup5]]Протезные изделия, включая протезно-ортопедические изделия, ортопедическую обувь и специальную одежду, глазные протезы и слуховые аппараты (тифлоприборы).
* [[list_item_9jac4t]]Специальное тренажерное и спортивное оборудование, спортивный инвентарь.
* [[list_item_1urc6n]]Специальные средства передвижения (кресла- коляски).

[[pic4-4]]
[caption="Рис. 4-4. "]
.Технические средства медико-социальной реабилитации

image::image16.jpeg[]

[[paragraph_3cc5ku]]
Огромный вклад в улучшение качества жизни людей с ограниченными возможностями вносит биомехатроника — одна из новейших наук, изучающая взаимодействие биологических организмов и мехатронных агрегатов. Это системы электропривода с исполнительными органами сравнительно небольшой мощности, способные обеспечить прецизионные движения и имеющие развитую систему управления. Протез представляет собой аппарат, включающий множество электромоторчиков и насосных систем. На эти приспособления поступает сигнал с датчиков, которые прикреплены на сохранившейся части конечности. Эти импульсы генерируются сокращением мышц.

[[paragraph_0km1fi]]
Трудность эффективного осуществления реабилитационного процесса состоит в том, что динамика показателей функционального состояния организма в процессе реабилитации чаще всего не повторяет динамику перехода организма от состояния нормы в состояние болезни. Траектория движения организма к норме характеризуется сочетанием новых стационарных состояний, новым набором рисков и выбором новых управляющих воздействий. Именно поэтому крайне важным элементом реабилитационного периода следует считать необходимость мониторинга состояния пациента, а также работы с большими базами данных, формирующимися в процессе мониторинга. Решать эти задачи сегодня приходится уже иначе, чем это было раньше, в условиях вызовов четвертой технологической революции. Как известно, под этим термином понимается массовое внедрение киберфизических систем в производство (индустрия 4.0) и обслуживание человеческих потребностей, включая быт, труд и досуг.

==== 4.5. Разработка индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида 

[[paragraph_bpqnu9]]
Разработка ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) состоит из следующих этапов:

[none]
* [[list_item_kdetvt]]а) проведение реабилитационно-абилитационной экспертной диагностики;
* [[list_item_ma6eol]]б) оценка реабилитационного и абилитационного потенциала;
* [[list_item_u8bhi8]]в) определение реабилитационного и абилитационного прогноза;
* [[list_item_1f222f]]г) определение реабилитационных или абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации, товаров и услуг, позволяющих инвалиду (ребенку-инвалиду) восстановить (сформировать) (полностью или частично) или компенсировать (полностью или частично) утраченные способности к выполнению бытовой, общественной, профессиональной деятельности с учетом его потребностей.

[[paragraph_03nupo]]
*В разделе «Мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации»* ИПРА заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) выносится с учетом заключений медицинской организации о рекомендуемых мероприятиях по медицинской реабилитации, по реконструктивной хирургии, по протезированию и ортезированию, санаторно- курортному лечению, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу.

[[paragraph_nf0628]]
*В разделе «Мероприятия по психолого-педагогической реабилитации или абилитации»* ИПРА ребенка-инвалида заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по психолого-педагогической реабилитации или абилитации выносится на основании заключения психолого- медико-педагогической комиссии.

[[paragraph_mn04v1]]
*В разделе «Рекомендации о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности* с учетом нарушенных функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами» ИПРА все виды трудовой деятельности, за исключением отмеченных по столбцу «Рекомендации о противопоказанных видах трудовой деятельности» таблицы, являются показанными для подбора инвалиду и ребенку-инвалиду с учетом нарушенных функций организма.

[[paragraph_eha28h]]
*В разделе «Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации*, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета» ИПРА инвалида и в разделе «Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет средств федерального бюджета» ИПРА ребенка-инвалида заносятся рекомендации по техническим средствам реабилитации и услугам по реабилитации или абилитации, предоставляемым инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета, на основании перечня показаний и противопоказаний с указанием технических характеристик и конструктивных особенностей технических средств реабилитации с учетом индивидуальных особенностей, характера патологии и степени выраженности нарушенных функций организма, полученных в ходе проведенной реабилитационно-абилитационной экспертной диагностики.

[[paragraph_4u07b1]]
Технические характеристики и конструктивные особенности технических средств реабилитации определяются с использованием электронного каталога технических средств реабилитации, функции по формированию и ведению которого осуществляет Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации (Социальный фонд России).

[[paragraph_ch3d16]]
*В разделе «Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации*, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации» ИПРА инвалида и в разделе «Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации» ИПРА ребенка-инвалида указываются рекомендации по обеспечению реабилитационными или абилитационными мероприятиями, техническими средствами реабилитации и услугами по реабилитации или абилитации, предусмотренными региональными перечнями реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду).

[[paragraph_rg56rt]]
*В разделе «Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации,* предоставляемые инвалиду за счет собственных средств инвалида либо средств других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности» ИПРА инвалида и в разделе «Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет собственных средств ребенка-инвалида либо средств других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности» ИПРА ребенка- инвалида указываются рекомендации по обеспечению техническими средствами реабилитации и услугами по реабилитации или абилитации, в оплате которых принимают участие сам инвалид (ребенок-инвалид) либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм.

[[paragraph_7dqijm]]
*Раздел «Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов*, на приобретение которых направляются средства (часть средств) материнского (семейного капитала)» ИПРА ребенка-инвалида заполняется при наличии заявления лица, желающего направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг.

[[paragraph_m1nb56]]
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) разрабатывается на срок, соответствующий сроку установленной группы инвалидности (категории «ребенок- инвалид»). Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий, не должен превышать срока действия ИПРА. При необходимости внесения изменений в ИПРА оформляется новое направление на медико-социальную экспертизу и составляется новая ИПРА.

[[paragraph_ajt715]]
По данным Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (2015–2022 гг. — Пенсионного фонда Российской Федерации), доля работающих инвалидов в общей численности инвалидов, состоящих на учете в системе обязательного пенсионного страхования по состоянию на 1 января, составляет 13,8%. Из них стабильно работающих только 25%, в европейских странах этот показатель достигает 40%.

[[paragraph_880uqd]]
Вопрос профессиональной реабилитации крайне актуален в контингенте инвалидов всех возрастов, в том числе и инвалидов пожилого возраста, среди которых потенциально активные (трудонаправленные) лица могут продолжать трудовую деятельность, что улучшит их инклюзию и социальную адаптацию. Это многочисленный пожилой контингент граждан, обладающих различной степенью способности к самообслуживанию, возможностями к адаптации и компенсации нарушенных функций, к овладению новыми или к восстановлению прежних навыков, что должно быть основанием для стратификации подходов к проведению медико-социальной реабилитации и прогнозированию достижения оптимального уровня участия в социуме и, прежде всего, в сфере труда.

[[paragraph_3qjarm]]
ИПРА является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

[[paragraph_ct9ub4]]
Оценка результатов проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий осуществляется специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро) при очередном проведении медико-социальной экспертизы инвалида (ребенка-инвалида) и заносится в протокол проведения медико- социальной экспертизы гражданина.

[[paragraph_svkuch]]
Таким образом, реабилитационные технологии — это социально защитные технологии, которые реализуют концепцию предотвратимых потерь здоровья.

==== 4.6. Психосоциальная реабилитация

[[paragraph_vptn1b]]
*Психологическая реабилитация* — это деятельность, направленная на восстановление психических функций и личностного статуса человека, нарушенных вследствие психотравмирующих факторов.

[[paragraph_nqco31]]
Реабилитация — комплексное координирование проводимых мероприятий психологического характера, нацеленных на наиболее полное восстановление психофизического здоровья, трудоспособности и адаптивности человека в социальной среде.

[[paragraph_859eof]]
Сущность психологической реабилитации определяется как восстановление способности дисгармонично развитой личности к нормальной деятельности путем создания психологических условий для ее реадаптации к обычным условиям. Комплексная реабилитация проводится с целью нормализации психофизиологического состояния клиентов, снятия стресса, напряжения, хронической усталости и т.д. Клиентами психологической реабилитации являются люди, имеющие определенные показания к реабилитации. К таким можно отнести следующие проблемы: депрессивные и тревожные состояния, хроническая усталость, посттравматический синдром, потеря близкого человека и пр.

[[paragraph_6qut63]]
*_Главная задача_* реабилитационных мероприятий заключается в восстановлении, поддержании, сохранении психологического здоровья и предупреждении последствий психологического стресса путем проведения комплексных мероприятий, направленных на коррекцию и компенсацию нарушений психических функций, состояний и личностного статуса.

[[paragraph_gk5rf7]]
К числу *_основных задач_* психологической реабилитации относятся:

[none]
* [[list_item_qtn8pf]]1) установление характера и степени важности нервно-психологических расстройств, определение индивидуально-личностных особенностей реагирования человека на полученную психическую травму и выработка реабилитационных мероприятий;
* [[list_item_rnmfdf]]2) снятие психоэмоционального напряжения, раздражительности и страха посредством применения комплексных воздействий (психотерапевтических);
* [[list_item_nf3765]]4) формирование оптимальной психологической реакции на последствия психической травмы, мобилизация личности на преодоление возникших состояний;
* [[list_item_67b74m]]5) формирование у человека четких представлений о факторах риска и осознанного отношения к мероприятиям по их устранению;
* [[list_item_6lrsgl]]6) оптимальное разрешение психотравмирующей ситуации, восстановление социального статуса, адаптация человека к условиям внешней среды посредством стимулирования социальной активности;
* [[list_item_38b9mq]]7) оценка физической, сенсорной и умственной работоспособности; проведение профессионально-психологической реабилитации, а при утрате профессиональной пригодности — профессиональной переориентации; ориентирование на продолжение активной деятельности и выполнение своих обязанностей;
* [[list_item_keb75q]]8) изучение динамики изменений психических состояний в процессе реабилитации, диагностика функционального состояния физиологических систем организма, оценка эффективности и коррекция (в случае необходимости) реабилитационных мероприятий.

[[paragraph_9jpi62]]
*_Методы психологической реабилитации_* — это психологические средства, которые выбирает психолог. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между клиентом и психологом. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения), тренинги или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия.

[[paragraph_pcg6pc]]
В комплексной реабилитации применяются следующие методы:

* [[list_item_5536hf]]медицинское и психотерапевтическое консультирование;
* [[list_item_3roqg0]]индивидуальная психотерапия (когнитивная, гипносуггестивная, гештальт-терапия, системная, семейная, позитивная, телесно-ориентированная терапия, арт-терапия, психотерапия рисунком, музыкой, кинезиотерапия и т.д.);
* [[list_item_47vlc6]]групповые тренинги (эмоционального реагирования, саморегуляции напряжения и покоя, снятия агрессии, командообразования, повышения сплоченности коллектива, разрешения конфликтов, общения, уверенного поведения, личностного роста и т.д.);
* [[list_item_emjg50]]методы аутотренинга и психической саморегуляции (упражнения мышечной релаксации; эмоционального расслабления и др.);
* [[list_item_jarac5]]аппаратные методы психофизиологической и биофизической резонансной коррекции организма, используемые для профилактики функциональных расстройств, повышения резервных возможностей и восстановления функционального состояния различных органов и систем организма;
* [[list_item_lmc641]]другие методы реабилитации — различные виды массажа (лечебный, релаксационный, тонизирующий и пр.).

[[paragraph_hc1eh9]]
С помощью психологических воздействий становится возможным снизить уровень нервно-психической напряженности, быстрее восстановить затраченную нервную энергию и тем самым оказать существенное влияние на ускорение процессов восстановления.

[[paragraph_5mlv0s]]
Эффективное реабилитационное воздействие на человека позволяет осуществлять психотерапия (то есть лечебное воздействие психическими факторами).

==== 4.7. Методы психологического воздействия на психику человека

[[paragraph_3g6a2j]]
*_Рациональная психотерапия_* как основной метод психотерапии основывается на беседе, разубеждении, убеждении, обращении к разуму травмированного человека, предъявлении ему различных убедительных фактов, доказательств, что приводит его к возможности самому делать определенные выводы, приходить к нужным заключениям, изменяя отношение к психотравмирующей ситуации.

[[paragraph_cct4n9]]
Включает проведение в доступной форме специальных бесед с человеком, получившим психическую травму. Осуществляется, как правило, в форме диалога.

[[paragraph_fiin91]]
Рациональная психотерапия направляется на создание активной позиции травмированного человека в преодолении болезненных проявлений, а также на коррекцию неадекватных эмоциональных реакций и нарушенной системы отношений.

[[paragraph_nm1mrr]]
*_Эстетотерапия_* — лечение прекрасным, красивым. Включает библиотерапию, музыкотерапию, натуртерапию и др.

[[paragraph_h4nhac]]
Физическая среда, окружающая человека (цвет, звуки, запахи, температурные, погодные, географические факторы), оказывает мощное воздействие на человека, меняя его психическое состояние, настроение, самочувствие и жизненный тонус.

[[paragraph_eukrim]]
Средствами общего воздействия на психику человека являются цветоэстетическое воздействие, функциональная музыка, просмотр кино- и видеофильмов, чтение литературы. В этом случае человек включается в процесс коррекции функционального состояния как зритель, воспринимающий форму, цвет, элементы окружающей действительности и живой природы.

[[paragraph_f3o9ko]]
Основная цель этого воздействия состоит в отвлечении от остро переживаемых ситуаций для достижения успокоительного эффекта, снятия нервно- эмоционального напряжения, нормализации деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем.

[[paragraph_r87mk3]]
*_Библиотерапия_* оказывает лечебное воздействие на психику человека с помощью чтения книг, означает использование специально отобранного для чтения материала как терапевтического средства в психиатрии с целью решения личных проблем с помощью направленного чтения. Поскольку библиотерапия использует обычно художественные произведения, она относится к методам эстетотерапии.

[[paragraph_qc6o7a]]
*_Музыкотерапия_* — это психотерапевтический метод непосредственного воздействия на чувства, эмоции, настроения; бессловесного внушения определенного настроения, поднимающего человека над своими переживаниями, помогающего преодолевать болезненные расстройства с использованием в лечебных целях музыки.

[[paragraph_ceb0lv]]
Музыка является мощным эмоциональным стимулом. Ритм и мелодия способны изменять число сердечных сокращений, дыхание, обмен веществ. Музыка может вызвать глубокие сдвиги в настроении, мировосприятии, отношениях людей, меняя их жизненный тонус, вызывая радость и воодушевление, сентиментальность и грусть, успокоение и умиротворение.

[[paragraph_vv017p]]
_В музыкотерапии применяют следующие приемы:_

* [[list_item_als2t8]]направленные на отреагирование (эмоционально-активирующие);
* [[list_item_6oe5jk]]тренинговые (применяемые в психотерапии);
* [[list_item_57gbkv]]релаксирующие;
* [[list_item_et644f]]коммуникативные и т.д.

[[paragraph_d87432]]
Известно, что высокая мелодичность музыки в контексте подготовленной фонограммы обладает успокаивающим действием. Метроритм звучания, наоборот, всегда носит активный характер.

[[paragraph_6dni0u]]
Успокаивающая музыка способствует переключению нервной системы, в результате чего замедляется частота пульса, снижается АД, расширяются кровеносные сосуды, в результате чего снижается нервно-эмоциональное напряжение.

[[paragraph_653hlb]]
Возбуждающая, тонизирующая музыка оказывает противоположное воздействие, повышая активность общего состояния.

[[paragraph_6guukk]]
Более выраженным воздействием на человека обладает классическая музыка, особенно если стоит задача достижения успокаивающего эффекта.

[[paragraph_ctc5pr]]
*_Натурпсихотерапия_* (ландшафтотерапия) — использование лечебного влияния природы, применяется как фон для психотерапии, которая невозможна без информации, переданной речью. Эстетическое воздействие природы на человека возвышает, гармонизирует его личность, способствует восстановлению нарушенных отношений и установок личности, лежащих в основе многих психических расстройств.

[[paragraph_8kgrgp]]
В эстетотерапии используется и психологическое _воздействие цвета_.

[[paragraph_5qgvpf]]
Наиболее благоприятными, спокойными для глаз принято считать цвета средневолнового спектра — зеленоватых тонов (листва, трава, луга, поля, цветы и т.п.). Предпочтительное эмоциональное расположение цветов: голубой, зеленый, красный. Мрачное, угнетающее влияние оказывают серый, черный, коричневые тона. Нейтральными воспринимаются белый и бежевый.

[[paragraph_av498v]]
Психологически благоприятны не сами цвета, а их сочетания. Однотонно окрашенные поверхности при длительном воздействии обладают в разной степени угнетающим действием на психику. Недаром бытует выражение «зеленая тоска».

[[paragraph_1elejq]]
Цвет в сочетании с музыкой усиливает воздействие на психику. Известно, что голубой и зеленый цвета вместе с медленной мелодичной музыкой успокаивают человека. А красный цвет в сочетании с бодрой маршевой музыкой, наоборот, бодрит, настраивает на рабочий ритм.

[[paragraph_bv7l3e]]
Для снижения нервно-эмоциональной напряженности может использоваться просмотр видео- и кинофильмов, фотослайдов, который обладает выраженным отвлекающим и регулирующим воздействием. В целях психологической разгрузки наиболее приемлемы комедийные и развлекательные программы. Успокаивающим действием обладают видовые фильмы.

[[paragraph_jkq4h6]]
*Основными принципами психологической реабилитации являются следующие.*

[arabic]
. [[list_item_h2m5dv]]_Максимальная приближенность к человеку_.
. [[list_item_66q6po]]_Безотлагательность_ — возможно раннее начало реабилитационных мероприятий, сразу после выявления психических расстройств.
. [[list_item_e1r2ls]]_Единство психосоциальных и физиологических методов воздействия_.
. [[list_item_stqtcl]]_Ступенчатость, последовательность и преемственность_ реабилитационных мероприятий. Всякого рода воздействия, в том числе и психосоциальные, осуществляются в определенных дозах, с постепенным (ступенчатым) переходом от одного воздействия (усилия, мероприятия) к другому, от одной формы организации помощи к другой.
. [[list_item_6ii83f]]_Разносторонность (разноплановость) усилий_. Реабилитационные мероприятия осуществляются в нескольких сферах. Реабилитация понимается как сложный процесс, объединяющий усилия психологов и самого клиента, направленные на различные сферы жизнедеятельности последнего.
. [[list_item_95scgr]]_Партнерство, сотрудничество_. Построение реабилитационного воздействия должно быть таковым, чтобы вовлечь человека, получившего психическую травму, в восстановительный процесс. Во всех реабилитационных методах воздействия стержневым содержанием является апелляция к личности человека.
. [[list_item_lp0m29]]_Индивидуализация реабилитационных мер_. Восстановление психического равновесия отдельного человека осуществляется с учетом особенностей личности, механизмов и динамики состояний.
. [[list_item_u2cm02]]_Соответствие реабилитационных мероприятий адаптационным возможностям человека_.
. [[list_item_1fvhvd]]_Систематический контроль и своевременная коррекция_ реабилитационной программы.

[[paragraph_01qcdl]]
В докладе ВОЗ, посвященном состоянию психического здоровья (2001), сказано: «Психосоциальная реабилитация — это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе». К этому определению добавим, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.

[[paragraph_r2mdsr]]
Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:

* [[list_item_367v7g]]трудовая реабилитация;
* [[list_item_f9cp1o]]трудоустройство;
* [[list_item_cv3mi1]]профессиональная подготовка и переподготовка;
* [[list_item_4vd4tt]]социальная поддержка;
* [[list_item_rtkf3r]]обеспечение достойных жилищных условий;
* [[list_item_ujipvm]]образование;
* [[list_item_5cn56b]]психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;
* [[list_item_i476or]]приобретение и восстановление навыков общения;
* [[list_item_8p4q95]]приобретение навыков независимой жизни;
* [[list_item_6mgc22]]реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.

[[paragraph_vc0qs8]]
Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных — это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека.

[[paragraph_mlk8n0]]
Интерес ученых, врачей и пациентов к психосоциальной реабилитации всегда высокий, что связано с разными моделями психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и медицинские работники сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть *реинтеграция* психически больных в общество. При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного *цель реабилитации* можно определить как улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.

[[paragraph_kv2365]]
В «Заявлении о психосоциальной реабилитации», разработанном ВОЗ совместно с Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации в 1996 г., перечислены следующие *задачи реабилитации:*

* [[list_item_o3f51v]]уменьшение выраженности психопатологических симптомов с помощью триады — лекарственных препаратов, психотерапевтических методов лечения и психосоциальных вмешательств;
* [[list_item_p7b7ed]]повышение социальной компетентности психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности;
* [[list_item_bp0mmc]]уменьшение дискриминации и стигмы;
* [[list_item_so5pmk]]поддержка семей, в которых кто-либо страдает психическим заболеванием;
* [[list_item_qahu01]]создание и сохранение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение по меньшей мере базовых потребностей психически больных людей, к каковым относятся обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, создание социальной сети (круга общения);
* [[list_item_1qaaoq]]повышение автономии (независимости) психически больных, улучшение их самодостаточности и самозащиты.

[[paragraph_gjgn5f]]
Б. Сарачено, руководитель отдела психического здоровья ВОЗ, прокомментировал значение психосоциальной реабилитации следующим образом: «Если мы надеемся на будущее психосоциальной реабилитации, то это должна быть психиатрическая помощь по месту проживания пациентов — доступная, полная, позволяющая психически больным лечиться и получать серьезную поддержку. При такой помощи не нужны больницы, а медицинский подход следует использовать лишь в незначительной степени. Другими словами, психиатр должен быть ценным консультантом в этой службе, но не обязательно ее хозяином или правителем».

[[paragraph_548cq5]]
В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии.

[arabic]
. [[list_item_0km0ub]]_Эра моральной терапии (moral therapy)._

[[paragraph_t7csvp]]
Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII — начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.

[arabic, start=2]
. [[list_item_gre25f]]_Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации._

[[paragraph_0cm631]]
В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX в. и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся «устройство огородных и рукодельных работ».

[[paragraph_sb2peo]]
Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание начиная с 50-х гг. прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении. С началом социально-экономических реформ в 90-е гг. прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.

[arabic, start=3]
. [[list_item_2v46b1]]_Развитие внебольничной психиатрии._

[[paragraph_1qfam4]]
Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека.

[[paragraph_ab7jql]]
В 30-е гг. прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.

[[paragraph_he3mfv]]
В 50–60-х гг. широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.

[[paragraph_5fgdn9]]
В зарубежных странах (Великобритании, Японии, Канаде и др.) в этот период начали активно создаваться организации потребителей помощи и группы поддержки.

[[paragraph_q239eg]]
Развитие внебольничной психиатрии предусматривает также активное выявление лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, для раннего начала лечения и борьбы с последствиями в виде инвалидности, социальной недостаточности.

[arabic, start=4]
. [[list_item_qg7ogo]]_Появление центров психосоциальной реабилитации._

[[paragraph_b9a403]]
Начало их открытия приходится на 80-е гг. ХХ в. Первые центры (клубы) были созданы самими пациентами (например, Клубный дом в США), и их деятельность направлена на то, чтобы помогать пациентам справляться с проблемами повседневной жизни, развивать способность к деятельности даже при наличии инвалидности. Именно поэтому вначале в таких центрах делался акцент на мероприятия, которые помогали бы больным справляться с жизненными трудностями, не поддаваться им, а также на укрепление здоровья, а не на избавление от симптомов психического заболевания. Центры психосоциальной реабилитации сыграли огромную роль в развитии такой области знаний, как реабилитация инвалидов вследствие психических заболеваний. В настоящее время эта форма помощи широко используется в США, Швеции, Канаде, количество реабилитационных программ в них значительно колеблется (от 18 до 148).

[[paragraph_n4h0b0]]
В России подобные центры (учреждения) начали создаваться с середины 90-х гг. ХХ в., однако пока их явно недостаточно. Как правило, это неправительственные учреждения. Примером может служить Клубный дом в Москве, просуществовавший до 2001 г. В настоящее время действующие в нашей стране реабилитационные центры специализируются на конкретном направлении (арт-терапия, коррекционные вмешательства, досуг, психотерапия и др.).

[arabic, start=5]
. [[list_item_5qj9j1]]_Выработка навыков, необходимых для преодоления жизненных трудностей._

[[paragraph_odadoq]]
Появление этого направления обусловлено тем, что для эффективного решения возникающих проблем людям, страдающим серьезными психическими расстройствами, необходимы определенные знания, умения, навыки. В основе развития навыков и умений лежат методы, разработанные с учетом принципов социального научения. При этом используются методы активно-директивного научения — бихевиоральные упражнения и ролевые игры, последовательное формирование элементов поведения, наставничество, подсказывания, а также осуществляется обобщение приобретенных навыков. Доказано, что выработка навыков и умений развивает у людей с тяжелыми психическими расстройствами способность к независимой жизни.

==== 4.8. Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России

[[paragraph_ngslir]]
Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:

* [[list_item_et5r01]]образовательные программы по психиатрии для пациентов;
* [[list_item_3d6u5l]]образовательные программы по психиатрии для родственников больных;
* [[list_item_34ekf2]]тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни — обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;
* [[list_item_59ehj3]]тренинги по развитию социальных навыков — социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;
* [[list_item_oo2br0]]тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;
* [[list_item_2srb16]]группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;
* [[list_item_b35lvm]]когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;
* [[list_item_5sluoc]]семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.

[[paragraph_fhu6j3]]
Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в сообществе, часто на базах областного психоневрологического диспансера открыты пищевые цеха, где работают психически больные и продукция реализуется через обычную торговую сеть, в некоторых диспансерах имеются керамические цеха и мастерские, где успешно трудятся люди, страдающие психическими заболеваниями. Вся продукция этих предприятий пользуется спросом у населения.

[[paragraph_kplgri]]
Реабилитацию у пациентов с психическими расстройствами, как и при соматических заболеваниях, рекомендуется начинать при стабилизации состояния и ослаблении патологических проявлений. Например, к реабилитации больного шизофренией следует приступать при уменьшении выраженности таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации, расстройства мышления и пр. Но даже если симптомы болезни остаются, реабилитацию можно проводить в пределах возможности пациентов поддаваться обучению, реагировать на психосоциальные вмешательства. Все это необходимо для повышения функционального потенциала (функциональных возможностей) и снижения уровня социальной недостаточности.

[[paragraph_llhcik]]
Признаком социальной недостаточности является, например, отсутствие работы. У психически больных уровень безработицы достигает 70% и выше. Это связано *со снижением их функциональных возможностей* по причине наличия психопатологической симптоматики и нарушений когнитивных (познавательных) функций. Признаками снижения функциональных возможностей являются низкие физическая выносливость и переносимость работы, затруднения в соблюдении инструкций и работе с другими людьми, трудности в сосредоточении внимания, решении проблем, а также неумение адекватно реагировать на замечания, обращаться за помощью. К социальной недостаточности психически больных относится и феномен бездомности.

[[paragraph_7papmu]]
К сожалению, наше общество еще не в состоянии полностью решить проблемы трудоустройства, жилья у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и тем самым снизить их социальную недостаточность. В то же время программы психосоциальной реабилитации позволяют повысить компетентность пациента, дают ему возможность приобрести навыки преодоления стресса в психотравмирующих ситуациях и при трудностях повседневной жизни, навыки решения личных проблем, самообслуживания, профессиональные навыки, что в конечном итоге способствует повышению функционального потенциала и снижению социальной недостаточности.

[[paragraph_pka1bd]]
Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей. Все занимающиеся реабилитацией пациентов с психическими расстройствами специалисты проходят обучение, которое включает освоение специальных методов и методик. Работа реабилитолога сложная, длительная, творческая. В ее основе лежат следующие принципы:

* [[list_item_bb7a9f]]оптимизм в отношении достижения результата;
* [[list_item_pdnh06]]уверенность в том, что даже незначительное улучшение может привести к положительным изменениям и повысить качество жизни пациента;
* [[list_item_irq7j4]]убежденность в том, что мотивация к изменению своего положения может возникать не только благодаря специальным реабилитационным мероприятиям по отношению к больному, но и за счет его собственных усилий.

[[paragraph_9o0gs0]]
Важные аспекты для человека, страдающего тяжелым психическим заболеванием:

* [[list_item_3jqekk]]улучшение семейных взаимоотношений;
* [[list_item_4pig9c]]трудовая деятельность, в том числе переходное (промежуточное) трудоустройство;
* [[list_item_u6oi1k]]расширение возможностей общения, что достигается участием в клубной деятельности и других специальных программах;
* [[list_item_647vc4]]социально-экономическая поддержка;
* [[list_item_unrpos]]достойное жилье, в том числе его защищенные формы.

==== 4.9. Роль семьи для психосоциальной реабилитации больного

[[paragraph_231i56]]
В настоящее время доказана важная роль семьи в психосоциальной реабилитации пациента с тяжелым психическим заболеванием. Это предполагает выполнение ею разных функций. Прежде всего, следует сказать, что родственников пациентов необходимо рассматривать как союзников в лечении. Они не только должны многому научиться, но и сами зачастую владеют большим объемом знаний и опыта — это вносит значимый вклад в процесс реабилитации. Для врача родственники могут быть ценным источником информации о состоянии больного, порой они больше, чем специалисты, осведомлены о некоторых аспектах его заболевания. Часто семья выполняет роль связующего звена между больным и системой оказания психиатрической помощи. Родственники помогают другим семьям, в жизнь которых вторглось психическое заболевание, советом, делятся собственным опытом решения проблем. Все это позволяет говорить о том, что родственники больных являются и учителями, и просветителями для других семей и даже профессионалов.

[[paragraph_ed1mt1]]
Важнейшей функцией близких является уход за больным человеком. Родственникам следует учитывать, что лучше всего больные шизофренией чувствуют себя, если в доме существует определенный порядок, правила и постоянные обязанности для каждого члена семьи. Нужно постараться установить режим, соответствующий возможностям больного. Родственники могут помогать больным в привитии навыков личной гигиены, аккуратного одевания, регулярного и аккуратного приема пищи, а также в правильном приеме лекарственных препаратов, контроле побочных эффектов медикаментов. Со временем можно поручать больному какие-то работы по дому (мытье посуды, уборка квартиры, уход за цветами, за домашними животными и др.) и вне дома (покупки в магазине, посещение прачечной, химчистки и др.).

[[paragraph_1mpjht]]
Участие семьи в программах психиатрического просвещения — еще один ее важный вклад в психосоциальную реабилитацию больного родственника. О важности семейного психиатрического просвещения уже говорилось. Напомним еще раз, что знание основ психиатрии и психофармакологии, умение разбираться в симптомах болезни, освоение навыков общения с больным человеком в семье дают реальную возможность снизить частоту обострений заболевания и повторных госпитализаций.

==== 4.10. Защита прав пациента

[[paragraph_724kur]]
Члены семей могут внести существенную лепту в борьбу со стигмой и дискриминацией, а также в совершенствование законодательства в отношении психически больных людей и членов их семей. Однако для этого родственники должны действовать совместно, организованно: создавать группы поддержки и организации потребителей психиатрической помощи. В таком случае они не только обретут поддержку людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, но и станут силой, с которой будут считаться и профессионалы, и властные структуры, ответственные за предоставление качественной психиатрической и социальной помощи.

[[paragraph_4hv4ld]]
Кроме того, работая в команде, родственники больных сами могут проводить программы психосоциальной реабилитации — досуговые, терапию праздниками, просветительские для населения с целью снижения стигматизации и дискриминации больных, а объединившись с профессионалами, — реализовывать образовательные программы в области психиатрии, профессионально-обучающие, по развитию социальных навыков и многие другие.

[[paragraph_07skqb]]
Почти в половине регионов России пациенты, родственники больных и профессионалы создали группы поддержки, общественные организации, которые проводят активную работу по психосоциальной реабилитации непосредственно в сообществе, опираясь на его ресурсы, вне стен больниц или диспансеров. Следующий раздел посвящен вкладу общественных форм помощи в психосоциальную реабилитацию пациентов и членов их семей.

==== 4.11. Общественные формы помощи. Цели и задачи общественных организаций

[[paragraph_r8sijd]]
Потребители психиатрической помощи — пациенты и члены их семей — длительное время воспринимались как пассивные участники процесса оказания помощи. В каких видах помощи больной нуждается, определяли профессионалы, не признавая в лечении потребностей и собственных желаний самих пациентов и их родственников. В последние десятилетия положение изменилось, что связано с развитием движения потребителей медицинской и в том числе психиатрической помощи, созданием ими общественных организаций.

[[paragraph_3s0u4b]]
На протяжении уже длительного времени во многих странах значимость вклада общественного движения в развитие психиатрической службы, в проведение программ психосоциальной реабилитации не вызывает сомнений. Примечателен факт, что общественное движение в психиатрии за рубежом было инициировано одним из ее потребителей — Клиффордом Бирсом (США), который сам долгое время являлся пациентом психиатрической больницы. Вокруг этого человека еще в начале прошлого столетия объединились известные американские врачи, представители общественности, чтобы добиваться для психически больных лучших условий лечения и ухода. В результате такой совместной деятельности в 1909 г. был образован Национальный комитет психической гигиены.

[[paragraph_h2a4e9]]
В Канаде, США, Англии, Японии, Австралии, Индии и многих других странах пациенты и их родственники удовлетворяют часть своих потребностей через многочисленные неправительственные — общественные организации потребителей помощи, в том числе национальные. Значительных успехов в объединении пациентов и их семей добилось, например, Всемирное товарищество по поддержке лиц, страдающих шизофренией (World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders).

[[paragraph_fs80n3]]
В России до 1917 г. существовали общественные формы попечительства душевнобольных, к основным задачам которых относились привлечение населения к оказанию благотворительной помощи, обеспечение психиатрических учреждений средствами от пожертвований и др. Наибольшая активность развития таких форм помощи пришлась на период земской медицины, когда создавались ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, организовывались патронажные формы обслуживания душевнобольных.

[[paragraph_1jpukl]]
В современной России деятельность общественных организаций потребителей психиатрической помощи активизировалась лишь в последние 10–15 лет, но уже к концу 90-х гг. прошедшего столетия насчитывалось несколько десятков организаций, работающих в сфере психического здоровья. В 2001 г. была создана общероссийская общественная организация инвалидов по причине психических расстройств и их родственников «Новые возможности», основной целью которой является оказание практической помощи таким инвалидам, улучшение их положения в обществе. На сегодняшний день в рамках этой организации функционирует более 50 региональных отделений, членами которых являются главным образом пациенты и их родственники.

[[paragraph_r9c20d]]
Анализ деятельности разных региональных общественных организаций, работающих в сфере психического здоровья, показал, что цели многих из них сходны — это интеграция в общество лиц с нарушениями психического здоровья посредством их социально-психологической и трудовой реабилитации, защита их прав и интересов, изменение образа психически больного человека в обществе, взаимная поддержка психически больных и их семей, помощь в кризисных ситуациях, предупреждение инвалидизации вследствие психического заболевания. Иными словами, деятельность общественных организаций направлена на то, чтобы повысить качество жизни психически больных и их родственников.

[[paragraph_kgka2b]]
Общественные организации обеспечивают также возможность общения, обмена опытом, развития чувства сопричастности: родственники больных видят, что они не одиноки, что таких семей очень много.

[[paragraph_9prra4]]
Функциями общественных объединений являются:

* [[list_item_d7e98g]]создание групп само- и взаимоподдержки;
* [[list_item_k0dcd6]]проведение групповой развивающей работы с пациентами разного возраста, досуговых программ;
* [[list_item_ln27p7]]организация мастерских живописи, декоративно-прикладного искусства, театральных студий, летних лагерей отдыха;
* [[list_item_115cp6]]проведение обучающих семинаров для родственников, а также для специалистов, работающих с психически больными.

[[paragraph_jvgun5]]
Во многих организациях разработаны интереснейшие методики, накоплен богатый опыт работы.

[[paragraph_5g1dhh]]
Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран движение потребителей значительно повлияло на политику в области психического здоровья. В частности, возросла занятость людей с расстройствами психического здоровья в традиционной системе психиатрической помощи, а также в других социальных службах. Например, в Министерстве здравоохранения провинции Британская Колумбия (Канада) на должность директора по альтернативному лечению был назначен человек с психическим расстройством, который теперь может оказывать значительное влияние на политику в области психического здоровья и соответствующие службы.

[[paragraph_hqi8t3]]
Защита прав психически больных является важной задачей многих общественных организаций и в нашей стране. Известно, что в Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусмотрена специальная статья — № 46 «Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи». В самой этой статье закона и в комментарии к ней отмечена важность деятельности общественных объединений и для больных, и для психиатрических учреждений, определена обязанность администрации этих учреждений оказывать содействие представителям общественных организаций, предоставлять им необходимую информацию, отмечено право общественных организаций на обжалование в суде действий лиц, нарушивших права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи. Введено право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля качества помощи психически больным, условий их содержания, совершенствования форм работы психиатрических служб. Отмечена важность совместной деятельности общественных организаций и государственных психиатрических учреждений по привлечению внимания средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии, изменению негативного образа психически больных и психиатрических учреждений.

[[paragraph_37seb1]]
По мере активизации движения потребителей помощи правозащитная функция должна получить развитие в плане лоббирования интересов психически больных и членов их семей среди законодателей, политиков, общественных деятелей, и работа с ними должна быть постоянной.

[[paragraph_cjkgef]]
Другой аспект правозащитной деятельности общественных организаций потребителей помощи может быть связан с защитой самих психиатрических учреждений, когда им, например, грозит сокращение финансирования.

[[paragraph_r1bjb6]]
Таким образом, развитие общественного движения потребителей психиатрической помощи становится важным звеном в современной системе психиатрической помощи, способным удовлетворить многие потребности психически больных, их положение в обществе, снизить бремя болезни, улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.

[[paragraph_bi6jmd]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_babu85]]Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1 (последняя редакция). HYPERLINK «https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4205/75904c7374183861ffc96e48c3ff149b4224f783/» Статья 46. Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи.
. [[list_item_ck7hh4]]Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации от 14.11.1995 г. № 181-ФЗ.
. [[list_item_b86q12]]Основы теории и практики комплексной медико-социальной реабилитации: руководство: в 5 т. Т. 3 / Под ред. А.И. Осадчих, С.Н. Пузина, Е.Е. Ачкасова. М.: Литтерра, 2018. 576 с. ISBN: 978-5-4235-0316-1.
. [[list_item_uir6qf]]Основы теории и практики комплексной медико-социальной реабилитации: руководство: в 5 т. Т. 1. Междисциплинарная структура реабилитологии / Под ред. А.И. Осадчих, С.Н. Пузина, Е.Е. Ачкасова. М.: Литтерра, 2017. 336 с.

== Раздел II. Организация физической и реабилитационной медицины для хирургических больных

[[paragraph_3h9d9d]]
Правильная и четкая организация проведения медицинской реабилитации способствует повышению эффективности лечения больных, дисциплинирует их, вселяет уверенность в свое выздоровление и улучшает настроение. К средствам медицинской реабилитации относятся: двигательный режим (в палате, зале ЛФК, в лечебном бассейне), физические факторы, различные виды массажа, ЛФК, кинезиотейпирование, миофасциальный релиз и др.

=== Глава 5. Двигательный режим

[[paragraph_kf814q]]
Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего использование и эффективное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии.

[[paragraph_vdn39d]]
Рациональный режим движения основан:

* [[list_item_v33k7j]]на стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем;
* [[list_item_ahjgj5]]содействии перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС;
* [[list_item_tmmg38]]адекватности физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма;
* [[list_item_mkmv5h]]постепенной адаптации организма больного к возрастающей нагрузке;
* [[list_item_j555n5]]рациональном сочетании и целесообразном последовательном применении ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных на этапах лечения: поликлиника — стационар — санаторно-курортное лечение.

[[paragraph_54k1f5]]
Режим движений — необходимое условие повышения эффективности ЛФК.

* [[list_item_4tmihr]]Активный режим, регламентированный в течение дня в зависимости от насыщенности различными движениями, предъявляет повышенные требования к больному.
* [[list_item_292u2t]]Режим покоя и щажения рассчитан на лиц ослабленных, переутомленных, выздоравливающих после различных инфекционных и сердечно-сосудистых заболеваний и др.

==== 5.1. Двигательный режим в хирургических клиниках

[[paragraph_oe2kmc]]
Разнообразие и сложность задач современного хирургического лечения требуют тщательно продуманного послеоперационного ведения больных, обеспечивающего наилучший результат операции и наименьшую опасность осложнений.

[[paragraph_1dei5a]]
В хирургических клиниках выделяют: а) предоперационный период; б) послеоперационный период, который подразделяется на ранний, следующий непосредственно за операцией и продолжающийся до подъема больного с постели, и поздний, охватывающий время с момента подъема больного на ноги до выписки его из стационара; в) отдаленный послеоперационный период, следующий с момента выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности.

[[paragraph_hcu46b]]
*Двигательный режим больных после операций на органах грудной клетки*

[[paragraph_hrd4fh]]
*Предоперационный период*. _Содержание режима._ С первых дней в занятиях ЛГ следует применять динамические дыхательные упражнения, улучшающие функцию внешнего дыхания, общеразвивающие, а также упражнения, способствующие опорожнению бронхоэктатических полостей и абсцессов, сообщающихся с бронхами, от гнойного содержимого. Дренирующие упражнения, составляющие до 70% всего числа упражнений, можно объединить в две группы: а) упражнения, связанные с поворотами туловища (способствуют отслойке мокроты) и б) упражнения, повышающие внутрибрюшное давление (способствуют оттоку мокроты из нижних отделов легких). Проводится обучение больного постуральному дренажу и диафрагмальному дыханию (с акцентом на удлиненный и продолжительный выдох). Используются утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ) и ходьба в пределах отделения. Занятия ЛГ проводят малогрупповым методом 3 раза в течение дня (*рис. <<pic5-1,5-1>>*).

[[pic5-1]]
[caption="Рис. 5-1. "]
.Схема дренажных положений для всех сегментов легкого по Кендигу (цит. по: Епифанов В.А., 2002). Цифрами обозначены бронхи, для которых создаются лучшие дренажные условия в указанном положении

image::image17.jpeg[]

[[paragraph_dcl9m1]]
*Послеоперационный период*. Процесс компенсации после операций на легких развивается в основном по трем направлениям: а) компенсация нарушенных функций газообмена; б) компенсация нарушенных координированных взаимоотношений в системе дыхательного центра; в) компенсация нарушенных координационных соотношений в системе кровообращения. В этом периоде выделяют фазы компенсации, отличающиеся степенью функциональной активности физиологических систем организма, характером и объемом использования компенсаторных реакций. Каждой из фаз соответствует определенный двигательный режим.

* [[list_item_f2u9gv]]В фазе перестройки и формирования временных приспособительных компенсаторных реакций в различных функциональных системах организма (первые часы после операции) назначается _строгий постельный режим_.
* [[list_item_hjt40o]]В фазе мобилизации и обособления ведущих компенсаторных реакций временного характера (1–3-е сутки после операции) — _режим постельный._
* [[list_item_0jg41j]]В фазе неустойчивой стабилизации, межсистемной интеграции механизмов компенсаторных приспособлений (4–7-е сутки) — _режим палатный_.
* [[list_item_73iasq]]В фазе становления отдельных звеньев постоянной компенсации (8–14 сут) — _режим свободный._
* [[list_item_uqps97]]В фазе локализации и закрепления компенсаторных реакций, перехода на постоянную компенсацию (с 14-х по 30-е сутки) — _щадяще-тренирующий режим._
* [[list_item_pk3f6r]]В фазе приближения к окончательному приспособительному эффекту в компенсации нарушенных исходных функций (с 1-го по 3–4-й месяц) — _тренирующий режим._
* [[list_item_6rqkr2]]В фазе завершения процесса компенсации, достижения максимального приспособительного эффекта, прекращения дальнейшего нарастания компенсаторных процессов (с 3–4-го по 5–7-й месяц операции) — _режим интенсивно-тренирующий._

[[paragraph_eavkhq]]
*Ранний послеоперационный период*. _Содержание режима_. Положение больного — лежа на спине на функциональной кровати. При отсутствии противопоказаний через 2–4 ч назначают средства ЛФК. Больных побуждают к откашливанию мокроты, выполнению дыхательных упражнений. С целью профилактики развития деформаций грудной клетки и тугоподвижности плечевого сустава (на стороне операции) в занятиях используют повороты туловища, присаживания, активные движения (во всех плоскостях) в плечевом суставе. Проводится массаж воротниковой области, мышц грудной клетки (обходя зону операции). После извлечения дренажей из плевральной полости больному разрешают вставать с постели и передвигаться вначале в пределах палаты, затем отделения.

[[paragraph_37u7n0]]
*Поздний послеоперационный период*. _Содержание режима_. Назначают УГГ (до 7–10 мин), ЛГ индивидуально или малогрупповым методом 2–3 раза в день, массаж мышц грудной клетки, спины. До 50% всех упражнений больной выполняет в положении сидя (на кровати, стуле), стоя. В занятиях используют общеразвивающие упражнения с гимнастическими предметами и без них, отягощениями, у гимнастической стенки. Разрешается спускаться и подниматься по лестнице, совершать самостоятельные прогулки по территории больницы.

[[paragraph_1mgb00]]
*Отдаленный послеоперационный период*. _Содержание режима_. УГГ, ЛГ. В занятиях увеличивают количество, сложность и интенсивность упражнений. Показаны пешие прогулки, терренкур (по маршрутам протяженностью 2–3 км), участие в ближнем туризме, закаливающие процедуры (спустя 6–8 нед после операции).

[[paragraph_phvp1c]]
*Двигательный режим больных после операций на органах брюшной полости*

[[paragraph_m178mr]]
*Предоперационный период*. _Содержание режима_. На занятиях ЛГ осваивают методические приемы, которые будут применяться сразу после операции: откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного рубца (шва), повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц промежности, напряжение ягодичных мышц. С первых дней включаются упражнения для дистальных отделов конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями. Физические упражнения выполняются в положениях лежа, сидя, стоя. Доза нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью. Занятия проводят 1–2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом.

[[paragraph_qkp0qa]]
*Послеоперационный период (ранний)*. Продолжительность — 3–5 дней. Операционная травма, как и любая другая, не ограничивается изменениями в оперированной части тела. В ответ на стрессовое воздействие травмы наступают изменения в эндокринной системе, обмене веществ и др., развивается «послеоперационная болезнь» (постагрессивный синдром).

[[paragraph_0jd8ea]]
В «послеоперационной болезни» различают три стадии (Лериш Р.): катаболическую, переходную и анаболическую.

[[paragraph_cteq6u]]
*Физиологические фазы послеоперационного периода*

[[paragraph_g5jbl7]]
_Катаболическая фаза (5–7 дней)._

* [[list_item_6jl02u]]Усиление катаболизма: быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов.
* [[list_item_quu223]]Активация симпатоадреналовой системы, увеличение поступления в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона.
* [[list_item_j5e9ds]]Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях.
* [[list_item_1il9v6]]Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз.
* [[list_item_dev464]]Характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка при серьезных операциях составляет до 30– 40 г/сут.

[[paragraph_q04aja]]
_Переходная (обратного развития) фаза (3–5 дней)._

* [[list_item_8iv5uv]]Снижается активность симпатоадреналовой системы.
* [[list_item_qt5rpk]]Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом.
* [[list_item_49rltc]]Отмечается усиление синтеза белка.
* [[list_item_a00b32]]Нарастает синтез гликогена и жиров.

[[paragraph_uegldu]]
_Анаболическая фаза (3–4 нед)._

* [[list_item_s33usa]]Активное восстановление функций, нарушенных в катаболической фазе.
* [[list_item_nok6cp]]Активируется парасимпатическая нервная система.
* [[list_item_1m1i9u]]Повышается активность соматотропного гормона и андрогенов.
* [[list_item_7vhh78]]Резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена.
* [[list_item_pendje]]Благодаря перечисленным изменениям прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

[[paragraph_gs4rs9]]
Катаболическая стадия системной постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается 3–5 дней (ранний послеоперационный период) в зависимости от характера патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта стадия затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксией и гиперкапнией), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями.

[[paragraph_9utsmv]]
_Строгий постельный режим._ Положение больного — лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей.

[[paragraph_3o7094]]
_Постельный режим._ Положения больного — лежа, полусидя, сидя. Используются упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3–5 мин с приемами поглаживания, растирания и легкой вибрации, поворотами туловища в сторону операционной раны, при удовлетворительном состоянии — присаживание больного на кровати. ЛГ проводится 3–4 раза в день по 5–7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия.

[[paragraph_ke132e]]
В *послеоперационном периоде (позднем)* симпатоадреналовая активность нормализуется, снижается интенсивность белково-жирового катаболизма. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта, то есть начинается переходная стадия постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3–5 дней и бывает четко выражена в период выздоровления больного.

[[paragraph_phljng]]
_Палатный режим._ Больной пребывает в положении сидя до 50% времени в течение дня, самостоятельно ходит в пределах палаты и отделения. В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера и упражнения для мышц туловища (в том числе брюшного пресса), которые больной выполняет в положениях лежа и сидя. Длительность занятия — от 7 до 12 мин 2–3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры. Показан массаж (приемы поглаживания, растирания).

[[paragraph_mb1df6]]
_Свободный режим._ Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом 15–20 мин. Широко используются упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, которые больной выполняет в исходных положениях (ИП) сидя и стоя. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2–3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Показаны водные процедуры: обтирание, обливание, солнечные ванны (5–10 мин). Продолжается курс массажа, вводятся приемы разминания и вибрации.

[[paragraph_g12gf0]]
В *отдаленном послеоперационном периоде* (к 3–4-й неделе переходная фаза постепенно сменяется анаболической) выздоравливающий организм переходит на новый функциональный уровень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетативных механизмов, направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с преимущественной активизацией парасимпатической вегетативной нервной системы и гиперпродукцией анаболических гормонов. После выписки из стационара больному следует продолжать регулярные занятия ЛГ в условиях поликлиники или санатория. 

[[paragraph_6fnk1g]]
*Показания и противопоказания к назначению ЛФК.*

* [[list_item_sinpdt]]Основные показания к назначению ЛФК: отсутствие, ослабление или извращение функции, наступившее вследствие заболевания или его осложнения; положительная динамика в состоянии больного по совокупности клинико-функциональных данных — улучшение самочувствия, уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов, улучшение данных функционального и клинико-лабораторного исследований. Показания к назначению ЛФК, по существу, являются ее задачами.
* [[list_item_7o9730]]Основные противопоказания к назначению ЛФК: отсутствие контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или нарушений психики; острый период заболевания и его прогрессирующее течение; нарастание сердечно-‐ сосудистой недостаточности; синусовая тахикардия (более 100 в минуту) и брадикардия (менее 50 в минуту); частые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с частотой более 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения; атриовентрикулярная блокада II–III степени; артериальная гипертензия (АД выше 220/120 мм рт.ст.) на фоне удовлетворительного состояния больного; артериальная гипотензия (АД ниже 90/50 мм рт.ст.); частые гипер- или гипотонические кризы; угроза кровотечения и тромбоэмболии: анемия со снижением числа эритроцитов до 2,5–3,0 млн, скорость оседания эритроцитов более 20–25 мм/ч, выраженный лейкоцитоз.

==== 5.2. Двигательный режим в ортопедотравматологических клиниках

[[paragraph_0jkoo7]]
В соответствии с характером повреждения и этапами лечения больных весь курс реабилитации условно подразделяют на три периода: иммобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.

[[paragraph_n8bi5l]]
*Период иммобилизации* — время, в течение которого происходит костное сращение, в среднем через 60–90 дней после травмы (*табл. <<table5-1,5-1>>*).

[[table5-1]]
[caption="Таблица 5-1. "]
.Ориентировочные средние сроки иммобилизации, реабилитации и нетрудоспособности при различных повреждениях

[cols=",,,,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Локализация травм и способы лечения*
3+^.^h|*Сроки иммобилизации (в неделях)*
.2+^.^h|*Сроки реабилитации (в неделях)*
2+^.^h|*Сроки нетрудоспособности (в неделях)*
^.^h|*при постоянной иммобилизации*
^.^h|*при съемной иммобилизации*
^.^h|*общий срок*
^.^h|*нефизиче трудский*
^.^h|*физический труд*

7+|*Повреждения сухожилий*

7+|*Надостная мышца*

|Консервативный footnote:[Консервативные способы применяют только при частичном повреждении.]
|4–5
|2–3
|6–8
|4–5
|6
|8–10

|Оперативный
|6
|2
|8
|2–4
|8
|10

7+|*Длинная головка двуглавой мышцы плеча*

|Консервативный
|–
|–
|–
|–
|–
|–

|Оперативный
|6
|2
|8
|2–4
|8
|10

7+|*Разгибатель пальца кисти на уровне проксимального межфалангового сустава*

|Консервативный
|6
|–
|6
|1–2
|7
|8

|Оперативный
|4
|2
|6
|3–4
|7
|8

7+|*Разгибатель пальца кисти на уровне концевой фаланги*

|Консервативный
|6
|–
|6
|1–2
|7
|8

|Оперативный
|4
|1–2
|5–6
|2–4
|6
|8

7+|*Сгибатель пальцев кисти*

|Консервативный
|–
|–
|–
|–
|–
|–

|Оперативный
|3
|3
|6
|2
|6
|8

7+|*Четырегхлавая мышца бедра*

|Консервативный
|4–5
|2–3
|6–8
|6–8
|10–12
|12–14

|Оперативный
|6
|2–3
|6–9
|6–10
|10–12
|12–14

7+|*Ахиллово сухожилие*

|Консервативный
|6
|1–2
|7–8
|6–10
|12
|16
|Оперативный
|6–8
|–
|6–8
|6–10
|12
|16

7+|*Повреждения связок*
7+|*Боковые первого пястно–фалангового сустава*

|Консервативный
|2
|1–2
|3–4
|2–3
|4
|5
|Оперативный
|2
|1–2
|3–4
|2–3
|5
|6

7+|*Боковые межфаланговых суставов пальцев кисти*

|Консервативный
|2
|1–2
|3–4
|2–3
|4
|5–6

|Оперативный
|2
|1–2
|3–4
|2–3
|4
|5–6

7+|*Лучезапястный сустав*

|Консервативный
|2
|2
|4
|1–2
|4
|5

|Оперативный
|2
|2
|4
|1–2
|4
|5

7+|*Боковые коленного сустава*

|Консервативный
|6
|2
|8
|4–6
|10
|12

|Оперативный
|6
|6
|12
|6–8
|12
|14

7+|*Передняя крестообразная коленного сустава*

|Консервативный
|8
|4
|12
|6–8
|14
|16

|Оперативный
|6
|4
|10–12
|7–9
|14
|16

7+|*Задняя крестообразная коленного сустава*

|Консервативный
|8
|4
|12
|6–8
|14
|16

|Оперативный
|6–7
|6
|12–13
|8–12
|14
|16

7+|*Две связки коленного сустава*

|Консервативный
|8
|4
|12
|6–8
|14
|16

|Оперативный
|6
|6
|12
|8–10
|14
|16

7+|*Связка надколенника*

|Консервативный
|3
|3
|6
|3–5
|6
|8

|Оперативный
|6–8
|3–4
|9–12
|6–10
|12
|16

7+|*Межберцовый синдесмоз (дистальный)*

|Консервативный
|8
|4
|12
|6–8
|14
|16

|Оперативный
|6
|6
|12
|6–8
|12
|14

7+|*Боковые связки голеностопного сустава*

|Консервативный
|6
|1–2
|7–8
|2–4
|8
|10

|Оперативный
|6
|6
|12
|4–8
|12
|14

7+|*Надостистые связки позвоночника*

|Консервативный
|4–6
|–
|4–6
|1–2
|4
|5–6

|Оперативный
|4
|6–8
|10–12
|7–8
|11
|12

7+|*Межостистые связки*

|Консервативный
|4
|4–6
|8–10
|8–10
|12
|14

|Оперативный
|4
|4–6
|8–10
|8–10
|12
|14

7+|*Вывихи*
7+|*Ключица*
7+|_Акромиальный конец_

|Консервативный
|–
|–
|6
|1–2
|7
|8

|Оперативный
|4–6
|–
|4–6
|2
|6
|8

7+|_Стернальный конец_

|Консервативный
|4
|–
|4
|1–2
|5
|6

|Оперативный
|3–4
|–
|3–4
|2–3
|5
|6

|Плечо
|3–4
|–
|3–4
|1–2
|4
|6

|Предплечье
|2
|2–3
|4–5
|4–6
|6
|8

|Головка лучевой кости
|2–3
|1–2
|3–4
|2–3
|4
|6

|Кисть
|4
|2–3
|6–7
|3–4
|7
|8

|Полулунная кость
|3
|1–2
|4–5
|2–3
|5
|6

|Ладьевидная кость кисти
|3
|3
|6
|3–5
|6
|8

|I палец кисти
|3
|–
|3
|1–2
|4
|6

|I пястная кость
|4
|–
|4
|1–2
|5
|6

|Пальцы кисти, фаланги
|2
|1
|3
|2–4
|4
|6

|Бедро
|4
|8–10 костыли
|12–14
|10–12
|14
|16

|Голень
|8–10
|3–4
|10–14
|6–8
|14
|16

|Надколенник
|4
|2
|6
|1–2
|7
|8

7+|*Стопа*

|Таранная кость
|8
|12
|20
|12–16
|20
|24

|В суставе Шопара
|8
|1–2
|9–10
|4
|12
|12

|В суставе Лисфранка
|8
|1–2
|9–10
|4
|12
|12

|Пальцы стопы
|2
|–
|2
|1–2
|3
|4

|Позвоночник, шейный отдел
|8
|4
|12
|4–8
|12
|14–16

7+|*Переломы*
7+|*Ключица*

|Консервативный
|4–6
|–
|4–6
|2
|6
|8

|Оперативный
|4–6
|–
|4–6
|2
|6
|8

7+|*Лопатка*

|а) тело, углы
|3–4
|–
|3–4
|1–2
|4
|6

|б) акромиальный и клювовидный отростки
|3–4
|–
|3–4
|1–2
|4
|5

|в) шейка
|4–6
|1–2
|5–8
|2–4
|6–8
|8–10

7+|*Ребра*

|а) одно
|3
|–
|3
|1–2
|3
|4

|б) несколько
|5–6
|–
|5–6
|2–3
|6
|8

|*Грудина*
|2–3 покой
|–
|2–3
|2–3
|4
|6

7+|1. Головка, анатомическая шейка
7+|Консервативный

|а) без смещения
|3–5
|1–2
|4–7
|3–5
|6
|8

|б) со смещением
|6–8
|2–3
|8–10
|2–4
|8
|10

7+|*Плечо*

|Оперативный
|6
|–
|6
|2–4
|8
|10

7+|2. Хирургическая шейка
7+|Консервативный

|а) без смещения
3+|косынка — функциональный метод
|
|6
|8

|б) со смещением
|5–6
|1–2
|6–8
|1–4
|7
|10

|Оперативный
|5
|1–2
|6–7
|2–5
|7
|9

7+|3. Бугорки (большой и малый)
7+|Консервативный

|а) без смещения
|3–4
|–
|3–4
|2–3
|5
|6

|б) со смещением
|6–8
|–
|6–8
|2–4
|8
|10

|Оперативный
|6
|–
|6
|2–4
|8
|10

7+|4. Диафиз
7+|Консервативный

|а) без смещения
|6–8
|2–3
|8–11
|3–5
|9
|11

|б) со смещением
|8–10
|4
|12–14
|4–6
|12
|14

|Оперативный
|8
|1–2
|9–10
|4–6
|12
|14

7+|5. Надмыщелковые
7+|Консервативный

|а) без смещения
|3–4
|2–3
|5–7
|3–5
|6
|8

|б) со смещением
|6–8
|3–4
|9–12
|4–6
|10
|12

|Оперативный
|6
|2–3
|8–9
|4–6
|10
|12

7+|*Мыщелок плеча*
7+|1. Внутренний надмыщелок

|Консервативный
|3
|1–2
|4–5
|3–5
|6
|8

|Оперативный
|3
|2–3
|5–6
|3–5
|6
|8

7+|2. Наружный надмыщелок

|Консервативный
|3
|1–2
|4–5
|2–3
|5
|6

|Оперативный
|3
|1–2
|4–5
|2–3
|5
|6

7+|3. Головчатое возвышение и блок
7+|Консервативный

|а) без смещения
|2–3
|4
|6–7
|6–10
|8
|12

|б) со смещением
|3–5
|4
|7–9
|9–13
|12
|16

|Оперативный
|3
|4
|7
|7–9
|10
|12

7+|4. Y- и Т-образные переломы
7+|Консервативный

|а) без смещения
|4–6
|2–3
|6–9
|4–6
|8
|10

|б) со смещением
|5–6
|3–4
|8–10
|5–7
|10
|12

|Оперативный
|3
|4
|7
|7–9
|10
|12

7+|*Локтевая кость*
7+|1. Локтевой отросток
7+|Консервативный

|а) без смещения
|3–4
|1–2
|4–5
|3–5
|6
|8

|б) со смещением
|4–6
|1–2
|5–8
|4–6
|8
|10

|Оперативный
|4–6
|1–2
|5–8
|4–6
|8
|10

7+|2. Венечный отросток
7+|Консервативный

|а) без смещения
|1,5–2
|1–2
|2,5–4
|2,5–3,5
|4
|5

|б) со смещением
|2–3
|2–3
|4–6
|4–6
|6
|8

|Оперативный
|2–3
|2–3
|4–6
|4–6
|6
|8

7+|3. Диафиз
7+|Консервативный

|а) без смещения
|8–10
|–
|8–10
|2–4
|10
|12

|б) со смещением
|10–12
|–
|10–12
|2–4
|12
|14

|Оперативный
|10–12
|–
|10–12
|2–4
|12
|14

7+|4. Головка

|Консервативный
|2
|2
|4
|1–2
|5
|6

|Оперативный
|4
|–
|4
|1–2
|5
|6

|5. Шиловидный отросток
|2
|–
|2
|1
|2
|3

7+|*Лучевая кость*
7+|1. Головка
7+|Консервативный

|а) без смещения
|2–3
|–
|2–3
|2–5
|4
|7

|б) со смещением
|4–5
|–
|4–5
|2–4
|6
|8

|Оперативный
|4–5
|–
|4–5
|2–4
|6
|8

7+|2. Диафиз
7+|Консервативный
7+|3. Переломовывих Галеацци

|а) без смещения
|7–8
|–
|7–8
|2–3
|9
|10

|б) со смещением
|8–10
|–
|8–10
|2–4
|10
|12

|Оперативный
|8–10
|–
|8–10
|2–4
|10
|12

7+|4. Типичное место

|а) без смещения
|3–4
|1–2
|4–5
|1–2
|4
|5

|б) со смещением
|4–6
|2
|6–8
|2–4
|6
|8

7+|*Предплечье*
7+|1. Обе кости
7+|Консервативный

|а) без смещения
|8–10
|1–2
|9–12
|2–4
|10
|12

|б) со смещением
|10–12
|2–4
|12–16
|2–6
|12
|16

|Оперативный
|10
|1–2
|11–12
|2–6
|12
|16

7+|2. Переломовывих Монтеджа

|Консервативный
|6–8
|4–6
|10–12
|6–8
|12
|16

|Оперативный
|6
|4–6
|10–12
|6–8
|12
|14

7+|*Кисть*
7+|_А. Запястье_
7+|1. Ладьевидная кость
7+|Консервативный

|а) без смещения
|8–10
|–
|8–10
|2–4
|1–2
|12

|б) со смещением
|16–20
|–
|16–20
|2–6
|18
|24

|Оперативный
|10–12
|–
|10–12
|6–14
|16
|24

7+|2. Полулунная кость

|Консервативный
|8–10
|4
|12–14
|4–8
|12
|16

|Оперативный
|8–10
|4
|12–14
|4–8
|12
|16

7+|3. Остальные кости запястья

|Консервативный
|5–6
|2–3
|7–9
|3–5
|8
|10

|Оперативный
|6
|2
|8
|2–4
|8
|10

7+|_Б. Пясть_
7+|1. Переломовывих Бенетта

|Консервативный
|4–6
|2
|6–8
|2–4
|6
|8

|Оперативный
|4–6
|2
|6–8
|2–4
|6
|8

7+|2. I пястная кость

|Консервативный
|4–6
|–
|4–6
|2–4
|6
|8

|Оперативный
|4
|–
|4–6
|2–4
|6
|8

7+|3. II–V пястные кости
7+|Консервативный

|а) одиночные
|4
|–
|4
|1–2
|5
|6

|б) множественные
|4–5
|2–3
|6–8
|4–6
|6
|8

|Оперативный
|3–4
|–
|3–4
|1–3
|4
|6

7+|_В. Фаланги_
7+|Консервативный

|а) без смещения
|2–3
|–
|2–3
|1–2
|3
|4

|б) со смещением
|3–4
|1–2*
|4–6
|1–3
|4
|6

|Оперативный
|2–3
|2–3*
|4–6
|2–4
|8
|8

7+|*Ночные лонгеты.
7+|_Г. Сесамовидные кости_

|Консервативный
|2–3
|1
|3–4
|1–2
|3
|5

|Оперативный
|1
|–
|1
|1–2
|2
|3

7+|*Позвоночник*
7+|_Тело позвонка_

|1. Шейный отдел
|6
|2–4
|8–12
|–
|12–16
|16–24

|2. Грудной отдел
|8
|Функциональный метод
|8–40
|20–24
|40–48
|–

|3. Поясничный отдел
|8
|Функциональный метод
|8–40
|20–24
|40–48
|–

|4. Крестец
|6–8
|–
|6–8
|2–6
|8
|12

|5. Копчик
|2–3
|–
|2–3
|1–2
|3
|4

7+|_Отростки позвонка_

|1. Поперечный
|2
|–
|2
|1–4
|3
|6

|2. Остистый
|2
|–
|2
|1–4
|3
|6

|_Дужка позвонка_
|6
|6*
|12–16
|4–12
|16
|20

7+|*Таз*
7+|1. Первая группа

|Консервативный
|4
|–
|4
|2–4
|6
|8

|Оперативный
|4
|–
|4
|2–4
|6
|8

7+|2. Вторая группа

|Консервативный
|6
|–
|6
|1–2
|7
|8

|Оперативный
|6
|–
|6
|1–2
|7
|8

7+|3. Третья группа
7+|а) разрыв лонного сочленения

|Консервативный
|8
|–
|8
|2–4
|10
|12

|Оперативный
|8
|–
|8
|2–4
|10
|12

7+|б) типа «бабочки»

|Консервативный
|8–10
|–
|8–10
|2–4
|10
|12

|Оперативный
|8
|–
|8
|2–4
|10
|12

7+|в) односторонний вертикальный перелом

|Консервативный
|10
|–
|10
|4–10
|14
|20

|Оперативный
|10
|–
|10
|4–10
|14
|20

7+|г) двусторонний вертикальный перелом

|Консервативный
|10
|–
|10
|6–10
|16
|20

|Оперативный
|10
|–
|10
|6–10
|16
|20

7+|4. Четвертая группа
7+|а) крыша вертлужной впадины

|Консервативный
|6–8
|1–4*
|6–8
|2–6
|8
|12

|Оперативный
|6
|1–4*
|6–10
|4–6
|10
|12

7+|б) дно вертлужной впадины

|Консервативный
|5–8
|1–2*
|6–10
|7–11
|12
|16

|Оперативный
|5–8
|1–2*
|6–10
|7–11
|12
|16

7+|в) центральный вывих

|Консервативный
|10
|6–14*
|16–24
|4–12
|20
|28 и больше

|Оперативный
|6
|18*
|24
|8
|24
|32

7+|*Бедро*
7+|_А. Медиальные переломы_

|1. Головка
|6
|6–8*
|12–14
|6–8
|16
|16–20

7+|*Корсет.
7+|2. Шейка (вальгусные)

|Консервативный
|12
|12
|24
|4–8
|28
|32

|Оперативный
|4
|20*
|24
|24–28
|28
|32

7+|3. Шейка (варусные)

|Консервативный
|–
|–
|–
|–
|–
|–

|Оперативный
|4
|20*
|24
|28–44
|32–40
|40–48

7+|_Б. Латеральные_
7+|1. Чрезвертельные, межвертельные

|Консервативный
|12
|–
|12
|4–8
|16
|16–20

|Оперативный
|12
|–
|12
|4–8
|16
|16–20

|2. Большой вертел
|3–4
|–
|3–4
|1–2
|4
|5

|3. Малый вертел
|3–4
|–
|3–4
|1–2
|4
|5

7+|_В. Диафиз_

|Консервативный
|10–12
|–
|10–12
|4–8
|14
|16–18

|Оперативный
|12
|–
|12
|4–8
|16
|18–20

7+|_Г. Мыщелки_
7+|1. Один мыщелок

|Консервативный
|4
|10
|14–16
|6–10
|18
|20

|Оперативный
|4
|10
|14–16
|6–10
|18
|20

7+|2. Два мыщелка (Y- и Т-образные переломы):
7+|Консервативный

|а) без смещения
|6
|8–10
|14–16
|8–12
|16
|20

|б) со смещением
|8
|8–10
|16
|10–12
|20
|24

|Оперативный
|4
|8–10
|16
|14–16
|20
|24

7+|*Надколенник*

|Консервативный
|4
|–
|4
|1–2
|5
|6

|Оперативный
|6
|–
|6
|2–4
|8
|10

|а) остеосинтез
|–
|–
|–
|–
|–
|–

|б) удаление надколенника
|2
|–
|4
|2–3
|4
|5

7+|* Съемную иммобилизацию заменяет отсутствие нагрузки на конечность — ходьба на костылях.
7+|*Голень*
7+|Обе кости

|Консервативный
|12
|4
|16
|4–6
|16
|18

|Оперативный
|12
|4
|16
|4–6
|16
|18

7+|*Большеберцовая кость*
7+|1. Мыщелок
7+|Консервативный

|а) без смещения
|4
|8
|12
|10–16
|14
|20

|б) со смещением
|6
|8
|14–16
|10–16
|16
|20

|Оперативный
|4
|8
|12
|10–16
|14
|20

7+|2. Y- и Т-образные переломы мыщелков

|Консервативный
|8
|6
|14–16
|8–12
|16
|22

|Оперативный
|6
|8–10
|16
|10–14
|16
|22

7+|3. Диафиз, в/з, с/з

|Консервативный
|12
|2–4
|14–16
|2–4
|14
|18

|Оперативный
|12
|2–4
|14–16
|2–4
|14
|18

7+|4. Диафиз н/з

|Консервативный
|14–16
|2–4
|16–18
|2–10
|16
|24

|Оперативный
|14–16
|2–4
|16–18
|2–10
|16
|24

7+|5. Медиальная лодыжка Консервативный

|а) без смещения
|5–6
|2
|7–8*
|2–3
|7
|8

|б) со смещением
|6–8
|2
|8–10*
|2–4
|8
|10

|Оперативный
|6–8
|2
|8–10*
|2–4
|8
|10

7+|* Ночная лонгета.
7+|6. Передний или задний край большеберцовой кости

|Консервативный
|4–6
|2–3
|6–8
|3–4
|7
|8

|Оперативный
|4–6
|2–3
|6–8
|3–4
|7
|8

7+|*Малоберцовая кость*
7+|1. Диафиз

|Консервативный
|3
|1
|4
|1–2
|4
|5

|Оперативный
|3
|1
|4
|1–2
|4
|5

7+|2. Наружная лодыжка

|Консервативный
|3–4
|2
|6
|2
|6
|7

|Оперативный
|5–6
|2
|7
|2
|7
|8

7+|*Двухлодыжечные переломы*
7+|1. Варусные (типа Мальгеня)
7+|Консервативный

|а) без смещения
|8
|2
|10
|3
|9
|11

|б) со смещением
|8–10
|2–3
|10–12
|4–6
|12
|16

|Оперативный
|8–10
|2–3
|10–12
|4–6
|12
|16

7+|2. Вальгусные (типа Дюпюитрена)
7+|Консервативный

|а) без смещения
|8
|3–4
|10–12
|2–4
|10
|12

|б) со смещением
|8–12
|–
|8–12
|4–8
|12
|16

|Оперативный
|8
|3–4
|10–12
|4–8
|12
|16

7+|Трехлодыжечный перелом (типа Потта, Десто)
7+|Консервативный

|а) без смещения
|10–12
|–
|10–12
|4–6
|14
|16

|б) со смещением
|12
|4–6
|16
|4–6
|16
|18

|Оперативный
|12
|4–6
|16
|4–6
|16
|18

7+|*Стопа*
7+|1. Пяточная кость
7+|Консервативный

|а) без смещения
|8
|2–4
|11–12
|4–8
|12
|16

|б) со смещением
|12
|3–4
|15–16
|8–12
|20
|24

|Оперативный
|12
|3–4
|15–16
|8–12
|20
|24

7+|2. Таранная
7+|Консервативный

|а) без смещения
|8–10
|4
|12–14
|4–6
|12
|14

|б) со смещением
|12–14
|4
|16–20
|4–8
|16
|20

|Оперативный
|12–14
|4
|16–20
|4–8
|16
|20

7+|3. Ладьевидная, кубовидная, клиновидная
7+|Консервативный

|а) без смещения
|4–6
|2–3
|6–9
|3–4
|7
|8

|б) со смещением
|6–8
|3–4
|9–12
|2–6
|8
|10–12

|Оперативный
|6
|3–4
|9–10
|2–6
|8
|10–12

7+|4. Плюсневые
7+|Консервативный

|а) одна кость
|6
|2
|8
|1–2
|7
|8

|б) несколько
|6
|2
|8
|1–2
|7
|8

|без смещения
|8
|2
|10
|1–2
|9
|10

|со смещением
|8
|2
|10
|2–4
|10
|12

|Оперативный
|8
|2
|10
|1–2
|9
|10

7+|*Фаланги*

|1. Основная I пальца
|3
|–
|3
|1
|3
|4

7+|2. Фаланги II–V пальцев
|одиночные
|2–3
|–
|2–3
|2–4
|4
|6

|множественные
|3–4
|–
|3–4
|1–3
|4
|6

|===

[[paragraph_ksvus6]]
Реабилитационные мероприятия назначают с первых дней поступления больного (пострадавшего) в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.

[[paragraph_6dis22]]
*Общие задачи лечения:*

* [[list_item_88bn2e]]повышение жизненного тонуса больного;
* [[list_item_60dn12]]улучшение функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;
* [[list_item_q33t3a]]профилактика возможных осложнений;
* [[list_item_dujo2t]]адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

[[paragraph_e41oj2]]
*Частные задачи лечения:*

* [[list_item_utv68q]]усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции регенеративных процессов;
* [[list_item_1u6n2t]]профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов.

[[paragraph_r6qr7p]]
_Противопоказания к назначению средств реабилитации_: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; стойкий болевой синдром; опасность кровотечения или возобновление кровотечения в связи с движениями; наличие инородных тел (ИТ) вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

[[paragraph_ab94i9]]
*Средства реабилитации*. При выполнении больным (пострадавшим) физических упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления, так как это приводит к рефлекторному напряжению мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, тем самым нарушая формирование двигательного навыка. В качестве иллюстрации приводим примерную схему занятия у больных (пострадавших) с повреждением нижней конечности, находящейся на постоянном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой (*рис. <<pic5-2,5-2>>*).

[[pic5-2]]
[caption="Рис. 5-2. "]
.Лечение повреждения с помощью: а — гипсовой повязки; б — скелетного вытяжения 
image::image18.jpeg[]

[[paragraph_6ldt6n]]
В занятия ЛГ включают:

* [[list_item_02ei6t]]дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
* [[list_item_0heki5]]упражнения для туловища: легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму и т.п.), прогибание, наклоны в сторону и др.;
* [[list_item_f9stog]]упражнения для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, салфетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.;
* [[list_item_g078pq]]упражнения для поврежденной конечности, находящейся на скелетном вытяжении:
[none]
** [[list_item_h25g33]]а) идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности, мышечный гипертонус (первая стадия развития контрактур);
** [[list_item_753432]]б) изометрические напряжения мышц способствуют профилактике мышечных гипотрофий, снижения силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости;
** [[list_item_af2k36]]в) дозированное сопротивление (с помощью рук инструктора) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности;
* [[list_item_9n5ivf]]упражнения для поврежденной конечности, фиксированной гипсовой повязкой:
[none]
** [[list_item_cfj3at]]а) статическое удержание конечности (5–7 с) (*рис. <<pic5-3,5-3>>*);
** [[list_item_t4gpp4]]б) отведение и приведение конечности (вначале с помощью скользящей плоскости, методиста ЛФК, затем самостоятельно);
** [[list_item_49q8l1]]в) изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5–7 с);
** [[list_item_n3f8eu]]г) активные движения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов;
** [[list_item_uad8mo]]д) идеомоторные движения для иммобилизованных суставов и др.

[[pic5-3]]
[caption="Рис. 5-3. "]
.Статическое удержание конечности

image::image19.jpeg[]

[[paragraph_c06tis]]
Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяются комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий.

[[paragraph_o4n4bq]]
При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа с 2-й недели. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлекторные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации. При использовании скелетного вытяжения уже с 2–3-го дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.

[[paragraph_ah840f]]
Противопоказания к проведению массажа: острое течение травматического процесса; гнойные процессы в пораженных тканях; повреждения, осложненные тромбофлебитом; обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов; туберкулез костей и суставов в активной стадии.

[[paragraph_3m9eui]]
В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой рукой.

[[paragraph_0b28lb]]
Проводятся индивидуальные сеансы психокоррекции (по 10–15 мин ежедневно).

[[paragraph_sv08oa]]
*Постиммобилизационный период* начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения.

[[paragraph_arqn96]]
Общие задачи лечения:

* [[list_item_v26iao]]подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима);
* [[list_item_qu76h9]]тренировка вестибулярного аппарата;
* [[list_item_01p7io]]обучение навыкам передвижения на костылях (при поражении нижних конечностей) и тренировка опороспособности здоровой конечности;
* [[list_item_tet5o0]]нормализация осанки.

[[paragraph_rj5ci2]]
*Частные задачи лечения:*

* [[list_item_54cq2r]]восстановление функции поврежденной конечности;
* [[list_item_mmb6hm]]нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции);
* [[list_item_hv6753]]увеличение объема движений в суставах конечности;
* [[list_item_kvt5mn]]укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей.

[[paragraph_7rvqcl]]
*Средства реабилитации*. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки.

[[paragraph_86jfhq]]
В первые дни после прекращения иммобилизации рекомендуется использовать в занятиях ЛГ облегченные положения для больного — лежа на спине, животе, на боку, затем — сидя и стоя. По мере адаптации больного к постепенно возрастающей нагрузке занятия ЛГ дополняются упражнениями на равновесие и координацию движений, упражнениями статического характера в сочетании с упражнениями, направленными на расслабление мышц, упражнениями у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами. На этом фоне проводятся специальные упражнения: а) активные движения во всех суставах конечности (одновременно и попеременно); в первые дни целесообразно проводить упражнения в облегченных условиях (применение скользящих плоскостей, роликовых тележек и др.); б) изометрическое напряжение мышц конечности (экспозиция — 5–7 с); в) статическое удержание конечности (экспозиция — 5–7 с); г) упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением; д) тренировка осевой функции.

[[paragraph_mi0u8k]]
В первые дни после снятия иммобилизации рекомендуется использовать в занятиях ЛГ облегченные положения для больного — лежа на спине, животе, на боку, затем — сидя и стоя.

[[paragraph_430j61]]
При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость или гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомендуется проведение курса массажа (продолжение процедур).

[[paragraph_39vn4f]]
При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, которые больной выполняет с частичной опорой травмированной руки на поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болевых ощущений: склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, вязание и плетение. В дальнейшем для повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых больной должен некоторое время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохранении функциональных нарушений в суставе рекомендуются трудовые операции, связанные с активными движениями конечностей в вертикальной плоскости.

[[paragraph_q6nulv]]
*Восстановительный период* характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности.

[[paragraph_pkn9so]]
*Основная задача лечения* — восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности больного.

[[paragraph_k1b3hn]]
*Средства реабилитации*. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры ЛГ, количества упражнений и их повторяемости, различных ИП.

[[paragraph_qud74i]]
Общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тренажерах, гимнастической стенке, с гимнастическими предметами, ходьбой (при повреждении нижних конечностей) с преодолением предметов разного объема и высоты, упражнениями на батуте, мячах разного объема, упражнениями с сопротивлением и отягощением, в лечебном бассейне и др. (*рис. <<pic5-4,5-4>>*).

[[pic5-4]]
[caption="Рис. 5-4. "]
.Изометрические упражнения с использованием блоковой установки (а–е)

image::image20.jpeg[]

[[paragraph_lg74he]]
С целью укрепления мышц и стимуляции трофических процессов в пораженной конечности продолжают процедуры массажа.

[[paragraph_a8c074]]
В этот период широко используют трудотерапию. Если профессия больного требует полного объема движений в крупных суставах поврежденной конечности, то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности.

[[paragraph_lmm6pl]]
Один из критериев восстановления трудоспособности больных — удовлетворительный объем и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций.

=== Глава 6. Физиотерапия в хирургии

[[paragraph_1rgpv0]]
Современная физиотерапия широко используется у больных хирургического профиля, сопровождает высокотехнологичные операции на этапе подготовки, ранней и поздней послеоперационной реабилитации, является эффективным видом медицинской помощи, занимая важное место в восстановительном процессе.

[[paragraph_86jvo7]]
Квалифицированное и своевременное применение физиотерапии у хирургических больных позволяет в более короткие сроки разрешать патологические процессы, заживлять поврежденные ткани, стимулировать защитные механизмы, восстанавливать нарушенные функции.

[[paragraph_8g1v9d]]
Факторы, положительно влияющие на результаты физиотерапии.

[[paragraph_krs8nb]]
А. Создание и поддержание в течение всего периода лечения оптимистического психоэмоционального состояния больного. Наиболее действенным средством служат разъяснительная врачебная беседа, рациональная психотерапия о целесообразности и обоснованности назначенной физиотерапии. 

[[paragraph_68n2cb]]
Б. Установка больного на физиотерапию, которая должна быть доминантной.

[[paragraph_i6oglt]]
В. Обязательный до- и послепроцедурный отдых: перед процедурой — 15–20 мин, после процедуры — 30–40 мин.

[[paragraph_k2hboj]]
Г. Соблюдение рационального питания — прием пищи в одно и то же время, причем последний прием не позднее чем за 2 ч до сна.

[[paragraph_ovfdr2]]
Факторы, отрицательно влияющие на результаты физиотерапии: привычные запоры, переохлаждение в осенне-зимний период года, продолжительные физические и умственные перегрузки, проведение процедур до и после работы пациента в ночное время или во время обеденного перерыва, низкий уровень организации работы физиокабинета — длительное ожидание процедуры и т.п., поручение больному во время процедуры манипуляций, которые являются обязанностью медицинской сестры: перемещение по коже излучателя ультразвука, вакуумного электрода и др.

[[paragraph_e0rt78]]
Известно, что на протяжении суток функциональное состояние всех систем организма отличается значительной вариабельностью, имеющей характер ритмических колебаний, вследствие чего в разное время дня ответные реакции организма на одно и то же физиотерапевтическое воздействие будут различными. Именно поэтому важно, чтобы в течение всего курса лечения больной принимал процедуры в одно и то же время. Такая стабильная периодичность физиотерапии способствует выработке положительного условного рефлекса.

[[paragraph_fm36vv]]
Повторный курс лечения одним и тем же физическим методом рекомендуется проводить только после клинически эффективного предыдущего курса. 

[[paragraph_h0jjcp]]
После проведения курса лечения в стационарных либо поликлинических условиях для достижения стойкого терапевтического эффекта больных целесообразно направлять на санаторно-курортное лечение, эффективность которого объясняется не только наличием источника минеральной воды и грязи, но и воздействием на организм перемены образа жизни, климата, всей обстановки.

[[paragraph_mrrib7]]
Сокращенные сроки госпитализации больных общехирургического профиля стимулируют физиотерапевтов к раннему назначению физических факторов после оперативных вмешательств. Причем программа восстановительного лечения должна быть рекомендована физиотерапевтами для дальнейшего ее продолжения в поликлинике, поскольку цикл из 3–4 процедур, как правило, недостаточен.

==== 6.1. Принципы физиотерапии

[[paragraph_e2vl3i]]
В настоящее время обоснованы следующие принципы физиотерапии (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1999):

* [[list_item_t2k6pt]]единство этиологической, патогенетической и симптоматической направленности влияния лечебных физических факторов (ЛФФ);
* [[list_item_2f5hse]]индивидуальный подход;
* [[list_item_otkno6]]курсовое воздействие физическими факторами;
* [[list_item_aa5r6m]]оптимальность;
* [[list_item_hlfosh]]динамическое физиотерапевтическое и комплексное воздействие ЛФФ.

[[paragraph_ktn3rk]]
*Первый принцип* реализуется за счет возможностей самого физического фактора осуществлять или генерировать соответствующие процессы в тканях и органах, а также путем выбора необходимого фактора воздействия для достижения целей либо профилактики, либо лечения, либо реабилитации. При этом важен учет соответствующей локализации действия этого фактора на теле пациента (топография и площадь полей воздействия), количества полей за одну процедуру, плотности потока мощности (ППМ) действующего фактора на одно поле и суммарной дозы воздействия этого фактора за одну процедуру, а также определенной продолжительности курса физиотерапии.

[[paragraph_sull7l]]
*Принцип индивидуализации физиотерапии* связан с соблюдением показаний и противопоказаний к воздействию определенных внешних физических факторов, с учетом индивидуальных особенностей организма, с необходимостью получить соответствующие клинические эффекты от физиотерапии у конкретного пациента.

[[paragraph_q2cn6a]]
*Принцип курсового воздействия физическими факторами* в целях профилактики, лечения и реабилитации основывается на хронобиологическом подходе ко всем процессам в организме человека. Так, при локальном остром воспалительном процессе курс ежедневных физиотерапевтических процедур может составить 5–7 дней (это средняя длительность острого патологического процесса, соответствующая циркасептанному ритму функционирования систем организма). При хронической патологии длительность курса физиотерапии достигает 10–15 дней (это средняя длительность острофазных реакций при обострении хронического патологического процесса, соответствующая циркадисептанному ритму). Этот принцип соответствует положениям синхронизации воздействия по регулярной повторяемости и периодичности физиотерапевтических процедур.

[[paragraph_k4ecpk]]
*Принцип оптимальности физиотерапии* основывается на учете характера и фазы патологического процесса в организме пациента. Но при этом необходимо помнить в первую очередь об оптимальности и достаточности дозы воздействия и синхронизации ритма действия фактора с нормальными ритмами функционирования систем организма.

[[paragraph_s9vg57]]
*Принцип динамизма физиотерапевтических воздействий* определяется необходимостью коррекции параметров действующего фактора в ходе лечения на основе постоянного наблюдения за изменениями в организме пациента.

[[paragraph_rlg5pl]]
*Комплексное воздействие внешними физическими факторами* в лечебно-профилактических и реабилитационных целях осуществляется в двух формах — сочетания и комбинирования. _Сочетание_ — это одновременное воздействие двумя физическими факторами и более на одну и ту же область тела пациента. _Комбинирование_ представляет последовательное (разновременное) воздействие физическими факторами, которые могут применяться в один день с вариантами: а) последовательное, близкое к сочетанному (одно воздействие следует за другим без перерыва); б) с временными интервалами. Комбинирование включает воздействие соответствующими факторами в разные дни (по методике чередования) в течение одного курса физиотерапии, а также сменяющие друг друга курсы физиотерапевтических процедур (Комарова Л.А., Егорова Г.И., 1994). Основа подхода к комплексному применению воздействия внешних физических факторов — знание направленности влияния соответствующих факторов на организм, а также результата в виде _синергизма_ или _антагонизма_ действия на организм тех или иных физических факторов и возникающих при этом биологических реакций и клинических эффектов. Например, нецелесообразно сочетанное воздействие электромагнитного излучения (ЭМИ) и переменным электрическим током или переменными электрическими и магнитными полями, которые уменьшают глубину проникновения ЭМИ в ткани за счет изменения оптической оси диполей биосубстратов. Тепловые процедуры увеличивают коэффициент отражения тканями ЭМИ. Следовательно, воздействие на организм ЭМИ надо проводить перед процедурами теплолечения. При охлаждении тканей наблюдается обратный эффект. Необходимо помнить, что *после однократного воздействия внешним физическим фактором изменения в тканях и органах, вызванные этим воздействием, исчезают спустя 2–4 ч.*

[[paragraph_33ogdd]]
В.С. Улащик (1994, 2003) определил девять принципов физиотерапии, основные из которых полностью соответствуют перечисленным выше принципам, другие требуют обсуждения. Так, правомерность _принципа нервизма_ следует оценивать с позиции теоретических и экспериментальных обоснований, приведенных в главе 3 данной публикации. _Принцип адекватности воздействия_ по своей сути является составной частью принципов индивидуализации и оптимальности физиотерапии. _Принцип малых дозировок_ вполне соответствует концепции достаточности дозы воздействия, обоснованной в разделе IV этого пособия. _Принцип варьирования воздействий_ практически соответствует принципу динамизма лечения физическими факторами. Заслуживает внимания _принцип преемственности_, который отражает необходимость учета характера, эффективности и давности предшествующего лечения физическими факторами, учета возможных сочетаний всех проводимых лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, а также пожеланий пациента.

[[paragraph_704ruk]]
Учитывая общее влияние на все органы и системы человека воздействия любого внешнего физического фактора, независимо от локализации этого воздействия, а также различную выраженность тех или иных терапевтических эффектов в зависимости от вида физического фактора и методики его применения, __выбор метода физиотерапии конкретному пациенту основывается **на синдромальном подходе**__, то есть преобладание у пациента того или иного симптома, синдрома является ведущим в выборе действующего лечебного физического фактора и методики его применения.

[[paragraph_nq4frr]]
Исходя из синдромального подхода, основными задачами в физиотерапевтическом отделении при лечении и реабилитации пациентов являются купирование болевого синдрома, ликвидация явлений воспалительного процесса, улучшение регенераторных процессов, стимуляция паретичных мышц, уменьшение спаечного процесса и образования келоидной ткани, нормализация липидного обмена, седативное влияние, улучшение сосудистой микроциркуляции, стимуляция метаболизма тканей.

[[paragraph_5k4gim]]
Методология физиотерапии зависит от того, с какой целью она проводится: в целях профилактики возникновения заболеваний, для лечения конкретной патологии или в комплексе реабилитационных мероприятий.

[[paragraph_ohutpa]]
*Профилактические мероприятия* с использованием воздействия внешних физических факторов направлены на активизацию ослабленной деятельности тех или иных функциональных систем.

[[paragraph_m6f7kf]]
*При лечении* соответствующего заболевания или патологического состояния необходимо разорвать возникший патологический контур управления определенными процессами в биосистеме, стереть «энрамму» патологии, навязать биосистеме свойственный ей ритм функционирования в норме.

[[paragraph_14fo1f]]
*При реабилитации* необходим комплексный подход: подавление деятельности еще имеющегося патологического контура управления и активизация нормально, но не в полную силу функционирующих систем, ответственных за компенсацию, реституцию и регенерацию поврежденных биологических структур.

==== 6.2. Особенности выбора физического фактора воздействия на организм человека в лечебно-профилактических и реабилитационных целях

[[paragraph_js44ji]]
При назначении физиотерапевтических процедур необходимо знать и постоянно помнить *общие противопоказания к физиотерапии*. Назначение любых физиотерапевтических процедур запрещено при следующих заболеваниях и патологических состояниях пациента (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1999):

* [[list_item_lrfg2v]]ЗНО;
* [[list_item_q175ro]]системные заболевания крови;
* [[list_item_is4a3a]]резкое истощение больного (кахексия);
* [[list_item_nvrqr2]]гипертоническая болезнь III стадии;
* [[list_item_o7miv5]]резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга;
* [[list_item_nhc75l]]заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
* [[list_item_8rj8bg]]кровотечения или склонность к ним;
* [[list_item_8079km]]общее тяжелое состояние больного;
* [[list_item_80fv0b]]лихорадочное состояние (температура тела больного выше 38 °C);
* [[list_item_d0468j]]активный легочный туберкулез;
* [[list_item_9gd80o]]эпилепсия с частыми припадками;
* [[list_item_09skuo]]истерия с тяжелыми судорожными припадками;
* [[list_item_hsdlp8]]психозы с явлениями психомоторного возбуждения.

[[paragraph_eirsp2]]
Следует отметить, что в специализированных медицинских учреждениях, где проводят лечение онкологических больных, пациентов с различными формами туберкулеза (в том числе и легочного), системными заболеваниями крови, довольно широко применяют различные методы физиотерапии. Однако в этих учреждениях имеются свои нормативно-правовые документы, регламентирующие лечебную деятельность, и свои методические рекомендации по использованию воздействия тех или иных физических факторов. В остальных лечебных и оздоровительных учреждениях необходимо строго соблюдать общие противопоказания к физиотерапии.

[[paragraph_1vj72b]]
Помимо общих противопоказаний, имеются противопоказания к частным методам физиотерапии в зависимости от диагноза заболевания или патологического состояния пациента, а также от особенностей проявлений действия физического фактора (*табл. <<table6-1,6-1>>*). При этом следует помнить, что в некоторых случаях они абсолютны (наличие у пациента металлических предметов в зоне воздействия или электрокардиостимулятора), в остальных случаях — подход строго индивидуальный.

[[table6-1]]
[caption="Таблица 6-1. "]
.Перечень противопоказаний к частным методам физиотерапии

[cols="1,2a", options="header"]
|=== 

^|*Диагноз*
^|*Противопоказанные методы физиотерапии*

|Дерматиты, дерматозы, повреждения кожи в области наложения электродов
|* Гальванизация.
* Лекарственный электрофорез.
* Электросонтерапия.
* Диадинамотерапия (ДДТ).
* Амплипульстерапия.
* Электростимуляция.
* Короткоимпульсная электроаналгезия.
* Интерференцтерапия

|Наличие металлических предметов (осколков, штифтов) в зоне воздействия
|* Гальванизация.
* Лекарственный электрофорез.
* Индуктотермия.
* УВЧ-терапия.
* Сантиметроволновая (СМВ) терапия.
* Дециметроволновая (ДМВ) терапия.
* Дарсонвализация.
* Ультратонотерапия

|Наличие искусственного водителя сердечного ритма (электрокардиостимулятора)
|* Гальванизация.
* Лекарственный электрофорез.
* Индуктотермия.
* УВЧ-терапия.
* СМВ-терапия.
* ДМВ-терапия.
* Дарсонвализация.
* Ультратонотерапия.
* Гальванизация.
* Лекарственный электрофорез.
* Амплипульстерапия.
* ДДТ.
* Интерференцтерапия.
* Электростимуляция.
* Короткоимпульсная электроаналгезия.
* Дарсонвализация.
* Ультратонотерапия.
* Индуктотермия.
* Магнитотерапия.
* УВЧ-терапия

|Спастическое состояние мышц, вывихи до момента вправления, анкилоз суставов, переломы костей до консолидации
|* Электростимуляция.
* ДДТ.
* Амплипульстерапия.
* Короткоимпульсная электроаналгезия

|Тиреотоксикоз
|* Индуктотермия.
* СМВ-терапия.
* ДМВ-терапия.
* Лазерная терапия

|Тромбофлебит
|* ДДТ.
* Амплипульстерапия.
* Короткоимпульсная электроаналгезия.
* Электростимуляция.
* Ультразвуковая терапия

|Острый воспалительный процесс
|* Водолечение

|Нарушение барофункций ушей и придаточных полостей носа, клаустрофобия, последствия инсульта
|* Баротерапия (общее воздействие)

|===

[[paragraph_k9rr2c]]
К перечисленным ниже противопоказаниям к частным методам физиотерапии следует добавить еще одно — *индивидуальную непереносимость пациентом воздействия того или иного физического фактора.*

[[paragraph_lq9533]]
В результате физиотерапевтического воздействия проявляются различные клинические эффекты. Их наличие и выраженность при действии тех или иных внешних физических факторов зависят от свойств этих факторов и от возможности инициировать определенные биологические реакции. Сравнительный анализ данных эффективности соответствующих методов физиотерапии при различной патологии за 20-летний период наблюдения позволил составить группы перечней ЛФФ, обладающих соответствующим значимым клиническим действием (Илларионов В.Е., Симоненко В.Б., 2007). В каждом перечне методы физиотерапии обозначены порядковыми номерами по мере уменьшения силы выраженности клинического воздействия: наибольшая — у метода с первым номером, наименьшая — у метода с последним номером.

[[paragraph_2kcq0k]]
*Методы физиотерапии, оказывающие обезболивающее действие.*

[arabic]
. [[list_item_60t6fr]]Транскраниальная электроаналгезия.
. [[list_item_jluc8h]]ДДТ.
. [[list_item_1lnj0n]]Короткоимпульсная электроаналгезия.
. [[list_item_93u2uv]]Амплипульстерапия.
. [[list_item_s1a936]]Флюктуоризация.
. [[list_item_dmhrl0]]Гальванизация и лекарственный электрофорез.
. [[list_item_le3dee]]Ультразвуковая терапия и лекарственный фонофорез.
. [[list_item_9jou34]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_uif6ej]]ДМВ-терапия.
. [[list_item_53mr5t]]УВЧ-терапия.
. [[list_item_lm4quo]]Индуктотермия.
. [[list_item_44a277]]Магнитотерапия.

[[paragraph_o219n2]]
*Методы физиотерапии, оказывающие противовоспалительное действие.*

[arabic]
. [[list_item_7ng9k2]]Гальванизация и лекарственный электрофорез.
. [[list_item_b75i6g]]Ультразвуковая терапия и лекарственный фонофорез.
. [[list_item_l42rjl]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_461iad]]УВЧ-терапия.
. [[list_item_n6cih6]]СМВ-терапия.
. [[list_item_6d9alp]]ДМВ-терапия.
. [[list_item_1t415d]]Индуктотермия.

[[paragraph_jucb4f]]
*Методы физиотерапии, оказывающие спазмолитическое действие.*

[arabic]
. [[list_item_3m01r0]]Индуктотермия.
. [[list_item_k7q09s]]УВЧ-терапия.
. [[list_item_qppl3p]]Электросонтерапия.
. [[list_item_hh60mf]]СМВ-терапия.
. [[list_item_j6rffu]]ДМВ-терапия.
. [[list_item_sh9sv0]]Гальванизация и лекарственный электрофорез.
. [[list_item_dteal2]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_bseia7]]Ультразвуковая терапия и лекарственный фонофорез.
. [[list_item_76h56q]]Флюктуоризация.

[[paragraph_henm2u]]
*Методы физиотерапии, улучшающие сосудистую микроциркуляцию.*

[arabic]
. [[list_item_c8ljcf]]Магнитотерапия.
. [[list_item_9vablf]]Дарсонвализация.
. [[list_item_4to06u]]Ультратонотерапия.
. [[list_item_kb3fvn]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_o3sjs4]]Индуктотермия.
. [[list_item_uv4lqs]]УВЧ-терапия.
. [[list_item_v9ke71]]СМВ-терапия.
. [[list_item_dsienh]]Ультразвуковая терапия и лекарственный фонофорез.
. [[list_item_oj54e8]]ДДТ.

[[paragraph_kbrl2h]]
*Методы физиотерапии, улучшающие регенераторное действие.*

[arabic]
. [[list_item_1kg7bn]]Магнитотерапия.
. [[list_item_ee1irg]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_dcques]]Дарсонвализация.
. [[list_item_kmr8vp]]Ультратонотерапия.
. [[list_item_66lftm]]СМВ-терапия.
. [[list_item_p04r09]]ДМВ-терапия.
. [[list_item_00r4t9]]Ультразвуковая терапия и лекарственный фонофорез.

[[paragraph_t63vm2]]
*Методы физиотерапии, оказывающие седативное действие.*

[arabic]
. [[list_item_r66ood]]Центральная электроаналгезия.
. [[list_item_fjqr23]]Электросонтерапия.
. [[list_item_dcmcfn]]Гальванизация и лекарственный электрофорез.
. [[list_item_mp6tai]]Магнитотерапия.
. [[list_item_i0606c]]Индуктотермия.

[[paragraph_24qrfu]]
*Методы физиотерапии, оказывающие гипотензивное действие.*

[arabic]
. [[list_item_kecvgq]]Электросонтерапия.
. [[list_item_dbp534]]Центральная электроаналгезия.
. [[list_item_tuhdd2]]Гальванизация и лекарственный электрофорез.
. [[list_item_59qb23]]Магнитотерапия.
. [[list_item_e0dmbc]]Индуктотермия.
. [[list_item_e28h2m]]УВЧ-терапия.

[[paragraph_hrlq6t]]
*Методы физиотерапии, оказывающие иммунокорригирующее действие.*

[arabic]
. [[list_item_gn5ut4]]ДМВ-терапия.
. [[list_item_jn329t]]СМВ-терапия.
. [[list_item_7fl4us]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_v75r5b]]Ультразвуковая терапия и лекарственный фонофорез.
. [[list_item_m4f60i]]Методы физиотерапии, оказывающие десенсибилизирующее действие.
. [[list_item_947qc8]]Лекарственный электрофорез.
. [[list_item_50umup]]Электросонтерапия.
. [[list_item_mirf9f]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_5d457h]]Гальванизация.
. [[list_item_c2u89e]]ДМВ-терапия.
. [[list_item_d26c09]]Магнитотерапия.

[[paragraph_3rcvo8]]
*Методы физиотерапии, оказывающие противозудное действие.*

[arabic]
. [[list_item_jukob1]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_2tatdc]]Ультрафиолетовое облучение (УФО).
. [[list_item_od42u1]]Облучение видимым и инфракрасным (ИК) светом.
. [[list_item_42pauo]]ДМВ-терапия.
. [[list_item_v6rq0l]]Магнитотерапия.

[[paragraph_vnvvnl]]
*Методы физиотерапии, снижающие кожную рецепторную чувствительность.*

[arabic]
. [[list_item_u9e3ar]]Дарсонвализация.
. [[list_item_vncjn1]]Ультратонотерапия.
. [[list_item_erbota]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_3m523c]]Облучение видимым и инфракрасным светом.

[[paragraph_2on2gd]]
*Методы физиотерапии, оказывающие нейромиостимулирующее действие.*

[arabic]
. [[list_item_9pttg0]]Электростимуляция.
. [[list_item_jvcd1g]]ДДТ.
. [[list_item_l532t7]]Короткоимпульсная электроаналгезия.
. [[list_item_72qi7s]]Амплипульстерапия.
. [[list_item_46gb53]]Ультразвуковая терапия и лекарственный фонофорез.
. [[list_item_242tn4]]Интерференцтерапия.

[[paragraph_aq06gu]]
*Методы физиотерапии, улучшающие венозный отток.*

[arabic]
. [[list_item_dhn5ei]]Дарсонвализация.
. [[list_item_u92a90]]Ультратонотерапия.
. [[list_item_muras0]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_6fa4q7]]Магнитотерапия.
. [[list_item_m3h07m]]Индуктотермия.

[[paragraph_le7r15]]
*Методы физиотерапии, тормозящие избыточный рост соединительной ткани (профилактика возникновения и лечение келоидных рубцов).*

[arabic]
. [[list_item_5ilg6i]]Ультразвуковая терапия и лекарственный фонофорез.
. [[list_item_u1pogd]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_c2rllv]]ДДТ.
. [[list_item_v3ff8m]]Амплипульстерапия.

[[paragraph_mcj2e7]]
*Методы физиотерапии, стимулирующие секреторные функции.*

[arabic]
. [[list_item_5es9e1]]УВЧ-терапия.
. [[list_item_qpmueu]]СМВ-терапия.
. [[list_item_nb6id7]]ДМВ-терапия.
. [[list_item_3gbscr]]Индуктотермия.
. [[list_item_tud7ob]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.
. [[list_item_2rk10u]]Гальванизация и лекарственный электрофорез.

[[paragraph_4i8b1o]]
*Методы физиотерапии, оказывающие бронхолитическое действие.*

[arabic]
. [[list_item_octj97]]Ингаляционная терапия.
. [[list_item_1r6oeq]]ДМВ-терапия.
. [[list_item_42v9q8]]УВЧ-терапия.
. [[list_item_308od4]]Индуктотермия.
. [[list_item_9g01l1]]Ультразвуковая терапия и лекарственный фонофорез.
. [[list_item_f4i7gi]]Лазерное облучение и лекарственный фотофорез.

[[paragraph_elqbbg]]
*Методы физиотерапии, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие.*

[arabic]
. [[list_item_6dmldf]]УФО.
. [[list_item_4bfqi8]]УВЧ-терапия.
. [[list_item_mq742f]]Лазерное облучение.

[[paragraph_k1mhne]]
*Методы физиотерапии, оказывающие адаптогенное действие.*

[arabic]
. [[list_item_pf59uq]]Водолечение.
. [[list_item_nbbepm]]Массаж.
. [[list_item_rgqlfo]]Электросонтерапия.

[[paragraph_lq8hmg]]
(Илларионов Е.В., Симоненко В.Б. Современные методы физиотерапии. М.: Медицина, 2007. С. 48–68).

==== 6.3. Применение постоянного и импульсных электрических токов

[[paragraph_k7099k]]
Методы, основанные на применении воздействия на организм человека *постоянного тока*, включают _гальванизацию_ и _лекарственный электрофорез._ 

[[paragraph_474571]]
*Гальванизация* — это метод локального воздействия постоянным электрическим током через электроды и влажные гидрофильные прокладки, контактно наложенные на кожную поверхность или слизистые оболочки определенных областей тела пациента.

[[paragraph_ov4njj]]
Плотность силы тока — 0,01–0,10 мА/см^2^, напряжение — 30–80 В.

[[paragraph_35ig1c]]
*_Особенности действия фактора_* заключаются в возникновении *_электродинамических изменений_*, основными из которых являются:

* [[list_item_f3jbe1]]*_электрическая поляризация_* в различных структурах и средах организма и как ее следствие — появление *_электродвижущей силы_* в этих структурных образованиях;
* [[list_item_8juj63]]*_электролитическая диссоциация_* в виде перемещения ионов: отрицательно заряженные ионы (_анионы_) движутся или ориентируются к аноду ({plus}), а положительные ионы (_катионы_) — к катоду (–);
* [[list_item_b4vmbq]]*_электроосмос_* — движение жидкости по направлению к катоду;
* [[list_item_dv6374]]*_электролиз_* — потеря заряда ионами при достижении ими электродов и превращение их в электронейтральные атомы или молекулы.

[[paragraph_02ebji]]
Клинические эффекты гальванизации являются следствием непосредственного действия постоянного электрического тока на ткани и органы за счет *_электродинамических изменений_* и последующих *_конформационных перестроек_* соответствующих структур. Для возможных биологических реакций важную роль играет тот факт, что в области *_анода_* образуется *_кислая среда_*, что способствует дегидратации тканей, сморщиванию и уплотнению клеток, а в области *_катода_* образуется *_щелочная среда_*, что вызывает отек и разрыхление тканей.

[[paragraph_et09rs]]
*_Основные клинические эффекты_*:

* [[list_item_gf1576]]противовоспалительный (в области приложения анода);
* [[list_item_i3hv1q]]обезболивающий;
* [[list_item_84o3t9]]седативный (в области приложения анода);
* [[list_item_i1ipm0]]спазмолитический (в области приложения анода);
* [[list_item_qs3khg]]сосудорасширяющий;
* [[list_item_udg3en]]стимуляция секреторной функции (в области приложения катода);
* [[list_item_fh11b9]]активация метаболизма.

[[paragraph_mn6hdt]]
*_Общие показания к гальванизации:_*

* [[list_item_l67pg9]]заболевания, при которых необходимо воздействовать на возбудимость нервно-мышечного аппарата с целью повысить ее;
* [[list_item_c2jt15]]для повышения противовоспалительного действия;
* [[list_item_dd08ot]]для седативного эффекта;
* [[list_item_rmr7au]]для антиспастического эффекта гладкой мускулатуры;
* [[list_item_r8dq29]]для обезболивающего действия, которое слабее, чем у других физических факторов.

[[paragraph_bs5fkr]]
*_Противопоказания к гальванизации:_*

* [[list_item_5ufahc]]непереносимость электрического тока;
* [[list_item_gj2c32]]повреждение эпидермиса;
* [[list_item_bkg6ro]]острые гнойные воспалительные процессы кожи;
* [[list_item_6n7ke7]]обширные кожные заболевания (дерматиты, экзема);
* [[list_item_v4le1b]]металлические осколки в мягких тканях и костях (размером более 2×3 см и подвижные).

[[paragraph_6nadlb]]
*_Аппаратура для гальванизации._*

* [[list_item_4r3pij]]Аппараты «Поток-1», «Поток-Бр» *(рис. <<pic6-1,6-1>>).*
* [[list_item_hgr4sa]]Аппараты «Элфор-К», «Форез-Мед ТеКо» (*рис. <<pic6-2,6-2>>*).
* [[list_item_tt2uuf]]Четырехкамерная ванна для гальванизации и электрофореза верхних и нижних конечностей (*рис. <<pic6-3,6-3>>*).

[[pic6-1]]
[caption="Рис. 6-1. "]
.Аппарат «Поток-Бр»

image::image21.jpeg[]

[[pic6-2]]
[caption="Рис. 6-2. "]
.Аппараты «Элфор-К» (а), «Форез-Мед ТеКо»(б)

image::image22.jpeg[]

[[pic6-3]]
[caption="Рис. 6-3. "]
.Четырехкамерная ванна для гальванизации и электрофореза верхних и нижних конечностей

image::image23.jpeg[]

[[paragraph_nirdru]]
*Лекарственный электрофорез* — это сочетанный физико-химический метод локального воздействия постоянным электрическим током и лекарственными средствами, вводимыми с помощью тока, через электроды и гидрофильные прокладки, смоченные раствором этих средств, и контактно наложенные на кожную поверхность или слизистые оболочки определенных областей тела пациента.

[[paragraph_811n6g]]
Плотность силы тока — 0,05–0,10 мА/см^2^, напряжение — 30–80 В. Перечень лекарственных средств для электрофореза, процентное содержание их в растворе, а также полярность их введения строго определены.

[[paragraph_5lrhc7]]
*_Особенности сочетанного воздействия_* _и_ *_основные клинические эффекты_* обусловлены влиянием постоянного тока и соответствующего лекарственного средства.

[[paragraph_ssgn45]]
Методы физиотерапии, основанные на применении воздействия *импульсных токов*, включают _электросонтерапию, транскраниальную электроаналгезию, ДДТ, короткоимпульсную электроаналгезию и электростимуляцию._

[[paragraph_bse8u1]]
*Электросонтерапия* — это метод локального воздействия импульсным электрическим током соответствующих параметров через электроды и влажные гидрофильные прокладки (или с помощью электропроводящего геля), контактно наложенные: а) парные, одной полярности — на кожную поверхность глазниц или надбровных областей головы; б) одиночный, другой полярности — на кожную поверхность задней области шеи пациента.

[[paragraph_remu2u]]
Сила тока — до 10 мА, напряжение — до 18 В, частота следования импульсов — 1–160 Гц (оптимальная — 10 Гц), длительность импульсов — 0,2–0,5 мс, форма импульса — преимущественно прямоугольная, скважность — 10.

[[paragraph_vlq3s6]]
*_Действие фактора_* связано с непосредственным влиянием БР электрического тока на нейроны, синапсы и нейронные ансамбли головного мозга за счет возникновения в них *_электродинамических изменений_*, которые инициируют *_конформационные перестройки_* соответствующих структур. Происходят изменения ассоциативных связей нейронных сетей, а как следствие этих процессов возникает каскад последующих биохимических и биологических реакций с конечной реализацией в клинические эффекты. При определенных частотных характеристиках тока в соответствующих структурных и функциональных комплексах головного мозга возникают тормозные или стимулирующие эффекты регуляции деятельности ЦНС.

[[paragraph_6vtfp2]]
*_Основные клинические эффекты_*: транквилизирующий, седативный, спазмолитический, трофический, секреторный.

[[paragraph_86fgto]]
*_Аппаратура для электросна_*.

* [[list_item_cguddl]]Аппараты «ЭС-10–5 Электросон-5», «Нейросон» (*рис. <<pic6-4,6-4>>*).
* [[list_item_p6dre3]]Аппарат «Электросон-Бр» (*рис. <<pic6-5,6-5>>*).

[[pic6-4]]
[caption="Рис. 6-4. "]
.Аппараты «ЭС-10–5 Электросон-5» (а), «Нейросон» (б)

image::image24.jpeg[]

[[pic6-5]]
[caption="Рис. 6-5. "]
.Аппарат «Электросон-Бр»

image::image25.jpeg[]

[[paragraph_9i41j1]]
*Показания к применению электросна:*

* [[list_item_j8sdgn]]неврозы;
* [[list_item_54136t]]соматические заболевания с астеническим синдромом;
* [[list_item_mptje2]]энурез;
* [[list_item_13if12]]фантомные боли;
* [[list_item_d8emum]]диэнцефальный синдром;
* [[list_item_ivk5kt]]гипертоническая болезнь;
* [[list_item_j3d5bl]]климактерический синдром;
* [[list_item_pjuct9]]в предоперационный период и после тяжелых полостных операций;
* [[list_item_nokm01]]дерегуляция иммунной системы.

[[paragraph_1i463h]]
*Противопоказания к применению электросна:*

* [[list_item_uiagk4]]лихорадка;
* [[list_item_6369o2]]ЗНО;
* [[list_item_3mt515]]острые воспалительные заболевания глаз;
* [[list_item_m7j7s0]]миопия выше 5 диоптрий;
* [[list_item_d59rr6]]декомпенсированная глаукома;
* [[list_item_fhcikv]]инсульт (независимо от срока давности);
* [[list_item_hsats9]]отслойка сетчатки;
* [[list_item_j2gjs3]]экзема и дерматит кожи лица;
* [[list_item_vo022o]]тяжелые травматические повреждения глаз;
* [[list_item_sl6hnn]]истерия;
* [[list_item_12k218]]индивидуальная непереносимость электрического тока.

[[paragraph_ov62rn]]
*Транскраниальная электроаналгезия* — это метод локального воздействия импульсным электрическим током соответствующих параметров через электроды и влажные гидрофильные прокладки (или с помощью электропроводящего геля), контактно наложенные на кожный покров определенных областей головы.

[[paragraph_fprh8o]]
*_I режим работы_*: сила тока — 0,3–1,0 мА; напряжение — до 10 В; частота следования импульсов — 60–100 Гц; длительность импульсов — 3,5–4,0 мс, следующие пачками по 20–50 импульсов; форма импульса — прямоугольная; скважность — 5:1–2:1.

[[paragraph_p4idi9]]
*_II режим работы_*: сила тока — 0,3–1,0 мА, напряжение — до 20 В, частота следования импульсов — 150–2000 Гц, длительность импульсов — 0,15– 0,50 мс, форма импульса — прямоугольная, скважность — переменная.

[[paragraph_355bsa]]
*_Действие фактора_* также связано с возникновением *_электродинамических изменений_* в нейронах, синапсах и нейронных ансамблях головного мозга, с их *_конформационными перестройками_* и вызванными ими различными реакциями и процессами.

[[paragraph_4k1b3v]]
*_Особенности_* данного метода физиотерапии обусловлены существенно меньшей силой действующего тока, сопоставимой с энергетическими параметрами функционирования биологической системы, и большей вариабельностью частотных характеристик фактора по сравнению с аналогичными параметрами в методе электросонтерапии. Именно эти отличия позволяют получить более широкий спектр клинических эффектов.

[[paragraph_27huif]]
*_Основные клинические эффекты_*: обезболивающий, транквилизирующий, седативный, антиабстинентный, нормализация вазомоторных реакций, а также процессов репарации и регенерации.

[[paragraph_o4p0sl]]
*_Аппаратура для транскраниальной электроаналгезии_*:

* [[list_item_p819j7]]Аппарат «Лэнар».
* [[list_item_qkp1eh]]Аппараты «Микро-Лэнар», «Трансаир-01» (*рис. <<pic6-6,6-6>>*).

[[pic6-6]]
[caption="Рис. 6-6. "]
.Аппараты «Микро-Лэнар» (а), «Трансаир-01» (б)

image::image26.jpeg[]

[[paragraph_e8j0vj]]
*ДДТ* — это метод локального воздействия двумя импульсными электрическими токами соответствующих параметров, осуществляемый одним из этих токов или при непрерывном их чередовании через одну пару электродов и влажные гидрофильные прокладки, контактно наложенные на кожную поверхность определенных областей тела пациента.

[[paragraph_cimenc]]
Сила тока — от 2–5 до 15–25 мА, частота следования импульсов — 50 и 100 Гц, форма импульсов — полусинусоидальная, одной полярности.

[[paragraph_slnu3q]]
_Виды модуляции токов_:

[none]
* [[list_item_sqd84l]]1) *однополупериодный непрерывный (ОН) ток* — непрерывный полусинусоидальный ток частотой 50 Гц и длительностью импульсов 20 мс;
* [[list_item_arrd3c]]2) *двухполупериодный непрерывный (ДН) ток* — непрерывный полусинусоидальный ток с затянутым задним фронтом, частотой 100 Гц и длительностью импульсов 10 мс;
* [[list_item_rn551i]]3) *однополупериодный ритмический ток* — прерывистый полусинусоидальный ток частотой 50 Гц и длительностью импульсов 1,0–1,5 с, которые чередуются с паузами такой же длительности;
* [[list_item_fc27p6]]4) *однополупериодный волновой ток* — плавно нарастающие и убывающие по силе (амплитуде) посылки тока однополупериодного выпрямления, частотой 50 Гц и длительностью импульсов 4–8 с, которые чередуются с паузами длительностью 2–4 с;
* [[list_item_8fun37]]5) *двухполупериодный волновой ток* — плавно нарастающие и убывающие по силе (амплитуде) посылки тока двухполупериодного выпрямления, частотой 100 Гц и длительностью импульсов 4–8 с, которые чередуются с паузами длительностью 2–4 с;
* [[list_item_egk5r1]]6) *короткий период (КП)* — последовательное чередование непрерывного полусинусоидального тока частотой 50 Гц (ОН) и непрерывного полусинусоидального тока частотой 100 Гц (ДН) при длительности серий чередования 1,5 с;
* [[list_item_128upa]]7) *длинный период* — сочетание посылок непрерывного полусинусоидального тока частотой 50 Гц с длительностью посылки 4 с и плавно нарастающего и убывающего непрерывного полусинусоидального тока частотой 100 Гц с длительностью посылки 8 с.

[[paragraph_3m27ln]]
*_Особенности действия фактора_* связаны в основном с изменением порога восприятия рецепторами сенсорных нейронов различных стимулов за счет инициации в них соответствующих *_электродинамических изменений_*. При низком пороге восприятия рецепторами раздражителей-стимулов воздействие диадинамическими токами способствует блокаде проведения импульсов по афферентным путям. При повышенном пороге восприятия рецепторами раздражителей-стимулов (снижение нервной возбудимости) восстанавливается реактивность нервных путей. На фоне основного действия фактора опосредованно нормализуются другие процессы жизнедеятельности организма, связанные с нервной стимуляцией.

[[paragraph_76b4vj]]
*_Основные клинические эффекты_*: обезболивающий, мионейростимулирующий, вазоактивный, трофический.

[[paragraph_19qp8o]]
*_Аппаратура для ДДТ:_*

* [[list_item_0bbmm7]]Аппараты «Тонус-2», «Тонус-1М» *(рис. <<pic6-7,6-7>>*).
* [[list_item_007q17]]Аппарат «Тонус-Бр» *(рис. <<pic6-8,6-8>>)*.

[[pic6-7]]
[caption="Рис. 6-7. "]
.Аппараты «Тонус-2» (а), «Тонус-1М» (б)

image::image27.jpeg[]

[[pic6-8]]
[caption="Рис. 6-8. "]
.Аппарат «Тонус-Бр»

image::image28.jpeg[]

[[paragraph_mg7u3t]]
*Показания к применению ДДТ:*

* [[list_item_7mptm6]]острые и хронические болевые синдромы;
* [[list_item_tuqnaj]]спаечные процессы;
* [[list_item_26pc5d]]стимуляция мышц;
* [[list_item_q53pnc]]болезни периферических сосудов.

[[paragraph_vlqrlv]]
*Противопоказания:*

* [[list_item_8a02af]]повышенная болевая чувствительность к постоянному электрическому току;
* [[list_item_vp7la5]]острые воспалительные процессы;
* [[list_item_349gba]]склонность к кровоточивости и кровотечениям;
* [[list_item_si3gck]]переломы костей с нефиксированными отломками;
* [[list_item_us13en]]нарушение сердечного ритма.

[[paragraph_f5cuau]]
*Короткоимпульсная электроаналгезия* (чрескожная электронейростимуляция — ЧЭНС) — это метод локального воздействия импульсным электрическим током соответствующих параметров через электроды и влажные гидрофильные прокладки (или с помощью электропроводящего геля), контактно наложенные на определенные области кожного покрова тела пациента.

[[paragraph_cg6qch]]
*_I режим работы_*: сила тока — 5–10 мА, частота следования импульсов — 40–400 Гц, длительность импульсов — 20–500 мкс, форма импульсов — прямоугольная или треугольная.

[[paragraph_6163sq]]
*_II режим работы_*: сила тока — 15–30 мА, частота следования импульсов — 2–12 Гц, длительность импульсов — 20–500 мкс, форма импульсов — прямоугольная или треугольная.

[[paragraph_skl9c1]]
Формы токов: _монофазный_ (одной полярности, прямоугольный или треугольный), _двухфазный симметричный_ (прямоугольной или треугольной формы, с идентичными положительной и отрицательной фазами), _двухфазный асимметричный_ (прямоугольной формы, отрицательная фаза переходит в положительную по экспоненте).

[[paragraph_2eufb9]]
*_Действие фактора_* аналогично методу ДДТ, но при меньшей степени выраженности клинических проявлений из-за более низкого напряжения электрического тока.

[[paragraph_26su3j]]
*_Основные клинические эффекты_*: обезболивающий, местный вазоактивный, местный трофический.

[[paragraph_93b509]]
*_Аппаратура_*:

* [[list_item_0dbgbs]]Аппарат «Скэнар» (*рис. <<pic6-9,6-9>>*).

[[pic6-9]]
[caption="Рис. 6-9. "]
.Аппарат «Скэнар»

image::image29.jpeg[]

[[paragraph_t7jsd6]]
*Показания к короткоимпульсной электроаналгезии:*

* [[list_item_0crakj]]острые боли при травмах опорно-двигательного аппарата, поясницы, шеи;
* [[list_item_0971e4]]острые боли в пояснице, шейном отделе позвоночника, в мягких тканях с сопутствующим спазмом, в суставах вследствие артритов и бурситов.

[[paragraph_lqgut3]]
_При частотах свыше 100 Гц быстро развивается привыкание к току, а болеутоляющий эффект более выражен при низких частотах в сочетании со значительной интенсивностью воздействия._

[[paragraph_b5u52d]]
*Противопоказания:*

* [[list_item_fl0ad3]]наличие у больного кардиостимулятора;
* [[list_item_38kbp7]]вторая половина беременности;
* [[list_item_dh0r66]]не следует проводить воздействие на область каротидных синусов.

[[paragraph_2r205i]]
*Электростимуляция* — это метод локального воздействия импульсным электрическим током соответствующих параметров через электроды и влажные гидрофильные прокладки (или с помощью электропроводящего геля), контактно наложенные на определенные области кожного покрова тела пациента.

[[paragraph_7a1ihf]]
Это один из видов целенаправленного воздействия электрическим током для получения заданной реакции. Эту реакцию можно получить с нервно-‐ мышечного участка, с органа, нескольких систем и даже всего организма. Электростимуляция основана на применении импульсных токов, так как эти токи можно использовать с различной частотой, силой тока, длительностью импульса. Эти токи наиболее физиологичны, улучшают обмен веществ, кровообращение и трофику тканей.

[[paragraph_prrdrj]]
Сила тока — от 3–5 (при действии на область лица и кистей рук) до 10–15 мА (при действии на область мышц плеча, голени и бедра); частота следования импульсов — от 5–15 до 150 Гц; длительность импульсов — 1–1000 мс. Формы токов: _экспоненциальный, прямоугольный, диадинамический, синусоидальный модулированный, ритмический постоянный._

[[paragraph_pa2j0h]]
*_Особенности действия фактора_* связаны с восстановлением порога восприятия электрических импульсов нервно-мышечными структурами за счет влияния фактора на *_электродинамические процессы_* в этих структурах.

[[paragraph_e5vdg1]]
*_Основные клинические эффекты_*: мионейростимулирующий, нейротрофический, вазоактивный, местный обезболивающий.

[[paragraph_72fivm]]
*_Аппаратура._*

* [[list_item_l9vd7j]]Аппараты «Стимул-1», «ЭЛЭСКУЛАПМед ТеКо» (*рис. <<pic6-10,6-10>>*).
* [[list_item_44f6dh]]Аппарат «Мустанг-Физио-МЭЛТ».

[[pic6-10]]
[caption="Рис. 6-10. "]
.Аппараты «Стимул-1» (а), «ЭЛЭСКУЛАПМед ТеКо» (б)

image::image30.jpeg[]

==== 6.4. Применение переменного электрического тока

[[paragraph_9uho6r]]
Методы, основанные на применении воздействия на организм человека в медицинских целях *переменного тока низкого напряжения*, включают _флюктуоризацию, амплипульстерапию [терапию синусоидальными модулированным токами (СМТ-терапию)] и итерференцтерапию._

[[paragraph_qfm91c]]
*Флюктуоризация* — это метод локального воздействия переменным синусоидальным током соответствующих параметров через электроды, контактно наложенные на определенные области кожного покрова тела пациента.

[[paragraph_9sijf3]]
Плотность силы тока — до 3 мА/см^2^, напряжение — до 100 В, частота колебаний тока — 100–2000 Гц. Амплитуда (сила тока) и частота переменного тока беспорядочно (хаотически) меняются в процессе воздействия.

[[paragraph_0icrvm]]
Формы токов:

* [[list_item_l70jsj]]биполярный симметричный;
* [[list_item_i794g9]]биполярный асимметричный;
* [[list_item_jtmum1]]однополярный симметричный.

[[paragraph_07e8jo]]
*_Особенности действия фактора_* обусловлены хаотичностью изменений параметров переменного электрического тока, а соответственно, и хаотичностью *_электродинамических изменений_* в структурах и системах организма, что препятствует быстрой адаптации тканей к действию токов.

[[paragraph_m51637]]
*_Основные клинические эффекты_*: местный обезболивающий, местный миостимулирующий, противовоспалительный, нейротрофический.

[[paragraph_a709r0]]
*_Аппаратура_*.

* [[list_item_sbj932]]Аппарат для флюктуоризации АСБ-2М).

[[paragraph_f5932r]]
*Показания к флюктуоризации:*

* [[list_item_4qa2ri]]состояния после оперативного лечения острых гнойных воспалительных процессов;
* [[list_item_2vlgak]]острый и обострение хронического артрита височно-нижнечелюстного сустава;
* [[list_item_1vt59q]]невралгии;
* [[list_item_2ls443]]глоссалгии;
* [[list_item_5hu4c6]]альвеолит;
* [[list_item_btr5sg]]боли после пломбирования зуба.

[[paragraph_2i19jv]]
*Противопоказания к флюктуоризации:*

* [[list_item_itc14q]]ЗНО;
* [[list_item_3fdg8n]]гипертоническая болезнь III стадии;
* [[list_item_lvlje6]]синдром Меньера.

[[paragraph_6vvmjp]]
*Амплипульстерапия* (СМТ-терапия) — это метод локального воздействия переменным СМТ соответствующих параметров через электроды и влажные гидрофильные прокладки, контактно наложенные на определенные области кожного покрова тела пациента.

[[paragraph_e9l937]]
Сила тока — до 50 мА, основная (несущая) частота колебаний тока — 2–5 кГц, частота модуляции — от 10 до 150 Гц.

[[paragraph_l24fi2]]
_Виды модуляции токов_:

[none]
* [[list_item_fvulr4]]1) *постоянная модуляция* (_I род работы_) — модуляция несущей частоты 5 кГц одной из частот диапазона 10–150 Гц;
* [[list_item_1juf0e]]2) *посылка* — *пауза* (_II род работы_) — чередование посылки синусоидального тока, модулированного частотой в пределах 10–150 Гц и пауз; длительность посылок тока и пауз может регулироваться дискретно в пределах от 1 до 5–6 с;
* [[list_item_bn3cid]]3) *посылка* — *несущая частота* (_III род работы_) — чередование посылки тока, модулированного определенной частотой в пределах 10–150 Гц, с посылками немодулированного тока несущей частоты 5 кГц;
* [[list_item_55q62f]]4) *перемежающиеся частоты* (_IV род работы_) — чередование посылок тока с различными частотами модуляции: в одной из посылок частота модуляции выбирается из диапазона 10–150 Гц, во второй — частота модуляции остается постоянной — 150 Гц.

[[paragraph_ucjlbd]]
Используется переменный, *I режим* генерации электрического тока (биполярные амплитудные пульсации) и постоянный, выпрямленный, *II режим* генерации монополярных импульсов электрического тока.

[[paragraph_tkb9sd]]
При всех родах работы возможно изменение глубины модуляции от 0 до 100% и более. При глубине модуляции 100% амплитуда между сериями колебаний достигает нулевого значения; при глубине модуляции, превышающей 100%, промежутки между сериями колебаний с нулевым значением амплитуды расширены.

[[paragraph_n7n8aj]]
*_Действие фактора_* во многом аналогично методу ДДТ. Однако переменный электрический ток, в отличие от постоянного или однополупериодного импульсного тока, в значительно меньшей степени вызывает адаптацию ЦНС к воздействию, что способствует более стойким *_электродинамическим изменениям_* в соответствующих структурах и системах.

[[paragraph_6vpm1s]]
*_Основные клинические эффекты_*: нейромиостимулирующий, обезболивающий, сосудорасширяющий, трофический.

[[paragraph_dm0vkq]]
*_Аппаратура_*.

* [[list_item_4kidha]]Аппараты «Амплипульс-4», «Амплипульс-5Бр» (*рис. <<pic6-11,6-11>>*).

[[pic6-11]]
[caption="Рис. 6-11. "]
.Аппараты «Амплипульс-4» (а), «Амплипульс-5Бр» (б)

image::image31.jpeg[]

[[paragraph_n2147q]]
*Показания к амплипульстерапии:*

* [[list_item_pa1ua0]]заболевания периферической нервной системы, сопровождающиеся болевым синдромом;
* [[list_item_09jq44]]заболевания нервной системы с вегетососудистыми нарушениями и трофическими расстройствами;
* [[list_item_9spp1d]]гипертоническая болезнь I, IIА и IIБ стадий;
* [[list_item_rcvp9h]]атеросклеротическая облитерация сосудов нижних конечностей, хронический лимфостаз, посттравматическая отечность и болевой синдром;
* [[list_item_0ffus2]]заболевания органов кровообращения;
* [[list_item_rl55ct]]заболевания органов дыхания;
* [[list_item_k7aqko]]заболевания суставов;
* [[list_item_08dcec]]хронические болезни органов женской половой сферы;
* [[list_item_rrstdl]]импотенция мужчин функционального характера;
* [[list_item_tg39hk]]хронические простатиты, цисталгии, недержание мочи;
* [[list_item_gua1c6]]мочекаменная болезнь (для изгнания камней из мочеточника).

[[paragraph_o61b4t]]
*Противопоказания к амплипульстерапии:*

* [[list_item_9ns6g6]]повышенная температура тела;
* [[list_item_5q2v7a]]острые воспалительные процессы;
* [[list_item_if5ur2]]нефиксированные переломы костей;
* [[list_item_h28sud]]свежий гемартроз;
* [[list_item_1v2hgu]]ЗНО.

[[paragraph_elgq7t]]
*Интерференцтерапия* — это метод локального воздействия двумя переменными синусоидальными токами соответствующих параметров через две пары электродов и влажные гидрофильные прокладки, контактно наложенные на определенные области кожного покрова тела пациента таким образом, чтобы эти токи в определенном месте в тканях организма пересекались и взаимодействовали между собой.

[[paragraph_743666]]
Сила тока — до 50 мА, частота колебаний тока — в пределах 3000–5000 Гц, частота одного тока постоянная, другого — отличается на 1–200 Гц. 

[[paragraph_t4j6d5]]
*_Действие фактора_* связано с _интерференцией_ (наложением) двух электромагнитных колебаний одинаковой амплитуды и близкой частоты и возникновением в тканях _интерференционного тока_ с удвоенной амплитудой колебаний исходных токов с низкочастотной амплитудной модуляцией. Физико-химические реакции связаны с особенностями *_электродинамических изменений_* в структурах и системах организма от воздействия интерференционного тока, а последующие биологические процессы обусловлены *_конформационными перестройками_* на основе этих особенностей.

[[paragraph_jb46me]]
*_Основные клинические эффекты_*: обезболивающий, мионейростимулирующий, трофический, спазмолитический, дефиброзирующий.

[[paragraph_su5u2p]]
*_Аппаратура_*.

* [[list_item_pt9001]]Аппараты «Радиус-01», АИТ-01 (*рис. <<pic6-12,6-12>>*).

[[pic6-12]]
[caption="Рис. 6-12. "]
.Аппараты «Радиус-01» (а), АИТ-01 (б)

image::image32.jpeg[]

[[paragraph_v5gscg]]
Методы, основанные на воздействии на организм человека в медицинских целях *переменного тока высокого напряжения*, включают _местную дарсонвализацию_ и _ультратонотерапию_ (терапию токами надтональной частоты — ТНЧ-терапию).

[[paragraph_r23jj4]]
*Местная дарсонвализация* — это метод локального воздействия переменным электрическим током соответствующих параметров, осуществляемый одноэлектродным способом через стеклянный вакуумный электрод, расположенный над определенным обнаженным участком тела на расстоянии 1–3 мм, либо контактно наложенный на определенную область кожного покрова или слизистых оболочек пациента.

[[paragraph_p1jc51]]
Сила тока — до 0,02 мА; напряжение — до 25 кВ; частота колебаний тока — 50–110 кГц, модулированная импульсами колоколообразной формы; частота следования импульсов — 50 Гц, длительность импульсов — 50–100 мкс.

[[paragraph_552o0f]]
*_Особенности действия фактора_* обусловлены возникновением электрического разряда между вакуумным электродом и кожной или слизистой поверхностью пациента, который оказывает поверхностное раздражающее и даже прижигающее действие, а также инициирует в поверхностных тканях выраженные *_электродинамические изменения_* (токи смещения) с последующими *_конформационными перестройками_* соответствующих структур. Кроме этого, в результате электрического разряда между электродом и кожным покровом возможно образование _озона_ и _окислов азота_, которые, в свою очередь, влияют на рецепторы кожи и слизистых оболочек на основе химических взаимодействий.

[[paragraph_vamdlu]]
*_Основные_* (преимущественно локальные) *_клинические эффекты:_* обезболивающий, вазоактивный, трофический, противовоспалительный, противозудный, бактерицидный (за счет действия озона).

[[paragraph_usb4k2]]
*_Аппаратура._*

* [[list_item_e9d163]]Аппараты «Искра-1», Дарсональ «КОРОНА» (*рис. <<pic6-13,6-13>>*).

[[pic6-13]]
[caption="Рис. 6-13. "]
.Аппараты «Искра-1» (а), Дарсональ «КОРОНА» (б)

image::image33.jpeg[]

[[paragraph_3u6hbt]]
*Ультратонотерапия* (ТНЧ-терапия) — это метод локального воздействия переменным электрическим током соответствующих параметров, осуществляемый одноэлектродным способом через стеклянный вакуумный электрод, контактно наложенный на определенную область кожного покрова или слизистых оболочек пациента.

[[paragraph_jmj2dl]]
Сила тока — до 0,02 мА, напряжение — 4,5–5,0 кВ, частота колебаний тока — около 22 Гц, форма тока — синусоидальная.

[[paragraph_rn8b46]]
*_Действие фактора_* аналогично действию метода дарсонвализации, но в меньшей степени выражено из-за более низкого напряжения переменного электрического тока и меньшего по силе возникающего в тканях тока смещения.

[[paragraph_vjmf4p]]
*_Основные_* _(преимущественно локальные)_ *_клинические эффекты:_* вазоактивный, трофический, противовоспалительный.

[[paragraph_uo97d9]]
*_Аппаратура._*

* [[list_item_mropv9]]Аппарат «Ультратон».

==== 6.5. Применение электромагнитных полей

[[paragraph_oc8h38]]
Электромагнитное поле содержит электрическую и магнитную составляющую, разделить их невозможно. Однако определенные физиотерапевтические аппараты способны генерировать электромагнитное поле при существенном преобладании той или иной составляющей части, то есть преимущественно электрическое или магнитное поле.

[[paragraph_jkdtpb]]
К методам, при которых используется аппаратура, генерирующая преимущественно *электрическое поле*, относятся _франклинизация, инфитатерапия, терапия низкочастотным переменным электрическим полем_ и _УВЧ-терапия._

[[paragraph_7feb0e]]
*Франклинизация* — это метод общего или локального воздействия постоянным электрическим полем соответствующих параметров, осуществляемый с помощью одного или двух электродов.

[[paragraph_5k1k7r]]
Напряжение электрического поля: при общем воздействии — 50 кВ, при местном воздействии — 15–20 кВ.

[[paragraph_l4u16t]]
_При общем воздействии_ электрод с отрицательным потенциалом располагается над головой пациента на расстоянии 12–15 см от ее поверхности, а с другим электродом, который заземляется, пациент контактирует поверхностями стоп. Возможно одноэлектродное воздействие с помощью головного электрода с отрицательным потенциалом.

[[paragraph_ku4aqt]]
_При местном воздействии_ электрод с отрицательным потенциалом располагается над соответствующей областью тела пациента на расстоянии 5–7 см, другой, заземленный, — на противоположной стороне этой области контактирует с ее поверхностью.

[[paragraph_255mk5]]
*_Особенности действия фактора_* обусловлены *_электродинамическими изменениями_* в тканях и органах (электрическая поляризация, биоэлектретный эффект, возникновение токов проводимости).

[[paragraph_1j52e3]]
*_Основные клинические эффекты_*: седативный (при общем воздействии), местный обезболивающий, трофический, вазоактивный, бактерицидный.

[[paragraph_ksjjt6]]
*_Аппаратура_*.

* [[list_item_pli3n8]]Аппараты АФ-3–1, ФА-5–5.

[[paragraph_4d2164]]
*Инфита-терапия* (название метода происходит от слова «ИНФИТА», что является аббревиатурой — **И**мпульсный **Н**изкочастотный **ФИ**зио**Т**ерапевтический **А**ппарат) — это метод локального воздействия импульсным электрическим полем соответствующих параметров, осуществляемый с помощью одного электрода, расположенного на расстоянии 20–30 см от места воздействия, или с помощью двух электродов, контактно наложенных на определенные области кожного покрова тела пациента.

[[paragraph_s21ia1]]
Напряженность электрического поля — 0,002–7,000 В/см, частота генерации электрических импульсов — 20–80 Гц, форма импульсов — треугольная, полярность — отрицательная, напряжение в импульсе — около 13 В.

[[paragraph_9aj2jd]]
*_Действие фактора_* _при дистантном расположении электрода на уровне глаз пациента_ связано с непосредственным влиянием импульсного электрического поля на нейроны, синапсы и нейронные ансамбли головного мозга за счет возникновения в них *_электродинамических изменений_*, которые инициируют *_конформационные перестройки_* соответствующих структур. Как и при методе электросонтерапии, происходят изменения ассоциативных связей нейронных сетей, а затем возникает каскад последующих биохимических и биологических реакций с конечной реализацией в клинические эффекты.

[[paragraph_3ri1qb]]
_При локальном воздействии_ на другие участки тела пациента *_электродинамические изменения_* и последующие *_конформационные перестройки,_* возникающие в тканях организма, влияют на рецепторную чувствительность преимущественно по тормозному варианту.

[[paragraph_er537i]]
*_Основные клинические эффекты_*: седативный, вазоактивный.

[[paragraph_92b9q1]]
*_Аппаратура_*.

* [[list_item_2uv5k8]]Аппарат «Инфита».

[[paragraph_5f7fej]]
*Терапия низкочастотным переменным электростатическим полем.* Немецкие исследователи H. Seidl и W. Walder предложили использовать электростатическое поле для повышения эффективности процедур ручного массажа и улучшения локальной гемодинамики и лимфообращения. С этой целью был разработан специальный аппарат с большим внутренним сопротивлением, в результате чего сила генерируемого им постоянного тока не превышала нескольких микроампер. Данный физиотерапевтический аппарат известен в нашей стране как «Хивамат-200» (*рис. <<pic6-14,6-14>>*).

[[pic6-14]]
[caption="Рис. 6-14. "]
.Аппарат «Хивамат-200»

image::image34.jpeg[]

[[paragraph_iv0qm7]]
Электрический ток на электроды подается в виде бифазных импульсов (всегда используется переменный режим воздействия), в каждый момент времени в случае применения ручной методики воздействия (с помощью специальных виниловых перчаток) медицинский работник, выполняющий процедуру, и пациент несут разноименные заряды, явление электролиза исключено. Кроме того, конструктивно аппараты, с помощью которых осуществляют переменную низкочастотную электростатическую терапию, снабжены специальным устройством активного разряда, позволяющим электростатическому полю разряжаться в течение каждого интервала, исключая возможность сохранения электростатического заряда (статического электричества) на теле медицинского работника и пациента.

[[paragraph_r5gntm]]
Непосредственный механизм биологического действия данного метода физической терапии заключается в возникновении возвратно-поступательных колебаний всей толщи подлежащих тканей тела пациента, находящихся под перчаткой медицинского работника либо под аппликатором, преимущественно в сагиттальном направлении. Эти ритмически возникающие колебания (или смещения) тканей в зависимости от своей частоты, интенсивности и длительности способны оказывать влияние на нервно-рецепторный аппарат, локально расположенные кровеносные и лимфатические сосуды, регулировать тонус мышц, воздействовать на функциональное состояние глубокорасположенных органов.

[[paragraph_bdt33l]]
Для выполнения процедур низкочастотной электростатической терапии все шире используют недавно созданный аналогичный отечественный аппарат «Элгос» («Реабилитационные технологии», Россия) в стационарном и переносном вариантах исполнения.

[[paragraph_3csc1r]]
*УВЧ-терапия* — это метод локального воздействия переменным электрическим полем соответствующих параметров, осуществляемый с помощью двух конденсаторных электродов, расположенных над определенными участками тела пациента на расстоянии 0,5–2,0 или 3–4 см.

[[paragraph_473t8n]]
Частота переменного электрического поля, используемого в физиотерапевтической аппаратуре, — 27,12±0,16 или 40,68±0,02 МГц; входная мощность аппаратов — от 5 до 350 Вт.

[[paragraph_u1rrm8]]
*_Особенности действия фактора_* заключаются в проявлении _теплового_ и _нетеплового_ (так называемого осцилляторного) эффектов.

[[paragraph_n5qv64]]
Образование *_эндогенного тепла_* в организме (тепловой эффект) связано с воздействием переменного электрического поля максимальной и средней мощности с помощью аппаратов УВЧ-терапии. Этот эффект обусловлен преобразованием энергии электрического поля в тепловую энергию за счет высокочастотных колебательных смещений белковых молекул и субклеточных структур и возникающей при этом значительной силы трения, а также за счет механического движения ионов в вязкой среде.

[[paragraph_812f8p]]
*_Нетепловой эффект_* возникает при воздействии переменного электрического поля малой и сверхмалой мощности. Он обусловлен *_электродинамическими изменениями_* в тканях и органах (электрическая поляризация, биоэлектретный эффект, возникновение токов проводимости), их последующими *_конформационными преобразованиями_* и всеми дальнейшими реакциями и процессами.

[[paragraph_3sieik]]
*_Основные клинические эффекты_*: противовоспалительный, секреторный, сосудорасширяющий, миорелаксирующий, трофический.

[[paragraph_cp5b7d]]
*_Аппаратура._*

* [[list_item_78utst]]Аппарат УВЧ-30.1 (*рис. <<pic6-15,6-15>>*).
* [[list_item_4g52l3]]Аппарат УВЧ-60-R (*рис. <<pic6-16,6-16>>*).

[[pic6-15]]
[caption="Рис. 6-15. "]
.Аппарат УВЧ-30.1

image::image35.jpeg[]

[[pic6-16]]
[caption="Рис. 6-16. "]
.Аппарат УВЧ-60-R

image::image36.jpeg[]

==== 6.6. Импортные ультравысокочастотные аппараты высокой мощности

[[paragraph_vkq64m]]
К методам, при которых применяется воздействие *магнитного поля*, относятся _магнитотерапия_ и _индуктотермия._

[[paragraph_2mtuf3]]
*_Магнитотерапия_* включает воздействие на организм человека в лечебно-профилактических и реабилитационных целях постоянным, высокоинтенсивным импульсным, низкоинтенсивным импульсным низкочастотным и переменным низкочастотным магнитными полями. 

[[paragraph_9g1o6m]]
*Постоянная магнитотерапия* — это метод локального воздействия постоянным магнитным полем с помощью магнитофоров (магнитоэластов) или постоянных магнитов различной формы, контактно наложенных на определенные области кожного покрова тела пациента.

[[paragraph_pfnqit]]
Магнитная индукция различных видов изделий — от 10 до 150 мТл.

[[paragraph_6q0di5]]
*_Действие фактора_* обусловлено *_электродинамическими изменениями_* биологических структур в виде соответствующей ориентации доменов поляризации и жидкокристаллических образований, наведения электродвижущей силы за счет возникновения токов смещения. Эти изменения вызывают определенные *_конформационные перестройки_* структур тканей организма, что мягко модифицирует те или иные биохимические реакции и биологические процессы.

[[paragraph_aihigf]]
*_Основные клинические эффекты_*: седативный, местный трофический, местный сосудорасширяющий, изменение реакции свертывающей системы крови.

[[paragraph_tb7gnr]]
*_Аппаратура_*: аппликаторы листовые магнитные, магнитоэласты, магниты медицинские кольцевые, пластинчатые и дисковые, магнитные клипсы и таблетки.

[[paragraph_secovv]]
*Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия* — это метод локального воздействия высокоинтенсивным импульсным низкочастотным магнитным полем, осуществляемый с помощью одного или двух индукторов, контактно наложенных на определенные участки тела пациента.

[[paragraph_6t2827]]
Магнитная индукция в импульсе — от 150 мТл до 1,0–1,5 Тл, частота следования импульсов — от 0,17 до 130,00 Гц, длительность импульсов — около 140 мкс.

[[paragraph_vhhsh6]]
*_Особенности действия фактора_* связаны с таким *_электродинамическим эффектом_*, как индукция в тканях вихревых электрических токов — первоосновы пускового механизма последующих реакций и процессов. Плюс к этому достаточно большая магнитная индукция в импульсе действующего фактора способна влиять на реакцию нервно-мышечных элементов за счет изменения порога восприятия рецепторами сенсорных и моторных нейронов различных стимулов опять-таки на основе *_электродинамических изменений_* в них.

[[paragraph_7j6tj5]]
*_Основные клинические эффекты_*: обезболивающий, нейромиостимулирующий, вазоактивный, трофический, противоотечный.

[[paragraph_97ujrc]]
*_Аппаратура._*

* [[list_item_bacukr]]Аппарат АМИТ-01.

[[paragraph_a89tva]]
*Низкоинтенсивная импульсная магнитотерапия* — это метод локального воздействия низкоинтенсивным импульсным низкочастотным магнитным полем, осуществляемый с помощью одного или двух индукторов, контактно наложенных на определенные области тела пациента.

[[paragraph_5ao572]]
_Виды низкоинтенсивного импульсного низкочастотного магнитного поля:_

[none]
* [[list_item_jg63vk]]а) *_пульсирующее магнитное поле_* — импульсное низкочастотное магнитное поле с полусинусоидальной формой импульсов одной полярности при равной длительности импульсов и интервалов между ними (скважность — 1:1), магнитная индукция в импульсе — 30–75 мТл, частота следования импульсов — 0,17–30,00 Гц, длительность посылок и пауз — по 1,5 с;
* [[list_item_3699pb]]б) *_бегущее магнитное поле_* — импульсное низкочастотное магнитное поле с прямоугольной формой импульсов одной полярности при равной длительности импульсов и интервалов между ними (скважность — 1:1), магнитная индукция в импульсе — 10–33 мТл, частота следования импульсов — 10 или 100 Гц, длительность посылок и пауз — по 1,5 с;
* [[list_item_87fl3s]]в) *_вращающееся магнитное поле_* — импульсное низкочастотное магнитное поле с чередующимися импульсами разнонаправленной полярности, прямоугольной формы при равной длительности импульсов и интервалов между ними (скважность — 1:1), магнитная индукция в импульсе — 15 или 30 мТл, частота следования импульсов — 12–25 Гц, длительность посылок и пауз — по 1,5 с.

[[paragraph_an2h2a]]
*_Основа действия факторов_* аналогична постоянному магнитному полю. *_Особенности_* влияния различных видов низкоинтенсивного импульсного магнитного поля:

* [[list_item_2uf25r]]*_пульсирующее магнитное поле_* за счет изменения частоты следования импульсов позволяет реализовать принцип синхронизации воздействия;
* [[list_item_1ucr9u]]*_бегущее магнитное поле_* вызывает в крови и лимфе возникновение магнитогидродинамических сил;
* [[list_item_eul8qe]]*_вращающееся магнитное поле_* ввиду постоянного направления смещения действия поля позволяет осуществлять магнитофорез лекарственных средств.

[[paragraph_8nd8k1]]
*_Основные клинические эффекты_*: вазоактивный (преимущественно улучшение микроциркуляции), противовоспалительный (преимущественно противоотечный), трофический, местный обезболивающий, гипокоагулирующий.

[[paragraph_4j0rk7]]
*_Аппаратура_*.

* [[list_item_mi1r87]]Аппараты, индуцирующие пульсирующее магнитное поле (*рис. <<pic6-17,6-17>>, 6.18*).
* [[list_item_al5354]]Аппараты, индуцирующие бегущее магнитное поле.
* [[list_item_q267hu]]Аппараты, индуцирующие вращающееся магнитное поле (*рис. <<pic6-19,6-19>>*).

[[pic6-17]]
[caption="Рис. 6-17. "]
.Аппарат АМТ-01

image::image37.jpeg[]

[[pic6-18]]
[caption="Рис. 6-18. "]
.Аппараты «Алмаг-01» (а), «Градиент-4М» (б)

image::image38.jpeg[]

[[pic6-19]]
[caption="Рис. 6-19. "]
.Аппарат АМО-АТОС

image::image39.jpeg[]

[[paragraph_6luu62]]
*Переменная низкочастотная магнитотерапия (переменное магнитное поле — ПеМП)* — это метод локального воздействия низкоинтенсивным переменным низкочастотным магнитным полем, осуществляемый с помощью одного или двух индукторов, контактно наложенных на определенные области тела пациента.

[[paragraph_bukaa7]]
Магнитная индукция — до 50 мТл, частота колебаний — 50–150 Гц, форма колебаний — синусоидальная.

[[paragraph_0irr67]]
*_Основа действия факторов_* аналогична постоянному магнитному полю. *_Особенность_* влияния ПеМП обусловлена пространственно-временной неоднородностью поля, что приводит к возникновению разнонаправленных *_электродинамических изменений_* в структурах и тканях организма во время первой и второй фазы периода колебаний магнитного поля.

[[paragraph_33qt57]]
*_Основные клинические эффекты_*: вазоактивный (преимущественно улучшение микроциркуляции), противовоспалительный (преимущественно противоотечный), трофический, местный обезболивающий, гипокоагулирующий.

[[paragraph_f5e04s]]
*_Аппаратура_*.

* [[list_item_4ag429]]Аппарат «Полюс-2Д» (*рис. <<pic6-20,6-20>>*).
* [[list_item_j87tl9]]Аппараты «Полюс-2», «Полюс-2М» (*рис. <<pic6-21,6-21>>*).

[[pic6-20]]
[caption="Рис. 6-20. "]
.Аппарат «Полюс-2Д»

image::image40.jpeg[]

[[pic6-21]]
[caption="Рис. 6-21. "]
.Аппарат «Полюс-2М»

image::image41.jpeg[]

[[paragraph_r8jb3o]]
*Индуктотермия* — это метод локального воздействия переменным высокочастотным магнитным полем соответствующих параметров, осуществляемый с помощью индукторов (таких как индуктор-диск или индуктор-кабель), расположенных над определенной областью тела пациента на расстоянии 1–2 см.

[[paragraph_3h1q66]]
Частота ПеМП, используемого в физиотерапевтической аппаратуре, — 13,56; 27,12 и 40,68 МГц, входная мощность аппаратов — от 30 до 200 Вт.

[[paragraph_eun9s9]]
*_Действие фактора_* обусловлено возникновением в тканях и средах организма со значительной электропроводностью таких *_электродинамических изменений_*, как вихревое электрическое поле той же частоты и индукция хаотических вихревых токов (токов Фуко). Одним из наиболее характерных свойств этих токов является высокое теплообразование.

[[paragraph_08qp3u]]
*_Особенности метода индуктотермии_* заключаются в проявлении _теплового_ и _нетеплового_ (так называемого осцилляторного) эффектов. 

[[paragraph_r00hnc]]
Образование *_эндогенного тепла_* (теплового эффекта) связано с воздействием переменного высокочастотного магнитного поля высокой и средней интенсивности от аппаратуры для индуктотермии, поскольку количество образующегося тепла прямо пропорционально квадрату напряженности магнитного поля. Последующие реакции и процессы в основном аналогичны таковым, что и при методе УВЧ-терапии.

[[paragraph_4q6thn]]
*_Нетепловой эффект_* возникает при воздействии переменного высокочастотного магнитного поля малой и сверхмалой интенсивности. Он обусловлен *_электродинамическими изменениями_* в жидкокристаллических структурах и белковых комплексах (электрическая поляризация, биоэлектретный эффект, возникновение токов проводимости), их последующими *_конформационными преобразованиями_* и всеми дальнейшими реакциями и процессами.

[[paragraph_bb1okp]]
*_Основные клинические эффекты_*: противовоспалительный, секреторный, сосудорасширяющий, миорелаксирующий, метаболический.

[[paragraph_74ron5]]
*_Аппаратура._*

* [[list_item_rd4o5f]]Аппарат ИКВ-4.

==== 6.7. Применение электромагнитного излучения

[[paragraph_e86irs]]
Весь спектр ЭМИ в природе включает _радиоволны_ (длина волны — 10^8^ м–10^–3^ см), _оптическое излучение_ (длина волны — 10^–3^–10^–7^ см), _рентгеновское излучение_ (длина волны — 2×10^–7^–6×10^–8^ см) и γ__-излучение__ (длина волны — 2×10^–8^–5×10^–12^ см). Каждой длине волны соответствует собственная частота колебаний.

[[paragraph_tl3k5o]]
Ограничения в выборе длины волны для физиотерапевтического воздействия предопределены _«самоэкранированностью»_ организма от влияния ЭМИ низких частот. Это обусловлено дисперсией электрических свойств тканей человека, связанной с состоянием заряженных частиц при действии ЭМИ различной частоты. Клетки «экранируют» ЭМИ с частотой до 10^3^ Гц, оно не проникает внутрь клетки и не вызывает перемещения внутриклеточных ионов. ЭМИ с частотой 10^4^–10^8^ Гц вызывает структурную поляризацию клеточных мембран. При частоте 10^8^–10^9^ Гц возникает ориентационная поляризация молекул свободной воды, при частоте 2×10^10^ Гц — ориентационная поляризация молекул связанной воды, при частоте 10^9^–10^10^ Гц — ориентационная поляризация низкомолекулярных веществ типа сахаров и аминов (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1999).

[[paragraph_hp7421]]
Необходимо помнить, что энергия фотонов ЭМИ обратно пропорциональна длине волны. Например, в УФ-части ЭМИ с длиной волны 337 нм (пограничной с видимой частью оптического спектра) энергия фотона равна 379 кДж/моль, а это превышает величину, необходимую для разрыва сильных (химических) связей, определяющих цепное строение биологических полимеров. Именно этим определяется очень узкий терапевтический спектр экспозиции УФО. В красной части ЭМИ с длиной волны 633 нм энергия фотона равна 194 кДж/моль, что уже сопоставимо с энергетикой биологических структур, и мощность фотонов этого спектра излучения не вызывает повреждающего действия. В ИК-части оптического спектра и в радиоволновом диапазоне энергия фотонов прогрессивно уменьшается и самостоятельно существенно не влияет на происходящие процессы.

[[paragraph_8f3nv3]]
В зависимости от длины волны ЭМИ, применяемого для воздействия, методы физиотерапии подразделяются на _ДМВ-терапию_, _СМВ-терапию_, _миллиметроволновую или крайне высокочастотную терапию_ (КВЧ-терапию) и _светолечение_ (фототерапию) с использованием оптического спектра ЭМИ. Как отдельный метод физиотерапии рассматривается применение _низкоэнергетического (низкоинтенсивного) лазерного излучения (НЛИ)_ (лазерной терапии).

[[paragraph_53rk94]]
*_ДМВ-терапия_* — это метод локального воздействия ЭМИ дециметрового (от 1 м до 10 см) диапазона соответствующих параметров, осуществляемого с помощью излучателя, расположенного над определенной обнаженной областью тела пациента на расстоянии 3–7 см или контактно.

[[paragraph_gia2d0]]
Длина волны ЭМИ, используемая в физиотерапевтической аппаратуре, — 65 см (частота электромагнитных колебаний — 460 МГц) и 32,5 см (частота электромагнитных колебаний — 915 МГц), входная мощность аппаратов — 5–200 Вт.

[[paragraph_d8g3v3]]
*_Особенности действия фактора_* связаны с _нетепловым_ (осцилляторным) _эффектом_ и _образованием эндогенного тепла_ в тканях организма.

[[paragraph_qckeip]]
В связи с небольшой энергией фотона данного диапазона ЭМИ при ППМ излучения менее 10 мВт/см^2^ проявляется *_нетепловой эффект_*, связанный с такими *_электродинамическими изменениями_*, как поляризация соответствующих структур, модуляция их межмолекулярных и электростатических взаимодействий, а также некоторых других проявлений, что в свою очередь вызывает *_конформационные перестройки_* цитоскелета, мембран клеток и внутриклеточных органелл. Последующие биохимические реакции, биологические процессы и клинические проявления являются следствием электродинамических изменений и конформационных перестроек различных структур.

[[paragraph_310ls4]]
При ППМ ЭМИ данного диапазона свыше 10 мВт/см^2^ возникает *_тепловой эффект_*, который обусловлен увеличением амплитуды релаксационных колебаний связанных молекул воды, гликолипидов и некоторых других макромолекул, что приводит к преобразованию энергии ЭМИ в тепловую энергию и вызывает повышение температуры тканей. А поскольку глубина проникновения данной длины волны ЭМИ соответствует в среднем 9–11 см, то происходит локальное теплообразование в глубоколежащих тканях и органах. Целесообразность данного эффекта вызывает сомнения (см. главу 3).

[[paragraph_bpmnb1]]
*_Основные клинические эффекты_*: противовоспалительный, секреторный, сосудорасширяющий, метаболический, иммунокорригирующий.

[[paragraph_dpg56o]]
*_Аппаратура._*

* [[list_item_ec4i7i]]Аппараты «Ранет ДМВ-20», ДМВ-02 «Солнышко» (см. *рис. <<pic6-25,6-25>>*).

[[paragraph_apberj]]
*СМВ-терапия* — это метод локального воздействия ЭМИ сантиметрового (от 1 до 10 см) диапазона соответствующих параметров, осуществляемый с помощью излучателя, который располагается над определенной обнаженной областью тела пациента на расстоянии 5–7 см или контактно.

[[paragraph_hsp8ac]]
Длина волны ЭМИ, используемая в физиотерапевтической аппаратуре, — 12,6 см (частота электромагнитных колебаний — 2375 МГц) и 12,2 см (частота электромагнитных колебаний — 2450 МГц), входная мощность аппаратов — от 4 до 150 Вт.

[[paragraph_427ofn]]
*_Действие фактора_* во многом аналогично предыдущему фактору (ДМВ). *_Особенности_* СМВ-терапии заключаются в меньшей глубине проникновения ЭМИ данной длины волн в ткани организма (до 3–5 см) и *_в более выраженном тепловом эффекте_* в этих тканях при ППМ излучения свыше 10 мВт/см2.

[[paragraph_83hims]]
*_Основные клинические эффекты_*: противовоспалительный, местный обезболивающий, метаболический, секреторный, сосудорасширяющий.

[[paragraph_p4rmq1]]
*_Аппаратура._*

* [[list_item_6ersb7]]Аппарат «Терматур м20» (*рис. <<pic6-22,6-22>>*).

[[pic6-22]]
[caption="Рис. 6-22. "]
.Аппарат «Терматур м20»

image::image42.jpeg[]

[[paragraph_bv6kbb]]
*КВЧ-терапия* — это метод локального воздействия ЭМИ миллиметрового (от 10 до 1 мм) диапазона соответствующих параметров, осуществляемый с помощью излучателя, который располагается над определенной обнаженной областью тела пациента на расстоянии 1,5 см или контактно.

[[paragraph_n5a982]]
Длина волны ЭМИ, используемая в физиотерапевтической аппаратуре, — 4–8 мм (частота электромагнитных колебаний — 57–65 ГГц). 

[[paragraph_tjs6ub]]
*_Особенности действия фактора_* связаны с его малой проникающей способностью в биологические ткани и отсутствием теплового эффекта от воздействия. Для ЭМИ КВЧ-диапазона также характерна инициация *_электродинамических изменений_* (ориентационная поляризация клеточных и внеклеточных структур, изменение их взаимосвязей) с *_конформационными перестройками_* биосубстратов на этой основе, а затем последующие реакции, процессы и конечные клинические проявления.

[[paragraph_vpggr4]]
*_Основные клинические эффекты_*: нейростимулирующий, секреторный.

[[paragraph_ti3qdk]]
*_Аппаратура._*

* [[list_item_u8tljg]]Аппарат «Амфит».
* [[list_item_nlbh4o]]Аппарат «Стелла-2» (*рис. <<pic6-23,6-23>>*).

[[pic6-23]]
[caption="Рис. 6-23. "]
.Аппарат «Стелла-2»

image::image43.jpeg[]

[[paragraph_e377h4]]
*Светолечение* (фототерапия) — это метод локального или общего воздействия некогерентным неполяризованным ЭМИ оптического спектра соответствующих параметров, включающего ИК-, видимую и УФ-части этого спектра, который осуществляется с помощью излучателя, расположенного над определенной обнаженной областью тела пациента на расстоянии 10–100 см.

[[paragraph_7lvjmk]]
*_Особенности действия_* некогерентного неполяризованного ЭМИ оптического спектра связаны: а) с резонансными явлениями различных биологических структур и излучения определенной длины волны; б) с энергетической мощностью фотонов соответствующих частей этого спектра; в) с ППМ излучения той или иной длины волны.

[[paragraph_de6b62]]
Оптический спектр ЭМИ, используемый в физиотерапии, представлен *_УФ_*-частью с длиной волны от 180 до 400 нм, *_видимой_* частью с длиной волны от 400 до 760 нм и *_ИК_*-частью с длиной волны от 760 нм до 10 мкм.

[[paragraph_8h8c8r]]
Взаимодействие ЭМИ оптического спектра различной длины волны *_по резонансному механизму_* связано с поглощением соответствующими биосубстратами этого излучения. Закономерность определяется размерами и сложностью строения биосубстрата. Так, спектр поглощения ЭМИ аминокислотами находится в УФ-части, более крупные молекулы поглощают ЭМИ видимой части, у дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) максимум поглощения находится в красной и ближней ИК-части оптического спектра ЭМИ.

[[paragraph_85ebkt]]
*_Энергия фотона_* ЭМИ УФ-части спектра составляет 300 кДж/моль и более, видимой части — от 120 до 300 кДж/моль, ИК-части — 120 кДж/моль и меньше. _За счет большой энергии фотонов УФ- и близко расположенной к ней видимой части_ оптического спектра происходит *_разрыв химических связей_* (сильных взаимодействий, определяющих цепное строение биополимеров), деструкция макромолекул, в первую очередь, белка. _Фотоны с меньшей энергетической мощностью_ инициируют различные *_электродинамические изменения_* с последующими *_конформационными перестройками_* биологических субстратов.

[[paragraph_7oh04a]]
Суммарная ППМ УФ-части оптического спектра находится в пределах 0,1–10,0 мВт/см^2^. В видимой и ИК-части суммарная ППМ достигает нескольких Вт/см^2^ с явным преобладанием даже в видимой части (70–80%) спектральной плотности ИК-излучения, а за счет этого объясняется преобладание при воздействии *_теплового эффекта_* и повышение температуры облучаемого кожного покрова.

[[paragraph_ni9il2]]
*_Основные клинические эффекты:_*

* [[list_item_32hoqc]]*_при УФО_* — пигментообразующий, иммуностимулирующий, фотосенсибилизирующий, бактерицидный и бактериостатический;
* [[list_item_20mo21]]*_при облучении видимой частью спектра_* — вазоактивный, местный обезболивающий, метаболический, противовоспалительный;
* [[list_item_mkemq1]]*_при ИК-облучении_* — противовоспалительный (противоотечный), регенераторно-пролиферативный, местный обезболивающий, вазоактивный, метаболический.

[[paragraph_68t4h8]]
*_Аппаратура_ (рис. <<pic6-24,6-24>>–6.26)*.

* [[list_item_647usa]]Генераторы УФ-излучения.
* [[list_item_ppe9l7]]Генератор видимого излучения — лампа «Соллюкс».
* [[list_item_8othnr]]Генераторы ИК-излучения.

[[pic6-24]]
[caption="Рис. 6-24. "]
.Облучатель ОРК-21М ртутно-кварцевый на штативе

image::image44.jpeg[]

[[pic6-25]]
[caption="Рис. 6-25. "]
.Лампа «Соллюкс»

image::image45.jpeg[]

[[pic6-26]]
[caption="Рис. 6-26. "]
.Облучатель инфракрасный «Солнышко»

image::image46.jpeg[]

[[paragraph_c3v5dr]]
*Лазерная терапия* — это метод локального воздействия ЭМИ оптического диапазона, обладающего когерентностью, монохроматичностью и малой выходной мощностью (от 2 до 50 мВт), который осуществляется с помощью излучателя, расположенного над определенной обнаженной областью тела пациента на расстоянии 10–100 см или контактно.

[[paragraph_oa7gsn]]
Все физико-химические и последующие фотобиологические реакции при лазерной терапии в основном аналогичны таковым при светолечении. *_Особенности действия фактора_* обусловлены его свойствами. Так, *_монохроматичность_* излучения позволяет обеспечить его _спектральную плотность_, четко регулировать ППМ очень узкого спектра ЭМИ. *_Когерентность_* излучения существенно повышает его интенсивность в поперечном срезе луча (фронтальная интенсивность ЭМИ). Это свойство позволяет при малой выходной мощности ЭМИ (соответственно, и малой ППМ) инициировать в тканях организма более выраженные (по сравнению с действием некогерентного немонохроматического ЭМИ, то есть обычного света) *_электродинамические изменения_* на основе _внутреннего фотоэффекта._

[[paragraph_3722gn]]
Необходимо отметить, что в соответствии с законами квантовой физики воздействие импульсного *_НЛИ_* при частоте свыше 1000 Гц воспринимается объектом (биообъектом) как *_квазинепрерывное воздействие_*.

[[paragraph_k6dp15]]
*_Основные клинические эффекты_*: обезболивающий, противовоспалительный, противоотечный, спазмолитический, регенераторный, десенсибилизирующий, иммунокорригирующий, вазоактивный, гипохолестеринемический, ваготонический (при исходной симпатикотонии, то есть при преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы), бактерицидный и бактериостатический эффекты, а также устраняет толерантность организма к некоторым лекарственным веществам, в частности, к нитратам.

[[paragraph_r3o99d]]
*_Аппаратура_ (рис. <<pic6-27,6-27>>–6.31)*.

* [[list_item_ft0bat]]Генераторы лазерного излучения ИК-части оптического спектра.
* [[list_item_739vvt]]Генераторы лазерного излучения красной части оптического спектра.
* [[list_item_fe3j29]]Генераторы лазерного излучения ИК- и красной части оптического спектра.
* [[list_item_n2pqq7]]Генераторы лазерного излучения УФ-части оптического спектра.

[[pic6-27]]
[caption="Рис. 6-27. "]
.Аппарат «Рикта»

image::image47.jpeg[]

[[pic6-28]]
[caption="Рис. 6-28. "]
.Аппарат «Шатл-Комби»

image::image48.jpeg[]

[[pic6-29]]
[caption="Рис. 6-29. "]
.Аппарат «Лазерон»

image::image49.jpeg[]

[[pic6-30]]
[caption="Рис. 6-30. "]
.Аппарат «Лазмик»

image::image50.jpeg[]

[[pic6-31]]
[caption="Рис. 6-31. "]
.Аппарат «Лазурит»

image::image51.jpeg[]

[[paragraph_if3hrn]]
*Магнитолазерная терапия* — это сочетанный метод локального воздействия НЛИ с выходной мощностью от 2 до 50 мВт и постоянным магнитным полем с помощью кольцевого магнита, расположенного контактно и неподвижно по периметру облучаемого участка тела пациента.

[[paragraph_t12ghm]]
*_Особенности действия_* данного метода обусловлены *_синергизмом_* влияния НЛИ и постоянного магнитного поля на биосубстраты, а также возникновением качественно новых физических процессов. К ним относится, в первую очередь, фотомагнитоэлектрический эффект (эффект Кикоина– Носкова), при котором в биосубстратах возникает наведенная электродвижущая сила, существенно больше, чем при воздействии только НЛИ (до 2 В). Энергия квантов НЛИ нарушает слабые межмолекулярные связи, а постоянное магнитное поле способствует этой диссоциации и одновременно препятствует рекомбинации ионов в процессе сочетанного воздействия. Постоянное магнитное поле придает определенную ориентацию молекулярным диполям, выступает в роли своеобразного поляризатора, что способствует более глубокому проникновению в биоткани НЛИ. Сочетанное воздействие НЛИ и постоянного магнитного поля является более энергоемким, чем изолированное НЛИ.

[[paragraph_6f931p]]
Следует акцентировать внимание на том, что под *_магнитолазерной терапией_* следует понимать сочетанное воздействие НЛИ и только постоянного магнитного поля. *_ПеМП_* при сочетанном применении с НЛИ действует по принципу *_антагонизма._*

[[paragraph_4dvs1s]]
*_Основные клинические эффекты магнитолазерного воздействия_* аналогичны таковым при лазерной терапии, но имеют большую выраженность.

[[paragraph_4gn1ou]]
*_Аппаратура_* — практически все лазерные терапевтические аппараты, к излучателю которых возможно крепление кольцевого постоянного магнита. 

[[paragraph_ismfd4]]
*Лекарственный фотофорез* — это сочетанный физико-химический метод локального воздействия ЭМИ оптического диапазона соответствующих параметров и лекарственных средств, осуществляемый с помощью излучателя, расположенного на расстоянии 0,5–100,0 см над определенной обнаженной областью тела пациента, на кожную поверхность которой нанесен раствор лекарственного средства.

[[paragraph_g9hs8l]]
Для данного сочетанного метода лечения оптимальным является воздействие НЛИ красной и ИК-части оптического спектра и лекарственных средств, применяемых для электрофореза. Воздействие некогерентным немонохроматическим ЭМИ, то есть обычным светом, неэффективно из-за его малой спектральной плотности мощности (Илларионов В.Е., 1992).

[[paragraph_u9hads]]
*Особенности сочетанного воздействия и основные клинические эффекты* обусловлены влиянием НЛИ и соответствующего лекарственного средства.

==== 6.8. Методы, основанные на использовании информационного действия физических факторов на организм человека

[[paragraph_d624p1]]
Эти методы являются новыми и не относятся к традиционной физиотерапии. Особенность этих методов заключается в использовании преимущественно информационной составляющей действующего на организм человека внешнего физического фактора.

[[paragraph_2tvd3o]]
На необходимость пристального внимания к информационному действию внешних физических факторов на функционирование структур и систем организма указывали некоторые авторы и раньше (Нефедов Е.И. и др., 1995; Подколзин А.А., Донцов В.И., 1995; Пресман А.С., 1997; Улащик В.С., 1994; Хазен А.М., 1992).

[[paragraph_13ga6h]]
Было проведено детальное теоретическое обоснование и созданы соответствующие технические устройства такого вида воздействия на организм человека. Результаты клинических исследований показали высокую эффективность лечения пациентов с различной патологией с помощью этих устройств (Бессонов А.Е. и др., 1999; Зубарев А.Ф. и др., 1999; Илларионов В.Е., 1998, 2001, 2004; Илларионова Т.В., 2002; Орловский Ю.Б., 2002; Пекарский В.В. и др., 1995; Симоненко В.Б. и др., 2003; Сухосыров А.Ф. и др., 1998; Цай Д.В., 2005). В соответствии с этим назрела необходимость выделения особого раздела физиотерапии и формулировки его определения на основе специфических признаков.

[[paragraph_o89qt3]]
*Информационная физиотерапия* — это метод общего или локального воздействия на органы и системы внешним физическим фактором, энергетические параметры которого сопоставимы с энергетикой клеточных структур, а ритмичность воздействия этого фактора соответствует нормальному ритму функционирования соответствующих систем организма человека.

[[paragraph_hde20l]]
*_Главным отличием_* физиотерапевтической аппаратуры информационного действия на организм человека является *_сверхмалая выходная энергетическая мощность_* действующего фактора, сопоставимая с клеточной энергетикой, и *_сверхнизкочастотная модуляция_* ритма генерации физического фактора *_для синхронизации_* с частотой рабочих ритмов функциональных систем организма.

[[paragraph_meuqon]]
*_Основными действующими факторами_* информационной физиотерапии являются _импульсный электрический ток, импульсное электромагнитное поле, частотно-модулированное ЭМИ радиочастотного диапазона и оптического спектра соответствующих параметров._

[[paragraph_0d3dnr]]
В настоящее время имеются несколько технических устройств, разрешенных Комитетом по новой медицинской технике Минздрава России к серийному выпуску и применению в медицинской практике, которые соответствуют определению информационной физиотерапии.

[[paragraph_2f26a1]]
Генераторами *ЭМИ* с информационным действием на организм человека являются физиотерапевтические аппараты «Новь», «Хроно-ДМВ», «Хроно-‐ КВЧ» и «Азор-ИК».

[[paragraph_7cdarj]]
В аппарате *«Новь»* длина волны ЭМИ — 7,52 см (то есть несущая частота — около 4 ГГц) при выходной мощности излучения 2 мВт. Поскольку методики воздействия с помощью аппарата «Новь» в основном дистантные, на расстоянии 15 см от облучаемой поверхности тела пациента ППМ излучения составляет 15–25 мкВт/см^2^, что соответствует уровню энергетики биологических структур. Частота модуляции излучения (информационная частота) — 10 Гц, которая соответствует ритмам нормального функционирования многих систем организма человека (Илларионов В.Е., 1998, 2004) (*рис. <<pic6-32,6-32>>*).

[[pic6-32]]
[caption="Рис. 6-32. "]
.Аппарат «Новь»

image::image52.jpeg[]

[[paragraph_ulqohj]]
Физиотерапевтическими аппаратами, при разработке которых исходно были заложены принципы информационного воздействия, являются аппараты «Азор-ИК», «Хроно-КВЧ», «Хроно-ДМВ» (Илларионов В.Е. и др., 1998, 1999). Их технические характеристики описаны ниже.

[[paragraph_n3o40q]]
*Аппарат светодиодный терапевтический ИК-излучения «Азор-ИК»*: длина волны — 0,85 мкм; режим генерации излучения — непрерывный; частота модуляции излучения — 2, 5, 10, 21, 80 Гц; суммарная выходная мощность — 150 мкВт; площадь облучаемой поверхности — 20 см^2^; электропитание аппарата — автономное; габариты — 100×65×25 мм; масса — не более 100 г (*рис. <<pic6-33,6-33>>*).

[[pic6-33]]
[caption="Рис. 6-33. "]
.Аппарат «Азор-ИК»

image::image53.jpeg[]

[[paragraph_3nhqdo]]
*Аппарат низкоэнергетической КВЧ-терапии «Хроно-КВЧ»*: рабочая (несущая) частота — 150 ГГц; длина волны — 2 мм; режим генерации излучения - непрерывный; диапазон частот модуляции излучения — от 1 до 100 Гц, плавнорегулируемый; выходная мощность — 10 мкВт; электропитание — сетевое; масса — 1,5 кг.

[[paragraph_5baq6g]]
*Аппарат низкоэнергетической ДМВ-терапии «Хроно-ДМВ»*: рабочая (несущая) частота — 433,92 МГц; длина волны — 67 см; режим генерации излучения — непрерывный; диапазон частот модуляции излучения — от 1 до 100 Гц, плавнорегулируемый; выходная мощность — 13 мкВт; электропитание — сетевое; масса — 1,5 кг.

[[paragraph_s1tl3b]]
За счет достаточно низкой энергетической мощности излучения аппаратов «Азор-ИК», «Хроно-КВЧ» и «Хроно-ДМВ», сопоставимой с энергетикой биоструктур, за счет модуляции излучения в крайненизкочастотном диапазоне, соответствующей ритму функционирования органов и систем, на которые оказывалось воздействие, была достигнута оптимизация результата применения этих аппаратов в целях коррекции информационных процессов в организме.

[[paragraph_kr6tu2]]
*_Клинические эффекты_* при информационной физиотерапии весьма разнообразны и соответствуют заданной частотной модуляции ЭМИ в зависимости от необходимости нормализации функции соответствующего органа или системы организма.

[[paragraph_0c4evp]]
Клинические эффекты связаны также с целевым воздействием физиотерапевтического информационного фактора — в целях профилактики заболеваний, лечения или реабилитации больных и инвалидов.

[[paragraph_gvi3q4]]
Следует особо отметить перспективные возможности информационной физиотерапии при проведении с помощью соответствующей аппаратуры курсов психологической реабилитации больных и инвалидов.

==== 6.9. Применение механических факторов

[[paragraph_g4n34o]]
К методам, при которых используется воздействие на организм человека механических факторов, относятся _ультразвуковая_ и _ударно-волновая терапия_ (УВТ).

[[paragraph_3oguft]]
*Ультразвуковая терапия* — это метод локального воздействия акустическими колебаниями ультравысокой частоты, осуществляемый с помощью соответствующего излучателя, контактно наложенного через мазевую основу на определенную область кожного покрова тела пациента или через водную среду.

[[paragraph_1dqca3]]
Частота акустических колебаний, генерируемых в непрерывном режиме, — 22–44, 880 и 2640 кГц. При импульсном режиме используют импульсы длительностью 0,5; 1, 2, 4 и 10 мс с частотой их заполнения 1 и 3 МГц, а частота следования этих импульсов — 16, 48, 50 и 100 Гц.

[[paragraph_oochk3]]
*_Особенности ультразвуковой терапии_* связаны с сочетанным влиянием на организм _механического, теплового_ и _физико-химического факторов_ воздействия ультразвука. *_Механический фактор_* обусловлен переменным акустическим давлением вследствие чередования зон сжатия и разрежения вещества и проявляется в вибрационном микромассаже на субклеточном и клеточном уровнях. *_Тепловой фактор_* связан с эффектом трансформации поглощенной энергии ультразвуковых колебаний в тепло. *_Физико-химический фактор_* воздействия — это *_электродинамические_* и последующие *_конформационные_* изменения биологических структур на основе проявления _пьезоэлектрического эффекта._

[[paragraph_9i819m]]
*_Основные клинические эффекты_*: противовоспалительный, обезболивающий, спазмолитический, метаболический, дефиброзирующий.

[[paragraph_etmi5k]]
*_Аппаратура с частотой генерации колебаний 22–44, 880, 2640 кГц_ (рис. <<pic6-34,6-34>>).*

[[pic6-34]]
[caption="Рис. 6-34. "]
.Аппараты «Гинетон» (а), «УЗТ 1.01-Мед ТеКо» (б), SUNDREAM (в)

image::image54.jpeg[]

[[paragraph_7qkiim]]
*Лекарственный фонофорез* (ультрафонофорез) — это сочетанный физико-химический метод локального воздействия акустическими колебаниями ультравысокой частоты и лекарственными средствами, осуществляемый с помощью соответствующего излучателя, контактно наложенного на определенную область кожного покрова тела пациента через мазевую основу, содержащую лекарственные средства.

[[paragraph_s0qm5a]]
*_Особенности сочетанного воздействия и основные клинические эффекты_* обусловлены влиянием ультразвука и соответствующего лекарственного средства.

[[paragraph_9lkedh]]
*_Аппаратура_* — см. раздел «Ультразвуковая терапия».

[[paragraph_eb4rna]]
*УВТ* — воздействие на ткани организма акустическими импульсами различной амплитуды или ударными волнами.

[[paragraph_jbigva]]
Используемые в медицине ударные волны вырабатываются экстракорпорально и передаются телу пациента без повреждения кожного покрова. В физиотерапевтической практике для УВТ используют волны средней и малой интенсивности. В отличие от ультразвуковой терапии при УВТ лечебное действие в основном связано с механическим и пьезоэлектрическим эффектами. УВТ способствует разрыхлению кальцифицированных тканей и удалению избыточного кальция из зоны поражения. При этом также активизируются биохимические механизмы декальцификации. Обезболивающее действие при УВТ возникает за счет усиленной дополнительной выработки в организме собственных эндорфинов в ответ на раздражение болевых рецепторов ударными волнами.

[[paragraph_colfjg]]
*_Механизмы действия УВТ_*. Ударные волны разрушают клеточные мембраны, и, таким образом, нервные окончания не могут образовывать потенциал для передачи болевых сигналов. Стимулированные ударными волнами нервные окончания посылают высокочастотные импульсы, которые блокируют болевую импульсацию за счет гиперстимуляции. Ударные волны изменяют химическую структуру клеток, образуют свободные радикалы и освобождают подавляющие боль субстанции. УВТ производит фрагментацию кальциевых отложений, и циркулирующая кровь промывает этот участок. УВТ улучшает кровоснабжение, разбивает склеротичные костные сращения, вызывает микротрещины и приводит к остеорепарации.

[[paragraph_6tqq32]]
*_Лечебные эффекты УВТ_*: обезболивающий, остеолизирующий, деинтеграционный, дефибролизирующий, репаративно-регенераторный, неоангиогенетический.

[[paragraph_4daue3]]
*_Аппаратура_* (*рис. <<pic6-35,6-35>>*).

[[pic6-35]]
[caption="Рис. 6-35. "]
.Аппараты BTL-6000 SWT (а), «Мастерпульс МП50» (б)

image::image55.jpeg[]

==== 6.10. Баротерапия

[[paragraph_d2qgi4]]
Включает _гипер-_ и _гипобаротерапию._

[[paragraph_3melem]]
*Гипербаротерапия* — это метод локального или общего воздействия на организм человека атмосферным воздухом под повышенным давлением.

[[paragraph_1enfrt]]
При *_локальном воздействии_* воздушное давление на кожный покров соответствующих участков тела пациента составляет 21,3–113,3 кПа.

[[paragraph_a563vh]]
При *_общем воздействии_* в специальной барокамере давление воздуха постепенно повышают до 0,8–1,1 МПа при составе воздуха 14% кислорода и 86% азота.

[[paragraph_p2thc0]]
*_Особенности влияния метода_* на организм человека *_при локальном воздействии_* обусловлены повышенным барометрическим давлением на кожный покров и подлежащие ткани и выражаются в гидростатических и гидродинамических сдвигах в кровеносных и лимфатических сосудах. *_При общем воздействии_* основные эффекты обусловлены влиянием гипербарии на функции трахеобронхиального дерева и альвеолярную вентиляцию.

[[paragraph_eame3m]]
*_Основные клинические эффекты:_*

* [[list_item_m8lfv3]]*_при локальном воздействии_* — противовоспалительный, метаболический, спазмолитический, вазоактивный;
* [[list_item_7o61n0]]*_при общем воздействии_* — бронхолитический, метаболический, компрессионный, рекомпрессионный, обезболивающий.

[[paragraph_fgvsj0]]
*_Аппаратура:_*

* [[list_item_hh3ua1]]*_для локального воздействия_*: «Алодек-4А», АПКУ, барокамера Кравченко;
* [[list_item_jju8p1]]*_для общего воздействия_*: барокамера типа РКМ.

[[paragraph_qcp489]]
*Гипобаротерапия* — это метод локального или общего воздействия на организм человека атмосферным воздухом под пониженным давлением.

[[paragraph_okk23o]]
При *_локальном воздействии_* воздушное давление на кожный покров соответствующих участков тела пациента составляет 21,3–61,3 кПа.

[[paragraph_loi7v4]]
При *_общем воздействии_* на весь организм пациента в одноместной барокамере давление воздуха постепенно снижают до 650–600 гПа.

[[paragraph_66mkm8]]
*_Особенности действия метода при локальном применении_* обусловлены пониженным барометрическим давлением на кожный покров и подлежащие ткани и выражаются в гидростатических и гидродинамических сдвигах в кровеносных и лимфатических сосудах. *_При общем воздействии_* основные эффекты обусловлены влиянием пониженного атмосферного давления на альвеолярную вентиляцию. Вследствие сниженного парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе происходит усиление сократительной функции миокарда, увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС), что приводит к усилению легочной вентиляции со всеми последующими клиническими проявлениями.

[[paragraph_lh5a6u]]
*_Основные клинические эффекты:_*

* [[list_item_9e6hgd]]*_при локальном воздействии_* — противовоспалительный, метаболический, спазмолитический, вазоактивный;
* [[list_item_a8s7p4]]*_при общем воздействии_* — адаптационный, метаболический, детоксикационный, гемостимулирующий, репаративно-регенераторный.

[[paragraph_tk24qc]]
*_Аппаратура:_*

* [[list_item_h1lsno]]*_для локального воздействия_*: медицинские банки, вакуум-аппликаторы;
* [[list_item_q1fe1k]]*_для общего воздействия_*: барокамеры «Урал-1», «Гермес».

==== 6.11. Применение газов различного парциального давления

[[paragraph_5kf1fg]]
К методам физиотерапии, при которых используется воздействие газов различного парциального давления, относятся _нормобарическая гипокситерапия, гипербарическая оксигенация (ГБО), карбогенотерапия, оксигеногелиотерапия._

[[paragraph_p2fg34]]
*Нормобарическая гипокситерапия* — _это метод ингаляционного воздействия, осуществляемого газовой смесью с пониженным содержанием кислорода при чередовании подачи этой смеси с дыханием атмосферным воздухом._

[[paragraph_s1repd]]
Состав газовой смеси: кислород — 10–12%, азот — 88–90%, подача смеси осуществляется под давлением 1020 гПа с объемной скоростью подачи 0,72 м^3^/ч при температуре 18–23 °C.

[[paragraph_s9oe42]]
*_Особенности действия метода_* обусловлены чередованием гипоксии и реоксигенации тканей организма.

[[paragraph_256ce8]]
*_Основные клинические эффекты_*: адаптационный, метаболический, гемостимулирующий, бронходренирующий, репаративно-регенераторный.

[[paragraph_ma5anb]]
*_Аппаратура_*. Для данного метода лечения используют дыхательные системы, включающие наркозный аппарат с ротаметрическим блоком для дозирования газового потока и эжекционное устройство для разбавления азота.

[[paragraph_e8nfme]]
*ГБО* (оксигенобаротерапия) — это метод ингаляционного или общего воздействия на организм человека в специальной камере, осуществляемого газовой смесью с повышенным парциальным давлением кислорода.

[[paragraph_u1t1ef]]
При *_ингаляционном воздействии_* газовая смесь на 99% состоит из кислорода и около 1% азота, подача смеси осуществляется под давлением 0,4–0,5 МПа с объемной скоростью подачи 0,4 м^3^/ч при температуре 18–23 °C.

[[paragraph_e5ebt1]]
При *_общем воздействии_* на весь организм пациента в одноместной барокамере состав кислорода в газовой смеси — 100%, давление — 0,2–0,3 МПа. 

[[paragraph_ckqcta]]
*_Особенности действия метода_* связаны с повышенным парциальным давлением кислорода в газовой смеси. За счет этого увеличивается содержание кислорода в крови, уменьшается альвеолярная вентиляция, уменьшается ЧСС и повышается диастолическое давление.

[[paragraph_t19ho4]]
*_Основные клинические эффекты_*: вазопрессорный, детоксикационный, метаболический, адаптационный, репаративно-регенераторный.

[[paragraph_a7m3rs]]
*_Аппаратура:_*

* [[list_item_p7d36j]]*_для ингаляционного воздействия_* используют дыхательную систему, включающую редуктор, резиновую трубку, соединенную с дыхательным мешком емкостью до 10 л, и клапанную коробку;
* [[list_item_frb9d9]]*_для общего воздействия_* используют камеры «Иртыш-МТ», «Мана-2», «Ока-МТ», «Енисей-3», БЛКС-301, БЛКС-301 М и др.

[[paragraph_pr7at4]]
*Карбогенотерапия* — это метод ингаляционного воздействия, осуществляемого газовой смесью с повышенным содержанием кислорода и двуокиси углерода.

[[paragraph_0a5271]]
Состав газовой смеси: кислород — 95–97%, двуокись углерода — 3–5%, подача смеси осуществляется под давлением 1013 гПа с объемной скоростью подачи 0,72 м^3^/ч при температуре 18–23 °C.

[[paragraph_r78tvl]]
*_Особенности действия метода_* связаны с повышенным парциальным давлением диоксида углерода в газовой смеси. Это вызывает рефлекторное возбуждение дыхательного центра и каротидных хеморецепторов с последующим каскадом биологических реакций и клинических проявлений.

[[paragraph_pl7u32]]
*_Основные клинические эффекты_*: метаболический, сосудорасширяющий, гемостимулирующий, адаптационный, детоксикационный.

[[paragraph_79vfan]]
*_Аппаратура_* — соответствующая дыхательная система.

[[paragraph_45iva1]]
*Оксигеногелиотерапия* — это метод ингаляционного воздействия, осуществляемого газовой смесью с повышенным содержанием кислорода и гелия.

[[paragraph_7m6f6h]]
Состав газовой смеси: кислород — 38–40%, гелий — 60–62%, подача смеси осуществляется под давлением 1013 гПа с объемной скоростью подачи 0,4 м/ч при температуре до 26 °C.

[[paragraph_r7dsu2]]
*_Особенности действия метода_* связаны с увеличением альвеолярной вентиляции и оксигенации крови. Это приводит к усилению кровотока в тканях и органах, а также к последующим биологическим реакциям и соответствующим клиническим эффектам.

[[paragraph_qmp47v]]
*_Основные клинические эффекты_*: вазоактивный, бронходренирующий, метаболический, детоксикационный.

[[paragraph_75jkgv]]
*_Аппаратура_* — соответствующая дыхательная система.

==== 6.12. Применение искусственно измененной воздушной среды

[[paragraph_tp0roh]]
К методам физиотерапии, при которых используется воздействие искусственно измененной воздушной средой, относятся _аэроионотерапия, аэрозольтерапия, галотерапия, спелиотерапия._

[[paragraph_pkb68p]]
*Аэроионотерапия* — это метод воздействия на организм человека через дыхательные пути и кожный покров электрически заряженными газовыми молекулами (аэроионами) или комбинированными молекулами воды и газа (гидроаэроионами).

[[paragraph_tpbb0j]]
При данном методе воздействия соотношение положительных и отрицательных ионов в 1 см^3^ (_коэффициент униполярности_) должно быть равно 0,1– 0,2, то есть *_необходимо повышенное содержание отрицательных ионов._*

[[paragraph_d2ekf5]]
*_Особенности действия метода_* обусловлены влиянием отрицательно заряженных ионов на кожный покров и слизистую оболочку дыхательных путей за счет возникающих при этом *_электродинамических изменений_* в этих тканях с последующим каскадом соответствующих реакций и клинических эффектов.

[[paragraph_31m05q]]
*_Основные клинические эффекты_*: местный обезболивающий, бронходренирующий, вазоактивный, метаболический, бактерицидный.

[[paragraph_100iau]]
*_Аппаратура_*: АФ-3–1, ФА-5–3, АИР-2, ККИ-2, «Серпухов-1», ГАИ-4, ГАИ-4 У, различные варианты люстры Чижевского.

[[paragraph_e7sa67]]
*Аэрозольтерапия* — это метод воздействия на организм человека через дыхательные пути или кожный покров различными лекарственными средствами в виде аэрозолей или электроаэрозолей.

[[paragraph_fc1h4l]]
*_Особенности действия метода_* связаны с поступлением в организм лекарственных веществ через дыхательные пути либо обусловлены увеличением площади контакта этих веществ в виде аэрозолей с кожным покровом и слизистыми оболочками.

[[paragraph_92o0re]]
*_Основные клинические эффекты_* предопределяются потенцированным действием соответствующего лекарственного средства.

[[paragraph_soafla]]
*_Аппаратура_* — различные аэрозольные генераторы закрытого (индивидуального) и открытого (группового) типов.

[[paragraph_nldg73]]
*Галотерапия* _—_ это метод ингаляционного воздействия на организм человека аэрозолей хлорида натрия, осуществляемого в специальных помещениях — галокамерах.

[[paragraph_7nebk8]]
Концентрация хлорида натрия в галокамере — 5–15 мг/м^3^, 80% которого имеет размеры аэрозолей менее 5 мкм. Температура воздуха в галокамере — 20–22 °C, относительная влажность воздуха — 40–70%.

[[paragraph_po9rsd]]
*_Особенности действия метода_* связаны с поступлением в организм через дыхательные пути мелкодисперсных твердых частиц хлорида натрия, что способствует восстановлению нормальной осмолярности секрета бронхов и бронхиол, снижает секреторную функцию слизистой оболочки бронхов.

[[paragraph_3emru5]]
*_Основные клинические эффекты_*: бронходренирующий, секретолитический, противовоспалительный, противоаллергический.

[[paragraph_n7shkh]]
*_Аппаратура_* — оборудованные соответствующим образом помещения — галокамеры.

[[paragraph_ubknu2]]
*Спелиотерапия* — это метод воздействия на организм человека соответствующих факторов (в основном аэрозолей) при нахождении в условиях микроклимата естественных или искусственных пещер (соляные копи, шахты и др.).

[[paragraph_149kq4]]
Должная концентрация в воздухе аэрозолей — 3–5 мг/м^3^, 80–90% которых должны иметь размеры менее 5 мкм. Температура воздуха — 7–22 °C, относительная влажность воздуха — 40–75%.

[[paragraph_pvp71o]]
*_Особенности действия метода_* обусловлены составом и дисперсностью аэрозолей.

[[paragraph_b9dh7k]]
*_Основные клинические эффекты_*: бронходренирующий, секретолитический, противовоспалительный, противоаллергический.

==== 6.13. Применение термических факторов

[[paragraph_sc1r0t]]
К методам с использованием воздействия термических факторов относятся _теплолечение_ и _криотерапия._

[[paragraph_229uqr]]
*Теплолечение* — применение в лечебно-профилактических и реабилитационных целях нагретых сред, обладающих высокой теплоемкостью, низкой теплопроводностью и высокой теплоудерживающей способностью. Основными видами теплолечения являются _парафино-_ и _озокеритотерапия._

[[paragraph_cns5ge]]
*Парафинотерапия* — это метод локального воздействия с помощью медицинского парафина жидкого, нагретого до температуры 50–70 °C и контактно наложенного определенным способом на кожную поверхность соответствующих участков тела пациента.

[[paragraph_qc23hb]]
*_Парафин_* — это смесь высокомолекулярных углеводородов, получаемых при перегоне нефти, с температурой плавления 50–55 °C; это химически и электрически нейтральное вещество. Благодаря высокой теплоемкости, низкой теплопроводимости, практически полному отсутствию конвенции парафин даже при высокой температуре (60 °C и выше) не вызывает ожогов.

[[paragraph_edjcu7]]
*_Особенности действия парафина_* обусловлены тепловым и механическим факторами и связанными с ними пироэлектрическим и компрессионным эффектами.

[[paragraph_cnr16m]]
*_Основные клинические эффекты_*: противовоспалительный, метаболический, трофический.

[[paragraph_j590ja]]
*Озокеритотерапия* — это метод локального воздействия с помощью медицинского озокерита, нагретого до температуры 46–50 °C и контактно наложенного определенным способом на поверхность кожного покрова соответствующих участков тела пациента.

[[paragraph_492h5k]]
*_Озокерит_* (горный воск) — это порода из группы нефтяных битумов с температурой плавления 52–70 °C; состоит из углеродов парафинового ряда, минеральных масел, нафтеновых смол, асфальтенов, механических примесей и др.

[[paragraph_pl7r4r]]
*_Особенности действия озокерита_* обусловлены _тепловым, химическим_ и _механическим факторами_ и связанными с ними _пироэлектрическим эффектом, химическими реакциями_ (взаимодействие с кожным покровом газообразных углеводородов, различных минеральных масел, асфальтенов, смол, углекислого газа и сероводорода) и _компрессионным эффектом_.

[[paragraph_919att]]
*_Основные клинические эффекты_*: противовоспалительный, метаболический, трофический, десенсибилизирующий, сосудорасширяющий, спазмолитический.

[[paragraph_a32o7q]]
*Криотерапия* — это методы воздействия на определенные участки тела пациента холодовыми факторами различной природы и формы.

[[paragraph_038oc0]]
*_При общем воздействии холода_* происходят снижение температуры крови, рефлекторная активация задней доли гипоталамуса и прессорной зоны сосудодвигательного центра. Возникающее повышение тонуса симпатических адренергических вазоконстрикторных волокон приводит к сужению просвета артериол и венул кожи, а угнетение симпатических холинергических волокон способствует сужению просвета потовых желез и резкому снижению потоотделения. В результате из-за слабого кровотока снижается теплопроводность кожи. Происходит перемещение крови во внутренние органы (централизация кровообращения), уменьшается потеря воды, усиливается диурез, увеличивается осмолярность крови. Развивающаяся гиповентиляция легких приводит к метаболическому ацидозу и снижению рН крови. Дальнейшее охлаждение приводит к повышению терморегуляционного тонуса мышц и активации теплопродукции организма, потенцируемой выделяющимися тиреоидными гормонами — тироксином и трийодтиронином.

[[paragraph_2iguj2]]
*_При местном воздействии холода_* вазоконстрикцию сосудов вызывают преимущественно локальные вазоактивные вещества (простагландин F2α). Такая реакция не оказывает существенного влияния на системную гемодинамику и сердечную деятельность.

[[paragraph_lev72s]]
*_Основные клинические эффекты_*: обезболивающий, анестетический, противовоспалительный, спазмолитический, гемостатический, десенсибилизирующий.

[[paragraph_fde511]]
*_Аппаратура_*

* [[list_item_hg1dmd]]Аппарат «Криотур 600» (*рис. <<pic6-36,6-36>>*).

[[pic6-36]]
[caption="Рис. 6-36. "]
.Аппарат «Криотур 600»

image::image56.jpeg[]

[[paragraph_9bvkud]]
*Аэрокриотерапия* — это способ отведения теплоты от любой поверхности тела человека с помощью криогенных газообразных рабочих тел (преимущественно жидким азотом) в пределах субдеструктивных значений. Для аэрокриотерапии предлагается два класса аппаратов: а) с умеренно низкой температурой струи — от –10 до –60 °C; б) с ультранизкой температурой струи — от –100 до –180 °C.

[[paragraph_09prh8]]
*_При локальной аэрокриотерапии_* общие реакции организма выражаются преимущественно снижением общей болевой чувствительности (например, уменьшается зубная боль), а местная реакция имеет многозвенный характер. Локальная аэрокриотерапия не оказывает существенного влияния на АД у больных гипертонией. В ходе криопроцедуры температура кожи в области воздействия снижается до –50 °C, замедляется скорость проведения нервных импульсов, а при температуре –50 °C наступает их полная блокада. В результате отмечается снижение мышечного тонуса и выраженный (продолжительностью в среднем около 3 ч) аналгетический эффект при болевых синдромах различного происхождения. Регистрируется сужение сосудов, увеличение электрического сопротивления тканей. Снижается уровень тканевого метаболизма и потребления кислорода. Происходит разобщение цепей биохимических и клеточных реакций за счет неравномерного торможения их скорости.

[[paragraph_5l4t48]]
*_При общей аэрокриотерапии_* структурная модуляция иммунитета происходит в разные сроки — от 1 мес до 2 лет. Отмечается коррелирующая оптимизация хелперно-супрессорной функции клеточного иммунитета. Снижается титр воспалительных интерлейкинов. Уменьшается количество циркулирующих иммунных комплексов и специфических антигенов. Мониторирование гемодинамики при общей аэрокриотерапии показало, что не происходит чрезмерной нагрузки на кровообращение. У пациентов с нормальным АД после общей аэрокриотерапии повышается не более чем на 10 мм рт.ст. У пациентов с лабильным АД оно может повышаться более значительно. Именно поэтому, даже при том, что общая аэрокриотерапия является модулятором гемодинамики, введение пациентов с нарушениями сердечно-сосудистой системы в криокамерную технологию должно проводиться в щадящем режиме и под «зонтиком» базовых гипотензивных, кардиоритмомодулирующих и коронарорасширяющих средств (*рис. <<pic6-37,6-37>>*).

[[pic6-37]]
[caption="Рис. 6-37. "]
.Криосауна КриоСпейс (групповая) (а), криокамера (индивидуальная) (б)

image::image57.jpeg[]

[[paragraph_lgd3m8]]
*Противопоказания к криотерапии:*

* [[list_item_738640]]повышенная чувствительность к холоду;
* [[list_item_5ugrkb]]заболевания периферических сосудов (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, микроангиопатии при сахарном диабете);
* [[list_item_dks44k]]заболевания крови (лейкозы, холодовый гемолиз эритроцитов, криоглобулинемия, СКВ);
* [[list_item_slp3kd]]тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь II стадии, гипертоническая болезнь III стадии);
* [[list_item_fu16nb]]острая стадия бронхолегочных заболеваний;
* [[list_item_7ap34d]]нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) (гипер- и гипотиреоз);
* [[list_item_9kbs45]]обострение хронического пиелонефрита, цистита);
* [[list_item_rf30kq]]тяжелые психические расстройства;
* [[list_item_it3grk]]криоэлектротерапия для детей до 5 лет.

==== 6.14. Водолечение

[[paragraph_cbrpr2]]
*Водолечение* — использование воды в лечебно-профилактических и реабилитационных целях. Подразделяется на _гидротерапию_ и _бальнеотерапию_.

[[paragraph_h5377c]]
*Гидротерапия* — это группа методов наружного использования в лечебно-профилактических и реабилитационных целях воздействия на организм человека пресной воды в чистом виде либо с добавлением различных веществ. Основные виды гидротерапии: обливание, обтирание, влажное укутывание, души, ванны.

[[paragraph_b1ene4]]
*Обливание* — это метод локального или общего воздействия на обнаженное тело пациента пресной водой различной температуры. 

[[paragraph_g2k5h7]]
При локальном воздействии чаще используют воду температурой 16–20 °C, при общем воздействии — от 34–33 до 22–20 °C.

[[paragraph_pbljo0]]
*_Особенности действия_* _при локальном обливании_ обусловлены реакцией кожного покрова определенной области тела, а _при общем обливании_ — совокупной реакцией всего кожного покрова на _термический фактор_.

[[paragraph_neqkmi]]
*_Основные клинические эффекты_*: возбуждающий, тонизирующий.

[[paragraph_nodan5]]
*Обтирание* — это метод локального или общего кратковременного (3–5 мин) воздействия на обнаженное тело пациента гидрофильной тканью, смоченной водой различной температуры (от 32–30 до 20–18 °C).

[[paragraph_vbclot]]
*_Особенности действия_* связаны с реакцией кожного покрова области воздействия на термический и механический факторы.

[[paragraph_me86c5]]
*_Основные клинические эффекты_*: седативный, вазоактивный.

[[paragraph_ntsbh8]]
*Влажное укутывание* — это метод локального или общего продолжительного (от 10–15 мин до 5–6 ч) воздействия на обнаженное тело пациента гидрофильной ткани, смоченной водой различной температуры (от 2–5 до 25–30 °C).

[[paragraph_fuitnp]]
*_Особенности действия_* обусловлены фазовыми изменениями терморегуляции тела пациента во время процедуры.

[[paragraph_7bb06o]]
*_Основные клинические эффекты_*: тонизирующий, седативный, терморегулирующий.

[[paragraph_uissn3]]
*Души* — это метод локального или общего воздействия на обнаженное тело пациента водой в виде струи или нескольких струй различной формы, направления, температуры и давления.

[[paragraph_i5pltn]]
*_Разновидности душей_*: игольчатый, пылевой, веерный, промежностный или восходящий, циркулярный, душ Шарко (одной компактной струей), шотландский (двумя компактными струями разной температуры), подводный душ-массаж.

[[paragraph_5d807l]]
*_По температуре воды_* души подразделяют:

* [[list_item_rpftmq]]на холодные (ниже 20 °C);
* [[list_item_ao6rl2]]прохладные (20–24 °C);
* [[list_item_tge6j5]]индифферентные (35–37 °C);
* [[list_item_65vj66]]теплые (38–39 °C);
* [[list_item_2281bh]]горячие (40 °C и выше).

[[paragraph_te279f]]
По напору воды различают *_давление_*:

* [[list_item_q45ipp]]низкое (0,3–1,0 атм);
* [[list_item_1inc26]]среднее (1,5–2,0 атм);
* [[list_item_vl1clt]]высокое (3–4 атм).

[[paragraph_8rmq37]]
*_Особенности действия_* связаны с влиянием термического и механического факторов на кожный покров и слизистые оболочки тела пациента.

[[paragraph_j4gqit]]
*_Основные клинические эффекты_*: тонизирующий, седативный, вазоактивный, спазмолитический, трофический.

[[paragraph_76755o]]
*Ванны* — это метод воздействия на организм человека при погружении всего тела пациента или его части в воду определенного химического состава и температуры.

[[paragraph_pahm7g]]
Подразделяются на _общие, поясничные_, или _полуванны_, и _местные_ ванны. 

[[paragraph_p7gnp9]]
По используемой температуре воды различают ванны:

* [[list_item_jg728b]]холодные (ниже 20 °C);
* [[list_item_3oiu8r]]прохладные (20–33 °C);
* [[list_item_254k9h]]индифферентные (34–37 °C);
* [[list_item_el6lc0]]теплые (38–39 °C);
* [[list_item_f94f9b]]горячие (40 °C и выше).

[[paragraph_06kad2]]
По составу ванны бывают _пресными, ароматическими, лекарственными, минеральными и газовыми._

[[paragraph_44ptqg]]
*_Особенности действия ванн_* обусловлены совокупным влиянием _термического, механического_ и _химического факторов_ на организм пациента.

[[paragraph_4ck6j7]]
*_Основные клинические эффекты_*: вазоактивный, метаболический, трофический, тонизирующий, седативный, спазмолитический, обезболивающий.

[[paragraph_6973g5]]
*Бальнеотерапия* (от лат. _balneum_ — «ванна» {plus} терапия) — совокупность методов профилактики заболеваний и патологических состояний, лечения и реабилитации больных и инвалидов с помощью естественных (природных) или искусственно приготовленных минеральных вод.

[[paragraph_d96o9c]]
Основу бальнеотерапии составляет *_наружное применение минеральных вод_*: общие и местные ванны, вытяжение позвоночника в воде, купание и плавание в бассейне и т.д. Неотъемлемой частью бальнеотерапии являются процедуры *_внутреннего применения минеральной воды_* (питье, промывание желудка, дуоденальный дренаж, клизмы, ингаляции и др.).

[[paragraph_7rd8vm]]
*_Особенности действия_* и *_основные клинические эффекты_* связаны с методом применения и с химическим составом минеральных вод.

==== 6.15. Пелоидотерапия

[[paragraph_49d249]]
*Пелоидотерапия* (грязелечение) — это метод локального или общего воздействия на обнаженное тело пациента лечебными грязями.

[[paragraph_539uv8]]
*_Лечебные грязи_* (пелоиды) — это природные органно-минеральные коллоидные образования, обладающие свойствами теплоносителей и содержащие биологически активные вещества (соли, газы, биостимуляторы и т.п.) и живые микроорганизмы. По своему происхождению лечебные грязи делятся на четыре основных типа: _торфяные, сапропелевые, иловые сульфидные и сопочные._

[[paragraph_leblvv]]
*_Торфяные грязи_* — это органогенные болотные отложения с высоким содержанием воды, образовавшиеся в результате частичного бактериального разложения простейших растений в условиях обильного увлажнения и слабого доступа кислорода.

[[paragraph_qmfvej]]
*_Сапропелевые грязи_* — это илы пресных водоемов с высоким содержанием органических веществ и воды, образовавшихся в результате многократной макро- и микробиологической переработки простейших водных растений и животных.

[[paragraph_sfh3oo]]
*_Иловые сульфидные грязи_* — это илы соленых водоемов, относительно бедные органическим веществом и, как правило, богатые сульфидами железа и водорастворимыми солями.

[[paragraph_v5hbfp]]
*_Особенности действия пелоидов_* обусловлены совокупностью влияния термического, механического, химического и биологического факторов.

[[paragraph_a6nlq5]]
*_Основные клинические эффекты_*: противовоспалительный, метаболический, трофический, седативный, коагулирующий, кератолитический, бактерицидный, дефиброзирующий, биостимулирующий.

=== Глава 7. Массаж

[[paragraph_dimiqr]]
*Массаж* — метод лечения и профилактики заболеваний, представляющий собой совокупность приемов дозированного механического воздействия на различные участки поверхности тела человека, которое производится руками массажиста или специальными аппаратами.

[[paragraph_1sl7jk]]
*Виды массажа* представлены в *табл. <<table7-1,7-1>>*.

[[paragraph_610pa7]]
[[table7- 1]]
[caption="Таблица 7-1. "]
.Классификация видов массажа [Еремушкин М.А. Основы мануальной техники массажа (теория и практика), 2004 г.]

[[table_stmu5c]]
[cols="1,1,1,2,2", options="header"]
|=== 

^|*По цели назначения*
^|*По сфере применения*
^|*По способу воздействия*
^|*По средству воздействия*
^|*По области воздействия*

.2+|Лечебный
|Медицинский
|Массаж
.4+a|[none]
* 1) Базисные:
** мануальные (ручное);
** педиальное (ножное).
* 2) Инструментальные (аппаратные):
** вибромассаж;
** гидромассаж;
** баромассаж.
* 3) Сочетанные с:
** физиотерапией;
** кинезиотерапией;
** психотерапией;
** фармакотерапией;
** хирургическими операциями
.4+a|Региональные:

* общий;
* частный.

Зональные:

* сегментарный;
* точечный;
* микрозональный;
* соединительнотканный;
* миофасциальный;
* периостальный. Специализированные:
* реанимационный;
* урологический;
* гинекологический;
* дерматологический;
* офтальмологический;
* отоларингологический;
* логопедический;
* стоматологический;
* висцеральный
|Косметический
|Самомассаж
.2+|Профилактический
|Спортивный
|Взаимомассаж
|Производственный
|Парный массаж (квадромассаж)

|===

[[paragraph_5tgs9l]]
Различают гигиенический (общий и локальный), спортивный, лечебный (общий и локальный), косметический, аппаратный массаж и самомассаж. 

[[paragraph_tmnjpj]]
*Гигиенический массаж* является активным средством укрепления здоровья, сохранения нормальной деятельности организма, предупреждения заболеваний. Его чаще всего применяют в форме общего массажа. Одним из видов гигиенического массажа является _косметический массаж_, его основная задача — уход за нормальной и пораженной кожей, предупреждение ее преждевременного старения, избавление от различных косметических недостатков (например, рубцовых изменений кожи).

[[paragraph_jcrcjs]]
*Лечебный массаж* применяется при различных заболеваниях и травмах и представляет собой научно обоснованный, адекватный и физиологический для организма человека лечебный метод.

[[paragraph_gnqv04]]
*Точечный массаж* является этапом развития лечебного массажа. При точечном массаже механическому воздействию подвергается ограниченный участок кожи — рефлексогенная зона, имеющая связь с определенным органом или системой. Точечный массаж и пальцевое давление (акупрессура) влияют не только на рефлексогенную зону кожи, но и на подлежащие ткани (подкожную клетчатку, мышцы, надкостницу, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). Чем сильнее воздействие на них, тем больше импульсов поступает в ЦНС и тем мощнее реакция. Это положение легло в основу управления реакциями — возбуждающего (стимулирующего) и успокаивающего (тормозного) методов точечного массажа и акупрессуры.

[[paragraph_g17aoh]]
Точечный массаж и акупрессуру следует сочетать с общим (лечебным) массажем и физическими упражнениями для закрепления полученных положительных результатов.

[[paragraph_s17ktk]]
*Сегментарно-рефлекторный массаж* — один из методов воздействия на рефлекторные зоны поверхности тела. При воздействии специальными массажными приемами на сегменты спинного мозга возникают так называемые кожно-висцеральные (внутренние) рефлексы, вызывающие изменения деятельности внутренних органов и кровообращения в них. Действие сегментарно-рефлекторного массажа основано на раздражении кожных рецепторов. Реакция на него зависит от интенсивности, продолжительности, площади и места воздействия, а также от функционального состояния организма.

[[paragraph_s6g71s]]
В зависимости от приемов различают сегментарный, соединительнотканный, периостальный и другие виды сегментарно-рефлекторного массажа. Их применяют с лечебной целью и в спортивной практике.

[[paragraph_96g78a]]
*Самомассаж* — одно из средств ухода за телом при комплексном лечении некоторых травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Самомассаж применяют перед стартом, после соревнований (для снятия утомления), в саунах и т.п. Самомассаж проводится самим больным (спортсменом) и может быть как общим, так и локальным. Самомассаж проводят различными массажерами, щетками, вибрационными аппаратами и др.

==== 7.1. Лечебный массаж

[[paragraph_0kq4ig]]
*Физиологическое действие лечебного массажа*

[[paragraph_shbqrq]]
Массаж оказывает разнообразное физиологическое воздействие на организм: возникает ряд местных и общих реакций, в которых принимают участие все ткани, органы и системы.

[[paragraph_3427ou]]
*Влияние массажа на нервную систему*

[[paragraph_jvfhjl]]
Массаж оказывает разностороннее влияние на организм человека и прежде всего на нервную систему. Под воздействием массажа возбудимость нервной системы может повышаться или понижаться в зависимости от ее функционального состояния и методики воздействия. Известно, что массаж определенных сегментарных зон вызывает разнообразные ответные реакции соответствующих внутренних органов — сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения. Изменяя характер, силу и продолжительность массажного воздействия, можно изменять функциональное состояние коры головного мозга, снижать или повышать общую нервную возбудимость, усиливать глубокие и оживлять утраченные рефлексы, улучшать трофику тканей, а также деятельность различных внутренних органов и тканей. Глубокое влияние оказывает массаж на периферическую нервную систему, ослабляя или прекращая боли, улучшая проводимость нерва, предупреждая или уменьшая вазомоторные чувствительные и трофические расстройства, развитие вторичных изменений в мышцах и суставах на стороне поврежденного нерва (*рис. <<pic7-1,7-1>>*). Экспериментальными исследованиями было показано, что при массаже наибольшие сдвиги в периферической нервной системе и в спинальных ганглиях отмечались после 15 процедур массажа и проявлялись в ускорении процесса регенерации перерезанного нерва. Важно, что при продолжении применения массажа ответные реакции уменьшались. Таким образом, теоретически обосновываются эмпирически накопленные представления клиницистов о рациональности назначения 15–18 процедур массажа на курс лечения.

[[pic7-1]]
[caption="Рис. 7-1. "]
.Влияние массажа на нервную систему

image::image58.jpeg[]

[[paragraph_ec71ph]]
*Влияние массажа на кожу и подкожную клетчатку*

[[paragraph_o3c76d]]
Поверхность кожи представляет собой огромное рецептивное поле, являющееся периферической частью кожного анализатора. Массируя кожу, массажист не только воздействует на ее различные структурные слои, кожные сосуды и мышцы, на ее сложный железистый аппарат, но и оказывает влияние на ЦНС, с которой кожа неразрывно связана. Передача раздражения осуществляется рефлекторным путем.

[[paragraph_s82v0o]]
Массаж оказывает многообразное физиологическое воздействие на кожу, а именно:

* [[list_item_n0npmf]]кожа очищается от отторгающихся роговых чешуек эпидермиса, а вместе с ними от посторонних частиц, попавших в поры кожи и микроорганизмов, обычно находящихся на поверхности кожи;
* [[list_item_4821ok]]улучшается секреторная функция потовых и сальных желез и очищаются их выводные отверстия от секрета;
* [[list_item_1none0]]активируется лимфо- и кровообращение кожи, устраняется влияние венозного застоя, усиливается кровоснабжение кожи и, следовательно, улучшается ее питание, в результате чего бледная, сухая кожа делается упругой, нормализуется ее окраска, значительно повышается ее сопротивляемость к механическим и температурным воздействиям;
* [[list_item_hgrta5]]повышается кожно-мышечный тонус, что делает кожу гладкой, плотной и эластичной;
* [[list_item_m6k4vv]]улучшается местный обмен, что оказывает воздействие и на общий обмен, так как кожа принимает участие во всех обменных процессах в организме.

[[paragraph_2e3jjt]]
Под влиянием массажа в коже образуются физиологически активные гистаминоподобные вещества, а также другие продукты белкового распада (аминокислоты, полипептиды).

[[paragraph_ssk948]]
Наблюдаемое уменьшение жировых отложений при длительном массаже необходимо объяснить не прямым действием массажа на жировую ткань, а общим его воздействием на обмен веществ. Повышая обменные процессы в организме, усиливая выделение жира из жировых депо, массаж способствует сгоранию жиров, находящихся в избыточном количестве в жировой ткани.

[[paragraph_e639rl]]
*Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую систему*

[[paragraph_6pe5m4]]
Массаж прежде всего оказывает влияние на капилляры кожи, значение которых для организма чрезвычайно велико. Известно, что в капиллярах происходит процесс обмена между кровью и окружающими тканями (точнее, лимфой), а именно через стенку капилляров происходит отдача кислорода и питательных веществ в ткани, а также переход углекислого газа и продуктов обмена в кровь. Таким образом, при усилении капилляризации тканей улучшается их трофика. Массаж вызывает расширение функционирующих капилляров, раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается обильное орошение кровью не только массируемого участка, но и рефлекторно, на большом отдалении от него, в результате чего увеличивается газообмен между кровью и тканью (так называемое внутреннее дыхание) и происходит как бы кислородная терапия тканей (Вербов А.Ф.). Раскрытие резервных капилляров под влиянием массажа способствует улучшению перераспределения крови в организме, что облегчает работу сердца при недостаточности кровообращения.

[[paragraph_apf9sb]]
Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на местное и общее кровообращение. Ритмические массажные движения значительно облегчают продвижение крови по артериям и ускоряют отток венозной крови. Общий массаж, по мнению И.М. Саркизова-Серазини, вызывает у здоровых людей незначительное повышение систолического давления (в пределах 10–15 мм рт.ст.; диастолическое давление остается неизменным или незначительно снижается). Массаж живота (энергичные приемы) как у здоровых людей, так и у лиц, страдающих гипертонической болезнью, вызывает некоторое снижение АД.

[[paragraph_arpbum]]
Большое влияние оказывает массаж на циркуляцию лимфы. Лимфа, так же как и кровь, находится в состоянии постоянного обмена с кровью и тканями. Под влиянием массажных движений (например, поглаживаний) в центростремительном направлении кожные лимфатические сосуды легко опорожняются и ток лимфы ускоряется; растирание, а также прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания вызывают значительное расширение лимфатических сосудов, однако энергичное применение этих массажных приемов может вызвать их спазм. Кроме прямого воздействия на местный лимфоток, массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических сосудов (*рис. <<pic7-2,7-2>>*).

[[pic7-2]]
[caption="Рис. 7-2. "]
.Влияние массажа на кровеносную и лимфатическую системы

image::image59.jpeg[]

[[paragraph_ua4p28]]
Массаж по _ходу лимфотока_ в основном показан при необходимости ускорить рассасывание кровоизлияния в тканях, выпота в суставах, при расстройствах, связанных с лимфососудистой недостаточностью, при лимфостазе, при блокировании лимфатических путей вследствие фиброза соединительнотканных структур кожи и подкожной жировой клетчатки, если, конечно, эти нарушения являются обратимыми.

[[paragraph_jmla5h]]
*Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат*

[[paragraph_73bu92]]
Массаж оказывает значительное влияние на окислительно-восстановительные процессы в мышцах, увеличивая приток кислорода и улучшая ассимиляторную функцию клеток мышечной ткани. Под влиянием массажа повышаются тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастают сила и работоспособность. При этом ускоряется восстановление работоспособности после усиленной физической нагрузки. Известно, что при кратковременном массаже (в течение 3–5 мин) лучше восстанавливается функция утомленных мышц, чем во время отдыха в течение 20–30 мин.

[[paragraph_kijfth]]
Массаж благотворно сказывается на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата. Под влиянием массажа улучшается кровоснабжение сустава и периартикулярных тканей, увеличивается эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов наиболее эффективны приемы растирания. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отложений в суставах (*рис. <<pic7-3,7-3>>*).

[[pic7-3]]
[caption="Рис. 7-3. "]
.Влияние массажа на мышечную систему и суставной аппарат

image::image60.jpeg[]

[[paragraph_d66o94]]
*Показания к назначению массажа (самомассажа)*

[[paragraph_s401t7]]
Массаж и самомассаж показаны всем здоровым людям, их применяют также при различных заболеваниях. Массаж и самомассаж могут быть применены как отдельно, так и в сочетании с другими видами лечения. Показания к назначению массажа в различные периоды заболевания или состояния человека широки. Здесь приведены общие показания. В соответствующих разделах дается полная характеристика разновидностей массажа при различных заболеваниях.

[[paragraph_c4ake7]]
_Заболевания сердечно-сосудистой системы_: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, в том числе после хирургического их лечения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия, функциональные нейрогенные расстройства сердечно-сосудистой системы, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергический миокардит, пороки сердца, заболевания артерий и вен.

[[paragraph_g0mf65]]
_Заболевания органов дыхания_: ангина, фарингит, ларингит, вазомоторный и аллергический ринит, хронические неспецифические заболевания легких, хроническая пневмония и бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма вне стадии обострения, плеврит.

[[paragraph_qikf1u]]
_Травмы, заболевания опорно-двигательного аппарата:_ ревматоидный артрит и другие повреждения сумочно-связочного аппарата сустава, вывихи, тендинит, тендовагинит, паратенонит, периостит, дистрофические процессы в суставах, анкилозирующий спондилоартрит, остеохондроз различных отделов позвоночника, ушибы, растяжения связок, искривления позвоночника, плоскостопие, нарушение осанки.

[[paragraph_tcr4am]]
Заболевания и повреждения нервной системы: травмы нервной системы, последствия нарушения мозгового кровообращения, остаточные явления полиомиелита со спастическими и вялыми параличами, церебральный атеросклероз с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, детские церебральные параличи, невралгии, невриты, плекситы, радикулиты при дегенеративных процессах в межпозвоночных дисках, паркинсонизм, диэнцефальные синдромы, соляриты, полиневриты.

[[paragraph_lvmqk8]]
_Заболевания органов пищеварения_ вне фазы обострения: колиты, дискинезии кишечника, гастриты, опущение желудка (гастроптоз), язвенная болезнь (без склонности к кровотечению), заболевания печени и желчного пузыря (дискинезии желчного пузыря), а также состояния после холецистэктомии и операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

[[paragraph_4oukvf]]
_Воспалительные заболевания мужских и женских половых органов_ в подострой и хронической стадии: хронический уретрит, простатит, везикулит, неправильные положения и смещения матки и влагалища, анатомическая неполноценность матки (врожденная и приобретенная), ее функциональная неполноценность, анатомо-функциональная недостаточность связочного аппарата тазового дна, а также боли в области крестца, копчика, в области матки и яичников в межменструальный период.

[[paragraph_hnfk1p]]
_Заболевания кожи_: себорея волосистой части головы, угревая сыпь лица и туловища, псориаз, красный плоский лишай, склеродермия, ихтиоз, выпадение волос, нейродермит.

[[paragraph_l6rc76]]
_Болезни уха, горла, носа_: ангина, фарингит, ларингит, ринит, носовое кровотечение.

[[paragraph_dsqjhg]]
_Заболевания глаз_: глаукома, кератит, конъюнктивит, неврит зрительного нерва.

[[paragraph_9erq7s]]
_Нарушения обмена веществ_: излишняя полнота, диабет, подагра.

[[paragraph_sno10s]]
Массаж применяют также при головной боли и нарушении сна, половой слабости, при заболевании зубов и повышенной раздражительности. Применение массажа и самомассажа широко показано при различных недомоганиях.

[[paragraph_5ihds4]]
*Противопоказания к назначению массажа (самомассажа)*

[[paragraph_2trr35]]
Массаж и самомассаж противопоказаны при острых лихорадочных состояниях, острых воспалительных процессах, кровотечениях и склонности к ним, при болезнях крови, гнойных процессах любой локализации, различных заболеваниях кожи (инфекционной, грибковой этиологии), гангрене, остром воспалении, тромбозе, значительном варикозном расширении вен, трофических язвах, атеросклерозе периферических сосудов, тромбангиите в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, аневризмах сосудов, тромбофлебите, воспалении лимфатических узлов, активной форме туберкулеза, сифилисе, хроническом остеомиелите, доброкачественных и злокачественных опухолях различной локализации (до хирургического лечения).

[[paragraph_bqo70e]]
Противопоказаниями к назначению массажа являются также нестерпимые боли после травмы (каузалгический синдром), психические заболевания, недостаточность кровообращения 3-й степени, гипертензивные и гипотензивные кризы, тошнота, рвота, боли невыясненного характера при пальпации живота, бронхоэктазы, легочная, сердечная, почечная, печеночная недостаточность. Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев противопоказания к назначению массажа и самомассажа носят временный характер и имеют место в остром периоде болезни или при обострении хронического заболевания.

[[paragraph_vmov9q]]
Вопросы, связанные с назначением массажа, требуют соблюдения медицинской этики, такта. При назначении массажа врач должен указать, в каком сочетании с другими процедурами следует применять его разновидности, должен постоянно наблюдать за больным, а массажист должен сообщать врачу обо всех отклонениях. Такой подход к применению массажа делает этот метод наиболее эффективным при лечении различных заболеваний и повреждений.

==== 7.2. Основные массажные приемы

[[paragraph_m03gha]]
На поверхности тела воздействуют различными способами (специальными приемами). Каждый прием выполняют в определенной последовательности, он вызывает различные изменения в нервной, мышечной и других системах. Каждый организм по-своему реагирует на них. Результаты массажа зависят от пола, возраста и функционального состояния пациента.

[[paragraph_7gda1s]]
В зависимости от используемых приемов, их силы и длительности воздействия можно получить _тонизирующий_ или __успокаивающий э__ффект. 

[[paragraph_t6t5qv]]
На *рис. <<pic7-4,7-4>>* представлены основные массажные приемы и реакция организма пациента на их применение.

[[pic7-4]]
[caption="Рис. 7-4. "]
.Основные массажные приемы и реакция пациента на их применение

image::image61.png[]

[[paragraph_q6fd72]]
*Характеристика массажных движений*

[[paragraph_q3epd1]]
Приемы ручного массажа представляют собой модификацию пассивных движений, которые вместе с тем значительно отличаются от пассивных движений, применяемых в ЛГ. Это отличие заключается в том, что с помощью массажных движений представляется возможным (Вербов А.Ф.):

* [[list_item_bb6bo9]]осуществлять дифференцированное и дозированное воздействие на отдельные ткани (кожу, слизистые оболочки, мышцы, сосуды, нервы), чего нельзя достигнуть при применении физических упражнений;
* [[list_item_a6ocvp]]более энергично воздействовать на гладкую мускулатуру, чем с помощью физических упражнений, которые направлены главным образом на возбуждение поперечнополосатой мускулатуры;
* [[list_item_573nal]]оказывать воздействие на различные рефлексогенные зоны (например, воротниковую, пояснично-крестцовую и др.), а также на рефлексогенные зоны Захарьина–Геда, Мак-Кензии др.) (*рис. <<pic7-5,7-5>>)*.

[[pic7-5]]
[caption="Рис. 7-5. "]
.Направление массажных движений

image::image62.jpeg[]

[[paragraph_5agc6a]]
Техника массажа складывается из множества отдельных приемов, которые сводятся к следующим четырем _основным приемам_: а) поглаживание; б) растирание; в) разминание; г) вибрация. Такие массажные приемы, как глажение при поглаживании, пиление или штрихование при растирании, валяние или накатывание при разминании и т.п., рассматриваются как _вспомогательные приемы_ лечебного массажа, применение которых ставит задачу усилить или ослабить физиологическое действие основных массажных приемов (см. *рис. <<pic7-5,7-5>>*).

==== 7.3. Приемы массажа, их физиологическое воздействие на организм

[[paragraph_6lkkgj]]
В лечебном массаже используют четыре основных массажных приема: а) поглаживание, б) растирание, в) разминание, г) вибрацию. Каждый из них имеет разновидности (вспомогательные приемы), которые, сохраняя сущность основного приема и движения руки массажиста, дают возможность достичь наибольшего эффекта применительно к анатомическим особенностям и функциональному состоянию тканей массируемой области (*табл. <<table7-2,7-2>>*).

[[table7-2]]
[caption="Таблица 7-2. "]
.Основные и вспомогательные приемы лечебного массажа

[cols="1,3,4", options="header"]
|=== 

^|*Основной прием*
^|*Разновидности основного приема*
^|*Вспомогательный прием*

|Поглаживание
|Плоскостное поглаживание: поверхностное, глубокое. Обхватывающее поглаживание: непрерывное, прерывистое
|Глажение, гребне-, грабле- и крестообразное поглаживание

|Растирание
|—
|Гребне- и щипцеобразное растирание, штрихование (пересекание), строгание

|Разминание
|Непрерывное разминание. Прерывистое разминание
|Щипцеобразное разминание (выжимание), валяние, накатывание, сдвигание, подергивание (пощипывание), растяжение (вытяжение), сжатие (сдавливание)

|Вибрация
|Непрерывистая вибрация. Прерывистая вибрация
|Сотрясение, встряхивание, подталкивание. Пунктирование, рубление, похлопывание, поколачивание, стегание

|===

[[paragraph_6aeoi1]]
_Поглаживание._ Массирующая рука скользит по коже, надавливая на нее с различной силой. Физиологическое воздействие приема представлено на *рис. <<pic7-6,7-6>>*.

[[pic7-6]]
[caption="Рис. 7-6. "]
.Физиологическое действие приема поглаживания

image::image63.jpeg[]

[[paragraph_97jovu]]
_Растирание_ состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях. Рука массажиста поступательными прямолинейными или круговыми движениями образует впереди себя кожную складку в виде валика. Физиологическое воздействие приема представлено на *рис. <<pic7-7,7-7>>*.

[[pic7-7]]
[caption="Рис. 7-7. "]
.Физиологическое действие приема растирания

image::image64.jpeg[]

[[paragraph_fkfkb0]]
_Разминание._ Массируемую мышцу захватывают, приподнимают и оттягивают, сдавливают и как бы отжимают. Физиологическое воздействие приема представлено на *рис. <<pic7-8,7-8>>*. Разминание — это _пассивная гимнастика для мышечных волокон_.

[[pic7-8]]
[caption="Рис. 7-8. "]
.Физиологическое действие приема разминания

image::image65.jpeg[]

[[paragraph_9ht5vu]]
_Вибрация_ — это прием, когда в массируемых тканях возникают колебательные движения различной скорости и амплитуды.

[[paragraph_242vtl]]
Физиологическое действие вибрации заключается в следующем: в зависимости от места применения и характера раздражения вибрация вызывает отдаленные реакции типа кожно-висцеральных, моторно-висцеральных и в некоторых случаях висцеро-висцеральных рефлексов (Могендович М.Р.). При определенной частоте вибрация может оказывать выраженное обезболивающее действие, улучшать сократительную функцию мышц, а также и трофику тканей. Глубокое влияние оказывает вибрация и на сосудистую систему, вызывая интенсивное расширение или сужение сосудов в зависимости от частоты и амплитуды колебаний (*рис. <<pic7-9,7-9>>*).

[[pic7-9]]
[caption="Рис. 7-9. "]
.Физиологическое действие приема вибрации

image::image66.jpeg[]

[[paragraph_g297at]]
В зависимости от используемых приемов, их силы и длительности воздействия можно получить тонизирующий или успокаивающий эффект. Кроме того, применение вспомогательных массажных приемов может быть также обусловлено анатомо-топографическими особенностями массируемой области.

[[paragraph_shrt60]]
В массажной практике редко используется один какой-либо массажный прием: «массажные приемы как отдельные тоны музыки никогда подолгу не звучат в одиночку, а переходят один в другой, сливаясь в аккорд» (цит. по Вербову А.Ф.).

[[paragraph_iq6hmk]]
*Точечный массаж* является этапом развития лечебного массажа. При точечном массаже механическому воздействию подвергается ограниченный участок кожи — рефлексогенная зона, имеющая связь с определенным органом или системой. Точечный массаж и пальцевое давление (акупрессура) влияют не только на рефлексогенную зону кожи, но и на подлежащие ткани (подкожную клетчатку, мышцы, надкостницу, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). Чем сильнее воздействие на них, тем больше импульсов поступает в ЦНС и тем мощнее реакция. Это положение легло в основу управления реакциями — возбуждающего (стимулирующего) и успокаивающего (тормозного) методов точечного массажа и акупрессуры.

[[paragraph_hu4rq8]]
Точечный массаж и акупрессуру следует сочетать с общим (лечебным) массажем и физическими упражнениями для закрепления полученных положительных результатов.

[[paragraph_suqo5m]]
_Основные приемы точечного_ массажа: поглаживание, растирание, разминание, надавливание (прессация), захватывание (пощипывание), вибрация, постукивание, толкание, пальцевое вонзание.

[[paragraph_g3cvv5]]
В процедурах массажа применяются тормозная и стимулирующая методики: тормозная методика — седативное, успокаивающее, болеутоляющее воздействие; стимулирующая методика — тонизирующее, возбуждающее воздействие.

[[paragraph_u7vasq]]
*Сегментарно-рефлекторный массаж* — один из методов воздействия на рефлекторные зоны поверхности тела. При проведении массажа механическому воздействию подвергаются не части тела, а области кожи, которые связаны с определенными сегментами спинного мозга, а через них — и с внутренними органами, иннервируемыми этими сегментами (*табл. <<table7-3,7-3>>*).

[[table7-3]]
[caption="Таблица 7-3. "]
.Сегментарная иннервация внутренних органов

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Орган*
2+^|*Сегменты спинного мозга*

|Сердце
|С~3–4~
|Th~1–3~

|Легкие
|С~3–4~
|Th~3–9~

|Желудок
|С~3–4~
|Th~5–9~

|Кишечник
|С~3–4~
|Th~9~–L~1~

|Прямая кишка
|Th~11–12~
|L~1–2~

|Печень, желчный пузырь
|C~3–4~
|Th~6–10~

|Поджелудочная железа
|C~3–4~
|Th~7–9~

|Селезенка
|C~3–4~
|Th~8–10~

|Почка, мочеточники
|C~1~
|Th~10–12~

|Мочевой пузырь
|Th~11~
|L~3~ и L~2–4~

|ПЖ
|Th~10–12~
|L~3~ и L~1–3~

|Матка
|Th~10~
|L~3~

|Яичник
|Th~12~
|L~3~

|===

[[paragraph_fgeb4k]]
_Физиологическое воздействие приемов массажа:_

* [[list_item_imkmum]]удерживающаяся гиперемия в сегментарно связанных тканях и органах, а при частичном массаже — в соответствующих зонах воздействия;
* [[list_item_s4llhm]]устранение напряжения и перенапряжения в тканях и мышцах;
* [[list_item_gfh6oq]]повышение тонуса гипотонических тканей и органов (мышцы, толстая кишка и др.);
* [[list_item_ss95st]]нормализация и стимулирование функции тканей и органов [например, стимулирование перистальтики и тонуса желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличение дыхательной экскурсии легких и др.];
* [[list_item_jpd2mg]]нормализация вегетативной и гормональной систем (выравнивание патологически измененных кривых кожной температуры, устранение боли и др.);
* [[list_item_q2khti]]повышение работоспособности организма (повышение показателей эргометрии, понижение окислительного обмена веществ и др.).

[[paragraph_7sq6em]]
_Приемы сегментарно-рефлекторного массажа._

[arabic]
. [[list_item_tvrc2g]]Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (*табл. <<table7-4,7-4>>*).
. [[list_item_am4euu]]Специальные приемы массажа:
* [[list_item_07m4ag]]прием ввинчивания;
* [[list_item_iuqdk5]]прием сотрясения таза;
* [[list_item_hrrdia]]массаж межреберных промежутков;
* [[list_item_l3pe46]]прием перекатывания валика;
* [[list_item_rot6re]]прием пилы;
* [[list_item_k6utqd]]прием сдвига;
* [[list_item_3bfmd0]]подлопаточный прием;
* [[list_item_7f2m76]]прием натяжения;
* [[list_item_s5cam3]]межостисто-отростковый прием (см. *рис. <<pic7-5,7-5>>*).

[[table7-4]]
[caption="Таблица 7-4. "]
.Приемы сегментарного массажа (по: Cordes J.C. et al.)

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Вид рефлекторного явления*
^|*Общие ручные приемы массажа*
^|*Специальные приемы массажа*

3+|Мышцы

|Ограниченное повышение тонуса
|Мягкая вибрация, распространенная вибрация
|Приемы ввинчивания, перекатывания валика

|Зональное повышение тонуса
|Легкая вибрация, смещение кожи, трение
|Подлопаточный прием, массаж подвздошно-поясничной мышцы, подвздошный прием, массаж вокруг лопаток, над- и подостных мышц

3+|Соединительная ткань

|Набухание
|Мельчайшая вибрация
|Прием пилы

|Втяжение
|Растирание, поглаживание, глубокое разминание
|Прием натяжения

|Пупкообразное втяжение
|Валяние, глубокое разминание
|Межостисто-отростковый прием, сотрясение тазовых органов

3+|Надкостница

||Круговое трение
|Сотрясение тазовых органов, массаж гребня подвздошной кости, грудины, затылка, крестца

|===

[[paragraph_olhl28]]
*Самомассаж* — одно из средств ухода за телом при комплексном лечении некоторых травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Самомассаж применяют перед стартом, после соревнований (для снятия утомления), в саунах и т.п. Самомассаж проводится самим больным (спортсменом) и может быть как общим, так и локальным. Самомассаж возможно проводить с помощью различных приспособлений (например, массажера, щетками, вибрационными аппаратами и др.).

==== 7.4. Аппаратный массаж

[[paragraph_8g0mv6]]
В настоящее время считается, что наибольший лечебно-оздоровительный эффект дает комбинированный массаж, выполняемый в начале процедуры руками, затем аппаратом и завершается снова ручным массажем.

[[paragraph_drp2g7]]
Разновидности аппаратного массажа — вибро-, гидромассаж, вакуумный (баночный, пневмомассаж) массаж и др.

[[paragraph_540oq3]]
*Вибромассаж*

[[paragraph_b4aeug]]
В механизме лечебного действия вибраций большое значение имеет их обезболивающее действие.

[[paragraph_3j0s64]]
Благодаря особенности специфического действия механические вибрации распространяются не только на тонко дифференцированные кожные экстерорецепторы, но и на более глубокие рецепторные аппараты — проприоцепторы, рецепторы сухожилий, интерорецепторы сосудов и т.д. Это в известной степени определяет характер и своеобразие рефлекторных ответов, возникающих под влиянием действия этого физического агента.

[[paragraph_ng76r3]]
*Гидротерапия*

[[paragraph_djjhhk]]
Противопоказания к назначению гидротерапии.

* [[list_item_3m61vk]]Общие инфекции.
* [[list_item_540pb1]]ЗНО.
* [[list_item_sclcic]]Активная форма туберкулеза.
* [[list_item_i2va29]]Гипертоническая болезнь IIБ стадии и выше, сердечно-сосудистая недостаточность II–III степени, стенокардия с частыми приступами.
* [[list_item_m0lqjb]]Острая стадия воспалительного процесса в суставах (артриты, артрозы).
* [[list_item_g2n9j0]]Тромбофлебит.
* [[list_item_40aa2a]]Выраженные дисфункции эндокринной системы.

[[paragraph_nf25fc]]
_Гидромассаж —_ комбинированное воздействие струями воды и массажными приемами. Чаще всего проводится в следующих видах.

* [[list_item_4i54vj]]*Ручной массаж* под водой или дождевой душ-массаж, при котором пациент лежит на кушетке под душем (теплая вода под давлением до 1 атм), а массажист массирует его руками. Процедуру можно осуществлять и местно (локально), направляя струю воды только на массируемую зону.
* [[list_item_m8ia02]]*Массаж с помощью напорной водяной струи*, во время которого пациент лежит в ванне.
* [[list_item_t7f7om]]*Подводный душ-массаж* (гидромассаж) выполняют с помощью струи воды, которую направляют на пациента, находящегося в ванне с пресной, морской или минеральной водой, или же струю воды подают под водой и создают в ванне вихревое движение воды (вихревой подводный массаж). Для этого вида массажа применяют специальные аппараты, подающие струю воды под давлением.
* [[list_item_ee1vq2]]*Вибрационный подводный массаж*, разработанный А.Я. Креймером, при котором с помощью специально созданного аппарата передаются механические колебания и можно направлять вибрационные водяные волны на необходимый участок тела.
* [[list_item_54267l]]*Гидромассажные ванны типа джакузи*. Они отличаются тем, что в ванне под водой с помощью нескольких форсунок создаются струи водовоздушной смеси. Таким образом, технология джакузи сочетает в себе подводный струевой массаж, вихревой массаж и жемчужную ванну (*рис. <<pic7-10,7-10>>*).
* [[list_item_lmph06]]*Душ Шарко*. Это душ высокого давления. Тело пациента с расстояния 3 м массируется струей воды под давлением 1,5–3,0 атм. Температура воды в начале курса лечения — 35–32 °C (при необходимости — 42–45 °C), в конце — 20–15 °C, давление — от 150–200 до 250–300 кПа (от 1,5–2,0 до 2,5–3,0 атм). Продолжительность процедуры — от 1–2 до 3–5 мин, курс лечения — 15–20 процедур (*рис. <<pic7-11,7-11>>*).

[[pic7-10]]
[caption="Рис. 7-10. "]
.Проведение процедуры в гидромассажной (вихревой) ванне

image::image67.jpeg[]

[[pic7-11]]
[caption="Рис. 7-11. "]
.Душ Шарко

image::image68.jpeg[]

[[paragraph_r0rhr1]]
Эффективность процедуры — выраженное покраснение кожного покрова.

* [[list_item_6h4a49]]*Контрастный душ*. Метод заключается в том, что поочередно используются две струи: одна горячая (37–45 °C), а другая холодная (25–15–10 °C). Рекомендуется процедуру начинать с воздействия горячей водой, а заканчивать — холодной. Смену температур целесообразно повторять 5–6 раз. Контрастные души могут быть общими и локальными, их проводят ежедневно, на курс лечения — до 10–15 общих и до 25–30 локальных (местных).
* [[list_item_e45155]]*Веерный душ*. Веерообразная плоская струя направляется на тело пациента с расстояния 2,5–3,0 м при давлении воды от 150 кПа в начале курса лечения и до 300 кПа — в конце. Температуру воды постепенно снижают с 35 до 25 °C. На курс лечения предусматривается 10–15 процедур.
* [[list_item_97m6ps]]*Циркулярный душ*. Во время процедуры пациент подвергается воздействию множества тонких струек одновременно со всех сторон. Давление подачи воды выбирается в пределах 100–150 кПа, температура воды — от 35 °C (в начале курса) до 25 °C (в конце курса лечения). Продолжительность процедуры — от 2 до 10 мин, ежедневно или через день. Курс лечения — 10–12 процедур.
* [[list_item_uunlqs]]*Душ Виши*. Воздействие более мягкое, чем у циркулярного душа. Пациент лежит на кушетке на животе, поверхность тела орошается тонкими струйками воды по принципу дождя. Температура и давление воды меняются. Во время процедуры массажист может дополнительно выполнять массаж (*рис. <<pic7-12,7-12>>*).
* [[list_item_2oeoof]]*Восходящий душ*. Температура воды может быть теплой, прохладной и холодной в зависимости от показаний. Процедуры продолжаются ежедневно в течение 2–5 мин. Холодные души кратковременные, теплые — более продолжительные. Курс лечения — 10–12 процедур.

[[pic7-12]]
[caption="Рис. 7-12. "]
.Душ Виши

image::image69.jpeg[]

[[paragraph_0vh8ji]]
_Пневмомассаж_ (вакуумный массаж) проводится за счет чередования повышенного и пониженного давления воздуха в специальных аппаратах, которые прикладываются к телу пациента. Метод позволяет проводить сочетанную лабильную и стабильную методики.

[[paragraph_405csu]]
_Баночный массаж._ В основе действия баночного массажа лежит рефлекторный метод, основанный на возникновении гиперемии, раздражении кожных рецепторов создавшимся в банке вакуумом. Под влиянием баночного массажа улучшается периферическая циркуляция крови, лимфы, межтканевой жидкости. Устраняются явления застоя, усиливаются обмен веществ и кожное дыхание в массируемом участке тела. Кожа становится упругой, повышается ее сопротивляемость к температурным и механическим факторам, улучшается сократительная функция мышц, повышается их тонус, эластичность. Под воздействием вакуум-терапии происходит выделение экстракта сальных и потовых желез. В его состав входят, помимо солей, мочевина, ацетон, желчные кислоты, которые в определенной концентрации токсичны для организма, что дает возможность сравнивать метод баночного массажа с эффектом бани (*рис. <<pic7-13,7-13>>*).

[[pic7-13]]
[caption="Рис. 7-13. "]
.Баночный массаж

image::image70.jpeg[]

=== Глава 8. Лечебная физическая культура

==== 8.1. Общая характеристика

[[paragraph_imk5r8]]
*ЛФК* — метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью и для более быстрого восстановления здоровья и трудоспособности, предупреждения последствий патологического процесса.

[[paragraph_k3332j]]
ЛФК является не только лечебно-профилактическим, но и лечебно-воспитательным процессом. Применение ЛФК воспитывает у больного сознательное отношение к использованию физических упражнений, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает участие его в регулировании своего общего режима и, в частности, режима движений, воспитывает правильное отношение больных к закаливанию организма естественными факторами природы.

[[paragraph_22sboq]]
*Объектом воздействия ЛФК* является больной со всеми особенностями реактивности и функционального состояния его организма. 

[[paragraph_rbrume]]
Основные задачи ЛФК представлены на *рис. <<pic8-1,8-1>>*.

[[pic8-1]]
[caption="Рис. 8-1. "]
.Основные задачи лечебной физкультуры

image::image71.jpeg[]

[[paragraph_0vn2sr]]
*Особенности метода ЛФК.*

[[paragraph_9651kb]]
ЛФК — это прежде всего _рефлексотерапия_ на уровне ЦНС, то есть лечение центральных нарушений мышечной регуляции целенаправленными упражнениями (Lewit K. et al.).

[[paragraph_c2f03o]]
Основные понятия о сущности действия ЛФК на висцеровегетативную сферу базируются на следующих положениях.

* [[list_item_0g6l0q]]Наиболее характерной особенностью метода ЛФК является использование физических упражнений. Их применение в ЛФК требует активного участия больного в лечебном процессе.
* [[list_item_vrme2a]]ЛФК является методом _неспецифической терапии_, а применяемые физические упражнения — неспецифическими раздражителями. Всякое физическое упражнение всегда вовлекает в ответную реакцию все звенья нервной системы.
* [[list_item_d48p65]]ЛФК следует рассматривать и как метод _патогенетической терапии._ Системное применение физических упражнений способно влиять на реактивность организма, изменять как общую реакцию больного, так и местное ее проявление.
* [[list_item_2ugnu3]]ЛФК — метод активной _функциональной терапии._ Регулярная дозированная тренировка физическими упражнениями стимулирует, тренирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, в конечном итоге приводит к функциональной адаптации больного.
* [[list_item_b7eem7]]ЛФК — метод _поддерживающей терапии_, применяется обычно на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также в пожилом возрасте.
* [[list_item_jerbia]]ЛФК — метод _восстановительной терапии._ При комплексном лечении больных ЛФК успешно сочетают с медикаментозной терапией и различными физическими факторами.

[[paragraph_q3l584]]
К основным положительным особенностям метода ЛФК относятся следующие.

* [[list_item_cejg3q]]Глубокая биологичность и адекватность.
* [[list_item_9d1719]]Универсальность (под этим понимается широкий спектр действия — нет ни одного органа, который не реагировал бы на движения). Широкий диапазон ЛФК обеспечивается многогранностью ее механизмов действия, включающих все уровни ЦНС, эндокринные и гуморальные факторы.
* [[list_item_bobfv7]]Отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке нагрузки и рациональной методике занятий).
* [[list_item_bpag9a]]Возможность длительного применения, которое не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное.

[[paragraph_i6r2re]]
Практически ЛФК — это терапия регуляторных механизмов, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье.

[[paragraph_0ku9hc]]
В процессе занятий ЛФК формируется новый динамический стереотип, реактивно устраняющий или ослабляющий патологический (неоптимальный) стереотип. Нормальный (оптимальный) стереотип характеризуется доминированием моторики, в его восстановлении и заключается общая задача ЛФК (Мошков В.Н., Могендович М.Р.).

[[paragraph_d26310]]
Одной из характерных особенностей ЛФК является процесс _дозированной тренировки_ больных с помощью физических упражнений. Различают тренировку общую и специальную.

[[paragraph_cpcc73]]
*Общая тренировка* преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного. Она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.

[[paragraph_mht289]]
*Специальная тренировка* ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, оказывающие непосредственное воздействие на область травматического очага или функциональные расстройства той или иной пораженной системы (дыхательные упражнения при плевральных сращениях и др.).

[[paragraph_31fhn6]]
В основе развития тренированности лежит совершенствование нервного управления. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций. Одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций.

[[paragraph_9b47vr]]
Особенности тренированного организма.

* [[list_item_ek92r4]]*Устойчивость* — характеризуется оптимальным уровнем биохимических и физиологических констант и их высокой стабильностью. Эти свойства обеспечивают значительную неподатливость организма к возмущающим влияниям физических упражнений.
* [[list_item_a8951h]]*Сопротивляемость* — заключается в способности тренированного организма к более полной мобилизации функций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней среде и во всей вегетативной сфере. Это позволяет тренированному организму без ущерба выдерживать большие отклонения гомеостатических констант при мышечной деятельности.
* [[list_item_6cu3h4]]*Переносимость* — выражается в выработанном в процессе тренировки свойстве организма сохранять определенный уровень работоспособности при крайне неблагоприятных условиях, связанных с выполнением тяжелой и утомительной работы, большим недостатком кислорода, воздействием высокой и низкой температуры и т.д.

[[paragraph_dv6uk8]]
С точки зрения теории моторно-висцеральных рефлексов физическая тренировка совершенствует не только мышцы и кинестезию как таковые, но и создает рефлекторную стимуляцию в направлении *«_моторика — сердечно-сосудистая деятельность_*», приспособляя, таким образом, кровообращение к потребностям мышц.

==== 8.2. Принципы достижения тренированности

[[paragraph_hlg00c]]
Положительный эффект, достигаемый при использовании физических упражнений у больных, является следствием _оптимальной тренировки всего организма_. На основании данных современной физиологии мышечной деятельности сформулированы основные принципы достижения тренированности. Они представляются в следующем виде.

[arabic]
. [[list_item_i9q7ns]]_Систематичность_, под которой понимаются определенный набор и расстановка упражнений, их дозировка, последовательность и т.д. Система занятий диктуется задачами, которые ставятся перед процессом тренировки. В ЛФК реализация этого принципа осуществляется частными методиками ЛГ, отличающимися при различных заболеваниях (повреждениях) друг от друга.
. [[list_item_3l7ren]]_Регулярность_ занятий предполагает ритмичное повторение занятий физическими упражнениями и, соответственно, чередование нагрузок и отдыха. В ЛФК под регулярностью понимается ежедневность занятий.
. [[list_item_vphgo1]]_Длительность._ Эффект от применения физических упражнений находится в прямой зависимости от длительности (календарной) занятий. В ЛФК не могут иметь место какие-либо курсовые занятия физическими упражнениями по аналогии с курсами физиотерапевтического, медикаментозного и курортного лечения.
. [[list_item_5adjp8]]_Постепенное повышение нагрузки_. В процессе тренировки возрастают функциональные возможности и способности организма — параллельно им должна повышаться и нагрузка в занятиях ЛФК. В противном случае через определенный период времени объем нагрузки окажется настолько малым, что не будет вызывать в организме ответных реакций, совершенно необходимых для развития тренированности. Повышение нагрузки в процессе тренировки - один из путей физического совершенствования организма.
. [[list_item_t5uj61]]_Индивидуализация_. При тренировках необходим учет индивидуальных физиологических и психологических особенностей конкретно каждого занимающегося, сильных и слабых сторон его организма, типа высшей нервной деятельности, двигательных навыков и умений и пр. В ЛФК, как и в медицине вообще, следует обязательно учитывать также и индивидуальные варианты течения заболевания.
. [[list_item_1vl8ke]]_Разнообразие средств_. В ЛФК рационально сочетаются, дополняя друг друга, гимнастические, спортивные, игровые, прикладные и другие виды упражнений. Этим достигается разнообразное влияние и воздействие их на организм.
. [[list_item_uuquv4]]_Всестороннее воздействие_ с целью совершенствования нейрогуморального механизма регуляции и развития адаптации всего организма больного.
. [[list_item_pp42ti]]_Учет возрастных особенностей больных._

==== 8.3. Механизмы лечебного применения физических упражнений

[[paragraph_pq7ot6]]
Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действие.

[[paragraph_cp8qp0]]
*Механизм тонизирующего влияния*. В развитии приспособительных реакций под влиянием дозированной физической тренировки ведущую роль играет нервная система (И.М. Сеченов, И.П. Павлов, С.П. Боткин и др.). Нервная регуляция деятельности организма осуществляется посредством рефлексов. Воздействия внешнего мира воспринимаются экстерорецепторами (зрительным, слуховым, тактильным и др.), возникающие возбуждения в виде импульсов достигают больших полушарий мозга и воспринимаются в форме различных ощущений. ЦНС, в свою очередь, формирует ответную реакцию. Положительные эмоции, возникающие при занятии физическими упражнениями, стимулируют физиологические процессы в организме больного, в то же время отвлекают его от болезненных переживаний, что имеет большое значение для успеха лечения и реабилитации больного. Помимо ведущего значения нервного механизма регуляции физиологических функций, большую роль играет гуморальный механизм. При выполнении мышечной работы в кровь выделяются гормоны (адреналин и др.), стимулирующие работу сердца, а метаболиты, образующиеся в мышцах, расширяют артериолы, улучшая их кровоснабжение. Химически активные вещества влияют на нервную систему. Такое взаимодействие нервных и гуморальных влияний обеспечивает общую благоприятную реакцию организма больного человека на различные виды физических нагрузок. Тонизирующее влияние физических упражнений заключается в стимуляции интенсивности биологических процессов в организме и обусловлено тем, что двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает центры вегетативной нервной системы. Усиление деятельности желез внутренней секреции улучшает деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, обмен веществ и различные защитные реакции, в том числе и иммунобиологические. Чередование упражнений, усиливающих процессы возбуждения в ЦНС (упражнения для крупных мышечных групп, с выраженным мышечным усилием, в быстром темпе), с упражнениями, усиливающими процессы торможения (дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц), способствует восстановлению нормальной подвижности нервных процессов.

[[paragraph_uqbmt8]]
Механизм формирования компенсаций. Компенсация представляет собой временное или постоянное замещение извращенной или утраченной под влиянием болезни (травмы) функции. Компенсации формируются прежде всего за счет перестройки функций поврежденного органа. Если этого недостаточно, вовлекаются и другие системы органов (*рис. <<pic8-2,8-2>>*).

[[pic8-2]]
[caption="Рис. 8-2. "]
.Механизм развития компенсации (Поляев Б.А., Лайшева О.А.)

image::image72.png[]

[[paragraph_p63040]]
Пути формирования компенсаций установлены П.К. Анохиным. Согласно его теории, сигналы о нарушении функций поступают в ЦНС, которая перестраивает работу органов и систем таким образом, чтобы компенсировать изменения. Вначале формируются неадекватные компенсаторные реакции и лишь в дальнейшем на основании новых сигналов степень компенсации корригируется и происходит ее закрепление.

[[paragraph_gk3f0l]]
Компенсации подразделяются на временные и постоянные. Временные компенсации — это приспособление организма на какой-то небольшой период (во время болезни или в период выздоровления), например усиление диафрагмального дыхания при операции на грудной клетке. Постоянные компенсации необходимы при безвозвратной утрате или резком извращении функции. Например, подтягивание и переставление прямой ноги (в ортопедическом аппарате и без него) за счет мышц таза и туловища при параличе ног вследствие травматического повреждения спинного мозга.

[[paragraph_ettljg]]
При отсутствии постоянного подкрепления компенсации посредством тренировки, а также под влиянием нового заболевания, сложных жизненных ситуаций и других неблагоприятных факторов могут наблюдаться ее срывы.

[[paragraph_09nvko]]
*Механизм нормализации функций*. Для полной реабилитации недостаточно восстановить строение поврежденного органа, необходимо также нормализовать его функции и восстановить правильную регуляцию всех процессов в организме. Физические упражнения помогают восстановить моторно-висцеральные связи, оказывая нормализующее действие на регуляцию функций организма. При выполнении физических упражнений в ЦНС повышается возбудимость двигательных центров, имеющих связь с вегетативными центрами. В момент возбуждения все они представляют доминирующую систему, заглушающую патологические импульсы. Возникающий при мышечной деятельности мощный поток импульсов с проприо- и интерорецепторов может существенно изменить соотношение возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга и содействовать угасанию патологических временных связей. Создание в коре головного мозга новой, более сильной доминанты вызывает ослабление и исчезновение ранее доминировавшего «застойного болезненного очага» (Крестовников А.Н. и др.). Систематическая физическая тренировка восстанавливает ведущее значение моторики в регуляции вегетативных функций, приводит к исчезновению двигательных расстройств.

[[paragraph_jrocm4]]
*Механизм трофического действия*. Трофическое действие физических упражнений может проявиться в виде регенерационной или компенсаторной гипотрофии. Регенерационная гипертрофия протекает в виде более интенсивной физиологической реакции тканевых элементов. Проприоцепция стимулирует прежде всего обмен веществ в нейронах моторного анализатора, приспосабливая соответствующим образом и их васкуляризацию. Через них проприоцепция оказывает трофическое действие на мускулатуру тела и внутренние органы, то есть в конечном счете на весь организм.

[[paragraph_4sp83c]]
Четыре основных механизма лечебного действия физических упражнений взаимосвязаны (*рис. <<pic8-3,8-3>>*).

[[pic8-3]]
[caption="Рис. 8-3. "]
.Лечебно-профилактическое действие физических упражнений

image::image73.jpeg[]

==== 8.3. Средства лечебной физической культуры

[[paragraph_j0c994]]
Основными средствами ЛФК являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, и естественные факторы природы, дополнительными — механотерапия (занятия на тренажерах, блоковых установках), массаж и трудотерапия (эрготерапия).

[[paragraph_rv6j8a]]
*Физические упражнения*. В ЛФК основным фактором является не движение вообще, а физические упражнения как организованная форма движения (гимнастические, спортивно-прикладные, игровые, трудовые). Они рассматриваются как неспецифические раздражители, применяемые с лечебно-‐ восстановительными целями. Движение только тогда будет выполнять свою лечебную и профилактическую роль, когда оно используется в организованной форме (физическое упражнение), в соответствии с медицинскими показаниями и задачами восстановительной медицины, применяется по научно обоснованной методике, дозируется с учетом состояния больного, особенности поражения (заболевания), расстройства функции пораженного органа и толерантности больного к физической нагрузке.

==== 8.5. Классификация физических упражнений

[[paragraph_j6c0i3]]
Физические упражнения, применяемые в ЛФК, делятся на гимнастические, спортивно-прикладные и игры (*рис. <<pic8-4,8-4>>*).

[[pic8-4]]
[caption="Рис. 8-4. "]
.Классификация физических упражнений

image::image74.jpeg[]

[[paragraph_9k0858]]
Гимнастические упражнения подразделяют на общеразвивающие (общетонизирующие, общеукрепляющие) и специальные.

* [[list_item_40efb2]]Общеразвивающие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма.
* [[list_item_285ntq]]Задача специальных упражнений — избирательное воздействие на ту или иную часть (сегмент, регион) опорно-двигательного аппарата, например, на стопу при плоскостопии, на позвоночник при его деформации, на тот или иной сустав при ограничении движений.

[[paragraph_52oiv0]]
В основу классификации физических упражнений положено несколько признаков.

* [[list_item_12ds30]]*Анатомический признак*. Выделяют упражнения для мелких (кисть, стопа, лицо), средних (шея, предплечье, голень, бедро) и крупных (конечности, туловище) мышечных групп.
* [[list_item_gpn20g]]*Признак активности*: а) активные (выполняемые самим пациентом); б) пассивные (выполняемые с помощью инструктора с волевым усилием пациента); в) активно-пассивные (выполняемые пациентом с помощью инструктора).
* [[list_item_m6vhpf]]*Видовой признак*: дыхательные, порядковые, корригирующие, координационные, на равновесие, с дозированным сопротивлением и отягощением, висы и упоры, прыжки, ритмопластические движения.
* [[list_item_jim26h]]*По признаку использования гимнастических предметов и снарядов*: упражнения без предметов и снарядов, упражнения с предметами и снарядами, упражнения на снарядах (сюда же входят и механотерапия, и тренажеры).

[[paragraph_gn1ih5]]
В соответствии с _общей кинематической характеристикой_ упражнения разделяют на циклические и ациклические (*рис. <<pic8-5,8-5>>*).

[[pic8-5]]
[caption="Рис. 8-5. "]
.Кинематическая характеристика упражнений

image::image75.jpeg[]

[[paragraph_gsrdh0]]
*Циклические движения*. Движения названы циклическими потому, что в основе каждого из них лежит повторение одного и того же цикла — круга движений. Каждый цикл движений тесно связан с предыдущим и последующим. Эта связь носит рефлекторный характер, подобно цепному рефлексу. Такой цепной характер свойственен ритмическому двигательному рефлексу, который и является физиологической основой циклических движений.

[[paragraph_mfd88i]]
Общей чертой всех циклических движений является то, что выполняемая работа может характеризоваться разными мощностями и деятельностью. 

[[paragraph_14av2j]]
От мощности (то есть количества работы в единицу времени) зависит время, в течение которого может совершаться та или иная работа, то есть ее предельная длительность.

[[paragraph_ftpa5g]]
*Зоны мощности* (классификация по Фарфелю В.С., 1970). Циклические упражнения по предельному времени работы разделены по зонам относительной мощности. Эти зоны являются общими для всех циклических движений. Каждая из этих зон имеет свою физиологическую характеристику (*табл. <<table8-1,8-1>>*).

[[table8-1]]
[caption="Таблица 8-1. "]
.Зоны относительной мощности

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Показатели*
^|*Максимальная*
^|*Субмаксимальная*
^|*Большая*
^|*Умеренная*

|Продолжительность
|До 30 с
|20 с–5 мин
|5–30 мин
|Более 30 мин

|Удельные энерготраты, ккал/с
|4,0
|0,5–4,0
|0,4–0,5
|Менее 0,3

|Общий расход энергии, ккал
|До 80
|Около 150
|Около 750
|До 10 000

|O~2~-запрос, л/мин
|До 80
|До 10–12
|До 6–7
|До 4–5

|O~2~-потребление в работе, л/мин
|Незначительное
|Близкое к макс.
|Максимальное
|Ниже макс.

|O~2~-запрос/O~2~-потребление
|1:10 (до 90%)
|1:3 (до 60–70%)
|5:6 (до 10–12%)
|1:1

|HL, мг%
|До 100
|До 200
|50–100
|До уровня покоя

|O~2~-долг, л
|До 8
|18–26
|До 20–22
|До 3–4

|МОД, л/мин
|До 50
|100–150
|100–150
|До 100

|МОК
|Меньше макс.
|Близкий к макс.
|Макс.
|Меньше макс.

|===

[[paragraph_dgqkv0]]
*I зона. Работа максимальной мощности*. Главная масса энергии высвобождается за счет энергии распада аденозинтрифосфата и креатинфосфата (КрФ).

[[paragraph_50retk]]
*II зона. Работа субмаксимальной мощности*. Главный источник энергии, наряду с распадом аденозинтрифосфата и КрФ, — _гликолиз_. Работа субмаксимальной мощности вызывает в организме максимальные физиологические сдвиги.

[[paragraph_b9pq6b]]
*III зона. Работа большой мощности*. Энергия при такой работе поступает уже не только за счет гликолиза, но и за счет аэробного ресинтеза аденозинтрифосфата, так как уже успевают достаточно усилиться и кровообращение, и дыхание. Однако запрос все же больше потребления, вследствие чего накапливается молочная кислота (ввиду гликолиза, который восполняет дефицит энергии).

[[paragraph_qlf8b2]]
*IV зона. Работа умеренной мощности*. Особенностью является наличие устойчивого состояния (равенство величин кислородного запроса и потребления кислорода в единицу времени).

[[paragraph_s3i855]]
Все циклические упражнения разделяются, в свою очередь, на *анаэробные* и *аэробные* с преобладанием анаэробного или аэробного компонента энергопродукции.

[[paragraph_qr2sto]]
*Аэробное упражнение* — любой вид физических упражнений относительно низкой интенсивности, где кислород используют как основной источник энергии для поддержания мышечной двигательной деятельности. _Аэробный_ (дословно — «воздушный») означает, что одного кислорода достаточно для адекватного удовлетворения потребности в энергии во время физического упражнения. Как правило, упражнения легкой или умеренной интенсивности, которые могут поддерживаться в основном аэробным метаболизмом, могут выполняться в течение длительного периода времени. К числу аэробных упражнений относят ходьбу, бег на месте, бег, плавание, коньки, подъем по лестнице, греблю, катание на скейтборде, роликовых коньках, танцы, баскетбол, теннис.

[[paragraph_ue1l58]]
_Анаэробное упражнение_ — в этом виде двигательной деятельности энергия вырабатывается за счет быстрого химического распада «топливных» веществ в мышцах без участия кислорода. Этот способ срабатывает мгновенно, но быстро истощает запасы готового «топлива» (0,5–1,5 мин), после чего запускается механизм аэробной выработки энергии. Характерные примеры анаэробной двигательной деятельности — силовая подготовка и спринтерский бег. Различия между двумя типами двигательной деятельности происходят от разной продолжительности и интенсивности мышечных сокращений. От этого зависит способ, которым энергия производится внутри мышц.

[[paragraph_1tsbm3]]
Аэробные упражнения не дают столь же значительной прибавки в физической силе, как анаэробные. Именно поэтому для, например, спортсменов необходимо совмещение обоих типов тренировок. Механизм питания мышц под большой и резкой нагрузкой может быть развит только с помощью анаэробных тренировок. Тем не менее аэробные упражнения вносят большой вклад в развитие сердечно-сосудистой и дыхательной систем, необходимых для развития выносливости.

[[paragraph_s9lr6g]]
*Ациклические движения* не обладают слитной повторяемостью циклов и представляют собой стереотипно следующие фазы движений, имеющие четкое завершение. Ациклические движения предъявляют организму незначительные требования со стороны вегетативного обеспечения. Зато предъявляются особые требования к ЦНС и сенсорным системам, так же как и к определенным звеньям двигательного аппарата.

[[paragraph_l5m9q8]]
Все ациклические движения делятся на однократные и комбинационные. В свою очередь, однократные движения подразделяются:

* [[list_item_3nih44]]на собственно-силовые упражнения (например, с гимнастическими предметами и др.), которые осуществляются при одной переменной величине — преодолеваемом сопротивлении. Скорость мышечного сокращения изменяется незначительно;
* [[list_item_96uavj]]скоростно-силовые упражнения (например, прыжки, метания). Основной переменной величиной, в которой реализуется сила мышц, является скорость мышечного сокращения.

[[paragraph_5dncvb]]
Комбинационные движения включают все упражнения, оцениваемые по качеству выполнения (например, гимнастические упражнения и др.). Эти упражнения, кроме всего прочего, требуют от занимающегося внимательности, точности и координации выполняемых движений.

[[paragraph_e0v64r]]
Они составляют основной арсенал спортивных дисциплин (например, спортивные игры, гимнастика и др.).

[[paragraph_mj4cce]]
*Интенсивность упражнений*. Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) максимальной интенсивности.

* [[list_item_ioln4h]]При упражнениях *малой интенсивности* в виде, например, медленных ритмичных движений стоп или сжимания и разжимания пальцев кисти, а также изометрических напряжений небольших групп мышц (например, мышц-сгибателей предплечья при гипсовой иммобилизации) общие физиологические сдвиги незначительны. Изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы благоприятны и состоят в сочетании небольшого увеличения ударного объема сердца, общей скорости кровотока, небольшого повышения систолического и понижения диастолического и венозного давления. Наблюдают незначительное уменьшение частоты и углубление дыхания.
* [[list_item_7vpd24]]Упражнения *умеренной интенсивности* сопровождаются мышечными, изометрическими напряжениями и расслаблением сравнительно большого количества мышечных групп или мышц. Примерами могут быть выполняемые в медленном и среднем темпе движения конечностями и туловищем, движения, аналогичные используемым при самообслуживании, ходьба в медленном и среднем темпе и др. Активизация корковых процессов при них умеренная. Частота ЧСС и систолическое АД в большинстве случаев незначительно повышаются, диастолическое — снижается. Умеренно учащаются и углубляются дыхательные движения, увеличивается легочная вентиляция. Восстановительный период короткий.
* [[list_item_769hfr]]Упражнения *большой интенсивности* вовлекают крупные группы мышц с умеренной или большой силой и иногда со значительной скоростью их сокращений, выраженными статическими напряжениями мышц- синергистов, интенсивными изменениями вегетативно-трофических процессов под влиянием позно-тонических рефлексов (например, быстрая поточная передача мячей, быстрая ходьба, упражнения на гимнастических снарядах, сопровождающиеся переносом массы тела на верхние конечности, ходьба на лыжах и др.). Эти упражнения значительно повышают возбудимость и подвижность корковых процессов. При этом заметно учащается ЧСС, возрастает систолическое и снижается диастолическое АД, учащается и углубляется дыхание. Легочная вентиляция нередко обеспечивает доставку большего количества кислорода, чем усваивается организмом. Восстановительный период достаточно длительный.
* [[list_item_1cv129]]Упражнения *субмаксимальной* и *максимальной интенсивности* включают в движение большое количество мышц с предельной интенсивностью и высокой скоростью их сокращений, резко выраженными позно-тоническими реакциями (например, бег на скорость). Высокую мощность выполняемой работы больные могут поддерживать не более 10–12 с, поэтому деятельность вегетативных органов и обмен веществ не успевают возрасти до максимальных пределов. Быстро нарастает кислородный долг. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально усиливается по окончании занятий, большая ЧСС сочетается с мало изменяющимся ударным объемом сердца и предельным усилением дыхательной функции (*рис. <<pic8-6,8-6>>*).

[[pic8-6]]
[caption="Рис. 8-6. "]
.Деление нагрузок циклического характера на зоны интенсивности

image::image76.jpeg[]

==== 8.6. Режим мышечной деятельности

[[paragraph_19m7k6]]
*Преодолевающий режим работы мышц* (концентрический режим работы мышц). Мышца работает в преодолевающем режиме, если ее длина уменьшается. При работе в этом режиме момент силы, развиваемый мышцами, больше момента внешней силы. Мышца как бы преодолевает внешнюю нагрузку.

[[paragraph_8eb7l9]]
*Уступающий режим работы мышц* (эксцентрический режим работы мышц). Мышца работает в уступающем режиме, если ее длина увеличивается. При работе в этом режиме момент силы мышц меньше внешнего момента силы. Мышца как бы уступает внешней силе.

[[paragraph_iojqec]]
*Изотонический режим работы мышц*. Динамические физические упражнения характеризуются изотоническим режимом мышечного сокращения. При этих упражнениях происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления мышц (*рис. <<pic8-7,8-7>>*).

[[pic8-7]]
[caption="Рис. 8-7. "]
.Изотоническое сокращение мышцы

image::image77.jpeg[]

[[paragraph_272f2k]]
*Изометрический режим работы мышц*. При _статических физических упражнениях_ режим мышечного сокращения изометричен. Мышцы, участвующие в осуществлении статического усилия (физического упражнения), находятся в состоянии повышенного тонуса без наличия чередования периодов сокращения с периодами расслабления. При статических упражнениях проявляется феномен Линдгарда (усиление дыхания и кровообращения происходит не столько во время статического усилия, сколько вслед за его окончанием). Большая часть статических упражнений сопровождается напряжением, повышением абдоминального и торакального давления и задержкой дыхания (*рис. <<pic8-8,8-8>>*).

[[pic8-8]]
[caption="Рис. 8-8. "]
.Изометрическое сокращение мышцы

image::image78.jpeg[]

[[paragraph_04r4bq]]
По продолжительности развиваемого статического усилия упражнения в изометрическом режиме делятся на три основные группы: 1) малой продолжительности (до 5 с); 2) средней продолжительности (6–30 с); 3) большой продолжительности (свыше 30 с).

[[paragraph_t9hf07]]
*Ауксотонический режим работы мышц*. Ауксотонический режим (смешанный режим) характеризуется изменением длины и тонуса мышцы. При этом режиме сокращения происходит перемещение груза. Этот режим также называется динамическим. Имеются две разновидности этого режима: преодолевающий (концентрический) — длина мышцы уменьшается, уступающий (эксцентрический) — длина мышцы увеличивается.

[[paragraph_et101e]]
Изокинетический режим работы мышц — это режим, при котором скорость укорочения или растяжения мышцы постоянна. Изокинетические упражнения выполняются на специальных тренажерах, которые обеспечивают переменное сопротивление движению.

[[paragraph_ecrn46]]
В практике ЛФК наиболее широко используют следующие сопутствующие ей *естественные факторы природы*:

* [[list_item_l2tfqu]]облучение солнцем в процессе применения средств ЛФК, а также солнечные ванны как метод закаливания;
* [[list_item_a91imm]]воздух — аэрация и воздушные ванны как метод закаливания;
* [[list_item_nu12ue]]воду — обтирания частичные и общие, обливания и гигиенические души, купание в пресной воде и море.

==== 8.7. Формы и методы лечебной физической культуры

[[paragraph_4dn64b]]
Основными формами ЛФК являются: УГГ, процедура (занятие) ЛГ, физические упражнения в воде, дозированные восхождения (терренкур), прогулки, экскурсии и ближний туризм, оздоровительный бег, игры подвижные и спортивные, различные спортивно-прикладные упражнения.

[[paragraph_48kfb2]]
*УГГ* — специально подобранный комплекс физических упражнений, способствующий переводу организма из состояния сна-торможения к активному режиму дня. Подбираются упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы. При этом надо учитывать состояние здоровья, физическое развитие и степень трудовой нагрузки.

[[paragraph_gf1pep]]
Продолжительность выполнения гимнастических упражнений должна быть не более 10–30 мин, в комплекс включают 9–16 упражнений.

[[paragraph_qiucf4]]
*ЛГ*. Процедура (занятие) ЛГ является основной формой проведения ЛФК, которая проводится с учетом физической нагрузки. Физическую нагрузку контролируют и регулируют, наблюдая за ответными реакциями организма. Простым и доступным является контроль ЧСС.

[[paragraph_58gmal]]
Выделяют *три метода проведения процедур ЛГ*: индивидуальный, групповой и консультативный.

* [[list_item_v4p4nt]]Индивидуальный метод применяют к более «тяжелым» больным с ограниченной двигательной способностью, нуждающимся в оказании им помощи при движениях. Сюда относят, например, больных, выздоравливающих после перенесенного инфаркта миокарда, после реконструктивных операций на опорно-двигательном аппарате и др.
* [[list_item_3e303p]]Групповой метод наиболее распространен, при нем обычно стремятся подбирать в группу больных, однородных по заболеванию и, что особенно важно, по функциональному состоянию. Именно поэтому при распределении больных на группы исходят из нозологических форм, а метод проведения процедур основывается на функциональном состоянии больных.
* [[list_item_n1pu7c]]Консультативный самостоятельный метод применяют тогда, когда больного выписывают из больницы или ему трудно регулярно посещать лечебное учреждение. В этом случае больной занимается ЛГ дома, периодически являясь к врачу для повторного осмотра и получения указаний по дальнейшим занятиям.

[[paragraph_5q8h68]]
*Самостоятельные занятия* — это комплекс физических упражнений, индивидуально разработанный для пациента и предварительно разученный вместе с инструктором или врачом. Индивидуальные самостоятельные занятия дополняют ЛГ, проводимую инструктором, и могут осуществляться в последующем с периодическим посещением инструктора для получения методических рекомендаций.

[[paragraph_20fpmc]]
*Спортивно-прикладными упражнениями* в ЛФК называются оказывающие лечебное влияние и способствующие реабилитации целостные двигательные действия или их элементы.

[[paragraph_6g1je4]]
Данные упражнения содействуют улучшению подвижности в суставах, восстановлению силы определенных групп мышц, повышению координации и автоматизма элементарных бытовых и производственных двигательных актов, формированию компенсаторных движений, восстановлению адаптации больного к мышечной деятельности.

[[paragraph_gcol2v]]
Спортивно-прикладные упражнения включают ходьбу, бег, лазание, плавание, катание на лодке, лыжах, коньках, велосипеде и др. Сюда же относятся упражнения бытового характера (в рамках трудотерапии).

[[paragraph_11s03d]]
*Ходьба* (пешие прогулки) — циклический вид физических упражнений, которые ритмично чередуют сокращения и расслабления скелетных мышц, создавая благоприятные условия для кровообращения, стимулируют дыхание. Ходьба как лечебное упражнение может выполняться с разгрузкой: с костылями, в специальных ортопедических аппаратах (ортезы, корсеты, с помощью так называемых ходилок и др.) и без разгрузки (обычная ходьба). В зависимости от решаемых задач ходьба дозируется по величине разгрузки нижних конечностей (за счет использования костылей или палочки), по темпу и длине шагов, по времени, затрачиваемому на выполнение упражнения, по рельефу пути (ровная поверхность, наличие подъемов и спусков). При ограничении площади опоры и изменении высоты снаряда, на котором выполняется упражнение, ходьба является одновременно упражнением на равновесие. Ходьба со скоростью 60–80 шагов в минуту считается медленной, со скоростью 90–110 шагов в минуту — средней, быстрая ходьба дает наиболее тренирующий эффект и повышает физическую работоспособность.

[[paragraph_37aljl]]
Ходьбу можно разделить на несколько видов, каждый из которых будет отличаться интенсивностью (частотой шагов).

* [[list_item_fk6sog]]*_Повседневная ходьба._* Для хорошей тренировки повседневной ходьбой нагрузка должна быть непрерывной, без частых остановок. Рекомендовано проходить каждый день от 5000 до 10 000 шагов или больше; фитнес-браслет или смарт-часы помогут замерять также пульс в покое (исходное состояние) и в процессе тренировки.
* [[list_item_bm3ran]]*_Оздоровительная ходьба._* Скорость ходьбы — 5–7 км/ч, и поддержание такой скорости требует больших усилий, внимания к технике и активной работы мышц, которые слабо задействованы при прогулках. Ускоренная ходьба оказывает благоприятное воздействие на организм: улучшает выносливость, укрепляет сердечно-сосудистую систему, органы дыхания, мышцы ног и тазового пояса. Расстояния и скорость такой ходьбы следует наращивать постепенно, исходя из общего самочувствия. Начинать необходимо с 1–2 км и прибавлять ежедневно по 250–500 м, пока пациент не ощутит для себя комфортную дистанцию (километраж). Основным видом оздоровительной ходьбы является терренкур.
* [[list_item_33pqs3]]*_Спортивная ходьба_* предполагает строгое соблюдение техники, отличающей ходьбу от бега: постоянный контакт стопы с землей (отсутствие фазы полета, присущей бегу), неподвижность плеч и полное выпрямление ноги при отталкивании.
* [[list_item_0ert9g]]*_Скандинавская (нордическая) ходьба_* по сравнению с оздоровительной является более сложнокоординационным видом двигательной активности. Благодаря использованию специальных палок, обеспечивающих вовлечение в движение большого количества мышц, повышаются эффективность и безопасность тренировок для пациентов (*рис. <<pic8-9,8-9>>*).

[[pic8-9]]
[caption="Рис. 8-9. "]
.Скандинавская (нордическая) ходьба (функциональные особенности)

image::image79.jpeg[]

[[paragraph_6pk4s2]]
*Ближний туризм*. Наибольшее распространение имеет пешеходный туризм, реже предусматривается использование различных видов транспорта (лодки, велосипеда). Продолжительность походов — 1–3 дня. Активное восприятие окружающей среды в сочетании с дозированной физической нагрузкой способствует снижению напряжения нервной системы, улучшению вегетативных функций.

[[paragraph_hhe4jj]]
*Оздоровительный бег* рассматривается как разновидность физических упражнений. Как форма ЛФК используются бег трусцой в чередовании с ходьбой и дыхательными упражнениями и непрерывный и продолжительный бег трусцой, доступный преимущественно лицам молодого и среднего возраста и достаточно подготовленным.

[[paragraph_ikbett]]
*Играми* называются целенаправленные двигательные действия различной степени сложности, обусловленные определенными правилами. Сущность игры проявляется в ее составляющих: а) в сюжетности ее организации; б) свободе выбора способов достижения цели; в) получении удовольствия от процесса игры.

[[paragraph_sp3fqf]]
Игры подразделяются на четыре возрастающих по нагрузке типа: игры на месте, малоподвижные, подвижные и спортивные игры.

[[paragraph_kgns87]]
*Спортивные упражнения* в ЛФК используют в виде прогулок на лыжах, плавания, гребли, катания на коньках, велосипеде и т.д. Спортивные упражнения имеют дозированный характер.

==== 8.8. Дозирование физической нагрузки

[[paragraph_8j62d7]]
Под дозированием физической нагрузки в ЛФК следует понимать установление суммарной дозы (величины) физической нагрузки при применении как одного физического упражнения, так и какого-либо комплекса (УГГ, ЛГ, прогулки и др.). Физическая нагрузка должна быть адекватной состоянию больного и его физическим возможностям.

[[paragraph_r92i87]]
Основные критерии дозирования нагрузки при проведении занятий ЛГ представлены на *рис. <<pic8-10,8-10>>*.

[[pic8-10]]
[caption="Рис. 8-10. "]
.Основные критерии дозирования физической нагрузки при проведении занятий лечебной гимнастикой

image::image80.jpeg[]

[[paragraph_1mvj85]]
В зависимости от задач в различные периоды лечения выделяют лечебные, тонизирующие (поддерживающие) и тренирующие дозировки физических нагрузок.

* [[list_item_ue9g15]]Лечебная дозировка применяется тогда, когда необходимо в первую очередь оказать терапевтическое воздействие на пораженную систему или орган, сформировать компенсацию, предупредить осложнения. При этом общая физическая нагрузка на занятиях обычно небольшая и от занятия к занятию увеличивается незначительно. При ухудшении состояния ее снижают.
* [[list_item_buttts]]Тонизирующая (поддерживающая) дозировка применяется в удовлетворительном состоянии больного при длительной мобилизации, хронических заболеваниях с волнообразным течением, после окончания восстановительного лечения с максимально возможным лечебным эффектом. Общие и местные физические нагрузки зависят от функциональных возможностей организма в целом и отдельного пораженного органа или системы. Они должны стимулировать функции основных систем, то есть оказывать тонизирующее действие и поддерживать достигнутые результаты. Применяются физические упражнения умеренной или большой интенсивности.
* [[list_item_8pasvn]]Тренирующая дозировка применяется в период выздоровления и в период восстановительного лечения, когда необходимо нормализовать все функции организма, повысить работоспособность или добиться высокой компенсации. Для определения объема физических нагрузок, оказывающих тренирующее воздействие, проводят различные тесты. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы предельно допустимые физические нагрузки определяются с помощью пробы толерантности к ним; величина осевой нагрузки при диафизарных переломах — с помощью давления поврежденной иммобилизованной ногой на весы до момента появления болевых ощущений (оптимальная нагрузка составляет 80% полученной величины); тренирующее действие для увеличения силы мышц оказывает нагрузка, составляющая 50% максимальной.

==== 8.9. Методы, используемые в лечебной физической культуре

[[paragraph_cjot3k]]
*Метод коррекции*

[[paragraph_h8b12i]]
*Метод коррекции* — комплекс лечебно-профилактических мероприятий (двигательный режим, физические упражнения, массаж, коррекция поз, ортопедические и механотерапевтические мероприятия и др.), применяемых для полного или частичного устранения анатомо-функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата (преимущественно позвоночника, грудной клетки, стоп).

[[paragraph_utmi46]]
А. Различают коррекцию активную и пассивную.

* [[list_item_58fdkv]]Активная коррекция — специальные корригирующие упражнения, проводимые в сочетании с общеукрепляющими.
* [[list_item_h0qdct]]Пассивная коррекция предусматривает ряд корригирующих воздействий, осуществляемых без активного участия больного (пассивные движения, положение больного — лежа на наклонной плоскости, массаж, ортезы, корсеты и др.) (*рис. <<pic8-11,8-11>>*).

[[pic8-11]]
[caption="Рис. 8-11. "]
.Пассивная (а) и активная (б) коррекция

image::image81.jpeg[]

[[paragraph_8bgmpg]]
Б. Коррекция делится также на общую и специальную.

* [[list_item_vu71mt]]Общая коррекция включает комплекс общеукрепляющих физических упражнений (игры, спорт, закаливание, двигательный режим и др.), способствующих правильному формированию опорно-двигательного аппарата детей и подростков.
* [[list_item_05e432]]Специальная коррекция использует преимущественно активную, а также пассивную коррекцию для устранения недостаточности опорно-двигательного аппарата.

[[paragraph_4pegs1]]
Основная задача — укрепление мышечного корсета позвоночника (преимущественно мышц спины).

[[paragraph_rm6l5a]]
При активной коррекции используют как общую, так и специальную тренировку. Последняя предусматривает:

* [[list_item_ssk4l5]]мобилизацию позвоночника с учетом состояния его подвижности;
* [[list_item_3fji7h]]разгрузку и тракцию позвоночника;
* [[list_item_pqlkc1]]гиперкоррекцию позвоночника;
* [[list_item_7ct6oe]]использование физических упражнений на балансирование;
* [[list_item_ri5vtv]]развитие полного и правильного дыхания;
* [[list_item_1rdaod]]формирование правильной осанки.

[[paragraph_kumjj5]]
Полноценное осуществление метода коррекции, особенно среди детей, связано с участием не только врача (травматолога-ортопеда, врача по ЛФК), инструктора по ЛФК, но и педагога, родителей.

[[paragraph_maecbn]]
*Метод лечения положением (постуральные положения, позиционирование)*

[[paragraph_5lii6t]]
*Метод лечения положением (постуральные положения, позиционирование)* — специальная укладка пораженной конечности (локальное позиционирование), а иногда — конечности и туловища (общее позиционирование) в определенное корригирующее положение с помощью различных положений (лонгеты, фиксирующие повязки, валики и др.). Цель лечения — профилактика, устранение патологической позиции в одном или нескольких суставах или в группе мышц, а также создание позиции, физиологически благоприятной для восстановления функций мышц. Особенно это важно для предупреждения контрактур всех видов и патологических синкинезий и синергий. Массивная гиперкоррекция является сильным проприоцептивным раздражителем, в значительной степени утомляющим больного и ухудшающим его физическое и психологическое состояние. В связи с этим рекомендуется дробное, попеременное и нежесткое применение этого метода с различными вариантами и комбинациями между собой, однако с использованием основных ИП.

[[paragraph_6v5dm9]]
*Метод аутогенной тренировки*

[[paragraph_1okj7c]]
Метод предусматривает расслабление мышц (общее и локальное), пассивный отдых, снижение нервного напряжения. Аутогенная тренировка — это система самовнушения, осуществляемая в условиях расслабления мышц. Она применяется индивидуальными и групповыми методами в комплексе с ЛГ в тех случаях, когда больной активно включается в процесс восстановительного лечения.

==== 8.10. Физические упражнения в воде

[[paragraph_rdkvpd]]
*Плавание* — одно из эффективных средств закаливания человека, способствующее формированию стойких гигиенических навыков. Температура воды всегда ниже температуры тела человека, поэтому, когда человек находится в воде, его тело излучает на 50–80% больше тепла, чем на воздухе (вода обладает теплопроводностью в 30 раз и теплоемкостью в 4 раза большей, чем воздух). Купание и плавание повышают сопротивление воздействию температурных колебаний, воспитывают стойкость к простудным заболеваниям.

[[paragraph_70ot4n]]
*Физиологическое действие воды*. Эффективность занятий физическими упражнениями в воде заключается в ее физических свойствах.

[[paragraph_1d9i07]]
*_Вязкость воды_* — это свойство жидкости оказывать сопротивление перемещению одной ее части относительно другой. При движении частиц воды относительно друг друга возникает сила трения, препятствующая движению. Эта сила и обусловливает возникновение вязкости. При повышении температуры воды ее вязкость уменьшается.

[[paragraph_1meo0c]]
*_Плотность воды_* превышает плотность воздуха более чем в 800 раз и является основной причиной высокого сопротивления.

[[paragraph_29tu72]]
*_Теплопроводность и теплоемкость_*. Вода обладает большой теплопроводностью и теплоемкостью, что в сочетании с конвекцией (движением воды вдоль тела) создает предпосылки для усиленной теплопотери в воде. Теплопотери активизируют биохимические процессы организма, связанные с выделением тепла, а мышечная деятельность еще более усиливает их.

[[paragraph_gpm44t]]
*_Плавучесть тела_* — это состояние тела пловца в воде, на которое, согласно закону Архимеда, действует выталкивающая сила, равная массе вытесненной жидкости, то есть человек при погружении в воду теряет в массе столько, сколько весит вытесненная им вода. Удельный вес воды может изменяться в зависимости от температуры, а также при различных примесях. А также немаловажные физические свойства воды, такие как гидростатическое равновесие тела и сопротивление воды при плавании, резко отличаются от свойств воздушной среды, обычной для человека, и делают водную среду более благоприятной для занятий физическими упражнениями.

[[paragraph_dlve03]]
В настоящее время предлагаются формы двигательной активности в воде, такие как рекреативное, оздоровительное, лечебно-оздоровительное и кондиционное плавание.

[[paragraph_js5nhn]]
*Рекреативное плавание* направлено на улучшение физического и психоэмоционального состояния людей на основе активного отдыха путем организации развлечений и досуга с использованием средств плавания и купания. Рекреативное плавание способствует поддержанию определенного уровня здоровья и закаливанию.

[[paragraph_dp62ie]]
*Оздоровительное плавание*. Основными задачами являются достижение и в дальнейшем поддержание желаемого состояния уровня здоровья, повышение качества жизни, профилактика заболеваний, связанных с возрастом и вредными воздействиями окружающей среды. Оздоровительным плаванием рекомендуется заниматься 3–4 раза в неделю по 30–45 мин.

[[paragraph_89lf94]]
*Лечебно-оздоровительное* (реабилитационное) плавание отличается от оздоровительного контингентом занимающихся. Если оздоровительным плаванием занимаются практически здоровые люди, то лечебным — люди, имеющие ухудшения в состоянии здоровья, которые можно исправить или компенсировать с помощью специально подобранных средств в водной среде. Интенсивность занятий лечебным плаванием обычно ниже, чем оздоровительным плаванием, меньше и продолжительность одного занятия. Для достижения необходимого эффекта от лечебного плавания целесообразно увеличивать частоту занятий вплоть до каждодневных.

[[paragraph_r042ri]]
*Кондиционное плавание*. Нагрузки кондиционного плавания заметно превышают нагрузки, применяемые в оздоровительной тренировке, поэтому они используются для достижения высокого уровня плавательной подготовленности. К кондиционному плаванию можно отнести поддержание спортивного долголетия — плавание для ветеранов, где целью является не достижение максимального результата, а поддержание уровня двигательных качеств и плавательной подготовленности. Частота занятий составляет от 3 до 6 раз в неделю, продолжительность — от 40 до 60 мин.

[[paragraph_445s2i]]
*Эффекты плавания.*

* [[list_item_m3lv13]]Занятия в воде снижают осевую нагрузку на позвоночник и ударную нагрузку на суставы.
* [[list_item_m6iqeg]]Нагрузка в воде позволяет тренировать основные группы мышц, укрепляя мышечный «корсет» туловища, улучшая осанку, снижая болевые ощущения (например, в различных отделах позвоночника).
* [[list_item_dr0co8]]Тренировки повышают эластичность мышц и связочного аппарата, а также подвижность суставов.
* [[list_item_rsg5e8]]Регулярные занятия в водной среде способствуют закаливанию организма, снижению массы тела, улучшению тонуса кожного покрова.
* [[list_item_hg053e]]Разнообразные физические упражнения (особенно в сопровождении музыкального оформления занятия) значительно снижают психоэмоциональное перенапряжение.
* [[list_item_ihf920]]Плавание оказывает положительное влияние на деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У людей, систематически занимающихся плаванием, возрастает величина ударного объема сердца, ЧСС в покое снижается от 60 до 55 (50) в минуту. Для сравнения: у не занимающихся спортом ЧСС обычно колеблется в пределах от 65 до 57 в минуту.
* [[list_item_sd7ld3]]Занятия плаванием укрепляют аппарат внешнего дыхания, вырабатывают правильный ритм дыхания, увеличивают жизненную емкость легких (ЖЕЛ), поскольку плотность воды затрудняет выполнение вдоха и выдоха: вдоха — из-за давления воды на грудную клетку, выдоха — из-за сопротивления воды. Люди, систематически занимающиеся плаванием, имеют высокие показатели ЖЕЛ и экскурсии грудной клетки (величина ЖЕЛ у пловцов-спортсменов находится в пределах 7000 см^3^).

[[paragraph_e69jtv]]
*Аквааэробика* — это выполнение широкого спектра физических упражнений в воде: от активных развлечений в воде (игры) до серьезных занятий под музыку, часто имеющих спортивную направленность (Шенфилд Б.).

[[paragraph_jb2bgn]]
Аквааэробика полезна молодым и спортивным, пожилым и людям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, а также людям, желающим быстрее восстановиться после травм или операций (Коган Т.А.).

[[paragraph_kepl1f]]
Аквааэробика имеет преимущество над другими видами физической активности в том, что в воде физические недостатки и неловкость движений скрыты от посторонних глаз. Это позволяет занимающимся чувствовать себя более комфортно и делает их более раскованными. Они могут лучше концентрироваться на выполняемой задаче, что помогает им легче справиться с ней.

[[paragraph_m4vld8]]
*Формы аквааэробики* (Смолевский В.М., Ивлев Б.К.).

[[paragraph_jkfok7]]
Аквааэробика в неглубокой воде:

* [[list_item_r49r08]]базовая аэробика;
* [[list_item_5a5m79]]степ-аэробика;
* [[list_item_ms9c2d]]танцевальная аэробика (на основе классического танца, джаз-танца);
* [[list_item_71tneq]]аэробика с использованием различных отягощений, предметов (плавательных досок, мячей);
* [[list_item_v5a1uq]]аэробика в виде круговой тренировки.

[[paragraph_an7sn8]]
Аквааэробика на глубине:

* [[list_item_g24n78]]игры;
* [[list_item_0j5rlj]]реабилитационная гимнастика;
* [[list_item_nsktcr]]аквааэробика для спортсменов различной специализации и классификации.

[[paragraph_spgj6f]]
При построении программы аэробной направленности используются базовые элементы аквааэробики и их разновидности.

[[paragraph_cnm64j]]
Аквааэробика, включающая в занятия ходьбу или бег (на месте, вперед и назад, в сторону, вокруг своей оси, лежа на спине, на груди, на боку и т.д.) (*рис. <<pic8-12,8-12>>, <<pic8-13,8-13>>)*.

[[pic8-12]]
[caption="Рис. 8-12. "]
.Программа: ходьба или бег (с использованием гимнастических предметов). Аквааэробика с использованием специального оборудования в виде доски для SUP-серфинга и весла. Тренировка дается в разных тренировочных режимах и сочетает в себе упражнения в воде и на доске. Способствует развитию мышц туловища и конечностей, координации движений, поддержанию равновесия (см. *рис. <<pic8-13,8-13>>*)

image::image82.jpeg[]

[[pic8-13]]
[caption="Рис. 8-13. "]
.Групповое занятие с использованием специального оборудования

image::image83.jpeg[]

* [[list_item_tl4r44]]Аквааэробика с использованием специального оборудования — noodle (название гибкой палки). Тренировка направлена на развитие аэробной выносливости, гибкости, координации (*рис. <<pic8-14,8-14>>*).
* [[list_item_t333o4]]Программа занятий направлена на развитие кардиореспираторной выносливости. Рекомендуется для среднего уровня подготовленности и выше. Интенсивность высокая. Оборудование — аквабатут (*рис. <<pic8-15,8-15>>*).
* [[list_item_rm458u]]Программа занятий с использованием водных велосипедов. Развивает силу и выносливость мышц нижних конечностей, плечевого пояса, улучшает чувство равновесия и кардиореспираторную выносливость. Интенсивность средняя и высокая (*рис. <<pic8-16,8-16>>*).

[[pic8-14]]
[caption="Рис. 8-14. "]
.Групповое занятие по программе Aqua Noodles

image::image84.jpeg[]

[[pic8-15]]
[caption="Рис. 8-15. "]
.Занятия на аквабатуте

image::image85.jpeg[]

[[pic8-16]]
[caption="Рис. 8-16. "]
.Занятия на водном велосипеде

image::image86.jpeg[]

[[paragraph_56vkdc]]
В настоящее время появился новый вид оборудования для занятий аквааэробикой — гидротренажеры, изготовленные из современных высокопрочных материалов.

[[paragraph_07636i]]
*Аксессуары.* К специальным приспособлениям для занятий аквааэробикой относят поддерживающее оборудование и оборудование, увеличивающее сопротивление воды.

* [[list_item_2b31jo]]К поддерживающему оборудованию относят: поддерживающие пояса (аквапояс), гибкие палки (noodles), плавающие гантели (аквагантели), штанги, ручные, ножные манжеты, плавательные доски.
* [[list_item_a13497]]К оборудованию, увеличивающему сопротивление воды, относят: перчатки (акваперчатки), лопатки, ласты (аквафлиперсы), водные сапоги, аквагантели, noodles, манжеты.

==== 8.11. Механотерапия (тренажеры)

[[paragraph_c8mui1]]
*Тренажеры* различных конструкций широко применяют в период восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (такие как общая, скоростная и скоростно-силовая выносливость, быстрота, координация, сила, гибкость). Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК и при этом повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность упражнений. Тренажеры могут быть индивидуального и коллективного использования, а их воздействие на организм — локальным (когда в работе участвуют отдельные мышечные группы), региональным (в работе участвует примерно третья часть мышц) и общим (в работе задействовано большинство мышц).

[[paragraph_3utv8d]]
Технические особенности тренажеров зависят от конструкторских решений, которые определяются необходимостью преимущественного развития одного или одновременно нескольких двигательных качеств. Например, такие технические устройства, как бегущая дорожка, велогребные и другие подобные тренажеры, позволяют направленно развивать общую, скоростную и силовую выносливость. Различные конструкции тяговых устройств, эспандеров, роллеров способствуют развитию динамической силы и гибкости; занятия на мини-батуте совершенствуют ловкость и координацию движений.

[[paragraph_1cpkai]]
*Классификация* тренажеров.

* [[list_item_4jnvsl]]**Механотерапевтические тренажеры пассивного действия** (накроватные и стационарные), работающие с помощью электрического или пневматического приводного устройства. Аппараты данной конструкции обеспечивают движение строго в одном направлении при обязательной фиксации сегментов конечностей. Программа работы на аппарате задается врачом в зависимости от особенностей больного. Темп движений постепенно меняется от 1 до 4 циклов в минуту, амплитуда движений — до границы боли. Время занятий на аппарате — от 15 до 60 мин непрерывной работы, 3–4 раза в день (*рис. <<pic8-17,8-17>>*).
* [[list_item_e67fiq]]*Механотерапевтические тренажеры активного действия*. Имеется три вида аппаратов активного действия:
** [[list_item_ffebas]]на принципе блока (использование тяги груза);
** [[list_item_gur42r]]на принципе маятника (использование инерции);
** [[list_item_r70tm0]]изокинетические аппараты (используется изокинетический режим мышечной работы).

[[pic8-17]]
[caption="Рис. 8-17. "]
.Занятия на тренажере пассивного действия

image::image87.jpeg[]

[[paragraph_qovbpf]]
*Пулитотерапия* (занятия на блоковых аппаратах). Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины. Это свойство используют для оказания сопротивления отдельным мышечным группам посредством определенного веса. Метод рекомендуется при всех повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата и нервной системы, где необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения объема движения, релаксации, уменьшения болезненных ощущений, создания двигательных навыков.

[[paragraph_5jse1r]]
В процедурах ЛГ чаще всего используется следующее.

* [[list_item_s5ubdi]]Блочный тренажер для крупных суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный) — сгибание-разгибание, разведение-‐ приведение.
* [[list_item_c6e893]]Блочный тренажер для крупных суставов верхних конечностей (для плечевого, локтевого и лучезапястного суставов, пальцев кисти).
* [[list_item_62937s]]Тренажеры для восстановления мелкой моторики (*рис. <<pic8-18,8-18>>*).
* [[list_item_tc4bnf]]Тренировка на установке «Экзарта». С помощью регулируемых строп пациент выполняет индивидуально подобранные специальные упражнения, направленные на пораженный сегмент конечности (части туловища). Система создает условия, когда воздействие гравитационной нагрузки на пациента минимально (*рис. <<pic8-19,8-19>>*).
* [[list_item_mq7g5l]]Методом, противоположным по целевой установке, выполняемой на той же сетке Rocher, является блоковая терапия (pouly-therapy). Блок используется для изменения направления действия силы, оказывая сопротивление отдельным мышечным группам за счет дозированного веса.
* [[list_item_e4jr82]]Многофункциональный реабилитационный тренажер EN-Tree позволяет тренировать практически любые движения человека. К ним относятся как односуставные, так и сложные движения. Благодаря большому диапазону нагрузок (от 0,5 до 24 кг) можно заниматься как силовыми, так и локомоторными упражнениями (*рис. <<pic8-20,8-20>>*).

[[pic8-18]]
[caption="Рис. 8-18. "]
.Один из видов тренажера для восстановления мелкой моторики

image::image88.jpeg[]

[[pic8-19]]
[caption="Рис. 8-19. "]
.Занятия лечебной гимнастикой на подвесных системах (сетка Rocher)

image::image89.jpeg[]

[[pic8-20]]
[caption="Рис. 8-20. "]
.Занятия с использованием многофункционального реабилитационного тренажера EN-Tree

image::image90.jpeg[]

[[paragraph_gl2vcb]]
*Аппараты маятникового типа* применяются на поздних этапах восстановления подвижности суставов (контрактуры более чем трехмесячной давности) за счет силы инерции, возникающей при движениях маятника в момент активного движения, совершаемого самим больным. Эти же аппараты при достаточной подвижности в суставах могут использоваться для укрепления мышц, преодолевающих при активном сокращении вес маятника.

* [[list_item_rocci6]]*Изокинетические тренажеры* представляют собой электромеханическое устройство, которое обеспечивает постоянную заданную скорость движения и меняющееся сопротивление в зависимости от развиваемой силы. Таким образом, чем большая сила приложена к рычагу, тем большее сопротивление встречает конечность, перемещающаяся с заданной скоростью. Изокинетические аппараты применяются только для повышения силовых качеств и выносливости больших мышечных групп при сохранившейся подвижности в суставах аппарата.
* [[list_item_i21o52]]Отдельную группу механотерапевтических аппаратов представляют *тренажеры* (велотренажер, гребной тренажер, тредмил, роллер и др.), которые применяются в травматологической и ортопедической практике с целью общеукрепляющего воздействия на организм, возмещая дефицит двигательной активности в условиях стационара, реабилитационных центров.

==== 8.12. Иппотерапия и дельфинотерапия как особая форма лечебной физической культуры

[[paragraph_3t3d1t]]
Иппотерапия давно и прочно заняла свое достойное место среди методов и способов реабилитации, особенно в детской реабилитационной практике.

[[paragraph_a5a6v8]]
Иппотерапия (от др.-греч. ιπποζ — «лошадь»; в Германии — райттерапия, во Франции — эквитерапия) — это одна из форм ЛФК, так как в ее основе, как и в основе ЛФК, лежит движение, но все же форма особая, потому что она использует такой необычный «спортивный снаряд», как живая лошадь.

[[paragraph_avq4sb]]
По сравнению с традиционным восстановительным лечением иппотерапия имеет дополнительные преимущества: она основана на использовании функции движения, которая имеет для человека не только биологическое, но и социальное значение. Основа терапии — в естественных движениях лошади, позволяющих больному организовать и систематизировать свои движения.

[[paragraph_c5h22r]]
Под действием лечебной верховой езды через моторно-висцеральные рефлексы изменяются функции внутренних органов. Лошадь оказывает на всадника мощное эмоциональное воздействие, что позволяет использовать верховую езду для лечения психоэмоциональных расстройств, фобий и других нарушений психики. Верховая езда никогда не вызывает у всадника нарушений сердечной деятельности, что позволяет использовать этот метод для реабилитации пациентов после инфаркта миокарда.

[[paragraph_gr0vi7]]
При занятиях лечебной верховой ездой есть также и другие положительные факторы: занятия проходят на свежем воздухе, это своеобразная климатотерапия; человек общается с животным, которое имеет замечательную энергетику, и получает положительные эмоции (*рис. <<pic8-21,8-21>>*).

[[pic8-21]]
[caption="Рис. 8-21. "]
.Иппотерапия — первый контакт с лошадью

image::image91.jpeg[]

[[paragraph_gnt1n8]]
В лечении больного необходимо комплексное рациональное сочетание иппотерапии и других средств и методов физической реабилитации.

[[paragraph_f9hac0]]
*Дельфинотерапия* (Dolphin assisted therapy — DAT) — вид медико-психологической реабилитации и пет-терапии. Подразумевает определенное взаимодействие человека и дельфина в форме игры или выполнения специальных упражнений. Направлена на улучшение состояния и самочувствия человека (*рис. <<pic8-22,8-22>>*).

[[pic8-22]]
[caption="Рис. 8-22. "]
.Дельфинотерапия

image::image92.jpeg[]

[[paragraph_ornqj9]]
Показания к дельфинотерапии — задержка речевого развития, задержка психического развития, расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности, детский церебральный паралич, нейросенсорная тугоухость, функциональные нарушения ЦНС, органические поражения головного мозга, умственная отсталость (кроме глубокой степени), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), депрессии неэндогенного характера, неврозы, синдром Дауна, синдром Корнелии де Ланге и пр.

[[paragraph_60l6ud]]
Один из основных аргументов в пользу *дельфинотерапии* — физиологический эффект с помощью ультразвука. Основным его объяснением являются изменения биоэлектрической активности в мозге, а также изменение среды, в которой находится ребенок.

==== 8.13. Ортезирование

[[paragraph_mlr92t]]
*Ортезирование —* метод профилактики анатомо-функциональных нарушений в результате травмы и комплексная медицинская реабилитация больных и инвалидов с последствиями травм и заболеваний костно-мышечной системы при разной степени выраженности нарушений опорно-двигательной функции с применением различного вида ортезов.

[[paragraph_fsbpjh]]
_Особенность ортезирования_ — создание условий для ранней активизации пациента.

[[paragraph_6cac3s]]
_Задачи ортезирования._

* [[list_item_0bd7hn]]Укрепление околосуставных мышц упражнениями изотонического и изометрического характера.
* [[list_item_dg1c9p]]Активные движения в поврежденном суставе в ранний период после травмы (заболевания) при функциональной иммобилизации.
* [[list_item_t4rc7n]]Возможность движений в крупных суставах, достаточно близко расположенных к зоне повреждений.
* [[list_item_b66fn5]]Ранняя осевая опора на поврежденную конечность (при функциональной иммобилизации).

[[paragraph_90npk7]]
*Жесткая иммобилизация* направлена на максимальную обездвиженность пациента. Повязка, которую накладывают больному, создает максимальную неподвижность поврежденного сегмента и близлежащих суставов.

[[paragraph_35645r]]
*Функциональная иммобилизация* базируется на принципах, позволяющих контролировать движение и функциональную нагрузку, являющихся результатом функционирования. Таким образом, функциональная иммобилизация ускоряет процесс лечения и способствует более быстрому возврату в нормальное состояние.

[[paragraph_ogd8iu]]
Ортопедические приспособления оказывают как лечебное, так и профилактическое воздействие.

[[paragraph_qqlm7h]]
*Классификация* ортопедических ортезов

[arabic]
. [[list_item_hjp8jk]]Классификация ортезов по степеням фиксации.

[[paragraph_1c1mq1]]
Легкая степень фиксации — ограничение объема не более чем на 1/3 физиологического объема движения сустава или в отделе позвоночного столба.

[[paragraph_j1kqal]]
Средняя степень фиксации — ограничение объема движения примерно на половину от физиологического объема движения сустава или в отделе позвоночного столба.

[[paragraph_e5h13o]]
Сильная степень фиксации — ограничение объема движения примерно на 2/3 физиологического объема движения сустава или в отделе позвоночного столба.

[[paragraph_llgq4a]]
Полная степень фиксации — полное ограничение движения в суставе или отделе позвоночного столба.

[arabic, start=2]
. [[list_item_1u0ucg]]Классификация ортезов в зависимости от особенностей технического устройства.

[[paragraph_k734bc]]
Эластичные (бандажи) — воздействуют преимущественно на соединительнотканные и эпидермальные образования, фасции.

[[paragraph_l6k6r8]]
Упругие — воздействие в основном на мышцы, фиброзные и хрящевые структуры. Упругое воздействие обеспечивается дополнительными эластичными деталями и специальными упругими элементами.

[[paragraph_uhr5kp]]
Шарнирные (на эластичной или жесткой основе) — воздействуют преимущественно на суставы и метаэпифизарные околосуставные зоны. Степень воздействия дозируется специальным устройством шарниров.

[[paragraph_inm0lk]]
Жесткие — комплексное воздействие в основном на костные образования.

[[paragraph_rnd842]]
Мягкие нерастяжимые (неэластичные) — особая группа ортезов, изготовляются из малоэластичных или нерастяжимых текстильных материалов.

[arabic, start=3]
. [[list_item_1n2ssq]]Классификация в зависимости от особенностей технического устройства.

[[paragraph_o33smo]]
Шина — техническое устройство, выполненное в виде каркаса или желоба с манжетами крепления.

[[paragraph_cce1i0]]
Лонгета — устройство для фиксации и удержания конечности в определенном положении, выполненное из гипса или полимерных материалов.

[[paragraph_o0o7pr]]
Тутор — техническое устройство, изготовленное из сплошной гильзы, охватывающей всю конечность или ее часть, и деталей крепления, предназначенное для обеспечения неподвижности в суставе.

[[paragraph_kars2t]]
Брейсы — универсальные ортопедические системы, предназначенные для раннего восстановительного лечения после травм и заболеваний опорно-‐ двигательного аппарата с шарнирами, регулирующими объем движения.

[[paragraph_o4auh0]]
Ортопедические аппараты — технические средства в виде шарнирно-соединенных шин, гильз или манжеток с деталями крепления, предназначенные для возмещения или восстановления нарушений функции конечности.

[arabic, start=4]
. [[list_item_r2u3fe]]Классификация ортезов в зависимости от способа воздействия.
* [[list_item_k86le0]]Статические — жесткие ортезы, предназначенные для придания статической позиции и обездвиживания сустава.
* [[list_item_r37p35]]Динамические и функциональные — эти ортезы позволяют контролировать и дозировать объем движений в суставе. Еще их называют функциональными. В эту группу входят все ортезы, влияющие на стереотип движения.

[[paragraph_qfo33v]]
В реабилитационных программах также используются следующие виды ортезов: ортопедическая подушка, ортопедическая стелька, компрессионный трикотаж, шина-воротник, дородовые бандажи и др.

==== 8.14. Упражнения с использованием ортопедической опоры

[[paragraph_e3qr85]]
Ортопедические средства реабилитации для облегчения передвижения пациентов в послеоперационный или постиммобилизационный период, а также улучшения качества жизни инвалидов и лиц старших возрастных категорий помогают опорно-двигательному аппарату исполнять свои функции. Если самостоятельное передвижение для человека затруднительно, важно обеспечить его необходимыми вспомогательными реабилитационными средствами, которые позволят ему как можно больше самостоятельно двигаться.

[[paragraph_gvc515]]
Средства реабилитации делят на малые и основные. К малым реабилитационным средствам относятся трости, костыли, ходунки. К основным — кресла-‐ коляски и кресла-каталки (*рис. <<pic8-23,8-23>>*).

[[pic8-23]]
[caption="Рис. 8-23. "]
.Средства эргономичного передвижения — костыли и трости

image::image93.jpeg[]

[[paragraph_tgm1k1]]
Трости и костыли необходимы, если существует потребность в дополнительных средствах опоры, в период реабилитации, после травм и/или оперативного лечения.

[[paragraph_r7h9kl]]
*Костыли*

[[paragraph_3nub6f]]
*Подмышечные костыли* используются в случае необходимости полностью разгрузить ноги. Вся масса тела переносится с нижних конечностей на плечевой пояс и руки.

[[paragraph_9h1jco]]
Костыли подбираются по росту.

[arabic]
. [[list_item_7135p2]]Пациенту следует надеть обувь и встать на ровную твердую поверхность.
. [[list_item_4vmd70]]Костыль упереть в пол, отставить в сторону от стопы приблизительно на 20 см.
. [[list_item_u70pov]]Соблюсти расстояние между подмышкой и валиком около 5 см.
. [[list_item_2gpoqq]]Далее нужно отрегулировать перекладину, за которую больной будет держаться руками. Для этого ее нужно поставить на уровне кисти и согнуть локоть под углом 25–30°.
. [[list_item_rmgg3r]]Остается сделать несколько тестовых шагов и, ориентируясь на свои ощущения, отрегулировать костыли по высоте.

[[paragraph_3bq3g1]]
Если же пациент не имеет возможности стоять без опоры (травмированы обе ноги), то костыли подбираются по формуле: рост — 40 см = высота костыля. 

[[paragraph_spf2d3]]
Подмышечные костыли имеют ограниченный срок использования — до 2 лет.

[[paragraph_mtbi8q]]
*Локтевые костыли (или канадки)* подходят пациентам, которые могут недолго опираться на травмированную конечность и удерживать массу тела руками. Нагрузка распределяется на кисти рук и локти. По виду канадки напоминают трость, имеющую продолжение вверх от рукояти в виде манжеты (углубление под локоть).

[[paragraph_0cg9n1]]
Для устойчивой ходьбы на костылях необходима достаточно сильная мускулатура верхних конечностей. Наибольшее значение здесь имеют следующие мышцы плечевого пояса и верхних конечностей: а) прямые и непрямые депрессоры лопатки; б) аддукторы плеча; в) флексоры и экстензоры плеча; г) экстензоры локтевого сустава и кисти; д) флексоры большого пальца и пальцев.

[[paragraph_67hp1k]]
*Трости и их разновидности*

[[paragraph_litk4s]]
Трость используется для перераспределения массы тела на предплечье или запястье. Рекомендуется в период реабилитации после легких травм и для восстановления равновесия.

[[paragraph_244pmm]]
*Трость* представляет собой конструкцию, состоящую всего из трех элементов: рукоятки, ствола и наконечника. Данное приспособление обеспечивает устойчивость и частично снижает нагрузку на поврежденную нижнюю конечность.

[[paragraph_d3e1t1]]
По материалу изготовления трости классифицируются на стальные, алюминиевые и деревянные. 

[[paragraph_vfmej9]]
По устройству конструкции выделяют следующие виды тростей.

* [[list_item_t6a2h0]]*Стандартные трости*. Это классические модели, с цельным (неразборным) стволом.
* [[list_item_vmv9gu]]*Телескопические трости*. Трость легко меняет свою длину, что определенно необходимо, учитывая сезонность.
* [[list_item_pa92ip]]*Трости многоопорные*. Наконечник такой трости имеет три или четыре опоры. Эта модель гарантирует повышенную устойчивость и выдерживает большие нагрузки.
* [[list_item_epp1g8]]*Трость со смещенным центром тяжести*. Трость устойчива под разными углами наклона и особенно подходит пациентам, страдающим от нарушения координации движений.
* [[list_item_k11d22]]*Трость-стул*. Механизм данной модели трансформируется в небольшой стульчик.
* [[list_item_1e4eua]]*Трость с подлокотником*. Дает лучший упор, снимая при этом часть нагрузки с руки, распределяя ее на предплечье. Подойдет пациентам с серьезной слабостью в нижней конечности.
* [[list_item_84pl90]]*Трость для незрячих* (тактильная трость). Как правило, этот инструмент изготавливается из легких материалов, имеет светоотражающие элементы. Некоторые модели оснащены датчиками и ультразвуковыми сигналами, оповещающими об объектах на пути слепого человека.

[[paragraph_1ga7n2]]
Подбор костылей и трости представлен на *рис. <<pic8-24,8-24>>*.

[[pic8-24]]
[caption="Рис. 8-24. "]
.Подбор костылей и трости

image::image94.jpeg[]

[[paragraph_rfdu7l]]
*Ходунки* — это прочная и устойчивая конструкция, обладающая четырехточечной опорной базой. Такое приспособление для ходьбы помогает максимально снизить нагрузку на ноги и улучшает координацию движений.

[[paragraph_ah1u1p]]
Виды конструкций ходунков.

* [[list_item_du47c3]]*Стационарные ходунки «без шага».* Пациент передвигается, переставляя всю конструкцию перед собой. Тут важно отметить, что в сам момент перестановки ходунков нагрузка приходится на ноги, поэтому такой тип изделия показан пациентам без нарушения координации движений.
* [[list_item_3bl9g2]]*Шагающие ходунки.* С помощью особых шарнирных элементов рамы такой вид опоры имитирует ходьбу.
* [[list_item_67di7m]]*Ходунки двухколесные*. Это та же стационарная модель, только спереди у нее вместо ножек два колесика. Для того чтобы осуществить движение, нужно приподнять ножки и прокатить ходунки вперед. При этом использовать их можно только на ровной твердой поверхности. Даже на хорошо заасфальтированном тротуаре тряски не избежать.
* [[list_item_c457fe]]*Ходунки-роллаторы*. У этой разновидности ортопедического средства все четыре окончания — это колеса. Кроме того, конструкция предусматривает сиденье и иногда удобную сетку для покупок. Такой тип ходунков определенно подходит для длительных прогулок на свежем воздухе, что особенно важно для пациентов, имеющих проблемы со здоровьем.

[[paragraph_8hk9l1]]
*Перемещение пациента* — комплекс мероприятий по безопасной для пациента и инструктора ЛФК перемене положения пациента.

* [[list_item_5v16bv]]*Самостоятельное без физической помощи* (далее — самостоятельное) перемещение: пациент выполняет перемещение сам с использованием или без использования вспомогательных средств; следуя речевым указаниям и под контролем инструктора ЛФК за действиями пациента.
* [[list_item_7ahm98]]*Перемещение с помощью*: при перемещении пациента требуется физическая помощь инструктора ЛФК, составляющая менее чем 50% общего усилия при перемещении.
* [[list_item_5nkq2k]]*Зависимое перемещение*: при перемещении требуется значительная физическая помощь инструктора ЛФК, составляющая более 50% общего усилия при перемещении.

[[paragraph_rft3km]]
Для *устойчивой ходьбы на костылях* необходима достаточно сильная мускулатура верхних конечностей. Наибольшее значение имеют мышцы плечевого пояса и верхних конечностей.

* [[list_item_125o7m]]Прямые и непрямые депрессоры лопатки (трапециевидная мышца, нижняя порция большой грудной мышцы и широчайшая мышца спины) — стабилизируют лопатку и верхнюю конечность.
* [[list_item_675dbv]]Аддукторы плеча (большая грудная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца) — поддерживают подмышечную опору костыля путем прижатия к грудной клетке со стороны плеча.
* [[list_item_k89d3b]]Флексоры, экстензоры и абдукторы плеча (дельтовидная мышца, большая грудная, широчайшая мышца спины, большая круглая, надостная мышца и длинная головка трехглавой мышцы плеча) — перемещают костыль (трость) вперед, назад и в сторону.
* [[list_item_f9vof9]]Экстензоры локтевого сустава (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) — стабилизируют локтевой сустав и предохраняют его от флексии при перемещении тяжести тела.

[[paragraph_e5ve96]]
Эти мышцы вместе с депрессорами лопатки выполняют самую важную роль при перемещении тела на костылях, при поднимании нижних конечностей и перемещении их вперед с целью выполнения шага.

[[paragraph_0q543d]]
Экстензоры кисти (лучевой и локтевой) — поддерживают кисть в соответствующей позиции на ручке костыля при перемещении тяжести тела. 

[[paragraph_e4di6j]]
Слабость какой-либо из указанных мышечных групп оказывает то или иное воздействие на правильное и эффективное использование костылей. 

[[paragraph_66puf9]]
_Задачи ЛФК при обучении использованию костылей и трости._

* [[list_item_g06nro]]Укрепить мышцы плечевого пояса и верхних конечностей, принимающих участие в этом виде деятельности, с акцентом на депрессоры плеча и экстензоры локтевого сустава.
* [[list_item_25r04i]]Восстановить чувство равновесия при вертикальном положении и передвижении по ровной поверхности (по «следовым дорожкам» и т.п.).
* [[list_item_datmgo]]Улучшить координацию движений, которые представляют собой рисунок ходьбы на костылях или с тростью.

[[paragraph_5oena2]]
Упражнения необходимо выполнять как можно раньше, пока больной находится в постели. Важно проводить упражнения (при отсутствии противопоказаний) с дозированным сопротивлением основному движению (экспозиция — 5–7 с).

[[paragraph_vre60p]]
_Передвижение на костылях_. Существуют четыре основных варианта передвижения на костылях.

[arabic]
. [[list_item_q9vee7]]Ходьба с опорой на четыре точки рекомендуется при нарушениях координации, а также при слабости обеих ног.
. [[list_item_8g0um4]]Ходьба на костылях с опорой на три точки рекомендуется, если пациент не может переносить массу тела на одну из ног (ампутация, перелом, боль).
. [[list_item_n27u0n]]Ходьба с опорой на две точки рекомендована в тех же случаях, что и ходьба с опорой на четыре точки.
. [[list_item_d8p6k8]]Ходьба по принципу «качели» рекомендуется в случаях, когда пациент не может переносить массу тела на обе конечности (*рис. <<pic8-25,8-25>>*).

[[pic8-25]]
[caption="Рис. 8-25. "]
.Передвижение с помощью костылей

image::image95.jpeg[]

[[paragraph_u08jrk]]
*Пилатес* — система физических упражнений (методики фитнеса), разработанная Джозефом Пилатесом. Упражнения разработаны с акцентом на развитие мышечной силы, в особенности на укрепление мышц пресса и спины, улучшение гибкости и подвижности в суставах. Программа «Пилатес» помогает развитию позитивного мышления и борьбе со стрессами, учит сознательному контролю за выполнением движений, самоконтролю, умению ощущать свое тело, воспитывает легкость и грациозность (*рис. <<pic8-26,8-26>>*).

[[pic8-26]]
[caption="Рис. 8-26. "]
.Тренировочные занятия по программе «Пилатес»

image::image96.jpeg[]

==== 8.15. Кинезиотейпирование

[[paragraph_nk4tro]]
*Кинезиотейпирование* — использование специальных клейких лент или эластических бинтов для фиксации суставов, мышц, сухожилий и восстановления нарушенной функции посредством правильной, с учетом знания анатомии пораженного участка тела, аппликации пластырем на кожу. В отличие от гипсовых и других повязок, кинезиотейпирование дает возможность проводить лечение после повреждений или заболеваний опорно-‐ двигательного аппарата и нервной системы с помощью движений.

[[paragraph_ctlrfq]]
*Кинезиотейп* — эластичная клейкая лента, выполненная из 100% хлопка и покрытая клеящим слоем, который активируется при температуре тела. Особенностью лент является наличие трех слоев: текстиля, полимерно-эластичного слоя и клеевой основы, не содержащей латекса как одного из известных аллергенов. Эластичность тейпа позволяет растягивать его на 30–40% своей первоначальной длины.

[[paragraph_o3k3dp]]
Тейп обеспечивает прежде всего поддержку мышц, сохраняя при этом их подвижность, улучшает кровообращение и лимфоток. В зависимости от наложения тейпа и степени его натяжения становится возможным регулировать мышечный тонус: а) за счет активации сухожильно-мышечного органа Гольджи и рецепторного аппарата мышечных веретен; б) возможность либо расслабления пораженной (спазмированной) мышцы, либо стимулирования ослабленной (паретичной) мышцы. Гипоаллергенное свойство тейпа допускает его длительное применение: терапевтический эффект обеспечивается 24 ч в сутки в течение нескольких дней. Он может быть использован вместе с другими методами восстановительной терапии (например, криотерапией, лазеротерапией, гидротерапией, массажем, электростимуляцией, физическими упражнениями и др.).

[[paragraph_3gv4g3]]
Таким образом, в основе терапевтического действия метода лежат следующие эффекты (*рис. <<pic8-27,8-27>>*).

* [[list_item_4t0uf5]]Активация микроциркуляции в коже и подкожной клетчатке.
* [[list_item_k98edc]]Уменьшение болевых ощущений в поврежденном участке за счет улучшения лимфодренажа данного региона.
* [[list_item_9tae1v]]Восстановление функциональной активности мышц.
* [[list_item_77vuqm]]Нормализация функции суставов и эластических свойств фасций и сухожилий.

[[paragraph_9gh475]]
Метод предусматривает применение следующих видов тейпа: V-, I-, X-образные, а также веерообразные полоски (*рис. <<pic8-28,8-28>>*).

[[pic8-27]]
[caption="Рис. 8-27. "]
.Принцип действия кинезиотейпас

image::image97.jpeg[]

[[pic8-28]]
[caption="Рис. 8-28. "]
.Основные формы кинезиотейпов и варианты их наложения

image::image98.jpeg[]

[[paragraph_q5fb35]]
Существует несколько видов наклеивания тейпов.

* [[list_item_l3udlu]]*Механическая коррекция* — заключается в позиционировании мышцы, обеспечивающей движение в суставе, с целью формирования сенсорной стимуляции за счет комбинации напряжения и давления тейпов, что приводит к релаксации мышцы.
* [[list_item_dntq2f]]*Фасциальная коррекция* — отличается отсутствием давления внутри тейпа и заключается в смещении кожи над фасцией.
* [[list_item_5d3dfp]]*Связочно-сухожильная коррекция* — создание ограничения объема движений в очаге повреждения.
* [[list_item_6p4477]]*Послабляющая коррекция* (лифтинг) — формирует дополнительное пространство над очагом воспаления, уменьшая внутритканевое давление, — декомпрессия зоны повреждения (острый период поражения с выраженным отеком).
* [[list_item_p9u3rs]]*Функциональная коррекция* — целесообразна для облегчения движений в суставах (тейпы наклеиваются без натяжения). Используются принципы синергизма и антагонизма мышечных групп.
* [[list_item_vp84ha]]*Лимфатическая коррекция* — используется для усиления лимфодренажа области отека.

[[paragraph_red21e]]
Перед кинезиотейпированием в обязательном порядке исследуется мышечная система пациента (мануальное мышечное тестирование).

[[paragraph_8ublei]]
_Противопоказания_ к применению метода: а) зона злокачественного процесса; б) гнойно-воспалительный очаг инфекции кожного покрова; в) флеботромбоз; г) открытые раны и трофические язвы; д) индивидуальная непереносимость.

==== 8.16. Эрготерапия (трудотерапия)

[[paragraph_86bq3f]]
Деятельность, направленная на социально-бытовую реабилитацию лиц, нуждающихся по состоянию здоровья в помощи при уходе за собой и при выполнении трудовой деятельности, объединяется в понятие _оккупационной деятельности_ (occupational therapy) — лечения занятием. В оккупациональной терапии используются различные методы, чтобы помочь пациенту восстановить независимый образ жизни. Это могут быть средства медицинской реабилитации, социальной адаптации, использование вспомогательных средств для адаптации среды. Одним из методов оккупациональной терапии является эрготерапия, или трудотерапия, или лечение трудом, работой (от греч. εργο — «труд» или «работа» и θεραπεια — «лечение»). В России традиционно используется термин «трудотерапия» — восстановление нарушенных функций с помощью специально подобранных трудовых процессов. 

[[paragraph_mvgpqr]]
*Трудовая терапия (ТТ)* — это активный лечебный метод восстановления нарушенных функций у больных с помощью полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта.

[[paragraph_6h2hfs]]
По своему эффекту ТТ является лечебным и профилактическим фактором.

* [[list_item_0dkrhs]]*С физической точки зрения ТТ* приспосабливает и тренирует больного для использования остаточных функций в оптимальных размерах.
* [[list_item_4h9d63]]*Психологически ТТ* способствует уравновешиванию больного, отвлекая его внимание от основного заболевания.
* [[list_item_i5onon]]*С социальной точки зрения* — дает возможность работать в коллективе, подготавливая тем самым больного к работе на производстве.
* [[list_item_i99ejq]]*С профессиональной точки зрения* — ориентирует больного в выборе той или иной профессии.
* [[list_item_q335vf]]*С экономической точки зрения* — дает возможность убедиться больному в пользе его труда.

[[paragraph_vio031]]
Трудовая терапия имеет два основных направления: занятие трудом и терапия трудом.

[[paragraph_ge0snb]]
*Занятие трудом* _—_ это заполнение свободного от медицинских процедур времени больного, находящегося на стационарном лечении, работой, представляющей для него интерес, отвлекающей от больничной обстановки, улучшающей его настроение. Занятия трудом направлены на максимальную активизацию физической, психологической деятельности больного и помощь ему в преодолении болезни. Следует подчеркнуть психологический эффект подобных занятий, особенно при длительном течении заболевания.

[[paragraph_stu61d]]
*Терапия трудом* предусматривает лечебное использование различных трудовых процессов и трудовых операций. Лечебный труд характеризуется тремя основными признаками:

[none]
* [[list_item_k75p36]]1) труд должен соответствовать физическим способностям больного, поэтому перед занятием необходимо проведение тщательного клинико-‐ функционального исследования;
* [[list_item_628gg1]]2) труд должен быть осмысленным и полезным для больного, этим он вызывает чувство гордости за достигнутое и дает возможность больному сохранить человеческое достоинство, которое основывается на том, что он своей деятельностью вносит определенный вклад на благо других людей;
* [[list_item_eups06]]3) труд должен проводиться в рамках кооперативной трудовой деятельности, которая своей организацией не только способствует контакту с другими людьми, но и в большей степени требует взаимозависимости и помощи.

[[paragraph_7hi4kb]]
*Задачи лечебного труда:*

* [[list_item_vs467g]]дать человеку радость творчества;
* [[list_item_uhnbo0]]сохранить остаточную функцию.

[[paragraph_rbad3r]]
Для того чтобы сохранить нормальное физическое и психологическое состояние больного, необходимо добиться постоянно нарастающей активности его после острой стадии болезни.

[[paragraph_v7ndah]]
Насколько больному вначале необходим покой и уход, то есть пассивность, настолько ему вредит это, когда болезнь преодолена.

[[paragraph_dv0iu5]]
*Трудовая тренировка для будущей жизни*. С помощью соответствующей работы, которая проводится вначале только короткое время, и позже — все продолжительнее, можно добиться этой цели.

[[paragraph_gam7g2]]
*Формы трудотерапии различны:*

* [[list_item_oj1agv]]*тонизирующая* (общеукрепляющая) ТТ направлена на поддержание общего жизненного тонуса больного, его трудоспособности и способности к физической нагрузке, сниженных в результате длительного течения заболевания;
* [[list_item_fg5j45]]*восстановительная ТТ*, с одной стороны, учитывает интерес больного, а с другой — соответствует его характеру и степени нарушенных двигательных функций;
* [[list_item_13434h]]*ориентировочная ТТ* оценивает трудоспособность и профессиональный профиль больного;
* [[list_item_l5imjd]]*продуктивная* (производственная) ТТ является заключительной фазой общего лечения и одновременно переходом к производительному труду.

[[paragraph_cf1ln9]]
Трудотерапия должна проводиться только по назначению врачей и под их постоянным наблюдением. При этом следует учитывать как пожелания самого больного, так и его интеллектуальные возможности.

[[paragraph_daj84b]]
*Виды трудовой деятельности*

[[paragraph_th0t47]]
Разнообразие видов труда представляет возможность использовать их в зависимости от патологических изменений и профессии больного. Для практического применения С.В. Третьяков рекомендует разделение видов труда на пять категорий.

[[paragraph_33em2h]]
_I категория_ — подсобные работы, в которые входят бытовые работы, аналогичные хозяйственной работе по системе самообслуживания в рамках потребности отделения (для больных, не имеющих или глубоко утративших профессиональные навыки, а также с измененными трудовыми навыками).

[[paragraph_c1pj35]]
_II категория_ — простые ручные однообразные работы на одной, оторванной от цикла, операции, несложные хозяйственные работы по самообслуживанию внутри самого помещения (уборка мусора, пыли и грязи со стен, стеллажей и др.).

[[paragraph_m0jnn5]]
_III категория_ — ручной труд с элементами разнообразия операций или применением усложненных механизмов, сборочные работы на нескольких операциях неполного цикла сборки, хозяйственные работы.

[[paragraph_ekf9hn]]
_IV категория_ — квалифицированный станочный труд, сборочные работы по всем циклам сборки изделий и другие работы аналогичной сложности, хозяйственные работы различного характера по самообслуживанию.

[[paragraph_h1qcb0]]
_V категория_ — творческие виды труда, требующие определенного уровня общеобразовательной подготовки и профессиональных знаний, умений и навыков (работа наладчика, ремонтника и конструкторские работы, черчение, художественно-оформительские работы и т.д.).

[[paragraph_8bae3e]]
*Список литературы*

. [[list_item_k4ril4]]Букуп К. Клинические исследования костей, суставов и мышц (тесты, симптомы, диагноз): пер. с англ. М.: Медицинская литература, 2007.
. [[list_item_jhp77v]]Епифанов В.А. Атлас профессионального массажа (медицинский атлас). М.: ЭКСМО, 2009.
. [[list_item_mu75ib]]Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии и ортопедии. 3-е изд. перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 560 с.
. [[list_item_mna1d5]]Епифанов В.А., Епифанов А.В., Глазкова И.И. Массаж в медицинской реабилитации: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 368 с.
. [[list_item_443a23]]Епифанов В.А., Епифанов А.В. Лечебная физическая культура. 4-е изд., доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 704 с.
. [[list_item_kek7it]]Еремушкин М.А. Медицинский массаж. Базовый курс. Классическая техника массажа: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 184 с.
. [[list_item_7djbbo]]Еремушкин М.А. Медицинский массаж: учебное пособие. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Наука и техника, 2020. 416 с.
. [[list_item_jml53n]]Макарова И.Н., Филина В.В., Ягодина И.И. Основы реабилитации: медицинский массаж: учебное пособие. СПб.: Лань, 2023. 228 с.
. [[list_item_f44vf0]]Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 1242 с.
. [[list_item_jmjvgh]]Котенко К.В., Епифанов В.А., Епифанов А.В., Корчажкина Н.Б. Заболевания и повреждения плечевого сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
. [[list_item_lo07s3]]Котенко К.В., Епифанов В.А., Епифанов А.В., Корчажкина Н.Б. Боль в суставах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
. [[list_item_54n3p5]]Малявин А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 350 с.
. [[list_item_kmte2h]]Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство / Под ред. В.А. Епифанова, М.С. Петровой, А.В. Епифанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с.
. [[list_item_e7p9kd]]Физиотерапия в хирургии: методические рекомендации / И.Г. Моторина, А.В. Машанская. Иркутск: РИО ГБОУ ДПОИГМАПО, 2014. 23 с.
. [[list_item_c3undh]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 688 с.
. [[list_item_aqr53h]]Руководство по кинезитерапии / Под ред. Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Банкова. София. Медицина и физкультура, 1978. 357 с.
. [[list_item_dd5i68]]Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993. 512 с.
. [[list_item_6e7vrc]]Einsingbach Th. PNF in Orthopadie und Traumatologie (aufder Grundlageder Trainingslehre). Munchen: Pflaum Verlag, 1995.

=== Глава 9. Нутритивная поддержка хирургических больных

[[paragraph_f9r631]]
Нутритивная поддержка в периоперационном периоде является одной из приоритетных задач в обеспечении лечения больных в хирургическом стационаре. Внимание к проблеме искусственного лечебного питания не случайно. В среднем у 50–80% больных, поступающих в стационар для хирургического лечения, выявляются симптомы недостаточности питания. Доказано, что недостаточность питания является прогностическим фактором, влияющим на результаты хирургических вмешательств. В частности, наличие дефицита массы тела [индекс массы тела (ИМТ) менее 18 кг/м^2^] сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений, увеличением продолжительности пребывания в больнице и ростом летальности [8]. Наиболее часто недостаточность питания выявляется у пациентов с онкологическими заболеваниями, при проведении курсов химиотерапии, у пациентов пожилого и старческого возраста, с хроническими заболеваниями [такими как хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая застойная сердечная недостаточность (ХЗСН), хроническая почечная недостаточность, заболевания ЖКТ, цирроз печени и др.], у больных неврологического профиля, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), а также у раненых военнослужащих и больных на этапах медицинской эвакуации [5].

[[paragraph_h7m41g]]
В послеоперационном периоде у пациентов с факторами риска возрастают частота и тяжесть инфекционно-воспалительных осложнений, длительность восстановительного периода, существенно повышаются экономические затраты в госпитальный период [8].

[[paragraph_piuu35]]
В условиях белково-энергетической недостаточности проведение реабилитационных мероприятий, направленных на повышение физической активности и своевременное восстановление нормальных физиологических функций, представляется сложной или даже опасной задачей. При отсутствии поступления в организм необходимого количества калорий, белка и электролитов такая активизация может оказаться небезопасной и нанести вред здоровью больного. Именно поэтому проблема реабилитации хирургического больного в пред- и послеоперационном периоде неразрывно связана с адекватным питанием. Необходимо «накормить» пациента и уже затем пытаться нагружать его физическими упражнениями. Введение расчетного (или полученного при обследовании) количества калорий (например, по основному обмену) будет достаточным для обеспечения функции жизненно важных систем организма. Повышение физической активности послужит основанием для увеличения нутриционной поддержки в виде назначения калорийных, богатых белком специализированных смесей. Реабилитация пациентов с дефицитом массы тела считается адекватной, если увеличение массы тела происходит не менее чем на 40–60% за счет мышечной (тощей) массы [1]. Влияние быстрой активизации в сочетании с ранним началом питания больных, находящихся в ОРИТ, на динамику развития мышечной слабости (рандомизированное контролируемое исследование EMAS) было изучено в двух центрах (Китай) [11]. W. Zhou et al. (2022) продемонстрировали потенциальное улучшение мышечной силы и нутриционного статуса у больных обеих групп. Положительная динамика в большей степени отмечена в контрольной группе по сравнению с таковыми показателями при стандартном подходе.

[[paragraph_232gg3]]
В ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» уже более полувека данной проблеме уделяется существенное внимание. Многолетнее применение искусственного лечебного питания в центре показало, что 60% пациентов многопрофильного хирургического стационара нуждаются в нутриционной поддержке на том или ином этапе хирургического лечения [4].

[[paragraph_aht77e]]
В публикациях Г.Н. Щербаковой, А.А. Рагимова, В.В. Никоды (2012) представлены основные направления и частные вопросы проведения искусственного лечебного питания в условиях ОРИТ многопрофильного хирургического центра при отдельных заболеваниях, требующих хирургического вмешательства [3].

[[paragraph_u9g387]]
Основными клиническими принципами проведения искусственного лечебного питания являются: скрининг и выявление пациентов с нарушением нутриционного статуса; лабораторно-клиническое подтверждение белково-энергетической недостаточности; определение риска развития осложнений; коррекция некоторых нарушений в предоперационном периоде; мониторинг показателей метаболизма, белкового и углеводного баланса в периоперационном периоде, с первых суток после хирургического вмешательства; при отсутствии противопоказаний — применение методик раннего энтерального питания; при отсутствии возможности проведения энтерального или смешанного питания — назначение полного парентерального питания; контроль эффективности и безопасности искусственного лечебного питания. Скрининг и выявление пациентов с нарушением нутриционного статуса является первоочередной задачей при решении вопроса о проведении реабилитационной программы восстановления физической активности пациента в периоперационном периоде. С этой целью используются такие шкалы, как субъективная глобальная оценка (Subjective Global Assessment — SGA), скрининг пищевых рисков — Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), который обладает более высокой специфичностью и положительной прогностической ценностью в отношении послеоперационных осложнений [9] и летальности [10] у госпитализированных больных, прогностический нутриционный индекс (Prognostic Nutritional Index — PNI), который коррелирует с общей выживаемостью. Применяются и другие инструменты скрининга [British Association for Parenteral and Enteral Nutritions creening tool; the Short Nutritional Assessment, the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) screeningtool], в которых рассматриваются 15 клинических и лабораторно-диагностических маркеров недостаточности питания.

[[paragraph_oolhiv]]
_Энтеральное питание_ является методом выбора для проведения искусственного лечебного питания у хирургических больных. Энтеральное питание предотвращает атрофию слизистой оболочки кишечника и развитие стрессовых язв, стимулирует перистальтику ЖКТ и выработку гастроинтестинальных гормонов, повышает барьерную функцию слизистого слоя ЖКТ против микроорганизмов и, в частности, патогенной микрофлоры и ее транслокацию. Энтеральное питание может осуществляться _per os_, через назогастральный или назоеюнальный зонд, гастростому или чрескожную еюностому. Увеличение объема вводимого питания следует проводить постепенно, повышая на 20–25% ежедневно, в зависимости от клинических признаков его усвоения (обращают внимание на тошноту, рвоту, наличие застойного отделяемого по зонду, характер и частоту стула, наличие болевых или неприятных ощущений в области живота). Наиболее часто для энтерального питания используются сбалансированные смеси, характеристика которых подробно представлена в соответствующих руководствах [2–4]. Широкий спектр питательных смесей позволяет выбрать наиболее оптимальное и сбалансированное питание: стандартные полимерные смеси, полуэлементные, специальные смеси. Использование питательных смесей для искусственного лечебного питания, включающих гидролизованные белки, источники энергии, витамины, микроэлементы, повышает эффективность ускоренных восстановительных программ у пациентов после хирургических вмешательств. При наличии противопоказаний (таких как кишечная непроходимость, подозрение на мезентериальный тромбоз, острый живот и перфорация кишечника, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, выраженные нарушения функции ЖКТ вследствие массивного воспаления и тяжелой степени кишечной недостаточности, шок, отсутствие доступа для проведения энтерального питания) применяется полное парентеральное питание, внутривенная инфузия которого может осуществляться как в центральную, так и в периферическую вену, в последнем случае — с использованием специальных сбалансированных растворов, обладающих относительно низкой осмолярностью.

[[paragraph_p6velt]]
_Парентеральное питание_ следует назначать при отсутствии возможности проводить адекватное энтеральное питание. В этом случае выделяют полное парентеральное питание и смешанное. При последнем сохраняется возможность введения энтеральных формул, но в недостаточном количестве. В таких случаях применяют нутриционную поддержку парентеральными препаратами. Противопоказанием к назначению полного парентерального питания является непереносимость и гиперчувствительность к ингредиентам препарата (яичный белок, соевые продукты, ореховые масла и т.д.), нарушения аминокислотного и жирового метаболизма, выраженные нарушения электролитного баланса (гиперкалиемия, гипернатриемия и др.), выраженная гипергликемия, при которой требуется введение высоких доз инсулина, анурия и развитие гипергидратации в условиях отсутствия заместительной почечной терапии, внутрипеченочный холестаз, острые состояния, характеризующиеся нестабильной гемодинамикой (острый инфаркт миокарда, отек легких, декомпенсированная сердечная недостаточность, кровотечение, шок, тромбоэмболия, ОНМК). Тем не менее компенсация функции жизненно важных систем организма позволяет проводить в большинстве случаев полное парентеральное питание с применением его различных компонентов. Основными компонентами при полном парентеральном питании являются растворы, содержащие аминокислоты, жиры, углеводы, а также минеральные вещества и витамины. Для более удобного и быстрого расчета потребностей тех или иных компонентов нутриционной поддержки применяются различные калькуляторы, таблицы, компьютерные программы. Основным источником белка являются растворы аминокислот. В качестве энергетического ресурса наиболее часто используется декстроза (Глюкоза^♠^). Одной из проблем, связанных с введением парентеральных сред, является гипергликемия, которая может часто выявляться у больных, например, после операции на пищеводе, печени, поджелудочной железе, даже при отсутствии сахарного диабета. Гипергликемия является одним из осложнений введения концентрированной декстрозы (Глюкозы^♠^) как компонента парентерального питания. Высокий уровень гликемии (более 10 ммоль/л) у больных, находящихся в условиях ОРИТ, сопровождается повышением частоты развития дисфункции жизненно важных систем организма, гнойно-воспалительных осложнений и летальности по сравнению с пациентами, у которых регистрируются нормальные значения уровня глюкозы в крови. Контроль гликемии на фоне полного парентерального питания представляет определенные трудности и требует тщательного мониторирования уровня гликемии, электролитного и кислотно-щелочного баланса крови. Проведение реабилитационных мероприятий необходимо осуществлять при относительно компенсированных и стабильных показателях электролитов, кислотно-основного состояния крови, нормогликемии. Жировые компоненты также используют для обеспечения энергетических потребностей организма. Кроме этого, жиры входят в состав мембран многих структур клеток. Микроэлементы и витамины являются незаменимыми факторами в метаболизме белков, жиров и углеводов. Для внутривенного питания целесообразно применять сбалансированные среды, готовые к применению, — системы «три в одном», «два в одном». Применение системы растворов позволяет гарантировать совместимость вводимых компонентов питания, повысить уровень асептики и антисептики при подготовке и инфузии парентерального питания (ПП), создать условия для возможности введения питания в амбулаторных или домашних условиях. Таким образом, применение систем «два в одном» или «три в одном» позволяет повысить профиль безопасности процедуры проведения ПП, улучшить ее переносимость.

[[paragraph_ct3sfe]]
Мероприятия по восстановительному лечению и активизации пациентов необходимо осуществлять совместно со специалистами — врачами-диетологами, нутрициологами, врачами — анестезиологами-реаниматологами в зависимости от отделения, в котором находится пациент. В любом случае требуется слаженная работа мультидисциплинарной группы специалистов, которые разрабатывают с учетом нутритивного статуса индивидуальный для каждого пациента протокол проведения реабилитации в послеоперационном периоде.

[[paragraph_mc1e25]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_6v68to]]Луфт М.В., Хорошилов И.Е. Возможности искусственного питания при лечении дефицита массы тела у военнослужащих // Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е. Хорошилова. СПб.: Нордмед-Издат, 2000. 376 с.
. [[list_item_38fgdt]]Руководство по клиническому питанию. 3-е переизд. / Под ред. В.М. Луфта. СПб.: Арт-Экспресс, 2016. 492 с. ISBN: 978-5-4391-0199-3.
. [[list_item_6h56q3]]Щербакова Г.Н., Рагимов А.А., Никода В.В. Искусственное лечебное питание в многопрофильном хирургическом стационаре. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 128 с. ISBN: 978-5-9704-2297-7. (Серия «Библиотека врача-специалиста»)
. [[list_item_jk20ck]]Щербакова Г.Н., Рагимов А.А., Никода В.В. Парентеральное питание // Трансфузиология: национальное руководство. 2-е изд. / Под ред. А.А. Рагимова и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1184 с. ISBN: 978-5-9704-4458-0.
. [[list_item_1a06s2]]Хорошилов И.Е. Клинические и организационные аспекты нутриционной поддержки раненых и больных в лечебных учреждениях и на этапах медицинской эвакуации: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 1998. 44 с.
. [[list_item_9jnf01]]Shpata V., Prendushi X., Kreka M. et al. Malnutrition at the time of surgery affects negatively the clinical outcome of critically ill patients with gastrointestinal cancer // Med. Arch. 2014. Vol. 68. P. 263–267.
. [[list_item_2iqs96]]Narendra K., Kiss N., Margerison C. et al. Impact of nutritional status/risk and post-operative nutritional management on clinical outcomes in patients undergoing gastrointestinal surgery: a prospective observational study // J. Hum. Nutr. Diet. 2020. Vol. 33. P. 587–597.
. [[list_item_fv0n7d]]Jones D., Knight S.R., Sremanakova J. et al.; and NIHR Global Health Research Unit on Global Surgery. Malnutrition and nutritional screening in patients undergoing surgery in low and middle income countries: a systematic review // JCSM Clin. Rep. 2022. Vol. 7. P. 79–92. DOI: HYPERLINK «https://doi.org/10.1002/crt2.55%20» https://doi.org/10.1002/crt2.55
. [[list_item_tom241]]Ozkalkanli M.Y., Ozkalkanli D.T., Katircioglu K., Savaci S. Comparison of tools for nutrition assessment and screening for predicting the development of complications in orthopedic surgery // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24. P. 274–280. DOI: https://doi.org/10.1177/0884533609332087
. [[list_item_u24bub]]Raslan M., Gonzalez M.C., Torrinhas R.S. et al. Complementarity of Subjective Global Assessment (SGA) and Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) for predicting poor clinical outcomes in hospitalized patients // Clin. Nutr. 2011. Vol. 30. P. 49–53. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2010.07.002
. [[list_item_q7j4p3]]Zhou W., Yu L., Fan Y. et al. Effect of early mobilization combined with early nutrition on acquired weakness in critically ill patients (EMAS): a dual-center, randomized controlled trial // PLoS One. 2022. Vol. 17. N. 5. Article ID e0268599.

=== Глава 10. Периоперационная поддержка

[[paragraph_1p5u8v]]
*Периоперационная поддержка* — обобщенное понятие, включающее широкий спектр лабораторно-инструментальных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на повышение обеспечения безопасности больного в пред-, интра- и послеоперационном периоде.

[[paragraph_p379r1]]
Основная цель периоперационной поддержки — выполнение задач, решение которых позволяет осуществить максимально радикальное хирургическое вмешательство. Обязательно учитываются характер заболевания, распространенность основного патологического процесса, наличие конкурирующего или другого хронического заболевания, функция систем/органов, объем хирургического вмешательства и т.д.

[[paragraph_erlg2n]]
_В предоперационном периоде_ велика роль объективной оценки риска развития серьезных осложнений (периоперационный острый инфаркт миокарда, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, ОНМК, нарушение функции жизненно важных систем организма, развитие местной или системной инфекционно-воспалительной реакции и др.). Один из основных вопросов, на который необходимо ответить мультидисциплинарной команде врачей-‐ специалистов: есть ли возможность до операции повлиять на вероятность развития того или иного осложнения у конкретного больного? Влияние на вероятность развития осложнения в предоперационном периоде предполагает следующее. Во-первых, выявление острого процесса (инфекция COVID-19, острый инфаркт миокарда, пневмония менее 3–6 мес) и наличия хронического заболевания с определенным уровнем органной недостаточности или дисфункции (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, белково-энергетическая недостаточность и др.). Во-вторых, проведение лечебных мероприятий, которые позволяют частично или полностью восстановить или улучшить показатели (коррекция кардиальной терапии, гемотрансфузия у больного с выраженной анемией, нутриционная поддержка у больного с ИМТ менее 15 кг/м^2^, проведение дополнительного сеанса гемодиализа у больного с гиперкалиемией, гипергидратацией перед плановой операцией и т.д.). Наконец, обсуждение наиболее вероятных осложнений, которые могут возникнуть у конкретного больного, и вариантов лечебных мероприятий в зависимости от тяжести перечисленных осложнений.

[[paragraph_uvnmr6]]
В ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» _предоперационная поддержка_ проводится больным пожилого и старческого возраста с онкологическими заболеваниями, у которых в 6–15% случаев выявляется высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений в дооперационном периоде по шкале пересмотренного индекса сердечного риска (Revised Cardiac Risk Index — RCRI). У 60% пациентов требуется коррекция кардиальной терапии на дооперационном этапе с целью оптимизации клинического состояния. Доказано, что протокол обследования и коррекция проводимой кардиальной терапии у больных, которым планируются обширные хирургические вмешательства на органах ЖКТ, позволяют достигнуть результатов хирургического лечения, сравнимого с таковым, регистрируемым в группе больных среднего возраста. Мультидисциплинарный подход в предоперационном периоде в проведении подготовки больного к плановому хирургическому вмешательству позволяет снизить количество сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде с расчетных 7,2 до 4% [1].

[[paragraph_dperv5]]
Не менее актуальной является проблема периоперационной поддержки больных, которым планируются обширные операции по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода. Внедрение и применение программы ускоренного восстановления способствует уменьшению сроков общей госпитализации и количества койко-дней в ОРИТ при реконструктивных вмешательствах на пищеводе, а также позволяет оптимизировать схемы послеоперационного ведения пациентов как без осложнений, так и при их развитии [3].

[[paragraph_6rcqkd]]
Применение протокола ускоренного восстановления и реабилитации пациентов с заболеваниями пищевода показало, что предоперационная подготовка (нутритивная поддержка, физическая реабилитация) после операций на пищеводе, наряду с совершенствованием техники хирургических вмешательств, позволяет улучшить результаты хирургического лечения указанного контингента больных [3].

[[paragraph_pofj4m]]
_В интраоперационную поддержку_ входит комплекс манипуляций, направленных на временное частичное или полное замещение функции жизненно важных систем организма (ИВЛ, ИК, внутриаортальная баллонная контрпульсация и др.), а также мероприятий, обеспечивающих общую и/или местную анестезию. Кроме того, под интраоперационной поддержкой можно рассматривать и методы мониторинга жизненно важных систем организма во время хирургического вмешательства. Подробно по общим и частным вопросам анестезиологической поддержки рекомендуется ознакомиться в книге «Анестезиология. Национальное руководство» (под ред. Яворовского А.Г., Полушина Ю.С. 2-е изд., перераб. и доп., 2022) [2].

[[paragraph_8fhqgp]]
_Послеоперационная поддержка_ включает широкий комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление и коррекцию у больных тех или иных нарушений функций органов и систем. Нарушения могут быть вызваны развитием осложнений, связанных непосредственно с операцией (кровотечение, тромбоз, несостоятельность швов анастомоза и др.), а другие — обусловлены декомпенсацией функции сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма вследствие хронических заболеваний. Спектр информации по данному блоку крайне велик. Тем не менее принципиальными остаются вопросы поддержки и замещения функций жизненно важных систем организма (различные режимы инвазивной и неинвазивной ИВЛ/ВИВЛ, применение ИК, экстракорпоральная мембранная оксигенация, внутриаортальная баллонная контрпульсация и другие методы искусственной поддержки кровообращения, экстракорпоральные методы гемокоррекции), обеспечения питания, антибактериальной защиты и лечения, обезболивания и методов реабилитации в различных объемах.

[[paragraph_843djg]]
Активизация пациента ОРИТ, которая сопровождается расширением физической активности, сопряжена с усилением интенсивности боли. В этой связи для повышения эффективности (и безопасности) проведения интенсивных методов реабилитации важным требованием для специалистов должно быть адекватное обезболивание пациента. Необходимо до начала активизации (вертикальное положение, ходьба на месте и т.д.) провести оценку интенсивности боли в покое и при движениях (ВАШ п/дв). При умеренной и тем более сильной боли в покое пациенту необходимо назначить обезболивающий препарат. В арсенале обезболивающих средств имеются опиоидные и неопиоидные анальгетики, информация о которых подробно представлена в книге «Анестезиология. Национальное руководство» (под ред. Яворовского А.Г., Полушина Ю.С. 2-е изд., перераб. и доп., 2022) [4].

[[paragraph_1s85ka]]
При попытке даже незначительной активизации, глубоком дыхании, откашливании боль возникает уже у 60–70%, становится острой, пронизывающей. Клиническая картина выраженного болевого синдрома часто сопровождается вынужденным положением больного на кровати: больные лежат на здоровом боку, отмечается поверхностное учащенное дыхание, а при аускультации имеется заметное ослабление проведения дыхания на стороне операции, выслушиваются разнокалиберные хрипы в легких. Больной непроизвольно щадит зону в области послеоперационного шва, поэтому эффективное откашливание у таких больных затруднено. Проведение эффективной реабилитации в таких случаях едва ли возможно. Естественно, таким больным требуется назначение аналгетической терапии. До недавнего времени эта задача решалась в основном введением опиоидных анальгетиков. Однако, наряду с обезболивающим эффектом, препараты данной группы вызывают существенное снижение легочной вентиляции. Например, системное применение опиоидных анальгетиков (морфина) в первые часы после экстубации у больных, оперированных на легких и бронхах, сопровождается снижением легочной вентиляции на 10% [5]. В этой связи в системной аналгезии важное место отводится мультимодальной стратегии обезболивания. Мультимодальная концепция предполагает комбинированное применение некоторых лекарственных средств с различными механизмами аналгезии. В результате достигается синергизм нескольких компонентов, что позволяет повысить потенциал безопасности болеутоляющей терапии. В качестве базисных препаратов, анальгетиков первой линии в раннем послеоперационном периоде следует рассматривать неопиоидные анальгетики. Так же как и в случае опиоидных анальгетиков, монотерапия неопиоидными препаратами малоэффективна. По некоторым данным, у пациентов с умеренной или сильной болью суточная доза опиоидного анальгетика существенно сокращается, но необходимость в его введении остается. В схемах системной аналгезии применяются неопиоидные анальгетики (парацетамол, метамизол натрия), нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (селективные и неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2), адъювантные препараты (антагонисты рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты, габапентаноиды, селективный α~2~-агонист адренергических рецепторов), которые в отдельных случаях повышают качество обезболивающей терапии. При активизации пациента в раннем послеоперационном периоде и применении различных реабилитационных программ представляется обоснованным более широкое использование метода контролируемой пациентом аналгезии. В международных стандартах и руководствах метод контролируемой пациентом аналгезии (Patient-controlled Analgesia — PCA) рассматривается в качестве альтернативы традиционному обезболиванию — назначению анальгетиков по показаниям или плановому введению опиоидов — и в настоящее время широко применяется во многих странах мира. Контролируемая пациентом аналгезия — метод введения обезболивающего средства, а путь введения может быть системным (внутривенным, подкожным, чрескожным и др.) и эпидуральным. Таким образом, обезболивание контролируемой пациентом аналгезией применяется как для системного, так и регионарного обезболивания.

[[paragraph_de2kpf]]
При контролируемой пациентом аналгезии пациент самостоятельно, путем заранее установленных врачом доз осуществляет введение анальгетика (внутривенно, подкожно, эпидурально) с помощью программируемого шприцевого перфузора (дозатора). Обезболивание достигается в результате повторных введений малых доз анальгетика. По сути, при возникновении боли пациент титрует введение анальгетика, оценивает его эффект и определяет для себя наиболее приемлемый уровень боли. За прошедшие полвека многочисленные исследования продемонстрировали безопасность и эффективность контролируемой пациентом аналгезии, а также преимущества по сравнению с обычным парентеральным введением опиоидов:

* [[list_item_32qbug]]обеспечение Эффективного обезболивания согласно индивидуальным потребностям больного;
* [[list_item_d173ok]]быстрое достижение желаемого эффекта;
* [[list_item_5qsnjc]]менее выраженное седативное действие, быстрое восстановление нормальных функций;
* [[list_item_n7flk0]]сокращение времени, в течение которого пациент находится без обезболивания;
* [[list_item_4vogof]]стабильная концентрация анальгетика в плазме крови;
* [[list_item_p6j5k4]]снижение частоты развития побочных эффектов;
* [[list_item_930b8a]]экономия времени медицинского персонала, снижение длительности госпитализации.

[[paragraph_oe0nae]]
В настоящее время сочетание двух методов и более в терапии выраженной по интенсивности острой боли после различных операций отвечает современным рекомендациям проведения обезболивания у хирургических больных и становится распространенной практикой, которую необходимо шире внедрять при применении программ реабилитации пациентов.

[[paragraph_mpj4q5]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_jf7lnp]]Фролова Ю.В., Сысоев С.Ю., Тюрина Е.А. и др. Оценка влияния коморбидной хронической сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса левого желудочка на ведение пожилых онкологических пациентов до и после радикальных оперативных вмешательств // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021. № 6. Вып. 2. С. 45–51. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202106245
. [[list_item_c0r87t]]Яворовский А.Г., Полушин Ю.С. Анестезиология: национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 807 с.
. [[list_item_8tbc3l]]Шестаков А.Л., Битаров Т.Т., Никода В.В. и др. Программа ускоренного восстановления в торакоабдоминальной хирургии // Вопросы курортологи, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. Т. 98. № 6–2. С. 46–52. DOI: https://doi.org/10.17116/kurort20219806246
. [[list_item_q4vql6]]Никода В.В. Опиоидные анальгетики // Анестезиология: национальное руководство: 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. А.Г. Яворовского, Ю.С. Полушина М.: ГЭОТАР-Медиа. 2022. ISBN: 978-5-9704-7275-0. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808
. [[list_item_u6tn6v]]Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир-Арт, 1998. 184 c.

=== Глава 11. Санаторно-курортное лечение

==== 11.1. Санаторно-курортная помощь

[[paragraph_e2kec0]]
*Санаторно-курортное лечение* — вид медицинской помощи, осуществляемой в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных факторов в условиях пребывания на курорте, в лечебно-оздоровительной местности, в санаторно-курортных организациях. Санаторно-курортное лечение традиционно рассматривают как третий этап лечения больных в системе оказания медицинской помощи «поликлиника — стационар — санаторий».

[[paragraph_edp4lc]]
*Лечебно-оздоровительная местность* — территория, обладающая природными лечебными ресурсами, пригодными для организации лечения и профилактики заболеваний. Для эффективного использования такой местности необходимо наличие курортной инфраструктуры.

[[paragraph_3d2rd4]]
*Курортная инфраструктура* — система материальных объектов и видов деятельности по оказанию курортных услуг населению, способствующих укреплению здоровья. Курортная инфраструктура включает лечебно-профилактические, культурно-бытовые и развлекательные учреждения, спортивные площадки, специально обученный медицинский и обслуживающий персонал и т.п.

[[paragraph_l5sdfc]]
Санаторно-курортный этап отличается своими специфическими задачами, организационными формами и возможностями, обеспечивающими лечение и профилактику заболеваний, проведение реабилитационных мероприятий с приоритетным использованием климатических и природных факторов — лечебных минеральных вод, грязей, купаний в морской воде, воздушных и солнечных ванн и др.

[[paragraph_29kput]]
На сегодняшний день санаторно-курортные учреждения отнесены к лечебно-профилактическим учреждениям, что определяет их важное место в общей системе лечебно-профилактической помощи. Развитие центров восстановительной медицины и реабилитации позволяет оказывать высокотехнологичную реабилитационную помощь, расширяя базу для использования природных факторов и немедикаментозных методов лечения и профилактики различных заболеваний.

[[paragraph_0c5i5d]]
В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» *санаторно-‐ курортное лечение* включает медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

[[paragraph_ha6o8t]]
Санаторно-курортное лечение направлено:

[none]
* [[list_item_qjf997]]а) на активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;
* [[list_item_tpc3pe]]б) восстановление и/или компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

[[paragraph_vcmiad]]
Санаторно-курортное лечение осуществляется в медицинских организациях всех форм собственности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

[[paragraph_eqdq75]]
Приказом Минздрава России от 6 августа 2013 г. № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» утвержден перечень организаций, в которых оказывается санаторно-курортное лечение:

* [[list_item_5n4u90]]санатории;
* [[list_item_sl55s2]]санатории для детей, в том числе для детей с родителями;
* [[list_item_snmv2a]]санатории-профилактории;
* [[list_item_tssn95]]курортная поликлиника;
* [[list_item_2vp22f]]грязелечебница;
* [[list_item_sv7bq5]]бальнеологическая лечебница;
* [[list_item_q6kut1]]санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия.

[[paragraph_k7sh5u]]
Санаторно-курортное лечение включает медицинскую помощь, оказываемую в плановой форме.

[[paragraph_9ciqmv]]
Санаторно-курортное лечение основывается на принципах этапности, непрерывности и преемственности между медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

[[paragraph_k4frb8]]
Санаторно-курортное лечение осуществляется при взаимодействии:

[none]
* [[list_item_7snq4e]]а) врачей-специалистов, врача-диетолога, врача-физиотерапевта, врача по ЛФК и иных врачей;
* [[list_item_2mea5o]]б) среднего медицинского персонала;
* [[list_item_5vrb36]]в) специалистов с высшим и средним немедицинским образованием (инструкторов-методистов по ЛФК, иных специалистов).

==== 11.2. Порядок организации санаторно-курортного лечения

[[paragraph_4jf6vj]]
Порядок организации санаторно-курортного лечения утвержден приказом Минздрава России от 5 мая 2016 г. № 279н (ред. от 21 февраля 2020 г.) «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения».

[[paragraph_tlk5t3]]
В приказе перечислены основные этапы санаторно-курортного лечения, а также требования, предъявляемые к санаторно-курортным организациям.

[[paragraph_r6jpe6]]
Указанным порядком установлены правила организации и оказания санаторно-курортного лечения взрослому и детскому населению в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях) и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (далее — медицинская организация), на территории Российской Федерации.

[[paragraph_q252sp]]
Продолжительность санаторно-курортного лечения в соответствии с приказом Минздрава России от 5 мая 2016 г. № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения» длится от 14 до 21 дня.

[[paragraph_fde6o6]]
Санаторно-курортное лечение, как и любой другой вид медицинской помощи, имеет свои ограничения. Общий перечень показаний и противопоказаний к санаторно-курортному лечению регламентируется приказом Минздрава России от 7 июня 2018 г. № 321н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний к санаторно-курортному лечению».

[[paragraph_8o7vss]]
*Нормативно-правовое регулирование медицинской помощи по санаторно-курортному лечению.*

[arabic]
. [[list_item_r472rf]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 209 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным ЗНО лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани». Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50–D89).
. [[list_item_u1i3q9]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 219 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм». Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00–Е90).
. [[list_item_9mstef]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 220 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом».
. [[list_item_q7t124]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 223 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с ожирением и другими видами избыточности питания, нарушением обмена липопротеинов и другими липидемиями».
. [[list_item_tf6r04]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 нобря 2004 г. № 273 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с расстройствами вегетативной нервной системы и невротическими расстройствами, связанными со стрессом, соматоформными расстройствами» Класс VI. Болезни нервной системы (G00–G99).
. [[list_item_6j2vg3]]Приказ Миндравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 217 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с воспалительными болезнями центральной нервной системы» Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00–Н59).
. [[list_item_dtdoql]]Приказ Минздравсоцразвития России от 23 ноября 2004 г. № 275 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями уха и сосцевидного отростка, верхних дыхательных путей» Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00–I99).
. [[list_item_mi117d]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 211 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями вен».
. [[list_item_ofcb12]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 221 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца: стенокардией, хронической ишемической болезнью сердца».
. [[list_item_q7lhhv]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г № 222 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением».
. [[list_item_a7trkj]]Приказ Минздравсоцразвития России от 23 ноября 2004 г. № 276 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с цереб‐ роваскулярными заболеваниями». Класс X. Болезни органов дыхания (J00–J99).
. [[list_item_2fod4b]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 212 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания». Класс XI. Болезни органов пищеварения (K00–K93).
. [[list_item_gl3150]]Приказ Минздравсоцразвития России от 23 ноября 2004 г. № 277 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы».
. [[list_item_v65406]]Приказ Минздравсоцразвития России от 23 ноября 2004 г. № 278 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника». Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00–L99).
. [[list_item_pu2h7g]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 225 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным дерматитом и экземой, папулосквамозными нарушениями, крапивницей, эритемой, другими болезнями кожи и подкожной клетчатки». Класс XIII. Болезни костно-‐ мышечной системы и соединительной ткани (М00–М99).
. [[list_item_6gqgjt]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 208 «Об утверждении стандарта 36 санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатии, спондилопатии, болезни мягких тканей, остеопатии и хондропатии)».
. [[list_item_92lsgf]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 227 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артропатии, инфекционные артропатии, воспалительные артропатии, артрозы и другие поражения суставов)». Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00–N99).
. [[list_item_6383rt]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 210 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным мочекаменной болезнью и другими болезнями мочевой системы».
. [[list_item_2lvq2s]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 216 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями мужских половых органов».
. [[list_item_rg1kq7]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 218 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи пациентам с болезнями женских тазовых органов, невоспалительными болезнями женских половых органов».
. [[list_item_8bmhcv]]Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 226 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным гломерулярными болезнями, тубулоинтерстициальными болезнями почек». Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00–T98).

==== 11.3. Курс санаторно-курортного лечения и санаторно-курортный режим

[[paragraph_7bd9aa]]
Адаптация на курорте — процесс приспособления организма к новым условиям окружающей среды, в которых проходит отдых и лечение. Общей закономерностью процесса адаптации (акклиматизации) является фазность изменения жизнедеятельности (реактивности) организма.

[arabic]
. [[list_item_ulp1mp]]*Первая фаза* связана с фактором новизны, при которой отмечаются общая центральная заторможенность и некоторое снижение работоспособности. Именно поэтому в первые 3–4 дня не назначают большого количества процедур и мероприятий. В это время организм только адаптируется к месту пребывания.
. [[list_item_46cq42]]*Вторая фаза* (повышенной реактивности) характеризуется преобладанием процессов возбуждения, некоторой центральной расторможенностью, повышенной деятельностью симпатического отдела нервной системы, усилением функции дыхания, кровообращения и других систем, при этом снижается общая физиологическая устойчивость организма. В эту фазу организм хорошо восприимчив к лечебному воздействию, физиотерапевтическим методикам.
. [[list_item_jco15a]]*Третья фаза* (выравнивание) характеризуется такой перестройкой физиологических функций организма, при которой на их осуществление необходима наименьшая затрата энергии, что создает предпосылки для повышения общей устойчивости организма. Соответственно, климатические и природные факторы в эту фазу оказывают самое положительное регуляторное воздействие.

[[paragraph_nld174]]
Длительность и специфика процесса акклиматизации к любому климату зависят не только от внешних природно-климатических факторов, но и от индивидуальных особенностей организма человека — возраста, конституции, степени закаленности и тренированности, характера и тяжести основного и сопутствующего заболеваний.

[[paragraph_l7ongp]]
*Реакклиматизация* (возвращение) в привычные климатические условия вызывает в организме ряд приспособительных реакций, которые в общих чертах мало отличаются от реакций акклиматизации, но выражены они менее четко, быстро сглаживаются и угасают.

[[paragraph_4mt9g0]]
В курортологии также крайне важны сезонные и суточные ритмы. Они определяются климатом региона, в который человек направляется на лечение и реабилитацию.

* [[list_item_c471ib]]_Основной_ (16–20 дней) — проводят оздоровительные мероприятия в полном объеме.
* [[list_item_94s0j6]]_Заключительный_ (последние 2–3 дня) — оцениваются результаты лечения и определяются рекомендации по дальнейшему врачебному наблюдению и лечению.

[[paragraph_grioee]]
Санаторно-курортное лечение можно считать наиболее естественным, физиологичным. При многих заболеваниях, особенно в период ремиссии, то есть после исчезновения острых проявлений, оно является наиболее эффективным. Наряду с природными лечебными факторами, на курортах широко применяются методы физиотерапии с использованием соответствующей техники, диетотерапия, ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия, что позволяет свести до минимума употребление лекарственных препаратов, а во многих случаях и совершенно от них отказаться.

[[paragraph_emnj43]]
*Санаторно-курортный режим* — это комплекс целенаправленных мероприятий, играющий важную роль в повышении эффективности действия курортного лечебного комплекса. Успех санаторно-курортного лечения в значительной степени зависит от правильной организации указанных мероприятий, то есть от распорядка дня (время и последовательность применения процедур, интервалы между ними, отдых и элементы тренировки между процедурами и пр.).

[[paragraph_ml513k]]
*Общекурортный режим* обусловливает время и работу общекурортных учреждений (ванных зданий, грязелечебниц, лечебных пляжей), зрелищных, культурно-бытовых, торговых предприятий, учреждений общественного питания и др. Для успешного лечения существенное значение приобретает и внутрисанаторный режим, который предусматривает правила поведения больного, общий распорядок дня, время, отведенное для лечения (прием у врача, диагностические и лечебные процедуры), время отдыха и пр.

[[paragraph_6s3o0f]]
Санаторно-курортный режим имеет свои специфические черты в зависимости от профиля санатория (клинический, бальнеологический, бальнеогрязевой и др.), а также от его специализации (кардиологический, артрологический, неврологический, гастроэнтерологический и др.). Назначают режим строго индивидуально, с учетом характера и особенностей течения заболевания, возраста и общего состояния больного. При определении санаторно-курортного режима значительное время отводят пребыванию больного на открытом воздухе (различные климатолечебные процедуры, прогулки, подвижные игры, сон на открытых верандах, в гамаках, шезлонгах и пр.).

[[paragraph_ucjeh7]]
Все лечебно-оздоровительные мероприятия в санаториях проводятся комплексно в рамках трех климатодвигательных режимов, различающихся по нарастающей интенсивности воздействия лечебных факторов.

* [[list_item_olrkhl]]*Режим первый* — _щадящий_ (слабого воздействия), назначается в период адаптации, а также пациентам, нуждающимся в постоянном врачебном наблюдении, при склонности к обострениям хронических заболеваний. Режим показан больным при тяжелых формах сердечно-сосудистых неврозов с нарушением ритма, заболеваниях органов дыхания (таких как хронические бронхиты, эмфизема легких, уплотнение легких, пневмосклероз), проявлениях легочно-сердечной недостаточности I степени, недостаточности кровообращения (НК) I–II степени, гипертонической болезни II степени с выраженной общей слабостью.
* [[list_item_djj53e]]*Режим второй* — _тонизирующий_ (умеренного воздействия), назначается больным в фазе ремиссии хронического заболевания после их удовлетворительной адаптации к курорту и при достаточных двигательных возможностях. Показан пациентам с начальными формами НК I степени (на почве клапанных пороков сердца, нарушений питания сердечной мышцы, дистрофии миокарда различного происхождения), гипертонической болезнью в нейрогенной стадии, а также при начальных проявлениях атеросклероза и сердечно-‐ сосудистых неврозов средней тяжести, пациентам с гипотонией сосудов без выраженной слабости, при заболевании органов дыхания с отсутствием легочно-сердечной недостаточности.
* [[list_item_nlns1c]]*Режим третий* — _тренирующий_ (сильного воздействия), назначается при стойкой компенсации и стабильной ремиссии хронических заболеваний и травм, при хорошей и полной адаптации к курортным условиям. Он направлен на дозированное применение физических нагрузок (оздоровительные тренировки), закаливание организма больного. При этом режиме больные ведут активный образ жизни с широким использованием спортивных игр, прогулок, нордической ходьбы, плавания, езды на велосипеде, ходьбы на лыжах, экскурсий.

[[paragraph_e6gnbs]]
При переходе от одного двигательного режима к другому происходит повышение интенсивности всех назначенных больному процедур, усиливаются климатическое воздействие и все виды двигательной активности.

[[paragraph_1jnuc2]]
В процессе комплексного лечения, назначаемого в рамках того или иного климатодвигательного режима, обязательным является постоянный врачебный контроль состояния больного с возможной коррекцией тактики лечения. И в то же время такое деление на лечебные режимы во многом условно: санаторный режим больного должен быть не только щадящим, но и прежде всего активным; относительный покой необходимо чередовать с адекватными состоянию здоровья пациента нагрузками. К ним относятся более или менее интенсивные нагрузки, связанные с пребыванием на открытом воздухе (ЛФК, терренкур, нордическая ходьба, катание на лыжах, езда на велосипеде и др.), прием (по показаниям) бальнео- и физиотерапевтических процедур. В процессе санаторного лечения и отдыха по мере восстановления нормальной реактивности эти нагрузки должны постепенно увеличиваться. Если минимальные щадящие нагрузки на протяжении всего курса лечения будут неизменными, режим теряет свою профилактическую направленность и может привести к дальнейшему ослаблению организма.

[[paragraph_2ju4gf]]
*Внимание!* В единстве тесно увязанных между собой щадящих и тренирующих нагрузок и состоит сущность санаторного режима.

==== 11.4. Средства лечебной физической культуры

[[paragraph_nak3fu]]
ЛФК является одним из основных средств медицинской реабилитации. Наряду с природными лечебными факторами именно в условиях санаторно-‐ курортных учреждений традиционно широко применяются методы ЛФК.

[[paragraph_47hhjf]]
Действующим фактором ЛФК являются физические упражнения (движения), специально организованные и применяемые в качестве неспецифического раздражителя с целью лечения и реабилитации больного. Физические упражнения способствуют восстановлению не только физических, но и психических сил.

[[paragraph_rg30j1]]
*Основные принципы* применения ЛФК: а) индивидуально дозированная физическая тренировка; б) подбор упражнений и их сочетаний в зависимости от характера заболевания и его течения; в) возраст и состояние здоровья больного; г) регулярность и длительность применения ЛФК; д) постепенное возрастание физической нагрузки в процессе лечения.

[[paragraph_td9cn2]]
В санаторно-курортных условиях широко используются следующие формы ЛФК:

[[paragraph_pl0q3j]]
*УГГ* проводится с использованием раздельного и смешанного методов. Поточный метод проведения физических упражнений неадекватен для подавляющего числа больных.

[[paragraph_837jpa]]
*ЛГ* — ведущая форма ЛФК. Вспомогательным является метод самостоятельных занятий (дробных нагрузок). Занятия ЛГ могут проводиться в зале ЛФК или в лечебном бассейне (*рис. <<pic11-1,11-1>>*).

[[pic11-1]]
[caption="Рис. 11-1. "]
.Процедура лечебной гимнастики: а — в зале лечебной физкультуры (малогрупповой метод занятий); б — в лечебном бассейне

image::image99.jpeg[]

[[paragraph_hp0l4e]]
*Прогулки* могут быть пешеходными, на лыжах, на лодках, велосипедах (*рис. <<pic11-2,11-2>>*).

[[pic11-2]]
[caption="Рис. 11-2. "]
.Прогулки: а — велосипедная прогулка; б — прогулка на лыжах

image::image100.jpeg[]

[[paragraph_j5p3js]]
Лицам молодого и среднего возраста (женщинам до 50 лет, мужчинам до 55 лет), имеющим незначительные отклонения в состоянии здоровья, не отражающиеся на общем состоянии, рекомендуются пешеходные прогулки протяженностью от 8 до 12 км со скоростью 4–5 км/ч при ходьбе по ровной местности.

[[paragraph_569g22]]
Дозируют ходьбу путем изменения скорости передвижения (темпа и длины шагов), времени, затрачиваемого на выполнение задания, длины дистанции, рельефа местности.

[[paragraph_dnks40]]
*Скандинавская (нордическая) ходьба* является разновидностью аэротерапии — метода климатолечения, основанного на воздействии активной физической нагрузки и воздуха, который можно применять в любые климатолечебные сезоны (*рис. <<pic11-3,11-3>>*).

[[pic11-3]]
[caption="Рис. 11-3. "]
.Нордическая (скандинавская) ходьба

image::image101.jpeg[]

[[paragraph_u7u7fu]]
Лечебные эффекты данного метода проявляются улучшением физического состояния организма, повышением иммунитета, общей выносливости, укрепления мышц и повышением тонуса.

[[paragraph_ur4db6]]
Занятия скандинавской ходьбой проводят двумя методами:

* [[list_item_ck834g]]индивидуальным — физические нагрузки человек осуществляет самостоятельно с возможным периодическим контролем и соответствующей коррекцией инструктором (тренером);
* [[list_item_kvjgsu]]групповым — в составе однородной по нозологическим формам и физическим показателям группы занимающихся под руководством и наблюдением инструктора (тренера).

[[paragraph_fuirf8]]
*Терренкур* — это маршрут дозированной ходьбы с постепенными подъемами и спусками на специальных маршрутах, назначаемой отдыхающим в санаториях для тренировки сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы. В зависимости от энергетических нагрузок на организм человека терренкуры подразделяют на три категории сложности:

* [[list_item_okgcrf]]слабые — назначают больным, находящимся в стадии реабилитации после перенесенных тяжелых заболеваний;
* [[list_item_ah2etu]]средние — назначают отдыхающим с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии;
* [[list_item_q98rra]]сильные — назначают практически здоровым людям и людям с легкими формами заболеваний.

[[paragraph_2q44s7]]
*Маршруты терренкура*

[[paragraph_nh321b]]
На территории курортного парка выделяются три маршрута терренкура, различающихся между собой по степени физической нагрузки: маршрут № 1 — щадящий, протяженностью 1500 м, с перепадами высот от 0 до 20 м (слабая физическая нагрузка); № 2 — щадяще-тренирующий, протяженностью 2400 м с перепадами высот от 0 до 48 м (умеренная физическая нагрузка); № 3 — тренирующий, протяженностью 3600 м с перепадами высот от 0 до 48 м (высокая физическая нагрузка).

[[paragraph_nb64ds]]
Маршруты терренкура предполагают возможность постепенного повышения энергетических затрат путем перевода больных на более нагрузочные маршруты и ежедневного 2–3-кратного повторения их в различные часы дня (утром, днем и вечером) до достижения необходимого терапевтического эффекта. Схематично маршрут терренкура представлен на *рис. <<pic11-4,11-4>>, <<pic11-5,11-5>>*.

[[pic11-4]]
[caption="Рис. 11-4. "]
.Один из вариантов маршрута терренкура

image::image102.jpeg[]

[[pic11-5]]
[caption="Рис. 11-5. "]
.Схема маршрута — «Тропа здоровья»

image::image103.jpeg[]

[[paragraph_g5196v]]
*Природная тропа здоровья* (natural healin groad) — это пешеходная дорожка с участками из различных природных материалов (гравий, песок, крупные камни, скошенная трава, хвойные иголки, шишки, вода и пр.). Длина дорожки, как правило, составляет 400 м. Поверхность ее полотна выстлана и обустроена так, что человек, проходящий по ней босиком, встречает на своем пути участки дозированного стимулирующего воздействия на биологически активные зоны, находящиеся в коже стопы и функционально связанные с разными органами и системами организма.

[[paragraph_1et38e]]
Метод босохождения по природной тропе закаливания, широко применяемый в условиях санаторно-курортных учреждений, обусловливает высокий общеоздоровительный эффект процедуры ходьбы, связанный с закаливающим, иммуностимулирующим, седативным и гипотензивным эффектами, а также тренировкой мышц стоп и постуральной мускулатуры.

[[paragraph_3pv9jr]]
*Оздоровительный бег (бег трусцой)* как форма ЛФК используется в следующих видах: а) бег трусцой в чередовании с ходьбой и дыхательными упражнениями; б) непрерывный и продолжительный бег трусцой (доступный преимущественно лицам молодого и зрелого возраста и достаточно подготовленным).

[[paragraph_6c8mvv]]
*Плавание* — одно из эффективных средств закаливания человека, способствующее формированию стойких гигиенических навыков. Температура воды всегда ниже температуры тела человека, поэтому, когда человек находится в воде, его тело излучает на 50–80% больше тепла, чем на воздухе (вода обладает теплопроводностью в 30 раз и теплоемкостью в 4 раза большей, чем воздух). Купание и плавание повышают сопротивление воздействию температурных колебаний, воспитывают стойкость к простудным заболеваниям.

[[paragraph_v3tq34]]
*Тренажеры.* Применение тренажеров в санатории позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК и повысить при этом не только оздоровительную, но и лечебную эффективность физических нагрузок (*рис. <<pic11-6,11-6>>*).

[[pic11-6]]
[caption="Рис. 11-6. "]
.Занятия на тренажерах

image::image104.jpeg[]

[[paragraph_04c14k]]
*Туризм в санаторно-курортных условиях.* Для санаторного вида ЛФК наиболее характерен *ближний туризм* — пешеходные прогулки по окрестностям курорта в течение 1–3 дней. Походы по живописным местам в условиях чистого, бодрящего воздуха. Влияние различных погодных условий, сон под открытым небом благотворно действуют на нервную систему, разгружают ее от обычных однообразных влияний, снимают утомление, вызывают бодрость. Вместе с тем туризм обладает значимым культурно-воспитательным началом, здесь приобретаются знания, необходимые для походной жизни, развиваются выносливость, сила, ловкость. Кроме этого, формируются такие человеческие факторы, как настойчивость, смелость, чувство коллективизма и др.

[[paragraph_6ju3uq]]
Виды туризма разнообразны: пешеходный, горно-пешеходный, водный (например, байдарочный), велосипедный, лыжный и др. Наиболее доступным и ценным видом туризма с точки зрения оздоровительных задач является пешеходный. В санаторных походах горные маршруты не должны превышать высоту 1500–1800 м над уровнем моря.

[[paragraph_7uuq2r]]
Игровое занятие применяется для активизации двигательного режима и повышения эмоционального тонуса занимающихся. Игры подразделяются на четыре возрастающие по нагрузке группы: 1) на месте; 2) малоподвижные; 3) подвижные; 4) спортивные.

==== 11.5. Методы применения физических упражнений

[[paragraph_nb89es]]
В санаторно-курортных условиях используют три метода проведения занятий ЛФК: 1) гимнастический; 2) спортивно-прикладной и 3) игровой. 

[[paragraph_ut82vh]]
Наиболее распространен гимнастический метод, позволяющий постепенно увеличивать нагрузки и осуществлять направленное воздействие физических упражнений на функции пораженных систем. Спортивно-прикладной метод дополняет гимнастический. Спортивные упражнения в ЛФК применяют дозированно. Игровой метод (подвижные и спортивные игры) создают положительные эмоции, повышают функциональную активность организма.

[[paragraph_h0t96s]]
Применение указанных методов в ЛФК определяется состоянием больного, его толерантностью к постепенно повышающейся нагрузке, правильным подбором методики.

[[paragraph_0j5c35]]
В основе построения методик ЛФК лежат следующие положения.

* [[list_item_6vo17e]]Интегральный подход к оценке состояния больного с учетом особенностей заболевания (принцип нозологии).
* [[list_item_223crq]]Обязательный учет патогенетической и клинической характеристики заболевания, возраста и тренированности больного.
* [[list_item_lu6a57]]Определение терапевтических задач в отношении каждого больного или группы больных.
* [[list_item_n9e8a5]]Систематизация специальных упражнений, оказывающих направленное воздействие на восстановление функций пораженной системы.
* [[list_item_3944os]]Рациональное сочетание специальных видов физических упражнений с общеукрепляющими для обеспечения как общей, так и специальной нагрузки.

==== 11.6. Климатотерапия

[[paragraph_c6u5d7]]
Особое значение в комплексном санаторно-курортном лечении имеет природная среда, в которой располагается определенное санаторно-курортное учреждение.

[[paragraph_4hb07v]]
*Климат* — это многолетний режим погоды, складывающийся в определенной местности.

[[paragraph_3t0bi2]]
*Климатотерапия* — совокупность методов лечения, использующих дозированное воздействие климатопогодных факторов и специальных климатопроцедур на организм, то есть это метод использования специфических свойств различных типов климата (лесной, степной, приморский и др.), а также отдельных метеорологических комплексов и различных свойств воздушной среды с целью лечения и профилактики различных заболеваний.

[[paragraph_tvqfq8]]
Природные лечебные факторы (солнце, воздух, вода) способствуют укреплению иммунитета, помогают закалить организм, снижают выраженность стресса, успокаивают и тонизируют нервную систему, мягко воздействуют на физиологические процессы в организме, способствуют нормализации обмена веществ и кровообращения. Климатотерапия оказывает тренирующее воздействие на механизмы терморегуляции и функциональное состояние организма.

[[paragraph_017ndp]]
При санаторном лечении применяются:

* [[list_item_8unkgq]]аэротерапия — воздушные ванны и пребывание на свежем воздухе при определенных условиях, например, в хвойном лесу, на берегу моря, или дневной сон на открытом воздухе в специальных условиях;
* [[list_item_330c0r]]гелиотерапия (или солнцелечение) — дозированное, проводимое строго под контролем специалистов воздействие ультрафиолета на организм пациента;
* [[list_item_jt6v25]]талассотерапия — лечение морским климатом и морским купанием, особенно эффективно в комплексе с аэро- и гелиотерапией;
* [[list_item_61h2jv]]спелеотерапия — сравнительно новый раздел климатотерапии, заключающийся в лечении своеобразным микроклиматом пещер, гротов, соляных копей, шахт.

[[paragraph_j87gkn]]
Все климатические процедуры назначают с самых минимальных доз, в зависимости от состояния пациента и тяжести заболевания. Процедуры начинают со щадящего режима, с малой нагрузкой и постепенно увеличивают, пока организм пациента плавно адаптируется к новым условиям.

[[paragraph_o046m9]]
*Аэротерапия.* Термин «аэротерапия» происходит от греческих слов _aeris_ — «воздух» и _therapia_ — «лечение». Таким образом, аэротерапия — это лечение воздухом, или воздухолечение. Аэротерапия основана на использовании воздействия открытого свежего воздуха (при отсутствии прямых солнечных лучей) на обнаженные участки тела и дыхательные пути человека. Открытый свежий воздух способствует охлаждению кожных рецепторов, нервных окончаний слизистых оболочек, повышая тем самым порог чувствительности и улучшая терморегуляцию организма, способствуя его закаливанию. Во- вторых, при увеличении количества кислорода в организме кровь начинает насыщаться им, активизируя при этом кожное дыхание.

[[paragraph_8k0gu9]]
*К достоинствам данного вида климатотерапии также относятся* общее укрепление организма, иммуностимулирующее действие, повышение физической активности, нормализация обмена веществ, совершенствование работы нервной и сердечно-сосудистой систем, улучшение сна и др. 

[[paragraph_3kervn]]
Рефлекторные воздействия на рецепторный аппарат зон Захарьина–Геда способствуют активации работы внутренних органов. Охлаждение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и альвеолярного воздуха способствует нормализации микроциркуляции, повышению оксигенации крови, активизации окислительно-восстановительных процессов в организме. Для оценки теплоощущения человека широко применяются методы интегральных показателей. Среди них наиболее распространены эквивалентно-эффективная температура (ЭЭТ) и радиационная ЭЭТ. ЭЭТ — интегральный показатель, объединяющий температуру, влажность и скорость ветра. При расчете радиационной ЭЭТ к этим показателям добавляется интенсивность солнечной радиации. Данные интегральные показатели основаны на том, что человек может испытывать одно и то же теплоощущение при различных комбинациях этих факторов.

[[paragraph_chp8r1]]
Расчет ЭЭТ и радиационной ЭЭТ проводится по формулам и номограммам в климатолечебных павильонах. Аэрогелиотерапия обычно осуществляется в зоне комфорта, когда ЭЭТ равна 17–20 °C (прохладно) и 21–22 °C (индифферентно) (*рис. <<pic11-7,11-7>>*).

[[pic11-7]]
[caption="Рис. 11-7. "]
.Номограмма расчета эквивалентно-эффективной температуры

image::image105.jpeg[]

[[paragraph_brn1nm]]
Длительность воздушной ванны определяется по специальной дозиметрической таблице (*табл. <<table11-1,11-1>>*).

[[table11-1]]
[caption="Таблица 11-1. "]
.Дозирование воздушных ванн по величине холодовой нагрузки и показателей эквивалентно-эффективной температуры

[cols=",,,,,,,,,,,"]
|=== 

.3+^.^h|*Холодовая нагрузка, кДж/м^2^*
11+^.^h|*ЭЭТ, °C*
^.^h|*0–4*
^.^h|*5–8*
^.^h|*9–12*
^.^h|*13–16*
^.^h|*17*
^.^h|*18*
^.^h|*19*
^.^h|*20*
^.^h|*21*
^.^h|*22*
^.^h|*23*
11+^.^h|*Продолжительность воздушных ванн, мин*

|20
|0,5
|1
|1,5
|2
|3
|4
|5
|7
|10
|10
|15

|40
|1,5
|2
|3
|4
|5 
|6 
|10 
|15 
|20

|20
|30
|60
|2
|3
|4
|6
|8 
|10
|15 
|20 
|25

|30
|45
|80
|3
|4
|6
|8
|10 
|15 
|20 
|25
|30

|40
|60
|100
|4
|5
|7
|10
|15 
|20 
|25 
|30
|40

|50
|75
|120
|5
|6
|8
|10
|15 
|20 
|30 
|35 
|45

|60
|90
|140
|6
|7
|10
|15
|20 
|25 
|35
|40
|50

|70
|105
|160
|7
|8
|10
|15
|20
|25 
|40
|50 
|60
|80
|120

|180
|7
|10
|15
|20
|25 
|30
|45
|60
|75
|90
|135

|===

[[paragraph_1ct1vr]]
Активность воздушных ванн (теплоотдача) повышается при ветре, повышенной влажности, а также в холодное время года.

[[paragraph_57at94]]
Аэротерапия включает также дополнительные варианты воздушного воздействия: _аэрофитотерапию_ (вдыхание свежего воздуха, богатого полезными летучими веществами, которые выделяют растения), _аэроионотерапию_ (вдыхание свежего воздуха, содержащего аэро- и гидроаэроионы) и _морскую аэротерапию_ (вдыхание свежего морского воздуха).

[[paragraph_03ndu5]]
_Аэрофитотерапия_ — вдыхание воздуха, насыщенного летучими ароматическими веществами, выделяемыми растениями (фитонцидами, терпенами, эфирными маслами). Проводят в парковых зонах, засаженных определенными растениями (лавр благородный, сосна — бактерицидный эффект; розмарин, лаванда — тонизирующий и т.д.), где можно совершить пешеходную прогулку, отдохнуть на скамейке, сделать дыхательную гимнастику.

[[paragraph_ife76i]]
_Аэроионотерапия_ — вдыхание воздуха, содержащего электрические отрицательно заряженные газовые молекулы (аэроионы). Естественная аэроионизация (гидроаэроионизация) обеспечивается длительным пребыванием в местностях с чистым ионизированным воздухом (в горах, вблизи водопадов, на берегу моря утром и во время прибоев). При разбрызгивании воды, разрыве водных капель образуются положительно и отрицательно заряженные гидроаэроионы (баллоэлектрический эффект). Используются искусственные водопады, над которыми располагаются площадки для отдыха, разбрызгиватели воды в парках, на пляжах.

[[paragraph_bv2pc2]]
_Морская аэротерапия_ проводится в виде дневного пребывания и ночного сна на берегу моря в климатопавильонах. На организм пациента воздействует морской воздух, насыщенный отрицательно заряженными ионами, озоном (содержание в 2–3 раза выше, чем в материковом воздухе), фитонцидами морских водорослей, частицами солей Nа, Са, Мg (ионные рефлексы со слизистых оболочек верхних дыхательных путей), I и Вr (содержание в 12 раз больше, чем в материковом воздухе). Берег моря — уникальный природный ингаляторий.

[[paragraph_q1b290]]
*Гелиотерапия* — использование солнечных лучей с лечебной и профилактической целью (общие и местные солнечные ванны).

[[paragraph_t7b4ll]]
*_Механизм действия_* гелиотерапии заключается в одновременном проникновении в организм человека оптического излучения разных диапазонов — ИК, видимого и УФ. При этом в природном взаимодействии происходит взаимное ослабление влияния ИК- и УФ-излучений (феномен фотореактивации), что обусловливает более благоприятное воздействие солнечной радиации на живой организм. Инфракрасная часть спектра формирует тепловой эффект, который выражается в усилении кровотока, расширении сосудистой сети, увеличении теплоотдачи за счет регуляции потоотделения и т.д. УФ-часть спектра формирует фотохимические реакции.

[[paragraph_k1ek7u]]
Световой поток стимулирует гуморальную регуляцию обменных процессов через активацию выработки гонадотропных и соматотропных гормонов гипофиза, имеющего прямые связи со зрительным анализатором.

[[paragraph_1j63ok]]
В результате фотохимической реакции в липидах поверхностных слоев кожи под действием средневолнового УФ-диапазона содержащийся в их составе 7- дегидрохолестерин превращается в холекальциферол — витамин D~3~, который после образования комплекса с кальцийсвязывающим белком становится необходимым компонентом фосфорно-кальциевого обмена в организме.

[[paragraph_b62aqi]]
Солнечные ванны — это воздействие солнечных лучей на полностью (общие ванны) или частично обнаженного человека (местные ванны). В зависимости от физических условий освещения солнечными лучами солнечные ванны делятся на ванны суммарной, рассеянной, ослабленной радиации, на общие и местные.

[[paragraph_dqj2ih]]
Солнечные ванны.

[arabic]
. [[list_item_orppbi]]Суммарной радиации — проводятся под открытым солнцем. Человек облучается прямым светом всех участков солнечного спектра. Возможна интермиттирующая методика, то есть прерывистая, когда облучение намеченной продолжительности 2–3 раза прерывается на 10–20 мин и более.
. [[list_item_33fggp]]Ослабленной радиации — проводятся под матерчатыми тентами и экранами (жалюзийным или решетчатым) для снижения интенсивности солнечного излучения.
. [[list_item_sqh8r7]]Рассеянной радиации — с исключением прямых солнечных лучей для более мягкого и щадящего воздействия.
. [[list_item_22v3v9]]Концентрированные — с помощью специальных зеркал.
. [[list_item_2ji1lt]]Селективные — со светофильтрами различного цвета.

[[paragraph_bjdc5k]]
Существуют три основных режима солнечных ванн с постепенным увеличением нагрузки.

[[paragraph_fpljj0]]
I режим (щадящей нагрузки): до 1 биодозы/сут при радиационной ЭЭТ — 17–26 °C. Интермиттирующая методика. Ванны ослабленной и рассеянной УФрадиации. Каждый 5-й день — перерыв.

[[paragraph_o1ftmp]]
II режим (умеренного воздействия): до 2 биодоз/сут. Радиационная ЭЭТ — 23–26 °C.

[[paragraph_neuvqj]]
III режим (выраженного воздействия) — до 3–4 биодоз/сут. Радиационная ЭЭТ — до 30 °C. Для лиц старше 55 лет режим гелиотерапии должен быть щадящим.

[[paragraph_fcj354]]
Курс гелиотерапии — 12–24 процедуры. Повторно — через 3 мес.

[[paragraph_8i0204]]
_Дозирование_. Общие солнечные ванны суммарной радиации дозируются в калориях и биодозах. Определяют дозу радиации с помощью пиранометра, который измеряет солнечную радиацию в Дж/см^2^ или кал/см^2^. Если нет пиранометра, расчет дозы проводится по формуле: Тg = Т {plus} 3 ч {plus} N — λ/15, где Тg — дискретное время, при котором человек получает 5 кал/см; Т — среднее солнечное время; N — число часов, отличающихся от московского; λ — географическая долгота, градусы (*табл. <<table11-2,11-2>>*).

[[table11-2]]
[caption="Таблица 11-2. "]
.Режимы проведения процедур гелиотерапии

[cols="2,1,1,1,1,2", options="header"]
|=== 

^|*Режимы облучения солнцем*
^|*Величина облучений в начале курса лечения, биодоза*
^|*Количество процедур, после которых увеличивают дозу*
^|*Величина облучения в конце курсов, биодоза*
^|*Длительность курса, дни*
^|*Примечания*

|Режим I — слабое воздействие
|1/8
|3
|1
|24
|Перерыв в облучении через 5 дней

|Режим II — умеренное воздействие
|1/8
|2
|1,5
|24
|То же

|Режим III — выраженное воздействие
|1/4
|3
|2,0
|24
|То же
|Режим IV — сильное воздействие
|1/4
|2
|3,0
|24
|То же

|Режим V — предельное воздействие
|1/4
|Ежедневно
|6,0
|20–22
|Можно использовать в виде общих и частичных облучений солнцем

|===

[[paragraph_31b59n]]
Гелиотерапию сочетают с аэротерапией, талассотерапией, ЛФК.

[[paragraph_oad08h]]
*Талассотерапия* — это использование с целью лечения и закаливания различных климатических, бальнеологических и гидротерапевтических факторов, связанных с пребыванием у моря (морские купания, купания в реках, в озерах) (*табл. <<table11-3,11-3>>)*.

[[table11-3]]
[caption="Таблица 11-3. "]
.Холодовая нагрузка с учетом температуры воды и воздуха

[cols=",,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Режим воздействия*
2+^.^h|*Холодовая нагрузка, кДж/м^2^*
.2+^.^h|*Температура воды, °C, не ниже*
.2+^.^h|*Температура воздуха, °C, не ниже*
^.^h|*исходная*
^.^h|*максимальная*

|I — слабый
|60
|100
|20
|22

|II — умеренный
|100
|140
|18
|19

|III — интенсивный
|140
|180
|16
|17

|===

[[paragraph_565qc5]]
*Спелеотерапия* (от греч. _speleon_ — «пещера», _therapia_ — «лечение») — немедикаментозный способ лечения, разновидность климатотерапии. Спелеотерапия — метод использования микроклимата карстовых пещер и подземных соляных пещер с лечебной целью.

[[paragraph_31b9r0]]
Ведущим при лечении в соляных шахтах является комплекс природных факторов, включающий: повышенное содержание высокодисперсных аэрозолей натрия хлорида; постоянную температуру воздуха, малую скорость движения воздуха, отсутствие в нем пыли, вредных примесей, микроорганизмов, электромагнитных полей, радиочастот; повышенное содержание отрицательно заряженных ионов; определенные соотношения содержания газов (повышенную концентрацию углекислого газа и радиоактивность воздуха); влажность и атмосферное давление; отсутствие шума.

[[paragraph_i58r80]]
*_Механизм действия_*. Комплексное воздействие термических, механических и химических факторов морской воды, а также морского воздуха (см. «Аэротерапия») и УФ-лучей солнца, которые проникают в толщу воды на глубину до 1 м (см. «Гелиотерапия»).

[[paragraph_6afc6a]]
Дозирование длительности морских купаний по величине холодовой нагрузки и температуре воды проводится с учетом погодных условий и ЭЭТ. 

[[paragraph_viqo8l]]
Морские купания:

* [[list_item_jork1j]]слабой холодовой нагрузки — до 25 ккал/м^2^ при температуре воды более 20 °C и ЭЭТ более 22 °C;
* [[list_item_9o23v2]]средней — до 35 ккал/м^2^ при температуре воды более 18 °C и ЭЭТ более 19 °C;
* [[list_item_j4et5m]]сильной — до 45 ккал/м^2^ при температуре воды более 16 °C и ЭЭТ более 17 °C (*табл. <<table11-4,11-4>>*).

[[table11-4]]
[caption="Таблица 11-4. "]
.Дозирование купаний по холодовой нагрузке в зависимости от температуры воды

[cols=",,,,,,,,,,,,,,,,"]
|=== 

.3+^.^h|*Холодовая нагрузка, кДж/м^2^*
16+^.^h|*Температура воды, °C*
^.^h|10
^.^h|11
^.^h|12
^.^h|13
^.^h|14
^.^h|15
^.^h|16
^.^h|17
^.^h|18
^.^h|19
^.^h|20
^.^h|21
^.^h|22
^.^h|23
^.^h|24
^.^h|25
16+^.^h|Продолжительность купания, мин

|60
7+|Окунание
|0,5
|0,5
|0,5
|0,5
|1
|1
|1
|1,5
|1,5

|80
|0,5
|0,5
|0,5
|0,5
|0,5
|0,5
|0,5
|1
|1
|1
|1
|1,5
|1,5
|2
|2
|3

|100
|0,5
|0,5
|0,5
|1
|1
|1
|1
|1
|1,5
|1,5
|1,5
|2
|3
|4
|5
|7

|120
|1
|1
|1
|1
|1
|1
|1.5
|1.5
|2
|2
|3
|3
|4
|6
|8
|11

|140
|1
|1
|1
|1,5
|1,5
|2
|2
|2
|3
|4
|4
|5
|6
|9
|12
|16

|160
|1,5
|1,5
|2
|2
|2
|2
|3
|3
|4
|5
|6
|8
|10
|13
|17
|23

|180
|2
|2
|2
|3
|3
|3
|4
|5
|6
|7
|9
|10
|13
|17
|23
|30

|===

[[paragraph_mv45ni]]
При действии галоаэрозоля возрастает устойчивость клеток эпителия к действию патогенных микроорганизмов. Кроме этого, сухой аэрозоль хлорида натрия оказывает подавляющее действие на рост и жизнедеятельность микроорганизмов, способствует угнетению патогенных свойств эндобронхиальной микрофлоры.

[[paragraph_65sgav]]
*_Механизм действия_*. Комплексное воздействие термических, механических и химических факторов морской воды, а также морского воздуха (см. «Аэротерапия») и УФ-лучей солнца, которые проникают в толщу воды на глубину до 1 м (см. «Гелиотерапия»).

[[paragraph_d4ma3s]]
Дозирование длительности морских купаний по величине холодовой нагрузки и температуре воды с учетом погодных условий и ЭЭТ.

[[paragraph_s1o91r]]
Морские купания:

* [[list_item_35fc8b]]слабой холодовой нагрузки — до 25 ккал/м^2^ при температуре воды более 20 °C и ЭЭТ более 22 °C;
* [[list_item_1tmgo4]]средней — до 35 ккал/м^2^ при температуре воды более 18 °C и ЭЭТ более 19 °C;
* [[list_item_0nfidq]]сильной — до 45 ккал/м^2^ при температуре воды более 16 °C и ЭЭТ более 17 °C.

[[paragraph_79494r]]
*Закаливание*. Применение климатических воздействий является одним из основных методов закаливания. В процессе эволюции в организме человека развивались адаптационные механизмы на изменение температуры воздуха, воздействия воды, солнца и др. Процедуру закаливания человека следует определить как частный случай тренировки, направленной на совершенствование способностей организма выполнять работу, связанную с повышением стойкости его тканей по отношению к действию вредных влияний.

[[paragraph_1ertvi]]
Закаливание основывается на общих закономерностях тренировки адаптационных механизмов: кратковременности однократного воздействия; повторном воздействии, которое определяется временем отклика защитных систем организма; принципе постепенного повышения интенсивности воздействия раздражителя; усилении воздействия, чего можно достигнуть увеличением времени, разницы температур, движением.

[[paragraph_cch73m]]
Для повышения устойчивости к нескольким факторам внешней среды необходимо систематическое дозированное повторение действия комплекса этих раздражителей. При закаливании организма предпочтение должно отдаваться активному режиму в сочетании с физическими движениями, мышечной работой.

[[paragraph_2h1pmi]]
Наиболее доступными процедурами закаливания являются воздушные ванны, и утро — лучшее время для их проведения, в сочетании с утренней гимнастикой.

[[paragraph_ed62sg]]
Солнечные ванны также являются мощным средством профилактики различных заболеваний. Под действием дозированных солнечных воздействий повышается общая работоспособность, сопротивляемость к простудным заболеваниям, инфекциям, неблагоприятным внешним факторам.

[[paragraph_up6i9u]]
Водные процедуры, являясь средством закаливания, тренируют систему терморегуляции, нормализуют реактивность организма, функциональное состояние нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, ретикулоэндотелиальной систем, ускоряют восстановление нарушенных функций, повышают уровень компенсаторно-приспособительных механизмов. Начинать водное закаливание можно с хождения босиком «утром по травяной росе» (по С. Кнейпу), мокрой после дождя или росы, мокрым камням или песку, в летний период. В другие сезонные периоды возможно *закаливание стоп* в виде их ежедневного обмывания водой перед сном, а также в виде *прохладных ножных ванн.*

[[paragraph_7dmi08]]
*Обтирания* проводятся смоченным и хорошо отжатым полотенцем (простыней, губкой или рукавицей) индифферентной температуры (36–34 °C). Последовательно обтирают руки, спину, грудь, ноги. *Обтирание снегом* верхней половины тела рекомендуется только здоровым после подготовительного закаливания холодной водой.

[[paragraph_dnjepl]]
*Обливание водой* — наиболее сильнодействующая процедура. Ее начинают летом после 1–2 мес закаливания обтиранием.

[[paragraph_l2k502]]
*Плавание в море* или *реке* действует на все системы организма и позволяет сохранять прекрасную физическую форму. Физическое действие купаний связано с особыми свойствами морской воды. Ее температура всегда ниже кожной, а это увеличивает теплоотдачу организма. Механическое действие проявляется в виде гидромассажа движущейся водяной волной, а нормализация микроэлементарного состава внутренней среды организма осуществляется за счет всасывания растворенных в воде микроэлементов (ионов натрия, кальция, магния, калия, брома, йода и др.).

[[paragraph_qj5jf1]]
*Критерии эффективности санаторно-курортного лечения*

[[paragraph_5skd1f]]
Эффективность санаторно-курортного лечения должна оцениваться принципами доказательной медицины — сравнительной оценки объективных данных до и после лечения. Субъективная оценка состояния больного не дает реальной оценки качества работы.

[[paragraph_97hdqi]]
Непосредственный результат санаторно-курортного лечения оценивается *как улучшение*, если:

[none]
* [[list_item_emho0n]]1) отсутствуют или уменьшились жалобы по заболеванию;
* [[list_item_pv33ai]]2) улучшились или нормализовались клинические и лабораторные показатели;
* [[list_item_o4e59b]]3) улучшились функциональные показатели или они нормализовались;
4повысилась физическая работоспособность на 25%;
* [[list_item_90pa4j]]5) уменьшилась доза принимаемых препаратов.

[[paragraph_pvtjv5]]
Результат лечения в санаторно-курортном учреждении оценивается *как ухудшение*, если:

[none]
* [[list_item_bsfo63]]1) сохраняются или усиливаются жалобы по заболеванию;
* [[list_item_a2858n]]2) возрастает частота обострений по заболеванию;
* [[list_item_stra5g]]3) усиливается тяжесть функциональных показателей;
* [[list_item_qetoj5]]4) ухудшаются клинико-лабораторные показатели;
* [[list_item_f9oimk]]5) снижается физическая работоспособность;
* [[list_item_tmk05b]]6) прогрессируют отдельные синдромы заболевания;
* [[list_item_rj5cnr]]7) возрастает необходимость увеличения дозы препарата;
* [[list_item_ejfv9t]]8) произошло ухудшение общего самочувствия;
* [[list_item_2nub4l]]9) нарастает сердечно-легочная недостаточность.

[[paragraph_pu474a]]
*Отдаленный результат санаторно-курортного лечения (стойкое улучшение).*

[arabic]
. [[list_item_q62n56]]Снижение числа дней нетрудоспособности не менее чем на 50% (по основному заболеванию) в течение года.
. [[list_item_l2lm6d]]Отсутствие жалоб (резкое их снижение).
. [[list_item_lcqa46]]Отсутствие обострений основного заболевания в течение 6 мес.
. [[list_item_a803jc]]Стабилизация достигнутых улучшений функциональных показателей.
. [[list_item_cptnhl]]Отсутствие необходимости в стационарном лечении.

[[paragraph_mldg1g]]
По среднестатистическим данным, полученным в результате многолетних исследований, курортное лечение пациентов с распространенными хроническими заболеваниями способствует получению следующих эффектов (помимо медицинского).

[[paragraph_dkfivu]]
*Социального эффекта:*

* [[list_item_rt10rg]]улучшение качества жизни;
* [[list_item_8l0ivq]]восстановление бытовых, профессиональных и социальных функций;
* [[list_item_fmo61p]]снижение инвалидизации;
* [[list_item_12d6bt]]увеличение трудового потенциала и профессионального долголетия.

[[paragraph_kuprb1]]
*Экономического эффекта:*

* [[list_item_m4ha2m]]возвращение к трудовой деятельности в 3–4 раза чаще;
* [[list_item_b1306p]]снижение стоимости выплат по социальному страхованию;
* [[list_item_b86j7e]]снижение финансовых затрат на лечение в 2,0–2,5 раза (за счет уменьшения пользования медицинскими услугами, приема фармпрепаратов, обращаемости в поликлиники, лечения в стационарах и т.д.);
* [[list_item_0dp259]]увеличение производительности труда на 10–15%.

[[paragraph_hi3sv8]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_3b6a7q]]Здоровье здорового человека: научные основы организации здравоохранения, восстановительной и экологической медицины: 3-е изд., перераб. и доп. / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, А.И. Вялкова и др. М.: Международный университет восстановительной медицины, 2016. 616 с.
. [[list_item_imv96g]]Об утверждении Плана мероприятий по реализации Стратегии развития санаторно-курортного комплекса Российской Федерации (вместе с Планом мероприятий по реализации Стратегии развития санаторно-курортного комплекса Российской Федерации) [Электронный ресурс]: Распоряжение правительства Российской Федерации от 29 ноября 2019-р. Доступ из справочно-правовой системы «Гарант».
. [[list_item_cms6l8]]Разумов А.Н. Законодательные и нормативно-правовые акты — основа инвестиционной привлекательности санаторно-курортного комплекса Российской Федерации // Материалы Ш Всероссийского конгресса по развитию лечебно-оздоровительного туризма (по итогам заседания Президиума Госсовета 26.08.2016). 27–28.10.2016. Республика Крым. Ялта, 2016.
. [[list_item_qm4l6l]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.
. [[list_item_j22sd2]]Герасименко М.Ю. Климатотерапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2017. Т. 16. № 3. С. 154–159.
. [[list_item_ppt6an]]Гончарова О.М., Лобанова Е.В. Санаторно-курортное лечение: принципы отбора и лечения основных, наиболее часто встречающихся заболеваний: учебное пособие. Ч. II. Благовещенск, 2016. 56 с.
. [[list_item_4bptk0]]Физическая и реабилитационная медицина: нормативное правовое регулирование: методические рекомендации / Под ред. Г.Н. Пономаренко. СПб., 2020. 152 с.
. [[list_item_pmicf4]]Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство / Под ред. В.А. Епифанова, М.С. Петровой, А.В. Епифанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с.

=== Глава 12. Программа ускоренного выздоровления пациентов после хирургических вмешательств (ускоренное восстановление после операции, fast track surgery)

[[paragraph_vokol2]]
Одним из основных трендов развития современной хирургии является практически повсеместное внедрение принципов программы ускоренного выздоровления (Enhaced Recovery After Surgery — ERAS), которая эволюционировала из концепции fast track хирургии. Термин fast track surgery обрел популярность благодаря публикациям и работам H. Kehlet, анестезиолога из Копенгагена, который одним из первых обратил внимание на то, что большинство пациентов после вмешательств в колоректальной хирургии, особенно при использовании малоинвазивных технологий, могут быть выписаны из стационара намного раньше, чем предполагалось при стандартном подходе. Благодаря изменению системы оказания хирургической помощи больным заболеваниями толстой кишки удалось снизить среднюю продолжительность госпитализации до 2–3 дней без увеличения частоты осложнений и повторных госпитализаций.

[[paragraph_9q28l4]]
Анализируя течение периоперационного периода, были выделены основные элементы (в настоящее время их описано более 20), влияющие на готовность больного к выписке после хирургических вмешательств. В настоящее время в концепции ERAS путь пациента от момента постановки хирургического диагноза до возвращения к обычной жизни принято разделять на три периода: дооперационный, интраоперационный и послеоперационный.

[[paragraph_kihr5n]]
Указанные принципы ведения пациентов стали применяться в различных областях хирургии и в последние годы становятся все более популярными. В 2013 г. вышли в свет рекомендации по ведению пациентов после панкреатодуоденальной резекции, в 2013–2014 гг. — после гастрэктомии и цистэктомии при раке желудка и мочевого пузыря.

[[paragraph_4q3mq4]]
В 2016 г. Российское общество хирургов опубликовало рекомендации по ведению пациентов в колоректальной хирургии, где также был принят русскоязычный термин для ERAS — «программа ускоренного выздоровления», хотя в различных источниках встречаются и другие определения («оптимизированный протокол ведения больных», «улучшенная реабилитация», «ускоренная реабилитация»).

[[paragraph_fs1fd4]]
К сегодняшнему дню оформлены рекомендации по внедрению ERAS практически во всех областях хирургии, гинекологии, урологии, включая трансплантацию органов и экстренную хирургию. Большинство элементов, составляющих основу периоперационного ведения хирургического больного, универсальны и не имеют специфического характера.

[[paragraph_ecrap2]]
К таким универсальным элементам относятся:

* [[list_item_m77205]]информирование, обучение пациента, согласие на исследование и участие в программе ускоренного выздоровления;
* [[list_item_5acv6l]]предоперационная подготовка, выявление и коррекция сопутствующих заболеваний;
* [[list_item_9b4l8d]]отказ от предоперационного голодания и применение высокоуглеводных напитков перед операцией (преднагрузка углеводами);
* [[list_item_41l1r9]]профилактика тромбоэмболических осложнений;
* [[list_item_v0a7qd]]раннее энтеральное и пероральное питание;
* [[list_item_fhp72f]]антибиотикопрофилактика;
* [[list_item_pndjp9]]отказ от премедикации с использованием наркотических анальгетиков;
* [[list_item_4t7pfg]]профилактика послеоперационной тошноты и рвоты;
* [[list_item_1hd9dq]]профилактика послеоперационного пареза кишечника;
* [[list_item_jf3dlu]]контроль и поддержание интраоперационной нормотермии;
* [[list_item_ua4rum]]отказ от длительной послеоперационной ИВЛ и сокращение сроков нахождения в ОРИТ;
* [[list_item_2gm2pu]]мультимодальное послеоперационное обезболивание;
* [[list_item_omb5qe]]отказ от рутинной механической подготовки толстой кишки перед оперативным вмешательством;
* [[list_item_2rf30l]]сокращение количества дренажей, сроков использования зондов, дренажей, катетеров;
* [[list_item_ll53ng]]ранняя активизация;
* [[list_item_42d0m7]]аудит.

[[paragraph_aus3a6]]
Наиболее важными компонентами, по мнению H. Kehlet, для реализации программы ERAS являются консультирование и обучение больного, отказ от голодания перед операцией, углеводная нагрузка, малоинвазивная хирургия.

==== 12.1. Малоинвазивные хирургические методики

[[paragraph_621bb6]]
Малоинвазивная (видеоэндоскопическая) хирургия является одним из важнейших компонентов ERAS-протоколов. Благодаря особенностям видеоэндоскопических технологий удалось существенно снизить травматичность оперативных вмешательств за счет минимизации хирургического доступа. Снижение травматичности доступа приводит к снижению выраженности послеоперационного болевого синдрома, системного стресс-ответа на хирургическую травму, способствует более быстрому физическому восстановлению и успешной реабилитации после операции.

==== 12.2. Пререабилитация

[[paragraph_chdko5]]
Вначале концепция ERAS была направлена преимущественно на интра- и послеоперационный этапы, послеоперационный уход был особенно важен для улучшения результатов. Очевидно, что корректировка и лечение предсуществующей органной недостаточности также были включены в план периоперационного ведения. В последние годы акцент смещается в сторону не столько предоперационной (накануне операции), сколько дооперационной (до госпитализации в стационар) подготовки больного с акцентом на функциональные возможности (предварительная реабилитация, или предреабилитация).

[[paragraph_fpr06o]]
Предреабилитация представляет собой концепцию подготовки пациентов к хирургическому вмешательству с помощью различных методов, направленных на повышение физических, физиологических, метаболических и психосоциальных резервов. В последние годы предреабилитация привлекла к себе значительное внимание, поскольку накапливаются данные, свидетельствующие о положительных клинических результатах и качестве жизни. Недавние исследования, изучающие продолжительность пребывания в стационаре и частоту повторных госпитализаций, дают многообещающие результаты в отношении ценности предварительной реабилитации в экономических и устойчивых моделях здравоохранения. Роль предреабилитации в хирургической практике заключается в использовании периода ожидания плановой операции для обучения больных и проведения мероприятий, направленных на повышение функциональных резервов организма за счет физических упражнений, питания и/или психосоциальных подходов, что сказывается на улучшении физической формы и готовности к операции, а также на изменении отношения больного к собственному здоровью в послеоперационном периоде и в долгосрочной перспективе (*рис. <<pic12-1,12-1>>, <<pic12-2,12-2>>*).

[[pic12-1]]
[caption="Рис. 12-1. "]
.Концепция программы ускоренного восстановления после операции: основные элементы. ЭДА — эпидуральная анестезия; ПОТР — профилактика послеоперационной тошноты и рвоты

image::image106.jpeg[]

[[pic12-2]]
[caption="Рис. 12-2. "]
.Лапароскопическая холецистэктомия

image::image107.jpeg[]

=== Глава 13. Цифровая реабилитация

[[paragraph_jasf3c]]
*Цифровая реабилитация* — это использование цифровых технологий и инноваций для оказания медицинской реабилитационной помощи пациентам, которая включает применение различных устройств, приложений и программного обеспечения для улучшения физической и когнитивной функций, восстановления после хирургических вмешательств, травм и болезней, а также для поддержания общего здоровья.

[[paragraph_k4vk9i]]
Цифровая реабилитация может быть эффективным средством для повышения результатов реабилитации и улучшения качества жизни пациентов. Однако перед использованием цифровых технологий для реабилитации необходимо провести оценку и консультацию со специалистами.

[[paragraph_p1g3mn]]
Цифровая реабилитация предлагает широкий спектр инновационных методов и технологий, которые помогают улучшить процесс реабилитации и результаты для пациентов с различными видами нарушений и ограничений.

[[paragraph_ct5mqo]]
*I. Мобильные приложения для тренировок и упражнений*, которые помогают пациентам восстановить или улучшить свою физическую форму.

[[paragraph_rnm41h]]
Минздравом России был издан приказ от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

[[paragraph_d4ggji]]
В настоящее время существуют телемедицинские цифровые платформы, различные виртуальные программы и приложения для реабилитации больных.

[[paragraph_6gg2ul]]
В частности, к ним относятся следующие.

[arabic]
. [[list_item_3482kv]]Neuro Rehab VR — виртуальная реабилитационная программа, которая использует технологию виртуальной реальности для помощи пациентам в восстановлении после травмы или инсульта. Приложение предлагает различные упражнения и сценарии для тренировки двигательных навыков и когнитивных функций.
. [[list_item_ahqolj]]RehabGuru — мобильное приложение, которое предлагает индивидуализированные программы реабилитации для различных состояний и нарушений, включая травмы опорно-двигательной системы, реабилитацию после операций и реабилитацию после инсульта.
. [[list_item_nt4krk]]Beetroot — приложение, разработанное для реабилитации людей с нарушением речи и языка. Оно предлагает упражнения и задания для улучшения артикуляции, чтения, письма и понимания речи.
. [[list_item_htb0ll]]Mental Coach — приложение, предназначенное для психологической реабилитации и поддержки. Оно предлагает аудиопрограммы для управления стрессом, тренировки мозга, улучшения сна и других психологических аспектов здоровья.
. [[list_item_20gc25]]Medito — мобильное приложение для медитации и психологической реабилитации. Оно предлагает гайды и медитационные практики для снятия стресса, тревоги, улучшения сна и общего благополучия.
. [[list_item_30lcqo]]Dostigaemost — приложение, разработанное для реабилитации людей с нарушениями опорно-двигательной системы. Оно предлагает инструкции и видеоматериалы для самостоятельных упражнений, направленных на восстановление двигательных функций.

[[paragraph_45k7hi]]
Создание электронной платформы позволяет проводить:

* [[list_item_knoj74]]групповые занятия онлайн с инструктором по расписанию;
* [[list_item_14q40f]]видеоуроки комплексов ЛФК;
* [[list_item_num89t]]видеоуроки по физиотерапии;
* [[list_item_mik5fm]]видеоуроки по питанию;
* [[list_item_fq5o2l]]видеоуроки по уходу в послеоперационный период (обработка швов и стом, профилактика пролежней и пр.);
* [[list_item_ud2h6g]]онлайн-лекции врачей-специалистов (для школ пациентов);
* [[list_item_ri8av5]]консультации психолога;
* [[list_item_4tscb4]]мониторинг состояния пациента по шкалам и опросникам.

[[paragraph_lb68q1]]
Для получения медицинской реабилитации с помощью телемедицинской цифровой платформы пациенту необходимо выполнить пять шагов:

* [[list_item_1s1gm9]]1 раз оформить очно документы (при выписке или амбулаторно);
* [[list_item_4g9ei6]]скачать приложение;
* [[list_item_3h84uh]]зарегистрироваться;
* [[list_item_p1hqmg]]получить доступ;
* [[list_item_ust2mq]]загрузить предложенные врачом комплексы реабилитации (физиотерапия, ЛФК, питание, психологические упражнения) (*рис. <<pic13-1,13-1>>)*.

[[pic13-1]]
[caption="Рис. 13-1. "]
.Образец работы телемедицинской цифровой платформы

image::image108.jpeg[]

[[paragraph_hcmtos]]
Важно отметить, что эти приложения предоставляют общую информацию и поддержку, но не заменяют консультацию и наблюдение специалистов в области реабилитации. Перед использованием мобильных программ для реабилитации рекомендуется проконсультироваться с профильным специалистом и реабилитологом.

[[paragraph_25qs8s]]
В настоящее время в Российской Федерации в рамках третьего этапа реабилитации работают три решения.

[[paragraph_6pfqgp]]
«Степс Реабил» — реабилитация после нейро- и ортопедических заболеваний. «Онкорехаб»/«Онконет» (цифровой онкоцентр) — для онкологических больных (для больных кардиологического профиля и больных, перенесших коронавирусную инфекцию 2019 г.) (*рис. <<pic13-2,13-2>>)*.

[[pic13-2]]
[caption="Рис. 13-2. "]
.Примеры телемедицинской цифровой платформы

image::image109.jpeg[]


[[paragraph_eqjs2g]]
*II. Виртуальная (VR) и дополненная (AR) реальность для создания иммерсивных окружений*, которые помогают пациентам восстанавливаться и тренироваться после оперативных вмешательств, травм или сосудистых нарушений.

[[paragraph_agnj1b]]
*III. Использование виртуальной реальности*, имитирующей реальные условия с помощью компьютерных технологий, позволяет достичь большей интенсивности тренировок на фоне усиления обратной сенсорной связи. Основная особенность модели виртуальной реальности — это создаваемая для пользователя иллюзия его присутствия в смоделированной компьютером среде, которое называют дистанционным присутствием.

[arabic]
. [[list_item_rmd54c]]_Моторная реабилитация_: VR и AR могут предложить интерактивные тренировки и упражнения, которые помогают пациентам развивать силу, координацию, равновесие и гибкость. С помощью контроллеров или датчиков движения пациенты могут взаимодействовать с виртуальной или дополненной средой, выполнять движения и получать обратную связь о своих действиях. Это может быть особенно полезно при реабилитации после травм, инсультов или других нарушений двигательных функций.
. [[list_item_2opi0c]]_Визуальная и когнитивная реабилитация_: VR и AR могут использоваться для тренировки зрительных навыков, включая восстановление зрения после повреждений или улучшение остроты зрения. Они также могут предложить когнитивные задачи и упражнения для тренировки памяти, внимания, концентрации и других когнитивных функций.
. [[list_item_32d1pt]]_Фобические и тревожные расстройства_: VR может быть использована в терапии для пациентов, страдающих от фобий или тревожных расстройств. Пациенты могут быть экспонированы контролируемым и безопасным образом к стимулам, вызывающим страх или тревогу, чтобы преодолеть свои барьеры и адаптироваться к ситуациям.
. [[list_item_6duq7o]]_Отчетливость и обучение_: VR и AR могут быть использованы для создания иммерсивных сред, которые моделируют реальные сценарии, такие как домашнее окружение, рабочее место или общественные места. Это помогает пациентам развивать навыки самообслуживания, обучаться повседневным навыкам и повышать уверенность в повседневной жизни.

[[paragraph_tp85cn]]
Преимущества VR и AR включают визуальную иммерсию, интерактивность, мотивацию и возможность индивидуальной настройки упражнений под каждого пациента.

[[paragraph_1g7k4r]]
Ниже представлены примеры систем виртуальной реальности. 

[[paragraph_o6f67k]]
Система виртуальной реальности NIRVANA (Германия) (*рис. <<pic13-3,13-3>>*).

[[pic13-3]]
[caption="Рис. 13-3. "]
.Виртуальная реальность от системы NIRVANA (Германия)

image::image110.jpeg[]

[[paragraph_afiaod]]
Система создает «сенсорную комнату», где пациент может пережить стимулирующий опыт в различных реалистичных сценах, что позволяет сделать процесс реабилитации пациента более эффективным.

[[paragraph_lke6im]]
Аппаратно-программный комплекс ReviVR («Ревайвер») (Россия, Самара) для реабилитации, позволяющий совместить визуальное восприятие пациента, возникающее при просмотре процесса ходьбы от первого лица в сцене виртуальной реальности, и тактильные ощущения от давления пневмокамер на стопы пациента.

[[paragraph_m7ujrh]]
Комплекс включает VR-шлем для визуализации процесса ходьбы, прибор создания давления на стопы, а также мобильную стойку с монитором и системным блоком, оснащенным интуитивно понятным интерфейсом и специальным программным обеспечением (ПО) (*рис. <<pic13-4,13-4>>*).

[[pic13-4]]
[caption="Рис. 13-4. "]
.Аппаратно-программный комплекс ReviVR («Ревайвер») (Россия, Самара)

image::image111.jpeg[]

[[paragraph_e9i3r6]]
*IV. Дистанционные системы мониторинга и телемедицины*, которые позволяют проводить реабилитационные сессии и консультации удаленно, что особенно полезно для людей, находящихся в отдаленных районах или имеющих ограниченную подвижность.

[[paragraph_d478ji]]
Дистанционные системы мониторинга и телемедицины упрощают доступ к реабилитационным услугам и повышают удобство для пациентов. Они также позволяют более эффективно контролировать и мониторить прогресс пациентов в реабилитационном процессе.

[[paragraph_kjgdsn]]
Дистанционные системы мониторинга и телемедицины включают следующее.

[arabic]
. [[list_item_r5mi14]]_Телеконсультации_. Пациенты могут получать консультации и инструкции от врачей и специалистов по реабилитации через видеосвязь. Это позволяет пациентам получать экспертное мнение и руководство без необходимости посещения клиники лично.
. [[list_item_49qnhi]]_Дистанционный мониторинг_. С помощью носимых устройств и датчиков пациенты могут передавать свои физиологические данные, такие как пульс, давление, уровень активности и другие параметры, врачам и реабилитологам удаленно. Это позволяет мониторировать прогресс и реагировать на изменения в состоянии пациента в режиме реального времени.
. [[list_item_unueb9]]_Онлайн-тренировки и программы реабилитации_. Пациенты могут получать доступ к онлайн-платформам и приложениям, которые предлагают индивидуальные программы реабилитации, видеоуроки, инструкции по упражнениям и обратную связь. Это позволяет пациентам выполнять упражнения дома или в других удобных для них местах и получать поддержку удаленно.
. [[list_item_c7m7vl]]_Мониторинг приема лекарственных средств_. Дистанционные системы мониторинга могут также помочь контролировать прием лекарственных средств пациентами. С помощью напоминаний и систем отслеживания пациенты могут быть уверены, что они принимают свои лекарственные средства вовремя и в правильной дозе.
. [[list_item_tk8ggd]]_Психологическую поддержку_. Телемедицина также предоставляет возможность получения психологической поддержки и терапии удаленно. Пациенты могут общаться с психологами или психотерапевтами через видеосвязь или чаты, что особенно важно для пациентов с ограниченной мобильностью или тех, кто находится в удаленных регионах.

[[paragraph_o2aega]]
Ниже представлены примеры подключаемых цифровых технологий контроля состояния (*рис. <<pic13-5,13-5>>–13.7*).

[[pic13-5]]
[caption="Рис. 13-5. "]
.Система Schuhfried Biofeedback 2000 X-pert

image::image112.jpeg[]

[[pic13-6]]
[caption="Рис. 13-6. "]
.Носимое устройство реабилитации Кyocera (Япония)

image::image113.jpeg[]

[[pic13-7]]
[caption="Рис. 13-7. "]
.Профессиональные манжетные часы-тонометр

image::image114.jpeg[]

[[paragraph_19lsf5]]
Schuhfried Biofeedback 2000 X-pert — это современная высокотехнологичная система, позволяющая проводить эффективные тренировки в режиме БОС. В состав системы входят специальное ПО и беспроводные датчики, контролирующие следующие показатели:

* [[list_item_dva564]]кожная проводимость (кожно-гальванический рефлекс);
* [[list_item_jma5ia]]объемный пульс (фотоплетизмография — ФПГ);
* [[list_item_614rn9]]температура тела;
* [[list_item_1eb357]]подвижность;
* [[list_item_93l6co]]мозговая активность (электроэнцефалография);
* [[list_item_fj7mst]]вариабельность сердечного ритма (ВСР) (ЭКГ);
* [[list_item_3g0kqp]]частота и глубина дыхания.

[[paragraph_nkor91]]
Носимый прибор измеряет ряд жизненно важных показателей, включая ЧСС и насыщение крови кислородом (SpO~2~), и передает их в режиме реального времени врачу-клиницисту.

[[paragraph_kl7db9]]
Healthband Health Watch Pro № 80M — ноу-хау от российского производителя — профессиональные манжетные часы здоровья. Это первая российская модель, которая получила возможность измерять давление классическим осциллометрическим методом с помощью надувной манжеты.

[[paragraph_5bcp0l]]
*V. Интерактивные устройства и игровые платформы*, которые делают процесс реабилитации более интересным и мотивирующим, особенно для детей и молодежи.

[[paragraph_1b8h6n]]
Интерактивные устройства и игровые платформы имеют значительное влияние на процесс реабилитации, поскольку они предлагают инновационные и захватывающие способы тренировки и восстановления.

[[paragraph_rbf2hn]]
Вот несколько способов, как они могут помочь провести процесс реабилитации.

[arabic]
. [[list_item_80n0n3]]_Игровые упражнения_. Игровые платформы, такие как Xbox Kinect или PlayStation Move, предлагают игры и упражнения, которые требуют физической активности и движений. Пациенты могут участвовать в различных активностях, таких как танцы, бокс, теннис и баскетбол, которые помогают улучшить координацию, силу и гибкость.
. [[list_item_841l3c]]_Виртуальная реальность_ (VR). VR-технологии позволяют создавать иммерсивные среды, в которых пациенты могут взаимодействовать и тренироваться. Виртуальная реальность может быть использована для моторной реабилитации, когнитивной тренировки и даже для симуляции реалистичных сценариев повседневной жизни, чтобы помочь пациентам развивать навыки самообслуживания.
. [[list_item_s6preu]]_Устройства с обратной связью_. Некоторые интерактивные устройства обеспечивают обратную связь о движениях пациентов, что позволяет им улучшить контроль и точность движений. Например, с помощью датчиков и джойстиков пациенты могут тренировать тонкую моторику рук или ног, получая немедленную обратную связь о своих действиях.
. [[list_item_120so8]]_Экзергеймы_. Экзергеймы — это игры, которые сочетают в себе физическую активность и развлечение. Они могут быть направлены на улучшение силы, гибкости, равновесия и координации. Такие игры могут быть полезны в реабилитации после травм, инсультов или других нарушений двигательных функций.
. [[list_item_8drvgh]]_Мобильные приложения_. Существуют мобильные приложения, которые предлагают интерактивные тренировки и упражнения для реабилитации. Пациенты могут использовать сенсоры своих смартфонов или планшетов для выполнения упражнений, а приложения предоставляют обратную связь и отслеживают прогресс.

[[paragraph_ad6c37]]
*VI. Роботосистемы и тренажеры с БОС*, используемые для медицинской реабилитации. Ниже представлены примеры.

[[paragraph_34f45r]]
Роботизированный комплекс для локомоторной терапии G-EO предназначен для симуляции походки взрослых и детей (*рис. <<pic13-8,13-8>>*).

[[pic13-8]]
[caption="Рис. 13-8. "]
.Роботизированный комплекс для локомоторной терапии G-EO предназначен для симуляции походки взрослых и детей

image::image115.jpeg[]

[[paragraph_i5ioun]]
C–Mill VR {plus} реабилитационный комплекс для анализа и коррекции нарушений ходьбы и координации движений с помощью расширенной виртуальной реальности (*рис. <<pic13-9,13-9>>*).

[[pic13-9]]
[caption="Рис. 13-9. "]
.C–Mill VR {plus} реабилитационный комплекс

image::image116.jpeg[]

[[paragraph_omla1r]]
Система КОБС технология оценки функции равновесия, координации движений пациента и коррекции выявленных нарушений посредством механизма БОС (*рис. <<pic13-10,13-10>>*).

[[pic13-10]]
[caption="Рис. 13-10. "]
.Система «КОБС»

image::image117.jpeg[]

==== 13.1. Роботизированная механотерапия в реабилитации двигательной функции

[[paragraph_t1rtb0]]
Роботизированная техника создает возможность выполнения гораздо большего количества физиологических эргономичных движений, чем классическая активно-пассивная гимнастика. Более массивное активизирующее воздействие на процессы нейропластичности, в том числе осуществляемое через механизм БОС и стимуляцию сенсорных систем, — базис патогенетического обоснования эффективности роботизированных реабилитационных комплексов (*рис. <<pic13-11,13-11>>*).

[[pic13-11]]
[caption="Рис. 13-11. "]
.Тренировка на роботизированном комплексе с помощью биологической обратной связи

image::image118.jpeg[]

[[paragraph_04rjoe]]
К роботизированным устройствам для восстановительного лечения верхней конечности относятся MIT-MANUS, ARM Trainer, mirror-imagemotionenable (MIME) robot, Armeo; для восстановления нижней конечности применяются Erigo, Lokomat, Lokohelp, Rehabot, GaitTrainer, Lopes и т.д. Роботизированные методики восстановления используются на всех этапах реабилитации, начиная с ОРИТ. Новое поколение роботизированных систем представляет собой уже не только статичные стационарные комплексы, но и динамические мобильные аппараты с возможностью максимально динамичной тренировки в сочетании с электронейромиографической стимуляцией. Такой системой является, к примеру, аппарат Walk trainer.

[[paragraph_fmopqu]]
*Экзоскелеты*, представляющие собой механические устройства, которые надеваются на тело пациента и помогают улучшить движение и поддержку в повседневных задачах. Некоторые экзоскелеты оснащены цифровыми сенсорами и могут быть программированы для адаптации к индивидуальным потребностям пациента. На *рис. <<pic13-12,13-12>> - <<pic13-15,13-15>>* представлены виды экзоскелетов.

[[pic13-12]]
[caption="Рис. 13-12. "]
.Жесткий экзоскелет EksoNR (США)

image::image119.jpeg[]

[[pic13-13]]
[caption="Рис. 13-13. "]
.Мягкий экзоскелет ReStore exosuit (США)

image::image120.jpeg[]

[[pic13-14]]
[caption="Рис. 13-14. "]
.Экзоскелет ExoAtlet (Россия, Раменки)

image::image121.jpeg[]

[[pic13-15]]
[caption="Рис. 13-15. "]
.Экзоскелет HondaWalking Assist Device (Япония) — вспомогательное устройство от компании «Хонда», используемое при обучении утраченным навыкам ходьбы

image::image122.jpeg[]

[[paragraph_3r1g68]]
*Экзоскелетон* предназначен для усиления слабых мышц нижних конечностей человека (парезы, параличи и др.) во время ходьбы (*рис. <<pic13-16,13-16>>*).

[[pic13-16]]
[caption="Рис. 13-16. "]
.Варианты экзоскелетона

image::image123.jpeg[]

[[paragraph_f932ti]]
К безусловным преимуществам тренировки в экзоскелете относится возможность вертикализации и имитации самостоятельной ходьбы после длительного пребывания в инвалидной коляске, активация и укрепление костно-мышечного аппарата, улучшение психоэмоционального состояния пациента, в то же время обязательное участие инструктора в тренировочном процессе ограничивает использование медицинского роботизированного комплекса вне медицинской организации.

[[paragraph_2glm6g]]
*Роботизированный костюм*, в отличие от многих киберпротезов, связан не с нервно-мышечным аппаратом больного, а с датчиками-наклейками на ногах и руках. Эти сенсоры реагируют не на движения мышц, а на слабые биоэлектрические сигналы, посылаемые мозгом через нервы к мышцам. Миниатюрный компьютер анализирует импульсы, распознает намерения человека и активирует мотор. Обратная связь с мозгом и, соответственно, управление перемещением идет через мышцы. Однако робот-костюм способен запоминать часто повторяющиеся движения, и они в дальнейшем могут осуществляться рефлекторно. Благодаря таким «экзоногам» пациент может совершать почти те же движения, что и здоровый человек. С их помощью даже пациент с травмой спинного мозга может начать ходить. Для того чтобы научиться им управлять, пациенты в течение 2 нед проходят курс тренировок (*рис. <<pic13-17,13-17>>*).

[[pic13-17]]
[caption="Рис. 13-17. "]
.Тренировка передвижения с использованием роботизированного костюма

image::image124.jpeg[]

[[paragraph_41bv17]]
*Мобильные приложения для управления болевыми симптомами.* Приложения могут предоставлять информацию о методах управления болевыми симптомами, включая физическую активность, расслабление, медитацию и другие техники, а также отслеживать и документировать уровень боли для последующей аналитики.

[[paragraph_2edb6f]]
*Технологии* дистанционного мониторинга. Включают носимые устройства, которые могут отслеживать физиологические параметры пациента, такие как пульс, АД и уровень активности. Полученные данные могут быть переданы медицинскому персоналу для дальнейшего анализа и оптимизации плана реабилитации.

[[paragraph_4i1ptt]]
*Робототехника.* Роботы используются в реабилитационных целях для помощи пациентам в восстановлении двигательных навыков. Они могут предлагать различные уровни поддержки и проводить тренировки для повышения силы, координации и гибкости.

[[paragraph_k11ari]]
Одной из наиболее важных разработок робототехники являются бионические протезы.

[[paragraph_1i9gps]]
*Биопротезирование.* На *рис. <<pic13-18,13-18>>* приведена классификация протезов, в которой выделены классы активных и биоуправляемых протезов.

[[pic13-18]]
[caption="Рис. 13-18. "]
.Классификация протезов (Архипов М.В. и др.)

image::image125.jpeg[]

[[paragraph_43n1fn]]
Разработанные на основе теории баллистических синергий протезы нижних конечностей не являются активными и не используют биосигналы, но эффективно используют упругость пружин протезов.

[[paragraph_5ut0hg]]
Активными, но не биоуправляемыми являются миотонические протезы, в которых управляющими сигналами являются усилия инвалида. Датчики в виде микровыключателей или тензоэлементов измеряют эти усилия и передают на исполнительные приводы кисти.

[[paragraph_1uo9tm]]
Бионическое протезирование становится еще одним инновационным направлением современной нейрореабилитологии, являясь примером современнейших высокотехнологичных реабилитационных технологий, связанных с разработкой устройств, имитирующих работу «живых органов» — конечностей, слухового, зрительного и иных анализаторов. Одним из достижений последних лет в области бионического протезирования можно считать разработку протеза для верхней конечности — кисть (*рис. <<pic13-19,13-19>>*).

[[pic13-19]]
[caption="Рис. 13-19. "]
.Искусственная кисть

image::image126.jpeg[]

[[paragraph_hhj6hk]]
В протезе руки с биоэлектрическим управлением роль командных сигналов выполняют биотоки, отводимые от усеченных мышц культи. Механизмом, исполняющим команды, является искусственная кисть, снабженная малогабаритным электрическим приводом с автономным питанием (*рис. <<pic13-20,13-20>>).*

[[pic13-20]]
[caption="Рис. 13-20. "]
.Протез для верхней конечности

image::image127.jpeg[]

[[paragraph_m85787]]
Примеры бионических протезов представлены на *рис. <<pic13-21,13-21>> - <<pic13-23,13-23>>)*.

[[pic13-21]]
[caption="Рис. 13-21. "]
.Протез руки Robo bionics (Индия)

image::image128.jpeg[]

[[pic13-22]]
[caption="Рис. 13-22. "]
.Компания «Моторика» (Россия, Сколково)

image::image129.jpeg[]

[[pic13-23]]
[caption="Рис. 13-23. "]
.Российская команда Myolimb, создавшая бионические протезы рук с обратной связью

image::image130.jpeg[]

[[paragraph_b23fcs]]
Новое поколение протезов, которые приводятся в действие с помощью датчиков поверхностного монтажа, имеют контроль захвата, который позволяет захватывать как твердые, так и мягкие поверхности. Обычно люди, пользующиеся протезами рук, чувствуют, что рука не зависит от их тела. Но с протезом руки Robo bionics человек может чувствовать вибрации и действовать соответственно.

[[paragraph_4r2q71]]
Данные протезы не только выполняют механические функции, но и с апреля 2022 г. проводятся клинические исследования по разработке и апробации новой технологии — операции по вживлению электродов, способных передавать тактильные ощущения.

[[paragraph_1nv1m5]]
Новой вехой в развитии реабилитационных технологий является разработка и дальнейшее развитие *мозг-машинных интерфейсов*.

[[paragraph_m1ebld]]
*Мозговые компьютерные интерфейсы (BCI)*. Эти устройства позволяют людям с ограниченной моторной функцией контролировать компьютерные программы или устройства непосредственно с помощью мыслей. BCI может использоваться для реабилитации и восстановления функций после повреждений головного мозга или спинного мозга. С помощью мозг-машинных интерфейсов пациенты с грубыми двигательными нарушениями могут управлять роботизированными протезами, инвалидной коляской и прочими внешними техническими устройствами, что, соответственно, способствует эффективности реабилитационного процесса, а также как бытовой, так и профессиональной адаптации. Кроме того, использование интерфейсов с БОС может способствовать правильной реорганизации коры головного мозга при различных вариантах ее повреждения.

[[paragraph_7a628g]]
*Искусственный интеллект (ИИ)* может играть важную роль в процессе реабилитации, предлагая новые возможности и подходы к лечению и восстановлению. Вот несколько способов, как ИИ может помочь в процессе реабилитации.

[arabic]
. [[list_item_37di1c]]_Персонализированное лечение_. ИИ может анализировать большие объемы данных пациента, включая медицинские записи, изображения, генетическую информацию и т.д. На основе этих данных ИИ может помочь в разработке индивидуализированного плана лечения и реабилитации, учитывая уникальные потребности каждого пациента.
. [[list_item_hf17kl]]_Диагностика и прогнозирование_. ИИ может использоваться для анализа симптомов, результатов тестов и других медицинских данных с целью диагностики и прогнозирования состояния пациента. Это может помочь в определении оптимальных стратегий реабилитации и принятии более точных врачебных решений.
. [[list_item_6kn0v8]]_Мониторинг и анализ прогресса_. ИИ может помочь в мониторинге прогресса пациента в реабилитации. С помощью анализа данных о движениях, физиологических показателях или даже речи ИИ может оценивать эффективность терапии и предлагать рекомендации для дальнейшего улучшения.
. [[list_item_77bq43]]_Телереабилитация_. ИИ может быть встроен в системы телереабилитации, предлагая пациентам доступ к индивидуальным тренировкам и упражнениям на основе анализа их физического состояния и прогресса. Это позволяет пациентам получать качественную реабилитацию в удобной для них обстановке и получать непосредственную обратную связь от ИИ.
. [[list_item_0d849a]]_Робототехника в реабилитации_. Роботы, оснащенные ИИ, могут выполнять различные функции в реабилитационном процессе. Они могут помогать пациентам в физической реабилитации, например, с помощью роботических экзоскелетов или протезов. ИИ может анализировать данные о движениях и реакциях пациента, адаптировать тренировки и обеспечивать безопасность взаимодействия с роботом.

[[paragraph_huhp18]]
ИИ имеет огромный потенциал для улучшения эффективности и результатов реабилитации, предоставляя персонализированное лечение, мониторинг прогресса и поддержку пациентам на каждом этапе восстановления.

[[paragraph_t16de6]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_33p2m7]]Abbas R.L., Cooreman D., Al Sultan H. et al. The effect of adding virtual reality training on traditional exercise program on balance and gait in unilateral, traumatic lower limb amputee // Games Health J. 2021. Vol. 10. N. 1. P. 50–56. DOI: https://doi.org/10.1089/g4h.2020.0028 PMID: 33533682.
. [[list_item_h3kmh8]]Molteni F., Gasperini G., Cannaviello G., Guanziroli E. Exoskeleton and end-effector robots for upper and lower limbs rehabilitation: narrative review // PM R. 2018. Vol. 10. N. 9. Suppl. 2. P. S174–S188. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2018.06.005 PMID: 30269804.
. [[list_item_lr1g7l]]Berton A., Longo U.G., Candela V. et al. Virtual reality, augmented reality, gamification, and telerehabilitation: psychological impact on orthopedic patients’ rehabilitation // J. Clin. Med. 2020. Vol. 9. N. 8. P. 2567. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm9082567 PMID: 32784745.
. [[list_item_s7n8h8]]Кудряшов Ю.Ю., Атьков О.Ю. Цифровое здравоохранение: технологии персональной телемедицины для реабилитации, профилактики и активного долголетия // Информационные технологии и вычислительные системы. 2018. № 4. С. 15–22. DOI: https://doi.org/10.14357/20718632180402018. № 4. С. 15– 22. DOI: 10.14357/20718632180402
. [[list_item_jg2ogi]]Карпов О.Э., Ветшев П.С., Даминов В.Д. и др. Цифровые технологии в клинической хирургии и реабилитации // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017. № 1. С. 4–14. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201714-14
. [[list_item_8aljh2]]Сорокин Д.А., Гречушкина Н.В. Цифровые технологии в медицине // Актуальные проблемы физики и технологии в образовании, науке и производстве // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 120-летию Александра Васильевича Перышкина. Рязань, 2022. С. 173–175.
. [[list_item_pcm79t]]Агасарян Н.К. Роль телемедицины в восстановлении пациентов после неврологической патологии. Сборник тезисов докладов // IX Всероссийский съезд нейрохирургов. М., 2021. С. 27.
. [[list_item_ooe653]]Софьина Я.О. WEB-приложение комплекса реабилитации пациентов с нарушениями двигательной активности // Новые технологии, материалы и оборудование российской авиакосмической отрасли: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: тезисы докладов. Казань, 2018. С. 266–269.

== Раздел III. Физическая и реабилитационная медицина в военно-полевой хирургии

=== Глава 14. Система этапной медицинской реабилитации в хирургии, включая военно-полевую

[[paragraph_c3nk8m]]
Медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма. Медицинская реабилитация направлена на поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

[[paragraph_ah8pfc]]
Главными задачами медицинской реабилитации являются наиболее полное функциональное восстановление поврежденных органов и тканей, активности самого пациента, а также предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности. Применяются консервативные медикаментозные и немедикаментозные технологии физической и реабилитационной медицины, а при необходимости — и хирургические методы коррекции.

[[paragraph_33ppt1]]
Медицинская реабилитация осуществляется стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в дневном стационаре, санатории или амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение), а также с применением телемедицинских технологий и технологий дистанционной реабилитации.

[[paragraph_2pcpr1]]
Медицинская реабилитация реализуется при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в три этапа. Все мероприятия назначаются, проводятся и контролируются МДРК под руководством врача по физической и реабилитационной медицине, оказывающей помощь по профилю медицинской реабилитации в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых. Состав и штатная численность МДРК формируются индивидуально в зависимости от степени выраженности нарушений функций, структур, ограничения активности и участия (жизнедеятельности) пациента, тяжести его клинического состояния, лекарственной, немедикаментозной терапии и других технологий физической и реабилитационной медицины.

[[paragraph_a35vvi]]
Деятельность МДРК на всех этапах медицинской реабилитации включает оценку клинического и реабилитационного статуса пациента и его динамику, постановку реабилитационного диагноза на основе категорий МКФ, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности пациента, нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях жизни, а также его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации. Определяют реабилитационный потенциал с уровнем максимально возможного восстановления пациента, оценивают факторы риска, показания и противопоказания к поведению мероприятий по медицинской реабилитации, формулируют цель и задачи, формируют индивидуальную программу медицинской реабилитации (ИПМР), далее проводят выбор медицинской организации для проведения дальнейших реабилитационных мероприятий.

[[paragraph_m1sb0o]]
При формировании ИПМР пациента МДРК опирается на синдромно-патогенетический и клинико-функциональный подходы, основываясь на оценке тяжести состояния пациента, особенностях течения патологического процесса — с наличием либо отсутствием осложнений, на сопутствующие заболевания, психологический и медико-социальный статус.

[[paragraph_a11sn6]]
Медицинская помощь по медицинской реабилитации оказывается по следующим основным клиническим профилям:

* [[list_item_qilrmf]]при нарушениях функций ЦНС;
* [[list_item_pf3g1b]]нарушениях функций периферической нервной и костно-мышечной систем;
* [[list_item_hcumb4]]соматических заболеваниях.

[[paragraph_lat5jp]]
Объем медицинской реабилитации и выбор структурного подразделения для осуществления мероприятий зависит от тяжести состояния пациентов и проводится с применением ШРМ. Шкала позволяет оценить результаты медицинской реабилитации на каждом этапе, определить уровень оценки независимости пациента, принять решение об уровне сложности предстоящей реабилитации и маршрутизировать его на последующие реабилитационные этапы при необходимости. По результатам оценки устанавливается показатель ШРМ.

* [[list_item_4faqd6]]0–1 балл по ШРМ — отсутствие существенных нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности, несмотря на возможное наличие некоторых симптомов; способен выполнять все повседневные обязанности. Пациент не нуждается в продолжении медицинской реабилитации.
* [[list_item_1l8coe]]2–3 балла по ШРМ — легкое и умеренное нарушение функционирования и ограничения жизнедеятельности; неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, может нуждаться в некоторой посторонней помощи. Пациенты направляются для проведения медицинской реабилитации в рамках оказания помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара или в санаторно-курортных организациях.
* [[list_item_6j5g4l]]4–5 баллов по ШРМ — выраженное и грубое нарушение функционирования и ограничения жизнедеятельности. Пациенты направляются для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на второй этап, осуществляемый в стационарных условиях при круглосуточном медицинском наблюдении.
* [[list_item_8bad0v]]6 баллов по ШРМ — нарушение функционирования и ограничения жизнедеятельности крайне тяжелой степени (хроническое нарушение сознания при стабильности витальных функций, нервно-мышечная несостоятельность).

[[paragraph_uucn78]]
Пациенты, имевшие при поступлении 5–6 баллов по ШРМ, при отсутствии положительной динамики после неоднократного проведения реабилитационных мероприятий (приказ Минздрава России и Минтруда России от 31 мая 2019 г. № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи…») по результатам консилиума при отсутствии реабилитационного потенциала могут быть направлены в отделение паллиативной помощи или сестринского ухода.

[[paragraph_qopssv]]
Медицинская реабилитация является неотъемлемой составной частью медицинского обеспечения военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации. Развитие реабилитации как науки всегда было связано с военной медициной и медициной экстремальных состояний. Травматическая эпидемия мировых войн ХХ столетия явилась одним из наиболее мощных драйверов развития восстановительной медицины в целом и военной реабилитологии в частности. Разнообразие современных факторов военного труда, интенсивный переход Вооруженных сил Российской Федерации на современные, более сложные образцы военной техники, развитие новых форм ведения боя и изменение характеристик поражающих факторов предъявляют новые требования к процессу восстановления военнослужащих, что наряду с бурным развитием реабилитационных технологий и цифровой трансформацией диктует необходимость выстраивания сегодня принципиально новой системы восстановления военнослужащих (*рис. <<pic14-1,14-1>>*).

[[pic14-1]]
[caption="Рис. 14-1. "]
.Трансформация системы комплексной реабилитации участников боевых действий

image::image131.jpeg[]

[[paragraph_1n6l2r]]
*Классификация современной боевой травмы* осуществляется по виду ранящих снарядов, анатомической области и характеру поражения, степени тяжести (*рис. <<pic14-2,14-2>>*).

[[pic14-2]]
[caption="Рис. 14-2. "]
.Классификация современной боевой травмы

image::image132.jpeg[]

[[paragraph_2eb09o]]
В современных военных конфликтах преобладает огнестрельная травма, значительную часть которой составляют минно-взрывные ранения (МВР) и взрывные травмы (до 70%). Частота изолированных ранений составляет 45%, множественных — 33%, сочетанных — 22%. Структура входящего потока раненых по тяжести в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах: 50% — легкие ранения, 30% — ранения средней тяжести, 18% — тяжелые ранения и у 2% — крайне тяжелые ранения, представляющие прямую угрозу жизни.

[[paragraph_e5ggqj]]
Основными клиническими профилями для медицинской реабилитации при боевой травме являются:

* [[list_item_1vh4u9]]ампутации и травмы конечностей;
* [[list_item_v7hbte]]ранения головы с поражением головного мозга;
* [[list_item_6dhggn]]позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ);
* [[list_item_ti8u6s]]поражения периферических нервов;
* [[list_item_70tsbu]]ожоги;
* [[list_item_jluc4k]]акубаротравма;
* [[list_item_mf076p]]поражение органа зрения.

[[paragraph_v64b47]]
К числу основных особенностей современной боевой травмы, существенным образом влияющих на эффективность реабилитационных мероприятий, относятся характер поражения (МВР занимают до 70% в структуре боевой травмы), сочетанный и множественный характер повреждений, повреждение нервов и сосудов на значительном удалении от зоны ранения (до 50–70 см и более), комбинации нескольких нарушенных функций, требующих различных методов реабилитации (например, нарушение зрения и ходьбы одновременно), а также большой объем хирургических вмешательств. Так, у пациентов с МВР в 1/4 случаев выполняется четыре оперативных вмешательства и более, что существенно влияет на характер проведения последующих реабилитационных мероприятий (*рис. <<pic14-3,14-3>>*).

[[pic14-3]]
[caption="Рис. 14-3. "]
.Количество оперативных вмешательств в зависимости от вида ранящего снаряда

image::image133.jpeg[]

[[paragraph_nu7vll]]
Принципы организации реабилитации пациентов с современной боевой травмой включают:

* [[list_item_16gppi]]раннее начало реабилитации;
* [[list_item_o961k7]]этапность, преемственность, непрерывность;
* [[list_item_qg7on9]]мультидисциплинарность, комплексный подход;
* [[list_item_72252s]]персонализация реабилитационных программ;
* [[list_item_mecdk2]]активное участие пациента и его семьи;
* [[list_item_mmr5r2]]применение современных реабилитационных технологий.

[[paragraph_pqtmgi]]
Для оптимальной организации реабилитации пациентов с боевой травмой рекомендуется организовывать работу МДРК по следующим основным профилям:

* [[list_item_n3ibk4]]ранняя реабилитация в ОРИТ;
* [[list_item_g1refk]]реабилитация при ампутациях;
* [[list_item_r1jegl]]реабилитация при ПСМТ;
* [[list_item_6hgpm2]]реабилитация при очаговом поражении головного мозга без нарушения сознания;
* [[list_item_f4qkg2]]реабилитация при хроническом нарушении сознания;
* [[list_item_60bdac]]реабилитация при травмах мягких тканей, переломах и поражениях периферических нервов.

[[paragraph_5m3gnn]]
Такой подход позволяет существенно увеличить охват пациентов, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, и рационально использовать кадровые и аппаратные возможности реабилитационного отделения.

[[paragraph_uecsvn]]
В основу организации реабилитации лиц с боевой травмой сегодня положен динамический модульный подход к построению индивидуальной программы реабилитации, когда рекомендованные реабилитационные модули соотнесены со стадией процесса, клинической формой заболевания с учетом конкретных нарушений структуры, функции, активности и участия для достижения конкретных реабилитационных целей пациента (*рис. <<pic14-4,14-4>>*).

[[pic14-4]]
[caption="Рис. 14-4. "]
.Алгоритм реабилитационного процесса хирургических больных. ИПР — индивидуальная программа реабилитации

image::image134.jpeg[]

[[paragraph_b6r44r]]
Одной из наиболее актуальных организационных проблем военной реабилитологии является масштабирование реабилитационного процесса в условиях массового поступления пациентов и нехватки персонала. Решение данной проблемы удается эффективно реализовать с применением современных цифровых технологий и автоматизации процесса медицинской реабилитации с внедрением системы поддержки принятия врачебных решений на основе ИИ, применения регистров и мобильных помощников пациента и врача. Также эффективно используются телемедицинские технологии, дистанционная и самореабилитация.

[[paragraph_o0mc5l]]
В основе системы медицинской реабилитации, осуществляемой в условиях вооруженных конфликтов, также лежит принцип этапности (*табл. <<table14-1,14-1>>*). Реабилитационные мероприятия проводятся на всех этапах медицинской эвакуации. Объем медицинской реабилитации зависит от тяжести состояния пациентов. Эффективность реабилитации и количество осложнений напрямую зависят от числа этапов эвакуации. При оказании помощи по двухэтапной схеме осложнения развиваются лишь у 28% раненых, по трехэтапной — у 76%, по четырехэтапной — у 92%.

[[table14-1]]
[caption="Таблица 14-1. "]
.Характеристика этапов медицинской эвакуации и уровней оказания медицинской помощи раненым

[cols="1,3,3,3,1", options="header"]
|=== 

^|*Уровень*
^|*Место оказания медицинской помощи и этап медицинской эвакуации*
^|*Виды медицинской помощи*
^|*Гражданская альтернатива стандартам военной помощи*
^|*Время начала оказания медицинской помощи*

|0
|Поле боя
|Первая помощь. Доврачебная помощь
|Соответствует Федеральному закону от 31 мая 1996 г. № 61-ФЗ «Об обороне»
|10 мин

|1
|Медицинский пункт батальона
|Доврачебная помощь. Первая врачебная помощь (неотложные мероприятия)
|Соответствует порядкам оказания скорой медицинской помощи
|1 ч

|2
|Медицинская рота бригады, полка (медр)
|Первая врачебная помощь. Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь
|Соответствует порядкам оказания скорой медицинской помощи
|2–12 ч

|3
|Военный полевой многопрофильный госпиталь
|Специализированная хирургическая помощь по неотложным, срочным и отсроченным показаниям. Медицинская реабилитация. Лечение легкораненых до 10 сут
|Соответствует порядкам оказания медицинской помощи
|18 ч

|4
|Окружной военный госпиталь
|Специализированная хирургическая помощь и лечение. Медицинская реабилитация. Лечение легкораненых до 30 сут
|Соответствует порядкам оказания медицинской помощи
|24 ч

|5
|Главный и центральные военные госпитали, Военно-медицинская академия
|Специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь наиболее тяжелораненым пациентам. Медицинская реабилитация
|Соответствует порядкам оказания медицинской помощи
|36 ч

|===

[[paragraph_3rpdkt]]
Легкораненые с короткими сроками лечения (до 10 дней) проходят лечение и медицинскую реабилитацию в нештатных командах выздоравливающих медицинской роты полка/отдельного медицинского батальона дивизии.

[[paragraph_b2i4ob]]
Медицинская реабилитация раненых со сроками лечения от 10 до 60 сут проводится в лечебных отделениях и командах выздоравливающих военных полевых госпиталей госпитальной базы, в том числе в военно-полевых госпиталях для легкораненых (до 30 сут).

[[paragraph_5qje0q]]
Для пациентов со сроками выздоровления до 90 сут силами медицинской службы фронта (в крупномасштабной войне) или военного округа, прилегающего к зоне боевых действий (в локальной войне и вооруженном конфликте), разворачиваются отделения (центры) реабилитации.

[[paragraph_4781uj]]
Раненые, сроки лечения которых превышают 90 сут, а также бесперспективные к возвращению в строй проходят медицинскую реабилитацию в медицинских организациях, осуществляющих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по медицинской реабилитации.

[[paragraph_0omeki]]
Начиная с госпитального звена системы лечебно-эвакуационных мероприятий медицинская реабилитация осуществляется в три этапа. Реабилитация начинается с первых 48–72 ч поступления пациента в ОРИТ, продолжается в стационарном реабилитационном отделении и далее в военной санаторно-‐ курортной организации (*рис. <<pic14-5,14-5>>*). Отличительной чертой системы реабилитации участников боевых действий является широкое применение реабилитации в санаторно-курортных организациях на третьем этапе, так как санаторно-курортный комплекс Минобороны России является одним из крупнейших в стране и включает более 50 военных здравниц.

[[pic14-5]]
[caption="Рис. 14-5. "]
.Этапы медицинской реабилитации в хирургии (включая военно-полевую). И — индекс по шкале реабилитационной маршрутизации

image::image135.jpeg[]

[[paragraph_h4ejd2]]
*Первый этап* медицинской реабилитации пациентов хирургического профиля реализуется в отделениях анестезиологии и реаниматологии (палате интенсивной терапии) и профильном специализированном отделении (хирургическом) в условиях круглосуточного медицинского наблюдения. Мероприятия по медицинской реабилитации должны быть начаты в острейший (до 72 ч) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях, пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующим круглосуточного медицинского наблюдения, при наличии подтвержденной перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч. Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии МДРК с лечащим врачом и/или врачом — анестезиологом-реаниматологом.

[[paragraph_723uqv]]
Одной из основных задач ранней реанимационной реабилитации при боевой травме становится ранняя мобилизация пациента и профилактика осложнений. При длительном постельном режиме или иммобилизации мышца теряет 10–15% силы в неделю (до 50% за 3–5 нед), через 8 ч возникают начальные проявления укорочения сухожилий мышц и контрактур суставов, а также запускаются механизмы резорбции костной ткани с утратой до 1% массы в неделю.

[[paragraph_v8nism]]
*Второй этап* медицинской реабилитации реализуется в специализированных реабилитационных отделениях стационарного типа при круглосуточном медицинском наблюдении и должен быть начат в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания или травмы, а также в период остаточных явлений. Реабилитационные мероприятия проводятся ежедневно, продолжительностью не менее 3 ч. Критериями для перевода в реабилитационные отделения являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

[[paragraph_46kau2]]
*Третий этап* медицинской реабилитации проводится в амбулаторных условиях, в дневном стационаре (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации или в санаторно-‐ курортных организациях, в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение, с проведением мероприятий по реабилитации не реже 1 раза каждые 48 ч, продолжительностью не менее 3 ч.

[[paragraph_ucva12]]
Значительную трансформацию сегодня претерпели и подходы к комплексной реабилитации участников боевых действий, включая подходы к медико-‐ психологической и медико-социальной реабилитации военнослужащих, которые включают такие основные направления поддержки, как:

* [[list_item_j373dd]]медицинская реабилитация;
* [[list_item_7i9rrc]]медико-психологическое сопровождение;
* [[list_item_3uth6v]]обучение профессии;
* [[list_item_al2scj]]обучение пользованию техническими средствами реабилитации;
* [[list_item_9q3d3t]]занятия спортом;
* [[list_item_9m26a4]]досуговые мероприятия;
* [[list_item_do47p4]]трудоустройство при желании продолжить военную службу;
* [[list_item_j1be33]]клинико-экспертное сопровождение и освидетельствование;
* [[list_item_5b3o33]]юридическое сопровождение;
* [[list_item_q3p01t]]меры социальной поддержки семей военнослужащих;
* [[list_item_319076]]обеспечение жильем.

[[paragraph_91m0bv]]
Таким образом, в настоящее время комплексная реабилитация хирургических пациентов, в том числе пациентов с последствиями боевой травмы, представляет собой междисциплинарную систему мероприятий, нацеленную на максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма и коррекцию ограничений жизнедеятельности, связанных с хирургическим заболеванием или последствиями боевой травмы, использующую для этого наиболее современные реабилитационные технологии.

[[paragraph_pr93f1]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_dv77e4]]Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (ред. от 7 ноября 2022 г.).
. [[list_item_3q6qfj]]Приказ Минздрава России и Минтруда и соцзащиты России от 31 мая 2019 г. № 345н/372н «Об утверждении положения организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».
. [[list_item_4lk3n0]]Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
. [[list_item_r7cfe0]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 512 с.
. [[list_item_qji9fm]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 685 с.

=== Глава 15. Технологии медицинской реабилитации в хирургии

[[paragraph_ufds6a]]
Проведение реабилитационных мероприятий и выбор технологий медицинской реабилитации пациентам хирургического профиля строится на основе модульного принципа, который способствует более эффективному восстановлению или адаптации пациентов и соотносятся с клинической формой заболевания, со стадией патологического процесса, с учетом конкретных ограничений жизнедеятельности и реабилитационных целей. ИПМР включает не только мероприятия, связанные с восстановлением структуры и функции пораженного органа или системы органов, но и нарушений, возникающих вне зоны хирургического воздействия. В организме пациента могут развиваться явления раневой инфекции, изменения со стороны сердечно-сосудистой, лимфатической систем, внешнего дыхания, нервной и эндокринной регуляции, нарушения адаптационных реакций и пр.

[[paragraph_troe3f]]
Мероприятия по медицинской реабилитации начинаются в первые 48–72 ч после поступления пациента в медицинскую организацию. Задачи медицинской реабилитации: восстановление (или компенсация) утраченных функций и структур органа или системы, профилактика и коррекция возможных осложнений, предупреждение и борьба с пролежнями, локомоторная коррекция, коррекция метаболических нарушений и психической дезадаптации, формирование положительной мотивации на участие в медицинской реабилитации, восстановление навыков самообслуживания и трудоспособности.

[[paragraph_d71490]]
На первом этапе медицинской реабилитации применяют современные протоколы ранней мобилизации (*табл. <<table15-1,15-1>>*), которые включают технологии постуральной коррекции, ранней этапной вертикализации, периферической электростимуляции, дыхательную гимнастику, циклические тренировки в пассивном и ассистивном режимах, роботизированные технологии, транскраниальную магнитную стимуляцию и др.

[[table15-1]]
[caption="Таблица 15-1. "]
.Технологии ранней мобилизации

[cols="1,4,5", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п*
^|*Уровень активности*
^|*Технологии мобилизации*

|1
|Лежачий пациент с нарушением сознания
|Постуральные техники, вертикализация, пассивная кинезиотерапия, электростимуляция
|2
|Лежачий пациент без выраженного нарушения уровня сознания
|Постуральные техники, вертикализация, пассивная и ассистивная кинезиотерапия, электростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция, респираторная поддержка
|3
|Пациент без нарушения сознания, способный самостоятельно сидеть
|Ассистивная, активная кинезиотерапия, циклический велотренинг, электростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция
|4
|Пациент без нарушения сознания, способный самостоятельно пересесть в кресло, стоять, шагать
|Активная кинезиотерапия, электростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция, циклический велотренинг

|===

[[paragraph_i7671m]]
Для профилактики наиболее тяжелых осложнений реанимационного периода у раненых хирургического профиля наиболее эффективными оказались следующие технологии (*табл. <<table15-2,15-2>>*).

[[table15-2]]
[caption="Таблица 15-2. "]
.Технологии физической и реабилитационной медицины, применяемые для профилактики осложнений раннего реабилитационного периода у пациентов хирургического профиля

[cols="1,4,4", options="header"]
|=== 

^|*№ п/ п*
^|*Осложнения*
^|*Технологии физической и реабилитационной медицины*

|1
|Профилактика пролежней
|Постуральные техники, смена положения каждые 2 ч, ежедневная обработка, средневолновое ультрафиолетовое облучение (СУФ), лазеротерапия
|2
|Профилактика мышечной атрофии
|Аэробные циклические нагрузки, роботизированная механокинезиотерапия в пассивном и ассистивном режимах
|3
|Профилактика ортостатических реакций
|Вертикализация, постуральные техники
|4
|Профилактика контрактур
|Пассивные упражнения, роботизированная механокинезиотерапия, массаж
|5
|Профилактика тромбозов
|Эластический трикотаж, периодическая пневмокомпрессия, пассивные упражнения для нижних конечностей
|6
|Коррекция спастичности
|Ботулинотерапия, массаж, позиционирование, низкочастотная электротерапия
|7
|Профилактика инфекций
|Высокочастотная осцилляция грудной клетки, ингаляционная терапия, дыхательные тренажеры, периодическая катетеризация

|===

[[paragraph_r6u2av]]
Внедрение этих технологий наряду с мероприятиями реабилитационного ухода позволяет уменьшить время пребывания в ОРИТ, снизить риск развития осложнений и синдрома последствий интенсивной терапии, повысить эффективность реабилитации и оборот реанимационной койки. У пациентов, у которых применялись рекомендованные технологии, риск возникновения осложнений или низкой эффективности реабилитационных мероприятий уменьшался в 1,5–3,7 раза.

[[paragraph_os768i]]
Второй и третий этапы медицинской реабилитации характеризуются более широким спектром применяемых технологий, которые применяются с использованием модульного подхода в соответствии с конкретными реабилитационными целями пациента.

[[paragraph_8fdova]]
Базовые технологии физической и реабилитационной медицины включают такие ключевые модули (*рис. <<pic15-1,15-1>>*), как ЛФФ, кинезиотерапия, психокоррекция, фармакологическая поддержка, нутритивная поддержка, мероприятия ухода и профилактики осложнений, эрготерапия, технические средства реабилитации, а также вариативный модуль.

[[pic15-1]]
[caption="Рис. 15-1. "]
.Модульный принцип построения программ медицинской реабилитации хирургических больных

image::image136.jpeg[]

[[paragraph_7hkkrv]]
В зависимости от клинической формы заболевания, выраженности ограничений функции, активности и участия, преобладания того или иного синдромокомплекса, а также сопутствующей патологии в ИПМР могут быть включены следующие ЛФФ: аналгетические, мионейростимулирующие, противовоспалительные, трофостимулирующие, репаративно-регенеративные, тонизирующие, седативные, лимфодренирующие (противоотечные), фибромодулирующие и др. (*табл. <<table15-3,15-3>>*).

[[table15-3]]
[caption="Таблица 15-3. "]
.Лечебные физические факторы, используемые в реабилитации пациентов хирургического профиля

[cols=","]
|=== 

|Аналгетические методы
|ДДТ, амплипульстерапия, терапия короткоимпульсной электроаналгезией (TENS), интерференцтерапия, транскраниальная электроаналгезия, средневолновое УФО в эритемных дозах, локальная воздушная криотерапия, TMS, УВТ, акупунктура
|Мионейростимулирующие методы
|Биорегулируемая электромионейростимуляция, нейроэлектростимуляция пораженных нервных стволов, функциональная электрическая стимуляция, магнитная стимуляция
|Противовоспалительные методы
|Низкочастотная магнитотерапия, УВЧ-терапия, СВЧ-терапия, высокочастотная магнитотерапия, ингаляционная терапия
|Лимфодренирующие методы
|Низкочастотная магнитотерапия бегущим магнитным полем, прессотерапия
|Бактерицидные методы
|Коротковолновое ультрафиолетовое облучение (КУФ-облучение), СУФ-облучение в эритемных дозах
|Трофостимулирующие методы
|Лечебный массаж, низкочастотная магнитотерапия, электронейростимуляция, ДДТ, амплипульстерапия, пелоидотерапия, акупунктура, аэро-, гелио-, талассотерапия, воздушные ванны, кислородные ванны, оксигенобаро-, оксигенотерапия
|Тонизирующие методы
|Лечебный массаж, жемчужные ванны, души, контрастные ванны, аэрофитотерапия тонизирующих препаратов
|Фибромодулирующие методы
|Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез, теплотерапия, УВТ, сероводородные, радоновые, йодобромные ванны, пелоидотерапия
|Репаративно-регенеративные методы
|Низкочастотная магнитотерапия, ДМВ-терапия, ИК-лазеротерапия, теплотерапия, высокочастотная магнитотерапия, оксигенобаротерапия, УВТ
|Антиишемические методы
|Оксигенотерапия, кислородные ванны, аэротерапия, усиленная наружная контрпульсация
|Антигипоксические методы
|Оксигенотерапия, оксигеногелиотерапия, дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, вентиляция с положительным давлением к концу выдоха
|Кардиотонические методы
|Углекислые, «сухие» углекислые, пароуглекислые ванны, оксигенотерапия
|Антитромботические методы
|Транскутанное лазерное облучение крови, низкочастотная магнитотерапия, йодобромные ванны
|Вегетокорригирующие методы
|ДДТ, амплипульстерапия рефлексогенных зон, транскраниальная электроаналгезия, массаж, акупунктура
|Муколитические и бронхолитические методы
|Ингаляционная терапия муколитиками и бронхолитиками, галоингаляционная терапия, вибротерапия
|Седативные методы
|Электросонтерапия, йодобромные ванны, хвойные ванны
|Секретокорригирующие методы
|Питьевое применение минеральных вод
|===

[[paragraph_dh1kfq]]
Технологии кинезиотерапии включают лечебные двигательные режимы, ЛФК, применение подвесных систем, механотерапию (включая роботизированную механотерапию, технологии расширенной реальности, двигательную терапию с БОС) и гидрокинезиотерапию. Уровень и интенсивность двигательной активности и физической нагрузки определяются характером и локализацией заболевания или травмы (ранения), общим состоянием пациента, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений.

[[paragraph_htivpv]]
В острейший период заболевания из средств ЛФК применяется только позиционная терапия. ЛФК в раннем восстановительном периоде состоит из назначения комплексов дыхательных, общеукрепляющих и специальных физических упражнений малой интенсивности с целью профилактики ателектазов, гиповентиляции и вторичного инфицирования легких, стабилизации гемодинамики.

[[paragraph_co2e6g]]
Вначале применяют лечение положением, пассивные и идеомоторные упражнения, простые гимнастические упражнения, затем, по мере стабилизации кардиореспираторной системы, присоединяют активные динамические и статические упражнения с амплитудой ниже болевого порога.

[[paragraph_20cgbr]]
На поздних этапах присоединяют регулярные физические тренировки — динамические аэробные нагрузки в сочетании с силовыми нагрузками. Интенсивность и продолжительность физической нагрузки увеличивают постепенно.

[[paragraph_88it62]]
Необходимо соблюдать строгое дозирование, непрерывность и регулярность физических занятий/тренировок. Контроль и безопасность занятий осуществляются с обязательным отслеживанием ЧДД, АД, ЧСС, SpO~2~.

[[paragraph_ecfbaf]]
В позднем восстановительном периоде расширяют физическую активность за счет увеличения интенсивности и количества упражнений. Включают общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения, восстанавливающие силу мышц, выносливость, равновесие, опороспособность и координацию движений. Особое внимание уделяется восстановлению сложных двигательных навыков.

[[paragraph_pq417e]]
Механокинезиотерапия в раннем периоде медицинской реабилитации также проводится в пассивном и пассивно-активном режимах. Далее объем решаемых задач по восстановлению двигательной активности расширяется. Применяются аппараты блокового, маятникового типа, с электроприводом, а также тренажеры, включая роботизированную и механотерапию с БОС. Для восстановления двигательного стереотипа, координации, функциональных движений и активности за счет тренировки сенсомоторных систем проводятся баланс-терапия с применением нестабильных платформ и занятия на подвесных системах.

[[paragraph_ls3sqa]]
Технологии расширенной реальности в медицинской реабилитации включают методы виртуальной, дополненной и смешанной реальности. Инновационный подход позволяет заинтересовать и вовлечь пациента в процесс реабилитации, обладает возможностью анализа обратной связи, позволяющей пациенту контролировать правильность выполнения двигательной задачи и корректировать собственные усилия. Создается реалистичная модель виртуального мира, максимально приближенная к реальным условиям. В процессе занятий пациент выполняет различные инструкции, имитирующие бытовые задачи, в ходе выполнения которых тренируется способность к поддержанию равновесия, устойчивость при ходьбе и уверенность при перемещении в пространстве. Технологии виртуальной реальности широко используются для уменьшения острой и хронической боли, воздействуя на механизм ее восприятия.

[[paragraph_r2i0pg]]
Технологии биоуправления и анализа движений, такие как биоуправляемая кинезиотерапия, БОС стабилотренинг, биоуправляемая саморегуляция, экзоскелетные технологии, сенсорные тренажеры и сенсорные комнаты, создают интерактивную биоуправляемую реабилитационную среду. Обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю в формировании состояния оптимального функционирования.

[[paragraph_ivft7i]]
В позднем периоде восстановления кинезиотерапия пациентам хирургического профиля проводится с использованием методов гидрокинезиотерапии в бассейне. Гимнастика в воде может проводиться с использованием гидротренажеров.

[[paragraph_uhj2f8]]
Психокоррекция в ИПМР включается для нормализации психофизиологического состояния, уравновешивания процессов высшей нервной деятельности, улучшения вегетативной регуляции, улучшения эмоционального состояния и формирования оптимальной психологической реакции на саму болезнь и ее последствия, устранения психоэмоционального напряжения, дезадаптаций, обучения поведению при стрессе, формирования четких представлений о факторах риска и осознанного отношения к мероприятиям по их устранению. Применяют методы рациональной, когнитивно-поведенческой (бихевиоральной) терапии, суггестивной психотерапии в виде аутогенной тренировки с обучением приемам саморелаксации, гипноза, музыкотерапии, арт-терапии и др.

[[paragraph_uf2c4c]]
Фармакологическая поддержка проводится пациентам в зависимости от нозологической формы, степени ограничения функций и сопутствующей патологии. При этом фармакологическая поддержка в медицинской реабилитации нацелена не на лечение основного заболевания, а на поддержание стабильного пластического ресурса и восстановление утраченных функций. При поражении органов дыхательной системы показаны бронхолитики, муколитики, ингаляции β-адреномиметиков, ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), курсовое применение гелиево-кислородной смеси, антибактериальная терапия по результатам посева мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, антиоксиданты и витаминотерапия. Пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы необходимо рассмотреть возможность усиления антитромбоцитарной терапии и проведение липидснижающей терапии статинами. Коррекцию проявлений артериальной гипертензии следует проводить исходя из общих клинических рекомендаций. Необходимо избегать избыточного снижения АД, особенно менее 110/70 мм рт.ст. Общие принципы фармакологической поддержки включают применение эндотелиальных протекторов, метаболических корректоров, цитопротекторов, ноотропов. При саркопении применяют метаболические корректоры, стероидные гормональные препараты, назначение гормона роста, поскольку без восстановления объема мышечной ткани другие технологии реабилитации будут ограничены в эффективности.

[[paragraph_0pjf03]]
Адекватная нутритивная поддержка реабилитационного процесса необходима пациентам для устранения метаболических нарушений, коррекции дисфункций трофической цепи, оптимизации процессов трофического гомеостаза с целью активации саногенетических реакций. Питание на разных этапах медицинской реабилитации в зависимости от тяжести клинического состояния и степени сохранения функции ЖКТ включает различные виды энтерального питания (в том числе зондовое и питание через гастростому), полное парентеральное питание (периферическое или центральное), сипинг-‐ терапию, лечебный рацион с дополнительным питанием, контроль суточного потребления воды, традиционное лечебное питание (основной вариант стандартной диеты, с повышенным количеством белка или с пониженной калорийностью), при дисфункции органов ЖКТ — щадящая диета. Необходим контроль энергетической ценности рациона: баланс белков для формирования новых тканевых структур, легкоусвояемых жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон с учетом индивидуальных энергетических, пластических, метаболических потребностей пациента, тяжести ранения, особенностей метаболического и пищевого статуса, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Возможно применение специальных смесей для энтерального питания, диетических пищевых продуктов, витаминных препаратов и биологически активных добавок к пище. Питание в условиях медицинских организаций осуществляется в виде стандартных диет. Необходимым условием адекватной нутритивной поддержки является соблюдение режима приема пищи (не реже 4 раз в сутки) в одни и те же часы, не ранее чем через 30–40 мин после физической нагрузки, со следующим распределением калорийности: завтрак — 30%, обед — 40%, ужин — 25%, второй ужин — 5%.

[[paragraph_rfv9j6]]
Эрготерапия направлена на восстановление утраченных навыков, а также на обучение и развитие компенсаторных методов, которые помогут обеспечить жизнедеятельность с учетом утраченных активностей. Она также направлена на улучшение двигательной функции, регуляцию тонуса и координации, компенсацию физических ограничений с помощью вспомогательных приспособлений, торможение и искоренение патологических движений и поз, улучшение координации и равновесия, сенсорного преобразования раздражителей внешней среды, восстановление нейропсихологических функций: внимания, концентрации, наблюдательности, запоминания и памяти, узнавания предметов и восприятия пространства и времени, на овладение компенсаторными механизмами замещения утраченных или нарушенных функций, тренировку бытовых навыков самообслуживания и профессиональных навыков.

[[paragraph_io7i6j]]
Одним из важных компонентов комплексной реабилитации является применение технических средств реабилитации. Технические средства реабилитации предназначены для обеспечения независимости пациента, повышения его мобильности, профилактики анатомо-функциональных нарушений после оперативного вмешательства, развития контрактур, поддержания оптимальной и стабильной позы, коррекции патологической позы и движения, поддержания в выполнении ежедневных видов активности, обеспечения социальной интеграции и в конечном итоге улучшения качества жизни. К техническим средствам реабилитации относятся ортезирование (шины, лонгеты, туторы, брейсы, бандажи, корсеты и пр.), вспомогательные средства для ухода (противопролежневые матрацы и подушки, опоры в кровать, судна медицинские, кровати функциональные), вспомогательные средства для самообслуживания, удовлетворения базовых потребностей, повышения индивидуальной мобильности [кресла-стулья с санитарным оснащением, специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники), абсорбирующее белье, подгузники, насадки на унитаз, приспособления для одевания, раздевания и активного захвата предметов, специальная одежда], вспомогательные средства для передвижения (трости опорные, костыли, ходунки, тактильные трости, ходунки-роллаторы, кресла-коляски). Кроме того, к данному модулю относятся средства альтернативной коммуникации: специальные устройства для чтения, оптической коррекции слабовидения, сигнализаторы звука световые и вибрационные, слуховые аппараты, электронные планшеты со специализированным программным обеспечением, интерактивные коммуникационные доски, коммуникативные карточки и журналы.

[[paragraph_ggamd1]]
Вариативный модуль в ИПМР включает специальные восстановительные технологии, применяемые в особых случаях для решения специальных реабилитационных задач, такие как логопедическая помощь, реконструктивные хирургические технологии, применение технологий самореабилитации, дистанционной реабилитации, в том числе с использованием онлайн-платформ и индивидуальных мобильных помощников, и другие методы.

[[paragraph_840u10]]
Применение различных модулей в структуре ИПМР диктуется этапом медицинской реабилитации, состоянием пациента, а также конкретными реабилитационными целями и осуществляется по динамическому принципу, то есть с постановкой новых конкретных реабилитационных целей члены МДРК подбирают набор наиболее эффективных технологий из различных модулей для скорейшего достижения поставленных целей и восстановления нарушенных структуры, функции, активности и участия пациента (*рис. <<pic15-2,15-2>>*).

[[pic15-2]]
image::image137.jpeg[]

[[image_09d279]]
image::image138.jpeg[]

[caption="Рис. 15-2. "]
.Лечебно-восстановительные технологии

[[image_mjlbfs]]
image::image139.jpeg[]

[[paragraph_1pir5s]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_04fb4d]]Военно-полевая хирургия: учебник / Под ред. И.М. Самохвалова. СПб., 2021. 494 с.
. [[list_item_ql1lvm]]Пономаренко Г.Н., Ковлен Д.В. Физическая и реабилитационная медицина. Клинические рекомендации, основанные на доказательствах. 3-е изд., перераб., доп. / Под ред. А.Н. Разумова. М.: Наука, 2020. 248 с.
. [[list_item_3mkj2k]]Приказ министра обороны Российской Федерации от 27 января 2017 г. № 60 «О медико-психологической реабилитации военнослужащих».
. [[list_item_eq57fd]]Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (ред. от 7 ноября 2022 г.).
. [[list_item_qs51oa]]Приказ Минздрава России от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении Порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
. [[list_item_0ssk17]]Приказ Минтруда России от 27.04.2023 № 342н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации».
. [[list_item_6ilfec]]Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 864 с.
. [[list_item_fts999]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 512 с.
. [[list_item_8b04dj]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 685 с.

=== Глава 16. Ранения и травмы магистральных сосудов

==== 16.1. Определение

[[paragraph_eqebet]]
*Травма кровеносного сосуда* — это нарушение целостности/структуры кровеносного сосуда в результате внешнего воздействия (ранения или травмы) с нарушением или без нарушения проходимости.

[[paragraph_3rlik6]]
Ранения (наносимые ранящими агентами) и травмы (закрытые или открытые, вследствие воздействия повреждающего фактора) кровеносных сосудов являются самой частой причиной (90%) гибели раненых на догоспитальном этапе. Смерть наступает от продолжающегося внутреннего и наружного кровотечения. У раненых, доставленных на этапы эвакуации, тяжелая кровопотеря сопровождается развитием выраженных метаболических нарушений, составляющих порочный замкнутый круг, получивший название «смертельная тетрада»: ацидоз, коагулопатия, гипотермия и гипокальциемия.

[[paragraph_fq4mjh]]
Следующим жизнеугрожающим последствием, определяющим высокую частоту неблагоприятных исходов лечения сосудистых травм, является острая ишемия. Тяжесть возникающей ишемии зависит от различий в степени развития в разных органах и тканях коллатерального кровотока, что обусловлено разным числом внутри- и внеорганных анастомозов. Максимальные (критические) сроки переносимости (обратимости) ишемии составляют для конечностей 6–8 ч, почек — 60–90 мин, печени — 30–60 мин, сердца — 60 мин, головного мозга — 5–6 мин. Чем больше продолжительность острой ишемии органа или ткани, тем более выражен синдром реперфузии, развивающийся при восстановлении кровотока в ишемизированном бассейне. При длительной ишемии и последующей реперфузии значительных тканевых массивов поврежденных конечностей развивается эндотоксикоз с острым почечным повреждением и угрозой полиорганной недостаточности.

[[paragraph_e22b89]]
Недопущение и своевременное выявление указанных последствий кровопотери и ишемии составляет залог успеха в лечении тяжелораненых с повреждением крупных кровеносных сосудов.

[[paragraph_n824sv]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_jl6u6i]]
S15 Травма кровеносных сосудов на уровне шеи.

[[paragraph_olpppt]]
S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела.

[[paragraph_snm7mo]]
S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза.

[[paragraph_attmbe]]
S45 Травма кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча.

[[paragraph_37fkgn]]
S55 Травма кровеносных сосудов на уровне предплечья.

[[paragraph_b124lk]]
S65 Травма кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти.

[[paragraph_efe81a]]
S75 Травма кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра.

[[paragraph_p70idp]]
S85 Травма кровеносных сосудов на уровне голени.

[[paragraph_k6mrkf]]
S95 Травма кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и стопы.

[[paragraph_k78l6m]]
T06.3 Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела. 

[[paragraph_sd6vfj]]
T14.5 Травма кровеносных сосудов неуточненной области тела.

==== 16.2. Эпидемиология

[[paragraph_ljpe97]]
Частота ранений магистральных сосудов в современных военных конфликтах значительно возрастает (*табл. <<table16-1,16-1>>*).

[[table16-1]]
[caption="Таблица 16-1. "]
.Частота повреждений кровеносных сосудов в различных военных конфликтах

[cols="3,1", options="header"]
|=== 

^|*Военный конфликт*
^|*Частота повреждений сосудов, %*

|Первая мировая война
|0,5–1,0
|Вторая мировая война
|1
|Корея, 1950–1953 гг., Вьетнам, 1957–1975 гг.
|2–3
|Афганистан, 1979–1989 гг.
|6–8
|Чеченская Республика, 1994–1996 гг., 1999–2002 гг.
|5–6
|Ирак и Афганистан, 2001–2014 гг.
|9–17
|Сирийская Арабская Республика, 2017 г.
|10
|Специальная военная операция (СВО) Вооруженных сил Российской Федерации на Украине, 2022–2023 гг.
|15–18

|===

[[paragraph_gfamr9]]
Ранения часто наносятся ранящими снарядами (пулями, осколками) с высокой кинетической энергией, вызывающими формирование в тканях обширной временной пульсирующей полости, что сопровождается тяжелыми прямыми повреждениями сосудов и окружающих тканей, а часто и контузионными дистантными повреждениями (от ушиба до полного разрыва сосуда).

[[paragraph_uf8q84]]
Раненые в подавляющем большинстве случаев — люди молодого возраста, сосудистая стенка у которых не имеет атеросклеротических изменений. Предшествующая хроническая ишемия конечностей отсутствует, в связи с чем коллатерали не развиты и ткани плохо переносят острую гипоксию. Ранения сосудов сопровождаются массивной кровопотерей и травматическим шоком, усугубляющими ишемию тканей. Высокая частота сочетанных по локализации и сопутствующих повреждений (особенно переломов костей и обширных повреждений мягких тканей) требует применения особой хирургической тактики, отличающейся от тактики операций при травме сосудов мирного времени. Имеются сложности оказания догоспитальной помощи (частота ошибок при временной остановке наружного кровотечения достигает 50%) и длительные сроки эвакуации. В условиях военных конфликтов неизбежно этапное (последовательное) оказание хирургической помощи. При невозможности доставки раненого сразу на этап специализированного хирургического лечения оперативное пособие оказывается на промежуточном этапе (квалифицированной хирургической помощи), где временную остановку кровотечения в объеме перевязки или (по показаниям) временного протезирования артерии, реже — окончательное восстановление сосуда выполняет не сосудистый, а хирург общего профиля, травматолог-ортопед.

==== 16.3. Скрининг

[[paragraph_p5nn1u]]
*_Алгоритм диагностики повреждений кровеносных сосудов_* основан на переходе от простых методов (при их неэффективности) к сложным.

[arabic]
. [[list_item_74hr6l]]Физикальное обследование:
* [[list_item_ecq2ug]]общий осмотр (оценка уровня сознания, параметров гемодинамики);
* [[list_item_cn7qcg]]местный осмотр (выявление абсолютных и относительных признаков повреждения сосудов).
. [[list_item_g3nv4f]]Лабораторная диагностика (выявление признаков острой массивной кровопотери):
* [[list_item_9p71sq]]общий анализ крови (снижение концентрационных показателей крови: уровня гемоглобина менее 110 г/л, гематокрита менее 30%);
* [[list_item_p4tg5q]]газовый состав крови (снижение pH менее 7,25, дефицит оснований больше –6);
* [[list_item_on4ass]]коагулограмма (увеличение международного нормализованного отношения более 1,5);
* [[list_item_s20tep]]биохимический анализ (повышение уровня лактата в крови более 2,5 ммоль/л).
. [[list_item_e0gjeo]]Инструментальная диагностика:
* [[list_item_nta86o]]ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса или индекса АД (индекса асимметрии);
* [[list_item_g3nktt]]ультразвуковое ангиосканирование;
* [[list_item_km8527]]ангиография;
* [[list_item_jvabd5]]компьютерная томография (КТ) с ангиоконтрастированием.
. [[list_item_b20bsv]]Диагностическая ревизия магистральных сосудов.

==== 16.4. Инструментальная диагностика

[[paragraph_rd3tmn]]
В условиях ограниченных ресурсов, нарушения сознания раненого и острой кровопотери со спазмом периферических артерий для определения степени ишемии и дальнейшей хирургической тактики можно использовать базовые диагностические тесты: оценку двигательных нарушений в конечности, периферического пульса и допплеровского сигнала на артерии (*табл. <<table16-2,16-2>>*).

[[table16-2]]
[caption="Таблица 16-2. "]
.Ориентировочное определение степени ишемии конечности на основе простых диагностических тестов

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Пульс на периферии*
^|*Допплеровский сигнал*
^|*Движения в конечности*
^|*Ишемия*

|Нет
|Есть
|Активные
|Компенсированная

|Нет
|Нет
|Пассивные
|Некомпенсированная

|Нет
|Нет
|Контрактура
|Необратимая

|===

[[paragraph_p2vjeu]]
Допплеровский сигнал на артерии может быть определен в том числе неспециалистами в ультразвуковом исследовании (УЗИ) и сосудистой хирургии как с помощью ультразвуковой допплерографии, так и дуплексного сканирования, что позволяет выработать дальнейшую хирургическую тактику. Допплерографию можно выполнить с помощью специального портативного прибора, на любом ультразвуковом аппарате в соответствующем режиме. Более детальный анализ допплеровского спектра кровотока (оценка допплеровской кривой) может дать несколько больше информации о степени перфузии конечности и более надежно установить или опровергнуть диагноз сосудистого повреждения. С помощью ультразвукового дуплексного сканирования также возможна визуализация тромбоза артерии и вены, формирования артериовенозной фистулы (АВФ) и ложной аневризмы. Визуализация допплеровского спектра ниже предполагаемой зоны повреждения позволяет определить тип кровотока (магистральный неизмененный, магистральный измененный и коллатеральный) и на этом основании строить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику (D-FAST-протокол; FAST — Focused Assessment with Sonography for Trauma).

[[paragraph_likt0t]]
При сомнительных результатах обследования целесообразно определить лодыжечно-плечевой индекс или индекс АД. Лодыжечно-плечевой индекс вычисляется простым делением значения лодыжечного давления на показатель плечевого давления.

[[paragraph_t86sa5]]
Индекс АД определяют по такой же методике, только для этого АД определяют на поврежденной и неповрежденной конечности. Деление первого показателя на второй дает индекс АД. Лечебно-диагностическая тактика зависит от полученного значения, порогом для которого с высокой диагностической точностью определено значение 0,9. Отсутствие клинических признаков сосудистого повреждения и нормальное значение лодыжечно-‐ плечевого индекса/индекса АД (0,9) достоверно исключают повреждение магистральной артерии.

[[paragraph_v0bpl2]]
Наиболее информативным, но инвазивным методом диагностики сосудистых повреждений конечности является артериография, которая может быть выполнена как одномоментно перед операцией, так и интраоперационно (с целью точной визуализации зоны повреждения). Сейчас появилась возможность использования мобильных С-дуг как для прицельной диагностики, так и для выполнения простых эндоваскулярных вмешательств.

[[paragraph_qdi8ob]]
Показания к артериографии при боевых повреждениях сосудов.

* [[list_item_hqeo1c]]Лодыжечно-плечевой индекс/индекс АД менее 0,9 при необходимости дополнительной визуализации и уточнения зоны повреждения артерии.
* [[list_item_ll2t2c]]Множественные ранения конечности.
* [[list_item_sh792k]]Множественные оскольчатые переломы костей и вывихи суставов конечности при обоснованном подозрении на повреждение артерий.

[[paragraph_hl6466]]
КТ-ангиография в практике травмоцентров мирного времени практически вытеснила традиционную ангиографию, однако недоступность томографов на театре военных действий в ряде случаев делает ангиографию незаменимой.

[[paragraph_c5es06]]
КТ-ангиография может быть выполнена на этапе оказания специализированной медицинской помощи для исчерпывающей диагностики ранений, оценки выполненных реконструкций и/или развившихся осложнений (*рис. <<pic16-1,16-1>>*).

[[pic16-1]]
[caption="Рис. 16-1. "]
.Компьютерно-томографическая ангиография нижних конечностей. Внутритканевая гематома правого бедра (сплошная линия) с формирующейся артериальной ложной аневризмой в центре (пунктирная линия) при осколочном ранении глубокой бедренной артерии металлическим осколком (виден рядом с гематомой)

image::image141.jpeg[]

[[paragraph_fprq34]]
При одновременном ранении артерии и вены или их крупных ветвей формируются артериовенозные фистулы с обкрадыванием кровотока, что приводит к ухудшению кровоснабжения конечности и требует отдельного подхода к их закрытию.

[[paragraph_81h170]]
При подтвержденном повреждении сосудов (абсолютные признаки по данным физикального обследования и дополнительной диагностики), а также при нестабильном состоянии раненого, с высокой вероятностью обусловленном повреждением магистрального сосуда, выполняют оперативную ревизию области предполагаемого ранения.

==== 16.5. Классификация (табл. <<table16-3,16-3>>)

[[table16-3]]
[caption="Таблица 16-3. "]
.Классификация повреждений кровеносных сосудов и их последствий

[cols="a,a,a,a,a,a", options="header"]
|=== 

^|*Этиология*
^|*Характер раневого канала*
^|*Вид повреждения сосудистой стенки*
^|*Сопутствующие повреждения*
^|*Жизнеугрожающие последствия ранений сосудов*
^|*Последствия повреждения сосудов*

|Огнестрельные ранения:

* пулевые;
* осколочные;
* взрывные поражения.

Неогнестрельные ранения:

* резаные;
* колотые и др.

Травмы:

* открытые;
* закрытые
|* Сквозные.
* Слепые.
* Касательные
|* Ушиб, спазм сосуда, разрыв интимы с сужением просвета на менее 25% (1-я степень).
* Диссекция и формирование внутристеночной гематомы с сужением просвета на более 25% (2-я степень).
* Боковое повреждение, в том числе с формированием псевдоаневризмы (3-я степень).
* Окклюзия/ тромбоз сосуда (4-я степень).
* Полный перерыв (5-я степень)
|* Переломы костей.
* Вывихи суставов.
* Повреждения нервных стволов.
* Обширные повреждения мягких тканей
|Кровотечение — первичное, вторичное (раннее и позднее).

Острая ишемия (компенсированная, некомпенсированная, необратимая)
|* Пульсирующая гематома.
* Ложная аневризма.
* Травматическая артериовенозная фистула (АВФ).
* Острая и хроническая артериальная и венозная недостаточность

|===

[[paragraph_h605f7]]
Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей и проявляются следующими основными признаками: слабостью, головокружением, сухостью во рту, бледностью кожного покрова, ослаблением и учащением пульса, системной артериальной гипотензией, одышкой.

[[paragraph_4n0hq7]]
Местные симптомы разделяются на абсолютные (при которых вероятность повреждения сосудов близка к 100%) и относительные (при которых повреждение сосудов возможно, но требует дополнительной верификации) (*табл. <<table16-4,16-4>>*).

[[table16-4]]
[caption="Таблица 16-4. "]
.Абсолютные и относительные клинические признаки повреждения артерий конечностей

[cols="a,a", options="header"]
|=== 

^|*Абсолютные признаки*
^|*Относительные признаки*

|* Артериальное (пульсирующее) кровотечение.
* Напряженная/ пульсирующая гематома.
* Отсутствие пульса дистальнее предполагаемого повреждения артерии при наличии его на противоположной конечности.
* Шум/дрожание при аускультации в зоне вероятного повреждения сосуда
|* Непульсирующее кровотечение.
* Ненарастающая/непульсирующая гематома.
* Ослабление пульса.
* Массивное кровотечение/артериальная гипотензия на месте травмы.
* Наложенный кровоостанавливающий жгут.
* Неврологический дефицит.
* Рана в проекции сосудистого пучка

|===

[[paragraph_gpna3n]]
Важными критериями, позволяющими заподозрить возможное повреждение артериальных и венозных сосудов, являются механизм травмы (ранение в проекции сосудистого пучка, высокоэнергетическая закрытая травма — дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты), эпизод кровотечения до поступления в стационар, сохраняющаяся артериальная гипотензия. Физикальное обследование является залогом успеха в своевременном выявлении повреждений сосудов и определении дальнейшей тактики. К обследованию таких раненых и пострадавших, помимо дежурного хирурга и сосудистого хирурга, зачастую привлекают врачей других специальностей: нейрохирургов и травматологов, специалистов УЗИ и др. Тем не менее важно сохранять настороженность в плане вероятного повреждения кровеносного сосуда при любом ранении, пока не доказано обратное.

[[paragraph_cv5sq4]]
При подозрении на внутреннее кровотечение физикальное обследование заключается в оценке общих признаков шока (температура кожного покрова, капиллярный ответ, пульсация периферических артерий), перкуссии и аускультации груди и живота (на предмет продолжающегося внутриплеврального/ внутрибрюшного кровотечения), оценке механической нестабильности тазового кольца.

[[paragraph_gj01ho]]
В оценке повреждений сосудов конечностей уделяют особое внимание признакам кровотечения и степени ишемии. Отсутствие видимого кровотечения не исключает возможности сосудистого повреждения, так как при полном пересечении сосуда кровотечение может самостоятельно остановиться вследствие сокращения артерии и вворачивания интимы с последующим тромбозом просвета. Наряду с другими относительными признаками наличие раны в проекции сосудистого пучка может указывать на возможное повреждение сосудов, однако четкой корреляции между входным (выходным) отверстием раневого канала и повреждением сосуда нет (*рис. <<pic16-2,16-2>>*).

[[pic16-2]]
[caption="Рис. 16-2. "]
.Пулевое слепое ранение мягких тканей левого бедра в средней трети (входное и выходное отверстия находятся в проекции бедренных и подколенных сосудов соответственно)

image::image142.jpeg[]

[[paragraph_p6gg3d]]
При закрытом (субадвентициальном) повреждении артерии конечности на первый план выходят признаки ишемии (правило шести P): боль (pain), бледность (pallor), похолодание конечности (poikilothermia), отсутствие пульса (pulselessness), парестезия (paresthesia), парез/паралич — отсутствие активных движений (paralysis).

[[paragraph_sluf6g]]
При ранениях и травмах конечностей, кроме того, оценивают наличие сопутствующих переломов костей и вывихов в суставах, что может настораживать в плане вероятного повреждения артерий (переломы в области плечевого, коленного сустава, вывих голени) (*рис. <<pic16-3,16-3>>*).

[[pic16-3]]
[caption="Рис. 16-3. "]
.Закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости, приведший к разрыву глубокой артерии бедра и формированию напряженной гематомы

image::image143.jpeg[]

==== 16.6. Лечение

[[paragraph_q7h7er]]
*Методы лечения*

[[paragraph_agdqfe]]
*Медикаментозная терапия*: антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в зависимости от объема хирургического вмешательства.

[[paragraph_biv59n]]
Основным методом лечения повреждений кровеносных сосудов является хирургическое лечение, которое в зависимости от выявленных находок в ходе диагностического поиска может быть различным.

[[paragraph_4r55p4]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_vk54b0]]
*Первая помощь* при ранении сосудов включает временную остановку наружного кровотечения из раны: при сильных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных кровотечениях — давящая повязка с применением местного гемостатического средства.

[[paragraph_66300n]]
На войне вводится анальгетик шприц-тюбиком из аптечки первой помощи индивидуальной (АППИ), производится транспортная иммобилизация поврежденной конечности подручными средствами.

[[paragraph_0c432i]]
*Доврачебная помощь.* Осуществляются проверка и при необходимости исправление неправильно наложенных жгутов, давящих повязок (или их наложение, если это не было сделано раньше, в том числе с применением местных гемостатических средств). Раненым с признаками тяжелой кровопотери производится внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

[[paragraph_jnfh95]]
*Первая врачебная помощь* оказывается в условиях перевязочной (и/или на сортировочной площадке). Осуществляются временная остановка наружного кровотечения путем наложения давящей повязки и тугой тампонады раны (с гемостатическим средством), при их неэффективности — наложение жгута; введение анальгетика; транспортная иммобилизация табельными шинами при ранениях магистральных сосудов конечностей; продолжается струйная инфузия плазмозаменителей раненым с признаками тяжелой кровопотери, вводится 1 г транексамовой кислоты, осуществляется профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением 1 г цефазолина, подкожным введением 0,5 мл анатоксина столбнячного.

[[paragraph_oq4rr5]]
Раненым с кровотечением, острой кровопотерей и с наложенным жгутом оказывают первую врачебную помощь и при возможности эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный стационар. Если такой возможности нет, эвакуируют на этап оказания квалифицированной хирургической помощи (ближайший стационар).

[[paragraph_luu1ih]]
В перевязочной большинство наружных кровотечений можно остановить с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны (в том числе с местным гемостатическим препаратом). Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом. Тугая тампонада проводится марлевыми салфетками, начиная из глубины раны от места кровотечения из сосуда. Возможна остановка кровотечения заведением в рану и раздуванием баллона катетера Фолея (одного или нескольких), основной порт катетера перевязывают. Края раны сшиваются над тампоном или введенным баллоном стягивающими швами по Биру (*рис. <<pic16-4,16-4>>*).

[[pic16-4]]
[caption="Рис. 16-4. "]
.Временная остановка кровотечения из подколенных сосудов введением двух катетеров Фолея

image::image144.jpeg[]

[[paragraph_uh9c6l]]
При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим с последующей перевязкой или прошиванием сосуда. В случае невозможности остановить кровотечение всеми перечисленными способами накладывается жгут. При задержке или длительной эвакуации раненых со жгутом необходимо каждый час ослаблять жгут на 10–15 мин, одновременно осуществляя пальцевое прижатие сосуда, с целью восстановления коллатерального кровотока. Такая манипуляция позволяет сохранить жизнеспособность конечности.

[[paragraph_epe9h9]]
У поступивших раненых с ранее наложенными жгутами контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута категорически запрещено! Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь. Раненых с провизорными жгутами обязательно эвакуируют с иммобилизацией конечности и в сопровождении медицинского персонала.

[[paragraph_uac3mn]]
*Принципы хирургического лечения повреждений сосудов конечностей*

[[paragraph_e8te6v]]
Решение о выполнении сосудистой операции принимают с учетом ряда обстоятельств:

[none]
* [[list_item_eneci5]]1) стабильности гемодинамики раненого;
* [[list_item_j4ru4a]]2) наличия сочетанных повреждений, требующих неотложной операции;
* [[list_item_ns401n]]3) тяжести повреждения конечности;
* [[list_item_21c0qt]]4) степени ишемии конечности;
* [[list_item_kbgdn6]]5) наличия подготовленного врача-хирурга (врача — сердечно-сосудистого хирурга), требуемого инструментария и расходного имущества;
* [[list_item_ikevmg]]6) медико-тактической обстановки.

[[paragraph_58qanr]]
Нестабильная гемодинамика, наличие сочетанных повреждений, отсутствие опыта и/или инструментов, необходимость скорейшей эвакуации раненого определяют сокращение объема вмешательства, как правило, в варианте перевязки или временного протезирования сосуда либо отказ от него (при компенсированной ишемии). При критически нестабильном состоянии раненого наиболее подходящим вариантом является достижение гемостаза любым из доступных способов (жгут, тампонада раны, наложение зажимов и т.п.) с параллельной реализацией тактики реаниматологического контроля повреждения. Начало оперативного вмешательства у крайне нестабильного раненого приведет к дополнительной кровопотере, потере тепла, что может негативно сказаться на исходе.

[[paragraph_ungj4r]]
*Хирургическая тактика в зависимости от степени острой ишемии конечности*

[[paragraph_u71oml]]
Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой. Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов определяется глубиной (степенью) артериальной ишемии.

[[paragraph_jsjgcb]]
Классификация острой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конечностей приведены в *табл. <<table16-5,16-5>>*.

[[table16-5]]
[caption="Таблица 16-5. "]
.Модифицированная классификация ишемии конечности при ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика (Корнилов В.А., 1987; Самохвалов И.М., 2006)

[cols="1,1,1,1,1,1,1,2,3"]
|=== 

2.2+^.^h|*Степень ишемии*
3+^.^h|*Основные клинические признаки*
2+^.^h|*Допплеровский сигнал*
.2+^.^h|*Прогноз*
.2+^.^h|*Хирургическая тактика*
^.^h|*чувствительность*
^.^h|*активные движения*
^.^h|*пассивные движения*
^.^h|*артериальный*
^.^h|*венозный*

2+|Компенсированная (за счет коллатералей)
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|{plus}
|Угрозы гангрены нет
|Показаний к срочному восстановлению артерии нет, перевязка сосуда безопасна

.2+|Некомпенсированная
|Ранняя
|{plus}/–
|{plus}/–
|{plus}
|{plus}/–
|{plus}
|Конечность омертвеет в течение ближайших 6–8 ч
|Показаны срочное временное протезирование или восстановление артерии, профилактическая фасциотомия
|Критическая (срок — более 6 ч)
|–
|–
|{plus}/–
|–
|{plus}/–
|Непосредственная угроза жизнеспособности конечности
|Показаны срочное временное протезирование артерии, лечебная фасциотомия, при возможности — плазмаферез

2+|Необратимая (ишемическая контрактура)
|–
|–
|–
|–
|–
|Сохранение конечности невозможно
|Показана ампутация. Восстановление артерии может привести к гибели раненого от эндотоксикоза

|===

[[paragraph_ge4q1i]]
При сохраненном сознании ключевую роль играют основные клинические признаки ишемии: нарушение тактильной, болевой и температурной чувствительности, ограничение движений сегмента конечности дистальнее уровня ранения артерии (активных — самим раненым и пассивных — обследующим врачом). В случае угнетения сознания, наряду с данными местного осмотра (бледность и похолодание раненной конечности), значение приобретают критерии ультразвуковой допплерографии и показателей пульсоксиметрии.

[[paragraph_ob1gdg]]
Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза конечности отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде (восстановление сосуда на этапе специализированной медицинской помощи при стабильном состоянии раненого).

[[paragraph_kmgps2]]
Когда уровня сохраненного коллатерального кровотока недостаточно для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30–40 мин после ранения развивается клиническая картина некомпенсированной ишемии (постепенная утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Некомпенсированную ишемию разделяют на раннюю (когда чувствительность и активные движения начинают снижаться) и критическую, проявляющуюся признаками глубокой ишемии, пограничной с необратимой, но когда восстановление жизнеспособности и последующей функции конечности еще возможно (бледная холодная конечность с полным отсутствием тактильной, болевой и температурной чувствительности, активных движений, но сохраненными пассивными движениями). При ранней некомпенсированной ишемии изменения тканей незначительны и реконструкция артерии (или ее временное протезирование) восстанавливает адекватный тканевой кровоток. Для того чтобы уменьшить явления постишемического отека и сдавления тканей с углублением ишемии (компартмент-синдром), выполняется профилактическая закрытая фасциотомия (широкое вскрытие из небольших разрезов кожи костно-фасциальных футляров дистального по отношению к поврежденной артерии сегмента конечности).

[[paragraph_0k6k1c]]
Техника профилактической (закрытой, подкожной) фасциотомии заключается в широком вскрытии основных костно-фасциальных футляров дистального по отношению к поврежденной артерии сегмента конечности из небольших разрезов кожи длиной 4–5 см. Наиболее часто выполняют фасциотомию голени ввиду наличия плотных костно-фасциальных футляров. Передний и наружный футляры вскрывают из одного разреза по наружной поверхности на 10 см дистальнее головки малоберцовой кости, в проекции границы между футлярами. Задний футляр (поверхностный и глубокий его отделы) вскрывают из разреза по внутренней поверхности на границе средней и нижней трети голени (следует проводить особенно осторожно ввиду близкого расположения в зоне рассечения фасции задних большеберцовых сосудов). Для широкого рассечения плотной фасции из небольших кожных разрезов используют длинные полостные ножницы. Разрезы кожи не ушивают.

[[paragraph_n7nb9g]]
При критической некомпенсированной ишемии (в сроки более 6 ч после ранения), на фоне ограничения подвижности (нарастающей ишемии поперечнополосатых мышц), необходимо восстановление кровотока временным протезированием артерии в экстренном порядке. Такое позднее восстановление артерий всегда сопровождается выраженным постишемическим отеком, при котором необходима лечебная открытая фасциотомия, выполняемая из широких разрезов кожи. После операции, как только стабилизируется гемодинамика, проводится плазмаферез.

[[paragraph_goi6qg]]
*Техника лечебной (открытой) фасциотомии*

[[paragraph_l4uhie]]
Открытая фасциотомия выполняется из широких (20–25 см) разрезов кожи с рассечением удерживателя разгибателей стопы (*рис. <<pic16-5,16-5>>*). После продольного рассечения плотных фасций требуется тщательное дополнительное раскрытие всех мышечных футляров, сдавливающих плотные отечные мышцы (в том числе с поперечными разрезами фасции). Раны рыхло тампонируют и оставляют открытыми без ушивания. Оптимально выполнить иммобилизацию отечного сегмента конечности в аппарате Илизарова на больших кольцах для управления раневым процессом. После стабилизации гемодинамики по показаниям проводят плазмаферез. На предплечье фасциотомию выполняют из двух продольных разрезов над футлярами сгибателей и разгибателей с обязательным пересечением карпальной связки (*см. рис. <<pic16-5,16-5>>*)

[[pic16-5]]
[caption="Рис. 16-5. "]
.Схематическое изображение проекционных линий, по которым выполняется фасциотомия голени и предплечья

image::image145.jpeg[]

[[paragraph_qioh9a]]
Если не восстановить кровоток по магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, то через 6–8 ч с момента ранения разовьется ишемический некроз поперечнополосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к развитию смертельно опасного эндотоксикоза и острому почечному повреждению за счет попадания в системный кровоток недо‐ окисленных продуктов распада из длительно ишемизированных мышц, в первую очередь, миоглобина (синдром ишемии-реперфузии).

[[paragraph_8g01re]]
Наиболее часто некомпенсированная ишемия вследствие анатомической недостаточности имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), поверхностной бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%), плечевой артерии в дистальном ее отделе (25%).

[[paragraph_blanqf]]
Длительная острая ишемия мышц конечности вследствие повреждения артерий, как и патология другого происхождения [прямое тяжелое повреждение мышц (с травмой или без костной травмы), синдром длительного сдавления (СДС, краш-синдром)], может привести к развитию компартмент-синдрома (синдрома повышенного внутрифутлярного давления), проявляющегося болью, бледностью кожи, парестезией, парезами, ослаблением/исчезновением пульса, отеком со сдавлением мышечных массивов в плотных фасциальных футлярах. Ранняя диагностика компартмент-синдрома голени основывается в первую очередь на клинических данных (правило шести Р, см. выше) и при возможности на измерении внутрифутлярного давления в переднем, наружном и заднем глубоком компартментах.

[[paragraph_7dft9f]]
При увеличении внутрифутлярного давления выше 30 мм рт.ст. или снижении перфузионного давления (определяется как диастолическое АД минус внутрифутлярное давление) менее 30 мм рт.ст. показана широкая фасциотомия. Подъем уровня креатинфосфокиназы, появление миоглобина в крови будут свидетельствовать о гибели мышц (рабдомиолизе).

[[paragraph_j82csk]]
*Временное внутрисосудистое протезирование поврежденных артерий*

[[paragraph_inc1bq]]
Перфузия тканей конечности является ключевым фактором в последующем восстановлении ее нормальной функции и реабилитации. Длительность полной ишемии (под жгутом) и некомпенсированной ишемии (нарушение магистрального кровотока без достаточных коллатералей) традиционно ограничена 2 и 6 ч соответственно.

[[paragraph_a61l3j]]
Восстановление артериального кровотока в течение первых 60 мин после повреждения артерий нижних конечностей приводит к минимальному риску ампутации в 6% случаев, в то время как частота ампутаций среди пациентов, которым кровоток восстановлен в течение 1–3 и 3–6 ч, была достоверно выше: 11,7 и 13,4% соответственно.

[[paragraph_28romg]]
Следует стремиться к максимально более раннему восстановлению перфузии конечности, даже путем применения относительно простых способов, таких как сокращенная реконструктивная операция — временное внутрисосудистое протезирование.

[[paragraph_44frkf]]
*Техника временного протезирования поврежденного кровеносного сосуда (рис. <<pic16-6,16-6>>).*

[arabic]
. [[list_item_bkk1gc]]Выделение артерии на протяжении 2–3 см в проксимальном и дистальном направлениях без дополнительного иссечения стенок сосуда, наложение сосудистых клипс или резиновых турникетов. Промывание концов артерии гепаринизированным 0,9% раствором натрия хлорида (на 1 мл раствора 2 ЕД гепарина).
. [[list_item_3k9l2f]]Подготовка соответствующей диаметру поврежденного сосуда стерильной силиконовой или полихлорвиниловой трубки (специального временного сосудистого протеза), длина которой устанавливается по величине дефекта артерии плюс 3–4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1,5–2,0 см в каждый конец).
. [[list_item_qoot44]]Проверка наличия ретроградного кровотока и заполнение дистального русла 20–50 мл гепаринизированного раствора. При отсутствии дистального кровотока — выполнение тромбэктомии катетером Фогарти. Введение в дистальный конец артерии временного протеза, фиксация его лигатурой (шелк или капрон 2/0 или 3/0). При затруднении введения следует не форсировать его ввиду опасности отслойки интимы, а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит его введение. В случае спазмирования артериальной стенки можно струйно оросить ее 2% раствором папаверина (Папаверина гидрохлорида^♠^) и слегка расширить концевой отдел артерии путем раздувания баллончика катетера Фогарти. Введенный протез промывают гепаринизированным раствором с повторным наложением зажима (турникета) на дистальный конец артерии. На сам протез зажимы накладывать нельзя, так как изменение структуры его стенки ускоряет развитие тромбоза — при необходимости используют сосудистые зажимы.
. [[list_item_n72h5g]]Осуществляется введение протеза в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксация его лигатурой. Запуск кровотока — по временному протезу.
. [[list_item_line69]]Обе лигатуры завязывают на трубке, обмотав их вокруг нее 1–2 раза наподобие фиксации дренажа. Длинные концы лигатур лучше связать между собой, так как за счет пульсирующего кровотока дистальный конец трубки может выскочить из артерии. Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают (только наводящие швы). На повязке и в документации делают отметку о времени введения в артерию временного протеза.

[[pic16-6]]
[caption="Рис. 16-6. "]
.Этапы временного протезирования артерии: а — тромбэктомия из артерии перед введением временного протеза; б — введение трубки в периферический конец артерии; в — временное протезирование выполнено

image::image146.jpeg[]

[[paragraph_m7u6lg]]
Временное протезирование может быть выполнено как на период до стабилизации состояния раненого (эвакуации его к сосудистому хирургу), так и интраоперационно (с последующим извлечением). В первом варианте предпочтительнее линейное протезирование, во втором — лучше формировать протез в виде петли, что делает безопасными остеосинтез переломов и другие манипуляции. При выявлении повреждения любой магистральной вены операцию в большинстве случаев ограничивают ее перевязкой. Временное протезирование или шов вены могут быть выполнены при повреждении крупных вен однососудистых сегментов (подколенная, общая бедренная, подвздошная вены), интраоперационном выявлении признаков венозной гипертензии, а также в случае сопутствующего повреждения артерии и длительной ишемии конечности.

[[paragraph_3st4cv]]
Проходимость внутриартериального протеза определяют по наличию кровотока дистальнее места его постановки мануально или по ультразвуковой допплерографии. Обязательного системного введения антикоагулянтов на время функционирования временного протеза не требуется, однако при отсутствии противопоказаний возможно введение 5000 ЕД гепарина каждые 6 ч. В магистральных артериях проксимальных отделов конечностей кровоток во временном протезе может сохраняться несколько дней, в артериях мышечного типа и меньшего диаметра (подколенная, плечевая) тромбоз чаще развивается в течение суток. В ходе повторного вмешательства временный протез иссекают вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза и выполняют аутовенозную пластику.

[[paragraph_jto994]]
При костно-сосудистой травме тактика зависит от степени ишемии. При компенсированной ишемии перед окончательным или временным восстановлением артерии проводят внешний остеосинтез стержневым аппаратом в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. В случае некомпенсированной ишемии сначала выполняют временное протезирование сосудов, а затем остеосинтез, после которого при возможности — окончательное восстановление артерии. В отличие от линейного временного протезирования (прямой трубкой), для этапного лечения при интраоперационном временном протезировании удобнее использовать введение трубки, изогнутой петлей (*рис. <<pic16-7,16-7>>*).

[[pic16-7]]
[caption="Рис. 16-7. "]
.Операция при костно-сосудистой травме: а — интраоперационное временное протезирование поврежденной артерии; б — остеосинтез аппаратом внешней фиксации

image::image147.jpeg[]

[[paragraph_tqkvnj]]
При тяжелом повреждении конечности с большим костным дефектом может возникнуть необходимость в остром укорочении конечности: мелкие фрагменты кости удаляют, сближают проксимальный и дистальный отломки и фиксируют в АВФ. В результате можно избежать аутовенозного протезирования при повреждении артерии и наложить анастомоз «конец в конец».

[[paragraph_b45e51]]
*Основные принципы выполнения восстановительных операций при травме кровеносных сосудов*

[[paragraph_a8utjt]]
В случае, когда показано и возможно выполнить артериальную реконструкцию, следует придерживаться стандартных рекомендаций, требуемых для вмешательств на сосудах.

[arabic]
. [[list_item_gm0oi6]]Проксимальный контроль кровотечения. Перед ревизией предполагаемой зоны повреждения следует обеспечить доступ (открытый или внутрисосудистый) к проксимально расположенному сосуду. Дистальный контроль кровотечения может быть достигнут интраоперационно. Необходимо использовать стандартные широкие доступы к сосудам, необязательно через огнестрельную рану, если она вне проекции поврежденной артерии.
. [[list_item_51uafn]]Полноценная визуализация зоны повреждения, что требует полного обнажения артерии, а иногда — при ушибе с субадвентициальным разрывом — выполнения артериотомии с оценкой протяженности разрыва.
. [[list_item_r5ucrk]]Системная гепаринизация (50–70 мл/кг или 5000 ЕД гепарина) перед пережатием магистральной артерии (когда это не противопоказано ввиду наличия конкурирующих источников кровотечения).
. [[list_item_7l3c7n]]Достижение хорошего анте- и ретроградного кровотока. При отсутствии ретроградного кровотока реконструкция обречена на неудачу.
. [[list_item_0t6pbk]]Качественное выполнение анастомоза (–ов) без сужения просвета в области шва. Начинающим сосудистым или общим хирургам проще использовать шов типа Карреля на двух или трех держалках. Опытные ангиохирурги обычно используют «парашютную» технику, особенно в труднодоступной (глубокой) зоне выполнения анастомоза.
. [[list_item_4as015]]Соблюдение протокола запуска кровотока: временный запуск ретро- и антеградного кровотока перед наложением последних стежков, эвакуация воздуха и сгустков перед полным запуском кровотока. Наложение дополнительных стежков после окончания анастомоза с проявившимся кровотечением после запуска кровотока может сопровождаться сужением просвета с последующим тромбозом.
. [[list_item_k6ba3a]]Проверка проходимости анастомоза любым из доступных способов: пальпаторно, с помощью ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, интраоперационной ангиографии. При любом сомнении в сохранении просвета следует переделать анастомоз (выполнить реконструкцию повторно).

[[paragraph_n5t1gi]]
При огнестрельных ранениях следует избегать наложения бокового шва сосуда, так как протяженность повреждений интимы может превышать размеры раны. Циркулярный сосудистый шов возможен при небольших дефектах стенки артерии длиной не более 1–2 см. В остальных случаях для окончательного восстановления поврежденных артерий применяют аутовенозную пластику (аутовенозное протезирование). Забор аутовенозного кондуита осуществляют с контралатеральной конечности с запасом 2–3 см, для чего заранее обрабатывают операционное поле. Для реконструкции артерий малого диаметра (4–6 мм) обычно используют участок большой подкожной вены в области истока (кпереди от внутренней лодыжки), в то время как для артерий большего диаметра целесообразно выполнить забор большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья. Забранный сегмент аутовены следует обязательно реверсировать перед вшиванием в дефект артерии, чтобы венозные клапаны не остановили кровоток. В случае отсутствия подходящей вены следует использовать синтетический протез.

[[paragraph_06rful]]
По окончании операции область сосудистого вмешательства обязательно прикрывают мягкими тканями, отграничивая от костных отломков. Если это невозможно вследствие обширного дефекта мягких тканей или развившихся местных инфекционных осложнений, показано выполнение экстраанатомического шунтирования. Если сосудистый доступ не проходил через огнестрельную рану, накладывается первичный шов, выполняется хирургическая обработка огнестрельной раны, которая оставляется открытой.

[[paragraph_hf78d2]]
Важно понимать, что одно лишь восстановление сосуда не гарантирует спасение конечности. Необходим правильный подход к боевой сосудистой травме с обязательным выполнением первичной хирургической обработки (ПХО) и фасциотомии, укрытия восстановленных сосудов жизнеспособными тканями, что будет являться залогом сохранения и конечности, и жизни раненого. К сожалению, неподготовленные по военно-полевой хирургии (ВПХ) сосудистые хирурги иногда игнорируют данные обстоятельства и сводят оперативное вмешательство только к сосудистой реконструкции, что может привести к неблагоприятному исходу, инфекционным осложнениям (ИО) и ампутации по вторичным показаниям (*рис. <<pic16-8,16-8>>*).

[[pic16-8]]
[caption="Рис. 16-8. "]
.Восстановленная подколенная артерия у раненого со множественными осколочными ранениями нижних конечностей без выполнения первичной хирургической обработки (с участками некроза мышц, загрязнением раны землей и обрывками одежды). В ране имеются признаки гнойно-‐ инфекционного осложнения, артерия не прикрыта мягкими тканями и «зияет» в гнойной ране

image::image148.jpeg[]

[[paragraph_v1bqvp]]
*Принятие решения о первичной ампутации*

[[paragraph_c3i3ha]]
При сочетанных ранениях попытка сохранения тяжело поврежденных конечностей может привести к гибели. Ампутация по первичным показаниям в такой ситуации может быть приемлемым выходом для спасения жизни раненого («жизнь или конечность»).

[[paragraph_2r6f4c]]
Для объективизации показаний к ампутации можно пользоваться специально разработанными шкалами, наиболее известной из которых является модифицированная шкала ВПХ–MESS (Mangled Extremity Severity Score — оценка тяжести повреждения конечности), которая оценивает обширность повреждения мягких тканей, гемодинамику, возраст пациента и степень ишемии. Сумма баллов по этой шкале 7 и более является показанием к ампутации, в то время как при меньшем значении, наоборот, конечность следует сохранять (*табл. <<table16-6,16-6>>*). Более половины конечностей с оценкой по шкале MESS, равной 8, могут быть спасены в высокоспециализированных стационарах. При принятии решения об ампутации (каковое всегда осуществляется консилиумом) в первую очередь нужно полагаться на клиническую картину, состояние пациента и возможности стационара.

[[table16-6]]
[caption="Таблица 16-6. "]
.Объективная шкала ВПХ–MESS для оценки целесообразности спасения конечности при тяжелой травме (Johansen K., 1990; Самохвалов И.М., 2006)

[cols="2,3,4,1", options="header"]
|=== 

^|*Критерий*
^|*Характеристика повреждений*
^|*Описание повреждений*
^|*Баллы*

.4+|Повреждения костей и мягких тканей
|Легкие
|Колото-резаные ранения, закрытые переломы, ранения мягких тканей низкоскоростными пулями и осколками
|1
|Средней тяжести
|Огнестрельные ранения с переломом кости, открытые переломы или закрытые оскольчатые переломы
|2
|Тяжелые
|Огнестрельные ранения высокоскоростной пулей, выстрел в упор из дробового оружия
|3
|Крайне тяжелые
|МВР и другие повреждения с обширным разрушением и загрязнением тканей
|4

.3+|Острая ишемия конечности
|Компенсированная
|Снижение или отсутствие пульса без признаков ишемии
|0
|Некомпенсированная (ранняя стадия)
|Отсутствие пульса, плохое капиллярное наполнение, снижение чувствительности и активных движений
|2*
|Некомпенсированная (критическая)
|Холодная конечность с отсутствием пульса, чувствительности и активных движений
|3*

.2+|Шок
|Кратковременная гипотония
|Кратковременное снижение систолического АД (на догоспитальном этапе или при поступлении) менее 90 мм рт.ст.
|1
|Продолжительная гипотония
|Систолическое АД менее 90 мм рт.ст., реагирующее на инфузионную терапию только в операционной
|2

|Возраст
|—
|Более 50 лет
|2

|===

[[paragraph_f717ii]]
*Балл умножается на 2 при продолжительности ишемии более 6 ч.

[[paragraph_lludlg]]
Шкала ВПХ–MESS помогает выработать рациональную хирургическую тактику в сложных ситуациях:

* [[list_item_9liq3t]]при крайне тяжелых повреждениях конечности, граничащих с ее разрушением, когда необходимы объективные критерии целесообразности выполнения длительной реконструктивной операции у раненого с нестабильной гемодинамикой или выбора методом лечения ампутации по первичным показаниям;
* [[list_item_fmdh8c]]при тяжелых сочетанных ранениях конечностей и выборе приоритета операций («жизнь или конечность»);
* [[list_item_ccqen6]]в сложных медико-тактических ситуациях, характерных для военно-полевых условий (большой поток раненых, отсутствие специалистов или оснащения для реконструктивного вмешательства и др.).

[[paragraph_r1hk73]]
*Эндоваскулярная хирургия в зоне боевых действий*

[[paragraph_8g8qh5]]
Опыт рентгеноэндоваскулярных вмешательств в зоне боевых действий еще сравнительно мал, но первые результаты достаточно обнадеживающие. В последних конфликтах специалисты групп медицинского усиления стали шире использовать эндоваскулярные и гибридные технологии уже на передовых этапах эвакуации. Наиболее востребованной из них оказалась технология реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА). Помимо остановки продолжающегося внутрибрюшного и внутритазового кровотечения, стабилизации системной гемодинамики, баллонная окклюзия аорты и других магистральных сосудов в различных вариантах может быть использована для проксимального контроля кровотечения.

[[paragraph_0sjl7h]]
Менее часто используемыми (ввиду низкой доступности флюороскопии), однако не менее эффективными являются методы эмболизации и стентирования (эндопротезирования).

[[paragraph_afimbr]]
В центральных военных медицинских организациях (травмоцентрах высокого уровня) выполняется более широкий спектр РЭХ-вмешательств, частота которых может достигать 50% и более общего числа вмешательств при сосудистых повреждениях. Они направлены на окончательное устранение имеющихся сосудистых повреждений, которые либо не были диагностированы ранее, либо развились на этапах медицинской эвакуации как ближайшие и отдаленные осложнения (несостоятельность анастомозов и аррозивные кровотечения, пульсирующие гематомы, артериальные и артериовенозные аневризмы).

[[paragraph_g6k267]]
*Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты у раненых: показания и техника применения*

[[paragraph_gb7di6]]
Операция РЭБОА, прочно вошедшая в арсенал травмоцентров мирного времени, начала успешно применяться и хирургами на передовых этапах медицинской эвакуации.

[[paragraph_88g5ut]]
Использование РЭБОА целесообразно в комплексе мероприятий концепции реанимационного контроля повреждений для быстрого устранения источника профузного кровотечения. Правильно и своевременно примененный, этот метод обладает высокой эффективностью для подъема системного АД и стабилизации центральной гемодинамики.

[[paragraph_hlhtae]]
Основным показанием к РЭБОА служит продолжающееся внутрибрюшное и/или внутритазовое кровотечение, сопровождающееся тяжелым шоком (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.). С осторожностью следует относиться к окклюзии аорты при тяжелой черепно-мозговой травме и/или тяжелой травме груди, так как повышение давления в верхней половине туловища может привести к усугублению кровотечения.

[[paragraph_pqfv2s]]
При внутрибрюшном кровотечении [жидкость в брюшной полости при сокращенном ультразвуковом исследовании (СУЗИ)] выполняется пункция бедренной артерии, через установленный интродьюсер заводится баллонный катетер в область грудной аорты (1-я зона РЭБОА), где и раздувается. Если жидкости в брюшной полости нет, но есть нестабильность тазового кольца и, скорее всего, нестабильность гемодинамики связана именно с переломом таза, то баллон заводят и раздувают в проекции бифуркации аорты (3-я зона РЭБОА) (*рис. <<pic16-9,16-9>>*).

[[pic16-9]]
[caption="Рис. 16-9. "]
.Условные зоны применения реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты. В зависимости от показаний баллон раздувают в 1-й или 3-й зоне аорты. Окклюзия 2-й зоны не рекомендуется ввиду опасности полного блокирования висцерального и почечного кровотока

image::image149.jpeg[]

[[paragraph_jjhifu]]
Извлечение баллона следует выполнять только после полного, медленного его сдувания, когда в РЭБОА больше нет необходимости.

[[paragraph_h04mpj]]
*Возможные осложнения РЭБОА:*

[none]
* [[list_item_t19c3d]]1) повреждение артерии вследствие случайной нецелевой катетеризации;
* [[list_item_un21lq]]2) смещение баллона дистально из-за возросших системных АД при отсутствии его поддержки длинным интродьюсером;
* [[list_item_8drq2a]]3) развитие синдрома ишемии-реперфузии конечности вследствие длительного стояния баллона;
* [[list_item_cmrsj9]]4) кровотечение из зоны сосудистого доступа.

[[paragraph_5pnlik]]
Профилактика нецелевой катетеризации заключается в точном позиционировании баллона. Частичное заполнение баллона рентгеноконтрастным веществом [йогексолом (Омнипаком^♠^), йопромидом (Ультравистом^♠^), натрия амидотризоатом (Урографином^♠^)] в соотношении с 0,9% раствором натрия хлорида 1:1–1:2 под рентгеноскопией или выполнение обычных рентгеновских снимков позволяет точно установить локализацию баллона перед его раздуванием. Профилактика реперфузионного синдрома из-за ишемии конечности заключается в максимальном сокращении времени раздувания баллона для РЭБОА (30–45 мин для 1-й зоны; в 3-й зоне баллон может относительно безопасно стоять до 1–2 ч).

==== 16.7. Особенности ведения послеоперационного периода и эвакуации сосудистого раненого

[[paragraph_n39l42]]
Любой раненый после операции по восстановлению артериального кровотока нуждается в тщательном мониторинге, особенно пристальном в первые 24 ч. Особое внимание уделяют раненым с установленными временными протезами. Следует ориентироваться на средний срок функционирования такого протеза — не более 1 сут. Для поддержания проходимости протеза следует поддерживать систолическое АД на уровне не ниже 110–120 мм рт.ст.

[[paragraph_rfq6kd]]
При отсутствии абсолютных противопоказаний раненым после сосудистой реконструкции назначают гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 6 ч или через инфузомат со скоростью 1000 ЕД/ч. Несмотря на то что и после обычной артериальной реконструкции послеоперационная гепаринизация общепринята, нет убедительных доказательств ее эффективности в плане предотвращения тромбоза в области анастомоза.

[[paragraph_kuvso2]]
После выведения из шока, если тактическая обстановка позволяет, раненого необходимо срочно, в течение суток, эвакуировать (стратегическая эвакуация) в сопровождении врача для окончательного восстановления кровотока (если такая операция не может быть выполнена на месте). Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, проводят транспортную иммобилизацию и накладывают провизорные (незатянутые) жгуты. В ходе эвакуации обязательно пристальное наблюдение за повязками на ранах и статусом конечности. В пути следования необходимо продолжать введение антибактериальных средств и антикоагулянтов (целесообразен переход на низкомолекулярные гепарины).

[[paragraph_0lt57m]]
Постоянная связь между отправляющим и принимающим подразделением чрезвычайно важна для оптимизации исходов лечения раненых.

[[paragraph_eqn6gs]]
Важной составляющей в подготовке тяжелораненых к эвакуации является исключение острого тромбоза венозной системы нижних конечностей как основного источника венозных тромбоэмболических осложнений, особенно тромбоэмболии легочной артерии. Рекомендовано выполнять УЗИ в течение первых 3 сут после ранения с добавлением антикоагулянтов при отсутствии риска кровотечения. При наличии флотирующего тромба в просвете крупного венозного образования рекомендована установка съемного кава-фильтра с профилактической целью, в том числе перед длительной эвакуацией (*рис. <<pic16-10,16-10>>*).

[[pic16-10]]
[caption="Рис. 16-10. "]
.Установленный съемный кава-фильтр в инфраренальный отдел нижней полой вены при наличии двустороннего венозного тромбоза нижних конечностей с флотацией

image::image150.jpeg[]

==== 16.8. Физическая и реабилитационная медицина

[[paragraph_g60s8v]]
Выделяют несколько этапов реабилитации после оперативных вмешательств при ранении кровеносных сосудов, которые зависят от тяжести полученной травмы/ранения, сочетанности повреждений, объема выполненных вмешательств:

* [[list_item_aqbl5a]]стационарный режим физической реабилитации (включает реабилитационные мероприятия в стационаре) (первый этап);
* [[list_item_ntneqr]]в реабилитационных отделениях (второй этап);
* [[list_item_4e6m09]]амбулаторный этап (протезирование) (третий этап).

[[paragraph_nbt5k2]]
Цель реабилитации — обеспечение раннего и безопасного возобновления двигательной активности больного, профилактика тромботических осложнений, снижение мышечно-скелетной плотности, улучшение легочного «туалета», обучение, психосоциальная поддержка, подготовка пациента к выписке из стационара, снижение тревожности, восстановление физического и психологического состояния до уровня, позволяющего перевести пациента на следующий этап, вовлечь в программы реабилитации.

[[paragraph_73eb51]]
*Ключевые моменты.*

[arabic]
. [[list_item_m4acs2]]Сосудистые повреждения являются наиболее сложной (а в последних конфликтах — все более частой) проблемой ВПХ. Успешное тактическое и техническое решение задачи диагностики и выполнения операции невозможно без базовой подготовки всех военных хирургов по ангиотравматологии, соответствующего оснащения этапов медицинской эвакуации.
. [[list_item_o16t7e]]Оказание помощи при сосудистом повреждении начинается еще на поле боя путем ранней временной остановки кровотечения и правильного восполнения кровопотери. Раненый с кровотечением и/или наложенным жгутом обладает безусловным приоритетом в плане доставки на этап оказания хирургической помощи. Этапное лечение раненых предусматривает последовательное и преемственное оказание помощи.
. [[list_item_42mt2f]]В условиях ограниченных ресурсов, тяжелой травмы конечности, нестабильного состояния раненого, недостаточного владения хирурга техникой сосудистых вмешательств объем хирургического пособия должен быть ограничен одним из вариантов тактики контроля повреждений (vascular damage control) — перевязкой сосуда или временным протезированием.
. [[list_item_n8nf6v]]Объективизация оценки тяжести повреждения конечности по шкале ВПХ–MESS помогает определить целесообразность сохранения конечности и с меньшей диагностической точностью — показания к ее ампутации.
. [[list_item_fr62q3]]В современных военных конфликтах базовые методы эндоваскулярной хирургии, такие как ангиография, РЭБОА, простая эмболизация и стентирование (эндопротезирование), могут быть использованы даже в хирургических подразделениях войскового района (передовых медицинских группах с группами усиления). Для внедрения этих методов требуются мобильная С-дуга, сосудистые инструменты и расходное имущество.

[[paragraph_7qnrnd]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_vv56hr]]Долинин В.А., Лебедев Л.В., Перенудов И.Г. и др. Техника хирургических операций на сосудах. СПб.: Гиппократ, 2004. 176 с.
. [[list_item_5cd52n]]Практическое руководство по Damage Control 2.0. 2-е изд. / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. СПб., 2020. 420 с.
. [[list_item_iqd023]]Розин Ю.А., Иваненко А.А. Специализированная хирургическая помощь в лечении боевой травмы сосудов // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016. Т. 1. № 1. С. 32–36.
. [[list_item_ckun9d]]Самохвалов И.М. Ранения магистральных кровеносных сосудов // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1989 гг. Т. 3 / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2003. С. 422–444.
. [[list_item_51p703]]Самохвалов И.М., Петров А.Н. Ранения и травмы магистральных сосудов конечностей // Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 472–490.
. [[list_item_jgcj1b]]Топ Стент. Искусство эндоваскулярной хирургии при травмах и кровотечениях / Общ. ред. Т.М. Хорер; пер. с англ. под ред. В.А. Ревы. Эребру: Изд-во Университетской клиники Эребру, 2019. 280 с.
. [[list_item_sg6mbk]]Endovascular Resuscitation and Trauma Management (Book series: Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma) / Eds T. Horer, J. DuBose, T. Rasmussen, J. White. Springer. 262 p.
. [[list_item_rfigv4]]Rich’s Vascular Trauma. 3rd ed. / Eds T.E. Rasmussen, N.R.M. Tai. Elsevier, 2015. 368 p.

=== Глава 17. Боевая травма груди

==== 17.1. Определение

[[paragraph_ph76u7]]
*Боевая травма груди*. К боевой травме груди относят ранения (огнестрельные — пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные — колото-‐ резаные, колотые и др.) и травмы, в том числе взрывные (закрытые и открытые).

[[paragraph_6sovfq]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_4mh7q1]]
S20 Поверхностная травма грудной клетки.

[[paragraph_uh4tt9]]
S21 Открытая рана грудной клетки.

[[paragraph_chk7t8]]
S22 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника.

[[paragraph_i5li9o]]
S23 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки. 

[[paragraph_22ah2g]]
S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела.

[[paragraph_2dtmbr]]
S26 Травма сердца.

[[paragraph_7f6vh7]]
S27 Травма других и неуточненных органов грудной полости.

[[paragraph_n586le]]
S28 Размозжение грудной клетки и травматическая ампутация части грудной клетки.

[[paragraph_f5kmlf]]
S29 Другие и неуточненные травмы грудной клетки.

==== 17.2. Эпидемиология

[[paragraph_f5o5v3]]
В годы Великой Отечественной войны частота повреждений груди составляла 7–12% в зависимости от характера боевых действий и условий проведения лечебно-эвакуационных мероприятий. В войнах последних лет благодаря широкому применению бронежилетов частота ранений груди уменьшилась до 4– 7%. В мирной жизни осколочные ранения встречаются очень редко — как следствие покушений, актов терроризма или несчастных случаев с оставшимися с военных времен боеприпасами. Большая часть ранений мирного времени приходится на ранения от колюще-режущих предметов и составляет около 59,3% (Сингаевский А.Б. и др., 2002; Livingston D.H., Hauser C.J., 2008).

[[paragraph_sovrr7]]
В условиях военного времени грудь как одна из ведущих локализаций при травме выступает у 12% пострадавших, послеоперационные осложнения развиваются в среднем у 46% пациентов, а показатель летальности, по данным ряда авторов, может достигать 25% на месте ранения и 12% — в лечебных учреждениях (Самохвалов И.М., 2006; Gavande A., 2004).

==== 17.3. Скрининг

[[paragraph_qs8422]]
Для диагностики травм и ранений груди применяется комплекс инструментальных и лабораторных исследований, на основе которого строится современная лечебная тактика. Среди инструментальных методов используются рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, УЗИ, эхокардиография, в том числе чреспищеводная, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), в ряде случаев по показаниям дополняемая введением контраста. Определенное значение в диагностике ранений и травм груди имеют эндоскопические исследования [фиброгастроскопия (ФБС), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)] и видеоторакоскопия. Лабораторные исследования в раннем периоде в основном направлены на диагностику кровопотери, шока, коагулопатии: анализ газового состава крови, общий анализ крови, коагулограмма.

==== 17.4. Классификация боевой травмы груди и терминология

[[paragraph_lgkjcq]]
Боевые травмы груди включают ранения и травмы. Среди ранений различают огнестрельные [пулевые, осколочные, взрывные (многофакторные) поражения] и неогнестрельные (колотые, колото-резаные и др.). Механические травмы делятся на открытые и закрытые (*табл. <<table17-1,17-1>>, <<table17-2,17-2>>*).

[[table17-1]]
[caption="Таблица 17-1. "]
.Классификация ранений груди

[cols="a,a,a,a,a,a,a", options="header"]
|=== 

^|*Этиология ранения*
^|*Характер раневого канала*
^|*Отношение к плевральной полости*
^|*Повреждения костного каркаса*
^|*Повреждения внутренних органов*
^|*Последствия ранений и травм груди*
^|*Жизнеугрожающие последствия ранений и травм груди*

.3+|* Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные).
* Взрывные поражения.
* Неогнестрельные ранения (колото-‐ резаные, колотые и др.)
|Касательные
|Проникающие
.3+|С переломами:

* ребер;
* грудины;
* лопатки;
* ключицы
.3+|* С ранением: 
** легкого; 
** трахеи; 
** бронха; 
** сердца и перикарда;
** магистральных сосудов;
** пищевода;
** грудного протока.
* Ушиб легкого.
* Ушиб сердца
.3+|* Закрытый пневмоторакс.
* Гемоторакс.
* Гемопневмо‐ торакс
.3+|* Тампонада сердца.
* Продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение.
* Напряженный пневмоторакс.
* Открытый пневмоторакс
|Слепые
.2+|Непроникающие
|Сквозные

|===

[[table17-2]]
[caption="Таблица 17-2. "]
.Классификация механических травм груди

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Вид травмы*
^|*Повреждения костного каркаса*
^|*Характер стабильности грудной стенки*
^|*Повреждения внутренних органов*
^|*Последствия травмы*
^|*Жизнеугрожающие последствия травмы*

.3+|Закрытая. Открытая
|С переломами: ребер; грудины; ключицы; лопатки
.3+|Со множественными двойными переломами ребер, в том числе с образованием реберного клапана: переднего; переднебокового; заднебокового
|С повреждением: легкого; трахеи; бронха; сердца и перикарда; магистральных сосудов; пищевода
.3+|Пневмоторакс. Гемоторакс. Гемопневмоторакс
.3+|Тампонада сердца. Продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение. Напряженный пневмоторакс
.2+|Без переломов костей (ушиб передней грудной стенки)
|Ушиб легкого
|Ушиб сердца

|===

[[paragraph_nhlkho]]
*Ранения груди* по _характеру раневого канала_ различают слепые, сквозные и касательные. Они бывают _проникающими_ (при повреждении париетальной плевры) и _непроникающими_ в плевральную полость. Ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, непарной и полунепарной вен) и крупных сосудов средостения (аорты, плечеголовного ствола и их ветвей, верхней и нижней полых вен), внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода, других органов.

[[paragraph_m55fa1]]
При *_взрывных поражениях_*, кроме осколочных ранений и ожогов, возникает баротравма легких, которая проявляется ушибами и разрывами легочной паренхимы, ушибами сердца. Метательный эффект при взрывах может приводить к закрытым и открытым (значительно реже) травмам груди.

[[paragraph_or62al]]
*_Травмы груди_* возникают вследствие ударов, падений с высоты, автопроисшествий и других причин. Травмы груди бывают с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов.

[[paragraph_cvs9m1]]
При ранениях и травмах груди могут развиваться *_последствия_* ранений — закрытый пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, реберный клапан.

[[paragraph_e23gtn]]
Повреждения груди также могут сопровождаться развитием *_жизнеугрожающих последствий_* (тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение, открытый и напряженный пневмоторакс), которые могут приводить к летальному исходу в ближайшие минуты и часы после ранения.

[[paragraph_2uqgpv]]
*_Осложнения ранений и травм груди_* разделяют на неинфекционные и инфекционные. К неинфекционным осложнениям относят свернувшийся гемоторакс, плеврит. Инфекционные осложнения включают _местные_ формы (абсцесс и гангрену легкого, флегмоны грудной стенки, хондриты, остеомиелиты поврежденных ребер и грудины, бронхиальные свищи, эмпиему плевры), _висцеральные_ (пневмонию, медиастинит, перикардит), а также _генерализованные_ (сепсис).

==== 17.5. Первичная оценка и лечение при боевой травме груди (жизнеугрожающие последствия)

[[paragraph_805opu]]
При осмотре пациента с ранением и травмой груди в первую очередь выявляются и устраняются перечисленные выше жизнеугрожающие последствия ранений и травм. Это и составляет суть первичной оценки пострадавшего.

[[paragraph_nc4lf7]]
*Напряженный пневмоторакс*

[[paragraph_n5no15]]
*Напряженный пневмоторакс* является одним из наиболее тяжелых и опасных для жизни последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу.

[[paragraph_26uk6g]]
Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом (*рис. <<pic17-1,17-1>>*):

* [[list_item_efil5l]]через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает воздух, который при выдохе не находит выхода во внешнюю среду; в результате внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое коллабируется;
* [[list_item_76q5vt]]смещение органов средостения ведет к перегибу нижней полой вены в отверстии диафрагмы, снижению венозного возврата крови к сердцу, развитию артериальной гипотензии и асистолии.

[[pic17-1]]
[caption="Рис. 17-1. "]
.Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе: а — на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх; б — на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен. Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смещается в противоположную сторону

image::image151.jpeg[]

[[paragraph_72ooi6]]
Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они возбуждены, стараются занять полусидячее положение, боятся делать глубокий вдох, так как при этом дополнительно нарастает давление в плевральной полости и ухудшается самочувствие, нарастает артериальная гипотензия вплоть до остановки сердечной деятельности. Отмечаются выраженная одышка (частота дыхательных движений — 30–50 в минуту), цианоз, набухание шейных вен, смещение трахеи над яремной вырезкой в сторону неповрежденного легкого. Может наблюдаться обширная нарастающая подкожная и межмышечная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы (*рис. <<pic17-2,17-2>>*).

[[pic17-2]]
[caption="Рис. 17-2. "]
.Раненый с осколочным проникающим ранением груди слева, напряженным пневмотораксом. Обширная подкожная эмфизема распространяется на шею, лицо, живот, наружные половые органы (а). Раненый больной спустя 5 сут (б). Рядом — тот же раненый спустя 5 сут

image::image152.jpeg[]

[[paragraph_cbfkdj]]
Перкуторно определяется коробочный звук на стороне ранения, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким.

[[paragraph_6ou43o]]
Наличие воздуха в плевральных полостях подтверждается при УЗИ (eFAST-протокол). Рентгенологическая картина напряженного пневмоторакса очень характерна: на обзорных рентгенограммах и при КТ выявляются выраженное коллабирование легкого, смещение трахеи и органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема (может быть и эмфизема средостения) (*рис. <<pic17-3,17-3>>, <<pic17-4,17-4>>*).

[[pic17-3]]
[caption="Рис. 17-3. "]
.Рентгенограмма органов грудной клетки при правостороннем напряженном пневмотораксе (стрелками указаны границы спадения правого легкого и смещения средостения влево)

image::image153.jpeg[]

[[pic17-4]]
[caption="Рис. 17-4. "]
.Компьютерная томограмма органов грудной клетки при левостороннем напряженном пневмотораксе (определяются спадение левого легкого, смещение средостения вправо, обширная подкожная и межмышечная эмфизема)

image::image154.jpeg[]

[[paragraph_9rf381]]
Хирургическая помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям, не дожидаясь рентгенографии органов грудной клетки. Для его устранения на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости специальной иглой по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды.

[[paragraph_o528i9]]
Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является пальцевая торакостомия и дренирование плевральной полости (*рис. <<pic17-5,17-5>>, <<pic17-6,17-6>>*) в четвертом-пятом межреберье по передней подмышечной линии.

[[pic17-5]]
[caption="Рис. 17-5. "]
.Пальцевая торакостомия

image::image155.jpeg[]

[[pic17-6]]
[caption="Рис. 17-6. "]
.Дренирование плевральной полости

image::image156.jpeg[]

[[paragraph_30r23o]]
*Открытый пневмоторакс*

[[paragraph_opadtb]]
*Открытый пневмоторакс (чаще открытый гемопневмоторакс)* — жизнеугрожающее последствие ранения, которое возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой с нарушением присасывающего механизма, обеспечивающего расправление легкого при дыхании (*рис. <<pic17-7,17-7>>*).

[[pic17-7]]
[caption="Рис. 17-7. "]
.Раненые с осколочными слепыми проникающими ранениями груди слева, открытым пневмотораксом (б)

image::image157.jpeg[]

[[paragraph_mn1ack]]
Комплекс возникающих при открытом пневмотораксе тяжелых нарушений обозначается термином «синдром кардиопульмональных расстройств» и включает следующие патологические процессы, представленные на *рис. <<pic17-8,17-8>>*:

* [[list_item_vd0slc]]парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправляется);
* [[list_item_io7m9r]]маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расправляющееся здоровое легкое попадает воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные сгустки, микрофлору; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное);
* [[list_item_cdaqff]]флотирование средостения (на вдохе органы средостения смещаются в сторону неповрежденного легкого, при выдохе — в сторону ранения, при этом происходит раздражение блуждающих нервов и симпатических нервных сплетений, затруднение деятельности органов средостения);
* [[list_item_10eldb]]шунтирование крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к дополнительному снижению оксигенации).

[[pic17-8]]
[caption="Рис. 17-8. "]
.Патофизиологические расстройства при открытом пневмотораксе: а — на вдохе здоровое легкое расправляется, поврежденное — спадается. Часть воздуха из поврежденного легкого попадает в здоровое легкое. Средостение смещается в здоровую сторону; б — на выдохе здоровое легкое спадается, поврежденное — частично расправляется. Часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное легкое. Средостение смещается в сторону поврежденного легкого

image::image158.jpeg[]

[[paragraph_ticecj]]
Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, частота дыхательных движений — до 30–40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее может выделяться воздух с кровяной пеной. Вокруг раны определяется подкожная эмфизема. На рентгенограммах и КТ видно спадение поврежденного легкого.

[[paragraph_dgb6h5]]
Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением табельной или импровизированной окклюзионной повязки. Смысл окклюзионной повязки — в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под давлением для профилактики развития напряженного пневмоторакса под повязкой.

[[paragraph_9q3c1h]]
При использовании табельных герметизирующих повязок (наклеек) необходимо тщательно следить за проходимостью выпускного клапана или выполнять дополнительное дренирование плевральной полости, если применяется наклейка без клапана (*рис. <<pic17-9,17-9>>*).

[[pic17-9]]
[caption="Рис. 17-9. "]
.Набор для устранения напряженного и открытого пневмоторакса одноразовый, стерильный (фельдшерский) УД-02ф: а — наклейка герметизирующая без клапана; б — катетер дренажный с иглой-стилетом и воздушный клапан (типа Хеймлиха); в — наклейка герметизирующая с клапаном

image::image159.jpeg[]

[[paragraph_t7b6j6]]
Методика наложения импровизированной окклюзионной повязки _Банайтиса_ (*рис. <<pic17-10,17-10>>, а*): рана накрывается стерильной салфеткой, которая укрепляется 1–2 полосками липкого пластыря (первый слой). Поверх накладывается ватно-марлевый тампон, обильно смоченный вазелином, который должен заполнять дефект грудной стенки (второй слой). Третий слой — клеенка (полиэтиленовая пленка, прорезиненная оболочка пакета перевязочного индивидуального), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливается толстым слоем серой ваты (четвертый слой). Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (пятый слой).

[[paragraph_oqmt10]]
В случае отсутствия возможности наложения всех слоев повязки Банайтиса рекомендуется укрытие и фиксация с трех сторон лейкопластырем только полиэтиленовой пленки (*рис. <<pic17-10,17-10>>, б*).

[[pic17-10]]
image::image160.jpeg[]

[caption="Рис. 17-10. "]
.Схема слоев окклюзионной повязки Банайтиса (пояснения см. в тексте)

[[image_65qiua]]
image::image161.jpeg[]

[[paragraph_i4ocj6]]
*_Рана открытого пневмоторакса ушивается двухрядным швом_*: глубокий ряд швов захватывает плевру и мышцы (при необходимости лигатура обводится вокруг ребер), второй ряд швов кладется на более поверхностные мышцы и фасции. Кожная рана при огнестрельных ранениях не ушивается. Как исключение первичный шов накладывается только при невозможности иначе обеспечить герметизм плевральной полости. Если после иссечения некротизированных тканей образовался значительный дефект грудной стенки, который первично закрыть не удается, не следует накладывать швы под натяжением или пытаться производить сложную пластику грудной стенки. Операцию в этой ситуации заканчивают наложением герметизирующей мазевой повязки. В последующем закрытие образовавшегося дефекта грудной стенки производится в отсроченном порядке (на 4–5-е сутки), после выявления зоны вторичного некроза и стихания воспалительных явлений.

[[paragraph_a6vunm]]
*Продолжающееся внутриплевральное кровотечение*

[[paragraph_mfis99]]
Состояние раненых с продолжающимся внутриплевральным кровотечением тяжелое или крайне тяжелое. Оно определяется величиной кровопотери и степенью компрессии органов груди. Характерны бледность кожного покрова, частое поверхностное дыхание, тахикардия, артериальная гипотензия. При перкуссии выявляется притупление звука, при аускультации — ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая или УЗИ-диагностика (*рис. <<pic17-11,17-11>>, <<pic17-12,17-12>>*) позволяют определить факт наличия крови в плевральной полости (гемоторакса) и приблизительно оценить его объем.

[[pic17-11]]
[caption="Рис. 17-11. "]
.Рентгенограмма раненного в грудь пациента с правосторонним гемотораксом (снимок лежа)

image::image162.jpeg[]

[[pic17-12]]
[caption="Рис. 17-12. "]
.Ультразвуковые признаки скопления жидкости в плевральной полости (указано стрелкой)

image::image163.jpeg[]

[[paragraph_jh7e1q]]
Следующим шагом выполняется пальцевая торакостомия и дренирование плевральной полости.

[[paragraph_rcimqm]]
Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используются две методики: объемный метод, включающий оценку количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание излившейся крови (проба Рувилуа–Грегуара). Основным критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения является _одномоментное поступление более 120 мл крови при дренировании плевральной полости либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в час в течение 2 ч._

[[paragraph_ns28c7]]
В ряде случаев у гемодинамически нестабильных раненых с изолированным проникающим ранением задней или заднебоковой поверхности груди с открытым гемопневмотораксом продолжающееся из раны кровотечение следует также расценивать как _внутриплевральное_. При их первичном обследовании в плевральной полости крови может не оказаться, поскольку в положении лежа она будет постоянно эвакуироваться через рану грудной стенки. Это может привести к задержке постановки правильного диагноза и начала адекватного лечения.

[[paragraph_t7g7gr]]
При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке также проводится проба Рувилуа–Грегуара, которая основана на том, что поступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна образовывать сгустки (если же кровотечение остановилось, излившаяся ранее кровь вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования и фибринолиза теряет способность к свертыванию). Небольшое количество выделившейся из плевральной полости крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5–10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение (*рис. <<pic17-13,17-13>>*).

[[pic17-13]]
[caption="Рис. 17-13. "]
.Свертываемость крови

image::image164.jpeg[]

[[paragraph_skknsa]]
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамически нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной *_торакотомии_* для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном состоянии раненого для этой цели выполняют неотложную *_видеоторакоскопию_*.

[[paragraph_ka8u2f]]
*Тампонада сердца*

[[paragraph_dd15kg]]
Пулевые ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным исходом на поле боя вследствие массивной кровопотери или тампонады сердца. При мелкоосколочных ранениях сердца прогноз относительно более благоприятный, число таких раненых в последних военных конфликтах возросло.

[[paragraph_cujan7]]
Различают ранения перикарда и собственно ранения сердца (проникающие и непроникающие в полость сердца). Ранение сердца нередко сочетается с проникающим ранением одной из плевральных полостей и легкого с развитием гемо- и гемопневмоторакса.

[[paragraph_2k4mp6]]
Для своевременной диагностики ранений сердца должны учитываться следующие основные признаки.

[arabic]
. [[list_item_9jj4o3]]Локализация раны в проекции сердца (по Грекову: опасная область ограничивается сверху II ребром, снизу — левым подреберьем и эпигастральной областью, слева — средней подмышечной линией и справа — правой парастернальной линией) (*рис. <<pic17-14,17-14>>, а*).
. [[list_item_mtdf6h]]Наличие большого (тотального) гемоторакса и/или признаков тампонады сердца.

[[paragraph_28dici]]
Раненые бледные, беспокойные, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда свыше 150 мл крови) наблюдается триада _Бека_: снижение систолического АД до 70 мм рт.ст. и ниже, повышение центрального венозного давления выше 12 см водн.ст. (проявляется расширением наружных яремных вен) (*рис. <<pic17-14,17-14>>, б),* резкое ослабление сердечных тонов на фоне сохраненных дыхательных шумов.

[[pic17-14]]
[caption="Рис. 17-14. "]
.Признаки ранения сердца: а — инородное тело (нож) в поле Грекова; б — расширение наружных яремных вен (признак повышенного центрального венозного давления) у раненого с тампонадой сердца

image::image165.jpeg[]

[[paragraph_1i5apm]]
На рентгенограммах может определяться расширение и сглаживание талии тени сердца и/или картина тотального гемоторакса.

[[paragraph_h266hk]]
Следует иметь в виду, что явные признаки тампонады сердца свидетельствуют о далеко зашедших изменениях, почти на грани остановки сердца, которые требуют реанимационной торакотомии. В большинстве случаев диагноз ранения сердца по клиническим данным при ранней доставке раненого не столь очевиден. Именно поэтому для его уточнения необходимо применять инструментальные методы: УЗИ сердца или экстраплевральную субксифоидальную перикардиотомию (фенестрацию перикарда) (*рис. <<pic17-15,17-15>>*), которая позволяет достоверно подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца.

[[pic17-15]]
[caption="Рис. 17-15. "]
.Техника выполнения фенестрации перикарда: а — место доступа с возможным удалением мечевидного отростка грудины

image::image166.jpeg[]

[[paragraph_60t70s]]
Вне зависимости от тяжести состояния раненный в сердце должен быть экстренно оперирован. Цель оперативного вмешательства — устранение тампонады сердца, остановка продолжающегося кровотечения и ушивание раны сердца (*рис. <<pic17-16,17-16>>*).

[[pic17-16]]
[caption="Рис. 17-16. "]
.Ушитая рана миокарда с применением тефлоновых прокладок

image::image168.jpeg[]

[[paragraph_8hgq9i]]
Для временного интраоперационного гемостаза могут применяться катетеры Фолея (*рис. <<pic17-17,17-17>>*).

[[pic17-17]]
[caption="Рис. 17-17. "]
.Катетер Фолея, установленный через рану миокарда для временного гемостаза

image::image169.jpeg[]

==== 17.6. Вторичная оценка и лечение боевой травмы груди

[[paragraph_65j000]]
После устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм приступают к системному планомерному обследованию пациента (вторичная оценка) и выявляют последствия повреждений, которые потенциально могут приводить к утяжелению состояния пострадавшего.

[[paragraph_5urfs3]]
*Закрытый пневмоторакс*

[[paragraph_l3tvvi]]
*Закрытый пневмоторакс* развивается при краевом повреждении легкого или при небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения и попадания воздуха в плевральную полость происходит закрытие раны легкого или грудной стенки (разобщение плевральной полости с внешней средой).

[[paragraph_pnsl12]]
При закрытом пневмотораксе легкое спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже средней степени тяжести. Частота дыхательных движений — не более 20–24 в минуту. При перкуссии иногда может определяться тимпанит в верхних отделах груди, аускультативно — незначительное ослабление дыхания на стороне повреждения. На рентгенограммах может определяться воздух в верхних отделах плевральной полости (*рис. <<pic17-18,17-18>>*). Наиболее информативным методом диагностики является КТ, при которой воздух в плевральной полости выявляется в 100% случаев пневмоторакса (*рис. <<pic17-19,17-19>>*).

[[pic17-18]]
[caption="Рис. 17-18. "]
.Рентгенограмма органов грудной клетки при правостороннем закрытом пневмотораксе (полосками обозначены края спавшегося легкого)

image::image170.jpeg[]

[[pic17-19]]
[caption="Рис. 17-19. "]
.Компьютерная томограмма органов грудной клетки при правостороннем закрытом пневмотораксе

image::image171.jpeg[]

[[paragraph_v12jee]]
Обычно специального лечения раненые с закрытым пневмотораксом не требуют, через 6–12 дней воздух в плевральной полости рассасывается и легкое самостоятельно расправляется. Исключение составляют раненные в грудь пациенты с сочетанными ранениями, которые нуждаются в выполнении оперативных вмешательств с ИВЛ, и раненые, которым предстоит санитарно-авиационная эвакуация. Этим раненым в обязательном порядке предварительно проводится торакоцентез и дренирование плевральной полости для профилактики развития напряженного пневмоторакса.

[[paragraph_533a2p]]
*Гемоторакс*

[[paragraph_93e2cq]]
*Гемоторакс* — наличие крови в плевральной полости.

[[paragraph_59fv46]]
Стандартным методом исследования при ранениях груди является выполнение рентгенографического исследования (*рис. <<pic17-20,17-20>>*), которое позволяет получить объективные данные о характере повреждений, но в то же время низкая его чувствительность заставляет клиницистов использовать и другие методы исследования. Большое значение для скринингового обследования пострадавших с политравмой приобрело СУЗИ (*рис. <<pic17-21,17-21>>*) (Focused Assessment with Sonography for Trauma — FAST). СУЗИ эффективно для быстрого подтверждения (исключения) наличия жидкости (крови) в плевральной полости.

[[pic17-20]]
[caption="Рис. 17-20. "]
.Рентгенограмма органов грудной клетки, наличие правостороннего гемоторакса

image::image172.jpeg[]

[[pic17-21]]
[caption="Рис. 17-21. "]
.Сокращенное ультразвуковое исследование органов грудной клетки, наличие жидкости (А-крови) в плевральной полости

image::image173.jpeg[]

[[paragraph_hf15i9]]
Спиральная КТ позволяет наиболее точно выявить наличие гемоторакса. По мнению многих авторов, данный метод является «золотым стандартом» в диагностике повреждений груди (*рис. <<pic17-22,17-22>>*).

[[pic17-22]]
[caption="Рис. 17-22. "]
.Компьютерная томография. Наличие свернувшегося гемоторакса

image::image174.jpeg[]

[[paragraph_n54463]]
При наличии признаков скопления жидкости (крови) в плевральной полости у раненых при поступлении выполняется дренирование плевральной полости в шестом или седьмом межреберье по средней подмышечной линии дренажной трубкой 10 мм в диаметре (*рис. <<pic17-23,17-23>>*).

[[pic17-23]]
[caption="Рис. 17-23. "]
.Торакоцентез, дренирование плевральной полости в шестом или седьмом межреберье по средней подмышечной линии

image::image175.jpeg[]

[[paragraph_rracq7]]
В последующем для эвакуации остаточного скопления жидкости могут выполняться плевральные пункции под КТ- и УЗИ-навигацией (*рис. <<pic17-24,17-24>>, <<pic17-25,17-25>>*).

[[pic17-24]]
[caption="Рис. 17-24. "]
.Ультразвуковое исследование плевральных полостей с наличием жидкости в плевральной полости, разметка для ультразвукового исследования

image::image176.jpeg[]

[[pic17-25]]
[caption="Рис. 17-25. "]
.Пункция плевральной полости

image::image177.jpeg[]

[[paragraph_1e60jt]]
*Флотирующая грудная клетка (реберный клапан)*

[[paragraph_3run7o]]
*Реберный клапан* — утративший каркасную стабильность участок грудной стенки, расположенный между множественными, сломанными по одним линиям переломами ребер. Различают следующие виды реберного клапана: передний, или билатеральный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины), переднебоковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и заднебоковой (при переломах ребер по подмышечным и лопаточной линиям) (*рис. <<pic17-26,17-26>>*).

[[pic17-26]]
[caption="Рис. 17-26. "]
.Схема переднебокового (а) и переднего (б) реберного клапана

image::image178.jpeg[]

[[paragraph_q2642n]]
При формировании реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания. Во время вдоха реберный клапан, в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается. Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется парадоксальными движениями грудной стенки. Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и переднебоковой реберный клапан. Заднебоковой реберный клапан протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела раненого.

[[paragraph_da84bi]]
Множественные двойные переломы ребер часто сопровождаются повреждением легких с развитием гемопневмоторакса, ушибами сердца и легких.

[[paragraph_2lia7e]]
Обзорная рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер (*рис. <<pic17-27,17-27>>*).

[[pic17-27]]
[caption="Рис. 17-27. "]
.Рентгенограмма органов грудной клетки пострадавшего со множественными переломами ребер справа

image::image179.jpeg[]

[[paragraph_mv2na5]]
Именно поэтому первичный диагноз реберного клапана, скорее, опирается на клиническую картину парадоксальных движений участка грудной стенки и расстройств внешнего дыхания. КТ органов грудной клетки с реконструкцией изображения позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов и повреждении органов грудной клетки, в том числе о наличии так называемого симптома острого осколка — выстояния острых отломков ребер в просвет плевральной полости с угрозой повреждения легких (*рис. <<pic17-28,17-28>>, а, б*). Следует помнить, что в ряде случаев возникновение клинической картины реберного клапана может происходить не сразу после травмы, а через 1–3 сут и даже позже.

[[pic17-28]]
[caption="Рис. 17-28. "]
.Компьютерная томограмма при множественных переломах ребер с обеих сторон с формированием переднего (грудино-реберного) клапана: а — поперечный срез; б — 3D-реконструкция

image::image180.jpeg[]

[[paragraph_7elcht]]
Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, паравертебральная, ретроплевральная или высокая эпидуральная блокада — при множественных), ингаляции кислорода при развитии острой дыхательной недостаточности. Как правило, для устранения дыхательной недостаточности при реберном клапане требуется продленная или длительная ИВЛ.

[[paragraph_ef2fr2]]
В лечении тяжелых повреждений груди с формированием реберного клапана важное место принадлежит устранению нестабильности и восстановлению каркасности грудной стенки. Все методы восстановления каркасности грудной стенки можно разделить на три группы: наружную фиксацию реберного клапана, остеосинтез ребер и продленную ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации (в моноварианте недостаточно эффективна).

[[paragraph_818j68]]
При переднебоковом реберном клапане без выраженного смещения отломков и деформации грудной стенки, сохранении целостности ключицы и реберной дуги производится его супракостальная (надреберная) фиксация за мягкие ткани грудной стенки по Попову–Бечику (*рис. <<pic17-29,17-29>>*).

[[pic17-29]]
[caption="Рис. 17-29. "]
.Фиксация реберного клапана спицами и скелетным вытяжением (а). Рентгенограмма органов грудной клетки после фиксации переломов ребер спицами (б)

image::image181.jpeg[]

[[paragraph_2j1shv]]
При фиксации более тяжелого и обширного переднебокового реберного клапана, сопровождающегося деформацией грудной стенки, производится его одномоментное вправление и вытяжение за лигатуры, проведенные поднадкостнично вокруг ребер в «вершине» реберного клапана (для этого осуществляется выделение 1–2 ребер из небольшого разреза с отслаиванием надкостницы и проведением вокруг ребра толстых лигатур), либо осуществляется одновременная фиксация спицами при успешной репозиции грудной стенки (*рис. <<pic17-30,17-30>>*).

[[pic17-30]]
[caption="Рис. 17-30. "]
.Скелетное вытяжение переднебокового реберного клапана

image::image182.jpeg[]

[[paragraph_mtem42]]
Современным и эффективным методом является устранение реберного клапана с видеоторакоскопической поддержкой.

[[paragraph_704udl]]
Вопрос относительно формулирования показаний и выбора вариантов погружного остеосинтеза сломанных ребер остается дискуссионным. Применение различных специальных сшивающих аппаратов для ребер и металлических погружных конструкций до известной степени устраняет недостатки скелетного вытяжения, но является травматичным вмешательством, нередко сопровождающимся как вне-, так и внутриплевральными осложнениями.

[[paragraph_0dnbou]]
*Острое травматическое повреждение аорты*

[[paragraph_4ndcpg]]
*Травматическое повреждение аорты* (синоним — децелерационный синдром; от англ. deceleration syndrome — синдром резкого снижения скорости) при закрытых травмах груди проявляется разрывом, расслоением или образованием ложной аневризмы грудной аорты. Оно может возникать при подрывах в бронетехнике, при высокоэнергетических дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты и др.

[[paragraph_q4lseh]]
При резком торможении относительно подвижные сердце и дуга аорты продолжают инерционное смещение, формируя за счет тракции и скручивания повреждение в области фиксации аортальной связкой грудной аорты. До 90% травматические повреждения аорты локализуются на уровне ее перешейка (между левой подключичной артерией и аортальной связкой).

[[paragraph_3i31o9]]
Выделяют следующие формы травматического повреждения аорты: I типа — отрыв интимы, II типа — формирование интрамуральной гематомы, III типа — формирование псевдоаневризмы и IV типа — полный разрыв стенки.

[[paragraph_49ee2n]]
Если разрыв распространяется на все слои стенки аорты (IV тип), смерть наступает практически мгновенно. Если повреждение стенки аорты распространяется до адвентиции (наружной оболочки сосуда) без вовлечения париетальной плевры (III тип), происходит формирование ложной аневризмы, которая в 50% случаев разрывается в течение суток. При разрыве до средней оболочки сосуда, как правило, образуются истинный и ложный просветы аорты и формируется интрамуральная гематома (II тип). Наружная стенка ложного просвета в 3 раза тоньше, чем истинного, что обусловливает высокую частоту разрывов расслаивающих аневризм в ближайшие сроки после травмы. Повреждения I типа (минимальные повреждения аорты) характеризуются разрывами интимы и склонны к самостоятельному заживлению.

[[paragraph_j7tnto]]
_Клиническая картина и диагностика_. В отношении диагностики травматического повреждения аорты должны настораживать следующие признаки: факт резкого торможения, являющийся доминирующим в механизме травмы; загрудинная или межлопаточная боль, иррадиирующая в левую половину груди, левую руку; наличие множественных переломов ребер (особенно I–II), перелома грудины, ключицы, позвоночника в грудном отделе. Важными физикальными симптомами являются систолический шум, который выслушивается при формировании расслаивающей аневризмы в 75% случаев, и повышение АД на верхних конечностях по сравнению с нижними. Рентгенологическими признаками травматического повреждения аорты являются расширение тени верхнего средостения более 8 см, смещение трахеи или назогастрального зонда влево, вызванные гематомой верхних отделов средостения (*рис. <<pic17-31,17-31>>*). Методом выбора в диагностике травматического повреждения аорты стала КТ с ангиоконтрастированием. КТ позволяет точно определить диаметр аорты, толщину ее стенок, морфологию повреждений аорты, состояние внеаортальных структур (*рис. <<pic17-32,17-32>>*).

[[pic17-31]]
[caption="Рис. 17-31. "]
.Рентгенограмма органов грудной клетки раненого с травматическим повреждением аорты

image::image183.jpeg[]

[[pic17-32]]
[caption="Рис. 17-32. "]
.Компьютерная томограмма органов грудной клетки раненого с травматическим повреждением аорты (отмечено выделением)

image::image184.jpeg[]

[[paragraph_j2kh6b]]
Тип травмы аорты является определяющим в отношении сроков хирургического вмешательства. Пациентов со свободным разрывом аорты или крупными периаортальными гематомами следует оперировать в экстренном порядке. Во всех других случаях вмешательство может быть отложено на срок до 24 ч для стабилизации пациента и создания наилучших условий для вмешательства на аорте (применяется управляемая гипотония). Для пациентов с минимальными травмами аорты (разрыв интимы/поражения типа I) показано первоначальное консервативное лечение с выполнением повторных КТ- исследований, так как большинство подобных поражений остаются стабильными или подвергаются обратному развитию.

[[paragraph_h05l7e]]
Основным видом оперативного лечения травматического повреждения аорты в современных условиях является эндоваскулярное вмешательство — перекрытие стент-графтом поврежденного участка грудной аорты. При отсутствии возможности применения эндоваскулярных методов применяется открытая хирургическая реконструкция травматического повреждения аорты. Выполняется левосторонняя торакотомия в четвертом межреберье, желательно применение однолегочной вентиляции легких. Аорта пережимается проксимальнее устья левой подключичной артерии и дистальнее поврежденного сегмента, поврежденный участок резецируется и протезируется. Для защиты спинного мозга от ишемического повреждения используются различные методы перфузии дистального отдела аорты за счет формирования временных обходных шунтов или использования методик искусственного кровообращения.

[[paragraph_l070fo]]
*Ушиб легких*

[[paragraph_i84ek2]]
*Ушиб легких* является наиболее частым повреждением при боевой травме груди. Он образуется при огнестрельных ранениях и МВР груди в результате воздействия большой кинетической энергии ранящих снарядов на легочную ткань. Ушибы легких часто наблюдаются при взрывной травме и непробитии защитного слоя бронежилета.

[[paragraph_t73ia8]]
Влияние ушиба легких на состояние раненных в грудь пациентов зависит от объема поврежденной легочной ткани. Так, ушиб, по объему не превышающий одной доли легкого, является _ограниченным_ и не ухудшает состояние раненого. Ушиб легких в объеме двух долей и более, а также двустороннее повреждение является _обширным_ и ведет к развитию острой дыхательной недостаточности и тяжелых легочных осложнений.

[[paragraph_vc7fh4]]
Особенности диагностики ушиба легких связаны с поздним развитием клинической и рентгенологической картины — 24–48 ч после травмы. Клинически ушиб легких проявляется болью в груди, кровохарканьем, одышкой, при аускультации могут выслушиваться хрипы. Традиционная обзорная рентгенография органов грудной клетки, выполненная при поступлении, позволяет диагностировать ушиб легких лишь в 40–60% случаев. Методом выбора для диагностики является КТ, позволяющая, кроме того, объективно оценить объем поврежденной легочной паренхимы и спрогнозировать развитие острого респираторного дистресс-синдрома (*рис. <<pic17-33,17-33>>, <<pic17-34,17-34>>*).

[[pic17-33]]
[caption="Рис. 17-33. "]
.Рентгенограмма органов грудной клетки при двустороннем ушибе легких

image::image185.jpeg[]

[[pic17-34]]
[caption="Рис. 17-34. "]
.Компьютерная томограмма органов грудной клетки пострадавшего с двусторонним ушибом и повреждением обоих легких, двусторонним закрытым пневмотораксом

image::image186.jpeg[]

[[paragraph_9m6abi]]
Не менее достоверным диагностическим методом является фибробронхоскопия. В ситуации, когда инструментальные методы недоступны, можно использовать шкалу объективной диагностики ВПХ-УЛ (ушиб легких).

[[paragraph_qvt5p4]]
Лечение ушиба легких направлено на предупреждение развития острого респираторного дистресс-синдрома и инфекционных осложнений. Ключевую роль в этом играет ранняя фибробронхоскопия (*рис. <<pic17-35,17-35>>*).

[[pic17-35]]
[caption="Рис. 17-35. "]
.Фибробронхоскопия: подслизистые кровоизлияния в главных бронхах при обширном ушибе легких

image::image187.jpeg[]

[[paragraph_q82q5a]]
Обширный ушиб легких ведет к декомпенсации состояния раненых в третьем периоде травматической болезни, связанном с развитием синдрома сосудистого воспалительного ответа (ССВО). Именно поэтому все планируемые оперативные пособия необходимо реализовать в первые 48 ч с использованием тактики контроля повреждений (многоэтапного хирургического лечения; Damage control).

[[paragraph_ja9m2i]]
При компенсированном состоянии раненого в процессе лечения проводится интенсивный мониторинг системы газообмена. В случае развития признаков острого респираторного дистресс-синдрома необходим переход к ИВЛ.

[[paragraph_ob2ims]]
*Ушиб сердца*

[[paragraph_1b29k9]]
*Ушиб сердца* является сравнительно частым морфологическим проявлением как закрытой травмы груди, так и огнестрельных ранений и взрывных травм (до 17%), существенно усугубляющим тяжесть их течения и требующим принципиальной коррекции лечебной тактики.

[[paragraph_79g8s6]]
Объективная диагностика ушиба сердца возможна на основе комплексной оценки клинических, электрофизиологических и биохимических показателей, объединенных в поликритериальной диагностической шкале ВПХ–СУ (ушиб сердца). В соответствии со шкалой для диагностики ушиба сердца необходимо исследовать и определить значения восьми наиболее информативных симптомов, таких как характер повреждения грудной клетки, аритмия пульса, центральное венозное давление, креатинкиназа, фракция МВ, ЭКГ-признаки нарушения ритма, подъем сегмента _ST_ выше изолинии, отсутствие зубца _R_ в грудных отведениях, дугообразное снижение сегмента _ST_ ниже изолинии в стандартных отведениях. После суммирования баллов оценивается результат: при сумме баллов 15 и более вероятность ушиба сердца превышает 95%.

[[paragraph_nkq4t8]]
Особенностью хирургической тактики при ушибе сердца является проведение только неотложных и срочных оперативных вмешательств, отказ от выполнения отсроченных операций до достижения субкомпенсированного состояния пострадавших по шкалам ВПХ–СГ (состояние после госпитализации)и ВПХ–СС (селективная оценка состояния). Реконструктивные и плановые операции производятся только в состоянии полной компенсации. Интенсивная консервативная терапия ушиба сердца сходна с лечением острого коронарного синдрома. Она включает обезболивание, назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления.

[[paragraph_aqmgi6]]
*Травматическая асфиксия*

[[paragraph_vnk6ou]]
При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене) возникает *травматическая асфиксия*. В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и возникает ретроградная волна тока крови по системе верхней полой вены. Это приводит к разрыву капилляров, мелких сосудов венозной сети головы, шеи, верхней половины тела и образованию мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых оболочках.

[[paragraph_vbis6t]]
Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы может сопровождаться развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточности. Клиническая картина травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой) (*рис. <<pic17-36,17-36>>*). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые пятна. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких, течение травмы значительно отягощается.

[[pic17-36]]
[caption="Рис. 17-36. "]
.Субконъюнктивальные кровоизлияния при травматической асфиксии

image::image188.jpeg[]

[[paragraph_rus0kg]]
Лечение предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей (в том числе выполнение бронхофиброскопии), инсуффляцию кислорода, в тяжелых случаях — продленную или длительную ИВЛ, введение антибиотиков, глюкокортикоидов, помощь при сопутствующих повреждениях груди — гемопневмотораксе, реберном клапане, ушибе сердца и легких.

[[paragraph_tb7v9v]]
*Повреждения диафрагмы*

[[paragraph_pm95d0]]
Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие повреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетанных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы (как правило, при левосторонних ранениях) может происходить смещение органов брюшной полости в плевральную полость, что связано с присасывающим эффектом из-за отрицательного внутриплеврального давления (*рис. <<pic17-37,17-37>>*).

[[pic17-37]]
[caption="Рис. 17-37. "]
.Выпадение пряди большого сальника через рану грудной стенки при левостороннем торакоабдоминальном ранении

image::image189.jpeg[]

[[paragraph_9v8mju]]
Среди торакоабдоминальных ранений, исходя из хода раневого канала, выделяются собственно торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и (при одновременном повреждении позвоночника) — торакоабдоминовертебральные. В 70–80% случаев торакоабдоминальных ранений повреждается легкое. Частота и вид поврежденных органов брюшной полости зависят от локализации раневого канала: при левосторонних торакоабдоминальных ранениях чаще повреждаются селезенка, желудок, толстая кишка, почка, при правосторонних — как правило, повреждаются печень, двенадцатиперстная кишка, правая почка.

[[paragraph_te5e40]]
Тяжесть состояния раненых определяется видом поврежденных органов, последствиями и осложнениями ранения (продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшным кровотечением, тампонадой сердца, пневмотораксом, явлениями перитонита или плеврита) и временем, прошедшим от момента ранения.

[[paragraph_s1rh81]]
По клиническим проявлениям различаются три группы раненых с торакоабдоминальными ранениями: с преобладанием симптомов повреждения живота (42%), с преобладанием симптомов повреждения груди (10%), с симптомами повреждения органов обеих этих полостей (48%). Дополнительные сложности лечения возникают при ранении позвоночника и спинного мозга, при сочетанных ранениях других областей тела.

[[paragraph_mc2m2h]]
Расположение раны груди ниже VI ребра, раны живота в эпигастрии и подреберьях требуют целенаправленного исключения торакоабдоминального характера ранения (*рис. <<pic17-38,17-38>>*).

[[pic17-38]]
[caption="Рис. 17-38. "]
.Рана в опасной торакоабдоминальной зоне

image::image190.jpeg[]

[[paragraph_sle2c1]]
Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов брюшной полости (абсолютные признаки проникающего ранения живота), диагноз торакоабдоминального ранения не вызывает сомнений. В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм органов грудной клетки и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок (*рис. <<pic17-39,17-39>>*).

[[pic17-39]]
[caption="Рис. 17-39. "]
.Рентгенограмма органов грудной клетки с признаками повреждения левого купола диафрагмы и дислокации желудка в плевральную полость

image::image191.jpeg[]

[[paragraph_m04aer]]
Для уточнения торакоабдоминального характера ранения у раненных в грудь пациентов применяются УЗИ, лапароцентез или лапароскопия (в последнем случае при повреждении легкого и наличии пневмоторакса необходимо предварительно выполнить торакоцентез и дренирование поврежденной плевральной полости). Вследствие присасывания органов брюшной полости в рану диафрагмы кровотечение из них и выделение содержимого полых органов может происходить в плевральную полость. Тогда диагноз помогает поставить видеоторакоскопия, при которой в плевральной полости определяется содержимое полых органов живота.

[[paragraph_mqipj3]]
Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинстве случаев при пневмотораксе производится предварительное дренирование плевральной полости, а затем неотложная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы.

[[paragraph_4amj6o]]
Значительно реже при торакоабдоминальном ранении с повреждением сердца или при продолжающемся внутриплевральном кровотечении сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем — лапаротомия или лапароскопия.

[[paragraph_n7j1c3]]
Наличие раны в торакоабдоминальной зоне, при отсутствии убедительных признаков повреждения органов живота, с гемопневмотораксом и поступлением крови из плевральной полости с интенсивностью до 250 мл/ч у гемодинамически стабильных раненых диктует необходимость выполнить лечебно-диагностическую видеоторакоскопию. Торакоскопическая поддиафрагмальная ревизия, ушивание, коагуляция, удаление крупных легко доступных ИТ из ран печени, ушивание раны диафрагмы возможны при правосторонних торакоабдоминальных ранениях. Торакоскопическая ревизия левого поддиафрагмального пространства крайне затруднительна. Ранения левого купола диафрагмы требуют диагностической лапароскопии, при выявления неустранимых лапароскопически повреждений производится конверсия в лапаротомию.

[[paragraph_ion6u4]]
Наличие клинико-инструментальных признаков повреждения органов живота (при отсутствии поступления крови по дренажам из плевральной полости), стабильное состояние пациентов позволяют выполнить диагностическую лапароскопию. Полностью проследить ход раневого канала с уточнением объема повреждений органов живота представляется возможным не во всех случаях, что также может потребовать конверсию в лапаротомию. Ушивание раны диафрагмы осуществляется только нерассасывающимся шовным материалом.

==== 17.7. Лечение осложнений ранений и травм груди

[[paragraph_860rsj]]
К наиболее частым осложнениям повреждений груди относятся свернувшийся гемоторакс и эмпиема плевры. Реже встречаются нагноение ран грудной стенки, хондриты поврежденных ребер, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого, острый медиастинит, острый перикардит. Эти осложнения развиваются у 10–15% общего числа раненых в грудь.

[[paragraph_5g5fqs]]
Основными факторами, способствующими развитию инфекционных осложнений, являются массивные разрушения тканей грудной стенки и внутренних органов, длительное скопление крови в плевральных полостях при плохом дренировании, неустраненный открытый или клапанный пневмоторакс, коллапс легкого в течение 3–5 дней, значительная кровопотеря, неправильно проводимая ИВЛ, плохая санация трахеобронхиального дерева и др. Помимо морфологического субстрата, в возникновении висцеральных инфекционных осложнений существенное значение имеют сроки эвакуации раненых на этап оказания специализированной хирургической помощи: скорейшая доставка раненых в передовые лечебные учреждения способствует существенному уменьшению количества этих тяжелых осложнений.

[[paragraph_kciq10]]
*Свернувшийся гемоторакс*

[[paragraph_tbpql2]]
*Свернувшийся гемоторакс* формируется в течение 1–2 сут после проникающих ранений и неогнестрельных травм груди с развитием гемоторакса. Позднее устранение гемоторакса, неадекватное дренирование, длительно не расправленное легкое способствуют образованию в нижних или задненижних отделах плевральной полости сгустков крови. При нерациональном лечении свернувшегося гемоторакса может сформироваться эмпиема плевры.

[[paragraph_ethjgq]]
Для диагностики свернувшегося гемоторакса и его локализации производится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, УЗИ, КТ. Эффективным методом устранения свернувшегося гемоторакса является видеоторакоскопия. В процессе видеоторакоскопии выполняется удаление сгустков крови, жидкости, при необходимости — гемостаз и аэростаз, санация плевральной полости, по показаниям — индукция плевродеза и адекватное дренирование.

[[paragraph_edv676]]
*Эмпиема плевры*

[[paragraph_6np842]]
*Эмпиема плевры* — острый инфекционный процесс в плевральной полости у раненных в грудь.

[[paragraph_06kd8c]]
Она возникает вследствие ряда факторов: микробного загрязнения плевральной полости в момент ранения; проникновения микрофлоры из поврежденного бронхиального дерева или прорыва в полость плевры гнойных очагов из легкого; стойкого спадения легкого вследствие массивного повреждения его паренхимы; наличия внутрилегочных и внутриплевральных ИТ; нагноения ран грудной стенки, а также вследствие нагноения свернувшегося гемоторакса. К развитию эмпиемы плевры приводят также дефекты лечения раненых, такие как неправильная хирургическая обработка ран груди, неадекватное дренирование плевральной полости, выжидательная тактика при длительном нерасправлении легкого, поздняя диагностика и вскрытие абсцессов грудной стенки.

[[paragraph_9o05o4]]
Признаками начинающегося гнойного воспаления в плевральной полости являются повышение температуры тела и ухудшение общего состояния раненого. Особенно тяжело протекают гнилостные анаэробные эмпиемы. Помимо клинических и лабораторных данных, решающее значение в диагностике и выборе метода лечения имеют УЗИ, полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография, КТ.

[[paragraph_qp3fsp]]
Обязательным является выполнение диагностической плевральной пункции. Выполняются биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследования полученного экссудата.

[[paragraph_hi4kas]]
Профилактика эмпиемы плевры заключается в исчерпывающей хирургической обработке ран легкого и грудной стенки, удалении крови и экссудата с последующим промыванием полости плевры антисептическими растворами и применением антибиотиков. Предупредить развитие эмпиемы плевры помогает быстрое и полное расправление спавшегося легкого, удаление свернувшегося гемоторакса.

[[paragraph_a5kbsu]]
Выбор метода хирургического лечения эмпиемы плевры зависит от ряда факторов: распространенности процесса, локализации инфекционного очага, особенностей клинического течения, наличия бронхоплевральных свищей и т.д.

[[paragraph_jcfiul]]
Основными методами санации плевральной полости при эмпиеме плевры являются:

* [[list_item_047q3r]]пункционный метод — эффективен лишь при ограниченных эмпиемах;
* [[list_item_eoq595]]пальцевая торакостомия и дренирование плевральной полости под УЗИ- и КТ-навигацией — применимы при тотальных, субтотальных эмпиемах без значимой деструкции легочной ткани, формирования бронхоплеврального свища;
* [[list_item_k7osej]]видеоассистированная торакоскопия, санация и дренирование плевральной полости;
* [[list_item_ffojql]]торакотомия, санация плевральной полости, декортикация легкого, пульмонэктомия и т.д.

[[paragraph_pal7tj]]
В настоящее время при неэффективности дренирования полости эмпиемы широко применяется видеоторакоскопия, при которой после диагностического этапа производится аспирация гноя и фибрина, разрушение интраплевральных осумкований, промывание полости эмпиемы раствором антисептика, частичная декортикация легкого, удаление секвестров и ИТ. Видеоторакоскопия заканчивается при острых эмпиемах плевры направленным дренированием, а при наличии бронхоплеврального свища — сквозным дренированием. Преимущества видеоторакоскопии — это малая травматичность, возможность осмотра труднодоступных мест и реализации большинства хирургических приемов, принятых при открытых торакотомических доступах.

==== 17.8. Физическая и реабилитационная медицина при боевой травме груди

[[paragraph_ijlcv3]]
Выбор технологий физической и реабилитационной медицины при боевой травме груди основывается на предупреждении синдрома гипокинезии, ранней мобилизации и вертикализации, устранении существующих и предупреждении возможных инфекционно-трофических, вегетативно-метаболических, нервно-мышечных осложнений, стимуляции саногенетических механизмов восстановления, локомоторной коррекции, приобретении навыков самообслуживания, раннем восстановлении когнитивного и эмоционального статуса, формировании положительной мотивации к участию в медицинской реабилитации, восстановлении физического и психологического состояния до уровня, позволяющего перевести пациента на следующий этап, а также бое- и трудоспособности.

[[paragraph_l16j65]]
Медицинская реабилитация при боевой травме груди осуществляется в три этапа.

[[paragraph_7btq50]]
*Первый этап медицинской реабилитации* реализуется в отделениях анестезиологии и реаниматологии (палате интенсивной терапии) и профильном специализированном отделении (хирургическом), в условиях круглосуточного медицинского наблюдения и должна быть начата в острейший и острый периоды течения заболевания (48–72 ч). Проводится пациентам при наличии реабилитационного потенциала, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания и перемещения, требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

[[paragraph_72b614]]
Задачи первого этапа медицинской реабилитации: улучшение кровообращения в области поражения, оптимизация дыхания, ранняя мобилизация и вертикализация, купирование болевого синдрома, мышечно-тонических и вегетативно-трофических расстройств, предупреждение развития контрактур, снижение риска венозного тромбообразования в нижних конечностях, санация очагов инфекции, противовоспалительное, противоотечное и десенсибилизирующее воздействие, профилактика гипостатических нарушений, восстановление способности пациента к самостоятельному самообслуживанию и передвижению, профилактика когнитивных и эмоциональных нарушений.

[[paragraph_fd0r1q]]
В зависимости от тяжести состояния, уровня сознания и возможности участия пациента в реабилитационных программах медицинскую реабилитацию проводят в пассивном, активно-пассивном или активном режиме. Для пациентов с тяжелыми ранениями, требующих интенсивной терапии, не рекомендуют начинать реабилитационные мероприятия, включающие активную мобилизацию и вертикализацию, при наличии абсолютных и относительных противопоказаний, которые следует оценивать ежедневно, вне зависимости от их отсутствия накануне. При неосложненном течении послеоперационного периода активизация больного должна начинаться как можно раньше. Пациент, способный к реабилитации в раннем послеоперационном периоде, должен быть стабилен, без признаков ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости.

[[paragraph_divqc1]]
При наличии риска развития осложнений пациентам в состоянии средней и тяжелой степени тяжести не следует применять реабилитационные мероприятия по мобилизации и вертикализации без мониторинга гемодинамики. Рекомендуется с 1-х суток проводить позиционирование без вертикализации. Не реже чем каждые 2 ч (с перерывом на ночной сон) проводят изменения положения конечностей и туловища по отношению к горизонтальной плоскости. Головной конец кровати должен быть приподнят не ниже 30°. Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент как можно больше времени проводил в состоянии полусидя или сидя (поднятый головной конец, опущенный ножной конец). Сгибание должно быть в тазобедренных суставах, но не в грудном и поясничном отделе. Поза на спине должна сохранять симметричность. Позиционирование на боку способствует лучшей дренажной функции, предупреждает застой мокроты. Позиционирование на возвышенном изголовье и в положении сидя с полной поддержкой увеличивает дыхательный объем и способствует эффективному откашливанию. Стопы должны быть фиксированы, для чего необходимо использовать любые подставки с поверхностью для раздражения рецепторов стоп. В ходе позиционирования необходимо учитывать индивидуальную переносимость и наличие стоп-сигналов.

[[paragraph_cl8nf2]]
Абсолютные противопоказания к началу мобилизации:

* [[list_item_mr2lfl]]нестабильный клинический статус пациента;
* [[list_item_00b4i4]]острый инфаркт миокарда в момент начала мобилизации;
* [[list_item_f70e21]]субарахноидальное кровоизлияние;
* [[list_item_6ue07d]]шок;
* [[list_item_k67t76]]тромбоэмболия легочной артерии, прогрессирующий тромбоз вен нижних конечностей по данным УЗИ или наличие флотирующего тромба (при отсутствии кава-фильтра);
* [[list_item_r2ifeg]]нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей;
* [[list_item_9u2d1h]]отказ пациента;
* [[list_item_cs8v42]]необходимость нервно-мышечной блокады;
* [[list_item_jgt25j]]активное кровотечение;
* [[list_item_bq9gn3]]наружная кардиостимуляция.

[[paragraph_02n11s]]
Относительные противопоказания к началу мобилизации:

* [[list_item_e6ub4s]]необходимость высокого уровня кислородного обеспечения;
* [[list_item_9177gk]]бедренный артериальный шунт;
* [[list_item_n9521j]]экстракорпоральная мембранная оксигенация с бедренным катетером;
* [[list_item_b7haij]]открытая брюшная полость (за исключением случая использования специальных герметичных повязок);
* [[list_item_1bbqds]]отсутствие возможности адекватного аппаратного мониторинга.

[[paragraph_sjr725]]
На 2-е сутки, но не позднее 72 ч от начала неотложного состояния (послеоперационного периода), назначаются такие технологии физической и реабилитационной медицины, как дыхательная гимнастика, кинезиотерапия, физиотерапия, психокоррекция, фармакологическая поддержка, нутритивная поддержка, технические средства реабилитации. При отсутствии противопоказаний пациента рекомендуется вертикализировать на 3-й день для проведения процедур кинезиотерапии. Ранняя мобилизация и вертикализация улучшает функциональную активность пациента, активизирует дыхание, мышечный метаболизм, снижает риск венозного тромбообразования в нижних конечностях, предотвращает атрофию мышц. Кинезиотерапия направлена на управление осанкой, регулировку ритма дыхания, тренировку движений грудной клетки, мобилизацию группы дыхательных мышц, тренировку откашливания мокроты для очистки дыхательных путей. Активная кинезиотерапия представляет собой серию упражнений с активным участием пациента для поддержания и повышения двигательной активности. При отсутствии противопоказаний пациенту проводится нагрузочное тестирование (ВЭМ, тредмилэргометрия, тест 6-минутной ходьбы), результаты которого позволяют разработать индивидуальную программу физической реабилитации для последующего выбора адекватного тренирующего режима реабилитации. Для неконтактных пациентов рекомендована пассивная мобилизация (пассивная суставная гимнастика). Меры предосторожности включают отказ от методов положительного давления (CPAP, прерывистое дыхание с положительным давлением или сжатие мешка), если нет дренирования грудной клетки.

[[paragraph_bonuje]]
Критериями для перевода пациентов с травмой груди на второй этап медицинской реабилитации в реабилитационные отделения являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

[[paragraph_2umgpn]]
*Второй этап медицинской реабилитации* проводится в специализированных реабилитационных отделениях стационарного типа при круглосуточном медицинском наблюдении. Задачами второго этапа медицинской реабилитации являются закрепление результатов предыдущего этапа медицинской реабилитации, стимуляция дальнейшей компенсации нарушенных функций организма с целью полного купирования остаточных явлений и предупреждения развития осложнений. Медицинская реабилитация направлена на дальнейшее восстановление имеющихся дыхательных, сердечно-‐ сосудистых, двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических расстройств, психологическую коррекцию.

[[paragraph_9k17rb]]
Для реализации задач первого и второго этапов медицинской реабилитации применяются следующие технологии физической реабилитационной медицины: позиционирование, вертикализация, кинезиотерапия, механотерапия (с применением роботизированных систем), ЛФФ, мануальная терапия, рефлексотерапия, ортезирование, эрготерапия и психологическая коррекция.

[[paragraph_r85kj1]]
В зависимости от преобладания того или иного синдромокомплекса, выраженности ограничений функции и активности в ИПМР могут быть включены следующие ЛФФ: аналгетические, противовоспалительные, лимфодренирующие, бактерицидные, мионейростимулирующие, трофостимулирующие, репаративно-регенеративные, антиишемические, антигипоксические, антитромботические, вегетокорригирующие, муколитические и бронхолитические, седативные методы.

[[paragraph_3p4bp4]]
*Аналгетические методы*

[[paragraph_1jn2qq]]
*ДДТ и амплипульстерапия*. Электроды размещают по периферии раны, не снимая повязки, или на сегментарно-рефлексогенную зону грудного отдела паравертебрально. При ДДТ с этой целью используют токи ДН 1 мин, КП и длинный период, продолжительность — 2–3 мин, каждым видом тока. При СМТ-терапии — РР III, IV, глубина модуляции — 25–50%, частота модуляции — 100 Гц, длительность подачи каждой формы тока — 5 мин. Курс лечения — 5–10 процедур, ежедневно. Для усиления и пролонгации эффекта назначают форез анестезирующих препаратов.

[[paragraph_gln3l8]]
*Локальная воздушная криотерапия.* Процедуру проводят со средней скоростью воздушного потока. Используют лабильную методику воздействия воздушного потока с расстояния 7–15 см на область раны сканирующими движениями от периферии к центру. Скорость перемещения насадки-сопла средняя, диаметр насадки — 5 см. Продолжительность воздействия — 8–10 мин, ежедневно. Курс лечения — 5–10 процедур.

[[paragraph_3ri5n8]]
*Локальная криотерапия.* Процедуру проводят с помощью твердого хладагента, методика стабильная контактная (через повязку), длительность процедуры — 15 мин, до 3–4 раз в сутки, ежедневно. Курс — 12–15 процедур.

[[paragraph_r6p475]]
*Противовоспалительные методы*

[[paragraph_urdtk4]]
*УВЧ-терапия*. В первой фазе течения раневого процесса УВЧ-терапию назначают в нетепловых дозировках, во второй — в слаботепловых и тепловых. Возможно применение метода и в третьей фазе для улучшения эпителизации (тепловые дозировки). Применяют электрическое поле УВЧ мощностью 5– 40 Вт. Процедуру назначают ежедневно, продолжительностью 6–8 мин. Курс лечения — 3–7 процедур.

[[paragraph_1ssh45]]
*Низкочастотная магнитотерапия.* Показано во второй и третьей фазах раневого процесса. Процедуру проводят через повязки до перевязки. Методика может быть одно- или двухиндукторная, форма поля — синусоидальная или полусинусоидальная, частота — до 100 Гц, индукция — 30–40 мТл (100%), продолжительность — 15–20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_gbjq16]]
*СУФ-облучение (эритемные дозы)*. Облучают область пораженного сегмента полями не более 600 см^2^ за одну процедуру. Начальные дозировки — 2– 4 биодозы. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения — 4–5 процедур на одно поле.

[[paragraph_jhuih6]]
*СВЧ-терапия*. Проводится воздействие ЭМИ СМВ- (2375 МГц) и ДМВ-диапазонов (460 МГц) в тепловых дозировках (уровень выходной мощности будет зависеть от типа применяемого излучателя), продолжительность — 15 мин, ежедневно. Курс лечения — 5–7 процедур. Проводят через сухие повязки.

[[paragraph_985f1b]]
*Лимфодренирующие методы*

[[paragraph_pu0jbs]]
Низкочастотная магнитотерапия (см. выше).

[[paragraph_4rce2n]]
*Лечебный массаж.* Назначают на паравертебральные зоны соответствующих сегментов, на конечность — только после купирования воспаления, применяя легкие приемы (без выраженного растирания и разминания), ежедневно, 10 процедур.

[[paragraph_n1o162]]
*Бактерицидные методы*

[[paragraph_sho4lt]]
*КУФ-облучение.* Облучают открытые раневые поверхности с захватом по периметру 2–4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы (в среднем 1–2 мин) ежедневно. Курс лечения — 3–5 процедур (до ликвидации патогенной микрофлоры в ране).

[[paragraph_gi984d]]
*Антигипоксические методы*

[[paragraph_ju3e4f]]
*Оксигенобаротерапия.* Назначают с первых суток после госпитализации. Компрессию осуществляют до давления 0,2 МПа с различной скоростью. Оксигенобаротерапию проводят в специальных барокамерах с содержанием кислорода 100%. Длительность процедуры составляет 45–60 мин, ежедневно. Курс лечения — 7–10 процедур.

[[paragraph_823do9]]
*Мионейростимулирующие и трофостимулирующие методы*

[[paragraph_5treum]]
*ДДТ.* Выполняют лечебное воздействие на ткани токами: однополупериодным волновым, КП и однополупериодным ритмическим (возрастающей силы) с разной продолжительностью посылок и пауз с постепенным нарастанием и убыванием амплитуды (паузы длительностью 2–4 с), ежедневно. Курс лечения — 8–10 процедур.

[[paragraph_32n5fk]]
*Амплипульстерапия.* На пораженные мышцы применяют последовательно токи постоянной модуляции и перемежающихся частот-пауз или перемежающихся частот и «посылки-паузы» с глубиной модуляции 50% и нарастающей разностью частот, ежедневно. Курс лечения — 8–10 процедур.

[[paragraph_lunfm3]]
*Импульсная магнитотерапия.* Воздействуют на область пораженных конечностей при индукции магнитного поля 1,2 Тл; частота следования одиночных и парных импульсов — 60 в минуту, длительность — 100–150 мкс. Используют одно- или двухиндукторную методику. Длительность процедуры — 10 мин ежедневно. Курс — 10 процедур.

[[paragraph_p9613g]]
*Репаративно-регенеративные методы*

[[paragraph_dpi6kq]]
*Низкоинтенсивная лазеротерапия*. Назначают во вторую и третью фазу раневого процесса при отсутствии гнойного отделяемого. При асептических ранах можно назначать в первую фазу. Применяют дистантную методику, держа излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии раны к центру с учетом характера роста грануляций и эпителия. Рану облучают полями (одно поле до 10 см^2^), ППЭ — 1–5 мВт/см^2^ (к концу курса уменьшают), для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп/с, мощность излучения в импульсе — от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны, общее время облучения за процедуру — до 20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_tvq91p]]
*Ультратонотерапия.* Используют контактную, лабильную методику небольшой интенсивности над поверхностью раны с захватом по периметру 1–2 см неповрежденной кожи. Процедуры проводят по 5–8 мин, ежедневно, мощность дозируется по ощущениям пациента. Курс лечения — 5–10 процедур.

[[paragraph_ai5qoc]]
Низкочастотная магнитотерапия, лечебный массаж (см. выше).

[[paragraph_ppg25u]]
*Неселективная хромотерапия*. Открытую раневую поверхность облучают некогерентным излучением оптического диапазона. Методика дистантная, лабильная или полями стабильная. Длительность процедуры — до 15 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_s8etk4]]
*Антитромботические методы*

[[paragraph_jt2q44]]
*Лазерное облучение крови*. При внутривенном облучении крови (красное излучение) мощность облучения составляет от 1 до 5 мВт, время — до 30 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения — 4–5 процедур. При транскутанном облучении (ИК-излучении) в области крупных сосудов используют контактную методику при непрерывном режиме излучения мощностью до 40 мВт, по 4–5 мин, ежедневно (через день). Курс лечения — 7–10 процедур.

[[paragraph_i42aff]]
*Антиишемические методы*

[[paragraph_04rrjf]]
*Оксигенотерапия*. Рекомендуется как интервальная оксигенотерапия (30 мин ежедневно, 15–20 процедур), так и длительная малопоточная (через носовые канюли в период стационарного лечения, скорость подачи кислорода — не ниже 15 л/мин) оксигенотерапия (или оксигеногелиотерапия). Процедуры проводят в камерах с содержанием кислорода 100%, повышая в них атмосферное давление со скоростью не более 3 гПа/с и понижая со скоростью не менее 6 гПа/с, в течение 45–60 мин, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_uei054]]
*Длительная малопоточная оксигенотерапия*. Продолжительное дыхание больного воздушной смесью, обогащенной кислородом, под небольшим давлением. Процедуры осуществляют через носовые канюли со скоростью 2–5 л в минуту в течение 15–18 ч в сутки. Режим терапии — 12 ч непрерывной ночной ингаляции и 3–6 ч в течение дня.

[[paragraph_bu9s35]]
Дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP — Continuous Positive Airway Pressure). Постоянное положительное давление в дыхательных путях проводят по 1 ч 4–5 раз в день. Независимо от фазы обострения или ремиссии постоянное положительное давление в дыхательных путях в ночное время необходимо всем пациентам с дыхательной недостаточностью и сопутствующим синдромом ночного апноэ. Начинать постоянное положительное давление в дыхательных путях рекомендуется с давления 5 см вод.ст. и постепенно повышать его до 8–12 см вод.ст. Ориентиром выбора оптимального режима служат клинические данные и содержание газового состава артериальной крови. Для соединения больного с аппаратом используются лицевая маска или назальные канюли с уплотнителями. По показаниям возможна комбинация постоянного положительного давления в дыхательных путях и кислородотерапии. Режим постоянного положительного давления в дыхательных путях целесообразно выбирать в госпитальных условиях или в условиях стационара дневного пребывания.

[[paragraph_tu7uu6]]
Вентиляция с положительным давлением к концу выдоха. Применяется у больных при наличии обструктивного синдрома, сопровождающегося сокращением функциональной остаточной емкости и ранним экспираторным закрытием дыхательных путей. Оптимальное положительное давление к концу выдоха (5–10 см вод.ст.) подбирают эмпирически, учитывая р~а~О~2~ и переносимость больным. Длительность ежедневных занятий — 30–40 мин.

[[paragraph_7cutp9]]
*Вегетокорригирующие методы*

[[paragraph_4k1djm]]
*Импульсная электротерапия*. Процедуры проводят на межлопаточную и шейно-воротниковую область по продольной методике. Применяют СМТ в выпрямленном режиме III и IV или V рода работы по 4–6 мин каждый; частота модуляции — 100–30 Гц, глубина — 50%, длительность полупериодов — 2–3, 4–6 с. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_is3lia]]
*Центральная импульсная электротерапия*. Транскраниальная электроаналгезия. Одну пару круглых электродов диаметром 3 см размещают в лобной части головы и соединяют с катодом. Другую пару электродов размещают в области сосцевидных отростков и соединяют с анодом. Частота — 77 имп/с, сила тока — до появления ощущений легкого покалывания или безболезненной вибрации под электродами, продолжительность процедуры — 30–40 мин, ежедневно. Курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_s8a7o4]]
*Акупунктура.* Классическая акупунктура рекомендована в качестве дополнительного физического метода лечения пациентов. Рекомендованная продолжительность курса — 10–12 процедур. Кратность проведения процедур подбирается индивидуально.

[[paragraph_235ms6]]
*Муколитические и бронхолитические методы*

[[paragraph_qv26ud]]
*Ингаляционная терапия муколитиками и/или бронхолитиками*. Применяют компрессорные небулайзеры. Используются жидкие формы препаратов, 2 раза в день, ежедневно, 10–14 процедур.

[[paragraph_jl27jh]]
*Галоингаляционная терапия.* Курс галотерапии состоит из 10–14 ежедневных процедур с индивидуальным галоингалятором или в управляемом галокомплексе по 45–60 мин (2–3-й режим), по 10–15 мин (2-й режим) 1–2 раза в день.

[[paragraph_mjfb8c]]
Технологии кинезиотерапии включают лечебные двигательные режимы, ЛФК, механотерапию. Уровень и интенсивность двигательной активности и физической нагрузки определяются общим состоянием пациента, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений.

[[paragraph_gmhmk9]]
В острейший период заболевания из средств ЛФК применяется только позиционирование. ЛФК в раннем восстановительном периоде состоит из назначения комплексов дыхательных, общеукрепляющих и специальных физических упражнений малой интенсивности. Применяют пассивные и идеомоторные упражнения, простые гимнастические упражнения, затем, по мере стабилизации кардиореспираторной системы, присоединяют активные динамические и статические упражнения с амплитудой ниже болевого порога. Интенсивность и продолжительность физической нагрузки увеличивают постепенно. Вначале упражнения выполняются в ИП лежа с приподнятым головным концом, по мере стабилизации состояния и вертикализации упражнения выполняются в ИП сидя, затем и стоя. Необходимо соблюдать строгое дозирование, непрерывность и регулярность физической активности. Применение технологий механокинезиотерапии в ИПМР, включая роботизированную и расширенной реальности, способствует уменьшению болевых ощущений, тренировке двигательных навыков, когнитивных функций и коррекции эмоциональных состояний пациентов. В раннем периоде медицинской реабилитации механотерапия проводится в пассивном режиме, а по мере улучшения состояния пациента — в пассивно-активном и активном режимах. Кинезиотерапия с БОС позволит индивидуально дозировать пассивную и активную нагрузку. Контроль и безопасность занятий осуществляются с обязательным отслеживанием ЧДД, АД, ЧСС, SpO~2~. Примерный комплекс упражнений ЛГ в раннем послеоперационном периоде приведен в *табл. <<table17-3,17-3>>* (Смирнова Е.Н.).

[[table17-3]]
[caption="Таблица 17-3. "]
.Лечебная гимнастика при травме грудной клетки (ранний послеоперационный период)

[cols="1,4,4,2,4", options="header"]
|=== 

^|*№*
^|*ИП*
^|*Описание упражнения*
^|*Количество повторений*
^|*Методические указания*

|1
.4+|Лежа на спине с приподнятым изголовьем 25 см, через 2 дня — 45 см
|Руки вдоль туловища, спокойное дыхание. 1 мин
||
|2
|Поочередное сгибание и разгибание в голеностопных суставах
|6–12 раз
|Темп медленный
|3
|Кисть левой руки к плечевому суставу, дыхание не задерживать, опустить руку. То же правой
|4–6 раз
|Темп медленный
|4
|Согнуть поочередно ноги в коленях, пальцы сжать в кулак, стопы на себя
|2–4 раза
|Темп медленный, дыхание углубленное. Утомления не допускать

|5
|Лежа на спине с приподнятым изголовьем. Рана придерживается больным либо инструктором, другая рука на животе
|Отведение руки в сторону — вдох при участии мышц брюшного пресса и диафрагмы, смешанное глубокое грудное и диафрагмальное дыхание с удлиненным медленным выдохом (губы сложены трубочкой)
|4 раза
|Тренировка правильного дыхания, полного и ритмичного

|6
|Лежа на спине с приподнятым изголовьем
|Поочередное сгибание и разгибание ног в коленных и тазобедренных суставах
|4–6 раз
|Темп медленный. Дыхание не задерживать. У ослабленных больных движение ног осуществляется с помощью (стопы поддерживать). Сгибание ног осуществляется на медленном выдохе

|7
||Руки согнуты в локтевых суставах, ноги — в коленных, упор на локти и стопы, во время глубокого вдоха поднять таз, на выдохе опустить
|4–6 раз
|Темп медленный

|8
|Лежа на спине с приподнятым изголовьем. Руки вдоль туловища, глаза закрыты
|Осуществлять поочередное расслабление мышечных групп — ног, рук, грудной клетки, брюшной полости, плечевого пояса и мышц шеи. Дыхание произвольное
|2–5 мин
|

|9
.4+|Лежа на спине с приподнятым изголовьем
|Круговые движения в голеностопных суставах внутрь и кнаружи
|8 раз
|Темп медленный
|10
|Поочередное сгибание рук в локтевых суставах — вдох, разгибание — выдох с произношением звуков [ш–ш–ш, ч–ч–ч, и–и–и]
|4 раза
||11
|Стопа левой ноги — у внутренней лодыжки правой стопы, наклонить колено в сторону, выпрямить ногу. То же правой
|По 4–6 раз
||12
|Поочередно отводить руки в стороны, поднимать вверх
|По 4–6 раз
|

|13
.4+|Сидя на стуле, на кровати с опущенными ногами. Выполнять 3 раза в день
|Перекаты стоп, носки, пятки с разведением ног в стороны, руки в упоре
|6 раз
|Темп медленный, дыхание не задерживать
|14
|Ноги на ширине плеч, одновременное сгибание пальцев рук и ног
|12 раз
||15
|Упор спиной на спинку стула, поочередное выпрямление ног; поочередное разведение рук (допускается поднимать руки вверх по самочувствию)
|По 6 раз
|Темп средний. Следить за правильной осанкой
|16
|Руки на поясе, поворот туловища в сторону — вдох, в исходное — выдох
|По 4 раза
|На высоте вдоха допускается задержка дыхания на 2–3 с, счет вслух

|17
||Кисти к плечевым суставам, круговые движения в плечевых суставах назад, развести руки в стороны — вдох, на выдохе опустить руки, наклонить туловище вперед. Покашлять
|6 раз
|

|18
|Сидя на стуле и стоя
|Ходьба сидя на стуле. Стоя у стула, руки на спинке стула
|10–12 шагов
|Следить за осанкой, спина прямая. В медленном темпе, до среднего, с постепенно возрастающей степенью мышечного напряжения

|19
|Стоя
|Ходьба на месте. Положение рук — на пояс, вперед, в стороны
|30 с
|Амплитуда ограничена, темп средний, дыхание произвольное

|20 
|Сидя на стуле
|Свободное дыхание
|1–2 мин
|

|===

[[paragraph_crh03p]]
В позднем восстановительном периоде применяются методы гидрокинезиотерапии. Тренировки проводят в теплой воде бассейна или открытого водоема. Выполняют выдох в воду с погружением лица, а также упражнения с задержкой дыхания после вдоха и упражнения на расслабление. Используют лечебное плавание брассом с выдохом в воду в произвольном темпе с постепенным увеличением дистанции и продолжительности пребывания больного в воде. Применяются методики аквааэробики, аквастепа, аквафитнеса, гимнастики в воде с использованием гидротренажеров.

[[paragraph_55m53c]]
Эрготерапия проводится с целью максимально возможного восстановления способности человека к независимой жизни (самообслуживанию, продуктивной деятельности), независимо от нарушений, ограничений жизнедеятельности или ограничений участия в жизни общества.

[[paragraph_qq056u]]
Психотерапия в программы медицинской реабилитации пациентов включается для уравновешивания процессов высшей нервной деятельности, устранения напряжения и тревожности, активации тормозных процессов в коре головного мозга, формирования адекватных представлений о болезни и путях ее преодоления, обучения поведению при стрессе. Важно своевременно определить тип психической дисфункции пациента с помощью методов психодиагностики и при наличии такой возможности привлечь к реализации ИПМР специалиста по клинической психологии. В целях психологической коррекции применяют методы комплексной когнитивно-ориентированной психотерапии с использованием параллельно-последовательных компонентов: психообразовательного; когнитивно-каузально-ориентированного, гипнотерапевтического и др.

[[paragraph_qlot96]]
Фармакологическая поддержка проводится пациентам в зависимости от степени ограничения функций. При поражении органов дыхательной системы показаны бронхолитики, муколитики, ингаляции β-адреномиметиков, ингаляционные ГКС, курсовое применение гелиево-кислородной смеси, антибактериальная терапия по результатам посева мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, антиоксиданты и витаминотерапия. Пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы необходимо рассмотреть возможность усиления антитромбоцитарной терапии и проведение липидснижающей терапии статинами. Коррекцию проявлений артериальной гипертензии следует проводить исходя из общих клинических рекомендаций. Необходимо избегать избыточного снижения АД, особенно менее 110/70 мм рт.ст.

[[paragraph_57qg6i]]
Задачи питания и нутритивной поддержки в рамках комплексного подхода к медицинской реабилитации пациентов: коррекция изменений, которые возникли вследствие предыдущей противовирусной и антибактериальной терапии (дисбиоз, снижение функциональной активности органов пищеварения); повышение общей и местной реактивности организма; нормализация физического потенциала организма. Питание и нутритивная поддержка на разных этапах медицинской реабилитации в зависимости от тяжести клинического состояния и степени сохранения функции ЖКТ включают различные виды энтерального питания, полное парентеральное питание (периферическое или центральное), лечебный рацион с дополнительным питанием, контроль суточного потребления воды, традиционное лечебное питание (основной вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка или с пониженной калорийностью), при дисфункции органов ЖКТ — щадящая диета. Основными требованиями к диете являются обеспечение полноценного и разнообразного питания с введением достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, пищевых волокон и жидкости, индивидуализация диетотерапии с учетом особенностей энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса пациента, тяжести ранения, наличия осложнений и сопутствующей патологии, оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических лечебных и диетических профилактических пищевых продуктов, специализированных продуктов лечебного питания, смесей белковых композитных сухих и биологически активных добавок к пище. Рекомендуется дробный режим питания, включающий 4–6-разовый прием пищи, в одни и те же часы, не ранее чем через 30–40 мин после физической нагрузки. Возможно применение смесей для энтерального питания, диетических пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище. Последний прием пищи — не позднее чем за 2–3 ч до сна. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (4–6 г/ сут), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд — не более 60–65 °C, холодных блюд — не ниже 15 °C. Свободная жидкость — 1,5–2,0 л.

[[paragraph_uvc5k3]]
*Третий этап медицинской реабилитации* реализуется в амбулаторных условиях, в дневном стационаре (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации или в санаторно-‐ курортных организациях, в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение.

[[paragraph_4icu2m]]
Задачами третьего этапа медицинской реабилитации являются закрепление положительной динамики, достигнутой на предыдущих этапах, наиболее полное восстановление или компенсация имеющихся ограничений, оптимизация мышечного и двигательного баланса и координации, психологическая адаптация.

[[paragraph_d92bt4]]
К технологиям физической и реабилитационной медицины, используемым на третьем этапе, относятся: лечебный двигательный режим (щадяще-‐ тренирующий и тренирующий); кинезиотерапия — ЛГ, механокинезиотерапия, включая роботизированную и расширенную реальность; гидрокинезиотерапия — плавание, гидротренажеры, аквагимнастика, аквафитнес; аэробные тренировки, подвижные и спортивные игры; ЛФФ, включающие бальнеотерапию, природные лечебные факторы (гелиотерапию, талассотерапию, аэротерапию, пелоидотерапию), гидротермотерапию, лечебный массаж; мануальная терапия; психологическая коррекция.

[[paragraph_lpdrth]]
ЛГ пациенты занимаются в группах в зале ЛФК. Интенсивность и продолжительность физических нагрузок увеличиваются постепенно. К гимнастике добавляются лечебная дозированная ходьба, терренкур, прогулки на свежем воздухе. Общий объем ходьбы в течение дня должен составлять 3000 м.

[[paragraph_5ilmam]]
Широко используются ЛФФ (см. выше). В терапию активно включаются природные физические факторы.

[[paragraph_n3n2na]]
Аэротерапия. Воздушные ванны проводят ежедневно по режимам слабого и умеренного воздействия. Курс — 12–20 ванн.

[[paragraph_2spf80]]
Гелиотерапия и талассотерапия. Гелиотерапию назначают в виде ванн с суммарной и ослабленной радиацией, начиная с 1/4 биодозы, увеличивая каждые 2 дня на 1/4 биодозы, при радиационной ЭЭТ 17–26 °C, и доводя дозу до 4–5 биодоз. Талассотерапию проводят в сочетании с дозированной физической нагрузкой при слабом (60–100 кДж/м) или умеренном (100–140 кДж/м) режиме холодовой нагрузки при температуре воды не ниже 20–22 °C. Время плавания не должно превышать 75% продолжительности работы на велоэргометре (от пороговой мощности).

[[paragraph_61hji6]]
Углекислые ванны. Концентрация CO~2~–0,8–1,2 г/л, температура — 35–36 °C, продолжительность — 8–12 мин. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4–5 ванн в неделю — во вторую. Курс — 10–12 процедур. При применении четырехкамерных ванн концентрация CO~2~–1,2 г/л, температура — 36 °C, продолжительность — 10–12 мин. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4–5 ванн в неделю — во вторую половину. Курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_p7cnps]]
«Сухие» углекислые ванны. Проводят в специальных бальнеотехнических устройствах (боксах, ваннах), в которые подается углекислый газ в паровоздушной смеси. Содержание CO~2~–30–60%, температура паровоздушной смеси — 28–32 °C, продолжительность — 15 мин, ежедневно. Курс — 10–12 ванн.

[[paragraph_5ru4n2]]
Общие пароуглекислые ванны. Проводят при скорости потока СО~2~ 15–20 л/мин, температура газовой смеси — 37–38 °C. Продолжительность процедуры — 15–20 мин, проводят ежедневно. Курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_32jvsj]]
Продолжаются индивидуальные и групповые занятия с клиническим психологом/психотерапевтом, корректируется медикаментозная терапия.

[[paragraph_1bb66a]]
*Список литературы*

. [[list_item_u1qf3k]]Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди: руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2000. 312 с.
. [[list_item_rc8sgv]]Бисенков Л.Н. Повреждения груди // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1989 гг. Т. 3: Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2003. С. 147–186.
. [[list_item_ldug9l]]Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю. Оперативная видеоторакоскопия в оказании неотложной хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди // Военно-медицинский журнал. 1998. № 2. С. 21–26.
. [[list_item_4b7edc]]Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981. 288 с.
. [[list_item_ld2796]]Кардиореабилитация и вторичная профилактика / Под ред. Д.М. Аронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 337 с.
. [[list_item_4sj98e]]Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ)» // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022. № 2. С. 7–40.
. [[list_item_s7q2jb]]Огнестрельные ранения и повреждения груди / Под ред. П.А. Куприянова // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. Т. 9. М.: Медгиз, 1950. 530 с.
. [[list_item_lamos9]]Практическое руководство по DamageControl 2.0. 2-е изд. / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. СПб., 2020. 420 с.: ил.
. [[list_item_vcql83]]Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Кизявка М.И. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2001. № 7. С. 43–50.
. [[list_item_bor4sg]]Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Низкочастотная магнитотерапия. СПб., 2019. 171 с.
. [[list_item_g3e404]]Пономаренко Г.Н., Ковлен Д.В. Физическая и реабилитационная медицина. Клинические рекомендации, основанные на доказательствах. 3-е изд., перераб., доп. / Под ред. А.Н. Разумова. М.: Наука, 2020. 248 с.
. [[list_item_fot3ii]]Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».
. [[list_item_4e3van]]Приказ Минздрава России от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении Порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
. [[list_item_qq5dd1]]Приказ Минздрава России и Минтруда и соцзащиты России от 31 мая 2019 г. № 345н/372н «Об утверждении положения организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».
. [[list_item_6fadde]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.
. [[list_item_o1t4kb]]Физиотерапия: национальное руководство/Под ред. Г.Н. Пономаренко — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 864 с.
. [[list_item_abvsgl]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 512 с.
. [[list_item_jhub4o]]Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual. 10th ed. American College of Surgeons, 2018. 474 p.
. [[list_item_u1kicp]]Bellamy R.F. History of surgery for penetrating chest trauma // Chest Surg. Clin. North Am. 2000. Vol. 10. N. 1. P. 55–70.
. [[list_item_cuchb3]]de Moya M., Brasel K.J., Brown C.V.R. et al. Evaluation and management of traumatic pneumothorax: A Western Trauma Association critical decisions algorithm // J. Trauma Acute Care Surg. 2021. Vol. 92. N. 1. P. 103–107.
. [[list_item_cd4fgm]]Wall M.J.J., Soltero E. Damage control for thoracic injuries // Surg. Clin. North Am. 1997. Vol. 77. N. 4. P. 863–878.

=== Глава 18. Ранения и травмы живота

[[paragraph_j5kon9]]
Боевые травмы живота включают огнестрельные ранения (пулевые, осколочные), взрывные (многофакторные) поражения, неогнестрельные ранения и механические травмы (открытые и закрытые).

[[paragraph_62ejds]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_ltkjnt]]
S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза.

[[paragraph_uhe4vc]]
S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза.

[[paragraph_rn2313]]
S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза.

[[paragraph_8fe35i]]
S36 Травма органов брюшной полости.

[[paragraph_jn70va]]
S37 Травма тазовых органов.

[[paragraph_6bbg0b]]
S39 Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза.

==== 18.1. Эпидемиология, Этиология и патогенез

[[paragraph_b5bos7]]
Абдоминальная травма была и остается одной из наиболее актуальных проблем неотложной хирургии. Многочисленные конфликты и войны, увеличение промышленного и бытового травматизма, а также прогресс медицинской науки определили современное состояние этой отрасли хирургии.

[[paragraph_lds7in]]
По статистике 10 лидирующих причин смертности по возрастам за 2020 г., в развитых странах абдоминальная травма занимает 3-е место и лидирует в возрасте от 1 года до 45 лет. Повреждения живота составляют от 1,5 до 36,5% всех травматических повреждений.

[[paragraph_kfme2s]]
В России абсолютное большинство пострадавших составляют лица трудоспособного возраста, преимущественно мужчины. Именно поэтому лечение пациентов с абдоминальной травмой имеет большое медицинское и социальное значение.

[[paragraph_dlmfgj]]
Для успешного лечения абдоминальной травмы необходимы три составляющие: своевременная диагностика, правильная лечебная тактика, короткий интервал времени от момента получения травмы до оказания помощи.

[[paragraph_51h45o]]
В годы Великой Отечественной войны частота огнестрельных ранений живота составляла 5%. Особенностью ведения боевых действий в условиях современных военных конфликтов является применение «летального оружия» (тяжелая артиллерия крупного калибра, реактивные системы залпового огня, ракетные комплексы и т.п.), что приводит к значительному увеличению тяжести боевой травмы и, как следствие, увеличению удельного веса ранений живота, частота которых достигает в настоящее время 6–9% в общей структуре боевой травмы. Несмотря на широкое применение индивидуальных средств бронезащиты, доля травмы живота в структуре боевой хирургической патологии не имеет тенденции к снижению.

[[paragraph_tj4287]]
Учитывая наличие в брюшной полости большого количества паренхиматозных и полых органов, крупных сосудов и нервов, становится понятной важность и адекватность выполнения оперативных вмешательств при их повреждении. Военно-полевой хирург обязан знать и выполнять специализированные операции на органах брюшной полости, как узкий специалист (сосудистый хирург, уролог и т.д.), потому что его работа в условиях ограниченных ресурсов не позволяет иметь в арсенале узких специалистов хирургического профиля. При этом важны простые правила военно-полевой хирургии, которые заключаются в быстром принятии решения в пользу операции при наличии любых сомнений, срочной остановке кровотечения, упрощенной хирургической технике и манипуляциях в ходе оперативного вмешательства. Такая тактика особенно важна при массовом поступлении раненых и пострадавших.

[[paragraph_apgddl]]
Принципы раннего оперативного лечения ранений живота были разработаны в годы Великой Отечественной войны (М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, А.А. Бочаров). Общая летальность при проникающих ранениях живота составляла 63%, а к концу войны снизилась до 34%. Улучшение догоспитальной помощи раненым в современных военных конфликтах, внедрение новых технологий абдоминальной хирургии (таких как УЗИ- и КТ-диагностика, эндовидеохирургия, эндоваскулярный гемостаз и особенно тактика контроля повреждений) позволило улучшить исходы боевой травмы живота (В.С. Савельев, П.Н. Зубарев, С.Ф. Багненко, Н.А. Ефименко).

==== 18.2. Классификация боевой травмы живота

[[paragraph_m3vvcb]]
*Ранения живота* делятся на _проникающие_ (при повреждении париетальной брюшины) и _не проникающие_ в брюшную полость (*табл. <<table18-1,18-1>>*).

[[table18-1]]
[caption="Таблица 18-1. "]
.Классификация ранений живота

[cols=",,,a,", options="header"]
|=== 

^|*Этиология ранений*
^|*Характер раневого канала*
^|*Отношение к брюшной полости*
^|*Повреждения внутренних органов и структур*
^|*Жизнеугрожающие последствия*

|Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные). Взрывные поражения. Неогнестрельные ранения
|Слепые. Сквозные. Касательные
|Проникающие. Непроникающие
|C повреждением:

* паренхиматозных органов;
* полых органов;
* неорганных образований;
* крупных кровеносных сосудов;
* их сочетанием.

Без повреждения внутренних органов и неорганных образований
|Внутрибрюшное и наружное кровотечение

|===

[[paragraph_1dpii1]]
По _характеру раневого канала_ различаются слепые, сквозные и касательные ранения живота. По _виду поврежденных органов_ выделяют следующие группы ранений живота: без повреждения органов, с повреждением паренхиматозных органов (печени, почки и др.), полых органов (желудка, кишечника и др.), с повреждением неорганных образований (таких как сальники, брыжейки), с повреждением крупных кровеносных сосудов и различными их сочетаниями.

[[paragraph_i6e8os]]
*Травмы живота* могут возникать вследствие падений, ударов (в том числе через бронежилет — заброневая локальная контузионная травма), автопроисшествий и других причин, они бывают закрытыми и значительно реже открытыми. При поражении боеприпасами взрывного действия закрытые травмы живота могут сочетаться с осколочными ранениями живота и других областей (*табл. <<table18-2,18-2>>*).

[[table18-2]]
[caption="Таблица 18-2. "]
.Классификация травм живота

[cols="a,a,", options="header"]
|=== 

^|*Этиология*
^|*Повреждения внутренних органов и структур*
^|*Жизнеугрожающие последствия*

|Травмы:

* закрытые;
* открытые
|C повреждением:

* паренхиматозных органов;
* полых органов;
* неорганных образований;
* крупных кровеносных сосудов;
* их сочетанием.

Без повреждения внутренних органов и неорганных образований
|Внутрибрюшное и/или наружное кровотечение

|===

[[paragraph_cr6cu4]]
Повреждения живота могут быть изолированными, множественными и сочетанными.

[[paragraph_f69451]]
Среди сочетанных ранений груди и живота выделяются _торакоабдоминальные ранения_, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы.

[[paragraph_ggti2m]]
Ранения и травмы живота могут сопровождаться кровотечением и скоплением крови в брюшной полости (_гемоперитонеумом_). При повреждении крупных сосудов живота, обширных ранах паренхиматозных органов или ранениях крупных сосудов брюшной стенки (чаще надчревных артерий) возникают *_жизнеугрожающие последствия_* — _продолжающееся внутрибрюшное и/или наружное кровотечение_.

[[paragraph_ljr5lf]]
Выпадение внутренних органов живота (кишечных петель, селезенки и др.) или пряди большого сальника через рану брюшной стенки называется _эвентрацией_.

[[paragraph_meakh7]]
При повреждении полых органов в брюшную полость попадает их содержимое, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине. С содержимым кишечника в брюшную полость и забрюшинное пространство также попадают аэробные и анаэробные микроорганизмы. В результате этого могут развиваться инфекционные *_осложнения_*: _перитонит, абсцессы брюшной полости, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства_.

==== 18.3. Диагностика ранений и травм живота

[[paragraph_632tfh]]
*Диагностика ранений живота*

[[paragraph_vb54tr]]
Диагностика ранений живота направлена на определение проникающего или непроникающего характера ранения, что влечет за собой принципиально различную хирургическую тактику. Диагностика ранений живота включает определение жалоб раненого и сбор анамнеза (применение этих методов часто затруднено из-за нарушений сознания у раненых вследствие кровопотери либо сочетанных черепно-мозговых ранений), общеклиническое обследование, использование неинвазивных и инвазивных методов инструментальной диагностики, лабораторные исследования.

[[paragraph_94s26k]]
Диагноз непроникающего ранения живота ставится методом исключения проникающего характера ранения. Формулирование такого диагноза весьма ответственно, поскольку от его достоверности зависит исход лечения раненого. Малейшие подозрения на проникающий характер ранения требуют от хирурга использования дополнительных методов диагностики.

[[paragraph_asu3t4]]
Для *непроникающих* огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов.

[[paragraph_klgq3f]]
Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, даже при непроникающем характере ранения живота не исключается возможность повреждения забрюшинно расположенных органов.

[[paragraph_b2k70u]]
Диагностика *проникающего* ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные клинические признаки проникающего характера ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи (*рис. <<pic18-1,18-1>>*). Доля таких раненых составляет не более 1/3 всех огнестрельных проникающих ранений живота (35%).

[[pic18-1]]
[caption="Рис. 18-1. "]
.Эвентрация тонкой кишки на переднюю брюшную стенку (абсолютный признак проникающего ранения живота) (а, б)

image::image192.jpeg[]

[[paragraph_1sdfso]]
У остальных раненных в живот пациентов диагноз формулируется на основании относительных симптомов, главным образом продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения (которое отмечается у 60% раненых), развивающегося перитонита и местных признаков.

[[paragraph_kkn8o4]]
К ранним относительным симптомам относятся: напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотензия, лабораторные признаки острой кровопотери. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, эндотоксикоз, резкое снижение АД) свидетельствуют о разлитом перитоните и острой массивной кровопотере.

[[paragraph_trgbkf]]
В целом клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие огнестрельные ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются очень редко. Более чем в половине случаев (63%) имеются изолированные и множественные повреждения полых органов. Изолированное повреждение паренхиматозных органов встречается редко (12%), чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов (25%). При этом в 75% случаев повреждаются два органа живота и более.

[[paragraph_r67gcg]]
Значительные диагностические трудности возникают при диагностике ранений забрюшинно расположенных отделов ободочной и прямой кишки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

[[paragraph_3m6e8o]]
Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинной флегмоны, перитонита, панкреатита).

[[paragraph_johedf]]
*_Лабораторная диагностика_* включает стандартный набор исследований для хирургического больного, но чаще всего выявленные изменения не являются специфическими и характеризуют только степень кровопотери, выраженность синдрома системной воспалительной реакции, гипоксии тканей и нарушений коагуляции.

[[paragraph_ejja3f]]
Обязательной в диагностике огнестрельных ранений (при отсутствии возможности выполнения КТ) является *_рентгенография органов брюшной полости_* в прямой и боковой проекциях (в основном для визуализации расположения ИТ — осколка, пули, а также для установления факта наличия газа в брюшной полости), что позволяет сделать предварительное заключение о проникающем характере ранения (*рис. <<pic18-2,18-2>>*).

[[pic18-2]]
[caption="Рис. 18-2. "]
.Обзорная рентгенография органов брюшной полости: а — свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы (раненый находится в положении сидя); б — инородное тело (пуля) в проекции мочевого пузыря

image::image193.jpeg[]

[[paragraph_t7m1b8]]
При расположении входного отверстия на границе с соседними анатомическими областями обязательной является рентгенография органов грудной клетки и/или таза. При закрытых повреждениях и колото-резаных ранениях живота рентгенография малоинформативна и не выполняется рутинно.

[[paragraph_pbbhhs]]
На современном этапе развития хирургии повреждений обязательным является выполнение УЗИ органов брюшной полости с целью поиска жидкости (гемоперитонеум) в полости брюшины (*рис. <<pic18-3,18-3>>*).

[[pic18-3]]
[caption="Рис. 18-3. "]
.Ультразвуковая картина наличия жидкости: а — в печеночно- почечном; б — селезеночно- почечном пространствах (указано стрелками)

image::image194.jpeg[]

[[paragraph_rs1h5d]]
СУЗИ, выполняемое при травме (ранении) живота в стандартных точках: под мечевидным отростком — осмотр полости перикарда, в правом подреберье — печеночно-почечное пространство (пространство Моррисона), левом подреберье — в области селезенки, малого таза, позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости при ее количестве более 100–200 мл. Положительный результат СУЗИ (наличие жидкости в полости брюшины) при нестабильной гемодинамике требует выполнения неотложной операции — лапаротомии. Отрицательный результат СУЗИ, при полном отсутствии клинических признаков проникающего ранения (закрытой травмы) живота и стабильной гемодинамике, является основанием для отказа от дальнейшей диагностики. При необходимости СУЗИ выполняют повторно. Во всех других случаях отрицательный результат СУЗИ не исключает наличия повреждений внутренних органов и неорганных образований живота, что требует применения других методов исследования.

[[paragraph_gtnlrf]]
Высокоинформативным методом диагностики повреждений органов живота является КТ — оптимально, с ангиоконтрастированием, позволяющая в течение нескольких минут выявить гемоперитонеум, свободный газ в брюшной полости (повреждение полых органов), определить наличие и степень повреждения паренхиматозных органов, локализовать источник продолжающегося кровотечения, обосновать возможность консервативного лечения, применения селективной ангиографии с ангиоэмболизацией (*рис. <<pic18-4,18-4>>*).

[[pic18-4]]
[caption="Рис. 18-4. "]
.а — Компьютерная томографическая ангиография органов брюшной полости с ангиоконтрастированием, артериальная фаза. Стрелкой указано повреждение селезенки III степени (Американская ассоциация хирургической травмы); б — инородное тело (осколок металлической плотности) в забрюшинном пространстве (указано стрелками)

image::image195.jpeg[]

[[paragraph_tn2imq]]
Если подозрение на проникающий характер ранения сохраняется, необходимо использовать инвазивные инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота: исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, лапароцентез (или микролапаротомия), диагностический перитонеальный лаваж и видеолапароскопия. Все эндовидеолапароскопии условно подразделяются на диагностические и лечебные. В лечении раненных в живот пациентов чаще применяются диагностические лапароскопии, позволяющие более чем в половине случаев их применения избежать напрасных лапаротомий. Применение лечебных лапароскопий при боевой абдоминальной травме позволяет выполнить исчерпывающий объем оперативных вмешательств менее травматичным способом, сократить сроки нетранспортабельности раненых на этапах медицинской эвакуации, улучшить результаты лечения. Однако следует учесть, что выполнение эндовидеолапароскопии возможно лишь у гемодинамически стабильных пациентов. В исключительных случаях, при обоснованной невозможности исключения проникающего характера ранения живота другими методами, выполняется диагностическая (эксплоративная) лапаротомия.

[[paragraph_rv2k44]]
*Диагностика травм живота*

[[paragraph_2toamt]]
Механические травмы живота (открытые и закрытые) могут ограничиваться изолированными ушибами или ранами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают повреждения (чаще закрытые) органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника.

[[paragraph_6r3o4e]]
Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов брюшной полости (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшинным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота и ослабление шумов кишечной перистальтики.

[[paragraph_2r2p9l]]
Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

[[paragraph_3rtu6n]]
Закрытые повреждения почек также трудно и поздно диагностируются. Они обычно сопровождаются болью в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия.

[[paragraph_temg48]]
При закрытой травме живота могут происходить так называемые подкапсульные разрывы печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2–3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа, растянутой образовавшейся под ней гематомы (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

[[paragraph_g5d2po]]
Подкапсульные разрывы печени и селезенки выявляются при УЗИ или КТ органов брюшной полости.

[[paragraph_v6c0gr]]
Рентгенологическое исследование при закрытой травме живота является малоинформативным. СУЗИ органов брюшной полости позволяет быстро выявить гемоперитонеум, а КТ (особенно в ангиорежиме) позволяет визуализировать повреждения внутренних органов.

==== 18.4. Основные принципы хирургического лечения травм и ранений живота

[[paragraph_inn821]]
На современном этапе развития военно-полевой хирургии и хирургии повреждений при проникающих ранениях и травмах живота с повреждением внутренних органов применяются *три принципиально разных тактики* (варианта) ведения пациентов, показания к применению которых основаны на объективных критериях.

* [[list_item_6397md]]*Одномоментное хирургическое лечение* всех повреждений живота. В зарубежной литературе эта тактика получила обозначение *_ETC (Еarly Тotal Сare)_*. Эта традиционная тактика, по современным представлениям, должна реализовываться только у гемодинамически стабильных пациентов и в прогностически благоприятных случаях.
* [[list_item_6c2ims]]*Тактика контроля повреждений — многоэтапное хирургическое лечение*. В иностранных источниках обозначается как операция по устранению повреждений (Damage Control Surgery — DCS). Возникшая на рубеже 80–90-х гг. XX в., данная тактика направлена на спасение пострадавших с крайне тяжелой абдоминальной травмой путем сокращения объема первичного оперативного вмешательства (выполняется только неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур после стабилизации жизненно важных функций организма.

[[paragraph_a391hk]]
При травмах и ранениях живота тактика контроля повреждений основывается на принципе _сокращенной лапаротомии с последующей программируемой релапаротомией_. Объем оперативного вмешательства, выполняемого в рамках реализации первого этапа тактики, сокращается до временной или окончательной остановки кровотечения, герметизации поврежденных полых органов и временного закрытия лапаротомной раны (первый этап хирургической тактики). Этап интенсивной терапии (второй этап хирургической тактики) — продолжается восполнение кровопотери. Затем проводится коррекция коагулопатических нарушений и ацидоза, продленная респираторная поддержка (ВВЛ, ИВЛ). Затем выполняется реконструктивно-‐ восстановительное хирургическое вмешательство, включающее все необходимые мероприятия для окончательного устранения всех повреждений (третий этап хирургической тактики).

* [[list_item_tvpg70]]*Избирательная тактика неоперативного лечения _(NOT/M_ — _Not Operation Treatment/Management)_* повреждений живота на основании исчерпывающей диагностики (четырехфазная КТ-ангиография органов брюшной полости) и возможности постоянного динамического наблюдения за тяжестью состояния и внутрибрюшными процессами у раненого.

[[paragraph_pe0k6o]]
Обязательные условия отбора раненых для применения тактики неоперативного лечения — стабильная гемодинамика, отсутствие перитонита, сохранение ясного сознания (своевременная диагностика общих и местных признаков появления неблагополучия), отсутствие тяжелых сочетанных повреждений другой локализации (исключение других причин развития артериальной гипотензии).

[[paragraph_f3b55r]]
При выявлении у таких раненых при выполнении КТ-исследования разрывов паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек) со спонтанной остановкой кровотечения (отсутствие экстравазации контраста) либо с продолжающимся кровотечением (наличие экстравазации), перспективным лечением является применение малоинвазивных методов его остановки, что позволяет инициировать протокол применения тактики неоперативного лечения.

[[paragraph_hh09uk]]
В случае отсутствия КТ-признаков кровотечения лечение таких раненых проводится в ОРИТ и включает базовые мероприятия интенсивного наблюдения: строгий постельный режим в течение 5–7 дней с постоянным контролем тяжести состояния, ежедневными (а при необходимости, до 6 раз в сутки) исследованиями показателей крови и выполнениями УЗИ органов брюшной полости, повторными КТ, обязательным проведением адекватной гемостатической терапии. Появление симптомов перитонита, развитие артериальной гипотензии в ходе наблюдения, увеличение количества крови в брюшной полости по данным УЗИ или КТ, нарастание гематомы органа или появление свободного газа в брюшной полости заставляют отказаться от дальнейшего применения тактики неоперативного лечения.

[[paragraph_8s6klq]]
Выявление экстравазации контраста из мест повреждений паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек) в ходе первичного или повторного КТ- исследования является показанием к проведению селективной ангиографии и использованию эндоваскулярных методов остановки кровотечения. В случае достижения эндоваскулярного гемостаза раненый переводится в ОРИТ, где далее проводятся базовые мероприятия неоперативного лечения. Неэффективность эндоваскулярной остановки кровотечения означает отказ от применения тактики неоперативного лечения, и раненому выполняется лапаротомия (лапароскопия).

[[paragraph_b4adek]]
Таким образом, для надежного и безопасного применения тактики неоперативного лечения необходима круглосуточная возможность не только реализации базовых мероприятий интенсивного наблюдения за тяжестью состояния и внутрибрюшными процессами, но и выполнения неотложных (по показаниям) и плановых хирургических вмешательств: селективной ангиографии с эндоваскулярной эмболизацией поврежденных сосудов, лапаротомии (лапароскопии), пункционного дренирования отграниченных скоплений жидкости под УЗИ- или КТ-контролем.

[[paragraph_guegp1]]
*Современный лечебно-диагностический алгоритм при ранениях (рис. <<pic18-5,18-5>>) и травмах (рис. <<pic18-6,18-6>>)* живота основан на результатах клинического и дополнительного (СУЗИ, КТ органов брюшной полости с контрастированием и др.) исследования, оценке состояния гемодинамики раненого и включает различные варианты хирургической тактики, зависящие в том числе от возможностей медицинской организации.

[[pic18-5]]
[caption="Рис. 18-5. "]
.Лечебно-диагностический алгоритм при ранениях живота

image::image196.jpeg[]

[[pic18-6]]
[caption="Рис. 18-6. "]
.Лечебно-диагностический алгоритм при травмах живота

image::image197.jpeg[]

[[paragraph_h8311q]]
У раненого или пострадавшего с подозрением на повреждение органов живота и забрюшинного пространства одновременно с осмотром и физикальным обследованием проводится оценка гемодинамики и выполняется СУЗИ. В зависимости от наличия свободной жидкости в брюшной полости и показателей гемодинамики, а также данных дополнительных методов исследования принимается решение об использовании варианта лечебной тактики.

[[paragraph_ci7qd3]]
_При нестабильной гемодинамике_ выполняется неотложная лапаротомия, которая может включать окончательное воcстановление всех повреждений, или же объем ее сокращается в рамках тактики контроля повреждений.

[[paragraph_k3qhc1]]
В современных условиях (в особенности при наличии гибридной операционной) расширяются показания к применению эндоваскулярного гемостаза при тяжелых поддиафрагмальных кровотечениях — РЭБОА, эмболизации поврежденных сосудов живота.

[[paragraph_2gsnhf]]
_При стабильном состоянии_ раненого и точной КТ-диагностике повреждений живота предпочтительно их устранение лапароскопическими методиками (в случае невозможности выполняют лапаротомию).

[[paragraph_91nal6]]
В условиях хорошо оснащенных военных госпиталей (IV–V уровень оказания помощи) или травмоцентров мирного времени 3-го уровня у ряда раненых и пострадавших может использоваться _неоперативное лечение_ травм живота.

[[paragraph_p49nl4]]
Хирургическая помощь при непроникающих ранениях живота без повреждений внутренних органов заключается в туалете ран или ПХО ран брюшной стенки (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей). При выявлении повреждений внутренних органов, даже при непроникающем ранении живота, показана лапаротомия, которая является основным методом оперативного лечения проникающих ранений живота.

[[paragraph_4vee3j]]
Применительно к огнестрельным ранениям живота выполняемое оперативное вмешательство называется «ПХО ранения живота». Сама лапаротомия (чревосечение) является оперативным доступом, обеспечивающим последовательное выполнение хирургических вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. При этом только у 37,7% всех раненных в живот пациентов отмечается повреждение одного органа, у 33,2% имеется повреждение двух органов, у 14,1% — трех, у остальных 15% — повреждения четырех органов живота и более.

[[paragraph_v8nbnk]]
Основным хирургическим доступом при тяжелой абдоминальной травме является широкая *срединная лапаротомия* — стандартный и наиболее удобный доступ, позволяющий выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме.

[[paragraph_d3b5ho]]
После доступа в брюшную полость оперативное вмешательство проводится по определенному *_алгоритму_*: удаление крови из брюшной полости с одномоментным выявлением источника кровотечения, с достижением временного или окончательного гемостаза; планомерная ревизия органов брюшной полости; вмешательство на поврежденных органах. При наличии показаний производится интубация тонкой и толстой кишки. Далее выполняются санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Оперативное вмешательство заканчивается закрытием лапаротомной раны и по показаниям хирургической обработкой входных и выходных ран брюшной стенки.

==== 18.5. Основные принципы хирургических вмешательств на поврежденных органах живота

[[paragraph_kp0o97]]
При выполнении полного объема операции с окончательным восстановлением повреждений огнестрельные раны органов брюшной полости подлежат _хирургической обработке_. ПХО ран брюшной стенки производится по всем правилам обработки огнестрельных ран мягких тканей. ПХО ран паренхиматозных органов включает удаление ИТ, детрита, сгустков крови, иссечение некротизированных тканей.

[[paragraph_p95bob]]
При выполнении сокращенной лапаротомии в рамках реализации первого этапа тактики контроля повреждений обработка ран органов живота не производится. Цель этого вмешательства — обеспечить постоянную или временную остановку кровотечения и предотвратить развитие перитонита временным закрытием ран полых органов (однорядный шов, обструктивная резекция).

[[paragraph_ltimqt]]
*Повреждения печени*

[[paragraph_0m0i58]]
Кровотечение из поверхностных ран печени эффективно останавливается применением электрокоагуляции, лучше бесконтактной аргон-усиленной коагуляцией. При глубоких ранах хорошо зарекомендовали себя местные гемостатические средства. Хороший гемостатический эффект дает метод глубокого прошивания зоны разрыва паренхимы гемостатическими П-образными швами толстой нитью из рассасывающегося материала с предварительным тампонированием раневого дефекта заранее выкроенной прядью большого сальника.

[[paragraph_0mpkca]]
Основная задача операции при тяжелом повреждении печени IV–V степени по Американской ассоциации хирургической травмы (AAST) — остановка продолжающегося кровотечения тампонадой (как первый этап тактики контроля повреждений). Вначале, после эвисцерации и удаления крови из полости брюшины, выполняют бимануальную компрессию поврежденной доли. Если этого недостаточно, эффективный гемостаз обеспечивает прием Прингла — временное (до 25–30 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот метод позволяет временно перекрыть приток артериальной и венозной крови к печени и дает возможность провести тщательную ревизию печени с достижением гемостаза.

[[paragraph_u00lsl]]
В случае неэффективности вышеуказанных действий и продолжающемся кровотечении необходимо сделать временную тампонаду печени с помощью больших марлевых тампонов, которые укладываются спереди, латерально и позади печени. Тампоны необходимо размещать последовательно: тампон по диафрагмальной поверхности печени, тампон по висцеральной поверхности печени и так далее по принципу сэндвича. Ключевой момент при выполнении тампонады состоит в том, чтобы компрессия осуществлялась с двух противоположных направлений. При этом происходит сдавление поврежденных тонкостенных венозных сосудов, являющихся наиболее частым источником кровотечения из ран печени.

[[paragraph_khp16m]]
При ранениях *желчного пузыря* ограничиваются только достижением эффективного гемостаза и выполняют холецистостому катетером Фолея. Применение тактики контроля повреждений не предусматривает выполнение холецистэктомии в ходе первичного оперативного вмешательства. Повреждение желчных протоков, выявленное при первичном оперативном вмешательстве, также требует только герметизации и наружного дренирования (холедохостомии).

[[paragraph_cmamm8]]
*Повреждения селезенки*

[[paragraph_v5a85u]]
Гемостаз при небольших повреждениях селезенки I–II степени по AAST достигается применением диатермии и/или местного гемостатического препарата. Если этих мероприятий для остановки кровотечения недостаточно, попытки сохранить орган наложением гемостатических швов на фоне коагулопатии потребления бесполезны. Спленэктомия является самым безопасным и целесообразным решением.

[[paragraph_b4k3im]]
*Повреждения поджелудочной железы*

[[paragraph_50u7v3]]
При поверхностном повреждении (I степени по AAST) необходимо выполнить гемостаз электрокоагуляцией, аппликацией местных гемостатиков и обеспечить адекватное дренирование. При подозрении на значительное повреждение поджелудочной железы необходимо выполнение ее тщательной ревизии. Тело и хвост железы осматриваются через доступ в сальниковую сумку. Для ревизии области головки мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. При тяжелом повреждении тела или хвоста железы (III степени по AAST), при котором, вероятно, будет поврежден и панкреатический проток, выполняется дистальная панкреатэктомия вместе со спленэктомией. Обширные повреждения области головки поджелудочной железы могут сопровождаться одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, желчных протоков, крупных сосудов. В этом случае необходимо выполнить маневр Кохера, обеспечить гемостаз, герметизацию просвета двенадцатиперстной кишки, дренирование поврежденных желчных путей, широкое дренирование зоны ранения. Это вмешательство будет являться первым этапом тактики контроля повреждений. В этих случаях на этапах специализированной хирургической помощи показано выполнение панкреатодуоденальной резекции.

[[paragraph_ith2nk]]
*Повреждения желудка*

[[paragraph_sb757k]]
При любом ранении передней стенки желудка принципиальным моментом является _исключение возможного повреждения его задней стенки_ путем вскрытия и ревизии полости малого сальника. Раны желудка ушиваются ручным либо аппаратным швом (при обширных повреждениях выполняется атипичная секторальная резекция). Оперативное вмешательство по поводу ранения желудка завершается постановкой назогастрального зонда (для декомпрессии) на срок до 3–5 сут.

[[paragraph_2ctvs4]]
*Повреждения двенадцатиперстной кишки*

[[paragraph_peq1at]]
Раны передней стенки двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Перед этим необходимо убедиться в отсутствии ранения ее задней стенки. Для выявления и устранения повреждений забрюшинной части органа выполняется мобилизация кишки по Кохеру с последующим обязательным дренированием забрюшинного пространства. При обширных ранениях двенадцатиперстной кишки в ходе первого сокращенного вмешательства (первый этап тактики контроля повреждений) выполняется только герметизация ран аппаратным или ручным швом. Обязательным элементом является проведение внутрипросветной декомпрессии кишечника с помощью назогастродуоденального зонда. Во время релапаротомии, в ходе третьего этапа тактики контроля повреждений, проверяется состоятельность швов ушитых ран двенадцатиперстной кишки, выполняется ее временное отключение (дивертикулизация) путем прошивания зоны привратника и наложение обходного гастроэнтероанастомоза.

[[paragraph_c44085]]
Основными условиями успешного восстановления непрерывности кишки являются отсутствие натяжения тканей при наложении в проекции линии швов и временное отключение пассажа желудочного и кишечного содержимого через зону сформированного анастомоза.

[[paragraph_d6ne81]]
*Повреждения тонкой кишки*

[[paragraph_ns02pq]]
Первоочередными задачами при выявлении повреждений тонкой кишки являются достижение надежного гемостаза и предупреждение поступления кишечного содержимого в брюшную полость (герметизация).

[[paragraph_rg9eh6]]
В случае стабильного состояния пациента при наличии одной раны или нескольких, но расположенных на значительном расстоянии друг от друга, возможно их ушивание (в случае если размер раны не превышает полуокружности кишки, чтобы не было значительного сужения просвета).

[[paragraph_pb30ag]]
Резекцию тонкой кишки выполняют при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. При отсутствии перитонита возможно наложение первичного анастомоза. В условиях распространенного перитонита кишечные анастомозы не накладываются. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей. Множественный характер ранения кишки, обширное повреждение брыжейки, выраженные явления перитонита являются показаниями к назогастроинтестинальной интубации кишечника зондом.

[[paragraph_nn09gp]]
При выполнении сокращенной лапаротомии в рамках первого этапа тактики контроля повреждений, для профилактики истечения содержимого полых органов в брюшную полость, в зависимости от степени их повреждения, существуют различные варианты их герметизации: наложение непрерывного однорядного шва через все слои кишечной стенки; прошивание (с помощью линейного сшивающего аппарата); перевязка (с помощью тесьмы/марлевой турунды) дистального и проксимального участков поврежденного отрезка тонкой кишки без выполнения его резекции; сегментарная резекция поврежденного участка с использованием сшивающих аппаратов без формирования анастомоза. Энтеростома в ходе сокращенного оперативного вмешательства не накладывается!

[[paragraph_ggjs88]]
*Повреждения толстой кишки*

[[paragraph_47cvf8]]
Ушивание раны толстой кишки допустимо только при небольших размерах раны дефекта (до 1/3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов живота.

[[paragraph_met1bd]]
В остальных случаях выполняется или выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, или его резекция с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода. В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману или выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища.

[[paragraph_c7oip9]]
При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно при отсутствии перитонита и стабильном состоянии пострадавшего; в случае распространенного перитонита операция заканчивается выведением илеостомы, а оставшийся отдел ободочной кишки заглушается. Операция на толcтой кишке обязательно завершается дивульсией (растяжением) ануса. При обширных повреждениях левой половины толстой кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмовидной кишки с выведением колостомы (сигмостомы).

[[paragraph_cq26vb]]
При выполнении сокращенной лапаротомии (первый этап реализации тактики контроля повреждений) герметизация просвета толстой кишки достигается ушиванием раны кишечной стенки однорядным непрерывным швом. При обширных повреждениях толстой кишки выполняется только резекция поврежденного участка с заглушением обоих концов. Формирование колостомы откладывается до стабилизации состояния пациента (третий этап реализации тактики контроля повреждений).

[[paragraph_5q35fh]]
*Повреждения прямой кишки*

[[paragraph_3vc7dr]]
Следует различать повреждения внутрибрюшинного и внебрюшинного отделов прямой кишки. При повреждении внутрибрюшинного отдела прямой кишки небольшие раны (до 1/4 окружности кишки) ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах (более 1/4 окружности) прямой кишки производитcя резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода, а отводящий конец ушивается наглухо (операция по типу Гартмана).При ранениях внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Рана прямой кишки ушивается либо через лапаротомный доступ (после рассечения переходной складки брюшины над прямой кишкой), либо через промежностный доступ. В этом случае обязательно осуществляется дренирование параректального (в том числе пресакрального) пространства. При выполнении сокращенной лапаротомии (первый этап тактики контроля повреждений) производится только герметизация (при небольших повреждениях) либо сегментарная резекция поврежденного участка (при обширных повреждениях) прямой кишки без наложения каких-либо стом.

[[paragraph_s14gak]]
*Повреждения почек и мочеточников*

[[paragraph_j9ngj2]]
При ранениях живота, даже при дооперационной диагностике повреждения почек, все хирургические вмешательства выполняются из лапаротомного доступа. В ходе операции повреждение почки обычно подозревают при наличии забрюшинной (паранефральной) гематомы второй зоны. При ранениях почки для осмотра поврежденного органа осуществляются мобилизация и медиальное отведение соответствующего (восходящего или нисходящего) отдела ободочной кишки путем выполнения право-/левосторонней медиальной висцеральной ротации. При закрытой травме почки, если паранефральная гематома не является напряженной и не имеет тенденции к нарастанию, ее ревизия не производится. Поверхностные раны и разрывы почечной паренхимы, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом.

[[paragraph_847t9n]]
При обширных повреждениях (III–IV степень по AAST и выше) почек, сопровождающихся обильным кровотечением, а также при повреждении сосудистой ножки выполняют нефрэктомию. Перед ее выполнением необходимо убедиться в наличии второй почки. Если у пациента только одна почка, следует предпринять дополнительные попытки сохранения органа (ушивание ран с местными гемостатиками, резекция полюса почки, нефростомия). В ходе выполнения нефрэктомии прошиваются и перевязываются почечные сосуды, затем пересекается мочеточник между наложенными лигатурами. Паранефральное пространство дренируется двумя широкими дренажами.

[[paragraph_69v91d]]
При повреждении *мочеточника* производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо его дренирование с выведением дренажа на переднюю брюшную стенку (временная уретеростомия). Все реконструктивные оперативные вмешательства выполняются только на третьем этапе реализации тактики контроля повреждений.

[[paragraph_h9lr15]]
В случае выявления внутрибрюшинного повреждения *мочевого пузыря* выполняется ушивание его стенки рассасывающейся нитью. При этом необходимо обеспечить адекватный отток мочи, установив в полость мочевого пузыря катетер Фолея с широким диаметром на срок до 10 сут. Перед удалением катетера выполняют контрольную цистографию.

[[paragraph_di4u7u]]
В случае выявления повреждений *матки, маточных труб, яичников* гемостаз достигается тампонадой, использованием диатермии, прошиванием. Проникающие раны тела матки ушиваются однорядным непрерывным швом. При разрушении матки выполняется ее надвлагалищная ампутация с помощью сшивающего аппарата или на зажимах. Разрушенные яичники и маточные трубы, утратившие свое значение как орган, также подлежат удалению. В полость малого таза устанавливается дренаж.

[[paragraph_m5pfnh]]
В конце лапаротомии выполняется *санация брюшной полости* достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л) и дренирование брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Дренажи устанавливаются в область малого таза и к местам повреждений. Огнестрельные раны входного и выходного отверстий раневого канала подлежат ПХО (по показаниям), при этом обязательно ушиваются дефекты париетальной брюшины.

[[paragraph_l29aj9]]
Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены и др.) требует применения специальных технических приемов, используемых в современной ангиотравматологии. Для ревизии брюшной аорты и ее ветвей выполняется левосторонняя медиальная висцеральная ротация (маневр Мэттокса). Доступ к нижней полой вене и ее притокам осуществляется путем выполнения правосторонней медиальной висцеральной ротации (маневр Кеттела–Брааша). После обнажения поврежденных сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется их ушивание, временное протезирование или перевязка.

[[paragraph_84ajab]]
При реализации тактики контроля повреждений допустима перевязка ряда крупных сосудов живота. Могут быть перевязаны без прямой угрозы для жизни верхняя брыжеечная артерия ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижняя полая вена в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), а также один из трех основных истоков воротной вены (верхняя или нижняя брыжеечная, селезеночная вена). В критических ситуациях, как первый этап тактики контроля повреждений, возможна перевязка и самой воротной вены. В случае перевязки печеночной артерии (особенно после отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии) или крупных брыжеечных сосудов может потребоваться оценка их жизнеспособности в ходе запланированной релапаротомии. Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены и печеночных вен относится к наиболее сложным ситуациям и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (печеночной артерии и воротной вены). В этом случае осуществляется временная остановка кровотечения тампонадой. Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе (выше впадения почечных вен), как и перевязка аорты, несовместима с жизнью.

[[paragraph_4tjj72]]
Повреждение большинства вышеперечисленных сосудов проявляется формированием забрюшинной гематомы в первой и второй зонах забрюшинного пространства. В этих случаях необходимо использовать стандартные доступы к забрюшинному пространству к выявленным гематомам (право- или левосторонняя медиальная висцеральная ротация), доступ к поврежденным сосудам через гематомы запрещен.

[[paragraph_b3cau2]]
Хирургическая тактика при наличии гематомы в третьей зоне при проникающих ранениях и закрытых травмах отличается. Так, при ранении напряженная гематома является результатом повреждения подвздошной артерии и/или вены. При этом летальность составляет от 20 до 55%. Если из гематомы продолжается кровотечение, то в первую очередь место повреждения прижимается тупфером или рукой ассистента. Доступ к сосудам для достижения проксимального контроля кровотечения осуществляется путем рассечения по срединной линии париетальной брюшины над бифуркацией аорты, затем сосуды на стороне повреждения берутся на резиновые (силиконовые) держалки. Дистальный контроль проводится путем рассечения париетальной брюшины над подвздошными сосудами проксимальнее паховой связки и взятия их на держалки. Если место отхождения внутренней подвздошной артерии вне гематомы, то она тоже выделяется и берется на держалку. Только после этого рассекается париетальная брюшина над гематомой по ходу подвздошных сосудов и выполняется диагностика повреждений. Наружная подвздошная артерия должна быть восстановлена, в крайнем случае должен быть установлен временный сосудистый протез. Поврежденную внутреннюю подвздошную артерию целесообразно перевязать. При этом необходимо помнить, что крайне редко у пациентов с нестабильной гемодинамикой перевязка внутренних подвздошных артерий может сопровождаться некрозом ягодичных мышц.

[[paragraph_0oe7kk]]
При закрытых травмах причиной забрюшинной гематомы в третьей зоне является тяжелая нестабильная травма таза со множественными переломами костей тазового кольца. В таких случаях гематома может распространяться до нижнего полюса почек с обеих сторон и не требует выполнения ревизии. Напротив, ревизия гематомы может усилить кровопотерю и усугубить тяжесть состояния пациента вследствие утраты эффекта так называемой биологической тампонады.

==== 18.6. Удаление инородных тел (осколков, пуль и др.) при ранениях живота

[[paragraph_3153nc]]
Извлечение осколков не должно являться самоцелью!

[[paragraph_jfmet7]]
*В неотложном порядке* ИТ не удаляются.

[[paragraph_sqovvm]]
В ходе выполнения неотложного оперативного вмешательства на органах брюшной полости, таза удаляются ИТ, визуализированные во время операции.

[[paragraph_b3pj44]]
*В срочном порядке* показаниями к удалению ИТ являются:

* [[list_item_21f324]]наличие признаков местных (инфильтрация окружающих тканей, формирование полостей с жидкостным содержимым и пузырьками воздуха и др.) и/или висцеральных (перитонит, абсцесс и др.) инфекционных осложнений в области крупных ИТ (более 1 см в диаметре);
* [[list_item_npt45b]]расположение крупного ИТ по ходу экстраорганного распространения водорастворимого контраста при цистографии, уретрографии, ирригографии (в том числе с применением КТ).

[[paragraph_83eb8s]]
*В отсроченном порядке* показаниями к удалению ИТ являются:

* [[list_item_gc0nck]]расположение крупного ИТ при непосредственном прилежании к стенке магистрального сосуда без признаков экстравазации контрастного вещества, гематомы в области сосуда, псевдоаневризмы;
* [[list_item_v6k3pa]]расположение крупного ИТ при непосредственном прилежании к стенке полого органа живота, таза;
* [[list_item_b51v3t]]расположение крупного ИТ по ходу распространения водорастворимого контраста при выполнении КТ-фистулографии.

[[paragraph_44t5rb]]
*В плановом порядке* показаниями к удалению ИТ является наличие крупных ИТ в мягких тканях, вызывающих чувство дискомфорта при движениях, пальпации и пр., в том случае, если их удаление не будет требовать выполнения травматичных доступов и сопровождаться значительной операционной травмой. В случае если удаление ИТ, находящихся в мягких тканях и не сопровождающихся развитием воспалительной реакции окружающих тканей, сопряжено со значительными техническими сложностями, от выполнения оперативного вмешательства необходимо воздержаться.

==== 18.7. Особенности послеоперационного ведения пациентов при проникающих ранениях и травмах живота

[[paragraph_9lpl1s]]
В первые дни после операции рекомендуют питье, жидкую пищу с постепенным расширением диеты. Пациенты после лапаротомии требуют обезболивания в течение нескольких дней. Дренажи из брюшной полости удаляют в случае скудного отделяемого на следующий день после операции. Назогастроинтестинальный зонд удаляют после появления отчетливой перистальтики и/или стула (обычно не позднее 5 сут). Ранняя активизация и раннее начало питания способствуют предотвращению пареза кишечника и профилактике тромбоэмболических осложнений.

[[paragraph_cr1ijj]]
*Наиболее частые ошибки в диагностике и лечении ранений и травм живота.*

* [[list_item_ve26o1]]Пренебрежение диагностическим алгоритмом приводит к поздней диагностике внутрибрюшных повреждений и, как следствие, к позднему началу хирургического лечения, развитию и прогрессированию осложнений.
* [[list_item_t65dfu]]Недооценка тяжести состояния раненого влечет за собой позднее принятие решения о реализации тактики контроля повреждений.
* [[list_item_88aroc]]Недостаточно широкий доступ в брюшную полость приводит к неполноценной ревизии, а пренебрежение стандартными доступами к забрюшинному пространству затрудняет выполнение различных интраоперационных лечебно-‐ диагностических маневров и его осмотр.
* [[list_item_c352vi]]При внебрюшинных ранениях прямой кишки дистальные участки ее не отмываются, не выполняется дренирование пресакрального пространства.
* [[list_item_di6a7d]]При выполнении ПХО ран брюшной стенки не ушивается париетальная брюшина с целью разобщения раневого канала и полости брюшины, что приводит к развитию инфекционных осложнений.

==== 18.8. Физическая и реабилитационная медицина при ранениях и травмах живота

[[paragraph_epa240]]
Выбор технологий физической и реабилитационной медицины при ранениях и травмах живота основывается на предупреждении расстройств, обусловленных нарушениями в организме, связанными с оперативным вмешательством, наркозом и гипокинезией.

[[paragraph_h13c6m]]
Хирургическое вмешательство всегда сопровождается болевыми ощущениями. Боль по ходу операционного шва на брюшной стенке вызывает затруднение акта дыхания из-за выключения основной дыхательной мышцы (диафрагмы). Снижается глубина дыхания, уменьшается ЖЕЛ, нарушается легочная вентиляция. Возможен спазм мелких и средних бронхов, снижается дренажная функция вплоть до развития ателектазов и пневмонии, ухудшается легочный газообмен. Кроме того, у пациентов возникает нарушение осанки (туловище наклонено вперед и вниз), что затрудняет деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Перемещение внутренних органов, частичное выведение кишки из брюшной полости сопровождается охлаждением, «обсыханием», дерматитом кожи около стомы (при наличии), натяжением брыжейки. Возможно перераздражение блуждающего нерва, вследствие чего могут развиться явления операционного шока. В ЦНС наблюдается преобладание тормозных процессов: снижается ударный и минутный объем сердца, замедляется скорость кровотока, уменьшается масса циркулирующей крови, повышается ее вязкость, свертываемость.

[[paragraph_g7q3og]]
Вследствие гипокинезии нарушается деятельность ЖКТ, снижаются секреторная и моторная функции, усиливается метеоризм, происходит функциональная задержка стула, возможно развитие атонии или пареза кишечника. Боли, а также вынужденное положение тела могут затруднять мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза. У пациентов возникают метаболические нарушения из-за плохой усвояемости белка, витаминов и микроэлементов, что впоследствии сказывается на саногенетических механизмах.

[[paragraph_2o9822]]
*Задачи медицинской реабилитации* связаны с устранением синдрома гипокинезии, ранней мобилизацией и вертикализацией, устранением существующих и предупреждением возможных инфекционнотрофических, вегетативно-метаболических, нервно-мышечных осложнений, а также стимуляцией саногенетических механизмов восстановления, локомоторной коррекции, приобретением навыков самообслуживания (особенно при наличии стомы), ранним восстановлением когнитивного и эмоционального статуса, формированием положительной мотивации на участие в медицинской реабилитации, восстановлением физического и психологического состояния до уровня, позволяющего перевести пациента на следующий этап, а также бое- и трудоспособности.

[[paragraph_jikc5t]]
*Первый этап медицинской реабилитации* реализуется в отделениях анестезиологии и реаниматологии (палате интенсивной терапии) и профильном специализированном отделении (хирургическом). Медицинская реабилитация должна быть начата в первые 48–72 ч после поступления пациента.

[[paragraph_c9nv5h]]
Задачи первого этапа медицинской реабилитации: улучшение кровообращения в области поражения, купирование болевого синдрома, нормализация моторной и секреторной функции пищеварительной системы, оптимизация дыхания, нормализация сердечно-сосудистой, мочевыделительной деятельности, ранняя мобилизация и вертикализация, устранение мышечно-тонических и вегетативно-трофических расстройств, снижение риска венозного тромбообразования в нижних конечностях, предупреждение экзо- и эндогенного инфицирования, профилактика спаечного процесса, формирование эластичного и подвижного рубца, противовоспалительное, противоотечное и десенсибилизирующее воздействие, профилактика гипостатических нарушений, восстановление способности пациента к самообслуживанию, профилактика когнитивных и эмоциональных нарушений.

[[paragraph_ah07td]]
При неосложненном течении послеоперационного периода активизация больного должна начинаться как можно раньше. Ранняя мобилизация и вертикализация улучшают функциональную активность пациента, активизируют дыхание, нормализуют моторную и секреторную функции пищеварительной системы, увеличивают толерантность к физической нагрузке, снижают риск венозного тромбообразования в нижних конечностях, предотвращают атрофию мышц. В зависимости от тяжести состояния, уровня сознания и возможности участия пациента в реабилитационных программах медицинскую реабилитацию проводят в пассивном, активно-пассивном или активном режиме. Для пациентов с тяжелыми ранами и травмами, требующих интенсивной терапии, не рекомендуют начинать реабилитационные мероприятия, включающие активную мобилизацию и вертикализацию, при наличии абсолютных и относительных противопоказаний, которые следует оценивать ежедневно.

[[paragraph_o1gb77]]
При наличии риска развития осложнений пациентам в состоянии средней и тяжелой степени не следует применять реабилитационные мероприятия по мобилизации и вертикализации без мониторинга гемодинамики. С первых суток проводится позиционирование без вертикализации. Каждые 2 ч (с перерывом на ночной сон) проводят изменения положения конечностей и туловища по отношению к горизонтальной плоскости. Головной конец кровати должен быть приподнят не ниже 30°. Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент как можно больше времени проводил в состоянии полусидя или сидя (поднятый головной конец, опущенный ножной конец). Поза на спине должна сохранять симметричность. Позиционирование на боку способствует лучшей дренажной функции, предупреждает застой мокроты. Позиционирование на возвышенном изголовье и в положении сидя с полной поддержкой увеличивает дыхательный объем и способствует эффективному откашливанию. Стопы должны быть фиксированы, для чего необходимо использовать любые подставки с поверхностью для раздражения рецепторов стоп. В ходе позиционирования необходимо учитывать индивидуальную переносимость и наличие стоп-сигналов (см. главу 17, раздел 17.8).

[[paragraph_491uql]]
На 2-е сутки, но не позднее 72 ч от начала неотложного состояния (послеоперационного периода), назначаются такие технологии физической и реабилитационной медицины, как дыхательная гимнастика, кинезиотерапия, физиотерапия, психокоррекция, фармакологическая поддержка, нутритивная поддержка, технические средства реабилитации. При отсутствии противопоказаний пациента рекомендуется вертикализировать на 3-й день для проведения процедур кинезиотерапии. Кинезиотерапия направлена на управление осанкой, регулировку ритма дыхания, тренировку движений грудной клетки, мобилизацию группы дыхательных мышц, активацию сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. При отсутствии противопоказаний пациенту проводятся функциональные пробы, результаты которых позволяют разработать ИПМР для последующего выбора адекватного режима медицинской реабилитации. Для неконтактных пациентов рекомендована пассивная мобилизация.

[[paragraph_ckmc96]]
Критериями для перевода пациентов с ранениями и травмами живота на второй этап медицинской реабилитации в реабилитационные отделения являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

[[paragraph_1nalmu]]
Второй этап медицинской реабилитации проводится в специализированных реабилитационных отделениях стационарного типа при круглосуточном медицинском наблюдении. Задачами второго этапа медицинской реабилитации являются закрепление результатов предыдущего этапа медицинской реабилитации, стимуляция дальнейшей компенсации нарушенных функций организма с целью полного купирования остаточных явлений и предупреждения развития осложнений. Медицинская реабилитация направлена на дальнейшее восстановление имеющихся дыхательных, сердечно-‐ сосудистых, пищеварительных, двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических расстройств, психологическую коррекцию.

[[paragraph_5ctron]]
Для реализации задач первого и второго этапов медицинской реабилитации применяются следующие технологии физической и реабилитационной медицины: кинезиотерапия, механотерапия (с применением роботизированных систем), физиотерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия, ортезирование, эрготерапия и психологическая коррекция.

[[paragraph_ijdp3r]]
В зависимости от преобладания того или иного синдромокомплекса, выраженности ограничений функции и активности в ИПМР могут быть включены следующие ЛФФ: вегетокорригирующие методы, направленные на восстановление баланса вегетативных механизмов регуляции тонуса и дисфункции ЖКТ, противовоспалительные методы, репаративно-регенеративные, прокинетические и трофостимулирующие методы, направленные на снижение воспаления, усиление кровообращения и восстановление моторной функции, аналгетические методы для купирования болевого синдрома, седативные методы для восстановления психоэмоционального статуса, а также бактерицидные, трофостимулирующие, дефиброзирующие, антиишемические, антигипоксические, антитромботические, вегетокорригирующие, муколитические и бронхолитические методы.

[[paragraph_i0uogf]]
*Вегетокорригирующие методы*

[[paragraph_vigoap]]
*Транскраниальная электростимуляция (ТЭС)*. Частота воздействия — 77 Гц. Длительность импульсов — 3,0–3,5 мс. Сила тока — до появления ощущений покалывания или легкого тепла под электродами. Продолжительность процедуры — 20–40 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения — 10 процедур.

[[paragraph_7qeir0]]
*Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия.* Локализация воздействия: приставка «Оголовье» располагается битемпорально. Частота — 10 Гц. Режим переменный. Напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов — 45 мТл. Продолжительность процедуры — 15 мин, ежедневно. На курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_mcp0r7]]
*Противовоспалительные методы*

[[paragraph_56lod5]]
*УВЧ-терапия.* В острый период применяют нетепловые или слаботепловые дозы, в подострый — тепловые. Возможно применение метода и в третьей фазе для улучшения эпителизации (тепловые дозировки). Продолжительность процедур — 10 мин, ежедневно. Курс — 5–6 процедур.

[[paragraph_jlcbuj]]
*Низкочастотная магнитотерапия*. Показана во второй и третьей фазе раневого процесса. Процедуру проводят через повязки до перевязки. Частота — до 100 Гц, индукция — 30–40 мТл (100%), продолжительность — 15–20 мин, ежедневно. Курс лечения — 8–14 процедур.

[[paragraph_u685f1]]
*СУФ-облучение (эритемные дозы).* Облучают область пораженного сегмента полями не более 600 см^2^ за одну процедуру. Начальные дозировки — 2– 3 биодозы. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения — 4–5 процедур на одно поле.

[[paragraph_2qk96u]]
*СВЧ-терапия.* Проводится воздействие ЭМИ СМВ- (2375 МГц) и ДМВ-диапазонов (460 МГц) в тепловых дозировках (уровень выходной мощности будет зависеть от типа применяемого излучателя), продолжительность — 10–15 мин, ежедневно. Курс лечения — 5–7 процедур. Проводят через сухие повязки. 

[[paragraph_f236cf]]
*Бактерицидные методы*

[[paragraph_9m80ua]]
*КУФ-облучение.* Облучают открытые раневые поверхности с захватом по периметру 2–4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы (в среднем 1–2 мин), ежедневно. Курс лечения — 3–5 процедур (до ликвидации патогенной микрофлоры в ране).

[[paragraph_s9p6sc]]
*Репаративно-регенеративные методы*

[[paragraph_2e2r5a]]
*Инфракрасная лазеротерапия.* Назначают во вторую и третью фазу раневого процесса, при отсутствии гнойного отделяемого. При асептических ранах можно назначать в первую фазу. Излучение направляют на область ранения или травмы, а также на паравертебральные зоны на уровне Th~VI~–Th~VIII~. Применяют дистантную методику, держа излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии раны к центру с учетом характера роста грануляций и эпителия. Мощность излучения — 4–5 Вт для импульсных генераторов, частота — 1000–1500 Гц на область воздействия и 50 Гц — на паравертебральные зоны; для непрерывных генераторов мощность — до 25 мВт (при возможности режим модуляции с частотой 50 Гц). Продолжительность процедур — 3–5 мин на каждую зону, ежедневно. Курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_3ggt1l]]
*Ультратонотерапия.* Используют контактную, лабильную методику небольшой интенсивности над поверхностью раны с захватом по периметру 1–2 см неповрежденной кожи. Процедуры проводят по 5–8 мин, ежедневно, мощность дозируется по ощущениям пациента. Курс лечения — 5–10 процедур.

[[paragraph_eo7leh]]
*Неселективная хромотерапия.* Открытую раневую поверхность облучают некогерентным излучением оптического диапазона. Методика дистантная, лабильная или полями стабильная. Длительность процедуры — до 15 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_k6bfoi]]
*Прокинетические методы*

[[paragraph_04g1l5]]
*Питьевое лечение минеральными водами.* Применяют мало- и среднеминерализованные хлоридно-гидрокарбонатные натриево-кальциевые воды («Азовская», «Боржоми», «Ессентуки 4», «Новотерская», «Екатерингофская», «Мариинская» и др.). Разовый прием минеральных вод проводят из расчета 3,0–3,5 мг/кг массы тела, начинают с 70–100 мл и постепенно увеличивают до указанного количества, 3 раза в сутки; при пониженной секреторной функции желудка обычно принимают воду за 15–20 мин до еды, температура воды — 20 °C, медленно, маленькими глотками; при повышенной кислотообразующей функции желудка — за 60–90 мин, теплую (20–35 °C), быстро, крупными глотками; при нормальной кислотообразующей функции желудка — за 30–40 мин до еды, теплую (20–35 °C), в обычном темпе. Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3–4 до 5–6 нед.

[[paragraph_p53kc9]]
*Секретостимулирующие методы.* Гидрокарбонатно-хлоридные натриево-кальциевые питьевые минеральные воды.

[[paragraph_tti0e4]]
*Секретолитические методы.* Сульфатно-натриево-магниевые, гидрокарбонатно-натриевые, гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые питьевые минеральные воды.

[[paragraph_6af576]]
*Холекинетические методы.* Питьевое лечение гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатной натриево-магниевой минеральной водой, тюбаж (слепое зондирование), электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей, высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия.

[[paragraph_4qa4sm]]
*Интерференцтерапия.* Положение больного — лежа на спине. Одну пару электродов располагают паравертебрально на уровне Th~VI~–Th~IХ~, другую пару — на равном расстоянии (5–7 см) от белой линии живота. Нижний край электродов — на уровне пупка. Применяют модулированную частоту интерференционных токов в диапазоне 10–100 Гц. Сила тока — до появления ощущений выраженной, но безболезненной вибрации в межэлектродном пространстве («в глубине желудка»). Продолжительность процедуры — 20 мин, ежедневно. Курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_o58lgt]]
*Аналгетические методы*

[[paragraph_3a7e3g]]
*Импульсная низкочастотная электротерапия*. Два электрода площадью 150 см^2^ располагают поперечно — по периферии раны, не снимая повязки, и симметрично в проекции Тh~VI~–Th~IX~.

[[paragraph_7d4qca]]
*Амплипульстерапия.* Используют СМТ III и IV рода работы, по 3–4 мин каждый. В зависимости от выраженности болевого синдрома и индивидуальной переносимости процедур глубина модуляций составляет 50%, частота модуляции — 100 Гц, ежедневно. Курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_veu30r]]
*ДДТ.* Применяют ток ДН — 12 мин, КП и длинный период — по 5 мин. Силу тока постепенно увеличивают до ощущения больным слабой вибрации, ежедневно. Курс лечения — 8–10 процедур.

[[paragraph_ov7ch1]]
*Седативные методы*

[[paragraph_6uvb92]]
*Йодобромные ванны.* Для проведения процедур используют минеральную воду, содержание ионов йода в которой не менее 10 мг/л, а ионов брома — 25 мг/л. После ванны пациент промакивает тело полотенцем (без растирания), укутывается простыней и отдыхает 20–30 мин. Процедуры проводят при температуре 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, проводимых ежедневно или через день.

[[paragraph_pc51v3]]
*Хвойные ванны.* Хвойные ванны готовят путем добавления порошкообразного или жидкого хвойного экстракта (50–70 г) в пресную или с добавлением натрия хлорида (общая минерализация — 10–20 г/л) воду. После ванны пациент промакивает тело полотенцем (без растирания), укутывается простыней и отдыхает 15–20 мин. Температура воды — 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин. Курс лечения — 10–12 ванн, ежедневно или через день.

[[paragraph_c3rv7u]]
*Электросонтерапия.* Частота тока — 5–20 Гц. Сила тока — до появления ощущений легкой безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность процедуры — 40–60 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс — 10–15 процедур. Повторный курс возможен через 2 мес.

[[paragraph_g3g0to]]
*Гальванизация воротниковой области (методика Щербака).* Применяется по схеме с постепенным увеличением силы тока от 6 до 16 мА. Продолжительность процедур — от 6 до 16 мин (с постепенным увеличением по схеме), ежедневно. Курс — 12 процедур.

[[paragraph_imlj57]]
*Фибромодулирующие методы*

[[paragraph_pa5sdg]]
*Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов.* Для процедуры применяют гели и мази с ферментами. Применяют во второй и третьей фазе раневого процесса при плотных краях раны, наличии вялых грануляций и замедленной эпителизации, сохранении отека в области ран, опасности образования гипертрофических рубцов. Проводят воздействие контактно по краям раны (0,1–0,4 Вт/см^2^), режим в течение курса изменяют от импульсного до непрерывного. Для усиления трофических влияний назначают паравертебрально в соответствующих сегментах, 0,2–0,4 Вт/см^2^ (в зависимости от отдела позвоночника), режим постоянный. Процедуры проводят по 5–10 мин ежедневно. Курс лечения — 8–12 процедур.

[[paragraph_r6e5b8]]
*Антитромботические, антиишемические, муколитические и бронхолитические методы* — см. главу 17, раздел 17.8.

[[paragraph_hrsf3t]]
Технологии кинезиотерапии включают лечебные двигательные режимы, ЛФК, механотерапию. Уровень и интенсивность двигательной активности и физической нагрузки определяются общим состоянием пациента, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений.

[[paragraph_ef7a2c]]
С первых дней после оперативного вмешательства из средств кинезиотерапии назначаются позиционирование и дыхательная гимнастика. Особое внимание уделяется тренировке грудного типа дыхания, так как вследствие болевого синдрома необходимо ограничить движение диафрагмы и брюшной стенки в первые дни после операции. ЛФК в раннем восстановительном периоде состоит из назначения чередования комплексов дыхательных, общеукрепляющих и специальных физических упражнений малой интенсивности. Применяют пассивные и идеомоторные упражнения, простые гимнастические упражнения, затем, по мере стабилизации кардиореспираторной системы, присоединяют активные динамические и статические упражнения с амплитудой ниже болевого порога. Интенсивность и продолжительность физической нагрузки увеличивают постепенно. Физические упражнения выполняются из различных положений — лежа на левом боку, на спине, на животе (при возможности), затем, по мере стабилизации состояния, сидя, на четвереньках и стоя. Необходимо соблюдать строгое дозирование, непрерывность и регулярность физической активности. Следует учитывать, что умеренные занятия ЛФК нормализуют секреторную и эвакуаторную функции желудка, а интенсивные физические тренировки — напротив, угнетают. Применение технологий механокинезиотерапии в ИПМР, включая роботизированную и расширенной реальности, способствует уменьшению болевых ощущений, тренировке двигательных навыков, когнитивных функций и коррекции эмоциональных состояний пациентов. В раннем послеоперационном периоде медицинской реабилитации при отсутствии противопоказаний ЛГ назначается с первых часов после операции. В первые дни рекомендуются массаж грудной клетки, повороты туловища в сторону операционной раны. На 2–3-й день после операции подключается диафрагмальное дыхание. Назначают упражнения для предупреждения застойных явлений в области малого таза в виде сокращения и последующего расслабления мышц промежности, повороты в кровати и др. Контроль и безопасность занятий осуществляются с обязательным отслеживанием параметров сердечно-‐ сосудистой и дыхательной систем.

[[paragraph_3cmn27]]
Пациентам после оперативного вмешательства при ранениях и травмах живота необходимо длительное время соблюдать щадящий режим питания. Задачи питания и нутритивной поддержки пациентов: коррекция изменений, которые возникли вследствие антибактериальной терапии; снижение катаболической реакции организма; повышение общей и местной реактивности организма; восполнение энергетических затрат и обеспечение реализации эндогенного пластического потенциала. В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности, тяжести метаболических нарушений, от функционального состояния ЖКТ питание и нутритивная поддержка на разных этапах медицинской реабилитации могут быть реализованы путем различных видов энтерального, парентерального питания, лечебного рациона с дополнительным питанием. Необходим контроль суточного потребления воды. Основными требованиями к диете являются обеспечение полноценного и разнообразного питания с введением достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, пищевых волокон и жидкости, индивидуализация диетотерапии с учетом особенностей энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса пациента, тяжести ранения, наличия осложнений и сопутствующей патологии, оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических лечебных и диетических профилактических пищевых продуктов, специализированных продуктов лечебного питания, смесей белковых композитных сухих и биологически активных добавок к пище. Рекомендуется у пациентов с тяжелой недостаточностью питания в случае перерыва в приеме пищи дробное поэтапное начало нутритивной поддержки во избежание развития синдрома возобновленного питания. Рекомендуется дробный режим питания, включающий 6–10-разовый прием пищи, в одни и те же часы, не ранее чем через 30–40 мин после физической нагрузки. Возможно применение смесей для энтерального питания, диетических пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище. Последний прием пищи — не позднее чем за 2–3 ч до сна. Прием пищи осуществляется в положении сидя, медленно, небольшими порциями, тщательно пережевывая. Горизонтальное положение желательно принимать через 30–40 мин после еды. Пища должна быть мягкой, теплой, легко проглатываться. В течение 3–4 нед не рекомендуется употреблять хлеб, за исключением размоченных сухарей. Исключаются раздражающие (острые, копченые), газированные, горячие продукты, а также напитки с высоким содержанием углеводов. Свободная жидкость — 1,5–2,0 л.

[[paragraph_n8n7l0]]
Психотерапия в программы медицинской реабилитации пациентов включается для уравновешивания процессов высшей нервной деятельности, устранения напряжения и тревожности, активации тормозных процессов в коре головного мозга, формирования адекватных представлений о болезни и путях ее преодоления, обучения поведению. Важно своевременно определить тип психической дисфункции пациента с помощью методов психодиагностики и при наличии такой возможности привлечь к реализации ИПМР специалиста по клинической психологии.

[[paragraph_hfhj1j]]
Фармакологическая поддержка проводится пациентам в зависимости от степени ограничения функций органа или системы органов. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, коррекция нарушений гемокоагуляции проводится в тех случаях, когда достигнут надежный гемостаз и нет угрозы возникновения кровотечения. С этой целью, наряду с максимально ранней активизацией (по возможности) больного, ЛФК в сочетании с эластическим бинтованием и перемежающейся пневматической компрессией нижних конечностей, могут применяться препараты низкомолекулярного гепарина. При вовлечении в процесс органов дыхательной системы показаны бронхолитики, муколитики, ингаляции β- адреномиметиков, ингаляционные ГКС, курсовое применение гелиево-кислородной смеси, антибактериальная терапия по результатам посева мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, антиоксиданты и витаминотерапия. Пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы необходимо рассмотреть возможность усиления антитромбоцитарной терапии и проведение липидснижающей терапии статинами.

[[paragraph_e6bkit]]
Третий этап медицинской реабилитации реализуется в амбулаторных условиях, в дневном стационаре (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации или в санаторно-‐ курортных организациях, в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение. Для реализации третьего этапа медицинской реабилитации пациентов с ранениями и травмами живота можно направлять на бальнеолечебные, климатобальнеолечебные и грязелечебные курорты.

[[paragraph_94o35o]]
Задачами третьего этапа медицинской реабилитации являются закрепление положительной динамики, достигнутой на предыдущих этапах, улучшение функционального состояния кардиореспираторной системы, наиболее полное восстановление или компенсация имеющихся ограничений, оптимизация мышечного и двигательного баланса, психологическая адаптация.

[[paragraph_c3251a]]
К технологиям физической и реабилитационной медицины, используемым на третьем этапе, относятся: лечебный двигательный режим (щадяще-‐ тренирующий и тренирующий); диета (лечебное питание и соблюдение режима питания); кинезиотерапия — ЛГ, механокинезиотерапия, включая роботизированную, гидрокинезиотерапия — плавание, гидротренажеры, аквагимнастика, аквафитнес; аэробные тренировки, подвижные и спортивные игры; ЛФФ, включающие внутреннее и наружное применение минеральных вод, природные лечебные факторы (гелиотерапию, талассотерапию, аэротерапию, пелоидотерапию), гидротермотерапию, лечебный массаж; мануальная терапия; психологическая коррекция.

[[paragraph_kl5q83]]
ЛГ пациенты занимаются в группах в зале ЛФК. К гимнастике добавляются лечебная дозированная ходьба, терренкур, прогулки на свежем воздухе. Общий объем ходьбы в течение дня должен составлять 3000 м.

[[paragraph_r01mie]]
Широко используются ЛФФ (см. выше). В терапию активно включаются природные физические факторы: ванны, пелоидотерапия и др. (см. главу 17, раздел 17.8).

[[paragraph_6e3mqc]]
*Пелоидотерапия.* Применяют во второй и чаще в третьей фазе раневого процесса. Производят аппликацию предварительно автоклавированной грязи на очищенную рану при температуре 38–42 °C, продолжительность — 30 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–12 процедур.

[[paragraph_m57ug2]]
Пациентам рекомендуют основной вариант стандартной диеты № 1. Назначают диету, обеспечивающую отсутствие химического или механического раздражения слизистой оболочки желудка; ограничивают грубую, острую, сокогонную пищу, копчености, соления, маринады, специи. При необходимости и при диагностике сниженной кислотности назначают диету, которая обеспечивает отсутствие механического раздражения слизистой оболочки желудка, но способствует стимуляции его секреторной активности, с этой целью в рацион включают мясные продукты, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, мясо и рыбу нежирных сортов, запеченные или жареные на сливочном масле овощи и фрукты, соки, кофе, какао. Рекомендуется продолжать соблюдать режим питания (прием пищи в определенное время с привычной для больного частотой — лучше 4–6 раз, но не в ночные часы, после приема пищи не принимать горизонтальное положение около 30–40 мин). Общий суточный объем еды не должен превышать 3 кг, воды — 2,0–2,5 л. Для предотвращения запоров необходимо употреблять продукты, способствующие опорожнению кишечника (морковь, свекла, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Исключение (ограничение) алкоголя и курения.

[[paragraph_2gmi4c]]
Рекомендуется правильная организация труда и отдыха — нормированный рабочий день, правильное чередование труда и отдыха, дозированная физическая нагрузка и др.

[[paragraph_25m6s5]]
Продолжаются индивидуальные и групповые занятия с клиническим психологом/психотерапевтом с беседами о формировании у больного адекватных представлений о болезни, режиме питания, труда и отдыха, выработке психогигиенических навыков. Корректируется медикаментозная терапия в зависимости от нарушения функции или активности пациента.

[[paragraph_7eub8u]]
*Список литературы*

. [[list_item_c2tm8v]]Абакумов М.М., Малярчук В.Н., Лебедев Н.В. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005. 176 с.
. [[list_item_p17hvr]]Алисов П.Г. Опыт лечения огнестрельных ранений живота // Осложнения в неотложной хирургии: сборник научных трудов. СПб., 1998. С. 129–135.
. [[list_item_3dn153]]Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестник хирургии. 2001.№ 1. С. 43–47.
. [[list_item_l2o3hl]]Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Вопросы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане (1980–1989 гг.) // Вестник хирургии. 1998. № 5. С. 53–61.
. [[list_item_0uh0i1]]Ефименко Н.А. Лечение огнестрельных ранений живота // 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003. С. 296–305.
. [[list_item_s6nndh]]Зубарев П.Н., Чернов Э.В. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях груди и живота // Труды Военно-медицинской академии. Т. 231. СПб., 1992. С. 90–110.
. [[list_item_dcca5h]]Зубарев П.Н. Огнестрельные ранения толстой кишки // Труды Военно-медицинской академии. Т. 239. СПб., 1994. С. 132–136.
. [[list_item_0huq9n]]Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ)» // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022. № 2. С. 7–40.
. [[list_item_pb0oav]]Нечаев Э.А., Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н. Особенности огнестрельных ранений живота в Афганистане // Труды Военно-медицинской академии. Т. 239. СПб., 1994. С. 124–131.
. [[list_item_i4e7pr]]Самохвалов И.М., Алисов П.Г. Боевые ранения кровеносных сосудов живота и таза // Всероссийская научная конференция «Сочетанные ранения и травмы»: тезисы докладов. СПб., 1996. С. 106–107.
. [[list_item_fctn86]]Пономаренко Г.Н., Ковлен Д.В. Физическая и реабилитационная медицина. Клинические рекомендации, основанные на доказательствах: 3-е изд., перераб., доп. / Под ред. А.Н. Разумова. М.: Наука, 2020. 248 с.
. [[list_item_45b6pg]]Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».
. [[list_item_320a4o]]Приказ Минздрава России от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении Порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
. [[list_item_sgelnd]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.
. [[list_item_7226qo]]Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 864 с.
. [[list_item_35mequ]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 512 с.
. [[list_item_cm1o6t]]Урман М.Г. Травма живота. Пермь: Звезда, 2003. 259 с.
. [[list_item_fdmdcg]]Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1986. 255 с.

=== Глава 19. Боевая травма таза и тазовых органов

==== 19.1. Определение

[[paragraph_tq2ubo]]
Боевые травмы таза включают огНестрельную травму (пулевые, осколочные, взрывные поражения) и неогнестрельную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения).

[[paragraph_6ohv81]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_seb071]]
S30–S39 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза. 

[[paragraph_6vfsmi]]
S32.00 Перелом поясничного позвонка закрытый.

[[paragraph_a500n7]]
S32.01 Перелом поясничного позвонка открытый. 

[[paragraph_449eor]]
S32.10 Перелом крестца закрытый.

[[paragraph_s8v64r]]
S32.11 Перелом крестца открытый. 

[[paragraph_motv6k]]
S32.20 Перелом копчика закрытый. 

[[paragraph_1i5fqk]]
S32.21 Перелом копчика открытый.

[[paragraph_uvq1q2]]
S32.30 Перелом подвздошной кости закрытый. 

[[paragraph_1kmqqm]]
S32.31 Перелом подвздошной кости открытый.

[[paragraph_aeb0kj]]
S32.40 Перелом вертлужной впадины закрытый. 

[[paragraph_87v69r]]
S32.41 Перелом вертлужной впадины открытый. 

[[paragraph_1tbn3a]]
S32.50 Перелом лобковой кости закрытый.

[[paragraph_4tcea4]]
S32.51 Перелом лобковой кости открытый.

[[paragraph_rh8cso]]
S32.70 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытые.

[[paragraph_22m1a7]]
S32.71 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза открытые.

[[paragraph_8f4h01]]
S32.80 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытые.

[[paragraph_6qm1af]]
S32.81 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза открытые.

[[paragraph_312tbe]]
S36.00 Травма органов брюшной полости.

[[paragraph_28tv37]]
S36.6 Травма прямой кишки. 

[[paragraph_sh3i39]]
S37.00 Травма тазовых органов.

[[paragraph_41sof0]]
S37.2 Травма мочевого пузыря.

[[paragraph_br5tqg]]
S37.3 Травма мочеиспускательного канала.

[[paragraph_kqnkqr]]
S37.7 Травма нескольких тазовых органов.

==== 19.2. Эпидемиология

[[paragraph_agt41h]]
Частота ранений и травм таза в современных войнах остается на достаточно высоком уровне (3–5% наблюдений), при этом как область тела с ведущей локализацией повреждения встречается в 53–75% случаев. Характерными особенностями боевой травмы таза в очаге санитарных потерь военного времени при использовании современных ударных поражающих средств, различных видов высокоточного оружия и боеприпасов с различными характеристиками, новой тактики и методов применения вооруженных сил являются: высокий удельный вес сочетанных и множественных огнестрельных (осколочных) ранений (пельвиоабдоминальных, пельвиоспинальных, абдоминоспинальных), значительная доля открытых и закрытых травм таза при взрывных поражениях, неуклонный рост сопутствующей травмы органов малого таза и мягкотканного компонента, в том числе с обширными дефектами тканей, сложными переломами костей, разрывами сочленений и связочного аппарата и нарушением стабильности тазового кольца.

[[paragraph_q59evg]]
Движение огромной массы воздуха вызывает взрывное поражение тела, в том числе и таза, различной тяжести. В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела (таза, конечности); несколько дальше — разрыв тканей, отрыв конечностей и тракционная травма сосудов полости таза, боковое смещение и наружное вращение гемипельвиса с нарушением целостности тазового кольца, повреждение внутренних органов, а также отбрасывание тела (метательный эффект).

[[paragraph_c3vkh4]]
Характер и объем повреждений при взрывном поражении зависят от мощности снаряда, направления ударной волны, от расстояния и положения тела раненого в момент взрыва и от наличия средств защиты. Этот процесс качественно отличается от аналогичного при политравме вследствие транспортных, производственных и бытовых повреждений.

[[paragraph_88ccsf]]
Летальность при огнестрельных ранениях и травмах таза может превышать 8,5% случаев в остром периоде травмы, а при условии гемодинамической неустойчивости раненого находится в интервале от 36 до 56% наблюдений, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым или наружным кровотечением вследствие сопутствующих повреждений кровеносных сосудов, тяжелых переломов и разрывов сочленений тазового кольца, обширных мягкотканных повреждений и травм тазовых органов. Острая массивная кровопотеря вследствие продолжающегося наружного или внутритазового кровотечения является ведущей причиной летальности в течение первых 24 ч у раненых с нестабильными повреждениями тазового кольца или огнестрельными ранениями области таза.

[[paragraph_43h1pe]]
При огнестрельных ранениях таза обязательно предполагается прохождение ранящего снаряда (пули, осколка) через внутри- или внебрюшинный отдел мочевого пузыря или прямой кишки. Переломы костей при открытых механических травмах или огнестрельных ранениях могут непосредственно сообщаться с разрывами прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, влагалища или с внешней средой через раны промежности, с чем связаны высокие риски местных инфекционных осложнений вплоть до сепсиса, что и отражается на причинах высокой летальности в последующие периоды травматической болезни.

==== 19.3. Современная классификация боевых ранений и травм таза

[[paragraph_rug9np]]
В структуре боевых травм таза в зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные ранения (травмы). Изолированными называются такие ранения (травмы) таза, при которых имеется одно повреждение (одна травма мягких тканей, один перелом, разрыв одного тазового органа). Множественными называются ранения (травмы) таза, при которых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области (несколько ран, нанесенных одним или несколькими ранящими снарядами, несколько переломов костей, повреждение нескольких органов или их сочетания). При сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела ранения (травмы) называются сочетанными.

[[paragraph_71p6t7]]
Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные и взрывные поражения. Взрывные поражения таза включают многофакторные воздействия, при которых, помимо множественных и сочетанных осколочных ранений, дополнительно происходят отрывы или разрушения частей тела, баротравма легких и органа слуха, открытые и закрытые механические травмы в результате отбрасывания тела, термические ожоги от действия раскаленных газов и отравления продуктами горения, психическая травма, то есть характерные признаки для взрывной патологии, как по механизму травмы, так и по клиническим проявлениям.

[[paragraph_qmj8b9]]
Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия или острых предметов. Механические травмы таза являются компонентом взрывных поражений или возникают при высококинетических повреждениях при падении с крыш зданий, прыжках с парашютом, подрыве бронетехники, опрокидывании транспортных средств и сдавлениях (наезд автотранспорта, обвал зданий, оборонительных сооружений, земли), воздействии ударной волны при взрывном поражении (*табл. <<table19-1,19-1>>*).

[[table19-1]]
[caption="Таблица 19-1. "]
.Классификация боевых ранений и травм таза

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Этиология травмы*
^|*Характер раневого канала*
^|*Характер переломов костей и разрывов сочленений таза*
^|*Повреждения органов и структур*
^|*Жизнеугрожающие последствия травмы*

|Огнестрельные ранения: пулевые, осколочные. Взрывные поражения. Неогнестрельные ранения. Механические травмы (открытые, закрытые)
|Слепые. Сквозные. Касательные
|Повреждения тазового кольца: стабильные (краевые, дырчатые, оскольчатые, перелом по типу трещины), ротационно-нестабильные (с наружной или внутренней ротацией), вертикально-нестабильные. Переломы вертлужной впадины: без вывиха бедра, с центральным вывихом бедра, с прочими вывихами бедра
|С повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинным): мочевого пузыря, уретры, прямой кишки. С повреждением кровеносных сосудов. С повреждением нервных стволов. С повреждением половых органов
|Продолжающееся внутритазовое наружное кровотечение

|===

[[paragraph_1p4vkl]]
Механические повреждения таза подразделяют на открытые и закрытые, сопровождаются переломами костей и разрывами сочленений тазового кольца, которые могут приводить к жизнеугрожающему последствию: продолжающемуся внутритазовому кровотечению.

[[paragraph_nh6s7l]]
Огнестрельным ранениям таза часто сопутствуют обширные мягкотканные повреждения, переломы костей, травмы внутренних органов, ранения крупных сосудов с развитием продолжающегося наружного кровотечения, остановить которое без оперативного вмешательства очень трудно.

[[paragraph_5lljua]]
Внутри- и внебрюшинные ранения (разрывы) внутренних органов таза (мочевого пузыря, прямой кишки и уретры) различают по клиническому течению и характеру осложнений.

==== 19.4. Диагностика боевых травм таза

[[paragraph_ditqae]]
*Диагностика огнестрельных ранений мягких тканей таза* предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей (*рис. <<pic19-1,19-1>>*). Очень часто при оценке хода раневого канала огнестрельной раны прямая траектория между входным и выходным отверстием отсутствует. Ранящий снаряд перемещается в непредсказуемых направлениях в зависимости от его характеристик, плотности окружающих тканей, рикошета от различных анатомических структур.

[[pic19-1]]
[caption="Рис. 19-1. "]
.Внешний вид раненых с осколочными множественными слепыми ранениями таза, с огнестрельными нестабильными переломами костей, повреждением прямой кишки, уретры, разрушением диафрагмы таза, обширной инфицированной раной промежности (а, б)

image::image198.jpeg[]

[[paragraph_0c4oeh]]
При диагностическом исследовании огнестрельных ранений мягких тканей таза, особенно промежности, паховых, ягодичных областей и крестца, обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов.

[[paragraph_h2a5rm]]
*Диагностика неогнестрельных ранений мягких тканей таза*. Неогнестрельные ранения таза мягких тканей возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия и острых предметов. Диагностика предусматривает осмотр раны, определение хода раневого канала при колотых и колото-резаных ранениях и исключение повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов.

[[paragraph_6kuubi]]
При механических травмах таза повреждения мягких тканей бывают открытыми и закрытыми. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута, где приведенные выше симптомы выражены значительно сильнее. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости отслойки толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости. Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки — менее 200 см^2^) и обширные (более 200 см^2^). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и острой почечной недостаточности. Аналогичные закрытые повреждения мягких тканей туловища описаны как синдром Мореля–Лавалле (по имени французского хирурга В.-А.-Ф. Мореля–Лавалле) в зарубежной литературе.

[[paragraph_vbpmdo]]
*Диагностика огнестрельных переломов костей таза*. Огнестрельные переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца и в большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер (реже встречаются краевые и линейные переломы, по типу трещин). Чаще всего огнестрельные переломы костей таза представлены стабильными повреждениями тазового кольца и особых проблем в лечении не составляют. Следует иметь в виду, что при взрывных поражениях достаточно часто наблюдаются нестабильные повреждения тазового кольца.

[[paragraph_t9mc15]]
Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при осевой нагрузке и движениях в нижних конечностях. Для диагностики травм таза необходимо проводить КТ таза, при нестабильной гемодинамике у раненого — только прямую рентгенографию, а при необходимости — дополнительные проекции (входа и выхода) таза (*рис. <<pic19-2,19-2>>, <<pic19-3,19-3>>*).

[[pic19-2]]
[caption="Рис. 19-2. "]
.Компьютерные томограммы таза: а — огнестрельный многооскольчатый перелом крыла левой подвздошной кости (тип А), аксиальный срез на уровне крыльев подвздошных костей; б — огнестрельный многооскольчатый перелом передней колонны вертлужной впадины с разрушением головки и проксимального отдела левой бедренной кости, аксиальный срез на уровне среднего отдела вертлужных впадин

image::image199.jpeg[]

[[pic19-3]]
[caption="Рис. 19-3. "]
.Компьютерные томограммы таза: а — огнестрельный сложный многооскольчатый двухколонный перелом правой вертлужной впадины со смещением костных отломков, огнестрельный перелом верхушки большого вертела правой бедренной кости, инородные тела (осколки) мягких тканей, 3D-реконструкция таза, вид сзади; б — огнестрельный многооскольчатый перелом крыла правой подвздошной кости (тип А), 3D-реконструкция таза, вид сбоку

image::image200.jpeg[]

[[paragraph_9mqt1e]]
*Диагностика механических травм таза*. Открытые и закрытые переломы костей, как при взрывных поражениях, так и при обычной механической травме таза, нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Нестабильность тазового кольца — это состояние, при котором возможны патологические по амплитуде или направлению смещения костей таза под воздействием физиологических нагрузок.

[[paragraph_04jci0]]
При классификации переломов принято выделять два анатомо-физиологических образования в понятии «таз» — тазовое кольцо и вертлужную впадину, поскольку они отличаются особенностями механизма травмы, клинической и лучевой диагностики, степенью тяжести сочетанных повреждений, выживаемости и ортопедического прогноза. Именно поэтому созданы отдельные классификации повреждений тазового кольца и вертлужной впадины.

[[paragraph_5ttef6]]
В 1980 г. М. Tile положил в основу новой классификации принцип нестабильности переломов, разделив все повреждения тазового кольца на три основных типа: А — стабильные, В — ротационно-нестабильные, вертикально-стабильные, С — ротационно- и вертикально-нестабильные. К недостаткам данной классификации следует отнести излишнюю детализацию — до 12 видов повреждений в каждом из трех основных типов переломов, что затрудняет ее использование при лечении раненых на этапах медицинской эвакуации. Для военно-полевой хирургии более целесообразен упрощенный вариант классификации АО, в котором каждое положение определяет свой вариант лечебных действий при оказании именно неотложной помощи при переломах костей таза.

[[paragraph_fr57cq]]
Повреждения тазового кольца подразделяются на три подгруппы.

* [[list_item_6v7bu9]]Стабильные.
* [[list_item_ja1r5p]]Ротационно-нестабильные:
** [[list_item_7pjvu9]]с наружной ротацией;
** [[list_item_mbr75d]]с внутренней ротацией.
* [[list_item_a7da3v]]Вертикально-нестабильные.

[[paragraph_jh5q4h]]
В хирургии повреждений таза в отдельную группу выделяют переломы вертлужной впадины, которые вызывают меньшую кровопотерю и риск для жизни, но в дальнейшем приводят к выраженной инвалидизации раненых.

[[paragraph_lh3g8n]]
К стабильным повреждениям тазового кольца относят краевые переломы (отрывы фрагмента кости) крыла подвздошной кости, переломы крестца ниже S~2~ позвонка или копчика, переломы лонной и седалищной кости, разрывы лонного сочленения с диастазом до 2,5 см и без повреждения передних связок крестцово-подвздошных сочленений и связок диафрагмы таза. Стабильные переломы костей и частичные разрывы сочленений таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными нарушениями статодинамической функции пояса нижних конечностей. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью, патологической подвижностью. Могут обнаруживаться симптом прилипшей пятки (перелом лонных костей либо переднего края, передней колонны вертлужной впадины) или поза лягушки (характерна для переломов седалищных костей, задней колонны вертлужной впадины).

[[paragraph_14836v]]
Нестабильными повреждениями тазового кольца называются переломы костей в переднем и заднем полукольце с обязательным повреждением мощного связочного аппарата таза: лонного сочленения, крестцово-подвздошных связок (передних, межкостных, задних), связок диафрагмы таза (крестцово-‐ бугорковых и крестцово-остистых). В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различают переломы с наружной (переднезаднего сдавления), внутренней ротацией (боковой компрессии), вертикальным смещением (вертикальный сдвиг) тазовых костей.

[[paragraph_mq7ai2]]
Ротационно-нестабильные повреждения таза возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза с частичным повреждением связочного аппарата в заднем полукольце.

[[paragraph_4uf9b5]]
Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, а также крестцово-‐ бугорковых и крестцово-остистых связок, но при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок (*рис. <<pic19-4,19-4>>*).

[[pic19-4]]
[caption="Рис. 19-4. "]
.Повреждение таза с наружной ротационной нестабильностью: а — схема; б — компьютерная томограмма таза, 3D-реконструкция, вид спереди

image::image201.jpeg[]

[[paragraph_ood7n1]]
Часто такие переломы костей таза называются переломами по типу открытой книги. При пальпации области таза определяется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см, а также расширение щели поврежденного крестцово-подвздошного сочленения.

[[paragraph_5es2ct]]
Для внутренней ротационной нестабильности характерны следующие повреждения заднего полукольца таза: разрыв задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок или отрывные переломы заднего отдела крыла подвздошной кости, импрессионный перелом боковой массы крестца или перелом заднего отдела крыла подвздошной кости по типу полумесяца (*рис. <<pic19-5,19-5>>, а*).

[[paragraph_j8lp3a]]
При клиническом обследовании раненого определяются резкая болезненность при пальпации в области заднего полукольца и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и их фиксации.

[[paragraph_5i554s]]
На рентгенограммах таза (*рис. <<pic19-5,19-5>>, б*) можно наблюдать либо захождение лонных костей в области симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении раненого лежа на спине. В таком случае при формулировке диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину.

[[pic19-5]]
[caption="Рис. 19-5. "]
.Повреждение таза с внутренней ротационной нестабильностью: а — схема; б — рентгенограмма таза

image::image202.jpeg[]

[[paragraph_8337o1]]
Вертикально-нестабильные повреждения таза возникают, когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит полное разрушение всего связочного аппарата тазового кольца на поврежденной стороне. При этом, как правило, происходит краниальное и переднезаднее смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (*рис. <<pic19-6,19-6>>, а, б*).

[[pic19-6]]
[caption="Рис. 19-6. "]
.Повреждение таза с вертикальной нестабильностью: а — схема; б — компьютерная томограмма таза, 3D-реконструкция, вид спереди

image::image203.jpeg[]

[[paragraph_i02coj]]
При клиническом обследовании раненого отмечаются относительное укорочение нижней конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация тазового кольца.

[[paragraph_0brl74]]
При переломах костей таза обязательно должны исключаться простые одноколонные и сложные двухколонные переломы вертлужной впадины с вывихом бедра или без него, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой нижней конечности, а также при попытке движений в тазобедренном суставе.

[[paragraph_3eeph6]]
*Диагностика повреждений кровеносных сосудов при боевой травме таза*. При огнестрельных и неогнестрельных ранениях таза с повреждением подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Огнестрельные ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. Для исключения дополнительных источников внутреннего кровотечения, особенно при пельвиоабдоминальных проникающих ранениях, необходимо применить расширенный вариант ориентировочного УЗИ при травме для исключения свободной жидкости в брюшной полости.

[[paragraph_0ki2ck]]
Потенциальными источниками острой кровопотери при ранениях этой области тела являются ветви внутренней подвздошной артерии, расположенные глубоко в полости таза, венозные сплетения (чаще пресакральное и паравезикальное) и отломки костей вследствие обилия внутрикостных венозных сплетений, а также частое сочетание с повреждением тазовых органов. Именно поэтому любые ранения таза сопровождаются интенсивным наружным и внутренним (в том числе внутритканевым) кровотечением. Данные кровотечения часто приводят к большей кровопотере и возникновению нестабильной гемодинамики.

[[paragraph_at17o0]]
Нестабильные повреждения тазового кольца при механической травме считаются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого в основном являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500–2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500–3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Кроме того, кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней. Так, при ротационно-нестабильных переломах суммарная кровопотеря достигает 5 л и продолжается до 7 сут, а при вертикально-нестабильных переломах объем суммарной кровопотери превышает 10 л. Именно поэтому при таких переломах таза судьба раненого целиком зависит от срочности фиксации нестабильных переломов тазовых костей, даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики в первые часы после травмы.

[[paragraph_aju72j]]
Для диагностики сосудистых повреждений таза и ягодичных областей используют КТ с ангиоконтрастированием, особенно при наличии обширных внутритазовых гематом (объемом более 300 см^3^), присутствии признака симптома «моляра», выявленных на нативных срезах КТ (*рис. <<pic19-7,19-7>>*).

[[pic19-7]]
[caption="Рис. 19-7. "]
.Компьютерные нативные томограммы таза: а — обширная внутритазовая забрюшинная гематома (симптом «моляра»), аксиальный срез; б — сагиттальный срез

image::image204.jpeg[]

[[paragraph_h1ajc4]]
Трехмерная реконструкция таза при КТ с ангиоконстрастированием позволяет определить характер повреждения тазового кольца и оценить взаимное отношение костных отломков, ИТ (осколков) и крупных сосудов полости таза (*рис. <<pic19-8,19-8>>*).

[[pic19-8]]
[caption="Рис. 19-8. "]
.Компьютерная томограмма таза с ангиоконтрастированием: вертикально-нестабильное повреждение тазового кольца (тип С) с разрывом крестцово-подвздошного сочленения справа, переломами лонной и седалищной костей справа, контрастированные артерии полости таза, стоп-контраст в правой общей подвздошной артерии, 3D-реконструкция таза, вид спереди

image::image205.jpeg[]

[[paragraph_66lb8j]]
При обнаружении повреждений артериальных сосудов таза осуществляют их эмболизацию (*рис. <<pic19-9,19-9>>*).

[[pic19-9]]
[caption="Рис. 19-9. "]
.Компьютерные томограммы с контрастированием и ангиограммы таза: а, б — экстравазация контрастного вещества (указано стрелками) в артериальную фазу (аксиальный и коронарный срезы); в — экстравазация из зоны повреждения правой запирательной артерии (лонная ветвь); г — селективная эмболизация поврежденной артерии клеем

image::image206.jpeg[]

[[paragraph_oannmu]]
К прямым (абсолютным) КТ-признакам повреждения артерий бассейна внутренней подвздошной артерии относят резкое сужение или нечеткость контуров (например, травмы интимы, тромбоз, спазм сосудов или интрамуральное кровоизлияние), локальный внутрипросветный дефект заполнения (то есть диссекция или расслоение внутренней стенки артерии), экстравазацию в виде выявления участков различного размера, формы и протяженности на фоне внутритазовой гематомы с плотностью, равной плотности контрастного вещества в аорте (то есть трансмуральная травма или рассечение), обрыв и отсутствие контрастного вещества в дистальных ветвях или стоп-контраст (тромбоз или разрыв), раннее контрастирование вены в артериальной фазе КТ (то есть артериовенозный свищ).

[[paragraph_lbhim5]]
Для исключения источников кровотечения, как артериального, так и венозного характера, проводится стандартная тазовая ангиография. Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца,

[[paragraph_k67vtl]]
что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза (*рис. <<pic19-10,19-10>>*). Избежать последнего позволяет изменение места прокола брюшной стенки при выявлении переломов переднего полукольца таза: лапароцентез у этих раненых всегда производят выше пупка. Обширная тазовая гематома, захватывающая несколько отделов забрюшинного пространства живота и таза, сопровождается кровоизлиянием крови в брюшную полость или может вызвать парез кишечника и часто приводит к выполнению напрасной (диагностической) лапаротомии по поводу внутрибрюшинного кровотечения или острой кишечной непроходимости.

[[pic19-10]]
[caption="Рис. 19-10. "]
.Внешний вид раненого после выполнения лапароцентеза над пупком

image::image207.jpeg[]

[[paragraph_h6516j]]
*Диагностика огнестрельных ранений и разрывов мочевого пузыря при механических травмах*. Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутри-, внебрюшинными и смешанными (внутри- и внебрюшинными). Разделение огнестрельных ранений на вне- и внутрибрюшинные является принципиальным для определения хирургической тактики и сроков оперативного вмешательства. Внебрюшинные ранения составляют большую часть (2/3) огнестрельных ранений мочевого пузыря. По видам повреждений различаются сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки мочевого пузыря. Огнестрельные ранения мочевого пузыря очень часто сочетаются с переломами лонных и седалищных костей, повреждениями уретры, влагалища, прямой кишки. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения последнего мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.

[[paragraph_jj3jif]]
Внебрюшинные разрывы передней и боковой стенок мочевого пузыря при механических травмах таза происходят за счет перфорации отломками костей. Разрывы мочевого пузыря чаще бывают одиночными, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах костей таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.

[[paragraph_o6klka]]
Для внебрюшинных огнестрельных ранений мочевого пузыря характерно истечение мочи через рану. Диагностика внебрюшинных ранений (разрывов) мочевого пузыря базируется на следующих основных симптомах: жалобы на безуспешные позывы к мочеиспусканию (ложная анурия), отмечаются задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области, мочевая инфильтрация тканей, отсутствие раздражения брюшины. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, внутренней поверхности бедер, паховых областей, около входного или выходного отверстий и по ходу раневого канала огнестрельной раны. При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объемы мочи с примесью крови (гематурия).

[[paragraph_75e538]]
Для внутрибрюшинных огнестрельных ранений мочевого пузыря характерна локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря. Внутрибрюшинные ранения или разрывы мочевого пузыря сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость и опасны развитием мочевого перитонита. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает после тупой травмы обычно при наполненном (гидродинамический удар) мочевом пузыре.

[[paragraph_0r1ffp]]
Признаком внутрибрюшинного ранения или разрыва мочевого пузыря является локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря. При клиническом обследовании раненого наблюдаются характерные симптомы: отсутствие позывов к мочеиспусканию (ложная анурия) в течение многих часов, скопление жидкости в брюшной полости и симптомы развивающегося перитонита. Симптомы раздражения брюшины могут проявляться рано, только при повреждении других органов брюшной полости. Если ранение (разрыв) мочевого пузыря изолированное, то характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков (через 1–2 сут). Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1,0–1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл), — симптом Зельдовича (отечественный хирург Я.Б. Зельдович), патогномоничный для внутрибрюшинных ранений (разрывов) мочевого пузыря. Механизм симптома Зельдовича состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины — перитонит, в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.

[[paragraph_ak8gct]]
Для объективной диагностики ранений (разрывов) мочевого пузыря наиболее информативным является рентгеновское исследование — восходящая (ретроградная) цистография или КТ-цистография.

[[paragraph_dj30c5]]
Рентгенограммы (цистограммы) выполняют в прямой проекции, сначала с туго заполненным пузырем, а затем — после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества). Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения (разрыва) являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника — симптом «факела» (*рис. <<pic19-11,19-11>>*).

[[pic19-11]]
[caption="Рис. 19-11. "]
.Цистография при рентгенологической диагностике внутрибрюшинного ранения (разрыва) мочевого пузыря: а — схема цистограммы при внутрибрюшинном ранении (разрыве) мочевого пузыря; б — восходящая (ретроградная) цистография (цистограмма с характерным выходом контраста из мочевого пузыря в свободную брюшную полость — симптом «факела»)

image::image208.jpeg[]

[[paragraph_sl47v2]]
На цистограммах, при восходящей цистографии, характерными для внебрюшинного ранения (разрыва) мочевого пузыря являются расплывчатость контуров, наличие затеков («усов») контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (*рис. <<pic19-12,19-12>>*).

[[pic19-12]]
[caption="Рис. 19-12. "]
.Цистография при рентгенологической диагностике внебрюшинного ранения (разрыва) мочевого пузыря: а — схема цистограммы при внебрюшинном ранении (разрыве) мочевого пузыря; б — восходящая (ретроградная) цистография (цистограмма с характерным выходом контраста из мочевого пузыря в паравезикальную клетчатку — симптом «усов»); в — компьютерная томографическая цистография, 3D-реконструкция таза, вид спереди

image::image209.jpeg[]

[[paragraph_0phh83]]
Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных (чаще анаэробных) осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, сопровождающаяся выраженной интоксикацией.

[[paragraph_6j1nfc]]
*Диагностика огнестрельных ранений и разрывов мочеиспускательного канала при механических травмах*. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, которые нередко сочетаются с переломами лонных и седалищных костей, повреждением прямой кишки, мочевого пузыря, ПЖ, влагалища и наружных половых органов (полового члена, мошонки), обширными ранами промежности и бедер.

[[paragraph_qgf2ap]]
Изолированные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части. Различаются сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки. Основными симптомами ранения уретры являются острая задержка мочи и ложные позывы к мочеиспусканию, выделение мочи через рану, скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия), гематома мошонки и промежности. Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ мочевого пузыря.

[[paragraph_rvmoga]]
Разрывы заднего отдела уретры при травмах таза возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры. Симптомы разрыва уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке.

[[paragraph_all542]]
Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала строго противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения. Для устранения острой задержки мочи, предупреждения формирования мочевых затеков мочевой пузырь опорожняется путем надлобковой пункции. Самым информативным методом диагностики является восходящая уретрография (*рис. <<pic19-13,19-13>>*).

[[pic19-13]]
[caption="Рис. 19-13. "]
.Уретрография при рентгенологической диагностике ранений (разрывов) мочеиспускательного канала: а — схема восходящей уретрографии; б, в — выход контраста на уровне разрыва заднего отдела уретры, компьютерная томографическая уретрография, сагиттальный срез

image::image210.jpeg[]

[[paragraph_8953n1]]
Для этого производится крайне осторожная однократная попытка катетеризации мягким катетером, при малейшем сопротивлении прохождению катетера вводится контраст, катетер пережимается. Для предупреждения вытекания контраста можно использовать катетер Фолея с раздуванием баллончика в висячей части уретры. При полных перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения. Наиболее информативным методом лучевой диагностики огнестрельных ранений и разрывов заднего отдела мочеиспускательного канала при механических травмах является КТ-уретрография.

[[paragraph_hn2h81]]
*Диагностика огнестрельных ранений и разрывов прямой кишки при механических травмах*. Огнестрельные ранения прямой кишки, как правило, сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику.

[[paragraph_51cte5]]
Разрывы прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей, чаще всего крестца.

[[paragraph_rjabr5]]
Выделяют внутри- и внебрюшинные ранения (разрывы) прямой кишки. Внутрибрюшинные ранения (разрывы) клинически не отличаются от повреждений других отделов толстой кишки, сопровождаются поступлением кала в свободную брюшную полость, протекают ярко, с развитием клинической картины калового перитонита. Тем не менее очень часто повреждение прямой кишки уточняется уже в ходе лапаротомии.

[[paragraph_qoojl2]]
Диагноз огнестрельного ранения внутрибрюшинного отдела прямой кишки формулируют на основе локализации раневого канала в проекции прямой кишки, выделения кала и газов.

[[paragraph_clq3gg]]
Диагностика внебрюшинного повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на определении локализации и направления раневого канала, наличии крови из заднего прохода, выделении кала и газов через рану, а также на поступлении крови, смешанной с кишечным содержимым, и отсутствии признаков перитонита. Диагностика внебрюшинного повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на определении локализации и направления раневого канала, наличии крови из заднего прохода, выделении кала и газов через рану, а также на поступлении крови, смешанной с кишечным содержимым, и отсутствии признаков перитонита.

[[paragraph_pr8ula]]
При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.

[[paragraph_jfhls6]]
Среди внебрюшинных ранений (разрывов) прямой кишки выделяют повреждения ампулярной (тазовой) и промежностной (анальной) части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения (разрывы) ампулярной части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза, после чего в течение 6–12 ч развивается анаэробная инфекция. Ранения (разрывы) промежностной части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза. Для уточнения характера повреждений прямой кишки применяются следующие методы инструментального исследования: аноскопия (внутренний осмотр прямой кишки с помощью аноскопа), эндоскопическая (колоноскопия, ректосигмоидоскопия) и контрастная лучевая (рентгеновская и КТ-ирригоскопия) диагностика.

[[paragraph_dvv36p]]
*Примеры формулирования диагноза при боевых повреждениях таза.*

[arabic]
. [[list_item_kbgga0]]Осколочные множественные слепое и сквозное ранения таза с дырчатым стабильным переломом правой подвздошной кости и внебрюшинным повреждением промежностного отдела прямой кишки. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
. [[list_item_ln66tu]]Пулевое слепое ранение таза с повреждением правой ягодичной артерии. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
. [[list_item_76evp6]]Пулевое сквозное ранение мягких тканей таза с повреждением полового члена.
. [[list_item_v6499t]]Множественное пулевое ранение таза с оскольчатыми стабильными переломами правой седалищной кости и повреждением заднего отдела уретры. Острая задержка мочи. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени.
. [[list_item_j7io98]]Тяжелое сочетанное взрывное комбинированное механотермическое поражение груди, таза, конечности. Осколочное слепое проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Правосторонний закрытый пневмоторакс. Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-‐ нестабильным повреждением тазового кольца (переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения) и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Термический ожог пламенем 9–10% (5%)/IIIa–IIIб степени передней поверхности обоих бедер. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический и ожоговый шок II–III степени. Острая дыхательная недостаточность I степени.
. [[list_item_qodfu3]]Осколочное слепое проникающее пельвиоабдоминальное ранение с оскольчатым стабильным переломом крестца, внутрибрюшинным повреждением верхнеампулярного отдела прямой кишки, нисходящей ободочной кишки. Продолжающееся внутритазовое и внутрибрюшное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.

==== 19.5. Принципы лечения боевых ранений и травм таза

[[paragraph_f2n6d3]]
*Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях и неогнестрельных ранениях (травмах) мягких тканей таза*. Огнестрельные раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями, не нуждаются в хирургической обработке. Производится туалет этих ран и консервативное лечение. Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют обширные огнестрельные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.

[[paragraph_qg74ah]]
При неогнестрельных ранениях колото-резаные, колотые раны мягких тканей таза могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии, развитием напряженной внутритканевой гематомы, переломами костей, повреждением внутритазовых органов, сосудов и нервов, поэтому нуждаются в хирургической обработке. При сочетанных (пельвиоабдоминальных, пельвиоспинальных) ранениях необходимо обязательно исключать повреждение полых органов живота. Эти ранения относят к категории сложных повреждений, а оперативные доступы к органам и пространствам таза могут быть труднодоступными.

[[paragraph_oj73l8]]
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляют тугую тампонаду раны с наложением кожных швов поверх тампона по Биру. Проводят перевязку внутренней подвздошной артерии на стороне повреждения или эндоваскулярный гемостаз (ангиоэмболизация), после чего выполняют ревизию раны таза с поиском источника кровотечения (интенсивность его значительно снижается) путем перевязки или прошивания сосудов.

[[paragraph_al4vj9]]
При глубоких рвано-ушибленных ранах области таза существует опасность развития инфекционных осложнений, поэтому при таких ранах обязательно проводят ПХО.

[[paragraph_3eg8eu]]
При обширных ранах промежности проводят наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку и хирургическую обработку с широким дренированием клетчаточно-фасциальных пространств таза (аналогично огнестрельным ранениям промежности).

[[paragraph_7jqqkm]]
При ограниченной отслойке (площадь отслойки — менее 200 см^2^) производят туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям с наружным дренированием карманов полихлорвиниловыми трубками. При обширной отслойке (площадь отслойки — более 200 см^2^) или мягкотканных повреждениях области таза (синдром Мореля–Лавалле) лоскут отсекают, очищают вручную от подкожной жировой клетчатки или на дерматоме. Параллельно этому проводят ПХО образовавшегося после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверхности с некрэктомией ушибленных и размозженных тканей. Затем выполняют свободную кожную пластику по методике Красовитова лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке.

[[paragraph_7rckq2]]
*Хирургическая тактика при боевой травме таза с повреждением кровеносных сосудов*. При огнестрельных ранениях подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановку внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производят в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда либо выполнения сосудистого шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный доступ над паховой связкой. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, особенно из ран ягодичной области, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляют тугую тампонаду раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения из ран других локализаций, выполняют ревизию ран таза с поиском источника кровотечения. Если при осмотре раны ягодичной области обнаруживают профузное артериальное кровотечение из глубины, то ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения (производят временную остановку наружного кровотечения тугой тампонадой раны с наложением кожных швов поверх тампона по Биру). Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым через рану и перевязка в условиях кровотечения являются невозможными. В таких случаях производят ангиоэмболизацию поврежденных артерий таза. При ее недоступности необходима перевязка внутренней подвздошной артерии (из которой и исходят ягодичные артерии) на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову. Внутреннюю подвздошную артерию перевязывают двойными лигатурами и пересекают (при пересечении концы перевязанной артерии расходятся, облегчая формирование в последующем коллатерального кровотока). В свое время B.C. Гостевым (1972) предложена техника перевязки внутренней подвздошной артерии через лапаротомный доступ (более удобен при ранениях и травмах, так как обеспечивает ревизию органов живота). Односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии практически безопасна. Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий может привести к нарушению кровоснабжения тазовых органов (атрофический цистит) и сосудистой импотенции. Именно поэтому при тяжелых тазовых кровотечениях целесообразно вначале взять внутреннюю подвздошную артерию (или обе артерии, что можно сделать из одного доступа) на резиновые турникеты, пережать ее и оценить возникающий гемостатический эффект. В ряде случаев источником профузного кровотечения являются притоки подвздошных вен (их после прямого прижатия перевязывают в ране) или тазовые венозные сплетения. Для остановки в глубине трудно контролируемого венозного кровотечения может понадобиться тугая тампонада раны. Тампоны впоследствии осторожно удаляют не позднее 2–3 сут ввиду опасности развития инфекции (при возобновлении кровотечения тугую тампонаду повторяют с удалением тампона только после его ослизнения, через 6–7 сут).

[[paragraph_rgh2d4]]
После остановки кровотечения на протяжении производят хирургическую обработку раны ягодичной области с окончательной остановкой кровотечения (интенсивность его значительно снижается) путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов. При возможности использования С-дуги целесообразна эндоваскулярная эмболизация поврежденных ветвей внутренней подвздошной артерии.

[[paragraph_6tjdsa]]
При нестабильных повреждениях тазового кольца у раненых в критическом или крайне тяжелом состоянии и с нестабильной гемодинамикой (систолическое АД менее 70 мм рт.ст.) временная остановка продолжающегося внутритазового кровотечения может быть достигнута применением реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии в инфраренальном отделе (третьей зоне) брюшной аорты. Для правильного позиционирования баллона в третьей зоне аорты следует завести его несколько выше, раздуть его до появления ощущения сопротивления, затем, несколько сдув, сместить его в зону бифуркации аорты до ощущения препятствия (зона упора в устья общих подвздошных артерий), после чего окончательно раздуть до полной окклюзии. Безопасное время окклюзии аорты в третьей зоне (инфраренальном отделе — зоне бифуркации аорты) больше, чем в первой зоне (грудном отделе), и может достигать 3 ч (*рис. <<pic19-14,19-14>>*).

[[pic19-14]]
[caption="Рис. 19-14. "]
.Временная баллонная окклюзия аорты при нестабильном переломе костей таза

image::image211.jpeg[]

[[paragraph_86uc31]]
Для окончательной остановки внутритазового кровотечения следует прибегнуть к более инвазивному вмешательству — внутритазовой тампонаде. Показание к внутритазовой тампонаде — это продолжающееся внутритазовое кровотечение, которое проявляется нестабильной гемодинамикой после фиксации тазового кольца рамой Ганца, передней рамкой аппарата внешней фиксации в упрощенной компоновке или наложения тазовой повязки, несмотря на проводимую инфузионно-трансфузионную терапию (примерно в течение 30 мин), при условии отсутствия других альтернативных источников кровотечения.

[[paragraph_gv2tgt]]
*Техника внутритазовой тампонады*. Внебрюшинным нижнесрединным доступом длиной 6–8 см, ориентируясь от лонного сочленения вверх (чтобы обеспечить доступ ладони хирурга), вскрывают предпузырное и забрюшинное пространства. При этом органы брюшной полости и мочевой пузырь уже отведены проксимально обширной внутритазовой гематомой и хирург попадает в большую полость, заполненную кровью. Не следует стремиться к эвакуации гематомы отсосом в попытке отыскать источник кровотечения, а необходимо сразу переходить к тампонаде. Пальпируют пограничную (безымянную) линию до крестцово-подвздошного сочленения, тампоны устанавливают ниже нее, в полость малого таза, начиная от крестцово-‐ подвздошного сочленения сзади наперед до лонного сочленения, максимально туго (*рис. <<pic19-15,19-15>>*).

[[pic19-15]]
[caption="Рис. 19-15. "]
.Проведение внебрюшинной тампонады у пострадавшего с наложенным аппаратом наружной фиксации: а — вскрытие предпузырного пространства; б, в — тампонирование околопузырного пространства; г — внешний вид раненого после операции

image::image212.jpeg[]

[[paragraph_nk47vu]]
При необходимости тампонаду повторяют с противоположной стороны таза. Тампоны большого размера желательно готовить заранее и прошивать их рентгеноконтрастной нитью (для контроля последующего полного удаления). Герметично ушивают апоневроз и кожу. Тампоны удаляют через 48 ч, околопузырную клетчатку дренируют трубкой на переднюю брюшную стенку, а при одновременном повреждении тазовых органов — на внутреннюю поверхность бедра по Буяльскому–Мак-Уортеру через запирательное отверстие. При возобновлении кровотечения тампонаду повторяют. Оставление тампонов на более длительный срок резко увеличивает риск развития гнойно-инфекционных осложнений.

[[paragraph_lk1kvq]]
Если признаки продолжающегося внутритазового кровотечения обнаружены при выполнении лапаротомии, то приступают к *_чрезбрюшинной (трансабдоминальной) тампонаде_* области переломов костей (через брюшину). Как правило, на стороне повреждения имеется массивная забрюшинная тазовая гематома. У большинства раненых повреждены тазовые фасции и связки, и прямой ручной доступ к пространству таза для установки тампонов возможен без рассечения тканей. Полость таза тампонируют 5–10 тампонами с обеих сторон с последующим временным ушиванием лапаротомной раны либо брюшную полость оставляют открытой для профилактики абдоминального компартмент-синдрома. Нестабильное тазовое кольцо одновременно стабилизируют аппаратом наружной фиксации в упрощенной компоновке или рамой Ганца.

[[paragraph_629if9]]
При возможности применения эндоваскулярного гемостаза альтернативой тампонаде таза может быть эндоваскулярная эмболизация кровоточащих ветвей артериальных сосудов таза (*рис. <<pic19-16,19-16>>*).

[[pic19-16]]
[caption="Рис. 19-16. "]
.Тазовая ангиография: а — экстравазация контраста из ветвей правой внутренней подвздошной артерии; б — эмболизация спиралями основного ствола внутренней подвздошной артерии; в — экстравазация контраста из левой запирательной артерии; г — эмболизация левой запирательной артерии двумя спиралями; д — экстравазация из правой половой артерии; е — эмболизация правой половой артерии клеевой композицией

image::image213.jpeg[]

[[paragraph_du7ae2]]
Ангиоэмболизация позволяет надежно остановить кровотечение из артериального источника без перехода к прямому хирургическому доступу к поврежденному сосуду, что значительно сокращает сроки, снижает травматичность вмешательства и риск инфицирования забрюшинной гематомы, сохраняет эффект ее тампонады.

[[paragraph_bmov04]]
*Хирургическая тактика при огнестрельных переломах костей таза*. Основным методом устранения жизнеугрожающих последствий (наружного, внутритазового кровотечения) и предупреждения осложнений огнестрельных переломов костей таза, прежде всего, гнойно-инфекционных, является ПХО ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков аппаратами комплектов КСТ или стержневого военно-полевого (*рис. <<pic19-17,19-17>>*).

[[pic19-17]]
[caption="Рис. 19-17. "]
.Внешний вид раненого с ротационно-нестабильным повреждением тазового кольца со множественными огнестрельными переломами костей таза и огнестрельным переломом проксимального отдела левой бедренной кости, фиксированного стержневым аппаратом из комплекта стержневого военно-полевого с бедренным компонентом

image::image214.jpeg[]

[[paragraph_7g15j7]]
Успех лечения таких переломов часто зависит от правильного лечения сопутствующих ранений внутренних органов таза.

[[paragraph_1s4h9n]]
Стабильные огнестрельные переломы костей тазового кольца практически никогда не приводят к нарушению опорной функции таза, но сопровождаются ранением тазовых органов и внутритазовых сосудов с выраженной наружной кровопотерей. Это требует применения таких способов остановки внутритазового кровотечения, как тампонада полости таза, ангиоэмболизация, а непосредственно на передовых этапах медицинской эвакуации — перевязка внутренней подвздошной артерии. Лечение таких переломов — консервативное.

[[paragraph_n8ss1c]]
Нестабильные огнестрельные переломы костей таза требуют активной хирургической тактики. На первом этапе с целью остановки продолжающегося внутритазового кровотечения осуществляют остеосинтез в аппарате внешней фиксации аппаратами КСТ (комплекта стержневого военно-полевого), а затем, после стабилизации состояния раненого и купирования осложнений, выполняют погружной остеосинтез.

[[paragraph_ca3ri6]]
При огнестрельных ротационно-нестабильных переломах костей таза для фиксации тазового кольца достаточно передней прямоугольной внешней рамы аппарата КСТ (комплекта стержневого военно-полевого) с введением стержней Шанца надацетабулярно или в крылья подвздошных костей. При репозиции костных отломков учитывается вид ротационной нестабильности. При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, при внутренней нестабильности — разведение.

[[paragraph_1nhriu]]
При огнестрельных вертикально-нестабильных переломах костей таза одной передней рамы аппарата для выполнения компрессии и удержания достигнутой репозиции в поврежденных структурах тазового кольца недостаточно. Именно поэтому передняя рама дополняется задними боковыми штангами, фиксирующими стержни с упорными площадками, установленными на уровне крестцово-подвздошных сочленений. Все стержни жестко фиксируют в аппарате. После наложения аппарата производят рентгеновский контроль.

[[paragraph_7hf6to]]
После завершения основного оперативного вмешательства выполняют ПХО огнестрельной раны как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия, прослеживают ход раневого канала и проводят широкое дренирование.

[[paragraph_c762i3]]
При механических травмах стабильные повреждения тазового кольца практически никогда не сопровождаются выраженной острой кровопотерей и последующим нарушением опорной функции таза. Лечение таких повреждений тазового кольца — консервативное, за исключением переломов обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочки», разрывов лонного сочленения, когда необходимо выполнение внеочаговой фиксации или применение одного из способов остеосинтеза различными имплантатами (такими как пластины, транспедикулярные системы, канюлированные винты) в отсроченном порядке.

[[paragraph_7sijb6]]
Нестабильные повреждения тазового кольца сопровождаются продолжающимся внутритазовым кровотечением с развитием острой массивной кровопотери до 3–4 л и более. Остановить продолжающееся кровотечение из мест переломов костей возможно только путем ориентировочной закрытой ручной репозиции костных отломков переломов тазовых костей и фиксацией их той или иной внеочаговой конструкцией или путем наложения противошоковой тазовой повязки.

[[paragraph_7j9klu]]
Эффективным способом является наложение на таз какой-либо, пусть даже импровизированной, сдавливающей повязки. Принцип ее действия основан на уменьшении объема и повышении тканевого давления во внутритазовом пространстве. Это способствует более быстрому развитию эффекта биологической тампонады (спонтанной остановки кровотечения за счет увеличения давления в тканях, окружающих сосуд, и снижения АД). Таким образом, управляемая гипотония (отказ от агрессивного подъема систолического АД выше 80 мм рт.ст.) снижает давление в поврежденном сосуде, а сдавливание таза повязкой повышает давление в полости таза.

[[paragraph_p3b4ae]]
При ранениях и травмах таза с нарушением стабильности тазового кольца целесообразна транспортная иммобилизация наложением на таз циркулярной повязки из любых подручных материалов, вплоть до обычного брючного ремня, который спускается с талии на уровень между передневерхними остями подвздошных костей и большими вертелами и туго затягивается. Такая повязка показана всем раненым с нестабильной гемодинамикой и патологической подвижностью, выявленной при нагрузке на крылья подвздошных костей. В настоящее время промышленно выпускаются различные модели тазовых поясов, которые также могут применяться для временной стабилизации тазового кольца (*рис. <<pic19-18,19-18>>*).

[[pic19-18]]
[caption="Рис. 19-18. "]
.Внешний вид раненого с нестабильной травмой таза и наложенным табельным тазовым поясом ПСТ «МЕДПЛАНТ»

image::image215.jpeg[]

[[paragraph_tm3557]]
При поступлении такого раненого на этап медицинской эвакуации в качестве противошоковой повязки может использоваться обычное операционное белье (простыня). Простыня сворачивается в продольном направлении до ширины примерно 15 см и осторожно проводится под раненым до уровня больших вертелов бедренных костей. Затем концы простыни завязываются в узел, ассистенты встают друг напротив друга и осуществляют тракцию за концы простыни, добиваясь сдавления таза во встречно-боковом направлении, после чего узел фиксируется инструментом (зажимом) или вторым узлом (*рис. <<pic19-19,19-19>>*).

[[pic19-19]]
[caption="Рис. 19-19. "]
.Внешний вид раненого с наложенной импровизированной противошоковой тазовой повязкой

image::image216.jpeg[]

[[paragraph_d326a6]]
Особенно эффективно применение противошоковой тазовой повязки при переломах костей таза с наружной ротацией (*рис. <<pic19-20,19-20>>*).

[[pic19-20]]
[caption="Рис. 19-20. "]
.Рентгенограммы таза раненого с переломом костей таза и наружной ротационной нестабильностью: а — до наложения противошоковой тазовой повязки; б — после наложения противошоковой тазовой повязки

image::image217.jpeg[]

[[paragraph_615c5j]]
При _внутренней ротации_ повязка затягивается с осторожностью, чтобы не допустить гиперкомпрессии со вторичным смещением отломков и возможным повреждением внутренних органов. Кроме того, при избыточном затягивании повязки возможно развитие ишемических некрозов мягких тканей, что ограничивает возможную длительность ее нахождения на раненых. Сила натяжения контролируется простым приемом — между повязкой и кожей с трудом, но можно просунуть ладонь.

[[paragraph_tcos2e]]
Большое значение имеет создание Р. Ганцем (1991) противошоковой С-образной рамы (тазовых щипцов) для временной стабилизации нестабильных повреждений таза. Рама Ганца базируется на двух гладких стержнях, имеющих острый конец и опорную площадку, которые, после предварительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за соответствующую нижнюю конечность, вколачиваются в крылья подвздошных костей в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Затем, сдвигая боковые штанги С-образной рамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируется тазовое кольцо (*рис. <<pic19-21,19-21>>, а*). Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3–5 мин), надежно стабилизировать таз, создать межотломковую компрессию порядка 340–350 Н, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, редуцировать объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть в случае необходимости перемещено на живот или на бедра раненого (*рис. <<pic19-21,19-21>>, б, в*). Однако вследствие слабой фиксации таза всего в двух точках и больших размеров внешнего компонента рамы при неосторожном перекладывании раненых с операционного стола может произойти смещение противошоковых щипцов и возобновление кровотечения, что является показанием к срочной замене рамы Ганца аппаратом внеочаговой фиксации после выполнения всех неотложных и срочных оперативных вмешательств.

[[pic19-21]]
[caption="Рис. 19-21. "]
.С-образная рама Ганца: а — схема применения рамы; б — рентгенограмма таза после наложения рамы; в — внешний вид рамы Ганца на раненом

image::image218.jpeg[]

[[paragraph_vkc6ki]]
При ротационно-нестабильных повреждениях таза для фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ (комплекта стержневого военно-полевого). Раму аппарата КСТ собирают до оперативного вмешательства, она состоит из двух горизонтальных штанг длиной 400 или 300 мм (в зависимости от поперечных размеров таза) и двух Г-образных вертикальных стоек, которые получаются путем соединения штанг длиной 200 мм и штанг длиной 100 или 56 мм (в зависимости от окружности живота) с помощью соединительных узлов (*рис. <<pic19-22,19-22>>*). Г-образная форма стоек необходима для того, чтобы верхняя горизонтальная штанга не врезалась в живот. На вертикальных штангах предварительно монтируют три простых узла крепления резьбового стержня: на выносной штанге — 100 мм, на раме аппарата и на выносной штанге — 56 мм. При этом узлы крепления штанг между собой устанавливают таким образом, чтобы Г-образные стойки можно было передвигать по горизонтальным штангам аппарата.

[[pic19-22]]
[caption="Рис. 19-22. "]
.Фиксация аппаратом КСТ ротационно-нестабильного повреждения таза: а — схема передней прямоугольной внешней рамы аппарата КСТ; б — внешний вид раненого с наложенным аппаратом КСТ; в — рентгенограмма таза, фиксированного стержневым аппаратом КСТ в данной компоновке

image::image219.jpeg[]

[[paragraph_2vb9hk]]
Принципиально существует два способа введения стержней: закрытый (чрескожный) и открытый. При закрытом способе стержни вкручивают через прокол кожи, точку и направление введения определяют путем пальпации гребня подвздошной кости. При этом точную ориентацию крыла подвздошной кости в пространстве определить подчас весьма непросто, особенно у тучных раненых. Определиться в этом помогает поиск крыла с помощью длинной пункционной иглы, как при выполнении внутритазовой блокады по Школьникову.

[[paragraph_qk5jc6]]
Устанавливают необходимое количество (как правило, по 2–3 с каждой стороны) стержней со спонгиозной нарезкой в зависимости от компоновки аппарата внешней фиксации: в крылья подвздошных костей (на 5 см выше передневерхней ости и в передневерхнюю ость) при передневерхней и надацетабулярную область — при передненижней компоновке стержневых аппаратов. При этом длина погруженной части стержня составляет в среднем 50–70 мм, рабочей — 60–80 мм. Необходимо следить, чтобы стержни не перфорировали кортикальный слой кости, что снижает прочность фиксации стержней.

[[paragraph_am8grr]]
При ротационно-нестабильных переломах костей таза с внутренней ротацией (боковая компрессия) используют комбинированное введение стержней аппарата внешней фиксации. При этом со здоровой стороны вводят стержень в крыло подвздошной кости, а с поврежденной производят установку стержня в надацетабулярной зоне. Переднюю балку такого аппарата устанавливают в наклонном положении. При дистракции устраняют внутреннюю ротацию поврежденной половины таза и восстанавливают правильную анатомическую конфигурацию тазового кольца.

[[paragraph_jit4ta]]
Предварительно собранную переднюю прямоугольную внешнюю раму аппарата надевают на рабочие части стержней. Выполняют закрытую ручную репозицию перелома. Особое внимание при репозиции перелома следует обратить на вид ротационной нестабильности. При внутренней нестабильности производят разведение крыльев подвздошных костей, при наружной нестабильности — сведение.

[[paragraph_ls83j8]]
При вертикально-нестабильных повреждениях таза одной передней рамы аппарата недостаточно для выполнения компрессии и удержания перелома. Тогда переднюю раму дополняют задними боковыми штангами длиной 200 или 300 мм (в зависимости от конституции раненого). В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вбивают стержни с упорными площадками, на которые надевают боковые штанги аппарата (*рис. <<pic19-23,19-23>>*).

[[pic19-23]]
[caption="Рис. 19-23. "]
.Схема сборки рамы аппарата КСТ с передней прямоугольной внешней рамой и задними боковыми штангами

image::image220.jpeg[]

[[paragraph_r4rg3i]]
Выполняют репозицию путем тяги за нижнюю конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штанги жестко фиксируют к аппарату. Межотломковую компрессию достигают путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорными площадками (*рис. <<pic19-24,19-24>>*).

[[pic19-24]]
[caption="Рис. 19-24. "]
.Внешний вид раненого с ротационно-нестабильным повреждением тазового кольца и рентгенограмма таза: а — внешний вид аппарата КСТ с боковыми штангами для фиксации заднего полукольца на раненом; б — положение фиксирующих стержней при стабилизации тазового кольца стержневым аппаратом с передней прямоугольной внешней рамой в компоновке с боковыми штангами

image::image221.jpeg[]

[[paragraph_b6ut3n]]
При переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра накладывают переднюю раму аппарата КСТ на таз и штангу аппарата на бедро с поврежденной стороны. Производят выведение головки бедренной кости из полости малого таза путем тракции по оси шейки бедра за стержень, введенный в зоне большого вертела (*рис. <<pic19-25,19-25>>*).

[[pic19-25]]
[caption="Рис. 19-25. "]
.Фиксация аппаратом КСТ с выносной штангой на бедро для стабилизации перелома вертлужной впадины с центральным вывихом бедра: а — внешний вид раненого; б — рентгенограмма таза с наложенным аппаратом КСТ с выносной штангой на бедро; в — схема аппарата КСТ с бедренным компонентомна

image::image222.jpeg[]

[[paragraph_u4kkei]]
Для увеличения прочности фиксации бедренный компонент соединяют с горизонтальной штангой прямоугольной внешней рамы тазового компонента аппарата посредством специальной телескопической штанги, создавая жесткую треугольную раму.

[[paragraph_urokct]]
*Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях и разрывах мочевого пузыря при механических травмах*. При внутрибрюшинных огнестрельных ранениях мочевого пузыря производят лапаротомию. Рану мочевого пузыря осматривают, проводят ее хирургическую обработку, ушивают двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) — рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серозно-мышечный) — нерассасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях мочевом пузыре. Брюшную полость после удаления излившейся мочи тщательно промывают 3–4 л 0,9% раствора хлорида натрия либо раствором антисептика. Мочу из пузыря отводят постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. В конце лапаротомии обязательно дренируют отдельной трубкой полость малого таза, ушивают брюшную стенку, выполняют ПХО огнестрельных ран брюшной стенки.

[[paragraph_2l4r9s]]
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря вследствие механических травм необходимо выполнить лапаротомию, остановку внутрибрюшинного кровотечения, ушить рану пузыря двухрядным швом, санировать брюшную полость от мочи. Постоянное отведение мочи из пузыря обеспечивают уретральным катетером в течение 10–12 дней.

[[paragraph_8i29rj]]
Цистостому при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывают (исключением могут являться открытая травма таза, обширные повреждения и множественные раневые дефекты стенки мочевого пузыря либо пельвиоабдоминоспинальные и пельвиоспинальные ранения с нарушением мочеиспускания).

[[paragraph_35qc2l]]
При смешанных внутри- и внебрюшинных разрывах мочевого пузыря после ушивания повреждений стенки накладывают цистостому, дренируют полость таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову. Дренажи сохраняют не менее 5 сут и удаляют по мере уменьшения геморрагического отделяемого — менее 50 мл/сут (*рис. <<pic19-26,19-26>>*).

[[pic19-26]]
[caption="Рис. 19-26. "]
.Дренирование паравезикальной клетчатки по Буяльскому–Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (показана наложенная цистостома): а — проведение дренажной трубки через запирательное отверстие; б — место выведения дренажной трубки на внутреннюю поверхность бедра

image::image223.jpeg[]

[[paragraph_t4un9c]]
Внутрибрюшинные огнестрельные ранения и разрывы мочевого пузыря при механических травмах часто осложняются мочевым перитонитом, абсцессами брюшной полости.

[[paragraph_ftq68c]]
При внебрюшинных огнестрельных ранениях мочевого пузыря выполняют нижнесрединный доступ и через предпузырное пространство осуществляют подход к мочевому пузырю. Огнестрельные раны, расположенные в доступных участках его повреждений для зашивания (на передней и боковой стенках), подлежат хирургической обработке и ушивают двухрядными швами снаружи. Второй ряд швов накладывают на фасцию и мышечную стенку мочевого пузыря. Операцию дополняют наложением цистостомы для отведения мочи и дренированием околопузырной клетчатки по Буяльскому–Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры).

[[paragraph_p02t6s]]
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря (часто при перфорации его острыми костными отломками костей переднего полукольца таза) необходимо выполнить ушивание раны мочевого пузыря (рана более 2 см) двухрядным швом, произвести наложение цистостомы и дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову.

[[paragraph_lim5f7]]
Разрывы в области шейки мочевого пузыря и дна ушивают однорядным швом со стороны слизистой оболочки; при невозможности их ушивания края раны сближают, снаружи к месту ранения (разрыва) подводят дренажи. При ушивании задних разрывов в области мочепузырного треугольника иногда возникает необходимость стентирования одного или обоих мочеточников.

[[paragraph_4n2m1k]]
При внебрюшинных разрывах (рана менее 2 см) мочевого пузыря при закрытой травме таза на этапе оказания специализированной медицинской помощи можно применить консервативную тактику лечения с отведением мочи уретральным катетером Фолея № 18–20 продолжительностью не менее 10–14 сут. Основным залогом успеха данной тактики является поддержание проходимости уретрального катетера с целью обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Противопоказаниями к консервативному лечению являются:

* [[list_item_qpg510]]обширные повреждения шейки мочевого пузыря в области устьев мочеточников или отрыв шейки от уретры;
* [[list_item_49jpa4]]интерпозиция ИТ (костный отломок) в месте разрыва;
* [[list_item_j68266]]гемотампонада мочевого пузыря;
* [[list_item_2oun8n]]необходимость проведения ортопедической операции на переднем полукольце таза;
* [[list_item_voum8o]]множественная травма таза с одновременным ранением прямой кишки или влагалища.

[[paragraph_c1qr5e]]
Необходимо помнить, что точно различить степень разрыва мочевого пузыря удается только при выполнении КТ-цистографии, что не всегда возможно на этапах медицинской эвакуации. Именно поэтому при боевой травме наиболее оправдана активная хирургическая тактика во избежание лечебно-‐ диагностических ошибок, чреватых тяжелыми осложнениями.

[[paragraph_s3fa7g]]
В рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control) при нестабильном состоянии раненого любые внебрюшинные разрывы мочевого пузыря следует вести консервативно, проводя только катетеризацию мочевого пузыря, до окончательной стабилизации общего состояния пациента данной категории.

[[paragraph_59ru2o]]
Место введения цистостомической трубки (передняя стенка пузыря) и подведение ее к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с целью предупреждения мочевых затеков — это принципиальные отличия техники цистостомии при ранениях пузыря от эпицистостомии, применяемой у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дренажную трубку устанавливают после отслаивания переходной складки брюшины в самой верхней точке мочевого пузыря — для отведения мочи только после максимального ее скопления в полости пузыря — с целью формирования спинального рефлекса на мочеиспускание. Осложнения внебрюшинных огнестрельных ранений и разрывов мочевого пузыря: внутритазовые флегмоны, остеомиелит костей таза, длительно не заживающий мочепузырный свищ, цистит, пиелонефрит, уросепсис.

[[paragraph_aub8io]]
*Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях и разрывах уретры при механических травмах*. Отведение мочи при огнестрельных ранениях уретры (после однократной попытки ее катетеризации эластичным мочевым катетером) производится путем надлобковой капиллярной пункции мочевого пузыря (*рис. <<pic19-27,19-27>>*). Эта манипуляция при тяжелых переломах костей таза со смещением мочевого пузыря внутритазовой гематомой может сопровождаться техническими трудностями. Увеличенный мочевой пузырь пунктируют толстой иглой и выпускают мочу.

[[pic19-27]]
[caption="Рис. 19-27. "]
.Схема надлобковой капиллярной пункции мочевого пузыря

image::image224.jpeg[]

[[paragraph_q50ui3]]
Основное лечение огнестрельных ранений в области заднего отдела (перепончатой и простатической) мочеиспускательного канала — наложение цистостомы для обеспечения оттока мочи с выполнением ПХО раны. Обязательно дренируют околопузырную клетчатку по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову. Первичный шов уретры категорически запрещен. Восстановление уретры целесообразно проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран промежности. В некоторых случаях возможно выполнение туннелизации уретры силиконовой трубкой (операция Альбаррана– Вишневского), когда непрерывность мочеиспускательного канала восстанавливают на мочевом катетере путем встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах. При этом один катетер вводят во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистотомическое отверстие, другой — в наружное отверстие уретры. Катетеры проводят к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводят в полость мочевого пузыря, к нему привязывают толстую нерассасывающуюся лигатуру, которую выводят наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируют катетер Фолея большого диаметра, и, потягивая за лигатуру, катетер вводят в полость мочевого пузыря.

[[paragraph_g63jef]]
При разрыве заднего отдела уретры, особенно с распространением последнего на шейку мочевого пузыря, ПЖ или влагалище (так как возможность спонтанного заживления при таких повреждениях низкая), необходимо накладывать цистостому, проводить дренирование околопузырного клетчаточного пространства по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову и обязательно рассмотреть вопрос о восстановлении непрерывности мочеиспускательного канала на мочевом катетере (операция встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах Альбаррана–Вишневского).

[[paragraph_bvgq28]]
Применение подобной тактики позволяет добиться заживления уретры на мочевом катетере и облегчить в дальнейшем выполнение сложных реконструктивно-восстановительных операций на мочеиспускательном канале. В рамках тактики хирургического контроля повреждений для отведения мочи из мочевого пузыря допускается только наложение троакарной цистостомы.

[[paragraph_u0agoi]]
Огнестрельные ранения и разрывы уретры могут осложняться мочевыми затеками и внутритазовой флегмоной, часто приводящей к сепсису и летальному исходу. В отдаленном периоде развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования или оперативного устранения.

[[paragraph_29k02n]]
*Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений и разрывов при механических травмах прямой кишки*. При внутрибрюшинных огнестрельных ранениях прямой кишки выполняются лапаротомия и операция Гартмана — резекция нежизнеспособного участка прямой кишки с ушиванием каудального отдела кишки аппаратным или двухрядным швом с перитонизацией, мобилизация и выведение приводящего отдела сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колостомы. В рамках тактики хирургического контроля повреждений возможна временная герметизация просвета кишки с оставлением в брюшной полости и формированием лапаростомы.

[[paragraph_u5rdji]]
При неогнестрельных (колотые или колото-резаные) ранениях и разрывах внутрибрюшинного отдела прямой кишки через лапаротомный доступ небольшие раны (менее 25% окружности) ушивают двухрядным швом с перитонизацией, одновременно накладывают противоестественный двуствольный задний проход из сигмовидной кишки в целях разгрузки поврежденного отдела кишки и профилактики несостоятельности швов. При обширных разрывах внутрибрюшинного отдела прямой кишки выполняют обструктивную резекцию с иссечением поврежденного участка прямой кишки, оставшийся отводящий дистальный конец кишки закрывают трехрядным швом наглухо (операция типа Гартмана), а приводящий конец кишки выводят на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода.

[[paragraph_pvh525]]
В случае критического состояния раненого выполняют только герметизацию (при небольшом разрыве) либо резекцию поврежденного участка (при обширных повреждениях) прямой кишки без наложения противоестественного заднего прохода. Временное закрытие брюшной полости с целью предотвращения повышения внутрибрюшного давления осуществляют путем сближения краев раны цапками или зажимами, вшивания мешка Боготы, сетки или применения другого способа.

[[paragraph_1r16k3]]
При внебрюшинных огнестрельных ранениях прямой кишки оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап — для отведения каловых масс обязательное наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку с отмыванием каудального отдела прямой кишки. Объем второго этапа операции определяют характером и локализацией раны прямой кишки. При огнестрельных ранениях промежностного отдела с частичным разрушением сфинктера выполняют ПХО раны промежности с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операцию завершают установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой и заполняют рану угольным сорбентом.

[[paragraph_n2dln4]]
При огнестрельных ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Это редко удается сделать через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняют хирургическую обработку раны таза, а доступ к седалищно-прямокишечному пространству производят дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяют характер и локализацию раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляют поврежденную и загрязненную жировую клетчатку. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. При огнестрельном ранении внебрюшинного отдела прямой кишки, когда рану не всегда удается ушить, необходимо создать условия для ее заживления: наложить противоестественный задний проход и широко дренировать клетчаточные пространства таза.

[[paragraph_j55qmo]]
При внебрюшинном разрыве прямой кишки необходимо формировать двуствольный противоестественный задний проход из ободочной сигмовидной кишки, отмыть отводящую часть прямой кишки, выполнить ПХО раны промежности. При крайне тяжелом состоянии раненого (нестабильной гемодинамике) выполняют сокращенную операцию — временную перевязку просвета сигмовидной кишки или прошивание ее однорядным швом и туалет раны промежности. У раненых в стабильном состоянии объем операции определяют характером и локализацией разрыва прямой кишки. При разрыве промежностной части прямой кишки с частичным разрушением сфинктера необходимо выполнить ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера. При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки ее низводят и подшивают к коже с обязательным дренированием седалищно-‐ прямокишечного пространства. При разрыве ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Промежностным доступом вскрывают седалищно-прямокишечное пространство, предварительно (пальцем или с помощью зеркала) обнаруживают раневое отверстие в стенке кишки, выполняют его ПХО и при возможности рану кишки ушивают, сфинктер восстанавливают.

[[paragraph_p5tccv]]
К разрыву или огнестрельной ране (ушитой или неушитой) внебрюшинного отдела прямой кишки подводят толстую силиконовую или полихлорвиниловую трубку, устанавливают тампоны с водорастворимой мазью. Независимо от локализации внебрюшинного ранения или разрыва прямой кишки операцию завершают декомпрессией последней, противовоспалительной паравульнарной блокадой и заполнением раны тампонами с водорастворимой мазью, а также дренируют параректальную клетчатку.

[[paragraph_hc2em2]]
Осложнения ранений и разрывов прямой кишки: каловый перитонит, нагноение ран, флегмоны тазовой клетчатки, аррозивные кровотечения, несостоятельность колостом, остеомиелит костей таза. Следует помнить, что огнестрельные ранения и механические травмы таза вследствие сопутствующих повреждений тазовых органов, в том числе и прямой кишки, сопровождаются высокой летальностью как в остром периоде, так и в периоде развития осложнений травматической болезни.

[[paragraph_la11ub]]
*Тактика многоэтапного хирургического лечения раненых с боевой травмой таза (оrthopaedic damage control)*. Тактика многоэтапного хирургического лечения раненых с боевой травмой таза состоит из трех этапов.

[[paragraph_u9l63v]]
Первый этап — устранение жизнеугрожающих последствий травмы — продолжающегося наружного и внутритазового кровотечения [применение непосредственно при поступлении раненого на этап медицинской эвакуации наиболее быстрых и нетравматичных лечебных методов: закрытой репозиции и фиксации переломов костей таза с помощью внеочагового остеосинтеза (лечебно-транспортная иммобилизация), тампонады таза, эндоваскулярных временных (реанимационная эндоваскулярная окклюзия аорты) и окончательных (ангиоэмболизация) способов достижения хирургического гемостаза].

[[paragraph_rk4sfc]]
Второй этап — проведение интенсивной терапии, окончательное закрытие полостей и ран.

[[paragraph_2ehs9v]]
Третий этап — достижение окончательной стабилизации общего состояния раненых, выполнение всех видов реконструктивно-восстановительного погружного остеосинтеза переломов костей (последовательный остеосинтез) с целью точного восстановления нарушенной анатомической структуры тазового кольца.

[[paragraph_029115]]
На первом этапе по неотложным показаниям, с целью быстрой окончательной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения из переломов костей таза, производят закрытую репозицию и компрессию мест переломов путем наложения на таз С-образной противошоковой рамы Ганца. Продолжительность выполнения данного вмешательства не превышает 5 мин. После этого, благодаря возможности перемещения рамы на живот или бедра, без помех выполняют неотложные и срочные оперативные вмешательства на голове, груди, животе, органах таза. С целью окончательной остановки кровотечения всем раненым проводят лечебно-транспортную иммобилизацию переломов минимально травматичными способами с использованием различных устройств и аппаратов внешней фиксации из комплекта стержневого военно-полевого. Активно применяют апробированные и доказавшие свою состоятельность методы диагностики внутритазовых кровотечений (КТ с контрастированием, ангиография). При неэффективности гемостаза проводят РЭБОА, тампонаду таза, а по показаниям — эндоваскулярную ангиоэмболизацию ветвей внутренней подвздошной артерии. При невозможности выполнения ангиоэмболизации проводят внебрюшинную тампонаду таза или двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий.

[[paragraph_ag7hus]]
Кроме того, в последнее время активно используют минимально инвазивные погружные технологии стабилизации тазового кольца на основе применения канюлированных винтов и транспедикулярных систем в различных комбинациях (*рис. <<pic19-28,19-28>>*).

[[pic19-28]]
[caption="Рис. 19-28. "]
.Тазовая ангиограмма и интраоперационная рентгенограмма таза: а — признаки повреждения верхней ягодичной артерии в виде спазма и неровности контуров одной из ветвей, комбинированная фиксация при вертикально-нестабильном повреждении таза; б — внутренняя фиксация множественных переломов костей таза транспедикулярной системой и противошоковыми канюлированными винтами

image::image225.jpeg[]

[[paragraph_bsg0h4]]
Учитывая, что внутреннее кровотечение, как правило, продолжается из мест переломов заднего полукольца таза, единственным способом его остановки оказалась непрямая репозиция переломов и сочленений тазового кольца с последующей минимально инвазивной фиксацией с помощью крестцово-‐ подвздошных (противошоковых) канюлированных винтов с созданием межотломковой компрессии, что не приводит к потере эффекта биологической тампонады, которая обязательно возникает при вскрытии забрюшинной и внутритазовой гематом, что важно в остром периоде травмы.

[[paragraph_2mtaov]]
При ранениях и травмах таза с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря выполняется ушивание его стенки с обеспечением адекватного оттока мочи путем установки в полость мочевого пузыря катетера Фолея с широким диаметром.

[[paragraph_qh1dg3]]
При ранениях и травмах таза с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки, в случае критического состояния раненого, выполняют только герметизацию (при небольшом разрыве) либо резекцию поврежденного участка (при обширных ранах) прямой кишки без наложения противоестественного заднего прохода.

[[paragraph_533t1r]]
Данные операции относят к категории неотложных и должны быть выполнены в сроки до 2 ч после ранения (травмы).

[[paragraph_bq3nj0]]
*Срочные операции* проводят в сроки до 4 ч после ранения (травмы) и направлены на профилактику осложнений, для чего выполняют оперативные вмешательства с основной целью — предотвращение инфицирования содержимым полых органов и временное закрытие полостей и ран.

[[paragraph_m1lg92]]
При ранениях и травмах таза с внебрюшинным повреждением прямой кишки выполняется наложение противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области, широкое дренирование параректального пространства до области повреждения прямой кишки, ушивание раны прямой кишки, отмывание дистального отдела кишки через противоестественный задний проход. При крайне тяжелом состоянии раненого выполняют сокращенные операции — временную перевязку просвета сигмовидной кишки или прошивание ее однорядным швом и туалет раны промежности.

[[paragraph_hofpa5]]
При ранениях и травмах таза с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря выполняется внебрюшинная цистотомия, удаление кровяных сгустков, ушивание раны пузыря со стороны слизистой оболочки, формирование цистостомы, дренирование паравезикального пространства по Буяльскому–Мак-‐ Уортеру либо по Куприянову (на стороне ранения или с обеих сторон) или отведение мочи постоянной катетеризацией без операции.

[[paragraph_bnlvov]]
При ранениях и травмах таза с повреждением уретры выполняется троакарная цистостомия (при острой задержке мочи или крайне тяжелом состоянии раненого) или операция — внебрюшинная цистотомия, туннелизация уретры силиконовой трубкой, формирование цистостомы, дренирование паравезикального пространства по Буяльскому–Мак-Уортеру либо по Куприянову с двух сторон.

[[paragraph_2jnlq6]]
Вслед за этим раненого переводят в отделение интенсивной терапии, где осуществляют второй этап лечения. В ходе второго этапа раненым проводят интенсивную терапию, восполнение кровопотери, коррекцию гемодинамических и дыхательных расстройств, лечение развившихся осложнений, этапную коррекцию положения отломков путем модульной трансформации аппаратов внешней фиксации.

[[paragraph_0gel2v]]
После стабилизации состояния (на 10-е сутки после травмы) раненого подготавливают к следующему этапу лечения.

[[paragraph_afffk5]]
На третьем этапе с целью оптимального восстановления нарушенных анатомо-функциональных взаимоотношений и достижения наилучшего ортопедического результата выполняют реконструктивно-восстановительные операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами, канюлированными винтами или комбинацией различных методов остеосинтеза.

[[paragraph_k0gmuh]]
Внеочаговая фиксация переломов костей таза, наряду с многочисленными преимуществами (противошоковый эффект, малотравматичность, практическое отсутствие интраоперационной кровопотери, быстрота остеосинтеза, мобилизация тяжелораненых), имеет и определенные недостатки. К ним относятся - потеря прочности фиксации со временем и невозможность длительного удержания анатомически точной репозиции. Традиционные (открытые) способы внутреннего остеосинтеза переломов костей таза лишены вышеуказанных недостатков, но не могут использоваться непосредственно при поступлении раненых вследствие значительной дополнительной операционной травмы и кровопотери, поэтому минимально инвазивная погружная фиксация переломов костей и разрывов сочленений тазового кольца с помощью канюлированных винтов и транспедикулярных систем в различных комбинациях более предпочтительна, так как позволяет проводить точную непрямую репозицию отломков и надежную стабилизацию переломов, обеспечить своевременную активизацию раненого и возможность проведения ранней реабилитации, достичь хороших отдаленных анатомо-‐ функциональных результатов лечения.

[[paragraph_chej8m]]
*Осложнения огнестрельных ранений (травм) таза и их лечение*. В настоящее время выделяются основные причины, определяющие неудовлетворительные функциональные результаты лечения раненых с нестабильными повреждением таза: нарушения консолидации переломов таза (замедленная консолидация и несращение переломов и ложные суставы), неполноценное восстановление анатомии тазового кольца (расхождение лонного симфиза более 2,5 см, вертикальное смещение половины таза более 1 см, избыточная внутренняя ротация поврежденной половины тазового кольца, относительное укорочение нижней конечности более 3 см), последствия повреждения мочевыводящих путей (стриктура уретры, импотенция), стойкие неврологические нарушения (повреждение пояснично-крестцового сплетения, чаще корешков L~4~, L~5~, S~1~, седалищного и бедренного нервов), нарушение функции тазовых органов (мочевого пузыря и прямой кишки), последствия переломов вертлужной впадины. И как следствие всех этих причин - формирование нарушений походки, осанки, дискомфорта при нахождении в положении сидя, стойкого болевого синдрома, остаточной неустойчивости, выраженных неврологических нарушений из-за повреждения корешков пояснично-крестцового сплетения и урологических проблем, приводящих к высокой частоте инвалидности у раненых данной категории.

[[paragraph_qef51s]]
Кроме того, боевые ранения (травмы) таза сопровождаются развитием ряда осложнений: вторичных кровотечений, внутритазовых абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей и мочевых затеков, требующих своевременной диагностики и правильного лечения. Так, для остановки вторичных кровотечений или при выявлении по данным КТ-ангиографии псевдоаневризм второстепенных артерий используют эндоваскулярную эмболизацию поврежденных сосудов с помощью спиралей, желатиновой губки или специальной клеевой композиции. Выявленные дефекты магистральных артерий могут быть восстановлены с помощью стентирования или эндопротезирования (имплантацией стент-‐ графта).

[[paragraph_is2b3o]]
Если посттравматическая деформация тазового кольца сразу не устранена, то в последующем, при формировании костной мозоли, исправить такой дефект крайне сложно. Одномоментное восстановление анатомических структур тазового кольца при застарелых повреждениях сопровождается достаточно травматичным оперативным вмешательством, после которого крайне редко удается устранить все виды смещения и посттравматическую деформацию таза из-за выраженных рубцовых сращений, фиксированных смещений, миогенной контрактуры. Неполноценная репозиция при переломах костей таза отражается на недостаточном восстановлении опорной функции таза, приводящем к нарушению статодинамических функций, и является основной причиной стойкой инвалидизации раненых.

==== 19.6. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме таза на этапах медицинской эвакуации

[[paragraph_2agp3e]]
*Первая помощь* при ранениях и травмах таза заключается в остановке наружного кровотечения давящей повязкой из пакета перевязочного индивидуального, наложении защитных повязок на раны и инъекции обезболивающего препарата из шприц-тюбика АППИ. Эвакуацию раненых осуществляют на носилках в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями. Под коленные суставы укладывают свернутую одежду.

[[paragraph_n98gf6]]
При оказании *доврачебной (фельдшерской) помощи* контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют их недостатки. При тяжелой кровопотере налаживают внутривенное введение плазмозаменителей. При обильном промокании повязки кровью ее туго подбинтовывают. При выявлении патологической подвижности костей таза накладывают импровизированную противошоковую тазовую повязку из армейского ремня. Повторно вводят анальгетики при болях.

[[paragraph_7k9754]]
*Первая врачебная помощь*

[[paragraph_hnj8so]]
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых.

[arabic]
. [[list_item_eu72mm]]Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и с острой задержкой мочи (нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной).
. [[list_item_0d7971]]Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и продолжающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии травматического шока (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
. [[list_item_tq4hm3]]Остальные раненые с повреждениями таза (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

[[paragraph_2fgha2]]
В *_перевязочной_* при обильном пропитывании повязки кровью ее туго подбинтовывают. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляют тугую тампонаду раны (в том числе с местными гемостатическими средствами) и наложением кожных швов поверх тампона по Биру. Параллельно выполняют пункцию периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее.

[[paragraph_sgs1mv]]
_Обезболивание_ осуществляют с помощью наркотических анальгетиков и блокад (раненым со стабильной гемодинамикой) местными анестетиками.

[[paragraph_50ea31]]
При переломах лонной кости производят _блокаду в гематому_ [10–20 мл 0,5% раствора прокаина (Новокаина^♠^) или 20–30 мл 1% раствора лидокаина]. При переломах седалищной кости, костей заднего полукольца выполняют _внутритазовую блокаду по Школьникову_ с введением 80–100 мл 0,25% раствора прокаина (Новокаина^♠^) (100–120 мл 0,25% раствора лидокаина). Внутритазовая блокада проводится путем вкола длинной иглы на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6–8 см. Введение иглы производят до кости, затем иглу чуть вытягивают назад, изменяют направление и продвигают глубже и кнутри вновь до ощущения кости.

[[paragraph_j22sk2]]
У раненых с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры (уретроррагии) у раненых с задержкой мочи выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря.

[[paragraph_617s35]]
Мероприятия первой врачебной помощи раненым, нуждающимся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям, оказывают в приемно-сортировочном отделении, которая заключается в наложении противошоковой тазовой повязки (если не была наложена ранее).

[[paragraph_rd9ivl]]
Осуществляют исправление сбившихся повязок, введение анальгетиков, антибиотиков (цефазолин в дозе 1 г внутривенно или внутримышечно) и анатоксина столбнячного (1 г подкожно). Продолжают или налаживают внутривенное введение плазмозаменителей (не задерживая эвакуации). Раненых укладывают в вакуумные иммобилизирующие носилки (при наличии). Для транспортной иммобилизации переломов костей таза используют также импровизированную шину Дерябина, изготавливаемую из трех связанных вдоль лестничных шин. Отмоделированную шину устанавливают на носилки, раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов. Сразу после оказания медицинской помощи эти раненые подлежат первоочередной эвакуации.

[[paragraph_22pghc]]
*Квалифицированная хирургическая помощь*

[[paragraph_6n6emr]]
В процессе _медицинской сортировки_ раненых с повреждениями таза выделяют следующие группы:

* [[list_item_d1j7c8]]нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи *_по неотложным показаниям_* — раненые с продолжающимся наружным или внутренним кровотечением вследствие нестабильных переломов костей таза, повреждений сосудов и органов таза (направляют в операционную в первую очередь с последующей эвакуацией);
* [[list_item_apfrhr]]нуждающиеся в оказании хирургической помощи *_по срочным показаниям_* — раненные с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, уретры) без признаков травматического шока и внутреннего кровотечения (направляют в операционную во вторую очередь);
* [[list_item_cp77qv]]нуждающиеся в оказании хирургической помощи *_по отсроченным показаниям_* — остальные раненые с огнестрельными ранениями и механической травмой таза без повреждения внутренних органов и признаков внутреннего кровотечения и шока (эвакуация во вторую очередь).

[[paragraph_t46i8m]]
В операционной производят операции по неотложным показаниям по принципам тактики хирургического контроля повреждений.

[arabic]
. [[list_item_u0g377]]Остановка наружного кровотечения — перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада раны по Биру, при ранении ягодичных артерий — перевязка внутренней подвздошной артерии.
. [[list_item_1f38i0]]При нестабильных переломах костей таза осуществляют компрессию противошоковой тазовой повязкой или рамой Ганца (при наличии).
. [[list_item_oq32g8]]В случае продолжающегося внутритазового кровотечения выполняют _внебрюшинную тампонаду таза_. Если при выполнении лапаротомии обнаружены признаки продолжающегося внутритазового кровотечения, то производят _чрезбрюшинную тампонаду_ области переломов костей (через брюшину) с последующим временным ушиванием лапаротомной раны и наложением аппаратов наружной фиксации на таз.
. [[list_item_buago6]]Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней фиксации нестабильных переломов костей таза позволяет удержать репозицию, достигнутую тазовой повязкой или рамой Ганца.
. [[list_item_bkqfok]]При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки с продолжающимся кровотечением выполняют лапаротомию, резекцию нежизнеспособного участка или временную герметизацию просвета кишки с оставлением в брюшной полости или выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода (отводящий конец ушивают наглухо — операция типа Гартмана).
. [[list_item_i30qpu]]При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря у раненных в живот с продолжающимся кровотечением в ходе лапаротомии рану пузыря ушивают двухрядным швом, мочу из пузыря отводят постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным катетером.

[[paragraph_6jfe5u]]
В случае дальнейшей задержки эвакуации раненых объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям.

[[paragraph_21dl7s]]
Хирургические операции по отсроченным показаниям на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производят. Все раненые с повреждениями таза после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

[[paragraph_43eaio]]
*Специализированная хирургическая помощь*

[[paragraph_5o59kk]]
В ходе _медицинской сортировки_ выделяют четыре группы раненых.

. [[list_item_rmu5bs]]Нуждающиеся в оказании хирургической помощи *_по неотложным показаниям_* — раненые с продолжающимся наружным и внутритазовым (вследствие нестабильных переломов) кровотечением; раненые с подозрением на повреждение органов таза с продолжающимся внутренним кровотечением; с наложенным аппаратом внешней фиксации в нестабильном состоянии (направляют в операционную в первую очередь).
. [[list_item_qtbh87]]Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи *_по срочным показаниям_* — раненые с повреждением органов таза без признаков кровотечения (направляют в операционную во вторую очередь).
. [[list_item_d305kl]]Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи *_по отсроченным показаниям_* — остальные раненые с огнестрельными ранениями и механической травмой таза без повреждения внутренних органов, кровотечения и шока (направляют в операционную в третью очередь).
. [[list_item_8ug0th]]*_Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах_* (проводят консервативное лечение). Раненых с наложенными на таз аппаратами внешней фиксации при стабильном состоянии эвакуируют в лечебные учреждения 4–5-го уровня.

[[paragraph_a68932]]
В лечебных военно-медицинских организациях тыла производят дообследование, повторную хирургическую обработку ран, лечение развившихся осложнений (вторичных кровотечений, внутритазовых абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей и мочевых затеков), устранение последствий травм, медицинскую реабилитацию. Для остановки вторичных кровотечений или при выявлении по данным КТ-ангиографии псевдоаневризм поврежденных артерий полости таза используют эндоваскулярные технологии лечения. Выполняют операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами, канюлированными винтами или комбинацией различных методов остеосинтеза.

[[paragraph_bel686]]
Современные лечебно-диагностические подходы при оказании медицинской помощи раненым с боевыми повреждениями таза характеризуются хорошо отработанной тактикой лечения огнестрельных ранений и механических (открытых и закрытых) травм, обозначаемой в иностранной литературе оrthopaedic damage control, которая базируется на основе внедрения новых минимально инвазивных технологий фиксации и эндоваскулярного гемостаза, методов диагностики и лечения этой сложной и многогранной патологии.

==== 19.7. Физическая и реабилитационная медицина при травмах таза

[[paragraph_fg6ncc]]
Выделяют несколько этапов физической реабилитации пациентов при травмах таза, в том числе оперированных по поводу сложных переломов костей таза:

* [[list_item_che9c1]]стационарный режим физической реабилитации — включает реабилитационные мероприятия в ОРИТ (первый этап);
* [[list_item_a442ob]]в профильных травматологическом и реабилитационном отделениях (второй этап);
* [[list_item_4qobpo]]амбулаторный этап (третий этап).

[[paragraph_ts82tl]]
*Реабилитация на первом этапе*

[[paragraph_pijq45]]
*Стационарный режим физической реабилитации*

[[paragraph_50u90s]]
Соответствует раннему посттравматическому или послеоперационному периоду. Проводится всем пациентам после травмы или проведенных хирургических вмешательств при отсутствии послеоперационных осложнений и восстановлении структурного состояния органов малого таза. Продолжительность пребывания пациента в стационаре и объем реабилитационных мероприятий зависят от объема и вида проведенного оперативного вмешательства, тяжести состояния пациента.

[[paragraph_sjakq6]]
Цель реабилитации — уменьшение выраженности боли, посттравматического и послеоперационного воспаления и отека, стимуляция процессов репаративной регенерации; восстановление функциональной полноценности таза и поврежденных органов, уменьшение и профилактика возможных осложнений (прежде всего, тромбоэмболии и гипостатической пневмонии, мышечной атрофии и развития контрактур суставов), расширение двигательной активности с определением оптимального двигательного режима тренировочных нагрузок; коррекция посттравматических стрессовых расстройств, информирование пациента об особенностях ограничительного режима, плане и сроках реабилитационных мероприятий; подготовка пациента для перевода на следующий реабилитационный этап.

[[paragraph_siv6mo]]
*В отделении реанимации и интенсивной терапии в первые 72 часа*

[[paragraph_rh658v]]
Комплекс реабилитационных мероприятий при неосложненном течении послеоперационного периода начинает проводиться в максимально ранние сроки, на 2-й день после стабилизации общего состояния пациента в условиях реанимационного отделения. Назначаются ЛГ, механокинезиотерапия, физиотерапевтические процедуры.

[[paragraph_bap62f]]
*ЛГ*. Занятия ЛФК начинают с 1–2-х суток после хирургического вмешательства в режиме последовательной прогрессивно-возрастающей физической нагрузки физических упражнений. Все занятия ЛГ проводятся с использованием компрессионного трикотажа.

[[paragraph_q5dg4p]]
В ранние сроки после операции ЛФК проводится в щадящем режиме, в медленном темпе, с преимущественным использованием упражнений для стоп, кистей рук, активных движений пальцев стоп, сгибанием и разгибанием коленных и голеностопных суставов, изометрических сокращений мышц голеней, бедер, тазового пояса, передней брюшной стенки. Упражнения проводятся в положении лежа на спине, количество повторов — 5–7 раз, продолжительность занятия — 7–10 мин, 2–3 раза в день. При наличии сопутствующих повреждений тазовых органов и промежности исключаются упражнения, повышающие внутрибрюшное давление, в связи с чем необходимо научить пациента кашлять, для чего применяются небольшие поддерживающие подушки. Для улучшения процессов вентиляции легких обязательно включаются дыхательные упражнения с форсированными выдохами, надуванием шариков, выдыханием через водную среду, которая дополняется движениями плечами, подъемом и вращениями рук, с постепенным увеличением амплитуды движений.

[[paragraph_4b64gq]]
Если период искусственного дыхания задерживается более чем на одни послеоперационные сутки, проводится пассивная дыхательная гимнастика с использованием постуральных положений, мануальной гиперинфляцией легких.

[[paragraph_e9m4ib]]
*Механокинезиотерапия*. Начинает проводиться с 2-х суток после операции в условиях реанимационного отделения с использованием механотренажера. Обязательным условием начала процедур является предварительное выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей для выявления флотирующих тромбов, наличие которых является противопоказанием к назначению физических нагрузок. При наличии фиксированных тромбов, в том числе тромбов в стадии реканализации, проведение занятий ЛГ возможно при условии использования компрессионного трикотажа.

[[paragraph_ml2n9a]]
Ритмически повторяющиеся дозированные физические упражнения посредством использования тренажеров проводятся с целью восстановления подвижности и объема движений в суставах, увеличения силы мышц, профилактики мышечной атрофии и возникновения контрактур. Важными факторами необходимости использования механокинезиотерапии является профилактика пролежней, улучшение функции мочевого пузыря и моторики кишечника, нормализация состояния мышечного корсета.

[[paragraph_8619k6]]
Выполняется в положении лежа в постели в пассивном, а затем в активном режиме. Режимы работы подбираются индивидуально, начиная с 5-го уровня, с постепенным увеличением нагрузки. Первое занятие проводят в пассивном режиме в течение 5–8 мин со скоростью вращения педалей 3–5 об/мин; 2–3-е занятие — в пассивно-активном и активном самостоятельном режиме с увеличением скорости вращения педалей от 5–10 об/мин (на данной скорости включается автоматизм ходьбы) до 20 об/мин и выше, в течение 10–15 мин, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_7b14o4]]
*Аппаратная физиотерапия*

[[paragraph_cd11fj]]
*Противовоспалительные и бактерицидные методы*

[[paragraph_ik0kka]]
*Локальная криотерапия* назначается в первые часы после операции при наличии отечного и болевого синдромов. Пузырь со льдом или криопакет размещают в области послеоперационного шва и/или промежности на 10–15 мин с перерывом на 15 мин в течение 60–90 мин. Процедуру повторяют 2–3 раза в сутки с интервалом 6–8 ч.

[[paragraph_u6854o]]
*СУФ- или КУФ-облучение* в эритемных дозах на область таза и/или локально на область послеоперационных швов, начиная с 1 биодозы, прибавляя по 1 биодозе, доводя до 3–4 биодоз, ежедневно или через день, курс — 3–5 процедур.

[[paragraph_5t23i0]]
*Неселективная хромотерапия области* послеоперационных швов. Применяют полихроматический когерентный поляризованный свет 1–2 раза в день, продолжительность — 10–15 мин, курс — 5–10 ежедневных процедур.

[[paragraph_r3tj4o]]
*Электронейромиостимуляция* назначается в целях уменьшения болевого синдрома, улучшения состояния мышц нижних конечностей, спины и брюшной стенки, профилактики атонии сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, стимуляции лимфодренажа, улучшения трофики тканей.

[[paragraph_ql44le]]
Начинает проводиться с 2-х суток в условиях реанимационного отделения, непосредственно после механокинезиотерапии. Электроды размещают в области мышц бедра, голеней, тазового пояса, брюшного пресса, мышц спины. Частота импульсного тока — 40–60 Гц, посылка-пауза — 2/4 с, продолжительность воздействия — 15–30 мин, 1–2 раза в день, курс — 8–10 процедур. Сила тока подбирается индивидуально, до ощущения выраженных безболезненных мышечных сокращений. У пациентов, находящихся в условиях медикаментозной седации, сила тока подбирается по пороговым мышечным сокращениям, определяемым пальпаторно.

[[paragraph_edhq7q]]
*В травматологическом отделении*

[[paragraph_9lfh4i]]
После перевода пациента в специализированное травматологическое отделение, с 3–5-х суток проводится вертикализация пациента, обучение ходьбе на костылях, продолжаются занятия ЛФК с постепенным и непрерывным увеличением режима и спектра физических нагрузок, расширяется объем физиотерапевтического лечения.

[[paragraph_hr1bed]]
В профильном стационарном отделении пациент находится до момента снятия фиксирующих устройств. В раннем восстановительном периоде, в связи с увеличивающейся нагрузкой на мышечный корсет, мышцы таза и нижних конечностей, целесообразно проводить миографический мониторинг.

[[paragraph_33g5cm]]
*Вертикализация*. Пациента начинают переводить в вертикальное положение с 3–5-х суток (в зависимости от состояния и объема оперативного вмешательства и сроков установки фиксирующего аппарата). Вертикализация осуществляется в условиях тазового бандажа, проводится с учетом стоп- сигналов оценки интенсивности болевого синдрома, показателей изменения вегетативного состояния пациента (АД, пульса, частоты дыхания). После достижения устойчивого присаживания в кровати, затем сидя на кровати и стоя начинают обучение передвижению с использованием дополнительных средств опоры (костылей) с дозированной нагрузкой на нижние конечности и самообслуживанию. В этот период происходит адаптация больного к фиксирующему тазовое кольцо устройству.

[[paragraph_151dbb]]
*Физические упражнения*

[[paragraph_50k3kt]]
*ЛГ*. ЛГ пациенты продолжают заниматься ежедневно индивидуально в палате с инструктором ЛФК.

[[paragraph_iomt5n]]
При наличии аппаратов внешней фиксации с 3-х суток проводят активные попеременные и одновременные движения в суставах нижних конечностей, включая по возможности тазобедренные суставы, изометрические напряжения мышц тазового пояса, мышц бедра и голени. Длительность статического напряжения ограничивается ощущениями пациента и усталостью мышц. По возможности занятия дополняются упражнениями с сопротивлением и отягощением для нижних конечностей.

[[paragraph_u7auhl]]
Назначается поочередный прямой подъем, сведение и разведение прямых ног, круговые движения ногами, отведение ног в стороны. С целью укрепления мышц спины, тазового пояса, нижних конечностей назначаются подъемы таза над кроватью, подтягивания на раме, перекатывания на локтях, количество повторений — 4–6. Продолжает проводиться дыхательная гимнастика. Продолжительность занятий увеличивается с 15 мин частотой 2–3 раза в день после перевода в отделение до 20–30 мин до 4 раз в день через 2–3 нед.

[[paragraph_3smam9]]
При сопутствующих повреждениях тазовых органов и промежности начинают обучение специальным упражнениям для укрепления мышц тазового дна — гимнастике Кегеля. Больному предлагается медленно сжать мышцы, как в том случае, если бы он хотел прервать мочеиспускание. В таком положении удержать мышцы в течение 10–15 с, затем расслабить, на начальном этапе — 10 раз.

[[paragraph_d1p4r8]]
*Механокинезиотерапия* проводится с использованием механотерапевтических аппаратов (см. реабилитационные мероприятия в первые 72 ч), а также посредством блочных устройств.

[[paragraph_2oa74f]]
*Аппаратная физиотерапия*

[[paragraph_qf231d]]
*Аналгетические методы*

[[paragraph_kq8imm]]
*Трансцеребральная электроаналгезия* — импульсными токами с частотой 1000 имп/с, продолжительность — 20 мин, 1 раз в день, ежедневно, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_elrgk2]]
*Электронейромиостимуляция* продолжает проводиться в сочетании с механокинезиотерапией (см. реабилитационные мероприятия в первые 72 ч). 

[[paragraph_4k9c11]]
*Короткоимпульсная электроаналгезия (TENS)*. Электроды размещают в паравертебральных зонах позвоночника. Применяют импульсные токи, прямоугольной формы, частотой 100 имп/с. Сила тока — до безболезненной вибрации, продолжительность процедуры — 20 мин, ежедневно. Курс — 8– 10 процедур.

[[paragraph_iv5uti]]
*ДДТ*. Токи ДН и КП по 2–3 мин каждый, суммарно до 6–8 мин, ежедневно, курс — 3–5 процедур.

[[paragraph_kh1718]]
*Амплипульстерапия*. Используют 3-й и 4-й род работы, по 5 мин каждый, с частотой модуляции 30–100 Гц, глубиной модуляции 50–75%, в переменном режиме, ежедневно, курс — 3–5 процедур.

[[paragraph_akmp4h]]
*Локальная воздушная криотерапия*. Воздействуют с расстояния 7–10 см круговыми веерообразными движениями. При этом пациент испытывает чувство легкого жжения. Объемная скорость воздушного потока — от 350 до 1550 л/мин. Продолжительность процедуры составляет 5–8 мин, до двух процедур в сутки с интервалом не менее 6 ч, курс — 5–15 процедур.

[[paragraph_rcotji]]
*Противовоспалительные и трофостимулирующие методы*

[[paragraph_c1koo4]]
*Низкоинтенсивная лазеротерапия*. Облучают область послеоперационных ран лазерным излучением ИК-спектра длиной волны 0,89 мкм, стабильно, контактно (поверх марлевой повязки) или лабильно дистантно над поверхностью послеоперационного шва, частота излучения — 1000 Гц, мощность излучения — 5 Вт, по 1–2 мин на точку, общая продолжительность — 5–10 мин, ежедневно, курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_ods5nk]]
*Низкочастотная магнитотерапия*. Назначают на область таза с целью оказания противоотечного, противовоспалительного, трофостимулирующего действия. Используют магнитное поле синусоидальной формы, с индукцией 25–30 мТл, 15–20 мин, ежедневно, курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_b3v114]]
*Лечебный массаж* спины, пояснично-крестцовой области, нижних конечностей проводят с использованием классических приемов, 15–20 мин, ежедневно или 2 раза в день, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_k70q4f]]
*Транскутанное лазерное облучение крови* — ИК-излучение на проекцию кубитальной вены, методика стабильная контактная, мощность — 3 Вт, частота — 5 имп/с, ежедневно, 8–10 мин, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_sm4s0h]]
*Противопоказаниями к физической реабилитации*, проводимой в травматологическом и реабилитационном отделениях, у больных после хирургического лечения травм таза являются следующие состояния:

* [[list_item_4jifkk]]наличие послеоперационных осложнений;
* [[list_item_67ibjc]]угроза кровотечения;
* [[list_item_me9h91]]гнойные осложнения;
* [[list_item_dq0bg6]]наличие флотирующих тромбов и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
* [[list_item_sta1fh]]нарастание недостаточности функции внутренних органов;
* [[list_item_b7gb4d]]тяжелое общее состояние.

[[paragraph_i0j9lj]]
В травматологическом отделении стационара также проводится психологическая поддержка с формированием установки на приверженность к продолжению реабилитационных мероприятий после выписки из стационара.

[[paragraph_rv4318]]
*В отделении медицинской реабилитации/амбулаторный этап*

[[paragraph_noafcj]]
В отделение медицинской реабилитации пациент переводится после демонтажа аппаратов наружной внешней фиксации, где он находится в течение 2–3 нед, вплоть до максимально возможного физического восстановления. Восстановительные мероприятия проводятся в условиях специального ортеза для стабилизации таза, с использованием миографического мониторинга (по возможности), с периодической оценкой функции мышц и походки.

[[paragraph_67fa43]]
Целью реабилитации на данном этапе является окончательное купирование остаточных явлений травмы, восстановление физической активности, координации и стереотипа движений, силы и выносливости мышц органов опоры и движения, профилактика развития дегенеративно-дистрофических изменений, связанных с травмой.

[[paragraph_2hqkef]]
*Физические упражнения*

[[paragraph_1uq8a7]]
*Режим*. В зависимости от тяжести травмы назначают щадящий, щадяще-тренирующий или тренирующий режим.

[[paragraph_ljb9be]]
*ЛГ*. В комплекс ЛФК включают упражнения у гимнастической стенки с подъемом вытянутых ног и отведением в разные стороны, выпадами вперед и пружинистыми приседаниями, подъемом на носки и глубоким приседанием, разводя широко колени в стороны, приседаниями на полной стопе, напряженными прогибаниями корпуса, лазаньем по гимнастической стенке. Те же упражнения проводятся и без опоры на гимнастическую стенку, дополняются ходьбой на носках, на пятках, ходьбой с выпадами. Количество каждого вида упражнений — 6–10, в среднем темпе, без задержки дыхания. Продолжительность курса — не менее 15 занятий, проводимых ежедневно или через день.

[[paragraph_7ve4at]]
После оперативного лечения сопутствующих повреждений мочевого пузыря и прямой кишки комплекс дополняется упражнениями для тренировки мышц тазового дна — гимнастикой Кегеля, которые желательно проводить с использованием технологии БОС (см. «Физическая и реабилитационная медицина повреждений и травм нижних мочевыводящих путей, наружных и внутренних половых органов»).

[[paragraph_npevjs]]
*Механокинезиотерапия*. Занятия на программируемых тренажерах для нижних конечностей, мышечного корсета с последовательным включением динамических циклических и силовых упражнений, а затем — упражнения на отдельные группы мышц. Продолжительность — от 10–20 до 40–45 мин, ежедневно или 2 раза в день.

[[paragraph_as7hm4]]
*Биоуправляемая механокинезиотерапия*. Выполняется на компьютеризированных тренажерах с БОС. Используется для тренировки двигательной активности, обучения правильному стереотипу ходьбы в условиях визуализации и контроля правильности движений при ходьбе, при необходимости в начале курса используются разгрузка и удержание массы тела на ногах во время динамического передвижения. При необходимости дополняется функциональной электромиостимуляцией мышц. Продолжительность ежедневно проводимых процедур — 20–30 мин, курс — 10–20 ежедневных процедур.

[[paragraph_479vn0]]
*Гидрокинезиотерапия*. Выполняют активные гимнастические движения для ног и таза у стенки бассейна, с разведением ног, держась за бортик, по щадящему режиму. Используют аквастеп, ходьбу по бассейну, лечебное плавание. Продолжительность занятий — от 15 до 30 мин. Курс лечения — 15–20 процедур. Проводится в виде ЛГ в воде с использованием гидротренажеров, аквастепа, лечебного плавания.

[[paragraph_3nncfk]]
*Аппаратная физиотерапия*

[[paragraph_sdp1ei]]
*Аналгетические методы*

[[paragraph_o570i0]]
*Интерференцтерапия*. Назначается при появлении болевого синдрома в процессе реабилитации. Две пары электродов размещают на область таза. Используют токи частотой 50–100 Гц, 5–8 мин, ежедневно, 5–10 процедур.

[[paragraph_cngbit]]
*Короткоимпульсная электроаналгезия (TENS), ДДТ, амплипульстерапия* (см. «Этап стационарной реабилитации»).

[[paragraph_p9n5eq]]
*Противовоспалительные, трофостимулирующие, дефиброзирующие методы Инфракрасная лазеротерапия* (см. «Этап стационарной реабилитации»).

[[paragraph_bdoopp]]
*Низкочастотная магнитотерапия* (см. «Этап стационарной реабилитации»).

[[paragraph_977isn]]
*Лекарственный электрофорез* противовоспалительных препаратов, вытяжек грязи. Электроды размещают в области таза поперечно, сила тока — 5– 7 мА, 15–20 мин, ежедневно, курс — 10–12 ежедневных процедур.

[[paragraph_fm4vfs]]
*Высокочастотная магнитотерапия* назначается при наличии трофических нарушений. Индуктор-диск размещают в области таза, частота магнитных колебаний — 27,12 МГц, доза слаботепловая а затем тепловая, 15–20 мин, ежедневно или через день, курс — 10 процедур.

[[paragraph_rbmc1r]]
*Ультразвуковая терапия*. Воздействуют на область таза в положении лежа на спине, интенсивность — 0,4 Вт×см^-2^, режим непрерывный, методика лабильная, продолжительность — 5–10 мин, ежедневно, курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_o04s5i]]
*Лечебный массаж* пояснично-крестцовой области. Используют классические приемы, точечный массаж возбуждающей методикой, 15–20 мин, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_v6i8sh]]
*Озокерито- и парафинотерапия*. При воздействии на область таза используется аппликационная методика с температурой теплоносителя до 38–42 °C, продолжительность воздействия — 20–30 мин, через день, курс — 10 процедур.

[[paragraph_8oqc2v]]
*Пелоидотерапия*. Проводятся грязевые аппликации на область таза температурой 40–42 °C, продолжительность — 20–30 мин, курс — 10–12 процедур, проводимых через день или 2 дня. Показаны комбинации пелоидотерапии с физическими упражнениями.

[[paragraph_4ehmkc]]
Продолжаются индивидуальные и групповые занятия с психологом, психотерапевтом, индивидуальное консультирование для устранения напряжения и тревожности, формирования адекватных представлений о болезни и путях ее преодоления, обучения поведению при стрессе.

[[paragraph_1vjgu6]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_4ub58t]]Агаджанян В.В., Пронских А.А. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой. Приглашение к дискуссии // Политравма. 2010. № 1. С. 5–8.
. [[list_item_7vru0t]]Бондаренко А.В., Круглыхин И.В., Плотников И.А. и др. Особенности лечения повреждений таза при политравме // Политравма. 2014. № 3. С. 46–57.
. [[list_item_u4o9gg]]Военно-полевая хирургия / Под ред. И.М. Самохвалова. СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2021. 496 с.
. [[list_item_cs6f1v]]Ганин В.Н. Лечение множественных переломов костей таза у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами универсальными стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2000. 17 с.
. [[list_item_rgtdms]]Гостев B.C. Перевязка внутренних подвздошных артерий при тяжелой травме таза // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1972. № 3. С. 99–102.
. [[list_item_ceuafm]]Гостев B.C. Закрытые повреждения таза: автореф. дис. … канд. мед. наук. Л., 1973. 15 с.
. [[list_item_vbfhv8]]Иванов П.А., Файн А.М., Смоляр А.Н. и др. Особенности диагностики и лечения сочетанной травмы таза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. № 10. С. 64–67.
. [[list_item_t6vp17]]Кажанов И.В. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных повреждений таза в условиях травматологического центра первого уровня: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2022. 42 с.
. [[list_item_mlked2]]Лазарев А.Ф., Борозда И.В. Массивное забрюшинное кровотечение при переломах таза // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2016. № 2. С. 68–76.
. [[list_item_4f4shu]]Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1898 гг.: в 5 т. Т. 2 / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. 400 с.
. [[list_item_gh1769]]Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 864 с.
. [[list_item_vbnnq7]]Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 688 с.
. [[list_item_l24q7k]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.
. [[list_item_qos476]]Тулупов А.Н, Мануковский В.А., Арискина О.Б. и др. Политравма: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 960 с.
. [[list_item_4cc54p]]Шаповалов В.М., Гуманенко Е.К., Дулаев А.К. и др. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших. СПб., 2000. 239 с.
. [[list_item_7m2k9b]]Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student Course Manual. Chicago: American College of Surgeons, 2018. 420 р.
. [[list_item_vdj61j]]Bailey J.R., Stinner D.J., Blackbourne L.H., Hsu J.R., Mazurek M.T. Combat related pelvis fractures in nonsurvivors // J. Trauma. 2011. Vol. 71. Suppl. 1. P. S58–S61.
. [[list_item_utgdja]]Burgess A. Invited commentary: Young-Burgess classification of pelvic ring fractures: does it predict mortality, transfusion requirements, and nonorthopaedic injuries? // J. Orthop. Trauma. 2010. Vol. 24. P. 609.
. [[list_item_l8r13m]]Coccolini, P.F. Stahel, G. Montori et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines // World J. Emerg. Surg. 2017. Vol. 12. P. 5.
. [[list_item_5pijrr]]Gansslen A., Lindahl J., Grechenig S., Füchtmeier B. Pelvic Ring Fractures. Switzerland: Springer International Publishing, 2020. 631 p.
. [[list_item_9v0265]]Ganz R., Krushell R.J., Jacob R.P. The antishock pelvic clamp // Clin. Orthop. 1991. Vol. 267. P. 71–78.
. [[list_item_3t76ob]]Giannoudis P.V. Fracture Reduction and Fixation Techniques: Spine-Pelvis and Lower Extremity. 1st ed. Switzerland: Springer Nature, 2020. 536 p.
. [[list_item_ou1kfn]]Hinman’s Atlas of Urologic Surgery / J.A. Smith Jr, S.S. Howards, G.M. Preminger, R.R. Dmochowski. Elsevier Health Sciences, 2019. 1008 р.
. [[list_item_j23vfv]]Lindahl J. Management of Pelvic Ring Injuries. Thesis. Finland: University of Helsinki, 2015. 631 р.
. [[list_item_bm151b]]Mossadegh S., Tai N., Midwinter M., Parker P. Improvised explosive device related pelvi-perineal trauma // J. Trauma Acute Care Surg. 2012. Vol. 73. S24–S31.
. [[list_item_476157]]Pohlemann T., Gansslen А., Bosch U., Tscherne H. The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvic fractures // Tech. Orthop. 1994. Vol. 19. N. 4. P. 267–270.
. [[list_item_ef30dq]]Ramasamy A., Evans S., Kendrew J.M., Cooper J. The open blast pelvis: the significant burden of management // J. Bone Joint Surg Br. 2012. Vol. 94. N. 6. P. 829–835.
. [[list_item_cn4me6]]Rankin I.A., Webster C.E., Gibb I. et al. Pelvic injury patterns in blast: morbidity and mortality // J. Trauma Acute Care Surg. 2020. Vol. 88. N. 6. P. 832–838.
. [[list_item_q8pubk]]Smith W.R., Ziran B.H., Morgan S.J. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. New York: Informa Healthcare, 2007. 376 р.
. [[list_item_6j1740]]Tesoriero R., Bruns B., Narayan M. et al. Angiographic embolization for hemorrhage following pelvic fracture: is it «time» for a paradigm shift? // J. Trauma Acute Care Surg. 2017. Vol. 82. P. 18–26.
. [[list_item_b6sntr]]Tile M., Helfet D., Kellam J.F. Fractures of the Pelvis and Acetabulum: Principles and Methods of Management. 4th ed. Davos: Thieme, 2015. 978 p.
. [[list_item_kfluia]]Webster C.E., Clasper J., Gibb I., Masouros S.D. Environment at the time of injury determines injury patterns in pelvic blast // J. R. Army Med. Corps. 2019. Vol. 165. N. 1. P. 15–27.

=== Глава 20. Реабилитация пациентов с травмами нижних мочевыводящих путей, внутренних и наружных половых органов

[[paragraph_qs2gjb]]
Повреждения нижних мочевыводящих путей, внутренних и наружных половых органов в современных военных конфликтах составляют около 1–2%, на ранения приходится 70–80%, на закрытые травмы — 20–30%, в мирное время это соотношение обратно пропорциональное (ранения — 10–20%, травмы — 80–90%). В этой главе рассмотрены следующие нозологические единицы: травмы мочевого пузыря, полового члена и органов мошонки.

==== 20.1. Травма мочевого пузыря

[[paragraph_ivmlhr]]
*Определение*

[[paragraph_ok8t88]]
Травма мочевого пузыря — любое патологическое изменение его стенки, возникшее в результате внешнего механического воздействия (синонимы: травматический разрыв мочевого пузыря, ранение мочевого пузыря, повреждение мочевого пузыря).

[[paragraph_1vbhec]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_8uert6]]
S37.2 Травма мочевого пузыря.

[[paragraph_g7rks5]]
*Классификация*

[[paragraph_2e600c]]
Боевая травма мочевого пузыря подразделяется:

[none]
* [[list_item_gd2qdc]]1) по виду — закрытые повреждения (ушиб, неполный и полный разрыв, размозжение), ранения (касательные, сквозные и слепые ранения);
* [[list_item_596550]]2) по отношению к брюшной полости — внутри-, внебрюшинные, смешанные;
* [[list_item_cu2rp5]]3) по степени тяжести (классификация AAST) [0]:
[upperroman]
. [[list_item_2g6ljq]]гематома, ушиб, интрамуральная гематома, частичный разрыв стенки (без экстравазации контраста);
. [[list_item_l4hfee]]внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря менее 2 см;
. [[list_item_9vqcvh]]внебрюшинные более 2 см или внутрибрюшинные менее 2 см разрывы стенки мочевого пузыря;
. [[list_item_dhonjs]]внутрибрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря более 2 см;
. [[list_item_q5lk61]]внутри- или внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря с переходом на его шейку или устья мочеточников (в мочепузырный треугольник).

[[paragraph_k9dv43]]
*Диагностика*

[[paragraph_56h35o]]
Учитывая, что боевая травма мочевого пузыря в 95–100% случаев сочетается с поражением других органов, диагностические мероприятия всегда зависят от сопутствующих повреждений [1].

[[paragraph_ftf1eg]]
Убедительно о ранении мочевого пузыря свидетельствует наличие мочи в ране (пропитывание повязок мочой). Основным признаком повреждения мочевого пузыря является макрогематурия. Локализация входного отверстия в проекции мочевого пузыря, характерное направление раневого канала, частые резко болезненные и бесплодные позывы к мочеиспусканию являются наиболее часто встречающимися признаками внебрюшинного ранения мочевого пузыря. Нередко его ранения сопровождаются переломами костей таза, повреждением прямой кишки. Закрытые внебрюшинные повреждения мочевого пузыря также сопровождаются задержкой мочи, гематурией. Через 12–24 ч после ранения/травмы пузыря образуются мочевые затеки — над лобком, в паховых областях и промежности, а при повреждении диафрагмы таза — и на переднемедиальной поверхности бедра. При нарушении фасциальных барьеров возможно развитие обширных мочевых флегмон, сопровождающихся тяжелыми септическими состояниями, требующими неотложной хирургии.

[[paragraph_7a4k86]]
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря у раненых выявляются признаки мочевого асцита, перитонита и в течение длительного времени отсутствуют позывы к мочеиспусканию. На внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря указывает большое количество выпускаемой мочи, значительно превышающее нормальную емкость мочевого пузыря — 300–350 мл (симптом Зельдовича), или несоответствие объемов вводимой и выпускаемой по катетеру жидкости.

[[paragraph_gfej4k]]
*Основные методы диагностики*

[[paragraph_9itg2d]]
Если характер сочетанных повреждений диктует необходимость выполнения КТ и есть техническая возможность ее проведения, то методом выбора в диагностике боевой травмы мочевого пузыря является КТ-цистография, которая обладает чувствительностью 95% и специфичностью 100% [0].

[[paragraph_f0r5fr]]
Методика КТ-цистографии. Перед выполнением исследования по катетеру, после опорожнения мочевого пузыря, вводят 300–400 мл 15% раствора рентгеноконтрастного водорастворимого вещества и выполняют КТ органов брюшной полости и таза по стандартному протоколу. При невозможности выполнения КТ по-прежнему основным диагностическим мероприятием при повреждении мочевого пузыря является ретроградная цистография. Этот метод имеет сопоставимую с КТ-цистографией чувствительность (90–95%) и специфичность (100%).

[[paragraph_ur2maf]]
_Методика ретроградной цистографии_. После катетеризации полость мочевого пузыря опорожняется. Контрастное вещество вводится в мочевой пузырь в количестве 300–400 мл 15% раствора. Выполняются рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях. У немобильных пациентов боковой снимок проводят с помощью поворота С-дуги. Третий снимок производится после опорожнения в прямой проекции для выявления выхода контраста в паравезикальную клетчатку.

[[paragraph_gbnm05]]
Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря являются выход контрастного вещества за его пределы и распространение среди петель кишечника. В некоторых случаях место разрыва мочевого пузыря может тампонироваться прядью большого сальника или петлей кишки, поэтому к интерпретации цистограмм необходимо относиться с осторожностью. При внебрюшинном разрыве определяются расплывчатость контуров, деформация и смещение мочевого пузыря, наличие затеков контрастного вещества (лучше заметны после опорожнения мочевого пузыря). Примеры повреждений мочевого пузыря показаны на рентгенограммах (*рис. <<pic20-1,20-1>>–20.3*).

[[pic20-1]]
[caption="Рис. 20-1. "]
.Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

image::image226.jpeg[]

[[pic20-2]]
[caption="Рис. 20-2. "]
.Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

image::image227.jpeg[]

[[pic20-3]]
[caption="Рис. 20-3. "]
.Экстравазация контраста после опорожнения мочевого пузыря

image::image228.jpeg[]

[[paragraph_5v8ete]]
*Дополнительные методы диагностики*

[[paragraph_eadb5r]]
Дополнительные методы могут использоваться как вспомогательные, но не заменяют основные. Так, например, УЗИ мочевого пузыря позволяет хорошо визуализировать жидкость в брюшной полости, сгустки крови в мочевом пузыре и паравезикальные затеки мочи, однако не дает возможности уточнить место повреждения, а также полностью исключить диагноз. Лапароскопия позволяет увидеть только внутрибрюшинные разрывы и может быть актуальна пока только в условиях мирного времени. Цистоскопия эффективна при диагностике ятрогенных повреждений мочевого пузыря, в отношении боевой травмы традиционно не применяется, так как малоинформативна.

[[paragraph_s7omal]]
*Методы лечения*

[[paragraph_9srq6v]]
Основные принципы лечения боевой травмы мочевого пузыря:

[none]
* [[list_item_4jcbo1]]1) стабилизация состояния;
* [[list_item_l0vhpg]]2) компенсация сочетанных, угрожающих жизни травм;
* [[list_item_mal2vc]]3) остановка кровотечения (внебрюшинные повреждения);
* [[list_item_0enqh2]]4) ушивание ран мочевого пузыря;
* [[list_item_i8ujfh]]5) отведение мочи;
* [[list_item_278380]]6) дренирование мочевых затеков.

[[paragraph_crrtru]]
Лечебная тактика представлена в *табл. <<table20-1,20-1>>*.

[[table20-1]]
[caption="Таблица 20-1. "]
.Лечебная тактика при боевой травме мочевого пузыря в зависимости от степени тяжести

[cols="1,4,8", options="header"]
|=== 

^|*Степень*
^|*Повреждение*
^|*Лечение*

|I
|Гематома, ушиб, интрамуральная гематома, частичный разрыв стенки (без экстравазации контраста)
|Продленная катетеризация мочевого пузыря (1–2 нед). Наблюдение
|II
|Внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря менее 2 см
|Неотложная ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, дренированием мочевого пузыря цистостомой и уретральным катетером и дренированием полости таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову. Контрольная цистография и удаление цистостомы на 10–12-е сутки с последующим заживлением мочепузырного свища на уретральном катетере
|III
|Внебрюшинные более 2 см или внутрибрюшинные менее 2 см разрывы стенки мочевого пузыря
|При внебрюшинном повреждении: неотложная ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, дренированием мочевого пузыря цистостомой и уретральным катетером с дренированием полости таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову. Контрольная цистография и удаление цистостомы на 10–12-е сутки с последующим заживлением мочепузырного свища на уретральном катетере.

При внутрибрюшинном повреждении: неотложная ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, дренирование брюшной полости, дренирование мочевого пузыря уретральным катетером на 10–12 дней.

Контрольная цистография (объем — 100–150 мл) и удаление катетера на 10–12-е сутки
|IV
|Внутрибрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря более 2 см
|Неотложная ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на 10–12 дней.

Контрольная цистография (объем — 100–150 мл) и удаление катетера на 10–12-е сутки.

При значительных и смешанных разрывах: дренирование мочевого пузыря цистостомой и уретральным катетером с дренированием полости таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову. Контрольная цистография (объем — 100–150 мл) и удаление цистостомы на 10–12-е сутки с последующим заживлением мочепузырного свища на уретральном катетере

|V
|Внутри- или внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря с переходом на его шейку или устья мочеточников (в мочепузырный треугольник)
|Неотложная ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, стентированием одного или обоих мочеточников (при необходимости), дренированием мочевого пузыря цистостомой и уретральным катетером с дренированием полости таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову, дренированием брюшной полости (при внутрибрюшинных повреждениях). Контрольная цистография (объем — 100–150 мл) и удаление цистостомы на 10–12-е сутки с последующим заживлением мочепузырного свища на уретральном катетере

|===

[[paragraph_d7mhb1]]
Таким образом, суммируя данные таблицы, следует подчеркнуть, что, в отличие от тактики мирного времени, любая боевая травма мочевого пузыря, при которой выявлена экстравазация контраста на цистограммах (II–V степень), нуждается в хирургической ревизии.

[[paragraph_h2a5tj]]
_Внутрибрюшинные повреждения_. Выполняется нижнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом с применением рассасывающегося материала. Брюшная полость после удаления излившейся мочи промывается 0,9% раствором натрия хлорида. Мочевой пузырь дренируют постоянно находящимся в нем в течение 10–12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра (оптимально — катетером Фолея). При открытой травме после ушивания повреждений стенки мочевого пузыря накладывают цистостому.

[[paragraph_4bgajk]]
_Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря_. При закрытой травме, если нет повреждения шейки мочевого пузыря и/или сочетанных повреждений, которые требуют хирургического вмешательства, лечение экстраперитонеального разрыва мочевого пузыря менее 2 см (II степень тяжести), согласно последним клиническим рекомендациям (мирного времени), может производиться консервативно с постоянным эндоуретральным дренированием 7–10 дней. Однако следует уточнить, что отличить II степень травмы мочевого пузыря (разрыв менее 2 см) от III степени (разрыв более 2 см) удается только при выполнении КТ-цистографии, что не всегда возможно. Именно поэтому при боевой травме II степени оправдана активная хирургическая тактика во избежание ошибок, чреватых тяжелыми осложнениями. Именно поэтому следует еще раз повторить, что при боевой травме мочевого пузыря экстравазация контраста из его полости является показанием к операции. При внебрюшинных разрывах III–V степени тяжести выполняется цистотомия, ушивание пузыря производят двухрядными швами из биодеградируемого материала; ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушивают однорядным швом со стороны слизистой оболочки; при невозможности их ушивания края ран сближают снаружи к месту ранения и подводят дренажи. При ушивании задних разрывов в области мочепузырного треугольника иногда возникает необходимость стентирования одного или обоих мочеточников. Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера. При внебрюшинных повреждениях обязательно дренирование тазовой клетчатки не только через переднюю брюшную стенку, но и через промежность. Для этого после ушивания стенки мочевого пузыря из раны брюшной стенки корнцангом тупо проходят от околопузырной клетчатки на промежность через запирательное отверстие (по Буяльскому–Мак-‐ Уортеру) или под лонным сочленением сбоку от уретры (по Куприянову), над концом корнцанга рассекают кожу и обратным движением вводят захваченную дренажную трубку.

[[paragraph_335o0o]]
Если дренирования тазовой клетчатки в ходе первичного вмешательства выполнено не было, при развитии мочевых затеков производится вскрытие тазовой клетчатки типичным доступом по Буяльскому–Мак-Уортеру. Раненого укладывают на спину с согнутой в коленях и отведенной в тазобедренном суставе нижней конечностью. Разрез длиной 8–9 см выполняется на передневнутренней поверхности бедра, параллельно бедренно-промежностной складке и ниже ее на 2–3 см. Тупо расслаивают приводящие мышцы бедра и подходят к запирательному отверстию таза. У нисходящей ветви лобковой кости по ходу волокон рассекают наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. Раздвигая мышечные волокна корнцангом, проникают в седалищно-прямокишечную ямку. Тупо раздвигая мышцу, поднимающую задний проход, попадают в предпузырную клетчатку, где скапливаются кровь и моча. Установка 2–3 трубок в указанное пространство обеспечивает дренирование тазовой клетчатки, лечение мочевых затеков, профилактику тромбофлебитов и других опасных осложнений.

[[paragraph_ti69uq]]
К ранним и поздним осложнениям травмы мочевого пузыря следует относить тазовые флегмоны, микроцистис, наружные и прямокишечно-пузырные свищи, острые и хронические пиелонефриты, циститы, простатиты и орхоэпидидимиты, тромбозы венозного сплетения таза, остеомиелиты костей таза, а также стриктуры и пролежни мочеиспускательного канала при длительном отведении мочи уретральным катетером.

==== 20.2. Травма наружных половых органов

[[paragraph_k09k3b]]
*Определение травмы органов мошонки*

[[paragraph_7uaoeu]]
Травмы органов мошонки — анатомические или функциональные повреждения мужских половых органов, расположенных в мошонке, возникающие при воздействии внешних механических, химических, температурных, электрических и прочих факторов.

[[paragraph_5j9el4]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_fs46hn]]
S31.3 Открытая рана мошонки и яичек. 

[[paragraph_4m9bqp]]
S30.2 Ушиб наружных половых органов. 

[[paragraph_n0ce51]]
*Основные черты патологии*

[[paragraph_v23072]]
Повреждения мошонки составляют около 50% травм наружных половых органов. При тупых (закрытых) травмах мошонки двустороннее повреждение ее органов встречается в 1,5% случаев, в то время как при ранениях мошонки поражение ее органов с обеих сторон встречается примерно в 30% случаев. Разрыв яичек встречается в 50% случаев тупой травмы мошонки.

[[paragraph_msi5pb]]
При обильном кровотечении в полости мошонки образуются гематомы. Для повреждений мошонки характерны поверхностные гематомы, при которых кровь скапливается в толще мясистой оболочки (_tunicadartos_) или между нею и общей влагалищной оболочкой. Поверхностные гематомы ведут к резкой отечности мошонки и могут быть заподозрены при наличии прилежащих к коже уплотнений, которые становятся более четкими по мере спадения отека. Кроме поверхностных, в мошонке могут образоваться глубокие гематомы. Они разделяются на экстра- и интравагинальные. При экстравагинальных гематомах кровь скапливается под общей влагалищной оболочкой, а при интравагинальных — в полости собственной оболочки яичка.

[[paragraph_bv6gjd]]
Распознавание экстра- и интравагинальных гематом, обнаружение которых является поводом для исключения травм семенного канатика, яичка и его придатка, зачастую не является простой задачей. Тяжелые травмы приводят к скоплению крови в различных слоях мошонки, причем поверхностные гематомы и отек тканей маскируют наличие экстравазатов во влагалищных оболочках. Диагностика последних облегчается по мере уменьшения отека. При этом учитываются симптомы повреждения органов мошонки. Наиболее сложна диагностика глубоких кровоизлияний, когда имеются разрывы влагалищных оболочек и гематомы сообщаются.

[[paragraph_ktjq13]]
При ушибах яичка и придатка в зависимости от тяжести повреждения образуются более или менее значительные кровоизлияния в соединительнотканных прослойках, паренхиме яичка и в придатке при целостности белочной оболочки. Тяжелые травмы приводят к размозжению паренхиматозной ткани. Поврежденные сосуды могут тромбироваться, и тогда возникают ишемические инфаркты. Нежная паренхима страдает как непосредственно от травмы, так и от нарушений кровообращения, связанных с образованием гематом, тромбозом сосудов, сдавлением тканей в результате отека. Последнему способствует малая растяжимость белочной оболочки.

[[paragraph_asq1ct]]
При повреждении яичко и придаток (либо один из этих органов) увеличиваются в размерах, становятся плотными и болезненными при пальпации. Иногда вследствие присоединения травматического орхита и эпидидимита между листками собственной оболочки яичка появляется выпот — развивается острая водянка оболочек яичка. Повреждение яичка собственной влагалищной оболочки может осложниться интравагинальной гематомой.

[[paragraph_lig9bm]]
Крайне редко травма приводит к так называемому вывиху яичка — подкожному перемещению его из мошонки. Вывих может быть одно- и двусторонним, причем яичко в большинстве случаев оказывается неповрежденным.

[[paragraph_8jm5qn]]
Основным симптомом травматического вывиха яичка является исчезновение его из мошонки. Яичко перемещается обычно в те места, где обнаруживают задержавшиеся или эктопированные яички, и определяется там как болезненная опухоль. Боли при исследовании аналогичны тем, которые возникают при сдавлении здорового яичка.

[[paragraph_72inh0]]
Диагноз вывиха яичка в ранние сроки после травмы не представляет затруднений, за исключением случаев, когда обширная мошоночная гематома маскирует смещение яичка. В застарелых случаях отличить вывих от задержки или эктопии яичка помогает тщательно собранный анамнез (травма и связанное с ней перемещение яичка).

[[paragraph_7n53an]]
Закрытые травмы (ушибы) семенного канатика благодаря его подвижности и глубокому расположению наблюдаются редко и, как правило, сопровождаются образованием экстравагинальных гематом.

[[paragraph_790r6a]]
*Классификация*

. [[list_item_n9vq6p]]По стороне: правосторонние, левосторонние, двусторонние.
. [[list_item_jmm58b]]По степени тяжести повреждений кожи мошонки (классификация AAST) [1].
[none]
* [[list_item_1i6ldh]]I — сотрясение, ушиб или гематома.
* [[list_item_h77q6t]]II — разрыв менее 25% диаметра мошонки.
* [[list_item_42hhuo]]III — разрыв более 25% диаметра мошонки.
* [[list_item_gl6va9]]IV — расхождение (отрыв) кожи мошонки менее 50%.
* [[list_item_m79bdj]]V — авульсия (отрыв) кожи мошонки более 50%.
. [[list_item_f74f33]]По степени тяжести повреждений яичка (классификация AAST) [1].
[none]
* [[list_item_liubco]]I — сотрясение, ушиб или гематома.
* [[list_item_2sh1s2]]II — субклинический разрыв белочной оболочки.
* [[list_item_au02sd]]III — разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы менее 50%.
* [[list_item_va3l6h]]IV — разрыв паренхимы с потерей паренхимы более 50%.
* [[list_item_2k1ho6]]V — полная деструкция яичка, или авульсия (отрыв).

[[paragraph_v528cg]]
*Диагностика, включая клинические проявления и инструментальное исследование*

[[paragraph_774jng]]
Ушибы и сдавления тканей мошонки относительно малоболезненны. Боли, возникшие при травме, вскоре сменяются чувством тяжести и напряжения. За счет кровоизлияния и быстро появляющегося отека одна из половин или вся мошонка увеличивается в размерах, складки ее сглаживаются. Кожа приобретает багрово-синюю, иногда почти черную окраску. При значительных кровоизлияниях кровоподтек постепенно может распространиться на половой член, промежность, внутренние поверхности бедер, переднюю брюшную стенку. Пальпация мошонки умеренно болезненна, ткани ее имеют тестоватую консистенцию (*рис. <<pic20-4,20-4>>, <<pic20-5,20-5>>*).

[[pic20-4]]
[caption="Рис. 20-4. "]
.Интравагинальная гематома

image::image229.jpeg[]

[[pic20-5]]
[caption="Рис. 20-5. "]
.Экстравагинальная гематома

image::image230.jpeg[]

[[paragraph_a4j7gn]]
В отличие от повреждений мошонки, травмы яичек и придатков резко болезненны, нередко сопровождаются рвотой, обмороком, судорогами. Развивающийся при сильных травмах шок может привести даже к гибели больного. Боли, постепенно утихая, продолжают беспокоить и после травмы, иррадиируют в паховую и поясничную область (*табл. <<table20-2,20-2>>*).

[[table20-2]]
[caption="Таблица 20-2. "]
.Дифференциальная диагностика гематом мошонки

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Экстравагинальные гематомы*
^|*Критерий*
^|*Интравагинальные гематомы*

|Снаружи
|Скопление крови по отношению к _t. vaginalis_
|Кнутри
|Отсутствие четких границ
|Границы
|Небольшие четкие границы
|Возможность пальпации яичка и придатка
|Пальпация
|Яичко и придаток не пальпируются
|Багрово-синюшная окраска
|Цвет кожи
|Незначительная гиперемия или ее обычная окраска
|Выраженное асимметричное увеличение
|Изменение мошонки
|Незначительное увеличение

|===

[[paragraph_gbarlb]]
Комплекс диагностических мероприятий должен включать УЗИ мошонки, органов таза, допплерографию органов мошонки и при необходимости магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов мошонки.

[[paragraph_io8836]]
Ультразвуковые признаки повреждения яичка:

* [[list_item_i4dvui]]гетероэхогенная консистенция паренхимы;
* [[list_item_2jniab]]неровный, нечеткий контур яичка;
* [[list_item_50gtfs]]прерывистый контур _t. albuginea_;
* [[list_item_m7na67]]аваскулярность паренхимы яичка.

[[paragraph_bkeuo3]]
*Принципы лечения травмы мошонки*

[[paragraph_h6nq3m]]
В большинстве случаев закрытых травм мошонки достаточно консервативных мероприятий. Больной укладывается в постель. Мошонке придается возвышенное положение. В первые часы после травмы местно применяется холод. Во избежание чрезмерного охлаждения и некроза нежной кожи, питание которой и без того нарушено в результате травмы и кровоизлияния, пузырь со льдом должен быть обернут полотенцем. При нарастании кровоизлияния накладывается умеренно давящая повязка. Если используется суспензорий, необходимо следить, чтобы при увеличении отека не наступило сдавление мошонки у ее корня. Для профилактики инфицирования гематом иногда целесообразны антибиотики, особенно если на коже имеются ссадины.

[[paragraph_ehf1a4]]
Обильное кровоснабжение мошонки благоприятствует как возникновению, так и быстрому рассасыванию кровоподтеков и гематом. Они исчезают гораздо быстрее, чем в других областях тела.

[[paragraph_c6thbn]]
Необходимость в срочном оперативном вмешательстве возникает в тех редких случаях, когда гематома продолжает быстро увеличиваться, несмотря на проводимые консервативные мероприятия. Операция сводится к удалению излившейся крови, детальному осмотру полости гематомы, лигированию кровоточащих сосудов с последующим зашиванием раны и дренированием, в ряде случаев через дополнительный разрез.

[[paragraph_sdhb4u]]
Показания к выполнению ревизии мошонки:

[none]
* [[list_item_esh1ph]]1) повреждение яичка с разрывом _t. albuginea_;
* [[list_item_rca31l]]2) гематоцеле больше, чем троекратный объем контралатерального здорового яичка;
* [[list_item_r60omt]]3) выраженный болевой синдром и инфекционные осложнения;
* [[list_item_di8biv]]4) очаги сниженной васкуляризации яичка с сомнительной ультразвуковой картиной целостности _t. albuginea_.

[[paragraph_0sv0cs]]
В процессе лечения увеличенные и яичко, и придаток медленно уменьшаются. Проходят недели, прежде чем они достигают нормальной величины. Особенно медленно уменьшается придаток. При закрытых травмах семенного канатика, сопровождающихся образованием небольших экстравагинальных гематом, ограничиваются консервативными мероприятиями. Показаниями к операции служат нарастающие или не поддающиеся рассасывающей терапии гематомы.

[[paragraph_gatn4i]]
*Открытые повреждения мошонки и ее органов*

[[paragraph_87jnmi]]
Открытые повреждения или ранения мошонки и ее органов преобладают в военное время (*рис. <<pic20-6,20-6>>*).

[[pic20-6]]
[caption="Рис. 20-6. "]
.Ранение мошонки с выпадением левого яичка. По классификации Американской ассоциации хирургической травмы — IV степень (разрыв паренхимы с потерей паренхимы более 50%)

image::image231.jpeg[]

[[paragraph_5il872]]
Лечение ранений мошонки и ее органов оперативное. 

[[paragraph_sss1ho]]
Применяются следующие виды операций:

* [[list_item_ctdgbv]]ПХО ран мошонки;
* [[list_item_q1h2op]]хирургическая обработка ран яичка, его придатка, семенного канатика;
* [[list_item_j3hpoe]]сшивание семявыносящих протоков;
* [[list_item_qfo7nm]]погружение яичек под кожу бедер с последующим формированием мошонки (выполняется при отрыве мошонки);
* [[list_item_pf1e04]]удаление яичка;
* [[list_item_is1tgh]]удаление (либо резекция) придатка яичка.

[[paragraph_0h4ms3]]
ПХО раны мошонки является самостоятельной операцией. Проводят экономное иссечение краев и удаляют нежизнеспособные ткани и ИТ, гематомы. Проводят тщательный гемостаз. Осуществляют ревизию яичка и придатка.

[[paragraph_tr315l]]
Выпавшее в рану мошонки неповрежденное яичко обрабатывают раствором антисептика и погружают обратно в мошонку. Небольшие раны яичка без выпадения после обработки ушивают узловыми швами. При значительных повреждениях белочной оболочки и паренхимы яичка явно нежизнеспособные ткани иссекают и накладывают узловые швы с восстановлением целостности белочной оболочки. Яичко подлежит удалению лишь при полном его размозжении или полном отрыве от семенного канатика. При отрыве обоих яичек и невозможности микрохирургической операции производят их удаление. При ранении семенного канатика производят его ревизию, удаляют гематому, находят и раздельно перевязывают кровоточащие сосуды, стараясь избегать лигирования яичковой артерии и нервов. Операции заканчиваются ушиванием влагалищной оболочки по Винкельману или иссечением по Бергману. Операции заканчиваются дренированием мошонки. При обширных рваных ранах мошонки при обнаженных семенных канатиках следует максимально мобилизовать и соединить швами над яичками оставшиеся лоскуты кожи (*табл. <<table20-3,20-3>>*).

[[table20-3]]
[caption="Таблица 20-3. "]
.Шкала для интраоперационного определения жизнеспособности яичка

[cols="1,5,3"]
|=== 

|*I степень*
|Достаточное кровотечение, то есть кровотечение или просачивание при получении биопсии
|Сохранение яичка
|*II степень*
|Недостаточное кровотечение, без кровотечения сразу после разреза, но начинается с 10-й минуты
|Сохранение яичка
|*III степень*
|Без кровотечения после 10 мин
|Удаление яичка

|===

[[paragraph_pgl70t]]
Основные хирургические принципы при ревизии мошонки:

* [[list_item_gi2b31]]максимально щадящая хирургическая обработка;
* [[list_item_g3p63k]]иссечение некротизированных тканей;
* [[list_item_opc814]]гемостаз;
* [[list_item_a3vfef]]ушивание дефекта _t. albuginea_;
* [[list_item_c3fj7i]]деторсия и орхидопексия;
* [[list_item_eh73fr]]дренирование мошонки;
* [[list_item_3586hj]]антибактериальная терапия.

[[paragraph_549tl0]]
*Осложнения и их лечение*

[[paragraph_h308sr]]
Поверхностные повреждения кожи мошонки, как правило, проходят без каких-либо последствий. Складчатость кожи мошонки обеспечивает незаметность рубцов и приемлемый косметический эффект.

[[paragraph_rcnkjb]]
При повреждениях органов мошонки (яичка, придатка) практически всегда развивается посттравматический орхоэпидидимит, исходы которого будут зависеть от своевременности и полноценности лечения.

[[paragraph_mq0emb]]
При травме яичка имеется три варианта исхода:

* [[list_item_b3a67h]]благоприятный исход — сохранность органа;
* [[list_item_qp4g81]]утрата органа — орхиэктомия;
* [[list_item_2g1jh1]]утрата функциональности органа — посттравматический склероз яичка.

[[paragraph_257ola]]
Исходы повреждений не всегда могут быть определены в ближайшее после травмы время. Они зависят от ряда факторов: степени травматического разрушения паренхимы, выраженности нарушений кровообращения, присоединения инфекции и т.п. Следствием размозжения ткани яичка, кровоизлияний, инфарктов, травматического орхита бывают в разной степени выраженные склеротические и атрофические изменения паренхимы. В тяжелых случаях, когда развивается атрофия, яичко может постепенно уменьшиться до ничтожных размеров. Атрофия приводит к функциональным расстройствам, которые при двустороннем процессе проявляются утратой сперматогенеза и гормональными нарушениями. Придаток обычно не атрофируется, но в нем могут оставаться участки уплотнения, связанные с образованием рубцов. Последние могут нарушать проходимость протока придатка.

[[paragraph_e4tn7v]]
К числу последствий травм относится также появление у некоторых больных тесталгии — невралгических болей в области поврежденного яичка. Обычно они сочетаются с атрофическими изменениями органа. Эти боли носят характер приступов различной интенсивности и частоты, возникающих после физической нагрузки или половых контактов.

[[paragraph_pkum19]]
К ранним и поздним осложнениям травмы наружных половых органов следует относить орхит, эпидидимит, атрофию яичка, нарушения сперматогенеза, формирование свищей и тесталгии.

[[paragraph_h7cfbt]]
Для предотвращения психологических последствий и восстановления эстетически приемлемого вида мошонки выполняют имплантацию искусственного яичка. На сегодняшний день существует линейка различных по объему имплантатов, позволяющих подобрать необходимый размер для любого пациента. Чаще всего применяют имплантаты, произведенные из силиконового материала (*рис. <<pic20-7,20-7>>*).

[[pic20-7]]
[caption="Рис. 20-7. "]
.Искусственные имплантаты яичка

image::image232.jpeg[]

==== 20.3. Травма полового члена

[[paragraph_i3kjft]]
*Определение*

[[paragraph_0olq6a]]
Травмы полового члена — различные по своему происхождению и тяжести повреждения кожного покрова, губчатого и кавернозных тел, фасции и белочной оболочки пениса. Открытая рана, в отличие от закрытой травмы полового члена, сопровождается нарушением целостности кожного покрова. 

[[paragraph_jjl73q]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_6dlkqf]]
S.30.2 Ушиб наружных половых органов.

[[paragraph_mor29p]]
S31.2 Открытая рана полового члена.

[[paragraph_r1v47b]]
*Основные черты патологии*

[[paragraph_94ig5s]]
Повреждения полового члена составляют около 50% повреждений наружных половых органов. Закрытые травмы полового члена обусловлены механическим повреждением. Перелом полового члена возникает в результате разрыва белочной оболочки кавернозных тел и может сопровождаться повреждением уретры или губчатого тела. Перелом возможен в состоянии эрекции. При отсутствии эрекции тупая травма полового члена обычно не приводит к разрыву белочной оболочки. В таких случаях возникает лишь подкожная гематома. Открытые повреждения полового члена являются результатом механического повреждения и проявляются наличием кожной раны, кровотечением и болью.

[[paragraph_1hjtls]]
*Современная классификация*

[[paragraph_fpgb3n]]
В зависимости от механизма травмы выделяют рвано-ушибленные, колото-резаные, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные), укушенные.

[[paragraph_jb2dr2]]
По степени тяжести (классификация AAST) (*табл. <<table20-4,20-4>>*).

[[table20-4]]
[caption="Таблица 20-4. "]
.По степени тяжести повреждения

[cols="1,5", options="header"]
|=== 

^|*Степень тяжести*
^|*Характеристика повреждения*

|I
|Разрыв кожи полового члена или ушиб мягких тканей
|II
|Разрыв фасции Бака (пещеристого тела) без потери ткани
|III
|Разрыв (авульсия) ткани (разрыв головки полового члена с вовлечением наружного отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала
|IV
|Дефект более 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала, частичная пенэктомия
|V
|Полная пенэктомия

|===

[[paragraph_u70k47]]
*Диагностика, включая клинические проявления и инструментальное исследование*

[[paragraph_jk66m9]]
Самое частое проявление закрытой травмы полового члена — это боль в области ушиба и гематома. В случае разрыва белочной оболочки в момент травмы раздается характерный хруст, а в дальнейшем формируется гематома со стороны повреждения, а искривление полового члена происходит в противоположную сторону.

[[paragraph_g69nso]]
Диагностика открытых повреждений полового члена основана на данных анамнеза, осмотра (локализация, характер раны, направление раневого канала, наличие выходного отверстия), пальпации (дефекты в пещеристом теле, ИТ), УЗИ и обзорной рентгенографии (для определения наличия и локализации ИТ). МРТ и кавернозография дают исчерпывающую информацию о состоянии белочной оболочки.

[[paragraph_sn23lb]]
*Лечение*

[[paragraph_mc70dh]]
Закрытая травма неэрегированного члена обычно не вызывает повреждений белочной оболочки. Подкожная гематома без повреждения белочной оболочки не требует хирургического лечения. В таком случае назначаются нестероидные противовоспалительные средства и прикладывается холод в область гематомы (*рис. <<pic20-8,20-8>>*).

[[pic20-8]]
[caption="Рис. 20-8. "]
.Минно-взрывная травма. Осколочное слепое ранение полового члена (по классификации Американской ассоциации хирургической травмы — IV степень) и мошонки с размозжением правого яичка (по классификации Американской ассоциации хирургической травмы — V степень)

image::image233.jpeg[]

[[paragraph_tf7agv]]
В случае диагностирования перелома полового члена показано ушивание белочной оболочки в течение 24 ч после получения травмы. Хирургический доступ к дефекту белочной оболочки осуществляется через циркулярный разрез в области венечной борозды.

[[paragraph_7uu93b]]
Консервативное лечение при открытой травме полового члена рекомендуется при неглубоких поверхностных травмах без повреждения фасции Бака. Более значительные повреждения требуют ревизии и иссечения нежизнеспособных тканей. При обнаружении дефекта белочная оболочка ушивается. 

[[paragraph_ukb318]]
В случае ампутации полового члена неотложная помощь заключается в остановке кровотечения с помощью наложения турникета на корень полового члена либо давящей повязки. Если ампутированный половой член не имеет значительных повреждений, возможно выполнение хирургической реимплантации в течение 24 ч после травмы. Половой член должен быть промыт стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и завернут в стерильную, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида салфетку, помещен в стерильный пакет и воду со льдом. При этом пенис не должен иметь прямого контакта со льдом.

[[paragraph_2ei6fu]]
Реимплантация полового члена, проводимая с использованием микрохирургической техники, имеет лучшие результаты. На первом этапе сшиваются кавернозные тела и уретра на уретральном катетере. На втором этапе восстанавливается проходимость дорсальных пенильных артерии и вены, а также дорсальных пенильных нервов. Фасции и кожа ушиваются послойно. В случае невозможности реимплантации ампутированного полового члена выполняется обработка культи полового члена аналогично частичной пенэктомии.

[[paragraph_tto0bb]]
*Осложнения и их лечение*

[[paragraph_52mtj1]]
Пациенты, перенесшие травму полового члена, имеют высокую вероятность психологических расстройств, эректильной дисфункции. Кроме того, в случае ушивания белочной оболочки у 20% пациентов формируются бляшки и узелки на белочной оболочке, приводящие к искривлению полового члена. Эректильная дисфункция наиболее часто развивается у прооперированных пациентов в возрасте старше 50 лет. Попытки консервативного лечения перелома полового члена могут приводить к нагноению гематом, искривлению полового члена и эректильной дисфункции.

[[paragraph_lf0e11]]
Основным видом хирургического лечения эректильной дисфункции является имплантация протеза полового члена. Существуют два вида протезов полового члена — однокомпонентные (полуригидные) и гидравлические трехкомпонентные (*рис. <<pic20-9,20-9>>, <<pic20-10,20-10>>*).

[[pic20-9]]
[caption="Рис. 20-9. "]
.Однокомпонентный фаллопротез

image::image234.jpeg[]

[[pic20-10]]
[caption="Рис. 20-10. "]
.Трехкомпонентный фаллопротез

image::image235.jpeg[]

==== 20.4. Физическая и реабилитационная медицина повреждений и травм нижних мочевыводящих путей, наружных и внутренних половых органов

[[paragraph_7u01d5]]
*Физические методы реабилитации*

[[paragraph_vgp9tm]]
Выделяют несколько этапов физической реабилитации при повреждениях и травмах нижних мочевыводящих путей, наружных и внутренних половых органов:

* [[list_item_kk72md]]стационарный режим физической реабилитации (включает реабилитационные мероприятия в ОРИТ (первый этап);
* [[list_item_185be6]]реабилитация в урологическом и реабилитационном отделениях (второй этап);
* [[list_item_f4tu7i]]амбулаторный этап (третий этап).

[[paragraph_3skjap]]
*Реабилитация на первом этапе*

[[paragraph_7dk78b]]
*Стационарный режим физической реабилитации*

[[paragraph_5oc8sb]]
Соответствует раннему посттравматическому или послеоперационному периоду. Проводится всем пациентам после травмы или проведенных хирургических вмешательств в течение первых 5–12 сут (в зависимости от объема операции), при отсутствии послеоперационных осложнений и восстановлении структурного состояния органов малого таза.

[[paragraph_isbofv]]
Цель реабилитации — уменьшение выраженности болевого синдрома, посттравматического воспаления и отека, стимуляция процессов репаративной регенерации; восстановление функциональной полноценности органов малого таза, профилактика возможных тромботических осложнений, мышечной атрофии и развития контрактур, расширение двигательной активности с определением оптимального двигательного режима, тренировочных нагрузок и подготовка к самостоятельным занятиям ЛГ; обучение и информирование о проводимых реабилитационных мероприятиях, коррекция психологических посттравматических стрессовых расстройств, информирование пациента о характере повреждения, особенностях ограничительного режима; психосоциальная поддержка, подготовка пациента к переводу из стационара на следующий реабилитационный этап.

[[paragraph_fhtvdq]]
*В отделении реанимации и интенсивной терапии в первые 72 часа*

[[paragraph_03t7i4]]
При неосложненном течении послеоперационного периода активизация больного начинается в максимально ранние сроки — после экстубации и обеспечения стабильности основных лабораторных и клинико-функциональных показателей.

[[paragraph_166i0l]]
С 2-х суток после хирургического вмешательства проводится вертикализация и активизация пациента, назначаются ЛФК, дыхательная гимнастика, физиотерапевтические процедуры.

[[paragraph_1he6ef]]
*Вертикализация*. Больному разрешается поворачиваться в кровати, вставать, перекатываясь на бок, присаживаясь на одну ягодицу. При повреждении промежности исключается положение сидя в течение 2 нед. После вертикализации разрешается ходить вокруг кровати с постепенным расширением режимов двигательной активности до самостоятельного передвижения с использованием (при необходимости) средств дополнительной поддержки.

[[paragraph_doi1bi]]
*ЛГ*. Возможное начало ЛГ — через 2–4 ч после операции в щадящем режиме, с включением упражнений для стоп, кистей рук с повторением в течение 3– 5 мин, с постепенным увеличением интенсивности физической нагрузки и усложнением методики. Упражнения проводятся в положении лежа на боку или спине, с исключением положений сидя, особенно с выпрямленными ногами, и подъемом ног и таза в течение 2 нед. В комплекс не включаются упражнения, повышающие внутрибрюшное давление и поднятие тяжестей.

[[paragraph_882dga]]
В первые 5 дней после операции предпочтение отдается дыхательным упражнениям с исключением брюшного дыхания и упражнений, повышающих внутрибрюшное давление, которые в последующем дополняются ЛГ с включением общеукрепляющих и специальных упражнений для укрепления мышц ног и тазового дна. Для улучшения процессов вентиляции легких пациенты совершают движение плечами, двумя руками с постепенным увеличением амплитуды движений. Необходимо научить пациента кашлять, для чего применяются небольшие поддерживающие подушки, поддерживают живот руками или используют бандажи.

[[paragraph_h7e8t9]]
*Аппаратная физиотерапия, применяемая с 2-го дня*

[[paragraph_9vtef5]]
*Противовоспалительные и бактерицидные методы*

[[paragraph_1vuksv]]
*Локальная криотерапия*. Назначается в первые часы после операции при наличии отечного и болевого синдромов. Пузырь со льдом или криопакет размещают в области послеоперационного шва и/или промежности на 10–15 мин с перерывом на 15 мин в течение 60–90 мин. Процедуру повторяют 2–3 раза в сутки с интервалом 6–8 ч.

[[paragraph_lmht3s]]
*СУФ- или КУФ-облучение* в эритемных дозах на область малого таза и/или локально на область послеоперационных швов, начиная с 1 биодозы, прибавляя по 1 биодозе, доводя до 3–4 биодоз, ежедневно или через день, курс — 3–5 процедур.

[[paragraph_m3826o]]
*Неселективная хромотерапия области послеоперационных швов*. Применяют полихроматический когерентный поляризованный свет 1–2 раза в день, продолжительность — 10–15 мин, курс — 5–10 ежедневных процедур.

[[paragraph_hh14p2]]
*В урологическом отделении*

[[paragraph_s6k6gt]]
После перевода пациента в специализированное отделение продолжаются индивидуальные занятия ЛФК с постепенным увеличением объема физических нагрузок, лечебный массаж, физиотерапевтические процедуры. Проводится психологическая реабилитация, и формируется установка на продолжение реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях.

[[paragraph_fro772]]
*Физические упражнения*. ЛГ пациенты занимаются в палате индивидуально с инструктором ЛФК. Интенсивность и продолжительность физических нагрузок увеличиваются постепенно. К гимнастике добавляется дозированная ходьба по коридору и лестнице.

[[paragraph_919km8]]
Начинается обучение специальным упражнениям для укрепления мышц тазового дна, направленным на восстановление детрузорно-сфинктерного рефлекса, — гимнастике Кегеля. Больному предлагается медленно сжать мышцы, как в том случае, если бы он хотел прервать мочеиспускание. В таком положении удержать мышцы в течение 10–15 с, затем расслабить, на начальном этапе — 10 раз.

[[paragraph_fr1lg7]]
*Аппаратная физиотерапия, применяемая с 3-го дня*

[[paragraph_5mfvnc]]
*Аналгетические методы*

[[paragraph_03jno5]]
*Трансцеребральная электроаналгезия* — импульсными токами с частотой 1000 имп/с, продолжительность — 20 мин, 1 раз в день, ежедневно, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_2gcja6]]
*Противовоспалительные и иммуностимулирующие методы*

[[paragraph_rpuvt1]]
*Низкоинтенсивная лазеротерапия*. Облучают область послеоперационной раны лазерным излучением ИК-спектра с длиной волны 0,89 мкм, стабильно, контактно (поверх марлевой повязки) или лабильно дистантно над поверхностью послеоперационного шва, частота излучения — 1000 Гц, мощность излучения — 5 Вт, по 1–2 мин на точку, общая продолжительность — 5–10 мин, ежедневно, курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_b683bl]]
*УВЧ-терапия*. Воздействуют на область послеоперационной раны и/или промежности УВЧ-полем частотой 27,12 МГц, при поперечном расположении конденсаторных пластин, зазор — 2–3 см, доза бестепловая, 10 мин, ежедневно, курс — 3–5 ежедневных процедур.

[[paragraph_hc3var]]
*ДМВ-терапия*. Воздействуют на область малого таза излучателем-диплоидом с зазором 2–4 см. Доза воздействия слаботепловая, 10 мин, ежедневно. Курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_2m1tot]]
*Низкочастотная магнитотерапия.* Назначают при выраженном отеке и наличии гематом в области послеоперационной раны и промежности. Воздействуют магнитным полем синусоидальной формы, с индукцией 25–30 мТл, 15–20 мин, ежедневно, курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_558j6g]]
*Транскутанное лазерное облучение крови* — ИК-излучение на проекцию кубитальной вены, методика стабильная контактная, мощность — 3 Вт, частота — 5 имп/с, ежедневно, 8–10 мин, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_a2aioh]]
*Лечебный массаж пояснично-крестцовой области* с использованием классических приемов, 15–20 мин, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_m86jma]]
Рекомендовано применение слабительных средств и консультирование по вопросам профилактики запоров.

[[paragraph_e5cipo]]
В специализированном урологическом отделении больные должны находиться до снятия послеоперационных швов. Первый этап медицинской реабилитации заканчивается удалением уретрального катетера на 5–12-е сутки, восстановлением самостоятельного мочеиспускания и переводом на следующий реабилитационный уровень.

[[paragraph_4hcutp]]
*Противопоказаниями к физической реабилитации*, проводимой в урологическом и реабилитационном отделениях, у больных после хирургического лечения являются следующие состояния:

* [[list_item_v1gb6c]]наличие послеоперационных осложнений;
* [[list_item_q888u2]]угроза кровотечения;
* [[list_item_c41p62]]гнойные осложнения, перитонит;
* [[list_item_k4hpsb]]тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде;
* [[list_item_ebiv43]]нарастание недостаточности функций внутренних органов;
* [[list_item_bhj1eq]]тяжелое общее состояние.

[[paragraph_j34iae]]
Продолжаются индивидуальные и групповые занятия с психологом, психотерапевтом, корректируется медикаментозная терапия, широко используются ЛФФ.

[[paragraph_i4ngvf]]
*В отделении медицинской реабилитации/амбулаторный этап*

[[paragraph_jc1j6k]]
Восстановительные мероприятия продолжаются с 5–12-х суток в течение 2–3 нед, целью которых являются восстановление функций тазовых органов, физической активности, окончательное купирование болевого синдрома, остаточных явлений воспаления и травматического отека, способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, подготовка к самостоятельным занятиям физическими упражнениями, коррекция психологического статуса, адаптация пациентов к повседневной жизни, восстановление трудоспособности.

[[paragraph_uhch72]]
Активный этап физической реабилитации начинается на 3–4-й неделе после хирургического вмешательства на органах малого таза на основе формирования индивидуальной программы физической реабилитации.

[[paragraph_37pj15]]
*Физические упражнения*

[[paragraph_qr5kuq]]
Основными формами физических нагрузок являются индивидуальные занятия ЛГ. Комплекс упражнений составляется с учетом тяжести травмы. Исключаются нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление. Включают упражнения для мышц голеней и бедер, статические напряжения мышц спины. Частота, тип и интенсивность упражнений определяются индивидуально. Продолжительность курса — не менее 15 занятий, проводимых ежедневно или через день.

[[paragraph_uqgd74]]
Обязательным компонентом является комбинированная гимнастика Кегеля более высокой частоты и интенсивности, чем в стационаре. Она включает медленное сжатие (напряжение) мышц таза с постепенным увеличением фазы напряжения с 3 до 20 с, максимально быстрое поочередное сокращение и расслабление мускулатуры дна таза и выталкивание за счет напряжения и расслабления мышц уретры и ануса, частотой от 30 сокращений и более. Гимнастика Кегеля также может выполняться самостоятельно после занятий ЛГ.

[[paragraph_5vi0o8]]
После оперативного лечения повреждений мочевого пузыря и прямой кишки физические упражнения для тренировки мышц тазового дна желательно проводить (по возможности) на тренажерном комплексе с использованием технологии БОС под контролем ректального и корпорального датчиков. Сигналы мышечной активности в режиме реального времени отображаются на экране компьютера в виде цветных линий или картинок, позволяя пациенту эффективно управлять активностью гладкой мускулатуры органов.

[[paragraph_h5gu7s]]
*Аппаратная физиотерапия*

[[paragraph_6hhr0h]]
*Противовоспалительные и трофостимулирующие методы*

[[paragraph_2mr2a7]]
*Инфракрасная лазеротерапия*. Воздействуют на проекцию патологического очага лазерным излучением ИК-диапазона, длиной волны 0,89–1,30 мкм в импульсном режиме, частотой 50 Гц, мощностью 5 Вт, 15–25 мин (в зависимости от количества точек), ежедневно, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_4k42nj]]
*Низкочастотная магнитотерапия*. Воздействуют на пояснично-крестцовую область и область повреждения магнитным полем частотой 100 Гц, магнитной индукцией 35–40 мТл, 15–20 мин, ежедневно или через день, 10–15 процедур.

[[paragraph_rn93im]]
*Лекарственный электрофорез* противовоспалительных препаратов, вытяжек грязи. Электроды размещают в области малого таза поперечно, сила тока — 5–7 мА, 15–20 мин, ежедневно, курс — 10–12 ежедневных процедур.

[[paragraph_p1qhf6]]
*Высокочастотная магнитотерапия* назначается при наличии обширных гематом и трофических нарушений. Индуктор-диск размещают в области малого таза, частота магнитных колебаний — 27,12 МГц, доза слаботепловая, а затем тепловая, 15–20 мин, ежедневно или через день, курс — 10 процедур.

[[paragraph_22c5js]]
*Ультразвуковая терапия*. Воздействуют на область малого таза в положении лежа на спине, интенсивность — 0,4 Вт/см^-2^, режим непрерывный, методика лабильная, продолжительность — 5–10 мин, ежедневно, курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_vavmo7]]
*Лечебный массаж пояснично-крестцовой области*. Используют классические приемы, точечный массаж возбуждающей методикой, 15–20 мин, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_8f6d62]]
*Лазерное облучение крови* (см. «Этап урологического стационара»).

[[paragraph_nlljrb]]
*Аэротерапия*. Прогулки на воздухе проводят по слабому или умеренному режиму с холодовой нагрузкой начиная от 40 кДж/м^2^, курс — 20– 30 процедур.

[[paragraph_4hold1]]
*Озокерито- и парафинотерапия*. При воздействии на область малого таза используется аппликационная методика на область малого таза или промежность с температурой теплоносителя до 42 °C, продолжительность воздействия — 20–30 мин, через день, курс — 10 процедур.

[[paragraph_l58tsn]]
*Пелоидотерапия*. Проводятся грязевые аппликации на область малого таза или грязевые обмазывания в виде «трусов» или «штанов», температура грязи — 38–42 °C, продолжительность — 20–30 мин, курс — 10–12 процедур, проводимых через день или 2 дня. Показаны комбинации пелоидотерапии с мануальными методами воздействия и физическими упражнениями.

[[paragraph_bvdkms]]
При *_дисфункции мочевого пузыря_* для стимуляции детрузора используют следующее:

[[paragraph_024nqk]]
*Электромиостимуляция* мочевого пузыря и мышц тазового дна проводится ДДТ- или СМТ-токами, катод размещают в области мочевого пузыря, анод — на пояснично-крестцовую область: ДДТ-терапия — токи ДН 1–2 мин, однополупериодный ритмический — 8–10 мин; при СМТ-терапии — режим I, род работы ПП, частота — 50 Гц, глубина модуляции — 100%, продолжительность — 10–15 мин, сила тока — до ощущения безболезненной вибрации, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_u9dn22]]
*Тибиальная нейромодуляция*. Часть нейронов заднего тибиального нерва располагается в непосредственной близости от сакрального центра мочеиспускания, в связи с чем используется для электростимуляции мочевого пузыря. Игольчатый (активный) электрод устанавливают в зоне проекции тибиального нерва, второй электрод — в области медиальной поверхности пяточной кости. Критерием правильной установки иглы-электрода является подошвенное сгибание большого пальца стопы в ответ на стимуляцию. Частота импульсного тока — 20 Гц, длительность импульса — 200 мкс с постепенным увеличением амплитуды до 7–10 мА, 30 мин, 1 раз в 7 дней в течение 12 нед, с периодическими поддерживающими курсами — одна процедура каждые 2–3 нед.

[[paragraph_5q87cm]]
*Экстракорпоральная импульсная магнитотерапия*. Проводят на область мочевого пузыря импульсным магнитным полем индукцией 1,2 Тл, с частотой следования одиночных и парных импульсов 10 имп/с, методика одноиндукторная, 10 мин, ежедневно или через день. Курс — 10 процедур.

[[paragraph_c767qe]]
*Рефлексотерапия*. Акупунктура проводится с использованием классических и аурикулярных точек возбуждающим методом, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_k3e0s1]]
*_Для восстановления половой функции_* у пациентов с посттравматическими сексологическими расстройствами рекомендуется следующее.

[[paragraph_kf719g]]
*Терапия локальным отрицательным давлением*. Вакуумные эректоры являются альтернативной терапией первой линии у пациентов с низкой сексуальной активностью и сопутствующими заболеваниями. Половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса, вызывая искусственную эрекцию — 10–15 циклов декомпрессии-расслабления за процедуру, 15–20 процедур.

[[paragraph_jhjnkk]]
*УВТ* является методом выбора при легкой степени эректильной дисфункции или при отсутствии эффекта от ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. После нанесения геля воздействуют на область полового члена по всей длине лабильно, давление — от 1 до 3 бар, частота — от 10 до 16 Гц, количество ударов — 500–1000, 1 раз в 3 дня, курс — 3–5 процедур.

[[paragraph_ijgp63]]
*Гидротерапия*. Души среднего давления (восходящий душ) с температурой воды 36–37 °C, давлением струй 100–150 кПа, продолжительностью 3–5 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

[[paragraph_121t17]]
При неэффективности консервативной терапии рекомендуется проводить фаллопластику с протезированием.

[[paragraph_q7mhmp]]
*Психологическая поддержка*. Используют методы индивидуальной или групповой суггестивной психотерапии методами аутотренинга, гипносуггестивной терапии и другими с обучением методам самоконтроля в условиях самостоятельных занятий физическими упражнениями.

[[paragraph_et51pl]]
В течение 1 года проводится диспансерное наблюдение за пациентами с регулярным дополнительным обследованием — регистрацией изменения состояния, а также раннее выявление осложнений и побочных эффектов оперативного лечения.

[[paragraph_6l26l7]]
*Список литературы*

. [[list_item_a1c82s]]URL: https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale
. [[list_item_23k6l2]]Электронный образовательный ресурс для клиницистов, студентов и преподавателей. URL:  HYPERLINK «http://www.electrotherapy.org» www.electrotherapy.org
. [[list_item_dms72a]]Довлатян Д.Д. Травма органов мочевыделительной системы (клиника, диагностика, тактика, лечения): руководство для врачей. М.: БИНОМ, 2012. 280 с.
. [[list_item_oj2pd7]]Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б., Епифанов А.В. Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях органов мочевыделения: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 536 с.
. [[list_item_s483o8]]Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: национальное руководство/ Под ред. Г.Н. Пономаренко — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 864 с.
. [[list_item_co206s]]Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство/Под ред. Г.Н. Пономаренко — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 688 с.
. [[list_item_g56vl9]]Hinman’s Atlas of Urologic Surgery / J.A. Smith Jr, S.S. Howards, G.M. Preminger, R.R. Dmochowski. Elsevier Health Sciences, 2019. 1008 р.
. [[list_item_lho947]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.
. [[list_item_24p51s]]Шорманов И.С., Щедров Д.Н. Особенности протезирования яичка у пациентов, перенесших орхэктомию, в аспекте медико-социальной реабилитации // Урологические ведомости. 2018. Т. 8. № 2. С. 43–52. DOI: https://doi.org/10.17816/uroved8243–52
. [[list_item_nj52c5]]Clavijo R.I., Kohn T.P., Kohn J.R., Ramasamy R. Effects of low-intensity extracorporeal shockwave therapy on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis // J. Sex. Med. 2017. Vol. 14. N. 1. P. 27–35.
. [[list_item_3egmpr]]Hinman’s Atlas of Urologic Surgery Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger, Roger R. Dmochowski Elsevier Health Sciences, 2019. — 1008 р.

=== Глава 21. Боевые повреждения конечностей

==== 21.1. Хирургическое лечение боевых повреждений конечностей

[[paragraph_mc162b]]
*Определение боевых повреждений конечностей*

[[paragraph_ukkn7e]]
К боевым травмам опорно-двигательного аппарата относят огнестрельные (пулевые, осколочные) и неогнестрельные ранения, взрывные повреждения (МВР и взрывные травмы), а также неогнестрельные (открытые и закрытые) травмы конечностей, которые возникают при занятиях боевой подготовкой, дорожно-транспортном происшествии, падениях с высоты, наездах боевой техники и др. Травмы конечностей включают повреждения мягких тканей, переломы костей, отрывы (неполные и полные) и разрушения конечностей, повреждения суставов, кровеносных сосудов и нервных стволов.

[[paragraph_mht2jc]]
_Огнестрельное ранение_ — это нарушение целостности кожи или слизистых оболочек на всю их толщину с возможным повреждением глубжележащих тканей, вызванное механическим воздействием поражающих факторов огнестрельного оружия (пуль, осколков).

[[paragraph_97fjlt]]
Под термином «_взрывные повреждения_» следует понимать совокупность многофакторных повреждений, возникающих у людей в зоне действия основных поражающих факторов неядерных боеприпасов взрывного действия и, прежде всего, ударной волны.

[[paragraph_scs5k7]]
_МВР_ — это результат контактного воздействия на организм человека боеприпасов взрывного действия. Такие ранения сопровождаются разрушением тканей или полным (неполным) отрывом сегментов конечностей, а также множественными осколочными ранениями, термическими ожогами и обильным загрязнением прилегающих областей.

[[paragraph_ak17sh]]
_Взрывная травма_ — это открытая или закрытая травма, возникающая вследствие воздействия избыточного давления воздушной ударной волны, а также метательного и заброневого (экранированного) действия боеприпасов взрывного действия. В результате возникают сотрясение и ушиб головного мозга, ударная баротравма органов слуха, коммоционно-контузионная травма легких в виде кровоизлияний различной локализации, формы и площади, кровоизлияния в органы живота, а также переломы костей.

[[paragraph_qain7p]]
В структуре взрывных повреждений следует выделять _минные повреждения_, являющиеся результатом непосредственного воздействия на человека поражающих факторов противопехотных и противотанковых мин и отличающиеся наибольшей тяжестью (*рис. <<pic21-1,21-1>>*).

[[pic21-1]]
[caption="Рис. 21-1. "]
.Внешний вид минно-взрывных ранений нижней конечности

image::image236.jpeg[]

[[paragraph_1d4hhj]]
При минных повреждениях особенно выражена основная зона поражения в виде разрушения (отрыва, размозжения) одной или двух конечностей, дистанционных грубых морфологических изменений в проксимальных отделах, закрытых или открытых повреждений внутренних органов, сотрясения или ушиба головного мозга. Кроме того, почти всегда имеются множественные ранения осколками как нижних конечностей и туловища, так и верхних конечностей, головы. Разумеется, поражения находятся в определенной зависимости от главного объективного показателя — вида мины, массы и характера взрывчатых веществ, но не меньшее значение имеют и обстоятельства травмы — расстояние от источника взрыва, положение конечностей и тела в момент взрыва, естественные или искусственные защищающие предметы.

[[paragraph_4v1811]]
Частота повреждений конечностей в ходе военных конфликтов последних десятилетий достигает 55–60% и не имеет тенденции к снижению. Высокая доля ранений конечностей среди раненых обусловлена защищенностью головы и туловища военнослужащих средствами индивидуальной бронезащиты. 

[[paragraph_a55r0g]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_t9cgmo]]
S40–S49 Травмы плечевого пояса и плеча.

[[paragraph_1pndj5]]
S50–S59 Травмы локтя и предплечья.

[[paragraph_35scmv]]
S60–S69 Травмы запястья и кисти.

[[paragraph_9dol94]]
S70-S79 Травмы области тазобедренного сустава и бедра. 

[[paragraph_hquk6v]]
S80–S89 Травмы колена и голени.

[[paragraph_2ih14j]]
S90–S99 Травмы области голеностопного сустава и стопы. 

[[paragraph_3bc31i]]
T92.0 Последствия открытого ранения верхней конечности.

[[paragraph_stso1l]]
T11.6 Травматическая ампутация верхней конечности на неуточненном уровне.

[[paragraph_qgn4bg]]
T93.0 Последствия открытого ранения нижней конечности.

[[paragraph_pas5c6]]
T93.6 Последствия размозжения и травматической ампутации нижней конечности.

[[paragraph_megd2f]]
T13.6 Травматическая ампутация нижней конечности на неуточненном уровне.

[[paragraph_3itgjv]]
M86.1 Другие формы острого остеомиелита.

[[paragraph_qt3q58]]
M86.6 Другой хронический остеомиелит.

[[paragraph_sfg58r]]
Y36.4 Повреждения в результате военных действий, причиненные огнестрельным оружием и другими видами обычного вооружения.

[[paragraph_renr8u]]
*Патогенез и клинические проявления боевых повреждений конечностей*

[[paragraph_5is27u]]
В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 400 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости с зонами избыточного давления по периферии. Количество и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Масштабы повреждения тканей зависят также от их физических свойств: при прохождении ранящего снаряда через однородные ткани (например, мышцы) происходит равномерная отдача кинетической энергии. При встрече с более плотными преградами (костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды, которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы.

[[paragraph_u3gio3]]
В результате огнестрельного ранения образуются раневой канал, зона первичного некроза — стенки раневого канала с непосредственно примыкающими к нему тканями, зона «молекулярного сотрясения» (*рис. <<pic21-2,21-2>>*). Размеры этих зон зависят в основном от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда. Для огнестрельных переломов, нанесенных высокоскоростными малокалиберными пулями, характерна коническая форма раневого канала с расширением к выходному отверстию. Стенки раневого канала, представленные некротизированными мышцами, формируют _зону первичного травматического некроза_.

[[pic21-2]]
[caption="Рис. 21-2. "]
.Схема морфофункциональных изменений (а) и внешний вид огнестрельной костно-мышечной раны проксимального отдела левого бедра (б): 1 — раневой канал; 2 — зона травматического (первичного) некроза; 3 — зона «молекулярного сотрясения»

image::image237.jpeg[]

[[paragraph_3udq1p]]
_Зона «молекулярного сотрясения»_ отражает специфику огнестрельного ранения. Она формируется под воздействием временной пульсирующей полости, или бокового удара. В зависимости от баллистических параметров ранящего снаряда эта зона может распространяться на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала. Ткани, находящиеся в этой зоне, страдают от воздействия циклических пластических деформаций, порожденных временной пульсирующей полостью, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Как правило, в 1-е сутки после ранения в этой зоне обнаруживают межмышечные гематомы. Спустя 2–3 сут после ранения в результате гипоксии тканей и нарушения метаболических процессов вокруг раневого канала формируется зона вторичного некроза. Размеры ее зависят от величины переданной кинетической энергии снаряда, но, главным образом, от степени нарушения микроциркуляции крови в паравульнарных тканях, обусловленного как первичной реакцией сосудов, так и выраженностью посттравматического отека. Под влиянием целенаправленной терапии зона вторичного некроза может быть значительно уменьшена (см. *рис. <<pic21-2,21-2>>*).

[[paragraph_ph9d4d]]
При лечении огнестрельных переломов необходимо учитывать зоны повреждения костной ткани, которые определяются, в частности, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала. Такими зонами являются: зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга, зона сливных кровоизлияний, зона точечных кровоизлияний, зона отдельных жировых некрозов.

[[paragraph_e8t2h1]]
Характерный для любого ранения (механического повреждения) синдром местных нарушений тканевого кровотока приводит к гипоксии в зоне повреждения тканей и цепи ее обязательных следствий. Гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрельного ранения, определяет динамику раневого процесса. В частности, гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц и повышается гидростатическое давление в фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов.

[[paragraph_qucp9b]]
При отсутствии адекватного лечения в загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (10^5^–10^6^ микробных тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от недостатка кислорода клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей. Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костномышечных ранах.

[[paragraph_g67sqr]]
При МВР максимальная отдача энергии приходится на опорные структуры конечности с последующим линейным спадом в проксимальном направлении. Избыточное давление детонационной волны вызывает полное разрушение и отрыв стопы. Проникновение струй взрывных газов и ударной волны под кожу и в рану голени приводит к отслойке тканей от кости на значительном протяжении.

[[paragraph_peg53k]]
Патоморфологические нарушения при типичном местном поражении тканей после подрыва на противопехотной мине заключаются в разрушении и отрыве сегмента конечности и наиболее тяжелых дистантных повреждениях тканей на значительном протяжении от зоны первичной раны. По степени убывания тканевых и клеточных нарушений выделяют три топографо-анатомических уровня первичных повреждений конечности: уровень отрыва — зона травматического и коагуляционного некроза; промежуточный уровень между уровнями отрыва и ампутации — зона глубоких некротических и дистрофических процессов (контузии) и уровень ампутации — зона микроциркуляторных расстройств (коммоции тканей) (*рис. <<pic21-3,21-3>>*).

[[pic21-3]]
[caption="Рис. 21-3. "]
.Зоны морфологических изменений (а) и внешний вид раны при минно-взрывном ранении правой голени (б)

image::image238.jpeg[]

[[paragraph_o5vsa0]]
*Классификация боевых повреждений конечностей*

[[paragraph_0376k8]]
*Огнестрельные ранения мягких тканей конечностей*. В структуре санитарных потерь ранения мягких тканей конечностей составляют 30–47%. По характеру повреждений выделяют точечные, ограниченные, обширные раны (дефекты) мягких тканей, а также ранения мягких тканей, сопровождающиеся повреждениями сосудов, нервов и сухожилий.

[[paragraph_vlmn9l]]
*Огнестрельные переломы костей*. В структуре боевых повреждений опорно-двигательного аппарата огнестрельные переломы составляют 35–38%. В механизме разрушения диафизарной и метафизарной областей костей при огнестрельных переломах имеются характерные особенности. При повреждении кортикальной зоны наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости; раздробленные, при которых линии переломов могут достигать суставов, а также мелкооскольчатые переломы, в том числе с образованием первичных дефектов костной ткани. Пулевые ранения губчатых костей часто сопровождаются дырчатыми переломами, крупнооскольчатыми, проникающими в сустав переломами, а при высокоскоростных осколочных ранениях возможно формирование первичных дефектов костной ткани.

[[paragraph_hjg32u]]
Различают одиночные, множественные и сочетанные огнестрельные переломы; по виду ранящего снаряда — пулевые, осколочные; по характеру ранения — сквозные, слепые, касательные; по виду перелома — оскольчатые (в том числе раздробленные, с первичным дефектом кости), дырчатые, краевые, значительно реже встречаются поперечные, косые, винтообразные, продольные; по локализации — костей таза, ключицы, лопатки, плечевой, бедренной костей, костей голени, предплечья, стопы, кисти; по уровню переломов — верхней, средней, нижней трети; по сопутствующим повреждениям — мягких тканей (точечные, со значительным повреждением, дефекты — типы II–IIIB по классификации Gustilio и Andersen, 1990), крупных сосудов и нервов (с повреждением — тип IIIС по классификации Gustilio и Andersen, без повреждения); по степени шока (I–III, терминальное состояние). Для классификации повреждений мягких тканей при огнестрельных переломах, помимо критериев Gustilio и Andersen, широко используют классификацию Tscherne (1982).

[[paragraph_g6c2jg]]
*Огнестрельные ранения крупных суставов* составляют 17–18% в структуре огнестрельных ранений конечностей. По характеру повреждения мягких тканей они могут быть ограниченными и обширными, по виду ранящего снаряда ранения крупных суставов бывают пулевые, осколочные; по характеру ранения — сквозные, слепые, касательные; по локализации — плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов; по отношению к суставной полости — проникающие и непроникающие; по степени повреждения костей — с внутрисуставным переломом, без перелома; суставных поверхностей и хряща — без повреждения, ограниченное, обширное повреждение, разрушение (дефект).

[[paragraph_hqh24b]]
Огнестрельные ранения *_кисти_* разделяются на _ограниченные_ с повреждением части пальцев или области тенара либо гипотенара; _обширные_, захватывающие целый отдел (пальцы, пястье, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов схвата; _разрушения кисти_, сопровождающиеся разрушением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган. Огнестрельные ранения и МВР *_стопы_* (по аналогии с ранениями кисти) разделяются на _ограниченные, обширные_ и _разрушения (отрывы)_.

[[paragraph_iaf2s0]]
*Неогнестрельная травма конечностей* (ранения, закрытые и открытые травмы) на войне не имеет существенных отличий от аналогичных повреждений мирного времени.

[[paragraph_5khtiu]]
Повреждения мягких тканей подразделяют на ограниченные и обширные, в том числе с травматической отслойкой кожи — ограниченной и обширной, дефекты мягких тканей. Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми (12%) и закрытыми (88%). Среди переломов костей конечностей различают диафизарные (поперечные, косые, винтообразные, клиновидные, оскольчатые и раздробленные) и метаэпифизарные (вне- и внутрисуставные). Кроме того, выделяют фрагментарные (двойные, тройные) переломы на протяжении сегмента, а также переломы, сопровождающиеся повреждением сосудисто-нервных образований.

[[paragraph_j1aj2d]]
Неогнестрельные повреждения суставов подразделяют на закрытые и открытые, проникающие и непроникающие. По характеру повреждений мягких тканей выделяют ушибы и повреждения внутренних элементов суставов (с гемартрозом, без гемартроза), по характеру повреждений суставной поверхности — без повреждений, ограниченные, обширные и разрушения.

[[paragraph_n6hhch]]
К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных артерий), а также компартмент-синдром (*рис. <<pic21-4,21-4>>*).

[[pic21-4]]
[caption="Рис. 21-4. "]
.Острый компартмент-синдром при закрытом переломе костей голени

image::image239.jpeg[]

[[paragraph_rlukgr]]
*Диагностика боевых повреждений конечностей*

[[paragraph_sadsni]]
В диагностике переломов следует ориентироваться на наличие раны и типичных клинических признаков перелома (боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, патологическая подвижность, крепитация костных отломков, нарушение функции конечности), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков. При около- и внутрисуставном характере переломов для точной диагностики характера повреждений показана КТ. При огнестрельных переломах костей нижних конечностей целесообразно выполнение УЗИ вен с целью выявления их тромбоза для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

[[paragraph_tg4m0i]]
Диагностика проникающего ранения крупного сустава не представляет трудностей при наличии обширной раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных поверхностей. В остальных случаях диагноз основывается на характерной клинической картине: сглаженность контуров сустава и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе. Помогают уточнить диагноз ранения сустава рентгенография и КТ (характер повреждения суставных концов костей, локализация ИТ), МРТ (характер повреждения мягкотканных образований сустава).

[[paragraph_jdu5i0]]
*Хирургическое лечение боевых повреждений конечностей*

[[paragraph_c6ki4a]]
*Ранения мягких тканей*

[[paragraph_41n3fg]]
Как правило, ранения мягких тканей, приводящие к возникновению точечных и ограниченных ран, не представляют непосредственной угрозы для жизни и имеют благоприятный прогноз. Значительную часть таких пострадавших составляют легкораненые. Исключением являются ранения, сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов и крупных нервных стволов. Лечение _точечных_ неосложненных ранений мягких тканей заключается в туалете ран и выполнении паравульнарной противовоспалительной блокады. При _ограниченных_ огнестрельных ранах и _дефектах_ мягких тканей показано выполнение ПХО.

[[paragraph_hdi3c8]]
Наибольшие трудности в лечении представляют обширные и глубокие дефекты мягких тканей, для закрытия которых в отсроченном периоде необходимо использование различных видов пластики (*рис. <<pic21-5,21-5>>*). Пластическое закрытие должно осуществляться в подостром периоде (в течение 7–9 сут после ранения) при условии отсутствия инфекционных осложнений. В случае обширных поверхностных дефектов мягких тканей, дном которых является жизнеспособная грануляционная ткань (например, после применения вакуум-ассистированного ведения раны), мышца, фасция или перитенон, способные обеспечить кровоснабжение для аутотрансплантата, показана пластика _расщепленным кожным трансплантатом_. Для закрытия ограниченных дефектов с прилежащими малоподвижными и рубцово-измененными мягкими тканями используют пластику _полнослойным кожным трансплантатом_. Такие лоскуты меньше сокращаются при заживлении и сохраняют больше параметров нормальной кожи. В основном их используют для закрытия дефектов в области суставов, а также кисти. В случаях, когда на дне раневого дефекта прослеживаются костная ткань, сухожилия, сосуды или нервы, для замещения дефектов мягких тканей используют различные виды лоскутов.

[[pic21-5]]
[caption="Рис. 21-5. "]
.Внешний вид огнестрельной раны левого плеча с дефектом мягких тканей

image::image240.jpeg[]

[[paragraph_eku41v]]
Для пластики небольших по площади дефектов с интактными ограничивающими его мягкими тканями применяют _местные кожные лоскуты_, формируемые из тканей, непосредственно прилежащих к области раны. Для пластики относительно крупных по площади дефектов и дефектов со сложной геометрической формой, а также в случаях невозможности использования местных тканей применяют _регионарные кожные лоскуты_ — лоскуты, ножка которых непосредственно прилежит к дефекту. Эти тканевые комплексы могут быть сформированы в виде островковых лоскутов или лоскутов с осевым типом кровоснабжения. На верхней конечности наиболее часто используют лучевой, локтевой, тыльный межкостный и латеральный плечевой лоскут на дистальной сосудистой ножке (*рис. <<pic21-6,21-6>>*); на нижней — икроножный кожно-фасциальный, икроножный мышечный и переднелатеральный лоскут бедра (*рис. <<pic21-7,21-7>>*).

[[pic21-6]]
[caption="Рис. 21-6. "]
.Пластика дефекта мягких тканей правого плеча, локтевого сустава и предплечья: внешний вид раны (а), пластика местными кожными лоскутами, кости конечности фиксированы спице-стержневым аппаратом Илизарова (б)

image::image241.jpeg[]

[[pic21-7]]
[caption="Рис. 21-7. "]
.Пластика дефекта мягких тканей левой голени и стопы: внешний вид раны (а), пластика икроножным лоскутом и расщепленным кожным трансплантатом, кости голени и стопы фиксированы стержневым аппаратом комплекта стержневого военно-полевого (б)

image::image242.jpeg[]

[[paragraph_6jmk4f]]
При наличии обширных дефектов мягких тканей и невозможности использования местных и регионарных лоскутов применяют _отдаленные_. К этой категории относят отдаленные лоскуты на временной сосудистой ножке, в том числе _перекрестные_ лоскуты с неповрежденной конечности. Паховый и нижний эпигастральный лоскуты на временной сосудистой ножке широко применяют для закрытия дефектов кисти.

[[paragraph_q73rtk]]
При обширных дефектах мягких тканей, а также в случаях необходимости формирования комплексов тканей с заданными свойствами (в том числе включающих в свой состав кость) применяют _свободные лоскуты_, пересадка которых требует формирования анастомозов между артерией и венами тканевого комплекса и питающими сосудами. В свободном варианте на верхней конечности наиболее часто применяют лучевой, локтевой и грудоспинной лоскуты; на нижней — переднелатеральный лоскут бедра и тыльный лоскут стопы.

[[paragraph_g96umk]]
*Огнестрельные переломы костей конечностей*

[[paragraph_7q2kv1]]
Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей направлено на неосложненное заживление ран мягких тканей, восстановление регионарного кровообращения и стабилизацию костных отломков.

[[paragraph_tevkgt]]
ПХО огнестрельных ранений конечностей с переломами костей, носящая сберегательный характер, включает: широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости — и проксимального сегмента; ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, ИТ (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмундирования, почва и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном подкожной жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, пропитанными водорастворимыми антибактериальными мазями, или повязками с сорбентами; адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности.

[[paragraph_rvve26]]
Другим возможным вариантом временного закрытия огнестрельной раны конечности после ПХО является использование системы вакуумного дренирования. Ее применяют после тщательного гемостаза, укрытия сосудисто-нервных пучков и сухожилий мышцами с целью их защиты от прямого воздействия отрицательного давления и высыхания. С помощью вакуумирования достигается постоянное удаление раневого экссудата, исключается необходимость этапных повторных хирургических обработок и многократных перевязок раны (*рис. <<pic21-8,21-8>>*).

[[pic218-]]
[caption="Рис. 21-8. "]
.Вакуумное дренирование огнестрельных ран

image::image243.jpeg[]

[[paragraph_i5hma4]]
Окончательное закрытие огнестрельных ран конечностей зависит от характера и морфологии разрушений мягких тканей и течения раневого процесса. Оно возможно путем наложения первичных отсроченных или вторичных ранних швов, с помощью различных вариантов несвободной и свободной пластики кожными, кожно-фасциальными и кожно-фасциально-мышечными лоскутами.

[[paragraph_detn1a]]
ПХО не показана при огнестрельных переломах без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями, без кровотечения и напряженных гематом, крупных ИТ, а также при сквозных ранениях крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей. Этим раненым производят туалет ран и иммобилизацию конечности.

[[paragraph_j2bddi]]
Среди методов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах костей выделяют гипсовые и полимерные повязки, скелетное вытяжение, внешний и внутренний остеосинтез, их комбинацию.

[[paragraph_30f2mi]]
_Гипсовая (полимерная) повязка_ (лонгетная или лонгетно-циркулярная повязка, рассеченная по длине) сохраняет свое значение как окончательный метод лечения переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей. В качестве временного метода стабилизации отломков гипсовая повязка может использоваться при любых закрытых и открытых переломах костей конечностей с ограниченным характером повреждения мягких тканей.

[[paragraph_04crv5]]
_Скелетное вытяжение_ при огнестрельных переломах используется крайне редко и является временным методом иммобилизации до выполнения остеосинтеза.

[[paragraph_3sk17v]]
_Внешний остеосинтез_ стержневыми аппаратами (комплекта стержневого военно-полевого и КСТ) является основным методом временной стабилизации отломков при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных костей конечностей, а также при закрытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей (*рис. <<pic21-9,21-9>>*). В качестве окончательного метода лечения такие аппараты использовать нецелесообразно ввиду недостаточной стабильности фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков. Они эффективны как элемент _лечебно-‐ транспортной иммобилизации_ в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.

[[pic21-9]]
[caption="Рис. 21-9. "]
.Внешний остеосинтез стержневым аппаратом комплекта стержневого военно-полевого при огнестрельном переломе правой плечевой кости: а — внешний вид; б — рентгенограмма сегмента

image::image244.jpeg[]

[[paragraph_7kkvs3]]
Использование компрессионно-дистракционных _аппаратов Илизарова_ (или спице-стержневых аппаратов) в качестве окончательного варианта фиксации костных отломков остается основным методом лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, особенно сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей и дефектами костей. Показаниями к его применению являются огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей с обширными ранами и дефектами мягких тканей, ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельный остеомиелит и гнойные артриты. При наличии дефекта кости выполняют билокальный остеосинтез и несвободную костную пластику в аппарате Илизарова (*рис. <<pic21-10,21-10>>, <<pic21-11,21-11>>*).

[[pic21-10]]
[caption="Рис. 21-10. "]
.Внешний вид компоновки аппарата Илизарова у раненого с огнестрельным переломом бедренной кости (а, б), рентгенограммы конечности (в, г)

image::image245.jpeg[]

[[pic21-11]]
[caption="Рис. 21-11. "]
.Схема билокального дистракционно- компрессионного остеосинтеза большеберцовой кости

image::image246.jpeg[]

[[paragraph_i9jjsp]]
_Внутренний остеосинтез_ при огнестрельных переломах должен применяться с осторожностью из-за угрозы развития инфекционных осложнений. Преимущество следует отдавать методикам минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза (закрытая репозиция костных отломков с восстановлением оси, длины и ротации сегмента конечности; имплантация накостных и внутрикостных фиксаторов через ограниченные разрезы мягких тканей без обнажения зоны огнестрельного перелома под интраоперационным рентгенологическим контролем). Внутренний остеосинтез производят при условии рациональной антибиотикопрофилактики. В случае если внутренний остеосинтез применяют после выполненной ранее фиксации стержневым аппаратом, такой остеосинтез называют _последовательным_.

[[paragraph_4ijjq1]]
_Огнестрельные ранения конечностей с повреждением суставов._ Непроникающие ранения мягких тканей в области суставов, если они носят обширный характер, требуют выполнения ПХО и обязательной иммобилизации сустава. Тактику лечения проникающих ранений определяет характер повреждения мягких тканей и суставных поверхностей. При точечных ранах мягких тканей без повреждения костей производят пункцию сустава и иммобилизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине. Поиск и удаление ИТ сустава производят только как компонент специализированной медицинской помощи, отдавая предпочтение артроскопическим методикам. При ранениях с _ограниченным_ повреждением суставной поверхности выполняют артротомию, ПХО раны, по возможности активное дренирование полости сустава и иммобилизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине, или аппаратами внешней фиксации. _Обширные_ повреждения (дефекты) суставной поверхности требуют выполнения артротомии, ревизии сустава, обязательного дренирования и иммобилизации в аппарате внешней фиксации (*рис. <<pic21-12,21-12>>*).

[[pic21-12]]
[caption="Рис. 21-12. "]
.Рентгенограмма (а) и внешний вид огнестрельной раны с обширным дефектом мягких тканей и суставных поверхностей правого плечевого сустава, конечность фиксирована стержневым аппаратом комплекта стержневого военнополевого (б)

image::image247.jpeg[]

[[paragraph_r5huh1]]
После заживления огнестрельной раны и стабилизации общего состояния раненого в зависимости от морфологии повреждений выполняют реконструктивные (последовательный остеосинтез, пластика поврежденных анатомических структур) или радикальные (эндопротезирование сустава или артродез) хирургические операции.

[[paragraph_h37s8f]]
_Огнестрельные ранения кисти._ При ПХО ранений кисти (как правило, многоэтапной) первоначально производят иссечение только явных участков некроза, поскольку благодаря хорошему кровоснабжению кисти выживают даже значительно поврежденные на вид ткани (*рис. <<pic21-13,21-13>>*). При обширных ранениях кисти выполняют декомпрессию путем рассечения карпальной связки. Операцию завершают наложением провизорных швов для предотвращения ретракции кожи. Рану пассивно дренируют. Накладывают повязку с сорбентами или водорастворимой антибактериальной мазью. Осуществляют иммобилизацию лонгетной гипсовой повязкой. Образовавшиеся участки некроза иссекают во время повторной ПХО. После заживления ран мягких тканей по показаниям выполняют реконструктивно-восстановительные операции.

[[pic21-13]]
[caption="Рис. 21-13. "]
.Рентгенограмма (а) и внешний вид огнестрельной раны кисти (б)

image::image249.jpeg[]

[[paragraph_ir5k6f]]
_Огнестрельные ранения стопы._ При выполнении ПХО стопы важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиком (*рис. <<pic21-14,21-14>>*).

[[pic21-14]]
[caption="Рис. 21-14. "]
.Рентгенограмма (а) и внешний вид огнестрельной раны стопы (б)

image::image250.jpeg[]

[[paragraph_1pb1ok]]
При тяжелых повреждениях стопы, сопровождающихся выраженным отеком, показано выполнение декомпрессивной фасциотомии и рассечение удерживателя сухожилий разгибателей. Учитывая более уязвимое в сравнении с кистью кровоснабжение стопы, первичный шов ран стопы категорически запрещен. Ввиду важности анатомических образований стопы для сохранения опорной функции целесообразно применять многоэтапную хирургическую обработку ран с максимально щадящим иссечением поврежденных тканей во время ПХО и полным их удалением во время повторных обработок, когда участки некроза окончательно определятся. Восстановительные операции на стопе возможны после заживления ран. Ведущая роль в восстановлении свода стопы и удержании отломков костей принадлежит аппаратам внешней фиксации. В случаях разрушения или дефекта мягких тканей среднего и/или заднего отдела подошвенной поверхности стопы, костей среднего и/или заднего отдела стопы, обеспечивающих опороспособность нижней конечности, на этапе специализированной помощи возможно определение показаний к ампутации.

[[paragraph_9sp8vi]]
*Ортопедические последствия огнестрельных переломов костей*

[[paragraph_u28s1q]]
К ортопедическим последствиям (осложнениям) огнестрельных переломов костей конечностей относят ложные суставы, дефекты, укорочения и деформации костей, контрактуры и анкилозы суставов.

[[paragraph_lrrhsd]]
_Ложный сустав —_ это патологическое состояние, когда прошел _двойной средний срок_, необходимый для сращения перелома, при этом клинические и рентгенологические признаки консолидации отсутствуют. По степени остеогенной активности выделяют гипертрофические ложные суставы, их называют также гиперваскулярными, и гипотрофические (аваскулярные).

[[paragraph_njokj3]]
Под _дефектом кости_ понимают любую потерю костной ткани на протяжении, возникшую как вследствие непосредственного воздействия травмирующего агента (первичные дефекты), так и в результате оперативного вмешательства или патологического процесса (вторичные дефекты). Первичные дефекты длинных костей конечностей при огнестрельных переломах возникают при воздействии кинетической энергии ранящих снарядов. Однако чаще встречаются вторичные костные дефекты, возникающие в результате чрезмерно радикальной ПХО ран и хирургического лечения гнойных осложнений (*рис. <<pic21-15,21-15>>*). Дефекты костей различают по виду (краевой, циркулярный), локализации (эпиметафизарные, диафизарные) и размеру (протяженности).

[[pic21-15]]
[caption="Рис. 21-15. "]
.Внешний вид (а) и рентгенограммы (б, в) огнестрельного перелома костей голени, фиксированного аппаратом Илизарова; вторичный обширный дефект большеберцовой кости

image::image251.jpeg[]

[[paragraph_5nbjgi]]
Основной причиной _укорочений_ и _деформаций костей_ конечностей являются ошибки, допускаемые во время лечения пострадавших с огнестрельными переломами костей, а также осложненное течение множественной и сочетанной травмы. Осевое укорочение верхней конечности до 5 см и ротационная деформация до 15 см заметным образом не сказываеются на ее функции. Укорочение нижней конечности более 2 см, особенно сочетающееся с деформацией, требует оперативного восстановления анатомической длины сегмента либо компенсации ортопедической обувью.

[[paragraph_54qnj4]]
_Контрактурой_ называется ограничение пассивной подвижности в суставе. Уменьшение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением активных движений. В зависимости от патогенетических факторов контрактуры разделяют на две группы: активные (неврогенные) и пассивные (структурные). По выраженности патологического процесса и фазе его развития выделяют выраженные и невыраженные, стойкие и нестойкие контрактуры, по сохраненному виду движений — сгибательные, разгибательные, приводящие и отводящие.

[[paragraph_tldi6m]]
_Анкилоз —_ это отсутствие активных и пассивных движений в суставе. Анкилозы подразделяют на костные (истинные), при которых полная неподвижность суставов обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов, и фиброзные (ложные), при которых суставные концы соединены между собой рубцовой (фиброзной) тканью.

[[paragraph_9u8ovm]]
Цель хирургического лечения при возникновении таких последствий огнестрельного перелома костей — создание благоприятных условий для сращения кости в правильном положении (улучшение местного кровоснабжения, восполнение дефицита костной ткани, коррекция и стабилизация костных отломков). С целью устранения деформации выполняют корригирующую остеотомию. Использование кровоснабжаемых костных трансплантатов (свободных с применением микрохирургической техники, несвободных на питающей ножке или несвободной костной пластики по Илизарову) позволяет не только улучшить местное кровообращение, но и восполнить дефицит костной ткани. При лечении стойких контрактур суставов проводят артротомии и артроскопии (иссекают внутрисуставные спайки, удлиняют укороченные сухожилия, мобилизуют мышцы, заменяют рубцово-измененные участки кожи путем ее пластики и др.), применяют шарнирные аппараты чрескожной фиксации для восстановления амплитуды движений (*рис. <<pic21-16,21-16>>*).

[[pic21-16]]
[caption="Рис. 21-16. "]
.Шарнирный аппарат, фиксирующий коленный сустав

image::image252.jpeg[]

[[paragraph_od70o5]]
*Ампутации конечностей при боевой травме*

[[paragraph_qanbp7]]
Ампутация — это усечение конечности на ее протяжении, является радикальной операцией, которая производится для спасения жизни пострадавшего при невозможности сохранения пораженного сегмента конечности. Экзартикуляция (вычленение) подразумевает удаление конечности или ее сегмента на уровне сустава.

[[paragraph_252hcd]]
Ампутации конечностей осуществляют по первичным и вторичным показаниям. По _первичным_ показаниям ампутацию осуществляют при механических разрушениях, травматических отрывах, в том числе висящей на кожном лоскуте конечности; открытых переломах костей со значительным повреждением мягких тканей, нервов и сосудов на протяжении без возможности их восстановления; необратимой ишемии конечности; тяжелой термической травме (ожоги и отморожения IV степени) с глубоким поражением всех тканей.

[[paragraph_luvr6o]]
Ампутации по _вторичным_ показаниям проводят при развитии осложнений, угрожающих жизни и обусловливающих нежизнеспособность или функциональную непригодность конечности, таких как прогрессирующая раневая инфекция (гнойно-некротическая или анаэробная); местная раневая инфекция, осложненная сепсисом, при безуспешности других методов лечения; гангрена конечности (необратимая ишемия) вследствие ранения или перевязки магистральных артерий, СДС, длительного неконтролируемого наложения кровоостанавливающего жгута; рецидивирующие вторичные поздние аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей и местной раневой инфекции.

[[paragraph_153htu]]
Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться в пределах неизмененных тканей стандартными способами (*рис. <<pic21-17,21-17>>*) либо по типу ПХО (*рис. <<pic21-18,21-18>>*). Костно-пластические ампутации на передовых этапах медицинской эвакуации не выполняют. После ампутаций конечностей по типу ПХО в дальнейшем всегда показана _реампутация_ с целью формирования культи, пригодной для функционально выгодного протезирования.

[[pic21-17]]
image::image253.jpeg[]

[caption="Рис. 21-17. "]
.Этапы и схема ампутации голени на уровне средней трети: а — этап формирования кожно-фасциальных лоскутов и миотомии; б — остеотомия; в — схема операции; г — прошивание и перевязка сосудов; д — усечение нервов; е — схема поперечного среза голени; ж — ушивание раны редкими швами; з — внешний вид сформированной культи; и — рентгенограмма культи голени

[[image_t1ruuk]]
image::image254.jpeg[]

[[pic21-18]]
[caption="Рис. 21-18. "]
.Внешний вид культи правой голени (а), правого плеча (б) после ампутаций, выполненных по типу первичной хирургической обработки 

image::image255.jpeg[]

[[paragraph_72ac3n]]
Выделяют ранние и поздние осложнения после ампутаций конечностей. К первым относят повторные послеоперационные кровотечения, нарушение заживления послеоперационной раны и инфекционные осложнения, ко вторым — изъязвления на торце культи, гетеротопическую оссификацию, контрактуры смежных суставов, формирование невром, фантомные боли и др.

[[paragraph_fvq4en]]
Для пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей изготавливают первичные лечебно-тренировочные протезы, состоящие из приемной гильзы, несущего модуля, стопы (резинового наконечника), а также коленного шарнира (при трансфеморальных ампутациях). Через 2–4 мес после использования лечебно-тренировочного протеза изготавливают постоянный. Такие протезы нуждаются в дальнейшем техническом обслуживании и при необходимости — в замене.

[[paragraph_3ov625]]
*Инфекционные осложнения боевых повреждений конечностей*

[[paragraph_c0fqrg]]
Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие инфекционных осложнений, помимо разрушения тканей сегмента, являются кровопотеря и несвоевременная коррекция гомеостаза.

[[paragraph_c61nbd]]
Классификация инфекционных осложнений при ранениях и травмах конечностей по их распространенности, форме и этиологии возбудителя.

[upperroman]
. [[list_item_ukm2pe]]Местные инфекционные осложнения.

[[paragraph_8b4ipm]]
Острые формы:

[none]
* [[list_item_0ffue8]]1) нагноение раны;
* [[list_item_pnsr7m]]2) аэробная (гнойная) раневая инфекция (абсцесс, гнойный затек, околораневая флегмона);
* [[list_item_si8ikk]]3) анаэробная раневая инфекция (клостридиальный, неклостридиальный, синергический целлюлит, некротический целлюлит, некротический миозит, некротический фасциит).

[[paragraph_iscaa5]]
Хронические формы (в том числе остеомиелит).

[upperroman, start=2]
. [[list_item_os6pk7]]Висцеральные инфекционные осложнения.
. [[list_item_hju5jh]]Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, вызванный аэробными и анаэробными микроорганизмами).
. [[list_item_f116gu]]Особый вид хирургической инфекции — столбняк.

[[paragraph_l4crv0]]
_Нагноением_ раны называют инфекционный процесс, развивающийся только в некротизированных тканях. При распространении процесса за пределы некротизированных тканей развивается _раневая инфекция_, которая всегда сопровождается гибелью клеток и клинически выраженной общей реакцией организма.

[[paragraph_qsmfks]]
Клиническая картина при инфекционных осложнениях раневого процесса характеризуется увеличением отека и гиперемии мягких тканей, а при нарастании ишемии — бледностью и синюшностью кожи; образованием эпидермальных пузырей с серозным или геморрагическим содержимым; сильной пульсирующей болью в ране; увеличением количества раневого отделяемого; стойкой гипертермией свыше 38 °C и увеличением числа лейкоцитов в общем клиническом анализе крови со сдвигом формулы в сторону незрелых форм, со скоростью оседания эритроцитов и С-реактивного белка в несколько раз.

[[paragraph_v37mm7]]
Большое значение имеют лабораторные (общеклинические, биохимические, микробиологические, иммунологические, гистологические) и лучевые (рентгенография, фистулография, КТ, ангиография, сцинтиграфия) исследования.

[[paragraph_pdrj3l]]
Первичная микрофлора ран представлена в основном грамположительными микроорганизмами. Через 1–2 сут после ПХО в ране могут быть обнаружены микробные ассоциации, состоящие из первичной микрофлоры и отдельных колоний так называемых госпитальных микроорганизмов.

[[paragraph_60a2to]]
Лечение раненых с инфекционными осложнениями огнестрельных переломов должно включать коррекцию гомеостаза, подавление патогенной микрофлоры, санацию гнойного очага, реконструктивно-восстановительные операции и раннее комплексное реабилитационное лечение.

[[paragraph_vt6gmu]]
При наличии инфекционных осложнений раненому показана вторичная хирургическая обработка раны, которая включает: широкое рассечение раны, фасциальных футляров; иссечение нежизнеспособных тканей, обильное промывание раны раствором антисептиков, применение физических методов санации; тщательный гемостаз; полноценное дренирование; использование VAC-систем (Vacuum-Assisted Closure).

[[paragraph_e7r7a2]]
_Реконструктивно-восстановительные операции_ выполняют на этапе специализированной медицинской помощи после купирования инфекционного процесса.

[[paragraph_3e3k2b]]
Наиболее тяжелой формой местных гнойных осложнений при ранениях конечностей является _огнестрельный остеомиелит_. Это связано с обширным повреждением мягких тканей, кости, содержимого мозговой полости современными ранящими снарядами.

[[paragraph_8qro1a]]
Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита являются отсутствие тенденции к заживлению гнойной костно-мышечной раны и продолжающееся гноетечение на протяжении 3 нед после ранения (*рис. <<pic21-19,21-19>>*), а также выявляемые при рентгенологическом исследовании гипертрофия надкостницы (бахромчатый периостит) и уплотнение тени костных отломков.

[[pic21-19]]
[caption="Рис. 21-19. "]
.Внешний вид нагноившихся костно-мышечных ран голени: нагноение после «лампасного» разреза кожи голени при фасциотомии, кости голени и стопы фиксированы стержневым аппаратом комплекта стержневого военно-полевого (а); характерное раневое отделяемое при синегнойной инфекции, кости голени фиксированы аппаратом Илизарова (б)

image::image256.jpeg[]

[[paragraph_ho5vhg]]
Для длительно текущего инфекционного процесса характерно формирование свищей, костных секвестров и секвестральных «коробок». Процесс секвестрации заключается в отделении омертвевших участков, окруженных гноем, от остальной кости. Секвестры могут быть тотальными (поражение всей толщи диафиза и на всем его протяжении) и ограниченными (захватывают часть кости). Выделяют _локальную_ (краевой, мелкоочаговый) и _распространенную_ (крупноочаговый, многоочаговый, тотальный) формы огнестрельного остеомиелита.

[[paragraph_0rfj0i]]
Выделяют острую и хроническую стадии огнестрельного остеомиелита. Клинические, лабораторные и рентгенологические признаки этого заболевания отличаются в зависимости от стадии. Острый огнестрельный остеомиелит — это рано возникающее (через 2–3 нед после ранения) осложнение инфицированной костно-мышечной раны с разлитым гнойно-гнилостным поражением костного мозга, которое может привести к сепсису и летальному исходу. Хронический огнестрельный остеомиелит возникает позднее (через 1–2 мес и более после ранения) и протекает более спокойно, чем острый, с маловыраженными общими проявлениями и преобладанием местных изменений над общими признаками воспаления (воспаление в месте входного и выходного отверстий и по ходу раневого канала). Самым характерным и постоянным признаком хронического остеомиелита являются свищи (*рис. <<pic21-20,21-20>>*).

[[pic21-20]]
[caption="Рис. 21-20. "]
.Свищи на тыльно-наружной поверхности левой стопы; голеностопный сустав фиксирован аппаратом Илизарова

image::image257.jpeg[]

[[paragraph_ojclc1]]
Хирургическое лечение при хроническом огнестрельном остеомиелите заключается в санации гнойного очага. С этой целью используют промывание полостей пульсирующей струей антисептических растворов, приточно-промывное дренирование, вакуумирование, ультразвуковую кавитацию ран, сорбенты, ГБО тканей (*рис. <<pic21-21,21-21>>*). При необходимости выполняют резекцию костных отломков, мышечную, кожно-фасциальную пластику, несвободную костную пластику (моно-, би- или полилокальный остеосинтез) в аппарате Илизарова.

[[pic21-21]]
[caption="Рис. 21-21. "]
.Схема приточно-промывного дренирования после некрэктомии и резекции большеберцовой (а) и бедренной (б) костей

image::image258.jpeg[]

[[paragraph_f7n6u2]]
Восстановительные хирургические вмешательства (такие как несвободная костная пластика по Илизарову, пластические операции по восстановлению функции конечности, закрытие мягкотканных дефектов и т.д.) возможно проводить только после нормализации общего состояния пострадавшего, ликвидации острого гнойного процесса или его перехода в хроническую стадию.

[[paragraph_4rth2g]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_nbl9s6]]Военная травматология и ортопедия: учебник / Под ред. В.В. Хоминца. СПб.: ВМедА, 2023. 512 с.
. [[list_item_v0df2u]]Военно-полевая хирургия: учебник / Под ред. И.М. Самохвалова. СПб.: ВМедА, 2021. 496 с.
. [[list_item_i9t58d]]Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.
. [[list_item_i7pdol]]Крюков Е.В. и др. Этапное лечение раненых с повреждениями опорно-двигатель-ной системы в современном вооруженном конфликте // Военно- медицинский журнал. 2023. Т. 345. № 3. С. 4–16.
. [[list_item_h46t0j]]Кудяшев А.Л., Хоминец В.В., Надулич К.А. Ампутации у пострадавших с боевой хирургической травмой: учебное пособие. СПб., 2023. 72 с.: ил.
. [[list_item_pqbv3u]]Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П. и др. Взрывные поражения. СПб.: Фолиант, 2002. 625 с.
. [[list_item_dt1t9r]]Опыт медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в 1994–1996 гг., 1999–2002 гг.: в 3 т. Т. III / Под общ. ред. А.Я. Фисуна. Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. 412 с.
. [[list_item_71j4mh]]Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П. и др. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. М.: ГВМУМОРФ, 2022. 373 с.
. [[list_item_jsi39s]]Хоминец В.В., Брижань Л.К., Михайлов С.В. и др. Комплект стержневой военно-полевой (КСВП) // Руководство по внешней фиксации для врачей травматологов-ортопедов. СПб.: Синтез Бук, 2019. 120 с.
. [[list_item_92hc0d]]Хоминец В.В. Организация и совершенствование системы специализированной травматологической помощи раненым и пострадавшим с переломами длинных костей конечностей и их лечения в лечебных учреждениях минобороны России: дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2012. 404 с.
. [[list_item_8b5396]]Хоминец В.В., Шаповалов В.М., Михайлов С.В., Брижань Л.К. Лечение раненных в конечности в войнах и вооруженных конфликтах. СПб.: Историческая иллюстрация, 2021. 304 с.
. [[list_item_kd602j]]Шаповалов В.М., Овденко А.Г., Хоминец В.В. Внешний остеосинтез при лечении раненых. СПб.: Профессионал, 2013. 284 с.
. [[list_item_19lqfc]]AO Foundation. Management of Limb Injuries during Disasters and Conflicts. Geneva: International Committee of Red Cross, 2016. 182 p.
. [[list_item_kk34k9]]Michael J.W., Bowker J.H. Atlas of Amputations and Limb Deficiencies: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2016. 960 p.
. [[list_item_nedbjr]]Lerner A., Soudry M. Armed Conflict Injuries to the Extremities: a treatment manual. Springer Science & Business Media, 2011. 415 p.
. [[list_item_ne3o4r]]Rüedi T., Buckley R.E., Morgan C.G. AO Principles of Fracture Management. Vol. 1: Principles; Vol. 2: Specific Fractures. Thieme, 2007. 1112 p.

==== 21.2. Физическая и реабилитационная медицина при боевой травме конечностей

[[paragraph_646qte]]
*Физические методы реабилитации*

[[paragraph_lojurb]]
При повреждении конечностей выделяют три периода восстановительного лечения, проводимых последовательно на первом, втором и третьем этапах медицинской реабилитации. Продолжительность каждого периода зависит от характера повреждения и оперативного вмешательства,

[[paragraph_fs1e12]]
Первый период — острый, лечебно-щадящий (1–2 нед). Мероприятия медицинской реабилитации направлены на снижение болевого синдрома, отека, рассасывание кровоизлияний и выпотов, улучшение кровообращения и микроциркуляции, профилактику местных и общих осложнений, заживление раны. Острый период соответствует первому этапу медицинской реабилитации и проходит в ОРИТ или отделении по профилю патологии — хирургия или травматология (первый этап).

[[paragraph_rg0g0i]]
Второй период — ранний, функциональный (2–8 нед). В эти сроки происходят перестройка рубцовых тканей и образование первичной костной мозоли, восстановление анатомической целостности поврежденных структур. Основные мероприятия направлены на восстановление опорно-двигательных функций в допустимых пределах, снижение болевых реакций, оптимизацию остеорепарации, профилактику трофических расстройств. В зависимости от нуждаемости в круглосуточном наблюдении и способности к самостоятельному обслуживанию с учетом показателей ШРМ пациент во втором периоде находится либо в специализированном реабилитационном отделении круглосуточного стационара (второй этап), либо в дневном стационаре, поликлинике, санатории (третий этап).

[[paragraph_33ciuu]]
Третий период — поздний, тренировочный (8–16 нед). Это период активного восстановления и тренировки функций опорно-двигательного аппарата и других систем. Направлен на усиление минерализации костной мозоли, размягчение рубцов, рассасывание спаек, полное восстановление амплитуды, силы и координации движений, восполнение функциональных резервов всего организма. Мероприятия третьего периода проводятся в отделениях третьего этапа медицинской реабилитации, таких как поликлиника, санаторий, дистанционная реабилитация и реабилитация на дому (третий этап).

[[paragraph_4jsfm3]]
Иногда выделяют четвертый и пятый периоды — стойких неблагоприятных последствий и осложнений (с 16–20-й недели). Они характеризуются формированием патологических рубцов, нейротрофических расстройств, стойкого болевого синдрома, нарушения опороспособности, ложных суставов и дефектов костей, деформирующего артроза, контрактур, анкилозов, нестабильности суставов, хронического синовита, длительно не заживающих гнойно-‐ некротических ран, трофических язв, обширных дефектов мышц, сосудов, нервов и др. Такие пациенты нуждаются в специализированной травматолого-‐ ортопедической помощи в комплексе с медицинской реабилитацией.

[[paragraph_2amsrb]]
*Реабилитация на первом этапе*

[[paragraph_2j83a3]]
Первый этап медицинской реабилитации соответствует острому посттравматическому или послеоперационному периоду. Проводится в ОРИТ или в специализированном хирургическом/травматологическом отделении.

[[paragraph_j9tgkd]]
К задачам МДРК относятся поддержание подвижности в неиммобилизованных суставах, профилактика гипостатических нарушений, восстановление способности пациента к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, информирование пациента о характере повреждения, особенностях ограничительного режима, методике самостоятельных занятий физическими упражнениями, а также психологическая коррекция посттравматических стрессовых расстройств, формирование адекватного отношения пациента к своему состоянию и положительной мотивации на участие в лечении и медицинской реабилитации.

[[paragraph_67n2qv]]
*_В ОРИТ и/или специализированном отделении хирургии/травматологии_* при неосложненном течении послеоперационного периода активизация больного должна начинаться как можно раньше, при этом все витальные функции пациента должны быть стабильными, без признаков ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости.

[[paragraph_hp8e2g]]
В целях профилактики развития дыхательной дисфункции и тромбообразования назначаются ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы, направленные на _улучшение пассажа мокроты и механики дыхания._

[[paragraph_89boj6]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_ti0494]]
Двигательный режим определяется локализацией, характером перелома и раны мягких тканей, методом обездвиживания отломков, общим состоянием пострадавшего, наличием сопутствующих повреждений, заболеваний и осложнений. При неогнестрельных закрытых травмах конечностей (таких как ушиб, растяжение, надрывы связок и мышц) применяется принцип PRISE.

* [[list_item_pa02cu]]Защита поврежденной части тела (шины и гипсовые повязки) — **P**rotection.
* [[list_item_9kvkev]]Покой — **R**est.
* [[list_item_rtaq8f]]Холод — **I**ce.
* [[list_item_17faqr]]Наложение фиксирующих (давящих) повязок — **C**ompression.
* [[list_item_loivlc]]Приподнятое положение конечности — **E**levation.

[[paragraph_geijc3]]
Показаны как можно более ранняя вертикализация и обучение самостоятельному передвижению с использованием средств дополнительной опоры, за исключением пациентов, находящихся на скелетном вытяжении и с нестабильными переломами таза и позвоночника. Опорная нагрузка на поврежденную конечность дозируется в соответствии с указаниями травматолога-ортопеда.

[[paragraph_er2t8l]]
*ЛГ*. В раннем послеоперационном периоде больному назначают физические упражнения в лечебно-щадящем режиме, при котором амплитуда движений должна быть ниже болевого порога. Используют активные изменения положения тела в постели, побуждение к самостоятельному откашливанию бронхиального секрета, дыхательную гимнастику, активные движения конечностями, технику раздувания резиновой камеры каждые 2 ч по 5–10 мин. С 2- го дня разрешают сидеть в постели с опущенными ногами по 4–5 мин; проводится специальная ЛГ по 8–10 мин 2 раза в день, с 3-го дня (при клинической стабилизации) дополнительно назначают вставание с постели в присутствии лечащего врача (молодым больным можно разрешить вставать с 2-го дня), упражнения для верхних и нижних конечностей, полуповороты туловища вправо и влево, наклоны туловища вперед.

[[paragraph_nqs7ho]]
При использовании шарнирно-дистракционных аппаратов пассивные движения в поврежденном суставе начинают с 2–3-го дня после операции, а разработку движений — с 5–7-го дня.

[[paragraph_0kq4ht]]
В занятия включают легкие движения в неиммобилизованных суставах дистальных отделов на стороне повреждения, а также упражнения для противоположной конечности. С пациентами, находящимися на скелетном вытяжении, отрабатывают поднимание таза с опорой на руки и стопу здоровой ноги. После остеосинтеза внутрисуставных переломов движения в оперированных суставах начинают после стихания острых явлений строго по согласованию с травматологом-ортопедом. Ограничиваются плавными пассивными движениями в разрешенной амплитуде с удержанием в крайних положениях, а также изометрическими сокращениями мышц.

[[paragraph_2imkpt]]
*Механокинезиотерапия*. Проводится в пассивном режиме. Процедуры назначают с 2–3-го дня после операций остеосинтеза, не предполагающих строгой иммобилизации в послеоперационном периоде по согласованию с травматологом-ортопедом. Амплитуду движений увеличивают постепенно в разрешенном диапазоне.

[[paragraph_e51rbn]]
*Аппаратная физиотерапия, применяемая с 1-го дня (криотерапия)*

[[paragraph_hscghe]]
*_Аналгетические, противоотечные методы_*

[[paragraph_ihdu82]]
*Холодный (охлаждающий) компресс*. Назначают в первые сутки после травмы или операции, проводят путем размещения на травмированной области салфеток, смоченных водой (температура воды — 10–15 °C, можно со льдом), меняя их каждые 10 мин в течение 30–60 мин. При необходимости процедуру повторяют несколько раз в течение суток.

[[paragraph_4ugcfp]]
*Локальная криотерапия*. Метод применяют в первые сутки после травмы или операции. Пакеты и пузыри накладывают поверх повязки. Продолжительность криоаппликации — 15 мин, до 3–4 раз в сутки, при подозрении на продолжающееся кровотечение, нарастании отека процедуру повторяют с небольшим перерывом (1–2 ч).

[[paragraph_toldm3]]
*Локальная воздушная криотерапия*. Проводят струей холодного воздуха, подаваемого от аппаратуры для локальной криотерапии; скорость воздушного потока — 1080–1220 л/мин. Используют лабильную методику воздействия с направлением воздушного потока с расстояния 7–15 см на область раны сканирующими движениями от периферии к центру. Продолжительность воздействия — 8–10 мин, до 2–3 раз в сутки, проводимых ежедневно.

[[paragraph_um2u5u]]
*Аппаратная физиотерапия, применяемая с 2–3-го дня*

[[paragraph_9q3hc1]]
*_Аналгетические, противоотечные методы_*

[[paragraph_bla4d3]]
*Криотерапия*. См. выше.

[[paragraph_ph1kr5]]
*Лекарственный электрофорез анестетиков* (0,5–5,0% раствор прокаина, 1–2% раствор лидокаина с анода). Назначают по 15–20 мин, ежедневно, до исчезновения боли. Возможно введение анестетиков в сочетании с эпинефрином (1 мл 0,1% раствора). Применяют на 2–3-е сутки после травмы или оперативного вмешательства, при отсутствии опасности кровотечения.

[[paragraph_sbboof]]
*Транскраниальная электроаналгезия*. Процедуру проводят по лобно-затылочной методике расположения электродов. Сила тока — по ощущениям легкого покалывания, постукивания или вибрации, частота — 77 Гц. Продолжительность процедуры — 15–20 мин.

[[paragraph_o4mbi6]]
*Электросонтерапия*. Процедуру электросонтерапии проводят по глазнично-ретромастоидальной методике. Частота импульсов — 5–10 Гц с последующим увеличением до 30–40 Гц, сила тока — по субъективным ощущениям слабой вибрации, продолжительность процедуры — 30–40 мин, через день, курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_01bbg1]]
*Высокоинтенсивная лазеротерапия (HILT)*. Проведение HILT-терапии рекомендуется с 2-го дня при наличии выраженного посттравматического отека. Плотность энергии — 970–1170 мДж/см^2^, частота — 30–35 Гц, общая энергия — 3 кВт, методика лабильная — медленное сканирование.

[[paragraph_hn8ik1]]
*Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия*. Воздействие осуществляют на рефлекторно-сегментарную область паравертебрально: индуктор «S» располагают на стороне пораженной конечности, индуктор «N» — на противоположной стороне. Величина магнитной индукции — 1,0–1,4 Тл, время воздействия — 5 мин. Затем индукторы перемещают по пораженной конечности, индукция — 1,0–1,4 Тл, продолжительность — 10–15 мин. Курс лечения — 10 процедур.

[[paragraph_c9gfg5]]
*_Противоотечные, противовоспалительные методы_*

[[paragraph_lunc8s]]
*Низкочастотная магнитотерапия*. Процедуру проводят через повязки, в том числе влажные. Методика одно- или двухиндукторная, форма поля синусоидальная, наиболее эффективно применение индуктора соленоида. Применяют при лечении скелетным вытяжением на 2–3-е сутки или в послеоперационном периоде при внутреннем остеосинтезе (в последнем случае при отсутствии гнойной инфекции и ликвидации выраженного послеоперационного отека индукторы устанавливают на повязку). Используют магнитное поле частотой 50 Гц, индукция — 30–40 мТл (100%), продолжительность — 15–20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_o3mgui]]
_Наличие свежих (от 1 до 3 мес) СВОБОДНЫХ металлических осколков является противопоказанием к назначению низкочастотной магнитотерапии!_

[[paragraph_2knj5b]]
*УВЧ-терапия*. Проводят продольно или поперечно в зависимости от локализации повреждения. Применяют атермическую (бестепловую) дозировку. Продолжительность процедур — 10 мин, ежедневно, курс лечения — 3–6 процедур.

[[paragraph_tv29e8]]
_Процедуру УВЧ нельзя проводить через влажные повязки и при наличии металлических предметов в зоне воздействия!_

[[paragraph_33qr2p]]
*_Бактерицидные методы (на инфицированные раны)_*

[[paragraph_u1ger0]]
*КУФ-облучение*. Облучают открытые раневые поверхности с захватом по периметру 2–4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы (в среднем 1–2 мин) ежедневно. Курс лечения — 3–5 процедур (до ликвидации патогенной микрофлоры в ране).

[[paragraph_d5fm12]]
*СУФ-облучение*. Площадь облучения ограничена зоной, превышающей площадь пораженного участка кожи на 2–3 см по периметру. В первой фазе раны — диссимиляции, или распада и отторжения, в целях ограничения развития инфекции, ускорения отторжения некротических масс, усиления реакции окружающих тканей применяют интенсивные дозы облучения — 2–3 биодозы. Облучают рану и окружающую кожу вокруг через день или ежедневно до грануляций. С переходом раны в фазу регенерации (заполнение раны грануляциями и начало эпителизации) в целях ее стимулирования и ускорения рубцевания применяют излучение в субэритемных дозировках — с 1/4 до 1/2 биодозы через 2–3 дня.

[[paragraph_6o722q]]
*Аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови*. Метод показан при тяжелых гнойно-воспалительных процессах или при часто рецидивирующем заболевании (фурункулез, гидраденит). Кровь облучают из расчета 0,5–0,8 мл/кг массы тела в течение 10–15 мин (первые 5 процедур), затем количество облученной крови увеличивают до 1–2 мл/кг. Проводят ежедневно, курс лечения — 5–7 процедур.

[[paragraph_fuli38]]
*_Репаративно-регенеративные методы_*

[[paragraph_fojdhg]]
*Низкоинтенсивная лазеротерапия*. Назначают при отсутствии гнойного отделяемого. Облучают открытую раневую поверхность или область ушитой раны. Применяют дистантную методику, держа излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии раны к центру с учетом характера роста грануляций и эпителия. Рану облучают полями (одно поле — до 10 см^2^), ППЭ — 1–5 мВт/см^2^ (к концу курса уменьшают), для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 Гц, мощность излучения в импульсе — от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны, общее время облучения за процедуру — до 20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_32mh7s]]
При переломах трубчатых костей облучают кожный покров в области травмы с противоположных сторон по одному полю навстречу друг другу. Применяют лазерное излучение с длиной волны 0,89–1,20 мкм по контактной методике, мощность — 1–3 Вт, продолжительность процедуры на одно поле - 1–3 мин, ежедневно, курс лечения — 10–15 процедур. При использовании импульсных лазеров частота генерации импульсов составляет 1000–1500 Гц.

[[paragraph_rdtki8]]
*Неселективная хромотерапия*. Открытую раневую поверхность или область ушитой раны облучают некогерентным излучением оптического диапазона. Методика дистантная, лабильная или полями стабильная. Длительность процедуры — до 15 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_6jhnm9]]
*ДДТ и амплипульстерапия (СМТ)*. Электроды размещают на сегментарно-рефлексогенные зоны (ШОП или ПКОП). При ДДТ с этой целью используют токи ДН, КП и длинный период, продолжительность — 2–3 мин, каждым видом тока. При СМТ-терапии — РР III, IV, глубина модуляции — 25%, частота модуляции — 100 Гц, длительность подачи каждой формы тока — 5 мин. Курс лечения — 5–10 процедур, ежедневно. Для усиления и пролонгации эффекта назначают форез анестезирующих препаратов (1% раствор тетракаина, 0,5–5,0% раствор прокаина (Новокаина^♠^), 0,5–2,0% раствор тримекаина, 1–2% раствор лидокаина).

[[paragraph_2e2fq7]]
*Оксигенобаротерапия*. Показана при обширном повреждении мягких тканей (например, огнестрельных переломах), при хронических заболеваниях с нарушением трофики. Процедуры проводят с 2-го дня после травмы или операции по 30 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

[[paragraph_6236r8]]
*Аппаратная физиотерапия, применяемая с 4–7-го дня*

[[paragraph_6b5i7f]]
*_Противовоспалительные методы_*

[[paragraph_okfke8]]
*Низкочастотная магнитотерапия.* См. выше.

[[paragraph_tbp57q]]
*Высокочастотная магнитотерапия*. Используют высокочастотное магнитное поле с 5-х суток после повреждения в бестепловых, а позднее, при уменьшении отека, в слаботепловых дозировках. При переломах конечностей используют кабельный индуктор, устанавливаемый в форме цилиндрической спирали в 2–3 витка на гипсовую повязку либо на шину (при лечении скелетным вытяжением — в таком случае применяют специальный гамачок для крепления кабеля). При других переломах применяют цилиндрические индукторы либо кабельный в форме плоской спирали. В период травматического воспаления метод способствует также снятию мышечного спазма и обладает вторичным обезболивающим действием. Слаботепловые дозировки назначают по 15 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_7a987i]]
_Наличие влажных повязок и металлических конструкций в тканях является противопоказанием к назначению высокочастотной магнитотерапии из-за опасности внутренних ожогов!!!_

[[paragraph_2jaqm6]]
*СВЧ-терапия*. При повреждении мягких тканей с близко расположенными костными структурами при проведении СМВ-терапии надо помнить о возможности ожогов надкостницы (в результате skin-эффекта) и не применять больших доз (свыше 5 Вт). Продолжительность процедур — 10 мин, ежедневно, курс лечения — 5–10 процедур.

[[paragraph_8umt5g]]
*_Иммуностимулирующие методы_*

[[paragraph_n02s8o]]
*Лазерное облучение крови*. При внутривенном облучении крови (красное излучение) мощность облучения составляет от 1 до 5 мВт, время — до 30 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения — 4–5 процедур. При транскутанном облучении (ИК-излучение) в области крупных сосудов используют контактную методику при непрерывном режиме излучения мощностью до 40 мВт или в импульсном режиме мощностью 3 Вт, частота — 5 Гц, по 4–5 мин, ежедневно (через день). Курс лечения — 7–10 процедур.

[[paragraph_uo7rva]]
*_Репаративно-регенеративные методы_*

[[paragraph_amullf]]
*Низкоинтенсивная лазеротерапия*. См. выше.

[[paragraph_37bgsm]]
*Дарсонвализация/ультратонотерапия*. Используют дистантную, лабильную методику небольшой интенсивности над поверхностью раны с захватом по периметру 1–2 см неповрежденной кожи. Процедуры проводят по 5–8 мин, ежедневно, мощность дозируется по ощущениям пациента. Курс лечения — 5– 10 процедур.

[[paragraph_4vklen]]
*Ультразвуковая терапия/ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов*. Для процедуры применяют гели и мази с ферментами [гиалуронидаза, коллагеназа (Коллализин^♠^), ронидаза^℘,^ карипаин], аллантоин {plus} гепарин натрия {plus} лука репчатого луковиц экстракт (Контрактубекс^♠^), Ферменкол гель^♠^, трилон Б^℘ ^и т.д. Применяют во второй и третьей фазах раневого процесса при плотных краях раны, наличии вялых грануляций и замедленной эпителизации, сохранении отека в области ран, опасности образования гипертрофических рубцов. Проводят воздействие контактно по краям раны (0,1–0,4 Вт/см^2^), при возможности — через воду (0,2–0,6 Вт/см^2^, дистантно); режим в течение курса изменяют от импульсного до непрерывного. Для усиления трофических влияний назначают паравертебрально в соответствующих сегментах — 0,2–0,4 Вт/см^2^ (в зависимости от отдела позвоночника), режим постоянный. Процедуры проводят по 5–10 мин, ежедневно. Курс лечения — 8–12 процедур.

[[paragraph_5c8n56]]
*Лечебный массаж*. Массируют с 3–4-го дня, применяя вначале щадящие воздействия. Назначают на паравертебральные зоны соответствующих сегментов, на конечность проксимальнее раны («отсасывающий» массаж). В результате улучшаются дренаж раны, трофика тканей. Также проводят после снятия гипсовой повязки или прекращений вытяжения, в период формирования костной мозоли, при наличии дистракционных аппаратов — с периода ликвидации острых воспалительных реакций. Вначале применяют поглаживание (прерывистое, позже непрерывное), затем легкие приемы растирания, по 10–12 мин, ежедневно, курс лечения — 10–20 процедур.

[[paragraph_v93dv9]]
*Противопоказания к физической реабилитации:*

* [[list_item_3rk5i1]]выраженная кровоточивость раны, кровотечение;
* [[list_item_04jimg]]выраженное внутрисуставное кровоизлияние (гемартроз) в ранние сроки, до удаления жидкости из полости сустава;
* [[list_item_klkrp8]]болевой шок;
* [[list_item_5pqve7]]критическая ишемия конечности с развитием некротических изменений тканей, подозрение на перерождение язвы, тромбофлебит;
* [[list_item_nrq9b3]]повышение температуры тела (выше 38 °C);
* [[list_item_np3tvh]]гнойное воспаление до вскрытия очага, в том числе сформированная и недренированная параоссальная флегмона, септико-пиемические формы и другие формы остеомиелита с высокой лихорадкой и резко выраженным интоксикационным синдромом;
* [[list_item_04o74m]]артериальная гипертензия (АД в покое более 160/90 мм рт.ст.);
* [[list_item_e2bm6v]]ортостатическая гипотензия;
* [[list_item_938gm7]]неконтролируемая синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков более 120 в минуту;
* [[list_item_dpqil6]]атриовентрикулярная блокада III степени;
* [[list_item_7fhfmm]]недавно перенесенная эмболия;
* [[list_item_1hd18h]]гипер- или гипокалиемия;
* [[list_item_rk7nfl]]гипогликемия или выраженная гипергликемия (более 20 ммоль/л).

[[paragraph_nli5oj]]
*Реабилитация на втором этапе*

[[paragraph_gdursb]]
Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в одно- или многопрофильных стационарных отделениях медицинской реабилитации (для пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы), центрах медицинской реабилитации, в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

[[paragraph_067833]]
На второй этап медицинской реабилитации, как правило, направляют пациентов в раннем или позднем восстановительном периоде с выраженными нарушениями статодинамических функций, препятствующих самостоятельному передвижению и самообслуживанию, а также нуждающихся в непрерывном врачебном наблюдении.

[[paragraph_qje5v5]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_dskrl3]]
В зависимости от характера травмы пациенту назначают щадяще-тренирующий или тренирующий режим. В раннем восстановительном периоде, в условиях обездвиживания костных отломков, пациенты должны самостоятельно передвигаться, используя средства дополнительной опоры при необходимости. Опорная нагрузка на поврежденную конечность дозируется индивидуально в соответствии с указаниями травматолога-ортопеда. В условиях стабильного остеосинтеза внутрисуставных переломов крупных суставов нижних конечностей ранняя функция суставов, как правило, должна сочетаться с поздней опорной нагрузкой на оперированную конечность.

[[paragraph_a2e5uj]]
В позднем периоде, после рентгенологического подтверждения сращения перелома и полного либо частичного снятия иммобилизации, двигательный режим расширяют до тренирующего. Опорную нагрузку увеличивают постепенно с помощью напольных весов с периодическим рентгенологическим контролем процесса формирования и минерализации костной мозоли и осмотром травматологом-ортопедом. Нагрузка считается 50% в положении стоя с одинаковой опорой на обе ноги, 100% — при переносе массы тела на одну ногу. Во время ходьбы нагрузка на конечность увеличивается, особенно при увеличении темпа передвижения, а также при движении по наклонной поверхности или по лестнице. В связи с этим на первом этапе рекомендуется ходьба с помощью трости или одного костыля. Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают в сроки от 2 до 6 мес (в зависимости от локализации и характера перелома, метода фиксации, типа фиксирующей конструкции, стадии сращения).

[[paragraph_mp2c91]]
*ЛГ*. Используют комплекс общеукрепляющих дыхательных и специальных упражнений, которые включают активные упражнения, упражнения с предметами, приспособлениями, аппараты и тренажеры. При консервативном лечении переломов методом иммобилизации от изометрических сокращений мышц, прикрепляющихся к костным отломкам, следует воздержаться, чтобы не вызвать их вторичного смещения. В позднем периоде физическую нагрузку повышают за счет увеличения количества упражнений и их интенсивности. Особое внимание уделяют восстановлению навыков выполнения сложных двигательных функций верхней конечности и ходьбы. На тренирующем этапе в комплекс занятий включают упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и стимуляции регенерации тканей в области послеоперационного рубца, упражнения для восстановления нормальной осанки, для крупных мышечных групп с постепенно увеличивающейся амплитудой движений. Продолжительность занятий увеличивают до 20–25 мин.

[[paragraph_8j40b6]]
*Механокинезиотерапия*. В раннем периоде проводится в пассивном режиме. Процедуры назначают после операций остеосинтеза, не предполагающих строгой иммобилизации в послеоперационном периоде, по согласованию с травматологом-ортопедом. Амплитуду движений увеличивают постепенно в разрешенном диапазоне.

[[paragraph_bpv79h]]
В позднем периоде занятия на механоаппаратах назначают с целью восстановления подвижности суставов (аппараты маятникового типа или с электроприводом), облегчения движений и укрепления мышц (аппараты блокового типа), тренировки силы, выносливости и повышения общей физической работоспособности (тренажеры). Продолжительность занятий составляет 40–45 мин при контрактурах ежедневно или 2 раза в день. 

[[paragraph_rcl2gp]]
*Баланс-терапия*. Для восстановления двигательного стереотипа. Тренировку опороспособности выполняют сначала в положении лежа, затем сидя. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают в сроки от 3 до 8 мес (в зависимости от перелома). Стоять на обеих ногах без помощи костылей разрешается при опорности 50%, ходить без костылей — 120%, передвигаться в ускоренном темпе — 200%.

[[paragraph_hulad0]]
*Экзореабилитация*. Применение медицинских экзоскелетов активного типа показано пациентам с выраженным нарушением функции ходьбы в результате длительного лечения в условиях ограничительного двигательного режима. Условиями применения метода являются разрешенная полная опорная нагрузка, сращение перелома, укорочение конечности не более 2 см, отсутствие выраженной контрактуры суставов нижних и патологии верхних конечностей, подходящие антропометрические данные.

[[paragraph_g5urq8]]
*Гидрокинезиотерапия*. Выполняют плавательные движения поврежденными конечностями. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур — от 15 до 30 мин. Курс лечения — 12–20 процедур.

[[paragraph_516iks]]
*Биоуправляемая механокинезиотерапия*. Движения и физические упражнения, выполняемые на тренажере, должны быть анатомически правильными и физиологичными, со строгой дозировкой изменяемым сопротивлением. Продолжительность проводимых ежедневно процедур составляет 20–30 мин. Курс лечения — 15–20 процедур.

[[paragraph_vs3n7f]]
*Эрготерапия*. Обучение пациентов и формирование окружающего пространства с целью формирования правильного функционального и поведенческого стереотипа, необходимые пациенту в повседневной жизни и профессиональной деятельности, можно условно разделить на 5 основных групп: 1) лечебные положения; 2) методы защиты суставов; 3) формирование стереотипа правильной ходьбы; 4) правила поднятия и переноса предметов; 5) правильное оборудование домашнего пространства, применение в быту вспомогательного адаптивного оборудования и технических устройств, облегчающих самообслуживание, выполнение домашнего труда.

[[paragraph_5h73vf]]
*Противопоказания*. До ликвидации выраженного отека не проводят интенсивное тепловое воздействие. Методы, дающие мионейростимулирующий эффект, не назначают на область травмы до окончания сроков иммобилизации.

[[paragraph_qoqv03]]
*Аппаратная физиотерапия (см. первый этап с 4–7-го дня)*

[[paragraph_a5qq54]]
*_Миостимулирующие методы_*

[[paragraph_i1bu5n]]
Назначают только в период функционального лечения после снятия иммобилизации.

[[paragraph_msk21a]]
*Амплипульстерапия*. На пораженные мышцы применяют последовательно I и II род работы с глубиной модуляции 50–75% и частотой модуляции 10– 20 Гц, по 5 мин каждым родом работы, ежедневно; курс лечения — 8–12 процедур.

[[paragraph_kpkegm]]
*ДДТ*. Воздействуют токами однополупериодным волновым и однополупериодным ритмическим (возрастающей силы) 10–15 мин, ежедневно, курс лечения — 8–10 процедур.

[[paragraph_7o7inq]]
*Миостимуляция*. Электростимуляцию проводят с помощью воздействия импульсными токами (Ледюка, Лапика, Трауберга, тетанизирующий, стохастический) на двигательные точки пораженного двигательного нерва (область его проекции в месте наиболее поверхностного расположения) или мышцы (место входа двигательного нерва в мышцу) для лечения атрофии и укрепления мышц. Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур зависит от характера и степени тяжести поражения мышц и достигает 30 мин. Курс лечения составляет 10–15 процедур, повторный курс проводят через 2 нед — 1 мес.

[[paragraph_62afcq]]
*_Фибромодулирующие методы_*

[[paragraph_hi2s0l]]
*Пелоидотерапия*. Применяют во второй и чаще в третьей фазе раневого процесса. Производят аппликацию предварительно автоклавированной грязи на очищенную рану при температуре 38–42 °C, продолжительность — 30 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–12 процедур.

[[paragraph_h0lqc6]]
После снятия иммобилизации и при наличии рубцов применяют аппликации грязи на поврежденную конечность или область рубца с захватом суставов проксимальнее и дистальнее места повреждения; температура грязи — 40–42 °C. Проводят по 15–30 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс лечения (12–15 процедур и более) определяют исходя из клинического течения травмы.

[[paragraph_q54l8k]]
*Парафино- и озокеритотерапия*. Методы особенно эффективны при плотных, стойких отеках, связанных с травмой нервов и артерий, при рубцовых и постиммобилизационных контрактурах. Проводят в виде аппликаций на 20–40 мин, ежедневно, курс лечения — 10–12 процедур.

[[paragraph_qqs8qb]]
*Лекарственный электрофорез* ферментных препаратов [64 ЕД гиалуронидазы (Лидазы^♠^), папайи млечного сока (Карипазима^♠^), Ферменкола геля^♠^], грязевых препаратов (10–15 мл пелоидина^℘^, 2 мл Гумизоля^♠^), 2–5% раствора калия йодида, 20–30% раствора диметилсульфоксида. Препараты обладают протеолитическим действием, лизируя избыточный неструктурированный коллаген. Процедуры проводят по 15–20 мин ежедневно, курс лечения — 10–12 процедур.

[[paragraph_52bd8j]]
*УВТ*. Эффективна при вялозаживающих ранах, замедленной консолидации переломов, с целью формирования эластичного рубца и профилактики контрактур. Частота — 12–16 Гц, интенсивность — 1,5–2,5 бар, количество импульсов — от 2000 до 5000 в зависимости от объема поражения.

[[paragraph_ete5f1]]
*Реабилитация на третьем этапе*

[[paragraph_jsj45l]]
Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение: в амбулаторном отделении (кабинете) медицинской реабилитации, на дому, в реабилитационном дневном стационаре и/или санаторно-курортных организациях в условиях, обеспечивающих медицинское наблюдение и лечение.

[[paragraph_a1dqr6]]
На третий этап медицинской реабилитации направляют пациентов в раннем или позднем восстановительном периоде.

[[paragraph_ovhmb0]]
*Реабилитация в условиях санаторно-курортной организации*

[[paragraph_44s574]]
Лечение раненых с переломами костей и повреждениями суставов (до снятия гипсовой повязки или КДА) в условиях санатория проводится с некоторыми ограничениями:

* [[list_item_cukrrg]]преимущественно используются рефлекторно-сегментарные методики бальнеофизиотерапии;
* [[list_item_5fagod]]при наличии в мягких тканях крупных металлических осколков или имплантатов исключается или ограничивается аппаратная физиотерапия;
* [[list_item_69g79s]]марлевые и гипсовые повязки при проведении бальнеопроцедур защищаются специальными полиэтиленовыми повязками.

[[paragraph_c7jb07]]
При замедленной консолидации и наличии болезненной костной мозоли положительные результаты достигаются применением бальнеотерапии: сероводородных (50–100 мг/л), радоновых (1,5 кБк/л), хлоридных натриевых, гряземинеральных, хвойных, кислородных, жемчужных ванн (температура - 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин, на курс — 10–12 процедур).

[[paragraph_j9rl2h]]
Орошение минеральной водой вялогранулирующих ран способствует удалению продуктов тканевого распада и очищению ран, уменьшению отека, усилению процессов рубцевания и эпителизации. Кроме того, у раненых, получавших указанные бальнеопроцедуры, отмечается быстрое уменьшение интенсивности болевых ощущений в области раны или исчезновение кожного зуда. Именно поэтому они показаны пациентам с каузалгиями и фантомными болями.

[[paragraph_5a945n]]
Более быстрому восстановлению функции конечностей способствуют ванны различного химического состава (сероводородные, хлоридные натриевые, йодобромные, кислородные, жемчужные и др.).

[[paragraph_3ljki9]]
*Физические упражнения (см. второй этап)*

[[paragraph_jc130r]]
*Лечебные физические факторы (см. первый и второй этапы)*

[[paragraph_nmkunl]]
*Амбулаторно-поликлинический этап*

[[paragraph_d7ms8l]]
Восстановительное лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе приобретает особую актуальность для лиц, способных самостоятельно передвигаться на дальние расстояния (при переломах верхних конечностей), а также при наличии остаточного функционального дефицита (мышечных и суставных контрактур), нейротрофических нарушениях. Показания к применению ЛФК и физиотерапевтического лечения те же, что и на госпитальном этапе.

[[paragraph_2q6ase]]
*Особенности физической и реабилитационной медицины при ампутации конечностей*

[[paragraph_3f1q1r]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_qjv5r9]]
В методике использования средств ЛФК после ампутации различают три основных периода:

[none]
* [[list_item_08mkil]]1) ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);
* [[list_item_quo69v]]2) период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза);
* [[list_item_584uce]]3) период овладения протезом.

[[paragraph_lfp32v]]
*Лечебная физическая культура в раннем послеоперационном периоде*

[[paragraph_bm8i6t]]
Важным аспектом ведения пациента в послеоперационном периоде является контроль отечности культи, так как чрезмерный отек может значительно замедлить процесс заживления и вызвать боль. С целью контроля отека и формирования культи применяется бинтование, чаще всего используются мягкие повязки и эластичные бинты. Мягкая повязка — наиболее старый метод послеоперационного ведения резецированной конечности (РК), чаще всего применяется в стационарах неотложной помощи. Мягкая послеоперационная повязка обычно включает неприлипающую повязку непосредственно на разрез, марлевые тампоны на дистальную и переднюю части культи. Как правило, но не всегда, поверх повязки накладывается эластичный бинт для контроля отека. После того как мягкая повязка больше не нужна, отек корригируют с помощью эластичного бинта. Эластичный бинт должен оказывать равномерное давление, не следует допускать избыточного давления, которое может замедлить кровообращение и заживление. Первый раз бинтуют культю на 10, 15 или 20 мин. Затем повязку снимают и осматривают культю со всех сторон. В 1–3-и сутки бинтования бинт накладывают на несколько часов, возможно, с перерывами на 2 ч для отдыха культи. Далее необходимо бинтовать на более длительное время и дойти до режима, когда забинтовали культю утром, а сняли бинты только вечером перед сном. При необходимости в течение дня можно перебинтовывать культю заново. Утром перед бинтованием рекомендуют провести лечение положением и подержать культю в возвышенном положении около 30 мин, затем бинтовать не вставая. Это позволяет снять остаточный отек культи после отдыха ночью и забинтовать культю в оптимальном положении.

[[paragraph_rda1t3]]
Следующим нежелательным осложнением может быть развитие контрактур. При культях голени формируется сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава, при культях бедра — сгибательная и отводящая контрактура тазобедренного сустава. При ампутации в области предплечий возникает контрактура в локтевых суставах, а в области плеча — в плечевом суставе.

[[paragraph_b0aghu]]
Общие рекомендации по профилактике развития контрактур.

[arabic]
. [[list_item_mt6tgf]]Ранняя активизация пациента с выстраиванием лестницы прогрессии от изометрических упражнений до силового тренинга с отягощением.
. [[list_item_bm7k89]]Правильное позиционирование пациента: при ампутациях нижних конечностей важно на ранних этапах обучить пациента находиться минимум 15 мин на животе 3 раза в день для профилактики сгибательных контрактур. При дальнейшей активизации нужно дозировать время нахождения сидя в коляске из-за того, что в ней тазобедренный сустав длительно находится в положения сгибания, что может только ускорить формирование контрактуры; при транстибиальной ампутации желательно наличие у коляски подставки для ног с возможностью выведения культи с разогнутым коленным суставом.

[[paragraph_gt9bb2]]
Для локального снижения тонуса дополнительно используют следующие миофасциальные техники:

[none]
* [[list_item_4lcgjl]]1) постизометрическая миорелаксация;
* [[list_item_u14ms2]]2) функциональный массаж;
* [[list_item_5cur4m]]3) поперечный массаж;
* [[list_item_krt701]]4) кинезиотейпирование.

[[paragraph_5jbnc9]]
При разработке суставов допускается умеренный дискомфорт и болезненность в краевой амплитуде до 3 баллов по ВАШ.

[[paragraph_80fe97]]
В целом рекомендуется как можно раньше вертикализировать пациента и по возможности переходить на перемещение на костылях.

[[paragraph_oil607]]
ЛГ необходимо начинать в первые сутки после операции. В занятия включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей, с 2–3 дня выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц, облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи, движения туловищем — приподнимание таза, повороты.

[[paragraph_f3d8q6]]
С 5–6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.

[[paragraph_s24tte]]
После ампутации верхней конечности пациент может садиться, вставать, ходить.

[[paragraph_vvirpl]]
При ампутации нижней конечности пациент в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3–4-го дня можно принимать вертикальное положение с целью тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Пациентов обучают ходьбе на костылях. При двусторонней — самостоятельному переходу в коляску и передвижения в ней.

[[paragraph_ifh185]]
Любые сочетанные травмы осложняют процесс реабилитации ампутантов. Иммобилизация и аппараты внешней фиксации могут располагаться как на ампутированной конечности (тогда они будут значительно замедлять процесс формирования культи, снижать ее подвижность и увеличивать риск контрактур), так и затрагивать другие конечности (в таком случае они будут значительно влиять на мобильность пациентов). Наиболее тяжелые варианты — сочетания иммобилизации (любого вида) и ампутации контралатеральной конечности (как для рук, так и для ног). В таком случае практически полностью утрачивается функциональность конечностей.

[[paragraph_7144f5]]
Также наличие иммобилизации, особенно аппаратов внешней фиксации, значительно ограничивает спектр физиотерапевтических процедур, которые можно проводить пациенту.

[[paragraph_f6tf97]]
Важным этапом является информирование пациента. Следует предупредить пациента о неудобствах, связанных с наличием чрескостного аппарата, обратить внимание на прохождение фиксирующих элементов через мягкие ткани и кость, объяснить необходимость соблюдения режима асептики и антисептики в послеоперационном периоде. Пациент должен знать и с пониманием относиться к манипуляциям, которые предполагается производить в послеоперационном периоде. Пациент должен получить общие сведения о возможных осложнениях и мероприятиях по их профилактике и лечению.

[[paragraph_hsstib]]
При наличии у пациента одновременно ампутации и какого-либо варианта иммобилизации (гипсовая лонгета, аппарат внешней фиксации и т.п.) действуют рекомендации для обеих патологий.

[[paragraph_97ed1v]]
Достаточно важным фактором является оснащение больничной койки. Для больных после чрескостного остеосинтеза кровать должна быть оборудована балканской рамой для облегчения перемещения и для последующих занятий ЛФК.

[[paragraph_la4u4m]]
_Рекомендации по позиционированию_.

* [[list_item_ho67di]]Пациентам после чрескостного остеосинтеза плечевой кости между боковой поверхностью тела и аппаратом помещают клиновидную подушку для отведения руки до угла 35–45°.
* [[list_item_4u3321]]После чрескостного остеосинтеза предплечья больным рекомендуется держать руку в возвышенном положении, укладывая ее на валик (подушку). После остеосинтеза костей предплечья к дистальной опоре фиксируют два стержня, между которыми натягивают марлевый гамачок, позволяющий фиксировать кисть в среднефизиологическом положении.
* [[list_item_ni37im]]После остеосинтеза бедренной кости по Г.А. Илизарову требуются специальные каталка и кровать — с нишей под аппарат.
* [[list_item_j0d8u2]]Первые 7–10 сут после остеосинтеза бедра пациент, находясь в постели, должен придавать коленному суставу положения сгибания 90–100°. Для этого удобно использовать эластичную фиксацию дистальной опоры аппарата к балканской раме. Может быть применена изготовленная из деталей аппарата Г.А. Илизарова подставка, одним концом фиксируемая к дистальной опоре аппарата, а другим — упирающаяся в кровать.
* [[list_item_9ujavp]]После чрескостного остеосинтеза костей голени поврежденной конечности целесообразно на 2–4 дня придать возвышенное положение. Обязательно используют подстопник, ограничивающий подошвенное сгибание стопы. При переломах его применяют до тех пор, пока активные движения в голеностопном суставе станут не менее чем 30/0/5. При коррекции деформаций и особенно при удлинении голени подстопник не должен сниматься на протяжении всего периода дистракции. Целесообразно надевать подстопник на ночь на протяжении всего периода фиксации.

[[paragraph_4efvts]]
*Особенности лечебной физической культуры при наличии аппарата внешней фиксации или другого вида иммобилизации*

[[paragraph_vil30v]]
Обычно в первые сутки после остеосинтеза рекомендуют изометрическую гимнастику, активно-пассивные движения пальцами кисти (стопы), в лучезапястном (голеностопном) суставе. Реализация всех мер профилактики фиксационных контрактур, стабильность фиксации костных фрагментов позволяют приступить к ЛФК максимально рано, на 2–3-е сутки после операции. Вместе с тем сопутствующее повреждение мышц предполагает проводить упражнения с минимальной нагрузкой, смещая акцент на пассивные движения. Первые 3–4 дня занятия могут проводиться в палате под контролем методиста ЛФК. Средняя продолжительность занятий — 1–2 раза в день по 20–30 мин. Занятия должны включать пассивные и активные движения в смежных суставах. С 3–4-го дня занятия переносят в зал ЛФК (по возможности), увеличив время до 45–60 мин. По мере стихания острых послеоперационных явлений начинают механотерапию с использованием специальных устройств. Важно донести до пациента необходимость не только занятий под контролем специалистов по ЛФК. Освоенные упражнения должны явиться основой для самостоятельных занятий по восстановлению утраченных возможностей самообслуживания, трудовых навыков.

[[paragraph_3r7kpi]]
*Лечебная физическая культура в период подготовки к протезированию*

[[paragraph_2e2mg4]]
После снятия швов начинают подготовку больного к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию рациональной культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке, иметь подвижный рубец. Сначала восстанавливают движения в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза.

[[paragraph_uu53r9]]
ЛГ включает активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность заключается в надавливании концом культи вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят до 15 мин и более.

[[paragraph_25mr4t]]
При ампутации бедра и голени следует применять корригирующие упражнения и необходимо добиваться укрепления мышц спины, брюшного пресса, ягодичных мышц и мышц рук больного, что в дальнейшем необходимо больному в связи с использованием при ходьбе костылей. Для коррекции нарушений осанки хорошо себя зарекомендовали различные подвесные системы с возможностью разгрузки (Redcord, «Экзарта» и т.п.). Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка падает на руки, а энергозатраты организма при этом в 4 раза больше, чем при обычной ходьбе.

[[paragraph_0fktt6]]
Для развития баланса и координации можно включать упражнения с нестабильными опорами или упражнения на специализированных тренажерах с БОС («Баланс-мастер»).

[[paragraph_9n95on]]
Через 3–4 нед после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.

[[paragraph_f539vs]]
*Лечебная физическая культура в период овладения протезом*

[[paragraph_kk1pqj]]
На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности проводится обучение больного пользованию протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки.

[[paragraph_fh77af]]
Техника ходьбы и методика обучения определяются конструкцией протеза, особенностями и состоянием больного.

[[paragraph_ch4jo9]]
Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в саггитальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью.

[[paragraph_qg4h4i]]
На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности.

[[paragraph_fjq59q]]
При снабжении протезами верхней конечности ЛГ направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза.

[[paragraph_sfl34a]]
Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. В последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в момент напряжения мышц.

[[paragraph_frc27c]]
*Лечебные физические факторы. Аппаратная физиотерапия (см. первый, второй и третий этапы)*

[[paragraph_pmgfv5]]
Выбор лечебного физического фактора зависит от цели его применения.

[[paragraph_j2pkr2]]
*_Формирование нормотрофического, эластичного рубца._*

* [[list_item_83ia2g]]Массаж компрессионный.
* [[list_item_t4mnb1]]Компрессы с дефиброзирующими препаратами.
* [[list_item_piopgn]]Лекарственный электрофорез ферментных препаратов.
* [[list_item_7u9epo]]Лекарственный ультрафонофорез ферментных препаратов.
* [[list_item_9r75er]]Высокоинтенсивная лазеротерапия.
* [[list_item_p7d14p]]Неселективная хромотерапия.

[[paragraph_u9m45e]]
*_Профилактика и лечение контрактур._*

* [[list_item_hrakjm]]Парафино-озокеритовые аппликации.
* [[list_item_vs1ig4]]Электростимуляция — проводится на область функционально ослабленных мышц, при наличии тугоподвижности сустава — на область сустава.
* [[list_item_dcuklo]]Гидротерапия (бассейн, гидромассажная ванна, подводный душ-массаж).
* [[list_item_4h2vfm]]Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов [таких как гиалуронидаза (Лидаза^♠^), Ферменкол гель^♠^, аллантоин {plus} гепарин натрия {plus} лука репчатого луковиц экстракт (Контрактубекс^♠^), карипаин].
* [[list_item_34s705]]УВТ.
* [[list_item_safasj]]Лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов.

[[paragraph_1orccg]]
*_Фантомные боли и каузалгии._*

* [[list_item_2ofjsf]]Местная криотерапия.
* [[list_item_77s8vr]]Электрофорез прокаина (Новокаина^♠^), брома, калия йодида.
* [[list_item_9pee2g]]Диадинамический ток.
* [[list_item_p1mod1]]Интерференционный ток.
* [[list_item_j95f3k]]Эритемные УФ-облучения.
* [[list_item_44de6r]]Грязевые аппликации (при температуре не выше 37 °C).
* [[list_item_mgsl6f]]Хвойные ванны.
* [[list_item_de33rj]]Низкочастотная магнитотерапия (синусоидальная форма поля).
* [[list_item_4hehv1]]Электросон.
* [[list_item_79f7v6]]Транскраниальная электроаналгезия.
* [[list_item_4farc7]]TMS.
* [[list_item_7tjsg9]]Зеркальная терапия.
* [[list_item_7cmodv]]Рефлексотерапия.

[[paragraph_og1puv]]
*Особенности физической реабилитации при боевой травме конечностей*

* [[list_item_h7k546]]Наличие свежих свободных металлических осколков в зоне воздействия является противопоказанием к назначению электрических токов (электрофореза, ДДТ, СМТ, дарсонвализации), электромагнитных полей (УВЧ, низкочастотной и высокочастотной магнитотерапии, СВЧ-излучений) и механических факторов (ультразвуковой терапии, вибротерапии).
* [[list_item_53ur6b]]При наличии аппаратов внешней фиксации и металлических осколков рекомендовано локально воздействовать факторами оптической природы (такими как лазеротерапия, селективная и неселективная хромотерапия, поляризованный свет, КУФ, СУФ) в сочетании с воздействием на рефлекторно-сегментарные зоны (ШОП, ШВЗ и ПКОП).
* [[list_item_ht7kqv]]До купирования выраженного отека не проводят тепловое воздействие.
* [[list_item_jsap1i]]Методы, обладающие мионейростимулирующим действием, не назначают на область травмы до окончания сроков иммобилизации.
* [[list_item_lma4q2]]При операциях на хряще коленного сустава, остеосинтезе костей голени ограничивается до 6–8 нед нагрузка массой тела.
* [[list_item_6qc6jf]]До 8 нед запрещается нагрузка мышц задней поверхности бедра при шве мениска коленного сустава.
* [[list_item_849e4r]]При шве манжеты ротаторов плечевого сустава запрещаются активные движения в суставе до 6–8 нед после операции.
* [[list_item_nr92eu]]При операциях на связочном аппарате надколенника исключаются приседания до 8 нед после операции.
* [[list_item_54juc7]]При повреждении заднелатеральных структур коленного сустава используется иммобилизация в положении 0° сгибания в коленном суставе (тутор) на 4 нед.
* [[list_item_jk4996]]При переломе дистального участка лучевой кости запрещены приемы пассивной мобилизации в лучезапястном суставе.
* [[list_item_5k32mh]]При шве сухожилий сгибателей пальцев в течение 8 нед пассивная мобилизация также не производится.

[[paragraph_f6nedk]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_4c6nn4]]Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ)» // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022. № 2. С. 7–40.
. [[list_item_eq25v2]]Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Низкочастотная магнитотерапия. СПб., 2019. 171 с.
. [[list_item_s89naa]]Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».
. [[list_item_so4fh2]]Пономаренко Г.Н., Ковлен Д.В. Физическая и реабилитационная медицина: клинические рекомендации, основанные на доказательствах. 3-е изд., перераб., доп. / Под ред. А.Н. Разумова. М.: Наука, 2020. 248 с.
. [[list_item_apcrq0]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.
. [[list_item_vo0a6f]]Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 864 с.
. [[list_item_t6tk2i]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 512 с.
. [[list_item_lqgh2p]]Пономаренко Г.Н., Абусева Г.Р. Применение ударно-волновой терапии в лечении заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата: методические рекомендации для врачей. СПб., 2014. 16 с.

=== Глава 22. Ранения и травмы челюстно-лицевой области

==== 22.1. Определение

[[paragraph_plln3g]]
*Ранения и травмы челюстно-лицевой области* — это повреждения, под которыми понимают нарушения анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей, костных структур челюстно-лицевой области, возникшие в результате внешнего воздействия.

[[paragraph_rt08ns]]
Ранения и травмы челюстно-лицевой области могут быть следующими.

* [[list_item_73p22c]]Изолированными — изолированная травма челюстно-лицевой области — травма, при которой имеется одно повреждение в пределах челюстно-‐ лицевой области.
* [[list_item_dlf17d]]Множественными — множественная травма челюстно-лицевой области — травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах челюстно-лицевой области. Множественная травма головы — повреждение нескольких отделов головы (челюстно-лицевой области — ЧЛО, ЛОРЛОР (от larynx, otos, rhinos) — имеющий отношение к зеву/гортани, уху и носу., органа зрения либо головного мозга) в результате воздействия одного или более ранящих снарядов.
* [[list_item_1jp0rk]]Сочетанными — сочетанная травма челюстно-лицевой области — одновременное повреждение челюстно-лицевой области с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности).

[[paragraph_54deq5]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_69adus]]
S00–S09 Травмы головы. 

[[paragraph_31ke9o]]
S00–S09 Травмы шеи.

==== 22.2. Эпидемиология

[[paragraph_s52c5p]]
В последнее десятилетие отмечено отсутствие тенденции к уменьшению числа пациентов с травмами челюстно-лицевой области, вместе с этим отмечается усложнение и утяжеление ее характера. Сочетанные травмы челюстно-лицевой области достигают 12–14%, частота изолированных травм ЧЛО колеблется от 6 до 16% общего количества пациентов с травмами человеческого тела соответственно. Среди травмированных пациентов преобладают мужчины (*табл. <<table22-1,22-1>>, <<table22-2,22-2>>*).

[[table22-1]]
[caption="Таблица 22-1. "]
.Классификация неогнестрельной травмы челюстно-лицевой области

[cols="a,a,a,a,a", options="header"]
|=== 

^|*Этиология травмы*
^|*Отношение к полостям (рта, носа и околоносовых пазух)*
^|*По характеру повреждения мягких тканей, костей и суставов*
^|*По характеру повреждения органов, сосудов и нервов*
^|*Жизнеугрожающие последствия травмы*

|Неогнестрельная механическая травма:

* закрытая;
* открытая.

Неогнестрельные ранения:

* колотые;
* колото-‐ резаные;
* рубленые
|* Проникающие.
* Непроникающие
|[upperroman]
. С повреждением мягких тканей:
* ушибы;
* ссадины;
* гематомы;
* раны (ушибленные, рваные, колотые, резаные, рубленые и т.д.);
* ограниченное;
* обширное.
. С переломами костей лицевого скелета:
[none]
* 1) костей носа;
* 2) скуловой кости и дуги:
** с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи;
** без повреждения;
* 3) верхней челюсти:
** верхний тип;
** средний тип;
** нижний тип;
* 4) нижней челюсти:
** альвеолярной части;
** подбородочного отдела;
** бокового отдела тела;
** угла;
** ветви (мыщелкового и венечного отростка).
* 5) зубов верхней и нижней челюстей
|[upperroman]
. С повреждением языка.
. С повреждением слюнных желез.
. С повреждением кровеносных сосудов.
. С повреждением нервных стволов
|* Асфиксия.
* Продолжающееся кровотечение:
** наружное; 
** внутриротовое

|===

[[table22-2]]
[caption="Таблица 22-2. "]
.Классификация неогнестрельных переломов костей лицевого отдела черепа

[cols=",,,"]
|=== 

.13+|По локализации
.7+|Нижняя челюсть
2+|Тело
2+|Угол
2+|Ветвь
2+|Венечный отросток
.3+|Мыщелковый отросток
|Основание
|Шейка
|Головка
.3+|Верхняя челюсть
2+|Перелом III типа по Лефору (верхний тип)
2+|Перелом II типа по Лефору (средний тип)
2+|Перелом I типа по Лефору (нижний тип)
3+|Кости носа
3+|Скуловая кость
3+|Скуловая дуга

2+|По этиологическому фактору
2+a|* Травматические;
* патологические

2+|По сообщению линии перелома с внешней средой
2+a|* Открытые;
* закрытые

2+|По наличию смещения отломков
2+a|* Со смещением;
* без смещения

2+|По направлению и характеру щели перелома
2+a|* Поперечные;
* косые;
* оскольчатые (крупно-, мелкооскольчатые);
* винтообразные;
* двойные;
* вколоченные;
* отрывные

2+|По направлению вектора смещения отломков
2+a|* По ширине;
* по длине;
* под углом;
* ротационные;
* комбинированные

2+|По наличию костного дефекта
2+a|* С дефектом;
* без дефекта

2+|По стороне повреждения
2+a|* Односторонние;
* двусторонние

|===

==== 2.3. Травмы мягких тканей челюстно-лицевой области

[[paragraph_t28q8n]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_6cror2]]
Закрытое механическое повреждение без нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта, без значительного повреждения органов зрения, слуха, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава, определяется как ушиб. Ушибы челюстно-лицевой области носят местный характер, при этом наиболее уязвимы дерма и расположенные под ней сосуды, что приводит к образованию гематом.

[[paragraph_418pgs]]
Выделяют поверхностные и глубокие гематомы, которые характеризуются выходом крови с образованием либо четко ограниченной гематомы, либо же имбибируют (пропитывают) окружающие ткани, а именно мышцы, подкожную жировую клетчатку.

[[paragraph_47357p]]
Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, расположенных в подкожной жировой клетчатке, глубокие — в толще мышечной ткани, глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета.

[[paragraph_915b65]]
Гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет. В результате образования гемосидерина и гематоидина в зоне распада эритроцитов окраска кожного покрова изменяется от синего цвета гематомы в зеленый, а на стадии разрешения — в желтый. Характер гематомы, цвет и время рассасывания зависят от ее локализации, глубины размозжения ткани и размеров повреждения.

[[paragraph_oo1fr2]]
Гематома в области век сопровождается выраженным отеком мягких тканей параорбитальной области, первоначальный сине-багровый цвет на 3-й день приобретает по периферии полоски зеленого цвета, которые распространяются к центру. На 5-й день после травмы, как правило, появляется желтый цвет, за исключением центра гематомы. Полное рассасывание заканчивается к 14–16-му дню после травмы.

[[paragraph_kgr6gm]]
Гематомы в области мягких тканей лобной области, носа и щек имеют темно-синюю или сине-багровую окраску. Такие повреждения небольшого размера на 2–3-й день приобретают желтоватый цвет и на 6–8-й день исчезают.

[[paragraph_9bpdpg]]
Большие гематомы (больше 3 см в диаметре) становятся зеленоватыми на 3–4-й день, а на 5–6-е сутки желтеют и полностью рассасываются на 12–14-й день. В области кожи губ гематома имеет сине-багровый цвет, на 3–4-е сутки частично становится зеленоватой, а на 5–6-е сутки желтеет. На слизистой оболочке губ гематомы бывают темно-красного цвета и рассасываются на 8–10-й день, не изменяя цвета, становясь менее интенсивной окраски. Гематома в области ушной раковины имеет синеватую или сине-багровую окраску, которая на 3–4-е сутки почти полностью сменяется на желтую и исчезает на 8–9- й день.

[[paragraph_odet95]]
Ссадины возникают от воздействия тупого, негладкой поверхности ранящего предмета, и величина ссадины соответствует величине трущей поверхности ранящего предмета и длине пройденного им пути, характеризуются нарушением целостности поверхностных слоев кожи. При действии тупого предмета на мягкие ткани лица с относительно небольшой силой происходит размозжение мелких сосудов подкожной жировой клетчатки с последующим развитием фибринозного воспаления, и через некоторое время ссадина покрывается коркой (струпом). Учитывая большое количество рыхлой подкожной жировой клетчатки, возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ).

[[paragraph_v42lfc]]
Необходимо помнить, что при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области происходит нарушение свойственных человеку черт лица, определяющих его личность. Обширные сквозные дефекты мягких тканей лица при попытке сближения краев раны почти всегда приводят к развитию выраженных деформаций лица и функциональных нарушений в виде ограничения открывания рта или сужения носовых ходов. Наиболее тяжелыми являются ранения мягких тканей дна полости рта и языка. Быстро развивающийся при этом отек затрудняет прием пищи и может послужить причиной асфиксии. Именно поэтому даже небольшие повреждения кожного покрова лица вызывают более тяжелые переживания пострадавших, чем такие же ранения других областей тела. При поверхностных повреждениях остаются рубцы, при глубоких ранах с повреждением костей лицевого черепа, лицевого нерва, с дефектом тканей возникают деформации лица, обезображивание, функциональные нарушения.

[[paragraph_egg7q8]]
Ушибленные раны чаще возникают от действия тупых предметов с небольшой травмирующей поверхностью, сдавления, растягивания и сильного трения участков кожи, близко прилегающих к кости.

[[paragraph_ma07j7]]
Ушибленные раны имеют неровные, размозженные края. Форма таких ран может быть вариабельной, края ран осаднены, в ране видны тканевые перетяжки, дном раны могут быть мышцы, кости лица, слюнные железы. При повреждении сосудов чаще на дне раны могут возникнуть гематомы. При повреждении в выступающих областях лица (нос, скуловая область, подбородок, надбровные дуги) вид ушибленной раны становится похож на резаную.

[[paragraph_j0ccrf]]
Ранения мягких тканей острыми предметами подразделяются на резаные, колотые, колото-резаные, рубленые. Для резаной раны характерны острые и гладкие края. Края раны хорошо сближаются, указывая на форму разреза. За счет сокращения поврежденной мимической мускулатуры рана значительно зияет, края ее подворачиваются, создавая эффект ложного дефекта. Глубокие резаные раны клинически проявляются повреждением сосудов и нервов, слюнных желез и их выводных протоков. Поверхностные резаные раны повреждают кожу и подкожную жировую клетчатку.

[[paragraph_it7fej]]
Колотые раны образуются от действия колющих предметов. При этом происходит расщепление, раздвигание и сдавление тканей. При повреждении мышц и их сокращении могут образовываться карманы, превышающие размеры наружной раны.

[[paragraph_vf6fg0]]
Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, с характерным видом как для колотой, так и для резаной раны вследствие воздействия предметов, которые имеют острый конец и режущий край. В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Концы раны при двусторонней заточке лезвия острые, при односторонней — один конец раны может быть закруглен или иметь П-образную форму (в зависимости от формы обушка ранящего предмета).

[[paragraph_sp6n9s]]
Рубленые раны отличаются обширностью повреждений, зависят от остроты рубящего оружия, его массы и силы, с которой наносится травма. Рубленые раны нередко сопровождаются повреждениями костей лицевого скелета. При повреждении мягких тканей лица острыми предметами могут возникать различные осложнения. Одним из наиболее частых является кровотечение. Опасны ранения крупных кровеносных сосудов челюстно-лицевой области: поперечной артерии лица, поверхностной височной артерии, челюстной, лицевой артерии и вены. При повреждении верхней и нижней губ характерно зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта из-за повреждения круговой мышцы, истечение слюны изо рта. Рана дополнительно загрязняется содержимым полости рта.

[[paragraph_i6fluj]]
При ранении околоушно-жевательной области возможно повреждение околоушной слюнной железы и ее выводного протока, ветвей лицевого нерва, что приводит к парезу и параличу мимической мускулатуры.

[[paragraph_0orcq7]]
При ранении поднижнечелюстной области, дна полости рта возможно повреждение лицевой и язычной артерий, вен, поднижнечелюстной слюнной железы, гортани, трахеи, подъязычного нерва, языка. При присоединении инфекции в ранах, нанесенных острыми предметами, могут развиться воспалительные процессы с возникновением абсцессов или флегмон.

[[paragraph_47fqrv]]
*Методы лечения*

[[paragraph_c3sp6q]]
Лечение ушиба в течение первых 2 сут после травмы должно быть направлено на уменьшение отека и кровоизлияния в тканях. С этой целью на область ушиба после проведения туалета кожи накладывают давящую повязку, поверх которой периодически прикладывают лед, применение которого эффективно в первые 48 ч. С 3-го дня после ушиба назначают тепловые физиотерапевтические процедуры [УВЧ-терапию, электрофорез с гиалуронидазой (Лидазой^♠^)]. При наличии образовавшейся подкожной гематомы ее пунктируют. После удаления гематомы в полость вводят антибиотики и накладывают давящую повязку. При нагноившихся гематомах, как правило, требуется хирургическое вмешательство — вскрытие с последующим дренированием раны. Удалив дренаж (на 2–3-й день после разреза), рану промывают слабыми антисептическими растворами или растворами антибиотиков, что способствует быстрому заживлению.

[[paragraph_rci6oo]]
Ссадины лица, как правило, обрабатывают антисептическими растворами (1% бриллиантового зеленого и 1% йода), закрывают асептическими наклейками или ведут под корочкой открытым способом.

[[paragraph_gf18p4]]
Повреждения мягких тканей лица нередко сопровождаются образованием ран. Следует обратить внимание на то, что при ушибах тканей приротовой области нередко наблюдается дополнительное повреждение слизистой оболочки и подлежащих тканей в области губ и щек острыми краями зубов. Такие раны всегда инфицированы и требуют дренирования. Обычно при ранах, проникающих в полость рта и носа, а также верхнечелюстной синус, заживление протекает более длительно и часто осложняется воспалительным процессом.

[[paragraph_nr15p5]]
Лечение открытых повреждений (ран) мягких тканей лица заключается в проведении хирургической обработки раны с экономным иссечением нежизнеспособных тканей, послойным ушиванием, наложением косметических швов на кожу и правильном ведении послеоперационного периода. Необходимо наряду с устранением функциональных нарушений планировать восстановление индивидуальных черт лица и предотвратить развитие деформаций после заживления раны.

[[paragraph_7gkqme]]
В ходе хирургической обработки ран могут применяться различные элементы пластики, характер которых зависит от локализации, формы и величины имеющегося дефекта тканей.

[[paragraph_3j56s8]]
При поступлении такому пострадавшему осуществляются неотложные мероприятия в виде хирургического туалета раны, остановки кровотечения, устранения асфиксии и наложения асептической повязки. Начинают туалет раны после предварительной премедикации с промывания окружающего кожного покрова мыльной водой, обработки его антисептическими растворами. Затем, выполнив инфильтрационную анестезию, очищают рану от сгустков крови и грязи, орошая ее антисептическими растворами [нитрофурала (Фурацилина^♠^), 3% водорода пероксида (Перекиси водорода^♠^)]. Кровотечение в ране останавливается наложением зажимов Кохера и лигированием кровоточащих сосудов, а при необходимости осуществляют тугую тампонаду. Завершают туалет раны наложением асептической повязки.

[[paragraph_vg5mc5]]
При специализированной помощи следует стремиться проводить хирургическую обработку ран мягких тканей лица в ранние сроки, что позволяет свести к минимуму опасность развития инфекционно-воспалительных осложнений. Она должна быть по возможности ранней, щадящей, одномоментной и исчерпывающей и выполняться в объеме первично-восстановительной операции. Хирургические вмешательства при ранах мягких тканей лица, как правило, осуществляются после предварительной премедикации под местным обезболиванием. При обширных повреждениях, требующих применения приемов первичной пластики, показано общее обезболивание.

[[paragraph_i7fr4r]]
Раны верхней губы без дефекта тканей после обезболивания и остановки кровотечения ушивают послойно с обязательным восстановлением линии красной каймы. Если имеется дефект верхней губы после травмы, то его устраняют с применением пластики местными тканями.

[[paragraph_64db12]]
При хирургической обработке ран нижней губы и углов рта без дефекта применяется такая же методика, как и на верхней губе. У раненых с дефектами тканей нижней губы и угла рта (слизистой оболочки и кожи) необходима мобилизация краев раны или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из соседних областей с последующим наложением швов на слизистую оболочку и кожу.

[[paragraph_c6bgii]]
При ранениях щеки важно определить, проникает или не проникает рана в полость рта и имеется ли повреждение выводного протока околоушной железы. Особенностью ПХО проникающих в полость рта ран щеки является ее дренирование со стороны полости рта полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником, обеспечивающими первичное заживление кожной раны и отведение слюны в полость рта. При ранениях выводного протока околоушной слюнной железы необходима его пластика с применением микрохирургической техники.

[[paragraph_cp5nl3]]
При сочетанных повреждениях верхней губы и крыльев или перегородки носа, а также век независимо от сроков, прошедших после травмы, края раны должны быть сопоставлены максимально точно и соединены швами.

[[paragraph_67lnuq]]
Раны подбородочной области в большинстве случаев сочетаются с повреждением нижней челюсти. Хирургическую обработку ран подбородка начинают с обработки костной раны и фиксации отломков и завершают наложением швов на рану кожи.

==== 22.4. Повреждения костей лица

[[paragraph_jsj61i]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_pibdkh]]
S02.6 Перелом нижней челюсти.

[[paragraph_tmoh37]]
S02.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа.

[[paragraph_4dqo7r]]
S02.9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей.

[[paragraph_n8ld7q]]
*Перелом нижней челюсти*

[[paragraph_qgob83]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_o1tpce]]
При поступлении пострадавшего с повреждением нижней челюсти в лечебное учреждение необходимо прежде всего оценить его общее состояние. Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой области и головного мозга (ушиб, сдавление), как правило, находятся без сознания. В таких случаях показана срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о последовательности и очередности лечения. Только после стабилизации жизненно важных функций и отсутствия угрозы черепно-мозговых осложнений челюстно-лицевой хирург может приступать к проведению лечебно-профилактических мероприятий.

[[paragraph_2bkvhe]]
Обследование пострадавшего с подозрением на перелом нижней челюсти начинается с опроса жалоб и изучения анамнеза, выяснения причин и обстоятельств травмы, что очень важно с точки зрения последующего принятия экспертного решения. Обычно больные жалуются на боли в области перелома, усиливающиеся во время разговора и приема пищи. Их беспокоят невозможность плотного смыкания челюстей, постоянное выделение изо рта слюны с примесью крови, иногда затрудненное дыхание. Пострадавшие могут занимать вынужденное положение с наклоном головы вперед. Осмотр области повреждения выявляет асимметрию лица за счет припухлости мягких тканей на пораженной стороне, наличие ссадин, кровоподтеков и ран кожного покрова. При двусторонних переломах в области углов рот полуоткрыт, открывание рта ограничено из-за болезненности. В полости рта определяются нарушение прикуса (неправильное смыкание зубных рядов), разрывы слизистой оболочки десны, кровоизлияния, кровяные сгустки или свежее кровотечение. Зубы, расположенные в щели перелома, чаще всего подвижны или повреждены, их перкуссия болезненная. Нередко при смещении отломков отмечается симптом ступеньки зубной дуги, когда жевательные поверхности зубов на малом отломке расположены выше, чем на большом. Зубы контактируют лишь на меньшем отломке. На большом отломке смыкание отсутствует, челюсть смещена в сторону повреждения, что можно заметить по несовпадению средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, а при их отсутствии — по положению уздечек верхней и нижней губ.

[[paragraph_o8ine1]]
После осмотра приступают к осторожному ощупыванию поврежденной области, стремясь не причинять излишней боли пострадавшему. Пальпацию начинают с неповрежденной стороны, перемещая пальцы по нижнему краю тела и заднему краю ветви челюсти, а завершают на пораженном участке. При этом определяют места наибольшей болезненности и неровности контура края челюсти. Располагая пальцы спереди от козелка, выявляют наличие головок мыщелкового отростка нижней челюсти в суставных впадинах в покое и их перемещение при движениях челюсти, одновременно прощупывают болезненные участки в этой области. Движение головок хорошо ощущается при введении кончиков пальцев в наружные слуховые проходы, на стороне поражения оно, как правило, ослаблено. Определение болезненных участков в области тела и мыщелковых отростков челюсти можно осуществить с помощью симптома осевой нагрузки — постукиванием по подбородку или надавливанием на него. Для выявления перелома тела челюсти ее охватывают пальцами обеих рук снаружи и со стороны полости рта по обе стороны от предполагаемого уровня повреждения. Осторожными качательными движениями определяется место патологической подвижности.

[[paragraph_k7qkbu]]
*Диагностика*

[[paragraph_aal23o]]
С целью уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию нижней челюсти в трех проекциях, таких как передний обзорный снимок костей лицевого скелета (носолобная укладка) и боковые снимки обеих половин нижней челюсти, конусно-лучевую КТ или ортопантомографию.

[[paragraph_vgn4d7]]
*Перелом верхней челюсти, скуловой кости, скуловой дуги*

[[paragraph_cf47bj]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_9ve2oh]]
S02.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти.

[[paragraph_80f266]]
S02.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа.

[[paragraph_ontn13]]
S02.9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей.

[[paragraph_qqqsjp]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_1ulaf4]]
Клиническая картина при переломах верхней челюсти зависит от механизма травмы, локализации и степени разрушения костной ткани, а также повреждения прилегающих анатомических образований, таких как глазница с ее содержимым, полость носа с околоносовыми пазухами, сосуды, нервы и др. В связи с этим при сборе анамнеза необходимо выяснить, при каких обстоятельствах произошла травма, ее механизм, сопровождалась ли она кровотечением, рвотой, потерей сознания и на какой срок, помнит ли пострадавший события, предшествовавшие травме.

[[paragraph_9l7v6p]]
При осмотре необходимо обратить внимание на форму лица, наличие кровоподтеков, кровоизлияния или кровотечения, характер ран, их локализацию, состояние прикуса.

[[paragraph_70nrea]]
Удлинение и одновременное уплощение средней зоны лица свидетельствует о смещении верхней челюсти вместе со скуловыми и носовыми костями. В этих случаях вместе с нижними стенками глазниц опускаются глазные яблоки. При односторонних переломах энофтальм наблюдается только на поврежденной стороне. При этом пострадавшие отмечают диплопию (двоение) при взгляде в стороны. Нередко диплопия маскируется отеком мягких тканей или кровоизлиянием в глазницу. В этом случае можно наблюдать экзофтальм, который сопровождается ограничением подвижности глазного яблока, субконъюнктивальным кровоизлиянием и хемозом. В ближайшее время после травмы могут возникать профузные кровотечения из носа и полости рта, кровоподтеки. Истечение крови изо рта может быть обусловлено не только локальным ранением слизистой оболочки и повреждением костей близко расположенных отделов лица, но и переломом основания черепа.

[[paragraph_4nf000]]
Обращает на себя внимание кровоизлияние в клетчатку век — симптом очков. Он возникает через 24–48 ч и характеризуется тем, что не выходит за пределы круговой мышцы глаза.

[[paragraph_3nvrpr]]
Другой важный симптом перелома основания черепа — ликворея из полости носа, наружного слухового прохода и даже из раны слизистой оболочки полости рта. Для диагностики ликвореи используют тест двойного пятна: кровь в центре образует бурое пятно, а по периферии в виде венчика растекается спинномозговая жидкость.

[[paragraph_ee25co]]
При пальпации определяют крепитацию, а также болезненность и ступенеобразную деформацию костей средней зоны лица. При суборбитальных переломах ощущают подвижность костей носа. При переломах стенок верхнечелюстной пазухи при постукивании по зубам на поврежденной стороне определяют звук треснувшего горшка — положительный симптом Малевича. При пальпации определяют не только подвижность отломков, но и локализацию повреждений.

[[paragraph_01r0dq]]
В большинстве случаев диагностика переломов скуловой кости, дуги и стенок верхнечелюстных синусов не вызывает затруднений.

[[paragraph_qcl81e]]
*Диагностика*

[[paragraph_0pqt6p]]
Важнейшее значение в диагностике имеет осмотр поврежденных тканей. При этом определяются вид раны, ее локализация, размеры, глубина, наличие и характер ИТ. Асимметрия лица, припухлость, нарушение прикуса, гематома являются признаками переломов костей лица.

[[paragraph_fcj4kt]]
При пальпации прежде всего определяется патологическая подвижность челюстей. Подвижность верхней челюсти — признак ее перелома. Патологическая подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса — признаки перелома нижней челюсти. Если после травмы прошло несколько часов, то пальпация проводится особенно тщательно. Выявляются углубления, неровности, подвижность, асимметрия. Быстро формирующиеся гематомы маскируют патологическую подвижность и деформации в месте переломов. При переломах костей лица болезненность при пальпации не выражена. При сильной болезненности следует заподозрить наличие иных повреждений.

[[paragraph_nsharh]]
Кости лица пальпируются в направлении от лба к подбородку: надбровные дуги, латеральные края глазниц, нижнеглазничные края, возвышения скуловых костей, скуловые дуги, верхняя челюсть, кости носа, нижняя челюсть. Важную информацию дает симптом непрямой нагрузки.

[[paragraph_7jiirj]]
Однако детальный диагноз при ранениях лица, особенно при переломах костей, может быть установлен лишь после осмотра пострадавшего челюстно-‐ лицевым хирургом или хирургом-стоматологом и анализа лучевых методов исследования.

[[paragraph_2tm95e]]
С целью уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию нижней челюсти в трех проекциях, таких как передний обзорный снимок костей лицевого скелета (носолобная укладка) и боковые снимки обеих половин нижней челюсти, конусно-лучевую КТ или ортопантомографию.

[[paragraph_l9mvf5]]
Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной помощи. Они, как правило, проводятся после стабилизации состояния раненых и включают проведение конусно-лучевой КТ и МСКТ при подозрении на черепно-мозговую травму.

[[paragraph_mfpkdq]]
Может применяться интраоперационный контроль положения инструментов и ИТ в анатомически сложных и важных областях в режиме рентгенографии и рентгеноскопии, в том числе при репозиции отломков с использованием аппаратов внешней фиксации.

[[paragraph_2791fi]]
*Лечение*

[[paragraph_k57tdj]]
Иммобилизация подразделяется на временную (транспортную) и постоянную (лечебную). Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показана при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, ранениях магистральных сосудов и нервов. Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используют стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать их в этом положении (*рис. <<pic22-1,22-1>>*).

[[pic22-1]]
[caption="Рис. 22-1. "]
.Виды повязок (слева направо): стандартная транспортная повязка, гипсовая праща, мягкая подбородочная праща Померанцевой–Урбанской, теменно-подбородочная повязка, крестовидная повязка, с помощью шапки-ушанки

image::image259.jpeg[]

[[paragraph_5maio2]]
При наличии достаточного числа устойчивых зубов на челюстях может быть использовано лигатурное связывание зубов бронзо-алюминиевой проволокой. Такие «повязки» особенно целесообразны при двусторонних переломах нижней челюсти, при которых средний отломок челюсти (подбородок) резко смещается книзу и вокруг своей продольной оси, что приводит к смещению и западению языка. Лигатурное связывание зубов рассчитано на 3–4 дня, после чего оно должно быть заменено лечебными шинами (*рис. <<pic22-2,22-2>>*). Не рекомендуется применять межчелюстное лигатурное связывание у раненых в ЧЛО в следующих ситуациях:

* [[list_item_g8lq6p]]если раненому предстоит эвакуация водным или авиатранспортом, а также при комбинированных лучевых поражениях (опасность рвоты);
* [[list_item_mrog6q]]при отеке и наличии ран языка;
* [[list_item_o8bo8j]]при одновременном переломе нижней и верхней челюстей или альвеолярных отростков (на одной стороне);
* [[list_item_t6b13l]]при значительной расшатанности зубов.

[[pic22-2]]
[caption="Рис. 22-2. "]
.Этапы лигатурного (межчелюстного) связывания по Айви

image::image260.jpeg[]

[[paragraph_cjh6pn]]
Методы лечения переломов челюстей подразделяются на ортопедические, хирургические и ортопедически-хирургические.

[[paragraph_imbd3j]]
Наилучших функциональных и эстетических результатов удается достичь при двухэтапной хирургической тактике лечения переломов челюстей. На первом этапе осуществляется репозиция и фиксация отломков челюстей преимущественно ортопедическими методами (назубные шины, внутрикостные винты-фиксаторы, стержневые или спицевые аппараты для внеочаговой фиксации отломков костей лицевого черепа). При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии устойчивых зубов фиксацию костных отломков выполняют назубными шинами.

[[paragraph_5pq0ru]]
Лечебная иммобилизация отломков челюстей может осуществляться с помощью назубных шин Тигерштедта, стандартных ленточных шин Васильева, зубонадесневой шины Вебера, шины Ванкевич, наддесневой шины Порта и др., а также применением хирургических методов: внутриочагового и внеочагового остеосинтеза (*рис. <<pic22-3,22-3>>*).

[[pic22-3]]
[caption="Рис. 22-3. "]
.Стандартная назубная ленточная шина Васильева

image::image261.jpeg[]

[[paragraph_05fms0]]
При полной адентии ортопедическое лечение осуществляется с применением аппаратов Гуннинга–Порта, Лимберга и др. (*рис. <<pic22-4,22-4>>*).

[[pic22-4]]
[caption="Рис. 22-4. "]
.Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии зубов: а — аппарат Гуннинга–Порта; б — аппарат Лимберга

image::image262.jpeg[]

[[paragraph_2u24of]]
*Особенности хирургического лечения переломов нижней челюсти*

[[paragraph_8a4ku6]]
После стабилизации состояния пострадавшего, регресса посттравматического воспалительного процесса мягких тканей ЧЛО реализуется второй этап хирургической тактики. Он заключается в выполнении накостного остеосинтеза титановыми мини-пластинами.

[[paragraph_04dmrr]]
При лечении переломов челюстей следует учитывать необходимость не только восстановления непрерывности и анатомической формы поврежденной кости, но и возобновление функции мышц для обеспечения полноценного жевания. Основной задачей является раннее восстановление утраченной формы и функции. Для этого необходимо сопоставить смещенные отломки, закрепить их в правильном положении, удалить из области перелома зубы и свободно лежащие костные отломки, выполнить первичную пластику поврежденных мягких тканей.

[[paragraph_6f71jd]]
Хирургическая помощь при переломах нижней челюсти больших сложностей не представляет. Для иммобилизации изолированных переломов используются назубные шины. Закрепление отломков нижней челюсти при множественных переломах осуществляется с помощью реконструктивных титановых пластин и внеротовых аппаратов для фиксации костных отломков, которые позволяют осуществить иммобилизацию отломков вне очага повреждения, эффективны как при множественных переломах, так и при переломах нижней челюсти с дефектом.

[[paragraph_5i1iiv]]
При беззубой нижней челюсти эффективным методом является проволочное окружение по Блэку (*рис. <<pic22-5,22-5>>*).

[[pic22-5]]
[caption="Рис. 22-5. "]
.Проволочное окружение по Блэку (при наличии съемного протеза зубов нижней челюсти)

image::image263.jpeg[]

[[paragraph_65dlqs]]
Остеосинтез по способу Макиенко обычно осуществляют с помощью силового аппарата. При этом спицы вводятся под различными углами, скрепляя между собой костные отломки (*рис. <<pic22-6,22-6>>*).

[[pic22-6]]
[caption="Рис. 22-6. "]
.Остеосинтез по способу Макиенко

image::image264.png[]

[[paragraph_kkv6f5]]
Среди оперативных методов лечения переломов нижней челюсти эффективными являются остеосинтез с применением различных вариантов костного шва, фиксация отломков нижней челюсти спицей Киршнера по Донскову.

[[paragraph_f7cad3]]
В настоящее время самым распространенным и эффективным среди хирургических методов лечения переломов костей лицевого черепа является остеосинтез с применением титановых мини-пластин различной формы и специальных мини-винтов для их фиксации (*рис. <<pic22-7,22-7>>*).

[[pic22-7]]
[caption="Рис. 22-7. "]
.Фиксация отломков нижней челюсти мини-пластинами

image::image265.jpeg[]

[[paragraph_n68g93]]
Значительные сложности вызывает хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. При высоком переломе в области шейки или головки мыщелкового отростка выполняется его реплантация с остеотомией по Желонову. При переломе в области основания мыщелкового отростка выполняется его остеосинтез титановыми мини-пластинами. В случае мелкооскольчатого перелома мыщелкового отростка нижней челюсти выполняется протезирование сустава одно- или двуполюсным имплантатом, в некоторых случаях возможно выполнение остеотомии ветви нижней челюсти с увеличением ее высоты и формированием неоартроза височно-нижнечелюстного сустава.

[[paragraph_8pdrb7]]
При множественных и сочетанных травмах, декомпенсированном состоянии раненого, после устранения жизнеугрожающих последствий ранений для фиксации переломов используются хирургические методы. В большинстве случаев применяется внеочаговый остеосинтез (*рис. <<pic22-8,22-8>>*).

[[pic22-8]]
[caption="Рис. 22-8. "]
.Аппарат внеочаговой фиксации отломков нижней челюсти

image::image266.jpeg[]

[[paragraph_40551s]]
У раненых с тяжелой сочетанной шокогенной травмой, со сложными или множественными переломами челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов в периферических отделах челюстей, оскольчатых переломах нижней челюсти оптимальным способом фиксации костных отломков является применение реконструктивных пластин и внеротовых стержневых аппаратов для внеочагового остеосинтеза, а также аппаратов для компрессионно-дистракционного остеосинтеза отломков нижней челюсти.

[[paragraph_k46hp7]]
Следует отметить, что реконструктивные пластины следует применять у пострадавших без выраженного дефицита мягких тканей, окружающих зафиксированные с ее помощью костные отломки, что будет способствовать снижению вероятности прорезывания пластины вследствие натяжения тканей.

[[paragraph_dru235]]
*Особенности хирургического лечения переломов верхней челюсти*

[[paragraph_4ocd31]]
Ортопедическим методом фиксации переломов верхней челюсти является аппарат для внеротовой фиксации. Суть метода состоит в репозиции отломков верхней челюсти на шине — дуге с внеротовыми усами, которая фиксируется в области шеек зубов лигатурной проволокой. Затем накладывают опорную головную повязку, после чего отломки сопоставляют и фиксируют шину — дугу к головной повязке на четырех соединительных стержнях. Хирургически-ортопедический метод предусматривает фиксацию отломков верхней челюсти к назубной шине, которую с помощью проведенной через мягкие ткани щек тонкой стальной проволоки подтягивают к головной опорной (гипсовой) повязке (по Фидершпилю) или к неповрежденным костям лицевого черепа. Способ лобно-челюстного остеосинтеза по Чернятиной–Свистунову показан при поперечных или суборбитальных переломах верхней челюсти со смещением подвижных отломков, особенно если такие переломы сочетаются с травмой головного мозга (когда нежелательно или невозможно наложение опорной головной повязки, существует опасность аспирации рвотных масс при межчелюстном вытяжении). После одномоментной репозиции костных отломков ручным способом с обеих сторон через отверстие скулоальвеолярного гребня проводят тонкую стальную проволоку к наружному краю орбиты, где и фиксируют в предварительно проделанном отверстии на скуловом отростке лобной кости.

[[paragraph_8tp1h7]]
У раненых с тяжелой сочетанной шокогенной травмой, со сложными или множественными переломами челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов в периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами. Преимуществами данного способа следует считать: введение стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и универсальность использования, а также легкость и скорость установки, значительное уменьшение объема хирургической травмы и, следовательно, более легкая переносимость ранеными. Обязательным мероприятием при травмах средней зоны лица является санация околоносовых пазух. Оптимальным сроком для выполнения санации являются 4–5-е сутки.

[[paragraph_2ucqll]]
При переломах верхней челюсти по нижнему типу (Лефор 3) спицы вводят через скуловую кость по направлению к носовой ости. Для фиксации переломов по среднему типу обе спицы проводят трансмаксиллярно от одной скуловой кости к другой и параллельно друг другу. При переломах по верхнему типу спицы можно провести двумя способами: первую спицу проводят через весь лицевой скелет и укрепляют ее на медиальном отломке скуловой дуги противоположной стороны, вторую спицу проводят навстречу и параллельно первой. Второй способ предусматривает косое введение двух спиц с каждой стороны от переднего отдела дуги одной стороны к скуловой кости противоположной с их перекрестом (*рис. <<pic22-9,22-9>>*). Однако «нанизывание» отломков на спицы не обеспечивает сопоставления мелких отломков, особенно в местах слабого сопротивления, то есть не приводит к полному восстановлению формы средней зоны лица. Преимущество метода — в более раннем восстановлении жевательной функции, чем при ортопедическом лечении.

[[pic22-9]]
[caption="Рис. 22-9. "]
.Варианты фиксации отломков верхней челюсти спицами Киршнера по методике М.А. Макиенко

image::image267.jpeg[]

[[paragraph_t6t5tg]]
Переломы верхней челюсти по верхнему (черепно-лицевые разъединения) и среднему типу (Лефор 1, Лефор 2) относятся к тяжелым повреждениям средней зоны лица. При таких переломах основной задачей хирурга является фиксация лицевого скелета к мозговому минимально инвазивным способом. Репозиция и фиксация отломков осуществляются внеочаговыми методами. Хорошо зарекомендовали себя при данных повреждениях аппараты для внеротовой репозиции и фиксации отломков верхней челюсти, остеосинтез по методу Макиенко, Панчехи, Бобылеву и т.д. Закрепление отломков верхней челюсти осуществляется с помощью внеротовых аппаратов с опорой на стержни или спицы (*рис. <<pic22-10,22-10>>*).

[[pic22-10]]
[caption="Рис. 22-10. "]
.Аппарат Збаржа для фиксации переломов верхней челюсти

image::image268.jpeg[]

[[paragraph_adopf5]]
*Особенности хирургического лечения переломов скуловой кости и скуловой дуги*

[[paragraph_t1sllr]]
Выбор хирургического метода лечения переломов скуловой кости и дуги определяется характером ее повреждения. При крупнооскольчатом характере перелома эффективна репозиция скуловой кости в анатомическое положение с помощью крючка Лимберга. При повреждениях латеральной зоны скулоорбитального комплекса с повреждением нижнеглазничного края орбиты после репозиции скуловой кости костные отломки фиксируют с помощью костного шва, полиамидной нитью по Йовчеву или с помощью мини-пластин различной формы (*рис. <<pic22-11,22-11>>*). Фиксацию отломков скуловой дуги после их репозиции осуществляют с помощью мини-пластин или хирургического шаблона из быстротвердеющей пластмассы и полиамидной нити (*рис. <<pic22-12,22-12>>*).

[[pic22-11]]
[caption="Рис. 22-11. "]
.Металлоостеосинтез перелома скуловой кости мини-пластинами

image::image269.jpeg[]

[[pic22-12]]
[caption="Рис. 22-12. "]
.Выделение и фиксация реваскуляризированного малоберцового трансплантата в области дефекта нижней челюсти

image::image270.jpeg[]

[[paragraph_h1oahm]]
*Особенности хирургического лечения переломов костей носа*

[[paragraph_r926me]]
Методики репозиции костей носа.

* [[list_item_kegm37]]Пальцевая.
* [[list_item_d6jaso]]Инструментальная.
* [[list_item_5d3a75]]Комбинированная.
* [[list_item_2lchis]]Гипсовая повязка.

[[paragraph_n2nl90]]
Для быстрой и качественной остановки носового кровотечения, снижения уровня предпосылок для развития гнойно-воспалительных осложнений во втором периоде травматической болезни «марлевой затычки» применяется гемостатический баллон.

==== 22.5. Первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области

[[paragraph_ov1ghb]]
Особенности операции обусловлены высокой патогенностью микрофлоры полости рта, с одной стороны, и высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области, с другой стороны. Именно поэтому ПХО ран челюстно-лицевой области следует осуществлять не за счет максимального иссечения «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания в ране оптимальных условий для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций одномоментная и исчерпывающая хирургическая обработка раны ЧЛО, которая по своему характеру является первично-восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. Такое воздействие должно осуществляться во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

[[paragraph_knhs55]]
Хирургическая обработка ран мягких тканей лица и полости рта заключается в рассечении (применяется как исключение) и ревизии раны, остановке наружного кровотечения, экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении ИТ и кровяных сгустков. Рассечение раны показано при небольших размерах входного или выходного отверстия раневого канала для тщательного осмотра всей раны, оно должно обеспечивать хороший доступ ко всем поврежденным тканям и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляется через рану в направлении, соответствующем проекционным линиям стандартных доступов (для предупреждения повреждения крупных сосудов и нервов, достижения в последующем косметического эффекта).

[[paragraph_7rnj56]]
В ходе ревизии выявляют источники кровотечения. Кровотечение из мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными водорода пероксидом (Перекисью водорода^♠^), или с помощью диатермокоагуляции. Поврежденные более крупные сосуды (из системы наружной сонной артерии) перевязывают либо прошивают рассасывающимся шовным материалом. Для остановки умеренного кровотечения из глубоких отделов раны применяют гемостатические средства: гемостатическую губку, Капрофер^♠^, гемостатические тампоны на основе микробных полисахаридов и др. При интенсивном артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня языка перевязывают наружную сонную артерию.

[[paragraph_cgv1se]]
Важным элементом операции является иссечение нежизнеспособных тканей, удаление ИТ и костных отломков. Следует учитывать, что обязательному удалению подлежат только крупные ИТ и костные осколки, расположенные в ране или в непосредственной близости к ней. Мелкие множественные осколки, расположенные вдали от раны, например при МВР, не удаляют.

[[paragraph_jtn34r]]
Хирургическая обработка костной раны ЧЛО заключается в удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление мелких костных осколков, утративших связь с надкостницей; удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент следует считать обязательным, поскольку подвижные костные осколки, в конце концов, лишаются кровоснабжения, подвергаются некрозу и становятся морфологическим субстратом остеомиелита. Острые края отломков аккуратно скусывают и сглаживают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти. При значительном скелетировании костных отломков в ходе их обработки целесообразно вскрыть губчатый слой кости на расстоянии 1,0–1,5 см от линии перелома путем просверливания нескольких отверстий в компактном слое кости.

[[paragraph_dogf2u]]
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий, проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Особенно тщательно следует удалять все свободные костные осколки, ИТ, а также оголенные от надкостницы тонкие пластинки челюсти, даже в тех случаях, когда они не потеряли видимой связи с основным массивом кости. После ревизии верхнечелюстную пазуху тампонируют для остановки кровотечения с выведением конца тампона в нижний носовой ход. При незначительном кровотечении тампонада верхнечелюстной пазухи не производится.

[[paragraph_te4vho]]
При сквозных ранах ЧЛО хирургическую обработку осуществляют как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстий раневого канала. Первой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обширной гематомой либо с большим объемом поврежденных тканей. При ранениях, проникающих в полость рта, обработке подлежат и раны полости рта. В сложных случаях, особенно при множественных ранениях головы, большую диагностическую ценность имеет интраоперационная рентгенография.

[[paragraph_le3la0]]
Особого внимания заслуживает обсуждение тактики лечения пациентов с тотальными и субтотальными дефектами челюстей при минно-взрывной травме. При поступлении таким пациентам ПХО ран мягких тканей должна ограничиваться остановкой кровотечения и сведением краев ран. Элементы местнопластической хирургии не только неэффективны, так как не смогут в полной степени устранить имеющийся изъян, но и даже вредны, так как дополнительные разрезы будут способствовать излишней травме тканей, развитию рубцовых деформаций, натяжению тканей, а также могут привести к повреждению сосудов, которые впоследствии могли бы использоваться при микрохирургической реконструкции. До момента реконструкции аутокостным реваскуляризированным трансплантатом иммобилизация отломков нижней челюсти должна проводиться стержневым аппаратом внеочаговой фиксации, который профилактирует сближение отломков при рубцевании мягкотканного изъяна и упрощает уход за полостью рта в сравнении с использованием назубных шин или внутрикостных винтов-фиксаторов и межчелюстной резиновой тяги.

[[paragraph_1k74kq]]
Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью ПХО раны, поскольку не только восстанавливает исходное состояние костных структур, но и способствует остановке кровотечения из костной ткани, предотвращает формирование гематомы, снижает болевую импульсацию из области перелома, что является эффективным в лечении болевого синдрома. В свою очередь, жесткая фиксация переломов создает благоприятные условия для восстановления микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и тем самым предупреждает развитие раневой инфекции. Особенно следует отметить эффективность репозиции и фиксации костных отломков именно в ходе ПХО раны, а не в отдаленные сроки, когда опасность развития осложнений повышается, а эффективность репозиции и фиксации существенно снижается.

[[paragraph_0iuhgv]]
Возможность выполнения одномоментной репозиции и иммобилизации отломков челюстей в ходе ПХО ран челюстно-лицевой области появилась после разработки надежных и малотравматичных средств внешней фиксации переломов, базирующихся на стержневой основе.

[[paragraph_ilihc6]]
Дренирование раны при хирургической обработке раны ЧЛО приобретает особое значение, так как иссечение тканей осуществляется экономно и предполагается первичное восстановление тканей с наложением глухого шва. Одномоментная исчерпывающая ПХО раны включает три варианта дренирования. Активное (приливно-отливное) дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку с внутренним диаметром 5–6 мм и 3–4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку с внутренним диаметром 3–4 мм и 2–3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование активной системы. Дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Каншина предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Двухпросветная трубка вводится в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. Таким образом, трубка подходит к ране, но с ней не сообщается. При ранении дна полости рта целесообразным считается дренирование всех клетчаточных пространств дна полости рта трубками по Редону после обязательной пальцевой ревизии.

[[paragraph_6f6fqq]]
Наложение швов на раны ЧЛО осуществляют послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивается слизистая оболочка полости рта с целью разобщения раны с полостью рта. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.

[[paragraph_7npobu]]
Первичный шов на рану ЧЛО накладывается в области естественных отверстий (веки, крылья носа и губы) при отсутствии в ране воспалительных изменений (то есть при выполнении ПХО в первые сутки после ранения), а также при отсутствии натяжения кожных краев при наложении обычного шва, пластике местными тканями, встречными треугольными лоскутами или ротационным лоскутом.

[[paragraph_eu4g5v]]
Когда эти условия отсутствуют, рана заполняется активным сорбентом, преимущественно на основе микробных полисахаридов, и закрывается в последующем первичным отсроченным или вторичным швом.

[[paragraph_ge3uuv]]
Тактика многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой.

[[paragraph_am670d]]
Адаптация основных принципов лечебно-тактической концепции травматической болезни и тактики многоэтапного хирургического лечения к организации лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяжелых черепно-лицевых повреждений послужила основой создания рациональной тактики многоэтапного хирургического лечения сочетанных повреждений челюстно-лицевой области.

[[paragraph_pu2rni]]
Преимуществом такого подхода является реализация оптимального объема диагностических и лечебных мероприятий в динамике развития патологического процесса, применения малоинвазивных технологий, современных вариантов внеочагового остеосинтеза, использования биодеградируемых и биоинертных реконструктивных материалов.

[[paragraph_rt7b7o]]
Первый этап — устранение жизнеугрожающих последствий травмы и фиксация отломков костей лицевого скелета. 

[[paragraph_b7qe0g]]
Продолжительность — до 12 ч от момента травмы.

[[paragraph_p54175]]
Объем помощи:

* [[list_item_nmi7c2]]устранение асфиксии;
* [[list_item_6gahg7]]остановка наружного и внутриротового кровотечения;
* [[list_item_uvs785]]временная фиксация переломов (ортопедическими методами), при невозможности — внеочаговый остеосинтез;
* [[list_item_ogaf6e]]выполнение элементов первичной пластики мягких тканей;
* [[list_item_j5ccgr]]создание условий для проведения интенсивной терапии (трахеостомия).

[[paragraph_c0j00p]]
Второй этап — проведение интенсивной терапии, профилактика и лечение инфекционных осложнений. 

[[paragraph_1i9g4c]]
Продолжительность — 2–10 сут.

[[paragraph_aq1o4t]]
Объем помощи.

* [[list_item_abnf4j]]Стабилизация состояния пострадавшего, выведение его на уровень субкомпенсации и компенсации. Уровень субкомпенсации:
** [[list_item_483875]]АД систолическое — 81–100 мм рт.ст.;
** [[list_item_u213bq]]ЧСС — 91–140 в минуту;
** [[list_item_j2r4d4]]гематокрит — 26–31%;
** [[list_item_slpja7]]гемоглобин — 85–99 г/л;
** [[list_item_cdgpre]]эритроциты — 2,6–2,9×10^12^ л;
** [[list_item_1o4141]]тяжесть состояния ВПХ–СС — 50–69 баллов (тяжелое).
* [[list_item_ssdu2l]]Исчерпывающая диагностика повреждений лицевого скелета путем выполнения КТ в режиме 3D (если исследование не было реализовано при поступлении).
* [[list_item_5jim7j]]Санация потенциальных источников инфекционных осложнений и отграничение головного мозга от органов и тканей челюстно-‐ лицевой области и глазницы.
* [[list_item_g2ijo8]]Стабильный, преимущественно внеочаговый остеосинтез поврежденных костных структур средней зоны лица.
* [[list_item_0vgb76]]Создание функционального покоя для поврежденных структур челюстно-лицевой области (наложение гастростомы).
* [[list_item_4q2928]]Подготовка пострадавшего к реконструктивным операциям и окончательному варианту остеосинтеза.

[[paragraph_24tgbt]]
Третий этап — проведение реконструктивно-восстановительных мероприятий. 

[[paragraph_mb59bs]]
Критерием его наступления является стабилизация состояния пострадавшего.

[[paragraph_iqp4ko]]
Объем помощи:

* [[list_item_8ip802]]выполнение одномоментных реконструктивно-восстановительных операций на структурах средней и нижней зоны лица;
* [[list_item_5or3gv]]восстановление центральной окклюзии и функции жевания;
* [[list_item_lghc01]]устранение косметических дефектов.

[[paragraph_s9i91g]]
В ходе реконструктивно-восстановительного этапа оперативные вмешательства можно разделить на несколько групп.

* [[list_item_lvk1ev]]Проведение операций по замене аппарата для внеочагового остеосинтеза накостной фиксацией костных отломков, особенно при множественных переломах нижней челюсти.
* [[list_item_a3s045]]По показаниям ортопедический метод фиксации отломков костей дополняется накостным остеосинтезом. Подобная методика может использоваться как для лечения переломов нижней, так и верхней челюсти.
* [[list_item_6icebu]]При травме верхней и средней зоны лица приоритет следует отдавать эндопротезированию биодеградируемыми имплантатами и титановой сеткой, такие реконструктивно-восстановительные вмешательства прежде всего должны выполняться при повреждениях скулоорбитального комплекса и верхней челюсти.
* [[list_item_97c91c]]Восстановление анатомической целостности мыщелкового отростка нижней челюсти.
* [[list_item_stib6a]]Устранение посттравматических дефектов мягких тканей лица.

[[paragraph_4fpsbu]]
При оказании помощи тяжелораненым с образованием дефектов тканей челюстно-лицевой области в многопрофильном специализированном хирургическом стационаре целесообразно выполнение ПХО в объеме ранних реконструктивно-пластических операций.

[[paragraph_asrml1]]
Классические этапы ПХО могут быть дополнены:

* [[list_item_58pr7g]]восстановлением костных анатомических ориентиров (высоты и ширины лица) и максимальным сохранением костных структур;
* [[list_item_03b662]]сохранением максимального объема мягких тканей с последующим их использованием в качестве пластического материала для первичного восстановления поврежденных структур;
* [[list_item_l8gh33]]восстановлением начальных отделов пищеварительного тракта (губы и преддверие рта, полость рта — дно полости рта, щечная стенка и язык, твердое и мягкое нёбо) и системы дыхания (наружный и внутренний нос, носоглотка, околоносовые пазухи) за счет их первичной пластики, герметизации и разобщения с раневым каналом;
* [[list_item_j1lpr2]]использованием эндовидеоподдержки при огнестрельных ранениях средней и верхней зон лица;
* [[list_item_ege30m]]комплексной профилактикой инфекционных осложнений;
* [[list_item_2nspob]]созданием функционального покоя для поврежденных структур ЧЛО путем наложения эндоскопической гастростомы и трахеостомии.

[[paragraph_r84gos]]
Лечение раненных в ЧЛО пациентов, которые в половине случаев имеют сочетанный характер и множественные повреждения других отделов головы, целесообразно осуществлять в многопрофильных специализированных учреждениях.

==== 22.6. Пластика местными тканями

[[paragraph_1tv28i]]
Пластика местными тканями на лице имеет ряд достоинств. Главным из них является использование для целей пластики тканей, однородных по цвету, тургору, толщине, что обеспечивает наилучший эстетический результат. Кроме того, операция является одноэтапной при правильно составленном ее плане и атравматичной технике и, как правило, завершается гладким послеоперационным течением с заживлением раны первичным натяжением и образованием малозаметных рубцов.

[[paragraph_4f45ij]]
В пластике местными тканями различают пластику встречными треугольными лоскутами, пластику лоскутами из соседних участков, перемещаемыми путем скольжения и ротации, пластику лоскутом на ножке и пластику на сосудистой ножке.

[[paragraph_5e0n7u]]
_Пластика встречными треугольными лоскутами_. Для устранения рубцовых деформаций, иногда выступающих в виде тяжей, стягивающих ткани лица, можно с успехом применять пластику местными тканями путем перемещения встречных треугольных лоскутов по А.А. Лимбергу. Этот метод основан на перераспределении местных тканей и заключается в следующем. Если сделать разрез кожи, например, длиной 2 см и от концов этого разреза под углом, например, 45–60° произвести дополнительно еще два разреза, по длине равных первому, то образуются два треугольных лоскута, вершины которых будут обращены к первому (срединному) разрезу. Если затем эти треугольные лоскуты поменять местами, то в направлении срединного разреза получится удлинение тканей, а следовательно, и уменьшение натяжения; в перпендикулярном же к срединному разрезу направлении произойдет сближение тканей. Получаемое от обмена треугольных лоскутов удлинение тканей зависит от величины углов этих лоскутов: чем больше угол перемещаемого лоскута, тем больше будет прирост тканей в направлении срединного разреза. Если треугольные лоскуты имеют равные углы, то фигуры называют симметричными; если углы лоскутов неравные (например, 60–90°), то такие фигуры называют несимметричными. При несимметричных фигурах встречных треугольных лоскутов более подвижным является лоскут с меньшим углом: например, при фигуре 30–90° более подвижным будет лоскут, вершина которого имеет 30°, а лоскут с вершиной 90° будет менее подвижным. Именно поэтому при планировании пластических операций необходимо предварительно учитывать направление, в котором ткани более подвижны, и в зависимости от этого строить фигуры встречных треугольных лоскутов. При равномерных запасах кожи по скатам рубцового тяжа или складки выгодно строить симметричные фигуры встречных треугольных лоскутов (60–60°). Если же по одну сторону рубцового тяжа запасов кожи больше, чем по другую, то строят фигуру несимметричных треугольных лоскутов (30–90°) с расположением более подвижного лоскута (то есть с меньшим углом) на стороне более подвижной кожи.

[[paragraph_drnc8i]]
При больших рубцах не всегда можно достичь хорошего результата от перемещения одной пары встречных треугольных лоскутов, поэтому в таких случаях делают несколько фигур. При этом срединные разрезы таких сочетанных фигур встречных треугольных лоскутов могут или соприкасаться друг с другом, или даже совпадать и налегать друг на друга.

[[paragraph_usm41c]]
_Пластика лоскутами из соседних участков, перемещаемыми путем скольжения и ротации_. Этот метод применяют в тех случаях, когда на лице необходимо закрыть дефект кожи после иссечения пигментного или сосудистого пятна, расположенного на щеке (ближе к носу), а кпереди от уха, на уровне ветви нижней челюсти и в заушной области, имеется нормальная кожа. Иссекать пораженную кожу следует так, чтобы дефект после иссечения имел форму треугольника, обращенного вершиной книзу. Этот метод был описан в середине прошлого столетия Ю.К. Шимановским. Он заключается в том, что после иссечения пигментного или сосудистого пятна, келоидного рубца или поверхностной эпителиальной опухоли разрез кожи продолжают к мочке уха, огибают ее в заушной области, ведут кверху до волосистой части, после чего, дугообразно огибая безволосую кожу в заушной области, ведут на шею. Кожу кпереди от уха, в заушной области и на шее широко мобилизуют. Лоскут с широкой ножкой, обращенной в подчелюстную область, обильно снабжается кровью из системы лицевой артерии. Весь этот лоскут вместе с заушным ротируют, перемещая кпереди, и закрывают им дефект. Оставшийся дефект кожи за ухом, а иногда и в височной области, закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Для закрытия ран околоушной и щечной областей анатомически удобным является использование кожи подчелюстной области в виде горизонтально расположенных лоскутов с питающей ножкой в надподъязычной области (метод А.Г. Мамонова). Перемещение такого лоскута не сопровождается значительным перекручиванием питающей ножки; подвижные ткани, окружающие ножку лоскута, позволяют сместить его не только путем поворота, но и по его длине. При этом не возникает опасного перерастяжения перемещаемых тканей, а подтягивание тканей надподъязычной области выгодно подчеркивает подбородочно-шейный угол. Достоинством этого метода надо считать также и то, что поворот и смещение лоскута по направлению его длины создают запасы тканей на подбородке, которые при последующих исправляющих операциях могут быть использованы для замещения рубцовой кожи в этой зоне. Донорская рана в подчелюстной области, если лоскут неширок, может быть закрыта путем сближения краев. Если же при этом возникают затруднения, то выкраивают второй лоскут на ножке по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поворачивают его на рану в подчелюстной области и фиксируют к ее краям. Рану на месте взятия второго лоскута закрывают путем сближения краев.

[[paragraph_3aoul9]]
_Пластику лоскутом на ножке_, образованным поблизости oт дефекта, производят в тех случаях, когда путем перемещения встречных треугольных лоскутов не представляется возможным закрыть имеющийся дефект или устранить рубцовую деформацию, а по соседству имеется достаточное количество хорошо подвижной кожи, из которой можно позаимствовать лоскут значительных размеров. Такая пластика лоскутом на ножке менее громоздка и менее продолжительна, чем пластика филатовским стеблем. Принимая во внимание расположение питающих сосудов, можно перемещать очень большие кожно-жировые лоскуты на ножке. Хотя сосудистая сеть на лице развита очень обильно и артериальные ветви имеют много анастомозов между собой, тем не менее при выкраивании длинных лоскутов на ножке следует руководствоваться типичными разрезами с учетом, с одной стороны, прохождения более крупных артериальных ветвей, а с другой — естественных кожных борозд и складок. При этом условии соотношение длины и ширины лоскута может быть 1:3 и даже 1:4. При пластике лоскутом на ножке из соседних участков следует производить разрезы с таким расчетом, чтобы послеоперационные рубцы остались менее выраженными и заметными. Область носогубных борозд является очень удобным местом выкраивания кожно-‐ жировых лоскутов для пластики губ. При полном дефекте губы у некоторых пациентов с хорошо подвижной кожей можно взять такие лоскуты одномоментно с двух сторон и вместе со слизистой оболочкой. Лоскут выкраивают острым скальпелем, разрез должен иметь ровные края. Нельзя травмировать лоскут пинцетом или многократными движениями скальпеля. Вершина лоскута может быть острой или слегка закругленной. От вершины к основанию лоскут постепенно утолщается. Основание ножки должно включать достаточное количество мягких тканей с проходящими в них сосудами.

==== 22.7. Микрохирургия в устранении посттравматических дефектов челюстно-лицевой области и костей лицевого черепа

[[paragraph_i3akhh]]
Для восстановления тотальных и субтотальных дефектов нижней челюстно-лицевой области в связи с относительной простотой и быстротой наложения используются металлические конструкции — стандартные и индивидуальные титановые пластины. Однако в условиях повышенной микробной обсемененности полости рта, в связи с анатомическими особенностями нижней челюстно-лицевой области и биомеханикой нижней челюсти, хирурги часто сталкиваются с проблемой прорезывания пластины, ее переломами. По данным ряда авторов, прорезывание пластины встречается в пределах от нуля до 46% случаев, в среднем около 20%.

[[paragraph_787s16]]
Обширные повреждения челюстно-лицевой области приводят не только к изъянам костей лицевого черепа, но и к дефектам мягким тканей лица и шеи. Таким образом, при установке титановых конструкций возникает проблема их адекватного окутывания и закрытия мягкими тканями без натяжения, что зачастую бывает невозможным даже с применением методов пластики местными тканями.

[[paragraph_01g661]]
Натяжение мягких тканей часто приводит к несостоятельности швов, оголению пластины и травматическому остеомиелиту костей лицевого черепа.

[[paragraph_v7m8mh]]
Благодаря развитию и внедрению в практику микрохирургической техники, изучению перфорантных лоскутов появилась возможность восстановления дефектов лица в короткие сроки и с оптимальными эстетическими и функциональными результатами.

[[paragraph_o1874k]]
Существует широкое разнообразие свободных лоскутов для реконструкции изъянов челюстей. Среди них можно выделить малоберцовый аутотрансплантат, реваскуляризируемый подвздошный гребень с включенной внутренней косой мышцей живота, лопаточный аутотрансплантат, кожно-‐ фасциально-костный лучевой аутотрансплантат и др.

[[paragraph_38me2d]]
Считается, что наилучшие результаты восстановления дефектов челюстно-лицевой области достигаются при использовании свободных кожно-костных трансплантатов.

[[paragraph_pjimpv]]
На современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии малоберцовый лоскут является «золотым стандартом» при реконструкции обширных дефектов челюстно-лицевой области, особенно нижней челюсти. Малоберцовый кожно-костный лоскут в свободном варианте позволяет добиться одномоментной пластики дефектов костей лицевого черепа, провести пластическое замещение обширных изъянов мягких тканей челюстно-лицевой области, а в дальнейшем провести зубное протезирование пациента с помощью дентальной имплантации (см. *рис. <<pic22-12,22-12>>*).

[[paragraph_gk45sn]]
Важным преимуществом свободных аутотрансплантатов является возможность проведения дентальной имплантации в кратчайшие сроки после реконструкции с удовлетворительной первичной стабильностью имплантатов.

[[paragraph_7euq3v]]
Одномоментная костная пластика обширных дефектов челюсти с использованием свободных костных аутотрансплантатов с включенной кожной подушкой является надежным методом замещения изъянов челюстно-лицевой области. Данный метод позволяет в короткие сроки добиться реабилитации пациента, улучшить качество жизни и удовлетворенность пациента проведенным лечением.

[[paragraph_fno571]]
Использование компьютерных программ для планирования операции позволяет с точностью сформировать костный трансплантат и сократить время операции (*рис. <<pic22-13,22-13>>*).

[[pic22-13]]
[caption="Рис. 22-13. "]
.Этапы 3D-планирования реконструктивной операции

image::image271.jpeg[]

==== 22.8. Физическая и реабилитационная медицина при ранениях и травмах челюстно-лицевой области

[[paragraph_nv80u0]]
*Физические методы реабилитации*

[[paragraph_todm7i]]
Выделяют несколько этапов физической реабилитации при хирургическом лечении ранений и травм челюстно-лицевой области:

* [[list_item_rh0ir6]]в ОРИТ и специализированном отделении челюстно-лицевой хирургии (первый этап);
* [[list_item_ti0mpm]]в реабилитационном отделении (второй этап);
* [[list_item_0lbgk9]]амбулаторный этап (третий этап).

[[paragraph_kel1q9]]
Реабилитационный процесс предусматривает: проведение восстановительных мероприятий, адекватных состоянию здоровья больного в ранние сроки, что обеспечивает более благоприятное течение и исход повреждения; комплексность использования различных средств реабилитационных мероприятий (ЛГ, массаж, физиотерапевтические процедуры, мануальная и рефлексотерапия, двигательный режим и т.д.) с учетом травмы, состояния пациента, его возраста и сопутствующей патологии; индивидуализацию программы реабилитации; этапность процесса реабилитации; непрерывность и преемственность реабилитационного процесса на всех этапах; социальную направленность реабилитации.

[[paragraph_578ovd]]
Основными функциями челюстно-лицевого аппарата являются:

* [[list_item_q4rtrk]]жевание;
* [[list_item_uvc1k5]]глотание;
* [[list_item_8j74ig]]речеобразование;
* [[list_item_38lbsg]]дыхание;
* [[list_item_jd5q7e]]мимика.

[[paragraph_ai39s7]]
Следовательно, при травмах, ранениях челюстно-лицевой области страдают все вышеперечисленные функции, приводящие к снижению качества жизни пациентов.

[[paragraph_2c0cpm]]
*Реабилитация на первом этапе*

[[paragraph_1p7r3k]]
Реабилитация направлена на уменьшение боли, ускорение рассасывания отека и кровоизлияния, восстановление функций жевательного аппарата в полном объеме (при частичном или полном нарушении), обеспечение раннего и безопасного возобновления двигательной активности пациента, снижение тревожности, восстановление физического и психологического состояния до уровня, позволяющего перевести пациента на следующий этап. Критерием начала реабилитационных мероприятий является отсутствие у пациента признаков ишемии миокарда, дыхательной дисфункции, нарушений ритма и проводимости.

[[paragraph_nf14fo]]
*В отделении реанимации и интенсивной терапии*

[[paragraph_sch2ke]]
Местно в ОРИТ в первые сутки применяют физические факторы, направленные на санацию очага инфекции, на уменьшение отека и инфильтрации, на уменьшение интенсивности болевого синдрома.

[[paragraph_gf59ba]]
Первые сутки.

[[paragraph_e8l925]]
*_Аналгетические методы_*

[[paragraph_ir3jaq]]
*Локальная криотерапия*. Метод применяют в первые сутки после травмы (ушиба).

[[paragraph_m29el9]]
В зависимости от вида криоагентов (лед, вода, эфир, аммония нитрат, жидкий азот, этилхлорид) ими смачивают ватные тампоны, заполняют различные емкости (пузыри, криопакеты, аппликаторы) или распыляют через пульверизатор. Пакеты и пузыри накладывают поверх давящей повязки. Продолжительность криоаппликации — до 1–4 ч (при необходимости меняют аппликатор), при подозрении на продолжающееся кровотечение, нарастании отека процедуру повторяют с небольшим перерывом (1–2 ч).

[[paragraph_m50kqg]]
*_Сосудосуживающие методы_*

[[paragraph_05vm84]]
*Холодный (охлаждающий) компресс*. Назначают в первые сутки после травмы (ушиба) и проводят путем размещения на травмированной области салфеток, смоченных водой (температура воды — 10–15 °C, можно со льдом), меняя их каждые 10 мин в течение 30–60 мин. При необходимости процедуру повторяют несколько раз в течение суток.

[[paragraph_f6fq6r]]
*Аппаратная физиотерапия, применяемая в реабилитационном отделении*

[[paragraph_31q2f8]]
На 2–3-е сутки.

[[paragraph_o107re]]
*_Бактерицидные методы_*

[[paragraph_het2bl]]
*КУФ-облучение*. Облучают открытые раневые поверхности с захватом по периметру 2–4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы (в среднем 1–2 мин) ежедневно. Курс лечения — 3–5 процедур (до ликвидации патогенной микрофлоры в ране).

[[paragraph_6k4u13]]
*_Противовоспалительные методы_*

[[paragraph_tnquuj]]
*УВЧ-терапия*. Проводят продольно или поперечно в зависимости от локализации патологического процесса. Применяют низкоинтенсивное поле УВЧ. Процедуру нельзя проводить через влажные повязки и на области с металлоконструкцией. Продолжительность процедур — 10–12 мин, ежедневно. Курс лечения — 5–7 процедур.

[[paragraph_lcf055]]
*_Лимфодренирующие методы_*

[[paragraph_ulcr7f]]
*Низкочастотная магнитотерапия*. Применяют магнитные поля синусоидальной и полусинусоидальной формы, частотой 50–100 Гц с индукцией 20–100 мТл. Индукторы-электромагниты по одноиндукторной методике располагают над областью поражения контактно, в том числе и на повязку. Продолжительность процедур — 15–20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_3vkt1p]]
*_Аналгетические методы_*

[[paragraph_c3v5u0]]
*Лекарственный электрофорез анестетиков*. При целостности кожного покрова [1% раствор тетракаина, 0,5–5,0% раствор прокаина (Новокаина^♠^), 0,5–2% раствор тримекаина, 1–2% раствор лидокаина с анода]. Назначают по 15–20 мин, ежедневно, до исчезновения боли. Возможно введение анестетиков в сочетании с эпинефрином (1 мл 0,1% раствора).

[[paragraph_7ei572]]
*ЛФК*. Физические упражнения назначают при переломах не ранее чем на 3-й день после иммобилизации. ЛФК при переломах нижней челюсти проводится во всех трех периодах (острый, подострый, восстановительный).

[[paragraph_2fjlm6]]
В остром периоде пациент выполняет специальные упражнения: дыхательные, упражнения для мимической мускулатуры (акцент на круговую мышцу рта, щечную мышцу), продолжительность занятия — 7–10 мин.

[[paragraph_v9q57g]]
В подостром периоде при переломах (с 12–14-х суток) используют специальные упражнения для мимической мускулатуры, дыхательные, элементы массажа. Продолжительность процедуры — 10–20 мин.

[[paragraph_61ib4k]]
В восстановительном периоде (с 4–5-й недели) выполняют гимнастические упражнения, специальные (упражнения для мимической, жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава, сочетанные упражнения), приемы мануальной терапии (постизометрическая релаксация, аутомобилизация). Продолжительность процедуры — 15–30 мин.

[[paragraph_e4b8i9]]
*На втором этапе реабилитации*

[[paragraph_id5g3t]]
*Противовоспалительные методы*

[[paragraph_ms9ku1]]
*УВЧ-терапия*. Применяют электрическое поле УВЧ мощностью 5–40 Вт. Процедуру назначают ежедневно, продолжительность — 6–8 мин. Курс лечения — 3–7 процедур. При наличии металлоконструкции и влажных повязок не назначают.

[[paragraph_4k7cpn]]
*Низкоинтенсивная ДМВ-терапия.* Процедуры ДМВ-терапии (частота — 460±4,6 МГц) проводят цилиндрическим излучателем на область патологического процесса контактно, доза слаботепловая (до 10 Вт), в течение 10 мин, ежедневно, курс — 10 процедур. При наличии металлоконструкции не назначают.

[[paragraph_j6iu2q]]
*Низкоинтенсивная лазеротерапия*. Методика контактная или дистантная (при наличии раневого дефекта), лабильная или стабильная. Параметры излучения зависят от аппарата. Длительность процедуры — 4–15 мин, ежедневно. Курс лечения — от 5 до 15 процедур.

[[paragraph_ic2ov7]]
*Репаративно-регенеративные методы*

[[paragraph_462vn5]]
*Низкоинтенсивная лазеротерапия*. Воздействие осуществляют полями (одно поле — до 10 см^2^), ППЭ — 1–5 мВт/см^2^ (к концу курса уменьшают), для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп/с, мощность излучения в импульсе — от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны, общее время облучения за процедуру — до 20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_65fveu]]
*Ультратонотерапия*. Используют контактную, лабильную методику небольшой интенсивности над областью поражения при наличии раневого дефекта с захватом по периметру 1–2 см неповрежденной кожи. Процедуры проводят по 5–8 мин, ежедневно, мощность дозируется по ощущениям пациента. Курс лечения — 5–10 процедур.

[[paragraph_5l719b]]
*Низкочастотная магнитотерапия*. Процедуру можно проводить через повязки. Методика может быть одно- или двухиндукторная, наиболее эффективно применение индуктора соленоида; форма поля — синусоидальная или полусинусоидальная, частота — до 100 Гц, индукция — 30–40 мТл (100%), продолжительность — 15–20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_jpdr99]]
*Неселективная хромотерапия*. Область поражения (открытую раневую поверхность) облучают некогерентным излучением оптического диапазона. Методика дистантная, лабильная или полями стабильная. Длительность процедуры — до 15 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_5sclmr]]
*Вегетокорригирующие методы*

[[paragraph_424l7l]]
*Рефлексотерапия*. Методика, кратность проведения рефлексотерапии назначаются и проводятся с учетом индивидуального подхода. На курс — до 10 процедур.

[[paragraph_97kpmc]]
*ЛФК*. При травмах, ранениях, воспалительных процессах челюстно-лицевой области нарушаются различные функции, в выполнении которых участвуют различные группы мышц: жевательные, мимические мышцы и язык, мышцы шеи. Подбор средств и методов реабилитации осуществляется с учетом степени их вовлечения в патологический процесс и поражения.

[[paragraph_hu8jbc]]
Частные методики занятий ЛГ с больными стоматологического профиля имеют ряд особенностей, обусловленных клиническими проявлениями посттравматических состояний, ранений, заболеваний.

[[paragraph_s3f22q]]
В первую очередь это касается методики применения специальных упражнений. Их выполняют перед зеркалом, так как визуальный контроль облегчает правильное освоение упражнений и позволяет следить за амплитудой движений.

[[paragraph_j6v2v6]]
В занятиях ЛФК желательно включать упражнения с акцентом на мышцы шеи и верхних конечностей, потому что они усиливают кровоток и лимфоток в области головы и шеи.

[[paragraph_gu0l2l]]
Пациентам с воспалительными процессами и травмами челюстно-лицевой области противопоказаны упражнения с резкими движениями, прыжками и наклонами туловища.

[[paragraph_m7045v]]
Используют упражнения как для жевательной, так и для мимической мускулатуры, так как обе эти группы мышц расположены в одной области и часто поражаются одновременно. Для рационального распределения нагрузки необходимо чередовать упражнения для жевательных мышц, дыхательные упражнения, упражнения для мимической мускулатуры и общеразвивающие, а также упражнения для мышц плечевого пояса.

[[paragraph_rve6sn]]
В кабинете для занятий ЛГ, кроме типового оборудования, должны быть зеркала с индивидуальными столиками и ширмами для выполнения специальных упражнений, занятий механотерапией, для дополнительного воздействия на органы и ткани челюстно-лицевой области.

[[paragraph_fqgb8j]]
Для механотерапии применяют резиновые распорки, пробки, деревянные клинья и другие приспособления и аппараты.

[[paragraph_aartf6]]
Для восстановления двигательного стереотипа применяют элементы мануальной терапии, постизометрическую релаксацию, аутомобилизацию, миофасциальный релизинг.

[[paragraph_2kmtdt]]
При составлении плана лечения и общей программы реабилитации для конкретного пациента обязательно учитывается степень нарушения функций жевания, глотания, речеобразования.

[[paragraph_r3c7da]]
При выполнении упражнений необходимо учитывать направление разрезов, чтобы улучшить дренаж и предотвратить образование грубых и стягивающих рубцов.

[[paragraph_1mg2t6]]
Физические упражнения назначают при переломах не ранее чем на 3-й день после иммобилизации. ЛФК при переломах нижней челюсти проводится во всех трех периодах (острый, подострый, восстановительный).

[[paragraph_hg3taq]]
В остром периоде пациент выполняет специальные упражнения: дыхательные, упражнения для мимической мускулатуры (акцент на круговую мышцу рта, щечную мышцу), продолжительность занятия — 7–10 мин.

[[paragraph_pvijvr]]
В подостром периоде (с 12–14-х суток) используют специальные упражнения для мимической мускулатуры, дыхательные, элементы массажа. Продолжительность процедуры — 10–20 мин.

[[paragraph_gvkhjh]]
В восстановительном периоде (с 4–5-й недели) выполняют гимнастические упражнения, специальные упражнения (для мимической, жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава, сочетанные упражнения), приемы мануальной терапии (постизометрическая релаксация, аутомобилизация). Продолжительность процедуры — 15–30 мин.

[[paragraph_9m1hs8]]
*Специальные упражнения в стоматологии:*

* [[list_item_7a6vt4]]для жевательных мышц;
* [[list_item_n5krq7]]для мимических мышц;
* [[list_item_slofc7]]упражнения для мышц языка;
* [[list_item_gapiif]]на координацию движений;
* [[list_item_0b6kq1]]упражнение для мышц шеи;
* [[list_item_172gpl]]упражнение для верхних конечностей;
* [[list_item_ufv7hn]]сочетанные упражнения;
* [[list_item_fq7mj9]]коррекция положением;
* [[list_item_sciipe]]механотерапия;
* [[list_item_nip7mi]]аутомобилизация.

[[paragraph_r88md9]]
*На третьем этапе реабилитации*

[[paragraph_cjjoh6]]
Продолжается восстановление нарушенных функций жевательного аппарата, проводятся профилактика и коррекция невротических расстройств.

[[paragraph_8su592]]
*Репаративно-регенеративные методы*

[[paragraph_jh0c1g]]
*Инфракрасная лазеротерапия*. Воздействие осуществляют полями (одно поле — до 10 см^2^), ППЭ — 1–5 мВт/см^2^ (к концу курса уменьшают), для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп/с, мощность излучения в импульсе — от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны, общее время облучения за процедуру — до 20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_8pf7fn]]
*Парафинотерапия*. В результате аппликаций парафина жидкого (в частности, на область перелома челюстей) повышается региональная температура тканей, расширяются сосуды микроциркуляторного русла, усиливается местный кровоток в области перелома. Все это способствует рассасыванию инфильтратов, ускоряет репаративную регенерацию в зоне перелома челюстей. Аппликации уменьшают спазм скелетных мышц, сдавление болевых проводников, результатом чего является уменьшение болевых ощущений. Воздействие осуществляется на область перелома. Применяют кюветно-‐ аппликационный метод. Температура — 45–50 °C, в течение 20–40 мин, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_hp7g3p]]
*Энзимостимулирующие методы*

[[paragraph_h84sng]]
*Лекарственный электрофорез кальция*. Используют 2–5% раствор кальция хлорида (с анода) на область перелома. Применяют продольную, поперечную или сегментарную методику. Сила тока — 2–5 мА, в течение 10–20 мин. Курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_6j9ijq]]
*СУФ-облучение (субэритемные дозы)*. Используют основную или ускоренную схему СУФ-облучения, курс — 15–20 процедур.

[[paragraph_ja4dbn]]
*Сосудорасширяющие методы*

[[paragraph_8dgngl]]
*Лечебный массаж*. Выполняют лечебный классический массаж шейно-воротниковой области в течение 15 мин, ежедневно, курс — 10 процедур. 

[[paragraph_2o91eh]]
*Лекарственный электрофорез вазодилататоров*. Процедуры проводят на область поражения, сегментарно на область шейного отдела позвоночника, методика поперечная и продольная при плотности силы тока 0,05 мА/см^2^, в течение 20 мин, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_vg0iq5]]
*Дефиброзирующие методы*

[[paragraph_tfbc6g]]
*Ультразвуковая терапия или ультрафонофорез* калия йодида, гиалуронидазы (Лидазы^♠^), гидрокортизона (с целью уменьшения рубцово-спаечного процесса). Режим импульсный 4 мс, интенсивность — 0,05–0,20–0,40 Вт/см^2^. Продолжительность воздействия — 5–8 мин, ежедневно или через день, на курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_l1i2kj]]
*Лекарственный электрофорез калия йодида*. Сочетанное воздействие постоянного электрического тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ. Применяют электрофорез 2–5% раствора калия йодида (с катода), медицинской желчи 0,25–5,00%. Постоянный электрический ток изменяет фармакокинетику и фармакодинамику вводимых препаратов. Поступающие в организм вещества накапливаются локально, рассасывают рубцы соединительной ткани, вызывают деполимеризацию ее основного вещества. Сила тока — до 2–3 мА, в течение 10–20 мин, ежедневно, курс — 8–12 процедур.

[[paragraph_7mpkv7]]
*Пелоидотерапия.* Накапливаясь в коже и соединительной ткани, химические вещества грязей (пептидные стероидные гормоны, ионы, гуминовые кислоты, летучие вещества, неполярные молекулы газов) подавляют полимеризацию коллагеновых волокон, лизируют «юный», неструктурированный коллаген грануляций и способствуют формированию эластичных, пространственно упорядоченных рубцов соединительной ткани, не приводящих к ограничению движений. Грязи разрушают протеогликановые комплексы склерозированных рубцов, усиливают дифференцировку и созревание фибробластов с последующим угнетением продукции волокон соединительной ткани и регрессией склеротических очагов. Температура грязи — 40– 45 °C, по 15–20 мин, через день, курс — 8–12 процедур.

[[paragraph_6qdou7]]
*Нейростимулирующие методы*

[[paragraph_f2520h]]
*ДДТ током однополупериодным ритмическим*. Вызывает возбуждение преимущественно двигательных нервных проводников и пассивное сокращение иннервируемых ими мышц, усиливает их ослабленную сократительную функцию. Процедуры проводят прерывистым однополупериодным током частотой 50 Гц, посылки которого чередуются с паузами равной длительности (1,0–1,5 с), методика биополярная, продольная, стабильная, в течение 10 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

[[paragraph_kkbhmd]]
*Амплипульстерапия током ПП (посылки-паузы)*. Механизмы действия тока сходны с диадинамическими. Процедуру проводят модулированными токами ПП (посылка модулированных колебаний — пауза), 10–20 Гц, в выпрямленном режиме, продолжительность посылок тока — пауза дискретна 1–6 с, глубина модуляции — 75–100%, методика биполярная, продольная, стабильная, 10–12 мин, курс — 10 процедур.

[[paragraph_1rm5v1]]
*Иммуностимулирующие методы*

[[paragraph_h07n0o]]
*Лазерное облучение крови.* При внутривенном облучении крови (красное излучение) мощность облучения составляет от 1 до 5 мВт, время — до 30 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения — 4–5 процедур. При транскутанном облучении (ИК-излучение) в области крупных сосудов используют контактную методику при непрерывном режиме излучения мощностью до 40 мВт, по 4–5 мин, ежедневно (через день). Курс лечения — 7–10 процедур.

[[paragraph_7tesbq]]
*Питание и нутритивная поддержка*

[[paragraph_h9pmdp]]
В результате повреждений, ранений челюстно-лицевой области, мягких тканей лица и полости рта, оперативное вмешательство резко нарушают прием пищи, делая его затрудненным и в ряде случаев невозможным. Именно поэтому организация питания таких пациентов в процессе реабилитации приобретает одно из первостепенных значений.

[[paragraph_ibgob7]]
Назначают диеты: стол № 0 стоматический — жидкая пища; стол № 2 — измельченная пища; стол № 15 — общий стол, а также стол № 0 для послеоперационных больных.

[[paragraph_lo2pp4]]
Для кормления используют специальный поильник с надетой на носик резиновой трубкой длиной 20–25 см и внутренним диаметром 15 мм. Способ применения: конец трубки вводят до корня языка. Кормление проводит медицинский персонал, впоследствии пациент самостоятельно пользуется поильником.

[[paragraph_s71hfk]]
При затруднении открывания рта (межчелюстное связывание) при получении определенных травм и состояний (перелом, тризм нижней челюсти) трубку проводят либо через имеющийся дефект зубного ряда или за последний зуб. В таком случае все пищевые продукты готовят в полужидком виде. Пища должна быть разнообразной, питательной, высококалорийной и достаточно витаминизированной (в ее состав должны входить витамины A, B, C, D).

[[paragraph_nuaf15]]
При обширных тяжелых повреждениях челюстно-лицевой области, а также при ранениях, когда пациент не в состоянии проглатывать пищу, питание показано через зонд. При этом зонд вводят в верхнюю треть пищевода через нижний носовой ход или через рот, а затем через воронку вводят жидкую пищу.

[[paragraph_6fhc35]]
*ЛФК* (см. второй этап).

[[paragraph_uqmjon]]
*Психологическая поддержка и коррекция*. Имеет большое значение в условиях посттравматических стрессовых расстройств. Направлена на формирование адекватного отношения пациента к своему состоянию, побуждение положительной мотивации на реабилитацию и активное участие в реабилитационном процессе.

[[paragraph_noosa1]]
*Противопоказания к физической реабилитации:*

* [[list_item_8hik9f]]общее тяжелое состояние пациента;
* [[list_item_d76t3v]]резкое усиление болей при выполнении физических упражнений;
* [[list_item_6s29l3]]опасность вторичного кровотечения в связи с наличием ИТ вблизи сосудисто-нервного пучка;
* [[list_item_he31fq]]недостаточная иммобилизация отломков;
* [[list_item_1tumln]]наличие недренированных гнойных очагов;
* [[list_item_kp248e]]тяжелые осложнения со стороны внутренних органов и систем.

[[paragraph_gnne6p]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_q3dvr6]]Приказ Минздрава России от 07 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».
. [[list_item_6vrmig]]Приказ Минздрава России № 700н от 07.10.2015 «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование».
. [[list_item_nqq16o]]Приказ Минздрава России от 14.06.2019 г. № 422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия».
. [[list_item_g4shf6]]Кабаков Б.Д. Военная челюстно-лицевая хирургия. Л.: ВМА им. С.М. Кирова, 1976. 302 с.
. [[list_item_6tdnna]]Головко К.П. Современный подход к комплексному лечению сочетанных повреждений челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2016. 40 с.
. [[list_item_pmg9uv]]Нассар А.Н.И., Идрис М.И., Мадай Д.Ю., Абсава К.А. Объективная оценка тяжести травм — резерв благоприятного исхода лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой // Стоматология для всех. 2020. № 1 (90). С. 16–22.
. [[list_item_9d6v6o]]Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (ред. от 7 ноября 2022 г.).
. [[list_item_nr0bia]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 512 с.
. [[list_item_ndmho8]]Епифанов В.А., Епифанов А.В. и др. Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 368 с.
. [[list_item_s85am1]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 685 с.
. [[list_item_51g27f]]Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 864 с.
. [[list_item_3trlva]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.

=== Глава 23. Ранения и травмы органа зрения

[[paragraph_8sla62]]
Боевые повреждения органа зрения считаются приоритетной и социально значимой проблемой современной военной офтальмологии, являясь одной из основных причин слепоты и первичной инвалидности по зрению.

[[paragraph_1k50se]]
В структуре санитарных потерь частота боевых повреждений органа зрения постоянно увеличивается, меняется ее структура. В период Великой Отечественной войны повреждения органа зрения составили 1–2%, в войне в Афганистане — до 4,5%, в контртеррористической операции на Северном Кавказе — 4,1–5,6%, во время боевых действий вооруженных сил США и их союзников в Ираке и Афганистане достигли 13%. По некоторым данным, в текущем вооруженном конфликте на территории Украины доля боевых повреждений органа зрения составляет 11,6%. При этом начиная с Второй мировой войны пулевые ранения перестали быть ведущими, в структуре боевых огнестрельных повреждений органа зрения и в период войны в Афганистане 1979– 1989 гг. они составили не более 47% случаев. Это объясняется качественным обновлением огнестрельного оружия при одновременной недостаточной защищенности глаз даже от сравнительно мелких осколков, летящих с высокой скоростью.

[[paragraph_l6646l]]
На протяжении XX в. менялась тактика оказания помощи пациентам с боевой травмой глаза. В период Первой мировой войны хирургическое лечение сводилось к профилактической энуклеации, в период Второй мировой войны стало применяться конъюнктивальное покрытие дефектов стенки глазного яблока. Накопленный большой практический опыт оказания помощи пациентам с травмой глаза в ходе Великой Отечественной войны был обобщен Б.Л. Поляком, и были разработаны основные принципы микрохирургического лечения травм органа зрения. Б.Л. Поляком экспериментально доказана эффективность закрытия зияющих ран глазного яблока роговичными и склеральными швами. В послевоенные годы офтальмотравматология получила развитие в нашей стране главным образом в работах М.Б. Чутко, В.В. Волкова, Р.А. Гундоровой, П.И. Лебехова, Р.Л. Трояновского, В.Ф. Даниличева, М.М. Шишкина, И.Б. Максимова, Э.В. Бойко и А.Н. Куликова. Их основополагающие труды посвящены классификации механических повреждений глаза и его ожогов, лечению и реабилитации этой тяжелой патологии, а также основам организации оказания офтальмологической помощи на этапах эвакуации. Основными достижениями современной военной офтальмологии являются внедрение витреоретинальных технологий в микрохирургическую обработку ран глазного яблока, совершенствование технологий локализации внутриглазных ИТ и методов их удаления, реконструктивная хирургия при тяжелых механических поражениях органа зрения, ожогах глаза и вспомогательных органов глаза, а также при повреждениях глазницы и вспомогательных органов глаза.

==== 23.1. Определение и терминология боевых поражений органа зрения

[[paragraph_le7iop]]
К боевым поражениям органа зрения относят механическую травму глазного яблока (открытую и закрытую) и вспомогательных органов, ожоги (термические и химические), токсические, лучевые и световые повреждения.

[[paragraph_jivulf]]
Поражения глаз могут быть изолированными, когда в результате травмы повреждается только орган зрения, и сочетанными, когда помимо поражения глаза повреждаются органы, расположенные в других анатомических областях. Однофакторными называются поражения, вызываемые воздействием одного из нижеперечисленных воздействий: механического, термического, химического, радиационного, светового, токсического или биологического факторов. Комбинированными поражениями называются повреждения, вызванные одномоментной комбинацией нескольких поражающих факторов. При комбинированных или сочетанных ранениях существенное влияние на течение и исход оказывает _синдром взаимного отягощения_, когда каждый вид поражения утяжеляется в силу патологического влияния других факторов.

[[paragraph_0s5738]]
Множественными ранениями органа зрения называются несколько повреждений органа зрения (например, повреждения фиброзной капсулы несколькими ранящими объектами). Особого внимания заслуживают множественные повреждения головы, то есть повреждения разных зон головы, требующие участия врачей нескольких специальностей (офтальмохирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых, ЛОР-хирургов) и комплексного многопрофильного подхода к хирургической обработке ран.

[[paragraph_u19ta6]]
По характеру повреждения фиброзной оболочки глазного яблока ранения делятся на открытые с нарушением целостности фиброзной оболочки на всю толщину и закрытые.

[[paragraph_npnqc1]]
Повреждения вспомогательных органов глаза в основном сводятся к классификации повреждений век. Ранения век могут быть сквозными при повреждении всех слоев века и несквозными. Наличие или отсутствие повреждения слезных канальцев, а также свободного края века влияет на дальнейшую тактику лечения и реабилитации таких пациентов. Особую клиническую форму представляет отрыв века.

[[paragraph_9h7r25]]
Повреждения глазницы делятся на ранения и контузии. Выделяют проникающие ранения глазницы, когда повреждается тарзоорбитальная фасция, и непроникающие. Тяжесть контузионного поражения орбиты зависит от повреждения костных стенок глазницы.

[[paragraph_t99str]]
Ожоги глаз по виду разделяются на дистантные и контактные, а также химические и термические. Химические ожоги, в свою очередь, делятся на щелочные и кислотные. Более подробно классификация повреждений органа зрения будет рассмотрена ниже.

[[paragraph_efo6fv]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_rc2me2]]
S05 Травма глаза и глазницы.

[[paragraph_pl1lvj]]
S05.0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об ИТ. 

[[paragraph_g3vt24]]
S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы.

[[paragraph_scfdq4]]
S05.2 Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани. 

[[paragraph_pd8nsj]]
S05.3 Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани. 

[[paragraph_1h4452]]
S05.4 Проникающая рана глазницы с наличием ИТ или без него.

[[paragraph_2g6rv5]]
S05.5 Проникающая рана глазного яблока с ИТ.

[[paragraph_6uu2fs]]
S05.6 Проникающая рана глазного яблока без ИТ.

[[paragraph_6n4q1h]]
S05.7 Отрыв глазного яблока.

[[paragraph_f86i5b]]
S05.8 Другие травмы глаза и орбиты (с нарушением целостности глаза). 

[[paragraph_cjruk8]]
S05.9 Травма неуточненной части глаза и орбиты.

[[paragraph_r6nt09]]
T26 Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата.

[[paragraph_s6kdlb]]
T26.0 Термический ожог века и окологлазничной области.

[[paragraph_7o3h3n]]
T26.1 Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка.

[[paragraph_4a9gti]]
T26.2 Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока.

[[paragraph_gpusq4]]
T26.3 Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата.

[[paragraph_7ucd1c]]
T26.4 Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации. 

[[paragraph_ghfh28]]
T26.5 Химический ожог века и окологлазничной области.

[[paragraph_0f9im2]]
T26.6 Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка.

[[paragraph_eef823]]
T26.7 Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока.

[[paragraph_b93716]]
T26.8 Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата.

[[paragraph_vq1171]]
T26.9 Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации.

==== 23.2. Структура современной боевой травмы органа зрения

[[paragraph_2p1qkv]]
По данным кафедры офтальмологии им. В.В. Волкова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в ходе специальной военной операции доля повреждений органа зрения в структуре общих санитарных потерь достигает 11,6%.

[[paragraph_ucmu3e]]
Среди заболеваний и повреждений органа зрения боевые повреждения являются ведущими и достигают 96,8%.

[[paragraph_19tuuh]]
Структура повреждений органа зрения представляет следующее распределение травм. Открытая травма глаза (ОТГ) составила 27,6%, закрытая травма глаза — 28,7%, ранения глазницы составили 4,2%, контузии глазницы — 14,9%, ранения вспомогательных органов глаза — 18,0%, ожоги глаз — 28,7% (*табл. <<table23-1,23-1>>*).

[[table23-1]]
[caption="Таблица 23-1. "]
.Боевая травма органа зрения в современных вооруженных конфликтах

[cols=",,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Вид травмы*
.2+^.^h|*Война в Афганистане*
2+^.^h|*Контртеррористическая операция на Северном Кавказе*
.2+^.^h|*СВО*
^.^h|*1994–1996 гг.*
^.^h|*1999–2002 гг.*

|ОТГ
|60
|59,0
|51,4
|27,6
|Закрытая травма глаза
|40
|24,5
|38,5
|28,7
|Ранения глазницы
|–
|18,0
|3,4
|4,2
|Контузии глазницы
|–
|6,1
|2,2
|14,9
|Ранения вспомогательных органов
|8
|2,0
|3,4
|18,0
|Ожоги глаз
|1,5
|0,4
|2,2
|28,7

|===

[[paragraph_7b6hp0]]
В структуре ОТГ преобладают проникающие ранения с внутриглазными ИТ (тип С) — 57,9%, на долю проникающих ранений без ИТ (тип В) приходится 15,8%, разрушения глазного яблока (тип Е) — 12,9%, сквозные ранения (тип D) — 8,5%, контузионные разрывы склеры (тип А) — 4,9% (*табл. <<table23-2,23-2>>*).

[[table23-2]]
[caption="Таблица 23-2. "]
.Распределение по типам открытых травм глаза (Международная классификация механических травм глаза) в современных локальных конфликтах, %

[cols=",,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Тип ОТГ*
.2+^.^h|*Война в Афганистане*
2+^.^h|*Контртеррористическая операция на Северном Кавказе*
.2+^.^h|*СВО*
^.^h|*1994–1996*
^.^h|*1999–2002*

|A
|12
|12,8
|11,8
|4,9
|B
|54
|49,0
|42,2
|15,8
|C
|4
|6,8
|7,6
|57,9
|D
|15
|18,5
|19,2
|8,5
|Е
|15
|12,9
|19,2
|12,9

|===

[[paragraph_i4ppbn]]
Распределение повреждений в структуре закрытых травм глаза выявило преобладание повреждений только фиброзной оболочки глаза без ИТ — 37,0%, на долю повреждений только фиброзной оболочки с наличием вколоченных ИТ пришлось 33,3% пострадавших. Внутриглазные последствия закрытой травмы глаза, такие как гемофтальм, повреждение внутренних оболочек, составили 29,7%.

[[paragraph_6trhe5]]
Взрывной характер боевой травмы глаза определил высокую частоту бинокулярных повреждений — 14,9%. Из них у 12,3% пострадавших была ОТГ обоих глаз. Частота бинокулярных поражений с остротой зрения «лучшего» глаза 0,04–0,05 и меньше в исходе лечения составила 3,8% числа пролеченных пациентов в клинике офтальмологии.

[[paragraph_2ntkg0]]
Среди боевых травм органа зрения преобладают тяжелые поражения, которые составили 37,3%, средней степени тяжести встречались в 29,8% случаев, а легкой степени тяжести составили 32,9% случаев.

[[paragraph_2nse24]]
При одномоментном поражении нескольких внутриглазных структур возникает синдром взаимного внутриглазного отягощения, что ведет к ухудшению течения раневого процесса и увеличению длительности послеоперационного восстановления. Функциональные и анатомические исходы лечения такой категории пострадавших закономерно хуже, чем у пациентов без повреждения нескольких внутриглазных структур. Это требует от офтальмохирурга универсальных навыков работы не только на структурах переднего и заднего сегмента глаза, но и на вспомогательных органах (веки, слезные органы), орбите.

[[paragraph_6jq8uj]]
Преобладание ОТГ и большое количество бинокулярных поражений органа зрения обусловлены кратно возросшей мощностью применяемого ракетно-‐ артиллерийского вооружения и относительно низким уровнем защиты органа зрения по сравнению с другими частями тела (грудь, живот, таз и др.).

==== 23.3. Классификация боевых повреждений органа зрения

[[paragraph_mstav1]]
В условиях современного вооруженного конфликта преобладают раненые с механической травмой и ожогами органа зрения.

[[paragraph_hh3ds0]]
В основе Международной классификации механической травмы глаза (International Society of Ocular Trauma — ISOT) лежит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно повреждена ли фиброзная оболочка глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза подразделяются на открытые и закрытые. Следует отметить, что эта классификация строится именно на объективных (устанавливаемых во время офтальмологического обследования), а не на анамнестических признаках (не всегда понятно, каков был механизм — ранение или контузия?). При этом разделение на ОТГ и закрытые травмы глаза наиболее важно при первичной диагностике и сортировке пострадавших, а в дальнейшем требуется только уточнение, какие структуры глаза повреждены *ОТГ*.

* [[list_item_2dmpm5]]*Разрыв* (контузионный, тип А) — полнослойная рана, вызываемая тупым предметом.
* [[list_item_mkm4ij]]*Проникающее ранение* (тип В) — единичная полнослойная рана фиброзной оболочки глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом.
* [[list_item_l1o2d2]]*Внутриглазное ИТ* (тип С) — осколок внутри глаза, нанесший полнослойную рану фиброзной оболочке глаза.
* [[list_item_ehrt2s]]*Сквозное ранение* (тип D) — две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом.
* [[list_item_g9h97g]]*Смешанные* (тип Е) — сочетание признаков вышеописанных ОТГ. Либо *разрушение глаза* — обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми предметами либо совместно.

[[paragraph_11beqr]]
По *локализации* повреждения выделяют следующие зоны поражения. При *ОТГ*:

[[paragraph_d68c07]]
I — роговичная;

[[paragraph_mduupg]]
II — роговично-склеральная (лимб и склера в проекции цилиарного тела);

[[paragraph_vr6212]]
III — склеральная (за проекцией цилиарного тела).

[[paragraph_uea39k]]
Закрытая травма глаза.

[[paragraph_k6b1me]]
Контузия (тип А) — повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза.

* [[list_item_skdoi4]]Непрободное ранение (тип В) — повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом.
* [[list_item_22i3mj]]Непрободное ранение с наличием поверхностного ИТ (тип С) — повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с внедрением поверхностного ИТ.
* [[list_item_aorl62]]К четвертому типу закрытой травмы глаза (тип D) следует относить смешанные состояния, при которых сочетаются повреждения как содержимого, так и стенки глаза (без ее перфорации).

[[paragraph_poanjf]]
По локализации выделяют зоны повреждения:

[[paragraph_ddh8cf]]
I — в пределах роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза;

[[paragraph_lo02a0]]
II — передний отдел (передний сегмент — передняя камера, радужка, хрусталик);

[[paragraph_p8sfvu]]
III — задний отдел (если повреждена задняя капсула хрусталика, цилиарное тело и глубже).

[[paragraph_f37tjd]]
В определении степени *тяжести травмы* учитывается снижение остроты зрения, при этом выделяют следующие _уровни_ (*табл. <<table23-3,23-3>>*). 

[[table23-3]]
[caption="Таблица 23-3. "]
.Оценка тяжести травмы органа зрения по снижению остроты зрения

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|*Градация степени тяжести*
^|*Снижение остроты зрения*

|1
|Не менее 0,5
|2
|Менее 0,5, но не менее 0,2
|3
|Менее 0,2, но не менее 0,02
|4
|Менее 0,02, но сохраняется светоощущение с правильной светопроекцией
|5
|Светоощущение с неправильной светопроекцией — 0 (ноль)

|===

[[paragraph_4hhepf]]
Важным критерием *тяжести* в совокупности со снижением остроты зрения является утрата *афферентной реакции зрачка на свет или афферентный зрачковый дефект (симптом Маркуса Гунна)*, впервые был описан британским офтальмологом R.M. Gunn. Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Тест выполняется с использованием источника яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп), при этом световой луч попеременно направляется в каждый глаз.

[[paragraph_nc91bg]]
Уровень сохранности остроты зрения в сочетании с наличием или отсутствием афферентного зрачкового дефекта, а также дополнительными энтоптическими феноменами (аутоофтальмоскопией, световым полосчатым тестом Примроза, электрофосфеном) позволяет в определенной мере оценивать степень тяжести травмы глаза.

[[paragraph_1qk05o]]
Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести представлена в *табл. <<table23-4,23-4>>*.

==== 23.4. Ожоги глаз

[[paragraph_6ujjfr]]
*Классификация* ожогов глаз

[[paragraph_0f7o5r]]
Основными клиническими признаками оценки *ожогов органа зрения* являются глубина и протяженность (площадь) поражения.

[[table23-4]]
[caption="Таблица 23-4. "]
.Классификация механических повреждений органа зрения по тяжести

[cols="1,6,3", options="header"]
|=== 

^|*Степень тяжести*
^|*Клинические проявления*
^|*Прогноз для зрения и длительность лечения*

|Легкая
|Гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); кровоизлияния под конъюнктиву; ИТ на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы, непрободные ранения. Подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без разрыва или отрыва) век и конъюнктивы век, кольцо Фоссиуса — пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика
|_Благоприятный_ (полное восстановление). Практически все возвращаются в строй в течение 2–4 нед
|Средняя
|Разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока. Отек, несквозной разрыв (надрыв) в поверхностных слоях роговицы, обширная гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки на периферии
|_Относительно благоприятный_ (незначительный ущерб). Большая часть раненых, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функций органа зрения, возвращаются в строй. Лечение в стационаре до 4–8 нед
|Тяжелая
|Ранение век со значительным дефектом ткани; прободное (проникающее, сквозное) ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей. Понижение зрения на 50% и более; значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка, пропитывание роговицы кровью; тотальная гифема; разрыв (в том числе субконъюнктивальный) склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия; частичный (почти или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; берлиновское помутнение в центральном отделе глазного дна; переломы костей глазницы
|_Сомнительный_ (значительный ущерб). Небольшая часть раненых возвращаются в строй. Лечение более 2 мес
|Особо тяжелая
|Отсутствие зрения (0); разрушение глаза, отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва
|_Неблагоприятный_ из-за полной и необратимой утраты зрительных функций. Стационарное лечение на протяжении многих месяцев. Инвалидность по зрению

|===

[[paragraph_8cos2i]]
На этапах медицинской эвакуации следует использовать классификацию ожогов глаз, предложенную _Б.Л. Поляком_ в 1957 г. (*табл. <<table23-5,23-5>>*). 

[[table23-5]]
[caption="Таблица 23-5. "]
.Деление ожогов глаз по степени (глубине) поражения

[cols="1,4,4,4"]
|=== 

.2+^.^h|*Глубина (степень ожога)*
3+^.^h|*Локализация*
^.^h|*веки*
^.^h|*конъюнктива и склера*
^.^h|*роговица и область лимба*

|I
|Гиперемия кожи
|Гиперемия конъюнктивы
|Эрозия эпителия
|II
|Образование пузырей
|Хемоз, поверхностные пленки конъюнктивы
|Поверхностное полупрозрачное помутнение
|III
|Некроз кожи
|Некроз конъюнктивы
|Глубокое непрозрачное помутнение («матовое стекло»)
|IV
|Некроз или обугливание кожи и глубже лежащих тканей (мышцы, хряща)
|Некроз конъюнктивы и склеры
|Глубокое помутнение («фарфоровая пластинка»)

|===

[[paragraph_55r7ak]]
Деление ожогов глаз по тяжести основывается на оценке _площади_ ожога с учетом его _степени_ и вероятного функционально-косметического исхода. Различают четыре градации тяжести:

* [[list_item_jkl34a]]легкие — I степень любой локализации и протяженности;
* [[list_item_hn101m]]средней тяжести — II степень любой локализации и протяженности;
* [[list_item_r33b7j]]тяжелые — III степень любой локализации и протяженности, а также IV степень не более 1/3 площади;
* [[list_item_o2i66h]]особо тяжелые — IV степень более 1/3 площади.

[[paragraph_61al0p]]
Легкие ожоги не угрожают каким-либо понижением функций зрения или косметическими дефектами. Ожоги средней тяжести ведут к умеренному понижению функций (без изменения профессиональной пригодности пострадавшего) и/или нерезко выраженным косметическим дефектам (без обнажения роговицы). Тяжелые — угрожают значительной утратой зрительных функций вплоть до слепоты и/или выраженными косметическими дефектами. Особо тяжелые — угрожают безвозвратной потерей зрения.

[[paragraph_i6l9a0]]
На этапах оказания *_специализированной офтальмологической помощи_* используется клиническая классификация ожогов глаз. В соответствии с этой классификацией степень повреждения лимбальных эпителиальных стволовых клеток оценивается в соответствии с характером ишемии перилимбальной конъюнктивы как поверхностная или глубокая. Так, понижение болевой чувствительности ишемизированной конъюнктивы или ее преходящее отсутствие (при появлении через 2–3 дня) — признак определенной сохранности жизнедеятельности ткани. В таких случаях ишемия конъюнктивы в основном проявляется ее бледностью, незначительным отеком с ангиоспазмом и умеренной стазированностью сосудов функционального характера. В этом случае ишемия оценивается как «поверхностная» и относится к ожогам конъюнктивы II степени. Стойкое отсутствие чувствительности ишемизированной конъюнктивы обычно сочетается с ее бледностью, отеком, выраженной стазированностью с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями и свидетельствует о серьезном повреждении ткани (в том числе и лимбальных эпителиальных стволовых клеток) с последующим рубцеванием. Такая ишемия трактуется как «глубокая» и относится к ожогам конъюнктивы III степени (*табл. <<table23-6,23-6>>*). С учетом того что между этими клиническими проявлениями ишемии нет четкой грани, приоритет в оценке состояния лимбальных эпителиальных стволовых клеток отдается состоянию болевой чувствительности перилимбальной конъюнктивы.

[[table23-6]]
[caption="Таблица 23-6. "]
.Классификация ожогов глаз (Куликов А.Н., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., 2020–2023)

[cols="1,1,3,3,3,3"]
|=== 

.2+^.^h|*Градация тяжести ожога*
.2+^.^h|*Степень (глубина) ожога*
3+^.^h|*Факторы, определяющие тяжесть ожога в соответствии с его степенью (глубиной) и протяженностью*
.2+^.^h|*Принципы и исходы лечения ожогов бульбарной конъюнктивы и роговицы*
^.^h|*веки*
^.^h|*бульбарная конъюнктива*
^.^h|*роговица*

|Легкий
|I
|Гиперемия кожи, пузыри эпидермиса, *очаги обнаженной*, розового цвета *дермы*, нерезко выраженный отек. Болевая чувствительность сохранена или повышена
|Гиперемия, деэпителизация
|Эпителиопатия, эрозия
|Консервативное лечение с использованием глюкокортикоидов, антибиотиков, аутологичной сыворотки, мягкой контактной линзы, средств, улучшающих эпителизацию, и др. В исходе — выздоровление

|Средней тяжести
|II, III
|*Некроз поверхностных слоев дермы* не глубже росткового слоя (обнажение ярко-розовой влажной дермы, отек подлежащих тканей; чувствительность сохранена или понижена)
|*Поверхностная ишемия* (бледность, хемоз, ангиоспазм, стазированность сосудов; чувствительность сохранена или понижена). *Глубокая ишемия* (бледность, стазированность сосудов с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями; чувствительность отсутствует) без поражения *_перилимбальной зоны_** или с ее поражением *до 1/2* окружности
|*Поверхностное полупрозрачное помутнение* деэпителизированной стромы (когда еще просматриваются элементы передней камеры)
|Дополнительно к вышеприведенному консервативному лечению — временное покрытие роговицы амнионом, простая блефарорафия. В исходе — развитие частичной конъюнктивализации роговицы с частичной сохранностью нормального эпителиального покрова роговицы и предметного зрения

|Тяжелый
|III, IV
|*Некроз всей толщи дермы* (ее тусклость, белесовато-‐ сероватый цвет, отек; чувствительность отсутствует), выраженный отек пограничных тканей. *Некроз дермы и подлежащих тканей* (подкожной клетчатки, мышц, хряща) с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. *До 1/2* площади века
|*Глубокая ишемия* с поражением *от 1/2 до 3/4* окружности *_перилимбальной зоны_*. *Некроз* (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы *до 1/2* ее площади с возможным обнажением, истончением склеры
|Помутнение стромы *по типу «матового стекла»*. Помутнение стромы *по типу «фарфоровой пластинки»* и/или ее истончение — *до 1/2* площади
|Наряду с вышеприведенными методами лечения — ингибиторы протеолизиса, некрэктомия, пересадка слизистой полости рта, трансплантация амниона в роли субстрата для эпителия, секторальная тенонопластика, анкилозирующая блефарорафия, контроль внутриглазного давления и др. В исходе — сосудистое бельмо

|Особо тяжелый
|III, IV
|*Некроз дермы и подлежащих тканей* с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. *Более 1/2* площади века
|*Глубокая ишемия* с поражением *более 3/4* окружности *_перилимбальной зоны._ Некроз* (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы. *Более 1/2* ее площади с возможным обнажением, истончением склеры
|Помутнение стромы *по типу «фарфоровой пластинки»* и/или ее истончение — *более 1/2* площади. Внутриглазные изменения**
|В дополнение к вышеперечисленным методам — циркулярная или тотальная тенонопластика, тектоническая кератопластика, внутриглазные вмешательства и др. Исход сомнительный

|===

[[paragraph_6atgj5]]
*Примечание.* Фазы клинического течения.

[arabic]
. [[list_item_9gms9v]]Непосредственного действия.
. [[list_item_3k922d]]Острая (до 7 дней после ожога).
. [[list_item_7us8f5]]Ранняя репаративная (8–21 день).
. [[list_item_q25vgb]]Поздняя репаративная (с 22-го дня).

[[paragraph_a2tt1k]]
*Перилимбальная зона бульбарной конъюнктивы, определяющая трофику лимбальных эпителиальных стволовых клеток, — в полосе шириной до 3 мм от лимба.

[[paragraph_q4a4cb]]
**Внутриглазные изменения: депигментация радужки, деформация и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела могут сопровождаться офтальмогипертензией или артериальной гипотензией.

==== 23.5. Ранения вспомогательных органов глаза

[[paragraph_9nq9hq]]
*Классификация ранений вспомогательных органов глаза* была предложена _Б.Л. Поляком_ (1957). В *табл. <<table23-7,23-7>>* представлена классификация ранений век, которые в силу своего поверхностного расположения чаще всего оказываются поврежденными.

[[table23-7]]
[caption="Таблица 23-7. "]
.Классификация ранений век

[cols="2,1", options="header"]
|=== 

^|*Характер ранения*
^|*По анатомическому признаку*

|Несквозное (слепое, касательное)
.2+|Одного века
|Сквозное (без повреждения свободного края)
|Разрыв свободного края века
.2+|Обоих век
|Отрыв века полный или частичный

|===

[[paragraph_3s0spi]]
Ранения *конъюнктивы* классифицируются по отсутствию или наличию ИТ, а также по их размеру.

[[paragraph_e7t57k]]
В *табл. <<table23-8,23-8>>* представлена классификация *ранений глазницы* Б.Л. Поляка.

[[table23-8]]
[caption="Таблица 23-8. "]
.Классификация ранений глазницы

[cols="2a,1,1,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Вид ранения*
^|*Характер ранения*
^|*Направление раневого канала*
^|*Повреждение костей*
^|*Локализация ИТ*

|*Изолированное. Множественное*:

* с непроникающим ранением черепа;
* с проникающим ранением черепа;
* с ранением челюстей и лица;
* с ранением носа и придаточных пазух.

*Сочетанное* (сочетающееся с ранением других областей)
|Прямое. Непрямое. Касательное
|Сагиттальное (или сагиттально-‐ косое).

Поперечное (или поперечно- косое).

Вертикальное (или вертикально- косое)
|С повреждением костей.

Без повреждения костей
|Без ИТ.

С ИТ в глазнице.

С ИТ в головном мозге. 

С ИТ в других областях головы

|===

[[paragraph_6r0fvn]]
*Диагностика, клинические проявления и инструментальное исследование боевой травмы органа зрения*

[[paragraph_bu9bve]]
В организации медицинской помощи раненым и пострадавшим с повреждением органа зрения лежит важный принцип военно-полевой хирургии: *_при отсутствии прямой угрозы жизни ведущим среди сочетанных и множественных повреждений следует считать повреждение глаз, угрожающее потерей зрения, что приводит к наиболее тяжелому из всех видов инвалидности_*. Именно поэтому пострадавшие с повреждением органа зрения нуждаются в _первоочередном оказании специализированной офтальмологической помощи_.

[[paragraph_q14jgv]]
При оказании помощи раненым офтальмологического профиля выясняют жалобы, обстоятельства и механизм получения ранения, характер повреждающего агента. Далее для определения типа и тяжести повреждения глазного яблока необходимо провести диагностику, которая включает простые, но в то же время достаточно информативные методы исследования. Необходимо проверить остроту зрения, указав методику, по какой она оценивалась, правильность цветовосприятия и наличие энтоптических феноменов, оценить поле зрения контрольным способом или проекцию света. При исследовании в боковом фокальном освещении оценивается анатомическое состояние вспомогательных органов глаза, целостность кожи и конъюнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом ступеньки), определяется положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энофтальм), его подвижность. Определяется сохранность формы глазного яблока, наличие признаков прободного ранения. Особое внимание надо уделить оценке внутриглазного давления, чувствительности роговицы и наличию цилиарной болезненности. При снижении центрального зрения и спутанном сознании раненого необходимо исследовать фотореакции зрачка, а также афферентный зрачковый дефект.

[[paragraph_ghmpk8]]
При наличии офтальмологического кабинета дополнительно проводятся биомикроскопия, гониоскопия, экзофтальмометрия, диафаноскопия и офтальмоскопия.

[[paragraph_fcjk8h]]
Важное место в диагностике повреждений органа зрения играют рентгенологические методы исследования, они позволяют исключить или подтвердить наличие рентгеноконтрастных ИТ, костно-травматических изменений глазницы. В случае отсутствия наиболее информативного метода — КТ — используются методы рентгенографии глаз по _Фогту_, _Комбергу–Балтину, Резе._ Дополнительную информацию о характере повреждения можно получить, используя УЗИ и МРТ (*_только при отсутствии металлических ИТ_*).

[[paragraph_bgl8i5]]
*Клиническая картина и диагностика ОТГ.* Наиболее частые жалобы, которые предъявляет пострадавший с ОТГ, это понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство ИТ, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз. Пострадавший в анамнезе, как правило, отмечает удар по глазу и после этого резкое снижение остроты зрения. Следует помнить, что даже при отсутствии каких-либо жалоб на зрение всем пострадавшим с подозрением на ОТГ должен быть проведен офтальмологический осмотр.

[[paragraph_vfit8m]]
Офтальмолог осматривает пострадавших с травмой глаза на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень). Пострадавшему снимают повязку, наложенную на предыдущем этапе оказания медицинской помощи, после чего проводят осмотр. При необходимости закапывают в конъюнктивальную полость местный анестетик. Веки осторожно раздвигают пальцами или векоподъемниками, не оказывая давления на глазное яблоко.

[[paragraph_2jsds0]]
При обнаружении абсолютных признаков ОТГ или при подозрении на нее _осмотр немедленно прекращается_. В конъюнктивальную полость закапывается антибактериальный препарат и накладывается стерильная бинокулярная повязка.

[[paragraph_javf5m]]
*_Абсолютными признаками ОТГ_* являются:

* [[list_item_sq0671]]зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки — нередко в виде сероватого «комочка») или сред (хрусталиковых масс или стекловидного тела);
* [[list_item_6o31kh]]наличие хода раневого канала в пространственно-разделенных оболочках (рана в роговице и в ее проекции — рана в радужке; рана в роговице и в ее проекции — помутнение в хрусталике). Иногда раневой канал ограничивается только роговицей и бывает настолько узким, что определить проникающее ранение возможно только биомикроскопически (применив щелевую лампу);
* [[list_item_6vp4em]]положительная проба _Зейделя_, то есть когда после инстилляции в конъюнктивальную полость 1% или 2% раствора флуоресцеина натрия на фоне интенсивной оранжевой окраски роговицы появляется ярко-зеленый «ручеек» размываемого красителя вследствие истечения из раны внутриглазной жидкости;
* [[list_item_gt6hm8]]наличие ИТ внутри глаза или пузырька воздуха, выявленного с помощью офтальмоскопии (это бывает нечасто — 5–10%), или гораздо чаще рентгенологически, или с помощью УЗИ;
* [[list_item_99i8m4]]наличие зоны «рикошета» на глазном дне, когда ИТ, обладающее недостаточной кинетической энергией, ударившись о противоположную входному отверстию стенку, оставляет «след» на глазном дне.

[[paragraph_9uutbi]]
Наличие хотя бы одного из абсолютных признаков ОТГ достаточно для постановки диагноза. При отсутствии вышеперечисленных признаков проводится дальнейший тщательный осмотр. ОТГ редко ограничивается только повреждением фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве повреждаются внутренние оболочки и среды глазного яблока.

[[paragraph_lupl0a]]
*Клиническая картина и диагностика закрытой травмы глаза*. Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным болевым синдромом и чувством ИТ. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия не вызывает затруднений при прокрашивании 1% или 2% раствором флуоресцеина натрия.

[[paragraph_de52vd]]
В случае закрытой травмы глаза с наличием ИТ, вколоченного в фиброзную оболочку, необходимо определить глубину залегания ИТ, а также оценить возможность и целесообразность его удаления. При минно-взрывной травме может образовываться большое число ИТ (частицы пороха, грунта, стекла и т.д.), импрегнирующих не только кожу лица и век, но и конъюнктиву, роговицу, склеру. В 60–70% случаев поражаются оба глаза. Диагностировать такие повреждения можно с помощью бокового фокального освещения или биомикроскопии с помощью щелевой лампы.

[[paragraph_nn4deq]]
При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка, дислокация хрусталика. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом.

[[paragraph_se06t0]]
Одним из наиболее тяжелых осложнений закрытой травмы глаза является _травматическая нейрооптикопатия_, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.

==== 23.6. Клиническая картина и диагностика ожогов органа зрения

[[paragraph_btftda]]
*Термические ожоги.* Тяжесть термического повреждения органа или ткани будет зависеть от температуры, способа теплопередачи и времени температурного воздействия. При нагревании кожи до 60 °C формируется влажный или колликвационный струп, в случае более высокого температурного воздействия формируется плотный сухой или коагуляционный струп. Под воздействием высокой температуры формируется зона некроза, которую окружают клетки и ткани, которые получили повреждение, но еще не утратили жизнеспособность, — зона паранекроза. Эта зона может расширяться и углубляться уже после того, как действие термического агента прекращено.

[[paragraph_7q460q]]
*Химические ожоги* подразделяют на щелочные и кислотные. При этом большое значение имеют химический состав повреждающего агента, его концентрация и продолжительность воздействия.

[[paragraph_qlj91j]]
Щелочи обладают гидрофильными и липофильными свойствами, что позволяет им легко проникать сквозь клеточные мембраны, вызывая колликвационный некроз. Образующиеся при этом в тканях нестойкие щелочные альбуминаты хорошо растворимы и способны быстро проникнуть в глубжележащие ткани. Длительное сохранение рН влаги передней камеры на уровне 11,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока.

[[paragraph_8kaahm]]
Кислотный ожог вызывает коагуляционный некроз, при этом происходит обезвоживание ткани, осаждение и денатурация тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. Проникающая способность кислот значительно ниже, чем у щелочей, однако если кислота проникает в более глубокие структуры глаза, то вызывает повреждения такие же, как и при щелочных ожогах.

[[paragraph_82reu9]]
Вспомогательные органы глаза при химических ожогах повреждаются, как правило, значительно меньше, чем конъюнктива, роговица и внутриглазные структуры, однако при очень тяжелых ожогах возможно развитие недостаточности и рубцовое изменение век.

[[paragraph_h74431]]
Основными клиническими признаками при оценке тяжести ожогов органа зрения обычно являются глубина и площадь поражения. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, степени ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Площадь ожога оценивается по протяженности окрашивания глазной поверхности флуоресцеином натрия. 

[[paragraph_igo24i]]
Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных химических агентов, клиническая картина, развивающаяся при большинстве этих поражений, весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.

[[paragraph_s3l5a7]]
При _легких ожогах_ глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать структурные элементы передней камеры. Острота зрения, как правило, не изменяется или снижается незначительно. Легкие ожоги глаз не вызывают нарушения чувствительной иннервации роговицы. Для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7–10 дней происходит полное выздоровление.

[[paragraph_34rrv2]]
Ожоги _средней тяжести_ сопровождаются гиперемией, образованием на коже пузырей. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемников. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). На конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в результате чего она выглядит белесоватой. После отторжения (или удаления пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помутнения поверхностных слоев стромы роговица выглядит сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс с глазного дна. Острота зрения снижается до нескольких десятых. Наблюдаются выраженная светобоязнь, слезотечение и рези в глазу, так как чувствительность роговицы в зоне ожога сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в итоге умеренным понижением остроты зрения, но не более 50% исходной.

[[paragraph_oglmf4]]
Для _тяжелых и крайне тяжелых ожогов_ характерны необратимые некротические изменения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои кожи век, а ожог IV степени захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Значительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Некротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний. Лимб представляется ишемизированным, в виде широкой белой полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые повреждения роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях, которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные детали передней камеры и зрачок не просматриваются. В случае ожога IV степени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопровождается и повреждением внутриглазных структур. Чувствительность роговицы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутствует. Именно поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обычно выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зрения при таких ожогах бывает резко снижена (от светоощущения до сотых). Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую остроту зрения глаза.

[[paragraph_gh770s]]
*_Диагностика_* строится на оценке клинической картины при офтальмологическом осмотре с учетом жалоб и анамнеза.

[[paragraph_1jiqbs]]
Непосредственно после ожога пострадавшего беспокоит резкая боль в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. В последующие часы при ожогах легкой и средней тяжести болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же тяжелых ожогов болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности тканей поверхности глаза.

[[paragraph_d1ks1r]]
Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой травмы и точно установить природу химического агента. Для этого надо выполнить рН- метрию слезы с помощью индикаторной бумажной полоски, пропитанной лакмусом.

[[paragraph_1om7ul]]
Осмотр век и глазного яблока проводится с помощью бокового фокального освещения. В случае выраженного роговичного синдрома, затрудняющего осмотр, в глаз закапывается раствор анестетика, _однако перед этим следует провести исследование чувствительности роговицы и лимба._ Оценка состояния конъюнктивальных сводов проводится с обязательным выворотом век (особенно верхнего) с помощью векоподъемника. После удаления остатков химического агента и промывания конъюнктивальной полости проводится исследование остроты зрения по обычной методике. Затем в глаз закапывается 1% или 2% раствор флуоресцеина натрия и по желтовато-зеленому прокрашиванию уточняется площадь ожога роговицы и конъюнктивы. 

[[paragraph_5qaam3]]
Оценка глубины (степени) поражения роговицы осуществляется по интенсивности ее помутнения, а конъюнктивы — учитывая выраженность ее гиперемии, хемоза, ишемии или некроза — в соответствии с классификацией Б.Л. Поляка. Особое внимание обращается на состояние структур передней камеры и хрусталика (наличие или отсутствие экссудата, изменений рисунка радужки, деформации зрачка, катаракты), а также на степень повреждения склеры.

[[paragraph_usa40i]]
При тяжелых и даже крайне тяжелых ожогах глаз в первые дни и даже недели прозрачность роговицы и острота зрения могут оставаться достаточно высокими и, таким образом, не являются надежным критерием для оценки тяжести этих ожогов. В таких случаях важными симптомами для постановки диагноза являются: резкое нарушение или отсутствие чувствительности роговицы и лимба, ишемия лимбальной зоны, повреждение структур передней камеры и помутнение хрусталика, а также (косвенно) отсутствие жалоб на слезотечение, светобоязнь и рези в глазу.

[[paragraph_m2j35g]]
Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину поражения тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Именно поэтому оценка тяжести ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на 2–3-е сутки после ожога. Диагноз формулируется для каждого глаза в отдельности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть.

[[paragraph_62dmmq]]
*Ранения век.* Различаются сквозные и несквозные (слепые, касательные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в том числе хрящ и конъюнктива (то есть кожно-мышечная и тарзо-конъюнктивальная пластинки), при слепом — кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран.

[[paragraph_22fjnj]]
В случаях повреждения свободного края века рана зияет, так как ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечатление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговицы.

[[paragraph_59sq6j]]
Выделяются также частичные отрывы век, когда рана проходит через его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки.

[[paragraph_tcj87i]]
Поражения век при минно-взрывной травме почти всегда сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока и глазницы, переломами ее стенок. При множественных ранениях головы (орбитосинусальные или орбитокраниальные) течение раневого процесса часто сопровождается развитием инфекционных осложнений.

[[paragraph_tiffl7]]
Пострадавшие с повреждением свободного края век, частичным или полным отрывом века по возможности должны быть отправлены на этап специализированной медицинской помощи в кратчайшие сроки.

[[paragraph_l7dtcq]]
*Ранения слезных органов.* Ранения слезоотводящих путей практически никогда не бывают изолированными. Повреждения слезных канальцев сочетаются с травмами век, требующими восстановления целостности этих структур. Ранения так называемого вертикального отдела слезоотводящих путей (слезного мешка и слезно-носового канала) наблюдаются при повреждении лицевого скелета, особенно боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы. При сочетанном ранении околоносовых пазух (чаще всего верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта) эти ранения нередко осложняются инфекционным процессом. В случае нарушения физиологического слезоотведения через 2–3 мес развивается травматический гнойный дакриоцистит, требующий выполнения дакриоцисториностомии (формирования противоестественного соустья между слезным мешком и полостью носа). В случае повреждения слезного мешка и невозможности его восстановления приходится имплантировать лакопротез.

==== 23.7. Боевая травма глазницы

[[paragraph_27ol3h]]
Особенность анатомии глазницы, где каждая стенка является смежной с другими анатомическими образованиями (околоносовые пазухи, передняя черепная ямка, верхняя челюсть и др.), определяет высокую частоту сочетания повреждения глазницы со структурами органа зрения и с разными областями и органами головы. Взаимоотношение раневого канала с поврежденными структурами и органами глазницы и головы было представлено выше в классификации ранений глазницы (см. *табл. <<table23-8,23-8>>*).

[[paragraph_a9o2hm]]
Диагностика повреждений глазницы основана на сборе анамнеза, осмотре, пальпации, зондировании, лучевых методах исследования (рентгенологическом, КТ), которые являются обязательными во всех случаях травмы глазницы или при подозрении на нее. Наибольшей ценностью в плане диагностики повреждений орбиты обладает КТ. В случае отсутствия КТ проводят рентгеновское исследование в трех взаимно перпендикулярных проекциях (прямой, боковой и полуаксиальной). Следует помнить, что переломы стенок глазницы не всегда определяются классическим признаком «линия перелома». Нередко они выявляются в виде нарушений симметрии, конфигурации, гладкости очертаний, плавности линии контура. 

[[paragraph_h3u5p1]]
Клиническое течение ранений глазницы зависит от:

* [[list_item_vma5gc]]характера и локализации повреждения;
* [[list_item_ure6a8]]наличия, локализации, размеров и природы ИТ;
* [[list_item_ub7tfu]]наличия сопутствующей инфекции и реактивности организма.

[[paragraph_po63cj]]
При глазнично-черепных ранениях повреждаются черепно-мозговые нервы, крупные сосуды, шейная часть позвоночника, носоглотка.

[[paragraph_v0kmnu]]
При черепно-глазнично-лицевых ранениях раневой канал идет сверху вниз. Повреждаются череп, мозг, верхняя и нижняя стенки глазницы, верхнечелюстные пазухи.

[[paragraph_jf7oo5]]
Симптомами повреждения головного мозга являются: потеря или помрачение сознания, ретроградная амнезия, эйфория, двигательное и речевое возбуждение, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, параличи и парезы, иногда — ликворея и выпадение вещества мозга.

[[paragraph_egepvc]]
При сочетанных глазнично-лицевых ранениях важнейшую роль играют два момента:

* [[list_item_sk4esi]]является ли ранение проникающим в полость черепа;
* [[list_item_rv1m32]]сочетается ли оно с ранением околоносовых пазух.

[[paragraph_6id8lf]]
Наличие или отсутствие повреждений околоносовых пазух имеет исключительное значение при глазнично-черепных ранениях. Это может обусловить развитие гнойной инфекции или остеомиелита. Чаще поражаются верхнечелюстные пазухи, реже — лобные и решетчатые и совсем редко — основная пазуха, при повреждении которой раненые нередко погибают от инфекционных осложнений (ИО).

[[paragraph_tqq2no]]
При ранениях глазницы часто повреждается глазное яблоко (контузия, ранение), изменяется его положение в орбите. Нередко наблюдается повреждение зрительного нерва: кровоизлияния в зрительный нерв, разрывы или отрыв зрительного нерва, повреждение или полное разрушение стенок канала зрительного нерва. Могут повреждаться мышцы и сосуды глазного яблока. Нередко встречается разрушение глазного яблока. Ранения глазницы сопровождаются следующими признаками: наличие раневого канала, потеря чувствительности по ходу первой и/или второй ветви тройничного нерва, расстройства движения глазного яблока (частичная или полная офтальмоплегия), синдром верхней глазничной щели различной степени выраженности, гематома и эмфизема век, смещение глазного яблока, снижение остроты зрения при повреждении глазного яблока и зрительного нерва. Ранний хемоз является результатом реактивного отека тканей глазницы. Хемоз, возникающий спустя несколько дней или недель после травмы, может свидетельствовать об ИО.

[[paragraph_1titt3]]
Контузии глазницы сопровождаются отеком мягких тканей глазницы, гематомой, повреждением мышц глазного яблока (кровоизлияние, разрыв) и зрительного нерва (сдавление, кровоизлияние в оболочки, отрыв).

[[paragraph_dui435]]
*Осложнения и их лечение*

[[paragraph_d7ko9n]]
Повреждение органа зрения, как правило, сопровождается развитием тех или иных осложнений. Выделяют ранние осложнения, которые развиваются сразу после травмы или в период до 14 сут с ее момента, и поздние осложнения, развивающиеся спустя 14 сут после полученного ранения.

[[paragraph_n2rtev]]
К основным осложнениям ОТГ относятся:

* [[list_item_qt8ii5]]травматический иридоциклит;
* [[list_item_6sst6p]]внутриглазная раневая инфекция (эндофтальмит, панофтальмит);
* [[list_item_co57o1]]симпатическая офтальмия;
* [[list_item_mq2v1a]]металлоз;
* [[list_item_8t7p4e]]травматическая катаракта;
* [[list_item_cdq52g]]посттравматическая глаукома;
* [[list_item_p69ugi]]пролиферативная витреоретинопатия;
* [[list_item_f56aav]]отслойка сетчатки.

[[paragraph_jr62vu]]
Большинство повреждений органа зрения сопровождается развитием инфекционных осложнений, поэтому приоритетной задачей офтальмотравматологии начиная с догоспитального этапа является профилактика, а в случае их возникновения — раннее лечение.

[[paragraph_kh46fd]]
Наиболее частым осложнением прободных ранений глаз является *_травматический иридоциклит_*. Лечение предусматривает назначение мидриатиков, противовоспалительных и антибактериальных препаратов в инстилляциях и инъекционно.

[[paragraph_31ju41]]
*_Эндофтальмит_* — самое грозное ИО, способное привести к функциональной и анатомической гибели глаза, особенно при позднем его распознавании. Частота возникновения эндофтальмита варирует от 7,4% до 15,6% всех ОТГ. Наличие внутриглазного ИТ значительно увеличивает риск развития эндофтальмита. Местное лечение обязательно дополняется системным применением противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Кроме того, на этапе оказания специализированной помощи в кратчайшие сроки показано интравитреальное введение антибиотика или стероидных противовоспалительных препаратов и ранняя витреопусэктомия.

[[paragraph_4qef9v]]
При *_панофтальмите_*, сопровождающемся распространением гнойного процесса за пределы глазного яблока, показана энуклеация или экзентерация глазницы.

[[paragraph_85f7vo]]
*_Симпатическая офтальмия_* — крайне редкая форма тяжелого гранулематозного увеита, возникающего на нетравмированном глазу после проникающего ранения другого глаза. Встречается в 0,2–2% случаев после ОТГ. Лечение проводится с применением стероидных противовоспалительных препаратов, в случае отсутствия эффекта от лечения может быть выполнена энуклеация или задняя эвисцерация с формированием опорно-двигательной культи травмированного глаза.

[[paragraph_66kg55]]
*_Металлоз_* — это поражение глаза, обусловленное токсическим влиянием металла и его оксидов, входящего в состав внутриглазного ИТ. Наиболее опасны медьсодержащие внутриглазные ИТ, вызывающие реакцию, подобную эндофтальмиту, — халькоз. Внутриглазные ИТ из железа характеризуются менее реактивным течением и вызывают сидероз, который может проявляться спустя длительное время.

[[paragraph_d4e3tb]]
При возникновении травматической катаракты, глаукомы, отслойки сетчатки проводится соответствующее хирургическое лечение.

==== 23.8. Организация оказания медицинской помощи раненым с повреждением органа зрения на этапах медицинской эвакуации

[[paragraph_918guk]]
*Первая и доврачебная помощь.* При повреждениях органа зрения первая и доврачебная помощь оказывается непосредственно на месте получения травмы в максимально сжатые сроки. Она заключается в наложении моно- или бинокулярной повязки, введении анальгетика из индивидуальной аптечки, доставке к месту эвакуации.

[[paragraph_7d912g]]
Любой ожог органа зрения должен расцениваться как потенциально тяжелый.

[[paragraph_7o2v2g]]
Первая помощь включает в себя:

* [[list_item_m6kvq2]]прекращение действия повреждающего агента;
* [[list_item_p2qsi4]]обильное промывание глаз водой (при химических ожогах);
* [[list_item_kdl0s3]]быструю доставку пострадавшего с сопровождающим к месту эвакуации.

[[paragraph_f3hhcc]]
*Первая врачебная помощь.* _Обязательно производится снятие ранее наложенной повязки._ В поврежденный глаз закапывают анестетик для эпибульбарной анестезии: 0,25% раствор оксибупрокаина или 2% раствор лидокаина. Производится удаление поверхностно лежащих ИТ из конъюнктивальной полости. После проведенной диагностики производится закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25% раствора хлорамфеникола (Левомицетина^♠^) или 20% раствора сульфацетамида (Сульфацила натрия^♠^), а также введение антибиотика и стероидного противовоспалительного препарата в толщу нижнего века.

[[paragraph_o6b5uh]]
При _ожогах глаз_ обязательно производится выворот верхнего века с помощью векоподъемника и удаление частиц химического агента (при их наличии). В случае химического ожога производится обильное промывание глаз водой или нейтрализатором (2% раствором борной кислоты при щелочных ожогах и 2% раствором натрия гидрокарбоната при кислотных ожогах) до нейтрализации рН слезы, после чего в конъюнктивальную полость закапывается 0,1% раствор дексаметазона, закладывается мазь с антибиотиком или сульфаниламидом. После этого пораженных целесообразно срочно эвакуировать непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

[[paragraph_89kt4q]]
При ранениях вспомогательных органов глаза осуществляется остановка кровотечения, производится удаление поверхностных ИТ и обработка ран раствором антисептика: нитрофуралом (Фурацилин^♠^), или борной кислотой, или диметилсульфоксидом (Димексидом^♠^). Осуществляется туширование краев раны 1% раствором бриллиантового зеленого. В случае подозрения на повреждение костных стенок орбиты или повреждения тарзоорбитальной фасции возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы. Для профилактики осложнения рекомендуется увеличить дозу антибиотика. При изолированном ранении век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения — давящая.

[[paragraph_r0uf6r]]
Всем раненым вводится антибиотик (цефазолин 1,0 мг внутривенно или внутримышечно) и анатоксин столбнячный (0,5 мл подкожно), если препараты не вводились на предыдущих этапах оказания помощи. Накладывается асептическая повязка, после чего раненых с повреждением органа зрения эвакуируют на следующий этап оказания помощи. Раненых с ведущим тяжелым повреждением органа зрения целесообразно отправлять непосредственно на этап специализированной медицинской помощи.

[[paragraph_kd09r5]]
*Квалифицированная медицинская помощь* включает следующие мероприятия офтальмологического профиля.

* [[list_item_4bp3p8]]Замена повязки, удаление с помощью салфетки поверхностно лежащих ИТ, закапывание дезинфицирующих или антибактериальных капель и выполнение полного объема первой врачебной помощи, если она не оказывалась.
* [[list_item_alosci]]При повреждении органа зрения в толщу века вводится антибиотик (гентамицин 20 мг). Раненые с подозрением на ОТГ эвакуируются на этап оказания специализированной медицинской помощи в первую очередь.
* [[list_item_p9h6fr]]На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи *_энуклеация глазного яблока не производится_*, при кровотечении из раненого глаза накладывается давящая бинокулярная повязка, и раненый в первую очередь эвакуируется на этап оказания специализированной медицинской помощи.

[[paragraph_ol2m08]]
*Специализированная медицинская помощь* раненным в орган зрения оказывается в многопрофильном военном госпитале, где в ранние сроки хорошо оснащенными специалистами проводятся необходимое обследование и хирургическое лечение. Последующее специализированное лечение и витреоретинальная хирургия осуществляются в лечебных ВМО 4–5-го уровней. Наилучшие результаты лечения ранений органа зрения достигаются при применении микрохирургической техники, преимущественно витреоретинальной, адекватном консервативном лечении на основе современных представлений о патогенезе раневого процесса в глазу (антибактериальная, противовоспалительная, антиоксидантная терапия), уменьшении многоэтапности в лечении.

==== 23.9. Объем офтальмохирургической помощи в многопрофильном военном госпитале 3-го уровня 

[[paragraph_3larot]]
Основными задачами офтальмолога в этом госпитале являются:

* [[list_item_jj4mqb]]проведение медицинской сортировки поступающих раненых;
* [[list_item_5c2qph]]оказание специализированной офтальмологической помощи (в основном по неотложным показаниям);
* [[list_item_un2tt2]]предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического профиля.

[[paragraph_vt1fl6]]
В зависимости от предстоящего объема хирургического или консервативного лечения выделяют следующие группы раненых с повреждением органа зрения.

[arabic]
. [[list_item_l562q7]]Раненые с сочетанной травмой с ведущим поражением другой области.
. [[list_item_th7gta]]Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени.
. [[list_item_14q7on]]Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени.
. [[list_item_0hi4s6]]Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени, которые нуждаются:
* [[list_item_j7ojug]]в специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям только на данном этапе;
* [[list_item_pdbm30]]в специализированной помощи в условиях окружного военного госпиталя (4-й уровень);
* [[list_item_rdhp34]]в витреоретинальной хирургии (5-й уровень).

[[paragraph_cm69s0]]
ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием перфорации в фиброзной оболочке глаза, но и серьезными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой связи с учетом современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой рассчитывать только на ушивание фиброзной оболочки раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, ИТ, крови может увеличить опасность ИО. Только при отсутствии возможности эвакуации раненого в первые сутки необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Варианты так называемой *«_транспортной герметизации_*»:

* [[list_item_e2c88j]]шов роговицы и склеры;
* [[list_item_a7rn08]]конъюнктивальное покрытие;
* [[list_item_33247n]]мягкие контактные линзы;
* [[list_item_2klbv4]]блефарорафия;
* [[list_item_57rgmk]]их сочетание.

[[paragraph_k4fvep]]
Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорейшая щадящая эвакуация раненого в тыловую ВМО 5-го уровня, где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии).

[[paragraph_9kae62]]
Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных трудностей, но при возможной склеральной локализации они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в плане постановки диагноза, то проводится *ревизия склеры* — важное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием позволяет верифицировать характер повреждения. В случае обнаружения повреждения склеры оценивают его глубину, протяженность и при признаках прободения стенки глаза накладывают склеральные швы. При непрободном ранении накладывают 2–3 шва 8/0 на конъюнктиву и пациент может быть отпущен на амбулаторное лечение.

[[paragraph_f5rb6j]]
Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления прямых мышц глазного яблока выполняют при ОТГ с наличием трех признаков:

* [[list_item_2191so]]раны роговично-склеральной области длиной более 5 мм;
* [[list_item_bpp2f0]]артериальной гипотензии вследствие значительной потери содержимого глаза;
* [[list_item_vk4q4h]]гемофтальма.

[[paragraph_2m0eh2]]
Очень важным является вопрос о _первичной энуклеации_, в частности по поводу *разрушения* глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны под микроскопом с применением микрохирургической техники становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять максимально возможные попытки найти все края раны фиброзной оболочки глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если же внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), их удаляют ложечкой Фолькмана — выполняется эвисцерация, косметические результаты при которой лучше, чем при энуклеации. В дальнейшем при наличии показаний раненый может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкнувшись с ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, то в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов [триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠^), дексаметазон].

[[paragraph_6h7ds6]]
Операция на органе зрения должна выполняться под адекватной анестезией, в подавляющем большинстве случаев это условия общего обезболивания, особенно при ОТГ. Недостаточная анестезия ведет к неоправданному росту интраоперационных осложнений, увеличению продолжительности операции, психологическому стрессу для пациента.

[[paragraph_35cl2k]]
На основе полученных данных корректируются предварительный диагноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение.

[[paragraph_b5it36]]
Распределение раненых по основным группам эвакуации регламентируется следующими критериями (*табл. <<table23-9,23-9>>*).

[[table23-9]]
[caption="Таблица 23-9. "]
.Объем специализированной офтальмохирургической помощи в многопрофильном военном госпитале (МВГ) (3-й уровень) и эвакуационное предназначение раненых

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Группы раненых*
^|*Эвакуационное предназначение*
^|*Объем специализированной офтальмохирургической помощи в МВГ 3-го уровня*

.2+|Сочетанная травма с ведущим повреждением другой области
|По ведущему повреждению
|При наличии противопоказаний к эвакуации: ПХО в максимальном объеме
|По ведущему повреждению с учетом офтальмологического эвакуационного предназначения
|При отсутствии противопоказаний к эвакуации: в зависимости от степени тяжести (см. ниже)

|Ведущее повреждение органа зрения легкой степени*
|Команда выздоравливающих данного этапа
|Исчерпывающая ПХО
|Ведущее повреждение органа зрения средней степени*
|Военные госпитали 4-го уровня
|Исчерпывающая ПХО*

3+|Ведущее повреждение органа зрения тяжелой степени*

|1. Нуждающиеся в хирургическом лечении только на данном этапе
|Военные госпитали 4-го уровня для мед. реабилитации
|ПХО, энуклеация или эвисцерация*
|2. Нуждающиеся в лечении в окружном госпитале
|Военные госпитали 4-го уровня
.2+|ПХО в объеме транспортной герметизации*
|3. Нуждающиеся в витреоретинальной хирургии
|Военные госпитали 5-го уровня

|===

[[paragraph_gfnc19]]
*Сюда же относятся раненые с изолированным повреждением органа зрения.

[[paragraph_5pr3jv]]
**По возможности исключить многоэтапность и эвакуировать раненых сразу в лечебные ВМО 4–5-го уровня.

[[paragraph_m4t10t]]
К _первой группе_ относятся раненые с сочетанной травмой, у которых наряду с повреждением органа зрения имеется ведущее повреждение другой области.

[[paragraph_6s7rve]]
Ко _второй группе_ относятся раненые с травмами, контузиями и ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде выздоравливающих на данном этапе эвакуации или в военном госпитале для легкораненых. Окончательно эвакуационное предназначение определяется загруженностью госпиталя.

[[paragraph_l4nfs6]]
_Третья группа_ включает раненых с повреждениями органа зрения средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчерпывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в госпиталях 4-го уровня.

[[paragraph_2a06o0]]
К _четвертой группе_ относятся раненые с тяжелыми повреждениями органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи целесообразно при их сортировке выделение ряда _подгрупп с различным эвакуационным предназначением_.

[arabic]
. [[list_item_9c13vm]]К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения окружных военных госпиталей с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень) с целью долечивания и прохождения медицинской реабилитации.
. [[list_item_iom4qt]]Ко второй подгруппе относятся:
* [[list_item_78t6ll]]раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца, отрыв века, дефект тканей века);
* [[list_item_gatr6d]]раненые с повреждениями костных стенок орбиты, как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
* [[list_item_ef8g5g]]раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения глубжележащих структур;
* [[list_item_113gb9]]раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры, как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
* [[list_item_23sve3]]пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени.

[[paragraph_ilmarh]]
Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпитали (4-й уровень).

[arabic, start=3]
. [[list_item_d59q4q]]В третью подгруппу включаются:
* [[list_item_9p2i7c]]раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше;
* [[list_item_63g5ss]]раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для этой категории раненых является офтальмологическое отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения витреоретинальной хирургии, — центральные лечебные ВМО (5-й уровень).

[[paragraph_lnlbud]]
Выполнение задач офтальмолога в МВГ (3-й уровень) по оказанию специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых предусматривает также раннее (независимо от характера повреждения) начало патогенетической консервативной терапии.

[[paragraph_3biqv2]]
*На этапе оказания специализированной медицинской помощи* (4–5-й уровень) после исчерпывающего обследования характера повреждений органа зрения должны быть продолжены в максимальном объеме антибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их введения.

[[paragraph_9l2cb8]]
В этих лечебных ВМО проводится оперативное лечение боевой травмы глаза в полном объеме с применением *витреоретинальной хирургии*, носящее оптикореконструктивный характер.

[[paragraph_f4d8bo]]
Витреоретинальная хирургия — это комбинированная система, базирующаяся на новейших технологиях и включающая в себя:

* [[list_item_s1ge1h]]комбайн для витрэктомии и факоэмульсификации;
* [[list_item_1is2fe]]постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств на сетчатке и стекловидном теле;
* [[list_item_bi04r2]]последние модели операционных микроскопов;
* [[list_item_46sp9o]]жидкие и газообразные заменители стекловидного тела;
* [[list_item_j40142]]лазерные системы, эндодиатермические аппараты.

[[paragraph_of736i]]
Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конструкций.

[[paragraph_bb60ia]]
Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими теоретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических манипуляций во время сложных, длящихся 1–3 ч, витреоретинальных операций возможна только при условии общей анестезии с ИВЛ через интубационную трубку, что обусловливает необходимость соответствующего анестезиологического обеспечения и оборудования.

[[paragraph_fapj10]]
В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий перспективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбальных клеток и покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной. Высокотехнологичные операции по пересадке роговицы и кератопротезированию также применяются и достаточно эффективны.

[[paragraph_4ak4lj]]
Операции подобного рода возможно выполнять только в офтальмотравматологических центрах — офтальмологических отделениях ВМО с соответствующей диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение которых позволяют при наличии показаний осуществить одномоментную и исчерпывающую хирургическую обработку повреждения органа зрения. На современном этапе офтальмотравматологическим центром может называться только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена система комбинированной витреоретинальной хирургии. При выявлении внутриглазного ИТ и уточнении характера повреждений оболочек глазного яблока, нанесенных осколком, в срочном порядке выполняется оперативное вмешательство (как правило, с применением комбинированной витреоретинальной хирургии). Срочный характер этой операции определяется повышенным риском ИО у пациентов с наличием внутриглазного ИТ. Если инфекционный процесс не удается купировать, то он может привести к развитию эндофтальмита. При подтверждении данного диагноза выполняется интравитреальное введение антибиотика (ванкомицин, амикацин, гентамицин), и в дальнейшем — витрпусэктомия. Это обстоятельство отодвигает на второй план даже высокий риск возможности столкнуться с кровотечением во время операции или вызвать самим хирургическим вмешательством усиление воспалительной реакции в глазу. Именно с учетом этого раненые с наличием внутриглазного ИТ нуждаются в интенсивном консервативном лечении с использованием всех доступных медицинских препаратов на разных этапах эвакуации. Терапия включает антибактериальные препараты широкого спектра действия, потенцирующие действие друг друга и применяемые как системно, так и местно; противовоспалительные средства — стероидные и нестероидные; антиоксиданты; средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки и корригирующие свертывающую систему крови; димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠^) (внутривенно в качестве антидота и антиоксиданта).

[[paragraph_6gvjeq]]
В случае, когда имеются ОТГ типов А и В (проникающее ранение и контузионный разрыв), лечебная тактика определяется тем, выполнялась ли герметизация фиброзной оболочки глаза на предыдущих этапах эвакуации или нет. Если герметичность фиброзной оболочки глаза была восстановлена на предыдущем этапе, выполнение полного объема хирургической обработки может быть отсрочено до 10–14 сут с момента получения травмы. Оптимальность этого срока определяется стиханием воспалительной и фибриноидной реакций при отсутствии пролиферативных изменений. Полученную отсрочку используют для динамического наблюдения и интенсивной консервативной терапии, направленной на подготовку к витреоретинальной хирургии:

* [[list_item_47iarm]]стабилизацию гемостаза;
* [[list_item_3npdvm]]развитие отслойки задней гиалоидной мембраны;
* [[list_item_h4ng5n]]стихание воспаления.

==== 23.10. Физическая и реабилитационная медицина при ранениях и травмах органа зрения

[[paragraph_h3cbrn]]
Выделяют несколько этапов физической реабилитации при хирургическом лечении ранений и травм органа зрения:

* [[list_item_6ijta2]]стационарный режим физической реабилитации (включает реабилитационные мероприятия в ОРИТ) (первый этап);
* [[list_item_f972v9]]в офтальмологическом и реабилитационном отделениях (второй этап);
* [[list_item_hbtmfs]]амбулаторный этап (третий этап).

[[paragraph_fi64d8]]
К сожалению, в офтальмотравматологии тяжелая травма и связанные с ней осложнения, несмотря на современные достижения офтальмологии, нередко приводят к необходимости выполнения оперативного лечения — удалению глазного яблока. По данным Р.А. Гундоровой, на такие операции приходится до 4% всех офтальмохирургических вмешательств [1]. Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что острая травма глазного яблока и его субатрофия после травмы входят в первую тройку причин удаления глазного яблока [2–6].

[[paragraph_rggea5]]
Важно помнить, что любая такая операция сопряжена с тяжелой психоэмоциональной травмой как пациента, так и его родственников. Перед операцией необходимо провести тщательную беседу с пациентом и родственниками, в ходе которой провести психологическую подготовку их к оперативному вмешательству. В ходе беседы осветить вопросы и возможности хирургической и косметической реабилитации, рассказать о перспективах социальной реабилитации пациента.

[[paragraph_7qs8b7]]
Не всегда подобное консультирование может состояться. В случае экстренной операции, нахождения пациента в бессознательном состоянии офтальмохирург может сталкиваться с пациентом уже на операционном столе и принимать решение в ходе операции. В такой ситуации беседа по возможности должна состояться предварительно с родственниками, а с пациентом — после стабилизации его состояния [7, 8].

[[paragraph_fbtc01]]
В любом случае при выполнении операции удаления глазного яблока, по сути инвалидизирующей [1], решение на нее принимается коллегиально с документальной фиксацией офтальмостатуса и показаний к оперативному вмешательству (консилиум на удаление глазного яблока) [9].

[[paragraph_1cnvlf]]
Следующей задачей после удаления глаза является формирование опорно-двигательной культи глазного яблока. При этом необходимо помнить о вспомогательных органах и глазнице, ведь напрямую от состоятельности или степени восстановления перечисленных структур в посттравматическом периоде будет зависеть косметическая и социальная реабилитация пациента [10]. В настоящее время увеличиваются требования хирургов и пациентов как к качеству, так и срокам этой реабилитации [11–13]. Также необходимо помнить, что отсутствие своевременного оперативного пособия приводит к ряду осложнений, которые будут затруднять реабилитацию пациента и могут угрожать единственному зрячему глазу [14–16].

[[paragraph_hlbv08]]
*Виды операций*

[[paragraph_t9c64m]]
Принципиально выделяют следующие операции удаления глазного яблока. Энуклеация — удаление всех оболочек глазного яблока с отсечением зрительного нерва. Эта операция по сути является инвалидизирующей [1]. Эвисцерация — удаление внутренних оболочек и структур глазного яблока с сохранением фиброзной капсулы. Обязательным при данной операции является пересечение зрительного нерва (невротомия) [1].

[[paragraph_gbc0ki]]
При анофтальме И.А. Филатова выделяет следующие виды операций [5, 17].

[arabic]
. [[list_item_mi33h8]]Операции на конъюнктивальной полости могут выполняться местными тканями и с использованием амниона. При больших дефектах и ее рубцовых изменениях выполняется реконструкция конъюнктивальной полости пересадкой свободных лоскутов слизистой полости рта (губы, щеки, десны).
. [[list_item_1ip5j7]]Операции на культе:
* [[list_item_sivc02]]пластика культи после энуклеации и эвисцерации;
* [[list_item_vd4b01]]отсроченная пластика культи.

[[paragraph_21dpct]]
Для восстановления утраченного объема глазного яблока, как правило, такие операции выполняются с имплантацией орбитальных имплантатов различных моделей [18, 19].

[arabic, start=3]
. [[list_item_7jn422]]Операции на веках:
* [[list_item_b2cjin]]устранение деформации век;
* [[list_item_k0q4fh]]устранение птоза верхнего века.

[[paragraph_h00r5t]]
В эту группу можно включить _вмешательства на слезоотводящих путях_. Нарушение их целостности приводит к непроходимости слезоотводящих путей, что сопровождается слезотечением и слезостоянием, при инфицировании развивается гнойный травматический дакриоцистит [20, 21].

[arabic, start=4]
. [[list_item_hsai6p]]Операции на орбите:
* [[list_item_74uc5v]]реконструкция дефектов и деформаций орбиты;
* [[list_item_6s2pi1]]контурная пластика.

[[paragraph_ekjsai]]
При выполнении операций на культе глазного яблока без учета этих операций сохраняется остаточный эно-, гипофтальм и деформация лицевого скелета, что приводит к неудовлетворенности результатом пациента и хирурга.

[[paragraph_4t376q]]
Также эту группу можно дополнить _операциями по удалению ИТ_ из глазницы и смежных областей. Пребывание в глазнице ИТ может поддерживать хронический воспалительный процесс. При наличии дефектов стенок глазницы инфекционный процесс может распространяться как из смежных областей, так и в обратном направлении.

[arabic, start=5]
. [[list_item_k87mqj]]Комбинированные вмешательства, то есть сочетание на одном этапе операций 1–4-й групп. Такие оперативные вмешательства возможны при сочетании нескольких условий, соматически стабильном состоянии, отсутствии локального и системного воспаления и инфекции у пациента, наличии квалифицированной группы хирургов (офтальмологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов и др.).

[[paragraph_pps3m6]]
Комбинированные вмешательства позволяют сократить длительность (этапы) лечения и в короткие сроки начать протезирование и реабилитацию пациента.

[[paragraph_2ess3b]]
*Ведение послеоперационного периода*

[[paragraph_b555bg]]
Оперативное вмешательство должно сопровождаться предоперационной профилактикой. При планировании продолжительной операции (более 3–4 ч) следует предусмотреть установку мочевого катетера. При наличии нарушений и факторов, предрасполагающих к патологии гемостаза, необходимо использование компрессионного трикотажа. В конце операции в конъюнктивальную полость устанавливается соразмерный конформер, при этом должны сохраняться умеренная его подвижность и веки пациента смыкаться без напряжения. На область операции накладывается тугая повязка. При наличии болевого синдрома хирург может снять повязку для осмотра и туалета области операции. Длительная (3–5 дней) давящая повязка препятствует развитию отека.

[[paragraph_e877ra]]
В послеоперационном периоде используются местная терапия (инстилляции в конъюнктивальную полость комбинированных капель и мазей глазных) и симптоматическая терапия (противорвотные, анальгетики, противоотечные и др.).

[[paragraph_6magk4]]
По мере уменьшения отека конъюнктивы возможна установка конъюнктивальных конформеров большего размера (подготовка к протезированию).

[[paragraph_d687uo]]
В сроки от 3–5 сут, в зависимости от состояния вспомогательных органов, возможно проведение протезирования индивидуальными тонкостенными протезами, которое продолжается от 3 до 7 примерок [9, 22]. Важно, чтобы в этот период пациент находился под наблюдением офтальмологов: хирурга и протезиста. Это позволит оперативно реагировать на изменение клинической ситуации.

[[paragraph_bcesjt]]
*Физические методы реабилитации*

[[paragraph_2o7anp]]
*Реабилитация на первом этапе*

[[paragraph_gr8s1t]]
Цель реабилитации — обеспечение раннего и безопасного возобновления двигательной активности больного, уменьшение боли, ускорение рассасывания отека и кровоизлияния, восстановления зрения в полном объеме (при частичной или полной потере зрения), адаптация к новым условиям ориентировки в пространстве, психосоциальная поддержка, повышение тактильной, обонятельной, слуховой, проприоцептивной чувствительности (при потере зрения), снижение тревожности, восстановление физического и психологического состояния до уровня, позволяющего перевести пациента на следующий этап, обучение ходьбе в новых условиях.

[[paragraph_bqcv6m]]
На первом этапе реабилитации применяют физические факторы, используемые для *санации очага инфекции, уменьшения отека, инфильтрации и болевой чувствительности.*

[[paragraph_8vid20]]
*Лекарственный электрофорез антибиотиков*

[[paragraph_sli4jr]]
Проводят через электрод-ванночку, объемом 3–5 мл, которую заполняют раствором антибиотика, температурой 28–30 °C.

[[paragraph_o1apbs]]
Используют: раствор пенициллина, стрептомицина, 100 000–150 000 ЕД на одну процедуру.

[[paragraph_n4ig5d]]
Второй электрод площадью 50 см^2^ располагают в области шеи сзади.

[[paragraph_i53o23]]
Сила тока — 0,5–1,5 мА, продолжительность — 15 мин.

[[paragraph_diedev]]
Ежедневно, курс — 10 процедур.

[[paragraph_69ti9m]]
*Низкочастотная магнитотерапия*

[[paragraph_ia2f85]]
Назначают для снятия купирования воспаления и отека век, рассасывания инфильтратов, ускорения обменных процессов, оживления трофики и лучшего заживления ран.

[[paragraph_l267cj]]
За счет увеличения колебательных движений форменных элементов и белков плазмы крови происходит активация локального кровотока и усиление кровоснабжения век.

[[paragraph_h3vbbe]]
Используют магнитное поле синусоидальной формы частотой 50 Гц, индукцией до 35 мТл, в непрерывном режиме, продолжительность воздействия — 7– 10 мин, ежедневно, курс лечения — 10 процедур.

[[paragraph_9cbq46]]
*Лекарственный ультрафонофорез ферментных препаратов*

[[paragraph_jhnge3]]
Используют контактную методику. Лабильно. Интенсивность — 0,2–0,3 Вт/см^2^ в течение 5–8 мин.

[[paragraph_5l3nc9]]
Ежедневно. Курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_ofrjhs]]
Применяют ванночковую методику фонофореза. Без предварительной анестезии больной погружает открытый глаз в раствор, который одновременно служит и контактной средой. Интенсивность воздействия — 0,2 Вт/см^2^ в течение 5 мин, через день. Курс лечения — 10–15 процедур.

[[paragraph_3g95jq]]
*Диадинамотерапия области глаза*

[[paragraph_2i8r36]]
Один пластинчатый электрод — на сомкнутые веки, другой — на кожу предушной области. Применяют токи ДН или волновой ток в течение 2 мин, затем ток КП в течение 3 мин. Сила тока — 0,2–0,5 мА.

[[paragraph_9hmvi3]]
Для усиления действия токов прокладку электрода на глаза смачивают 2% раствором прокаина (Новокаина^♠^). Проводят ежедневно, курс — 8 процедур.

[[paragraph_74qljv]]
*Новокаин-электрофорез на область глаза*

[[paragraph_7ccpfe]]
Положение больного — сидя, с легким наклоном туловища вперед.

[[paragraph_1ldmuc]]
Проводят через электрод-ванночку объемом 3–5 мл, которую заполняют 2% раствором прокаина (Новокаина^♠^), температурой 28–30 °C. Второй электрод площадью 50 см^2^ располагают в области шеи сзади. Сила тока — 0,5–1,5 мА. Продолжительность — 15 мин.

[[paragraph_ehdue0]]
Ежедневно, курс — 8 процедур.

[[paragraph_es39aq]]
*Репаративные методы*

[[paragraph_sf73ri]]
*Низкоинтенсивная сверхвысокочастотная терапия*

[[paragraph_2r7ul7]]
При дистанционной методике проводят мощностью 20 Вт, используя излучатель диаметром 9 см. Расстояние до глаза — 9–10 см, длительность воздействия — 10–15 мин, курс лечения — до 20 процедур, которые при заболевании одного глаза проводят ежедневно.

[[paragraph_4q9h6m]]
При лечении обоих глаз процедуры на каждый глаз производят через день, общее количество процедур не должно превышать 20.

[[paragraph_k00n1n]]
*Дефиброзирующие методы*

[[paragraph_oao5i6]]
*Лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов* [гиалуронидаза (Лидаза^♠^) 32 ЕД, лекопаин^℘^ 14 МЕ, папайи млечный сок (Папаин^♠^) 17,5 с анода]. Применяют в регрессивной стадии воспаления при наличии остаточной инфильтрации и отека стромы, отложении продуктов воспаления на задней поверхности роговицы и передней капсуле хрусталика. При острых воспалительных процессах назначать гиалуронидазу (Лидазу^♠^) не следует, так как она значительно увеличивает рыхлость и проницаемость тканей века.

[[paragraph_511vj7]]
*Реабилитация на втором этапе*

[[paragraph_cbr7bm]]
*На втором этапе реабилитации* назначаются индивидуальные занятия ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (см. репаративные методы, дефиброзирующие методы). Объем физических нагрузок постепенно увеличивается.

[[paragraph_6p4c89]]
*ЛФК* при ранениях органов зрения направлена в первую очередь на укрепление и расслабление глазных мышц. И в сочетании с общеукрепляющей физкультурой и здоровым образом жизни дает положительный эффект.

[[paragraph_7f63nu]]
Самыми действенными средствами лечения и профилактики являются специальные упражнения. 

[[paragraph_15ig4q]]
При выполнении комплекса ЛФК необходимо учитывать следующие правила и принципы.

[arabic]
. [[list_item_q53v24]]Следовать принципу «от простого к сложному». Начинать с более простых упражнений и постепенно усложнять их и увеличивать количество повторений. При сильной близорукости каждое упражнение повторять не более 3–4 раз.
. [[list_item_50us4p]]Следовать принципу систематичности. Делать упражнения понемногу, но достаточно часто, медленно и без напряжения.
. [[list_item_9io4vd]]После каждого упражнения моргать.
. [[list_item_rvqnk5]]Выполнять упражнения без очков.

[[paragraph_eifj8d]]
От чрезмерного напряжения может произойти разрыв сетчатки, вследствие чего происходит кровоизлияние, что приведет к частичной потере зрения или к слепоте. Необходимо выполнять упражнения постепенно и регулярно. При угрозе отслоения сетчатки ЛФК противопоказано.

[[paragraph_l1jjpl]]
Используют общеразвивающие упражнения, которые выполняются в среднем и медленном темпе и не должны вызывать напряжения мышц глаза.

[[paragraph_atdis9]]
Выполняют самомассаж глаз путем зажмуривания, моргания, а также надавливания тремя пальцами рук на верхнее веко. Используются различные глазодвигательные упражнения.

[[paragraph_p54i9b]]
Иногда для лечения глаза необходим покой, и глаз на несколько дней закрывают черной, непрозрачной повязкой.

[[paragraph_5o39fh]]
При потере одного глаза и сохранении нормальной функции другого с помощью физических упражнений добиваются улучшения глубинного зрения. Для этого используют упражнения, развивающие и тренирующие навыки ориентировки в пространстве: упражнения с мячом (броски в цель, ловля, передача мяча) и элементы спортивных игр.

[[paragraph_qahfso]]
*Реабилитация на третьем этапе*

[[paragraph_uen29d]]
*На третьем этапе реабилитации* продолжается восстановление физической активности, проводятся профилактика и коррекция невротических расстройств.

[[paragraph_dc7uje]]
Задачей медицинской реабилитации на этом этапе является повышение толерантности к физическим нагрузкам, адаптация пациентов к повседневной жизни.

[[paragraph_qk75eb]]
*Технические средства реабилитации*

[[paragraph_5m3dg3]]
*Средства ориентации для людей с нарушением зрения*

[[paragraph_4kjsif]]
Материалы тактильной ориентации, в том числе со структурной поверхностью (тактильная полоса, тактильная лента направляющая, тактильные напольные индикаторы и др.).

[[paragraph_a6qvo4]]
Электронные устройства, предназначенные для обеспечения человека с нарушением зрения информацией, позволяющей установить свое местоположение на территории.

[[paragraph_gh5l52]]
Устройства, производящие звук или издающие сигнал, которые позволяют ориентироваться.

[[paragraph_g16vph]]
Компасы для людей с нарушением зрения.

[[paragraph_7c43r7]]
Пособия рельефно-графические, в том числе рельефные карты местности, зданий, маршрутов движения, атласы, глобусы.

[[paragraph_qlr6ga]]
*Тифлотехнические средства реабилитации*

[[paragraph_18f25l]]
Совокупность специальных средств и приспособлений, позволяющих осуществлять компенсацию выраженных нарушений функций органа зрения и способствующих активному приспособлению человека к окружающей среде.

[[paragraph_8o2elv]]
Тифлотехнические средства реабилитации:

* [[list_item_00ee52]]трость тактильная (белого цвета);
* [[list_item_2jrqjm]]специальные устройства для чтения «говорящей книги»;
* [[list_item_1bocd4]]специальные устройства для оптической коррекции слабовидения;
* [[list_item_55tklp]]медицинские термометры и тонометры с речевым выходом;
* [[list_item_9aom31]]собаки-проводники с комплектом снаряжения.

[[paragraph_kotc73]]
*Оптические средства для коррекции слабовидения*

* [[list_item_f73s39]]Средства, способствующие частичной компенсации ограничений к обучению, трудовой деятельности, самообслуживанию, ориентации.
* [[list_item_v0qn4a]]Лупы (острота зрения 0,01–0,1) — ручные, опорные, накладные, фиксирующиеся на очках и пр.
* [[list_item_mjdj5q]]Очки — со светофильтрами, сфероцилиндрические (для дали, для близи), сферопризматические очки-гиперокуляры бинокулярного применения, очки-гиперокуляры монокулярного применения (острота зрения 0,01–0,1).
* [[list_item_2so42c]]Видеосистема с увеличением изображения, телевизионное увеличивающее устройство (острота зрения 0,01–0,1).
* [[list_item_b5jtfs]]Электронный ручной видеоувеличитель с увеличением от 10 до 50 крат (острота зрения 0,01–0,1).

[[paragraph_ghgt1n]]
*Противопоказания к физической реабилитации:*

* [[list_item_6un9qv]]внутриглазные опухоли;
* [[list_item_t63i6m]]отслойка сетчатки;
* [[list_item_ckpg5n]]рецидивирующие кровоизлияния;
* [[list_item_jlgvlr]]резко выраженный склероз сосудов глаза;
* [[list_item_4m81ts]]внутриглазные ИТ;
* [[list_item_a68mtl]]острые воспалительные и гнойные процессы;
* [[list_item_cesm3f]]лихорадка;
* [[list_item_266r5m]]гемофтальм;
* [[list_item_ol14te]]индивидуальная повышенная чувствительность к фактору.

[[paragraph_m9eiv8]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_f73i94]]Гундорова Р.А. Травмы глаза / Под общ. ред. Р.А. Гундоровой, В.В. Нероева, В.В. Кашникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 560 с. (Серия «Библиотека врача-специалиста»). ISBN: 978-5-9704-2809-2. URL : https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428092.html (дата обращения: 16.04.2023)
. [[list_item_6hebvf]]Knezevic M., Paović J., Paović P., Sredojević V. Causes of eye removal: analysis of 586 eyes // Vojnosanit. Pregl. 2013. Vol. 70. N. 1. P. 26–31.
. [[list_item_0jq374]]Нероев В.В., Гундорова Р.А., Кваша О.И., Аль-Даравиш Д.А.Ю. Пулевые ранения глаза и орбиты в мирное время. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 104 с. ISBN: 978-5-9704-4129-9.
. [[list_item_vgu52f]]Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. Проникающие ранения и контузии глаза. М.: Медицина, 1975. 312 с.
. [[list_item_vrg243]]Филатова И.А. Анофтальм. Патология и лечение. М.: Медицина, 2007. 213 с.
. [[list_item_s4ig4p]]Бойко Э.В., Леонгардт Т.А. Совершенствование организации оказания специализированной офтальмологической помощи пострадавшим с крайне тяжелой открытой травмой глаза в вооруженном конфликте // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. Т. 33. № 1. С. 8–9.
. [[list_item_p8ccdv]]Чаугуле С.С. Хирургическая офтальмоонкология / Под ред. С.С. Чаугуле, С.Г. Хонавара, П.Т. Фингера; пер. с англ.; под ред. С.В. Саакян. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2023. 288 с. ISBN: 978-5-9704-7407-5.
. [[list_item_0c97b5]]Кун Ф. Травматология глазного яблока / Пер. с англ.; под ред. В.В. Волкова. М.: Логосфера, 2011. 556 с. ISBN: 978-5-98657-026-6.
. [[list_item_563a5l]]Лонг Д.А. Окулопластика. М. : Логосфера, 2015. 224 c. (Серия: «Хирургические техники в офтальмологии»). ISBN: 9785986570464. URL: https://www.books-up.ru/ru/book/okuloplastika-75548 (дата обращения: 09.07.2023).
. [[list_item_tbq09t]]Катаев М.Г., Быков В.П. Окуло-орбитальные ранения пулями из травматического и пневматического оружия // Федоровские чтения. 2009. Раздел XIV. С. 467–468.
. [[list_item_k2stge]]Сосновский С.В., Куликов А.Н., Шамрей Д.В. Способ косметической реабилитации пациентов после тяжелой травмы глаза // Тихоокеанский медицинский журнал. 2014. № 4 (58). С. 78–80.
. [[list_item_f39aub]]Шамрей Д.В., Куликов А.Н., Бойко Э.В. и др. Современные возможности микроинвазивной витреоретинальной хирургии в реабилитации пациентов с постравматической субатрофией глазного яблока // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2021. Т. 16. № 1. С. 118– 123. DOI: https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2021.18.96.022
. [[list_item_6ap242]]Филатова И.А., Вериго Е.Н., Пряхина И.А. Удаление глаза: характер офтальмопатологии, клинические проявления механической травмы, сроки и методы операций // Голова и шея. 2014. № 3. С. 30–35. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал). URL: https://www.rmj.ru/articles/oftalmologiya/Metody_udaleniya_glaznogo_yabloka/#ixzz86xBEaKbJ
. [[list_item_04142n]]Baranova N.A., Senina I.A., Nikolaenko V.P. The influence of the locomotor stump’s form on the ocular prosthetics result with different methods of eye removal // Ophthalmol. Rep. 2020. Vol. 13. N. 1. P. 77–85.
. [[list_item_6f9urh]]Lauber R., Kopecky A., Wawer Matos P.A. et al. Komplikationen der anophthalmischen Orbita — Therapie und Nachsorge // Ophthalmologie. 2023. Vol. 120. N. 2. P. 150–159.
. [[list_item_gqj8u2]]Jordan D.R., J. Dutton J. The ruptured globe, sympathetic ophthalmia, and the 14-day rule // Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg. 2022. Vol. 38. N. 4. P. 315–324.
. [[list_item_pukjii]]Филатова И.А. Особенности послеоперационного ведения пациентов после реконструктивных операций при анофтальме // Клиническая офтальмология. 2002. Т. 3. № 1. С. 24–25.
. [[list_item_9lomn1]]Давыдов Д.В. Медико-Биологические аспекты комплексного использования биоматериалов у пациентов с анофтальмом: дис. … д-ра мед. наук. М., 2000. 269 с.
. [[list_item_mtc9e9]]Тахчиди Х.П., Чеглаков П.Ю. Методика формирования опорно-двигательной культи с последующей косметической коррекцией окрашенной мягкой контактной линзой // Материалы II Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001. Т. 2. С. 273–274.
. [[list_item_4k01jr]]Куликов А.Н., Порицкий Ю.В., Кольбин А.А. Варианты хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями слезных канальцев // Известия Российской Военно-медицинской академии. 2021. Т. 40. № S1. С. 65–68.
. [[list_item_adpuq3]]Kulikov A.N., Poritskii Yu.V., Kolbin A.A. Comparative evaluation of methods of surgical treatment of patients with tear duct ruptures // Военно-медицинский журнал. 2022. Vol. 343. N. 11. P. 27–30.
. [[list_item_ds8470]]Davydov D.V., Baranova N.A. Results of surgical treatment and rehabilitation of patients with post-traumatic subatrophy and anophthalmic syndrome in combination with bone deformities of the orbit // Ophthalmol. Rep. 2023. Vol. 15. N. 4. P. 15–26.
. [[list_item_gfo8n6]]Архипова Л.Т., Филатова И.А. О профилактике симпатической офтальмии. Энуклеация или эвисцерация? // Российский офтальмологический журнал. 2017. Т. 10. № 4. С. 97–103. DOI: https://doi.org/10.21516/2072-0076-2017-10-4-97-103

=== Глава 24. Минно-взрывные ранения

==== 24.1. Определение

[[paragraph_57792a]]
При взрыве основные повреждения телу наносят мощная ударная волна газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества, плотный поток осколков (*рис. <<pic24-1,24-1>>, <<pic24-2,24-2>>*), а также высокая температура взрывных газов. Раненые получают многофакторные *_взрывные поражения_*, при которых могут происходить разрушение части тела, баротравма легких и органа слуха, множественные и сочетанные осколочные ранения, открытые и закрытые механические травмы в результате отбрасывания тела, термические ожоги от действия раскаленных газов и отравления продуктами горения, психическая травма.

[[pic24-1]]
[caption="Рис. 24-1. "]
.Осколки естественно-дробимого корпуса разорвавшегося снаряда

image::image272.jpeg[]

[[pic24-2]]
[caption="Рис. 24-2. "]
.Поражающие элементы снаряда Himars

image::image273.jpeg[]

[[paragraph_n9ljgs]]
Вариантом взрывных поражений являются *МВР* — устоявшийся термин, обозначающий специфический результат контактного воздействия взрыва фугасных и минных боеприпасов нажимного действия. Они сопровождаются разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей и, как правило, множественными осколочными ранениями, термическими ожогами и обильным загрязнением прилегающих областей.

[[paragraph_snnnfc]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_v15f8f]]
S68.4 Травматическая ампутация кисти на уровне запястья.

[[paragraph_p2379s]]
S78.0 Травматическая ампутация на уровне тазобедренного сустава.

[[paragraph_l7kec4]]
S78.1 Травматическая ампутация на уровне между тазобедренным и коленным суставами.

[[paragraph_1jdjib]]
S88.0 Травматическая ампутация на уровне коленного сустава.

[[paragraph_g5ki3q]]
S88.0 Травматическая ампутация на уровне между коленным и голеностопным суставами.

==== 24.2. Эпидемиология

[[paragraph_gu1qr1]]
Структура санитарных потерь хирургического профиля *_по виду повреждений_* зависит от масштабов боевых действий и характера применяемого оружия. На фронтах Великой Отечественной войны преобладали пулевые (43%) и осколочные (50%) ранения.

[[paragraph_3l9hbo]]
После Второй мировой войны значительно изменилась тактика ведения боевых действий — маневренные полномасштабные боестолкновения стали проводиться реже, уступив место дистанционным ракетно-бомбовым ударам и зачисткам местности. Все это привело к тому, что в Афганистане и Ираке (2001–2017), Сирии (с 2015 г. по настоящее время) структура боевой патологии показывала абсолютное превалирование взрывных ранений и травм. В условиях СВО частота взрывных ранений и травм также достигает 70%. Доля пулевых ранений снизилась до 10%, как и частота травм и заболеваний.

[[paragraph_esvnpg]]
В структуре *_по локализации_* продолжают преобладать ранения конечностей, которые во всех войнах составляют абсолютное большинство боевой хирургической патологии.

==== 24.3. Классификация

[[paragraph_rbd2vs]]
В отечественной литературе общепринятая классификация повреждений, возникающих при взрыве, в настоящее время отсутствует. 

[[paragraph_akfcbg]]
При взрывных поражениях целесообразно выделять отрывы, неполные отрывы и разрушения конечностей.

[[paragraph_52rv27]]
_Отрыв_ (травматическая ампутация) — полное отсечение сегмента конечности, непосредственно находившегося в контакте с взрывным устройством (*рис. <<pic24-3,24-3>>, <<pic24-4,24-4>>*).

[[pic24-3]]
[caption="Рис. 24-3. "]
.Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с отрывом левой кисти и разрушением левого предплечья

image::image274.jpeg[]

[[pic24-4]]
[caption="Рис. 24-4. "]
.Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с отрывом правой голени

image::image275.jpeg[]

[[paragraph_7mrnuf]]
_Неполный отрыв —_ это отрыв сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным или кожно-‐ мышечным лоскутом.

[[paragraph_6bs0p3]]
_Разрушение —_ полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов конечности, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях: прекращение магистрального артериального кровотока, повреждение нервов, переломы костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности (*рис. <<pic24-5,24-5>>*).

[[pic24-5]]
[caption="Рис. 24-5. "]
.Взрывное поражение (механизм неизвестен) — разрушение бедра и голени

image::image276.jpeg[]

==== 24.4. Клиническая картина

[[paragraph_cpj8s3]]
При взрыве основные повреждения телу наносят мощная ударная волна газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества, плотный поток осколков, а также высокая температура взрывных газов. Раненые получают многофакторные взрывные поражения, при которых могут происходить разрушение части тела, баротравма легких и органа слуха, множественные и сочетанные осколочные ранения, открытые и закрытые механические травмы в результате отбрасывания тела, термические ожоги от действия раскаленных газов и отравления продуктами горения, психическая травма (*рис. <<pic24-6,24-6>>*).

[[pic24-6]]
[caption="Рис. 24-6. "]
.Взрывные поражения: а — минно-взрывные ранения с отрывом левой голени и правой стопы, с разрушением правой голени; б — взрывное поражение с отрывом обеих голеней и разрушением левого бедра

image::image277.jpeg[]

[[paragraph_6q37oe]]
Вокруг взрыва боеприпаса, в зоне поражения осколками (15–20 м и более), возникают, как правило, множественные и сочетанные осколочные ранения, не сопровождающиеся характерными для взрывной патологии многофакторными поражениями и относящиеся к огнестрельным ранениям (*рис. <<pic24-7,24-7>>*).

[[pic24-7]]
[caption="Рис. 24-7. "]
.Осколочные ранения: а — сочетанное множественное осколочное ранение груди, живота, таза и конечностей; б — осколочное ранение плеча высокоэнергетическим ранящим снарядом (кассетный боеприпас) с формированием обширного костно-мышечного дефекта; в — ранение промежности с обширным дефектом

image::image278.jpeg[]

[[paragraph_hpvbmg]]
Клиническую картину и направления диагностики взрывных поражений обусловливают следующие основные особенности.

[[paragraph_7m5b0d]]
*_Комбинированное_* многофакторное воздействие взрыва. Разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей и воздействие воздушно-ударной волны (ВУВ) на органы и системы сочетаются с другими различными по механогенезу повреждениями (осколочные ранения, открытые и закрытые травмы), термическими (ожоги) и химическими (отравления угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями. В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности. Роль ингаляционных поражений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.

[[paragraph_5em8mf]]
*_Множественный и сочетанный характер_* полученных повреждений как за счет ВУВ, так и за счет действия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения, отбрасывания тела раненого с получением механических травм и воздействия окружающих предметов.

[[paragraph_5cs2ta]]
*_Острая массивная кровопотеря_*, возникающая в результате наружного и внутреннего кровотечения (при отрывах конечностей, повреждении внутренних органов при ранениях и травмах груди и живота), а также вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей.

[[paragraph_et6alm]]
*_Ушибы и повреждения внутренних, особенно жизненно важных органов с нарушением их функции_* в результате распространенного воздействия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия окружающих предметов. Клиническими проявлениями _ушиба сердца_ являются: тахикардия, аритмия пульса, лабильность АД с тенденцией к артериальной гипотензии и рефрактерность АД к инфузионно-трансфузионной терапии. ЭКГ-признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца _Т_ или смещение сегмента _ST_ выше изолинии. _Ушибы легких_ выражаются в множественных очаговых кровоизлияниях и ателектазах, могут быть разрывы висцеральной плевры. Клинически ушибы легких проявляются одышкой, цианозом, реже — кашлем, кровохарканьем. На рентгенограммах и КТ груди отмечаются усиление легочного рисунка и снижение пневматизации легочной ткани на ограниченных участках, при повреждении паренхимы легких выявляется пневмогемоторакс (возможны переломы ребер как причина легочных повреждений). _Ушибы органов живота_ приводят к непосредственной или отсроченной перфорации толстой кишки с развитием перитонита, реже происходят кровоизлияния в паренхиматозные органы, выявляемые при КТ-ангиографии.

[[paragraph_d37h6q]]
*_Травматический эндотоксикоз_*, источником которого являются как ткани поврежденных или разрушенных частей тела, так и реперфузия ишемизированных вследствие длительной артериальной гипотензии тканей. Поступающие в кровоток продукты распада тканей, ферменты, биологически активные вещества, сгустки крови, глобулы крупнодисперсного жира, проходя через легочные капилляры, воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, острого почечного повреждения и ранней полиорганной недостаточности.

[[paragraph_d79vgr]]
Характерным признаком МВР является отрыв (травматическая ампутация) или разрушение сегмента конечности, находившегося в контакте с взрывным устройством, и, кроме отрыва/разрушения периферического сегмента конечности, ряд других специфических повреждений проксимальнее отрыва: обильное повреждение и загрязнение тканей прилегающих областей, множественные осколочные ранения и термические ожоги (*рис. <<pic24-8,24-8>> - <<pic24-10,24-10>>*).

[[pic24-8]]
[caption="Рис. 24-8. "]
.Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с отрывом правой стопы и разрушением правой голени. Множественные осколочные ранения левой нижней конечности

image::image279.jpeg[]

[[pic24-9]]
[caption="Рис. 24-9. "]
.Взрывное поражение (механизм неизвестен) с обширным дефектом левой стопы и голени

image::image280.jpeg[]

[[pic24-10]]
[caption="Рис. 24-10. "]
.Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с разрушением левой стопы

image::image281.jpeg[]

[[paragraph_slv21h]]
Тяжесть ранения, а также уровень отрыва (травматической ампутации) зависят от соотношения количества взрывчатого вещества и массы тела жертвы, положения конечности в момент контакта с миной, надетой обуви (чем массивнее ботинок, тем больше передающаяся энергия и количество вторичных ранящих снарядов). Если заряд взрывной волны в мине большой, то жертва будет сразу же убита; но обычно противопехотные мины конструируют так, чтобы покалечить и вывести из строя противника. При контактных подрывах на минах дистанционного минирования типа «Лепесток» можно получить ограниченные повреждения разных отделов стопы (*рис. <<pic24-11,24-11>>*).

[[pic24-11]]
[caption="Рис. 24-11. "]
.Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с ограниченным повреждением области: а) левой стопы и б) правой стопы и голени

image::image282.jpeg[]

[[paragraph_nsclhb]]
Для контактных подрывов на минах (МВР) характерны отрывы стопы или голени с лентообразными, свисающими остатками мягких тканей и выступающей из раны, обычно загрязненной обугленной костью. Вверх по оси конечности по межмышечным и сосудисто-нервным пространствам, а также вдоль костей силой взрыва вдавливается большое количество воздуха, земли, мелких камней и других ИТ. Мышечные волокна расслаиваются и некротизируются.

[[paragraph_h5ssn9]]
Наряду с этим характерны множественные осколочные ранения и термические ожоги. Нередки повреждения противоположной конечности, промежности, прямой кишки и мочеполовых органов.

[[paragraph_b53p7q]]
Избыточное давление ударной волны сжимает и разрушает стопу, вошедшую в соприкосновение с миной. Возникшие вследствие этого волны сжатия распространяются по костям, кровеносным сосудам и слоям мягких тканей всей длины конечности. Эти волны сжатия вызывают переломы костей, взрывная волна провоцирует скручивание тканей в области перелома и отрывает стопу. В то же самое время мышцы ноги с силой отбрасываются вверх и наружу, и происходит то, что можно назвать «эффектом зонтика». Локализованная ударная волна взрывных газов отрывает от оставшейся кости надкостницу и прикрепленные к ней мышцы: «зонтик» открывается. Затем все ткани опадают: «зонтик» закрывается. Поверхностные мышцы (икроножные) отбрасываются наружу дальше и поэтому повреждаются меньше, чем более глубокие мышечные слои переднелатерального отдела и камбаловидная мышца (*рис. <<pic24-12,24-12>>*).

[[pic24-12]]
[caption="Рис. 24-12. "]
.Схема механогенеза формирования минно-взрывной раны при подрыве на противопехотной мине

image::image283.jpeg[]

[[paragraph_ono3gr]]
Тот же самый «эффект зонтика» наблюдается, когда стопой приводится в действие мина, содержащая небольшое количество взрывчатого вещества. Тыльная сторона и пятка стопы зачастую не повреждаются, в то время как подошва получает тяжелые травмы (*рис. <<pic24-13,24-13>>*). В результате образуется обширная круговая рана конечности с болтающимися внизу обрывками кожи и сухожилий. Неповрежденные структуры, которые были отброшены вверх и наружу, опадают обратно вниз.

[[pic24-13]]
[caption="Рис. 24-13. "]
.Взрывное поражение (минно-взрывное ранение): а — с повреждением пяточной области левой стопы и голеностопного сустава; б — с повреждением пяточной области и предплюсны

image::image284.jpeg[]

[[paragraph_dn6vpj]]
Самое глубокое проникновение взрывной волны происходит вдоль рыхлой соединительной ткани вокруг сосудисто-нервных пучков и по фасциальным плоскостям, то есть повреждение распространяется далеко за пределы уровня отрыва. Гематома, отечная жидкость и гной в случае развития раневой инфекции могут распространяться проксимально по этим «слабым» анатомическим пространствам. Кроме этого, разогретые газообразные продукты взрыва не только распыляют ткани стопы, вошедшей в соприкосновение с миной, но могут также вызвать коагуляционный некроз концов костей и мягких тканей. Такая коагуляция кровеносных сосудов может практически полностью прекратить кровотечение. Тем не менее ожоги кожи и мышц, возникающие в пределах радиуса действия первичного фактора взрыва, очень тяжелы и плохо поддаются лечению. Принимая все это во внимание, можно сказать, что оптимальный уровень ампутации будет выше, чем это представляется при первичном осмотре. В проксимальных частях конечности возникает прерывистая зона ушибов тканей и тромбоза артерий, границы которой трудно первоначально определить. В течение первых трех дней после ранения отек тканей становится заметным, и он может привести к развитию компартмент-синдрома с возникновением ишемических изменений и ИО (*рис. <<pic24-14,24-14>>*).

[[pic24-14]]
[caption="Рис. 24-14. "]
.Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с разрушением левой голени, обширным дефектом правой стопы, осложненными развитием флегмоны и ишемических изменений

image::image285.jpeg[]

[[paragraph_b9a8ie]]
Повреждения, аналогичные тем, которые наблюдаются в результате воздействия первичной ударной волны, могут проявиться в органах туловища (в основном это ушибы сердца и легких, гематома корня брыжейки), а также в зависимости от силы взрыва в виде ушибов головного мозга.

[[paragraph_9csh73]]
При МВР верхних конечностей (при постановке мины или разминировании, взрыве в руках запала или мины-ловушки) часто одновременно возникает множественное поражение головы с повреждением глаз, ЧЛО и ЛОР-органов (*рис. <<pic24-15,24-15>>*).

[[pic24-15]]
[caption="Рис. 24-15. "]
.Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) челюстно-лицевой области

image::image286.jpeg[]

[[paragraph_m3ums8]]
Повреждения защищенных взрывозащитной обувью нижних конечностей, возникающие при контактном подрыве, можно классифицировать как отдельный вид «запреградного» МВР — МВР в защитной обуви сапера, характеризующиеся практически полным нивелированием всех факторов близкого взрыва, особенно его бризантного действия, при условии достаточной эффективности защитных свойств обуви и сохранения целостности ее подошвы. У раненых могут наблюдаться различные «ударные» (преимущественно закрытые) повреждения в виде ссадин, ушибов мягких тканей, повреждений связочного аппарата и переломов костей стопы и голени различной интенсивности. Но при разрушении конструкции защитной обуви нижняя конечность может подвергаться воздействию всех факторов взрыва, хотя и ослабленных в определенной степени. При этом могут наблюдаться повреждения, свойственные классическому контактному МВР (преимущественно открытые), сопровождающиеся в крайних случаях тяжелыми повреждениями тканей и отрывами сегментов нижней конечности.

==== 24.5. Диагностика

[[paragraph_g2cjbi]]
Наличие взрывного (многофакторного) поражения требует полного обследования раненого, основная задача которого — выявить повреждения с развитием жизнеугрожающих последствий (при возможности оптимально выполнение КТ всего тела с контрастированием).

[[paragraph_e5gqea]]
Вне зависимости от локализации и тяжести внешних повреждений осуществляется целенаправленная диагностика поражения ВУВ головного мозга, сердца, легких, повреждения внутренних органов груди и живота. Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза взрывного поражения осуществляется немедленно при поступлении раненого в лечебную организацию параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики (*рис. <<pic24-16,24-16>>*).

[[pic24-16]]
[caption="Рис. 24-16. "]
.Тяжелое минно- взрывное ранение, раненый доставлен в передовую медицинскую группу с этапа первой врачебной помощи, где выполнены тугая тампонада, наложение наводящих швов на разрушенные кожно- мышечные массивы таза. Перекладывание раненого сопровождалось подвижностью разрушенных костей таза (а). При обследовании (б, в) выявлено: разрушение обеих нижних конечностей на различных уровнях; отрыв правой половины тазового кольца с повреждением наружной подвздошной артерии, седалищного нерва и развитием необратимой ишемии правой нижней конечности; разрушение мышц тазового дна с переломом седалищной кости, повреждением мочевого пузыря и прямой кишки; острая массивная кровопотеря, шок 3-й степени. В разрушенных массивах тканей виден введенный в уретру мочевой катетер Фолея. Выполнена гемипельвэктомия справа, ампутация левой голени по типу первичной хирургической обработки (г)

image::image287.jpeg[]

==== 24.6. Принципы лечения

[[paragraph_k9lo33]]
В связи с тяжестью состояния раненых с взрывным поражением одновременно с обследованием осуществляется рациональная реаниматологическая помощь (по показаниям — протезирование жизненных функций, восполнение кровопотери и др.), производится временная остановка наружного кровотечения из области отрывов и разрушений конечностей (жгуты, местные гемостатики). Интенсивная терапия направлена на ведущее звено патогенеза: кровопотерю, ушиб/повреждение головного мозга, сердца, легких, травматический эндотоксикоз — либо на их сочетание.

[[paragraph_3h0737]]
Параллельно диагностике в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляется восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденных конечностях (ПХО, ампутация) выполняется только после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.

[[paragraph_rqiep5]]
Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга исключается его сдавление, выполняется постановка датчика для определения уровня внутричерепного давления и разработки программы интенсивной терапии.

[[paragraph_kiiffq]]
При ушибах сердца основные лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузионную терапию следует проводить ограниченным объемом (до 3000 мл). Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.

[[paragraph_e3jq6l]]
Ушиб легких является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения являются повторные фибробронхоскопии и продленная ИВЛ, при этом повышенное (до 5–10 см вод.ст.) давление в конце выдоха при взрывных поражениях противопоказано. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (не менее 2–4 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.

[[paragraph_p5lvt1]]
Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей.

[[paragraph_ftppt0]]
Очень важны рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств.

[[paragraph_9s3u9p]]
Без предоперационной подготовки (параллельно с оказанием реаниматологической помощи) в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, промедление с выполнением которых ведет к смерти. Преимущественно это операции по устранению острой дыхательной недостаточности, остановке внутреннего кровотечения, операции по поводу повреждения магистральных сосудов. Отрывы конечностей при взрывах за счет ожогов пламенем и скручивания тканей редко сопровождаются продолжающимся наружным кровотечением и значительной кровопотерей.

[[paragraph_trj4ov]]
Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летальным исходом. Перед выполнением срочных операций, таких как лапаротомии при повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей и других, обязательно проводится кратковременная предоперационная подготовка со стабилизацией состояния раненых.

[[paragraph_c3s74p]]
Тактика и техника выполнения ампутаций конечностей при взрывных поражениях принципиально отличаются от стандартной техники ампутаций при хирургических заболеваниях и травмах мирного времени.

[[paragraph_ucndh9]]
Ампутация конечности выполняется только после устранения расстройств внешнего дыхания, остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.

[[paragraph_4fmfeb]]
Уровень ампутации — в пределах здоровых тканей, выше или на уровне жгута, с выкраиванием достаточных кожно-фасциальных лоскутов, как правило, на вышележащем сегменте конечности по отношению к области отрыва. Выбор уровня ампутации при МВР определяется состоянием тканей конечности. Исходя из опыта лечения раненых с взрывными поражениями, как правило, зона повреждения тканей ВУВ распространяется значительно выше места отрыва.

[[paragraph_ojl5ld]]
Отрыв/разрушение стопы до уровня лодыжки обычно ведет к ампутации на уровне средней трети большеберцовой кости.

[[paragraph_mmssp1]]
Отрыв/разрушение до уровня нижней трети большеберцовой кости ведет к ампутации на уровне верхней трети этой кости.

[[paragraph_d3e1e3]]
Отрыв/разр ушение на уровне средней или верхней трети большеберцовой кости заведомо потребует экзартикуляции в коленном суставе или трансфеморальной ампутации.

[[paragraph_oa692f]]
Учитывая «эффект зонтика» при МВР, возможно выполнение миопластической ампутации с сохранением неповрежденных поверхностных мышечно-‐ фасциально-кожных лоскутов.

[[paragraph_ohjl4a]]
При взрывных повреждениях с отсутствием обширных распространенных контактных повреждений вышележащих тканей, когда отрыв/разрушение наносятся осколками, возможна ампутация по типу ПХО с удалением только погибших и явно не жизнеспособных тканей оставшейся культи (как правило, впоследствии выполняется реампутация) (*рис. <<pic24-17,24-17>>*).

[[pic24-17]]
[caption="Рис. 24-17. "]
.Взрывное поражение: а — с разрушением левой голени; б — ампутация голени по типу первичной хирургической обработки; в — окончательный вид после операции

image::image289.jpeg[]

[[paragraph_7ufihn]]
Обязательна широкая и своевременная фасциотомия всех футляров культи. Первичный шов культи категорически запрещен, проводится рыхлая тампонада раны (сорбенты, антисептики и пр.).

[[paragraph_sak1eq]]
Лучшая иммобилизация культи и последующее управление раневым процессом осуществляются наложением аппарата внешней фиксации (АВФ), при невозможности используют U-образную гипсовую лонгету.

[[paragraph_gcimmr]]
В отсутствие необходимости реампутации через 4–5 сут при неосложненном течении раны культи возможно наложение первичного отсроченного шва (*рис. <<pic24-18,24-18>>*).

[[pic24-18]]
[caption="Рис. 24-18. "]
.Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с отрывом правой голени. 4-е сутки после ампутации бедра в нижней трети. Рана культи готова для ушивания первичным отсроченным швом

image::image291.jpeg[]

[[paragraph_rk9548]]
Однако, к сожалению, чаще бывают необходимы повторные ПХО и вторичная хирургическая обработка с наложением вторичных швов (*рис. <<pic24-19,24-19>>*).

[[pic24-19]]
[caption="Рис. 24-19. "]
.Раненый после выполнения ампутации по типу первичной хирургической обработки правого бедра, вид раны культи после снятия «наводящих» швов для оценки жизнеспособности тканей, эффективности и достаточности первичной хирургической обработки

image::image292.jpeg[]

[[paragraph_iuubr3]]
Составной частью этих вмешательств является *_комплекс специальных хирургических мероприятий для устранения неблагоприятных особенностей огнестрельной раны (первичного и вторичного некроза, микробного загрязнения)_,* который обозначается термином «хирургическая обработка раны».

[[paragraph_dkq6km]]
*Хирургическая обработка огнестрельной раны* — это операция, целью которой является предупреждение либо лечение, ИО и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка также выполняется и по поводу неогнестрельных (рвано-ушибленных, размозженных) ран, полученных при высокоэнергетической травме.

[[paragraph_qs6jqm]]
При выполнении сокращенных неотложных и срочных операций в рамках тактики контроля повреждений («многоэтапного хирургического лечения», damage control) хирургическая обработка ран может вынужденно сокращаться или даже откладываться.

[[paragraph_cqndd2]]
В соответствии с показаниями хирургическая обработка раны может быть *_первичной_*, то есть направленной на _профилактику_ развития раневой инфекции (ПХО), или *_вторичной_*, направленной на _лечение_ развившихся ИО (вторичная хирургическая обработка).

[[paragraph_ff2r8v]]
*ПХО раны* — это профилактическое оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития ИО и создание благоприятных условий для заживления раны.

[[paragraph_29cq7j]]
*Показания к ПХО ран.* ПХО подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, заживление которых без операции возможно только путем _вторичного очищения раны, то есть через нагноение_. Невыполнение ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к максимальному формированию вторичного некроза, скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

[[paragraph_dgscvg]]
Операция ПХО должна выполняться как можно раньше, так как известно, что _через 6 ч после ранения тканевые барьеры разрушаются, раневая микрофлора выходит за пределы раны_. В связи с тем, что на войне ПХО может вынужденно откладываться, выделяют *_раннюю_* ПХО (в течение первых суток), *_отсроченную_* ПХО (2-е сутки) и *_позднюю_* ПХО (3-и сутки и позже). Результаты этих операций, естественно, будут различаться.

[[paragraph_e4143e]]
Если огнестрельная рана не нуждается в хирургической обработке, обязательно проводится ее промывание и дренирование («туалет раны»).

[[paragraph_f78prr]]
*_Не показана ПХО ран_*, нанесенных ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквозных огнестрельных ранах, когда значительную часть кинетической энергии ранящий снаряд уносит с собой.

[[paragraph_eu6tat]]
ПХО огнестрельной раны включает ряд условных этапов, очередность и характер выполнения которых определяются морфологией и локализацией ран. Как нет двух одинаковых огнестрельных ран, так и операция ПХО каждый раз носит нестандартный характер. При обширных, особенно осколочных и МВР, при которых часто наблюдается обильное загрязнение, операцию начинают с тщательного промывания прилегающих областей тела водой с мылом и бритья кожи на необходимое расстояние; сами раны промывают раствором антисептика. В условиях ограниченного снабжения допускается промывание ран кипяченой водой.

==== 24.7. Физическая и реабилитационная медицина при минно-взрывных ранениях конечностей

[[paragraph_596203]]
Раннее начало реабилитации пациентам с травматической ампутацией обеспечивает больший потенциал для дальнейшего функционального исхода. Отсутствие реабилитационных мероприятий может привести к развитию контрактур суставов, общей слабости, снижению мотивации и угнетенному психологическому состоянию.

[[paragraph_9m6j7f]]
Реабилитационную программу пациентам с ампутациями можно условно разделить на два этапа:

[none]
* [[list_item_3s7115]]1) послеоперационный этап — период от момента операции до полного заживления раны и выписки из хирургического отделения;
* [[list_item_h1i0id]]2) подготовка к протезированию — начинается после завершения хирургического лечения.

[[paragraph_5pgd8i]]
Данные периоды выделены произвольно, но каждый имеет разные цели и акценты в программе реабилитации. Общая цель этапов — помочь пациенту восстановить дооперационный уровень активности и участия.

[[paragraph_4igssm]]
*Реабилитация на первом этапе*

[[paragraph_j66t45]]
*Ранний послеоперационный этап*

[[paragraph_8s7nq1]]
Послеоперационный период — период от момента операции до полного заживления раны. Основная цель этого этапа заключается в подготовке пациента к переводу в отделение реабилитации. Основным фактором, замедляющим процесс восстановления, является инфицирование раны. Исследования показывают, что курение замедляет процесс регенерации, процент инфекционных осложнений и реампутаций у курильщиков выше на 2,5%, чем у некурящих пациентов. Сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет, различные сердечно-сосудистые и почечные заболевания и т.д.) также могут замедлить заживление раневой поверхности. Дальнейшее заживление тканей зависит от следующих факторов.

* [[list_item_hl31cc]]Наличие инфекции.
* [[list_item_n90551]]Трофика тканей.
** [[list_item_f79o0m]]Состояние кровообращения (атеросклероз, травматическое повреждение сосудов и т.д.).
** [[list_item_9ksed2]]Состояние периферической нервной системы (диабетическая, уремическая, токсическая полинейропатия, травматическое повреждение нервных стволов и т.д.).
** [[list_item_f2ooh1]]Наличие нарушений метаболизма (гипергликемия).
** [[list_item_i3n2r3]]Нутритивный статус и питьевой режим.

[[paragraph_q64132]]
Для дальнейшего протезирования и определения объема реабилитационных мероприятий наибольшую роль играет скорость заживления кожного покрова. Рана последовательно проходит стадии коагуляции (несколько часов), воспаления (несколько суток), пролиферации (до 3–4 нед) и ремоделирования (до 12 мес). Неокрепший рубец формируется в среднем к 3–4-й неделе, зрелый рубец — к 3-му месяцу. Окончательное созревание и ремоделирование может занимать несколько лет.

[[paragraph_rara3u]]
*Задачи раннего послеоперационного этапа*

* [[list_item_5amqbi]]Способствовать заживлению раны.
* [[list_item_um3euh]]Лечение и контроль боли в РК.
* [[list_item_vtkf7g]]Управление фантомной болью/чувствительностью РК.
* [[list_item_aqdp12]]Увеличение диапазона движения РК, не нарушая заживление.

[[paragraph_dfu4ae]]
Обследования пациента врачом физической и реабилитационной медицины в послеоперационном периоде после ампутации при начале работы с пациентом:

* [[list_item_4tikp8]]изучение медицинской документации;
* [[list_item_jd5eui]]рост, вес, ИМТ;
* [[list_item_kcknkt]]курение;
* [[list_item_1qh4h6]]сопутствующие хронические соматические заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.);
* [[list_item_rhd86r]]изучение принимаемых лекарственных препаратов и результатов лабораторных исследований (от момента операции до полного заживления раны);
* [[list_item_gsolrr]]предыдущие или текущие медицинские или хирургические вмешательства;
* [[list_item_9p1aa3]]тип и уровень ампутации; особенности операции;
* [[list_item_k780nh]]обсуждение с хирургом текущего состояния раны, наличия инфицирования раны;
* [[list_item_ta2j51]]медицинский осмотр:
** [[list_item_vv6u0l]]SpO~2~ — в покое и после физической активности, состояние сердечно-сосудистой системы, дыхательные нарушения (признаки дыхательной недостаточности, одышки), состояние кожного покрова (например, целостность кожи, раны, рубцы); изучение состояния оставшейся контралатеральной конечности;
** [[list_item_veofil]]послеоперационная боль, фантомные боли или ощущения;
** [[list_item_3d7vgb]]диапазон движений остаточных суставов РК и интактных конечностей;
** [[list_item_omv3av]]мышечная сила и координация;
** [[list_item_c0j32g]]баланс (сидя, стоя, реакция на усложненные условия поддержания равновесия);
** [[list_item_nh9u03]]подвижность в кровати, возможность присаживаться и пересаживаться в инвалидное кресло, возможность сидеть и/или стоять.

[[paragraph_13t0fd]]
Перечень необходимых для начала реабилитации сведений может меняться в зависимости от физиологического статуса пациента. Исследования показывают, что пациенты с ампутацией, получившие в постоперационном периоде реабилитацию, достигают более высокого уровня функционирования с протезом и более удовлетворены своей мобильностью по сравнению с теми, кто был выписан не пройдя реабилитационную программу. Пациенты с ампутациями в результате полученной тяжелой травмы, в том числе последствий минно-взрывной травмы, потребуют несколько иного подхода, чем пациенты, у которых ампутация явилась последствием декомпенсации сосудистых заболеваний. Тип послеоперационной повязки также влияет на составление индивидуального плана реабилитации: с жесткой повязкой пациенту легче двигаться в постели, чем с мягкой. Как правило, в раннем послеоперационном периоде отмечаются низкая активность и ограниченная мобильность, функциональные нарушения, снижение толерантности к нагрузке. Послеоперационная боль в культе и фантомная боль/ощущение могут стать существенными барьерами для реализации программы реабилитации.

[[paragraph_ktt1le]]
*Двигательный режим в раннем послеоперационном периоде*

[[paragraph_giu6bf]]
В первые недели после операции главная задача — профилактика послеоперационных осложнений, в том числе пневмонии, поэтому важно обучить пациента дыхательной гимнастике. Отдельные дыхательные упражнения можно выполнять уже в первые дни после операции при стабильном состоянии пациента. Врач по ЛФК или инструктор обучает пациента правильному выполнению комплекса дыхательных упражнений, в дальнейшем рекомендует выполнять дыхательные упражнения самостоятельно, что позволит избежать развития застойных явлений в легких. Одним из основных видов дыхания, который необходимо освоить пациенту, — это диафрагмальное дыхание. Пациент при этом должен находиться в расслабленном состоянии — лежа, сохранную ногу лучше поставить согнутой, одну руку положить ладонью на грудь, а дру — на живот, для лучшего контроля движения грудной клетки и живота. Вдох — через нос, при этом живот выпячивается вперед, выдох — через губы трубочкой — передняя брюшная стенка при этом опускается. Подряд делается не более 4–6 дыхательных циклов. Вдох должен быть сделан относительно медленно, затем небольшая пауза, после которой — продолжительный выдох с последующей паузой.

[[paragraph_03hnqv]]
Физические упражнения (общие правила).

* [[list_item_m1457i]]Во время занятий не задерживать дыхание.
* [[list_item_ou44kn]]Более сложные упражнения выполняются как силовые — с выдохом через рот в фазу нагрузки, а простые упражнения можно выполнять при произвольном дыхании.
* [[list_item_072vn8]]Следует исключить натуживание.
* [[list_item_vg78o5]]Врач или инструктор в начале и в конце занятий контролирует ЧСС и АД.
* [[list_item_scq5er]]Комплексы упражнений составляются на каждого пациента с учетом всех клинических факторов.

[[paragraph_7e45rv]]
*Примерный план двигательного режима дня для пациента в первые несколько дней после ампутации (по Е.А. Мезенцевой, 2023)*

[[paragraph_d4ji94]]
*Двигательный режим в первые несколько дней после операции*

[[paragraph_kc6d1i]]
*Просыпание.* Лечение положением: укладывание культи в возвышенное положение на 20–40 мин. 

[[paragraph_75j25h]]
Дыхательная гимнастика лежа, в том числе диафрагмальное дыхание 3–5 мин.

[[paragraph_77tj11]]
Присаживание/вставание, посещение санузла для гигиенических процедур.

[[paragraph_et13g5]]
*Завтрак.*

[[paragraph_um8ilt]]
Отдых лежа или сидя.

[[paragraph_e55g1r]]
Гимнастика для сохранных конечностей, мышц корпуса и оперированной конечности в ИП лежа на спине и/или сидя.

[[paragraph_c329ee]]
Отдых. Лечение положением 20–40 мин. Дыхательные упражнения.

[[paragraph_46qame]]
Свободное время.

[[paragraph_3f21ui]]
*Обед.*

[[paragraph_gsofgq]]
Отдых лежа.

[[paragraph_f36gkj]]
Сон.

[[paragraph_lkkkcd]]
*Просыпание.* Лечение положением: укладывание культи в возвышенное положение на 20–40 мин. 

[[paragraph_7q1i24]]
Дыхательная гимнастика лежа, в том числе диафрагмальное дыхание 3–5 мин.

[[paragraph_l4316p]]
*Полдник.*

[[paragraph_n9tmfa]]
Гимнастика для сохранных конечностей, мышц корпуса и оперированной конечности в ИП лежа на спине и/или сидя. 

[[paragraph_dru1r1]]
Свободное время.

[[paragraph_6h0jbg]]
*Ужин.*

[[paragraph_hgon5q]]
Свободное время. 

[[paragraph_hp8fro]]
Гигиена.

[[paragraph_mon23k]]
Дыхательная гимнастика 3–5 мин.

[[paragraph_co05bd]]
*Сон.*

[[paragraph_dsv1e5]]
До засыпания: лечение положением 20–40 мин.

[[paragraph_26j8it]]
*Двигательный режим в конце первой и для второй недели после ампутации*

[[paragraph_0cfbre]]
*Просыпание.* Лечение положением: укладывание культи в возвышенное положение на 20–40 мин.

[[paragraph_02ceo5]]
Дыхательная гимнастика лежа, в том числе диафрагмальное дыхание 3–5 мин.

[[paragraph_bp5jq4]]
Присаживание и гигиенические процедуры.

[[paragraph_vg1b1g]]
*Завтрак.*

[[paragraph_k5gmvb]]
Отдых лежа или сидя.

[[paragraph_g5oij7]]
Гимнастика для сохранных конечностей и мышц корпуса в ИП лежа на спине и/или сидя.

[[paragraph_54s5u2]]
Отдых. 

[[paragraph_i2o6k1]]
Лечение положением 20–40 мин.

[[paragraph_r136l3]]
Дыхательные упражнения.

[[paragraph_p8ha9g]]
Свободное время.

[[paragraph_9d34su]]
*Обед.*

[[paragraph_bncv8q]]
Отдых лежа.

[[paragraph_1f452v]]
Сон.

[[paragraph_o6e1c3]]
*Просыпание.* Лечение положением: укладывание культи в возвышенное положение на 20–40 мин.

[[paragraph_i8ih4l]]
Дыхательная гимнастика лежа, в том числе диафрагмальное дыхание 3–5 мин.

[[paragraph_clmj74]]
*Полдник.*

[[paragraph_i8aedm]]
Гимнастика для сохранных конечностей и мышц корпуса в ИП лежа на спине и/или сидя.

[[paragraph_intsj0]]
Свободное время.

[[paragraph_i8a0mi]]
*Ужин.*

[[paragraph_61046m]]
Свободное время. 

[[paragraph_voq76k]]
Гигиена.

[[paragraph_n398jr]]
Дыхательная гимнастика 3–5 мин.

[[paragraph_stpjc9]]
*Сон.*

[[paragraph_p00d9o]]
До засыпания: лечение положением 20–40 мин.

[[paragraph_d23j07]]
*Позиционирование*

[[paragraph_48a0g2]]
Правильное позиционирование пациента является приоритетной рекомендацией в профилактике развития контрактуры суставов РК, которая значительно затрудняет комфортное ношение и использование протеза, а также задерживает установку окончательного протеза. Пациенты с ампутациями нижних конечностей, как правило, проводят бóльшую часть времени сидя, что способствует развитию разгибательных контрактур. У пациентов с частичной ампутацией стопы могут развиться контрактуры в виде подошвенного сгибания, особенно при длительном ограничении нагрузки. При предплюсне-‐ плюсневой ампутации стопа может принять неправильное «вывернутое» положение из-за потери прикрепления длинной малоберцовой мышцы, что приводит к нарушению эверсии стопы.

[[paragraph_uvk4jl]]
При трансфеморальной ампутации важно предотвратить развитие разгибательной контрактуры тазобедренного сустава, поэтому пациент должен проводить в правильном положении лежа не менее 30 мин в течение дня. Обратите внимание на укладывание подушки под культю при положении на боку, при этом пациенту не рекомендуется лежать на спине, а также не желательно длительное сидение. В первые дни после операции пациенту не следует лежать на стороне ампутации, а РК следует держать в разогнутом состоянии как в бедре, так и в колене. Также рекомендуется использовать коленный иммобилайзер или задний фиксатор — шину для сохранения разгибания колена после транстибиальной ампутации. Если используется коленный иммобилайзер, то следует избегать чрезмерного давления на РК, небезопасно использовать коленный иммобилайзер во время ходьбы. Если в послеоперационном периоде используется жесткая повязка, то она обычно доходит до середины бедра и поддерживает разгибание колена. Пациенты также могут выполнять активные движения во всех суставах РК; однако до полного заживления раны необходимо избегать движений, вызывающих чрезмерное напряжение разреза.

[[paragraph_935fsa]]
*Уход за резецированной конечностью*

[[paragraph_e4ome3]]
Важно научить пациента защищать культю при движении в постели, переходе в положение сидя и перемещении. Пациенты не должны создавать условия, когда оказывается давление на РК. Например, лучший способ перейти в положение сидя — слегка поднять культю, затем, во время перекатывания на здоровую сторону, отвести культю в сторону. В послеоперационном периоде следует стимулировать пациента осторожно двигать РК в пределах диапазона движений, когда не возникает боль. Движения следует проводить как в колене (при транстибиальной ампутации), так и в бедре (при транстибиальной и трасфеморальной ампутации). При транстибиальной ампутации следует несколько раз в день проводить осторожное разгибание бедра с выпрямленным коленом, лежа на здоровой стороне. Упражнения с усилием и преодолением сопротивления в раннем послеоперационном периоде противопоказаны.

[[paragraph_m661p2]]
*Уход за кожей резецированной конечности*

[[paragraph_s5c0r3]]
Обычно не рекомендуют использовать кремовые лосьоны, однако если пациент все же использует лосьон, то он должен быть безалкогольным, гипоаллергенным и без отдушек. Необходимо соблюдать осторожность в передвижении, чтобы избежать возникновения ссадин, порезов и т.д. Применяют специальные методики массажа мягких тканей у рубца. Массаж следует выполнять мягкими движениями и начинать его уже после заживления раны при отсутствии инфекции. Правильно выполненный легкий фрикционный массаж будет мобилизовывать рубец и способствовать уменьшению гиперчувствительности тканей культи к прикосновению и давлению, что облегчит протезирование. При наличии геперчувствительности кожи культи можно использовать методы десенсибилизации, например, осторожное поглаживание кожи культи мягким материалом с постепенным переходом к использованию более грубых материалов или постукиванию. Пациента учат перед сном осматривать РК с помощью зеркала, чтобы убедиться, что нет ран, покраснений, особенно в труднодоступных местах. При нарушении чувствительности в РК этот ежедневный осмотр и самоконтроль особенно важны. Поскольку культя имеет тенденцию отекать после купания, то рекомендуется проводить купание прямо перед сном, особенно после установки протеза. После купания проводят лечение положением и накладывают на период до сна эластичный бинт.

[[paragraph_bu3bt6]]
*Бинтование*

[[paragraph_3ka6uv]]
*Послеоперационный этап*

[[paragraph_j4ab6l]]
Существует несколько хирургических тактик бинтования культи в послеоперационном периоде: (1) жесткие повязки, (2) полужесткие повязки или (3) мягкие повязки. Важным аспектом ведения пациента в послеоперационном периоде является контроль за отечностью культи, так как чрезмерный отек в РК может значительно замедлить процесс заживления и вызвать боль.

[[paragraph_jbod5h]]
Эластичный бинт должен оказывать равномерное давление, не следует допускать избыточного давления, которое может замедлить кровообращение и заживление. Как только тщательный контроль за раной и уход за ней уже не нужны, проводят обучение пациента или членов семьи правильному накладыванию эластичного бинта. Пожилые пациенты с трансфеморальными ампутациями могут иметь недостаточный контроль баланса и координации, чтобы самостоятельно эффективно накладывать эластичный бинт. Некоторые хирурги предпочитают не использовать эластичное бинтование, пока не зажил разрез и не сняты швы. Однако ведение пациента в послеоперационном периоде без создания какого-либо компрессионного воздействия на культю может привести к развитию послеоперационного отека, который, в свою очередь, усиливает боль и нарушает кровообращение в мелких сосудах кожи, мягких тканях, тем самым потенциально ставя под угрозу эффективность процесса заживления. Одним из основных недостатков эластичного бинта является необходимость частого перебинтовывания. Движение РК, соприкосновение с постельным бельем, сгибание и разгибание проксимальных суставов и общие движения тела вызывают соскальзывание и изменение давления бинта. Надевание сверху чулочной сетки помогает уменьшить соскальзывание бинта; однако тщательная и частая перевязка является единственным эффективным способом предотвращения осложнений. Сестринский персонал, а также врач физической и реабилитационной медицины, врач ЛФК или инструктор по ЛФК должны следить за качеством эластичной повязки и при необходимости уметь перебинтовывать для устранения недостатков. При правильном бинтовании пациенту комфортнее находиться в бинте, чем без него. Первый раз бинтуют культю на 10–15 или 20 мин. Затем повязку снимают и осматривают культю со всех сторон. Считают, что бинтование было проведено правильно, если не появилось дискомфортных ощущений, болей или ощущения усиленной пульсации. Если же такие ощущения появляются, культю надо разбинтовать и осмотреть. Если она покраснела или посинела, нужно дать отдых до 30 мин или до восстановления физиологического цвета кожного покрова. Появление неприятных ощущений во время нахождения культи в бинте говорит о том, что бинтование было неправильным или слишком тугим. Если же неприятных ощущений не появилось и цвет кожи не изменился, значит, можно наложить эластичный бинт на 1–2 ч. Потом надо снова разбинтовать и проверить состояние культи. Таким образом, в первые-третьи сутки бинтования накладывают бинт на несколько часов, возможно, с перерывами на пару часов для отдыха культи. Далее необходимо бинтовать на более длительное время и дойти до режима, когда забинтовали культю утром, а сняли бинты только вечером перед сном. При необходимости в течение дня можно перебинтовывать культю заново.

[[paragraph_3n3594]]
Утром перед бинтованием рекомендуют провести лечение положением и подержать культю в возвышенном положении около 30 мин, затем бинтовать не вставая. Это позволяет снять остаточный отек культи после отдыха ночью и забинтовать культю в оптимальном положении.

[[paragraph_7jnd4t]]
*Физиотерапия, направленная на уменьшение отека культи и формирование рубца*

[[paragraph_otuqo4]]
*Низкочастотная магнитотерапия* — лечебное применение магнитной составляющей переменного электромагнитного поля низкой частоты: ПеМП и пульсирующего магнитного поля.

[[paragraph_h2hteq]]
_Лечебные эффекты_. Сосудорасширяющий, катаболический, противоотечный, гипокоагулирующий, гипотензивный.

[[paragraph_0c7grf]]
_Параметры_. В лечебных целях используют низкочастотные переменные, импульсные, бегущие, сложномодулированные магнитные поля низкой частоты (от 0,3 до 100 Гц), магнитная индукция которых не превышает 100 мТл.

[[paragraph_inj673]]
_Методика_. Используют продольное и поперечное расположение индукторов. При этом в индукторах-соленоидах органы и конечности располагаются в продольном направлении магистральных сосудов по его длине, а в индукторах-электромагнитах — в поперечном. Для сложномодулированной магнитотерапии используют электромагнитную кушетку — магнитоскан, состоящий из 6 сегментов и 400 электромагнитов с автономным изменением вектора магнитной индукции. Во второй и третьей фазах раневого процесса процедуру низкочастотной магнитотерапии проводят через повязки до перевязки. Частота — до 100 Гц, индукция — 30–40 мТл (100%).

[[paragraph_ip5s95]]
Продолжительность проводимых ежедневно процедур — 15–20 мин, курс лечения — 8–10 процедур. 

[[paragraph_e5t2ud]]
*Коротковолновое облучение* — лечебное использование коротковолнового УФ-излучения (длина волны 180–280 нм).

[[paragraph_ud7913]]
_Лечебные эффекты_. Бактерицидный и микоцидный (облучение кожи и слизистых); иммуностимулирующий.

[[paragraph_7s7kju]]
_Параметры_. Применяют коротковолновое УФизлучение (180–280 нм) от ртутно-кварцевой лампы ВРМ-1 (230–290 нм) в облучателе БОП-01/27 и дуговой бактерицидной ДРБ-8–1 в аппарате «Солнышко» ОУФ-01, –02, –03, –06. Местное облучение пораженных участков кожи или слизистых проводят по схемам средневолнового УФ-излучения. При остром воспалении облучение начинают с 1,0–1,5 биодоз, увеличивают на 1 биодозу и доводят до 3 биодоз. Поверхность раны облучают с захватом по периметру 1 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы (в среднем 1–2 мин), ежедневно. Курс — 3– 5 процедур.

[[paragraph_q12s3f]]
*Низкоинтенсивная лазеротерапия* — лечебное применение низкоинтенсивного лазерного излучения.

[[paragraph_5kge0r]]
_Параметры_. Используют оптическое излучение красного (635 нм) и ИК-диапазонов (800–1300 нм) в непрерывном, модулированном или импульсном режимах генерации. Длительность импульсов для модулированного режима составляет от 10–8 до 10–1 с, для импульсного режима — 10–7 с; частота следования — 10–10 000 Гц.

[[paragraph_rtiudr]]
_Методика_. Применяют лазерное облучение очага поражения и расположенных рядом тканей, рефлексогенных и сегментарно-метамерных зон (расфокусированным лучом), а также областей проекции пораженного органа, задних корешков, двигательных нервов и биологически активных точек (лазеропунктура). При дистантном воздействии зазор между излучателем и телом больного составляет не более 25–30 мм, а при контактном излучатель устанавливают непосредственно на кожу или слизистые оболочки больного. В зависимости от техники облучения выделяют стабильную и лабильную методики лазеротерапии. Стабильная методика осуществляется без перемещения излучателя, а при лабильной методике излучатель произвольно перемещают по 3–5 полям, общая площадь которых не должна превышать 400 см^2^. Не следует воздействовать лазером на глаза, область яичек, на область водителя ритма. Низкоинтенсивную лазеротерапию проводят во вторую и третью фазу раневого процесса, при отсутствии гнойного отделяемого. Применяют дистантную методику, держа излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии раны к центру с учетом характера роста грануляций и эпителия. Рану облучают полями (одно поле до 10 см^2^). Для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп/с, мощность излучения в импульсе от 1 до 3 Вт. От 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны. Общее время облучения за процедуру - до 20 мин, ежедневно. Курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_0theri]]
*Ультразвуковая терапия* — лечебно-профилактическое применение механических колебаний ультравысокой частоты.

[[paragraph_j91ts1]]
_Лечебные эффекты_. Репаративно-регенеративный, аналгетический, противовоспалительный, фибромодулирующий, катаболический (низкоинтенсивная ультразвуковая терапия), спазмолитический, дефиброзирующий.

[[paragraph_23mjh3]]
_Параметры_. В лечебной практике используют импульсные ультразвуковые механические колебания частотой 1 (0,88), 2 и 3 (2,64) мГц, длительностью 0,5–10,0 мс и частотой следования импульсов 16–100 имп./см^-1^. Импульсные режимы используют для достижения нетепловых эффектов. Соотношение нетеплового и теплового компонентов лечебного действия ультразвуковых колебаний определяется по интенсивности излучения или режиму (непрерывному или импульсному) воздействия. Интенсивность генерируемых ультразвуковых колебаний в непрерывном режиме составляет 0,05–2,0 Вт×см^-2^, в импульсном — 0,1–3,0 Вт×см^-2^. Эффективная площадь излучения колеблется от 0,7 до 5,4 см^2^.

[[paragraph_pp1t8k]]
_Методика_. При стабильной методике ультразвуковой терапии излучатель через контактную среду фиксируют в одном положении, а при лабильной — постоянно перемещают в зоне воздействия короткими поглаживаниями или малыми круговыми движениями. Процедуры дозируют по плотности потока энергии и продолжительности. Продолжительность воздействия на 1 поле — от 1 до 3–5 мин (на область крупных суставов — до 8–10 мин). Общее время воздействия за одну процедуру составляет 10–15 мин. Курс лечения состоит из 8–10 процедур, проводимых ежедневно или через день. При необходимости курс ультразвуковой терапии повторяют через 2–3 мес. Для купирования дистрофических и фиброзных изменений в мышечных волокнах и покрывающих их фасциях применяют непрерывный или импульсный режим, интенсивность — 0,4–0,8 Вт/см^2^, продолжительность — 5–10 мин, курс лечения — 6–10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

[[paragraph_lu3e2q]]
Основные реабилитационные методики второго этапа реабилитации.

* [[list_item_hl0u2m]]Вмешательства для предотвращения развития контрактур в культе — лечение положением (позиционирование).
* [[list_item_57f3uv]]Упражнение с активным диапазоном движений вне болевых ощущений; проводятся с осторожностью, чтобы предотвратить нежелательную нагрузку на разрез и рану.
* [[list_item_68jfip]]Функциональная тренировка кардиореспираторной системы (диафрагмальное дыхание, дыхательные упражнения).
* [[list_item_82ua6d]]Подвижность в кровати (перекатывание из положения лежа в положение сидя, из положения лежа на спине туда и обратно).

[[paragraph_gbp6pi]]
Задачи второго этапа реабилитации.

* [[list_item_5k9pi5]]Наращивание силы нижних и верхних конечностей без нарушения заживления РК.
* [[list_item_a4f2ja]]Тренировка равновесия сидя и стоя.
* [[list_item_038351]]Обучение выполнению самостоятельных поворотов, присаживания в пределах кровати.
* [[list_item_g48jnp]]Обучение передвижению с соответствующим вспомогательным устройством.
* [[list_item_kg5m2n]]Обучение поддерживать правильное положение сидя в кровати.
* [[list_item_6l3vmi]]Начальная психологическая адаптация.
* [[list_item_rcvo7m]]Обсуждение процесса ортопедической реабилитации.
* [[list_item_tdj27r]]Перемещение (кровать, стул, инвалидная коляска, туалет).
* [[list_item_s5b3ja]]Тренировка баланса стоя и сидя.
* [[list_item_4o50ke]]Обучение передвижению с костылями или ходунками; подъем и спуск по лестнице (в случае необходимости).
* [[list_item_o3bnb7]]Упражнения для интактных конечностей (верхние конечности и оставшаяся нижняя конечность).
* [[list_item_sn6av7]]Активные упражнения для поддержания объема движений и мышц в суставах.
* [[list_item_lfu5a1]]Упражнения для увеличения толерантности к физической нагрузке.
* [[list_item_in46um]]Уход за культей, обучение правилам защиты культи от повреждений; лечение отеков (при необходимости — эластичный бинт, жесткая повязка).
* [[list_item_ch61vn]]Работа с психологом.

[[paragraph_0gcvbr]]
*Режим двигательной активности*

[[paragraph_adov5a]]
Пациентам важно объяснить необходимость правильного позиционирования культи и выполнения регулярных упражнений для подготовки к окончательной подгонке протеза и передвижению с ним. При всех уровнях ампутации полный объем в разгибании тазобедренного сустава имеет решающее значение для того, чтобы позволить человеку принять устойчивое вертикальное положение без необходимости включать компенсаторное напряжение мышц таза и спины, которое может привести к асимметрии походки и возникновению боли в спине. При транстибиальной ампутации важен полный объем движений в обоих тазобедренных и коленных суставах, особенно в направлении их разгибания. В положении сидя пациент может держать колено разогнутым с помощью задней шины или удлинительной доски, прикрепленной к инвалидной коляске. При трансфеморальной ампутации необходимо достичь полного объема движений в тазобедренном суставе, особенно важно отсутствие ограничений разгибания и приведения бедра. Пациентам с ампутациями на этих уровнях следует избегать длительного положения сидя и проводить не менее 30 мин каждый день в положении лежа с правильным позиционированием.

[[paragraph_42ct62]]
*Физические упражнения, направленные на улучшение мышечной функции*

[[paragraph_adqie4]]
Упражнения для развития мышечной силы и выносливости следует выполнять не только для РК, но также для интактных конечностей. Вид послеоперационной повязки (жесткая, полужесткая, мягкая), степень отека, уровень боли определяют, когда можно начать силовые упражнения на РК. Индивидуальный план реабилитации должен включать комплекс упражнений, который пациент будет выполнять самостоятельно, в перерывах между занятиями с врачом или инструктором. При составлении комплекса упражнений важно сделать акцент на включение мышц, разгибающих и приводящих бедро, разгибателях колена, основных мышцах-стабилизаторах туловища, так как все эти группы мышц наиболее важны для дальнейшей адаптации и эффективного использования протеза. Следует делать акцент на упражнения, когда пациент лежа на спине или на боку давит культей на валик из полотенца, поднимая туловище за счет разгибателей бедра, а также отводит бедро в сторону с сопротивлением (с эластичной резинкой), так как данные упражнения имитируют деятельность тех групп мышц, которые задействованы при ходьбе и важны для протезирования. По мере реализации реабилитационной программы можно использовать утяжелители, менять резинки на более упругие, для того чтобы постепенно увеличивать нагрузку для поддержания эффективности упражнений.

[[paragraph_bi5ktd]]
*Упражнения для кардиореспираторной тренировки*

[[paragraph_mcbare]]
У пациентов с ампутациями взаимосвязь между расходом энергии и скоростью передвижения имеет линейный характер, как и у здорового человека, однако им требуется больше энергии. Например, даже при медленной ходьбе пациент с ампутацией использует метаболическую энергию с большей скоростью и быстрее достигает анаэробного порога. У пациентов с ампутациями более выражена реакция сердечного ритма и ударного объема сердца по сравнению с пациентами без ампутации, идущими с той же скоростью. Важно также учитывать, что передвижение пациента с ампутацией требует больших затрат энергии. Энергетическая стоимость — потребление кислорода по отношению к расстоянию пешком; это переменная, определяющая выносливость (как долго человек может продолжать ходить до того, как усталость заставит его остановиться). В литературе приводят различные цифры по энергозатратам на передвижение с протезом, но отмечена общая тенденция — показатели значительно увеличиваются при ампутациях нижней конечности независимо от уровня ампутации. Кроме того, расход энергии при ходьбе с протезом и костылями больше по сравнению с ходьбой только с протезом. Следовательно, аэробные упражнения должны быть включены в реабилитационные программы на всех этапах. Следует правильно рассчитать целевую ЧСС, продолжительность и цикличность упражнений. Важно отметить, что военнослужащие с травматической ампутацией, которым была предоставлена комплексная, интенсивная программа реабилитации, достигали с протезами уровня расхода энергии, равного их здоровым сверстникам. 

[[paragraph_kd204b]]
*Функциональная тренировка и тренировка баланса*

[[paragraph_b7f2pm]]
Потеря части конечности смещает центр массы тела и изменяет распределение веса между конечностями и туловищем. В результате у некоторых пациентов могут возникнуть трудности с поворотом в постели или переходе из положения лежа в положение сидя. Для начала обучения перемещению вне кровати необходимо, чтобы пациент владел навыками поддержания равновесия сидя и стоя. Сдвиг в центре массы тела из-за ампутации потребует от пациента корректировки баланса. Важно иметь в виду, что после ампутации у большинства пациентов возникают фантомные ощущения и пациент может по умолчанию использовать заученные двигательные паттерны, включая отсутствующую конечность, что может быть также не безопасно в вертикальном положении. Во время обучения и тренировки пересаживанию в послеоперационном периоде пациент должен научиться предохранять РК от ударов (об стул, кровать и т.д.).

[[paragraph_1vkdv5]]
Поддержание равновесия в положении сидя обычно не вызывает больших сложностей при односторонней ампутации, однако у пациентов с трансфеморальной ампутацией может возникать трудность при сидении без поддержки, особенно если они отклоняют корпус назад. Пациенты с двусторонней ампутацией могут потребовать специальной подготовки для поддержания положения сидя. При односторонней ампутации выполнение упражнений на поддержание равновесия в положении стоя с опорой на сохранную конечность помогает восстановить навыки для поддержания баланса. Чем лучше пациент может удерживать равновесие на сохранной конечности, тем более вероятно, что он сможет использовать костыли и вести активный образ жизни в период до протезирования. Используют различные упражнения на баланс, в том числе балансирование на специальных платформах и балансировочных подушках.

[[paragraph_adhsun]]
*Обучение ходьбе*

[[paragraph_orq7nr]]
Целесообразно проводить обучение пациента безопасному и независимому передвижению с помощью костылей, а не с помощью ходунков, так как при ходьбе с помощью костылей паттерн походки более близок к ходьбе после установки протеза. Ходунки более устойчивы, но костыли обеспечивают лучшую мобильность при выполнении повседневных действий, особенно при использовании костылей для предплечий (вариант Loftstrand). Обучение поддержанию баланса, необходимого для использования костылей, будет способствовать более быстрой адаптации к протезу. Для сохранной конечности необходимо подобрать удобную обувь (низкий каблук, мягкая подошва, удобное положение пятки, шнурки для надежной фиксации). В случае если имеет место нарушение чувствительности или деформация стопы оставшейся конечности, то необходимо рассмотреть возможность подобрать на оставшуюся стопу аккомодативную ортопедическую обувь, чтобы предотвратить падение и травмирование.

[[paragraph_308mi2]]
На следующих этапах реабилитации главной задачей является выработка навыков пользования протезами. Обучение проходит последовательные стадии: первоначально отрабатывается координация движений с протезом, идет коррекция присущей этому этапу скованности движений. Далее на фоне занятий наблюдается стабилизация двигательного навыка (движения становятся более координированными и менее энергозатратными), следующая задача — отработать автоматизацию движений, чтобы после протезирования пациент мог максимально вернуться к исходному уровню своей активности: пользоваться общественным транспортом, ходить по неровной или скользкой поверхности и т.д. Для этого проводят тренировку ходьбы по наклонной плоскости, отработку поворотов при ходьбе, преодоление различных препятствий, подъем и спуск по лестнице и т.д. Так как занятия с протезом сопровождаются большими физическими усилиями, отслеживаются полноценное питание пациента, хороший ночной сон, благоприятное психоэмоциональное настроение и положительный настрой. Для психологической поддержки в занятия, помимо физических упражнений, вводят игровые элементы и элементы спорта.

[[paragraph_11p7h8]]
*Список литературы*

. [[list_item_l4sfd5]]Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А. и др. Боевые повреждения конечностей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1996. 126 с.
. [[list_item_tbro14]]Военно-полевая хирургия: учебник / И.М. Самохвалов, А.П. Чуприна, А.Н. Бельских и др.; под ред. И.М. Самохвалова. СПб.: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2021. 494 с.
. [[list_item_c4mshc]]Денисов А.В., Бадалов В.И., Крайнюков П.Е. и др. Структура и характер современной боевой хирургической травмы // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342. № 9. С. 12–20.
. [[list_item_l4aqjd]]Крайнюков П.Е., Денисов А.В, Логаткин С.М. и др. Особенности огнестрельной травмы у военнослужащих, защищенных бронежилетом, определяющие тактику оказания медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341. № 9. С. 4–12.
. [[list_item_f1ugv1]]Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы / Д.В. Тришкин, Е.В. Крюков, А.П. Чуприна и др. СПб.: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2022. 373 с.
. [[list_item_l3oj27]]Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П. и др. Взрывные поражения: руководство для врачей и студентов. СПб.: Фолиант, 2002. 656 с.
. [[list_item_n7lf99]]Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В. Раневая баллистика. СПб.: Калашников, 2006. 373 с.
. [[list_item_0mrekt]]Хирургия минно-взрывных ранений / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб.: Акрополь, 1993. 320 с.
. [[list_item_la62e6]]O’Sullivan S.B., Schmitz T.J., Fulk G. Physical Rehabilitation. Philadelphia: F.A. Davis, 2019. 1504 p. ISBN: 0803694644.
. [[list_item_3ebq9d]]Мезенцева Е.А. Школа ходьбы на протезе. Терапия и реабилитация после ампутации нижних конечностей. М.: Типография Сити Принт, 2020. 132 с.: ил. ISBN: 978-5-604535-8-0-6.
. [[list_item_c129jj]]Школа ходьбы на протезе, терапия и реабилитация после ампутации нижних конечностей. Краткий курс. 2-е изд., перераб. М., 2020.

== Раздел IV. Физическая и реабилитационная медицина при техногенных и природных катастрофах

=== Глава 25. Раны. Раневой процесс

[[paragraph_gkftab]]
Раны занимают одно из основных мест среди хирургических болезней, а по встречаемости, количеству потерянного рабочего времени, материальным затратам на лечение и числу неблагоприятных исходов остаются значимой социальной медицинской проблемой, несмотря на все достижения современной науки (Миронов В.И., Гилева И.И., Foldes-Papp Z., Domej W. et al.). В мирное время рана остается распространенным видом повреждения, встречающимся в быту и на производстве, а пациенты с раневой патологией составляют 35–45% в общей структуре хирургических больных. Особую актуальность проблема лечения ран приобрела в связи с ростом техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов (Миронов В.И. и др.).

[[paragraph_t25d19]]
*Рана* (_vulnus_) — повреждение тканей, характеризующееся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки, вызванное механическим воздействием и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием. Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что основным критерием раны является нарушение целостности покровов тела.

[[paragraph_rr6ip1]]
*Ранение* (_vulneratio_) — механическое воздействие на ткани и органы, влекущее к образованию раны. Однако на практике термины «рана» и «ранение» зачастую подменяют друг друга и вполне используются как синонимы. Элементами каждой раны являются раневая полость как зона раневого дефекта, а также ее стенки, которые могут подразделяться на зоны в зависимости от характера повреждения.

[[paragraph_o57ram]]
*Раневая полость* (_cavum vulnerale_) — это пространство, ограниченное стенками и дном раны.

[[paragraph_k861al]]
*Раневой канал* (_canalis vulneralis_) — когда глубина раневой полости значительно превосходит ее поперечные размеры.

[[paragraph_bhvsjv]]
*Раневой процесс* — совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма в ответ на повреждение органов и тканей, заканчивающихся, как правило, их заживлением.

[[paragraph_52v6c7]]
*По локализации* выделяют раны головы, шеи, туловища и конечностей, внутренних органов и сочетанные — раны нескольких внутренних органов.

[[paragraph_75drrj]]
*По характеру повреждения механические раны подразделяют на следующие.*

[[paragraph_cbomk1]]
*Колотые раны* (_vulnus punctum_) — нанесенные длинным узким колющим предметом. Особенностью этих ран является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. Являются следствием укола шилом, стилетом, штыком или любым другим колющим предметом, проникающим в ткани на узкой ограниченной площади. При этом виде раны высока опасность возникновения анаэробной инфекции.

[[paragraph_rdjc1p]]
*Резаные раны* (_vulnus incisum_) отличаются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала, зиянием и хорошими условиями для эвакуации отделяемого из раневой полости. Возникают под действием острого предмета (бритвы, скальпеля, ножа), имеют ровные гладкие края, которые зияют и значительно кровоточат, характеризуются умеренным болевым синдромом. Окружающие ткани повреждаются незначительно. В зависимости от направления разреза они могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.

[[paragraph_3i5pn0]]
*Рубленые раны* (_vulnus caesum_) — при повреждении тяжелым острым предметом. Характеризуются сопутствующим сотрясением глубоких тканей в зоне раны. Являются следствием нанесения удара тяжелым острым предметом (например, топором) и характеризуются размозжением краев, умеренным кровотечением, выраженным болевым синдромом и зиянием краев. Отличаются большой глубиной и повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.

[[paragraph_m4qnk4]]
*Ушибленная рана* (_vulnus contusum_) возникает в случае повреждения тканей тупым предметом. Края ушибленной раны неровные, зазубренные, имбибированы кровью, часто имеют цианотичные участки, мало кровоточат. Характерен выраженный болевой синдром. Заживают, как правило, вторичным натяжением.

[[paragraph_pic0qr]]
*Рваные раны* (_vulnus lacerаtum_) возникают под влиянием перерастяжения и отрыва тканей. Этим ранам присущи значительный объем повреждений, неправильная форма краев, отслойка тканей. Если рана образовалась с полным или почти полным отделением лоскута кожи, то она называется скальпированной.

[[paragraph_476f58]]
*Размозженная рана* (_vulnus conquassatum_) образуется при воздействии тупого тяжелого предмета, когда мягкие ткани оказываются зажатыми между ранящим предметом и твердой основой. Края раны раздавлены, кровотечение небольшое, питание нарушено на значительной площади, просвет выполнен детритом и обрывками тканей.

[[paragraph_7p4577]]
*Укушенные раны* (_vulnus morsum_) возникают при укусах животных, змей, человека. Рана всегда инфицирована высоко вирулентной микрофлорой. Для этих ран характерно попадание в рану патогенного содержимого ротовой полости: гнилостной микрофлоры, возбудителей бешенства и яда, следствием является высокая частота местных и общих осложнений (*рис. <<pic25-1,25-1>>*).

[[pic25-1]]
[caption="Рис. 25-1. "]
.Виды ран

image::image293.jpeg[]

[[paragraph_cl4961]]
*По происхождению* (Стручков В.И., 1975): а) первичные (раны, образовавшиеся после оперативных вмешательств по поводу острых гнойных процессов); б) вторичные (нагноение в более поздние сроки в результате повторного инфицирования, нередко внутригоспитального, или возникновения в ране вторичных очагов некроза различного генеза).

[[paragraph_41gpiu]]
*Фазы течения раневого процесса* (Кузин М.И., 1975, 1990).

[arabic]
. [[list_item_369tsp]]Первая фаза — воспаление, разделена на два периода:
[none]
* [[list_item_ad6h1c]]a) период сосудистых изменений;
* [[list_item_35c22j]]б) период очищения раны (от погибших тканей).
. [[list_item_p4ng75]]Вторая фаза — регенерация, образование и созревание грануляционной ткани.
. [[list_item_75rg08]]Третья фаза — образование и реорганизация рубца.

[[paragraph_3em477]]
_Фаза воспаления._ Начинается после повреждения ткани, реализуется в виде высвобождения медиаторов воспаления и изменения локальной микроциркуляции.

* [[list_item_gm34s7]]Вазоконстрикция сменяется вазодилатацией.
* [[list_item_7ldvdo]]Выход форменных элементов крови в зону повреждения.
* [[list_item_26qj65]]Выпадение фибрина.
* [[list_item_d2211j]]Инфильтрация окружающих тканей лейкоцитами.

[[paragraph_qt3sl0]]
Все вышеперечисленное приводит к изменению обменных процессов в тканях.

[[paragraph_2ddovc]]
_Фаза регенерации_, образования и созревания грануляционной ткани. Начинается с формирования фибриновой матрицы и фибронектина (отвечает за клеточную адгезию, присутствует на фибриновом налете свежей раны). По фибронектиновому слою происходит миграция фибробластов и эпителиальных клеток заживающей раны. Параллельно происходит синтез коллагена, который становится основной структурой в матрице раны и придает прочность образующемуся рубцу. Средняя длительность фазы — 2–4 нед.

[[paragraph_rcm26v]]
_Фаза образования и реорганизации рубца._ Наступает при максимальном накоплении коллагена в ране, уменьшении капиллярной плотности и числа фибробластов в рубце. Начинается ремоделироваие тканей: образуются эластичные волокна, развивается новая фиброзная сеть, соответствующая нормальной коже. Эпителизация начинается одновременно с образованием грануляционной ткани и является, по сути, миграцией кератоцитов со скоростью 1–2 мм в сутки под действием ингибиторов пролиферации (*рис. <<pic25-2,25-2>>*).

[[pic25-2]]
[caption="Рис. 25-2. "]
.Течение раневого процесса

image::image294.jpeg[]

[[paragraph_3c5ou5]]
Существует альтернативная четырехстадийная классификация раневого процесса BYRP (Black Yellow Red Pink). В классификации BYRP выделены стадии: Black (черный) — некроз, Yellow (желтый) — фибрин в ране, Red (красная) — грануляционная ткань, Pink (розовая) — эпителизация раны. Графическая схема близка к реальной клинической картине, поскольку цвет раны меняется в зависимости от процессов, происходящих в ней. При этом стадии B и Y соответствуют I фазе раневого процесса по М.И. Кузину. Стадии R и P соответствуют II и III фазам.

[[paragraph_tv1hcf]]
*Типы заживления ран*

[arabic]
. [[list_item_m52b8i]]_Первичное натяжение_ (заживление без нагноения): происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Характерно для ран с ровными жизнеспособными краями, при микробной контаминации тканей ниже критического уровня, миграционная клеточная активность возникает между 2-ми и 3-ми сутками (операционные раны при наложении первичных швов). Задержанное первичное заживление (заживление по типу первичного натяжения) происходит без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.
. [[list_item_lc3kpn]]_Вторичное натяжение_: характеризуется нагноением и гранулированием раны с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Свойственно для ран с обширным дефектом тканей при невозможности первичного сопоставления ее краев, что сопровождается высоким риском ее инфицирования. Минимальная миграционная клеточная активность возникает на 3–5-е сутки, средняя скорость нарастания пролиферирующего эпителия - 1 мм в сутки.
. [[list_item_200vk7]]_Заживление под струпом_ (при поверхностных повреждениях, ожогах и ссадинах без повреждения росткового слоя кожи): на поверхности раны из крови, лимфы и фибрина образуется плотная корочка — струп, который выполняет роль защитной биологической пленки, при этом сохраняются многие придатки кожи.

[[paragraph_k0avcs]]
*Факторы, влияющие на скорость раневого процесса:*

* [[list_item_mk2ak4]]возраст больного;
* [[list_item_pjc41s]]масса тела;
* [[list_item_3gfq4b]]вторичное инфицирование;
* [[list_item_209h3i]]интенсивность кровоснабжения в зоне повреждения;
* [[list_item_juc079]]состояние водно-электролитного баланса;
* [[list_item_u47ju4]]состояние иммунитета;
* [[list_item_vlk4hh]]сопутствующие хронические заболевания;
* [[list_item_oiql35]]прием противовоспалительных препаратов.

[[paragraph_qlhujm]]
У ослабленных, обезвоженных пациентов с выраженной кахексией заживление ран затруднено, так как для нормального течения раневого процесса необходимы пластический материал и запасы энергии. Замедлены процессы регенерации у тучных пациентов с избытком подкожной клетчатки, так как в ней плохое кровоснабжение.

[[paragraph_juhcb2]]
В случае нагноения раны срок заживления удлиняется и ухудшается процесс заживления.

[[paragraph_f7744l]]
У пациентов с ослабленным иммунитетом [перенесенные инфекционные заболевания, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)] фазы раневого процесса существенно замедляются.

[[paragraph_qkm5u7]]
Состояние кровоснабжения в зоне травмы оказывает влияние на скорость заживления. Так, раны в области лица, головы, кистей рук заживают значительно быстрее, чем, например, в области стоп (Дмитриева В., Кошелев А., Теплова А.).

[[paragraph_hhds4o]]
*Местные (локальные) проявления* зависят от фазы процесса.

[[paragraph_pu1d7a]]
_Фаза воспаления_.

* [[list_item_hfv661]]Боль в ране, усиливающаяся при нарушении оттока отделяемого.
* [[list_item_e73v49]]Вокруг раны определяются отек, инфильтрация (причем зона отека всегда несколько шире, чем зона инфильтрации).
* [[list_item_48bvd8]]Кожа над зоной отека гиперемирована, горячая на ощупь и болезненна при пальпации.
* [[list_item_272ibg]]Дно раны и ее содержимое грязно-серого цвета, края уплотнены и отечны.

[[paragraph_fsb403]]
Раневое отделяемое (цвет, запах, консистенция, количество) в значительной мере зависит от вида микробного возбудителя, но во всех случаях является гнойным. Некротические ткани в начальной фазе воспаления плотно фиксированы ко дну и краям раны, количество их при неблагоприятном течении процесса может возрастать за счет вторичных некрозов.

[[paragraph_42mu8u]]
_Фаза регенерации_, образования и созревания грануляционной ткани.

* [[list_item_0kmtfb]]Уменьшение боли в ране.
* [[list_item_h5a8mb]]Регресс отека и инфильтрации тканей вокруг раны.
* [[list_item_4ujbu5]]Воспалительная демаркация нежизнеспособных тканей, их отторжение, лизис с одновременным очищением раны от инфекта.
* [[list_item_qhk34v]]Дно раны чистое, инфильтрация краев раны выражена не резко.

[[paragraph_un3424]]
Появление в дне раны грануляционной ткани [здоровые грануляции ярко-розового (красного) цвета, поверхность их блестящая, легко кровоточит при незначительном повреждении]. Количество раневого отделяемого быстро уменьшается, становится серозным.

[[paragraph_tfaqcm]]
_Фаза образования и реорганизации рубца_.

* [[list_item_2omh2r]]Боль в ране отсутствует.
* [[list_item_qlne7u]]Отека, гиперемии вокруг раны нет.
* [[list_item_tdbgjh]]Рана выполнена грануляциями, отмечаются раневая контракция и начало краевой эпителизации.

[[paragraph_m0akcf]]
Эпителий нарастает с краев на поверхность грануляционной ткани в виде белесоватой каймы. Скорость эпителизации раны является величиной постоянной и составляет 1 мм по периметру раны за 7–10 сут. Раневое отделяемое серозное в небольшом количестве.

[[paragraph_ckf1m5]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_8dvoc7]]Быков И.Ю., Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия национальное руководство. М., 2009. 815 с.
. [[list_item_4hk5g5]]Бордаков В.Н. Рана. Раневой процесс. Принципы лечения ран: учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2014. 30 с.
. [[list_item_q70arv]]Кузин М.И., Кузин Н.М., Кубышкин В.А. Хирургические болезни. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 1017 с.
. [[list_item_l4p2nj]]Минченко А.Н. Раны. Лечение и профилактика осложнений. СПб., 2003. 207 с.
. [[list_item_s1f3u8]]Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. Т. 1 / Под ред. В.С. Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 864 c.

=== Глава 26. Раневая инфекция

[[paragraph_icb273]]
*Термин «раневая инфекция»* _(wound infections)_ — собирательное понятие, включающее разнообразные проявления инфекционного процесса (часто полимикробной этиологии), возникшего вследствие механического или трофического повреждения покровных тканей. Фактор раны нивелирует практически все защитные барьеры, создавая «входные ворота» для микроорганизмов.

[[paragraph_es4f20]]
Бактериальное обсеменение раны может произойти на различных этапах, поэтому принято разделять:

* [[list_item_hr01ic]]первичное бактериальное загрязнение, когда микробы попадают в рану непосредственно в момент нанесения травмы;
* [[list_item_03rohj]]вторичное, связанное с нарушением правил асептики при различных манипуляциях (перевязки, замена дренажей и др.) (Гайдуль К.В., Муконин А.А.) (*рис. <<pic26-1,26-1>>)*.

[[pic26-1]]
[caption="Рис. 26-1. "]
.Классификация хирургических (раневых) инфекций

image::image295.jpeg[]

[[paragraph_te9c9g]]
*Виды раневой инфекции.* В зависимости от того, какие микробы попадают в рану и как развивается процесс, раневая инфекция бывает следующих видов.

* [[list_item_74l40g]]_Гнойная раневая инфекция_. Возбудителями являются стафилококки, кишечная палочка, стрептококки и многие другие. Микробы такого вида находятся в воздухе, в навозе, на предметах. При попадании в организм и при условии наличия там благоприятной среды может развиться острое гнойное заболевание. Заражение раневой поверхности такими бактериями приведет не только к нагноению, но и будет способствовать распространению инфекции дальше.
* [[list_item_ghmafu]]_Анаэробная раневая инфекция._ Возбудителями являются микробы столбняка, гангрены, злокачественного отека, бациллы. Место нахождения таких возбудителей — это прежде всего земля, особенно удобренная навозом. Именно поэтому частицы почвы в ране являются наиболее опасными, так как возможно развитие анаэробной инфекции.
* [[list_item_m6rgfg]]_Специфическая инфекция_. Возбудителями становятся палочка Лэффер и гемолитический стрептококк. Такая инфекция может быть занесена со слизью, слюной, из воздуха, из тканей, соприкасающихся с раной, при разговоре, воздушно-капельным путем.
* [[list_item_bue1f2]]_Эндогенная инфекция_. Микробы, находящиеся в самом организме пациента, могут попасть в рану при оперативном вмешательстве или после него. Распространяется инфекция по кровеносным сосудам. Хирургические раневые инфекции можно предотвратить. Необходимо правильно обработать кожный покров антисептическими растворами, а также руки и инструмент перед оперативным вмешательством.

[[paragraph_ttinh7]]
Раневая инфекция может быть общей формы и местной. 

[[paragraph_euo3vb]]
К местным формам относят:

* [[list_item_p3c37d]]инфицирование раны — это ограниченный процесс, который формируется в поврежденных тканях с пониженной сопротивляемостью. Область инфицирования ограничивается стенками раневого канала. Между этой патологической зоной и неизмененными тканями наблюдается четкая линия, которую называют демаркационной;
* [[list_item_1f6b24]]околораневой абсцесс — это ограниченный гнойник, который располагается в тканях вокруг раны. Как правило, он окружен соединительнотканной капсулой, отграничивающей зону инфекции от здоровых тканей, в то же время соединен с раневым каналом гнойными ходами (одним или несколькими);
* [[list_item_kcg8r4]]раневая флегмона — это разлитое гнойное поражение тканей без определенных границ. Развивается в том случае, когда инфекция распространяется за пределы раны. Раневая флегмона часто формируется после раневого абсцесса — в этом случае демаркационная линия стирается и далее исчезает совсем, гнойный процесс распространяется на соседние здоровые ткани;
* [[list_item_3235p5]]гнойным затеком является своеобразная гнойная «дорожка», которая ведет от основного скопления гноя глубоко в ткани. Такая форма раневой инфекции зачастую формируется при недостаточном оттоке гноя — он же, в свою очередь, может возникнуть из-за неадекватного дренирования (установки специальных трубок для выведения гноя) или при зашивании раны наглухо без установки дренажа. Так как гнойная масса не может выйти наружу, она, накапливаясь, под давлением начинает пассивно проникать в ткани. При этом образуются полости в межмышечных, межфасциальных, околокостных, сосудистых и нервных пространствах;
* [[list_item_uqi4hs]]фистула (или свищ) — патологический ход, который формируется в тканях по ходу движения гноя, освобождающего себе место для распространения. Он формируется на поздних стадиях раневого процесса — а именно в тех случаях, когда поверхность раны закрывается грануляциями, но в ее глубине продолжает развиваться инфекционный процесс;
* [[list_item_0jq9as]]тромбофлебит — образование тромба (сгустка крови) в сосудистом просвете с одновременным присоединением воспалительного процесса. Данное нарушение — это отдаленная форма раневой инфекции, появляющаяся, как правило, через 1–2 мес с момента возникновения раны. Является опасным осложнением, так как инфекция может распространяться далеко по стенке вены;
* [[list_item_dg5hnt]]лимфангит — воспалительное поражение лимфатических сосудов, которое зачастую возникает после раневых осложнений.

[[paragraph_41npjj]]
*Лимфаденит* — воспалительное поражение лимфатических узлов, также появляющееся после раневых осложнений.

[[paragraph_s6umg3]]
При полном истощении резервных возможностей организма токсико-резорбтивная лихорадка может перейти в качественно новое состояние — сепсис, который является общей гнойной инфекцией.

[[paragraph_273rbj]]
*Сепсис* представляет собой качественно новое инфекционное заболевание, которое развивается, как правило, в результате осложнений различных гнойных заболеваний, характеризуется преимущественно гематогенной генерализацией инфекции, сопровождается общей реакцией организма и быстро теряет зависимость от местного очага. По определению И.В. Давыдовского, сепсис — это «общее инфекционное заболевание, в основном не зависящее или потерявшее свою зависимость от местного очага раны».

[[paragraph_ok2gdo]]
Генерализация гнойной инфекции является результатом извращения ответной защитной реакции организма за счет как ее резкого снижения (гипергия), характеризующейся вялым течением, так и выраженного повышения (гиперергия) с бурным острым развитием и преобладанием дегенеративно-‐ некротических процессов.

[[paragraph_a7k373]]
Сепсис у раненых и пораженных имеет две главные причины. Первая — неблагоприятно протекающая местная раневая инфекция, вторая — тяжелое ранение или травма, сопровождающаяся травматическим шоком и генерализацией синдрома взаимного отягощения травматического происхождения.

[[paragraph_86evog]]
*Особенности сепсиса в период разгара.*

* [[list_item_bcbu6a]]Постоянная или дискретная, но продолжительная бактериемия и/или микробная токсемия.
* [[list_item_dd6rp7]]Ферментная токсемия — наводнение организма биологически активными веществами (цитокины, протеолитические ферменты, кинины, простагландины, гистаминоподобные вещества), как следствие:
** [[list_item_2rgedr]]генерализованный деструктивный васкулит;
** [[list_item_r151ur]]гиперкоагуляция с последующей гипокоагуляцией потребления и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

[[paragraph_rv2sdm]]
*Классификация сепсиса.*

* [[list_item_44r1hm]]По этиологическому фактору: стафилококковый, анаэробный, смешанный и др.
* [[list_item_a0mole]]По клинико-морфологической форме: септицемия — сепсис без метастазов; септикопиемия — сепсис с метастазами.
* [[list_item_rr5tjf]]По характеру клинического течения: молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический.
* [[list_item_6oebeu]]По характеру реакции организма: гиперергический, нормергический, гипергический.
* [[list_item_stg0vl]]По времени развития: ранний — развившийся в первые 10–14 дней после заболевания или повреждения; поздний — позже 2 нед с момента заболевания или повреждения.

[[paragraph_65o525]]
*Клиническая картина сепсиса.* Клиническая картина сепсиса не имеет патогномоничных симптомов, и диагноз общей гнойной инфекции может быть поставлен только на основании совокупности признаков. Последние можно разделить на общие, характеризующие общую ответную реакцию организма, и местные, проявляющиеся со стадии первичного очага инфекции.

[[paragraph_4nhfvd]]
_При молниеносном сепсисе_ клиническая картина проявляется бурно, приводя к появлению всего симптомокомплекса на протяжении короткого времени — от нескольких часов до 1–2 сут. Продолжительность _острого сепсиса_ — несколько суток. При _подострой форме_ симптоматика развивается более медленно — на протяжении нескольких недель. _Хронический сепсис_ может тянуться месяцы и годы и сопровождаться стертой картиной. _Рецидивирующий сепсис_ характеризуется сменой периодов обострений и ремиссий.

[[paragraph_7ae4d4]]
Основными и довольно общими проявлениями сепсиса являются:

* [[list_item_rqh2j3]]прогрессирующее ухудшение общего состояния раненого;
* [[list_item_lsl5p3]]длительно выраженная температурная реакция с ознобом, проливным потом;
* [[list_item_r7gacn]]нарушение функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, пищеварительной, эндокринной и других систем организма;
* [[list_item_0922me]]нарастающая анемия с выраженным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, токсической зернистостью нейтрофилов, ускоренной скоростью оседания эритроцитов;
* [[list_item_kd152t]]нарастание желтухи, сухость кожного покрова, появление мелкоточечных кровоизлияний, диспепсические расстройства, увеличение печени, селезенки.

[[paragraph_2s8ncr]]
При раневом истощении (гипергическая реакция) выражены апатия, адинамия, температура тела субфебрильная с суточными колебаниями 0,5–1 °C. В периферической крови отмечается незначительное увеличение количества лейкоцитов с нейтрофилезом и токсической зернистостью нейтрофилов. Появление отдельных гнойных метастазов на этом ареактивном фоне не сопровождается сколько-нибудь выраженной ответной реакцией.

[[paragraph_dpm33d]]
Для септической раны характерны бледные, сухие, легко кровоточащие грануляции с серозным отделяемым, без четких признаков уменьшения ее площади и эпителизации (местные признаки). У раненых с сепсисом часто развиваются такие тяжелые осложнения, как септические кровотечения, нарастающие тромбозы и тромбоэмболии, пневмонии и тому подобное, которые значительно усугубляют течение раневого процесса (Лысенко М.В. и соавт., 2023).

[[paragraph_6824sr]]
Внимание! Общие формы раневой инфекции протекают тяжелее, чем местные, при этом вероятность наступления летального исхода повышается.

==== 26.1. Факторы, способствующие развитию раневой инфекции

[[paragraph_jr6lpq]]
Существует несколько факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в ране.

* [[list_item_ndl2uq]]Нарушение и несоблюдение норм асептической обработки раны.
* [[list_item_59t7u1]]Нестерильный перевязочный материал.
* [[list_item_nd61ms]]Отсутствие оттока из раны.
* [[list_item_1j37s1]]Особенность хирургического вмешательства на полых органах, например, толстом кишечнике.
* [[list_item_iv1ifo]]Наличие хронических инфекций в организме (тонзиллит, пиелонефрит, больные зубы).
* [[list_item_h4gon1]]Степень загрязнения раны.
* [[list_item_6v5t8m]]Количество поврежденных тканей.
* [[list_item_rcfm3j]]Иммунный статус организма.
* [[list_item_r1si3c]]Наличие ИТ в ране, сгустков крови, некротических тканей.
* [[list_item_dve4ka]]Большая глубина повреждения.
* [[list_item_m5at24]]Плохое кровоснабжение поврежденных тканей.
* [[list_item_gkq454]]Наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, цирроз, лейкемия, ожирение, злокачественные образования.

[[paragraph_m1r500]]
Раневая инфекция начинает активизироваться в том случае, если количество микроорганизмов в ране начинает превышать критический уровень, — это 100 тыс. микроорганизмов на 1 мм ткани. Это показатель для здорового человека; если человек болен, то критический уровень может быть значительно ниже.

==== 26.2. Особенности развития возбудителей в ране 

[[paragraph_gttqel]]
Развитие возбудителей в ране проходит три стадии.

[arabic]
. [[list_item_cu1ief]]_Стадия микробного загрязнения_ — контаминация. Случайные комбинации микроорганизмов проникают в рану в момент ранения — первичное микробное загрязнение или в ходе эвакуации и лечения — вторичное микробное загрязнение.
. [[list_item_gqva61]]_Стадия микрофлоры раны_ — колонизация. Спустя 12 ч после ранения формируются ассоциации микроорганизмов, возникающие в результате селекции при взаимодействии с данным организмом.
. [[list_item_196446]]_Стадия раневой инфекции_ — выход микроорганизмов за пределы раны, размножение их в живых тканях с общими проявлениями интоксикации. Симптомы раневой инфекции обычно появляются на 3–5-е сутки после ранения.

==== 26.3. Принципы лечения раневых инфекций

[[paragraph_ojiq4m]]
*Первый принцип* — санация (оздоровление), очистка гнойного очага от некротических и нежизнеспособных тканей, ИТ. Решается хирургическим вмешательством — некрэктомией мягких тканей, секвестрнекрэктомией, частичной краевой продольной или поднадкостничной сегментарной резекцией кости на протяжении, артротомией, частичной или полной резекцией суставов. Дополнительную санацию в конце операции осуществляют промыванием антисептическими растворами, вакуумированием, ультразвуковой обработкой раны, воздействием лучом лазера.

[[paragraph_29q41i]]
ПХО выполняется по первичным показаниям, то есть по поводу прямых и непосредственных последствий травмы.

[[paragraph_d8cb7b]]
Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, то есть по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных). Она включает:

* [[list_item_rkgmt0]]вскрытие и дренирование гнойных очагов;
* [[list_item_5dt83h]]по показаниям — некр- и секвестрэктомию;
* [[list_item_bornhq]]мышечную пластику образовавшихся полостей;
* [[list_item_jeo3r3]]адекватное дренирование.

[[paragraph_pdqeri]]
В случаях анаэробной инфекции выполняют лампасные разрезы с целью декомпрессии сегментов, дренирования и аэрации ран.

[[paragraph_3sfiak]]
*Второй принцип* — покой. При любом переломе должно быть достигнуто полное обездвиживание фрагментов травмированной кости. Если обездвиживание ранее не было достигнуто, то его следует осуществить наиболее рациональным в данном конкретном случае способом. При лечении переломов нужно помнить о восстановлении функции конечности.

[[paragraph_14uds5]]
*Третий принцип* — воздействие на патогенную микрофлору. Это направленная рациональная антибиотико- и химиотерапия. Наиболее эффективным является внутриартериальный путь, а также методика экстракорпоральной неоперативной санации гнойных или инфекционно-воспалительных очагов (антибактериальная нагрузка аутологичных лейкоцитов).

[[paragraph_b92bke]]
Вариантами выбора для локального медикаментозного лечения гнойных ран в первой фазе течения раневого процесса могут быть мази для наружного применения, предназначенные для лечения инфицированных ран различной локализации и этиологии. В частности, комбинированная мазь Офломелид^®^ — эффективное средство для комплексного лечения инфицированных ран, сочетающее антимикробное, регенерирующее и обезболивающее действие, а также уникальные свойства ПЭГ-основы, способствующей быстрому очищению и заживлению ран. В состав мази входят три активных компонента: офлоксацин (антибиотик широкого спектра действия), диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил, стимулятор регенерации тканей) и лидокаин (местный анестетик). Офлоксацин оказывает бактерицидное действие, подавляя синтез бактериальной ДНК, что приводит к гибели микроорганизмов. Метилурацил ускоряет процессы заживления, стимулируя регенерацию тканей, а лидокаин обеспечивает местное обезболивание, уменьшая дискомфорт и болевые ощущения. Основа мази Офломелид^®^ представляет собой смесь полиэтиленгликолей (ПЭГ) с молекулярной массой 400 и 1500. Эта гидрофильная и гиперосмолярная основа обеспечивает выраженное дегидратирующее (влагопоглощающее) и осмотическое действие, что способствует очищению раны от гнойного экссудата и ускорению заживления. Препарат применяется для лечения гнойно-некротических ран, ожогов II– IV степени, трофических язв, пролежней, послеоперационных и посттравматических ран. Мазь наносится тонким слоем на раневую поверхность 1 раз в сутки, продолжительность лечения зависит от динамики заживления. Офломелид^®^ противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов, беременности, лактации и детям до 18 лет. Побочные эффекты ограничиваются возможными аллергическими реакциями. Препарат выпускается в тубах по 30, 50 и 100 г, хранится при комнатной температуре не выше 25 °C.

[[paragraph_6pcdhk]]
Локальное медикаментозное лечение гнойных ран представлено в *табл. <<table26-1,26-1>>*. 

[[table26-1]]
[caption="Таблица 26-1. "]
.Локальное медикаментозное лечение гнойных ран

[cols=",,"]
|=== 

.3+|*Первая фаза — воспаление*
|Отторжение погибших тканей
|Гипертонические растворы, мази на водорастворимой основе, протеолитические ферменты
|Подавление инфекции
|Многокомпонентные мази на водорастворимой основе, химиопрепараты, антисептики
|Эвакуация содержимого
|Дренирование, гипертонические растворы

.2+|*Вторая фаза — регенерация*
|Подавление инфекции
|Мази с химиопрепаратами и антисептиками
|Рост грануляций
|Комбутек, альгипор, индифферентные мази

|*Третья фаза*
|Организация рубца и эпителизация
|Индифферентные мази, солкосерил

|===

[[paragraph_0s1em0]]
*Четвертый принцип* — повышение защитных сил и сопротивляемости организма к инфекции. Полноценное (белковое, витаминное) питание, рациональная инфузионная терапия, направленная на поддержание основных показателей гомеостаза; хорошие санитарные условия; уход и т.д. Применение специфических (ликопид, ронколейкин, пентаглобины) и неспецифических стимуляторов: гипериммунная плазма, элеутерококк, женьшень, китайский лимонник и др.

[[paragraph_s0rtkr]]
*Пятый принцип* — раннее восстановительное лечение. По мере стихания раневой инфекции назначают ЛФК, массаж, электромиостимуляцию, механо- и физиотерапию и другие методы, стимулирующие репаративную регенерацию.

[[paragraph_ven138]]
Эволюция представлений о лечении ран прошла три основных этапа. При этом каждый из следующих этапов не опровергает, а дополняет предыдущий.

[[paragraph_thj7ng]]
_Первый этап._ Теория влажного заживления ран (1962). Показано преимущество заживления раны в условиях влажной среды по сравнению с сухой повязкой. Появление новых перевязочных материалов, мазей на гидрофильной основе. Снижение роли липофильных субстанций (Bolton L., Bryan J.).

[[paragraph_i7dbb1]]
_Второй этап_. Дифференцированный подход к лечению ран согласно стадии раневого процесса (1992). Дифференцированное лечение ран в зависимости от этиологии и стадии. Появление современных перевязочных средств. Начало применения к ранам технологий генной инженерии, биосинтетических аналогов кожи (Steed D.L., Donohoe D., Webster M.W., Lindsley L.).

[[paragraph_919aob]]
_Третий этап_. Теория обработки основания раны Wound bed preparation (2000). Необходимость перевода хронической раны в острую.

[[paragraph_g3parf]]
На современном этапе по отношению к ранам, не заживающим в течение более 2 нед, рекомендуется следующая стратегия (Falanga V., Ennis W.J., Meneses P.):

* [[list_item_fg7qv1]]хирургическая обработка — некрэктомия;
* [[list_item_73hpfo]]адекватное дренирование;
* [[list_item_55oadb]]ведение раны с влажной средой;
* [[list_item_og2rtt]]использование оптимальных антисептиков, отказ от цитотоксических средств;
* [[list_item_4qhn4g]]использование современных перевязочных средств согласно стадиям раневого процесса;
* [[list_item_76g6c6]]транспорт в рану необходимых веществ с помощью мазей и перевязочного материала;
* [[list_item_k120qm]]использование дополнительных средств с доказанной эффективностью для лечения ран.

==== 26.4. Физические методы лечения ран

[[paragraph_7u883e]]
Физические методы воздействия являются дополнительными к хирургическим и медикаментозным методам. По физической природе физические методы воздействия делятся на следующие группы.

[arabic]
. [[list_item_9i5f9m]]Методы, основанные на использовании механических колебаний: обработка пульсирующей струей жидкости и обработка низкочастотным ультразвуком.
. [[list_item_84s5qm]]Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды: вакуумная обработка и вакуумная терапия; управляемая абактериальная среда; ГБО.
. [[list_item_dgbiav]]Методы, основанные на изменении температуры: криовоздействие; плазменные потоки.
. [[list_item_l6pd3g]]Методы, основанные на использовании электрического тока: постоянные токи низкого напряжения (электрофорез, электростимуляция); модулированные токи (электростимуляция).
. [[list_item_oq5qdf]]Методы, основанные на использовании магнитного поля: низкочастотная магнитотерапия; воздействие постоянного магнитного поля.
. [[list_item_38nl3u]]Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона — лазерное излучение: высокоэнергетическое; низкой интенсивности; УФ- излучение.
. [[list_item_i86i7n]]Комбинированные методы воздействия.

[[paragraph_6m3oce]]
Независимо от характера заживления раны мягких тканей можно выделить следующие синдромы у пациентов с ранами: воспаление (местное и общее разной степени выраженности); болевой синдром. Во второй фазе раневого процесса возможно развитие синдрома метаболических и трофических нарушений с вялым развитием грануляционной ткани либо избыточной грануляцией.

[[paragraph_r3e9jp]]
Выраженный терапевтический эффект при назначении физических факторов базируется на особенностях их физиологического и лечебного действия.

[[paragraph_fueata]]
Методы физической терапии, применяемой во всех фазах раневого процесса, улучшают кровоснабжение, оказывают противовоспалительное и рассасывающее действие, снимают болевой синдром, обладают бактерицидным влиянием, повышают иммунитет, а также стимулируют регенеративные процессы, улучшают обмен веществ и трофику тканей.

[[paragraph_l3n3tg]]
При неинфицированных ранах в первой, а в зависимости от характера течения повреждения и во второй фазе физические факторы используют для борьбы с инфекцией (бактерицидные методы), стимуляции иммунитета (иммуностимулирующие), ограничения отека и воспаления (противовоспалительные методы), уменьшения боли (аналгетические методы). Во второй фазе для индукции формирования грануляций применяют репаративно-регенеративные, трофостимулирующие и сосудорасширяющие методы.

[[paragraph_enldon]]
В третью фазу физические методы используют для формирования структурно-упорядоченного рубца (фибромодулирующие методы).

[[paragraph_dm4h5m]]
Физические методы лечения инфицированных ран проводятся в соответствии с фазами регенеративного процесса. Физиотерапию начинают на 2-й день после хирургической обработки раны. Перед проведением процедур в 1-й (а при необходимости и во второй) фазе на открытых ранах (не через повязку) рану следует очистить от гнойных масс.

[[paragraph_3j5a15]]
В первой фазе раневого процесса для лечения воспалительного синдрома применяют бактерицидные [_КУФ-облучение, местная аэроионотерапия, аэроионофорез антибактериальных препаратов, лекарственный электрофорез антибактериальных препаратов, местная аэрозольтерапия антибактериальных препаратов, местная дарсонвализация (искровой разряд), местные ванны с калия перманганатом_], противовоспалительные [_УВЧ- терапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), красная лазеротерапия_]; некролитические (_лекарственный электрофорез протеолитических ферментативных препаратов_) и иммуностимулирующие методы [_лазерное облучение крови, высокочастотная магнитотерапия (тимуса), общее, ДУФ- облучение_].

[[paragraph_5j002f]]
Во второй фазе назначают те же методы, за исключением некролитических. Аналгетические методы (_локальная криотерапия, ДДТ, амплипульстерапия, лекарственный электрофорез анестетиков, электросонтерапия, транскраниальная электроаналгезия_) назначают в основном на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса. Репаративно-регенеративные [__местная дарсонвализация, ИК-лазеротерапия, СВЧ-терапия, низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная магнитотерапия (местно), лекарственный электрофорез (витаминов, грязевых препаратов, метаболитов, эпинефрина [Адреналина^♠^]), некогерентное монохроматическое облучение, парафинотерапия, оксигенобаротерапия, лечебный массаж__], сосудорасширяющие методы, направленные на лечение синдрома метаболических и трофических нарушений, назначают во II и III фазах.

[[paragraph_qvthfi]]
В третьей фазе назначают фибромодулирующие _[ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов (йода, гиалуронидазы [Лидазы^♠^]), пелоидотерапия, лекарственный электрофорез (йода, гиалуронидазы [Лидазы^♠^], Апифора^♠^, пелоидина^℘^, Гумизоля^♠^, диметилсульфоксида [Димексида^♠^], эластолетина^℘^, лизоцима)]_.

[[paragraph_4cv5j6]]
В фазе гидратации применяется КУФ-облучение раны и окружающих тканей эритемными дозами. Лечебное применение средневолнового УФ-излучения (280–320 нм) и коротковолнового УФ-излучения (180–280 нм) основано на выраженном противовоспалительном, бактерицидном действии, стимулирующем образование грануляционной ткани и эпителизации. УФО области ран может применяться во всех фазах раневого процесса.

[[paragraph_1j7qp6]]
Облучают открытые раневые поверхности с захватом по периметру 2–4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы ежедневно, курс — 5– 10 процедур (до ликвидации патогенной микрофлоры в ране).

[[paragraph_bmgsiv]]
Существует несколько методик, различающихся в основном по интенсивности облучения. Различают малые (1–2 биодозы), средние (3–4 биодозы), большие эритемные (5–8 биодоз), гиперэритемные (более 8 биодоз) дозы.

[[paragraph_1nqha5]]
*Методики*

[[paragraph_up6m3r]]
СУФ-облучение раны в первую фазу воспаления интенсивными дозами облучения 4–8 биодоз. Облучают рану и кожу, окружающую рану, на 3–5 см вокруг, через день или ежедневно до полного выполнения раны грануляциями. В фазу регенерации применяют малые дозы до 1–2 биодоз через 2–3 дня. Облучение — до 600 см^2^.

[[paragraph_0kg1o0]]
СУФ-облучение области раны (при наличии обильного гнойного отделяемого и выраженного повреждения тканей) — 6–12 биодоз (начиная с 6 биодоз, прибавляя по 2 биодозы до 12). Курс лечения — 5 процедур.

[[paragraph_djcuq4]]
При свежих поверхностных ранах применяют УФ-облучение области раны средними и эритемными дозами — 4–5 биодоз. Курс — 4–8 процедур. 

[[paragraph_mc7unr]]
СУФ-облучение в малых дозах, начиная с 1/2, прибавляя ежедневно по 1/2 биодозы, доводя до двух биодоз. Курс — до 10 сеансов.

[[paragraph_jij0up]]
Целесообразно сочетать облучение раны с наружным применением некоторых лекарственных растворов, прозрачных для прохождения УФ-лучей (растворы антибиотиков, гипертонические растворы солей и др.). Следует учитывать, что некоторые вещества (мази, настойка йода, 10% риванол^℘^) поглощают УФ-лучи, препятствуя образованию эритемы. В связи с этим сочетанное применение указанных веществ с УФ-облучением нежелательно. Несовместимо УФ-облучение с наружным применением йодной настойки.

[[paragraph_jkr0ht]]
Кроме УФ-лучей широко используется УВЧ-терапия, особенно при наличии обширных ран с глубокой инфильтрацией тканей. Электрическое поле УВЧ- терапии оказывает бактериостатическое действие, способствует более быстрому отграничению процесса и отторжению некротических тканей, обладает дегидратационным действием, уменьшает воспалительную отечность и рассасывает инфильтрат, стимулирует процессы иммуногенеза. Во второй фазе раневого процесса применение электрического поля УВЧ стимулирует функциональную активность, рост сосудистых элементов грануляционной ткани. 

[[paragraph_0l0b2v]]
В первой фазе течения раневого процесса УВЧ-терапия назначается в нетепловых дозировках, во второй — в субтепловых и тепловых. Возможно применение и в третьей фазе для улучшения эпителизации (тепловые дозировки). Применяют электрическое поле УВЧ с частотой 40,68 и 27,12 МГц, мощностью 20–40 Вт, которое назначают ежедневно по 10–12 мин, курс — от 5 до 10 процедур (в зависимости от фазы воспаления — при назначении только в первой фазе курс короче).

[[paragraph_mt6gj1]]
В лечении инфицированных ран успешно применяется лекарственный электрофорез протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), (200 ПЕ Террилитина^♠^ 5–10 мг). Препараты разрывают пептидные связи молекулы белка, высокомолекулярных продуктов распада белков. Метод оказывает противовоспалительное и фибринолитическое действие, в результате чего раны быстро очищаются от гнойного детрита и микроорганизмов. При наличии задержки отторжения некротизированных тканей электрофорезу антибактериальных тканей должен предшествовать электрофорез препаратов некрологического действия (3–4 процедуры). Назначают на рану в первой фазе раневого процесса, по 15–20 мин, ежедневно, курс — 5–10 процедур (до получения эффекта). Следует проявлять осторожность при наличии грануляций ввиду опасности травматизации.

[[paragraph_6lkbad]]
В день смены повязки наряду с физиотерапией целесообразно применение местных теплых ванн/37–40 °C/с добавлением калия перманганата.

[[paragraph_gr2br1]]
По мере очищения раневой поверхности в фазе развития грануляций показано применение электрофореза антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры/биомицина^℘^, пенициллина, мономицина, стрептомицина, колимицина^℘^, мицерина^℘^. Эффективность электрофореза обусловлена действием двух факторов: гальванического тока, стимулирующего развитие грануляций и эпителиальной ткани, и бактерицидного действия антибиотика. 

[[paragraph_ke184l]]
Проведение электрофореза антибактериальных препаратов целесообразно по продольной методике — выше и ниже раны. Например, при воспалении послеоперационных швов, наличии раны или свища в области коленного сустава с эндопротезом проводится электрофорез раствора линкомицина (анод) через диметилсульфоксид (Димексид^♠^) 25% по продольной методике (выше и ниже сустава) по 20 мин ежедневно, № 7–10.

[[paragraph_9kr1h1]]
При вяло гранулирующих ранах хорошим терапевтическим эффектом обладают парафиновые аппликации продолжительностью 40–60 мин, которые оказывают глубокое тепловое действие и улучшают кровообращение в ране и окружающих тканях. Парафинотерапия улучшает кровообращение в ране, что приводит к рассасыванию инфильтратов и стимуляции пролиферативных и репаративных процессов в тканях. Применяют преимущественно в третьей фазе заживления ран, однако для ускорения роста грануляций допускается применение во второй фазе. В таких случаях применяют аппликацию парафина жидкого на очищенную раневую поверхность с широким захватом окружающей здоровой кожи через 2–3 слоя стерильной марлевой салфетки на 1–3 ч (ежедневно, курс — 8–10 процедур) или продолжительные аппликации (до 4–7 сут): только свежий парафин жидкий, дважды профильтрованный и прокипяченный наносят на рану пульверизатором, затем сверху слой парафина жидкого кюветно-аппликационным способом, после чего аппликация прибинтовывается.

[[paragraph_pb9fq4]]
Данный метод усиливает стимуляцию продуктами распада тканей под парафиновой «пломбой», так как они не могут быть удалены с экссудатом. Противопоказано при обильном гнойном отделяемом, наличии серых грануляций с гнойным налетом, воспалительных изменениях кожи вокруг раны. При появлении признаков интоксикации (температура, озноб) аппликацию необходимо немедленно снять. Возможно применение на рану смеси Лепского (75% парафина жидкого, 25% растительного масла или рыбьего жира, с добавлением 0,1 г риванола^℘^), наносимой по методике «а» в разогретом виде и оставляемой на несколько дней. Процедуры проводят ежедневно, курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_pnns6d]]
С целью улучшения трофики тканей рекомендуется местная дарсонвализация раны (через 2–3 слоя стерильной марли) и окружающих тканей в течение 5– 7 мин.

[[paragraph_s788m2]]
Инфракрасное лазерное облучение индуцирует репаративную регенерацию тканей, усиливая их метаболизм, значительно усиливает созревание грануляционной ткани, способствует развитию упорядоченной структуры образующейся коллагеновой сети и эпителизации в результате стимуляции синтеза аденозинтрифосфата в фибробластах, кератиноцитах, активируя цитохромоксидазу, ИК-излучение снижает последствия тканевой гипоксии тканей в области раны. Назначают во вторую и третью фазы раневого процесса и применяют при наличии гнойного отделяемого. Рану облучают полями (одно поле до 10 см^2^), ППЭ 1–5 мВт/см^2^ (к концу курса уменьшают), от 1 до 4 мин на поле, общее время облучения за сеанс — 20–25 мин, ежедневно, курс — 10–15 процедур. Для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп./с.

[[paragraph_6669b5]]
При длительно не заживающих ранах магнитолазерная терапия проводится курсами по 10 ежедневных процедур с перерывами в две недели (2–3 курса). Воздействуют на область раны дистантно стабильно по полям или лабильно (сканирование). Импульсная мощность 5–7 Вт, частота 80 Гц, 1,5 мин. Методика сочетается с применением красного непрерывного излучения (максимальная мощность 20–25 мВт) в течение 1,5 мин стабильно, дистантно, максимально перекрывая рану.

[[paragraph_7rq78h]]
При лечении инфицированных, гнойных ран лазеротерапия проводится в комплексе с хирургическим лечением, через 2–3 слоя стерильной марлевой салфетки стабильно, контактно на 2–4 поля (в зависимости от площади раны) ИК-импульсной матричной головкой, с максимальной мощностью, частотой 80 Гц, от 2 до 6 мин.

[[paragraph_dssoel]]
*Оксигенобаротерапия*. Повышает активность прооксидантной системы, повышается кислородная емкость крови с увеличением диффузии кислорода в клетках, активируется окислительное фосфорилирование. Во второй фазе течения раневого процесса метод усиливает лейкоцитарную инфильтрацию и фагоцитоз, продукцию лейкотриенов. Увеличивается кровоснабжение патологически измененных тканей. Может назначаться с первых дней после ранения. Компрессию осуществляют до давления 0,2 МПа с различной скоростью. Процедуры проводят в специальных барокамерах с содержанием кислорода в ней 100%. Процедуры проводят по 45–60 мин, ежедневно, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_lu2f1k]]
*Селективная хромотерапия*. Применяют излучение красного (6,2–7,6×10^–7^ м) и ИК-диапазонов (7,6×10^–7^–2,5×10^–6^ м), которые стимулируют пролиферацию, репаративно-регенеративные процессы, рост грануляций, усиливают кровоснабжение тканей. Применяют во второй и третьей фазах при отсутствии гнойного отделяемого. Зеленое излучение уменьшает инфильтративно-экссудативные процессы в ране. Применяют в первой фазе при «чистых» ранах, в начале второй фазы при заживлении вторичным натяжением. Продолжительность облучения (любой спектр) — от 2 до 7 мин, в том числе полями, методика дистантная, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_rmnpv9]]
*СВЧ-терапия* (сантиметроволнового и ДМВ-диапазонов). Под действием СВЧ-излучения усиливаются регионарная гемо- и лимфодинамика, увеличивается количество капилляров грануляционной ткани, стимулируется образование коллагена фибробластами. В облучаемых тканях усиливается интенсивность метаболических процессов за счет интенсификации фосфорилирования в митохондриях активации системы циклического аденозинмонофосфата, увеличения синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетчатках. В третьей фазе это приводит к нарастанию скорости эпителизации ран. В начальные сроки от появления грануляций применяются низкоинтенсивные (субтепловые) дозировки излучения, в более поздние и при эпителизации — тепловые. Применяют во второй, первой и третьей фазах раневого процесса при отсутствии гнойного отделяемого (что бывает во второй фазе при вторичном инфицировании раны). Методики: контактная (через стерильную салфетку, повязку, неплотно прижимая для исключения травмирования грануляций) или дистантная, в зависимости от типа излучателя, продолжительность процедур — 15 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_pv5n27]]
*Высокочастотная магнитотерапия на рану*. В третьей фазе воспаления высокочастотное магнитное поле активирует фибробласты в зоне повреждения, уменьшает дегенеративно-дистрофические процессы. При отсутствии гнойных корочек и выраженного отека допускается применение метода (субтепловые и тепловые дозировки) и во второй фазе для ускорения роста грануляций. Процедуру можно делать не снимая повязку, включая мазевые повязки. Назначают в субтепловых (4–5 ступеней мощности) и тепловых (6–7 ступеней мощности) дозировках по 15–20 мин ежедневно (возможно через повязку), курс — 8–12 процедур.

[[paragraph_lmqatb]]
*Низкочастотная магнитотерапия*. За счет периодического изменения ориентации нескомпенсированных спиновых магнитных моментов свободных радикалов магнитное поле изменяет скорость перекисного окисления липидов, что способствует активации трофических процессов, устраняет инфильтрацию и ускоряет эпителизацию ран. Активируется локальный кровоток в сосудах грануляционной ткани за счет увеличения колебательных движений форменных элементов и белков плазмы крови в магнитном поле. Метод показан во второй и третьей фазах при отсутствии гнойного отделяемого. Повязки желательно снимать, учитывая уменьшение напряженности поля с увеличением расстояния от индуктора. Проводят по одноиндукторной методике, форма поля синусоидальная или полусинусоидальная, частота 25–50 имп./с^-1^, индукция 30–40 мТл, по 15–20 мин, ежедневно, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_givfb3]]
*Иммуностимулирующие методы*

[[paragraph_fe36e6]]
*Лазерное облучение крови.* Влияет на иммуногенез за счет воздействия на ядерный аппарат и внутриклеточные мембранные системы лейкоцитов и лимфоцитов, что стимулирует их дифференцировку, функциональную активность, реакционные возможности. При внутривенном облучении крови (красное излучение) мощность облучения — от 1 до 5 мВт, время — до 30 мин, процедуры проводят ежедневно или через день, курс — 4–5 процедур. При транскутанном облучении (ИК-излучение) в области кубитальной вены используют контактную методику, непрерывный режим излучения, по 5–10 мин, ежедневно (через день), курс — 10 процедур.

[[paragraph_4j2317]]
*Высокочастотная магнитотерапия.* Воздействие на область проекции вилочковой железы приводит к стимуляции Т-иммунитета. Применяют магнитное поле высокой частоты (13,56 МГц), средней мощности (магнитное поле УВЧ 20 Вт) в течение 10–15 мин, ежедневно, курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_kc3efu]]
*Аналгетические методы*

[[paragraph_602c5i]]
Болевой синдром в основном проявляется на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса. В первой фазе назначается: СУФ-облучение в эритемных дозах, транскраниальная электроаналгезия, электросонтерапия, локальная терапия, аэрозольтерапия. Во второй фазе с целью обезболивания применяют лекарственный электрофорез анестетиков, ДДТ, амплипульстерапию.

[[paragraph_6k7q5k]]
*Транскраниальная электроаналгезия.* Применяют в качестве самостоятельного анестезиологического пособия; когда противопоказаны местные воздействия. Метод обладает также седативным и транквилизирующим действием, что немаловажно в посттравматическом и послеоперационных периодах. Воздействует преимущественно на уровне ствола мозга, стимулируя области, формирующие так называемую эндогенную опиоидную систему, структуры которой ответственны за синтез В-эндорфина и энкефалинов. На периферии при поступлении этих веществ в кровь они активируют репаративную регенерацию.

[[paragraph_790r4q]]
Рекомендуемая частота генерации и ее продолжительность индивидуальны, могут подбираться в процессе курса лечения. Используют режим постоянной скважности, для усиления седативного эффекта — переменной скважности, в течение 20–40 мин, ежедневно, курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_a4bupg]]
*Электросонтерапия.* Не обладает прямым аналгетическим эффектом, за счет снижения условно-рефлекторной активности ЦНС происходит уменьшение эмоционального восприятия боли. Преимущественную роль в этом играют серотонинсинтезирующие нейроны. За счет активации структур, участвующих в центральной регуляции функциональной активности вегетативной нервной системы, улучшается трофика тканей, в том числе раневого дефекта. Частота следования прямоугольных импульсов индивидуальна, подбирается в ходе курса лечения в зависимости от исходного состояния ЦНС: при ее возбуждении — 5–20 имп./с^-1^, при угнетении — 40–100 имп./с^-1^. Применяют в любую фазу, максимально эффективна при болях подострого и хронического характера, в течение 20–45 мин, ежедневно, курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_kdu6nj]]
*Лекарственный электрофорез анестетиков* [1% тетракаин (Дикаин^♠^), 0,5–5,0% прокаин (Новокаин^♠^), 0,5–2,0% тримекаин, 1–2% лидокаин]. Препараты понижают или полностью подавляют возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозят проведение возбуждения по нервным волокнам. Применяют при асептических ранах, а также гнойных неинфицированных. Назначают в первой фазе при отсутствии резко выраженных экссудативных проявлений, а также во второй фазе. Препараты вводят с анода, по 15 мин, ежедневно, продолжительность курса определяют по длительности болевого синдрома.

[[paragraph_giotj5]]
*Локальная криотерапия.* Обезболивание достигается за счет уменьшения возбудимости и проводимости болевых волокон (С и А дельта). Также уменьшается отек тканей. Применяют в первом периоде первой фазы при асептических и гнойных ранах. Процедуру проводят с помощью твердого хладагента, методика стабильная контактная (через повязку), длительность процедуры — 15 мин до 3–4 раз в сутки, ежедневно, курс — 12–15 процедур.

[[paragraph_587g69]]
*Местная аэрозольтерапия анестетиков* (лидокаин; тримекаин). Проводят по 3–5 мин при перевязках (ежедневно или через день) до получения эффекта.

[[paragraph_1516r5]]
*ДДТ и амплипульстерапия.* Механизм действия обусловлен воздействием на элементы рефлекторной дуги болевого синдрома на местном, сегментарном и супрастиальном уровнях. Проводят, накладывая электроды по периферии раны, не снимая повязки. При ДДТ с этой целью используют токи ДН, КП, длинный период, при СМТ-терапии — 3-го и 4-го рода работы. Длительность подачи каждой формы тока и их комбинации широко варьируют в зависимости от характера болевого синдрома. Курс — 5–6 ежедневных процедур. Для усиления и пролонгации эффекта назначают электрофорез анестезирующих препаратов [1% тетракаин (Дикаин^♠^), 0,5–5,0% прокаин (Новокаин^♠^), 0,5–2,0% тримекаин, 1–2% лидокаин].

==== 25.6. Санаторно-курортное лечение

[[paragraph_924r2j]]
*Радоновые ванны*. Назначают ванны с объемной активностью радона 40 нКи×л^–1^, температурой воды 35–37 °C, продолжительностью 10–15 мин, через день; курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_fdpiil]]
*Йодобромные ванны.* Назначают больным ревматоидным артритом (РА) с минимальной степенью активности или в фазе ремиссии. Температура воды — 35–37 °C в течение 10–15 мин, через день или два дня подряд с перерывом на третий, курс лечения — 15–20 ванн.

[[paragraph_57p6v0]]
*Сероводородные ванны.* Ванны с концентрацией H~2~S 50–100 мг/л^-1^, температурой 35–37 °C проводят в течение 10 мин, через день; курс — 10–12 процедур. Ванны не назначают при выраженных симптомах вегетативной дисфункции, а также при гиперэстрогении.

[[paragraph_fnh8dj]]
*Хлоридные натриевые ванны.* Концентрация 20–40 г/л^-1^, температура 36–37 °C. Продолжительность проводимых через день процедур — 10–15 мин; курс — 12–15 ванн.

[[paragraph_p251ho]]
*Пелоидотерапия.* Грязевую лепешку толщиной 4–6 см, нагретую до 42 °C, размещают в области малого таза и пояснично-крестцовой области; продолжительность воздействия — 20 мин, через день; курс — 10 процедур.

[[paragraph_1g31qd]]
*Противопоказанием* к физиотерапии является выраженная кровоточивость из раны.

[[paragraph_qpua30]]
*Физиопрофилактика* направлена на недопущение вторичного инфицирования раны (бактерицидные методы), затягивания сроков заживления, распространения инфекции с развитием гнойно-септических осложнений, формирования грубых рубцов, включая келоидные и контрактуры (дефиброзирующие методы).

[[paragraph_petv6s]]
*Медицинский массаж.* Усиление репаративно-регенераторных процессов в ране связано с механическим воздействием на симпатические нервные волокна с последующей активацией адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы. После стихания острого процесса массаж назначают на паравертебральные зоны соответствующих спинальных сегментов, по ходу сосудов, на пораженную конечность — проксимальнее раны (приемы «отсасывающего» массажа). Основная задача — улучшение дренажной функции и трофических процессов в ране. Процедуры проводят ежедневно, курс — 10 процедур.

==== 26.6. Физические упражнения

[[paragraph_nphe37]]
При поверхностных или глубоких ранах (не затрагивающих костную ткань), после хирургической обработки и улучшения общего состояния больного назначают ЛГ.

[[paragraph_6p3k7n]]
В процессе занятий ЛГ в раннем послеоперационном (первом) периоде используются по преимуществу общетонизирующие упражнения. Они обеспечивают тонизирующее влияние, постепенную ликвидацию последствий шокогенного воздействия травмы, профилактику различных осложнений со стороны органов кровообращения (тромбоза, нарушения венозного оттока, понижения АД и др.), дыхания (пневмонии), ЖКТ (нарушения перистальтики и др.). Улучшение кровоснабжения в поврежденной зоне (для стимуляции репаративных процессов) обеспечивается за счет движений в нижерасположенных сегментах и упражнений для симметрично расположенных мышц.

[[paragraph_37b7lp]]
Во втором периоде при начинающемся формировании рубцовой ткани для воздействия на местно протекающие процессы используются активные сокращения мышц в зоне повреждения. Улучшая кровоснабжение и стимулируя репаративные процессы, они замедляют развитие и уменьшают степень выраженности контрактур и тугоподвижности в суставах, сохраняют взаимозамещаемость кожи, мышц и сухожилий. Движения должны быть спокойными, достаточно разнообразными и многократно повторяться.

[[paragraph_6g6s71]]
После сшивания сухожилий, начиная с 3–4-го дня, необходимы активные движения, вызывающие небольшое смещение сухожилий по отношению к окружающим тканям и особенно к сухожильным влагалищам. Умеренно выраженное нагноение при хорошем оттоке гноя, нормальной или субфебрильной температуре, при отсутствии признаков распространения инфекции на вены (флебиты), сухожильные влагалища и суставы не является противопоказанием к назначению ЛФК.

[[paragraph_0047h8]]
После наложения отсроченных или вторичных швов движения в пораженном сегменте возобновляются через 3–4 дня. Объем движения следует ограничить, учитывая опасность прорезывания швов. Объем движений снижается и при наложении липкопластырных повязок.

[[paragraph_7jh4hn]]
Третий период (фаза завершения регенерации). Занятия ЛГ в этот период должны способствовать одновременному с заживлением раны восстановлению функции. В суставах поврежденного сегмента рекомендуется выполнять движения с постепенно возрастающей амплитудой. По мере заполнения раны рубцовой тканью можно осторожно включать упражнения, направленные на растягивание. Возникновение небольших болевых ощущений не является противопоказаниями.

[[paragraph_qto05r]]
В этот период рекомендуются упражнения, направленные на укрепление мышц в зоне повреждения. Движения следует выполнять по всем осям суставов, особенно при глубоко проникающих ранениях.

[[paragraph_52aumf]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_muna5m]]Быков И.Ю., Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия: национальное руководство. М., 2009. 815 с.
. [[list_item_ql1lhs]]Бордаков В.Н. Рана. Раневой процесс. Принципы лечения ран: учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2014. 30 с.
. [[list_item_vvn0td]]Кузин М.И., Кузин Н.М., Кубышкин В.А. Хирургические болезни. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 1017 с.
. [[list_item_pd4qnj]]Лысенко М.В., Переходов С.Н. Военно-полевая хирургия. М.: МЕДПРОФ, 2023.
. [[list_item_lmqq81]]Раны и раневая инфекция. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. М.: Медицина, 1990. 552 с.
. [[list_item_bm5d1j]]Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. Руководство для врачей. В.К. Гостищев ГЭОТАР-Медиа, 2007. 768 с.
. [[list_item_h3r4c8]]Минченко А.Н. Раны. Лечение и профилактика осложнений. А.Н. Минченко А.Н. СПб., 2003. 207 с.
. [[list_item_lbmn3j]]Клиническая хирургия. Национальное руководство в 3 томах. Том 1/под ред. В.С. Савельева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 864 c.
. [[list_item_2u93hj]]Раневая инфекция: диагностика, лечение. Майкоп: Изд-во МГТУ, 2014. С. 6–15.
. [[list_item_0l2u34]]Хирургические болезни: учебно-методическое пособие / Под ред. С.А. Чернядьева. Екатеринбург, 2018. 29 с.
. [[list_item_irld4i]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 512 с. ISBN: 978-5-9704-6998-9.
. [[list_item_smtvue]]Епифанов В.А., Ющук Н.Д., Епифанов А.В. Медико-социальная реабилитация после инфекционных заболеваний. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 559 с.
. [[list_item_4v79lr]]Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство / Под ред. В.А. Епифанова, М.С. Петровой, А.В. Епифанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 895 с.
. [[list_item_lhfisi]]Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds // Wound Repair Regen. 2000. Vol. 8. N. 5. P. 347–352.
. [[list_item_ms54ch]]Bolton L. Operational definition of moist wound healing // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2007. Vol. 34. N. 1. P. 23–29.
. [[list_item_ahbe7h]]Bryan J. Moist wound healing: a concept that changed our practice // J. Wound Care. 2004. Vol. 13. N. 6. P. 227–228.

=== Глава 27. Синдром длительного сдавления (краш-синдром)

==== 27.1. Терминология, патогенез и классификация краш-синдрома

[[paragraph_6vfhal]]
При землетрясениях, промышленных авариях, боевых действиях встречаются изолированные или комбинированные механические травмы со сдавлением мягких тканей нижних и/или верхних конечностей. После освобождения конечности (конечностей) пострадавшего из-под завала (экспозиция — не менее нескольких часов) и восстановления кровотока и лимфообращения в травмированных тканях у больного наступает быстрое и значительное ухудшение общего состояния, часто с последующим смертельным исходом (*рис. <<pic27-1,27-1>>*). У пострадавших с СДС главным образом отмечается поражение конечностей (более 90% случаев).

[[pic27-1]]
[caption="Рис. 27-1. "]
.Перемещение пострадавшего

image::image296.jpeg[]

[[paragraph_on8a38]]
Британский ученый Э. Байуотерс (Bywaters) наблюдал людей, получивших травмы в результате обвала зданий (Лондон, 1941), и пришел к выводу, что острая почечная недостаточность является специфической реакцией организма на длительное раздавливание мягких тканей. Он изучил и выделил этот синдром, назвав его «Краш-синдром» (от англ. crush — дробить, давить) — синонимы: СДС и др. В отечественной литературе СДС под названием «синдром размозжения и травматического сжатия конечностей» описал в 1945 г. А.Я. Пытель, который привел собственные наблюдения травматической анурии (он наблюдал за ранеными при бомбежках Сталинграда). Также свой вклад внесли М.И. Кузин (землетрясение в Ашхабаде 1948 г.), Э.А. Нечаев, Г.Г. Савицкий (землетрясение в Армении 1988 г.).

[[paragraph_ajmdfu]]
До недавнего времени скелетные мышцы формально не входили в органные системы, страдающие при синдроме полиорганной недостаточности. Между тем мышцы составляют около 40% массы тела, и есть основания думать о возможном участии мышечных повреждений (_рабдомиолиза_) как пускового или осложняющего фактора в развитии полиорганной недостаточности.

[[paragraph_stt5pn]]
*Рабдомиолиз* — это клинико-лабораторный синдром, возникающий в результате повреждения скелетных мышц с освобождением клеточного содержимого миоцитов в плазму. Поступление в общий кровоток продуктов разрушения мышц ведет к развитию системных осложнений (острая почечная недостаточность), серьезным нарушениям гомеостаза, синдрому полиорганной недостаточности часто с угрозой для жизни больного.

[[paragraph_2mng1r]]
*Синдром позиционного сдавления* является разновидностью рабдомиолиза. Необходимое условие развития заболевания — травма мягких тканей, чаще конечностей, обусловленная позиционным сдавлением массой тела при длительном пребывании пострадавшего в фиксированном положении. Подобный синдром чаще всего сопровождает бессознательное состояние. Длительное сдавление мягких тканей в значительной степени усугубляется развитием ишемии вследствие пережатия магистральных и периферических сосудов, а в дальнейшем — возникновением ишемического поражения нервов.

[[paragraph_6r213q]]
*Синдром рециркуляции* развивается после восстановления поврежденной артерии длительно ишемизированной конечности или снятия длительно наложенного жгута.

[[paragraph_8gr8ui]]
*Краш-синдром* (СДС) можно определить как полисимптомное заболевание вследствие механической травмы мягких тканей, проявляющееся поэтапно возникающими нарушениями, обусловленными травматическим шоком, эндогенной токсемией и миоглобинурийным нефрозом (Мусселиус С.Г. и др., 1995).

[[paragraph_2p7d64]]
Этиологическим фактором СДС является механическая травма.

[[paragraph_qg4f96]]
Патогенез СДС связан с массивным поступлением в кровоток из мест сдавления и/или раздавливания тканей миоглобина, гистамина, серотонина, олиго- и полипептидов, калия, что обусловливает развитие полиорганной патологии (Мусселиус С.Г. и др.; Новоженов В.Г. и др.). Патогенез СДС складывается из трех компонентов:

* [[list_item_vvvrd3]]болевого раздражения;
* [[list_item_mlib4p]]травматической токсемии;
* [[list_item_gous70]]массивной плазмопотери (*рис. <<pic27-2,27-2>>*).

[[pic27-2]]
[caption="Рис. 27-2. "]
.Патогенез синдрома длительного сдавления (Добыш С.А.)

image::image297.jpeg[]

[[paragraph_150uo9]]
*Компрессия конечности* создает аноксию травмированного сегмента, в результате которой на фоне болевого шока или коматозного состояния, вызванного другой причиной, в зоне аноксии нарушаются окислительно-восстановительные процессы вплоть до необратимых. Это связано с подавлением активности окислительно-восстановительных ферментных систем митохондрий клеток аноксированных тканей.

[[paragraph_7fpqd9]]
Длительное болевое раздражение ведет к развитию симптомокомплекса, характерного для травматического шока. Травматическая токсемия наступает в результате всасывания токсических продуктов из раздавленных мышц. Мышечная ткань теряет 75% миоглобина, 70% креатина, 66% калия, 75% фосфора. Все эти продукты после освобождения конечностей от компрессии поступают в сосудистое русло, что ведет к развитию ацидоза и гемодинамических расстройств. Отмечается рефлекторный спазм сосудов периферических органов и тканей, что приводит к нарушению газообмена и последующей гипоксии тканей. Сосудистый спазм и развивающаяся гипоксия вызывают дистрофические изменения эпителия почечных извитых канальцев, существенно падает клубочковая фильтрация.

[[paragraph_e8eem8]]
Токсическим воздействием обладают также гистамин, продукты аутолиза белков и другие элементы из раздавленных мышц (среднемолекулярные пептиды, ишемический токсин и т.п.). По мнению ряда авторов, токсические вещества, обладая выраженным вазоконстрикторным действием на сосуды клубочков, поражают эпителий почечных канальцев, вызывая тем самым значительные нарушения функции почек и развитие острой почечной недостаточности.

[[paragraph_dap55o]]
Плазмопотеря ведет к сгущению крови и развитию тромбоза мелких сосудов поврежденной конечности. В месте повреждения развиваются отек, многочисленные кровоизлияния, отток крови из сдавленной конечности нарушается, так как отечная жидкость приводит к сужению просвета кровеносных сосудов вплоть до их полной блокировки. В результате развивается ишемия конечности, в тканях усиленно накапливаются продукты клеточного метаболизма, нарастает количество миоглобина, креатинина, ионов калия и кальция. В конечном итоге комплекс вышеуказанных патологических изменений приводит к формированию клинической картины СДС.

[[paragraph_56r526]]
*СДС классифицируют* (Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г.Г., 1993) следующим образом.

* [[list_item_q21vl4]]По виду компрессии: сдавление: различными предметами, грунтом и другое позиционное раздавливание.
* [[list_item_pdeg7o]]По локализации сдавления: головы; груди; живота; таза; конечностей (сегментов конечностей).
* [[list_item_0n2okq]]По сочетанию СДС с повреждением: внутренних органов; костей и суставов; магистральных сосудов и нервов.
* [[list_item_j93omr]]По степени тяжести: легкая; средняя; тяжелая.
* [[list_item_74pbui]]По периодам клинического течения: период компрессии; посткомпрессионный период ранний (1–3-и сутки); промежуточный (4–18-е сутки); поздний (свыше 18 сут).
* [[list_item_9v6f63]]По видам поражения: СДС {plus} ожог СДС {plus} отморожение СДС {plus} радиационные поражения СДС {plus} отравление и другие возможные сочетания.

[[paragraph_acf4tl]]
Ведущую роль в развитии СДС играют следующие *факторы*:

* [[list_item_ghdn3t]]нейрорефлекторный, нейрогуморальный;
* [[list_item_45vek7]]токсинемический;
* [[list_item_q7dsvs]]фактор плазмопотери;
* [[list_item_5n5qas]]иммунный.

[[paragraph_tmui5g]]
*Внимание*! Основная патогенетическая роль в развитии СДС принадлежит эндогенной интоксикации продуктами ишемии и распада тканей.

==== 27.2. Клиническая картина синдрома длительного сдавления

[[paragraph_injq58]]
Тяжесть СДС зависит от многих факторов: длительности и площади компрессии, наличия сочетанных повреждений, времени года, правильности оказания помощи на этапах эвакуации.

[[paragraph_5k8811]]
В клиническом течении СДС выделяют три стадии.

[[paragraph_82ufu7]]
_Ранняя стадия_ (эндогенной интоксикации) длится 1–2 сут. До восстановления кровотока состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, однако затем оно начинает ухудшаться.

[[paragraph_056fnu]]
Основной угрозой жизни на стадии эндогенной интоксикации является нестабильная гемодинамика.

[[paragraph_rodnpo]]
_Промежуточная стадия_ (острой почечной недостаточности) длится от 3–4 сут до 3–5 нед. Развивается полиорганная патология при относительно стабильных показателях гемодинамики. К 4–6-м суткам начинается отторжение некротизированных тканей с развитием раневой инфекции.

[[paragraph_ntq8np]]
На 5–7-е сутки присоединяется легочная недостаточность на фоне пневмонии, интерстициального отека легких. В желудке и кишечнике возможно появление стрессовых язв.

[[paragraph_l3v9sa]]
Основной угрозой жизни на промежуточной стадии является острая почечная недостаточность.

[[paragraph_qr34rl]]
_Стадия реконвалесценции_ начинается с непродолжительной полиурии, что свидетельствует о разрешении острой почечной недостаточности. Постепенно восстанавливается гомеостаз. Однако признаки полиорганной патологии могут сохраняться в течение нескольких лет, а то и всей жизни. В результате обширных гнойно-некротических изменений мягких тканей с поражением сосудов и нервов полностью восстановить функцию пораженной конечности практически никогда не удается. Требуется длительное ортопедическое и реабилитационное лечение по поводу остеомиелитов, контрактур, невритов и др.

==== 27.3. Определение степени тяжести ишемической травмы

[[paragraph_bc7am2]]
_Легкая степень_ — ишемия небольшого сегмента конечности (голень, плечо, предплечье) в течение 3–4 ч. Непосредственная угроза жизни отсутствует, ишемический токсикоз, как правило, не развивается.

[[paragraph_q871qh]]
_Средняя степень_ — ишемия одной-двух конечностей в течение 4 ч. Развивается ишемический токсикоз, имеется угроза острой почечной недостаточности; излечение без оказания специализированной медицинской помощи невозможно.

[[paragraph_72f5ma]]
_Тяжелая степень_ — ишемия одной-двух конечностей в течение 7–8 ч. Возникают выраженный ишемический токсикоз, угрожающие расстройства гемодинамики. Острая почечная недостаточность развивается у всех пострадавших, которые нуждаются в проведении интенсивной терапии и активной детоксикации в условиях специализированного стационара.

[[paragraph_1ae04q]]
_Крайне тяжелая степень_ — полная ишемия обеих нижних конечностей свыше 8 ч. Смерть, как правило, наступает на фоне грубых нарушений гемодинамики; острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Реанимационные мероприятия, направленные на восстановление гемодинамики, часто не приводят к желаемому эффекту.

[[paragraph_uv1vem]]
При развитии местной ишемии первыми страдают мышцы; более устойчивы к гипоксии кожа и подкожная клетчатка. В клиническом течении острой ишемической травмы различают два периода: ишемии и реперфузии (Лысенко М.В. и др.).

==== 27.4. Клиническая симптоматика и диагностика

[[paragraph_24le4a]]
*_Клиническая картина раннего периода (1–3-и сутки)_* существенно различается у разных раненых. При СДС средней и тяжелой степени после освобождения от сдавления может развиться картина травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия.

[[paragraph_1b9l55]]
Пострадавшие, освобожденные из завалов, жалуются на сильные боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Вследствие выраженного отека тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в плотные костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах (40 мм рт.ст.) с дальнейшим углублением ишемии. Такое патологическое состояние, которое может возникать не только при СДС, обозначается термином *«компартмент-синдром»* (от англ. compartment — футляр, влагалище) или синдромом повышенного внутрифутлярного давления. 

[[paragraph_dbal1i]]
У большинства раненых с СДС средней и легкой степени при быстро оказанной медицинской помощи общее состояние временно стабилизируется («светлый промежуток» СДС).

[[paragraph_ijafaa]]
*_В промежуточном периоде СДС (4–20 сут)_* _СДС средней и легкой степени тяжести_ характеризуется в основном признаками олигоанурии, эндотоксикоза и местными проявлениями. Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позиционного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях часто развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации.

[[paragraph_1f8b39]]
*_В позднем (восстановительном) периоде СДС_* — *_спустя 4 нед и вплоть до 2–3 мес после сдавления_* — отмечается медленное восстановление функций пострадавших внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Тем не менее токсические и дистрофические нарушения в них, а также выраженная иммунодепрессия могут сохраняться длительное время.

[[paragraph_1lc5p1]]
*Диагностика.* Патология диагностируется врачом-травматологом на основании характерного анамнеза (продолжительного сдавливания части тела), жалоб и данных внешнего осмотра. Для оценки общего состояния назначают комплекс лабораторных анализов. Для своевременного выявления и лечения острой почечной недостаточности осуществляют лабораторный мониторинг функции почек.

==== 27.5. Медицинская реабилитация пострадавших

[[paragraph_bqan28]]
Современное лечение пострадавших во время землетрясений и других массовых катастроф с СДС разной степени выраженности должно быть комплексным с учетом всех моментов патогенеза данного повреждения, этапности и преемственности в оказании лечебных пособий.

* [[list_item_pg6hq3]]Комплексность предусматривает воздействие на макроорганизм с целью коррекции всех отклонений гемостаза, местный патологический очаг и микрофлору ран.
* [[list_item_2cb839]]Этапность означает оказание определенного и необходимого для каждого этапа объема и характера медицинской помощи.
* [[list_item_p47irj]]Преемственность в лечении обеспечивает непрерывность и целенаправленность проведения лечебных мероприятий от начала медицинской помощи до выздоровления пострадавшего.

[[paragraph_hs1jct]]
*Хирургическая тактика* зависит от состояния пострадавшего, степени ишемии поврежденной конечности, наличия размозженных тканей, переломов костей и должна быть активной (*табл. <<table27-1,27-1>>*).

[[table27-1]]
[caption="Таблица 27-1. "]
.Хирургическая тактика при синдроме длительного сдавления

[cols="2,1,1", options="header"]
|=== 

^|*Клинические признаки*
^|*Диагноз*
^|*Лечение*

|Отек конечности умеренный, пульсация артерий и чувствительность снижены
|Угрозы жизнеспособности конечности нет
|Лечение консервативное, необходимо наблюдение за состоянием конечности
|Напряженный отек конечности; отсутствие пульсации периферических артерий; похолодание кожи, снижение или отсутствие всех видов чувствительности и активных движений
|Компартмент-синдром (синдром повышенного внутрифутлярного давления)
|Показана открытая фасциотомия
|Отсутствие чувствительности, контрактура группы мышц (в пределах футляра) или всего сегмента конечности. При диагностическом рассечении кожи мышцы темные или обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат
|Ишемический некроз группы мышц или всего сдавленного участка конечности
|Показано иссечение некротизированных мышц. При обширном некрозе — ампутация конечности
|Дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют
|Гангрена конечности
|Показана ампутация конечности

|===

[[paragraph_42kkif]]
*Ампутация при СДС* производится выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей. Первичные швы на кожу культи не накладываются ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.

[[paragraph_iuig95]]
При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию.

[[paragraph_93vui7]]
Изменения кожи (мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) подлежат ампутации. 

[[paragraph_5fu1ub]]
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень (*рис. <<pic27-3,27-3>>*).

[[pic27-3]]
[caption="Рис. 27-3. "]
.Интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень (а–г)

image::image298.jpeg[]

[[paragraph_23mt2t]]
*ЛФК*. Основными задачами восстановительного лечения являются:

* [[list_item_0uiup5]]улучшение крово- и лимфообразования в зоне операции с целью стимуляции процессов регенерации;
* [[list_item_28a0oa]]предупреждение тугоподвижности в суставах поврежденной конечности и восстановление ее опорной функции;
* [[list_item_ctna2r]]укрепление мышц плечевого пояса и верхней конечности;
* [[list_item_g1ofii]]восстановление опорной функции неповрежденной ноги;
* [[list_item_rhurqc]]нормализация психоэмоционального состояния больного.

[[paragraph_q6hd8d]]
В методике ЛФК различают два основных этапа, соответствующих периоду иммобилизации и периоду после прекращения иммобилизации оперированной конечности (Епифанов В.А.).

[[paragraph_vhgb1t]]
_Период иммобилизации_. В первые 2–3 дня положение пострадавшего — лежа на спине, оперированная конечность находится в возвышенном положении (ножной конец кровати приподнят). В занятиях ЛГ используются общеразвивающие упражнения в сочетании с дыхательными (статического и динамического характера). С целью укрепления мышц плечевого пояса и верхних конечностей больной выполняет активные упражнения без и с гимнастическими предметами (гимнастическими палками, гантелями, резиновыми амортизаторами, дозированным сопротивлением и статическим усилием). Добавляются упражнения в присаживании больного на кровати, повороты и наклоны туловища.

[[paragraph_6so2mg]]
Специальные упражнения: активные упражнения для голеностопного сустава, пальцев стопы, изометрические напряжения мышц тазового пояса, бедра и голени (экспозиция — 5–7 с), идеомоторные упражнения для коленного сустава. Для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции конечности, в занятия включаются активные движения во всех суставах здоровой конечности, имитация ходьбы по постели, давление на подстопник, собирание пальцами стопы мелких предметов и удержание их в течение 3–5 с.

[[paragraph_k87dvq]]
При удовлетворительном общем состоянии больного на 2–3-й день после операции его переводят в вертикальное положение, и занятия ЛГ проводят в положениях лежа, сидя и стоя.

[[paragraph_q1komb]]
В положении больного сидя (поперек кровати) включаются осторожные движения в коленном суставе (с помощью инструктора, затем и самостоятельно), отведение-приведение конечности (скользя бедром по плоскости постели), ритмическое напряжение мышц бедра и голени (экспозиция — 2–3 с).

[[paragraph_p7ioms]]
*Внимание!* Ритмические напряжения мышц (экспозиция — 1–3 с) обеспечивают улучшениие гемодинамики; длительные напряжения мышц (экспозиция — 5–7 с) способствуют укреплению гипотрофированных мышц.

[[paragraph_5t4b04]]
Занятия дополняются передвижением больного (с помощью костылей) — вначале в пределах палаты, затем и отделения. Необходимо при этом предупредить больного, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого «костыльного пареза». Включаются упражнения у гимнастической стенки. Больной обучается ходьбе по лестнице.

[[paragraph_r3egh6]]
_Постиммобилизационный период._ Основные задачи.

* [[list_item_1hrnd8]]Стимуляция репаративно-регенеративных процессов в зоне операции.
* [[list_item_mm717b]]Укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей, тазового пояса и мышц оперированной конечности.
* [[list_item_6ohk3b]]Восстановление полного объема движений в коленном суставе оперированной ноги.
* [[list_item_7tr12t]]Адаптация всех систем организма к постепенно возрастающей физической нагрузке.
* [[list_item_v68sfi]]Восстановление опороспособности оперированной ноги.

[[paragraph_5cofdl]]
По мере стабилизации общего состояния больного и ликвидации расстройств витальных функций создается возможность ориентировочного прогнозирования (реабилитационный потенциал) и расширения двигательной активности больного.

[[paragraph_2kr3o1]]
_Двигательный режим_ — свободный. В первые дни после снятия иммобилизации больные выполняют упражнения в положениях лежа и сидя. В занятиях ЛГ широко используются дыхательные упражнения (динамического и статического характера) в сочетании с поворотами и наклонами туловища, упражнения, направленные на увеличение объема движений в коленном суставе, упражнения на координацию движений и равновесие, упражнения с использованием гимнастических предметов (гимнастические палки, мячи, эспандеры и др.), у гимнастической стенки.

[[paragraph_0ru19k]]
С целью укрепления мышц плечевого пояса и верхних конечностей (для использования при ходьбе костылей, трости) усложняются упражнения (изотонического и изометрического характера), добавляются упражнения с использованием различных гимнастических предметов и тренажерных систем (*рис. <<pic27-4,27-4>>*).

[[pic27-4]]
[caption="Рис. 27-4. "]
.Тренировка, направленная на укрепление мышц плечевого пояса, мышц грудной клетки и бедер

image::image299.jpeg[]

[[paragraph_vd140m]]
Широко используются активные движения в крупных суставах нижних конечностей (без и с гимнастическими предметами), изометрические напряжения мышц нижних конечностей. Упражнения выполняются в положениях больного сидя и стоя (*рис. <<pic27-5,27-5>>*).

[[pic27-5]]
[caption="Рис. 27-5. "]
.Упражнения с резиновой лентой

image::image300.jpeg[]

[[paragraph_s3l5d6]]
По мере улучшения общего состояния больного переводят в зал ЛФК и проводят тренировочные занятия у гимнастической стенки с использованием различных видов тренажеров (*рис. <<pic27-6,27-6>>*).

[[pic27-6]]
[caption="Рис. 27-6. "]
.Использование различных тренажеров в тренировочных занятиях

image::image301.jpeg[]

[[paragraph_0tcmu0]]
*Через 2,5–3 мес после повреждения рекомендованы занятия в бассейне (специальные упражнения для нижних конечностей, плавание).*

[[paragraph_n6id48]]
*Физические методы лечения, используемые при СДС.* Синдром позиционного сдавления, синдром раздавливания, краш-синдром, миоренальный синд‐ ром — жизнеугрожающее состояние, особенный вид тяжелой травмы, когда происходит массивное раздавливание тканей и магистральных сосудистых стволов, чаще всего в сегментах конечностей.

[[paragraph_fmr46d]]
В процессе длительной компрессии тканей конечности существенное значение приобретают нарушения микроциркуляции, микробный фактор и метаболический ацидоз, определяющие тяжесть состояния и прогноз. Постепенно наступает тяжелая ишемия в виде признаков «артериального ступора». Основной причиной осложнений и летальных исходов СДС остается прогрессирующая ишемия и травматический токсикоз с исходом в миоренальную почечную недостаточность, патогенетически обусловленную рабдомиолизом тканей.

[[paragraph_bua2om]]
В зависимости от обширности и длительности сдавления тканей различают четыре степени тяжести СДС: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую (по М.И. Кузину). Для СДС характерны политравмы: открытые и закрытые переломы, травматические ампутации конечностей, размозжения, отслойки кожи с клетчаткой, размозжения.

[[paragraph_20l3t7]]
Конкретное физиотерапевтическое лечение зависит от степени тяжести и клинических проявлений СДС (*табл. <<table27-2,27-2>>*). 

[[table27-2]]
[caption="Таблица 27-2. "]
.Физические методы лечения синдрома длительного сдавления

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

.3+|Блокирование раневого эндоток‐ сикоза
|Озонотерапия
|Регионарный путь введения озонокислородной смеси как в сосудистое русло, так и местно в пораженные ткани с оптимальной барботажной концентрацией озона 0,8–1,0 мг/л, учитывая основные положения озонотерапии
|Аналгетический, противовоспалительный, микроциркуляторный, бактерицидный, бактериостатический, иммуностимулирующий, детоксический, антигипоксический, гипокоагулирующий
|Тиреотоксикоз, аллергия к озону, состояния, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения, гемморагический инсульт)
|«Мезодонс-БМ», АОТ- Н-01, АОТ НСК-01-С, «Мезодонс 95–2», «Орион ОП-1»
|Пакетная криотерапия
|Спастичные мышцы предварительно согревают компрессами температурой 37–38 °C в течение 5–10 мин. Затем к мышцам прикладывают синтетический криопакет (аппликации, от –10 до – 20 °C), увеличивая время воздействия с 20 до 60 с. После снятия криопакета конечность заворачивают в сухое полотенце и согревают в течение 60 с. Процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Процедуру проводят ежедневно или через день, курс — 10–15 процедур
.2+|Противовоспалительный, противоотечный, аналгетический, гемостатический, трофический, спазмолитический, десенсибилизирующий, репаративно-‐ регенеративный, релаксирующий
.2+|Общие противопоказания к физиотерапии, нарушения периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, тромбоз), серповидноклеточная анемия и другие виды гемолитических анемий, гиперчувствительность к холодовому фактору
|Криопакеты Cryogel, или криоаппликаторы Kryoberg, Pino, гипотермические термопрокладки Gold Packs
|Локальная воздушная криотерапия
|Локальная воздушная криотерапия — охлаждение определенного участка тела воздушным потоком с температурой от –30 до –60 °C объемной скоростью от 350 до 1500 л/мин. Продолжительность: первая процедура — с 30 до 120 с, далее увеличивают на 30 с через одну процедуру до 3 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно
|CryoJet, CryoAir, Cryoflow

|Уменьшение гипоксии периферических тканей, улучшение микроциркуляции
|ГБО (оксигенобаротерапия)
|ГБО (применение 100% кислорода под давлением выше атмосферного) проводится при заболеваниях, связанных с ишемией и/или с гипоксией. Процедуры ГБО проводят в герметичных барокамерах, компрессия до 0,14 МПа, непрерывно, плавно. Скорость не более 3 гПа/ с до 1,65 кПа. Время процедуры — 30–45 мин, на курс — 7–10 ежедневных процедур
|Дезинтоксикационный антигипоксический, метаболический, рекомпрессионный, бронходренирующий
|Эпилепсия, полости в легких, кровохарканье, кровотечение, выраженный перикардит, сердечная недостаточность II–III степени, нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой, клаустрофобия, наличие повышенной чувствительности к кислороду, пневмоторакс, судороги, бронхиальная астма с частыми и тяжелыми приступами, последствия ОНМК, тяжелые формы артериальной гипертензии
|БЛКС-307-«Хруничев», БЛКС-303МК, «БароОкс 1.0»

.4+|Улучшение микроциркуляции, противоотечная терапия
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Осуществляют воздействие низкочастотным ПеМП частотой 50 Гц. Применяют непрерывный режим, контактную методику. Магнитная индукция составляет 20 мТл. Продолжительность воздействия — 15–20 мин. Процедуры проводят ежедневно. Курс лечения — 10–12 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный
|Тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, нарушения в системе гемокоагуляции в виде гипокоагуляции, выраженная артериальная гипотензия
|«Полюс-1», «Полюс-2», «Магнитер» и др.
|Общая магнитотерапия
|Осуществляют воздействие низкочастотным импульсным бегущим магнитным полем частотой 100 Гц, величиной магнитной индукции в диапазоне от 10 до 80% максимального значения 3,5 мТл, экспозицией 20–25 мин, с частотой 4–5 процедур в неделю, всего 8–10 на курс лечения
|Иммуномодулирующий, противовоспалительный, репаративный, обезболивающий, седативный, гипотензивный, трофический
|Наличие искусственных кардиостимуляторов, общие противопоказания к физиотерапии, выраженная гипотония, тиреотоксикоз, тяжелое течение ИБС
|«Мультимаг», «Колибри», «Полимаг», «Аврора МК-01»
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Воздействие лазером на патологическую область. Инфракрасный лазер в импульсном режиме частотой 800–1200 Гц, мощностью в импульсе 4–6 Вт, сканирующим лучом или отдельными полями, по 3–4 мин на поле. Длительность процедуры зависит от площади поражения и составляет от 10 до 15 мин. Ежедневно, курс лечения — 8–12–15 процедур
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, аналгетический, противоотечный, иммуностимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые инфекционные заболевания, системные заболевания крови, тиреотоксикоз, наличие на коже пигментных образований, беременность, доброкачественные новообразования в зоне облучения
|«Азор 2К-02», Las-Expert и др.
|Низкочастотная электростатическая терапия
|Проведение процедур возможно в двух вариантах: с помощью электрода-аппликатора без надавливания или рук медицинского работника (через специальные виниловые перчатки), в соответствии с направлением естественного тока жидкостей тела. Воздействие производят в патологической области и в рефлексогенных зонах. Применяют частоту 90–150 Гц в течение 8–10 мин, затем частоту 30–50 Гц в течение 10 мин. Процедуры проводят ежедневно на протяжении 10–12 дней
|Аналгетический, спазмолитический. Репаративно-регенераторный, противоотечный, трофический, противовоспалительный, лимфодренажный, улучшение локальной гемодинамики, повышение эластичности тканей
|Острые инфекционные заболевания, инфекционные заболевания кожи, рожа, туберкулез в активной фазе, острый тромбоз, тромбофлебит, ЗНО, декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания (выше II Б стадии), нарушения сердечного ритма, электронные имплантируемые приборы (кардиостимуляторы и др.), беременность, индивидуальная непереносимость данного метода, наличие в зоне воздействия металлических конструкций, предметов. При доброкачественных новообразованиях не показано локальное воздействие данного метода, а также воздействие на сегментарную зону
|Hivamat 200, Hivamat 200 Evident

|===

[[paragraph_215c12]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_5n7lt5]]Chiles J.R. Crush Syndrome: A Mystery in Early Collapse Rescues. URL: http://disaster-wise.blogspot.ru/2010/09/crush-syndrome-mystery-in-early.html
. [[list_item_5gfjlg]]Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания. М.: АН СССР, 1950. 266 с.
. [[list_item_ecp27e]]Князев В.Н., Мирошин С.И., Королев С.Б. и др. Краш-синдром. Футлярные озоново-новокаиновые блокады // Кафедра травматологии и ортопедии. 2015. № 1 (13). С. 5–7.
. [[list_item_i726ho]]Нечаев Э.А., Савицкий Г.Г. Диагностика и патогенетическое лечение синдрома длительного сдавления. М.: Воениздат, 1992. 304 с.
. [[list_item_gr449d]]Неотложная медицинская помощь / Под ред. В.Т. Ивашкина, П.Т. Брюсова. М.: Медицина, 2001. 998 с.
. [[list_item_rp4evp]]Рекомендации ERBP по оказанию помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления при массовых катастрофах. Пер. Е.С. Камышовой, под ред. Е.В. Захаровой // Нефрология и диализ. 2015. Т. 17. № 3. С. 234–241.
. [[list_item_v36ht4]]Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления в чрезвычайных ситуациях М., 2013. 32 с.
. [[list_item_h35lqh]]Рекомендации ERBP по оказанию помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления при массовых катастрофах (Cокращенный вариант для использования на месте катастрофы) [ERBP recommendations for the management of crush victims in mass disasters (Short field version)].
. [[list_item_k35rd7]]Кузин М.И. Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания. М., 1959. 252 с.
. [[list_item_buts0e]]Нечаев Э.А. Синдром длительного сдавления (МО СССР, Центр, воен.-мед. упр.). М., 1989. 240 с.
. [[list_item_21q9qs]]Брузда А.А., Курбаналиев Ф.К. Современные аспекты краш-синдрома. Уровень теоретической подготовленности студентов в оказании первой и квалифицированной помощи при краш-синдроме // Международный студенческий научный вестник. 2022. № 6.
. [[list_item_t45u1d]]Bywaters E.G. Crushing injury // Br. Med. J. 1942. Vol. 2. N. 4273. P. 643–646.
. [[list_item_75h3ih]]Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия: учебник: 2-е изд., испр. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. ISBN: 978-5-9704-3932- 6.
. [[list_item_pgke3s]]Рудаев В.И., Кричевский А.Л., Галеев И.К. Краш-синдром в условиях катастроф. Методические рекомендации для реанимационно-противошоковых групп ВГСЧ, специализированных бригад постоянной готовности Службы медицины катастроф и реанимационных бригад скорой медицинской помощи. М.; Кемерово, 1999.
. [[list_item_n47oro]]Травматология: национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 820 с.
. [[list_item_i8p24a]]Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии и ортопедии: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 560 с.
. [[list_item_ft9v36]]Gonzalez D. Crush syndrome // Crit. Care Med. 2005. Vol. 33. N. 1. Suppl. P. S34–S41.
. [[list_item_831fjo]]Dhar D., Varghese T.P. Crush syndrome. Case report and literature review // Maced. J. Med. Sci. 2010. Vol. 3. N. 3. P. 319–323.
. [[list_item_nfe0o0]]URL: https://meduniver.com/Medical/Neotlogka/177.html

=== Глава 28. Политравма

[[paragraph_4ne1qa]]
Интенсивный рост транспортного и производственного травматизма, а также возросшее количество природных и техногенных катастроф, локальных военных конфликтов и террористических актов существенно изменили структуру механических повреждений при политравме. Доминирующее значение приобрели тяжелые множественные и сочетанные травматические повреждения, в которых разделить лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов практически невозможно (Агаджанян В.В., Кравцов С.А.). При политравме повреждения конечностей наблюдаются в 86% случаев, головы — в 69%, груди — в 62%, живота — в 36%, таза — в 28%, позвоночника — в 19%. Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20–25%, а при катастрофах — 50–75%. Тяжелые сочетанные травмы сопровождаются острым нарушением жизненно важных функций, которое характеризуется тяжелым состоянием, оцениваемым объективно по шкале ВПХ–СП более 21 балла и проявляющимся травматическим шоком (66,8%), травматической мозговой комой (18,1%) и др. Основными причинами тяжелого состояния при тяжелых сочетанных травмах являются жизнеугрожающие последствия травм: асфиксия (1,5%), наружное (14,2%) или внутреннее (24,2%) кровотечение, сдав ление и дислокация головного мозга (18,1%), напряженный пневмоторакс (8,2%) или тампонада сердца (0,3%) (Гуманенко Е.К., Завражнов А.А., Супрун А.Ю., Хромов А.А.).

[[paragraph_uvv3es]]
По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18–40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-‐ сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде — вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25–45% случаев исходом политравмы становится инвалидность.

[[paragraph_v7qjve]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_9het0n]]
Т02 Переломы, захватывающие несколько областей тела.

[[paragraph_6i7gse]]
T02.1 Переломы в области грудной клетки, нижней части спины и таза.

[[paragraph_l2sgj5]]
Т02.2 Переломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечности.

[[paragraph_3ob7oc]]
Т02.3 Переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности.

[[paragraph_s23s9l]]
Т02.4 Переломы, захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей. 

[[paragraph_a6ipnf]]
Т02.5 Переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей.

[[paragraph_jm684v]]
Т02.6 Переломы, захватывающие несколько областей верхней (–их) и нижней (–их) конечностей.

[[paragraph_0382dq]]
T02.7 Переломы, захватывающие грудную клетку, нижнюю часть спины, таз и конечность (–ти).

[[paragraph_6agvle]]
T02.8 Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела.

[[paragraph_huajdn]]
T02.9 Множественные переломы неуточненные.

[[paragraph_djsu5d]]
Т03 Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела.

[[paragraph_etr560]]
Т03.2 Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней (–их) конечности (–ей).

[[paragraph_43er2e]]
Т03.3 Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней (–их) конечности (–ей).

[[paragraph_5hqa41]]
Т03.4 Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней (–их) и нижней (–их) конечности (– ей).

[[paragraph_mcq8v9]]
Т03.8 Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела.

[[paragraph_9osf89]]
Т03.9 Множественные вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов неуточненные.

[[paragraph_e849ql]]
T06 Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках.

[[paragraph_fvkm13]]
Т06.3 Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела.

[[paragraph_oej56o]]
T06.4 Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела.

[[paragraph_ljcvcf]]
T06.5 Травмы органов грудной клетки в сочетании с травмами органов брюшной полости и таза. 

[[paragraph_ct2o7j]]
T06.8 Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела.

[[paragraph_g8de42]]
T07 Множественные травмы неуточненные.

[[paragraph_711mdf]]
S22.2 Перелом грудины.

[[paragraph_k2o369]]
S22.3 Перелом ребер.

[[paragraph_128k8n]]
S22.4 Множественные переломы ребер.

[[paragraph_2u5rkq]]
S22.5 Западающая грудная клетка.

[[paragraph_djjha7]]
S22.8 Перелом других отделов костной грудной клетки. 

[[paragraph_vetai6]]
S26 Травма сердца.

[[paragraph_3u0tve]]
S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку.

[[paragraph_lvkcrp]]
S26.8 Другие травмы сердца.

[[paragraph_1lco4j]]
S26.9 Травма сердца неуточненная.

[[paragraph_5jj424]]
S27 Травма других и неуточненных органов грудной клетки.

[[paragraph_dep8nd]]
S30.7 Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза.

[[paragraph_92ecn1]]
S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза.

[[paragraph_3h5i5d]]
S31.7 Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза. 

[[paragraph_6fgtf5]]
S31.8 Открытая рана другой и неуточненной части живота.

[[paragraph_mg5lh1]]
S36 Травма органов брюшной полости.

[[paragraph_7cad2c]]
S36.0 Травма селезенки.

[[paragraph_hdp552]]
S36.1 Травма печени или желчного пузыря.

[[paragraph_kv7k0g]]
S36.2 Травма поджелудочной железы.

[[paragraph_nuvbok]]
S36.3 Травма желудка.

[[paragraph_ol5vpq]]
S36.4 Травма тонкого кишечника. 

[[paragraph_pr673n]]
S36.5 Травма ободочной кишки.

[[paragraph_nh51cb]]
S36.7 Травма нескольких внутрибрюшных органов.

[[paragraph_237j6c]]
S36.8 Травма других внутрибрюшных органов.

[[paragraph_u4pe7n]]
S37 Травма тазовых органов. 

[[paragraph_qgvirh]]
S37.0 Травма почки.

[[paragraph_hv3s9f]]
S37.6 Травма матки.

[[paragraph_r1mb1p]]
S37.7 Травма нескольких тазовых органов.

[[paragraph_ku1p7m]]
S39.6 Сочетанная травма внутрибрюшных и тазовых органов.

[[paragraph_6ke4qt]]
S39.9 Травма живота, нижней части спины и таза неуточненная.

==== 28.1. Терминология и классификация политравм

[[paragraph_29952p]]
*Травма* (от греч. _trauma_ — «рана, телесное повреждение»; синоним — повреждение) — нарушение целостности и функции тканей (органа) в результате внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов / под ред. Б.В. Петровского, 1984).

[[paragraph_85j5r7]]
*Изолированная травма* — повреждение одного анатомо-функционального образования опорно-двигательной системы (изолированный перелом бедра, плечевой кости, позвоночника, повреждение сустава и т.д.) или одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области (полости): разрыв селезенки — брюшная полость или разрыв легкого — грудная клетка, ушиб или сотрясение головного мозга, травма глаз и т.д.

[[paragraph_vb5k5c]]
*Множественная травма* — повреждение нескольких анатомических образований (органов) в пределах одной анатомической области или полости. Например, перелом нескольких сегментов конечностей, повреждение печени и селезенки, разрыв легкого и перелом ребер и т.д.

[[paragraph_htddoh]]
*Сочетанная травма* — наличие повреждений в двух и более анатомических областях независимо от их количества и функциональной направленности. Например, перелом сегмента конечности и ушиб головного мозга или перелом сегмента конечности, ушиб головного мозга и разрыв селезенки и т.д.

[[paragraph_0l2oog]]
*Комбинированная травма* — повреждение, полученное в результате одновременного или последовательного воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического и др.

[[paragraph_aqg92p]]
*Политравма* — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни. Особенностью политравмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и, наряду с этим, каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Синдром взаимного отягощения — это патофизиологическая констатация кризиса расстройств жизненно важных функций, которые в клинике при повреждении двух и более анатомо-функциональных областей проявляются шоковым состоянием (*рис. <<pic28-1,28-1>>*).

[[pic28-1]]
[caption="Рис. 28-1. "]
.Классификация политравмы. АФО — анатомо-функциональная область

image::image303.jpeg[]

[[paragraph_k2fpfa]]
*Патогенетическая классификация течения травматической болезни*

[arabic]
. [[list_item_m8vgdq]]Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы синдрома полиорганной недостаточности.
. [[list_item_t90k04]]Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза синдрома полиорганной недостаточности — характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.
. [[list_item_99oh70]]Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза синдрома полиорганной недостаточности — если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяются прогноз и исход болезни.
. [[list_item_juc39c]]Период реабилитации: при благоприятном исходе характеризуется полным или неполным выздоровлением.

[[paragraph_jqn7l1]]
Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, синдром полиорганной недостаточности, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетические связанные звенья единого процесса — травматической болезни.

==== 28.2. Классификация травм

[[paragraph_0q5kfk]]
*Патогенетическая классификация периодов течения травматической болезни (см. рис. <<pic28-1,28-1>>).*

[arabic]
. [[list_item_5l5hua]]_Период острой реакции на травму_: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы синдрома полиорганной недостаточности.
. [[list_item_cipk1a]]_Период ранних проявлений травматической болезни_: начальная фаза синдрома полиорганной недостаточности — характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.
. [[list_item_78g1j7]]_Период поздних проявлений травматической болезни_: развернутая фаза синдрома полиорганной недостаточности — если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяются прогноз и исход болезни.
. [[list_item_u769cc]]_Период реабилитации_: при благоприятном исходе характеризуется полным или неполным выздоровлением.

[[paragraph_cedf1f]]
Одна из основных особенностей патогенеза сочетанной травмы связана с развитием синдрома взаимного отягощения.

[[paragraph_9p6620]]
*Синдром взаимного отягощения*. Сущность синдрома заключается в том, что одна из локализаций травмы усугубляется другой локализацией и утяжеляет состояние больного. Наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае тяжелой сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Синдром взаимного отягощения развивается лавинообразно по аутокаталитическому принципу. Помимо общих патогенетических факторов сочетанной травмы существуют ее особенности, обусловленные конкретным «вкладом» в патогенез каждого локального повреждения.

[[table28-1]]
[caption="Таблица 28-1. "]
.Классификация открытых переломов длинных костей (Досмаилов Б.С. и др.)

[cols=",,,,,,"]
|=== 

|*Размер кожной раны*
|*I* до 1,5 см
2+|*II* от 2 до 9 см
2+|*III* от 10 см и более
|*IV* Особые

|*Характер раны*
6+|*А* — резаные и колотые; *Б* — ушибленные и рваные; *В* — раздавленные и размозженные

|*Повреждение кожи и подлежащих мягких тканей (S)*
6+|*S0* — дефицита нет.

*S1* — дефицит от 2 до 6 см {plus} мышечной ткани в пределах 1-й группы мышц.

*S2* — дефицит от 6 до 10 см {plus} мышечной ткани в пределах 2-й группы мышц.

*S3* — дефицит более 10 см {plus} мышечной ткани более двух групп мышц

|*Повреждение костной ткани (G)*
6+|*G0* — дефекта нет.

*G1* — дефект от 2 до 6 см. 

*G2* — дефект от 6 до 10 см. 

*G3* — дефект более 10 см

|*Повреждение магистральных сосудов и нервов (М)*
6+|*М0* — повреждения сосудов и нервов нет.

*М1* — повреждение (тромбоз, ишемия, разрыв интимы) сосуда.

*М2* — повреждение (сотрясение, ушиб, сдавление либо полный разрыв) нервного ствола.

*М3* — повреждение магистрального сосуда {plus} нерва

|*Тип открытого перелома*
|I-A *SGM.*

I-Б *SGM.*

I-В *SGM*
2+|II-A *SGM.*

II-Б *SGM.*

II-В *SGM* 
2+|III-A *SGM.*

III-*БSGM.*

III-В *SGM*
|IV *SGM*

.2+|*Вид перелома*
6+|Поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, двойной
6+|Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей (без смещения и со смещением)

.2+|*Осложнения*
2+|Некроз кожи
2+|Глубокое нагноение
2+|Остеомиелит 
2+|Сухой. Влажный
2+|Субфасциальное. Межмышечное
2+|Концевой. Костномозгового канала
|||||||

|===

[[paragraph_v595jm]]
Повреждение органов ЦНС влечет нарушение регуляции и координации вегетативных процессов. Это резко снижает эффективность срочных компенсаторных механизмов, резко увеличивает частоту гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде (особенно пневмоний), снижая общую неспецифическую резистентность организма.

* [[list_item_6n17ks]]Нарушение костных структур увеличивает риск вторичных повреждений мягких тканей и вторичного кровотечения, некрозов, усиливает патологическую импульсацию из каждой поврежденной области. При иммобилизации с помощью скелетного вытяжения или гипсовых повязок при сочетанных травмах включается другой патогенетический фактор — длительная гиподинамия, способствующая усугублению гипоксии и эндотоксикоза.
* [[list_item_e5mhor]]Травма груди, сопровождающаяся повреждением ребер, ушибом легких, сердца, образованием гемо- и пневмоторакса, связана с усугублением вентиляционной и циркуляторной гипоксии.
* [[list_item_35vd7a]]При повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства возрастает значимость эндотоксикоза.

[[paragraph_57kcr7]]
Каждое из локальных повреждений отдельно может не представлять непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, но в совокупности они нередко обусловливают неизбежность летального исхода. При такой ситуации учащается и утяжеляется травматический шок, а также другие ранние и поздние осложнения травмы.

[[paragraph_hg05n3]]
Синдром взаимного отягощения проявляется:

[none]
* [[list_item_4bnsg7]]а) одновременным возникновением нескольких очагов ноцицептивной патологической импульсации → дезинтеграция компенсаторных механизмов → высокая тяжесть травматического шока;
* [[list_item_vht6pv]]б) множеством источников наружного и внутреннего кровотечения → сложность в определении общего объема кровопотери и недооценке ее тяжести;
* [[list_item_dlci0u]]в) ранним посттравматическим эндотоксикозом из-за повреждения обширных массивов мягких тканей (Волокитина Е.А.).

[[paragraph_tm1vo3]]
*Клиническая картина.* Клиническое течение политравмы условно разделяется на три периода: а) острый период; б) период местных проявлений; в) период последствий и осложнений политравм.

[[paragraph_8chn6l]]
Острый период длится 2–3 нед. Клиническая картина этого периода суммируется из симптомокомплексов, определяющих шок, кровопотерю, острую дыхательную недостаточность, и признаков повреждения внутренних органов и локомоторного аппарата. Диагностическое значение в определении степени шока играет индекс Алговера: отношение ЧСС к уровню систолического АД. По нему можно ориентировочно определить степень шока и величину кровопотери (*табл. <<table28-2,28-2>>*).

[[table28-2]]
[caption="Таблица 28-2. "]
.Индекс шока

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Индекс шока*
^|*Объем кровопотери*
^|*Тяжесть шока*

|До 0,8
|10% ОЦК — до 0,5 л
|Нет
|0,9–1,2
|20% ОЦК — 1 л
|I степень
|1,3–1,4
|30% ОЦК — 1,5 л
|II степень
|1,5
|40% ОЦК — 2 л
|III степень
|1,6 и более
|Кровопотеря, несовместимая с жизнью
|

|===

[[paragraph_qv3kda]]
*Примечание.* ОЦК — объем циркулирующей крови.

[[paragraph_4skam4]]
Острая дыхательная недостаточность сама по себе может вызывать тяжелую гипоксию, а в сочетании с шоком и кровопотерей довольно быстро ведет к критическим, а порой и необратимым изменениям в тканях головного мозга, сердца, печени, почек.

[[paragraph_79m11d]]
Причин для нарушения внешнего дыхания при множественных и сочетанных травмах много. Связаны они преимущественно с черепно-мозговой, спинно-мозговой травмой, повреждением скелета и внутренних органов грудной клетки, травмами таза и др. Повреждение костей скелета приводит к вынужденному длительному постельному режиму (например, при скелетном вытяжении) больного, что чрезвычайно неблагоприятно для полноценной вентиляции легочной ткани. Тяжелое расстройство дыхательной функции возникает при повреждении спинного мозга на участках, иннервирующих дыхательную и вспомогательную мускулатуру.

[[paragraph_79jlhj]]
Повреждение самой легочной ткани в виде мелких ушибов, ателектазов, кровоизлияний в альвеолы, скопление слизи, плохой газообмен и наличие микрофлоры способствуют развитию фокальных, а затем и «сливных участков» воспаления. Значительные участки легочной ткани уплотняются, теряют эластичность и выключаются из участия в газообмене.

==== 28.3. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

[[paragraph_cp2n6v]]
*Основные исследования.*

[arabic]
. [[list_item_hte1mr]]Анамнез.
. [[list_item_e0e7i2]]Физикальное исследование.
. [[list_item_muhf6a]]Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, агрегация эритроцитов.
. [[list_item_6237sk]]Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты.
. [[list_item_v5eu1f]]Гемостазиограмма.

[[paragraph_51dtgg]]
*Инструментальные исследования.*

* [[list_item_hea9v9]]ЭКГ.
* [[list_item_67dkkp]]УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
* [[list_item_k2l7p2]]УЗИ плевральных полостей.
* [[list_item_a51nsq]]Эхоэнцефалоскопия.
* [[list_item_k11r1b]]Рентгенография черепа.
* [[list_item_usm26j]]Рентгенография органов грудной клетки.
* [[list_item_doh9dm]]Рентгенография шейного отдела позвоночника.
* [[list_item_a3kk6c]]Рентгенография грудного отдела позвоночника.
* [[list_item_hbpgdn]]Рентгенография таза.
* [[list_item_7q6vi3]]Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависимости от локализации повреждений.

[[paragraph_ou3e7u]]
КТ черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза — по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы.

[[paragraph_rc7m9g]]
Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.

[[paragraph_k995n9]]
Консультации других специалистов — в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).

==== 28.4. Оценка тяжести пациентов с политравмой

[[paragraph_n147bn]]
В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться _шкалой комы Глазго_ — Glasgow Come Scale (GCS) (*табл. <<table28-3,28-3>>*).

[[table28-3]]
[caption="Таблица 28-3. "]
.Шкала комы Глазго

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Открытие глаз*
^|*Баллы*

|Спонтанно
|4
|На речь
|3
|На боль
|2
|Нет
|1

|*Вербальная реакция/ответы на вопросы*
|

|Ориентирован
|5
|Спутанная речь
|4
|Неадекватная речь
|3
|Нечленораздельные звуки
|2
|Не отвечает
|1

|*Двигательная реакция*
|

|Нормальное спонтанное движение
|6
|Реагирует на боль
|5
|Сгибание нормальное
|4
|Сгибание ненормальное
|3
|Разгибание на боль
|2
|Нет реакции
|1

|===

[[paragraph_1jrisr]]
Сумма баллов демонстрирует фактическое состояние больного. Максимально она может составить 15 баллов (при ясном сознании и хорошей ориентации в месте и времени). В случае тяжелой черепно-мозговой травмы сумма баллов 7 или менее.

[[paragraph_d6cqad]]
*Суммарная оценка:*

[[paragraph_mfspt2]]
15 баллов — ясное сознание;

[[paragraph_iro58r]]
13–14 баллов — оглушение;

[[paragraph_etihm5]]
9–12 баллов — сопор;

[[paragraph_dvhr77]]
4–8 баллов — кома;

[[paragraph_sal2jt]]
3 балла — смерть мозга — неизбежно ведет к летальному исходу, то есть смерть мозга и неизбежный летальный исход являются синонимами.

* [[list_item_t3v1lc]]_Шкала тяжести травм (ISS),_ предложенная J. Beckeretal (1974), которая учитывает анатомо-топографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на пять регионов: кожа и мягкие ткани, голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести отдельного региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS.
* [[list_item_moop5j]]_Шкала PTS_ (Polytraumaschlussel) — ключ политравмы, разработанный Н. Tscherne. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Вычисление общей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы комы Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска (*табл. <<table28-4,28-4>>*).

[[table28-4]]
[caption="Таблица 28-4. "]
.Ганноверская шкала оценки тяжести политравмы

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Голова*
^|*Баллы*

|Незначительная травма головы GCS 13–15
|4
|Черепно-мозговая травма GCS 8–12
|8
|Тяжелая травма головы GCS 3–7
|12
|Переломы лицевого скелета/LeFort I
|2
|Тяжелый перелом лицевого скелета/LeFort II/III
|4

2+|*Грудная клетка*

|Перелом грудины, перелом ребра (1–3-е ребра)
|2
|Множественные переломы ребер
|5
|Двусторонние переломы ребер
|10
|Гемопневмоторакс
|2
|Односторонний ушиб легких
|7
|Двусторонний ушиб легких
|9
|Нестабильная грудная клетка
|3
|Разрыв аорты
|7

2+|*Позвоночник и таз*

|Простой перелом таза
|3
|Сложный перелом таза
|9
|Перелом таза и повреждение мочеполовой системы
|12
|Перелом позвоночника
|3
|Перелом позвоночника с параплегией
|3
|Тяжелый ушиб таза
|15

2+|*Живот*

|Разрыв селезенки
|9
|Разрыв селезенки и печени
|13 (18)
|Обширный разрыв печени
|13 (18)
|Повреждение кишки, брыжейки, почек, поджелудочной железы
|9
|Центральный вывих бедра, перелом
|12
|Простой перелом бедренной кости
|8
|Сложный перелом бедренной кости (менее 2 осколков, сегментарный)
|12
|Перелом большеберцовой кости/малоберцовой кости
|4
|Разрыв связки коленного сустава, перелом надколенника, предплечье, локоть, перелом лодыжки
|2
|Сосудистая травма проксимального отдела локтя/колена
|4
|Перелом плечевой кости/локтевой кости
|8
|Травматическая ампутация бедра/плеча
|12
|Травматическая ампутация предплечья/голени
|8
|Открытые переломы I–II степени
|2

|*Возраст, лет*
|

|0–39
|0
|40–49
|1
|50–54
|2
|55–59
|3
|60–64
|5
|65–69
|8
|70–74
|13
|Более 75
|21

|===

[[paragraph_jkhgof]]
Для оценки тяжести травмы используется _шкала TRISS_, базирующаяся на шкале Revised Trauma Score (RTS) с поправкой на возраст (*табл. <<table28-5,28-5>>*). 

[[table28-5]]
[caption="Таблица 28-5. "]
.Шкала Revised Trauma Score

[cols=",,,"]
|=== 

.2+^.^h|*RTS, балл*
3+^.^h|*Параметр*
^.^h|*Шкала комы Глазго, балл*
^.^h|*Систолическое АД, мм рт. ст.*
^.^h|*Частота дыхания в минуту*

|4
|13–15
|Более 89
|10–29
|3
|9–12
|76–89
|Более 29
|2
|6–8
|50–75
|6–9
|1
|4–5
|1–49
|1–5
|0
|3
|0
|0

|===

[[paragraph_598llt]]
Вероятность выживания больного определяется по формуле:

[[image_77o54i]]
image::image304.png[]

[[paragraph_ejrbha]]
где b = b0 {plus} b1 × (TS {plus} b2 × (ISS) {plus} b3 × (A);

[[paragraph_o4rl5t]]
Ps — вероятность выживания;

[[paragraph_7loufk]]
e — константа, равная 2,718282;

[[paragraph_eg0egg]]
А — балл возраста пострадавшего:

* [[list_item_mm3jb0]]возраст до 55 лет — 0 баллов;
* [[list_item_tvgld2]]55 лет и более — 1 балл.

[[paragraph_00u442]]
_Шкала оценки тяжести состояния Pape H-C (2005_), которая позволяет объективно оценить степень тяжести состояния, степень повреждений и функциональное состояние пострадавших с политравмой.

[[paragraph_mb9eu3]]
*Программа первой помощи по поддержанию жизни* [Рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WAEDM)] [4].

[arabic]
. [[list_item_t7cqv8]]Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.
. [[list_item_uiojku]]Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара).
. [[list_item_c6af65]]Проведение экспираторных методов ИВЛ.
. [[list_item_pmoi12]]Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.
. [[list_item_4pnpf7]]Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).
. [[list_item_tcrc40]]Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

[[paragraph_afo5j8]]
*Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия.*

[arabic]
. [[list_item_k8tbuj]]Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.
. [[list_item_s83fqn]]Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.
. [[list_item_685frf]]Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.
. [[list_item_q73k67]]Определить место госпитализации больного по характеру повреждений.
. [[list_item_34tmjr]]Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).
. [[list_item_l170fm]]Обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар.

[[paragraph_e4ak1d]]
*Разделение пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза на 4 группы:*

[[paragraph_2bdp6u]]
*1-я сортировочная группа (черная маркировка)* — пострадавшие с крайне тяжелыми, не совместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни; 

[[paragraph_8qm601]]
*2-я сортировочная группа (красная маркировка)* — тяжелые повреждения, представляющие угрозу для жизни, то есть пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен при своевременном оказании медицинской помощи;

[[paragraph_90cg61]]
*3-я сортировочная группа (желтая маркировка)* — повреждения средней степени тяжести, то есть не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз для жизни относительно благоприятный;

[[paragraph_71hf8l]]
*4-я сортировочная группа (зеленая маркировка)* — легко пораженные, то есть пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-‐ поликлиническом лечении.

[[paragraph_32omhs]]
*Первоочередные задачи догоспитального этапа.*

[arabic]
. [[list_item_1ef81p]]Проблема нормализации дыхания.
. [[list_item_0k4qdd]]Устранение гиповолемии (кристаллоиды).
. [[list_item_32m0fk]]Проблема обезболивания [трамадол, буторфанол (Морадол^♠^), налбуфин, малые дозы кетамина 1–2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами].
. [[list_item_2dat01]]Наложение асептических повязок и транспортных шин.

[[paragraph_4ku70k]]
*Протокол реанимационного пособия пациентам с политравмой на догоспитальном этапе.*

[arabic]
. [[list_item_g15b7i]]Временная остановка кровотечения.
. [[list_item_c65hk0]]Балльная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, шоковый индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).
. [[list_item_5uba1r]]При систолическом АД <80 мм рт.ст., пульсе >110 в минуту, SaO~2~ <90%, ШИ >1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
. [[list_item_fl51a9]]Реанимационное пособие должно включать:
* [[list_item_9uh9th]]при SaO~2~ <94% — ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер;
* [[list_item_si17pj]]при SaO~2~ <90% на фоне оксигенотерапии — интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ВИВЛ;
* [[list_item_5dvqe1]]катетеризация периферической/центральной вены;
* [[list_item_hphjah]]инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12–15 мл/кг/ч [либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% декстрозы (Глюкозы^♠^)];
* [[list_item_3tticp]]анестезия: тримеперидин (Промедол^♠^) 10–20 мг или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина;
* [[list_item_lde0gd]]преднизолон 1–2 мг/кг;
* [[list_item_de395j]]транспортная иммобилизация.
. [[list_item_iap95r]]Транспортировка в лечебное учреждение на фоне продолжающейся инфузионной терапии.

[[paragraph_lfoh25]]
Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния представлен на *рис. <<pic28-2,28-2>>*.

[[pic28-2]]
[caption="Рис. 28-2. "]
.Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Pape Jetal)

image::image305.jpeg[]

[[paragraph_m58k58]]
*Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе.*

[arabic]
. [[list_item_ar5ubq]]Остановка кровотечения.
. [[list_item_shqrgl]]Обезболивание.
. [[list_item_76ni7o]]Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре.
. [[list_item_84t7ps]]Восстановление транспорта кислорода.
* [[list_item_810hua]]Восполнение ОЦК.
* [[list_item_fch85f]]Улучшение реологических свойств крови.
* [[list_item_6vas3v]]Стабилизация макро- и микродинамики.
* [[list_item_03674t]]Восстановление переносчиков кислорода.
* [[list_item_vtb7md]]Респираторная поддержка.
. [[list_item_fqjeer]]Нутритивная поддержка.
. [[list_item_o73bif]]Антибактериальная терапия.
. [[list_item_313vq2]]Профилактика полиорганной недостаточности.

[[paragraph_1693h5]]
*Мероприятия первой очереди.*

[arabic]
. [[list_item_c6se4m]]Катетеризация магистральной или периферической вены.
. [[list_item_0aa4o6]]Ингаляция кислорода или ИВЛ.
. [[list_item_a2nnma]]Катетеризация мочевого пузыря.

[[paragraph_jh6ken]]
Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера.

[[paragraph_i19ftd]]
Контроль повреждений — тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.

[[paragraph_j7fv4f]]
В *табл. <<table28-6,28-6>>* представлена классификация шока (по Marino P., 1999), которая в зависимости от объема кровопотери (в %), ЧСС, АД систолического, объема диуреза и сознания предусматривает четыре класса тяжести. В *табл. <<table28-7,28-7>>* представлены принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока.

[[table28-6]]
[caption="Таблица 28-6. "]
.Классификация шока (по Marino P., 1999)

[cols=",,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Параметр*
4+^.^h|*Класс*
^.^h|*1*
^.^h|*2*
^.^h|*3*
^.^h|*4*

|Объем кровопотери (%)
|15 и менее
|20–25
|30–40
|40 и более
|ЧСС, уд/мин
|Менее 100
|100
|120
|Более 140
|АД сист.
|90–100
|70–90
|60–70
|Менее 60
|Диурез, мл/ч
|Более 30
|20–30
|5–15
|Менее 5
|Сознание
|Тревога
|Возбуждение
|Спутанное
|Угнетенное

|===

[[table28-7]]
[caption="Таблица 28-7. "]
.Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока

[cols="1,1,2,2", options="header"]
|=== 

^|*Класс кровопотери*
^|*Дефицит ОЦК*
^|*Инфузионные растворы*
^|*Объемные соотношения для восполнения дефицита*

|1
|Менее 15%
|Кристаллоиды
|3×Дефицит ОЦК

.3+|2
.3+|20–25%
|Кристаллоиды
|3×Дефицит ОЦК
|Коллоиды
|1×Дефицит ОЦК
|Свежезамороженная плазма (СЗП)
|1×Дефицит ОЦК

.3+|3
.3+|30–40%
|Кристаллоиды
|1×Дефицит ОЦК
|Коллоиды
|3×Дефицит ОЦК
|Цельная кровь, ее компоненты
|1×Дефицит ОЦК

.3+|4
.3+|Более 40%
|Кристаллоиды
|3×Дефицит ОЦК
|Коллоиды
|1×Дефицит ОЦК
|Цельная кровь, ее компоненты
|1×Дефицит ОЦК

|===

[[paragraph_6ua2h0]]
*Критерии адекватности проводимой терапии.*

[arabic]
. [[list_item_c05a70]]Стабилизация АД с уменьшением тахикардии.
. [[list_item_kk1lp1]]Повышение центрального венозного давления до 15 мм рт.ст.
. [[list_item_gudpnf]]Повышение скорости диуреза более 1 мл/кг в час.
. [[list_item_1gjfsm]]Повышение гемоглобина крови до 80–100 г/л.
. [[list_item_334381]]Повышение общего белка и альбуминов крови.
. [[list_item_s0k1jo]]Повышение и стабилизация VO2.

==== 28.5. Этапы лечения пострадавших с травмой груди и переломом диафиза плечевой кости

[[paragraph_gg2kgt]]
Травматические переломы ребер и грудины традиционно относятся к разряду тяжелых повреждений, так как сопровождаются большим количеством осложнений и отдаленных последствий (Бенян А.С., Камеев И.Р.). При закрытой травме груди наибольшая часть повреждений закономерно приходится на костную часть каркаса груди (ребра и грудину), филогенетически предопределенную в качестве защиты внутренних органов (Крюков В.Н.).

[[paragraph_ntv8nf]]
Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

[[paragraph_ku4p59]]
*«Опасные» зоны ранения сердца.*

* [[list_item_f4ctm4]]Сверху — II ребро.
* [[list_item_n67qed]]Снизу — край реберной дуги.
* [[list_item_77hlch]]Справа — среднеключичная линия.
* [[list_item_jli7ck]]Слева — среднеподмышечная линия.

[[paragraph_jk2cn4]]
*Цель лечения:* стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома острого повреждения легкого, полиорганной недостаточности.

[[paragraph_ch38me]]
*Тактика лечения*

[[paragraph_7b5a70]]
Двигательный режим — в зависимости от тяжести состояния — 1, 2, 3. Диета — 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

[[paragraph_3003v6]]
*Основные направления терапии.*

[arabic]
. [[list_item_badqs1]]Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции.
. [[list_item_ki67so]]Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.
. [[list_item_jufqvb]]Адекватное обезболивание и седация.
. [[list_item_l14h98]]Лечение органных дисфункций.
. [[list_item_p86iq1]]Оперативное лечение повреждений.

[[paragraph_2mrv4g]]
*Обеспечение проходимости дыхательных путей*

[[paragraph_tlgneo]]
Абсолютные показания к эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляются при наличии хотя бы одного признака).

[arabic]
. [[list_item_gjgksk]]Отсутствие дыхания.
. [[list_item_g181c7]]Отсутствие сердечной деятельности.
. [[list_item_r51k1l]]Угнетение сознания по шкале комы Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

[[paragraph_s7o909]]
В первые минуты в противошоковой палате или отделении интенсивной терапии диагностические и лечебные мероприятия проводят параллельно, но на первое место ставят задачу устранения угрозы опасных для жизни симптомов (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др.).

[[paragraph_b25sha]]
Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCD.

[[paragraph_alb3uo]]
*A* (airway) — дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника.

[[paragraph_bq61o5]]
*В* (breathing) — дыхание.

[[paragraph_ntnn5n]]
*С* (circulation) — обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная терапия).

[[paragraph_qp50ci]]
*D* (disability) — неврологический статус.

[[paragraph_vj93vl]]
Основной особенностью течения травмы грудной клетки с переломами ребер является то, что, помимо повреждения тканей отломками ребер в момент действия непосредственно травмирующего фактора, в последующем продолжается травматизация уже при дыхательных движениях (*рис. <<pic28-3,28-3>>*).

[[pic28-3]]
[caption="Рис. 28-3. "]
.Травма грудной клетки — дыхательные движения: а — вдох; б — выдох

image::image306.jpeg[]

[[paragraph_2kgr65]]
Помимо этого отмечаются значимые нарушения биомеханики дыхания по причине существенных изменений физических характеристик костно-мышеч‐ ной структуры груди (Borrelly J.). Выраженность нарушений вначале зависит от характера и степени ведущего повреждения, а в дальнейшем определяется потенцированием всех сопутствующих травм, а также присоединившимися гипостатическими и инфекционными осложнениями. Все это следует учитывать при разработке программы реабилитации больных.

[[paragraph_dtn94u]]
*Лечение повреждений грудной клетки* при сочетанной травме условно можно разделить на нехирургические и хирургические (Валиев Э.Ю., Каримов Б.Р., Шукуров Б.И., Мирджалилов Ф.Х.).

[[paragraph_3nlvvq]]
К нехирургическим методам относятся борьба с болью при переломах ребер, устранение нарушений бронхиальной проходимости, методы медикаментозного лечения и эфферентная терапия, направленная на детоксикацию и предупреждение гнойно-септических осложнений при травме груди.

[[paragraph_7idfsv]]
Лечебная тактика при переломах ребер обязательно должна включать обезболивание путем применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, различного рода новокаиновых блокад и длительной перидуральной анестезии.

[[paragraph_cakl3o]]
Наиболее сложный раздел борьбы с острой дыхательной недостаточностью — восстановление каркасности грудной клетки при множественных и (особенно) окончатых (флотирующих) переломах. В этих случаях возникает пародоксальное дыхание.

[[paragraph_unr0gl]]
К хирургическим методам относятся оперативная коррекция поврежденных органов и костного каркаса груди, рациональное дренирование плевральной полости при гемотораксе и его осложнениях, соблюдение стандартов хирургической тактики и алгоритмов лечения.

[[paragraph_c8j9dg]]
Существует большое количество способов фиксации флотирующей грудной стенки. В настоящее время наиболее распространены следующие методы фиксации переломов ребер и грудины: вытяжение флотирующего участка с помощью различных конструкций; сшивание отломков ребер, в том числе и механическими швами; интра- и экстрамедуллярный остеосинтез и внутренняя пневматическая стабилизация с помощью ИВЛ с положительным давлением при выдохе (Соколов В.А.) (*рис. <<pic28-4,28-4>>)*.

[[pic28-4]]
[caption="Рис. 28-4. "]
.Фиксация множественных и окончатых переломов ребер (а–ж)

image::image307.jpeg[]

[[paragraph_7t2pvs]]
Хирургическое лечение пациентов с переломами диафиза плечевой кости заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: внутрикостным, сочетанным внеочаговым. После чего накладывается иммобилизирующая повязка (гипсовая, ортопедический ортез). После проведенных исследований J.P. Van Osetal специалисты пришли к заключению, что наличие торакальной травмы не должно рассматриваться в качестве противопоказания к ранней стабилизации переломов крупных костей. Ранняя фиксация значительно снижает риск развития легочных осложнений в виде острого респираторного дистресс-синдрома и жировой эмболии. Было доказано, что особенности анатомического расположения плечевого пояса и его состояние определяют эффективность функции внешнего дыхания.

[[paragraph_g7hgbr]]
_Двигательный режим:_ постельный, лежа на спине (на функциональной кровати).

[[paragraph_09m2ud]]
При отсутствии противопоказаний в общий комплекс лечебно-восстановительных мероприятий включаются занятия. 

[[paragraph_73hc5e]]
Основные задачи.

[arabic]
. [[list_item_93sr8l]]Восстановление дыхательного акта с целью поддержания более равномерной вентиляции и увеличения насыщения артериальной крови кислорода путем:
* [[list_item_bb017s]]снижения напряжения дыхательной мускулатуры;
* [[list_item_ugnhdg]]установления нормального соотношения дыхательных фаз;
* [[list_item_335tmp]]развития ритмичного дыхания с более продолжительным выдохом;
* [[list_item_1qru53]]увеличение дыхательных экскурсий диафрагмы.
. [[list_item_ar3hi3]]Улучшение крово- и лимфообращения в зоне операции с целью стимуляции репаративно-регенеративных процессов.

[[paragraph_bare9b]]
Для решения поставленных задач в занятиях используются упражнения, направленные на расслабление мышц. Обучение расслаблению следует начинать с мышц ног (как менее напряженных), затем последовательно переходить к мышцам плечевого пояса, верхним конечностям, которым в связи с более высоким их тонусом необходимо уделять особое внимание.

[[paragraph_eus1bf]]
В первые дни лечения больные обучаются расслаблению отдельных частей тела (локальная релаксация мышц), а затем (по мере овладения) — релаксации всех мышц (общая релаксация).

[[paragraph_6nv225]]
В занятия вводятся несложные упражнения для дистальных отделов конечностей (обеспечивающих улучшение периферического кровообращения) в сочетании с дыхательными упражнениями (в течение первых занятий целесообразно использовать диафрагмальный тип дыхания) (*рис. <<pic28-5,28-5>>)*.

[[pic28-5]]
[caption="Рис. 28-5. "]
.Диафрагмальный тип дыхания

image::image308.jpeg[]

[[paragraph_3i6pbe]]
Тренируется продолжительный выдох. Для профилактики застойных явлений, возникающих в менее вентилируемых участках легких, больных побуждают к откашливанию мокроты (при этом зону повреждения грудной клетки следует фиксировать руками инструктора, что делает откашливание менее болезненным).Улучшению вентиляции нижних отделов легких, увеличению подвижности диафрагмы способствует выполнение упражнений из положения больного лежа на спине, когда пострадавший отводит здоровую руку в сторону, делает глубокий вдох, затем на выдохе попеременно подтягивает к грудной клетке ноги, согнутые в коленном суставе. В конце выдоха — покашливание. В этом же положении правильному воспитанию вдоха и выдоха способствует упражнение, когда после глубокого вдоха больной совершает медленный, продолжительный выдох, руками слегка надавливая на нижние отделы грудной клетки. Возможно применение дыхательных тренажеров. В занятия включаются легкие повороты туловища, а также присаживание (с помощью инструктора).

[[paragraph_ri7ld4]]
При иммобилизации верхней конечности гипсовой повязкой (ортопедический ортез) возможности функциональной терапии сужены, основными упражнениями являются: изометрические напряжения мышц (экспозиция — 5–7 с), активные движения пальцами кисти и в суставах здоровой руки. 

[[paragraph_3b1p7t]]
*Постреанимационный период*

[[paragraph_u12u1h]]
_Двигательный режим_: положение пострадавшего — лежа на спине, на боку, сидя на кровати.

[[paragraph_3722ik]]
Основные задачи.

[arabic]
. [[list_item_09aisb]]Развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих увеличение вентиляции легких и повышение газообмена путем:
* [[list_item_djoqr5]]укрепления дыхательной мускулатуры;
* [[list_item_u3h8f8]]развития функциональной адаптации к умеренным бытовым нагрузкам.
. [[list_item_66a824]]Укрепление мышц плечевого пояса и верхней конечности.
. [[list_item_6nomqe]]Профилактика тугоподвижности в иммобилизованных суставах верхней конечности.

[[paragraph_i75aua]]
При воспитании полного дыхания у больного большое внимание уделяется восстановлению дыхательных экскурсий диафрагмы. С этой целью в занятия ЛГ включаются статические дыхательные упражнения с участием в акте дыхания передней брюшной стенки. Вначале упражнения выполняются в положении больного лежа на спине, а в дальнейшем больному предлагается следить за экскурсией диафрагмы во время выполнения всех упражнений, при которых фиксируется внимание на дыхании. По мере освоения статического дыхания (чаще всего с 2–3-й процедуры) в занятия ЛГ включаются динамические дыхательные упражнения, облегчающие дыхание, увеличивающие вентиляцию легких (в основном за счет усиления выдоха) и экскурсию диафрагмы. При этом следует обращать внимание больных на необходимость равномерного (без задержки на высоте вдоха) дыхания при выполнении простых и более сложных упражнений.

[[paragraph_1c953n]]
*Физические методы лечения*

[[paragraph_om2lmq]]
Повреждение реберного каркаса влечет за собой расстройства биомеханики дыхания и газообмена в легких, подчас повторную травматизацию. В зависимости от характера, тяжести травмы, возраста и общего состояния здоровья пациента для полного восстановления может потребоваться от 3–4 нед до полугода. Комплекс восстановительных процедур включает применение физических методов лечения. Задачи физиотерапевтического лечения направлены на уменьшение болевого синдрома, пареза мышц, купирование воспаления, отека, ускорение срастания ребер, улучшение кровообращения, остеогенеза, восстановление мышц, связок.

[[paragraph_3uf3q2]]
При закрытых травмах грудной стенки с неосложненным переломом ребер применяются следующие физические факторы (*табл. <<table28-8,28-8>>*). 

[[table28-8]]
[caption="Таблица 28-8. "]
.Закрытые травмы грудной стенки с неосложненным переломом ребер (Иванова И.И.)

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

.3+|Улучшение микроциркуляции крови, снятие отека, купирование болевого синдрома, ускорение регенеративных процессов
|Светолечение (лечение ИК- излучением)
|Проводят облучение области повреждения ИК- светом (облучение лампой «Соллюкс»). Применяют слаботепловое воздействие в течение 25–30 мин 2 раза в день. На курс назначают 10–12 процедур
|Микроциркуляторный, повышающий тканевой обмен, противоотечный, противовоспалительный, регенераторный, биостимулирующий, аналгетический, дезинтоксикационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые воспалительно-гнойные заболевания, недостаточность мозгового кровообращения, острый пиелонефрит, рожистое воспаление, выраженный атеросклероз, выраженные вегетативные дисфункции, симпаталгия, беременность, склонность к кровотечениям
|«Соллюкс», Sollux 500 и др.
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Воздействие лазером на область перелома. Инфракрасный лазер в импульсном режиме частотой 800–1200 Гц, мощностью в импульсе 4–6 Вт, сканирующим лучом или отдельными полями, по 3–4 мин на поле. Длительность процедуры — от 10–15 мин, ежедневно. Курс лечения — 8–12 процедур
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, аналгетический, противоотечный, иммуностимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые инфекционные заболевания, системные заболевания крови, тиреотоксикоз, наличие на коже пигментных образований, беременность, доброкачественные новообразования в зоне облучения
|«Азор 2К-02», Las-Expert и др.
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Применяют индукторы — электромагниты располагают контактно продольно или поперечно в болевой зоне. Магнитное поле: частота 50 Гц, индукция 35 мТл. Процедуры проводят ежедневно, длительность - 20–25 мин. Курс лечения - 8–12 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный
|Общие противопоказания к физиотерапии, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, переломы костей до иммобилизации, желчнокаменная болезнь
|«Полюс-1», «Полюс-2», «Магнитер» и др.

.3+|Купирование болевого синдрома, улучшение трофики тканей
|Ультрафонофорез
|Используют непрерывный режим интенсивностью 0,6–0,8 Вт/см^2^, продолжительностью 6–8 мин. При наличии болевого синдрома проводят ультрафонофорез метамизола натрия (Анальгина^♠^), в случае отека — гидрокортизона. Ультразвук проводят сразу же после выполнения тепловой процедуры
|Дефиброзирующий, рассасывающий, разволокняющий, аналгетический, противовоспалительный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, адаптационный
|Гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, общие противопоказания к физиотерапии, тромбофлебит, остеопороз, наличие в зоне воздействия металлических фиксаторов
|«Ультразвук-Т5», УЗТ-102, УЗТ-101Ф и др.
|Диадинамический ток (ДДТ)
|Применяют диадинамические токи, используют двухфазный фиксированный ток (4 мин), после которого подается ток, модулированный короткими периодами (6 мин). Продолжительность воздействия — 10 мин. Курс лечения — 8–12 процедур, ежедневно. Воздействуют на сегментарные зоны и зоны по ходу иррадиации болей
|Аналгетический, сосудорасширяющий, противовоспалительный, микроциркуляторный, трофический, спазмолитический, нормализует нарушенные функции на клеточном, органном, системном уровнях
|Общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость тока, острые боли висцерального происхождения (ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса — ФК), инфаркт миокарда, почечная колика, роды), наличие искусственного водителя ритма, тромбофлебиты, моче- и желчнокаменная болезнь, переломы костей с неиммобилизованными костными отломками, металлические импланты в области воздействия
|«Тонус ДТГ», ДТ-50–3 («Тонус-1»), ДТ-50–4 («Тонус-2»); аппараты-‐ комбайны: «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо», Endomed
|Амплипульстерапия (СМТ)
|Электроды располагают поперечно в зоне травмы, частота 90–100 Гц, РР III (ПН-посылки — несущая частота) и IV (перемежающиеся частоты) по 5 мин, глубина модуляций — 50–75%. Курс лечения составляет 10–12 процедур, ежедневно или через день
|Аналгетический, мионейростимулирующий, трофостимулирующий, улучшающий гемодинамику, противовоспалительный, регенераторный, вазоактивный
|Острые воспалительные процессы, индивидуальная непереносимость тока, склонность к кровотечению, частые сосудистые кризы, тромбофлебит, почечнокаменная и желчнокаменная болезнь
|«Амплипульс», «Амплипульс-6», «Амплипульс-7», «Амплипульс-8»

|Стимуляция образования костных клеток, противовоспалительная терапия, улучшение кровообращения
|УВЧ-электротерапия (электрическое поле УВЧ)
|Электроды располагают поперечно в области поражения. Расстояние между электродом и телом не должно составлять <2 см. Мощность — 15–20 Вт, время процедуры — 10–15 мин. Курс лечения — 5–7 процедур
|Аналгетический, противоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, спазмолитический, репаративно-‐ регенеративный, секреторный, трофический
|Общие для физиотерапии, выраженная гипотония, осумкованные гнойные процессы, наличие имплантированного кардиостимулятора, спаечная болезнь
|«Волна-2», «Экран-1»

|Минерализация регенерата (нормализация фосфорно-кальциевого обмена, образование витамина D)
|УФО
|УФО области повреждения, симметричной или рефлексогенной зоны. Начальная доза облучения — 2–3 биодозы. Облучение проводят через 2 дня, прибавляя по 1 биодозе при каждом последующем облучении. Курс — 3 процедуры
|Аналгетический, десенсибилизирующий, иммуностимулирующий, бактерицидный, витаминообразующий, противовоспалительный, репаративно-‐ регенераторный
|Общие к назначению физиотерапии, повышенная чувствительность к УФ- лучам, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции
|ОРК-021М, ОРК-21, ОКН-11М, ОУН-250

|Улучшение трофики тканей
|Теплотерапия (парафинолечение, озокеритолечение)
|Лечение теплом осуществляют с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций (кюветно-аппликационная методика). Широкие полосы парафина жидкого или озокерита накладывают на область поражения. Температура аппликаций 48–52 °C. Накрыть клеенкой, ватником. Продолжительность процедуры — 20–30 мин. Курс лечения — 10–12 процедур ежедневно
|Противовоспалительный, микроциркуляторный, антиспастический, сосудорасширяющий, репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, рассасывающий, дефиброзирующий
|Острые воспалительные процессы, кровотечения и склонность к ним, кисты яичников, общие для физиотерапии
|

|Стимуляция репаративного остеогенеза
|ГБО
|Давление кислорода 1,6–1,8 атм, длительность сеанса — 45–50 мин. При свежих закрытых переломах на курс лечения — 14–15 процедур ГБО, проводимых по следующей схеме: в 1-ю неделю 6–7 процедур; во 2- ю — 5; в 3-ю — 3. В случае замедленной консолидации курс лечения увеличивали до 18–20 процедур ГБО, проводимых в течение 40– 42 дней (в 1-ю и 2-ю неделю по 5, в 3-ю — 4, в 4-ю — 3, в 5-ю — 2, в 6-ю — 1). Пациентам с длительным курсом лечения через каждые 5 процедур делали перерыв на 2 дня (после 15 ежедневных процедур ГБО возможно появление хронической кислородной интоксикации)
|Нормализация фосфорно-‐ кальциевого обмена, метаболических процессов в тканях зоны повреждения, усиление репаративного остеогенеза, стимуляция эритропоэза
|Общие для физиотерапии, пневмония в стадии разгара, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма с частыми приступами, спонтанный пневмоторакс, клаустрофобия, последствия ОНМК, нарушение барофункции ушей и придаточных пазух
|«Иртыш-МТ», ОКА-МТ

|===

[[paragraph_m1f93t]]
Ряд специалистов (Глезер О., Далихо А.) доказали наличие кожно-легочного рефлекса и его лечебное значение и пришли к выводу, что сегментарным массажем можно устранить неподвижность грудной клетки вследствие спазма межреберных и дыхательных мышц, улучшить эластичность легких, стимулировать их кровообращение, ускорить рассасывание инфильтратов и экссудатов.

[[paragraph_g25v1m]]
После прекращения иммобилизации руки больные приступают к выполнению группы упражнений облегченного характера в положении сидя. В этом положении при опоре руки на поверхность стола больной производит активные движения в локтевом суставе, под который подведена скользящая плоскость (с самопомощью или с помощью инструктора). Увеличение подвижности в локтевом суставе достигается активными упражнениями, направленными на постепенное растяжение сокращенных периартикулярных тканей и капсулы. Используется и группа упражнений с гимнастической палкой (*рис. <<pic28-6,28-6>>*).

[[pic28-6]]
[caption="Рис. 28-6. "]
.Примерные упражнения для локтевого сустава (1–6)

image::image309.jpeg[]

[[paragraph_vk8jn7]]
Основное внимание уделяется восстановлению функции локтевого сустава (Ruelle H., Dubois J. Letal).

[[paragraph_271i9p]]
Упражнения для плечевого сустава после снятия иммобилизации выполняются в первые дни с самопомощью или с помощью инструктора (*рис. <<pic28-7,28-7>>*).

[[pic28-7]]
[caption="Рис. 28-7. "]
.Примерные упражнения для плечевого сустава: а — без гимнастических предметов; б — с гимнастическими предметами 

image::image310.jpeg[]

[[paragraph_im8jcf]]
Функциональный результат должен быть достигнут:

* [[list_item_sln624]]кратковременной фиксацией руки в положении оперированной руки (отведение в плечевом суставе и разгибание в локтевом), чередуемой со сгибанием (с помощью косынки);
* [[list_item_ir209a]]фиксацией (ортезом, гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом) коленного сустава в максимально достигнутом в заключительной части занятия ЛГ разгибании (*рис. <<pic28-8,28-8>>*).

[[pic28-8]]
[caption="Рис. 28-8. "]
.Лечение положением (позиционирование) коленного сустава в заключительной части занятия лечебной гимнастикой

image::image311.jpeg[]

[[paragraph_g1b3cb]]
*Массаж* применяется в соответствии с течением репаративных процессов. В ходе процесса консолидации отломков, при рефлекторном напряжении мышц проводится массаж надплечья и плеча с использованием приемов поглаживания и вибрации. При снижении тонуса мышц плеча целесообразно использовать легкое разминание и поколачивание. При замедленной консолидации рекомендуется производить, кроме того, поколачивание в области перелома (Турнер Г.И.).

[[paragraph_mo9240]]
Через 2–2,5 мес после перелома массаж проводится более интенсивно и может быть распространен на область локтевого сустава (Герасимова Н.А.).

[[paragraph_c73g7o]]
*Восстановительный период*

[[paragraph_1e1db7]]
Двигательный период — свободный. Занятия ЛГ проводятся в зале ЛФК, на свежем воздухе. В положении больного стоя используется группа упражнений у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами, тренажерами (сидя, стоя) (*рис. <<pic28-9,28-9>>)*.

[[pic28-9]]
[caption="Рис. 28-9. "]
.Тренировочные занятия с использованием: а — тренажера; б — резинового амортизатора; в — гантелей

image::image312.jpeg[]

[[paragraph_sd862h]]
Через 2,5–3 мес рекомендованы упражнения в бассейне. В силу болеутоляющего действия воды, расслабления мышц, облегчения движений в воде физические упражнения выполняются больным более свободно, отмечается более быстрый темп восстановления нормального объема движений в плечевом и локтевом суставах. Выполнение активных движений в локтевом суставе на первых занятиях облегчается путем поддержки предплечья поплавком; увеличению отведения плеча помогают упражнения с гимнастическими предметами. Постепенно в занятия ЛГ вводятся приседания, наклоны туловища, при выполнении которых больной придерживается руками за поручни у борта бассейна.

[[paragraph_416m87]]
С целью укрепления мышц используются упражнения с водными гантелями, ластами (при ускорении движений создаются вихревые потоки воды, оказывающие противодействие движению). Все активные упражнения для суставов и мышц сочетаются с дыхательными упражнениями. Завершается занятие плаванием различными стилями (*рис. <<pic28-10,28-10>>*).

[[pic28-10]]
[caption="Рис. 28-10. "]
.Плавание (разработка плечевого и локтевого суставов)

image::image313.jpeg[]

[[paragraph_tb6siq]]
Тренировочные занятия в бассейне оказывают следующие эффекты на дыхательную систему:

* [[list_item_o8h15f]]повышается сила дыхательных мышц, увеличивается их тонус;
* [[list_item_cpa2si]]совершенствуется дыхательный ритм;
* [[list_item_6v698u]]прогрессирует ЖЕЛ;
* [[list_item_vasqu6]]увеличивается устойчивость организма к гипоксии;
* [[list_item_87vkja]]осуществляется профилактика застойных явлений.

[[paragraph_ghi6lq]]
Раннее и систематическое применение лечебно-восстановительных мероприятий в комплексном лечении пациентов с политравмой позволяет уменьшить количество возможных осложнений, значительно улучшить функциональные исходы, снизить процент инвалидизации и вынужденной смены профессии. 

[[paragraph_h17bbf]]
*Индикаторы эффективности лечения:*

* [[list_item_bmopn1]]стабилизация АД с уменьшением тахикардии;
* [[list_item_kqk458]]повышение центрального венозного давления до 15 мм рт.ст.;
* [[list_item_a4m5rf]]повышение скорости диуреза более 1 мл/кг в час;
* [[list_item_ofljjh]]повышение гемоглобина крови до 80–100 г/л;
* [[list_item_dvclvn]]повышение общего белка и альбуминов крови;
* [[list_item_j7e2rg]]повышение и стабилизация VO2;
* [[list_item_9408tr]]редукция частоты осложнений в виде полиорганной дисфункции;
* [[list_item_mfn1mt]]снижение летальности пациентов с политравмой.

[[paragraph_mo9ku1]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_p1frf5]]Агаджанян В.В., Кравцов С.А. Политравма, пути развития (терминология) // Политравма. 2015. № 2. С. 6–14.
. [[list_item_rnrm73]]Гидирим Г.П., Арнаут О.П., Шандру С.И. Прогностическая модель пациентов с политравмой. Пилотный проект // Медицинский вестник МВД. 2019. Т. 102, № 5 (102). С. 21–23.
. [[list_item_8tv2jc]]Гуманенко Е.К., Завражнов А.А., Супрун А.Ю., Хромов А.А. Тяжелая сочетанная травма и политравма: определение, классификация, клиническая характеристика, исходы лечения // Политравма. 2021. № 4. С. 6–17.
. [[list_item_kge48r]]Колесников А.Н., Осканова М.Ю., Слепушкин В.Д., Кварацхелия Л.Г. Биоритмологические особенности пациентов с политравмой, особенности седативной терапии, нутритивной поддержки и адъювантной терапии // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2020. Т. 5. № 1. С. 67–73.
. [[list_item_l7fnn9]]Мамонов В.А., Сурвило К.С., Хлыстов Д.В., Коньков С.В. Комплексная интенсивная терапия пациентов с сочетанной травмой, сопровождающейся развитием острого респираторного дистресс-синдрома // Студенческий форум. 2020. № 15 (108). С. 20–21.
. [[list_item_lio12c]]Мирошниченко А.Г., Большакова М.А., Рахманов Р.М. и др. Перспективы применения шкалы оценки тяжести пациентов с изолированной и сочетанной травмой анестезиологом-реаниматологом в противошоковом зале приемно-диагностического отделения // Медицина катастроф. 2019. № 4. С. 44–50.
. [[list_item_qnlhtb]]Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком».
. [[list_item_8nnfnp]]Физиотерапия и курортология: в 3 т. / Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2016. Кн. III.9. Butcher NE, Balogh ZJ. Update on the definition of polytrauma. Eur. J Trauma Emerg Surg. 2014; 40(2): 107–111.
. [[list_item_jq3i5u]]Butcher N.E., Balogh Z.J. Update on the definition of polytrauma // Eur. J Trauma Emerg. Surg. 2014. Vol. 40. N. 2. P. 107–111.
. [[list_item_445b49]]Pape H.C., Lefering R., Butcher N. et al. The definition of polytrauma revisited: an international consensus process and proposal of the new «Berlin definition» // J. Trauma Acute Care Surg. 2014. Vol. 77. N. 5. P. 780–786.
. [[list_item_n49j8j]]Военно-полевая хирургия: учебник: 2-е изд., испр. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 768 с.
. [[list_item_tss43h]]Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления в чрезвычайных ситуациях. М., 2013. 32 с.
. [[list_item_eo3j3o]]Кудрявцев Б.П., Саввин Ю.Н. Шабанов В.Э. Шишкин Е.В. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в чрезвычайных ситуациях. М., 2015. 29 с.
. [[list_item_lhud60]]Клинические рекомендации. Посттравматическое стрессовое расстройство 2023-2024-2025 (28.02.2023). Утверждено Минздравом России Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F43.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2023 Возрастная категория: Взрослые Пересмотр не позднее: 2025. ID: 753.
. [[list_item_84o2ol]]Травматология: национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 820 с.
. [[list_item_rr763o]]Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы: практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 510 с.
. [[list_item_pc488h]]Фадеев Д.И. Активная хирургическая тактика лечения пострадавших с переломами длинных костей при сочетанной травме. Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: материалы международной конференции. М.: РГМУ 2003. 319 с.
. [[list_item_6dm3m0]]Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии и ортопедии: руководство. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 560 с.
. [[list_item_rcsrao]]Клинические рекомендации. Закрытая травма грудной клетки. 2021-2022-2023 (10.03.2022). Утверждены Минздравом России. Год утверждения (частота пересмотра): 2021. Возрастная категория: Взрослые Год окончания действия: 2023 ID: 728.
. [[list_item_n6th4h]]Хаджибаев А.М., Рахманов Р.О., Дехканов С.А. Протокол диагностики и лечения множественных и флотирующих переломов ребер // Вестник экстренной медицины. 2014. № 3.

=== Глава 29. Термические поражения

[[paragraph_nucob8]]
Во всем мире ожоги находятся на 4-м месте среди наиболее распространенных видов травмы, следующие за дорожно-транспортными происшествиями, падениями и насилием. По данным ВОЗ, ежегодно обращается за медицинской помощью с ожогами примерно 6 млн человек. При этом частота ожогов в настоящее время достигает 1:1000 населения в год. По данным Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», ежегодно в Российской Федерации за медицинской помощью обращается 420–450 тыс. пострадавших от ожогов.

[[paragraph_bjo9lq]]
Травмы, обусловленные воздействием низкой температуры, относятся к одним из серьезных проблем в военное и мирное время. Во время войн отморожения приобретают массовый характер, отмечаются чаще даже не в морозы, а в сырую ветреную холодную погоду. Так, в Советской армии в годы Великой Отечественной войны санитарные потери от отморожений на отдельных фронтах достигали 3%, а на флоте — до 5,4% общего количества санитарных потерь, в немецких войсках — 10%. В мирное время масштабы поражения холодом не столь значительны. Однако природные катаклизмы, различные техногенные катастрофы, а также широкое распространение в последние годы экстремальных видов туризма объясняют сохраняющуюся во всем мире высокую частоту общего переохлаждения и отморожений, которые зачастую могут приводить к высокому уровню инвалидизации и даже летальному исходу пострадавших.

[[paragraph_30s2nq]]
Малоутешительны и результаты лечения: так, выход на инвалидность при отморожениях составляет от 20 до 48%, а при глубоких поражениях — от 70 до 94% из-за вынужденных калечащих операций — ампутаций, экзартикуляций. По данным ВОЗ, смертность при холодовой травме составляет 7,25%.

==== 29.1. Ожоги

[[paragraph_mjib9q]]
*Терминология. Классификация*

[[paragraph_ehet53]]
*Ожоги (combustio*) — это травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое повреждает кожу и подлежащие ткани. Человека, получившего ожог, называют обожженным (пострадавшим от ожога).

[[paragraph_va72on]]
*Ингаляционная травма* — повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и/или легочной ткани, возникающее в результате воздействия термических и/или токсикохимических факторов.

[[paragraph_9kddnr]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_9m0p3k]]
Т31.0 Термический ожог до 10% поверхности тела. 

[[paragraph_f7b9il]]
Т31.1 Термический ожог 10–19% поверхности тела. 

[[paragraph_obu9g7]]
Т31.2 Термический ожог 20–29% поверхности тела. 

[[paragraph_hba25j]]
Т31.3 Термический ожог 30–39% поверхности тела.

[[paragraph_nh1jh7]]
Т31.4 Термический ожог 40–49% поверхности тела. 

[[paragraph_8ci7nv]]
Т31.5 Термический ожог 50–59% поверхности тела.

[[paragraph_8irqq0]]
Т31.6 Термический ожог 60–69% поверхности тела. 

[[paragraph_0tpp9k]]
Т31.7 Термический ожог 70–79% поверхности тела.

[[paragraph_het930]]
Т31.8 Термический ожог 80–89% поверхности тела.

[[paragraph_e9u95c]]
Т31.9 Термический ожог 90% поверхности тела или более.

[[paragraph_13i3cg]]
*Клиническая классификация ожогов*

[[paragraph_mu5ve4]]
*В зависимости от вида энергии, которая вызывает поражение, различают:*

[none]
* [[list_item_19flg3]]1) термические;
* [[list_item_ja363t]]2) электрические;
* [[list_item_iusft5]]3) химические ожоги.

[[paragraph_jtl7fq]]
Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм их поражения различен и определяется действующим агентом и обстоятельствами травмы.

[[paragraph_7s7375]]
Интенсивность термического воздействия зависит от глубины расположения различных тканей, от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии.

[[paragraph_85kjtt]]
*Классификация ожогов*

[[paragraph_6pmbg7]]
*Классификация по глубине ожогового поражения кожи и тканей* (принята на XXXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г.).

[[paragraph_k625h3]]
*Ожоги I степени* проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация). Эпителизация при таких поражениях происходит за счет части сохранившихся нижних слоев эпидермиса и придатков кожи до 10 дней после травмы.

[[paragraph_hho5d5]]
*Ожоги II степени* характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной мутноватой жидкостью. Под отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный его слой. Эпителизация ожоговых ран II степени обычно наблюдается через 18–20 дней после травмы. Пигментация кожи часто нарушена, могут образовываться послеожоговые рубцы, особенно при сочетании ожогов II с небольшими по площади участками ожогов III степени (так называемые «мозаичные» ожоги).

[[paragraph_gitp65]]
*Ожоги IIIА* степени характеризуются частичным некрозом кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов — потовых и сальных желез, волосяных луковиц. При действии низкотемпературных факторов (горячая вода, пар) иногда формируются пузыри, при действии пламени — поверхностный струп. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 3–6 нед с образованием рубцов кожи различной степени выраженности. Кроме того, на заживших участках имеет место гипер- или депигментация.

[[paragraph_8d56e5]]
*Ожоги IIIБ степени*, при которых наступает полная гибель кожи и ее дериватов. Эпителизация возможна лишь с краев раны. Происходит она очень медленно, самостоятельно заживают лишь раны небольших размеров.

[[paragraph_4knu1u]]
*Ожоги IV степени* характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей — мышц, сухожилий, костей и т.д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению или рубцеванию (*рис. <<pic29-1,29-1>>*).

* [[list_item_tth7u6]]*По способности к самостоятельному заживлению* ожоги делят на: а) поверхностные (I, II и IIIа степени) и б) глубокие (IIIб и IV степени). Чаще всего у пострадавших наблюдается сочетание ожогов различной степени.
* [[list_item_eom28m]]*По тяжести поражения* и в зависимости от площади и глубины ожогов пострадавших подразделяют на три группы.

[[pic29-1]]
[caption="Рис. 29-1. "]
.Степени тяжести ожогов

image::image314.jpeg[]

[arabic]
. [[list_item_2uquv1]]_Легко обожженные_: ожоги I степени до 50% поверхности тела, либо ожоги II и IIIа степени площадью до 10% поверхности тела, либо изолированные глубокие ожоги площадью до 10 кв. см, кроме кистей, стоп, лица, области суставов.
. [[list_item_42qvor]]_Обожженные средней тяжести_: ожоги I степени, занимающие более 50% поверхности тела; либо ожоги II и IIIа степени площадью свыше 10%, но не более 30% поверхности тела; ожоги IIIб и IV степени до 10% поверхности тела.
. [[list_item_sii1dv]]__Тяжелообожженны__е: ожоги IIIб и IV степени площадью более 10% общей поверхности тела, либо обширные глубокие ожоги лица и глазного яблока, либо ожоги дыхательных путей независимо от тяжести поражения кожного покрова.

[[paragraph_mmce71]]
*Способы определения величины обожженной поверхности:*

* [[list_item_v5ctsh]]«правило девяток»;
* [[list_item_9uoc18]]«правило ладони», площадь которой равна 1–1,1% поверхности тела.

[[paragraph_ihqt9c]]
*«Правило девяток»* (метод предложен A. Wallace, 1951) основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9 (*рис. <<pic29-2,29-2>>*):

* [[list_item_chfjmt]]голова и шея — 9%;
* [[list_item_d6eivp]]передняя и задняя поверхности туловища — по 18%;
* [[list_item_t0bv44]]каждая верхняя конечность — по 9%;
* [[list_item_a52rk5]]каждая нижняя конечность — по 18%;
* [[list_item_3u80o8]]промежность и половые органы — 1%.

[[pic29-2]]
[caption="Рис. 29-2. "]
.Определение площади ожога (в %)

image::image315.jpeg[]

[[paragraph_6g843t]]
*«Правило ладони»* (метод предложен J. Yrazer et al., 1997) В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer и др. пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% общей площади поверхности тела. Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

[[paragraph_1r9fh1]]
Возможно использование дополнительных *диагностических проб для определения глубины ожога.*

* [[list_item_5j891r]]*Признаки нарушения кровообращения определяют путем* «капиллярной» пробы.

[[paragraph_jfh92e]]
Для этого на пораженный участок кожи или обнаженной дермы надавливают кончиком пинцета или пальцем и отмечают изменение кровенаполнения. Появление белого пятна и заполнение его кровью является признаком ожога II степени. Если белое пятно не образуется — это поражение сосудов дермы, что свидетельствует о глубоком поражении.

* [[list_item_7n3bfk]]*Состояние болевой чувствительности* оценивают различными способами: нанесением уколов иглой, выдергиванием волосков, касанием раневой поверхности марлевыми (ватными) шариками, смоченными спиртом, или донышком пробирки, заполненной теплой водой (тепловая проба).

[[paragraph_jok9u1]]
При исследовании необходимо учитывать уровень сознания больного и возможность снижения порога чувствительности в результате применения обезболивающих препаратов. Чем глубже поражение кожи, тем более выражены нарушения чувствительности. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой — убедительные признаки глубокого ожога.

[[paragraph_k5jm6g]]
Патологический процесс, в котором ожоговая рана и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, и представляет собой нозологическую форму, которую принято называть *ожоговой болезнью*. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25–30% площади тела или глубоких — более 5%. Для характеристики периодов ожоговой болезни приходится в основном ориентироваться на сроки, прошедшие с момента травмы, и частично на динамику изменений, происходящих в ожоговой ране.

[[paragraph_u3dhtc]]
*Периоды ожоговой болезни.*

[arabic]
. [[list_item_1mq8u1]]Ожоговый шок.
. [[list_item_t2sh3p]]Ожоговая токсемия.
. [[list_item_3n1qr5]]Септикотоксемия.
. [[list_item_co1d4g]]Реконвалесценция.

[[paragraph_hib7em]]
Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 сут и сменяется периодом ожоговой токсемии, длящимся до 10–15-го дня после травмы. Далее наступает период септикотоксемии, начало которого совпадает по времени и патогенетически связано с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. После их спонтанного заживления или оперативного восстановления кожного покрова начинается четвертый период — реконвалесценции, характеризующийся обратным развитием типичных для ожоговой болезни нарушений.

[[paragraph_a10501]]
*Выделяют три степени ожогового шока:* а) легкую, б) тяжелую и в) крайне тяжелую.

[[paragraph_thiisv]]
*X. Франк* предложил прогностический показатель тяжести ожога, основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого — 3 единицам. Например, у пострадавшего с ожогом 20% (10%)/II–III АБ вычисление индекса Франка производится следующим образом: (20 – 10) {plus} (10 × 3) = 40 (*табл. <<table29-1,29-1>>*).

[[table29-1]]
[caption="Таблица 29-1. "]
.Индекс Франка (прогнозирование течения ожоговой болезни)

[cols=","]
|=== 

|Менее 30 баллов
|Благоприятный
|30–59 баллов
|Относительно благоприятный
|60–90 баллов
|Сомнительный
|Более 90 баллов
|Неблагоприятный

|===

[[paragraph_tung30]]
_Общая оценка индекса Франка_.

[[paragraph_2l8c77]]
Индекс Франка до 70 — легкий ожоговый шок.

[[paragraph_pikco5]]
Индекс Франка 71–130 — тяжелый ожоговый шок.

[[paragraph_921qor]]
Индекс Франка 130 и выше — крайне тяжелый ожоговый шок.

[[paragraph_uolmkv]]
Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни можно определить по «правилу сотни»:

[[image_h8h4o9]]
image::image316.png[]

[[paragraph_v0pc8m]]
где В — возраст, лет; S — общая площадь ожога, %.

[[paragraph_rq23nq]]
При П менее 80 прогноз благоприятный; при П = 81…100 прогноз сомнительный; при П более 100 прогноз неблагоприятный.

[[paragraph_15l4oo]]
Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожоге дыхательных путей, при механических повреждениях и радиационных поражениях.

[[paragraph_i1b17b]]
*Медицинская реабилитация пострадавших при ожогах*

[[paragraph_36fntg]]
Медицинская реабилитация рекомендуется всем пациентам с ожогами и их последствиями на всех этапах лечения, а также после его завершения комплексная реабилитация (уровень убедительности рекомендаций — C; уровень достоверности доказательств — 3). Программы реабилитации обожжен‐ ных охватывают широкий круг медицинских и социальных мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление физических и психологических способностей пациентов, их успешную адаптацию в обществе, улучшение качества жизни [клинические рекомендации «Ожоги термические и химические». «Ожоги солнечные». «Ожоги дыхательных путей». — 2021–2022–2023 (17 января 2023), Утверждены Минздравом России].

[[paragraph_2o75mb]]
*Этапы медицинской реабилитации пострадавших* от ожогов.

[[paragraph_4s69vt]]
*Первый этап*: ранняя (консервативная и хирургическая) реабилитация при острой травме.

[[paragraph_23ml3u]]
*Второй этап*: консервативная реабилитация при последствиях ожогов.

[[paragraph_e6i8mp]]
*Третий этап*: хирургическая реабилитация при последствиях ожогов.

[[paragraph_36do5p]]
Медицинская реабилитация пострадавших от ожогов по срокам выполнения делится на раннюю и позднюю.

[[paragraph_7l9s07]]
_Ранняя реабилитация пострадавших_ от ожогов проводится в период существования ожоговых ран и включает:

* [[list_item_31l7c6]]своевременное и адекватное местное и общее лечение;
* [[list_item_p2icso]]рациональное обезболивание;
* [[list_item_74jbpe]]психологическую реабилитацию;
* [[list_item_va1809]]статическую реабилитацию (позиционирование пораженных частей тела, функциональную кровать, обеспечение легочного дренажа и т.д.);
* [[list_item_7137pb]]иммобилизацию и пассивные движения в суставах;
* [[list_item_6b86t4]]активные движения (ЛФК, дыхательная гимнастика, ранняя активизация);
* [[list_item_hug7ib]]физиотерапию.

[[paragraph_tkekdm]]
_Поздняя реабилитация пострадавших_ от ожогов проводится после заживления ожоговых ран и включает:

* [[list_item_ahlojl]]профилактику и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций;
* [[list_item_43po9r]]в периоде «созревания» рубцов — комплекс консервативного лечения, направленного на предотвращение избыточного роста рубцов;
* [[list_item_g12q2o]]после «созревания» рубцов;
* [[list_item_q4ilhc]]плановые реконструктивные операции, профилактику роста послеоперационных рубцов;
* [[list_item_q1l9n5]]лечение соматических последствий ожоговой болезни;
* [[list_item_a8qlu5]]психологическую реабилитацию и трудоустройство;
* [[list_item_eo29eo]]диспансерное наблюдение, консервативное и хирургическое лечение в ожоговых отделениях (центрах);
* [[list_item_d9djkv]]продолжение реабилитации в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства пациентов;
* [[list_item_h7jojr]]проведение реабилитационных мероприятий в специализированных медицинских и санаторно-курортных организациях (при наличии медицинских показаний).

[[paragraph_0t6t8v]]
После выведения больного из шока лечение проводят по двум направлениям: а) борьба с ожоговой болезнью и ее осложнениями и б) местное лечение ожоговых ран. При глубоких и обширных ожогах, когда консервативное лечение не дает результата, применяют различные пластические операции. Основной стратегией лечения поражений является хирургическая обработка. Но не всегда из-за анатомических особенностей области поражения, а также соматического статуса больного такое лечение возможно. Вместе с тем, некрэктомия с последующей пластикой дефекта аутотрансплантатом или его аналогом на сегодняшний момент является самым удачным вариантом лечения. За рубежом нашли широкое применение различные повязки и покрытия на основе аллогенных фибробластов кожи в сочетании с различными коллагеновыми носителями (Goodwin J. et al.; Hardy S.A. et al.).

[[paragraph_d1i41e]]
В настоящее время в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук разработан метод активного хирургического лечения пострадавших с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов — клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в том числе эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность (Алексеев А.А.). Новый метод хирургического лечения обожженных с использованием культивированных фибробластов позволил:

* [[list_item_g0o7o1]]умeньшить количество необходимой для кожной пластики «донорской» кожи и сократить за счет этого общую площадь раневой поверхности;
* [[list_item_m483d0]]одномоментно восстанавливать целостность кожного покрова на площади до 30–35% поверхности тела;
* [[list_item_r0cvm7]]повысить эффективность аутодермопластики и сократить в 1,5–2 раза сроки заживления обширных ожоговых раневых поверхностей.

[[paragraph_qe9496]]
*Основные принципы медицинской реабилитации.*

* [[list_item_i786lr]]Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий.
* [[list_item_qoa3k6]]Индивидуальный план программы реабилитации.
* [[list_item_fk6u66]]Исключение периодов длительной неподвижности.
* [[list_item_u5du2r]]Постоянное наращивание двигательной активности больного.

[[paragraph_vbcr28]]
*Лечение пострадавших от ожогов* — это комплексный, непрерывный и последовательный, многоэтапный процесс, направленный на восстановление кожного покрова, профилактику и лечение осложнений. Проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

[[paragraph_356mi5]]
*Нутритивная поддержка*. В лечении пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой нутритивной поддержке отводится одна из основных ролей, что позволяет существенно улучшить результаты их лечения. Раннее начало энтеральной поддержки предупреждает развитие синдрома острой кишечной недостаточности и явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь. Рекомендуется преимущественно энтеральный путь введения — кормление тяжелобольного пациента через рот (сипинг) и/или назогастральный зонд. Пациентам в коме или медицинской седации необходима установка назогастрального зонда. При энтеральном питании через назогастральный зонд медленное непрерывное введение смеси в желудок или дистальнее привратника предпочтительнее, так как переносится лучше, чем болюсное введение. При замедлении опорожнения желудка у пациентов с обширными ожогами возможно проведение постпилорического питания.

[[paragraph_3cgdq0]]
Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному при невозможности оптимизации субстратного обеспечения пострадавших. При проведении полного парентерального питания рекомендуется введение полной суточной дозы витаминов.

[[paragraph_tjvn2u]]
При ожоговой болезни потребности организма обожженных в энергии возрастают соответственно на 50% при ожогах 10–20% поверхности тела, на 100% - при ожогах 20–40% и на 150% — при ожогах площадью более 40%. Таким образом, потребности организма обожженных в энергии могут достигать 4000–5000 ккал/сут.

[[paragraph_qnnsim]]
Рекомендуется рассчитывать потребность в белке, исходя из 1,5–2 г/кг у взрослых и 3 г/кг у детей (уровень убедительности рекомендаций — C, уровень достоверности доказательств — 5). Дополнительное энтеральное введение орнитина альфа-кетоглутарата^℘^ в составе нутритивной поддержки значительно уменьшает гиперкатаболизм белка и сокращает время заживления ран у пациентов с ожогами.

[[paragraph_gckk77]]
Минимальный объем субстратного обеспечения пострадавших с ожогами после стабилизации состояния должен соответствовать уровню основного обмена — 20–25 ккал/кг.

[[paragraph_c821fe]]
*ЛФК.* Раннее и систематическое применение физических упражнений при ожоговой болезни будет способствовать профилактике осложнений, повышению неспецифической сопротивляемости организма, сокращению сроков лечения, восстановлению функциональных возможностей больного, повышению степени реадаптации к физическим нагрузкам, нормализации эмоционального тонуса. В случаях глубоких морфологических изменений в тканях, пораженных в результате ожога, когда нормализация функций невозможна, ЛФК способствует формированию навыков, облегчающих приспособление пострадавшего к жизни.

[[paragraph_p216me]]
_Противопоказания для ЛФК_ обычно имеют временный характер. К ним относятся: 1) ожоговый шок; 2) тяжелое общее состояние больного (например, сепсис); 3) тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких; 4) опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); 5) подозрение на скрытые кровотечения в ЖКТ.

[[paragraph_hpkh0c]]
В стадиях острой токсемии и септикотоксемии ЛФК направлена на решение следующих задач: 1) нормализацию деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы; 2) профилактику осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника); 3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях; 4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела; 5) профилактику контрактур, атрофии мышц, образования стягивающих рубцов; 6) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях.

[[paragraph_290fj5]]
Лечение тяжелообожженных с циркулярными ожогами туловища и/или конечностей эффективно на специальных флюидизирующих кроватях, которые обладают противопролежневым и подсушивающим действием, создают антибактериальную среду (*рис. <<pic29-3,29-3>>*).

[[pic29-3]]
[caption="Рис. 29-3. "]
.Лечение ожогового пострадавшего на флюидизирующей кровати

image::image317.jpeg[]

[[paragraph_htku2t]]
С первых дней с целью снижения болевых ощущений, профилактики образования порочного положения конечности и развития процесса рубцевания, которое превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную контрактуру, следует назначать _метод позиционирования_. Позиционирование обожженных частей тела пациентов проводится на специальных подставках или сетках. Нижним конечностям придается возвышенное положение для уменьшения отека.

[[paragraph_rmd1ua]]
В настоящее время рекомендуется ранняя активизация для создания оптимальных условий для заживления ран и профилактики развития контрактур.

[[paragraph_7shsmc]]
Занятия ЛГ проводятся по периодам ожоговой болезни (Бутырина Г.Н., Каптелин А.Ф., Епифанов В.А.).

[[paragraph_lmdojp]]
В *I периоде ожоговой болезни* (при легкой степени шока или при выходе больного из шока) показаны общетонизирующие упражнения (с минимальной нагрузкой), дыхательные упражнения и осторожно выполняемые активные движения в пораженных участках тела. Все эти упражнения повышают сосудистый тонус и улучшают деятельность сердца за счет стимуляции моторно-сосудистых и моторно-кардинальных рефлексов. Происходящая одновременно активизация моторно-пульмональных рефлексов является одной из мер борьбы с гипостатическими явлениями и ателектазами в легких. Специальные дыхательные упражнения, мобилизующие подвижность брюшной стенки, активируют также моторику кишечника. Умеренное повышение возбудительного тонуса коры больших полушарий головного мозга, происходящее под влиянием упражнений, способствует постепенному уменьшению послешокового торможения и нормализации гомеостазиса, уменьшению выраженности рефлекторных защитных контрактур. Особую роль в этом могут сыграть небольшие по объему движения пораженными сегментами тела.

[[paragraph_84juni]]
Во *II периоде ожоговой болезни*, несмотря на тяжелую клиническую картину, продолжаются занятия ЛГ. Используется прежде всего тонизирующее воздействие физических упражнений с целью нормализации гомеостазиса. Широко применяются специальные дыхательные упражнения для профилактики возможных осложнений со стороны органов дыхания (например, пневмония). Вместе с тем, их следует отменять при значительном подъеме температуры и на период острого течения осложнений со стороны печени, почек, ЖКТ и др. При возобновлении занятий в них дополнительно включаются (по показаниям) специальные упражнения, необходимые для лечения осложнений. Широко используются упражнения, направленные на сохранение подвижности в суставах пораженных сегментов тела и способствующие заживлению ран.

[[paragraph_vvqg2j]]
В *III периоде ожоговой болезни* решаются задачи снижения неблагоприятного воздействия длительного постельного режима, повышения общего тонуса больного, проводится профилактика нарушений функции непораженных сегментов локомоторного аппарата.

[[paragraph_fls3af]]
В *IV периоде ожоговой болезни* основными задачами являются формирование компенсаций необратимых нарушений, вызванных ожоговой болезнью, восстановление адаптации организма к бытовым и физическим нагрузкам. В процессе занятий необходимо учитывать неустойчивость общего состояния больного. Именно поэтому в процедуру ЛГ вводятся элементы психологической коррекции, упражнения, направленные на релаксацию мышц, и др. Широко используются идеомоторные, прикладно-спортивные упражнения и подвижные игры. Из гимнастических упражнений применяются упражнения с локальным и дозированным мышечным напряжением, упражнения на растягивание мышц, упражнения с отягощением, корригирующие упражнения, упражнения на координацию движений и равновесие.

[[paragraph_vrocf6]]
*Методика лечебной гимнастики существенно зависит от локализации ожогов.* _Позиционирование_ обожженных частей тела пациентов (например, на специальных подставках или сетках), возвышенное положение конечностей, особенно в остром периоде для уменьшения отека, физические упражнения (активные и пассивные движения в пораженных конечностях), а также ранняя активизация для создания оптимальных условий для заживления ран и профилактики развития контрактур. Медикаментозные и физические методы местного лечения обожженных эффективны только при комплексном применении.

[[paragraph_bvp4oo]]
_Физические упражнения_ с локальным и дозированным мышечным напряжением избирательно воздействуют на ткани и сегменты, пораженные ожогом, позволяют выключать из движений те или иные сегменты (в связи с произведенной операцией, наложенным ортопедическим ортезом и др.), способствуют замещению погибших тканей функционально приспособленной рубцовой тканью, уменьшают выраженность вторичных изменений в тканях, выключенных из движений в связи с болевыми контрактурами или иммобилизацией, вызывают смещение сухожилий по всей их длине и препятствуют образованию или способствуют ликвидации спаек их с сухожильными влагалищами и тканями, имеющими рубцовые изменения. Применение этих упражнений особенно целесообразно после пересадки кожи и реконструктивных операций, когда важно препятствовать образованию спаек.

[[paragraph_oc38ud]]
Если тяжесть ожога, характер оперативного вмешательства, иммобилизация не позволяют выполнять активные движения, рекомендуется статическое напряжение мышц (экспозиция — 5–7 с). Активные движения в зоне ожога выполняются с амплитудой, вызывающей лишь небольшую болезненность. К активным движениям относятся упражнения на растягивание, с дозированным сопротивлением и с гимнастическими предметами (резиновые мячики, гимнастические палки, мячи, резиновые амортизаторы и др.). Последние применяются на более поздних стадиях ожоговой болезни, при нарастающем сопротивлении формирующихся рубцов, когда становится недостаточным воздействие только активных движений.

[[paragraph_tojav0]]
При осложнении ожогов парезами пассивные упражнения следует сочетать с посылкой импульсов к напряжению мышц (идеомоторные упражнения).

[[paragraph_3q9t82]]
При *глубоких ожогах шеи и лица* рубцы не позволяют смыкать глазную щель (а в последующем приводят к заболеванию глаз), деформируют ротовую щель, затрудняют прием пищи, нарушают речь и функцию внешнего дыхания. С лечебной целью применяют специальные упражнения для мимической мускулатуры, упражнения, способствующие сохранению подвижности в шейном отделе позвоночника (при ожогах шеи), профилактике образования рубцов и растягиванию их.

[[paragraph_3bj8ut]]
Мимические мышцы выполняют особую роль. Располагаясь поверхностно, в основном вокруг рта, носа и глаз, они участвуют в их расширении или замыкании, придают различные выражения лицу. Мимическая мускулатура отражает душевное состояние человека (горе, радость и т.д.), служит одним из средств общения между людьми. От динамики и статики мимических мышц во многом зависит красота лица. Благодаря выполнению специальных упражнений восстанавливаются нарушения мимической мускулатуры при многих стоматологических заболеваниях (*табл. <<table29-2,29-2>>*).

[[table29-2]]
[caption="Таблица 29-2. "]
.Функции мимических мышц

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*Мышца*
^|*Действие*

|Лобная мышца
|Расширяет глазную щель, поднимает бровь, образует горизонтальные складки на лбу
|Мышца, сморщивающая бровь
|Хмурит (сближает) брови, создает вертикальные складки переносицы
|Мышца, опускающая межбровный промежуток
|Опускает межбровный промежуток, создает вертикальные складки переносицы
|Круговая мышца глаза
|Опускает бровь, смыкает веки, зажмуривает глаз, сглаживает горизонтальные складки лба, обеспечивает слезотечение
|Мышца, поднимающая угол рта
|Поднимает угол рта, растягивает его в сторону
|Скуловая мышца
|Поднимает и оттягивает верхний угол рта в сторону, оскаливает верхние зубы, создает носогубную складку, выражает смех
|Мышца, поднимающая верхнюю губу
|Поднимает верхнюю губу, расширяет ноздри, создает носогубную складку, оскаливает верхние зубы
|Мышца смеха
|Растягивает угол рта в сторону, оскаливает зубы, выражает смех
|Щечная мышца
|Надувает щеку, участвует в выдувании воздуха, растягивает наружу угол рта, прижимает внутреннюю поверхность щек к зубам
|Мышца, опускающая угол рта
|Опускает и растягивает угол рта в сторону, выравнивает носогубную складку
|Круговая мышца рта
|Сжимает губы, закрывает рот, вытягивает губы вперед, сворачивает их внутрь (свист, поцелуй)
|Мышца, опускающая нижнюю губу
|Опускает и растягивает в сторону нижнюю губу, оскаливает нижние зубы, выпячивает нижнюю губу, открывает рот
|Подбородочная мышца
|Поднимает нижнюю губу, закрывает рот, участвует в свисте

|===

[[paragraph_hn29tf]]
Примерные специальные упражнения для мимических мышц представлены на *рис. <<pic29-4,29-4>>*.

[[pic29-4]]
[caption="Рис. 29-4. "]
.Примерные специальные упражнения для мимических мышц (1–10)

image::image318.jpeg[]

[[paragraph_ll6916]]
Назначают инфузионную, антибактериальную терапию, дезагреганты и _местное лечение ран_. Для местного лечения сразу после ожога накладывают специальные маски, которые состоят на 96% из воды, желирующих веществ и др. (*рис. <<pic29-5,29-5>>*). В дальнейшем при обработке раны эффективным является ее ультразвуковая санация, также процессы репарации и регенерации ускоряются при применении пьезоэлектрической ударно-волновой и VАС-терапии. После этого рана закрывается повязками с мазями, гелями или маской с силиконовым гелем.

[[pic29-5]]
[caption="Рис. 29-5. "]
.Оказание первой помощи при ожоге лица, наложение специальной маски (цит. по Иваненко Т.А.)

image::image319.jpeg[]

[[paragraph_96f7g4]]
_Позиционирование._ Необходимо сразу после получения ожогов и оказания первичной помощи придать голове и шее пациента правильное положение. На первом этапе голову приподнимают выше уровня сердца за счет подъема изголовья функциональной кровати или подушки (подушка кладется с постепенным подъемом от угла лопаток), это поможет уменьшить отек лица, создаст условия для уменьшения воспалительного инфильтрата, а учитывая, что длительное воспаление является фактором риска для развития гипертрофических рубцов, для данного контингента больных это важно. При этом шея должна находиться по срединной линии без поворота-наклона в какую-либо сторону, для этого можно под шею положить подушку-валик, а в некоторых случаях правильное положение шеи достигается с помощью специальных приспособлений (*рис. <<pic29-6,29-6>>*). Это предотвращает деформацию кожи на подбородке и шее при заживлении ожоговых ран или после операции по трансплантации кожи.

[[pic29-6]]
[caption="Рис. 29-6. "]
.Поддерживающее устройство для шеи (цит. по Т.А. Иваненко)

image::image320.jpeg[]

[[paragraph_cppb82]]
Физические упражнения для мышц лица очень важны и в период ожидания пластической операции, и выздоровления. Назначают активные, динамические упражнения, включающие движения челюстью, глаз, век, идеомоторные и артикуляционные упражнения. Одной из главных задач, которые они несут, — это профилактика образования микростомии, рубцовой контрактуры, атрофии жевательных мышц, которая часто образуется из-за длительного периода, когда пациента кормят жидкой пищей через трубку. При фантомных болях, которые часто появляются у пациентов после ожогов, эффективна микрокинезиотерапия.

[[paragraph_8k2g5d]]
Назначают динамические и пассивные упражнения для верхних и нижних конечностей, для профилактики гиподинамии, дыхательные упражнения с целью увеличения продолжительного выдоха (1/3, 1/15, 1/30), при отсутствии ожоговых повреждений в области трахеи и голосовых связок, назначают звуковые дыхательные упражнения. С началом периода, когда пациенту разрешают ходить, в комплекс ЛФК добавляют занятия на тренажерах, способствующих улучшению сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

[[paragraph_sc4kie]]
На стадии рубцевания, параллельно с артикуляционной гимнастикой, проводится мимическая гимнастика, эффективна методика проприоцептивного нейромоторного облегчения (PNF) для мимических мышц лица, Войта-терапия, миофасциальный релиз.

[[paragraph_4gmlg2]]
Для того чтобы пища не выпадала изо рта во время еды, пациента надо учить сидеть со спокойно закрытым ртом, для этого используют различные физические упражнения (PNF и др.) и упражнения со специальным тренажером (*рис. <<pic29-7,29-7>>*).

[[pic29-7]]
[caption="Рис. 297-. "]
.Упражнения для губ с помощью специального тренажера (цит. по Иваненко Т.А.)

image::image321.jpeg[]

[[paragraph_9734mn]]
Если ожоги поражают области, которые находятся около ушных и носовых раковин или ротовой полости, для профилактики сужения, рубцевания этих отверстий применяют специальные «шины»-расширители или сплинты, которые поддерживают в период заживления ожоговых ран функциональные размеры отверстий лица (*рис. <<pic29-8,29-8>>*).

[[pic29-8]]
[caption="Рис. 29-8. "]
.Ротовой расширитель и ушной 3D-сплинт (YatingWei, CeciliaWPLi-Tsang, 2017)

image::image322.jpeg[]

[[paragraph_tepjor]]
При условии если в первые часы после ожога сложно предположить, какие слои кожи затронул ожог, и прогнозировать уровень рубцов не представляется возможным, то пациенту проводят прессотерапию, которая уменьшает образование рубцов. Для этого на лицо пациента надевают специальную эластичную маску (*рис. <<pic29-9,29-9>>*), которая сжимает его лицо. Недостатками маски является то, что она не очень удобна для пациента и части лица, где есть выраженные вогнутые поверхности, изгибы, поверхности около глаз, ушей, рта, для которых в маске сделаны специальные отверстия, маска прижимает не очень плотно. А эффективность прессотерапии зависит именно от силы давления.

[[pic29-9]]
[caption="Рис. 29-9. "]
.Прессотерапия для лица, эластичная маска (цит. по Иваненко Т.А.)

image::image323.jpeg[]

[[paragraph_boj66v]]
В последнее время с появлением 3D-технологий после 3D-сканирования лица пациента (исходя из его формы черепа) для лечения прессотерапией применяют прозрачные маски (*рис. <<pic29-10,29-10>>*), которые в настоящее время печатают на 3D-принтерах. С их помощью лечение является более эффективным и удобным, маска изготавливается индивидуально под личные параметры пациента и копирует с высокой точностью рельеф его лица, также она не меняет форму при движении и изменении положения пациентом, в отличие от эластичной тканевой маски.

[[pic29-10]]
[caption="Рис. 29-10. "]
.Индивидуальная прозрачная напечатанная на 3D-принтере маска для лица, применяемая для прессотерапии (цит. по Иваненко Т.А.)

image::image324.jpeg[]

[[paragraph_dk9ji8]]
Совместно с маской (преимущественно прозрачной 3D-маской) для прессотерапии применяют силиконовый гель. Силиконовый гель создает правильную окклюзию и обладает гидратационным эффектом, также уменьшает воспаление и создает растяжение рубцующихся тканей (*рис. <<pic29-11,29-11>>*).

[[pic29-11]]
[caption="Рис. 29-11. "]
.Силиконовый гель. Лечебный эффект

image::image325.jpeg[]

[[paragraph_mvigrq]]
Также силиконовый гель в виде полосок применяют для лечения рубцов отдельно в течение 6 мес (*рис. <<pic29-12,29-12>>*).

[[pic29-12]]
[caption="Рис. 29-12. "]
.Лечебный эффект силиконового геля (цит. по Иваненко Т.А.)

image::image326.jpeg[]

[[paragraph_k4i3bl]]
_Кинезиотейпирование._ Для лица используют тонкие клейкие полоски. Они сделаны из высококачественной вискозы. Не мешают коже дышать, легко клеятся, плотно прилегают и не растягивают дерму за счет высокой эластичности. Также можно применять тонкий экохлопок, который немного плотнее. Во время тейпирования клейкую ленту закрепляют по массажным линиям. Кожа слегка натягивается и приподнимается над мышцей. Под воздействием пластыря происходят расслабление мышцы, улучшение микроциркуляции крови, усиление лимфотока и ускоренное выведение скопившейся жидкости. При этом кожа не растягивается и задействуются поверхностные и глубокие мышцы (*рис. <<pic29-13,29-13>>*).

[[pic29-13]]
[caption="Рис. 29-13. "]
.Варианты наложения тейпа

image::image327.jpeg[]

[[paragraph_pp547c]]
Кинезиотейп накладывают на 7 дней, после чего делают перерыв 3–4 дня. Минимальный курс лечения — 12 нед.

[[paragraph_c9442h]]
При *глубоких ожогах грудной клетки* на месте ран в первые же дни образуется струп, который, оказывая стягивающее действие, резко уменьшает экскурсию грудной клетки, снижает ЖЕЛ, способствует гиповентиляции и гипоксии. В связи с инспираторным положением грудной клетки уменьшается дыхательная экскурсия, затрудняется вдох. В первые дни после ожога необходимо выполнять общетонизирующие упражнения (для дистальных отделов конечностей, приподнимание таза с опорой на локти и стопы, повороты туловища и др.), в том числе и специальные дыхательные (динамического и статического характера). Если на поверхности грудной клетки произведена пересадка кожи, то в первые 6–7 дней после операции активизация грудного дыхания противопоказана из-за опасности смещения лоскутов. В этих случаях необходимо компенсировать грудное дыхание диафрагмальным.

[[paragraph_tae9ij]]
*Ожоги в области кисти.* Общим положением при проведении занятий являются безболезненные медленные движения в суставах кисти и пальцев с возможно большей амплитудой движений: сгибание, разгибание, разведение и приведение пальцев, противопоставление с большим; упражнения с различными предметами для укрепления мышц. Наряду с этим, выполняют упражнения на координацию движений пальцев (складывание мозаики, спичек, плетение) и восстановление бытовых навыков работы кисти (прием пищи поврежденной рукой, письмо, шитье, застегивание пуговиц и др.). Для того чтобы укрепить достигнутые результаты, после занятий кисти следует придать фиксированное положение (позиционирование). Так, при наличии разгибательной контрактуры кисть следует фиксировать, согнув в кулак, и, наоборот, при сгибательной — фиксировать пальцы в выпрямленном положении. Наряду с активными, применяются пассивные движения, интенсивность которых постепенно возрастает. Однако излишне форсированные движения могут привести к надрыву мягких тканей и вызвать новую вспышку рубцевания.

[[paragraph_loqc6r]]
*Ожоги области плеча* часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе. Широкая капсула сустава легко поддается сморщиванию, а сила тяжести руки способствует ее приведению к туловищу. Часто это сочетается с контрактурой в локтевом и лучезапястном суставе. В связи с этим сразу после операции рука должна находиться в максимально отведенном положении. В связи с этим пациентам рекомендуется носить руку на косынке или пользоваться фиксирующим ортезом, который обеспечивает покой и расслабление околосуставных мышц (*рис. <<pic29-14,29-14>>*).

[[pic29-14]]
[caption="Рис. 29-14. "]
.Метод позиционирования (отведение плеча) с использованием отводящей шины (аппарата)

image::image328.jpeg[]

[[paragraph_bggv3b]]
В процедуре ЛГ используются изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, активные движения пальцами кисти и в лучезапястном и локтевом суставах. При выполнении упражнений нужно следить, чтобы рука не двигалась вместе с лопаткой, так как это уменьшает объем движений в плечевом суставе. После проведения занятия необходимо уложить руку в ортопедический аппарат в новом достигнутом объеме движения в плечевом суставе. При хирургическом лечении упражнения в оперированной области начинают через 7–8 дней. После снятия швов объем движений следует максимально наращивать.

[[paragraph_ls9fdt]]
Активные движения в плечевом суставе выполняются в безболевом диапазоне. В процессе реабилитации этой категории пациентов важно как можно раньше восстановить пассивный объем движений с полным или максимально возможным расслаблением периартикулярных мышц. С этой целью используются пассивные движения (которые воспроизводит инструктор ЛФК), механотерапевтические аппараты (блоковые и с приводом), а также упражнения на расслабление околосуставных мышц. Используют произвольное расслабление, расслабление на удлиненном выдохе и постизометрическую релаксацию мышц (*рис. <<pic29-15,29-15>>*).

[[pic29-15]]
[caption="Рис. 29-15. "]
.Упражнения с использованием тренажера для верхних конечностей

image::image329.jpeg[]

[[paragraph_k8cs14]]
Занятия проводят 2–3 раза в день. После каждого занятия рекомендуется укладывать пораженную конечность в функционально выгодное положение (позиционирование).

[[paragraph_2ame97]]
*Ожоги нижней конечности* чаще всего приводят к тому, что пострадавший долгое время находится в постели. В связи с этим у больных наблюдаются изменения в организме, связанные с длительной гипокинезией, выключением главной функции ног — ходьбы.

[[paragraph_i23tee]]
При ожогах в области тазобедренного сустава часто возникают сгибательные и приводящие дерматогенные контрактуры. В коленном суставе формируются сгибательные контрактуры, которые могут вызвать серьезные затруднения при ходьбе.

[[paragraph_3pggc5]]
Изменения в голеностопных суставах могут быть связаны не только с ожогами в этой области, но и с длительным горизонтальным положением пострадавшего. Так, если он постоянно лежит на животе (при ожогах в области спины), то стопы находятся в состоянии вынужденного подошвенного сгибания; если на спине — стопы отвисают. В таких случаях необходимо проводить позиционирование стоп под прямым углом к голени или создание упора для стоп и активные упражнения, выполняемые по всем осям движения (*рис. <<pic29-16,29-16>>*).

[[pic29-16]]
[caption="Рис. 29-16. "]
.Подготовка к позиционированию стопы

image::image330.jpeg[]

[[paragraph_c05qsl]]
При тугоподвижности (контрактурах) суставов в занятиях ЛГ широко используются следующие средства: а) пассивные упражнения; б) идеомоторные движения; в) упражнения, направленные на растяжение контрагированных мышц; г) позиционирование. При показаниях дополнительно вводятся приемы массажа, направленные на расслабление мышц и физиотерапевтические процедуры.

[[paragraph_b4a6e2]]
Для профилактики нарушения функции ходьбы выполняют следующие физические упражнения в постели: частая смена положения ног, поднимание, разведение, сгибание и разгибание в проксимальных и дистальных суставах. При пользовании костылями необходимо следить за правильностью постановки стопы, правильным выносом ноги при ходьбе.

[[paragraph_cittu7]]
Лечение тяжелообожженных с циркулярными ожогами туловища и/или конечностей эффективно на специальных флюидизирующих кроватях, которые обладают противопролежневым и подсушивающим действием, создают абактериальную среду.

[[paragraph_l2303q]]
Наиболее обоснованным подходом к терапии гипертрофических и келоидных рубцов является своевременная профилактика патологического рубцевания. Гораздо эффективнее предотвратить появление грубых рубцов, чем лечить уже существующие. Переход от профилактики к лечению происходит на этапе, когда диагностируется незрелый гипертрофический или келоидный рубец. Выраженность эритемы рубца считается важным прогностическим признаком для определения характера его развития и реакции на лечение. Если эритема не исчезает в течение 1 мес, риск развития гипертрофического рубца увеличивается. Не существует единого подхода в методиках оценки результатов профилактики и лечения рубцов.

[[paragraph_8kr4vg]]
Оценка характера и степени влияния метода лечения незрелых послеожоговых рубцов может проводиться с использованием Ванкуверской шкалы оценки рубцов (Vancouver Scar Scale) или ее аналогов.

[[paragraph_uhgi85]]
*Консервативная профилактика и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций.*

* [[list_item_nlu689]]Рекомендуется всем пациентам с последствиями ожогов ЛФК. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
* [[list_item_2vk4j9]]Рекомендуются всем пациентам с последствиями ожогов препараты дерматопротекторы (со смягчающим и защитным действием) для зажившей кожи. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
* [[list_item_7kcaa2]]Рекомендуется всем пациентам с последствиями ожогов защита от УФО (инсоляции и др.) в течение не менее 1 года после заживления ожоговых ран с помощью защитной одежды, солнцезащитных средств, фотозащитных препаратов, а также образа жизни и поведения. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
* [[list_item_jo64n1]]Рекомендуется дистракционный метод (шинирование) при развитии рубцовых деформаций в течение 1–6 мес после выписки. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).
* [[list_item_8l5sh7]]Рекомендуется у пациентов с последствиями ожогов с целью профилактики и лечения послеожоговых рубцов применение изделий медицинских эластичных компрессионных (трикотаж медицинский компрессионный) в течение 6–12 мес для профилактики и лечения послеожоговых рубцов. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).
* [[list_item_4dar6s]]Рекомендуется для профилактики и лечения послеожоговых рубцов местное применение препаратов, содержащих силикон (силиконсодержащие пластины и/или гели) не менее 2 мес. Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 2).
* [[list_item_8g705i]]Рекомендуются при ограниченных гипертрофических и особенно келоидных рубцах внутрирубцовые инъекции глюкокортикоидов через 1–6 мес после заживления ран в тяжелых случаях, трудно поддающихся лечению. Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 3).
* [[list_item_r6olqd]]Рекомендуется при послеожоговых гипертрофических и келоидных рубцах курс лекарственного электрофореза с ферментными препаратами (протеолитическими ферментами) и/или их аппликация на рубцы в течение 1–2 мес. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
* [[list_item_7upbo1]]Рекомендуется лечебный массаж послеожоговых рубцов с целью уменьшения контрактур и кожного зуда, в то же время его эффективность не доказана. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 3).
* [[list_item_q8o76b]]Рекомендуется проведение физических упражнений, направленных на легкое, постепенное растяжение контрагированных тканей в сочетании с миофасциальным релизом (Епифанов В.А.)
* [[list_item_g04qsh]]Не рекомендуется применение любых согревающих процедур в периоде «созревания» рубцов. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).
* [[list_item_sb8stm]]Рекомендуется всем пациентам с формирующимися послеожоговыми гипертрофическими и/или келоидными рубцами местное применение изделий медицинских эластичных компрессионных (трикотаж медицинский компрессионный) и/или силикон производных в качестве первой линии терапии. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5). Для достижения максимального эффекта оптимально поддерживать в месте рубцовоизмененной кожи уровень давления 20–32 мм рт.ст. с помощью трикотажа медицинского компрессионного в течение 20–23 ч в сутки в течение не менее 6–12 мес.

[[paragraph_3d84pg]]
_Хирургическая реабилитация пациентов_ с послеожоговыми рубцами и рубцовыми деформациями.

* [[list_item_8f2ar0]]Рекомендуется проведение хирургической реабилитации через 1–2 года после ожоговой травмы по мере стабилизации состояния пациента и созревания рубцовой ткани. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

[[paragraph_lkl9v1]]
*Рекреационная терапия* для пациентов с ожогами помогает раскрыть адаптивные возможности человека, показать, что жизнь интересна, раскрыть и применить на практике свои таланты и особенности вне зависимости от рубцов на лице. Она улучшает, поддерживает когнитивное, эмоциональное, социальное или физическое функционирование человека. Рекреационная терапия уменьшает уровень стресса и депрессию, она восстанавливает психосоматическое благополучие пациента, поощряет пациента к движению и активизирует, улучшая его качество жизни.

[[paragraph_s0e68b]]
Рекреационная терапия включает творческие мероприятия, общение с животными, музыкотерапию, игровые упражнения, настольные игры.

[[paragraph_iqkj0i]]
*Трудотерапия (эрготерапия*). В программу реабилитационных мероприятий входят и занятия в кабинете эрготерапии (на горизонтальных и вертикальных стендах), в которых инструктор ЛФК в индивидуальном порядке подбирает трудовые и бытовые операции, исходя из локализации ожога, общего состояния больного и его активности (*рис. <<pic29-17,29-17>>*).

[[pic29-17]]
[caption="Рис. 29-17. "]
.Тренировка мелкой моторики на вертикальном стенде

image::image331.jpeg[]

[[paragraph_aqv5kv]]
*Психотерапия.* У пострадавших по мере выздоровления отмечается улучшение субъективного самочувствия и объективных показателей функционирования основных систем организма. Но одновременно формируются негативные психологические реакции, что характерно для заключительного этапа нахождения в стационаре и проявляется снижением уровня поведенческой регуляции, морально-нравственной нормативности и коммуникативных способностей личности. Именно поэтому более 70% из них нуждаются в специализированных психотерапевтических и психокоррекционных мероприятиях.

[[paragraph_d80kl5]]
Обращение к личности больного — стержень реабилитации, поэтому психологическая реабилитация, проводимая на всех этапах, обеспечивающая мотивацию больного на осознанное участие в восстановительном лечении, нередко определяет эффективность конечного полезного результата. Ожоговых реконвалесцентов особенно волнует их внешний вид и реакция на него окружающих. Они весьма подвержены депрессивным состояниям, особенно когда заканчивается острая фаза болезни и они начинают задумываться о своем возвращении в привычный мир. В связи с этим в индивидуальных программах реабилитации больных широко используются методы психологической коррекции.

[[paragraph_vicq3f]]
*Физиотерапия.* Местное лечение ожоговой раны является важнейшим компонентом в комплексной терапии обожженных. Физические методы применяют для заживления ран в соответствии с фазой раневого процесса. Доказана эффективность лечения обожженных с различной глубиной поражения такими физическими методами, как вакуум-терапия (вакуумирование ран — вакуумная окклюзирующая повязка), ультразвуковая обработка ран, УФО ран, ГБО, магнитотерапия, озонотерапия, а также лечение в условиях флюидизирующих кроватей.

[[paragraph_ii1326]]
Физические методы лечения ожоговой раны применяют для заживления в соответствии с фазой раневого процесса. Применяют методы, обладающие эффектом:

* [[list_item_i2hjf4]]аналгетическим;
* [[list_item_4202tn]]противовоспалительным;
* [[list_item_lfmb02]]репаративно-регенеративным;
* [[list_item_24b7ni]]дезинтоксикационным;
* [[list_item_3sb5it]]фибродеструктивным;
* [[list_item_299lef]]фибромодулирующим;
* [[list_item_lc7531]]антигипоксическим;
* [[list_item_5qc3mk]]лимфодренирующим;
* [[list_item_33s6ma]]бактеридидным;
* [[list_item_dca5p0]]иммуностимулирующим (*табл. <<table29-3,29-3>>*).

[[table29-3]]
[caption="Таблица 29-3. "]
.Физические факторы, применяемые при лечении ожоговой травмы

[cols=",,,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*
|

.2+|Купирование болевого синдрома, улучшение трофики тканей
|Локальная криотерапия
|Процедуру проводят с помощью твердого хладагента. Криопакеты, аптечные пузыри со льдом, через пеленку или полотенце прикладывают к области повреждения до 15 мин. Процедуру повторяют 3–4 раза в сутки, ежедневно. Курс — 10–15 процедур
.2+|Аналгетический, гомеостатический, противовоспалительный, противоотечный, релаксирующий, спазмолитический, трофический, десенсибилизирующий
.2+|Облитерирующий эндартериит, общие противопоказания к физиотерапии, болезнь Рейно, гиперчувствительность к холодовому фактору
|Криопакеты, аптечные пузыри, грелки или полиэтиленовые бутылки, наполненные холодной водопроводной водой
|
|Локальная воздушная криотерапия
|Локальная воздушная криотерапия — охлаждение определенного участка тела воздушным потоком с температурой от –30 до –60 °C объемной скоростью от 350 до 1500 л/мин. Продолжительность: первая процедура — от 30 до 120 с, далее увеличивают на 30 с через одну процедуру до 3 мин. Курс лечения — 5–10 процедур, ежедневно
|CryoJet, CryoAir, Cryoflow
|

|Купирование болевого синдрома, достижение противовоспалительного эффекта, стимуляция регенерации тканей
|Полихроматический некогерентный поляризованный свет
|Светотерапию проводят в утренние и дневные часы во время перевязок. При поражениях II–III А степени экспозиция светотерапии аппарата «БК» — 4 мин на рану площадью 160 см^2^ (экссудативно-‐ воспалительная фаза течения раневого процесса) и 2 мин на такую же площадь раны (в репаративно-‐ регенеративной фазе). До и в послеоперационном периоде при глубоких ожогах III Б — IV степени применялась та же экспозиция. Для аппарата «БК» расстояние от поверхности раны до источника света — 3– 5 см. Световой луч направлялся под прямым углом к раневой поверхности с захватом 1–2 см примыкавшей к ней интактной кожи. Аппарат «Б2» — 15 см диаметр светового луча, экспозиция — от 1–2 мин в зависимости от фазы течения раневого процесса. Расстояние от прибора «Б2» до поверхности раны — от 20–30 см (мощность лампы 100 Вт). Световой луч дает поляризованный свет в диапазоне 480– 3400 нм (исключает УФ-составляющую). Интенсивность излучения равна 40 мВт/см^2^. Свет направляется строго перпендикулярно к раневой поверхности. Светотерапию проводят ежедневно или через день, курс лечения — от 2–3 сеансов до 5–6 в зависимости от фазы течения и глубины поражения тканей
|Биостимулирующий, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный адаптационный, иммунокорригирующий, регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, злокачественные заболевания крови, тиреотоксикоз, фотодерматоз, онкозаболевания
|«Биоптрон Компакт» (БК), «Биоптрон 2» (Б2)
|

|Купирование болевого синдрома
|Транскраниальная электроаналгезия
|Больной находится в удобном положении. Используют лобно-затылочную методику расположения электродов, при которой больному в лобной области головы и под сосцевидными отростками накладывают и фиксируют две пары электродов, расположенных в резиновой манжетке в виде металлических чашечек с гидрофильными прокладками, смоченными теплой водой. Лобные электроды присоединяют к катоду, ретромастоидальные — к аноду. После включения аппарата плавно увеличивают амплитуду выходного напряжения до появления у пациента ощущения покалывания, легкого тепла или снятия болевого синдрома. Используют два режима работы. Низкочастотный — прямоугольные импульсы напряжением до 10 В, частотой 60–100 имп./с^-1^ и длительностью 3,5–4 мс, следующие пачками по 20–50 импульсов. Длительность однократного воздействия не превышает 20 мин. При острых болевых ощущениях длительность может быть увеличена вдвое. Курс лечения — 10–15 процедур. Повторный курс через 2–3 мес
|Аналгетический, седативный, сосудокорригирующий, репаративно-регенераторный, антиабстинентный, транквилизирующий
|Почечная колика, стенокардия, инфаркт миокарда, эпилепсия, травма головного мозга, повреждения кожи в местах наложения электродов
|«Этранс-1», «Этранс-2», «Этранс-3», «Трансаир»
|

.4+|Ликвидация патогенной флоры, купирование микробной интоксикации
|КУФ-облучение
|КУФ-облучение раны и окружающей кожи, с захватом до 4 см по периметру неповрежденной кожи, 0,5–2 биодозы, от 1 до 3 мин ежедневно. Курс лечения — 3–5 процедур, мощность — по ощущениям пациента. Облучают открытые раневые поверхности
|Иммуностимулирующий, бактерицидный, бактериостатический, катаболический, репаративно-регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, системные заболевания соединительной ткани, недостаточность кровообращения II и III степеней, артериальная гипертензия III степени, заболевания почек и печени с недостаточностью их функции, малярия, повышенная чувствительность к УФ-лучам, фотодерматозы, инфаркт миокарда (первые 2–3 нед), ОНМК
|ОУФб-04 «Солнышко», ОКУФ-5М, БОП-4
||Аэроионотерапия
|Управляемая аэроионотерапия — лечебное применение легких отрицательных ионов воздуха с возможностью дозирования и контроля параметров. Процедуры проводят по индивидуальной и групповой методике. В первом случае пластину-электрод располагают на расстоянии 150 см от больного — воздействию подвергают лицо, воротниковую зону и верхние дыхательные пути. Перед групповой аэроионизацией больные располагаются в удобных креслах по кругу на расстоянии 1 м от ионизатора. Во время процедур больные не должны касаться друг друга. Доза аэроионов отрицательного знака, получаемая пациентом и регистрируемая аппаратом, составляет от 1013 до 1014 элементарных зарядов. Аппарат автоматически прекращает лечебный сеанс по достижении заданной дозы. Продолжительность процедуры — 5–15 мин. Курс аэроионотерапии составляет 10–20 ежедневных или через день процедур
|Бактерицидный, иммуномодулирующий, регенераторный, микроциркуляторный, трофостимулирующий, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии, обширные разрушения слизистой оболочки носа при озене, повышенная чувствительность к ионизированному воздуху
|АИДт-01 «Аэроион»
||Озонотерапия
|Обработка очагов поражения раневой поверхности проводится методом проточной газации озонокислородной смесью в герметичной пластиковой камере либо путем орошения изотоническим раствором натрия хлорида. При парентеральном способе озонирования растворы вводятся внутривенно, внутримышечно, внутрисуставно и в полости организма. Проводится локальная обработка озоно-воздушной смесью ожоговых ран с использованием локальных изоляторов
|Противовирусный, противовоспалительный, иммуномодулирующий, бактерицидный, бактериостатический, микроциркуляторный, антигипоксический, аналгезирующий, гипокоагулирующий, детоксический
|Аллергия к озону, тиреотоксикоз, повышенное опьянение, повышенная кровоточивость
|«Медозонс БМ», АОТ-Н-01, «Медозонс 95–2», «Орион-Си» (ОП-1-М)
||Ускорение эпителизации раны, стимуляция репаративных процессов
|Воздействие светом от источника УФ-излучения (патент России № 2192906 от 20 ноября 2002)
|Перед перевязками проводилось облучение раневой поверхности от источника УФ-излучения, помещаемого на расстоянии от пациента 1,5 м. При этом излучение от УФ-источника преобразовывалось в излучение с длиной волны 600–620 нм, проходя через фотопреобразующую пленку «Полисветан», расположенную на расстоянии 15 см от раневой поверхности. Время воздействия излучения на рану составляло 30 мин, при признаках эпителизации — 60 мин. Курс лечения составил 12 дней
|Бактерицидный, репаративно-регенераторный, иммуностимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, фотодерматозы, повышенная фоточувствительность кожи, выраженная активность воспалительного процесса
|Бактерицидная лампа ОБН-150

|Противовоспалительная терапия, улучшение кровообращения
|УВЧ-электротерапия (электрическое поле УВЧ)
|Возможность проведения процедуры через сухую повязку. Конденсаторные пластины располагают поперечно или продольно. Мощность — 20–40 Вт, длительность процедуры — 10–12 мин, ежедневно. Курс лечения — 3–7 процедур. При проведении процедур учитывают фазу раневого процесса
|Обезболивающий, противовоспалительный, противоотечный, усиливающий кровообращение, десенсибилизирующий, трофический, регенераторный, рассасывающий
|Общие для физиотерапии, выраженная гипотония, осумкованные гнойные процессы, наличие имплантированного кардиостимулятора
|«Волна-2», «Экран-1»
|

.2+|Улучшение микроциркуляции крови, ускорение эпителизации раны
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Процедуру проводят до перевязки, не снимая повязки. Методика — одно- или двухиндукторная. Наиболее эффективно применение индуктора соленоида. Форма поля — синусоидальная или полусинусоидальная. Частота — до 100 Гц, интенсивность магнитной индукции составляет 30–40 мТл, продолжительность процедуры — 15–20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, лимфодренирующий иммуномодулирующий
|Выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, склонность к кровотечению, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период
|«Полимаг-01», «Полюс-2Д», «Магнитер», «Алмаг»
||Светолечение (лечение ИК-излучением)
|Проводят облучение области повреждения ИК-светом (облучение лампой «Соллюкс»). Применяют слаботепловое воздействие в течение 25–30 мин 2 раза в день. На курс назначают 10–12 процедур
|Микроциркуляторный, повышающий тканевой обмен, противоотечный, противовоспалительный, регенераторный, биостимулирующий, обезболивающий, дезинтоксикационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые воспалительно-гнойные заболевания, недостаточность мозгового кровообращения, острый пиелонефрит, рожистое воспаление, выраженный атеросклероз, выраженные вегетативные дисфункции, симпаталгия, беременность, склонность к кровотечениям
|«Соллюкс», Sollux 500 и др.
|

|Стимуляция локальной микроциркуляции, ускорение пролиферации в очаге воспаления
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Применяют во вторую и третью фазу раневого процесса. При асептических ранах можно назначать в первую фазу. Воздействие лазером на очаг поражения. Методика местная, дистантная. Излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии к центру. Одно поле — до 10 см^2^, плотность потока энергии — 1–5 мВт/см^2^. Для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп./с, мощность излучения в импульсе — от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны. Общее время облучения за процедуру — до 20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур. Применяют магнитолазерную терапию, лазерофорез
.2+|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, бактерицидный, противоотечный, аналгетический, иммуностимулирующий
.2+|Общие противопоказания к физиотерапии; наличие гнойного отделяемого; больным, имеющим обширные глубокие ожоги и неблагоприятный прогноз или сомнительный прогноз в периоде ожогового шока; ожоговым больным острой дыхательной недостаточностью, острой почечно-печеночной недостаточностью, острым расстройством мозгового кровообращения, некомпенсированным сахарным диабетом, острым алкогольно-интоксикационным делирием, эпилепсией
|«Азор 2К-02», Las-Expert, «Лазмик», «РИКТА 02БИО» и др.
|

.2+|Активация иммунной системы организма
|Лазерное облучение крови
|При внутривенном облучении крови (красное излучение) мощность составляет от 1 до 5 мВт, время — до 30 мин. Процедуру проводят ежедневно или через день. Курс лечения — 4–5 процедур. При транскутанном облучении (ИК-излучение) в области крупных сосудов используют контактную методику при непрерывном режиме излучения мощностью до 40 мВт, по 4–5 мин ежедневно (через день). Курс лечения — 7–10 процедур
|«Лазмик-ВЛОК», «Матрикс-ВЛОК»
|
|Гелиотерапия
|Солнечные ванны проводят по слабому и умеренному режимам воздействия. Курс — 10–20 процедур
|Иммуностимулирующий, пигментирующий, витаминообразующий, катаболический, психостимулирующий
|Заболевания в острой стадии и период обострения, прогрессирующий туберкулез легких и других органов, сердечно-сосудистая недостаточность II–III степени, коллагенозы, органические заболевания ЦНС, кахексия, кровотечения, тиреотоксикоз, повышенная чувствительность кожи к УФ-излучению
||

.6+|Профилактика формирования ранних контрактур и выраженной спастичности мышц, улучшение трофики тканей, восстановление функции тугоподвижных суставов
|Пелоидотерапия
|Грязь автоклавируют. Аппликацию производят на очищенную рану при температуре 38–42 °C. Продолжительность процедуры — 30 мин ежедневно. Курс лечения — 10–12 процедур. Применяют во второй-третьей фазе раневого процесса
|Противовоспалительный, бактерицидный, сосудорасширяющий, репаративно-регенераторный, аналгетический, рассасывающий, дефиброзирующий
|Острые воспалительные процессы, кровотечения и склонность к ним, кисты яичников, общие для физиотерапии
||
|Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов
|Проводят воздействие контактно по краям раны (0,1–0,4 Вт/см^2^). Режим в течение курса изменяют от импульсного до непрерывного. Для усиления трофических влияний назначают паравертебрально в соответствующих сегментах, 0,2–0,4 Вт/см^2^ в зависимости от отдела позвоночника, режим постоянный. Процедуры проводят 10–15 мин ежедневно. Курс лечения — 8–12 процедур. Для процедуры применяют гели и мази с ферментами 
|Разволокняющий, рассасывающий, аналгезирующий, противовоспалительный, спазмолитический, репаративно-регенераторный 
|Гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, общие противопоказания к физиотерапии, тромбофлебит, остеопороз, наличие в зоне воздействия металлических фиксаторов
|«Ультразвук-Т5», УЗТ-102, УЗТ-101Ф
||Радоновые ванны
|Концентрация — 0,185–7 кБк/л при температуре ванн 35–36 °C. Продолжительность ванны — 10–12 мин, через день. Курс лечения — 12 ванн, через день. Дозирование строго индивидуально
|Седативный, микроциркуляторный, аналгетический, противовоспалительный, метаболический, репаративно-регенеративный, иммуностимулирующий, сосудорасширяющий
|Лучевая болезнь, гипертермия, тяжелый невроз, ИБС, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность II степени, мерцательная аритмия, гипертиреоз, лейкопения, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли, возраст до 5 лет
|Ванны водолечебные: Unbesheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль», VOD-31
||Йодобромные ванны
|Йодобромные ванны с концентрацией йода 20–30 мг/л и брома 85 мг/л, температура воды — 35–36 °C. Продолжительность процедур — 10–15 мин, принимают через день или 4 раза в неделю. Курс — 10–12 процедур
|Метаболический, регенераторный, иммунокорригирующий, десенсибилизирующий, противовоспалительный, вазоактивный, гипотензивный, антиагрегантный, обезболивающий, гомеостатический
|Индивидуальная непереносимость йода или брома, лучевая болезнь, беременность, декомпенсированный сахарный диабет, подагра, онкология, туберкулез, тиреотоксикоз, дерматит
.2+||
|Сероводородные ванны
|Сероводородные ванны назначаются в виде местных или 2–4-камерных ванн при концентрации сероводорода 50–75–100 мг/л и температуре 36–37 °C. Общие сульфидные ванны назначаются только при хорошей переносимости местных ванн по ступенчатой методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода (25–50–75–100 мг/л) и удлинением времени приема процедуры. Курс лечения — 10–12 процедур
|Противовоспалительный, обезболивающий, регенераторный, метаболический
|Общие противопоказания к физиотерапии, беременность, миома, фиброма, туберкулез, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, заболевания почек, тиреотоксикоз, повторный инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия напряжения II ФК и выше, мерцательная аритмия, блокады проводящей системы сердца, онкозаболевания, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость
|
|ГБО (оксигенобаротерапия)
|Начинают с первых суток после госпитализации. Компрессию осуществляют до давления 0,2 МПа с различной скоростью. Процедуру проводят в специальных барокамерах с содержанием кислорода 100%. Длительность процедуры — 45–60 мин, ежедневно. Курс лечения — 7–10 процедур
|Нормализация фосфорно-кальциевого обмена, метаболических процессов в тканях зоны повреждения, усиление репаративного остеогенеза, стимуляция эритропоэза
|Общие для физиотерапии, пневмония в стадии разгара, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма с частыми приступами, спонтанный пневмоторакс, клаустрофобия, последствия ОНМК, нарушение барофункции ушей и придаточных пазух
|«Иртыш-МТ», ОКА-МТ
|

|===

[[paragraph_68b7kp]]
*Массаж.* При термических ожогах в подостром периоде травмы для устранения болевого фактора, снятия воспалительного отека применяется сегментарно-рефлекторный массаж.

* [[list_item_sb1b0i]]При локализации ожога на верхних конечностях массируют паравертебральные зоны верхнегрудных и шейных спинномозговых сегментов, мышцы спины, большие грудные, дельтовидные. Растирание межреберных промежутков, грудины, реберных дуг и гребней подвздошных костей. Применяются сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки.
* [[list_item_oo2968]]При локализации ожога на нижних конечностях массируют паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов, ягодичные мышцы. Применяется растирание гребней подвздошных костей, области крестца и тазобедренных суставов.
* [[list_item_46tckp]]При локализации ожога на туловище массаж проводят на конечностях, воздействуя на непораженные участки кожи.

[[paragraph_5fen3c]]
К массажу поверхности ожога приступают в стадии рубцевания. После воздействия тепловых парафиномасляных аппликаций применяют: поглаживание, растирание концами пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание. При стойких контрактурах — редрессирующие движения.

[[paragraph_7k6n4b]]
Продолжительность процедуры — 5–20 мин ежедневно или через день. При ожогах эффективен подводный душ — массаж.

[[paragraph_cifnb2]]
*Санаторно-курортное лечение.* В соответствии со стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артропатии и другие поражения суставов) (приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 227), пациенты с послеожоговыми контрактурами, в том числе после реконструктивных операций, послеожоговыми язвами и келоидными рубцами при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания направляются в бальнеолечебные и грязелечебные курорты с сероводородными, радоновыми, азотно-термальными, йодобромными, хлоридно-натриевыми водами.

[[paragraph_4at305]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_am7b86]]Герасимова Л.И. Эффективность применения поляризованного света при лечении ожоговых ран // Лазерная медицина. 2002. Т. 6. Вып. 2. С. 43–46.
. [[list_item_00tf8j]]Герасимова Л.И. Применение светотерапии Биоптрон в лечении ожоговых ран: материалы научно-практической конференции «Новые направления в использовании светотерапии Биоптрон». М.; Екатеринбург, 2003.
. [[list_item_vp5jud]]Пономаренко Г.Н. Применение полихроматического поляризованного некогерентного излучения аппаратов «Биоптрон» в комплексном лечении пациентов с ранами, трофическими язвами, ожогами и пролежнями // Физиотерапевт. 2010. № 7. С. 48–58.
. [[list_item_1753ie]]Подойницына М.Г., Цепелев В.Л., Степанов А.В. Применение физических методов при лечении ожогов кожи // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5.
. [[list_item_o73515]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 688 с.
. [[list_item_6t2b25]]Воробьев А.В., Щелоков Р.Н., Храмов Р.Н. и др. Способ лечения ожоговых ран. Патент России № 2192906 от 20 ноября 2002.
. [[list_item_ia33n1]]Хан М.А., Разумов А.Н., Погонченкова И.В., Корчажкина Н.Б. и др. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. С. 250–251.
. [[list_item_2jos5u]]Батпенов Н.Д., Абугалиев К.Р., Мокренко В.Н. и др. Озонотерапия при ожогах // Медицина и экология. 2009. № 3. С. 14–18.

==== 29.2. Холодовая травма

[[paragraph_3p4l0i]]
*Терминология. Классификация*

[[paragraph_f8pjp5]]
Холодовая травма встречается во всех частях нашей планеты и в мирное время в нашей стране обычно не превышает 1% общего числа травм, хотя в отдельных регионах с холодным климатом она достигает 6–10%. Кроме того, нижние конечности постоянно находятся в близком контакте с охлаждающей средой в виде снега, льда, холодной грязи, тогда как остальные участки тела охлаждаются преимущественно через воздух. Среди госпитализированных пораженные холодом составляют от 3 до 30%. Отморожение носит преимущественно сезонный характер и в мирное время встречается значительно реже, чем ожоги. По данным ВОЗ, смертность при холодовой травме составляет 7,25%.

[[paragraph_rg8691]]
*Холодовая травма* — травма в результате воздействия низкой температуры (холода). Под влиянием охлаждения может развиваться общая (общее переохлаждение) и местная (отморожения) холодовая травма или их сочетание.

[[paragraph_24ap3e]]
*Отморожение* (congelatio) — это локальное поражение тканей организма человека в результате воздействия низких температур внешней среды. 

[[paragraph_3k1v04]]
Патологическое действие холода проявляется в виде развития общего переохлаждения организма и отморожений, а также их сочетания (*рис. <<pic29-18,29-18>>*).

[[pic29-18]]
[caption="Рис. 29-18. "]
.Холодовая травма

image::image332.jpeg[]

[[paragraph_8s75so]]
*Сверхострый вид общей холодовой травмы* — это замерзание, когда в течение часа происходит снижение температуры тела до 26 °C и наступает смерть. Обычно такое охлаждение происходит в воде с температурой от 0 до 10 °C, а также при комбинированном охлаждении, когда одновременно действуют влага и сильно охлажденный воздух с ветром и др. Наиболее часто данный вариант охлаждения встречается при кораблекрушениях в северных морях.

[[paragraph_6d5m0e]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_q18a0u]]
T34.8 Отморожение с некрозом тканей в области голеностопного сустава и стопы.

[[paragraph_lebgi9]]
T34.0 Отморожение с некрозом тканей в области головы.

[[paragraph_vi2tq3]]
T34.2 Отморожение с некрозом тканей в области грудной клетки.

[[paragraph_u4960k]]
T34.4 Отморожение с некрозом тканей в области руки.

[[paragraph_jo7a4k]]
T34.3 Отморожение с некрозом тканей в области стенки живота, нижней части спины и таза. 

[[paragraph_8srfqa]]
T34.6 Отморожение с некрозом тканей в тазобедренной области и бедра.

[[paragraph_q5au4t]]
T34.9 Отморожение с некрозом тканей другой и неуточненной локализации.

[[paragraph_ds25tf]]
T35 Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение.

[[paragraph_eou334]]
*Классификация* местной холодовой травмы по периодам

[[paragraph_75tadn]]
_1-й период дореактивный_ (скрытый, гипотермии) начинается с момента снижения температуры тканей под действием низкой температуры до начала согревания тканей.

[[paragraph_9ldc0e]]
_2-й период ранний_ реактивный начинается после согревания тканей и до восстановления кровообращения, продолжается 12–48 ч.

[[paragraph_390g7t]]
_3-й период поздний_ реактивный, начинается с 3-х суток и продолжается до 5–15-го дня. Заканчивается 3-й период появлением четкой демаркационной линии и началом отторжения струпа.

[[paragraph_mcv1lv]]
_4-й период восстановительный_ — гранулирования, эпителизации и рубцевания (начинается с 5–15-х суток до полного восстановления кожного покрова). Заканчивается этот период восстановлением или за счет самостоятельной эпителизации и рубцевания при ограниченных по площади поражениях, или за счет пластического закрытия.

[[paragraph_m0ton6]]
_5-й период отдаленных последствий_ — после восстановления кожного покрова.

[[paragraph_h7gifk]]
*Классификация общего переохлаждения в зависимости от центральной температуры тела:* 

[[paragraph_dkv3ih]]
_I степень (легкая_) — 35–32,2 °C (адинамическая стадия);

[[paragraph_bu3uk6]]
_II степень (средняя_) — 32,2–29 °C (ступорозная стадия);

[[paragraph_8dmii2]]
_III степень (тяжелая_) — ниже 29 °C (судорожная или коматозная стадия).

[[paragraph_p610jl]]
В зависимости от фазы: а) фаза компенсации; б) фаза декомпенсации.

[[paragraph_0obtee]]
*Классификация общей холодовой травмы по периодам*

[[paragraph_suphib]]
_1-й период компенсации_ (адаптации) начинается с момента воздействия низкой температуры и оканчивается началом снижения температуры тела ниже 35°C. Клинически этот период проявляется мышечной дрожью, чувством холода, апатией, вялостью, бледностью кожного покрова с незначительным цианозом, дыхание учащенное, АД увеличено, учащен пульс, увеличен диурез.

[[paragraph_d4s6rl]]
_2-й период декомпенсации_ (дезадаптации) начинается с момента понижения температуры ниже 35 °C и оканчивается прекращением жизни (некоторые авторы выделяют финальную стадию гипотермии — замерзание) или восстановлением ее при оказании помощи. Клиническое проявление зависит от степени тяжести общего переохлаждения. Кожный покров от бледно-цианотического вида до нормального. Сознание — от ступора до глубокой комы с расстройством зрения, появлением галлюцинаций. Урежение дыхания и пульса постепенное, до полной остановки дыхания, затем пульса. Медленное снижение АД, а при оказании помощи идет постепенное неустойчивое восстановление АД, пульса, дыхания.

[[paragraph_ve696c]]
_3-й период ближайший_, постгипотермический (астенический, энцефалопатический), начинается с момента восстановления температуры тела и до стойкой нормализации температуры (1–3 сут).

[[paragraph_veb23s]]
_4-й период восстановительный_ начинается с 2–3-х суток и продолжается до 2–3 мес. Начинается со стойкой нормализации температуры тела и оканчивается полным или стойким неполным восстановлением функций.

[[paragraph_lhnh7l]]
_5-й период отдаленных последствий_ начинается после снижения острых клинических проявлений с 2–3-го месяца после травмы и может продолжаться несколько лет.

[[paragraph_jk00i2]]
*Классификация общей холодовой травмы по степени тяжести.* В России принята четырехстепенная классификация отморожений по глубине поражения тканей.

[[paragraph_d49k2o]]
_I степень_ — поражение в пределах эпидермиса, имеет место расстройство местного кровообращения без некротических изменений тканей.

[[paragraph_5k1c63]]
_II степень_ — некроз всех слоев эпителия, изменения распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи.

[[paragraph_6d1kpi]]
_III степень_ — некроз всех слоев кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке до поверхностной фасции.

[[paragraph_41j066]]
_IV степень_ — некроз захватывает все ткани пораженного участка, включая костную (субфасциальное поражение) (*рис. <<pic29-19,29-19>>)*.

[[pic29-19]]
[caption="Рис. 29-19. "]
.Классификация отморожения по степени тяжести

image::image333.jpeg[]

[[paragraph_2jidtt]]
В упрощенном виде отморожения I–II степени относятся к поверхностным (кодировка по МКБ — T33. Поверхностное отморожение), а III–IV степени — к глубоким (кодировка по МКБ — T34. Отморожение с некрозом тканей). Простое разделение на поверхностные и глубокие отморожения наиболее подходит для использования в полевых условиях, в то время как четырехстепенная классификация должна использоваться в условиях медицинских организаций.

[[paragraph_pugd5t]]
*Классификация отморожений по площади поражения*

[[paragraph_4spcjf]]
Для адекватной оценки тяжести травмы, особенно при глубоких отморожениях III–IV степени, целесообразно использовать не только классификацию по глубине, но и по площади поражения, руководствуясь аналогичной классификацией для ожоговой травмы. Площадь поражения выражается в процентах к общей поверхности тела или в квадратных сантиметрах (см^2^). Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи, принятой за 100%) величина зоны повреждения.

[[paragraph_ph7k2l]]
*Классификация отморожений по тяжести* по**ражения** представлена в *табл. <<table29-4,29-4>>*.

[[table29-4]]
[caption="Таблица 29-4. "]
.Классификация отморожений по тяжести поражения с учетом сроков восстановления трудоспособности (Козка А.А., Олифирова О.С.)

[cols=",a,", options="header"]
|=== 

^|*Тяжесть отморожений*
^|*Общая характеристика*
^|*Сроки восстановления трудоспособности*

|Легкие
|* Отморожения I степени.
* Отморожения II степени отдельных фаланг
|2–3 нед

|Средней степени тяжести
|* Отморожения II степени пальцев и пясти (плюсны).
* Отморожения III степени площадью менее 5 см^2^.
* Отморожения IV степени ногтевых фаланг одного-двух пальцев
|1–2 мес

|Тяжелые
|* Отморожения III степени площадью более 5 см^2^.
* Все остальные отморожения IV степени
|Более 2 мес или инвалидность

|===

[[paragraph_im5b11]]
*Клинические признаки общего переохлаждения в зависимости от внутренней температуры тела*

[[paragraph_2j7cpc]]
_I степень — легкая (адинамическая_) — при снижении температуры внутренних органов ниже 35 до 32 °C. Сознание сохранено, пациенты сонливы, адинамичны, жалуются на слабость, усталость, озноб, головокружение, иногда на головную боль. Движения скованные, речь скандированная. Возникает общая мышечная дрожь, тремор жевательных мышц («стучат зубы»). Кожа бледная или синюшная, мраморной окраски (чередование бледных и синюшных пятен), появляется «гусиная кожа». Пульс замедляется до 60–66 ударов в минуту. АД нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны отморожения I–II степени.

[[paragraph_3b98n6]]
_II степень — средней тяжести (сопорозная, ступорозная_) — при снижении температуры внутренних органов тела ниже 32 до 28 °C. Угнетение сознания, резкая сонливость, взгляд бессмысленный. Дрожь отсутствует. Кожный покров бледный, синюшный, иногда с мраморной окраской, холодный на ощупь. Движения в суставах резко скованы. Возможны отморожения I–IV степени. Дыхание редкое (8–12 в минуту), поверхностное. Брадикардия (56–34 в минуту), пульс слабого наполнения, АД умеренно снижено.

[[paragraph_65rk6o]]
_III степень — тяжелая (судорожная или коматозная стадия_) — при снижении температуры тела ниже 28 °C. Сознание отсутствует. Может быть рвота. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Кожный покров бледный, синюшный, холодный на ощупь. Возможны тяжелые и распространенные отморожения вплоть до оледенения. Тонические судороги конечностей, распрямить их удается с большим трудом (окоченение). Жевательные мышцы, мышцы брюшного пресса напряжены. Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние — полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. У мужчин яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание редкое (4–6 в минуту), поверхностное, прерывистое. Пульс редкий, слабого наполнения (34–30 в минуту), АД снижено или не определяется. Непроизвольное мочеиспускание. При общем переохлаждении нельзя основываться на шкале комы Глазго.

[[paragraph_cmb5k9]]
_IV степень — крайне тяжелая (клиническая смерть)_ — признаки жизни отсутствуют. Вариабельно, обычно при снижении температуры тела ниже 32–28°C.

[[paragraph_ggcpk6]]
*Диагностические мероприятия*

[[paragraph_orn236]]
Рекомендуются мониторинг температуры тела и поддержание нормотермии для предотвращения неконтролируемой гипотермии у пациентов при проведении у них длительной общей анестезии, при больших (длительных) операциях. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

[[paragraph_c6ptg3]]
Рекомендуется оценку выраженности болевого синдрома у взрослых пациентов проводить по ВАШ, для детей использовать шкалы гримас Вонга–Бейкера (Wong-Baker pain FACES) и поведенческую шкалу оценки боли FLACC (уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

[[paragraph_0e51h0]]
Тяжесть повреждений оценивается по шкале AIS-90 (сокращенная шкала травм пересмотра 1990 г.): 1 и 2 балла — нетяжелые травмы; 3 и 4 — тяжелые.

[[paragraph_j9vc60]]
Тяжесть сочетанных травм — по шкале ISS как сумма квадратов наибольших баллов по AIS: 17–25 баллов — нетяжелые сочетанные травмы, более 25 баллов — тяжелые. Общая оценка тяжести пострадавших с переохлаждениями проводилась по шкале APACHE IIAPACHE II (от англ. Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation) — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений..

[[paragraph_jpd2oq]]
К нетяжелой холодовой травме отнесены переохлаждения легкой и средней степени тяжести (снижение ректальной температуры до 36,0 °C), к тяжелой — переохлаждения средней и тяжелой степени (снижение ректальной температуры до 35,9–32,0 °C.

[[paragraph_1ih758]]
*Медицинская реабилитация пострадавших после холодовой травмы*

[[paragraph_jqr6lq]]
Медицинская реабилитация рекомендуется всем пациентам холодовой реабилитации и ее последствий на всех этапах лечения, а также после его завершения. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

[[paragraph_f2q3s0]]
Программы реабилитации охватывают широкий круг медицинских и социальных мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление физических и психологических способностей пациентов, их успешную адаптацию в обществе, улучшение качества жизни [клинические рекомендации «Отморожение». «Гипотермия». «Другие эффекты воздействия низкой температуры» — 2021–2022–2023 (20 сентября 2021) — утверждены Минздравом России].

[[paragraph_h0k8a0]]
*Этапы медицинской реабилитации пострадавших от холодовой травмы*

[[paragraph_hg152f]]
*Первый этап: ранняя* (консервативная и/или хирургическая) реабилитация при острой травме.

[[paragraph_bvrec4]]
*Второй этап: консервативная реабилитация* при последствиях общего переохлаждения и/или отморожения.

[[paragraph_ku5d54]]
*Третий этап: хирургическая реабилитация* при последствиях отморожений.

[[paragraph_e28p5a]]
*Ранняя реабилитация* пострадавших с холодовой травмой проводится на стационарном этапе после общего переохлаждения, а при отморожениях — в период существования ран и включает в себя:

* [[list_item_fha52i]]своевременное и адекватное общее и местное консервативное/хирургическое лечение, профилактику и лечение ближайших и угрожающих жизни осложнений постгипотермического периода — отека мозга, отека легких и пневмонии, острой почечной недостаточности и др.;
* [[list_item_5593ao]]рациональное обезболивание;
* [[list_item_v2jp85]]психологическую реабилитацию;
* [[list_item_q9tm2d]]статическую реабилитацию (правильное позиционирование пораженных частей тела, функциональную кровать, обеспечение легочного дренажа и т.д.);
* [[list_item_rmn39c]]иммобилизацию и пассивные движения в суставах;
* [[list_item_v5i4j3]]активные движения (ЛФК, дыхательную гимнастику, раннюю активизацию);
* [[list_item_h7r356]]физиотерапевтические процедуры.

[[paragraph_550u4k]]
*Поздняя реабилитация* пострадавших от холодовой травмы проводится после выписки из стационара после общего переохлаждения и/или заживления ран после отморожений и включает в себя:

* [[list_item_okug98]]продолжение реабилитации в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства пациентов;
* [[list_item_5e6ahm]]лечение соматических последствий холодовой травмы;
* [[list_item_b5gtbj]]психологическую реабилитацию и трудоустройство;
* [[list_item_elg2mi]]физиотерапевтические процедуры (УВЧ, индуктотермию, ультразвук, электрофорез, грязелечение и парафиновые аппликации);
* [[list_item_f1jd8u]]курсы реабилитационных мероприятий в специализированных медицинских и санаторно-курортных организациях (при наличии медицинских показаний), в том числе в случае развития в поздние сроки после травмы стойких остаточных явлений (холодовой нейроваскулит, изъязвление рубцов и т.д.).

[[paragraph_o919th]]
*Направление на санаторно-курортное лечение* возможно после стабилизации основных соматических и психоневрологических расстройств. Реко‐ мендованы санатории для заболеваний опорно-двигательного аппарата — для пациентов с последствиями глубоких отморожений; в зависимости от преобладающих расстройств общесоматического или неврологического профиля — после перенесенного общего переохлаждения II–IV степени; профилактику и лечение рубцов и рубцовых деформаций: в периоде «созревания» рубцов — комплекс консервативного лечения, направленного на предотвращение избыточного роста рубцов; после «созревания» рубцов — плановые реконструктивно-пластические операции, направленные на повышение функциональной способности культей конечностей и/или улучшение эстетических последствий, профилактика роста послеоперационных рубцов.

[[paragraph_51lpvd]]
*Цель медицинской реабилитации* — устранение последствий отморожения и перенесенных операций (*табл. <<table29-5,29-5>>*).

[[table29-5]]
[caption="Таблица 29-5. "]
.Устранение последствий отморожений и перенесенных операций

[cols=",", options="header"]
|===

^|*Нозологическая форма (код по МКБ-10)*
^|*Международные критерии (степень нарушения биосоциальных функций и/или степень тяжести заболевания)*

|Последствия всех отморожений, ран согласно классификации МКБ-10
|Индекс Бартела <45 баллов. 

MRC-scale — от 1–2 баллов.

Индекс Карновского <40–60 баллов.

Гониометрия — <20% нормы.

Параплегия, парапарез ASIA-D. CН I–III ФК NYHA footnote:[NYHA (New York Heart Association) — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.]

|===

[[paragraph_oj63i7]]
*Задачи медицинской реабилитации:*

* [[list_item_s87lq0]]стабилизация или частичное восстановление нарушенных и/или компенсация утраченных функций организма (восстановление кожного покрова);
* [[list_item_vq63ou]]предупреждение, коррекция возможных нарушений поврежденных органов или систем организма;
* [[list_item_h44itr]]предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
* [[list_item_247vbd]]улучшение качества жизни;
* [[list_item_34rcbl]]профилактика осложнений (прежде всего контрактур);
* [[list_item_d191ao]]социальная интеграция пациента в общество.

[[paragraph_5sckmi]]
_Показания к медицинской реабилитации_: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации (приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 декабря 2014 г. № 759).

[[paragraph_a3ki66]]
Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от тяжести последствий отморожений может продолжаться от 1 года до десятков лет (*табл. <<table29-6,29-6>>*).

[[table29-6]]
[caption="Таблица 29-6. "]
.Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Нозологическая форма (код по МКБ-10)*
^|*Международные критерии (степень нарушения биосоциальной функции — БСФ и/или степень тяжести заболевания)*
^|*Продолжительность/сроки реабилитации*

|Последствия всех отморожений согласно Классификации МКБ-10
|Индекс Бартела <45 баллов.

MRC-scale — от 1–2 баллов.

Индекс Карновского <40–60 баллов.

Гониометрия — <20% нормы.

Параплегия, парапарез ASIA-D.

CН I–III ФК (NYHA)
|10–30 дней

|===

[[paragraph_8r63sc]]
*Первый этап — госпитальный* (в реанимационных, травматологических или хирургических отделениях центральных районных или городских больниц). Объем помощи: наложение теплоизолирующих повязок на отмороженные конечности в течение всего дореактивного периода, иммобилизация отмороженных конечностей, введение потерпевшему обезболивающих препаратов (медикаментозный сон при необходимости), катетеризация центральных вен, адекватная медикаментозная терапия как по количеству, так и по дозировке лекарственных препаратов (обезболивающих средств, антикоагулянтов, антиагрегантов, сосудорасширяющих средств, антибиотиков, мембранопротекторов, сердечно-сосудистых препаратов и др.), инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до 42–44 °C растворами, профилактика и лечение полиорганной дисфункции, декомпрессионные разрезы, при необходимости фасциотомия, переведение больного на третий этап оказания помощи в 1–2-е, максимум на 3-и сутки.

[[paragraph_esb06j]]
*Второй этап — специализированный* (в ожоговых отделениях или ожоговых центрах). Объем помощи: наложение биотеплоизолирующих повязок, декомпрессионные разрезы, инфузионно-трансфузионная терапия в полном объеме, вакуум-дренаж ран, баротерапия, внутривенная лазеротерапия, раннее хирургическое лечение с использованием активированных биогальваническим током лиофилизированных ксенодермотрансплантатов, лечение по схеме (согревание больного, наложение теплоизолирующих повязок на конечности, инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до 42–44 °C растворами). Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5). При подозрении на глубокие отморожения рекомендуется удаление пузырей и отслоившегося эпидермиса, при уверенности, что отморожения поверхностные (пузыри вскрывают только при признаках нагноения). Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

[[paragraph_grg109]]
*Диета.* Стол 15, энтеральное белковое питание.

[[paragraph_kd7c7v]]
*Раны в области отморожений* I, II степени и ограниченных по площади III степени лечат консервативно. При обширных отморожениях III степени и любых IV степени местное консервативное лечение ран проводится на этапах подготовки к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде, лечение проводят по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран. Перевязки проводятся по показаниям, но не реже 2–3 раз в неделю. Желательно проводить перевязки щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении отморожений II–III степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. При этом у части пациентов с ограниченными отморожениями III степени возможно заживление ран «под струпом» без выполнения кожной пластики. Специфических медикаментозных средств для местного лечения отморожений не существует.

[[paragraph_huqv2c]]
Применяется открытый или закрытый (повязочный) метод местного лечения отморожений.

* [[list_item_ak66kj]]Открытый метод можно применять при отморожениях I степени, а также глубоких отморожениях III–IV степени только при наличии сухого струпа.
* [[list_item_tp7lup]]Повязочный метод — основной метод лечения. Применяются салфетки марлевые медицинские стерильные (влажно-высыхающие повязки), пропитанные раствором антисептиков и дезинфицирующих средств или антибиотиками в комбинации с противомикробными средствами в форме мази на водорастворимом полиэтиленгликоле, а также раневые повязки различных групп.

[[paragraph_d61cji]]
Применение антибактериальных и других лекарственных препаратов наиболее эффективно в составе раневых повязок.

[[paragraph_psaden]]
*Иммобилизация пораженной конечности.* В случае прогнозирования глубоких отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах проводятся иммобилизация поврежденных конечностей и их приподнимание над уровнем постели. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

[[paragraph_gd51a2]]
Очень важно при этом обеспечить неподвижность переохлажденных пальцев кистей и стоп, так как их сосуды очень хрупки и потому возможны кровоизлияния после восстановления кровотока. При поражении кисти иммобилизацию проводят в положении возможного разгибания пальцев для профилактики развития сгибательной контрактуры в позднем реактивном периоде. Если это возможно, следует приподнять отмороженную конечность выше уровня сердца, что может привести к уменьшению отека.

[[paragraph_2d8vsa]]
Иммобилизация также показана в позднем реактивном периоде при поражении IV степени области крупных суставов с последующим щадящим методом разработки движений в суставе или для создания артродеза при полном нарушении связочного аппарата сустава (*рис. <<pic29-20,29-20>>*).

[[pic29-20]]
[caption="Рис. 29-20. "]
.Варианты иммобилизации кисти и пальцев

image::image334.jpeg[]

[[paragraph_7bskv2]]
*Позиционирование.* Рекомендуется для создания оптимальных условий для заживления ран и профилактики развития контрактур позиционирование (лечение положением) отмороженных частей тела пациентов (например, на специальных подставках или сетках), возвышенное положение конечностей, особенно в остром периоде для уменьшения отека.

[[paragraph_v1ctoe]]
*Физические упражнения.* В позднем реактивном периоде назначаются физические упражнения (активные и пассивные движения в пораженных конечностях), а также ранняя активизация пациентов. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

[[paragraph_qm35ga]]
Методика занятий ЛГ при отморожении (как и при ожогах) зависит от степени, площади и локализации отморожения, а также от особенностей протекания патологического процесса.

[[paragraph_jor03u]]
При отморожении применяются те же упражнения, что и при ожогах.

[[paragraph_27nq7i]]
В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения (статического и динамического характера), которые выполняют в соотношении 1:1 или 1:2, элементарные упражнения для дистальных отделов неповрежденных конечностей (изотонического и изометрического характера), на прикроватных тренажерах (положение пациента — лежа, сидя) (*рис. <<pic29-21,29-21>>)*.

[[pic29-21]]
[caption="Рис. 29-21. "]
.Занятия на тренажерах: а — положение больного лежа на спине; б — положение больного сидя на кровати

image::image335.jpeg[]

[[paragraph_gnta80]]
Постепенно в занятия ЛГ вовлекают:

* [[list_item_30ifhj]]суставы, кожные поверхности которых обожжены, больной выполняет активные движения в облегченных условиях. Для облегчения выполнения движений предложены специальные скользящие плоскости (горизонтальные и наклонные, роликовые тележки, различные подвесы), устраняющие силу трения в момент активного движения;
* [[list_item_1166s6]]активно-пассивные движения в суставе пораженной конечности, которые чередуют с упражнениями в содружестве со здоровой конечностью, а также с дыхательными и общеукрепляющими упражнениями;
* [[list_item_3seiqq]]рефлекторные упражнения, которые связаны с воздействием на определенные мышечные группы с помощью напряжения других мышечных групп, в значительной степени отдаленных от тренируемых;
* [[list_item_rcef46]]идеомоторные упражнения (упражнения в посылке импульсов к движению), которые выражаются в активной посылке импульсов к сокращению отдельных групп мышц без изменения положения сегментов конечности. Этот вид упражнений, вызывая сокращения мышц, влияет на их укрепление и повышение работоспособности;
* [[list_item_h1mh13]]движения с амортизатором или сопротивлением, оказываемым инструктором. Дозированное сопротивление может быть осуществлено на разных этапах движения: в начале, середине и в конце;
* [[list_item_ue298u]]с целью улучшения периферического кровообращения приемы реперкуссии в зоне поражения, опускание пораженной конечности на непродолжительное время с плоскости кровати с последующим приданием ей возвышенного положения.

[[paragraph_85jdpr]]
В целях подготовки больного к переводу в вертикальное положение для здоровой нижней конечности в занятия ЛГ включают: а) осевое давление на подстопник; б) упражнения, направленные на восстановление опорной функции: захватывание пальцами стопы различных по объему и размеру предметов, имитация ходьбы, движения во всех плоскостях в голеностопном суставе; в) дозированное сопротивление (с помощью рук инструктора) в попытке отведения-приведения конечности; г) изометрическое напряжение мышц бедра и тазового пояса (экспозиция — 5–7 с); д) упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвышенного положения конечности).

[[paragraph_k4aea2]]
Большое значение имеют формирование двигательных компенсаций, подготовка к протезированию, постепенная подготовка молодой кожи к давлению и нормализации тактильной, температурной и других видов чувствительности. Упражнения с гимнастическими предметами (различной формы и объема), температуры (пластмассовые, деревянные, металлические, мягкие, твердые, гладкие и шероховатые, теплые и холодные и т.п.) помогают решению этой задачи.

[[paragraph_ab8t0e]]
Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяются комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий.

[[paragraph_0gr1bd]]
Из физических методов лечения холодовой травмы применяют: светолечение на раневые поверхности (УФ- и ИК-облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие); гидротерапию (ванны, души); ультразвуковую, гидрохирургическую, радиохирургическую, пьезоэлектрическую, УВТ и другие с целью заживления в соответствии с фазой раневого процесса за счет аналгетического, противовоспалительного, репаративно-регенеративного, фибромодулирующего, бактерицидного, сосудорасширяющего эффектов (*табл. <<table29-7,29-7>>*).

[[table29-7]]
[caption="Таблица 29-7. "]
.Физические факторы, применяемые при лечении холодовой травмы

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

.2+|Ликвидация патогенной флоры, купирование микробной интоксикации
|КУФ-облучение
|КУФ-облучение раны и окружающей кожи, с захватом до 4 см по периметру неповрежденной кожи, 0,5–2 биодозы, от 1 до 3 мин ежедневно. Курс лечения — 3– 5 процедур, мощность — по ощущениям пациента. Облучают открытые раневые поверхности
|Иммуностимулирующий, бактерицидный, бактериостатический, катаболический, репаративно-‐ регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, системные заболевания соединительной ткани, недостаточность кровообращения II и III степени, артериальная гипертензия III степени, заболевания почек и печени с недостаточностью их функции, малярия, повышенная чувствительность к УФ- лучам, фотодерматозы, инфаркт миокарда (первые 2–3 нед), ОНМК
|ОУФб-04 «Солнышко», ОКУФ-5М, БОП-4
|Дарсонвализация (искровый разряд)
|Используют дистантную, лабильную методику небольшой интенсивности над поверхностью раны с захватом по периметру 1–2 см неповрежденной кожи.

Процедуры проводят по 5–8 мин, ежедневно. Мощность дозируется по ощущениям пациента. Курс лечения — 5– 10 процедур
|Трофический, местный аналгетический, гипотензивный, противозудный, вазомоторный, репаративно-‐ регенераторный, антиспастический, противовоспалительный, бактерицидный
|Тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания, ЗНО, системные заболевания крови, индивидуальная непереносимость тока
|«Искра-4Д», «Искра-3», «Дон», «Корона», «Дарсона», «ЭЛАД-Мед ТеКо»

|Нормализация микроциркуляции, снятие сосудистого спазма
|Пресные ванны
|Применяют общие, сидячие, местные ванны в зависимости от локализации термического поражения с добавлением антисептиков (калия перманганат, нитрофурал).

Применяют при отсутствии повреждений кожи. Используют методику постепенно повышаемой температуры воды, от 36 до 38 °C. Продолжительность процедуры составляет 10–15 мин, однократно, проводятся через день. Курс — 10–15 процедур
|Метаболический, трофический, тонизирующий, вазоактивный, седативный, спазмолитический, аналгезирующий (теплые ванны)
|Общие противопоказания к гидротерапии
|

|Стимуляция регенерации поврежденных тканей, купирование болевого синдрома, улучшение микроциркуляции, предупреждение осложнений
|УВЧ-электротерапия (электрическое поле УВЧ)
|Конденсаторные пластины располагают поперечно или продольно. Конденсаторные пластины и зазор выбирают в зависимости от размера патологического очага. Мощность — 5–40 Вт, длительность процедуры — 10– 12 мин, ежедневно. Курс лечения — 3–7 процедур. При проведении процедур учитывают фазу раневого процесса
|Обезболивающий, противовоспалительный, противоотечный, усиливающий кровообращение, десенсибилизирующий, трофический, регенераторный, рассасывающий
|Общие для физиотерапии, выраженная гипотония, осумкованные гнойные процессы, наличие имплантированного кардиостимулятора
|«Волна-2», «Экран-1»

.4+|Стимуляция микроциркуляции, ускорение пролиферации в патологическом очаге
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Применяют во вторую и третью фазу раневого процесса при отсутствии гнойного отделяемого. При асептических ранах можно назначать в первую фазу. Воздействие лазером на очаг поражения. Методика местная, дистантная. Излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии к центру. Одно поле до 10 см^2^, плотность потока энергии –1–5 мВт/см^2^. Для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп.с, мощность излучения в импульсе от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны. Общее время облучения за процедуру до 20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10– 15 процедур
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, бактерицидный, противоотечный, аналгетический, иммуностимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, наличие гнойного отделяемого, острое расстройство мозгового кровообращения, некомпенсированный сахарный диабет, острый алкогольно-‐ интоксикационный делирий, эпилепсия
|«Азор 2К-02», Las-Expert, «Лазмик», «РИКТА 02БИО» и др.
|Ультратонотерапия
|Процедуру проводят с помощью стеклянных электродов различной формы, контактно, по лабильной методике, небольшой интенсивности над поверхностью раны с захватом по периметру 1–2 см неповрежденной кожи. Процедуры проводят по 5–8 мин, ежедневно, мощность дозируют по ощущениям пациента. Курс лечения — 5– 10 процедур
|Сосудорасширяющий, спазмолитический, противоотечный, противовоспалительный, трофикостимулирующий, обезболивающий, бактериостатический
|Общие противопоказания к гидротерапии, нарушение целостности кожного покрова в зоне воздействия тока, индивидуальная непереносимость тока
|«Ультратон ТНЧ-10–1», «Ультрадар-‐ Мед ТеКо»
|Неселективная хромотерапия
|Открытую рану облучают некогерентным излучением оптического диапазона. Методика дистантная, лабильная или полями стабильная. Длительность процедуры — до 15 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур
|Биостимулирующий, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, злокачественные заболевания крови, тиреотоксикоз, фотодерматоз, онкозаболевания
|«Биоптрон»

|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Процедуру проводят до перевязки, не снимая повязки. Методика — одно- или двухиндукторная. Наиболее эффективно применение индуктора соленоида. Форма поля синусоидальная или полусинусоидальная. Частота — до 100 Гц, интенсивность магнитной индукции составляет 30–40 мТл, продолжительность процедуры — 15–20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10– 15 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, лимфодренирующий, иммуномодулирующий
|Выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, склонность к кровотечению, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период
|«Полимаг-01», «Полюс-2Д», «Магнитер», «Алмаг»

.5+|Профилактика формирования ранних контрактур и выраженной спастичности мышц, улучшение трофики тканей, восстановление функции тугоподвижных суставов
|Пелоидотерапия
|Грязь автоклавируют. Аппликацию производят на очищенную рану при температуре 38–42 °C. Продолжительность процедуры — 30 мин ежедневно. Курс лечения — 10–12 процедур. Применяют во второй-третьей фазе раневого процесса
|Противовоспалительный, бактерицидный, сосудорасширяющий, репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, рассасывающий, дефиброзирующий
|Острые воспалительные процессы, кровотечения и склонность к ним, кисты яичников, общие для физиотерапии
|
|Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов
|Проводят воздействие контактно по краям раны (0,1–0,4 Вт/ см^2^). Режим в течение курса изменяют от импульсного до непрерывного. Для усиления трофических влияний назначают паравертебрально в соответствующих сегментах, 0,2–0,4 Вт/см^2^ в зависимости от отдела позвоночника, режим постоянный. Процедуры проводят 10–15 мин ежедневно. Курс лечения — 8–12 процедур. Для процедуры применяют гели и мази с ферментами
|Разволокняющий, рассасывающий, аналгетический, противовоспалительный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный
|Гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, общие противопоказания к физиотерапии, тромбофлебит, остеопороз, наличие в зоне воздействия металлических фиксаторов
|«Ультразвук-‐ Т5», УЗТ-102, УЗТ-101Ф
|Радоновые ванны
|Концентрация — 0,185–7 кБк/л при температуре ванн 35–36 °C. Продолжительность — 10–12 мин, через день. Курс лечения — 12 ванн, через день. Дозирование строго индивидуально
|Седативный, микроциркуляторный, аналгетический, противовоспалительный, метаболический, репаративно-‐ регенеративный, иммуностимулирующий, сосудорасширяющий
|Лучевая болезнь, гипертермия, тяжелый невроз, ИБС, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность II степени, мерцательная аритмия, гипертиреоз, лейкопения, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли, возраст до 5 лет
.3+|Ванны водолечебные: Unbesheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль», VOD-31
|Сероводородные ванны
|Применяют в стадии ремиссии. Назначают ванны с концентрацией сероводорода 50–75–100 мг/л и температуре 36–37 °C, через день. Общие сульфидные ванны назначаются только при хорошей переносимости местных ванн по ступенчатой методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода (25– 50–75–100 мг/л) и удлинением времени приема процедуры. Курс лечения — 10–12 процедур
|Противовоспалительный, обезболивающий, регенераторный, метаболический
|Общие противопоказания к физиотерапии, беременность, миома, фиброма, туберкулез, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, заболевания почек, тиреотоксикоз, повторный инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия напряжения II ФК и выше, мерцательная аритмия, блокады проводящей системы сердца, онкозаболевания, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость
|Термотерапия (парафинолечение, озокеритолечение)
|Лечение теплом осуществляют с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций (кюветно-аппликационная методика). Температура аппликаций — 48–52 °C. Продолжительность процедуры — 20–30 мин. Курс лечения — 10–12 процедур ежедневно
|Противовоспалительный, микроциркуляторный, антиспастический, сосудорасширяющий, репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, рассасывающий, дефиброзирующий
|Острые воспалительные процессы, кровотечения и склонность к ним, кисты яичников, общие для физиотерапии

|Активация регенераторно-‐
|ГБО (оксигенобаротерапия)
|Начинают с первых суток после госпитализации. Компрессию осуществляют до давления 0,2
|Нормализация фосфорно-‐ кальциевого обмена, метаболических процессов
|Общие для физиотерапии, пневмония в стадии разгара,
|«Иртыш-МТ», ОКА-МТ

|===

[[paragraph_o6gh2q]]
После ампутаций по поводу глубоких отморожений рекомендуется заказ и ношение протезно-ортопедических изделий (ортезов), включая изделия обувные ортопедические, и/или протезирование культей различных сегментов конечностей. Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

[[paragraph_q193oj]]
*Оценка эффективности:*

* [[list_item_n96320]]отсутствие фантомных болей в области отморожения;
* [[list_item_h6961h]]восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожного покрова;
* [[list_item_sfvk2a]]отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
* [[list_item_5hohbh]]полное восстановление кровотока в пораженных участках;
* [[list_item_o03bll]]восстановление трудоспособности.

[[paragraph_94ss01]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_tmk1g7]]Клинические рекомендации. Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры. Год утверждения: 2021. URL: http://combustiolog.ru/
. [[list_item_hmj0co]]Олифирова О.С., Козка А.А., Волосенкова Е.А., Решетникова Л.К. Современный комплексный подход к лечению отморожений II степени // Якутский медицинский журнал. 2020. № 3. С. 41–44.
. [[list_item_lm91er]]Козка А.А., Олифирова О.С. Холодовая травма: учебное пособие. Благовещенск, 2022.
. [[list_item_j63om5]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 688 с.

=== Глава 30. Комбинированные поражения при техногенных катастрофах, военных конфликтах

==== 30.1. Определение, терминология, виды комбинированных поражений

[[paragraph_09s9np]]
*Комбинированные поражения* — поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия (огнестрельного, ядерного, химического, бактериологического) или несколькими поражающими факторами одного вида оружия (например, ядерного — ударной волной, световым излучением, проникающей радиацией). Комбинированные поражения могут быть получены одномоментно или последовательно, на фоне уже имеющегося какого-либо поражения (*рис. <<pic30-1,30-1>>*).

[[pic30-1]]
[caption="Рис. 30-1. "]
.Классификация современных средств поражения, воздействующих на человека и среду его обитания

image::image337.jpeg[]

[[paragraph_p4mgos]]
*Примечание.* Оружие массового поражения (ОМП) — оружие большой поражающей способности, предназначенное для нанесения массовых потерь и разрушений. К оружию массового поражения относится ядерное (ЯО), химическое (ХО) и биологическое (БО). РСЗО — реактивная система залпового огня, ПТУР — противотанковая управляемая ракета, ВТО — высокоточное оружие, УАР — управляемая авиационная ракета, УАБ — управляемая авиационная бомба

[[paragraph_95b6os]]
*Обычные средства поражения.* Термины *«обычные средства поражения»*, *«обычное оружие»* вошли в военную лексику после появления ядерного оружия, обладающего неизмеримо более высокими поражающими свойствами. Однако в настоящее время некоторые образцы обычного оружия, основанные на новейших достижениях науки и техники, по своей эффективности вплотную приблизились к *оружию массового поражения* (боеприпасы объемного взрыва).

[[paragraph_ce5665]]
Комбинированные поражения следует отличать от сочетанных, когда поражение нескольких органов или частей тела нанесено одномоментно одним повреждающим агентом (например, торакоабдоминальное огнестрельное ранение или множественные механические повреждения при изолированном воздействии ударной волны).

==== 30.2. Характеристика поражающего фактора

[[paragraph_2daeqp]]
*Излучение ионизирующее* — излучение, которое создается при радиоактивном распаде, ядерных превращениях, торможении заряженных частиц в веществе и образует при взаимодействии со средой ионы разных знаков.

[[paragraph_ui2k48]]
Различают:

* [[list_item_51m3nb]]α-излучение — корпускулярное ионизирующее излучение, состоящее из положительно заряженных α-частиц (ядер гелия), испускаемых при ядерных превращениях;
* [[list_item_3fobmk]]β-излучение — корпускулярное ионизирующее излучение, состоящее из β-частиц (отрицательно заряженных электронов или положительно заряженных позитронов) с непрерывным энергетическим спектром;
* [[list_item_2jedft]]γ-излучение — электромагнитное (фотонное) ионизирующее излучение, испускаемое при ядерных превращениях или аннигиляции частиц;
* [[list_item_os18n2]]нейтронное излучение — корпускулярное ионизирующее излучение, состоящее из незаряженных частиц (нейтронов) с высокой проникающей способностью.

[[paragraph_re6rkn]]
*Радиоактивность* — явление самопроизвольного превращения (распада) ядер атомов с испусканием ионизирующего излучения; относится к нестабильным изотопам (радиоизотопам) и к излучению, которое они испускают в процессе своего распада.

[[paragraph_fphitp]]
*Механический компонент* — травмы, возникающие при действии ударной волны ядерного или другого взрыва, а также огнестрельного оружия. 

[[paragraph_qo7ooo]]
*Термический компонент* — дистанционные ожоги от светового излучения ядерного взрыва, а также ожоги пламенем пожаров, зажигательных смесей.

[[paragraph_8669du]]
Комбинированные поражения имеют ряд особенностей, главным из них является наличие так называемого *_синдрома взаимного отягощения_*, который проявляется в том, что у облученных ухудшаются течение и исходы механических травм и ожогов. Вместе с тем сокращается скрытый период лучевой болезни, а сама она протекает в тяжелой форме.

[[paragraph_5k3kfc]]
_Основные проявления синдрома взаимного отягощения:_

* [[list_item_kn8k99]]более тяжелое общее течение поражения; увеличение летальности; глубокие, часто необратимые нарушения гомеостаза; снижение числа благоприятных ближайших и отдаленных исходов лечения пораженных;
* [[list_item_tn9fql]]более частое возникновение и более тяжелое течение ожогового и травматического шока, аутоинтоксикации, лихорадки, белковой недостаточности;
* [[list_item_1l5pgj]]ускорение развития и более выраженное проявление основных симптомов радиационного компонента (цитопенический и геморрагический синдромы, инфекционные осложнения и т.п.);
* [[list_item_ms3o4v]]нарушение защитно-адаптационных реакций на травму, увеличение зон первичных раневых и ожоговых некрозов, снижение или утрата барьерных функций тканей, генерализация раневой инфекции, осложненное течение процессов регенерации поврежденных органов и тканей;
* [[list_item_u15v85]]увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекций и развитию сепсиса.

[[paragraph_tv23f3]]
Выраженность проявлений синдрома взаимного отягощения зависит от тяжести компонентов комбинированного радиационного поражения (КРП) (глубины и площади ожога, вида и локализации механического повреждения, поглощенной дозы радиации) и от времени воздействия поражающих факторов.

[[paragraph_95jgvt]]
Выделяют ведущие и сопутствующие факторы комбинированных поражений.

[[paragraph_af1uha]]
*Ведущим фактором* комбинированного поражения является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая.

[[paragraph_9eh49f]]
*Сопутствующие факторы* вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.

[[paragraph_7o3vca]]
В зависимости от сочетания поражающих факторов современных видов оружия очаги комбинированного поражения (ОКП) могут быть двойного и более наложения. Их разнообразие можно свести к нескольким вариантам. Например:

* [[list_item_m5omrb]]очаг комбинированного травматологического и химического поражения;
* [[list_item_sc3c2a]]очаг комбинированного травматологического и радиационного поражения;
* [[list_item_tb0d8u]]очаг комбинированного травматологического и термического поражения и др.

[[paragraph_r3dqcq]]
В динамике развития комбинированных радиационных поражений выделяют:

* [[list_item_b1kn4f]]*острый период,* или период первичной реакции на облучение и травму;
* [[list_item_mtj9q9]]*период преобладания проявлений* механических травм, ожогов и отравлений;
* [[list_item_9pdhf7]]*период развития синдромов лучевого поражения* (костно-мозговой и др.);
* [[list_item_keudcn]]*период восстановления.*

[[paragraph_f3a58e]]
Для каждого периода выделяется главный (ведущий) фактор, определяющий тяжесть пациента, в соответствии с которой и проводится соответствующее лечение. Оперативные вмешательства рекомендуется выполнять до начала (развития) костно-мозгового синдрома острой лучевой болезни или после стойкого восстановления показателей нейтрофилов (не менее 1 тыс. в 1 мкл) и тромбоцитов (не менее 60 тыс. в 1 мкл) в периферической крови.

==== 30.3. Механо-термические поражения

[[paragraph_52v1ji]]
Механо-термические (ожоговые) поражения возникают вследствие комбинации ожогов с механическими травмами, вызванными ударной волной и повреждениями (ранениями) различными ранящими снарядами. В мирной жизни комбинированные механо-ожоговые поражения наиболее часто возникают при техногенных катастрофах и стихийных бедствиях, сопровождающихся пожарами.

[[paragraph_269fft]]
Комбинация механической травмы с обширным ожогом кожи усугубляет развитие гиповолемии, ухудшает гемодинамические показатели, усиливает гипоксические явления вследствие нарушения транспорта кислорода. Полиорганная недостаточность, которая развивается вследствие кровопотери и гипотонии, способствует нарастанию гипоксемии, метаболического ацидоза и появлению в крови токсических медиаторов воспаления. Эндотоксикоз усугубляется за счет всасывания продуктов распада из травмированных тканей и с ожоговых поверхностей. Вследствие нарастания явлений эндогенной интоксикации развиваются выраженные нарушения со стороны паренхиматозных органов, прежде всего в виде острой почечной и печеночной недостаточности. Эти изменения начинаются во время травмы, достигают пика к 3-му часу после нее и без соответствующего лечения способны привести к летальному исходу. Отсутствие специализированной медицинской помощи в течение 1 ч от момента травмы увеличивает летальность среди тяжелопораженных на 30%, до 3 ч — на 60%, до 6 ч — на 90% (Рязанцев Е.В. и др.).

[[paragraph_1dqm65]]
*Клиническая симптоматика* при данном виде поражения зависит от тяжести ведущего повреждения. Строгая периодизация механо-ожогового поражения затруднительна из-за многовариантности комбинаций составляющих компонентов. Тем не менее возможно выделение четырех его периодов.

[[paragraph_t9862n]]
_I (ранний) период — до 2–3 сут._ Это период развития так называемого «ожогово-травматического шока». Для клинической картины ожогово-‐ травматического шока характерны: дыхательная недостаточность, нарушения обменных процессов, артериальная гипотензия, олигурия, жажда, рвота. При ожогах и травматических повреждениях определенной локализации наблюдаются специфические симптомы.

* [[list_item_pvp3fi]]При комбинации ожогов и СДС сильнее выражены явления гемоконцентрации, гиперкалиемии, азотемии и дисфункция почек.
* [[list_item_92d4q7]]При сочетании ожога и повреждения черепа и головного мозга в клинической картине будут преобладать потеря сознания, брадикардия, очаговые неврологические расстройства, рвота.
* [[list_item_unj0hg]]Комбинация ожоговой травмы с повреждением позвоночника и спинного мозга сопровождается расстройствами чувствительности, нарушениями функции тазовых органов, параличами.

[[paragraph_hdrbjg]]
*Внимание!* Чаще всего в клинической картине механо-ожогового шока вначале превалируют признаки травматического шока, а затем на первое место выходит более продолжительный по времени течения ожоговый шок.

[[paragraph_erp9tl]]
_II период (до 7–8 сут)_ характеризуется появлением выраженной в той или иной степени ожоговой токсемии. На этой стадии наибольшее внимание целесообразно уделять механической составляющей травмы: выполнению хирургической обработки ран, репозиции отломков, предупреждению и лечению гнойно-воспалительных заболеваний.

[[paragraph_9b6vin]]
При условии стабилизации состояния больного возможно выполнение ранних некрэктомий.

[[paragraph_qne94b]]
_III период_ — период, когда ведущим компонентом становится ожоговая травма со всем комплексом вызываемых ею патологических изменений (гнойно-‐ резорбтивная лихорадка, анемия, гипопротеинемия).

[[paragraph_rgrj1m]]
_IV (восстановительный) период_ характеризуется проявлениями последствий комбинированного поражения. Основной причиной летальных исходов в позднем периоде травматической болезни при механо-ожоговых поражениях являются присоединившиеся осложнения.

==== 30.4. Комбинированная механо-холодовая травма

[[paragraph_j21nou]]
На военно-морском флоте холодовые поражения возникают во время аварий кораблей, плавания на спасательных средствах, при высадке на побережье десанта, а также при несчастных случаях на воде.

[[paragraph_2e36be]]
Многообразие обстоятельств, при которых человек в реальных условиях окружающей среды подвергается охлаждению, обусловливает наличие различных форм холодовой травмы, а также ее комбинаций с другими видами повреждений. Так, при взрывах на кораблях механо-холодовые поражения в структуре санитарных потерь достигают 45% (Клинцевич Г.Н.).

[[paragraph_17974p]]
Морские (речные) катастрофы в силу специфики и особенностей морского (речного) транспорта как техногенного комплекса имеют определенные самостоятельные факторы формирования патологических процессов у пострадавших. Основными повреждающими факторами, воздействующими на людей в морских (речных) катастрофах, являются механические удары, воздействие поступающей воды, переохлаждения при нахождении в воде, сдавления в закрытых помещениях, падения с высоты.

[[paragraph_5r0361]]
Быстрое затопление морского судна с нахождением людей в ограниченных по объему помещениях, большая удаленность от береговой черты, тяжелый характер катастрофы с травмированием пострадавших и последующим пребыванием в условиях низких температур значительно увеличивают число пострадавших с различными видами повреждений и увеличивают уровень летальности (*рис. <<pic30-2,30-2>>*).

[[pic30-2]]
[caption="Рис. 30-2. "]
.Морская катастрофа

image::image338.jpeg[]

[[paragraph_s72gtk]]
Рассматривая *_синдром взаимного влияния_* применительно к механо-холодовым поражениям, следует заметить, что общее глубокое охлаждение организма в воде оказывает отрицательное воздействие на все фазы раневого процесса.

* [[list_item_jtc5bm]]В первой фазе наблюдаются замедление миграции нейтрофильных гранулоцитов из кровеносных сосудов в рану, снижение в них активности щелочной фосфатазы, играющей важную роль в фагоцитозе.
* [[list_item_cnq4c8]]Во второй и третьей фазах наблюдаются более позднее увеличение количества фибробластов в ране и повышение у них активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует о замедленном созревании грануляционной ткани.

[[paragraph_926j13]]
*Общее переохлаждение* (hypothermia) (синоним — гипотермия, охлаждение, замерзание) — это снижение температуры тела ниже 35 °C. Наиболее точно о ней можно судить по ректальной температуре. Выделяют три формы общего охлаждения:

* [[list_item_tn2lvh]]острая (развивается в ледяной воде), смерть в течение 1 ч;
* [[list_item_623qt2]]подострая, развивается в течение 1–12 ч;
* [[list_item_4qqse2]]хроническая, продолжается более 12 ч.

[[paragraph_o3h1m6]]
В переохлажденном в воде организме тормозится эпителизация ран. Общее глубокое охлаждение организма в воде угнетает активность щелочной фосфатазы в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови и раны, а также в фибробластах раны, снижая тем самым их функциональную активность, что приводит к замедлению заживления ран. В основе замедления заживления ран, комбинированных с общим охлаждением, лежат также нарушения метаболизма в клетках, расстройства гемодинамики и коагуляционных свойств крови, в частности, повышение ее вязкости (Арьев Т.Я., Уточкин А.П.; Lundgren C. et al.).

[[paragraph_ccatst]]
Общее глубокое охлаждение в воде отрицательно влияет на динамику заживления ожоговых ран: возрастает частота их нагноения, вяло протекает воспалительная реакция, замедлено очищение от некротизированных тканей, снижена активность репаративных процессов. В свою очередь, все травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно ухудшают исходы холодовых поражений.

[[paragraph_q2va7h]]
*В зависимости от условий охлаждения и клинического течения* выделяют следующие виды местной холодовой травмы.

[[paragraph_vblgk1]]
*При длительном периодическом охлаждении (ознобление).* _Ознобление_ (chilblains, perniosis), холодовая аллергия, холодовой нейроваскулит — это разновидность отморожений, патологическое состояние, которое возникает в результате длительного хронического воздействия умеренных и низких температур (многократно повторяющегося действия холода). Этот вид холодовой травмы следует рассматривать как хроническое отморожение, возникающее при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, температура которой выше 0 °C.

[[paragraph_b9vmcu]]
*Отморожения от действия холодного воздуха* встречаются наиболее часто и происходят при ведении боевых действий в условиях сильных морозов. Как правило, поражаются пальцы стоп и кистей, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного суставов. Нередки отморожения выступающих отделов лица (носа, ушей, щек, подбородка). Отморожения от действия холодного воздуха могут быть в форме окоченения или оледенения.

[[paragraph_07asi4]]
*Траншейная стопа* развивается вследствие длительного (не менее 3–4 сут) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, сырых окопах, блиндажах, при высадке десанта прямо в воду, при ведении боевых действий в болотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Больной ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией. Очищение и заживление ран происходит очень медленно.

[[paragraph_1qptrs]]
*Иммерсионная (погруженная) стопа, кисть* наблюдается при кораблекрушениях на море в холодное время года и катапультировании летного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от –1,9 до {plus}8 °C. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступают чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2–5 ч после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I–II степени отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей [анестезия, парестезии, гиперестезия (зуд)], снижается сила мышц. Больные не могут ходить, так как, по их словам, «не чувствуют пола». При поражении III–IV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значительно позднее. Формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвения возможна лишь после демаркации некроза. В поздние сроки наступают рубцовое перерождение мышц, остеопороз, дегенеративные изменения в периферических нервах, изменения периферических артерий по типу облитерирующего эндартериита.

[[paragraph_jj652i]]
*Контактные отморожения* — наиболее редкая форма местной холодовой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до –30 °C и ниже.

[[paragraph_d9i2nh]]
Общее глубокое охлаждение в воде отрицательно влияет на динамику заживления ожоговых ран: возрастает частота их нагноения, вяло протекает воспалительная реакция, замедлено очищение от некротизированных тканей, снижена активность репаративных процессов. В свою очередь, все травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно ухудшают исходы холодовых поражений.

==== 30.5. Комбинированные радиационные поражения

[[paragraph_tkg9pa]]
Лучевые поражения могут возникнуть при внешнем или внутреннем облучении. Они возможны при взрывах ядерных боеприпасов различного рода. Кроме того, внешнему облучению могут подвергаться люди при работе на ядерных энергетических установках и на аппаратуре, имеющей в своем составе источники радиоактивного излучения.

[[paragraph_8rl11p]]
Основными поражающими факторами ядерного взрыва являются: ударная волна, проникающая радиация, световое излучение, радиоактивное заражение местности и воздуха, электромагнитный импульс. В зависимости от среды, в которой распространяется ударная волна, ее называют, соответственно, воздушной ударной волной, ударной волной в воде и сейсмовзрывной волной в грунте (*рис. <<pic30-3,30-3>>*).

[[pic30-3]]
[caption="Рис. 30-3. "]
.Поражающие факторы ядерного взрыва

image::image339.jpeg[]

[[paragraph_vh595e]]
При сочетанных радиационных и комбинированных поражениях следует учитывать возможность возникновения взаимного отягощения и опасных для жизни проявлений поражения нерадиационной природы. В таких ситуациях необходимо быстрое выделение ведущего поражающего фактора, представляющего опасность для жизни пострадавшего.

[[paragraph_f6f8n8]]
*Лучевая болезнь* является результатом повреждающего воздействия, происходящего на молекулярном и клеточном уровне. Поражающие эффекты прежде всего затрагивают активно делящиеся клетки костного мозга, лимфоидной ткани, желез внутренней секреции, эпителий кишечника и кожи, нейроны. Это обусловливает развитие костномозгового, кишечного, токсемического, геморрагического, церебрального и других синдромов, составляющих патогенез лучевой болезни.

[[paragraph_4n132q]]
Особенность лучевого поражения заключается в отсутствии в момент непосредственного воздействия тепловых, болевых и иных ощущений, наличии латентного периода, предшествующего развитию развернутой картины лучевой болезни.

[[paragraph_97u5e0]]
В зависимости от дозы облучения выделяют четыре степени течения лучевой болезни. В последние годы предложено выделять острейшие, или молниеносные, формы острой лучевой болезни с кишечным (10–20 Гр), токсическим (20–80 Гр) и церебральным (80 Гр и выше) вариантами течения (*табл. <<table30-1,30-1>>*).

[[table30-1]]
[caption="Таблица 30-1. "]
.Варианты течения лучевой болезни

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Клиническая форма*
^|*Степень тяжести*
^|*Доза облучения, Гр*
^|*Смертность, %*
^|*Сроки гибели*

.4+|Костномозговая
|Легкая
|1–2
|–
|–
|Средняя
|2–4
|5
|40–60
|Тяжелая
|4–6
|50
|30–40
|Крайне тяжелая
|6–10
|95
|11–20

|Кишечная
|-*-
|10–20
|100
|8–16
|Токсемическая
|-*-
|20–50
|100
|4–7
|Церебральная
|-*-
|Более 50
|100
|1–3

|===

[[paragraph_19p37r]]
При одновременном воздействии на человека нескольких поражающих факторов ядерного взрыва наблюдаются так называемые комбинированные поражения. Различают следующие комбинации:

* [[list_item_5hf6v9]]механическая травма и ожоги;
* [[list_item_fvs17k]]механическая травма и лучевое поражение;
* [[list_item_b83177]]ожоги и лучевое поражение;
* [[list_item_im4go1]]механическая травма, ожоги и лучевое поражение.

[[paragraph_9ejmag]]
Выделяются следующие виды патологии глаз от светового излучения (Преображенский П.В. и др.):

* [[list_item_hq7nl4]]временное ослепление (дезадаптация). Обратимое нарушение зрительной функции. Оно наступает сразу же после взрыва, и через некоторое время (до 30 мин) зрение начинает восстанавливаться;
* [[list_item_gd8h5p]]ядерная офтальмия (острый кератоконъюнктивит). Проявляется болью в глазах, светобоязнью и слезотечением через несколько часов после взрыва. Объективно отмечается гиперемия, отек конъюнктивы век и глазного яблока, а иногда — язвы роговицы и ее помутнение;
* [[list_item_3io5mr]]ожоги глазного дна (хориоретинальные ожоги). Ожог соска зрительного нерва, желтого тела приводит к полной утрате зрения.
* [[list_item_kigs3v]]Кроме них, немало ожогов носят _вторичный характер —_ это ожоги вследствие возгорания предметов окружающей среды.
* [[list_item_pp13ft]]Характер поражения и его тяжесть зависят от мощности и способа применения ядерного боеприпаса. Так, например, при воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи боеприпаса возрастает частота лучевой патологии без термомеханических травм.
* [[list_item_lqqv6r]]Результат воздействия первичных поражающих факторов взрыва приведен в *табл. <<table30-2,30-2>>*.

[[table30-2]]
[caption="Таблица 30-2. "]
.Воздействие первичных поражающих факторов взрыва

[cols=",,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Факторы на объекты*
.2+^.^h|*Параметры на людей*
2+^.^h|*Результат воздействия*
^.^h|*на объекты*
^.^h|*на людей*

|Ударная волна
|Избыточное давление (Па). Скоростной напор (Па). Время действия избыточного давления (с)
|I — зона полных разрушений; II — зона сильных разрушений; III — зона средних разрушений; IV — зона слабых разрушений
|Более 100 кПа — крайне тяжелые травмы. 60– 100 кПа — тяжелые травмы. 40–60 кПа — травмы средней тяжести. 20–40 КПа — легкие травмы
|Световое излучение
|Световой импульс (Дж/м^2^). Длительность свечения (с)
|I — зона пожаров в завалах. II — зона сплошных пожаров. III — зона отдельных пожаров
|Ожог 1-й степени. Ожог 2-й степени. Ожог 3-й степени. Ожог 4-й степени. Временное ослепление. Ожог глазного дна
|Проникающая радиация
|Доза излучения (рад)
|Засвечиваются фотоматериалы; выходит из строя радиоэлектронная аппаратура; темнеют стекла оптических приборов
|Лучевая болезнь 1–4-й степени
|Радиоактивное заражение
|Уровень радиации (Кл/кг). Доза излучения (рад). Плотность радиоактивного заражения (Бк/ м^2^)
|Зоны заражения: Г — чрезвычайно опасного заражения; В — опасного заражения; Б — сильного заражения; А — умеренного заражения
|Поражение кожи. Внутреннее заражение через воду, продукты. Лучевая болезнь 1–4-й степени
|Электромагнитный импульс
|Напряженность электрического поля (В/м). Напряженность магнитного поля (А/м)
|Лишает памяти ЭВМ, стирает магнитную запись. Возникновение напряжений и токов на оборудовании
|При непосредственном контакте с токопроводящими предметами возможность электротравм

|===

[[paragraph_c0thd4]]
*Характерными особенностями комбинированных радиационных поражений (КРП)* являются следующие.

[arabic]
. [[list_item_asf4e7]]Наличие у пораженного признаков _двух или более патологий_. Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара острой лучевой болезни) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиника радиационных и травматических симптомов (синдромов).
. [[list_item_38v3if]]Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, так называемого «_ведущего компонента_». В динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут меняться.
. [[list_item_4kk939]]_Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонентов КРП_, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. Поскольку в едином организме все виды повреждений суммируются, то и клинически это проявляется утяжелением общего состояния пораженного. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

[[paragraph_ts05u3]]
Степень тяжести комбинированных радиационных поражений определяется в соответствии с их классификацией (*табл. <<table30-3,30-3>>*). 

[[table30-3]]
[caption="Таблица 30-3. "]
.Классификация комбинированных радиационных поражений (Лысенко М.В., Переходов С.Н.)

[cols="1,3,3", options="header"]
|=== 

^|*Степень тяжести КРП (состав компонентов)*
^|*Поражающие факторы*
^|*Медицинская характеристика КРП*

|Легкая — I
|Радиационные поражения менее 2 Гр, легкие травмы, ожоги I–IIIA степени до 10% поверхности тела
|Общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный, специализированной помощи, как правило, не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2 мес; в строй возвращаются практически все пораженные
|Средняя — II
|Радиационные поражения 2–3 Гр, травмы средней тяжести, поверхностные ожоги до 10% или IIIБ — IV степени до 5% поверхности тела
|Общее состояние у большинства пораженных средней тяжести; прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; срок лечения до 4 мес; в строй (к труду) возвращаются около 50% пораженных
|Тяжелая — III
|Радиационные поражения 3–4 Гр, травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех степеней более 10% поверхности тела
|Общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при раннем оказании всей необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исходе — 6 мес и более; возвращение в строй (к труду) в отдельных случаях
|Крайне тяжелая — IV
|Радиационные поражения свыше 4–5 Гр, травмы средней степени и тяжелые, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела
|Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия

|===

[[paragraph_md1gie]]
*Клиническое течение КРП* подразделяется на четыре периода.

[[paragraph_2l3e88]]
*Первый* — начальный, или период первичных лучевых и нелучевых реакций.

[[paragraph_2e3p9f]]
В первые часы и сутки, _первый период КРП,_ клиническая картина представлена наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов: болью, нарушением функций жизненно важных органов, явлениями шока. В этот период наблюдаются следующие гематологические изменения: при ведущей механической травме — анемия и лейкоцитоз, при ведущем ожоге — гемоконцентрация. Развитие резко выраженной абсолютной лимфопении может свидетельствовать о преобладании компонента лучевой болезни.

[[paragraph_oa2b4n]]
*Второй* — период преобладания нелучевых компонентов.

[[paragraph_fa5sdk]]
Вследствие развития феномена взаимного отягощения отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезни. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия. В то же время при достаточной длительности скрытого периода, например при лучевой болезни средней степени тяжести, заживление ран может завершиться в этом периоде. Возникают характерные для лучевого поражения гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, нарастает лимфопения.

[[paragraph_9o7f1p]]
*Третий* — период преобладания лучевого компонента.

[[paragraph_3ss4so]]
Развиваются некротическая ангина, гингивит, энтероколит, пневмония. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также кровотечения. В этот период местная раневая инфекция усиливается и переходит в общую инфекцию. Возможно увеличение зон некроза тканей в области ран, а также расхождение и кровоточивость тканей при повторных операциях и различных манипуляциях. В период заживления раны разгар лучевой болезни проявляется резким угнетением репаративных процессов на фоне уже имеющейся или присоединившейся раневой инфекции.

[[paragraph_26s1hd]]
Наступление третьего периода КРП при дозе облучения 2–4 Гр в комбинации с механическими травмами происходит на 8–10 дней раньше, чем изолированное радиационное поражение, а при дозах выше 4 Гр — раньше на 5–8 дней. При тяжелых ожогах в комбинации с облучением этот период может наступить уже на 2–7-й день после поражения. Гематологически выявляется панцитопенический синдром: выраженные лимфо-, лейко-, тромбо- и эритроцитопения.

[[paragraph_8rcai1]]
Третий период является наиболее критическим для пораженных, так как в это время развиваются тяжелые, опасные для жизни осложнения. 

[[paragraph_faub93]]
*Четвертый* — период восстановления. Осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. В этом же периоде проводится оперативное лечение глубоких и обширных ожогов — пластическое замещение кожного покрова, выполняются необходимые реконструктивно-восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, а также комплекс мероприятий медицинской реабилитации (ЛФК, физиотерапия и т.п.).

[[paragraph_hfpepc]]
Особенности заживления и лечения переломов костей в комбинации с лучевыми поражениями. Ионизирующее излучение вызывает:

* [[list_item_bu49ls]]декальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения;
* [[list_item_hf8434]]замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элементов, образование ложных суставов.

[[paragraph_rongf3]]
Нарушения в течении репаративных процессов зависят от тяжести и фазы развития лучевой болезни.

* [[list_item_c3o6ct]]В первой, второй и третьей фазах лучевой болезни заживление ран замедляется.
* [[list_item_c01i37]]В поздней стадии прекращается рост грануляционной ткани, она часто кровоточит.
* [[list_item_0sd542]]Образование соединительной ткани и превращение ее в рубцовую замедляются.
* [[list_item_jtug10]]Вследствие повышения проницаемости тканевых барьеров развивается инфекция.
* [[list_item_8i16eo]]Заживление ран возможно в четвертой фазе лучевой болезни, но после этого нередко происходит изъязвление рубцов с последующим нагноением.

[[paragraph_jn31n7]]
Лучевая болезнь оказывает влияние на течение раневого процесса во все его фазы.

* [[list_item_jfd1qg]]В первой фазе (_фазе очищения раны_) развивается более выраженный отек.
* [[list_item_k66s16]]Во второй (_фазе воспаления_) отмечается задержка отторжения некротизированных тканей, образование лейкоцитарного вала замедлено или он вовсе отсутствует.
* [[list_item_6k38ip]]В заключительной (_фазе регенерации_) наблюдается задержка образования грануляционной ткани и превращения ее в рубцовую.

[[paragraph_443uvv]]
В свою очередь, *раневой процесс* оказывает влияние на течение лучевой болезни. В экспериментах на животных показано, что под его влиянием возникает кратковременный лейкоцитоз. Раневая инфекция и кровотечения способствуют уменьшению продолжительности периода проявления лучевой болезни. Раневая инфекция становится особенно выраженной в третьей фазе острой лучевой болезни. Кровотечения из раны связаны с замедлением свертывания крови и снижением резистентности стенок сосудов, что отмечается в конце второй фазы лучевой болезни. При наличии длительно не заживающих ран у пострадавших с комбинированными радиационными поражениями основной угрозой для жизни является сепсис.

[[paragraph_0jbp63]]
Основным требованием к организации помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями в условиях массового поступления является возвращение в строй и к трудовой деятельности в кратчайшие сроки возможно большего числа людей. Реабилитация должна распространяться прежде всего на такие контингенты пострадавших, за счет которых может быть обеспечено восстановление трудовых ресурсов.

==== 30.6. Медицинская реабилитация

[[paragraph_05lb3h]]
Качественная медицинская реабилитация является основой социальной реабилитации, которая подразумевает рациональное трудоустройство пациентов и возвращение их к активной социальной позиции в семье и обществе. Важным фактором как социальной, так и медицинской реабилитации является хорошее протезирование и применение различных приспособлений при ампутированных конечностях, которые позволяют пациентам самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и даже выполнять работу (Надежина И.М., Галстян И.А., Суворова Л.А. и др.).

[[paragraph_qv6opm]]
Основным принципом лечения КРП является совмещение терапии лучевой болезни и нелучевых травм. Основные мероприятия хирургической помощи осуществляются в скрытом периоде лучевой болезни, а в период разгара операции могут проводиться только по жизненным показаниям. Особенностью терапии КРП в начальном и скрытом периодах лучевой болезни является:

* [[list_item_achdej]]профилактическое назначение антибиотиков до развития клинических признаков инфекции и агранулоцитоза;
* [[list_item_0s50ne]]в разгар лучевой болезни совместные действия хирурга и терапевта направлены на профилактику раневой инфекции и предупреждение ранних и поздних вторичных кровотечений (применение фибринной и гемостатической губок, сухого тромбина и других местных гемостатических средств, принятых для лечения острой лучевой болезни);
* [[list_item_7619r3]]средства ЛФК, диета, физические факторы и психотерапия.

[[paragraph_3e1d54]]
*Правильное питание* — одна из важнейших мер профилактики развития осложнений со стороны ЖКТ при лечении и основной способ восстановления полноценной работы кишечника после прохождения курсов лучевой терапии.

* [[list_item_ceve5v]]Еда должна быть полноценной и сбалансированной, содержать белки, жиры и углеводы, полезные вещества и микроэлементы, обеспечивать сохранение массы тела пациента (он не должен худеть в процессе лечения).
* [[list_item_kul285]]Важно соблюдать питьевой режим: обильное питье способствует процессу детоксикации — выводу из организма токсических веществ, включая продукты распада радиационных клеток.
* [[list_item_0rf27d]]При возникновении тошноты, резком снижении аппетита лучше переходить на дробное питание, кормить больного небольшими порциями, давать максимально приятную и комфортную для него пищу.
* [[list_item_c4ui84]]Для борьбы с последствиями лучевой радиации гортани или кишечника (воспалительные процессы, тошнота, сложности с глотанием) можно перейти на протертую или полупротертую пищу, продукты, приготовленные на пару, блюда обволакивающей консистенции.
* [[list_item_kgknj4]]Вся еда и питье должны быть комнатной (умеренно теплой) температуры — это способствует меньшему раздражению слизистых оболочек и более легкому процессу переваривания пищи.

[[paragraph_in36p1]]
*ЛФК.* Раннее и систематическое применение физических упражнений при комбинированных поражениях будет способствовать профилактике осложнений, повышению неспецифической сопротивляемости организма, сокращению сроков лечения, восстановлению функциональных возможностей больного, повышению степени реадаптации к физическим нагрузкам, нормализации эмоционального тонуса. В случаях глубоких морфологических изменений в тканях, пораженных в результате лучевого поражения и механического повреждения, когда нормализация функций невозможна, ЛФК способствует формированию навыков, облегчающих приспособление пострадавшего к жизни. *Лучевая болезнь* — общее заболевание, вызываемое влиянием на организм радиоактивного излучения в диапазоне, превышающем предельно допустимые дозы. Протекает с поражением кроветворной, нервной, пищеварительной, кожной, эндокринной и других систем. Согласно заключению Международной комиссии по радиологической защите, при превышении порога облучения более 1,5 Зв в год или однократном получении дозы 0,5 Зв может развиться лучевая болезнь.

[[paragraph_jr1nh6]]
*ЛФК при острой лучевой болезни* применяется с учетом патогенетических особенностей различной тяжести ее течения, периодов ее развития и устанавливаемых двигательных режимов.

[[paragraph_nvfoh1]]
В занятиях наиболее широко используются физические упражнения, направленные на повышение общего тонуса организма, улучшающие трофику, а также нормализующие работу различных органов и систем, стимулирующих корковые процессы.

[[paragraph_377ufh]]
_При легкой степени острой лучевой болезни_ (в условиях стационарного лечения) назначается в первые 2–3 дня палатный двигательный режим и занятия ЛГ с соответствующим ограничением физических нагрузок. В занятиях ЛГ применяются легкие по выполнению и запоминанию общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами (гимнастические палки, булавы, мячи, легкие гантели, резиновые амортизаторы и др.), у гимнастической стенки (*рис. <<pic30-4,30-4>>*).

[[pic30-4]]
[caption="Рис. 30-4. "]
.Примерные упражнения с гимнастическими предметами (гимнастической палкой). И.П. — исходное положение; Вып. — выпад

image::image340.jpeg[]

[[paragraph_94potk]]
При отсутствии противопоказаний Процедура ЛГ дополняется включением подвижных игр (малой интенсивности) кратковременного характера. УГГ и ЛГ проводятся вначале с малой, а затем со средней нагрузкой. Процедура проводится малогрупповым методом с учетом возраста и пола.

[[paragraph_q6t13f]]
При переводе больного на свободный режим в занятия включаются: ходьба по лестнице, прогулки по территории больницы, элементы спортивных игр (настольный теннис, бадминтон). Во время проведения занятий необходимо соблюдать оптимальные интервалы отдыха между отдельными упражнениями.

[[paragraph_6p4f9i]]
При переводе больного на амбулаторное лечение или в санаторий рекомендованы УГГ, занятия ЛГ, отдельные виды спорта и спортивные игры. Основная цель занятий — восстановление адаптации к производственным и бытовым условиям и нагрузкам.

[[paragraph_c4apu4]]
_При острой лучевой болезни средней тяжести и при тяжелых ее формах_ методика ЛФК в острый период и период выздоровления имеет существенные различия.

[[paragraph_fne586]]
В острый период основные задачи лечебного применения физических упражнений сводятся к умеренной активности двигательного режима, повышению общего жизненного тонуса, профилактике застойных явлений, гипостатической пневмонии и пролежней, подготовке больного к самообслуживанию. Назначая ЛФК, необходимо учитывать выраженное воздействие болезни на ЦНС с астено-невротическими проявлениями и возможность преобладающего нарушения деятельности ЖКТ или сердечно-сосудистой системы и соответственно использовать методику, применяемую при этих заболеваниях. Занятия ЛГ вначале проводятся при постельном режиме в положении больного лежа и ограничиваются 6–8 элементарными по запоминанию и выполнению общеразвивающими упражнениями малой интенсивности (повороты туловища, сгибание-разгибание, отведение-приведение конечностей, движения пальцами кистей и стоп), которые чередуются с дыхательными (динамического и изотонического характера). При выполнении упражнений целесообразны микропаузы между упражнениями. У больных в эти сроки часто наблюдается одышка. Под влиянием дыхательных упражнений нормализуется управление дыханием, расширяются адаптационные возможности органов дыхания, уменьшается или исчезает одышка. Ряд упражнений (по показаниям) можно выполнять с помощью инструктора. Темп выполнения упражнений вначале медленный, спокойный; по мере адаптации к физическим нагрузкам упражнения усложняются, увеличиваются их количество и продолжительность занятий.

[[paragraph_ggh49v]]
При снижении выраженности клинических проявлений, повышении общего тонуса больных и переводе их на палатный режим в занятия ЛГ постепенно включаются упражнения, выполняемые в положении больного сидя, а затем и стоя. Используются упражнения без и с гимнастическими предметами (отягощения в виде легких гантелей, гимнастические палки, резиновые амортизаторы и др.) (*рис. <<pic30-5,30-5>>*).

[[pic30-5]]
[caption="Рис. 30-5. "]
.Примерные упражнения, выполняемые больным в положении сидя и стоя

image::image341.jpeg[]

[[paragraph_gd559j]]
При проведении занятий следует учитывать, что иногда при физической нагрузке могут значительно участиться ЧСС и повыситься АД, возникать одышка, слабость, усталость. В этих случаях необходимо снизить общую нагрузку, обеспечить оптимальные паузы между упражнениями, увеличить число дыхательных упражнений и упражнений, направленных на релаксацию мышц. В результате своевременно принятых мер эти явления, как правило, исчезают.

[[paragraph_epkv3l]]
Больные с лучевой болезнью весьма чувствительны к колебаниям температуры атмосферного давления, к звуковым раздражителям и прочим внешним воздействиям. Именно поэтому условия проведения занятий ЛГ должны отвечать требованиям охранительного режима. Следует осторожно с целью закаливания постепенно снижать температуру воздуха в палате, зале ЛФК, облегчать тренировочный костюм и т.д. При необоснованных поведенческих реакциях и конфликтах с медицинским персоналом, родственниками, негативном настроении в отношении занятий ЛГ в процедуру следует вкраплять элементы психотерапии, приемы локального и общего расслабления мышц.

[[paragraph_m0pl4g]]
В периоде выздоровления занятия проводятся в зале ЛФК, а в теплое время года — на воздухе. Применяются общеразвивающие упражнения, в том числе на гимнастической стенке, с мячами (различного объема и веса), гимнастическими палками, гантелями. Включаются в занятия подвижные игры и танцевальные движения (*рис. <<pic30-6,30-6>>*).

[[pic30-6]]
[caption="Рис. 30-6. "]
.Общеразвивающие упражнения на свежем воздухе

image::image342.jpeg[]

[[paragraph_eqfegi]]
При улучшении состояния больного нагрузку можно незначительно увеличить, включив в занятия ЛГ дозированную ходьбу (например, скандинавскую ходьбу), ходьбу на лыжах (*рис. <<pic30-7,30-7>>*).

[[pic30-7]]
[caption="Рис. 30-7. "]
.Скандинавская ходьба

image::image343.jpeg[]

[[paragraph_lgdk22]]
*При сочетании ожогов с общим ионизирующим облучением* ЛФК необходимо проводить уже в скрытом периоде болезни по методике, применяемой при ожоговой болезни.

[[paragraph_c5mnga]]
В _период разгара болезни_ следует ограничиваться локально действующими упражнениями, предотвращающими развитие тяжелых контрактур и деформаций в обожженных сегментах туловища и конечностей (особенно рук).

[[paragraph_iqe6hu]]
_В период выздоровления_ при лучевой болезни II и III степени на месте ожогов всегда формируются массивные коллоидные рубцы. Систематическое выполнение локально действующих упражнений является основным средством лечения развивающихся при этом контрактур и деформаций. Занятия ЛГ необходимо сочетать с использованием различных укладок, ортопедических ортезов (метод позиционирования), осторожно применяются упражнения, направленные на растяжение мышц.

[[paragraph_aeb7qo]]
При необходимости пластических операций ЛГ используют в период подготовки к операции для улучшения васкуляризации тканей в зоне ожога, а в послеоперационном периоде — для лучшего приживления перемещаемых тканей и быстрейшего использования функциональных возможностей, создающихся в результате операции.

[[paragraph_3u16qf]]
*При сочетании ожогов с повреждениями различных локализаций* ожоговая болезнь протекает более тяжело. Обширные ожоги крайне затрудняют применение гипсовых повязок, ортопедических изделий. Во всех случаях локально действующие физические упражнения назначаются возможно раньше в целях предупреждения или замедления развития контрактур и деформаций пораженных сегментов конечностей или туловища.

[[paragraph_2j2360]]
Для решения _общих задач_ используют разнообразные физические упражнения. При их подборе следует учитывать следующие обстоятельства:

* [[list_item_srch06]]возможность облегчения их выполнения (использование скользящих плоскостей, роликовых тележек и др.);
* [[list_item_ior09s]]локализацию повреждения (дистальные или проксимальные отделы конечности, различные отделы туловища, позвоночника и т.п.);
* [[list_item_rirehn]]простоту или сложность движений (элементарные, содружественные, противосодружественные, на координацию движений и др.);
* [[list_item_3s2lkf]]степень активности;
* [[list_item_r4af7c]]использование гимнастических предметов (гантели, мячи разного объема и размера, гимнастические палки, эспандеры, резиновые ленты и др.);
* [[list_item_epdc6g]]развитие жизненно необходимых навыков.

[[paragraph_p7oftg]]
В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения (динамического и статического характера), общеразвивающие упражнения, легкие по запоминанию и выполнению, охватывающие все мышечные группы. По мере улучшения общего состояния больного и его адаптации к физической нагрузке (постепенно повышающейся) занятия ЛГ следует дополнять упражнениями на координацию, на воспитание чувства равновесия, с дозированным сопротивлением основному движению и отягощением, упражнениями с гимнастическими предметами.

[[paragraph_ram1kc]]
Для решения _специальных задач_ используют на занятиях следующие упражнения.

* [[list_item_2n26ht]]Упражнения для симметричной конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов иммобилизованной конечности.
* [[list_item_19h7hr]]Упражнения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов.
* [[list_item_h0pg7b]]Идеомоторные упражнения, предупреждающие нарушение координационных взаимоотношений мышц антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус, являющийся первой стадией развития контрактур.
* [[list_item_vue5dc]]Изометрические напряжения мышц способствуют профилактике мышечных атрофий, снижению силы и выносливости мышц и лучшей компрессии костных отломков, восстановлению мышечного чувства и других показателей нервно-мышечного аппарата. Изометрические напряжения используют в виде ритмических (выполнение напряжений в ритме 30–50 с) и длительных (в течение 3 с и более) напряжений.

[[paragraph_3ojg8h]]
При повреждениях (операциях) нижних конечностей в занятия включают: а) осевое давление на подстопник неповрежденной конечностью, отведение-‐ приведение и статическое удержание конечности (при иммобилизации ее гипсовой лонгеткой, повязкой, ортезом); б) упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (захватывание пальцами стопы мелких предметов с их удержанием в течение 5–7 с), имитация ходьбы по плоскости постели, активные движения в голеностопном суставе и пальцев стопы; в) упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения [опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности (иммобилизация гипсовой повязкой, ортезом)]; г) дозированное сопротивление (с помощью рук инструктора) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, находящейся на скелетном вытяжении; д) изометрическое напряжение мышц бедра и голени с последующим их расслаблением.

[[paragraph_oiutgh]]
В послеиммобилизационном и восстановительном периодах осуществляется перевод больного в вертикальное положение, и в занятиях ЛГ широко используются упражнения, направленные на восстановление рисунка ходьбы.

[[paragraph_7mvnkf]]
_Противопоказания для ЛФК_ обычно имеют временный характер. К ним относится: 1) ожоговый шок; 2) тяжелое общее состояние больного (например, сепсис); 3) тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких; 4) опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); 5) подозрение на скрытые кровотечения в ЖКТ.

[[paragraph_dq6hnp]]
Как и при ожогах, при холодовой травме проводятся занятия в кабинетах эрготерапии, тренажерном зале, в лечебном бассейне и др.

[[paragraph_d2lpe0]]
*Физиотерапевтическое лечение* при политравмах, сочетающих ожоги и механические травмы с общим ионизирующим облучением, не показано, при политравмах без общего ионизирующего облучения физиотерапевтическое лечение назначается в зависимости от вида травмы (см. раздел 4, главы 2–4, 7– 10).

[[paragraph_rcva9q]]
*Эрготерапия* — междисциплинарная методика, она использует современные технологии и знания разных направлений: медицины, физиотерапии, психологии, педагогики. В основе реабилитационных мероприятий лежит двигательная активность, которая помогает восстановить координацию и мелкую моторику. Пациенту подбирают реабилитационные программы под особенности его состояния, под те проблемы, которые есть у каждого конкретного человека. Врач стремится помочь пострадавшим:

* [[list_item_m560pu]]вернуть независимость в быту;
* [[list_item_1e8aij]]научиться вести домашнее хозяйство;
* [[list_item_pt1r32]]тренировать передвижение;
* [[list_item_49tk3j]]научиться принимать пищу;
* [[list_item_4hgeqi]]понять правильный стереотип движения (сенсомоторика);
* [[list_item_d1tgp6]]тренировать графомоторику (*рис. <<pic30-8,30-8>>*).

[[pic30-8]]
[caption="Рис. 30-8. "]
.Занятия трудотерапией в кабинете эрготерапии

image::image344.jpeg[]

[[paragraph_1ibcm0]]
У каждого пациента успехи от работы по данным методам лечения будут индивидуальны, но в целом можно ожидать достижения следующих результатов:

* [[list_item_73kj3v]]восстановление мышечно-нервного аппарата за счет специализированных видов физического труда;
* [[list_item_v96qqd]]общее укрепление и восстановление тонуса организма;
* [[list_item_fplif6]]социальная адаптация;
* [[list_item_21313q]]возвращение хорошего настроения и мотивации.

[[paragraph_gqgu6q]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_55v8j7]]Алексеев A.A., Кудзоев O.A. Особенности хирургического лечения глубоких отморожений при осложненном течении раневого процесса // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма» (18 апреля 2002 г.). СПб., 2002. С. 6–8.
. [[list_item_msqc19]]Алексеев А.А., Алексеев Р.З., Брегадзе А.А. и др. Диагностика и лечение отморожений: клинические рекомендации. 2020. URL: http://combustiolog/[http://combustiolog.] ru/wpcontent/uploads/2013/07/Diagnostika-ilechenie-otmorozhenij-2017.pdf
. [[list_item_6ct4tf]]Арьев Т.Я. Термические поражения. Л., 1966. 704 с.
. [[list_item_3tmijq]]Багненко С.Ф., Хубутия М.Ш. и др. Скорая медицинская помощь: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 569–598.
. [[list_item_30pis0]]Военно-полевая хирургия: учебник: 2-е изд. / Под ред. Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа: 2008. 768 с.: ил.
. [[list_item_3phse1]]Гостищев В.К. и др. Лечебная тактика при отморожениях//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — N. 6. — С. 10–15.
. [[list_item_jrne56]]Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим от воздействия ионизирующего излучения в чрезвычайных ситуациях. М., 2013. 72 с.
. [[list_item_6tvakt]]Клинические рекомендации. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. 2021–2022–2023 (17.01.2023). Утверждены Минздравом России.
. [[list_item_ojijkn]]Клинические рекомендации. Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры. 2021–2022–2023 (20.09.2021). Утверждены Минздравом России.
. [[list_item_e50du9]]Министерство обороны Российской Федерации. Главное военно-медицинское управление. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. Утверждены начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации 1 сентября 2022 г. Москва, 2022 г. Методические рекомендации основаны на действующей военной доктрине Российской Федерации (2014 г.), соответствуют положениям Федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ 2011 г., «Об обороне» № 61-ФЗ 1996 г. (с изменениями от 2022 г.), отражают организационно-штатные изменения, обновление комплектно-табельного имущества медицинской службы ВС Российской Федерации, существующую военно-политическую обстановку.
. [[list_item_1s4m8e]]Министерство обороны Российской Федерации указания по военно-полевой хирургии. Утверждены Начальником Главного военно-медицинского управления МО Российской Федерации. М., 2020.
. [[list_item_t5s3jh]]Ермолов А.С., Смирнов С.В., Хватов В.Б., Истранов Л.П. Новый подход к лечению обширных ожогов // Материалы международной конференции, посвященной 60-легию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы». СПб., 2006. С. 169– 171.
. [[list_item_cs74ir]]Рухляда Н.В., Уточкин А.П., Доронин Ю.Г. и др. Комбинированные поражения на Военно-Морском Флоте: учебное пособие для курсантов и слушателей Военно-медицинской академии Российской Федерации. 2007. 53 с.
. [[list_item_cv9n1a]]Козка А.А., Олифирова О.С. Холодовая травма: учебное пособие. Благовещенск, 2022. 80 с.
. [[list_item_c69977]]Боевая хирургическая травма: учебное пособие. СПб.: ВМА, 1997.
. [[list_item_ilfjb9]]Магарамов М.А., Халилюлин Р.И., Исаханова М.М. Минно-взрывные поражения: учебно-методическое пособие. Махачкала, 2010. 54 с.

=== Глава 31. Травматическая болезнь. Переломы костей

==== 31.1. Травматическая болезнь

[[paragraph_3p7ftq]]
*Травматическая болезнь* — синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности.

[[paragraph_psvhhi]]
Во всех странах мира сохраняется тенденция к ежегодному росту травматизма. В настоящее время это приоритетная медицинская и социальная проблема.

[[paragraph_m1t07k]]
*Травма* — мощный эмоциональный и болевой стресс, приводящий к развитию у пострадавших изменений во всех системах, органах и тканях — психоэмоциональном состоянии, работе ЦНС и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, пищеварения, процессах метаболизма, иммунореактивности, гомеостазе, эндокринных реакциях (*рис. <<pic31-1,31-1>>*).

[[pic31-1]]
[caption="Рис. 31-1. "]
.Классификация травм

image::image345.jpeg[]

[[paragraph_ujd389]]
Организм реагирует на травму нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные признаки.

* [[list_item_mgu2js]]Общие признаки выражаются в постепенном, в ходе иммобилизации или постельного режима снижении показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и обменных процессов.
* [[list_item_me6jnt]]Местные признаки — в поврежденной костной ткани происходит разрыв сосудов, вследствие травмы васкуляризация и трофика на концах отломков значительно нарушаются. Надкостница в зоне перелома также значительно повреждается, отслаивается и разволокняется, травмируются и мягкие ткани. Резко нарушается метаболизм в костной и окружающих мягких тканях, наступает дисбаланс мускулатуры.

[[paragraph_q92bi7]]
*Лечение* травматической болезни зависит от тяжести и периода болезни, но, несмотря на общие принципы, самое важное — индивидуальный подход с учетом комплекса синдромов у конкретного больного.

[[paragraph_t6gcrs]]
_1-й этап (догоспитальный)_ начинается на месте происшествия и продолжается с участием специализированной службы скорой помощи.

[[paragraph_0dame2]]
_2-й этап (стационарный_) продолжается в специализированном лечебном учреждении. После выведения пострадавшего из острого состояния и проведения экстренного хирургического вмешательства необходимо полное обследование больного, проведение отсроченных операций или других манипуляций, направленных на устранение дефектов (наложение скелетного вытяжения, гипсовых повязок и т.д.). После определения ведущих клинических синдромов необходимо, наряду с лечением основного процесса (травмы той или иной области), проводить коррекцию общих реакций организма на травму (медикаментозная терапия, физические упражнения и физические факторы, психокоррекция и др.).

[[paragraph_09f1bq]]
_3-й этап (амбулаторно-поликлинический)_ — восстановление нарушенных функций, работоспособности пострадавшего.

==== 31.2. Переломы костей

[[paragraph_nu64mc]]
*Перелом* _—_ нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации — заживления костной раны (мозолеобразование). Основные признаки переломов представлены на *рис. <<pic31-2,31-2>>*.

[[pic31-2]]
[caption="Рис. 31-2. "]
.Основные признаки переломов

image::image346.jpeg[]

==== 31.3. Общие принципы лечения переломов

[[paragraph_brv8jt]]
*Регенерация костной ткани*

[[paragraph_eft2ir]]
При сращениях переломов костей происходит ряд сложных как местных, так и общих биологических изменений. Всякий перелом костей сопровождается кровоизлиянием в месте повреждения, то есть гематомой. Таким образом, образование костной мозоли начинается с формирования гематомы.

[[paragraph_6drs35]]
При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации — заживления костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления перелома протекает стадийно. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома.

[[paragraph_p6e4hr]]
Стадия I — первичное «спаяние» отломков (в первые 3–10 дней). Отломки подвижны и легко смещаются.

[[paragraph_3quioo]]
Стадия II — соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10–50 дней и более после травмы).

[[paragraph_vn0na9]]
Стадия III — костное сращение отломков (через 30–90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологически определяют сращение костных отломков, что служит показанием к прекращению иммобилизации.

[[paragraph_hra8u7]]
Стадия IV — функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически — признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.

[[paragraph_3h365g]]
В последние годы доказана возможность двух видов сращения переломов — по типу первичного и вторичного заживления. По какому бы виду ни происходило сращение перелома, во всех случаях главенствующая роль в образовании костной мозоли принадлежит периосту, полноценности кровоснабжения кости, состоянию окружающих костные фрагменты мягких тканей и жизнеспособности содержимого межкостных пространств (эндост).

[[paragraph_rcfouv]]
Сращение отломков костей происходит первоначально периостальной и эндостальной мозолью. Когда плотно удерживаются фрагменты костей периостальной и эндостальной мозолью, образуется интермедиарная (межуточная) мозоль, имеющая основное значение при любом виде сращения переломов. Только после хорошего сращения перелома интермедиарной мозолью начинается перестройка всех трех указанных элементов (периост, эндост и интермедиарная ткань), участвующих в восстановлении целостности кости (*рис. <<pic31-3,31-3>>*).

[[pic31-3]]
[caption="Рис. 31-3. "]
.Составные части костной мозоли: 1 — периостальная; 2 — эндостальная; 3 — интермедиарная; 4 — гетеротопическая

image::image347.jpeg[]

[[paragraph_aidi53]]
Периостальная и эндостальная мозоль трансформируется, а интермедиарная, перестраиваясь, принимает морфологическую картину нормальной кости.

[[paragraph_qr4eub]]
В зависимости от состояния костных отломков (со смещением, плотное соприкосновение и прочная фиксация) образуются различные виды восстановления костной ткани.

[[paragraph_gtuveh]]
Учитывая необходимость максимального сохранения кровоснабжения концов костных отломков, обязательного для сращения, проходящего без так называемого первично задержанного сращения, нужна минимальная щель между отломками (от 50 до 200 мкм). Если же указанное пространство нарушается, кровоснабжение и сращение задерживаются.

[[paragraph_tma751]]
_Основная задача_ любого метода лечения переломов заключается не только в сращении отломков, но и в функциональном восстановлении. Главный принцип лечения переломов можно сформулировать так: функциональный результат через анатомический.

[[paragraph_0lk48p]]
*Общие принципы* лечения переломов.

* [[list_item_a0tej3]]Выбор метода лечения перелома определяют общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения.
* [[list_item_oo77cr]]Репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы конечности, создает предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции.
* [[list_item_vf2rk6]]Вправленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения.
* [[list_item_k4h4sf]]Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо.

[[paragraph_kh2dtq]]
Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами: фиксационным, экстензионным и оперативным.

[[paragraph_2pn515]]
*Фиксационный метод* — наложение на поврежденную конечность фиксирующей повязки (гипсовой или изготовленной из полимерных материалов). Показания к применению этого метода: переломы без смещения, со смещением, после репозиции которых отломки можно удержать с помощью повязки (например, перелом лучевой кости в метадиафизарной области, многие переломы лодыжек и др.).

[[paragraph_pbs5ig]]
*Экстензионный метод* — растяжение поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При этом различают две фазы: репозиционную и ретенционную. Во время I фазы — репозиционной (ее продолжительность — от нескольких часов до нескольких суток) — добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После этого наступает II фаза — ретенционная: несколько уменьшив грузы, а следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая при этом как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов.

[[paragraph_nsvuua]]
*Оперативный метод.*

* [[list_item_ie7jm6]]Открытое через операционную рану сопоставление отломков и скрепление их тем или иным способом: винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим фиксатором и др.
* [[list_item_kmqp0o]]Закрытая репозиция и удержание отломков в сопоставленном положении с помощью дист‐ ракционно-компрессионных аппаратов.

[[paragraph_09mab5]]
*Периоды восстановительного лечения*

[[paragraph_npln0a]]
В соответствии с характером повреждения и этапами лечения больных весь курс реабилитации условно подразделяют на три периода: иммобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.

[[paragraph_572qsr]]
*Период иммобилизации* — время, в течение которого происходит костное сращение — в среднем через 60–90 дней после травмы (*табл. <<table31-1,31-1>>*).

[[table31-1]]
[caption="Таблица 31-1. "]
.Сроки иммобилизации и нетрудоспособности при переломах и вывихах опорно-двигательного аппарата (средние данные)

[cols=",,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Локализация повреждения*
3+^.^h|*Сроки нетрудоспособности*
^.^h|*иммобилизация*
^.^h|*труд физический*
^.^h|*труд без физической нагрузки*

|Перелом ключицы
|4–5 нед
|1,5–2 мес
|1–1,5 мес
|Перелом шейки или тела лопатки
|4–5 нед
|2–2,5 мес
|1,5–2 мес
|Перелом шейки плеча

Вколоченный

Со смещением отломков
|3–4 нед

4–5 нед
|1,5–2 мес

2–2,5 мес
|1–1,5 мес

1,5–2 мес

|Диафизарный перелом плеча
|8–10 нед
|3–3,5 мес
|2,5–3 мес
|Надмыщелковый перелом плеча
|3–4 нед
|2–3 мес
|1,5–2 мес
|Перелом мыщелка плеча
|2–3 нед
|2–2,5 мес
|1,5–2 мес
|Отрыв надмыщелкового возвышения
|2 нед
|1,5 мес
|1 мес

|Перелом локтевого отростка
|4 нед
|1,5–2 мес
|1–1,5 мес
|Перелом головки или шейки лучевой кости
|2–3 нед
|1,5–2 мес
|1–1,5 мес
|Перелом диафиза локтевой или лучевой кости
|4–5 нед
|2–2,5 мес
|1,5–2 мес
|Диафизарный перелом обеих костей предплечья
|6–8 нед
|2,5–3 мес
|2–2,5 мес
|Перелом лучевой кости в типичном месте
|3–4 нед
|1,5–2 мес
|1–1,5 мес
|Перелом ладьевидной кости
|6–8 нед
|2,5–3 мес
|2–2,5 мес
|Перелом пястной кости
|3–4 нед
|1,5 мес
|1 мес
|Перелом фаланги
|2 нед
|1,5 мес
|3–4 нед

|Внутрисуставной перелом шейки бедра

Вколоченный

Со смещением отломков
|2–3 мес

5–6 мес
|5–6 мес

8–10 мес
|4–5 мес

6–8 мес

|Внесуставной перелом шейки бедра
|3 мес
|5–6 мес
|4–5 мес
|Диафизарный перелом бедра
|3 мес
|5–6 мес
|4–5 мес
|Внутрисуставной перелом коленного сустава
|1–1,5 мес
|4–5 мес
|3–4 мес
|Перелом надколенника без смещения
|1 мес
|1,5–2 мес
|1–1,5 мес
|Перелом большой берцовой кости

В верхней трети

Средней трети

Нижней трети
|2 мес

2,5–3 мес

3–4 мес
|4–5 мес

4–5 мес

5–6 мес
|3–4 нед

3,5–4 мес

4,5–5 мес

|Перелом лодыжек

Одной

Двух

Трех
|1 мес

1,5–2 мес

2–3 мес
|1,5–2 мес

3–3,5 мес

3,5–4,4 мес
|1–1,5 мес

2,5–3 мес

3,5–4 мес

|Перелом таранной или пяточной кости
|3 мес
|4 мес
|3,5 мес
|Перелом костей предплюсны
|1 мес
|2 мес
|1,5 мес
|Перелом плюсневых костей
|3 нед
|2–2,5 мес
|1,5–2 мес
|Перелом тела позвонка

Шейного

Грудного и поясничного
|2 мес

–
|3–4 мес

12 мес
|2,5–3 мес

6–8 мес

|Перелом поперечного или остистого отростка
|2 нед
|1–1,5 мес
|1 мес

|Изолированный перелом отдельных костей таза без нарушения целости тазового кольца
|3–4 мес
|1,5–2 мес
|1–1,5 мес

|Перелом лобковой и седалищной кости

С одной стороны

По типу бабочки
|1,5–2 мес

2–3 мес
|2,5–3 мес

3–4 мес
|2,5–3 мес

–

|Вертикальный перелом Мальгеня
|2–3 мес
|4–5 мес
|3–4 мес
|Вывих нижней челюсти
|5 дней
|1–2 нед
|1–2 нед
|Вывих плеча
|1–2 нед
|1,5 мес
|3–4 нед
|Вывих предплечья
|7 дней
|4 нед
|2–3 нед
|Вывих большого пальца
|2 нед
|4 нед
|2–3 нед
|Вывих бедра
|3 нед
|1,5 мес
|1 мес

|===

[[paragraph_lvovim]]
Длительный покой в период заживления (скелетное вытяжение при травме нижней конечности, длительный постельный режим, отрицание больным физических упражнений и других средств ЛФК) ведет к заполнению дефектов соединительной тканью, превращающейся в плотный рубец, который фиксирует в дальнейшем ретрагированные мышцы в том состоянии, в котором они находились в первые моменты после перелома. Сократившиеся и фиксированные рубцом мышцы впоследствии подвергаются атрофии и теряют окончательно как свою физическую, так и физиологическую сократимость (см. *рис. <<pic31-3,31-3>>*).

[[paragraph_lp2j1g]]
Применение дозированной физической нагрузки показано уже в I и особенно во II фазе заживления перелома. Физические упражнения и массаж (вначале по седативной методике) усиливают гиперемию, способствуют рассасыванию продуктов распада. Кроме того, они усиливают отток венозной крови и лимфы и приток артериальной крови к зоне травмы. Последнее необходимо для питания и роста молодой эмбриональной ткани как в период размножения клеток, так и в период их дифференциации и развития основного межкостного вещества.

[[paragraph_tdh252]]
Приток крови ускоряет и активирует физико-химические процессы, происходящие в растущей и дифференцирующейся костной ткани. Образование и отложение кальция и фосфора наступают быстрее, и распределение их идет более правильно (*рис. <<pic31-4,31-4>>*).

[[pic31-4]]
[caption="Рис. 31-4. "]
.Патофизиологические механизмы последствий травмы и длительного постельного режима

image::image348.jpeg[]

[[paragraph_qmud08]]
*Средства ЛФК* назначают с первых дней поступления больного в стационар в целях ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения гиподинамии.

[[paragraph_51sege]]
*Общие задачи ЛФК:*

* [[list_item_8l404s]]повышение жизненного тонуса больного;
* [[list_item_qbmkil]]улучшение функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;
* [[list_item_c977p3]]профилактика возможных осложнений;
* [[list_item_ut4e7a]]адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

[[paragraph_rl38aj]]
*Частные задачи ЛФК:*

* [[list_item_dn9d36]]усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) в целях стимуляции регенеративных процессов;
* [[list_item_7pk26a]]профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов.

[[paragraph_i07vt0]]
*_Противопоказания_* к назначению средств ЛФК:

* [[list_item_i669f7]]общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями;
* [[list_item_ruhbpr]]стойкий болевой синдром;
* [[list_item_fcdri6]]опасность кровотечения или возобновление его в связи с движениями;
* [[list_item_npoajd]]наличие ИТ вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

[[paragraph_k4q5dc]]
*_Средства и формы ЛФК._* При выполнении больным физических упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления, так как это приводит к рефлекторному напряжению мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, тем самым нарушая формирование двигательного навыка.

[[paragraph_8fruaf]]
При повреждении нижней конечности, находящейся на постоянном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают следующие упражнения (*рис. <<pic31-5,31-5>>*).

* [[list_item_h1qtgu]]Дыхательные (статического и динамического характера).
* [[list_item_9v8ml8]]Для туловища: легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму и др.), прогибание, наклоны в сторону и др.
* [[list_item_0d94bu]]Для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, салфетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.
* [[list_item_74tu6m]]Для поврежденной конечности, находящейся на скелетном вытяжении:
** [[list_item_1b208n]]идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус (I стадия развития контрактур);
** [[list_item_q28ogq]]изометрические напряжения мышц способствуют профилактике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости;
** [[list_item_1svglj]]дозированное сопротивление (рукам методиста ЛФК) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности.
* [[list_item_3jqmm3]]Для поврежденной конечности, фиксированной гипсовой повязкой:
** [[list_item_r5cjnk]]статическое удержание конечности (5–7 с);
** [[list_item_9qrhu9]]отведение и приведение конечности (вначале с помощью скользящей плоскости, методиста ЛФК, затем самостоятельно);
** [[list_item_0pv382]]изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5–7 с);
** [[list_item_1k22e2]]активные движения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов;
** [[list_item_uiim2h]]идеомоторные движения для иммобилизованных суставов и др.

[[pic31-5]]
[caption="Рис. 31-5. "]
.Скелетное вытяжение при переломах бедра (а–в) и костей голени

image::image349.jpeg[]

[[paragraph_v2v1bj]]
Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяют комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий. При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа с 2-й недели. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлекторные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации.

[[paragraph_h506g7]]
При использовании скелетного вытяжения уже с 2–3-го дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.

[[paragraph_e1vbs1]]
*Противопоказания к проведению массажа:*

* [[list_item_qm5ch6]]острое течение травматического процесса;
* [[list_item_3r3oob]]гнойные процессы в пораженных тканях;
* [[list_item_jm3uho]]повреждения, осложненные тромбофлебитом;
* [[list_item_o55gqq]]обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов;
* [[list_item_dghtr1]]туберкулез костей и суставов в активной стадии.

[[paragraph_8nnh4g]]
В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечивают не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой рукой.

[[paragraph_3e8ud6]]
*Постиммобилизационный период* начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения.

[[paragraph_ef9vhe]]
*Общие задачи ЛФК:*

* [[list_item_sp2uj4]]подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима);
* [[list_item_5m47iq]]тренировка вестибулярного аппарата;
* [[list_item_1ejv6c]]обучение навыкам передвижения на костылях (при поражении нижних конечностей) и тренировка опороспособности здоровой конечности; нормализация осанки.

[[paragraph_rdtqqv]]
*Частные задачи ЛФК:*

* [[list_item_ro6sdl]]восстановление функции поврежденной конечности;
* [[list_item_dh2vur]]нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции);
* [[list_item_5ca6og]]увеличение объема движений в суставах конечности;
* [[list_item_1se75h]]укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей.

[[paragraph_hm01j0]]
*_Средства и формы ЛФК._* В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях ЛГ используют упражнения дыхательные (статического и динамического характера), на равновесие и координацию движений, статического характера в сочетании с направленными на расслабление мышц, у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами.

[[paragraph_a2k330]]
На фоне общеразвивающих упражнений проводят и *специальные:*

* [[list_item_jtovmb]]активные движения во всех суставах конечности (одновременно и попеременно);
* [[list_item_6vgrg1]]в первые дни целесообразно проводить упражнения в облегченных условиях (применение скользящих плоскостей, роликовых тележек и др.);
* [[list_item_9a5o9s]]изометрическое напряжение мышц конечности (экспозиция — 5–7 с);
* [[list_item_p6eerb]]статическое удержание конечности (экспозиция — 5–7 с);
* [[list_item_rte4g2]]упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением;
* [[list_item_qg5c1r]]тренировка осевой функции.

[[paragraph_b5vife]]
В первые дни после снятия иммобилизации рекомендуют использовать в занятиях ЛГ облегченные положения больного — лежа на спине, животе, боку, затем сидя и стоя (*рис. <<pic31-6,31-6>>*).

[[pic31-6]]
[caption="Рис. 31-6. "]
.Упражнения, применяемые при переломах бедра

image::image350.jpeg[]

[[paragraph_bl9ep5]]
При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость или гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомендуют проведение курса массажа.

[[paragraph_5vvm96]]
При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, которые больной выполняет с частичной опорой травмированной руки на поверхность стола в целях расслабления мышц и уменьшения болевых ощущений: склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, вязание и плетение. В дальнейшем для повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых больной должен определенное время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохранении функциональных нарушений в суставе рекомендуют трудовые операции, связанные с активными движениями конечностей в вертикальной плоскости.

[[paragraph_l1nfnj]]
*Восстановительный период* характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности.

[[paragraph_iti913]]
*_Основная задача ЛФК_* — восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности больного.

[[paragraph_dgc7g1]]
*_Средства ЛФК._* Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры ЛГ, количества упражнений и их повторяемости, использования гимнастических предметов, различных ИП (*рис. <<pic31-7,31-7>>*).

[[pic31-7]]
[caption="Рис. 31-7. "]
.Активные упражнения для голеностопных суставов и стопы (восстановление опороспособности)

image::image351.jpeg[]

[[paragraph_jm7tr3]]
Общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тренажерах, гимнастической стенке, с гимнастическими предметами, ходьбой (при повреждении нижних конечностей) с преодолением предметов разного объема и высоты, упражнениями на батуте, мячах разного объема, упражнениями с сопротивлением и отягощением, в лечебном бассейне и др.

[[paragraph_19gcv0]]
В целях укрепления мышц и стимуляции трофических процессов в пораженной конечности продолжают процедуры массажа.

[[paragraph_ppcc74]]
В этот период широко используют трудотерапию. Если профессия больного требует полного объема движений в крупных суставах поврежденной конечности, то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции, приближающие к профессиональной направленности.

[[paragraph_3hhr65]]
Один из критериев восстановления трудоспособности больных — удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций.

[[paragraph_sf3gfo]]
*Физиотерапия.* Своевременное и рациональное применение физических методов при лечении переломов может привести к устранению ряда симптомов (боль, отек, кровоизлияние), а также к сокращению сроков образования костной мозоли, восстановлению функций конечности и к предупреждению осложнений.

[[paragraph_2g7h6h]]
При лечении переломов костей цель физиотерапии — предупреждение осложнений после перелома (профилактика пневмоний и застойных явлений в легких) и полное функциональное восстановление конечности.

[[paragraph_n364q9]]
Задачи физиотерапевтического лечения — улучшить кровообращение, снять отек и воспаление, оказать обезболивающее и десенсибилизирующее действие, стимулировать образование костной мозоли, уменьшить тугоподвижность суставов, предупредить атрофию мышц, ускорить восстановление функции поврежденной конечности.

[[paragraph_6pni54]]
Физические факторы, применяемые при лечении переломов костей в различных стадиях, представлены в *табл. <<table31-2,31-2>>*. 

[[table31-2]]
[caption="Таблица 31-2. "]
.Физические факторы, применяемые при лечении переломов костей в стадии регенерации (Иванова И.И.)

[cols=",,,,,""]
|=== 

6+|*I стадия регенерации.*

Реабилитационные мероприятия, направленные на купирование болевого синдрома, снижение и ликвидацию воспаления, уменьшение отека, стимуляцию репаративно-регенераторных процессов, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей, восстановление кровоснабжения, профилактику осложнений (первые 10 дней после травмы)

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

.2+|Понижение интенсивности обменных процессов, сдерживание нарастания внутритканевой гематомы, улучшение трофики тканей
|Пакетная криотерапия (в первые 1–1,5 сут после полученной травмы)
|Криопакеты, аптечные пузыри, грелки или полиэтиленовые бутылки, наполненные холодной водопроводной водой через пеленку или полотенце прикладывают к области повреждения на 30–40 мин. Затем делают перерыв на такое же время, и охлаждение повторяют. Такую методику можно рекомендовать для проведения в домашних условиях
.2+|Обезболивающий, гомеостатический, противовоспалительный, противоотечный, релаксирующий, спазмолитический, трофический, десенсибилизирующий
.2+|Облитерирующий эндартериит, общие противопоказания к физиотерапии, болезнь Рейно, гиперчувствительность к холодовому фактору
|Криопакеты, аптечные пузыри, грелки или полиэтиленовые бутылки, наполненные холодной водопроводной водой
|Локальная воздушная криотерапия
|Охлаждение определенного участка тела воздушным потоком с температурой от –30 до – 60 °C, объемной скоростью от 350 до 1500 л/мин. Продолжительность: первая процедура — с 30 до 120 с, далее увеличивают на 30 с через одну процедуру до 3 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно
|CryoJet, CryoAir, Cryoflow

|Стимуляция образования костных клеток, противовоспалительная терапия, улучшение кровообращения
|УВЧ-терапия (через 3 дня после наложения гипсовой повязки)
|Возможность проведения процедуры через сухую повязку, в том числе гипсовую. Конденсаторные пластины располагают поперечно над местом повреждения контактно на гипс. Мощность — 20–40 Вт (или 40–60 Вт), длительность процедуры — 10–12 мин. Ежедневно, курс лечения — 8 процедур до 12-го дня с момента перелома. При наличии скелетного вытяжения электрическим полем УВЧ воздействуют на симметричную область здоровой конечности
|Обезболивающий, противовоспалительный, противоотечный, усиливающий кровообращение, десенсибилизирующий, трофический, регенераторный, рассасывающий
|Общие для физиотерапии, выраженная гипотония, осумкованные гнойные процессы, наличие имплантированного кардиостимулятора
|«Волна-2», «Экран-1»

.2+|Рассасывание гематомы и отека, улучшение микроциркуляции крови
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Плоские индукторы кладут на поврежденную конечность, частота — 10 Гц, интенсивность магнитной индукции составляет 15–25 мТл, продолжительность процедуры — 30 мин, ежедневно. Курс лечения — 10 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, иммуномодулирующий
|Выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, склонность к кровотечению, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период
|«Полимаг-01», «Полюс-2Д», «Магнитер», «Алмаг»
|Светолечение (лечение ИК-излучением)
|Проводят облучение области повреждения ИК- светом (облучение лампой «Соллюкс»). Применяют слаботепловое воздействие в течение 25–30 мин 2 раза в день. На курс назначают 10–12 процедур
|Микроциркуляторный, повышающий тканевой обмен, противоотечный, противовоспалительный, регенераторный, биостимулирующий, обезболивающий, дезинтоксикационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые воспалительно-гнойные заболевания, недостаточность мозгового кровообращения, острый пиелонефрит, рожистое воспаление, выраженный атеросклероз, выраженные вегетативные дисфункции, симпаталгия, беременность, склонность к кровотечениям
|«Соллюкс», Sollux 500 и др.

|Нормализация фосфорно-кальциевого обмена, образование витамина D
|УФО
|УФО места перелома или сегментарных зон (воротниковой или поясничной). Начальная доза — 1 биодоза. Облучение проводят через 2–3 дня, увеличивая каждый раз на 1/2 биодозы. Курс лечения — 5 процедур на каждое поле. При наличии эпидермальных пузырей, наполненных серозной жидкостью (с целью предотвращения их нагноения), проводят облучение зоны травмы УФ-лучами, начиная с 3–4 биодоз, через день, прибавляя по 1 биодозе, на курс — 2–3 облучения. У лиц пожилого возраста биодозы должны быть уменьшены
|Обезболивающий, десенсибилизирующий, иммуностимулирующий, бактерицидный, витаминообразующий, противовоспалительный, репаративно-‐ регенераторный
|Общие к назначению физиотерапии, повышенная чувствительность к УФ- лучам, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции
|ОРК-021М, ОРК-21, ОКН-11М, ОУН-250

|Понижение болевой и тактильной чувствительности
|Лекарственный электрофорез
|Электрофорез брома (в виде гальванического воротника или трусов по Щербаку) проводят при резко выраженном болевом синдроме и повышенной раздражительности. Воротниковая методика. Сила тока — 6–16 мА. Через каждую процедуру силу тока увеличивают на 2 мА, а время воздействия - на 2 мин. Продолжительность процедуры — 20–30 мин, ежедневно. Курс лечения - 10–15 процедур
|Обезболивающий, микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества, противопоказания к гальваническому току, общие противопоказания к физиотерапии
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф»; комбайны: Sonopuls 492, «Ионосон-‐ Эксперт» и др.

|Улучшение кровообращения, уменьшение болевого синдрома
|СМТ-терапия
|Электроды располагают поперечно в зоне травмы или в области перелома (через окошки в гипсовой повязке), частота — 90– 100 Гц, РР III (ПН-посылки — несущая частота) и IV (перемежающиеся частоты) — по 5 мин, глубина модуляций — 50– 75%. Курс лечения составляет 10–12 процедур, ежедневно или через день
|Аналгетический, мионейростимулирующий, трофический, улучшающий гемодинамику, противовоспалительный, регенераторный, вазоактивный
|Острые воспалительные процессы, индивидуальная непереносимость тока, склонность к кровотечению, частые сосудистые кризы, тромбофлебит, почечнокаменная и желчнокаменная болезнь
|«Амплипульс», «Амплипульс-6», «Амплипульс-7», «Амплипульс-8»

6+|*Профилактика пневмоний и застойных явлений в легких*

|Немедленный и эффективный дренаж легких
|Вибромассаж грудной клетки
|Вибромассаж грудной клетки проводят по стабильной и лабильной методике. Насадку фиксируют на одном участке области воздействия на 3–5 с, затем перемещают на другой, где передвигают круговыми движениями. Процедуру проводят ежедневно или через день. Продолжительность воздействия — 12–15 мин. Курс лечения — 10–12 процедур
|Обезболивающий, тонизирующий, улучшающий нервно-‐ мышечную проводимость, трофический, седативный
|Болезнь Рейно, вибрационная болезнь, облитерирующие заболевания периферических сосудов, тромбофлебит, пролежни, трофические язвы, нарушение целостности кожного покрова
|«Тонус-3», ПЭМ-1, «Волна-3», ВМП-1, ВМ-1 и др.

6+|*II стадия регенерации.*

Реабилитационные мероприятия, направленные на стимуляцию кровообращения в регенерате, образования костной мозоли и предупреждение функциональных нарушений, образование в регенерате пластинчатой костной ткани (образование соединительнотканной и костной мозоли, начиная с 10–12-го дня после травмы до 30–45-го дня)

.2+|Стимуляция кровообращения в регенерате, улучшение реологических свойств крови
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Воздействие лазером на область перелома. Инфракрасный лазер в импульсном режиме частотой 800–1200 Гц, мощностью в импульсе 4– 6 Вт, сканирующим лучом или отдельными полями, по 3–4 мин на поле. Длительность процедуры зависит от площади поражения и составляет от 10 до 15 мин. Ежедневно, курс лечения — 8–12–15 процедур
.2+|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, противоотечный, аналгетический, иммуностимулирующий
.2+|Общие противопоказания к физиотерапии, острые инфекционные заболевания, системные заболевания крови, тиреотоксикоз, наличие на коже пигментных образований, беременность, доброкачественные новообразования в зоне облучения
.2+|«Азор 2К-02», Las-Expert и др.
|Низкоинтенсивное (транскутанное, надвенное) лазерное облучение крови
|При невозможности непосредственного воздействия на область перелома проводят чрескожное воздействие ИК-лазером на проекцию магистральных сосудов, расположенных проксимальнее области перелома. Мощность импульса лазерного излучения — 6–8 Вт, частота — 600–800 Гц, длительность — от 6 до 12 мин, ежедневно или через день. Курс — 10–12 процедур

.2+|Купирование болевого синдрома, улучшение трофики тканей, улучшение кровоснабжения тканей
|СМТ-терапия
|Улучшению кровообращения в зоне формирующегося регенерата способствует применение импульсных токов на область шейных или поясничных симпатических узлов. Используют СМТ на область верхних шейных симпатических узлов на стороне травмированной конечности. Используют I режим, III и IV род работы, частота — 100 Гц, глубина модуляции — 25% или 50%, посылка-пауза — 2–3 с. Силу тока подбирают до ощущения слабой вибрации, по 3–5 мин каждым родом работы, ежедневно или через день. Курс — 8–12 процедур
|Аналгетический, мионейростимулирующий, трофический, улучшающий гемодинамику, противовоспалительный, регенераторный, вазоактивный
|Острые воспалительные процессы, индивидуальная непереносимость тока, склонность к кровотечению, частые сосудистые кризы, тромбофлебит, почечнокаменная и желчнокаменная болезнь
|«Амплипульс», «Амплипульс-6», «Амплипульс-7», «Амплипульс-8»
|ДДТ
|При переломах трубчатых костей нижних конечностей ДДТ назначают на проекцию поясничных симпатических узлов. Воздействуют двухполупериодным непрерывным и волновым токами по 4 мин, сила тока — до ощущения легкой вибрации, ежедневно или через день. Курс — 10–12 процедур
|Болеутоляющий, сосудорасширяющий, гипотензивный, противовоспалительный, рассасывающий, микроциркуляторный, трофический, спазмолитический, нормализует нарушенные функции на клеточном, органном, системном уровнях
|Индивидуальная непереносимость тока, тромбофлебит, почечнокаменная и желчнокаменная болезнь, острые воспалительные процессы, общие противопоказания к физиотерапии
|«Тонус ДТГ», ДТ-50–3 («Тонус-1»), ДТ-50–4 («Тонус-2»); аппараты-‐ комбайны: «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо», Endomed

|Ускорение регенерации костных отломков
|Лекарственный электрофорез
|Электрофорез кальция на область перелома и сегментарные зоны. Сила тока — 10–12 мА. Ежедневно, продолжительность процедуры — 20–30 мин. Курс лечения — 10–12 процедур
|Обезболивающий, микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток
|Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества, противопоказания к гальваническому току, общие противопоказания к физиотерапии
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф»; комбайны: Sonopuls 492, «Ионосон-‐ Эксперт» и др.

.2+|Профилактика застойных явлений, контрактур, улучшение трофики мышц, лимфо- и кровообращения
|Лечебный массаж
|Массаж воротниковой или пояснично-крестцовой области. А также массаж сначала симметричной здоровой конечности, а затем поврежденной конечности (проксимальнее и дистальнее места перелома). Длительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно или через день. Курс лечения — 10–15 процедур. После снятия гипса проводят массаж конечностей и тугоподвижных суставов ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур
|Тонизирующий, вазоактивный, трофический, дренирующий, аналгетический, седативный
|Гнойные воспалительные заболевания, грибковые и гнойничковые заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение вен, острые боли, тяжело протекающие сердечно-‐ сосудистые заболевания
|
|УВЧ-терапия
|Электроды располагают поперечно в области поражения. Расстояние между электродом и телом не должно составлять менее двух сантиметров. Мощность — 15–20 Вт, время процедуры — 10–15 мин. Курс лечения — 5–7 процедур
|Аналгетический, противоотечный, противовоспалительный, тепловой, спазмолитический, усиливающий кровообращение, репаративно-‐ регенеративный, секреторный, трофический
|Общие для физиотерапии, выраженная гипотония, осумкованные гнойные процессы, наличие имплантированного кардиостимулятора, спаечная болезнь
|«Волна-2», «Экран-1»

|Стимуляция остеогенеза
|УВТ
|УВТ устанавливают в области перелома. Интенсивность акустической волны — минимальная, 1–3-й уровни, частота импульсов — 160 в минуту, общее количество импульсов — 4 тыс. Один сеанс в 2–3 нед
|Дефиброзирующий, аналгетический, репаративно-‐ регенераторный, остеолизирующий
|Тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, артроз, беременность, коагулопатии, общие противопоказания к назначению физиотерапии
|Piezon-300, Piezon-1Plus00, Swiss DolorClast, «Рефле трон» и др.

.2+|Улучшение функционального состояния ЦНС, корково-подкорковых взаимоотношений
|Электросон
|Методика глазнично-‐ ретромастоидальная. Частота импульсов — 10 Гц, длительность импульсов — 0,2 мс. Сила тока — не более 8 мА по ощущению легкой вибрации. Продолжительность процедуры — от 15 до 40 мин. Курс лечения — 12– 15 процедур, ежедневно или через день. Повторный курс — через 2 мес
|Нормализующий функциональное состояние ЦНС, гипотензивный, седативный, антиспастический, болеутоляющий
|Индивидуальная непереносимость тока, воспалительные заболевания глаз, высокая степень близорукости, отслойка сетчатки, эпилепсия, дерматиты, истерический невроз, общие противопоказания к физиотерапии
|«Электросон-4Т» (ЭС-4Т), «Электросон-5» (ЭС-10–5), ЭС-1П, ЭС-2

|Мезодиэнцефальная модуляция (МДМ)
|Используют лобно-‐ сосцевидную методику, применяют частоту 77,5 Гц, длительность импульса - 0,15 мс, величина тока - индивидуально от 2 до 4 мА. Продолжительность процедуры — 20–30 мин (до 90 мин), ежедневно или через день. Курс — 10–15 процедур
|Седативный, психорелаксирующий, регенераторный, иммуномодулирующий, аналгетический, микроциркуляторный, адаптационный
|Эпилепсия, повреждение кожного покрова волосистой части головы, лица; ожирение III стадии, артериальная гипертония II степени, травмы спинного и головного мозга
|МДМ-1, МДМ-101, МДМ-103

6+|*III стадия регенерации.*

Реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение трофики тканей и предупреждение появления осложнений — мышечной атрофии, тугоподвижности суставов, контрактур (окончательное образование костной мозоли от 30–45-го дня до 2,5 мес)

|Ускорение регенерации костных отломков и образование в костной мозоли центров минерализации
|Лекарственный электрофорез
|Электрофорез 2–3% раствора кальция хлорида, 0,5% раствора меди сульфата, 1–2% раствора цинка сульфата, 2–5% раствора магния сульфата, 2–5% раствора марганца сульфата^℘^ на проекцию регенерата. При наличии гипсовой повязки над областью перелома формируют два окна для установки электродов и проведения электрофореза. При недоступности зоны формирующегося регенерата процедуру проводят по продольной методике на симметричную область другой конечности или рефлексогенную зону. Длительность процедур электрофореза — 15–20 мин, ежедневно или через день. Курс — 12–15 процедур. Погружные металлические фиксаторы не являются противопоказанием к электрофорезу. Его проводят на область перелома по поперечной методике. При длительно неконсолидирующихся переломах в сочетании с посттравматическим остеоартрозом рекомендуется электрофорез 5% раствора фтористого натрия. Продолжительность процедуры — 20 мин
|Обезболивающий, микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток
|Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества, противопоказания к гальваническому току, общие противопоказания к физиотерапии
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф»; комбайны: Sonopuls 492, «Ионосон-‐ Эксперт» и др.

|Минерализация регенерата (нормализация фосфорно-кальциевого обмена, образование витамина D)
|УФО
|Минерализации регенерата способствует проведение УФО области повреждения, симметричной или рефлексогенной зоны, начиная с 2–3 биодоз, через 2 дня, прибавляя по 1 биодозе при каждом последующем облучении. Курс — 3–4 процедуры
|Обезболивающий, десенсибилизирующий, иммуностимулирующий, бактерицидный, витаминообразующий, противовоспалительный, репаративно-‐ регенераторный
|Общие к назначению физиотерапии, повышенная чувствительность к УФ- лучам, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции
|БОП-4, БОД-9, ЭУФОК, ОУН-250 и др.

|Восстановление функциональной активности, нормализация мышечного тонуса
|Динамическая электронейростимуляция
|Выраженный болевой синдром — частота 140 Гц, по мере уменьшения боли и воспаления — 77,20 Гц. Лабильно-стабильная методика (при выраженной отечности — стабильная методика). Продолжительность процедуры — 20–60 мин, курс лечения — 10–15 процедур
|Противоотечный, лимфодренирующий, обезболивающий, трофический, противовоспалительный, сосудистый
|Имплантированный кардиостимулятор, тромбоз вен, лихорадка неясного генеза, индивидуальная непереносимость, эпилептический статус, состояние острого психического, алкогольного, наркотического возбуждения
|«СКЭНАР», «ДЭНАС»

.2+|Купирование болевого синдрома, профилактика формирования ранних контрактур и выраженной спастичности мышц, улучшение трофики тканей
|Теплотерапия (парафинолечение, озокеритолечение)
|Кюветно-аппликационная методика. Парафино-‐ озокеритовые аппликации накладывают на область сустава с захватом метафизов образующих его костей. Температура аппликации — 50–55 °C, длительность — 20–30 мин, ежедневно или через день. При необходимости парафино-озокеритовые аппликации можно накладывать на оба смежных поврежденному сегменту сустава. Курс — 10–12 процедур
|Противовоспалительный, микроциркуляторный, антиспастический, сосудорасширяющий, репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, рассасывающий, дефиброзирующий
|Острые воспалительные процессы, кровотечения и склонность к ним, кисты яичников, общие для физиотерапии
||Лекарственный ультрафонофорез
|Используют непрерывный режим интенсивностью 0,6–0,8 Вт/см^2^, продолжительностью 6–8 мин. За процедуру можно воздействовать на два сустава. При наличии болевого синдрома в области сустава проводят ультрафонофорез метамизола натрия (Анальгина^♠^), в случае отека — гидрокортизона. Ультразвук проводят сразу же после выполнения тепловой процедуры
|Разволокняющий, рассасывающий, аналгезирующий, противовоспалительный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный
|Гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, общие противопоказания к физиотерапии, тромбофлебит, остеопороз, наличие в зоне воздействия металлических фиксаторов
|«Ультразвук-Т5», УЗТ-102, УЗТ-101Ф

|Проведение рассасывающей терапии, уменьшение тугоподвижности в суставах
|Лекарственный электрофорез
|Рассасывающее действие оказывает йод- электрофорез. Применяют 5% раствор калия йодида (с катода) длительностью 15–20 мин. С рассасывающей целью показано проведение на область сустава электрофореза гиалуронидазы (Лидазы^♠^) и ронидазы^℘^
|Обезболивающий, микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток
|Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества, противопоказания к гальваническому току, общие противопоказания к физиотерапии
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф»; комбайны: Sonopuls 492, «Ионосон-‐ Эксперт» и др.

|Предупреждение развития контрактур и выраженной спастичности мышц, ускорение регенерации тканей, восстановление функции тугоподвижных суставов
|Йодобромные ванны
|Йодобромные ванны с концентрацией йода 20–30 мг/л и брома 85 мг/л, температура воды 35–36°C. Продолжительность процедур — 10–15 мин, принимают через день или 4 раза в неделю. Курс — 10–12 процедур
|Метаболический, регенераторный, иммунокорригирующий, десенсибилизирующий, противовоспалительный, вазоактивный, гипотензивный, антиагрегантный, обезболивающий, гомеостатический
|Индивидуальная непереносимость йода или брома, лучевая болезнь, беременность, декомпенсированный сахарный диабет, подагра, онкология, туберкулез, тиреотоксикоз, дерматит
|Ванны водолечебные: Unbescheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль» и др.

.3+||Сероводородные ванны
|Сероводородные ванны назначаются в виде местных или 2–4- камерных ванн при концентрации сероводорода 50–75–100 мг/л и температуре 36–37°C. Общие сульфидные ванны назначаются только при хорошей переносимости местных ванн по ступенчатой методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода (25–50–75– 100 мг/л) и удлинением времени приема процедуры
|Противовоспалительный, обезболивающий, регенераторный, метаболический
|Общие противопоказания к физиотерапии, беременность, миома, фиброма, туберкулез, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, заболевания почек, тиреотоксикоз, повторный инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия напряжения II ФК и выше, мерцательная аритмия, блокады проводящей системы сердца, онкозаболевания; бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость
|Ванны водолечебные: Unbescheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль», 2– 4-камерные ванны
|СМТ-грязелечение
|Вооздействует поперечно на пораженный сустав. Температура грязи — 36– 38 °C, режим выпрямленный, I РР, частота — 150 Гц, глубина модуляции — 75–100%, длительность посылок — 2–3 с, по 3–5 мин каждым режимом. Процедуры проводят через день или ежедневно. Курс лечения — 15–20 процедур
|Аналгетический, трофостимулирующий, сосудорасширяющий, мионейростимулирующий
|Острые воспалительные процессы, индивидуальная непереносимость тока, склонность к кровотечению, частые сосудистые кризы, тромбофлебит, почечнокаменная и желчнокаменная болезнь
|«Амплипульс», «Амплипульс-6», «Амплипульс-7», «Амплипульс-8»
|Подводный душ-массаж
|Подводный душ-массаж поврежденной конечности с температурой массирующей струи 35–37°C. Давление струи — 2 атм. Длительность процедуры составляет 15– 20 мин, курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно
|Тонизирующий, седативный, микроциркуляторный, болеутоляющий, антиспастический, трофический
|Острые инфекционные заболевания, общие для физиотерапии, опухоли, повышенный риск кровотечений, беременность, свежие травмы
|Unbescheiden, VOD 56, «Акваделиция II», «Магеллан», «Гольфстрим»

.2+|Стимуляция репаративного остеогенеза
|Ультразвуковая терапия
|На зону перелома назначают ультразвук интенсивностью 0,05–0,2 Вт/см^2^ в импульсном режиме с длительностью импульса 2–4 мс. Процедуры проводят в течение 6–10 мин ежедневно. Курс лечения — 10–12 процедур
|Разволокняющий, рассасывающий, аналгезирующий, противовоспалительный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный
|Гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, общие противопоказания к физиотерапии, тромбофлебит, остеопороз, наличие в зоне воздействия металлических фиксаторов
|«Ультразвук-Т5», УЗТ-102, УЗТ-101Ф
|ГБО
|Давление кислорода — 1,6–1,8 атм, длительность сеанса — 45–50 мин. При свежих закрытых переломах на курс лечения — 14–15 процедур ГБО, проводимых по следующей схеме: в 1-ю неделю — 6–7 процедур; во 2-ю — 5; в 3-ю — 3. В случае замедленной консолидации курс лечения увеличивали до 18–20 процедур ГБО, проводимых в течение 40– 42 дней (в 1-ю и 2-ю неделю — по 5, в 3-ю — 4, в 4-ю — 3, в 5-ю — 2, в 6-ю — 1). Пациентам с длительным курсом лечения через каждые 5 процедур делали перерыв на 2 дня (после 15 ежедневных процедур ГБО возможно появление хронической кислородной интоксикации)
|Нормализация фосфорно-‐ кальциевого обмена, метаболических процессов в тканях зоны повреждения, усиление репаративного остеогенеза, стимуляция эритропоэза
|Общие для физиотерапии, пневмония в стадии разгара, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма с частыми приступами, спонтанный пневмоторакс, клаустрофобия, последствия ОНМК, нарушение барофункции ушей и придаточных пазух
|«Иртыш-МТ», ОКА-МТ

|===

[[paragraph_diu4ct]]
*Примечание.* При установленном аппарате компрессионно-дистракционного остеосинтеза, накостном и внутрикостном металлоостеосинтезе электрофорез и УВЧ-терапия не применяются.

[[paragraph_4rotnt]]
*Назначение физиолечения при наличии гипсовой повязки или скелетного вытяжения*

[[paragraph_f1d1ol]]
На 2–3-и сутки после репонирования отломков назначается курсовое применение УВЧ-терапии или индуктотермии на зону перелома тангенциально или поперечно в слаботепловой дозировке 30–40 Вт, 10 мин, № 7.

[[paragraph_q8684q]]
Эти факторы способствуют ликвидации асептического воспаления, понижению мышечного тонуса, улучшению кровообращения, снятию болевого синдрома, кроме того, отмечается их стимулирующее влияние иа образование остеоидной мозоли.

[[paragraph_4ftatu]]
*Внимание!* Наличие гипсовой повязки не является препятствием для УВЧ-терапии и индуктотермии.

[[paragraph_s84afc]]
*Низкочастотная магнитотерапия* аппаратами «Полимаг-01», «Полимаг-02», «Алимп», «Полюс-101», «Алмаг-01», «Алмаг-02» «Магнитер» и т.д. назначается после УВЧ без временного промежутка на всю конечность с целью усиления противовоспалительного, противоотечного действия. Магнитное поле неподвижное, пульсирующее, магнитная индукция — 6 мТл, частота — 16 Гц, № 10–15, 20 мин.

[[paragraph_qvf5p1]]
В период образования окончательной костной мозоли наиболее целесообразным являются общие УФ-облучения и *электрофорез кальция и фосфора* по общей или местной методике на травмированную конечность (выше или ниже гипсовой повязки), на сегментарную зону (межлопаточную или поясничную) или *электрофорез* общий по Вермелю с применением кальция 20 мин, ежедневно, № 10–15. Эти факторы оказывают нормализующее влияние на минеральный обмен, обладают трофическим действием.

[[paragraph_ql0ea6]]
При замедленной консолидации костных фрагментов после снятия гипсовой повязки рекомендуется сочетанная методика *индуктотермии* (аппарат «ИКВ-4») зоны перелома с зазором 1,0–1,5 см в слаботепловой дозировке 15–20 мин, № 10 с последующим *электрофорезом* с применением ионов кальция и фосфора без временного промежутка на эту же зону № 10.

[[paragraph_gi120d]]
*Лазеротерапия* зоны перелома ИК-спектром 0,89 мкм, импульсной мощностью 20 Вт, 80 Гц — облучение накожное по 2 мин на точку со всех доступных сторон, неинвазивное облучение крови.

[[paragraph_ufbqdj]]
*Ультразвуковая терапия* в малых дозах (0,2–0,4 Вт/см^3^) назначается на место перелома в течение 5–10 мин.

[[paragraph_bs7bmj]]
*Физиолечение при наличии аппарата наружной фиксации*

[[paragraph_o586o1]]
Физиотерапевтическое лечение показано на следующий день после установки аппарата Илизарова:

* [[list_item_jf6q5v]]*низкочастотная магнитотерапия* аппаратом «Алмаг-01» на травмированную конечность между колец наружной металлоконструкции по 20 мин, ежедневно, № 10–15;
* [[list_item_ol8vk9]]*УФО* конечности, особенно на зоны входа спиц или стержней с двух сторон по основной методике, начиная с 0,5 биодоз, прибавляя по 0,5 до 2,0 биодоз, № 5–7;
* [[list_item_mtke9i]]*электрофорез* с применением ионов кальция и фосфора по продольной методике (выше и ниже аппарата) или по методике Вермеля, № 10–15;
* [[list_item_2asic6]]при слабой консолидации в комплексное лечение вводится лазеротерапия по вышеуказанной методике.

[[paragraph_gnm35e]]
*Физические методы лечения в условиях поликлиники* наиболее часто назначаются пациентам с наличием различных осложнений. Наиболее частым из них является _тугоподвижность суставов._ При этом используется рассасывающая терапия в виде тепловых процедур/*соллюкс, световые ванны, пелоиды, индуктотермия, местные водяные ванны/с последующим массажем и ЛФК*.

[[paragraph_oh9rhc]]
Тепло устраняет боли и обладает рассасывающим действием, что увеличивает объем движений в суставах, облегчает проведение ЛГ. Однако при выраженном болевом синдроме, затрудняющем разработку движений, лечение следует начинать с ДДТ током КП, который быстро снимает ощущение боли и чувство «скованности». Предварительно проведенная *ДДТ* создает наиболее благоприятные условия для последующего проведения массажа, активных и пассивных движений в суставе. При тяжелых формах тугоподвижности суставов, трудно поддающихся разработке, целесообразно применение *пелоидов, микроволновой терапии, электрофореза гиалуронидазы (Лидазы^♠^), ронидазы^℘^, жидкой фазы грязи* (отжим, отгон, экстракт, пелоидин^℘^ и др.). Наиболее эффективны сочетанные процедуры: *гальваногрязелечение*, *гальваногрязеэлектрофорез*, *индуктогрязелечение, индуктоэлектрофорез* и др. Кроме того, успешно используются *ультразвуковая терапия* и *ультрафонофорез* гидрокортизона или хлорпромазина (Аминазина♠).

[[paragraph_kjpend]]
Методы *ультразвуковой терапии* обладают выраженным рассасывающим действием, а также размягчают уплотненную и разросшуюся фиброзную ткань. Озвучивание проводится через масло или воду при интенсивности ультразвука 0,1–0,2 Вт/см3 и продолжительности ежедневного воздействия 8– 10–12–15 мин. При мышечных атрофиях, наряду с тепловыми процедурами и массажем, рекомендуется электростимуляция мышц импульсными токами от аппаратов УЭИ-1, «Амлипульс» и др. Лечение проводится до полного восстановления функций.

[[paragraph_ajot2j]]
*Массаж.* Под влиянием массажа достигается улучшение кровообращения в суставах и других анатомических образованиях локомоторного аппарата, что способствует рассасыванию остаточных явлений воспалительного процесса. Массаж оказывает обезболивающее действие, улучшает функцию суставов, связочного аппарата и мышц, ускоряет процессы регенерации, предупреждает развитие соединительнотканных сращений, контрактур и мышечных атрофий.

[[paragraph_vju0bs]]
Показания: состояния после переломов костей.

[[paragraph_o68a54]]
План массажа. Массаж паравертебральных зон. При переломах костей:

* [[list_item_p07i5j]]верхних конечностей спинномозговых сегментов _Th~6~–Th~1~_, _C~7~_–_C~3~_;
* [[list_item_3puihh]]нижних конечностей — _S~5~–S~1~_, _L~5~–L~1~_, _Th~12~_–_Th~11~._

[[paragraph_ep9rtm]]
Массаж _здоровой конечности_ — широкими штрихами поглаживание и разминание мышц; массаж сегмента, расположенного симметрично пораженному, - глубокое поглаживание, растирание, разминание, вибрация, встряхивание конечности.

[[paragraph_pvo31m]]
Массаж _пораженной конечности_. После снятия иммобилизации. Отсасывающий массаж. Вначале массируют сегменты выше места перелома, затем — пораженный участок и дистальные отделы конечности. Приемы массажа: поглаживание, растирание и разминание. При локализации повреждения на нижних конечностях — массаж ягодичных мышц. Приемы — глубокое поглаживание, растирание, штрихование и пиление, разминание, вибрация и др. 

[[paragraph_tputmi]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_5171bl]]Клинические рекомендации «Переломы костей голени». Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). 2021.
. [[list_item_8bijub]]Физиотерапия и курортология: в 3 т. / Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2016. Кн. III.
. [[list_item_so78e9]]Ушаков А.А. Практическая физиотерапия. М.: Медицинское информационное агентство, 2013. Гл. 21.
. [[list_item_7pm30p]]Техника и методика физиотерапевтических процедур: справочник / Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2017. 464 с.
. [[list_item_122fc5]]Сосин И.Н., Тондий Л.Д., Сергиени Е.В. и др. Клиническая физиотерапия: справочное пособие для клинического врача. Киiв: Здоров’я, 1996.
. [[list_item_e2cke2]]Амосова Н.А., Арутюнов Г.П., Аухадеев Э.И. и др. Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с. ISBN: 978-5-9704-7147-0. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7147-0-TPE-2022-1-896
. [[list_item_cp8v2i]]Давыдкин Н.Ф. Применение физиотерапии в комплексном лечении переломов трубчатых костей // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2013. № 3. С. 27–33.
. [[list_item_bao70b]]Абусева Г.Р., Антипенко П.В., Арьков В.В. и др. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 688 с. ISBN: 978-5-9704-5554-8.
. [[list_item_2jq44a]]Epifanov A.V., Epifanov V.A., Galsanova E.S. et al. Medical rehabilitation. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2022. 664 p. ISBN: 978-5-9704-6688-9. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-6688-9-MRE-2022-1-664
. [[list_item_chmkuu]]Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., Ковалев С.А. и др. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство: 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 912 с. ISBN: 978-5-9704-7710-6.
. [[list_item_i46hjn]]Епифанов В.А., Епифанов А.В., Петрова М.С. и др. Реабилитация в травматологии и ортопедии: руководство: 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2021. 560 с. ISBN: 978-5-9704-6164-8. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7147-0-TPE-2022-1-896
. [[list_item_2ussqu]]Котенко К.В., Епифанов В.А., Епифанов А.В., Корчажкина Н.Б. Боль в суставах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 560 с. (Библиотека врача-специалиста). ISBN: 978-5-9704-4314-9.
. [[list_item_s36j4t]]Epifanov V.A., Epifanov A.V., Korchazhkina N.B. Physical therapy. Tutorial guide. Moscow: GEOTAR-Media, 2020. 576 p. ISBN: 978-5-9704-5614-9.

=== Глава 32. Ампутации и экзартикуляции

[[paragraph_iuatqa]]
_Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны._

[[paragraph_hg2o3d]]
Владимир Андреевич Оппель (1872–1932)

[[paragraph_no2eo2]]
Современное представление об ампутациях создано на основе громадного предшествующего опыта становления общей хирургии и травматологии, в частности, развития учения об ампутациях. В наше время полностью сохраняют значение слова Н.И. Пирогова: «Ни одна из операций не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное и отчетливое составление показаний к ампутации».

==== 32.1. Определение, классификация, основные принципы ампутации

[[paragraph_qe5thd]]
*Ампутация* (лат. _amputare_ — отрезать) — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

[[paragraph_aq73qq]]
Ампутация конечностей обычно нарушает привычную жизнедеятельность организма и нормальную трудоспособность. После хирургических вмешательств нередко человек лишается возможности даже элементарного самообслуживания. Он вынужден часто прибегать к посторонней помощи, что значительно усугубляет психическую травму, которой всегда сопровождается потеря конечности (Юсевич М.С., Шенк Н.А.).

[[paragraph_2qb5in]]
*Классификация ампутаций*

[[paragraph_4m3ala]]
*I. По срочности.*

* [[list_item_6uilug]]_Первичная_ (экстренная) ампутация. Она выполняется в порядке оказания первой хирургической помощи, во время которой удаляются явно нежизнеспособные ткани.
* [[list_item_hr67lr]]_Вторичная_ (срочная) ампутация. Усекается конечность как очаг интоксикации при явлениях, угрожающих жизни больного, неэффективности проводимого консервативного и хирургического лечения.
* [[list_item_uf9kp5]]_Поздняя_ (плановая) ампутация. Удаляется конечность при злокачественной опухоли, хроническом остеомиелите с незакрывающимися свищами и угрозе развития амилоидоза или для отсечения анатомически и функционально неполноценного сегмента конечности.
* [[list_item_f2eff4]]_Реампутация_ (повторная ампутация). При ней корректируется функционально непригодная для протезирования культя (порочная культя). Или ранее выполненный оперативный прием не достиг цели из-за прогрессирования анаэробной инфекции и развившейся критической необратимой ишемии.

[[paragraph_d6tn2p]]
*II. По показаниям.*

* [[list_item_7mhbq5]]_Абсолютные показания._

//

. [[list_item_6qigeq]]Полное или почти полное отделение конечности при ранении или травме (завершение травматической ампутации).
. [[list_item_uqhlht]]Открытое повреждение конечности с раздроблением костей и суставов на значительном протяжении, с повреждением многих магистральных сосудов и нервов, с обширным повреждением мышц не менее 2/3 объема по периметру.
. [[list_item_94052p]]Гангрена конечности различного происхождения (анаэробная, диабетическая, облитерирующий эндартериит, ожоги, отморожения, электротравма, ишемическая гангрена в связи с ранением и перевязкой магистральных сосудов и т.д.).
. [[list_item_84107i]]Наличие тяжелой инфекции, развившейся в очаге повреждения конечности и угрожающей жизни больного.
. [[list_item_5rrjft]]Злокачественные опухоли костей, когда невозможно радикальное удаление очага поражения.

//

* [[list_item_d9jp1a]]_Относительные показания._

//

. [[list_item_mfj8dh]]Длительно существующие нейротрофические язвы, не поддающиеся консервативному и оперативному лечению или со склонностью к злокачественному перерождению.
. [[list_item_u44gm7]]Амилоидоз внутренних органов на почве хронического остеомиелита.
. [[list_item_ehn640]]Распространенные туберкулезные поражения суставов, преимущественно у лиц пожилого возраста, когда резекция суставов не может дать эффекта.
. [[list_item_qni911]]Врожденные деформации и аномалии конечностей, не подлежащие коррекции.

[[paragraph_0pjh4k]]
*III. По форме рассечения мягких тканей:*

[[paragraph_13lkl5]]
1) круговая (циркулярная); 2) эллипсовидная; 3) лоскутная. Круговой способ.

[[paragraph_t2vte2]]
*Экстренная ампутация* выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пострадавшего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение. Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения длины будущей культи. Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирургических технологий, например, микрохирургии, возможно сохранение конечности даже в ситуациях, которые ранее считались абсолютным показанием к ампутации. Уже описано много успешных случаев реплантации кисти после ее полного отрыва.

[[paragraph_4icede]]
*Основные принципы ампутации (Сонголов Г.И., Галеева О.П.)*

[[paragraph_1okkgm]]
В результате накопленного в последние пятьдесят лет клинического опыта были выработаны новые принципы ампутаций. Главными факторами такого прогресса являются комплексное лечение и соблюдение нескольких основополагающих положений.

[arabic]
. [[list_item_giv6hm]]Ампутация как оперативный акт должна рассматриваться в контексте квалифицированного ангиохирургического приема, серьезного реабилитационного сопровождения при активнейшем участии протезистов, а также психологов.
. [[list_item_oj0b5t]]Бережное, атравматичное обращение с тканями, чтобы избежать осложнений, связанных с резко выраженным нарушением заживления ишемизированных тканей.
. [[list_item_d143h0]]Ампутацию нельзя рассматривать просто как удаление сегмента конечности. Ее следует считать пластической и реконструктивной операцией, требующей большого внимания к тканям и безупречного ухода за раной с прицелом на быструю реабилитацию пациента. К сожалению, в основном ампутации рассматривают как нечто, не требующее особого внимания, и зачастую поручают молодым хирургам, обладающим весьма скромным опытом.
. [[list_item_nh54fr]]Выбор уровня ампутации — весьма ответственное решение, которое требует четкой оценки степени дискредитации кровоснабжения в зоне операции. Оно должно основываться не на эмпирическом выборе «безопасного» уровня усечения, но на состоянии адекватного кровообращения в заинтересованных тканях.
. [[list_item_ps3u3o]]Первая ампутация, без сомнения, должна быть последней. Однако такой принцип ни в коем случае не должен заменять обоснование окончательного выбора уровня ампутации.

[[paragraph_ipuga0]]
_Критерии, определяющие уровень ампутации_, вычисляются индивидуально. Серьезное обоснование основных параметров артериальной недостаточности и щадящая хирургическая техника позволяют сохранить конечность не только на уровне голени, но и на уровне стопы. Выбор уровня ампутации зависит от местных и общих факторов. Среди местных факторов можно выделить характер ишемии (острая, прогрессирующая или хроническая), наличие гангрены или трофической язвы, выраженность инфекции, состояние окружающих тканей, степень артериальной недостаточности и болевого синдрома.

[[paragraph_b7ft61]]
Хирургическая техника ампутации зависит от уровня усечения конечности и анатомических особенностей сегмента. Выбор уровня ампутаций при тяжелой травме и боевых повреждениях определяется безопасностью развития хирургической инфекции (Сергеев С.В., Минасов Б.Ш.) (*рис. <<pic32-1,32-1>>*).

[[pic32-1]]
[caption="Рис. 32-1. "]
.Рекомендуемые уровни ампутаций и экзартикуляции конечностей: а — нижняя конечность: 1 — экзартикуляция в тазобедренном суставе; 2 — надколенные ампутации бедра; 3 — экзартикуляции; 4 — высокая ампутация голени; 5 — подколенные ампутации голени; 6 — ампутация Пирогова; б — верхняя конечность: 1 — экзартикуляция в плечевом суставе; 2 — надлоктевые ампутации плеча; 3— экзартикуляции; 4 — подлоктевые ампутации предплечья; 5 — экзартикуляции

image::image352.jpeg[]

[[paragraph_7aeg21]]
При тяжелых разрушениях конечности уровень ампутации должен соответствовать минимальной микробной контаминации и некроза тканей. Проведение ампутации требует соблюдения костно-миофасциопластического принципа: формирование овальной формы кожно-фасциального лоскута, усечение мышц-антагонистов на равноудаленном пространстве от костного опила, усечение бедренной, плечевой кости и костей предплечья апериостальным способом на уровне сократившихся мышц. Ушивание раны культи возможно при убежденности в удалении нежизнеспособных тканей и оставлении пациента под наблюдением.

[[paragraph_bqv9l2]]
После ампутации осуществляется протезирование конечности.

[[paragraph_e47jp7]]
*Протезирование* представляет собой комплекс медицинских и технических мер, направленных на восстановление функции опорно-двигательного аппарата и трудоспособности.

[[paragraph_ffmorg]]
_Экспресс-протезирование_ — когда выполняется ампутация конечности с последующим протезированием на операционном столе. Оно изменило прежние установки и показания к операции. Протезирование на операционном столе имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить, хотя бы с костылями или тростью.

[[paragraph_9feivq]]
Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к постоянному протезированию на 1–3 мес. Непременным условием экспресс-‐ протезирования является обязательное укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия. Метод оригинален, но широкого распространения не получил из-за проблем ведения послеоперационной раны.

[[paragraph_94vnbn]]
_Раннее протезирование —_ это когда после заживления раны без выписки домой больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.

[[paragraph_ftmdd3]]
Протезно-ортопедические приспособления возмещают опорную и двигательную функции, создают оптимальные условия для течения заболевания и предупреждают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата.

[[paragraph_95g751]]
При протезировании конечности учитывают прежде всего состояние культи, общее состояние больного, его профессию и дальнейшее трудоустройство. Возможность протезирования определяется безболезненностью культи, ее конической формой, подвижностью рубца, хорошей подвижностью суставов. Успех протезирования зависит в основном от состояния культи и качества изготовления протеза.

[[paragraph_jbl8ml]]
Протезирование подразделяют на анатомическое и лечебное.

* [[list_item_fjot5s]]Анатомическое протезирование имеет целью возместить отсутствующий дистальный сегмент конечности.
* [[list_item_l55h6v]]Под лечебным протезированием понимают изготовление и применение приспособлений, аппаратов, корсетов, туторов и других изделий, оказывающих лечебное действие на органы движения и опоры (*рис. <<pic32-2,32-2>>*).

[[pic32-2]]
[caption="Рис. 32-2. "]
.Различные виды протезов для нижних конечностей

image::image353.jpeg[]

[[paragraph_31rrrl]]
Протезы делятся на: 1) косметические; 2) активно-косметические, восстанавливающие функцию конечности; 3) рабочие (для выполнения некоторых определенных производственных и бытовых операций).

[[paragraph_j6337k]]
_Протезы верхних конечностей_ с внешним источником питания делятся на электрические, пневматические, гидравлические и комбинированные. Протезы с электрическим приводом по способу управления делятся на биоэлектрические, миотонические и комбинированные. Протезы с биоэлектрическим управлением после ампутации плеча и предплечья впервые разработаны в нашей стране. Они повышают функциональные возможности конечности за счет возвращения мышцам культи сократительной функции. Применяются также протезы, в которых электрический привод совмещен с миотонической системой управления; при этом управляющий сигнал появляется при произвольном сокращении группы мышц, выбранных для управления протезом (*рис. <<pic32-3,32-3>>*).

[[pic32-3]]
[caption="Рис. 32-3. "]
.Классификация протезов верхних конечностей

image::image354.jpeg[]

[[paragraph_hf9tn4]]
В соответствии с уровнем ампутации нижней конечности различают протезы стопы, голени, бедра и протезы после вычленения бедра. После ампутации переднего отдела стопы (по Лисфранку, Шопару) назначают ортопедическую обувь или вкладной ортопедический башмачок.

[[paragraph_5c1js6]]
*Бионическим считается протез*, который частично или полностью заменяет утраченный орган и выполняет его функции. К бионическим не относят косметические протезы, которые просто создают видимость руки или ноги. Например, рука, которая не двигается, а просто висит — это косметический протез. А если она может сгибаться и двигать пальцами, — бионический (*рис. <<pic32-4,32-4>>*).

[[pic32-4]]
[caption="Рис. 32-4. "]
.Один из вариантов бионического протеза

image::image355.jpeg[]

[[paragraph_v1njls]]
Самые простые бионические протезы — механические: они сгибаются и разгибаются за счет оставшихся мышц. В более сложных используют датчики, которые реагируют на нервные импульсы и воспроизводят более сложные движения — даже мелкую моторику. Наконец, сейчас появились протезы, которые соединены с мозгом и отвечают на его сигналы напрямую, минуя мышцы.

[[paragraph_4gdfo6]]
Первую бионическую руку в современном понимании этого слова сделали в 1993 г. для Джона Кэмпбелла. Она приводилась в движение за счет датчиков, подсоединенных к мозгу и спрятанных под кепкой.

[[paragraph_5oiui8]]
Следующим этапом стали протезы, управляемые с помощью мозга. В 2015 г. Агентство перспективных исследовательских проектов в области обороны США (DARPA) испытала такой во время полета на авиасимуляторе F-35: им управляла парализованная женщина с помощью механических рук.

[[paragraph_9v9rjh]]
В 2018 г. появились первые протезы для глаза — Argus II. Они помогают частично восстановить зрение за счет электростимуляции оставшихся клеток.

[[paragraph_2ufo6r]]
*Современные протезы* используют разработки робототехники, умеют имитировать индивидуальные жесты, передавать тактильные ощущения. Наконец, экзоскелеты — это переходный этап: они не заменяют утраченные органы, а дополняют, расширяя возможности человека. С их помощью люди без достаточного физического развития могут поднимать тяжести, а парализованные — двигаться (*рис. <<pic32-5,32-5>>*).

[[pic32-5]]
[caption="Рис. 32-5. "]
.Тренировка больного в передвижении с помощью экзоскелета

image::image356.jpeg[]

[[paragraph_bp8f72]]
*Послеоперационный период*

[[paragraph_clhbg7]]
Чаще всего ампутация конечностей проходит без каких-либо осложнений. Тем не менее многим пациентам приходится сталкиваться с рядом послеоперационных последствий, таких как:

* [[list_item_q9uaa7]]отек — адекватная реакция организма на оперативное вмешательство;
* [[list_item_41h9jk]]фантомные боли — ситуация, когда больной как будто чувствует ампутированную конечность при изменении температуры, прикосновении и так далее;
* [[list_item_3hdv97]]болевой синдром — неотъемлемая часть при хирургической операции, возникающая из-за повреждения тканей;
* [[list_item_sdmib1]]контрактура сустава — ограничение активных и пассивных движений в суставах. Происходит из-за укорочения мышц, уменьшения пластичности ткани вследствие длительной иммобилизации.

[[paragraph_d040as]]
*Медицинская реабилитация пострадавших после ампутации*

[arabic]
. [[list_item_pq6pvv]]*Уход за послеоперационным швом и кожей в послеоперационный период.* Для улучшения эластичности, снижения чувствительности к болевым ощущениям кожного покрова рекомендуется:
* [[list_item_vuo096]]проведение гигиенических мероприятий: контрастный душ культи, утром и вечером (перед сном) мыть ее (возможно с детским мылом) и затем насухо вытереть мягким полотенцем;
* [[list_item_u7g6ma]]проведение приемов миофасциального релиза с использованием роллов (динамического характера), теннисного мячика, можно уменьшить чувствительность, слегка массируя ими культю. Направление массажных движений — от конца культи к ее основанию. Массажировать культю рекомендуется несколько раз в день.
. [[list_item_qjqm7s]]*Противоотечная терапия.* Отечность тканей после ампутации спадает через одну-две недели. Пока не сняты швы, рана перевязывается не туго. В первое время на культю нельзя оказывать давление. Для уменьшения отека в первые несколько дней после ампутации важно располагать культю выше уровня сердца. Затем наступает этап компрессионной терапии. Для устранения отека рекомендуется использование эластичного бинта, компрессионного трикотажа, силиконового чехла, лимфодренирующего массажа (*рис. <<pic32-6,32-6>>*).

[[pic32-6]]
[caption="Рис. 32-6. "]
.Техника эластичного бинтования культи правого бедра

image::image357.jpeg[]

[[paragraph_tnr053]]
Для определения эффективности противоотечной терапии производят измерение окружности культи утром и вечером в одних и тех же точках измерения.

[[paragraph_dhvpou]]
*3. Профилактика контрактур суставов.*

[[paragraph_b45o48]]
Суставно-мышечная контрактура — уменьшение пассивно осуществляемых движений сустава вследствие кожного деформирования рубцового типа, а также аналогичного деформирования сухожилий, мышц и сустава. Преимущественно появляется контрактура сгибательного типа (конечность становится невозможно разгибать) в коленных и локтевых суставах. Данная патология становится препятствием для установки протеза и удлиняет реабилитационные сроки.

* [[list_item_qt7d3d]]Обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации (позиционирование). Культя должна располагаться в выпрямленном положении как можно больше времени. С целью выпрямления культи и ее удержания в этом положении на нее можно положить мешочек с песком (*рис. <<pic32-7,32-7>>*). Положение больного в кровати: рекомендуется ноги располагать вместе, на ровной поверхности кровати (*рис. <<pic32-8,32-8>>*).
* [[list_item_44m5k5]]Активная и пассивная ЛГ, проводимая с первых дней после операции. С целью профилактики возникновения контрактуры рекомендуется в первые дни выполнять следующие специальные упражнения:
** [[list_item_crfj59]]активные движения надколенником;
** [[list_item_kn2fn3]]пассивно-активные (активные) движения в коленном и тазобедренном суставах (при ампутации голени);
** [[list_item_g9367n]]поднимание и опускание культи; отведение-приведение разогнутой в коленном суставе культи;
** [[list_item_ee8sdd]]круговые движения (по и против часовой стрелки) культи;
** [[list_item_remd31]]отведение культи назад; маховые движения культей (*рис. <<pic32-9,32-9>>*).

[[pic32-7]]
[caption="Рис. 32-7. "]
.Варианты позиционирования

image::image358.jpeg[]

[[pic32-8]]
[caption="Рис. 32-8. "]
.Положение больного в кровати

image::image359.jpeg[]

[[pic32-9]]
[caption="Рис. 32-9. "]
.Специальные упражнения, направленные на профилактику возникновения контрактур

image::image360.jpeg[]

==== 32.2. Фантомная боль

[[paragraph_m3sdam]]
Фантомная боль в конечностях (PLP) является распространенным заболеванием, возникающим после ампутации как верхней, так и нижней конечности. Впервые описана в 1551 г. Амбруазом Паре. _Считается, что фантомная боль в конечностях (PLP),_ определяемая как боль в отсутствующей конечности, возникает у 60–85% взрослых людей с ампутированными конечностями.

[[paragraph_afoiel]]
Фантомные боли обычно начинаются быстро после ампутации, иногда сразу после прекращения действия анестетика, и обычно в течение первых нескольких дней после процедуры (Flahaut Jetal). PLP развилась у 50% пациентов в течение первых 24 ч после ампутации и у 85% пациентов в течение 1 нед [7]. Однако второй пик начала заболевания может наступить примерно через 12 мес после ампутации (Schley Hetal).

[[paragraph_igam41]]
*Лечение*

[[paragraph_icsnuv]]
При лечении PLP необходимо создать мультимодальную лечебную бригаду. Члены этой команды могут включать невролога, специалиста по боли, физиотерапевта, нейрохирурга, специалиста по реабилитации, анестезиолога и психолога. Мультимодальный режим может быть установлен уже в периоперационном периоде, поскольку ранняя боль является сильным прогностическим фактором хронической и тяжелой PLP (Алаа Абд-Эльсаид).

[[paragraph_3b50n4]]
Лечение, обеспечивающее оптимальное клиническое улучшение, представляет собой междисциплинарный подход, сочетающий как фармакологические, так и немедикаментозные вмешательства. Кроме того, оптимизация контроля боли во время процедуры, по-видимому, является важным шагом в предотвращении сенсибилизации и изменений коры головного мозга, которые, по-видимому, являются ключевым патологическим механизмом, с помощью которого развивается PLP.

[[paragraph_dcfs5r]]
*Медикаментозное лечение*

[[paragraph_1j4gm7]]
*Фармакологические методы лечения.* Неопиоидные препараты являются наиболее часто используемыми лекарствами при всех типах болевых состояний. Многочисленные виды неопиоидных препаратов часто используются при лечении PLP, несмотря на недостаток данных, отражающих их эффективность.

* [[list_item_iq2phm]]*Противовоспалительные средства*, включая нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол (Ацетаминофен^♠^)/нестероидные противовоспалительные препараты, могут быть полезны при лечении PLP, поскольку они могут действовать как вспомогательные средства, тем самым уменьшая потребность в наркотиках.
* [[list_item_tmnhge]]*Антидепрессанты*. Несмотря на ограниченные данные, антидепрессанты часто используются для PLP из-за их эффективности при лечении других типов невропатической боли (Robinson et al.).

[[paragraph_ds3vrb]]
*Интервенционная терапия.*

* [[list_item_mdr5fs]]Эпидуральная анестезия.
* [[list_item_3mv2bd]]Блокада региональных/периферических нервов.
* [[list_item_5ai874]]Контралатеральные инъекции 1 мл 0,25% бупивакаина в гипералгезирующие миофасциальные области на существующей конечности ослабляли PLP и влияли на ощущение фантомной конечности (Casale L. et al.).

[[paragraph_2e177r]]
*Хирургия*

* [[list_item_n40733]]Целевая мышечная реиннервация была недавно оценена как потенциально перспективный вариант хирургического лечения PLP.
* [[list_item_5qjmap]]Целенаправленная реиннервация мышц. Введенный в клиническую практику в 2004 г., TMR изначально был разработан для улучшения функциональной пригодности миоэлектрического протеза (Dumanian С. et al.).

[[paragraph_u39iui]]
*Физические и психологические методы*

[[paragraph_9r3e3r]]
_Методы нейростимуляции_ для лечения PLP включают стимуляцию периферических нервов, стимуляцию спинного мозга, глубокую стимуляцию головного мозга и стимуляцию моторной коры. Наиболее распространенной терапией является стимуляция спинного мозга (SCS), за которой следовала стимуляция ганглия спинного корешка (DRG). Согласно анкете, распространенной среди 37 клиницистов Национальной службы здравоохранения Великобритании, глубокая стимуляция мозга (DBS) считается более эффективной, чем стимуляция моторной коры (MCS) при лечении хронического PLP.

[[paragraph_v8kdcb]]
_Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS)_ относится также к рекомендованным дополнительным средствам лечения PLP.

[[paragraph_3n83qs]]
_БОС._ Электромиография с БОС и комбинированная электромиография с тепловой биологической обратной связью также использовались для контроля фантомной боли (Belleggia G. et al.).

[[paragraph_u1lq2b]]
_Десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR)._ Считается, что длительная предампутационная боль или болевые воспоминания, вторичные по отношению к травматическому повреждению, частично ответственны за PLP. Метод продемонстрировал не только улучшение общего состояния больных, но и дополнительно снижение тяжести депрессии (DeRoos Н. et al., Schneider et al.). Авторы предполагают, что физиологическое хранение ноцицептивного болевого опыта во время травмы способствует PLP и что эти воспоминания могут быть переработаны, тем самым уменьшая боль.

[[paragraph_vjf3kd]]
_Зеркальная терапия_ обычно проводится путем размещения зеркала перед ампутированной конечностью, в котором пациент будет видеть отражение своей неповрежденной конечности. Это дает пациенту представление о неповрежденной конечности. Ограничения включают наличие одной неповрежденной конечности для использования в качестве зеркального отражения.

[[paragraph_vc3jfo]]
_Фантомные упражнения_, также называемые фантомным моторным выполнением, предполагают, что пациент выполняет одно и то же движение как с неповрежденной, так и с ампутированной конечностью. В случае пациента с ампутацией левой руки и фантомной болью в левой руке пациент двигал правой рукой и представлял, что двигает своей левой (ампутированной) рукой таким же образом. Gaggioli разработала _систему виртуальной реальности_ с миоэлектрическим управлением для лечения PLP у пациентов с двусторонними трансрадиальными ампутациями верхних конечностей. Система позволяет пациенту напрямую управлять виртуальной конечностью, распознавая мышечные структуры культи, записанные с помощью датчиков электромиографии.

[[paragraph_58cf1i]]
_Погружение в виртуальную реальность_ — метод лечения, который поможет больному преодолеть некоторые ограничения традиционной зеркальной терапии. Системы виртуальной реальности допускают больше интерактивных игр, что может бросить вызов пациенту и поддержать его мотивацию, которая потенциально может привести к соблюдению и улучшению терапевтических результатов (Ortiz-Catalan F. et al.).

[[paragraph_09g8i7]]
Отсутствие физических нагрузок негативно отражается на уровне тренированности, физической подготовленности и здоровье инвалидов. При этом не только снижается работоспособность, но и теряются специфические навыки, которые были приобретены ранее. В основе различных функциональных расстройств деятельности организма больного лежит наличие постоянно действующих кинестетических раздражений. Особенно это наблюдается у пациентов с ампутациями нижних конечностей, когда исключается опорная функция и выключается из работы большая мускульная масса.

==== 32.3. Медицинская реабилитация после ампутации нижних конечностей

[[paragraph_3lg5lj]]
*Главной целью ЛФК* после ампутации нижней конечности является профилактика послеоперационных осложнений, подготовка к протезированию и обучение пользованию протезом.

[[paragraph_8h5smo]]
Анализ литературных источников свидетельствует о том, что в настоящее время существуют самые разнообразные методики ЛГ после ампутаций нижних конечностей.

[[paragraph_trrqce]]
Белоусов П.И., Попов С.Н., Епифанов В.А., Мухин В.М. и соавт. после ампутаций нижних конечностей в использовании средств ЛФК различают три основных периода:

* [[list_item_puqjdi]]ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);
* [[list_item_t2te7e]]период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза);
* [[list_item_tst063]]период овладения протезом.

[[paragraph_otfaj1]]
*Ранний послеоперационный период.* Задачами ЛФК в этом периоде являются: 1) профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии); 2) улучшение кровообращения в культе; 3) предупреждение атрофии мышц культи; 4) стимуляция процессов регенерации. ЛГ авторы рекомендуют начинать в первые сутки после операции.

[[paragraph_3vc4f5]]
В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения, упражнения для туловища и здоровых конечностей. Они способствуют активизации всех вегетативных функций (по механизму моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов), предупреждению осложнений со стороны легких, сердечно-‐ сосудистой системы, ЖКТ и органов мочевыделения, оказывают тонизирующее воздействие на ЦНС. Больной обучается элементарным движениям, используемым при самообслуживании (поднимание таза, повороты на бок и т.д.). С 3–4-го дня добавляются осторожные движения в свободных суставах культи, ритимически сменяемые напряжения и расслабления усеченных мышц (импульсная гимнастика) и мышц сохранившихся сегментов усеченной конечности. Упражнения для культи способствуют уменьшению послеоперационного отека.

[[paragraph_mj2pim]]
После ампутации нижней конечности в основном соблюдается постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3–4-го дня больной может принимать вертикальное положение с целью тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. В занятия ЛГ включают упражнения на равновесие и упражнения, подготавливающие здоровую конечность к повышенным нагрузкам, упражнения, выполняемые в положении больного стоя. Больных обучают ходьбе на костылях (*рис. <<pic32-10,32-10>>*).

[[pic32-10]]
[caption="Рис. 32-10. "]
.Примерные упражнения раннего послеоперационного периода

image::image361.jpeg[]

[[paragraph_sbubio]]
*Период подготовки к протезированию.* После снятия швов начинают подготовку больного к протезированию, основное внимание уделяют формированию культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке. Вначале восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра — разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава (*рис. <<pic32-11,32-11>>*).

[[pic32-11]]
[caption="Рис. 32-11. "]
.Упражнения с эластической лентой

image::image362.jpeg[]

[[paragraph_5d3rr5]]
Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность вначале заключается в надавливании ее концом на мягкую подушку, а затем — на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят до 15 мин и более (*рис. <<pic32-12,32-12>>*).

[[pic32-12]]
[caption="Рис. 32-12. "]
.Последовательность тренировки культи

image::image363.jpeg[]

[[paragraph_iobi0r]]
Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения по точному воспроизведению заданной амплитуды движений без контроля зрения.

[[paragraph_ojs70e]]
При ампутации нижних конечностей формируется искривление позвоночника во фронтальной плоскости, что также следует учитывать при проведении занятий ЛГ, включая в нее корригирующие упражнения. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскостопия, в связи с чем необходимо использовать упражнения, направленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стоп. Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка падает на руки, а энерготраты организма при этом в четыре раза больше, чем при обычной ходьбе.

[[paragraph_4h51k7]]
_Подготовка к протезированию_. После проведения ампутации, через 30 дней можно начать установку временного протеза, или его еще называют _лечебно-‐ тренировочным_. Он нужен для того, чтобы произошла адаптация конечности к изделию для постоянной носки.

[[paragraph_h0pf3i]]
Привыкание культи к протезу может занять от 3 до 6 мес. При этом лечебно-тренировочный протез бедра помогает пациенту научиться ходить, привыкнуть к конструкции, а также главной задачей такого протеза будет правильное формирование культи нижней конечности.Через 3–4 нед после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах. В занятия ЛГ включают упражнения, выполняемые в положении больного стоя на нем с постепенно увеличивающимся давлением на культю, упражнения в движении протезом (стоя на здоровой ноге), упражнения на равновесие (стоя на протезе и здоровой ноге (*рис. <<pic32-13,32-13>>*).

[[pic32-13]]
[caption="Рис. 32-13. "]
.Упражнения, направленные на тренировку вестибулярного аппарата, укрепление мышц культи

image::image364.jpeg[]

[[paragraph_ebh8u0]]
В период пользования лечебно-тренировочным протезом постепенно увеличивают нагрузки в общеоздоровительных упражнениях, в упражнениях, укрепляющих мышцы культи, сохраняющих нормальную подвижность во всех суставах усеченной конечности, в упражнениях на выносливость и опорность наиболее нагружаемых участков кожи культи, в упражнениях на равновесие и специальных упражнениях, формирующих ловкость и координацию движений, а также в упражнениях, связанных со сменой положения: сидя, стоя, лежа и т.д.

[[paragraph_6lnpva]]
*В период подгонки постоянного протеза и овладения полноценной ходьбой (третий период)* основное внимание следует уделять совершенствованию техники ходьбы и обучению ходьбе в условиях, максимально приближенных к естественным.

[[paragraph_82o2k3]]
При обучении пользованию протезами нижних конечностей (временными или постоянными) важно прежде всего правильно подобрать костыли и трость (*рис. <<pic32-14,32-14>>*).

[[pic32-14]]
[caption="Рис. 32-14. "]
.Подбор костылей и трости

image::image365.jpeg[]

[[paragraph_1gdh4o]]
На трость опираются со стороны здоровой нижней конечности или более полноценной культи.

[[paragraph_a26hnd]]
После ампутации голени протез надевают сидя, после ампутации бедра — стоя и сидя. После ампутации обеих бедер — лежа и сидя (*рис. <<pic32-15,32-15>>*).

[[pic32-15]]
[caption="Рис. 32-15. "]
.После ампутации голени протез надевают сидя

image::image366.jpeg[]

[[paragraph_4h68ql]]
На культю надевают тонкий шерстяной чехол или чулок без швов и складок. Гильза протеза должна плотно облегать культю.

[[paragraph_5ebleq]]
_Основной задачей III периода_ является обучение устойчивому стоянию на протезе с сохранением равновесия, координации движений.

[[paragraph_lh81lf]]
_Тренировка равновесия_. Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Именно поэтому прежде, чем разрешить больному передвигаться, необходимо научить его стоять прямо, распределяя массу тела на обе ноги (*рис. <<pic32-16,32-16>>*).

[[pic32-16]]
[caption="Рис. 32-16. "]
.Тренировка равновесия

image::image367.jpeg[]

[[paragraph_me6pa2]]
_Тренировка передвижения_. Первые шаги выполняются только по прямой, они должны быть одинаковой длины и небольшими.

[[paragraph_2crt47]]
*Внимание!* Необходимо обращать внимание больного на отдельные элементы шага: перенос тяжести тела на впереди стоящую здоровую ногу и затем (за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи) вынос протеза вперед (избегая движения в сторону).

[[paragraph_23eptr]]
Освоение ходьбы предлагается проводить по следующей схеме (Курдыбайло С.В. и др.).

[[paragraph_rafc3l]]
Упражнения выполняются с опорой у гимнастической стенки. Больные осваивают перенос массы тела с одной конечности на другую, подъем протезированной конечности на ступеньку или нижнюю перекладину гимнастической стенки, шаг протезом или сохраненной конечностью вперед, назад, в сторону. После этого проводится обучение стоянию в брусьях, тренировка вестибулярного аппарата и сохранение равновесия при переносе массы тела с одной конечности на другую, повороты в стороны сначала с опорой на брусья, костыли, затем без опоры. По мере улучшения равновесия вводятся новые упражнения с поворотами, движениями рук, с закрытыми глазами, с предметами в руках, взятие и перенос предметов, расположенных на разном расстоянии и высоте.

[[paragraph_jeeq0e]]
_Ходьба с опорой на брусья по_ ровному полу с сохранением темпа и скорости, затем с их изменением, с поворотами, с перешагиванием через невысокие препятствия. Ходьба с опорой на костыли или трости по ровному полу, затем с одной тростью или без опоры, по следовой дорожке, с изменением темпа, направления, под метроном или команду, через препятствия (*рис. <<pic32-17,32-17>>*).

[[pic32-17]]
[caption="Рис. 32-17. "]
.Ходьба с опорой на брусья по полу

image::image368.jpeg[]

[[paragraph_bmdohn]]
_Ходьба по ступенькам лестницы_ с перилами, затем без них с дополнительной опорой и без нее. Ходьба по дорожке. В среднем процесс обучения ходьбе у больных со средней степенью двигательной активности составляет 7–10 дней, с низкой — более 14 дней (*рис. <<pic32-18,32-18>>*).

[[pic32-18]]
[caption="Рис. 32-18. "]
.Ходьба по ступенькам лестницы с перилами (с помощью инструктора)

image::image369.jpeg[]

[[paragraph_762i2i]]
_Контрактуры._ При подборе физических упражнений учитывается наклонность к развитию у больных контрактур культи (Белоусов П.И.; Holimau Р.; Маchacek J.): при высокой ампутации бедра особенно рекомендуется производить движения приведения и разгибания в тазобедренном суставе, при ампутации голени — разгибание в коленном суставе. Предупреждению развития сгибательной контрактуры культи бедра помогает укладка больного на живот с приведенной культей и подложенной под нее ватно-марлевой подушкой, а предупреждению сгибательной контрактуры культи голени — положение больного лежа на спине с небольшим грузом (мешок с песком) на коленном суставе. Проводятся пассивные, активно-пассивные и активные движения в пораженном суставе и периартикулярных мышцах. Дифференцированному укреплению мышц, препятствующему образованию контрактур, помогает также массаж соответствующих мышечных групп: при ампутации бедра — ягодичных мышц и мышц, приводящих бедро, при ампутации голени — четырехглавой мышцы. Для равномерного укрепления мышц, определяющих правильную цилиндрическую форму культи, необходимую в дальнейшем для плотного прилегания гильзы, протеза, используется также изометрическое напряжение мышц. Для этого больной мысленно производит движение ампутированным сегментом конечности (*рис. <<pic32-19,32-19>>*).

[[pic32-19]]
[caption="Рис. 32-19. "]
.Специальные упражнения при контрактуре сустава

image::image370.jpeg[]

[[paragraph_oke6vl]]
*Массаж* при фиксационных, а также рубцовых контрактурах, при тугоподвижности в суставах в результате сморщивания суставно-связочного аппарата рекомендуется в первую очередь комбинировать с ЛФК (Вербов А.Ф.).

[[paragraph_0l9bp1]]
«Тот, кто хочет восстановить нормальную подвижность сустава, после того как он уже утратил свою подвижность, уподобляется скульптору, который захотел бы моделировать глину после того, как она затвердела. Он, может быть, ценою невероятных усилий и потери времени добьется того, чего прежде он мог бы достигнуть шутя» (Зеленков А.П., 1889).

[[paragraph_2627ki]]
При глубоких рубцах, при пери-, интраартикулярных сращениях рекомендуется применять сначала бальнеотерапию или пелоидотерапию, затем массаж, который комбинируется с физическими упражнениями.

[[paragraph_7lgd47]]
При сопутствующих сосудистых расстройствах (явления лимфостаза, нарушения сосудистого тонуса вследствие капиллярной гипотонии) показан вначале отсасывающий массаж, затем двигательная терапия, которые не должны вызывать болей, а также повышения мышечного тонуса на стороне поражения.

[[paragraph_02co16]]
При тугоподвижности суставов (периартикулярные сращения) применяется энергичный массаж вначале в форме глубоких поглаживаний с последующим глубоким растиранием в форме пиления, штрихования выше и ниже пораженного сустава. Массаж комбинируют с физическими упражнениями, которые вкрапляются в процедуру массажа.

==== 32.4. Медицинская реабилитация после ампутации верхних конечностей

[[paragraph_tnooc7]]
При ампутации верхних конечностей в раннем послеоперационном периоде *(первый период)* занятия ЛГ начинают через несколько часов после операции. В занятия включают общетонизирующие упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций (по механизму моторно-‐ висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов), упражнения, способствующие формированию компенсаций бытовых движений (повороты на бок, переходы из положения сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной рукой). Все эти упражнения в сочетании с ходьбой уменьшают нарушение гомеостаза и содействуют профилактике гиподинамии. Интенсивность и сроки активизации двигательного режима определяются клиническими данными (выраженность влияния механической, ожоговой, лучевой травмы и оперативного вмешательства, осложнения в послеоперационном периоде и т.п.).

[[paragraph_djl8ii]]
С 3–4-го дня включаются изометрические напряжения с последующим расслаблением мышц сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (идеомоторные упражнения), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. Они способствуют уменьшению послеоперационного отека культи, профилактике формирования контрактур и атрофии мышц.

[[paragraph_1fqmi4]]
С 5–6-го дня активные движения (безболезненные) в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой. 

[[paragraph_bv5kvb]]
ЛФК в период с момента снятия швов до пользования лечебно-тренировочным протезом *(второй период)* должен обеспечить: максимальную подвижность во всех сохранившихся суставах усеченной конечности; коррекцию формирующихся дефектов осанки; повышение силы мышц, осуществляющих движение культей и движения во всех суставах ампутированной конечности; подготовку кожи культи и вышерасположенных сегментов конечности и туловища к механическим воздействиям гильзы (ампулы), креплений и тяг протеза; нормализацию мышечно-суставной, тактильной, температурной и других видов чувствительности на усеченной конечности, совершенствование координации движений и активного расслабления выше ампутированной конечности и туловища; расширение двигательных компенсаций, обеспечивающих самообслуживание; восстановление рисунка ходьбы (*рис. <<pic32-20,32-20>>*).

[[pic32-20]]
[caption="Рис. 32-20. "]
.Примерные упражнения 2-го периода

image::image371.jpeg[]

[[paragraph_tgg237]]
*В третьем периоде* после ампутации верхних конечностей прежде всего учат надевать протез. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей в плечевых суставах, больной должен надевать протез самостоятельно.

* [[list_item_3rt87g]]При односторонней ампутации протез надевают с помощью здоровой руки.
* [[list_item_miiq7s]]При двусторонних ампутациях протезы надеваются сначала на более длинную культю, затем на более короткую, либо одновременно.

[[paragraph_f0j51k]]
Снимать протезы можно любым, наиболее удобным для больного способом.

[[paragraph_m1ke30]]
При надетом протезе последовательно осваиваются: «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев, сгибание и разгибание в локтевом суставе, простейшие движения в сохранившихся суставах в сочетании с выполняемыми протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пищи, одевание и др.); сравнительно сложные двигательные действия, в том числе игрового характера (*рис. <<pic32-21,32-21>>*).

[[pic32-21]]
[caption="Рис. 32-21. "]
.Тренировка бытовых навыков

image::image372.jpeg[]

[[paragraph_vo667h]]
В занятия ЛГ включают упражнения 2-го периода, усложняя их и увеличивая нагрузку.

[[paragraph_1ud8cj]]
Следует отметить, что образование навыка пользования протезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии.

[[paragraph_r0fg84]]
*I стадия* характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов.

[[paragraph_2d6ram]]
*II стадия* характеризуется тем, что в результате многократных повторений упражнений движения становятся более координированными, менее скованными, двигательный навык стабилизируется.

[[paragraph_9d9hkq]]
*III стадия* характеризуется тем, что движения автоматизируются.

[[paragraph_jt9u6o]]
*Внимание!* При обучении пользованию протезами особого внимания требует 1-я стадия, так как именно в этот период наблюдается большое число ненужных, лишних движений, которые в стадии стабилизации закрепляются, и в дальнейшем коррекция происходит довольно трудно.

==== 32.5. Массаж как метод подготовки ампутационной культи к протезированию

[[paragraph_la2h67]]
Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулирующей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспалительной реакции, а также патологических изменений крови не является противопоказанием к массажу (Вербов А.Ф.). Из массажных приемов применяются различные виды поглаживания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении).

* [[list_item_s1i267]]В первую неделю следует избегать массирования вблизи послеоперационного шва (пока он не окрепнет).
* [[list_item_a5593b]]При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, в первую очередь применяются различные приемы разминания (сдвигание рубца и т.д.).
* [[list_item_hvd8e6]]Для развития опороспособности культи в области дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рубления, стегания.

[[paragraph_1tstjf]]
Особое внимание при массировании усеченной конечности следует обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны способствовать восстановлению нормальных движений.

* [[list_item_spnjpe]]После ампутации в области средней трети бедра рекомендуется максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра.
* [[list_item_pmqk3c]]После ампутации ниже коленного сустава укрепляют четырехглавую мышцу бедра.
* [[list_item_5q8a4f]]После ампутации в средней трети плеча избирательно следует укреплять абдукторы и мышцы, осуществляющие наружную ротацию плеча.

[[paragraph_5hurl1]]
Массаж ампутационной культи вначале не должен продолжаться более 5–10 мин; постепенно продолжительность процедуры доводят до 15–20 мин.

==== 32.6. Физические методы лечения

[[paragraph_hcd5of]]
На всех этапах реабилитации после ампутации верхних и нижних конечностей используют физические методы лечения, направленные на лечение болезней культи (Курдыбайло С.Ф., Свинцов А.А., Герасимова Г.В. и др.) (*табл. <<table32-1,32-1>>*). Успешная реабилитация пациентов с ампутационной культей невозможна без комплексной подготовки к протезированию. Основные задачи физиотерапии — подготовка культи к протезированию: улучшение микроциркуляции, купирование болевого синдрома, воспаления, очищение раны и развитие грануляционной ткани, формирование эластичного рубца, улучшение нервно-мышечной проводимости.

[[table32-1]]
[caption="Таблица 32-1. "]
.Физические методы лечения, применяемые при формировании ампутационной культи

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

6+|*Первая фаза формирования культи (ранний послеоперационный период, 2–10-й день до заживления раны)*

.2+|Формирование эластичного рубца, улучшение нервно-‐ мышечной проводимости и кровообращения в тканях культи
|УФО
|УФО области культи после наложения шва на рану: c 1 биодозы, постепенно увеличивая до 3 биодоз. С 8-го дня проводят эритемотерапию полями по окружности культи, 2 биодозы на каждое поле через день, 4–6 обучений. С 14- го дня УФО сочетают с облучением сегментарной зоны (поясничной или воротниковой)
|Аналгетический, десенсибилизирующий, бактерицидный, противовоспалительный, витаминообразующий, репаративно-‐ регенераторный, иммуностимулирующий
|Общие к назначению физиотерапии, повышенная чувствительность к УФ- лучам, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции
|ОРК-021М, ОРК-21, ОКН-11М, ОУН-250
|УВЧ-электротерапия (электрическое поле УВЧ)
|Конденсаторные пластины располагают поперечно на область культи, доза слаботепловая, мощность 40–60 Вт. Длительность процедуры — 10–12 мин. Ежедневно (с 2-го до 10-го дня)
|Аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, усиливающий кровообращение, десенсибилизирующий, трофический, регенераторный
|Общие для физиотерапии, выраженная гипотония, осумкованные гнойные процессы, наличие имплантированного кардиостимулятора, беременность любых сроков, наличие влажных повязок
|«Волна-2», «Экран-1»

6+|*Вторая фаза формирования культи (после снятия швов, 12–14-й день)*

|Купирование болевого синдрома, уменьшение отека, улучшение микроциркуляции в тканях
|ДДТ
|ДДТ области культи поперечно. Электроды располагают проксимальнее повязки, ток двухтактный — 4 мин, затем короткие периоды модулированного тока 8–10 мин, ежедневно. При наличии гипсовой повязки процедуру проводят через отверстия в ней
|Аналгетический, сосудорасширяющий, противовоспалительный, микроциркуляторный, трофический, спазмолитический, нормализует нарушенные функции на клеточном, органном, системном уровнях
|Индивидуальная непереносимость тока, тромбофлебит, острые воспалительные процессы, общие противопоказания к физиотерапии
|«Тонус ДТГ», ДТ-50–3 («Тонус-1»), ДТ-50–4 («Тонус-2»); аппараты-‐ комбайны: «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо», Endomed

.4+|Купирование болевого синдрома
|Лекарственный электрофорез
|Проводят лекарственный электрофорез местно анестезирующих препаратов [прокаин (Новокаин^♠^), лидокаин, тримекаин] — электрофорез на область культи поперечно. Ежедневно или через день, длительность процедуры — 20 мин при силе тока до 5 мА. Курс — 10 процедур
|Обезболивающий, микроциркуляторный, улучшающий венозный отток
|Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества, противопоказания к гальваническому току, общие противопоказания к физиолечению
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф»
|Локальная воздушная криотерапия
|Локальная воздушная криотерапия — охлаждение определенного участка тела воздушным потоком с температурой от –30 до –60 °C, объемной скоростью от 350 до 1500 л/мин. Продолжитель‐ ность: первая процедура — с 30 до 120 с, далее увеличивают на 30 с через одну процедуру до 3 мин. Курс лечения — 10– 12 процедур, ежедневно
|Аналгетический, гомеостатический, противовоспалительный, противоотечный, релаксирующий, спазмолитический, трофический, десенсибилизирующий
|Облитерирующий эндартериит, общие противопоказания к физиотерапии, болезнь Рейно, гиперчувствительность к холодовому фактору
|CryoJet, CryoAir, Cryoflow
|СУФ-облучение
|Облучают раневую поверхность с захватом 3–4 см неповрежденной кожи по периметру либо паравертебрально в области соответствующих сегментов спинного мозга, 1 биодоза с последующим увеличением дозировки на 30% на каждую процедуру, через день. Курс лечения — 4–5 процедур
|Репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, трофостимулирующий
|Гипертиреоз, повышенная чувствительность к УФ- излучению, системная красная волчанка, малярия, заболевание почек
|ОКН-11М, ОУН-250, ОУН-500, ОРК-21М, ОН-7, ОН-82
|Полихроматический поляризованный свет
|Неселективная хромотерапия на область поражения. Осветитель устанавливают на расстоянии 5–20 см, методика стабильная, продолжительность процедуры — 10–15 мин. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно
|Биостимулирующий, обезболивающий, противовоспалительный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, злокачественные заболевания крови, тиреотоксикоз, фотодерматоз, онкозаболевания
|«Биоптрон», «Витастим 01», «Искусственное солнце»

.2+|Купирование болевого синдрома, нормализация психофизиологического статуса
|Электросон
|Глазнично-сосцевидное или лобно-затылочное расположение электродов. Частота импульсов — 5–10 Гц. Продолжительность воздействия — 20–40 мин. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно или через день
|Нормализующий функциональное состояние ЦНС, гипотензивный, седативный, антиспастический, болеутоляющий
|Индивидуальная непереносимость тока, воспалительные заболевания глаз, высокая степень близорукости, отслойка сетчатки, эпилепсия, дерматиты, истерический невроз, общие противопоказания к физиотерапии
|«Радиус-01 Интер СМ», «Электросон-4Т» (ЭС-4Т), «Электросон-5» (ЭС-10–5), ЭС-1П, ЭС-2
|ТЭС
|Лобно-затылочная методика расположения электродов. Увеличивают амплитуду выходного напряжения до появления у пациента ощущения покалывания, легкого тепла или снятия болевого синдрома. Для проведения процедуры используют асимметричные биполярные импульсы с частотой 77,5 Гц, сила тока — начинаем с 1,5 мА и более. Постепенно при привыкании кожи к ощущениям под прокладками или их исчезновении силу тока следует добавлять неоднократно по 0,2–0,4 мА в течение всей процедуры, максимально до 3 мА. При ощущении дискомфорта силу тока следует уменьшить. Продолжительность процедуры — 20–40 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно или через день. Плановые повторные курсы ТЭС-терапии проводятся 2–4 раза в год по показаниям и с учетом динамики. Интервал между курсами — 2–6 мес
|Аналгетический, репаративно-‐ регенераторный, сосудорасширяющий, гипотензивный, седативный, психорелаксирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, наличие эпилептических припадков, судорог, гипертонические кризы, тиреотоксикоз, наличие травм головного мозга и новообразований в мозге, инфекции ЦНС, таламические боли, наличие мерцательной аритмии, имплантированный кардиостимулятор, возраст до 5 лет, повреждения кожи в местах наложения электродов, индивидуальная непереносимость тока
|«Трансаир-02», «Трансаир-01В», «Трансаир-01С», «Трансаир-01П», «Трансаир-03», «Трансаир-04», «Трансаир-05», «ЭТРАНС»

|Купирование болевого синдрома, формирование эластичного рубца
|Ультразвуковая терапия
|Проводят ультразвуковую терапию на область культи и по ходу нервно-сосудистого пучка. Режим непрерывный, методика лабильная, доза 0,4–0,6 Вт/ см^2^. Длительность процедуры 5–7 мин ежедневно или через день. Чередуют с воздействием на сегментарную зону паравертебрально. Доза — 0,2–0,4 Вт/см^2^ по 3 мин с каждой стороны (при фантомной боли). Курс лечения — 6–8 процедур
|Дефиброзирующий, рассасывающий, разволокняющий, аналгетический, противовоспалительный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, артериальная гипотензия, гнойные воспалительные процессы, остеопороз, выраженные эндокринные расстройства, тромбофлебит
|УЗТ-101Ф, УЗТ-102, УЗТ-103У, УЗТ-104, УЗТ-31

.2+|Улучшение периферического кровообращения, повышение трофики тканей
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Расположение индукторов: в области культи поперечно, частота — 25–50 Гц, магнитная индукция — 20–30 мТл, длительность процедуры — 15–20 мин. Ежедневно, курс лечения — 15–20 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, иммуномодулирующий
|Выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, склонность к кровотечению, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период
|АДАПТОН- ЭМИТ-М, «Полюс-1», «Полюс-2», «Полюс-101», МАГ-30
|Дарсонвализация
|Дарсонвализация очаговая и сегментарной зоны. Методика контактная, искровая, лабильная с плавным перемещением по поверхности. Длительность процедуры — 5– 6 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно
|Трофический, местный аналгетический, гипотензивный, противозудный, вазомоторный, репаративно-‐ регенераторный, антиспастический, противовоспалительный, бактерицидный
|Тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания, ЗНО, системные заболевания крови, индивидуальная непереносимость тока
|«Искра-4Д», «Искра-3», «Дон», «Корона», «Дарсона», «ЭЛАД-Мед ТеКо»

.2+|Профилактика формирования ранних контрактур и выраженной спастичности мышц, улучшение трофики тканей
|Теплотерапия (парафинолечение, озокеритолечение)
|Лечение теплом осуществляют с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций (кюветно-аппликационная методика). Широкие полосы парафина жидкого или озокерита накладывают на область культи. Температура аппликаций — 48–52 °C. Накрыть клеенкой, ватником. Продолжительность процедуры — 20–30 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно
|Противовоспалительный, микроциркуляторный, антиспастический, сосудорасширяющий, репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, рассасывающий, дефиброзирующий
|Острые воспалительные процессы, кровотечения и склонность к ним, кисты яичников, общие для физиотерапии
||Пелоидотерапия
|Курс аппликаций илово-‐ сульфидных, сапропелевых или торфяных пелоидов на область культи и сегментарно-‐ рефлекторные зоны (паравертебрально на шейный или поясничный отдел позвоночника). Температура грязевой лепешки составляет 37–38 °C, продолжительность процедуры — 20–30 мин (для сульфидной грязи) и 40–42 °C в течение 25–30 мин (для сапропелевой и торфяной грязи) через день. Курс — 10– 12 процедур
|Противовоспалительный, бактерицидный, сосудорасширяющий, репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, рассасывающий, дефиброзирующий
|Острые воспалительные процессы, кровотечения и склонность к ним, кисты яичников, общие для физиотерапии
|

6+|*Подготовка культи к протезированию* (также применяют вышеуказанные физические методы: теплотерапию, пелоидотерапию, низкочастотную магнитотерапию, дарсонвализацию)

|Купирование болевого синдрома (в том числе фантомных болей), улучшение трофики тканей, уход за послеоперационным рубцом
|Лечебный массаж
|Начинают массаж с поглаживания. Сначала это легкие поверхностные прикосновения (6–8 движений), а затем — обхватывающие глубокие поглаживания с полным контактом всей ладонью по направлению от торца культи к туловищу (6–8 движений). Со временем можно добавить и еще один массажный прием — разминание. Это самый сложный по исполнению, но самый глубокий по проработке мышц массажный прием. Далее — разнонаправленное сдвигание мягких тканей области рубца. Прием выполняется медленно, аккуратно и безболезненно. Поверхностное и глубокое поглаживание мягких тканей области рубца. К самому рубцу нужно подходить медленно и осторожно, без излишнего натягивания тканей.Сдвигание мягких тканей области торца культи необходимо выполнять для сохранения подвижности этих тканей относительно костного компонента. Затем выполняем спиралевидные растирания мягких тканей области рубца подушечками больших пальцев поочередно с каждой стороны от рубца.

Особое внимание необходимо уделять сгибательным и внутренним поверхностям культи и вышележащих сегментов, потому что именно там проходят основные пути лимфооттока. Далее подушечками пальцев выполняем спиралевидные растирания вдоль мышц. Движения медленные и с равномерным давлением на ткани. Длительность процедуры — 20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур
|Тонизирующий, вазоактивный, трофический, дренирующий, аналгетический, седативный
|Гнойные воспалительные, грибковые и гнойничковые заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение вен, острые боли, тяжело протекающие сердечно-‐ сосудистые заболевания
|

|Купирование болевого синдрома, профилактика формирования ранних контрактур и выраженной спастичности мышц, улучшение трофики тканей
|Ультрафонофорез
|Используют непрерывный режим, частота — 880 кГц, интенсивность — 0,6–0,8 Вт/ см^2^, продолжительность — 6–8 мин на одно поле, не более 14 мин при наличии нескольких полей. При наличии болевого синдрома в области культи проводят ультрафонофорез метамизола натрия (Анальгина^♠^), в случае отека — гидрокортизона. Ультразвук проводят сразу же после выполнения тепловой процедуры
|Дефиброзирующий, рассасывающий, аналгетический, противовоспалительный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, бактерицидный
|Гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, общие противопоказания к физиотерапии, тромбофлебит, остеопороз, наличие в зоне воздействия металлических фиксаторов
|«Ультразвук-Т5», УЗТ-102, УЗТ-101Ф и др.

|===

[[paragraph_5l6ttk]]
Применяют методы:

* [[list_item_1qo82c]]купирования болевого синдрома (аналгетические методы): транскраниальная электроаналгезия, короткоимпульсная электроаналгезия;
* [[list_item_jm2h4l]]направленные на снижение отечности культи (противоотечные методы): низкочастотная магнитотерапия;
* [[list_item_eqbb6a]]направленные на скорейшее формирование культи (репаративно-регенеративные методы), размягчение рубцов (фиброкорригирующие методы): ультразвуковая терапия, лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов, пелоидотерапия, озокеритотерапия.

[[paragraph_l517ed]]
*Динамический врачебный контроль.* Проводится контроль частоты дыхания, ЧСС и показателей АД ежедневно в течение первой недели обучения и по мере необходимости в последующие дни. При появлении признаков выраженного утомления вводятся паузы отдыха в положении сидя. Занятия проводятся в спокойной обстановке, длительность их колеблется от 40 мин до 1,5 ч. Моторная плотность занятия не превышает 40–50%. Темп ходьбы в начале обучения составляет 64–70 шагов в минуту, затем при освоении навыков — до 80–90 в минуту.

[[paragraph_mhv3jf]]
Реабилитационный диагноз у пациентов с ампутациями конечностей строится на основе МКФ. Для постановки реабилитационного диагноза необходимо оценить состояние пациента на уровне «структуры и функции», а также на уровне «активности и участия». Для анализа состояния пациента на уровне «структуры и функции» по МКФ проводится оценка «структур и функций, связанных с движением — блок № 7», «сенсорных и боли — блок № 2», «сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем — блок № 4» (Иванова Г.Е. и др., Мельникова Е.В., Шмонин A.A. и др.).

[[paragraph_dv5u7f]]
При оценке ходьбы изучается опороспособность каждой отдельно взятой нижней конечности, темп и ритмичность ходьбы с оценкой правильности нагрузки частей стопы в различные фазы шага, наличие патологических установок, необходимой подвижности в суставах при передвижении, степень выраженности компенсаторных движений туловищем при передвижении, ходьбе по неровной и наклонной под разными углами поверхности, лестнице с различной высотой ступеней. Обязательными к фиксированию параметрами при изучении функции нижних конечностей являются: ритм, темп и скорость ходьбы, ее продолжительность без признаков утомления. Для верхних: качество выполнения координированных движений конечностями в пространстве, захват и удержание различных по размерам, массе, конфигурации и плотности предметов.

[[paragraph_enkj85]]
При изучении функции позвоночника требуется оценка всех трех основных составляющих: непосредственного движения в нем, защиты и обеспечения статики и динамики организма (Болотов Д.Д., Епифанов В.А., Юдин В.Е.).

[[paragraph_asbtm5]]
Для уточнения реабилитационного диагноза могут применяться следующие инструментальные методы исследования: электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография, ультрасонография, денситометрия, рентгенография, КТ, МРТ, динамометрия, динамография, миотенусометрия, стабилометрия, подометрия и др.

[[paragraph_t7lp5i]]
У пациентов с ампутацией нижних конечностей важно оценивать общий уровень мобильности. С учетом потенциальной способности к пользованию протезом выделяют пять уровней мобильности пациентов с ампутациями нижних конечностей [в соответствии с МКФ (White Bookon Physical and Rehabilitation Medicinein Europe. Introduction, Executive Summary and Methodology. Eur J RehabilMed., 2018)].

* [[list_item_sb4u3t]]Степень мобильности 0 (неспособность к самостоятельному передвижению; 96–100% утраченной функциональной активности).
* [[list_item_65kpqc]]Степень мобильности 1 (способность передвигаться в помещении, 50–95% утраченной функциональной активности).
* [[list_item_thp2sl]]Степень мобильности 2 (ограниченная способность ходьбы вне помещения, 25–49% утраченной функциональной активности).
* [[list_item_uee8do]]Степень мобильности 3 (неограниченная способность ходьбы вне помещения, 5–24% утраченной функциональной активности).
* [[list_item_h67ugq]]Степень мобильности 4 (неограниченная способность ходьбы вне помещения с особо высокими требованиями, 0–4% утраченной функциональной активности).

[[paragraph_508dtt]]
Для оценки возможностей передвижения применяются тесты с регистрацией времени и расстояния.

[[paragraph_ufbrj8]]
В связи с тем, что ходьба на протезе является значительной физической нагрузкой, у пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей важно оценивать толерантность к ней. Перед функциональным исследованием толерантности целесообразно применять простые, не связанные с физической нагрузкой методики исследования. Так, для оценки состояния сердечно-сосудистой системы наиболее часто применяют ортостатическую и клинортостатическую пробы. Исследование дыхательной системы в покое проводят с помощью проб Штанге–Генчи, комбинированного теста (индекса Скибинской) и др. При отсутствии противопоказаний могут проводиться некоторые дополнительные функциональные пробы.

[[paragraph_edk0os]]
Наиболее простым, доступным и информативным методом определения толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей остается ручная велоэргометрия. При определении допустимых физических нагрузок традиционно выделяют следующие степени двигательных возможностей: низкие, сниженные, средние, высокие. Им соответствуют двигательные режимы, применяемые при реабилитации: щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий и интенсивно-тренирующий.

* [[list_item_kcs7pj]]Ампутации нижних конечностей на уровне стопы, голени и бедра с потерей массы тела в пределах 15% приводят, как правило, к средней степени двигательных возможностей, что, в свою очередь, будет предполагать применение тренирующего двигательного режима с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 40 до 60% должного максимального потребления кислорода и с энергетическим уровнем 4,1–6,0 ккал/мин.
* [[list_item_81oaec]]В результате ампутаций двух нижних конечностей на уровне бедер или бедра и голени с потерей массы тела в пределах 25–30% активность больного будет соответствовать группе со сниженными двигательными возможностями, требуя щадяще-тренирующего двигательного режима с уровнем допустимых физических нагрузок в пределах от 25 до 40% должного максимального потребления кислорода и с допустимым уровнем энергозатрат 2,6–4,0 ккал/мин.
* [[list_item_11u6p5]]При ампутации трех конечностей с потерей массы тела более 30% пациенты, как правило, относятся к группе с низкими двигательными возможностями, которым показан щадящий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагрузок от 20% должного максимального потребления кислорода и с допустимым энергетическим уровнем до 2,5 ккал/мин.

[[paragraph_cmj3n6]]
_Критерием завершения_ реабилитационного процесса является улучшение состояния пациента до ШРМ 1 — отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на сформированный дефект, то есть пациент может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни с затратой такого же количества времени на выполнение дел, как и ранее до травмы (заболевания).

==== 32.7. Физическая культура и спорт инвалидов

[[paragraph_b8or48]]
В целях успешной трудовой реабилитации лиц после ампутации конечностей необходимо вовлекать их после обучения пользованию протезом в занятия спортом. Физическая активность, которая начинается уже во время пребывания инвалида в стационаре и продолжается после выписки, идеальным образом препятствует уходу инвалида в свою болезнь. Физическая культура и спорт противодействуют тому ненормальному психологическому и антисоциальному поведению, которое часто возникает на почве тяжелой инвалидности.

[[paragraph_2diq1r]]
_Цель физической культуры и спорта_ — развитие самодисциплины, самоуважения, духа соревнования и дружбы, то есть тех характерных качеств, которые имеют существенное значение для интеграции или реинтеграции инвалида в обществе. Другими словами, физическая культура и спорт в значительной степени «способствуют освобождению человека с тяжелой инвалидностью из гетто изоляции, в котором он прозябал многие столетия из-за недостаточного понимания и отрицательной реакции окружающих его людей» (Guttman L.).

[[paragraph_0m39qk]]
В наше время реабилитационный спорт вышел за пределы медицинских учреждений и приобрел самостоятельное направление — _физическая культура и спорт инвалидов._ Это движение принимает различные формы: групп, секций, физкультурно-оздоровительных и спортивных клубов. Необходимость в занятиях физической культурой и спортом безусловна для всех возрастных групп, независимо от пола и состояния тренированности. Вместе с тем всегда следует учитывать, что если для здорового человека занятия физическими упражнениями — потребность, то для инвалида — это жизненная необходимость (*рис. <<pic32-22,32-22>>*).

[[pic32-22]]
[caption="Рис. 32-22. "]
.Параолимпийские игры 2018 г.

image::image373.jpeg[]

[[paragraph_5b2c0e]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_kdsifv]]Баумгартнер Р., Ботта П. Ампутация и протезирование нижних конечностей: пер. с немецк. — М.: Медицина, 2002. — 504 с.: ил.
. [[list_item_v4ukjb]]Болотов Д.Д., Юдин В.Е., Поправка CH., Стариков С.М. Приоритетные проблемы пациентов с ампутациями в результате травматического отчленения нижних конечностей. Вестник восстановительной медицины, 201б: 3(73): 52–57.
. [[list_item_bd31ut]]ВаскэсВэла Санчес Э. «Ампутанты и их реабилитация. Задача для государства.» Мехико 2016.
. [[list_item_il58uv]]Епифанов ВА, Епифанов А.В. Pеабилитация в травматологии и ортопедии. 3-е изд., перераб. и дополнений. М., ГЭОTAP-Медиа, 2021: 552 с.
. [[list_item_7eoit0]]Епифанов В.А., Петрова М.С., Епифанов А.В. Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации. Национальное руководство. М., ГЭОTAP-Медиа, 2022
. [[list_item_r4f237]]Епифанов В.А., Епифанов А.В., Глазкова И.И. Массаж в медицинской реабилитации.М., ГЭОTAP-Медиа, 2022
. [[list_item_3l3m7m]]Казначеев I.H. Aмпyтации нижних конечностей: еще одна угроза ишемической болезни сердца. Казначеев I.H., Кудряшов В.Э., Иванов AM. М., ООО Издательский центр «Федоров», 2000: 7б с.
. [[list_item_37f7ia]]Медицинская реабилитация / Под ред. В.А. Епифанова, А.Н. Разумова, А.В. Епифанова. М.: ГЭОTAP-Медиа, 2023. 688 с.
. [[list_item_14eibi]]Мельникова Е.В., Буйлова T.E., Бодрова P.A. и др. Использование международной классификации функционирования (МКФ) в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации: инструкция для специалистов // Вестник восстановительной медицины. 2017. № 6 (82). С. 7–20.
. [[list_item_hf5qm3]]Ортопедия: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. М.: ГЭОTAP-Медиа, 2013. 944 с.
. [[list_item_fi7c6o]]Сергеев С.В., Минасов Б.Ш., Кораблина С.Ю., Минасов Т.Б. Ампутации конечностей и протезирование. Уфа, 2018.
. [[list_item_6a2shj]]Сонголов Г.И., Галеева О.П. Ампутации и экзартикуляции: учебное пособие. Иркутск: ИГМУ, 2013. 60 с.
. [[list_item_l5uq5s]]Болотов Д.Д., Успенский AJI., Стариков С.М. Применение протезно-ортопедических изделий и физических методов реабилитации в условиях специализированного стационара: учебно-методическое пособие. М.: ГБОУ ДПО PМAПО, 2013. 48 с.
. [[list_item_uk6o7v]]Pyководство по протезированию и ортезированию. 3-е изд., перераб. и доп.: в 2 т. / Под ред. М.А. Дымочки, A.K. Суховерковой, Б.Г. Спивака. М., 2016. Т. 1. 607 с.; Т. 2. 456 с.
. [[list_item_5d5oeg]]Шмонин A.A., Мальцева М.К., Мельникова Е.В., Иванова Г.Е. Базовые принципы медицинской реабилитации, реабилитационный диагноз в категориях МКФ и реабилитационный план // Вестник восстановительной медицины. 2017. № 2 (78). С. 16–23.
. [[list_item_0ktkgp]]Юдин В.Е., Поправка С.К, Ярошенко В.П., Болотов Д.Д. Медицинская реабилитация раненых с ампутационными дефектами нижних конечностей // Военно-медицинский журнал. 2014. Т. 335. № 8. С. 52–54 с.
. [[list_item_1heasg]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 688 с.
. [[list_item_og73qm]]White book on physical and rehabilitation medicine in Europe. Introduction, executive summary and methodology // Eur. J. Rehabil. Med. 2018. Vol. 54. N. 2. P. 125–155.
. [[list_item_me1fl0]]URL: https://meduniver.com/Medical/Topochka/187.html
. [[list_item_d0k515]]URL: https://trends.rbc.ru/tr ends/industry/5e91e02b9a79474e8cb6d892
. [[list_item_b40jil]]Hill A. Phantom limb pain: a review of the literature on attributes and potential mechanisms // J. Pain Symptom Manage. 1999. Vol. 17. N. 2. P. 125–142. DOI: https://doi.org/10.1016/s0885-3924(98)00136-5
. [[list_item_t48itg]]Hanyu-Deutmeyer A.A., Cascella M., Varacallo M.A. Phantom Limb Pain // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2021. PMID: 28846343. URL. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448188[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448188]
. [[list_item_k2h84a]]Flahaut M., Laurent N.L., Michetti M. et al. Patient care for postamputation pain and the complexity of therapies: living experiences // Pain Manag. 2018. Vol. 8. N. 6. P. 441–453. DOI: https://doi.org/10.2217/pmt-2018-0033
. [[list_item_ruvv6n]]Jensen T.S., Krebs B., Nielsen J., Rasmussen P. Immediate and long-term phantom limb pain in amputees: incidence, clinical characteristics and relationship to pre-amputation limb pain // Pain. 1985. Vol. 21. N. 3. P. 267–278. DOI: https://doi.org/10.1016/0304-3959(85)90090-9
. [[list_item_gcvoah]]Schley M.T., Wilms P., Toepfner S. et al. Painful and nonpainful phantom and stump sensations in acute traumatic amputees // J. Trauma. 2008. Vol. 65. N. 4. P. 858–864. DOI: https://doi.org/10.1097/ta.0b013e31812eed9e
. [[list_item_fqcqs0]]Houghton A.D., Nicholls G., Houghton A.L. et al. Phantom pain: natural history and association with rehabilitation // Ann. R. Col.l Surg. Engl. 1994. Vol. 76. N. 1. P. 22–25.
. [[list_item_g945eb]]Nikolajsen L., Ilkjær S., Kroner K. et al. The influence of preamputation pain on postamputation stump and phantom pain // Pain. 1997. Vol. 72. N. 3. P. 393–405. DOI: https://doi.org/10.1016/s0304-3959(97)00061-4
. [[list_item_lalh4t]]Diers M., Christmann C., Koeppe C. et al. Mirrored, imagined and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain // Pain. 2010. Vol. 149. N. 2. P. 296–304. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.02.020
. [[list_item_456e47]]Сосин И.Н., Тондий Л.Д., Сергиени Е.В. и др. Клиническая физиотерапия: справочное пособие для клинического врача. Киiв: Здоров’я, 1996.
. [[list_item_4noj1h]]Воротников А.А., Ключко С.В., Марков Н.Н. Порочные и проблемные культи нижних конечностей (частота встречаемости, причины образования). Возможности повышения клинической эффективности реабилитации инвалидов // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010. № 1. С. 32.
. [[list_item_e310a9]]Fuchs X., Flor H., Bekrater-Bodmann R. Psychological Factors Associated with Phantom Limb Pain: A Review of Recent Findings // Pain Res. Manag. 2018. Vol. 2018. Article ID 5080123. DOI: https://doi.org/10.1155/2018/5080123
. [[list_item_64vsef]]Subedi B.K., Grossberg G.T. Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches // Pain Res. Treat. 2011. Vol. 2011. Article ID 864605. DOI: https://doi.org/10.1155/2011/864605

=== Глава 33. Позвоночно-спинномозговая травма

==== 33.1. Этиология, механизмы повреждения, классификация позвоночно-спинномозговой травмы

[[paragraph_2svpgh]]
Травматическое поражение спинного мозга представляет собой как медицинскую, так и социальную проблему. Число лиц с физическими дефектами в результате повреждения спинного мозга во всем мире постоянно увеличивается.

[[paragraph_ggs0q6]]
*Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ)* — патологическое состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала.

[[paragraph_d6mot6]]
*Этиология*

[[paragraph_1em39k]]
Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), дорожно-транспортное происшествие (около 30% пострадавших), ныряние на мелководье (около 10% пострадавших), чрезвычайные катастрофы (землетрясения, взрывы домов и др.).

[[paragraph_2q4uus]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_9l2dfd]]
*S12 Перелом шейного отдела позвоночника.*

[[paragraph_3vqa39]]
S12.0 Перелом первого шейного позвонка.

[[paragraph_trhosg]]
S12.1 Перелом второго шейного позвонка.

[[paragraph_4re2eo]]
S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков.

[[paragraph_f691ut]]
S12.7 Множественные переломы шейных позвонков.

[[paragraph_qva4ts]]
*S13 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи.*

[[paragraph_iscv5f]]
S13.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи.

[[paragraph_d6cl85]]
S13.1 Вывих шейного позвонка.

[[paragraph_9gpuns]]
S13.4 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника.

[[paragraph_v2se6g]]
*S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи.*

[[paragraph_o6r4i0]]
S14.0 Контузия и отек шейного отдела спинного мозга.

[[paragraph_t8scfe]]
S14.1 Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга.

[[paragraph_l5gpdm]]
S14.2 Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника.

[[paragraph_uc91h3]]
*S22 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника*

[[paragraph_vo66pp]]
S22.0 Перелом грудного позвонка.

[[paragraph_rk8lnq]]
S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника.

[[paragraph_tsgen7]]
*S23 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппа-рата грудной клетки.*

[[paragraph_1s55pf]]
S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе.

[[paragraph_b27ouj]]
S23.1 Вывих грудного позвонка.

[[paragraph_ds0e6o]]
*S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе*

[[paragraph_n8jk52]]
S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга.

[[paragraph_ic8lnq]]
S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга.

[[paragraph_5uim01]]
S24.2 Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника.

[[paragraph_bko9qu]]
*S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.*

[[paragraph_6ain78]]
S32.0 Перелом поясничного позвонка.

[[paragraph_sobk64]]
S32.1 Перелом крестца.

[[paragraph_3hnf5h]]
S32.2 Перелом копчика.

[[paragraph_h9fmv5]]
*S33 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза.*

[[paragraph_cr59hs]]
S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе.

[[paragraph_ueer43]]
S33.1 Вывих поясничного позвонка.

[[paragraph_6b736g]]
S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения.

[[paragraph_s6lfrf]]
*S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза.*

[[paragraph_8f3hgd]]
S34.0 Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга. 

[[paragraph_i7q9m1]]
S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга.

[[paragraph_g1eeg9]]
S34.2 Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника.

[[paragraph_hnom5e]]
S34.3 Травма конского хвоста.

[[paragraph_4e2lg3]]
*Классификация*

* [[list_item_4f0crs]]По виду травмы.
[arabic]
. [[list_item_tie24g]]Изолированная ПСМТ.
. [[list_item_g91lhh]]Сочетанная ПСМТ.
. [[list_item_h2fi14]]Комбинированная ПСМТ.
* [[list_item_n75i7h]]По срокам.
[arabic]
. [[list_item_126mj1]]Острейший период (первые 8 ч).
. [[list_item_evpif1]]Острый период (от 8 ч до 3 сут).
. [[list_item_t0e0qt]]Ранний период (от 3 сут до 4 нед).
. [[list_item_arj68u]]Промежуточный период (от 1 до 3 мес).
. [[list_item_ir55a9]]Поздний период (более 3 мес).
* [[list_item_a5u6lm]]По степени нарушения целостности покровов.
[arabic]
. [[list_item_lvj4m5]]Закрытая.
. [[list_item_ua97s3]]Открытая.
. [[list_item_jdsj90]]Проникающая.
* [[list_item_bkoub6]]По характеру повреждения позвоночника.
[arabic]
. [[list_item_2q169d]]Стабильная.
. [[list_item_lnteck]]Нестабильная.
* [[list_item_31j1ur]]По механизму травмы.
[arabic]
. [[list_item_i1p0q8]]Компрессионные (тип А).
. [[list_item_ov2djf]]Дистракционные (тип В).
. [[list_item_1vn6qh]]Ротационные (тип С).
. [[list_item_3pflkl]]Колото-резаные (тип K).
. [[list_item_2120f2]]Огнестрельные и минно-взрывные (тип О).
* [[list_item_bv0626]]По виду повреждения позвоночника.
[arabic]
. [[list_item_gk9elr]]Ушиб позвоночника.
. [[list_item_blcq43]]Переломы позвонков.
. [[list_item_ehk7ek]]Вывихи позвонков.
. [[list_item_7r2clo]]Самовправившийся вывих позвонка.
. [[list_item_b3g3qm]]Переломовывихи позвонков.
. [[list_item_e1js0l]]Спондилоптоз.
. [[list_item_3c7kqq]]Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента.
. [[list_item_c318o5]]Разрыв межпозвонкового диска.
* [[list_item_c300q4]]По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала.
[arabic]
. [[list_item_umg23i]]Неосложненная (вид Е по ASIA).
. [[list_item_r56re6]]Осложненная (виды A, B и C по ASIA).
* [[list_item_953sle]]По видам повреждения невральных структур.
[arabic]
. [[list_item_2vu5iq]]Сотрясение спинного мозга.
. [[list_item_34va9p]]Ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов.
. [[list_item_p3mbom]]Сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов.
. [[list_item_abot28]]Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
. [[list_item_agq105]]Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
* [[list_item_bbsuvh]]По характеру компримирующего субстрата.
[arabic]
. [[list_item_3ck852]]Субдуральная гематома.
. [[list_item_b37esj]]Эпидуральная гематома.
. [[list_item_air7te]]Внутримозговая гематома.
. [[list_item_2mroae]]Кости или костные отломки.
. [[list_item_94b8ga]]Травматическая грыжа диска.
. [[list_item_e76f0f]]ИТ.
* [[list_item_2motr3]]По локализации.
[arabic]
. [[list_item_i2d729]]Повреждения шейного отдела позвоночника.
. [[list_item_lev81o]]Повреждения грудного отдела позвоночника.
. [[list_item_4cdtgl]]Повреждения поясничного отдела позвоночника.
. [[list_item_qvi4et]]Повреждения крестцового отдела позвоночника.
. [[list_item_fsntb3]]Множественные повреждения позвоночника.
. [[list_item_664cdb]]Многоуровневые повреждения позвоночника.
. [[list_item_qur5bg]]Множественные многоуровневые повреждения позвоночника.

[[paragraph_p5abff]]
Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба, повреждения двух и более несмежных позвонков и/или межпозвонковых дисков — к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться со множественными повреждениями на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

[[paragraph_tlsqip]]
Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков, спинномозговых нервов по срокам подразделяется на:

[none]
* [[list_item_d0dl9h]]1) острое;
* [[list_item_lbc845]]2) раннее;
* [[list_item_actud5]]3) позднее.

[[paragraph_9bg885]]
*Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по патоморфологическим критериям и механизму травмы (Magerl F. et al., 1994)*

[[paragraph_uo92p3]]
Выделяют три типа повреждений — *А, В* и *С*. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания (*рис. <<pic33-1,33-1>>*).

[[pic33-1]]
[caption="Рис. 33-1. "]
.Типы повреждений позвонков (Magerl F. et al., 1994)

image::image374.jpeg[]

[[paragraph_fi0e0j]]
_Повреждения типа А_ бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные переломы (А3) тел позвонков.

[[paragraph_b5j7ia]]
_Повреждения типа В_ формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

[[paragraph_glgca2]]
_Повреждения типа С_ возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала. Эта классификация в известной мере может быть применена и для повреждений шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне. Классификация F. Magerl и соавт., 1994 дополнена еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (_тип K_) и огнестрельными и минно-взрывными (_тип О_). В мирное время частота огнестрельных и колото-резаных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия: «Оса», «Макарыч» и т.д.) составляет от 5 до 8% среди всех пациентов с ПСМТ.

[[paragraph_0808tg]]
*Классификация повреждений спинного мозга*

* [[list_item_4a79so]]Вид травмы: а) изолированная ПСМТ; б) сочетанная ПСМТ; в) комбинированная ПСМТ.
* [[list_item_b0440k]]Период травматической болезни спинного мозга.
[arabic]
. [[list_item_3vtvbv]]Острейший период (первые 8 ч).
. [[list_item_5lvn6l]]Острый период (от 8 ч до 3 сут).
. [[list_item_6h7j45]]Ранний период (от 3 сут до 4 нед).
. [[list_item_mg3sud]]Промежуточный период (от 1 до 3 мес).
. [[list_item_l0h3en]]Поздний период (более 3 мес).
* [[list_item_531hrm]]Характер повреждения позвоночника: а) стабильное; б) нестабильное.

[[paragraph_a6a401]]
F.{sp}Denis предложил *трехколонную концепцию строения позвоночника*, согласно которой определял стабильность повреждения. Автор выделил три опорные колонны: передняя, средняя и задняя (*рис. <<pic33-2,33-2>>).*

[[pic33-2]]
[caption="Рис. 33-2. "]
.Трехстолбовая биомеханическая концепция повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника F. Denis: передний (а), средний (б) и задний (в) позвоночные столбы (Spine, 1983, Vol 8, N 8, р. 818)

image::image375.jpeg[]

[[paragraph_3i1ttm]]
Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, так же как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника.

[[paragraph_lku68k]]
В классификации используют следующие определения.

* [[list_item_2fd86m]]*Тетраплегия* — _потеря функции_ верхних и нижних конечностей, туловища, тазовых функций, возникшая в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.
* [[list_item_jvq8co]]*Параплегия* — _потеря функций_ туловища, нижних конечностей, тазовых функций, возникшая в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, а также повреждения конуса или корешков конского хвоста.
* [[list_item_banm56]]*Тетрапарез* — _нарушение функций_ конечностей, туловища, тазовых функций, возникшее в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.
* [[list_item_ailmjc]]*Парапарез* — _нарушение функций_ конечностей, туловища, тазовых функций, возникшее в результате повреждения шейных (центромедуллярный синдром), грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, а также повреждения конуса или корешков конского хвоста.

==== 33.2. Оценка неврологического статуса пострадавшего

[[paragraph_11pcm6]]
При оценке неврологического статуса больных рекомендуют использовать международные стандарты, имеющие цифровое выражение. В качестве критериев состояния спинного мозга, согласно Международным стандартам неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга (ASIA/ISCSCI — American Spine Injury Association/International Standards for Neurological and Functional Classification of SpinalCordInjury Injury — международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), используют мышечную силу, тактильную и болевую чувствительность (Крылов В.В.).

[[paragraph_71s0ar]]
_Двигательные функции_ оценивают проверкой силы контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (_С~5~–Тh~1~_) и 5 сегментов для нижних (_L~2~–S~1~_) конечностей. Двигательные функции оценивают исследованием силы 10 контрольных групп мышц, соотносимых с сегментами спинного мозга, так называемых «ключевых» мышц. Выбрано 5 сегментов для верхних (_G~5~–T~1~_) и 5 — для нижних (_L~2~—S~1~_) конечностей (*табл. <<table33-1,33-1>>*).

[[table33-1]]
[caption="Таблица 33-1. "]
.Спинно-мозговые сегменты, обеспечиваемые ими движения и «ключевые» мышцы

[cols=",,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Спинальный сегмент*
.2+^.^h|*Движение*
2+^.^h|*Ключевые мышцы*
^.^h|*NASCIS*
^.^h|*ASIA*

|C~5~
.2+|Сгибание и отведение плеча, сгибание локтя
|_m. deltoideus_
|_–_
|–
|_m. biceps brachii_
|_m. biceps brachii_
|C~6~
|Разгибание кисти
|_m. extensor carpi radialis_
|_m. extensor carpi radialis_
|C~7~
|Разгибание локтя
|_m. triceps_
|_m. triceps_
|C~8~
|Сгибание пальцев кисти
|_–_
|_m. flexor digitorum profundus_
|–
|Разгибание пальцев кисти
|_m. extensor digitorum_
|_–_
|Th~1~
|Приведение пальцев кисти
|_m. interosseus posterior_
|_–_
|–
|Отведение пальцев кисти
|_–_
|_m. abductor digitorum minimi_
|–
|Противопоставление I пальца кисти
|_m. opponens pollicis_
|_–_
|L~2~
|Сгибание бедра
|_m. iliopsoas_
|_m. iliopsoas_
|L~3~
|Разгибание колена
|_m. quadriceps femoris_
|_m. quadriceps femoris_
|L~4~
|Тыльное сгибание стопы
|_m. tibialis anterior_
|_m. tibialis anterior_
|L~5~
|Разгибание большого пальца стопы
|_m. extensor hallucis longus_
|_m. extensor hallucis longus_
|S~1~–S~2~
|Сгибание колена
|_m. hamstring_
|_–_
|–
|Сгибание стопы
|_m. gastrocnemius_
|_m. gastrocnemius_
|–
|Сгибание пальцев стопы
|_m. peroneus longus_
|_–_

|===

[[paragraph_h7savu]]
Силу каждой «ключевой» мышцы оценивают по 5-балльной шкале, предложенной NerveInjury Committee: 0 — плегия; 1 — пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп; 2 — активные движения в облегченном положении; 3 — активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги); 4 — активные движения с преодолением некоторого сопротивления; 5 — активные движения против полного сопротивления.

[[paragraph_3g4hl2]]
Силу мышц оценивают с двух сторон, и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

[[paragraph_4uvkeo]]
*При оценке неврологического статуса* у пациентов с травмой спинного мозга рекомендуется использовать шкалу ASIA (ASIA/ISCSCI), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений.

[[paragraph_6ql24i]]
По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5 групп (*табл. <<table33-2,33-2>>*). 

[[table33-2]]
[caption="Таблица 33-2. "]
.Степень повреждения спинного мозга

[cols="1,3", options="header"]
|=== 

^|*Типы*
^|*По степени повреждения спинного мозга*

|Тип А
|Полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В сегментах S~4~–S~5~ отсутствуют признаки анальной чувствительности
|Тип В
|Неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S~4~–S~5~
|Тип С
|Неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов
|Тип D
|Неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более
|Тип Е
|Норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены. Выделяют полное поражение (анатомическое, функциональное, причина — спинальный шок) и неполное (сотрясение, ушиб спинного мозга)

|===

[[paragraph_nuukl8]]
Такая классификация функционального состояния спинного мозга позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными (Луцик А.А.).

==== 33.3. Этапы оказания специализированной медицинской помощи при травме спинного мозга

[[paragraph_voac8v]]
*Первый этап* — лечение в нейрохирургическом отделении многопрофильного стационара (в остром и раннем периодах). По показаниям осуществляется нейрохирургическое и нейроортопедическое оперативное вмешательство, обеспечиваются профилактика и лечение соматических осложнений, психологическое тестирование и коррекция.

[[paragraph_28gmpg]]
*Второй этап* — реабилитация в специализированном реабилитационном центре (осуществляется в промежуточном и восстановительном периодах). На этом этапе используются различные методы восстановительного лечения: медикаментозная терапия, кинезиотерапия, физиотерапия, механотерапия, трудотерапия, психотерапия, социально-бытовая реабилитация, подготавливаются условия для социально-трудовой адаптации больных и их последующей профессиональной ориентации. Применяются также социально-психологические программы.

[[paragraph_mqibjj]]
*Третий этап* — динамическое наблюдение с периодическим проведением курсов медицинской реабилитации (в позднем периоде). Осуществляется поликлиникой по месту жительства пациента.

[[paragraph_mk7sfc]]
*Медицинская реабилитация в отделениях ранней медицинской реабилитации (первый этап)*

[[paragraph_q2r5ea]]
Всех пациентов с острой осложненной многоуровневой ПСМТ рекомендуется госпитализировать в отделения реанимации или палату интенсивной терапии; в обязательном порядке рекомендуется мониторинг сердечной и дыхательной деятельности для своевременной диагностики сердечно-‐сосудистых и дыхательных нарушений, проведение базовой терапии.

[[paragraph_tph4t0]]
С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а также, принимая во внимание: а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; г) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); д) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15–25%) — показана декомпрессия.

[[paragraph_sp2hcm]]
P.{sp}Mayer et al. (1996) определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (*табл. <<table33-3,33-3>>*). 

[[table33-3]]
[caption="Таблица 33-3. "]
.Степень повреждения позвоночника

[cols="1,1,2,2", options="header"]
|=== 

^|*Ранг повреждения позвоночника*
^|*Количество поврежденных столбов*
^|*Смещение позвонков*
^|*Угловая деформация позвоночного  столба*

|1
|1
|Нет
|Нет

|2
|2
|Менее 25%
|Менее 11° шейный.

Менее 40° грудной.

Менее 25° поясничный

|3
|3
|Более 25%
|Более 11° шейный.

Более 40° грудной.

Более 25° поясничный

|===

[[paragraph_pm17gi]]
Если имеется хотя бы один параметр 3-го ранга — при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков. Если нет ни одного параметра 3-го ранга, но есть хотя бы один 2-го ранга — при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация.

[[paragraph_6s1h7k]]
Чем быстрее проведено оперативное лечение, тем быстрее пациент может быть вовлечен в активный реабилитационный процесс и ниже риск развития синдрома последствий интенсивной терапии.

[[paragraph_2kl9m0]]
*Реабилитационные мероприятия.* Потребность в проведении медицинской реабилитации на первом этапе специализированной помощи определяется необходимостью лечения первичных осложнений ПСМТ и профилактикой вторичного синдрома «Последствий интенсивной терапии», риск которого напрямую связан с длительностью пребывания в ОРИТ.

[[paragraph_8fkg6o]]
В отделении работает МДРК, в которую входит врач по медицинской реабилитации, не менее двух специалистов по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог/врач-психотерапевт, медицинский логопед, инструктор по медицинской реабилитации. 

[[paragraph_8abam7]]
*Программа реабилитации* должна включать различные средства ЛФК (позиционирование, вертикализация и мобильность, велокинезиостетические тренировки, эрготерапия и электронейромиостимуляция), а также процедуры по психокоррекции (проводимые психологами) и занятия с логопедом. 

[[paragraph_uea6ld]]
_Основные задачи_: а) создание максимально благоприятных условий для течения реституционно-регенеративных процессов в спинном мозге; б) нормализация нарушенного обмена веществ; в) предупреждение и лечение осложнений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; г) предупреждение и лечение пролежней и деформаций костно-суставного аппарата; д) предупреждение и лечение гипотрофий и нарастания мышечного тонуса; е) приобретение навыков самообслуживания; ж) постепенный перевод больного в положение стоя (вертикализация).

[[paragraph_1no04c]]
Начинать медицинскую реабилитацию пациентам с ПСМТ рекомендуется с первых суток пребывания в ОРИТ для предупреждения первичных и вторичных осложнений и увеличения функциональной активности. Занятия проводятся ежедневно продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч с учетом статуса сознания и уровня мобильности с акцентом на респираторный статус.

[[paragraph_de770g]]
*Питание.* Следует обеспечить высококалорийную, богатую белками диету; если больной не может принимать пищу, питание следует проводить через назогастральный зонд, начиная с 2–3-го дня после травмы, при атонии ЖКТ необходимо парентеральное питание.

[[paragraph_73gbe8]]
*Положение больного.* При поступлении в стационар пострадавшего укладывают на функциональную кровать со специальным противопролежневым матрацем. Частые обтирания этиловым, камфорным или салициловым спиртом спины и крестца, а также подкладывание под пятки и крестец ватно-‐ марлевых кругов — все это предотвращает образование пролежней. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей при повреждении шейного отдела позвоночника и периодически осуществлять опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

[[paragraph_2ju11p]]
*Позиционирование* (коррекция положением) применяется: а) локального (для паретичных конечностей) и б) общего характера (для всего туловища и конечностей в целом). Рекомендуется с 1-х суток пребывания в ОРИТ проводить позиционирование посредством изменения положения конечностей и туловища пациента по отношению к горизонтальной плоскости не реже, чем каждые 2 ч с перерывом на ночной сон (*рис. <<pic33-3,33-3>>*).

[[pic33-3]]
[caption="Рис. 33-3. "]
.Ортопедическое лечение (коррекция положением). Правильная укладка нижних конечностей и стоп при положении больного: а — лежа на спине; б — на животе; в — неправильная укладка стоп при положении больного лежа на животе

image::image376.jpeg[]

[[paragraph_1fgo96]]
*Нарушение респираторной функции* и легочные осложнения — значительная проблема для пациентов со спинальными поражениями. Повреждение шейного отдела спинного мозга связано со значительным нарушением вентиляционной регуляции, дыхательного цикла, респираторных механизмов и реактивности бронхов. Слабость дыхательной мускулатуры играет ведущую роль в альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнической/гипоксемической респираторной недостаточности. Наиболее тяжелые нарушения дыхания развиваются в раннем (до 4-го дня) послеоперационном периоде.

[[paragraph_jag3qj]]
Предупреждение и борьба с перечисленными тяжелыми послеоперационными осложнениями со стороны органов дыхания — важнейшее восстановительное лечебное мероприятие, которое должно начинаться по возможности раньше, в первые сутки после операции. К таким средствам относятся дыхательные упражнения, которые улучшают вентиляцию легких, способствуют предотвращению и борьбе с пневмонией, ателектазами. Кроме того, под влиянием дыхательных упражнений улучшается деятельность всего дыхательного аппарата: увеличивается подвижность грудной клетки, укрепляется дыхательная мускулатура.

[[paragraph_07lcv4]]
Различные методические приемы дыхательных упражнений рекомендуется последовательно проводить по мере восстановления активности сознания и других функций больного (Найдин В.Л.)

[[paragraph_fl3rjg]]
В раннем периоде после операции (1–2-е сутки) применяют пассивные или пассивно-активные дыхательные упражнения. Основное внимание уделяется стимуляции выдоха, что способствует более равномерной вентиляции при последующем вдохе.

[[paragraph_o54cbq]]
Во время выдоха инструктор проводит вибрирующие сдавления грудной клетки, а во время вдоха — оказывает дозированное сопротивление расширяющейся грудной клетки больного, что усиливает рецепцию дыхательного аппарата.

[[paragraph_c189ln]]
По мере дальнейшего восстановления активности сознания и других функций используют как пассивно-активные, так и активные локальные, управляемые дыхательные упражнения (по Мачек), дыхательные упражнения с диафрагмальным вдохом (который сменяется быстрым активным выдохом) и одновременным произношением звуков «хе» и «кхе».

[[paragraph_ovcui4]]
При нормализации сознания, температурной реакции, уменьшения патологической неврологической симптоматики и другого проводят дыхательные упражнения динамического характера с активным движением рук и туловища (в среднем на 4–7-е сутки после операции).

[[paragraph_juoijl]]
В ряде случаев для улучшения вентиляции легких целесообразно применение специальных тренажеров (типа Akapella), устройств с 40 высокочастотными интра/экстрапульмональными колебаниями (типа The Vest, MetaNeb, Percussionaire), электростимуляции диафрагмы и межреберных мышц.

[[paragraph_17ib74]]
*Мобилизация.* Восстановительные мероприятия при развитии пареза или паралича направлены, во-первых, на восстановление (по возможности!) функции периферического нейрона, во-вторых, на предупреждение развития атрофии мышечной ткани и профилактику контрактур.

[[paragraph_iu1r71]]
Для решения этих задач необходимо прежде всего использовать *массаж,* так как он способствует развитию активного нервного импульса и является своеобразной пассивной гимнастикой, воздействующей на кожу, периферические нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы и рефлекторно влияющей на внутренние органы.

[[paragraph_i7cc15]]
В задачу массажа входит:

* [[list_item_ug2oni]]стимуляция проприоцептивной информации от паретичных мышц и суставов или борьба с дефицитом проприоцептивной афферентации;
* [[list_item_aias7i]]воздействие на трофику пораженных конечностей и профилактику (в сочетании с физическими упражнениями) контрактур.

[[paragraph_priucu]]
Массаж направлен на стимуляцию мышц, поэтому среди приемов используют достаточно интенсивное растирание, глубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны.

[[paragraph_nfn64n]]
*ЛФК.* Задачи ЛФК: адекватное упражнение мышц для увеличения их силы, создание приемлемого равновесия между паретичными мышцами и их синергистами, с одной стороны, и антагонистами — с другой с целью приведения этой системы в состояние, обеспечивающее выполнение основных двигательных актов; косвенное рефлекторное напряжение мышц, а также идеомоторные упражнения (посылка импульсов) для улучшения кровоснабжения и трофики мышц; предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности; предупреждение и устранение порочных компенсаторных движений, возникших у больного спонтанно.

[[paragraph_6f2s7i]]
Для выполнения поставленных задач необходим подбор упражнений, адекватных имеющимся двигательным возможностям больного в данный тренировочный момент.

[arabic]
. [[list_item_hjb9c2]]Методические приемы облегчения или затруднения движений и действий.
* [[list_item_m4hi10]]Основные приемы облегчения движений — уменьшение противодействия мышц-антагонистов (путем сближения точек прикрепления этих мышц); движение в горизонтальной плоскости (на подвесах и т.п.); одномоментное усиление паретичных мышц (*рис. <<pic33-4,33-4>>*).
* [[list_item_32l03u]]Основные приемы затруднения движений: а) многократные повторения движения в одной плоскости до появления усталости; б) повторение движений в изменяющейся плоскости (от горизонтальной до вертикальной); в) оказание активного и пассивного препятствия движению путем увеличения сопротивления (руки методиста, эластичными тягами, грузами и т.п.).

[[pic33-4]]
[caption="Рис. 33-4. "]
.Облегчение движений паретичной конечности (с использованием подвесной системы)

image::image377.jpeg[]

[arabic, start=2]
. [[list_item_4ht486]]Помимо увеличения силы, необходимо взаимодействие между различными группами мышц — как паретичными, так и здоровыми. Кроме подбора упражнений на согласованность используют и тренажеры, позволяющие одновременно фиксировать скорость движения, правильность направления, устранять побочные движения.
. [[list_item_kdba7u]]Рефлекторные и идеомоторные упражнения применяют не только для улучшения трофики, но и в случаях глубоких парезов и параличей для получения первичных, изначальных напряжений в паретичных мышцах.
. [[list_item_6lr6fn]]Пассивные движения в суставах в объеме физиологических движений с растягиванием мышц (stretching) выполняются каждые 3 ч (не менее 6 раз) по 5–7 движений в каждом суставе в медленном темпе. Также пассивные упражнения могут выполняться с использованием механотренажеров (в том числе роботизированных), обеспечивающих циклические тренировки для отдельных суставов.
. [[list_item_vtudsm]]Активно-пассивные или активные упражнения представляют собой серию упражнений с активным участием пациента для поддержания и повышения двигательной активности, необходимой для проведения вертикализации.

[[paragraph_34alc0]]
Дополнительно в занятия включаются движения, предусмотренные методом проприоцептивного нейромоторного облегчения (PNF).

[[paragraph_49v0q3]]
Мобилизация оптимизирует дыхание, центральную и периферическую перфузию, мышечный метаболизм и снижает риск венозного тромбообразования в нижних конечностях. Такой эффект создает пассивно-активный велокинез с использованием _прикроватного велоэргометра_ для нижних/верхних конечностей с возможностью реверсивного движения и созданием дозированного сопротивления (*рис. <<pic33-5,33-5>>*).

[[pic33-5]]
[caption="Рис. 33-5. "]
.Использование прикроватного велоэргометра в тренировочном процессе

image::image378.jpeg[]

[[paragraph_t6f49j]]
*Вертикализация.* Максимальная точка подъема головного конца (верхней части тела) по отношению к горизонтальной плоскости, при которой нет ортостатической недостаточности, называется _гравитационный градиент_ (ГГ) пациента. У здорового человека он составляет 90° и соответствует положению стоя. Чем выше ГГ и продолжительность пребывания в нем пациента, тем ниже риск аспирации, пролежней, полимионейропатии, контрактур, патологической (болевой) сенситизации и прочих факторов синдрома последствий интенсивной терапии (*рис. <<pic33-6,33-6>>*).

[[pic33-6]]
[caption="Рис. 33-6. "]
.Положение Фаулера

image::image379.jpeg[]

[[paragraph_3eo2jq]]
Контактных пациентов следует обучить наклонам вперед — в положение, которое позволяет усилить дренирование экскрета из долей легких или сегментов легких.

[[paragraph_is2p3u]]
Процедуры вертикализации следует проводить 3 раза в день по 30 мин. Продолжительность процедуры зависит от переносимости, но не менее 15 мин. Например, возвышение кровати до 60° (при этом нижняя граница подушки должна располагаться над лопаткой, чтобы избежать чрезмерного перенапряжения головы и шеи, а нижняя подушка должна располагаться над подколенной ямкой, чтобы расслабить живот и нижние конечности). В любой позиции голова должна быть в положении по средней линии для предотвращения затруднения венозного оттока и вторичного повышения внутричерепного и внутриглазного давления.

[[paragraph_1b40q6]]
К лечению положением общего характера (позиционирование) следует отнести в первую очередь один из наиболее действенных методов общей активизации, который заключается в лечебных занятиях на тренажере-вертикализаторе (можно дозировать нагрузку на локомоторную, сердечно-‐ сосудистую и вестибулярную системы больного) (*рис. <<pic33-7,33-7>>*).

[[pic33-7]]
[caption="Рис. 33-7. "]
.Лечение положением (позиционирование) общего характера на тренажере-вертикализаторе

image::image380.jpeg[]

[[paragraph_28t5aj]]
Постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению благотворно влияет и на системы ликворообращения. Занятия на данном аппарате, помимо ортостатической нагрузки, сопровождаются дыхательными упражнениями и пассивными движениями в суставах паретичных конечностей, проводится тренировка опорной функции ног. Находясь под ортостатической нагрузкой, больные выполняют различные доступные им активные упражнения для плечевого пояса, включая упражнения с амортизаторами. Это позволяет проводить общую восстановительную активизацию больных более рациональным путем, сокращая сроки последующего вставания и обучения ходьбе.

[[paragraph_3av0j4]]
*Эрготерапия.* В условиях ОРИТ эрготерапевт обучает пациента простым повседневным бытовым действиям, обеспечивающим уход за своим телом (персональная гигиена, одевание, еда, пользование судном и т.д.). Значение эрготерапии в структуре РеабИТ состоит в том, что она способствует ускорению восстановления преморбидного паттерна жизнедеятельности (performance patterns) пациента, то есть возврату к привычкам, режиму жизни, социальному статусу. Включение эрготерапии в реабилитационный комплекс позволяет сократить длительность пребывания в ОРИТ, у пациентов на ИВЛ - время адаптации к спонтанному дыханию.

[[paragraph_6uhjf1]]
*Критерии для перевода в специализированный реабилитационный центр* с отделением реанимации для проведения мероприятий по медицинской реабилитации второго этапа пациентам с синдромом последствий интенсивной терапии и/или находящимся в хроническом критическом состоянии:

* [[list_item_knr79e]]окончание острого периода заболевания (стабильная клиническая и рентгенологическая картина в легких, но продолжающееся замещение витальных функций);
* [[list_item_tbi56u]]пребывание в ОРИТ более 20 дней;
* [[list_item_suq82e]]продолжительность ИВЛ более 14 дней;
* [[list_item_7l1ehf]]низкий уровень сознания или функционально-личностные изменения;
* [[list_item_bqqb2v]]состояние гиперметаболизма-гиперкатаболизма (ИМТ менее 19; потеря массы тела более 10% за месяц);
* [[list_item_uec0f1]]последствия длительной иммобилизации: синдром спастичности, дегенеративные изменения в суставах, тено-миогенные контрактуры.

[[paragraph_pg1drl]]
*Медицинская реабилитация в условиях стационарного отделения медицинской реабилитации (второй этап)*

[[paragraph_1e0rur]]
Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и патоморфологическом отношении обусловливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга.

[[paragraph_vbo66e]]
Основная задача физических упражнений при вялых формах — укрепление мышц, а при спастических — налаживание их управления, поэтому при разных формах нарушения движений подбор упражнений будет существенно отличаться (*табл. <<table33-4,33-4>>*).

[[table33-4]]
[caption="Таблица 33-4. "]
.Физические упражнения при центральных и периферических параличах и парезах, обусловленных повреждением спинного мозга (Мошков В.Н., Коган О.Г.)

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Тип упражнения*
^|*При вялых формах*
^|*При спастических формах*

|Посылка двигательного импульса
|Абсолютное показание
|Абсолютное показание
|Упражнения для изолированных паретичных мышц
|Относительное показание
|Абсолютное показание
|Активное расслабление мышц
|Не существенны
|Абсолютное показание
|Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц
|Абсолютное показание
|Относительное показание
|Упражнения, удаляющие точки прикрепления мышц
|Относительное показание
|Абсолютное показание
|Упражнения с выраженным усилием
|Абсолютное показание
|Противопоказаны
|Стимуляция мышц
|Абсолютное показание
|Противопоказаны
|Лечение положением
|Абсолютное показание
|Абсолютное показание
|Упражнения с проприоцептивным облегчением (по Kabаt H.)
|Абсолютное показание
|Относительное показание
|Движения в водной среде
|Абсолютное показание
|Абсолютное показание
|Развитие опорной функции
|Абсолютное показание
|Абсолютное показание
|Упражнения в облегченных условиях
|Абсолютное показание
|Абсолютное показание
|Упражнения для развития жизненно важных навыков
|Абсолютное показание
|Абсолютное показание

|===

[[paragraph_rrrmdv]]
Ведущая роль в восстановительно-компенсаторном лечении принадлежит активным специальным упражнениям, которые в сочетании с позиционированием и пассивными упражнениями должны быть строго дозированы, целенаправленны и адекватны общему соматическому, психологическому и локальному статусу больного. Характер, количество и очередность упражнений подбираются для каждого больного индивидуально.

[[paragraph_s2dbun]]
Восстановление отдельных компонентов двигательного акта.

* [[list_item_7h51q1]]Обучение больного приемам _активного расслабления мышц_, начиная с расслабления здоровых, а затем — паретичных конечностей: изометрическое напряжение с последующим расслаблением различных мышечных групп, приемы реэдукации (вибрирующее локальное потряхивание по ходу определенной мышцы), некоторые приемы массажа (поглаживание, легкое растирание).
* [[list_item_rgeqcf]]Обучение больного _дозированно и дифференцированно напрягать_ мышечные группы и отдельные мышцы с постепенным увеличением их силы.
* [[list_item_p7epe5]]Обучение больного _дифференцировке объема движения_ конечности.
* [[list_item_fesnmg]]Обучение больного оценивать временные параметры своих действий, произвольно изменять _скорость двигательного акта_ на разных этапах его выполнения.

[[paragraph_jvocv1]]
В процессе восстановления программируется весь сложный двигательный акт, но больной вначале осваивает лишь восстановление каждого отдельного звена этого движения. Затем обучается слитному, плавному переходу от одного двигательного звена к другому, то есть устанавливает необходимую связь, преемственность между отдельными последовательными звеньями. Только вслед за этим больной начинает обучаться тому, чтобы воспроизводить «рисунок» всего сложного двигательного акта в целом (Мошков В.Н., Найдин В.Л., Коган О.Г. и др.).

[[paragraph_u2u6n6]]
При поражении спинного мозга любого генеза создается определенная, некоторым образом стереотипная клиническая картина двигательных нарушений. Условно выделены три зоны двигательных возможностей (Найдин В.Л.):

* [[list_item_qfr8uo]]зона полностью сохранных движений;
* [[list_item_unv05p]]зона наибольших двигательных расстройств;
* [[list_item_elnk8l]]зона промежуточная, «пограничная».

[[paragraph_0a6gje]]
Этим зонам соответствуют те или иные мышечные группы. Например, при поражении мозга на уровне _Th~XII~–L~I~_ позвонков к первой группе относятся мышцы плечевого пояса и рук, ко второй — мышечные группы нижних конечностей и к третьей — крупные мышечные группы нижних отделов туловища (мышц спины и живота, некоторые мышцы тазового пояса) и проксимальных отделов ног.

[[paragraph_5l3p8b]]
Все три зоны служат объектом усиленной тренировки с помощью _физических упражнений_, которые дифференцируются в зависимости от места приложения.

* [[list_item_lj22s8]]Для мышц первой зоны используются в основном методы активной гимнастики с акцентом на усиление опорных мышц — трехглавой плеча, дельтовидной, большой грудной, широчайшей.
* [[list_item_9aqbam]]Для мышц второй зоны в зависимости от глубины пареза используются идеомоторные упражнения, пассивные, активно-пассивные и активные упражнения с применением различных методов облегчения или отягощения (подведение под паретичную конечность скользящих плоскостей, применение роликовых тележек, упражнения на многофункциональном петлевом комплексе и др.).
* [[list_item_90n46q]]Для мышц третьей зоны необходимо сочетанное и дозированное применение всех указанных видов лечебной тренировки. Укрепление мышц именно этой зоны дает впоследствии существенные резервные возможности для компенсации утраченных функций, в первую очередь ходьбы.

[[paragraph_rh9pgu]]
*Коррекция повышенного тонуса мышц конечностей и туловища (спастический паралич, парез)*

[[paragraph_ovihaj]]
Повышение мышечного тонуса существенно влияет на процесс восстановления нарушенных функций. Высокая спастичность препятствует реализации сохранных функций и улучшению нарушенных. С другой стороны, некоторое повышение мышечного тонуса может иметь при параличе компенсаторное значение (Белова А.Н., Щепетова О.Н.; Horn J. et al.). В связи с этим все приемы и методы восстановительного лечения, естественно, направлены на соответствующие патологические проявления с целью уменьшения или устранения спастичности, слабости мышц, порочных, содружественных движений, а также воссоздания утраченных бытовых и трудовых двигательных навыков (Найдин В.Л.; Несмеянова Т.Н.; Guttmann L.).

* [[list_item_6ls7p5]]*Медикаментозное лечение.* Основные препараты, используемые для снижения мышечного тонуса, — миорелаксанты. По механизму действия различают миорелаксанты центрального действия (влияют на синаптическую передачу возбуждения в ЦНС) и периферического действия (угнетают прямую возбудимость поперечно-полосатых мышц).
* [[list_item_tih880]]*Ортопедическое лечение.* Появление спастических сокращений в мышечных группах обычно совпадает с прекращением спинального шока. Если в результате этого какой-либо сустав длительное время сохраняется в одном положении, то происходят морфологические изменения в суставно-связочном аппарате пораженных конечностей, что приводит к устойчивой фиксации или деформации. Последнее препятствует переводу больного в вертикальное положение, последующему протезированию, замедляет обучение передвижению, а также лечению возникших осложнений, нередко служит причиной возникновения болей. Из этого вытекает важность такой направленной терапии, как коррекция (лечение) положением, которая предупреждает появление тугоподвижности в суставах конечностей, улучшает периферическое кровообращение и функциональное состояние конечностей в целом (коррекция локального воздействия), конечности и туловища, на сердечно-сосудистую и вестибулярную системы организма больного (коррекция общего воздействия).
* [[list_item_27jsvq]]*Средства ЛФК.* Для снижения тонуса мышц при проведении ЛГ следует использовать:
** [[list_item_0l8tl2]]упражнения, направленные на релаксацию мышц;
** [[list_item_9pmqqm]]упражнения на подавление патологических синкинезий;
** [[list_item_qshc68]]упражнения на растяжение спастических мышц.

[[paragraph_e8b3vv]]
При этом целесообразно включать в занятия и дополнительные приемы, такие как:

* [[list_item_msghon]]сочетание изолированных движений с определенными фазами дыхания;
* [[list_item_5rgbca]]волевая релаксация;
* [[list_item_dd5p4k]]введение пауз отдыха между упражнениями;
* [[list_item_i217kq]]«вкрапление» в занятия физическими упражнениями приемов массажа (поглаживание, легкое растирание; точечный массаж по седативной методике).

[[paragraph_q0m1e6]]
Особенности применения определенных движений при повышенном тонусе мышц представлены в *табл. <<table33-5,33-5>>*.

[[table33-5]]
[caption="Таблица 33-5. "]
.Основные движения, положения и упражнения лечебной гимнастики при спастических парезах (Коган О.Г., Найдин В.Л.)

[cols=",,,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Степень пареза*
5+^.^h|*Упражнения и эффекты движений, положений, упражнений*
^.^h|*снижение спастичности мышц*
^.^h|*прирост мышечной силы*
^.^h|*устранение патологических синергий*
^.^h|*восстановление двигательных навыков*
^.^h|*общеукрепляющее воздействие*

|Легкая (I–II)
|Дозированное и дифференцированное расслабление мышц. Усиление мышц- антагонистов
|Изометрические упражнения. Движения в затрудненных условиях
|Сознательное подавление синкинезий. Сочетание силовых, антиспастических и противосодружественных движений
|Спортивные элементы — дриблинг, броски мяча, имитация гребли, фигурная ходьба. Ходьба по лестнице в усложненных условиях. Пользование транспортом. Восстановление профессиональных навыков
|Разминочные упражнения со снарядом-палкой, медицинболом, мячом
|Средняя (III)
|Напряжение мышц- антагонистов. Дозированное напряжение и расслабление мышц. Растягивание мышц
|Движения в облегченных условиях, адекватных сохранной силе мышц
|Противосодружественное движение. Фиксация суставов. Активное расслабление. Сознательное подавление синкинезий
|Вставание и стояние с различной степенью поддержки (брусья, манеж, козелки). Обучение ходьбе. Туалет, одевание. Бытовые навыки
|Дыхательные упражнения. Упражнения разминочного характера — повороты, наклоны корпуса, вращение в крупных суставах здоровых конечностей
|Тяжелая (IV–V)
|Пассивные движения во всех суставах паретичных конечностей. Дозированное напряжение и расслабление мышц
|Полуактивные движения с минимальным напряжением и амплитудой. Импульсивно-‐ фантомные упражнения
|Рефлекторные шейно-‐ тонические упражнения (повороты головы, шеи)
|Ортостатическая гимнастика. Обучение поворотам в постели. Переход в положение сидя и сидение в постели
|Общие и дыхательные специальные упражнения

|===

[[paragraph_bg83nr]]
При использовании упражнений для уменьшения пареза и повышения мышечной силы отмечают, что паретичные и спастичные мышцы укрепляются, спастичность мышц при этом не усиливается, а, наоборот, снижается. Следует учитывать тот факт, что силовые упражнения относят не только к разряду специальных, но и общеукрепляющих упражнений. Параллельно с направленным усилением паретичных мышечных групп эти упражнения тренировочно воздействуют на функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, а также на весь опорно-двигательный аппарат, детренированность которого (наряду с двумя вышеперечисленными системами) отмечают почти всегда после перенесенного повреждения.

[[paragraph_rkpr6s]]
Особенность проведения занятий с усилением мышц — строгое соблюдение равномерного дыхания даже в момент наибольшего напряжения, то есть в момент выполнения изометрических напряжений должны быть полностью устранены задержки на вдохе, натуживания, а также достаточно выраженная одышка (частота дыхания более 20–22 в минуту).

[[paragraph_7d748h]]
Рефлекторную возбудимость спинного мозга и ригидность мышц снижают определенные приемы массажа (поглаживания, легкие растирания, вибрация) и пассивные упражнения. По мере развития движений и уменьшения ригидности пассивные упражнения постепенно заменяют активными. При сильно выраженной ригидности мышц рекомендуют массировать мышцы ослабленных конечностей, включая наиболее ригидные, дозируя интенсивность массажа в соответствии с реакцией мышц больного и не допуская усиления их напряжения. Массаж должен быть поверхностным и направлен на понижение мышечного тонуса. Широко используют следующие приемы: поглаживание, растирание, разминание (ограниченно), катание, потряхивание и растяжение. Эти приемы сочетают с пассивными движениями.

[[paragraph_v7sjlm]]
Массаж в теплой воде снижает спастическое напряжение мышц конечностей. Тепловое и механическое действие воды способствует уменьшению спазма, рефлекторной возбудимости, снижает болевые ощущения. Обычные приемы лечебного массажа, выполняемые в водной среде, дополнительно воздействуют на двигательный аппарат, что обеспечивает большую полноценность активных упражнений.

[[paragraph_ta9aj1]]
Массаж (лечебный, точечный) паретичных мышц подготавливает больного к пассивным и активным движениям. Рефлекторно-сегментарный массаж хорошо сочетается с общепринятыми приемами массажа и пассивными движениями (Коган О.Г.).

[[paragraph_t6ohsu]]
*Коррекция пониженного тонуса мышц конечностей (вялый паралич, парез)*

[[paragraph_phcvlr]]
Вялый паралич (парез) развивается при поражении периферического (нижнего) нейрона на любом участке и характеризуется следующими признаками (Дуус П.):

* [[list_item_4ktgjn]]отсутствие или снижение мышечной силы;
* [[list_item_iclkku]]снижение мышечного тонуса;
* [[list_item_o0dg72]]гипорефлексия или арефлексия;
* [[list_item_9u32t7]]гипотрофия или атрофия мышцы.

[[paragraph_nf7r1b]]
При этом наиболее сложно реализуется создание физиологического баланса между паретичными и здоровыми мышцами. Именно неравномерность участия сильных и работоспособных мышц вместе с ослабленными и создает различные нарушения двигательного акта: искаженность траектории движения, неоптимальную скорость выполнения действия, неточность достижений конечной цели, нарушение правильной схемы движения (Коган О.Г., Найдин В.Л.; Guttman L.).

[[paragraph_q2hlm3]]
*Медикаментозное лечение.* Улучшение функции нервной ткани достигают путем назначения нейтротрофных и вазоактивных препаратов. 

[[paragraph_3554g0]]
В занятиях ЛГ, помимо коррекции положением и приемов массажа (тонизирующая методика), широко используют:

* [[list_item_5hcjjp]]пассивные упражнения;
* [[list_item_69u21t]]редрессирующие движения в суставах с постепенно возрастающей амплитудой;
* [[list_item_b726rg]]усиление мышц-антагонистов направлению движения (например, при сгибательной тугоподвижности в локтевом суставе необходимо укреплять мышцы-разгибатели предплечья: трехглавую мышцу плеча);
* [[list_item_12qei4]]увеличение объема движений в суставах, используя массу тела или его сегменты в процессе вертикализации и передвижения.

[[paragraph_omgdd9]]
Обоснована следующая схема применения физических упражнений у пациентов с вялыми парезами в зависимости от степени снижения мышечной силы (*табл. <<table33-6,33-6>>*).

[[table33-6]]
[caption="Таблица 33-6. "]
.Основные движения, положения и упражнения лечебной гимнастики при вялых парезах (Найдин В.Л.)

[cols="1,3a,3a"]
|=== 

.2+^.^h|*Эффект движений, положений и упражнений*
2+^.^h|*Выраженность пареза, баллы*
^.^h|*0, 1, 2, 3–*
^.^h|*3, 3{plus}, 4, 4{plus}*

|Прирост мышечной силы
|. Активные движения в горизонтальной плоскости: на подвесах (оценка — 1); по скользящей поверхности (оценка — 2); с преодолением трения (оценка — 2{plus}; 3–).
. Изометрические напряжения в облегченных ИП с малой выдержкой.
. Импульсно-фантомные и рефлекторные упражнения (при оценке 0)
|. Активные движения в вертикальной плоскости с преодолением сопротивления: массы нижележащего сегмента; возрастающего груза; эластических тяг.
. Изометрические напряжения в затрудненных ИП с большой выдержкой

|Создание баланса между паретичными и здоровыми мышцами
|. Тренировка отдельных составляющих движения — силы, скорости, ускорения, замедления, остановок и начала движения, выполняемых поочередно паретичными и здоровыми мышцами с постепенным «уравниванием» показателей.
. Тренировка целевых двигательных актов с выключением одного сустава.
. Дозированное напряжение и расслабление здоровых и паретичных мышц
|. Упражнения на координацию — точность и меткость, равновесие и т.п.
. Двигательные бытовые и игровые действия с выключением одного или двух суставов.
. Элементы спортивных упражнений по «сниженной траектории» — удары по боксерской груше, броски мяча, имитация гребли

|Улучшение кровоснабжения и трофики
|. Пассивные движения во всех суставах паретичной конечности.
. Рефлекторные упражнения отдаленных мышц.
. Элементы массажа
|. Активные движения с полной амплитудой и оказанием сопротивления в различных точках траектории движения.
. Элементы массажа

|Предупреждение и устранение контрактур и тугоподвижности
|. Редрессирующие движения в крайних точках амплитуды движения.
. Движения, предупреждающие переразгибание (рекурвацию) в блоковидных суставах — коленных, межфаланговых
|Движения в полном объеме. Редрессации

|Предупреждение и устранение спонтанных порочных компенсаций
|. Целенаправленные действия по упрощенной схеме движения.
. Намеренное уменьшение всех амплитуд и усилий для устранения неправильных движений
|. Изучение и выполнение отдельных элементов действия с последующим их объединением в рациональное действие.
. Закрепление полученных движений в усложненных условиях — снижением освещения, «возмущающих влияний» и т.д.

|Восстановление основных двигательных навыков
|. Основные двигательные навыки — повороты и присаживания в постели и кресле, вставание и ходьба с помощью и ортопедическими приспособлениями.
. Манипуляции с бытовыми приборами по облегченной программе или приспособлениями.
. Элементы ТТ с трудовыми действиями согласно профессиональной ориентации
|. Повторение и закрепление всех основных двигательных навыков, обеспечивающих полноценную двигательную активность.
. ТТ и трудовые действия с постоянным усложнением программы

|===

[[paragraph_p3eq78]]
При вялых парезах и параличах нарушение трофики более глубокое, чем при спастических формах. Терапевтические средства должны не только стимулировать нервно-мышечный импульс, но и улучшать питание тканей паретичной конечности. Для решения этих задач необходимо прежде всего использовать массаж. Он способствует развитию активного нервного импульса и является своеобразной пассивной гимнастикой, воздействующей на кожу, периферические нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы и рефлекторно влияющей на внутренние органы.

[[paragraph_5qphvc]]
В задачу массажа при восстановительном лечении больных входит:

* [[list_item_a81d9o]]стимуляция проприоцептивной информации от паретичных мышц и суставов или борьба с дефицитом проприоцептивной афферентации;
* [[list_item_111kb0]]воздействие на трофику мышц пораженных конечностей и профилактика (в сочетании с физическими упражнениями) контрактур.

[[paragraph_vlicdi]]
В отличие от спастических при вялых параличах систематически применяемый массаж паретичных конечностей должен быть глубоким, с разминанием, вибрацией и поколачиванием, активизирующим крово- и лимфообращение и улучшающим трофические процессы. Это способствует развитию двигательной функции конечности в целом.

[[paragraph_8ss7jr]]
При выявлении триггерных пунктов (точек) как в поверхностных, так и в глубоких слоях паретичных мышц целесообразно применять пальпаторный вибрационный массаж, ишемическую компрессию.

[[paragraph_ccnnnb]]
*Тренировка локомоции* — один из наиболее важных элементов восстановительного лечения пациентов с повреждением спинного мозга. Она начинается после перевода больного в вертикальное положение, то есть в конце раннего и в начале промежуточного периода.

[[paragraph_t7jnp1]]
*Переход в вертикальное положение.* В повышении качества жизни важную роль играет восстановление вертикальной позы больного.

[[paragraph_uln47a]]
Способ передвижения больных обусловлен видом и уровнем повреждения спинного мозга. У пациентов с полным или частичным, но глубоким его повреждением в шейном или верхнем грудном отделе до уровня VI сегмента грудного отдела единственный способ передвижения — кресло-коляска (*рис. <<pic33-8,33-8>>, <<pic33-9,33-9>>*).

[[pic33-8]]
[caption="Рис. 33-8. "]
.Тренировка открывания и закрывания двери

image::image381.jpeg[]

[[paragraph_8aft2q]]
Обучение самостоятельному передвижению в кресле-коляске при сохранившейся функции мышц верхних конечностей начинается на ровной поверхности (палата, коридор стационара и др.), затем, по мере овладения техникой езды, включают обучение передвижению в различных условиях (например, по пандусу с различным углом наклона и др.). а также восстанавливают бытовые навыки (см. *рис. <<pic33-9,33-9>>*).

[[pic33-9]]
[caption="Рис. 33-9. "]
.Тренировка подъема и спуска на кресле-коляске по пандусу

image::image382.jpeg[]

[[paragraph_dstqbl]]
Примерная схема тренировочного процесса представлена на *рис. <<pic33-10,33-10>>*.

[[pic33-10]]
[caption="Рис. 33-10. "]
.Схема тренировочного процесса (Коган О.Г.)

image::image383.png[]

[[paragraph_06c0l8]]
*Тренировка вертикального положения больного и передвижения.* Основная задача заключается в овладении навыком вертикального положения туловища и использовании упражнений, направленных на равновесие (например, в форме тазового баланса — наклоны таза вперед, назад, в стороны, вращение). Балансировка тела больного закрепляется с помощью специальных тренажеров, которые используют для безопасного удержания вертикального положения больного, тренировки баланса и координации (*рис. <<pic33-11,33-11>>*).

[[pic33-11]]
[caption="Рис. 33-11. "]
.Тренировка баланса тела

image::image384.jpeg[]

[[paragraph_3i05eq]]
Следующая задача — воспитание равновесия и восстановление движений (например, стоя на одной ноге, подталкивание инструктором больного при движении и т.д.).

[[paragraph_08vfjf]]
Для тренировки координации движений вначале назначают наиболее простые упражнения (для отдельных суставов), совершаемые в какой-либо одной плоскости. Иногда такие «изолированные» (для ограниченных мышечных групп) движения очень сложны для больных вследствие развившихся синкинезий. Для борьбы с данным видом двигательных расстройств назначают элементарные противосодружественные упражнения.

[[paragraph_8i6u8t]]
После овладения указанными элементами передвижения с использованием дополнительных поддерживающих устройств больным можно приступать к тренировкам навыка ходьбы с помощью параллельных брусьев, манежа («ходилок») (*рис. <<pic33-12,33-12>>*).

[[pic33-12]]
[caption="Рис. 33-12. "]
.Занятия с использованием параллельных брусьев: а — перевод больного из положения сидя в кресле-коляске в положение стоя (с помощью инструктора); б — передвижение в ортопедических аппаратах

image::image385.jpeg[]

[[paragraph_ad3fq3]]
Ходьба, даже непродолжительная и на небольшое расстояние, дает значительную дозу двигательной активности, поддерживающую систему кровообращения и дыхания на уровне высокой физиологической состоятельности. Передвижение положительно влияет и на другие системы, в первую очередь на костно-суставную (профилактика контрактур и гетеротопической оссификации), а также на психологическое состояние больного.

[[paragraph_2r3167]]
*Тренировка ходьбы с помощью костылей* осуществляется вначале: а) по ровной поверхности, затем — б) ходьба вперед-назад (с открытыми и закрытыми глазами), в) с перешагиванием различных по объему и высоте предметов; г) по неровной местности (*рис. <<pic33-13,33-13>>, а, б*).

[[pic33-13]]
[caption="Рис. 33-13. "]
.Тренировка ходьбы по ровной поверхности: а — с помощью ортопедических аппаратов; б — без фиксации крупных суставов (с помощью инструктора лечебной физкультуры)

image::image386.jpeg[]

[[paragraph_bupda5]]
Овладеть ходьбой без всяких ограничений могут только больные с повреждением спинного мозга ниже уровня сегмента _L~1~_ поясничного отдела (Вейсс М. и соавт.; Rusk H.).

[[paragraph_ak8k7j]]
*Тренировки на стабилометрической платформе. Стабилометрическая платформа* (стабилоплатформа, стабилограф) — электромеханический или электронный измерительный прибор для анализа способностей человека управлять позой и движениями тела и обеспечения обратной биосвязи по опорной реакции (*рис. <<pic33-14,33-14>>*).

[[pic33-14]]
[caption="Рис. 33-14. "]
.Тренировочные занятия на стабилометрической платформе

image::image387.jpeg[]

[[paragraph_8go021]]
В 80–90-е годы стабилометрия вышла за рамки космической медицины и в настоящее время входит в ряд стандартов оказания медицинской помощи в Российской Федерации.

[[paragraph_sks52f]]
Тренировки на стабилоплатформе проводятся в игровой форме. Они основаны на визуализации положения центра тяжести или выполнении движений по его перемещению. Задачей тренировок является развитие навыков координации и балансировки, точности движений, времени движений и стабилизации движений.

[[paragraph_7iqlv8]]
Программы тренировок могут быть ориентированы как на простые узконаправленные навыки — например, перенос центра тяжести с ноги на ногу, так и на более сложные — овладение двумя и более навыками одновременно.

[[paragraph_5e5snk]]
Применяются также компьютерные трехмерные игры с высококачественной графикой, звуковым сопровождением, имитирующие окружающее пространство, в котором находится пациент, управляющий игрой.

[[paragraph_vgh8ve]]
В процессе занятия на стабилоплатформе развиваются координация и точность движений, укрепляется мышечный аппарат. Избыточные, неточные движения в процессе поиска двигательной стратегии сменяются более правильными. Это улучшает у больного его эмоциональное состояние и мотивацию к совершению движений.

[[paragraph_02d0m1]]
Длительность одной процедуры — от 20 до 30 мин (в зависимости от возможностей пациента). Полный курс тренировок составляет 7–10 занятий. 

[[paragraph_9q3nhg]]
*Метод искусственной коррекции патологической ходьбы.* Метод состоит в функциональной электростимуляции мышц ног, осуществляемой во время ходьбы в соответствии с фазами шагового цикла. Программируемая стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не менее 30 мин) тренировки позволяют увеличить силу сокращения паретичных мышц, корригировать последовательность их включения и продолжительность активности (Витензон А.С. и др.; Миронов Е.М.), обеспечивая изменение стереотипа ходьбы. Метод может применяться у пациентов, сохранивших возбудимость мышц и подвижность суставов, достаточную для осуществления шагания, способных к поддержанию вертикальной позы и самостоятельному передвижению с внешней поддержкой на расстояние не менее 15 м.

[[paragraph_je9gub]]
*Физические упражнения в бассейне.* В этом периоде рекомендуют упражнения в водной среде (лечебном бассейне). Во время выполнения упражнений в воде больные отмечают уменьшение болей при некоторых движениях, а также скованности и ригидности, появление свободных движений и увеличение их объема. Облегчение движений в водной среде оказывает на больного стимулирующее влияние, помогает ему с большей энергией включаться в процесс последующего упражнения и тренировки движений.

[[paragraph_p8lc3c]]
*Ортопедические аппараты.* При частичном повреждении спинного мозга, когда функция ног недостаточна для активной стабилизации, рекомендуют фиксацию крупных суставов ортопедическими аппаратами (*рис. <<pic33-15,33-15>>*).

[[pic33-15]]
[caption="Рис. 33-15. "]
.Фиксация коленного сустава ортопедическим аппаратом

image::image388.jpeg[]

[[paragraph_ul375o]]
Известно, что применение ортопедических аппаратов для стабилизации крупных суставов носит как лечебный, так и компенсаторный характер.

* [[list_item_3j2q27]]Лечебный характер фиксации заключается в том, что, во-первых, паретичные мышцы получают возможность выполнять движения, соответствующие их возможностям, как бы в облегченных условиях. Однако в отличие от воздействия специальных упражнений ортопедические изделия позволяют больному эффективно использовать паретичные мышцы в более разнообразных действиях бытового характера (например, сидении и ходьбе, различных формах самообслуживания и т.д.). Тем самым расширяется круг двигательных возможностей больного, увеличивается благотворная нагрузка не только на пораженную конечность, но и на весь организм.
* [[list_item_819785]]Компенсаторная роль ортопедических аппаратов заключается в значительном замещении необратимых дефектов двигательной сферы, которые нередки у данной категории больных (Коган О.Г., Найдин В.Л., Rusk H., Boshamer K.).

[[paragraph_36msua]]
Занятия могут дополняться «Реабилитационным роботизированным комплексом Reoambulator», который обеспечивает физиологическое движение (ходьбу) больного посредством роботизированных ортезов. В комплекс встроена беговая дорожка (*рис. <<pic33-16,33-16>>*).

[[pic33-16]]
[caption="Рис. 33-16. "]
.Тренировочные занятия на роботизированном комплексе

image::image389.jpeg[]

[[paragraph_2poige]]
Тренировки проходят с БОС. Больные, передвигающиеся на кресле-коляске, могут без особого труда быть переведены на полотно беговой дорожки. Удобная связь с компьютерным модулем позволяет реабилитологу без особых усилий регулировать параметры тренировки согласно двигательным нарушениям.

[[paragraph_jjimk9]]
В настоящее время в реабилитационных програмах применяют ряд новых механических приспособлений или сложные электронные приборы, позволяющие более эффективно проводить восстановительные мероприятия (*рис. <<pic33-17,33-17>>, а, б*).

[[pic33-17]]
[caption="Рис. 33-17. "]
.Экзоскелет в процедуре обучения переходу в вертикальное положение (а); тренировка ходьбы с помощью специальных тренажеров (б)

image::image390.jpeg[]

[[paragraph_2npiup]]
*Массаж* направлен прежде всего на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенеративных процессов. Процедуры массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинно-мозговых сегментов пораженного отдела позвоночника. Применяют легкое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. Массаж (лечебный, точечный) паретичных мышц подготавливает больного к пассивным и активным движениям. Рефлекторно-сегментарный массаж хорошо сочетается с общепринятыми приемами массажа и пассивными движениями.

[[paragraph_c83fv3]]
*Медицинская реабилитация в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторном отделении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях (третий этап)*

[[paragraph_2jf9ne]]
Давность повреждения спинного мозга позволяет довольно отчетливо определить степень развившихся нарушений *с* учетом тенденций к дальнейшему восстановлению функций, их стабилизации или ухудшению (гипотрофия мышц, резкая деформация позвоночника, грудной клетки, порочное положение конечностей, выраженные контрактуры суставов, пролежни и др.).

[[paragraph_2nc43m]]
Немаловажное значение при разработке программ физической реабилитации для каждого из этих периодов, особенно позднего периода травматической болезни спинного мозга, имеет _определение степени обратимости изменений, произошедших в нем_.

* [[list_item_3f0m0a]]*Первая группа* _—_ больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хирургическим путем наступает практически полное восстановление его функций. Физическая реабилитация для этих больных строится по принципу восстановления физиологических функций спинного мозга за счет систематической, строго дозированной тренировки.
* [[list_item_1rbsic]]*Вторая группа*, более многочисленная, — больные, у которых после устранения оперативным путем сдавления спинного мозга часть его нарушенных функций восстанавливается, а другая часть оказывается весьма стойкой. Компрессия спинного мозга у этих больных обусловлена арахноидитом в стадии фибриозных изменений, костной мозолью и костными отломками, металлическими ИТ, эпидуральными рубцами (больные с сочетанием обратимых и необратимых, главным образом некомпенсируемых, морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста). У этих больных с помощью физической реабилитации решаются задачи, во- первых, восстановления и тренировки сохранившихся, но временно угнетенных функций спинного мозга, во-вторых — развития приспособительных, компенсаторных механизмов.
* [[list_item_37hfh6]]*Третья группа* _—_ больные, у которых в большинстве случаев имеет место анатомический или функциональный перерыв спинного мозга (это наименее обратимые изменения спинного мозга и конского хвоста). Физическая реабилитация направлена в основном на развитие приспособительных, заменительных функций (*табл. <<table33-7,33-7>>–33.9*).

[[table33-7]]
[caption="Таблица 33-7. "]
.Клиническая картина позднего периода закрытой травмы шейного отдела спинного мозга в зависимости от степени его повреждения (Угрюмов В.М.)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Степень повреждения*
^|*Двигательные нарушения*
^|*Расстройства чувствительности*
^|*Рефлекторная деятельность*
^|*Функция тазовых органов*

|Обратимые изменения
|Ограничение активных движений в суставах рук. Снижение мышечной силы (преимущественно в руках). Легкая атрофия мышц рук. Походка не нарушена
|Легкая гипестезия сегментарного (редко проводникового) типа. Мышечно-суставное чувство сохранено
|Рефлексы с ног оживлены, с рук — слегка повышены или понижены, брюшные и кремастерные — сохранены
|Не нарушена
|Сочетание обратимых и необратимых изменений
|Ограничение или отсутствие активных движений в суставах ног и дистальных отделов рук. Резкое снижение мышечной силы рук и особенно ног. Мышечный тонус ног резко повышен, рук — снижен или повышен (в зависимости от уровня повреждения). Диффузная атрофия мышц рук и ног. Походка резко нарушена или больной не может ходить
|Глубокая гипестезия (в сочетании с анестезией) проводникового (редко сегментарного) типа. Мышечно-суставное чувство нарушено в отдельных суставах ног
|Рефлексы с ног очень высокие, до клонуса стоп и надколенников, с рук — снижены или повышены (в зависимости от уровня повреждения). Рефлексы брюшные и кремастерные не вызываются или снижены. Двусторонние патологические рефлексы сгибательного (при более грубом повреждении спинного мозга) и разгибательного типа
|Мочеиспускание задержано или есть императивные позывы. Стул задержан
|Морфологический перерыв
|Отсутствие активных движений во всех суставах ног и дистальных отделах рук. Ограничение движений и резкое снижение мышечной силы в проксимальных отделах рук. Мышечный тонус рук снижен, ног — резко повышен. Атрофия мышц (особенно предплечий и кистей). Ходьба невозможна
|Анестезия проводникового типа с гипестезией сегментарного типа (на руках). Мышечно-суставное чувство нарушено во всех суставах ног
|Рефлексы с ног очень высокие, до клонуса стоп и надколенников. Двусторонние патологические рефлексы сгибательного и разгибательного типа и защитные рефлексы. Брюшные рефлексы могут быть сохранены или резко снижены
|Грубая задержка мочи и кала

|===

[[table33-8]]
[caption="Таблица 33-8. "]
.Клиническая картина позднего периода закрытой травмы грудного отдела спинного мозга в зависимости от степени его повреждения (Угрюмов В.М.)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Степень повреждения*
^|*Двигательные нарушения*
^|*Расстройства чувствительности*
^|*Рефлекторная деятельность*
^|*Функция тазовых органов*

|Обратимые изменения
|Небольшое снижение мышечной силы и легкое повышение мышечного тонуса ног. Походка без грубых нарушений
|Отсутствуют или наблюдается легкая гипестезия, чаще проводникового типа
|Коленные и ахилловы рефлексы повышены. Симптом Бабинского у некоторых больных
|Без грубых нарушений
|Сочетание обратимых и необратимых изменений
|Резкое ограничение или отсутствие активных движений в тех или иных суставах и резкое снижение мышечной силы ног. Значительное повышение мышечного тонуса ног. Походка грубо нарушена
|Гипестезия проводникового типа. Верхний уровень гипестезии соответствует сегменту, расположенному на уровне поврежденного позвонка. Мышечно-‐ суставное чувство у отдельных больных нарушено в пальцах стоп и голеностопных суставах
|Коленные и ахилловы рефлексы высокие, иногда до клонуса стоп и надколенников, брюшные и кремастерные снижены. Патологические рефлексы сгибательного типа и симптом Бабинского
|Задержка или недержание мочи и кала
|Морфологический перерыв
|Активные движения во всех суставах ног отсутствуют. Мышечный тонус ног очень резко повышен. Умеренная диффузная атрофия мышц ног. Ходьба невозможна
|Анестезия проводникового типа. Верхний уровень анестезии соответствует поврежденному позвонку. Мышечно-суставное чувство нарушено во всех суставах ног
|Коленные и ахилловы рефлексы очень высокие. Клонус стоп и надколенников. Брюшные рефлексы снижены или не вызываются, кремастерные отсутствуют. Патологические рефлексы сгибательного и разгибательного типа, защитные рефлексы
|Грубая задержка мочи и кала или непроизвольные мочеиспускание и дефекация

|===

[[table33-9]]
[caption="Таблица 33-9. "]
.Клиническая картина позднего периода закрытой травмы пояснично-крестцового отдела спинного мозга в зависимости от степени его повреждения (Угрюмов В.М.)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Степень повреждения*
^|*Двигательные нарушения*
^|*Расстройства чувствительности*
^|*Рефлекторная деятельность*
^|*Функция тазовых органов*

|Обратимые изменения
|Легкое снижение мышечной силы ног. Походка слегка нарушена у отдельных больных
|Легкая гипестезия сегментарного или проводникового типа
|Коленные и ахилловы рефлексы слегка повышены или понижены
|Нерезко выраженная задержка (реже недержание мочи и кала)
|Сочетание обратимых и необратимых изменений
|Активные движения в суставах ног резко ограничены или отсутствуют. Сила мышц ног резко снижена, тонус их изменен (повышен или понижен). Выражена атрофия мышц ног (при вялом характере пареза). Походка резко нарушена или ходьба невозможна
|Гипестезия (в сочетании с анестезией) проводникового типа. Верхний уровень гипестезии соответствует сегменту, расположенному на уровне поврежденного позвонка, или поврежденному позвонку. Мышечно-суставное чувство в суставах ног сохранено
|Коленные и ахилловы рефлексы повышены или резко понижены и даже отсутствуют. Кремастерные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы сгибательного типа (у пациентов с повреждением на уровне верхнепоясничных сегментов)
|Выраженное недержание, недержание или задержка мочи и кала
|Морфологический перерыв
|Активные движения во всех суставах ног отсутствуют. Мышечный тонус резко снижен (с выраженной атрофией мышц) или несколько повышен. Ходьба невозможна
|Анестезия проводникового типа. Верхний уровень анестезии находится выше уровня поврежденного позвонка (реже соответствует сегменту, одноименному с поврежденным позвонком). Мышечно-суставное чувство нарушено почти во всех суставах ног
|Коленные и ахилловы рефлексы не вызываются (реже несколько повышены). Кремастерные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы сгибательного и разгибательного типа (у пациентов с повреждением на уровне верхнепоясничных сегментов)
|Резко выраженная задержка или недержание мочи, задержка кала

|===

[[paragraph_315h2s]]
Таким образом, описанный неврологический симптомокомплекс у различных групп больных дает возможность в определенной мере судить о степени повреждения спинного мозга и решить вопрос о программе восстановительного лечения.

[[paragraph_3rdcg0]]
Этот этап восстановительного лечения длится всю жизнь и начинается с момента выписки больного из стационара после завершения курса лечения. Это такой же важный период, как и два предыдущих, поскольку продолжение специальных и общих физических упражнений и повышенная двигательная активность противодействуют появлению вторичных изменений и прежде всего пролежней, контрактур, ухудшению общего физического и функционального состояния и в конце концов уменьшению самостоятельности.

[[paragraph_277ebg]]
В поликлинических и санаторных условиях ведущая роль в восстановительном лечении принадлежит активным специальным упражнениям, которые в сочетании с лечением (коррекцией) положением и пассивными упражнениями должны быть строго дозированы, целенаправленны и исключительно адекватны общему соматическому, психическому и локальному статусу. Последнее особенно важно, потому что использование физических упражнений, не соответствующих имеющейся силе мышц, состоянию мышечного тонуса и координационным возможностям, не бывает эффективным, зачастую затрудняя спонтанное восстановление нарушенных функций (Мошков В.Н., Найдин В.Л., Епифанов В.А. и др.). Характер, количество и очередность упражнений подбирают индивидуально.

[[paragraph_rni0pr]]
*Физические факторы, применяемые при спастических параличах в позднем периоде травматической болезни спинного мозга*

[[paragraph_q1l3ra]]
Последствиями перенесенной ПСМТ являются двигательные, чувствительные и трофические нарушения, недержание и задержка мочи, задержка дефекации, нарушение функций тазовых органов. В клинической картине ПСМТ на первый план выходят болевой синдром и спастика мышц, являющиеся причиной затруднения проведения реабилитационных мероприятий. Более того, значительно увеличиваются и сроки проведения лечебно-‐ восстановительных мероприятий. С целью снижения спастического состояния мышц, болевых ощущений и сокращения сроков реабилитации с первых дней пребывания больного на восстановительном лечении применяют физиотерапевтические методы лечения.

[[paragraph_ja5m7g]]
*Купирование болевого синдрома*

[[paragraph_l8u2js]]
Задачи физиотерапии: уменьшить интенсивность боли, улучшить регенерацию тканей, уменьшить отек тканей, нормализовать функцию органов и систем, соответствующих сегменту поражения (*табл. <<table33-10,33-10>>*).

[[table33-10]]
[caption="Таблица 33-10. "]
.Физические факторы, применяемые при спастических параличах в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, направленные на купирование болевого синдрома (Иванова И.И.)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|ДДТ
|Применяют диадинамические токи (ДДТ), используют двухфазный фиксированный ток (4 мин), после которого подается ток, модулированный короткими периодами (6 мин). Продолжительность воздействия — 10 мин. Курс лечения — 8–12 процедур, ежедневно. Воздействуют на сегментарные зоны и зоны по ходу иррадиации болей
|Аналгетический, сосудорасширяющий, гипотензивный, противовоспалительный, рассасывающий, микроциркуляторный, трофический, спазмолитический, регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость тока, острые боли висцерального происхождения (ИБС, стенокардия напряжения III ФК, инфаркт миокарда, почечная колика, роды), наличие искусственного водителя ритма, тромбофлебиты, почечнокаменная и желчнокаменная болезнь, острые воспалительные процессы, переломы костей с неиммобилизованными костными отломками, металлические импланты в области воздействия
|«Тонус ДТГ», «Тонус-1», «Тонус-2», ДТ-50–3 («Тонус-1»), ДТ-50–4 («Тонус-2»); аппараты-комбайны: «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо», Endomed

|Амплипульстерапия (СМТ)
|Электроды располагают в зависимости от локализации болевого синдрома. СМТ назначают со следующими параметрами: режим I, РР III — 3– 5 мин и РР IV — 3–5 мин, частота модуляции — 30–100 Гц, глубина ее — 25–75%, длительность посылок тока в периоде — 2–4 с. Силу тока постепенно увеличивают до появления выраженных, но не болезненных ощущений вибрации. Процедуры проводят ежедневно или через день. На курс лечения назначают 12–14 процедур. Воздействуют на сегментарные зоны и зоны по ходу иррадиации болей
|Аналгетический, нейростимулирующий, миостимулирующий, трофический, противовоспалительный, регенераторный, гормонокорригирующий, вазоактивный
|Общие противопоказания к физиотерапии, рассеянный склероз, острые и подострые заболевания внутренних органов, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия, злокачественная артериальная гипертензия, тромбофлебит, психоз, желче- и мочекаменная болезнь, индивидуальная непереносимость тока, переломы с нефиксированными костными отломками
|«Амплипульс-5 Бр», «Амплипульс-6», «Амплипульс-7», «Амплипульс-8»; аппараты-комбайны: «Седатон», «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо»

|Интерференцтерапия
|Электроды фиксируют на теле больного таким образом, чтобы болевая область находилась в центре перекрещивающихся силовых линий тока. При реперкуссионной боли можно использовать сегментарные зоны и зоны Геда. Ток ритмической частоты, 20–30 мин, на курс — 20– 25 процедур, ежедневно
|Аналгетический, противоотечный, микроциркуляторный, положительное влияние на функциональное состояние нервно-мышечной системы
|Общие противопоказания к физиотерапии, наличие кардиостимулятора, рассеянный склероз, острые воспалительные процессы, свежие гемартрозы и внутрисуставные переломы, тромбофлебит, глаукома, травматический арахноидит с ликвородинамическими нарушениями, переломы с нефиксированными костными отломками, болезнь Паркинсона
|АИТ-50–2, «Интерференцпульс», «Интердин», «Интердинамик»

|Транскраниальная магнитная стимуляция
|Над определенным участком головного мозга устанавливается электромагнитная катушка, в которой после короткого разряда мощного магнитного стимулятора (конденсатора) возникает ток несколько тысяч ампер. Этот ток генерирует магнитное поле, перпендикулярное направлению тока в катушке, интенсивность которого достигает 1,5–2 Тл, а длительность — 100 мс. Продолжительность процедуры — от 10 до 20 мин. Курс — от 5 до 10–15 процедур
|Аналгетический, повышение работоспособности, общего настроения, улучшение сна, уменьшение эмоциональной лабильности
|Общие противопоказания к физиотерапии, наличие внутричерепных металлических имплантатов, кардиостимулятора, эпилепсия, беременность, наличие электронных устройств (кохлеарные импланты, лекарственные помпы, генераторы стимуляции), находящихся в непосредственной близости с местом стимуляции
|«Нейрософт»

|ТЭС
|Лобно-затылочная методика расположения электродов. Увеличивают амплитуду выходного напряжения до появления у пациента ощущения покалывания, легкого тепла или снятия болевого синдрома. Для проведения процедуры используют асимметричные биполярные импульсы с частотой 77,5 Гц, сила тока — начинаем с 1,5 мА и более. Постепенно при привыкании кожи к ощущениям под прокладками или их исчезновении силу тока следует добавлять неоднократно по 0,2–0,4 мА в течение всей процедуры, максимально до 3 мА. При ощущении дискомфорта силу тока следует уменьшить. Продолжительность процедуры — 20–25 мин. Курс лечения — 12 процедур, ежедневно или через день. Плановые повторные курсы ТЭС-терапии проводятся 2–4 раза в год по показаниям и с учетом динамики. Интервал между курсами — 2–6 мес
|Аналгетический, репаративно-регенераторный, сосудорасширяющий, антиабстинентный
|Общие противопоказания к физиотерапии, наличие эпилептических припадков, судорог, артериальная гипертония, гипертонические кризы, тиреотоксикоз, наличие травм головного мозга и новообразований в мозге, инфекции ЦНС, таламические боли, наличие мерцательной аритмии, имплантированный кардиостимулятор, возраст до 5 лет, повреждения кожи в местах наложения электродов, индивидуальная непереносимость тока
|«Трансаир-02», «Трансаир-01В», «Трансаир-01С», «Трансаир-01П», «ЭТРАНС», МДМ-1, МДМ-101

|Глубокая осцилляция
|Область воздействия — поврежденный отдел спинного мозга, начиная с проксимального участка патологической области и распространяя движения (поглаживания проводят в специальных перчатках или с помощью электрода-аппликатора без надавливания) дистальнее, в соответствии с направлением естественного тока жидкостей тела. Вначале в течение 10 мин воздействуют с частотой 100–120 Гц, а далее в течение 5 мин — частотой 10–20 Гц. Курс лечения состоит из 18–20 ежедневных процедур. Транскраниальное воздействие пульсирующим низкочастотным электростатическим полем проводят на шейно-воротниковую зону, область лица, с обязательным захватом зон глазниц; лабильно. Продолжительность процедуры — 5 мин на зону, общее время воздействия — до 15 мин; частота — 80–100 Гц. Курс лечения — № 10–16, ежедневно
|Аналгетический, психорелаксирующий, противовоспалительный, противоотечный, трофостимулирующий, микроциркуляторный, лимфодренажный, повышение эластичности тканей
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые гнойные воспалительные процессы, сердечно-сосудистые заболевания (стадия декомпенсации), системные заболевания крови, установленные электронные приборы (кардиостимулятор и др.)
|Система «Хивамат-200»

|Электромиостимуляция
|Электростимуляция заинтересованных мышц (сгибание, разгибание) в зависимости от нарушенной функции. Один электрод (катод) размещают на двигательной точке мышцы, а другой (анод) —в области перехода мышцы в сухожилие. Параметры стимуляции — индивидуально. Плавно изменять параметры амплитуды, частоты и длительности стимулирующего импульса. Курс зависит от тяжести процесса: при легких поражениях — № 7–8, при тяжелых поражениях — короткие курсы № 3–4 с интервалом 5–7 дней. Процедуру проводят ежедневно, минимальная длительность занятия — 15 мин, максимальная — 30–40 мин
|Аналгетический, противоспастический, трофостимулирующий, усиление крово- и лимфообращения, микроциркуляторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, инфекционные заболевания, острый период инсульта, сепсис, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия, злокачественная артериальная гипертензия, переломы костей до их консолидации, тромбофлебит, рассеянный склероз, разрывы сухожилия мышц, рассеянный склероз, варикозная болезнь, несросшиеся переломы, анкилозы суставов
|Программно-аппаратный комплекс «МБН-Стимул», АСМ-2, АСМ-3, «Миоритм-040», «Миоритм-080», «Нейропульс» и др.

|Магнитотерапия
|Используют низкочастотное магнитное поле непрерывного и импульсного режимов, создаваемое пульсирующим однополупериодным током. Индукторы-электромагниты располагают контактно продольно или поперечно в болевой зоне (или в области, индуцирующей солевые раздражения) с расстоянием 5–10 см. Магнитная индукция составляет 20–25 мТл. Длительность воздействия — 20 мин, ежедневно. Курс — 15–20 процедур
|Аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, гипотензивный, трофостимулирующий, иммуномодулирующий, противозудный, бактериостатический, седативный
|Общие противопоказания к физиотерапии, выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, склонность к кровотечению, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, переломы костей до иммобилизации, желчнокаменная болезнь
|«Градиент-1», «Полюс-101», «АЛИМП», «Каскад», «Полимаг»; портативные аппараты: МАГ-30, «Магнитер», «Полюс-2Д», «Алмаг»

|ЧЭНС
|Электроды располагают в зонах локальной болезненности, точках выхода или проекции нервов и в рефлексогенных зонах, в области паравертебральных точек на уровне соответствующего спинномозгового сегмента. Параметры токов: импульсы тока — 5–10 мА, следующие с частотой 40–400 имп./с вызывают быструю гипоальгезию соответствующего метамера через 2–3 мин от начала воздействия в течение 1 ч. Импульсы тока 15–30 мА, с частотой 2–12 имп./с вызывают гипоальгезию не только соответствующего метамера, но и соседних метамеров, через 15–20 мин от начала воздействия. Дозирование по частоте, амплитуде, скважности до ощущения покалывания, легкой вибрации под электродом. Продолжительность процедуры — 15–40 мин, ежедневно, 3–4 раза в день
|Аналгетический, вазоактивный, противоотечный, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые гнойные воспалительные процессы, острые дерматозы, нарушение целостности кожного покрова, острый тромбофлебит, электрокардиостимулятор
|«Дэнас», «ДиаДэнс-ПК», «ДиаДэнс-ПКм», «Элиман-101», «Элиман-401», «Рикта-Эсмил»

|Лекарственный электрофорез аналгезирующих препаратов [метамизол натрия (Анальгин^♠^), прокаин (Новокаин^♠^), тримекаин, противоалгические смеси] и ганглиоблокирующих препаратов [гексаметония бензосульфонат, азаметония бромид (Пентамин^♠^)]
|Электрофорез аналгезирующих препаратов [метамизол натрия (Анальгин^♠^), прокаин (Новокаин^♠^), тримекаин, противоалгические смеси] и ганглиоблокирующих препаратов [гексаметония бензосульфонат, азаметония бромид (Пентамин^♠^)] на пораженные сегменты спинного мозга. Методика продольная на 5 см выше и ниже места травмы. Плотность тока — 0,03–0,05 мА/ см^2^. Время воздействия — 10–15 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно
|Микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость постоянного тока, непереносимость лекарственных веществ, мокнущая экзема, нарушение целостности кожного покрова в зоне воздействия, резкое нарушение болевой и температурной чувствительности, ангиоматоз, нарушения сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность IIБ–III cтепени
|«Поток-1», «Поток-‐Бр», «ЭЛФОР-проф», «ЭТЕР»; аппараты- комбайны: «Мегатон», Endomed 982, Sonopuls 492, «Ионосон-‐ Эксперт»

|СМТ-грязелечение
|Поперечно на очаг поражения (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия). Температура грязи — 36–38 °C. Режим выпрямленный, РР I, частота — 150 Гц, глубина модуляции — 75–100%, 10–15 мин; режим переменный, частота — 100, 70 Гц; глубина модуляции — 75%, длительность посылок — 2–3 с, по 3–5 мин каждым током. Курс лечения — 15–20 процедур, ежедневно или через день
|Аналгетический, сосудорасширяющий, бактериостатический, микроциркуляторный, дефиброзирующий, рассасывающий, антиспастический, противовоспалительный, репаративно-регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые воспалительные процессы, индивидуальная непереносимость тока, склонность к кровотечению, частые сосудистые кризы, тромбофлебит, почечно- и желчнокаменная болезнь
|«Амплипульс», «Тонус-1», «Тонус-2», «Нейропульс», Neuroton, «Стимул», «Миоритм-040», «Миоритм-080»

|Лекарственный электрофорез [аминофиллин (Эуфиллин^♠^)]
|Применяют продольную методику, вводят 2,4% раствор аминофиллина (Эуфиллина^♠^) с двух полюсов. Плотность тока — 0,03–0,05 мА/ см^2^. Время воздействия — 10–15 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно. Повторный курс через 1–2 мес. Паравертебрально на уровне пораженных сегментов (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия)
|Микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость постоянного тока, непереносимость лекарственных веществ, мокнущая экзема, нарушение целостности кожного покрова в зоне воздействия, резкое нарушение болевой и температурной чувствительности, ангиоматоз, нарушения сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность IIБ–III cтепени
|«Поток-1», «Поток-‐ Бр», «ЭЛФОР-проф», «ЭТЕР»; аппараты- комбайны: «Мегатон», Endomed 982, Sonopuls 492, «Ионосон-‐ Эксперт»

|СМТ-электрофорез
|СМТ-электрофорез аминофиллина (Эуфиллина^♠^) паравертебрально на уровне пораженных сегментов (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия) спинного мозга. Режим выпрямленный, РР I, частота — 150 Гц, глубина модуляции — 75–100%. Продолжительность воздействия — 15–20 мин. Курс лечения — 10– 15 процедур, ежедневно или через день
|Аналгетический, трофостимулирующий, сосудорасширяющий, мионейростимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, прогрессирующие заболевания ЦНС, сепсис, пролежни, нарушение сердечного ритма (мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия), облитерирующие поражения артерий конечностей III–IV стадии, высокая артериальная гипертензия, обширный трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе
|«Амплипульс», «Тонус-1», «Тонус-2», «Нейропульс», Neuroton, «Стимул», «Миоритм-040», «Миоритм-080»

|Лечебные грязи (озокеритовые и грязевые аппликации)
|Курс аппликаций илово-сульфидных, сапропелевых или торфяных пелоидов на пораженные суставы и сегментарные зоны позвоночника. При поражении шейного отдела спинного мозга проводят грязелечение в виде «воротника». При поражении средне-, нижне- и верхнегрудного отделов лечебная грязь применяется на очаг поражения и в виде «куртки». При поражении поясничного и крестцового отделов позвоночника — по типу «брюк», «трусов» и др. Температура грязевой лепешки составляет 37–38 °C, продолжительность процедуры — 20–30 мин (для сульфидной грязи) и 40–42 °C — в течение 25–30 мин (для сапропелевой и торфяной грязи) через день, курс — 10–12 процедур. Озокеритовая аппликация (46–48 °C) — на очаг поражения. Продолжительность воздействия — 20–30 мин, ежедневно или через день.Курс лечения — 10–15 процедур
|Противовоспалительный, микроциркуляторный, антиспастический, сосудорасширяющий, репаративно-регенераторный, аналгетический, рассасывающий, бактериостатический, дефиброзирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые воспалительные процессы, кисты яичников, цирроз печени, ИБС, стенокардия напряжения II ФК и выше, хронический гломерулонефрит, тиреотоксикоз, вторая половина беременности и период лактации, выраженный общий атеросклероз
|

|УФО по полям
|Назначают УФО сегментарных зон позвоночника по типу «ползучей» эритемы (3 поля), начиная с 2–3 биодоз, увеличивают интенсивность на 1 биодозу при каждом последующем облучении. Процедуры проводят через день, курс лечения — 4–5 облучений каждого поля через день или через 2 дня на 3-й
|Обезболивающий, десенсибилизирующий, иммуностимулирующий, бактерицидный, витаминообразующий, противовоспалительный, эритемо-, пигментообразующий, репаративно-регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, системная красная волчанка, повышенная чувствительность к УФ-лучам, лихорадочные состояния, зло- и доброкачественные новообразования, склонность к кровотечениям, активный туберкулез легких, тиреотоксикоз, кахексия, НК II– III степени
|БОП-4, БОД-9, ОКУФ-5М

|Поляризованный свет
|Неселективная хромотерапия на область поражения. Осветитель устанавливают на расстоянии 5–20 см, методика стабильная, продолжительность процедуры — 2–10 мин. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно
|Биостимулирующий, обезболивающий, противовоспалительный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, злокачественные заболевания крови, тиреотоксикоз, фотодерматоз, онкозаболевания
|«Биоптрон», «Витастим 01», «Искусственное солнце»

|===

[[paragraph_o06qvr]]
*Купирование двигательных и чувствительных нарушений, уменьшение спастичности в мышцах и профилактика контрактур*

[[paragraph_np3ob6]]
Задачи физиотерапии: восстановление объема движений в суставах, чувствительности, снижение спастичности, профилактика и лечение контрактур (*табл. <<table33-11,33-11>>*).

[[table33-11]]
[caption="Таблица 33-11. "]
.Физические факторы, применяемые при спастических параличах в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, направленные на купирование двигательных и чувствительных нарушений, уменьшение спастичности и мышечных контрактур (Иванова И.И.)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|Амплипульстерапия (СМТ)
|Применяют электростимуляцию антагонистов спастичных мышц (оба конца) СМТ. Один электрод (катод) размещают на двигательной точке мышцы, а другой (анод) — в области перехода мышцы в сухожилие, II РР, режим переменный. При выраженной спастичности частота составляет 150 Гц, при умеренно выраженной — 100–30 Гц, глубина модуляции — 50– 70%, длительность посылок и пауз — 2–3 с, сила тока — 30–40 мА. Продолжительность процедуры — 10–20 мин. Курс — 15–20 процедур, ежедневно
|Аналгетический, нейростимулирующий, миостимулирующий, трофический, противовоспалительный, регенераторный, гормонокорригирующий, вазоактивный
|Общие противопоказания к физиотерапии, рассеянный склероз, острые и подострые заболевания внутренних органов, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия, злокачественная артериальная гипертензия, тромбофлебит, психоз, желче- и мочекаменная болезнь, индивидуальная непереносимость тока, переломы с нефиксированными костными отломками
|«Амплипульс- Бр», «Амплипульс-6», «Амплипульс-7», «Амплипульс-8»; аппараты-комбайны: «Седатон», «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо»

|Магнитотерапия
|Применяют бегущее магнитное поле. Магнитные индукторы располагаются по длине конечности, время воздействия на одно поле — 15–20 мин, на два поля — не более 30 мин. Курс — 10–12 ежедневных процедур. Аналогично можно проводить воздействие ПеМП в области суставов, конечностей от портативной аппаратуры. Напряженность ПеМП составляет 20–30 мТл, по 15–20 мин на поле, не более 30 мин в день при воздействии на 2–3 поля. Курс длительный — 10– 12 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, иммуномодулирующий, бактериостатический
|Общие противопоказания к физиотерапии, выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, склонность к кровотечению, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, переломы костей до иммобилизации, желчнокаменная болезнь
|Бегущее магнитное поле: «АЛИМП-1», «Атос», «Аврора-‐МК-01»; ПеМП — «Полюс-1», «Полюс-2»

|Сенсорная ЧЭНС
|Сенсорная ЧЭНС — электрическая стимуляция периферического нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125–1 мс с частотой 80–100 Гц (высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ, либо с частотой 1–5–10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая, кроме сенсорного ответа, вызывает сокращение мышцы. Продолжительность процедуры: 1-й сеанс длится 15–25 мин, в дальнейшем — 30–40 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно или 1 раз в 2 дня. Повторное лечение проводят не ранее чем через 3 мес
|Миостимулирующий, противоотечный, микроциркуляторный, аналгетический, лимфодренажный
|Общие противопоказания к физиотерапии, наличие электрокардиостимулятора и других имплантированных электронных устройств
|ЧЭНС-01-М «СКЭНАР», ЧЭНС-02 «СКЭНАР», ЧЭНС-01 «СКЭНАР», ЧЭНС «СКЭНАР»

|Ультразвук
|Процедуру проводят паравертебрально на уровне пораженных сегментов спинного мозга и по зонам конечностей. Интенсивность — 0,2–0,3 Вт/см^2^, режим непрерывный. Продолжительность воздействия — 10 мин (по 5 мин на поле). Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно или через день
|Рассасывающий, разволокняющий, противовоспалительный, аналгезирующий, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, адаптационный, спазмолитический
|Общие противопоказания к физиотерапии, артериальная гипотензия, гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, общие противопоказания, остеопороз, тромбофлебит, острые нагноения до хирургического вскрытия, НК выше II степени, выраженный атеросклероз
|УЗТ-1 (УЗТ-1.01, УЗТ1.02, УЗТ1.03 и др.), УЗТ-1.01Ф, «Ультразвук-Т5» и др.

|Ультрафонофорез лекарственных средств
|Ультрафонофорез лекарственных средств [трилон Б^℘^, ксантинола никотинат, аминофиллин (Эуфиллин^♠^), аллантоин {plus} гепарин натрия {plus} лука репчатого луковиц экстракт (Контрактубекс^♠^)]. Лабильная методика работы без отрыва от поверхности кожи, при постоянном режиме озвучивания и интенсивности воздействия от 0,4 до 0,8 Вт/см^2^. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно или через день
||
.2+|
|Грязелечение
|Грязевые аппликации на очаг поражения: конечности (местные ручные, ножные) и паравертебральную зону. Температура лечебной грязи — 40–44°C. Продолжительность процедуры — 20–30 мин. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с днем отдыха на 3-й день. Курс лечения — 10–12 процедур
.2+|Противовоспалительный, микроциркуляторный, антиспастический, бактериостатический, сосудорасширяющий, дефиброзирующий, репаративно-‐ регенераторный, рассасывающий, болеутоляющий
.2+|Общие противопоказания к физиотерапии, острые воспалительные процессы, варикозное расширение вен, кисты яичников, выраженные формы атеросклероза, тиреотоксикоз, обширные пролежни, кисты яичников, гипертоническая болезнь IIБ — III cтадии, ИБС III–IV ФК, НК II–III степени, комбинированные пороки сердца с преобладанием стеноза, аневризма аорты и сердца
|Гальваногрязелечение
|Гальваногрязелечение: на очаг поражения под катодом и анодом накладывают мешочки с грязью температурой 38–40 °C, поверх которых располагают металлические электроды и прикрывают клеенкой. Плотность тока — 0,05–0,1 мА/ см^2^. Продолжительность воздействия — 10–15 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно или через день
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф»; аппараты-комбайны: Sonopuls 492, «Ионосон-Эксперт», «Мегатон»

|Йодобромные ванны
|Йодобромные ванны с концентрацией йода 20–30 мг/л и брома 85 мг/л, температура воды — 35–36 °C. Продолжительность процедур — 10–15 мин, принимают через день или 4 раза в неделю. Курс — 10–12 процедур
|Метаболический, регенераторный, иммунокорригирующий, десенсибилизирующий, противовоспалительный, вазоактивный, гипотензивный, антиагрегантный, обезболивающий, гомеостатический
|Индивидуальная непереносимость йода или брома, лучевая болезнь, беременность, декомпенсированный сахарный диабет, подагра, онкология, туберкулез, тиреотоксикоз, дерматит
|Ванны водолечебные: Unbesheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль», VOD-31

|Радоновые ванны
|Концентрация — 1,5–3 Бк/л (40–80 нКи/л) при температуре ванн 36– 37 °C. Продолжительность ванны — 10–12 мин, через день. Курс лечения — 12 ванн, через день. Дозирование строго индивидуально
|Седативный, микроциркуляторный, обезболивающий, противовоспалительный, метаболический, репаративно-‐ регенеративный, иммуностимулирующий, сосудорасширяющий
|Лучевая болезнь, гипертермия, тяжелый невроз, ИБС, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность II степени, мерцательная аритмия, гипертиреоз, лейкопения, туберкулез, доброкачественные и злокачественные опухоли, возраст до 5 лет
|Ванны водолечебные: Unbesheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль», VOD-31; местные ванны для рук: «Гидровит», «Стабил АГ»; местные ванны для ног: «Успех», «Эффект»

|Хлоридно-натриевые ванны
|Температура воды — 36–37 °C; минерализация воды варьирует от 10 до 80 г/дм^3^. Продолжительность процедуры — 12–15 мин. Проводят процедуру через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. На курс — 10–15 ванн
|Сосудорасширяющий, мочегонный, катаболический, иммуностимулирующий, секреторный, гипокоагулирующий
|Повышенная чувствительность кожи к соли, заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся НК выше I степени, гипертоническая болезнь с артериальной гипертензией III степени, ИБС с нестабильной стенокардией и стабильной стенокардией III ФК и выше, прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма, эндартериит артерий нижних конечностей, острый тромбофлебит, хроническая болезнь почек с хронической почечной недостаточностью II–III стадии
|Ванны водолечебные: Unbesheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль», VOD-31; местные ванны для рук: «Гидровит», «Стабил АГ»; местные ванны для ног: «Успех», «Эффект»

|Сероводородные ванны
|Назначаются в виде местных ванн (на паретичную конечность) или 2–4- камерных ванн при концентрации сероводорода 50–75–100 мг/л и температуре 36–37 °C. Общие сульфидные ванны назначаются только при хорошей переносимости местных ванн по ступенчатой методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода (25–50–75–100 мг/л) и удлинением времени приема процедуры. Дозирование строго индивидуально
|Противовоспалительный, обезболивающий, регенераторный, вазоактивный, седативный, иммунокорригирующий, метаболический
|Гипертермия, беременность, миома, фиброма, туберкулез, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, заболевания почек, тиреотоксикоз, повторный инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия напряжения II ФК и выше, мерцательная аритмия, блокады проводящей системы сердца, онкозаболевания, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость
|Ванны водолечебные: «Онега», «Ладога», «Оккервиль», VOD-31; местные ванны для рук: «Гидровит», «Стабил АГ»; местные ванны для ног: «Успех», «Эффект»

|Бишофитные ванны
|В основе лежит использование минерала — бишофита. Ванны применяются в виде местных или общих при температуре 35–37 °C, продолжительность приема ванн — 10–15 мин. Курс — 10–12 ванн
|Противовоспалительный, обезболивающий, противо‐ отечный, иммуномодулирующий, спазмолитический, седативный, гипотензивный
|Недостаточность кровообращения II–III стадии, ИБС, в том числе кардиосклероз, стабильная стенокардия III–IV ФК, НЦД с кризовым течением, повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения, частые и тяжелые церебральные ишемические атаки, резко выраженная астенизация
|Ванны водолечебные: Unbesheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль», VOD-31; местные ванны для рук: «Гидровит», «Стабил АГ»; местные ванны для ног: «Успех», «Эффект»

|Вихревые ванны
|Сочетание воздействия общей ванны и механического воздействия воды, подающейся под давлением и создающей завихрения. Температура воды — 36–37 °C, при необходимости температуру можно повышать до 42 °C. Продолжительность процедур — 10– 15 мин, принимают через день. Курс  — 12–15 процедур
|Вазоактивный, трофический, тонизирующий, метаболический, спазмолитический, седативный, аналгетический, противоотечный, стимулирующий обмен веществ
|Острые воспалительные заболевания, тромбофлебит, ИБС, стенокардия напряжения III–IV ФК, мокнущие дерматиты
|ЛАЗ-4, ЛАЗ-5, Cascade, Coral

|Вибрационные ванны
|Вибратор закрепляют на маленьком резиновом круге (подвижная методика) или на кронштейне в 1–4 см от тела больного (неподвижная методика). Вибратор подносят к соответствующему участку тела (на который надо воздействовать) больного. Температура ванны — 35– 38 °C. Аппарат «Волна-1» — частота 50 и 100 Гц, «Волна-2» — частота в диапазоне от 10 до 200 Гц. Продолжительность процедур — 8– 10–15 мин, ежедневно или через день. Курс — 10–15 процедур
|Аналгезирующий, десенсибилизирующий, противовоспалительный, трофический
|Шейно-грудные трунциты, выраженная компрессия спинного мозга, выраженные клинические проявления атеросклероза, гипертоническая болезнь II и III стадии, сердечная недостаточность II–III степени, стенокардии с частыми приступами, выраженные клинические проявления атеросклероза, выраженная дисфункция эндокринной системы, тромбофлебит, болезнь Рейно, вибрационная болезнь, облитерирующие заболевания периферических сосудов
|«Волна-1», «Волна-2»

|Локальная криотерапия
|Спастичные мышцы предварительно согревают компрессами температурой 37–38 °C, в течение 5– 10 мин. Затем к мышцам прикладывают синтетический криопакет (аппликации, от –10 до –20°C), увеличивая время воздействия с 20 до 60 с. После снятия криопакета конечность заворачивают в сухое полотенце и согревают в течение 60 с. Процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Процедуру проводят ежедневно или через день, курс — 10–15 процедур
|Противовоспалительный, противоотечный, аналгетический, гемостатический, трофический, спазмолитический, десенсибилизирующий, репаративно-‐ регенеративный, релаксирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, нарушения периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, тромбоз), серповидноклеточная анемия и другие виды гемолитических анемий, гиперчувствительность к холодовому фактору
|Криопакеты Cryogel; криоаппликаторы: Kryoberg, Pino; гипотермические термопрокладки GoldPacks; мобильные установки для локальной криотерапии: CrioJet Air Mini, C-200, С-600

|Общая криотерапия
|Стационарный охлаждающий медицинский комплекс состоит из предкамеры с температурой –60 °C и основной камеры –110 °C. Нахождение пациентов в предкамере в течение 30 с с целью адаптации к холоду. Затем переходят в основную камеру, где проводятся первая, вторая и третья процедуры — 1 мин, третья и четвертая — 2 мин, дальнейшие процедуры — 3 мин. Курс — 8–10 процедур
|Аналгезирующий, противовоспалительный, противоотечный иммуномодулирующий, спазмолитический, миостимулирующий, репаративно-‐ регенеративный, релаксирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, нарушения периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, тромбоз), серповидноклеточная анемия и другие виды гемолитических анемий, гиперчувствительность к холодовому фактору, заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания бронхолегочной системы, наличие кардиостимулятора
|CrioSpaceCabin

|Подводный душ-массаж
|Температура воды 36–37 °C, уровень воды рекомендован в ванне до 4-го межреберья. Сначала подается водяная струя под давлением 0,5 атмосфер, затем давление доводят до 3–4 атмосфер, процедуру проводят изменением угла струи воды на тело больного. Расстояние от наконечника до поверхности тела — 7–15 см. Движения круговые или прямолинейные, проводятся от периферии к центру. Продолжительность процедуры — 15–20 мин, ежедневно. Курс — 8–10 процедур
|Микроциркуляторный, гипотензивный, тонизирующий, болеутоляющий, антиспастический, трофический, иммуномодулирующий
|Острые воспалительные процессы, острая или осложненная травма, доброкачественные опухоли со склонностями к росту, артериальная гипертензия III степени, ИБС с частыми приступами стенокардии, нарушение ритма сердечной деятельности и проводимости, НК II и III степени, острый тромбофлебит, отдельные кожные заболевания (мокнущая экзема, пемфигус)
|RihoPetit, RelisanLada, Triton Argo, Ravac Classic, Vagnerplast, «АКВАТРАКЦИОН»

|Подводное горизонтальное вытяжение
|Головной конец тракционного щита закрепляют, ножной оставляют свободным. Вытяжение пояснично-‐ крестцового отдела позвоночника проводят с предварительной фиксацией нижней половины грудной клетки специальным лифом, закрепляемым у головного конца щита. На таз больного надевают полукорсет, к которому через систему блоков подвешивают груз. Массу груза в течение одной процедуры постепенно увеличивают от 5 до 10– 15 кг и так же постепенно снижают до 0. Во время курса лечения массу груза наращивают до 25–30 кг. Продолжительность процедуры — 20–40 мин. После окончания процедуры больной отдыхает на жесткой кушетке с приподнятым изголовьем не менее 30 мин. В положении лежа надевает корсет на пояснично-крестцовую зону, режим ношения корсета в период подводного вытяжения позвоночника по рекомендации невролога. Курс лечения — 10–15 процедур, через день или четыре раза в неделю
|Микроциркуляторный, гипотензивный, аналгетический, стимулирующий обменные процессы
|Нарушение спинно-мозгового кровообращения (острая стадия заболевания), спондилолистез, рубцово-спаечный эпидурит, спинальный арахноидит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечно- и желчнокаменная болезнь, рубцовые процессы после операций на органах брюшной полости, гипертоническая болезнь IIА–III стадии, ИБС I–IV ФК с приступами стенокардии, постинфарктный кардиосклероз, нарушение сердечного ритма
|«АКВАТРАКЦИОН», «Атлант»

|Подводное вертикальное вытяжение
|Подводное вертикальное вытяжение, когда тело помещается в воду вертикально с фиксацией за шею, подмышечные впадины или верхние конечности, а дополнительная нагрузка может отсутствовать (например, при вытяжении шеи) или создаваться с использованием грузов и блоковых механизмов передачи усилий. Первая процедура проводится без дополнительного груза за счет собственного веса больного продолжительностью до 10 мин. Затем величина силы вытяжения с каждой процедурой возрастает. С целью минимизации воздействия вертикальных нагрузок на позвоночный столб и предупреждения осложнений целесообразно осуществлять погружение, и особенно подъем пациента из воды, с использованием механических подъемников. Сразу после проведения процедуры подводного вытяжения больной должен не менее 30–40 мин находиться в тепле, в горизонтальном положении. Затем в течение 1–2 ч рекомендовано ношение фиксирующих корсетов или воротников (в зависимости от зоны воздействия)
|||«АКВАТРАКЦИОН», «Атлант»

|Усиленная наружная контрпульсация
|Воздействие на сегментарные зоны, область поражения. Возможен индивидуальный режим прессотерапии в зависимости от показаний. Посредством автоматизированного управляющего комплекса в многокамерных компрессионных манжетах производится дозированное нагнетание воздуха под давлением от 20 до 120 мм рт.ст. в соответствии с выбранной программой. Подключается функция ActiveWave (активная волна), которая периодически усиливает и ослабляет интенсивность компрессии — основана на принципе двойного градиента давления (стимулирует изгнание жидкости из тканей в кровь и лимфу). Цикл: длительность периодов компрессии — 40 с и декомпрессии — 20 с. Общая продолжительность одного сеанса составляет около 20 мин. Курс прессотерапии — 10–15 процедур, ежедневно или через день
|Противоотечный, лимфодренажный, дренажный, трофический, микроциркуляторный, детоксикационный, вазоактивный, профилактика нарушений венозного кровообращения
|Острые воспалительные заболевания, обострение хронических заболеваний, открытые раны и повреждения кожи в месте воздействия, инфекционные болезни, сердечная недостаточность, заболевания почек и печени, тромбофлебит, наличие кардиостимулятора, артериальная гипертензия, ЗНО, гемофилия
|Press Slim, Pulstar (PulstarPSX, PulstarPSE, Pulstar HP3)

|Вазоактивная электронейростимуляция
|Воздействуют на сегментарные зоны, область поражения. Накладывают контактные либо вакуумные электроды. Выбирают одну из двух имеющихся программ («Профилактика» или «Стимуляция»). Длительность процедур — 15–20 мин, ежедневно. Курс — 10–12 процедур
|Противоотечный, активизации обменных процессов в клетках и тканях, микроциркуляторный, лимфодренажный, регенераторный, восстановление водно-‐ электролитного баланса, детоксикационный, вазоактивный, улучшение венозного оттока
|Тромбофлебит, сахарный диабет, туберкулез, наличие кардиостимулятора, дерматиты, экзема и другие кожные заболевания, онкозаболевания, острые воспалительные заболевания
|BodyDrain

|Массаж конечностей
|Массаж верхней конечности следует начинать с проксимальных отделов — мышц плечевого пояса, массаж нижней конечности — с ягодичных мышц и мышц бедра, затем переходят к массажу более дистальных участков конечностей; при массаже мышц, в которых тонус повышен, следует применять лишь легкое поглаживание, темп массажных движений должен быть медленным; при массаже мышц- антагонистов, в которых тонус не повышен, можно использовать и другие массажные приемы: растирание и неглубокое разминание, эти мышцы можно массировать более энергично и в более быстром темпе. Продолжительность процедуры — 20 мин. Курс лечения — 15–20 процедур, ежедневно. При спастическом парезе используется также точечный массаж, который способствует выравниванию процессов возбуждения и торможения, нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов
|Тонизирующий, актопротекторный, дренирующий, вазоактивный, иммуностимулирующий, седативный, аналгетический
|Гнойные воспалительные заболевания, тромбофлебит, кровотечение, грибковые и гнойничковые заболевания, варикозное расширение вен, повреждение кожного покрова, острые боли, грыжи в области воздействия
|

|Теплотерапия (парафинолечение, озокеритолечение)
|Используют парафиновые или озокеритовые аппликации (кюветно-‐ аппликационная методика). Широкие полосы накладывают на спастичные мышечные группы. Температура аппликаций — 48–52 °C. Накрыть клеенкой, ватником. Продолжительность процедуры — 20–30 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно
|Противовоспалительный, микроциркуляторный, антиспастический, сосудорасширяющий, репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, рассасывающий, дефиброзирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые воспалительные процессы, кисты яичников, цирроз печени, ИБС, стенокардия напряжения III ФК и выше, хронический гломерулонефрит, тиреотоксикоз, вторая половина беременности и период лактации, выраженный общий атеросклероз
|

|Поляризованный свет
|Неселективная хромотерапия на область поражения. Осветитель устанавливают на расстоянии 5–20 см, методика стабильная, продолжительность процедуры — 10–15 мин. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно
|Биостимулирующий, обезболивающий, противовоспалительный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, злокачественные заболевания крови, тиреотоксикоз, фотодерматоз, онкозаболевания
|«Биоптрон», «Витастим 01», «Искусственное солнце»

|===

[[paragraph_48evo5]]
*Купирование и профилактика трофических нарушений*

[[paragraph_g2l680]]
Задачи физиотерапии: улучшение микроциркуляции и регенерации тканей, обезболивание (*табл. <<table33-12,33-12>>*).

[[table33-12]]
[caption="Таблица 33-12. "]
.Физические факторы, применяемые при спастических параличах в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, направленные на купирование и профилактику трофических нарушений (Иванова И.И.)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|УФО
|На пролежни назначают УФО в гиперэритемных или эритемных дозах, начиная с 2–4 биодоз (небольшие пролежни) и с 8–10 (при обширных пролежнях) и увеличивая интенсивность на 1 биодозу. Курс лечения — 10–20 облучений ежедневно. При появлении грануляций интенсивность облучения постепенно снижают на 1–2 биодозы
|Обезболивающий, десенсибилизирующий, иммуностимулирующий, репаративно-регенераторный, эритемо-, пигментообразующий, витаминообразующий, противовоспалительный, бактерицидный
|Общие противопоказания к физиотерапии, системная красная волчанка, повышенная чувствительность к УФ-лучам, лихорадочные состояния, зло- и доброкачественные новообразования, склонность к кровотечениям, активный туберкулез легких, тиреотоксикоз, кахексия, НК II–III степени
|БОП-4, БОД-9, ОКУФ-5М

|Поляризованный свет
|Неселективная хромотерапия на область поражения. Осветитель устанавливают на расстоянии 5–20 см, методика стабильная, продолжительность процедуры — 10–15 мин. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно
|Биостимулирующий, обезболивающий, противовоспалительный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, злокачественные заболевания крови, тиреотоксикоз, фотодерматоз, онкозаболевания
|«Биоптрон», «Витастим 01», «Искусственное солнце»

|Лазерная терапия
|На пролежень и вокруг него с захватом окружающей здоровой ткани (площадь каждого поля — 6–8 см), продолжительность облучения каждого поля — 3–5 мин, общая продолжительность воздействия — 20 мин. Интенсивность — 200–150 мВт/см^2^. При начинающейся регенерации интенсивность — 30–10 мВт/см^2^. Курс лечения — 15–20 процедур
|Аналгезирующий, иммуностимулирующий, гипотензивный, антиоксидантный, бактерицидный, трофико-регенераторный, микроциркуляторный, противоотечный, спазмолитический, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии, нарушения сердечного ритма, ИБС III–IV ФК, повышенная чувствительность к лазерному излучению
|«Узор», «Мустанг», «Матрикс» «Азор-2К-02»

|КВЧ-терапия
|Процедуры проводят на обнаженные участки тела в удобном для больного положении. Чаще всего воздействуют на рефлексогенные зоны, точки акупунктуры, патологический очаг. Излучатель волновод устанавливают контактно или с воздушным зазором, равным удвоенной длине волны (до 1,5 см). Виды воздействий: на фиксированных частотах, с индивидуально подобранной частотой, с использованием ручного или автоматического плавного изменения частот в заданном интервале. Продолжительность процедуры — 20–60 мин, ежедневно или через день. Курс лечения — от 10–12 до 20–30 процедур. Повторные курсы — через 2–3 мес
|Иммуностимулирующий, репаративно-регенераторный, антиспастический, гипотензивный, антистрессовый, аналгетический, седативный, тонизирующий, гипокоагулирующий
|Беременность, системные заболевания крови, ЗНО
|«Явь-1–5,6», «Явь-1–7,1», «Шлем», «Луч-КВЧ-0,2», «Квотер», «Коверт-0,4», «Стелла»

|Лекарственный электрофорез [гиалуронидазы (Лидазы♠), геля аллантоин + гепарин натрия + лука репчатого луковиц экстракт (Контрактубекс♠)]
|На область поражения (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия) проводится по поперечной методике к очагу поражения. Плотность тока — 0,03–0,05 мА/см^2^, продолжительность процедуры — 20–30 мин. Курс лечения — 15–20 процедур, ежедневно или через день. Повторные курсы — через 1,5–2 мес в течение 1–2 лет
|Микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость постоянного тока, непереносимость лекарственных веществ, мокнущая экзема, нарушение целостности кожного покрова в зоне воздействия, резкое нарушение болевой и температурной чувствительности, ангиоматоз, нарушения сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность IIБ–III cтепени
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф», «ЭТЕР»; аппараты-комбайны: «Мегатон», Endomed 982, Sonopuls 492, «Ионосон-Эксперт»

|Аэроионотерапия
|В настоящее время применяют биоуправляемую аэроионотерапию. Местная аэроионизация отрицательными ионами проводится с расстояния 10–15 см по 15–20 мин. Воздействию подвергают пролежни, края раны, рубцовые изменения, область декубитальных трофических язв (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия). Лечебная доза легких аэроионов составляет (1–1,5)×1011 ионов. Постоянное напряжение в генерирующих их высоковольтных аэроионизаторах — до 4 кВ. Курс лечения — 15–20 процедур, ежедневно
|Микроциркуляторный, трофический, регенераторный, седативный, иммуностимулирующий, бактерицидный, гипотензивный, десенсибилизирующий, тонизирующий, адаптационный, улучшающий легочную вентиляцию
|Общие противопоказания к физиотерапии, тяжелые формы бронхиальной астмы, выраженная эмфизема легких, активный прогрессирующий туберкулез легких, ЗНО, выраженный атеросклероз коронарных и мозговых артерий, беременность, резкое общее истощение организма, озена с глубокими деструктивными изменениями, депрессивные состояния, повышенная чувствительность к ионизированному воздуху
|Ионизаторы (люстра Чижевского), «Элион-132», ФА-5, АФ-3–1, «Серпухов-1», «Аэровион»

|Дарсонвализация
|На соответствующие сегментарные зоны или продольно вдоль позвоночника. Подвергаются воздействию края пролежня, рубцовые изменения, область декубитальных трофических язв (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия). Продолжительность воздействия — 5–10 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно или через день
|Противозудный, вазомоторный, болеутоляющий, противовоспалительный, антиспастический, репаративно-регенераторный, гипотензивный, трофический, коллагенстимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, ОНМК, артериальная гипотензия, ИБС III–IV ФК с частыми приступами стенокардии, ЗНО, системные заболевания крови, индивидуальная непереносимость тока
|«Искра-3», «Дон», «Корона», «Дарсона»

|Ультратонотерапия
|Ультратонотерапия вокруг пролежня. Положение переключателя — 4–8. Подвергаются воздействию края раны, рубцовые изменения, область декубитальных трофических язв (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия). Продолжительность воздействия — 5–8 мин. Курс — 10–15 мин, ежедневно
|Противовоспалительный, микроциркуляторный, тепловой, обезболивающий, спазмолитический, противозудный, бактериостатический, рассасывающий, десенсибилизирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, нарушение болевой и температурной чувствительности, доброкачественные и ЗНО, острые и лихорадочные состояния, склонность к кровотечениям, индивидуальная непереносимость тока, системные заболевания крови
|«Ультратон-2ИНТ», «Ультрадар-Мед ТеКо», «Электротон», «Ультратон-ТНЧ-10–01»

|Ультразвук
|Ультразвук на сегментарные зоны и область поражения позвоночника, интенсивность — 0,2–0,3 Вт/см^2^, режим непрерывный. Вокруг пролежня — интенсивность 0,4–0,6 Вт/см^2^, режим непрерывный. Продолжительность воздействия — 5 мин на поле. Курс лечения — 10–20 процедур, ежедневно
.2+|Рассасывающий, разволокняющий, противовоспалительный, аналгезирующий, десенсибилизирующий, репаративно-регенераторный, спазмолитический, иммунологический
.2+|Общие противопоказания к физиотерапии, артериальная гипотензия, гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, общие противопоказания, остеопороз, тромбофлебит, острые нагноения до хирургического вскрытия, НК выше II степени, выраженный атеросклероз. При ультрафонофорезе — непереносимость лекарственных препаратов
.2+|УЗТ-104, УЗТ-31, УЗТ-103У, УЗТ-101Ф, УЗТ-1202, УЗТ-103У
|Ультрафонофорез (гидрокортизоном)
|На пораженную область. Интенсивность — 0,4–0,6 Вт на см^2^, режим непрерывный, методика лабильная, способ контактный. Продолжительность процедуры — 5–10 мин. Курс — 8–10 процедур, 1 раз в день, ежедневно

|Низкочастотная магнитотерапия
|Индукторы-электромагниты располагают поперечно (паравертебрально) на уровне пораженных сегментов спинного мозга. Магнитная индукция составляет 10–20 мТл, время воздействия — 15–20 мин. Курс лечения — 15–20 мин, ежедневно
|Трофикостимулирующий, иммуномодулирующий, противозудный, противовоспалительный, болеутоляющий, бактериостатический, гипотензивный, седативный, вазоактивный
|Общие противопоказания к физиотерапии, выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, склонность к кровотечению, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, переломы костей до иммобилизации, желчнокаменная болезнь
|«Полюс-1», «Полюс-2», «Градиент», «Полимаг-01»

|===

[[paragraph_7pp1tr]]
*Нормализация функции мочевого пузыря*

[[paragraph_biarid]]
Задачи физиотерапии: нормализация тонуса детрузора и сфинктера, мышц тазового дна, улучшение микроциркуляции мочевого пузыря, проведение противовоспалительной терапии (*табл. <<table33-13,33-13>>*).

[[table33-13]]
[caption="Таблица 33-13. "]
.Физические факторы, применяемые при спастических параличах в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, направленные на нормализацию функции мочевого пузыря (Иванова И.И.)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|Лекарственный электрофорез (атропина)
|Расположение электродов абдоминально-сакральное, через процедуру проводится смена полярности. Сила тока — 20–30 мА, время воздействия — 30–40 мин. Применяют 1% раствор атропина (Атропина сульфата^♠^), вводимого с анода, может быть использован магния сульфат (вводится с двух полюсов), аминофиллин (Эуфиллин^♠^), папаверин, дротаверин (Но-шпа^♠^). Курс — 10–12 процедур
|Микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость постоянного тока, непереносимость лекарственных веществ, мокнущая экзема, нарушение целостности кожного покрова в зоне воздействия, резкое нарушение болевой и температурной чувствительности, ангиоматоз, нарушения сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность IIБ–III cтепени
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф», «ЭТЕР»; аппараты-комбайны: «Мегатон», Endomed 982, Sonopuls 492, «Ионосон-Эксперт»

|Инфракрасное излучение
|Облучение области мочевого пузыря. Процедуру проводят ежедневно, иногда 2 раза в день, перерыв 3–4 ч. Продолжительность процедуры — 15–20 мин. Курс — от 5–6 до 15–20 процедур
|Рассасывающий, противовоспалительный, микроциркуляторный, аналгезирующий, антиспастический, секреторный, иммунобиологический, дезинтоксикационный
|Острые гнойные воспалительные процессы, новообразования, склонность к кровотечению, активный туберкулез, беременность, фотоофтальмия, артериальная гипертония III стадии, легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени
|«Световит», «Соллюкс», ЛСМ-1М, I.R. Lamp, капсула ИК- терапии InfraTherapist, ИК- кабина

|Поляризованный свет
|Неселективная хромотерапия на область проекции мочевого пузыря. Методика стабильная, продолжительность процедуры — от 8 до 15 мин. Курс — 10 процедур, ежедневно
|Биостимулирующий, обезболивающий, противовоспалительный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, злокачественные заболевания крови, тиреотоксикоз, фотодерматоз, онкозаболевания
|«Биоптрон», «Витастим-01», «Искусственное солнце»

|Электростимуляция диадинамическими токами (ДДТ)
|Методика поперечная. Электроды располагают на область мочевого пузыря и в области крестца. Применяют двухтактный ток — 2 мин, ток, модулированный коротким периодом, — 3 мин, ток, модулированный длинным периодом, — 2 мин. Курс лечения — 8 процедур, ежедневно
|Аналгетический, сосудорасширяющий, гипотензивный, противовоспалительный, рассасывающий, микроциркуляторный, трофический, спазмолитический, регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость тока, острые боли висцерального происхождения (ИБС, стенокардия напряжения III ФК, инфаркт миокарда, почечная колика, роды), наличие искусственного водителя ритма, тромбофлебиты, почечно- и желчнокаменная болезнь, острые воспалительные процессы, переломы с нефиксированными костными отломками, металлические импланты в области воздействия
|«Тонус ДТГ», ДТ-50–3 («Тонус-1»), ДТ-50–4 («Тонус-2»); аппараты-комбайны: «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо», Endomed

|Электростимуляция СМТ
|Электростимуляция СМТ области мочевого пузыря поперечно. Расположение электродов абдоминально-сакральное (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия). Режим I, РР III, «посылка —– пауза», частота — 150 Гц, глубина модуляций — 100%, посылка — 5 мс, пауза — 5 мс. Курс лечения — 12 процедур, ежедневно
|Миостимулирующий, нейростимулирующий, аналгетический, трофический, вазоактивный, антиспастический, противовоспалительный, регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, рассеянный склероз, острые и подострые заболевания внутренних органов, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия, злокачественная артериальная гипертензия, тромбофлебит, психоз, желче- и мочекаменная болезнь, индивидуальная непереносимость тока, переломы с нефиксированными костными отломками
|«Амплипульс», «Амплипульс-6», «Амплипульс-7», «Амплипульс-8»

|Экстракорпоральная магнитная стимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна
|Процедура проводится наружно с помощью специального кресла, в которое вмонтирован источник переменного электромагнитного поля. Встроенный в кресло индуктор создает магнитные импульсы, которые вызывают сокращение и расслабление мышц тазового дна. Происходит тренировка мышц, улучшение микроциркуляции и нормализации работы сфинктеров. Параметры воздействия в системе «Авантрон»: длительность импульса — 380±50 мкс; максимальная величина индукции ВИМП на поверхности кресла составляет 0,5±0,1 Тл; величина индукции уменьшается с увеличением расстояния от источника переменного электромагнитного поля, составляя 50– 100 мТл на расстоянии 3–10 см от него; регулировка частоты биполярных импульсов — от 1 до 50 Гц, длительность пакета импульсов — от 1 до 60 с; длительность паузы между пакетами импульсов — от 1 до 60 с; длительность процедуры — от 1 до 60 мин
|Регенеративный, аналгетический, спазмолитический, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии, выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, склонность к кровотечению, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, переломы костей до иммобилизации, желчнокаменная болезнь
|«Авантрон»

|Миоэлектростимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна
a|На пациента надевают полукомбинезон с встроенными электродами (стандартно ориентированными на основные крупные группы мышц: прямая мышца живота, пирамидальная мышца, внутренняя косая мышца живота, средняя ягодичная мышца, грушевидная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, внутренняя и наружная запирательные мышцы, большая ягодичная мышца, прямая мышца бедра, портняжная мышца, длинная приводящая мышца, гребенчатая, подвздошно-поясничная мышца), но возможно также гибкое размещение электродов.

Методика проведения процедуры.

[upperroman]
. Разогрев «Обмен веществ»: длительный импульс, частота — 7 Гц, ширина импульса — 250 мс, длительность — 5–10 мин.
. «Напряжение мышц»: 2, 3, 4 программы, продолжительность импульса — 9 с, импульсная пауза — 2 с, время подъема — 0,5 с, частота — 20 Гц, далее каждые 3 мин прибавляем по 5 Гц, ширина импульса — 200 мс, каждые 10 с увеличиваем шаг на 25 мс (доводим 200– 400 мс), длительность — 20–30 мин.
. «Лимфодренажный массаж»: продолжительность импульса — 1 с, импульсная пауза — 1 с, частота — 100 Гц, время подъема — 0 с, ширина импульса — 150 мс, длительность — 15–20 мин. Лечение проводить в течение 1 мес по схеме 2–3 раза в неделю, по 45–60 мин
|Регенеративный, микроциркуляторный, противовоспалительный, спазмолитический
|Общие противопоказания к физиотерапии, наличие имплантированных или внешних металлических объектов или электронных устройств, эпилепсия и судорожный синдром, нарушения сердечного ритма, ИБС, стенокардия напряжения II и III ФК, миома матки и генитальный эндометриоз, непереносимость физических факторов, острые воспалительные заболевания или обострение хронических процессов в области малого таза (включая дерматиты и воспаление геморроидальных узлов), ранний послеоперационный период на органах малого таза (6–8 нед), онкологические заболевания в области малого таза
|Ariculus X8

|===

[[paragraph_loolj3]]
*Коррекция нарушений функций тазовых органов*

[[paragraph_12fvue]]
Задачи физиотерапии: уменьшение спастики, нормализация моторной функции кишечника, повышение потенции и либидо, коррекция дизурических расстройств (*табл. <<table33-14,33-14>>*).

[[table33-14]]
[caption="Таблица 33-14. "]
.Физические факторы, применяемые при спастических параличах в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, направленные на коррекцию нарушений функций тазовых органов (Иванова И.И.)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|Электрическое поле УВЧ
|Конденсаторные пластины № 3 располагают поперечно в надлобковой области и в месте проекции мочевого пузыря с зазором 3–5 см. Можно располагать пластины абдоминально-‐ сакрально: одна — в пояснично-крестцовой области, другая — в надлобковой. Дозировка — 40–70 Вт. Время — 15–20 мин, на курс — 8–10 процедур, ежедневно. Рефлексогенные зоны
|Противовоспалительный, рассасывающий, усиливающий кровообращение, трофический, гипотензивный противоотечный, сосудорасширяющий, антиспастический
|Общие противопоказания к физиотерапии, гематурия, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, инсулинозависимый сахарный диабет, наличие имплантированного кардиостимулятора, осумкованные гнойные процессы, спаечная болезнь, выраженная гипотония
|Средней мощности 40–80 Вт: «УВЧ-50 Устье», УВЧ-66, «УВЧ-30/60 Мед ТеКо»

5+|*По проводниковому типу*

|Электрофорез атропина
|Расположение электродов абдоминально-‐ сакральное (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия), через процедуру проводится смена полярности. Сила тока — 20–30 мА, время — 30–40 мин. Применяют 1% раствор атропина (Атропина сульфата^♠^), вводимого с анода, может быть использован магния сульфат (вводится с двух полюсов), аминофиллин (Эуфиллин^♠^), папаверин, дротаверин (Но- шпа^♠^)
|Микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость постоянного тока, непереносимость лекарственных веществ, мокнущая экзема, нарушение целостности кожного покрова в зоне воздействия, резкое нарушение болевой и температурной чувствительности, ангиоматоз, нарушения сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность IIБ–III cтепени
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф», «ЭТЕР»; аппараты-комбайны: «Мегатон», Endomed 982, Sonopuls 492, «Ионосон-Эксперт»

|Наружная или трансректальная электростимуляция
|Воздействие переменными токами средних частот поперечно на область проекции мочевого пузыря. Параметры токов на аппарате «Амплипульс»: режим переменный, РР II, глубина модуляции — 75%, частота — 30 Гц, длительность посылок и пауз — 4–6 с, сила тока — до ощущения сжатия и расслабления мышц, 20–30 мА. Продолжительность процедуры — 15–20 мин. Курс лечения — 6–10 процедур. Затем проводят ректальную электростимуляцию переменными импульсными токами. Индифферентный электрод (катод) располагают над лоном, другой (анод) — ректально на глубину 6–8 см (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия). Используют те же параметры тока, что и при поперечном воздействии. Сила тока при ректальной электростимуляции — 12–15 мА на аппарате «Амплипульс»
|Миостимулирующий, нейростимулирующий, аналгетический, трофический, вазоактивный, антиспастический, противовоспалительный, регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, острый период инсульта, инфекционные заболевания; сепсис, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия, злокачественная артериальная гипертензия, переломы костей до их консолидации
|«Амплипульс»

5+|*По сегментарному типу*

|Лекарственный электрофорез [неостигмина метилсульфата (Прозерина^♠^) или пилокарпина]
|Лекарственный электрофорез области мочевого пузыря. Электрофорез 0,1% р-р неостигмина метилсульфата (Прозерина^♠^) или пилокарпина 0,1–0,5% (2 мл на прокладку). Расположение электродов поперечное. Два электрода площадью 100–150 см^2^: анод — на пояснично-крестцовую область, катод — над лонным сочленением (при отсутствии инородного металлического тела в области воздействия). С катода вводится лекарственное вещество. Сила тока — 0–0,15 мА, время процедуры — 15–20 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно или через день
|Микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Общие противопоказания к физиотерапии, индивидуальная непереносимость постоянного тока, непереносимость лекарственных веществ, мокнущая экзема, нарушение целостности кожного покрова в зоне воздействия, резкое нарушение болевой и температурной чувствительности, ангиоматоз, нарушения сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность IIБ–III cтепени
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф», «ЭТЕР»; аппараты-комбайны: «Мегатон», Endomed 982, Sonopuls 492, «Ионосон-Эксперт»

|Оксигенобаротерапия
|Давление кислорода в дыхательной смеси составляет от 0,12 до 0,2 МПа. Процедуры проводят под давлением 2,2–3 атм., продолжительность процедуры — 40–60 мин. Курс — 10–15 процедур, ежедневно
|Антигипоксический, дезинтоксикационный, иммунокорригирующий, вазопрессорный
|Общие противопоказания к физиотерапии, эпилепсия, судорожные припадки в анамнезе, клаустрофобия, острые и обострение хронических ЛОР-заболеваний, лобарная пневмония, гипертоническая болезнь II стадии, опухоли, шизофрения
|Кислородная камера Oxysys 4500

|Экстракорпоральная магнитная стимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна
|Процедура проводится наружно с помощью специального кресла, в которое вмонтирован источник переменного электромагнитного поля. Встроенный в кресло индуктор создает магнитные импульсы, которые вызывают сокращение и расслабление мышц тазового дна. Происходит тренировка мышц, улучшение микроциркуляции и нормализации работы сфинктеров. Параметры воздействия в системе «Авантрон»: длительность импульса 380±50 мкс; максимальная величина индукции ВИМП на поверхности кресла составляет 0,5±0,1 Тл; величина индукции уменьшается с увеличением расстояния от источника переменного электромагнитного поля, составляя 50–100 мТл на расстоянии 3–10 см от него; регулировка частоты биполярных импульсов — от 1 до 50 Гц, длительность пакета импульсов — от 1 до 60 с; длительность паузы между пакетами импульсов — от 1 до 60 с; длительность процедуры — от 1 до 60 мин
|Регенеративный, аналгетический, спазмолитический, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии, выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, склонность к кровотечению, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, переломы костей до иммобилизации, желчнокаменная болезнь
|«Авантрон»

|===

[[paragraph_65648b]]
Комплекс восстановительных процессов, включающих реституцию, регенерацию и компенсацию, обеспечивает в динамике болезни спинного мозга определенную степень регресса клинической симптоматики, ту или иную степень приспособления организма человека к различного рода деятельности при наличии стойкого дефекта.

[[paragraph_hdhov9]]
*Оценка эффективности реабилитации.* Для скрининговой оценки состояния пациентов и исходов реабилитации целесообразно использовать короткие тесты, дающие глобальную оценку результатов (как минимум каждые 10 дней курса) и завершающую оценку при выписке. Примерами таких тестов могут служить:

* [[list_item_us71g1]]ШРМ;
* [[list_item_q2ldf6]]шкала Рэнкина (Rankin scale), оценивающая как степень нарушения функций, так и выраженность нарушений жизнедеятельности;
* [[list_item_p64m56]]индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index), оценивающий основной критерий ограничения жизнедеятельности — передвижение;
* [[list_item_bev04n]]шкала Ashworth — показатель спастичности мышц;
* [[list_item_1jv48i]]Functional Independence Measure (FIM) — шкала меры независимости;
* [[list_item_ufblgm]]Spinal Cord Independence Measure (SCIM) — шкала меры независимости при повреждении спинного мозга.

[[paragraph_od5jbm]]
*Санаторно-курортное лечение* проводится в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга (приказ Минздравсоцразвития России от 23 ноября 2004 г. № 274). Больных направляют на санаторно-курортное лечение по истечении острого периода травмы, после хирургического вмешательства не ранее чем через 3–4 мес в местные климатические санатории или на грязелечебные, бальнеолечебные курорты.

[[paragraph_1gbpn7]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_oj223d]]Клинические рекомендации. Ведение пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медико-социальной реабилитации. Профессиональные ассоциации: Союз реабилитологов России. Всероссийское общество неврологов. Ассоциация нейрохирургов России. Российское общество урологов. Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. АО «Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление». ГАУ г. Москвы «Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой». 2017.
. [[list_item_ltnmve]]Клинические рекомендации Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. Профессиональные ассоциации: Ассоциация нейрохирургов России. Ассоциация травматологов и ортопедов России. Ассоциация хирургов вертебрологов. Союз Реабилитологов России. 2021.
. [[list_item_qeei17]]Реабилитация пациентов с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. М.: Московские учебники и Картолитография, 2010. 640 с.
. [[list_item_v07rs4]]Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в неврологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 409 с.
. [[list_item_hnpv1n]]Котенко К.В., Епифанов В.А., Епифанов А.В., Корчажкина Н.Б. Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 656 с.
. [[list_item_vk3jor]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 685 с.
. [[list_item_3k3cs0]]Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М., 2000. 565 с.
. [[list_item_b3d6vj]]Физиотерапия и курортология: в 3 т. / Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2016.
. [[list_item_7rutl1]]Техника и методика физиотерапевтических процедур: справочник / Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2017. 464 с.
. [[list_item_hcfl9l]]Гурленя А.М., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии. М.: Медицинская литература, 2016. 304 с.
. [[list_item_tmi61b]]Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство / Под ред. В.А. Епифанова, М.С. Петровой, А.В. Епифанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с.
. [[list_item_ep7d14]]Ушаков А.А. Практическая физиотерапия. М.: Медицинское информационное агентство, 2013. 688 с.
. [[list_item_th2tnq]]Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2021. 560 с.

=== Глава 34. Посттравматическое стрессовое расстройство

==== 34.1. Термины и определения

[[paragraph_57glg4]]
*Травма* — событие, связанное с мощным психотравмирующим воздействием и сопровождающееся стрессом экстремального характера.

[[paragraph_0qslgs]]
*Стресс* — совокупность неспецифических адаптационных (нормальных) реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов-‐ стрессоров (физических или психологических), нарушающих его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом).

[[paragraph_qeppgr]]
В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную («эустресс» от др.-греч. — хорошо) и отрицательную («дистресс» от др.-греч. Δυσ — потеря) формы стресса.

[[paragraph_a14lss]]
*Тревога* — отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

[[paragraph_imefnm]]
*Паническая атака (паника)* — это непредсказуемый, мучительный для пациента приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

[[paragraph_gt8pv7]]
*Психофармакотерапия* — это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

[[paragraph_91sl2q]]
*Психотерапия* — это система лечебного воздействия на психику, а через психику и посредством нее — на весь организм человека.

[[paragraph_6jlb7t]]
*Виртуальная реальность* (от англ. virtual reality, VR, _—_ искусственная реальность) — созданный техническими средствами мир, передаваемый человеку через его ощущения, зрение, слух, осязание и др. Виртуальная реальность имитирует как воздействие, так и реакции на воздействие. Для создания убедительного комплекса ощущений реальности компьютерный синтез свойств и реакций виртуальной реальности производится в реальном времени.

[[paragraph_b2ikei]]
*Интрузия* (позднелат. _intrusio_ — внедрение, от лат. _intrudo_ — вталкивать) — вторжение, наплыв, непроизвольное (непрошеное) повторное переживание травматических событий, ощущения, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме иллюзий, галлюцинаций, флешбэков, ночных кошмаров), развивающееся по неосознаваемым ассоциативным связям и вызывающее сильный психологический дистресс; может сопровождаться соответствующим поведением. Частые триггеры — обстоятельства, символизирующие травматические события или имеющие с ними сходство (к примеру, годовщина травмы, новогодние фейерверки для комбатантов).

[[paragraph_g6cjmi]]
*Флешбэк* (flashback) — в общеупотребительном смысле возврат в прошлое, переживание чувств, эмоций, ощущений, ситуации из прошлого. Термин заимствован из фильмографии, где он означает отклонение от повествования в прошлое; сюжетная линия прерывается, и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее. Чаще всего обратный кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли, движимые идеи. В психиатрии флешбэк — это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флешбэки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствии факта употребления психоактивного вещества.

[[paragraph_qs4omg]]
*Экспозиция* — методика психотерапии, которая заключается в регулярном столкновении лицом к лицу со своими неприятными переживаниями (мыслями, эмоциями, телесными сенсациями) — начиная с тех, что вызывают легкую тревогу, и постепенно приближаясь к наиболее трудно переносимым. Постепенная экспозиция проблемным условным стимулом с предотвращением стандартного ответа, обеспечивавшего подкрепление, приводит к преодолению ранее самоподкреплявшегося ограничительного поведения. Основная цель — это превенция избегания для получения опыта необоснованности тревожных опасений.

==== 34.2. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_u3rk3v]]
*ПТСР* — психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом. Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия. В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека.

[[paragraph_9lo4c6]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_hl1762]]
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.

[[paragraph_rm57q7]]
*В МКБ-10* выделены следующие *критерии ПТСР*.

[[paragraph_k234mv]]
*А*. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

[[paragraph_20l886]]
*Б*. Стойкие навязчивые воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

[[paragraph_1gb0oo]]
*В.* Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).

[[paragraph_1arq1c]]
*Г*. Любое из двух. 1. Психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора. 2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя: а) затруднение засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышение уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.

[[paragraph_vqa8v5]]
*Д*. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

[[paragraph_q55nb3]]
*ПТСР в МКБ-11*

[[paragraph_jv1saq]]
В связи с широким сочетанием различных кластеров симптомов ПТСР, низким диагностическим порогом и высоким уровнем коморбидности в версии МКБ-11, представленной на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2019 г. в Женеве, были предложены изменения, направленные на повышение клинической утилитарности классификации расстройств, непосредственно связанных со стрессом. В МКБ-11 было введено название раздела «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» (disorders specifically associated with stress, L1–6B4) вместо существующей рубрики F43. «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», относящейся к разделу F40–F48. «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» МКБ-10. Раздел МКБ-11 «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» включает «Расстройство адаптации» (6B43), «ПТСР» (6B40) и «Комплексное ПТСР» (6B41). Помимо этого, в МКБ-11 включен новый самостоятельный диагноз «пролонгированная реакция горя» (6B42).

==== 34.3. Классификация посттравматического стрессового расстройства в Международной классификации болезней 11-го пересмотра

[arabic]
. [[list_item_up1fbb]]ПТСР (6B40) — расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий и характеризуется:
* [[list_item_7v0a7r]]повторным переживанием травматического события(ий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками или ночными кошмарами;
* [[list_item_5ili5u]]избеганием мыслей и воспоминаний о событии(ях) или избеганием деятельности или ситуаций, напоминающих событие(я);
* [[list_item_docplu]]состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде гипернастороженности или усиленных реакций испуга. Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызвать значительное ухудшение функционирования.
. [[list_item_2sej80]]Комплексное ПТСР (6B41) — расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного по своей природе стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно. Расстройство характеризуется основными симптомами ПТСР, а также развитием персистирующих и сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и в социальном функционировании, включая трудности в регуляции эмоций, ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не стоящего человека, трудности в поддержании взаимоотношений.
. [[list_item_iddq4f]]Изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о себе как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке, которые могут сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или несостоятельности).
. [[list_item_gtihq2]]Нарушения в социальном функционировании (последовательное избегание или незаинтересованность в личных взаимоотношениях и социальной вовлеченности в целом; трудности в поддержании близких отношений). Данная модель заменяет категорию МКБ-10 «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0).

==== 34.4. Клиническая картина заболевания или состояния

[[paragraph_rim428]]
В клинической картине ПТСР выделяют следующую специфическую (основную) симптоматику.

[arabic]
. [[list_item_qgi05e]]Повторяющиеся переживания травмирующего события (флешбэки, представленные в навязчивых реминисценциях, ярких навязчивых воспоминаниях или повторяющихся снах). В большинстве случаев они неприятны и аффективно насыщенны.
. [[list_item_frcjf6]]Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме (фактическое избегание, чувство «онемения» и эмоционального притупления, отрешенности, невосприимчивости к окружающему, эмоциональная отстраненность, ангедония, ограничительное поведение).
. [[list_item_a0jm4f]]Между действием стрессора и возникновением клинических проявлений может наблюдаться латентный период.

[[paragraph_qcv7pr]]
Также у пациентов с ПТСР могут отмечаться следующие нарушения.

* [[list_item_r0ij47]]Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.
* [[list_item_7dip77]]Формирование депрессивных переживаний, эпизодическая или генерализованная тревожность.
* [[list_item_n3g72p]]Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Могут отмечаться острые вспышки страха, паники или агрессии, вызванные воспоминаниями о травме.
* [[list_item_tctetd]]Нарушения сна — бессонница (затруднение засыпания), ночные кошмары. Другими явлениями, присущими ПТСР и связанными со сном, являются: сомнамбулизм, сноговорение, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, уменьшение представленности 4-й стадии сна.
* [[list_item_1es0mi]]При ПТСР нередко обнаруживаются расстройства дыхания во сне.

==== 34.5. Алгоритм диагностики и ведения пациента с посттравматическим стрессовым расстройством

[[paragraph_p0isn3]]
При сборе анамнеза рекомендуется оценивать эмоциональную и сенсорную насыщенность травматических воспоминаний, выявить наличие интрузий в форме повторяющихся и кошмарных сновидений, флешбэков (стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах) в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний и планирования психотерапевтических интервенций.

[[paragraph_3nbokq]]
*Лабораторные диагностические исследования.* Пациентам с ПТСР рекомендуется провести:

* [[list_item_6usk36]]общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии;
* [[list_item_257bps]]анализ крови для оценки функции ЩЖ: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для исключения патологии ЩЖ.

[[paragraph_7mo0vh]]
*Инструментальные диагностические исследования.* Пациентам с ПТСР рекомендуется:

* [[list_item_maj1be]]регистрация электрокардиограммы для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии;
* [[list_item_geopt8]]проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний;
* [[list_item_448o0i]]проведение дуплексного сканирования транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии;
* [[list_item_f9qelo]]проведение МРТ головного мозга для исключения органического поражения головного мозга.

[[paragraph_4g6d4a]]
*Психологическая диагностика.* Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию, в зависимости от целей исследования.

[[paragraph_75csj2]]
Пациентам с ПТСР рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для скрининга на ПТСР, оценки тяжести состояния, выраженности симптомов и их динамики в процессе терапии.

[arabic]
. [[list_item_qe3uae]]Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002).
. [[list_item_5angmi]]Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinician Administered PTSD Scale — CAPS).
. [[list_item_7bln5f]]Структурированное клиническое диагностическое интервью, модуль I «ПТСР».
. [[list_item_mreqmh]]Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R — IES-R).
. [[list_item_hvdf1c]]Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (гражданский и военный варианты).
. [[list_item_fhglnl]]Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale — CES).
. [[list_item_a84l13]]Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс.
. [[list_item_igi1hg]]Опросник перитравматической диссоциации.
. [[list_item_uh6lal]]Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale — DES).
. [[list_item_vsp9ko]]Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale — BHS).
. [[list_item_ebtbul]]Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР (Treatment Outcome PTSD Scale — TOP-8).

[[paragraph_3rhkjg]]
*Лечение*, *включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения*. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от ориентации пациента на тот или иной метод лечения, проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае.

[[paragraph_ku7q98]]
*Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации* (в соответствии с приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. №103н) пациентам с ПТСР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни.

[[paragraph_84hrtv]]
Пациентам с ПТСР рекомендовано проведение медико-психологической реабилитации для коррекции остаточной психопатологической симптоматики, сокращения сроков социально-трудового восстановления, дестигматизации.

[[paragraph_321oq4]]
Реабилитационные мероприятия направлены на формирование или восстановление недостаточных или утраченных во время болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных, адаптационных ресурсов личности. Более эффективно их осуществлять полипрофессиональной бригадой, куда входят врач-психиатр, психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе.

[[paragraph_inn3j0]]
*Основные принципы оказания медицинской помощи при ПТСР.* В дополнение к основным лечебно-реабилитационным принципам оказания помощи пострадавшим в длительной чрезвычайной ситуации при организации помощи пациентам с ПТСР рекомендуется также реализовывать следующие принципы.

[arabic]
. [[list_item_uh736b]]_Принцип раннего выявления психических расстройств_. Способность оказать своевременную психотерапевтическую и психиатрическую помощь на ранних этапах развития психических нарушений зависит от того, насколько быстро выявляются лица, пострадавшие в ходе чрезвычайной ситуации. Максимально раннее выявление лиц, не только с уже сформировавшимися психическими расстройствами, но и нарушениями субклинического уровня, предотвращает углубление психических расстройств и их хронификацию, способствует профилактике развития социальной дезадаптации.
. [[list_item_sonpiu]]_Принцип доступности медико-психологической помощи_. В условиях чрезвычайной ситуации резко увеличивается число нуждающихся в помощи при ограниченном количестве специалистов, способных оказать необходимую помощь. Целесообразно организовывать «горячие линии», куда могут обращаться как пациенты, так и специалист, получать психологическую помощи и информацию об организации медицинской и психологической помощи при ПТСР, учреждениях, ее оказывающих. При этом помощь должна носить не разовый, а постоянный характер с учетом возможности длительного течения психических расстройств. Наиболее оптимальной представляется организация медико-психиатрической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно по месту проживания населения, в данном случае на уровне территориальных поликлиник. Также могут быть организованы выездные формы оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи.
. [[list_item_ik2675]]_Принцип комплексности в оказании медико-психологической помощи_. А) Сочетание психофармакотерапии и психотерапевтических методов в зависимости от характера психического расстройства и индивидуальных особенностей личности пациента. Б) Сочетание целостности и симптоматичности в использовании психотерапевтических вмешательств, то есть воздействие, с одной стороны, на отреагирование и проработку пережитых психотравмирующих событий, с другой стороны, направленное на устранение отдельных доминирующих психопатологических симптомов. В) Привлечение врачей других специальностей для скорейшего выявления и лечения коморбидных соматических нарушений.
. [[list_item_gd67qo]]_Принцип полипрофессионального подхода_. Наиболее эффективен полипрофессиональный подход к лечению пациентов с ПТСР. Медико-‐ психологическая (психиатрическая, психотерапевтическая, психологическая) помощь оказывается пострадавшим при участии специалистов разных направлений — врачи общей практики, психотерапевты, психиатры, клинические (медицинские) психологи, социальные работники, медицинские сестры.
. [[list_item_gtlmn5]]_Принцип мобилизации копинг-стратегий_. Основная цель психотерапии лиц с ПТСР, длительное время находившихся в условиях чрезвычайной ситуации, заключается в восстановлении удовлетворительного уровня функционирования. Для этого необходимы некоторые дополнительные ресурсы «я» или более гибкие эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции, позволяющие справляться с имеющимися последствиями психических травм и будущими стрессами. Важной составляющей в преодолении пережитых психотравмирующих событий являются убеждения и верования пациентов. Психотерапия и психологическая коррекция способствуют переосмыслению произошедшего и формируют основу для адаптивного разрешения психотравмирующей ситуации.
. [[list_item_6bviue]]_Принцип динамического сопровождения_. Очень часто пациенты с ПТСР прекращают посещение врача и/или прием медикаментов после некоторого улучшения состояния, что влечет за собой обострение психопатологической симптоматики и ухудшение состояния. Как следствие этого у пациентов появляется разочарование в проводимом лечении и снижается доверие к лечащему врачу. При организации психотерапевтической помощи на уровне первичного медицинского звена появляется возможность наблюдения за состоянием пациента в период посещения им поликлиники или во время патронажного медсестринского обхода.
. [[list_item_cpca5n]]_Поддержка семьи и сообщества_. Выработка и обсуждение с близкими родственниками конкретных рекомендаций по тактике поведения с пациентами (проведение больше времени с пациентами, вовлечение их в общие семейные мероприятия, привлечение к совместной трудовой деятельности) помогает родственникам осознанно относиться к проблемам пациента и лучше организовать процесс взаимодействия. Вовлечение родственников в процесс оказания помощи пациентам, пережившим тяжелые психические травмы, значительно снижает социальную изоляцию пациентов, оптимизирует и уско‐ ряет процесс социальной реабилитации пациентов.

==== 34.6. Организационная модель оказания помощи пациентам с посттравматическим стрессовым расстройством

[[paragraph_2ta569]]
Организация помощи пациентам с ПТСР осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия».

[[paragraph_3j8h11]]
При масштабных и длительных чрезвычайных ситуациях рекомендовано учитывать следующие принципы организации эффективной медико-психо‐ логической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи в целях обеспечения ее доступности и эффективности.

[arabic]
. [[list_item_19aprg]]Приближенность — развертывание сил и средств для оказания медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно в очаге поражения или вблизи от него.
. [[list_item_2o9dj3]]Неотложность — оказание помощи в наиболее ранние сроки для купирования острых психических нарушений и других видов патологии с целью предупреждения их дальнейшего развития.
. [[list_item_vu16v5]]Адекватность — обоснованный выбор методов и средств для эффективного воздействия на «симптомы»- и «синдромы-мишени» с целью коррекции и лечения широкого спектра реакций и состояний.
. [[list_item_qddc3h]]Этапность — оказание помощи пострадавшим на всех этапах эвакуации по назначению.
. [[list_item_98jn3f]]Преемственность — непрерывность и единство методических подходов при проведении лечебно-профилактических мероприятий в очаге поражения, в ближайшие и отдаленные периоды после чрезвычайной ситуации с целью купирования психолого-психиатрических последствий чрезвычайной ситуации.

==== 34.7. Средства медицинской реабилитации

[[paragraph_ga9hou]]
*Психотерапия.* Раннее психологическое вмешательство в отделении интенсивной терапии может снизить риск развития ПТСР, тревоги и депрессии, которое может манифестировать в течение 12 мес после выписки из ОРИТ. Применяется семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или клинико-психологическая коррекция, проводятся клинико-психологические и психосоциальные тренинги, семейное клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая адаптация, 15–20 процедур. Мероприятия могут проводиться в индивидуальной и групповой формах. Целесообразно осуществлять индивидуально-психологическую адаптацию существующих программ клинико-психологической реабилитации с учетом персонализированного подхода для конкретного пациента.

[[paragraph_67q1eq]]
*ЛФК.* Пациентам с ПТСР рекомендуется начинать раннее выполнение комплекса ЛФК, физических упражнений и дозированных физических нагрузок для повышения функциональной пластичности головного мозга. Отмечено положительное влияние физических упражнений и физической активности на тяжесть симптомов ПТСР:

* [[list_item_nu7iv5]]снижение симптомов депрессии и тревоги, плохого качества сна;
* [[list_item_2ia9oh]]снижение злоупотребления психоактивными веществами, повышение качества жизни.

[[paragraph_vmr2u1]]
Рекомендованы специальные упражнения (тренировки с отягощениями, аэробные упражнения, силовые упражнения, оздоровительная ЛФК), проводимые в течение 12 нед, 3 раза в неделю в течение 30–60 мин на процедуру.

==== 34.8. Оздоровительная физическая культура

[[paragraph_emt0ej]]
*Влияние оздоровительной физической культуры на организм человека*

[[paragraph_rghhqj]]
«Защитное» влияние занятий физическими упражнениями в соответствии с современными представлениями следует рассматривать как проявление важного оздоровительного эффекта — восстановления дефицита жизненно важных влияний двигательной активности. Следует иметь в виду, что недостаток мышечной деятельности приводит не только к ослаблению и гипотрофии мышц, которые лишаются свойственной им роли генераторов энергии. Основное значение происходящих при этом изменений состоит в резком ослаблении влияний мышечной деятельности на ЦНС и внутренние органы.

[[paragraph_92uf8q]]
В условиях гипокинезии формируется своеобразный порочный круг: двигательная недостаточность вызывает ослабление процессов обмена веществ и энергии, а это, в свою очередь, становится предпосылкой снижения функциональных возможностей организма и ускоренного развития старения. Следующим звеном развивающихся изменений становится ухудшение способности воспринимать физические нагрузки, переносить их влияние. А это вновь уменьшает возможности выполнения физических нагрузок и, естественно, ведет к двигательной недостаточности (*рис. <<pic34-1,34-1>>*).

[[pic34-1]]
[caption="Рис. 34-1. "]
.Гипокинезия

image::image391.jpeg[]

[[paragraph_oekl4g]]
Как видно из приведенного *рис. <<pic34-1,34-1>>*, начавшаяся гипокинезия обладает свойством возбуждать цепную реакцию, которая в конечном счете усиливает первоначальные изменения (*рис. <<pic34-2,34-2>>*).

[[pic34-2]]
[caption="Рис. 34-2. "]
.Последствия гипокинезии и гиподинамии

image::image392.jpeg[]

[[paragraph_nnd7mb]]
К последствиям гиподинамии и гипокинезии следует также отнести:

* [[list_item_abkl4s]]возникновение астенического синдрома;
* [[list_item_vectjd]]детренированность регуляторных механизмов;
* [[list_item_mnejsq]]снижение функциональных возможностей;
* [[list_item_lu5mtk]]нарушение деятельности опорно-двигательного аппарата и вегетативных функций.

[[paragraph_v2j44q]]
Аналогичные изменения развиваются и при недостаточности воздействия перепадов температуры, которые становятся все более типичными для современного человека. Благоприятные изменения в организме при однократном восполнении двигательной недостаточности нестойки. Разрывая в какой- то мере порочный круг гипокинезии, они не могут повернуть в обратную сторону всю цепь взаимосвязанных в организме процессов, обеспечивающих улучшение функциональных возможностей и замедление развития старения.

[[paragraph_83fin1]]
Компенсация гипокинезии и состояний ослабленной регуляции температурного баланса организма проявляется целым рядом общих эффектов улучшения самочувствия и уменьшения болезненных проявлений в различных органах и системах.

[[paragraph_h2hpkb]]
_Систематическое воздействие адекватной физической нагрузки на организм человека приводит к структурно-функциональной перестройке,_ характеризующейся появлением ряда психологических и физиологических эффектов. Среди них формирование определенных личностных качеств, зависящих от особенностей функционирования ЦНС; экономизация физиологических функций в покое и при дозированных воздействиях; расширение физиологических резервов; замедление процессов старения и др.

[[paragraph_av1cjo]]
*Экономизация физиологических функций.* Одним из самых ярких проявлений функциональной перестройки в организме спортсмена и лиц, занимающихся оздоровительной физкультурой, является экономизация физиологических функций, которая отмечается как в состоянии покоя, так и при дозированных воздействиях различного характера (*рис. <<pic34-3,34-3>>*).

[[pic34-3]]
[caption="Рис. 34-3. "]
.Показатели тренированности в покое

image::image393.jpeg[]

[[paragraph_pj3u8a]]
Этот эффект проявляется брадикардией (40–50 в минуту), склонностью к физиологической артериальной гипотензии, удлинением фаз диастолы и систолы, брадипноэ, отчетливой тенденцией к снижению концентрации некоторых гормонов в крови и др. (*рис. <<pic34-4,34-4>>*).

[[pic34-4]]
[caption="Рис. 34-4. "]
.Экономизация работы сердечной функции при систематических занятиях оздоровительной физкультурой

image::image394.png[]

[[paragraph_jtub3n]]
Определенную роль в возникновении эффекта экономизации играет высокая сопряженность нейрогуморальных механизмов регуляции.

[[paragraph_pc6kj7]]
*Расширение резервов физиологических функций.* Ярким проявлением морфофункциональной перестройки в организме под влиянием систематических занятий физическими упражнениями является расширение резервов физиологических функций. У лиц физически тренированных увеличены по сравнению с нетренированными ЖЕЛ, артериовенозная разница по кислороду, ударный объем сердца и т.п. Особенно ярко эти различия проявляются при исследовании показателей функций на высоте физической нагрузки (*табл. <<table34-1,34-1>>*). Эти закономерности относятся и к системе гормональной регуляции.

[[table34-1]]
[caption="Таблица 34-1. "]
.Морфофункциональные показатели кардиореспираторной системы у тренированных и нетренированных здоровых лиц

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Показатель*
^|*Тренированные*
^|*Нетренированные*

3+|Морфологические показатели

|Масса сердца, г
|350–500
|250–300

|Объем сердца, мл
|900–1400
|600–800

3+|Функциональные показатели

|ЧСС в покое, в минуту
|50–60
|70–80

|ЧСС при нагрузке (максимальная), в минуту
|200–600
|220

|Ударный объем сердца в покое, мл
|100
|60–80

|Ударный объем сердца максимальный, мл
|До 200
|120–140

|Минутный объем кровообращения в покое, л
|До 40
|18–20

|Коронарный кровоток в покое, мл/100 г ткани
|60–80
|60–80

|Коронарный кровоток при нагрузке (максимальный), мл/100 г ткани
|До 500
|До 300

|Работа сердца за сутки в покое, кгм
|5000–10 000
|10 000–15 000

|Максимальное потребление O~2~ в минуту, л
|5,5–7,0
|3,5–4,0

|Легочная вентиляция максимальная, л/мин
|До 200
|80–100

|ЖЕЛ, л
|6–7
|3,5–4,5

|===

[[paragraph_bqfl1c]]
*Замедление процессов старения.* Высокая функциональная способность нейрогуморальных механизмов регуляции, расширение резервов физиологических функций лежат в основе замедления инволютивных возрастных процессов при систематической, адекватной состоянию физической нагрузке. При этом стимулируются процессы витаукта — адаптационные механизмы, активно противодействующие инволютивным процессам.

[[paragraph_da1jh9]]
*Повышение резистентности организма к патогенным воздействиям.* Поддержание высокой аэробной способности, обеспечиваемой кардиореспираторными, эндокринными и другими системами, высокие энерготраты и тренировка в связи с этим механизмов терморегуляции, поддержание должного уровня массы тела и противодействие формированию эндогенных факторов риска развития заболеваний, совершенствование деятельности системы иммунитета в процессе систематических занятий оздоровительной физкультурой — все это формирует состояние повышенной резистентности к патогенным воздействиям: гипо- и гипертермии, гипоксии, кровопотере, интоксикациям различного характера, проникающей радиации, простудным заболеваниям и т.п. Именно этот эффект физических упражнений должны учитывать врач и инструктор при планировании и проведении оздоровительных мероприятий.

[[paragraph_14gvun]]
_Физическая активность тесно связана с тремя аспектами здоровья: физическим, психическим и социальным_ — и в течение жизни человека играет разную роль. В детском возрасте она определяет нормальный рост и развитие организма, наиболее полную реализацию генетического потенциала, повышает сопротивляемость к заболеваниям. Именно в период роста организм наиболее чувствителен к влиянию различных неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе к ограничению физической активности. У взрослых людей физическая активность на протяжении жизни поддерживает нормальное функциональное состояние организма, его работоспособность и физиологические резервы.

[[paragraph_f32hav]]
_Объем двигательной активности человека и потребность организма в ней индивидуальны и зависят от многих физиологических, социально-‐ экономических и культурных факторов:_ возраста, пола, конституции, уровня физической подготовленности, образа жизни, условий труда и быта, географических и климатических условий и т.д. Уровень потребности в двигательной активности в значительной мере обусловливается наследственными, генетическими признаками.

[[paragraph_ains2f]]
_Известны ранние симптомы и жалобы, возникающие у практически здоровых лиц с недостаточной двигательной активностью:_ одышка при незначительной физической нагрузке; уменьшение работоспособности, быстрая утомляемость; боль в области сердца, головокружение, холодные конечности; боль в спине как следствие недостаточности поддерживающего мышечного аппарата; нарушение сна; снижение концентрации внимания; повышенная нервно-эмоциональная возбудимость (при нарушении психосоматического равновесия).

[[paragraph_vh51v6]]
_Снижение физической активности рассматривается как один из основных факторов, способствующих развитию ряда так называемых болезней цивилизации._ В их числе гипертоническая болезнь, атеросклероз, ИБС и инфаркт миокарда, вегетативно-сосудистая дистония, ожирение, часто встречающиеся нарушения осанки с повреждением костного, связочного и мышечного аппарата, облитерирующий эндартериит, некоторые гериатрические заболевания, характеризующиеся преждевременной функциональной слабостью внутренних органов, и др. Статистика показывает, что эти заболевания и ранние симптомы наблюдаются у большого числа людей, причем они оказываются первостепенными причинами нетрудоспособности, заболеваемости и смертности.

[[paragraph_e74hss]]
_Неспецифический эффект оздоровительной тренировки заключается_ в дополнительном расходе энергии, позволяющем компенсировать дефицит энерготрат, в благотворном воздействии на ЦНС, повышении функциональных способностей и устойчивости эндокринных систем, а также в экономизации обмена веществ, активизации общих защитных сил организма и т.д. Одним из основных проявлений неспецифического воздействия физических нагрузок является опосредованное влияние на факторы риска многих, и в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний.

[[paragraph_fdd22e]]
Усиление функциональной нагрузки на генетический аппарат клетки обусловливает увеличение синтеза нуклеиновых кислот и белков, обогащение короткоживущих мембранных структур, ответственных за транспорт ионов, увеличение размеров и поверхности митохондрий и как следствие — энергетическое обеспечение клеток. Систематические занятия физическими упражнениями оказывают положительное воздействие на нейродинамику, расширяют диапазон усвоения различных раздражителей, увеличивают долю участия в управлении организмом автономного контура. Активация под влиянием физической тренировки холинергических механизмов регуляции приводит к экономизации потребления кислорода, увеличению в тканях аденозинтрифосфата и креатинфосфата, ускорению синтеза белка, увеличению содержания гликогена. Стимуляция адренергических механизмов регуляции, коры надпочечников и гипоталамуса увеличивает диапазон адаптивных реакций организма, регулирует гомеокинез при физических и эмоциональных воздействиях стрессорного характера, повышает иммунитет, стабилизирует белковый, углеводный и липидный обмен.

[[paragraph_rtcqg1]]
Опосредованное влияние мышечной деятельности на факторы риска развития атеросклероза заключается в снижении уровня атерогенных липопротеидов (β-липопротеидов и особенно преβ-липопротеидов) в крови, увеличении содержания антиатерогенных α-липопротеидов, нормализации АД и массы тела, превосходящей свойственную данному лицу физиологическую норму (Яковлев Н.Н., Макарова Г.А.). Установлено и положительное влияние физических упражнений на больных сахарным диабетом, в первую очередь сахарным диабетом 2-го типа. В его основе лежат повышение толерантности к углеводам, поскольку мышечная деятельность производится за счет окисления жиров и углеводов, усиление связывания инсулина эритроцитами, увеличение инсулиновых рецепторов моноцитов, улучшение метаболизма, снижение гликемии, уровня кетоновых тел и потребности в инсулине (Балаболкин М.И.). 

[[paragraph_rrhksv]]
_Специфический эффект оздоровительной тренировки_ прежде всего заключается в повышении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, а именно в экономизации работы сердца в состоянии покоя (урежение ЧСС, снижение потребности миокарда в кислороде, увеличение продолжительности фазы диастолы и, как следствие, создание условий для улучшения коронарного кровообращения; стабилизация АД) и расширении резервных возможностей аппарата кровообращения при мышечной деятельности (увеличение минутного объема кровообращения за счет повышения ударного объема на фоне урежения ЧСС, увеличение объемной скорости выброса, сократимости миокарда, мощности сокращения левого желудочка, уменьшение расхода энергии на перемещение 1 л крови и т.д.).

[[paragraph_219ffe]]
*Температурная тренированность* (закаленность). Закаливание не знает ни ограничений, ни противопоказаний, оно необходимо всем: и физически крепким, и ослабленным людям. А вот дозировки закаливающих воздействий необходимо подбирать в соответствии с возможностями организма, особенно лицам с хроническими заболеваниями. Эффект закаленности формируется в результате развития терморегуляции и проявляется в отлаживании способности организма повышать теплопродукцию, нейтрализуя тем самым значительные потери тепла в результате охлаждения. Возрастающая терморегуляционная способность оказывается крайне ценной для предупреждения заболеваний, вызываемых охлаждением организма, так называемых простудных болезней. Помимо того, что закаленность предотвращает респираторные заболевания, она стимулирует механизмы иммунобиологической защиты, которая препятствует активности и размножению болезнетворных микроорганизмов.

[[paragraph_oc6lvb]]
Наряду с этим основным влиянием, которое можно назвать «противопростудным», эффект закаленности проявляется в ряде общих признаков: в улучшении самочувствия, сна, настроения, нормализации аппетита, появления чувства бодрости, улучшении работоспособности.

[[paragraph_9jit21]]
Таким образом, даже из общей характеристики эффекта закаленности можно сделать вывод о сходстве его влияния с эффектом физической тренированности. Следует иметь в виду и существенные отличия эффектов закаленности и физической тренированности, позволяющие рассматривать каждый из них не только как исключительно ценный, но и как незаменимый концентрат оздоровительных влияний на организм.

[[paragraph_291bgc]]
*Физические нагрузки*

[[paragraph_dv3lon]]
Вопросы использования физических нагрузок в рамках широко развернутого во всем мире движения за здоровый образ жизни всегда должны быть в сфере внимания практического врача.

[[paragraph_fv8v66]]
*Аэробные нагрузки*

[[paragraph_jq4hbl]]
_Аэробные нагрузки — длительные нагрузки в невысоком темпе, развивающие выносливость._

[[paragraph_76l5fs]]
Выполняют аэробные нагрузки без пауз для отдыха от 5–6 мин до нескольких часов. В течение этого времени организму предъявляются требования, заставляющие его увеличивать потребление кислорода, в результате чего происходит структурная перестройка в дыхательной, сердечно-сосудистой системах, системе крови, в работающих мышцах. Кислородный долг при этом в отличие от анаэробных нагрузок почти не нарастает. Тренировочный эффект _аэробных_ нагрузок не ограничивается воздействием на каждое из звеньев систем транспорта кислорода в плане увеличения их функциональных резервов. Гораздо более важной является их способность предотвращать или ограничивать развитие атеросклероза, особенно коронарного и сосудов нижних конечностей. Нагрузки аэробного характера используют в качестве энергетического субстрата жир и тем самым корригируют несоответствие рациона питания. Действие это особенно выражено после первых 20 мин работы, когда запасы углеводов расходуются. Если к сказанному прибавить отчетливое седативное воздействие и повышение способности противостоять психическому стрессу, то станет ясно, почему аэробные тренировки заняли ведущую роль в системе мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС.

[[paragraph_41ncp7]]
К. Купер приводит основные условия выполнения упражнений, необходимых для достижения оздоровительного эффекта:

* [[list_item_25pm0v]]участие в работе больших мышечных групп;
* [[list_item_ha56he]]возможность продолжительного выполнения упражнения;
* [[list_item_afcpu6]]ритмический характер мышечной деятельности;
* [[list_item_3rt1bm]]энергообеспечение работы мышц в основном за счет аэробных процессов.

[[paragraph_mv50mv]]
Другими словами, К. Купер считает оздоровительными лишь *_аэробные упражнения_*. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что не только циклические упражнения способствуют благоприятным изменениям в организме. Например, занимаясь гимнастикой, широко распространенной в оздоровительной физкультуре, также можно добиться положительных сдвигов в организме. Гимнастическим упражнениям свойствен свой специфический развивающий эффект, отличный от развивающегося эффекта упражнений на выносливость.

[[paragraph_3ossmj]]
К настоящему времени они всем хорошо известны: _бег и ходьба, лыжи, плавание и гребля, езда на велосипеде_ и т.п. Большое распространение получила _ритмическая гимнастика и танцетерапия._ Определенным аэробным эффектом обладают и подвижные игры.

[[paragraph_lded6v]]
*Ходьба.* Для поддержания хорошего самочувствия и обеспечения оздоровительного эффекта в программах физической тренировки широко используется ходьба.

[[paragraph_1il5pm]]
Ходьба по своему физиологическому воздействию на организм относится к числу эффективных циклических упражнений аэробной направленности и может использоваться как для увеличения объема двигательной активности, так и для коррекции факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, улучшения функции дыхания и кровообращения, опорно-двигательного аппарата, обмена веществ у людей старше 50 лет и с низкими уровнями здоровья. Включающиеся при ходьбе в работу крупные мышцы играют роль «периферического сердца», улучшая ток крови от нижних конечностей органов брюшной полости, таза.

[[paragraph_8n5t8v]]
Ходьба оказывает стимулирующее воздействие на функцию пищеварительных желез, печени, ЖКТ. При этом играет роль и происходящий при ходьбе естественный массаж стоп. Как и другие циклические упражнения, ходьба вызывает благоприятную перестройку нервных процессов, улучшает деятельность анализаторов, повышает эмоциональное состояние, нормализует сон. Занятия ходьбой в любую погоду способствуют закаливанию организма, что сказывается на повышении сопротивляемости организма, росте его адаптационных возможностей. У людей с избыточной массой тела ходьба в сочетании с низкокалорийной диетой является эффективным средством ее снижения.

[[paragraph_2s2ioc]]
При соответствующей скорости (до 6,5 км/ч) ее интенсивность может достигать зоны тренирующего режима (ЧСС 120–130 в минуту). При таких условиях за 1 ч ходьбы расходуется 300–400 килокалорий энергии в зависимости от массы тела (примерно 0,7 ккал/кг на 1 км пройденного пути). Например, человек с массой тела 70 кг при прохождении 1 км расходует около 50 килокалорий. При скорости ходьбы 6 км/ч суммарный расход энергии составит 300 килокалорий (50×6). При ежедневных занятиях оздоровительной ходьбой (по 1 ч) суммарный расход энергии за неделю составит около 2000 килокалорий, что обеспечит минимальный тренировочный эффект — для компенсации дефицита энергозатрат и роста функциональных возможностей. 

[[paragraph_8ecf9k]]
Преимущества ходьбы заключаются в том, что она, в отличие от бега, не травмирует суставы, не требует специальной физической подготовки и подходит людям всех возрастов.

[[paragraph_tq3o04]]
Существует несколько видов ходьбы: прогулочная (обычная), оздоровительная (сюда входит скандинавская ходьба) и спортивная. Каждый из этих видов ходьбы отличается по интенсивности нагрузки и технике и решает разные задачи.

[[paragraph_7m73gt]]
*_Скандинавская (нордическая) ходьба_* является разновидностью аэротерапии — метода климатолечения, основанного на воздействии активной физической нагрузки и воздуха, который можно применять в любые климатолечебные сезоны.

[[paragraph_hrp96c]]
Лечебные эффекты данного метода проявляются улучшением физического состояния организма, повышением иммунитета, общей выносливости, укреплением мышц и повышением тонуса.

[[paragraph_5qa7na]]
Занятия скандинавской ходьбой проводят двумя методами.

* [[list_item_1ur1tr]]Индивидуальным — физические нагрузки человек осуществляет самостоятельно с возможным периодическим контролем и соответствующей коррекцией инструктором.
* [[list_item_l0481p]]Групповым — в составе однородной по нозологическим формам и физическим показателям группы занимающихся под руководством и наблюдением инструктора.

[[paragraph_dsdjo4]]
Субъективное восприятие пациентами тяжести физической нагрузки определяют по шкале Борга на маршруте (*табл. <<table34-2,34-2>>*). 

[[table34-2]]
[caption="Таблица 34-2. "]
.Шкала индивидуального восприятия тяжести выполняемой работы (G. Borg, 1998)

[cols=",,,,,,,", options="header"]
|=== 

5+^|*Шкала индивидуального восприятия тяжести выполняемой работы (G. Borg, 1998)*
3+^|*Зоны пульса*
2+^h|*Шкала субъективных ощущений*
^h|*Описание тяжести нагрузки*
^h|*Описание дыхания при нагрузке*
^h|*Потоотделение*
^h|*Зоны*
^h|*Время нагрузки*
^h|*Время интервала*

|1
|Очень легкая
2+|Любая минимальная активность: просмотр телевизора, езда в транспорте и т.д.
|–
|Восстановительная
|Бесконечно
|–

|2 
|Очень легкая
.2+|Чувствуете, что способны удерживать такую интенсивность часами
.2+|Дыхание свободное даже во время разговора
|–
|1-я зона аэробная
|2–5 ч
|–
|3
|Легкая
|Возможно, появится пот
|2-я зона аэробная
|2–5 ч
|–

|4
.2+|Умеренная
.3+|Чувствуете, что способны проработать несколько часов
.3+|Дышать тяжелее, возможна только короткая беседа
|Всего пара капель
.3+|3-я зона темповая
.3+|1–3 ч
.3+|–
|5
|Небольшое
|6
|Немного тяжелая
|Постоянное

|7
.2+|Тяжелая
.2+|На грани комфортности
.2+|Дыхание частое, возможно говорить только отдельными фразами
.2+|Интенсивное потоотделение
.2+|4-я зона пороговая
.2+|–
.2+|8–30 мин
|8

|9
|Очень тяжелая
|Очень тяжело поддерживать интенсивность нагрузки
|Тяжело дышать, возможно произнесение отдельных слов
|Очень сильное потоотделение
|5-я зона VO~2max~
|–
|3–8 мин

|10
|Очень-очень тяжелая
|Почти на грани возможного
|Полностью запыхались, говорить не получается
|Пот катится градом
|6-я зона анаэробная
|–
|30 с — 3 мин

|11
|Максимальная
|На грани возможного
|Легкие разрывает
|Пот заливает глаза
|7-я зона нервно-‐ мышечная
|–
|5–30 с

|===

[[paragraph_ro290k]]
_Оценку результатов_ скандинавской (нордической) ходьбы в комплексном санаторно-курортном лечении проводят по следующим критериям (Ромашин О.В.).

* [[list_item_fjqaih]]_Значительное улучшение —_ хороший тренирующий эффект, адекватная реакция на нагрузку, увеличение нагрузки, субъективное улучшение, урежение ЧСС в покое, прирост мощности работы на 50% и более.
* [[list_item_1r7gv7]]_Улучшение —_ субъективное улучшение, адекватная реакция на большинство этапов увеличения нагрузок, увеличение мощности нагрузок при повторном тестировании в пределах 20–50%.
* [[list_item_668m5j]]_Без изменений_ — отсутствие динамики субъективных и объективных показателей.
* [[list_item_4d9ls3]]_Ухудшение —_ обострение основного заболевания или возникновение рекуррентного заболевания, неадекватные реакции больного на нагрузку.

[[paragraph_l0t9ij]]
В дальнейшем, по мере роста тренированности, занятия оздоровительной ходьбой должны сменяться беговой тренировкой.

[[paragraph_dk8mt8]]
Эти факторы и определяют уровень энергетических затрат при ходьбе (*табл. <<table34-3,34-3>>*).

[[table34-3]]
[caption="Таблица 34-3. "]
.Энергозатраты при ходьбе в различных условиях (цит. по Сычеву А.А.)

[cols=",,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Условия ходьбы*
.2+^.^h|*Скорость, км/ч*
3+^.^h|*Энергозатраты для человека массой тела 70 кг*
^.^h|*МЕТ*
^.^h|*ккал/мин*
^.^h|*кДж/мин*

|Ходьба без груза по ровной, гладкой дороге
|2
|1, 2, 4
|1,7–2,6
|7,1–15,9

.3+|Ходьба по гладкой дороге
|4
|2,8–3,5
|3,1–3,8
|13,0–15,9
|5
|3,6–4,4
|4,0–4,8
|17,0–20,1
|7
|4,9–5,9
|5,4–6,5
|22,6–27,2

|Ходьба по травяной дороге без груза
|4
|3,3–3,9
|3,6–4,3
|15,1–18,0
|Ходьба в гору без груза с уклоном 5°
|2
|3,1–4,1
|3,4–4,5
|14,2–18,8
|Ходьба в гору без груза с уклоном 15°
|2
|5,4–5,8
|5,9–6,4
|24,7–26,8
|Ходьба в гору без груза с уклоном 10°
|2,5
|4,45–5,45
|4,9–6,0
|20,5–25,0
|Ходьба в гору без груза с уклоном 15°
|7,2
|13,2–14,5
|14,5–16,0
|60,7–67
|Спуск с горы без груза с уклоном 5°
|2
|1,4–2,0
|1,5–2,2
|6,3–9,2
|Спуск с горы без груза с уклоном 15°
|2
|2,5–2,8
|2,8–3,1
|11,7–13,0
|Спуск с горы без груза с уклоном 20°
|2
|2,7–3,3
|3,0–3,6
|13,0–15,1
|Спуск с горы без груза с уклоном 25°
|2
|23,0–3,5
|3,3–3,9
|13,8–16,3
|Ходьба по равнине с грузом
||3,3–3,9
|||Ходьба по равнине с грузом 10 кг
|4
|3,9–4,5
|3,6–4,3
|15,1–18
|Ходьба по равнине с грузом 20 кг
|4
|4,8–5,45
|4,3–5,0
|18–21
|Ходьба по равнине с грузом 30 кг
|4
|4,8–5,45
|5,3–6,0
|22,2–25
|Ходьба в гору с уклоном 10° с грузом 10 кг
|2,5
|4,7–5,0
|5,2–5,5
|21,8–27,2
|Ходьба в гору с уклоном 10° с грузом 20 кг
|2,5
|5,55–7,2
|6,1–7,9
|25,5–39,1
|Ходьба в гору с уклоном 10° с грузом 30 кг
|2,5
|6,45–8,2
|7,1–9,0
|29,7–38,0

|===

[[paragraph_lhf1tu]]
*Программа занятий оздоровительной ходьбой*

[[paragraph_qc0q62]]
Американская Ассоциация кардиологов разработала и рекомендует к широкому применению людям различного возраста, имеющим невысокий уровень физической подготовленности и испытывающим негативное воздействие современной гиподинамии, два варианта программ занятий оздоровительной ходьбой.

[[paragraph_uc097l]]
*Первый вариант* (стандартный) предполагает учет следующих основных параметров, обозначаемых как *ЧИВТ* (частота, интенсивность, время, тип).

* [[list_item_u3bh53]]*Ч* — частота — три-пять раз в неделю.
* [[list_item_qr6gls]]*И* — интенсивность — от 50 до 85% максимальной ЧСС, вычисляемой по формуле «220 — возраст» (то есть от умеренной до высокой интенсивности).
* [[list_item_2nlhui]]*В* — время — занятие должно продолжаться не менее 20–30 мин.
* [[list_item_ekkiem]]*Т* — тип — упражнения аэробного характера из арсенала средств легкой атлетики (различные варианты ходьбы).

[[paragraph_atb11r]]
Приводим пример составленной программы оздоровительной ходьбы на начальном этапе тренировочных занятий (*табл. <<table34-4,34-4>>*). 

[[table34-4]]
[caption="Таблица 34-4. "]
.Программа оздоровительной ходьбы на начальном этапе занятий (цит. по Сычеву А.А.)

[cols=","]
|=== 

|Понедельник
|Ходьба 20 мин с ЧСС, равной 55% от максимально возможного значения
|Вторник
|Отдых
|Среда
|Ходьба 20 мин с ЧСС, равной 55% от максимально возможного значения
|Четверг
|Отдых
|Пятница
|Отдых
|Суббота
|Ходьба 20 мин с ЧСС, равной 55% от максимально возможного значения
|Воскресенье
|Отдых

|===

[[paragraph_eurba8]]
С учетом степени физической подготовленности занимающихся составлены три различные программы оздоровительной ходьбы стандартного характера (Сычев А.А.). Каждая из них предполагает начало тренировки с наиболее доступного уровня нагрузки для того или иного контингента и включает период разминки, основную часть и активный отдых (*табл. <<table34-5,34-5>> - <<pic34-7,34-7>>*).

[[table34-5]]
[caption="Таблица 34-5. "]
.Программа А (для лиц с низким уровнем физической подготовленности)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Неделя*
^|*Разминка (мин)*
^|*Выполнение упражнений с интенсивностью в пределах оптимальной ЧСС (мин)*
^|*Активный отдых (мин)*
^|*Кратность занятий в неделю*

|1
|5
|5
|5
|3
|2
|5
|7
|5
|3
|3
|5
|9
|5
|3–4
|4
|5
|11
|5
|3–4
|5
|5
|13
|5
|3–4
|6
|5
|15
|5
|3–4
|7
|5
|18
|5
|3–4
|8
|5
|20
|5
|3–4
|9
|5
|23
|5
|3–5
|10
|5
|26
|5
|3–5
|11
|5
|28
|5
|3–5
|12
|5
|30
|5
|3–5

|===

[[table34-6]]
[caption="Таблица 34-6. "]
.Программа В (для лиц со средним уровнем физической подготовленности)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Неделя*
^|*Разминка (мин)*
^|*Выполнение упражнений с интенсивностью в пределах оптимальной ЧСС (мин)*
^|*Активный отдых (мин)*
^|*Кратность занятий в неделю*

|1
|5
|10
|5
|3
|2
|5
|12
|5
|3–4
|3
|5
|15
|5
|3–4
|4
|5
|20
|5
|3–4
|5
|5
|22
|5
|3–4
|6
|5
|25
|5
|3–4
|7
|5
|27
|5
|3–4
|8
|5
|32
|5
|3–4
|9
|5
|34
|5
|3–5
|10
|5
|36
|5
|3–5
|11
|5
|40
|5
|3–5
|12
|5
|42
|5
|3–5

|===

[[table34-7]]
[caption="Таблица 34-7. "]
.Программа С (для лиц с высоким уровнем физической подготовленности)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Неделя*
^|*Разминка (мин)*
^|*Выполнение упражнений с интенсивностью в пределах оптимальной ЧСС (мин)*
^|*Активный отдых (мин)*
^|*Кратность занятий в неделю*

|1
|5
|20
|5
|3–4
|2
|5
|22
|5
|3–4
|3
|5
|25
|5
|3–4
|4
|5
|30
|5
|3–4
|5
|5
|32
|5
|4–5
|6
|5
|35
|5
|4–5
|7
|5
|37
|5
|4–5
|8
|5
|40
|5
|4–5
|9 
|5 
|42
|5 
|4–5
|10 
|5
|45
|5
|4–5
|11 
|5
|50
|5
|4–5
|12
|5 
|55
|5
|4–5

|===

[[paragraph_1d3113]]
*Второй вариант* (модернизированный). Предложена американскими специалистами, характеризуется следующими значениями:

* [[list_item_nive7a]]*частота* — желательно ежедневное выполнение упражнений;
* [[list_item_bg651h]]*интенсивность* — умеренная (эквивалентная нагрузка при ходьбе 1,5–2 км за 15–20 мин);
* [[list_item_12j2fm]]*время* — не менее 30 мин в день;
* [[list_item_51m6a5]]*тип* — разнообразные упражнения аэробного характера, выполняемые в сочетании с ходьбой 2–3 раза в день (хозяйственные работы дома и на участке, прогулки с собакой, двигательная активность на работе и т.д.).

[[paragraph_2pu3mp]]
Каждый из двух вариантов имеет свои преимущества и недостатки. В частности, стандартный подход обладает более выраженным тренировочным эффектом, занятия компактны, адаптированы к санаторно-курортным условиям. Второй вариант является оптимальным средством повышения уровня физического состояния для слабо подготовленных лиц, находящихся на санаторно-курортном лечении.

[[paragraph_gckcfs]]
_ДОЗИРОВАНИЕ ХОДЬБЫ._ Для получения тренирующего эффекта нагрузка должна по интенсивности и объему соответствовать уровню физического состояния: у лиц с низким и ниже среднего уровнями — ниже порога анаэробного обмена, со средним и выше среднего уровнями — выше порога анаэробного обмена. ЧСС при этом рассчитывается по формуле:

[[image_elvo2j]]
image::image395.png[]

[[paragraph_l3arr3]]
где N — порядковый номер уровня физического состояния (1 — низкий уровень физического состояния; 2 — ниже среднего; 3 — средний; 4 — выше среднего; 5 — высокий уровень); A — возраст, число полных лет; t — длительность, мин.

[[paragraph_2l31o8]]
Например, при 40-минутной ходьбе у мужчины 50 лет с низким уровнем физического состояния тренировочный эффект будет достигнут, если ходьба будет вызывать учащение пульса до значений, равных:

[[paragraph_9a3krd]]
(195 {plus} 5 × 1) – (50 {plus} 40) = 195 – 90 = 105 в минуту.

[[paragraph_i79b78]]
Если пульс при ходьбе меньше, чем запланированный, на 10 ударов и более, следует использовать усложненные условия:

* [[list_item_s78nev]]утяжелители;
* [[list_item_ovk68q]]ходьбу в гору;
* [[list_item_urn7l4]]ходьбу по пересеченной местности;
* [[list_item_41nqme]]ходьбу по песку.

[[paragraph_6mgenb]]
Как тренирующее средство, средство повышения физического состояния, ходьба эффективна в возрасте до 40 лет только у людей с низким уровнем физического состояния, в 40–60 лет — с более высоким уровнем физического состояния.

[[paragraph_no8vl3]]
Для определения уровня физического состояния и физической подготовленности занимающихся оздоровительной ходьбой в настоящее время широко используются специальные двигательные тесты. Наиболее известный из них, предложенный К. Купером (*табл. <<table34-8,34-8>>*), рекомендуется проводить не ранее чем по истечении 6 нед тренировки.

[[table34-8]]
[caption="Таблица 34-8. "]
.Трехминутный тест ходьбы (по К. Куперу, 1989). Время (с), затраченное на прохождение 3 миль

[cols=",,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Степень физической подготовки*
.2+^.^h|*Пол*
3+^.^h|*Возраст, лет*
^.^h|*13–19*
^.^h|*20–29*
^.^h|*30–39*

.2+|Очень плохая
|М
|Больше 45,00
|Больше 46,00
|Больше 49,00
|Ж
|Больше 47,00
|Больше 48,00
|Больше 51,00

.2+|Плохая
|М
|41,01–45,00
|42,01–46,00
|44,31–49,00
|Ж
|43,01–47,00
|44,01–48,00
|46,31–51,00

.2+|Удовлетворительная
|М
|37,31–41,00
|38,31–42,00
|40,01–44,30
|Ж
|39,31–43,00
|40,31–44,00
|42,01–46,30

.2+|Хорошая
|М
|33,00–37,00
|34,00–38,30
|35,00–40,00
|Ж
|35,00–39,30
|36,00–40,30
|37,30–42,00

.2+|Отличная
|М
|Меньше 33,00
|Меньше 34,00
|Меньше 35,00
|Ж
|Меньше 35,00
|Меньше 36,00
|Меньше 37,30

|===

[[paragraph_ddlnnd]]
Степень физической подготовленности является важнейшим фактором, определяющим содержание различных программ оздоровительной ходьбы, примером которых могут служить разработки К. Купера (*табл. <<table34-9,34-9>>*).

[[table34-9]]
[caption="Таблица 34-9. "]
.Неподготовленные начинающие

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Неделя*
^|*Дистанция, км*
^|*Время, мин*
^|*Кратность, раз*
^|*Баллы в неделю*

|1
|1,6
|17,30
|5
|5
|2
|1,6
|15,30
|5
|5
|3
|1,6
|14,15
|5
|10
|4
|1,6
|14,00
|5
|10
|5
|2,4
|21,40
|5
|15
|6
|2,4
|21,15
|5
|15

5+|Степень подготовленности 1 (меньше 1,5 километра в 12-минутном тесте)

|7
|2,4
|21,00
|5
|15
|8
|3,2
|28,45
|5
|20
|9
|3,2
|28,30
|5
|20
|10
|3,2
|28,00
|5
|20
.2+|11
.2+|3,2 и 4,0
|28,00
|3
.2+|22
|35,30
|2
.2+|12
.2+|4,0 и 4,8
|35,00
|3
.2+|27
|43,15
|2
.2+|13
.2+|4,0 и 4,8
|34,45
|3
.2+|27
|43,00
|2
.2+|14
.2+|4,0 и 4,8
|34,30
|3
.2+|27
|42,30
|2
|15
|4,8
|42,30
|5
|30
|16
|6,4
|56,30
|3
|33

|===

[[paragraph_l8kcn4]]
Наряду с этим особое внимание специалисты уделяют морфофункциональным особенностям организма занимающихся, их возрастному статусу, состоянию здоровья.

[[paragraph_nnbc27]]
*Бег.* Оздоровительный бег — это комплекс физических, психологических и гигиенических элементов. Он является естественным привычным способом передвижения в любую погоду, в разное время года. Тренировка в оздоровительном беге направлена преимущественно на развитие выносливости. Это двигательное качество в значительной мере определяется аэробными возможностями человека.

[[paragraph_1u32dm]]
Основным способом повышения выносливости при занятиях оздоровительным бегом является использование так называемого равномерного метода, то есть прохождение всей дистанции с постоянной скоростью в равномерном темпе.

[[paragraph_qh1b10]]
Равномерный бег продолжительностью 20–30 мин (при пульсе не выше 120–130 в минуту) — основное средство тренировки для начинающих бегунов. Длительный бег по относительно ровной трассе от 60 до 120 мин при пульсе 132–144 в минуту (22–24 удара за 10 с) практикуют хорошо подготовленные бегуны, как правило, один раз в неделю (чаще в воскресенье). Дополнительно к равномерному можно использовать и переменный метод в двух вариантах: чередование коротких отрезков ходьбы и бега на дистанции 1600–3200 м при частоте пульса 120–132 в минуту (этот вариант чаще используется начинающими бегунами, для которых непрерывный бег является трудным); кроссовый бег по пересеченной местности от 30 до 90 мин при пульсе 132– 144 в минуту (обычно используется подготовленными спортсменами один раз в неделю). Следует отметить, что дистанция бега не может быть одинаковой для всех: она подбирается таким образом, чтобы частота пульса не превышала рекомендуемой величины. В противном случае надо уменьшить отрезки бега, снизить темп или увеличить продолжительность ходьбы.

[[paragraph_t1401d]]
Беговые нагрузки в течение короткого времени (0,5–1 мин) доступны без ограничения практически здоровым людям 20–50 лет с различным уровнем физического состояния. Исключение составляют люди в возрасте старше 50 лет с низким и ниже среднего уровнями физического состояния, которым рекомендуется заниматься оздоровительной ходьбой без подключения кратковременных беговых нагрузок. Что же касается непрерывного бега длительностью 10 и более минут, то такой объем на начальном этапе у неподготовленных целесообразен лишь в возрасте до 40 лет, у людей старшего возраста беговые нагрузки такого объема применяются при уровне физического состояния выше среднего и высоком.

[[paragraph_r623u5]]
_Нормирование нагрузок в беге_. Отечественный опыт показывает, что применять бег трусцой можно только у тех, кто в состоянии пройти со скоростью 6 км/ч за 45–60 мин. При этом начальная скорость бега составляет 100–166 м/мин, а величина дистанции — 50–1500 м. Оправдало себя чередование у новичков отрезков бега и ходьбы на дистанциях 50–100 м, постепенно сокращая интервалы ходьбы и переходя к непрерывному 20–30-минутному бегу (*табл. <<table34-10,34-10>>*).

[[table34-10]]
[caption="Таблица 34-10. "]
.Соотношение бега и ходьбы у впервые приступающих к занятиям бегом

[cols=",,,,,"]
|=== 

.2+^.^h|*Дни занятий*
2+^.^h|*Дозировка, мин*
.2+^.^h|*Дни занятий*
2+^.^h|*Дозировка, мин*
^.^h|*Бег*
^.^h|*Ходьба*
^.^h|*Бег*
^.^h|*Ходьба*

|1–3
|1
|2
|16–18
|2,15
|0,45
|4–6
|1,15
|1,45
|19–21
|2,30
|0,30
|7–9
|1,30
|1,30
|22–24
|2,45
|0,15
|10–12
|1,45
|1,15
|25–26
|3,0
|
|13–15
|2,0
|1,0
|||

|===

[[paragraph_nehkn8]]
Индивидуальный пульсовой режим определяется с учетом уровня физического состояния, величины дистанции.

[[paragraph_26lbh4]]
Для достижения тренировочного эффекта при 3-кратных занятиях в неделю длительность бега должна быть не менее 30 мин, при 7-кратных занятиях в неделю — 10–15 мин. Тренировочный пульсовой режим рассчитывается по тем же формулам, что и для ходьбы.

[[paragraph_rmd5ir]]
Продолжительность такого переходного к непрерывному бегу периода у молодых людей не превышает 2 мес, а в среднем и пожилом возрасте — увеличивается до 4 мес.

[[paragraph_eciif9]]
Минимальная тренировочная и максимальная скорость бега контролируется по ЧСС (*табл. <<table34-11,34-11>>*).

[[table34-11]]
[caption="Таблица 34-11. "]
.Границы пульсовых режимов (частота сердечных сокращений в минуту) при беговых нагрузках, обеспечивающих рост уровня физического состояния у людей разного возраста (по Сагияну Б.З. и др.)

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Возраст, лет*
^|*Минимальный уровень*
^|*Оптимальный уровень*
^|*Максимальный уровень*

|20
|150
|185
|200
|25
|145
|175
|195
|30
|140
|172
|190
|35
|135
|165
|185
|40
|132
|160
|180
|45
|130
|155
|175
|50
|125
|150
|170
|55
|122
|145
|165
|60
|118
|140
|160
|65
|112
|136
|155

|===

[[paragraph_6tv276]]
При достижении высокого уровня физического состояния дальнейшее расширение функциональных возможностей, особенно у людей до 40 лет, обеспечивается при занятиях бегом с переменной скоростью — (ускорениями — фартлек, или по пересеченной местности с преодолением естественных препятствий — кроссовый бег). При фартлеке ускорения длительностью 0,5–1 мин чередуются с интервалом непрерывного бега невысокой интенсивности.

[[paragraph_c2it41]]
_Противопоказания к ходьбе и бегу_ (по Мильнеру Е.Г.):

* [[list_item_arlc5e]]любое острое заболевание, включая простудные, а также обострение хронической болезни;
* [[list_item_35vi1p]]врожденные пороки сердца и митральный стеноз;
* [[list_item_2gvjsr]]перенесенный инсульт или инфаркт миокарда;
* [[list_item_69utqg]]резко выраженные нарушения сердечного ритма, типа мерцательной аритмии;
* [[list_item_s5r5fe]]недостаточность кровообращения или легочная недостаточность любой этиологии;
* [[list_item_pr31j4]]высокая артериальная гипертензия;
* [[list_item_5pe0qc]]хронические заболевания почек, тиреотоксикоз, сахарный диабет, не контролируемый инсулином;
* [[list_item_57ieq6]]глаукома и прогрессирующая близорукость, угрожающая отслойке сетчатки.

[[paragraph_f7q1ai]]
*Езда на велосипеде* оказывает не менее выраженное влияние на кардиореспираторную систему, чем другие циклические упражнения. Катание на велосипеде оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние человека, так как увеличивает _степень свободы_ человека, позволяя быстро _вырваться за город_, не пользуясь общественным транспортом и автомобилем, позволяет испытать «_мышечную радость_» от быстрого передвижения. На велосипеде любили кататься Л.Н. Толстой, И.П. Павлов, К.Э. Циолковский и др.

[[paragraph_3u38ko]]
При мышечной работе на велосипеде снижается периферическое сопротивление крови, что улучшает кровоснабжение мышц нижних конечностей и метаболические процессы (*рис. <<pic34-5,34-5>>*).

[[pic34-5]]
[caption="Рис. 34-5. "]
.Работа мышц при различной аэробной нагрузке

image::image396.jpeg[]

[[paragraph_ivkoh7]]
Начинать катание на велосипеде следует на скорости 12–15 км/ч, постепенно доводя ее до 20 км/ч и более. Наиболее оптимальной скоростью передвижения на велосипеде является скорость 25 км/ч, что соответствует работе в умеренной зоне мощности при ЧСС в 120–130 в минуту.

[[paragraph_qqk573]]
К особенностям езды на велосипеде относится рабочая поза с наклонным положением туловища с опорой на руки, что _затрудняет дыхание_. Именно поэтому при оздоровительном катании на велосипеде следует принимать _высокую посадку_ с опорой на сидение.

[[paragraph_hka85i]]
Несмотря на некоторые затруднения дыхания при езде на велосипеде, работа на нем *развивает аэробные* возможности. Легочная вентиляция у спортсменов может достигать 120 л/мин. МПК возрастает до 4–5 л/мин или 63–74 мл/мин/кг. Положительное влияние на сердце заключается в феномене экономизации ЧСС покоя до 50–60 в минуту.

[[paragraph_8galco]]
Катание на велосипеде оказывает положительное влияние на целый ряд анализаторов. Необходимость точно дозировать мышечные усилия тренирует кинестетическую чувствительность, необходимость сохранять равновесие при быстрой езде и поворотах развивает вестибулярную устойчивость. Езда на велосипеде по шоссе, улицам, лесным дорогам развивает периферическое зрение.

[[paragraph_kj90b1]]
Как и при занятиях другими циклическими видами спорта, нагрузки при езде на велосипеде должны дозироваться (*табл. <<table34-12,34-12>>*).

[[table34-12]]
[caption="Таблица 34-12. "]
.Примерная программа езды на велосипеде (30–40 лет)

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

^|*Недели*
^|*Дистанция, км*
^|*Время, мин, с*
^|*Частота занятий*
^|*Очки за неделю*

|1
|6,4
|20,00
|3
|10,0
|2
|6,4
|18,00
|3
|11,5
|3
|8,0
|24,00
|4
|19,0
|4
|8,0
|22,00
|4
|21,3
|5
|8,0
|20,00
|4
|24,0
|6
|9,6
|26,00
|4
|27,2
|7
|9,6
|24,00
|4
|30,0
|8
|11,2
|30,00
|4
|33,2
|9
|11,2
|28,00
|4
|36,1
|10
|12,2
|27,55
|4
|36,1

|===

[[paragraph_v71ris]]
Вне зависимости от выбранной дистанции низкоинтенсивная восстановительная езда на велосипеде всегда имеет один и тот же формат. Она не должна длиться больше 60 мин в неспешном темпе примерно на 50% максимальной ЧСС.

[[paragraph_ha6a57]]
*Лыжные прогулки в оздоровительной физкультуре.* Лыжные прогулки имеют огромное оздоровительное значение: увеличивается поглощение организмом кислорода, активизируются обменные процессы, нормализуется работа сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укрепляются опорно-‐ двигательный аппарат и нервная система. К тому же ходьба на лыжах развивает выносливость и служит отличным закаливающим средством (*рис. <<pic34-6,34-6>>*).

[[pic34-6]]
[caption="Рис. 34-6. "]
.Лыжные прогулки

image::image397.jpeg[]

[[paragraph_8mc3pn]]
Лыжи полезны всем, но особенно пожилым людям и тем, кто склонен к полноте. Если сравнить лыжи с обычным бегом, то они оказывают более эффективный оздоровительный эффект.

* [[list_item_6473md]]Во время бега в работу включаются в основном мышцы ног. Ритмично сокращаясь и расслабляясь, они помогают сердцу, работают как дополнительные насосы.
* [[list_item_sghsmp]]Во время лыжной прогулки в работу включаются и руки, и плечи, и спина, то есть работает все тело. Следовательно, дополнительных насосов больше, чем при беге.

[[paragraph_nhu0tc]]
Причем ходьба на лыжах в медленном и равномерном темпе даже легче обыкновенной ходьбы. Более быстрая равномерная ходьба на лыжах с элементами небольшого поскальзывания после слабых коротеньких толчков аналогична бегу трусцой. А попеременные или одновременные ходы на лыжах с более мощным отталкиванием и более продолжительным скольжением на одной лыже близки по нагрузке к бегу в среднем темпе.

[[paragraph_o9e6hs]]
Ходьба на лыжах в переменном темпе тоже необходима: она наилучшим образом тренирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

[[paragraph_kc545h]]
*Плавание* — одно из эффективных средств закаливания человека, способствующее формированию стойких гигиенических навыков. Температура воды всегда ниже температуры тела человека, поэтому, когда человек находится в воде, его тело излучает на 50–80% больше тепла, чем на воздухе (вода обладает теплопроводностью в 30 раз и теплоемкостью в 4 раза большей, чем воздух). Купание и плавание повышают сопротивление воздействию температурных колебаний, воспитывают стойкость к простудным заболеваниям.

[[paragraph_h5r898]]
*Физиологическое действие воды*

[[paragraph_de9k3m]]
Эффективность занятий физическими упражнениями в воде заключается в ее физических свойствах.

[[paragraph_nslnsh]]
*Вязкость воды* — это свойство жидкости оказывать сопротивление перемещению одной ее части относительно другой. При движении частиц воды относительно друг друга возникает сила трения, препятствующая движению. Эта сила и обусловливает возникновение вязкости. При повышении температуры воды ее вязкость уменьшается (Гогловатая Н.).

[[paragraph_m242ss]]
Плотность воды превышает плотность воздуха более чем в 800 раз и является основной причиной высокого сопротивления (Лоуренс Д.).

[[paragraph_jde4k2]]
*Теплопроводность и теплоемкость*. Вода обладает большой теплопроводностью и теплоемкостью, что в сочетании с конвекцией (движением воды вдоль тела) создает предпосылки для усиленной теплопотери в воде. Теплопотери активизируют биохимические процессы организма, связанные с выделением тепла, а мышечная деятельность еще более усиливает их.

[[paragraph_vaq623]]
*Плавучесть тела* — это состояние тела пловца в воде, на которое, согласно закону Архимеда, действует выталкивающая сила, равная массе вытесненной жидкости, то есть человек при погружении в воду теряет в массе столько, сколько весит вытесненная им вода. Удельный вес воды может изменяться в зависимости от температуры, а также при различных примесях (Бахман Р.). А также немаловажные физические свойства воды, такие как гидростатическое равновесие тела и сопротивление воды при плавании, резко отличаются от свойств воздушной среды, обычной для человека, и делают водную среду более благоприятной для занятий физическими упражнениями.

[[paragraph_ab5fln]]
В настоящее время предлагаются формы двигательной активности в воде, такие как: рекреативное плавание, оздоровительное плавание, лечебно-‐ оздоровительное плавание и кондиционное плавание (Булгакова Н.Ж.).

[[paragraph_o5a85a]]
Рекреативное плавание направлено на улучшение физического и психоэмоционального состояния людей на основе активного отдыха путем организации развлечений и досуга с использованием средств плавания и купания. Рекреативное плавание способствует поддержанию определенного уровня здоровья и закаливанию (Викулов А.Д.).

[[paragraph_1a4a0f]]
*Оздоровительное плавание*. Основными задачами являются достижение и в дальнейшем поддержание желаемого состояния уровня здоровья, повышение качества жизни, профилактика заболеваний, связанных с возрастом и вредными воздействиями окружающей среды. Оздоровительным плаванием рекомендуется заниматься 3–4 раза в неделю по 30–45 мин.

[[paragraph_7d33hj]]
*Лечебно-оздоровительное (реабилитационное) плавание* отличается от оздоровительного контингентом занимающихся. Если оздоровительным плаванием занимаются практически здоровые люди, то лечебным — люди, имеющие ухудшения в состоянии здоровья, которые можно исправить или компенсировать с помощью специально подобранных средств в водной среде. Интенсивность занятий лечебным плаванием обычно ниже, чем оздоровительным, меньше и продолжительность одного занятия. Для достижения необходимого эффекта от лечебного плавания целесообразно увеличивать частоту занятий, вплоть до каждодневных.

[[paragraph_4o6glk]]
*Кондиционное плавание*. Нагрузки кондиционного плавания заметно превышают нагрузки, применяемые в оздоровительной тренировке, поэтому они используются для достижения высокого уровня плавательной подготовленности. К кондиционному плаванию можно отнести поддержание спортивного долголетия — плавание для ветеранов, где целью является не достижение максимального результата, а поддержание уровня двигательных качеств и плавательной подготовленности. Частота занятий составляет от 3 до 6 раз в неделю, продолжительность — от 40 до 60 мин (Кнейп С.).

[[paragraph_r71qcb]]
*Эффекты плавания*

* [[list_item_r94d5q]]Занятия в воде снижают осевую нагрузку на позвоночник и ударную нагрузку на суставы.
* [[list_item_7jr32v]]Нагрузка в воде позволяет тренировать основные группы мышц, укрепляя мышечный корсет туловища, улучшая осанку, снижая болевые ощущения (например, в различных отделах позвоночника).
* [[list_item_n7shrp]]Тренировки повышают эластичность мышц и связочного аппарата, а также подвижность суставов.
* [[list_item_b1ho6n]]Регулярные занятия в водной среде способствуют закаливанию организма, снижению массы тела, улучшению тонуса кожного покрова.
* [[list_item_rsir53]]Разнообразные физические упражнения (особенно в сопровождении музыкального оформления занятия) значительно снижают психоэмоциональное перенапряжение.

[[paragraph_bc416r]]
Плавание оказывает положительное влияние на деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У людей, систематически занимающихся плаванием, возрастает величина ударного объема сердца, ЧСС в покое снижается от 60 до 55 (50) в минуту. Для сравнения: у не занимающихся спортом ЧСС обычно колеблется в пределах от 65 до 57 в минуту.

[[paragraph_3akfmk]]
Занятия плаванием укрепляют аппарат внешнего дыхания, вырабатывают правильный ритм дыхания, увеличивают ЖЕЛ, поскольку плотность воды затрудняет выполнение вдоха и выдоха: вдоха — из-за давления воды на грудную клетку, выдоха — из-за сопротивления воды. Люди, систематически занимающиеся плаванием, имеют высокие показатели ЖЕЛ и экскурсии грудной клетки (величина ЖЕЛ у пловцов-спортсменов находится в пределах 7000 см^3^).

[[paragraph_r11qon]]
Плавание укрепляет нервную систему, улучшает сон, аппетит и часто рекомендуется врачами с этой целью как лечебное средство.

[[paragraph_849826]]
В оздоровительных тренировочных занятиях различают следующие основные компоненты нагрузки: тип и величину нагрузки, продолжительность (объем) и интенсивность, периодичность занятий (количество раз в неделю), продолжительность интервалов отдыха между занятиями.

[[paragraph_2205p7]]
*Противопоказания к занятиям оздоровительным плаванием*

[[paragraph_s607r2]]
Основными противопоказаниями к выполнению физических упражнений в воде являются: остеомиелит, открытые раны, фурункулез; кожные заболевания (гнойничковые, экзема, эпидермофития и др.); заболевания ЛОР-органов (перфорация барабанной перепонки, отиты среднего уха, фронтиты, гаймориты и др.); венерические заболевания (синдром приобретенного иммунодефицита, гонорея, сифилис, трихомонадная инфекция и др.); высокая температура тела и расстройства функции ЖКТ (понос, дизентерия и др.); психические заболевания (шизофрения, эпилепсия); перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия покоя, повышение АД, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, пороки сердца, ревматизм в стадии обострения и др.; бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез в активной форме и др.; пиелонефрит, острый цистит и др.

[[paragraph_323htl]]
В тренировочные занятия включаются также дыхательные упражнения (динамического и статического характера). Дополнительно можно использовать метод бодифлекс (Чайлдерс Г.).

[[paragraph_185j4t]]
Основа метода — аэробное дыхание и растяжение мышц (stretching). При выполнении упражнений организм насыщается кислородом, а мышцы значительно быстрее восстанавливаются, улучшается психоэмоциональное состояние. Значительное место при этом в занятиях отведено специальному диафрагмальному дыханию.

[[paragraph_73307t]]
Задачи дыхательной гимнастики бодифлекс.

* [[list_item_5av793]]Поддержание в оптимальном состоянии всех жизненно важных систем организма, особенно сердечно-сосудистой системы.
* [[list_item_sg32s1]]Нормализация АД.
* [[list_item_afsh4r]]Улучшение мышечного тонуса.
* [[list_item_htjc4p]]Улучшение психоэмоционального состояния.

[[paragraph_1861ls]]
Положение пациентов при выполнении упражнений — «поза вратаря» (*рис. <<pic34-7,34-7>>*).

[[pic34-7]]
[caption="Рис. 34-7. "]
.Положение пациентов при выполнении упражнений

image::image398.jpeg[]

[[paragraph_gn7q9r]]
Методика включает четыре этапа дыхания (*рис. <<pic34-8,34-8>>*).

[[pic34-8]]
[caption="Рис. 34-8. "]
.Схема выполнения метода бодифлекс

image::image399.jpeg[]

[[paragraph_rgjm2c]]
Отличие метода бодифлекс от метода оксисайз (*табл. <<table34-13,34-13>>*). 

[[table34-13]]
[caption="Таблица 34-13. "]
.Отличие метода бодифлекс от метода оксисайз

[cols=",,"]
|=== 

|*Название методики*
|Бодифлекс
|Оксисайз
|*Автор*
|Грир Чайлдерс
|Джилл Джонсон
|*Техника дыхания*
|Выдох ртом, резкий вдох носом, выдох «пах», задержка дыхания и втягивание живота на 8–10 с, вдох носом
|Глубокий вдох, 3 довдоха, сильный выдох, 3 довыдоха. Повторить 4 раза — 1 цикл
|*Количество повторов 1 упражнения*
|3 раза на задержке дыхания
|1 раз на 4 этапа дыхания (1 цикл дыхания — 1 упражнение)
|*Кол-во упражнений в основном комплексе*
|12
|30
|*Длительность занятий*
|15–20 мин
|15–20 мин
|*Время для занятий*
|Утром натощак
|Утром натощак, через 2 ч после еды
|*Частота занятий*
|Каждый день
|5–6 раз в неделю
|*Область тела, которая лучше всего прорабатывается*
|Бедра, ягодицы, ноги
|Живот

|===

[[paragraph_7dvq25]]
Все больше становятся популярными занятия фитнесом в воде, которые иначе называют аквааэробикой, или гидроаэробикой.

[[paragraph_cs4m8e]]
*Аквааэробика* — это выполнение широкого спектра физических упражнений в воде: от активных развлечений в воде (игры) до серьезных занятий под музыку, часто имеющих спортивную направленность (Шенфилд Б.).

[[paragraph_20c69b]]
Аквааэробика полезна молодым и спортивным, пожилым и людям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, а также людям, желающим быстрее восстановиться после травм или операций (Коган Т.А.).

[[paragraph_cj15tj]]
Аквааэробика имеет преимущество над другими видами физической активности в том, что в воде физические недостатки и неловкость движений скрыты от посторонних глаз. Это позволяет занимающимся чувствовать себя более комфортно и делает их более раскованными. Они могут лучше концентрироваться на выполняемой задаче, что помогает им легче справиться с ней (Давыдов В.Ю.).

[[paragraph_hh0qsj]]
Формы аквааэробики (Смолевский В.М., Ивлев Б.К.).

* [[list_item_q5dr2d]]Аквааэробика в неглубокой воде:
** [[list_item_h0id26]]базовая аэробика;
** [[list_item_c44ml3]]степ-аэробика;
** [[list_item_1d59f0]]танцевальная аэробика (на основе классического танца, джаз-танца);
** [[list_item_k62kdm]]аэробика с использованием различных отягощений, предметов (плавательных досок, мячей);
** [[list_item_u2panr]]аэробика в виде круговой тренировки.
* [[list_item_sbi9m4]]Аквааэробика на глубине:
** [[list_item_0kpf1v]]игры;
** [[list_item_qs5337]]реабилитационная гимнастика;
** [[list_item_7454j4]]аквааэробика для спортсменов различной специализации и классификации.

[[paragraph_6523a5]]
При построении комплексов упражнений аэробной направленности используются базовые элементы аквааэробики и их разновидности (Василец В.В.).

[arabic]
. [[list_item_7cfqd2]]Ходьба или бег (на месте; вперед и назад; в сторону; вокруг своей оси; лежа на спине, на груди, на боку и т.д.).
. [[list_item_369c21]]Удары, махи ногами (прямой и согнутой в коленном суставе ногой; вперед-назад; в сторону; попеременно и одновременно обеими ногами; стоя вертикально; лежа; с продвижением и т.д.).
. [[list_item_hju6q2]]«Ножницы» (на месте; с продвижением; стоя вертикально; сидя; с поворотом и т.д.).
. [[list_item_1mfgjm]]Прыжки и выталкивания (на одной ноге; на обеих ногах; ноги вместе; ноги врозь и т.д.).
. [[list_item_12v0ar]]Перекаты [вперед-назад (со спины на грудь); слева направо (с боку на бок); через группировку; с прямыми ногами].
. [[list_item_5oit2h]]Элементы плавания (вертикально, ноги «брасс», ноги «кроль»; сидя, ноги «кроль» и т.д.).

[[paragraph_f6aaqn]]
*Танцевально-двигательная терапия* (арт-терапия) — это психотерапевтическое использование танца и движения как процесса, способствующего интеграции эмоционального и физического состояния личности, что, в свою очередь, дает возможность снять напряжение, избавиться от усталости и помочь замкнутым, необщительным обучающимся выявить у них творческие способности, а также корректировать и улучшать психическое, умственное и физическое развитие личности. Психокоррекционное воздействие танцевальной терапии основано на важной роли в жизни человека его собственного тела, которое является основным средством познания и выражает нашу суть. Сам термин был впервые употреблен Адрианом Хиллом в 1938 г.

[[paragraph_4bkrsq]]
Танец выполняет следующие функции.

* [[list_item_7lsk9o]]Психофизиологические, психологические и психотерапевтические. Во время танца происходит высвобождение сдерживаемых, подавляемых в повседневной жизни чувств и эмоций, в том числе социально нежелательных, уменьшение тревожности, напряжения, агрессии. Помимо этого, танец оказывает оздоровительное воздействие и способствует саморегуляции организма.
* [[list_item_rm6ec4]]Коммуникативные. Через танец происходит познание людьми друг друга, межличностное взаимодействие.
* [[list_item_28upee]]Социально-психологические. С помощью танца создается образ партнера и группы, запускаются процессы интерпретации и диагностики отношений.
* [[list_item_6jb3h4]]Социокультурные. Через танец выражаются социальные ценности, общественные установки и социальные мотивы (Чурашов А.Г.) (*рис. <<pic34-9,34-9>>*).

[[pic34-9]]
[caption="Рис. 34-9. "]
.Арт-терапия

image::image400.jpeg[]

[[paragraph_83h546]]
*Ритмическая гимнастика (ритмика)* — система музыкально-ритмического воспитания, созданная Эмилем Жак-Далькрозом, гимнастика с оздоровительной направленностью, основным средством которой являются комплексы гимнастических упражнений, различные по своему характеру, выполняемые под ритмическую музыку преимущественно поточным способом и оформленные танцевальными движениями.

[[paragraph_vbvg99]]
Для позитивного настроя важно подобрать правильную музыку — для всех упражнений необходимо брать разные мелодии и песни, чтобы при выполнении соблюдать темп. Занятие проходит непрерывно, без остановок.

[[paragraph_9q0e65]]
Кроме аэробных, пациенту рекомендуют еще два вида физических нагрузок: _ежедневную гимнастику и миофасциальный релиз._

[[paragraph_5omrr4]]
*Гимнастика в режиме дня*

[[paragraph_24qsqd]]
Выполнять гимнастику можно в любое время дня как самостоятельную процедуру, а также непосредственно перед или после аэробных нагрузок. Она является эффективным средством профилактики и лечения боли в спине, мышечной атрофии, изменений в связках и суставах; подготавливает к возможным непривычным условиям (упражнения изотонического и изометрического характера). Ежедневный быстрый подъем на 2–4-й этаж является действенной профилактической мерой против подобных нарушений в различных экстремальных ситуациях.

[[paragraph_frt6m9]]
В зависимости от степени воздействия физических нагрузок на организм человека различают 4 вида двигательной активности (*рис. <<pic34-10,34-10>>*).

[[pic34-10]]
[caption="Рис. 34-10. "]
.Степени двигательной активности человека

image::image401.jpeg[]

[[paragraph_k25ete]]
*Принципы и методы оздоровительной физической тренировки*

[[paragraph_dcofqi]]
Физическая тренировка основана на ряде принципов, в основе которых лежат определенные физиологические закономерности.

* [[list_item_0qq46q]]*Принцип повторности* основан на учении о следовых явлениях в тканях и регулирующих образованиях (Ухтомский А.А.). Предполагается систематическое использование физических упражнений в соответствии с функциональными возможностями организма занимающихся.
* [[list_item_pug215]]*Принцип постепенности* заключается в изменении тренировочной нагрузки в соответствии с динамикой функционального состояния индивида. В этом случае допускают и значительное увеличение нагрузки, и ее стабилизацию, и снижение. Однако общая тенденция — постепенное повышение нагрузки до достижения должных возрастно-половых характеристик резервов функций.
* [[list_item_mq1gkb]]*Принцип индивидуализации* заключается в строгом соответствии физической нагрузки функциональным возможностям занимающихся. Индивидуальный подход — главное требование оздоровительной тренировки.

[[paragraph_41qde9]]
*Методы оздоровительной тренировки*

[arabic]
. [[list_item_2ub415]]Методы теоретической подготовки.
* [[list_item_j9s6i1]]_Словесные (вербальные)_ методы: рассказ, беседа, объяснение, описание, лекция, указание, команда, подсчет, приказ.
* [[list_item_gdttlo]]_Методы мыслительной деятельности:_ выделение главного, сравнение, обобщение, систематизация, конкретизация, определение понятий, объяснение понятий, доказательства, моделирование, системный подход.
. [[list_item_5m6st6]]Методы технической подготовки.
* [[list_item_al12lh]]Выполнение упражнения по частям.
* [[list_item_qidaeo]]Выполнение упражнения в целом.
* [[list_item_s8tce6]]Выполнение упражнений в облегченных условиях.
* [[list_item_ev3g16]]Выполнение упражнения в усложненных условиях.
* [[list_item_iqjplj]]Сопряженный метод — использование того или иного метода для решения нескольких задач.
. [[list_item_pg1amf]]Методы физической подготовки.
* [[list_item_pafamj]]*Равномерный метод* характеризуется непрерывным выполнением нагрузки в течение длительного времени с одинаковой интенсивностью. В основном этот метод используется для развития аэробной (общей) выносливости.
* [[list_item_q6030h]]*Переменный метод* характеризуется непрерывным выполнением нагрузки с изменяющейся интенсивностью. Особенности метода — устраняет монотонность в тренировке.
* [[list_item_q6qdk1]]*Повторный метод* характеризуется повторным выполнением нагрузки с интервалами для отдыха, которые не ограничиваются и не регламентируются.
* [[list_item_3hs27s]]Особенности метода:
* [[list_item_fuos4n]]позволяет точно дозировать нагрузку;
* [[list_item_35cg93]]оказывает избирательное воздействие (это касается как отдельных физических качеств, так и мышечных групп);
* [[list_item_gm10ts]]оказывает сильное воздействие на мышечную систему и в меньшей степени — на сердечно-сосудистую систему и органы дыхания (следовательно, для оздоровительного воздействия в систему тренировок необходимо включить аэробные упражнения).
* [[list_item_qg3do7]]*Интервальный метод* характеризуется повторным выполнением нагрузки с перерывами для отдыха, которые ограничиваются по времени. Именно поэтому тренировочное воздействие оказывает не только само упражнение, но и интервалы отдыха. Время отдыха между подходами:
** [[list_item_9sckq6]]жесткие интервалы (продолжительность отдыха до 1 мин);
** [[list_item_rf9r8m]]мягкие интервалы (до 5 мин).
* [[list_item_hv6bos]]Использование интервального метода позволяет:
** [[list_item_sb5o92]]точно дозировать нагрузку;
** [[list_item_g91gdo]]интенсифицировать тренировочный процесс;
** [[list_item_2q4qdc]]оказывать избирательное воздействие на развитие физических качеств мышечных групп;
** [[list_item_gef16u]]добиваться баланса в развитии мышечной, респираторной и сердечно-сосудистой систем.
* [[list_item_vdttp7]]*Круговой метод* характеризуется выполнением нагрузки в серии различных упражнений. В зависимости от варианта использования данный метод эффективно развивает различные физические качества. Особенности метода: можно составлять общие программы, однако нагрузка для каждого занимающегося будет индивидуальна. Один из вариантов программы кругового метода представлен на *рис. <<pic34-11,34-11>>*.
* [[list_item_2jfk50]]*Игровой метод* характеризуется наличием игрового сюжета без ограничения правил или по упрощенным правилам. Основная особенность метода заключается в переключении двигательных и мотивационных установок. Для игрового метода характерны следующие методические особенности.
** [[list_item_q02ksf]]Сюжетная организация деятельности, которая создается специально, исходя из потребностей спортивной тренировки.
** [[list_item_slvffs]]Разнообразие двигательной деятельности в процессе игры «игровой метод» оздоровительной тренировки включает различные действия (бег, метания, переноску груза, ведение мяча, преодоление препятствий и т.п.), выполняемые с высокой интенсивностью.
** [[list_item_6ui8gt]]Разнообразие способов решения двигательной задачи. Динамичность игры, условия внезапно меняющейся обстановки требуют от занимающегося мгновенной реакции для выбора оптимального пути решения двигательной задачи.
** [[list_item_hjj62f]]Творчество и самостоятельность, которые предопределены самим существом игры, когда каждый участник выполняет свою роль в изменчивой обстановке, имея лишь одно ограничение — его действия не должны противоречить интересам команды. Самостоятельность в игре определяется быстротечностью игровых ситуаций, исключающей возможность выработки коллективных решений.
** [[list_item_om6f8s]]Эмоциональные переживания, которые возникают в процессе игровой деятельности. Это, с одной стороны, может быть использовано для увеличения объема нагрузки, с другой — создает благоприятный эмоциональный фон в процессе тренировочных воздействий и снимает монотонность в работе.

[[pic34-11]]
[caption="Рис. 34-11. "]
.Примерная схема метода круговой тренировки

image::image402.jpeg[]

[[paragraph_m9m2vd]]
При использовании игрового метода в тренировке применяют спортивные игры по упрощенным правилам, подвижные игры, эстафеты и др.

==== 34.9. Физиотерапия

[[paragraph_88c4j1]]
Пациентам с ПТСР рекомендованы:

* [[list_item_gm3h18]]ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция для купирования корковых очагов возбуждения. Применяют повторяющуюся ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию с частотой 20 Гц правой или левой дорсолатеральной префронтальной коры, 1600 импульсов за процедуру (40 серий по 2 с с интервалом между сериями 28 с). Курс — 10 процедур. Наблюдается уменьшение симптомов ПТСР, значительное улучшение настроения после ритмической транскраниальной магнитной стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры и значительное снижение тревожности после ритмической транскраниальной магнитной стимуляции правой дорсолатеральной префронтальной коры;
* [[list_item_6575ei]]технологии БОС-терапии с целью обучения саморегуляции головного мозга, без использования внешней стимуляции: использование неинвазивной формы нейробиоуправления (БОС-терапия), независимо от типа нейровизуализации (с помощью методов электроэнцефалографии и функциональной МРТ в реальном времени) с целью обучения саморегуляции головного мозга, без использования внешней стимуляции. Нейробиоуправление включает интерфейс «мозг-компьютер», который обеспечивает обратную связь в режиме реального времени об активности головного мозга, которую пациенты учатся регулировать, используя парадигму «замкнутого цикла». Нейронный сигнал возвращается к человеку в виде слухового или визуального сигнала. Терапию проводят ежедневно, длительность процедуры — 15–20 мин, на курс — 10–12 процедур;
* [[list_item_3dn7i9]]транскраниальная терапия постоянным электрическим током для коррекции когнитивных и эмоциональных нарушений: транскраниальное воздействие (гальванизация, микрополяризация) постоянным непрерывным электрическим током изменяет возбудимость коры через подпороговую модуляцию потенциалов мембран покоящихся нейронов с использованием слабого (1–2 мА) постоянного электрического тока. Стимуляцию рекомендуют проводить ежедневно, в течение 20–30 мин, на курс — 10–15 процедур;
* [[list_item_k5n3lb]]аудиовизуальная полисенсорная релаксация (неселективная фототерапия) для активации экстраокулярной фотонейроэндокринной системы и восстановления подкорковой активности головного мозга: проводят облучение лица оптическим излучением в непрерывном режиме, продолжительность — 10 мин, ежедневно; курс — 7–10 процедур;
* [[list_item_4pmlio]]воздействие излучением видимого диапазона для изменения адаптивно-поведенческого статуса организма и снижения уровня депрессии: используют окулярный метод воздействия красным (длина волны — 0,628 мкм) излучением на орган зрения в непрерывном режиме по стабильной методике. Продолжительность процедуры — 30 мин, 2 раза в неделю; курс — 15 процедур;
* [[list_item_fk438n]]воздействие излучением видимого диапазона для стабилизации эмоционального состояния и повышения общего тонуса: на курс рекомендовано 4 нед ежедневного применения яркого белого света (освещенность — 10 000 люкс) в течение 30 мин в день.
* [[list_item_a670nc]]Пациентам с ПТСР рекомендована гидротерапия для коррекции астеноневротического и иммуносупрессивного синдромов.

[[paragraph_d92ts6]]
*Бальнеология.* Рекомендуются в общем комплексном лечении:

* [[list_item_3ltiro]]ванны пресные лечебные. Проводят при температуре 38 °C, ежедневно или через день по 10–15 мин, курс — 10–18 процедур. Повторный курс через 1–2 мес;
* [[list_item_3b4lns]]ванны ароматические лечебные. Применяют различные экстракты. Продолжительность процедур 10–15 мин для хвойных, 8–10 мин — для скипидарных ванн, ежедневно; курс — 10 процедур;
* [[list_item_obm9m4]]ванны контрастные лечебные. Проводятся с поочередным погружением в воду с температурой 38–42 °C (2–3 мин) и 15–25 °C (1 мин, в том числе с целью тонизации нервной системы последнее пребывание в данной процедуре), 3–6 переходов, курс — 8–10 процедур;
* [[list_item_0kbrd2]]душ лечебный. Применяют нисходящие души — дождевой, игольчатый, холодной (18–20) и горячей (40–42) температуры среднего давления назначают по 3–7 мин; возможно применение этих душей с чередованием подачи холодной и горячей воды (15:30 соответственно); струевые души (Шарко и шотландский с давлением 150–250 кПа, а также циркулярный — 100–150 кПа) той же температуры, назначают по 3–5 мин, курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_oou0jq]]
Пациентам с ПТСР рекомендована терапия с применением:

* [[list_item_r6c4q7]]_технологий виртуальной реальности_ с целью повышения устойчивости к восприятию психотравмирующих стимулов. Виртуальная реальность позволяет вовлекать пациентов в мультисенсорные виртуальные среды (особенно в варианте интерактивной виртуальной реальности в сочетании с физическими нагрузками), специально адаптированные к раздражителям, которых они опасаются, индивидуальным и контролируемым образом, что приводит к более активному участию пациента и применяется в рамках комбинированной игровой психотерапии и экспозиционной терапии. Данный метод дает возможность проводить коррекцию восприятия пациентом психотравмирующих стимулов. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс — 10–15 процедур продолжительностью 15–25 мин;
* [[list_item_j5jlr5]]_технологий дистанционной реабилитации_ с целью повышения доступности реабилитационных мероприятий: используются технологии когнитивно-поведенческой терапии, нейрокогнитивного обучения через Интернет. Модули для терапии могут быть доступны онлайн через компьютер или через приложение для смартфона или планшета. Продолжительность рекомендованного курса — 8–10 процедур.

[[paragraph_bn26hr]]
Пациентам с ПТСР *рекомендовано санаторно-курортное лечение* для восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга.

[[paragraph_ih2h88]]
Санаторно-курортное лечение включает методы аэровоздействия, гелиовоздействия, талассотерапии. Круглосуточная аэротерапия. Процедуры предусматривают максимально длительное пребывание пациента на свежем воздухе (включая сон в открытых климатопавильонах). Продолжительность воздействия определяют по холодовой нагрузке при фиксированной ЭЭТ. Для курсового проведения процедур используют умеренный (до 3–4 ч) и интенсивный (до 6–8 ч) режимы воздействия, курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_98nuf3]]
*Гелиотерапия.* Гелиотерапию проводят по слабому и умеренному режимам, курс — 12–24 процедуры.

[[paragraph_ns262d]]
*Талассотерапия*. Назначают по режиму умеренной (100–140 кДж/м^2^) или интенсивной (140–180 кДж/м^2^) холодовой нагрузке при температуре воды не ниже 18 и 16 °C соответственно, с вычислением продолжительности купаний по таблице.

[[paragraph_9q6hev]]
Пациентам с ПТСР рекомендована рефлексотерапия при заболеваниях ЦНС для купирования устойчивого возбуждения, применяют методы классической акупунктуры в комбинации с аурикулярной и поверхностной рефлексотерапией. Воздействие выполняют по тормозному методу, начинают с использования только общих точек, с постепенным включением местных точек. При отсутствии эффекта применяют тормозной метод на больной стороне и возбуждающий — на здоровой. Продолжительность курса — 8–12 процедур.

[[paragraph_9r5u76]]
*Профилактика и диспансерное наблюдение.* Выделяют первичные и вторичные меры профилактики в отношении ПТСР.

* [[list_item_9fs1ek]]Первичные профилактические меры осуществляются в период, предшествующий возможному воздействию травмирующего фактора, то есть до того, как человек пережил травмирующее событие.
* [[list_item_b5r27e]]Вторичные профилактические меры предполагают осуществление в период, следующий непосредственно за воздействием травмирующего фактора, то есть реализовываются в максимально приближенные сроки с момента травматического переживания и в течение первых трех месяцев после пережитого травматического события (ранние интервенции).

[[paragraph_a3i1hi]]
Профилактика ПТСР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ, формирование идей ценности физической активности, которая напрямую связана с нейробиологическими механизмами влияния травматического опыта. Может быть выбрана реализуемая форма оказания экстренной психологической помощи.

[[paragraph_p6s8b2]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_61f4a0]]Посттравматическое стрессовое расстройство. 2023-2024-2025 (28.02.2023). Утверждено Минздравом России Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F43.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2023 Возрастная категория: Взрослые Пересмотр не позднее: 2025 ID: 753.
. [[list_item_a6fl2d]]Психотерапия: учебник / Под ред. А.В. Васильевой, Т.А. Караваевой, Н.Г. Незнанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 864 с.
. [[list_item_p5u56e]]МКБ. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр. Психические расстройства и расстройства поведения. Класс V МКБ-10, адаптированный использования в Российской Федерации. М.: Российское общество психиатров, 1998.
. [[list_item_63tepg]]Duncan L.E., Cooper B.N., Shen H. Robust findings from 25 years of PTSD genetics research // Curr. Psychiatry Rep. 2018. Vol. 20. N. 12. P. 115. DOI: https://doi.org/10.1007/s11920-018-0980-1 PMID: 30350223; PMCID: PMC6209025.
. [[list_item_jdt1bv]]Duncan L.E., Cooper B.N., Shen H. Correction to: Robust findings from 25 years of PTSD genetics research // Curr. Psychiatry Rep. 2018. Vol. 20. N. 12. P. 119. DOI: https://doi.org/10.1007/s11920-018-0984-x PMID: 30474743.
. [[list_item_1k5eii]]Kilpatrick D.G., Koenen K.C., Ruggiero K.J. et al. The serotonin transporter genotype and social support and moderation of posttraumatic stress disorder and depression in hurricane-exposed adults // Am. J. Psychiatry. 2007. Vol. 164. N. 11. P. 1693–1699.
. [[list_item_ogil60]]Seah C., Breen M.S., Rusielewicz T. et al. Modeling gene x environment interactions in PTSD using human neurons reveals diagnosis-specific glucocorticoid- induced gene expression // Nat. Neurosci. 2022. Vol. 25. N. 11. P. 1434–1445.
. [[list_item_592k9k]]Strawn J.R., Geracioti T.D. Noradrenergic dysfunction and the psychopharmacology of posttraumatic stress disorder // Depress. Anxiety. 2008. Vol. 25. N. 3. P. 260–271.
. [[list_item_k7abd8]]Southwick S.M., Bremner J.D., Rasmusson A. et al. Role of norepinephrine in the pathophysiology and treatment of posttraumatic stress disorder // Biol. Psychiatry. 1999. Vol. 46. N. 9. P. 1192–1204.
. [[list_item_6lj33f]]Auxemery Y., Fidelle G., Psychosis and trauma. Theorical links between post-traumatic stress disorder and psychotic symptoms // Encephale. 2011. Vol. 37. N. 6. P. 433–438. DOI: https://doi.org/10.1016/j.encep.2010.12.001
. [[list_item_1v3ig8]]Compean E., Hamner M. Posttraumatic stress disorder with secondary psychotic features (PTSD-SP): diagnostic and treatment challenges // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2019. Vol. 88. P. 265–275. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2018.08.001
. [[list_item_47ae3j]]Hamner M.B., Frueh B.C., Ulmer H.G., Arana G.W. Psychotic features and illness severity in combat veterans with chronic posttraumatic stress disorder // Biol. Psychiatry. 1999. Vol. 45. N. 7. P. 846–852. DOI: https://doi.org/10.1016/s0006-3223(98)00301-1
. [[list_item_384svd]]Kozarić-Kovacić D., Borovecki A. Prevalence of psychotic comorbidity in combatrelated posttraumatic stress disorder // Mil. Med. 2005. Vol. 170. N. 3. P. 223– 226. DOI: https://doi.org/10.7205/milmed.170.3.223
. [[list_item_tuas95]]Keane T., Taylor K., Penk W. Differentiating post-traumatic stress disorder (PTSD) from major depression (MDD) and generalized anxiety disorder (GAD) // J. Anxiety Disord. 1997. Vol. 11. N. 3. P. 317–328. DOI: https://doi.org/10.1016/S0887-6185(97)00013-3
. [[list_item_pkq41i]]Ford J.D., Courtois C.A. Complex PTSD and borderline personality disorder, bord personal disorder // Borderline Personal Disord. Emot. Dysregul. 2021. Vol. 8. N. 1. P. 16. DOI: https://doi.org/10.1186/s40479-021-00155-9
. [[list_item_eetucc]]Brewin C.R., Rose S., Andrews B. et al. Brief screening instrument for post-traumatic stress disorder // Br. J. Psychiatry. 2002. Vol. 181. N. 3. P. 158–162.
. [[list_item_idqhbt]]Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001. 272 с.
. [[list_item_0l0tl5]]Солдаткин В.А., Ковалев А.И., Крючкова М.Н. и др. Клиническая психометрика: учебное пособие. Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2020. 352 с.
. [[list_item_32oi29]]Hoskins M.D., Bridges J., Sinnerton R. et al. Pharmacological therapy for post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of monotherapy, augmentation and head-to-head approaches // Eur. J. Psychotraumatol. 2021. Vol. 12. N. 1. Article ID 1802920.

== Раздел V. Физическая и реабилитационная медицина при хирургической патологии аорты, магистральных и периферических артерий и вен

=== Глава 35. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность

[[paragraph_8e0gjb]]
*Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность* (хроническая ишемическая болезнь мозга, цереброваскулярная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия) — синдром, характеризующийся постепенно прогрессирующими диффузными изменениями мозговой ткани при медленно нарастающем ухудшении кровоснабжения (дисциркуляции) мозга при различных заболеваниях сосудистой системы. Снижение поступления глюкозы и кислорода с током крови к тканям головного мозга инициирует развитие каскада биохимических реакций, запускающих процессы окислительного стресса и приводящих к появлению морфологического субстрата поражения головного мозга в виде изменений диффузного или многоочагового характера — множественных лакунарных инфарктов и лейкоареоза. Развитие хронической ишемии головного мозга значимо ухудшает качество жизни, влияя на когнитивные, эмоциональные и двигательные функции. Наиболее частой причиной развития хронической ишемии головного мозга является церебральный атеросклероз.

[[paragraph_jn73qa]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_pfelv6]]
I65 Закупорка и стеноз церебральных артерий, приводящие к инфаркту мозга.

[[paragraph_11iebh]]
I66 Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга. 

[[paragraph_e3ng5a]]
I67 Другие цереброваскулярные болезни.

==== 35.1. Эпидемиология

[[paragraph_6a4ejg]]
Цереброваскулярные заболевания — третья основная причина смертности в индустриально развитых странах, наиболее частая причина, требующая госпитализации в неврологический стационар, и лидирующая причина стойкой инвалидизации. Экстракраниальные цереброваскулярные заболевания — основная причина ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак. Наиболее частая их этиология — атеросклероз, другими причинами являются фибромускулярная дисплазия, артериит и расслоение.

[[paragraph_q61ifd]]
По данным отечественной литературы, одной из главных причин смертности и инвалидизации населения в Российской Федерации также является цереброваскулярная патология. По данным, опубликованным в 2010 г., заболеваемость цереброваскулярной болезнью составляет 6058,9 случаев на 100 тыс. взрослого населения.

==== 35.2. Скрининг

[[paragraph_q1l7i3]]
Необходимость скринингового исследования у пациентов с асимптомным каротидным атеросклерозом и низким системным риском атеросклероза в настоящее время обсуждается. Однако у пациентов высокого риска выполнение скринингового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий не вызывает сомнений.

==== 35.3. Классификация

[[paragraph_g346kj]]
В классификации А.В. Покровского выделяют четыре степени сосудисто-мозговой недостаточности в соответствии с наличием симптомов ишемии головного мозга.

[[paragraph_v43ui4]]
1-я степень — асимптомное течение на фоне диагностированного клинически значимого поражения брахиоцефальных артерий.

[[paragraph_0gj2hb]]
2-я степень — возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессированием неврологического дефицита в течение 24 ч (транзиторная ишемическая атака).

[[paragraph_98u4d7]]
3-я степень — хроническое течение или дисциркуляторная энцефалопатия — общемозговая неврологическая симптоматика или хроническая вертебробазилярная недостаточность без анамнестических данных ОНМК/транзиторной ишемической атаки.

[[paragraph_2mssc8]]
4-я степень — очаговый неврологический дефицит, сохраняющийся в течение 24 ч и более, то есть завершенный или полный (инвалидизирующий) инсульт.

==== 35.4. Клиническая картина

[[paragraph_65g68o]]
Как правило, клиническая картина стеноза брахиоцефальных артерий асимптомна до возникновения больших неврологических событий, но в ряде случаев может сопровождаться общемозговой неврологической симптоматикой:

* [[list_item_bdd6g8]]системными головными болями;
* [[list_item_2r7vg0]]шумом в ушах и головокружением;
* [[list_item_rmtl2s]]снижением памяти и работоспособности.

[[paragraph_ctvkg7]]
В случаях симптомного течения может сопровождаться очаговым неврологическим дефицитом:

* [[list_item_1n122k]]расстройствами речи;
* [[list_item_dqfl1t]]зрительными нарушениями;
* [[list_item_djp7lt]]слабостью и онемением какой-либо части тела;
* [[list_item_ro221a]]двигательными расстройствами.

==== 35.5. Диагностика

[[paragraph_7hb7qc]]
Диагностика патологии магистральных артерий включает сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр и инструментально-лабораторную диагностику.

[arabic]
. [[list_item_l3odrj]]Сбор жалоб и анамнеза.
. [[list_item_md63qh]]Физикальное обследование (аускультация брахиоцефальных артерий).
. [[list_item_7u7mue]]Выявление факторов риска: наследственная патология, мультифокальный атеросклероз с поражением различных сосудистых бассейнов, наследственная гиперлипидемия, тромбофилия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, избыточный вес, курение.
. [[list_item_0qe99c]]Лабораторная диагностика — контроль липидного спектра (общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой, очень низкой плотности, а также липопротеидов высокой плотности, расчет коэффициента атерогенности), контроль коагулограммы (нарушение свертывающей функции крови).
. [[list_item_scjlis]]Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий позволяет оценить наличие сужения просвета сосуда, его гемодинамическую значимость, а также характер атеросклеротической бляшки.
. [[list_item_4jt1v8]]КТ экстра- и интракраниальных сосудов и магнитно-резонансная ангиография. Эти методы позволяют оценить расположение, а также протяженность стеноза, что играет важную роль в выборе оптимальной тактики лечения и планировании хирургического вмешательства.
. [[list_item_fbdjat]]Ангиография брахиоцефальных артерий.

[[paragraph_j1vtgf]]
В зависимости от степени сужения просвета магистральных артерий существует следующая классификация:

* [[list_item_eqoogb]]гемодинамически незначимый стеноз (до 50%);
* [[list_item_a8kead]]выраженный стеноз (от 50 до 69%);
* [[list_item_keiiv2]]субкритический стеноз (от 70 до 79%);
* [[list_item_ljjd74]]критический стеноз (от 80 до 99%).

==== 35.6. Методы лечения

[[paragraph_1120h6]]
Определение степени стенозирования, протяженности, характера атеросклеротической бляшки и гемодинамических параметров в области ее локализации, а также оценка неврологического статуса и выявление анамнестических неврологических событий являются определяющими в выборе адекватной лечебной тактики.

[[paragraph_pi8n1k]]
*Консервативная терапия*

[[paragraph_6ah972]]
Консервативная терапия в первую очередь включает выявление и коррекцию факторов риска. Модификация таких факторов риска, как курение, дислипидемия, артериальная гипертензия и гипергликемия, достоверно снижают риск развития неблагоприятных неврологических событий. Пациентам с атеросклерозом цереброваскулярных артерий показано назначение антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, дипиридамол).

* [[list_item_5hj9m4]]Коррекция образа жизни: диетотерапия, отказ от курения и спиртного, регулярные дозированные физические нагрузки.
* [[list_item_5hqdn0]]Антиагрегантная терапия, в том числе двойная.
* [[list_item_5fhi24]]Антикоагулянтная терапия при наличии сопутствующей патологии, требующей ее назначения (фибрилляция предсердий, механический протез сердечного клапана).
* [[list_item_62spko]]Гипотензивная терапия (за исключением острейшего периода ишемического инсульта).
* [[list_item_el4thp]]Гиполипидемическая терапия.
* [[list_item_g6kqbv]]Сахаропонижающая терапия у пациентов с сахарным диабетом.

[[paragraph_n3838c]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_uc2ste]]
Показания к хирургическому лечению.

[arabic]
. [[list_item_tqfe2v]]Симптомные стенозы брахиоцефальных артерий более 60%.
. [[list_item_01idlq]]Симптомные стенозы брахиоцефальных артерий со стенозированием 50–60% при наличии признаков морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки.
. [[list_item_5re7nv]]Бессимптомный стеноз более 70%.

[[paragraph_k2ehme]]
В настоящее время «золотым стандартом» при наличии показаний к хирургическому вмешательству является каротидная эндартерэктомия (эверсионная, открытая, протезирование внутренней сонной артерии) (*рис. <<pic35-1,35-1>>*). Пациенты с высоким хирургическим риском каротидной эндартерэктомии могут быть рассмотрены на предмет чрескожной реконструкции сонных артерий (ангиопластики и стентирования) (*рис. <<pic35-2,35-2>>*).

[[pic35-1]]
[caption="Рис. 35-1. "]
.Схематическое изображение каротидной эндартерэктомии (изображение: «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники», Белов Ю.В.)

image::image403.jpeg[]

[[pic35-2]]
[caption="Рис. 35-2. "]
.Схематическое изображение эндоваскулярной реваскуляризации сонных артерий

image::image404.jpeg[]

[[paragraph_kl37i1]]
В настоящее время отмечаются положительные тенденции снижения смертности и неблагоприятных неврологических событий, что, вероятно, обусловлено своевременными диагностикой и началом консервативного и/или хирургического лечения патологии магистральных артерий.

[[paragraph_f07f6s]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_ll48p6]]Парфенов В.А. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистые когнитивные расстройства. М.: ИМА-ПРЕСС, 2017. 128 с.
. [[list_item_bei7di]]Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово, 2000. 448 с.
. [[list_item_c66l5d]]Национальные клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». 2021.
. [[list_item_qeomrc]]Brott T.G., Halperin J.L., Abbara S. et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2011. Vol. 81. N. 1. P. E76–E123. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.22983 Epub 2011 Feb 3. PMID: 23281092.
. [[list_item_gqt3o6]]2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The task force for the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. N. 9. P. 763–816. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095 PMID: 28886620.

==== 35.7. Физическая и реабилитационная медицина хронической сосудисто-мозговой недостаточности

[[paragraph_vd7df9]]
*Применение лечебных физических факторов*

[[paragraph_78plmo]]
Физические методы лечения цереброваскулярных заболеваний направлены на улучшение кровоснабжения головного мозга (сосудорасширяющие и гипокоагулирующие методы), усиление его трофики и метаболизма (трофикостимулирующие и энзимостимулирующие методы), активации корковых функций (психостимулирующие методы).

[[paragraph_gf8i79]]
Перечень физических методов лечения и упражнений определяется Стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с цереброваскулярными болезнями, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 № 276.

[[paragraph_4g8k7r]]
*Физические методы лечения*

[[paragraph_0qvrg8]]
*Психостимулирующие методы*

[[paragraph_76h9b2]]
*Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия.* Излучатели ПеМП располагают битемпорально. Терапию проводят в положении сидя, начиная процедуру с частоты 1 Гц, продолжительности 7 мин и напряженности поля 10–30 мТл. Затем постепенно увеличивают частоту и продолжительность процедуры до 10 Гц и 12 мин соответственно, что позволяет добиться состояния адаптации к данному физическому фактору и исключить индивидуальную непереносимость. Величина магнитной индукции в 10–30 мТл обеспечивает достаточную глубину проникновения магнитного поля при воздействии на диэнцефальные структуры мозга. Курс транскраниальной магнитотерапии включает 10 процедур, проводимых ежедневно. Повторный курс возможен через 3 мес.

[[paragraph_2thceh]]
*Психокорригирующие методы*

[[paragraph_23mobv]]
*Бинауральные воздействия.* Курс включает 15 процедур биоакустической коррекции, проводимых с помощью АПК Кап КПС-«Экран» по схеме: первые пять процедур проводятся 2 раза в день, ежедневно; после 5-й процедуры корригирующие воздействия проводятся 1 раз в день.

[[paragraph_fc93pq]]
*Сосудорасширяющие методы*

[[paragraph_kstc38]]
*Транскраниальная электроаналгезия.* Одну пару круглых электродов диаметром 3 см размещают в лобной части головы и соединяют с катодом. Другую пару электродов размещают в области сосцевидных отростков и соединяют с анодом. Частота — 77 имп./с, сила тока — до ощущения легкого покалывания или безболезненной вибрации под электродами, продолжительность процедуры — 30–40 мин, ежедневно; курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_ekph6v]]
*Гипокоагулирующие методы*

[[paragraph_kdcipm]]
*Низкочастотная магнитотерапия.* Применяют магнитные поля частотой 10–150 Гц, магнитной индукцией до 100 мТл, продолжительность процедуры — 10–30 мин, ежедневно или через день; курс — 10–20 процедур.

[[paragraph_i75aoa]]
*Трофостимулирующие методы*

[[paragraph_4hhs3s]]
*Импульсная низкочастотная электротерапия.* Процедуры выполняются с помощью ручного аппликатора, который располагается в воротниковой зоне. Используется режим воздействия с частотой 100 Гц, интенсивностью 50%, продолжительностью 7–10 мин, ежедневно или через день, курсом 10 процедур.

[[paragraph_bcj00t]]
*ДДТ.* Производят воздействие на область гипотрофированных мышц (или антагонистов спастических мышц при центральном парезе), используя полусинусоидальный ток частотой 50 Гц, продолжительностью 4–8 с, постепенным нарастанием и убыванием амплитуды от 2–5 до 15–20 мА, следующими с паузами длительностью 2–4 с, ежедневно; курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_mrdpt6]]
*Амплипульстерапия.* Используют токи постоянной модуляции, ПП (посылка тока с различной модуляцией — пауза), токи ПЧП (перемежающиеся частоты 150 Гц и модулированные 10–100 Гц) с паузой между их циклами и перемежающимися частотами, чередование тока частотой 150 Гц и модулированных (с частотой 10–100 Гц). Воздействуют на воротниковую область (или пораженную конечность), режим I, последовательное воздействие токами I РР (постоянной модуляции) 70–100 Гц и V РР (ПЧП) 80–100 Гц при глубине модуляции 50–75%, с 5–6-й процедуры 100%, сила тока — до ощущения вибрации.

[[paragraph_f267o1]]
*Энзимостимулирующие методы*

[[paragraph_6e3i01]]
*Низкоинтенсивная лазеротерапия.* Воздействует на область шейного отдела позвоночника паравертебрально, методика контактная лабильная или стабильная. Продолжительность воздействия — 1–2 мин на точку. Используют импульсы ИК-излучения (длина волны — 890 нм) с частотой 50 Гц, мощностью до 6 Вт. Суммарная продолжительность процедуры — 8–10 мин, ежедневно; курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_q30t3e]]
*Тонизирующие методы*

[[paragraph_valfkn]]
*Массаж волосистой части головы и воротниковой зоны.* Проводят в положении пациента сидя и медленном темпе, длительностью до 15–30 мин. Применяют преимущественно приемы поглаживания, легкого растирания и разминания, непрерывной вибрации. Массаж воротниковой области необходимо чередовать с массажем спины (20 мин), в этом случае курс лечения увеличивается до 20 процедур.

[[paragraph_ak2r7n]]
*Физические упражнения*

[[paragraph_31col9]]
*ЛГ.* При хорошей динамике компенсаторных реакций для восстановления двигательной активности, координации движений конечностей, бытовой деятельности и самообслуживания, восстановления мелкой моторики и координации больным назначают лечебную ходьбу, роботизированную механотерапию, эрготерапию, спортивные упражнения (игры), которые проводят под строгим врачебным контролем.

[[paragraph_tofo2e]]
*Психотерапия*

[[paragraph_pm6kij]]
Направлена на смягчение или устранение неврозоподобных астенодепрессивных синдромов, тренировку эмоционально-волевых качеств, укрепление веры больного в преодоление дефекта, активную борьбу с факторами риска и активного участия в реабилитационном процессе. Применяют методы рациональной и суггестивной психотерапии (аутогенная тренировка и психическая саморегуляция). На каждом этапе используют ландшафтотерапию, музыкотерапию и библиотерапию.

[[paragraph_4vov8v]]
*Противопоказания*

[[paragraph_h3pi10]]
Выраженный церебральный атеросклероз с психическими нарушениями, гипертонический криз, старческая деменция, болезнь Альцгеймера, нарушения в двигательной сфере (парезы и параличи, препятствующие самостоятельному передвижению) и расстройства функций тазовых органов.

[[paragraph_dhkpi1]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_h71jce]]
*Продолжительная аэротерапия.* Проводят по умеренному и интенсивному режимам; курс — 10–20 процедур.

[[paragraph_t435v5]]
*Аэротерапия.* Процедуры проводят по щадящему режиму; курс — 20 процедур.

[[paragraph_7l04jl]]
*Талассотерапия.* Начинают с назначения купания в режиме слабой холодовой нагрузки (I), далее при хорошей переносимости переходят на режим средней холодовой нагрузки (II). При удовлетворительном состоянии во вторую половину срока санаторно-курортного лечения используют режим сильной холодовой нагрузки. Продолжительность 2–3 купаний — до 30 мин; курс — 12–20 процедур.

[[paragraph_h9vqh6]]
*Углекислые ванны.* Концентрация СО~2~–0,8–1,2 г/л, температура — 34–36 °C, общая продолжительность — 8–15 мин. Больным после 1–2 ванн назначают ванны с концентрацией 2 г/л. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4–5 ванн в неделю — во вторую; курс лечения — 12–14 процедур.

[[paragraph_3c3bt5]]
*Хлоридно-натриевые ванны.* Концентрация — 20–40 г/л, температура — 36–37 °C. Продолжительность — 10–15 мин, через день; курс — 12–15 ванн.

[[paragraph_rf28n7]]
*Пелоидотерапия.* Курс аппликаций илово-сульфидных, сапропелевых или торфяных пелоидов на сегментарно-рефлекторные зоны (паравертебрально на шейный или поясничный отдел позвоночника). Температура грязевой аппликации — 37–38 °C, продолжительность процедур — 20–30 мин (для сульфидной грязи) и 40–42 °C в течение 25–30 мин (для сапропелевой и торфяной грязи), через день; курс — 10–12 процедур. Для усиления эффекта пелоидотерапии применяют сочетанные методы — пелоэлектрофорез, пелофонофорез, амплипульспелоидотерапию.

[[paragraph_0p03ls]]
*Критерии эффективности*

[[paragraph_n9ao1e]]
Уменьшение интенсивности и частоты приступов головной боли, пароксизмов головокружения и явлений дискоординации движений, нормализация сна, коррекция психоэмоционального состояния, восстановление или положительная динамика мозгового кровообращения по данным ультразвуковой допплерографии.

[[paragraph_5rsk4t]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_orf3q9]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.
. [[list_item_4k0ca1]]Филатова Л.Н., Шпрах В.В. Дифференцированное применение хлоридных натриевых ванн и методов аппаратной физиотерапии у пациентов с ранними формами цереброваскулярных заболеваний // Сборник научно-практических работ врачей курорта «Ангара» (с 1936 по 2016 гг.). Иркутск, 2016. С. 286– 293.
. [[list_item_ks9kj4]]Сазонов И.Э., Немахова Е.А., Мурашкина Т.И. и др. Физиотерапевтическое лечение в период ранней реабилитации пациентов с ОНМК // Вселенная мозга. 2019. Т. 1. № 1. С. 19–21.
. [[list_item_46sui5]]Бровко М.А., Чехонацкий А.А., Ковалев Е.П. и др. Физиотерапевтические методы лечения цереброваскулярной патологии (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2022. Т. 18. № 3. С. 370–374.
. [[list_item_5mbod0]]Акжигитов Р.Г., Алекян Б.Г., Алферова В.В. и др. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: методические указания. М.: Минздрав России, 2021. 181 с.
. [[list_item_56c84d]]Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: клинические рекомендации. М., 2022. 215 с.

=== Глава 36. Расслоение и аневризмы восходящего отдела, дуги и торакоабдоминальной аорты

==== 36.1. Определение

[[paragraph_55mds9]]
*Аневризма* — увеличение диаметра артерии более чем в 1,5 раза по сравнению с нормальными показателями. В норме диаметр аорты обычно не превышает 40 мм и характеризуется постепенным сужением в дистальном направлении. Данные параметры зависят от ряда факторов, включая возраст, пол, площадь поверхности тела и уровень АД. С возрастом в течение каждого десятилетия происходит увеличение размеров корня аорты примерно на 0,9 мм у мужчин и 0,7 мм у женщин. При диаметре аорты 4,5–4,9 см существенно возрастает риск развития расслоения аорты, по сравнению с диаметром менее 4,5 см^2^. Риск разрыва увеличивается при диаметре более 6,5 см.

[[paragraph_uttthl]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_c484o6]]
I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная.

[[paragraph_rsg31j]]
I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве.

[[paragraph_ck7j85]]
I71.3 Аневризма брюшной аорты (АБА) разорванная.

[[paragraph_1e7v27]]
I71.4 АБА без упоминания о разрыве.

[[paragraph_3hoocc]]
I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная.

[[paragraph_11nm8s]]
I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве.

[[paragraph_pbjqhp]]
I71.8 Аневризма аорты неуточненной локализации разорванная.

[[paragraph_a961cg]]
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве.

==== 36.2. Эпидемиология

[[paragraph_v7mlgo]]
Аневризма аорты является вторым наиболее распространенным заболеванием аорты после атеросклероза, пятнадцатой по значимости причиной смерти среди лиц в возрасте не менее 55 лет и девятнадцатой по значимости причиной смерти в целом. Частота встречаемости аневризм грудной аорты колеблется примерно от 5 до 10 на 100 000 человеко-лет с тенденцией к росту, вероятно, связанной со старением населения в целом и более широким использованием передовых методов визуализации.

[[paragraph_76u2co]]
Смертность, связанная с аневризмой аорты, оценивается в 150 000–200 000 смертей в год во всем мире. Некоторые факторы риска, такие как пожилой возраст, гендерные различия, артериальная гипертензия, курение, а также генетические или метаболические аномалии, могут способствовать развитию аневризмы аорты.

==== 36.3. Скрининг

[[paragraph_iv1qf7]]
При диагностировании аневризмы аорты в любом анатомическом сегменте требуется всесторонняя оценка аортально-клапанного комплекса и всей аорты с использованием трансторакальной эхокардиографии, МСКТ с контрастом, МРТ, УЗИ брюшного отдела аорты.

[[paragraph_a4qgb7]]
При подозрении на синдромный характер поражения аорты рекомендуется проводить скрининг родственников первой линии (родителей, братьев и сестер, детей) на предмет наличия аневризм.

==== 36.4. Классификация

[[paragraph_7684kr]]
Аорта является самой крупной артерией в организме и может быть разделена на пять анатомических сегментов: аневризмы корня, восходящего отдела, дуги, нисходящей грудной, инфраренальной и торакоабдоминальной аорты (*рис. <<pic36-1,36-1>>*).

[[pic36-1]]
[caption="Рис. 36-1. "]
.а — аневризма корня и восходящей аорты; б — аневризма восходящей и дуги аорты; в — аневризма брюшной аорты; г — аневризма торакоабдоминальной аорты

image::image405.jpeg[]

[[paragraph_87o64s]]
*По клиническому течению различают:*

* [[list_item_ai42ec]]асимптомные аневризмы — часто при малых диаметрах аорты;
* [[list_item_uev8cd]]симптомные (осложненные) аневризмы, характеризуются постоянным или рецидивирующим болевым синдромом в области аневризмы, часто возникающим на фоне физической нагрузки, при подъеме АД либо в покое;
* [[list_item_6gsde9]]разрыв аневризмы — нарушение целостности стенки аорты;
* [[list_item_oacv51]]формирование аортальных фистул с полыми органами ЖКТ, бронхами и органами мочевыделительной системы;
* [[list_item_sg9k0l]]тромбоз аневризмы.

[[paragraph_pdd38o]]
*По форме аневризму различают:*

* [[list_item_rb7uah]]веретенообразную — при аневризматической трансформации всей окружности артерии;
* [[list_item_aaar56]]мешотчатую — аневризматическое выпячивание только одной стороны артерии;
* [[list_item_6jt608]]микотическую аневризму — при инфекционном поражении всех стенок артерии;
* [[list_item_m0bshl]]псевдоаневризму (ложную) — характеризуется расширением только адвентициального слоя артерии.

[[paragraph_r4erg5]]
*По характеру наследования:*

* [[list_item_565pfu]]наследуемые синдромные аневризмы обусловлены генетическими дефектами соединительной ткани. Характерны для синдрома Марфана, Лоеса– Дитца, Элерса–Данло сосудистого типа и др. Отмечается преимущественное вовлечение восходящего сегмента грудного отдела аорты у лиц молодого возраста на фоне множественных аномалий строения и нарушения функции других органов и систем, на основе которых сформированы их диагностические критерии (*рис. <<pic36-2,36-2>>*);
* [[list_item_rmr3ba]]несиндромные семейные аневризмы с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, общей характеристикой которых является системная патология соединительной ткани, предрасполагающая к поражению грудной аорты. Диагностируются на основании положительного семейного анамнеза более чем у одного члена семьи в отсутствие клинических синдромных признаков;
* [[list_item_91sbe2]]спорадические формы аневризм — при отсутствии синдромных признаков и отягощенного семейного анамнеза.

[[pic36-2]]
[caption="Рис. 36-2. "]
.Пациент с синдромом Марфана и аневризмой грудной аорты

image::image406.jpeg[]

==== 36.5. Острые синдромы грудной аорты

[[paragraph_ufgnqr]]
*Расслоение аорты* — разрыв интимального слоя стенки аорты, с последующим разделением слоев стенки аорты и формированием истинного и ложного просветов. По классификации Stanford разделяют расслоение аорты А типа — проксимальное и В типа — дистальное. По классификации DeBakey выделяют три типа расслоения аорты: тип I — от восходящей аорты, тип II — расслоение ограничено восходящей аортой и дугой, тип III — расслоение распространяется дистальнее левой подключичной артерии (*рис. <<pic36-3,36-3>>*).

[[pic36-3]]
[caption="Рис. 36-3. "]
.Схематическое изображение вариантов острого аортального синдрома: интрамуральная гематома — формирование гематомы в среднем слое аорты; пенетрирующая язва; разрыв аневризмы; травматическое повреждение аорты

image::image407.jpeg[]

==== 36.6. Клиническая картина

[[paragraph_7q3oe3]]
Большинство аневризм аорты протекает бессимптомно, без каких-либо признаков, вызывая внезапную смерть из-за разрыва аорты с вероятностью выживания ~20%.

[[paragraph_r0ih1q]]
В 40% случаев аневризмы аорты представляют собой случайную находку и выявляются уже при развитии клиники острого аортального синдрома [16, 17]. На современном этапе отмечается тенденция к улучшению выявляемости пациентов с аневризмами различной локализации ввиду улучшений возможностей медицинской визуализации.

[[paragraph_huhdpd]]
Аневризмы аорты могут сопровождаться широким спектром симптомов и синдромов, в зависимости от локализации и размера.

[arabic]
. [[list_item_q0kf18]]Одним из наиболее часто встречающихся является *болевой синдром.*

[[paragraph_7qi4s7]]
Торакоабдоминальные аневризмы большого диаметра сопровождаются болью в животе, околопупочной области, пояснице, грудной клетке.

[[paragraph_r3q5ul]]
В симптомокомплекс аневризм грудной аорты входят:

* [[list_item_ohga2v]]боль в шее или верхней части спины;
* [[list_item_te8lvq]]боль в груди или спине из-за растяжения нервных сплетений аорты;
* [[list_item_j3i314]]кашель, одышка, признаки сдавления трахеи;
* [[list_item_3o0854]]осиплость в результате компрессии голосовых связок и возвратного гортанного нерва;
* [[list_item_j110e9]]дисфагия — при сдавлении пищевода.

[arabic, start=2]
. [[list_item_peg65p]]При расслоении аорты клиническая картина довольно яркая.

[[paragraph_ibnnkr]]
Расслоение характеризуется острым началом, интенсивной болью в груди и/или спине, с дальнейшей иррадиацией по направлению к животу. Помимо боли может возникать клиника ишемии миокарда (при распространении расслоения на коронарные артерии), органной мальперфузии и неврологический дефицит.

[arabic, start=3]
. [[list_item_qd62oa]]Для разрыва аорты характерен выраженный болевой синдром с клиникой острой сердечно-сосудистой недостаточности и геморрагического шока и в зависимости от локализации может сопровождаться развитием гемоперикарда, гемоторакса, кровоизлияния в забрюшинное пространство, брюшную полость. В ряде случаев от момента разрыва до проявления клинической картины разрыва существует «светлый промежуток», обусловленный тампонадой стенки аорты окружающими тканями и гематомой.

[[paragraph_u6u46s]]
Клиническая картина разрыва характеризуется полиморфизмом симптомов, затрудняя своевременную диагностику и постановку диагноза. Следует проводить дифференциальную диагностику разрыва грудной аорты с инфарктом миокарда, патологией позвоночника, тромбоэмболией легочной артерии, почечной коликой, острым панкреатитом и т.д. Ведущие симптомы разрыва: частый, слабый пульс, кинжальная боль в груди, животе, спине, внезапная потеря сознания.

[arabic, start=4]
. [[list_item_d3pjbh]]При формировании аортальных фистул ведущими выступают симптомы кровотечения. Гематемезис и кровохарканье — симптомы, наличие которых может свидетельствовать о формировании аорто-бронхиально-пищеводных свищей. Формирование свищей характерно для аневризм нисходящей грудной аорты.
. [[list_item_rm71bg]]Тромбоз аневризмы и дистальная эмболия проявляются неспецифическими признаками острой ишемии нижних конечностей или аорты.

==== 36.7. Диагностика

[arabic]
. [[list_item_hn3vvs]]Сбор анамнеза. Акцент должен быть направлен на оценку жалоб, выявление факторов риска (наличие артериальной гипертензии, курение, дисплазии соединительной ткани). При синдромных аневризмах уточняется время возникновения и характер болевого синдрома, наличие различного рода осложнений.
. [[list_item_ehc4gs]]Осмотр врача. Проводится детальное физикальное обследование сердечно-сосудистой системы для исключения острой патологии аорты. В дальнейшем проводится детальная оценка сердечной деятельности и пульса на магистральных и периферических артериях.
. [[list_item_b7gt94]]Лабораторные исследования играют незначительную роль в диагностике аневризм, но полезны для дифференциальной диагностики и определения тяжести состояния пациента и сопутствующей патологии.
. [[list_item_vg3sum]]Аневризмы грудной аорты в 20% случаев имеют семейное наследование, в связи с чем рекомендуется клинико-инструментальное исследование родственников первой степени (братьев и сестер, родителей) на предмет наличия у них аневризм. Предположить наличие аневризм позволяют специфические фенотипические признаки аномалии развития соединительной ткани — костные, кожные, мышечные, суставные, глазные, сердечно-‐ сосудистые, висцеральные, бронхолегочные, отраженные в Гентских критериях от 2010 г.
. [[list_item_s33tvo]]Инструментальные методы диагностики включают методы точной визуализации.

[[paragraph_vnqvf1]]
*Ультразвуковое исследование*

* [[list_item_9ujd3h]]Трансторакальная эхокардиография — доступный и распространенный метод визуализации на до- и госпитальном этапах диагностики. Позволяет диагностировать наличие патологии и проводить динамический мониторинг. Трансторакальная эхокардиография информативна при измерении проксимальных сегментов аорты, корня аорты в сочетании с клапанной патологией.
* [[list_item_061r4t]]Чреспищеводная эхокардиография является инвазивным методом и требует проведения медикаментозной седации, что позволяет визуализировать аорту от корня до нисходящего грудного отдела.
* [[list_item_2o1d6h]]УЗИ органов брюшной полости — основной метод диагностики АБА из-за широкой доступности, безопасности, малой инвазивности. УЗИ — оптимальный метод для удаленного контроля пациентов после эндоваскулярного лечения для выявления эндоликов.

[[paragraph_546kns]]
*Радиологическое исследование*

* [[list_item_05p9nl]]КТ является «золотым стандартом» диагностики аневризм. К ее преимуществам относятся малая инвазивность, короткое время для получения и обработки изображений и доступность.
* [[list_item_63e34h]]КТ-ангиография — малоинвазивный и точный метод диагностики патологии аорты с применением контрастного усиления, при котором проводится внутривенное болюсное введение контрастного вещества и сканирование в момент достижения максимальной плотности контрастного вещества.
* [[list_item_nshp9d]]МРТ позволяет определить максимальный диаметр аорты, вовлечение в патологический процесс ветвей аорты, взаимосвязь с окружающими структурами и органами.

==== 36.8. Методы лечения

[[paragraph_ktm15i]]
*Медикаментозная терапия.* Стратегия профилактики и лечения при аневризмах и хронических расслоениях аорты должна быть направлена на контроль показателей АД и терапию сопутствующих заболеваний. У пациентов с синдромом Марфана профилактическое применение β-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II позволяют замедлить дальнейший рост диаметра аорты, а также снизить риски аорто-ассоциированных осложнений.

[[paragraph_i7ar8j]]
При расслоении и других острых состояниях проводится посиндромная терапия, направленная на протекцию органов и систем. Управляемая гипотония — ключевой фактор, позволяющий снизить напряжение на стенку аорты и контролировать дальнейшее ее повреждение. В случае разрыва аорты проводится терапия, направленная на предупреждение геморрагического шока.

[[paragraph_spthdr]]
*Хирургическое лечение.* Диаметр аневризмы является ключевым фактором, определяющим необходимость выполнения хирургического лечения.

[[paragraph_8f5jim]]
*Восходящая аорта и корень аорты*

[[paragraph_9cf0u0]]
Открытая операция — основной метод лечения аневризм корня, восходящего отдела и дуги аорты, операции проводятся в условиях искусственного кровообращения.

[[paragraph_rbhv1j]]
Показания к операции:

* [[list_item_p0go7k]]диаметр аневризмы не менее 5 см, у пациентов со спорадическими, несиндромными аневризмами;
* [[list_item_1lkhef]]диаметр аорты не менее 4,5 см у пациентов с синдромом Марфана и не менее 4 см у пациентов с синдромом Лоеса–Дитца;
* [[list_item_fj1745]]рост диаметра аорты не менее 0,5 см в год.

[[paragraph_63gv9f]]
Супракоронарное протезирование восходящей аорты синтетическим протезом выполняется при аневризмах, ограниченных синотубулярным гребнем и дистальной частью восходящей аорты.

[[paragraph_mlm12t]]
При аневризмах корня аорты, при интактных створках аортального клапана большую популярность приобрели клапаносберегающие операции, главным преимуществом которых являются отсутствие необходимости пожизненного приема антикоагулянтных препаратов и свобода от развития протез-‐ ассоциированных осложнений.

[[paragraph_566h70]]
Все клапаносберегающие методики можно разделить на две группы: реимплантацию и ремоделирование.

[[paragraph_d3992f]]
*Процедура Yacoub* — ремоделирование корня аорты у пациентов с аневризмой корня, аортальной недостаточностью и при отсутствии расширения фиброзного кольца аортального клапана. Преимуществом данной техники является сохранение растяжимости корня аорты, близкой к растяжимости естественного аортального клапана, за счет сохранения межстворчатых треугольников. Недостатком — отсутствие стабилизации фиброзного кольца аортального клапана.

[[paragraph_jgeu7p]]
*Операция David* — метод включения, предполагает подклапанную аннулопластику с иссечением синусов Вальсальвы и подвешивание створок аортального клапана изнутри сосудистого протеза. Преимуществом данной операции является стабилизация корня аорты. Однако реимплантация аортального клапана в неподатливый сосудистый протез может нарушать гемодинамические параметры корня аорты.

[[paragraph_9os3kk]]
При наличии стеноза и кальциноза аортального клапана проводится протезирование корня клапаносодержащим кондуитом — операция Bentall-DeBono (*рис. <<pic36-4,36-4>>*).

[[pic36-4]]
[caption="Рис. 36-4. "]
.Синтетический клапаносодержащий кондуит

image::image408.jpeg[]

[[paragraph_l2s2um]]
Одним из перспективных направлений в хирургии корня и восходящей аорты —мини-инвазивные технологии, преимуществом которых являются лучший косметический эффект, более ранняя социализация и реабилитация пациентов (*рис. <<pic36-5,36-5>>*).

[[pic36-5]]
[caption="Рис. 36-5. "]
.Операция David из мини-стернотомии

image::image409.jpeg[]

[[paragraph_6vj3fj]]
*Дуга аорты*

[[paragraph_sn7c5t]]
При поражении восходящей аорты и проксимальной дуги проводится протезирование по типу «полудуги» (hemiarch).

[[paragraph_2t4e0c]]
Тотальное протезирование дуги аорты, операция Borst, заключается в замене всей дуги аорты и реплантации ветвей дуги либо на единой площадке, либо методом раздельного протезирования (*рис. <<pic36-6,36-6>>*). Протезирование дуги подразумевает остановку кровообращения и отсутствие кровотока (циркуляторный арест) во время реплантации брахиоцефальных ветвей, что требует проведения защиты головного мозга. Данная защита проводится путем гипотермии и перфузии головного мозга. Перфузия головного мозга проводится за счет подачи оксигенированной крови через катетеры, установленные в устья брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.

[[pic36-6]]
[caption="Рис. 36-6. "]
.Интраоперационное фото. Слева — протезирование полудуги. Справа — протезирование дуги аорты

image::image410.jpeg[]

[[paragraph_pv8mtq]]
При распространенных аневризмах грудной аорты с вовлечением нисходящей грудной аорты (НГА), а также при сочетании аневризм с расслоением одним из перспективных направлений является одномоментная радикальная операция с применением методики «хобот слона», которая заключается в низведении протеза аорты в проксимальную часть нисходящей грудной аорты. Данный протез в дальнейшем используется на втором этапе замены грудной аорты. Развитие эндоваскулярных технологий позволило модифицировать данную методику путем проведения стентирования НГА и протезирования дуги аорты специальным гибридным протезом — методика «замороженного хобота слона» (*рис. <<pic36-7,36-7>>*).

[[pic36-7]]
[caption="Рис. 36-7. "]
.Мультиспиральная компьютерная томографическая аортография после операции «замороженный хобот слона»

image::image411.jpeg[]

[[paragraph_a9q6sp]]
*Нисходящая грудная аорта*

[[paragraph_4l428n]]
«Золотым стандартом» хирургического лечения аневризм нисходящей грудной аорты является открытое протезирование через левостороннюю торакотомию (*рис. <<pic36-8,36-8>>*).

[[pic36-8]]
[caption="Рис. 36-8. "]
.Протез нисходящей грудной аорты, интраоперационное фото

image::image412.jpeg[]

[[paragraph_u9ei84]]
На современном этапе одним из основных методов лечения является стентирование нисходящей аорты ввиду меньшей инвазивности, простоты выполнения, большей доступности и снижения длительности реабилитации (*рис. <<pic36-9,36-9>>*). У пациентов с острым аортальным синдромом, интрамуральной гематомой, расслоением аорты IIIВ типа по DeBakey, пенетрирующей язвой и так далее стентирование аорты является методом выбора.

[[pic36-9]]
[caption="Рис. 36-9. "]
.Схематическое изображение TEVAR

image::image413.jpeg[]

[[paragraph_dl85in]]
Активно развиваются техники тотальной эндоваскулярной замены дуги и нисходящей грудной аорты с помощью браншированных, фенестрированных и параллельных стент-графтов (*рис. <<pic36-10,36-10>>*).

[[pic36-10]]
[caption="Рис. 36-10. "]
.Варианты стент-графтов

image::image414.jpeg[]

[[paragraph_3tuq6s]]
*Торакоабдоминальная аорта*

[[paragraph_0bdr92]]
Открытое протезирование — основной метод лечения аневризм торакоабдоминального отдела аорты (*рис. <<pic36-11,36-11>>*). В зависимости от вида реимплантации висцеральных ветвей выделяют операцию Crawford — ветви вшиваются на единой площадке, Coselli — раздельная реплантация висцеральных ветвей с помощью многобраншевого протеза и реплантация устьев артерий по методу «кнопок» (*рис. <<pic36-12,36-12>>*).

[[pic36-11]]
[caption="Рис. 36-11. "]
.Варианты протезирования торакоабдоминальной аорты (ТАА). Степень I — замена нисходящей грудной аорты и верхнего сегмента брюшной аорты. Степень II — замена всей торакоабдоминальной аорты. Степень III — протезирование ТАА от уровня 6-го ребра. Степень IV — протезирование от уровня диафрагмы

image::image415.jpeg[]

[[pic36-12]]
[caption="Рис. 36-12. "]
.Интраоперационные фото: а — операция Crawford; б — операция Coselli; в — реплантация висцеральных ветвей по методике «кнопок»

image::image416.jpeg[]

[[paragraph_s7llm3]]
Протезирование торакоабдоминальной аорты (ТАА) проводится в условиях дистальной перфузии аорты (ИК/ЛПБО) для обеспечения кровотока по почкам и внутренним органам, а реплантация межреберных артерий позволяет снизить риски ишемии спинного мозга.

[[paragraph_kglkmr]]
Стоит отметить, что доступы к торакоабдоминальной аорте отличаются высокой травматичностью, требующей пересечения реберной дуги и диафрагмы (*рис. <<pic36-13,36-13>>*).

[[pic36-13]]
[caption="Рис. 36-13. "]
.Торакофренолюмботомия, применяемая при протезировании ТАА: а — разрез мягких тканей; б — доступ к забрюшинному пространству; в — пересечение 5-го и 6-го ребер и реберной дуги

image::image417.jpeg[]

[[paragraph_e6q21t]]
У пациентов высокого риска с наличием большого количества сопутствующих заболеваний альтернативой открытому протезированию могут послужить эндоваскулярные (*рис. <<pic36-14,36-14>>*) и гибридные методики («висцеральный дебранчинг») (*рис. <<pic36-15,36-15>>*), позволяющие снизить травматичность вмешательства.

[[pic36-13]]
[caption="Рис. 36-13. "]
.Тотальное стентирование торакоабдоминальной аорты

image::image418.jpeg[]

[[pic36-14]]
[caption="Рис. 36-14. "]
.Гибридный метод замены торакоабдоминальной аорты. Первый открытый этап — «висцеральный дебранчинг», второй этап — стентирование НГА

image::image419.jpeg[]

=== Глава 37. Аневризмы абдоминальной аорты и периферических артерий

[[paragraph_dth685]]
*Аневризма брюшной аорты (АБА)* — это патологическая дегенерация стенок брюшного отдела аорты с ее дилатацией и образованием расширения сегмента аорты, превышающего нормальный диаметр аорты в два и более раза.

[[paragraph_naa0fu]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_6p67rd]]
I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная.

[[paragraph_9i4547]]
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве.

==== 37.1. Эпидемиология

[[paragraph_2l9dca]]
Распространенность АБА составляет от 4 до 8% в скрининговых исследованиях и встречается преимущественно у мужчин. АБА, обнаруженные при скрининге, как правило, небольшие, тогда как АБА размером не менее 5,5 см, требующие хирургического лечения, обнаруживаются только у 0,4–0,6% обследованных. Поскольку заболеваемость АБА резко возрастает у лиц старше 60 лет, в будущем распространенность АБА может существенно возрасти в связи со старением населения. С другой стороны, некоторые предполагают, что снижение распространенности курения может иметь противоположный эффект.

[[paragraph_ru3ipu]]
Ежегодная частота новых случаев АБА составляет примерно от 0,4 до 0,67% в западном населении. Это соответствует от 2,5 до 6,5 аневризм на 1000 человеко-лет. Возраст же существенно влияет на заболеваемость. Например, в крупном исследовании показано, что среди мужчин в возрасте от 65 до 74 лет заболеваемость АБА составила 55 на 100 000 человеко-лет, увеличиваясь до 112 на 100 000 человеко-лет для мужчин в возрасте от 75 до 85 лет и далее увеличиваясь до 298 на 100 000 человеко-лет для тех, кто старше 85.

==== 37.2. Скрининг

[[paragraph_05vcco]]
Основным методом скрининга АБА является стандартное УЗИ органов брюшной полости. УЗИ — скрининг неинвазивный, доступный и простой в выполнении, имеет высокую чувствительность (94–100%) и специфичность (98–100%) выявления АБА, а также не подвергает пациентов дополнительной лучевой нагрузке. МСКТ — точный инструмент для диагностики АБА, однако он не рекомендуется в качестве метода скрининга из-за потенциального вреда от радиационного облучения. Физикальное обследование часто используется на практике, однако имеет низкую чувствительность (39–68%) и специфичность (75%) и не рекомендуется для скрининга.

==== 37.3. Классификация

[[paragraph_k1k26v]]
В соответствии с национальными клиническими рекомендациями по лечению АБА 2022 г. выделяют следующие классификации.

[arabic]
. [[list_item_91bpaa]]По анатомии:
* [[list_item_o21qj4]]супраренальные;
* [[list_item_s8uhp3]]параренальные;
* [[list_item_j08b7j]]юкстаренальные;
* [[list_item_cold61]]инфраренальные.
. [[list_item_sm2nsd]]По локализации (классификация А.В. Покровского):
* [[list_item_sk5ltp]]проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
* [[list_item_j9jhvq]]инфраренального отдела аорты без вовлечения бифуркации;
* [[list_item_9eqn55]]инфраренального отдела аорты с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
* [[list_item_r0u5l4]]тотальное поражение брюшной аорты.
. [[list_item_7plqp4]]По размерам:
* [[list_item_n1s2vu]]малые аневризмы (диаметр — 3–5 см);
* [[list_item_5dh750]]средние (диаметр — 5–7 см);
* [[list_item_3oiaa1]]большие (диаметр — более 7 см);
* [[list_item_gtjec1]]«гигантские» (в 8–10 раз превышают диаметр инфраренального сегмента аорты).

==== 37.4. Клиническая картина

[[paragraph_85rral]]
В зависимости от наличия симптомов выделяют следующие типы АБА.

[arabic]
. [[list_item_0md85e]]Асимптомные: отсутствуют какие-либо жалобы; аневризма является случайной находкой при неинвазивной диагностике (эхосканирование, КТ и МРТ).
. [[list_item_ae0mi1]]Безболевые: субъективные ощущения пульсации в животе; объективное пальпаторное определение врачом пульсирующего безболезненного образования в животе.
. [[list_item_7fck6n]]Болевая стадия заболевания: болезненность, появляющаяся при пальпации образования в животе; типичные боли в животе и в поясничной области; атипичные, клинические симптомы: абдоминальный, урологический, ишиорадикулярный симптомокомплекс.
. [[list_item_fmfkee]]Стадия осложнений: угрожающий разрыв; разрыв, прорыв; расслоение; некардиогенная эмболизация артерий.

==== 37.5. Методы лечения

[[paragraph_v66adl]]
Основным методом консервативного лечения, согласно национальным рекомендациям, является терапия статинами, которая рекомендуется всем пациентам с АБА вне зависимости от диаметра аневризмы для динамики скорости ее роста, частоты разрывов и частоты периоперационных осложнений и смертности после плановой реконструкции АБА. Однако большинство крупных исследований показало, что какая-либо специальная медикаментозная терапия не замедляет скорость роста АБА и поэтому не рекомендуется.

[[paragraph_v4jnll]]
Лечение АБА заключается в хирургическом вмешательстве. При наличии показаний АБА без разрыва можно подвергнуть плановому хирургическому лечению, тогда как АБА с разрывом требует экстренного лечения (Белов Ю.В., 2017; Чарчян Э.Р., 2018). Возможные подходы включают традиционную открытую хирургию и установку эндоваскулярных стент-графтов.

[[paragraph_ish870]]
*Хирургические методы*

[[paragraph_h6tip5]]
*Малоинвазивные хирургические методики.* Эндоваскулярное лечение АБА предполагает выполнение стентирования полости АБА через небольшие проколы над бедренными сосудами (*рис. <<pic37-1,37-1>>*).

[[pic37-1]]
[caption="Рис. 37-1. "]
.а — Аневризма брюшной аорты на ультразвуковом исследовании (указана стрелкой); б — аневризма брюшной аорты по данным мультиспиральной компьютерной томографии (указана стрелкой)

image::image420.jpeg[]

[[paragraph_mis4mf]]
*Радикальные методики хирургического лечения.* При открытом хирургическом лечении АБА без разрыва летальность составляет от 0,5 до 4% в зависимости от опыта центра, при этом частой причиной смерти является инфаркт миокарда, тогда как при разрыве АБА летальность может достигать 80– 90%. Предоперационное снижение кардиального риска с помощью исследования коронарных сосудов и назначения β-блокаторов может снизить смертность, особенно у пациентов с клиникой ИБС.

[[paragraph_cn6uov]]
Основными доступами к аорте являются лапаротомия (*рис. <<pic37-2,37-2>>, а*) или торакофренопараректальный доступ через забрюшинное пространство (*рис. <<pic37-2,37-2>>, б*). Аорта реконструируется с использованием протеза из политетрафторэтилена или дакрона.

[[pic37-2]]
[caption="Рис. 37-2. "]
.Хирургические доступы к брюшной аорте: а — срединная лапаратомия; б — левосторонний торакофренопараректальный доступ

image::image421.jpeg[]

[[paragraph_aveplr]]
_Послеоперационный уход._ Водно-электролитный дисбаланс бывает частым явлением после операции на брюшной аорте. Потребность в жидкости может быть высокой в первые 12 ч, в зависимости от объема кровопотери и восполнения жидкости в операционной. В отделении интенсивной терапии должны динамически оцениваться гемодинамика, признаки кровотечения, диурез и периферический пульс. В послеоперационном периоде показаны ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки. Профилактически назначают антибиотики. Пациента осматривают через 1–2 нед для снятия швов и далее ежегодно.

=== Глава 38. Аневризма периферической артерии

[[paragraph_4svkfa]]
*Аневризма периферической артерии* представляет собой локальное расширение артерии с увеличением диаметра на 50% и более по сравнению с нормальным диаметром рассматриваемой артерии.

[[paragraph_lontg7]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_pen6u6]]
I72.0 Аневризма и расслоение сонной артерии.

[[paragraph_5oubh6]]
I72.1 Аневризма и расслоение артерии верхних конечностей. 

[[paragraph_55pim5]]
I72.2 Аневризма и расслоение почечной артерии.

[[paragraph_5d30gf]]
I72.3 Аневризма и расслоение подвздошной артерии.

[[paragraph_r1nc2d]]
I72.4 Аневризма и расслоение артерии нижних конечностей.

[[paragraph_ucvjiu]]
I72.5 Аневризма и расслоение других прецеребральных артерий. 

[[paragraph_dtr7oh]]
I72.6 Аневризма и расслоение позвоночной артерии.

[[paragraph_l5p4ik]]
I72.8 Аневризма и расслоение других уточненных артерий. 

[[paragraph_n7sj5s]]
I72.9 Аневризма и расслоение неуточненной локализации.

==== 38.1. Эпидемиология

[[paragraph_rbas9e]]
Аневризмы периферических артерий являются распространенным заболеванием у пожилых людей, имеющих общие этиологические факторы риска. Аневризмы периферических артерий встречаются намного чаще у мужчин, чем у женщин (более 20:1); средний возраст установления диагноза — 65 лет. Относительно редкими являются аневризмы артерий верхних конечностей; они могут вызвать ишемию конечности, дистальную эмболию и инсульт.

[[paragraph_20m3ol]]
Как и аневризмы аорты, аневризмы периферических артерий не проявляются до появления критических симптомов. Однако, в отличие от аневризм аорты, эти проявления обусловлены периферической эмболизацией и тромбозом. Аневризмы подколенных артерий составляют 70% аневризм периферических артерий. Подколенные аневризмы могут со временем эмболизироваться повторно и закупоривать дистальные артерии. Вследствие избыточного параллельного артериального кровоснабжения стопы ишемия не возникает до тех пор, пока последний эмбол не перекроет кровоток.

[[paragraph_ro0qe3]]
Истинные аневризмы бедренной артерии встречаются значительно реже. Однако ложные аневризмы бедренной артерии после пункций артерий для выполнения ангиографии и катетеризации сердца возникают с частотой от 0,05 до 6% всех пункций артерий.

==== 38.2. Скрининг

[[paragraph_ndl3mv]]
В большинстве случаев аневризмы периферических артерий выявляются при физикальном обследовании, что требует дальнейшего инструментального подтверждения. Особое внимание необходимо уделять пациентам с дисплазией соединительной ткани, семейным анамнезом и факторами риска развития атеросклероза (Чарчян Э.Р., 2018).

==== 38.3. Классификация

[[paragraph_70imeg]]
В соответствии с рекомендациями выделяют следующие классификации аневризм периферических артерий.

[arabic]
. [[list_item_aq77ge]]По форме:
* [[list_item_v105jo]]мешотчатые;
* [[list_item_cphdq7]]веретенообразные (фузиформные).
. [[list_item_fu52sc]]По этиологии:
* [[list_item_8pctkf]]инфекционные (микотические);
* [[list_item_s137hs]]атеросклеротические;
* [[list_item_ojf726]]дисплазия соединительной ткани;
* [[list_item_5vfcgq]]травматические;
* [[list_item_nnhtd7]]ятрогенные.
. [[list_item_146fnl]]По структуре:
* [[list_item_rbcauu]]истинные;
* [[list_item_tnpf5o]]ложные.
. [[list_item_dl7moj]]По локализации:
* [[list_item_djkiqh]]аневризмы церебральных артерий;
* [[list_item_m7duh0]]аневризмы артерий верхних конечностей;
* [[list_item_u2s9p9]]аневризмы артерий нижних конечностей;
* [[list_item_q08gd1]]аневризмы почечных артерий;
* [[list_item_qu7c13]]аневризмы висцеральных артерий.

==== 38.4. Клиническая картина

[[paragraph_gn1lc6]]
Пациент может ощущать пульсирующее образование, когда аневризма находится в паху, тогда как аневризмы подколенных артерий часто остаются незамеченными ни пациентом, ни клиницистом. В редких случаях аневризмы периферических артерий могут вызывать симптомы, связанные с компрессией расположенной рядом вены или нерва. Первый симптом может быть связан с острой артериальной окклюзией. Симптомы варьируют от внезапно возникающей боли и паралича до кратковременной хромоты, которая медленно уменьшается по мере развития коллатерального кровообращения. Симптомы рецидивирующей эмболии в ногу часто преходящие, если вообще возникают. Внезапная ишемия может появиться в пальце или части стопы с последующим медленным разрешением, и истинный диагноз в данном случае установить сложно. Возникновение повторяющихся эпизодов боли в стопе, особенно если они сопровождаются цианозом, предполагает эмболию и требует исследования сердца и проксимального артериального русла.

==== 38.5. Методы лечения

[[paragraph_ggand9]]
Все симптомные аневризмы периферических артерий подлежат хирургическому лечению. Несмотря на то что корреляции между диаметром аневризмы и вероятностью развития осложнений до сих пор не установлено, большинство хирургов рекомендуют вмешательство при бессимптомных аневризмах размером более 2,5 см, хотя эта рекомендация не имеет доказательной базы, остальные же рекомендуют более консервативный подход. У пациентов с консервативным динамическим наблюдением без хирургического лечения следует регулярно (не реже 1 раза в год) проводить УЗИ пораженной артерии и исследование периферического пульса. Хирургическое вмешательство следует рассматривать при росте диаметра аневризмы или появлении симптомов. Исчезновение ранее имевшегося дистального периферического пульса у пациента с аневризмой периферических артерий указывает на бессимптомную дистальную эмболию и в большинстве случаев требует планового хирургического лечения.

[[paragraph_ftdd4u]]
*Малоинвазивные хирургические методики.* В последние годы эндоваскулярное лечение с помощью саморасширяющихся стент-графтов или выполнение эмболизации стало жизнеспособной альтернативой открытой хирургии при определенных обстоятельствах. Однако, как и при других эндоваскулярных вмешательствах на периферических сосудах, общую тенденцию снижения госпитальных осложнений и более быструю реабилитацию пациента следует сопоставлять с более высокой вероятностью тромбоза стент-графта и зачастую необходимостью повторного вмешательства. Стоит также отметить, что при выборе эндоваскулярного лечения всегда встает вопрос о возможности сохранения кровотока в конечном органе, который зачастую невозможно решить малоинвазивными методами. Это обстоятельство в большинстве случае требует открытого хирургического вмешательства.

[[paragraph_pg3dg1]]
*Радикальные методики хирургического лечения.* Хирургическое лечение аневризмы периферических артерий обычно осуществляется путем лигирования/шунтирования с исключением из кровотока аневризмы и/или протезирования. В зависимости от наличия ветвей, коллатерального кровоснабжения в дистальных отделах артерии возможно лигирование аневризмы. В случаях, когда коллатеральный кровоток недостаточный, требуется восстановление кровотока с использованием шунтирования либо протезирования (аутовеной или синтетическим протезом). Также при доступной анатомии (в основном при мешковидных или ложных аневризмах) возможно наложение анастомоза «конец в конец» с резекцией измененного участка артерии.

==== 38.6. Физическая и реабилитационная медицина при хирургической патологии аорты и магистральных артерий

[[paragraph_q9t7o3]]
*Физические методы реабилитации*

[[paragraph_t5hluc]]
Выделяют несколько этапов физической реабилитации при хирургическом лечении аневризм аорты (восходящего отдела, дуги, торакального и абдоминального отделов) и магистральных артерий.

[[paragraph_vjqoo5]]
Стационарный режим физической реабилитации:

* [[list_item_mlf00b]]первый этап — в ОРИТ;
* [[list_item_8ogh70]]второй этап — в кардиохирургическом и реабилитационном отделениях;
* [[list_item_r60g84]]третий этап — амбулаторный.

[[paragraph_ejtlgt]]
*Реабилитация на первом этапе*

[[paragraph_06tu6u]]
*Стационарный режим физической реабилитации*

[[paragraph_1i6eni]]
Реабилитация начинается в ОРИТ, продолжается в кардиохирургическом и реабилитационном отделениях.

[[paragraph_2m9h76]]
Цель реабилитации — обеспечение раннего и безопасного возобновления двигательной активности больного, профилактика тромботических осложнений, снижение мышечно-скелетной плотности, улучшение легочного «туалета», обучение, психосоциальная поддержка, подготовка пациента к выписке из стационара, снижение тревожности, восстановление физического и психологического состояния до уровня, позволяющего перевести пациента на следующий этап, вовлечь в программы реабилитации.

[[paragraph_1cpklg]]
В ОРИТ *в первые 72 ч* у пациентов, имеющих факторы риска развития дыхательной дисфункции, применяют физиотерапевтические методы, направленные на _улучшение пассажа мокроты и механики дыхания_ (*рис. <<pic38-1,38-1>>, а–в*).

[[pic38-1]]
[caption="Рис. 38-1. "]
.Физиотерапевтические методы, направленные на улучшение пассажа мокроты и механики дыхания (а–в)

image::image422.jpeg[]

[[paragraph_vth6td]]
*Осциллирующая PEР-терапия* (PEР — Positive Expiratory Pressure; положительное давление на выдохе) с использованием тренажера, который состоит из пластикового стакана и помещенного внутрь него вибрационного устройства, создающего на выдохе обратную пульсирующую волну частотой 12–16 Гц, резонирующую с колебанием ресничек внутри мелких бронхов. Пациент под контролем врача-реаниматолога в положении сидя производит три максимальных глубоких вдоха с 8-секундной задержкой на высоте вдоха. Далее пациент выполняет 10–15 глубоких вдохов и выдохов. Продолжительность процедуры — 10 мин, ежедневно (см. *рис. <<pic38-1,38-1>>, а*).

[[paragraph_jqnsd2]]
*Аппаратная стимуляция кашля* с использованием механического инсуффлятора-аспиратора: на грудную клетку пациента надевают жилет, режим перкуссионный, частота перкуссий: f — 600 в минуту, значение давления вдоха: (Ip) — {plus}60 см вод.ст., время экспозиции — 5 мин. Затем к лицу пациента прикладывают анестезиологическую маску с параметрами: давление выдоха (Ер) — 20 см вод.ст., давление вдоха (Ip) — {plus}20 см вод.ст., время выдоха (TE) - 1,5 с, время вдоха (TI) — 1,5 с, время паузы (TP) — 1,5 с, скорость потока — HIGH (высокая скорость потока вдоха). Данный режим — в течение 2 мин, затем давление вдоха и выдоха увеличивают до Ер –40 см вод.ст. и Ip {plus}40 см вод.ст., а через 2 мин — Ер до 60 см вод.ст. и Ip до {plus}60 см вод.ст.. Длительность процедуры — 11 мин, ежедневно (см. *рис. <<pic38-1,38-1>>, б*).

[[paragraph_23tfqt]]
*Виброакустический массаж легких.* Процедура проводится в режиме профилактики со 100% мощностью подачи вибрации продолжительностью 5 мин, начиная с подлопаточной области, поднимаясь вверх по поверхности спины, далее по боковой поверхности туловища снизу вверх по проекции легочной ткани (см. *рис. <<pic38-1,38-1>>, в*).

[[paragraph_o0l381]]
При неосложненном течении послеоперационного периода активизация больного должна начинаться как можно раньше — сразу после экстубации. Пациент, способный к реабилитации в раннем послеоперационном периоде, должен быть стабилен, без признаков ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости.

[[paragraph_m9v52f]]
На 2-е сутки назначаются ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры.

[[paragraph_7s7ift]]
*Вертикализация и дыхательная гимнастика.* Больному разрешается присаживаться в кровати, вставать и ходить около нее. В первые 5 дней после операции применяются от одной до пяти лечебных сессий в день, включающих дыхательные упражнения. Самые простые из них — глубокое дыхание. Целесообразно в течение первых 2 сут выполнять от одной до четырех сессий таких упражнений. Пациентов учат в течение одной сессии совершать от 1 до 40 глубоких вдохов и кашлять. Рекомендуется в качестве инструмента для дыхательных упражнений использовать спирометрические устройства с визуализацией и усиленным вдохом. Используются устройства для положительного экспираторного давления. Экспираторное давление поддерживается от 2 до 20 см вод.ст.

[[paragraph_arkf7e]]
Для улучшения процессов вентиляции, снижения риска послеоперационных бронхолегочных осложнений и для обеспечения эффективной мобильности грудной клетки, заживления раны пациенты совершают упражнения — движение плечами, двумя руками. Амплитуда этих движений постепенно увеличивается. Необходимо научить пациента кашлять, для чего применяются небольшие поддерживающие подушки, поддерживают грудную клетку руками или используют стернальные устройства типа Heart HuggerHarness.

[[paragraph_ljicrq]]
Если период искусственного дыхания задерживается более чем на одни послеоперационные сутки, необходимо проводить пассивную дыхательную гимнастику, мануальную гиперинфляцию легких, участвовать в процедуре отлучения больного от респиратора.

[[paragraph_b7l5vq]]
Помимо респираторно-кинезиологической терапии используют электростимуляцию скелетных мышц у больных, находящихся на ИВЛ, у пациентов в критическом состоянии.

[[paragraph_5069bk]]
*Аппаратная физиотерапия, применяемая с 2-го дня*

[[paragraph_3virrd]]
*Противовоспалительные и бактерицидные методы*

[[paragraph_5j98vl]]
*Аромафитотерапия* с использованием одного из эфирных масел (курс — 5–8 процедур, отпускаемых ежедневно):

* [[list_item_4jgrg1]]шалфея (противовоспалительное, антисептическое, бронхоспазмолитическое, отхаркивающее, общестимулирующее, седативное действие);
* [[list_item_54csf3]]эвкалипта (противовоспалительное, противомикробное, антисептическое, отхаркивающее, общестимулирующее действие);
* [[list_item_dmt62a]]лаванды (противовоспалительное, противомикробное, антисептическое, отхаркивающее, общестимулирующее, седативное действие).

[[paragraph_73181i]]
*Светотерапия* на послеоперационный шов (швы) — применяют полихроматический некогерентный поляризованный свет 1–2 раза в день, продолжительность — 10–15 мин, курс — 5–10 процедур, отпускаемых ежедневно.

[[paragraph_k50c07]]
*Секреторные методы*

[[paragraph_o3afsr]]
*Ингаляционная терапия* с применением:

* [[list_item_nqeg2i]]секретомоторных препаратов — 0,9% изотонический раствор натрия хлорида, 0,5–2,0% раствор натрия гидрокарбоната — 1–2 раза в день, курс — 7–10 процедур, отпускаемых ежедневно;
* [[list_item_6484l5]]муколитиков, используют амброксол, ацетилцистеин — 1–3 раза в день, курс — 7–10 процедур, отпускаемых ежедневно;
* [[list_item_18q8m5]]комбинированного отхаркивающего средства — ацетилцистеин (Флуимуцил^♠^) антибиотик в профилактических целях — 1 раз в день, в лечебных — 2 раза в день, курс — 5–10 процедур, отпускаемых ежедневно;
* [[list_item_khoav8]]антисептиков — 0,02% раствор нитрофурала (Фурацилина^♠^) — 1–2 раза в день, курс — 5–10 процедур, отпускаемых ежедневно;
* [[list_item_be9235]]противокашлевого средства — 2% раствор лидокаина — 1–2 раза в день, курс — 5–7 процедур, отпускаемых ежедневно.

[[paragraph_ke3n74]]
В *_отделении кардиохирургии_* продолжаются индивидуальные занятия ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (см. «Аппаратная физиотерапия, применяемая с 7–10-го дня»). Объем физических нагрузок постепенно увеличивается. Проводится психологическая реабилитация, и формируется установка на благополучный результат операции.

[[paragraph_u0n2o7]]
*Аппаратная физиотерапия, применяемая с 7–10-го дня*

[[paragraph_8gt1bc]]
*Противовоспалительные и иммуностимулирующие методы*

[[paragraph_901ibc]]
*Низкочастотная магнитотерапия.* Применяют магнитные поля частотой 10–150 Гц, магнитной индукцией до 100 мТл, по общей методике, продолжительность процедуры — 10–30 мин, ежедневно или через день; курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_477b70]]
*Аромафитотерапия* с использованием одного из эфирных масел (курс — 7–10 процедур, отпускаемых ежедневно):

* [[list_item_ao57rg]]шалфея (противовоспалительное, антисептическое, бронхоспазмолитическое, отхаркивающее, общестимулирующее, седативное действие);
* [[list_item_kvpugp]]эвкалипта (противовоспалительное, противомикробное, антисептическое, отхаркивающее, общестимулирующее действие);
* [[list_item_1h5qtv]]лаванды (противовоспалительное, противомикробное, антисептическое, отхаркивающее, общестимулирующее, седативное действие) — 1 раз в день.

[[paragraph_850k0c]]
*Транскутанное лазерное облучение крови* — ИК-излучение на проекцию кубитальной вены, методика стабильная контактная, мощность — 3 Вт, частота — 5 имп./с. Ежедневно, 8–10 мин, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_p932a1]]
*Трансцеребральная электротерапия* — импульсными токами с частотой 80–100 или 800–1000 Гц, продолжительность — 15–20 мин, 1 раз в день, ежедневно, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_o6q9ti]]
В кардиохирургическом отделении больные должны находиться 10–14 дней до снятия послеоперационных швов. Дозированные физические нагрузки в виде ходьбы назначают с учетом нагрузки, равной 50% пороговой мощности.

[[paragraph_mc5j11]]
*В отделении медицинской реабилитации/амбулаторный этап* продолжается восстановление физической активности, проводятся профилактика и коррекция невротических расстройств.

[[paragraph_4st4un]]
Задачей медицинской реабилитации на этом этапе является повышение толерантности к физическим нагрузкам, адаптация пациентов к повседневной жизни.

[[paragraph_4rg41q]]
*Аппаратная физиотерапия*

[[paragraph_tn4pd3]]
*Оксигенотерапия* проводится в камерах с содержанием кислорода до 100%, с повышением атмосферного давления со скоростью не более 3,0 гПа/с и понижением со скоростью не менее 6,0 гПа/с, 7–10 ежедневных процедур, продолжительностью 45 мин.

[[paragraph_r747q0]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_8jpo64]]
Пациентам проводят постепенное контролируемое расширение двигательного режима. Дозированные физические нагрузки. Дозированную ходьбу как основной элемент физической тренировки назначают с учетом нагрузки, равной 50% пороговой мощности. Для больных I класса тяжести, то есть с высоким уровнем функциональных возможностей, начальный темп ходьбы составляет 90–100 шагов в минуту, II класса тяжести — 80–90 шагов в минуту, III класса тяжести — 60–70 шагов в минуту, IV класса тяжести — не более 50 шагов в минуту. Продолжительность дозированной ходьбы нарастает от 15– 20 мин в начале лечения до 20–30 мин в его конце. В дальнейшем при адекватных клинических и ЭКГ-реакциях темп ходьбы увеличивается каждые 4–7 сут и составляет к концу лечения для больных I класса тяжести 110–120 шагов в минуту, II — 100–110 шагов в минуту, III — 80–90 шагов в минуту, а пройденное в течение дня расстояние увеличивается соответственно с 3 до 7–8 км, с 3 до 6 км и с 1,5 до 4,5 км. Важно соблюдать методику проведения дозированной ходьбы: в течение 1–2 мин больной движется в медленном темпе, затем 3–5 мин — в тренирующем темпе, 2–3 мин — снова в замедленном. После кратковременного отдыха цикл повторяется 3–4 раза.

[[paragraph_bqf7c4]]
ЛГ больные занимаются малогрупповым методом в группах в зале ЛФК. В занятия включаются упражнения (изотонического характера), несложные по запоминанию и выполнению (без и с гимнастическими предметами). Интенсивность и продолжительность физических нагрузок увеличиваются постепенно. К гимнастике добавляются дозированная ходьба по коридору и тренировки ходьбы по лестнице, прогулки на свежем воздухе. При выписке из стационара общий объем ходьбы в течение дня должен составлять 3000 м. Активный этап физической реабилитации начинается на 3–4-й неделе после операции. При отсутствии противопоказаний пациенту проводится нагрузочное тестирование (ВЭМ, тредмилэргометрия, тест 6-минутной ходьбы), результаты которого позволяют разработать индивидуальную программу физической реабилитации для последующего выбора адекватного тренирующего режима реабилитации.

[[paragraph_7nkh52]]
*_Дыхательные упражнения_* _для повышения толерантности к физической нагрузке._

[[paragraph_i44guh]]
Основу процедур ЛГ в начале курса лечения составляют дыхательные упражнения и упражнения на расслабление, на 10–12-й день лечения больным I и II класса тяжести добавляют упражнения с дополнительным отягощающим усилием, больным III класса тяжести — только с 18–20-го дня и с меньшим числом повторений. Процедуры проводят ежедневно по 15–30 мин под контролем вариабельности сердечного ритма, АД, ЭКГ.

[[paragraph_35cfb8]]
*_Обучающие программы (кардиошкола)_* _для снижения влияния факторов риска тромбозов коронарных артерий и улучшения сократительной функции миокарда._

[[paragraph_2ipt0g]]
Применяют беседы, образовательные программы в «кардиошколе», на занятиях в которой разъясняют сущность заболевания, значение реабилитационных мероприятий, основы вторичной профилактики и формируют разумно-оптимистическое восприятие заболевания и его исходов. С помощью суггестивной психотерапии (аутогенная тренировка) повышают мотивацию возвращения к профессиональной деятельности, активному продолжению реабилитационных мероприятий. Данные технологии дополняют природными лечебными факторами — продолжительным пребыванием на открытом воздухе, воздействием климатических факторов (ландшафтотерапия), расширением контактов с выздоравливающими пациентами, развлечениями.

[[paragraph_qddc74]]
_Персонализированные *дозированные физические нагрузки* для улучшения сократительной функции миокарда._

[[paragraph_0ik5rb]]
Процедуры проводят в камерах с содержанием кислорода 100%, повышая в них атмосферное давление со скоростью не более 3,0 гПа/с и понижая со скоростью не менее 6,0 гПа/с. Продолжительность 45–60 мин, ежедневно, курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_inor7u]]
*_Двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP-терапия)_* _для повышения кислородной емкости крови._

[[paragraph_g2n2jt]]
Начальные параметры устанавливают в зависимости от исходных показателей давления по ИВЛ по петле «объем-давление». Максимальный уровень давления составляет 22–24 см вод.ст., минимальный — 6–7 см вод.ст. Продолжительность ежедневно проводимых процедур — 20–30 мин, курс лечения — 8–10 процедур.

[[paragraph_8911rj]]
Рекомендованы индивидуальные и групповые занятия с психологом, психотерапевтом.

[[paragraph_ima5p9]]
*Противопоказаниями к физической реабилитации*, проводимой в кардиохирургическом и реабилитационном отделениях, у больных после хирургического лечения аневризм аорты и магистральных артерий являются следующие состояния.

* [[list_item_1b27fs]]Кровотечение.
* [[list_item_104me0]]Повышение температуры тела.
* [[list_item_nc1017]]Артериальная гипертензия (АД в покое более 180/90 мм рт.ст.).
* [[list_item_j7tifn]]Ортостатическая гипотензия.
* [[list_item_cic3i5]]Неконтролируемая синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий с частотой сокращения для желудочков более 120 в минуту.
* [[list_item_5vrtr0]]Атриовентрикулярная блокада III степени.
* [[list_item_2d43gu]]Недавно перенесенная эмболия.
* [[list_item_jru82q]]Гипер- или гипокалиемия.
* [[list_item_2la5fk]]Гипогликемия или выраженная гипергликемия (более 20 ммоль/л).

[[paragraph_fuj52t]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_3rvg41]]Кардиореабилитация и вторичная профилактика / Под ред. Д.М. Аронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 337 с.
. [[list_item_knt1f1]]Реабилитация больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация): национальные рекомендации. Минск, 2010. 236 с.
. [[list_item_6g87b8]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.
. [[list_item_87r2up]]Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Низкочастотная магнитотерапия. СПб., 2019. 171 с.
. [[list_item_4sn1hg]]Князева Т.А., Бадтиева В.А., Никифорова Т.И. Комплексирование физических тренировок с физиотерапевтическими методами восстановления метаболизма миокарда в реабилитации пациентов, перенесших острый коронарный синдром и кардиохирургическую реваскуляризацию миокарда // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020. Т. 97. № 5. С. 5–12.
. [[list_item_h0o52a]]Мишина И.Е., Сарана А.М., Михайловская Т.В. и др. Принципы назначения аэробных физических тренировок при проведении амбулаторной кардиореабилитации // Вестник восстановительной медицины. 2020. № 3 (97). С. 83–95.
. [[list_item_55g7de]]Заварина А.Ю., Рогова Т.В., Шведунова В.Н. и др. Оценка отдаленных результатов хирургической коррекции коарктации аорты и результаты кардиореабилитации пациентов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2022. Т. 23. № S3. С. 133.

=== Глава 39. Травма сосудов

[[paragraph_tr4eh4]]
*Травма сосудов* — это нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента.

[[paragraph_gltpn0]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_8rl489]]
S15 Травма кровеносных сосудов на уровне шеи.

[[paragraph_h5tu90]]
S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела.

[[paragraph_5mfbr2]]
S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза.

[[paragraph_vj1c5m]]
S45 Травма кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча.

[[paragraph_5p3l8p]]
S55 Травма кровеносных сосудов на уровне предплечья.

[[paragraph_j11676]]
S65 Травма кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти.

[[paragraph_godcf3]]
S75 Травма кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра. S85 Травма кровеносных сосудов на уровне голени.

[[paragraph_iqk2nh]]
S95 Травма кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и стопы.

==== 39.1. Эпидемиология

[[paragraph_c1d5qe]]
Травматическое поражение сосудов — одна из распространенных причин летальности среди пациентов с травматическими повреждениями. Заболеваемость среди пациентов в мирное время колеблется от 1,7 до 6%, тогда как в военное время составляет от 6,6 до 17,6% в общей структуре травм. Данный процент в пять раз превышает встречаемость травм сосудов в войнах XX в. При анализе частоты травм в зависимости от локализации более 85% занимает травма артерий конечностей. Травмы сосудов грудной клетки, брюшной полости и таза наблюдаются реже и встречаются с одинаковой частотой, тогда как реже всего случаются ранения сосудов шеи (менее 10%).

[[paragraph_fh7tv1]]
По данным национального банка данных о травмах, созданного в США, наиболее часто встречаемые травмы артерий нижних конечностей: подколенная артерия (37%), поверхностная бедренная артерия (28%), общая бедренная артерия (8%), задняя (12%) и передняя (9%) большеберцовые артерии. В военное время самое частое повреждение — травма бедренных сосудов, которые и являются основной причиной летального исхода. Эти показатели еще раз доказывают актуальность и клиническую значимость травмы артерий и вен в различной локализации. Большинство из них при несвоевременной или неквалифицированной медицинской помощи становятся причиной или массивного кровотечения с высокой смертностью, или гангрены конечности с вероятной ампутацией. Таким образом, своевременная и качественная диагностика травматических повреждений магистральных сосудов, быстрое исключение нарушений жизненно важных функций и устранение непосредственно травмы сосуда являются базовым стандартом медицинской помощи для этой тяжелой группы пациентов.

==== 39.2. Скрининг

[[paragraph_tl6f4m]]
Структурированный физикальный осмотр является обязательным при диагностическом обследовании поврежденной конечности и выполняет роль первичного скрининга. Само по себе наличие периферического пульса не может надежно исключить травму сосуда. Для гемодинамически стабильных пациентов с вызывающим подозрением механизмом травмы, близким к сосудам повреждением требуется дополнительная оценка с измерением лодыжечно-плечевого индекса или индекса АД. Эти показатели являются эффективными методами скрининга для выявления повреждения сосуда; лодыжечно-плечевой индекс/индекс АД более 0,9 обычно исключает необходимость дополнительной визуализации. Тогда как пациентов с выраженными признаками повреждения сосудов следует доставлять непосредственно в операционную для оперативного вмешательства. У пациентов с вывихами коленного сустава повышен риск скрытого повреждения подколенной артерии. Нормальный дистальный пульс при этом не исключает повреждения подколенной артерии. Дополнительная визуализация, включая МСКТ-ангиографию артерий нижних конечностей, может быть полезной в данном случае. КТ-ангиография рекомендуется в качестве метода первой линии для исследования тупых и проникающих ранений у взрослых и детей со стабильной гемодинамикой без активного кровотечения. Инвазивная ангиография должна быть доступна для пациентов, нуждающихся в интервенционных процедурах, если имеется клиническое подозрение на спазм сосудов или когда МСКТ недоступна, сомнительна или неинформативна из-за артефактов от оставшихся металлических предметов.

==== 39.3. Классификация

[[paragraph_92bkp6]]
Повреждения периферических сосудов классифицируются в зависимости от целевого сосуда в соответствии с классификацией травм сосудов по шкале повреждений органов AAST (*табл. <<table39-1,39-1>>*) и могут быть окклюзионными или неокклюзионными в зависимости от проходимости сосудов. Неокклюзионные повреждения представлены неровностями/разрывом интимы (степень I, сужение менее 25%), расслоением/интрамуральной гематомой (степень II, сужение не менее 25%) или частичным рассечением с образованием ложной аневризмы (степень III). Окклюзионные повреждения включают тромботическую окклюзию (степень IV, стенка сосуда сохранена) или полный разрыв сосуда (степень V).

[[table39-1]]
[caption="Таблица 39-1. "]
.Шкала повреждений органов Американской ассоциации хирургической травмы, классификация травм сосудов

[cols="1,4", options="header"]
|=== 

^|Оценка
^|Травма

|I
|Пальцевая артерия/вена, ладонная артерия/вена, глубокая ладонная артерия/вена, тыльная артерия стопы, подошвенная артерия/вена, безымянные артериальные/венозные ветви
|II
|Медиальная/латеральная подкожная вена руки, большая подкожная вена, лучевая артерия, локтевая артерия
|III
|Подмышечная вена, поверхностная/глубокая бедренная вена, подколенная вена, плечевая артерия, передняя большеберцовая артерия, задняя большеберцовая артерия, малоберцовая артерия, большеберцово-малоберцовый ствол
|IV
|Поверхностная/глубокая бедренная артерия, подколенная артерия
|V
|Подмышечная/подключичная артерия, общая бедренная артерия

|===

==== 39.4. Клиническая картина

[[paragraph_cg5n2b]]
Травма периферических сосудов представляет собой две основные угрозы: массивная кровопотеря/шок и ишемия конечностей. Первоначальная оценка в больнице начинается с первичного обследования, за которым следуют вторичная диагностика и необходимая инструментальная оценка поврежденной конечности, если это необходимо. При поступлении у пациентов с травмой может наблюдаться либо профузное, либо медикаментозно контролируемое кровотечение. При таком сценарии гемодинамический статус больного при поступлении важен не только для комплексной оценки возможности сохранения конечности, но и для определения тактики лечения и прогнозирования результатов. Гемодинамически нестабильные пациенты [систолическое АД у детей менее (70 {plus} 2 × возраст) мм рт.ст.; систолическое АД у взрослых менее 90 мм рт.ст.; систолическое АД у пожилых пациентов менее 100 мм рт.ст.] с подозрением на травму сосудов должны быть немедленно доставлены в операционную для обеспечения неотложной помощи.

==== 39.5. Диагностика

[[paragraph_aoke4c]]
*Сбор анамнеза*

[[paragraph_1s0kh6]]
_Осмотр врачом._ Помимо оценки общей клинической картины, крайне важна оценка состояния травмированной конечности. Оценка периферического пульса хоть и зависит от врача, не может быть единственным исследованием для диагностики травмы сосудов. Оценка перфузии конечностей более важна для прогнозирования исхода, чем исследование пульса. Перфузию конечности оценивают по таким критериям острой ишемии, как боль, температура и цвет кожи, сенсорная и моторная дисфункция, а также по оценке наполнения капилляров по сравнению с неповрежденной конечностью. Отклонения в этих показателях, обычно называемые как «шесть P»: боль (pain), бледность (pallor), пойкилотермия (poikilothermia), отсутствие пульса (pulselessness), парестезии (paresthesia) и паралич (paralysis), которые указывают на определенную степень ишемии. Результаты физикального обследования можно разделить на отсутствие признаков, «малые» или «большие» признаки (*табл. <<table39-2,39-2>>*).

[[table39-2]]
[caption="Таблица 39-2. "]
.Клинические признаки травмы сосудов

[cols=",", options="header"]
|=== 

^|*«Большие» признаки*
^|*«Малые» признаки*

|Пульсирующее кровоизлияние.

Увеличивающаяся/пульсирующая гематома.

Потеря пульсации в дистальных отделах.

Шум/трепет при аускультации
|Непульсирующее кровоизлияние.

Неувеличивающаяся/непульсирующая гематома. 

Ослабление пульса.

Артериальное (массивное) кровоизлияние/гипотензия в анамнезе.

Ранее наложенный жгут.

Неврологический дефицит.

Рана вблизи магистрального сосуда

|===

[[paragraph_64jus8]]
Для пациентов с «малыми» признаками травмы сосудов и без показаний к немедленному хирургическому вмешательству оценка лодыжечно-плечевого индекса или индекса АД в дополнение к физикальному осмотру имеет большое значение для исключения травмы сосуда. Лодыжечно-плечевой индекс представляет собой отношение АД на лодыжке (определяемое с помощью допплеровского устройства) к АД на руке. Точно так же индекс АД рассчитывается как АД в поврежденной конечности, деленное на АД в соответствующей неповрежденной конечности. Пороговое значение индекса АД традиционно устанавливается на уровне менее 0,9. Индексы не выявляют повреждения вен, а также менее чувствительны у пациентов с артериальной гипотензией и/или гипотермией, поэтому их следует использовать с осторожностью у таких пациентов. Учитывая надежность физикального осмотра, лодыжечно-плечевой индекс и индекс АД в диагностике травмы сосудов, эти быстрые клинические тесты должны быть проведены как можно раньше, чтобы выявить признаки повреждения сосудов и, таким образом, определить, требуются ли дальнейшая визуализация и лечение.

[[paragraph_3gc3vi]]
_Визуализация._ При наличии «малых» признаков травмы сосуда или обнаружении отклонений в показателях лодыжечно-плечевого индекса и/или индекса АД для диагностики повреждения сосудов доступны несколько методов визуализации: инвазивная ангиография, допплерография, МСКТ, МРТ/магнитно-‐ резонансная ангиография. Непрерывный мониторинг билатеральных конечностей с помощью ближней ИК-спектроскопии недавно был предложен для выявления изменений в перфузии конечностей, но его роль в первичной оценке и диагностике травм сосудов еще недостаточно определена.

[[paragraph_3sf1v9]]
Ультразвуковая допплерография продолжает играть значимую роль в скрининге скрытых сосудистых повреждений, но необходимость опыта специалиста и времени на исследование, необходимые для их оценки, могут быть ограничениями в условиях острой травмы. МСКТ-ангиография стала важным и надежным инструментом диагностики травм сосудов. Ее чувствительность и специфичность при выявлении повреждения сосудов превышают 90% во многих исследованиях. Также было показано, что МСКТ эффективно выявляет повреждения мелких сосудов у взрослых и детей. Еще одним ее преимуществом является отображение сосудистых повреждений на фоне окружающих тканей, особенно их отношение к костным структурам. До широкого применения МСКТ для диагностики травм сосудов обычная ангиография представляла собой стандартный критерий диагностики. Несмотря на множество преимуществ МСКТ, он по-прежнему имеет свои ограничения. МСКТ может стать низкоточным инструментом диагностики при неправильном выборе времени введения контрастного вещества, что может наблюдаться у пациентов со множественными травмами. Кроме того, наличие артефактов, вызванных металлическими осколками, связанными с взрывными повреждениями, вызывает линейные сигналы-помехи, которые затрудняют оценку изучаемого сосуда. У таких пациентов использование традиционной ангиографии с цифровой субтракционной ангиографией может оказаться полезным для постановки окончательного диагноза.

[[paragraph_28s1eu]]
Роль МРТ и магнитно-резонансной ангиографии в условиях острой травмы ограничена из-за сложности нахождения пациентов с травмами в магнитно-‐ резонансном томографе. Кроме того, у пациента с проникающей травмой могут оставаться металлические фрагменты, которые несовместимы с МРТ и могут привести к артефактам.

==== 39.6. Методы лечения

[[paragraph_ol192f]]
*Консервативная терапия* может быть рассмотрена в качестве основного метода лечения у пациентов со стабильной гемодинамикой и травматическим повреждением кровеносных сосудов кистей, предплечий и стоп при отсутствии признаков продолжающегося (активного) кровотечения, а также признаков дистальной ишемии. Кроме того, местное лечение может быть также предложено пациентам с травмами большеберцовых и малоберцовых артерий в случаях, когда передняя или задняя большеберцовые артерии остаются интактными, а признаки кровотечения или дистальной ишемии не определяются.

[[paragraph_rohotp]]
Во всех остальных случаях рекомендовано рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. И зачастую, в жизнеугрожающих ситуациях, к хирургическому лечению прибегают уже на догоспитальном этапе, когда осуществляют прямую компрессию поврежденного сосуда или накладывают турникет/ кровоостанавливающий зажим.

[[paragraph_3rp9ot]]
Как правило, травма нижних конечностей сочетается с их значительным повреждением, что требует незамедлительной госпитализации в стационар для выполнения комплексного хирургического вмешательства. При этом для восстановления целостности сосуда применяют различные тактики (*рис. <<pic39-1,39-1>>, а*): от простого ушивания дефекта сосудистой стенки и лигирования до периферического шунтирования.

[[pic39-1]]
[caption="Рис. 39-1. "]
.Диагностика травматического повреждения сосудов: а — ультразвуковое исследование повреждения плечевой артерии; б — мультиспиральная компьютерная томограмма пациента с травмой сосудов бедра (стрелка указывает на локализацию повреждения — гематому, тромб). H (Haematoma) — гематома; BV (Brachial Vena) — плечевая вена; BA (Brachial Artery) — плечевая артерия; T (Thrombus) — тромб

image::image423.jpeg[]

[[paragraph_5k8628]]
Повреждения артерий верхних конечностей чаще всего удается устранить путем артериорафии (ушивания артерии) или пластики с использованием местных или синтетических тканей (так называемых заплат), наложения анастомоза «конец в конец» или протезирования. Травмированные лучевые или локтевые артерии при признаках их тромбирования и при сохранных ладонных анастомозах могут быть лигированы.

[[paragraph_5apgh1]]
В настоящее время отмечается тенденция к более частому использованию эндоваскулярных технологий (*рис. <<pic39-1,39-1>>, б*) в лечении травм периферических сосудов. Этот подход считается безопасным и является достойной альтернативой открытой хирургии, демонстрируя удовлетворительные ранние и отдаленные результаты лечения.

[[pic39-2]]
[caption="Рис. 39-2. "]
.Физикальный осмотр травмы сосудов: а — травма подколенной артерии после вывиха коленного сустава; б — открытая травма сосудов запястья

image::image424.jpeg[]

[[pic39-3]]
[caption="Рис. 39-3. "]
.Хирургическое лечение травмы сосудов: а — дефект поверхностной бедренной артерии; б — эмболизация правой позвоночной артерии

image::image425.jpeg[]

[[paragraph_q1jrgn]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_cg31o5]]Kauvar D.S., Sarfati M.R., Kraiss L.W. National trauma databank analysis of mortality and limb loss in isolated lower extremity vascular trauma // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 53. N. 6. P. 1598–1603.
. [[list_item_4rtaqa]]Kim J.J., Alipour H., Yule A. et al. Outcomes after external iliac and femoral vascular injuries // Ann. Vasc. Surg. 2016. Vol. 33. P. 88–93.
. [[list_item_6f4njr]]Inaba K., Branco B.C., Reddy S. et al. Prospective evaluation of multidetector computed tomography for extremity vascular trauma // J. Trauma. 2011. Vol. 70. N. 4. P. 808–815.
. [[list_item_qvgkq9]]Cox M.W., Whittaker D.R., Martinez C. et al. Traumatic pseudoaneurysms of the head and neck: early endovascular intervention // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 46. N. 6. P. 1227–1233.
. [[list_item_774vcp]]Brenner M., Hoehn M., Pasley J. et al. Basic endovascular skills for trauma course: bridging the gap between endovascular techniques and the acute care surgeon // J. Trauma Acute Care Surg. 2014. Vol. 77. N. 2. P. 286–291.
. [[list_item_vbr99h]]Ueda T. Emergency endovascular treatment using a Viabahn stent graft for upper and lower extremity arterial bleeding: a retrospective study // CVIR Endovasc. 2021. Vol. 4. N. 1. P. 83.
. [[list_item_qk86k0]]Казанцев А.В., Прибытков Д.Л., Корымасов Е.А., Кривощеков Е.П. Повреждение магистральных сосудов — основы оказания медицинской помощи // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». 2022. Т. 12. № 2. С. 69–79. DOI: https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2022.2.CLIN.6
. [[list_item_5oa55m]]Хрыщанович В.Я., Романович А.В. Повреждения магистральных сосудов: учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2009. 23 с.
. [[list_item_411vpt]]Самохвалов И.М., Чуприна А.П., Бельских А.Н. и др. Военно-полевая хирургия: учебник. СПб.: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2021. 494 с.
. [[list_item_rv75o2]]Рева В.А. Эндоваскулярные технологии на службе военной медицины // Клиническая патофизиология. 2021. Т. 27. № S3. С. 22.
. [[list_item_eug5ac]]Kobayashi L., Santorelli J., Coimbra R. et al. American Association for the Surgery of Trauma-World Society of Emergency Surgery guidelines on diagnosis and management of peripheral vascular injuries // J. Trauma Acute Care Surg. 2020. Vol. 89. N. 6. P. 1183–1196. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002967

==== 39.7. Применение лечебных физических факторов

[[paragraph_95cmma]]
Физические методы лечения травм сосудов направлены на купирование болевого синдрома и воспаления (аналгетические и противовоспалительные методы), улучшение реологии крови (гипокоагулирующие методы), усиление трофики и метаболизма тканей (репаративно-регенеративные, фибромодулирующие методы), уменьшение сенсибилизации тканей (десенсибилизирующие методы), нормализацию функционального состояния ЦНС (седативные методы).

[[paragraph_11mkpk]]
Пациентов с травмами сосудов в стадии эпителизации и рубцевания (L97) направляют в СКО, расположенные на бальнео- и грязелечебных курортах (см. Приложение 3) (приказ Минздрава России от 7 июня 2018 г. № 321н).

==== 39.8. Санаторно-курортное лечение

[[paragraph_md0271]]
*Продолжительная аэротерапия.* Проводят по умеренному и интенсивному режимам; курс — 10–20 процедур. 

[[paragraph_ahhu06]]
Аэротерапия. Процедуры проводят по щадящему режиму; курс — 20 процедур.

==== 39.9. Физические методы лечения

[[paragraph_qs1irr]]
*Аналгетические методы (применяют на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса)*

[[paragraph_0663j0]]
*Транскраниальная электроаналгезия.* Рекомендуемая частота генерации 60–120 имп./с и продолжительность индивидуальны, могут подбираться в процессе курса лечения. Используют режим постоянной скважности, а для усиления седативного эффекта — переменной скважности, в течение 20– 40 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_05n2md]]
*Электросонтерапия.* Частота следования прямоугольных импульсов индивидуальна, подбирается в ходе курса лечения в зависимости от исходного состояния ЦНС: при ее возбуждении — 5–20 имп./с, при угнетении — 40–100 имп./с. Применяют в любую фазу (максимально эффективна при болях подострого и хронического характера) в течение 20–45 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_10pjf4]]
*Электрофорез анестетиков.* Препараты [1% раствор тетракаина (Дикаина^♠^), 0,5–5% раствор прокаина (Новокаина^♠^), 0,5–2% раствор тримекаина, 1– 2% раствор лидокаина] вводят с анода, в течение 15 мин, ежедневно. Продолжительность курса лечения определяют по длительности болевого синдрома. 

[[paragraph_mcjv1a]]
*Наружная аэрозольтерапия (анестетиков).* Проводят по 3–5 мин при перевязках (ежедневно или через день) до получения эффекта.

[[paragraph_6v545j]]
*Диадинамо-, амплипульстерапия.* Электроды накладывают по периферии раны, не снимая повязки. При ДДТ с этой целью используют токи ДН, КП, длинный период, при СМТ-терапии — III и IV РР. Частота модуляции — 100–150 Гц, глубина — 25–75%. Длительность подачи каждой формы тока и их комбинации широко варьируют в зависимости от характера болевого синдрома; курс — 5–6 ежедневных процедур. Для усиления и пролонгации эффекта назначают форез анестетиков [1% раствор тетракаина (Дикаина^♠^), 0,5–5% раствор прокаина (Новокаина^♠^), 0,5–2% раствор тримекаина, 1–2% раствор лидокаина].

[[paragraph_4l3bg2]]
*СУФ-облучение (эритемные дозы).* Назначают 3–5 биодоз на область боли с последующим увеличением на 1 биодозу на площади не более 600 см^2^, через день; курс — до 5 процедур.

[[paragraph_h2t1db]]
*Противовоспалительные методы (применяют в первой и второй фазах раневого процесса)*

[[paragraph_97dv79]]
*УВЧ-терапия.* В первой фазе раневого процесса УВЧ-терапию назначают в нетепловых дозировках, во второй — в субтепловых и тепловых. Возможно применение этого метода в третьей фазе — для улучшения эпителизации (тепловые дозировки). Применяют электрическое поле УВЧ с частотой 40,68 и 27,12 МГц, мощностью 20–40 Вт. Назначают ежедневно по 10–12 мин; курс — от 5 до 10 процедур (в зависимости от фазы воспаления — при назначении только в первой фазе курс короче).

[[paragraph_615sf0]]
*СУФ-облучение (эритемные дозы).* Облучают раневую поверхность с захватом 3–4 см неповрежденной кожи по периметру, симметричные участки тела и паравертебральные на соответствующих сегментах спинного мозга. Начальные дозировки на рану в первой фазе составляют 3–5 биодоз на туловище и конечности, 1–2 биодозы — на лицо. Возможно увеличение исходной дозировки на туловище и конечности до 8–10 биодоз (при этом вначале облучают только рану в дозе 3–5 биодоз через окошко-локализатор, а затем сразу 3–5 биодоз на рану, но уже с захватом 3–4 см неповрежденной кожи по периметру). Процедуры проводят через день, курс — 4–5 процедур.

[[paragraph_464n18]]
*Красная лазеротерапия.* Применяют дистантную методику, облучая рану от периферии к центру, с учетом направления роста грануляций и эпителия. Используют красное лазерное излучение (длина волны — 0,632 нм) ППЭ от 0,5 до 10 мВт/см^2^, причем до стимуляции грануляций рекомендуют большую, а затем меньшую дозу. Продолжительность облучения — от 1 до 4 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_ndbid8]]
*Бактерицидные методы (применяют в первую фазу раневого процесса)*

[[paragraph_nl66nn]]
*КУФ-облучение.* Облучают открытые раневые поверхности с захватом по периметру 2–4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы ежедневно; курс — 5–10 процедур (до ликвидации патогенной микрофлоры в ране).

[[paragraph_2i8jt6]]
*Местная аэроионотерапия.* Процедуры проводят по местной методике с применением различных аэроионизаторов на открытую раневую поверхность, при напряжении 40–50 кВ; продолжительность ежедневно проводимых процедур — 10–20 мин; курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_eup79b]]
*Аэроионофорез антибактериальных препаратов.* Используют предварительное нанесение на раневую поверхность лекарственных веществ (в виде раствора или аэрозоля) — пенициллина (100 000 ЕД), 1% раствора фуразидина (Фурагина^♠^) с последующим ионофорезом. Продолжительность ежедневно проводимых процедур — 10–12 мин при напряжении на электроде 40–50 кВ; курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_79e86d]]
*Электрофорез антибактериальных препаратов.* Используют пенициллин 5000–10 000 ЕД/мл, тетрациклин 5000–10 000 ЕД/мл, неомицин 5000–10 000 ЕД/мл, 20% раствор хлорамфеникола (Левомицетина^♠^) 2–5 мл, стрептомицин 5000–10 000 ЕД/мл, 1–2% раствор сульфадимидина (Сульфадимезина^♠^), 1–2% раствор нитрофурантоина (Фурадонина^♠^). Процедуры проводят на раневую поверхность после предварительных аллергических проб, ежедневно, по 15–20 мин; курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_6io013]]
*Местная аэрозольтерапия антибактериальных препаратов.* Применяют аэрозоли с крупно- и среднедисперсными частицами по 3–5 мин при перевязках или ежедневно; курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_feb85c]]
*Местная дарсонвализация (искровой разряд).* Используется методика искрового разряда (5–6-й ступени выходной мощности). Процедуры проводят по 5–8 мин, ежедневно при мощности 5–8 ступеней; курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_to2q58]]
*Гипокоагулирующие методы (применяют в первой и второй фазах раневого процесса)*

[[paragraph_dc8e0a]]
*Низкочастотная магнитотерапия.* Индукторы располагают на боковых поверхностях голеней (30–35 мТл, синусоидальная форма поля, непрерывный режим, по 15–20 мин, ежедневно; курс — 15–20 процедур), а при применении бегущего магнитного поля как варианта низкочастотной магнитотерапии направление магнитного поля в муфте центробежное, частота — 100–10 Гц с индукцией 30–100%, по 8–15 мин, ежедневно; курс — 15–20 процедур. Одновременно возможно воздействие на поясничные симпатические узлы 1–2 парами малых соленоидов.

[[paragraph_oqj17n]]
*Электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов.* Препараты [10 000 ЕД гепарина, 2% раствор пентоксифиллина (Трентала^♠^), 5% раствор ацетилсалициловой кислоты, 5% раствор теоникола^℘^, 1% раствор никотиновой кислоты, фибринолизин (человека)] вводят местно, используя поперечную методику, или с расположением неактивного электрода в проксимальной части конечности. Продолжительность ежедневно проводимых процедур — 15–20 мин, курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_849dnh]]
*Йодобромные ванны.* Назначают ванны с температурой воды 35–36 °C, по 15 мин, ежедневно (через день); курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_p6of26]]
*Репаративно-регенеративные методы (применяют во вторую фазу раневого процесса)*

[[paragraph_gsll68]]
*Инфракрасная лазеротерапия.* Назначают во второй и третьей фазах раневого процесса и при наличии гнойного отделяемого. Рану облучают полями (одно поле до 10 см^2^), ППЭ 1–5 мВт/см^2^ (к концу курса уменьшают), от 1 до 4 мин на поле, общая продолжительного одного облучения — 20–25 мин, ежедневно; курс — 10–15 процедур. Для импульсных лазеров рекомендуется частота 500–1000 имп./с, допускается воздействие через два слоя бинта при сухой повязке.

[[paragraph_painda]]
*СУФ-облучение (гиперэритемные дозы).* Назначают 15–20 биодоз на раневую поверхность ежедневно или через день; курс — 2–3 процедуры. 

[[paragraph_glroma]]
*СВЧ-терапия.* Используют контактную (через стерильную салфетку, повязку; неплотно прижимая для исключения травмирования грануляций) или дистантную методику в зависимости от типа излучателя; продолжительность процедуры — 15 мин, ежедневно; курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_u126ej]]
*Низкочастотная магнитотерапия.* Метод показан во второй и третьей фазах при отсутствии гнойного отделяемого. Повязки желательно снимать, учитывая уменьшение напряженности поля с увеличением расстояния от индуктора. Проводят по одноиндукторной методике, форма поля синусоидальная или полусинусоидальная, частота — 25–50 имп./с, индукция — 30–40 мТл, по 15–20 мин, ежедневно; курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_sfrgl2]]
*Высокочастотная магнитотерапия (местно).* Процедуру можно делать не снимая повязку (в том числе мазевую). Назначают в субтепловых (IV– V ступени мощности) и тепловых (VI–VII ступени мощности) дозировках по 15–20 мин ежедневно; курс — 6–12 процедур.

[[paragraph_g1rkb6]]
*Электрофорез витаминов, грязевых препаратов, метаболитов, эпинефрина (Адреналина^♠^).* Используют витамины (2–5% раствор аскорбиновой кислоты — с катода, 2% раствор тиамина, 2% раствор альфа-токоферола ацетата); метаболиты (серы — 2% раствор натрия гипосульфита^℘^ — с катода, 2–5% раствор натрия тиосульфата — с катода, 2–5% раствор натрия фосфата — с катода, 0,5–2% раствор метионина, 2–5% раствор меди сульфата); грязевые препараты (2 мл Гумизоля^♠^, 10–15 мл пелоидина^℘^). Назначают в конце второй (при отсутствии гнойного отделяемого) и в третьей фазах раневого процесса, по 15–20 мин, ежедневно; курс — 10–12 процедур. Электрофорез 0,1% раствора эпинефрина (Адреналина^♠^) показан во второй фазе раневого процесса на область раны с захватом по периметру участка кожи шириной 3–5 см, по 15–20 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_umjs4p]]
*Некогерентное монохроматическое облучение.* Применяют излучение красного (0,62–0,76 мкм) и ИК-диапазонов (0,76–2,5 мкм). Продолжительность облучения (любой спектр) — от 2 до 7 мин, в том числе полями, методика дистантная, ежедневно; курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_67ahpe]]
*Парафинотерапия.* Применяют преимущественно в третьей фазе заживления ран, однако для ускорения роста грануляций допускается применение во второй фазе. Наносят аппликацию парафина жидкого на очищенную раневую поверхность с широким захватом окружающей здоровой кожи через 2–3 слоя стерильной марлевой салфетки на 1–3 ч (ежедневно; курс — 6–10 процедур) или продолжительные аппликации (до 4–7 сут).

[[paragraph_2nt5q7]]
*Оксигенобаротерапия.* Процедуру можно назначать с первых дней после хирургического лечения. Компрессию осуществляют до давления 0,2 МПа с различной скоростью. Процедуры проводят в специальных барокамерах с содержанием в ней 100% кислорода, по 45–60 мин, ежедневно; курс — 7–10 процедур.

[[paragraph_o8j0l3]]
*Повязки с фотоактивированными маслами.* Масло перед использованием облучают в неглубоких плоских емкостях с расстояния 25 см в течение 30 мин, что соответствует 125–150 биодозам. Используют подсолнечное и оливковое масла. Повязки накладывают на рану на 1–2 сут. Масло хранят до 7 дней в темной посуде.

[[paragraph_8nulqp]]
*Лечебный массаж.* Назначают на паравертебральные зоны соответствующих сегментов, по ходу сосудов проксимальнее раны. Процедуры проводят ежедневно; курс — 10 процедур.

[[paragraph_l3fvuk]]
*Фибромодулирующие методы (применяют в третьей фазе раневого процесса)*

[[paragraph_1hhecn]]
*Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов [йода, гиалуронидазы (Лидазы^♠^)].* Используют 2% раствор калия йодида, 64 ЕД гиалуронидазы (Лидазы^♠^), линимент алоэ. Воздействие контактное по краям раны (0,1–0,4 Вт/см^2^), при возможности через воду (0,2–0,6 Вт/см^2^, дистантно). Режим в ходе курса лечения изменяется от импульсного до непрерывного для усиления трофических влияний — паравертебрально в соответствующих сегментах, 0,2–0,6 Вт/см^2^ — в зависимости от отдела позвоночника, режим непрерывный. Процедуры проводят по 5–10 мин, ежедневно; курс — 8–12 процедур.

[[paragraph_l0t9gh]]
*Пелоидотерапия.* Применяют во второй и третьей (чаще) фазах. Производят аппликации предварительно автоклавированной грязи на очищенную рану при температуре 38–42 °C, по 30 мин, ежедневно; курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_gesm6a]]
*Электрофорез растворов йода, гиалуронидазы (Лидазы^♠^), апифора^℘^, пелоидина^℘^, Гумизоля^♠^, диметилсульфоксида (Димексида^♠^), эластолетина^℘^, лизоцима.* Используют ферментные препараты [64 ЕД гиалуронидазы (Лидазы^♠^), эластин, 0,1% раствор лизоцима], грязевые препараты (10–15 мл пелоидина^℘^, 2 мл Гумизоля^♠^), 2–5% раствор калия йодида, 1 таблетка апифора^℘^ на 20 мл воды, 20–30% раствор диметилсульфоксида (Димексида^♠^). Назначают в третьей фазе клинического течения. Процедуры проводят по 15–20 мин, ежедневно; курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_129j1e]]
*Седативные методы (применяют на протяжении всего раневого процесса)*

[[paragraph_jg68g4]]
*Бинауральные воздействия.* Курс включает 15 процедур биоакустической коррекции, проводимых с помощью АПК Кап КПС-«Экран» по схеме: первые пять процедур проводятся 2 раза в день, ежедневно; после 5-й процедуры корригирующие воздействия проводятся 1 раз в день.

[[paragraph_215h51]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_7p1lsn]]Санаторно-курортное лечение: национальное руководство / Под ред. А.Н. Разумова, В.И. Стародубова, Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с.
. [[list_item_3dumm9]]Мороз Г.А., Ежов В.В., Матвеева Н.В. и др. Основы физиотерапии и курортологии: учебное пособие. Симферополь: Издательский центр ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», 2015. 244 с.
. [[list_item_vg8112]]Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Низкочастотная магнитотерапия. СПб., 2019. 171 с.
. [[list_item_48mdkt]]Абрамович С.Г. Физиотерапия воспаления // Курортная медицина. 2021. № 3. С. 6–21.
. [[list_item_mufeda]]Секирин А.Б., Майбродская А.Е. Перспективы использования акустических бинауральных биений в терапии психосоматических заболеваний // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2019. № 12. С. 105–109.

=== Глава 40. Варикозная болезнь

[[paragraph_mv2016]]
*Варикозная болезнь* — заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

[[paragraph_fdmfsb]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_1h61no]]
I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой.

[[paragraph_iff3nq]]
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением.

[[paragraph_vcel1p]]
I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей c язвой и воспалением.

[[paragraph_u16qfn]]
I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления.

==== 40.1. Эпидемиология

[[paragraph_cpuo26]]
Варикозная болезнь нижних конечностей является наиболее распространенной среди всех сосудистых патологий. В общей структуре заболеваемости варикозная болезнь, по данным литературы, составляет 5%, а среди поражения периферического сосудистого русла достигает 30–40%. В нашей стране различными формами варикозной болезни страдает более 30 млн человек, причем у женщин варикозная болезнь встречается в 40%, а у мужчин — в 20% случаев, а ее прирост достигает 2,6% у женщин и 1,9% у мужчин.

==== 40.2. Скрининг

[[paragraph_d0bj21]]
Для проведения скрининга варикозной болезни нижних конечностей важную роль играет непосредственно само обращение пациента при появлении пер‐ вых признаков заболевания — варикозно-расширенных вен, отечности и чувства тяжести в конечностях, а также полный осмотр и опрос пациента врачом в медицинском учреждении с обязательным применением функциональных проб.

[[paragraph_mbedad]]
В качестве инструментального скрининга варикозной болезни наиболее эффективным и экономически выгодным методом является компрессионное ультразвуковое дуплексное сканирование с допплерографией вен нижних конечностей.

==== 40.3. Классификация

[[paragraph_g7q6pq]]
В настоящее время во всем мире принята классификация CEAP, которая основана на учете клиники (C–Clinic), этиологии (E-Etiology), анатомии (A- Anatomy) и патогенеза (P-Pathogenesis) заболевания.

[[paragraph_u73642]]
*Клиника (С).* В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. С0 — нет видимых или пальпируемых признаков хронического заболевания вен (ХЗВ); С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены; С2 — варикозно-измененные подкожные вены; С3 — отек; С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей: a — гиперпигментация и/или варикозная экзема; b — липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи; С5 — зажившая венозная язва; С6 — открытая (активная) венозная язва.

[[paragraph_s30fq8]]
*Этиология (E).* В этом разделе указывают происхождение заболевания: Ec — врожденное заболевание; Ep — первичное заболевание; Es — вторичное заболевание с известной причиной; En — не удается установить этиологический фактор.

[[paragraph_9l5h4v]]
*Анатомия (А).* В этом разделе указывают локализацию патологических изменений: As — поверхностные вены; Ap — перфорантные вены; Ad — глубокие вены; An — не удается выявить изменения в венозной системе. Поражение может локализоваться в одной или в нескольких системах одновременно.

[[paragraph_t03lnk]]
*Патогенез (P).* В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики: Pr — рефлюкс; Po — окклюзия; Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии; Pn — не удается выявить изменения в венозной системе.

==== 40.4. Клиническая картина

[[paragraph_t39ckt]]
Клинические проявления варикозной болезни крайне разнообразны.

[[paragraph_j53oov]]
Первоначально у пациентов возникает чувство тяжести в голенях, повышается утомляемость, усиливаются чувство беспокойства и напряжение в ногах. Периодически отмечаются пастозность в области лодыжек и боль при длительном стоянии. Иногда больные жалуются на болевые ощущения по ходу еще незначительно расширенных стволов на голени. При варикозном расширении вен отеки возникают к концу дня, локализуются в нижней трети голени, в окололодыжечной области, реже — на стопе. Выраженность их различна. Чаще это пастозность кожи и подкожной клетчатки.

[[paragraph_47jb66]]
Внешняя картина болезни, помимо варикозного расширения поверхностных вен, характеризуется гиперпигментацией кожного покрова и гемосидерозом. При дальнейшем прогрессировании процесса возникают трофические язвы.

==== 40.5. Диагностика

[[paragraph_s4ga17]]
Диагностика варикозной болезни, как и большинства заболеваний, начинается с опроса пациента и выяснения жалоб, анамнеза заболевания, его длительности. Проводится физикальный осмотр пациента, выявляются внешние признаки заболевания, субъективные ощущения пациента и предшествующие состояния. Обязательно выполняются функциональные пробы для определения клапанной недостаточности поверхностных вен, определения проходимости глубоких вен и выявления локализации коммуникантных вен.

[[paragraph_qp8o4l]]
«Золотым стандартом» инструментальной диагностики является дуплексное сканирование с допплерографией вен нижних конечностей. С помощью этого метода определяется проходимость глубоких и поверхностных вен, состоятельность клапанного аппарата, визуализируются несостоятельные перфорантные вены, оценивается характер и направление кровотока.

[[paragraph_dc45c5]]
Плетизмография, КТ, МРТ и рентгеноконтрастная флебография в настоящий момент используются редко, в основном при тяжелых случаях варикозной болезни или при трудностях во время дифференциальной диагностике.

==== 40.6. Методы лечения

[[paragraph_5k1544]]
Основными методами лечения варикозной болезни являются консервативная и компрессионная терапия, флебосклерозирующее и хирургическое лечение.

[[paragraph_4k8fli]]
Консервативная терапия варикозной болезни направлена на устранение или уменьшение веноспецифических симптомов и синдромов, профилактику и лечение осложнений, улучшение эффекта компрессионной терапии и других методов лечения варикозной болезни, уменьшение нежелательных побочных эффектов инвазивных методов лечения.

[[paragraph_mr5bk1]]
Применение компрессионной терапии играет крайне важную роль в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей и позволяет усилить капиллярный кровоток, снизить проницаемость истонченной основной мембраны сосудов, уменьшить интерстициальный отек, внутрилимфатическое и интерстициальное давление, выраженность венозной симптоматики, устранить или значительно уменьшить ретроградный кровоток, патологическую венозную емкость.

[[paragraph_218dao]]
Флебосклеротерапия — методика, согласно которой в просвет вены вводится специальный медицинский препарат, вызывающий облитерацию данного участка. Это один из эффективных методов лечения варикозной болезни с высокой косметической эффективностью.

[[paragraph_hg1fpf]]
Однако основным методом лечения варикозной болезни остается хирургическое вмешательство. Целью таких операций является устранение симптоматики, остановка прогрессирования заболевания, удаление варикозно-расширенных вен, уменьшение объема венозного бассейна и устранение косметических дефектов. Хирургические вмешательства разнообразны, основные представлены классическим методом удаления и перевязки варикозно-‐ расширенных вен, эндовазальной лазерной облитерацией вен, радиочастотной абляцией (*рис. <<pic40-1,40-1>>–40.3*).

[[pic40-1]]
[caption="Рис. 40-1. "]
.Гиперпигментация и гемосидероз кожи при варикозной болезни нижних конечностей

image::image426.jpeg[]

[[pic40-2]]
[caption="Рис. 40-2. "]
.Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей

image::image427.jpeg[]

[[pic40-3]]
[caption="Рис. 40-3. "]
.Эндовазальная лазерная коагуляция при варикозной болезни нижних конечностей

image::image428.jpeg[]

==== 40.7. Физическая и реабилитационная медицина при варикозной болезни нижних конечностей

[[paragraph_auhcu1]]
Варикозная болезнь нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием, поражающим венозное русло нижних конечностей. Различные формы этого заболевания встречаются у 26–38% женщин и 10–20% мужчин трудоспособного возраста. Варикозная болезнь проявляется в следующих формах: внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса; сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или по перфорантным венам; распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным или по перфорантным венам и варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

[[paragraph_4ktmd7]]
Патогенетически обоснованы физические методы лечения варикозной болезни, воздействующие непосредственно на стенку вен (*венотонизирующие методы* — _компрессионная терапия, баротерапия_), а также на гемореологические факторы крови, флебодинамику [*лимфодренирующие* (_низкочастотная магнитотерапия [«бегущее» магнитное поле], лекарственный электрофорез протеолитических ферментов, лечебный массаж_) и *гипокоагулирующие методы* (_лекарственный электрофорез антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитических препаратов, лазеротерапия, лазерное облучение крови)_]. При прогрессировании дистрофического синдрома назначают *трофостимулирующие* методы (_местная дарсонвализация, ИК- лазеротерапия, сероводородные ванны_) и *антигипоксические* _(озоновые ванны)_.

[[paragraph_l1hlh4]]
*Венотонизирующие методы*

[[paragraph_oaa26i]]
Терапевтический эффект *_компрессионного лечения_* определяется улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата, возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном и увеличением фибринолитической активности крови.

[[paragraph_l35c7c]]
Для компрессионного лечения используют эластические бинты короткой (удлинение бинта не более 70% исходной длины), средней (70–140%) и длинной (более 140%) растяжимости. В настоящее время широко применяется специализированный медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Его преимущества перед бандажами, формируемыми из эластических бинтов, состоят в том, что он обеспечивает физиологическое распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном направлении от стопы до верхней трети бедра, с учетом анатомических особенностей конечности, исключающего необходимость дополнительного моделирования цилиндрического профиля и высокую прочность и длительное сохранение исходной степени компрессии.

[[paragraph_9rfgvq]]
Медицинский трикотаж может быть _профилактическим_ — создающим давление на уровне лодыжек не более 18 мм рт.ст., и _лечебным_, обеспечивающим компрессию от 18,4 мм рт.ст. и выше. Лечебный трикотаж делят на 4 компрессионных класса: 1-й класс — 18,4–21,2 мм рт.ст.; 2-й класс — 25,1–32,1 мм рт.ст.; 3-й класс — 36,4–46,5 мм рт.ст.; 4-й класс — более 59 мм рт.ст. Такая эластическая компрессия осуществляется в ограниченном промежутке времени, до 3–6 мес, при хирургическом или инъекционном лечении варикозной болезни, для профилактики варикозной болезни и ее осложнений во время беременности, предоперационной подготовки, направленной на улучшение трофики кожи и профилактики варикотромбофлебита.

[[paragraph_qu72u1]]
С профилактической целью эластический трикотаж используется для предупреждения явлений венозной недостаточности в группах риска (беременность, при ведении малоподвижного образа жизни, длительных ортостатических нагрузках, вынужденном приеме гормональных препаратов, наследственной предрасположенности, колебаниях массы тела), а также замены на короткое время лечебного трикотажа. Величина давления, обеспечиваемая профилактическим трикотажем (до 18 мм рт.ст.), существенно ниже лечебного уровня компрессии, поэтому для отличия лечебных изделий от профилактических последние имеют маркировку в DEN. Необходимо помнить, что маркировка трикотажа в DEN — чисто техническая характеристика плотности изделий, зависящая от количества и качества эластических волокон, и прямой корреляции между количеством DEN и степенью компрессии нет. 

[[paragraph_5p2m88]]
*Сегментарная баротерапия.* На конечности, помещенные в специальные барокамеры, оказывается воздействие повышенным барометрическим давлением (максимально до 113 кПа). Наряду с увеличением тонуса венозной стенки происходит уменьшение фильтрации жидкости через стенку эндотелия, улучшение лимфооттока. Проводят по разработанным схемам изменения давления в камере, продолжительность процедур (ежедневно или через день) — до 30 мин, курс — 15–25 процедур.

[[paragraph_dt16u9]]
*Лимфодренирующие методы*

[[paragraph_lseo66]]
*_Низкочастотная магнитотерапия «бегущим» магнитным полем_* в жидких тканях (кровь, лимфа) способствует возникновению магнитогидродинамических сил, которые вызывают ускорение крово- и лимфооттока, повышение тонуса венул. Пораженную конечность помещают в блок соленоидов. Магнитное поле с индукцией до 100 мТл и частотой 10–100 имп./с последовательно формируется при прохождении тока через витки индукторов-соленоидов. Индукция магнитного поля в первых двух процедурах — 3 мТл, в последующих — 10 мТл. Частота бегущего импульсного магнитного поля — 10 имп./с^-1^, направление поля центростремительное, продолжительность ежедневно проводимых процедур — 20 мин; курс — 14 процедур.

[[paragraph_is9nu5]]
*_Лекарственный электрофорез протеолитических ферментов_* [трипсина, трипсин {plus} химотрипсин (Химопсина^♠^), химотрипсина, терримитина, коллагеназы, лекозима^℘^]. Данные ферменты вызывают лизис белкового коагулянта в венозных сосудах, являющихся одним из факторов лимфоочага. Назначают по поперечной методике, по 15–20 мин, ежедневно, курс — 10–20 процедур.

[[paragraph_pni4eg]]
*_Лечебный массаж._* Проведение массажа в проксимальных по отношению к области с варикозными венами областях вызывает расширение в них лимфатических и венозных сосудов, создавая условия для лимфодренажа и венозного оттока. Проводят по «отсасывающим» методикам с использованием в патологической области щадящих механических приемов. Курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_t1qi95]]
*Гипокоагулирующие методы*

[[paragraph_f1tda7]]
*_Лазеротерапия_*. Низкочастотное магнитное поле, лазерное ИК-излучение вызывают значительное снижение времени рекальцификации плазмы крови и свидетельствуют о сдвиге системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Клинически это проявляется уменьшением отечности паравазальной клетчатки и прилежащих тканей пораженной конечности. Кроме того, магнитооптическая терапия увеличивала количество активных эритроцитов, в результате чего повышалась кислородотранспортная функция крови и улучшалась микроциркуляция в очаге трофических изменений. Об этом свидетельствует значимое увеличение у больных капиллярного кровотока, где отмечено увеличение напряжения кислорода, что косвенно свидетельствует об улучшении уровня тканевого дыхания и трофики пораженных тканей. Используют *_магнитотерапию конечностей в бегущем магнитном поле_* — пораженную конечность помещают в блок соленоидов. Индукция магнитного поля в первых двух процедурах — 3 мТл, в последующих — 10 мТл. Частота бегущего импульсного магнитного поля — 10 имп./с^-1^, продолжительность ежедневно проводимых процедур — 20 мин; курс — 14 процедур. *_После процедуры магнитотерапии выполняют ИК-лазеротерапию_* _варикозно-измененных вен._ Используют аппарат лазеротерапии с магнитной насадкой (постоянное магнитное поле с индукцией 60 мТл), частота следования импульсов — 300–600–900–1500 имп./с^-1^. Лазерное излучение направляют перпендикулярно поверхности предварительно обработанной зоны телеангиэктазий, при значительной поверхности делят на несколько полей. Продолжительность облучения каждого поля — 1–2 мин, с четвертой процедуры — 2–4 мин. Плотность потока энергии лазерного излучения — до 4–6 мВт^.^см^-2^. Процедуры проводят ежедневно; курс лечения — 14 процедур.

[[paragraph_7k27ha]]
*_Лекарственный электрофорез гипокоагулянтов и венотоников_* [10 000 ЕД гепарина, 2% раствор пентоксифиллина (Трентала^♠^), 5% раствор ацетилсалициловой кислоты, 5% раствор теоникола^℘^, 1% раствор никотиновой кислоты, фибринолизина (человека)]. Препараты вводятся местно, с использованием поперечной методики, или с расположением неактивного электрода в проксимальной части конечности, не затронутой варикозным процессом, что усиливает лимфодренаж, либо в поясничной области позвоночника. Продолжительность ежедневно проводимых процедур — 15–20 мин, № 10–15.

[[paragraph_d5pp0s]]
*Физическая и реабилитационная медицина* применяется при всех степенях венозной недостаточности. Лечение направлено на восстановление коллатерального кровообращения и улучшение трофики тканей. С этой целью широко применяются тепловые процедуры в виде световых ванн, парафиновых (45–48 °C) и грязевых (38–40 °C) аппликаций. Рекомендуется электрофорез ферментных препаратов. При уплотнении кожи и подкожной клетчатки, грубых рубцах после операции и лимфостазе целесообразно применение электрофореза гиалуронидазы (Лидазы^♠^) (64 ед. растворяются в 15 мл ацетатного буфера). При местных воспалительных явлениях и трофических язвах рекомендуется электрофорез трипсина или химотрипсина. Используется магнитотерапия на область сосудистого пучка бедер и голеней. Воздействие проводится в течение 15–20 мин ежедневно. Курс лечения составляет 20–30 процедур. Для повышения сосудистого тонуса варикозно-расширенных вен и получения активной гиперемии в поверхностных тканях используется местная дарсонвализация пораженной конечности.

[[paragraph_dfl7ck]]
Большое значение придается бальнеолечению в виде общих хлоридных, натриевых, радоновых и сероводородных ванн.

[[paragraph_9vkjp3]]
*_Противопоказания к физиотерапии:_* геморрагические осложнения, при наличии флеботромбоза в варикозных венах противопоказаны местные воздействия, могущие повлечь тромбоэмболию (ДДТ, амплипульстерапия, массаж).

==== 40.8. Лечебная физическая культура после операций на сосудах нижних конечностей

[[paragraph_ghp3uh]]
Нарушение венозной гемодинамики приводит к возникновению застойных явлений. Действие физических упражнений на венозную гемодинамику проявляется мобилизацией экстракардиальных факторов несосудистого происхождения. Работа мышц повышает венозный тонус, который необходим для обеспечения тока крови по венам. Физические упражнения увеличивают количество крови, находящейся в состоянии ускоренной циркуляции. Это влияет на уменьшение депонированной крови и венозного застоя. Под влиянием физических упражнений происходит перераспределение массы крови, увеличивается отток из вен нижних конечностей в крупные венозные сосуды брюшной полости и повышается приток крови к сердцу, который связан также с дыхательным циклом, возрастая при вдохе в связи с отрицательным давлением в грудной клетке.

[[paragraph_1g3mh1]]
Несмотря на то что в ангиологии и флебологии имеются некоторые идентичные положения, однако в разработке особенностей частной методики ЛГ необходимо иметь в виду ряд существенных различий (Янкелевич Е.И.).

[[paragraph_qtgen9]]
Особенности методики ЛГ неразрывно связаны с распределением на двигательные режимы, поэтому, определяя режим, необходимо устанавливать также степень и характер физической нагрузки. Адаптация больных к нагрузкам последующего разрешаемого двигательного режима осуществляется уже в процессе занятий ЛГ. Именно поэтому занятия ЛГ, помимо их лечебного воздействия, являются как бы ежедневной функциональной пробой, определяющей приспособляемость организма к физическим нагрузкам.

[[paragraph_6tct2b]]
Функциональное лечение больных, подвергающихся хирургическому вмешательству, по поводу сосудов с применением физических упражнений состоит из двух периодов: дооперационного и послеоперационного.

[[paragraph_2gsvtc]]
*Дооперационный период.* Занятия проводятся вначале с приподнятым (возвышенным) положением конечности. Наряду с дыхательными упражнениями и движениями для здоровых конечностей и туловища включаются движения в дистальных суставах пораженной конечности.

[[paragraph_5k1nt6]]
Через 2–3 дня пораженная конечность опускается с постели, то есть больной занимается в положении сидя с горизонтальным положением ног. Еще через 2–3 дня включаются упражнения со сменой положения ног (опускание их и поднимание вновь в горизонтальное положение); допускается кратковременное напряжение мышц голени (экспозиция — 2–3 с) с последующим расслаблением.

[[paragraph_in96pn]]
Учитывая, что в положении больного стоя венозное давление в венах повышается, рекомендуется бинтование ног эластичным бинтом, что улучшает венозное кровообращение за счет оттока по глубоким венам.

[[paragraph_2oc2k4]]
*Послеоперационный период.* Проводится общая и специальная тренировка больных. При этом каждый лечебно-тренировочный этап делится на 5 периодов при операциях на артериях и на 4 — при операциях на венах.

[[paragraph_97j0e2]]
Ранний послеоперационный период (1–2-й день после операции). Двигательный режим — щадящий (1а период). Занятия проводятся в положении больного лежа; в отдельных случаях (по показаниям) приподнимается ножной конец функциональной кровати. В процедуре ЛГ используются активные упражнения для дистальных отделов конечностей (изотонического характера) в сочетании с дыхательными упражнениями.

[[paragraph_i5tpk6]]
Постепенно (к 3–4-му дню) объем движений увеличивается и включаются в работу средние и крупные группы мышц (период малых нагрузок — 1б). Все упражнения выполняются в изотоническом режиме (в сочетании с дыхательными упражнениями). Ряд менее тяжелых больных после операций на артериях и большая часть больных, оперированных на венах, не нуждаются в щадящем 1а режиме, и занятия с ними начинаются сразу с 1б периода.

[[paragraph_2t3a4e]]
На 5–6-й день после операции больной из положения лежа и сидя на постели переводится в положение сидя на стуле (период средних нагрузок — IIа), в занятия вовлекаются движения, охватывающие большее количество мышечных групп. После того, как больному разрешается вставать, в занятия включаются упражнения, выполняемые в положении стоя. Основная задача — тренировка ходьбы (период умеренных нагрузок — IIб). Вначале разрешается ходьба в пределах палаты, затем и отделения (2–3 раза в течение дня). По мере адаптации к возрастающим физическим нагрузкам тренировки переносятся в зал ЛФК (период повышенных нагрузок — III). Упражнения подбираются с целью улучшения функционального состояния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, укрепления всех групп мышц, подготовки больного к увеличению продолжительности ходьбы по отделению и лестнице. *Внимание!* При операциях на венозной системе переход на III тренировочный период совершается (по срокам) быстрее.

[[paragraph_0ulcr0]]
При иссечении поверхностных вен проводится ранняя активизация больных (с 1–2-го дня после операции), но обязательно при бинтовании оперированной ноги эластичным бинтом.

[[paragraph_75sh01]]
При восстановительных операциях на глубоких венах выполнение физических упражнений рекомендовано проводить в положениях больного лежа со щажением мышц оперированной области при постепенном увеличении объема движений в тазобедренном суставе со стороны оперированной конечности. Ранние движения и вставание с постели играют положительную роль в предупреждении гемостаза и избыточного послеоперационного тромбообразования. Иммобилизация конечности, то есть строгий постельный режим, способствует замедлению тока крови, что является неблагоприятным фактором. Наоборот, ускорение тока крови приостанавливает образование тромба и вызывает обратное развитие процесса, что достигается прежде всего движениями.

==== 40.9. Физическая реабилитация на санаторно-курортном этапе

[[paragraph_8ameeh]]
*Двигательный режим* — это тот допустимый объем двигательной активности, на фоне которого проводится весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом степени тяжести имеющегося заболевания и состояния функциональных резервов.

[[paragraph_52dvsu]]
В санаторный период физической реабилитации выделяют три двигательных режима.

[arabic]
. [[list_item_ulm2ar]]Щадящий режим: режим малых, умеренных по интенсивности нагрузок.
. [[list_item_5hp17q]]Щадяще-тренирующий режим: режим нагрузок средней величины.
. [[list_item_br7s1r]]Тренирующий режим: режим средних и значительных физических нагрузок, близких к двигательной активности здоровых, нетренированных людей.

[[paragraph_miva5p]]
Определение интенсивности нагрузки во время аэробных упражнений по упрощенной формуле Карвонена с учетом возраста и ЧСС:

[[paragraph_iq7oor]]
220 — возраст = ЧССmax аэробный режим;

[[paragraph_6kg369]]
(220 — возраст) × 0,6 = ЧССmax щадящий двигательный режим;

[[paragraph_bma4i0]]
(220 — возраст) × 0,7 = ЧССmax щадяще-тренирующий двигательный режим;

[[paragraph_104149]]
(220 — возраст) × 0,8 = ЧССmax тренирующий двигательный режим.

[[paragraph_dr5o67]]
_Щадящий режим_ назначают пациентам с хроническими заболеваниями, сопровождающимися частыми обострениями, с выраженными нарушениями функций органов и систем, а также в фазе неустойчивой ремиссии и после предшествовавшего оперативного лечения. Цель — общее укрепление организма, восстановление нарушенных болезнью функций, адаптация к бытовым нагрузкам, в основном к полному самообслуживанию больного.

[[paragraph_v5lehq]]
Лечебные нагрузки представлены в виде: 1) УГГ; 2) дозированных прогулок в медленном и среднем темпе, преимущественно по ровной местности 0,5–1,5 км. Нагрузка увеличивается за счет освоения лестницы: подъем на 3-й этаж маршевым шагом в медленном темпе и с отдыхом в течение 1,5–2 мин на каждом этаже. При физиологическом типе реакции на физические нагрузки больной на 7–8-й день пребывания в санатории должен быть переведен на следующий режим двигательной активности — щадяще-тренирующий.

[[paragraph_3jt86t]]
_Щадяще-тренирующий режим_ назначают пациентам с хроническими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии при благоприятном течении различных заболеваний без выраженных нарушений в функционировании сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Лечебное действие физических нагрузок сводится к решению следующих задач:

[none]
* [[list_item_ehjb49]]1) улучшение деятельности кардиореспираторной системы за счет повышения эффективности кардиального и экстракардиальных факторов кровообращения, укрепления дыхательной мускулатуры и улучшения в целом функции внешнего дыхания;
* [[list_item_urud53]]2) профилактика мышечных атрофий и укрепление в целом опорно-двигательного аппарата;
* [[list_item_5jdk64]]3) восстановление профессионально-бытовых навыков.

[[paragraph_5372h5]]
Лечебная нагрузка представлена в виде УГГ, упражнений с отягощением, упражнений на тренажерах и аппаратах, дозированной ходьбы в среднем темпе (80–90 шагов в минуту) на расстояние 3–5 км ежедневно. Обязательным является освоение лестницы маршевым шагом с подъемом на 5-й этаж с отдыхом на 2-м и 4-м этажах в течение 1,5–2 мин.

[[paragraph_p3g8sd]]
_Тренирующий режим_. Основная задача этого этапа — поддержание сформированного в результате регулярных занятий лечебными физическими нагрузками динамического дыхательно-двигательного стереотипа. Занятия ЛФК проводятся в виде УГГ, дозированной ходьбы со скоростью до 4–6 км/ч на расстояние до 8–12 км, нагрузок спортивного плана, но без соревновательной направленности (лыжи, плавание, волейбол, баскетбол и т.д.).

==== 40.10. Методы проведения тренировочных занятий

[[paragraph_5gd3l2]]
*Ходьба* — это самая простая, доступная, легко дозируемая и удобная форма для самостоятельных занятий. Ходьба как лечебное мероприятие может осуществляться в форме прогулок в произвольном темпе. Может строго дозироваться по темпу, длине шага, затрачиваемому времени и по рельефу местности.

[[paragraph_3d2ffj]]
Ходьбу, дозированную по темпу и расстоянию в условиях местности без восхождения, принято называть лечебной ходьбой, или дозированной.

[[paragraph_kmm8g3]]
Дозированная ходьба по маршрутам с обязательным восхождением под углом от 3 до 15° называется терренкуром. Дозированная ходьба обладает тренирующим эффектом. Нормализующий эффект напрямую зависит от пройденного расстояния и темпа ходьбы. Темп определяется как медленный, если ходьба совершается с количеством шагов в минуту 60–80, средний — 90–110, быстрый — 120 и более. С учетом различной длины шага у разных лиц ходьба со скоростью 60–80 шагов в минуту соответствует в среднем скорости 2–3 км/ч, 90–110 шагов — 4,0–4,5 км/ч, 120 шагов в минуту и более — около 6 км/ч.

[[paragraph_r5k54a]]
По интенсивности различают ходьбу трех степеней нагрузки:

[[paragraph_ac26k2]]
1-я (легкая степень) — пульс до 120 в минуту;

[[paragraph_02fadq]]
2-я (умеренная степень) — до 140 в минуту;

[[paragraph_ntd59q]]
3-я (высокая степень) — свыше 140 в минуту.

[[paragraph_ene1eg]]
Нагрузку в процессе дозированной ходьбы можно изменять за счет изменения темпа ходьбы или за счет увеличения времени ходьбы, а следовательно, увеличения пройденного расстояния. Тренировка с помощью дозированной ходьбы способствует росту толерантности больных к физическим нагрузкам. 

[[paragraph_2n00fe]]
Вариантом дозированной ходьбы является подъем по лестнице. При обучении подъему по лестнице следует иметь в виду две основные характеристики: темп и способ преодоления ступенек. Различают три темпа ходьбы по лестнице (спуск-подъем): медленный, средний, быстрый. Медленный темп спуска-‐ подъема предполагает преодоление каждой ступени за 3–4 с, быстрый — одна ступенька в секунду. Имеются три способа передвижения по лестнице: приставным шагом на каждой ступени, приставным шагом на каждой 3–4-й ступени и обычным попеременным шагом.

[[paragraph_ilmt5d]]
Хорошим тренирующим эффектом обладает ходьба в интервальном режиме, при которой отрезки плавной ходьбы чередуются с кратковременными периодами ходьбы в среднем и даже быстром темпе, но по времени — не более 5 мин, далее больной переходит на «гладкую» ходьбу. При такой ходьбе допускаются паузы отдыха, после которых нагрузка продолжается. Количество периодов ускорения, как и пауз отдыха, зависит от клинического состояния больного, его функциональных резервов, этапа реабилитации.

[[paragraph_nv71m4]]
*Гидрокинезиотерапия* — дозированное произвольное чередование напряжения и расслабления мышечного аппарата больного в воде с лечебной целью. Основными формами гидрокинезиотерапии являются лечебное плавание, аквагимнастика, аквастеп. При лечении болезней системы кровообращения ЛГ в бассейне проводят с температурой воды 25–27 °C. Используют три способа лечебного плавания: кроль на груди, кроль на спине и брасс. Цикличность выполнения движений, их непрерывность оказывают тренирующий эффект на мышечную систему.

[[paragraph_m7hnho]]
С целью тренировки кардиореспираторной системы, улучшения системной и регионарной гемодинамики используют групповую аквагимнастику на «мелкой» воде глубиной 100–120 см, стоя на дне бассейна, или на «глубокой» воде глубиной 180–200 см, не касаясь дна ногами. Физическая нагрузка не должна превышать 60% максимальной, продолжительность процедуры — не менее 15 мин, а общая продолжительность недельного курса — не более 120 мин. Физические упражнения выполняют ритмично, в спокойном или среднем темпе, с повторением от 5 до 12 раз. Курс лечения — 10–20 занятий, проводимых ежедневно. Выделяют три периода аквагимнастики:

[none]
* [[list_item_cjbf4s]]1) вводный (дыхательные и «разминочные» упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов);
* [[list_item_di1427]]2) основной (общее и специально тренирующее воздействие);
* [[list_item_6bg6qs]]3) заключительный (дыхательные упражнения, миорелаксация).

[[paragraph_ju4i8d]]
Дозирование физических нагрузок проводят путем выбора ИП, интенсивности физических упражнений, их продолжительности, числа повторений, амплитуды движений, степени силового напряжения, сложности движения, по их ритму, количеству общеразвивающих и дыхательных упражнений, по уровню эмоционального напряжения, плотности нагрузки.

[[paragraph_h8ncc5]]
Аквастеп — ходьба по дну бассейна с выполнением специальных упражнений для мышц стопы, голени и бедра, на которые в течение процедуры постоянно действует гидростатическое давление. Активные движения мышц ног при ходьбе вызывают мышечные сокращения, которые стимулируют кровоснабжение мышц («мышечный насос») и лимфодренаж нижних конечностей. Прохладная (26–27 °C) вода повышает тонус поверхностных и глубоких вен ног. Продолжительность занятия — 20–30 мин, ежедневно или через день. Курс лечения — 10–12 процедур.

[[paragraph_43a8rq]]
*Механокинезиотерапия* — методика тренирующих занятий на велоэргометре снижает АД, увеличивает резервы центральной гемодинамики, экстракардиальные факторы кровообращения и физическую работоспособность пациентов. Перед курсом занятий на велоэргометре необходимо определить индивидуальную мощность нагрузки, при которой у пациента ЧСС достигнет величины 115 в минуту. Занятия на велотренажере начинают в водном периоде с низкой мощности в 25 Вт и низкой скорости педалирования (40 оборотов в минуту) в течение 5 мин с целью постепенной врабатываемости организма. В основном разделе используем интервальный метод занятий, когда интенсивное педалирование в течение 5 мин со скоростью 60 оборотов в минуту на индивидуальной мощности чередуется с трехминутными периодами медленного педалирования без нагрузки со скоростью 40 оборотов в минуту. Заключительный раздел занятий на велотренажере проводится с мощностью нагрузки 25 Вт при педалировании со скоростью 40 оборотов в минуту в течение 5 мин с целью снижения величины нагрузки на организм и восстановления показателей кровообращения.

[[paragraph_pk3c91]]
*Эффективность.* Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых (максимально переносимых) нагрузок и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма. Ведущими критериями выбора тренирующих нагрузок и их дозирования являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность пиковых нагрузок при каждом конкретном режиме. Существуют разные методики определения тренирующих нагрузок:

* [[list_item_e682tg]]как сумма пульса покоя {plus} 60% него;
* [[list_item_s9je27]]по потреблению кислорода (70% МПК);
* [[list_item_fc94sk]]по выявлению анаэробного порога, то есть резкого возрастания вентиляционного эквивалента по кислороду (Епифанов В.А., 2012);
* [[list_item_fv1223]]для субъективной оценки восприятия человеком интенсивности выполняемой тренировки используется шкала Борга.

[[paragraph_e2bb9t]]
В первые 2–3 нед от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере — за счет увеличения их интенсивности.

[[paragraph_01n41g]]
_Критерии эффективности аэробных упражнений_. Текущий контроль эффективности реабилитационных программ осуществляется путем систематического врачебного наблюдения, при котором обращают внимание на динамику клинических симптомов заболевания, предупреждение и своевременное распознание метео- и бальнеологических реакций, переносимость физических нагрузок. Для этого используют следующие методы диагностики: ЭКГ, велоэргометрическую пробу, холтеровское мониторирование и биотелеметрию. Все физические нагрузки проводятся под контролем пульсоксиметрии: во время тренировки ЧСС не должна превышать 70% максимальной. Нормальная величина SpO~2~ находится в диапазоне 95–99%, причем у пациентов молодого и среднего возраста, не имеющих легочной патологии, преобладают значения сатурации 97–99%, а у пожилых больных чаще встречается SpO~2~ 94–96%.

[[paragraph_04o12r]]
Методы динамического контроля переносимости аэробных нагрузок:

* [[list_item_cre3d3]]умеренная утомляемость, проходящая в течение 5 мин отдыха;
* [[list_item_oeudb2]]учащение пульса не более чем на 20–30 ударов от исходного через 3 мин отдыха;
* [[list_item_5r6327]]учащение дыхания не более чем на 8–10 дыхательных движений в минуту через 3 мин отдыха;
* [[list_item_8l689p]]повышение на высоте нагрузки систолического АД не более 40 мм рт.cт. от исходного;
* [[list_item_uic7lc]]снижение систолического АД не более чем на 10 мм рт.ст. от исходного через 3 мин отдыха;
* [[list_item_5adt6d]]изменения на ЭКГ (смещение интервала _ST_ более 1 мм, появление нарушений ритма и проводимости);
* [[list_item_hpvef5]]снижение SpO~2~ во время нагрузки на 4% исходной и более.

[[paragraph_q7c34k]]
Последние два критерия относятся к патологическим изменениям и указывают на чрезмерность данных физических нагрузок.

[[paragraph_5c4u6l]]
Улучшение состояния больных после курса медицинской реабилитации определяют по степени коррекции недостаточности кровообращения, нарушений сердечного ритма, проявления коронарной недостаточности на ЭКГ (нормализация сегмента _ST_ и формы зубца _Т_), гиперпротеинемии, нормализации АД, улучшения переносимости физических нагрузок (повышения толерантности к физическим нагрузкам по результатам ВЭМ, увеличения продолжительности и темпа прогулок на 20–30%) (Пономаренко Г.Н.).

[[paragraph_grbcjc]]
*Массаж* в комплексном восстановительном лечении сердечно-сосудистых заболеваний является средством, повышающим функциональные возможности организма в процессе активного двигательного режима. Массаж нормализует функциональное состояние нервной, сосудистой и симпатоадреналовой систем, благоприятно влияет на различные звенья системы кровообращения, в результате:

* [[list_item_6lifp3]]улучшается крово- и лимфообращение в тканях и органах грудной клетки;
* [[list_item_c79848]]наступает умеренное расширение периферических сосудов;
* [[list_item_ki98s0]]происходит децентрализация крови от внутренних органов к поверхности кожи и мышцам;
* [[list_item_1m9mfd]]облегчается работа левого предсердия и левого желудочка, повышается нагнетательная способность сердца;
* [[list_item_1p06kh]]улучшаются кровоснабжение и сократительная способность сердечной мышцы;
* [[list_item_b3g4ho]]устраняются застойные явления в малом и большом круге кровообращения;
* [[list_item_j1mr93]]повышаются обмен в клетках и поглощение тканями кислорода, происходит стимуляция кроветворной функции (повышение содержания в крови уровня гемоглобина и эритроцитов).

[[paragraph_16fqbm]]
Массаж органически сочетается с медикаментозным лечением, физическими упражнениями и физиотерапевтическими процедурами как средство, усиливающее эффективность лечебного комплекса.

[[paragraph_24j9ce]]
*_Противопоказаниями_* к санаторно-курортному лечению являются болезни почек (нефрозы, нефриты) для сероводородных и азотных кремнистых вод, лейкопения (ниже 3,5×10^9^/л) для радоновых вод.

[[paragraph_nunu5e]]
*_Физиопрофилактика_* направлена на предупреждение прогрессирования хронической венозной недостаточности и развитие осложнений (тромбофлебита, трофических язв) путем укрепления венозной стенки (венотонизирующие методы) и снижения свертываемости крови (гипокоагулирующие методы).

[[paragraph_k8mt39]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_a5ro06]]Стойко Ю.М., Цыплящук А.В., Харитонова С.Е. и др. Миниинвазивные стационарзамещающие технологии в лечении осложненных форм хронических заболеваний вен // Флебология. 2017. Т. 11. № 3. С. 170–175.
. [[list_item_2fqohl]]Van DerVelden S.K., Pichot O., Van Den Bos R.R. et al. Management strategies for patients with varicose veins (C2-C6): results of a worldwide survey // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015. Vol. 49. N. 2. P. 213–220.
. [[list_item_qfqvam]]Кириенко А.И., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. Варикозная болезнь: 20 лет спустя // Consilium Medicum. 2015. № 12. С. 60–63.
. [[list_item_ska5v6]]Амосова Н.А., Арутюнов Г.П., Аухадеев Э.И. и др. Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с. ISBN: 978-5-9704-7147-0. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7147-0-TPE-2022-1-896
. [[list_item_e8um4g]]Абусева Г.Р., Адилов В.Б., Антипенко П.В. и др. Санаторно-курортное лечение: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с. ISBN: 978- 5-9704-6022-1. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-6022-1-SKL-2021-1-752
. [[list_item_poro3v]]Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., Ковалев С.А. и др. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 912 с. ISBN: 978-5-9704-7710-6. с ограниченной ответственностью Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2023. — 912 с. — (Национальные руководства). — ISBN 978-5-9704-7710-6. — EDN STQNKB.
. [[list_item_qjunfa]]Пономаренко Г.Н., Ковлен Д.В. Физическая и реабилитационная медицина: клинические рекомендации, основанные на доказательствах: 3-е изд., перераб., доп. / Под ред. А.Н. Разумова. М.: Наука, 2020. 248 с. ISBN: 978-5-02-040770-1
. [[list_item_m0jbc0]]Тактика врача физической и реабилитационной медицины: практическое руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 160 с: ил.

=== Глава 41. Облитерирующие заболевания периферической артериальной системы

==== 41.1. Актуальность

[[paragraph_5q9p7a]]
*Облитерирующий атеросклероз сосудов*

[[paragraph_1hlm0m]]
Атеросклероз — это болезнь, сопровождающаяся дистрофическим процессом в интиме крупных сосудов с образованием отложений липидов (атером, бляшек). Атеросклероз — полиэтиологическое заболевание, то есть целый ряд экзогенных и эндогенных факторов способствует возникновению и развитию процесса: хроническое воспаление, наследственный фактор, гиперхолестеринемия, повышение АД, гормональный фактор, социальный фактор, ожирение, курение, национальность и различные этнографические зоны жизни человека, нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови.

[[paragraph_94i9do]]
По данным H. Haimovici (1984), по поводу атеросклероза артерий нижних конечностей ежегодно выполняется ампутация конечностей у 1,8 мужчин и 0,6 женщин (на 1000 обследованных) в возрасте 45–54 лет, 5,1 и 1,9 соответственно — в возрасте 55–64 лет и 6,3 и 3,8 соответственно — в возрасте 65–74 лет. При этом атеросклерозом артерий нижних конечностей поражаются до 70% популяции, большинство из которых — пациенты старше 60 лет.

[[paragraph_31gl63]]
Облитерация сосудов различных бассейнов приводит к неадекватному снабжению тканей кислородом и нарушению его утилизации, вызывая тканевую гипоксию. При облитерирующих заболеваниях развиваются все четыре вида гипоксии: гипоксическая, гемическая, циркуляторная и тканевая. Это приводит к ишемии органов и тканей и развитию фатальных осложнений, таких как инфаркт, инсульт, гангрена конечностей.

[[paragraph_12lfhv]]
*Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)*

[[paragraph_jkc902]]
Облитерирующий тромбангиит — системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаметра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии.

[[paragraph_us4uti]]
В большинстве случаев (более 70%) заболевание поражает лиц молодого и среднего возраста (18–40 лет).

[[paragraph_fbql3f]]
В зависимости от участка пораженного артериального русла выделяют:

* [[list_item_37mb10]]дистальный тип (частота встречаемости 60–65% общего числа);
* [[list_item_h7hj9t]]проксимальный тип (15–20%);
* [[list_item_p60k25]]смешанный тип (15–20%) — сочетание первых двух типов поражения.

[[paragraph_7ckk7s]]
Патологический характер иммунного ответа обусловлен наследственно предопределенной дерегуляцией (дефектом) иммунной системы. Провоцирующие факторы (интоксикация, холодовая травма, аллергическая реакция, вирусная, хламидийная инфекция) в условиях наследственно детерминированного дефекта иммунной системы, кроме прямого повреждающего влияния на сосудистую стенку, могут усугублять иммунный дисбаланс. В результате развивается прогрессирующее иммуновоспалительное повреждение интимального, субинтимального и адвентициального слоев артерий и вен с вторичными вазоспастическими и тромботическими реакциями. Своевременное выявление и устранение хронического влияния провоцирующих повреждающих факторов дает существенные шансы на автономную стабилизацию, а иногда и стихание патологического процесса.

[[paragraph_3ljlv9]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_6l9b4q]]
I70.8. Облитерирующий атеросклероз сосудов.

[[paragraph_7bnk1e]]
I73.0. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).

==== 41.2. Классификация

[[paragraph_ds4kud]]
Среди ангиологов находит широкое признание классификация А.В. Покровского (*табл. <<table41-1,41-1>>*). При I стадии боли в нижних конечностях появляются при большой физической нагрузке, то есть при ходьбе на расстояние больше 1 км. При II стадии боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние в 200 м принято за условный критерий. Если больной проходит обычным шагом больше 200 м, то его состояние определяют как IIА стадию ишемии. При IIБ стадии больной обычным шагом без боли проходит расстояние меньше 200 м. При III стадии больной без боли может проходить менее 15 м и появляются боли в покое. IV стадия ишемии характеризуется язвенно-некротическими изменениями тканей конечности. III и IV стадии облитерирующего заболевания относят к критической ишемии. Термин «критическая ишемия» впервые определен в документе Европейского консенсуса по критической ишемии нижних конечностей в 1989 г. К ней относят боли покоя, длящиеся 2 нед и более с наличием (ишемия IV степени) или отсутствием (ишемия III степени) язвенно-некротических изменений дистальных отделов конечностей. При этом лодыжечно-плечевой индекс — менее 0,35, а лодыжечное систолическое давление — ниже 50 мм рт.ст.

[[table41-1]]
[caption="Таблица 41-1. "]
.Классификация облитерирующих заболеваний периферических артерий по Фонтену–Покровскому

[cols="1,3,4,2", options="header"]
|=== 

^|*Стадия*
^|*Название*
^|*Клиническая картина*
^|*Лодыжечно-плечевой индекс*

|I
|Начальные проявления
|Зябкость, чувство похолодания, бледность, повышенная потливость, нарушение чувствительности
|0,75–1,0
|II
|Перемежающаяся хромота
|В покое болей в ногах пока нет, но они появляются: IIА — при прохождении более 200 м; IIБ — при прохождении менее 200 м
|0,35–0,9
|III
|Боли в покое
|Боли в ногах по ночам; расстояние безболевой ходьбы до 50 м и менее
|Менее 0,4
|IV
|Появление язв
|Сильные боли, язвы
|Менее 0,25

|===

[[paragraph_47gt5t]]
*Примечание.* У пациентов IIБ стадии операция оправданна, но лечение обычно консервативное, особенно у пожилых больных. У пациентов III — операция показана. У пациентов IV — операция обязательна.

==== 41.3. Клинические проявления

[[paragraph_kukoeg]]
Особенности клинических проявлений тромбангиита и атеросклероза представлены в *табл. <<table41-2,41-2>>*. 

[[table41-2]]
[caption="Таблица 41-2. "]
.Дифференциальные признаки при тромбангиите и атеросклерозе

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Дифференциальный признак*
^|*Тромбангиит*
^|*Атеросклероз*

a|[arabic]
. Возраст.
. Начало локализации процесса.
. Вовлеченность артерий верхних конечностей.
. Коронарная патология.
. Ишемические инсульты.
. Провоцирующие факторы.
. Появление трофических расстройств в сочетании с имеющейся пульсацией.
. Быстрота развития заболевания.
. Чаще встречающаяся сопутствующая патология
|Заболевание преимущественно молодого и среднего возраста (от 16 до 40 лет).

Процесс начинается с мелких сосудов конечностей.

Нередки случаи вовлечения в процесс сосудов верхних конечностей.

Ангинозные боли в сердце, редко доводящие до инфаркта миокарда.

При III–IV стадиях заболевания могут наблюдаться не резко выраженные нарушения мозгового кровообращения.

Проявлению заболевания способствуют травмы, охлаждения тела, особенно конечностей.

Появление трофических нарушений и даже некротических участков на периферии стоп, иногда кистей при одновременном поражении сосудов верхних конечностей при сохранившейся пульсации на одной из артерий стопы (кисти).

Заболевание быстро прогрессирует, ремиссии, как правило, кратковременные. Болезнь рано приводит к гангрене конечности.

В анамнезе нередко язвенная болезнь желудка, функциональные расстройства нервной системы, инфекционные болезни
|Заболевание преимущественно пожилого возраста (после 40–50 лет).

Процесс начинается с магистральных сосудов.

Поражение сосудов верхних конечностей встречается реже.

Инфаркт миокарда наблюдается достаточно часто.

Часты нарушения мозгового кровообращения, инсульты, гемиплегии с выраженными и стойкими остаточными явлениями, снижение памяти.

Проявлению заболевания часто предшествуют нервное перенапряжение, длительное переутомление, другие факторы риска, характерные для атеросклероза.

Некротические очаги на стопе не всегда возникают даже при отсутствии или резко ослабленном пульсе на бедренной артерии.

До первых клинических проявлений заболевание может протекать многие годы бессимптомно. В клиническом течении болезни могут наблюдаться длительные ремиссии. Болезнь чаще протекает благоприятно.

В анамнезе часто ИБС, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет.

Болезнь долгое время не проявляется клинически

|===

==== 41.4. Инструментально-лабораторная диагностика

[[paragraph_lfhhpi]]
Помимо осмотра, пальпации пульса в типичных точках, аускультации сосудов в типичных точках в качестве первичного дообследования выполняется дуплексное сканирование сосудов с определением лодыжечно-плечевого индекса. «Золотым стандартом» диагностики атеросклероза сосудов и тромбангиита является КТ с контрастированием или селективная ангиография сосудов. Возможно также применение МРТ, но его специфичность ниже, чем исследований с контрастным усилением.

[[paragraph_21f1df]]
При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей лабораторная диагностика обязательно вкляючает в себя общий анализ крови, коагулограмму, биохимию крови, расширенный липидный профиль, тромбоэластограмму, гликированный гемоглобин.

[[paragraph_278n1f]]
При облитерирующем тромбангиите лабораторная диагностика, помимо основных анализов, дополняется взятием анализа крови на маркеры острой воспалительной реакции: иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О.

==== 41.5. Хирургическое лечение

[[paragraph_vdnp2d]]
*Открытые методы лечения.*

* [[list_item_75ui1l]]Бифуркационное/линейное шунтирование. Достаточно травматическая операция, доступ лапаротомный, возможен забрюшинный, в ходе операции происходит пережатие аорты на фоне введения гепарина 5000 ед. Циркуляторный арест — основной негативный фактор данной операции. Дополнительно осуществляются доступы к периферическим артериям в области наложения дистальных анастомозов.
* [[list_item_7j2q24]]Бедренно-подколенное, бедренно-берцовое шунтирование, аутовенозная пластика. Выполняются для восстановления кровотока в дистальных отделах нижней конечности. Пластическим материалом, используемым для замещения артерии, может быть аутовена, ксенопротез и ксенозаплата, синтетический протез. Доступы в типовых зонах, из особенностей — паховый доступ сопряжен с риском травмы лимфатических коллекторов.
* [[list_item_aqn1lo]]Артериализация венозного русла.
* [[list_item_nd4fja]]Поясничная симпатэктомия.

[[paragraph_i6f7bd]]
*Специфические осложнения:* тромбоз сосудистого протеза (3,2%), тромбоз аутовенозного трансплантата (5%), тромбоз зоны артериальной пластики (2,5%), тромбоз (эмболия) проксимального или дистального артериального русла (5%), кровотечение из области реконструкции (1,1%), инфицирование сосудистого протеза (18%), ишемическая гангрена конечности (5%).

[[paragraph_kfquee]]
*Эндоваскулярные методы лечения.*

* [[list_item_nfknbu]]Баллонная ангиопластика зоны стеноза.
* [[list_item_ep33jo]]Установка стента в сосуд.
* [[list_item_a7v3rd]]Ротационная атерэктомия.

[[paragraph_7rvb57]]
*Рентгеноэндоваскулярное хирургическое пособие осуществляется пункционно, чаще через бедренный и лучевой доступы.*

[[paragraph_ajb1hh]]
*Гибридные операции* — сочетание эндоваскулярных и открытых методов лечения, выполняются при поражениях сосудов различных локализаций с целью одновременной коррекции путей притока и оттока.

[[paragraph_6q7srs]]
*Специфические осложнения:* тромбоз зоны баллонной ангиопластики (5%), рестеноз in stent (3%), гематома области пункции (5%), эмболия дистального русла (2%), гангрена конечности (2%), контраст-индуцированная нефропатия (5%).

==== 41.6. Консервативная терапия

[[paragraph_cko06n]]
На начальном этапе лечения, а также в раннем послеоперационном периоде пациенту необходимо принимать комплекс препаратов, влияющих на реологические свойства крови, а также предупреждающих развитие тромбоэмболических осложнений.

[[paragraph_1720gk]]
Для лечения основного заболевания (как атеросклероза, так и тромбангиита) применяются следующие группы препаратов.

* [[list_item_6bb54o]]Дезагреганты [ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠^) или клопидогрел].
* [[list_item_d0skq7]]Ангиопротекторы [пентоксифиллин (Вазонит^♠^) или пентоксифиллин (Трентал^♠^)].
* [[list_item_c304vi]]Препараты, улучшающие микроциркуляцию [декстран (Реополиглюкин^♠^) или алпростадил (Вазапростан^♠^)]. Последняя группа препаратов применяется для предоперационного лечения, критическая ишемия — 3-я и 4-я степень заболевания.

==== 41.7. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение при облитерирующих заболеваниях периферической артериальной системы

[[paragraph_5qkqte]]
Одной из стратегических целей реабилитационных мероприятий у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (ЗАНК) является максимальное восстановление клинико-функционального состояния пораженной конечности, предотвращение последующих сердечно-сосудистых осложнений, смертности и госпитализаций.

[[paragraph_3k2p5o]]
При проведении медицинской реабилитации пациентов с ЗАНК предусматривается три этапа: стационарный этап, протекающий в отделении сосудистой хирургии больницы или сосудистого центра; стационарный реабилитационный этап, проводящийся в стационарном отделении медицинской реабилитации; и амбулаторно-поликлинический реабилитационный этап, являющийся самым продолжительным.

[[paragraph_1siptu]]
Программы медицинской реабилитации пациентов включают проведение обязательной медикаментозной терапии, участие в различных программах физической реабилитации и длительных физических тренировках, в том числе неконтролируемых («домашних»); психологическую реабилитацию пациентов, в том числе повышение мотивации пациентов к участию в программах медицинской реабилитации; изменение образа жизни и модификацию факторов риска; обучение пациентов, в том числе в рамках программы «Школа для больных с ЗАНК и их родственников».

[[paragraph_472u0u]]
ЛФК — эффективный метод реабилитации пациентов с ЗАНК. Доказано, что ежедневные занятия по программе ЛФК (в том числе тренировочная ходьба) приводят к увеличению скорости, расстояния и продолжительности ходьбы при увеличении периода времени до развития перемежающейся хромоты и времени до максимальной боли. Наблюдается кумулятивный благоприятный эффект, который становится очевидным спустя 4–8 нед и продолжает усиливаться через 12 и более недель. Самое выраженное улучшение наблюдается при занятиях 3–5 раз в неделю при ходьбе до появления почти максимальной боли в течение 30–60 мин с общей длительностью программы в 6 мес и более.

[[paragraph_vo033q]]
ЛФК противопоказана при ишемии нижних конечностей IV степени, сопутствующих острых воспалительных заболеваниях сосудов (флебит, тромбофлебит).

[[paragraph_f1jas0]]
Положительный эффект ходьбы обусловлен как физической тренировкой, так и развитием коллатерального кровообращения вследствие повышенной потребности мышц в кислороде, увеличением вазодилатации сосудов в результате выработки окиси азота, улучшением гемореологии. Ходьба обладает преимуществом перед другими типами упражнений, также широко используемыми в реабилитации пациентов с ЗАНК нижних конечностей, включая езду на велосипеде, подъем по лестнице, подъем на носки, танцы, неподвижные и подвижные упражнения для нижних конечностей. Использование альтернативных методик ЛФК, в том числе и безболевой ходьбы либо ходьбы низкой интенсивности, не допускающей появления динамического нарушения кровообращения от умеренной до сильной степени, может быть рекомендовано для улучшения паттерна ходьбы и функционального статуса.

[[paragraph_4ou8vk]]
Программы физических упражнений по реабилитации у пациентов с перемежающейся хромотой способствуют повышению физической активности, улучшению качества жизни, снижению риска смертности. Использование ЛФК требует постоянной оценки ее эффективности для того, чтобы соответственно изменять уровень нагрузки для увеличения дистанции безболевой ходьбы и улучшения физической работоспособности. Пациенты должны осознать, что, несмотря на свою хроническую болезнь, они начинают новый этап своей жизни — этап предотвращения гиподинамии путем тренировок на тренажерах и повышения своей бытовой двигательной активности. Перед началом программы физических нагрузок необходимо проведение стандартного тредмил-теста под контролем ЭКГ в 12 отведениях с определением порога хромоты, ЧСС и АД на нагрузку, выявления ишемических изменений, нарушений ритма сердца. Применение ЛФК у пациентов с I–III степенью ишемии (по классификации А.В. Покровского) должно быть рекомендовано в качестве ключевого компонента многокомпонентной программы реабилитации с целью стимуляции периферического кровообращения, в том числе и капиллярного, улучшения коллатерального кровообращения при окклюзионных поражениях магистральных артерий нижних конечностей.

==== 41.8. Этапы медицинской реабилитации больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

[[paragraph_d72tch]]
В настоящее время все чаще проводится этап *преабилитации,* который предусматривает предварительную подготовку больного к хирургической операции, с целью повышения эффективности оперативного вмешательства, оптимального восприятия своего самочувствия после операции.

[[paragraph_tlm302]]
В программах преабилитации используются физические тренировки, методы физио-, бальнеотерапии, методы психологического воздействия.

[[paragraph_4lgdej]]
*Первый стационарный (ранний) этап медицинской реабилитации после хирургического вмешательства*

[[paragraph_m2ju92]]
Первый стационарный (ранний) этап проводится в специализированном отделении сосудистой хирургии больницы или сосудистого центра. Задачей этапа является ранняя активизация больного, профилактика и лечение осложнений, постишемических расстройств.

[[paragraph_ehafiq]]
Основным патофизиологическим механизмом реабилитационных факторов должно быть улучшение процессов микроциркуляции, трофики тканей, снятие вазоспастического состояния и стимуляции коллатерального кровообращения, ликвидация осложнений заболевания и операции: ишемических и травматических невритов, инфильтратов, ран и др.

[[paragraph_scr2q9]]
Сама реконструктивная операция является серьезным реабилитационным фактором, позволяющим вернуть к трудовой деятельности более половины инвалидов.

[[paragraph_gofius]]
*Физический аспект реабилитации*

[[paragraph_li10io]]
Методами ЛФК достигается максимально ранняя активация больного, расширение двигательного режима. ЛГ начинается сразy же после стабилизации показателей центральной гемодинамики, как правило, на 2–3-й день после операции, сначала в виде индивидуальных занятий, а затем — малогрупповым способом. ЛГ назначают для профилактики послеоперационных осложнений (гипостатических пневмоний, тромбозов, атоний кишечника), для улучшения периферического кровообращения, функций сердечно-сосудистой и нервной систем, активации обмена веществ. ЛГ назначают 2–3 раза в день по 10–12 мин. Методика ЛГ обусловлена характером оперативного вмешательства, его локализацией, состоянием кровообращения оперированной конечности. Занятия начинают с физических упражнений для здоровой конечности, дыхательных упражнений в положении лежа. Для оперированной конечности упражнения назначаются со стопы, затем переходят на близлежащие к оперированной зоне участки. Вначале можно использовать пассивные упражнения, в последующие дни — активные, динамического характера с чередованием сокращения и расслабления мышц.

[[paragraph_t6hi2l]]
*Психологический аспект реабилитации*

[[paragraph_2a6ndh]]
Основными задачами психологической реабилитации на данном этапе являются: формирование у пациента адекватного отношения к своему состоянию, снятие психоэмоционального стресса, обусловленного операцией, терапия невротических и неврозоподобных состояний, формирование оптимистических социальных установок, обучение способам психической саморегуляции.

[[paragraph_64ggm0]]
В психологической коррекции должны играть активную роль лечащий врач, психолог, психотерапевт и весь обслуживающий медицинский персонал. Необходимо пользоваться такими приемами, как словесное убеждение и разъяснение, что имеет большое значение и доказанную эффективность. Целесообразны организация и проведение тематических бесед и лекций по изменению образа жизни и модификации факторов риска, необходимости участия в программах медицинской реабилитации, в том числе физической, и в рамках программы «Школа для больных с ЗАНК и их родственников». Необходимо формировать оптимистический, но вместе с тем реальный взгляд на будущее, выработать установку на возвращение к полноценной и активной жизни.

[[paragraph_3tajm7]]
*Аппаратная физиотерапия*

[[paragraph_pea1bg]]
При выраженной субкомпенсации кровообращения, выраженном послеоперационном отеке и явлениях декомпенсации кровообращения показано применение ГБО. При нерезко выраженной ишемии нижних конечностей с 2–3-го дня после операции применяют лекарственный электрофорез прокаина (Новокаина^♠^), калия йодида, СМТ, терапию электромагнитным полем СВЧ-дециметрового диапазона волн (ДМВ-терапия) с проведением воздействий последовательно на поясничную область (Th~X~–L~IV~) и заднюю поверхность голеней. Пациентам с выраженным отеком оперированной конечности, наличием трофических язв физиотерапевтические воздействия следует проводить только на поясничную область (ThX–LIV).

[[paragraph_j6digq]]
Отмечен хороший эффект от применяемых на этом этапе газовоздушных углекислых ванн. Этому фактору следует отдавать преимущество у пациентов с наличием сопутствующих ИБС и гипертонической болезни.

[[paragraph_8m2q2r]]
*Второй этап — стационарный*

[[paragraph_46a41j]]
Проводится в стационарном отделении медицинской реабилитации, куда больной переводится после выписки из хирургического стационара.

[[paragraph_1sn6lp]]
Целью реабилитации является восстановление функций конечностей и органов малого таза, предупреждение дальнейшего прогрессирования атеросклероза и профилактика его осложнений, восстановление и сохранение трудоспособности пациентов, возвращение их к труду.

[[paragraph_obsssu]]
Задачами данного этапа реабилитации являются уменьшение клинических и морфологических проявлений ишемии тканей нижних конечностей и органов малого таза за счет уменьшения спазма сосудов, нормализации их проницаемости, оказание обезболивающего, трофического, противовоспалительного эффектов, улучшение процессов гемореологии и микроциркуляции, раскрытие существующих коллатералей, нормализация реактивности организма, восстановление функций высших нервных центров, вегетативной нервной системы, стабилизация или регресс атеросклеротического процесса.

[[paragraph_8d6109]]
*Физический аспект реабилитации*

[[paragraph_e5t3cd]]
Задачами физического аспекта реабилитации являются поддержание и повышение физической работоспособности, реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам, улучшение физического и психического статуса, коррекция качества жизни пациента.

[[paragraph_doe6oc]]
На этом этапе происходит дальнейшее расширение двигательной активности и назначение постепенно возрастающих по интенсивности комплексов ЛФК.

[[paragraph_2dgqc5]]
Тренировочная ходьба на беговой дорожке (тредмиле) — самое эффективное упражнение. Использование упражнений с отягощением возможно в качестве дополнения (но не замещения) к ходьбе.

[[paragraph_s8kc91]]
Программа физических нагрузок проводится после предварительно проведенного тредмил-теста. Первоначальная нагрузка устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают хромоту за период от 3 до 5 мин. Пациенты продолжают упражнение при такой нагрузке до возникновения симптомов хромоты умеренной интенсивности, а затем делают короткий перерыв, стоя или сидя, до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Цикл «упражнение–отдых– упражнение» повторяется несколько раз в течение всего времени выполнения упражнения. Первоначальная продолжительность составляет 35 мин ходьбы и должна увеличиваться на 5 мин за каждый сеанс (до 50 мин). Упражнения выполняются 3–5 раз в неделю. С улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку путем изменения скорости и/или уровня так, чтобы всегда стимулировать болевой синдром во время упражнения.

[[paragraph_240mud]]
После завершения программы интенсивных тренировок пациенты должны продолжать заниматься любыми физическими упражнениями, которые включают ежедневную ходьбу, приседания, сгибания и разгибания стоп, упражнения для рук.

[[paragraph_l6oeku]]
Пациентам с I–IIА степени ишемии (по классификации А.В. Покровского) назначают тренирующий режим с проведением ЛФК малыми группами, ежедневно, по 20–40 мин, дозированными прогулками до 4–5 км. При IIБ–III степени — щадящий режим с проведением занятий индивидуально или малогрупповым методом, по 10–20 мин, с дозированной ходьбой до 1–2 км. При составлении комплекса ЛГ следует соблюдать умеренность и постепенно повышать физические нагрузки, отдавая предпочтение динамическим нагрузкам, для которых характерно чередование сокращения и расслабления мышц, изменять темп упражнений с периодами пауз.

[[paragraph_934nnr]]
Усиленная наружная контрпульсация — неинвазивный метод вспомогательного кровообращения, направленный на купирование ишемии и повышение переносимости двигательной физической нагрузки. Высокая клиническая эффективность курсовой терапии усиленной наружной контрпульсации при сердечно-сосудистых заболеваниях подтверждена многими исследованиями. В основе гемодинамического влияния усиленной наружной контрпульсации лежит увеличение перфузионного давления в коронарных артериях в диастолу и снижение сопротивления сердечному выбросу в систолу левого желудочка. Это обеспечивается повышением диастолического давления в аорте в результате ретроградного артериального кровотока, вызываемого быстрым нагнетанием воздуха в три группы пневматических манжет, обернутых вокруг нижних конечностей пациента. Нагнетание и выкачивание воздуха в манжетах синхронизировано с сердечным циклом. Усиленная наружная контрпульсация усиливает венозный возврат крови, в дальнейшем способствуя увеличению сердечного выброса. Эти гемодинамические эффекты приводят к усилению кровотока в сосудистых бассейнах. При проведении процедуры повышается эндотелиальное напряжение сдвига, улучшая эндотелиальную функцию и стимулируя выделение сосудорасширяющего медиатора оксида азота (NO) наряду с уменьшением уровня сосудосуживающего медиатора эндотелина-1, что приводит к повышению перфузии и расширению сосудов. Кроме того, усиленная наружная контрпульсация оказывает антипролиферативное и ангиопротекторное действие, ингибирует гиперплазию интимы и атерогенез путем модификации экспрессии гена чувствительности эндотелия к гидродинамическому удару крови. Повышенное напряжение сдвига ведет к выработке сосудистым эндотелием факторов роста, способствуя делению эндотелиальных клеток и формированию нового коллатерального русла и открытию ранее сформированных коллатералей. Применение усиленной наружной контрпульсации защищает сосудистые эндотелиальные клетки от апоптоза, изменяя экспрессию генов апоптоза, замедляет прогрессирование атеросклеротических изменений, способствует развитию тренирующего эффекта в результате снижения периферического сосудистого сопротивления, аналогичного эффекту от физических упражнений.

[[paragraph_ak549g]]
С целью улучшения кислородного режима организма, нормализации метаболических процессов в тканях, развития коллатерального кровообращения при артериальной ишемии применяется ГБО. Возможно использование ГБО у пациентов с ишемическими язвами, у которых реваскуляризация оказалась неэффективной или невозможной.

[[paragraph_brt7h2]]
*Аппаратная физиотерапия*

[[paragraph_9f6n95]]
При артериальной недостаточности нижних конечностей воздействие физическими факторами проводится как локально — на область проекции сосудисто-нервного пучка на конечности (внутреннюю поверхность бедра, икроножную мышцу, наружную поверхность стопы), так и по сегментарной методике — на поясничную область, то есть на проекцию симпатических ганглиев с целью уменьшения вазоконстрикторных влияний симпатической нервной системы. При этом следует помнить, что чем больше нарушено кровообращение, тем более осторожным должно быть местное воздействие, и большее предпочтение следует отдавать сегментарному методу.

[[paragraph_ef3908]]
Современным методом реабилитации пациентов с облитерирующим атеросклерозом является электростимуляция мышц. Значительное улучшение ({plus}95%) максимальной дистанции ходьбы было продемонстрировано после курсового применения низкочастотной (6 Гц) электростимуляции икроножных мышц, 3 раза в неделю по 20 мин в день в течение 4 нед. В результате курсового воздействия улучшается мышечный метаболизм, усиливается мышечная перфузия, что связано со снижением эндотелиальной дисфункции. Метод может быть предложен в качестве дополнения или альтернативы физическим упражнениям, особенно когда их невозможно осуществить в связи с односторонней ампутацией нижней конечности.

[[paragraph_mpurer]]
Электроимпульсная терапия на область проекции поясничных симпатических ганглиев по аналогии с поясничной симпатэктомией, устраняющей вазоконстрикторное влияние симпатической нервной системы, приводит к уменьшению проявлений хронической ишемии нижних конечностей за счет дилатации артериальных сосудов, что приводит к купированию болевого синдрома и повышению толерантности к физическим нагрузкам. Применение электроимпульсной терапии показано пациентам с I, IIА и IIБ степенями хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, в том числе и после реконструктивных операций.

[[paragraph_69cuo2]]
С целью активации микроциркуляции, стимуляции обмена веществ, регенерации тканей, аналгезирующего эффекта применяют НЛИ [50].

[[paragraph_adatko]]
Используют импульсное лазерное ИК-излучение с длиной волны 0,85 мкм, мощностью каждого излучателя 15 мВт, магнитной индукцией 40 мТл. Воздействуют контактно, стабильно снизу вверх, на область проекции сосудисто-нервных пучков стоп (внутренняя лодыжка) и голеней (подколенная ямка), 3–5 мин на одно поле, курс лечения — 10–12 ежедневных процедур.

[[paragraph_1r1aoh]]
При нерезко выраженной ишемии применяют лекарственный электрофорез с метаболическими корректорами, сосудорасширяющими препаратами (2–5% раствор калия хлорида, 2% раствор магния сульфата, 1% раствор метионина, 2% раствор тиамина, 2% раствор пиридоксина, никотиновая кислота, папаверин), ангиопротекторами [пармидин^℘^, этамзилат (Дицинон^♠^), доксиум^℘^], антикоагулянтами (гепарин).

[[paragraph_k2rsl3]]
В программах реабилитации используются также СМТ и ПеМП, клинические эффекты которых оправдывают их применение в ангиологии.

[[paragraph_vgqg7p]]
*Низкочастотная магнитотерапия ПеМП*. Используют индукторы-соленоиды, в которые помещают пораженную конечность. Частота — 50 Гц, первые 5–7 процедур проводят в непрерывном режиме при синусоидальной форме тока, последующие — в импульсном, магнитная индукция — 30 мТл, по 15–30 мин, индуктор-соленоид, ежедневно, курс лечения — 15–20 процедур.

[[paragraph_vera1o]]
*СМТ-терапия*: III–IV род работы, частота модуляции — 100 Гц, глубина — 50%. Воздействие сегментарное: на уровне Th~10~–L~4~ и местное (голень, стопа). Общая продолжительность процедуры составляет 15 мин, ежедневно, на курс — 10 процедур.

[[paragraph_60e24v]]
*Бальнеотерапия*

[[paragraph_gsbri5]]
Назначение бальнеотерапии требует строгой индивидуализации с учетом состояния пораженной конечности, характера оперативного вмешательства, послеоперационных осложнений и сопутствующих заболеваний. Бальнеотерапия показана при I и II степени ишемии нижних конечностей. Противопоказанием служит декомпенсация периферического кровообращения, стенокардия III–IV ФК, гипертоническая болезнь III стадии, нарушение сердечного ритма, недостаточность кровообращения выше IIА степени.

[[paragraph_4l31s4]]
Из минеральных ванн при ЗАНК наиболее широко применяются сероводородные, йодобромные ванны, оказывающие положительное влияние на кровообращение нижних конечностей, микроциркуляцию, окислительно-восстановительные процессы, приводящие к уменьшению ишемии нижних конечностей. Усиление периферического кровообращения — основное терапевтическое действие ароматических скипидарных ванн.

[[paragraph_4rrprt]]
Углекислые ванны, как водные, так и газовые обладают вазодилатирующим свойством, способностью повышать поглощение кислорода тканями, следствием чего является повышение оксигенации тканей. При ЗАНК эти ванны менее эффективны, чем сероводородные и скипидарные, поэтому их назначают в тех случаях, когда сероводородные ванны не показаны, а также на курортах с природными углекислыми водами.

[[paragraph_n2pvk2]]
Лечебное действие радоновых ванн реализуется путем перестройки периферической, центральной и региональной гемодинамики, воздействия на процессы микроциркуляции. Ванны показаны при осложнениях ишемическими невритами, учитывая их выраженное обезболивающее действие.

[[paragraph_i1fufq]]
Используется нафталанотерапия, улучшающая микроциркуляцию, уменьшающая сосудистое сопротивление, содержание атерогенных липидов и липопротеинов, замедляющая I и II фазы тромбообразования.

[[paragraph_ut05jq]]
*Психологический аспект реабилитации*

[[paragraph_56n3uf]]
ЗАНК существенно снижают качество жизни, как и другие сердечно-сосудистые заболевания. Факторами, влияющими на качество жизни, являются усталость, потеря активности, ограничение социальной и профессиональной жизни, а также расстройства настроения. У 30–60% пациентов наблюдается депрессия, которая осложняет проведение реабилитационных мероприятий. Ее распространенность увеличивается с возрастом, связана со сниженными физическими возможностями пациента и наличием боли.

[[paragraph_1fvcnc]]
При проведении психологической реабилитации необходимо учитывать психологические условия, особенности личностного профиля пациента. Известно, что у пациентов с заболеваниями артерий конечности чаще наблюдается тип D с преобладающими элементами социального торможения и подавлением эмоций, в отличие, например, от пациентов с ИБС, где чаще встречается тип А, характеризующийся элементами конкурентоспособности и нетерпения. Эта разница в психологическом профиле между пациентами влияет на ведение пациентов, особенно на их способность придерживаться программы реабилитации: больший дух борьбы профиля А и, следовательно, лучший прогноз в контроле факторов риска, обычное отрицание для профиля D, сопровождающееся несоблюдением программы вторичной профилактики. Пациенты с профилем типа D предпочитают избегать малейшего дискомфорта и боли при выполнении физических нагрузок, что приводит к гипоактивности и прогрессирующему ухудшению состояния. Нежелание испытывать неприятные симптомы в ходе программы тренировок приводит к тому, что программы реабилитации не выполняются в полном обьеме и не достигается желаемый результат.

[[paragraph_4g1jgg]]
Основными задачами психологической реабилитации пациентов является внушение пациенту необходимости строгого соблюдения режима труда и отдыха с достаточными по времени сном, дозированной ходьбой и ЛГ, рациональным питанием с гипохолестериновой и гипоуглеводистой диетой, соблюдением общих гигиенических мер. Это достигается проведением индивидуальных бесед врача с больным, лекций и бесед с группами больных. Следует добиться разумного отношения пациента к своей болезни, не допускать развития у него неадекватного повышенного внимания к болезни, развития депрессивного состояния и неуверенности в своем жизненном и трудовом потенциале. При необходимости должны привлекаться психотерапевтические методы: лекарственные, физиотерапевтические (электросон и другие), гипноз, аутотренинг. Необходимо проверить работу по воспитанию не только самого пациента, но и членов его семьи, окружающих его в трудовом коллективе и быту людей с целью разумного отношения к заболеванию, месту пациента в семье, быту, на работе.

[[paragraph_rshbi9]]
*Третий этап — амбулаторно-поликлинический этап медицинской реабилитации пациентов с ЗАНК*

[[paragraph_p0334j]]
Преследует цель дальнейшего улучшения коллатерального кровообращения, процессов микроциркуляции, эндотелиальной функции, трофики, лечения сопутствующих заболеваний, профилактики прогрессирования атеросклероза и его осложнений, восстановления трудоспособности больного.

[[paragraph_glv5te]]
В комплексе реабилитационных мероприятий с успехом применяются физические тренировки с использованием ЛФК, медикаментозная терапия, физио- и бальнеотерапия по методикам, описанным выше.

[[paragraph_p578mg]]
Пациентам после резекции сосудов и последующего протезирования с восстановлением кровотока бальнеотерапия показана не раньше, чем через два месяца после операции. Пациентам с ретромбозом оперированной артерии при компенсированном кровообращении бальнеотерапия может быть назначена через 3–4 нед после операции. При субкомпенсированном кровообращении бальнеотерапия назначается только после ликвидации клинических проявлений ишемии нижних конечностей медикаментозными и физиотерапевтическими средствами.

==== 41.9. Санаторно-курортное лечение

[[paragraph_26726f]]
Оптимальным вариантом реабилитации пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и терминального отдела брюшной аорты при компенсации и субкомпенсации периферического кровообращения является санаторное лечение в местных кардиологических санаториях и на бальнеологических курортах с сероводородными, хлоридными натриевыми, радоновыми, йодобромными и углекислыми водами. После реконструктивных операций на артериях при восстановленном магистральном кровотоке в санатории либо специализированные отделения клиник направляются пациенты без клинических признаков декомпенсации кровообращения в конечностях (без язв, гангрены, прогрессирующей ишемии). Следует иметь в виду, что после операции протезирования артерий больные направляются в санатории не ранее чем через 6–8 нед после операции.

[[paragraph_oa3pdj]]
*Углекислые ванны.* Концентрация CO~2~–0,8–1,2 г/л, температура — 35–36 °C, продолжительность — 8–12 мин. Больным после 1–2 ванн с концентрацией углекислоты 0,8–1,2 г/л назначают ванны с концентрацией 2 г/л. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4–5 ванн в неделю во вторую. Курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_8ekrr6]]
*Радоновые ванны.* Применяют ванны с активностью 1,5–4,5 кБк/л, продолжительность — 8–15 мин, курс — 8–12 процедур, проводимых 3 раза в неделю.

[[paragraph_ai2pcb]]
*Сероводородные ванны.* Применяют процедуры в термальных источниках и сероводородные ванны. Сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 50–150 мг/л, продолжительностью 8–15 мин, при температуре воды 34–36 °C, через день, курс — 10–14 процедур.

[[paragraph_576efn]]
*Хлоридные натриевые ванны.* Концентрация 20–40 г/л, температура — 36–37 °C. Продолжительность проводимых через день процедур — 10–15 мин; курс — 12–15 ванн.

[[paragraph_6vjj0d]]
*Йодобромные ванны.* Минерализация воды — 20–30 г/л, температура — 35–36 °C, продолжительность — 10–12 мин. Содержание хлорида натрия составляет 18–20 г/л, солей йода — 0,024 г/л, брома — 0,18 г/л. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4–5 ванн в неделю во вторую. Курс — 10–12 ванн.

[[paragraph_bnaf82]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_mff88l]]Клиническая ангиология: руководство: в 2 т. Т. 2. / Под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004. 888 с.
. [[list_item_93fllq]]Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). М.: Медицина, 2002. 224 с.
. [[list_item_cjufof]]Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом Оперативной техники. М.: Медицина, 2000. 448 с.
. [[list_item_km97e9]]Затевахин И.И, Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбангиит. М.: Медицина, 2002. 317 с.
. [[list_item_hblsf1]]Фомин В.С., Сазонов А.Б., Хубулава Г.Г. Выбор метода реваскуляризации нижних конечностей при окклюзионном поражении артерий бедренно- подколенного сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал им. акад. А.В. Покровского. 2023. Т. 29. № 1. С. 109–114.
. [[list_item_h1igbj]]Национальные клинические рекомендации по лечению критической ишемии нижних конечностей. М., 2023. 78 с.
. [[list_item_0fs6u1]]Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей / Под. ред. Л.А. Бокерия, А.В. Покровского. М., 2019. 89 с.
. [[list_item_8p5uke]]Casillas J.-M., Troisgros O., Hannequin A. et al. Rehabilitation in patients with peripheral arterial disease // Ann. Phys. Rehabil. Med. 2011. Vol. 54. N. 7. P. 443– 461.
. [[list_item_t357vo]]Lane R., Ellis B., Watson L., Leng G.C. Exercise for intermittent claudication // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 7. CD000990.
. [[list_item_dg43kn]]Aggarwal R.D., Moore R., Arena B. et al. Rehabilitation therapy in peripheral arterial disease // Can. J. Cardiol. 2016. Vol. 32. N. 10. P. S374–S381.
. [[list_item_hk679f]]Parmenter B.J., Dieberg G., Smart N.A. Exercise training for management of peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis // Sports Med. 2014. Vol. 45. N. 2. P. 231–244.
. [[list_item_n2r0ve]]Pilz M., Kandioler-Honetz E., Wenkstetten-Holub A. et al. Evaluation of 6- and 12-month supervised exercise training on strength and endurance parameters in patients with peripheral arterial disease // Wien. Klin. Wochenschr. 2014. Vol. 126. N. 11–12. P. 383–389.
. [[list_item_ck7qs4]]Fokkenrood H.J.P., Bendermacher B.L., Lauret G.J. et al. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 8. CD005263.
. [[list_item_m8dhah]]Gommans L.N.M., Fokkenrood H.J., van Dalen H.C. et al. Safety of supervised exercise therapy in patients with intermittent claudication // J. Vasc. Surg. 2015. Vol. 61. N. 2. P. 512–518.e2.
. [[list_item_nd5n8i]]Fakhry F., Rouwet E.V., den Hoed P.T. et al. Long-term clinical effectiveness of supervised exercise therapy versus endovascular revascularization for intermittent claudication from a randomized clinical trial // Br. J. Surg. 2013. Vol. 100. N. 9. P. 1164–1171.
. [[list_item_rqjhua]]Spronk S., Bosch J.L., den Hoed P.T. et al. Intermittent claudication: clinical effectiveness of endovascular revascularization versus supervised hospital-based exercise training-randomized controlled trial // Radiology. 2009. Vol. 250. N. 2. P. 586–595.
. [[list_item_km23rm]]Mazari F.A.K., Gulati S., Rahman M.N. et al. Early outcomes from a randomized, controlled trial of supervised exercise, angioplasty, and combined therapy in intermittent claudication // Ann. Vasc. Surg. 2010. Vol. 24. N. 1. P. 69–79.
. [[list_item_4em0nl]]Mays R.J., Rogers R.K., Hiatt W.R., Regensteiner J.G. Community walking programs for treatment of peripheral artery disease // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 58. N. 6. P. 1678–1687.
. [[list_item_43a4fv]]Al-Jundi W., Madbak K., Beard J.D et al. Systematic review of home-based exercise programmes for individuals with intermittent claudication // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2013. Vol. 46. N. 6. P. 690–706.
. [[list_item_lcbgiq]]Bäck M., Jivegard L., Johansson A. et al. Home-based supervised exercise versus hospital-based supervised exercise or unsupervised walk advice as treatment for intermittent claudication: a systematic review // J. Rehabil. Med. 2015. Vol. 47. N. 9. P. 801–808.
. [[list_item_mhjaj3]]Князева Т.А., Бадтиева В.А. Физиобальнеотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 187– 211.
. [[list_item_v85dl3]]Князева Т.А., Отто М.П. Медицинская реабилитация пациентов с нарушением кровообращения ног / Медицинская реабилитация. М.: Медицина, 2007. Т. 3. С. 188–217.
. [[list_item_qcahsd]]Shah S.A., Shapiro R.J., Mehta R., Snyder J.A. Impact of enhanced external counterpulsation on Canadian Cardiovascular Society angina class in patients with chronic stable angina: a meta-analysis // Pharmacotherapy. 2010. Vol. 30. N. 7. P. 639–645. DOI: https://doi.org/10.1592/phco.30.7.639
. [[list_item_c59vh6]]Атьков О.Ю., Зудин А.М., Шугушев З.Х. и др. Непосредственные результаты применения кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпрессии у больных мультифокальным атеросклерозом // Российский кардиологический журнал. 2015. № 3 (119). С. 82–88.
. [[list_item_1ib4om]]Kozdag G., Ertas G., Aygun F. et al. Clinical effects of enhanced external counterpulsation treatment in patients with ischemic heart failure // Anadolu Kardiyol. Derg. 2012. Vol. 12. N. 3. P. 214–221. DOI: https://doi.org/10.5152/akd.2012.064 Epub 2012 Feb 24.
. [[list_item_0eoq37]]Braverman D.L., Braitman L., Figueredo V.M. The safety and efficacy of enhanced external counterpulsation as a treatment for angina in patients with aortic stenosis // Clin. Cardiol. 2013. Vol. 36. N. 2. P. 82–87.
. [[list_item_offhe3]]Casey D.P., Beck D.T., Nichols W.W. Effects of enhanced external counterpulsation on arterial stiffness and myocardial oxygen demand in patients with chronic angina pectoris // Am. J. Cardiol. 2011. Vol. 107. N. 10. P. 1466–1472.
. [[list_item_u8vao3]]Сергиенко И.В., Ежов М.В., Малахов В.В., Габрусенко С.А. Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2004. № 11. С. 92–96.
. [[list_item_4ua1kp]]Eftekhari A., May O. The immediate hemodynamic effects of enhanced external counterpulsation on the left ventricular function // Scand. Carventricular function // Scand. Cardiovasc. J. 2012. Vol. 46, № 2. P. 81–86.

== Раздел VI. Физическая и реабилитационная медицина после трансплантаций

=== Глава 42. Трансплантация печени

[[paragraph_oa63tc]]
Трансплантация любого органа представляет собой сложную хирургическую процедуру, основной целью которой является радикальное устранение жизнеугрожающей необратимой органной дисфункции. Количество ежегодно выполняемых трансплантаций имеет устойчивую тенденцию к росту (*рис. <<pic42-1,42-1>>*). По данным интернет-ресурса http://www.statista.com/[www.statista.com&#44;] в 2022 г. в мире было выполнено более 150 тыс. трансплантаций органов.

[[pic42-1]]
[caption="Рис. 42-1. "]
.График трансплантаций органов в мире в 2022 г.

image::image429.jpeg[]

[[paragraph_hpol6l]]
Органная трансплантация в России также продолжает свое поступательное развитие как за счет увеличения количества ежегодно выполняемых операций, так и за счет улучшения непосредственных и отдаленных результатов. В 2022 г. трансплантации органов выполняли 100 трансплантационных центров в 37 субъектах Российской Федерации (*рис. <<pic42-2,42-2>>*).

[[pic42-2]]
[caption="Рис. 42-2. "]
.Трансплантация органов в России в 2022 г. (* — включая 2 комплекса: сердце–легкое)

image::image430.jpeg[]

[[paragraph_23fbvn]]
Трансплантация печени является единственным радикальным и высокоэффективным методом лечения пациентов с инкурабельными диффузными заболеваниями и нерезектабельными очаговыми образованиями печени. Все составляющие трансплантационного процесса детально определены в тематических клинических рекомендациях Российского трансплантологического общества.

[[paragraph_e35elu]]
*Особенности кодирования заболевания или состояния* в соответствии с указанными клиническими рекомендациями определяют широкий спектр показаний к трансплантации печени как у взрослых, так и детей.

[[paragraph_akk6ru]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_c1mpls]]
C22.0 Печеночно-клеточный рак печени.

[[paragraph_gjp4ob]]
D13.4 Доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения (внутрипеченочных желчных путей). 

[[paragraph_k1gjle]]
E74.0 Болезни накопления гликогена.

[[paragraph_ss0hej]]
E80.4 Синдром Жильбера.

[[paragraph_be00hj]]
E80.5 Синдром Криглера–Найяра.

[[paragraph_4s7mbo]]
K70.3 Алкогольный цирроз печени.

[[paragraph_245mp6]]
K74.3 Первичный билиарный цирроз печени.

[[paragraph_2r5cku]]
K74.4 Вторичный билиарный цирроз печени.

[[paragraph_ptjus4]]
K74.5 Билиарный цирроз печени неуточненный.

[[paragraph_s5rknv]]
K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.

[[paragraph_q49lsu]]
Q44.2 Атрезия желчных протоков.

[[paragraph_m6i4ii]]
Q44.5 Другие врожденные аномалии желчных протоков.

[[paragraph_pi1p7r]]
Q44.6 Кистозная болезнь печени.

[[paragraph_4edt76]]
Q44.7 Другие врожденные аномалии печени.

[[paragraph_56hsga]]
Клиническая классификация показаний к трансплантации печени определяет следующие группы заболеваний и состояний.

[arabic]
. [[list_item_tv4j25]]Терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени:
* [[list_item_rkkl5k]]токсические (в том числе алкогольной этиологии);
* [[list_item_9k1q2s]]аутоиммунные и др.;
* [[list_item_162cr6]]вирусные.
. [[list_item_tkt2r3]]Преимущественно холестатические поражения:
* [[list_item_4ogle4]]первичный билиарный цирроз;
* [[list_item_1lnoh9]]первичный склерозирующий холангит;
* [[list_item_khi94m]]вторичный билиарный цирроз;
* [[list_item_9gt2q5]]болезнь Кароли;
* [[list_item_biamnn]]билиарная атрезия;
* [[list_item_k52d2n]]несиндромальная билиарная гипоплазия;
* [[list_item_kdrfi1]]дуктопения (в том числе синдром Алажиля);
* [[list_item_73n0mn]]прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз I–III типов (в том числе болезнь и синдром семьи Байлер) и др.
. [[list_item_cn964c]]Сосудистые заболевания, приводящие к нарушению функции печени и/или развитию синдрома портальной гипертензии:
* [[list_item_q2omh4]]синдром Бадда–Киари;
* [[list_item_7qrl7k]]веноокклюзионная болезнь.
. [[list_item_a49pq7]]Нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита, заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени:
* [[list_item_j83ddg]]болезнь Уилсона–Коновалова;
* [[list_item_qr68n9]]дефицит α~1~-антитрипсина;
* [[list_item_upq6i8]]идиопатический гемохроматоз;
* [[list_item_4o4et2]]наследственная тирозинемия;
* [[list_item_4p406i]]муковисцидоз;
* [[list_item_kor08e]]протопорфирия;
* [[list_item_9v74ec]]галактоземия;
* [[list_item_t9uu7c]]гликогенозы 1-го и 4-го типов;
* [[list_item_otkiov]]болезнь Гоше 1-го типа;
* [[list_item_gjb8jc]]синдром Криглера–Найяра I типа.
. [[list_item_jpp9as]]Заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем:
* [[list_item_a9s40e]]первичная гипероксалурия 1-го типа;
* [[list_item_ekrjvq]]дефицит протеина С;
* [[list_item_lto67s]]нарушения цикла мочевины;
* [[list_item_259qqd]]семейная гиперхолестеринемия;
* [[list_item_6ofio0]]гемофилия А, В и др.
. [[list_item_li4gmu]]Острая печеночная недостаточность:
* [[list_item_jpdh46]]острый вирусный гепатит;
* [[list_item_86ahvr]]острый аутоиммунный гепатит;
* [[list_item_a01nl0]]фульминантная форма болезни Уилсона–Коновалова;
* [[list_item_bige4m]]фульминантное течение синдрома Бадда–Киари;
* [[list_item_ih7doi]]токсической этиологии (например, при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола, отравлении грибами и др.).
. [[list_item_5bd60r]]Очаговые образования печени.
* [[list_item_eepm95]]Злокачественные:
** [[list_item_1p53h1]]гепатоцеллюлярная карцинома;
** [[list_item_9cp3gg]]холангиокарцинома;
** [[list_item_oqim95]]гепатобластома;
** [[list_item_f5h3up]]саркома и др.
* [[list_item_4djae6]]Доброкачественные:
** [[list_item_l7pb1v]]гепатоцеллюлярная аденома;
** [[list_item_ik2gdh]]инфантильная гемангиоэндотелиома;
** [[list_item_2atiqa]]цистаденома и др.;
** [[list_item_9hngmk]]паразитарные (альвеококкоз).
* [[list_item_eg6g33]]Вторичное очаговое (метастатическое) поражение печени.
. [[list_item_p1gq7s]]Ретрансплантации печени:
* [[list_item_l8hs7c]]первичное отсутствие функции трансплантата;
* [[list_item_348v11]]тромбоз артерии трансплантата;
* [[list_item_v03ars]]некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения;
* [[list_item_s87c03]]хроническое отторжение.

[[paragraph_ehog6i]]
После определения показаний к трансплантации печени проводится комплексная клиническая оценка состояния потенциального реципиента. Следует подчеркнуть, что на фоне декомпенсированного заболевания печени в патологические процессы зачастую вовлекаются и другие органы. Кроме того, системность заболевания и возрастные особенности пациентов могут явиться причиной развития значимых коморбидных состояний, осложняющих течение посттрансплантационного периода. В этой связи потенциальному реципиенту проводится расширенное клиническое и лабораторно-‐ инструментальное обследование, позволяющее объективизировать тяжесть основного заболевания и оптимальные сроки выполнения трансплантации, а также спрогнозировать развитие функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек и других органов в пери- и послеоперационном периоде. На основании полученных данных дается оценка хирургических, анестезиологических, инфекционных и иммунологических рисков.

==== 42.1. Особенности и общие принципы хирургического вмешательства при трансплантации печени

[[paragraph_s4i75d]]
Хирургическая операция по трансплантации печени предполагает удаление пораженной печени реципиента (гепатэктомия) и имплантацию донорского органа.

[[paragraph_823a7j]]
Гепатэктомия — достаточно трудоемкая и травматичная процедура, которая может сопровождаться большой кровопотерей. Ее выполнение усложняется:

* [[list_item_j7ukk6]]при выраженных венозных коллатералях на фоне портальной гипертензии и нарушениях свертываемости у пациентов с циррозом печени;
* [[list_item_qej5kh]]за счет распространенного опухолевого поражения печени при ее очаговых образованиях;
* [[list_item_ncj0uf]]в случаях выраженного спаечного процесса после ранее перенесенных операций на брюшной полости.

[[paragraph_04ris6]]
Этап имплантации предполагает реваскуляризацию трансплантата с последовательным восстановлением венозного оттока, а также афферентного портального и артериального кровотоков. После реперфузии трансплантата выполняют гемостаз и осуществляют билиарную реконструкцию.

==== 42.2. Методологические аспекты посттрансплантационного периода

[[paragraph_earvd5]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_u43ce7]]
T86.4 Отмирание и отторжение трансплантата печени. 

[[paragraph_stgr2l]]
Z94.4 Наличие трансплантированной печени.

[[paragraph_ubgu86]]
Особенности течения послеоперационного периода у реципиентов определяются совокупностью нескольких групп факторов.

[arabic]
. [[list_item_i215tn]]Предоперационные факторы:
* [[list_item_tcibsb]]исходный статус потенциального реципиента (выраженность проявлений и осложнений основного заболевания, наличие и степень компенсации ранее перенесенных и сопутствующих заболеваний, необходимость и возможность устранения абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации печени на этапе предоперационной подготовки);
* [[list_item_gpdr6d]]морфофункциональные и топографо-анатомические характеристики трансплантата (исходное качество печеночной паренхимы, наличие или отсутствие дефицита массы трансплантата, его сосудистая и билиарная анатомия).
. [[list_item_pi248h]]Интраоперационные факторы:
* [[list_item_1ldfmh]]продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, сочетающего элементы общей, сосудистой и билиарной хирургии;
* [[list_item_ncfl2k]]объем кровопотери, интраоперационные гемодинамические и метаболические нарушения;
* [[list_item_94au67]]степень топографо-анатомического соответствия подлежащих реконструкции в процессе имплантации структур трансплантата и реципиента;
* [[list_item_312rjs]]выраженность морфофункциональных повреждений донорского органа в процессе его получения, консервации, имплантации и реперфузии.
. [[list_item_d4i28p]]Послеоперационные факторы:
* [[list_item_0mseq6]]необходимость проведения иммуноподавляющего лечения;
* [[list_item_fabfl3]]функциональная адаптация донорского фрагмента печени в организме реципиента в условиях иммунологического конфликта и дефицита массы трансплантата.

[[paragraph_uhuu2h]]
Медикаментозный протокол ведения пациентов после трансплантации печени в обязательном порядке и при отсутствии противопоказаний включает следующие группы препаратов:

[none]
* [[list_item_dj28m1]]1) иммунодепрессанты;
* [[list_item_qaev0d]]2) антибактериальные;
* [[list_item_5vato0]]3) противогрибковые;
* [[list_item_l1md3p]]4) противовирусные;
* [[list_item_bgf2oc]]5) дезагрегантные и/или антикоагулянтные;
* [[list_item_646fpk]]6) гастропротективные.

[[paragraph_c708i3]]
Помимо пред- и интраоперационных факторов, на течение пострансплантационного периода как в ранние, так и в отдаленные сроки оказывает значимое влияние иммуноподавляющее лечение. Обеспечивая, с одной стороны, жизненно важный контроль реакции отторжения, иммуносупрессанты обладают широким спектром побочных эффектов. Наиболее значимыми из их числа являются:

* [[list_item_h4nrsn]]повышенные инфекционные риски;
* [[list_item_04jod6]]артериальная гипертензия;
* [[list_item_5p2gcc]]нефротоксичность;
* [[list_item_f2e6ad]]нейротоксичность;
* [[list_item_5tucac]]нарушение минерального обмена (остеопороз);
* [[list_item_91kiut]]атерогенность;
* [[list_item_2sbjio]]диабетогенность;
* [[list_item_3ucj0b]]онкогенность.

[[paragraph_pnlohs]]
Сроки их развития и значимость клинических проявлений зависят от исходного клинического статуса реципиента и интенсивности проводимого иммуноподавляющего лечения. По мере увеличения срока посттрансплантационного периода количество и дозы препаратов уменьшаются, что не исключает необходимость в постоянном надлежащем контроле и коррекции развившихся побочных эффектов.

[[paragraph_21phd3]]
Основная задача трансплантации печени — сохранение жизни пациента при ее инкурабельном заболевании. Непосредственные и отдаленные результаты трансплантаций печени во всем мире продолжают улучшаться. Согласно недавно опубликованному метаанализу, показатели годичной, пяти- и десятилетней выживаемости реципиентов печени в США, Европе и Азии сопоставимы и составляют соответственно 85%, 73% и 71% [4]. По мере совершенствования трансплантационной помощи в России аналогичные показатели имеют устойчивую тенденцию к улучшению и не уступают мировым [5–7]. В этой связи задачи клиницистов в процессе посттрансплантационного мониторинга существенно расширяются, преследуя цель последующей максимальной медико-социальной реабилитации реципиентов трансплантированной печени.

==== 42.3. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение при трансплантации печени

[[paragraph_j2djap]]
В последней редакции ВОЗ определяет реабилитацию как «комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности у лиц с нарушениями здоровья с учетом условий их проживания». Этот комплекс предполагает интеграцию и координацию мероприятий физической, психологической и социальной направленности, обеспечивая максимальную индивидуальную адаптацию при различных нарушениях состояния здоровья.

[[paragraph_nnkv7h]]
В 2021 г. Правительство Российской Федерации разработало и утвердило Концепцию развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, на период до 2025 г. Как сказано в документе, «под комплексной реабилитацией и абилитацией понимается персонифицированное сочетание оптимально подходящих услуг для инвалидов, в том числе детей-инвалидов, по основным направлениям реабилитации и абилитации [медицинской, социальной (социально-бытовой, социально-средовой, социально-психологической и социально-педагогической), социокультурной, психолого-педагогической, профессиональной, физической (с использованием методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта)], предоставляемым в зависимости от необходимости одновременно или поэтапно в целях полной реализации их реабилитационного потенциала, максимально возможного восстановления или компенсации имеющихся стойких нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности, подготовки и достижения социальной адаптации и интеграции, максимальной инклюзии, самостоятельности и независимости, а также повышения качества жизни».

[[paragraph_qoqb59]]
Комплекс экспертно-реабилитационной помощи и медико-социальной реабилитации у пациентов после трансплантации органов предполагает мультидисциплинарную работу по нескольким направлениям (*рис. <<pic42-3,42-3>>*).

[[pic42-3]]
[caption="Рис. 42-3. "]
.Направления медико-социальной реабилитации после трансплантации органов

image::image431.png[]

[[paragraph_1ri5gc]]
Медико-социальную реабилитацию обеспечивает интеграция четырех основных этапов, предполагающая тесное взаимодействие профильных специалистов медицинской реабилитации (врачи ЛФК, физиотерапевты, массажисты и др.) с лечащим врачом и другими специалистами клинической медицины (кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, нефрологи, эндокринологи и др.) (*рис. <<pic42-4,42-4>>*).

[[pic42-4]]
[caption="Рис. 42-4. "]
.Этапы медико-социальной реабилитации при трансплантации органов

image::image432.png[]

[[paragraph_kqn3kb]]
I, дооперационный, этап направлен на подготовку пациента к операции за счет уменьшения проявлений интоксикации, улучшения функции сердечно-‐ сосудистой и дыхательной систем, а также общего физического состояния.

[[paragraph_av0td7]]
II, ранний послеоперационный, этап охватывает два периода стационарного лечения пациента. Первый период определен сроками пребывания пациента после трансплантации в ОРИТ. Второй период охватывает время пребывания пациента в профильном трансплантационном или реабилитационном отделении стационара в сроки до 3 мес. Ранний послеоперационный этап направлен на профилактику послеоперационных осложнений (пневмония, парез кишечника, тромбоэмболические осложнения и др.), расширение функциональных резервов и адаптивности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также психоэмоционального состояния реципиента.

[[paragraph_kv3ss9]]
III, поздний послеоперационный, этап проводится во временном интервале от 3 мес до 1 года после трансплантации и преследует цель дальнейшего улучшения всех жизненно важных функций организма в условиях возрастающей физической и социальной активности. На этом этапе расширяют физическую нагрузку и начинают активно применять комплексы физических упражнений различной направленности.

[[paragraph_v6cfdg]]
IV, отдаленный послеоперационный, этап начинается в сроки после первого года посттрансплантационного периода и направлен на повышение уровня фактического приспособления человека к жизни. Большое внимание уделяется методам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, метаболических нарушений (сахарный диабет, гиперлипидемия), а также укреплению опорно-двигательного аппарата. Расширяется комплекс физических упражнений, открывая возможность заниматься такими видами спорта, как легкая атлетика, плавание, теннис, велоспорт, футбол и др.

[[paragraph_f4k63c]]
Пациенты после трансплантации органов требуют соблюдения всех основных принципов медицинской реабилитации (*рис. <<pic42-5,42-5>>*).

[[pic42-5]]
[caption="Рис. 42-5. "]
.Основные принципы медицинской реабилитации после трансплантации органов

image::image433.jpeg[]

[[paragraph_964mdf]]
Несмотря на неоспоримую значимость медицинской реабилитации в посттрансплантационном периоде, ее проведение могут ограничивать противопоказания, которые разделяют на три группы.

[arabic]
. [[list_item_0ku1l1]]Общие противопоказания — угрожающие жизни острые состояния (нарушения ритма, плеврит, перикардит, тромбоэмболические осложнения и пр.), острый инфекционный процесс, кровотечение, онкологический процесс с метастазированием, а также индивидуальная непереносимость конкретного метода реабилитации.
. [[list_item_hftfvg]]Специальные противопоказания — криз отторжения, гемодинамически значимые сосудистые осложнения (стенозы, тромбозы), несостоятельность анастомозов и пр.
. [[list_item_labde2]]Специфичные противопоказания — характерны для конкретного трансплантированного органа (желчный затек, мочевой затек, некроз мочеточника и др.)

[[paragraph_024unk]]
Даже при наличии трансплантированного органа физические упражнения и регулярные тренировки позволяют пациентам добиваться высоких результатов физической реабилитации. Об этом наглядно свидетельствует пример Всемирных трансплантационных игр, история которых началась в 1978 г.

[[paragraph_586lbq]]
В России, как и во всем мире, по мере увеличения количества трансплантаций органов уделяется все больше внимания вопросам комплексной адаптации пациентов после пересадки органов. В 2022 г. в Филиале ФГБУ «НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России в г. Волжском открыто первое в России отделение реабилитации для реципиентов. С 2022 г. с целью популяризации физкультуры и спорта среди пациентов с трансплантированными органами и родственных доноров проводятся Всероссийские трансплантационные игры.

[[paragraph_hqc755]]
В настоящее время имеются единичные работы по использованию физических факторов после трансплантации печени. Одним из важных этапов является предреабилитация, то есть I, дооперационный, этап.

[[paragraph_3gg057]]
Для уменьшения симптомов интоксикации возможно применение общей магнитотерапии в щадящих параметрах, лучше через день с учетом АД. Для активизации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем возможно назначение транскутанного (надвенного) лазерного облучения (воздействие в кубитальной и подмышечной областях с двух сторон при минимальной мощности в красном или ИК-диапазоне не более 10–12 мин на процедуру). Курс — до 10–12 процедур. Для улучшения общего физического и психоэмоционального состояния, уменьшения нарушений сна возможно применение трансцеребральных методик (электросон, лекарственный электрофорез по глазо-затылочной или лобно-затылочной методике, трансцеребральная магнитотерапия курсом от 10 до 20 ежедневных процедур, проводимых только во второй половине дня). Возможен легкий массаж воротниковой зоны и головы для улучшения общего физического состояния и микроциркуляции, снижения головных болей. Курс — до 10–12 процедур, которые проводят через день.

[[paragraph_g0muvu]]
На II, раннем послеоперационном, этапе после трансплантации в ОРИТ возможно проводить физиотерапевтические мероприятия, направленные на профилактику застойной пневмонии. Для этого назначают ингаляции (аэрозольтерапию) изотонического раствора натрия хлорида, лечебно-столовых минеральных вод, при необходимости муколитиков или отхаркивающих средств. Необходимо проводить ингаляции по 5–7 мин 2 раза в день, при этом учитываем, что ингаляционная терапия активно включает диафрагмальное дыхание, поэтому необходима осторожность для исключения болевого синдрома в послеоперационной области в первые 10 дней. Для профилактики пневмонии можно также назначить дарсонвализацию межлопаточной области или грудной клетки в слабоискровом режиме до 10 мин, курс — 5–7 процедур. Необходимо назначать дыхательную гимнастику. При парезе кишечника или мочевого пузыря возможно использование электростимуляции по ходу кишечника или области мочевого пузыря. Предпочтительнее назначать флюктуирующие токи, которые также обладают выраженным обезболивающим действием за счет развития катодической дисперсии (кроме того, флюктуирующие токи могут применяться для активизации регенерации, и при наличии острых и подострых воспалительных, в том числе дренированных, гнойных процессов). Форма тока — 1, суммарное время процедуры — до 20 мин, курс — до появления самостоятельного стула. Также возможно для электростимуляции кишечника или мочевого пузыря назначать русские токи или СМТ. Для профилактики тромбофлебита возможно использовать переменные или бегущие магнитные поля на область нижних конечностей до 20 мин суммарно. Также с целью профилактики тромбофлебита можно применять токи надтональной частоты (ультратонотерапию) в слаботепловой дозировке до 10–20 мин суммарно. Курс — от 2–3 до 10–12 процедур, возможно ежедневно или через день. Вопрос о назначении пневмокомпресии нижних конечностей для данного контингента дискутабелен.

[[paragraph_2ie5k4]]
При нахождении пациента в профильном трансплантационном или реабилитационном отделении стационара в сроки до 3 мес целесообразна активизация пациента для расширения функциональных резервов и адаптивности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого возможно назначать по одному физическому фактору в день, целесообразно использовать общую магнитотерапию, транскутанное (надвенное) лазерное излучение, ультратонотерапию или дарсонвализацию верхних или нижних конечностей. Для сохранения мышечной массы применяются импульсные токи на большие мышечные группы конечностей (русские токи, СМТ, диадинамические токи), также перспективным является назначение функциональной электростимуляции. Следует учитывать, что в один день воздействие проводят не более чем на 4 зоны по 5 мин при подпороговой силе тока. Курс может доходить при последовательном чередовании полей до 30 процедур. Возможно назначение массажа конечностей для исключения потери мышечной массы. Следует учитывать, что если назначены массаж и электростимуляция, то воздействие необходимо проводить на разные группы мышц. Учитывая необходимость возрастания резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для восстановления двигательной активности назначается ЛФК.

[[paragraph_ktr56g]]
Одним из важных аспектов является коррекция психоэмоционального состояния реципиента, поэтому возможно назначение электросна, микрополяризации головного мозга, лекарственного электрофореза по методике Бургиньона и трансцеребральной магнитотерапии. Курсовое лечение проводится до 15–20 процедур ежедневно, и возможно после 2-недельного перерыва применять предыдущий физический фактор или использовать другой.

[[paragraph_q5pq62]]
В дальнейшем на III, позднем послеоперационном, и IV, отдаленном послеоперационном, этапе возможно расширение физиотерапевтических воздействий, лечебного массажа и ЛФК. Возможно применение кардиотренировок. Следует отметить, что при назначении физических факторов следует очень осторожно относиться к использованию УФ-облучения или солнечных ванн, так как под действием УФ-диапазона возникают фотохимические реакции, и при неадекватных интенсивных и длительных облучениях возможен распад белковых молекул в коже, что может проявляться в повышении общего белка в крови. Также учитывая появление у ряда пациентов метаболических нарушений, в частности сахарного диабета, не стоит для коррекции рубцовых деформаций, лечения опорно-двигательного аппарата использовать ультразвуковую терапию, которая повышает уровень сахара в крови. Вопрос о назначении при лечении сопутствующей патологии тепловых факторов (грязелечения, парафинотерапии, озокеритотерапии, нафталанотерапии, высокоинтенсивного лазера, УВТ) не изучен и требует осторожности. На третьем и четвертом этапах возможно назначение водных процедур (четырехкамерных ванн, лекарственных и морских циркулярных душей, душа Виши). А вот применение душа Шарко, подводного душа, массажа, бани, сауны остается дискутабельным.

==== 42.4. Санаторно-курортное лечение

[[paragraph_6ipku6]]
Пациенты могут направляться на санаторно-курортное лечение в климатической зоне проживания или в нежаркое время года на южные курорты.

[[paragraph_272p03]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_575b85]]Официальный интернет-портал. URL: https://www.statista.com/statistics/398645/global-estimation-of-organ-transplantations
. [[list_item_fr6vbu]]Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2022 г. XV сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2023. Т. 25. № 3. С. 8–30. DOI: https://doi.org/10.15825/1995- 1191-2023-3-8-30
. [[list_item_3c1cs3]]Клинические рекомендации «Трансплантация печени, наличие трансплантированной печени, отмирание и отторжение трансплантата печени». Обще‐ российская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество». 2020. Официальный интернет-портал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова». URL: https://transpl.ru/about/zakonodatelstvo/ (дата обращения: 29.11.2023).
. [[list_item_1cchvq]]Ghelichi-Ghojogh M., Rajabi A., Mohammadizadeh F. et al. Survival rate of liver transplantation in Asia: a systematic review and meta-analysis // Iran. J. Public Health. 2022. Vol. 51. N. 10. P. 2207–2220. DOI: https://doi.org/10.18502/ijph.v51i10.10979 PMID: 36415808; PMCID: PMC9647600.
. [[list_item_lti5lm]]Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н. и др. Отдаленные результаты трансплантации трупной печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014. Т. 16. № 3. С. 45–53. DOI: https://doi.org/10.15825/1995-1191-2014-3-45-53
. [[list_item_nckmvn]]Филин А.В., Ким Э.Ф., Чарчян Э.Р. и др. Трансплантация печени при гепатобластоме у детей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 11. С. 5–13. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20201115
. [[list_item_se1e49]]Филин А.В., Семенков А.В., Метелин А.В. и др. Трансплантация печени при моногенных заболеваниях: клинический опыт Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 1 (7). С. 22–35.
. [[list_item_its0u8]]Официальный интернет-портал Всемирной организации здравоохранения. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation (дата обращения: 29.11.2023)
. [[list_item_7eplsa]]Официальный интернет-портал Правительства Российской Федерации. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 18 декабря 2021 г. № 3711-р. URL: http://static.government.ru/media/files/xjgGMUlASodvh3c8R4hAqxEEDgtFdM2g.pdf
. [[list_item_8uvhkb]]Готье С.В., Ачкасов Е.Е., Шилов Е.М. и др. Физическая реабилитация в трансплантологии (обзор литературы) // Нефрология и диализ. 2013. Т. 15. № 3. С. 200–208.

=== Глава 43. Трансплантация почки

[[paragraph_kco3q0]]
В 2015 г. исполнилось 50 лет с момента первой успешной трансплантации почки. Сегодня такая операция — самая частая в центрах трансплантологии. В России ежегодно проводят около 1000 операций по пересадке почки, а в США — около 16 000.

[[paragraph_0j4555]]
*Определение заболевания или состояния* (группы заболеваний или состояний). *Прижизненное донорство почки* — это процесс, направленный на получение органа от живого донора и последующую трансплантацию удаленной почки другому человеку с хронической болезнью почек 5-й стадии. Трансплантацию органов от прижизненных доноров стоит рассматривать как оптимальный метод заместительной почечной терапии в связи с ее более успешными результатами (исходя из лучшей выживаемости трансплантатов и реципиентов), а также в связи с недостатком органов от посмертных доноров. Хроническая нехватка донорских органов привела к более широкому прижизненному донорству (Данович Г.М.). На территории Российской Федерации прижизненным донором может являться только близкий родственник. Согласно законодательству Российской Федерации, генетическое родство между реципиентом и донором является обязательным условием проведения трансплантации органа, полученного от живого человека (*рис. <<pic43-1,43-1>>*).

[[pic43-1]]
[caption="Рис. 43-1. "]
.Схема трансплантации почки

image::image434.jpeg[]

[[paragraph_ds3gfs]]
Факторы, от которых зависит приживаемость трансплантата и продолжительность жизни, следующие.

[arabic]
. [[list_item_4h6j2i]]Иммунологическая совместимость донора и реципиента. Чем больше позиций совпадает в тканевом типировании, тем меньше вероятность отторжения. Наиболее благоприятными донорами являются однояйцевые близнецы, далее следуют родные братья, сестры, далее — родители, затем — более дальние родственники, затем — живой неродственный донор. И на последнем месте — трупный орган.
. [[list_item_iss9t3]]«Эффект центра». Означает совокупность опыта и существующих в каждом конкретном центре условий. Разница в результатах приживаемости органов в разных центрах достигает 20%.
. [[list_item_9m16th]]Длительность холодовой ишемии донорского органа. По ряду данных, этот фактор более важен, чем гистосовместимость.
. [[list_item_hdccsd]]Возраст (риск повышается).
. [[list_item_0tjbj6]]Качество подготовки и реабилитации к моменту операции.
. [[list_item_eja3v5]]Сопутствующие экстраренальные заболевания.

[[paragraph_6dst1v]]
Совместимость определяется по трем параметрам:

* [[list_item_7mqnnk]]соответствие групп крови пациента и донора;
* [[list_item_icon65]]совместимость аллелей (вариантов) HLAHLA (от англ. human leukocyte antigens) — лейкоцитарные антигены (главного комплекса гистосовместимости) человека.-генов реципиента и донора;
* [[list_item_iqbhdd]]примерное соответствие по весу, возрасту и полу (соблюдается далеко не всегда).

[[paragraph_5o89fr]]
*Этиология и патогенез заболевания* или состояния (группы заболеваний или состояний). Прижизненное донорство почки — это ятрогенное состояние, возникающее как результат медицинской деятельности, направленной на получение пригодной для трансплантации почки от живого донора с целью ее последующей пересадки пациенту с терминальной хронической болезнью почек. Удаление одного из парных органов уменьшает массу действующих нефронов, что в результате приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, но должно исключать развитие хронической болезни почек.

[[paragraph_sjuram]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_kuf70k]]
Z52.4 Донор почки.

[[paragraph_0fehc1]]
*Классификация заболевания или состояния* (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_t0f63h]]
Живой родственный донор почки. AB0-совместимый донор почки/AB0-несовместимый донор почки.

[[paragraph_ca6clk]]
*Обследование.* Основной целью процесса обследования потенциальных доноров является оценка пригодности донора и минимизация потенциального риска здоровью донора. Это включает выявление противопоказаний к донорству и потенциальных клинических (физических и психосоциальных) рисков. Донорами могут стать лица старше 18 лет, прошедшие полное медицинское обследование, давшие информированное добровольное согласие на проведение нефрэктомии. Изъятие почки у живого донора для трансплантации допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред. Потенциальные прижизненные доноры должны оцениваться в соответствии с принятым центром трансплантации протоколом.

[[paragraph_iqk4k8]]
Рекомендуется осмотр врачом-терапевтом с изложением полного медицинского анамнеза, объективного статуса, принимаемых препаратов. Целью сбора анамнеза является выявление любого прошлого или настоящего состояния, которое может повлиять на безопасность донора во время операции или в долгосрочной перспективе, а также скрытой или текущей инфекции у донора, которая может быть передана реципиенту путем трансплантации. Особое внимание следует уделять оценке психического и физического здоровья потенциального донора с историей злоупотребления психоактивными веществами или наркотиками. Такие потенциальные доноры всегда должны получить официальную психиатрическую консультацию.

[[paragraph_vabp4p]]
*Физикальное обследование.* У потенциального прижизненного донора почки для выявления всех возможных отклонений в состоянии здоровья проводятся консультации специалистов: кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, сердечно-сосудистого хирурга, радиолога, стоматолога, эндокринолога, нефролога, уролога, акушера-гинеколога.

[[paragraph_4ri51o]]
*Лабораторные исследования.* В связи с тем, что основной целью обследования потенциального прижизненного донора является исключение скрыто протекающих острых или хронических заболеваний или патологических состояний, которые могут послужить причинами отказа в прижизненном донорстве, на стадии предоперационного обследования проводятся:

* [[list_item_mgf1hf]]определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы резус (резус-фактор) потенциальному прижизненному донору почки для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента по группе крови (Tyden G., Kumlien G., Berg U.B.);
* [[list_item_vijf69]]общий (клинический) анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) потенциальному прижизненному донору почки с целью диагностики и дифференциальной диагностики; анемия (согласно классификации ВОЗ, уровень гемоглобина менее 130 г/л для мужчин и менее 120 г/л для женщин) должна быть полностью исследована и пролечена. Серповидноклеточная анемия является абсолютным противопоказанием к прижизненному донорству почки в связи с тем, что у 5–20% пациентов в течение жизни развивается хроническая болезнь почек. Талассемия также является противопоказанием к прижизненному донорству почки, поскольку пациентам периодически требуются гемотрансфузии, и они часто страдают от перегрузки железом и связанных с ней осложнений;
* [[list_item_7lkhu8]]исследования в крови уровня железа сыворотки, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного), глюкозы, холестерина, общего кальция, неорганического фосфора, натрия, калия, хлоридов, гликированного гемоглобина потенциальному прижизненному донору почки с целью диагностики метаболических нарушений, определение в крови активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, исследование кислотно-основного состояния и газов крови потенциальному прижизненному донору почки с целью диагностики электролитных нарушений;
* [[list_item_jmsiu4]]оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (уровень фибриногена, антитромбина-III, плазминогена, протромбиновый индекс);
* [[list_item_o43u68]]проведение первоначальной оценки потенциальных доноров почки с использованием расчетной скорости клубочковой фильтрации, выраженной в мл/мин/1,73 м^2^, рассчитанной в результате анализа креатинина, стандартизированного по Международному эталонному стандарту.

[[paragraph_o7uf7h]]
*Инструментальные диагностические исследования.* Проводятся следующие исследования.

* [[list_item_l6dut3]]УЗИ органов брюшной полости (комплексное) потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью исключения патологии органов брюшной полости, видимой патологии (агенезии, дистопии) почек, нефролитиаза.
* [[list_item_s652nj]]Дуплексное сканирование артерий почек, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов малого таза потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью исключения критических стенозов и флотирующих тромбов в сосудах.
* [[list_item_gb3stc]]Прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью исключения патологии органов грудной клетки.
* [[list_item_h0ef6f]]ЭКГ потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью определения имеющихся очагов ишемии или кардиомиопатии.
* [[list_item_5m7m8h]]Эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, проведение теста с физической нагрузкой с использованием эргометра потенциального прижизненного родственного донора почки с целью определения функционального резерва сердца. При выявлении признаков ишемии миокарда рекомендовано выполнение коронароангиографии для оценки состояния коронарного русла.
* [[list_item_ljdvin]]КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием потенциальному прижизненному родственному донору почки с целью определения сосудистой анатомии почек, аномалий, новообразований почек и нефролитиаза.

[[paragraph_c9i2q2]]
*Хирургическое лечение.* В настоящее время чаще всего применяют метод лапароскопической или мануально-ассистированной чрезбрюшинной лапароскопической нефрэктомии у живого донора. Эндоскопический (лапароскопический) подход является предпочтительным методом нефрэктомии у живого донора. К преимуществам лапароскопического доступа относятся: минимальная потребность в обезболивании, более короткое время госпитализации, быстрое послеоперационное восстановление, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, а также хирургический доступ, имеющий хороший косметический эффект. Стандартная лапароскопическая донорская нефрэктомия обычно выполняется через порты 5 и 12 мм, но также может быть выполнена с портами 3 или 3,5 мм. Одним из способов увеличения безопасности лапароскопической донорской нефрэктомии является использование лапароскопической техники с мануальным ассистированием (hand-assistant laparoscopic technique).

[[paragraph_n90h21]]
Особенностью метода является введение руки хирурга в брюшную полость (или забрюшинно) через мини-доступ с использованием специального порта. Этот метод имеет определенные преимущества по сравнению со стандартной лапароскопической донорской нефрэктомией: уменьшение времени первичной тепловой ишемии почки, снижение риска развития кровотечения, более короткое время операции, уменьшение частоты урологических осложнений, возможность забора почки забрюшинно. Эндоскопическая техника с мануальной ассистенцией позволяет выполнить быстрое и атравматичное удаление почки. В случае развития интраоперационных осложнений, прежде всего массивного кровотечения, операция может быть быстро остановлена и переведена в открытое вмешательство. Согласно проведенному недавно систематическому обзору, лапароскопическая донорская нефрэктомия у живого донора также может быть выполнена с помощью роботизированной техники, с аналогичными результатами.

[[paragraph_12bgs6]]
*Ранний послеоперационный период* (до 3–4 мес после операции).

[[paragraph_kdr67m]]
*_Медикаментозная терапия._* Одна из важнейших составляющих жизни после пересадки почки — это прием иммуносупрессивных препаратов, к которым относятся преднизолон, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин/такролимус), ингибиторы пролиферативного сигнала, препараты микофеноловой кислоты и ряд других. Они помогают подавить иммунитет и предотвратить отторжение трансплантата. Их принимают со дня пересадки и далее на протяжении всего срока службы донорской почки (*рис. <<pic43-2,43-2>>*).

[[pic43-2]]
[caption="Рис. 43-2. "]
.Принципы терапии после трансплантации почки

image::image435.jpeg[]

[[paragraph_115map]]
В настоящее время в распоряжении клиницистов-трансплантологов имеется ряд средств подавления трансплантационного иммунитета, куда входят:

* [[list_item_ai3g96]]химиотерапевтические препараты — глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатики (кальциневриновые ингибиторы, ингибиторы пролиферативного сигнала, препараты микофеноловой кислоты, в редких случаях — азатиоприн);
* [[list_item_u4433f]]биологические препараты — антитимоцитарный глобулин, моноклональные антитела (АТ) (АТ к рецепторам интерлейкина-2, рецепторам интерлейкина-6, антигенам CD25CD (Cluster Of Differentiation) — кластер дифференцировки., CD52, CD20 и др.). Также в практику лечения пациентов после трансплантации внедряются такие препараты, как регулятор активности комплемента (экулизумаб) и блокатор костимуляции Т- лимфоцитов (абатацепт/белатацепт);
* [[list_item_fb14g1]]гравитационная хирургия крови — плазмаферез/иммуносорбция (применяется преимущественно при подготовке к трансплантации высокосенсибилизированных пациентов, в том числе при АВО-несовместимости, а также при лечении антительного отторжения).

[[paragraph_embpap]]
Помимо этого, в комплекс лечения после трансплантации входит также гастропротекция (пожизненно), профилактика пневмоцистной пневмонии (в течение полугода после операции) и цитомегаловирусной инфекции (курсами при выявлении в крови ДНК цитомегаловируса), по показаниям — гипотензивная терапия. При необходимости также в раннем послеоперационном периоде назначается антикоагулянтная терапия.

[[paragraph_3567vo]]
При пересадке почки как от умершего человека, так и от АВО-несовместимого живого родственного донора иммуносупрессивное лечение начинается в день операции и состоит в назначении индукции иммуносупрессии (метилпреднизолон, моноклональные АТ/антитимоцитарный глобулин). При трансплантации почки от АВО-несовместимого живого родственного донора применяются различные протоколы иммуносупрессии, но общим является назначение иммуносупрессивной терапии (ритуксимаб, такролимус, препараты микофеноловой кислоты, преднизолон за 2–4 нед до операции в сочетании с проведением сеансов высокообъемного плазмафереза/иммуносорбции. иммунодепрессия начинается во время операции. Далее с первых же суток после операции во всех случаях назначаются глюкокортикоиды внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела больного. При неосложненном течении послеоперационного периода дозу преднизолона постепенно снижают к концу первого месяца до 1–1,5 таблетки в сутки у взрослых пациентов. Впоследствии при удовлетворительных клинико-лабораторных данных и отсутствии отторжения по результатам пункционной биопсии трансплантата пациент переводится на прием глюкокортикоидов через день.

==== 43.1. Медицинская реабилитация после трансплантации почки

[[paragraph_teahpo]]
*_Питание_.* При отсутствии противопоказаний с первых же суток начинается энтеральное питание — вначале в виде щадящей диеты с исключением овощей и фруктов, затем, по мере восстановления функции кишечника и почечного трансплантата, диета расширяется до общего стола. Необходимо обеспечение организма витаминами, кальцием и фосфатами. В диетическом режиме важен баланс нутриентов, так как набор излишней массы тела нежелателен. Правильное питание немаловажно для формирования приемлемого водно-электролитного баланса в организме и уменьшения риска развития осложнений.

[[paragraph_jriccq]]
Следует отметить, что у пациентов после трансплантации необходимо исключить потребление продуктов, влияющих на метаболизм цитохрома P450, что, в свою очередь, оказывает влияние на концентрацию кальциневриновых ингибиторов в крови.

[[paragraph_visf4s]]
*_Физические упражнения._* Основные задачи:

* [[list_item_3986lq]]профилактика возможных осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.);
* [[list_item_v3jg7c]]улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
* [[list_item_904pl2]]восстановление психоэмоционального состояния больного;
* [[list_item_fuh8hf]]профилактика спаечного процесса;
* [[list_item_lvm3v5]]формирование эластичного, подвижного послеоперационного рубца.

[[paragraph_ch0qs8]]
*Внимание!* Все упражнения больной должен выполнять в ортопедическом корсете!

[[paragraph_7s1r71]]
В течение 1–2-х суток после операции: в занятия ЛГ включаются дыхательные упражнения (статического и динамического характера), движения в дистальных отделах конечностей, легкие повороты туловища, постуральный дренаж. Уже на следующий день после трансплантации почки пациенту разрешают ходить, через 1–2 нед (если нет никаких осложнений) отпускают домой. Первые дни после почечной трансплантации и выписки у человека регулярно проверяют важнейшие жизненные показатели: АД, температуру и др. Необходимо тщательно контролировать диурез, следить за массой тела.

[[paragraph_j8gf7l]]
_Выписка из стационара_ при благополучном исходе возможна через 10–14 дней. Все это время необходимо следить за функционированием пересаженной почки: регулярные анализы крови и мочи, уровня креатинина, мочевины, электролитов. Назначается допплерография сосудов трансплантата для оценки кровотока. Также проводятся протокольные процедуры биопсии пересаженной почки (как правило, через 6 мес, 1 год, 3 года, 5 лет после трансплантации, далее биопсии проводятся каждые 5 лет).

[[paragraph_6l9eu4]]
_Возможные ранние послеоперационные осложнения._

[arabic]
. [[list_item_i2gp9n]]Несостоятельность сосудистых анастомозов с развитием кровотечения или формированием забрюшинных гематом.
. [[list_item_6ig62o]]Инфекционные осложнения в виде нагноения операционной раны или генерализации скрытой инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии.
. [[list_item_ggete4]]Реакция острого или сверхострого отторжения.
. [[list_item_codt87]]Тромбоз или тромбофлебит подвздошных сосудов или глубоких вен голени.

[[paragraph_govk3c]]
Швы с послеоперационной раны снимают через 14 дней. В дальнейшем пациенту необходим регулярный диспансерный осмотр — еженедельно в течение первых 3 мес, далее 1 раз в 2 нед до срока 6 мес после трансплантации, ежемесячно в течение второго полугодия после трансплантации; далее контроль анализов и диспансерный осмотр проводятся каждые 3 мес при отсутствии иных показаний.

[[paragraph_5hck6b]]
При внешнем осмотре врач проверяет:

* [[list_item_et9ocu]]АД;
* [[list_item_57vrpl]]диурез;
* [[list_item_7j0743]]наличие отеков;
* [[list_item_13o534]]изменение со стороны периферических лимфатических узлов;
* [[list_item_3n01uv]]пальпаторно плотность трансплантата.

[[paragraph_6j1ff1]]
Лабораторные анализы включают общий анализ мочи, оценку суточной протеинурии (или соотношения белка/креатинина в разовой порции мочи), клинический и биохимический анализ крови и др. Как минимум 2 раза в год сдается анализ на липидный профиль и мочевую кислоту в крови. Каждые 3 мес проводится контроль вирусной нагрузки (цитомегаловирус, вирус Эпстайна–Барр, полиомавирус BKV). Также раз в 3 мес выполняется УЗИ трансплантата с допплерографией. Ежегодно рекомендован контроль ЭКГ, флюорографии, эхокардиографии и других показателей.

[[paragraph_53d41t]]
После донорства почки большинство людей могут вернуться к нормальной повседневной деятельности через две-четыре недели. Последующее наблюдение после донорства почки должно быть сосредоточено на мониторинге и поддержании общего здоровья и здоровья почек, включая ведение здорового образа жизни (например, питания, поддержания веса, регулярных аэробных упражнений), предотвращение потенциально нефротоксичных воздействий (например, употребление табака, нестероидных противовоспалительных препаратов, нефротоксических препаратов), профилактика заболеваний, которые могут вызвать хроническую болезнь почек (например, гипертонии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), и своевременное лечение таких заболеваний, если они развиваются после донорства почки. По некоторым данным, гипертония чаще диагностируется у доноров почек, чем у людей с сопоставимым исходным состоянием здоровья.

[[paragraph_3ue503]]
*Отдаленный послеоперационный период.* В мировой литературе существует мнение, что устойчивое иммунологическое равновесие между трансплантированным органом и организмом реципиента устанавливается в течение 3 мес после операции, поэтому 4-й месяц можно считать началом отдаленного послеоперационного периода. При неосложненном течении он характеризуется стабильной функцией трансплантированной почки и нормальными показателями гомеостаза.

[[paragraph_93oisc]]
В отдаленном периоде при бескризовом течении иммунодепрессивная терапия носит характер: доза преднизолона не превышает 5–10 мг/сут, также применяется ингибитор кальциневрина под контролем концентрации препарата в крови (целевой диапазон для такролимуса — 6–8 нг/мл до приема, для циклоспорина — около 200 нг/мл через 3 ч после приема при AUC 1500–2000 нг/мл). Кризы отторжения в отдаленном периоде развиваются реже и, как правило, не носят такого выраженного характера, как в раннем послеоперационном периоде. Отдаленному периоду более свойственно хроническое отторжение, наблюдающееся у 40,8% больных. Оно характеризуется латентным течением и начинается исподволь: появляется или усиливается протеинурия на фоне стабильной функции трансплантированной почки, затем происходит нарастание концентрации азотистых шлаков крови. Тактика лечения отторжений, развивающихся в отдаленном посттрансплантационном периоде, та же, что и при кризах отторжения раннего послеоперационного периода. К числу наиболее часто встречающихся осложнений отдаленного посттрансплантационного периода следует отнести пиелонефрит пересаженной почки, посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания, стероидную остеодистрофию, сердечно-сосудистые осложнения, стеноз артерии трансплантата, диабет.

[[paragraph_5abtte]]
Принципы лечения пиелонефрита трансплантата те же, что и в раннем послеоперационном периоде, то есть сочетание антибиотиков с уросептиками. Стероидные дистрофии наблюдаются у 8,23% больных и характеризуются болями в области тазобедренных суставов. На рентгенограммах отмечается повышенная порозность костной ткани, особенно в области эпифизов. Назначение препаратов кальция, препаратов витамина D дает значительный клинический и рентгенологический эффект. Стеноз артерии трансплантированной почки, по данным ВНИИКиЭХ, наблюдался в 2% случаев в отдаленные сроки после пересадки почки. Характерны для данного осложнения наличие систолического шума над областью пересаженной почки, стойкая гипертония и прогрессирующее снижение функции трансплантата, а также характерная картина при проведении допплерографии. Лечение при выраженном стенозе оперативное. Несовершенство иммунодепрессивной терапии не дает возможности получить абсолютную толерантность организма реципиента к трансплантированному органу даже в отдаленном послеоперационном периоде, в результате чего наступает гибель трансплантатов вследствие отторжения. Лечебная тактика в таких ситуациях сводится к удалению трансплантированной почки и переводу больного на хронический программный гемодиализ. Проводится подготовка к повторной пересадке почки. Считается, что повторную пересадку следует производить не ранее чем через 1–1,5 мес после удаления первого трансплантата. Накопленный мировой опыт повторных трансплантаций и опыт центра трансплантации ВНИИКиЭХ показал, что результаты повторных пересадок почки не уступают первичным трансплантациям.

[[paragraph_l68sav]]
*Физические упражнения*

[[paragraph_4r1cs9]]
Основные задачи.

* [[list_item_32llj0]]Адаптация сердечно-сосудистой системы и органов дыхания к постепенно возрастающей физической нагрузке.
* [[list_item_vas251]]Укрепление мышц спины и брюшного пресса, нижних конечностей.
* [[list_item_8oekfm]]Восстановление нормальной осанки.
* [[list_item_n47fj6]]Восстановление рисунка ходьбы.
* [[list_item_khd328]]Повышение качества жизни.

[[paragraph_av5udm]]
В комплекс реабилитационных мероприятий входят: занятия в фитнес-клубах (*рис. <<pic43-3,43-3>>*), различные виды ходьбы (в частности, скандинавская ходьба), ближний туризм, целесообразно включать в занятия элементы спортивных игр.

[[pic43-3]]
[caption="Рис. 43-3. "]
.Занятия в фитнес-клубах: а — физические упражнения, выполняемые в исходном положении лежа на спине; б — с использованием гимнастических предметов (мячи, гантели); в — на тредмиле («бегущей» дорожке)

image::image436.jpeg[]

[[paragraph_2du81n]]
Первые 6 мес после пересадки трупной или родственной почки важно дозировать физическую нагрузку, а также не поднимать тяжести более 5 кг. Через полгода — не более 10 кг.

[[paragraph_4m6b7a]]
*Осложнения.* _Основная проблема_ в трансплантологии — это риск отторжения трансплантата, которое может наступить в любое время после операции. Донорская почка, даже взятая от близкого родственника, воспринимается организмом как чужеродное тело. Наша иммунная система, призванная избавляться от чужеродных тел, вырабатывает АТ к чужеродным белкам. В результате взаимодействия АТ с антигенами происходит некроз органа.

[[paragraph_2b4tb3]]
_Основные признаки отторжения почечного трансплантата._

* [[list_item_1ui71c]]Повышение температуры.
* [[list_item_b4a6oj]]Боли в области пересаженной почки.
* [[list_item_5rnj20]]Уменьшение диуреза или полное прекращение мочеотделения.
* [[list_item_3nd0jt]]Изменения в анализах, характерные для острой почечной недостаточности.

[[paragraph_c2548l]]
Другие вероятные осложнения после операции можно условно разделить на сосудистые и урологические. К первым относят гипертонию, кровотечения, тромбоз и стеноз артерии почечного трансплантата и др. Урологические нарушения — это гематурия, обструкция мочеточника и т.д. Также возможно инфицирование послеоперационного шва.

[[paragraph_f4e4ct]]
*_Эффективность лечения._* После трансплантации почки качество жизни пациентов улучшается, многие возвращаются на работу, женщины способны рожать детей. Пациенты с пересаженной почкой живут по 15–20 лет, далее, возможно, встанет вопрос о новой пересадке.

[[paragraph_n4r6p6]]
*_Занятия физкультурой и спортом._* Всемирные спортивные игры людей с трансплантированными органами, которые проводятся с 1978 г. по настоящее время, доказывают то, что такие люди способны вести активный образ жизни.

[[paragraph_cva603]]
Пациенты после пересадки органов могут переносить длительные и интенсивные физические нагрузки. В результате тренировок они достигают такой степени тренированности, которая может превосходить физические возможности среднего здорового человека.

[[paragraph_3mqa4n]]
Первые летние Всемирные трансплантационные игры под эгидой Всемирной федерации трансплантационных игр (WTGF) прошли в Англии в г. Порт‐ смут в 1978 г., в них приняли участие 99 реципиентов из Англии, Франции, Германии, Греции, Мексики и США.

[[paragraph_gbpp55]]
В настоящее время летние трансплантационные игры проводятся регулярно. В их программе — соревнования по следующим дисциплинам: бадминтон, велогонка, флорбол, гольф, сквош, плавание, настольный теннис, боулинг, теннис, волейбол, бег, толкание ядра, прыжки в длину, прыжки в высоту, метание копья и др.

[[paragraph_dkgmt5]]
Наряду с летними играми проводятся и зимние. В программу зимних спортивных игр включены биатлон, керлинг, слалом, гигантский слалом, параллельный слалом, сноубординг.

[[paragraph_lact7e]]
Проведение соревнований и участие в них регламентируются правилами. На Всемирных трансплантационных играх в Дурбане (2013) были приняты некоторые изменения.

[[paragraph_pic4n2]]
Всемирные Правила и условия участия в WTGF.

* [[list_item_o82ppq]]Трансплантация жизненно важного органа (почки, печень, сердце, одно или два легких, костный мозг или поджелудочная железа) не ранее 1 года до соревнований, со стабильной функцией трансплантата (срок от 6 мес до 1 года, при разрешении лечащего врача заявка может быть рассмотрена медицинским комитетом WTGF).
* [[list_item_7t1t0d]]Медицинские справки: форма MF1, MF2, MF3, MF4.
* [[list_item_f2aq67]]Участники соревнований (женщины и мужчины) делятся на следующие возрастные группы: 18–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60–69 и от 70 и старше. В двоеборье: до 30, 30–49 и от 50 и старше.
* [[list_item_bl6it4]]Юниоры разделены по полу и возрасту. Они могут участвовать в дисциплинах, специально выделенных для младших участников, в следующих возрастных группах: 5 лет и младше, 6–8 лет, 9–11 лет, 12–14 лет и 15–17 лет. Юниорам 16 и 17 лет разрешается участвовать во взрослых видах спорта в соревнованиях взрослых, но в таком случае они должны будут всегда соревноваться только во взрослых группах.
* [[list_item_0kspps]]Возраст учитывается в день церемонии открытия игр.
* [[list_item_sit5ob]]В волейболе, в эстафете по бегу и плавательной эстафете, во всех видах двоеборья, в групповой шоссейной гонке существует только одна возрастная группа, а именно без возрастной дифференциации. Все остальные виды соревнований разделены на возрастные категории. В соревнованиях по двоеборью, которые разделены на возрастные группы, если члены команды находятся в разных возрастных группах, команда будет классифицироваться в более младшей возрастной группе.
* [[list_item_sq4vck]]Каждый участник может принять участие в соревнованиях не более чем в пяти видах спорта.
* [[list_item_v05b70]]Правила каждого вида спорта соответствуют международному регламенту.
* [[list_item_fghti3]]Все спортсмены должны быть застрахованы на случай получения травмы, осложнения для здоровья как во время соревнований, так и пути следования на соревнования.
* [[list_item_gaj79q]]Письменное согласие спортсмена на участие в играх.

[[paragraph_5g72fg]]
*Физиотерапевтическое лечение*

[[paragraph_km7jkr]]
После трансплантации почек имеются единичные опубликованные работы по использованию физических факторов.

[[paragraph_vf7fp7]]
Следует отметить, что на этапе предреабилитации при подготовке пациента к оперативному вмешательству следует обратить внимание на возможность использования трансцеребральных методик для коррекции психоэмоционального состояния, уменьшения страха перед оперативным вмешательством и улучшения качества сна. Для этого назначают электросон по 40–45 мин, ТЭС-терапию, трансцеребральную магнитотерапию. Курс — 5–12 ежедневных процедур, проводимые во второй половине дня.

[[paragraph_v04kh3]]
Для повышения адаптивных возможностей, коррекции АД целесообразно применять лекарственный электрофорез по методике Щербака (воротниковая зона) или лобно-затылочной методике. Также для улучшения диуреза, стабилизации АД, уменьшения болевых синдромов на фоне медикаментозной терапии целесообразно использовать общую магнитотерапию или магнитотерапию нижних конечностей курсом 5–10 ежедневных процедур. Возможно назначение низкоинтенсивного массажа воротниковой зоны или нижних конечностей (обязательно массировать стопу, как рефлекторную зону) курсом до 10–12 процедур, ежедневно или через день.

[[paragraph_3ipugn]]
В ранние сроки после оперативного вмешательства остается актуальной профилактика развития пневмонии, для этого применяют ингаляционную терапию (аэрозольтерапия) изотонического раствора натрия хлорида, лечебно-столовой минеральной воды, отхаркивающих или муколитических препаратов. Длительность процедуры — до 10 мин, целесообразно назначение ингаляций 2 раза в день. Курс — 3–5 процедур. Также можно назначить массаж спины и использовать дренирующее положение.

[[paragraph_i1gnc4]]
Вопрос о необходимости электростимуляции кишечника и мочевого пузыря решается индивидуально.

[[paragraph_893atm]]
Для активизации микроциркуляции, регенераторных процессов и уменьшения активности воспалительного компонента можно назначать лазерную или магнитолазерную гемотерапию (транскутанное — надвенное облучение крови в красном или ИК-диапазоне). Воздействие лучше проводить в области нижних конечностей (подколенная и паховая области) до 10–12 мин ежедневно, курс — 8–12 процедур, через 5–7 дней после операции суммарное время облучения увеличивают до 20 мин. С этой же целью назначают магнитотерапию по общим методикам или области нижних конечностей, что будет являться и профилактикой развития тромбофлебитических осложнений. Аналогично клинический эффект будут получен при применении ультратонотерапии нижних конечностей в слаботепловой методике или дарсонвализации тихой искрой, суммарно не более 20 мин в день. Назначение пневмокомпресии за счет большого перемещения внеклеточной жидкости, особенно на фоне отека (пастозности) нецелесообразно. Для сохранения мышечной массы и улучшения микроциркуляции применяют мягкие техники массажа нижних конечностей курсом до 10 процедур. Учитывая возможность потери мышечной массы, некоторую скованность движений, для улучшения микроциркуляции и восстановления двигательного стереотипа ходьбы применяется электроимпульсная терапия крупных мышц нижних конечностей (флюктуирующие токи, русские токи, СМТ) на фоне активизации двигательной функции пациента.

[[paragraph_6l2i26]]
Учитывая особенности психоэмоциональной реакции пациента на трансплантацию и профилактируя развитие депрессивных состояний, для уменьшения болевого синдрома на всех этапах реабилитации используются трансцеребральные воздействия во второй половине дня. Наиболее эффективны электросонтерапия при частоте 80–100 Гц по 40–60 мин или МДМ-терапия. Выраженным седирующим воздействием со стабилизацией АД обладает трасцеребральная магнитотерапия, которая может проводиться в том числе и в домашних условиях.

[[paragraph_70epjf]]
Особенностью применения ТЭС-терапии является прежде всего уменьшение болевого синдрома за счет влияния на опиоидэргическую и стресслимитирующую системы. Длительность трансцеребральных курсовых воздействий колеблется от 5 до 20 процедур, проводимых ежедневно.

[[paragraph_ns5odq]]
Через 3 мес объем воздействия физическими факторами может расширяться и будет зависеть от стоящих задач и сопутствующей патологии.

[[paragraph_fqc84q]]
Могут назначаться лазерная терапия, магнитотерапия, лекарственный электрофорез, импульсные токи, дарсонвализация, ультратонотерапия, ультразвуковая терапия, УВЧ-терапия, индуктотермия, низкотемпературное грязелечение, гидропатия [циркулярный или восходящий душ, душ Виши, пресные и лекарственные ванны (без использования хвойных экстрактов, скипидарных ванн, которые могут повышать креатинин)].

[[paragraph_482ue6]]
В настоящее время нет единого мнения и накопленного опыта о применении высокоинтенсивных методик лазерной терапии, УВТ, низкотемпературных воздействий (криотерапии). Осторожность необходима при применении общего УФО и солнечных ванн за счет фотохимического действия фактора с распадом белковых фракций в коже. Дискутабелен вопрос об использовании бани, сауны, хаммама в отдаленном периоде.

[[paragraph_15mp5q]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_6nu2o8]]
Санаторно-курортное лечение таким пациентам показано в первый год в региональных санаториях, в дальнейшем — на бальнеологических курортах вне жаркого времени года.

[[paragraph_q4v2im]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_7jci5j]]Клинические рекомендации. Прижизненное донорство почки. 2023-2024-2025 (16.03.2023). Утверждены Минздравом России.
. [[list_item_ngoh33]]Данович Г.М. Трансплантация почки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 848 с.
. [[list_item_d6hh2p]]Федеральный закон от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка).
. [[list_item_bic6cd]]Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2019 г. XII сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020. Т. 22. № 2. С. 8–34.
. [[list_item_1v8f38]]Закон Российской Федерации от 22.12.1992 № 4180-1 ред. от 29 ноября 2007 «О трансплантации органов и/или тканей человека».
. [[list_item_5d29m3]]KDIGO clinical practice guideline on the evaluation and care of living kidney donors // Transplantation. 2017. Vol. 101. N. 8S. Suppl. 1. P. 1–106.
. [[list_item_cs576k]]Tyden G., Kumlien G., Berg U.B. ABO-incompatible kidney transplantation in children // Pediatr. Transplant. 2011. Vol. 15. N. 5. P. 502–504.
. [[list_item_62v8vi]]Reese P.P., Hoo A.C., Magee C.C. Screening for sickle trait among potential live kidney donors: policies and practices in US transplant centers // Transpl. Int. 2008. Vol. 21. P. 328–331.
. [[list_item_9b89b1]]Cetin T., Oktenli C., Ozgurtas T. et al. Renal tubular dysfunction in beta-thalassemia minor // Am. J. Kidney Dis. 2003. Vol. 42. N. 6. P. 1164–1168.
. [[list_item_q21bo3]]Fenton A., Montgomery E., Nightingale P. et al. Glomerular filtration rate: new age- and gender-specific reference ranges and thresholds for living kidney donation // BMC Nephrol. 2018. Vol. 19. N. 1. P. 336.
. [[list_item_epfec9]]Lennerling A., Lovén C., Dor F.J. et al. Living organ donation practices in Europe — results from an online survey // Transpl. Int. 2013. Vol. 26. N. 2. P. 145–153.
. [[list_item_616abn]]Antcliffe D., Nanidis T.G., Darzi A.W. et al. A meta-analysis of mini-open versus standard open and laparoscopic living donor nephrectomy // Transpl. Int. 2009. Vol. 22. N. 4. P. 463–474.
. [[list_item_v64jha]]Greco F., Hoda M.R., Alcaraz A. et al. Laparoscopic living-donor nephrectomy: analysis of the existing literature // Eur. Urol, 2010. Vol. 58. N. 4. P. 498–509.
. [[list_item_uu769h]]Wilson C.H., Sanni A., Rix D.A., Soomro N.A. Laparoscopic versus open nephrectomy for live kidney donors // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 11. CD006124.
. [[list_item_fa1e1l]]Yuan H., Liu L., Zheng S. et al. The safety and efficacy of laparoscopic donor nephrectomy for renal transplantation: an updated meta-analysis // Transplant. Proc. 2013. Vol. 45. N. 1. P. 65–76.
. [[list_item_jtau19]]Dols L.F., Kok N.F., Ijzermans J.N. Live donor nephrectomy: a review of evidence for surgical techniques // Transpl. Int. 2010. Vol. 23. N. 2. P. 121–130.
. [[list_item_pjigf8]]Breda A., Schwartzmann I., Emiliani E. et al. Mini-laparoscopic live donor nephrectomy with the use of 3-mm instruments and laparoscope // World J. Urol. 2015. Vol. 33. N. 5. P. 707–712.
. [[list_item_k5rikn]]Giacomoni A., Di Sandro S., Lauterio A. et al. Robotic nephrectomy for living donation: surgical technique and literature systematic review // Am. J. Surg. 2016. Vol. 211. N. 6. P. 1135–1142.
. [[list_item_6ko985]]Lentine K.L., Lam N.N., Axelrod D. et al. Perioperative complications after living kidney donation: a national study // Am. J. Transplant. 2016. Vol. 16. N. 6. P. 1848–1857.
. [[list_item_4kdb28]]URL: https://medbe.ru/materials/operativnaya-urologiya/otdalennyy-posleoperatsionnyy-period-posle-transplantatsii-pochki/
. [[list_item_443in5]]Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б. Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях органов мочевыделения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 528 с. ISBN: 978-5-9704-5267-7.

== Раздел VII. Физическая и реабилитационная медицина в плановой абдоминальной хирургии

=== Глава 44. Заболевания органов пищеварения хирургического профиля

==== 44.1. Аппендицит (острый аппендицит)

[[paragraph_jtr2lb]]
*Аппендицит (острый аппендицит)* — это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

[[paragraph_80u37l]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_71j4l1]]
K35 Острый аппендицит.

[[paragraph_fl7qmo]]
K36 Другие формы аппендицита.

[[paragraph_d6607e]]
K37 Аппендицит неуточненный. 

[[paragraph_7v07fc]]
K38 Другие болезни аппендикса. 

[[paragraph_ta5urs]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_bh946r]]
Частота встречаемости острого аппендицита у взрослых в развитых странах составляет от 7 до 12%. При этом 75% случаев острого аппендицита встречается среди лиц моложе 33 лет. Чаще всего заболевание встречается в возрасте 15–19 лет, женщины болеют примерно в два раза чаще мужчин.

[[paragraph_904f7m]]
*Скрининг*

[[paragraph_r70ia4]]
Аппендикс является важной частью иммунной системы организма человека, и его наличие не требует ни специальных мероприятий по скринингу, ни превентивного его удаления.

[[paragraph_ibcmbm]]
*Классификация*

[[paragraph_i3109d]]
Среди форм аппендицита выделяют острый неосложненный, острый осложненный, а также хронический аппендицит.

[[paragraph_i3jdli]]
По морфологическим формам острого аппендицита выделяют: катаральный, флегмонозный, эмпиема червеобразного отростка, гангренозный аппендицит.

[[paragraph_3mptab]]
Среди осложнений острого аппендицита выделяют: перфорацию червеобразного отростка, аппендикулярный инфильтрат (может быть рыхлым или плотным), периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит и перитонит (отграниченный или распространенный).

[[paragraph_hjsjtb]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_kcp46g]]
Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (наиболее часто в околопупочной или эпигастральной области), сопровождающуюся потерей аппетита, тошнотой и иногда рвотой. В течение нескольких последующих часов боль локализуется в правой подвздошной области, где в дальнейшем выявляются сначала специфические аппендикулярные симптомы, а затем (без своевременного хирургического лечения) перитонеальные симптомы. Типичная клиническая картина (клиника, анамнез, физикальные симптомы, лабораторные данные) может отсутствовать в 20– 33% случаев, что может быть обусловлено особенностями локализации аппендикса.

[[paragraph_9q0ju7]]
Наибольшую сложность представляет диагностика острого аппендицита у беременных, что объясняется прогрессирующим ослаблением мышц передней брюшной стенки, а также смещением внутренних органов увеличивающейся в размерах маткой. Боль в животе при беременности имеет постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации слепой кишки и червеобразного отростка.

[[paragraph_fl2j44]]
*Диагностика*.

* [[list_item_qjh2me]]Сбор анамнеза.
* [[list_item_6h34ks]]Осмотр врачом-хирургом с определением специфических аппендикулярных симптомов и неспецифических перитонеальных симптомов.
* [[list_item_ps92ia]]Анализы крови: общий с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ с определением уровня С-реактивного белка и прокальцитонина.
* [[list_item_fsb9g3]]Визуализирующие методы: УЗИ брюшной полости, МСКТ брюшной полости.

[[paragraph_7vg141]]
*Методы лечения*

[[paragraph_enjtak]]
Единственным методом хирургического лечения при интраоперационном подтверждении острого аппендицита является аппендэктомия. Оптимальным способом выполнения хирургического лечения (за исключением беременных женщин) в настоящее время является лапароскопия, что позволяет дополнительно осмотреть другие отделы брюшной полости и провести дифференциальную диагностику заболевания.

[[paragraph_ihf4l0]]
Противопоказаниями к выполнению аппендэктомии могут являться: наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, а также инфекционно-токсический шок или же другие жизнеугрожающие кардиоваскулярные заболевания в стадии декомпенсации. Наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, диагностированного до операции, является показанием к проведению консервативной медикаментозной терапии.

==== 44.2. Грыжи передней брюшной стенки

[[paragraph_2espmp]]
Грыжей называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. К подобным естественным отверстиям брюшной стенки относится паховый канал, пупочное кольцо, белая линия живота, спигелиева и дугласова линии. Основными критериями грыжи, таким образом, являются наличие дефекта брюшной стенки (грыжевые ворота), грыжевой мешок (часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота), содержимое грыжевого мешка и оболочки грыжи. Содержимым грыжевого мешка может быть любой орган брюшной полости, но наиболее часто — прядь большого сальника или петли тонкой кишки.

[[paragraph_ueb87h]]
*Коды по МКБ-10*

[[table44-1]]
[caption="Таблица 44-1. "]
.Классификация грыж передней брюшной стенки по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

[cols="1,1,2", options="header"]
|=== 

^|*Тип грыжи*
^|*Код по МКБ-10*
^|*Расшифровка*

.3+|Пупочная грыжа
|К42.0
|Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены
|K42.1
|Пупочная грыжа с гангреной
|K42.9.
|Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены

.6+|Паховая грыжа
|K40.0
|Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
|K40.1
|Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
|K40.2
|Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
|K40.3
|Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
|K40.4
|Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
|K40.9.
|Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

.3+|Послеоперационная грыжа
|К43.0
|Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены
|K43.1
|Грыжа передней брюшной стенки с гангреной
|K43.9
|Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены

|===

[[paragraph_a0k677]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_95toui]]
Грыжи выявляются у 3–4% населения, паховые составляют до 75% всех грыж передней брюшной стенки, в 20% случаев отмечаются двусторонние паховые грыжи, чаще встречаются у мужчин (90%). Пупочная грыжа занимает второе место по распространенности (10–17%), встречаясь преимущественно у женщин (55–65%). Бедренные грыжи составляют лишь 5% всех грыж, но 40% — среди ущемленных и осложненных грыж. Частота послеоперационных грыж составляет 10% всех оперативных вмешательств на передней брюшной стенке. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств. В России за год выполняется более 150 тыс. плановых операций по поводу паховых грыж.

[[paragraph_32p08q]]
*Классификация*

[[paragraph_eq9hko]]
Грыжи брюшной стенки чаще всего классифицируются по локализации (*рис. <<pic44-1,44-1>>*), по происхождению (врожденные и приобретенные), а также по ширине грыжевых ворот и наличию рецидива.

[[pic44-1]]
[caption="Рис. 44-1. "]
.Места выхождения грыж передней брюшной стенки

image::image437.jpeg[]

[[paragraph_cavgd4]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_1dk8lg]]
Основной жалобой пациентов является появление грыжевого выпячивания в той или иной области передней брюшной стенки. Выпячивание со временем увеличивается в размерах, может перестать вправляться в брюшную полость (фиксированная грыжа) либо ущемиться в грыжевых воротах (ущемленная грыжа). Боли и дискомфорт в области выпячивания являются основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью.

[[paragraph_0th4ln]]
*Диагностика*

[[paragraph_ka151k]]
Обычно диагноз грыжи передней брюшной стенки устанавливается при физикальном обследовании пациента. Осмотр больного проводят в положении стоя и лежа, при этом необходимо осмотреть не только переднюю поверхность туловища от мечевидного отростка до лобка, но и паховые области и верхнюю треть бедер, боковые поверхности и поясничную область. Для выявления и оценки размеров грыжевого выпячивания применяют кашлевую пробу. Дополнительными методами диагностики являются УЗИ (при малых размерах грыжи, двусторонних паховых грыжах и т.д.) и МСКТ органов брюшной полости.

[[paragraph_ahr53u]]
*Методы лечения*

[[paragraph_4ikf2t]]
Хирургический метод является единственным способом устранения основного компонента грыжи — дефекта передней брюшной стенки. В настоящее время основными являются варианты ненатяжной герниопластики с использованием сетчатых протезов (*рис. <<pic44-2,44-2>>*), как открытые (традиционные), так и малоинвазивные (с использованием видеоэндоскопических технологий). Последние становятся все более популярными за счет косметического эффекта и сокращения послеоперационного реабилитационного периода, хотя принцип хирургического лечения при использовании видеоэндоскопических технологий остается прежним — устранение дефекта и установка сетчатого протеза.

[[pic44-2]]
[caption="Рис. 44-2. "]
.Пластика послеоперационной грыжи сетчатым протезом

image::image438.jpeg[]

==== 44.3. Кишечные стомы

[[paragraph_mdu178]]
*Кишечная стома* — это отверстие одного из отделов толстой или тонкой кишки, искусственно выведенное на переднюю брюшную стенку (или промежность) и предназначенное для отведения содержимого кишечника.

[[paragraph_6pamre]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_2d7po1]]
K45 Другие грыжи брюшной полости.

[[paragraph_dgdmi6]]
K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость.

[[paragraph_061jjg]]
K63.8 Другие уточненные болезни кишечника.

[[paragraph_d9dr65]]
Z93.2 Наличие илеостомы. 

[[paragraph_4nl46o]]
Z93.3 Наличие илеостомы.

[[paragraph_orv3s3]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_6332rg]]
Во всем мире, по данным ВОЗ, число стомированных пациентов составляет 100–150 человек на 100 000 населения. Абсолютное большинство (до 90%) таких пациентов перенесли стомирующие операции в связи с онкологическим заболеванием. Среди других причин, приводящих к формированию кишечных стом, необходимо отметить осложненное течение дивертикулярной болезни, наличие сложных высоких свищей прямой кишки, а также травмы тонкой и толстой кишки различной этиологии.

[[paragraph_dbmmsk]]
*Скрининг*

[[paragraph_41li4s]]
Скрининговые мероприятия не проводятся в связи с высокой комплаентностью и мотивированностью стомированных пациентов. Данная категория больных находится на постоянном учете в региональных центрах помощи стомированным больным, где получает квалифицированную медицинскую помощь, а также средства по уходу за кишечными стомами.

[[paragraph_6h7k2l]]
*Классификация*

[[paragraph_b1a5gs]]
По локализации кишечные стомы делятся на тонкокишечные (еюностома, илеостома) и толстокишечные (колостомы — трансверзостома, сигмостома и т.п.).

[[paragraph_93ji41]]
По способу формирования кишечных стом выделяют: одноствольные, двуствольные и пристеночные (краевые).

[[paragraph_7jc2d5]]
По прогнозу в отношении закрытия стомы (хирургической реабилитации) выделяют: постоянную стому и временную стому.

[[paragraph_u3ill9]]
В случае наличия перистомальных осложнений они должны быть указаны: перистомальные кожные осложнения, ретракция стомы, парастомальная грыжа, некроз выведенной стомы.

[[paragraph_687ffc]]
*Клиническая картина.* Является достаточно характерной, учитывая, что пациенты во всех без исключения случаях осведомлены о наличии у них кишечной стомы. В случае сомнения в том, какой вид кишечной стомы имеется у пациента, обычно рекомендуется снять калоприемник и произвести визуальный и мануальный осмотр кишечной стомы. При осмотре также необходимо отметить наличие или же отсутствие перистомальных осложнений.

[[paragraph_c6c8e4]]
*Диагностика.*

* [[list_item_39hidk]]Сбор анамнеза.
* [[list_item_c4pgp3]]Осмотр врачом-хирургом (врачом-колопроктологом) с оценкой вида имеющейся кишечной стомы и наличия либо отсутствия перистомальных осложнений.
* [[list_item_j246ic]]Визуализирующие методы: УЗИ брюшной полости, МСКТ брюшной полости, видеоколоноскопия (через стому или задний проход).

[[paragraph_lons5l]]
*Методы лечения*

[[paragraph_4f0j17]]
В случае возможности выполнения реконструктивно-восстановительной операции, а также при наличии убедительных данных о том, что качество жизни пациента без кишечной стомы будет выше, чем со стомой, возможно проведение хирургической реабилитации пациента.

[[paragraph_m7c0p8]]
Для хирургической реабилитации используют стандартные методики формирования реконструктивных кишечных анастомозов, которые могут быть выполнены как с использованием ручного шва, так и с применением современных хирургических сшивающих аппаратов.

==== 44.4. Ахалазия кардии и кардиоспазм

[[paragraph_m1aon6]]
*Ахалазия кардии (АК) (кардиальной части желудка)* — группа заболеваний, характеризующихся недостаточным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и отсутствием перистальтики, как правило, первичное (идиопатическое), однако может иметь вторичный характер как проявление других состояний, влияющих на функцию пищевода.

[[paragraph_283pii]]
В настоящее время в англоязычной литературе чаще всего используют именно термин «ахалазия кардии», тогда как в отечественных источниках встречаются оба названия заболевания — «ахалазия кардии» и «кардиоспазм». Это объясняется тем, что существуют две патогенетически разные формы функциональной непроходимости кардии, выделенные Plammer и Vinson еще в 1921 г., которые существенно различаются по клинической симптоматике, рентгенологической картине и результатам эзофагоманометрии, особенно в начальных стадиях.

[[paragraph_pdt6ts]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_gnfu0a]]
К22.0 Ахалазия кардиальной части.

[[paragraph_g0vp1r]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_11t2rg]]
Ежегодная заболеваемость АК составляет от 1,07 до 2,2 случая на 100 000 населения, распространенность колеблется от 10 до 15,7 на 100 000. Заболевание относится к достаточно редким, пик заболеваемости приходится на возраст от 25 до 60 лет. Характеризуется прогрессирующим волнообразным течением, зачастую первые симптомы могут интерпретироваться как диспепсия, замедленное опорожнение желудка или функциональная патология стрессового генеза.

[[paragraph_2q46iu]]
*Скрининг*

[[paragraph_3eeapd]]
Пациентам с признаками нарушения глотания (дисфагии) необходимо обследование в объеме рентгенографии/рентгеноскопии пищевода с барием и эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ.

[[paragraph_egvvsd]]
*Классификация*

[[paragraph_d35b74]]
Наиболее часто в Российской Федерации применяется классификация Б.В. Петровского (1958 г.), выделяющая 4 стадии заболевания на основании данных рентгенологического исследования пищевода с барием.

[[paragraph_j5j5u4]]
I стадия (начальная) — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода (рефлекс раскрытия кардии сохранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована).

[[paragraph_n0puad]]
II стадия — стабильный спазм кардии (рефлекс раскрытия кардии отсутствует) с нерезко выраженным расширением пищевода (до 4–5 см) и усиленной моторикой.

[[paragraph_j55i3v]]
III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев НПС с выраженным расширением пищевода (до 6–8 см), нарушениями тонуса и перистальтики.

[[paragraph_qvm82o]]
IV стадия — резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией (более 8 см), удлинением, S-образной деформацией пищевода, эзофагитом и периэзофагитом.

[[paragraph_6pig68]]
В международной практике наиболее распространена Чикагская классификация АК, основанная на данных манометрии высокого разрешения:

* [[list_item_nghedf]]I тип — нарушение релаксации НПС (неполная релаксация), отсутствие перистальтики, нормальное давление в пищеводе;
* [[list_item_n65qp8]]II тип — нарушение релаксации НПС, отсутствие перистальтики, увеличение панэзофагеального давления по меньшей мере в 20% глотательных движений;
* [[list_item_ft238f]]III тип — нарушение релаксации НПС, отсутствие перистальтики, спастически дискоординированные сокращения пищевода.

[[paragraph_sh5d3f]]
*Этиология*

[[paragraph_ppfg4j]]
При идиопатической (первичной) АК этиология неизвестна. В настоящее время рассматриваются три основные гипотезы: генетическая, аутоиммунная и инфекционная.

[[paragraph_1prvog]]
*Патогенез*

[[paragraph_0r45o3]]
При первичной ахалазии по неизвестной причине, но наиболее вероятно, в результате воспаления поражаются периферические (энтеральные) нейроны, контролирующие функцию НПС и гладкой мускулатуры пищевода. При болезни Chagas на фоне инфицирования Trypanosoma cruzi отмечается постепенное прогрессирование расширения пищевода с развитием мегаэзофагуса.

[[paragraph_n5arju]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_9v10fm]]
Диагноз АК является комплексным и ставится на основе данных клинического и инструментального исследований.

[[paragraph_s3kbjg]]
*Диагностика*

[[paragraph_deocni]]
Основными жалобами пациентов с АК являются периодическая дисфагия (затруднение проглатывания) твердой и жидкой пищи, загрудинные боли, срыгивание съеденной пищей (регургитация). При развитии аспирации на фоне регургитации возможно развитие респираторных симптомов (сухой кашель, рецидивирующие инфекции верхних и нижних дыхательных путей, аспирационная пневмония).

[[paragraph_un0pb6]]
*Клиническое обследование.* По мере прогрессирования заболевания возникают трудности с глотанием не только твердой, но и полужидкой и жидкой пищи, а также отрыжка мягкой непереваренной пищей или слюной. Для того чтобы облегчить прохождение пищи, пациенты обычно изменяют свое пищевое поведение: едят медленнее или используют определенные маневры, такие как подъем рук, запивание залпом стаканом теплой воды, ходьба и подпрыгивание, задержка дыхания, проглатывание воздуха и слюны, выгибание спины, напряжение мышц шеи, грудной клетки и диафрагмы.

[[paragraph_pmo082]]
При длительной дисфагии снижается масса тела как проявление нутритивной недостаточности.

[[paragraph_t8h002]]
*Лабораторная диагностика*

[[paragraph_fnlpih]]
Общий анализ крови — возможно выявление анемии, преимущественно железодефицитной.

[[paragraph_1p34bi]]
Биохимический анализ крови — возможны гипопротеинемия, гипоальбуминемия, железодефицитное состояние.

[[paragraph_askhi5]]
Общий анализ мочи — определение кетоновых тел, выявляемых при длительном голодании.

[[paragraph_p4jokm]]
Оценка нутритивного статуса — снижение массы тела, снижение объема употребляемой пищи, снижение мышечной и жировой ткани.

[[paragraph_8umhnh]]
*Инструментальные методы*

* [[list_item_f0kkkn]]*Рентгенография пищевода и желудка с барием (рис. <<pic44-3,44-3>>).* По данным рентгенологического обследования с бариевой взвесью, выявляются признаки нарушения эвакуации пищи из пищевода с расширением его просвета различной степени выраженности, нарушение перистальтики пищевода вплоть до третичных сокращений и антиперистальтических волн, спазм НПС (симптом писчего пера или клюва птицы), уменьшение или отсутствие газового пузыря желудка.
* [[list_item_7lkfkg]]*Хронометрированная контрастная рентгенография в положении пациента стоя в левой задней косой позиции.* После перорального приема 100–200 мл 45% суспензии бария сульфата измеряют высоту и ширину столба бария от уровня пищеводно-‐ желудочного перехода на 0-й, 1-й, 2-й и 5-й минуте после поступления контраста. Высота столба бария более 5 см на 1-й минуте и более 2 см на 5-й минуте позволяет предположить наличие ахалазии.
* [[list_item_9ch6gq]]*Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.* При проведении эндоскопического исследования возможно оценить состояние стенок пищевода, степень расширения его просвета, удлинение и извитость, выявить наличие жидкости, остатков пищи и слизи, состояние слизистой и НПС. Под визуальным контролем провести оценку перистальтики пищевода — глубину, равномерность перистальтической волны, наличие, выраженность и уровень спастических сокращений, положение кардии относительно оси пищевода, ее раскрытие при инсуффляции воздуха, эластичность, состояние слизистой в области кардии, наличие рубцовых изменений.
* [[list_item_k932j8]]*Манометрия высокого разрешения (с топографическим представлением распределения давления).*
* [[list_item_714k8g]]*МСКТ органов грудной клетки.*

[[pic44-3]]
[caption="Рис. 44-3. "]
.Рентгенография пищевода с барием при ахалазии кардии 3-й степени

image::image439.jpeg[]

[[paragraph_r7l84m]]
*Дифференциальная диагностика*

[[paragraph_6eoi3c]]
Рак пищевода, стриктуры пищевода, эзофагит, сдавление пищевода извне, пищеводные мембраны, склеродермия (*рис. <<pic44-4,44-4>>*).

[[pic44-4]]
[caption="Рис. 44-4. "]
.Методы диагностики пищеводной дисфагии (Ивашкин В.Т. и др., 2015)

image::image440.jpeg[]

[[paragraph_4gucpi]]
*Лечение*

[[paragraph_1c7fgr]]
Консервативное.

* [[list_item_75c4gu]]Медикаментозная пероральная терапия.
* [[list_item_oho92c]]Баллонная пневмокардиодилатация кардии.
* [[list_item_tgpph8]]Инъекционная терапия ботулиновым токсином А.

[[paragraph_3b2qsg]]
Хирургическое.

* [[list_item_06g55v]]Эзофагокардиомиотомия (рассечение спазмированных мышц пищевода и кардии, операция Геллера) с антирефлюксными операциями (полная или парциальная фундопликация).
* [[list_item_7lvtg1]]Пероральная эндоскопическая миотомия (эндоскопическое рассечение мышц, пероральная эндоскопическая миотомия).
* [[list_item_33399c]]Эзофагэктомия (удаление органа) с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой или сегментом толстой кишки.

[[paragraph_f2d5hc]]
Цели лечения: ликвидация спазма/нарушения релаксации НПС с целью купирования дисфагии, восстановление проходимости пищевода. Профилактика осложнений (регургитации, аспирации).

[[paragraph_4pnu3p]]
*Показания к госпитализации:* дисфагия 2–3-й степени, респираторные проявления, регургитация.

[[paragraph_qosh73]]
*Медикаментозное лечение*

[[paragraph_2pv1ht]]
Согласно рекомендациям ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Achalasia, основными группами препаратов, используемых при лечении ахалазии, являются блокаторы кальциевых каналов, нитраты длительного действия, а также ингибиторы фосфодиэстеразы. Другие, реже применяемые, препараты: антихолинергические средства, β-адренергические агонисты. Однако согласно последним клиническим рекомендациям, убедительных доказательств, что вышеперечисленные релаксанты гладкой мускулатуры уменьшают выраженность клинических проявлений у взрослых пациентов с ахалазией, нет. Их применение определенно не влияет на эффективность эндоскопического или хирургического лечения, но сопровождается развитием побочных эффектов и потому не рекомендуется. Эксперты предлагают не использовать блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы и нитраты для лечения ахалазии.

[[paragraph_5hq81e]]
*Инъекция ботулинического токсина*

[[paragraph_qs0tqe]]
Ботулинический токсин выделен от _Clostridium botulinum_ и вызывает паралич мышц, ингибируя высвобождение ацетилхолина из пресинаптических пузырьков. Местное введение ботулинического токсина приводит к денервации НПС, улучшая опорожнение пищевода путем уравновешивания избирательной потери ингибирующих нейронов в сплетении Ауэрбаха. Процедура основана на интрамуральном эндоскопическом введении ботулинового токсина А в НПС в дозе 80–100 ЕД (по 1 мл в каждый из 4 квадрантов) под визуальным контролем. Хотя первоначальное облегчение симптомов наблюдается у 75–85% пациентов, терапевтический эффект со временем ослабевает, и приблизительно 50% пациентов потребуют повторных инъекций с интервалами от 6 до 24 мес или дополнительного лечения пневматической дилатацией или миотомией. Также существует опасение, что повторные инъекции ботулинического токсина могут вызвать воспалительную реакцию, которая увеличит хирургические осложнения во время будущей эзофагокардиомиотомии. Основными осложнениями при введении ботулинического токсина считаются боль в грудной клетке или в эпигастрии, изжога, диплопия, аллергические реакции на яичный белок, медиастинит. В настоящее время проведение терапии ботулиническим токсином рекомендовано пациентам с высоким хирургическим риском, имеющим противопоказания к другим методам лечения. Кроме того, инъекция ботулинического токсина рассматривается как временная мера для облегчения симптомов ахалазии.

[[paragraph_k447os]]
*Пневмокардиодилатация*

[[paragraph_4lhm62]]
Первичным вариантом лечения для большинства пациентов на протяжении последних 50 лет остается проведение ступенчатой пневматической кардиодилатации с использованием специального баллона, которая может быть выполнена как под рентгенологическим контролем, так и под эндоскопическим. Эффективность лечения определяется по регрессу клинических проявлений (дисфагии) и по данным манометрии, регистрирующей снижение давления НПС менее 10 мм рт.ст. Согласно последним данным, эффективность пневмокардиодилатации сопоставима с другими инвазивными методиками лечения (кардиомиотомия, пероральная эндоскопическая миотомия).

[[paragraph_qv35fs]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_vnjirb]]
Эзофагокардиомиотомия по Геллеру (рассечение мышечной оболочки кардиоэзофагеального перехода в зоне спазма) с антирефлюксным вмешательством (лапароскопическая, открытая):

[none]
* [[list_item_5s050f]]1) показания: АК 2–3-й стадии, 3-й тип АК;
* [[list_item_v96spi]]2) противопоказания: тяжелая сопутствующая патология, рубцовые изменения в области кардии;
* [[list_item_afa7je]]3) методика — операция заключается в проведении рассечения мышечных волокон в области НПС, предпочтительно с использованием лапароскопических технологий или робототехники;
* [[list_item_07mmji]]4) осложнения: перфорация пищевода, медиастинит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рецидив дисфагии;
* [[list_item_pqrm36]]5) примерные сроки нетрудоспособности: 10–14 дней.

[[paragraph_6r3h87]]
*Пероральная эндоскопическая миотомия*

. [[list_item_4i5b43]]Показания: АК 2–4-й стадии.
. [[list_item_0uc1a9]]Противопоказания: выраженная извитость пищевода, мегаэзофагус, стриктуры в области кардии.
. [[list_item_47dd93]]Методика — сочетание принципов миотомии с достижениями в области эндоскопической подслизистой диссекции с четким визуальным контролем проводимых манипуляций. Операция проводится в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. Вначале делают продольный инициирующий разрез слизистой оболочки по задней или передней стенке пищевода (в зависимости от предпочтений хирурга) для получения доступа к подслизистому слою, в котором создается длинный туннель, захватывающий не только пищеводно-желудочный переход, но и 1–3 см субкардиального отдела желудка. Затем под визуальным контролем рассекаются циркулярные, а зачастую и продольные мышечные волокна пищевода, пищеводно-желудочного перехода и субкардиального отдела желудка. После этого разрез слизистой оболочки закрывается с помощью гемостатических клипс.
. [[list_item_fpksns]]Осложнения: перфорация пищевода, медиастинит, рефлюкс-эзофагит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стриктура пищевода.
. [[list_item_i146sa]]Примерные сроки нетрудоспособности: 10–14 дней.

[[paragraph_ns7um0]]
*Эзофагэктомия (трансхиатальная, малоинвазивная)*

[arabic]
. [[list_item_6uj88k]]Показания: терминальные стадии АК, развитие мегаэзофагуса, неэффективность лечения, предшествующие вмешательства на кардии, аспирационный синдром.
. [[list_item_vpjj6r]]Противопоказания: тяжелая сопутствующая патология; противопоказания к карбоксиперитонеуму (для лапароскопических вмешательств), тяжелая нутритивная недостаточность.
. [[list_item_8d6nrg]]Методика — удаление пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой или сегментом толстой кишки может быть проведена трансхиатальным, трансторакальным доступом, в том числе с применением малоинвазивных технологий (торако- и лапароскопически) (*рис. <<pic44-5,44-5>>*).
. [[list_item_b32e96]]Осложнения: несостоятельность анастомоза, респираторные осложнения, нагноение раны.
. [[list_item_hvi6ot]]Примерные сроки нетрудоспособности: от 14 дней.

[[pic44-5]]
[caption="Рис. 44-5. "]
.Удаленный пищевод у больного ахалазией кардии 4-й степени (препарат)

image::image441.jpeg[]

[[paragraph_n4ed1q]]
*Немедикаментозное лечение*

[[paragraph_qtjihj]]
Нормализация режима труда и отдыха, исключение стрессовых ситуаций, нормализация сна. Иглорефлексотерапия. Психотерапия.

[[paragraph_413vab]]
*Дальнейшее ведение больного*

[[paragraph_r26c5g]]
АК — хроническое волнообразно протекающее заболевание, характеризующееся частыми рецидивами симптоматики, в первую очередь дисфагии. Несмотря на проведение органосохраняющих вмешательств (баллонная пневмокардиодилатация, кардиомиотомия по Геллеру, пероральная эндоскопическая миотомия), у части пациентов могут сохраняться или рецидивировать симптомы заболевания. Наиболее часто эффективность лечения оценивают по шкале Eckardt. При значении более 3 баллов по шкале Eckardt или менее 50% уменьшения симптомов диагностируют неэффективность проведенного лечения. Симптомы после лечения АК могут включать дисфагию, регургитацию, изжогу, загрудинную боль и другие проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рецидив или сохранение дисфагии требуют проведения обследования для выявления их причин, поскольку природа дисфагии может отличаться от исходной. Так, после хирургического лечения АК (при выполнении органосохраняющих операций) причинами возникновения дисфагии могут быть формирование рубцовых и пептических стриктур в области кардии, нарушение перистальтики пищевода и желудка с развитием эзофаго- и гастростаза, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитов различной этиологии, а также функциональной дисфагии. Для уточнения причин рецидива показано проведение эндоскопического и рентгенологического исследований, а также манометрии высокого разрешения и/ или рН-метрии.

[[paragraph_qoain5]]
*Информация для пациента (краткие рекомендации)*

[[paragraph_2nolna]]
Российской гастроэнтерологической ассоциацией по диагностике и лечению АК и кардиоспазма рекомендованы диета и модификация образа жизни, а именно максимальное уменьшение в рационе пациента острых и кислых продуктов. Пища должна быть теплой, принимать ее необходимо медленно, тщательно пережевывая, небольшими порциями 4–5 раз в день. После приема пищи и во время сна не следует принимать строго горизонтальное положение. Однако при всей значимости образа питания во многих работах отмечается, что диета не вносит существенного вклада в консервативную терапию.

[[paragraph_bhb76v]]
*Прогноз*

[[paragraph_k5tlam]]
АК относится к доброкачественным заболеваниям пищевода, при этом у пациентов с АК в 10 раз чаще выявляется рак пищевода, который развивается в 3–8%. Кроме того, хронический аспирационный синдром может приводить к значительному поражению респираторной системы. Необходимо раннее выявление и своевременное лечение пациентов с АК и проведение всего комплекса диагностических исследований. Длительность ремиссии после баллонной пневмокардиодилатации (как одного из самых эффективных методов лечения) в течение 5–10 лет составляет в среднем 75–90%.

==== 44.5. Болезнь Крона

[[paragraph_n3r5em]]
*Болезнь Крона* — хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ, характеризующееся трансмуральным сегментарным гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

[[paragraph_lpboia]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_gcoe1r]]
К50.0 Болезнь Крона тонкой кишки.

[[paragraph_ntri6n]]
К50.1 Болезнь Крона толстой кишки.

[[paragraph_1r6dqn]]
К50.8 Другие разновидности болезни Крона.

[[paragraph_cf8j0h]]
К50.9 Болезнь Крона неуточненная.

[[paragraph_dqkosm]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_cllh1h]]
Более высокая распространенность болезни Крона характерна для развитых стран: так, например, в Швеции, США, Германии распространенность составляет 40–150 человек на 100 000 жителей, первичная заболеваемость — 4–6 человек. Данные о распространенности данного заболевания в России ограничены, по некоторым данным, распространенность составляет 3,5 человека на 100 000 жителей, заболеваемость — 0,3. Болезнь Крона чаще всего диагностируется в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, мужчины болеют чаще женщин.

[[paragraph_4426vf]]
*Этиология*

[[paragraph_4b932d]]
Истинная этиология болезни Крона остается неизвестной. Современные этиологические теории предполагают, что заболевание является результатом генетической предрасположенности, регуляторных дефектов иммунной системы слизистой оболочки кишечника (нарушением активности Т-клеток) и триггеров окружающей среды (курение, высокое потребление сахара, баланс микрофлоры в кишечнике).

[[paragraph_l5er1s]]
*Классификация*

[[paragraph_ccs1h5]]
Монреальская классификация болезни Крона по локализации поражения:

* [[list_item_4l4kpp]]терминальный илеит;
* [[list_item_ar9har]]колит;
* [[list_item_ec4g7p]]илеоколит;
* [[list_item_359jau]]{plus}/– поражение верхних отделов ЖКТ, аноректальной зоны.

[[paragraph_9spkk7]]
По распространенности выделяют:

* [[list_item_d506jq]]локализованную болезнь Крона — поражение протяженностью менее 30 см, обычно изолированное поражение илеоцекальной зоны; возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки;
* [[list_item_6cl6ah]]распространенную болезнь Крона — поражение протяженностью более 100 см в сумме всех пораженных участков.

[[paragraph_jdrk5k]]
По характеру течения:

* [[list_item_51v725]]острое течение (менее 6 мес от дебюта заболевания);
* [[list_item_0j8hvl]]хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
* [[list_item_41tecc]]хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

[[paragraph_433n6i]]
В зависимости от формы (фенотипического варианта): _нестриктурирующая, непенетрирующая_ (просветная, инфильтративно-воспалительная, неосложненная); _стриктурирующая_ (стенозирующая); _пенетрирующая_ (свищевая).

[[paragraph_fmffed]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_apbfhd]]
Основные характерные симптомы: хроническая диарея (более 6 нед), в том числе с примесью крови, боль в животе, повышение температуры тела, потеря массы тела, анемия, признаки кишечной непроходимости, пальпируемый инфильтрат брюшной полости, аноректальные поражения (парапроктит, свищи, трещины). Также возможны внекишечные проявления: со стороны кожи (узловатая эритема), со стороны слизистых (афтозный стоматит), артропатии (артралгии. артриты), поражения глаз (ириты, иридоциклиты, увеит).

[[paragraph_2ll1mq]]
*Диагностика:* включает тщательный сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр с пальцевым ректальным исследованием. Лабораторная диагностика — общий анализ крови, биохимический анализ с С-реактивным белком, исключение кишечной инфекции, исследование токсинов А и В, _C. difficile_ (при недавней антибиотикотерапии), фекальный кальпротектин. Инструментальная диагностика — колоноскопия с илеоскопией и биопсией зоны поражения, ЭГДС, обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости), МРТ и КТ с контрастированием кишечника, УЗИ брюшной полости и трансректальное УЗИ (при перианальных поражениях). Диагноз должен быть подтвержден: эндоскопическим и морфологическим и/ или эндоскопическим и рентгенологическим методом.

[[paragraph_fehsoc]]
*Дифференциальный диагноз* проводится с язвенным колитом, кишечными инфекциями, глистными инвазиями и паразитозами, туберкулезом кишечника, системным васкулитом, новообразованиями толстой и тонкой кишки, дивертикулитом, ишемическим колитом, синдромом раздраженного кишечника.

[[paragraph_5btaj3]]
*Лечение*

[[paragraph_vncsb1]]
_Консервативная терапия:_ препараты 5-аминосалициловой кислоты^℘^, гормональная и цитостатическая терапия; в некоторых случаях требуется назначение антибактериальных препаратов, проведение инфузионной терапии, коррекция белковых и электролитных нарушений.

[[paragraph_2hm98b]]
_Местная терапия перианальных поражений:_ выполнение санации антисептическими растворами, использование свечей с преднизолоном, метронидазолом, микроклизм с гидрокортизоном, мазевые аппликации.

[[paragraph_el3hil]]
При неэффективности консервативной терапии, тяжелом соматическом состоянии и прогрессировании метаболических нарушений, а также развитии осложнений со стороны кишки (формирование стриктур с явлениями кишечной непроходимости, наружных и/или межкишечных свищей) — _хирургическое лечение._ В послеоперационном периоде необходима противорецидивная терапия сроком не менее двух лет с динамическим мониторингом каждые 6 мес (эндоскопия, рентгенологическое исследование, УЗИ).

[[paragraph_3411r5]]
*Физические факторы*

[[paragraph_nc6b61]]
В настоящее время патогенетически обоснованных физических факторов для лечения данной патологии у детей и взрослых не разработано. Физические факторы применяются симптоматически в период обострения и для поддержания ремиссии при консервативном ведении пациента.

[[paragraph_fetgr0]]
Учитывая наличие симптомов, таких как слабость, усталость, назначаются методики центрального и общерефлекторного действия, обеспечивающие нормализацию сна, оказывающие вегетокорригирующее влияние, уменьшающие болевой синдром.

[[paragraph_o6m3ja]]
Применяют электросонтерапию по глазо-сосцевидной методике с частотой 100 ГЦ по 20 мин, курс — 10–12 ежедневных процедур, проводимых во второй половине дня, способствующей уменьшению диспепсических нарушений, тошноты, рвоты, нарушений сна, нормализует психоэмоциональный статус. Можно при повышенной тревожности и депрессивном синдроме назначать трансцеребральную магнитотерапию: импульсное бегущее магнитное поле, режим воздействия непрерывный, одиночными импульсами, частота следования импульсов — 7 имп./c, величина магнитной индукции — 10 мТл, по 20 мин. Курс — до 10–15 процедур во второй половине дня.

[[paragraph_7p765v]]
Возможно использовать общерефлекторные методики гальванизации и лекарственного электрофореза (препарат выбирается в зависимости от клинических проявлений заболевания). Выбирают методики, обладающие противовоспалительным, регенераторным, иммунокорригирующим действием:

* [[list_item_143gca]]по С.Б. Вермелю — один электрод 300 см^2^ располагают в межлопаточной области, два спаренных электрода по 150 см^2^ — в проекции икроножных мышц. Сила тока подбирается до ощущения покалывания и обычно колеблется в пределах 20–30 мА, длительность процедуры — 15– 20 мин. Курс подбирается индивидуально от 8 до 15 процедур, ежедневно или через день;
* [[list_item_4i6u7b]]гальванический воротник по А.Е. Щербаку — один электрод, чаще анод, в форме воротника (три типа размера от 400 до 1200 см^2^ в зависимости от объема плечевой зоны) располагается на спине и в области ключиц, второй электрод — катод прямоугольной формы 400–600 см^2^ — располагается в пояснично-крестцовой области. При классической гальванизации по А.Е. Щербаку сила тока увеличивается с 6 до 16 мА (прибавляем по 2 мА через день), а время воздействия — с 6 мин до 16 мин (прибавляем через день 2 мин). Курс — 15–20 процедур ежедневно или через день. При проведении лекарственного электрофореза по А.Е. Щербаку сила тока — до 15–20 мА, время воздействия — 15–20 мин.

[[paragraph_qa9hqe]]
Назначение общей магнитотерапии позволяет предотвратить рецидив заболевания за счет уменьшения, прежде всего нормализации психоэмоционального статуса и уменьшения астено-невротических нарушений, а также купирования болевого и диспепсического синдромов. Наиболее часто используются следующие методики общей магнитотерапии:

* [[list_item_7a31tv]]для нормализации аппетита и уменьшения вздутия кишечника воздействуют низкочастотным импульсным бегущим магнитным полем с частотой 100 Гц и величиной магнитной индукции, постепенно возрастающей с 10 до 80% максимального значения 3,5 мТл. Направление магнитного поля «прямое–обратное–прямое». Время воздействия — 20–25 мин. Проводят 4–5 процедур в неделю. Курс лечения — 8–10 процедур;
* [[list_item_9n5ru5]]для восстановления моторики ЖКТ и улучшения секреции пищеварительных ферментов, соматического статуса применяют прямой циклический режим: частота — 100 Гц, направление — прямое, режим циклический SinA или trnL или trPd, максимальная индукция — 1,5–3 мТл, длительность цикла — 60–120 с, длительность первой процедуры — 10 мин, постепенно увеличивая время каждой процедуры на 1–2 мин;
* [[list_item_lhmksi]]при усилении болевого синдрома, активизации воспалительного процесса к циклическому режиму добавляют режим PLAT в соотношении по времени примерно 1:1 (например, 10 мин SinA {plus} 10 мин PLAT в конце процедуры). Курс лечения — 10–20 процедур.

[[paragraph_ug786o]]
При наличии «кишечных» симптомов используют симптоматические подходы и рефлекторно-сегментарные или локальные методики физиовоздействий. 

[[paragraph_vb2qr7]]
Для уменьшения болевого синдрома, вздутия кишечника, тошноты применяют местную дарсонвализацию области передней стенки живота по ходу часовой стрелки с использованием грибовидного электрода и тихой искры, до 10–15 мин, курс — 10–12 процедур, ежедневно или через день.

[[paragraph_h8iqha]]
При выраженном вздутии живота, диарее, воспалительном компоненте назначают токи надтональной частоты (ультратонотерапию) по ходу проекции кишечника, методика лабильная, используется грибовидный электрод, слаботепловая дозировка (5–7-е деление шкалы), до 10 мин, курс — 10–12 процедур ежедневно или через день.

[[paragraph_fanj12]]
СМТ (амплипульс-терапия, СМТ-терапия) назначают, как рефлекторно-сегментарные методы воздействия и от вида параметров используемого тока можно оказывать различное симптоматическое воздействие.

* [[list_item_4m38lj]]При нарушении моторной функции кишечника целесообразно назначать лечение по сегментарно-рефлекторной методике (поперечно): режим работы — I (невыпрямленный), род работы — I (постоянная модуляция) и III (посылка — несущая частота), частота модуляций — 30–50 Гц, глубина модуляции — 50–100%, длительность посылок — 2–3 с, по 3–5 мин каждым родом работы. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно или через день.
* [[list_item_dq2utu]]При болевом синдроме применяют I режим работы (невыпрямленный), III (посылка — несущая частота) и IV (перемежающиеся частоты) род работы, частота модуляций — 100 Гц, глубина модуляций — 50–75%, длительность посылок — 2–3 с, сила тока — до ощущения выраженной вибрации, по 5–7 мин каждым родом работы. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно.
* [[list_item_okvpev]]При запоре с целью электростимуляции один электрод располагается сегментарно, второй — перемещается по ходу проекции кишечника, вначале 1-е поле в проекции восходящей кишки, затем 2-е поле в проекции ободочной кишки, заканчиваем 3-м полем в проекции нисходящей кишки. Используют I (постоянная модуляция) и II (посылка-пауза) род работ, частота модуляций — 30–50 Гц, глубина модуляций — 75–100%), длительность посылок-пауз — 4–6 с, сила тока — до ощущения выраженной вибрации, по 3 мин каждым родом работы на поле. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_ulvb92]]
При выраженном обострении и усилении воспалительного компонента возможно использовать УВЧ-терапию области живота. Большие конденсаторные пластины располагаются справа и слева в области брюшной стенки, используется слаботепловая методика, мощность — 30–40 Вт, время воздействия — 10 мин. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_mv029e]]
При спастике, сопровождающейся болевым синдромом, тошнотой, диареей, возможно использовать индуктотермию (высокочастотную магнитотерапию) области живота, индуктор-диск располагается с зазором в области передней брюшной стенки, доза слаботепловая (деление шкалы 1–3; 160–200 мА; 40–90 Вт), по 15–20 мин. Курс лечения — 8–10 процедур, ежедневно.

[[paragraph_69jmce]]
Возможно применение магнитотерапии по программе 31, используют общие излучатели, которые размещают на животе и под поясничный отдел позвоночника. Полярность к телу: N. Параметры воздействия: режим воздействия — непрерывный; тип магнитного поля — правовращение; индукция — 10 мТл; частота — 100 Гц; время воздействия — 20 мин. Курс — 10 процедур.

[[paragraph_dr611v]]
Применение физических факторов при проявлении свищевой формы болезни Крона описано в разделе «Незаживающие анальные трещины, свищи прямой кишки». По данным клинических рекомендаций Минздрава России «Болезнь Крона» (взрослые), утвержденных в 2020 г., рассмотрены меры медицинской реабилитации, которые направлены на профилактику осложнений консервативной терапии и нежелательных последствий хирургического лечения. У пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение осложнений болезни Крона, возможна реабилитация в три этапа. На первом этапе с 2-х по 14-е сутки после хирургического лечения восстанавливают нормальное функционирование ЖКТ и корригируют нарушения мочеиспускания.

[[paragraph_jabfan]]
По нашему мнению, для решения этих задач можно использовать:

* [[list_item_0igmlp]]СМТ по методике электростимуляции. Методика проведения: один электрод располагается сегментарно, второй — перемещается по ходу проекции кишечника, вначале 1-е поле в проекции восходящей кишки, затем 2-е поле в проекции ободочной кишки, заканчиваем 3-м полем в проекции нисходящей кишки. Используют I (постоянная модуляция) и II (посылка-пауза) род работы, частота — 30–50 Гц, глубина модуляций — 100%, длительность посылки-паузы — 4–6 с, по 3 мин каждым родом работы на каждое поле. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно;
* [[list_item_uv9jbl]]УВЧ-терапию послеоперационной области, используется слаботепловая методика, мощность — 30–40 Вт, время воздействия — 10 мин. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно;
* [[list_item_jh27hu]]низкоинтенсивную лазерную терапию послеоперационной области в красном или ИК-диапазоне, в постоянном или импульсном режиме частотой 50–300 Гц, количество полей определяется индивидуально в зависимости от объема оперативного вмешательства, суммарное время облучения — до 20 мин. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_6n054g]]
По данным клинических рекомендаций, второй этап реабилитации начинается после 15 сут и продолжается по мере необходимости в последующем, направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью ЖКТ и других систем организма. Третий этап реабилитации осуществляется у пациентов как с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией с целью компенсации функции ЖКТ, коррекции функции запирательного аппарата прямой кишки. Пациентам при выявлении недостаточности анального сфинктера 2–3-й степени рекомендуется провести реабилитационное лечение, включающее 10-дневный цикл БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции в условиях дневного или круглосуточного стационара.

[[paragraph_34d8s4]]
По данным клинических рекомендаций Минздрава России «Болезнь Крона» (дети), утвержденных в 2021 г., подходы к медицинской реабилитации не прописаны. В настоящее время нет доказательств достаточного уровня для выбора методики реабилитации при слабости и утомляемости, характерных для пациентов с болезнью Крона.

[[paragraph_gpc56a]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, восстановление функции кишечника и мочевыделения с выполнением элементарных низкоинтенсивных упражнений. Постепенно после снятия швов двигательная активность расширяется и преимущественно направлена на восстановление диафрагмального дыхания и моторно-эвакуаторной функции кишечника с нормализацией мышечного тонуса.

[[paragraph_5mes43]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_m5qp7c]]
По данным клинических рекомендаций Минздрава России «Болезнь Крона» (дети), утвержденных в 2021 г., указывается: «болезнь Крона в детском возрасте противопоказана для санаторно-курортного лечения».

[[paragraph_9ug1ak]]
В клинических рекомендациях Минздрава России «Болезнь Крона» (взрослые) указаний на санаторно-курортное лечение не приводится, это обусловлено тем, что в приказе от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (зарегистрирован 27 октября 2020 г. № 60589) данная патология не выделена [6].

[[paragraph_fbc574]]
Хотя многолетний опыт показал, что для проведения санаторно-курортного лечения у взрослых могут быть рекомендованы бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, водами для наружного применения и грязевыми ресурсами вне обострения.

[[paragraph_1s058g]]
Применяют питьевые минеральные лечебные и лечебно-столовые воды, хотя в приказе Минздрава России от 31 мая 2021 г. № 557н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях» (зарегистрирован 29 сентября 2021 г. № 65177) не прописан данный диагноз.

[[paragraph_j68unk]]
В период стойкой ремиссии возможно использовать минеральные ванны в зависимости от бальнеологического курорта по стандартной методике, курс — 5–10 процедур, через день. Также назначают пелоидотерапию (аппликации сульфидной, торфяной, сапропелевой грязи) области передней брюшной стенки и сегментарно, температура грязи — до 40–42 °C, по 20 мин. Курс — 5–10 процедур, через день.

[[paragraph_d2als9]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_osm6fm]]Клинические рекомендации Минздрава России «Болезнь Крона». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/176_1
. [[list_item_1mlg78]]Фоменко О.Ю., Ачкасов С.И., Титов А.Ю. и др. Современные возможности улучшения функционального состояния запирательного аппарата у пациентов с наличием превентивных кишечных стом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015. № 5. С. 77–83.
. [[list_item_kdajeq]]Фоменко О.Ю., Ачкасов С.И., Титов А.Ю. и др. Роль аноректальной манометрии, БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции в диагностике и консервативном лечении анальной инконтиненции у пожилых // Клиническая геронтология. 2015. № 5–6. С. 16–20.
. [[list_item_jj75e2]]Клинические рекомендации Минздрава России «Болезнь Крона. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/682_1
. [[list_item_5ukt7a]]Lowe W., Kenwright D., Wyeth J., Blair N. Crohn disease: effect on children’s lifestyles // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. Vol. 54. N. 3. P. 397–400. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e318231cf17 PMID: 21857249.
. [[list_item_fltio4]]Приказ Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний к санаторно- курортному лечению» (зарегистрирован 27 октября 2020 г. № 60589).
. [[list_item_0vmc3p]]Приказ Минздрава России от 31.05.2021 № 557н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях» (зарегистрирован 29.09.2021 № 65177).

==== 44.6. Дивертикулез ободочной кишки

[[paragraph_0g6b2s]]
*Дивертикулез ободочной кишки* — это состояние, проявляющееся образованием множественных мешковидных выпячиваний стенки кишки — дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, характеризующееся наличием патологических изменений хотя бы в одном дивертикуле. 

[[paragraph_kt2f44]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_hn0lj6]]
K57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом.

[[paragraph_q75643]]
К57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.

[[paragraph_c9l7oa]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_fhjq6f]]
Встречаемость дивертикулеза ободочной кишки увеличивается с возрастом. Патология встречается у 25% взрослых. Заболеваемость дивертикулезом в возрасте 40 лет составляет 10%, в возрасте 70 лет — около 60%, в возрасте старше 80 лет — до 65%. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшие число и плотность расположения дивертикулов имеют место в сигмовидной кишке. Вероятность перехода дивертикулеза в патологическое состояние дивертикулярной болезни находится в пределах 5–20%. В 3–15% случаев дивертикулярная болезнь стоновится причиной толстокишечных кровотечений. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте причиной экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, а также 3-й по частоте причиной формирования кишечных стом.

[[paragraph_r3h4en]]
*Скрининг*

[[paragraph_l1tmo1]]
Дивертикулез и дивертикулярная болезнь достоверно чаще развиваются в группах пациентов с ИМТ не менее 30 кг/м^2^, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в объеме не более 15 г/сут, а также у лиц с генетическими заболеваниями соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса–Данло, поликистоз почек). Скрининг показан у пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, в группах с высокой вероятностью развития повторных тяжелых осложнений.

[[paragraph_bossvl]]
*Классификация*

[[paragraph_6h1ekq]]
Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки не существует. Большинство специалистов руководствуется следующими классификационными признаками (*табл. <<table44-2,44-2>>*).

[[table44-2]]
[caption="Таблица 44-2. "]
.Классификационные признаки

[cols="1,3", options="header"]
|=== 

^|*Определение*
^|*Классификационные признаки*

.2+|А. Дивертикулез ободочной кишки
|1. Наличие дивертикулов
|2. Отсутствие каких-либо симптомов, причиной которых могут быть дивертикулы

.3+|Б. Клинически выраженный дивертикулез
|1. Наличие дивертикулов
|2. Наличие клинической симптоматики, происхождение которой может быть связано с формированием дивертикулов в кишке
|3. Отсутствие признаков воспалительного процесса или кровотечения, источником которых является один из дивертикулов

.2+|В. Дивертикулярная болезнь
|1. Наличие дивертикулов
|2. Наличие воспалительного процесса или кровотечения, источником которых является один или несколько дивертикулов ободочной кишки

|===

[[paragraph_3l5tqb]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_vkltsa]]
Дивертикулез ободочной кишки часто протекает бессимптомно. Наиболее распространенными симптомами, позволяющими заподозрить наличие дивертикулярной болезни, являются: периодически возникающие боли в животе с диапазоном интенсивности от минимальной до высокой; нарушение пассажа по кишечнику (запоры или поносы); наличие патологических примесей в каловых массах (слизь, кровь, гной); повышение температуры тела, озноб.

[[paragraph_2495jg]]
*Диагностика*

[[paragraph_2eidp0]]
Диагностика заболевания может быть значительно затруднена. Дифференциация между рядом заболеваний толстой кишки должна проводиться опытным специалистом. Диагностический комплекс включает:

* [[list_item_gs6sfh]]сбор анамнеза и клинический осмотр;
* [[list_item_q9j5r0]]ирригоскопию;
* [[list_item_vh3pgs]]колоноскопию;
* [[list_item_4qlqah]]ультразуковое исследование органов брюшной полости;
* [[list_item_j4bi8v]]КТ/МРТ органов брюшной полости.

[[paragraph_3r4hr1]]
*Методы лечения*

[[paragraph_fvtim3]]
К различным формам дивертикулярной болезни применяется дифференцированный подход в лечении.

[[paragraph_lmtg98]]
При неосложненной дивертикулярной болезни комплекс лечебных мероприятий включает применение диетических рекомендаций, направленных на нормализацию частоты и консистенции стула, купирование явлений спазма, острых воспалительных изменений.

[[paragraph_7diesr]]
Дивертикулит, осложненный формированием воспалительных инфильтратов, требует проведения консервативного лечения в условиях стационара с соблюдением постельного режима, бесшлаковой диеты, проведением антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии.

[[paragraph_cel4cu]]
Дивертикулярная болезнь с выраженными, стойкими, рецидивирующими симптомами, плохо поддающаяся консервативной терапии, является показанием к плановому хирургическому лечению. В эту группу относятся формы болезни со стойким болевым синдромом, хроническим кровотечением, с формированием различного вида внутренних и наружных кишечных свищей.

[[paragraph_mnk4lp]]
Осложненные формы дивертикулярной болезни, требующие экстренных хирургических вмешательств, — перфорация дивертикулов с развитием перитонита, профузные кровотечения, острая кишечная непроходимость.

[[paragraph_et01id]]
Объем и вид хирургического вмешательства, протяженность резецируемого фрагмента кишечника, возможность формирования анастомоза, необходимость формирования кишечной стомы определяются у каждого конкретного пациента распространенностью поражения кишки, формой и тяжестью течения заболевания.

==== 44.7. Дивертикулы пищевода

[[paragraph_ichsa3]]
Дивертикул пищевода — мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.

[[paragraph_553mes]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_nluht8]]
K22.5 Дивертикул пищевода приобретенный.

[[paragraph_qvth4s]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_u1ocbv]]
Дивертикул пищевода относится к редкой патологии: выявляется в менее 1% случаев всех рентгенограмм пищевода с барием и составляет менее 5% причин дисфагии у взрослых.

[[paragraph_cdbb6e]]
Дивертикулы пищевода наиболее часто выявляются у пациентов среднего и старшего возраста (40–70 лет), преимущественно у мужчин. Наиболее частой формой является дивертикул Ценкера, локализующийся в области глоточно-пищеводного перехода. По данным литературы, глоточно-пищеводные дивертикулы встречаются в 57,6% случаев, эпибронхиальные — в 26,8%, эпифренальные — в 12,6%, абдоминальные — в 3%.

[[paragraph_sg4j75]]
*Скрининг*

[[paragraph_77dabd]]
Пациентам с признаками нарушения глотания (дисфагии) необходимо проведение обследования в объеме рентгенографии/рентгеноскопии пищевода с барием и эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ.

[[paragraph_ad3b5j]]
*Классификация*

[[paragraph_lfcqoc]]
Классификация дивертикулов пищевода по Б.В. Петровскому и Э.Н. Ванцяну (1961 г.).

[[paragraph_uh3ire]]
По локализации: глоточно-пищеводные (Ценкера), бифуркационные, эпифренальные, абдоминальные.

[[paragraph_kj7md1]]
По происхождению: врожденные, приобретенные.

[[paragraph_pqo021]]
По механизму возникновения: пульсионные, тракционные.

[[paragraph_ao1d5q]]
По количеству: одиночные, множественные.

[[paragraph_kuncm5]]
Также выделяют истинные (стенки дивертикула образованы всеми слоями пищевода) и ложные (выпячивание слизистой через дефект в мышечном слое пищевода).

[[paragraph_4aedf3]]
*Этиология и патогенез*

[[paragraph_rkq9kl]]
Причинами возникновения дивертикулов пищевода являются особенности анатомического строения (ценкеровский дивертикул), воспалительные изменения в окружающих пищевод тканях (тракционные дивертикулы средней трети) либо недостаточное расслабление пищеводных сфинктеров с повышением внутрипросветного давления в пищеводе (ценкеровский и эпифренальный дивертикулы). Эпифренальные дивертикулы занимают второе место по частоте встречаемости, они обычно «ложные» и пульсионные, при этом часто ассоциированы с различными нервно-мышечными заболеваниями пищевода, например, АК и кардиоспазмом или грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

[[paragraph_kg0l84]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_6nu84k]]
Клинические проявления зависят от локализации и размеров дивертикула пищевода. Дивертикулы размером менее 2 см обычно случайно выявляются при проведении рентгенологического исследования пищевода с барием или при эндоскопическом исследовании. При увеличении размеров дивертикула у больных могут отмечаться дисфагия (вследствие попадания пищи в слепой мешок дивертикула и при сдавлении просвета пищевода), регургитация непереваренной пищей (после опорожнения дивертикула), неприятный запах изо рта (галитоз), кашель после приема пищи за счет развития аспирации, загрудинная боль после еды и чувство распирания, снижение массы тела, пальпируемое новообразование на шее (при больших размерах дивертикула Ценкера).

[[paragraph_c109dh]]
*Инструментальные методы*

[[paragraph_g43g32]]
*Рентгенография и рентгеноскопия пищевода с барием*

[[paragraph_h3bnu9]]
Рентгенологический метод является основным, позволяя не только выявить дивертикул, но и определить его локализацию, размеры, ширину шейки, выявить нарушения эвакуации из пищевода и сопутствующую патологию (АК, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.).

[[pic44-6]]
[caption="Рис. 44-6. "]
.Рентгенография пищевода с барием при дивертикуле Ценкера

image::image442.jpeg[]

[[paragraph_6ejbol]]
*Эндоскопическое исследование*

[[paragraph_pksuk0]]
Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ также является обязательным, поскольку позволяет оценить размеры и локализацию дивертикула, характер изменений слизистой (дивертикулит, изъязвление, редко — рак в дивертикуле) (*рис. <<pic44-7,44-7>>*).

[[pic44-7]]
[caption="Рис. 44-7. "]
.Внутрипросветная эндоскопическая ассистенция при дивертикуле пищевода (дивертикул выведен в рану, изнутри подсвечен эндоскопом)

image::image443.jpeg[]

[[paragraph_cio46m]]
*Мультиспиральная компьютерная томография*

[[paragraph_7f3h2d]]
МСКТ дает дополнительную информацию о локализации дивертикула, о его взаимоотношении с другими органами грудной клетки, позволяет выявить эзофагомедиастинальные и эзофагореспираторные свищи. Кроме того, позволяет детально исследовать состояние легких (при наличии аспирационного синдрома возможно формирование аспирационной пневмонии, фиброза легких, вторичных бронхоэктазов и т.д.).

[[paragraph_3s56au]]
*Манометрия высокого разрешения*

[[paragraph_squ0ko]]
Манометрия высокого разрешения также является дополнительным методом исследования при сочетании дивертикулов пищевода с нервно-мышечными заболеваниями, позволяя оценить уровень давления в различных отделах пищевода.

[[paragraph_9rsirn]]
*Дифференциальная диагностика*

[[paragraph_t36je3]]
Рак пищевода, стриктуры пищевода, эзофагит, сдавление пищевода извне, пищеводные мембраны, склеродермия (см. *рис. <<pic44-4,44-4>>*). 

[[paragraph_oa8k7i]]
*Лечение*

[[paragraph_6mg8l2]]
Асимптомные дивертикулы небольших размеров не нуждаются в лечении. Проводится динамическое наблюдение. 

[[paragraph_9msv77]]
Цели лечения — удаление дивертикула.

[[paragraph_1tv757]]
*Показания к госпитализации*

* [[list_item_u2sd33]]Большой размер дивертикула (более 2–5 см).
* [[list_item_5gut4c]]Клинические проявления заболевания (боль в грудной клетке, дисфагия, снижение массы тела, регургитация съеденной пищей и аспирационный синдром), в том числе в сочетании с нервно-мышечными заболеваниями пищевода.
* [[list_item_i47fi4]]Осложнения (дивертикулит, перфорация и кровотечение).
* [[list_item_qpovtc]]Рак в дивертикуле (встречается редко).

[[paragraph_a2gk44]]
*Медикаментозное лечение*

[[paragraph_s07ecp]]
Не показано.

[[paragraph_g6de58]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_0u54gl]]
В настоящее время при лечении дивертикулов пищевода основным способом остается радикальная хирургическая операция — дивертикулэктомия, в том числе с внутрипросветной эндоскопической ассистенцией (*рис. <<pic44-7,44-7>>, <<pic44-8,44-8>>*)

[[pic44-8]]
[caption="Рис. 44-8. "]
.Удаление дивертикула больших размеров

image::image444.jpeg[]

[[paragraph_d8paf4]]
Вариант хирургического доступа определяется локализацией дивертикула:

* [[list_item_m3hbhv]]дивертикул Ценкера — доступ шейный левосторонний в сочетании с пересечением крикофарингеальной мышцы;
* [[list_item_fhbioi]]дивертикул средней трети — правосторонний трансторакальный (торактомия, торакоскопия);
* [[list_item_7np6oe]]эпифренальный дивертикул — трансабдоминальный доступ (лапаротомия, лапароскопия), зачастую в сочетании с вмешательствами на кардии по поводу сопутствующих нервно-мышечных заболеваний пищевода; левосторонний трансторакальный — редко.

[[paragraph_roe2bv]]
Осложнения — несостоятельность шва пищевода, нагноение раны, медиастинит, флегмона шеи, рубцовая стриктура в области вмешательства, рецидив.

[[paragraph_hk59l2]]
*Эндоскопические варианты лечения Ценкеровского дивертикула*

[[paragraph_77gkgo]]
Сочетание новых технологий визуализации с длинными инструментами, применяемыми в лапароскопии, позволяют в настоящее время выполнять операции при ценкеровском дивертикуле с использованием трансорального доступа без разреза на шее с использованием гибкого или ригидного эндоскопов. Операция носит название септотомии и заключается в пересечении стенки дивертикула до его дна для создания свободного сообщения с просветом пищевода. Операция проводится в условиях эндотрахеального наркоза в положении больного на спине. Традиционно дистальный край сформированного соустья укрывается эндоскопическими клипсами. Также применяется тоннельная методика эндоскопического лечения дивертикула Ценкера. Ограничениями для применения эндоскопических технологий являются размер дивертикула (не менее 3 см и не более 6 см), высокий риск рецидива и необходимость в повторных вмешательствах.

[[paragraph_68oe5q]]
Примерные сроки нетрудоспособности — 10–14 дней.

[[paragraph_1i71kd]]
*Дальнейшее ведение больного*

[[paragraph_n6fcrk]]
В раннем послеоперационном периоде соблюдаются принципы ведения больных при вмешательствах на пищеводе с ограничением перорального питания в первые дни. В связи с внедрением принципов программы ускоренного выздоровления отмечается сокращение сроков возобновления перорального питания и длительности послеоперационной госпитализации. В послеоперационном периоде питание проводится в соответствии с принципами щадящего питания с постепенным расширением диеты в течение 14 дней.

[[paragraph_at4gki]]
*Немедикаментозное лечение*

[[paragraph_bq251d]]
Питание по щадящей диете, вплоть до отказа от перорального питания при массивной аспирации из дивертикула.

==== 44.8. Язвенный колит

[[paragraph_iqcpkr]]
*Язвенный колит (неспецифический язвенный колит)* — хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки, характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением ее слизистой оболочки с развитием местных и системных осложнений.

[[paragraph_akkdd7]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_k321nh]]
К51.0 Язвенный (хронический) панколит.

[[paragraph_rtv6ch]]
К51.2 Язвенный (хронический) проктит.

[[paragraph_j16vhq]]
К51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит.

[[paragraph_n35tvr]]
К51.4 Воспалительные полипы.

[[paragraph_rucbih]]
К51.5 Левосторонний колит.

[[paragraph_7cm2i8]]
К51.8 Другие язвенные колиты.

[[paragraph_6s8tlu]]
К51.9 Язвенный колит неуточненный.

[[paragraph_n7aa2d]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_oo47ue]]
Первый пик заболеваемости язвенным колитом приходится на возраст 15–30 лет, второй — на 50–70 лет. Исследования указывают на одинаковое количество больных среди женщин и мужчин. Распространенность составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5–20 случаев (на 100 тыс. населения), и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 40 лет).

[[paragraph_rqdd2q]]
*Этиология*

[[paragraph_86j25v]]
Значимыми факторами в генезе язвенного колита являются: прием нестероидных противовоспалительных препаратов, пероральных контрацептивов, высокий гигиенический уровень в детстве, непереносимость лактозы, употребление в больших количествах рафинированных углеводов, обсуждается роль искусственного вскармливания и психологического стресса. По мнению большинства ученых, в патогенез язвенного колита вовлечены генетические, иммунологические и бактериальные механизмы.

[[paragraph_lsd42f]]
*Классификация*

[[paragraph_4blb4k]]
_Монреальская классификация по протяженности поражения._

* [[list_item_6smg7q]]Проктит — поражение ограничено прямой кишкой.
* [[list_item_lqcman]]Левосторонний колит — поражение до селезеночного изгиба толстой кишки.
* [[list_item_jh6n7v]]Тотальный колит — включая субтотальный колит и тотальный язвенный колит с ретроградным илеитом.

[[paragraph_jk3cjl]]
_По характеру течения._

[upperroman]
. [[list_item_eirm8r]]Острое течение (менее 6 мес от дебюта заболевания):
* [[list_item_ptga6m]]с фульминантным началом;
* [[list_item_0tsl94]]с постепенным началом.
. [[list_item_k62vcn]]Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
. [[list_item_p8nr1r]]Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):
* [[list_item_02u420]]редко рецидивирующее (1 раз в год и реже);
* [[list_item_8ja43d]]часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

[[paragraph_c2aub0]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_s4i70f]]
Основные симптомы: диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, иногда запоры, ночная дефекация, кровь в кале, анемия, лихорадка, снижение массы тела. В отличие от болезни Крона боль в животе менее характерна, носит умеренный характер, чаще перед стулом. Как и при болезни Крона, характерны внекишечные проявления: со стороны кожи (узловатая эритема), со стороны слизистых (афтозный стоматит), артропатии (артралгии, артриты), поражения глаз (ириты, иридоциклиты, увеит). К кишечным осложнениям язвенного колита относятся: кровотечения, токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, колоректальный рак.

[[paragraph_scbjcn]]
*Диагностика*

[[paragraph_626p56]]
Основывается на жалобах, анамнезе, клинической картине, физикальном осмотре с пальцевым ректальным исследованием. Лабораторная диагностика — общий анализ крови со скоростью оседания эритроцитов, биохимический анализ с С-реактивным белком, исключение кишечной инфекции, исследование токсинов А и В, _C. difficile_ (при недавней антибиотикотерапии), фекальный кальпротектин. Инструментальная диагностика — тотальная колоноскопия с илеоскопией и биопсией (при невозможности — ирригоскопия с двойным контрастированием), обзорная рентгенография брюшной полости (исключение токсической дилатации и перфорации). С целью дифференциальной диагностики: МРТ и КТ брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ЭГДС.

[[paragraph_20jlht]]
*Дифференциальный диагноз* проводится с болезнью Крона, острыми кишечными инфекциями, глистными инвазиями и паразитозами, псевдомембранозным колитом, туберкулезом кишечника, радиационным проктитом, колоректальным раком.

[[paragraph_46c4fl]]
*Скрининг*

[[paragraph_398vg3]]
У пациентов с длительным анамнезом язвенного колита существенно повышен риск колоректального рака. Частота эндоскопических исследований определяется степенью риска, оцениваемого при колоноскопии. При высоком риске скрининговая колоноскопия — каждые 1–2 года, при низком риске — каждые 3–4 года.

[[paragraph_pqf8p4]]
*Лечение*

[[paragraph_4vr5t7]]
Лечебная тактика определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и системных осложнений и определяется после проведения обследования. При лечении язвенного колита применяются препараты 5-аминосалициловой кислоты^℘^, а при особых показаниях — глюкортикоиды, цитостатики. Хирургическое лечение бывает необходимо у 5–10% пациентов и проводится при неэффективности консервативной терапии и/или при наличии осложнений заболевания. «Золотым стандартом» является восстановительно-пластическая операция — колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (выполняется в 2 или 3 этапа). В зависимости от ряда факторов также выполняется колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы по Бруку.

[[paragraph_4hli2h]]
*Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение при язвенном колите*

[[paragraph_3uf78v]]
*Физические факторы*

[[paragraph_cbgvtq]]
При консервативном лечении не следует перегружать пациента большим количеством процедур в течение дня и удлинять курс лечения, так как это может привести к обострению заболевания. Особое внимание следует уделить нецелесообразности использования импульсных токов области живота, тепловых и грязевых процедур при наличии выделения крови в стуле.

[[paragraph_41lcpt]]
В приоритете будут трансцеребральные методики воздействия, учитывая наличие крови в стуле и диарею.

[[paragraph_mklc95]]
При длительно текущем болевом и диспепсическом синдроме, повышенной астенизации, невротических проявлениях, нарушениях сна целесообразно назначать:

* [[list_item_mrmpfe]]ТЭС-терапию биполярным или монополярным током, сила тока — 1,0–2,5 мА, длительность импульсов — 0,5 мс, частота — 300–800 Гц, по 30–40 мин, курс — 8–10 процедур; или
* [[list_item_3lhaa3]]электросон, частота — 3–5 Гц по 15–20 мин или постепенно увеличивая в курсе лечения 6–8–10–15 мин, 2 раза в неделю, курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_bar97h]]
Для повышения регенераторных процессов и уменьшения диареи можно назначать гальванический воротник или электрофорез кальция или брома по Щербаку. Сила тока — от 6 до 16 мА, время воздействия начинают с 6 и доводят до 16 мин ежедневно. Курс лечения — 10 процедур.

[[paragraph_nl31v7]]
Из общих методик для уменьшения астенизации, диареи и воспалительного компонента возможно также использование:

* [[list_item_1p6hbp]]общей магнитотерапии, при которой выбирают низкочастотное импульсное бегущее магнитное поле частотой 100 Гц и величиной магнитной индукции, постепенно возрастающей с 10 до 80% максимального значения, интенсивностью 3,5 мТл, направление магнитного поля «прямое– обратное–прямое» по 15–25 мин. Курс — 8–10 процедур; или
* [[list_item_id4i3p]]магнитотерапии с применением двух общих излучателей, где первый общий излучатель (ОИ) размещают на низ живота, второй ОИ — под поясничный отдел позвоночника. Программа № 31. Параметры воздействия: режим воздействия — непрерывный; тип магнитного поля — правовращение; индукция — 10 мТл; частота — 100 Гц; время воздействия — 20 мин.

[[paragraph_omuocg]]
При болевом синдроме спастического характера, императивных позывах и тенезмах возможно назначение дарсонвализации области живота по часовой стрелке, методика слабоискровая, мощность — 4–6-е деление шкалы, по 10–15 мин, курс — 8–10 процедур, или ультратонотерапии в слаботепловой методике по 12–15 мин.

[[paragraph_bggnle]]
При учащении дефекации и выделении слизи со стулом возможно назначение лазерной терапии области надпочечников и/или живота. Используются красный лазер дистанционно по сканирующей методике, ППМ — 80–120 мВт/см^2^, суммарное время облучения — до 30 мин или ИК-лазер по точкам, частотой более 300 Гц, суммарное время — 20 мин. Курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_p6g0lk]]
По данным Клинических рекомендаций Минздрава России «Язвенный колит», утвержденных в 2020 г., после проведения оперативного лечения возможна реабилитация в три этапа [1].

[[paragraph_8aerru]]
На первом этапе с 2-х суток целесообразно, по нашему мнению:

* [[list_item_taaoc4]]для восстановления нормального функционирования ЖКТ назначать СМТ по методике электростимуляции. Методика проведения: один электрод располагается сегментарно, второй — перемещается по ходу проекции кишечника, вначале 1-е поле в проекции восходящей кишки, затем 2-е поле в проекции ободочной кишки, заканчиваем 3-м полем в проекции нисходящей кишки. Используют I (постоянная модуляция) и II (посылка-пауза) род работы, частота — 30–50 Гц, глубина модуляций — 100%, длительность посылки-паузы 4–6 с, по 3 мин каждым родом работы на каждое поле. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно;
* [[list_item_q9ec2u]]для корригирования нарушения мочеиспускания возможно использовать аналогичную методику СМТ-терапии, только электроды располагаются над лоном и в пояснично-крестцовой области. Параметры те же, время воздействия — по 5 мин каждым родом работы. Курс — 5–8 процедур;
* [[list_item_dirdp9]]для качественного заживления послеоперационных ран используют низкоинтенсивную лазерную терапию послеоперационной области в красном или ИК-диапазоне, в постоянном или импульсном режиме частотой 50–300 Гц, количество полей определяется индивидуально в зависимости от объема оперативного вмешательства, суммарное время облучения — до 20 мин. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно;
* [[list_item_m8a1hg]]для купирования послеоперационного болевого синдрома и активизации функции ЖКТ возможно применение флюктуирующих токов по продольной методике, форма тока I (двухполярный симметричный флюктуирующий ток), доза малая ли средняя, сила тока до 5 мА, по 10 минут на поле. Курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_nlumdh]]
Второй этап реабилитации начинается после 15 сут и, по данным клинических рекомендаций, направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью ЖКТ и других систем организма.

[[paragraph_6mi5c3]]
На третьем этапе уделяют внимание коррекции функции запирательного аппарата прямой кишки.

[[paragraph_97rm0q]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, восстановления функции кишечника и мочевыделения с выполнением элементарных низкоинтенсивных упражнений. Постепенно после снятия швов двигательная активность расширяется и преимущественно направлена на восстановление диафрагмального дыхания и моторно-эвакуаторной функции кишечника с нормализацией мышечного тонуса, и особое внимание уделяется мышцам тазового дна и нижних конечностей.

[[paragraph_6kaoju]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_06kaso]]
В приказе Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-‐ курортного лечения» (зарегистрирован 27 октября 2020 г. № 60589) данная патология не выделена [2].

[[paragraph_m36l5q]]
Хотя многолетний опыт показал, что для проведения санаторно-курортного лечения у взрослых могут быть рекомендованы бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, водами для наружного применения вне обострения.

[[paragraph_63461s]]
Применяют питьевые минеральные лечебные и лечебно-столовые воды, хотя в приказе Минздрава России от 31 мая 2021 г. № 557н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях» (зарегистрирован 29 сентября 2021 г. № 65177) не прописан данный диагноз [3].

[[paragraph_o0crc7]]
В период стойкой ремиссии возможно использовать минеральные ванны в зависимости от бальнеологического курорта по стандартной методике, курс — 5–10 процедур через день. В период ремиссии также назначают пелоидотерапию (аппликации сульфидной, торфяной, сапропелевой грязи) области передней брюшной стенки и сегментарно, низкотемпературной грязи до 36–38 °C, по 20 мин. Курс — 5–10 процедур, через день.

[[paragraph_mh8pg2]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_vfv12m]]Клинические рекомендации Минздрава России «Язвенный колит». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/193_1
. [[list_item_dh3o87]]Приказ Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний к санаторно- курортному лечению» (зарегистрирован 27 октября 2020 г. № 60589).
. [[list_item_gn49c5]]Приказ Минздрава России от 31.05.2021 № 557н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях» (зарегистрирован 29.09.2021 № 65177).

==== 44.9. Эпителиальный копчиковый ход

[[paragraph_kasmm4]]
*Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ), или пилонидальная киста*, — заболевание, характеризующееся наличием под кожей крестцово-копчиковой области тоннелеобразного хода, который открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями, располагающимися между ягодицами по средней линии.

[[paragraph_j82b14]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_hihi5u]]
L05 Пилонидальная киста.

[[paragraph_e4qv46]]
L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом.

[[paragraph_56hjrr]]
L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов.

[[paragraph_59ceeh]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_07e765]]
От данной патологии страдают около 5% взрослого трудоспособного населения. Пик заболеваемости приходится на 20–40 лет. Среди всех колопроктологических патологий она занимает четвертое место (встречается у 14–20% больных). Пилонидальная киста обычно диагностируется у молодых мужчин (в 4 раза чаще, чем у женщин), чаще всего после полового созревания (во 2-м и 3-м десятилетии жизни). У женщин заболевание развивается в более молодом возрасте, что, вероятно, связано с более ранним началом полового созревания.

[[paragraph_fbrv1c]]
*Этиология*

[[paragraph_g11cjc]]
Традиционно в отечественной литературе ЭКХ считается врожденной патологией, тогда как зарубежные исследователи склоняются к приобретенной этиологии этой болезни. Существует несколько взглядов на природу врожденной аномалии: теория нейрогенного этиопатогенеза, теория эктодермальной инвагинации, теория остаточных уропигальных желез, теория тракционного дивертикула и др. При рассмотрении патологии с позиции приобретенного заболевания исследователи полагают, что пациенты имеют определенные предрасположенности к возникновению данного недуга: глубокая межъягодичная складка, наличие значительного количества волос в крестцово-копчиковой области, сидячий образ жизни, несоблюдение гигиены.

[[paragraph_06t371]]
*Классификация*

[[paragraph_3m0gm4]]
Общепринятая классификация отсутствует. Наиболее полной на сегодняшний день является классификация, предложенная ГНЦ колопроктологии еще в 1988 г.

[arabic]
. [[list_item_1tuptq]]Неосложненный ЭКХ (без клинических проявлений).
. [[list_item_t0l4bo]]Острое воспаление ЭКХ:
* [[list_item_i178k7]]инфильтративная стадия;
* [[list_item_cc0ecr]]абсцедирование.
. [[list_item_a9d40g]]Хроническое воспаление ЭКХ:
* [[list_item_55731n]]инфильтративная стадия;
* [[list_item_pkg76g]]рецидивирующий абсцесс;
* [[list_item_n5v89p]]гнойный свищ.
. [[list_item_5oifj3]]Ремиссия воспаления ЭКХ.

[[paragraph_lcjlp2]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_igaadf]]
В бессимптомном периоде ЭКХ обычно никак себя не проявляет. При остром воспалении ЭКХ обычно возникают боли в области крестца и копчика, покраснение и припухлость кожи, появляются гноевидные выделения из отверстий хода. По мере распространения воспаления на окружающие ткани боли усиливаются, расширяются границы покраснения и уплотнения кожи, возможно повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом, недомоганием.

[[paragraph_fc071p]]
*Диагностика*

[[paragraph_vjch2d]]
Сбор анамнеза, осмотр. При осмотре пациента наличие первичных отверстий в межъягодичной складке является патогномоничным признаком. Необходимо пальцевое ректальное исследование для исключения других заболеваний данной области. Для исключения заболеваний толстой кишки возможно выполнение ректороманоскопии, а при наличии настораживающих симптомов — колоноскопии. При необходимости дифференциальной диагностики в сложных случаях — фистулография.

[[paragraph_5i520l]]
*Лечение*

[[paragraph_92gns7]]
Радикальное лечение — только хирургическое, при остром воспалении и абсцедировании — вскрытие гнойника. После стихания воспаления — плановое хирургическое лечение, заключающееся в иссечении в пределах здоровых тканей эпителиального канала со всеми отверстиями и измененными тканями вокруг хода. В настоящее время применяются следующие операции: иссечение ЭКХ без ушивания раны, иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо различными методами, операция марсупиализации (иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну), пластические операции с выкраиванием кожных лоскутов (по Лимбергу, Каридакису c L-, Z-, Y-, W-пластикой) и подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия).

=== Глава 45. Неопухолевые заболевания анального канала и перианальной области

==== 45.1. Геморроидальная болезнь

[[paragraph_2k93a1]]
*Геморроидальная болезнь (геморрой)* — это патологическое увеличение в размерах геморроидальных узлов, сопровождающееся характерными клиническими проявлениями. Комбинированный геморрой — увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов.

[[paragraph_97prlb]]
Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.

[[paragraph_sji8nh]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_gk6t0r]]
I84.0 Внутренний тромбированный геморрой.

[[paragraph_hdao50]]
I84.1 Внутренний геморрой с другими осложнениями.

[[paragraph_qpnf6n]]
I84.2 Внутренний геморрой без осложнения.

[[paragraph_mlr1gc]]
I84.3 Наружный тромбированный геморрой.

[[paragraph_6i1r77]]
I84.4 Наружный геморрой с другими осложнениями.

[[paragraph_9c2p9o]]
I84.5 Наружный геморрой без осложнения.

[[paragraph_6vd5v2]]
I84.6 Остаточные геморроидальные кожные метки.

[[paragraph_pr41j6]]
I84.7 Тромбированный геморрой неуточненный.

[[paragraph_4ia95s]]
I84.8 Геморрой с другими осложнениями неуточненный. 

[[paragraph_r2298p]]
I84.9 Геморрой без осложнения неуточненный.

[[paragraph_vh5koh]]
O22.4 Геморрой во время беременности.

[[paragraph_8me4kn]]
O87.2 Геморрой в послеродовом периоде.

[[paragraph_4c9rmf]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_8e0tfs]]
Геморроидальная болезнь — наиболее частая причина обращения к врачу-колопроктологу во всем мире. Данная патология одинаково часто встречается среди мужчин и женщин с распространенностью до 130–145 клинически значимых случаев на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41%.

[[paragraph_hevoa5]]
*Скрининг*

[[paragraph_t9b46b]]
Осмотр проктолога рекомендуется пациентам, имеющим характерные для геморроидальной болезни жалобы.

[[paragraph_l8tq22]]
*Классификация*

[[paragraph_8nejm1]]
В соответствии с рекомендациями «Ассоциации колопроктологов России» выделяют следующие формы заболевания.

[arabic]
. [[list_item_hvkj5j]]Внутренний геморрой.
. [[list_item_fhg3e6]]Наружный геморрой.
. [[list_item_28rcv4]]Комбинированный геморрой.

[[paragraph_rn8sft]]
По течению заболевания выделяют: хронический геморрой и острый геморрой.

[[paragraph_amfmud]]
Стадии хронического геморроя.

[arabic]
. [[list_item_8ilbjo]]Кровотечение, без выпадения узлов.
. [[list_item_shcjj7]]Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения.
. [[list_item_2lud47]]Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения.
. [[list_item_0hrphp]]Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения.

[[paragraph_q67iqi]]
Степени острого геморроя.

[arabic]
. [[list_item_p10gk8]]Тромбоз узлов без воспалительной реакции.
. [[list_item_q14dak]]Тромбоз узлов с их воспалением.
. [[list_item_38b5bt]]Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов.

[[paragraph_4e9p77]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_31a247]]
В зависимости от течения заболевания выделяют хронический геморрой и острый геморрой. Для хронического геморроя характерны жалобы на: выпадение из анального канала внутренних геморроидальных узлов; патологическое увеличение в размерах наружных геморроидальных узлов; выделение из анального канала алой крови во время или после дефекации (струйно, в виде капель, или в виде явной примеси крови к калу). Реже встречаются жалобы на ощущение жжения, зуда, дискомфорта в области заднего прохода. Для острого геморроя характерны жалобы на: интенсивную боль в области заднего прохода; появление болезненного, плотного, округлого образования в непосредственной близости от ануса; в редких случаях жалобы могут сопровождаться невозможностью произвести самостоятельную дефекацию; при развитии осложнений воспалительного характера возможно повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных значений. К острому течению геморроидальной болезни также относят обильное выделение крови из заднего прохода, которое не удается остановить использованием стандартных консервативных мероприятий.

[[paragraph_bsbc12]]
*Диагностика*

[[paragraph_grvsve]]
Сбор анамнеза.

[[paragraph_4e3kg6]]
Осмотр врачом-колопроктологом на гинекологическом кресле или в коленно-локтевом положении, с обязательным проведением пальцевого ректального исследования и аноскопии/ректороманоскопии, оценки анальных рефлексов и функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

[[paragraph_7rp73e]]
В случае длительного анамнеза выделения крови из заднего прохода рекомендуется выполнение тотальной колоноскопии.

[[paragraph_heljvs]]
*Методы лечения*

[[paragraph_1gpdfv]]
Основными методами консервативного лечения геморроидальной болезни являются модификация образа жизни и питания, а также привычек при посещении туалета. Для нормализации деятельности ЖКТ, устранения и предотвращения запоров назначается использование пищевых волокон (пшеничные отруби, морская капуста, льняное семя, а также семена и шелуха подорожника в естественном виде или в виде фармакологических препаратов) с приемом адекватного количества жидкости. Для изменения привычек посещения туалета используется мнемоническое правило TONE: T — 3 мин на опорожнение кишечника (Three minutes); O — частота дефекаций 1 раз в сутки (Once-a-day); N — отсутствие натуживания при дефекации (No straining); E — потребление достаточного количества клетчатки (Enough fiber).

[[paragraph_m36pog]]
При болевом синдроме показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев.

[[paragraph_bnpb36]]
При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин, мазь с троксерутином). При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-‐ воспалительный процесс), показано использование комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты [бензокаин {plus} бутамбен {plus} гидрокортизон {plus} фрамицетин {plus} эскулозид (Проктоседил^♠^), декспантенол {plus} лидокаин {plus} преднизолон (Ауробин^♠^), трибенозид {plus} лидокаин (Прокто-гливенол^♠^), Проктозан^♠^, гепарин натрия {plus} [аллантоин {plus} декспантенол] (Гепатромбин^♠^)], а также комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин {plus} флавоноиды в пересчете на гесперидин) (Детралекс^♠^), диосмин (Флебодиа 600^♠^), гинкго двулопастного листьев экстракт {plus} гептаминол {plus} троксерутин (Гинкор форт^♠^), Цикло 3 форт^♠^, трибенозид (Гливенол^♠^), троксерутин].

[[paragraph_734plr]]
Для купирования воспаления и обезболивания применяют топические препараты и нестероидные противовоспалительные средства с комбинированным действием [лорноксикам (Ксефокам^♠^), кетопрофен, диклофенак, диклофенак (Вольтарен^♠^), индометацин].

[[paragraph_i7n5ng]]
При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных препаратов в виде суппозиториев [натрия алгинат (Натальсид^♠^), фенилэфрин (Релиф^♠^), свечи, содержащие эпинефрин (Адреналин^♠^)], а также системных флеботонических [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин {plus} флавоноиды в пересчете на гесперидин) (Детралекс^♠^), диосмин (Флебодиа 600^♠^)] и гемостатических препаратов [этамзилат, транексамовая кислота (Транексам^♠^)].

[[paragraph_ae7hhb]]
*Малоинвазивные хирургические методики* могут применяться в лечении внутреннего хронического геморроя 1–3-й степени. К ним относятся склерозирование внутренних геморроидальных узлов, ИК-фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с мукопексией (HAL-RAR).

[[paragraph_4ho8u8]]
*Радикальные методики хирургического лечения* могут быть использованы при лечении хронического наружного или комбинированного геморроя 3–4- й степени. К ним относятся геморроидэктомия (открытая и закрытая), степлерная геморроидопексия (операция Лонго), геморроидэктомия с использованием аппаратов Ligasure и Ultracision (*рис. <<pic45-1,45-1>>*).

[[pic45-1]]
[caption="Рис. 45-1. "]
.Интраоперационное фото: а — хронический комбинированный геморрой 3-й ст.; б — хронический комбинированный геморрой 3-й ст., с перианальными кожными бахромками; в — острый тромбоз наружного геморроидального узла на 6 часах (положение пациента лежа на левом боку)

image::image445.jpeg[]

[[paragraph_os4oao]]
*Лечение острого геморроя* может быть как хирургическим, так и консервативным, выбор между которыми может сделать только опытный врач- колопроктолог.

==== 45.2. Анальная трещина

[[paragraph_06gd6i]]
*Анальная трещина* — это спонтанно возникающий линейный или эллипсовидной формы надрыв (дефект) слизистой оболочки анального канала, чаще всего развивающийся на фоне спазма внутреннего анального сфинктера.

[[paragraph_r208av]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_2pc5sb]]
K60.0 Острая трещина заднего прохода.

[[paragraph_89h8jc]]
K60.1 Хроническая трещина заднего прохода.

[[paragraph_5gj6e9]]
K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная.

[[paragraph_hn3g4v]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_sp7hes]]
Анальная трещина — вторая по частоте причина обращения к врачу-колопроктологу (помимо геморроидальной болезни) во всем мире с распространенностью 20–23 случая на 1000 взрослого населения.

[[paragraph_0gv7ig]]
*Скрининг*

[[paragraph_fm99tg]]
Рекомендуется всем пациентам с циррозом или фиброзом печени выполнять ультразвуковой скрининг каждые 6 мес, а также смотреть уровень α- фетопротеина в анализах крови.

[[paragraph_stb42u]]
*Классификация*

[[paragraph_9n8532]]
Течение анальной трещины может быть острым или хроническим. Острой анальная трещина считается при длительности заболевания менее 3 мес, а также в случае отсутствия рубцовых изменений в области краев и дна трещины.

[[paragraph_qmi6v0]]
По локализации выделяют заднюю, переднюю и боковую анальные трещины.

[[paragraph_7jbn79]]
По признаку наличия спазма анальных сфинктеров выделяют трещины со спазмом или без спазма.

[[paragraph_8c2oq6]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_ltknht]]
Для анальной трещины характерно появление боли во время и сразу после дефекации, а также выделение крови из заднего прохода во время дефекации. Для длительного существования хронической анальной трещины обычно характерным является формирование сторожевых бугорков (гипертрофированная кожная складка).

[[paragraph_sjnsop]]
*Диагностика*

[[paragraph_37197o]]
Сбор анамнеза.

[[paragraph_sr1n26]]
Осмотр врачом-колопроктологом на гинекологическом кресле, с обязательным проведением пальцевого ректального исследования и аноскопии/ ректороманоскопии, оценкой анальных рефлексов и функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

[[paragraph_ort9hh]]
В случае длительного анамнеза выделения крови из заднего прохода рекомендуется выполнение тотальной колоноскопии.

[[paragraph_m8kuss]]
*Методы лечения*

[[paragraph_j3b0o6]]
Лечение острой анальной трещины должно начинаться с консервативной медикаментозной терапии, в схему которой обязательно включаются препараты для релаксации внутреннего анального сфинктера (мазь с нитроглицерином 0,4%, дилтиаземом 2% или нифедипином 3%). Данная терапия позволяет добиться заживления острой трещины и исчезновения симптомов заболевания у 50% пациентов.

[[paragraph_e25crp]]
*Хирургическое лечение* хронической анальной трещины заключается в иссечении трещины (единым блоком с рубцово-измененными тканями, а также сторожевыми бугорками), которое в послеоперационном периоде обязательно должно сопровождаться использованием препаратов для релаксации внутреннего анального сфинктера.

[[paragraph_f8rafl]]
В отдельных случаях, сопровождающихся стойким спазмом внутреннего анального сфинктера, иссечение хронической анальной трещины может быть дополнено дозированной боковой сфинктеротомией или контролируемой пневмодивульсией анального сфинктера.

==== 45.3. Аноректальный свищ (хронический парапроктит)

[[paragraph_7ijats]]
*Аноректальный свищ (хронический парапроктит), или свищ прямой кишки*, — результат развития воспалительного процесса в анальной железе, который сопровождается формированием острого парапроктита (абсцесса). Внутренним отверстием свищевого хода является пораженная анальная крипта, а наружное отверстие формируется в месте вскрытия абсцесса на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище. В редких случаях свищ может быть неполным, слепо заканчиваясь в перианальной жировой клетчатке или межсфинктерном пространстве.

[[paragraph_pj17c9]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_913049]]
K60.3 Свищ заднего прохода.

[[paragraph_ec53pd]]
K60.4 Прямокишечный свищ.

[[paragraph_au4n9o]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_aiu2i3]]
Заболевание наиболее часто встречается среди мужчин, в возрасте от 30 до 50 лет. Частота заболеваемости составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год. Частота формирования свища прямой кишки после перенесенного острого парапроктита составляет 30–50%, при этом около 95% пациентов связывают формирование свища прямой кишки с перенесенным ранее острым парапроктитом.

[[paragraph_u6d7m0]]
*Скрининг*

[[paragraph_6q4q05]]
Проведение скрининговых мероприятий показано пациентам с явными анамнестическими указаниями на перенесенный ранее эпизод гнойного воспаления в перианальной области, а также пациентам с жалобами на наличие гнойных, серозных или сукровичных выделений в перианальной области, дискомфорт, боль, зуд и жжение в перианальной области.

[[paragraph_en4eab]]
*Классификация*

[[paragraph_4050p2]]
По локализации внутреннего отверстия свища в анальном канале выделяют:

[none]
* [[list_item_i8ftg2]]1) задний;
* [[list_item_6vnkh8]]2) передний;
* [[list_item_j4ni5a]]3) боковой.

[[paragraph_samq7q]]
По локализации свища по отношению к наружному сфинктеру выделяют:

[arabic]
* [[list_item_196b5u]]1) интрасфинктерный свищ;
* [[list_item_l8hg6r]]2) транссфинктерный свищ;
* [[list_item_cb7e6e]]3) экстрасфинктерный свищ.

[[paragraph_0mvnd7]]
Экстрасфинктерные свищи по степени сложности дополнительно делятся на:

[arabic]
* [[list_item_nf6k3t]]1) первой степени сложности — внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
* [[list_item_gqq3ri]]2) второй степени сложности — в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
* [[list_item_a4ku69]]3) третьей степени сложности — внутреннее отверстие узкое, без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
* [[list_item_43ok63]]4) четвертой степени сложности — внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

[[paragraph_shtkb2]]
В редких случаях внутреннее свищевое отверстие располагается выше зубчатой линии (где открываются выводные протоки анальных желез), в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Такие свищи называются свищами высокого уровня и требуют особого подхода к лечению, в том числе с формированием колостомы.

[[paragraph_c1ng0i]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_64j4po]]
Ведущим клиническим симптомом является наличие свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности, ягодичной области или во влагалище. Большинство пациентов также отмечают периодически возникающие гнойные, серозные или сукровичные выделения в перианальной области, дискомфорт, боль, зуд и жжение.

[[paragraph_d4fqi3]]
*Диагностика*

[[paragraph_meo6kg]]
Сбор анамнеза.

[[paragraph_7ra4k9]]
Осмотр врачом-колопроктологом на гинекологическом кресле с обязательным проведением пальцевого ректального исследования и аноскопии/ ректороманоскопии, оценки анальных рефлексов и функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

[[paragraph_54726n]]
Дополнительные визуализирующие методы: МРТ анального канала и малого таза, трансректальное УЗИ, фистулография и колоноскопия.

[[paragraph_eqd8cb]]
*Методы лечения*

[[paragraph_vi5cao]]
Единственным радикальным способом лечения полных наружных свищей прямой кишки является только хирургическое лечение. Для радикального хирургического лечения свищей прямой кишки используется методика иссечения свищей в различных модификациях (иссечение в просвет кишки с рассечением или без рассечения сфинктера, иссечение с проведением лигатуры, иссечение с закрытием внутреннего отверстия перемещенным лоскутом, выкроенным из стенки прямой кишки) (*рис. <<pic45-2,45-2>>*).

[[pic45-2]]
[caption="Рис. 45-2. "]
.Интраоперационное фото: а — свищ прямой кишки на 3 часах (виден вертикально ориентированный рубец после вскрытия острого парапроктита); б — свищ прямой кишки на 11 часах (виден горизонтально ориентированный рубец после вскрытия острого парапроктита); в — наружное отверстие свища высокого уровня, расположенное на 5 часах; г — свищ прямой кишки на 7 часах (отмечается наличие слизисто-гнойных выделений)

image::image446.jpeg[]

[[paragraph_fp3767]]
Среди прочих используемых методик хирургического лечения свищей прямой кишки необходимо отметить методики введения в свищ фибринового клея; введения в свищ герметизирующих тампонов (на основе различных биологических материалов); перевязки и пересечения свища в межсфинктерном пространстве (LIFT).

[[paragraph_evk7q5]]
Отдельной категорией аноректальных свищей являются свищи, ассоциированные с болезнью Крона (перианальные проявления болезни Крона). Лечение таких свищей должно начинаться с назначения адекватной терапии основного заболевания (болезни Крона).

==== 45.4. Ректовагинальный свищ

[[paragraph_fuq85o]]
*Ректовагинальный свищ* — выстланное эпителием аномальное сообщение между прямой кишкой и влагалищем.

[[paragraph_45u3vf]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_7gk20t]]
N82.3 Свищ влагалищно-толстокишечный.

[[paragraph_1cinqj]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_girti7]]
Ректовагинальные свищи встречаются достаточно редко и составляют в среднем 5% всех аноректальных свищей. До 88% ректовагинальных свищей вызваны акушерской травмой (послеродовой ректовагинальный свищ) и составляют 0,1% всех родов через естественные родовые пути. Ректовагинальный свищ встречается у 0,2–2,1% пациентов с хроническим воспалительным заболеванием кишечника (особенно с болезнью Крона), а после низкой передней резекции прямой кишки частота, по данным разных авторов, достигает 10%.

[[paragraph_n91j6l]]
*Этиология*

[[paragraph_cv6bc6]]
В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет приобретенный характер, значительно реже является врожденным. При врожденных ректовагинальных свищах лечение обычно проводится в детстве. Наиболее частыми причинами приобретенных ректовагинальных свищей являются: травмирующие факторы во время родов (затяжные или стремительные роды, разрывы промежности, длительный безводный промежуток); последствия различных хирургических вмешательств на органах малого таза; травматические повреждения ректовагинальной перегородки; самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища; осложнения воспалительных заболеваний толстой кишки (болезнь Крона, дивертикулез толстой кишки); злокачественные заболевания прямой кишки, влагалища и шейки матки; последствия лучевой терапии.

[[paragraph_odumfl]]
*Классификация*

[[paragraph_kseh3b]]
В настоящее время нет единой принятой классификации. Большинство классификаций основаны на этиологии, локализации и размере. С точки зрения хирургического вмешательства имеет смысл различать свищи:

* [[list_item_91q513]]высокие — свищевое отверстие выше зубчатой линии в прямой кишке;
* [[list_item_qj2scn]]низкие — свищевое отверстие располагается в анальном канале ниже или на уровне зубчатой линии.

[[paragraph_n6idto]]
По размеру различают:

* [[list_item_td68ho]]маленькие — менее 0,5 см в диаметре;
* [[list_item_b0a843]]средние — от 0,5 до 2,5 см в диаметре;
* [[list_item_4377tb]]большие ректовагинальные свищи — более 2,5 см в диаметре.

[[paragraph_vonb6v]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_r7q1bp]]
Наиболее частое проявление ректовагинальных свищей — выделение газов, слизи и кала из влагалища. Также могут беспокоить выделение гноя из влагалища, боли в промежности, частые воспалительные заболевания мочевых и половых путей, затруднения или невозможность осуществления половых контактов.

[[paragraph_n3sh3r]]
*Диагностика*

* [[list_item_9nn710]]Анализ жалоб, анамнеза, физикальное обследование (пальцевое ректальное и вагинальное исследование, осмотр в зеркалах, проба с красителем).
* [[list_item_op83qv]]Визуализирующие методы: кольпоскопия, проктосигмо- или колоноскопия.
* [[list_item_2kai9t]]Лучевые методы: КТ, МРТ малого таза, проктография, ирригоскопия, трансректальная эндосонография.

[[paragraph_kgp6q5]]
*Лечение*

[[paragraph_casue4]]
Единственным методом радикального излечения является хирургический. Консервативное лечение возможно рассмотреть у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства и тяжелым основным заболеванием. Такой подход включает лечение инфекции и связанных с ней симптомов, максимальное лечение основного заболевания, такого как болезнь Крона или дивертикулит, и поддержание общего состояния пациента. В остальном консервативное лечение не оправдано и может только отсрочить хирургическое вмешательство, тем самым ухудшая его результаты.

[[paragraph_3k6g6a]]
Существует большое количество методов хирургического лечения, выбор которого зависит от уровня свищевого отверстия, сопутствующих заболеваний и причины образования ректовагинального свища. Лечение болезни Крона, дивертикулярной болезни, колоректального или гинекологического рака должно проводиться в соответствии с принципами лечения этих заболеваний. Наличие гнойных полостей и затеков требует двухэтапного подхода к лечению. На первом этапе выполняется вскрытие, дренирование и санация гнойных полостей, и только после адекватного дренирования и санации переходят к выполнению второго этапа — операции, непосредственно направленной на ликвидацию ректовагинального свища.

[[paragraph_1gi0kc]]
Среди множества различных методик используются сегментарная проктопластика или низведение полноценного слизисто-мышечного лоскута, иссечение свища в просвет кишки, иссечение свища с выполнением сфинктеропластики, операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища), транспозиция тонкой мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. При высоких свищах чаще используют трансабдоминальный доступ с резекцией сегмента прямой кишки, несущий свищ, с последующей пластикой задней стенки влагалища. Формирование превентивной кишечной стомы позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения, особенно при высоких и сложных, рецидивных ректовагинальных свищах.

[[paragraph_12v2no]]
*Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение при неопухолевых заболеваниях анального канала и перианальной области*

[[paragraph_d3go3m]]
*Физические факторы*

[[paragraph_9ekp33]]
При консервативном лечении геморроя и анальной трещины используются следующие факторы с целью уменьшения воспалительных явлений и болевого синдрома, уменьшения мокнутия и мацерации тканей:

* [[list_item_tp23bo]]восходящий душ при температуре 36–38 °C по 5–15 мин, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_8qutvn]]дарсонвализация ректально или вокруг ануса по контактной или слабоискровой методике, мощность — 3–5-е деление шкалы по 5–10 мин, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_sqh4g6]]ультратонотерапия, особенно при выраженной отечности и венозном застое, также ректально или вокруг ануса по слаботепловой методике, мощность — 3–5-е деление шкалы по 5–10 мин, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_sib7t6]]магнитотерапия промежности переменным или бегущим магнитным полем по 15–20 мин, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_2dk8cc]]лазерная терапия с использованием ректального световода в красном диапазоне в непрерывном режиме, ППМ — 10–20 мВт/см^2^ или ИК- диапазоне частотой 10–30 Гц по 5–10 мин, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_tvave2]]лекарственный ультрафонофорез ректально, интенсивность — 0,4–0,6 Вт/см^2^, по 4–6 мин, курс — 8–10 процедур;
* [[list_item_41uv5s]]флюктуирующие токи промежности по сегментарной методике или ректально с расположением второго электрода в пояснично-крестцовой области, форма тока I (двухполярный симметричный флюктуирующий ток), доза средняя, сила тока — до 5 мА, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_6qnk15]]УФ-излучение через скошенный тубус области ануса по 1 биодозе с постепенным увеличением на 0,25 биодозы через день, курс — 3–5 процедур.

[[paragraph_an3379]]
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России («Геморрой» и «Анальная трещина») рекомендуется физиотерапия (УФО, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.) [1, 2].

[[paragraph_hc4k4t]]
На первом этапе с 4–6-х по 7–10-е сутки, по нашему мнению, также целесообразно назначать: для нормализации работы ЖКТ с формированием нормальной консистенции и частоты стула СМТ по методике электростимуляции. Методика проведения: один электрод располагается сегментарно, второй — перемещается по ходу проекции кишечника, вначале 1-е поле в проекции восходящей кишки, затем 2-е поле в проекции ободочной кишки, заканчиваем 3-м полем в проекции нисходящей кишки. Используют I (постоянная модуляция) и II (посылка-пауза) род работы, частота 30–50 Гц, глубина модуляций 100%, длительность посылки-паузы 4–6 с, по 3 мин каждым родом работы на каждое поле. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_gterbn]]
Для улучшения течения раневого процесса и купирования послеоперационного болевого синдрома можно использовать:

* [[list_item_6nb397]]низкоинтенсивную лазерную терапию послеоперационной области в красном или ИК-диапазоне, в постоянном или импульсном режиме частотой 50–300 Гц, суммарное время облучения — до 10 мин. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно;
* [[list_item_11cml8]]УФ-излучение через скошенный тубус области ануса по 1 биодозе с постепенным увеличением на 0,25 биодозы через день, курс — 3–5 процедур;
* [[list_item_tscb48]]поляризованный свет — до 10 мин, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_shm8uv]]фотохромотерапию синим светом, длина волны — 470 мкм, по 3–4 мин, курс — 5–8 процедур.

[[paragraph_lom057]]
Для купирования послеоперационного болевого синдрома и активизации функции ЖКТ возможно применение флюктуирующих токов по продольной методике, форма тока I (двухполярный симметричный флюктуирующий ток), доза малая или средняя, сила тока — до 5 мА, по 10 мин на поле. Курс — 5– 10 процедур,

[[paragraph_3jdrsb]]
Для профилактики развития рубцовых изменений можно использовать лекарственный ультрафонофорез анальной зоны, интенсивность — 0,2–0,4 Вт/ см^2^, по 4–6 мин, курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_th1v9a]]
В клинических рекомендациях Минздрава России «_Свищ заднего прохода_» указывается необходимость после пластических операций по поводу свища заднего прохода («Профилактика рецидивов и регуляция стула») [3]. В клинических рекомендациях Минздрава России «Острый парапроктит» рекомендована тщательная обработка раны [4]. Для этих пациентов в раннем послеоперационном периоде также можно использовать тактику, указанную при послеоперационной реабилитации пациентов с анальной трещиной и геморроем.

[[paragraph_5dt7d8]]
В клинических рекомендациях Минздрава России «Полип анального канала» после его удаления специальная реабилитация не предусмотрена [5].

[[paragraph_h6qtal]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, восстановление функции кишечника и мочевыделения с выполнением элементарных низкоинтенсивных упражнений. Постепенно после снятия швов двигательная активность расширяется и преимущественно направлена на восстановление диафрагмального дыхания и моторно-эвакуаторной функции кишечника с нормализацией мышечного тонуса.

[[paragraph_tbvvsu]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_1fg9ko]]
В приказе Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-‐ курортного лечения» (зарегистрирован 27 октября 2020 г. № 60589) рассматриваемая патология не выделена [6].

[[paragraph_1f6e7p]]
Хотя многолетний опыт показал, что для проведения санаторно-курортного лечения у взрослых могут быть рекомендованы бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, водами для наружного применения вне обострения.

[[paragraph_pug4f7]]
Применяют питьевые минеральные лечебные и лечебно-столовые воды, хотя в приказе Минздрава России от 31 мая 2021 г. № 557н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях» (зарегистрирован 29 сентября 2021 г. № 65177) не прописан данный диагноз [7].

[[paragraph_dbjp0d]]
В период ремиссии и через 30–45 дней после оперативного лечения возможно использовать минеральные ванны в зависимости от бальнеологического курорта по стандартной методике, курс — 5–10 процедур, через день, микроклизмы с минеральной водой, восходящие души, грязевые аппликации и ректальные методики пелоидотерапии сульфидной, торфяной, сапропелевой грязи, по 15–30 мин. Курс — 5–10 процедур, через день.

[[paragraph_rds1pv]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_f60u01]]Клинические рекомендации Минздрава России «Геморрой». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/178_1
. [[list_item_2l54o8]]Клинические рекомендации Минздрава России «Анальная трещина». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/172_2
. [[list_item_mu87fk]]Клинические рекомендации Минздрава России «HYPERLINK «https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/» Свищ заднего прохода». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/191_1
. [[list_item_4122db]]Клинические рекомендации Минздрава России «Острый парапроктит». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/185_2
. [[list_item_239424]]Клинические рекомендации Минздрава России «Полип анального канала». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/173_1
. [[list_item_n92230]]Приказ Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний к санаторно- курортному лечению» (зарегистрирован 27 октября 2020 г. № 60589).
. [[list_item_4ig2t1]]Приказ Минздрава России от 31.05.2021 г. № 557н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях» (зарегистрирован 29.09.2021 № 65177).

==== 45.5. Полипы анального канала

[[paragraph_cq2irh]]
*Анальные полипы или полипы анального канала* (anal polyp, anal papilla) — это доброкачественные внутрипросветные эпителиальные образования в границах анального канала.

[[paragraph_bmrj3b]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_57qmd1]]
K55 Сосудистые болезни кишечника.

[[paragraph_40uidg]]
K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи.

[[paragraph_p2jpjn]]
K57 Дивертикулярная болезнь кишечника.

[[paragraph_7sdsvo]]
K58 Синдром раздраженного кишечника.

[[paragraph_1u3gen]]
K59 Другие функциональные кишечные нарушения.

[[paragraph_u7fvmj]]
K60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки. 

[[paragraph_n7bum8]]
K61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки.

[[paragraph_4kgebp]]
K62 Другие болезни заднего прохода и прямой кишки. 

[[paragraph_9803rs]]
K63 Другие болезни кишечника.

[[paragraph_qmmta1]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_nfiabv]]
Анальные полипы встречаются у каждого десятого пациента старше 45 лет, у 30% пациентов, у которых установлен диагноз «хроническая анальная трещина», и у 10% пациентов с пролапсом слизистой прямой кишки.

[[paragraph_v7voo7]]
*Классификация*

[[paragraph_c5jmgq]]
По характеру роста:

* [[list_item_u18s8t]]полип на ножке;
* [[list_item_nh4428]]полип плоский.

[[paragraph_pl6h8u]]
Морфологически:

* [[list_item_qi74f6]]аденома;
* [[list_item_6ab7au]]гиперпластический полип.

[[paragraph_qpbcbg]]
Гистологически:

* [[list_item_l0cr4m]]тубулярные;
* [[list_item_c7e06p]]ворсинчатые.

[[paragraph_auu4gu]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_aji8q1]]
К клиническим симптомам анального полипа относят выпадение из заднего прохода при дефекации, примесь крови к стулу, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса, реже мокнутие в перианальной области, выделение слизи из прямой кишки. Болевые ощущения при полипе анального канала, как правило, не выражены, встречаются не часто и связаны с их травматизацией при выпадении.

[[paragraph_r4c1ie]]
*Диагностика*

[[paragraph_f9ah2u]]
Сбор жалоб и анамнеза.

[[paragraph_nabp7j]]
Осмотр врачом-колопроктологом на гинекологическом кресле, с обязательным проведением пальцевого ректального исследования и аноскопии/ ректороманоскопии, оценки анальных рефлексов и функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

[[paragraph_v121k0]]
При осмотре анального канала и дистальной части прямой кишки необходимо оценить расположение, размеры и внешний вид анальных полипов, состояние слизистой оболочки и зубчатой линии с анальными криптами, а также слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки. Это обязательное исследование проводится с целью точного определения локализации, визуализации и оценки диаметра анального полипа, наличия или отсутствия рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки, оценки наличия сопутствующих заболеваний анального канала. Проведение биопсии из анального полипа рекомендуется при подозрении на наличие злокачественного процесса.

[[paragraph_j2248h]]
*Методы лечения*

[[paragraph_64kcc8]]
Единственным радикальным методом лечения анального полипа является хирургический.

[[paragraph_554nnf]]
При удалении гиперпластических полипов на ножке или размером полипа более 5 мм рекомендуется обязательное гистологическое исследование с целью исключения аденом.

[[paragraph_3r24ki]]
При гипертрофированном анальном сосочке рекомендуется его удаление с иссечением воспаленной крипты и полулунной заслонки для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов.

[[paragraph_dtomcl]]
При выявлении у пациента аденомы анального канала рекомендуется ее обязательное удаление через аноскоп или трансанальное иссечение с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов.

[[paragraph_c5m737]]
При фиброзном полипе анального канала после его удаления также рекомендуется выполнить обязательное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, так как необходимо дифференцировать фиброзные полипы от клоакогенных, учитывая их расположение также в переходной зоне.

==== 45.6. Полипы толстой кишки

[[paragraph_f5q1en]]
*Полип толстой кишки* — это собирательное клиническое и морфологическое понятие, которое обозначает небольших размеров новообразование на слизистой оболочке, возвышающееся над ее поверхностью.

[[paragraph_c32hov]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_7i24tn]]
D12 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала.

[[paragraph_89452q]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_dhn4hs]]
Встречаемость дивертикулеза ободочной кишки увеличивается с возрастом. Патология встречается у 25% взрослых. Заболеваемость дивертикулезом в возрасте 40 лет составляет 10%, в возрасте 70 лет — около 60%, в возрасте старше 80 лет — до 65%. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшие число и плотность расположения дивертикулов имеют место в сигмовидной кишке. Вероятность перехода дивертикулеза в патологическое состояние дивертикулярной болезни находится в пределах 5–20%. В 3–15% случаев дивертикулярная болезнь стоновится причиной толстокишечных кровотечений. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте причиной экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, а также 3-й по частоте причиной формирования кишечных стом.

[[paragraph_sjhf31]]
*Скрининг*

[[paragraph_ps2h75]]
Скрининг полипов толстой кишки, как и рака толстой кишки, заключается в проведении тестов на скрытую кровь и периодическом проведении эндоскопического исследования толстой кишки либо всего населения определенного возраста (обычно от 50 до 65–70 лет), либо у лиц с признаками следов крови в кале.

[[paragraph_gopepq]]
*Классификация*

[[paragraph_dm4dk9]]
Существует множество классификаций полипов толстой кишки, основанных на различных характеристиках: характере роста (доброкачественный или злокачественный), особенностях прикрепления к слизистой (плоский полип, полип на ножке), морфологических особенностях (гиперпластический полип, аденома и т.д.), гистологических характеристиках. Вне зависимости от используемой классификации ключевое значение для тактики лечения и последующего наблюдения полипа имеют его морфогистологические критерии.

[[paragraph_v1oafn]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_r14cqs]]
Чаще всего доброкачественные образования толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживаются главным образом при колоноскопии. При достижении размеров 1 см и более — ворсинчатых опухолей — могут появляться кровянисто-слизистые выделения, запор, понос, анальный зуд, боли в животе и заднем проходе. При гигантских ворсинчатых опухолях возможно проявление симптомов острой, частичной или полной непроходимости.

[[paragraph_8p62ls]]
*Диагностика*

[[paragraph_tg80nr]]
Проведение колоноскопии является стандартом диагностики полипов толстой кишки. С помощью полного эндоскопического исследования толстой кишки выявляются любые образования слизистой, начиная с размеров 1–2 мм. В качестве дополняющих и уточняющих испльзуются пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригоскопия, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза.

[[paragraph_m6p6nt]]
*Методы лечения*

[[paragraph_3lpojo]]
Консервативных методов лечения полипов не существует. Стандартом лечения полипов толстой кишки является их удаление эндоскопическим и хирургическим способом. Спектр вмешательств, применяющихся в лечении полипов толстой кишки, включает в себя:

* [[list_item_ncp8kl]]эндоскопическую полипэктомию с помощью колоно- или ректоскопа методом «холодной» полипэктомии или электрокоагуляцией ножки и ложа полипа;
* [[list_item_1leodd]]трансанальное иссечение полипов анального канала и полипов прямой кишки;
* [[list_item_6sd2uq]]колотомия и резекция стенки кишки, несущей полиповидное новообразование, или полноценная резекция сегмента кишки открытым или лапароскопическим способом;
* [[list_item_kui4k3]]трансанальная циркулярная слизисто-подслизистая или полностенная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки при протяженных, полу- и циркулярных образованиях прямой кишки.

=== Глава 46. Общие подходы к реабилитации при заболеваниях органов пищеварения хирургического профиля

[[paragraph_jc2424]]
После операции у хирургических больных возникают расстройства, обусловленные как самим заболеванием, так и нарушениями в организме, связанными с оперативным вмешательством, наркозом и гипокинезией. Операция оказывает серьезное воздействие на организм больного. Нарушение целостности тканей, неизбежное при хирургическом вмешательстве, всегда сопровождается болями. Самое совершенное комбинированное обезболивание полностью не снимает шокогенного влияния хирургического вмешательства. Развитие различной выраженности охранительного торможения является основным проявлением этого воздействия. При абдоминальных операциях перемещение внутренних органов и частичное выведение их из брюшной полости, сопровождающееся охлаждением, «обсыханием» и значительным натяжением брыжейки, вызывают перераздражение блуждающего нерва, вследствие чего могут развиться явления операционного шока: больной бледнеет, пульс замедляется, потом учащается, АД снижается.

[[paragraph_gghpfl]]
В ЦНС наблюдается преобладание тормозных процессов и нарушение равновесия между процессами возбуждения и торможения. Изменяется деятельность органов кровообращения: снижается ударный и минутный объем сердца, замедляется скорость кровотока, несмотря на развивающуюся умеренную тахикардию, уменьшается масса циркулирующей крови, повышается ее вязкость, свертываемость.

[[paragraph_saqcjg]]
После операции боли по ходу операционного разреза на брюшной стенке затрудняют дыхание. Основная дыхательная мышца — диафрагмальная — частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается ЖЕЛ, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие наркотических веществ могут вызвать спазм мелких и средних бронхов. Снижаются перистальтика и функция реснитчатого эпителия мелких и средних бронхов, что может нарушить рефлекс их самоочищения, то есть дренажную функцию, привести к скоплению мокроты, закупорке ею бронхов и развитию ателектазов и пневмонии. При этом значительно ухудшается газообмен между легкими и кровью.

[[paragraph_9r1mmr]]
После операции на органах брюшной полости нарушается деятельность ЖКТ, что связано как с оперативным вмешательством, так и с гипокинезией, так как больной длительное время находится в горизонтальном положении. Снижается секреторная и моторная функция ЖКТ. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается метеоризм, задерживается стул, усиливая болезненность в операционной ране. (Следует отметить, что эти нарушения наблюдаются и в тех случаях, когда в ходе операции ЖКТ не подвергался травматизации, например после ушивания грыжевого отверстия.) Боли, а также непривычное положение тела затрудняют мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре.

[[paragraph_jr8ds4]]
Характерна недостаточность снабжения тканей кислородом — гипоксия. Она сказывается на деятельности всех органов и тканей, но раньше всего на ЦНС, особенно чувствительной к кислородному голоданию. К наиболее ярким проявлениям относится одышка, небольшой цианоз кожного покрова, особенно заметный на губах, кончике носа и конечностях. Все эти нарушения могут иметь место при общем удовлетворительном состоянии больного. 

[[paragraph_3to4m0]]
В ряде случаев в послеоперационном периоде поступающий с пищей белок плохо усваивается организмом, что связывают с расстройством функции печени. Вследствие гипокинезии наблюдается пониженная усвояемость витаминов. Следствием этих нарушений является ухудшение процессов регенерации тканей, иммунобиологических свойств организма. Наблюдаемые изменения приводят к снижению сопротивляемости организма, делают больных более восприимчивыми к инфекции — гриппу, острому респираторному заболеванию, ангине. Развитие общего заболевания может привести к нагноительным процессам в области послеоперационной раны как снаружи, так и внутри брюшной полости, вызвать расхождение швов, перитонит и другие осложнения.

[[paragraph_hg4v2p]]
Кроме того, характерным для больных, перенесших операцию на органах брюшной полости, является нарушение осанки. Обычно эти больные имеют типичный вид: туловище слегка наклонено вперед, голова и плечи опущены, живот поддерживают руками, чтобы уменьшить болезненность в операционной области во время движений. Такая осанка затрудняет деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

==== 46.1. Лечебная физическая культура

[[paragraph_0hls3m]]
При хирургических вмешательствах ЛФК проводится как в предоперационном (при плановых операциях), так и послеоперационном периодах. В предоперационный период ожидание операции, мысли об ее исходе способствуют развитию у больного невротических состояний, которые проявляются в чувстве страха, расстройстве сна, небольших колебаниях температуры, тахикардии, повышении сахара в крови, увеличении АД, лабильности пульса. Резкое ограничение двигательной активности (гипокинезия) при многодневном обследовании помещенного в стационар больного, в свою очередь, приводит к снижению тонуса мышц, их силы, уменьшению ЖЕЛ, нарушению гемодинамики.

[[paragraph_85l4de]]
Все это усугубляет состояние здоровья больного, и так нарушенного болезнью, по поводу которой его должны оперировать.

[[paragraph_153e3l]]
_В предоперационном периоде задачами_ ЛФК являются повышение психоэмоционального тонуса больного, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и ЖКТ, обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода.

[[paragraph_bouku6]]
ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии, обусловленном основным или сопутствующим заболеванием, высокой температурной реакции (38–39°C), стойком болевом синдроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения, назначается с первых дней поступления больного в стационар.

[[paragraph_m7b7oq]]
Учитывая необходимость в первые часы хирургического вмешательства максимально ограничить участие в акте дыхания диафрагмы и передней брюшной стенки (в связи с болевым синдромом), больных следует обучать грудному типу дыхания. В занятия с целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм включаются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей (динамического и статического характера). Для улучшения функционального состояния ЖКТ используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. При наличии выраженных болей выполнение упражнений противопоказано. В ходе занятий осваиваются и методические приемы, которые будут применяться непосредственно после операции: откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и нижних отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц промежности, напряжение ягодичных мышц. Физические упражнения выполняются в ИП лежа, сидя, стоя. Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью. Занятия проводятся 1–2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом.

[[paragraph_bfi2o2]]
В «послеоперационной болезни» различают три стадии (Лериш Р.): катаболическую, переходную и анаболическую.

[[paragraph_6tt8cb]]
_Послеоперационный период._ Катаболическая стадия системной постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней (ранний послеоперационный период) в зависимости от патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта фаза затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями.

[[paragraph_jhmlgl]]
Хирургическое вмешательство сопровождается ухудшением как центральной, так и периферической гемодинамики. Объясняется это тем, что в общую реакцию компенсации включается и сердечно-сосудистая система в ответ на активацию симпатоадреналовой системы. Чаще АД держится на уровне, обычном для больного, или бывает немного повышенным. ЧСС увеличивается на 20–30% исходного, но ударный объем при этом немного снижается за счет уменьшения диастолического наполнения. Меняется и периферическое кровообращение вследствие различной степени вазоконстрикции и снижения периферического кровотока. Появляется бледность кожного покрова, периферическая кожная температура снижается.

[[paragraph_a2ll21]]
Многие изменения в органах неразрывно связаны с сосудистым тонусом, степень нарушения которого зависит от тяжести операционной травмы, несмотря на то что операция проводится под общей анестезией. Вазоконстрикция в ответ на симпатическую стимуляцию приводит к гипоксии, нарушению тканевого дыхания, метаболическому ацидозу, следствием которого являются водно-электролитные нарушения, в результате дисфункции калий-натриевого насоса. Все это приводит к выходу в ткани жидкой части крови, гиповолемии и нарушению реологических свойств крови, вследствие чего может наступить декомпенсация. На этом фоне любые осложнения в виде кровотечения, инфекции, сохранения некомпенсированных водно-‐ электролитных нарушений быстро могут привести к серьезным нарушениям гемодинамики.

[[paragraph_cbos79]]
После операций на органах брюшной полости амплитуда дыхательных движений снижается из-за болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а иногда в результате избыточного назначения наркотических анальгетиков с центральным угнетением дыхания. Именно поэтому после операции ЖЕЛ у больных снижается почти наполовину, экскурсия грудной клетки уменьшается и приходит к норме лишь к 4–5-му дню после операции. Послеоперационный ателектаз возникает при закупорке больших бронхов у пациентов с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией. В этих случаях появляется возможность инфекционного осложнения. Не менее вероятной является и углубляющаяся при ателектазах послеоперационная гипоксемия в результате значительного патологического шунтирования крови.

[[paragraph_d5miog]]
Атонию желудка, парез кишечника можно объяснить различными причинами, прежде всего высокой активностью симпатической нервной системы, выраженными сдвигами водно-электролитного баланса, особенно гипокалиемией, гипоксией в результате нарушения кровообращения в стенке кишки, снижением запасов гликогена в гладкой мускулатуре кишечной трубки.

[[paragraph_u1ije8]]
При хирургической патологии органов брюшной полости печень подвергается значительному токсическому воздействию ввиду поступления в кровь из кишечника микробных эндотоксинов, аммиака. Имеет значение и прямое действие наркотических веществ, применяемых во время операции. Все это приводит к снижению функциональной активности печени, что проявляется диспротеинемией, снижением ферментативной и увеличением желчеобразовательной функции, особенно выраженной у пациентов с патологией печени.

[[paragraph_p6rhk0]]
Задачи ЛФК *_в раннем послеоперационном периоде_*: профилактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.), улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление нарушенного механизма дыхания, повышение психоэмоционального тонуса больного.

[[paragraph_pc7t32]]
ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком, кровотечением, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, разлитым перитонитом, интоксикацией организма.

[[paragraph_44icgm]]
Режим — строго постельный. Положение больного — лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. Двигательный режим устанавливают в 1-е сутки после аппендэктомии (перфоративная и гангренозная формы), операции по поводу ущемленной грыжи различной локализации; в 1–2-е сутки — после резекции желудка, ушивания прободной язвы, после холецистэктомии, операций на кишечнике, операций, сопровождающихся значительной кровопотерей, и у ослабленных больных.

[[paragraph_erlmdb]]
В занятия включаются дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей.

[[paragraph_62t8ad]]
Режим — постельный. Положение больного: лежа, полусидя, сидя. Продолжительность двигательного режима: 1–3-е сутки — после аппендэктомии (перфоративная и гангренозная формы); 1–5-е сутки — после грыжесечения; 1–4-е сутки — после резекции желудка; 1–3-и сутки — после ушивания прободной язвы желудка; 1–6-е сутки — после холецистэктомии, операций на кишечнике.

[[paragraph_ru0732]]
Широко используются упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3–5 мин, используются приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации, повороты туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии — присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели следует проводить и массаж мышц спины (1–2 раза в день). На 2–3-й день после операции необходимо использовать диафрагмальное дыхание (число повторений — по 3–5 раз через каждые 15–20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. ЛГ проводится 3–4 раза в день по 5–7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия.

[[paragraph_dk6v9v]]
*_В позднем послеоперационном периоде_* симпатоадреналовая активность нормализуется и интенсивность белково-жирового катаболизма снижается. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта, то есть речь идет о переходной стадии постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3–7 дней и бывает четко выражена в период выздоровления больного.

[[paragraph_jmvq60]]
Задачи ЛГ в позднем послеоперационном периоде — восстановление жизненно важных функций организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ), стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сердечно-‐ сосудистой и дыхательной системы к возрастающей физической нагрузке.

[[paragraph_7mij3v]]
Палатный режим: пребывание больного в положении сидя до 50% времени в течение дня, самостоятельная ходьба в пределах палаты и отделения. 

[[paragraph_c9a50f]]
Продолжительность двигательного режима: 2–5-е сутки — после аппендэктомии; 5–10-е сутки — после резекции желудка; 4–10-е сутки — после ушивания прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; 5–8-е сутки — после грыжесечения; 6–12-е сутки — после холецистэктомии, операций на кишечнике.

[[paragraph_uug4f7]]
В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера и упражнения для мышц туловища (в том числе и для мышц брюшного пресса), которые больной выполняет в ИП лежа и сидя. Длительность занятия — от 7 до 12 мин, 2–3 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методом. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры.

[[paragraph_okjlub]]
Свободный режим. Основная задача — адаптация всех систем организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью укрепления организма и быстрейшего восстановления трудоспособности. Продолжительность двигательного режима: 6–8-е и последующие сутки — после аппендэктомии, 11–12- е и последующие сутки — после резекции желудка, ушивания прободной язвы, грыжесечения; 12–14-е и последующие сутки — после операции на кишечнике, после операций у ослабленных больных и в случаях, когда наблюдается осложненное течение послеоперационного периода.

[[paragraph_2aua0e]]
Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом на протяжении 15–20 мин. Широко используются упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, которые больной выполняет в ИП сидя и стоя. Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и вибрации, разминание. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больные обучаются приемам массажа кишечника. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2–3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Показаны водные процедуры: обтирания, обливания, солнечные ванны (от 5 до 10 мин).

[[paragraph_sqqcvt]]
С целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм больного применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей статического и динамического характера. Для улучшения функционального состояния ЖКТ используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазовой области. Большое внимание в предоперационном периоде уделяется обучению больных навыкам и упражнениям, необходимым после операции: активизации грудного типа дыхания; откашливанию с фиксацией области будущего послеоперационного шва и нижних отделов грудной клетки; приподниманию таза с опорой на локти и лопатки; переходу из положения лежа в положение сидя, стоя; ритмическим сокращениям мышц промежности и напряжению ягодичных мышц. Упражнения выполняются в ИП лежа, сидя, стоя, 1–2 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методом.

[[paragraph_r27d78]]
Послеоперационный период делится на: ранний послеоперационный, который продолжается до снятия швов (7–10 дней после операции); поздний — до выписки больного из стационара (от 7–10-го дня до 15–20-го дня); отдаленный — до восстановления трудоспособности больного (от 15–20-го дня до 25– 30-го дня после операции). Кроме того, в стационаре существуют двигательные режимы: строго постельный, постельный, палатный и свободный. Ведущим фактором профилактики возможных осложнений и быстрейшей ликвидации последствий перенесенной операции является ЛФК.

[[paragraph_5t671k]]
После грыжесечения уменьшают нагрузку на брюшную стенку в течение 7–10 дней, а при ущемленных грыжах — в течение 2–3 нед. Для предупреждения рецидива грыжи рекомендуют также носить поддерживающую повязку, которую надевают и снимают лежа.

[[paragraph_mi3b22]]
Задачами ЛГ в позднем послеоперационном периоде являются: улучшение жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения); стимуляция процессов регенерации в области вмешательства (образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса); укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж); адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке; профилактика нарушений осанки.

[[paragraph_uu4qek]]
Палатный режим соблюдается в разные сроки, в зависимости от вида операции: 2–5-е сутки — после аппендэктомии; 5–10-е сутки — после операции на желудке; 5–8-е сутки — после грыжесечения; 6–12-е сутки — после холецистэктомии и операций на кишечнике. В занятиях используются движения, адекватные для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для мышц туловища. ИП лежа, сидя, стоя. Длительность занятий — 12–15 мин, 2–3 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методом.

[[paragraph_530fgk]]
Свободный режим назначается на 6–12-е сутки в зависимости от состояния: 6–8-е сутки — после аппендэктомии; 11–12-е сутки — после операций на желудке, грыжесечения; 12–14-е сутки — после операций на кишечнике и у ослабленных больных. Занятия проводятся в зале малогрупповым или групповым методом в течение 15–20 мин. Используются динамические и статические упражнения для всех групп мышц, суставов, конечностей, туловища, без и с гимнастическими снарядами, у гимнастической стенки; малоподвижные игры, дозированная ходьба. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивают область операционного рубца).

[[paragraph_f5dji9]]
В отдаленном послеоперационном периоде (через 3–4 нед после операции) задачами ЛГ являются тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам и восстановление трудоспособности больного. После выписки из стационара больной должен продолжать занятия в поликлинике или санатории. В занятиях используются общетонизирующие упражнения, упражнения на укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж), дозированная ходьба, терренкур, ближний туризм, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах.

==== 46.2. Массаж

[[paragraph_or5445]]
Массаж при хирургических вмешательствах в предоперационный период проводится по методике, принятой при консервативном лечении того заболевания, по поводу которого планируется операция. Особое значение массаж имеет в послеоперационном периоде, помогая предупредить послеоперационные осложнения, в частности пневмонию у лиц пожилого возраста и ослабленных больных, стимулируя регенеративные процессы, и в комплексе с другими средствами реабилитации сокращает сроки выздоровления больных.

[[paragraph_2ulo5h]]
После лапаротомии (операция на брюшной полости) осуществляют воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S~5~–S~1~, L~5~–L~1~, D~12~–D~7~. Применяется поверхностное плоскостное поглаживание концами пальцев и ладонью; нежные циркуляторные растирания концами пальцев и опорной частью кисти; надавливание подушечками пальцев, сдвигание и вибрация малой амплитуды в медленном темпе; растирание концами пальцев области крестца, гребней повздошных костей, реберных дуг. Массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц заключается в поверхностном плоскостном и граблеобразном поглаживании, растирании концами пальцев, разминании, сдвигании, надавливании, потряхивании, нежном похлопывании. Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов через повязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны и в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, поверхностное поглаживание косых мышц, надавливание, пощипывание, щипцеобразное разминание.

[[paragraph_66v1i7]]
После торакальных операций осуществляется воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов C~4~–C~8~ и Th~1~–Th~4~: поверхностное поглаживание концами пальцев и ладонью, граблеобразное растирание опорной частью кисти, нежное штрихование, надавливание, вибрация малой амплитуды и в медленном темпе. Растирание концами пальцев области гребней повздошных костей, реберных дуг.

[[paragraph_dus7d1]]
Массаж живота: плоскостное поверхностное спиралевидное поглаживание вокруг пупка, мышц брюшного пресса в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, продольное и поперечное разминание, пощипывание, надавливание, сдвигание, стабильная вибрация. Массаж грудной клетки проводят, фиксируя одной рукой операционный шов (через повязку): нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев и растирание подушечками пальцев вокруг операционной раны, плоскостное поглаживание в направлении к подмышечным, надключичным и подключичным лимфатическим узлам, растирание и поглаживание межреберных промежутков, области грудины, плечевых сосудов, разминание больших грудных, трапециевидных и широчайших мышц спины. Массаж нижних и верхних конечностей: поглаживание, растирание суставов, прерывистое разминание, потряхивание мышц, встряхивание нижних конечностей.

[[paragraph_kft96c]]
Время процедуры массажа в раннем послеоперационном периоде — 10–20 мин, ежедневно, 1–2 раза, курс — 6–8 процедур.

==== 46.3. Физиотерапия

[[paragraph_32s0ir]]
Физиотерапия при хирургических вмешательствах чаще применяется при осложнениях.

[[paragraph_3ki6lj]]
При инфильтратах (уплотнение ткани), флегмоне (гнойное воспаление) в области послеоперационного шва применяют УВЧ на область шва через повязку, облучение лампой «Соллюкс»; УФО области раны и окружающей кожи по 3–4 биодозы во время перевязок. При образовании спаек в брюшной полости после операции для обезболивания и рассасывания, а также для тонизации кишечной мускулатуры, усиления перистальтики кишечника и укрепления мышц брюшной стенки применяют следующие виды физиотерапевтических процедур: индуктотермию, СМВ, ДДТ на область солнечного сплетения, грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации на область живота.

[[paragraph_5c7up6]]
Следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде в зависимости от существующих проблем могут назначаться физические факторы для лечения и профилактики бронхолегочных осложнений, а также при наличии плохо заживающих ран.

[[paragraph_k5ai8d]]
Возможно в ранний послеоперационный период назначение аэрозольтерапии (ингаляций) муколитиков, слабощелочной минеральной воды или изотонического раствора натрия хлорида. Время процедуры — 10–15 мин. При выраженной слабости пациента возможно проведение ингаляций по 3–5 мин с перерывом и последующей пролонгацией до 10–15 мин. Курс индивидуально от 3 до 15 процедур, проводимых ежедневно.

[[paragraph_9p2jar]]
Для уменьшения болевого синдрома, отека и улучшения регенерации в послеоперационной области рекомендовано:

* [[list_item_t9b223]]низкоинтенсивная лазерная терапия в красном диапазоне, используется режим непрерывный или импульсный 30–100 Гц, мощность — 50– 100 мВт/см^2^, длительность процедуры — от 3 до 10 мин. Курс — 5–8 процедур, ежедневно;
* [[list_item_32ghsq]]лазерное облучение в ИК-диапазоне, контактная методика по полям, частота — 80–150 Гц, суммарное время — до 20 мин в день. Курс — 5– 10 процедур, ежедневно;
* [[list_item_4ql5gf]]магнитотерапия локально, излучатель размещают на область промежности или под крестец N стороной к телу, направление магнитного поля неподвижное, индукция — 30 мТл, частота — 100 Гц, по 15 мин. Курс — 10–12 процедур;
* [[list_item_o6ld86]]локальное криовоздействие непосредственно на кожу пациента или через тонкую салфетку, тонкую сухую одежду охлаждающей насадкой 50 мм в диаметре, температура на рабочей поверхности –7±1 °C, время воздействия на одно поле — 5–15 мин в зависимости от площади, общее время воздействия на несколько полей — от 10 до 30 мин. Курс лечения — от 3 до 15 процедур.

[[paragraph_r7tq59]]
При выраженном отеке и вялотекущей регенерации, раздражении и зуде кожи, парестезиях можно использовать токи надтональной частоты (ультратонотерапию), методика контактная, лабильная, мощность — 3–5-е деление шкалы, доза слаботепловая, время воздействия суммарно — до 20 мин. Курс — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_df9qqi]]
Для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника назначают электростимуляцию. Методика расположения электродов: один электрод располагается сегментарно, другой — перемещается по ходу проекции кишечника, вначале 1-е поле в проекции восходящей кишки, затем 2-е поле в проекции ободочной кишки, заканчиваем 3-м полем в проекции нисходящей кишки. При назначении флюктуирующих токов выбирают I форму тока (двухполярный симметричный флюктуирующий ток), доза большая — выше 2 мА/см^2^, сила тока — до ощущения выраженной вибрации, по 5–7 мин на каждое поле. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно. При назначении СМТ используют IV (перемежающиеся частоты) и II (посылка-пауза) род работы, частота — 30–50 Гц, глубина модуляций — 100%, длительность посылки-паузы 4–6 с, по 3–4 мин каждым родом работы на каждое поле. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно.

==== 46.4. Физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде после иссечения свищей

[[paragraph_p4d7kc]]
Основной целью физиотерапии является оказание противовоспалительного, резорбирующего и трофостимулирующего действия. Рекомендуются следующие физиотерапевтические средства.

[arabic]
. [[list_item_2l3s8f]]Облучение УФ-лучами кожи около свища нарастающими эритемными дозами; начинают с 2–3 биодоз через день, рекомендованы также и сегментарные облучения (поясничного и шейного сегмента), через день, 3–4 биодозы, всего 6 процедур.
. [[list_item_jn5f22]]Электрическое поле УВЧ — электроды располагают в поперечном или продольном положении в отношении свища; процедуры проводят ежедневно, в течение 10–12 мин, всего 12–15 на курс лечения (электрическое поле УВЧ можно проводить при наличии повязки с различными мазями и лекарственными растворами).
. [[list_item_pofkn9]]Микроволновая терапия — круглый излучатель располагают при воздушном зазоре 8–10 см, мощность тока — 40–60 Вт/см^2^, ежедневно, по 6–15 мин, всего 10–12 процедур.

[[paragraph_3c74ag]]
Когда свищи вызваны специфическими процессами, рекомендуется проводить гелиотерапию, УФ-облучения в субэритемной дозировке, электрофорез кальция хлорида или цинка сульфата, принимать внутрь витамины и обеспечить больному полноценное питание.

==== 46.5. Санаторно-курортное лечение

[[paragraph_m4jgv9]]
Применение природных лечебных ресурсов также не предусмотрено в приказе Минздрава России от 27 марта 2024 г. № 143н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в п. 2 ст. 2.1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-‐ курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов». В сложившейся клинической практике пациенты после завершения лечения самостоятельно отправляются на бальнеологические курорты в нежаркое время года и получают климатолечение, питье лечебно-столовых и лечебных минеральных вод, ЛФК.

[[paragraph_k61sr2]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_66slve]]Клинические рекомендации Минздрава России «Рак прямой кишки». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/554_3
. [[list_item_fvlm24]]Gillis C., Li C., Lee L. et al. Prehabilitation versus rehabilitation: a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer // Anesthesiology. 2014. Vol. 121. N. 5. P. 937‒953.

=== Глава 47. Диастаз прямых мышц живота

[[paragraph_d2mga6]]
*Мышцы живота* образуют переднюю и боковую брюшную стенку и включают наружные и внутренние косые мышцы живота, прямую мышцу живота и поперечную мышцу живота. Действуя вместе, эти мышцы образуют прочную стенку, защищающую внутренние органы и помогающую поддерживать вертикальное положение тела. Кроме того, сокращение этих мышц помогает на выдохе и повышает внутрибрюшное давление при чиханье, кашле, мочеиспускании, дефекации, подъеме тяжестей и родах (*рис. <<pic47-1,47-1>>*).

[[pic47-1]]
[caption="Рис. 47-1. "]
.Мышцы живота

image::image447.jpeg[]

[[paragraph_n6jkp4]]
*Поперечная мышца живота* (_Musculus transversus abdominis_) — это самая глубокая из мышц живота, лежащая кнутри относительно внутренних косых мышц живота. Это тонкий слой мышц, волокна которых направлены горизонтально и кпереди. Поперечная мышца живота восходит в виде мясистых волокон от глубокой поверхности нижних шести реберных хрящей, поясничной фасции, передних 2/3 гребня подвздошной кости и боковой трети паховой связки. Она соединяется с мечевидным отростком, белой линией живота и лобковым симфизом. Нижние сухожильные волокна соединяются с аналогичными волокнами внутренней косой мышцы живота, образуя объединенное сухожилие, прикрепленное к гребню лобковой кости и гребешковой линии.

[[paragraph_1hqs6a]]
_Функция._ Сокращение поперечной мышцы живота имеет корсетоподобный эффект, сужая и уплощая брюшную полость. Ее основная функция заключается в стабилизации поясничного отдела позвоночника и таза перед тем, как произойдет движение нижних и/или верхних конечностей.

[[paragraph_s1rbnh]]
*Прямая мышца живота* (_Musculus rectus abdominis_) представляет собой длинную, как ремень, мышцу, которая простирается на всю длину передней брюшной стенки. Она шире сверху и лежит ближе к средней линии, отделяясь от других мышц белой линией живота. Она восходит двумя головками от передней части лобкового симфиза и гребня лобковой кости и прикрепляется к 5-му, 6-му и 7-му реберным хрящам и мечевидному отростку. Каждая прямая мышца живота разделена на три отдельных сегмента тремя поперечными фиброзными пересечениями. Она заключена между апоневрозами наружной и внутренней косых мышц живота и поперечной мышцей живота, которые образуют оболочку прямой мышцы живота.

[[paragraph_q6qm52]]
_Функция._ Прямая мышца живота является важной постуральной мышцей. При фиксированном тазе ее сокращение приводит к сгибанию поясничного отдела позвоночника. Когда фиксирована грудная клетка, сокращение данной мышцы приводит к заднему наклону таза. Она также играет важную роль в форсированном выдохе и повышении внутрибрюшного давления.

[[paragraph_26ffjn]]
*Наружная (внешняя) косая мышца живота* (_Musculus оbliquus externus abdominis_) является самой крупной и наиболее поверхностной из четырех мышц и лежит по бокам и спереди живота. Она широкая и тонкая, ее мышечная часть занимает боковую сторону, а апоневроз — переднюю стенку живота. Она отходит от внешней поверхности и нижних границ последних восьми ребер. Волокна (нижние) из самых нижних ребер проходят почти вертикально вниз и прикрепляются к передней половине гребня подвздошной кости; средние и верхние волокна, направленные вниз и кпереди, оканчиваются апоневрозом приблизительно на середине ключичной линии и прикрепляются к мечевидному отростку, белой линии живота, гребню лобковой кости и лобковому бугорку.

[[paragraph_meihgc]]
_Функция._ Действуя совместно, наружные косые мышцы живота сгибают позвоночный столб, притягивая лобок к мечевидному отростку. Сокращение одной наружной косой мышцы живота приводит к ипсилатеральному боковому сгибанию и контралатеральному вращению туловища.

[[paragraph_607a8m]]
*Внутренняя косая мышца живота* (_Musculus obliquus internus abdominis_) также представляет собой широкий плоский мышечный слой, который лежит глубоко по отношению к наружной косой мышце живота. Она начинается от грудо-поясничной фасции, передних 2/3 гребня подвздошной кости и боковых 2/3 паховой связки. Мышечные волокна распространяются в верхнемедиальном направлении и прикрепляются к нижним границам нижних трех ребер и их реберным хрящам, мечевидному отростку, белой линии живота и лобковому симфизу. Около места их прикрепления самые нижние сухожильные волокна соединяются с аналогичными волокнами поперечной мышцы живота, образуя объединенное сухожилие.

[[paragraph_jrl3qm]]
_Функция._ Одностороннее сокращение внутренних косых мышц живота приводит к ипсилатеральному боковому сгибанию и вращению туловища. Это достигается за счет сокращения вместе с наружной косой мышцей живота, расположенной на противоположной стороне. Эта мышца также способствует повышению внутрибрюшного давления, подталкивая внутренние органы вверх к диафрагме, что приводит к принудительному выдоху.

[[paragraph_7cm84i]]
*Диастаз прямых мышц живота* (_Diastasis rectus abdominis_) — это растяжение белой линии живота, при котором увеличивается промежуток между прямыми мышцами (*рис. <<pic47-2,47-2>>*).

[[pic47-2]]
[caption="Рис. 47-2. "]
.Диастаз прямых мышц

image::image448.jpeg[]

[[paragraph_rlbe47]]
Расхождение прямых мышц живота, или диастаз, — это распространенная проблема, с которой сталкиваются преимущественно женщины. По статистике, у 70–100% женщин в третьем триместре беременности развивается такая патология. В норме после родов структуры должны вернуться в изначальное положение, но примерно в 30% случаев этого не происходит. Между мышечными тканями остается промежуток, который становится причиной выпуклого дряблого живота и провоцирует более серьезные последствия.

[[paragraph_4dv24o]]
Диастаз чаще всего появляется именно после беременности, когда брюшная стенка достаточно мягкая и тонкие ткани средней линии живота уже не обеспечивают адекватную поддержку туловища и внутренних органов. При гестации происходит это из-за быстрого роста плода, который оказывает давление на переднюю брюшную стенку. Происходит растяжение соединительной ткани, из которой состоит белая линия живота. После появления малыша на свет на этом месте образуется небольшая впадина, которая может определяться и визуально.

[[paragraph_5lm2gc]]
Вторым фактором, приводящим к развитию диастаза в послеродовом периоде, является секреция гормона релаксина на поздних сроках, который увеличивает эластичность и мягкость мышечных структур. Таким образом, организм делает связки и суставы более подвижными, помогая женщине легче родить. Однако в процесс могут вовлекаться и мышцы живота, из-за чего и развивается патология.

[[paragraph_12mk3e]]
*Диастаз прямых мышц живота также может возникнуть (Маркушин А.):*

* [[list_item_rtfa85]]при потере эластичности мышечных тканей при резком сбрасывании массы тела;
* [[list_item_2rp3h8]]при регулярных чрезмерных физических нагрузках;
* [[list_item_nn698k]]при дисплазии или дегенеративно-дистрофических процессах, часто сопровождающих варикозы, грыжи, геморрой или другие хронические заболевания.

[[paragraph_vujqia]]
В зависимости от того, насколько выражено расхождение мышц живота после родов, выделяют 3 степени (стадии) заболевания. При этом оценивается непосредственно расстояние между краями левой и правой половин прямой мышцы живота.

[[paragraph_46t6er]]
Различают (*рис. <<pic47-3,47-3>>*):

[[pic47-3]]
[caption="Рис. 47-3. "]
.Стадии заболевания (диастаза)

image::image449.jpeg[]


* [[list_item_dvhku5]]*1-я степень* — *2–5 см,* на начальных стадиях, до 2 см патология визуально не определима, обнаруживается только при пальпации живота;
* [[list_item_5694ap]]*2-я степень* — *5–7 см,* эта стадия патологического процесса сопровождается выпиранием живота, преимущественно в нижней его части; заметив такие изменения, женщины обращаются к врачу;
* [[list_item_pc8jtr]]*3-я степень* — *больше 7 см,* происходит расхождение мышц одновременно в верхнем и нижнем отделах брюшной стенки, изменяется форма живота — он становится отвислым, увеличивается в размерах, возможно развитие пупочной грыжи.

[[paragraph_1of43i]]
В норме физиологическое расхождение прямых мышц живота может фиксироваться в течение 6–8 нед после родов. В отдельном случае подобные изменения отмечаются и спустя год после появления ребенка на свет. Однако расстояние при этом не превышает 2 см.

==== 47.1. Медицинская реабилитация

[[paragraph_3g4440]]
Диастаз прямых мышц живота после родов, лечение которого занимает длительное время, определяется и при послеродовом профилактическом осмотре. При этом возможны два способа терапии: консервативный и радикальный.

* [[list_item_1vq229]]_Консервативный метод лечения_ используется при 1-й степени нарушения, когда патология слабо выражена и устранить ее можно путем укрепления мышц с помощью физических упражнений. Такая терапия носит длительный характер и занимает порой 1 год.
* [[list_item_kfdmob]]_Радикальное лечение_ заключается в проведении хирургической операции. В ходе ее производят сближение мышечных структур, ликвидируя имеющееся прострaнcтво. Такой способ используется при выраженных нарушениях, которые чреваты развитием грыжи — выпячивания органов брюшной полости наружу (*рис. <<pic47-4,47-4>>*).

[[pic47-4]]
[caption="Рис. 47-4. "]
.Различные методы хирургического вмешательства при диастазе

image::image450.jpeg[]

[[paragraph_6e5at6]]
Врач во время осмотра определяет степень, вид, тип диастаза, после чего выбирается способ лечения патологии. Тем, у кого обнаружилась первая стадия, достаточно четкого соблюдения простых рекомендаций (Маркушин А.А.).

* [[list_item_4e31hg]]Довести массу тела до приемлемых цифр.
* [[list_item_ro0555]]Соблюдать рациональное питание, снизить количество потребляемых сладостей, жиров, укрепить мышечные ткани.
* [[list_item_c5fka0]]Употреблять в сутки оптимальное количество жидкости, отдавая предпочтение натуральным сокам.
* [[list_item_6ugb51]]Пользоваться бандажом, поддерживающим живот.
* [[list_item_rf7v1n]]Регулярно проходить укрепляющий курс массажа, заниматься оздоровительной физкультурой по специальной программе.
* [[list_item_ch1nqq]]Ходить в бассейн, посещать курсы йоги, пилатеса.

[[paragraph_rbp8n6]]
*Внимание!* Все занятия, особенно на начальной стадии, должны контролироваться реабилитологом. Необходимо в первую очередь уделять особое внимание косым и поперечным мышцам живота.

[[paragraph_a6jgeg]]
*Физические упражнения* при диастазе направлены на устранение косметического дефекта и предупреждение осложнений патологического состояния. Регулярные и систематические занятия ЛГ улучшают крово- и лимфообразование в зоне поражения, что ведет к стимуляции регенеративно-репаративных процессов.

[[paragraph_45m7fs]]
В первые 2–3 нед не рекомендуются прежде всего «классические» упражнения, направленные на укрепление мышцы брюшного пресса: интенсивные наклоны и ротационные движения туловища, прогибание назад, подъемы прямых ног или туловища (из положения пациентки лежа на спине), активные движения ногами типа «велосипед» и т.д., так как они могут способствовать даже увеличению диастаза при 1-й степени (*рис. <<pic47-5,47-5>>*).

[[pic47-5]]
[caption="Рис. 47-5. "]
.Упражнения, которые не рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой

image::image451.jpeg[]

[[paragraph_f02lu6]]
Чтобы добиться лечебных эффектов, важно следовать принципу постепенного укрепления мышц и деформированной ткани апоневроза.

* [[list_item_2n0eid]]Первые 2 мес следует применять физические упражнения, направленные на укрепление поперечной мышцы живота, чтобы создать поддержку «мышечного корсета живота».
* [[list_item_97481l]]Второй этап включает подбор физических упражнений, направленных на тренировку косых мышц (например, боковые наклоны, планка).
* [[list_item_5fb7dp]]В течение дня следить за состоянием живота: а) носить поддерживающий бандаж и б) втягивать прямые мышцы живота при проведении различной физической работы.

[[paragraph_c1mujo]]
Мышца, которую следует укреплять при диастазе, — это поперечная мышца живота (_transversus abdominis_). Это наиболее глубоко лежащая мышца передней брюшной стенки, в функции которой входит поддержание плоской формы живота. Основные упражнения, которые задействуют эту мышцу, следующие.

* [[list_item_uf7if9]]*Втягивание живота (изометрическое напряжение).* Положение пациентки — лежа на спине с полусогнутыми ногами. Дается команда — максимально втянуть нижнюю половину живота (экспозиция — 5–10 с), постепенно увеличивая время до 30 с.
* [[list_item_v3cu2r]]*Пульсация живота.* Быстрое чередование втягивания и расслабления живота. 5 раз в день по 100 пульсаций.
* [[list_item_ti0no8]]*Вакуум, или обычные втягивания живота*, направлен на стимуляцию кровообращения. Положение пациентки — лежа на спине. Выполняется глубокий вдох, затем — задержка дыхания (на 30 с), после чего выполняются два коротких выдоха. Затем — спокойное дыхание (*рис. <<pic47-6,47-6>>*).
* [[list_item_g2pevq]]*«Боковую планку»* начинают выполнять через 2 мес после начала занятий. Положение женщины — лежа на боку, опираясь на прямую руку (предплечья). Ноги выпрямлены; вторая рука — ладонь на затылке. Подъем таза от кушетки (коврика) опираясь на руку и дистальный отдел нижней конечности. Тело образует прямую линию. Изометрическое напряжение мышц (экспозиция — от 1 до 2 мин). Оценка: мышцы ягодиц и пресса должны быть напряжены (*рис. <<pic47-7,47-7>>*).
* [[list_item_2kap71]]*Упражнение «Движения кошки»* улучшает подвижность (гибкость) позвоночника, одновременно при этом укрепляя мышцы живота. Положение пациентки — стоя на четвереньках. На вдохе — имитация «подлезания под забор» (а); на выдохе — вернуться в ИП (б) (*рис. <<pic47-8,47-8>>*).
* [[list_item_t2d5lm]]*Приподнимание таза* быстро укрепляет мышцы живота, одновременно тренируя мышцы тазового дна.

[[pic47-6]]
[caption="Рис. 47-6. "]
.Упражнение для мышц живота («Втягивание живота»)

image::image452.jpeg[]

[[pic47-7]]
[caption="Рис. 47-7. "]
.Упражнение «Боковая планка»

image::image453.jpeg[]

[[pic47-8]]
[caption="Рис. 47-8. "]
.Упражнение «Движение кошки» (а, б)

image::image454.jpeg[]

[[paragraph_m0i2jp]]
_Вариант 1_. Положение пациентки — лежа на спине, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, положить руки на живот (фиксируя мышцы живота руками и легким гимнастическим предметом). При вдохе втянуть живот и слегка приподнять таз. При выдохе — вернуться в ИП (*рис. <<pic47-9,47-9>>*).

[[pic47-9]]
[caption="Рис. 47-9. "]
.Специальные упражнения при диастазе прямых мышц живота: а — с использованием гимнастического предмета; б — без гимнастического предмета

image::image455.jpeg[]

[[paragraph_hm769p]]
_Вариант 2_. Положение пациентки — лежа на спине, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, прямые руки — вдоль туловища.

* [[list_item_p1j2pf]]*Упражнения Кегеля.* Регулярное выполнение упражнения Кегеля поможет не только ускорить восстановление белой линии живота, но и вернуть тонус мышцам промежности, тазового дна, что является профилактической мерой от смещения органов малого таза.
* [[list_item_2sgm3a]]*Бег, пешие прогулки.* Одно из самых простых занятий при диастазе, которое уменьшает диастаз после родов; при наличии противопоказаний — терренкур, спортивная ходьба.

[[paragraph_eb4vom]]
Полезнее всего бегать на свежем воздухе. Это может быть парковая аллея или ровная грунтовая дорожка (*рис. <<pic47-10,47-10>>*).

[[pic47-10]]
[caption="Рис. 47-10. "]
.Бег трусцой

image::image456.jpeg[]

[[paragraph_4utfma]]
Для поддержания от дополнительного растяжения передней брюшной стенки каждую пробежку следует совершать в ортопедическом ортезе (бандаже) или перед занятием проводить тейпирование мышц живота.

[[paragraph_6mc5t8]]
*Бандаж* необходимо надевать перед выполнением физической нагрузки, для выполнения домашней работы, на прогулку.

[[paragraph_6h5qeg]]
Отличной альтернативой ортезу может стать наклеивание специальных *клейких лент (тейпов).*

[[paragraph_dn74hu]]
Помимо защитной функции, они уменьшают болевые ощущения, которые часто беспокоят пациентов с выраженным диастазом (*рис. <<pic47-11,47-11>>*).

[[pic47-11]]
[caption="Рис. 47-11. "]
.Варианты тейпирования мышц живота (поддержка мышц живота)

image::image457.jpeg[]

[[paragraph_ubtf6b]]
*С целью оценки лечебного эффекта* необходимо регулярно проводить диагностический тест (на расхождение прямых мышц) (*рис. <<pic47-12,47-12>>)*.

[[pic47-12]]
[caption="Рис. 47-12. "]
.Определение диастаза прямых мышц

image::image458.jpeg[]

[[paragraph_d44m7i]]
Положение пациентки — лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы подтянуты к тазу. Одна рука заведена за голову, другая — расположена на животе.

[[paragraph_a032jm]]
Движение: приподняв плечи и голову от плоскости кушетки (прямые мышцы напрягаются), свободной рукой женщина пальпирует область живота (на наличие килевидного выпячивания).

[[paragraph_1vrl3q]]
Оценка теста: при наличии диастаза рукой можно нащупать выпячивание. Это приподнимаются внутренние края продольных мышц. Между ними появляется углубление, в которое свободно входит два и более пальцев.

[[paragraph_4gp7f2]]
*Физиотерапия.* Физические методы назначают в зависимости от состояния расхождения прямых мышц живота (диастаза). В фазе дегидратации физические методы лечения направлены на стимуляцию разрастания грануляций и эпителизацию зоны расхождения мышц (репаративно-регенеративные методы), формирование эластичной и прочной соединительной ткани (фибромодулирующие методы).

* [[list_item_75gh3m]]К репаративно-регенеративным методам относятся: низкоинтенсивная лазеротерапия, ультратонотерапия, низкочастотная магитотерапия, неселективная хромотерапия.
* [[list_item_63dvbh]]К фибромоделирующим методам относятся: ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов.

=== Глава 48. Ожирение и сопутствующие метаболические нарушения

==== 48.1. Морбидное ожирение

[[paragraph_5beqv5]]
*Ожирение* — хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при естественном течении, характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме.

[[paragraph_031t5k]]
Морбидное ожирение — избыточное отложение жировой массы с ИМТ не менее 40 кг/м^2^ или не менее 35 кг/м^2^ при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением.

[[paragraph_fhedlp]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_30l35k]]
Е66 Ожирение.

[[paragraph_gc5e09]]
E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.

[[paragraph_pl3n6g]]
E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.

[[paragraph_viacl9]]
E66.8 Другие формы ожирения.

[[paragraph_sbr04c]]
E66.9 Ожирение неуточненное.

[[paragraph_cc73dm]]
Е11 Инсулиннезависимый сахарный диабет.

==== 48.2. Эпидемиология

[[paragraph_3v8l8h]]
По данным ВОЗ на 2016 г., избыточный вес среди взрослого населения старше 18 лет по всему миру имели более 1,9 млрд человек. Свыше 650 млн страдали ожирением. В России, по данным на конец 2016 г., зарегистрировано 23,5 млн лиц с ожирением. Ожирение часто сопровождается сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями с прогрессированием метаболических нарушений. Ожирение на фоне сахарного диабета 2-го типа ассоциировано со значительно возрастающим риском заболеваемости и смертности.

==== 48.3. Скрининг

[[paragraph_1b39dd]]
*Скрининговые* обследования при ожирении рекомендуются при приближении ИМТ к 30. Лабораторный метод исследования применим при диагностике: сахарного диабета, атеросклероза, нарушения работы ЩЖ, печени, надпочечников и репродуктивной системы.

==== 48.4. Факторы риска

[[paragraph_khvvf5]]
Главным определяющим фактором, приводящим к ожирению, является избыточная калорийность питания в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью. Способствуют развитию ожирения также такие факторы, как демографические (пол, возраст, этническая принадлежность), психологические, поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение). ВОЗ классифицирует ожирение по ИМТ (*табл. <<table48-1,48-1>>*).

[[table48-1]]
[caption="Таблица 48-1. "]
.Классификация ожирения по индексу массы тела

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Типы массы тела*
^|*ИМТ для европеоидной популяции, кг/м^2^*
^|*ИМТ для азиатской популяции, кг/м^2^*
^|*Риск сопутствующих заболеваний*

|Нормальная масса тела
|18,5–24,9
|18,5–22,9
|Средний для популяции
|Избыточная масса тела
|25,0–29,9
|23,0–27,4
|Повышенный
|Ожирение I степени
|30,0–34,9
|27,5–32,4
|Высокий
|Ожирение II степени
|35,0–39,9
|32,5–37,4
|Очень высокий
|Ожирение III степени
|Более 40,0
|Более 37,5
|Чрезвычайно высокий

|===

[[paragraph_ptlnb2]]
ИМТ не используется при диагностике ожирения в следующих ситуациях:

* [[list_item_auot9u]]у детей с не закончившимся периодом роста;
* [[list_item_n6cfri]]у пожилых лиц вследствие развития саркопении;
* [[list_item_5vv8ic]]у спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой;
* [[list_item_v6sfhj]]у беременных женщин.

[[paragraph_5c3tp8]]
Существует также и этиопатогенетическая классификация ожирения.

. [[list_item_lg7090]]Экзогенно-конституциональное (первичное) ожирение.
[none]
* [[list_item_6b9vkf]]1.1. Гиноидное.
* [[list_item_h74c0g]]1.2. Андроидное (абдоминальное, висцеральное).
. [[list_item_515sof]]Симптоматическое (вторичное) ожирение.
[none]
* [[list_item_emso1o]]2.1. С установленным генетическим дефектом.
* [[list_item_h6psc5]]2.2. Церебральное.
[none]
** [[list_item_55jths]]2.2.1. Опухоли гипофиза.
** [[list_item_4q7nji]]2.2.2. Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания.
** [[list_item_jn1on3]]2.2.3. На фоне психических заболеваний.
* [[list_item_spgqm1]]2.3. Эндокринное.
[none]
** [[list_item_bbmekr]]2.3.1. Гипотиреоидное.
** [[list_item_a449a1]]2.3.2. Гипоовариальное.
** [[list_item_v83b5m]]2.3.3. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы.
** [[list_item_9h7iqo]]2.3.4. Заболевания надпочечников.
* [[list_item_p7pjfh]]2.4. Ятрогенное.

==== 48.5. Клинические симптомы и жалобы

[[paragraph_a7ie31]]
Жалобы при ожирении широко варьируют: от тучности как эстетической проблемы до характерных проявлений, которые сопровождают сопутствующие ожирению сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные нарушения (гипотиреоз, гиперкортицизм и др.) и т.д. Морбидное ожирение часто сопровождается синдромом поликистозных яичников, который проявляется гирсутизмом, олиго- и опсоменореей, бесплодием. Пациентам с ожирением необходимо проводить обследования, направленные на выявление симптомов, связанных с сопутствующими ожирению заболеваниями (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет 2-го типа, желчнокаменная болезнь, остеоартроз, нарушение пуринового обмена, венозная недостаточность и др.) Одним из осложнений ожирения является формирование правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии с гиповентиляцией, сонливостью днем и синдромом обструктивного апноэ во сне, вторичной полицитемией и артериальной гипертензией. Учитывая широкий круг симптомов и заинтересованных органов и систем при ожирении, необходим мультидисциплинарный подход при диагностике и лечении данных нарушений.

==== 48.6. Диагностика

[[paragraph_1es2oa]]
*Диагностика* при ожирении включает следующее. Лабораторные методы:

* [[list_item_2hfc75]]липидный спектр крови (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицеридов);
* [[list_item_ufnj0m]]оральный глюкозотолерантный тест у лиц без установленного диагноза «сахарный диабет 2-го типа»;
* [[list_item_07qub4]]гликированный гемоглобин (HbA~1c~);
* [[list_item_mh6mee]]аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, γ-глутамилтранспептидаза;
* [[list_item_4g8561]]мочевая кислота;
* [[list_item_h3qj61]]креатинин, мочевина;
* [[list_item_aa4bmc]]ТТГ;
* [[list_item_3lv499]]оценка суточной экскреции кортизола с мочой, или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, или оценка уровня кортизола в слюне;
* [[list_item_eojbn6]]общий и ионизированный кальций, 25-гидроксивитамин D[25(OH)D] и паратиреоидный гормон.

[[paragraph_os89nc]]
Инструментальные методы:

* [[list_item_o668n0]]измерение АД, при необходимости — суточное мониторирование АД;
* [[list_item_ft7v40]]ЭКГ;
* [[list_item_fs7vb4]]рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
* [[list_item_k1ntim]]допплерэхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда;
* [[list_item_nlh7i7]]холтеровское мониторирование ЭКГ;
* [[list_item_bg2ae6]]при подозрении на ИБС — стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином;
* [[list_item_gp5lfr]]дуплексное сканирование вен нижних конечностей;
* [[list_item_fm161q]]УЗИ брюшной полости (печени, желчевыводящих путей);
* [[list_item_2ihas1]]ночная пульсоксиметрия (скрининг обструктивного апноэ).

==== 48.7. Методы лечения

[[paragraph_b5osr2]]
*Консервативные методы лечения*

[[paragraph_005fq3]]
*Немедикаментозная терапия* — коррекция питания и расширение объема физических нагрузок являются основой в лечении ожирения и рекомендуются как первый и постоянный этап лечения ожирения.

[[paragraph_6nu1d4]]
*Медикаментозная терапия.* Лекарственная терапия при ожирении рекомендуется при ИМТ более 30 кг/м^2^ или при ожирении с сопутствующими заболеваниями при ИМТ 29–29,9 кг/м^2^. Из зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных средств для лечения ожирения используются следующие препараты: орлистат (ингибитор кишечной липазы), сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и в меньшей степени допамина, в синапсах ЦНС), лираглутид (аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1).

[[paragraph_05k36a]]
*Хирургические методы лечения.* Бариатрическая хирургия является самым эффективным способом лечения ожирения и сопутствующих метаболических расстройств, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. 

[[paragraph_cb67j1]]
Показания к хирургическому лечению возникают при отсутствии эффекта от консервативной терапии ожирения или при наличии противопоказаний к медикаментозному лечению. Бариатрические/метаболические операции показаны пациентам с ИМТ более 40 кг/м^2^ или при ИМТ 35–40 кг/м^2^ при наличии сопутствующих ожирению заболеваний.

[[paragraph_2j34m7]]
*Виды бариатрических операций*

[[paragraph_1j6j7t]]
_Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка_ (Sleeve Gastrectomy) — удаление с помощью хирургических сшивателей большей части желудка в продольном направлении, расположенной в зоне большой кривизны с сохранением кардиального сфинктера и привратника и формированием узкой желудочной трубки объемом 60–150 мл, расположенной вдоль малой кривизны.

[[paragraph_h32r42]]
_Желудочное шунтирование_ (гастрошунтирование, Roux-en-Y-Gastric Bypass) предусматривает полную изоляцию в кардиальном отделе желудка с помощью хирургических сшивателей малого желудка объемом до 20–30 мл. Формирование анастомоза малой части желудка непосредственно с тонкой кишкой, выключенной по Ру.

[[paragraph_r0rs8g]]
_Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Scopinaro_ — дистальная субтотальная резекция желудка, а также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью достижения селективной мальабсорбции жиров и сложных углеводов. При этом формируется гастроилеоанастомоз.

[[paragraph_m62gf7]]
_Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с выключением двенадцатиперстной кишки_ (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch). Операция включает продольную резекцию желудка с использованием хирургических сшивателей и сохранением кардиального сфинктера и привратника и оставлением культи желудка объемом 100–300 мл. Из пассажа пищи выключается основная часть двенадцатиперстной кишки, а также практически вся тощая кишка. Накладывается анастомоз начального отдела двенадцатиперстной кишки с подвздошной кишкой и межкишечный анастомоз по Ру.

[[paragraph_gnei8d]]
_Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с единственным дуоденолеоанастомозом (модификация SADI)._ Модификация билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной кишки. Операция включает продольную резекцию желудка и предусматривает наложение дуоденоилеоанастомоза между начальным отделом двенадцатиперстной кишки и подвздошной кишкой в 250–300 см от илеоцекального угла.

[[paragraph_v5o43u]]
_Регулируемое бандажирование желудка_ (в зарубежной литературе — Gastric Banding) предусматривает разделение желудка на две части по типу «песочных часов» с формированием в субкардии малой, верхней части желудка объемом 10–15 мл. Это достигается с помощью специальных регулируемых манжет, позволяющих путем инъекционного заполнения или опорожнения варьировать диаметр соустья между частями желудка и, следовательно, снижение массы тела.

[[paragraph_cgi403]]
_Гастропликация_ (Gastric Plication). Операция связана с уменьшением объема желудка пациента за счет инвагинации (вворачивания) в его просвет части стенки желудка в области большой кривизны. Выполняется чаще всего лапароскопическим путем.

[[paragraph_v58nhe]]
_Установка внутрижелудочного баллона_ (в зарубежной литературе — Intragastric Balloons) — эндоскопическая процедура имплантации в желудок специально разработанного силиконового баллона, как правило, заполняемого жидкостью. Наличие баллона в желудке способствует уменьшению количества употребляемой пищи, в результате чего происходит снижение массы тела.

[[paragraph_in63l2]]
Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения относят:

* [[list_item_q28666]]обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
* [[list_item_2akvhe]]беременность;
* [[list_item_c9aq57]]онкологические заболевания, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет;
* [[list_item_6i1so6]]психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатии);
* [[list_item_4sbbg1]]заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (хроническая сердечная недостаточность III–IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.).

==== 48.8. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

[[paragraph_9mefh3]]
*Физические факторы*

[[paragraph_u0l3ue]]
С 2-х суток после операции назначают физические факторы для профилактики развития бронхолегочной патологии. Используют ЛФК с активизацией пациента, ингаляции муколитических препаратов, слабощелочной минеральной воды для улучшения дыхательной функции. Ингаляции проводят по 10 мин 2–3 раза в день. Курс — до 10–15 процедур.

[[paragraph_4rs5p1]]
Возможно назначение интегрального УФО грудной клетки полями в слабоэритемной дозе — по 1 биодозе с постепенным увеличением до 2 биодоз. Курс - 5–8 процедур, ежедневно. УФ-облучение обладает выраженным противовоспалительным, витаминообразующим действием, является тропным фактором к легочной ткани.

[[paragraph_4qkp5g]]
В области операционного вмешательства для ускорения регенерации тканей и снижения болевого синдрома назначают лазерную терапию в красном диапазоне по лабильной методике, ППМ — 5–15 мВт/см^2^, суммарное время — до 20 мин. При назначении лазерного облучения в ИК-диапазоне применяют контактную методику по полям, частота — 80–150 Гц, суммарное время — до 20 мин в день. Курс — 5–10 процедур, ежедневно.

[[paragraph_2u8kem]]
Для уменьшения болевого синдрома возможно использовать криовоздействие. Процедура проводится непосредственно на кожу пациента или через тонкую салфетку, тонкую сухую одежду охлаждающей насадкой 50 мм в диаметре, температура на рабочей поверхности –7±1 °C, время воздействия на одно поле — 5–15 мин в зависимости от площади, общее время воздействия на несколько полей — от 10 до 30 мин. Курс лечения — от 3 до 15 процедур. 

[[paragraph_e1skoo]]
Для уменьшения болевого синдрома и улучшения регенерации можно использовать локально магнитотерапию: излучатель размещают на область промежности или под крестец N стороной к телу, направление магнитного поля неподвижное, индукция — 30 мТл, частота — 100 Гц по 15 мин. Курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_ne3hf9]]
При выраженном отеке и вялотекущей регенерации, раздражении и зуде кожи, парестезиях можно использовать токи надтональной частоты (ультратонотерапию), методика контактная, лабильная, мощность — 3–5-е деление шкалы, доза слаботепловая, время воздействия суммарно — до 20 мин. Курс — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_196m6j]]
Учитывая возможность нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника, назначают электростимуляцию. Методика расположения электродов: один электрод располагается сегментарно, другой — перемещается по ходу проекции кишечника, вначале 1-е поле в проекции восходящей кишки, затем 2-е поле в проекции ободочной кишки, заканчиваем 3-м полем в проекции нисходящей кишки. При назначении флюктуирующих токов выбирают I форму тока (двухполярный симметричный флюктуирующий ток), доза большая — выше 2 мА/см^2^, сила тока — до ощущения выраженной вибрации, по 5–7 мин на каждое поле. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно. При назначении СМТ используют IV (перемежающиеся частоты) и II (посылка-пауза) род работы, частота — 30–50 Гц, глубина модуляций — 100%, длительность посылки-паузы — 4–6 с, по 3–4 мин каждым родом работы на каждое поле. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_m3pde0]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_g2c3vv]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, восстановления функции кишечника и мочевыделения с выполнением элементарных низкоинтенсивных упражнений. Постепенно после снятия швов двигательная активность расширяется и преимущественно направлена на восстановление диафрагмального дыхания и моторно-эвакуаторной функции кишечника с нормализацией мышечного тонуса. В дальнейшем рекомендуется расширение двигательной активности с использованием тренажеров, ходьбы и скандинавской ходьбы.

[[paragraph_12shsk]]
Физическая нагрузка назначается во всех доступных в лечебном учреждении или домашних условиях формах: УГГ, ЛГ, прогулки, дозированная ходьба, терренкур, игры, трудотерапия, ближний туризм и др. Для достижения наибольшего эффекта различные формы ЛФК должны чередоваться в течение дня и обеспечивать повышенные энергозатраты. Применяют различные физические упражнения, вызывающие ускорение обмена веществ и повышение физической активности. Сложность упражнений и их качество подбираются с учетом состояния здоровья. При более легких формах ожирения и здоровой сердечно-сосудистой системе возможности применения ЛФК значительно расширяются. Рекомендуются спортивные игры, например, волейбол, плавание, гребля, ходьба на лыжах, оказывающие мощное стимулирующее влияние на обмен веществ.

[[paragraph_09n3nu]]
Наиболее эффективно использование физических нагрузок средней и выше средней интенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и активизации энергетического обеспечения за счет расщепления жиров. В вводном периоде лечебного курса ЛФК необходимо преодолеть сниженную адаптацию больного к физическим нагрузкам и добиться желания активно заниматься физкультурой. В занятия ЛГ включают упражнения для крупных мышечных групп, используют махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), а также упражнения с предметами: медицинболы (1–4 кг), гантели (1–3 кг), эспандеры и другие снаряды. Движения выполняются с большей амплитудой, темп выполнения медленный и средний. Особое внимание следует уделять подбору упражнений для мышц передней брюшной стенки. Большую часть физических упражнений надо сочетать с дыхательными упражнениями. Выбор ИП стоя, лежа, сидя определяется степенью выраженности ожирения. Продолжительность занятия составляет 45–60 мин и более. Плотность занятий — в пределах 70–75%, интенсивность на высоте нагрузки для выполнения упражнений допускается до субмаксимальной мощности работы (частота пульса должна равняться (190 — возраст).

[[paragraph_9d4n23]]
При эндокринных и церебральных формах ожирения нагрузка умереннее, длительность занятий — 20–30 мин, используют упражнения для средних мышечных групп и дыхательные упражнения (диафрагмальное дыхание). Упражнения на выносливость назначают позже и довольно осторожно, силовые упражнения не рекомендуют. После занятий ЛГ рекомендуют применять прохладный душ.

[[paragraph_p36hb2]]
Помимо занятий ЛГ в оздоровительной тренировке лиц с избыточным весом широко используют циклические упражнения, в частности ходьбу, бег, плавание, занятия на тренажерах, которые благоприятно влияют на организм больного. Ритмичное сокращение мышц вызывает повышение расхода энергии и поглощение кислорода, стимулирует работу двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также тканевой обмен.

[[paragraph_42g93b]]
При этом необходимо учитывать следующее.

[arabic]
. [[list_item_13dtjs]]Занятия ходьбой и бегом могут быть рекомендованы пациентам с III степенью ожирения очень осторожно, так как излишняя статическая нагрузка может привести к нарушениям опорно-двигательного аппарата. В этом случае больным можно рекомендовать занятия на гребном тренажере, велотренажере, плавание.
. [[list_item_2s0bas]]Допуск к занятиям, особенно бегом, осуществляет врач при удовлетворительном функциональном состоянии занимающихся.

[[paragraph_vm9s1e]]
В процессе занятий необходим систематический врачебно-педагогический контроль. Скорость движения при ходьбе зависит от степени выраженности ожирения. При ожирении ІІІ степени применяют очень медленную ходьбу — от 60 до 70 шагов в минуту (2–3 км/ч) и медленную — от 70 до 90 шагов в минуту (2–3 км/ч). При ожирении ІІ–І степени: средняя ходьба — от 90 до 120 шагов в минуту (4–5,6 км/ч) и быстрая — от 120 до 140 шагов в минуту (5,6–6,4 км/ч). При ожирении І степени: очень быстрая ходьба — более 140 шагов в минуту. Во время прогулок можно чередовать медленную ходьбу с быстрой, после чего рекомендуют дыхательные упражнения и спокойную ходьбу. Особое внимание нужно обратить на дыхание, при котором жиры освобождают заключенную в них энергию и подвергаются окислению. Дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха (2–3–4 шага — вдох, на 3–4–5 шагов — выдох). Первые недели тренировок в ходьбе необходим кратковременный отдых 2–3 мин для выполнения дыхательных упражнений. Начинать прогулки следует с 2–3 км, постепенно достигая 10 км в день, нагрузка распределяется равномерно на весь день (2–3 раза). После 2–3-месячной тренировки ходьбой показан бег трусцой, начиная с 20–50 м и постепенно увеличивая до 300–500 м. Пробежки рекомендуется проводить не одномоментно, а дробно в течение дня (бег разрешается в любое время, а также вечером).

[[paragraph_fpdse3]]
Беговое занятие строится следующим образом: перед бегом проводится разминка (10–12 мин), затем бег трусцой (5–6 мин) плюс ходьба (2–3 мин); затем отдых (2–3 мин), и так 2–3 раза за все занятие. Постепенно интенсивность бега увеличивается, а продолжительность уменьшается до 1–2 мин, количество серий доводится до 5–6, а пауза между ними увеличивается. После 2–3 нед (или более) тренировок переходят к более длительному бегу умеренной интенсивности до 20–30 мин с 1–2 интервалами отдыха.

[[paragraph_n6dopu]]
Плавание, как и гребля, также оказывает положительный эффект при ожирении, поскольку занятия этими видами спорта приводят к значительным энерготратам. Занятия греблей и плаванием можно организовать на санаторном и поликлинических этапах.

[[paragraph_1tkl18]]
Занятие плаванием состоит из трех частей: вводной (10–15 мин) — занятие в зале («сухое» плавание); основной (30–35 мин) — плавание умеренной интенсивности различными способами с паузами для отдыха и дыхательных упражнений (5–7 мин); заключительной (5–7 мин) — упражнения у бортика для восстановления функций кровообращения и дыхания.

[[paragraph_u1c7mh]]
Наибольший эффект снижения массы тела и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных первичной формы — I степени — вызывают упражнения на тренажерах (велотренажер, гребной велоэргометр, тредмил — беговая дорожка).

[[paragraph_91rtad]]
Больным со II степенью ожирения в возрасте до 40 лет, имеющим функциональные изменения сердечно-сосудистой системы или признаки миокардиодистрофии при сопутствующей гипертонической болезни не выше I стадии либо артериальной гипертензии, ранее занимавшимся физической культурой или спортом, следует рекомендовать во время занятий на тренажерах физическую нагрузку, вызывающую прирост ЧСС на 75% исходной частоты сердечного ритма (в покое). При этом следует 5-минутные нагрузки чередовать с 3-минутными паузами для отдыха. Продолжительность одного занятия — от 30 до 90 мин, курс — 18–20 процедур. У пациентов с ожирением III степени и с сопутствующими заболеваниями (гипертонической болезнью IIА стадии в фазе ремиссии, недостаточностью кровообращения не выше I стадии), физически не подготовленных, в возрасте до 60 лет, во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку, вызывающую прирост ЧСС на 50% исходной частоты сердечного ритма (в покое). При этом следует чередовать 8-минутные нагрузки с 5-минутными паузами для отдыха. Продолжительность занятия — от 20 до 60 мин. Курс — 18–20 процедур.

[[paragraph_v025u1]]
В процессе занятий обязательны система контроля за состоянием здоровья и самоконтроль. С этой целью измеряют ЧСС и АД, оцениваются показатели самочувствия и проводят функциональные пробы (проба Мартине, велоэргометрический тест, дыхательные пробы Штанге, Генчи и др.). Занятия на тренажерах целесообразно сочетать с ЛГ, специальными физическими упражнениями в бассейне для воздействия на мышцы брюшного пресса и другими формами ЛФК.

[[paragraph_81u7iv]]
Противопоказания к занятиям на тренажерах:

* [[list_item_dsufld]]ожирение любой этиологии IV степени;
* [[list_item_e6kebn]]сопутствующие заболевания, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II и III стадии;
* [[list_item_1pmbti]]гипертензионные и диэнцефальные кризы;
* [[list_item_a6fvi9]]обострения калькулезного холецистита;
* [[list_item_o365ff]]повышение АД выше 200/120 мм рт.ст.;
* [[list_item_bcg1mt]]урежение пульса до 60 ударов в минуту.

[[paragraph_qli0pj]]
Другие формы ЛФК противопоказаны при гипертензионных и диэнцефальных кризах, обострении сопутствующих заболеваний. Для достижения наибольшего эффекта весь режим дня больного должен быть насыщен различными формами ЛФК в зависимости от его двигательного режима. Для работающих обязательны УГГ и производственная гимнастика, ходьба на работу и с работы, самомассаж и др. Самомассаж увеличивает энерготраты и снижает массу тела.

[[paragraph_d89nsh]]
При лечении ожирения не следует стремиться к быстрому снижению массы тела, так как оно не стойко. Постепенное снижение массы тела обеспечивает более устойчивое сохранение величины сниженной массы тела за счет приспособительной перестройки всех систем организма. Достаточной потерей массы тела считается снижение ее у пожилых людей на 2–3 кг, а у больных молодого и зрелого возраста — на 4–5 кг в месяц [1].

[[paragraph_rt57cr]]
В Клинических рекомендациях Минздрава России «Ожирение» (взрослые), утвержденных в 2020 г., специальные методы реабилитации не предусмотрены [2].

[[paragraph_f45e0j]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_eddj0g]]
Показания к проведению санаторно-курортного лечения при ожирении отражены в приказе Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (зарегистрирован 27 октября 2020 г. № 60589) [3]. 

[[paragraph_nf7ug6]]
Медицинскими показаниями к санаторно-курортному лечению взрослого населения являются: ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; ожирение, вызванное приемом лекарственных средств; крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией; другие формы ожирения, при которых учитывается ожирение первичное, экзогенное, конституциональное I–III степени, без декомпенсации кровообращения или при недостаточности кровообращения не выше 1-й степени.

[[paragraph_dnftlb]]
Пациентам рекомендованы курорты бальнеологические с йодобромными, углекислыми, радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми водами и климатические.

[[paragraph_oc3j6g]]
При назначении природных лечебных ресурсов используют приказ Минздрава России от 31 мая 2021 г. № 557н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях» (зарегистрирован 29 сентября 2021 г. № 65177) [4].

[[paragraph_7pkgp3]]
Медицинским показанием к применению минеральных питьевых вод в лечебно-профилактических целях для взрослых является ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.

[[paragraph_1crdgd]]
Медицинскими показаниями к применению минеральных вод для наружного бальнеотерапевтического применения в лечебно-профилактических целях для взрослых являются: ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; ожирение, вызванное приемом лекарственных средств; крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией; другие формы ожирения; последствия избыточности питания.

[[paragraph_94fgh8]]
Медицинскими показаниями к применению рапы лиманов и озер в лечебно-профилактических целях для взрослых являются: ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; ожирение, вызванное приемом лекарственных средств; крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией; другие формы ожирения.

[[paragraph_t73dhq]]
Медицинскими показаниями к применению бишофита в лечебно-профилактических целях для взрослых являются: ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; ожирение, вызванное приемом лекарственных средств; крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией; другие формы ожирения.

[[paragraph_upgnce]]
Медицинскими показаниями к применению лечебных солей в лечебно-профилактических целях для взрослых являются: ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; ожирение, вызванное приемом лекарственных средств; крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией; другие формы ожирения; последствия избыточности питания.

[[paragraph_iqg3kf]]
Медицинскими показаниями к применению лечебных грязей и глин в лечебно-профилактических целях для взрослых являются: ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; ожирение, вызванное приемом лекарственных средств; крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией; другие формы ожирения; последствия избыточности питания.

[[paragraph_bdgd00]]
Медицинскими показаниями к применению лечебного климата в лечебно-профилактических целях для взрослых являются: ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; ожирение, вызванное приемом лекарственных средств; крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией; другие формы ожирения; последствия избыточности питания.

[[paragraph_i6nmml]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_ac6hik]]Саралинова Г.М., Абдылдаева С.О., Алымкулов Р.Д., Карагулова М.Ш. Лечебная физкультура: учебное пособие. Бишкек: Изд-во КРСУ, 2018. 274 с.
. [[list_item_u0rces]]Клинические рекомендации Минздрава России «Ожирение». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/28_2
. [[list_item_eti11v]]Приказ Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний к санаторно- курортному лечению» (зарегистрирован 27 октября 2020 г. № 60589).
. [[list_item_ha4inh]]Приказ Минздрава России от 31.05.2021 № 557н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях» (зарегистрирован 29.09.2021 г. № 65177).

== Раздел VIII. Онкологические заболевания

=== Глава 49. Рак пищевода

[[paragraph_23nn5j]]
*Рак пищевода* — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода.

[[paragraph_f4v0e5]]
*Коды по* МКБ-10

[[paragraph_r7hcun]]
С15 Злокачественное новообразование пищевода.

[[paragraph_an5j93]]
С15.0 Злокачественное новообразование шейного отдела пищевода.

[[paragraph_hj7qi7]]
С15.1 Злокачественное новообразование грудного отдела пищевода.

[[paragraph_2q365g]]
С15.2 Злокачественное новообразование абдоминального отдела пищевода.

[[paragraph_eeeege]]
С15.3 Злокачественное новообразование верхней трети пищевода (проксимальная треть пищевода).

[[paragraph_ggojj2]]
С15.4 Злокачественное новообразование средней трети пищевода.

[[paragraph_4kv1c0]]
С15.5 Злокачественное новообразование нижней трети пищевода (дистальная треть пищевода).

[[paragraph_rblnn4]]
С15.8 Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

[[paragraph_5oc5cn]]
С15.9 Злокачественное новообразование пищевода неуточненное.

[[paragraph_12d862]]
C16.0 Кардии (пищеводно-желудочного перехода).

==== 49.1. Эпидемиология

[[paragraph_3pia72]]
Рак пищевода остается одним из самых агрессивных опухолевых заболеваний и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. Заболеваемость составляет около 50 случаев на 100 тыс. населения в год, смертность — 34 случая. В России в год регистрируется около 7,5 тыс. новых случаев, из которых III и IV стадии составляют около 34% и 31% соответственно, а одногодичная летальность — 60%, смертность — 34,3%. В Российской Федерации заболеваемость среди мужчин и женщин составляет 7,6 и 2,4 случая на 100 тыс. населения соответственно.

==== 49.2. Профилактика

[[paragraph_gq82k3]]
Профилактикой развития рака пищевода является диета с исключением термического и механического повреждения слизистой пищевода, отказ от курения и алкоголя, своевременное выявление и лечение фоновых и предопухолевых заболеваний (пищевод Берретта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, АК, стриктуры пищевода), в том числе с применением внутрипросветных эндоскопических вмешательств.

[[paragraph_n3k6iv]]
У пациентов с пищеводом Берретта высокого риска (размер свыше 1 см) в целях снижения риска малигнизации рекомендуется прием ингибитора протон‐ ной помпы.

==== 49.3. Классификация

[[paragraph_q8o77p]]
Классификация аденокарциномы пищевода проводится по критериям Международной классификации ЗНО TNM [от англ. tumor — опухоль; node — узел (лимфатический); metastasis — метастазы] (*табл. <<table49-1,49-1>>*).

[[table49-1]]
[caption="Таблица 49-1. "]
.Классификация аденокарциномы пищевода

[cols=",,,,,,,", options="header"]
|=== 

3+^|*Клиническая (с)*
5+^|*Патогистологическая (р)*

|Стадия 0
|Tis
|N0
|M0
|Стадия 0
|Tis
|N0
|M0

.2+|Стадия I
.2+|T1
.2+|N0
.2+|M0
|Стадия IA
|T1a
|N0
|M0
|Стадия IB
|T1b
|N0
|M0

|Стадия IIa
|T1
|N1
|M0 
|Стадия IIa
|T2
|N0
|M0

.2+|Стадия IIb
|T2
|N0
|M0
.2+|Стадия IIb
|T1
|N1
|M0
|||
|T3
|N0 
|M0

.5+|Стадия III
|T2
|N1
|M0
.2+|Стадия IIIa
|T1
|N2
|M0
.4+|T3, T4a
.4+|N0, N1
.4+|M0
|T2
|N1 
|M0
.3+|Стадия IIIb
|T2
|N2
|M0
|T3
|N1, N2
|M0
|T4a
|N0, N1
|M0

.3+|Стадия IVa
|T1–T4b
|N2 
|M0
.3+|Стадия IVa
|T4a
|N2
|M0
|T4b
|N0, N1, N2
|M0
|T4b
|Любая N
|M0
|Любая T
|N3 
|M0
|Любая T
|N3 
|M0

|Стадия IVb
|Любая Т
|Любая N
|M1
|Стадия IVb
|Любая Т
|Любая N
|M1

|===

[[paragraph_4g1ccv]]
*T*

[[paragraph_cnprdj]]
Tis — карцинома _in situ_/дисплазия высокой степени.

[[paragraph_b261g6]]
Т1 — прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой.

[[paragraph_dejc4u]]
Т1а — собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки. 

[[paragraph_o70sos]]
Т1b — подслизистый слой.

[[paragraph_95rjis]]
Т2 — прорастание в мышечный слой. 

[[paragraph_n32ef6]]
Т3 — прорастание в адвентицию.

[[paragraph_vrf51h]]
Т4 — прорастание прилегающих структур.

[[paragraph_t573d7]]
Т4а — плевра, брюшина, перикард, диафрагма.

[[paragraph_nvgnli]]
Т4b — прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея.

[[paragraph_v0sstd]]
*N*

[[paragraph_i4d6fm]]
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. 

[[paragraph_425hdj]]
N1 — поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_7o139g]]
N2 — поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_dig7bi]]
N3 — поражение 7 и свыше регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_26kg7c]]
*М*

[[paragraph_ndfhqd]]
М1 — наличие отдаленных метастазов.

[[paragraph_5qailu]]
Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

* [[list_item_ci8cj5]]прескаленные;
* [[list_item_a3ntb5]]внутренние яремные;
* [[list_item_qfjs51]]верхние и нижние шейные;
* [[list_item_m1kiv7]]шейные околопищеводные;
* [[list_item_sld9bm]]надключичные (билатеральные);
* [[list_item_48h9kv]]претрахеальные (билатеральные);
* [[list_item_t410og]]лимфоузлы корня легкого (билатеральные);
* [[list_item_2v7sho]]верхние параэзофагеальные (выше __v. a__zygos);
* [[list_item_i0f4hr]]бифуркационные;
* [[list_item_1k5337]]нижние параэзофагеальные (ниже __v. a__zygos);
* [[list_item_vcp89t]]задние медиастинальные;
* [[list_item_73dgi5]]диафрагмальные;
* [[list_item_1j2ies]]перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфатические узлы вдоль малой кривизны желудка, вдоль большой кривизны желудка, супрапилорические, инфрапилорические, лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии).

==== 49.4. Этиология и патогенез

[[paragraph_a46ulg]]
Фактором, которому придается значение в развитии заболевания, является постоянное химическое, механическое или термическое раздражение слизистой оболочки пищевода, приводящее к развитию интраэпителиальной неоплазии (дисплазии эпителия).

[[paragraph_hnd6kq]]
К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков. Курение и употребление алкоголя являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими увеличивают риск возникновения заболевания.

[[paragraph_kfd4q9]]
У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп, риск развития рака пищевода составляет 37%. Отдельно выделяют заболевание «пищевод Берретта», при котором метаплазированный кишечный эпителий появляется в дистальных отделах пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции. Пищевод Барретта является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

==== 49.5. Клиническая картина

[[paragraph_7vksq3]]
Ранние стадии рака пищевода при отсутствии сужения просвета пищевода часто протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении эндоскопического исследования в связи с другими заболеваниями пищевода или обследовании. Отдельно следует обратить внимание на проведение планового динамического эндоскопического исследования у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Берретта, входящих в группу риска по развитию аденокарциномы пищевода.

[[paragraph_0e4hs4]]
При развитии опухоли, суживающей просвет пищевода (обычно при сужении менее 15 мм), основным клиническим проявлением является синдром дисфагии, который включает в себя:

* [[list_item_s2f10b]]затруднение при проглатывании пищи, застревание пищи в пищеводе (дисфагия);
* [[list_item_rvqfk5]]немотивированное снижение массы тела на фоне уменьшения питания;
* [[list_item_ho4k1e]]срыгивание (регургитация) съеденной пищей;
* [[list_item_mv26sk]]чувство давления и дискомфорта в грудной клетке;
* [[list_item_dsgkup]]боли при проглатывании пищи (редко);
* [[list_item_ko057a]]слюнотечение (редко).

[[paragraph_h4ho2k]]
К признакам распространенного заболевания относятся:

* [[list_item_1ssn12]]прогрессирующая дисфагия (от затруднения при проглатывании твердой пищи до невозможности проглотить жидкость и слюну);
* [[list_item_bp08s5]]значительное снижение массы тела вплоть до развития кахексии (крайнего истощения);
* [[list_item_omoim7]]лихорадка;
* [[list_item_l64ljf]]боли в костях;
* [[list_item_6d4ket]]одышка;
* [[list_item_876tqg]]загрудинная боль или боль в спине;
* [[list_item_r8vcg0]]признаки кровотечения из ЖКТ [рвота с кровью, черный стул (мелена), анемия в общем анализе крови].

==== 49.6. Диагностика

[[paragraph_5vg2cv]]
Основные диагностические методы при постановке диагноза и определении клинической стадии рака пищевода включают следующие диагностические процедуры.

[arabic]
. [[list_item_42cagj]]Эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза, а также оценить распространенность первичной опухоли по пищеводу. С целью повышения информативности метода в настоящее время могут применяться такие методики, как хромоэндоскопия, эндоскопия в узкоспектральном пучке света, аутофлюоресценция.
. [[list_item_0oifsq]]Эндосонография является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода, а также позволяет с высокой точностью оценить состояние регионарных лимфоколлекторов. Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
. [[list_item_mppi5a]]Рентгеноконтрастное исследование пищевода (*рис. <<pic49-1,49-1>>*).
. [[list_item_mjapdv]]КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием выполняется для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и исключения отдаленных метастазов. По сравнению с эндосонографией она обладает меньшей чувствительностью, но большей специфичностью в диагностике регионарных метастазов.
. [[list_item_p2nqm6]]Совмещенная позитронно-эмиссионная компьютерная томография с 18F-дезоксиглюкозой (ПЭТ/КТ) малоинформативна для определения T- и N- статуса, но демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов по сравнению с КТ. ПЭТ/КТ рекомендуется выполнять в случае если у пациента по данным КТ нет отдаленных метастазов (М1).
. [[list_item_839si5]]Фибробронхоскопия выполняется для исключения инвазии в трахею и главные бронхи при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше ее бифуркации.

[[pic49-1]]
[caption="Рис. 49-1. "]
.Рентгенография пищевода с барием у больного раком пищевода

image::image459.jpeg[]

[[paragraph_i1aame]]
При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковую допплерографию сосудов, исследование свеертывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

==== 49.7. Показания к консультации других специалистов

[[paragraph_o0ei84]]
Показанием к консультации других специалистов является наличие выраженной сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем).

==== 49.8. Лечение

[[paragraph_v789ju]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_k21p4l]]
Основным методом лечения рака пищевода является хирургический. При невозможности оперативного лечения (локализация опухоли в шейном отделе пищевода, функциональные противопоказания) рекомендуется проведение химиолучевой терапии в самостоятельном варианте.

[[paragraph_50ubp8]]
При раке пищевода стадии Tis и сT1аN0M0 допускается выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода с диссекцией в подслизистом слое.

[[paragraph_ao3pvu]]
При определении показаний эндоскопической резекции следует учитывать факторы негативного прогноза:

* [[list_item_69duei]]дифференцировка не менее G3;
* [[list_item_qucb5f]]наличие опухолевых клеток в краях резекции;
* [[list_item_337o28]]лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия;
* [[list_item_egpid6]]уровень инвазии (вовлечение подслизистого слоя пищевода) более pT1sm1.

[[paragraph_qlo57o]]
При невозможности выполнения эндоскопического лечения возможными вариантами лечения при Tis и T1a являются эзофагэктомия, химиолучевая терапия, брахитерапия, а при дисплазии и Tis — фотодинамическая терапия.

[[paragraph_q174fr]]
При выявлении сIВ–IIA стадий рака пищевода (сТ1–2N0M0) показаны оперативное лечение, проведение дополнительной химио- и лучевой терапии не рекомендуется.

[[paragraph_li07r5]]
Основным видом операции при раке пищевода является субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией. При локализации опухоли выше уровня бифуркации трахеи рекомендовано выполнение экстирпации пищевода с формированием анастомоза на шее.

[[paragraph_38l360]]
В центрах с наличием достаточного оснащения и обученных специалистов возможно выполнение хирургического лечения с применением малоинвазивных вмешательств (торакоскопия и/или лапароскопия) при условии сохранения объемов хирургического лечения. Эти технологии являются менее травматичными и способствуют снижению частоты и степени тяжести послеоперационных осложнений.

[[paragraph_iiihk5]]
Торакоскопическая субтотальная резекция пищевода с одномоментной лапароскопически-ассистированной эзофагопластикой и анастомозом на шее в настоящее время является методом выбора оперативного лечения локализованных форм рака пищевода при условии соблюдения онкологических принципов хирургических вмешательств; является менее травматичной по сравнению с традиционными «открытыми» вмешательствами, что способствует сокращению сроков реабилитации в послеоперационный период (*рис. <<pic49-2,49-2>>*). Реконструктивный этап операции целесообразно завершать формированием питательной подвесной микроеюностомы в целях обеспечения раннего энтерального питания, а также дополнительного лечебного питания в послеоперационном периоде (*рис. <<pic49-3,49-3>>*).

[[pic49-2]]
[caption="Рис. 49-2. "]
.Торакоскопический доступ при резекции пищевода

image::image460.jpeg[]

[[pic49-3]]
[caption="Рис. 49-3. "]
.Лапароскопически-ассистированная эзофагопластика, микроеюностомия

image::image461.jpeg[]

[[paragraph_2pu48b]]
Выбор метода хирургического лечения при опухоли пищеводно-желудочного перехода определяется ее локализацией.

[[paragraph_4h3l3c]]
При Siewert 1 (выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода) выполняется операция Льюиса (открытым или малоинвазивным доступом). В исключительных случаях может выполняться трансхиатальная резекция пищевода у пациентов, которым невозможна торакотомия. Обязательным условием радикальной операции является выполнение верхней абдоминальной лимфодиссекции в объеме D2 и билатеральной медиастинальной лимфодиссекции 2F.

[[paragraph_48kdlb]]
При Siewert 2 с переходом опухоли на пищевод до 3 см выполняется трансхиатальная проксимальная резекция желудка с широкой диафрагмотомией, лимфодиссекцией из нижнего средостения до уровня бифуркации трахеи и высоким анастомозом в средостении. В качестве альтернативы возможно использование торакотомных доступов.

[[paragraph_581hhq]]
При IIВ–III стадиях рака пищевода (Т1–2N1–3M0, Т3N0–3M0) рекомендуется сочетание хирургического лечения с лекарственной и лучевой терапией (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия) либо самостоятельная химиолучевая терапия (при противопоказаниях к хирургическому лечению, при опухолях шейного отдела пищевода) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

[[paragraph_emo3d1]]
*Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия* рекомендуется пациентам с метастатическим раком пищевода и пищеводно-желудочного перехода в режиме FLOT (фторурацил 2600 мг/м^2^ {plus} кальция фолинат 200 мг/м^2^ {plus} оксалиплатин 85 мг/м2 {plus} доцетаксел 50 мг/м^2^, по 4 курса до и после операции) для увеличения частоты достижения полной патоморфологической регрессии опухоли и увеличения продолжительности жизни.

[[paragraph_s97rg4]]
*Предоперационная химиолучевая терапия*

[[paragraph_ctepr2]]
Роль предоперационной химиолучевой терапии при раке пищевода остается противоречивой. В ряде метаанализов показан значимый положительный эффект от ее проведения как при плоскоклеточном раке пищевода, так и при аденокарциноме. Перед химиолучевой терапией возможно проведение 1–2 курсов химиотерапии, что позволяет у большинства пациентов уменьшить дисфагию и заранее спланировать лучевую терапию. Оптимальной является 3D-конформная дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях с энергией 6–18 МэВ с разовой очаговой дозой (РОД) 1,8–2 Гр и суммарная очаговая доза до 44–45 Гр. Одновременно с облучением проводится химиотерапия c режимами с включением производных платины (паклитаксела или фторурацила). При выраженной дисфагии перед началом облучения выполняют эндоскопическую реканализацию пищевода или гастростомию.

[[paragraph_2nihig]]
Хирургическое вмешательство обычно выполняют через 6 нед после завершения химиолучевой терапии.

[[paragraph_u957f1]]
При раке пищевода и пищеводно-желудочного перехода T1N1 и N2–3N0–1 рекомендуется предоперационная химиолучевая терапия: еженедельное введение паклитаксела по 50 мг/м^2^ внутривенно и карбоплатина в дозе AUC2 внутривенно на фоне 5 нед лучевой терапии (суммарная очаговая доза — 41 Гр, РОД — 1,8 Гр в неделю) для улучшения общей 5-летней выживаемости.

[[paragraph_egsgvp]]
При выполнении R0-резекции пациентам с диагнозом «рак пищевода» и/или «кардии» не рекомендуется проведение послеоперационной (адъювантной) химиотерапии после выполнения в связи с отсутствием положительного влияния на выживаемость пациентов.

[[paragraph_49d1sh]]
При локальном рецидиве рака пищевода *рекомендуется* проведение повторного хирургического лечения и/или химиолучевой терапии (если не проводилась ранее) для улучшения результатов лечения.

[[paragraph_2gss3g]]
При нерезектабельном местнораспространенном раке пищевода, а также у пациентов с IV стадией за счет метастазов в надключичные лимфатические узлы *рекомендуется* самостоятельная химиолучевая терапия (РОД — 1,8–2,0 Гр до суммарной очаговой дозы 52–56 Гр на фоне химиотерапии).

==== 49.9. Показания к госпитализации

[[paragraph_h7vnq7]]
Показаниями к плановой госпитализации являются:

* [[list_item_gpr84u]]проведение сложных инвазивных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
* [[list_item_smil2d]]наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

[[paragraph_3ov2jd]]
Показаниями к экстренной госпитализации являются:

* [[list_item_gltbee]]наличие осложнений рака пищевода, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
* [[list_item_6c6p36]]наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) рака пищевода.

==== 49.10. Дальнейшее ведение больного

[[paragraph_5o0cc5]]
Пациенты после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) должны осматриваться каждые 3–6 мес в первые 2 года, далее — каждые 6– 12 мес в последующие 3–5 лет, затем — ежегодно. Анализы крови и инструментальные обследования назначаются только по клиническим показаниям (появление жалоб или симптомов прогрессирования). Пациенты с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резекции слизистой, должны выполнять ЭГДС каждые 3 мес в первый год, каждые 6 мес на 2-й и 3-й годы, далее — ежегодно.

==== 49.11. Информация для пациента (краткие рекомендации)

[[paragraph_6l58t6]]
После реконструктивных операций на пищеводе необходимо соблюдение щадящей диеты, которая должна обеспечить более простое прохождение пищи по зоне анастомоза и искусственному пищеводу. Кроме того, диета должна обеспечить достаточное количество калорий и белков для адекватного питания и скорейшего восстановления веса.

[[paragraph_sd0e1n]]
Рекомендуется соблюдать щадящую диету 3–4 нед после выписки. Начинают с полной жидкой диеты с последующим расширением до щадящей и переходом к обычному питанию.

[[paragraph_2e1cbo]]
После обширных травматичных вмешательств, к которым относятся реконструктивные операции на пищеводе и желудке, требуется время для восстановления нормального функционирования ЖКТ и адекватного всасывания всех необходимых питательных веществ.

[[paragraph_18sl2g]]
Общие рекомендации.

[arabic]
. [[list_item_l4r35m]]Принимать пищу следует 6–10 раз в день.
. [[list_item_746adv]]Прием пищи осуществляется медленно, небольшими порциями, с тщательным прожевыванием пищи, даже кашицеобразной.
. [[list_item_m2nvdn]]Принимать пищу стоит в положении сидя и не принимать горизонтальное положение как минимум 30–60 мин после еды.
. [[list_item_vh3mqg]]Необходимо принимать один из мультивитаминных комплексов во время еды раз в день.
. [[list_item_250bb4]]Пища должна быть мягкой, влажной, теплой (не горячей и не холодной), обеспечивая легкое проглатывание.
. [[list_item_c2jvn5]]Разрешены все напитки, за исключением газированных и содержащих большое количество углеводов.
. [[list_item_18cur7]]В течение 3–4 нед рекомендуется использовать дополнительное клиническое питание до нормализации веса.
. [[list_item_u664rc]]Необходимо 1 раз в неделю контролировать массу тела (не чаще), заниматься дозированными физическими нагрузками.
. [[list_item_h64j0c]]При возникновении диареи необходимо ограничить прием сладких и высокоуглеводных напитков, молока.

[[paragraph_oaat9t]]
*_Примеры питания_*.

[[paragraph_p4b508]]
*А. Полная жидкая диета*.

* [[list_item_mbb0op]]Вода, кофе, чай, овощные и фруктовые соки.
* [[list_item_4aj3a9]]Бульоны, крем-супы.
* [[list_item_6j1up9]]Каши: овсяная, жидкая рисовая, манная.
* [[list_item_deli9c]]Молоко, кисломолочные продукты и йогурт без кусочков фруктов — по переносимости.
* [[list_item_96iegq]]Пудинги, желе, кисели.
* [[list_item_euuum5]]Молочные коктейли и смузи.
* [[list_item_3aqlhi]]Мороженое, шербеты.
* [[list_item_1oqhq8]]Лечебное питание.

[[paragraph_5mqeau]]
*Б. Мягкая «щадящая» диета.* Данная диета включает все продукты из жидкой диеты {plus} продукты мягкой консистенции.

* [[list_item_8h0fgk]]Творог, мягкий сыр.
* [[list_item_9pl97c]]Яйца в виде болтуньи, омлета.
* [[list_item_2ernjs]]Мягкая отварная рыба, пропущенное через мясорубку мясо.
* [[list_item_gjs0pq]]Запеченные фрукты и овощи без кожуры и перегородок.
* [[list_item_ea345h]]Мягкий кашицеобразный рис, каши.

[[paragraph_ba05cu]]
В течение 3–4 нед нельзя употреблять хлеб (за исключением сухарей, размоченных в молоке, супе).

[[paragraph_5svbt3]]
При хорошей переносимости щадящей диеты через 2 нед следует постепенно расширять диету с переходом к обычному питанию, за исключением раздражающих (острых, копченых), горячих и газированных продуктов.

==== 49.12. Реабилитация 

[[paragraph_q27t6l]]
См. раздел 54.7.

==== 49.13. Прогноз

[[paragraph_3to2hs]]
Прогноз при аденокарциноме пищевода определяется стадией заболевания. К сожалению, особенности строения пищевода, высокий риск метастазирования, отсутствие специфической клинической картины на ранних стадиях заболевания приводят к тому, что 2/3 пациентов к моменту установки диагноза имеют 3-ю или 4-ю стадию, то есть либо местнораспространенный неоперабельный процесс, либо отдаленные метастазы в легких, печени, костях. В данном случае 12-месячная выживаемость составляет лишь 38%.

[[paragraph_4ei637]]
При локализованных стадиях 5-летняя выживаемость может достигать 47%, при поражении регионарных лимфатических узлов — 25%, при наличии отдаленных местастазов не превышает 5%.

=== Глава 50. Гепатоцеллюлярный рак

[[paragraph_2gd46d]]
*Гепатоцеллюлярный рак* (ГЦР)/карцинома, или печеночно-клеточный рак, — наиболее часто встречающаяся опухолевая патология печени (90% всех случаев ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков).

[[paragraph_vcs4h1]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_ts37b8]]
С22.0 Печеночно-клеточный рак.

==== 50.1. Эпидемиология

[[paragraph_8p1mt8]]
ГЦР — пятое по распространенности новообразование в мире. Ежегодно диагностируется более 840 000 новых случаев в мире, и, как показывают последние эпидемиологические данные, заболеваемость неуклонно растет. Примерно в 80% случаев ГЦР ассоциирован с вирусным гепатитом В или С. Большинство оставшихся случаев в западных странах связаны с другими причинами, ведущими к циррозу печени (такими как алкоголь, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит, метаболические заболевания печени). 80–90% случаев ГЦР возникает в печени с тяжелым фиброзом или циррозом.

==== 50.2. Скрининг

[[paragraph_2t8kub]]
Рекомендуется всем пациентам с циррозом или фиброзом печени выполнять ультразвуковой скрининг каждые 6 мес, а также смотреть уровень α- фетопротеина в анализах крови.

==== 50.3. Классификация

[[paragraph_m4d4t7]]
Для стадирования ГЦР используется 7-я редакция Международной классификации TNM, а также классификация Барселонской клиники по изучению рака печени — BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), учитывающей не только распространенность онкологического процесса, но и функциональное состояние печени, что является более практичной и распространенной среди клиницистов.

[[paragraph_377chd]]
BCLC 0 — солитарная опухоль менее 2 см в диаметре.

[[paragraph_f1371c]]
BCLC A — солитарная опухоль печени любого размера или не более 3 узлов максимальным размером до 3 см; опухоль не распространяется на магистральные сосуды печени и соседние анатомические структуры, статус по Восточной научно-исследовательской группе по онкологическим исследованиям (Eastern cooperative oncology group; ECOG) — 0, класс цирроза — не хуже Child-Pugh A.

[[paragraph_f1ln1h]]
BCLC В — изолированное бессимптомное множественное опухолевое поражение печени без макрососудистой инвазии; состояние по шкале ECOG — 0 баллов; класс цирроза — Child-Pugh A/В.

[[paragraph_84r97n]]
BCLC С — имеются симптомы ГЦР, ухудшающие объективное состояние (по шкале ECOG — 0–2 балла); опухоль любого размера в сочетании или без инвазии магистральных печеночных сосудов и/или внепеченочным распространением и циррозом Child-Pugh A/В.

[[paragraph_22pvq4]]
BCLC D — выраженные симптомы, обусловленные опухолью или декомпенсацией цирроза (Child-Pugh C). При небольших размерах опухоли, согласно Миланским критериям (солитарная менее 5 см или не более 3 очагов с размерами наибольшего менее 3 см), возможна ортотопическая трансплантация печени.

==== 50.4. Клиническая картина

[[paragraph_mg92mv]]
На ранних стадиях ГЦР специфических клинических проявлений может не быть. Поскольку у 90% пациентов опухоль развивается на фоне цирроза печени, симптомы и клинические проявления часто связаны с циррозом (дискомфорт и боли в верхней половине живота, потеря веса, кровотечения и варикозно-расширенные вены пищевода, асцит). Механическая желтуха может развиться при инвазии или сдавлении опухолью желчного дерева. Повышение температуры при центральном некрозе опухоли.

==== 50.5. Диагностика

* [[list_item_18b13f]]Анализы крови: α-фетопротеин, тесты для оценки функции печени.
* [[list_item_9b7j41]]Визуализирующие методы: УЗИ, КТ, МРТ (в том числе с гадоксетовой кислотой).
* [[list_item_hnio65]]Биопсия печени для морфологической верификации объемного образования.

==== 50.6. Реабилитация

[[paragraph_7mgmea]]
См. раздел 54.7.

==== 50.7. Методы лечения

* [[list_item_rhlefb]]Резекция печени.
* [[list_item_ilfp1h]]Пересадка печени.
* [[list_item_tdbe8m]]Методы локальной деструкции [для пациентов, которые не могут перенести оперативное лечение, могут быть рекомендованы локальные методы деструкции холодом (криодеструкция) или высокой температурой (радиочастотная, микроволновая)].
* [[list_item_3bsehc]]Регионарная химиотерапия или радиоэмболизация.
* [[list_item_8jg7tq]]Лучевая терапия.
* [[list_item_8rrvsg]]Таргетная медикаментозная терапия.
* [[list_item_6go6vd]]Иммунотерапия.

[[paragraph_sc70pq]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_homusp]]
Резекция печени является методом выбора лечения раннего ГЦР без сопутствующего цирроза печени. Резекция возможна также и у пациентов с циррозом печени при сохранной ее функции, нормальном уровне билирубина и без признаков портальной гипертензии. Размер опухоли и множественное внутри‐ органное поражение не являются абсолютным противопоказанием к выполнению резекции. Хирургическое лечение можно выполнить у 15–20% пациентов с ГЦР. Основная цель вмешательства — удалить опухоль с достаточным отступом, сохраняя при этом как можно больше функционирующей паренхимы печени, чтобы избежать пострезекционной печеночной недостаточности (*рис. <<pic50-1,50-1>>*). Операционная летальность при ГЦР менее 5%, 5-летняя выживаемость — 60–70%.

[[pic50-1]]
[caption="Рис. 50-1. "]
.Интраоперационное фото: а — гепатоцеллюлярный рак на фоне цирроза печени; б — атипичная резекция печени

image::image462.jpeg[]

[[paragraph_gtamfs]]
Ортотопическая трансплантация печени — метод выбора лечения раннего ГЦР (BCLC 0/A) в случаях, не подходящих для резекции: при выявлении нескольких внутрипеченочных узлов или при декомпенсированном (Child-Pugh В/С) циррозе печени. При определении показаний к трансплантации чаще используются так называемые Миланские критерии: размер единственной опухоли не более 5 см или наличие в печени до 3 очагов с диаметром наибольшего узла не более 3 см и отсутствием инвазии в сосуды. Пациенты, ожидающие трансплантацию печени, могут получать как неоадъювантное, так и иное противоопухолевое лечение (терапия «ожидания»), в том числе абляцию, химиоэмболизацию, резекцию печени, сорафениб, что увеличивает вероятность выполнения трансплантации печени, способствует селекции и отбору менее агрессивных случаев ГЦР. При успешном консервативном лечении случаев местно-распространенного ГЦР, не подходящих исходно под критерии трансплантации, и «понижении» стадии до требуемых критериев возможна трансплантация печени как метод радикального лечения.

=== Глава 51. Доброкачественные новообразования печени

[[paragraph_b1u2ph]]
*Доброкачественные новообразования печени* — это гетерогенная группа заболеваний различного клеточного происхождения, встречаются относительно часто. Большинство из них протекают бессимптомно, но, увеличиваясь в размерах, могут вызывать ощущение дискомфорта в области правого подреберья или внутрибрюшинное кровоизлияние. Большинство доброкачественных опухолей печени обнаруживается случайно во время УЗИ. 

[[paragraph_465mm4]]
Наиболее частым показанием к резекции печени среди доброкачеcтвенных новообразований являются гемангиомы печени (до 63%), очаговые узловые гипертрофии (27%), аденомы (8%) печени.

[[paragraph_3tk7cj]]
*Коды по* МКБ-10

[[paragraph_6093bb]]
D18.0 Гемангиомы печени.

[[paragraph_7k5vh9]]
К76.8 Очаговые узловые гипертрофии.

[[paragraph_6h2n2v]]
D13.4 Аденомы печени (гепатоцеллюлярная аденома).

==== 51.1. Эпидемиология

[[paragraph_3q8e2s]]
Гемангиомы печени — наиболее часто встречающиеся первичные опухоли печени. Гемангиомы возникают у 0,4–20% населения и, как правило, выявляются случайно при обследовании по поводу неспецифических абдоминальных жалоб. Частота выявления гемангиом с помощью различных методов визуализации составляет около 5%, однако при аутопсии диагноз ставится более чем в 20% случаев. Гемангиомы встречаются в любом возрасте, но чаще их диагностируют у женщин 30–50 лет.

[[paragraph_ab78oc]]
Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) — вторая по частоте встречаемости доброкачественная опухоль печени. Средняя распространенность ФНГ составляет 0,4–3%, однако частота клинически значимых ФНГ составляет 0,03%. В популяции преобладают женщины (до 90%), средний возраст установления диагноза — 35–50 лет. В большинстве случаев ФНГ представлена одиночным очагом, как правило, размером менее 5 см, но встречаются очаги и большего размера. Множественная ФНГ встречается в 20–30% случаев и в 20% случаев ассоциирована с гемангиомами печени.

[[paragraph_jk5sfj]]
Заболеваемость и распространенность гепатоцеллюлярной аденомы точно не установлены, сообщается о встречаемости от 0,001 до 0,004%. Гепатоцеллюлярные аденомы наблюдаются примерно в 10 раз реже, чем ФНГ, и чаще диагностируются у женщин в возрасте 35–40 лет; соотношение «женщины : мужчины» составляет примерно 10:1.

==== 51.2. Клиническая картина

[[paragraph_7ee1ml]]
Гемангиомы печени чаще всего представлены солитарными образованиями небольшого размера (менее 4 см), но могут достигать и 20 см в диаметре. У большинства пациентов даже при таких размерах симптоматика может отсутствовать.

[[paragraph_m4kt88]]
Гепатоцеллюлярные аденомы, как правило, представляют собой солитарные образования, иногда располагаются на ножке и могут быть различных размеров — от нескольких миллиметров до 30 см. Опухоль может содержать гетерогенные участки некроза и/или признаки кровотечения. В отличие от других доброкачественных поражений печени гепатоцеллюлярные аденомы склонны к кровоизлияниям и злокачественной трансформации. Почти во всех случаях спонтанного разрыва или кровоизлияния новообразование было больше или равно 5 см.

==== 51.3. Методы профилактики

[[paragraph_82v24v]]
Уменьшение объема опухоли описано у 1/3 пациентов, изменивших образ жизни, а именно отказавшихся от приема пероральных противозачаточных средств или снизивших вес, в то время как прогрессия гепатоцеллюлярной аденомы связана с ожирением [110]. С учетом этих двух фактов при ведении пациентов с множественными гепатоцеллюлярными аденомами рекомендуется ориентироваться на самый крупный из имеющихся очагов.

==== 51.4. Реабилитация

[[paragraph_gluihm]]
См. раздел 54.7.

==== 51.5. Методы лечения

* [[list_item_k3pi56]]Резекция печени.
* [[list_item_uqb2qq]]Транскатетерная печеночная эмболизация при гигантских гемангиомах печени как метод лечения или подготовки к операции.
* [[list_item_2h6o9p]]Пересадка печени.

[[paragraph_0qr0le]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_hu7pfi]]
При отсутствии злокачественного роста резекция печени выполняется при наличии симптомов, связанных с большими размерами гемангиомы и риске разрыва и внутрибрюшного кровотечения при гигантских размерах. Очаговая узловая гипертрофия некоторыми авторами рассматривается не как опухоль, а как порок развития, поскольку не пролиферирует и имеет доброкачественное течение. Данных в пользу или против планового хирургического лечения при ФНГ недостаточно при отсутствии симптомов. Существует незначительная корреляция между ФНГ и симптомами — следовательно, даже в случае выявления симптомов хирургическое лечение не всегда показано. Показаниями к хирургическому лечению при ФНГ являются образование на ножке, растущее или экзофитный рост. В отличие от очаговых гиперплазий, аденомы печени являются истинными опухолями, обладая потенциалом злокачественной трансформации и риском кровотечения. У пациентов с гепатоцеллюлярной аденомой при поражении одной доли печени следует предпочесть резекцию органа. У пациентов с более распространенным процессом методом выбора является удаление большего из очагов. Поскольку зачастую при множественной гепатоцеллюлярной аденоме невозможно удалить все очаги, больным может быть предложена пересадка печени, но она показана только пациентам с более чем 10 очагами и сопутствующей патологией печени.

=== Глава 52. Метастатический рак печени

[[paragraph_8n4fpr]]
*Печень* является одним из наиболее частых локализаций для метастазирования многих злокачественных заболеваний ЖКТ, молочных желез, легких, поджелудочной железы. Частота встречаемости метастатических опухолей печени выше аналогичного показателя первичного рака.

[[paragraph_00a5d0]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_i1p2c4]]
С22.7 Другие уточненные раки печени.

==== 52.1. Эпидемиология

[[paragraph_8341b3]]
Колоректальный рак, являясь вторым по частоте встречаемости и занимая лидирующие позиции по летальности, обеспечивает высокую частоту встречаемости метастазов в печень. Так, около 20% всех пациентов с колоректальным раком имеют метастазы в печень на момент диагностики, а более 50% пациентов будут иметь метастазы в течение всего периода заболевания (15–25% — синхронные и 50–60% — метахронные).

==== 52.2. Скрининг и прогноз

[[paragraph_r7rjfc]]
Рекомендуется всем пациентам с колоректальным раком перед оперативным вмешательством на кишечнике сделать КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. При мониторировании оперированных по поводу колоректального рака печени КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастом выполнять каждые 4–6 мес.

==== 52.3. Классификация

[[paragraph_vs8art]]
Различают синхронные и метахронные метастазы в печени. Согласно международному мультидисциплинарному консенсусу, принятому в 2015 г., к синхронным метастазам следует отнести метастазы, выявленные при диагностике первичной опухоли. Той же группой экспертов было принято разделение метахронного метастазирования на раннее, выявляемое в течение 12 мес после диагностики первичной опухоли или после операции, и позднее — в сроки после 12 мес. Вторичные опухоли печени классифицируют также по объему поражения очагов (субсегментарные, сегментарные, субтотальные, тотальные), по количеству метастазов, по размеру метастазов, по расположению в печеночной ткани (поверхностные, глубокие, центральные), по отношению к внутрипеченочным структурам, по состоянию функционирования паренхимы печени, по наличию экстрапеченочного поражения, по морфологическим характеристикам.

==== 52.4. Диагностика

* [[list_item_eplba5]]Анализы крови: СА19–9, раково-эмбриональный антиген, тесты для оценки функции печени.
* [[list_item_25ja6i]]Визуализирующие методы: УЗИ, КТ, МРТ (в том числе с гадоксетовой кислотой), ПЭТ/КТ (с целью исключения внепеченочного поражения).

==== 52.5. Реабилитация 

[[paragraph_118t0e]]
См. раздел 54.7.

==== 52.6. Методы лечения

* [[list_item_nms6q7]]Резекция печени.
* [[list_item_aorplg]]Пересадка печени.
* [[list_item_urp0r3]]Методы локальной деструкции [для пациентов, которые не могут перенести оперативное лечение, могут быть рекомендованы локальные методы деструкции холодом (криодеструкция) или высокой температурой (радиочастотная, микроволновая)].
* [[list_item_268rbg]]Неоадъювантная химиотерапия.
* [[list_item_farf7t]]Регионарная химиотерапия или радиоэмболизация.
* [[list_item_ipk2vp]]Лучевая терапия (имеет ограниченное применение).
* [[list_item_rm92gg]]Таргетная медикаментозная терапия.
* [[list_item_akrb54]]Иммунотерапия.


[[paragraph_0oqvh2]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_6ms3jm]]
Резекция печени признана «золотым стандартом» лечения операбельного колоректального метастатического рака печени. Резектабельным считается пациент, которому можно выполнить R0-резекцию, с оставлением не менее 20–25% общего объема печени. Доля резектабельных пациентов составляет 10–15%, нерезектабельных — 50–60% и условно резектабельных — 20–30%. Пациентам с большими очагами в печени или с билобарным поражением рекомендуется начинать лечение с неоадъювантной химиотерапии, что позволяет уменьшить размеры очагов, ликвидировать микрометастазы. Кроме этого, неоадъювантная химиотерапия позволяет увеличить резектабельность от 1–2 до 15–30%. При недостаточности пострезекционного остаточного объема печени используется двухэтапная резекция печени. Показанием к резекции является наличие резектабельного поражения печени. Согласно междисциплинарному консенсусу, резектабельными считаются опухоли, которые могут быть полностью резецированы, оставляя достаточный объем остаточной паренхимы. В это определение заложены два основных принципа, которые необходимо учесть при выполнении резекции: онкологический (полная резекция опухоли) и хирургический (компонент безопасности, исключающий послеоперационную печеночную недостаточность и связанные с этим осложнением летальные исходы).

[[paragraph_nt2sro]]
*Технические аспекты резекции печени*

[[paragraph_548rsv]]
Для резекции печени большинство хирургов используют либо двухподреберный разрез, дополняя при необходимости срединным («мерседес»), либо срединный, дополненный правым подреберным разрезом («клюшкообразным»). У пациентов с злокачественными образованиями производится тщательная ревизия брюшины, лимфатических узлов с целью исключения внепеченочного распространения новообразования. Ревизия печени проводится мануально и дополняется интраоперационным УЗИ для уточнения локализации патологии и вовлеченности крупных сосудов. Все анатомические «большие» резекции печени проводятся после мобилизации связочного аппарата, лигирования и пересечения сосудов удаляемой доли в воротах печени (приток) и соответствующей печеночной вены (отток). После сосудистой изоляции и появления линии демаркации намечается коагулятором линия резекции. Разделение паренхимы (диссекция) проводится различными способами, в зависимости от предпочтения хирурга и наличия того или иного технического оснащения. С целью снижения кровопотери при пересечении паренхимы вместе с пониженным центральным венозным давлением широко используется также простой и безопасный метод редуцирования притока крови в печень — маневр Прингла (Pringle maneuver) (временное сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки) (*рис. <<pic52-1,52-1>>*). По мере развития малоинвазивных технологий все чаще и чаще выполняются резекции печени лапароскопически или с помощью хирургического робота.

[[pic52-1]]
[caption="Рис. 52-1. "]
.Интраоперационное фото: а — срез печени после правосторонней гемигепатэктомии; б — атипичная резекция печени по поводу колоректального метастаза в печень

image::image463.jpeg[]

=== Глава 53. Рак желудка

[[paragraph_cq7vv9]]
*Рак желудка (РЖ)* — группа злокачественных эпителиальных опухолей, исходящих из клеток слизистой оболочки желудка.

[[paragraph_j495a2]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_msu7e1]]
C16 Злокачественное новообразование желудка.

[[paragraph_rts54p]]
C16.1 Злокачественное новообразование дна желудка. 

[[paragraph_4259pc]]
C16.2 Злокачественное новообразование тела желудка.

[[paragraph_51nq95]]
C16.3 Злокачественное новообразование преддверия привратника.

[[paragraph_16o6ga]]
C16.4 Злокачественное новообразование привратника.

[[paragraph_76nl8i]]
C16.5 Злокачественное новообразование малой кривизны желудка неуточненной части. 

[[paragraph_o6nkon]]
C16.8 Злокачественное новообразование большой кривизны желудка неуточненной части. 

[[paragraph_3unq67]]
C16.8 Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей.

[[paragraph_js2nc4]]
C16.9 Злокачественное новообразование желудка неуточненной локализации.

==== 53.1. Эпидемиология

[[paragraph_4si38e]]
РЖ является одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает 5-е место в структуре заболеваемости в Российской Федерации и 3-е место в структуре смертности от ЗНО. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет.

==== 53.2. Профилактика

[[paragraph_06h34c]]
С целью профилактики РЖ рекомендуется диета с исключением термического и механического повреждения слизистой оболочки желудка, отказ от курения и алкоголя, своевременное лечение фоновых и предопухолевых заболеваний, в том числе с применением внутрипросветных эндоскопических вмешательств. При наследственном раке с мутацией в гене _CDH1_ рекомендуется активное наблюдение с обследованием каждые 6–12 мес.

==== 53.3. Классификация

[[paragraph_ltrpvk]]
TNM-классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC) (*табл. <<table53-1,53-1>>*).

[[paragraph_s9svns]]
Т — характеристика первичной опухоли, то есть максимальная глубина инвазии опухоли в стенку желудка.

[[paragraph_s6259m]]
Тх — первичная опухоль не может быть оценена.

[[paragraph_ce465k]]
Т0 — данных о наличии первичной опухоли не выявлено.

[[paragraph_1v6uk1]]
Tis — карцинома _in situ_ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии собственной пластинки)/тяжелая дисплазия.

[[paragraph_1tk274]]
T1 — опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки, подслизистый слой.

[[paragraph_5d34ag]]
Т1а — опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки.

[[paragraph_l2lf4c]]
Т1b — опухоль захватывает подслизистый слой.

[[paragraph_75kpr3]]
T2 — опухоль захватывает мышечный слой.

[[paragraph_84ujk8]]
T3 — опухоль захватывает субсерозную оболочку без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; к опухолям этой группы относятся также опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры; при наличии опухолевой перфорации брюшины, покрывающей связки желудка или сальник, опухоль классифицируется как T4.

[[paragraph_em3n7l]]
T4 — опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральную брюшину) или соседние структуры (интрамуральное распространение опухоли на двенадцатиперстную кишку или пищевод не считается распространением на соседние структуры, но используется для характеристики T в случае максимальной глубины инвазии в любой из этих областей).

[[paragraph_gcanj3]]
Т4а — опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина).

[[paragraph_1fe9su]]
Т4b — опухоль распространяется на соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

[[paragraph_eocfk3]]
N — характеристика состояния регионарных лимфатических узлов (для точной оценки pN необходимо иссечение и исследование не менее 16 лимфатических узлов).

[[paragraph_08ksst]]
Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

[[paragraph_5k2k1u]]
N1 — поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов. 

[[paragraph_bc2mvv]]
N2 — поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_11u852]]
N3 — поражение 7 и более регионарных лимфатических узлов. 

[[paragraph_rj1dq9]]
N3a — поражение 7–15 регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_b27fn2]]
N3b — поражение 16 регионарных лимфатических узлов и более. 

[[paragraph_jgftbm]]
M — характеристика отдаленных метастазов.

[[paragraph_umsm6i]]
Mx — наличие отдаленных метастазов установить невозможно.

[[paragraph_cdfp80]]
M0 — отдаленные метастазы отсутствуют.

[[paragraph_11ke63]]
M1 — наличие отдаленных метастазов или наличие опухолевых клеток в смывах/биоптатах с брюшины.

==== 53.4. Этиология и патогенез

[[paragraph_d6in1d]]
РЖ является полиэтиологичным заболеванием; в качестве основных факторов выделяют следующие.

[arabic]
. [[list_item_hvua6j]]Наследственность. Выделяют следующие наследственные синдромы повышенного риска развития РЖ.
[upperalpha]
.. [[list_item_nq54l4]]Наследственный диффузный РЖ. Аутосомно-доминантный синдром, при котором имеются мутации в гене _CDH1_, обеспечивающем клеточную адгезию за счет молекулы Е-кадгерина. Приводит к развитию перстневидно-клеточного рака, который обнаруживается в 30–50% случаев. Риск развития РЖ к 80 годам достигает 67% для мужчин и 83% для женщин, средний возраст выявления РЖ — 37 лет.
.. [[list_item_rj08de]]Синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки). Риск развития РЖ — от 1 до 13%.
.. [[list_item_1pksu4]]Синдром ювенильного полипоза. Риск развития РЖ достигает 21%.
.. [[list_item_1i2ubs]]Синдром Пейтца–Егерса. Риск развития РЖ достигает 29%.
.. [[list_item_7dh6fu]]Семейный аденоматозный полипоз. Риск развития РЖ при нем 1–2%.
. [[list_item_njbr6f]]Инфицирование _Helicobacter pylori_.
. [[list_item_hdm5o4]]Вредные привычки — курение.
. [[list_item_b433kl]]Алиментарные — алкоголь, злоупотребление соленой, жареной, консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей; употребление продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления микроэлементов и витаминов. Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит).

==== 53.5. Клиническая картина

[[paragraph_uaamr9]]
Клинические симптомы при РЖ можно разделить на симптомы общего характера (общая слабость, прогрессирующее похудение, ухудшение аппетита, тошнота, анемия, боли в эпигастральной области) и симптомы, обусловленные локализацией, формой роста опухоли, метастазированием. При локализации опухоли в кардиоэзофагеальном отделе возникает дисфагия, при раке антрального отдела желудка с пилоростенозом — тошнота и рвота съеденной пищей. Изъязвленный рак чаще осложняется кровотечением и перфорацией, диффузно-инфильтративный рак, приводящий к уменьшению объема желудка, сопровождается чувством переполнения после приема небольшого объема пищи.

[[paragraph_t1c281]]
Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.) и зависеть от локализации опухолевого процесса:

* [[list_item_it4g88]]боли в эпигастральной области;
* [[list_item_odsquc]]дисфагия;
* [[list_item_k4enlv]]тошнота;
* [[list_item_hk6n7g]]рвота (в том числе «кофейной гущей»);
* [[list_item_70nsn8]]потеря аппетита;
* [[list_item_ggj3m1]]снижение веса.

==== 53.6. Диагностика

[[paragraph_0cd8h5]]
Необходимо проводить тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на РЖ. Выполняется физикальное обследование, включая оценку общего состояния по шкале ECOG и анализ нутритивного статуса пациента с целью определения тактики сопроводительной терапии и характера нутритивной поддержки.

[[table53-1]]
[caption="Таблица 53-1. "]
.Рак желудка: группировка по стадиям (прогностическим группам)

[cols=",,,,,,,,,,,", options="header"]
|=== 

12+^|*Стадирование РЖ по системе TNM, 8-я редакция, 2017 г.*
4+^|*клиническое*
4+^|*патоморфологическое*
4+^|*после неоадъювантной терапии*

|Стадия
|cT
|cN 
|cM
|Стадия
|pT
|pN 
|M
|Стадия
|ypT
|ypN
|M

|0
|Tis
|N0
|M0
|0
|Tis
|N0
|M0
|–
|–
|–
|–

.3+|I
|T1
|N0
|M0
|IA
|T1
|N0 
|M0
.3+|I
|T1
|N0
|M0
.2+|T2
.2+|N0
.2+|M0
.2+|IB
|T1
|N1
|M0
|T2
|N0
|M0
|T2
|N0
|M0
|T1
|N1
|M0

.3+|IIA
|T1
|N1, N2, N3
|M0
.3+|IIA
|T1
|N2 
|M0
.7+|II
|T3
|N0
|M0
.2+|T2
.2+|N1, N2, N3
.2+|M0
|T2
|N1
|M0
|T2
|N1
|M0
|T3
|N0
|M0
|T1
|N2
|M0

.4+|IIB
|T3
|N0
|M0
.4+|IIB
|T1
|N3a 
|M0
|T4a
|N0
|M0
.3+|T4a
.3+|N0
.3+|M0
|T2
|N2
|M0
|T3
|N1
|M0
|T3
|N1 
|M0
|T2
|N2
|M0
|T4a
|N0
|M0
|T1
|N3
|M0

.12+|III
|T3
|N1, N2 или N3
|M0
.4+|IIIA
|T2
|N3a
|M0
.12+|III
|T4a
|N1
|M0
.11+|T4a
.11+|N1, N2 или N3
.11+|M0
|T3
|N2
|M0
|T3
|N2
|M0
|T4a
|N1 или N2 
|Mo
|T2
|N3
|M0
|T4b
|N0
||||
.5+|IIIB
|T1
|N3b 
|M0
|T4b
|N0
|M0
|T2
|N3b
|
|T4b
|N1
|
|T3
|N3a 
|M0
|T4a
|N2
|M0
|T4a
|N3a
||||
|T4b
|N1 или N2
|M0
|T3
|N3
|M0
.3+|IIIC
|T3
|N3b
|M0
|T4b
|N2
|M0
|T4a
|N3b
||T4b
|N3
|
|T4b
|N3a или N3b
|M0
|T4a
|N3
|M0

|IVA
|T4b
|Любое
|M0
.2+|IV
.2+|Любое T
.2+|Любое N
.2+|M1
.2+|IV
.2+|Любое T
.2+|Любое N
.2+|M1
|IVB
|Любое T
|Любое
|M1

|===

==== 53.7. Лабораторная диагностика

[[paragraph_pf3ov1]]
Всем пациентам необходимо выполнять развернутый общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий (клинический) анализ.

==== 53.8. Инструментальные методы

[[paragraph_9sdk3s]]
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом РЖ необходимо выполнить следующие инструментальные исследования.

[arabic]
. [[list_item_rpuavj]]Эзофагогастродуоденоскопия с мультифокальной биопсией опухоли в 6–8 участках с целью определения локализации первичной опухоли в желудке и получения морфологической верификации.
. [[list_item_t2veoc]]Эндосонография позволяет определить дистальную и проксимальную границы опухоли, индексы T и N.
. [[list_item_b9kmq9]]Рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность и протяженность стеноза.
. [[list_item_o4s8s8]]УЗИ надключичных зон *рекомендуется* выполнять пациентам с диагнозом РЖ.
. [[list_item_49n4a5]]Всем пациентам с диагнозом РЖ *необходимо* выполнять КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным и пероральным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса, наличия отдаленных метастазов и планирования лечения.
. [[list_item_51mg01]]Пациентам с диагнозом РЖ IB–III стадии *рекомендуется* выполнять диагностическую лапароскопию с забором смывов с брюшины для цитологического исследования свободных опухолевых клеток в лаваже и забором материала обнаруженных изменений для патологоанатомического исследования с целью выявления перитонеальной диссеминации и свободных опухолевых клеток в смыве c брюшины.
. [[list_item_221jph]]Рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ, при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, — с целью подтверждения M1 и определения показаний к хирургическому лечению или лучевой терапии.

==== 53.9. Показания к консультации других специалистов

[[paragraph_098q4v]]
При подготовке к хирургическому лечению по показаниям следует проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковую допплерографию нижних конечностей, консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и иные диагностические исследования, необходимые для оценки состояния пациента в конкретной клинической ситуации.

==== 53.10. Лечение

[[paragraph_6891rr]]
*Показания к госпитализации*

[[paragraph_10tjk8]]
Показания к плановой госпитализиации:

* [[list_item_82oh8t]]проведение сложных инвазивных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
* [[list_item_q960g1]]наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

[[paragraph_3dl26f]]
Показания к экстренной госпитализации:

* [[list_item_djkt2r]]наличие осложнений РЖ, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
* [[list_item_4dq67j]]наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т.д.) РЖ.

[[paragraph_q4mhni]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_66gr4l]]
Выбор способа хирургического лечения зависит от стадии заболевания.

[[paragraph_27suf3]]
Онкологическим противопоказанием к хирургическому вмешательству при РЖ является наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют по витальным показаниям пациентам с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана. При непосредственном распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры (печень, поджелудочную железу, ободочную кишку, диафрагму) выполняют комбинированные операции.

[[paragraph_0e94cb]]
При «раннем» раке желудка (cTis–T1aN0M0) возможно эндоскопическое лечение.

[[paragraph_tsl3rt]]
Эдоскопические методы лечения могут быть применены у пациентов, соответствующих следующим критериям:

* [[list_item_6e5ovp]]инвазия опухоли в пределах слизистой оболочки (включая рак _in situ_; T1a);
* [[list_item_fve321]]аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;
* [[list_item_71sq05]]I, IIа–b-типы опухоли размером до 2 см без изъязвления;
* [[list_item_c2lj60]]отсутствие клинически определяемых (эндосонография, КТ) метастазов в регионарных лимфатических узлах;
* [[list_item_s653je]]наличие у больного противопоказаний к хирургическому вмешательству.

[[paragraph_jq3f9v]]
*Варианты эндоскопического лечения:*

[[paragraph_6sp5ft]]
EMR — эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка;

[[paragraph_b5dpjt]]
ESD — эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка с диссекцией подслизистого слоя.

[[paragraph_88innv]]
Выполнение EMR/ESD рекомендуется при размерах опухоли до 10–15 мм и макроскопическом типе роста 0–IIа. При опухолях большей протяженности, но соответствующих критериям отбора пациентов, рекомендуется выполнение ESD.

[[paragraph_0ea55h]]
При «раннем» РЖ у пациентов, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического лечения, показано хирургическое вмешательство.

[[paragraph_9i74g3]]
Объем операции при лечении «раннего» рака — субтотальная резекция желудка или гастрэктомия с лимфаденэктомией. Адекватным объемом лимфаденэктомии при опухолях T1 является удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов No7, 8а, 9 (лимфаденэктомия D1{plus}). Оперативное вмешательство может быть выполнено как открытым, так и лапароскопическим доступом.

[[paragraph_sgnttu]]
При РЖ — T1b–4 N любое M0 — рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство.

[[paragraph_h1akg1]]
Выбор оперативного доступа и объема операции зависит от распространенности опухоли и функционального состояния пациента. При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода, может использоваться торако-лапаротомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа. При раке с тотальным поражением желудка и переходом на пищевод или раке тела, распространившемся на проксимальный отдел желудка и пищевод, рекомендуется абдомино-медиастинальный доступ. При РЖ без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода операцию целесообразно выполнять из срединного лапаротомного доступа.

[[paragraph_vuo6c3]]
*Дистальная субтотальная резекция желудка выполняется* при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака _in situ_ в остающейся части желудка.

[[paragraph_k6dff2]]
*Проксимальная субтотальная резекция желудка выполняется* при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях кардиального отдела или дна желудка экзофитной или смешанной формы роста.

[[paragraph_0pdpco]]
При резектабельном раке желудка типа _linitis plastica_, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного диффузного РЖ *необходимо* выполнять гастрэктомию.

[[paragraph_vr1bbl]]
*Гастрэктомия* показана во всех случаях, кроме рака антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака _in situ_ в остающейся части желудка, рака кардиоэзофагеального перехода, а также небольших опухолей кардиального отдела или дна желудка экзофитной или смешанной формы роста.

[[paragraph_q3u6lg]]
Стандартным объемом лимфодиссекции при хирургическом лечении РЖ является лимфаденэктомия D2.

[[paragraph_ve9l03]]
Выполнение спленэктомии рекомендуется в следующих случаях:

* [[list_item_r3iom4]]непосредственное распространение опухоли на селезенку;
* [[list_item_vjhm15]]локализация T3–4 опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела желудка;
* [[list_item_i7h21t]]интраоперационная травма;
* [[list_item_lkv9ai]]наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки;
* [[list_item_cqjnb4]]инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов.

[[paragraph_dc84ar]]
В целях улучшения результатов хирургического лечения, скорейшего восстановления пациента, а также уменьшения количества осложнений, при проведении хирургического лечения рекомендуется применение протоколов fast-track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (Enhanced recovery after surgery — ускоренное восстановление после операции), в которые входят мероприятия по информированию и подготовке пациента к операции, отказ от рутинного использования инвазивных процедур без доказанной эффективности (механическая очистка кишечника, ранняя госпитализация в стационар, предоперационное голодание), комплексное обезболивание, специализированные протоколы проведения анестезиологического пособия, отказ от рутинного использования катетеров и дренажей, ранняя мобилизация пациентов с 1–2-х послеоперационных суток, а также проведение раннего энтерального питания (в течение первых 24 ч) с постепенным увеличением объема и выходом на целевые показатели по поступлению белка и энергии.

[[paragraph_0377t7]]
*Лекарственная терапия*

[[paragraph_ic987t]]
Проведение периоперационной химиотерапии рекомендуется при сT ≥2N любое M0 в режиме FLOT для улучшения выживаемости пациентов.

[[paragraph_n4tpj9]]
_Режим FLOT_: доцетаксел по 50 мг/м^2^ внутривенно капельно в день 1-й {plus} оксалиплатин по 85 мг/м^2^ в день 1-й {plus} кальция фолинат по 200 мг/м^2^ 2- часовая внутривенная инфузия в день 1-й {plus} фторурацил по 2600 мг/м^2^ внутривенная инфузия 24 ч (допустима инфузия той же суммарной дозы фторурацила в течение 48 ч) в день 1-й. Повтор каждые 2 нед.

[[paragraph_j678rr]]
При наличии противопоказаний к применению режима FLOT (возраст, ослабленное состояние) применяются режимы mFOLFOX6 или XELOX (CAPOX).

[[paragraph_fn5vfn]]
_Режим mFOLFOX6_: оксалиплатин по 85 мг/м^2^ в день 1-й {plus} кальция фолинат 400 мг/м^2^ 2-часовая внутривенная инфузия в день 1-й {plus} фторурацил по 400 мг/м^2^ внутривенно струйно в день 1-й с последующей внутривенной непрерывной инфузией фторурацила в дозе 2400 мг/м^2^ длительностью не менее 46 ч. Повтор каждые 2 нед.

[[paragraph_46662r]]
_Режим XELOX (CAPOX)_: капецитабин по 1000 мг/м^2^ 2 раза в сутки внутрь с 1-го по 14-й день цикла или с вечера 1-го дня по утро 15-го дня цикла {plus} оксалиплатин по 130 мг/м^2^ (при диссеминированном процессе допустимо снижение дозы до 100 мг/м^2^ без потери эффективности) внутривенно капельно в 1-й день. Повтор каждые 3 нед.

[[paragraph_v589ov]]
*Адъювантная химиотерапия*

[[paragraph_469qns]]
Дополнение хирургического лечения адъювантной химиотерапией улучшает результаты лечения. Адъювантную химиотерапию по схеме XELOX (CAPOX) начинают через 4–6 нед после операции, при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клинико-лабораторных показателей. Продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 мес (8 курсов).

[[paragraph_148d2u]]
В случае нерадикального (R1/2, D1 лимфодиссекция) хирургического вмешательства показано проведение послеоперационной химиолучевой терапии или химиотерапии.

==== 53.11. Дальнейшее ведение больного

[[paragraph_5jq7e6]]
Пациенты после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) должны осматриваться каждые 3–6 мес в первые 2 года, далее каждые 6– 12 мес в последующие 3–5 лет, затем ежегодно. Анализы крови и инструментальные обследования назначаются только по клиническим показаниям (появление жалоб или симптомов прогрессирования). Пациенты с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резекции слизистой, должны выполнять ЭГДС каждые 3 мес в первый год, каждые 6 мес на 2-й и 3-й годы, далее — ежегодно.

==== 53.12. Информация для пациента (краткие рекомендации)

[[paragraph_s9dd90]]
После обширных операций на желудке необходимо соблюдение щадящей диеты, которая должна обеспечить более простое прохождение пищи по зоне анастомоза и искусственному пищеводу. Кроме того, диета должна обеспечить достаточное количество калорий и белков для адекватного питания и скорейшего восстановления веса.

[[paragraph_gart2p]]
Рекомендуется соблюдать щадящую диету 3–4 нед после выписки. Начинают с полной жидкой диеты с последующим расширением до щадящей и переходом к обычному питанию.

[[paragraph_gq31ht]]
После обширных травматичных вмешательств, к которым относятся реконструктивные операции на пищеводе и желудке, требуется время для восстановления нормального функционирования ЖКТ и адекватного всасывания всех необходимых питательных веществ.

[[paragraph_3vs9ha]]
Общие рекомендации.

[arabic]
. [[list_item_fqdaet]]Принимать пищу следует 6–10 раз в день.
. [[list_item_h2o5r5]]Прием пищи осуществляется медленно, небольшими порциями, тщательно прожевывая пищу, даже кашицеобразную.
. [[list_item_8jtsd0]]Принимать пищу стоит в положении сидя и не принимать горизонтальное положение как минимум 30–60 мин после еды.
. [[list_item_h9ju5m]]Необходимо принимать один из мультивитаминных комплексов во время еды раз в день.
. [[list_item_r38su8]]Пища должна быть мягкой, влажной, теплой (не горячей и не холодной), обеспечивая легкое проглатывание.
. [[list_item_3vc6gu]]Разрешены все напитки, за исключением газированных и содержащих большое количество углеводов.
. [[list_item_6v7lsa]]В течение 3–4 нед рекомендуется использовать дополнительное клиническое питание до нормализации веса.
. [[list_item_kgf0u1]]Необходимо 1 раз в неделю контролировать массу тела (не чаще), заниматься дозированными физическими нагрузками.
. [[list_item_lq68hs]]При возникновении диареи необходимо ограничить прием сладких и высокоуглеводных напитков, молока.

[[paragraph_vrt2er]]
*_Примеры питания._*

[[paragraph_vnsffd]]
*_А. Полная жидкая диета_*.

* [[list_item_0lmms8]]Вода, кофе, чай, овощные и фруктовые соки.
* [[list_item_oqaf61]]Бульоны, крем-супы.
* [[list_item_ggrfki]]Каши: овсяная, жидкая рисовая, манная.
* [[list_item_i2um44]]Молоко, кисломолочные продукты и йогурт без кусочков фруктов — по переносимости.
* [[list_item_8281q3]]Пудинги, желе, кисели.
* [[list_item_5fjuog]]Молочные коктейли и смузи.
* [[list_item_som4s0]]Мороженое, шербеты.
* [[list_item_mlk0fb]]Лечебное питание.

[[paragraph_na93ph]]
*_Б. Мягкая «щадящая» диета. Данная диета включает все продукты из жидкой диеты {plus} продукты мягкой консистенции._*

* [[list_item_n1equo]]Творог, мягкий сыр.
* [[list_item_2apsn9]]Яйца в виде болтуньи, омлета.
* [[list_item_bomao6]]Мягкая отварная рыба, пропущенное через мясорубку мясо.
* [[list_item_183s45]]Запеченные фрукты и овощи без кожуры и перегородок.
* [[list_item_8524i0]]Мягкий кашицеобразный рис, каши.

[[paragraph_4lsecj]]
В течение 3–4 нед нельзя употреблять хлеб (за исключением сухарей, размоченных в молоке, супе).

[[paragraph_9vknu7]]
При хорошей переносимости щадящей диеты через 2 нед следует постепенно расширять диету с переходом к обычному питанию, за исключением раздражающих (острых, копченых), горячих и газированных продуктов.

==== 53.13. Реабилитация

[[paragraph_nd9kb4]]
См. раздел 54.7.

==== 53.14. Прогноз

[[paragraph_b0vh64]]
*Прогноз заболевания напрямую зависит от гистологического строения опухоли.*

[[paragraph_jjoi75]]
*Тубулярная аденокарцинома* — наиболее частая разновидность аденокарциномы желудка (45–64% случаев), прогноз которой напрямую ассоциирован со степенью злокачественности опухоли.

[[paragraph_96abrb]]
*Диффузный рак* (включая перстневидно-клеточный) — второй по частоте встречаемости гистологический тип аденокарциномы желудка (20–54% случаев), всегда имеющий низкую дифференцировку и высокую степень злокачественности.

[[paragraph_ajpa7v]]
*Слизистая (муцинозная)* аденокарцинома — частота встречаемости этого варианта аденокарциномы находится в пределах 2,1–8,1%; генетически данный тип рака отличается от аденокарцином кишечного или диффузного типов (по Лаурену).

[[paragraph_s37hmh]]
*Папиллярная аденокарцинома* — частота встречаемости данного вида РЖ не превышает 10%; несмотря на высокую дифференцировку, опухоль отличается высокой частотой метастатического поражения печени и неблагоприятным прогнозом.

[[paragraph_euf61i]]
*Аденокарцинома смешанного строения* — опухоль встречается в 6–22% случаев и состоит не менее чем из двух самостоятельных гистологических вариантов аденокарциномы. Прогноз смешанных аденокарцином менее благоприятен по сравнению с монокомпонентными аналогами.

[[paragraph_655t64]]
*Медуллярный рак с лимфоидной стромой* — аденокарцинома, канцерогенез которой ассоциирован с вирусом Эпстайна–Барр; частота встречаемости медуллярного рака составляет 1–7%; несмотря на низкую степень дифференцировки, опухоль отличается благоприятным прогнозом; в сомнительных случаях для верификации диагноза рекомендуется применение флюоресцентной _in situ_ гибридизации (EBER).

[[paragraph_1dafv4]]
*Микропапиллярный рак* — как самостоятельная опухоль встречается сравнительно редко и отличается высокой частотой развития лимфогенных метастазов.

[[paragraph_pbcmcs]]
*Плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный* рак — редкие гистологические варианты РЖ, которые могут отличаться более агрессивным течением по сравнению с типичной аденокарциномой сходной стадии.

[[paragraph_790e5i]]
*Мукоэпидермоидный рак, панетоклеточный рак, париетальноклеточный рак, гепатоидная аденокарцинома, рак с остеокластоподобными гигантскими клетками, крупноклеточный рак с рабдоидным фенотипом, плеоморфный рак, саркоматоидный (веретеноклеточный) рак* — крайне редкие разновидности РЖ; в части случаев для верификации диагноза обязательно применение дополнительных морфологических методов исследования.

[[paragraph_6564f8]]
*Недифференцированный (анапластический) рак* — всегда является диагнозом исключения и может быть поставлен только при полном исключении аденогенной, плоскоклеточной, нейроэндокринной или иной специализированной дифференцировки опухоли с помощью дополнительных морфологических методов исследования; опухоль отличается более агрессивным течением по сравнению с типичной аденокарциномой сходной стадии.

[[paragraph_0pd0j4]]
*Гастробластома* — крайне редкая бифазная опухоль, ассоциированная с транслокацией MALAT-GLI1 и отличающаяся преимущественным поражением мужчин, молодым возрастом пациентов (медиана — 27 лет); для постановки диагноза необходимо выявление транслокации MALAT-GLI1; в связи с редкостью выявления в настоящее время прогноз не может быть определен.

=== Глава 54. Рак ободочной кишки и рак ректосигмоидного соединения

[[paragraph_lv6325]]
*Рак ободочной кишки и рак ректосигмоидного соединения* — это злокачественная опухоль, происходящая из слизистой оболочки толстой кишки.

[[paragraph_n25229]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_7cdh87]]
C18 Рак ободочной кишки.

[[paragraph_je7mb9]]
C19 Рак ректосигмоидного соединения.

==== 54.1. Эпидемиология

[[paragraph_7u40o9]]
По заболеваемости и смертности рак ободочной кишки и рак ректосигмоидного соединения стоят в ряду лидирующих онкологических заболеваний. Ежегодно в России регистрируется более 40 000 заболевших, более 20 000 умирает.

==== 54.2. Скрининг

[[paragraph_3mgr37]]
*Скрининг.* Основными методами скрининга рака ободочной кишки являются методики определения малых количеств крови в кале и метод колоноскопии. В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (родители, братья и сестры, дети) диагностированы рак ободочной кишки, аденома и воспалительные заболевания кишечника. Скрининг лиц с высоким риском заболевания начинают с 40-летнего возраста и ранее, для остальных лиц — с возраста 50 лет.

==== 54.3. Классификация

[[paragraph_sus5cc]]
Для стадирования рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения применяется система TNM-8 (2017). Для рака ободочной и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.

[[paragraph_a53hbh]]
Символ T имеет следующие градации.

[[paragraph_5j3k1n]]
Tх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

[[paragraph_74rkuo]]
Tis — преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

[[paragraph_klvs45]]
T1 — опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.

[[paragraph_sgjk56]]
T2 — опухоль распространяется на мышечный слой без прорастания в стенку кишки.

[[paragraph_52ct3h]]
T3 — опухоль прорастает во все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку без поражения соседних органов.

[[paragraph_grj8rs]]
В отношении опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ T~3~ обозначает распространение до субсерозы (опухоли не прорастают в серозную оболочку).

[[paragraph_q6c12u]]
T4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку. 

[[paragraph_3g4da9]]
T4a — прорастание в висцеральную брюшину.

[[paragraph_2h42ma]]
T4b — прорастание в другие органы и структуры.

[[paragraph_r2klb5]]
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. 

[[paragraph_curntr]]
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_tpccrm]]
N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет.

[[paragraph_nlv778]]
N1 — метастазы в 1–3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

[[paragraph_gusa2f]]
N1a — метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

[[paragraph_ghl1bf]]
N1b — метастазы в 2–3 лимфатических узлах.

[[paragraph_u5g6mk]]
N1c — диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_3k4fpt]]
N2 — метастазы более чем в 3 регионарных лимфатических узлах.

[[paragraph_rd732q]]
N2a — поражено 4–6 лимфатических узлов.

[[paragraph_m8r2cq]]
N2b — поражено 7 и более лимфатических узлов.

[[paragraph_jtj5tt]]
Символ M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов. 

[[paragraph_ivlkp7]]
M0 — отдаленных метастазов нет.

[[paragraph_7vpmbg]]
M1 — наличие отдаленных метастазов.

[[paragraph_dcq6g3]]
M1a — наличие отдаленных метастазов в 1 органе.

[[paragraph_bn0pgq]]
M1b — наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе.

[[paragraph_lpn161]]
M1c — метастазы по брюшине.

[[paragraph_db9754]]
Согласно TNM-признакам пациенты группируются по стадиям заболевания.

==== 54.4. Клиническая картина

[[paragraph_mkeb4p]]
На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. В более поздние сроки характерны симптомы дисфункции пищеварительной системы (отсутствие аппетита, боли в животе, запоры, диарея, тошнота, рвота), а также анемия, потеря массы тела, слабость, примеси крови и слизи в каловых массах, лихорадка.

==== 54.5. Диагностика

[[paragraph_2e2171]]
Тщательный сбор анамнеза с целью выявления симптомов и наличия наследственных синдромов.

[[paragraph_n7rngf]]
Лабораторные исследования с целью выявления скрытой крови в кале, анемии; исследование опухолевых маркеров; генетическое тестирование при подозрении на наследственные синдромы.

[[paragraph_arnhsh]]
Колоноскопия с биопсией, ирригоскопия при невозможности выполнения тотальной колоноскопии. 

[[paragraph_5352fn]]
Гистологическое, иммуногистохимическое и генетическое исследования.

[[paragraph_57m7hq]]
Визуализирующие методы местного распространения опухоли и отдаленных метастазов: УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине.

==== 54.6. Методы лечения

* [[list_item_bbqrrt]]Хирургическое лечение.
* [[list_item_1lvhek]]Химиотерапия.
* [[list_item_tl4v2s]]Комбинированная терапия.
* [[list_item_h0jn7l]]Симптоматическая терапия.

[[paragraph_0111ab]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_qblhfg]]
Радикальное хирургическое удаление опухолевого очага является основным методом лечения рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Выбор метода хирургического лечения зависит от локализации опухолевого очага, клинической онкологической стадии заболевания, общего состояния пациента и наличия сопутствующей патологии. При раннем раке ободочной кишки рекомендуется применять органосохраняющие и функционально-‐ щадящие способы лечения (эндоскопическая полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой, лапароскопическая экономная резекция). При резектабельном локализованном и местнораспространенном резектабельном поражении выполняется резекция пораженного отдела ободочной кишки в комплексе с брыжейкой и перевязкой у основания питающих сосудов. При локализации опухоли слепой, восходящей ободочной кишки, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки рекомендовано формирование первичного анастомоза. В некоторых случаях при локализации опухоли в левых отделах толстой кишки рекомендуется выполнение обструктивных резекций. Допустимо формирование первичного анастомоза после декомпрессии толстой кишки. Лапароскопические операции по сравнению с открытыми обладают преимуществами с точки зрения ранней реабилитации, снижения выраженности спаечного процесса, необходимости применения опиоидных анальгетиков, рисков развития послеоперационных грыж, косметических результатов операции. При нерезектабельном поражении кишечника, наличии картины кишечной непроходимости применяются дренирующие паллиативные вмешательства: эндоскопическое стентирование опухолевого стеноза кишки, формирование обходных анастомозов, кишечных стом. В некоторых случаях операция резекции кишки сочетается с резекцией прилежащих органов и структур, вовлеченных в опухолевый процесс, резекцией печени или применением абляционных технологий воздействия на печень.

[[paragraph_3jh047]]
*Другие виды лечения*

[[paragraph_l16fvt]]
Химиотерапия может включать неоадъювантные, адъювантные (до-, послеоперационные) и паллиативные режимы. Выбор плана химиотерапевтического лечения зависит от стадии опухолевого процесса, наличия факторов негативного прогноза, общего состояния пациента.

[[paragraph_dipqtf]]
Под комбинированным лечением следует понимать последовательное или одномоментное сочетание нескольких видов лечения: хирургии, абляционных методик локального воздействия, химиотерапии.

[[paragraph_8b7a6f]]
Симптоматическая терапия включает комплекс мероприятий, направленных на профилактику и облегчение симптомов заболевания, а также поддержание качества жизни пациентов, их близких вне зависимости от стадии заболевания. Симптоматическая терапия при раке ободочной кишки и ректосигмоидного соединения способствует увеличению продолжительности жизни.

==== 54.7. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

[[paragraph_h6fh85]]
*Физические факторы*

[[paragraph_l8r7q6]]
Применение физиотерапии в настоящее время у данного контингента пациентов не разработано. Следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде в зависимости от существующих проблем могут назначаться физические факторы для лечения и профилактики бронхолегочных осложнений, а также при наличии плохо заживающих ран.

[[paragraph_kvetem]]
Возможно в ранний послеоперационный период назначение аэрозольтерапии (ингаляций) муколитиков, слабощелочной минеральной воды или изотонического раствора натрия хлорида. Время процедуры — 10–15 мин. При выраженной слабости пациента возможно проведение ингаляций по 3–5 мин с перерывом и последующей пролонгацией до 10–15 мин. Курс индивидуально, от 3 до 15 процедур, проводимых ежедневно.

[[paragraph_60ss49]]
При наличии затруднения регенеративных процессов в послеоперационной области возможно назначение низкоинтенсивной лазерной терапии в красном диапазоне, используется режим непрерывный или импульсный, 30–100 Гц, мощность — 50–100 мВт/см^2^, длительность процедуры — от 3 до 10 мин. Курс — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_j2o4f4]]
Для уменьшения болевого синдрома возможно использовать локальное криовоздействие. Процедура проводится непосредственно на кожу пациента или через тонкую салфетку, тонкую сухую одежду охлаждающей насадкой 50 мм в диаметре, температура на рабочей поверхности –7±1 °C, время воздействия на одно поле — 5–15 мин в зависимости от площади, общее время воздействия на несколько полей — от 10 до 30 мин. Курс лечения — от 3 до 15 процедур. Также возможно для противоотечного и регенеративного влияния использовать низкочастотное магнитное поле: излучатель размещают на послеоперационную область N стороной к телу. Используется интенсивность — 30 мТл, частота — 100 Гц, по 15 мин. Курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_m2gjde]]
По данным клинических рекомендаций Минздрава России «Рак прямой кишки» (взрослые), утвержденных в 2022 г., проведение предреабилитации включает физическую подготовку (ЛФК) [1]. _В домашних условиях проводят комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей как аэробную, так и анаэробную нагрузку, за 28 дней до операции и продолжают в течение 8 нед после [2]._ Целесообразно использовать нутритивную поддержку, в частности лечебное питание для онкологических больных — коктейль белковый, коктейль или кисель детоксикационный.

[[paragraph_nm9gbd]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_j6sm3t]]
По данным приказа Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов», к санаторно-курортному лечению противопоказанием является наличие ЗНО, требующих противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии, а также новообразования неуточненного характера [при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением]. Следует отметить, что применение природных лечебных ресурсов также не предусмотрено в приказе Минздрава России [3]. В сложившейся клинической практике пациенты после завершения лечения самостоятельно отправляются на бальнеологические курорты в нежаркое время года и получают климатолечение, питье лечебно-столовых и лечебных минеральных вод, ЛФК.

[[paragraph_pi6rmu]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_437pq3]]Клинические рекомендации Минздрава России «Рак прямой кишки». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/554_3
. [[list_item_qd0gpc]]Gillis C., Li C., Lee L. et al. Prehabilitation versus rehabilitation: a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer // Anesthesiology. 2014. Vol. 121. N. 5. P. 937‒947.
. [[list_item_7u528f]]Приказ Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах” их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов».

=== Глава 55. Рак поджелудочной железы

[[paragraph_it5bo2]]
*Рак поджелудочной железы* — злокачественное заболевание из клеток эпителия и протоков поджелудочной железы.

[[paragraph_11561a]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_712a55]]
С25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы.

==== 55.1. Эпидемиология

[[paragraph_ic2ops]]
Рак поджелудочной железы занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний, поражает преимущественно пациентов пожилого возраста и одинаково часто среди мужчин и женщин. В 90% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы представлены аденокарциномой. Около 1–2% случаев это нейроэндокринные опухоли, которые, как правило, менее агрессивные, чем аденокарцинома. Обычно опухоль поражает головку железы (50–60% случаев), тело (10%), хвост (5–8% случаев). Также наблюдается полное поражение поджелудочной железы — 20–35% случаев.

==== 55.2. Скрининг

[[paragraph_3me8ab]]
Скрининг рака поджелудочной железы должен проводиться у пациентов с генетическими синдромами, связанными с увеличением риска развития рака поджелудочной железы: синдромом Пейтца–Егерса (наследственный полипоз ЖКТ), наследственным панкреатитом, мутацией гена _CDKN2_; если у одного или нескольких близких родственников обнаружен рак поджелудочной железы и синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки), мутации генов _BRCA1_, _BRCA2_, _PALB2_ и _ATM_. Интервал проведения скрининга — 12 мес.

[[paragraph_ko3uh2]]
*Факторами риска* рака поджелудочной железы являются: употребление спиртных напитков, курение, обилие жирной и острой пищи, сахарный диабет, цирроз печени.

[[paragraph_ae5gqn]]
*К предраковым заболеваниям* относятся: аденома поджелудочной железы, хронический панкреатит, киста поджелудочной железы.

==== 55.3. Классификация

[[paragraph_sbi8id]]
Клиническая TNM-классификация применяется только к карциномам экзокринной части поджелудочной железы и нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы, включая карциноиды.

==== 55.4. Клинические симптомы

* [[list_item_cj5ec5]]Боль в верхней части живота или спины, часто распространяющаяся от живота к спине. Местоположение боли может указывать на ту часть поджелудочной железы, где расположена опухоль. Примерно у 2/3 людей боль в животе является основным симптомом, из которых 46% общего числа сопровождается желтухой, а у 13% — желтухой без боли.
* [[list_item_0d1ult]]Потеря массы тела.
* [[list_item_qe1d4a]]Сахарный диабет.
* [[list_item_nundi7]]Симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и структуры, а также симптомы, связанные с метастазированием опухоли в лимфатические узлы, печень, легкие и другие органы.

==== 55.5. Диагностика

* [[list_item_gl7fnj]]Анализы крови: СА19–9, раково-эмбриональный антиген.
* [[list_item_7m4c3j]]Визуализирующие методы: УЗИ, КТ, МРТ с внутривенным контрастированием.
* [[list_item_50725m]]Тонкоигольная биопсия под контролем.

==== 55.6. Методы лечения

[[paragraph_lcm257]]
Опухоли поджелудочной железы в зависимости от распространенности делят на резектабельные, условно-резектабельные и нерезектабельные.

[[paragraph_hmgu8f]]
При локализации резектабельной опухоли в головке поджелудочной железы выполняется операция Whipple (панкреатодуоденальная резекция) (*рис. <<pic55-1,55-1>>*). При локализации в области тела или хвоста — дистальная резекция поджелудочной железы. В послеоперационном периоде этим пациентам показана адъювантная химиотерапия.

[[pic55-1]]
[caption="Рис. 55-1. "]
.Интраоперационный снимок. Лимфаденэктомия после панкреатодуоденальной резекции

image::image464.jpeg[]

[[paragraph_0asdsd]]
При условно-резектабельных ситуациях (местнораспространенные опухоли без отдаленных метастазов) лечение начинается с неоадъювантной химиотерапии с последующей оценкой и планированием операции. В послеоперационном периоде этим пациентам также показана адъювантная химиотерапия.

[[paragraph_l4cq2m]]
Нерезектабельным пациентам (с отдаленными метастазами или прорастающими по окружности более чем на 180° чревный ствол и/или верхнюю брыжеечную артерию) показана паллиативная и симптоматическая лекарственная терапия.

==== 55.7. Медицинская реабилитация

[[paragraph_1us0sq]]
У пациентов с раком поджелудочной железы применение физиотерапии в настоящее время не разработано. В раннем послеоперационном периоде физические факторы могут назначаться только в случае необходимости, например, для электростимуляции кишечника, при развившейся пневмонии, плохо заживающих раневых процессах.

[[paragraph_5gbom4]]
Для электростимуляции кишечника наиболее адекватным является применение флюктуирующих токов, так как это единственные импульсные токи, которые не растекаются по организму и действуют только в зоне воздействия, что является их преимуществом перед другими факторами у онкологических пациентов. Методика проведения флюктуоризации: один электрод располагается сегментарно, другой — перемещается по ходу проекции кишечника, вначале 1-е поле в проекции восходящей кишки, затем 2-е поле в проекции ободочной кишки, заканчиваем 3-м полем в проекции нисходящей кишки. Используют I форму тока (двухполярный симметричный флюктуирующий ток), доза большая — выше 2 мА/см^2^, сила тока — до ощущения выраженной вибрации, по 5–7 мин на каждое поле. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_p5va85]]
При развившейся пневмонии возможно назначение аэрозольтерапии (ингаляций) муколитиков, слабощелочной минеральной воды или изотонического раствора натрия хлорида. Лучше проводить процедуры от ультразвукового ингалятора, обеспечивающего получение мелкодисперсной среды, которая позволяет ингалируемому раствору проникать в мелкие бронхи и альвеолы. Время процедуры — 10–15 мин. При выраженной слабости пациента возможно проведение ингаляций по 3–5 мин с перерывом и последующей пролонгацией до 10–15 мин. Курс — индивидуально от 3 до 15 процедур, проводимых ежедневно.

[[paragraph_jan6a6]]
При наличии вялозаживающих ран возможно назначение низкоинтенсивной лазерной терапии в красном диапазоне, режим непрерывный или импульсный, 30–100 Гц, мощность — 50–100 мВт/см^2^, длительность процедуры — от 3 до 10 мин на поле. Суммарное время не должно превышать 20 мин. Курс — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_09i3nk]]
При наличии болевого синдрома можно добавить в курс лечения магнитотерапию послеоперационной области: излучатель размещают в послеоперационной области N стороной к телу, направление магнитного поля неподвижное, индукция — 30 мТл, частота — 100 Гц, по 15 мин. Курс — 10–12 процедур. Возможно использовать и трансцеребральную магнитотерапию: импульсное бегущее магнитное поле, режим воздействия — непрерывный, пачками импульсов, частота следования импульсов — 1–5 имп./c, частота следования импульсов внутри пачки — 7 имп./с, величина магнитной индукции — 10 мТл, по 20 мин. Курс — до 10–15 процедур во второй половине дня.

[[paragraph_ngvomu]]
По данным клинических рекомендаций Минздрава России «Рак поджелудочной железы» (взрослые), утвержденных в 2021 г., рассмотрены меры медицинской реабилитации [1]. Упор сделан на предреабилитацию с проведением ЛФК в домашних условиях. Комплекс физической нагрузки средней интенсивности, включающей как аэробную, так и анаэробную нагрузку, начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после. По проведении оперативного лечения рекомендовано выполнение диафрагмального дыхания, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли легких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно [2, 3]. Целесообразно использовать нутритивную поддержку, в частности лечебное питание для онкологических больных — коктейль белковый, коктейль или кисель детоксикационный.

[[paragraph_3cvu5c]]
Во время проведения химиотерапии в клинических рекомендациях предложено выполнение комплекса ЛФК, включающего диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, а также возможность назначения курса лечебного массажа для улучшения общего состояния пациента [3, 4].

[[paragraph_9q0k3h]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_lrtn94]]
В клинических рекомендациях Минздрава России «Рак поджелудочной железы» (взрослые), утвержденных в 2021 г., показаний к санаторно-курортному лечению не прописано [1]. ЗНО, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии, являются противопоказанием к санаторно-курортному лечению, а также новообразования неуточненного характера [при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением] [5]. Аналогичные ограничения существуют и при использовании природных лечебных ресурсов. Известно, что в клинической практике применяют питьевые минеральные лечебные и лечебно-столовые воды, преимущественно хлоридно-сульфатные натриево-кальциево-магниевые питьевые воды. Следует отметить, что в приказе Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов» не прописан данный диагноз.

[[paragraph_jt0aq3]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_59itnu]]Клинические рекомендации Минздрава России «Рак поджелудочной железы». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/355_4
. [[list_item_tr54g7]]Hijazi Y., Gondal U., Aziz O. A systematic review of prehabilitation programs in abdominal cancer surgery // Int. J. Surg. 2017. Vol. 39. P. 156–162.
. [[list_item_qfal18]]Mustian K.M., Alfano C.M., Heckler C. et al. Comparison of pharmaceutical, psychological, and exercise treatments for cancer-related fatigue: a meta-analysis // JAMA Oncol. 2017. Vol. 3. N. 7. P. 961–968.
. [[list_item_95f1t2]]Kinkead B., Schettler P.J., Larson E.R. et al. Massage therapy decreases cancer-related fatigue: Results from a randomized early phase trial // Cancer. 2018. Vol. 124. N. 3. P. 546–554.
. [[list_item_4um74c]]Приказ Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов».

=== Глава 56. Рак прямой кишки

[[paragraph_2o5d1h]]
*Рак прямой кишки* — это злокачественная опухоль, происходящая из слизистой оболочки прямой кишки.

[[paragraph_227f5a]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_o2qj8f]]
C20 Рак прямой кишки.

==== 56.1. Эпидемиология

[[paragraph_d37dee]]
Рак прямой кишки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2017 г. в России выявлено 29 918 новых случаев заболевания, умерло по причине рака прямой кишки 16 360 пациентов.

==== 56.2. Скрининг

[[paragraph_n1ri5o]]
Основными методами скрининга рака прямой кишки являются: методики определения малых количеств крови в кале и метод колоноскопии. В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (родители, братья и сестры, дети) диагностированы рак ободочной кишки, аденома и воспалительные заболевания кишечника. Скрининг лиц с высоким риском заболевания начинают с 40-летнего возраста и ранее, для остальных лиц — с возраста 50 лет.

==== 56.3. Классификация

[[paragraph_jjs9pg]]
Для стадирования рака прямой кишки применяется система TNM-8 (2017). Для рака ободочной и прямой кишки используется единая классификация.

[[paragraph_33k16q]]
Символ T имеет следующие градации.

[[paragraph_npcbo0]]
Tх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

[[paragraph_ho5hsq]]
Tis — преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

[[paragraph_u6oehv]]
T1 — опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.

[[paragraph_u9b203]]
T2 — опухоль распространяется на мышечный слой без прорастания в стенку кишки.

[[paragraph_18svjo]]
T3 — опухоль прорастает во все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку без поражения соседних органов.

[[paragraph_k661b4]]
В отношении опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ T3 обозначает распространение до субсерозы (опухоли не прорастают в серозную оболочку).

[[paragraph_ajd803]]
T4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку.

[[paragraph_33til5]]
T4a — прорастание в висцеральную брюшину.

[[paragraph_teppti]]
T4b — прорастание в другие органы и структуры.

[[paragraph_vgp3ng]]
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. 

[[paragraph_abmf6p]]
Nх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_pbcns2]]
N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет.

[[paragraph_qpad6j]]
N1 — метастазы в 1–3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

[[paragraph_lunvq9]]
N1a — метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

[[paragraph_kgpo5l]]
N1b — метастазы в 2–3 лимфатических узлах.

[[paragraph_p0jc96]]
N1c — диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_d39rkm]]
N2 — метастазы более чем в 3 регионарных лимфатических узлах.

[[paragraph_oig85i]]
N2a — поражено 4–6 лимфатических узлов.

[[paragraph_i5nred]]
N2b — поражено 7 и более лимфатических узлов.

[[paragraph_tj8cjk]]
Символ M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

[[paragraph_7ugb4m]]
M0 — отдаленных метастазов нет.

[[paragraph_02tbk7]]
M1 — наличие отдаленных метастазов.

[[paragraph_lirh8l]]
M1a — наличие отдаленных метастазов в 1 органе.

[[paragraph_1990q8]]
M1b — наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе. 

[[paragraph_dum42s]]
M1c — метастазы по брюшине.

[[paragraph_itjpf0]]
Согласно TNM-признакам пациенты группируются по стадиям заболевания.

==== 56.4. Клиническая картина

[[paragraph_8a1r46]]
На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основные симптомы рака прямой кишки: выделения крови алого цвета во время дефекации, выделение слизи из прямой кишки, сохраняющееся после акта дефекации ощущение неполного опорожнения, ложные позывы к дефекации. К менее специфическим симптомам относят ухудшение общего самочувствия, снижение массы тела, прогрессирующую слабость, утомляемость, анемию. На более поздних стадиях возникает затруднение проходимости кала и газов.

==== 56.5. Диагностика

[[paragraph_ejf06h]]
Тщательный сбор анамнеза с целью выявления симптомов и наличия наследственных синдромов. Тщательное физикальное обследование, включающее пальцевое исследование.

[[paragraph_b8hbsc]]
Лабораторные исследования с целью выявления скрытой крови в кале, анемии; исследование опухолевых маркеров; генетическое тестирование при подозрении на наследственные синдромы.

[[paragraph_89h3i2]]
Ректо-, колоноскопия с биопсией.

[[paragraph_uc5b91]]
Гистологическое, иммуногистохимическое и генетическое исследования.

[[paragraph_vg3rah]]
Визуализирующие методы местного распространения опухоли и отдаленных метастазов: УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине. Большое значение в диагностике рака прямой кишки имеет МРТ малого таза, позволяющая определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и спланировать тактику лечения.

==== 56.6. Методы лечения

* [[list_item_1m1u5l]]Хирургическое лечение.
* [[list_item_rpehmu]]Лучевая терапия.
* [[list_item_pfvqdj]]Химиолучевая терапия.
* [[list_item_uuk2da]]Химиотерапия.
* [[list_item_re7d4h]]Комбинированная терапия.
* [[list_item_vk4eeu]]Симптоматическая терапия.

[[paragraph_smtnf2]]
*Хирургическое лечение.* Хирургическое вмешательство считается основным методом радикального лечения пациентов с раком прямой кишки, за исключением плоскоклеточного рака. При раннем раке прямой кишки с целью сохранения органа возможно выполнение трансанального эндоскопического удаления опухоли, эндоскопической подслизистой диссекции, трансанальной эндоскопической резекции. Стандартные объемы оперативных вмешательств: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Лапароскопические операции по сравнению с открытыми обладают преимуществами с точки зрения ранней реабилитации, снижения выраженности спаечного процесса, необходимости применения опиоидных анальгетиков, рисков развития послеоперационных грыж, косметических результатов операции. Мобилизация прямой и сигмовидной кишки должна выполняться только острым путем с соблюдением принципов полной мезоколонэктомии, тотальной или частичной мезоректумэктомии с сохранением тазовых вегетативных нервов. У пациентов с кишечной непроходимостью, а также со свищами, вызванными раком прямой кишки, показано выполнение двуствольной трансверзо- или сигмостомы для возможности проведения последующего комбинированного лечения с целью повышения вероятности выполнения хирургического лечения в объеме R0. У ряда пациентов могут быть выполнены комбинированные операции: резекции печени, мультивисцеральные резекции.

[[paragraph_or3csq]]
*Другие виды лечения.* У части пациентов, имеющих местнораспространенную форму заболевания, поражение регионарных лимфатических узлов, с целью улучшения локального контроля заболевания рекомендовано проведение предоперационных лучевой и химиолучевой терапий.

[[paragraph_totqvm]]
Химиотерапия может включать неоадъювантные, адъювантные (до- и послеоперационные) и паллиативные режимы. Выбор плана химиотерапевтического лечения зависит от стадии опухолевого процесса, наличия факторов негативного прогноза, общего состояния пациента.

[[paragraph_5d7lgh]]
Под комбинированным лечением следует понимать последовательное или одномоментное сочетание нескольких видов лечения: хирургии, абляционных методик локального воздействия, лучевой, химиолучевой, химиотерапии.

[[paragraph_8dn3si]]
Симптоматическая терапия включает комплекс мероприятий, направленных на профилактику и облегчение симптомов заболевания, а также поддержания качества жизни пациентов, их близких вне зависимости от стадии заболевания. Симптоматическая терапия при раке прямой и ободочной кишки способствует увеличению продолжительности жизни.

==== 56.7. Реабилитация 

[[paragraph_r5jdb4]]
См. раздел 54.7.

=== Глава 57. Рак анального канала

[[paragraph_ba7lmp]]
*Рак анального канала* — это злокачественная опухоль, возникающая в области заднего прохода между верхним краем анального канала и местом его перехода в перианальную кожу.

[[paragraph_fi84h2]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_8euv35]]
C21 Рак анального канала.

==== 57.1. Эпидемиология

[[paragraph_jk4v0a]]
Рак анального канала — сравнительно редкое заболевание. Злокачественные опухоли анального канала составляют 1–6% всех злокачественных опухолей прямой кишки. Точная статистика заболевания и смертности от рака анального канала в России не ведется.

==== 57.2. Скрининг

[[paragraph_fjmqjf]]
Цитологический анальный тест по Папаниколау (PAP-тест) и аноскопия являются основными скрининговыми исследованиями, позволяющими выявить рак анального канала. Анальный PAP-тест — это разновидность теста, использующегося в скрининге рака шейки матки. Пациент, имеющий положительный PAP-тест, должен пройти осмотр анального канала с помощью аноскопии. Группу риска для скрининга составляют лица с ослабленным иммунитетом; ВИЧ-инфицированные; лица, имеющие нескольких половых партнеров; женщины, имеющие полипы и предраковые изменения шейки матки.

==== 57.3. Классификация

[[paragraph_h42a73]]
Для стадирования рака анального канала применяется система TNM-8 (2017). Опухоли анального канала и перианальной кожи (в пределах 5 см от анокутанной линии) имеют одинаковое стадирование.

[[paragraph_in3kua]]
Символ Т содержит следующие градации.

[[paragraph_3hd1q1]]
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

[[paragraph_14asj5]]
Т0 — нет данных о наличии первичной опухоли.

[[paragraph_jlpna7]]
Тis — преинвазивный рак (заболевания Боуэна, Педжета, анальная интраэпителиальная неоплазия II–III степени.

[[paragraph_d2ims9]]
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

[[paragraph_46ojdh]]
Т2 — опухоль больше 2 см, но не больше 5 см в наибольшем измерении.

[[paragraph_gv9rl8]]
Т3 — опухоль больше 5 см в наибольшем измерении.

[[paragraph_6al2ne]]
Т4 — опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы и ткани (влагалище, уретра, мочевой пузырь). При инвазии опухоли на кожу перианальной области, в подкожную жировую клетчатку, сфинктерный аппарат не классифицируется как Т4.

[[paragraph_oo5ucn]]
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. К регионарным лимфатическим узлам относятся: лимфатические узлы мезоректума (параректальные, сакральные), внутренние и наружные подвздошные, паховые.

[[paragraph_u28ft4]]
Nх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_t7eou7]]
N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет.

[[paragraph_hudg5u]]
N1а — метастазы в лимфатические узлы мезоректума, паховые, внутренние подвздошные.

[[paragraph_c7t333]]
N1b — метастазы в наружные подвздошные лимфатические узлы.

[[paragraph_lqh365]]
N1с — метастазы в наружные и внутренние подвздошные/паховые/мезоректальные лимфатические узлы.

[[paragraph_p8bn3s]]
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

[[paragraph_986bje]]
М0 — отдаленных метастазов нет.

[[paragraph_i3mapk]]
М1 — наличие отдаленных метастазов.

[[paragraph_iam5sr]]
Согласно TNM-признакам пациенты группируются по стадиям заболевания.

==== 57.4. Клиническая картина

[[paragraph_n4ai5n]]
Проявляется наличием пальпируемого новообразования в области заднего прохода. Наиболее характерные симптомы — выделение крови и слизи с калом, боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, ощущение ИТ в области заднего прохода. Рак анального канала также может быть случайной находкой при выполнении гистологического исследования операционного материала после иссечения анальных трещин и геморроя.

==== 57.5. Диагностика

[[paragraph_j72jc3]]
Тщательный сбор анамнеза и осмотр, включающий осмотр перианальной кожи с определением наличия опухолевых разрастаний, свищевых отверстий, мацераций, изъязвлений, пальпацию паховых лимфатических узлов (определение наличия увеличенных узлов, их консистенции и подвижности по отношению к подлежащим структурам и коже); гинекологический осмотр для женщин для оценки распространенности опухоли на заднюю стенку влагалища и скрининга рака шейки матки (цитологическое исследование мазка по Папаниколау); пальцевое исследование прямой кишки для уточнения размеров новообразования.

[[paragraph_rnrjkd]]
Аноскопия со взятием биопсийного материала, колоноскопия. 

[[paragraph_af35o8]]
Гистологическое, иммуногистохимическое исследования.

[[paragraph_k76jrs]]
Визуализирующие методы местного распространения опухоли и отдаленных метастазов: УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ.

[[paragraph_t341ms]]
Лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, биопсия паховых лимфатических узлов при подозрении на их поражение.

==== 57.6. Методы лечения

* [[list_item_vfu6v7]]Химиолучевая терапия.
* [[list_item_7l6ide]]Хирургическое лечение.
* [[list_item_b44r14]]Паллиативная терапия.
* [[list_item_i344pi]]Симптоматическая терапия.

[[paragraph_3rnenf]]
До начала лечения необходима четкая морфологическая верификация заболевания. Химиолучевая терапия с суммарной очаговой дозой не менее 50 Гр в комбинации с химиотерапией митомицином и препаратов из группы аналогов пиримидина считается основным методом лечения пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком анального канала. Хирургическое лечение рекомендуется выполнять только у пациентов с рецидивом или продолженным ростом опухоли после химиолучевого лечения. Хирургическое лечение начинают не ранее 26 нед после завершения химиолучевой терапии. Рекомендуется выполнять цилиндрическую (экстралеваторную) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. При продолженном росте опухоли в области паховых лимфатических узлов рекомендуется выполнять в качестве основного метода лечения операцию Дюкена на стороне поражения. При наличии продолженного роста опухоли в области тазовых лимфатических узлов следует выполнять двустороннюю тазовую лимфодиссекцию.

[[paragraph_72js0e]]
Пациентам с ранним интраэпителиальным раком анального канала или перианальной области в качестве основного метода лечения выполняется местное иссечение анального края или перианальной кожи. При более продвинутых формах проводится лучевая терапия на первичную опухоль, зону регионального метастазирования и пораженные лимфатические узлы на фоне химиотерапии аналогами пиримидина. Пациенты с отдаленными метастазами получают только паллиативную химиотерапию. Лучевая терапия в этой группе применяется только с паллиативной целью для купирования болевого синдрома.

==== 57.7. Реабилитация 

[[paragraph_bb7hks]]
См. раздел 54.7.

=== Глава 58. Онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта у пациентов пожилого и старческого возраста

[[paragraph_4b7msu]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_q98vi2]]
C15–С26

[[paragraph_8pn2t1]]
C15 Злокачественное новообразование пищевода. 

[[paragraph_bb8112]]
C16 Злокачественное новообразование желудка.

[[paragraph_lddhl8]]
C17 Злокачественное новообразование тонкого кишечника.

[[paragraph_5s8t1m]]
C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки.

[[paragraph_i31455]]
C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения. 

[[paragraph_43pemh]]
C20 Злокачественное новообразование прямой кишки.

[[paragraph_q17u6h]]
C21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала.

[[paragraph_0p58sp]]
C22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.

[[paragraph_bte5iv]]
C23 Злокачественное новообразование желчного пузыря.

[[paragraph_e6pdu2]]
C24 Злокачественное новообразование других и неуточненных частей желчевыводящих путей.

[[paragraph_vu3gk7]]
C25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы.

[[paragraph_31ohbq]]
C26 Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения.

==== 58.1. Эпидемиология

[[paragraph_bt5i25]]
По оценкам GLOBOCAN 2020, ежегодно во всем мире диагностируется 4,5 млн новых случаев рака ЖКТ со смертностью 3,5 млн среди населения в возрасте старше 60 лет. Лидирующими заболеваниями ЖКТ, приводящими к смертности, являются колоректальный рак (9,4%), рак печени (8,3%), РЖ (7,7%), рак пищевода (5,5%), рак поджелудочной железы (4,7%). Ежегодно из 200 млн человек, которым было выполнено оперативное вмешательство по поводу ЗНО, у 10 млн развиваются кардиоваскулярные осложнения, что приводит к значительному увеличению сроков пребывания пациента в стационаре и затрат на лечение. Отмечена высокая вероятность развития острого повреждения миокарда (до 42%), нарушений ритма сердца и проводимости (16– 20%), сердечной недостаточности (5–8%). 30-дневная летальность от сердечно-сосудистых осложнений составляет от 1,5 до 1,8%.

==== 58.2. Факторы риска развития раковых заболеваний

[[paragraph_8p64ah]]
К факторам риска развития рака, согласно данным ВОЗ, относятся употребление табака и алкоголя, нездоровое питание, низкий уровень физической активности и загрязнение воздуха. Также факторами риска рака могут быть некоторые хронические инфекции (_Helicobacter pylori_, вирус папилломы человека, гепатит B, гепатит C и вирус Эпстайна–Барр). Вирусы гепатита B и C и некоторые типы вируса папилломы человека повышают риск развития рака печени и рака шейки матки соответственно. ВИЧ-инфекция также значительно повышает риск развития некоторых форм рака. С возрастом заболеваемость раком резко возрастает, что, вероятнее всего, связано с накоплением факторов риска развития определенных форм рака. Общее накопление факторов риска усугубляется тенденцией к снижению эффективности механизмов клеточной репарации по мере старения человека.

==== 58.3. Скрининг

[[paragraph_1ab43l]]
Рекомендуется всем пациентам со ЗНО ЖКТ старше 60 лет для оценки состояния сердечно-сосудистой системы до начала онкохирургического лечения для определения индивидуального уровня риска и разработки лечебного плана по профилактике, лечению и реабилитации кардиоваскулярных осложнений выполнять ЭКГ в покое, эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, стресс-эхокардиографию с физической нагрузкой, а также смотреть уровень мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и высокочувствительного тропонина I в анализах крови в процессе онколечения.

==== 58.4. Особенности клинического течения онкологии ЖКТ у возрастных пациентов

[[paragraph_dshel6]]
Симптомы и проявления ЗНО ЖКТ у пожилых людей похожи на симптомы людей более молодого возраста. Хотя методы лечения этих видов рака были разработаны в первую очередь для более молодых пациентов, более глубокий опыт со временем позволил распространить такую же безопасную и эффективную терапию на более старшие возрастные группы. Для онкологических пациентов пожилого и старческого возраста характерно наличие двух и более коморбидных заболеваний, что создает определенные трудности в лечении данных пациентов, а также ухудшает прогноз в отношении онкореабилитации. Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями являются ИБС, нарушения ритма сердца и проводимости, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, пороки сердца, декомпенсированная артериальная гипертония, цереброваскулярные заболевания, почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, сосудистые осложнения сахарного диабета, анемии. При назначении пациентам старших возрастных групп онкологического лечения необходимо учитывать функциональный статус коморбидной патологии. Все это заставляет рассматривать категорию таких пациентов как неблагоприятную в плане развития осложнений, что требует персонализированной предоперационной подготовки при выборе оперативного метода лечения рака ЖКТ.

==== 58.5. Диагностика

[[paragraph_6k71c2]]
*Диагностический алгоритм* для пациентов пожилого и старческого возраста включает те же методы лучевой визуализационной, патоморфологической диагностики, которая используется у пациентов более молодого возраста, однако ввиду наличия сопутствующей патологии, среди которой лидируют заболевания сердечно-сосудистой системы, в план предоперационной подготовки включается ряд специфических исследований, необходимых для оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.

[[paragraph_oafm86]]
Анализы крови: мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP), высокочувствительный тропонин I, калий, магний, липопротеины низкой плотности, Hb гликированный, мочевая кислота, D-димер.

[[paragraph_24r7ab]]
Визуализирующие методы: эхокардиография с оценкой тканевого допплера, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, стресс-‐ эхокардиография с физической нагрузкой, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей с оценкой жесткости и эластичности сосудистой стенки, МСКТ/МРТ сердца с внутривенным контрастированием, функция внешнего дыхания с лекарственными пробами.

[[paragraph_q5euo0]]
Консультация кардиолога/кардиоонколога: цель — коррекция кардиальной терапии и оценка рисков сердечно-сосудистых осложнений по шкале PMPscore на основании выполненных методов диагностики.

[[paragraph_ct0f97]]
Консультация невролога: цель — оценить риск развития неврологических осложнений на основании выполненных методов диагностики. 

[[paragraph_dt1njt]]
Консультация пульмонолога: цель — оценить риск развития дыхательных осложнений на основании выполненных методов диагностики.

[[paragraph_u8rkp2]]
Мультидисциплинарный консилиум онкокардиологической команды клиники для принятия решения об обеспечении благоприятного результата лечения и выстраивания тактики ведения с учетом полученных клинико-инструментальных данных.

==== 58.6. Методы лечения онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта

* [[list_item_83q3oh]]Радикальное оперативное вмешательство: резекция пораженного органа, пересадка органа ЖКТ.
* [[list_item_6u7nlf]]Методы локальной деструкции: криодеструкция или радиочастотная, микроволновая деструкция.
* [[list_item_foha3i]]Регионарная химиотерапия или радиоэмболизация.
* [[list_item_nd7jcj]]Лучевая терапия.
* [[list_item_qgrrjj]]Таргетная медикаментозная терапия.
* [[list_item_72qqc7]]Иммунотерапия.

==== 58.7. Особенности послеоперационного ведения возрастных пациентов с онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

[[paragraph_0iopnc]]
Прогнозирование сроков появления осложнений со стороны коморбидных заболеваний является непростой клинической задачей у возрастных онкологических пациентов после онкологического радикального оперативного вмешательства на органах ЖКТ. Для поддержания адекватной гемодинамики в послеоперационном периоде необходимо проводить внутривенную инфузионно-трансфузионную, метаболическую терапию под контролем центрального венозного давления (3–7 мм в.ст.) и АД, уровня плазменного лактата (норма — не более 1,5 ммоль/л), Hb (норма — не менее 70 г/ л), калия крови (норма — не менее 4,0 ммоль/л), темпа диуреза. Крайне важно поддерживать баланс между вводимой жидкостью и потерями ее в течение суток. Для профилактики тромбоэмболических осложнений с первых суток (при отсутствии кровопотери по дренажам и клинических признаков гипокоагуляции) необходимо назначить низкомолекулярные гепарины в профилактической/лечебной дозе. Пациентам с коморбидной хронической сердечно-сосудистой патологией, высоким риском кардиоваскулярных осложнений рекомендуется с первых суток возобновить прием плановой кардиальной терапии, в том числе ацетилсалициловой кислоты (особенно пациентам с ИБС). Успешное хирургическое лечение онкологических пациентов пожилого и старческого возраста возможно при наличии мультидисциплинарного комплексного подхода высококвалифицированных специалистов клиники: онкохирургов, анестезиологов, реаниматологов, кардиоонкологов, неврологов, а также высокотехнологичной материально-технической базы, медикаментозного обеспечения и внедрения персонализированного онкологического мониторинга.

==== 58.8. Реабилитация

[[paragraph_c7eg2j]]
Рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию пациентов с нейроэндокринными опухолями (НЭО) в соответствии с общими принципами реабилитации пациентов со ЗНО в зависимости от локализации первичной опухоли (желудок, легкое, поджелудочная железа, прямая кишка и т.д.) (см. соответствующие клинические рекомендации).

[[paragraph_qt3ugd]]
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

[[paragraph_pjvo19]]
Неотъемлемой частью в программе реабилитации после хирургического лечения опухолей желудка и пищевода является ЛФК.

[[paragraph_ktdb0v]]
Задачами ЛФК являются:

* [[list_item_n8k7d5]]активизация секреторной функции пищеварительного тракта;
* [[list_item_476183]]нормализация моторной функции культи желудка и двенадцатиперстной кишки;
* [[list_item_qjfb7m]]укрепление мышц брюшного пресса;
* [[list_item_m40828]]тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
* [[list_item_8ocftm]]восстановление правильной походки и осанки;
* [[list_item_ng3ba1]]подготовка больного к бытовым нагрузкам.

[[paragraph_6o8j64]]
Комплекс физических упражнений состоит из дыхательных упражнений статического и динамического характера, упражнений для дистальных отделов конечностей, средних и крупных мышечных групп, наклонов туловища вперед, в стороны, поворотов туловища для включения в работу прямых и косых мышц живота.

[[paragraph_onp23p]]
В процессе занятий ЛФК особое внимание обращается на укрепление мышц брюшного пресса. Физические упражнения для этих мышц улучшают подвижность диафрагмы, изменяют внутрибрюшное давление и тем самым обеспечивают механическую стимуляцию секреторно-моторной функции ЖКТ, косвенно активизируют процессы регенерации с помощью соответствующих моторно-висцеральных рефлексов.

[[paragraph_1g9f8s]]
В процессе ЛФК больным прививают навык поддерживать правильную походку и осанку. Правильная осанка обеспечивает нормальную деятельность сердца, органов дыхания, пищеварения и других систем, а также создает благоприятные условия для работы опорно-двигательного аппарата. Также полезны прогулки по 20–30 мин по свежему воздуху в зависимости от времени года 3–4 раза в день. Процедуру занятий ЛФК пациенты переносят хорошо тогда, когда у них повышен интерес к ней. У больных поднимается настроение, улучшается координация движений, общее самочувствие, нормализуется ночной сон.

[[paragraph_k69rnl]]
Физические упражнения усиливают обменные процессы, стимулируют жизнедеятельность различных органов и систем, укрепляют мышечный аппарат, сохраняют подвижность в суставах, что способствует расширению бытовой активности и повышению работоспособности.

[[paragraph_353g4k]]
После операции на желудке и двенадцатиперстной кишке в течение года необходимо соблюдать ограничения в подъеме тяжестей и избегать значительных физических нагрузок — носить тяжести в двух руках суммарно до 3 кг; спустя 1 год после операции — до 5 кг.

[[paragraph_0edmr8]]
В последнее десятилетие изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшило результаты лечения и качество жизни пациентов. При этом немаловажная роль отводится поддерживающей терапии, которая включает различные методы обеспечения жизнедеятельности организма онкологического больного в период хирургического лечения, а также в процессе реабилитации после проведенной лучевой или химиотерапии.

[[paragraph_fvgcv9]]
Таким образом, мультидисциплинарный подход с подключением к лечению онкологических больных врачей-реабилитологов, физиотерапевтов, врачей ЛФК и диетологов является необходимым для восстановления функционального состояния различных органов и систем, консервативного лечения пострезекционных синдромов, которые требуют особого внимания, длительного времени и активного взаимодействия врача и пациента, постоянного диспансерного наблюдения за больным с целью выбора оптимальных сроков для проведения повторных курсов стационарной реабилитации.

[[paragraph_4v597g]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_79gk3f]]Дмитриев А.Е., Маринченко А.Л. Лечебная физкультура при операциях на органах пищеварения. Л.: Медицина, 1990. 160 с.
. [[list_item_2jia26]]Снеговой А.В., Салтанов А.И., Манзюк Л.В., Сельчук В.Ю. Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных // Практическая онкология. 2009. № 1. С. 49–57.
. [[list_item_c2rue1]]Tian J., Wu B., Wang X.D. Analysis of the influencing factors on the quality of patients’ life in rural patients with gastric carcinoma using linear structural equation // Zhouguo Linchuang Kangfu. 2004. Vol. 8. Р. 3368–3370.
. [[list_item_c75f13]]Родионова Т.Р. Реабилитация онкологических пациентов с пострезекционными и постгастрэктомическими синдромами // Военная медицина. 2016. № 4. С. 110–116.

== Раздел IX. Физическая и реабилитационная медицина в эндокринной хирургии

=== Глава 59. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидных желез

[[paragraph_bos1vq]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_ad0a9j]]
E04.1 Нетоксический одноузловой зоб.

[[paragraph_rq26og]]
E04.2 Нетоксический многоузловой зоб. 

[[paragraph_ch8puf]]
E05 Тиреотоксикоз.

[[paragraph_27c0al]]
E06.3 Аутоиммунный тиреоидит.

[[paragraph_72m178]]
E21 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы.

==== 59.1. Классификация

[[paragraph_6d5l17]]
Среди основных доброкачественных заболеваний ЩЖ выделяют:

* [[list_item_qgr0q5]]эндемический зоб;
* [[list_item_ourvno]]узловой и многоузловой зоб;
* [[list_item_kemqor]]диффузный токсический зоб;
* [[list_item_2vi19o]]токсическая аденома ЩЖ;
* [[list_item_p3f18i]]хронический аутоиммунный тиреоидит.

[[paragraph_fkca4u]]
*Узловой зоб*

[[paragraph_42k0d5]]
Образования ЩЖ доброкачественного характера, размером более 1 см, обнаруживаемые при пальпации и при УЗИ. При обнаружении двух и более образований принято говорить о многоузловом зобе.

[[paragraph_00b2aa]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_em3r29]]
Узловой зоб встречается у 5% населения неэндемичных районов и у 15% населения эндемичных районов с дефицитом йода. От 4 до 6,5% среди всех образований ЩЖ являются злокачественными опухолями.

[[paragraph_d7e5aj]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_2bnn81]]
Узловой зоб, как правило, протекает бессимптомно. При крупном размере узла появляются жалобы на наличие пальпируемого образования на передней или боковой области шеи, деформацию контура шеи.

[[paragraph_pgr3uc]]
При загрудинном расположении, появлении синдрома сдавления органов шеи могут быть жалобы на дисфагию, осиплость голоса. В анамнезе следует особое внимание обратить на наличие семейного анамнеза рака ЩЖ, эпизоды облучения области шеи.

[[paragraph_79sha0]]
*Скрининг*

[[paragraph_61ua6o]]
Начинают с УЗИ ЩЖ.

[[paragraph_e07aoa]]
Показанием к УЗИ ЩЖ является пальпируемое образование на передней или боковой области шеи, либо случайное обнаружение узлов в ЩЖ при КТ, МРТ шеи, УЗИ сонных артерий или ПЭТ/КТ. Рутинное УЗИ ЩЖ без наличия пальпируемого образования не рекомендуется. Выполнение УЗИ ЩЖ проводят с балльной оценкой обнаруженных образований по шкале TIRADS (*табл. <<table59-1,59-1>>*).

[[table59-1]]
[caption="Таблица 59-1. "]
.Шкала TIRADS

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

|
^|*Количество баллов*
^|*Риск злокачественности, %*
^|*Показания к биопсии*

|TR1
|0
|0,3
|Нет
|TR2
|2
|1,5
|Нет
|TR3
|3
|4,8
|Да
|TR4
|4–6
|9,1
|Да
|TR5
|7{plus}
|35,0
|Да

|===

[[paragraph_f5elfc]]
В случае выявления узловых образований ЩЖ более 1 см, либо локализации узла меньшего размера в перешейке или верхнем полюсе доли, оценки по шкале TIRADS 3 и более баллов показано выполнение аспирационной тонкоигольной биопсии. Эта манипуляция позволяет выявить рак ЩЖ в 4,5–6% случаев. Полученные цитологические результаты классифицируются по шкале Bethesda (*табл. <<table59-2,59-2>>*).

[[table59-2]]
[caption="Таблица 59-2. "]
.Шкала Bethesda

[cols="1,3,1", options="header"]
|=== 

^|*Категория*
^|*Описание*
^|*Риск злокачественности, %*

|I
|Неинформативный результат
|5–10
|II
|Доброкачественный результат
|0–3
|III
|Атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения
|10–30
|IV
|Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию
|25–40
|V
|Подозрение на рак
|50–75
|VI
|Рак
|97–99

|===

[[paragraph_3kle0n]]
При получении результатов III категории показана повторная пункция. При выявлении категорий IV–VI по Bethesda показано оперативное лечение. Пациенты с многоузловым зобом имеют такой же риск малигнизации узлов, как и пациенты с единичным узлом ЩЖ. При многоузловом зобе пунктируется узел, имеющий наибольшее количество баллов по TIRADS, либо наиболее крупный узел. Остальные узлы наблюдаются в динамике на УЗИ.

[[paragraph_o2h3lo]]
*Лабораторная диагностика*

[[paragraph_a0u6mu]]
Для оценки гормонального статуса ЩЖ всем пациентам назначают анализ крови на ТТГ, Т4св. Важным скрининговым тестом для исключения медуллярного рака ЩЖ является измерение уровня базального кальцитонина крови. Неспецифическим онкомаркером дифференцированного рака ЩЖ является тиреоглобулин и АТ к тиреоглобулину. Для исключения хронического тиреоидита — определение АТ к тиреопироксидазе.

[[paragraph_39ikda]]
*Дополнительные исследования*

[[paragraph_fegffa]]
МСКТ шеи, МРТ мягких тканей шеи — при наличии синдрома сдавления органов шеи, подозрении на загрудинный зоб. Для определения функции ЩЖ при необходимости дифференциальной диагностики токсической аденомы ЩЖ и диффузного токсического зоба проводят сцинтиграфию ЩЖ с ^99m^Tc.

[[paragraph_vivlnq]]
*Динамическое наблюдение*

[[paragraph_rkj5vu]]
При получении доброкачествественного результата при пункционной биопсии узла ЩЖ (BethesdaII) показан УЗИ-контроль 1 раз в 12–24 мес. При наличии подозрительных признаков по УЗИ (TIRADS 4 и более) и доброкачественном результате пункции (BethesdaII) показано проведение повторной тонкоигольной аспирационной биопсии через 12 мес. Также показанием к повторной пункционной биопсии является существенное изменение ультразвуковой картины в динамике: резкий рост узла (увеличение объема более чем на 50% или диаметра более чем 30%), появление новых подозрительных ультразвуковых признаков.

[[paragraph_q3kmeb]]
*Оперативное лечение*

[[paragraph_688ul8]]
Показанием к операции является наличие подозрения на злокачественную опухоль ЩЖ (BethesdaIV и более) или синдрома сдавления органов шеи. Размер узла сам по себе не является определяющим для определения показаний к операции. Примеры открытой и эндоскопической тиреоидэктомии приведены на *рис. <<pic59-1,59-1>>–59.4*.

[[pic59-1]]
[caption="Рис. 59-1. "]
.Пациентка с гигантским узловым зобом

image::image465.jpeg[]

[[pic59-2]]
[caption="Рис. 59-2. "]
.Пациентка с гигантским зобом на 1-е и 14-е сутки после операции

image::image466.jpeg[]

[[pic59-3]]
[caption="Рис. 59-3. "]
.Трансаксиллярная эндоскопическая тиреоидэктомия: 1-е сутки после операции

image::image467.jpeg[]

[[pic59-4]]
[caption="Рис. 59-4. "]
.Трансаксиллярная эндоскопическая тиреоидэктомия: 7-е сутки после операции

image::image468.jpeg[]

[[paragraph_kc8pcg]]
*Эндемический зоб*

[[paragraph_8dq9h4]]
Суточная потребность взрослого человека в йоде составляет 150 мкг/сут. В случае дефицита йода в организме нарушается синтез тироксина (T4) и трийодтиронина (T3). Уменьшается нормальное соотношение T4/T3, обычно равное 4:1. Возрастает концентрация T3 как гормона, содержащего на одну молекулу йода меньше. Компенсаторно увеличивается синтез ТТГ головным мозгом, что и приводит к увеличению объема ЩЖ. Основным методом лечения является заместительная терапия препаратами йода. В случае резкого увеличения ЩЖ с появлением синдрома сдавления органов шеи приходится прибегать к оперативному лечению.

[[paragraph_s4q8b6]]
*Диффузный токсический зоб*

[[paragraph_d7drnp]]
Заболевание, обусловленное избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и проявляющееся токсическим их действием на организм. Механизм развития заболевания аутоиммунный, связан с появлением АТ к рецепторам ТТГ, расположенных на поверхности тиреоцитов, что приводит к стимулированию выработки Т4 и Т3. По принципу обратной отрицательной связи уменьшается выработка гипофизом ТТГ.

[[paragraph_ttsfpk]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_0okirf]]
Связана с токсическим влиянием избытка тиреоидных гормонов — увеличение уровня метаболизма (потеря в весе, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, бессонница). Особую опасность представляет токсическое воздействие на миокард (от тахикардии до нарушения ритма сердца с развитием токсической кардиомиопатии и сердечной недостаточности). У 40% пациентов развивается эндокринная офтальмопатия.

[[paragraph_g9pe1n]]
*Лабораторная диагностика*

[[paragraph_7bq9bb]]
Высокий уровень Т4, Т3, низкий уровень ТТГ (менее 0,1 мЕ/л), появление в крови АТ к рецепторам ТТГ.

[[paragraph_ittoj2]]
*Инструментальная диагностика*

[[paragraph_ptbriv]]
УЗИ позволяет выявить диффузные изменения, увеличение ЩЖ. Сцинтиграфия ЩЖ с ^99m^Tc используется для дифференциального диагноза с токсической аденомой и выявления эктопированной ткани ЩЖ. КТ, МРТ шеи используются для диагностики синдрома сдавления органов шеи при большом загрудинном зобе.

[[paragraph_a6p7te]]
*Лечение*

[[paragraph_umeosu]]
*_Консервативное лечение_* заключается в назначении тиреостатиков [тиамазол (Тирозол^♠^) 30–40 мг/сут], которое у большинства пациентов за 4–6 нед позволяет достичь эутиреоидного состояния. После нормализации уровня свТ4 дозу тиреостатиков снижают до поддерживающей [тиамазол (Тирозол^♠^) 10 мг/сут]. После нормализации свТ4 назначают левотироксин натрия (L-Тироксин^♠^) по схеме «блокируй и замещай». Длительность консервативной терапии — 12–18 мес. Критерий адекватности терапии — стойкая нормализация ТТГ, свТ4. При рецидиве тиреотоксикоза после отмены терапии показано оперативное лечение или радиойодтерапия.

[[paragraph_rj5q5r]]
*_Оперативное лечение_* заключается в тиреоидэктомии, которая выполняется только в эутиреоидном состоянии (при достижении нормального уровня Т3св, Т4св).

[[paragraph_j9l890]]
*Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб*

[[paragraph_mh36v2]]
В отдельных случаях в ткани ЩЖ появляется группа клеток, которая не подчиняется внешнему регулирующему действию ТТГ. До 80% случаев токсических аденом связано с соматической мутацией гена, отвечающего за синтез рецептора ТТГ, что приводит к его избыточной активности. Клинически проявляется развитием тиреотоксикоза. Ввиду отсутствия АТ к рецепторам ТТГ эндокринной офтальмопатии не возникает. При УЗИ выявляется узловое образование в ЩЖ. В анализах крови — снижение ТТГ, повышенные Т4, Т3, АТ к рецепторам ТТГ не определяются. При сцинтиграфии щитовидной железы (ЩЖ) с ^99m^Tc выявляется горячий узел. Терапия тиреостатиками используется только для подготовки к операции, как основной метод лечения она не эффективна. Оперативное лечение проводится в эутиреоидном состоянии в объеме гемитиреоидэктомии либо тиреоидэктомии при многоузловом токсическом зобе.

[[paragraph_nsp1oo]]
*Хронический аутоиммунный тиреоидит*

[[paragraph_opq37n]]
Аутоиммунное заболевание, при котором появляются АТ к ткани ЩЖ, вследствие чего возникает хроническое воспаление, постепенно приводящее к утрате функции ЩЖ. Процесс чаще всего в итоге приводит к замещению ЩЖ соединительной тканью и уменьшению ее размеров. В некоторых случаях воспаление сопровождается лимфоидной инфильтрацией ЩЖ, что приводит к ее увеличению. Клинически хронический аутоиммунный тиреоидит проявляется постепенным развитием гипотиреоза. В лабораторных анализах отмечается повышение ТТГ, снижение уровня Т4, Т3, повышение уровня АТ к тиреопироксидазе, тиреоглобулина и АТ к тиреоглобулину. Лечение консервативное, заключается в проведении заместительной терапии. В некоторых случаях при развитии синдрома сдавления органов шеи за счет резко увеличенной ЩЖ пациентам выполняют тиреоидэктомию.

[[paragraph_ih823u]]
*Первичный гиперпаратиреоз, аденома околощитовидной железы*

[[paragraph_1vnmm4]]
Проявляется увеличением активности одной из околощитовидных желез, что приводит к повышению в крови уровня паратгормона и кальция. В отличие от первичного гиперпаратиреоза, вторичный гиперпаратиреоз развивается при хронической почечной недостаточности за счет компенсаторной гиперплазии всех околощитовидных желез на фоне водно-электролитных нарушений (гипокальциемии, гиперфосфатемии).

[[paragraph_i97toc]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_33028l]]
*Клиническая картина* не имеет специфических клинических проявлений. В тяжелых случаях развивается остеопороз, который может приводить к множественным переломам костей, нефролитиазу, развитию хронической почечной недостаточности.

[[paragraph_v0qo15]]
*Скрининг*

[[paragraph_6qon43]]
Измерение уровня ионизированного кальция крови, паратиреоидного гормона.

[[paragraph_5iba9f]]
*Обследования*

[[paragraph_1713fo]]
Для уточнения локализации аденомы околощитовидной железы обязательно выполняется сцинтиграфия околощитовидной железы с использованием избирательно накапливающихся радиоферментных препаратов. Одной из основных проблем хирургии околощитовидной железы является частая их дистопия и трудности в навигации. Дополнительными методами исследования являются КТ и МРТ мягких тканей шеи.

[[paragraph_586de9]]
*_Показания к операции._*

* [[list_item_mvm1rq]]Уровень кальция крови более 0,25 мл (1 мг/мл).
* [[list_item_fc7m4d]]Степень отклонения плотности костной ткани от эталонного значения T менее –2,5.
* [[list_item_m569pq]]Бессимптомный перелом тел позвонков по данным КТ, МРТ-исследования.
* [[list_item_ru3td8]]Скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин.
* [[list_item_ps7n4f]]Уровень кальция в суточной моче более 400 мг/сут (более 10 ммоль/сут).
* [[list_item_hvr0tp]]Нефролитиаз.
* [[list_item_kuc4gn]]Возраст менее 50 лет.

[[paragraph_21e88c]]
Операция заключается в удалении аденомы околощитовидной железы, в том числе мини-инвазивным доступом. Желателен интраоперационный контроль паратиреоидного гормона (период полувыведения — 8 мин) (*см. рис. <<pic59-1,59-1>>–59.4)*.

==== 59.2. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

[[paragraph_t2ukbh]]
*Физические факторы*

[[paragraph_porda5]]
При патологии ЩЖ и паращитовидных желез физиотерапия применяется ограниченно в связи с недостаточно большим количеством научных работ и публикаций.

[[paragraph_2mv0o6]]
При патологии ЩЖ физические факторы применяются с целью коррекции проявлений основного заболевания. Наличие астении, нарушения сна, эмоциональная лабильность позволяют использовать трансцеребральные методы, которые лучше назначать во второй половине дня:

* [[list_item_51a0ms]]гальванизация или лекарственный электрофорез по глазо-затылочной методике. Два спаренных электрода (анод) располагаются на закрытые веки, катод площадью 100–150 см^2^ располагают на область нижнешейных позвонков. Сила тока — 1–3 мА, время процедуры — 10–15 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно или через день;
* [[list_item_l29c3o]]трансцеребральная магнитотерапия проводится низкоинтенсивным магнитным полем, переменным или бегущим магнитным полем низкой частоты и интенсивностью не более 10 мТл. Время процедуры — 10–12 мин, курс — 10–12 процедур, ежедневно или через день. Или трасцеребальная магнитотерапия может применяться в следующих параметрах: бегущее импульсное магнитное поле; режим воздействия — непрерывный, одиночными импульсами; частота следования импульсов — 7 имп./c; величина магнитной индукции — 10 мТл, по 20 мин. Курс — до 10–15 процедур, во второй половине дня;
* [[list_item_869kds]]электросонтерапия — проводится по глазо-сосцевидной методике или лобно-сосцевидной при наличии офтальмопатии. Частота — 30–50 Гц или 80–100 Гц, по 20–40 мин, курс — до 10–12 процедур.

[[paragraph_imuaq2]]
Можно назначать:

* [[list_item_pfso47]]общую магнитотерапию, частотой 100 Гц, величина магнитной индукции — 2–5 мТл, по 10–15 мин, курс — 10–12 процедур, ежедневно;
* [[list_item_ujj45s]]магнитотерапию по предустановленной программе № 84. Излучатели размещают: линейки излучающие гибкие — на голени, излучатель «оголовье» — на голову. Параметры воздействия излучателя «оголовье»: режим воздействия — реверсивный, время реверса — 2 с; тип магнитного поля — реверсивное; индукция — 2 мТл; частота — 100 Гц; параметры линейки излучающей гибкой: режим воздействия — непрерывный; тип магнитного поля — снизу вверх; индукция — 2 мТл; частота — 100 Гц; по 20 мин, курс — до 10–12 процедур.

[[paragraph_4q1ce1]]
При снижении функции ЩЖ иногда назначают СВЧ-терапию сантиметрового диапазона проекции ЩЖ, излучатель располагается контактно, мощность - 1–2 Вт, время — 5–7 мин, курс — 5–10 процедур, ежедневно или через день.

[[paragraph_a8jfk6]]
В ряде случаев назначают йодобромные ванны — как фактор, направленный на восполнение дефицита йода, хотя точно дозировать поступивший в организм йод не представляется возможным. Могут использоваться натуральные йодобромные воды на курорте или искусственно приготовленные, температура воды — 35–37 °C, по 10–12 мин, курс — 5–10 ванн, через день.

[[paragraph_5oqum0]]
При повышенной функции ЩЖ может назначаться дециметровая терапия области ЩЖ, излучатель располагается контактно, мощность — 4–5 Вт, время - 5–7 мин, курс — 5–10 процедур, ежедневно или через день. Или воздействие может проводиться в проекции надпочечников, излучатель располагается с зазором 1–3 см, мощность — 8–10 Вт, по 8–10 мин, курс — 5–10 процедур, ежедневно или через день.

[[paragraph_1m9h0d]]
При хроническом аутоиммунном тиреоидите рекомендовано применять лазерное облучение проекции ЩЖ. Используется лазерное излучение красного диапазона дистанционно в постоянном режиме, ППМ — 5–10 мВт/см^2^, по 5–7 мин, курс — 5–10 процедур, ежедневно. Инфракрасное лазерное облучение проводится контактно по полям (на процедуру 2–4 поля), режим импульсный, частота — 80–50 Гц, по 2–3 мин на поле, курс — 8–10 процедур, ежедневно.

[[paragraph_v0dftj]]
При первичном гиперпаратиреозе и аденоме околощитовидной железы методики применения физических факторов не разработаны.

[[paragraph_595l71]]
В раннем послеоперационном периоде тактика ведения пациентов зависит от клинической картины. Для профилактики образования грубого рубца со вторых суток можно использовать облучение лазером в красном диапазоне по сканирующей методике, ППМ — 5–10 мВт/см^2^ по 5–7 мин, курс — 5–10 процедур, ежедневно. Сразу после снятия швов назначают лекарственный ультрафонофорез рубца лабильно, интенсивность — 0,2–0,4 Вт/см^2^, по 5–7 мин на поле. Курс — до 10 процедур, ежедневно.

[[paragraph_q3dvsv]]
При нарушении речи и/или глотания возможно назначение импульсных токов, преимущественно флюктуирующих в режиме электростимуляции. Флюктуирующие токи обладают выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Применяют I форму тока — двухполярный симметричный флюктуирующий ток, сила тока — 3–4 мА, 7–10 мин. Курс — 7–10 процедур, ежедневно. Можно назначать диадинамические токи, которые не только обладают электростимулирующим, обезболивающим действием, но и способствуют формированию эластичного рубца, предотвращают келоидобразование. Параметры тока: ДН — 2 мин, длинный период со сменой полярности по 4 мин. Курс — 5–7 процедур, ежедневно.

[[paragraph_g89a7o]]
Медицинская реабилитация на данном этапе не разработана, что отражено в клинических рекомендациях.

* [[list_item_h28a6a]]В клинических рекомендациях Минздрава России «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода» (взрослые и дети), утвержденных в 2020 г., указано, что специфических реабилитационных мероприятий в отношении данных пациентов не разработано [1].
* [[list_item_4sss5h]]В клинических рекомендациях Минздрава России **«**Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит)» (взрослые), утвержденных в 2020 г., указано, что медицинская реабилитация не разработана [2].
* [[list_item_53qaq4]]В клинических рекомендациях Минздрава «Тиреоидиты у детей», утвержденных в 2021 г., указано, что медицинская реабилитация не разработана, но реабилитационные мероприятия у пациентов с тиреоидитом (ТР) могут осуществляться в специализированных санаториях [3].
* [[list_item_ofc877]]В клинических рекомендациях Минздрава России «Врожденный гипотиреоз у детей», утвержденных в 2021 г., указано, что к проведению медицинской реабилитации противопоказаний не определено [4].
* [[list_item_9hgi5o]]В клинических рекомендациях Минздрава России «Гипопаратиреоз у взрослых», утвержденных в 2021 г., указано, что специфических реабилитационных мероприятий не разработано [5].

[[paragraph_1pkvip]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_ggos0t]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, восстановления речи, функции кишечника и мочевыделения с выполнением элементарных низкоинтенсивных упражнений. Постепенно двигательная активность расширяется и преимущественно направлена на восстановление мышечного тонуса.

[[paragraph_7n7vj2]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_9h8ojj]]
*Санаторно-курортное лечение* при патологии ЩЖ разработано достаточно хорошо и отражено в приказе Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов» [6].

[[paragraph_nt2qo3]]
Медицинскими показаниями к санаторно-курортному лечению взрослого населения являются:

* [[list_item_n7pti1]]диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью, другие болезни ЩЖ, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния при увеличении железы не более 2-й степени — бальнеологические курорты с йодобромными водами и климатические (в нежаркое время года);
* [[list_item_uoc2h5]]субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности — диффузный эндемический зоб с гипотиреозом легкой степени — бальнеологические курорты с йодобромными водами и климатические регионы — приморские, лесные, равнинные (в нежаркое время года);
* [[list_item_3lu9rq]]нетоксический диффузный зоб, нетоксический одноузловой зоб и нетоксический многоузловой зоб при диффузном эндемическом зобе при увеличении ЩЖ не более 2-й степени — бальнеологические курорты с йодобромными водами и климатические — приморские, лесные, равнинные (в нежаркое время года), а при узловом зобе при увеличении ЩЖ не более 2-й степени — климатические курорты — лесные, равнинные (в нежаркое время года);
* [[list_item_2d9jja]]тиреотоксикоз (гипертиреоз — при увеличении ЩЖ не более 2-й степени) — бальнеологические курорты с йодобромными водами и климатические — приморские, лесные, равнинные (в нежаркое время года);
* [[list_item_rv77g9]]тиреотоксикоз с диффузным зобом — тиреотоксикоз легкой степени после подбора лечения [ТТГ и свободный Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) находятся в пределах референтных значений] и средней степени без выраженных осложнений со стороны системы органов кровообращения при условии достаточной коррекции гормональных нарушений после подбора лечения [ТТГ и свободный Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) находятся в пределах референсных значений в нежаркое время года] — бальнеологические курорты с йодобромными водами и климатические — приморские, лесные, равнинные (в нежаркое время года);
* [[list_item_aa4v7m]]аутоиммунный тиреоидит и другой хронический тиреоидит при увеличении ЩЖ не более 2-й степени при условии достаточной коррекции гормональных нарушений — бальнеологические курорты с йодобромными водами и климатические — приморские, лесные, равнинные (в нежаркое время года);
* [[list_item_95alf3]]дисгормональный зоб и другие уточненные болезни ЩЖ при эутиреоидном состоянии, гипотиреозе, гипертиреозе — бальнеологические курорты с йодобромными водами и климатические —приморские, лесные, равнинные (в нежаркое время года).

[[paragraph_8hhf73]]
При назначении природных лечебных ресурсов используют приказ Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно- оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов» [6].

[[paragraph_d4rhk0]]
По основным бальнеологическим показателям лечебной значимости минеральные воды применяются при патологии ЩЖ из группы: йодные [лечебно-‐ профилактическое значение которых определяется наличием йода, массовая концентрация которого в минеральной воде источника (скважины) для наружного бальнеотерапевтического применения составляет 5,0 мг/дм^3^ и более, в лечебно-столовой минеральной питьевой воде составляет от 5,0 мг/ дм^3^, но не более 10,0 мг/дм^3^, а в лечебной минеральной питьевой воде составляет более 10,0 мг/дм3].

[[paragraph_3g9bd0]]
Медицинскими показаниями к применению минеральных питьевых вод в лечебно-профилактических целях для взрослых являются: другие болезни ЩЖ, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния, субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности.

[[paragraph_ufqli1]]
Медицинскими показаниями к применению минеральных вод для наружного бальнеотерапевтического применения в лечебно-профилактических целях для взрослых являются: диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью; другие болезни ЩЖ, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния; субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности; нетоксический диффузный зоб; нетоксический одноузловой зоб; нетоксический многоузловой зоб; тиреотоксикоз с диффузным зобом; аутоиммунный тиреоидит; другой хронический тиреоидит; дисгормональный зоб; другие уточненные болезни ЩЖ.

[[paragraph_mha11t]]
Медицинскими показаниями к применению лечебного климата в лечебно-профилактических целях для взрослых являются: аутоиммунный тиреоидит; другой хронический тиреоидит; дисгормональный зоб; другие уточненные болезни ЩЖ.

[[paragraph_n34idi]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_m4j7fs]]Клинические рекомендации Минздрава России «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/620_2
. [[list_item_kaj98t]]Клинические рекомендации Минздрава России «Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит)». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/621_2
. [[list_item_9ssr0t]]Клинические рекомендации Минздрава России «Гипопаратиреоз у взрослых». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/627_2
. [[list_item_nv6m35]]Клинические рекомендации Минздрава России «Тиреоидиты у детей». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/686_1
. [[list_item_i3udru]]Клинические рекомендации Минздрава России «Врожденный гипотиреоз у детей». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/712_1
. [[list_item_jor3d8]]Приказ Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов».

=== Глава 60. Рак щитовидной железы

[[paragraph_hogrud]]
*Рак ЩЖ* — злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия ЩЖ.

[[paragraph_7fo78h]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_s85rp0]]
С73 Злокачественное новообразование щитовидной железы.

==== 60.1. Эпидемиология

[[paragraph_qstd41]]
Показатели заболеваемости раком ЩЖ в Российской Федерации в 2021 г. — 126,0 на 100 тыс. населения. Пациенты с раком ЩЖ составляют 4,7% всех онкологических больных. Летальность среди всех онкологических больных составляет 0,5%.

==== 60.2. Скрининг

[[paragraph_2r63mg]]
Наиболее важным методом скрининга рака ЩЖ является УЗИ, с балльной оценкой обнаруженных образований по шкале TIRADS (1–5 баллов), определения региональной лимфопатии III–VII групп шейных лимфатических узлов. В случае выявления узловых образований ЩЖ более 1 см либо локализации узла меньшего размера в перешейке или верхнем полюсе доли, оценки по шкале TIRADS более 3 баллов показано выполнение аспирационной тонкоигольной биопсии. Эта манипуляция позволяет выявить рак ЩЖ в 4,5–6% случаев. Полученные цитологические результаты классифицируются по шкале Bethesda (I = VI баллов). При выявлении категории IV–VI по Bethesda показано оперативное лечение. Важным скрининговым тестом является исследование крови на кальцитонин, повышение которого является патогномоничным признаком медуллярного рака ЩЖ.

==== 60.3. Классификация

[[paragraph_61vkcs]]
Дифференцированный рак ЩЖ:

* [[list_item_81k38k]]папиллярный — 85%;
* [[list_item_56b06l]]фолликулярный — 12%.

[[paragraph_9n519b]]
Недифференцированный рак ЩЖ — 3%:

* [[list_item_78mn1r]]медуллярный;
* [[list_item_0mjskq]]Гюртле-клеточный;
* [[list_item_fdeda2]]неопластический;
* [[list_item_kqsir5]]недифференцированный (анапластический) (*табл. <<table60-1,60-1>>*).

[[table60-1]]
[caption="Таблица 60-1. "]
.Классификация TNM 8-го пересмотра

[cols="1,2,2,2,1"]
|=== 

|T0
4+|Нет признаков первичной опухоли

|T1
4+|Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена тканью ЩЖ

|T1a
4+|Опухоль не более 1 см в наибольшем измерении, ограничена тканью ЩЖ

|T1b
4+|Опухоль более 1 см, не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена тканью ЩЖ

|T2
4+|Опухоль более 2 см, не более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью ЩЖ

|T3
4+|Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в _m. sternothyroid_ или мягкие ткани около ЩЖ)

|T3a
4+|Опухоль более 4 см, ограниченная тканью ЩЖ

|T3b
4+|Опухоль любого размера, выходящая за пределы ЩЖ, прорастающая только предтрахеальные мышцы (грудно-подъязычную, грудино-‐ щитовидную, щитоподъязычную или лопаточно-подъязычную)

|T4
4+|Опухоль, выходящая за пределы ЩЖ и прорастающая грудино-ключично-сосцевидную мышцу

|T4a
4+|Опухоль любого размера, прорастающая капсулу ЩЖ и распространяющаяся на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв

|T4b
4+|Опухоль любых размеров, прорастающая превертабральную фасцию, сонную артерию или сосуды средостения

5+|Все категории могут подразделяться на солитарные (s) опухоли и мультифокальные (m) опухоли (стадию определяет наибольшее из образований)

|Nx
4+|Нет данных о поражении регионарных лимфатических узлов

|N0
4+|Регионарные лимфатические узлы не поражены

|N0a
4+|Один или несколько подтвержденных гистологически или цитологически доброкачественных лимфатических узлов

|N0b
4+|Нет клинических и рентгенологических данных о пораженных регионарных лимфатических узлах

|N1
4+|Метастазы в регионарных лимфатических узлах

|N1a
4+|Метастазы в VI или VII группе лимфатических узлов шеи (претрахеальные, паратрахеальные, преларингеальные или верхние медиастинальные).

Поражение может быть одно- или двусторонним

|N1b
4+|Дву-, или одностороннее, или контралатеральное поражение лимфатических узлов боковой группы шеи (I, II, III, IV или V), или позадиглоточных лимфатических узлов

|M0
4+|Нет отдаленных метастазов

|M1
4+|Отдаленное метастазирование

5+|*Прогностические группы*

5+|*Дифференцированный рак ЩЖ*

^|*Возраст, годы*
^|*T*
^|*N*
^|*M*
^|*Стадия*

|Менее 55
|Любая T
|Любая N
|M0
|I
|Менее 55
|Любая T
|Любая N
|M1
|II
|Не менее 55
|T1
|N0/NX
|M0
|I
|Не менее 55
|T1
|N1
|M0
|II
|Не менее 55
|T2
|N0/NX
|M0
|I
|Не менее 55
|T2
|N1
|M0
|II
|Не менее 55
|T3a/T3b
|Любая N
|M0
|II
|Не менее 55
|T4a
|Любая N
|M0
|III
|Не менее 55
|T4b
|Любая N
|M0
|IVA
|Не менее 55
|Любая T
|Любая N
|M1
|IVB

5+|*Анапластический рак*

2+|*T*
|*N*
|*M*
|*Стадия*

2+|T1–T3a
|N0/NX
|M0
|IVA
2+|T1–T3a
|N1
|M0
|IVB
2+|T3b
|Любая N
|M0
|IVB
2+|T4
|Любая N
|M0
|IVB
2+|Любая T
|Любая N
|M1
|IVC

|===

==== 60.4. Клиническая картина

[[paragraph_gq5ra2]]
Рак ЩЖ чаще всего протекает бессимптомно. Пациенты могут предъявлять жалобы на наличие образования на передней или боковой области шеи, осиплость голоса, дисфагию. Следует учитывать семейный анамнез (при медуллярном раке ЩЖ — до 30%, при папиллярном раке — 3%), а также эпизоды облучения ионизирующей радиацией области шеи.

==== 60.5. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы

[[paragraph_v0kpuc]]
*Определение объема оперативного вмешательства*

[[paragraph_0di82t]]
Объем оперативного вмешательства по поводу дифференцированного рака ЩЖ зависит от размера опухоли, прорастания капсулы ШЖ, наличия вне- и внутриорганных метастазов и региональной лимфаденопатии, возраста и коморбидности пациента.

[[paragraph_n870im]]
При размере опухоли менее 1 см без региональной лимфаденопатии показана гемитиреоидэктомия с истмусэктомией.

[[paragraph_licj66]]
При размере опухоли от 1 до 4 см без выхода за пределы капсулы ЩЖ и региональной лимфаденопатии возможно выполнение как гемитиреоидэктомии, так и тиреоидэктомии.

[[paragraph_ii0sl7]]
Выбор в пользу тиреоидэктомии делается в случае наличия изменений в контралатеральной доле (узловых образований, признаков тиреоидита), присутствия неспецифической регионарной лимфаденопатии, планируемого проведения радиойодтерапии.

[[paragraph_8hvg8n]]
При размерах опухоли более 4 см либо наличии метастазов операцией выбора считается тиреоидэктомия.

[[paragraph_0ubbv1]]
Множественная микрокарцинома при наличии менее 5 очагов — можно ограничиться гемитиреоидэктомией с истмусэктомией. В случае наличия более 5 очагов показана тиреоидэктомия.

[[paragraph_livtrj]]
*Показания к тиреоидэктомии при любых размерах опухоли: указания на имеющееся ранее воздействие ионизирующей радиации на область шеи, семейный анамнез рака ЩЖ.*

[[paragraph_g8oih9]]
*Основным принципом выполнения тиреоидэктомии* является максимально возможное сбережение возвратных нервов, верхних гортанных нервов и околощитовидных желез. Крайне рекомендована идентификация возвратных нервов и использование интраоперационного нейромониторинга. В случае прорастания возвратного гортанного нерва опухолью показано выполнение гемитиреоидэктомии с истмусэктомией для профилактики двустороннего пареза голосовых связок.

[[paragraph_oiea26]]
*Проведение лимфодиссекции.* Терапевтическая лимфодиссекция проводится при любом дифференцированном раке ЩЖ в случае наличия клинических либо инструментальных признаков наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы. Профилактическая лимфодиссекция (удаление VI группы шейных лимфатических узлов) проводится во всех случаях медуллярного рака, при папиллярном раке только при размерах опухоли более 4 см (T3) либо признаках выхода опухоли за пределы капсулы ЩЖ. При фолликулярном и Гюртле-клеточном раке метастазирование происходит гематогенно, поэтому лимфодиссекция не проводится.

[[paragraph_i9ln1d]]
*Прогноз риска рецидива рака щитовидной железы*

[[paragraph_jksgsn]]
По риску рецидива рака ЩЖ все пациенты разделяются на три группы: с низким, средним и высоким риском.

[[paragraph_llu37v]]
*Низкий риск рецидива рака ЩЖ:*

* [[list_item_r8a03r]]отсутствие признаков местного или отдаленного метастазирования;
* [[list_item_s5m937]]проведено радикальное удаление опухоли;
* [[list_item_u7rdl2]]нет признаков прорастания капсулы ЩЖ;
* [[list_item_j60h1l]]при гистологическом исследовании нет признаков агрессивного роста опухоли;
* [[list_item_ovp4qj]]отсутствие сосудистой инвазии;
* [[list_item_ar2au3]]отсутствие накопления I^131^ в экстратиреоидных тканях по данным сцинтиграфии;
* [[list_item_4nt8ag]]отсутствие местастазов в регионарные лимфатические узлы (N0) либо наличие не более 5 микрометастазов (N1) размером до 2 мм.

[[paragraph_g5t07d]]
*Средний риск рецидива рака ЩЖ:*

* [[list_item_vn8ici]]наличие микроинвазии в окружающие ЩЖ ткани;
* [[list_item_021hk9]]наличие признаков метастазирования в лимфатические узлы шеи по данным сцинтиграфии с I^131^;
* [[list_item_8368u5]]признаки агрессивной гистологической инвазии опухоли;
* [[list_item_83i3go]]наличие сосудистой инвазии;
* [[list_item_hetril]]стадия N1 по TNM при наличии более 5 пораженных лимфатических узлов с наибольшим размером до 3 см;
* [[list_item_h9d0pu]]множественная папиллярная микрокарцинома, особенно в сочетании с выявленной BRAF 600E мутацией.

[[paragraph_rdv2o3]]
*Высокий риск рецидива рака ЩЖ:*

* [[list_item_pu943d]]признаки макроскопической инвазии в окружающие ЩЖ ткани;
* [[list_item_e7ji3v]]проведенная неполная резекция ЩЖ при наличии крупного участка оставшейся ткани ЩЖ;
* [[list_item_6gdlem]]наличие отдаленных метастазов;
* [[list_item_ieh72m]]высокий уровень послеоперационного тиреоглобулина;
* [[list_item_ve8s1g]]стадия N1 по TNM при наличии увеличенных лимфатических узлов более 3 см;
* [[list_item_42shjr]]фолликулярный рак ЩЖ с признаками сосудистой инвазии (более 4 участков сосудистой инвазии).

[[paragraph_0jiv3f]]
*Послеоперационное назначение заместительной терапии*

[[paragraph_06tr4d]]
После проведенной гемитиреоидэктомии нет необходимости в немедленном назначении левотироксина натрия (L-Тироксина^♠^) при отсутствии указаний на имевшийся до операции гипотиреоз. Решение о назначении левотироксина натрия (L-Тироксина^♠^) принимается после анализа крови на ТТГ через 6 нед после операции. Целевое значение ТТГ — 0,5–2,0 мкМЕ/мл.

[[paragraph_3j5l46]]
После тиреоидэктомии заместительная терапия назначается сразу после операции в дозе 1,6–2,0 мкг/кг в сутки с последующим контролем ТТГ через 6 нед.

[[paragraph_7h7obl]]
Проведение супрессивной заместительной терапии левотироксином натрия (L-Тироксином^♠^) необходимо для исключения стимулирующего действия ТТГ на тиреоциты. Терапия показана пациентам со средним или высоким риском рецидива рака ЩЖ. Целевое значение ТТГ у пациентов со средним риском — 0,1–0,5 мкМЕ/мл, у пациентов с высоким риском — менее 0,1 мкМЕ/мл. Супрессивная терапия проводится с учетом переносимости ее пациентом и его коморбидности.

[[paragraph_hth57m]]
*Послеоперационный контроль пациентов после тиреоидэктомии*

[[paragraph_h2cb9q]]
Через 4–6 нед после операции контролируют уровень нестимулированного тиреоглобулина сыворотки крови, который косвенно отражает присутствие остатков ткани ЩЖ в организме. Нормальный уровень тиреоглобулина составляет менее 5 нг/мл после тиреоидэктомии и менее 30 нг/мл — после гемитиреодэктомии. Контроль тиреоглобулина производится каждые 3–6 мес.

[[paragraph_iie4h9]]
Для контроля за состоянием ложа ЩЖ и регионарными лимфатическими узлами проводят регулярные УЗИ-исследования области шеи каждые 6 мес.

[[paragraph_3supg2]]
У пациентов с высоким риском рецидива заболевания выполняют МСКТ, МРТ мягких тканей шеи, ПЭТ/КТ при повышении уровня тиреоглобулина более 10 нг/мл. В отдельных случаях показано выполнение сцинтиграфии с I^131^. Вторым этапом после хирургического лечения у этих пациентов проводят радиойодтерапию.

[[paragraph_84t4vq]]
*Варианты ответа пациента на проводимое лечение.*

* [[list_item_g1buoi]]*Полный ответ* — нормальный уровень тиреоглобулина и отсутствие локальных признаков рецидива опухоли.
* [[list_item_pbi3h5]]*Биохимически неполный ответ* — повышенный уровень тиреоглобулина или АТ к тиреоглобулину.
* [[list_item_574ue2]]*Структурный неполный ответ* — появление признаков местных или отдаленных метастазов.
* [[list_item_1k9lbg]]*Неопределенный ответ* — появление локальных изменений, которые невозможно определить как злокачественные или доброкачественные. Сюда же относятся пациенты с повышенным уровнем АТ к тиреоглобулину при отсутствии признаков местного или отдаленного метастазирования.

[[paragraph_gmfksr]]
*Малоинвазивные хирургические методики тиреоидэктомии*

[[paragraph_7b0en3]]
Тиреоидэктомия из местного доступа.

* [[list_item_e527f2]]Полностью эндоскопическая тиреоидэктомия.
* [[list_item_8h4j13]]Видеоассистированная тиреоидэктомия.
* [[list_item_glc7pu]]Тиреоидэктомия из мини-доступа MIVAT (Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy).

[[paragraph_4tvr5c]]
Тиреоидэктомия из удаленного доступа.

* [[list_item_dialig]]Тиреоидэктомия из подключичного доступа.
* [[list_item_t335v9]]Трансаксиллярная тиреоидэктомия (TATE, transaxillar thyroidectomy).
* [[list_item_1r0fia]]Аксиллярно-грудной доступ (ABBA, axillo-bilateral breast approach).
* [[list_item_85rgvi]]Билатеральный аксиллярно-грудной доступ (BABA, bilateral axillo-breast approach).
* [[list_item_0oshur]]Трансоральная тиреоидэктомия (NOTES, Natural orifice transluminal endoscopic surgery).

==== 60.6. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

[[paragraph_hgohqa]]
*Физические факторы*

[[paragraph_nn8m83]]
Назначение физических факторов в настоящее время находится в стадии разработки.

[[paragraph_7lg9h9]]
В раннем послеоперационном периоде при выраженном отеке шеи возможно назначение низкочастотной магнитотерапии — ПеМП напряженностью 10– 20 мТ, время процедуры — 10–15 мин. Курс — от 5 до 10 процедур, ежедневно. При резком изменении АД более чем на 20 мм рт.ст. в течение часа после процедуры магнитотерапию лучше отменить.

[[paragraph_l36280]]
Для улучшения регенеративных процессов возможно назначать лазерное облучение послеоперационной области в красном или ИК-диапазоне в низкоинтенсивных параметрах в непрерывном или импульсном режимах частотой от 50 до 300 Гц. Суммарное время облучения — до 10 мин. Курс — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_k8alg5]]
При нарушении речи и/или глотания возможно назначение импульсных токов, преимущественно флюктуирующих в режиме электростимуляции. Флюктуирующие токи обладают выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Применяют I форму тока — двухполярный симметричный флюктуирующий ток, сила тока — 3–4 мА, 7–10 мин. Курс — 7–10 процедур, ежедневно.

[[paragraph_v17mg5]]
После снятия швов для профилактики грубого рубцевания возможно назначать ультразвуковую терапию или лекарственный ультрафонофорез области рубца лабильно, интенсивность — 0,2–0,4 Вт/см^2^, по 5–7 мин на поле. Курс — до 10 процедур, ежедневно.

[[paragraph_h31r48]]
Для нормализации психоэмоционального тонуса возможно применение трасцеребральной методики магнитотерапии: бегущее импульсное магнитное поле, режим воздействия непрерывный, пачками импульсов, частота следования импульсов — 1–5 имп./c, частота следования импульсов внутри пачки — 7 имп./с, величина магнитной индукции — 10 мТл, по 20 мин. Курс — до 10–15 процедур, во второй половине дня.

[[paragraph_sghcq6]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_3a4f52]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, восстановления речи, функции кишечника и мочевыделения.

[[paragraph_hmfokp]]
Целесообразно использовать нутритивную поддержку, в частности лечебное питание для онкологических больных — коктейль белковый, коктейль или кисель детоксикационный.

[[paragraph_d1955p]]
В клинических рекомендациях Минздрава России «Рак щитовидной железы» (дети), утвержденных в 2020 г., указано, что проблема медицинской и социальной реабилитации детей, излеченных от РЩЖ, до настоящего времени еще полностью не решена. Плохо скомпенсированные гормональные нарушения (тиреоидная и паратиреоидная недостаточность), другие последствия лечения (грубые послеоперационные рубцы, нарушения лимфо- и кровообращения в области шеи, фиброз легочной ткани) могут приводить к низкому качеству жизни не только излечившегося бывшего пациента, но и его семьи. Предлагается направить реабилитацию на устранение косметических дефектов, возникших после хирургического вмешательства на ЩЖ, а также на устранение возможных нарушений лимфооттока (лимфостаз) после обширных лимфодиссекций [1].

[[paragraph_5hbqqb]]
В клинических рекомендациях Минздрава России «Дифференцированный рак щитовидной железы» (взрослые), утвержденных в 2020 г., а также в клинических рекомендациях Минздрава России «Медуллярный рак щитовидной железы» (взрослые, дети), утвержденных в 2020 г., указано, что общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, РЙТ, лучевой терапии и/или химиотерапии соответствуют таковым при ЗНО головы и шеи, представленным в клинических рекомендациях «Злокачественные новообразования полости рта» [2, 3].

[[paragraph_v7tg25]]
В клинических рекомендациях Минздрава России «Злокачественные новообразования полости рта» (взрослые), утвержденных в 2020 г., предложено использовать пререабилитацию, включающую ЛФК в виде аэробной нагрузки средней интенсивности, для улучшения толерантности к физическим нагрузкам, качества жизни и увеличения тонуса мышц [4]. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется купирование болевого синдрома в сочетании с обезболивающей терапией и физиотерапией, ЛФК, лечением положением, методами психологической коррекции, чрескожной электростимуляцией и применением акупунктуры для улучшения функциональных результатов. На втором и третьем этапах реабилитации при хирургическом лечении предложено с целью лечения лимфедемы применение низкочастотной магнитотерапии или низкоинтенсивной лазеротерапии в сочетании с полной противоотечной терапией. В качестве «золотого стандарта» в лечении лимфедемы предложена полная противоотечная терапия (complete decongestive therapy), включающая ЛФК, компрессионную терапию, медицинский массаж шеи, волосистой части головы и лица [4].

[[paragraph_6apcqj]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_lkm5c3]]
Для санаторно-курортного лечения, по данным приказа Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно- оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного, наличие ЗНО, требующих противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии, а также новообразования неуточненного характера [при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением], противопоказано [5]. Эти же ограничения распространяются на применение лечебных природных ресурсов [4].

[[paragraph_32tlae]]
В нежаркое время года ряд пациентов после завершения комплексного лечения рака ЩЖ самостоятельно отправляются на бальнеологические курорты. Чаще всего они используют климатолечебные процедуры, внутренний прием лечебно-столовых и лечебных питьевых минеральных вод. Без консультации врача-онколога и врача-эндокринолога не стоит применять йодные минеральные воды [лечебно-профилактическое значение которых определяется наличием йода, массовая концентрация которого в минеральной воде источника (скважины) для наружного бальнеотерапевтического применения составляет 5,0 мг/дм^3^ и более; в лечебно-столовой минеральной питьевой воде — от 5,0 мг/дм^3^, но не более 10,0 мг/дм^3^; а в лечебной минеральной питьевой воде — более 10,0 мг/дм3] [4].

[[paragraph_8mp4uv]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_l68tot]]Клинические рекомендации Минздрава России «Рак щитовидной железы». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/74_1
. [[list_item_aglecr]]Клинические рекомендации Минздрава России «Дифференцированный рак щитовидной железы». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/329_1
. [[list_item_crc5ge]]Клинические рекомендации Минздрава России «Медуллярный рак щитовидной железы». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/332_1
. [[list_item_v88f7o]]Клинические рекомендации Минздрава России «Злокачественные новообразования полости рта». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/164_1
. [[list_item_8rv59p]]Приказ Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов».

=== Глава 61. Опухоли надпочечников

[[paragraph_5at7em]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_lc1mm4]]
D35 Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез.

[[paragraph_lj49g2]]
E27 Другие нарушения надпочечников.

[[paragraph_q25a3t]]
C74 Злокачественное новообразование надпочечника.

[[paragraph_p70sgj]]
Образование надпочечников более 1 см в диаметре наиболее часто выявляется случайно при УЗИ, МСКТ или МРТ и называется «инциденталома». После обнаружения для определения дальнейшей тактики лечения необходимо выяснить два вопроса.

[arabic]
. [[list_item_3udluk]]Является образование доброкачественным или злокачественным.
. [[list_item_5p1bjf]]Является ли опухоль надпочечников гормонально активной.

==== 61.1. Эпидемиология

[[paragraph_gsr3bb]]
Образования надпочечников более 1 см в диаметре встречаются в 0,4% случаев всех КТ-исследований. При аутопсии опухоли надпочечников в среднем встречаются в 2% (от 1 до 9%). Среди всех инциденталом карциномы надпочечников составляют от 2 до 5%, от 0,7 до 2,5% являются метастазами других злокачественных опухолей в надпочечники.

==== 61.2. Обследования

[[paragraph_0h3a43]]
Наибольшая информация может быть получена при КТ-, МРТ- и ПЭТ/КТисследовании. Для дифференциальной диагностики различных опухолей по КТ и МРТ могут использоваться следующие признаки.

[[paragraph_su47a6]]
*_1. Аденома надпочечника._*

* [[list_item_3kh713]]Круглое однородное образование с четкими границами и ровным контуром.
* [[list_item_rt9o3s]]Диаметр менее 4 см.
* [[list_item_2aecrb]]Одностороннее расположение.
* [[list_item_tgvri5]]Значение ослабления менее 10 HU при нативной КТ.
* [[list_item_43i6v2]]Вымывание контраста более чем на 50% через 10 мин после его введения при КТ.
* [[list_item_ntoa9u]]При МРТ с визуализацией химического сдвига (SCI) и определения повышенного количества цитоплазматического жира.

[[paragraph_umnbli]]
*_2. Феохромоцитома._*

* [[list_item_e68cob]]Значение ослабления более 20 HU при нативном КТ.
* [[list_item_hb86jm]]Повышенная васкуляризация тканей.
* [[list_item_r8kh81]]Повышенная интенсивность на T2-взвешенной МРТ.
* [[list_item_f40od0]]Кистозные и геморрагические изменения опухоли.

[[paragraph_52gpfa]]
*_3. Адренокортикальный рак._*

* [[list_item_j3v2km]]Опухоль неправильной формы.
* [[list_item_uphab8]]Неоднородная плотность опухоли в центральной части из-за участков некроза.
* [[list_item_al341k]]Наличие кальцинатов.
* [[list_item_9lh5k5]]Размер опухоли обычно больше 4 см.
* [[list_item_kcomhg]]Значение ослабления более 20 HU при нативном КТ.
* [[list_item_jo2mkp]]Неравномерное усиление при КТ с внутривенным контрастированием.
* [[list_item_30r0ei]]Гипоинтенсивность по сравнению с печенью на Т1-взвешенной МРТ и изо- или гиперинтенсивности сигнала на Т2- взвешенной МРТ.
* [[list_item_arp244]]Высокое стандартизованное значение поглощения (SUV) в исследовании ПЭТ/КТ.
* [[list_item_r466a6]]Наличие признаков инвазии опухоли или метастазирования.

[[paragraph_8facqq]]
*_4. Метастаз в надпочечник._*

* [[list_item_isre6f]]Опухоль неправильной формы неоднородной структуры.
* [[list_item_27h825]]Часто двустороннее поражение.
* [[list_item_l3h25t]]Значение ослабления более 20 HU при нативном КТ и усиление при КТ с внутривенным контрастированием.
* [[list_item_715dua]]Изо- или гипоинтенсивность по сравнению с печенью на Т1-взвешенной МРТ, гиперинтенсивность сигнала на Т2-взвешенной МРТ (свидетельствует о повышенном содержании воды).
* [[list_item_kvq4tb]]Высокое стандартизованное значение поглощения (SUV) в исследовании ПЭТ/КТ.

[[paragraph_gqscla]]
*_Тонкоигольная аспирационная биопсия_* проводится только после лабораторного исключения феохромоцитомы. Цитологическое исследование *не позволяет* достоверно отличить доброкачественную опухоль коры надпочечников от адренокортикального рака, однако может помочь отличить опухоль надпочечника от метастаза рака другой локализации.

[[paragraph_chhug6]]
*_Исследование гормонального статуса._* Большая часть выявляемых инциденталом гормонально неактивны, только 10–15% гормонально активны.

[[paragraph_j7h3sm]]
*_Варианты гормонально активных инциденталом надпочечника_*

[[paragraph_s6agdb]]
*Кортикостерома (с манифестным или субклиническим гиперкортицизмом)* — опухоль надпочечника, секретирующая кортизол. Это наиболее часто встречающаяся гормонально активная опухоль среди инциденталом. Некоторые из этих опухолей секретируют кортизол независимо от регуляции адренокортикотропным гормоном, что может приводить к важным клиническим проявлениям, таким как гипертония, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение, остеопороз и признаки атеросклероза. У этих пациентов часто возникает фибрилляция предсердий по сравнению с пациентами с гормонально-‐ неактивными аденомами надпочечников.

[[paragraph_hb5f4p]]
_Лабораторные исследования, необходимые для исключения эндогенного гиперкортицизма._

* [[list_item_on54jp]]Ночной подавляющий тест с дексаметазоном 1 мг с определением уровня кортизола в ранние утренние часы (данный тест нельзя проводить у пациентов с подозрением на феохромоцитому во избежание провоцирования катехоламинэргического криза).
* [[list_item_f539hn]]Обычное утреннее определение уровня кортизола в сыворотке бесполезно для диагностики синдрома Кушинга. При невозможности проведения ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона возможно двукратное определение уровня кортизола в суточной моче или двукратное определение уровня кортизола в слюне в 23.00.
* [[list_item_sa48bd]]В случае положительного ночного подавляющего теста не происходит подавления кортизола [уровень кортизола более 1,8 мкг/дл (более 50 нмоль/ л)]. В случае подтверждения гиперкортицизма проводится утреннее определение уровня адренокортикотропного гормона для дифференцировки надпочечникового и центрального генеза.

[[paragraph_981g7e]]
*Феохромоцитома* — составляет примерно 3% всех инциденталом надпочечников. Лабораторное подтверждение диагноза феохромоцитомы проводится только в случае наличия ослабления более 10 HU при нативном КТ.

[[paragraph_usmpmg]]
Проводится анализ уровня метанефрина плазмы крови и уровня метанефрина и норметанефрина в суточной моче. Небольшие феохромоцитомы (менее 1,5 см в диаметре) могут не давать изменения в лабораторных анализах. Феохромоцитоме необходимо набрать критическую массу, прежде чем она приведет к повышению уровня катехоламинов в сыворотке крови и моче.

[[paragraph_70a74a]]
*Альдостерома (синдром Конна)* — редко встречающаяся гормонально активная опухоль надпочечников, составляет менее 1% всех инциденталом.

[[paragraph_cn3l10]]
У большинства пациентов с первичным альдостеронизмом нет гипокалиемии, поэтому всем пациентам с артериальной гипертензией и образованием надпочечника необходимо измерение уровня альдостерона и ренина плазмы крови. Кроме того, все пациенты с гипокалемией также нуждаются в исследовании альдостерона и ренина плазмы крови.

==== 61.3. Тактика лечения

[arabic]
. [[list_item_hia8h0]]Односторонняя опухоль надпочечника.
* [[list_item_2lnnjf]]*Адренокортикальный рак* — показана адреналэктомия, так как заболевание быстро прогрессирует.
* [[list_item_6b47a6]]*Феохромоцитома* — адреналэктомия для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Оперативное лечение проводят с обязательным использованием α-адреноблокаторов.
* [[list_item_p9ml4f]]*Альдостерома* — показана адреналэктомия для профилактики альдостероновых гипертонических кризов.
* [[list_item_t6ck28]]*Субклинический синдром Кушинга* — кандидатами на адреналэктомию являются молодые пациенты с лабораторно доказанной автономной кортизол-секретирующей аденомой надпочечника при условии клинических проявлений (дебют гипертонии, сахарного диабета, ожирения, остеопороза). Операция обязательно проводится под прикрытием глюкокортикоидов для профилактики развития острой надпочечниковой недостаточности.
* [[list_item_h3ja21]]*Миелолипома надпочечника* — доброкачественная опухоль, состоящая из зрелого жира и вкраплений кроветворных элементов, напоминающих костный мозг. При КТ для них характерно наличие большого количества макроскопического жира. При размере опухоли менее 6 см проводится динамическое наблюдение. При размерах более 6 см показано оперативное лечение из-за возникновения синдрома сдавления окружающих тканей.
. [[list_item_8k1ilc]]Двусторонняя опухоль надпочечника.
* [[list_item_ciuscq]]*Макронодулярная двусторонняя гиперплазия надпочечников* — размер опухоли не является определяющим для выставления показаний к операции. Пациентов с макронодулярной двусторонней гиперплазией надпочечников и клиническим синдромом Кушинга обычно лучше всего лечить с помощью двусторонней адреналэктомии, тогда как пациентов с макронодулярной двусторонней гиперплазией надпочечников и субклиническим синдромом Кушинга можно лечить путем резекции наиболее крупного надпочечника.

[[paragraph_t4u7pc]]
*Оперативное лечение.*

[[paragraph_rc3sv4]]
Виды адреналэктомии:

* [[list_item_eiv00d]]открытая:
** [[list_item_pkg5ip]]лапаротомным доступом;
** [[list_item_4f327h]]люмботомическим доступом;
* [[list_item_4eej16]]мини-инвазивная:
** [[list_item_7v4vft]]лапароскопическая адреналэктомия;
** [[list_item_9hr1ls]]эндоскопическая забрюшинная адреналэктомия.

[[paragraph_6833vo]]
У пациентов с подозрением на адренокортикальный рак лапароскопический доступ следует использовать только при размере опухоли надпочечника менее 10 см в диаметре, а также при отсутствии признаков инвазии окружающих тканей. Технически более сложной является правосторонняя адреналэктомия за счет близкого расположения нижней полой вены и короткой центральной вены надпочечника.

[[paragraph_o4a9br]]
*Динамическое наблюдение* пациентов с опухолью надпочечников при отсутствии показаний к операции проводится 1 раз в 12 мес с использованием УЗИ, КТ и МРТ. В случае отсутствия отрицательной динамики через 1 год у пациента без онкологического анамнеза, если размер опухоли не превышает 2 см, дальнее динамическое наблюдение не показано. В случае, если размер опухоли увеличился на 1 см за 1 год, необходимо решить вопрос о возможном оперативном вмешательстве.

==== 61.4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

[[paragraph_v1vs1m]]
*Физические факторы*

[[paragraph_c7k04k]]
В настоящее время тактика применения физических факторов у данного контингента не разработана.

[[paragraph_nm7s44]]
**По данным клинических рекомендаций Минздрава России «**Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак — АКР)», утвержденных в 2020 г., *рекомендуется* проводить реабилитацию пациентов с АКР, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии. *Реабилитация пациентов, оперированных по поводу гормонально-активной опухоли, должна включать профилактику надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде.*

[[paragraph_j52koi]]
Возможно в ранний послеоперационный период назначение аэрозольтерапии (ингаляций) муколитиков, слабощелочной минеральной воды или изотонического раствора натрия хлорида. Время процедуры 10–15 мин. При выраженной слабости пациента возможно проведение ингаляций по 3–5 мин с перерывом и последующей пролонгацией до 10–15 мин. Курс — индивидуально, от 3 до 15 процедур, проводимых ежедневно.

[[paragraph_5oc5un]]
При наличии затруднения регенеративных процессов в послеоперационной области возможно назначение низкоинтенсивной лазерной терапии в красном диапазоне, используется режим непрерывный или импульсный 30–100 Гц, мощность — 50–100 мВт/см^2^, длительность процедуры — от 3 до 10 мин. Курс — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_660kfp]]
Для оказания противоотечного действия и улучшения течения репаративных процессов использовать применение магнитного поля: излучатель размещают на область послеоперационной области N стороной к телу, направление магнитного поля — неподвижное, индукция — 30 мТл, частота — 100 Гц, по 15 мин. Курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_57m1aj]]
Для уменьшения болевого синдрома возможно использовать локальное криовоздействие. Процедура проводится непосредственно на кожу пациента или через тонкую салфетку, тонкую сухую одежду охлаждающей насадкой 50 мм в диаметре, температура на рабочей поверхности –7±1 °C, время воздействия на одно поле — 5–15 мин в зависимости от площади, общее время воздействия на несколько полей — от 10 до 30 мин. Курс лечения — от 3 до 15 процедур.

[[paragraph_o9l575]]
Целесообразно использовать нутритивную поддержку, в частности лечебное питание для онкологических больных — коктейль белковый, коктейль или кисель детоксикационный.

[[paragraph_lbdc2g]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_70njgs]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента с выполнением элементарных низкоинтенсивных упражнений. Постепенно после снятия швов двигательная активность расширяется и преимущественно направлена на восстановление мышечного тонуса.

[[paragraph_7pqm6p]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_48d108]]
Санаторно-курортное лечение при наличии ЗНО, требующих противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии, а также новообразования неуточненного характера [при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением], противопоказано [3]. Так же эти же ограничения действуют и для применения лечебных природных ресурсов [4]. Хотя ряд пациентов пользуется самостоятельно санаторно-курортным лечением на бальнеологических курортах в нежаркое время года.

[[paragraph_g6khqs]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_8t35ft]]Клинические рекомендации Минздрава России «Рак прямой кишки». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/554_3
. [[list_item_k8tu1k]]Gillis C., Li C., Lee L. et al. Prehabilitation versus rehabilitation: a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer // Anesthesiology. 2014. Vol. 121. N. 5. P. 937‒947.
. [[list_item_96e2ej]]Приказ Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов».

=== Глава 62. Каротидная хемодектома

[[paragraph_48ks15]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_eac42v]]
D35.5 Каротидного гломуса

[[paragraph_1d7c0c]]
*Каротидная хемодектома* (параганглиома) — образование нейроэктодермального происхождения, развивается из параганглионарных клеток, образующих каротидую железу. Каротидная железа, или гломус, располагается в сосудистом влагалище сонной артерии в зоне ее ветвления, позади или у наружного края внутренней сонной артерии. В норме она имеет длину 3–7 мм и ширину 2–4 мм. Клетки каротидной железы обладают хеморецепторной функцией (hemia — раствор, dechtestai — восприятие), отсюда и название — хемодектома. При развитии гипоксии каротидная железа вызывает стимуляцию дыхательного рефлекса, увеличивает число циркулирующих эритроцитов, повышает АД, приводит к секреции адренокортикотропного гормона, глюкокортикоидов, адреналина и инсулина.

[[paragraph_a9j4bv]]
Каротидные хемодектомы имеют соединительнотканную капсулу, округлую или овоидную форму. Важной особенностью каротидных хемодектом является интимная связь с кровеносными сосудами и экспансивный рост. Вокруг опухоли обильно развивается артериальная и венозная сеть. Рост хемодектом имеет следующие особенности: значительная инфильтрация близлежащих тканей, склонность к циркулярному росту и обрастанию сонных артерий, тенденция к распространению вдоль сосудистого пучка к основанию черепа. Метастатическое распространение является единственным надежным индикатором злокачественного потенциала.

==== 62.1. Эпидемиология

[[paragraph_97pphr]]
Каротидная хемодектома относится к числу редких опухолей. Частота встречаемости — 1–2 случая на 100 тыс. населения. Злокачественный вариант хемодектом наблюдается в 5–15% случаев.

==== 62.2. Классификация

[[paragraph_4li5ti]]
*I тип:* отграниченные опухоли, размерами до 3,5 см.

[[paragraph_gufc9r]]
*II тип:* опухоли, граничащие с окружающими сонными артериями, от 3,5 до 5,0 см.

[[paragraph_qdr0md]]
*III тип:* опухоли, глубоко охватывающие сонные артерии, 5,0 см и более.

==== 62.3. Клиническая картина

[[paragraph_8pcpba]]
Пациенты предъявляют жалобы на наличие образования в проекции боковой области шеи. В случае, если опухоль секретирует катехоламины, возможно развитие стойкой артериальной гипертензии. При пальпации опухоли определяется пульсация, при аускультации над опухолью определяется систолический шум. Для опухоли характерны смещаемость в горизонтальном направлении и ограниченная подвижность в вертикальном направлении. Отвести опухоль от пульсирующего сосуда невозможно.

==== 62.4. Обследования

[[paragraph_3bj6pp]]
УЗИ, КТ, МРТ мягких тканей шеи, селективная ангиография позволяют уточнить размеры, распространенность опухоли и признаки метастазирования.

==== 62.5. Лабораторные анализы

[[paragraph_avtj55]]
Все пациенты с хемодектомами должны быть проверены на гиперсекрецию катехоламинов путем определения метанефринов и катехоламинов в суточной моче и плазме крови, даже если у них нет характерной клинической картины.

[[paragraph_jf3mg2]]
В случае доказанной гормональной активности опухоли перед операцией обязательно проводится фармакологическая подготовка с использованием α- адреноблокаторов.

==== 62.6. Тактика лечения

* [[list_item_tna5tc]]*_Динамическое наблюдение_* используется при размере опухоли менее 1 см, отсутствии признаков секреции катехоламинов и клинических проявлений.
* [[list_item_r4lv44]]*_Оперативное лечение_* показано при опухолях, секретирующих катехоламины, и при опухолях, которые вызывают локальную симптоматику.
* [[list_item_sjeg3v]]*_Лучевая терапия_* может использоваться при небольших опухолях, не секретирующих катехоламины, неоперабельных опухолях или в случае рецидива после предыдущего оперативного лечения.

[[paragraph_i30604]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_b1q38u]]
Удаление хемодектом технически сложно и должно проводиться в специализированных сосудистых центрах. Рекомендуется радикальное удаление опухоли из-за непредсказуемости ее малигнизации. При наличии признаков отдаленного метастазирования проводят лимфодиссекцию в зоне IIA, IIB и III лимфатических узлов шеи. Для уменьшения размеров опухоли и сокращения интраоперационной кровопотери в течение 48 ч перед операцией может проводиться селективная эмболизация.

[[paragraph_tq1992]]
*Лучевая терапия*

[[paragraph_k3nsu4]]
*Лучевая терапия* может обеспечить высокие показатели долгосрочного контроля над заболеванием при неоперабельных хемодектомах, однако не приводит к исчезновению клинических проявлений. После проведения лучевой терапии опухоль может немного регрессировать, но, как правило, в объеме она не уменьшается. Конечной целью проведения лучевой терапии является стабилизация размеров опухоли и клинической картины. При неоперабельных опухолях стойкий контроль за заболеванием может быть достигнут в 90–95% случаев.

==== 62.7. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

[[paragraph_etl9vo]]
*Физические факторы*

[[paragraph_udmhqm]]
В настоящее время тактика применения физических факторов у пациентов не разработана.

[[paragraph_qp0hf7]]
После оперативного лечения для уменьшения отека послеоперационной области можно использовать низкочастотную магнитотерапию, преимущественно назначают ПеМП напряженностью 10–20 мТл, время процедуры — 10–20 мин. Курс — от 5 до 10 процедур, ежедневно. После процедуры магнитотерапии редко наблюдается резкое изменение АД в течение 1–2 ч, при отклонениях АД более 20 мм рт.ст. процедуру лучше отменить.

[[paragraph_5a85b7]]
Для улучшения регенеративных процессов возможно назначать лазерное облучение послеоперационной области в красном или ИК-диапазоне в низкоинтенсивных параметрах в непрерывном или импульсном режимах частотой от 50 до 300 Гц. Суммарное время облучения — до 10 мин. Курс — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_lbj8t1]]
После снятия швов для профилактики грубого рубцевания возможно назначать ультразвуковую терапию или лекарственный ультрафонофорез области рубца лабильно, интенсивность — 0,2–0,4 Вт/см^2^, режим импульсный, по 5–7 мин на поле. Курс — до 10 процедур, ежедневно.

[[paragraph_i3768r]]
Клинических рекомендаций «Каротидная хемодектома (параганглиома)» в настоящее время нет. В клинических рекомендациях «Нейроэндокринные опухоли», утвержденных в 2020 г., рекомендовано проводить медицинскую реабилитацию пациентов с НЭО в соответствии с общими принципами реабилитации пациентов со ЗНО в зависимости от локализации первичной опухоли [1].

[[paragraph_f92u3b]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_1u81ol]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, с выполнением элементарных низкоинтенсивных упражнений. Постепенно двигательная активность расширяется и преимущественно направлена на восстановление диафрагмального дыхания, нормализацию мышечного тонуса. В дальнейшем рекомендуется расширение двигательной активности с использованием кардиотренажеров, ходьбы и скандинавской ходьбы.

[[paragraph_16bto5]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_3a1jpo]]
Санаторно-курортное лечение при данной патологии не предусмотрено [2]. Применение лечебных природных ресурсов также не прописано. Хотя ряд пациентов при доброкачественном течении каротидной хемодектомы могут при компенсированном состоянии использовать климатолечебные факторы, питьевые минеральные воды, ЛФК в курсе санаторно-курортного лечения на бальнеологических курортах в нежаркое время года.

[[paragraph_jh2s22]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_jaf06h]]Клинические рекомендации Минздрава России «Нейроэндокринные опухоли». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/610_1
. [[list_item_ik0ke2]]Приказ Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов».

== Раздел Х. Физическая и реабилитационная медицина в торакальной хирургии

=== Глава 63. Заболевания и повреждения диафрагмы

[[paragraph_3uat5m]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_e98h7t]]
J98.6 Болезни диафрагмы.

[[paragraph_av87ka]]
K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены. 

[[paragraph_cntn51]]
K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной.

[[paragraph_0s18uf]]
K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены.

[[paragraph_489oti]]
Q79.0 Врожденная диафрагмальная грыжа.

[[paragraph_227u02]]
Диафрагма — это фиброзно-мышечная структура, служащая барьером между плевральной и брюшной полостями и являющаяся главной мышцей, осуществляющей, обеспечивающей вентиляционную функцию легких. Помимо респираторной функции, диафрагма также обладает кардиоваскулярной и моторно-пищеварительной функциями.

[[paragraph_q8m9r5]]
Современные методы диагностики и лечения дали толчок эволюции подходов оперативного лечения заболеваний и повреждений диафрагмы. Однако, в связи с отсутствием патогномоничных симптомов, а также должной клинической настороженности, патологии диафрагмы зачастую не диагностируют.

[[paragraph_9q7pie]]
Концепция лечения заболеваний и повреждений диафрагмы, как правило, основывается на оперативном вмешательстве. Следует отметить, что реконструктивные вмешательства на диафрагме относятся к высшей категории сложности.

==== 63.1. Диафрагмальные грыжи у взрослых

[[paragraph_iddjtg]]
Диафрагмальные грыжи представляют собой разнородную группу заболеваний и являются наиболее частой неопухолевой патологией диафрагмы. Различные их виды отличаются как по клиническому течению, так и по выбору лечебной тактики. Грыжевой мешок при истинных диафрагмальных грыжах, к которым относятся грыжа Морганьи и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, образован брюшиной, в редких случаях — париетальной плеврой. К ложным диафрагмальным грыжам относят травматическую грыжу, аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также врожденные диафрагмальные грыжи.

[[paragraph_pmnd82]]
Вне зависимости от локализации и вида диафрагмальных грыж, вследствие градиента давления органы брюшной полости смещаются в плевральную через грыжевые ворота в диафрагме. Наличие грыжевого мешка предупреждает развитие адгезивного процесса между органами брюшной полости с легкими и структурами средостения.

[[paragraph_uqbqgu]]
Все диафрагмальные грыжи можно разделить на две большие группы: врожденные и приобретенные. Последние принято делить на травматические и нетравматические, которые, в свою очередь, делятся на две группы.

[arabic]
. [[list_item_2c691r]]Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
* [[list_item_r7hur2]]пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные): аксиальные (1-й тип), параэзофагеальные (2–4-й тип);
* [[list_item_qnghfn]]редкие атипичные грыжи.
. [[list_item_go8pmf]]Грыжи слабых мест диафрагмы:
* [[list_item_05bumr]]грыжи Морганьи (костостернальная, ретростернальная);
* [[list_item_1pkp7k]]грыжи Бохдалека (костолюмбальная).

[[paragraph_jlordg]]
По клиническому течению диафрагмальные грыжи делятся на неосложненные и осложненные (ущемление, рефлюкс-эзофагит, кровотечение, медиастинит).

==== 63.2. Постравматические диафрагмальные грыжи

[[paragraph_6iksfb]]
Под посттравматической диафрагмальной грыжей понимают транспозицию органов брюшной полости в плевральную через патологическое отверстие в диафрагме. В подавляющем большинстве случаев они не имеют грыжевого мешка, в связи с чем являются ложными.

[[paragraph_s327ua]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_eecbv8]]
Частота встречаемости истинных посттравматических грыж составляет не более 1%.

[[paragraph_rjhmji]]
*Классификация*

[[paragraph_pqnv5u]]
По клиническому течению выделяют три периода посттравматических диафрагмальных грыж:

[none]
* [[list_item_q20uhi]]1) острый (до 7 сут после травмы). Под острой грыжей понимают эвентрацию органов брюшной полости непосредственно в момент травмы;
* [[list_item_ct794s]]2) хронический, вначале «малосимптомной», а затем уже «симптоматичной» грыжи (1 нед месяцы и годы после травмы);
* [[list_item_5pti3c]]3) ущемления перемещенных в плевральную полость органов брюшной полости.

[[paragraph_vd52fs]]
*Этиология и патогенез*

[[paragraph_rfgl07]]
В этиопатогенезе лежит касательное ранение диафрагмы с повреждением только мышечного слоя диафрагмы, оставшаяся неповрежденной брюшная часть диафрагмы постепенно истончается, и, как следствие, ввиду разницы градиента давления между плевральной и брюшной полостями органы живота смещаются в краниальном направлении.

[[paragraph_084is6]]
Этиологическими факторами развития посттравматической диафрагмальной грыжи являются открытая или закрытая травма груди и живота, торакоабдоминальное ранение и ятрогенные повреждения. В современных условиях разрывы диафрагмы наиболее часто встречаются при ката- и автотравме.

[[paragraph_vrofu3]]
В связи с частым поражением внутренних органов при открытых и закрытых повреждениях диафрагмы характерно сочетание симптомов острого живота (перитонит, внутрибрюшное кровотечение) с симптомами плевропульмональмого шока, гемопневмоторакса, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В то же время симптомы раздражения брюшины в сочетании с торакальным ранением не всегда говорят о повреждении диафрагмы, так как такая симптоматика может носить рефлекторный характер.

[[paragraph_5p0i1c]]
*Клиническая картина и диагностика*

[[paragraph_l1fhgb]]
Диагностика повреждений диафрагмы сложна вследствие отсутствия специфической симптоматики, поэтому установить нарушение целостности диафрагмы зачастую удается при возникновении жизнеугрожающих осложнений.

[[paragraph_q9e1oj]]
При изучении анамнеза пациента следует обратить внимание на перенесенную в прошлом закрытую или открытую травму груди и живота, а также на наличие рубцов, позволяющих думать о предшествовавшей травме. При осмотре живота может отмечаться асимметрия и вздутие в верхней половине, что связано с нарушением пассажа по толстой кишке. В случае смещения желудка и значительной части поперечно-ободочной кишки наблюдается «ладьевидный» живот. Особенно тщательно следует обследовать грудную клетку. Нередко имеет место отставание травмированной половины грудной клетки во время дыхания от здоровой половины.

[[paragraph_fr2ufl]]
КТ позволяет наиболее точно установить локализацию и размеры грыжевых ворот, объем и характер выпавших органов, в том числе паренхиматозных, состояние легких и средостения. Выявляемые данным методом признаки с высокой долей вероятности (70–100%) указывают на наличие диафрагмальной грыжи.

[[paragraph_c2ceij]]
Особое место в диагностике нарушения целостности диафрагмы занимают видеоторако- и лапароскопия, показывающие высокую чувствительность и специфичность. Кроме этого, диагностическая операция может перейти в лечебную в случаях необходимости проведения реконструкции диафрагмы и устранения повреждений внутренних органов.

[[paragraph_phs1ds]]
*Лечение*

[[paragraph_h6tqko]]
Лечебная тактика в случаях травматического повреждения диафрагмы — своевременное выполнение реконструктивной операции. В настоящее время в клинической практике активно используется торакоскопический и лапароскопический подходы, а также их комбинация. Минимальная инвазивность данных технологий обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода и реабилитации пациентов, а их эффективность сопоставима, а в некоторых случаях выше открытых вмешательств.

==== 63.3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

[[paragraph_69qtet]]
Пищеводное отверстие диафрагмы располагается в поясничной части и образовано пучками мышц, идущих от поясничных позвонков к центру, помимо пищевода, через него также проходят блуждающие нервы. Мышечные волокна пищевода на уровне диафрагмы тесно соединяются с ее мышечными пучками, образуя вокруг пищевода круговую мышцу. Пищеводно-диафрагмальная мембрана, фиксируя пищевод, препятствует смещению брюшной части пищевода и кардиального отдела желудка.

[[paragraph_07d67g]]
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы образуются при проникновении через это отверстие желудка и других органов брюшной полости в грудную.

[[paragraph_9k15lp]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_213jfn]]
У взрослых грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретенными и наиболее часто выявляются у людей 40–50 лет.

[[paragraph_t23c2r]]
Проводя обследование больных гастроэнтерологического профиля, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы можно обнаружить не менее чем в 3% наблюдений. Частота возникновения ее при рентгенологическом исследовании желудка колеблется от 2 до 33%, особенно у лиц пожилого возраста. 

[[paragraph_t8tc2s]]
*Классификация*

[arabic]
. [[list_item_rl77ak]]Скользящая — встречается наиболее часто.
. [[list_item_1bk736]]Параэзофагеальная грыжа.
. [[list_item_d6qns2]]Короткий пищевод.

[[paragraph_k5sjgm]]
С учетом особенностей скользящих грыж, по предложению Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина в 1962 г., они были разделены на:

[none]
* [[list_item_i0m206]]1) пищеводные;
* [[list_item_uuls4g]]2) кардиальные;
* [[list_item_aj4spl]]3) кардиофундальные;
* [[list_item_3gipj7]]4) субтотально-желудочные и тотально-желудочные.

[[paragraph_k2q920]]
*Клиническая картина и диагностика*

[[paragraph_iaeumg]]
Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы весьма вариабельна.

[[paragraph_9p9pkp]]
У большинства пациентов скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно, но могут наблюдаться боль в груди и другие признаки рефлюкса. Рефлюкс-эзофагит при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется более чему у половины пациентов (51–80,3%).

[[paragraph_p2mp3s]]
Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является вообще бессимптомной, но, в отличие от скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может ущемляться и осложняться странгуляцией. Другие виды грыж редко осложняются скрытым или массивным желудочно-‐ кишечным кровотечением.

[[paragraph_1a64h5]]
Основной метод диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы — рентгено-контрастное исследование пищевода и желудка (проводится в положении стоя и Тренделенбурга).

[[paragraph_5ov3j0]]
При эзофагогастродуоденоскопии определяют длину пищевода от резцов до кардии, которая в норме составляет приблизительно 40 см, а при развитии аксиальной грыжи уменьшается.

[[paragraph_58vpgu]]
*Лечение*

[[paragraph_1jjphj]]
Лечение скользящей грыжи на начальных этапах может быть консервативным (соблюдение диеты, режима питания, прием лекарственных средств). В случае ущемленной и фиксированной грыжи альтернативы хирургическому лечению нет. При мучительных функциональных проблемах, которые пациент расценивает как неприемлемые, и при неэффективности консервативного лечения, а также при появлении предраковых изменений пищевода (пищевод Берретта, тяжелых форм метаплазии) необходимо оперативное лечение.

[[paragraph_v452ai]]
Надежным методом операции с доказанной эффективностью является эзофагофундопликация по Ниссену с задней крурорафией (устранение грыжи и создание условий для нормального функционирования пищеводно-желудочного перехода).

==== 63.4. Релаксация диафрагмы

[[paragraph_sm6t1c]]
Релаксация диафрагмы — это стойкое высокое стояние купола диафрагмы, обусловленное нарушением иннервации вследствие повреждения или вовлечения в патологический процесс диафрагмального нерва с последующей нейрогенной дистрофией мышечных элементов диафрагмы.

[[paragraph_38u7db]]
Наиболее частой причиной травмы диафрагмального нерва являются операции на органах средостения — маммарно-коронарное шунтирование, операции по поводу опухолей средостения, операции по поводу рака легкого (РЛ) с расширенной лимфаденэктомией. К другим причинам, приводящим к развитию релаксации диафрагмы, можно также отнести инфекционные заболевания, например COVID-19COVID-19 (от англ. COronaVIrus Disease 2019) — коронавирусная инфекция 2019 г., нейродегенеративные заболевания. В тех случаях, когда не удается установить истинную причину релаксации диафрагмы, ее относят к идиопатической.

[[paragraph_odb8u0]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_eis53t]]
Частота встречаемости релаксации диафрагмы точно неизвестна, однако рентгенологическое выявление после операций на сердце составляет от 30 000 до 75 000 на 100 000 человек.

[[paragraph_vctjsg]]
*Классификация*

[[paragraph_0o2cmu]]
Целесообразно выделять следующие формы релаксации диафрагмы.

[arabic]
. [[list_item_si9il3]]Врожденная.
. [[list_item_2pnlrt]]Приобренная:
* [[list_item_feiqrh]]травматическая;
* [[list_item_na3na9]]постинфекционная;
* [[list_item_m3so6j]]идиопатическая.

[[paragraph_rlaqtk]]
*По клиническому течению релаксации диафрагмы Б.В. Петровский и соавт. (1965) выделяют четыре формы:*

[none]
* [[list_item_trsh37]]1) бессимптомную;
* [[list_item_6tglft]]2) со стертыми клиническими проявлениями;
* [[list_item_hgbb45]]3) с выраженными клиническими симптомами;
* [[list_item_u1nnuf]]4) осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

[[paragraph_4mqrn3]]
*Клиническая картина и диагностика*

[[paragraph_q72bs6]]
Основными жалобами у пациентов являются: одышка после незначительной физической нагрузки, а в тяжелых случаях — одышка в покое. Также пациентов беспокоят дисфагия (в том числе и пародоксальная), рвота, боли в эпигастрии и подреберье, чувство тяжести после еды.

[[paragraph_98vvdd]]
Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения функции внешнего дыхания: объема форсированного выдоха за 1 с, характерно значительное уменьшение ЖЕЛ. На электрокардиограмме у таких больных часто наблюдаются экстрасистолы, признаки замедления внутрижелудочковой проводимости и нарушения коронарного кровообращения.

[[paragraph_kjgoph]]
КТ является решающим в диагностике релаксации, при этом определяются следующие симптомы: стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2–5-го ребра; в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху; контур диафрагмы представляет собой ровную, непрерывную дугообразную линию. Нередко выявляются ателектаз нижних отделов легкого и смещение средостения.

[[paragraph_uqej4t]]
При релаксации диафрагмы дифференциальный диагноз следует проводить с разрывом диафрагмы, диафрагмальной грыжей. При частичной релаксации — с опухолями и кистами печени, диафрагмы, легкого; парастернальной или параэзофагеальной грыжей, кистой перикарда, опухолью плевры, а также с гнойно-воспалительными процессами в над- и поддиафрагмальном пространстве.

[[paragraph_1nghvn]]
*Лечение*

[[paragraph_327r1b]]
В 1957 г. Б.В. Петровский разработал оригинальный метод аллопластики диафрагмы ивалоном (поливинилалкоголь) с рассечением диафрагмы и размещением синтетического протеза между двумя листками диафрагмы, однако в настоящее время данный способ имеет лишь историческое значение.

[[paragraph_i64r3a]]
Современным и перспективным направлением хирургии релаксаций диафрагмы являются торакоскопические операции. Общеизвестные преимущества эндоскопических операций — прежде всего минимальное повреждение дыхательной мускулатуры грудной стенки — приобретают здесь особое значение, так как любой из описанных ранее видов пластики (преимущественно открытых) диафрагмы не может восстановить функцию этой главной дыхательной мышцы. Даже после успешно выполненной и эффективной операции дыхательные движения осуществляются за счет вспомогательной дыхательной мускулатуры, и поэтому максимально возможное сохранение межреберных мышц, которое обеспечивает торакоскопический доступ, является чрезвычайно важным.

[[paragraph_58mes3]]
Прогноз данного заболевания благоприятный. При соблюдении тактики хирургического лечения релаксации диафрагмы, рекомендаций при выписке из стационара и исключении вредных социальных факторов выздоровление с восстановлением трудоспособности происходит через 1 мес после операции.

==== 63.5. Реабилитация 

[[paragraph_cp1v6u]]
См. главу 71.

[[paragraph_r5i7li]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_dh4k1l]]Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия: руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб.: Гиппократ, 2004. 927 с.
. [[list_item_r8ilkl]]Завгородний Л.Г., Гринцов А.Н., Губенко В.Г., Вечерко В.Н. Атлас операций на диафрагме. Кишинев: Штиинца, 1991. 128 с.
. [[list_item_udgbef]]Клиническая хирургия: справочное руководство / Под ред. Ю.М. Панцирева. М.: Медицина, 2000. 640 с.
. [[list_item_2pasi3]]Литтманн И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1975. 1176 с.
. [[list_item_9ust0b]]Многотомное руководство по хирургии / Под ред. Б.В. Петровского. М.: Медгиз, 1960. Т. 5–6.
. [[list_item_1qf24l]]Паршин В.Д., Паршин В.В., Мирзоян О.С., Степанян А. Операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 8. С. 7–14.
. [[list_item_26vnaa]]Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. Л.: Медицина, 1966. 336 с.
. [[list_item_eb51en]]Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Михайлова О.А. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей // Вопросы практической педиатрии. 2008. Т. 3. № 6. С. 47–52.
. [[list_item_etrij4]]Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. М.: Медицина, 1995. 640 с.
. [[list_item_c26oul]]Фергюсон М.К. Атлас торакальной хирургии / Пер. с англ.; под ред. М.И. Перельмана, О.О. Ясногородского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 304 с.
. [[list_item_d9472s]]Gestkov K., Barsky B., Esakov Y. Thoracoscopic diaphragm plication for patients with acquired diaphragm paralysis // 19th European Conference on General Thoracic Surgery. Marseille, France, 05–08 June, 2011. P. 66.
. [[list_item_tsm0u4]]Gibson G.J. Diaphragmatic paresis: pathophysiology, clinical features, and investigation // Thorax. 1989. Vol. 44. N. 11. P. 960–970.
. [[list_item_n4r9ot]]Higgs S.M., Hussain A., Jackson M. et al. Long-term results of diaphragm plication for unilateral diaphragm paralysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 21. N. 2. P. 294–297.
. [[list_item_782vdr]]Hori Y.; SAGES Guidelines Committee. Diagnostic laparoscopy guidelines // Surg. Endosc. 2008. Vol. 22. N. 5. P. 1353–1383.
. [[list_item_bb2lrm]]Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragmatic plication in adults with unilateral diaphragmatic paralysis // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 88. N. 4. P. 1112–1117.
. [[list_item_6c944i]]Maish M.S. The diaphragm // Surg. Clin. North Am. 2010. Vol. 90. N. 5. P. 955–968.
. [[list_item_tv3u98]]Qureshi A. Diaphragm paralysis // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2009. Vol. 30. N. 3. P. 315–320.
. [[list_item_5396qt]]Simansky D.A., Paley M., Refaely Y., Yellin A. Diaphragm plication following phrenic nerve injury: a comparison of paediatric and adult patients // Thorax. 2002. Vol. 57. N. 7. P. 613–616.
. [[list_item_m63f46]]Tarver R.D., Conces D.J., Cory D.A., Vix V.A. Imaging the diaphragm and its disorders // J. Thorac. Imaging. 1989. Vol. 4. N. 1. P. 1–18.
. [[list_item_v8s9kl]]Versteegh M.I., Braun J., Voigt P.G. et al. Diaphragm plication in adult patients with diaphragm paralysis. leads to long-term improvement of pulmonary function and level of dyspnea // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. Vol. 32. N. 3. P. 449–456.

=== Глава 64. Рак легкого

[[paragraph_iibdfr]]
*Рак легкого (РЛ)* — это злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных желез, бронхиол и легочных альвеол.

[[paragraph_dlgd9u]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_mog0hd]]
C34.0 Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи, корня легкого. 

[[paragraph_0fpdjl]]
C34.1 Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого.

[[paragraph_ucqcim]]
C34.2 Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого.

[[paragraph_l0s1n4]]
C34.3 Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого.

[[paragraph_b0a8b1]]
C34.8 Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

[[paragraph_448fjo]]
C34.9 Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации.

==== 64.1. Эпидемиология

[[paragraph_p7bq07]]
РЛ занимает первое место в мире по распространенности среди ЗНО. В России РЛ занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин, а по смертности — 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире. Ежегодно в России обнаруживается более 60 тыс. новых случаев РЛ. Мужчины в России заболевают РЛ в 6 раз чаще, чем женщины.

==== 64.2. Скрининг

[[paragraph_pmk98p]]
Для скрининга РЛ используются рентгенодиагностические методы обследования органов грудной клетки: флюорография и рентгенография органов грудной клетки, КТ и низкодозовая КТ органов грудной клетки. Скрининг РЛ с помощью низкодозовой КТ способствует повышению выявляемости рака легких на ранних стадиях. Низкодозовая КТ проводится гражданам из группы риска, которые соответствуют следующим критериям:

* [[list_item_irevb9]]возраст от 50 до 75 лет;
* [[list_item_8i570u]]бессимптомные лица (кроме симптомов, связанных с курением);
* [[list_item_9df4uc]]имеют индекс курения более 20 (пачка/лет);
* [[list_item_4f06au]]продолжение курения или отказ от курения в течение последних 10 лет.

==== 64.3. Классификация

[[paragraph_g040n6]]
*Международная гистологическая классификация (2015)*

[[paragraph_63i9mb]]
*Преинвазивные образования.*

* [[list_item_6o47mh]]Атипичная аденоматозная гиперплазия.
* [[list_item_5saqdr]]Аденокарцинома _in situ_: немуцинозная или муцинозная.
* [[list_item_trp67g]]Плоскоклеточная карцинома _in situ_.
* [[list_item_6vd5n6]]Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия.

[[paragraph_fv9qom]]
*Аденокарцинома.*

* [[list_item_44grq1]]Со стелющимся типом роста (lepedic) G-I.
* [[list_item_lr8rqg]]Ацинарная G-II.
* [[list_item_2j21lv]]Папиллярная.
* [[list_item_09l77m]]Микропапиллярная G-III.
* [[list_item_l427cp]]Солидная.
* [[list_item_ah4ga7]]Инвазивная муцинозная аденокарцинома.
* [[list_item_4v11ru]]Смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома.
* [[list_item_ivsqae]]Коллоидная.
* [[list_item_0psfkp]]Фетальная.
* [[list_item_2b82dm]]Кишечного типа.

[[paragraph_76ukbn]]
*Плоскоклеточный рак.*

* [[list_item_0tovfe]]Ороговевающий.
* [[list_item_s101id]]Неороговевающий.
* [[list_item_1u6her]]Базалоидный.

[[paragraph_tti32j]]
*Нейроэндокринные опухоли.*

* [[list_item_s322oq]]Мелкоклеточный рак.
* [[list_item_o2ogk1]]Комбинированный мелкоклеточный рак.
* [[list_item_cbqs0v]]Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома.
* [[list_item_ojg6em]]Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома.
* [[list_item_vt0901]]Карциноидные опухоли: типичный и атипичный карциноид.

[[paragraph_6dfmn1]]
*Крупноклеточная карцинома.*

* [[list_item_6fsniv]]Плеоморфная карцинома.
* [[list_item_1gkick]]Веретеноклеточная карцинома.
* [[list_item_8mjlhg]]Гигантоклеточная карцинома.
* [[list_item_print9]]Карциносаркома.
* [[list_item_7bi76r]]Легочная бластома.

[[paragraph_995olc]]
*Другие неклассифицируемые опухоли.*

* [[list_item_7e859d]]Лимфоэпителиомоподобная карцинома.
* [[list_item_76vuog]]NUT карцинома.

[[paragraph_u39cvg]]
*Опухоли по типу опухолей слюнных желез.*

* [[list_item_12t7d7]]Мукоэпидермоидная карцинома.
* [[list_item_ut75mu]]Аденокистозный рак.
* [[list_item_abi9tv]]Эпителиально-миоэпителиальная карцинома.
* [[list_item_fqi4s5]]Плеоморфная аденома.

[[paragraph_e2fbvo]]
*Клинико-анатомическая классификация*

[[paragraph_vpnuup]]
По расположению опухоли различают центральный и периферический РЛ. Центральный РЛ локализуется в бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном, субсегментарном). По характеру роста относительно бронха различают:

* [[list_item_i5orpr]]экзофитный (эндобронхиальный) рак, при котором опухоль растет в просвет бронха;
* [[list_item_5f3bde]]эндофитный (экзобронхиальный) рак, при котором опухоль растет преимущественно в толщу легочной паренхимы;
* [[list_item_96u9pp]]разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли;
* [[list_item_1m7b4t]]смешанный характер роста с преобладанием того или иного компонента.

[[paragraph_2c1msh]]
Периферический РЛ локализуется в периферических отделах легкого. Различают узловую форму опухоли, пневмониеподобный рак и рак верхушки легкого с синдромом Панкоста.

==== 64.4. Стадирование

[[paragraph_37p5ek]]
Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий ЗНО TNM-8 (2017) (*табл. <<table64-1,64-1>>*). 

[[table64-1]]
[caption="Таблица 64-1. "]
.Стадии рака легкого

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Стадия*
^|*Т*
^|*N*
^|*M*

|0
|Tis
|N0
|M0
|IA
|T1
|N0
|M0
|IA1
|T1mi, T1a
|N0
|M0
|IA2
|T1b
|N0
|M0
|IA3
|T1c
|N0
|M0
|IB
|T2a
|N0
|M0
|IIA
|T2b
|N0
|M0
|IIB
|T1a–c, T2a, b. T3
|N1. N0
|M0
|IIIA
|T1a–c, 2a, b, T3. T4
|N2. N1. N0–1
|M0. M0. M0
|IIIB
|T1a–c, 2a, b T3, T4
|N3. N2
|M0. M0
|IIIC
|T3, T4
|N3
|M0
|IV
|Любая
|Любая
|M1
|IVA
|Любая
|Любая
|M1a, M1b
|IVB
|Любая
|Любая
|M1c

|===

[[paragraph_v841vh]]
T — первичная опухоль.

[[paragraph_bkj40g]]
Тх — первичная опухоль не может быть оценена или опухоль верифицирована путем обнаружения злокачественных клеток в мокроте или лаваже, при этом опухоль не визуализируется при бронхоскопии.

[[paragraph_tc3km1]]
Т0 — первичная опухоль не определяется.

[[paragraph_5e51sc]]
Tis — карцинома _in situ_.

[[paragraph_6qe4om]]
Т1 — опухоль до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха.

[[paragraph_dhi1ro]]
Т1mi — минимально инвазивная аденокарцинома. 

[[paragraph_6o7b76]]
T1а — опухоль до 10 мм в диаметре.

[[paragraph_5mtjd4]]
T1b — опухоль от 10 до 20 мм в диаметре.

[[paragraph_umfl9f]]
Т1с — опухоль от 20 до 30 мм в диаметре.

[[paragraph_6vu436]]
Т2 — опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль в сочетании с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения; с поражением висцеральной плевры; с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть или все легкое.

[[paragraph_0s45ps]]
Т2а — опухоль от 31 до 40 мм в диаметре.

[[paragraph_lub1lm]]
Т2b — опухоль от 41 до 50 мм в диаметре.

[[paragraph_ho5f7f]]
Т3 — опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или прямая инвазия в грудную стенку (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды), диафрагмальный нерв, перикард, а также метастатические узлы (узел) в той же доле.

[[paragraph_91211k]]
Т4 — опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или поражение диафрагмы, средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи, возвратного гортанного нерва, пищевода, тела позвонка, бифуркации трахеи, висцерального перикарда, а также метастатические узлы (узел) в других ипсилатеральных долях.

[[paragraph_defuhk]]
N — вовлечение регионарных лимфатических узлов.

[[paragraph_norc4v]]
Nx — невозможно дать оценку регионарных лимфатических узлов. 

[[paragraph_e5r7ui]]
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

[[paragraph_eu5qp8]]
N1 — метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых лимфатических узлах или метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах, включая прямое поражение лимфатических узлов.

[[paragraph_dkilth]]
N2 — метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных лимфатических узлах.

[[paragraph_4siq7n]]
N3 — метастазы в контралатеральных медиастинальных, контралатеральных корневых, ипсилатеральных или контралатеральных любых лестничных или надключичных лимфатических узлах.

[[paragraph_eonbs5]]
M — отдаленные метастазы.

[[paragraph_0f2o8t]]
М0 — нет отдаленных метастазов.

[[paragraph_6ft6g2]]
М1 — отдаленные метастазы есть.

[[paragraph_ak8pnr]]
М1а — опухолевые узлы в контралатеральном легком, опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот.

[[paragraph_6f361l]]
M1b — одиночный отдаленный опухолевый узел.

[[paragraph_n8cnnn]]
М1с — множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах.

==== 64.5. Клиническая картина

[[paragraph_dj6l4o]]
На начальных стадиях РЛ часто протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенографии органов грудной клетки. Жалобы и симптомы обусловлены местным ростом опухоли, наличием регионарных и отдаленных метастазов. Также могут появиться паранеопластические синдромы и системные проявления.

[[paragraph_9ef3hr]]
Клинические симптомы опухолевого поражения могут сочетаться с симптомами сопутствующих осложнений. Наиболее частые симптомы — кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье, слабость, утомляемость, снижение аппетита.

[[paragraph_g9h726]]
Местный рост опухоли приводит к появлению кашля, реже — одышки в результате обструкции дыхательных путей, ателектазов или пневмонии и паренхиматозной дистрофии по причине лимфогенного распространения. Постобструктивная пневмония может сопровождаться лихорадкой. Кашель в этом случае может сопровождаться слизисто-гнойной мокротой. Около половины пациентов жалуется на разлитую или локализованную боль в груди. Кровохарканье встречается редко, кровопотеря минимальная, обычно в виде прожилок алой крови в мокроте, за исключением тех случаев, когда опухоль прорастает в крупную артерию, что приводит к массивному кровотечению и смерти в результате асфиксии или кровопотери.

[[paragraph_17g04o]]
При регионарном распространении опухоли возможно усиление боли в груди в случае поражения париетальной плевры и грудной стенки, а также одышки, что обусловлено плевральным выпотом. При прорастании возвратного гортанного нерва наблюдается дисфония различной степени выраженности. В случае поражения опухолью диафрагмального нерва развивается картина пареза купола диафрагмы в виде одышки и гипоксии. Дальнейший рост опухоли с компрессией или инвазией верхней полой вены приводит к развитию синдрома верхней полой вены, сопровождающегося отечностью лица и верхних конечностей, расширением вен и гиперемией в области головы, шеи и верхней части туловища, одышкой в положении лежа, головной болью.

[[paragraph_m43odp]]
При периферическом раке, локализующемся в области верхушки легкого и распространяющемся в область плечевого сплетения и нижних шейных позвонков, возможно развитие синдрома Панкоста — боль в области плеча и предплечья, слабость и атрофия мышц предплечья, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

[[paragraph_gm8qjv]]
Метастатическое поражение других органов сопровождается клинической картиной, характерной для поражения соответствующего органа.

[[paragraph_9cnp34]]
Встречаются также паранеопластические синдромы, когда симптомы не связаны с локализацией опухоли и метастазов и включают гиперкальциемию, синдром Кушинга, синдром Лэмберта–Итона, синдром Труссо и многие другие.

==== 64.6. Диагностика

[[paragraph_l1ehqh]]
Диагностика РЛ включает инструментальные и лабораторные методы исследования. Основным методом визуализации новообразований легких является КТ (*рис. <<pic64-1,64-1>>*). При наличии образования или патологических изменений в области корня легкого и средостения необходимо выполнение КТ с внутривенным болюсным контрастированием. В случае перибронхиального расположения опухоли точность КТ выше фибробронхоскопии, при эндобронхиальном росте — ниже.

[[pic64-1]]
[caption="Рис. 64-1. "]
.Компьютерная томографическая картина периферического рака легкого

image::image469.jpeg[]

[[paragraph_hf2bvv]]
При периферическом раке в зависимости от плотности образования КТ-картина может различаться. В случае солидного образования визуализируется одиночный очаг с неровными, лучистыми контурами, с тяжами к висцеральной плевре, плевра над ним утолщена. Внутри образования может определяться зона распада. При частично солидных образованиях более плотную центральную часть окружает инфильтрированная легочная ткань. Очаги по типу «матового стекла» обнаруживают на ранних стадиях заболевания, их следует дифференцировать с воспалительными изменениями легочной ткани и требуют динамического контроля.

[[paragraph_krflfi]]
С целью стадирования РЛ наиболее эффективным неинвазивным методом исследования является ПЭТ/КТ всего тела. ПЭТ/КТ позволяет оценить степень распространенности опухолевого процесса, выявить поражение регионарных лимфатических узлов и отдаленные метастазы в других органах, кроме головного мозга, что требует выполнять также МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

[[paragraph_pl3u2b]]
Бронхоскопию также относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Она позволяет оценить локализацию, распространенность и границы эндобронхиальной опухоли, определить объем планируемого оперативного вмешательства, получить материал для цитологического и гистологического исследований путем биопсии, соскоба или смыва из бронхиального дерева.

[[paragraph_vmpm4n]]
Пациентам с периферическим образованием легкого возможно проведение трансторакальной биопсии под контролем рентген- или ультразвукового аппарата. В случае малых размеров образования, близкого расположения к крупным сосудам, неинформативности трансторакальной биопсии в качестве метода верификации диагноза может быть использована торакоскопия (*рис. <<pic64-2,64-2>>, <<pic64-3,64-3>>*).

[[pic64-2]]
[caption="Рис. 64-2. "]
.Торакоскопическая однопортовая верхняя лобэктомия слева

image::image470.jpeg[]

[[pic64-3]]
[caption="Рис. 64-3. "]
.Доступ при торакоскопических анатомических резекциях легких

image::image471.jpeg[]

[[paragraph_kq7plv]]
При необходимости исключить метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов также рекомендовано выполнение медиастиноскопии, трансбронхиальной и трансэзофагеальной пункции.

[[paragraph_mof5ma]]
В качестве лабораторных методов дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения возможно определение уровня онкомаркеров, таких как нейронспецифическая енолаза (NSE), фрагмент цитокератина 19 (CYFRA 21–1); антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) и других.

==== 64.7. Методы лечения

[[paragraph_n7bvmr]]
Методы лечения РЛ включают хирургический, химиотерапевтический методы, лучевую терапию и иммунотерапию. Выбор тактики лечения зависит от распространенности и стадии заболевания, гистологического строения опухоли, психического и соматического статуса пациента. При низком кардиореспираторном резерве, выраженной сопутствующей патологии предпочтение следует отдавать паллиативным методам лечения.

[[paragraph_v8ub6l]]
При немелкоклеточном раке легкого 0–IIIА стадии основным методом лечения является хирургический. Объем оперативного вмешательства зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, функционального статуса больного. Хирургическое лечение включает удаление (пневмонэктомию) или анатомическую резекцию легкого (лобэктомию, билобэктомию, сегментэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией. Медиастинальная лимфодиссекция является обязательной вне зависимости от наличия или отсутствия признаков поражения лимфатических узлов и преследует цель превентивного удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения.

[[paragraph_ina9rr]]
В последние десятилетия широкое применение нашли малоинвазивные оперативные вмешательства — видеоассистированные (одно-, двух-, трех-, многопортовые) и робот-ассистированные торакоскопические операции, характеризующиеся малой травматичностью, короткими сроками восстановления, хорошим косметическим эффектом.

[[paragraph_s96a97]]
После хирургического лечения пациентам со II и III стадией РЛ проводят адъювантную химиотерапию с целью повышения выживаемости. Также возможно ее проведение при IB стадии при размерах новообразования более 4 см. В случае N2 статуса лимфатических узлов у пациентов с IIIA стадией рекомендовано проведение неоадъювантной химиотерапии. У пациентов с IIIA стадией заболевания при нерезектабельной опухоли показана химиолучевая терапия. Лучевая терапия в послеоперационном периоде рекомендуется при нерадикальной резекции и высоком риске локального рецидива.

[[paragraph_fqkcfb]]
Пациентам с IIIB–IIIC стадией немелкоклеточного РЛ рекомендовано проведение химиолучевой терапии для достижения ремиссии с последующей поддерживающей химиотерапией.

[[paragraph_0iqk2u]]
Лечение пациентов с IV стадией немелкоклеточного РЛ следует расценивать как паллиативное, направленное на увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества и эффективный контроль за симптомами болезни. Методом лечения в данном случае является противоопухолевая лекарственная терапия.

[[paragraph_rp4fm6]]
У пациентов с мелкоклеточным РЛ хирургическое лечение практически не используется, за исключением случаев одиночных образований, когда резекция выполняется с целью гистологической верификации диагноза. При локализованном мелкоклеточном раке легкого (когда опухоль ограничена одной половиной грудной клетки) показана химиолучевая терапия. При распространенном мелкоклеточном раке легкого предпочтение отдается химиотерапии, лучевая терапия используется в качестве паллиативного лечения.

==== 64.8. Реабилитация 

[[paragraph_cc5jcn]]
См. главу 70.

=== Глава 65. Опухоли и кисты средостения

[[paragraph_6rj17d]]
*Опухоли и кисты средостения* — это различные по строению новообразования, представляющие собой как доброкачественные, так и злокачественные образования, которые располагаются в области средостения (верхнее, нижнее, переднее, среднее, заднее). Частота встречаемости составляет от 0,5 до 7% всех новообразований других локализаций.

[[paragraph_7nhf2s]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_jk37on]]
D15 Доброкачественное новообразование других и неуточненных органов грудной клетки.

[[paragraph_be3ln6]]
D15.0 Доброкачественное новообразование вилочковой железы [тимуса].

[[paragraph_jm950i]]
D15.2 Доброкачественное новообразование средостения. 

[[paragraph_jp5ek2]]
Q34.1 Врожденная киста средостения.

[[paragraph_o52bok]]
C37 Злокачественное новообразование вилочковой железы.

[[paragraph_u7c8bi]]
C38 Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры.

[[paragraph_k7oh52]]
C78.1 Вторичное злокачественное новообразование средостения.

==== 65.1. Доброкачественные новообразования и кисты средостения

[[paragraph_p98ch3]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_38q47d]]
D15.0 Доброкачественное новообразование вилочковой железы [тимуса].

[[paragraph_874lft]]
D15.2 Доброкачественное новообразование средостения.

[[paragraph_d1ckha]]
Q34.1 Врожденная киста средостения.

[[paragraph_dge3qe]]
Доброкачественные новообразования и кисты средостения представляют собой группу образований различного морфологического строения, располагающихся в области средостения (*рис. <<pic65-1,65-1>>*). Для данных образований характерно наличие капсулы и отсутствие инвазии в окружающие структуры. Однако даже доброкачественные образования имеют способность к озлокачествлению. Увеличение размеров образования может приводить к сдавлению окружающих структур и появлению клинической картины.

[[pic65-1]]
[caption="Рис. 65-1. "]
.Новообразование заднего средостения справа

image::image472.jpeg[]

[[paragraph_vi35s5]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_7tv96g]]
К причинам возникновения доброкачественных новообразований средостения относят нарушение эмбрионального развития на этапе формирования иммунного гомеостаза во внутриутробном периоде. Также на возникновение образований данной группы оказывают влияние наследственность, лучевое воздействие, травмы органов средостения и перенесенные инфекционные заболевания.

[[paragraph_hpf1q8]]
*Скрининг*

[[paragraph_j2bq7l]]
В рамках профилактического осмотра рекомендовано ежегодно проходить флюорографическое исследование органов грудной клетки (рентгенологическое исследование), но наиболее информативным методом обнаружения образований средостения и вилочковой железы является КТ высокого разрешения с внутривенным контрастированием, позволяющая дифференцировать структуры средостения.

[[paragraph_2dgccs]]
*Классификация*

[[paragraph_dvs8r4]]
В зависимости от типа ткани, из которой берет начало образование, различают: нейрогенные образования, берущие начало из элементов нервной ткани (шваннома, невринома, нейрофиброма; ганглионеврома; параганглиома); образования мезенхимального происхождения (липома, фиброма, лейомиома, гемангиома); дисэмбриогенетические образования (зрелая тератома, загрудинный зоб); кисты и образования вилочковой железы — тимома, по преобладанию клеток коркового или мозгового вещества тимомы делят на: тимома тип А (медуллярная), тимома тип АВ (кортико-медуллярная), тимома тип В1 (кортикальная); липотимома (*рис. <<pic65-2,65-2>>*).

[[pic65-2]]
[caption="Рис. 65-2. "]
.Шваннома заднего средостения справа (макропрепарат)

image::image473.jpeg[]

[[paragraph_vc8ur4]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_705luv]]
В более чем половине случаев образования средостения развиваются бессимптомно и выявляются как случайная находка при рентгенологическом исследовании или КТ органов грудной клетки. В остальных случаях в зависимости от размера и локализации (вблизи магистральных сосудов) могут появляться ощущение сдавления в грудной клетке и сердцебиение, чувство одышки, появление одутловатости лица и выбухание шейных вен. При тимомах типа В1 возможно появление миастенического синдрома (опущение век, двоение в глазах, гнусавость голоса, нарушение акта глотания, слабость мышц плечевого пояса).

[[paragraph_30fmeb]]
*Диагностика*

[[paragraph_glheiu]]
Помимо рентгенологического исследования и КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, выполняют трансторакальную либо трансбронхиальную биопсию образований средостения с последующим гистологическим исследованием. Для верификации миастенического синдрома при тимомах типа В1 выполняют прозериновую пробу и анализ крови на наличие АТ к рецепторам постсинаптической мембраны.

[[paragraph_mf9tup]]
*Методы лечения*

[[paragraph_g5d46d]]
Доброкачественные образования средостения могут достигать крупных размеров, вызывать компрессионный синдром (вследствие сдавления магистральных сосудов), также образования склонны к малигнизации. Учитывая вышеперечисленное, при выявлении новообразований средостения «золотым стандартом» является хирургическое лечение.

[[paragraph_sej5qk]]
*Хирургическое лечение.* Торакоскопическое удаление новообразования с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

==== 65.2. Злокачественные новообразования средостения

[[paragraph_sf6ht5]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_ad76jk]]
C37 Злокачественное новообразование вилочковой железы.

[[paragraph_48kpps]]
C38 Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры.

[[paragraph_8sn4e2]]
C78.1 Вторичное злокачественное новообразование средостения.

[[paragraph_n02j3u]]
В эту группу входят новообразования различного морфологического строения, развивающиеся из тканей средостения (первичные), либо образования вторичного характера (локализация первичного очага находится за пределами средостения). Для таких образований характерно: отсутствие капсулы, инвазивный рост (прорастание в близлежащие органы и ткани), наличие признаков клеточной атипии, низкая степень дифференцировки клеточных элементов, способность давать очаги отсева (лимфогенные, гематогенные).

[[paragraph_boia92]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_41ci6s]]
В настоящее время выделяют несколько факторов, предрасполагающих к развитию образований данной группы: перенесенная лучевая терапия, контакт с канцерогенными веществами и вирусными агентами (ВИЧ, вирус Эпстайна–Барр), ионизирующее излучение.

[[paragraph_9a322v]]
*Скрининг*

[[paragraph_9vv5jp]]
Своевременное выявление новообразований на ранних сроках, а также выбор необходимого метода лечения напрямую влияет на прогноз и качество жизни в дальнейшем. Как и говорилось выше, для выявления изменений в грудной клетке рекомендовано раз в год проходить флюорографическое исследование (рентгенологическое исследование органов грудной клетки). При обнаружении изменений пациент направляется на КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, где подтверждается наличие образования, оценивается размер и расположение образования по отношению к близлежащим органам и тканям.

[[paragraph_sq3en9]]
*Классификация*

[[paragraph_076cnn]]
Выделяют злокачественные образования, развивающиеся из тканей органов средостения (неврогенная саркома, нейробластома, фибросаркома, липосаркома, лейомиосаркома, лимфома, лимфосаркома, ангиосаркома, тимома (тип В2, В3 и С); дисэмбриогенетические новообразования (незрелая тератома, хорионэпителиома); образования вторичного характера (метастатическое поражение лимфатических узлов средостения).

[[paragraph_sgc5pi]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_1ped30]]
На ранних сроках и при небольших размерах образования могут не давать ясной клинической картины. В дальнейшем, при прогрессировании процесса, сдавлении или прорастании нервных стволов, появляется боль на стороне поражения, возможна иррадиация в плечо, шею, область между лопатками (следует дифференцировать со стенокардией). При распространении процесса и поражении надключичных лимфатических узлов с вовлечением плечевого сплетения возникает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). При поражении возвратного гортанного нерва появляется осиплость голоса. При тимомах возможно появление миастенического синдрома, для верификации которого выполняют прозериновую пробу и анализ крови на наличие АТ к рецепторам постсинаптической мембраны. При сдавлении опухолью пищевода развивается дисфагия (трудности при приеме пищи, глотании). Компрессия трахеи приводит к возникновению кашля. При сдавлении верхней полой вены у пациента появляются одышка, одутловатость и синюшность лица, набухание шейных вен (синдром верхней полой вены). Для лимфом характерно появление потливости в ночные часы и кожного зуда. Из общих проявлений, характерных для всех злокачественных образований, следует отметить слабость, потерю аппетита, снижение веса (при сохранении привычного рациона).

[[paragraph_toc26v]]
*Диагностика*

[[paragraph_2pbro8]]
Первым этапом выполняют КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием. Для исключения наличия вторичных очагов выполняют позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой. При локализации образований рядом с пищеводом и для исключения поражения его слоев выполняют эндосонографию пищевода. При выявлении увеличенных лимфатических узлов для верификации процесса возможно выполнение трансбронхиальной, либо трансторакальной биопсии надключичных, шейных, подмышечных, медиастинальных лимфатических узлов, либо самого образования с последующим гистологическим исследованием полученного материала (*рис. <<pic65-3,65-3>>, 65.4*).

[[pic65-3]]
[caption="Рис. 65-3. "]
.Тератома переднего средостения

image::image474.jpeg[]

[[pic65-4]]
[caption="Рис. 65-4. "]
.Тератома переднего средостения (макропрепарат)

image::image475.jpeg[]

[[paragraph_bmb6b7]]
*Методы лечения*

[[paragraph_5d6gs9]]
В зависимости от гистологического строения опухоли возможны хирургическое лечение, лучевая терапия (ретикулосаркома), полихимиотерапия (лимфома), комбинированное лечение (оперативное вмешательство и лучевая терапия). В зависимости от размера образования, его локализации и вовлечения структур средостения возможно удаление образования торакоскопически либо через торакотомию.

[[paragraph_47qshk]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_ac657m]]
При локализованном процессе предпочтительным является хирургическое лечение (торакоскопическое удаление образования средостения). При больших размерах и вовлечении в процесс соседних органов и структур возможно удаление образования средостения через торакотомию с резекцией структур и органов средостения, ангиопластикой.

==== 65.3. Реабилитация

[[paragraph_bcuqtn]]
См. главы 70, 71.

[[paragraph_rskp6s]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_126nuf]]Рак легкого. Клинические рекомендации. М., 2020.
. [[list_item_olcdfs]]Потапов А.Л., Хороненко В.Э., Гамеева Е.В. и др. Дополнительное пероральное питание: прикладная классификация смесей и ключевые правила применения в онкологии // Вопросы питания. 2020. Т. 89. № 1. С. 69–76. DOI: https://doi.org/10.24411/0042-8833-2020-10008
. [[list_item_auvola]]Добнер С.Ю., Тузиков С.А., Агеева Т.С. и др. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных раком легкого в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Сибирский онкологический журнал. 2020. Т. 19. № 1. С. 111–118. DOI: https://doi.org/10.21294/1814-4861- 2020-19-1-111-118
. [[list_item_td3ob6]]Грачев И.Н. Сравнительная оценка методов респираторной терапии при тяжелой внебольничной пневмонии: дис. … канд. мед. наук. СПб., 2019. 98 с.
. [[list_item_j6j6h7]]Грицюта А.Ю. Дифференцированная тактика хирургического лечения послеоперационной хронической неспецифической эмпиемы плевры: дис. … канд. мед. наук. М., 2019. 110 с.
. [[list_item_p47ovs]]WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. WHO, 2015.
. [[list_item_mm1a6l]]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Small Cell Lung Cancer, Version 3.2020. 02/05/2020.
. [[list_item_cssk7n]]Batchelor T.J., Rasburn N.J., Abdelnour-Berchtold E. et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2019. Vol. 55. N. 1. P. 91–115. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy301
. [[list_item_42pi9f]]Dong Q., Zhang K., Cao S., Cui J. Fast-track surgery versus conventional perioperative management of lung cancer-associated pneumonectomy: a randomized controlled clinical trial // World J. Surg. Oncol. 2017. Vol. 15. N. 1. P. 20. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-016-1072-5

=== Глава 66. Острый медиастинит

[[paragraph_jlpb5t]]
*Острый медиастинит* — острое воспаление жировой клетчатки средостения, являющееся тяжелым и опасным осложнением различных гнойных заболеваний и повреждений органов грудной клетки и шеи. Молниеносному течению острого медиастинита и распространению инфекционного процесса способствует наличие в средостении большого количества кровеносных и лимфатических сосудов, нервных образований и жировой клетчатки.

[[paragraph_2iajek]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_nru95u]]
J85.3 Абсцесс средостения.

[[paragraph_17vs8q]]
J98.5 Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках.

==== 66.1. Эпидемиология

[[paragraph_6dqn3r]]
Частота развития медиастинита напрямую зависит от большого числа достаточно разнообразных заболеваний, различных диагностических исследований и лечебных манипуляций, операций на органах грудной клетки и средостения. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты возникновения медиастинита из-за возрастания количества выполняемых оперативных вмешательств и медицинских манипуляций.

[[paragraph_r1k2rf]]
В подавляющем большинстве случаев медиастиниты встречаются после оперативных вмешательств на магистральных сосудах грудной клетки, сердце, пищеводе. На долю травматического медиастинита, вследствие повреждения органов инструментальными исследованиями и манипуляциями, приходится до 50% случаев. В 60–80% наблюдений причиной медиастинита являются повреждения пищевода. В 3% медиастинит развивается после колото-резаных и огнестрельных ранений груди. Уровень смертности при остром медиастините колеблется от 15 до 35%.

==== 66.2. Скрининг

[[paragraph_3t3c8k]]
В постоянном наблюдении нуждаются пациенты с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, с острыми гнойными воспалительными и инфекционными процессами челюстно-лицевой области, ротоглотки, абсцессами нижней челюсти, при которых существует высокий риск развития медиастинита. Тщательного контроля требуют пациенты после ятрогенных повреждений органов грудной клетки и интраоперационных ранений структур средостения.

==== 66.3. Классификация

[[paragraph_644gp1]]
По этиологии медиастинит может быть раневым, перфоративным, послеоперационным.

[[paragraph_b6odv4]]
По характеру течения: острые и хронические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

[[paragraph_qh29hc]]
По возникновению: первичные и вторичные. Первичный медиастинит развивается вследствие повреждения органов средостения. Вторичный медиастинит развивается при проникновении инфекционной флоры в клетчатку средостения.

[[paragraph_3ndhqk]]
По локализации: в переднем или заднем средостении.

[[paragraph_tr3asj]]
По распространенности: локальные, разлитые.

[[paragraph_be237o]]
По наличию осложнений: осложненные и неосложненные. Наиболее серьезным осложнением острого медиастинита является сепсис.

==== 66.4. Клиническая картина

[[paragraph_23r1bo]]
Первичный медиастинит в большинстве случаев возникает вследствие инфицирования средостения из просвета поврежденного органа: пищевода, трахеи, бронхов. Манифестация заболевания начинается с загрудинных болей, одышки, фебрильной лихорадки до 40 °C и потрясающих ознобов. Заболевание быстро прогрессирует и в течение короткого времени может привести к сепсису и полиорганной недостаточности.

[[paragraph_b4qig5]]
При вторичном медиастините, когда инфекционный процесс распространился на клетчатку средостения из другого очага (абсцессы шеи, нижней челюсти и др.), риски развития сепсиса и инфекционно-гнойной интоксикации значительно повышаются.

[[paragraph_46k8ao]]
В первые сутки от начала заболевания пациенты предъявляют жалобы на боли за грудиной, усиливающиеся при глотании, запрокидывании головы, одышку, чувство нехватки воздуха, фебрильную лихорадку, потоотделение, тахикардию. Далее развивается клиническая картина тяжелой интоксикации, что в первую очередь влияет на состояние центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. У 30% больных отмечается спутанность сознания, выраженная тахикардия до 120 ударов в минуту с последующим развитием нарушения ритма сердца. Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой. Молниеносная форма острого медиастинита может привести к летальному исходу пациента в течение первых 2 сут.

==== 66.5. Диагностика

[[paragraph_7p894q]]
У всех пациентов с подозрением на ятрогенные повреждения органов грудной клетки и перенесших оперативное лечение неоспоримо значимым является МСКТ грудной клетки как метод ранней диагностики. Исследование позволяет оценить распространенность процесса, его связь с окружающими тканями и структурами, определить локализацию повреждения стенки органа, количество гнойного секрета и степень инфильтрации клетчатки средостения.

[[paragraph_dh7f69]]
Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения с уровнями жидкости, а также наличие в нем газа и абсцесса. При повреждении органов средостения при огнестрельных ранениях возможно выполнение рентгенологической фистулографии для оценки глубины и тяжести поражения. Рентгенологическое исследование наиболее информативно при повреждениях пищевода.

==== 66.6. Методы лечения

[[paragraph_iqu5v7]]
Острый гнойный медиастинит — одно из тяжелых жизнеугрожающих заболеваний с высоким риском летального исхода без своевременной хирургической помощи.

[[paragraph_1m84rj]]
Лечение должно начинаться с массивной антибактериальной и инфузионной терапии, коррекции водно-электролитного и белкового баланса с целью предоперационной подготовки больного.

==== 66.7. Хирургические методы лечения

[[paragraph_ib4c6v]]
Оперативное пособие проводится по жизненным показаниям даже при тяжелом общем состоянии пациента.

[[paragraph_h4o0m0]]
Хирургическое лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит (ушивание бронха, пищевода), санацию гнойно-воспалительного очага и его адекватное дренирование.

==== 66.8. Радикальные методики хирургического лечения

[[paragraph_b8ae80]]
В настоящее время предложено огромное количество оперативных методик и хирургических доступов к средостению. Левосторонняя медиастинотомия выполняется для дренирования переднего отдела верхнего средостения, разрез на шее по внутреннему краю левой кивательной мышцы — для дренирования заднего отдела верхнего средостения. Внебрюшинную переднюю медиастинотомию используют при воспалении нижних отделов средостения. Для адекватной санации, дренирования и устранения причины возникновения медиастинита, а именно ушивания пищевода, бронха, удаления свернувшейся инфицированной гематомы, выполняют торакотомный трансплевральный доступ.

==== 66.9. Малоинвазивные методики лечения

[[paragraph_itl925]]
Благодаря малоинвазивным технологиям при медиастините возможно использовать торакоскопический доступ (*рис. <<pic66-1,66-1>>, 66.2*). Медиастинальная плевра при данной методике рассекается продольно на протяжении всего средостения для адекватной его санации. После ревизии и санации антисептическими растворами производится дренирование средостения и плевральной полости.

[[pic66-1]]
[caption="Рис. 66-1. "]
.Положение больного на животе. Состояние после торакоскопического дренирования заднего средостения

image::image476.jpeg[]

[[pic66-2]]
[caption="Рис. 66-2. "]
.Затек контрастного препарата в верхнегрудной отдел при рентгеноскопии пищевода

image::image477.jpeg[]

==== 66.10. Реабилитация 

[[paragraph_8i43hm]]
См. главу 71.

=== Глава 67. Повреждения пищевода

[[paragraph_ab737m]]
*Повреждение пищевода* — состояние, сопровождающееся нарушением целостности его стенки.

[[paragraph_8jgt60]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_3tkjpa]]
К22 Другие болезни пищевода.

[[paragraph_uk7qa8]]
K22.0 Ахалазия кардиальной части.

[[paragraph_p2qe3l]]
K22.1 Язва пищевода.

[[paragraph_gsblb4]]
K22.2 Непроходимость пищевода. 

[[paragraph_88ohto]]
K22.3 Прободение пищевода.

[[paragraph_r10ln9]]
K22.4 Дискинезия пищевода.

[[paragraph_c90cuq]]
K22.5 Дивертикул пищевода приобретенный.

[[paragraph_g3tuis]]
K22.6 Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром.

[[paragraph_tj4rj1]]
K22.8 Другие уточненные болезни пищевода.

[[paragraph_3n88uc]]
K22.9 Болезнь пищевода неуточненная.

[[paragraph_4scul3]]
Т81.8 Другие осложнения процедур, не классифицированные в других рубриках.

[[paragraph_cmuf1k]]
Т81.9 Осложнение процедуры неуточненное.

==== 67.1. Эпидемиология

[[paragraph_a6lj86]]
Частота повреждения пищевода напрямую коррелирует со встречаемостью ряда заболеваний, медицинских манипуляций и внешних травм, осложнением которых оно является. Наиболее распространены в структуре заболеваемости ятрогенные повреждения пищевода. Перфорации стенки пищевода при проведении диагностических эндоскопических исследований встречаются в 0,6% случаев. Одним из наиболее опасных ситуаций является спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), составляя 2–3% всех случаев повреждения пищевода. Летальность при синдроме Бурхаве достигает 60%. Повреждения пищевода, вызванные ИТ (рыбные кости, булавки, зубные протезы), составляют менее 1% случаев. Ранения шеи холодным оружием сопровождаются повреждением пищевода в 6–8%, при огнестрельном ранении — 75%.

==== 67.2. Скрининг

[[paragraph_062cl5]]
В постоянном наблюдении и регулярной диспансеризации нуждаются пациенты с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, при которых высокий риск развития повреждения пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, тяжелый рефлюкс-эзофагит, рубцовые и ожоговые стриктуры пищевода, кардиоспазм и АК, злокачественные и доброкачественные образования пищевода).

==== 67.3. Классификация

[[paragraph_7mvm7b]]
По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетания.

[[paragraph_qhg5bj]]
По локализации повреждения стенки пищевода: передняя, задняя, правая, левая, их сочетания, циркулярное повреждение.

[[paragraph_d8e72s]]
По характеру травмы стенки пищевода: изолированные или сочетанные (при поражении соседних органов и анатомических образований).

[[paragraph_2im5al]]
По механизму повреждения: колотые, резаные, рваные, огнестрельные раны, сочетанные.

[[paragraph_2nft1m]]
Непроникающие повреждения — разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя. Проникающие повреждения — перфорации, сквозные ранения, пролежни.

[[paragraph_dtbj44]]
По этиологии: онкологические, воспалительные и инфекционные заболевания пищевода, ожог, травма, пептические язвы, поражения вследствие лучевой терапии, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве).

==== 67.4. Клиническая картина

[[paragraph_qf7gca]]
Клиническая картина зависит от локализации и размеров повреждения, а также от наличия осложнений. Повреждение слизистого и подслизистого слоев может сопровождаться умеренным болевым синдромом за грудиной, рвотой с примесью крови, повышением температуры тела. Клиническая картина при повреждении всех слоев пищевода и перфорации стенки отличается интенсивностью симптомов и развитием в 25% случаев болевого шока в первые часы. В большинстве случаев преобладает болевая симптоматика, одышка, рвота, слабость, лихорадка, тахикардия, в дальнейшем развиваются медиастинит и плеврит в сочетании с пневмотораксом и средостенной эмфиземой. Спонтанный разрыв пищевода характеризуется триадой Маклера: на фоне сильного болевого синдрома возникает рвота с примесью алой крови, в шейной области определяется эмфизема.

[[paragraph_up6868]]
При перфорации абдоминального отдела пищевода, чаще у больных кардиоспазмом, в клинической картине будут преобладать симптомы «острого живота».

==== 67.5. Диагностика

[[paragraph_87h81v]]
«Золотым стандартом» диагностики перфорации пищевода является полипозиционное рентгенологическое исследование с контрастированием. Спустя 12 ч после перфорации по данным рентгеноскопии грудной клетки у 70–90% больных выявляются наличие газа в заднем средостении (пневмомедиастинум), в плевральной полости (пневмоторакс) и мягких тканях шеи и груди. После приема рентгеноконтрастного препарата возможно визулизировать распространение его за пределы пищевода, оценить возможные размеры перфоративного отверстия и локализацию.

[[paragraph_dccj2t]]
Одним из наиболее современных и высокочувствительных методов диагностики повреждений пищевода является МСКТ с пероральным контрастированием, которая позволяет более информативно и точно выявить локализацию и размеры перфорации, поставить точный и своевременный диагноз.

==== 67.6. Методы лечения

[[paragraph_k55fum]]
Комплекс консервативных и хирургических мероприятий направлен прежде всего на восстановление целостности поврежденной стенки пищевода, предотвращение дальнейшего поступления содержимого пищевода и желудка в средостение, профилактику развития инфекционно-гнойных и жизнеугрожающих осложнений.

[[paragraph_vhd0nl]]
Результаты лечения напрямую зависят от исходного состояния пациента, временного интервала от перфорации до начала лечения, размеров повреждения пищевода, степени поражения и инфицирования жировой клетчатки средостения, развития гнойно-инфекционных осложнений и наличия значимой сопутствующей патологии. Вероятность летального исхода увеличивается в 2,5 раза при развитии таких грозных осложнений, как системная воспалительная реакция и сепсис.

==== 67.7. Малоинвазивные методики лечения

[[paragraph_13jb15]]
В зависимости от некоторых этиологических критериев, перфорации пищевода возможно лечить консервативно. Консервативному лечению подлежат небольшие перфорации до 3–5 мм, в основном ятрогенной этиологии, затек из которых распространяется не более чем на 2 см и опорожняется в просвет пищевода. Комплекс консервативных мероприятий включает установку назогастрального зонда для энтерального питания, вертикализацию пациента, гигиену полости рта, полное прекращение перорального питания и антибактериальную терапию.

[[paragraph_dp27em]]
При неэффективности консервативного лечения в течение первых 24 ч прибегают к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение в течение первых суток при отсутствии гнойно-септических осложнений заключается в ушивании перфорации и адекватном дренировании плевральной полости и заднего средостения. При поражении грудного отдела пищевода операция выполняется с применением эндоскопической малоинвазивной техники с интраоперационной эндоскопией для определения локализации повреждения и оценки герметичности пищеводного шва.

[[paragraph_t9i5gt]]
На сегодняшний день вакуумная терапия или лечение отрицательным давлением (Vacuum-assisted closure, therapy by negative pressure) нашла широкое применение в лечении не только открытых ран, но и травм пищевода. Эндоскопически устанавливаемая в просвет пищевода вакуумная система позволяет повысить эффективность проводимого лечения путем препятствия поступления за пределы пищевода содержимого и предотвращения развития септических осложнений.

==== 67.8. Радикальные методики хирургического лечения

[[paragraph_o77i76]]
При невозможности ушивания пищевода вследствие развившегося тяжелого медиастинита и гнойно-септических осложнений операцией выбора является субтотальная резекция пищевода, эзофагостомия из левосторонней цервикотомии, гастростомия. Показаниями к удалению пищевода являются проникающие повреждения ИТ, находящиеся в просвете пищевода без возможности удаления эндоскопическим путем, а также повреждения, осложнившиеся образованием абсцесса (флегмоны) заднего средостения или мягких тканей шеи. Реконструктивно-пластический этап желудочной трубкой или участком толстой кишки может быть одномоментно выполнен на ранних сроках при обширных повреждениях пищевода у сравнительно стабильных больных (*рис. <<pic67-1,67-1>>, 67.2*).

[[pic67-1]]
[caption="Рис. 67-1. "]
.Расположение троакаров при торакоскопическом доступе для ушивания пищевода или его удаления

image::image478.jpeg[]

[[pic67-2]]
[caption="Рис. 67-2. "]
.Удаленный пищевод перевязан в дистальном и проксимальном концах. Удален вследствие перфорации на фоне кардиоспазма 4-й стадии

image::image479.jpeg[]

==== 67.9. Реабилитация

[[paragraph_mlhchq]]
См. главу 71.

=== Глава 68. Врожденные пороки развития бронхолегочной системы

[[paragraph_1jnjjh]]
К врожденным порокам развития бронхолегочной системы относят различные варианты нарушения анатомии развития органов респираторной системы.

[[paragraph_7gn2m4]]
Чаще всего пациентов детского возраста с врожденными пороками бронхолегочной системы оперируют детские торакальные хирурги. Тем не менее часть пациентов с данной патологией нуждаются в хирургическом лечении в зрелом возрасте.

[[paragraph_a2fgej]]
Наиболее часто в практике взрослого торакального хирурга приходится иметь дело с такими пороками легких и бронхов, как: гамартома, секвестрация легкого, артериовенозная мальформация, кистозная гипоплазия легкого, бронхоэктазы, кисты легких и бронхов, долевая эмфизема.

==== 68.1. Гамартома

[[paragraph_4u0al8]]
*Гамартома* — это доброкачественное образование, порок развития, при котором в легком или трахеобронхиальном дереве возникает и растет округлое образование хрящевидной плотности.

[[paragraph_dln8v8]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_ug45cs]]
Q33 Врожденных аномалий (пороки развития) легкого.

[[paragraph_t17htn]]
*Этиология*

[[paragraph_ebkkvi]]
Формирование гамартомы обусловлено нарушением бронхиальной закладки в эмбриональном периоде. Гамартома отличается от органа, в котором она развивается, неправильным расположением и степенью дифференцировки ее компонентов.

[[paragraph_fhn3rr]]
*Классификация*

[[paragraph_le27v7]]
По преобладанию соответствующего типа ткани гамартомы делят на: липоматозную, хондроматозную, фиброматозную, лейомиоматозную, органоидную, ангиоматозную.

[[paragraph_e30054]]
По количеству различают: единичные и множественные.

[[paragraph_l2o4je]]
По локализации образования: субплевральные, внутрилегочные, эндобронхиальные.

[[paragraph_tl1kg0]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_jimot6]]
В большинстве случаев формирование и развитие гамартомы клинически проходит бессимптомно. При субплевральной локализации возможны болевые ощущения на стороне поражения. При эндобронхиальном формировании гамартомы возможно нарушение трахеобронхиальной проходимости, в этом случае появляются жалобы на кашель с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

[[paragraph_1lmgnn]]
*Диагностика*

[[paragraph_795fd5]]
В диагностике гамартомы на первый план выходит КТ высокого разрешения с внутривенным контрастированием и бронхоскопия. Остальные методы помогают исключить тяжелые сопутствующие заболевания и подготовить пациента к операции.

[[paragraph_0lelca]]
Гамартому следует дифференцировать с карциноидом, метастатическим поражением и тератомами.

[[paragraph_2n3h2p]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_bfjmit]]
Иногда гамартома может достигать больших размеров и вызывать осложнения в виде ателектаза доли, как следствие — развитие пневмонии в ателектазированном участке. В редких случаях возможно злокачественное перерождение гамартомы, что требует хирургического лечения. При небольших размерах и периферическом расположении допускается выполнение энуклеации гамартомы. При центральном расположении гамартомы вблизи крупных сосудов и бронхов нередко приходится прибегать к анатомическим резекциям — сегментарным либо лобэктомиям. В последние годы подавляющее большинство операций по поводу гамартом легкого и бронхов выполняется торакоскопическим доступом.

==== 68.2. Секвестрация легкого

[[paragraph_623e45]]
Секвестрация легкого— врожденный порок, который проявляется в виде формирования обособленного участка легочного ткани, лишенного нормального кровоснабжения и даже без собственного бронха.

[[paragraph_jgvgmm]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_67u6ne]]
Q33.2 Секвестрация легкого.

[[paragraph_koeivg]]
*Этиология*

[[paragraph_tpcjd0]]
Формирование легочной секвестрации происходит во внутриутробном периоде. Источником развития легочного секвестра являются добавочные выпячивания первичной кишки, рудименты дивертикула пищевода, отделившиеся от организующихся легких и затем теряющие связь с первичной кишкой и бронхиальным деревом.

[[paragraph_5hvg6j]]
Обязательным атрибутом секвестрации является аномальный добавочный артериальный сосуд, который берет начало в грудной или даже брюшной аорте и впадает непосредственно в секвестрацию.

[[paragraph_n0rsbo]]
*Классификация*

[[paragraph_4mv3am]]
Секвестрация может быть внутри доли (внутридолевая, интралобарная), но также может располагаться вне доли легкого (внедолевая, экстралобарная).

[[paragraph_i5ajdc]]
При внутридолевом расположении секвестр покрыт висцеральной плеврой соответствующего легкого. При внедолевом расположении участок легочной секвестрации покрыт собственной висцеральной плеврой и обособлен от прилежащей легочной ткани.

[[paragraph_d3mh2l]]
Клинически различают: бронхоэктатическую секвестрацию, псевдотуморозную, кистозно-абсцедирующую формы.

[[paragraph_7d9gem]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_a26lqr]]
Для клинической картины имеет значение размер и расположение секвестрации. Внелегочная секвестрация часто протекает бессимптомно. Для внутридолевой секвестрации характерны частые обострения пневмонии, сопровождающиеся повышением температуры тела, слабостью, кашлем с выделением большого количества гнойной мокроты. Секвестрации потенциально опасны инфицированием и формированием очага хронической инфекции с распадом, абсцедированием и легочным кровотечением. Все это диктует показания к хирургическому лечению.

[[paragraph_ei5b1b]]
*Диагностика*

[[paragraph_5e9aea]]
При обследовании пациентов с секвестрацией крайне важна КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием, поскольку именно этот метод позволяет выявить аномальный артериальный сосуд от аорты к секвестрации.

[[paragraph_hahc26]]
Дифференциальная диагностика проводится с абсцедирующей пневмонией, бронхоэктазами, кистозной гипоплазией легкого.

[[paragraph_kh9bbd]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_b3b876]]
Объем операции при секвестрации зависит от типа секвестрации. При внутридолевой форме секвестрации показана лобэктомия. При внелегочной секвестрации достаточно аппаратного прошивания и пересечения так называемой сосудистой ножки секвестрации и ее удаления. Все операции при секвестрациях в настоящее время выполняются путем торакоскопии.

==== 68.3. Артериовенозная мальформация

[[paragraph_6odc27]]
*Артериовенозная мальформация* — врожденный порок развития легкого, который проявляется формированием в легком или обоих легких одного либо множественных образований, представленных переплетением расширенных истонченных сосудов легкого — артерий и вен.

[[paragraph_aa3f7j]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_l3nfh6]]
Q33.8 Другие врожденные аномалии легкого.

[[paragraph_59lknr]]
*Этиология*

[[paragraph_l0r1ee]]
Артериовенозная мальформация формируется в эмбриональном периоде за счет нарушения развития сосудов легкого с образованием соустья между артериальными и венозными сосудами, в результате чего и происходит внутрилегочное шунтирование крови. Поскольку через мальформацию проходит большое количество крови, то она не успевает обогатиться кислородом, происходит обеднение артериальной крови кислородом и ее сброс в большой круг кровообращения, что, в свою очередь, влечет за собой целый каскад патологических феноменов, включая эритремию, гипоксемию, дыхательную недостаточность, одышку, тромбоэмболии сосудов головного мозга.

[[paragraph_9619f8]]
*Классификация*

[[paragraph_43ufvi]]
Различают единичные и множественные мальформации, также возможна односторонняя и двусторонняя локализация. По количеству питающих артерий и дренирующих вен различают: простые (при сообщении одной артерии и одной вены) и комплексные (при сообщении двух и более питающих артерий с несколькими дренирующими венами) артериовенозные мальформации.

[[paragraph_ffi8ur]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_aem4s4]]
Клиническими проявлениями артериовенозной мальформации являются: синюшность кожного покрова, одышка при умеренной физической нагрузке, быстрая утомляемость, изменение формы ногтевых пластин («часовые стекла») и булавовидное утолщение дистальных фаланг — симптом барабанных палочек. Очень грозным осложнением артериовенозной мальформации являются разрыв мальформации и внутриплевральное кровотечение.

[[paragraph_5boh4a]]
*Диагностика*

[[paragraph_29qj1p]]
«Золотым стандартом» в диагностике артериовенозных мальформаций легких является КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием. Эхокардиография позволяет оценить давление в легочной артерии и судить о степени запущенности заболевания. Ангиопульмонография в настоящее время потеряла свою актуальность и применяется лишь тогда, когда выставлены показания к эндоваскулярному лечению, как это бывает у пациентов со множественными артериовенозными мальформациями легких.

[[paragraph_gl1h36]]
Дифференциальная диагностика проводится с кистозной гипоплазией легкого и долевой эмфиземой легкого.

[[paragraph_g4158n]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_424g7n]]
При солитарных и единичных мальформациях как одного легкого, так и обоих радикальным, безопасным и эффективным методом лечения считается хирургический. Объем операции зависит от локализации мальформации. При периферическом расположении выполняют краевую резекцию легкого. При центральном расположении мальформации показана лобэктомия.

==== 68.4. Кистозная гипоплазия легкого

[[paragraph_bu2rum]]
*Кистозная гипоплазия легкого* — это врожденный порок развития бронхолегочной системы, характеризующийся неправильным развитием легочной ткани и дефектами бронхиального дерева, что в конечном итоге приводит к дисфункции части доли или всей доли, нарушению дренажной функции бронхов и хронической бронхолегочной инфекции, дыхательной недостаточности и инвалидизации.

[[paragraph_14ifti]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_j9e4ir]]
Q33.6 Гипоплазия и дисплазия легкого.

[[paragraph_3586qp]]
*Этиология*

[[paragraph_k1inuq]]
Кистозная гипоплазия легких развивается в эмбриональном периоде за счет нарушения взаимодействия зачатка трахеи с окружающей мезенхимой, что приводит к замедлению роста и деления бронхов, а позднее — нарушению формирования респираторного отдела. Для данной патологии характерны гипоплазия паренхимы и сосудов легкого, а также расширение бронхов с образованием тонкостенных полостей.

[[paragraph_smt7c1]]
*Классификация*

[[paragraph_nk8hgl]]
Выделяют три гистологических типа кистозной гипоплазии легких: для первого типа характерно наличие полостей более 2 см в диаметре, окруженных неизмененными альвеолами; при втором типе размер полостей составляет более 1 см в диаметре, полости окружены деформированными альвеолами; третий тип характеризуется наличием обширного участка гипоплазированной ткани с наличием в структуре множества мелких кистозных полостей.

[[paragraph_usn4s0]]
По клиническому течению выделяют: 1 — бессимптомная форма, при которой заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается как случайная находка при профилактическом осмотре либо при обследовании по поводу другого заболевания; 2 — легкая форма: редкие эпизоды кашля с выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты; 3 — среднетяжелая форма, характеризуется частыми обострениями (до 2–3 раз в год), сопровождающимися кашлем с выделением большого количества (10–50 мл) слизисто-гнойной мокроты; 4 — тяжелая форма, сопровождается хроническим воспалительным процессом, в периоды обострения которого выделяется большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом.

[[paragraph_rdv4d7]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_nd4j6n]]
В основе клинической картины лежит нарушение дренажной функции бронхов за счет расширения дистальных бронхиол, а также гипоплазии альвеол, вследствие чего нарушается отток бронхиального секрета, его скопление и в дальнейшем при присоединении вторичной инфекции — нагноение. В период обострения отмечается кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом (от 10 до 200 мл и более), кровохарканье, одышка при умеренной нагрузке, но впоследствии возможно появление одышки и в состоянии покоя. Также отмечается появление слабости и потери аппетита. При длительном течении процесса, частых и затяжных обострениях происходит деформация дистальных фаланг пальцев по типу барабанных палочек.

[[paragraph_d1amdt]]
*Диагностика*

[[paragraph_q2608p]]
Помимо КТ высокого разрешения с внутривенным контрастированием, важную роль играют спирометрия и бодиплетизмография, перфузионная сцинтиграфия легких, трахеобронхоскопия и эхокардиография. Последний метод важен, поскольку некоторые пороки легких сочетаются с пороками сердца.

[[paragraph_3qpf0m]]
Дифференциальную диагностику следует проводить с бронхоэктатической болезнью легких.

[[paragraph_2jp7ei]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_56sa80]]
Объем операции зависит от объема поражения легочной паренхимы. При локализованном поражении участка доли возможна краевая резекция. При тотальном поражении доли или двух долей показана лоб- либо билобэктомия. В последние годы все операции в этой группе больных выполняются преимущественно торакоскопически.

==== 68.5. Бронхоэктазы

[[paragraph_mh4aae]]
*Бронхоэктазы* — заболевание характеризуется необратимым расширением бронхов со снижением их функциональной способности и, как следствие, развитием хронического гнойно-воспалительного процесса.

[[paragraph_6p2s79]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_h3sqpf]]
Q33.4 Врожденная бронхоэктазия.

[[paragraph_5q7ssu]]
*Этиология*

[[paragraph_fqek6v]]
Причиной первичных бронхоэктазов является дисплазия бронхиальной стенки во внутриутробном периоде. Для вторичных (приобретенных) бронхоэктазов провоцирующим фактором являются перенесенные в детском возрасте бронхолегочные инфекции (бронхопневмонии).

[[paragraph_6mq859]]
*Классификация*

[[paragraph_u3si5c]]
По виду деформации бронхов различают мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные и смешанные.

[[paragraph_v3gbb5]]
По распространенности процесса различают одно- и двустороннее поражение.

[[paragraph_3bo3kh]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_p688ak]]
Симптомами данной патологии является постоянный кашель (особенно сильный по утрам) с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным, гнилостным запахом. Возможно появление кровохарканья. Пациенты жалуются на слабость, потерю аппетита, общее истощение. Появляется одышка при обычной физической нагрузке. При ухудшении состояния и обострении процесса возможно появление одышки в покое. При осмотре обращают на себя внимание симптомы часовых стекол и барабанных палочек.

[[paragraph_st58ig]]
*Диагностика*

[[paragraph_32u07j]]
При данном пороке развития информативными методами диагностики являются: КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, трахеобронхоскопия (санационная трахеобронхоскопия — как этап предоперационной подготовки), спирометрия и бодиплетизмография — для оценки функции внешнего дыхания.

[[paragraph_flp9ii]]
Дифференциальная диагностика проводится с кистозной гипоплазией легких, фиброзно-кавернозным туберкулезом.

[[paragraph_61l96p]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_ak2s25]]
В зависимости от объема поражения возможно выполнение сублобарной резекции пораженного участка легкого, лобэктомии, билобэктомии. Данные оперативные вмешательства выполняются как открыто, так и торакоскопически.

==== 68.6. Долевая эмфизема

[[paragraph_qa6032]]
*Долевая эмфизема* — врожденный порок развития бронхолегочной системы, в результате которого происходит перерастяжение альвеол воздухом в момент выдоха за счет гипоплазии бронхов и потери их каркасности («воздушная ловушка»).

[[paragraph_ksvjps]]
*Код по МКБ-10* 

[[paragraph_2nk0dk]]
J43.0 Эмфизема.

[[paragraph_5f5tnb]]
*Этиология*

[[paragraph_lmal47]]
Данный порок развития возникает в результате гипоплазии либо бронхиальной обструкции (в результате гипертрофии слизистой оболочки) долевого бронха, что, в свою очередь, приводит к неполному изгнанию воздуха из альвеол в момент выдоха и последующему их растяжению.

[[paragraph_bepes4]]
*Классификация*

[[paragraph_a3j9ul]]
Исходя из морфологического строения различают: полиальвеолярную долю (увеличено количество альвеол нормальных размеров), гипервентиляцию доли (отмечается растяжение альвеол без изменения их количества).

[[paragraph_rd7q68]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_gi14f8]]
В зависимости от объема поражения усиливается степень выраженности одышки при физической нагрузке. Для пациентов данной группы характерны частые респираторно-вирусные инфекции, пневмонии, бронхиты, сопровождающиеся продуктивным кашлем, повышением температуры тела, нарастающей одышкой и слабостью.

[[paragraph_phf58t]]
*Диагностика*

[[paragraph_fb6a4o]]
КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием позволяет визуализировать измененный очаг в легких, спирометрия и бодиплетизмография дают представление о степени снижения показателей дыхания.

[[paragraph_75m8h8]]
Дифференциальную диагностику проводят с кистозной гипоплазией легких, бронхоэктатической болезнью.

[[paragraph_2pg6fs]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_p13rm4]]
В настоящее время отдается предпочтение малоинвазивным хирургическим вмешательствам. В зависимости от объема поражения возможно выполнение сублобарной резекции легкого, а также лобэктомии.

==== 68.7. Кисты легких

[[paragraph_5ojgms]]
*Кисты легких* — это полостное образование в паренхиме легкого, заполненное воздухом или жидкостным содержимым.

[[paragraph_15jqns]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_njsf4k]]
Q33.0 Врожденная киста легкого.

[[paragraph_ddvpml]]
*Этиология*

[[paragraph_e0i7k8]]
Причинами образования кист в легком могут быть нарушения формирования легкого в эмбриональном периоде (агенезия альвеол, расширение терминальных бронхиол, задержка формирования периферических бронхов) как исход воспалительно-деструктивных процессов в легком (пневмония, абсцесс) вследствие травм грудной клетки и ранения легкого.

[[paragraph_l3hji4]]
*Классификация*

[[paragraph_o43708]]
В зависимости от прохождения и механизмов образования различают врожденные (формирующиеся в антенатальном периоде), дизонтогенетические (формирование происходит в постнатальном периоде — дермоидные кисты) и приобретенные (возникающие в результате травм или заболеваний — эхинококковые кисты, туберкулезные каверны) кисты.

[[paragraph_c2a47b]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_tupb2c]]
При неосложненных кистах небольшого размера симптомы могут отсутствовать. При нагноении содержимого кисты возможны прорыв кисты в бронх и появление кашля с гнойной мокротой гнилостного запаха, кровохарканье. При прорыве кисты в плевральную полость возможны пневмоторакс, пиоторакс, сопровождающиеся болью в грудной клетке на стороне поражения, одышкой.

[[paragraph_v1eqrr]]
*Диагностика*

[[paragraph_r5hn4g]]
Методами исследования являются: рентгенологическое и рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, трахеобронхоскопия, спирометрия.

[[paragraph_oervpk]]
Следует проводить дифференциальную диагностику с туберкуломой, абсцессом легкого, эхинококковыми кистами легких.

[[paragraph_68b1bj]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_qpivch]]
Показано хирургическое лечение, заключающееся в удалении кистозной полости в пределах здоровых тканей легкого — сублобарная резекция, лобэктомия, билобэктомия.

==== 68.8. Целомическая киста перикарда

[[paragraph_sfb0lg]]
Целомическая киста перикарда — это тонкостенное жидкостное образование, связанное посредством ножки с перикардом и расположенное в области переднего средостение, реже — заднего и среднего средостения.

[[paragraph_msk8lm]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_rb61f1]]
D15.2 Средостение. 

[[paragraph_5totf7]]
*Этиология*

[[paragraph_7ivku3]]
Возникновение целомической кисты перикарда обусловлено нарушением развития перикардиальных листков в период эмбриогенеза. В итоге образуется дивертикулоподобное выпячивание перикарда, заполняющееся перикардиальной жидкостью.

[[paragraph_365ulm]]
*Классификация*

[[paragraph_sjourh]]
В зависимости от расположения целомические кисты делят на: параперикардиальные (сообщающиеся с перикардом по средствам тонкой ножки), перикардиальные (имеют широкую сообщающуюся поверхность) и экстрапаракардиальные (кисты, которые в процессе своего развития утратили связь с перикардом).

[[paragraph_a64teb]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_44kllh]]
При увеличении размера кисты и сдавлении окружающих структур средостения возможно появление сердцебиения, боли и чувства сдавления за грудиной.

[[paragraph_l6mkpa]]
*Диагностика*

[[paragraph_mj339b]]
Информативным методом исследования является КТ органов грудной клетки, но визуализировать кисту возможно и при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

[[paragraph_2lgrb2]]
Дифференциальную диагностику проводят с эхинококковыми кистами, образованиями сердца.

[[paragraph_smgvoo]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_6pv63d]]
В случаях с целомическими кистами перикарда — стенка кисты отделяется от перикарда и пересекается ножка, соединяющая кисту с перикардом.

[[paragraph_9a61h5]]
В послеоперационном периоде важнейшим компонентом лечения является ингаляционная бронхолитическая терапия, побудительная спирометрия, адекватное обезболивание.

[[paragraph_bfrd1j]]
Подавляющее число пациентов с врожденными пороками развития бронхолегочной системы — это молодые люди работоспособного возраста. Несмотря на то что в большинстве случаев операции выполняются торакоскопическим доступом либо через минимальный доступ, у части оперированных пациентов наблюдается болевой синдром различной интенсивности, что отражается на глубине дыхания и может приводить к застойным явлениям в легких и даже к пневмониям в оперированном легком.

[[paragraph_20k9hp]]
Поэтому считается целесообразным и обоснованным после выписки из стационара направлять таких пациентов на консультацию врача-реабилитолога с целью решения вопроса о тактике санаторно-курортного и восстановительного лечения.

==== 68.9. Физическая реабилитация

[[paragraph_5fkcsp]]
См. главу 71.

=== Глава 69. Приобретенные заболевания бронхолегочной системы

[[paragraph_eqjaps]]
Традиционно онкологических пациентов не принято направлять на физиотерапевтическую реабилитацию. Однако существует группа новообразований органов грудной клетки с более благоприятным прогнозом и менее агрессивным течением. К таковым можно отнести типичный карциноид — нейроэндокринная опухоль легких и трахеобронхиального дерева, обладающая низким потенциалом к рецидивированию и метастазированию.

==== 69.1. Редкие опухоли бронхолегочной системы (нейроэндокринные опухоли)

[[paragraph_ta6all]]
Частым спутником данных новообразований является карциноидный синдром (тахикардия, артериальная гипотензия, гиперемия кожи лица, телеангиэктазии), возникающий вследствие избыточной секреции серотонина, брадикинина и простагландинов.

[[paragraph_gf75jl]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_cbs563]]
С34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого.

[[paragraph_6kjmrt]]
*Этиология*

[[paragraph_bv29sn]]
Источником возникновения являются энтерохромаффинные клетки APUD-системыAPUD-система [Amine Precursor Uptake and Decarboxylation (cells)] — совокупность эндокринных клеток, секретирующих пептидные гормоны и расположенных в различных органах; клетки системы APUD имеют общие черты: содержат амины, могут _in vivo_ захватывать предшественников этих аминов, содержат декарбоксилазу аминокислот..

[[paragraph_0c4hdq]]
*Классификация*

[[paragraph_to4jp3]]
По степени злокачественности процесса выделяют: типичный карциноид, атипичный карциноид, крупноклеточный нейроэндокринный рак, мелкоклеточный рак.

[[paragraph_fp03ld]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_67dhi4]]
При функционирующих опухолях, продуцирующих в кровь биологически активные вещества, клиническими проявлениями являются: потливость, сухость кожи и слизистых оболочек, слезотечение, головная боль, гиперемия кожи лица, телеангиэктазии, бессонница, тошнота.

[[paragraph_9qv6r8]]
*Диагностика*

[[paragraph_kjjhur]]
В первую очередь необходим тщательный сбор анамнеза и жалоб пациента. Для визуализации новообразования рекомендовано выполнение КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, трахеобронхоскопии.

[[paragraph_no8a15]]
При биопсии образования рассчитывают индекс Ki-67 (маркер пролиферативной активности опухолевых клеток, рассчитывается в процентах и показывает, какой процент опухолевых клеток активно делится).

[[paragraph_gdo0ae]]
Дифференциальная диагностика проводится со всеми новообразованиями бронхолегочной системы.

[[paragraph_1lvjel]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_apiqmb]]
В зависимости от локализации и степени распространенности выполняют: сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, при необходимости выполняют резекцию и пластику бронха, медиастинальную лимфодиссекцию (удаление клетчатки средостения с лимфатическими узлами регионарных зон метастазирования).

==== 69.2. Первичные ЗНО бронхолегочной системы

[[paragraph_1avpve]]
Это группа новообразований, для которых характерны неконтролируемое деление клеток, инвазия в окружающие структуры и метастазирование (лимфогенное, гематогенное, имплантационное) в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, а также соседние органы.

[[paragraph_evrlg4]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_inn6l2]]
С34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого.

[[paragraph_6262ci]]
*Этиология*

[[paragraph_j25ljh]]
Образование злокачественных опухолей обусловлено нарушениями дифференцировки клеток и пролиферации тканей на генном уровне. Причинами развития данных изменений могут быть как экзогенные факторы (канцерогенное действие никотина и смол, содержащихся в сигаретном дыме; контакт с профессиональными канцерогенами — асбест, мышьяк, никель, хром; частые воспалительные заболевания легких и бронхов), так и наследственные (наличие в анамнезе у кровных родственников онкологических заболеваний).

[[paragraph_oee1g5]]
*Классификация*

[[paragraph_mledsf]]
Различают периферические (берут начало из субсегментарных бронхов) и центральные опухоли бронхолегочной системы (развиваются вблизи главных, долевых и сегментарных бронхов).

[[paragraph_h6i2v2]]
По гистологическому строению выделяют: немелкоклеточный рак легких, включающий аденокарциному, плоскоклеточную и крупноклеточную формы; мелкоклеточный рак легких.

[[paragraph_8iaj89]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_s1ifj1]]
При инвазии бронхов и окклюзии их просвета возможен ателектаз соответствующей доли или сегмента, сопровождающийся появлением одышки, слизисто-гнойной мокроты, кровохарканья. Нарастают общая слабость, гиподинамия, потеря аппетита, бледность кожного покрова, значительная потеря веса (более 5–10 кг в зависимости от исходной массы пациента) за короткий промежуток времени (3–6 мес) без изменения привычного рациона питания. 

[[paragraph_n9mun1]]
*Диагностика*

[[paragraph_a27uvp]]
На первый план выступает КТ с внутривенным контрастированием, трахеобронхоскопия. Для исключения наличия очагов вторичного генеза рекомендовано выполнение позитронно-эмиссионной томографии всего тела. Для оценки сопутствующей патологии рекомендовано проведение спирометрии, эхокардиографии, стресс-эхокардиографии, гастроскопии.

[[paragraph_u801ih]]
Также в выявлении злокачественного процесса помогает анализ крови на наличие опухолевых маркеров: NSE (нейроспецифическая енолаза — для определения мелкоклеточного рака), раково-эмбриональный антиген (служит для выявления крупноклеточного рака), CYFRA 21.1 (фрагмент цитокератина для выявления немелкоклеточного рака), SCCA (антиген плоскоклеточной карциномы, служит для выявления плоскоклеточного рака).

[[paragraph_63kkqk]]
*Дифференциальная диагностика* проводится с кистами и абсцессами легких, туберкуломами, вторичными образованиями бронхолегочной системы.

[[paragraph_vt17dt]]
При выявлении очага на ранних стадиях следует дифференцировать бронхоальвеолярный рак с поствоспалительными фиброзными изменениями легочной паренхимы.

[[paragraph_7jh34h]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_g58bid]]
Показано выполнение открытой (в зависимости от анатомического строения и распространенности процесса) либо торакоскопической сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии с обязательным удалением лимфатических узлов средостения (зоны регионарного метастазирования), а также при необходимости выполняют резекцию и пластику соседних органов (главные и долевые бронхи, сердце и перикард, верхняя полая вена, аорта).

[[paragraph_hv86am]]
После хирургического лечения (и гистологического стадирования) в зависимости от стадии (все пациенты кроме пациентов с I стадией) отправляются для дальнейшего лечения к химиотерапевту для прохождения адъювантной химиотерапии.

==== 69.3. Вторичные ЗНО легких

[[paragraph_1h7n0j]]
На первом месте по частоте метастазирования в легкие стоит колоректальный рак, затем ЗНО молочных желез и ПЖ.

[[paragraph_k75g3u]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_951q4c]]
С78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения.

[[paragraph_0lq6p3]]
*Этиология*

[[paragraph_nsmnvn]]
Причиной вторичных образований легких являются отдаленные метастазы (гематогенным, лимфогенным либо имплантационным путями) первичных новообразований различных органов. Иногда бывает, что первичные образования находят после выявления вторичных метастатических очагов. Чаще всего вторичные образования выявляются после обнаружения первичных очагов (в редких случаях отдаленные метастазы могут появиться спустя годы после хирургического лечения первичного очага).

[[paragraph_o5uc68]]
*Классификация*

[[paragraph_i9a6ha]]
По количеству вторичных очагов выделяют солитарные (одиночные), единичные (не более трех) и множественные (более трех очагов). По типу метастатических очагов выделяют очаговые и инфильтративные формы.

[[paragraph_i658r4]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_77out6]]
Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, кровохарканье, потеря аппетита, потеря веса, появление болевого синдрома в области грудной клетки со стороны поражения.

[[paragraph_i65pik]]
*Диагностика*

[[paragraph_s3r2nm]]
КТ с внутривенным контрастированием и шагом от 0,5 до 1,5 мм, позитронно-эмиссионная томография всего тела, трахеобронхоскопия, спирометрия, эхокардиография, стресс-эхокардиография, гастроскопия.

[[paragraph_8qa8ci]]
Дифференциальная диагностика проводится с первичными образованиями бронхолегочной системы, кистами и абсцессами легких, туберкуломами.

[[paragraph_c17h80]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_qp13dr]]
Открытое либо торакоскопическое прецизионное удаление образования (в пределах здоровых тканей), сублобарная резекция легких (с использованием сшивающих аппаратов), сегмент-, лоб-, билобэктомия.

==== 69.4. Новообразования средостения

[[paragraph_vht927]]
*Новообразования средостения* — группа образований, расположенных в медиастинальном пространстве. Данные образования опасны тем, что располагаются в непосредственной близости к жизненно важным сосудам (аорта, плечеголовные сосуды) и органам (сердце, трахея). При увеличении размера данных образований возможно сдавление либо инвазия прилежащих структур.

[[paragraph_nel02b]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_qo61rg]]
С37 Злокачественное новообразование вилочковой железы.

[[paragraph_ilv14o]]
С38.1 Переднее средостение.

[[paragraph_gkglvi]]
С38.2 Заднее средостение. 

[[paragraph_h367u0]]
С38.3 Средостение, БДУ. 

[[paragraph_14c14b]]
*Этиология*

[[paragraph_v140jt]]
Как и при первичных злокачественных образованиях бронхов и легких, причинами возникновения опухолей в средостении является совокупность факторов: наследственность, генетические нарушения, контакт с канцерогенными веществами, ионизирующее облучение.

[[paragraph_ruc75k]]
*Классификация*

[[paragraph_5pqb5q]]
В соответствии с гистологической структурой различают: неврогенные (невриномы, ганглионевромы), мезенхимальные (липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, липосаркомы, фибросаркомы, ангиосаркомы), лимфоидные (лимфогранулемотоз, ретикулосаркомы, лимфосаркомы), дисэмбриогенетические (тератомы, зоб, хорионэпителиомы), опухоли вилочковой железы (тимомы).

[[paragraph_i7097d]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_no4c3q]]
Болевой синдром за грудиной, ощущение сердцебиения. При сдавлении верхней полой вены (синдром верхней полой вены) нарушается отток крови из вен головы, шеи и верхних конечностей, появляются головная боль и шум в голове, отечность лица, отмечается повышение центрального венозного давления (в норме 60–120 мм вод.ст.), набухание вен шеи. При прорастании или сдавлении симпатического ствола появляется симптом Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

[[paragraph_dj9mc9]]
*Диагностика*

[[paragraph_st45js]]
КТ с внутривенным контрастированием и шагом от 0,5 до 1,5 мм, позитронно-эмиссионная томография всего тела, трахеобронхоскопия, спирометрия, эхокардиография, стресс-эхокардиография, дуплексное исследование сосудов плечеголовного ствола, гастроскопия.

[[paragraph_4r3e13]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_omjmqu]]
Открытое либо торакоскопическое удаление новообразования средостения с резекцией пораженных структур. До хирургического лечения рекомендовано проведение консилиума с участием кардиохирургов, анестезиологов и реаниматологов. Во время проведения хирургических вмешательств вблизи крупных кровеносных сосудов (аорта, плечеголовные сосуды, подключичные артерии и вены) рекомендовано присутствие в операционной аппарата Cell Saver (аппарат для реинфузии).

==== 69.5. Физическая реабилитация 

[[paragraph_ccnt4m]]
См. главу 70.

=== Глава 70. Медицинская реабилитация больных раком легкого

[[paragraph_atb4u4]]
На всех этапах реабилитации используют физические факторы:

* [[list_item_3ambam]]противовоспалительный;
* [[list_item_reim4t]]десенсибилизирующий;
* [[list_item_24q7ua]]бронходренирующий;
* [[list_item_8fds49]]муколитический;
* [[list_item_vfivhp]]гипосенсибилизирующий;
* [[list_item_cth969]]противоотечный;
* [[list_item_g15293]]антисептический;
* [[list_item_bc5qno]]противоаллергический;
* [[list_item_kdj7pu]]противокашлевой;
* [[list_item_d25iuu]]обезболивающий.

==== 70.1. Первый этап реабилитации

[[paragraph_l9324f]]
Первый этап реабилитации больных РЛ осуществляется в раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации и в профильном хирургическом отделении, а при проведении лучевой терапии и химиотерапии — с 1-х суток от их начала в специализированных отделениях радиотерапии и лекарственного лечения.

[[paragraph_eo5pgl]]
Физические методы лечения, используемые на первом этапе реабилитации больных РЛ (ОРИТ), направлены на профилактику послеоперационных осложнений, а именно: профилактику венозных тромбоэмболических осложнений, на улучшение отхождения мокроты, нормализацию функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем (*табл. <<table70-1,70-1>> - <<table70-4,70-4>>*).

[[paragraph_v08r16]]
При проведении химиотерапии возможны как локальные, так и системные осложнения.

[[table70-1]]
[caption="Таблица 70-1. "]
.Физические методы лечения, используемые на первом этапе медицинской реабилитации больных раком легкого (отделение реанимации и интенсивной терапии)

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|Профилактика послеоперационных респираторных осложнений (улучшение дренажной функции бронхиального дерева, разжижение бронхиального секрета)
|Электроаэрозольтерапия
|За 3 сут до операции проводят небулайзерную терапию с ежедневными ингаляциями смеси растворов амброксола (Лазолвана^♠^) 1 мл, ипратропия бромида {plus} фенотерола (Беродуала^♠^) 1 мл и изотонического раствора натрия хлорида 0,9% 2 мл, которые выполняют в течение 10 мин, ежедневно, 3 раза в сутки
|Противовоспалительный, десенсибилизирующий, бронхолитический, противоотечный, антисептический, противоаллергический, противокашлевой, аналгетический
|Спонтанный пневмоторакс или его угроза, распространенная буллезная форма эмфиземы легких, кровотечения, аллергия к лекарственному веществу, эпилепсия, общие для физиотерапии
|ПИ-2, ПАИ-2, «Аэрозоль У-1», «Аэрозоль П-2», «Муссон»

|Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
|Лечебный массаж
|Классический лечебный массаж конечностей. Длительность процедуры — 20 мин, ежедневно, курс лечения — 10–15 процедур
|Тонизирующий, вазоактивный, трофический, дренирующий, аналгетический, седативный
|Гнойные воспалительные заболевания, грибковые и гнойничковые заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение вен, острые боли, тяжело протекающие сердечно-‐ сосудистые заболевания
|

|Улучшение дренажной функции бронхиального дерева, нормализация функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем
|Перкуссионный массаж грудной клетки
|Производят ритмичное поколачивание собранными в виде чаши/лодочки ладонями по поверхности грудной клетки. Перкуссионный массаж проводится на область грудной клетки с двух сторон от грудины, избегая области сердца, латеральные отделы грудной клетки, в проекции диафрагмы по краю реберной дуги. Процедура выполняется ежедневно, 1–2 раза в день, по 5 мин. Перкуссионный массаж чаще всего применяется в дренажных положениях тела, что усиливает его эффективность
|Тонизирующий, вазоактивный, лимфодренажный, трофический, дренирующий, аналгетический, седативный
|Гнойные воспалительные заболевания, грибковые и гнойничковые заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение вен, острые боли, тяжело протекающие сердечно-‐ сосудистые заболевания

|===

[[table70-2]]
[caption="Таблица 70-2. "]
.Физические методы лечения, используемые на первом этапе медицинской реабилитации больных раком легкого (хирургическое отделение)

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, улучшение общего самочувствия
|Лечебный массаж
|Классический лечебный массаж верхних и нижних конечностей. Длительность процедуры — 20 мин, ежедневно, курс лечения — 10–15 процедур
|Тонизирующий, вазоактивный, трофический, дренирующий, аналгетический, седативный
|Гнойные воспалительные заболевания, грибковые и гнойничковые заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение вен, острые боли, тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания
|

|Уменьшение интенсивности боли, улучшение регенерации тканей, нормализация функций органов и систем, соответствующих сегменту поражения
|ЧЭНС
|Электроды располагают в зонах локальной болезненности, точках выхода или проекции нервов и в рефлексогенных зонах, в области паравертебральных точек на уровне соответствующего спинномозгового сегмента.

Параметры токов: импульсы тока 5–10 мА, следующие с частотой 40–400 имп./с, вызывают быструю гипоалгезию соответствующего метамера через 2–3 мин от начала воздействия в течение 1 ч.

Импульсы тока 15–30 мА с частотой 2–12 имп./с вызывают гипоалгезию не только соответствующего метамера, но и соседних метамеров, через 15– 20 мин от начала воздействия. ЧЭНС эффективна лишь при слабой или умеренной боли.

Частоты 100–200 Гц оказывают наиболее выраженное обезболивающее, спазмолитическое, противовоспалительное действие, хотя кратковременное. Дозирование по частоте, амплитуде, скважности до ощущения покалывания, легкой вибрации под электродом.

Продолжительность процедуры — 15–40 мин, ежедневно, 3–4 раза в день
|Противоотечный, лимфодренирующий, аналгетический, трофический, противовоспалительный, сосудистый
|Имплантированный кардиостимулятор, острый тромбофлебит, острые гнойные воспалительные процессы, нарушение целостности кожного покрова, острые дерматозы, беременность, эпилептический статус
|«ДиаДэнс-ПК», «ДиаДэнс-ПКм», «Элиман-401», «Рикта-Эсмил»

|Улучшение функционального состояния бронхолегочной системы, стимуляция регенеративных процессов
|Аэрозольтерапия
|Ингаляцию проводят через 1 ч после приема пищи. Выдох производится через нос без напряжения. Оптимальная температура аэрозолей — 37–38°C (тепло-влажные ингаляции). Используют растворы ацетилцистеина (N- ацетилцистеина^♠^), диметилсульфоксида и другие в зависимости от клинических проявлений. Общее время процедуры — 15–20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10– 12 процедур
|Противовоспалительный, десенсибилизирующий, бронхолитический, противоотечный, антисептический, противоаллергический, противокашлевой, обезболивающий
|Спонтанный пневмоторакс или его угроза, распространенная буллезная форма эмфиземы легких, кровотечения, аллергия к лекарственному веществу, эпилепсия, общие для физиотерапии
|ПИ-2, ПАИ-2, «Аэрозоль У-1», «Аэрозоль П-2», «Муссон»

|Улучшение микроциркуляции в бронхолегочной системе, купирование болевого синдрома
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Осуществляют воздействие низкочастотным ПеМП на грудную клетку, методика поперечная, частота — 50 Гц. Применяют непрерывный режим, контактную методику. Магнитная индукция составляет 20 мТл. Продолжительность воздействия — 15–20 мин. Процедуры проводят ежедневно. Курс лечения — 10–12 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный
|Тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, нарушения в системе гемокоагуляции в виде гипокоагуляции, выраженная артериальная гипотензия
|«Полюс-1», «Полюс-2», «Алимп-1», «Магнитер», «Полимаг-01» и др.

|Купирование болевого синдрома, уменьшение отека, улучшение реологических свойств крови, улучшение трофики тканей
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|НИЛИ ИК-диапазона контактно без компрессии через перевязочный материал, во время перевязок — дистантно на область операционного поля по лабильной методике при ППМ лазерного излучения не выше 10 мВт/см^2^. Длительность процедуры — 10–20 мин, ежедневно, в течение 10 дней
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, противо‐ отечный, обезболивающий, иммуностимулирующий
|Тиреотоксикоз, фотодерматоз, фотоофтальмия, общие к применению физиотерапии, эпилептический синдром
|«Азор 2К-02», Las-Expert, «МИЛТА», «Рикта», «Узор»

.2+|Купирование болевого синдрома, лимфодренаж, противоотечное действие
|Импульсное низкочастотное электростатическое поле
|Воздействие на грудную клетку, исключая послеоперационный рубец, во время перевязок.

Проведение процедур с помощью электродов-‐ аппликаторов 9,5 см.

Применяют частоту 100 Гц в течение 10 мин, затем частоту 25 Гц в течение 10 мин, интенсивность — 50–60%, соотношение импульса и паузы — 1:1. Курс лечения — 10–12 дней, ежедневно
|Аналгетический, противоотечный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, противоотечный, трофический, противовоспалительный, лимфодренажный, улучшение локальной гемодинамики, повышение эластичности тканей
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые инфекции, инфекционные заболевания кожи, рожа, тромбофлебит, индивидуальная непереносимость электрического поля.

Нарушения сердечного ритма, электронные имплантируемые приборы (кардиостимуляторы и др.), беременность
|«ЭЛГОС»
|Общая магнитотерапия
|Осуществляют воздействие низкочастотным импульсным бегущим магнитным полем частотой 100 Гц, величиной магнитной индукции в диапазоне от 10 до 80% максимального значения 3,5 мТл, экспозицией 20–25 мин, с частотой 4–5 процедур в неделю, всего 8–10 на курс лечения
|Иммуномодулирующий, противовоспалительный, репаративный, обезболивающий, седативный, гипотензивный, трофический
|Наличие искусственных кардиостимуляторов, общие противопоказания к физиотерапии, выраженная гипотония, тиреотоксикоз, тяжелое течение ИБС
|«Мультимаг», «Колибри», «Аврора МК-01»

|Купирование болевого синдрома, нормализация психофизиологического статуса
|ТЭС
|Лобно-затылочная методика расположения электродов. Увеличивают амплитуду выходного напряжения до появления у пациента ощущения покалывания, легкого тепла или снятия болевого синдрома. Для проведения процедуры используют асимметричные биполярные импульсы с частотой 77,5 Гц, сила тока с 1,5 мА и более.

Постепенно при привыкании кожи к ощущениям под прокладками или их исчезновении силу тока следует добавлять неоднократно по 0,2– 0,4 мА в течение всей процедуры, максимально до 3 мА. При ощущении дискомфорта силу тока следует уменьшить. Продолжительность процедуры — 20–40 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно или через день.

Плановые повторные курсы ТЭС-терапии проводятся 2–4 раза в год по показаниям и с учетом динамики. Интервал между курсами — 2–6 мес
|Аналгетический, репаративно-‐ регенераторный, сосудорасширяющий, гипотензивный, антиабстинентный, седативный, психорелаксирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, наличие эпилептических припадков, судорог, гипертонические кризы, тиреотоксикоз, наличие травм головного мозга и новообразований в мозге, инфекции ЦНС, таламические боли, наличие мерцательной аритмии, имплантированный кардиостимулятор, возраст до 5 лет, повреждения кожи в местах наложения электродов, индивидуальная непереносимость тока
|«Трансаир-02», «Трансаир-01В», «Трансаир-01С», «Трансаир-01П», «Трансаир-03», «Трансаир-04», «Трансаир-05», «ЭТРАНС»

|Повышение эффективности удаления бронхиального секрета (улучшение мукоцилиарного клиренса), улучшение функциональных показателей легких
|Высокочастотная осцилляция грудной клетки
|Высокочастотная осцилляция грудной клетки — это механическое воздействие высокочастотной вибрацией и компрессией на грудную клетку, которое влияет как на пассаж мокроты по бронхам, так и на легочные объемы. Жилет надевают на больного. Частота компрессий — от 5 до 25 Гц, давление — от 1 до 2–3 бар. Продолжительность процедуры 5–30 мин, кратность — 1–2 процедуры в сутки, курс подбирается индивидуально. Процедура проводится до или через несколько часов после еды. Частота вибрации, сила компрессии и время проведения сеанса назначаются в зависимости от тяжести состояния больного
|Дренирующий, трофический, тонизирующий, вибрационное воздействие на мышцы
|Гнойные воспалительные заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение вен, острые боли, тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания
|MedPulse, Vest. Устройства состоят из импульсного компрессионного генератора высокочастотных колебаний воздушного потока и системы подачи воздуха в надувной жилет

|===

[[table70-3]]
[caption="Таблица 70-3. "]
.Физические факторы, используемые при лечении ранних осложнений лучевой терапии (радиотерапевтическое отделение)

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

6+|*Лечение ранних лучевых повреждений кожи*

|Улучшение реологических свойств крови, купирование болевого синдрома, улучшение трофики тканей, уменьшение отека
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Низкоинтенсивное лазерное излучение ИК-диапазонов с длиной волны 850 нм, контактно или дистантно на область поражения по лабильной методике (сканирующим методом) мощностью 20 мВт, длительность процедуры — 10–20 мин, ежедневно, в течение 10 дней
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, противо‐ отечный, обезболивающий, бактериостатический, иммуностимулирующий
|Тиреотоксикоз, фотодерматоз, фотоофтальмия, общие к применению физиотерапии, эпилептический синдром
|«Азор 2К-02», Las-Expert, «МИЛТА», «Рикта», «Узор»

|Купирование болевого синдрома, улучшение трофики тканей, уменьшение отека
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|ПеМП на область поражения (желательно в сочетании с местным лекарственным средством — магнитофорез). Назначают синусоидальное магнитное поле частотой 50 Гц в непрерывном режиме, магнитную индукцию 30– 40 мТл, экспозицию 15–20 мин. Процедуры проводят в течение 10– 12 дней, ежедневно
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный
|Тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, нарушения в системе гемокоагуляции в виде гипокоагуляции, выраженная артериальная гипотензия
|«Полюс-1», «Полюс-2», «Алимп-1», «Магнитер», «Полимаг-01» и др.

6+|*Лечение ранних лучевых повреждений легких*

|Улучшение функционального состояния бронхолегочной системы, стимуляция регенеративных процессов
|Электроаэрозольтерапия
|Путем вдыхания в бронхолегочную систему вводятся воздушные растворы аэрозолей различных диспергированных лекарственных веществ. При ингаляционной терапии с помощью небулайзера основная масса лекарственного аэрозоля представлена высокодисперсными частицами, способными проникать в нижние дыхательные пути. Выбор препарата зависит от клинической симптоматики [растворы ацетилцистеина (N- ацетилцистеина^♠^), диметилсульфоксида и др.]. Общее время процедуры — 15–20 мин, ежедневно, курс лечения — не менее 10 процедур
|Противовоспалительный, десенсибилизирующий, бронхолитический, противоотечный, антисептический, противоаллергический, противокашлевой, аналгетический
|Спонтанный пневмоторакс или его угроза, распространенная буллезная форма эмфиземы легких, кровотечения, аллергия к лекарственному веществу, эпилепсия, общие для физиотерапии
|ПИ-2, ПАИ-2, «Аэрозоль У-1», «Аэрозоль П-2», «Муссон»

|Купирование болевого синдрома, улучшение трофики тканей, уменьшение отека
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Лечебное применение магнитной составляющей ПеМП низкой частоты. Прямоугольные или цилиндрические индукторы устанавливают без зазора и давления на область поражения. Назначают синусоидальный ток 50 Гц в непрерывном режиме, индукцию 20–30 мТл. Продолжительность процедуры — 20 мин, ежедневно, курс лечения — 15–20 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный
|Тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, нарушения в системе гемокоагуляции в виде гипокоагуляции, выраженная артериальная гипотензия
|«Полюс-1», «Полюс-2», «Алимп-1», «Магнитер», «Полимаг-01» и др.

|Улучшение реологических свойств крови, купирование болевого синдрома, улучшение трофики тканей, уменьшение отека
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Низкоинтенсивное лазерное излучение ИК-диапазона по надсосудистой методике на область кубитальных вен. Воздействие проводят с частотой 80 Гц, импульсной мощностью 6–8 Вт/ имп., 5–10 мин на поле. Курс — 10 ежедневных процедур
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, противо‐ отечный, иммуностимулирующий, аналгетический
|Тиреотоксикоз, фотодерматоз, фотоофтальмия, общие к применению физиотерапии, эпилептический синдром
|«Азор 2К-02», Las-Expert, «МИЛТА», «Рикта», «Узор».

6+|*Лечение ранних (острых) лучевых повреждений пищевода*

|Повышение адаптационных возможностей ткани
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Низкоинтенсивное лазерное излучение ИК-диапазона проводят:

1) эндоскопическим путем; 2) путем наружного облучения контактно или дистантно на область пищевода по лабильной методике при плотности потока лазерного излучения 10 мВт/ см^2^, длительность процедуры — 10–20 мин, ежедневно в течение 10 дней в сочетании с фармакотерапией; 3) лазеропунктура с длиной волны 0,89 мкм, частотой импульсов 80 Гц, мощностью излучения 5 Вт по акупунктурным точкам Е44, RP4, E36, VB32, VC15. Время воздействия — 1 мин на каждую симметричную точку. Через 2–3 мин после окончания — КВЧ- терапия с длиной волны 5,6 мм при плотности 8 мВт/см^2^, время воздействия — 5–8 мин на область пищевода. Ккурс — 10 ежедневных процедур; 4) импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,96 мкм в режиме синхронизации с частотой пульса и дыхания, при этом воздействие осуществляют транскутанно в области проекции пищевода в течение 30 мин и общей дозой 180 Дж 2 раза в неделю
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, противоотечный, аналгетический, иммуностимулирующий
|Тиреотоксикоз, фотодерматоз, фотоофтальмия, общие к применению физиотерапии, эпилептический синдром
|«Азор 2К-02», Las-Expert, «МИЛТА», «Рикта», «Узор»

|===

[[table70-4]]
[caption="Таблица 70-4. "]
.Физические факторы, используемые при лечении непосредственных и ближайших осложнений химиотерапии — локальные и системные осложнения, вызванные применением цитостатиков (химиотерапевтическое отделение стационара)

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

6+|*Лечение орального мукозита*

|Облегчение оральной боли и заживление язв
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Лазерное излучение красного диапазона, длина волны — 635 нм, мощность — 5 мВт для лечения мукозита I–III степени тяжести. Профилактические мероприятия проводили перед онкотерапией 3 раза в неделю, время экспозиции на поверхности слизистой оболочки рта — 3 мин
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, противо‐ отечный, обезболивающий, иммуностимулирующий
|Тиреотоксикоз, фотодерматоз, фотоофтальмия, общие к применению физиотерапии, эпилептический синдром
|«Лазмик»

|Профилактика орального мукозита
|Локальная криотерапия
|Применение кубиков льда за 5 мин до химиотерапии снижает частоту возникновения орального мукозита. 30-минутная оральная криотерапия (размещение пластинок льда во рту за 5 мин до введения цитостатика, продолжение процедуры — до 30 мин)
|Аналгетический, гомеостатический, противовоспалительный, противоотечный, релаксирующий, спазмолитический, трофический, десенсибилизирующий
|Облитерирующий эндартериит, общие противопоказания к физиотерапии, болезнь Рейно, гиперчувствительность к холодовому фактору
|Пластинки льда

6+|*Профилактика алопеции*

|Сохранение качества жизни и имиджа пациентов
|Локальная гипотермия
|Локальная гипотермия волосистой части кожи головы для профилактики алопеции при химиотерапии проводится в три этапа: предварительное охлаждение, за 20–30 мин до начала введения химиопрепаратов; во время введения препаратов; охлаждение после окончания введения цитостатиков: от 45 до 120 мин.

Суть методики заключается в глубоком охлаждении, что приводит к резкому сужению артериальных сосудов и снижению уровня кровотока и лимфотока в охлаждаемых областях.

Ограничение гемо- и лимфоциркуляции обеспечивает нарушение доставки химиопрепаратов к волосяным фолликулам и предупреждает их накопление. Методика неэффективна в отношении алопеции, вызванной радиотерапевтическим воздействием
|Аналгетический, гомеостатический, противовоспалительный, противоотечный, релаксирующий, спазмолитический, трофический, десенсибилизирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, болезнь Рейно, гиперчувствительность к холодовому фактору, лейкемия, лимфома и другие гематологические злокачественные заболевания; аллергия на холод; синдром холодовой агглютинации; метастазы в кожу головы; предстоящая лучевая терапия на область черепа, облитерирующий эндартериит
|Orbis II Paxman. Аппарат состоит из небольшого холодильного блока, содержащего ORBIS C — хладагент, основой которого является соляной раствор, циркулирующий при температуре –4 °С по проводникам хладагента к охлаждающим шапочкам, которые облегают голову пациента. Шлем подбирается в соответствии с размерами головы пациента: XS, S, M, L, XL. Поверх силиконовой шапочки крепится покрытие из неопренового материала, изолирующее шапочку от комнатных температур и впитывающее образующийся конденсат

6+|*Предотвращение отсроченной и условно-рефлекторной рвоты и тошноты*

|Купирование болевого синдрома, нормализация психофизиологического статуса
|Электросон
|Глазнично-сосцевидное или лобно-затылочное расположение электродов. Частота импульсов — 5–10 Гц. Продолжительность воздействия — 20–40 мин. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно или через день
|Нормализующий функциональное состояние ЦНС, гипотензивный, седативный, антиспастический, аналгетический
|Индивидуальная непереносимость тока. Воспалительные заболевания глаз, высокая степень близорукости, отслойка сетчатки, эпилепсия, дерматиты, истерический невроз, общие противопоказания к физиотерапии
|«Радиус-01 Интер СМ», «Электросон-4Т» (ЭС-4Т), «Электросон-5» (ЭС-10–5), ЭС-1П, ЭС-2

6+|*Купирование локальных побочных эффектов при экстравазации цитостатиков (флебитов, тромбофлебитов, флеботромбоза, флебосклероза)*

|Купирование развития местнораздражающего действия, купирование болевого синдрома, зуда, ускорение процесса заживления ран
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Индукторы аппарата располагают контактно у внутренней поверхности плеча и предплечья на место иньекции или вдоль пораженной вены разноименными полюсами друг к другу. Назначают синусоидальное магнитное поле частотой 50 Гц в непрерывном режиме, магнитная индукция — 20– 30 мТл, экспозиция — 15–20 мин. Процедуры проводят в течение 12–15 дней ежедневно
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, противозудный
|Тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, гипокоагуляция, выраженная артериальная гипотензия
|«Полюс-2», «Алимп-1», «Магнитер», «Полимаг-01» и др.

6+|*Лечение периферической полинейропатии*

.2+|Улучшение эластичности тканей, повышение тонуса мышечных тканей
|Лечебный массаж
|Классический лечебный массаж конечностей. Массаж назначают вначале с целью расслабления мышц пораженной конечности (седативная методика), а по мере восстановления функции — с целью укрепления мышц (тонизирующая, стимулирующая методики). Длительность массажа — 20–30 мин. Курс — 10–12 процедур, ежедневно
|Тонизирующий, вазоактивный, трофический, дренирующий, аналгетический, седативный
|Гнойные воспалительные заболевания, грибковые и гнойничковые заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение вен, острые боли, тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания
|
|Вибрационный массаж
|В аппаратах общей вибрационной терапии вибрационное воздействие осуществляется посредством тяговых ремней различной длины, которые крепятся к платформе, являющейся источником механических колебаний низкой частоты, а также непосредственно через вибрирующую платформу. Частота, генерируемая аппаратами, варьирует в пределах 10–60 Гц, а амплитуда вибрации — от 1 до 5 мм.

Воздействие осуществляется с нарастанием и убыванием частоты вибрации за период от 3 до 10 с. Частота вибраций определяется программой воздействий и колеблется в выбранном диапазоне низких частот от 10 до 80 Гц с устанавливаемой скоростью нарастания/убывания вибраций от 3 до 10 с.

Время воздействия варьирует от 10 до 30 мин, а нахождение в капсулах комплексного терапевтического воздействия ограничено 40–60 мин. Процедура осуществляется ежедневно или через день с лечебной целью, с профилакти-ческой и эстетической целями — 1–2 раза в неделю. Курс воздействий — 10–15–20 процедур
|Улучшающий нервно-‐ мышечную проводимость, обезболивающий, миорелаксирующий, миостимулирующий, трофический, репаративно-‐ регенерирующий
|Облитерирующие заболевания периферических сосудов, болезнь Рейно, вибрационная болезнь, тромбофлебит, остеопороз, трофические язвы и пролежни, нарушение целостности кожного покрова, остеопороз, сердечно-сосудистая недостаточность II–III степени, онкозаболевания
|«Тонус-1», «Тонус-2», Beauty star, Vita Mat Duo 1,2, Vario exclusive, Fitvibe Medical, Body Mаssage, Fitvibe Medical

|Купирование болевого синдрома, увеличение локального кровотока, улучшение обменных процессов
|ЧЭНС
|Электроды располагают в зонах локальной болезненности, точках выхода или проекции нервов и в рефлексогенных зонах, в области паравертебральных точек на уровне соответствующего спинномозгового сегмента. Параметры токов: импульсы тока 5–10 мА, следующие с частотой 40–400 имп./с, вызывают быструю гипоалгезию соответствующего метамера через 2–3 мин от начала воздействия в течение 1 ч. Импульсы тока 15–30 мА, с частотой 2–12 имп./с вызывают гипоалгезию не только соответствующего метамера, но и соседних метамеров, через 15–20 мин от начала воздействия.

Дозирование по частоте, амплитуде, скважности до ощущения покалывания, легкой вибрации под электродом.

Продолжительность процедуры — 15–40 мин, ежедневно, 3–4 раза в день
|Аналгетический, вазоактивный, противоотечный, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые гнойные воспалительные процессы, острые дерматозы, нарушение целостности кожного покрова, острый тромбофлебит, электрокардиостимулятор
|«Дэнас», «ДиаДэнс-‐ ПК», «ДиаДэнс-‐ ПКм», «Элиман-101», «Элиман-401», «Рикта-Эсмил»

|Купирование болевого синдрома, нормализация психофизиологического статуса
|ТЭС
|Лобно-затылочная методика расположения электродов. Увеличивают амплитуду выходного напряжения до появления у пациента ощущения покалывания, легкого тепла или снятия болевого синдрома. Для проведения процедуры используют асимметричные биполярные импульсы с частотой 77,5 Гц, сила тока — с 1,5 мА и более. Постепенно силу тока следует добавлять неоднократно по 0,2–0,4 мА в течение всей процедуры, максимально до 3 мА. При ощущении дискомфорта силу тока следует уменьшить.

Продолжительность процедуры — 20–40 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно или через день. Плановые повторные курсы ТЭС- терапии проводятся 2–4 раза в год по показаниям и с учетом динамики. Интервал между курсами — 2–6 мес
|Аналгетический, репаративно-‐ регенераторный, сосудорасширяющий, гипотензивный, седативный, психорелаксирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, наличие эпилептических припадков, судорог, гипертонические кризы, тиреотоксикоз, наличие травм головного мозга и новообразований в мозге, инфекции ЦНС, таламические боли, наличие мерцательной аритмии, имплантированный кардиостимулятор, возраст до 5 лет, повреждения кожи в местах наложения электродов, индивидуальная непереносимость тока
|«Трансаир-02», «Трансаир-01В», «Трансаир-01С», «Трансаир-01П», «Трансаир-03», «Трансаир-04», «Трансаир-05», «ЭТРАНС»

.2+|Улучшение микроциркуляции крови, купирование болевого синдрома, ускорение регенеративных процессов
|Пакетная криотерапия
|Мышцы предварительно согревают компрессами температурой 37–38 °C в течение 5–10 мин. Затем к мышцам прикладывают синтетический криопакет (аппликации, от –10 до –20°C), увеличивая время воздействия с 20 до 60 с. После снятия криопакета конечность оборачивают сухим полотенцем и согревают в течение 60 с. Процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Курс — 10–15 процедур, ежедневно или через день
|Противовоспалительный, противоотечный, аналгетический, гемостатический, трофический, спазмолитический, десенсибилизирующий, репаративно-‐ регенеративный, релаксирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, нарушения периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, тромбоз), серповидно‐ клеточная анемия и другие виды гемолитических анемий, гиперчувствительность к холодовому фактору
|Криопакеты Cryogel; криоаппликаторы: Kryoberg; Pino, гипотермические термопрокладки GoldPacks
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Используют низкочастотное магнитное поле непрерывного и импульсного режимов, создаваемое пульсирующим однополупериодным током. Индукторы-электромагниты располагают контактно продольно или поперечно в болевой зоне (или в области, индуцирующей солевые раздражения) с расстоянием 5–10 см. Частота — 25–50 Гц, магнитная индукция составляет 20–25 мТл.

Длительность воздействия — 20 мин, ежедневно. Курс — 15–20 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, иммуномодулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, выраженная гипотония, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, переломы костей до иммобилизации, желчнокаменная болезнь
|«Градиент-1», «Полюс-101», «Каскад», «Полимаг»; портативные аппараты: МАГ-30, «Магнитер», «Полюс-2Д», «Алмаг»

.3+|Восстановительное лечение (активация адаптационно-‐ приспособительных механизмов)
|Хлоридные натриевые ванны
|Температура ванн 36–37 °C. Продолжительность — 10 мин, курс лечения — 8–10 процедур, через день
|Седативный, сосудорасширяющий, спазмолитический
|Острые воспалительные процессы, гипертоническая болезнь 2–3-й стадии, лихорадочные состояния, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, заболевания органов дыхания, почек и суставов, холодовая аллергия
|Ванны водолечебные: Unbescheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль» и др.
|Йодобромные ванны
|Концентрация йода 20–30 мг/л и брома 85 мг/л, температура воды 35–36 °C. Продолжительность процедур — 10–15 мин, через день или 4 раза в неделю. Курс — 10–12 процедур
|Метаболический, регенераторный, иммунокорригирующий, десенсибилизирующий, противовоспалительный, вазоактивный, гипотензивный, антиагрегантный, обезболивающий, гомеостатический
|Индивидуальная непереносимость йода или брома, лучевая болезнь, беременность, декомпенсированный, сахарный диабет, подагра, онкология, туберкулез, тиреотоксикоз, дерматит
|Ванны водолечебные: Unbescheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль» и др.
|Жемчужные ванны
|Получают путем насыщения пресной воды атмосферным воздухом под разным давлением. В результате такая ванна бурлит за счет поднимающихся со дна пузырьков разного калибра. Температура ванны 36 °C, продолжительность — 10–12 мин. Курс лечения — 12 ванн
|Микроциркуляторный, антиспастический, седативный
|Общие для бальнеотерапии
|Ванны водолечебные: Unbescheiden, «Онега», «Ладога», «Оккервиль»

|Развитие неспецифических адаптационных реакций (иммунной, нервной, гуморальной), активация компенсаторно-‐ приспособительных механизмов
|Общая магнитотерапия
|Осуществляют воздействие низкочастотным импульсным бегущим магнитным полем частотой 100 Гц, величиной магнитной индукции в диапазоне от 10 до 80% максимального значения 3,5 мТл, экспозицией 20–25 мин. Курс лечения — 8–10 процедур, 4–5 процедур в неделю
|Иммуномодулирующий, противовоспалительный, репаративный, обезболивающий, седативный, гипотензивный, трофический
|Наличие искусственных кардиостимуляторов, общие противопоказания к физиотерапии, выраженная гипотония, тиреотоксикоз, тяжелое течение ИБС
|«Мультимаг», «Колибри», «Аврора МК-01»

|===

==== 70.2. Второй этап реабилитации

[[paragraph_2g8bb8]]
МДРК, состоящая из врачей: онколога, терапевта, хирурга, невролога, физиотерапевта, медико-социального эксперта, специалиста по медицинской реабилитации, врача по ЛФК, медицинского психолога, а также других врачей-специалистов (по необходимости), для определения индивидуальной маршрутизации больного применяется ШРМ. Больной, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе, согласно ШРМ, имеющий 4–5 баллов, направляется на второй этап медицинской реабилитации. Согласно ШРМ, состояние больного, имеющего выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности (нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач), соответствует 4 баллам. Состояние больного, имеющего грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности (минимальные физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки; нуждается в посторонней помощи при выполнении всех повседневных задач; круглосуточно нуждается в уходе), соответствует 5 баллам. Второй этап реабилитации осуществляется в стационарных условиях медицинских организаций (*табл. <<table70-5,70-5>> - <<pic70-7,70-7>>*).

[[table70-5]]
[caption="Таблица 70-5. "]
.Физические методы лечения респираторных нарушений, используемые на втором этапе медицинской реабилитации больных раком легкого (послеоперационные воспалительные изменения, выраженное уменьшение объема легочной ткани) (рекомендуется применение одной или рациональное сочетание двух следующих процедур с учетом указанных ранее противопоказаний)

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|Повышение оксигенации крови, частичное повышение содержания кислорода в тканях
|Оксигенотерапия
|При сохраняющейся степени насыщения гемоглобина крови кислородом (сатурации крови кислородом — SaO~2~ или SрO~2~) менее 90% целесообразно проведение оксигенотерапии гелиево-‐ кислородной смесью, например медицинской газовой смесью HELIOX28, состоящей из 72% гелия и 28% кислорода. Методика выполнения: через кислородную маску или кислородную подушку.

Продолжительность процедуры — 30 мин (кислородом — 15 мин, воздухом — 15 мин), ежедневно. Курс — 7–10 процедур.

Оксигенотерапию больному РЛ возможно сочетать с вдыханием аэрозолей антибиотиков
|Противовоспалительный, десенсибилизирующий, бронхолитический, противоотечный, антисептический, противоаллергический, противокашлевой, обезболивающий
|Наличие у пациента гиповентиляции и гиперкапнии
|

|Улучшение дренажной функции бронхиального дерева, разжижение бронхиального секрета
|Электроаэрозольтерапия
|По показаниям проводят ингаляции с антисептиками, муколитиками, бронхолитиками, протеолитическими ферментами, глюкокортикоидами и др. Длительность процедуры — 10–15 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур
|Противовоспалительный, десенсибилизирующий, бронхолитический, противоотечный, антисептический, противоаллергический, противокашлевой, обезболивающий
|Спонтанный пневмоторакс или его угроза, распространенная буллезная форма эмфиземы легких, кровотечения, аллергия к лекарственному веществу, эпилепсия, общие для физиотерапии
|PariBoy, HeyerFoggyJet

|Повышение тонуса скелетной мускулатуры, активизация крово- и лимфообращения
|Лечебный массаж
|Массаж верхних и нижних конечностей, спины, проводят ежедневно в течение 20 мин на протяжении 12–15 дней
|Тонизирующий, вазоактивный, трофический, дренирующий, аналгетический, седативный
|Гнойные воспалительные заболевания, грибковые и гнойничковые заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение вен, острые боли, тяжело протекающие сердечно-‐ сосудистые заболевания
|

|Купирование болевого синдрома
|Низкочастотная электростатическая терапия
|Проведение процедур возможно в двух вариантах: с помощью электрода-аппликатора без надавливания или рук медицинского работника (через специальные виниловые перчатки) в соответствии с направлением естественного тока жидкостей тела.

Воздействие производят в патологической области и в рефлексогенных зонах. Применяют частоту 90–150 Гц в течение 8–10 мин, затем частоту 30–50 Гц в течение 10 мин. Курс лечения — 10–12 дней, ежедневно
|Обезболивающий, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, противоотечный, трофический, противовоспалительный, лимфодренажный, улучшение локальной гемодинамики, повышение эластичности тканей
|Острые инфекционные заболевания, инфекционные заболевания кожи, рожа, туберкулез в активной фазе, острый тромбоз, тромбофлебит, ЗНО, декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания (выше IIБ стадии), нарушения сердечного ритма, электронные имплантируемые приборы (кардиостимуляторы и др.), беременность, индивидуальная непереносимость данного метода, наличие в зоне воздействия металлических конструкций, предметов. При доброкачественных новообразованиях не показано локальное воздействие данного метода, а также воздействие на сегментарную зону
|Hivamat 200, Hivamat 200 Evident, «ЭЛГОС»

|Улучшение местной гемодинамики, эластических свойств легких
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|При использовании ПеМП индукторы располагают контактно вдоль послеоперационного рубца и грудного отдела позвоночника. Назначают синусоидальное магнитное поле частотой 50 Гц, в непрерывном режиме, магнитную индукцию 20–30 мТл, экспозиция — 15–20 мин. Курс лечения — 10–12 дней, ежедневно
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, иммуномодулирующий
|Выраженная артериальная гипотензия, гипокоагуляция, гипертиреоз, наличие искусственных водителей ритма, выраженная сердечно-сосудистая патология, остаточные нарушения ОНМК
|Адаптон-Эмит-М, «Полюс-1», «Полюс-2», «Полюс-101», МАГ-30

|Купирование болевого синдрома, уменьшение отека, улучшение реологических свойств крови, трофики тканей
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Низкоинтенсивное лазерное излучение ИК-диапазона с максимальной частотой 2800 Гц, мощностью 5 Вт, в импульсном режиме контактно вдоль зоны послеоперационного рубца. Продолжительность воздействия — 10–15 мин. Курс лечения — 15–20 процедур, 3–5 раз в неделю
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, противоотечный, гипотензивный, обезболивающий, иммуностимулирующий
|Заболевания крови, сердечно-сосудистая недостаточность и ДН III степени, тиреотоксикоз, фотодерматоз, фотоофтальмия
|«Азор 2К-02», Las-Expert и др.

|===

[[table70-6]]
[caption="Таблица 70-6. "]
.Физические методы лечения ограничения подвижности в плечевом суставе и болевом синдроме, вызванном невропатией или плексопатией, используемые на втором этапе медицинской реабилитации больных раком легкого

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

.2+|Купирование болевого синдрома
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Назначают ПеМП частотой 50 Гц в непрерывном или пульсирующем режиме, индукцию 40 мТл, экспозицию 20 мин. Индукторы устанавливают на подмышечную область и область надплечья. Курс лечения — 10–12 дней, ежедневно
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный
|Тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, нарушения в системе гемокоагуляции в виде гипокоагуляции, выраженная артериальная гипотензия
|«Полюс-1», «Полюс-2», «Алимп-1», «Магнитер», «Полимаг-01» и др.

|СМТ-терапия
|Электроаналгезия СМТ, при которой первый пластинчатый электрод площадью 60 см^2^ помещают на шейно-грудной отдел позвоночника на уровне С~5~–Тh~2~, второй пластинчатый электрод такой же площади — параллельно ему на расстоянии не менее 6 см в подлопаточной области. Применяют I режим воздействия, РР — III и IV, частоту 100–150 Гц, глубину модуляций 25–50%, S1–S2 2–3 c. Силу тока постепенно увеличивают до ощущения вибрации. Продолжительность процедуры составляет 10–15 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно, до 2 раз в день.

При многоканальной электроаналгезии импульсными токами пластинчатые электроды 1-го канала помещают вдоль шейно-грудного отдела позвоночника на уровне С~5~– Тh~3~ со стороны поражения, электроды 2-го канала — вдоль медиального края лопатки, электроды 3-го канала — в подлопаточной области, электроды 4-го канала — на заднюю и переднюю поверхности плеча на стороне поражения. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно
|Аналгетический, мионейростимулирующий, трофостимулирующий, улучшающий гемодинамику, противовоспалительный, регенераторный, вазоактивный
|Общие противопоказания к физиотерапии, рассеянный склероз, острые и подострые заболевания внутренних органов, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия, злокачественная артериальная гипертензия, тромбофлебит, психоз, желче- и мочекаменная болезнь, индивидуальная непереносимость тока, переломы с нефиксированными костными отломками
|«Амплипульс-Бр», «Амплипульс-6», «Амплипульс-7», «Амплипульс-8»; аппараты-комбайны: «Седатон», «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо»

|
|Лекарственный электрофорез
|Электрофорез аналгезирующих препаратов [метамизола натрия (Анальгина^♠^), прокаина (Новокаина^♠^)] проводят по продольной методике на верхнюю конечность на стороне операции, паравертебрально на шейно-‐ грудной отдел позвоночника. Плотность тока — 0,03–0,05 мА/см^2^, продолжительность процедуры — 20 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно
|Обезболивающий, микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества, противопоказания к гальваническому току, общие противопоказания к физиолечению, мокнущая экзема, нарушение целостности кожного покрова в зоне воздействия, резкое нарушение болевой и температурной чувствительности, ангиоматоз, нарушения сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность IIБ–III cтепени
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф»

|Улучшение реологических свойств крови, улучшение трофики тканей
|Лазерное излучение (НИЛИ)
|Низкоинтенсивное лазерное излучение ИК-диапазона с максимальной частотой 2800 Гц, мощностью 5 Вт, в импульсном режиме контактно. Световое воздействие осуществляют на кожу верхней конечности, плечевого сустава на стороне операции и область шейно-‐ плечевого нервного сплетения. Процедуру проводят ежедневно в течение 10–15 мин 1–2 раза в день на протяжении 12–14 дней
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, противоотечный, гипотензивный, обезболивающий, иммуностимулирующий
|Заболевания крови, сердечно-сосудистая недостаточность и ДН III степени, тиреотоксикоз, фотодерматоз, фотоофтальмия
|«Азор 2К-02», Las-Expert и др.

|Нормализация функционального состояния высших отделов головного мозга
|Электросон
|Методика лобно-сосцевидная. Частота импульсов — 10 Гц, длительность импульсов — 0,2 мс. Сила тока не более 8 мА по ощущению легкой вибрации. Продолжительность процедуры — от 15 до 40 мин. Курс лечения — 12–15 процедур, ежедневно или через день. Повторный курс — через 2 мес
|Нормализующий функциональное состояние ЦНС, гипотензивный, седативный, антиспастический, аналгетический
|Индивидуальная непереносимость тока, эпилепсия, дерматиты, истерический невроз, общие противопоказания к физиотерапии
|«Электросон-4Т» (ЭС-4Т), «Электросон-5» (ЭС-10–5), ЭС-1П, ЭС-2

|Купирование болевого синдрома
|Низкочастотная электростатическая терапия
|Воздействие осуществляется руками медицинского работника. Выполняются вдоль шейно-грудного отдела позвоночника паравертебральные скользящие движения с дальнейшим широко размашистым поглаживанием верхней конечности на стороне поражения. Применяют частоту 160 Гц в течение 15–20 мин, затем частоту 20–30 Гц в течение 10 мин. При выраженном остром болевом синдроме процедуры проводятся ежедневно на протяжении 10–15 дней, при подостром или хроническом — 3 раза в неделю вплоть до исчезновения болей.

Повторение курса лечения — не ранее 2–3 мес
|Обезболивающий, спазмолитический, репаративно-регенераторный, противоотечный, трофический, противовоспалительный, лимфодренажный, улучшение локальной гемодинамики, повышение эластичности тканей
|Наличие в зоне воздействия металлических конструкций; флеботромбоза подключичной и/или подмышечной вен; эпилепсия, наличие кардиостимулятора
|Hivamat 200, Hivamat 200 Evident, «ЭЛГОС»

|===

[[table70-7]]
[caption="Таблица 70-7. "]
.Физические методы лечения поздних лучевых повреждений тканей, используемые на втором этапе медицинской реабилитации больных раком легкого

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|Улучшение функционального состояния бронхолегочной системы, стимуляция регенеративных процессов
|Аэрозольная терапия
|При поздних лучевых повреждениях легких используют аэрозольтерапию
|Противовоспалительный, десенсибилизирующий, бронхолитический, противоотечный, антисептический, противоаллергический, противокашлевой, обезболивающий
|Спонтанный пневмоторакс или его угроза, распространенная буллезная форма эмфиземы легких, кровотечения, аллергия к лекарственному веществу, эпилепсия, общие для физиотерапии
|ПИ-2, ПАИ-2, «Аэрозоль У-1», «Аэрозоль П-2», «Муссон»

|Улучшение трофики тканей
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Воздействие ИК-лазерным излучением в импульсном режиме проводят по полям: 1-е поле — проекция области лучевого поражения легочной ткани на грудной клетке в межреберном промежутке; 2–7-е поля — паравертебральные зоны — по три (справа и слева) на уровне Th4–Th8; 8–9-е поля — область надплечий. Методика контактная, стабильная, импульсная мощность — 5–7 Вт, частота — 80 Гц, время воздействия на одно поле — 64–128 с (при общей продолжительности процедуры не более 10 мин). Поля чередуют по дням. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно. Возможна лазерная терапия по надсосудистой методике, чаще всего на область кубитальных вен. Воздействие ИК НЛИ проводят с частотой 80 Гц, импульсной мощностью 6–8 Вт, 5–10 мин на поле. Курс — 10 процедур, ежедневно
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, противоотечный, обезболивающий, бактериостатический, иммуностимулирующий
|Заболевания крови, сердечно-сосудистая недостаточность и ДН III степени, тиреотоксикоз, фотодерматоз, фотоофтальмия, общие противопоказания к физиотерапии
|«Азор 2К-02», Las-Expert, «МИЛТА», «Рикта», «Узор»

|Уменьшение гипоксии периферических тканей, улучшение микроциркуляции
|ГБО
|ГБО (применение 100% кислорода под давлением выше атмосферного) проводится при заболеваниях, связанных с ишемией и/или с гипоксией. Процедуры ГБО проводят в герметичных барокамерах, компрессия до 0,14 МПа, непрерывно, плавно. Скорость не более 3 гПа/с до 1,65 кПа. Время процедуры 30–45 мин, курс — 7–10 процедур, ежедневно
|Дезинтоксикационный антигипоксический, метаболический, рекомпрессионный, бронходренирующий
|Эпилепсия, полости в легких, кровохарканье, кровотечение, выраженный перикардит, сердечная недостаточность II–III степени, нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой, клаустрофобия, наличие повышенной чувствительности к кислороду, пневмоторакс, судороги, бронхиальная астма с частыми и тяжелыми приступами, последствия ОНМК, тяжелые формы артериальной гипертензии, клаустрофобия, тяжелые формы артериальной гипертензии, клаустрофобия
|БЛКС-307-«Хруничев», БЛКС-303МК, «БароОкс 1.0»

|Улучшение местной гемодинамики, повышение уровня оксигенации, трофики тканей
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Индукторы аппаратов, генерирующих ПеМП, располагают контактно на зону/зоны лучевого повреждения тканей. Воздействие осуществляют в переменном режиме с частотой 50 Гц. Величина магнитной индукции составляет 20–30 мТл, длительность процедуры — 15–20 мин. Процедуры проводят ежедневно в течение 10–15 дней
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный, гемодинамический
|Тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, системные заболевания крови, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, гипокоагуляция, выраженная артериальная гипотензия
|«Полюс-1», «Полюс-2», «Алимп-1», «Магнитер», «Полимаг-01» и др.

|===

[[paragraph_qaqh20]]
Обосновано включение в реабилитационный комплекс ЛГ, массажа и одного или двух методов локальной физиотерапии.

==== 70.3. Третий этап реабилитации

[[paragraph_6dpbsi]]
На третьем этапе реабилитации применяют природные и преформированные физические факторы, используемые на втором этапе реабилитации (с учетом показаний и противопоказаний), направленные на профилактику послеоперационных осложнений, а именно: профилактику венозных тромбоэмболических осложнений, на улучшение отхождения мокроты, нормализацию функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы (*табл. <<table70-8,70-8>>*). 

[[table70-8]]
[caption="Таблица 70-8. "]
.Физические методы лечения, используемые на третьем этапе медицинской реабилитации больных раком легкого (амбулаторно-‐ поликлинические условия)

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

.2+|Оптимизация дренажной функции бронхиального дерева, разжижение бронхиального секрета, улучшение психоэмоционального состояния
|Галотерапия
|Галотерапия по 1-му режиму - применение сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия по l-му режиму 1,0–3,0 мг/м^3^. Продолжительность сеанса - 30–60 мин, ежедневно или через день. Курс лечения — 10–20 процедур. Повторные курсы через 4–6 мес
|Бронходренажный, противовоспалительный, гипотензивный актопротекторный, муколитический, саногенный, антимикробный, иммуномодулирующий, антиоксидантный, вегетокорригирующий, психорелаксирующий
|Пневмоторакс, активное воспаление, все заболевания в острой стадии, бронхиальная астма с тяжелыми и частыми приступами, кровотечения различной этиологии, кровохарканья, заболевания крови
|АСА-01.3, АСГ-01
|Галоингаляционная терапия
|Ингаляции сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия по 1-му режиму 0,4–0,6 мг/мин 10–15 мин через загубник или маску
|Саногенный, муколитический, бронходренирующий, противовоспалительный, иммуномодулирующий, гипосенсибилизирующий
|Все заболевания в острой стадии, склонность к кровотечениям, активные формы туберкулеза
|«Галонеб» (ГИСА-01)

|Улучшение вегетативного статуса, иммунного состояния, уменьшение воспаления
|Аэроионотерапия
|Применение индивидуально дозированной аэроионотерапии в лечебной дозе (1–1,5)×(10^11^–10^13^) ионов. Пациенту на руку надевается специальная манжета, с помощью которой при взаимодействии с блоком контроля определяется поглощаемая доза аэроионов. Аппарат подает в направлении пациента соответствующее количество отрицательно заряженных ионов воздуха. Как только необходимая доза достигается, прибор автоматически завершает подачу аэроионов.

Продолжительность процедур — 5–15 мин, ежедневно или через день. Курс лечения — 10–20 процедур. Повторные курсы через 4–6 мес
|Вегетокорригирующий, иммуномодулирующий, антиоксидантный, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии
|«Аэровион» (АИДт-01)

||Хлоридные натриевые ванны
|Температура ванн 36–37 °C. Продолжительность — 10 мин, курс лечения — 8–10 процедур, через день. Ванны применяются с постепенным увеличением нагрузки (режим слабой и средней холодовой нагрузки)
|Седативный, сосудорасширяющий, спазмолитический
|Острые воспалительные процессы, гипертоническая болезнь 2–3-й стадии, лихорадочные состояния, сердечно-‐ сосудистая недостаточность, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, заболевания органов дыхания, почек и суставов, холодовая аллергия
|Ванны водолечебные: «Ладога», «Онега»,«Оккервиль» и др.

|===

[[paragraph_4bhbve]]
Также для улучшения функционального состояния бронхо-легочной системы, противоотечного и противовоспалительного действия, стимуляции регенеративных процессов, механизмов иммунной регуляции и естественной резистентности организма возможно применение 1–2 видов воздействия.

[[paragraph_np83a3]]
На третьем этапе медицинской реабилитации больных РЛ (санаторно-курортное лечение) применяют климатолечение — воздушные ванны, аэротерапию, солнечные ванны по щадящей схеме.

=== Глава 71. Медицинская реабилитация при оперативных вмешательствах на легких и критических респираторных состояниях

==== 71.1. Физические факторы

[[paragraph_1et9po]]
*Физиотерапевтическое лечение при критических респираторных состояниях*

[[paragraph_ooudi7]]
Роль физиотерапевтического лечения при критических респираторных состояниях была четко обозначена многими авторами. Легочная реабилитация направлена на устранение одышки, снятие беспокойства и депрессии, снижение частоты сопутствующих осложнений, а также на профилактику и улучшение данной дисфункции.

[[paragraph_93a41h]]
Ранняя реабилитация начинается после экстубации в первые 72 ч и продолжается в профильном и реабилитационном отделениях.

[[paragraph_26r2q3]]
Повторная интубация проводится после плановой экстубации в результате дыхательной недостаточности в 6–23% случаев в течение 48–72 ч. Патофизиология дыхательной недостаточности после экстубации включает обструкцию верхних дыхательных путей, неэффективный кашлевой толчок, избыток мукоцилиарного секрета. Среди прочего неврологические нарушения, пожилой возраст, тяжесть заболевания, сердечная недостаточность, длительная вентиляция перед экстубацией являются факторами риска неэффективности экстубации.

[[paragraph_orjjph]]
Дыхательная недостаточность является грозным осложнением раннего послеоперационного периода операций на легких. Это связано с исходным низким кардиореспираторным резервом, необходимостью проведения искусственного кровообращения и циркуляторного ареста, относительно большим объемом кровопотери и гемотрансфузии, проведением продленной ИВЛ с применением «жестких» режимов и другими факторами. Среди причин острой дыхательной недостаточности у данных больных особое место занимают факторы, приводящие к нарушению дренажной функции легких и трахеобронхиальной проходимости. Все это ведет к увеличению частоты встречаемости прогрессирующей дыхательной недостаточности на фоне развития трахеобронхитов, пневмонии и присоединения инфекции, что требует большего задействования медицинских ресурсов в лечении (противомикробные препараты, бронхо- и муколитики, ИВЛ, санационная фибробронхоскопия). Данные состояния нередко приводят к развитию полиорганной недостаточности с нестабильной гемодинамикой, что требует применения продленной заместительной почечной терапии, инвазивных методов контроля АД, центрального венозного давления.

[[paragraph_b9359r]]
Одним из наиболее тяжелых осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, является острая дыхательная недостаточность, достигающая, в зависимости от критериев оценки, 5–25%. В России в год в среднем регистрируется 15 000 случаев острого респираторного дистресс-‐ синдрома с более частым развитием тяжелой острой дыхательной недостаточности в отделении реанимации в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм.

[[paragraph_34e4ua]]
С целью лечения данных состояний частота применения неинвазивной вентиляции легких в России составляет все же не более 1%. В настоящее время ИВЛ остается основным видом помощи в отделениях анестезиологии и реанимации. 33% пациентов, находящиеся в ОРИТ, ИВЛ минимум 12 ч. Показания к ИВЛ: острая дыхательная недостаточность (69% случаев), кома (16%), дыхательная недостаточность при хронических заболеваниях легких (13%), нервно-мышечные заболевания (2%). Продолжительность ИВЛ в среднем составляет 5 дней, однако у 1% пациентов ИВЛ применяется более 28 дней. Также, по данным литературы, в структуре послеоперационной дыхательной недостаточности одной из причин ее развития являются ателектазы, которые могут охватывать значимую часть легочной ткани (до 50% и более), что нарушает вентиляционно-перфузионное отношение в легких, приводя к увеличению внутрилегочного шунтирования крови и относительной артериальной гипоксемии, в дальнейшем приводя к развитию вентилятор-‐ассоциированных пневмоний. Ателектазированию альвеол могут способствовать дооперационные и интраоперационные особенности — длительная однолегочная вентиляция во время операции, вскрытие плевральных полостей, интраоперационная травма легких, большая кровопотеря и большие гемотрансфузии, пневмоторакс, повреждение возвратного и диафрагмального нервов с развитием пареза диафрагмы и др. Имеют значение и такие неблагоприятные факторы, как собственно ИВЛ, длительное вынужденное положение на операционном столе, использование гипероксической дыхательной смеси.

[[paragraph_0ec3tu]]
Затруднения в эвакуации мокроты при кашле в ранние сроки после экстубации трахеи наблюдаются у 96,4% кардиоторакальных больных.

[[paragraph_0ei7rh]]
В этиологии ателектазирования, гиповентиляции легких и развитии дыхательной недостаточности немалое значение имеют также нарушение каркаса грудной клетки и болевой синдром.

[[paragraph_41qo4u]]
Главная цель немедикаментозной респираторной реабилитации состоит в раннем и систематическом применении в послеоперационном периоде физиотерапевтических методов, направленных на улучшение пассажа мокроты, механики дыхания и, как следствие, оксигенирующей функции легких. Все это способствует быстрому восстановлению пациентов в послеоперационном периоде — что является оптимальной и эффективной послеоперационной реабилитацией.

[[paragraph_5f5pqp]]
Применение указанных технологий приведет к улучшению результатов лечения, качества жизни, снижению экономических затрат за счет сокращения использования дополнительных процедур (санационная трахеобронхоскопия, снижение количества повторных интубаций) и более быстрой реабилитации пациента.

[[paragraph_k6744m]]
Физиотерапевтические немедикаментозные респираторные методы реабилитации, применяемые в первые 72 ч, следующие.

[[paragraph_nh29v2]]
*_Осциллирующая PEР-терапия_* заключается в применении спиротренажера, создающего положительное давление и обратную осциллирующую волну на выдохе с частотой, близкой к частоте колебания ресничек эпителия трахеобронхиального дерева. Эти воздействия способствуют более эффективному отхождению бронхиального секрета и расправлению ателектазированных участков легких, что приводит к улучшению газообменной функции легких.

[[paragraph_idb02c]]
_Методика: состоит из пластикового стакана, внутрь которого помещено вибрационное устройство, создающее на выдохе обратную пульсирующую волну частотой 12–16 Гц, резонирующую с колебанием ресничек внутри мелких бронхов. Пациент под контролем врача-реаниматолога в положении сидя производил 3 максимальных глубоких вдоха с 8-секундной задержкой на высоте вдоха для максимальной экскурсии диафрагмы и вентиляции нижних отделов. Далее пациент выполнял 10–15 глубоких вдохов и выдохов. Продолжительность сеанса составляла в среднем около 10 мин._

[[paragraph_bgqm7g]]
*Показания:* хронический бронхит; бронхиальная астма; хроническая обструктивная болезнь легких; пневмония в период восстановления; муковисцидоз; паллиативные больные с трахеостомой и сниженным кашлевым рефлексом.

[[paragraph_ci75qe]]
*Противопоказания:* неспособность пациента переносить увеличение работы дыхания, нестабильность гемодинамики, внутричерепное давление более 20 мм рт.ст., хирургическое вмешательство в области лица, носовое кровотечение, хирургическое вмешательство на пищеводе, активное кровохарканье, пневмоторакс, тошнота, патология среднего уха.

[[paragraph_7tnqje]]
*Аппаратная стимуляция кашля с использованием механического инсуффлятора-аспиратора*

[[paragraph_042e3g]]
Устройство нацелено на лучшее отхождение бронхиального секрета после применения перкуссионного массажа с помощью жилета и инициации кашлевого усилия за счет резкой смены подаваемого через маску положительного давления в дыхательных путях на отрицательное. Такое динамическое изменение давления в дыхательных путях способствует повышению эффективности естественного тока жидкости и качественному улучшению кашля.

[[paragraph_os2ibu]]
_Методика: на грудную клетку пациента надевали жилет, устанавливали параметры при работе в перкуссионном режиме с частотой перкуссий: f — 600 в минуту, значением давления вдоха: (Ip) — {plus}60 см вод.ст., временем экспозиции 5 мин. Затем к лицу пациента прикладывали анестезиологическую маску и устанавливали следующие параметры: давление выдоха (Ер) — 20 см вод.ст., давление вдоха (Ip) {plus}20 см вод.ст., время выдоха (TE) — 1,5 с, время вдоха (TI) — 1,5 с, время паузы (TP) — 1,5 с, скорость потока — HIGH (высокая скорость потока вдоха). Данный режим проводили в течение 2 мин, затем давление вдоха и выдоха увеличивали до Ер –40 см вод.ст. и Ip {plus}40 см вод.ст., а через 2 мин — Ер до –60 см вод.ст. и Ip до {plus}60 см вод.ст. Длительность всей процедуры составляла 11 мин._

[[paragraph_n6ktnp]]
*Показания:* хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, пневмонии различной этиологии, атрофия мышц, спинальная мышечная атрофия, боковой амиотрофический склероз, тяжелая псевдопаралитическая миастения (миастения гравис), синдром Гийена–Барре, рассеянный склероз, повреждение спинного мозга, неврологическое расстройство с частичным параличом респираторных мышц.

[[paragraph_qmiai4]]
*Противопоказания:* следует быть осторожным, применяя устройство на пациентах с симптомами пневмоторакса или эмфиземы средостения, а также с недавно перенесенной баротравмой.

[[paragraph_ebcffc]]
*_Виброакустический массаж легких_* — основан на воздействии мощного виброакустического сигнала, генерируемого специальными излучателями, которые во время процедуры прижимаются к поверхности грудной клетки.

[[paragraph_um1uvl]]
Лечебный механизм обусловлен тремя основными эффектами:

* [[list_item_2s7vro]]улучшение дренажа бронхов;
* [[list_item_99rvaj]]улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;
* [[list_item_11cjha]]рекрутирование альвеол.

[[paragraph_sev5i6]]
Воздействие направлено на лечение как обструктивной, так и рестриктивной патологии легких. Способствует ранней профилактике развития легочных осложнений, особенно у пациентов, длительно находящихся в постельном режиме, у пациентов с предрасположенностью к легочным заболеваниям или с хронической легочной патологией.

[[paragraph_hd6j63]]
_Методика: сеанс проводится в специальном режиме профилактики со 100% мощностью подачи вибрации продолжительностью 5 мин. Сеанс начинается с подлопаточной области, поднимаясь вверх по поверхности спины, далее излучатели прикладываются к боковой поверхности туловища снизу вверх по проекции легочной ткани._

[[paragraph_74tqhq]]
*Показания:* хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония в период восстановления, муковисцидоз.

[[paragraph_fm3bf8]]
*Противопоказания:* нестабильность гемодинамики, инфекции кожного покрова в области прикладывания излучателей, отсутствие продуктивного контакта, пневмоторакс.

[[paragraph_5v4gp3]]
*Практические рекомендации*

* [[list_item_24u4h3]]При выборе метода физиотерапевтической реабилитации необходимо опираться на общее клиническое состояние пациента, вид операционного вмешательства и его особенности.
* [[list_item_out1ik]]Для эффективного применения физиотерапевтической респираторной реабилитации важно обезболить пациента (ВАШ менее 4 баллов), что обеспечит хороший кашлевой толчок, во время которого пациент сможет эвакуировать мокроту.
* [[list_item_fd14q8]]У пациентов с гиперкапнией рекомендуется использовать либо аппаратную стимуляцию кашля инсуффлятором-аспиратором, либо виброакустический массаж легких.
* [[list_item_igbgfj]]При наличии нарушения внутрилегочного шунтирования лучше использовать виброакустический массаж легких, в связи с тем, что данная процедура наиболее эффективно снижает данный показатель.
* [[list_item_t1ltae]]Не рекомендуется использовать аппаратную стимуляцию кашля, выполняемую инсуффлятором-аспиратором, у пациентов с мини-торакотомией, торакотомией, торакофренолюмботомией в связи с выраженным болевым синдромом, а эта процедура предусматривает наложение перкуссионного жилета на грудную клетку. В этих случаях возможно применение дыхательной осцилляторной РЕР-терапии.
* [[list_item_1jrjfb]]Не рекомендуется применять физиотерапевтическую респираторную реабилитацию у пациентов с нарушением ритма сердца, особенно при тахисистолической форме, при нестабильной гемодинамике, наличии тромбов в полостях сердца и магистральных сосудах.

[[paragraph_6rnjjt]]
Когда терапия с помощью низкопоточных устройств недостаточна для поддержания адекватного газообмена, используется неинвазивная вентиляция легких. Основные методы неинвазивной респираторной поддержки: неинвазивная масочная вентиляция легких, неинвазивная вентиляция легких с помощью шлема, высокопоточная назальная оксигенотерапия (*рис. <<pic71-1,71-1>>*). Основная точка приложения — это коллабированные альвеолы. Данный вид респираторной поддержки, помимо раскрытия коллабированных альвеол, позволяет уменьшить функциональное мертвое пространство и увеличить вентиляционную поверхность легких.

[[pic71-1]]
[caption="Рис. 71-1. "]
.Неинвазивная масочная вентиляция легких

image::image480.jpeg[]

[[paragraph_6bb75v]]
С помощью неинвазивной вентиляции легких [неинвазивная масочная вентиляция, высокопоточная оксигенотерапия через носовую канюлю (высокопоточная назальная оксигенация) и неинвазивная вентиляция легких с помощью шлема] удается добиться существенного улучшения клинической картины и коррекции параметров газообмена без интубации трахеи и инвазивной ИВЛ (*рис. <<pic71-2,71-2>>, <<pic71-3,71-3>>*).

* [[list_item_oklc8g]]Параметры вентиляции: положительное давление в конце выдоха (positive end expiratory pressure; PEEP) 5 см вод.ст., уровень инспираторной поддержки (PS) 7 см вод.ст., фракция кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO~2~) 40%.
* [[list_item_e9qv67]]Во время процедуры дыхательный объем должен составлять 6–8 мл/кг идеальной массы тела.
* [[list_item_9b1agh]]Все параметры должны регулироваться для достижения целевого уровня газообмена.
* [[list_item_7es421]]Не допускать увеличение выше уровня PEEP более 12 см вод.ст., PS более 20 см вод.ст.
* [[list_item_rbtkf6]]Параметры: скорость потока дыхательной смеси 40 л/мин при FiO~2~ 40%.
* [[list_item_r7cjf2]]Все параметры должны регулироваться для достижения целевого уровня газообмена.
* [[list_item_b3kn5e]]Параметры вентиляции: PEEP 5 см вод.ст., уровень инспираторной поддержки (PS) 10 см вод.ст., фракция кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO~2~) 40%.
* [[list_item_o9ki71]]Во время процедуры дыхательный объем должен составлять 6–8 мл/кг идеальной массы тела.
* [[list_item_460bgf]]Все параметры должны регулироваться для достижения целевого уровня газообмена.
* [[list_item_lcc4c6]]Не допускать увеличение выше уровня PEEP более 12 см вод.ст., PS более 20 см вод.ст.

[[pic71-2]]
[caption="Рис. 71-2. "]
.Высокопоточная назальная оксигенотерапия

image::image481.jpeg[]

[[pic71-3]]
[caption="Рис. 71-3. "]
.Неинвазивная вентиляция легких с помощью шлема

image::image482.jpeg[]

[[paragraph_29qgct]]
_Экспираторный триггер 40–50%, триггер давления –1,5–2,0 см вод.ст., триггер потока 2–3 л/мин._

[[paragraph_c30elp]]
Сеанс неинвазивной вентиляции легких проводится в среднем через 8–10 ч после экстубации в течение 1 ч.

[[paragraph_tqfur5]]
Есть определенные недостатки, которые следует учитывать при выборе метода неинвазивной вентиляции легких.

[arabic]
. [[list_item_0bva96]]Неинвазивная масочная вентиляция легких может вызывать дефекты кожного покрова лица по контуру маски, аэрофагию, слезотечение (*рис. <<pic71-4,71-4>>*). Также при данном методе респираторной терапии возможна значительная утечка дыхательной смеси из дыхательного контура, которая достигает иногда 90–95%.

[[pic71-4]]
[caption="Рис. 71-4. "]
.Дефекты кожного покрова

image::image484.jpeg[]

[arabic, start=2]
. [[list_item_eeo5n4]]Высокопоточная назальная оксигенотерапия затруднена у пациентов с нарушением носового дыхания, а также данную терапию лучше использовать не кратковременно с целью расправления коллабированных альвеол, а для более длительной респираторной терапии.
. [[list_item_nrojke]]Неинвазивная вентиляция легких с помощью шлема имеет ограничения при использовании у пациентов, страдающих боязнью замкнутого пространства, однако при данном типе респираторной поддержки пациенты могут говорить, есть, пить, возможен быстрый доступ к дыхательным путям для санации.

[[paragraph_k1hq5v]]
Важный аспект: выбор наилучшего метода респираторной поддержки для каждого пациента индивидуален, он должен быть протективным, комфортным и эффективным.

[[paragraph_lue1rn]]
Со вторых суток после операции назначают физические факторы для профилактики развития бронхолегочной патологии. Используют ЛФК с активизацией пациента, ингаляции муколитических препаратов, слабощелочной минеральной воды для улучшения дыхательной функции. Ингаляции проводят по 10 мин 2–3 раза в день. Курс — до 10–15 процедур.

[[paragraph_p97skp]]
Возможно назначение интегрального УФО грудной клетки полями в слабоэритемной дозе — по 1 биодозе с постепенным увеличением до 2 биодоз. Курс - 5–8 процедур, ежедневно. УФ-облучение обладает выраженным противовоспалительным, витаминообразующим действием, является тропным фактором к легочной ткани.

[[paragraph_ffdcu7]]
Методы физиотерапии носят симптоматический характер. Их назначают в связи с появлением тех или иных показаний к проведению процедур.

==== 71.2. Физическая реабилитация

[[paragraph_7on4ql]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, восстановление функции кишечника и мочевыделения с выполнением элементарных низкоинтенсивных упражнений. Постепенно после снятия швов двигательная активность расширяется и преимущественно направлена на восстановление диафрагмального дыхания и моторно-эвакуаторной функции кишечника с нормализацией мышечного тонуса. В дальнейшем рекомендуется расширение двигательной активности с использованием тренажеров, ходьбы и скандинавской ходьбы.

[[paragraph_b8kuj5]]
Современные технологии позволяют больному пациенту проводить малоинвазивную торакоскопическую процедуру. Она несет минимальный риск для организма. Через небольшие разрезы длиной 3 см удаляется пораженная ткань с помощью специальной оптической аппаратуры — торакоскопа. Камера и источник освещения вставляются в сечение, и через компьютерный экран хирург следит за оперативным процессом. Методика малокровная, предполагает быстрый восстановительный послеоперационный период.

[[paragraph_6o2u1b]]
Эндохирургическая пульмонология разделяет хирургические операции на две категории.

. [[list_item_2h29uv]]_Пневмонэктомия —_ операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен. В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: ушивателя культи бронха для наложения скобочного шва на главный бронх и ушивателя корня легкого для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.
. [[list_item_fh4374]]_Сегментарная резекция —_ операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и применяются чаще других радикальных операций на легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (ушивателя корня легкого, органов) для прошивания ткани легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники (*рис. <<pic71-5,71-5>>*).

[[pic71-5]]
[caption="Рис. 71-5. "]
.Виды хирургического вмешательства на легких

image::image485.jpeg[]

[[paragraph_qngopq]]
_Лобэктомия_ представляет собой операцию по удалению доли легкого (правое легкое состоит из 3 долей, левое — из 2). Это наиболее часто применяемый вид операции при лечении онкологии легких. Лобэктомия может быть проведена с помощью нескольких методов. Хирург будет выбирать один из подходов на основе особенностей опухоли.

[arabic]
. [[list_item_b5bc17]]Открытая лобэктомия — операция, при которой удаление доли легкого осуществляется через длинный разрез на боковой стороне грудной клетки.
. [[list_item_baja6v]]Видеоассистированная торакоскопическая лобэктомия предполагает удаление через несколько небольших разрезов в груди с помощью специальных хирургических инструментов и камеры.

[[paragraph_p64lm2]]
Лобэктомия традиционно проводится во время операции — торакотомии. При открытом оперативном вмешательстве выполняется разрез грудной клетки между ребрами, как правило, заднебоковой. Грудную клетку вскрывают, чтобы хирург видел содержимое плевральной полости, в редких случаях может быть резецировано ребро, чтобы получить доступ к легким и удалить опухоль. Также удаляются кровеносные сосуды, дыхательные пути, ведущие к пораженной доле, и сальник.

[[paragraph_74g6p0]]
Оперативным доступом при операциях на легких является переднебоковая, боковая, заднебоковая торакотомия (вскрытие грудной стенки) (*рис. <<pic71-6,71-6>>*).

[[pic71-6]]
[caption="Рис. 71-6. "]
.Оперативные доступы при операциях на легких

image::image486.jpeg[]

==== 71.3. Медицинская реабилитация больных после операций на органах грудной полости

[[paragraph_2jq1a8]]
С учетом высокой травматичности и тяжести состояния больных после торакальных операций проводят длительную подготовку пациентов к данному виду вмешательства с применением средств ЛФК (Лядов К.В., Конева Е.С.).

[[paragraph_l811pr]]
*Предоперационный период*

[[paragraph_78hf3i]]
Основные задачи ЛГ в предоперационном периоде направлены на:

* [[list_item_1h34fo]]уменьшение гнойной интоксикации за счет стимуляции дренажной функции бронхов и освобождения их от скопления гнойной мокроты;
* [[list_item_6eimmg]]улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
* [[list_item_vo5mi5]]улучшение психоэмоционального статуса больного;
* [[list_item_1cfq5i]]повышение резервных возможностей здорового легкого;
* [[list_item_7nl4p3]]овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.

[[paragraph_2fp8j7]]
Методика ЛГ составляется с учетом локализации и распространенности патологического процесса, состояния функции внешнего дыхания, возраста больного и толерантности к физической нагрузке.

[[paragraph_pe7eet]]
_Противопоказанием к ЛФК являются_: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III степени; 3) высокая температура тела (38–39°C), не обусловленная скоплением мокроты.

[[paragraph_7lvpcp]]
*Особенности методики лечебной гимнастики с гнойными заболеваниями легких*

[[paragraph_akq18d]]
При наличии у больного мокроты физические упражнения рекомендуется начинать с дренажных упражнений. Дренажные упражнения направлены на отток экссудата из бронхов в трахею, откуда мокрота отходит при кашле. Характер этих упражнений определяется локализацией нагноительного процесса. При выполнении дренажных упражнений зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей.

[[paragraph_46h95l]]
*Активный дренаж*

[[paragraph_kb3f2p]]
Дренажные упражнения (статического и динамического характера), то есть *активный дренаж*, направлены на улучшение выведения мокроты. Для этого выполняют упражнения для различных групп мышц, используя частую смену ИП больного и приемы постурального дренажа (*рис. <<pic71-7,71-7>>*).

[[pic71-7]]
[caption="Рис. 71-7. "]
.Динамические дренажные упражнения (цит. по В.А. Силуяновой)

image::image487.jpeg[]

[[paragraph_3qpipa]]
*_Дренирование отдельных сегментов легких_* осуществляется в ИП, оптимальных для каждого сегмента легких и сегментарного бронха (*табл. <<table71-1,71-1>>*). 

[[table71-1]]
[caption="Таблица 71-1. "]
.Исходные положения больного для дренирования сегментов легких (Макарова И.Н.)

[cols=",,", options="header"]
|=== 

^|*Доля легкого*
^|*Сегменты*
^|*ИП*

.3+|Верхняя доля
|1-й сегмент
|Сидя
|2-й сегмент
|Сидя с наклоном вперед
|3-й сегмент
|Лежа на спине

.3+|Нижняя доля. Лежа на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом под углом 15–25°
|6-й и 10-й сегменты
|Лежа на животе
|7-й, 9-й сегменты
|Лежа на противоположном боку
|8-й сегмент
|Лежа на спине

|Средняя доля. Лежа на наклонной плоскости под углом 15°
|4-й и 5-й сегменты правой (или левой) доли
|Лежа на противоположном боку, с небольшим поворотом туловища назад, предплечье лежит сзади на плоскости

|===

[[paragraph_e0ai2k]]
*Позиционный дренаж*

[[paragraph_bha59c]]
Метод заключается в приеме специально заданного положения тела больного, направленного на отток экссудата по дыхательным путям по принципу «желоба». Зона поражения легких находится выше места бифуркации трахеи, мокрота при этом продвигается под воздействием силы тяжести к месту разветвления трахеи, где наиболее высока чувствительность кашлевого рефлекса, и в результате возникновения непроизвольного рефлекторного кашля выводится из дыхательных путей; продуктивность кашля повышается. В начале лечения дренажное положение принимают на 5–10 мин, время пребывания в этом положении увеличивают постепенно (*рис. <<pic71-8,71-8>>*). Если отделяемого много и больной привык к дренажному положению, дренирование можно продолжать до 30–40 мин. Для избежания затекания отделяемого в здоровое легкое процедуру дренирования заканчивают дренажом здорового легкого. Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникает значительная одышка или удушье! Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа — *удлиненный форсированный выдох* для создания мощного воздушного потока, который «увлекает за собой» бронхиальный секрет.

[[pic71-8]]
[caption="Рис. 71-8. "]
.Схема дренажных положений для всех сегментов легкого по Кендигу. Цифрами обозначены бронхи, для которых создают лучшие дренажные условия в указанном положении (цит. по В.А. Епифанову, 2002)

image::image488.jpeg[]

[[paragraph_6e7mhv]]
*Вибрационный массаж* или *легкое поколачивание* во время выдоха способствует отхождению мокроты.

[[paragraph_emeihl]]
*Дренаж не проводят одновременно с процедурой ЛГ*, так как задачи этих лечебных мероприятий различны; сначала выполняют дренаж, далее — процедуру ЛГ. Перерыв между этими процедурами должен составлять не менее 40–60 мин.

[[paragraph_geh0m7]]
*Дренирование правого легкого:*

* [[list_item_f8lv7v]]*дренирование переднего сегмента верхней доли легкого* — в положении сидя, отклонившись назад;
* [[list_item_icil8p]]*дренирование заднего сегмента* — в положении сидя, наклонившись вперед;
* [[list_item_j8odme]]*дренирование верхушечного сегмента* — в положении сидя, отклонившись влево;
* [[list_item_vho83n]]*дренирование средней доли* — в положении лежа на спине, подтянув ноги к груди и откинув голову назад, или в положении на левом боку при поднятом ножном конце кушетки и опущенном правом плече;
* [[list_item_eus22e]]*дренирование правой нижней доли легкого* — в положении на левом боку, с прижатой к груди левой рукой, ножной конец кушетки поднят на 40 см.

[[paragraph_6u8hr7]]
*Дренирование левого легкого:*

* [[list_item_rntpkn]]*дренирование переднего сегмента верхней доли* — в положении сидя, отклонившись назад;
* [[list_item_12v2pb]]*дренирование заднего сегмента* — в положении сидя, отклонившись вперед;
* [[list_item_a3i6e4]]*дренирование верхушечного сегмента* — в положении сидя, отклонившись вправо;
* [[list_item_s7j3vg]]*дренирование нижних сегментов верхней доли* — в положении на правом боку с опущенным левым плечом, согнутая правая рука прижата к груди, левая нога согнута в коленном суставе;
* [[list_item_258q1m]]*дренирование нижних сегментов левой нижней доли* — в положении на правом боку, рука прижата к груди, ножной конец кушетки приподнят на 50 см; при повороте вперед отток осуществляется из заднего сегмента; положение на боку способствует дренированию бокового сегмента.

[[paragraph_1s2r1k]]
Больных следует _обучать эффективному откашливанию мокроты_: после максимального вдоха они должны кашлять короткими, повторяющимися «толчками», что позволяет избежать преждевременного коллапса бронхов и бронхиол. Продуктивность кашля можно также повысить с помощью дренажа бронхов при различных положениях тела, способствующих мобилизации секрета за счет собственной массы. Эффективное использование указанных приемов позволяет больным откашливать на занятии 70–80% суточного количества мокроты. Дренажная гимнастика по сравнению с постуральным дренажем (дренаж положением) и респираторной гимнастикой более эффективна для улучшения отхождения мокроты.

[[paragraph_20ripd]]
В этом периоде упражнения, способствующие оттоку мокроты, составляют до 70% всего количества физических упражнений, включаемых в занятия ЛГ. 

[[paragraph_2r0t6o]]
Следует уделять внимание воспитанию у больных также и глубокого диафрагмального дыхания с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Это упражнение облегчает также опорожнение бронхов от мокроты, увеличивает подвижность диафрагмы, содействует растягиванию плевральных спаек на стороне пораженного легкого и увеличивает дыхательные резервы остающегося легкого. Улучшение диафрагмального дыхания с акцентом на удлиненный выдох рекомендовано также потому, что в первые дни после операции при выполнении упражнений используется именно этот тип дыхания.

[[paragraph_p12hdp]]
Увеличению подвижности диафрагмы, улучшению вентиляции нижних отделов легких способствует выполнение следующих дыхательных упражнений (Силуянова В.А., 1998).

[[paragraph_eh1hl9]]
Положение больного — сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтянуть к грудной клетке ноги, согнутые в коленном суставе (выдох). В конце выдоха — покашливание и отхаркивание мокроты.

[[paragraph_j95fhv]]
Из этого же положения больного просят после глубокого вдоха сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.

[[paragraph_6v15ag]]
Положение больного — сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.

[[paragraph_pcom14]]
Из того же положения больного после глубокого вдоха просят наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать руками концы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.

[[paragraph_06nqr1]]
Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений в положении лежа накладывают на живот отягощение в виде мешочка с песком (1,5–2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д.

[[paragraph_44aslj]]
Выполняются наклоны, повороты туловища, прогибания в грудном и поясничном отделах позвоночника, упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки, статические и динамические дыхательные упражнения. При этом большое значение придается произвольному изменению ритма, глубины и частоты дыхания.

[[paragraph_ho93dj]]
Для активизации резервных возможностей здорового легкого рекомендуются следующие дыхательные упражнения.

[arabic]
. [[list_item_9r6271]]Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик с целью ограничить подвижность грудной клетки больной стороны. Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох, на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку — рукой, за счет чего выдох получается максимальным.
. [[list_item_0km1ub]]Положение больного — то же. На боковой поверхности грудной клетки — мешочек с песком (1,5–2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох.

[[paragraph_v67a7t]]
Осваиваются упражнения раннего послеоперационного периода: больной обучается диафрагмальному дыханию с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Можно проводить эти упражнения с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до 1,0–1,5 кг, положенные на верхний квадрант живота). 

[[paragraph_1ccbqs]]
Занятия проводят индивидуально или малыми группами в течение 25–30 мин 3 раза в день. В пределах отделения используется дозированная ходьба.

[[paragraph_qh1pnb]]
_Перечень упражнений ЛГ при хронических нагноительных заболеваниях легких в предоперационном периоде (у больных без выраженной дыхательной и сердечной недостаточности)_ (Силуянова В.А.).

[[paragraph_se3e7v]]
Положение больного — лежа на спине.

[arabic]
. [[list_item_gps6u5]]Кисти у плеч. Поднять локти в стороны, вверх — вдох, прижать руки к груди — удлиненный выдох через рот. 5–6 раз.
. [[list_item_jvjd4m]]Тренировка диафрагмального дыхания. 5–6 раз.
. [[list_item_qitc5i]]Отвести прямую ногу в сторону — вдох, возвращение в ИП — выдох. Темп медленный. 5–6 раз в каждую сторону.
. [[list_item_qkqr7m]]Развести прямые руки в стороны — вдох, согнуть ноги в коленях и прижать их руками к груди — выдох. 5–6 раз.
. [[list_item_n328rs]]Имитация езды на велосипеде двумя ногами. 1 мин.
. [[list_item_6cvk3e]]Поворот верхней части туловища на правый и левый бок. 3–4 раза.
. [[list_item_6cmpq7]]Поднимание прямых рук вверх — вдох, переход в положение сидя, доставая кистями стоп, — выдох. Откашляться, темп медленный, выдох удлинен.
. [[list_item_bco75j]]Поднять таз вверх, опираясь на руки и стопы ног, — вдох, опустить — выдох.
. [[list_item_gj5ig1]]Пальцы сжаты в кулак. Круговые движения прямых рук вперед и назад. Повторить 6–8 раз вперед и назад. Положение больного — лежа на боку.
. [[list_item_s3huqr]]Поднять вверх прямую руку и ногу — вдох, возвращение в ИП — выдох.
. [[list_item_2mcd54]]Поднять прямую руку вверх — вдох, подтянуть к груди бедро — выдох. Положение больного — лежа на животе.
. [[list_item_o3vi3f]]Прогнуть спину, поднимая прямые руки, голову и туловище вверх — вдох, опустить руки и туловище — выдох. Повторить 5–6 раз.
. [[list_item_p9um41]]Прогнуться в пояснице, поднимая вверх обе ноги и обе руки, — вдох, возвращение в ИП — выдох. 5–6 раз.
. [[list_item_ain337]]Переход в положение упора на колени — вдох, опускание таза до пяток и возвращение в ИП — выдох. 4–6 раз, темп медленный, выдох удлиненный. В занятия ЛГ включаются:
* [[list_item_d8omgk]]общеукрепляющие упражнения, которые за счет механизмов стимулирующего и трофического действия позволяют повысить защитные силы больного, нормализовать его реактивность;
* [[list_item_7urjpf]]корригирующие упражнения (активная и пассивная коррекция), которые направлены на коррекцию осанки больного, профилактику тугоподвижности в плечевом суставе (на оперированной стороне).

[[paragraph_luppbs]]
В этом периоде (при показаниях) больному рекомендуется проведение процедур массажа:

* [[list_item_3m7f4f]]приемы поглаживания, легкого растирания мышц туловища и конечностей оказывают успокаивающее воздействие на больного, приводят к урежению дыхания, усиливая компенсаторный эффект общеукрепляющих и дыхательных упражнений (приемы массажа вкрапляются в процедуру физических упражнений);
* [[list_item_v0jn4i]]приемы поколачивания и легкая вибрация помогают выделению мокроты.

[[paragraph_f6843b]]
*Особенности лечебной гимнастики у больных перед пульмонэктомией*

[[paragraph_pf51em]]
Двигательный режим — свободный. Больные выполняют физические упражнения в положении сидя, стоя и в движении. 70% упражнений рекомендуется выполнять в движении (тренировка дыхания) — больной следит за ритмом дыхания и его глубиной во время ходьбы по ровной поверхности (палата, зал ЛФК). Вначале вдох проводится на 2–3 шага, выдох — на 3–5 шагов. По мере овладения навыками дыхания выдох удлиняется до 6–10 шагов. Затем проводится тренировка ритма дыхания при подъеме по лестнице (вдох на 1–2 ступеньки, выдох — на 2–4 ступеньки). Заключительный этап тренировки - обучение больного контролю дыхания при физической нагрузке, требующей большей координации движений. Вводят в занятия ЛГ упражнения с гимнастическими предметами (гантели, мячи, гимнастические палки и др.) (*рис. <<pic71-9,71-9>>)*.

[[pic71-9]]
[caption="Рис. 71-9. "]
.Примерные упражнения с гимнастической палкой (1–5 — порядок упражнений)

image::image489.jpeg[]

==== 71.4. Послеоперационный период

[[paragraph_f33chp]]
Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания. Дыхание становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводят к кислородному голоданию организма.

[[paragraph_fsv10q]]
В области плечевого сустава формируется болевая контрактура из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса. 

[[paragraph_q8r936]]
Наблюдаемые гемодинамические расстройства связаны со смещением средостения, с редукцией легочного сосудистого ложа, снижением венозного возврата из-за ограничения подвижности грудной клетки; ведут к тканевой гипоксии.

[[paragraph_ci4kc1]]
Кроме того, оперативные вмешательства чаще всего проводят у лиц, длительно страдающих заболеванием легких, поражением бронхов (хронический бронхит), что и определяет неблагоприятный фон, связанный с патологическими изменениями в иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других системах организма.

[[paragraph_4ihqbj]]
Все вышеизложенные изменения в деятельности организма, наблюдаемые до и после оперативного вмешательства, а также действие наркоза и длительный постельный режим могут привести к развитию в послеоперационном периоде у больных ряда осложнений: пневмонии, ателектаза легких, плевральных спаек, тромбозов и эмболий, а также ухудшения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

[[paragraph_r8neup]]
Указанные возможные осложнения определяют восстановительные мероприятия у больных при операциях на легких. Применяется адекватная медикаментозная терапия (антибиотики, обезболивающие средства, сердечно-сосудистые препараты, бронхолитические и отхаркивающие средства), сочетанные физико-фармакологические методики — гальванизация в сочетании с внутривенным, внутримышечным и интратрахеальным введением лекарств. При тяжелом состоянии больного рекомендуется:

* [[list_item_mslt15]]подключение больного к аппарату ИВЛ, длительность процедуры зависит от состояния раскрытия легкого;
* [[list_item_r57qqb]]введение дренажных трубок для оттока излишней жидкости, через 3–4 сут их снимают после уменьшения выделений.

[[paragraph_6gv116]]
При отсутствии болевого синдрома или достаточном обезболивании проводят занятия ЛГ по периодам: ранний, поздний и отдаленный.

[[paragraph_fo7n55]]
*Ранний послеоперационный период*. Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде являются:

* [[list_item_kgseq3]]профилактика вторичных осложнений (пневмония, дыхательная недостаточность, тромбоз, эмболия, атония кишечника);
* [[list_item_9c0k2j]]стимуляция репаративно-регенеративных процессов в зоне операции;
* [[list_item_44upc3]]активация резервных возможностей оставшейся доли легкого;
* [[list_item_t839b1]]профилактика межплевральных спаек;
* [[list_item_3ofcpj]]ликвидация послеоперационного воспаления;
* [[list_item_n3qp77]]повышение толерантности к постепенно возрастающей физической нагрузке;
* [[list_item_qa3to3]]профилактика тугоподвижности в плечевом суставе на стороне хирургического вмешательства.

[[paragraph_1gig54]]
Указанные выше задачи решаются путем улучшения вентиляционной и дренажной функции бронхолегочной системы.

[[paragraph_o5ho7e]]
После удаления легкого или части, одномоментных или последовательных двусторонних резекций легких занятия ЛГ (при отсутствии противопоказаний) начинают с 1–2 сут. Особенностью занятий ЛГ в этом периоде является применение дыхательных упражнений, облегчающих отхождение мокроты, улучшающих легочную вентиляцию и способствующих быстрейшему расправлению легких.

[[paragraph_ktv5ls]]
Боль в операционной ране, особенно в первые дни после операции, вызывает у больных защитную реакцию, которая проявляется в частом и поверхностном дыхании, уменьшении экскурсии грудной клетки и диафрагмы. При учащенном дыхании колебания альвеолярного давления (отрицательного на вдохе, положительного на выдохе) бывают значительно больше, чем при обычном дыхании. Именно поэтому выработка у больного спокойного дыхания с более продолжительным выдохом будет способствовать уменьшению перепада давления между альвеолами и крупными бронхами вследствие повышения давления в трахее и крупных бронхах во время выдоха и препятствовать тем самым преждевременному спадению бронхов.

[[paragraph_2qdift]]
Известно, что при углубленном дыхании в легком раскрываются дополнительные капилляры, усиливается кровоток, уменьшается сброс через артериовенозные шунты. В связи с этим увеличиваются приток крови к левому предсердию и выброс из левого желудочка. В этих условиях облегчается работа правого желудочка сердца вследствие некоторой разгрузки малого круга кровообращения. Следовательно, в занятиях ЛГ следует предусмотреть тренировку спокойного дыхания с удлиненным выдохом в сочетании с увеличением подвижности диафрагмы, что приводит, в свою очередь, к увеличению легочной вентиляции и повышению газообмена.

[[paragraph_thg14h]]
В первые дни после операции в занятиях используются:

* [[list_item_738rfg]]дыхательные упражнения (статического и динамического характера), выполнение которых осуществляется с акцентом на удлиненный выдох;
* [[list_item_eremui]]упражнения для дистальных конечностей, обеспечивающие улучшение периферического кровообращения.

[[paragraph_d0cg2m]]
В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Для того чтобы сделать откашливание менее болезненным, инструктор фиксирует руками область послеоперационного рубца.

[[paragraph_i2uk9n]]
При отсутствии дренажей, гладком течении послеоперационного периода с 2–3-го дня расширяют двигательный режим больного. Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4–5 раз в день поворачиваться на больную сторону с целью активизации дыхания в здоровом легком, использовать поочередное подтягивание ног к животу, имитацию ходьбы (положение — лежа на спине), надувать резиновые игрушки, шарики, пользоваться дыхательными тренажерами.

[[paragraph_a36cf7]]
Расширение двигательного режима. Важной задачей двигательной терапии у этого контингента больных служит ранняя активизация и переход из положения лежа в положение сидя и стоя (вертикализация) под контролем основных клинических показателей (АД, ЧСС, сатурация кислородом, ЧДД) (Лядов К.В., Конева Е.С.).

[[paragraph_0t3865]]
С 2–3-го дня больной расширяет двигательный режим до палатного и затем — свободного.

[[paragraph_9pkin1]]
Назначают ЛФК в виде занятий ЛГ, УГГ, самостоятельных занятий. Рекомендуется выполнять физические упражнения в положении больного сидя на стуле. Больному разрешают опускать ноги с кровати с опорой ног на небольшую скамью и выполнять часть физических упражнений из этого ИП, а по мере адаптации к возрастающей физической нагрузке — и в положении- сидя на стуле. Затем больному рекомендуют на 1–2 мин вставать (сначала с помощью инструктора), потом ходить по палате и коридору. Следует обращать внимание больного на поддержание правильной осанки. В этот период с целью дальнейшей тренировки организма увеличивают амплитуду движений и количество упражнений, включают специальные дыхательные и общеразвивающие упражнения из комплекса предоперационной подготовки, используют гимнастические предметы.

[[paragraph_550e86]]
В патогенезе развития послеоперационных деформаций грудной клетки и позвоночника следует учитывать ряд моментов.

[arabic]
. [[list_item_o3mjo4]]Травматизацию грудной клетки, связанную с развитием большого количества мышечных групп и резекцией ребер.
. [[list_item_qacdg4]]В результате операционной травмы может наступить нервно-психологическая заторможенность больного, и, как следствие этого, больной начинает щадить конечность на стороне операции, и при этом создаются условия для образования тугоподвижности в плечевом суставе и атрофии мышц плечевого пояса.
. [[list_item_2qkvv3]]Нерациональное положение больного в постели. Именно поэтому уже в первые дни после операции с целью профилактики деформации грудной клетки и позвоночника рекомендуются движения в плечевом суставе (вначале в облегченных положениях, с помощью инструктора, с самопомощью) для восстановления подвижности в суставе. Добавляется методический прием — коррекция положением (правильная укладка больного в постели — позиционирование).

[[paragraph_jr07tv]]
Из положения больного лежа на боку проводится массаж спины и грудной клетки (особенно ослабленным больным) с элементами легкого поглаживания, вибрации, постукивания. Легкое постукивание и вибрацию проводят на выдохе и в момент покашливания. Массаж способствует удалению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры, рефлекторным путем улучшает вентиляцию. Наряду с этим рекомендуются массаж нижних конечностей, движения в мелких мышечных группах рук и ног, улучшающие периферическое кровообращение.

[[paragraph_ls38oq]]
*Поздний послеоперационный период.* Продолжается до выписки больного из стационара. Двигательный режим палатный и свободный.

[[paragraph_71o8mo]]
Задачи ЛФК в этот период направлены на профилактику поздних послеоперационных осложнений, улучшение функционального состояния сердечно-‐ сосудистой и дыхательной систем, восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе (на оперированной стороне), укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей, восстановление адаптации к бытовым нагрузкам.

[[paragraph_6errtk]]
Помимо упражнений раннего послеоперационного периода, в занятия ЛГ включают упражнения на координацию движений; дыхательные упражнения (включающие грудной тип дыхания); общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами, выполняемые в положении больного сидя, стоя и в ходьбе. На этом этапе особенно существенно восстановление нормального механизма дыхания, правильной осанки и полной амплитуды движений в плечевом суставе на стороне операции. Добавляются упражнения у гимнастической стенки (приседания, наклоны и повороты туловища) и с предметами (мячами разных размеров, палками, булавами). Больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.

[[paragraph_if6l1k]]
Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методом в течение 20 мин.

[[paragraph_qftps1]]
*Отдаленный послеоперационный период.* Основными задачами ЛФК в отдаленном периоде являются повышение функциональных возможностей различных систем организма и адаптация к трудовой деятельности.

[[paragraph_5av2vh]]
После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения дома или в поликлинике по 2–3 раза в день, дополняя их прогулками. В занятиях ЛГ увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяются дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой. Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон). Через 2 мес можно плавать в бассейне, открытом водоеме при температуре воздуха не ниже 23–24 °C и воды 21–22 °C.

[[paragraph_bv8dig]]
Восстановление нарушенных функций после лобэктомии чаще всего наступает через 3–5 мес, после левосторонней пульмонэктомии — через 4–6 мес, а после правосторонней — через 6–8 мес.

==== 71.5. Санаторно-курортное лечение

[[paragraph_fvje8i]]
Санаторно-курортное лечение онкологических больных направлено на коррекцию развившихся в результате функциональных нарушений различных органов и систем вследствие тяжелого эмоционального стресса в виде астено-невротического, ипохондрического, депрессивного синдромов, последствий обширных операций и длительных курсов лучевого и химиотерапевтического лечения, что приводит к обострению хронических заболеваний.

[[paragraph_oq20qp]]
Медицинский отбор на санаторно-курортное лечение онкологических больных осуществляется в том же порядке, что и всех остальных больных, но с обязательным предъявлением лечащему врачу справки, выданной онкологическим учреждением, на учете которого находится данный пациент. При решении вопроса о возможности санаторно-курортного лечения онкологических больных перед выдачей им справки соответствующее онкологическое учреждение независимо от срока наблюдения за больным проводит его тщательное обследование с привлечением всех необходимых современных диагностических методов — с целью исключения рецидивов и метастазов опухоли. Срок действия справки — 1 мес. После санаторно-курортного лечения пациент подлежит осмотру онколога 1 раз в 3 мес.

[[paragraph_7t7tou]]
Направление на санаторно-курортное лечение допустимо исключительно для онкологических больных, получивших радикальное противоопухолевое лечение, полностью его закончивших и не имеющих признаков рецидива или метастазов опухоли.

[[paragraph_g954ol]]
Сезон для направления онкологических больных на санаторно-курортное лечение должен определяться следующими соображениями: в местные санатории или на курорты той климатической зоны, где проживает больной, и на курорты с питьевыми минеральными водами — в любое время года; на южные курорты для жителей более северных районов — преимущественно в осенне-зимний период (с целью ограничения инсоляции).

[[paragraph_5275ek]]
*Показаниями для направления на санаторно-курортное лечение являются:*

[none]
* [[list_item_mq3h02]]1) последствия проведенного радикального противоопухолевого лечения;
* [[list_item_32mjmd]]2) сопутствующие заболевания и функциональные нарушения: а) органов кровообращения; б) органов пищеварения; в) функциональных заболеваний нервной системы; г) болезней бронхов и легких нетуберкулезного характера; д) хронического пиелита, пиелонефрита, мочекаменной болезни; е) нарушений обмена, болезней эндокринной системы; ж) болезней органов зрения.

[[paragraph_t1hkv6]]
Больные направляются в местные специализированные санатории и на курорты с питьевыми минеральными водами.

[[paragraph_set87b]]
*Не подлежат санаторно-курортному лечению:*

* [[list_item_79asb0]]больные с подозрением на злокачественную опухоль до тех пор, пока это подозрение не будет полностью отвергнуто;
* [[list_item_8sbu4g]]онкологические больные, подлежащие радикальному противоопухолевому лечению, в том числе не закончившие лечение в виде продолжающихся курсов лучевой и химиогормональной терапии (так как у подобных больных в санаторно-курортных условиях может иметь место прогрессирование опухолевого процесса, возможно, не связанное с курортными факторами, но требующее немедленной коррекции противоопухолевого лечения в условиях онкологического учреждения);
* [[list_item_e7qouu]]онкологические больные с подозрением на рецидив или метастазы опухоли до тех пор, пока это подозрение не будет отвергнуто;
* [[list_item_nvtcqk]]онкологические больные с распространенным опухолевым процессом, подлежащие симптоматическому лечению, даже при общем удовлетворительном их состоянии.

[[paragraph_4av8ro]]
*Всем больным, лечившимся по поводу ЗНО, независимо от давности его проведения, противопоказаны:*

* [[list_item_2b84gs]]все виды грязей, торфо-, озокерито-, парафинотерапия;
* [[list_item_guj3fn]]внутреннее и наружное применение радоновой, сероводородной, мышьяковистой, азотной воды;
* [[list_item_k4g69a]]гелиотерапия, УФО;
* [[list_item_rft39e]]теплые и горячие ванны;
* [[list_item_mek620]]высокочастотная электротерапия.

[[paragraph_t3orcr]]
*Относительным противопоказанием можно считать неблагоприятный индивидуальный прогноз течения опухолевого процесса*, который в большой мере обусловлен следующими факторами:

* [[list_item_9csn3s]]значительное местное распространение опухоли и/или массивное поражение лимфатических узлов, наличие метастазов до радикального лечения (стадии IIIБ–IV);
* [[list_item_s3ojtu]]особенности морфологической картины опухоли (низкодифференцированные раки, саркомы и т.п.);
* [[list_item_52b2s2]]состояние после радикального лечения опухолей, склонных к частым рецидивам и бурному метастазированию (меланомы, синовиальные саркомы, остеогенные саркомы и т.п.);
* [[list_item_r2m19k]]состояние после повторного лечения по поводу рецидива опухоли или ее метастазов.

[[paragraph_qe7d7e]]
Во всех этих случаях возможность направления больного на санаторно-курортное лечение определяется индивидуально, после консультации в онкологическом учреждении.

[[paragraph_pif5ad]]
*Противопоказано направление больных на санаторно-курортное лечение* при необходимости активного амбулаторного или стационарного лечения их по поводу тяжелых последствий радикальной терапии:

* [[list_item_t6c8u5]]лучевые язвы и раневые дефекты (в том числе после инъекций химиопрепаратов) кожи и слизистых оболочек;
* [[list_item_qht8s2]]с лучевыми эзофагитами, пульмонитами в острой и подострой фазах течения;
* [[list_item_n6hoo0]]выраженная сердечно-легочная недостаточность после пульмонэктомии и того подобного, лучевой и химиотерапии;
* [[list_item_ajpoil]]лимфатический и лимфовенозный отек конечностей после операций или лучевой терапии выше II степени;
* [[list_item_dhnr2m]]рецидивирующее рожистое воспаление при отеке конечностей;
* [[list_item_5mn6hk]]резко выраженные побочные эффекты химиотерапии.

[[paragraph_663inf]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_5tu23n]]Куликов А.Г., Ярустовская О.В., Кузовлева Е.В. и др. Клинические рекомендации. Применение низкочастотного электростатического поля в клинической практике // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2019. Т. 18. № 3. С. 195–209.
. [[list_item_mqstc5]]Рак легкого. Клинические рекомендации. М., 2020.
. [[list_item_vegj38]]Грушина Т.И., Жаворонкова В.В., Фесюн А.Д. и др. Пособие для врачей по реабилитации больных раком легкого (этапы, методы и методики) // Современная онкология. 2021. Т. 23. № 1. Прил.
. [[list_item_9pkq83]]Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ЕSМО) / Под ред. С.А. Тюляндина, Д.А. Носова; Н.И. Переводчиковой. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. 436 с.
. [[list_item_u5up3c]]Физиотерапия и курортология: в 3 т. / Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2016. Кн. III.
. [[list_item_4hs3c5]]Техника и методика физиотерапевтических процедур: справочник / Под ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ, 2017. 464 с.
. [[list_item_gmhsve]]Ушаков А.А. Практическая физиотерапия. М.: Медицинское информационное агентство. М., 2013. Гл. 21.
. [[list_item_fjm866]]Токсическое действие на кожу и ее придатки // Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний: 4-е изд., расш. и доп. / Под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. М.: Практическая медицина, 2018. 603 с.
. [[list_item_0di314]]Сафина С.З., Мухамедьярова Г.К., Хайруллин И.И. Опыт применения системы глубокой управляемой гипотермии волосистой части головы для профилактики алопеции в процессе химиотерапии //Поволжский онкологический вестник. 2018. № 1 (33). С. 42–44.
. [[list_item_b55b3n]]Полежаева И.С., Старцева Ж.А., Гольдберг В.Е., Попова Н.О. Опыт применения гипотермии волосистой части кожи головы для профилактики алопеции при проведении химиотерапии // Сибирский онкологический журнал. 2017. Т. 16. № 2. С. 66–70. DOI: https://doi.org/10.21294/18144861-2017-16- 2-66-70
. [[list_item_3hpp1f]]Медицинская реабилитация. 2-е изд., испр. и доп. / Под ред. А.В. Епифанова, Е.Е. Ачкасова, В.А. Епифанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 736 с.
. [[list_item_m65877]]Мумин А.Н., Волотовская А.В. Вибротерапия: учебно-методическое пособие. Минск: БелМАПО, 2007. 27 с.
. [[list_item_5c14o3]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 685 с.
. [[list_item_uead96]]Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 31 июля 2020 г. № 788н. «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (в ред. Приказа Минздрава России HYPERLINK «https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=437850#l0»от 07 ноября 2022 № 727н).
. [[list_item_10n61u]]Семиглазова Т.Ю., Беляк Н.П., Владимирова Л.Ю. и др. Практические рекомендации по лечению и профилактике мукозитов // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO. 2021. Т. 11. № 3s2. С. 224–232.
. [[list_item_vl167s]]Седова Е.С., Юсупов В.И., Воробьева Н.Н. Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики и лечения радиационно- индуцированного мукозита полости рта и глотки // Сибирский онкологический журнал. 2018. Т. 17. № 2. C. 11–17.
. [[list_item_6h4ti5]]Пономаренко Г.Н., Ковлен Д.В. Физическая и реабилитационная медицина. Клинические рекомендации, основанные на доказательствах. 3-е изд., перераб., доп. / Под ред. А.Н. Разумова. М.: Наука, 2020. 248 с. ISBN: 978-5-02-040770-1.
. [[list_item_6dsjqp]]Кузин М.И., Кузин Н.М., Кубышкин В.А. Хирургические болезни: учебник. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 1017 с.
. [[list_item_at6686]]Епифанов В.А., Епифанов А.В., Глазкова И.И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа 2010. 352 с.
. [[list_item_sh0u8m]]Лечебная физическая культура: справочник. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.А. Епифанова. М.: Медицина, 2001. 586 с.
. [[list_item_i8bee2]]Амосова Н.А., Арутюнов Г.П., Аухадеев Э.И. и др. Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с. ISBN: 978-5-9704-7147-0. — DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7147-0-TPE-2022-1-896
. [[list_item_e1mtu7]]Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: руководство для врачей / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. М.: Медицина, 1995. 399 с.
. [[list_item_8g0moj]]Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 240 с.

== Раздел XI. Физическая и реабилитационная медицина в оперативной гинекологии и урологии

[[paragraph_vv780n]]
Гинекологические операции занимают 30% всех вмешательств в операционном блоке. Несмотря на современные технические возможности, тенденцию к выполнению органосберегающих и минимально инвазивных операций, открытым вопросом остается адекватное восстановительное лечение у пациенток после проведенных хирургических вмешательств.

[[paragraph_vb5g41]]
Физическая и реабилитационная медицина в оперативной гинекологии и урологии

[[paragraph_odg706]]
Все большее внимание уделяется разработке и внедрению новых немедикаментозных технологий, способствующих активации резервных возможностей организма после различных оперативных вмешательств.

[[paragraph_a4kfa1]]
Еще до оперативного вмешательства, на фоне имеющейся гинекологической патологии, требующей хирургического лечения, довольно часто у больных развивается стрессовое состояние, что в дальнейшем не только усугубляет тяжесть послеоперационного периода, но и способствует развитию различных осложнений.

[[paragraph_2gduqr]]
Также известно, что после операций возникает ряд патологических состояний: изменяется функция оперированного органа, отмечаются определенные сдвиги в состоянии здоровья женщин в ближайшее время и в отсроченные отрезки ее жизни. В ближайшее время после операции медицинская реабилитация оперированных больных реализуется при поэтапном осуществлении следующих мероприятий: мобилизация защитных реакций и усиление компенсаторных механизмов; предупреждение обострения хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний; санация зоны оперативного вмешательства; размягчение спаечных структур и улучшение трофики тканей в области операции; купирование болей в послеоперационном периоде; профилактика осложнений в системе органов дыхания; предупреждение возникновения в послеоперационной ране патологической инфильтрации и нагноения; коррекция нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС). Используется отсроченное восстановительное лечение после операции в следующих менструальных циклах: 3–6 мес применяют медикаментозные препараты (гормоны и антигормоны) и немедикаментозные (санаторно-курортные, эфферентные, физиотерапевтические, фитотерапевтические методы).

[[paragraph_on8auc]]
Все это диктует необходимость проведения адекватного восстановительного лечения для данных пациенток с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных физических факторов.

[[paragraph_onl4b0]]
*Основными доступами в оперативной гинекологии являются:*

* [[list_item_jevlqt]]лапароскопический;
* [[list_item_o16q3s]]лапаротомный;
* [[list_item_jl5req]]влагалищный.

[[paragraph_9oil1r]]
Каждый из способов вмешательства имеет свои показания и свою специфику ведения больных на всех этапах, как на дооперационном, так и послеоперационном.

[[paragraph_p52gru]]
*Лапароскопия* — на сегодняшний день наиболее широко распространенный доступ при гинекологических патологиях, требующих полостного вмешательства.

[[paragraph_j52gep]]
Показаниями для проведения лапароскопии являются кисты яичников, миома матки, скопление жидкости в маточных трубах (сактосальпинкс), эндометриоз, трубно-перитонеальное бесплодие, спаечный процесс, а также другие заболевания органов малого таза.

[[paragraph_leeqpl]]
Лапароскопия является минимально инвазивным вмешательством, поскольку хирургическое пособие выполняется через небольшие проколы на передней брюшной стенке. Как правило, выполняются три прокола: центральный в области пупочной складки и два латеральных в подвздошной области.

[[paragraph_mr4poa]]
Сама по себе *лапароскопия* была создана для облегчения послеоперационного периода и быстрого восстановления пациента. При данном доступе обеспечиваются максимально бережное отношение к тканям, малая травматичность и минимальная агрессия по отношению к органам и всему организму в целом.

[[paragraph_lahj2m]]
*Лапаротомия.* Лапаротомный доступ все меньше используется в связи с большей травматичностью по сравнению с лапароскопией, которая, в свою очередь, практически всегда может обеспечить адекватное хирургическое пособие.

[[paragraph_hkopbv]]
В гинекологической практике используются три типа лапаротомии (*табл. <<table1,1>>*): нижняя срединная (продольная, по белой линии); надлобковый поперечный разрез (по Pfannenstiel); поперечный интерилиакальный разрез (по Charney).

[[table1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Методы хирургических доступов в гинекологии

[cols="a,a,a"]
|=== 

2+^.^h|*Трансабдоминальный (брюшно-стеночный) метод*
.2+^.^h|*Трансвагинальный (влагалищный) метод*
^.^h|*лапаротомия*
^.^h|*лапароскопия*

|* Нижнесрединная.
* Поперечная надлобковая (по Пфанненштилю).
* Поперечная интерилиакальная (по Черни)
|* Традиционная.
* Открытая.
* Безгазовая
|* Передняя кольпотомия.
* Задняя кольпотомия.
* Гистероскопия

|===

[[paragraph_5r2hch]]
Первый тип лапаротомии обеспечивает достаточный доступ к операционному полю при необходимости ревизии органов брюшной полости, а также повторных чревосечениях.

[[paragraph_va1slm]]
Рассечение по Пфанненштилю имеет свои преимущества, в частности, такой разрез не приводит к образованию послеоперационных грыж, обеспечивает хороший косметический эффект, а также более легкое послеоперационное течение вследствие меньшего, чем при продольных разрезах, воздействия на кишечник. Вместе с тем этот тип лапаротомии в ряде случаев не обеспечивает достаточной широты операционного поля, что необходимо учитывать при наличии у больных больших опухолевых или воспалительных образований, тяжелых спаечных процессов, а также предполагаемых действий в глубине малого таза, особенно при выраженном подкожном жировом слое.

[[paragraph_1p3hr5]]
Лапаротомия по Черни обеспечивает достаточно широкий доступ к операционному полю и, кроме того, позволяет в равной мере успешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной полости. Этот разрез дает хороший косметический эффект и облегчает послеоперационное течение вследствие небольшого контакта с кишечником. Не следует использовать этот тип лапаротомии при необходимости повторных чревосечений или наличии у больных чрезвычайно обширных спаечных процессов (https://meduniver.com/Medical/Ginecologia/19.html MedUniver).

[[paragraph_q00fna]]
Показания к проведению хирургических вмешательств представлены в *табл. <<table2,2>>*. 

[[table2]]
[caption="Таблица 2. "]
.Показания к лапароскопии

[cols="a,a", options="header"]
|=== 

^|*Плановая лапароскопия*
^|*Ургентная лапароскопия*
|* Миома матки.
* Аденомиоз.
* Рак эндометрия и цервикального канала.
* Новообразования и опухолевидные образования придатков матки.
* Эндометриоидное поражение придатков матки, брюшины, малого таза, ретроцервикальный эндометриоз.
* Склерокистоз яичников.
* Спаечный процесс органов малого таза.
* Бесплодие (трубно-перитонеальная форма).
* Наличие хронических тазовых болей.
* Пороки развития половых органов.
* Аномалии положения внутренних половых органов.
* Наличие показаний к хирургической стерилизации
|* Подозрение на эктопическую беременность.
* Подозрение на апоплексию яичника.
* Подозрение на перекрут ножки опухоли яичника.
* Подозрение на разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса.
* Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки при неэффективности комплексной консервативной терапии.
* Подозрение на перфорацию матки.
* Подозрение на перфорацию эндометриоидной цистаденомы яичника.
* Наличие «потерянной» внутриматочной спирали

|===

[[paragraph_470mna]]
Физическая и реабилитационная медицина в оперативной гинекологии и урологии

=== Глава 72. Доброкачественные заболевания матки и яичников

[[paragraph_2bmjcr]]
*Доброкачественные новообразования (опухоли) женских половых органов* — патологические образования, их возникновение связывают с нарушением механизмов контроля деления, роста и дифференцировки клеток. По своей структуре доброкачественные опухоли сходны с тканью, из которой происходят. Функция ткани может страдать частично или выпадать полностью. Как правило, доброкачественные новообразования хорошо поддаются хирургическому лечению.

[[paragraph_vv9hm1]]
*Коды МКБ*

[[paragraph_n7p800]]
D25, D25.0, D25.1, D27, N83.4.

==== 72.1. Миома матки

[[paragraph_cnu8mc]]
*_Эпидемиология._* Заболевание не наблюдают у девочек до менархе. С появлением менструаций можно обнаружить миому матки. Определены основные факторы риска развития миомы, это: позднее менархе, обильные менструации, высокая частота медицинских абортов. Кроме того, по данным Я.В. Бохмана и соавт. (1987), еще одним фактором риска развития пролиферативных процессов эндометрия при миоме матки являются гиперпластические процессы эндометрия, которые выявляются в 2,5 раза чаще, чем у пациенток, не имевших гинекологических и других заболеваний. Даже при так называемом «бессимптомном» течении миомы матки гиперпластические процессы эндометрия диагностируются в 15–20% случаев, а при наличии у пациенток маточных кровотечений патология эндометрия выявляется уже у каждой второй пациентки. Другим, не менее значимым фактором риска развития миомы является генетическая предрасположенность, которая прослеживается практически у всех пациенток с данной патологией. Разнообразные симптомы, сопряженные с этим заболеванием, зафиксированы только в 25% случаев. Доброкачественная опухоль из мышечной ткани наблюдается в среднем у 15‒20% женщин старше 30 лет, около 40% у женщин старше 40 лет.

[[paragraph_dmobgd]]
Единого мнения относительно этиологии миомы матки до сих пор нет, однако гормональная дисфункция является ведущей.

[[paragraph_gio92f]]
Развитие миомы матки можно разделить на три основные стадии. Первая — образование активной зоны роста в миометрии, вторая — рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием и третья — рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием на макроскопическом уровне.

[[paragraph_v6ap1r]]
В 95% случаев миома развивается в теле матки и лишь в 5% — в шейке матки. По месту локализации различают субсерозную, интрамуральную и субмукозную, а также смешанные формы.

[[paragraph_n073jb]]
*_Диагностируют миому_* матки на основе данных анамнеза, жалоб на боли внизу живота и обильные длительные менструации, а также исходя из результатов бимануального исследования. «Золотым стандартом» является проведение трансвагинального УЗИ (*рис. <<pic72-1,72-1>>*), при необходимости проводят следующие исследования: гистероскопию (при субмукозных формах миомы), МРТ малого таза.

[[pic72-1]]
[caption="Рис. 72-1. "]
.Ультразвуковое исследование матки

image::image490.jpeg[]

[[paragraph_rrvdsk]]
Клиническая картина _крайне_ разнообразна, но в то же время неспецифична. К основным симптомам миомы матки можно отнести обильные, длительные менструации, часто приводящие к анемизации женщины, тянущие боли, тяжесть внизу живота, нарушение функции соседних органов. Пример гигантской миомы матки представлен на *рис. <<pic72-2,72-2>>*.

[[pic72-2]]
[caption="Рис. 72-2. "]
.Гигантская миома матки

image::image491.jpeg[]

[[paragraph_1ilm04]]
*Варианты хирургического лечения*

[[paragraph_u4ibqi]]
К малоинвазивным вмешательствам относят: гистерорезектоскопию, миомиэктомию, лапароскопию. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации узлов, возраста женщины, возможности консервативного лечения, репродуктивных планов.

[[paragraph_7r946i]]
Лапаротомный доступ может проводиться двумя способами: поперечное надлобковое чревосечение и срединная лапаротомия. В настоящее время лапаротомию используют в ситуациях, когда размеры опухолей матки превышают 20 см, при наличии злокачественного образования, требующего обширного доступа, иногда в случае необходимости выполнения экстренного оперативного вмешательства.

==== 72.2. Киста яичника

[[paragraph_hspt33]]
Киста яичника — опухолевидное жидкостное образование, заполненное различным содержимым: кровь, серозная жидкость и так далее, развивающееся непосредственно в ткани яичника, имеющее доброкачественный характер. Кисты яичника бывают функциональными и патологическими.

[[paragraph_gided5]]
*Фолликулярная киста* появляется при персистенции фолликула, заполнена серозной жидкостью и требует наблюдения (*рис. <<pic72-3,72-3>>, <<pic72-4,72-4>>*).

[[pic72-3]]
[caption="Рис. 72-3. "]
.Ультразвуковое исследование пациентки с фолликулярной кистой яичника

image::image492.jpeg[]

[[pic72-4]]
[caption="Рис. 72-4. "]
.Фолликулярная киста

image::image493.jpeg[]

[[paragraph_cfamhk]]
*Геморрагическая киста* формируется при кровоизлияниях в фолликулярную кисту или кисту желтого тела.

[[paragraph_e0pi86]]
*Эндометриоидная киста* формируется при манифестации наружного генитального эндометриоза в яичниках (*рис. <<pic72-5,72-5>>*).

[[pic72-5]]
[caption="Рис. 72-5. "]
.Эндометриоидная киста яичника

image::image494.jpeg[]

[[paragraph_aon3af]]
*Дермоидная киста* является врожденной и может содержать в себе различные фрагменты тканей организма.

[[paragraph_72gcdp]]
Кисты не имеют характерной симптоматики. Основные симптомы характеризуются болью, нарушением менструального цикла. Локализация боли чаще внизу живота.

[[paragraph_4dq9us]]
*_Диагностика_* основана на данных анамнеза и бимануального исследования. При бимануальном исследовании в малом тазу определяются образования различной величины и форм. Основным диагностическим методом является УЗИ малого таза.

[[paragraph_5s63h7]]
*_Лечение_* кист яичников можно разделить на консервативное и хирургическое. В качестве доступа предпочтительным является лапароскопия, позволяющая сократить послеоперационный период и выполнить операции с максимальным сохранением овариального резерва.

==== 72.3. Реабилитация 

[[paragraph_fjhgkp]]
См. раздел 73.6.

=== Глава 73. Влагалищная хирургия

[[paragraph_tlppou]]
В данной главе представлены основные виды патологий, требующих оперативных вмешательств влагалищным доступом, а именно пролапс тазовых органов (ПТО) и недержание мочи. Стоит отметить, что в настоящее время при данных заболеваниях влагалищный доступ является наиболее предпочтительным и целесообразным. Это определяется многими факторами, в частности, более коротким временем вмешательства, возможностью проведения нейроаксиальной анестезии и меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома.

[[paragraph_5019i8]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_6425sn]]
N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи. 

[[paragraph_b46fif]]
N81.0 Уретроцеле у женщин.

[[paragraph_mt2v2j]]
N81.1 Цистоцеле.

[[paragraph_ipfvl6]]
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

[[paragraph_cg9tl5]]
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

[[paragraph_qdu96g]]
N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное.

[[paragraph_g9l5i6]]
N81.5 Энтероцеле влагалища.

[[paragraph_86o1t2]]
N81.6. Ректоцеле.

[[paragraph_bc7i66]]
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов.

[[paragraph_0qsdfc]]
N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное.

==== 73.1. Классификация

[[paragraph_ro6cmm]]
Согласно современным представлениям, пролапс гениталий может быть представлен:

* [[list_item_vq4eka]]уретроцеле;
* [[list_item_u541j2]]цистоцеле;
* [[list_item_b8p9rq]]ректоцеле;
* [[list_item_47828n]]неполное выпадение матки;
* [[list_item_497lvv]]полное выпадение матки.

[[paragraph_4qds4q]]
Также опущение тазовых органов классифицируют по степени выраженности пролапса, а именно по международной системе POP-Q (pelvic organ prolapse):

[[paragraph_llgprf]]
I степень — наиболее пролабирующая часть опускается не больше чем до половины длины влагалища;

[[paragraph_eb5a57]]
II степень — наиболее пролабирующая часть опускается до входа во влагалище;

[[paragraph_t65hoh]]
III степень — наиболее пролабирующая часть опускается за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него;

[[paragraph_853ko2]]
IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

[[paragraph_5k0kbm]]
Что касается недержания мочи, то на сегодняшний день выделяют множество различных вариантов данного заболевания, но с хирургической точки зрения интерес представляет лишь недержание мочи при напряжении (стрессовая инконтиненция), непосредственно данный тип недержания и способы его коррекции и будут рассмотрены в данной главе.

[[paragraph_3eobna]]
Пролапс гениталий и недержание мочи являются следствием нарушения анатомии и/или биомеханики в работе связочно-мышечного комплекса тазового дна и объединены понятием *дисфункции тазового дна* — такой подход является целесообразным с точки зрения понимания этиопатогенеза данных заболеваний и подходов к проведению профилактики и лечения данных состояний.

[[paragraph_1tlp13]]
*Дисфункция тазового дна* является мультифакториальным заболеванием, основными симптомами которого являются развитие пролапса гениталий и недержания мочи.

[[paragraph_aq0hl3]]
До последнего времени проблемы опущения тазовых органов и недержания мочи связывали с несостоятельностью мышц тазового дна, однако с конца 90- х годов XX в. появились первые предпосылки к совершенно иному пониманию тазовой дисфункции и, соответственно, изменились подходы к диагностике, профилактике и лечению данных состояний.

[[paragraph_telic3]]
В настоящее время правильное понимание этиологии и патогенеза тазовой дисфункции представлено интегральной теорией, которая объясняет развитие таких заболеваний, как пролапс тазовых органов и недержание мочи при напряжении (стрессовая инконтиненция) как проявление дисплазии соединительной ткани и нарушения обмена коллагена в тканях.

==== 73.2. Эпидемиология

[[paragraph_kj0n77]]
Современные литературные данные о частоте встречаемости дисфункции тазового дна довольно неоднозначны, но все они подтверждают тот факт, что данная патология является крайне распространенной. Многие авторы называют пролапс гениталий и недержание мочи тихой или скрытой эпидемией, поскольку огромное количество женщин страдают той или иной степенью опущения тазовых органов и/или недержанием мочи, однако учитывая, что проблема является довольно деликатной, они испытывают стеснение рассказать о своих жалобах даже врачу.

[[paragraph_0lnb11]]
Различные симптомы дисфункции тазового дна отмечены в 20–22% случаев у женщин в возрасте от 21 до 30 лет, примерно в 50% — у женщин в возрасте от 31 до 40 лет и более чем в 75% — у женщин в возрасте от 41 года и старше.

[[paragraph_kdu29d]]
Значительное количество проведенных клинических исследований доказывают тот факт, что самопроизвольные роды имеют непосредственную связь с развитием пролапса гениталий. Это логически объясняется тем, что естественные роды приводят к травматизации мышечно-связочных комплексов, что является провоцирующим фактором развития пролапса гениталий.

[[paragraph_9s3bhf]]
Одним из главных факторов, оказывающих непосредственное влияние на симптомы опущения органов малого таза, являются состояния, сопряженные с повышением внутрибрюшного давления: кашель, частые запоры, метаболический синдром, а также профессии, предполагающие тяжелый физический труд.

[[paragraph_em07ne]]
Период менопаузы, а также наличие сопутствующих системных заболеваний, включая сахарный диабет, значительно увеличивают вероятность развития пролапса гениталий и недержания мочи.

[[paragraph_orgpos]]
У женщин с дисплазией соединительной ткани в анамнезе у ее родных повышена вероятность развития дисфункции тазового дна более чем в 2 раза относительно общей популяции.

[[paragraph_k795jo]]
Пролапс гениталий — заболевание, которое характеризуется опущением/выпадением органов малого таза (мочевого пузыря, матки, прямой кишки) относительно их нормального анатомического положения.

[[paragraph_t2ncni]]
По локализации пролапс гениталий может быть передним (цистоцеле), задним (ректоцеле) и апикальным (неполное/полное выпадение матки) (*рис. <<pic73-1,73-1>>*).

[[pic73-1]]
[caption="Рис. 73-1. "]
.Схематическое изображение вариабельности пролапса тазовых органов (ПТО)

image::image495.jpeg[]

[[paragraph_4vq8jr]]
Начальные степени опущения тазовых органов редко проявляют себя какой-либо симптоматикой, исключение составляют молодые, сексуально активные женщины, которые часто начинают отмечать ухудшение качества половой жизни в виде снижения чувствительности и ощущения «широкого влагалища». Все вышеописанное, несомненно, подтверждает тот факт, что пациенты не всегда могут открыто говорить о своих жалобах — это подчеркивает особенную важность тщательного сбора анамнеза, уточнения характера возможных жалоб пациентки во время общего гинекологического обследования.

[[paragraph_mvaf4s]]
Недержание мочи — патология, главным выражением которой является непроизвольное выделение мочи, при этом количество отделяемой мочи может быть капельным, а может приводить к практически полному опорожнению мочевого пузыря.

[[paragraph_r736qd]]
Недержание мочи — самая актуальная проблема современной урогинекологии в связи с тем, что данная, на первый взгляд, совершенно «неопасная» патология может приводить к практически полной социальной дезадаптации пациентов.

[[paragraph_4svfpe]]
По этиопатогенезу и клинической картине наибольший интерес представляют стрессовая инконтиненция и гиперактивная форма недержания мочи, которая включает понятия ноктурии и ургентного мочевого пузыря.

[[paragraph_jf206g]]
Основной причиной развития недержания мочи (стрессовой инконтиненции) на сегодняшний день принято считать несостоятельность в работе замыкательного аппарата уретры (в первую очередь лобково-уретральной связки) (*рис. <<pic73-2,73-2>>*).

[[pic73-2]]
[caption="Рис. 73-2. "]
.Замыкательный аппарат уретры. PUL — лобково-уретральная связка; PCM — лобково-копчиковая мышца; PS — лобковый симфиз; LP — мышца поднимающая задний проход

image::image496.jpeg[]

[[paragraph_t0r75j]]
По мере увеличения продолжительности жизни и старения населения в целом дисфункция тазового дна становится все более актуальной проблемой для отдельных пациентов и системы здравоохранения в целом.

==== 73.3. Диагностика

[[paragraph_90mcok]]
При выполнении начальной диагностики ПТО и непроизвольного подтекания мочи в настоящее время придерживаются принципов диагностики по алгоритму «четырех шагов» (4 steps):

[[paragraph_ms2of6]]
1-й шаг — «смотри»: визуальная оценка состояния промежности, оценка выраженности зияния половой щели и видимого опущения тазовых органов в покое;

[[paragraph_5q2419]]
2-й шаг — «тестируй»: применение различных функциональных проб (Вальсальвы, кашлевая, Хиршхорна);

[[paragraph_dl4q36]]
3-й шаг — «пальпируй»: проводится оценка состояния тургора и тонуса стенок влаглища, а также сила сокращения мышц, формирующих вход во влагалище (оценка силы сжатия по шкале Оксфорда);

[[paragraph_1v1jaj]]
4-й шаг — «спроси»: тщательный сбор анамнеза, уточнение характера жалоб, предоставление валидных опросников.

[[paragraph_8kl575]]
С целью оценки выраженности симптомов ПТО используется опросник PFDI-20, который объединяет в себе оценку всех видов проявлений генитального пролапса: POPDI-6 — анатомо-функциональные расстройства, CRAD-8 — колоректально-анальные симптомы, UDI-6 — симптомы недержания мочи.

==== 73.4. Опросник PFDI-20

[[paragraph_44ec43]]
Инструкция. Пожалуйста, дайте наиболее подходящий, по Вашему мнению, ответ. Отвечая на вопросы, опишите Ваши симптомы в течение последних 3 мес. На каждый вопрос предлагается ответить следующим образом: нет (0 баллов): если да, то как сильно это Вас беспокоит: не беспокоит (1 балл), незначительно (2 балла), умеренно (3 балла), довольно сильно (4 балла). Таким образом, за каждый вопрос начисляется от 0 до 4 баллов.

[[paragraph_ttbg17]]
_Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6)._ Нет — 0, да — от 1 до 4.

[arabic]
. [[list_item_4sn6m5]]Вы обычно испытываете чувство давления в нижних отделах живота? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_s8oc5c]]Вы обычно испытываете тяжесть в области таза? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_77h4sj]]У Вас выпадает что-то из влагалища, что Вы можете почувствовать или увидеть? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_4kp4sp]]Необходимо ли Вам вправить влагалище или часть прямой кишки для полного опорожнения кишечника? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_6c84jt]]Вы обычно испытываете чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_og8i45]]Вам когда-нибудь требовалось вправлять влагалище для начала мочеиспускания или полного опорожнения мочевого пузыря? 0 1 2 3 4.

[[paragraph_m0cq88]]
_Colorectal-Anal Distress Inventory 9 (CRAD-8_). Нет — 0, да — от 1 до 4.

[arabic, start=7]
. [[list_item_0784b8]]Вы чувствуете необходимость сильного натуживания для опорожнения кишечника? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_72vilb]]У Вас бывает чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_60o78d]]У Вас бывают эпизоды недержания кала при хорошо оформленном стуле? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_fj24k3]]У Вас бывают эпизоды недержания кала при жидком стуле? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_5ic1sr]]У Вас бывают эпизоды недержания газов? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_25j37o]]Испытываете ли Вы боль при дефекации? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_skkvd5]]Испытываете ли Вы нестерпимо сильные позывы к дефекации? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_j1rh6i]]Выпадала ли когда-нибудь у Вас часть прямой кишки через анальное отверстие? 0 1 2 3 4.

[[paragraph_tpjqh0]]
_Urinary Distress Inventory 6 (UDI — 6)._ Нет — 0. Да — от 1 до 4.

[arabic, start=15]
. [[list_item_103bo9]]Бывают ли у Вас учащенное мочеиспускание? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_bc4986]]Бывает ли у Вас недержание мочи вследствие сильного позыва к мочеиспусканию? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_svnhu3]]Бывает ли у Вас недержание мочи при кашле, чиханье, или смехе? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_s321aa]]Теряете ли Вы мочу в незначительных количествах (по каплям)? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_a6ha54]]Испытываете ли Вы затруднение опорожнения мочевого пузыря? 0 1 2 3 4.
. [[list_item_ufvarj]]Испытываете ли Вы боль или дискомфорт в нижних отделах живота или области половых органов? 0 1 2 3 4.

[[paragraph_6ge8nt]]
Подсчет: вычисляется среднее арифметическое в каждой группе вопросов (разброс от 0 до 4), значение умножается на 25, при этом разброс показателей составляет 0–100 баллов. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника.

[[paragraph_tbo11m]]
Для подсчета вопросника PFDI-20 необходимо сложить 3 шкалы вместе (разброс показателей составляет 0–300 баллов).

[[paragraph_4ut243]]
Сексуальные нарушения оценивают по опроснику FSFI (*табл. <<table73-1,73-1>>*).

[[table73-1]]
[caption="Таблица 73-1. "]
.Опросник FSFI

[cols=",,,,", options="header"]
|=== 

5+|*Индекс женской сексуальности (Fernale sexual function index, FSFI) (сокращенный)*

^|*№*
^|*Оцени симптомы за последние недели 4*
^|*Варианты оценок*
^|*Баллы*
.7+|Оцени тяжесть симптомов

|1
|Оцените уровень полового влечения или интереса (либидо)
.3+|[5] Очень высокий [4] Высокий [3] Умеренный [2] Низкий [1] Очень низкий или его не было
||2
|Оцените уровень полового возбуждения в течение полового контакта
||3
|Оцените степень дискомфорта или боли в процессе и/или после полового акта
||4
|Как часто появлялось увлажнение половых органов (влагалища) в процессе полового акта?
.2+|[5] Почти всегда или всегда [4] Больше, чем в половине случаев [3] Приблизительно в половине случаев [2]Меньше, чем в половине случаев [1] Почти никогда или никогда
||5
|Как часто Вы достигали оргазма при половом возбуждении?
|
||*Сумма баллов*
||

|===

[[paragraph_e8kpgj]]
*Индекс оргастичности.*

[[paragraph_mb58cv]]
Расчет: количество оргазмов / количество половых актов × 100%.

[[paragraph_ed8pj2]]
Пример: 3/10 × 100% = 30%.

[[paragraph_r1li3h]]
Также используются опросники по недержанию мочи UDI-6, IIQ7, ICIQ-SF, международный индекс оценки удержания мочи, анкета SF-36 и пр.

[[paragraph_d80498]]
Из инструментальных методов диагностики особенный интерес представляет лишь ультразвуковая диагностика тазового дна — трансперинеальное УЗИ (*рис. <<pic73-3,73-3>>*), в связи со значительными диагностическими возможностями в оценке целостности тазовых структур и относительно невысокими экономическими затратами.

[[pic73-3]]
[caption="Рис. 73-3. "]
.Трансперинеальное ультразвуковое исследование

image::image497.jpeg[]

[[paragraph_1a32vf]]
Особую точность при исследовании мышечно-связочных структур дает использование трехмерной реконструкции. При ее помощи возможно оценить мышцы-леваторы и щель между мышцами — треугольное отверстие, ограниченное лобковым симфизом спереди и лобково-прямокишечной мышцей сбоку и сзади. Эта щель является потенциальными грыжевыми воротами в тазовой диафрагме.

[[paragraph_rlf1bk]]
Динамическая МРТ используется в целях оценки степени опущения и топографии структур малого таза в покое и при натуживании. 

[[paragraph_fva1s4]]
Для оценки состояния нервно-мышечной системы в области тазового дна может использоваться электромиография.

==== 73.5. Лечение

[[paragraph_jth6ir]]
С целью лечения опущения тазовых органов и недержания мочи, в зависимости от степени выраженности симптомов, могут быть использованы как консервативные, так и хирургические методы.

[[paragraph_3nkc84]]
*Консервативное лечение*

[[paragraph_vg4u82]]
Данная терапия актуальна лишь при начальной степени опущения стенок влагалища и/или недержания мочи.

[[paragraph_ht8uvg]]
Основными принципами безоперационных методик являются: изменение образа жизни (исключение ситуаций, сопряженных со значительным повышением внутрибрюшного давления); выполнение тренировок, направленных на укрепление мышц тазового дна, как самостоятельных (упражнения Кегеля), так и с использованием специального оборудования (электромиостимуляторы, магнитные стимуляторы).

[[paragraph_cs2kun]]
В последние годы популярность набирают различные физические факторы, направленные на укрепление соединительнотканных структур влагалища и промежности (фракционный фототермолиз, радиочастотное и ультразвуковое воздействие).

[[paragraph_opsui6]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_lj26vs]]
В предоперационном периоде проводится тщательное обследование пациентов, готовящихся к хирургическому вмешательству.

[[paragraph_42g8bd]]
Предоперационное обследование включает в себя стандартный госпитальный комплекс: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, серологические анализы на инфекционные заболевания, группу крови и резус-фактор, общий анализ мочи, ЭКГ; также необходимо исследование гинекологических мазков на флору, цитологическое исследование шейки матки и УЗИ органов малого таза. В случае наличия у пациентки сопутствующей экстрагенитальной патологии данный перечень может быть расширен. Как правило, госпитализация проводится за сутки накануне вмешательства.

[[paragraph_d1j184]]
Хирургическое пособие делает возможным восстановление опорных структур тазового дна за счет формирования неолигаментов (при применении синтетических протезов) и устранить за счет этого функциональные расстройства со стороны мочевого пузыря и прямой кишки (восстановление анатомии ведет к восстановлению функции — основной постулат интегральной теории) (*рис. <<pic73-4,73-4>>*).

[[pic73-4]]
[caption="Рис. 73-4. "]
.Трансобтураторный слинг на области средней уретры

image::image498.jpeg[]

[[paragraph_572g6n]]
Что касается стандартов, подходов и имеющихся на сегодняшний день способов лечения ПТО и недержания мочи — они несколько различаются.

[[paragraph_jpf6a5]]
Суть в том, что недержание мочи имеет утвержденный во всем мире «золотой стандарт» лечения, а именно установку синтетической ленты на область средней уретры с целью имитации лобково-уретральной связки (формирование неолигамента).

[[paragraph_7fh16q]]
Что же касается опущения тазовых органов, то здесь все более неоднозначно.

[[paragraph_e5j6bt]]
Дело в том, что ни одна операция не может «насытить» ткани коллагеном — то есть нет этиопатогенетического способа коррекции, и все проводимые операции лишь устраняют проявления тазовой дисфункции, и это никак «не страхует» пациентов от возникновения рецидивов заболевания.

[[paragraph_3r74r2]]
Вышеописанное объясняет то, почему на сегодняшний день при пролапсе тазовых органов существует более 500(!) вариантов коррекции при пролапсе гениталий.

[[paragraph_7mef2o]]
Среди оперативных вмешательств по поводу опущения тазовых органов выделяют методы по способу доступа: абдоминальный и влагалищный, а также по способу проведения вмешательства: коррекция с использованием собственных тканей и коррекция с применением различных синтетических материалов (титановый шелк, полипропиленовые имплантаты).

[[paragraph_47777h]]
Также существуют следующие группы оперативных вмешательств.

[arabic]
. [[list_item_4f3d9q]]Вмешательства с целью укрепления мышц тазового дна (перинеопластика).
. [[list_item_78r2ma]]Вмешательства с целью укрепления подвешивающего аппарата матки: чаще всего речь идет о фиксации круглых связок к апоневрозу или брюшине посредством нерассасывающихся лигатур — данные методы имеют низкую эффективность и высокую частоту развития послеоперационного болевого синдрома.
. [[list_item_jhtq7a]]Вмешательства с целью укрепления крестцово-маточного и крестцово-остистого комплекса (сакроспинальная гистеропексия) — на сегодняшний день одни из наиболее эффективных и часто применяемых способов коррекции.
. [[list_item_n7itk5]]Операции с применением синтетических материалов (искусственных или биоматериалов, применяемых для замены или восстановления тканей).
. [[list_item_585ovg]]Радикальные способы хирургического лечения (экстирпация и надвлагалищная ампутация матки). В настоящее время доказана их невысокая перспективность относительно развития рецидивов заболевания.

==== 73.6. Медицинская реабилитация в предоперационный и послеоперационный периоды при лапароскопических и полостных вмешательствах в гинекологии

[[paragraph_44slod]]
*Предоперационный период.* При плановых гинекологических операциях (малых и больших) проводится полное клиническое обследование пациентки в амбулаторно-поликлинических условиях. При необходимости выполняются диагностические манипуляции в условиях стационара в ходе предоперационной подготовки для определения объема оперативного вмешательства (*рис. <<pic73-5,73-5>>*).

[[pic73-5]]
[caption="Рис. 73-5. "]
.Предоперационная подготовка

image::image499.jpeg[]

[[paragraph_54j666]]
*Перед плановой операцией обязательно выполняют следующие исследования:*

* [[list_item_hp6ep3]]общий анализ крови и мочи;
* [[list_item_4638kb]]бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей;
* [[list_item_g0ib5e]]цитологическое исследование мазков с шейки матки и ее канала;
* [[list_item_g3l2jb]]определение группы крови и резус-фактора;
* [[list_item_3j3qv6]]биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, остаточный азот, глюкоза, электролиты);
* [[list_item_car8bb]]анализ крови на ВИЧ, австралийский антиген;
* [[list_item_3jc3q5]]анализ крови на сахар, общий анализ мочи, кровь на сифилис (RW), гепатиты (В, С);
* [[list_item_bfi5t1]]коагулограмма;
* [[list_item_int9k2]]измерение АД, проведение электрокардио- и рентгенографии грудной клетки.

[[paragraph_g6efgh]]
Дополнительные исследования — УЗИ органов малого таза и брюшной полости, гистероскопия, кольпоскопия, гистеросальпингография, биопсия эндометрия, гормональные исследования, КТ и т.д.

[[paragraph_hngucr]]
При подготовке к влагалищным операциям пациентам с воспалительными изменениями во влагалище выполняется противовоспалительная местная терапия.

[[paragraph_q15889]]
Обязательны консультации терапевта, анестезиолога-реаниматолога и по необходимости других специалистов для оценки степени риска предстоящей операции, выбора метода обезболивания и определения объема подготовительных мероприятий, объема оперативного вмешательства.

[[paragraph_edj4dk]]
За 3–5 дней до операции женщина должна придерживаться специального рациона питания, который исключает продукты, вызывающие чрезмерное скопление газов. Количество мясных блюд, специй и соусов должно быть строго ограничено. Газированные напитки и алкоголь запрещены. Вечером можно употреблять продукты только в жидком виде либо в консистенции пюре.

[[paragraph_0e9faf]]
Подготовка к реабилитации после хирургического лечения должна начинаться еще до операции. Пререабилитация направлена на стабилизацию психологического и оптимизацию физического состояния перед предстоящим вмешательством.

[[paragraph_83nlah]]
Мультимодальный подход включает следующие принципы:

[none]
* [[list_item_f95srq]]1) аэробные упражнения и упражнения с отягощениями для улучшения физических функций, состава тела и кардиореспираторной выносливости;
* [[list_item_qv5t9r]]2) целенаправленные функциональные упражнения для минимизации/предотвращения нарушений;
* [[list_item_21met9]]3) коррекция диеты для поддержки анаболизма, вызванного физическими упражнениями, а также для смягчения последствий болезни и/или недоедания, связанного с лечением;
* [[list_item_d3go3t]]4) психологическая коррекция для снижения стресса, поддержки изменения поведения и улучшения общего самочувствия.

[[paragraph_5cn18i]]
В рамках пререабилитации рекомендовано прекращение за 4 нед до операции курения и употребления алкоголя, коррекция пищевого поведения.

[[paragraph_f36krn]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_6q0v06]]
_Основные задачи_:

* [[list_item_mrctqj]]общеукрепляющее, общетонизирующее воздействие на основные системы организма;
* [[list_item_2apeac]]улучшение периферического кровообращения, в основном в сосудах нижних конечностей (профилактика тромбофлебита);
* [[list_item_s56q7i]]обучение упражнениям раннего послеоперационного периода и самообслуживанию, опорожнению мочевого пузыря и кишечника в положении лежа (при соблюдении постельного режима);
* [[list_item_27a999]]обучение безболезненному откашливанию, расслаблению мышц (локального и общего характера);
* [[list_item_htba6i]]нормализация психоэмоционального состояния.

[[paragraph_1a3met]]
_Противопоказания к назначению физических упражнений:_

* [[list_item_5fgj5v]]тяжелое состояние больной;
* [[list_item_gio9mr]]острый гнойный воспалительный процесс;
* [[list_item_vqhia0]]повышенная температура тела, выраженные явления интоксикации;
* [[list_item_14n7rj]]выраженный болевой синдром;
* [[list_item_v1l28f]]кровотечение или угроза кровотечения;
* [[list_item_lop44q]]подвижная киста на ножке;
* [[list_item_eurut2]]внематочная беременность;
* [[list_item_tdc758]]ЗНО;
* [[list_item_74dqq9]]тромбофлебит.

[[paragraph_atgouh]]
В занятиях ЛГ широко используют общеукрепляющие и специальные физические упражнения для мелких и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (динамического характера). ИП пациента зависит от характера заболевания: при опущении и выпадении половых органов - в положении пациента лежа на спине и стоя на четвереньках; при опухолевых процессах — в положении лежа на спине. Противопоказаны ИП и упражнения, повышающие внутрибрюшное давление (например, изометрические напряжения мышц брюшного пресса, поднятие прямых ног и др.). Исключаются резкие движения и быстрая смена положения пациента.

[[paragraph_8ul1cc]]
Особое внимание следует уделять упражнениям, которые больные будут выполнять в первые часы после операции:

* [[list_item_50sc86]]безболезненное откашливание мелкими кашлевыми толчками с фиксацией руками (или с помощью инструктора ЛФК) области послеоперационной раны;
* [[list_item_0f7pfv]]тренировка подъема таза с опорой на локтевые суставы и стопы ног (с целью самообслуживания);
* [[list_item_ohufo3]]тренировка перехода с постели в вертикальное положение. Первые занятия могут проводиться в женской консультации.

[[paragraph_33h9fi]]
Процедура ЛГ выполняется в умеренном темпе, возможно использование гимнастических предметов. Продолжительность — 15–20 мин.

[[paragraph_qeoj5g]]
*Послеоперационный период*

[[paragraph_hjg5jq]]
Операционная травма, как и любая другая, не ограничивается изменениями в оперированной части тела. В ответ на стрессовое воздействие травмы наступают изменения в эндокринной системе, обмене веществ и другое — развивается «послеоперационная болезнь» (постагрессивный синдром). В «послеоперационной болезни» различают три стадии (Лериш Р.): катаболическую, переходную и анаболическую фазы.

[[paragraph_ne8ug2]]
*Физиологические фазы послеоперационного периода*

[[paragraph_os9s3l]]
*Катаболическая фаза (5–7 дней)*

* [[list_item_168k98]]Усиление катаболизма: быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов.
* [[list_item_4o5jfu]]Активация симпатоадреналовой системы, увеличение поступления в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона.
* [[list_item_gmod93]]Изменение сосудистого тонуса вследствие нейрогуморальных процессов, что вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях.
* [[list_item_h6slnt]]Развитие тканевого ацидоза, преобладание анаэробного гликолиза вследствие гипоксии.
* [[list_item_n1qbnu]]Повышенный распад белка в мышцах, в соединительной ткани, ферментных белков. Потеря белка при объемных операциях составляет до 30–40 г/сут.

[[paragraph_ilco6t]]
Катаболическая фаза системной постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается до 5–7 дней (ранний послеоперационный период) в зависимости от характера патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта стадия затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями.

[[paragraph_qbgdml]]
*Переходная (обратного развития) фаза (3–5 дней)*

* [[list_item_b2g7ka]]Снижение активности симпатоадреналовой системы.
* [[list_item_nv44cp]]Нормализация белкового обмена, что проявляется положительным азотистым балансом.
* [[list_item_vfafrd]]Усиление синтеза белка.
* [[list_item_kaqn9h]]Нарастание синтеза гликогена и жиров.

[[paragraph_en375p]]
*Анаболическая фаза (3–4 нед)*

* [[list_item_stje7f]]Активное восстановление функций, нарушенных в катаболической фазе.
* [[list_item_bvqpmh]]Активация парасимпатической нервной системы.
* [[list_item_0kumii]]Повышение активности соматотропного гормона и андрогенов.
* [[list_item_ts2rkd]]Резкое усиление синтеза белков и жиров, восстановление запасов гликогена.
* [[list_item_qeosqp]]Активация репаративных процессов, рост и развитие соединительной ткани.

[[paragraph_t5mg64]]
*Послеоперационный период (ранний). Продолжительность — 3–5 дней*

[[paragraph_3fgk2b]]
До полного выздоровления больной необходима специальная восстановительная терапия, которая должна быть направлена на профилактику послеоперационных осложнений, предупреждение рецидивов болезни и устранение функциональных расстройств, вызванных основным патологическим процессом.

[[paragraph_8mfak4]]
В послеоперационную палату больную переводят только после восстановления у нее адекватного дыхания, сознания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, нормализации гемодинамики. В случае необходимости поддержания ИВЛ, а также в случаях тяжелого состояния больную переводят в ОРИТ. 

[[paragraph_r5s0uo]]
При послеоперационном ведении больных следует учитывать возраст, соматические заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции. Критическими являются первые 48–72 ч после операции.

[[paragraph_qtrbui]]
Больную переводят на функциональную кровать. В течение первых 6 ч после операции ежечасно измеряют АД, пульс и дыхание, состояние повязки, влагалищных выделений, наблюдают за симптомами по внутреннему и внешнему кровотечению, за опорожнением мочевого пузыря. При отсутствии самостоятельного опорожнения мочевого пузыря в течение первых 8–10 ч пытаются устранить задержку мочи медикаментозными и рефлекторными средствами (теплое судно, пуск струи воды) или выполняют катетеризацию.

[[paragraph_qsad70]]
При абдоминальных операциях сразу после операции на участок послеоперационной раны на 3–4 ч кладут груз для гемостаза и щажения передней брюшной стенки при рвоте или кашле. Для дополнительного гемостаза, уменьшения послеоперационного отека раны, аналгезии целесообразно применять дозированную локальную гипотермию (холод на область послеоперационной раны по 30 мин через 1,5–2 ч в течение первых двух дней). 

[[paragraph_1emj1s]]
Ведение раннего послеоперационного периода предусматривает адекватное обезболивание, поддержание нормального дыхания, инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям, профилактику кровотечения и тромбоэмболии, устранение послеоперационных осложнений. Болевой синдром после операции негативно влияет на течение послеоперационного периода. Для обезболивания назначают анальгетики, при необходимости каждые 4–6 ч после операции. Адекватное обезболивание позволяет больной глубоко дышать, осуществлять адекватную вентиляцию легких.

[[paragraph_fucjs3]]
К концу первых суток пациентка должна поворачиваться на бок, выполнять активные движения ногами (сгибать-разгибать ноги), выполнять дыхательные упражнения (статического и динамического характера), которые рекомендуют выполнять через 6–8 ч после операции с целью профилактики пневмонии. Для того чтобы предотвратить тромбоэмболические осложнения, рекомендуют при отсутствии противопоказаний рано вставать с постели (вначале в присутствии врача или инструктора ЛФК).

[[paragraph_50noki]]
*С целью профилактики легочных осложнений* (послеоперационная пневмония) показаны при необходимости кислородная терапия, дренажное положение, стимуляция кашля.

[[paragraph_m3fj9t]]
В течение всего послеоперационного периода необходимо наблюдать за общим состоянием больной (температура тела, АД, частота пульса, дыхания), послеоперационной раной, выделениями из дренажей и катетеров, своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно проводят пальпацию живота для определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишок. Осуществляют лабораторный контроль за состоянием основных жизненных функций организма.

[[paragraph_e4v2mh]]
В первые часы после операции больной смачивают губы влажной салфеткой, на вторые сутки питье жидкости не ограничивают (1,5–2 л). Рекомендуют кипяченую воду или чай без сахара с лимоном, настой шиповника без сахара, щелочные минеральные воды без газа.

[[paragraph_lmnca8]]
Характер и объем инфузионной терапии должны быть обусловлены основным заболеванием, особенностями оперативного вмешательства и возрастом больной. Суточный диурез при этом должен составлять 1200–1400 мл. Количество вводимой жидкости уменьшают вдвое, если у больной до операции наблюдались признаки сердечной недостаточности. Антибиотикотерапию назначают при наличии воспалительных процессов в полости малого таза, после травматических операций, в случае повторных операций, высокого риска.

[[paragraph_7di0tn]]
На 7–8-й день снимают швы и проводят гинекологическое обследование. У пациентов с ожирением швы постепенно снимают через один, окончательно — на 9–10-е сутки.

[[paragraph_ere5u5]]
После влагалищных операций больным необходимо соблюдать следующие условия: более длительный постельный режим, прием анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), регулярное выполнение дыхательных упражнений (статического и динамического характера), регуляцию функций кишечника и мочевого пузыря.

[[paragraph_tti7l8]]
*Лечебная физическая культура*

[[paragraph_ubo26k]]
*В раннем послеоперационном периоде* физические упражнения назначают через 2–3 ч после пробуждения. В занятиях используются упражнения, разученные больной в предоперационном периоде. Для профилактики застойных явлений в легких и улучшения откашливания целесообразно применить вибрационный массаж грудной клетки: энергичное растирание межреберных промежутков и поколачивание (продолжительность процедуры — 3–5 мин). Такие же приемы можно использовать для активизации собственно дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц).

[[paragraph_a1fmi5]]
В последующем в процедуру ЛГ включают: динамические дыхательные упражнения, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, дозированным сопротивлением (руки инструктора ЛФК); простые динамические общеукрепляющие упражнения для мелких и средних мышечных групп (многократные ритмичные движения стопами, сгибание ног в коленных суставах и т.п.); несложные упражнения на координацию и упражнения для тренировки вестибулярного аппарата.

[[paragraph_cn6huo]]
Для профилактики тромбообразования рекомендуется бинтование нижних конечностей эластичным бинтом (компрессионный трикотаж), что ускоряет кровоток по системе глубоких вен и препятствует стазу крови в них. Физические упражнения проводят в положении лежа на спине, в медленном темпе, продолжительностью 10–15 мин, с паузами для отдыха и упражнениями на расслабление, индивидуальным методом 1–3 раза в день.

[[paragraph_7mra9n]]
При возникновении осложнения (например, острый тромбофлебит) допустимы физические упражнения только для мышц плечевого пояса в сочетании с дыхательными упражнениями (динамического характера).

[[paragraph_ckklr5]]
При отсутствии противопоказаний больные могут вставать и ходить по палате на следующий день после операции.

[[paragraph_77pf4a]]
Постепенно усложняют методику ЛГ, повышают физическую нагрузку, добавляют специальные упражнения для тазобедренных суставов, крупных мышечных групп, включают упражнения для мышц брюшного пресса, тазового дна, увеличивают сложность упражнений, амплитуду движений, повышают темп занятия, добавляют изометрические упражнения для мышц промежности и брюшной стенки. При этом упражнения проводят индивидуально, ежедневно, по 10–15 мин.

[[paragraph_mpvs88]]
Реабилитационный комплекс должен выполняться при отсутствии болей, а в случае их появления данное движение должно исключать изометрические напряжения для мышц промежности и брюшной стенки.

[[paragraph_54jda6]]
_При строго постельном режиме._ Положение больной — лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей.

[[paragraph_o0uq3a]]
_При постельном режиме._ Положения больной — лежа, полусидя, сидя. Используются упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3–5 мин с приемами поглаживания, растирания и легкой вибрации, поворотами туловища в сторону операционной раны, при удовлетворительном состоянии — присаживание больной на кровати.

[[paragraph_fomhtq]]
ЛГ проводится 3–4 раза в день по 5–7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия.

[[paragraph_ia2e0t]]
*В позднем послеоперационном периоде* симпатоадреналовая активность нормализуется, снижается интенсивность белково-жирового катаболизма. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта, то есть начинается переходная стадия постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3–5 дней и бывает четко выражена в период выздоровления больной.

[[paragraph_g709t2]]
Задачи восстановительного лечения:

* [[list_item_m73537]]улучшение крово- и лимфообращения в зоне хирургического вмешательства с целью стимуляции репаративно-регенеративных процессов;
* [[list_item_l9l7v0]]профилактика спаечного процесса;
* [[list_item_u2kjka]]адаптация сердечно-сосудистой системы и органов дыхания к возрастающей физической нагрузке;
* [[list_item_mkl871]]улучшение психоэмоционального тонуса;
* [[list_item_fkc0q0]]повышение физической работоспособности и социальной адаптации.

[[paragraph_k0sisc]]
_При палатном режиме._ Больная пребывает в положении сидя до 50% времени в течение дня, самостоятельно ходит в пределах палаты и отделения. В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера и упражнения для мышц туловища (в том числе брюшного пресса), которые больная выполняет в положениях лежа и сидя. Длительность занятия — от 7 до 12 мин 2–3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры. Показан массаж (приемы поглаживания, растирания).

[[paragraph_7qv3s3]]
*При свободном режиме*

[[paragraph_hs1omm]]
После снятия швов пациентки могут заниматься в гимнастическом зале. На завершающем этапе особое внимание уделяют функциональному восстановлению самого органа, который оперировали, укреплению мышц тазового дна и брюшной стенки. При переводе на палатный и свободный режимы возможно выполнение следующих упражнений.

[[paragraph_a31ai5]]
Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом 15–20 мин. Широко используются упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, которые больной выполняет в ИП сидя и стоя.

[[paragraph_ds1eoa]]
_Положение — лежа на спине._

[arabic]
. [[list_item_34vvt8]]Поочередное подтягивание бедер к животу.
. [[list_item_q6ellr]]Поднимание прямых ног до прямого угла.
. [[list_item_g0d2vh]]Поочередное отведение ног в стороны.
. [[list_item_jk5b1p]]Имитация езды на велосипеде.
. [[list_item_a07nq0]]Горизонтальные «ножницы» без поднимания и с подниманием ног.
. [[list_item_fmoa7l]]Вертикальные ножницы.
. [[list_item_2tsbm8]]Переход в положение сидя с помощью рук.
. [[list_item_p37ib1]]Перекат на правый и левый бок с помощью противоположной ноги, согнутой в коленном суставе.
. [[list_item_u2ed67]]Подъем таза с опорой на стопы и локти.
. [[list_item_vgv8eb]]Брюшное дыхание.

[[paragraph_nglgj6]]
_Положение — лежа на правом боку._

[arabic]
. [[list_item_hnf2ai]]Поднимание «верхней» ноги вверх, отведение ее вперед и назад.
. [[list_item_g2c307]]Приведение «верхнего» бедра к животу.
. [[list_item_lk6d3t]]Круговые движения «верхней» ногой в тазобедренном суставе.

[[paragraph_1t1bpb]]
_Положение — лежа на животе._

[arabic]
. [[list_item_9ajfe4]]Поочередное поднимание прямых ног.
. [[list_item_u2v09v]]Имитация ползания по-пластунски.
. [[list_item_l5e923]]Переход в коленно-локтевое и коленно-кистевое положения.
. [[list_item_nt2lrq]]Поочередные круговые движения приподнятых прямых ног в тазобедренном суставе.
. [[list_item_t8u9o7]]Одновременное поднимание прямых ног.
. [[list_item_pn5j2t]]Упражнение «Пресс-папье» (одновременное поднимание ног и туловища).
. [[list_item_6a2u90]]Упражнение «Ласточка».

[[paragraph_iv4tll]]
_Положение — стоя на четвереньках (коленно-локтевое и коленно-кистевое положения)._

[arabic]
. [[list_item_g6pags]]Упражнение «Кошачья спина».
. [[list_item_fq13ri]]Поочередное поднимание ног вверх и в сторону.
. [[list_item_e3idj1]]Поочередное поднимание одновременно правой руки и левой ноги, левой руки и правой ноги.
. [[list_item_hk6cuo]]Коснуться правым коленом левого локтя, а левым коленом — правого локтя. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе, малоподвижные игры, трудотерапия.

[[paragraph_phor8j]]
В занятиях широко используется дозированная ходьба в среднем темпе, целесообразно включать в занятия и гимнастические предметы (легкие гантели, медицинболы, эспандеры). Хорошо зарекомендовала себя методика ЛГ с использованием специальных надувных гимнастических мячей (ﬁt-ball) (*рис. <<pic73-6,73-6>>*).

[[pic73-6]]
[caption="Рис. 73-6. "]
.Упражнения на мячах (ﬁt-ball): а–в — порядок упражнений

image::image500.jpeg[]

[[paragraph_vmtg7b]]
Процедура ЛГ проводится малогрупповым и групповым методами, продолжительность занятия — 30–40 мин. После выписки из стационара желательно продолжить ЛФК в условиях поликлиники (женской консультации) или дома для достижения стойкого клинического и функционального эффекта в течение не менее 4–6 мес.

[[paragraph_73ok9t]]
Показаны водные процедуры: обтирание, обливание, солнечные ванны (5–10 мин). Продолжается курс массажа: вводятся приемы разминания и вибрации. 

[[paragraph_8s2l76]]
*В отдаленном послеоперационном периоде* (к 3–4-й неделе после выписки из стационара) больной следует продолжать регулярные занятия ЛГ в условиях поликлиники или санатория.

[[paragraph_f6lu03]]
*Основные показания к назначению ЛФК:*

* [[list_item_0re57l]]отсутствие, ослабление или извращение функции, наступившее вследствие заболевания или его осложнения;
* [[list_item_23jb0i]]положительная динамика в состоянии больной по совокупности клинико-функциональных данных — улучшение самочувствия, уменьшение частоты и интенсивности болевых приступов, улучшение данных функционального и клинико-лабораторного обследования.

[[paragraph_hkpvi6]]
*Основные противопоказания к назначению ЛФК:*

* [[list_item_57sggi]]отсутствие контакта с больной вследствие ее тяжелого состояния или нарушений психики;
* [[list_item_h77d8v]]острый период заболевания и его прогрессирующее течение;
* [[list_item_csh56j]]нарастание сердечно-сосудистой недостаточности; синусовая тахикардия (более 100 в минуту) и брадикардия (менее 50 в минуту); частые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с частотой более 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения; атриовентрикулярная блокада II–III степени; артериальная гипертензия (АД выше 220/120 мм рт.ст.) на фоне удовлетворительного состояния больного; артериальная гипотензия (АД ниже 90/50 мм рт.ст.); частые гипер- или гипотонические кризы;
* [[list_item_493rcd]]угроза кровотечения и тромбоэмболии: анемия со снижением числа эритроцитов до 2,5–3 млн, скорость оседания эритроцитов более 20–25 мм/ч, выраженный лейкоцитоз.

[[paragraph_677ins]]
*Физиотерапевтические методы лечения*

[[paragraph_m3i5gp]]
Послеоперационная реабилитация пациенток, перенесших лапароскопические и лапаротомические органосохраняющие операции на матке и придатках, должна быть направлена на повышение адаптивных и резервных возможностей и неспецифической резистентности организма, нормализацию системы гемостаза, центральной гемодинамики и периферической микроциркуляции, гормонального, иммунного, вегетативного и психоэмоционального статуса.

[[paragraph_7ihjo0]]
*Ранний послеоперационный период*

[[paragraph_5fn8rv]]
Основной целью ранней реабилитации является профилактика ранних послеоперационных осложнений, улучшение периферического кровообращения и лимфообращения; адаптация сердечно-сосудистой системы и органов дыхания к физической нагрузке; улучшение психоэмоционального состояния.

[[paragraph_l0eits]]
Реабилитация при лапаротомических вмешательствах в раннем послеоперационном периоде уже с первых часов после операции должна включать методы физиотерапии, обладающие противовоспалительным, аналгетическим, противоспаечным и противоотечным действием с целью профилактики инфекционных и тромботических осложнений.

[[paragraph_2n702q]]
Для профилактики воспалительной реакции и спаечного процесса в малом тазу после полостных вмешательств также целесообразно назначать физиотерапевтическое лечение с 1-го дня после операции. Важно помнить, что воздействие должно включать и область послеоперационной раны с целью профилактики гнойно-воспалительных процессов. Программы в целом сходны с таковыми при лапароскопических вмешательствах, однако с учетом более длительного пребывания в стационаре лечение продолжается в среднем 7–10 дней. Приоритетным является использование магнитотерапии, теплового воздействия и ультразвука.

[[paragraph_0t1np3]]
Для профилактики осложнений с 1-х суток и не позднее 3-х суток после операции начинают применять лечебные факторы (*рис. <<pic73-7,73-7>>*).

[[pic73-7]]
[caption="Рис. 73-7. "]
.Физиотерапия в современной оперативной гинекологии (Стругацкий В.М.)

image::image501.jpeg[]

[[paragraph_ka1qqs]]
С этой целью у женщин после оперативных вмешательств применяют физиотерапевтические методы, обладающие противовоспалительным и антиэкссудативным эффектами, уменьшающие болевой синдром, улучшающие трофику, снижающие риск возникновения спаек, миостимулирующие и бактерицидные.

[[paragraph_pi303n]]
При общности принципиальных подходов тактика восстановительной физиотерапии после эндоскопических операций несколько отличается от проводимой после чревосечения (Стругацкий В.М.). Во-первых, вследствие практического отсутствия риска инфицирования и неоптимального заживления незначительной по размерам кожной раны можно отказаться от воздействий непосредственно на послеоперационную рану и широко использовать внутриполостные (вагинальные и ректальные) проводники энергии.

[[paragraph_bt956a]]
Кроме того, удовлетворительное состояние женщин после хирургической лапароскопии позволяет интенсифицировать физиотерапию путем увеличения количества ежедневных процедур до двух и даже трех для достижения желаемого клинического эффекта за очень короткий срок пребывания больной в стационаре. Во-вторых, оптимальное сочетание эндохирургических вмешательств и физиотерапевтических воздействий позволяет ограничиться только госпитальным этапом восстановительной физиотерапии после эндоскопических операций в отличие от чревосечения, при котором целесообразна трехэтапность.

[[paragraph_s51p12]]
Как правило, с первых дней после оперативного вмешательства применяют следующее.

* [[list_item_ussic3]]*ПеМП низкой частоты.* Наиболее часто используемый физический фактор за счет выраженного противовоспалительного действия, которое стимулирует регенераторные процессы в тканях, улучшение реологических свойств крови и интенсификацию микроциркуляции. Магнитотерапия является одним из наиболее щадящих методов воздействия, она легко переносится, не сопровождается какими-либо явными субъективными ощущениями и общими реакциями, хорошо сочетается с воздействием других физических факторов. Рекомендовано воздействие ПеМП напряженностью 10–20 мТ, время процедуры — 25 мин, курс — 5–8 процедур, ежедневно. Из противопоказаний стоит отметить только гнойно-‐ воспалительные осложнения.
* [[list_item_lap7p9]]*Электрофорез* лекарственных веществ (цинка, меди, магния) с противовоспалительной целью [воздействие постоянным непрерывным электрическим (гальваническим) током низкого напряжения (60–80 В) и малой силы (до 50 мА)]. Постоянный электрический ток подводят к тканям с помощью электродов, накладываемых на кожу. Значительная величина сопротивления кожи приводит к тому, что почти все напряжение, подводимое к электродам, приходится на кожу. Раздражение чувствительных нервных окончаний вызывает рефлекторные реакции, имеющие местный сегментарный характер. Следствием их является расширение сосудов. Противопоказаниями являются острые стадии воспалительного процесса, гнойное воспаление, нарушение целостности кожного покрова (царапины, ссадины), острая и подострая экзема, другие дерматиты в области наложения электродов, наличие признаков раздражения кожи после предыдущей процедуры.
* [[list_item_752bgv]]*Ультрафонофорез* гидрокортизона (1% гидрокортизоновая мазь или эмульсия следующего состава: 5 мл суспензии гидрокортизона, по 25 г вазелина и ланолина^℘^) на низ живота ежедневно 10–15 мин, № 10–15, сочетанное воздействие ультразвука и лекарственных препаратов. При фонофорезе происходит повышение проницаемости клеточных мембран, скорости биохимических реакций и биофизических процессов, что обеспечивает аналгезирующий, десенсибилизирующий и фибринолитический эффекты, образование артериальных и венозных коллатералей в зоне применения, стимуляция функции коры надпочечников и яичников. При этом действие лекарственных веществ при фонофорезе может существенно измениться в связи с тем, что ультразвук, обладая высокой биологической активностью и вазокорригирующим действием, способствует улучшению кровоснабжения, в связи с чем большее количество лекарственного вещества проникает в ткани озвучиваемой области и образуется так называемое депо. При использовании ультразвука важно помнить, что гормональная функция яичников стимулируется, в связи с этим гормоноактивные заболевания будут являться противопоказанием.
* [[list_item_v6kb4n]]*Лазерная терапия.* Низкоинтенсивное лазерное излучение является стимулятором клеточной активности, неспецифическим биостимулятором репаративных и обменных процессов в тканях. В клетках активизируются ферментные системы, ускоряется накопление гликогена, повышается дыхательная активность митохондрий. Потребление кислорода тканью увеличивается. Стимулирующее действие особенно четко проявляется в тканях, находящихся в состоянии репаративной регенерации. Основные физиологические реакции и лечебное действие обусловлены тепловым эффектом. При облучении соответствующих участков кожи можно рассчитывать на реакции со стороны внутренних органов по механизму вегетативно-сегментарных рефлексов: расширение сосудов и связанная с этим интенсификация кровообращения, активация обменных процессов. С целью стимуляции репаративных процессов возможно назначать лазерное облучение послеоперационной области в красном или ИК- диапазоне в низкоинтенсивных параметрах в непрерывном или импульсном режимах частотой от 50 до 70 Гц. Суммарное время облучения — до 10 мин. Курс — 5–8 процедур, ежедневно.

[[paragraph_neug8t]]
При лазеротерапии уменьшается отек ткани и нормализуется микроциркуляция. Эффекты тепла определяют показания к применению ИК-лучей: антиспастическое и болеутоляющее действие, интенсификация крово- и лимфообращения, обмена веществ в тканях. Специфических противопоказаний к применению низкоинтенсивного лазерного излучения нет.

[[paragraph_8l31vj]]
*Методы, обладающие дефиброзирующим действием:*

* [[list_item_fs7dub]]электростатический массаж воротниковой зоны, пояснично-крестцового отдела позвоночника и нижних конечностей от аппарата «Хивамат 200 Эвидент», ежедневно, курс — 10 процедур;
* [[list_item_l57kmp]]вакуумный массаж на пояснично-крестцовую область, ежедневно, курс — 10 процедур;
* [[list_item_0u86v6]]душ восходящий с постепенным снижением температуры воды с 36–34 °C при первых процедурах до 25 °C к концу курса лечения, курс — до 15– 20 процедур;
* [[list_item_ssg822]]душ циркулярный с постепенным снижением температуры воды с 30–32 °C при первых процедурах до 23–24 °C к концу курса лечения, курс — 10 процедур;
* [[list_item_u01trt]]подводный массаж от гидромассажного комплекса «Каракалла» с селективной хромотерапией, температура 36–38 °C, курс — 10 процедур.

[[paragraph_8d7e0b]]
Вышеуказанные физиотерапевтические воздействия обладают также аналгетическим, вегетокорригирующим, седативным, иммуностимулирующим, бактерицидным, противовоспалительным и антиэкссудативным эффектами.

[[paragraph_k56e15]]
*Поздний послеоперационный период*

[[paragraph_9n63ou]]
Основная цель — профилактика и лечение воспалительного и спаечного процессов в малом тазу, уменьшение болевого синдрома, улучшение трофики, снижение риска возникновения спаек и миостимуляция и иммуностимуляция. Реабилитацию целесообразно начинать после восстановления показателей системы гемостаза (не ранее 2 мес после операции) и для лечения вегетоневротического синдрома, коррекции и контроля метаболических и эндокринных нарушений, коррекции генитальных и экстрагенитальных заболеваний с 7–12 мес после хирургического лечения.

[[paragraph_u86q46]]
Физиотерапевтические факторы могут применяться как в виде моновоздействий, так и в комплексных программах с целью мультимодального воздействия, включающих ультразвуковую терапию, УФО; низкочастотную магнитотерапию, а также бальнеотерапию. Помимо этого, реабилитационные программы должны включать и общеповеденческую терапию (нормализация режима сна, условий труда, быта).

[[paragraph_f5ng8i]]
*Ультразвуковая терапия.* Эффект ультразвука связан с противовоспалительным, аналгезирующим и фибринолитическим действием, а также с его способностью усиливать обменно-трофические процессы в тканях, способствовать развитию артериальных и венозных коллатералей. Немаловажно и стимулирующее влияние небольших интенсивностей ультразвука на гормональную активность яичников и других эндокринных систем, что приводит к нормализации овариально-менструального цикла.

[[paragraph_vjmnam]]
Курс ультразвуковой терапии особенно эффективен для профилактики спаечной болезни. Воздействие осуществляется на область предполагаемого спаечного процесса в непрерывном режиме с интенсивностью 0,6–1,0 Вт/см2 в течение 8–10 мин. Курс лечения — 20 процедур. Комбинируют курс ультразвуковой терапии с аэрофитотерапией, грязелечением, озокеритом; электрофорезом с цинком, магнием, медью, йодом, гиалуронидазой (Лидазой^♠^), применением электромагнитных волн высокой частоты и сверхвысокой частоты СВЧ (дециметрововолновая терапия), ПеМП (напряженностью 10–20 мТ, время процедуры — 25 мин, курс — 5–8 процедур, ежедневно), пелоиндуктофорезом, электрофорезом с цинком, магнием, медью, лазеротерапией, бальнеотерапией, нафталаном^℘^, сероводородными ваннами, ЛФК и медицинским массажем.

[[paragraph_7j5tt1]]
В качестве метода выбора для позднего послеоперационного периода особенно эффективна *бальнеотерапия* — лечебное применение минеральных и газовых вод, природных или искусственно приготовленных, является общеукрепляющей, тонизирующей и успокаивающей терапией.

[[paragraph_hg5atf]]
_Радоновые ванны_ (обезболивающее действие связывают как со снижением возбудимости периферических рецепторов, так и с блокадой путей проведения болевых импульсов, происходит активация симпатоадреналовой системы, повышается напряжение кислорода в тканях, заметны гипосенсибилизирующий и иммуномодулирующий эффекты, ускоряется репарация ткани). Назначают ванны с объемной активностью радона 40 нКи/л^-1^, температурой воды 35– 37 °C, продолжительностью 10–15 мин, через день; курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_mr1dnp]]
_Йодобромные ванны_ корректируют функции вегетативной нервной системы, улучшают показатели гемодинамики: уменьшение ЧСС, некоторое увеличение их силы, снижение АД, улучшение микроциркуляции, повышают порог болевой и тактильной чувствительности, что проявляется обезболивающим эффектом, нормализуют мышечный тонус, повышают функциональную активность гипофиза и надпочечников, изменяют деятельность симпатоадреналовой системы, ЩЖ. Курс лечения — 8–10 ванн.

[[paragraph_099nol]]
_Жемчужные ванны_ (подача пузырьков воздуха в форме жемчужин с определенными частотой и интервалом, 30 с покоя и 30 с активной подачи) способствуют улучшению самочувствия, качества сна, повышению выносливости. Лечебные процедуры проводятся при температуре ванны 35–37 °C продолжительностью от 10 до 15 мин, через день или два дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс лечения — 10–12 ванн.

[[paragraph_q6hnfb]]
Главными условиями восстановительных мероприятий после вмешательств на органах малого таза у женщин являются: персонализированный подход, непрерывность и преемственность лечения, а также обязательное диспансерное наблюдение после проведенной операции.

[[paragraph_rjm69o]]
*Реабилитация после реконструктивно-пластических операций на тазовом дне*

[[paragraph_hat81e]]
С каждым годом все больший интерес среди врачей-гинекологов вызывает пролапс тазовых органов, что обусловлено высокой актуальностью данной проблемы. Частота встречаемости пролапса гениталий в популяции по-разному оценивается в отечественных и зарубежных источниках, и, по данным некоторых авторов, она колеблется от 4,5 до 30%. В структуре плановой хирургии данный диагноз занял третье место наряду с такими заболеваниями, как миома матки и полипы эндометрия.

[[paragraph_mpt24j]]
Несмотря на то что опущение тазовых органов не несет непосредственной угрозы для жизни пациентов, оно оказывает существенное негативное влияние на качество жизни женщин в связи с большим количеством жалоб, таких как дискомфорт при половой жизни, недержание мочи, ощущение ИТ во влагалище и многих других. Значительное снижение качества жизни пациенток с опущением тазовых органов возводит эту проблему в ранг не только медицинской, но и социально значимой, так как является причиной значительной социальной дезадаптации, снижения качества жизни и утраты трудоспособности, при этом количество пациенток, обратившихся в гинекологические стационары с подобной проблемой, в последние годы неуклонно растет.

[[paragraph_85lit9]]
На сегодняшний день пельвиоперинеология насчитывает более 500 различных способов проведения хирургического лечения по поводу опущения тазовых органов. Столь большая вариабельность оперативных тактик свидетельствует о том, что нет определенной «идеальной» операции, которая позволила бы решить проблему опущения без вероятности развития рецидивов.

[[paragraph_kq2rgc]]
В связи с тем, что вмешательства, выполняемые влагалищным доступом, имеют высокую травматичность и довольно высокий риcк послеоперационных осложнений, не вызывает вопросов необходимость проведения своевременных и адекватных реабилитационных мероприятий.

[[paragraph_3qkam5]]
Проведение реабилитационных мероприятий как в ближайший, так и отсроченный период после перенесенных пластических операций является необходимым условием для избежания послеоперационных осложнений и, что не менее важно, рецидивов заболевания.

[[paragraph_vu127v]]
Основные акценты при назначении реабилитационных мероприятий у пациенток после перенесенных вмешательств на тазовом дне — профилактика и коррекция общехирургических осложнений в раннем периоде (в первые дни) после оперативного вмешательства. Вместе с тем, практически нет данных о физиотерапевтическом воздействии у пациенток в позднем послеоперационном периоде, хотя именно в этот период в 25–60% случаев возникает целый ряд негативной симптоматики (сухость и боль во влагалище, диспареуния, нарушение акта дефекации и прочие), которая в конечном итоге приводит к изменению психологического состояния больных в виде возникновения депрессивных состояний и сексуальной дисфункции.

[[paragraph_5ccv67]]
Исходя из вышеперечисленного, целесообразно проводить комплекс реабилитаций после влагалищных операций в два основных этапа: ранний послеоперационный (с 1-го по 14-й день), который будет направлен на снижение вероятности развития общехирургических осложнений и способствовать более быстрому восстановлению скомпрометированных тканей; а также поздний (спустя 1 мес после проведенного вмешательства), целью которого будет снизить вероятность рецидива и улучшение качества жизни пациентов.

[[paragraph_582l1d]]
*Ранняя послеоперационная реабилитация после влагалищных операций*

[[paragraph_ca78un]]
Основными общехирургическими осложнениями при влагалищных операциях являются гематомы и инфекционные осложнения. Связано это с тем, что слизистая влагалища имеет активное кровоснабжение, а также с особенностью техники данных вмешательств, предполагающих слепой доступ. Сравнительно высокая частота развития инфекции раны связана с тем, что влагалище имеет довольно большое количество микрофлоры в своем составе, а также близостью расположения к прямой кишке.

[[paragraph_77ugu1]]
Таким образом, профилактика данных осложнений должна начинаться еще до операции. Она включает тщательное клинико-лабораторное обследование перед операцией с обязательным исследованием гинекологических мазков. Перед выполнением хирургического пособия целесообразно выполнять санацию влагалища, а также вводить антибактериальные и гемостатические препараты с вводным наркозом.

[[paragraph_65ngkb]]
Проведение данных мероприятий доказанно снижает вероятность развития данных хирургических осложнений.

[[paragraph_3ed4na]]
В раннем послеоперационном периоде продолжают выполнять тщательную санацию влагалища путем спринцевания водными растворами антисептиков, назначают противовоспалительную терапию, а также терапию, направленную на профилактику инфекционных осложнений (противомикробные препараты).

[[paragraph_53h06t]]
Из методов физиотерапевтического воздействия в первые дни после влагалищных операций рекомендовано применение:

* [[list_item_97mf14]]низкочастотной магнитотерапии (частота 0,125–1000 имп./с, магнитная индукция которых не превышает 100 мТл) по абдоминальной или ректальной методике 2 раза в день, курс — 10–12 процедур;
* [[list_item_bh2b83]]инфитатерапии (10–80, 120 Гц) по абдоминальной, абдоминально-сакральной, абдоминально-сакрально-ректальной методике 2 раза в день, курс — 10–12 процедур;
* [[list_item_dam65s]]низкоинтенсивной лазерной терапии в непрерывном или импульсном режимах частотой от 50 до 70 Гц и магнито-лазеротерапии по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс — 6–10 процедур;
* [[list_item_9f6sk0]]крайне высокочастотной терапии (длины волн: 4,9; 5,6 и 7,1 мм, или в частотах: 61,18; 53,53 и 42,22 ГГц) по абдоминальной методике 2 раза в день, курс — не менее 10 процедур.

[[paragraph_bhaop6]]
*Поздняя реабилитация после влагалищных операций*

[[paragraph_cnd0e8]]
Основными проблемами после перенесенных влагалищных операций в отсроченном периоде являются диспареуния, боли и дискомфорт в области швов на промежности, высокая частота развития запоров. Большой проблемой является наличие большого количества рецидивов заболевания, что связано с особенностями этиопатогенеза развития опущения тазовых органов. Как известно, пролапс гениталий является одним из проявлений слабости соединительной ткани (дефицита коллагена 4-го типа). Усугубляют данное состояние возрастная гипоэстрогения и, соответственно, атрофия слизистой влагалища.

[[paragraph_ig0na6]]
В начале двухтысячных годов российскими и зарубежными учеными был проведен ряд исследований по изучению возникновения рецидивов и осложнений при различных хирургических подходах. При выполнении классического варианта передней и задней кольпорафии рецидивы заболевания возникают до 50%, значительно снижая результативность оперативного вмешательства.

[[paragraph_hd7ha8]]
Все это связано с тем, что возможности хирургического лечения ограничиваются лишь устранением имеющегося дефекта, но они никак не влияют на состояние слизистой влагалища и мышечного аппарата тазового дна, которые играют ключевую роль в поддержании нормальной анатомии и функции тазового дна.

[[paragraph_r0d66r]]
Таким образом, при выполнении реабилитационных мероприятий в позднем послеоперационном периоде акцент должен быть сделан на восстановление состава слизистой влагалища и связочно-мышечного комплекса тазового дна.

[[paragraph_a1qv6l]]
С этой целью могут быть применены различные физиотерапевтические методики, которые можно разделить по главному критерию: методики, воздействующие на слизистую влагалища с целью борьбы с атрофическими изменениями, и методы, воздействующие на мышцы тазового дна.

[[paragraph_ik4r6e]]
*Для восстановления слизистой влагалища* и борьбы с атрофическими изменениями может быть использована лазерная энергия, а именно фракционный фототермолиз. Данная методика сегодня выступает как одна из наиболее часто применяемых лазерных технологий ввиду наличия оптимальных режимов, способных обеспечить безопасность в более высокой степени по сравнению с иными методами, способствуя при этом более выраженной клинической эффективности.

[[paragraph_k497h7]]
Суть метода заключается в том, что осуществляется поверхностное микроаблативное воздействие на слизистую влагалища, которое способствует запуску реакции асептического воспаления, продукции воспалительных цитокинов и тем самым услиливает процессы репарации тканей путем увеличения количества митозов в эпителии влагалища. Термическое воздействие фракционного фототермолиза позволяет обеспечить процессы ангиогенеза и неоколлагеногенеза.

[[paragraph_d561c1]]
Метод фракционного фототермолиза (мощность — 20–40 Вт, время излучения — 1000 мкс, интервал DOT — 1000 мкм) рекомендуется не ранее чем через 2 мес после перенесенного оперативного вмешательства и назначается курсом, состоящим из 4 процедур с интервалом 25–35 дней.

[[paragraph_l7r352]]
Другим вариантом восстановления слизистой влагалища является использование радиочастотного воздействия. Принцип данной методики заключается в нагревании до терапевтически значимых температур субмукозных структур: коллагена, следствием чего является уплотнение нитей коллагена и улучшение микроциркуляции в подслизистых структурах.

[[paragraph_co9v1g]]
Процедура также проводится спустя 2 мес после операции, достаточно выполнения трех процедур для достижения необходимого профилактического эффекта.

[[paragraph_3dq6k2]]
_Для воздействия на мышцы тазового дна_ используются миостимуляторы: электрические, а также электромагнитные.

[[paragraph_48ob0u]]
Несостоятельность мышц тазового дна (МТД) является важным фактором, способствующим прогрессированию заболевания. Снижение тонуса данных мышц является причиной ухудшения качества половой жизни, опущения внутренних половых органов (вплоть до полного их выпадения) и развития различных форм недержания мочи, а в тяжелых случаях и кала. У молодых женщин на начальных этапах формирования пролапса гениталий занятия фитнесом, сексуальная активность и нормальный уровень эстрогенов на МТД позволяют сдерживать его развитие. Эти факторы до определенного момента предупреждают развитие патологии.

[[paragraph_lb5p0h]]
Все это подчеркивает необходимость дополнения реабилитационных мероприятий тренировками мышц тазового дна у женщин после перенесенных вмешательств по поводу опущения стенок влагалища.

[[paragraph_36t1pk]]
Для восстановления нормального функционирования мышц тазового дна рынок реабилитационного оборудования предоставляет обширный перечень устройств, в который входят как портативные домашние устройства электромиостимуляции, так и высокотехнологические аппараты для амбулаторного использования. Особо в данном перечне стоит сочетанное направление электромиостимуляции и БОС.

[[paragraph_lh4fa1]]
Аппаратно-программные комплексы электромиостимуляции и БОС для улучшения работы МТД посредством их тренировки используют вагинальные и ректальные датчики, осуществляющие электромиографию в режиме реального времени. Аппаратура также позволяет выставить тренировочные нагрузки для конкретного больного индивидуально, беря в расчет как динамику мышечных сокращений, так и возможности пациента.

[[paragraph_k21trm]]
Курс тренировок с помощью аппаратно-программных комплексов может быть назначен уже через 6–8 нед после операции при наличии заживления операционной раны.

[[paragraph_okgf13]]
Пациенткам рекомендуется курс тренировок, состоящий из 8–10 процедур с интервалом 1 день. Поскольку данные тренировки носят как лечебный, так и профилактический характер, они могут быть рекомендованы для повторения каждые 6 мес.

[[paragraph_tkqlrp]]
Для профилактики рецидивов необходимо постоянно поддерживать тонус мышц тазового дна, для этого в послеоперационном периоде пациенткам стоит рекомендовать выполнение упражнений по комплексу А. Кегеля в домашних условиях.

[[paragraph_brgnmi]]
Для выполнения данных упражнений в первую очередь необходимо объяснить пациентке, как их найти.

[[paragraph_o3i9g2]]
Для этого ей требуется представить, что она удерживает струю мочи при сильном позыве к мочеиспусканию. Именно сократившимися при этом мышцами ей и предстоит работать.

[[paragraph_qn130b]]
Техника упражнений.

* [[list_item_c2ejh7]]Сделать глубокий вдох, постепенно сжимая мышцы так сильно, как только может пациентка, и задержаться в данном положении на 3–5 с. Затем медленно и плавно расслабиться на глубоком выдохе. Повторить 4–5 раз.
* [[list_item_6rlf8a]]Повторение упражнения из предыдущего пункта с одной поправкой: выдох делается не медленно, а резко. И одновременно так же резко расслабляются мышцы, будто выталкивая с их помощью воздух из влагалища. Повторить 4–5 раз.
* [[list_item_eejbmf]]Необходимо попытаться максимально сильно сократить мышцы влагалища и задержаться в этом состоянии на 10 с. 5–7 повторений, с каждым разом увеличивая время напряжения мышц на 1–2 с.

[[paragraph_827ct9]]
Все вышеописанное демонстрирует большую важность выполнения реабилитационных мероприятий на всех этапах после реконструктивно-пластических операций на тазовом дне для избежания как ближайших послеоперационных осложнений, так и отдаленных, в виде рецидивов заболевания и значительного снижения качества жизни пациенток.

[[paragraph_afrvut]]
*Реабилитация после внутриматочных вмешательств*

[[paragraph_h4706j]]
Сохранение репродуктивной функции у молодых женщин, а также здоровья у женщин в пременопаузе представляет одну из важных проблем современной гинекологии. Именно поэтому при хирургическом вмешательстве на матке возникает необходимость в применении органосохраняющих операций с максимально возможным уменьшением объема оперативного лечения. Современный уровень медицины позволяет добиться решения данной проблемы с помощью методов так называемой малоинвазивной внутриматочной хирургии.

[[paragraph_5mveap]]
К малоинвазивным внутриматочным вмешательствам относят: гистероскопию, гистерорезектоскопию, инструментальное удаление плодного яйца/ остатков плодного яйца, выскабливание полости матки.

[[paragraph_tcui3p]]
Данные виды вмешательств применяются при патологии в полости матки (полипы, гиперпластические процессы, субмукозные миомы, внутриматочные синехии), а также для прерывания беременности на ранних сроках.

[[paragraph_334l8b]]
В настоящее время при внутриматочных вмешательствах риск возможных инфекционных осложнений не превышает 2%. Из вероятных инфекционных осложнений имеют место эндометрит, уретрит и цистит.

[[paragraph_o80u5d]]
Опыт лечения данных пациенток демонстрирует необходимость восстановительного лечения после внутриматочных хирургических манипуляций. М. Стругацким (1966–2004) были разработаны основные принципы и подходы к использованию восстановительной физиотерапии в оперативной гинекологии, которые позволяют повысить эффективность лечения и снизить вероятность развития послеоперационных осложнений.

[[paragraph_lqfpjg]]
Заживление и репарация послеоперационной раны идет по общим физиологическим законам. Раннее начало физиовоздействий ускоряет первую фазу раневого процесса — фазу воспаления, усиливает локальный неинфекционный иммуногенез. Это способствует неосложненному течению послеоперационного периода за счет окончания первой фазы раневого процесса в максимально ранние физиологические сроки. Большой клинический опыт показал, что оптимальным сроком начала физиопрофилактики являются 2–3 ч после проведения внутриматочных манипуляций.

[[paragraph_f6po5k]]
С этой целью могут быть использованы различные варианты физиотерапевтиского воздействия:

* [[list_item_q68c3g]]низкочастотная магнитотерапия (частота 0,125–1000 имп./с, магнитная индукция не более 100 мТл) по абдоминально-влагалищной методике 1–3 раза в день, курсом от 15 до 30 процедур. Внутриполостной проводник, близко подведенный к области хирургического вмешательства, позволяет максимально близко воздействовать на скомпрометированный орган;
* [[list_item_k99sal]]магнитотерапия постоянным магнитным полем (от 10 до 30 мТл, реже — до 50 мТл), продолжительность процедур составляет 10–30. По влагалищной методике проводится от 2 до 3 раз в сутки курсом, состоящим из 15–20 процедур;
* [[list_item_4dm2fa]]инфитатерапия (10–80, 120 Гц) по абдоминальной, абдоминально-сакральной, абдоминально-сакрально-вагинальной (ректальной) методике 1–3 раза в день, курс — 4–15–30 процедур;
* [[list_item_0l72bt]]низкоинтенсивная лазерная терапия в непрерывном или импульсном режимах частотой от 50 до 70 Гц и/или магнито-лазеротерапия по абдоминальной методике 1–2 раза в день, курс — 6–10 процедур.

[[paragraph_l4iuuc]]
*После искусственного прерывания беременности* антибактериальная терапия назначается по показаниям. Целью физиотерапии является быстрое и полноценное сокращение и, как следствие, опорожнение матки, профилактика образования гематометры, а также развития эндометрита. Целесообразно применение следующих видов воздействий:

* [[list_item_bo84a3]]низкочастотная магнитотерапия (частота — 0,125–1000 имп./с, магнитная индукция которых не превышает 100 мТл) по абдоминально-‐ влагалищной методике, 1–3 раза в день, курс — 15–30 процедур;
* [[list_item_attlrh]]крайне высокочастотная терапия (длины волн 4,9; 5,6 и 7,1 мм, или в частотах — 61,18; 53,53 и 42,22 ГГц) по абдоминальной методике, 1–3 раза в день, курс — не менее 15 процедур (после медикаментозного или мини-аборта);
* [[list_item_l1d4c7]]магнито-лазерная терапия по абдоминальной методике, 1–2 раза в день, курс — 6–10 процедур у пациенток с хронической инфекцией вне обострения;
* [[list_item_7guuln]]низкоинтенсивная лазерная терапия в непрерывном или импульсном режимах частотой от 50 до 70 Гц по абдоминальной методике 1–2 раза в день, 5–7 процедур на профилактический курс и до 12 процедур при лечении осложнений;
* [[list_item_7li61j]]электрофорез меди импульсными токами (уровень тока в диапазонах от 0 до 5 мА и от 0 до 20 мА) по абдоминально-сакральной методике, 1 раз в день, курс — до 15 процедур у первобеременных после аборта.

[[paragraph_csq6mk]]
В послеоперационном периоде, помимо указанных выше ЛФФ, возможно использование ультратон-терапии, электрофореза лекарственных препаратов гальваническим током и фонофореза лекарственных веществ в зависимости от конкретной клинической ситуации.

[[paragraph_efjet5]]
В целях исключения и минимизации послеоперационных осложнений доказана необходимость сочетания различных методов реабилитации.

[[paragraph_t0571a]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_1b8g8c]]
На третьем этапе восстановительной терапии после перенесенного хирургического вмешательства (через 8–12 мес после операции) осуществляется _санаторно-курортное лечение_ в местном бальнеологическом комплексе, где основными методами являются грязевые процедуры, общие ванны и влагалищные орошения. Используются также орошения водой с высоким содержанием ионов меди, цинка, железа (хлоридно-сульфатно-натриевые). Параллельно применяются другие виды физиотерапии — парафиновые и озокеритовые аппликации, электро-физиопроцедуры.

[[paragraph_de2s59]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_i3i31f]]Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство / Под ред. В.А. Епифанова, Петровой М.С., Епифанова А.В. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с. ISBN: 978-5-9704-7147-0. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7147-0-TPE-2022-1-896
. [[list_item_b5nsgq]]Абусева Г.Р., Адилов В.Б., Антипенко П.В. и др. Санаторно-курортное лечение: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с. ISBN: 978- 5-9704-6022-1. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-6022-1-SKL-2021-1-752.
. [[list_item_mge45v]]Epifanov A.V., Epifanov V.A., Galsanova E.S. et al. Medical rehabilitation. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2022. 664 p. ISBN: 978-5-9704-6688-9. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-6688-9-MRE-2022-1-664
. [[list_item_1m157r]]Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии. 2-е изд. пере и доп. / Под ред. В.А. Епифанова, Н.Б. Корчажкиной, А.В. Епифанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 504 с. ISBN: 978-5-9704-5028-4
. [[list_item_ecgc7q]]Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях органов мочевыделения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 528 с. ISBN: 978-5-9704-5267-7
. [[list_item_spii1e]]Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., Ковалев С.А. и др. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 912 с. ISBN: 978-5-9704-7710-6.
. [[list_item_g6qjp2]]Руководство к практическим занятиям по гинекологии / Под ред. Ю.В. Цвелева, В.Г. Абашина. СПб.: Фолиант, 2007. 421 c. URL: www.medkurs.ru 3.http://www.vevivi.ru/best/Tipichnye-ginekologicheskie-operatsii-ref167918.html
. [[list_item_tbb2g3]]Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1008 с.
. [[list_item_547onl]]Пирлман М., Тинтиналли Дж. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2009. 499 с.
. [[list_item_5ngs9g]]Гинекология: национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1088 с.
. [[list_item_kfj3p2]]Кулаков В.И. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 567 с.
. [[list_item_l3fju2]]Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 876 с.
. [[list_item_9urvqf]]Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.
. [[list_item_68cb6o]]Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Арсланян К.Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. М.: МЕДпресс-информ. 2005. 206 с.
. [[list_item_p1d8pn]]Кравченко Е.Н., Безнощенко Г.Б., Цыганкова О.Ю., Кропмаер К.П. Реабилитация после гинекологических операций в репродуктивном возрасте // Мать и дитя в Кузбассе. 2019. № 3 (78). С. 18–20.
. [[list_item_unp2ts]]Маланова Т.Б., Ипатова М.В., Аполихина И.А. и др. К вопросу о применении преформированных физических факторов после гинекологических операций у девочек-подростков // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012. № 3. С. 46–49.
. [[list_item_90tds5]]Ипатова М.В. Восстановительная физиотерапия после искусственного прерывания беременности в I триместре // Аборт в I триместре беременности / Под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Куземина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. Гл. 8.
. [[list_item_17jeie]]Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Кругляк Д.А. и др. Детская гинекология: этапы медицинской реабилитации // Вестник восстановительной медицины. 2018. № 3. С. 63–67.

=== Глава 74. Доброкачественные заболевания органов малого таза

==== 74.1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

[[paragraph_9cifqe]]
В настоящее время нет общепринятого определения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). И тем не менее этот патологический процесс можно охарактеризовать следующими признаками: симптомы нарушения мочеиспускания, связанные с инфравезикальной обструкцией, вызванные доброкачественным увеличением предстательной железы (ПЖ), сопровождающиеся гистологическими изменениями, характеризуемыми как ДГПЖ, возникающие у мужчин после 40 лет. В литературе также можно встретить синонимы ДГПЖ: аденома простаты, аденома ПЖ, гиперплазия простаты, гиперплазия ПЖ. Симптомы нарушения мочеиспускания (СНМ) не всегда напрямую связаны с ДГПЖ, вследствие чего в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов принято понимание нижних мочевыводящих путей как единого функционального отдела, и многофакторная этиология связанных с ними симптомов подразумевает, что в настоящее время основной акцент сделан больше на симптомы нарушения мочеиспускания, чем на ДГПЖ. Гистологическая картина при ДГПЖ характеризуется гиперплазией стромальной и эпителиальной ткани, развивающейся первоначально в переходной зоне ПЖ.

[[paragraph_n26g40]]
*Код по МКБ-10*

[[paragraph_c2jvsr]]
N40 Болезни мужских половых органов.

[[paragraph_lq3lju]]
*Эпидемиология*

[[paragraph_fi895u]]
До настоящего времени причины развития гиперплазии ПЖ не установлены. К установленным факторам риска развития доброкачественной гиперплазии относятся возраст и нормальное функциональное состояние яичек. Известно, что у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению размеров ПЖ при ДГПЖ.

[[paragraph_bqvnjj]]
Также достоверно установлено, что раса, национальность, особенности питания, сексуальная активность и курение не имеют принципиального значения в качестве этиологических факторов ДГПЖ.

[[paragraph_1ir8ku]]
Этапы развития ДГПЖ являют собой длительный процесс и занимают несколько десятилетий. Начальные гиперпластические изменения характеризуются появлением первичных стромальных узелков, которые индуцируют дальнейшую пролиферацию и организацию эпителиальных клеток с образованием новых железистых структур. Следующая фаза характеризуется нарастанием гиперпластических изменений микроскопических узелков, которые увеличиваются в размерах, превращаясь в макроскопические. В дальнейшем размер узлов гиперплазии, соотношение стромы и эпителия, а также клеточный состав могут существенно варьировать от пациента к пациенту. Однако симптомов ДГПЖ может по-прежнему еще не быть. Они появляются в финальной стадии развития заболевания как результат роста ПЖ и нарастания инфравезикальной обструкции.

[[paragraph_nm6433]]
ПЖ является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня тестостерона плазмы. Морфологическая дифференциация простатического эпителия также находится в строго определенной зависимости от обмена тестостерона. В связи с этим изменение гормональных соотношений в организме является исходным пунктом в патогенезе ДГПЖ, а ее возникновение рассматривается как следствие нарушения механизмов регуляции в функциональной системе «гипоталамус–гипофиз–гонады–ПЖ». Одно из центральных положений теории патогенеза ДГПЖ касается роли 5α-редуктазы (5α-Р) и дигидротестостерона. Толчком к разработке этой концепции стало наблюдение случаев псевдогермафродитизма, обусловленного врожденным отсутствием фермента 5α-Р. На фоне нормальных показателей тестостерона сыворотки крови у этих мужчин было отмечено значительное снижение уровня дигидротестостерона, сопровождавшееся недоразвитием или практическим отсутствием ПЖ. Андрогены занимают центральное место в патогенезе ДГПЖ. Однако оно определяется не только их сывороточными или внутриклеточными концентрациями в определенный момент времени. Одни андрогены не вызывают избыточного роста ПЖ. Развитие эпителиальной гиперплазии происходит под действием андрогенов только в присутствии эстрогенов. Их биологическая роль в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на интерстициальные клетки половых желез, гладкую мускулатуру, соединительную ткань и эпителий, что важно для патогенеза ДГПЖ. В эксперименте выявлено, что эстрогены в комбинации с андрогенами ингибируют в ПЖ процесс апоптоза. Это может свидетельствовать в пользу преобладания при ДГПЖ не столько процессов клеточной репликации, сколько уменьшения явлений клеточной смерти. Причину развития заболевания следует искать не только в изменениях концентраций циркулирующих гормонов, а в особенностях межклеточного взаимодействия в самой ткани ПЖ и нарушениях локальных механизмов регуляции ее нормального роста. Развитие, дифференциация, пролиферация и поддержание жизнеспособности простатических клеток регулируются тонкими взаимодействиями стимулирующих и ингибирующих факторов роста. Множество подобных факторов выделено из ПЖ, и к большинству из них идентифицированы специфические рецепторы. Факторы роста синтезируются в клетках и могут действовать на рецепторы внутри собственной клетки, рецепторы соседних или отдаленных клеток. В ситуации поломки гормональной регуляции органа наблюдается сверхэкспрессия факторов стимуляции роста на фоне снижения экспрессии или уменьшения способности простатических клеток к реакции на ингибирующие факторы. Сбой в системе регуляции нормального роста ведет к чрезмерному увеличению ПЖ в результате развития и прогрессирования ДГПЖ.

[[paragraph_e47ilf]]
Большой массив научных данных относительно ДГПЖ позволяет считать это заболевание прогрессирующим. К факторам риска прогрессирования относятся:

* [[list_item_0a4526]]суммарный балл симптомов по шкале Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях ПЖ (International prostate symptoms score; IPSS) более 7;
* [[list_item_36k3ls]]объем ПЖ по данным ТУРЗИ/МРТ более 30 cм^3^;
* [[list_item_bl1cec]]уровень простатоспецифического антигена крови более 1,4 нг/мл;
* [[list_item_u55o28]]максимальная скорость мочеиспускания (Q~max~) по данным урофлоуметрии менее 12 мл/с.

[[paragraph_t11191]]
При наличии одного или нескольких из перечисленных факторов риск оперативного лечения по поводу ДГПЖ увеличивается в 4 раза.

[[paragraph_0n7l45]]
*Классификация*

[[paragraph_ftcatc]]
До недавнего времени ведущей клинической классификацией ДГПЖ являлась классификация Гюйона (Guyon), основанная на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря и, как следствие, изменении количества остаточной мочи. Согласно модифицированной классификации, в клиническом течении ДГПЖ различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

[[paragraph_26lo0d]]
I стадия (компенсация). У больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря и отсутствии существенных изменений со стороны верхних мочевых путей и почек. Остаточная моча отсутствует либо не превышает 50 мл.

[[paragraph_6qppjp]]
II стадия (субкомпенсация). Значительно нарушается функция мочевого пузыря, и появляется остаточная моча, более 50 мл. Почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния.

[[paragraph_6mhv65]]
III стадия (декомпенсация) Развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и наблюдается парадоксальная ишурия. Отмечается выраженное расширение верхних мочевых путей и прогрессивное нарушение парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропатии.

[[paragraph_80ltee]]
В настоящее время установлено, что объем остаточной мочи — весьма вариабельный показатель, а также отсутствует прямая зависимость между объемом ПЖ, выраженностью симптомов нарушения мочеиспускания со степенью инфравезикальной обструкции и также между объемом остаточной мочи со степенью инфравезикальной обструкции. В связи с чем клиническое значение классификации Гюйона в настоящее время уменьшилось.

[[paragraph_4df5dm]]
*Клиническая картина*

[[paragraph_k722q7]]
В клинической картине ДГПЖ на первый план выступают симптомы нарушения мочеиспускания. Известно, что симптомы нарушения мочеиспускания могут встречаться при других заболеваниях ПЖ нижних мочевых путей, в частности при инфекциях мочевой системы, нейрогенных расстройствах, раке мочевого пузыря, стриктуре уретры, РПЖ и других. При анализе жалоб больного можно выделить две группы симптомов.

[[paragraph_4135ia]]
Обструктивные (симптомы опорожнения), связанные с прогрессирующим затруднением оттока мочи в результате гиперплазии. Задержка мочеиспускания, вялая струя мочи, напряжение мышц брюшного пресса при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и отделение мочи «по каплям».

[[paragraph_fvbuma]]
Ирритативные (симптомы накопления) — определяемые степенью функциональных расстройств нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря. В виде повелительных позывов к мочеиспусканию в дневное и ночное время, неудержания мочи (то есть симптомы раздражения).

[[paragraph_plpp5n]]
Постмиктурические — подкапывание мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.

[[paragraph_jirkv7]]
Наиболее ранними симптомами заболевания являются учащение мочеиспускания, обычно ночного, а также истончение струи мочи и уменьшение ее напора.

[[paragraph_m5l7hm]]
Доброкачественная гиперплазия является медленно прогрессирующим заболеванием, клиническая картина которого характеризуется волнообразным течением и может сопровождаться периодами симптоматического ухудшения, стабилизации или улучшения. Характер клинической картины зависит от изменения размеров и конфигурации узлов гиперплазии, присоединения вторичных застойных явлений и инфекции. Прогрессирование заболевания приводит к развитию одного или нескольких нижеперечисленных состояний: острой задержки мочи, гематурии, рецидивирующей инфекции мочевых путей, парадоксальной ишурии, почечной недостаточности.

[[paragraph_udc9sh]]
*Диагностика*

[[paragraph_9n4u3e]]
К рекомендованным методам диагностики ДГПЖ относят следующие.

* [[list_item_dkn8aq]]Сбор жалоб и анамнеза.
* [[list_item_o4f1f3]]На этапе сбора урологического/хирургического анамнеза для объективной и количественной оценки СНМ необходимо использовать самостоятельно заполняемые вопросники по симптомам (IPSS с оценкой качества жизни).
* [[list_item_d332ms]]Физикальное обследование, включающее ПРИ.
* [[list_item_56qmh3]]Исследование содержания уровня простатоспецифического антигена в сыворотке крови.
* [[list_item_547dbo]]Исследование концентрации креатинина сыворотки крови.
* [[list_item_h4t50c]]Общий анализ мочи.
* [[list_item_2mhck2]]Заполнение дневников мочеиспускания не менее чем за 72 ч.
* [[list_item_c3e7au]]УЗИ мочевого пузыря, ПЖ с определением объема остаточной мочи.
* [[list_item_u2ccal]]УЗИ верхних мочевых путей.
* [[list_item_6la5ni]]Трансректальное УЗИ ПЖ. Исследование обязательно при планировании оперативного вмешательства или назначении лечения ингибиторами 5α-редуктазы.
* [[list_item_8t5k80]]Урофлоуметрия. Диагностическая точность урофлоуметрии в выявлении инфравезикальной обструкции значительно варьирует и зависит от пороговых значений. Для улучшения специфичности необходимо повторять урофлоуметрию.
* [[list_item_4t4evd]]Дополнительные методы исследования не обязательны для постановки диагноза и при первичном обследовании, но могут быть полезны для определения тактики лечения.
* [[list_item_8tep3i]]Исследование «давление–поток» рекомендуется выполнять при планировании оперативного вмешательства у пациентов: моложе 50 лет, старше 80 лет, при объеме остаточной мочи более 300 мл, при максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/с, при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь, после радикальных вмешательств на тазовых органах, при неэффективности ранее проведенного вмешательства по поводу ДГПЖ.
* [[list_item_9oa5u8]]Видеоуродинамическое исследование дает дополнительную анатомическую и функциональную информацию и рекомендуется при сомнениях в патофизиологических механизмах развития СНМ.

[[paragraph_bvgk26]]
*Методы лечения*

[[paragraph_67cqj0]]
Динамическое наблюдение проводится у пациентов со слабовыраженными симптомами. Интервал такого наблюдения должен составлять 12 мес. В рамках наблюдения важно изменять образ жизни пациентов и влиять на их образовательный уровень.

[[paragraph_m61eqa]]
*Медикаментозное лечение.* К лечению пациентов приступают только тогда, когда патологические изменения достигают стадии клинических проявлений. Наиболее часто применяемыми препаратами при лечении ДГПЖ являются α1-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы и растительные препараты. В последние годы широкое применение у больных ДГПЖ находят антагонисты мускариновых рецепторов (М-холиноблокаторы), а также комбинации препаратов.

[[paragraph_5munir]]
Механизм действия: α1-блокаторы подавляют действие эндогенно выделяемого норадреналина на гладкомышечные клетки ПЖ и тем самым снижают тонус ПЖ и инфравезикальной обструкции. Тем не менее показано, что α1-блокаторы оказывают слабое влияние на сопротивление инфравезикального отдела, определяемое уродинамически, а улучшение СНМ на фоне лечения слабо коррелирует с обструкцией. В связи с этим могут играть роль другие механизмы. Косвенные и ограниченные прямые сравнения показали, что все α1-блокаторы имеют сопоставимую эффективность при применении в соответствующих дозах. α1-Блокаторы позволяют уменьшить выраженность как накопительных, так и миктурических симптомов. Хотя, по данным исследований с наблюдением менее года, эффективность α1-блокаторов не зависит от размера ПЖ, при более длительном наблюдении их эффективность выше у пациентов с небольшим объемом железы. Эффективность α1-блокаторов не зависит от возраста. Они не уменьшают размер ПЖ и не предотвращают риск развития острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) при более длительном наблюдении. Тем не менее снижение показателя IPSS и улучшение Q~max~ на фоне терапии α1-блокаторами сохраняются в течение как минимум 4 лет.

[[paragraph_75n5ej]]
**Ингибиторы 5α-редуктазы**. Механизм действия: влияние андрогенов на ПЖ опосредовано дигидротестостероном, который образуется из тестостерона под действием фермента 5α-редуктазы, стероидного фермента, связанного с ядром. Клиническая эффективность по сравнению с плацебо наблюдается при длительности лечения минимум 6–12 мес. После 2–4 лет терапии ингибиторами 5α-редуктазы у пациентов с СНМ, вызванными увеличением ПЖ, выраженность СНМ (по IPSS) уменьшается примерно на 15–30%, объем ПЖ — примерно на 18–28%, а Q~max~ повышается примерно на 1,5–2,0 мл/с. Ингибиторы 5α-редуктазы следует назначать мужчинам с СНМ умеренной/тяжелой степени и увеличенной ПЖ (более 40 см^3^) и/или повышенным уровнем простатоспецифического антигена (более 1,4–1,6 нг/мл). Ингибиторы 5α-редуктазы замедляют прогрессирование заболевания, снижая риск ОЗМ и необходимости оперативного лечения. Вследствие медленного начала действия они подходят только для длительного лечения (в течение многих лет). Их влияние на уровень простатоспецифического антигена необходимо учесть при скрининге рака ПЖ.

[[paragraph_62pkfp]]
*Антагонисты мускариновых рецепторов*. Механизм действия: детрузор иннервируется парасимпатическими нервами, основным нейротрансмиттером которых является ацетилхолин, обладающий способностью стимулировать мускариновые рецепторы (М-холинорецепторы) на поверхности гладкомышечных клеток. Однако мускариновые рецепторы плотно экспрессируются не только на гладкомышечных клетках, но и на клетках других типов, например, на переходно-клеточном эпителии мочевого пузыря, эпителиальных клетках слюнных желез, нервных клетках периферической и ЦНС. Не все холиноблокаторы оценивали в исследованиях у пожилых мужчин, и к настоящему времени не проводилось длительных исследований эффективности антагонистов мускариновых рецепторов у мужчин, страдающих СНМ. Кроме того, в опубликованные исследования входили только пациенты с низким исходным объемом остаточной мочи (ООМ). По этой причине антагонисты мускариновых рецепторов следует назначать с осторожностью, и при этом рекомендуется регулярно оценивать показатель шкалы IPSS и ООМ. В случае ухудшения СНМ или струи мочи на фоне антимускариновых препаратов рекомендуется отменить их прием.

[[paragraph_qja76c]]
*Фитотерапевтические препараты* — гетерогенная группа растительных экстрактов, которая содержит различные концентрации активных ингредиентов. По этой причине метаанализы экстрактов одного и того же растения не являются достоверными, и их результаты следует интерпретировать с осторожностью.

[[paragraph_fmf04e]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_bn1656]]
*Радикальные методики хирургического лечения*

[[paragraph_h7ontc]]
Несмотря на развитие новых технологий, трансуретральная резекция ПЖ в течение многих лет остается краеугольным камнем хирургического лечения ДГПЖ. Многочисленные исследования более эффективных и преимущественно более безопасных методов зачастую имеют методологические ограничения, включая небольшую длительность наблюдения. Целью оперативного вмешательства при ДГПЖ является устранение инфравезикальной обструкции и улучшение мочеиспускания. Также можно выполнить трансуретральную инцизию простаты. Трансуретральная резекция ПЖ и ее модификации — оптимальное оперативное вмешательство у 95% больных. Она наиболее эффективна и безопасна при объеме ПЖ от 30 до 80 см^3^.

[[paragraph_6nqe7g]]
Открытая аденомэктомия (позадилонная, чреспузырная или промежностная) по поводу ДГПЖ целесообразна при объеме ПЖ более 80–100 см^3^ и в сочетании с большими камнями и дивертикулами мочевого пузыря.

[[paragraph_18v48q]]
*Лазерные методы лечения заболеваний предстательной железы*

[[paragraph_j03vth]]
*Энуклеация и резекция ПЖ гольмиевым лазером*. Механизм действия: гольмиевый лазер на иттрий-алюминий-гранат (нo: YAG-лазер, длина волны 2140 нм) представляет собой импульсный твердотельный лазер, который хорошо поглощается в водной среде и тканях, содержащих воду. Зона коагуляции и последующего некроза ограничена 3–4 мм, что достаточно для достижения адекватного гемостаза. Резекция ПЖ гольмиевым лазером (HoLRP) и энуклеация ПЖ гольмиевым лазером (HoLEP) приводят к устранению инфравезикальной обструкции и уменьшению выраженности СНМ. По сравнению с трансуретральной резекцией ПЖ HoLRP характеризуется менее длительным периодом катетеризации и госпитализации. Через 48 мес с момента проведения HoLRP и трансуретральной резекции ПЖ наблюдаются сопоставимые показатели сохранения эректильной функции, удержания мочи и частоты развития серьезных осложнений.

[[paragraph_gb5621]]
Вапоризация ПЖ с помощью «зеленого» лазера с длиной волны 532 нм. Вапоризация ПЖ диодным лазером. Вапоризация/вапорезекция/энуклеация с помощью тулиевого лазера (*рис. <<pic74-1,74-1>> - <<pic74-6,74-6>>*).

[[pic74-1]]
[caption="Рис. 74-1. "]
.Вид шейки мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы до операции

image::image502.jpeg[]

[[pic74-2]]
[caption="Рис. 74-2. "]
.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Вид от семенного бугорка до операции

image::image503.jpeg[]

[[pic74-3]]
[caption="Рис. 74-3. "]
.Резекция гиперплазированной ткани с помощью биполярного электрода

image::image504.jpeg[]

[[pic74-4]]
[caption="Рис. 74-4. "]
.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Вид от семенного бугорка после операции

image::image505.jpeg[]

[[pic74-5]]
[caption="Рис. 74-5. "]
.Вид шейки мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы после операции

image::image506.jpeg[]

[[pic74-6]]
[caption="Рис. 74-6. "]
.Этап лазерной энуклеации гиперплазированной доли предстательной железы

image::image507.jpeg[]

[[paragraph_bmkffm]]
*Малоинвазивные хирургические методики*

[[paragraph_bhogu8]]
Эндоскопические термальные методы: интерстициальная лазерная коагуляция простаты; TUNA (трансуретральная игольчатая абляция простаты); трансуретральная микроволновая термотерапия; трансуретральное применение лазера; трансуретральное рассечение простаты; трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты.

[[paragraph_j82t4j]]
Подавляющее большинство малоинвазивных методик носит паллиативный характер и зачастую выступает альтернативой пожизненному дренированию мочевого пузыря.

==== 74.2. Физическая и реабилитационная медицина при доброкачественных заболеваниях органов малого таза

[[paragraph_e62jif]]
*Физиотерапевтические методы лечения*

[[paragraph_stsj4l]]
Вопрос использования физических факторов у пациентов до и после оперативного лечения остается дискутабельным. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы», медицинская реабилитация не предусмотрена. 

[[paragraph_228mc5]]
В раннем послеоперационном периоде целесообразно применять аналгезирующие и психокорригирующие физиотерапевтические технологии.

[[paragraph_isfjsh]]
ТЭС. Положение больного — лежа на спине. Локализация воздействия: две пары металлических электродов в резиновой манжетке с гидрофильными прокладками толщиной 1 см расположить в надбровной области [– (катод)] и области сосцевидных отростков височных костей [{plus} (анод)]. Частота воздействия — 250 Гц. Режим переменной скважности с длительностью импульсов 0,3 мс. Сила тока — до появления ощущений покалывания или легкого тепла под электродами. Продолжительность процедуры — 40 мин, ежедневно, курс — 10 процедур. Повторный курс — через 2 мес.

[[paragraph_42fsdu]]
Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия. Положение больного — лежа на спине. Локализация воздействия: приставка «Оголовье» располагается битемпорально. Частота воздействия — 10 Гц. Режим переменный. Напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов — 45 мТл. Продолжительность процедуры — 15 мин, ежедневно, курс — 8 процедур. Повторный курс — через 3 мес.

[[paragraph_rlehh7]]
С 2-х суток можно назначать магнитотерапию для уменьшения болевого синдрома и послеоперационного отека по следующей методике: излучатель размещают на область проекции нижней трети живота или под крестец N стороной к телу. Направление магнитного поля неподвижное, индукция — 30 мТл, частота — 100 Гц по 15 мин. Курс — 10–12 процедур.

[[paragraph_fh47po]]
Для уменьшения болевого синдрома возможно использовать криовоздействие.

[[paragraph_1pfh0l]]
Процедура проводится непосредственно на кожу пациента или через тонкую салфетку, тонкую сухую одежду охлаждающей насадкой 50 мм в диаметре, температура на рабочей поверхности –7±1 °C, время воздействия на одно поле — 5–15 мин в зависимости от площади, общее время воздействия на несколько полей — от 10 до 30 мин. Курс лечения — от 3 до 15 процедур.

[[paragraph_3i4qfu]]
Возможно в ранний послеоперационный период назначение аэрозольтерапии (ингаляций) муколитиков, слабощелочной минеральной воды или изотонического раствора натрия хлорида. Время процедуры — 10–15 мин. При выраженной слабости пациента возможно проведение ингаляций по 3–5 мин с перерывом и последующей пролонгацией до 10–15 мин. Курс индивидуально от 3 до 15 процедур, проводимых ежедневно.

[[paragraph_tugh23]]
Необходимость проведения электростимуляции кишечника и/или мочевого пузыря определяется индивидуально.

[[paragraph_91vfu4]]
В настоящее время разработаны методики применения экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечного аппарата тазового дна по программе «После радикальной простатэктомии (недержание мочи)», курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_g6o1dq]]
Также известна методика применения общей магнитотерапии для уменьшения болевых синдромов, в том числе после лечения онкологических заболеваний, — используется прямой циклический режим, частота — 100 Гц, направление — прямое, режим — циклический синусоидальный sin A или trnL, максимальная индукция — 1,5–3 мТл, длительность цикла — 30–60 с, длительность первой процедуры — 10 мин, постепенно увеличивая время на 2–4 мин до 40 мин. Возможно к циклическому режиму добавлять режим PLAT в соотношении по времени 1:1. Курс — 20 процедур.

[[paragraph_d8a6r3]]
*Восстановление мышечного тонуса и коррекция недержания мочи*

[[paragraph_oln168]]
Биофидбэк-терапия, или лечение методом БОС-терапии. БОС-терапия рекомендуется для лечения недержания мочи. Процедура БОС выполняется с использованием накожных электродов, ректального датчика в «активном» режиме, с параметрами тока 0–70 мА; частотой 5–200 Гц и шириной импульса 200–500 мкс. Продолжительность процедуры — 20 мин, в течение процедуры осуществляется непрерывный мониторинг активности мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки в режиме реального времени, курс — 10 ежедневных процедур.

[[paragraph_u1j6cp]]
Ректотибиальная миостимуляция (тибиальная нейромодуляция) мышц тазового дна. Стимуляция проводится с помощью игольчатого электрода или накожных поверхностных электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва (частота тока — 20 Гц, длительность — 200 мс, импульсный режим — 5 с стимуляции, отдых — 10 с). Длительность процедуры — 30 мин, курс — 10 ежедневных процедур.

[[paragraph_sb64f4]]
*Противопоказания*

[[paragraph_jiino8]]
Острые заболевания мочевого пузыря.

[[paragraph_0bopjq]]
*Физическая лечебная культура*

[[paragraph_369fod]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, восстановления функции кишечника и мочевыделения. В дальнейшем особое внимание уделяется мышцам тазового дна и нижних конечностей.

[[paragraph_l85d3m]]
_Упражнения для тазовых мышц с применением БОС._ Производят рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров. Выполняют 30–50 сокращений в день длительностью от 1 до 15–20 с.

[[paragraph_qp9thb]]
_Упражнения Кегеля._ Комплекс включает медленное сжатие (напряжение мышц таза с постепенным увеличением фазы напряжения с 3 до 20 с), максимально быстрое поочередное сокращение и расслабление мускулатуры дна таза и выталкивание за счет напряжения и расслабления мышц уретры и ануса.

[[paragraph_qs9k8c]]
_ЛГ_ включает общеразвивающие физические упражнения для мышц брюшного пресса, спины, таза, ягодиц, нижних конечностей. При гиперрефлекторном типе дисфункции используют дыхательные упражнения в статическом варианте, изометрические упражнения с минимальной нагрузкой. При гипорефлекторном типе дисфункции выполняют дыхательные упражнения в динамическом варианте.

[[paragraph_3b6qo2]]
_Гипопрессивная гимнастика (техника Low Pressure Fitness):_ основана на тренировке скоординированной активности мышц диафрагмы, позвоночника, брюшной стенки и тазового дна в целях улучшения регуляции внутрибрюшного давления и уменьшения недержания мочи.

[[paragraph_j5lj73]]
_Комплекс ЛГ при недержании мочи_.

[arabic]
. [[list_item_7neiu6]]Исходное положение (ИП) — в положении стоя. Приведение колен и изометрическое напряжение мышц промежности (экспозиция — 5–7 с) с последующим их расслаблением, 3–6 раз.
. [[list_item_62fo62]]ИП — в положении лежа на спине. Руки подтягивают колени к груди, проводятся перекаты, 3–6 раз.
. [[list_item_dr3eo2]]ИП — в положении сидя. Ротация выпрямленных ног кнутри с сокращением мышц промежности; ротация ног кнаружи с расслаблением вышеуказанных групп мышц, 3–6 раз.
. [[list_item_742jes]]ИП — в положении лежа на боку. Подтягивание согнутой ноги к груди. Максимальное поднимание вверх прямой ноги с последующим замедленным опусканием. Поочередное отведение прямой ноги вперед-назад, 3–6 раз каждое упражнение.
. [[list_item_h5u7gp]]ИП — в положении лежа на спине и на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом. Имитация движений ног, как при езде на велосипеде, 3– 10 раз.
. [[list_item_u223cd]]ИП — в положении лежа на спине и на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом. Изометрическое напряжение мышц промежности, тазового пояса с последующим расслаблением, 3–10 раз.
. [[list_item_t9irmq]]ИП — в положении лежа на спине и на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом. Перекрестное движение прямых ног, 3–10 раз.
. [[list_item_o93q9n]]ИП — в положении лежа на спине и на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом. Попеременное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставе, 3–10 раз.
. [[list_item_97c3sh]]ИП — в положении лежа на спине и на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом. Сжимание мяча коленями (экспозиция — 5–7 с), 3–10 раз.
. [[list_item_7o4itq]]ИП — в положении лежа на спине и на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом. Приподнимание таза, 3–10 раз.
. [[list_item_mgsris]]ИП — в положении стоя на коленях. Стоя на коленях, сесть вправо-влево (без помощи рук), 3–6 раз.
. [[list_item_ohdggi]]ИП — в положении сидя. Подъем правой (левой) прямой ноги с касанием ее левой (правой) рукой, 3–10 раз.
. [[list_item_hk4gi9]]ИП — коленно-локтевое положение. Медленное прогибание в грудном отделе позвоночника с одновременным напряжением мышц промежности, 3–10 раз.
. [[list_item_g8ovcu]]ИП — в положении стоя на коленях. Стоя на коленях, поворот туловища вправо-влево, переставляя ладони, 3–10 раз.
. [[list_item_63s7im]]ИП — в положении лежа на боку. Попеременное приведение согнутой в тазобедренном и коленном суставах ноги к груди с одновременным сокращением мышц промежности, 3–10 раз.
. [[list_item_vr0ae1]]ИП — в положении сидя. Передвижение на ягодицах, 3–10 раз.
. [[list_item_o23i4n]]ИП — в положении сидя. Медленные наклоны туловища, 3–10 раз.

[[paragraph_gf76j2]]
*Санаторно-курортное лечение*

[[paragraph_6atquo]]
В приказе Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов» рассматриваемая патология не выделена [2].

[[paragraph_3q5502]]
Многолетний опыт показал, что для проведения санаторно-курортного лечения могут быть рекомендованы бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами.

[[paragraph_9dkb4e]]
Применяют питьевые минеральные лечебные и лечебно-столовые воды, хотя в приказе Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении класси‐ фикации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно- курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов» не прописан данный диагноз [2].

[[paragraph_irh1d4]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_8ca452]]Клинические рекомендации Минздрава России «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/6_1
. [[list_item_r84q4a]]Приказ Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов».
. [[list_item_qan67v]]Тактика врача физической и реабилитационной медицины: практическое руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 160 с: ил.
. [[list_item_83c21f]]Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2021621978 Российская Федерация. База данных научных исследований по применению физических факторов в хирургии: № 2021621880: заявл. 09.09.2021: опубл. 16.09.2021 / А.А. Михайлова, К.В. Котенко, Н.Б. Корчажкина [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского».
. [[list_item_oits07]]Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2021622552 Российская Федерация. База данных по применению современных лазерных и немедикаментозных технологий в лечении заболеваний прямой кишки: № 2021622333: заявл. 27.10.2021: опубл. 18.11.2021 / А.А. Михайлова, К.В. Котенко, Н.Б. Корчажкина [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского».
. [[list_item_5jc1v8]]Амосова Н.А., Арутюнов Г.П., Аухадеев Э.И. и др. Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с. ISBN: 978-5-9704-7147-0. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7147-0-TPE-2022-1-896.
. [[list_item_r7nt2i]]Абусева Г.Р., Адилов В.Б., Антипенко П.В. и др. Санаторно-курортное лечение: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с. ISBN: 978- 5-9704-6022-1. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-6022-1-SKL-2021-1-752
. [[list_item_o4d5qc]]Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., Ковалев С.А. и др. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 912 с. ISBN: 978-5-9704-7710-6.
. [[list_item_64tunh]]Epifanov A.V., Epifanov V.A., Galsanova E.S. et al. Medical rehabilitation. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2022. 664 p. ISBN: 978-5-9704-6688-9. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-6688-9-MRE-2022-1-664
. [[list_item_07iqfn]]Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б., Епифанов А.В. и др. Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 504 с. ISBN: 978-5-9704-5028-4.
. [[list_item_i7qu3p]]Епифанов В.А., Котенко К.В., Корчажкина Н.Б. и др. Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2023. 568 с. ISBN: 978-5-9704-7532-4.
. [[list_item_5hosnv]]Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б. Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях органов мочевыделения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 528 с. ISBN: 978-5-9704-5267-7.
. [[list_item_2c78js]]Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2022622436 Российская Федерация. База данных научных исследований по применению фото- и лазеротерапии при лечении послеоперационных рубцов: № 2022622380: заявл. 29.09.2022: опубл. 06.10.2022 / К.В. Котенко, Н.Б. Корчажкина, И.И. Еремин [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского».
. [[list_item_k1sd2k]]Epifanov V.A., Epifanov A.V., Korchazhkina N.B. Physical therapy: tutorial guide. Moscow: GEOTAR-Media, 2020. 576 p. ISBN: 978-5-9704-5614-9.

=== Глава 75. Свищи

[[paragraph_a9a6jj]]
*Свищ мочевого пузыря* — образовавшийся ход, который соединяет мочевой пузырь с близко расположенными органами (влагалище или кишечник), кожным покровом. Это патологическое состояние, для которого характерны регулярное выделение мочи в сообщающийся орган и постоянно рецидивирующие инфекционные процессы мочевого пузыря, мочеточника, уретры. Мочеполовые свищи отличаются длительным течением, негативно воздействуют на физическое и психоэмоциональное состояние больного, приводят к инвалидизации, провоцируют проблемы в работе кишечника и мочеполовой системы.

[[paragraph_shp02n]]
*Коды по МКБ-10*

[[paragraph_h7dk02]]
N32.1 Пузырно-кишечный свищ.

[[paragraph_h1ap16]]
N32.2 Пузырный свищ, не классифицированный в других рубриках.

[[paragraph_6gt27s]]
N82.0 Пузырно-влагалищный свищ.

[[paragraph_9p7030]]
N82.1 Другие свищи женских мочеполовых путей. 

[[paragraph_7j224f]]
N82.2 Свищ влагалищно-тонкокишечный.

[[paragraph_v2t99s]]
N82.3 Свищ влагалищно-толстокишечный.

[[paragraph_8r4ck4]]
N82.4 Другие кишечно-генитальные свищи у женщин.

[[paragraph_bls56s]]
N82.5 Свищи генитально-кожные у женщин.

[[paragraph_cjnq5e]]
N82.8 Другие свищи женских половых органов.

[[paragraph_po98ea]]
N82.9 Свищ женских половых органов неуточненный.

==== 75.1. Эпидемиология

[[paragraph_dhv5lv]]
Свищи мочевого пузыря могут иметь различную этиологию, чем и обусловлена классификация свищей.

* [[list_item_or5474]]*Акушерские свищи мочевого пузыря.* Носят исключительно травматический характер, могут сформироваться на фоне осложненных родов, операций по гинекологическим показаниям, наложения акушерских щипцов во время родов или внутренних разрывов.
* [[list_item_v3vs77]]*Хирургические.* Свищ мочевого пузыря может образоваться на фоне проведения операций, проводимых на органах мочевыделительной и половой систем. А провоцирующими факторами такого осложнения являются сдавление органов, слишком длительное нахождение зажимов на тканях органов. Причина хирургического мочеполового свища — нарушение кровотока в тканях и некроз последних. Могут возникнуть в первые несколько часов послеоперационного периода или быть поздним осложнением.
* [[list_item_7s6be9]]*Травматические.* К этой группе относится любой свищ мочевого пузыря, если он формируется как следствие травмы, но не хирургического вмешательства или медицинской манипуляции.
* [[list_item_3jk2ht]]*Воспалительные.* Если заболевание мочевого пузыря воспалительного, инфекционного характера имеет длительное течение, а его лечение не проводится в должном объеме, то свищ формируется в качестве последствия структурных изменений тканей в патологическом очаге.
* [[list_item_e2t5kc]]*Постлучевые.* Относятся к осложнениям лучевой терапии, которая назначена в качестве лечения ЗНО, диагностированного в органах малого таза. Свищ мочевого пузыря этого типа может образоваться сразу после окончания терапии или как позднее осложнение.

==== 75.2. Классификация

[[paragraph_ap98j7]]
Классифицируется свищ мочевого пузыря и по локализации ходов.

[arabic]
. [[list_item_nu10ed]]Пузырные:
* [[list_item_815so5]]пузырно-влагалищные;
* [[list_item_67jkao]]пузырно-маточные;
* [[list_item_14ia5q]]пузырно-придатковые.
. [[list_item_1bdsev]]Мочеточниковые:
* [[list_item_5a58fp]]мочеточниково-влагалищные;
* [[list_item_cl2714]]мочеточниково-маточные.
. [[list_item_8tk5pn]]Уретральные: уретровлагалищные.
. [[list_item_mdhv39]]Комбинированные.
. [[list_item_45v5c9]]Сложные.

[[paragraph_1teb44]]
Различают также свищи мочевого пузыря врожденного и приобретенного характера. Первые являются пороком внутриутробного развития плода — происходит неполное заращение мочевого протока.

==== 75.3. Диагностика

[[paragraph_gg49e6]]
Диагностика пузырно-влагалищных свищей начинается с гинекологического осмотра на кресле, цистоскопии, выполнения тестов с красителем (феназопиридином и индигокармином). Для проведения теста влагалище тампонируется, а в мочевой пузырь вводится жидкость с красителем, например с индигокармином. Окрашивание тампонирующего материала означает наличие урогенитального свища. При внутривенном введении феназопиридин окрашивает мочу в оранжевый цвет, а индигокармин (или метиленовый синий) — в голубой. В некоторых случаях для окраски мочи применяют витамины группы В, при их внутривенном введении она приобретает зеленый цвет.

[[paragraph_9q86p7]]
Также применяется тест заполнения мочевого пузыря жидкостью — при наличии свища она вытекает из влагалища.

[[paragraph_ae7m7d]]
При маленьких размерах фистулы исследование проводится металлическим или пластиковым зондом, который вводится в свищевой ход.

[[paragraph_83kma4]]
Важными методами диагностики являются ретроградная цистография и вагинография. При ретроградной цистографии мочевой пузырь заполняется жидкостью с рентгеноконтрастным веществом, при вагинографии раствором заполняется влагалище.

[[paragraph_i7fp2i]]
Также в диагностике патологии применяют УЗИ почек и внутривенную урографию. Этими методами можно выявить воспалительный процесс верхних мочевых путей и определить функциональное состояние почек. Особое внимание необходимо уделять расположению пузырно-влагалищного свища относительно устьев мочеточников.

[[paragraph_0nlh7c]]
С помощью МРТ и КТ можно оценить анатомо-функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей.

[[paragraph_apqs7u]]
Ректороманоскопия — диагностируется свищ мочевого пузыря с выходным отверстием в кишечный тракт.

==== 75.4. Методы лечения

[[paragraph_3l60h4]]
Консервативные методы лечения пузырно-влагалищных свищей применяются при «точечных» до 3 мм в диаметре свищах. В мочевой пузырь устанавливается постоянный уретральный катетер Фолея № 12–14. Больным назначается строгий постельный режим. Во влагалище вводятся тампоны с синтомициновой эмульсией. Продолжительность консервативного лечения составляет 6–8 нед, однако только в редких случаях свищи закрываются самостоятельно. По мнению Д.В. Кана (1986), если в течение 10–12 сут не отмечается тенденции к заживлению свища, от консервативной терапии следует отказаться. Такое лечение свища мочевого пузыря дает положительные результаты только у 3% пациентов.

[[paragraph_6i9igo]]
Для успешного хирургического закрытия свища обязательно соблюдение основных правил. Принципы рациональной фистулопластики впервые сформулированы J. Sims (1952) и остаются справедливыми в современной реконструктивной хирургии мочеполовых свищей.

[[paragraph_r52ahp]]
Иссечение всей рубцово-измененной ткани.

[[paragraph_utf36c]]
«Расщепление» тканей в зоне фистулы на доступном протяжении, чтобы можно было без натяжения сопоставить края раны.

[[paragraph_8b7hr8]]
Закрытие дефектов мочевого пузыря и влагалища швами в различных направлениях.

[[paragraph_01t1be]]
Хирургический доступ для закрытия пузырно-влагалищного свища может быть осуществлен через влагалище, мочевой пузырь, брюшную полость или комбинированным методом. В настоящее время абдоминальный доступ всегда сопровождается вскрытием мочевого пузыря, поэтому в принципе можно говорить о двух доступах — влагалищном и абдоминальном — или об их сочетании.

[[paragraph_o25t6b]]
Подавляющее большинство пузырно-влагалищных свищей, в том числе и высоко расположенных, открывающихся в культе влагалища, может быть устранено при влагалищном доступе. Влагалищный метод обеспечивает широкую мобилизацию краев свища без нанесения дополнительной травмы мочевому пузырю. Доступ через влагалище проще и безопаснее для пациентки, однако каждый хирург, специализирующийся в области реконструктивной хирургии нижних мочевых путей, должен владеть обоими доступами.

[[paragraph_pradvi]]
Показаниями для абдоминального доступа закрытия пузырно-влагалищных свищей являются:

* [[list_item_v0cssa]]свищи большого диаметра;
* [[list_item_69sijm]]свищи, непосредственно граничащие с устьями мочеточников;
* [[list_item_b0gr51]]высоко расположенный свищ в суженном влагалище;
* [[list_item_hoi05n]]комбинированные пузырно-мочеточниково-влагалищные свищи.

[[paragraph_c81a7l]]
Комбинированный влагалищно-абдоминальный доступ применяется у пациенток с выраженными рубцовыми изменениями тканей, фиксированным свищом к симфизу или лонным костям, а также у пациентов с постлучевыми свищами.

[[paragraph_m697e2]]
*Пузырно-маточные свищи*

[[paragraph_uu1vih]]
Формирование свищей между мочевым пузырем и маткой связано, как правило, с акушерской травмой (ранение мочевого пузыря во время кесарева сечения). Повреждение мочевого пузыря, замеченное своевременно и ушитое во время кесарева сечения, заживает без каких-либо последствий.

[[paragraph_jnt355]]
Основным симптомом пузырно-маточного свища может быть не подтекание мочи, а появление гематурии во время менструации (симптом Юссифа). Наличие сообщения между мочевым пузырем и маткой лучше всего выявляется при гистерографии.

[[paragraph_emf34k]]
Принципы хирургического лечения пузырно-маточных свищей аналогичны закрытию пузырно-влагалищных свищей. Оба органа тщательно выделяют, и оба отверстия ушивают с подведением лоскута сальника на питающей ножке. Иногда при больших дефектах в матке ее целесообразней удалить.

[[paragraph_7ctrtt]]
*Лечение мочеточниково-влагалищных свищей*

[[paragraph_9s5e7k]]
Консервативное лечение мочеточниково-влагалищных свищей мало эффективно. Как правило, при длительном существовании таких фистул стенозируется просвет мочеточника, развивается уретерогидронефроз, прогрессивно снижается функция соответствующей почки вплоть до ее полной потери. Прекращение выделения мочи из влагалища у больной с мочеточниково-влагалищным свищом может быть связано с утратой функции почки.

[[paragraph_tpau28]]
К консервативным методам лечения относится установка мочеточникового стента. Для рассасывания и размягчения рубцовой ткани в области повреждения мочеточника используют экстракт алоэ, гиалуронидазу (Лидаза^♠^), глюкокортикоиды. При невозможности ретроградного введения стента производится чрескожная пункционная нефростомия и при наличии мочевого затека — его дренирование.

[[paragraph_douh7g]]
К реконструктивным операциям при мочеточниково-влагалищных свищах относятся: уретероцистонеоанастомоз, операция Боари, элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце и кишечная пластика.

[[paragraph_8bki6i]]
Уретероцистоанастомоз показан при свищах предпузырного отдела мочеточника. Мочеточник пересекается поперечно в пределах здоровых тканей. Необходимо бережно относиться к мочеточнику, проксимальный конец не следует брать зажимами и «скелетировать» во избежание трофических нарушений, рецидива свища и стенозирования области анастомоза. Пересадку мочеточника осуществляют, используя одну из антирефлюксных методик, чаще всего туннельный метод.

[[paragraph_9inbha]]
Если мочеточниково-влагалищные свищи сопровождаются обширными разрушениями мочеточника или в результате воспалительных и лучевых поражений резко уменьшена емкость мочевого пузыря, восстановление пассажа мочи возможно только с помощью изолированного сегмента кишки, то есть кишечной пластики мочеточника.

[[paragraph_sq2136]]
*Уретровлагалищные свищи*

[[paragraph_c47fmj]]
Уретровлагалищные свищи возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих и гинекологических операциях и иногда при тяжелой травме с переломом костей таза. В большинстве случаев эти свищи являются осложнением передней кольпорафии, удаления кист влагалища, расположенных в передней части свода, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализующихся в области внутреннего сфинктера. В редких случаях абсцессы парауретральных желез и больших желез преддверия влагалища, актиномикоз мочеиспускательного канала также могут привести к образованию уретральных свищей. Достаточно новым причинным фактором образования уретральных свищей является возможность эрозии уретры синтетическими сетчатыми имплантатами, которые в настоящее время широко применяются в хирургическом лечении стрессового недержания мочи.

[[paragraph_gqc4u1]]
Симптоматика зависит от размера и локализации фистул. Когда свищ располагается в дистальном отделе уретры, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Поскольку у таких пациенток отсутствует недержание мочи, большинство из них не нуждается в хирургическом лечении. Если фистула локализуется в среднем и проксимальном отделе уретры, моча непроизвольно выделяется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больной.

[[paragraph_0p9b8a]]
При хирургическом лечении тяжелых повреждений уретры необходимо решить две принципиальные проблемы.

[arabic]
. [[list_item_02upqm]]Закрытие дефекта с восстановлением «уретральной трубки» (формирование неоуретры).
. [[list_item_448ipj]]Восстановление удержания мочи.

[[paragraph_ed504f]]
*Восстановление удержания мочи*

[[paragraph_mibqk5]]
Пластика уретральных свищей представляет определенные трудности, поскольку всегда имеется дефицит тканей. Выбор способа коррекции уретровлагалищных свищей зависит от опыта и предпочтения хирурга. При большинстве старых способов фистулопластики неоуретра формируется из лоскута влагалища.

[[paragraph_hg6dr2]]
Другим способом уретропластики является использование оставшихся тканей уретры. Преимуществом метода является то, что реконструкция уретры фиброзно-мышечными тканями с пликацией периуретральной и перивезикальной фасции над пузырно-уретральным сегментом в виде второго слоя в большей степени способствует коррекции недержания мочи, чем простая трубка из слизистой влагалища.

==== 75.5. Физическая и реабилитационная медицина при свищах

[[paragraph_tl1feu]]
*Физические факторы*

[[paragraph_21j3j4]]
Основные физические факторы используются в раннем послеоперационом периоде. В настоящее время существуют клинические рекомендации Минздрава России «Ректовагинальный свищ», подчеркивается необходимость реабилитации и рекомендуется физиотерапия (сочетанное воздействие импульсных токов и ультразвуковой терапии, ферментативное, лазерное облучение и т.д.) [1, 2]. Аналогичный подход может распространяться в послеоперационный период на реабилитацию при всех видах рассматриваемых свищей.

[[paragraph_q4of3q]]
В клинических рекомендациях указывается, что наиболее важными задачами первого этапа реабилитации является нормализация работы ЖКТ с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома [1].

[[paragraph_po82r6]]
По нашему мнению, с 2–4-х суток целесообразно назначать факторы, которые позволяют купировать послеоперационный болевой синдром, и здесь могут использоваться как локальные методики (флюктуоризация, магнитотерапия, ультратонотерапия), так и трансцеребральные и общие методики.

[[paragraph_ad4v1n]]
Локально в послеоперационной области проводится воздействие:

* [[list_item_vvoisl]]флюктуирующими токами, которые за счет катодической депрессии обеспечивают обезболивающий эффект по типу анестезии. Методика продольная или поперечная, форма тока — I (двухполярный симметричный флюктуирующий ток), доза малая или средняя, сила тока — до 5 мА, по 10 мин на поле, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_8iqgvt]]бегущим или ПеМП в низкоинтенсивном режиме послеоперационной области по 15–20 мин на поле, суммарное время — до 30 мин, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_262opl]]ультратонотерапией послеоперационной области и сегментарного отдела позвоночника лабильно в слаботепловой методике, мощность — 4–6 деление шкалы, по 5–6 мин на поле, суммарное время — до 15 мин, курс — 5–10 процедур.

[[paragraph_agtmc2]]
Из трансцеребральных методик возможно использовать для нормализации сна и уменьшения боли:

* [[list_item_ls0ve4]]ТЭС-терапию биполярным или монополярным током, сила тока — 1,0–2,5 мА, длительность импульсов — 0,5 мс, частота — 300–800 Гц, по 30–40 мин, курс — 8–10 процедур;
* [[list_item_anfcm9]]электросон (частота — 3–5 Гц, по 15–20 мин или постепенно увеличивая в курсе лечения 6–8–10–15 мин, 2 раза в неделю), курс — 10–12 процедур;
* [[list_item_4s3qfv]]трансцеребральную магнитотерапию; импульсное бегущее магнитное поле, режим воздействия непрерывный, одиночными импульсами, частота следования импульсов — 7 имп./c, величина магнитной индукции — 10 мТл, по 20 мин. Курс — до 10–15 процедур во второй половине дня.

[[paragraph_5mb5pc]]
Для активизации регенерации можно использовать:

* [[list_item_8fm76h]]низкоинтенсивную лазерную терапию послеоперационной области в красном или ИК-диапазоне, в постоянном или импульсном режиме частотой 50–300 Гц, суммарное время облучения — до 10 мин. Курс лечения — 5–8 процедур, ежедневно;
* [[list_item_8k1s0g]]поляризованный свет до 10 мин, курс — 5–10 процедур;
* [[list_item_bkvkjm]]фотохромотерапию в синем или зеленом диапазоне полями по 2–3 мин на поле, суммарное время — до 12 мин, курс — 5–8 процедур.

[[paragraph_camh77]]
Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационных ран можно назначать:

* [[list_item_v4f3qc]]электрическое поле УВЧ в атермической дозировке 20–30 Вт, по 10 мин, курс — 3–5 процедур;
* [[list_item_fpmqnl]]УФ-излучение по 1 биодозе с постепенным увеличением на 0,25 биодозы, через день, курс — 3–5 процедур.

[[paragraph_sg2esg]]
Для профилактики развития рубцовых изменений лекарственный ультрафонофорез послеоперационной зоны, интенсивность — 0,2–0,4 Вт/см^2^, по 3– 4 мин на поле, суммарное время — до 12 мин, курс — 8–10 процедур.

[[paragraph_3m1hir]]
Вопрос о применении электростимуляции кишечника и/или мочевого пузыря решается в индивидуальном порядке и зависит от объема оперативного вмешательства.

[[paragraph_200m1o]]
На 2-м и 3-м этапе возможно использовать экстракорпоральную магнитную стимуляцию нервно-мышечного аппарата тазового дна по программе «Укрепление и восстановление мышц тазового дна». Курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_6rmgoe]]
ЛФК в раннем послеоперационном периоде включает дыхательную гимнастику для предотвращения бронхолегочных осложнений, используется комплекс упражнений для активизации двигательной активности пациента, восстановление функции кишечника и мочевыделения с выполнением элементарных низкоинтенсивных упражнений. Постепенно после снятия швов двигательная активность расширяется и преимущественно направлена на восстановление диафрагмального дыхания и моторно-эвакуаторной функции кишечника с нормализацией мышечного тонуса, и особое внимание уделяется мышцам тазового дна и нижних конечностей.

==== 75.6. Санаторно-курортное лечение

[[paragraph_o7pms1]]
В приказе Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов» рассматриваемая патология не выделена [3].

[[paragraph_smtlhr]]
Многолетний опыт показал, что для проведения санаторно-курортного лечения у взрослых могут быть рекомендованы бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, водами для наружного применения и бальнеологические курорты через 30 сут после оперативного лечения.

[[paragraph_f3q2qr]]
Применяют питьевые минеральные лечебные и лечебно-столовые воды, хотя в приказе Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н не прописан данный диагноз [3].

[[paragraph_m26846]]
Через 30–45 дней после оперативного лечения возможно использовать минеральные ванны в зависимости от бальнеологического курорта по стандартной методике, курс — 5–10 процедур, через день. Микроклизмы с минеральной водой, восходящие души, грязевые аппликации сульфидной, торфяной, сапропелевой грязи, по 15–30 мин. Курс — 5–10 процедур через день.

[[paragraph_v3ueev]]
Пациентов с рецидивирующими свищами в фазе ремиссии направляют на бальнеолечебные курорты урологического и гинекологического профиля с сероводородными, хлоридно-натриевыми, радоновыми водами.

[[paragraph_7t1a1v]]
*Сероводородные ванны.* Ванны с концентрацией H~2~S 50–100 мг/л^-1^, температурой 35–37 °C проводят в течение 10 мин, через день; курс — 10–12 процедур. Ванны не назначают при выраженных симптомах вегетативной дисфункции, а также при гиперэстрогении.

[[paragraph_ph98dg]]
*Хлоридные натриевые ванны.* Концентрация 20–40 г/л^-1^, температура 36–37 °C. Продолжительность проводимых через день процедур — 10–15 мин; курс — 12–15 ванн.

[[paragraph_7l49ne]]
*Радоновые ванны.* Назначают ванны с объемной активностью радона 40 нКи/л^-1^, температурой воды 35–37 °C, продолжительностью 10–15 мин, через день; курс — 10–15 процедур.

[[paragraph_ptvgkm]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_clntv4]]Клинические рекомендации Минздрава России «Ректовагинальный свищ». URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/187_2
. [[list_item_su26pv]]Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2014, 608 с
. [[list_item_60rqgc]]Приказ Минздрава России от 27.03.2024 N 143Н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2-1 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ “О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах”, их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов».
. [[list_item_5679vm]]Тактика врача физической и реабилитационной медицины: практическое руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 160 с: ил.
. [[list_item_5n0328]]Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2021621978 Российская Федерация. База данных научных исследований по применению физических факторов в хирургии: № 2021621880: заявл. 09.09.2021: опубл. 16.09.2021 / А.А. Михайлова, К.В. Котенко, Н.Б. Корчажкина [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского».
. [[list_item_q2fs5a]]Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2021622552 Российская Федерация. База данных по применению современных лазерных и немедикаментозных технологий в лечении заболеваний прямой кишки: № 2021622333: заявл. 27.10.2021: опубл. 18 ноября 2021 / А.А. Михайлова, К.В. Котенко, Н.Б. Корчажкина [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского».
. [[list_item_a44sql]]Амосова Н.А., Арутюнов Г.П., Аухадеев Э.И. и др. Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 896 с. ISBN: 978-5-9704-7147-0. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-7147-0-TPE-2022-1-896.
. [[list_item_moj7co]]Абусева Г.Р., Адилов В.Б., Антипенко П.В. и др. Санаторно-курортное лечение: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 752 с. ISBN: 978- 5-9704-6022-1. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-6022-1-SKL-2021-1-752
. [[list_item_gfk1gt]]Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., Ковалев С.А. и др. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 912 с. ISBN: 978-5-9704-7710-6.
. [[list_item_983dl5]]Epifanov A.V., Epifanov V.A., Galsanova E.S. et al. Medical rehabilitation. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2022. 664 p. ISBN: 978-5-9704-6688-9. DOI: https://doi.org/10.33029/9704-6688-9-MRE-2022-1-664
. [[list_item_5nedo4]]Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б., Епифанов А.В. и др. Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 504 с. ISBN: 978-5-9704-5028-4.
. [[list_item_urbti7]]Епифанов В.А., Котенко К.В., Корчажкина Н.Б. и др. Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2023. 568 с. ISBN: 978-5-9704-7532-4.
. [[list_item_0i57b7]]Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б. Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях органов мочевыделения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 528 с. ISBN: 978-5-9704-5267-7.
. [[list_item_c2u0bt]]Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2022622436 Российская Федерация. База данных научных исследований по применению фото- и лазеротерапии при лечении послеоперационных рубцов: № 2022622380: заявл. 29.09.2022: опубл. 06.10.2022 / К.В. Котенко, Н.Б. Корчажкина, И.И. Еремин [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского».
. [[list_item_e56qk2]]Epifanov V.A., Epifanov A.V., Korchazhkina N.B. Physical therapy: tutorial guide. Moscow: GEOTAR-Media, 2020. 576 p. ISBN: 978-5-9704-5614-9.

== Раздел XII. Профилактика и лечение пролежней и хирургических инфекций мягких тканей

=== Глава 76. Профилактика и лечение пролежней

[[paragraph_u2rc95]]
*Пролежень* — это хроническая язва мягких тканей, возникающая у пациентов с нарушением чувствительности (обычно находящихся в неподвижном состоянии) вследствие сдавления, трения или смещения кожи либо в результате сочетания этих факторов. Частота возникновения пролежней у госпитализированных больных составляет от 2,7 до 29%, достигая 40–60% у пациентов, перенесших ПСМТ. Лечение пациентов с пролежнями — серьезная медицинская и социальная проблема. При развитии пролежневых язв увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней.

[[paragraph_rgn9pm]]
Язвы, которые образуются в результате пролежней, — это участки некроза тканей, возникающие у ослабленных лиц в результате компрессии собственным телом мягких тканей, непосредственно прилегающих к костям и костным выступам. Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей. Экспериментально и клинически установлено, что давление в 70 мм рт.ст., оказываемое на ткани постоянно в течение двух и более часов, приводит к необратимым изменениям в тканях.

[[paragraph_jkbn95]]
Локализация пролежней может быть чрезвычайно разнообразной. Частота выявления местоположения пролежневых язв зависит от специализации клиники или отделения. В многопрофильных стационарах у подавляющего большинства больных пролежни образуются в области крестца. Достаточно часто поражается область большого вертела, пяток и седалищных бугров. В более редких случаях декубитальная язва возникает в области лопаток, боковых поверхностей грудной клетки, костных выступов позвоночника, разгибательных поверхностей коленных суставов и на затылке.

==== 76.1. Классификация пролежней

[[paragraph_3kpr2s]]
Существует несколько классификаций пролежней, но в настоящее время наибольшее распространение получила принятая в 1992 г. классификация Agency for Health Саге Policy and Research (США), в которой наиболее четко отражена динамика местных изменений в области пролежневой язвы:

* [[list_item_6a3a25]]I степень — эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию;
* [[list_item_57buca]]II степень — частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера;
* [[list_item_l5h1cn]]III степень — полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;
* [[list_item_bia5vn]]IV степень — полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов).

[[paragraph_9ha5r4]]
Классификация пролежней по размерам:

* [[list_item_mu35mi]]свищевая форма — небольшой дефект кожи со значительной глубже расположенной полостью; часто сопровождается остеомиелитом подлежащей кости;
* [[list_item_trbt9m]]небольшой пролежень — диаметр менее 5 см;
* [[list_item_7h446f]]средний пролежень — диаметр от 5 до 10 см;
* [[list_item_2o95aq]]большой пролежень — диаметр от 10 до 15 см;
* [[list_item_huou54]]гигантский пролежень — диаметр более 15 см.

[[paragraph_r3o4o6]]
По механизму возникновения различают пролежни экзогенные, эндогенные и смешанные.

[[paragraph_9nnun1]]
Лечение пролежней в первую очередь направлено на восстановление кожного покрова. К консервативным мероприятиям относят: очищение раны, стимуляцию образования грануляций, защиту их от высыхания и вторичного инфицирования. К хирургическим методам лечения — удаление некрозов и пластическое закрытие дефекта мягких тканей.

[[paragraph_hko41t]]
Вне зависимости от способа лечения основные профилактические мероприятия должны включать раннюю активизацию больных после оперативных вмешательств и тяжелых болезней, регулярное изменение положения тела больного, находящегося в неподвижном положении, правильно организованный уход: постоянную смену промокшего постельного белья; применение противопролежневых матрацев или кроватей и других приспособлений для разгрузки наиболее поражаемых областей, предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов, использование методов медицинской реабилитации (*табл. <<table76-1,76-1>>*).

[[table76-1]]
[caption="Таблица 76-1. "]
.Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику и лечение пролежней

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

6+|*Профилактика пролежней*

|Улучшение микроциркуляции, снятие отека, купирование болевого синдрома, ускорение регенеративных процессов
|УФО
|Применяют УФО поясницы, крестца, ягодиц, пяток в субэритемных дозах. Начальная доза облучения — 2–3 биодозы. Облучение проводят через 2 дня, прибавляя по 1 биодозе при каждом последующем облучении. Курс лечения — 3 процедуры
|Аналгетический, десенсибилизирующий, иммуностимулирующий, бактерицидный, витаминообразующий, противовоспалительный, репаративно-‐ регенеративный
|Общие к назначению физиотерапии, повышенная чувствительность к УФ- лучам, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции
|ОРК-021М, ОРК-21, ОКН-11М, ОУН-250

.2+|Активация иммунной системы организма
|Лазерное облучение крови
|При внутривенном лазерном облучении крови (красное излучение) мощность облучения составляет от 1 до 5 мВт, время — до 30 мин. Процедуру проводят ежедневно или через день. Курс лечения — 4–5 процедур. При транскутанном облучении (ИК-излучение) в области крупных сосудов используют контактную методику при непрерывном режиме излучения мощностью до 40 мВт, по 4–5 мин ежедневно (через день). Курс лечения — 7–10 процедур
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, бактерицидный, противоотечный, аналгетический, иммуностимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, острая дыхательная недостаточность, острая почечно-печеночная недостаточность, ОНМК, некомпенсированный сахарный диабет, острый алкогольно-‐ интоксикационный делирий, эпилепсия
|«Лазмик-ВЛОК», «Матрикс-ВЛОК», «Азор 2К-02», Las-Expert и др.
|Гелиотерапия
|Солнечные ванны проводят по слабому и умеренному режимам воздействия. Курс лечения — 10–20 процедур
|Иммуностимулирующий, пигментирующий, витаминообразующий, катаболический, психостимулирующий
|Заболевания в острой стадии и в период обострения, прогрессирующий туберкулез легких и других органов, сердечно-сосудистая недостаточность II–III степени, коллагенозы, органические заболевания ЦНС, кахексия, кровотечения, тиреотоксикоз, повышенная чувствительность кожи к УФ-излучению
|

6+|*Лечение пролежней*

.4+|Очищение раны от некротических масс, борьба с инфекцией, уменьшение воспаления и размеров пролежня
|Лекарственный электрофорез
|Лекарственный электрофорез некролитических ферментов [лизоцим, гиалуронидаза (Лидаза^♠^)], диметилсульфоксида (Димексида^♠^), водного хлоргексидина, антибиотиков (в зависимости от микробной флоры пролежня). Методика местная или рефлекторно-‐ сегментарная. Сила тока — 6– 16 мА. Через каждую процедуру силу тока увеличивают на 2 мА, а время воздействия — на 2 мин. Продолжительность процедуры — 20 мин, ежедневно. Курс лечения — 10–15 процедур. При вялых грануляциях используют электрофорез калия йодида
|Аналгетический, микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества, противопоказания к гальваническому току, общие противопоказания к физиотерапии
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф»; аппараты-комбайны: Sonopuls 492, «Ионосон-Эксперт» и др.
|Ультразвуковая терапия
|Ультразвуковая терапия на сегментарные зоны позвоночника паравертебрально (интенсивность — 0,2–0,4 Вт/ см^2^, режим непрерывный) и краев пролежня (интенсивность — 0,4–0,6 Вт/ см^2^, режим непрерывный). Продолжительность воздействия — по 5 мин на каждое поле. Курс лечения — 10–20 процедур, ежедневно
|Противовоспалительный, рассасывающий, антисептический, аналгезирующий, разволокняющий, спазмолитический, репаративно-‐ регенеративный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, артериальная гипотензия, гнойные воспалительные процессы, остеопороз, выраженные эндокринные расстройства, тромбофлебит
|УЗТ-101Ф, УЗТ-102, УЗТ-103У, УЗТ-104, УЗТ-31
|Электрическое поле УВЧ
|Конденсаторные пластины и зазор выбирают индивидуально в зависимости от размера патологического очага. Методика поперечная или продольная. Расстояние между пластиной и телом не должно составлять менее 2 см. Воздействуют на кожу вокруг пролежня. Мощность - 15–20 Вт, время процедуры - 10–15 мин, ежедневно. Курс лечения — 5–10 процедур
|Аналгетический, противоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, секреторный, трофический
|Общие для физиотерапии, выраженная гипотония, осумкованные гнойные процессы, наличие имплантированного кардиостимулятора, спаечная болезнь
|«Волна-2», «Экран-1»
|УФО
|УФО назначают непосредственно на раневую поверхность и кожу вокруг пролежня. Используют УФО длинноволнового спектра. Лечение начинают с 3 биодоз, прибавляя ежедневно по 0,5 биодозы. Курс — 8–12 процедур. При появлении грануляций интенсивность снижают на 1–2 биодозы
|Аналгетический, десенсибилизирующий, иммуностимулирующий, бактерицидный, витаминообразующий, противовоспалительный, репаративно-‐ регенеративный
|Общие к назначению физиотерапии, повышенная чувствительность к УФ- лучам, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции
|ОРК-021М, ОРК-21, ОКН-11М, ОУН-250

.3+|Улучшение реологических свойств крови, улучшение микроциркуляции, ускорение эпителизации
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Лазерное (магнитолазерное) воздействие осуществляют с помощью аппаратов, генерирующих излучение красной (длина волны — 0,63 мкм) или ближней ИК-части (длина волны — 0,8–0,9 мкм) оптического спектра, в непрерывном или импульсном режиме генерации этого излучения. При лазерной терапии данной патологии предпочтение отдается аппаратам с матричными излучателями. Перед процедурой пораженную поверхность очищают от влажного отделяемого. Облучают, как правило, открытый пораженный участок. Методика воздействия дистантная (зазор между излучателем и поверхностью тела — 0,5 см), стабильная (последовательное постепенное облучение по соответствующим полям — лазерная или магнитолазерная терапия) или лабильная (сканирование лучом со скоростью его передвижения 1 см/с — только лазерная терапия). Применяют лазерную терапию с захватом окружающей здоровой кожи в пределах 1–1,5 см, продвигаясь от периферии к центру патологической области. ППМ НЛИ 5–10 мВт/см^2^. Индукция магнитной насадки (магнитолазерная терапия — только по стабильной методике) 20–40 мТл.

Эффективно лечение с помощью аппаратов, работающих в непрерывном режиме генерации НЛИ. Однако при возможности частотной модуляции НЛИ оптимальна частота 10 Гц. Время воздействия на поле — до 5 мин. Общая продолжительность процедуры — до 20 мин.

Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно, 1 раз в сутки в утренние часы
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, аналгетический, противоотечный, бактерицидный, иммуностимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, тиреотоксикоз, наличие на коже пигментных образований, беременность, доброкачественные новообразования в зоне облучения
|«Азор 2К-02», Las-‐ Expert и др.
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Процедуру проводят через повязки до перевязки.

Индукторы-электромагниты располагают контактно продольно или поперечно в зоне пролежня. Наиболее эффективно применение индуктора-соленоида.

Магнитное поле: частота — до 100 Гц, магнитная индукция — до 50 мТл.

Процедуры проводят ежедневно, длительность — 15–30 мин. Курс лечения — 10–20 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный
|Общие противопоказания к физиотерапии, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, переломы костей до иммобилизации, желчнокаменная болезнь
|«Полюс-101», «Полюс-2» и др.
|Аппаратная криотерапия
|Аппаратная криотерапия может проводиться с помощью устройств, генерирующих сухой холодный воздух до температуры –30–60 °C объемной скоростью от 350 л/ мин до 1500 л/мин. Продолжительность: первая процедура — с 30 до 120 с, далее увеличивают на 30 с через одну процедуру до 3 мин. Курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно
|Аналгетический, гомеостатический, противовоспалительный, противоотечный, спазмолитический, трофический, десенсибилизирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, гиперчувствительность к холодовому фактору
|CrioJet С50, С100, С200, С600; CrioJet MINI, CryoAir, Cryoflow 700, 100

.5+|Стимуляция формирования грануляций, улучшение микроциркуляции, профилактика развития грубых рубцов, противоотечная терапия
|ДУФ- и СУФ-облучение
|ДУФ- и СУФ-облучение эритемными дозами. Облучают поверхность пролежня с захватом 3–4 см неповрежденной кожи по периметру либо паравертебрально в области соответствующих сегментов спинного мозга, 1–2 биодозы с последующим увеличением дозировки на 30% на каждую процедуру. Курс лечения — 4–5 процедур, через 2–3 дня
|Репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, трофостимулирующий
|Гипертиреоз, повышенная чувствительность к УФ- излучению, системная красная волчанка, малярия, заболевание почек
|ОКН-11М, ОУН-250, ОУН-500, ОРК-21М, ОН-7, ОН-82
|Полихроматический поляризованный свет
|Неселективная хромотерапия на область пролежня.

Осветитель устанавливают на расстоянии 5–20 см, методика стабильная, продолжительность процедуры — 10–15 мин.

Курс лечения — 10 процедур, ежедневно
|Биостимулирующий, обезболивающий, противовоспалительный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, злокачественные заболевания крови, тиреотоксикоз, фотодерматоз, онкозаболевания
|«Биоптрон», «Витастим-01», «Искусственное солнце»
|Дарсонвализация
|Местная дарсонвализация (искровый разряд). Методика дистантная, лабильная, небольшой интенсивности над поверхностью пролежня с захватом по периметру 1–2 см неповрежденной кожи.

Длительность процедуры — в течение 5–6 мин. Мощность дозируют по ощущениям пациента. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно
|Трофический, болеутоляющий, гипотензивный, противозудный, вазомоторный, репаративно-‐ регенераторный, антиспастический, противовоспалительный
|Тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания, ЗНО, системные заболевания крови, индивидуальная непереносимость тока
|«Искра-4Д», «Искра-3», «Дон», «Корона», «Дарсона»
|Электрическое поле УВЧ
|Методика поперечная или продольная. Расстояние между конденсаторной пластиной и телом не должно составлять менее 2 см. Воздействуют на кожу вокруг пролежня. Процедуры назначают мощностью 60–80 Вт, зазор — 1 см, методика поперечная. Время процедуры — 15 мин. Курс — 5–10 процедур, ежедневно
|Аналгетический, противоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, секреторный, трофический
|Общие для физиотерапии, выраженная гипотония, осумкованные гнойные процессы, наличие имплантированного кардиостимулятора, спаечная болезнь
|«Волна-2», «Экран-1»
|Светолечение (лечение ИК- излучением)
|Проводят облучение области повреждения ИК-светом (облучение лампой «Соллюкс»). Применяют слаботепловое воздействие в течение 25–30 мин 2 раза в день. Курс назначают — 10– 12 процедур
|Микроциркуляторный, повышающий тканевой обмен, противоотечный, противовоспалительный, репаративно-‐ регенераторный, биостимулирующий, обезболивающий, дезинтоксикационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, острые воспалительно-гнойные заболевания, ОНМК, острый пиелонефрит, рожистое воспаление, выраженный атеросклероз, выраженные вегетативные дисфункции, симпаталгия, беременность, склонность к кровотечениям
|«Соллюкс», Sollux 500 и др.

|Уменьшение гипоксии периферических тканей, улучшение микроциркуляции
|ГБО (оксигенобаротерапия)
|ГБО (применение 100% кислорода под давлением выше атмосферного) проводится при заболеваниях, связанных с ишемией и/или с гипоксией. Процедуры ГБО проводят в герметичных барокамерах, компрессия до 0,14 МПа, непрерывно, плавно. Скорость — не более 3 гПа/с до 1,65 кПа. Время процедуры — 30–45 мин. Курс — 7–10 процедур, ежедневно
|Дезинтоксикационный антигипоксический, метаболический, рекомпрессионный
|Общие для физиотерапии, пневмония в стадии разгара, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма с частыми приступами, спонтанный пневмоторакс, клаустрофобия, последствия ОНМК, нарушение барофункции ушей и придаточных пазух, эпилепсия, наличие повышенной чувствительности к кислороду, тяжелые формы артериальной гипертензии
|БЛКС-307-«Хруничев», БЛКС-303МК, «БароОкс 1.0»

.3+|Ликвидация патогенной флоры, купирование микробной интоксикации, уменьшение воспаления, улучшение иммунного состояния
|КУФ-облучение
|КУФ-облучение пролежня с захватом по периметру до 4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы, от 1 до 3 мин ежедневно. Курс лечения — 3–5 процедур (до ликвидации патогенной флоры)
|Иммуностимулирующий, бактерицидный, бактериостатический, катаболический, репаративно-‐ регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, системные заболевания соединительной ткани, недостаточность кровообращения II и III степени, артериальная гипертензия III степени, заболевания почек и печени с недостаточностью их функции, малярия, повышенная чувствительность к УФ- лучам, фотодерматозы, инфаркт миокарда (первые 2–3 нед), ОНМК
|ОУФб-04 «Солнышко», ОКУФ-5М, БОП-4
|Аэроионотерапия
|Применение индивидуально дозированной аэроионотерапии в лечебной дозе (1–1,5)×(10^11^–10^13^) ионов. Пациенту на руку надевается специальная манжета, с помощью которой при взаимодействии с блоком контроля определяется поглощаемая доза аэроионов. Аппарат подает в направлении пациента соответствующее количество отрицательно заряженных ионов воздуха. Как только необходимая доза достигается, прибор автоматически завершает подачу аэроионов. Продолжительность процедуры — 5–15 мин ежедневно или через день. Курс лечения — 10–20 процедур. Повторные курсы через 4–6 мес
|Бактерицидный, иммуномодулирующий, регенераторный, микроциркуляторный, трофостимулирующий, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии, обширные разрушения слизистой оболочки носа при озене, повышенная чувствительность к ионизированному воздуху
|«Аэровион» (АИДт-01)
|Озонотерапия
|Сочетание методик озонотерапии общего и местного воздействия. Общего воздействия — внутривенное введение 200 мл озонированного изотонического раствора натрия хлорида ежедневно или через день (концентрация озона на выходе из аппарата — 1,5–2,5 мг/л). Курс — 10 процедур. Местное воздействие — ежедневное орошение пролежня озоно-‐ кислородной газовой смесью с концентрацией озона 3 мг/л
|Противовирусный, противовоспалительный, иммуномодулирующий, бактерицидный, бактериостатический, микроциркуляторный, антигипоксический, аналгезирующий, гипокоагулирующий, детоксический
|Аллергия к озону, тиреотоксикоз, повышенное опьянение, повышенная кровоточивость
|«Медозонс-БМ», АОТ- Н-01-Арз-01, «Медозонс-95–2», «Орион-ОП-1»

|Ускорение роста грануляций
|Лекарственный электрофорез
|Использовать цинк — электрофорез (0,1–0,25% раствора цинка сульфата). Активный электрод помещают непосредственно на пролежень, индифферентный — поперечно, сила тока определяется в зависимости от размера трофического дефекта из расчета 0,05 мА на см^2^, по 15–20 мин. Курс — 7–10 процедур, ежедневно
|Аналгетический, микроциркуляторный, стимулирующий кроветворение, улучшающий венозный отток, противоотечный
|Индивидуальная непереносимость лекарственного вещества, противопоказания к гальваническому току, общие противопоказания к физиотерапии
|«Поток-1», «Поток-Бр», «ЭЛФОР-проф»; аппараты-комбайны: Sonopuls 492, «Ионосон-Эксперт» и др.

|===

[[paragraph_e129vl]]
При лечении пролежней применяют различные физиотерапевтические методы для:

* [[list_item_3b5574]]очищения раны от некротических масс, ликвидации патогенной флоры и микробной интоксикации;
* [[list_item_39ebaa]]ликвидации воспаления, снятия отека, купирования болевого синдрома;
* [[list_item_otnb8n]]улучшения микроциркуляции для ускорения регенеративных процессов;
* [[list_item_dgts7r]]стимуляции формирования грануляций, профилактики развития грубых рубцов;
* [[list_item_gl1i7n]]улучшения реологических свойств крови;
* [[list_item_2efm5g]]активации иммунной системы организма.

[[paragraph_4fifqk]]
Помимо физиотерапевтических методов для серьезных и обширных поражений кожи (II–IV стадии) рекомендуется применять высокоэффективные средства нового поколения для комплексного лечения пролежней — медицинские изделия, в частности Хитокол^®^, который представляет собой высокопористое раневое покрытие в форме аэрогеля на базе биологически активных биополимеров природного происхождения хитозана и коллагена с иммобилизованными антимикробными препаратами, анестетиком и протеолитическим ферментом для местного лечения трудно заживающих гнойных ран различной этиологии.

[[paragraph_usrpmn]]
Специалисты выделяют следующие ключевые преимущества и отличия Хитокол®:

* [[list_item_2ie66g]]представляет собой комплексное лечебное средство со сложным составом и работает одновременно как репарант, гемостатик, анестетик, проявляет противовоспалительные свойства;
* [[list_item_jdpd8o]]в зависимости от особенности раны и степени поражения первые признаки грануляции при использовании Хитокол^®^ заметны уже на 2–3-и сутки;
* [[list_item_ddap41]]способен к биоадгезии при контакте с тканями организма и последующей биодеградации;
* [[list_item_eu1qd6]]атравматичное покрытие с высокой сорбционной способностью;
* [[list_item_s9v4e1]]не требует ежедневной смены повязок по сравнению с аналогичными средствами для лечения ран, что позволяет сократить травматизацию пораженной области и минимизировать затраты на лечение;
* [[list_item_74321s]]может в равной степени применятся как в стационаре, так и в домашних условиях;
* [[list_item_ne93sv]]показатели результативности и эффективности лечения выше, чем при использовании стандартных методов лечения (мази, растворы).

[[paragraph_09lpn4]]
Хитокол^®^ выпускается в различных модификациях. Хитокол-СХ, Хитокол-СХД, Хитокол-КСХ, Хитокол-КСХД предназначены для лечения кровоточащих поверхностных и глубоких гнойных, гнойно-некротических ран, флегмон, абсцессов, термических, химических, радиационных ожогов II–IIIа степеней, обморожений. Хитокол-ДА и Хитокол-КДА предназначены для ускорения зарастания очагов эрозии, язв и уменьшения вероятности их разрастания. Хитокол-КС обладает высокой гемостатической и антибактериальной активностью. Останавливает кровотечения, помогает в заживлении ран и снятии воспаления.

[[paragraph_65uak9]]
Лечебное действие Хитокол^®^ обусловлено особенностями входящих в него препаратов и ферментов: хитозан ускоряет процессы заживления ран, уменьшает воспаление и отек, служит проводником лекарственных препаратов в рану; коллаген оказывает выраженное гемостатическое действие; антисептик и коллоидное серебро обеспечивают антимикробное действие; анестетик обеспечивает обезболивающее действие; фермент химотрипсин способствует разжижению экссудатов и гнойных масс гнойно-некротических ран.

[[paragraph_un36gm]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_9osg3s]]Савельев В.С. Клиническая хирургия: в 3 т. Т. 1: национальное руководство / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 864 с. ISBN: 978-5-9704-0674-8.
. [[list_item_mi540d]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 685 с.
. [[list_item_g7urve]]Аралова М.В., Глухов А.А. Общая и местная криотерапия в комплексном лечении ран // Вестник новых медицинских технологий. 2015. Т. 22. № 2. С. 112.
. [[list_item_2bajip]]Батышева Т.Т., Виноградов А.В., Квасова О.В., Диордиев А.В. Терапия пролежней у детей с нарушением центральной нейрорегуляцией // Методические рекомендации № 23. М., 2015. 102 с.
. [[list_item_j7osq9]]Воздушная криотерапия: общая и локальная: сборник статей и пособий для врачей / Под ред. В.В. Портнова. М., 2007.
. [[list_item_1915pk]]Илларионов В.Е., Симоненко В.Б. Современные методы физиотерапии: руководство для врачей общей практики (семейных врачей). М.: Медицина, 2007. 175 с.
. [[list_item_l7886j]]Дибиров М.Д. Пролежни: профилактика и лечение. Стационарозамещающие технологии // Амбулаторная хирургия. 2016. № 1–2. С. 55–63.
. [[list_item_j4l5fs]]Пасечник И.Н., Новикова Т.В. Пролежни: новые подходы к лечению // Лечащий врач. 2022. Т. 25. № 4. С. 38–43. URL: https://journal.lvrach.ru/
. [[list_item_ln7ve5]]Мухин А.С., Чеботарь В.И., Кузнецова Л.В., Букша М.А. Пролежни: этиология, классификация, профилактика и лечение // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. Т. 22. № 4. С. 49–64.
. [[list_item_oa7sct]]Пономаренко Г.Н. Применение полихроматического поляризованного некогерентного излучения аппаратов «Биоптрон» в комплексном лечении пациентов с ранами, трофическими язвами, ожогами и пролежнями // Физиотерапевт. 2010. № 7. С. 48–58.
. [[list_item_ensj2f]]Кувакина Н.А., Пылаева С.И., Вазина И.Р., Стручков А.А. Влияние системной озонотерапии на течение экспериментальной синегнойной инфекции в ранние сроки после термической травмы // Нижегородский медицинский журнал. 2006. Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». С. 356–358.
. [[list_item_028cp2]]Морозов И.Н., Стручков А.А., Карева О.В. и др. Терапия пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой // Политравма. 201. № 1. С. 65–70.
. [[list_item_34oofd]]Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал). URL: https://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Hronicheskaya_rana_obzor_sovremennyh_metodov_lecheniya/#ixzz8FRcRO9cI

=== Глава 77. Хирургические инфекции мягких тканей

[[paragraph_vrp4bh]]
Выделяют четыре уровня поражения различных слоев мягких тканей при их инфекции. Наиболее тяжелые поражения мягких тканей инфекционным некротическим процессом можно отнести к инфекциям второго уровня (карбункул, некротический целлюлит), третьего и четвертого уровней (некротический фасциит, миозит). При осложнениях инфекционные поражения первого уровня (рожа) могут развиться до второго-четвертого уровней (некротический целлюлит, фасциит, миозит):

[[paragraph_a3ps63]]
I — поражения собственно кожи (фурункул, рожа и т.д.);

[[paragraph_falj4a]]
II — поражения подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит, мастит, абсцессы и т.д.);

[[paragraph_qp7ckj]]
III — повреждение поверхностной фасции тела (стрептококковый некротизирующий фасциит, клостридиальный и неклостридиальный некротический фасциит и т.д.);

[[paragraph_jrikis]]
IV — поражение мышц и глубоких фасциальных структур (пиомиозит, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз и т.д.).

[[paragraph_b57qd3]]
*Фурункул* — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и его сальных желез.

[[paragraph_m4rdge]]
Множественное поражение фурункулами называют фурункулезом. Под термином «множественное» следует понимать как одновременное поражение несколькими фурункулами, так и последовательное (один за другим) возникновение фурункулов на различных участках тела. Согласно МКБ-10, он относится к классу ХII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L02.0–9.

[[paragraph_6rb2a0]]
*Рожа* — острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, характеризующееся эндогенной интоксикацией, аллергическими реакциями, а также местными воспалительными изменениями кожи и слизистых оболочек; нередко принимает рецидивирующее течение. Согласно МКБ-10, это заболевание относится к классу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», блоку «Другие бактериальные болезни» и имеет код А46.

[[paragraph_gfcsmu]]
*Карбункулом* называют острое гнойно-некротическое одновременное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов и их сальных желез (исключение составляет одноименное поражение почек — одна из форм пиелонефрита). Согласно МКБ-10, карбункул, как и фурункул, относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L02.0–9 в зависимости от локализации процесса.

[[paragraph_7g1r5m]]
*Гидраденит гнойный* — острое гнойное воспаление потовых желез. Согласно МКБ-10, относится к классу ХII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Болезни потовых желез» и имеет код L73.2.

[[paragraph_354huj]]
*Абсцесс* — ограниченная гнойно-некротическая полость в тканях и органах. Согласно МКБ-10, он относится к классу ХII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L02.0–9 в зависимости от локализации.

[[paragraph_0csvd0]]
*Флегмона* — острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки или клетчаточных пространств. Согласно МКБ-10, он относится к классу ХII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L02.0–9 в зависимости от локализации.

[[paragraph_andpis]]
*Некротизирующий фасциит* — инфекционно-воспалительное заболевание мягких тканей с поражением фасциальных футляров. Летальность при этой патологии достигает 30–50%. В большинстве случаев заболевание вызвано ассоциацией

[[paragraph_2v1joc]]
B-гемолитического стрептококка группы А с анаэробными грамположительными кокками, аэробными грамотрицательными палочками и бактероидами (_Streptococcus spp._, _Е. соli_, _Citrobacter freundii_, _Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae_, _Serratia marcescens_, _Protus mirabilis_, _Bacteroides spp._, _Peptococcus_, _Peptostreptococcus_, _Fusobacterium_). Каждый из этих возбудителей, за исключением Р-гемолитического стрептококка группы А, самостоятельно редко вызывает некротизирующий фасциит.

[[paragraph_9e1kkg]]
Физические методы лечения применяют в зависимости от фазы раневого процесса (*табл. <<table77-1,77-1>>*). 

[[table77-1]]
[caption="Таблица 77-1. "]
.Лечение гнойных ран с применением физических факторов

[cols=",,,,,", options="header"]
|=== 

^|*Цель*
^|*Методы*
^|*Методики*
^|*Терапевтический эффект*
^|*Противопоказания*
^|*Аппаратура*

|Очищение раневой поверхности от детрита, выраженное снижение уровня микробной обсемененности, активизация формирования грануляционной ткани, усиление микроциркуляции
|VAC-терапия (vacuum-assisted closure, NPWT — negative-pressure wound therapy)
|Местно используют пролонгированное отрицательное давление. В основе данной методики лежит применение специальных губчатых повязок и вакуумного генератора, что позволяет создать отрицательное давление в ране. Вакуумное лечение проводят с помощью специального аппарата, создающего отрицательное давление как в постоянном, так и в переменном режимах. Рекомендуемое давление составляет 115–125 мм рт.ст. Длительность процедуры — 5–7 мин. Основной категорией пациентов, которым показано проведение вакуум-терапии, являются больные с СДС. Использование VAC-терапии в лечении больного с СДС целесообразно только после полноценной хирургической обработки раневого дефекта, контроля инфекции путем назначения системной антибактериальной терапии и коррекции имеющейся ишемии
|Репаративно-‐ регенераторный, микроциркуляторный, противовоспалительный, бактерицидный, бактериостатический
|Наличие глубоких нейроишемических дефектов, флегмона, выраженная ишемия конечности, неконтролируемый остеомиелитический процесс
|Вакуумно-‐ инстилляционные системы

|Механическая очистка раны от некротических тканей, дезинфекция, удаление экссудата, ускорение перехода фазы воспаления в фазу созревания грануляционной ткани
|Метод ультразвуковой кавитации
|Рекомендуемая мощность ультразвука — 60 мВт/см^2^ (не оказывает разрушающего действия на здоровые ткани), избирательно удаляя только патологически измененные ткани, что актуально для лечения синдрома диабетической стопы. Частота кавитации составила 40–80 кГц. В качестве акустических ирригационных жидкостей, через которые проходит ультразвуковая волна, чаще всего используется 0,5% раствор прокаина (Новокаина^♠^) и 0,9% раствор хлорида натрия. Также применяют антисептики полигексанид (Лавасепт^♠^), пронтосан^℘^, гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин^♠^), мирамистин. После проведения ультразвуковой кавитации выполняли озонирование стопы в различных режимах
|Противовоспалительный, рассасывающий, антисептический, аналгезирующий, разволокняющий, спазмолитический, репаративно-‐ регенеративный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, артериальная гипотензия, гнойные воспалительные процессы, остеопороз, выраженные эндокринные расстройства, тромбофлебит
|SONOCA-180

|Очищение раны от некротических масс, борьба с инфекцией, эвакуация раневого отделяемого, поддержание влажной среды в ране
|Метод лечения в абактериальной управляемой среде
|Лечение в условиях абактериальной среды начинают с 1–2-х суток стационарного лечения. Пораженную область, наиболее часто — конечность, помещают в изолятор из прочного пластика, где за счет непрерывной подачи стерильного воздуха создается стерильная среда с регулируемыми температурой и скоростью воздушного потока. Лечение в абактериальной среде проводится без наложения повязки. В изоляторе поддерживают следующие параметры: температура 26–32 °C, избыточное давление 10–15 мм рт.ст., относительная влажность 50–65%. Параметры могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса. Ежедневно конечность извлекают из изолятора для ревизии раны, удаления струпа, а также для выполнения поэтапной некрэктомии. В результате за 4–8 дней можно добиться полного очищения раны и подготовить ее к закрытию швами с помощью пластических приемов. Если закрытие раны производят пластическим способом, лечение продолжают в изоляторе вплоть до полного приживления трансплантата (как правило, в течение 5–8 сут)
|Бактериостатический, противоотечный, противовоспалительный, микроциркуляторный, бактерицидный
||Установки для локальной изоляции УБЛ-1, АТУ-3, АТУ-5

|Снижение микробной обсемененности раны, стимуляция репаративных процессов, стимуляция роста грануляционной ткани и эпителия, защита грануляций
|Озонотерапия
|Озонирование раневой поверхности выполняют после появления грануляционной ткани. Аэрация пораженной конечности в пластиковом изоляторе проводится ежедневно озоно-кислородной газовой смесью с концентрацией озона 40–80 мкг/мл. В зависимости от развития раневого процесса можно использовать различные режимы озонирования, изменяя концентрацию и скорость подачи озона в воздушной смеси. Используется воздушно-озоновая смесь с концентрацией озона 80 мкг/мл. При появлении грануляций в ране концентрацию озона в смеси уменьшают до 40 мкг/мл. Экспозиция всегда составляет 15 мин
|Противовирусный, противовоспалительный, иммуномодулирующий, бактерицидный, бактериостатический, микроциркуляторный, антигипоксический, аналгезирующий, гипокоагулирующий, детоксический
|Аллергия к озону, тиреотоксикоз, повышенное опьянение, повышенная кровоточивость
|Озонатор ОП1-М «Орион-СИ»

.2+|Очищение гнойных ран, появление грануляций и краевой эпителизации
|Лазерная терапия (НИЛИ)
|Лазерное воздействие осуществляют с помощью аппаратов, генерирующих излучение ближней ИК-части (длина волны — 0,89 мкм) оптического спектра, в непрерывном или импульсном режиме генерации этого излучения, частотой 1500 Гц, мощностью 10 Вт, экспозицией 60 с на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществлять на область раны. Курс лечения — 10 сеансов
|Микроциркуляторный, трофико-‐ регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, аналгетический, противоотечный, бактериостатический, иммуностимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, тиреотоксикоз, наличие на коже пигментных образований, беременность, доброкачественные новообразования в зоне облучения
|«Мустанг»
|КВЧ-терапия
|КВЧ-воздействие осуществляли с помощью КВЧ-насадки к аппарату «Мустанг» с длиной волны 5,6 мм, частотой 53,5 ГГц, мощностью 10 мВт, экспозицией 2 мин на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществлять на область краев раны. Курс КВЧ-терапии — 10 сеансов. Применять сочетанно, последовательно лазерную и КВЧ- терапию
|Аналгетический, трофико-‐ регенераторный, микроциркуляторный, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии, нарушения сердечного ритма, декомпенсация сердечной деятельности, эпилепсия, беременность, острые реактивные психозы
|С помощью КВЧ- насадки к аппарату «Мустанг»

|Ограничение экссудации, снижение повышенной проницаемости капилляров, купирование воспаления
|Электрическое поле УВЧ
|В первой фазе раневого процесса УВЧ-терапию назначают в нетепловых дозировках, во второй — в слаботепловых и тепловых. В третьей фазе для улучшения эпителизации — тепловые дозировки. Методика поперечная или продольная. Расстояние между конденсаторной пластиной и телом не должно составлять менее двух сантиметров. Мощность — 5–40 Вт. Процедуры проводят ежедневно, продолжительность — 6–8 мин. Курс лечения — 3–7 процедур
|Аналгетический, противоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, секреторный, трофический
|Общие для физиотерапии, выраженная гипотония, осумкованные гнойные процессы, наличие имплантированного кардиостимулятора, спаечная болезнь
|«Волна-2», «Экран-1»

|Улучшение микроциркуляции в зоне раневого дефекта с нормализацией оттока и притока крови, стимулирующего рост грануляций и эпителизацию
|Полихроматический поляризованный свет
|Неселективная хромотерапия поляризованным светом от аппарата «Биоптрон» на область раны. Осветитель устанавливают на расстоянии 5–20 см, методика лабильная или стабильная, продолжительность процедуры — 10–15 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно
|Биостимулирующий, обезболивающий, противовоспалительный, адаптационный
|Общие противопоказания к физиотерапии, злокачественные заболевания крови, тиреотоксикоз, фотодерматоз, онкозаболевания
|«Биоптрон»

|Стимуляция роста грануляций, ускорение эпителизации поврежденных тканей, улучшение микроциркуляции в зоне раневого дефекта, снижение отечного синдрома
|Низкочастотная магнитотерапия (ПеМП)
|Процедуру проводят через повязки до перевязки. Применяют индукторыэлектромагниты, располагают контактно продольно или поперечно в зоне раны. Наиболее эффективно применение индуктора-соленоида. Магнитное поле: частота — до 100 Гц, магнитная индукция — до 50 мТл. Процедуры проводят ежедневно, длительность — 15–30 мин. Курс лечения — 10–20 процедур
|Гипотензивный, трофический, аналгетический, противовоспалительный, противоотечный
|Общие противопоказания к физиотерапии, тиреотоксикоз, наличие искусственных кардиостимуляторов, беременность, тяжелое течение ИБС, ранний постинфарктный период, тромбофлебит, тромбоэмболическая болезнь, переломы костей до иммобилизации, желчнокаменная болезнь
|«Полюс-101», «Полюс-2» и др.

.3+|Ликвидация патогенной флоры, купирование микробной интоксикации, уменьшение воспаления, улучшение иммунного состояния
|КУФ-облучение
|КУФ-облучение раны с захватом по периметру 2–4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы, от 1 до 2 мин ежедневно. Курс лечения — 3–5 процедур (до ликвидации патогенной микрофлоры в ране)
|Иммуностимулирующий, бактерицидный, бактериостатический, катаболический, репаративно-регенераторный
|Общие противопоказания к физиотерапии, системные заболевания соединительной ткани, недостаточность кровообращения II и III степени, артериальная гипертензия III степени, заболевания почек и печени с недостаточностью их функции, малярия, повышенная чувствительность к УФ-лучам, фотодерматозы, инфаркт миокарда (первые 2–3 нед), ОНМК
|ОУФб-04 «Солнышко», ОКУФ-5М, БОП-4
|Аэроионотерапия
|Применение индивидуально дозированной аэроионотерапии в лечебной дозе (1–1,5)×(10^11^– 10^13^) ионов. Пациенту на руку надевается специальная манжета, с помощью которой при взаимодействии с блоком контроля определяется поглощаемая доза аэроионов. Аппарат подает в направлении пациента соответствующее количество отрицательно заряженных ионов воздуха. Как только необходимая доза достигается, прибор автоматически завершает подачу аэроионов. Продолжительность процедуры — 5–15 мин, ежедневно или через день. Курс лечения — 10–20 процедур. Повторные курсы через 4–6 мес
|Бактерицидный, иммуномодулирующий, регенераторный, микроциркуляторный, трофостимулирующий, противовоспалительный
|Общие противопоказания к физиотерапии, обширные разрушения слизистой оболочки носа при озене, повышенная чувствительность к ионизированному воздуху
|«Аэровион» (АИДт-01)
|Дарсонвализация
|Местная дарсонвализация (искровый разряд). Методика дистантная, лабильная, небольшой интенсивности над поверхностью раны с захватом по периметру 1–2 см неповрежденной кожи. Длительность процедуры — в течение 5–6 мин, ежедневно. Мощность дозируют по ощущениям пациента. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно
|Трофический, болеутоляющий, гипотензивный, противозудный, вазомоторный, репаративно-‐ регенераторный, антиспастический, противовоспалительный
|Тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания, ЗНО, системные заболевания крови, индивидуальная непереносимость тока
|«Искра-4Д», «Искра-3», «Дон», «Корона», «Дарсона»

|Стимуляция регенерации и эпителизации
|УФО
|Применяют УФО коротковолнового диапазона в малых дозах (до 1–2 биодоз) через 2–3 дня. С целью ограничения развития инфекции, ускорения отторжения некротических масс применяют интенсивные дозы облучения (4–8 биодоз), включая окружающую кожу вокруг раны на 3–5 см вокруг до полного выполнения раны грануляциями. Курс — 5–6 процедур
|Аналгетический, десенсибилизирующий, иммуностимулирующий, бактерицидный, витаминообразующий, противовоспалительный, репаративно-‐ регенеративный
|Общие к назначению физиотерапии, повышенная чувствительность к УФ-лучам, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции
|ОРК-021М, ОРК-21, ОКН-11М, ОУН-250

|Уменьшение гипоксии периферических тканей, улучшение микроциркуляции
|ГБО (оксигенобаротерапия)
|ГБО (применение 100% кислорода под давлением выше атмосферного) проводится при заболеваниях, связанных с ишемией и/или с гипоксией. Процедуры ГБО проводят в герметичных барокамерах, компрессия — до 0,14 МПа, непрерывно, плавно. Скорость — не более 3 гПа/с до 1,65 кПа. Время процедуры — 30–45 мин. Курс — 7–10 процедур, ежедневно
|Дезинтоксикационный, антигипоксический, метаболический, рекомпрессионный
|Общие для физиотерапии, пневмония в стадии разгара, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма с частыми приступами, спонтанный пневмоторакс, клаустрофобия, последствия ОНМК, нарушение барофункции ушей и придаточных пазух, эпилепсия, наличие повышенной чувствительности к кислороду, тяжелые формы артериальной гипертензии
|БЛКС-307-«Хруничев», БЛКС-303МК, «БароОкс 1.0»

|Улучшение реологических свойств крови, стимуляция микроциркуляции, активация иммунной системы организма
|Лазерное облучение крови
|При внутривенном облучении крови (красным излучением) мощность облучения составляет от 1 до 5 мВт, время — до 30 мин. Процедуру проводят ежедневно или через день. Курс лечения — 4–5 процедур. При транскутанном облучении (ИК-излучением) в области крупных сосудов используют контактную методику при непрерывном режиме излучения мощностью до 40 мВт, по 4–5 мин ежедневно (через день). Курс лечения — 7–10 процедур
|Микроциркуляторный, трофико-регенераторный, противовоспалительный, гипотензивный, бактериостатический, противоотечный, аналгетический, иммуностимулирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, острая дыхательная недостаточность, острая почечно-печеночная недостаточность, ОНМК, некомпенсированный сахарный диабет, острый алкогольно-интоксикационный делирий, эпилепсия
|«Лазмик-ВЛОК», «Матрикс-ВЛОК», «Азор 2К-02», Las-Expert и др.

||Лазерная терапия (НИЛИ)
|Лазерное (магнитолазерное) воздействие осуществляют с помощью аппаратов, генерирующих излучение красной (длина волны — 0,63 мкм) или ближней ИК-части (длина волны - 0,8–0,9 мкм) оптического спектра, в непрерывном или импульсном режиме генерации этого излучения. При лазерной терапии данной патологии предпочтение отдается аппаратам с матричными излучателями.

Перед процедурой пораженную поверхность очищают от влажного отделяемого. Облучают, как правило, открытый пораженный участок. Методика воздействия дистантная (зазор между излучателем и поверхностью тела - 0,5 см), стабильная (последовательное постепенное облучение по соответствующим полям — лазерная или магнитолазерная терапия) или лабильная (сканирование лучом со скоростью его передвижения 1 см/ с — только лазерная терапия).

Применяют лазерную терапию с захватом окружающей здоровой кожи в пределах 1–1,5 см, продвигаясь от периферии к центру патологической области. ППМ НЛИ 5–10 мВт/см^2^.

Индукция магнитной насадки (магнитолазерная терапия — только по стабильной методике) — 20–40 мТл. Эффективно лечение с помощью аппаратов, работающих в непрерывном режиме генерации НЛИ. Однако при возможности частотной модуляции НЛИ оптимальна частота 10 Гц. Время воздействия на поле — до 5 мин. Общая продолжительность процедуры — до 20 мин. Курс лечения — 10–15 процедур, ежедневно 1 раз в сутки в утренние часы
|||«Азор 2К-02», Las-‐ Expert и др.

.2+|Формирование эластичной и прочной соединительной ткани, профилактика образования гипертрофических рубцов, коррекция патологических рубцов
|Пелоидотераппия
|Применяют во второй, чаще третьей фазе раневого процесса. Проводят аппликацию предварительно автоклавированной грязи на очищенную рану. Температура грязевой лепешки составляет 38– 42 °C, продолжительность процедуры — 20–30 мин, ежедневно. Курс — 10–12 процедур
|Противовоспалительный, бактерицидный, сосудорасширяющий, репаративно-‐ регенераторный, аналгетический, рассасывающий, дефиброзирующий
|Острые воспалительные процессы, кровотечения и склонность к ним, кисты яичников, общие для физиотерапии
||Ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов
|Применяют во второй и третьей фазе раневого процесса при плотных краях раны, вялых грануляциях, опасности образования гипертрофических рубцов. Проводят воздействие контактно по краям раны (0,1–0,4 Вт/см^2^), при возможности через воду дистантно (0,2–0,6 Вт/см^2^), режим в течение курса изменяют от импульсного до непрерывного. Для усиления трофических влияний назначают паравертебрально в соответствующих сегментах (0,2– 0,4 Вт/см^2^), в зависимости от отдела позвоночника, Режим постоянный. Процедуры проводят по 5–10 мин, ежедневно, курс — 8–12 процедур. Для процедуры применяют препараты фермента коллагеназы, гиалуронидазы (Лидазы^♠^), аллантоина {plus} гепарина натрия {plus} лука репчатого луковиц экстракта (Контрактубекса^♠^), Ферменкола геля^♠^, гели и мази с ферментами
|Дефиброзирующий, рассасывающий, разволокняющий, аналгетический, противовоспалительный, спазмолитический, репаративно-‐ регенераторный, адаптационный
|Гнойные воспалительные процессы, выраженные эндокринные расстройства, общие противопоказания к физиотерапии, тромбофлебит, остеопороз, наличие в зоне воздействия металлических фиксаторов
|«Ультразвук-Т5», УЗТ-102, УЗТ-101Ф и др.

|Ускорение очищения раны и регенерации, купирование болевого синдрома
|Аппаратная криотерапия
|Аппаратная криотерапия может проводиться с помощью устройств, генерирующих сухой холодный воздух до температуры –30–60 °C со средней скоростью воздушного потока. Используют лабильную методику воздействия воздушного потока с расстояния 7–15 см на область раны, сканирующим движением от периферии к центру. Скорость перемещения насадки-сопла средняя, диаметр насадки — 5 см. Продолжительность воздействия — 8–10 мин. Курс лечения — 12– 15 процедур, ежедневно
|Аналгетический, гомеостатический, противовоспалительный, противоотечный, спазмолитический, трофический, десенсибилизирующий
|Общие противопоказания к физиотерапии, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, гиперчувствительность к холодовому фактору
|CrioJet С50, С100, С200, С600; CrioJet MINI, CryoAir, Cryoflow 700, 100

|Уменьшение гипоксии периферических тканей, улучшение микроциркуляции
|ГБО (оксигенобаротерапия)
|ГБО (применение 100% кислорода под давлением выше атмосферного) проводится при заболеваниях, связанных с ишемией и/или гипоксией. Процедуры ГБО проводят в герметичных барокамерах, компрессия — до 0,14 МПа, непрерывно, плавно. Скорость — не более 3 гПа/с до 1,65 кПа. Время процедуры — 30–45 мин. Курс — 7–10 процедур, ежедневно
|Дезинтоксикационный, антигипоксический, метаболический, рекомпрессионный
|Общие для физиотерапии, пневмония в стадии разгара, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма с частыми приступами, спонтанный пневмоторакс, клаустрофобия, последствия ОНМК, нарушение барофункции ушей и придаточных пазух, эпилепсия, наличие повышенной чувствительности к кислороду, тяжелые формы артериальной гипертензии
|БЛКС-307-«Хруничев», БЛКС-303МК, «БароОкс 1.0»

|===

[[paragraph_239eok]]
*Список литературы*

[arabic]
. [[list_item_qbdeq3]]Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 685 с.
. [[list_item_ps2fe2]]Аралова М.В., Глухов А.А. Общая и местная криотерапия в комплексном лечении ран // Вестник новых медицинских технологий. 2015. Т. 22. № 2. С. 112.
. [[list_item_hl6p5a]]Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Кузнецов Н.А. Вакуум-ассистированное лечение венозных трофических язв нижних конечностей // Флебология. 2011. Т. 5. № 2. С. 58–63.
. [[list_item_4m5r2e]]Физиотерапия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009. 834 с.
. [[list_item_4papak]]Ефуни С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации. М.: Медицина. 1986. 413 с.
. [[list_item_udn5i4]]Володченко Н.П. Современные аспекты лечения ран: учебное пособие. Благовещенск, 2013. 112 с.
. [[list_item_s1sdfv]]Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю. Вакуум-терапия в лечении хронических ран // Сахарный диабет. 2012. Т. 15. № 3. С. 45–49. DOI: https://doi.org/10.14341/2072-0351-6085
. [[list_item_d4gir8]]Терсков Д.В., Черданцев Д.В., Дятлов В.Ю., Коваленко А.А. Эволюция применения отрицательного давления для лечения ран // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 3. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24723 (дата обращения: 09.10.2023).
. [[list_item_f7ddgi]]Курганский К.Н., Климин В.Л. Использование криогенной стимуляции в лечении хронических ран // Материалы Международной 68-й научной итоговой студенческой конференции / Под ред. В.В. Новицкого. Томск, 2009.
. [[list_item_igpm1v]]Оболенский В.Н. Современные методы лечения хронических ран // Медицинский совет. 2016. № 10. С. 148–154.
. [[list_item_ec8960]]Сосин И.Н., Кариев М.Х. Физиотерапия в хирургии, травматологии и нейрохирургии. Ташкент: Издательско-полиграфическое объединение им. Ибн Сино, 1994. С. 59–64.
. [[list_item_hibbie]]Ивануса С.Я., Зубарев П.Н., Рисман Б.В., Литвинов О.А. Современные принципы лечения гнойных ран: учебное пособие для слушателей факультета подготовки врачей и ординаторов по специальности «Хирургия». СПб.: Онли-Пресс, 2017. 36 с.
. [[list_item_j0t6vq]]Зубарев П.Н., Рисман Б.В. Ультразвуковая кавитация и озонирование в лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // Вестник хирургии. 2011. Т. 170. № 1. С. 48–53.
. [[list_item_mlq775]]Моторина И.Г., Куликов Л.К., Мелешко Т.И. Современные представления о физиотерапевтических способах лечения хронических ран // Сибирский медицинский журнал. 2012. № 7. С. 8–11.
. [[list_item_1d4v09]]Набиев Адил Фахраддин оглы. Физические методы лечения гнойных ран // Вестник хирургии Казахстана. 2014. № 3. С. 59–60.
. [[list_item_he468a]]Белигоцкий И.И., Спиридонов М.И., Сероштанов А.И. Применение озона для лечения гнойных ран // Клиническая хирургия. 2004. № 5. С. 52–55.
. [[list_item_2gftao]]Брискин Б.С., Полянский М.В., Прошин А.В., Храмилин В.Н. Ультразвуковая кавитация в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Инфекции в хирургии. 2007. Т. 5. № 3. С. 33–39.
. [[list_item_4jbv2k]]Брискин Б.С. Ультразвуковая кавитация в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / Б.С. Брискин, М.В. Полянский, А.В. Прошин, В.Н. Храмилин // Инфекции в хирургии.—2007. — Т. 5, № 3. С. 33–39.
