== Клинические рекомендации по тромбопрофилактике при урологических операциях

K.{sp}Tikkinen (председатель), R. Cartwright, M.K. Gould, R. Naspro, G. Novara, P.M. Sandset, P.D. Violette, G.H. Guyatt

Перевод: К.А. Ширанов Научное редактирование: Н.К. Гаджиев

=== 1. Введение

==== 1.1. Цели и задачи

Из-за состояния гиперкоагуляции, связанного с операцией, серьезные осложнения урологических вмешательств включают тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), которые объединены в термин «венозная тромбоэмболия» (ВТЭ), и тяжелые кровотечения [1–4]. Определение тактики фармакологической тромбопрофилактики при урологических операциях включает баланс между снижением риска ВТЭ и повышением риска кровотечения [1–3]. В настоящее время наблюдаются значительные различия в проведении тромбопрофилактики в урологии как внутри одной страны, так и между разными странами [5–7]. Данные различия не вызывают удивления, поскольку национальные и международные рекомендации часто противоречат друг другу [2].

Опубликованные к настоящему времени рекомендации по тромбопрофилактике ограничены отсутствием специфических данных для урологических операций [2]. Определение тактики тромбопрофилактики требует оценки относительного влияния на риск ВТЭ и кровотечения и абсолютного риска ВТЭ и кровотечения при отсутствии профилактики (исходный риск). Учитывая полученные результаты рандомизированных исследований по различным урологическим операциям, целесообразно считать, что относительное влияние профилактики при различных вмешательствах сопоставимо. При этом в литературе представлено меньше данных по исходному риску для различных операций, и к настоящему времени не проводился систематический обзор доступных публикаций [1, 3].

С целью подготовки настоящих рекомендаций рабочая группа провела систематические обзоры по исходному риску ВТЭ и кровотечения при различных урологических вмешательствах [1, 8, 9]. Эти рекомендации имеют более убедительную доказательную базу, чем ранее опубликованные рекомендации.

Используя новые обобщенные данные [8, 9], настоящие рекомендации рабочей группы европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по тромбопрофилактике при урологических операциях представляют практическое руководство по послеоперационной профилактике тромбозов и периоперационному ведению урологических пациентов, получающих антитромботические препараты.

Врачи, которые будут использовать данное руководство, должны помнить, что рекомендации не заменят клинический опыт при определении тактики лечения конкретного пациента, а скорее помогут направить ее с учетом персональных данных и предпочтений/конкретной ситуации больного. Рекомендации не являются обязательными для соблюдения и не рассматриваются как юридический стандарт оказания помощи.

==== 1.2. Состав рабочей группы

Группа экспертов ЕАУ по составлению рекомендаций по тромбопрофилактике при урологических операциях включает врачей/методистов, специализирующихся по урологии, терапии, гематологии, гинекологии и клинической эпидемиологии. Хотя рекомендации составлены в основном для урологов, их могут также использовать и другие врачи, пациенты или любые заинтересованные лица.

==== 1.3. Доступные публикации

Доступны краткие рекомендации как в печатном виде, так и в различных версиях для мобильных устройств. Это сокращенные версии, которые требуют обращения к полному тексту рекомендаций.

==== 1.4. История публикаций

Настоящие рекомендации ЕАУ по тромбопрофилактике опубликованы впервые в 2019 г.

=== 2. Методы

==== 2.1. Введение

Для оценки уровня доказательности данных и силы рекомендаций рабочая группа по составлению рекомендаций ЕАУ по тромбопрофилактике при урологических операциях использовала методологию GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [10–12].

Согласно методологии GRADE, качество данных оценивалось по четырем уровням, в зависимости от точности или надежности данных: высокий, умеренный, низкий и очень низкий [11]. При оценке относительного лечебного эффекта рандомизированные исследования имеют высокий уровень доказательности, а обсервационные исследования – низкий. При оценке исходного риска (например, ВТЭ после операции) обсервационные исследования имеют высокий уровень доказательности. Качество данных оценивалось как более низкое в случае проблем с дизайном или с проведением исследования (риск искажений), наличия неточности показателей (широкий доверительный интервал), несогласованности (различия в результатах), косвенного характера данных или искажений при публикации. Качество данных оценивалось как более высокое в случае очень большой выраженности эффекта, дозозависимого градиента или если при учете всех возможных искажений снижался выраженный лечебный эффект или появлялся эффект, который отсутствовал. Общее качество данных оценивалось по наименьшему качеству любых изучаемых показателей.

Сила рекомендаций отражает степень, с которой мы можем быть уверены, что желательный эффект вмешательства превышает нежелательный эффект. По методологии GRADE рекомендации оценивались как сильные или слабые [12]. Сильная рекомендация означает, что все или почти все информированные пациенты будут выбирать рекомендованную тактику и что врачи могут соответствующим образом структурировать свое взаимодействие с пациентом. Слабые рекомендации означают, что выбор пациентов будет зависеть от их ценностей и предпочтений и что врачи должны обеспечить оказание помощи в соответствии с ценностями и предпочтениями пациента посредством совместного принятия решений. Сила рекомендаций определялась балансом между желательными и нежелательными последствиями альтернативных стратегий лечения, качеством данных (уверенностью в показателях) и характером и различиями в ценностях и предпочтениях.

Послеоперационная тромбопрофилактика и периоперационное ведение пациентов, получающих антитромботические препараты, обсуждаются отдельно. В контексте рекомендаций представлены специфические методы.

=== 3. Рекомендации

==== 3.1. Тромбопрофилактика в послеоперационном периоде

===== 3.1.1. _Введение_

В настоящих рекомендациях сопоставлена польза от снижения риска ВТЭ с повышением риска кровотечения с учетом особенностей различных операций. Рабочая группа подготовила рекомендации для различных урологических вмешательств с простой и практичной схемой стратификации риска.

===== 3.1.2. _Исходы и определение_

В качестве основных исходов рабочая группа выбрала нелетальную и летальную ВТЭ и нелетальное и летальное кровотечение. ВТЭ определялась как симптоматический ТГВ или ТЭЛА. Тяжелое кровотечение определялось как кровотечение, требующее повторной операции или вмешательства (например, ангиоэмболизации). Переливание крови, необходимость установки постоянного катетера или изменение уровня гемоглобина не относились к тяжелому кровотечению.

===== 3.1.3. _Время и длительность тромбопрофилактики_

Данные высокого качества свидетельствуют о том, примерно 50% тяжелых кровотечений в течение первых 4 недель развиваются на первые сутки после операции (до утра следующего дня) и около 90% – в первые 4 дня. Напротив, риск развития ВТЭ в течение первых 4 недель находится примерном на одном уровне (рис. <<picXX-1,1>>) [1, 13–15].

В литературе напрямую не сравнивались одни и те же препараты, вводимые до и после операции. В исследованиях, посвященных использованию пероральных антикоагулянтов прямого действия при ортопедических операциях, показано, что по сравнению с введением низкомолекулярных гепаринов до операции проведение профилактики начиная с 24 часов после операции не увеличивает риск ВТЭ, но снижает риск геморрагических осложнений [16, 17]. Учитывая эти результаты и убедительные данные по времени кровотечения и тромбозов (рис. <<picXX-1,1>>), мы рекомендуем начинать тромбопрофилактику на следующий день после операции.

Можно возразить, что профилактику следует начинать в более поздние сроки, особенно после операций с высоким риском кровотечения. Степень, с которой поздняя профилактика будет менее эффективной, остается под вопросом. Учитывая, что чем больше времени проходит после операции, тем выше ожидаемая польза профилактики (поскольку снижается риск кровотечения), а риск ВТЭ на четвертой неделе остается таким же, как и в первую неделю, оптимальная длительность фармакологической тромбопрофилактики составляет около 4 недель после операции [1, 13–15].

[[picXX-1]]
[caption="Рис. 1. "]
.Пропорция ВТЭ и серьезных кровотечений от кумулятивного риска (%) в течение 4 недель после операции
image::picXX-1.png[]

Рисунок с изменениями из: Tikkinen K.A. et al. Systematic reviews of observational studies of risk of thrombosis and bleeding in urological surgery (ROTBUS): introduction and methodology. Syst Rev 2014;3:150. Настоящая статья находится в открытом доступе и опубликована в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любых информационных источниках, при условии правильного цитирования исходной публикации. К информации, представленной в этой статье, применяется отказ от Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/), если не указано иное.

===== 3.1.4. _Основные принципы рекомендаций за или против тромбопрофилактики в послеоперационном периоде_

При назначении тромбопрофилактики необходимо учитывать исходный риск ВТЭ и тяжелого кровотечения, относительное влияние антикоагулянтов, а также факторы риска у пациента (включая защитные факторы). Наконец, следует принимать во внимание качество данных (уверенность в показателях) и относительную важность клинически значимых конечных точек.

====== 3.1.4.1. _Влияние профилактики на основные исходы_

Рабочая группа выполнила несколько метаанализов рандомизированных исследований в урологии, общей хирургии, гинекологии и хирургии желудочно-кишечного тракта для оценки относительного риска тромбопрофилактики [1, 8, 9]. В этих метаанализах показано, что антикоагулянты (например, низкомолекулярные гепарины) снижают относительный риск ВТЭ приблизительно на 50% и повышают относительный риск серьезного кровотечения также примерно на 50% [1, 8, 9]. Кроме того, в метаанализах выявлено снижение риска ВТЭ на 50% при проведении механической профилактики [1, 8, 9]. В ранее опубликованных метаанализах, посвященных оценке риска при приеме пероральных антикоагулянтов прямого действия, получены аналогичные результаты: снижение относительного риска ВТЭ примерно на 50% и повышение относительного риска серьезного кровотечения приблизительно на 50% [18]. Данные по фармакологической профилактике имеют высокое качество, но по механической профилактике публикации имеют низкое качество, поскольку в исследованиях использовали суррогатные критерии, было очень мало оцениваемых явлений, не проводилось ослепление и практически отсутствовала информация по интермиттирующей пневматической компрессии [1, 8, 9].

====== 3.1.4.2. _Исходный риск основных исходов_

Рабочая группа провела ряд систематических обзоров для определения абсолютного риска ВТЭ и кровотечения, требующего повторного вмешательства, при урологических операциях [1, 8, 9].

Цитированные публикации с небольшими изменениями представляют собой резюме по данным литературы, на основании которых составлены настоящие рекомендации.

====== 3.1.4.3. _Факторы риска и защитные факторы пациента_

Рабочая группа провела литературный поиск, посвященный факторам риска ВТЭ и кровотечения в контексте урологии, общей хирургии, гинекологии и хирургии желудочно-кишечного тракта [1]. Для риска ВТЭ была разработана модель на основании результатов исследований, имеющих наиболее высокое качество [19–27] (табл. <<tablXX-1,1>>). Поскольку данная модель не валидизирована, при определении тактики врачи могут учитывать другие факторы риска, включая длительность операции, прием пероральных контрацептивов, иммобилизацию, повреждение спинного мозга и врожденные коагулопатии, такие как антифосфолипидный синдром, мутация фактора V лейдена, дефицит антитромбина, протеина C или S. Рабочая группа не нашла исследований, в которых определены убедительные и воспроизводимые факторы риска кровотечений [1]; по этой причине риск кровотечения не стратифицировался по группам.

[[tablXX-1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Риск ВТЭ в зависимости от факторов риска пациента
[cols="1,4,^1",options="header",]
|===
|
^.^|Риск
^.^|Вероятность ВТЭ

|Низкий риск
|Нет факторов риска
|1×

|Средний риск
|Любой из следующих факторов: +
возраст 75 лет и старше; +
индекс массы тела 35 и выше; ВТЭ у родственников в первом поколении (родители, родные братья/сестры, дети)
|2×

|Высокий риск
|ВТЭ в анамнезе

Пациенты с комбинацией двух и более факторов риска
|4×
|===

====== 3.1.4.4. _От доказательств к рекомендациям_

При составлении рекомендаций рабочая группа вначале рассчитывала ожидаемую пользу (абсолютное снижение риска ВТЭ минус абсолютное повышение риска кровотечения), после чего оценивалось качество данных отдельно для фармакологической и механической профилактики. Степень рекомендаций оценивалась как сильная, если качество данных было средним или высоким, а ожидаемая польза соответствовала указанным ниже критериям; в ином случае степень рекомендаций оценивалась как слабая.

При расчете ожидаемой пользы риск серьезного кровотечения оценивался в два раза больше, чем риск «симптоматического эпизода ВТЭ». В наиболее обширных рекомендациях по данному вопросу «Профилактика ВТЭ при неортопедических операциях», опубликованных американским колледжем торакальных врачей (ACCP), риск кровотечений и ВТЭ оценивался одинаково. Тем не менее эти рекомендации включали переливание крови в определение «тяжелого кровотечения» [28], которое рабочая группа считала менее важным, потому что: 1) в исследованиях часто не описывают переливание крови, 2) критерии для переливания сильно варьируют между исследованиями и переливание крови может проводиться не поводу кровотечения и 3) для пациентов переливание крови не так важно, как повторная операция. Учитывая акцент настоящих рекомендаций только на серьезных кровотечениях, требующих повторной операции, представляется целесообразным оценивать риск кровотечения как более значимый.

Для каждой операции (и отдельно для каждой группы риска) рассчитывалась ожидаемая польза фармакологической тромбопрофилактики (польза от снижения риска ВТЭ минус повышение риска кровотечения). После расчета ожидаемой пользы и оценки качества данных были определены пороговые значения, представленные в табл. <<tablXX-2,2>>.

[[tablXX-2]]
[caption="Таблица 2. "]
.Пороговые значения ожидаемой пользы и оценка качества данных, на основе которых составлены рекомендации
[cols="1,1,3",options="header",]
|===
^.^|Ожидаемая польза*
^.^|Рекомендация
^.^|Примечание

3+|*Фармакологическая профилактика*
|> 10 на 1000
|СИЛЬНАЯ ЗА
|Если основана на данных умеренного или высокого качества

|> 10 на 1000
|СЛАБАЯ ЗА
|Если основана на данных низкого или очень низкого качества

|> 5–10 на 1000
|СЛАБАЯ ЗА
|В пограничных ситуациях всегда рекомендуется профилактика, поскольку летальность при ВТЭ выше, чем при кровотечении [8, 9]

|> 1–5 на 1000
|СЛАБАЯ ПРОТИВ
|

|< 1 на 1000
|СЛАБАЯ ПРОТИВ
|Если основана на данных низкого или очень низкого качества

|< 1 на 1000
|СИЛЬНАЯ ПРОТИВ
|Если основана на данных умеренного или высокого качества

3+|*Механическая профилактика*

|> 2,5 на 1000
|СЛАБАЯ ЗА
|

|< 2,5 на 1000
|СЛАБАЯ ПРОТИВ
|
|===

_* Ожидаемая польза равна абсолютному снижению риска ВТЭ после вычитания абсолютного риска повышения кровотечения (с коэффициентом 2 для серьезного кровотечения). Ожидаемая польза положительная, если вероятность снижения риска ВТЭ превышает увеличение риска кровотечения._

Выбранные пороговые значения отражают ценности и предпочтения, для которых данных недостаточно [29]. В недавно проведенном международном исследовании показано, что медиана пороговой ожидаемой пользы, при которой женщины с ВТЭ в анамнезе согласны использовать гепарин для профилактики ВТЭ во время беременности или в послеродовом периоде, составляет 30 на 1000 [30]. В данном исследовании профилактика проводилась на протяжении всей беременности и продолжалась в послеродовом периоде. Поскольку послеоперационная профилактика занимает намного меньше времени и является менее затруднительной, пороговым значением для сильной рекомендаций выбрана ожидаемая польза 10 на 1000 и выше. Поскольку механическую профилактику обычно используют в течение более короткого периода времени, чем рекомендовано для фармакологической профилактики [31], порог для ее проведения был еще ниже.

Составление рекомендаций по тромбопрофилактике требует баланса между снижением риска ВТЭ и повышением риска кровотечения с оценкой относительной значимости обоих осложнений. Тяжелое кровотечение (определялось как кровотечение, требующее повторной операции или вмешательства) оценивалось в два раза важнее, чем ВТЭ (определялась как ТГВ или ТЭЛА). Настоящие рекомендации могут не подходить для пациентов, которые не согласны с выбранной нами относительной оценкой.

===== 3.1.5. _Общие положения для всех рекомендаций по отдельным типам операций_

В соответствии с методологией GRADE [32], был выдвинут единственный принцип надлежащей практики, для которого получены убедительные доказательства, хотя и косвенные, которые не были обобщены систематически. Связь между ранней активизацией и снижением риска послеоперационных осложнений, в частности ВТЭ, и ранней выпиской из отделения представляется убедительной. Кроме того, ранняя активизация не имеет серьезных нежелательных последствий. По этой причине рабочая группа считает, что ранняя активизация всех пациентов после операции является принципом, соответствующим надлежащей клинической практике (good clinical practice).

Следующие принципы применяются ко всем рекомендациям по фармакологической профилактике:

* профилактика начинается утром на следующий день после операции;
* оптимальная длительность профилактики составляет около 4 недель после операции;
* существует несколько препаратов для фармакологической профилактики (табл. <<tablXX-3,3>>).

[[tablXX-3]]
[caption="Таблица 3. "]
.Доступные режимы фармакологической профилактики
[cols=",",options="header",]
|===
^.^|Препарат
^.^|Доза*

2+|_Низкомолекулярные гепарины_

|Далтепарин
|5000 МЕ 1 р/сут

|Эноксапарин
|40 мг 1 р/сут

|Тинзапарин
|3500/4500 МЕ 1 р/сут

|Нефракционированный гепарин
|5000 МЕ 2–3 р/сут

|Фондапаринукс†
|2,5 мг 1 р/сут

2+|_Пероральные антикоагулянты прямого действия†_

|Дабигатран
|Таблетки 220 мг 1 р/сут

|Апиксабан
|Таблетки 2,5 мг 1 р/сут

|Эдоксабан
|Таблетки 30 мг 1 р/сут

|Ривораксабан
|Таблетки 10 мг 1 р/сут
|===

_* При почечной недостаточности может потребоваться коррекция дозы._

_† Применение фондапаринукса и пероральных антикоагулянтов прямого действия для послеоперационной тромбопрофилактики в урологии изучено недостаточно и является нерецептурным._

===== 3.1.6. _Рекомендации_

_Амбулаторные вмешательства_

*R1*. Всем пациентам, которым выполняются небольшие амбулаторные вмешательства (например, обрезание, пластика оболочек яичка и вазэктомия), рабочая группа рекомендует не проводить фармакологическую (сильная рекомендация, умеренное качество данных) и механическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное качество данных).

_Примечание_: рабочая группа считает, что в данном случае риск ВТЭ близок к показателям в общей популяции, но риск кровотечения выше.

_Открытая радикальная цистэктомия_

*R2*. Всем пациентам, которым выполняется открытая радикальная цистэктомия, рабочая группа рекомендует проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное или высокое качество данных) и предлагает использовать механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

_Робот-ассистированная радикальная цистэктомия_

*R3*. Всем пациентам, которым выполняется робот-ассистированная радикальная цистэктомия, рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, низкое качество данных) и предлагает использовать механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

[[tablXX-4]]
[caption="Таблица 4. "]
.Резюме по данным литературы и рекомендации для радикальной цистэктомии
[cols=",,,,,,,",options="header",]
|===
^.^|Операция
^.^|Цель профилактики
^.^|Исходный риск у 1000 пациентов
2+^.^|Ожидаемая польза на 1000 пациентов при проведении фармакологической профилактики*
^.^|Достоверность показателей
^.^|Сила рекомендаций по фармакологической профилактике
^.^|Сила рекомендаций по механической профилактике

|Открытая радикальная цистэктомия
|ВТЭ
|Низкий риск
|29
|13
|Средняя
|Сильная за
|Слабая за

|
|
|Средний риск
|58
|27
|Высокая
|Сильная за
|Слабая за

|
|
|Высокий риск
|116
|56
|Высокая
|Сильная за
|Слабая за

|
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|3,0
|
|Средняя/высокая
|
|

|Цистэктомия, робот-ассистированная
|ВТЭ
|Низкий риск
|26
|11
|Низкая
|Слабая за
|Слабая за

|
|
|Средний риск
|52
|24
|Низкая
|Слабая за
|Слабая за

|
|
|Высокий риск
|103
|50
|Низкая
|Слабая за
|Слабая за

|
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|3,0
|
|низкая
|
|
|===

_* Ожидаемая польза равна абсолютному снижению риска ВТЭ после вычитания абсолютного риска повышения кровотечения (с коэффициентом 2 для серьезного кровотечения). Например, у пациентов группы среднего риска ВТЭ, которым проводится открытая цистэктомия, проведение фармакологической профилактики, например введение низкомолекулярного гепарина, начиная с первого дня после операции на протяжении 4 недель снижает абсолютный риск ВТЭ на 29 на 1000 и повышает абсолютный риск кровотечения на 0,8 на 1000 (рис. 1). После умножения на коэффициент 2 для серьезного кровотечения ожидаемая польза составляет 27 на 1000._

_Лапароскопическая радикальная простатэктомия_

*R4*. Пациентам группы низкого риска ВТЭ, которым выполняется лапароскопическая радикальная простатэктомия без тазовой лимфодиссекции, рабочая группа рекомендует не проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное качество данных) и предлагает не проводить механическую профилактику (слабая рекомендация, низкое качество данных); при среднем и высоком риске ВТЭ рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное или высокое качество данных) и предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R5.* Пациентам группы низкого риска ВТЭ, которым выполняется лапароскопическая радикальная простатэктомия со стандартной тазовой лимфодиссекцией, рабочая группа рекомендует не проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное качество данных); при среднем риске ВТЭ рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных); в случае высокого риска ВТЭ рабочая группа рекомендует проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, высокое качество данных); всем пациентам рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R6.* Пациентам группы низкого риска ВТЭ, которым выполняется лапароскопическая радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфодиссекцией, рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных); при среднем риске ВТЭ рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, высокое качество данных); в случае высокого риска ВТЭ рабочая группа рекомендует проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, высокое качество данных); всем пациентам рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

_Открытая радикальная простатэктомия_

*R7.* Пациентам группы низкого риска ВТЭ, которым выполняется открытая радикальная простатэктомия со стандартной тазовой лимфодиссекцией или без нее, рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных); при среднем и высоком риске ВТЭ рабочая группа рекомендует проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное или высокое качество данных); всем пациентам рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R8.* Пациентам, которым выполняется открытая радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфодиссекцией, рабочая группа рекомендует проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное или высокое качество данных) и предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

_Робот-ассистированная радикальная простатэктомия_

*R9.* Пациентам группы низкого риска ВТЭ, которым выполняется робот-ассистированная радикальная простатэктомия без тазовой лимфодиссекции, рабочая группа рекомендует не проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное качество данных) и предлагает не проводить механическую профилактику (слабая рекомендация, низкое качество данных); при среднем и высоком риске ВТЭ рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных) и предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R10.* Пациентам группы низкого риска ВТЭ, которым выполняется робот-ассистированная радикальная простатэктомия со стандартной тазовой лимфодиссекцией, рабочая группа рекомендует не проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное качество данных); при среднем риске ВТЭ рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных); в случае высокого риска ВТЭ рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных); всем пациентам рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R11.* Пациентам группы низкого риска ВТЭ, которым выполняется робот-ассистированная радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфодиссекцией, рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных); при среднем риске ВТЭ рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных); в случае высокого риска ВТЭ рабочая группа рекомендует проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное качество данных); всем пациентам рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

[[tablXX-5]]
[caption="Таблица 5. "]
.Резюме по данным литературы и рекомендации для радикальной простатэктомии
[cols="2,2,2,1,1,2,2,2",options="header",]
|===
^.^|Операция
^.^|Цель профилактики
^.^|Исходный риск у 1000 пациентов
2+^.^|Ожидаемая польза на 1000 пациентов при проведении фармакологической профилактики
^.^|Достоверность показателей
^.^|Сила рекомендаций по фармакологической профилактике
^.^|Сила рекомендаций по механической профилактике

.4+|Лапароскопическая радикальная простатэктомия без тазовой лимфодиссекции
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |4,0 |-1,7 |Средняя |Сильная против |Слабая против
|Средний риск |8,0 |0,30 |Средняя |Слабая против |Слабая за
|Высокий риск |15 |4,0 |Высокая |Слабая против |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |7,0 | |Средняя | |

.4+|Лапароскопическая радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфодиссекцией
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |8,0 |-1,3 |Средняя |Сильная против |Слабая за
|Средний риск |15 |2,2 |Средняя |Слабая против |Слабая за
|Высокий риск |30 |10 |Высокая |Сильная за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |10 | |Средняя | |

.4+|Лапароскопическая радикальная простатэктомия со стандартной тазовой лимфодиссекцией
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |15 |0,10 |Средняя |Слабая против |Слабая за
|Средний риск |30 |7,6 |Высокая |Слабая за |Слабая за
|Высокий риск |60 |23 |Высокая |Сильная за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |14 | |Средняя | |

.4+|Открытая радикальная простатэктомия без тазовой лимфодиссекции
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |10 |4,5 |Средняя |Слабая за |Слабая за
|Средний риск |20 |9,5 |Средняя |Сильная за |Слабая за
|Высокий риск |39 |19 |Высокая |Сильная за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |1,0 | |Средняя | |
.4+|Открытая радикальная простатэктомия со стандартной тазовой лимфодиссекцией
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |20 |8,9 |Средняя |Слабая за |Слабая за
|Средний риск |39 |18 |Высокая |Сильная за |Слабая за
|Высокий риск |79 |38 |Высокая |Сильная за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |2,0 | |Средняя | |

.4+|Открытая радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфодиссекцией
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |39 |18 |Средняя |Сильная за |Слабая за
|Средний риск |79 |38 |Высокая |Сильная за |Слабая за
|Высокий риск |157 |77 |Высокая |Сильная за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |2,0 | |Средняя | |

.4+|Робот-ассистированная радикальная простатэктомия без тазовой лимфодиссекции
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |2,0 |-1,1 |Средняя |Сильная против |Слабая против
|Средний риск |5,0 |0,40 |Средняя |Слабая против |Слабая за
|Высокий риск |9,0 |2,4 |Средняя |Слабая против |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |4.0 | |Средняя | |

.4+|Робот-ассистированная радикальная простатэктомия со стандартной тазовой лимфодиссекцией
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |5,0 |-0,7 |Средняя |Сильная против |Слабая за
|Средний риск |9,0 |1,3 |Средняя |Слабая против |Слабая за
|Высокий риск |19 |6,3 |Средняя |Слабая за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |6,0 | |Средняя | |

.4+|Робот-ассистированная радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфодиссекцией
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |9,0 |0,3 |Средняя |Слабая против |Слабая за
|Средний риск |19 |5,3 |Средняя |Слабая за |Слабая за
|Высокий риск |37 |14 |Средняя |Сильная за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |8,0 | |Средняя | |
|===

_Нефрэктомия_

*R12*. Пациентам группы низкого и среднего риска ВТЭ, которым выполняется лапароскопическая резекция почки, рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, низкое качество данных); в случае высокого риска ВТЭ рабочая группа рекомендует проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, умеренное качество данных); всем пациентам рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R13*. Всем пациентам, которым выполняется открытая резекция почки, рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных) и предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое качество данных).

*R14*. Пациентам группы низкого риска ВТЭ, которым выполняется робот-ассистированная резекция почки, рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных); при среднем риске ВТЭ рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, умеренное качество данных); при высоком риске рабочая группа рекомендует проводить фармакологическую профилактику (сильная рекомендация, высокое качество данных); всем пациентам рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R15*. Пациентам группы низкого и среднего риска ВТЭ, которым выполняется лапароскопическая радикальная нефрэктомия, рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных); в случае высокого риска ВТЭ рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных); всем пациентам рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое качество данных).

*R16*. Всем пациентам, которым выполняется открытая радикальная нефрэктомия, рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных) и предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R17*. Всем пациентам, которым выполняется радикальная нефрэктомия с тромбэктомией, рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных) и предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое качество данных).

*R18*. Всем пациентам, которым выполняется открытая нефруретерэктомия, рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных) и предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое качество данных).

[[tablXX-6]]
[caption="Таблица 6. "]
.Резюме по данным литературы и рекомендации для операций при почечно-клеточном раке
[cols="2,2,2,1,1,2,2,2",options="header",]
|===
^.^|Операция
^.^|Цель профилактики
^.^|Исходный риск у 1000 пациентов
2+^.^|Ожидаемая польза на 1000 пациентов при проведении фармакологической профилактики
^.^|Достоверность показателей
^.^|Сила рекомендаций по фармакологической профилактике
^.^|Сила рекомендаций по механической профилактике

.4+|Лапароскопическая резекция почки
.3+|ВТЭ
|Низкий иск |11 |-3,4 |Низкая |Слабая против |Слабая за
|Средний риск |21 |1,6 |Низкая |Слабая против |Слабая за
|Высокий риск |42 |12 |Умеренная |Сильная за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |17 | |Низкая/умеренная | |

.4+|Открытая резекция почки
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |10 |4,5 |Очень низкая |Слабая за |Слабая за
|Средний риск |20 |9,5 |Очень низкая |Слабая за |Слабая за
|Высокий риск |39 |19 |Очень низкая |Слабая за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |1,0 | |Средняя | |

.4+|Робот-ассистированная радикальная нефрэктомия
.3+|ВТЭ
|Низкий риск |10 |2,4 |Средняя |Слабая против |Слабая за
|Средний риск |19 |6,9 |Средняя |Слабая за |Слабая за
|Высокий риск |39 |17 |Высокая |Сильная за |Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции | |5,0 | |Средняя | |

.4+|Лапароскопическая радикальная нефрэктомия
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|7,0
|0,9
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая за
|Средний риск
|13
|3,9
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая за
|Высокий риск
|26
|10
|Очень низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|5,0
|
|Очень низкая
| |

.4+|Открытая радикальная нефрэктомия
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|11
|5,2
|Низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Средний риск
|22
|11
|Низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Высокий риск
|44
|22
|Низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|0,5
|
|Очень низкая
| |

.4+|Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|29
|4,0
|Очень низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Средний риск
|58
|19
|Очень низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Высокий риск
|116
|48
|Очень низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|20
|
|Очень низкая
|
|

.4+|Открытая нефруретерэктомия
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|16
|7,7
|Очень низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Средний риск
|31
|15
|Очень низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Высокий риск
|62
|31
|Очень низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|0,5
|
|Очень низкая
| |
|===

*R19*. Всем пациентам, которым выполняется первичная забрюшинная лимфодиссекция с нервосбережением, рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных) и механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое качество данных).

[[tablXX-7]]
[caption="Таблица 7. "]
.Резюме по данным литературы и рекомендации для первичной забрюшинной лимфодиссекции с нервосбережением
[cols="2,2,2,1,1,2,2,2",options="header",]
|===
^.^|Операци
^.^|Цель профилактики
^.^|Исходный риск у 1000 пациентов
2+^.^|Ожидаемая польза на 1000 пациентов при проведении фармакологической профилактики
^.^|Достоверность показателей
^.^|Сила рекомендаций по фармакологической профилактике
^.^|Сила рекомендаций по механической профилактике

.4+|Первичная забрюшинная лимфодиссекция с нервосбережением
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|23
|10
|Очень низкая
|Слабая за
|Weak – for
|Средний риск
|45
|21
|Очень низкая
|Слабая за
|Weak – for
|Высокий риск
|91
|44
|Очень низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|2,0
|
|Очень низкая
| |
|===

_Неонкологические урологические операции_

*R20.* Всем пациентам, которым выполняется трансуретральная резекция предстательной железы или аналогичные вмешательства, рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных); при низком или среднем риске ВТЭ рабочая группа предлагает не проводить механическую профилактику (слабая рекомендация, низкое качество данных); в случае высокого риска рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R21.* Пациентам группы низкого риска ВТЭ, которым выполняется лапароскопическая или открытая нефрэктомия у донора, рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое или низкое качество данных) и предлагает не проводить механическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое или низкое качество данных); при среднем риске ВТЭ рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое или низкое качество данных) и предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое или низкое качество данных); в случае высокого риска ВТЭ рабочая группа предлагает проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое или низкое качество данных) и предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое или низкое качество данных).

*R22.* Всем пациентам, которым выполняется открытая пластика пролапса или реконструктивные операции на органах малого таза, рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных); при низком или среднем риске ВТЭ рабочая группа предлагает не проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое или низкое качество данных); в случае высокого риска ВТЭ рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое или низкое качество данных).

*R23.* Всем пациентам, которым выполняется чрескожная нефролитотрипсия, рабочая группа предлагает не проводить фармакологическую профилактику (слабая рекомендация, очень низкое качество данных); при низком или среднем риске ВТЭ рабочая группа предлагает не проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое качество данных); при высоком риске ВТЭ рабочая группа предлагает проводить механическую профилактику до активизации пациента (слабая рекомендация, очень низкое качество данных).

[[tablXX-8]]
[caption="Таблица 8. "]
.Резюме по данным литературы и рекомендации для неонкологических операций
[cols="2,2,2,1,1,2,2,2",options="header",]
|===
^.^|Операция
^.^|Цель профилактики
^.^|Исходный риск у 1000 пациентов
2+^.^|Ожидаемая польза на 1000 пациентов при проведении фармакологической профилактики
^.^|Достоверность показателей
^.^|Сила рекомендаций по фармакологической профилактике
^.^|Сила рекомендаций по механической профилактике

.4+|Трансуретральная резекция предстательной железы или аналогичные вмешательства
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|2,0
|-0,1
|Низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Средний риск
|4,0
|0,9
|Низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Высокий риск
|8,0
|2,9
|Низкая
|Слабая против
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|2,0
|
|Очень низкая
| |

.4+|Лапароскопическая нефрэктомия у донора
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|4,0
|1,5
|Низкая
|Слабая против
|Слабая за
|Средний риск
|7,0
|3,0
|Низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Высокий риск
|14
|6,5
|Низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|1,0
|
|Низкая
| |

.4+|Открытая нефрэктомия у донора
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|3,0
|1,0
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Средний риск
|7,0
|3,0
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая за
|Высокий риск
|13
|6,0
|Очень низкая
|Слабая за
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|1,0
|
|Очень низкая
| |

.4+|Открытая нефрэктомия у реципиента
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|13
|-5,6
|Очень низкая
|Слабая против*
|Слабая за
|Средний риск
|27
|1,4
|Очень низкая
|Слабая против*
|Слабая за
|Высокий риск
|53
|14
|Очень низкая
|Слабая за*
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|23
|
|Очень низкая
| |

.4+|Открытые операции при пролапсе органов малого таза
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|2,0
|-1,1
|Низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Средний риск
|3,0
|-0,6
|Низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Высокий риск
|7,0
|1,4
|Низкая
|Слабая против
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|4,0
|
|Очень низкая
| |

.4+|Реконструктивные операции на органах малого таза (включая установку слингов при стрессовом недержании мочи)
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|1,0
|-1,1
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Средний риск
|3,0
|-0,1
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Высокий риск
|5,0
|0,9
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|3,0
|
|Очень низкая
| |

.4+|Чрескожная нефролитотрипсия
.3+|ВТЭ
|Низкий риск
|2,0
|-3,7
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Средний риск
|4,0
|-2,7
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая против
|Высокий риск
|7,0
|-1,2
|Очень низкая
|Слабая против
|Слабая за
|Кровотечение, требующее повторной операции
|
|9,0
|
|Низкая
| |
|===

==== 3.2. Периоперационное ведение урологических пациентов, получающих антитромботические препараты

===== 3.2.1. _Введение_

Для пациентов, получающих антитромботические препараты, существует четыре варианта ведения в периоперационном периоде (рис. <<picXX-2,2>>): 1) отложить операцию до того момента, когда антитромботические препараты можно будет отменить, 2) приостановить прием антитромботических препаратов перед операцией и возобновить его через некоторое время после операции, 3) выполнить операцию, не отменяя прием препарата или 4) назначить другой антитромботический препарат, который снижает риск тромбоза, но с меньшим риском кровотечения (мост-терапия).

[[picXX-2]]
[caption="Рис. 2. "]
.Наиболее часто применяемые антитромботические препараты у пациентов, которым проводятся урологические операции. В скобках указано количество дней до операции, за которое необходимо отменять препарат (по необходимости)
image::picXX-2.png[]

===== 3.2.2. _Резюме по данным литературы_

Предыдущие руководства по периоперационному применению антитромботических препаратов в хирургии [2, 33–35] предшествовали нескольким крупным тщательно спланированным рандомизированным исследованиям [15, 36–38]. В отношении дезагрегантных препаратов в одном рандомизированном исследовании показано, что аспирин повышает риск кровотечения в послеоперационном периоде, не снижая частоту артериальных тромбозов [15]. Данные результаты дают косвенное представление о других антитромботических препаратах. Несмотря на отсутствие крупных тщательно спланированных рандомизированных исследований по другим антитромботическим препаратам, учитывая схожий антитромботический и геморрагический профиль, косвенные результаты стали важной основой для настоящих рекомендаций.

В предыдущих рекомендациях, опубликованных до получения данных высокого качества, часто предлагалось заменять антитромботическую терапию у пациентов, принимающих их на регулярной основе, на альтернативные препараты в периоперационном периоде [39]. Согласно последним данным, мост-терапия повышает риск кровотечения, не позволяя профилактировать тромбоз. По этой причине рабочая группа сделала две рекомендации для пациентов, получающих на регулярной основе антитромботические препараты, которым планируется операция: 1) отменить антитромботическую терапию в периоперационном периоде или 2) в случае временного очень высокого риска тромбоза отложить операцию до тех пор, пока риск не снизится. Если операцию нельзя отложить, рекомендуется продолжить антитромботическую терапию или провести мост-терапию.

===== 3.2.3. _Рекомендации_

Дезагрегантные препараты достаточно отменить за 5 дней до операции, в то время как оптимальное время отмены антикоагулянтов отличается для разных препаратов (подробности на рис. <<picXX-2,2>>).

*R24*. Всем пациентам, получающим дезагрегантные препараты (аспирин, клопидогрель, прасугрел, тикагрелор), за исключением больных с очень высоким риском тромбоза (см. рекомендации 26 и 27), рабочая группа рекомендует отменить антитромбоцитарные препараты перед операцией и не проводить другой антитромботической терапии (сильная рекомендация, высокое качество данных).

*R25*. В случае отмены дезагрегантных препаратов до операции рабочая группа рекомендует возобновить их прием, когда риск кровотечения станет минимальным (обычно через 4 дня после операции), не делая более длительного перерыва (сильная рекомендация, умеренное качество данных).

*R26*. Пациентам с очень высоким риском тромбоза, которые получают дезагрегантные препараты (6 месяцев после установки стента с лекарственным покрытием; 6 недель после установки металлических стентов; транзиторная ишемическая атака или инсульт в течение 30 дней), у которых нет экстренных показаний, рабочая группа рекомендует отложить выполнение операции (сильная рекомендация, высокое качество данных).

*R27*. Пациентам с очень высоким риском тромбоза, которые получают дезагрегантные препараты (6 месяцев после установки стента с лекарственным покрытием; 6 недель после установки металлических стентов; транзиторная ишемическая атака или инсульт в течение 30 дней), которым нельзя отложить операцию, рабочая группа предлагает продолжить прием препаратов в периоперационном периоде (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R28*. Всем пациентам, получающим антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, варфарин, фондапаринукс, дабигатран, апиксабан, ривароксабан, эдоксабан), за исключением больных с очень высоким риском тромбоза (см. рекомендацию 26), рабочая группа рекомендует отменить прием препаратов перед операцией (см. рис. <<picXX-2,2>>) и не проводить другую антитромботическую терапию (сильная рекомендация, высокое качество данных).

_Примечание_: при клиренсе креатинина < 30 мл/мин не следует назначать дабигатран, апиксабан, ривароксабан или эдоксабан.

*R29*. В случае отмены антикоагулянтов до операции рабочая группа рекомендует возобновить их прием, когда риск кровотечения станет минимальным (обычно через 4 дня после операции), не делая более длительного перерыва (сильная рекомендация, умеренное качество данных).

*R30*. Пациентам с ВТЭ рекомендуется отложить операцию как минимум на месяц, а по возможности на 3 месяца, чтобы можно быть отменить антикоагулянтную терапию перед операцией (сильная рекомендация, высокое качество данных).

*R31*. Пациентам с тяжелой тромбофилией, например дефицитом антитромбина и антифосфолипидным синдромом, получающим любые антикоагулянты, рабочая группа предлагает проводить в периоперационном периоде антикоагулянтную терапию гепарином или низкомолекулярным гепарином, вместо отмены антикоагулянтов до и после операции (слабая рекомендация, низкое качество данных).

*R32*. Пациентам с высоким риском тромбоза и механическими клапанами сердца, например шаровыми протезами клапанов, получающим варфарин, рабочая группа рекомендует переходить на низкомолекулярные гепарины до и после операции, вместо простой отмены антикоагулянтов в периоперационном периоде (сильная рекомендация, высокое качество данных).

Антикоагулянтная терапия в таких случаях включает отмену варфарина за 5 дней до операции, начало введения низкомолекулярных гепаринов за 4 дня до операции, их отмену в день операции и возобновление введения низкомолекулярных гепаринов и варфарина после операции.

=== 4. Рекомендации по исследованиям

Доказательная база настоящих рекомендаций ограничена. Многие данные по исходному риску имеют низкое или очень низкое качество [8, 9]. Для составления более точных рекомендаций требуется провести проспективные обсервационные исследования с целью определения исходного риска ВТЭ и кровотечения при различных урологических вмешательствах, а также оценки факторов риска тромбоза и кровотечения. Примеры операций, для которых доказательная база особенно ограничена, включают робот-ассистированную цистэктомию, лапароскопическую радикальную нефрэктомию, открытую нефруретерэктомию, трансуретральную резекцию предстательной железы и операции по поводу пролапса органов малого таза. Для точной оценки исходного риска ВТЭ и кровотечения для каждого вмешательства необходимо провести исследования, соответствующие определенным методологическим стандартам, например с полным описанием популяции пациентов и периода наблюдения, используемой профилактики и убедительными критериями и подтверждением воспроизводимости способа документации ТГВ, ТЭЛА и кровотечения.

Кроме того, остается неясным оптимальное время и длительность тромбопрофилактики. Данные вопросы необходимо изучать в рамках крупных рандомизированных исследований.

=== 5. Литература

[arabic]
. Tikkinen, K.A., et al. Systematic reviews of observational studies of risk of thrombosis and bleeding in urological surgery (ROTBUS): introduction and methodology. Syst Rev, 2014. 3: 150.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25540016
. Violette, P.D., et al. Guideline of guidelines: thromboprophylaxis for urological surgery. BJU Int, 2016. 118: 351.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27037846
. Forrest, J.B., et al. AUA Best Practice Statement for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing urologic surgery. J Urol, 2009. 181: 1170.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19152926
. Scarpa, R.M., et al. Clinically overt venous thromboembolism after urologic cancer surgery: Results from the @RISTOS Study. Eur Urol, 2007. 51: 130.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16942832
. Pridgeon, S., et al. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis and urological pelvic cancer surgery: a UK national audit. BJU Int, 2015. 115: 223.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25756135
. Weinberg, A., et al. Nationwide practice patterns for the use of venous thromboembolism prophylaxis among men undergoing radical prostatectomy. World J Urol, 2014. 32: 1313.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24292076
. Benyo, M., et al. Present practice of thrombosis prophylaxis of radical prostatectomy in a European country: a Hungarian multicenter study. Urol Int, 2014. 92: 289.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24280912
. Tikkinen, K.A., et al. Procedure-specific risks of thrombosis and bleeding in urological cancer surgery: systematic review and meta-analysis. Eur Urol, 2018. 73: 242.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28342641
. Tikkinen, K.A., et al. Procedure-specific risks of thrombosis and bleeding in urological non-cancer surgery: systematic review and meta-analysis. Eur Urol, 2018. 73: 236.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28284738
. Guyatt, G.H., et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2008. 336: 924.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18436948
. Guyatt, G.H., et al. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ, 2008. 336: 995.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18456631
. Guyatt, G.H., et al. Going from evidence to recommendations. BMJ, 2008.
336: 1049.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18467413
. Amin, A.N., et al. Retrospective administrative database study of the time period of venous thromboembolism risk during and following hospitalization for major orthopedic or abdominal surgery in real-world US patients. Hosp Pract, 2011. 39: 7.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21576893
. Sweetland, S., et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: prospective cohort study. BMJ, 2009. 339: b4583.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19959589
. THROMBOPROPHYLAXIS - MARCH 2017 17 15. Devereaux, P.J., et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med, 2014. 370: 1494.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24679062
. Lassen, M.R., et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet, 2010. 375: 807.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20206776
. Lassen, M.R., et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med, 2010. 363: 2487.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21175312
. Neumann, I., et al. Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med, 2012. 156:710.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22412038
. Hansson, P.O., et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population: ‘The Study of Men Born in 1913’. Arch Intern Med, 1997. 157: 1665.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9250227
. Tosetto, A., et al. Prevalence and risk factors of non-fatal venous thromboembolism in the active population of the VITA Project. J Thromb Haemost, 2003. 1: 1724.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12911584
. Edmonds, M.J., et al. Evidence-based risk factors for postoperative deep vein thrombosis. ANZ J Surg, 2004. 74: 1082.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15574153
. Stein, P.D., et al. Venous thromboembolism according to age: the impact of an aging population. Arch Intern Med, 2004. 164: 2260.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15534164
. Weill-Engerer, S., et al. Risk factors for deep vein thrombosis in inpatients aged 65 and older: a case–control multicenter study. J Am Geriatr Soc, 2004. 52: 1299.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15271117
. Caprini, J.A. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon, 2005. 51: 70.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15900257
. Rogers, S.O. Jr., et al. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg, 2007. 204: 1211.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17544079
. Parkin, L., et al. Body mass index, surgery, and risk of venous thromboembolism in middle-aged women: a cohort study. Circulation, 2012. 125: 1897.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22394567
. Pannucci, C.J., et al. A validated risk model to predict 90-day VTE events in postsurgical patients. Chest, 2014. 145: 567.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091567
. Gould, M.K., et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012. 141: e227S.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315263
. MacLean, S., et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012. 141: e1S.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315262
. Bates, S.M., et al. Women’s values and preferences and health state valuations for thromboprophylaxis during pregnancy: A cross-sectional interview study. Thromb Res, 2016. 140: 22.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27500301
. Craigie, S., et al. Adherence to mechanical thromboprophylaxis after surgery: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res, 2015. 136: 723.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26140737
. Guyatt, G.H., et al. Guideline panels should seldom make good practice statements: guidance from the GRADE Working Group. J Clin Epidemiol, 2016. 80: 3.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27452192
. Douketis, J.D., et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012. 141: e326S.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2231526618
+
THROMBOPROPHYLAXIS - MARCH 2017
. National Clinical Guideline Centre – Acute and chronic conditions (UK). Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. London: Royal College of Physicians (UK); 2010.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23346611
. Culkin D.J., et al. Anticoagulation and antiplatelet therapy in urological practice: ICUD/AUA review paper. J Urol, 2014. 192: 1026.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24859439
. Douketis, J.D., et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2015. 373: 823.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26095867
. Steinberg, B.A., et al. Use and outcomes associated with bridging during anticoagulation interruptions in patients with atrial fibrillation: findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation, 2015. 131: 488.
+
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25499873
. Douketis, J.D., et al. Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost, 2015. 113:625.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25472710
. Rose, A.J., et al. A call to reduce the use of bridging anticoagulation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2016. 9: 64. 2016. 9:64.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26715651

=== 6. Конфликт интересов

Все члены группы по составлению клинических рекомендаций по тромбопрофилактике предоставили открытый отчет по всем взаимоотношениям, которые они имеют и которые могут быть восприняты как причина конфликта интересов. Эта информация хранится в базе данных Центрального офиса европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Данные рекомендации были созданы при финансовой поддержке ЕАУ. При этом не использовались внешние источники финансирования и поддержки. ЕАУ – некоммерческая организация, финансовые издержки которой ограничиваются административными расходами, а также оплатой поездок и встреч. Авторам рекомендаций ЕАУ не предоставляла гонораров или какой-либо другой компенсации.

=== 7. Благодарности

Члены рабочей группы выражают благодарность Samantha Craigie и Arnav Agarwal, которые принимали участие в различных этапах написания рекомендаций.

=== 8. Информация по цитированию

Формат, по которому необходимо цитировать рекомендации еау, варьирует в зависимости от типа журнала. Соответственно может отличаться количество авторов или, например, данные об издателе, местоположении или номере ISBN.

Ссылка на полную версию рекомендаций оформляется следующим образом: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.

Если требуется издатель и/или местоположение: EAU Guidelines Offi , Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

Ссылки на отдельные рекомендации оформляются следующим образом: Имена авторов. Название источника. Тип публикации. ISBN. Издатель и его местоположение, год.
