== Клинические рекомендации по трансплантации почки

A.{sp}Breda (председатель), K. Budde, A. Figueiredo, E. Lledó García, J. Olsburgh (вице-председатель), H. Regele

Помощники в написании рекомендаций: R. Boissier, V. Hevia, O. Rodríguez Faba, R.H. Zakri

Отдел клинических рекомендаций: E.J. Smith

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: Н.К. Гаджиев

=== 1. Введение

==== 1.1. Цели и задачи

Группа специалистов по трансплантации почки европейской ассоциации урологов (ЕАУ) разработала настоящие клинические рекомендации для представления обзорной информации по медицинским и техническим аспектам, связанным с трансплантацией почки. Необходимо подчеркнуть, что клинические рекомендации включают наиболее качественные данные, доступные в настоящее время экспертам. Однако следование рекомендациям не всегда приведет к оптимальному результату. Клинические рекомендации никогда не заменят клинический опыт при определении тактики лечения конкретного пациента, а скорее помогут направить ее с учетом персональных данных и предпочтений/конкретной ситуации больного. Рекомендации не являются обязательными для соблюдения и не рассматриваются как юридический стандарт оказания помощи.

==== 1.2. Состав рабочей группы

Международная многопрофильная группа экспертов ЕАУ по составлению рекомендаций включает урологов, нефролога и морфолога. Все эксперты, которые принимали участие в создании документа, направили заявление о возможном конфликте интересов, которое можно посмотреть на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/guideline/renal-transplantation/.

==== 1.3. Доступные публикации

Доступны краткие рекомендации как в печатном виде, так и в различных версиях для мобильных устройств на базе iOS и Android. Это сокращенные версии, которые требуют обращения к полному тексту рекомендаций.

Все документы доступны на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/guideline/renal-transplantation/.

==== 1.4. История публикаций

ЕАУ впервые опубликовала рекомендации по трансплантации почки в 2003 г. В 2004 и 2009 гг. вышли обновления рекомендаций. В 2017 г. опубликовано значительное обновление рекомендаций 2009 г. Настоящие рекомендации представляют собой полное обновление рекомендаций 2017 г. Следующее обновление будет проведено в 2023 г.

=== 2. Методы

==== 2.2. Введение

В клинических рекомендациях 2021 г. по трансплантации почки посредством структурированного литературного поиска найдены, сопоставлены и оценены новые и клинически значимые данные. Рабочая группа провела обширный поиск литературы, охватывающий разделы рекомендаций 3.1.3, 3.1.9, 3.1.10 и 3.1.11. Поиск проводился за период с 31 мая 2018 г. по 1 апреля 2020 г. Всего были найдены 1202 публикации, которые оценивали по клинической значимости. Поиск проводился в базах данных Medline, EMBASE и базе данных кокрейновских систематических обзоров. Подробная поисковая стратегия опубликована по адресу: http://www.uroweb.org/guideline/renal-transplantation/. Для каждой рекомендации в онлайн-режиме заполняется форма для определения силы с учетом ряда основных элементов, на основании модифицированной методологии GRADE [1, 2]. Сила рекомендаций определяется с учетом следующих основных элементов:

[arabic]
. общее качество данных в поддержку рекомендаций; ссылки, используемые в этом тексте, оцениваются согласно модифицированной классификации оксфордского центра медицинских исследований, основанной на доказательствах [3];
. выраженность эффекта (индивидуальный или комбинированный эффект);
. убедительность результатов (точность, согласованность, неоднородность и другие статистические или связанные с исследованиями факторы);
. баланс между желательными и нежелательными исходами;
. влияние ценностей и предпочтений пациента на вмешательство;
. точность этих ценностей и предпочтений пациента.

Эти элементы стали основой, которую рабочая группа использует для определения силы каждой рекомендации. Она в свою очередь описана терминами «сильная» или «слабая» [4]. Сила каждой рекомендации определяется балансом между желательными и нежелательными последствиями альтернативных стратегий, качеством данных (включая точность критериев) и природой и вариабельностью ценностей и предпочтений пациентов. С целью консультирования таблицы опубликованы онлайн.

Дополнительную информацию по методологии можно найти в общем разделе «Методология» настоящего печатного издания или в онлайн-версии на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/guideline/. По указанному адресу также можно просмотреть список ассоциаций, которые оказали поддержку в составлении рекомендаций ЕАУ.

==== 2.2. Рецензирование и будущие цели

Перед публикацией в 2017 г. было выполнено независимое рецензирование рекомендаций. Кроме того, проведено рецензирование данных, измененных по результатам систематических обзоров.

В обновление рекомендаций 2022 г. будут включены результаты проводимых в настоящее время литературных обзоров. В настоящее время проводятся следующие обзоры:

[arabic]
. какое оптимальное лечение симптоматической инфравезикальной обструкции, связанной с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, у пациентов после трансплантации почки [5];
. эффективнее ли хирургическое лечение при камнях в трансплантируемой почке, чем дистанционная ударно-волновая литотрипсия [6]?

=== 3. Рекомендации

==== 3.1. Забор и трансплантация почки

===== 3.1.1. _Нефрэктомия у живого донора_

В рамках установленных программ трансплантации почки предпочтительным для нефрэктомии у живого донора является эндоскопический (лапароскопический) доступ [7]. Открытая нефрэктомия, выполненная через мини-доступ, по-прежнему считается приемлемой альтернативой, несмотря на более высокую интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде [8].

Эндоскопическая нефрэктомия у живого донора включает:

* трансперитонеальную лапароскопию, в том числе с ручной ассистенцией;
* ретроперитонеоскопию, в том числе с ручной ассистенцией;
* однопортовую лапароскопию (LESS);
* транслюминальные вмешательства через естественные отверстия (NOTES);
* лапароскопическую однопортовую хирургию и робот-ассистированный трансперитонеальный или ретроперитонеальный доступ.

В литературе представлены убедительные данные в пользу лапароскопической нефрэктомии у живого донора, включая ряд систематических обзоров и метаанализов, в которых сравнивали безопасность и эффективность лапароскопической и открытой нефрэктомии. Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора дает сопоставимые показатели функции и отторжения трансплантата, осложнений, выживаемости трансплантата и пациентов. При этом лапароскопическая нефрэктомия дает преимущество в анестезиологических требованиях, интенсивности боли, длительности госпитализации и времени до возвращения к нормальной активности [9–12].

Стандартная лапароскопическая нефрэктомия у живого донора проводится через 5- и 12-мм порты, но ее также можно выполнить через 3- или 3,5-мм порты [13]. Согласно результатам метаанализа, при лапароскопической нефрэктомии с ручной ассистенцией у живого донора меньше время операции и тепловой ишемии при сопоставимой безопасности и общих результатах [14]. В систематическом обзоре показано, что робот-ассистированная нефрэктомия у живого донора также дает аналогичные результаты [15]. При этом следует отметить небольшое число выполненных операций, а результаты последних исследований, включая метаанализ, указывают на более высокую частоту осложнений [16, 17].

Лапароскопическая однопортовая нефрэктомия позволяет хирургу работать через один разрез (обычно в области пупка) с помощью многоканального порта. Для удаления почки можно расширить данный разрез или выполнить новый. В ряде ретроспективных и не менее чем в трех проспективных рандомизированных исследованиях (РКИ) показана эквивалентная безопасность и эффективность с тенденцией к менее выраженному болевому синдрому и преимуществу по косметическим результатам [18, 19]. Однако данная методика технически сложнее по сравнению с классической лапароскопией, и ее роль до конца не изучена.

Трансвагинальная нефрэктомия (NOTES) позволяет избежать выполнения разреза на брюшной стенке для извлечения почки с целью улучшения косметических результатов и уменьшения боли. Первые публикации свидетельствуют о ее безопасности, однако накоплен совсем небольшой опыт [20].

Считается, что правосторонняя лапароскопическая нефрэктомия у живого донора технически сложнее и дает более низкие результаты, однако, по данным крупных ретроспективных исследований, систематических обзоров и метаанализов, как лево-, так и правосторонняя нефрэктомии имеют сопоставимую безопасность и эффективность [21, 22].

Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора привлекла внимание к техническим проблемам различных устройств, используемых для контроля над воротами почки, включая эндоскопические степлеры, стандартные клипсы и клипсы с замком [21]. Хотя в литературе отсутствуют данные о превосходстве одного способа контроля над почечной артерией над другим [23–25], тем не менее федеральная служба США по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) и производители клипс с замком выпустили документ, согласно которому запрещается их использование для пересечения артерии во время лапароскопической нефрэктомии у живого донора.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора дает сопоставимые показатели функции и отторжения трансплантата, осложнений, выживаемости пациентов и трансплантата
|1a

|Лапароскопическая нефрэктомия имеет преимущества по анестезиологическим требованиям, интенсивности боли, длительности госпитализации и времени до возвращения к нормальной активности
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Лапароскопическая/ретроперитонеоскопическая нефрэктомия с или без ручного ассистирования являются предпочтительными методами забора почки у живого донора
|Сильная

|Открытую нефрэктомию у живого донора следует выполнять в центрах, в которых не проводятся лапароскопические операции
|Сильная

|Однопортовая робот-ассистированная лапароскопия и транслюминальные вмешательства для нефрэктомии у живого донора необходимо проводить только в высокоспециализированных центрах
|Сильная
|===

===== 3.1.2. _Консервация органа_

При трансплантации почки, удаленной после прекращения сердечной деятельности, тепловая ишемия сопровождается ухудшением результатов. Прогностическими факторами отсроченной функции и утраты трансплантата являются параметры гемодинамики донора (систолическое давление, сатурация кислорода и шоковый индекс: частота сердечных сокращений, разделенная на систолическое артериальное давление). Эти результаты требуют валидации [26]. Длительность тепловой ишемии при заборе почки после прекращения сердечной деятельности связана с повышенным риском утраты трансплантата. Общая пятилетняя частота утраты трансплантата (включая первичное нефункционирование трансплантата (ПНТ)) связана с более длительным временем тепловой ишемии при асистолии [27]. Время извлечения почки (от пережатия аорты до помещения почки в лед) является важным фактором риска отсроченной функции трансплантата, частота которой составляет 27,8 и 60% при времени извлечения до 60 и 120 минут соответственно [28].

В ретроспективном исследовании, включавшем 64 024 трансплантации почки от живых доноров, показано, что время холодовой ишемии, несовместимость по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA), возраст донора, панелированные реактивные антитела, сахарный диабет у реципиента, индекс массы тела донора и реципиента, расовая принадлежность и пол реципиента, правосторонняя нефрэктомия, открытая нефрэктомия, проведение диализа, несовместимость по ABO-антигенам и ранее проводимая трансплантация являются независимыми прогностическими факторами отсроченной функции трансплантата [29]. Пятилетние показатели выживаемости трансплантата после пересадки от живого донора при отсроченной функции ниже, чем у пациентов с нормальным функционированием трансплантата. Отсроченная функция более чем в два раза повышает риск утраты трансплантата [29].

====== 3.1.2.1. _Растворы для хранения почки и холодовая консервация_

Описано два основных источника повреждения трансплантата: ишемия (тепловая и холодовая) и реперфузионное повреждение. Цели современных растворов для консервации почки включают: контроль над клеточным отеком во время гипотермической ишемии; поддержание внутри- и внеклеточного электролитного градиента во время ишемии; компенсацию ацидоза; восполнение энергетического запаса и минимизацию реперфузионного повреждения. К настоящему времени не достигнуто консенсуса по тому, какой из механизмов имеет наиболее важное значение для постишемической функции трансплантата [30]. Ни один из растворов не сочетает в себе все механизмы. Ранее широко применялся раствор Euro-Collins, но в настоящее время он больше не рекомендуется.

При использовании раствора Висконсинского университета (University of Wisconsin, или UW) и гистидин-триптофан-кетоглутарата (histidine-tryptophan-ketoglutarate, или HTK) получены сопоставимые результаты, и они являются стандартом для комбинированной трансплантации или пересадки одной почки. Характеристики HTK включают низкую вязкость, содержание калия и стоимость. Раствор UW стал стандартом для статической консервации при пересадке печени, почки, поджелудочной железы и кишечника [31]. По данным большинства исследований, растворы UW, HTK и Celsior сопоставимы, однако в последних публикациях и при анализе реестров выявлены некоторые различия [32, 33]. Для консервации почки перед трансплантацией также подходит гипертонический цитратный раствор Маршалла (MHCS) [34]. В экспериментальных исследованиях по консервации почки растворы HTK и UW позволяли лучше сохранять структуру эндотелия и буферную функцию pH во время тепловой ишемии по сравнению с растворами MHCS и Celsior, особенно при заборе почки после остановки сердечной деятельности [35]. Результаты метаанализа Рки, в которых сравнивали раствор UW с Celsior и MHSC при стандартном заборе трупной почки, свидетельствуют об эквивалентности данных растворов [36], хотя авторы не проводили экономический анализ.

При заборе почки у живого донора, когда планируется немедленная пересадка, достаточно перфузии раствором кристаллоидов. При заборе почки после остановки сердечной деятельности, особенно в случае «маргинального» донорства, в связи с продолжительным временем тепловой ишемии требуются специальные мероприятия для снижения риска полной потери или отсроченной функции трансплантата. Более чем 60% пересаженных почек в настоящее время забирают по расширенным критериям донорства (любой донор старше 65 лет и/или донор старше 55 лет при наличии одного из следующих критериев: острая почечная дисфункция, инсульт или артериальная гипертензия) [37].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Растворы UW и HTK обладают одинаковой эффективностью и являются стандартом для комбинированной трансплантации или пересадки одной почки
|1b

|В метаанализе рандомизированных исследований показано, что растворы UW и Celsior эквивалентны при заборе трупной почки по стандартным критериям
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для консервации почки необходимо использовать раствор UW или HTK
|Сильная

|Растворы Celsior и MHCS можно использовать для консервации, если недоступны растворы UW или HTK
|Сильная
|===

====== 3.1.2.2. _Длительность сохранения органа_

Время холодовой ишемии должно быть минимальным. При заборе почки по расширенным критериям донорства после смерти головного мозга и остановки сердечной деятельности трансплантат более чувствителен к ишемии, чем в случае забора почки по стандартным критериям. В идеале почки от доноров со смертью головного мозга необходимо трансплантировать в течение 18–21 часа; в течение 18 часов холодовой ишемии отсутствуют различия в выживании трансплантата [36, 38, 39]. При заборе почки после остановки сердечной деятельности оптимально проводить трансплантацию в течение 12 часов [40], а при заборе по расширенным критериям донорства – в течение 12–15 часов [41, 42].

====== 3.1.2.3. _Методы консервации донорской почки: статическая и динамическая консервация_

Вне зависимости от используемого метода важнейшее значение имеет низкая температура. Использование холодовой консервации в качестве возможности для фармакологической или генной терапии может с научной точки зрения улучшить ближайшие и отдаленные показатели выживаемости трансплантата [43]. Охлаждение снижает метаболическую активность в биологических тканях и минимизирует продолжающиеся клеточные процессы, которые приводят к снижению уровня аденозинтрифосфорной кислоты и накоплению продуктов метаболизма. Реперфузия оксигенированной кровью вызывает ишемическое и реперфузионное повреждение. Гипотермическая перфузия не обеспечивает нормальный метаболизм клеток и не предотвращает снижения энергетических запасов [44], однако позволяет избежать неблагоприятных эффектов простого охлаждения, особенно в случае длительного времени тепловой ишемии при заборе почки после остановки сердечной деятельности у неконтролируемого донора. Результаты двух метаанализов свидетельствуют о том, что гипотермическая аппаратная перфузия снижает риск отсроченной функции трансплантата по сравнению со статистической консервацией [45, 46]. Показатели ПНТ изучены в меньшей степени, но в метаанализе, включавшем только исследования высокого качества, показано снижение риска при использовании гипотермической аппаратной перфузии [46]. В кокрейновском систематическом обзоре и метаанализе показано, что гипотермическая перфузия снижает риск отсроченной функции трансплантата по сравнению со статической консервацией почек, удаленных после прекращения сердечной деятельности или смерти головного мозга [47].

Рост потребности в донорских органах привел к более частому использованию трансплантатов более высокого риска. Трансплантаты, изъятые от доноров с остановкой сердечной деятельности или по расширенным критериям донорства, особенно чувствительны к повреждению при консервации, в результате чего увеличивается риск неблагоприятных исходов [48, 49].

Динамическая консервация, в отличие от статистической, обеспечивает оптимальную функцию трансплантата, позволяет оценить его сохранность и провести активное восстановление. В настоящее время в качестве возможных инструментов сохранения «уязвимых» трансплантатов развивается ex vivo аппаратная перфузия и in situ регионарная перфузия у донора. Доклинические результаты обусловливают необходимость исследований динамической консервации органов с различными режимами (непрерывная, предимплантационная) и температурой (гипо-, суб- и нормотермическая) [44]. Описано несколько методов консервации донорской почки.

* Первичная перфузия холодным консервационным раствором с последующим помещением органа в лед. Ограничения статистической холодовой консервации «маргинальных» органов, включая почки, изъятые по расширенным критериям донорства, привели к более частому использованию динамических методов.
* В клиническую практику внедрены современные стратегии динамической консервации, включая такие методы, как гипотермическая аппаратная консервация, гипотермическая регионарная аппаратная консервация, нормотермическая аппаратная консервация, нормотермическая регионарная аппаратная консервация, субнормотермическая аппаратная консервация и субнормотермическая регионарная аппаратная консервация [44].
* Гипотермическая аппаратная консервация в непрерывном и пульс-режиме эффективна при изъятии органов у «маргинальных» доноров как в виде самостоятельного метода, так и после периода простой холодовой консервации (при доставке «маргинальных» почек) [50].
* В ряде исследований показано, что во избежание повреждения при гипотермической динамической консервации необходимо контролировать давление, а не поток жидкости, и использовать низкое давление. Перфузионный раствор должен качественно отличаться от раствора для холодовой консервации [33].
* неоксигенированная гипотермическая аппаратная перфузия почки при низком перфузионном давлении (20–30 мм рт. ст.) снижает риск отсроченной функции трансплантата [45]. В самом крупном РКИ, в котором сравнивали простую холодовую консервацию и гипотермическую аппаратную перфузию при заборе трупной почки, показано снижение риска отсроченной функции трансплантата и преимущество в выживаемости, которое было более выраженным при заборе почек по расширенным критериям донорства [51]. Гипотермическая аппаратная перфузия почек, изъятых у асистолических доноров III типа, позволяет снизить риск отсроченной функции трансплантата и не влияет на его выживаемость [48].
* Гипотермическая аппаратная перфузия снижает риск отсроченной функции трансплантата при изъятии почки по стандартным критериям после смерти головного мозга вне зависимости от времени холодовой ишемии [52].
* Увеличение сосудистого сопротивления и высокая концентрация маркеров повреждения в перфузате являются факторами риска отсроченной функции трансплантата, однако это не является причиной для отказа от трансплантации. Параметры перфузии позволяют оценить сохранность трансплантата при изъятии почки после остановки сердечной деятельности у неконтролируемого донора, особенно при высоком уровне креатинина у донора [53]. Необходимо провести исследования, чтобы определить достоверные прогностические факторы сохранности трансплантата при проведении аппаратной перфузии [36]. Параметры перфузии (почечный кровоток и сосудистое сопротивление) имеют низкую прогностическую ценность, и их нельзя использовать в качестве единственного критерия оценки сохранности трансплантата [54].
* В РКИ, проведенном консорциумом по сохранению органов в европе (COPE) и включавшем изъятие почек у асистолических доноров III типа и по расширенным критериям донорства, изучалось влияние оксигенированной гипотермической аппаратной перфузии [44]. Оксигенация во время гипотермической аппаратной перфузии эффективна и улучшает раннюю функцию трансплантата [55]. Между двумя группами не выявлено различий по частоте отсроченной функции трансплантата, ПНТ или смерти пациентов. Кроме того, при использовании оксигенированной и стандартной гипотермической аппаратной перфузии не наблюдалось различий в расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) через год после трансплантации. При этом, по данным анализа чувствительности с поправкой на все причины утраты трансплантата, расчетная СКФ была выше в группе оксигенированной гипотермической аппаратной перфузии [55].
* В экспериментальных моделях показано, что короткий период нормотермической аппаратной перфузии непосредственно перед имплантацией улучшает функцию трансплантата, позволяет восполнить запасы АТФ и уменьшить повреждение [56, 57].
* Авторы ретроспективного исследования нормотермической регионарной аппаратной перфузии у неконтролируемых доноров пришли к выводу, что данный метод снижает риск утраты трансплантата, если используется в качестве предварительной подготовки перед гипотермической аппаратной перфузией почки [58].
* В настоящее время активно проводятся исследования консервации почек при продолжительной тепловой ишемии (асистолические доноры I и II типов) с использованием нормотермической экстракорпоральной аппаратной перфузии in situ с оксигенацией и элиминацией лейкоцитов перед пересадкой [59]. Перенос кислорода обеспечивается за счет крови, не содержащей лейкоцитов. Потенциальные преимущества данной техники консервации заключаются в снижении ишемического и реперфузионного повреждения, а также возможности оценки жизнеспособности трансплантата.
* К настоящему времени проводится всего одно РКИ по предимплантационной нормотермической аппаратной перфузии с использованием оксигенированного нормотермического перфузионного раствора на основе крови (http://www.isrctn.com/ISRCTN15821205). Во время нормотермической аппаратной перфузии для оценки функции трансплантата выполняется макроскопическая оценка перфузии, почечного кровотока и выделения мочи [60].
* В условиях эксперимента непрерывная субнормотермическая аппаратная перфузия и контролируемый подогрев с оксигенацией улучшают клиренс креатинина и позволяют лучше сохранить структурную целостность по сравнению с непрерывной гипотермической аппаратной перфузией [61].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|По данным метаанализа РКИ, гипотермическая аппаратная перфузия позволяет снизить отсроченной функции трансплантата по сравнению с холодовой консервацией трупной почки
|1a

|При проведении гипотермической динамической консервации необходимо контролировать давление, а не поток жидкости. Для предотвращения повреждения трансплантата требуется низкое давление
|2a

|Параметры перфузии (почечный кровоток и сосудистое сопротивление) имеют низкую прогностическую ценность, и их нельзя использовать в качестве единственного критерия оценки сохранности трансплантата
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо минимизировать время ишемии
|Сильная

|Для снижения риска отсроченной функции трансплантата необходимо использовать гипотермическую аппаратную перфузию трупной почки (если доступна)
|Сильная

|При заборе трупной почки по стандартным критериям донорства можно применять гипотермическую аппаратную перфузию
|Сильная

|При гипотермической аппаратной перфузии необходимо использовать низкое давление.
|Сильная

|Гипотермическая аппаратная перфузия проводится в непрерывном режиме под контролем давления, а не потока жидкости
|Сильная

|При проведении гипотермической аппаратной перфузии не следует отказываться от трансплантации почки только на основании повышенного сопротивления и высокой концентрации маркеров перфузионного повреждения
|Слабая
|===

===== 3.1.3. _Биопсия донорской почки_

Биопсия донорской почки проводится с различными целями, включая:

* гистологическую оценку качества органа перед трансплантацией (часто носит название трансплантационной биопсии);
* гистологический анализ очаговых изменений, особенно при подозрении на опухоль;
* выявление изменений в донорской почке с целью последующего сравнения с результатами биопсии после трансплантации (носит название исходной, «нулевой» или имплантационной биопсии).

====== 3.1.3.1. _Трансплантационная биопсия_

[discrete]
====== 3.1.3.1.1. Введение и прогностическое значение

Трансплантационная биопсия применяется для выявления изменений в трупной почке, чтобы определить, подходит ли орган для трансплантации. Данная биопсия чаще всего проводится при подозрении на хроническое повреждение почки (при изъятии по расширенным критериям донорства) [62].

В Европе редко отказываются от трансплантации после получения результатов гистологического исследования, поскольку трансплантационная биопсия не проводится на регулярной основе для отбора почек в системе Eurotransplant [62]. Однако учитывая, что результаты биопсии являются самой частой причиной отказа от трансплантации в США [63–65], ее прогностическое значение оценивали в различных исследованиях. В систематическом обзоре публикаций, посвященных трансплантационной биопсии, показана нехватка проспективных исследований и значительные различия в типе оцениваемых изменений, их градации, критериях посттрансплантационных исходов и используемых статистических методах [66]. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что использование трансплантационной биопсии для отбора донорских почек может иметь ряд важных ограничений, включая следующие [62, 66, 67]:

Отсутствует убедительная связь между гистологическими изменениями, выявленными при биопсии, и посттрансплантационными результатами.

Концепция трансплантационной биопсии у пожилых доноров предложена в исследовании Gaber и соавт. в 1995 г. Согласно результатам, наличие >20% склерозированных клубочков в трансплантате связано со снижением показателей у реципиентов [68]. Однако в последующих работах получены крайне противоречивые результаты, вследствие чего нельзя сделать вывод о том, что гломерулосклероз является независимым прогностическим фактором функции трансплантата [66]. Аналогичные различия наблюдались также и для других изменений, включая повреждение артерий, интерстициальный фиброз и тубулярную атрофию; в некоторых исследованиях показано прогностическое значение каждого из показателей, но в других получены противоположные результаты [66]. Не достигнуто консенсуса по прогностически важным изменениям и их градации.

К настоящему времени не разработаны специфические системы оценки донорских почек. Определение изменений при трансплантационной биопсии преимущественно основано на критериях Banff для посттрансплантационного морфологического исследования, которые были одобрены на согласительной конференции в Банфе в 2007 г. [69].

Предпринято много попыток использования полуколичественных балльных шкал с целью выражения общей степени повреждения ткани при исследовании биоптатов донорской почки. Шкалы, как правило, основаны на простом добавлении шкалы Banff для отдельных изменений, чаще всего гломерулосклероза, гиалиноза артерий, фиброза интимы артерий, интерстициального фиброза и тубулярной атрофии, и редко включают клинические параметры, например возраст донора [70], уровень креатинина и наличие артериальной гипертензии [71].

Лишь несколько гистологических шкал разработаны с использованием модельного анализа [70–74]. Только в индексе Maryland Aggregate Pathology Index [74] и шкале Leuven Donor Risk Score [70] конечной точкой является утрата трансплантата, и они прошли независимую валидацию во внешней когорте. В других исследованиях для создания гистологических моделей использовали суррогатные клинические конечные точки, например отсроченную функцию трансплантата [72] и расчетную СКФ через 3 месяца [73]. Кроме того, другие модели не были валидированы в независимых когортах. Различия в ценности каждого компонента при расчете показателя и конечных точках могут обусловливать противоречивые данные литературы [62, 66, 67].

Из-за временных ограничений при трансплантационной биопсии исследование замороженных срезов чаще проводит дежурный патоморфолог, что может влиять на диагностическую точность полученных данных.

Это может оказывать значительное влияние на результаты, поскольку при исследовании замороженных срезов имеются артефакты, которые не позволяют выявить и оценить важные изменения, включая гиалиноз артериол и интерстициальный фиброз [75, 76]. Имеются убедительные данные, что исследование препарата, полученного при гистологической (толстоигольной) биопсии и фиксированного парафином, должен проводить опытный патоморфолог. Использование специального окрашивания при исследовании парафиновых блоков превосходит по диагностической точности исследование замороженных срезов, поскольку дает возможность лучше сохранить морфологические данные и избежать ряда артефактов. Хотя технически возможно осуществить быструю подготовку парафиновых блоков, соответствующие протоколы приняты не во всех клиниках и в большинстве отделений не доступны круглосуточно. Другой причиной различий служит опыт патоморфолога. При трансплантационной биопсии исследование часто проводит дежурный патоморфолог общего профиля, который может не иметь специальной подготовки для оценки патологии почки. В исследовании, посвященном данной проблеме, показано, что дежурные патоморфологи чаще переоценивают степень хронических изменений [77].

====== 3.1.3.2. _Тип биопсии и размер биоптата_

Во многих трансплантационных центрах выполняют клиновидную биопсию донорских почек вместо игольчатой биопсии из-за более высокого риска кровотечения. При клиновидной биопсии можно осуществить поверхностный забор коркового вещества, а игольчатая биопсия позволяет достичь более глубоких отделов. При игольчатой биопсии также возможен забор из нескольких зон. Для биопсии необходимо использовать иглу 14 или 16 G, поскольку для получения столбика ткани необходимого размера иглой 18 G требуется взять несколько биоптатов [78]. Авторы ряда исследований, в которых сравнивали клиновидную и игольчатую биопсию, пришли к выводу, что игольчатая биопсия позволяет намного лучше оценить сосудистые изменения, поскольку при клиновидной биопсии редко можно увидеть междольковые артерии. Оба метода сопоставимы по оценке клубочковых или тубулоинтерстициальных изменений [79–82]. Также показано, что гломерулосклероз значительно сильнее выражен в подкапсульных зонах по сравнению с более глубокими участками коркового вещества [83]. При тщательном соблюдении техники биопсии с минимальной глубиной проникновения 5 мм можно избежать проблемы недостаточного забора артерий или избыточного попадания (подкапсульных) склерозированных клубочков при клиновидной биопсии [84]. Прогностическая ценность выявления гломерулосклероза при клиновидной биопсии значительно повышается при наличии большего количества клубочков. В идеале необходимо осмотреть не менее 25 клубочков [81]. В литературе представлены ограниченные данные по частоте осложнений трансплантационной биопсии.

Другой альтернативой служит использование иглы для биопсии кожи. Хотя биоптаты меньше по размеру (3 мм), чем при игольчатой биопсии, метод позволяет избежать повреждения крупнокалиберных артерий в зоне корково-мозгового соединения и оценить более глубокие участки коркового вещества [85].

====== 3.1.3.3. _Резюме по данным литературы и рекомендации_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Отдельные гистологические изменения, включая гломерулосклероз, сужение просвета артерий или тубулоинтерстициальное повреждение, выявленные при трансплантационной биопсии, имеют ограниченное значение для выживаемости трансплантата при длительном наблюдении
|3

|Гистологические шкалы дают более полную информацию о степени повреждения почки. Опубликованным шкалам не хватает независимой валидации и точных пороговых значений
|3

|Для диагностической ценности исследования важнейшее значение имеет размер биоптата. В адекватном биоптате должны присутствовать участки коркового вещества глубже подкапсульной зоны (>5 мм) и не менее 25 клубочков и одной артерии. Игольчатая биопсия, клиновидная биопсия или использование иглы для биопсии кожи дают сопоставимые результаты при условии соблюдения техники. Биопсия иглой 18 G технически сложна и требует забора нескольких биоптатов
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Решение о пригодности донорской почки для трансплантации не должно приниматься только по результатам гистологического исследования, поскольку в таком случае будет неоправданно завышена частота отказов от трансплантатов. Интерпретацию гистологических результатов следует проводить в контексте с клиническими параметрами донора и реципиента, включая параметры перфузии (если доступны)
|Сильная

|Рекомендуется проводить гистологическое исследование парафиновых блоков, поскольку оно превосходит по точности исследование замороженных срезов; тем не менее необходимо взвешивать его диагностическую точность и возможную задержку трансплантации
|Сильная

|Материал после трансплантационной биопсии должен исследовать специализированный патоморфолог или патоморфолог общего профиля, прошедший обучение по патологии почек
|Сильная
|===

====== 3.1.3.4. _Имплантационная биопсия_

Имплантационную биопсию проводят для получения исходной информации о состоянии донорской почки с целью сравнения с последующей посттрансплантационной биопсией. Исходная биопсия необходима для дифференциации имеющихся и приобретенных изменений. Она имеет особенно важное значение в случае тромботической микроангиопатии, гиалиноза артерий или острого канальцевого некроза. В отличие от трансплантационной биопсии, которую проводят в момент изъятия почки, имплантационная биопсия выполняется непосредственно перед пересадкой и позволяет оценить возможное влияние холодовой ишемии. В литературе не описана роль имплантационной биопсии, что может быть связано со сложностями в определении ее значения в повышении качества диагностики. Несмотря на отсутствие исследований, в которых оценивали ее прогностическую значимость, имплантационная биопсия трупной почки выглядит весьма целесообразной.

===== 3.1.4. _Пересадка почки от живого донора или трупной почки_

====== 3.1.4.1. _Анестезиологические и периоперационные аспекты_

Для оптимального анестезиологического и периоперационного ведения пациентов необходимо взаимодействие между нефрологом, анестезиологом и хирургом. Анестезиологическое пособие донорам почки [86] и реципиентам [87] рассматривается в рекомендациях европейской почечной ассоциации – европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) [88].

====== 3.1.4.2. _Предоперационный гемодиализ_

Непосредственно перед трансплантацией почки не требуется проводить гемодиализ на рутинной основе [88]. Самым частым показанием для предоперационного гемодиализа является гиперкалиемия. Необходимо оценивать осложнения гемодиализа по сравнению с медикаментозной терапией, а также риск интраоперационной перегрузки объемом, электролитных расстройств и нарушения кислотно-основного состояния, особенно при использовании трупной почки с высокой вероятностью отсроченной функции трансплантата. Предоперационный гемодиализ может спровоцировать провоспалительное состояние, а также приводить к задержке в трансплантации, повышению времени холодовой ишемии и риску отсроченной функции трансплантата [89].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Предоперационный гемодиализ может приводить к задержке в трансплантации, повышению времени холодовой ишемии и риску отсроченной функции трансплантата
|2
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для коррекции нарушений водно-электролитных расстройств перед трансплантацией показаны диализ или консервативные мероприятия с учетом вероятности раннего функционирования трансплантата
|Слабая
|===

====== 3.1.4.3. _Трансплантация у пациентов, принимающих дезагрегантные препараты и антикоагулянты_

У многих пациентов, входящих в лист ожидания, имеются сосудистые заболевания и/или протромботическое состояние, которые необходимо оценить перед трансплантацией. Пациентам после стентирования коронарных артерий часто назначают двойную антитромбоцитарную терапию на срок 6–12 месяцев, поэтому необходимо обсудить с кардиологом периоперационное ведение с учетом риска отмены дезагрегантных препаратов. Кроме того, следует обсудить с гемостазиологом варианты возобновления антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде перед включением пациента в лист ожидания.

Некоторые пациенты могут оставаться в листе ожидания, продолжая принимать дезагрегантные и/или антикоагулянтные препараты. В каждом случае необходимо фиксировать показания для этих препаратов. Также следует взвешивать потенциальный риск периоперационного кровотечения и артериальных или венозных тромбозов. Согласно рекомендациям Американского колледжа торакальных врачей и Европейского общества кардиологов [90, 91], продолжение приема дезагрегантных препаратов, таких как аспирин, тиклопидин или клопидогрель, не повышает риск пери/послеоперационных осложнений [92], однако исследования включали небольшое число пациентов. При необходимости можно уменьшить действие дезагрегантных препаратов путем интраоперационного переливания тромбоцитарной массы.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Авторы ретроспективного одноцентрового исследования типа «случай – контроль», включавшего пациентов, которым проводилась трансплантация почки, пришли к выводу, что продолжение дезагрегантной терапии, включая аспирин, тиклопидин или клопидогрель, не повышает риск пери/послеоперационных осложнений
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Пациенты, находящиеся в листе ожидания, могут продолжить прием дезагрегантных препаратов
|Слабая

|Перед трансплантацией необходимо консультировать пациентов, получающих дезагрегантные препараты и/или антикоагулянты, у кардиолога, гемостазиолога и нефролога
|Слабая
|===

====== 3.1.4.4. _Какие мероприятия необходимо проводить для профилактики венозных тромбозов, включая тромбоз глубоких вен, во время и после трансплантации почки?_

Периоперационное введение антикоагулянтов короткого действия снижает риск венозных тромбозов (включая подвздошно-бедренный сегмент и почечную вену), однако увеличение объема кровопотери требует оценки индивидуальных факторов риска. Ни в одних из опубликованных рекомендаций не описывается тромбопрофилактика при трансплантации почки. В небольшом РКИ [93] не выявлено различий в утрате трансплантата или тромбоэмболических осложнениях в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от профилактического назначения антикоагулянтов. У пациентов в группе антикоагулянтов был ниже уровень гемоглобина, а профилактическое введение нефракционированного гепарина увеличивало время лимфореи. На основании результатов данного исследования не рекомендуется проводить тромбопрофилактику реципиентам с низким риском тромбоза при пересадке почки от живого донора. При отсутствии противопоказаний из-за патологии периферических сосудов рекомендуется проводить механическую компрессию с целью снижения риска тромбоза вен подвздошно-бедренного сегмента, особенно при повышенном риске кровотечения на фоне фармакологической профилактики.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В небольшом РКИ (n = 75) не выявлено уменьшения показателей утраты трансплантата или тромбоэмболических осложнениях в раннем посттрансплантационном периоде при профилактическом назначении антикоагулянтов
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При пересадке почки от живого донора реципиентам с низким риском тромбоза не показано профилактическое введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина
|Слабая
|===

====== 3.1.4.5. _Необходимо ли проводить периоперационную антибактериальную терапию при трансплантации почки?_

Хотя при трансплантации почки обычно проводится антибактериальная профилактика, оптимальный режим не определен, а повышение резистентности к антибиотикам может влиять на ее эффективность. В многоцентровом проспективном РКИ не выявлено различий по частоте инфекции в области хирургического вмешательства, бактериальной, грибковой или вирусной инфекции в течение месяца между пациентами, которым однократно вводился препарат широкого спектра в начале анестезии, и больными, которые получали препараты два раза в сутки в течение 3–5 дней [94]. При ретроспективном сравнении периоперационного профилактического внутривенного введения цефазолина не показано различий в инфекционных осложнениях (в области хирургического вмешательства, мочевыводящих путей, бактериемии или инфекций, ассоциированных с центральным венозным катетером) в течение месяца после трансплантации почки [95].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В многоцентровом проспективном РКИ показано, что частота инфекций области хирургического вмешательства и мочевыводящих путей сопоставима при однократном введении антибиотика широкого спектра в начале анестезии и введении препарата два раза в сутки в течение 3–5 дней
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При стандартной трансплантации почки вместо продленной профилактики показано однократное профилактическое введение антибиотика
|Сильная
|===

====== 3.1.4.6. _Необходимо ли использовать специфические режимы инфузионной терапии при трансплантации почки и измерять центральное венозное давление у реципиентов?_

Для оптимальной функции трансплантата необходимо тщательно поддерживать водный баланс в пери- и послеоперационном периоде. В литературе отсутствуют данные о более высокой эффективности кристаллоидов или коллоидов для внутривенной инфузионной терапии во время трансплантации, однако коллоиды могут быть иммуногенными. При использовании физиологического раствора (0,9%) рекомендуется проводить мониторинг метаболического ацидоза в периоперационном периоде. В проспективном двойном слепом РКИ сравнивали физиологический раствор и лактированный раствор Рингера для интраоперационной инфузионной терапии. Через 3 дня после операции уровень креатинина не отличался между группами, но лактированный раствор Рингера реже вызывал гиперкалиемию и метаболический ацидоз. Сбалансированные растворы могут быть оптимальным и более безопасным вариантом [96].

Измерение центрального венозного давления помогает анестезиологу корректировать инфузионную терапию. В небольшом проспективном РКИ без маскирования сравнивали два режима введения физиологического раствора (0,9%): постоянную инфузию (10–12 мл/кг-1/час-1 с начала операции до момента восстановления кровотока) и инфузию с учетом центрального венозного давления (целевые показатели подбирались в зависимости от этапа операции) [97]. В группе с измерением центрального венозного давления наблюдался более стабильный гемодинамический профиль, более высокий диурез и раннее функционирование трансплантата. Инфузионная терапия с измерением центрального венозного давления позволяет снизить риск отсроченной функции трансплантата и оптимизировать раннюю функцию трансплантата.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В небольшом проспективном РКИ (n = 51) показано, что введение во время трансплантации почки лактированного раствора Рингера реже приводит к гиперкалиемии и ацидозу по сравнению с физиологическим раствором
|1b

|В небольшом проспективном РКИ (n = 40), в котором сравнивали непрерывную инфузию и инфузию с учетом центрального венозного давления, показано, что второй подход обеспечивает более стабильный гемодинамический профиль, более высокий диурез и раннее функционирование трансплантата
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для улучшения функции трансплантата необходимо оптимизировать инфузионную терапию в пред-, интра- и послеоперационном периоде
|Сильная

|Для интраоперационной инфузионной терапии показано введение сбалансированных кристаллоидов
|Слабая

|С целью снижения риска отсроченной функции трансплантата и оптимизации ранней функции трансплантата необходимо проводить интраоперационную инфузионную терапию с учетом центрального венозного давления
|Сильная
|===

====== 3.1.4.7. _Необходимо ли использовать дофаминергические препараты, фуросемид или маннитол при трансплантации почки?_

С целью увеличения диуреза и улучшения ранней функции трансплантата применяется дофамин в низких дозах. Использование дофамина у доноров почек в данном разделе не рассматривается. Противоречивые результаты не позволили достигнуть консенсуса по рутинному применению низких доз дофамина у реципиентов. В небольшом (n = 20) проспективном исследовании с переходом между группами показано улучшение диуреза и клиренса креатинина в первые 9 часов после трансплантации без нежелательных явлений [98]. Напротив, в ретроспективном сравнительном исследовании не выявлено различий в диурезе или функции трансплантата в течение первых 12 часов после пересадки трупной почки, однако у пациентов, получавших низкие дозы дофамина (n = 57), были выше частота сердечных сокращений, длительность пребывания в реанимации и смертность в первые 6 месяцев по сравнению с контрольной группой (n = 48) [99].

Существуют значительные различия в применении диуретиков во время пересадки почки, хотя их эффективность не доказана [100]. Во время литературного поиска не было найдено публикаций по применению маннитола у реципиентов. Использование маннитола у доноров в данном разделе не рассматривается.

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Авторы ретроспективного сравнительного исследования пришли к выводу, что низкие дозы дофамина не улучшают функцию трансплантата в течение первых 12 часов после пересадки почки, однако, напротив, повышают частоту сердечных сокращений, длительность пребывания в реанимации и смертность в первые 6 месяцев по сравнению с контрольной группой
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|В раннем послеоперационном периоде введение низких доз дофамина не показано
|Слабая
|===

===== 3.1.5. _Хирургический доступ при первой, второй, третьей и последующих трансплантациях_

Подготовка трансплантата (ex vivo) является важнейшим этапом в процессе трансплантации. Необходимо осмотреть почку, покрытую стерильным льдом, по возможности удалить перинефральный жир для осмотра качества органа и исключения экзофитных опухолей. С целью принятия решения о качестве и использовании почки для трансплантации (включая пересадку двух почек) можно выполнить биопсию, в том числе из подозрительных участков паренхимы. Техника трансплантационной биопсии обсуждается в разделе 3.1.3.

Далее необходимо определить количество, качество и целостность сосудов почки и мочеточника(ов) и перевязать лимфатические сосуды ворот почки. Также следует оценить качество интимы донорской артерии. Ветви артерии, которые идут не к почке и не к мочеточнику, перевязываются.

При трансплантации трупной почки важно определить качество лоскута стенки аорты. При выраженном атеросклерозе осматривается устье или дистальный отдел почечной артерии с последующим иссечением лоскута аорты и/или почечной артерии, чтобы улучшить качество донорского сосуда. Реконструкция множественных донорских артерий ex vivo обсуждается в разделе 3.1.5.1. После этого оценивается длина почечной вены, ветви которой перевязываются.

При трансплантации правой трупной почки можно удлинить почечную вену ex vivo с использованием донорской нижней полой вены [101]. Техника удлинения короткой правой почечной вены при заборе почки у живого донора с помощью донорской гонадной вены или подкожной вены реципиента требует планирования и подписания информированного согласия (обсуждается в разделе 3.1.5.1).

Далее необходимо оценить длину, качество и количество мочеточников. Следует сохранять окололоханочный жир и жир вокруг проксимального отдела мочеточника в «золотом треугольнике».

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Перед началом иммуносупрессии и наркоза при пересадке трупной почки необходимо оценить пригодность трансплантата (включая внешний осмотр)
|Сильная
|===

====== 3.1.5.1. _Трансплантация одной почки от живого донора и трупной почки_

Стандартным хирургическим доступом для первой или второй трансплантации одной почки остается открытый. В настоящее время развиваются малоинвазивные методы, и в систематическом обзоре сравнивали различные доступы (малоинвазивный открытый, лапароскопический и робот-ассистированный) [102].

В большинстве случаев первичной или повторной трансплантации единственной почки необходимо использовать внебрюшинный доступ к подвздошной ямке. К настоящему времени не получено данных о предпочтительной пересадке левой или правой почки в подвздошную ямку с определенной стороны [103]. С целью профилактики послеоперационного лимфоцеле следует перевязывать лимфатические сосуды вокруг подвздошных сосудов. Для облегчения ненатяжного анастомоза и укладки трансплантированной почки необходимо мобилизовать соответствующий сегмент подвздошной артерии и вены. В литературе показана эффективность охлаждения поверхности почки во время имплантации [104].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При первичной или повторной трансплантации единственной почки необходимо использовать подвздошную ямку
|Слабая

|С целью профилактики послеоперационного лимфоцеле следует перевязывать лимфатические сосуды вокруг подвздошных сосудов
|Слабая
|===

Описаны различные техники удлинения короткой почечной вены, особенно при заборе правой почки у живого донора. С целью оптимизации имплантации и получения сопоставимых результатов при трансплантации правой почки применяется ряд технических приемов.

В ряде исследований результаты пересадки правой почки были несколько хуже, чем левой. Результаты двух крупных реестровых исследований свидетельствуют о небольшом повышении риска ранней утраты трансплантата при использовании правой почки от живого донора по сравнению с левой почкой [105–107]. В реестровом исследовании 2450 парных почек, которые забирали после остановки сердечной деятельности, при трансплантации правой почки была выше частота ранних хирургических осложнений, риск отсроченной функции трансплантата (отношение шансов (ОШ) 1,46) и ниже показатели выживаемости трансплантата в течение года (ОШ 1,62), хотя при дальнейшем наблюдении показатели были сопоставимы [105]. Следует отметить, что в исследовании не указывались технические приемы, используемые для решения проблем с трансплантацией правой почки, время, необходимое для создания анастомоза, и опыт хирурга. В реестровом исследовании, включавшем 87 112 пар реципиентов после пересадки трупных почек, показано незначительное повышение риска отсроченной функции трансплантата (скорректированное ОШ (СОШ) 1,15) и утраты трансплантата вне зависимости от причины (скорректированное отношение рисков 1,07) в течение первых 6 месяцев после трансплантации правой почки. При этом различий в смертности реципиентов не выявлено [108]. Результаты когортных исследований [101, 103] и реестрового исследования [104] свидетельствуют об эквивалентных результатах при заборе левой или правой трупной почки. В метаанализе данных РКИ и 14 когортных исследований показаны сопоставимые показатели выживаемости трансплантата [109]. На основании данных литературы не следует отказываться от пересадки почки в зависимости от ее стороны.

Удлинить короткую почечную вену можно как у донора, так и у реципиента. Для поднятия подвздошной вены и снижения натяжения анастомоза может потребоваться перевязка внутренней подвздошной вены (вен) [103]. Транспозиция подвздошной артерии и вены позволяет улучшить положение венозного анастомоза [110]. В ряде случаев можно удлинить правую почечную вену. При заборе трупной почки с этой целью обычно используют нижнюю полую вену донора [111]. При заборе почки от живого донора удлинить почечную вену можно с помощью гонадной вены донора, удаленной во время нефрэктомии [112], или подкожной вены бедра реципиента [113], для чего требуется подписать информированное согласие. Описанные выше техники считаются более предпочтительными.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

a|В проспективных когортных исследованиях показано:

* транспозиция подвздошной вены реципиента является приемлемым техническим решением для удлинения правой почечной вены при заборе почки от живого донора (n = 43);
* при заборе почки от живого донора для удлинения правой почечной вены можно использовать гонадную вену донора (n = 17) или подкожную вену бедра реципиента (n = 19)
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо оценить длину почечной вены донора, и, если она выглядит недостаточной, можно использовать одну из описанных техник для облегчения создания венозного анастомоза
|Слабая
|===

У пациентов с анамнезом тромбоза подвздошной или бедренной вены перед трансплантацией необходимо подтвердить проходимость одной из подвздошных вен и нижней полой вены. В случае неожиданного интраоперационного выявления тромбоза подвздошной вены и/или нижней полой вены трансплантация может быть невыполнимой. При предоперационном планировании можно использовать собственную (ортотопическую) почечную или верхнюю брыжеечную вену или коллатерали гонадной вены.

Наружная или общая подвздошная артерии одинаково подходят для анастомоза. Внутренняя подвздошная артерия чаще поражается атеросклерозом, чем наружная. Анастомоз донорской почечной артерии с наружной и/или общей подвздошной артерией «конец в бок» считается более предпочтительным, чем анастомоз «конец в конец» с внутренней подвздошной артерией. В единственном РКИ, в котором сравнивали данные методики, не выявлено различий [114]. При этом следует отметить высокую частоту тромбоза почечной артерии (8%) в данном исследовании и небольшое число пациентов.

Необходимо тщательно выбирать место для сосудистого анастомоза в зависимости от длины почечной артерии и вены, чтобы не допустить перегиба сосудов после укладки почки (обычно в подвздошную ямку). Для снижения риска расслоения подвздошной артерии нельзя выполнять артериальный анастомоз в области атеросклеротических бляшек в подвздошной артерии. С целью исключения разрывов/лоскутов интимы перед наложением анастомоза осматривают интиму артерии донора и реципиента. При их выявлении следует выполнить пластику до или во время анастомоза.

При заборе трупной почки, как правило, используют лоскут карреля, хотя его можно удалить при наличии тяжелого атеросклероза/стеноза устья почечной артерии (при хорошем качестве проксимального отдела) или достаточной длине почечной артерии для анастомоза с подвздошной артерией (чаще при трансплантации правой почки).

При наличии множества почечных артерий в трупной почке их можно оставить на лоскуте карреля (соответствующей длины) и выполнить единый анастомоз. В случае забора почки от живого донора описаны различные методики достижения оптимального кровотока [100]. Например, можно имплантировать отдельно две артерии или создать единый анастомоз: если вторая артерия очень маленькая, особенно питающая верхний полюс, ее следует перевязать; две артерии можно анастомозировать вместе («trouser graft»); кроме того, можно выполнить анастомоз менее крупной артерии с боковой стенкой основной артерии («конец в бок»). Артерию нижнего полюса можно анастомозировать с нижней надчревной артерией [115]. При выявлении трех и более артерий у живого донора следует рассмотреть использование другой почки. Если все же принимается решение пересаживать данную почку, можно совмещать вышеописанные техники или, после соответствующего согласия, использовать лоскут собственной внутренней подвздошной артерии [116] или подкожной вены бедра [117].

Пациентам, которым ранее выполнялось протезирование внутренней подвздошной артерии в связи с тяжелым симптоматическим атеросклерозом, почечную артерию анастомозируют с сосудистым протезом. Перед наложением зажима на протез можно внутривенно ввести гепарин [118].

Для анастомоза почечной вены и артерии используют различные шовные материалы и техники сосудистого шва, но, как правило, применяется нерассасывающийся монофиламентный шовный материал (полипропилен) 5/0 и 6/0. При этом в литературе нет данных о преимуществе одной техники шва над другой, например, для профилактики стеноза артерии. Использование расширяющегося политетрафторэтилена позволяет снизить кровопотерю по сравнению со стандартными полипропиленовыми швами благодаря более точному соответствию размера иглы и нити [119].

При третьей или последующих трансплантациях необходимо тщательно планировать хирургический доступ, чтобы обеспечить адекватный артериальный приток и венозной отток, а также достаточное место для новой почки [120, 121]. Удаление собственной почки можно выполнить до или во время трансплантации [120]. В ряде случаев требуется мобилизация общей или внутренней подвздошной артерии, внутренней подвздошной вены или нижней полой вены. Кроме того, иногда используют внутрибрюшинный доступ через подвздошную ямку или срединный доступ [122]. В редких случаях осуществляется ортотопическая трансплантация [120, 123].

Согласно данным литературы, минимизация времени анастомоза и/или повторного согревания снижает риск отсроченной функции трансплантата [124]. Хотя связь с отдаленной функцией трансплантата до конца не изучена, но короткое время формирования анастомоза может оказывать положительное влияние [125].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В небольшом рандомизированном исследовании (n = 38) показаны сопоставимые результаты в послеоперационном периоде и через 3 года наблюдения при анастомозе донорской почечной артерии с внутренней подвздошной артерией «конец в конец» или с наружной подвздошной артерией «конец в бок»
|1b

|В когортных исследованиях показано, что третья или последующие трансплантации дают приемлемые ближайшие и отдаленные показатели выживаемости пациентов и выживаемости трансплантатов
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо анастомозировать донорскую почечную артерию с наружной и/или общей подвздошной артерией «конец в конец»
|Слабая

|Анастомоз донорской почечной артерии «конец в конец» с внутренней подвздошной артерией служит альтернативой анастомозу с наружной и/или общей подвздошной артерией
|Слабая

|Перед выполнением артериального анастомоза необходимо осмотреть интиму артерии донора и реципиента, чтобы исключить разрывы/лоскуты интимы. При их выявлении следует выполнить пластику до или во время выполнения анастомоза
|Сильная

|При третьей или последующих трансплантациях необходимо тщательно планировать хирургический доступ, чтобы обеспечить адекватный артериальный приток и венозный отток, а также достаточное место для новой почки
|Сильная
|===

====== 3.1.5.2. _Робот-ассистированная трансплантация почки_

В многоцентровых проспективных нерандомизированных исследованиях, проведенных по принципам консорциума IDEAL, изучали робот-ассистированную трансплантацию почки при заборе от живого донора [126]. В настоящее время проводятся одноцентровые нерандомизированные исследования, посвященные робот-ассистированной трансплантации трупной почки. В литературе описан чрез- и внебрюшинный доступ при робот-ассистированной трансплантации. Потенциальные преимущества включают уменьшение интенсивности болевого синдрома, длительности госпитализации, длины разреза и частоты лимфоцеле. К проблемам робот-ассистированной трансплантации относят исключение реципиентов с тяжелым атеросклерозом или третьей (или последующими) трансплантациями, более высокая, чем ожидалось, частота отсроченной функции трансплантата и небольшое число ранних тромбозов почечной артерии, несмотря на тщательный отбор пациентов [127]. По данным ретроспективного многоцентрового исследования, включавшего 187 пациентов, кривая обучения для робот-ассистированной пересадки почки у опытных хирургов составляет 35 случаев [128]. После первых 20 операций снижается частота осложнений и отсроченной функции трансплантата. Показатели осложнений Clavien–Dindo III/IV степени на первых 10 операциях составили 14%, а после них – всего 3% [128]. Частота тромбоза почечной артерии (1,6%) сопоставима с показателем для открытой пересадки (0,5–3,5%) [128]. В десятилетнем одноцентровом ретроспективном анализе, включавшем 239 пациентов с ожирением, показано, что робот-ассистированная трансплантация сопровождается минимальным риском инфекции хирургической области [129]. Частота утраты трансплантата составила 7,1%, преимущественно вследствие острой реакции отторжения, а выживаемость пациентов и трансплантата через 3 года – 95 и 93% соответственно [129]. В литературе опубликовано недостаточно данных, чтобы рекомендовать робот-ассистированную трансплантацию вне рамок высокоспециализированных проспективных исследований.

====== 3.1.5.3. _Трансплантация двух почек_

Трансплантация двух почек проводится в случае недостаточного качества одной трупной почки для обеспечения адекватной функции при длительном наблюдении. Описаны различные техники имплантации двух донорских почек [130], включая одностороннюю внебрюшинную или внутрибрюшинную и двустороннюю внебрюшинную или внутрибрюшинную пересадку. Трансплантацию можно выполнить через срединный [131] или два боковых доступа.

Целью одностороннего доступа является сохранение интактной контралатеральной почечной ямки для последующей трансплантации в случае утраты пересаженных почек и снижения времени холодовой ишемии при имплантации второй почки [132]. Односторонний доступ может потребовать мобилизации и пересечения внутренней подвздошной вены для анастомоза между двумя почечными венами и внутренней подвздошной веной. Модификация односторонней техники включает единый анастомоз почечной артерии и почечной вены (с реконструкцией ex vivo) для снижения времени холодовой ишемии во второй почке [133–135]. Вне зависимости от техники трансплантация двух почек занимает больше времени и связана с более высокой кровопотерей, чем пересадка одной почки. В ряде исследований показано, что время операции и длительность госпитализации после односторонней внебрюшинной трансплантации меньше, чем при двусторонней внебрюшинной трансплантации [136], но в других работах не выявлено различий между различными техниками трансплантации двух почек. К настоящему времени не проводилось РКИ, чтобы можно было рекомендовать одну технику для всех пациентов или ситуаций.

У детей весом <15 кг выполняется изъятие обеих почек en bloc. В зависимости от размера донорской почки, размера и веса реципиента взрослого возраста можно выполнить трансплантацию обеих почек en bloc или, если возможно, разделить лоскут аорты и нижней полой вены для трансплантации одной почки [137].

====== 3.1.5.4. _Имплантация мочеточника при нормальной анатомии мочевыводящей системы_

При отсутствии аномалий развития возможны следующие варианты мочеточникового анастомоза при трансплантации почки: внепузырный (Лих-Грегуара) и внутрипузырный (Ледбеттера–Политано) уретеронеоцистоанастомоз и уретероуретероанастомоз с мочеточником реципиента. В метаанализе [138] двух рандомизированных и 24 обсервационных исследований показано преимущество внепузырного анастомоза по технике Лих-Грегуара по сравнению с внутрипузырным анастомозом по общей частоте осложнений (в частности, экстравазации мочи, стриктур и послеоперационной гематурии). Кроме того, по данным РКИ, при внепузырном анастомозе реже развиваются инфекции мочевыводящих путей [139]. Реципиентам с сохраненным мочеточником можно выполнить пиело- или уретероуретероанастомоз с ипсилатеральной стороны при условии отсутствия рефлюкса [140]. Результаты метаанализа свидетельствуют о более высокой частоте стриктур мочеточника, обструкции и образования камней после выполнения уретероуретероанастомоза, а в случае уретеронеоцистоанастомоза чаще развиваются пузырно-мочеточниковый рефлюкс и инфекции мочевыводящих путей [141].

Донорский мочеточник должен иметь минимально возможную длину. Для сохранения адекватного кровоснабжения необходимо сохранять клетчатку вокруг мочеточника. В небольшом РКИ показано преимущество создания внепузырного анастомоза по задней стенке мочевого пузыря по сравнению с передней стенкой в отношении возможности выполнения эндоскопического лечения (при необходимости) и более низкой частоты гидронефроза после удаления стента [142]. В случае повреждения донорского мочеточника при заборе почки можно выполнить анастомоз лоханки с мочеточником или мочевым пузырем реципиента. С целью предотвращения образования лигатурных камней анастомоз выполняют монофиламентной рассасывающейся нитью [143].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В метаанализе двух рандомизированных исследований и 24 обсервационных исследований показана эффективность внепузырного анастомоза по технике Лих-Грегуара для снижения частоты осложнений
|1a

|В многоцентровом проспективном сравнительном исследовании не выявлено различий по частоте осложнений между пиело- и уретероуретероанастомозом. При обоих вариантах ни в одном из случаев не наблюдалось утраты трансплантата из-за урологических осложнений
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для минимизации осложнений после трансплантации почки у пациентов с нормальной анатомией рекомендуется выполнять внепузырный анастомоз по технике Лих-Грегуара
|Сильная

|Альтернативой служит пиело/уретероуретероанастомоз, особенно при небольшой длине или плохом кровоснабжении пересаживаемого мочеточника
|Сильная
|===

После создания мочеточникового анастомоза не обязательно проводить стентирование. При установке стента, как правило, требуется повторная операция для его удаления. Авторы кокрейновского обзора [144] пришли к выводу о необходимости устанавливать стенты для снижения риска серьезных осложнений, особенно экстравазации мочи. Оптимальное время удаления стента неизвестно [145]. В метаанализе пяти РКИ, включавших 568 пациентов, показано снижение частоты инфекций мочевыводящих путей при раннем (≤7 дней) по сравнению с поздним удалением стента (≥14 дней) [146]. Между двумя группами не выявлено различий в послеоперационных осложнениях, включая стриктуры, обструкцию мочеточника и несостоятельность анастомоза [146]. Во втором метаанализе (n = 3612) также выявлено снижение риска инфекции при раннем удалении стента (<3 недель) по сравнению с поздним (>3 недель) [147]. Между группами отсутствовали различия в частоте стриктур мочеточника и несостоятельности анастомоза [147].

Чаще всего стент удаляют гибким цистоскопом под местной анестезией, если не нужно выполнять другие вмешательства, требующие общей анестезии. Для снижения инвазивности можно фиксировать стент к катетеру или устанавливать стент чрескожным доступом [148].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Установка стента во время трансплантации позволяет предотвратить серьезные осложнения
|Сильная
|===

При заборе почки/экстракорпоральных операциях или во время обследования перед лапароскопической нефрэктомией у донора довольно часто выявляется удвоение чашечно-лоханочной системы [149, 150]. Оба мочеточника можно анастомозировать вместе, а затем выполнить один анастомоз с мочевым пузырем («double pant») или два отдельных анастомоза. Аналогичная тактика применяется при удвоении чашечно-лоханочной системы и трансплантации двух почек у взрослых или при изъятии почек en bloc у детей. Аргументы в пользу двух отдельных пузырно-мочеточниковых анастомозов включают нарушение кровоснабжения при дополнительной диссекции и сшивании мочеточников, а также сохранение второго интактного мочеточника в случае проблем с другим мочеточником. К преимуществам формирования единого уретероцистоанастомоза относят одну цистотомию, меньшую длительность операции и низкую частоту осложнений. К настоящему времени отсутствуют данные высокого качества по трансплантации почек в случае удвоения мочеточников.

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При трансплантации почки с удвоением чашечно-лоханочной системы необходимо соблюдать аналогичные принципы, как и при стандартной системе. В таких случаях можно выполнить один или два отдельных уретеронеоцистоанастомоза
|Сильная
|===

====== 3.1.5.5. _Трансплантация/имплантация мочеточников после реконструктивных операций на органах мочеполовой системы_

При трансплантации почки у пациентов после реконструктивных операций на органах мочеполовой системы необходимо учитывать следующие аспекты:

* у больных с подвздошным кондуитом можно расположить трансплантат сверху вниз для сопоставления мочеточника с кондуитом и во избежание его избыточной длины [151];
* техника имплантации мочеточника(ов) в подвздошный кондуит аналогична технике имплантации собственного мочеточника(ов) (Брикера, Уоллеса);
* у пациентов с аугментацией мочевого пузыря или континентной стомой необходимо имплантировать мочеточник путем туннелизации или по внепузырной технике Лих-Грегуара. В большинстве случаев второй метод выглядит предпочтительным;
* при выведении катетеризуемой стомы по Mitrofanoff или континентного илеоцекального кондуита с катетеризируемой стомой следует учитывать расположение стомы (пупок или подвздошная ямка, обычно с правой стороны) и консультироваться с трансплантологом, чтобы в последующем не было препятствий для трансплантации. Если донорскую почку можно расположить внутрибрюшинно, то стому Mitrofanoff предпочтительнее выводить в подвздошной ямке, чем на уровне пупка. Если трансплантат будет располагаться в правой подвздошной области, следует вывести стому на уровне пупка или в левой подвздошной области.

===== 3.1.6. _Осложнения у донора_

Нефрэктомия у живого донора, как и любые другие вмешательства, связана с риском осложнений и летального исхода. Тот факт, что операция выполняется у здорового человека, подчеркивает серьезность любых осложнений. При заполнении информированного согласия необходимо обсуждать возможные осложнения.

Смертность при нефрэктомии у донора составляет 0,01–0,03% и не зависит от изменений в хирургической технике или отбора доноров [152, 153]. Согласно результатам систематического обзора (190 исследований) и метаанализа (41 исследование) осложнений малоинвазивной донорской нефрэктомии, включавших 32 308 операций, частота интраоперационных осложнений составляет 2,2% (самое частое – кровотечение в 1,5% и повреждение других органов в 0,8% случаев), а послеоперационных – 7% (инфекционные осложнения в 2,6% и кровотечение в 1% случаев) [152]. Конверсия требуется у 1,1% пациентов (в половине случаев из-за кровотечения, еще в половине – при повреждении других органов). Частота повторных вмешательств составляет 0,6%; в большинстве случаев показанием является кровотечение или эвакуация гематомы [152]. Для минимизации серьезных осложнений необходимо быть готовым к конверсии или повторной операции.

По данным обзора, посвященного осложнениям 14 964 нефрэктомий у живых доноров, проведенных в США с 2008 по 2012 г., общая частота периоперационных осложнений составила 16,8%, гастроинтестинальных – 4,4%, кровотечения – 3,0%, респираторных – 2,5%, хирургических/анестезиологических травм – 2,4%, других осложнений – 6,6%. В 2,4% случаев пациентам проводилась интенсивная терапия, а госпитальная смертность составила 0,007% [16].

Осложнения по системе Clavien IV степени и выше встречаются у 2,5% доноров. К факторам риска относят ожирение (СОШ 1,55, p = 0,0005), исходные гематологические (СОШ 2,78, p = 0,0002) и психиатрические заболевания (СОШ 1,45, p = 0,04) и робот-ассистированный доступ (СОШ 2,07, p = 0,002). При ежегодном выполнении более 50 операций риск серьезных осложнений снижается (СОШ 0,55, p <0,0001) [16].

====== 3.1.6.1. _Отдаленные осложнения_

Отдаленные осложнения преимущественно связаны с наличием одной почки. В раннем послеоперационном периоде почечная функция вначале снижается, но в последующем улучшается и остается стабильной в течение многих лет. При длительном наблюдении отмечается некоторое ухудшение функции почки [154–156]. У донора постепенно увеличивается выраженность протеинурии; артериальная гипертензия является основной причиной увеличения экскреции альбумина после трансплантации [157].

Общая частота терминальной хронической почечной недостаточности у доноров (0,4–1,1%) не отличается от показателей в общей популяции [154, 155, 158, 159]. Согласно результатам крупного ретроспективного исследования, в большинстве случаев терминальная хроническая почечная недостаточность, развивающаяся у доноров, связана с появлением нового заболевания, которое повлияло бы на обе почки [160]. Описан ряд факторов риска ухудшения почечной функции после донорства. В недавно проведенном исследовании, в котором оценивали 119 769 живых доноров почки в США, ожирение (индекс массы тела >30) в 1,9 раза повышало риск терминальной хронической почечной недостаточности по сравнению с нормальным весом [161]. Риск летального исхода при длительном наблюдении не отличается от такового в популяции, подобранной по возрасту и сопутствующим заболеваниям [153, 158].

Качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ), включая психическое состояние, после донорства в среднем остается более высоким, чем в общей популяции [158, 159, 162]. Однако у ряда доноров значительно ухудшается качество жизни [162]. Хотя общее КЖСЗ сопоставимо или выше, чем в общей популяции, к факторам риска, выявляемым в периоперационном периоде, относятся длительное восстановление, финансовый стресс, молодой возраст, высокий индекс массы тела, низкое образование, курение и завышенные ожидания перед операцией. Знание данных факторов дает возможность осуществлять психологическую поддержку [158, 159, 162]. Крайне важно тщательно оценивать соотношение риска и пользы и давать потенциальному донору полную информацию, включая рекомендации по изменению образа жизни, направленные на поддержание здоровья после операции [163].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В систематическом обзоре и метаанализе осложнений малоинвазивной нефрэктомии у живого донора показаны безопасность и низкая частота осложнений данной методики
|1a

|Показатели выживаемости и риск терминальной хронической почечной недостаточности не отличаются от показателей в общей популяции, а КЖСЗ остается выше, чем в общей популяции
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Нефрэктомию у живых доноров необходимо проводить в специализированных центрах
|Сильная

|Всем донорам показано длительное наблюдение
|Сильная
|===

===== 3.1.7. _Осложнения у реципиента_

====== 3.1.7.1. _Общие осложнения_

Хирургические осложнения во время и после трансплантации повышают риск заболеваемости и смертности реципиентов, в связи с чем важнейшее значение имеет развитие и лечение данных осложнений [138, 145, 164–176]. В данном разделе подробно описываются наиболее частые осложнения трансплантации почки.

====== 3.1.7.2. _Кровотечение_

Гематомы, как правило, являются несерьезным осложнением. Частота гематом составляет 0,2–25% [177, 178]. При небольших и бессимптомных гематомах обычно не требуется лечение, однако при более крупных гематомах могут появляться клинические признаки и симптомы внешней компрессии с дисфункцией трансплантата и/или тромбозом почечных сосудов. В таких случаях показано чрескожное дренирование под контролем компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового исследования (УЗИ) или хирургическая ревизия [177].

====== 3.1.7.3. _Тромбоз почечной артерии_

Тромбоз почечной артерии является редким осложнением с частотой от 0,5 до 3,5% [179]. Как правило, тромбоз является следствием технических ошибок во время наложения анастомоза, хотя другие причины включают состояние артерий у донора и реципиента (например, атеросклероз), разрывы интимы во время изъятия почки, острую реакцию отторжения, внешнюю компрессию гематомой или лимфоцеле, состояние гиперкоагуляции, тяжелую артериальную гипотензию и токсичность иммуносупрессивных препаратов (циклоспорина или сиролимуса) [180]. Клинические проявления включают резкое снижение диуреза и подъем уровня азотистых оснований, и в результате происходит утрата трансплантата [177]. Диагноз устанавливается на УЗИ в режиме цветного допплера [177]. Для оценки состояния трансплантата рекомендуется провести ревизию. В редких случаях, когда трансплантат выглядит жизнеспособным, выполняется тромбэктомия. В этой ситуации на подвздошную артерию накладывают зажим, рассекают стенку или проводят вскрытие зоны анастомоза для эвакуации тромба. Затем трансплантат промывают и осуществляют реваскуляризацию [177]. К сожалению, в большинстве случаев трансплантат не кровоснабжается, в связи с чем необходимо выполнить нефрэктомию [177, 181]. Альтернативой служит введение тромболитических препаратов через катетер напрямую в почечную артерию, которое эффективно при развитии тромбоза позднее, чем через 10–14 дней после трансплантации [177].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Диагноз тромбоза почечной артерии устанавливается при УЗИ в режиме цветного допплера с последующей ревизией для оценки состояния трансплантата
|2b

|Варианты лечения тромбоза почечной артерию включают открытую тромбэктомию в случае сохранения функции трансплантата и нефрэктомию при потере функции
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При подозрении на тромбоз почечной артерии показано УЗИ в режиме цветного допплера
|Сильная

|При выявлении сниженного кровотока в трансплантате необходимо выполнить ревизию
|Сильная

|При интраоперационном подтверждении тромбоза почечной артерии показана открытая тромбэктомия в случае сохранения функции трансплантата
|Слабая

|При потере функции трансплантата показана нефрэктомия
|Слабая
|===

====== 3.1.7.4. _Тромбоз почечной вены_

Тромбоз почечной вены является ранним осложнением (частота 0,5–4%) и одной из наиболее важных причин утраты трансплантата в течение первого месяца после пересадки [182]. Причины тромбоза включают технические ошибки и/или сложности во время операции [177] и состояние гиперкоагуляции у реципиента [183, 184]. На УЗИ в режиме цветного допплера определяется отсутствие венозного оттока с измененным артериальным сигналом (обычно реверсивный диастолический кровоток по типу плато). Кроме того, часто можно увидеть увеличение размеров трансплантата вследствие венозного застоя [185].

Несмотря на утрату трансплантата в большинстве случаев, рекомендуется проводить ревизию. В случаях, когда тромбоз вены не привел к потере почки, выполняется рассечение вены с тромбэктомией после пережатия подвздошной вены. В качестве альтернативы можно удалить трансплантат с последующей повторной имплантацией [177]. Кроме того, можно использовать тромболитики, однако они дают неудовлетворительные результаты [177, 186, 187].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Диагноз тромбоза почечной вены устанавливается при УЗИ в режиме цветного допплера с последующей хирургической ревизией для оценки состояния трансплантата
|2b

|Варианты лечения тромбоза почечной вены включают открытую тромбэктомию в случае сохранения функции трансплантата и нефрэктомию при ее утрате
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При подозрении на тромбоз почечной вены показано УЗИ в режиме цветного допплера
|Сильная

|При ультразвуковых признаках плохого кровоснабжения трансплантата показана хирургическая ревизия
|Слабая

|При интраоперационном подтверждении тромбоза почечной вены показана открытая тромбэктомия в случае сохранения функции трансплантата и нефрэктомия при ее утрате
|Слабая

|Для профилактики тромбоза почечной вены не показана фармакологическая профилактика
|Сильная
|===

====== 3.1.7.5. _Стеноз почечной артерии трансплантата_

Частота стеноза почечной артерии после трансплантации составляет 1–25% [188, 189]. Факторы риска включают небольшой калибр и атеросклероз донорской артерии, травму артерии при изъятии почки, отсутствие лоскута артерии, технику анастомоза (узловой и непрерывный шов) и интраоперационное повреждение подвздошной артерии [190, 191]. Стеноз чаще развивается в зоне анастомоза [190, 191]. К симптомам могут относиться артериальная гипертензия, резистентная к медикаментозной терапии, и/или повышение уровня креатинина крови без гидронефроза или инфекции. Диагноз стеноза почечной артерии трансплантата устанавливается при выявлении на УЗИ в режиме цветного допплера пиковой систолической скорости в почечной артерии >200 мл/сек [190]. В случае сомнительных результатов УЗИ необходимо выполнить МР- или КТ-ангиографию [192]. Важно определить, является ли стеноз гемодинамически значимым. Стеноз >50% рассматривается в качестве фактора риска повреждения почки [193]. При менее выраженном стенозе (<50%), отсутствии симптомов и нарушения функции трансплантата показано консервативное лечение, однако требуется тщательная оценка в динамике результатов УЗИ в режиме цветного допплера и клинических данных, учитывая возможный риск повреждения трансплантата [190]. При клинически значимом стенозе и/или выявлении стеноза >50% на УЗИ в режиме цветного допплера для подтверждения диагноза необходимо выполнить артериографию. При подтверждении и необходимости лечения показана чрескожная баллонная ангиопластика/стентирование или открытая реконструкция. Эндоваскулярное лечение является методом первой линии. К показаниям к открытой реконструкции относятся ранние сроки после трансплантации, множественные стенозы, протяженный и выраженный стеноз или неэффективность баллонной ангиопластики [190, 191].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Необходимо исключать стеноз артерии трансплантата в случае рефрактерной артериальной гипертензии и/или повышения уровня креатинина крови без гидронефроза/инфекции
|3

|Диагноз стеноза почечной артерии трансплантата устанавливается при выявлении на УЗИ в режиме цветного допплера пиковой систолической скорости > 200 мл/сек
|2a

|Интервенционное эндоваскулярное лечение является методом первой линии при стенозе артерии трансплантата. При наличии противопоказаний или неэффективности ангиопластики показана хирургическая реконструкция
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для диагностики стеноза артерии показано УЗИ в режиме цветного допплера. В случае сомнительных результатов УЗИ необходимо выполнить МР- или КТ-ангиографию
|Сильная

|Первой линией лечения стеноза артерии является чрескожная ангиопластика/ стентирование
|Сильная

|Хирургическое лечение показано в ранние сроки после трансплантации, при протяженном или выраженном сужении, неэффективности ангиопластики, а также множественных стенозах
|Сильная
|===

====== 3.1.7.6. _Артериовенозные фистулы и псевдоаневризмы после биопсии почки_

Чрескожная биопсия почки может привести к развитию артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы в 1–18% случаев [194]. Этиология артериовенозных фистул связана с одновременным повреждением расположенных рядом артериальных и венозных сосудов. Псевдоаневризма развивается при повреждении только артериального сосуда. Обе патологии выявляются на УЗИ в режиме цветного допплера [177]. В большинстве случаев артериовенозная фистула протекает бессимптомно и закрывается в течение 1–2 лет, но в 30% она сохраняется и становится симптоматической. Как правило, симптомы включают артериальную гипертензию, гематурию и дисфункцию трансплантата вследствие шунтирования крови между артерией и веной. Кроме того, при росте псевдоаневризмы увеличивается риск спонтанного разрыва. При артериовенозных фистулах и псевдоаневризмах методом выбора является ангиография с селективной или суперселективной эмболизацией [195]. Крайним методом остается резекция или полное удаление трансплантата [177].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При подозрении на артериовенозную фистулу или псевдоаневризму показано УЗИ в режиме цветного допплера
|Сильная

|Ангиографическая эмболизация является методом первой линии при симптоматической артериовенозной фистуле или псевдоаневризме
|Сильная
|===

====== 3.1.7.7. _Лимфоцеле_

Лимфоцеле является относительно частым осложнением (1–26%) [196]. Этиологические факторы включают сахарный диабет, прием ингибиторов мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR), например сиролимуса, и острую реакцию отторжения [197]. При крупном и симптоматическом лимфоцеле лапароскопическая фенестрация дает более низкую частоту рецидива (8%) и осложнений (14%) по сравнению с аспирацией открытым доступом [198]. Другим вариантом является установка чрескожного дренажа (по типу «pig-tail») с эффективностью до 50% [173]. Хотя чрескожная аспирация технически выполнима, частота рецидива может достигать 95% [198] с повышенным риском местных воспалительных осложнений (6–17%) [198]. Использование склерозирующих препаратов, включая этанол, фибриновый клей, гентамицин или октреотид, снижает частоту рецидива по сравнению с простой аспирацией [198, 199].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Первым методом лечения крупного и симптоматического лимфоцеле является чрескожное дренирование
|Сильная

|При неэффективности чрескожного лечения показана фенестрация
|Сильная
|===

====== 3.1.7.8. _Экстравазация_

Экстравазация наблюдается в 0–9,3% случаев [200]. Уринома может формироваться в зоне анастомоза мочеточника или мочевого пузыря [201]. Наиболее важными причинами являются некроз мочеточника и/или несостоятельность швов [202, 203]. К факторам риска, не связанным с техникой анастомоза, относят возраст реципиента, количество почечных артерий, локализацию артериального анастомоза, реакцию острого отторжения, патологию мочевого пузыря и режим иммуносупрессии [204]. Диагностика экстравазации основана на учете объема диуреза и определении уровня креатинина в отделяемом по дренажам [202]. Для снижения риска некроза мочеточника важно сохранять кровоснабжение в его дистальном отделе [202]. Кроме того, рекомендуется проводить рутинное стентирование [203, 205]. Тактика при экстравазации зависит от локализации (лоханка, проксимальный или дистальный отдел мочеточника и мочевой пузырь), времени развития и объема уриномы. При появлении небольшой уриномы в раннем послеоперационном периоде показано консервативное лечение (установка уретрального катетера, нефростомы или стента) [206]. В случае неэффективности консервативного лечения или массивной экстравазации показано хирургическое лечение. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь или собственный мочеточник одинаково эффективна [141, 206].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Диагностика экстравазации основана на учете объема диуреза и определении уровня креатинина в отделяемом по дренажам
|3

|При появлении небольшой уриномы в раннем послеоперационном периоде показано консервативное лечение
|3

|В случае неэффективности консервативного лечения или массивной экстравазации показано хирургическое лечение
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При экстравазации мочи необходимо установить мочеточниковый стент и/или чрескожную нефростому
|Сильная

|При неэффективности консервативного лечения показана хирургическая реконструкция
|Сильная
|===

====== 3.1.7.9. _Стриктура мочеточника_

Стриктура мочеточника является частым осложнением у реципиента и встречается в 0,6–10,5% случаев [207]. Ранние стриктуры (в течение 3 месяцев после операции) обычно связаны с техникой анастомоза или нарушением кровоснабжения мочеточника при трансплантации. Поздние стриктуры (после 6 месяцев) могут быть вызваны инфекцией, фиброзом, прогрессированием сосудистых изменений и/или реакцией отторжения [202, 208]. Клинически значимые стриктуры мочеточника проявляются гидронефрозом при УЗИ и нарушением функции почки. В таких случаях прежде всего необходимо установить нефростому и выполнить антеградную пиелографию [107]. Последующие варианты лечения зависят в основном от времени развития, локализации и протяженности стриктуры, обратимости нарушений функции почки и предпочтений хирурга. При протяженности менее 3 см можно выполнить эндоскопическое лечение, например антеградную баллонную дилатацию или антеградную уретероскопию гибким эндоскопом с лазерным рассечением стриктуры. Эффективность эндоскопической коррекции составляет 50%, однако максимальная эффективность наблюдается при протяженности стриктур менее 1 см [209–211]. В случае рецидива стриктуры после эндоскопического лечения и/или протяженности более 3 см показана реконструкция [208], включая прямую реимплантацию мочеточника, лоханочно-пузырный анастомоз (в том числе с подшиванием мочевого пузыря к поясничной мышце и/или пластикой по Боари) или в случае сохраненного собственного мочеточника – уретероуретероанастомоз [212, 213]. При своевременном лечении стриктуры мочеточника не оказывают влияния на выживаемость трансплантата или пациентов [214].

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Клинически значимые стриктуры мочеточника проявляются гидронефрозом при УЗИ и нарушением функции почки
|3

|В случае развития стриктуры прежде всего необходимо установить нефростому и выполнить антеградную пиелографию
|2b

|При протяженности менее 3 см можно выполнить эндоскопическое лечение
|3

|При протяженности стриктуры более 3 см или в случае рецидива после эндоскопического лечения необходимо выполнять реконструкцию
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При развитии стриктуры необходимо установить нефростому для дренирования почки и оценки точной локализации и протяженности стриктуры при антеградной пиелографии
|Сильная

|При протяженности менее 3 см показана реконструкция или эндоскопическое лечение, например антеградная баллонная дилатация или антеградная уретероскопия гибким эндоскопом с лазерным рассечением стриктуры
|Сильная

|В случае позднего рецидива стриктуры и/или протяженности стриктуры более 3 см при отсутствии противопоказаний показана реконструкция
|Сильная
|===

====== 3.1.7.10. _Гематурия_

Частота гематурии варьирует от 1 до 34% [200]. Согласно данным литературы, самая низкая частота гематурии наблюдается при технике Лих-Грегуара. Кроме того, тщательный гемостаз во время реимплантации позволяет снизить риск кровотечения [138, 200, 201]. Первой линией лечения является промывание мочевого пузыря. В ряде случаев проводится цистоскопия с отмыванием сгустков и/или коагуляцией зоны кровотечения [200].

====== 3.1.7.11. _Рефлюкс и острый пиелонефрит_

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивается в 1–86% [200, 215], а острый пиелонефрит у реципиента – в 13% случаев. Риск острого пиелонефрита повышен у пациентов с инфекцией нижних мочевыводящих путей и цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекцией [216]. Эндоскопическое введение сополимера декстраномера/гиалуроновой кислоты является первой линией терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса с эффективностью 57,9% после первого введения и 78,9% после второго введения [217]. К другим вариантам относятся реимплантация мочеточника или пиелоуретероанастомоз с собственным мочеточником [212].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Первой линией терапии симптоматического пузырно-мочеточникового рефлюкса является эндоскопическое введение объемообразующих веществ
|Слабая
|===

====== 3.1.7.12. _Камни почки_

Мочекаменная болезнь развивается у 0,2–1,7% реципиентов [218, 219]. Наиболее частые причины включают гиперфильтрацию, почечный канальцевый ацидоз, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, гипоцитратурию, гипероксалурию, гиперурикемию, избыточно щелочную мочу, персистирующий третичный гиперпаратиреоз и стриктуры мочеточника [220, 221]. К другим факторам риска относится пузырно-мочеточниковый анастомоз. Самые низкие показатели встречаемости камней почек описаны для техники Лих-Грегуара [219]. Наиболее частыми симптомами являются лихорадка, повышение уровня креатинина, снижение диуреза и гематурия. Болевой синдром, как правило, отсутствует в связи с нарушением иннервации. Диагноз обычно устанавливается на УЗИ, хотя для оценки локализации и размера камня может потребоваться кт почек, мочеточников и мочевого пузыря [220]. Тактика лечения зависит от размера и локализации камня и наличия обструкции. Первой линией лечения при камне, вызывающем обструкцию, должна быть установка нефростомы или, в ряде случаев, стента [222].

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия считается методом первой линии при камнях размером до 15 мм с показателями эффективности от 40 до 80% в зависимости от локализации камня [222]. При камнях размером <20 мм можно выполнить уретероскопию антеградным и ретроградным доступом, которая имеет эффективность до 67% [140, 219, 223]. При камнях размером более 20 мм показана чрескожная нефролитотрипсия, обладающая высокой эффективностью. В случае крупных вколоченных камней высокоэффективными методами являются уретероуретеро-, пиелоуретеро- или уретеронеоцистоанастомоз [219].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Дистанционная литотрипсия является методом первой линии при камнях размером до 15 мм
|2b

|Другие варианты лечения включают антеградную/ретроградную уретероскопию и чрескожную нефролитотрипсию, поскольку они обладают более высокой эффективностью
|2b

|При более крупных камнях (> 20 мм) показана чрескожная нефролитотрипсия, которая имеет высокую эффективность
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо выявлять причины образования камней у реципиента
|Сильная

|В случае обструкции мочеточника камнем показана установка нефростомы или стента
|Сильная

|При камнях размером до 15 мм показана дистанционная литотрипсия или антеградная/ретроградная уретероскопия
|Сильная

|При камнях размером > 20 мм показана чрескожная нефролитотрипсия
|Слабая
|===

====== 3.1.7.13. _Раневая инфекция_

Частота раневой инфекции составляет около 4%. Факторы риска включают возраст старше 60 лет, высокий индекс массы тела, анемию, гипоальбуминемию и длительное время операции (>200 минут) [224]. Наиболее часто выявляемыми патогенами являются Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и Pseudomonas [212]. Использование подкожных швов, отсутствие в анамнезе диализа, перевязка или обработка электроинструментами лимфатических стволов, профилактическая фенестрация, снижение дозы кортикостероидов и проведение иммуносупрессии без сиролимуса/эверолимуса позволяют снизить риск раневых осложнений [224].

====== 3.1.7.14. _Вентральная грыжа_

После открытой трансплантации почки вентральная грыжа развивается примерно в 4% случаев. К факторам риска относятся возраст, ожирение, сахарный диабет, гематома, реакция отторжения, повторная операция через доступ, используемый при трансплантации, и применение ингибиторов m-TOR. Инфицирование сетчатого импланта является фактором риска рецидива вентральной грыжи [225]. Открытый и лапароскопический доступы обладают высокой эффективностью и безопасностью [225].

===== 3.1.8. _Урологические злокачественные новообразования и трансплантация почки_

Настоящий раздел ограничен синопсисом трех систематических обзоров, проведенных рабочей группой ЕАУ по трансплантации почки.

====== 3.1.8.1. _Злокачественные новообразования перед трансплантацией почки_

[discrete]
====== 3.1.8.1.1. У реципиента

Стандартное обследование кандидатов на трансплантацию включают систематический скрининг на наличие активного/латентного злокачественного новообразования в настоящее время или в анамнезе. В ряде случаев трудно определить, подходит ли кандидат с онкоурологическим анамнезом для трансплантации и насколько долгим должен быть период ожидания перед трансплантацией. К настоящему времени период ожидания определяется на основании реестра Цинциннати, в котором фиксируются тип опухоли и время между проведенным лечением и трансплантацией почки. Однако у реестра Цинциннати имеются недостатки, поскольку в нем не учитывается онкоэпидемиология или изменения с течением времени диагностических и лечебных мероприятий, а также повышение точности прогностических шкал. Кроме того, в реестре не указываются стадия и проведенное лечение.

В соответствии с результатами систематического обзора, риск рецидива почечно-клеточного рака и рака предстательной железы не отличается у пациентов после трансплантации (n = 786) и больных, получающих диализ (n = 1733). Особенно это касается рака предстательной железы низкой степени/стадии, для которого характерен низкий риск рецидива и имеются точные прогностические номограммы [226]. При почечно-клеточном раке низкой степени/стадии показатели рецидива были значимыми для обеих групп пациентов; однако рецидивы развивались преимущественно в контралатеральной почке и не влияли на выживаемость трансплантата [226].

Рак яичка имеет низкий риск рецидива, но в ряде публикаций описана вероятность позднего рецидива даже при опухолях I стадии [226].

Случаи переходно-клеточного рака описаны преимущественно при нефропатии, связанной с аристолохиевой кислотой, при которой частота синхронных двусторонних опухолей составляет 10–16% с риском контралатерального рецидива 31–39% [226].

Данные результаты показывают, что пациентов с раком предстательной железы низкой стадии/степени (уровень ПСА <10 нг/мл, индекс Глисона 6 баллов и стадия T1/T2a) или почечноклеточным раком стадии T1, которым проведено необходимое лечение, можно включать в лист ожидания трансплантации без дополнительных задержек, так же как и пациентов без онкологических заболеваний. Однако, учитывая низкий уровень доказательности данных, требуется проведение большего количества исследований, чтобы стандартизировать период ожидания перед трансплантацией почки.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

2+|*Почечно-клеточный рак*

|Частота рецидива у пациентов после трансплантации или больных, находящихся на гемодиализе, при наблюдении < 1 года, 1–5 и > 5 лет составляет 0–8 и 0%, 0–27 и 0–9% и 0–41 и 0–48% соответственно
|2b

|Показатели пятилетней выживаемости пациентов после трансплантации или больных, находящихся на гемодиализе, составляют 80–100 и 76–100% соответственно
|

2+|*Рак предстательной железы*

|Частота рецидива у пациентов после трансплантации при наблюдении < 1 года и > 5 лет составляют 0–9 и 4–20% соответственно
|2b

|Показатели одно- и пятилетней выживаемости пациентов после трансплантации варьируют от 62 до 100%
|
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Пациентов с почечно-клеточным раком или раком предстательной железы низкой стадии/степени, которым проведено необходимое лечение, можно включать в лист ожидания трансплантации без дополнительных задержек
|Слабая
|===

[discrete]
====== 3.1.8.1.2. У потенциального донора почки

В общей популяции почечно-клеточный рак составляет 3% от всех злокачественных опухолей с наибольшей встречаемостью у лиц старше 60 лет. Увеличение возраста доноров может привести к более частому случайному выявлению опухолей почки и теоретически снизить количество почек, доступных для трансплантации. Основным хирургическим подходом в таких случаях является удаление опухоли _ex vivo_ с отрицательным хирургическим краем, исследованием биоптатов методом замороженных срезов, реноррафией и трансплантацией по стандартной методике [227].

В систематическом обзоре оценивали эффективность и недостатки использования почек с небольшими опухолями для трансплантации, как трупных, так и изъятых у живых доноров. Показатели пятилетней выживаемости трансплантата и пациентов составили 92 и 95,6% соответственно [227]. Удаление опухоли выполнялось ex vivo у всех пациентов, кроме двух (107/109), и в подавляющем большинстве случаев был диагностирован почечно-клеточный рак (88/109), чаще всего светлоклеточного типа [227]. Несмотря на низкий уровень доказательности, результаты систематического обзора свидетельствуют о возможности использования для трансплантации почек с небольшими опухолями без ухудшения онкологических или функциональных показателей по сравнению с другими донорскими почками.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Удаление опухоли выполнялось _ex vivo_ у всех пациентов, кроме двух (107/109)
.3+|2b
|Показатели общей одно-, трех- и пятилетней выживаемости составили 97,7, 95,4 и 92% соответственно
|Средние показатели выживаемости трансплантата через год, три и пять лет составили 99,2, 95 и 95,6% соответственно
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При выявлении небольшой опухоли почки не следует отказываться от трансплантации
|Слабая
|===

====== 3.1.8.2. _Злокачественные новообразования после трансплантации почки_

Развитие рака после трансплантации почки становится важной проблемой, поскольку представляет собой одну из основных причин смерти. Урологические опухоли чаще выявляются после пересадки почки, отчасти из-за возраста реципиентов и увеличения продолжительности жизни после трансплантации.

Лечение локализованного рака предстательной железы после пересадки почки является затруднительным из-за расположения почки в тазовой области. В двух систематических обзорах показаны сопоставимые онкологические результаты лечения рака предстательной железы у пациентов после трансплантации почки по сравнению с общей популяцией [228, 229]. Радикальная простатэктомия, проводимая в высокоспециализированной клинике с большим потоком пациентов, была методом выбора в 75 из 85 случаев [228, 229]. По данным Marra и соавт., при средней длительности наблюдения 24 месяца канцероспецифическая выживаемость после радикальной простатэктомии составляет 96,8%, лучевой и гормональной терапии – 88,2%, а брахитерапии – 100% [229]. В исследовании Hevia и соавт. пятилетняя канцероспецифическая выживаемость после радикальной простатэктомии, лучевой терапии и брахитерапии составила 97,5, 87,5 и 94,4% соответственно [228].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При локализованном раке предстательной железы у пациентов после трансплантации почки чаще всего проводится радикальная простатэктомия
|2b

|Онкологические результаты лечения рака предстательной железы у пациентов после трансплантации почки сравнимы с общей популяцией
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При планировании лечения рака предстательной железы необходимо помнить о наличии в тазу трансплантированной почки и возможности последующей трансплантации
|Сильная

|Пациентов после трансплантации почки, у которых развивается рак предстательной железы, необходимо направлять в специализированный центр трансплантологии
|Сильная
|===

===== 3.1.9. _Совместимость донора и реципиента_

Для антигенов гистосовместимости характерен значительный полиморфизм (по HLA-антигенам), и исследование гистосовместимости (или HLA-типирование) на сегодняшний день не утратило своей значимости при трансплантации почки, поскольку успешность трансплантации коррелирует с числом совпадений HLA-антигенов у донора и реципиента [230–233]. При несовместимости HLA-антигенов запускаются процессы пролиферации и активации T-лимфоцитов CD4+ и CD8+ реципиента, что сопровождается сопутствующей активацией процессов выработки аллоантител В-лимфоцитами. Как следствие, развивается клеточная и гуморальная реакция отторжения трансплантата. При исследовании гистосовместимости основное внимание следует уделить определению HLA-антигенов; от данного показателя зависят результаты трансплантации. В соответствии с современными рекомендациями и законодательством, у всех потенциальных доноров и реципиентов должны быть определены фенотипы HLA-A, HLA-B, HLA-C и HLA-DR [230–235]. Кроме того, рекомендуется определять фенотипы HLA-DQ донора и реципиента. Также можно выполнить анализ фенотипа HLA-DP, особенно у сенсибилизированных реципиентов [230–235].

Всем пациентам, находящимся в листе ожидания трансплантации почки, показан скрининг анти-HLA-антител в плазме крови (данные антитела могут образовываться после беременности, предыдущей трансплантации, реакции отторжения трансплантата и переливания крови) [230–235]. Тщательный предтрансплантационный скрининг анти-HLA-антител должен проводиться в соответствии с современными рекомендациями [230–235]. Согласно рекомендациям национальных и/или международных организаций трансплантологов, потенциальным реципиентам органов скрининг HLA-специфических антител следует проводить каждые 3 месяца, а также на 2-ю и 4-ю недели после каждого иммунокомпрометирующего события (переливание крови, трансплантация, беременность и удаление трансплантата) [230–235]. В случае высокой сенсибилизации пациенты должны иметь приоритетный доступ к специальным программам распределения [232, 233, 235], включая программу допустимой несовместимости Eurotransplant [236]. Необходимо выполнять тщательный анализ специфичности анти-HLA-антител, чтобы избежать недопустимых HLA-антигенов и определить допустимые HLA-антигены у потенциальных доноров, которые не приведут к реакции отторжения трансплантата. Критерии недопустимых HLA-антигенов определяются в соответствии с местными протоколами и международными рекомендациями [230–234, 237]. Информация о недопустимых HLA-антигенах должна размещаться в специализированных базах данных (реестрах трансплантации), что позволяет исключить возможность нецелесообразной транспортировки донорских почек реципиентам с высокой сенсибилизацией.

С целью предотвращения молниеносного отторжения трансплантата перед каждой трансплантацией почки и перед каждой комбинированной трансплантацией почки/поджелудочной железы целесообразно выполнять исследование антигенной лимфоцитарной перекрестной совместимости донора и реципиента в соответствии с национальными и международными рекомендациями (цитотоксический тест на совместимость, virtual) [230–233, 235].

Лаборатории, в которых проводится определение HLA-антигенов, анти-HLA-антител и перекрестной совместимости для центров трансплантации, должны проходить строгую аккредитацию для подтверждения точности и достоверности [224, 225, 230–232]. Им необходимо соблюдать стандарты национальных и международных организаций, например европейской федерации иммуногенетики [235].

Определение совместимости по антигенам группы крови (по системе аВO), а также HLA-фенотипам имеет важнейшее значение для трансплантации почки. В будущем ситуация может измениться. Так, в США новая система подбора донорских органов допускает пересадку почек от доноров с антигенами A2 и A2B реципиентам с антигеном B [233]. Во избежание роста дисбаланса между потребностями и количеством донорских почек у реципиентов с антигеном O в ряде организаций по подбору донорских органов имеется ряд исключений по ABO-антигенам, например, допускаются почки с полной совместимостью по HLA-A+B+DR-антигенам [233, 234]. С появлением методов элиминации антител, мощной иммуносупрессии и новых препаратов (анти-B-лимфоцитарные препараты) стало возможным проведение успешной трансплантации от живых доноров с несовместимостью по ABO-антигенам с хорошими отдаленными результатами [238, 239], несмотря на увеличение затрат и частоты инфекции.

В настоящее время обсуждается даже несовместимость по HLA-антигенам, учитывая доступность новых техник десенсибилизации в случае забора почки у живых доноров [240, 241]. Хотя показатели сохранения трансплантата ниже и чаще встречаются гуморальные реакции отторжения, выживаемость пациентов лучше, чем у больных, находящихся в листе ожидания и получающих диализ. Несмотря на быстрое развитие этой области, необходимо провести дальнейшие исследования для разработки стандартных протоколов. До этого момента протоколы «десенсибилизации» остаются экспериментальными и их можно использовать только в специализированных центрах с полным описанием результатов. Необходимо информировать пациентов о рисках и ограничениях, а также об альтернативных вариантах (допустимые программы несовместимости, кросс-трансплантация и донорские цепи).

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Определение HLA-фенотипа имеет очень важное значение при трансплантации почки, поскольку успешность трансплантации коррелирует с числом совпадений HLA-антигенов у донора и реципиента. При исследовании гистосовместимости основное внимание следует уделить определению HLA-антигенов; от данного показателя зависят результаты трансплантации
|3

|С целью предотвращения молниеносного отторжения трансплантата перед каждой трансплантацией почки и перед каждой комбинированной трансплантацией почки/поджелудочной железы целесообразно выполнять исследование антигенной лимфоцитарной перекрестной совместимости донора и реципиента (CDC, virtual) в соответствии с национальными и международными рекомендациями
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|У всех кандидатов, находящихся в ожидании трансплантации почки, должны быть определены антигены группы крови (по системе АВO), а также HLA-фенотипы (A, B и DR)
|Сильная

|Рекомендуется определять фенотипы HLA-DQ донора и реципиента.

У сенсибилизированных реципиентов также можно выполнить анализ фенотипа HLA-DP
|Сильная

|Перед трансплантацией необходимо выполнить тщательный анализ анти-HLA-антител
|Сильная

|Во избежание молниеносного отторжения трансплантата перед каждой трансплантацией почки и перед каждой комбинированной трансплантацией почки/поджелудочной железы целесообразно выполнять исследование антигенной лимфоцитарной перекрестной совместимости донора и реципиента
|Сильная
|===

===== 3.1.10. _Иммуносупрессивная терапия после трансплантации почки_

Принцип, лежащий в основе успешной иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки, заключается в сбалансированности. Необходимо назначить такие дозы препарата, которые будут достаточны для подавления реакции отторжения трансплантата без причинения вреда здоровью реципиента. Благодаря накоплению знаний о природе иммунной реакции стало возможным создать безопасные современные иммуносупрессивные препараты [242, 243], подавляющие активность сенсибилизированных к трансплантату лимфоцитов. Иммуносупрессия имеет особенно важное значение в раннем посттрансплантационном периоде, когда отмечается максимальная вероятность развития ранних реакций отторжения трансплантата.

В позднем послеоперационном периоде происходит так называемая адаптация трансплантата, вследствие чего у пациентов, получающих поддерживающие дозы иммуносупрессивных препаратов, отмечается очень низкая вероятность развития реакций отторжения трансплантата. Таким образом, с течением времени профилактика реакции отторжения выстраивается по принципу убывания: снижение доз и последующая отмена кортикостероидных препаратов, а также постепенное уменьшение доз ингибитора кальциневрина [242–244].

К неспецифическим побочным эффектам иммуносупрессивной терапии относится увеличение риска возникновения злокачественных новообразований и инфекций, особенно оппортунистических [242–244]. Для всех иммуносупрессоров характерны специфические дозозависимые побочные эффекты. Целью современных иммуносупрессивных протоколов является уменьшение выраженности специфических побочных эффектов с помощью синергетических режимов. Истинный синергетический режим позволяет существенно сократить дозы иммуносупрессивных препаратов и тем самым уменьшить выраженность побочных эффектов, при этом поддерживая необходимый уровень иммунной супрессии.

Современные режимы первичной иммунной супрессии характеризуются высокой эффективностью и хорошей переносимостью [242–245]. Данные режимы применяются в большинстве случаев и включают использование следующих групп препаратов:

* ингибиторы кальциневрина (предпочтительно такролимус, альтернатива циклоспорин);
* микофенолата мофетил или микофенолат натрия для энтерального применения;
* кортикостероидные препараты (преднизолон или метилпреднизолон);
* индукционная терапия (предпочтительно базиликсимаб у пациентов с низким или стандартным риском реакций отторжения и антитимоцитарный глобулин у пациентов с высоким риском реакций отторжения).

Приведенный терапевтический режим отражает современный международный стандарт тактики у реципиентов [242–244], и его можно видоизменять в соответствии с индивидуальными особенностями и риском реакций отторжения. Данный режим, вероятно, будет претерпевать определенные изменения по мере появления новых иммуносупрессивных препаратов, а также новых терапевтических схем [242–244]. Кроме того, любой первичный режим иммуносупрессии должен основываться на индивидуальных потребностях пациентов, в зависимости от побочных эффектов, эффективности или требований протокола.

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Базовая профилактика реакций отторжения должна включать комбинацию ингибиторов кальциневрина (предпочтительно такролимус), микофенолат, кортикостероиды и индукционный препарат (базиликсимаб или антитимоцитарный глобулин)
|Сильная
|===

====== 3.1.10.1. _Ингибиторы кальциневрина_

Для циклоспорина и такролимуса характерны выраженные побочные эффекты, представляющие угрозу как для трансплантата, так и для пациента [242–249]. Еще более важно то, что оба данных препарата обладают нефротоксичностью [250, 251] и при продолжительном использовании служат основной причиной нарушения функции трансплантата [252], приводящей к полной утрате или тяжелой хронической болезни почки (в том числе и у реципиентов, которым были пересажены другие органы, не почки). Для обоих препаратов существует критическая доза, в связи с чем отклонения от стандартной терапевтической концентрации могут сопровождаться выраженными токсическими проявлениями или неэффективностью лечения. Из-за узкого терапевтического диапазона и высокого потенциала взаимодействия с другими препаратами для подбора правильной дозы необходим мониторинг базовой концентрации [249].

В метаанализе такролимуса и циклоспорина показаны сопоставимые результаты по выживаемости трансплантата и общей выживаемости [242–248, 253, 254]. По данным ряда анализов, такролимус является более эффективным в профилактике реакций отторжения и связан с более высокими показателями выживаемости трансплантата. В различных исследованиях при использовании такролимуса функция почки была лучше [254–259]. Таким образом, оба ингибитора кальциневрина можно использовать для эффективной профилактики острой реакции отторжения, но из-за более высокой эффективности в качестве первой линии рекомендуется применять такролимус [243].

Для обоих препаратов доступно несколько лекарственных форм [249, 260–268]. Режим дозирования такролимуса один раз в сутки выглядит более предпочтительным для пациентов и обеспечивает более высокую приверженность и более низкие фармакокинетические различия [249, 269, 270]. При переходе с одной формы на другую необходимо принимать меры предосторожности (тщательное наблюдение и определение уровня препаратов) [268, 271–275]. В случае развития специфических побочных эффектов ингибиторов кальциневрина (гирсутизм, алопеция, гиперплазия десен, сахарный диабет, полиомавирусная нефропатия) можно перейти от одного препарата к другому [242–244, 276]. Из-за различий в эффективности и профиле безопасности выбор ингибитора кальциневрина должен быть основан на индивидуальных рисках и преимуществах для каждого пациента.

Несмотря на побочные эффекты, ингибиторы кальциневрина являются краеугольным камнем режимов иммуносупрессии в течение уже более 20 лет, поскольку позволяют значительно улучшить выживаемость трансплантатов почки [242, 243]. Целью разработки новых протоколов является минимизация или даже отказ от ингибиторов кальциневрина [244, 247, 249, 277–280]. Тем не менее, до тех пока не будет доказана эффективность таких подходов, ингибиторы кальциневрина остаются стандартом лечения [242, 243, 281]. При тяжелых побочных эффектах, связанных с ингибиторами кальциневрина, может потребоваться отмена, замена или значительное снижение дозировок [242, 244, 247, 277, 278]. Необходимо уделять особое внимание пациентам, получающим поддерживающую иммуносупрессию, для которых дозировка может быть ниже, чем считалось ранее [244, 249, 278, 279, 282].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В метаанализе показано, что такролимус и циклоспорин дают сопоставимые результаты в отношении общей выживаемости пациентов и выживаемости трансплантата, однако такролимус более эффективен в профилактике отторжения трансплантата
|1a

|Из-за различий в эффективности и профиле безопасности при выборе ингибитора кальциневрина необходимо учитывать риск развития реакций отторжения, характеристики, проводимую иммуносупрессию и социально-экономические факторы, связанные с реципиентом
|1
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Ингибиторы кальциневрина показаны для профилактики реакций отторжения, поскольку они остаются наилучшим вариантом до тех пор, пока не будут получены отдаленные результаты применения более новых препаратов
|Сильная

|Такролимус является ингибитором кальциневрина первой линии из-за более высокой эффективности
|Сильная

|Необходимо мониторировать уровень циклоспорина и такролимуса в крови, чтобы проводить коррекцию дозировок
|Сильная
|===

====== 3.1.10.2. _Микофенолаты_

Микофенолаты, микофенолата мофетил и микофенолат натрия для энтерального применения, являются производными микофеноловой кислоты, которая ингибирует инозин-монофосфат-дегидрогеназу (ИМФДГ) [283–287]. Терапевтическое действие микофенолатов основано на ингибировании синтеза гуанозин-монофосфата (ГМФ) в процессе метаболического образования пуринов de novo. Поскольку функция и пролиферация лимфоцитов в большей степени (по сравнению с другими типами клеток) зависят от образования пуринов de novo, ингибиторы ИМФДГ обеспечивают более специфическую (лимфоцит-опосредованную) иммуносупрессию. Совместное применение микофенолата с преднизолоном и ингибиторами кальциневрина позволяет значительно снизить вероятность реакций отторжения трансплантата, подтвержденных на биопсии [242, 245, 283–287]. Микофеноловая кислота не обладает нефротоксичностью, однако она подавляет функцию костного мозга и может вызывать ЦМВ-инфекцию и гастроинтестинальные побочные эффекты, в частности диарею [242, 245, 283–287]. Кроме того, при назначении микофеноловой кислоты чаще наблюдается полиомавирусная нефропатия, особенно при комбинированном использовании с такролимусом [288].

Обе лекарственные формы микофеноловой кислоты обладают сопоставимой эффективностью и почти идентичным профилем безопасности [240, 278, 281, 283–286], хотя результаты ряда проспективных исследований свидетельствуют о более благоприятном профиле гастроинтестинальной токсичности при использовании микофенолата натрия для энтерального применения у пациентов, у которых развиваются нежелательные явления на фоне микофенолата мофетила. При этом отсутствуют результаты проспективных РКИ [283–287, 289].

Микофеноловая кислота рекомендуется к применению [243]. Стандартные дозы в комбинации с циклоспорином составляют: микофенолата мофетил 1 г 2 раза в сутки или микофенолат натрия для энтерального применения 720 мг 2 раза в сутки, причем в последнее время предлагаются и более высокие начальные дозы [242, 243, 283–287]. Несмотря на частое использование с такролимусом, на сегодняшний день не имеется доказательной базы по указанной комбинации для выбора оптимальных доз [242, 283, 285, 286, 290]. Такролимус не влияет на экспозицию микофеноловой кислоты, и при совместном использовании ее экспозиция примерно на 30% выше, чем при приеме циклоспорина. В большинстве центров трансплантологии используют такие же начальные дозировки, как и при лечении циклоспорином, однако нередко снижают дозы вследствие гастроинтестинальной токсичности. В исследованиях с низким уровнем доказательности показано, что снижение дозы микофеноловой кислоты связано с ухудшением результатов, особенно при комбинации микофеноловой кислоты с циклоспорином [284–286, 291, 292]. Учитывая высокую частоту побочных эффектов, в ряде центров снижают дозу микофеноловой кислоты у больных, получающих такролимус [283, 285]. При назначении микофенолата в комбинации с такролимусом рекомендуется проводить регулярный мониторинг полиомавирусной инфекции (вирус БК) [242, 288].

В связи с высокой частотой возникновения ЦМВ-инфекции [287] на фоне применения микофеноловой кислоты целесообразно проведение соответствующих мероприятий профилактики и регулярный скрининг виремии [242, 293]. ЦМВ-положительным реципиентам и ЦМВ-отрицательным реципиентам при пересадке почки от ЦМВ-инфицированных доноров необходимо на рутинной основе проводить профилактику противовирусными препаратами (например, валганцикловиром), поскольку они позволяют снизить риск заболеваемости и смертности от ЦМВ-инфекции при трансплантации солидных органов и улучшить показатели выживаемости трансплантата почки.

Преимущества мониторинга уровня микофенолата до конца не изучены, и поэтому его в большинстве случаев не рекомендуют [283, 285, 286, 294].

У пациентов, получающих поддерживающую терапию иммуносупрессорами, микофеноловая кислота эффективна в большинстве случаев при необходимости отмены кортикостероидов [295], а также существенного уменьшения дозы нефротоксических ингибиторов кальциневрина, что сопровождается улучшением функционального состояния трансплантата [242–245, 247, 278, 296]. Несмотря на то что к настоящему времени уже проведено несколько исследований возможных протоколов (терапия без ингибиторов кальциневрина с заменой данной группы на микофеноловую кислоту и кортикостероиды), в проспективных Рки показано существенное увеличение риска реакций отторжения трансплантата и даже менее благоприятные исходы при полной отмене ингибиторов кальциневрина в течение первых 3 лет [242, 244, 278]. Напротив, отмена ингибиторов кальциневрина с назначением микофеноловой кислоты и кортикостероидов через 5 лет после трансплантации выглядит безопасной и позволяет значительно улучшить функциональное состояние трансплантата [242, 244, 247, 278, 296, 297].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Совместное применение микофенолата с преднизолоном и ингибиторами кальциневрина приводит к значительному снижению риска реакций отторжения трансплантата, подтвержденной по данным биопсии
|1

|Обе лекарственные формы микофеноловой кислоты, микофенолата мофетил и микофенолат натрия для энтерального применения, обладают сопоставимой эффективностью и почти идентичным профилем безопасности
|1

|В связи с высокой частотой возникновения ЦМВ-инфекции на фоне применения микофеноловой кислоты целесообразно проведение соответствующих мероприятий профилактики и регулярный скрининг виремии
|1
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Микофенолат должен входить в режим первичной иммуносупрессии
|Сильная
|===

====== 3.1.10.3. _Азатиоприн_

В большинстве центров трансплантации по всему миру в настоящее время препаратом первой линии является микофенолат. По данным проспективных РКИ, микофеноловая кислота статистически значимо снижает частоту реакций отторжения по сравнению с азатиоприном [243, 245, 283–287]. Хотя в крупном проспективном исследовании показано, что азатиоприн дает удовлетворительные результаты у пациентов с низким риском реакций отторжения [298], его, как правило, используют в качестве препарата резерва, назначаемого при непереносимости микофеноловой кислоты [242, 243, 283, 284, 286]. Согласно результатам метаанализа, добавление азатиоприна к двойной терапии циклоспорином и стероидами неэффективно в отношении исхода трансплантации [299].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Азатиоприн можно использовать в качестве иммуносупрессора у пациентов с низким риском реакций отторжения, особенно при непереносимости микофеноловой кислоты
|Слабая
|===

====== 3.1.10.4. _Кортикостероидные препараты_

Применение (особенно длительное) кортикостероидных препаратов связано с большим количеством побочных эффектов [242–244, 295]. Большинство врачей по-прежнему считают кортикостероидные препараты (преднизолон или метилпреднизолон) фундаментальным дополнением к первой линии иммуносупрессии, несмотря на успешный отказ от их применения у подавляющего большинства пациентов во многих проспективных РКИ [242, 244, 245, 295, 300, 301]. Риск отторжения трансплантата после отмены кортикостероидов зависит от типа проводимой иммуносупрессии, иммунологического риска, этнической принадлежности и времени после трансплантации. Хотя с течением времени уменьшается риск реакций отторжения трансплантата, после длительного применения кортикостероидных препаратов потенциальные преимущества могут быть не столь выражены [242–245, 295]. Результаты недавно проведенного исследования свидетельствуют о сопоставимой эффективности, но меньшем риске сахарного диабета после ранней отмены стероидов у пациентов с низким риском реакций отторжения, которые получали такролимус, микофенолат и индукционную терапию (базиликсимаб или антитимоцитарный глобулин) [302, 303].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Терапия кортикостероидами должна быть частью иммуносупрессивной терапии в периоперационном и раннем посттрансплантационном периоде
|Сильная

|У пациентов со стандартным риском реакций отторжения, которые получают комбинированную терапию ингибиторами кальциневрина и микофеноловой кислотой, можно отменять стероиды после завершения раннего посттрансплантационного периода
|Слабая
|===

====== 3.1.10.5. _Ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих_

Такие иммуносупрессивные препараты, как сиролимус и эверолимус, ингибируют мишень рапамицина у млекопитающих и подавляют пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов [242, 277, 304–306]. Кроме того, они ингибируют различные внутриклеточные сигнальные пути и блокируют цитокиновые сигналы к пролиферации T-клеток. Аналогичные эффекты отмечаются по отношению к B-лимфоцитам, клеткам эндотелия, фибробластам и опухолевым клеткам. В комбинации с ингибиторами кальциневрина ингибиторы m-TOR обладают сопоставимой эффективностью с микофеноловой кислотой при профилактике реакций отторжения [242, 245, 277, 304–307]. При этом ингибиторы m-TOR обладают дозозависимой токсичностью по отношению к костному мозгу [277, 304–306]. Другие возможные побочные эффекты включают гиперлипидемию, отеки, лимфоцеле, нарушение заживления ран, пневмонит и нарушение фертильности. Широкий профиль побочных эффектов обусловливает более низкую переносимость по сравнению с микофеноловой кислотой и различия в результатах ранних исследований, когда использовались более высокие дозы [308–313].

К настоящему времени не проводилось проспективных исследований, в которых бы сравнивали сиролимус и эверолимус [314]. Оба препарата обладают практически идентичным профилем побочных эффектов и отличаются главным образом по фармакокинетическим свойствам [242, 277, 304–306, 315]. Период полувыведения сиролимуса составляет около 60 часов, он принимается 1 раз в сутки и одобрен только для профилактики реакций отторжения трансплантата почки. Период полувыведения эверолимуса составляет около 24 часов, и его можно применять после пересадки почки, печени и сердца. Эверолимус принимают 2 раза в сутки. Кроме того, эверолимус можно использовать одновременно с циклоспорином, в то время как сиролимус следует принимать не ранее чем через 4 часа после циклоспорина. Фармакологические взаимодействия с циклоспорином намного менее выражены, чем с такролимусом, что требует использования более высокой начальной дозы ингибиторов m-TOR при комбинированном использовании с такролимусом [258, 316, 317]. Сиролимус также одобрен для применения в составе комбинированной терапии с кортикостероидами при необходимости замены циклоспорина.

В связи с узким терапевтическим окном и высоким потенциалом взаимодействия с другими препаратами рекомендуется проводить мониторинг максимальных концентраций ингибиторов m-TOR [242, 277, 304–306, 315].

При комбинации с ингибиторами кальциневрина необходимо назначать профилактику пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci, на период одного года после трансплантации, например низкими дозами ко-тримоксазола [242, 304–306]. Также следует отметить, что комбинированная терапия с ингибиторами кальциневрина усиливает вызванную ими нефротоксичность, хотя сами по себе ингибиторы m-TOR не нефротоксичные [242]. Согласно данным ряда исследований, эта комбинация дает менее благоприятные результаты и связана с частым отказом от терапии из-за нежелательных явлений, особенно при сохранении стандартных доз ингибиторов кальциневрина [242, 245, 247, 258, 307, 309, 310, 318–323]. По этой причине при добавлении ингибиторов m-TOR необходимо значительно снизить дозу ингибиторов кальциневрина, поскольку это не влияет на эффективность терапии из-за высокого синергизма данной комбинации [277, 304–306, 312, 315].

В ряде исследований показано, что ингибиторы m-TOR не способны заменить ингибиторы кальциневрина непосредственно после трансплантации из-за более низкой эффективности и менее благоприятного профиля безопасности, в частности нарушения заживления ран и лимфоцеле [240, 242, 243, 274, 298, 299, 304, 306, 314]. При этом ингибиторы m-TOR могут заменить ингибиторы кальциневрина на более поздних стадиях, например через 3 месяца после трансплантации, что позволяет улучшить функцию трансплантата, особенно у больных, получающих циклоспорин [242, 244, 245, 247, 256, 277, 304–306, 309, 310, 312, 324–326]. Остается неясным, имеется ли реальная польза при сравнении с такролимусом и микофеноловой кислотой [256, 325], поскольку при этом повышается риск реакций отторжения и развития анти-HLA-антител [242, 244, 256, 277, 327], что, однако, нивелируется преимуществами иммуносупрессии без нефротоксического эффекта. У пациентов, получающих ингибиторы m-TOR, реже развиваются лейкопения и оппортунистические инфекции, особенно ЦМВ-инфекции, по сравнению с больными, принимающими микофеноловую кислоту [309, 312, 322–324, 328].

Наличие протеинурии и ухудшение функции трансплантата связано с ухудшением результатов [242, 244, 277, 304–306]. Замена ингибиторов кальциневрина ингибиторами m-TOR не рекомендуется при протеинурии >800 мг/сут и проводится с особой осторожностью и учетом всех индивидуальных особенностей при СКФ <30 мл/мин.

В связи с антипролиферативным эффектом и меньшей частотой возникновения злокачественных новообразований у пациентов, получающих сиролимус, целесообразно заменять ингибиторы кальциневрина ингибиторами m-TOR в случае развития злокачественных новообразований после выполненной трансплантации, а также при высоком риске развития злокачественных новообразований или рака кожи в посттрансплантационном периоде [242, 244, 277, 304–306, 311–313, 329–332]. В ряде исследований и серий наблюдений показано, что при развитии саркомы капоши у пациентов, получающих ингибиторы кальциневрина, эффективен переход на ингибиторы m-TOR [330].

В заключение, ингибиторы m-TOR не рекомендуются в рамках первой линии иммуносупрессивной терапии из-за профиля побочных эффектов и более высокой частоты отказа от терапии [243]. При этом данные препараты остаются хорошо изученной альтернативой стандартной терапии.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Комбинированная терапия ингибиторами m-TOR с ингибиторами кальциневрина усиливает вызванную ими нефротоксичность. По этой причине необходимо значительно снизить дозу ингибиторов кальциневрина при добавлении ингибиторов m-TOR, поскольку это не влияет на эффективность терапии из-за высокого синергизма данной комбинации
|1

|Необходимо учитывать нарушение заживления ран и профилактические мероприятия при назначении ингибиторов m-TOR в рамках первичной иммуносупрессии или при планировании операции большого объема пациентам, получающим ингибиторы m-TOR
|1

|При комбинации с ингибиторами кальциневрина необходимо на период одного года после трансплантации назначать профилактику против пневмонии, вызванной _Pneumocystis jiroveci_
|1

|Замена ингибиторов кальциневрина ингибиторами m-TOR не рекомендуется при протеинурии > 800 мг/сут и проводится с особой осторожностью и учетом всех индивидуальных особенностей при СКФ < 30 мл/мин
|1
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Ингибиторы m-TOR показаны для профилактики реакций отторжения при непереносимости стандартной терапии
|Слабая

|Для профилактики нефротоксичности необходимо значительно снизить дозу ингибиторов кальциневрина при добавлении ингибиторов m-TOR
|Сильная

|Замена ингибиторов кальциневрина ингибиторами m-TOR не рекомендуется при протеинурии и плохой функции трансплантата
|Сильная

|Следует регулярно определять уровень сиролимуса и эверолимуса в крови для подбора необходимой дозы
|Сильная
|===

====== 3.1.10.6. _Индукционная терапия антителами к рецепторам интерлейкина-2_

Базиликсимаб представляет собой высокоаффинное моноклональное антитело к рецепторам интерлейкина-2 (ИЛ-2), которое одобрено для профилактики реакции отторжения трансплантата [242, 243, 245, 333–337]. Базиликсимаб вводится перед трансплантацией и на четвертый день после пересадки. Препарат безопасен, и в РКИ показано, что антитела к рецепторам ИЛ-2 снижают риск острой клеточной реакции отторжения трансплантата примерно на 40% [242, 243, 245, 333–335]. В метаанализе [245, 333–335] подтверждена эффективность препарата, хотя при этом не отмечено положительного эффекта в отношении выживаемости трансплантата или пациентов, что противоречит результатам крупных ретроспективных когортных и проспективных исследований [242, 243, 338, 339]. В ряде крупных контролируемых исследований показана безопасность и эффективность квадротерапии (антитела к ИЛ-2 в сочетании с такролимусом, микофенолатом и кортикостероидами). Антитела к ИЛ-2 позволяют провести более раннюю отмену кортикостероидных препаратов [295], однако при этом увеличивается частота реакций отторжения трансплантата. Самое важное, что применение антител к рецепторам ИЛ-2 позволяет существенно снизить дозировки ингибиторов кальциневрина, не уменьшая при этом общую эффективность терапии и сохраняя нормальную функцию трансплантата [242–245, 302, 333–335]. Таким образом, данный режим рекомендуется в рамках первой линии иммуносупрессии у пациентов с низким или стандартным риском реакций отторжения [243, 339].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Антитела к интерлейкину-2 показаны для индукционной иммуносупрессивной терапии у пациентов с низким или стандартным риском реакций отторжения трансплантата
|Слабая
|===

====== 3.1.10.7. _Индукционная терапия для элиминации T-лимфоцитов_

Во многих странах мира, особенно в США, в рамках профилактической иммуносупрессии применяют индукционный курс активных препаратов, элиминирующих T-лимфоциты [242, 243, 245, 333, 338, 340–343]. Чаще всего для профилактики реакций отторжения у пациентов группы высокого риска используется антитимоцитарный глобулин, что соответствует рекомендациям [243, 344]. Кроме того, эти мощные биологические препараты применяют для лечения тяжелых эпизодов отторжения, резистентных к кортикостероидам [340, 343].

Использование препаратов, элиминирующих T-лимфоциты, у пациентов с низким риском реакций отторжения не приводит к улучшению отдаленных результатов, но сопряжено с риском возникновения тяжелых оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей в послеоперационном периоде, в частности лимфопролиферативных заболеваний [242, 243, 245, 333, 339–341]. В ряде центров данные препараты применяют для эффективной профилактики реакций отторжения с целью более плавного отказа от кортикостероидов [302, 338, 342].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Препараты, элиминирующие T-лимфоциты, можно использовать в рамках индукционной терапии у больных с высоким риском реакций отторжения
|Слабая
|===

====== 3.1.10.8. _Белатацепт_

Белатацепт представляет собой рекомбинантный белок, который эффективно блокирует ко-стимулирующую молекулу CD28, тем самым препятствуя активации T-клеток [277, 345, 346]. Белатацепт вводится внутривенно, и его применяют в рамках режима, не включающего ингибиторы кальциневрина, в комбинации с индукционным курсом базиликсимаба, микофенолатом и кортикостероидами. Согласно отдаленным результатам трех РКИ, включавших реципиентов после трансплантации почки de novo, в группе белатацепта лучше сохраняется функция трансплантата по сравнению с иммуносупрессией на основе циклоспорина, несмотря на более высокую частоту и степень реакций отторжения в течение первого года после трансплантации [242, 245, 257, 277, 345–351]. У пациентов после стандартной трансплантации трупной почки или почки от живого донора белатацепт улучшает показатели выживаемости трансплантата, хотя при использовании расширенных критериев донорства получены сопоставимые результаты. Примечательно, что у больных, получавших белатацепт, были менее выражены гистологические изменения и ниже уровень донор-специфических антител по сравнению с пациентами в группе циклоспорина [352]. Отдаленный профиль безопасности белатацепта сопоставим с профилем циклоспорина, за исключением более редкого развития метаболических осложнений или отказа от терапии из-за нежелательных явлений [350, 351, 353, 354].

Кроме того, получены предварительные перспективные результаты при изменении стандартной схемы иммуносупрессии (как в случае токсичности ингибиторов кальциневрина или ингибиторов m-TOR, так и у стабильных пациентов) [348, 355–357]. Аспекты безопасности включают более высокую частоту лимфопролиферативных заболеваний после трансплантации (особенно при отсутствии в крови вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ)), герпетических инфекций и туберкулеза в эндемичных регионах [277, 245, 246]. Белатацепт одобрен к применению в США и европе у ВЭБ-позитивных пациентов, но он не доступен во многих странах. В настоящее время проводятся дополнительные исследования для более полного изучения роли данного препарата.

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Белатацепт можно применять в рамках иммуносупрессивной терапии у ВЭБ-позитивных пациентов с низким риском реакций отторжения
|Слабая
|===

===== 3.1.11. _Иммунологические осложнения_

Иммунная реакция отторжения является частой причиной как раннего, так и позднего нарушения функции трансплантата [243, 358–362]. Время возникновения, выраженность реакции отторжения трансплантата, а также успешность терапии могут варьировать. В настоящее время выделяют два основных типа иммунологической реакции: T-клеточная реакция отторжения и гуморальная реакция отторжения [243, 358–360]. Кроме того, при смешанной реакции отторжения наблюдаются реакции обоих типов. Гуморальная реакция отторжения может развиваться в виде молниеносной, острой и хронической реакции. Хроническая гуморальная реакция отторжения считается одной из основных причин утраты трансплантата при длительном наблюдении.

Золотым стандартом диагностики реакций отторжения трансплантата является биопсия [243], поскольку острую реакцию невозможно дифференцировать только на основании клинической картины от других причин дисфункции трансплантата (острый канальцевый некроз, инфекция, рецидив заболевания или нефротоксичность ингибиторов кальциневрина). По этой причине во всех случаях отторжения необходимо выполнять биопсию трансплантата и интерпретировать ее результаты согласно последней версии критериев Banff [363], на основании которых можно сделать заключение о прогнозе и назначить лечение [241, 358, 361]. Биопсия трансплантата проводится под ультразвуковым контролем с использованием автоматической системы для игольчатой биопсии (например, биопсийного пистолета для автоматической режущей биопсии) [243, 358] с иглой 16 G для получения столбика ткани достаточного размера. Хотя биопсия трансплантата считается безопасной, в ряде случаев развиваются такие осложнения, как кровотечение или артериовенозные фистулы [243, 364, 365]. Риск серьезных осложнений (тяжелое кровотечение, макрогематурия с обструкцией мочеточника, перитонит или утрата трансплантата) составляет около 1%. Наиболее важные противопоказания включают прием антикоагулянтов, в том числе дезагрегантных препаратов, и артериальную гипертензию.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В центрах трансплантации биопсия под ультразвуковым контролем должна выполняться на рутинной основе и в отделении должен быть достаточный опыт для быстрой и точной диагностики реакций отторжения или других типов дисфункции аллографта
|2

|Терапию кортикостероидами можно начинать до выполнения биопсии трансплантата
|2
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Необходимо проводить мониторинг реципиентов на предмет наличия признаков острой реакции отторжения, особенно в течение первых 6 месяцев после трансплантации
|Сильная

|Во время госпитализации необходимо регулярно выполнять анализы крови наряду с оценкой диуреза и УЗИ для выявления дисфункции трансплантата
|Сильная

|При подозрении на острую реакцию отторжения необходимо немедленно исключить другие возможные причины дисфункции трансплантата. Следует выполнить УЗИ трансплантата
|Сильная

|При подозрении на острую реакцию отторжения необходимо выполнить биопсию трансплантата с оценкой изменений согласно последней версии критериев Banff
|Сильная

|Эмпирическую болюсную терапию кортикостероидами можно назначить только при наличии противопоказаний к биопсии трансплантата
|Сильная

|При развитии острой реакции отторжения необходимо в максимально ранние сроки определить уровень анти-HLA-антител против трансплантата
|Сильная

|Во всех случаях реакций отторжения следует пересмотреть иммуносупрессивную терапию, включая соблюдение схемы лечения, что особенно важно при поздней реакции отторжения
|Сильная
|===

====== 3.1.11.1. _Молниеносная реакция отторжения трансплантата_

Молниеносная реакция отторжения трансплантата (HAR-реакция) представляет собой наиболее выраженную и разрушительную реакцию иммунной системы реципиента на трансплантат [230, 243, 358, 359]. Основную роль в развитии данной реакции играют циркулирующие в крови реципиента комплементфиксирующие антитела IgG, обладающие специфичностью к несовместимым антигенам донора, вследствие чего происходит разрушение эндотелия сосудов трансплантата в течение нескольких минут или часов после восстановления кровотока. Данная реакция развивается в большинстве случаев при несовместимости донора и реципиента по группе крови и обусловлена наличием ранее выработанных изо-антител. По мере внедрения в практику методики определения перекрестной антигенной совместимости (cross-match) молниеносная реакция отторжения стала наблюдаться гораздо реже [230]. При визуализации и гистологическом исследовании можно выявить генерализованные изменения по типу инфарктов трансплантата, которые требуют удаления почки. По этой причине важнейшее значение имеет профилактика путем избегания высокого титра изо-антител против ABO-антигенов в случае несовместимости трансплантата по группе крови и/или определения на рутинной основе перекрестной антигенной совместимости (см. раздел 3.1.9).

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Профилактика молниеносной реакции отторжения трансплантата заключается в определении ABO-антигенной совместимости и HLA-антигенов донора и реципиента
|Сильная
|===

====== 3.1.11.2. _Лечение острого клеточного отторжения_

Поскольку лишь в нескольких РКИ изучались различные терапевтические стратегии, в настоящее время подбор терапии осуществляется в большей степени эмпирическим путем [243, 343, 358, 366]. Рекомендуется парентеральное назначение метилпреднизолона (500 мг – 1 г) внутривенно в виде однократной пульсовой дозы в день, общей продолжительностью 3 дня. Анурия, а также резкое нарастание уровня креатинина крови могут свидетельствовать о стероид-резистентной реакции отторжения трансплантата, при которой рекомендуется еще один трехдневный курс пульс-терапии метилпреднизолоном [243, 358]. Кроме того, рекомендуется оценить адекватность исходной иммунной супрессии для корректировки дозы препаратов [243, 358, 366]. При тяжелой реакции отторжения трансплантата рекомендуется заменить циклоспорин такролимусом и/или азатиоприн микофенолатом [243, 358].

В случае стероид-резистентной реакции отторжения трансплантата показаны препараты, элиминирующие T-лимфоциты, например антитимоцитарный глобулин [243, 340, 343, 358, 366]. При использовании биологических средств следует уменьшить дозировки других иммуносупрессоров. Кроме того, требуется ежедневный мониторинг состояния T-лимфоцитарного звена иммунитета для минимизации дозировок биологических средств [318]. Перед увеличением интенсивности иммуносупрессивной терапии, особенно перед назначением препаратов, элиминирующих T-лимфоциты, необходимо оценить прогноз трансплантата и риски назначаемого лечения. Пациенту должна быть предоставлена вся информация о проводимом лечении.

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|В качестве первой линии терапии острой клеточной реакции отторжения показана болюсная кортикостероидная терапия наряду с оценкой адекватности исходной иммуносупрессии
|Сильная

|При тяжелой реакции отторжения трансплантата или стероид-резистентной реакции показана интенсификация иммуносупрессии, высокодозная терапия кортикостероидами и, наконец, препараты, элиминирующие T-лимфоциты
|Сильная
|===

====== 3.1.11.3. _Лечение острого гуморального отторжения трансплантата_

Лечение острого гуморального отторжения основано на результатах ретроспективных исследований, а также на эмпирических рекомендациях [367]. Достигнут консенсус, что для определения тактики лечения необходимо классифицировать клинический и гистологический фенотип отторжения [367]. Важные клинические факторы включают время отторжения (раннее острое <30 дней после трансплантации и позднее), имеющиеся или вновь образованные донор-специфические антитела и гистологические изменения (активная или хроническая реакция отторжения).

Обычно лечение при острой гуморальной реакции при уже проводимом лечении по поводу донор-специфических антител заключается в болюсной терапии кортикостероидными препаратами (как минимум 3 дня по 500 мг/сут) в комбинации с внутривенным иммуноглобулином и плазмаферезом или иммуносорбцией. Внутривенные иммуноглобулины [243, 358, 368–373] способны модулировать и/или подавлять выработку антител. Следует отметить, что монотерапии иммуноглобулинами недостаточно для эффективного лечения и их необходимо использовать только в рамках комбинированной терапии. Диапазон доз составляет 0,2–2 г/кг массы тела. На сегодняшний день не проводилось сравнительных исследований, посвященных изучению дозировок или оптимальной последовательности терапии. В ретроспективных и проспективных сериях наблюдений убедительно показана эффективность удаления антител с помощью плазмафереза или иммуносорбционных колонок [243, 358, 368–373], хотя технические параметры в значительной степени варьируют. В случаях тяжелой реакции острого отторжения показаны дополнительные методы, например ингибиторы комплемента, ритуксимаб или спленэктомия. Несмотря на противоречивые данные по применению анти-CD20 антител [243, 343, 358, 368–373], согласно консенсусу, ритуксимаб может рассматриваться в качестве дополнительной терапии при поздней активной гуморальной реакции отторжения. Хотя препараты, элиминирующие T-лимфоциты, например антитимоцитарный глобулин, имеют ограниченную эффективность, их часто используют в случае смешанной реакции острого отторжения [241]. Результаты ретроспективных исследований свидетельствуют об усилении токсичности при комбинированном применении ритуксимаба и антитимоцитарного глобулина [374] или кортикостероидов [343]. Кроме того, во многих центрах оптимизируют поддерживающую терапию микофеноловой кислотой и стероидами с достижением достаточной базовой концентрации такролимуса [243, 358, 368–370, 373].

В настоящее время не разработано специфических рекомендаций по лечению смешанной реакции отторжения (с признаками хронической и острой) вследствие имеющихся донор-специфических антител, кроме оптимизации поддерживающей терапии и внутривенного введения иммуноглобулина в качестве дополнительного метода, несмотря на низкий уровень доказательности данных. В случае вновь появившихся донор-специфических антител рекомендуется оптимизация поддерживающей терапии и иммуносупрессии. Кроме того, следует исключить несоблюдение схемы терапии. При выявлении на гистологическом исследовании активной гуморальной реакции отторжения в качестве дополнительных методов показаны плазмаферез, ритуксимаб и внутривенный иммуноглобулин, несмотря на отсутствие убедительных данных. Если на биопсии обнаруживается только хроническая гуморальная реакция отторжения, специфическое лечение не рекомендуется из-за отсутствия данных литературы, кроме внутривенного иммуноглобулина как возможного варианта лечения. Следует отметить, что лечение хронической гуморальной реакции отторжения менее эффективно [358, 368, 370].

В заключение, доказана эффективность ряда режимов для лечения острой гуморальной реакции отторжения. Тем не менее, за исключением положительного влияния ранней элиминации антител, отсутствие убедительных данных не позволяет дать сильные рекомендации. Вследствие этого профилактика острой гуморальной реакции отторжения должна быть основана на полноценном предтрансплантационном скрининге, регулярном мониторинге донор-специфических антител, избегании субоптимальной иммуносупрессии и контроле над соблюдением схемы терапии [230, 358, 372,
375].

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Лечение гуморальной реакции отторжения должно включать элиминацию антител крови
|Сильная
|===

===== 3.1.12. _Наблюдение после трансплантации_

Отдаленная функция трансплантата имеет важнейшее значение для успешной трансплантации [243, 244]. По этой причине требуется длительное наблюдение опытными врачами-трансплантологами с целью раннего выявления осложнений или нарушения функции трансплантата и контроля над соблюдением схемы иммуносупрессивной терапии. Осложнения иммуносупрессии наблюдаются довольно часто, включая специфические побочные эффекты различных препаратов, а также последствия тяжелой иммуносупрессии (в частности, оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли) [243, 244]. Риск онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний после трансплантации в 7 раз выше, чем в общей популяции. Онкологические заболевания являются одной из основных причин заболеваемости и смертности после трансплантации [243, 376, 377]. Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой наиболее частую причину смерти после трансплантации почки [243, 378, 379]. Другими важными проблемами в отдаленном периоде являются несоблюдение схемы терапии, появление анти-HLA-антител, рецидив первичного заболевания и нефротоксичность, связанная с ингибиторами кальциневрина [243, 244].

====== 3.1.12.1. _Хроническая дисфункция аллотрансплантата/интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия_

У многих пациентов трансплантированная почка перестает функционировать вследствие хронической дисфункции трансплантата [243, 244, 380]. При гистологическом исследовании определяются признаки интерстициального фиброза и тубулярной атрофии [381]. В ряде случаев развивается хроническая гуморальная реакция отторжения [357], которая обсуждалась в разделе 3.1.11.3. Интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия развиваются в течение многих месяцев или лет и проявляются протеинурией и артериальной гипертензией с одновременным или отсроченным повышением уровня креатинина крови на протяжении нескольких месяцев [243, 380, 381]. Вероятно, что интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия встречаются чаще у пациентов, у которых были ранние эпизоды острого отторжения или инфекции. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хронической нефротоксичностью [383], которая чаще наблюдается у больных, получающих ингибиторы кальциневрина, а также при исходном и/или утяжелившемся хроническом повреждении почки при трансплантации от «маргинального» донора [243, 380, 381].

С целью диагностики проводится биопсия почки [243, 380]. Диагностированное в ранние сроки прогрессирование дисфункции можно замедлить путем перехода на другой режим терапии, особенно в случае нефротоксичности ингибиторов кальциневрина [201–203, 263, 264]. При отсутствии тяжелой протеинурии (<800 мг/сут), но умеренной функции трансплантата можно назначить ингибиторы m-TOR [242–244]. Альтернативой служит переход на режимы, основанные на микофенолате, особенно если после трансплантации прошло более трех лет [242, 244, 278]. В случае непереносимости ингибиторов m-TOR или микофеноловой кислоты можно назначить белатацепт или схему на основе азатиоприна, однако требуется пристальное наблюдение из-за повышения риска реакций отторжения [357]. Если риск выглядит слишком высоким, другим вариантом является значительное снижение дозы ингибиторов кальциневрина под прикрытием микофеноловой кислоты [244, 278].

У пациентов с протеинурией назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или ингибиторов рецепторов к ангиотензину II [243, 380] в сочетании со строгим контролем артериального давления позволяет замедлить снижение функции трансплантата. Другие поддерживающие мероприятия включают лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, анемии, ацидоза и заболеваний костной ткани [243]. Однако в конечном итоге пациенту может потребоваться повторная трансплантация (если состояние здоровья позволяет включить его в лист ожидания) или диализ.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Для диагностики осложнений или дисфункции трансплантата и оценки соблюдения схемы иммуносупрессии необходимо проводить регулярное наблюдение в течение длительного времени
|4

|Ежегодный скрининг должен включать дерматологическое исследование, сбор анамнеза и исследование сердечно-сосудистой системы, онкологический поиск (включая исследование лимфоузлов, кала на скрытую кровь, рентгенографию органов грудной клетки, гинекологическое и урологическое обследование), УЗИ органов брюшной полости, включая УЗИ собственных почек и трансплантата. Кроме того, показаны и другие методы диагностики с целью лечения или замедления прогрессирования выявленных осложнений
|4

|В случае ранней диагностики интерстициального фиброза и тубулярной атрофии, особенно при признаках нефротоксичности ингибиторов кальциневрина, можно замедлить прогрессирование путем отмены данных препаратов. Если риск выглядит слишком высоким, другим вариантом является значительное снижение дозы ингибиторов кальциневрина под прикрытием микофеноловой кислоты
|1

|Целью поддерживающих мероприятий должно быть адекватное лечение последствий хронической болезни почек (анемии, ацидоза, патологии костной ткани)
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо обеспечить пожизненное посттрансплантационное наблюдение у опытного и специализированного трансплантолога не реже чем каждые 6–12 месяцев
|Сильная

|Следует консультировать пациентов по изменению образа жизни, возможным осложнениям и важности соблюдения режима иммуносупрессии
|Сильная

|Необходимо на регулярной основе оценивать уровень креатинина крови, скорость клубочковой фильтрации, артериальное давление, протеинурию, соблюдение иммуносупрессии и осложнения после трансплантации (примерно каждые 4–8 недель). Изменение данных параметров со временем является показанием для дополнительных методов диагностики, включая биопсию почки, исключение инфекции и определение уровня анти-HLA-антител
|Сильная

|Для исключения обструкции и стеноза почечной артерии в случае дисфункции трансплантата показано УЗИ
|Сильная

|Пациентам с интерстициальным фиброзом и тубулярной атрофией, которые получают ингибиторы кальциневрина, и/или при наличии гистологических признаков нефротоксичности ингибиторов кальциневрина (гиалиноза артериол, фиброза) необходимо снизить дозу или отменить данные препараты
|Сильная

|Необходимо проводить адекватное медикаментозное лечение, включая строгий контроль артериального давления, сахарного диабета, сердечно-сосудистых факторов риска, инфекций и других состояний, в соответствии с современными рекомендациями
|Сильная
|===

=== 4. Литература

[arabic]
. Guyatt, G.H., et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2008. 336: 924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948
. Guyatt, G.H., et al. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ, 2008. 336: 995.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18456631
. Phillips B, et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Updated by Jeremy Howick March 2009. 1998.
+
https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
. Guyatt, G.H., et al. Going from evidence to recommendations. BMJ, 2008. 336: 1049.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18467413
. Boissier, R., et al. Benefits and harms of benign prostatic obstruction treatments in renal transplanted patients. PROSPERO, 2019. CRD42019136477.
+
https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42019136477
. Boissier, R., et al. Effectiveness of interventions on nephrolithiasis in transplanted kidney. PROSPERO, 2019. CRD42019136474.
+
https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42019136474
. Lennerling, A., et al. Living organ donation practices in Europe - results from an online survey. Transpl Int, 2013. 26: 145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23198985
. Antcliffe, D., et al. A meta-analysis of mini-open versus standard open and laparoscopic living donor nephrectomy. Transpl Int, 2009. 22: 463.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19175543
. Greco, F., et al. Laparoscopic living-donor nephrectomy: analysis of the existing literature. Eur Urol, 2010. 58: 498.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19175543
. Wilson, C.H., et al. Laparoscopic versus open nephrectomy for live kidney donors. Cochrane Database Syst Rev, 2011: CD006124.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22071829
. Yuan, H., et al. The safety and efficacy of laparoscopic donor nephrectomy for renal transplantation: an updated meta-analysis. Transplant Proc, 2013. 45: 65.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23375276
. Serrano, O.K., et al. Evolution of Living Donor Nephrectomy at a Single Center: Long-Term Outcomes with 4 Different Techniques in Greater Than 4000 Donors over 50 Years. Transplantation, 2016. 100: 1299.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27136265
. Breda, A., et al. Mini-laparoscopic live donor nephrectomy with the use of 3-mm instruments and laparoscope. World J Urol, 2015. 33: 707.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25182807
. Elmaraezy, A., et al. Should hand-assisted retroperitoneoscopic nephrectomy replace the standard laparoscopic technique for living donor nephrectomy? A meta-analysis. International Journal of Surgery, 2017. 40: 83.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28216391
. Creta, M., et al. Donor and Recipient Outcomes following Robotic-Assisted Laparoscopic Living Donor Nephrectomy: A Systematic Review. Biomed Res Int, 2019. 2019: 1729138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31143770/
. Lentine, K.L., et al. Perioperative Complications After Living Kidney Donation: A National Study. Am J Transplant, 2016. 16: 1848.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26700551
. Wang, H., et al. Robot-assisted laparoscopic vs laparoscopic donor nephrectomy in renal transplantation: A meta-analysis. Clin Transplant, 2019. 33: e13451.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30461073/
. Autorino, R., et al. Laparoendoscopic single-site (LESS) vs laparoscopic living-donor nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. BJU Int, 2015. 115: 206.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24588876
. Gupta, A., et al. Laparoendoscopic single-site donor nephrectomy (LESS-DN) versus standard laparoscopic donor nephrectomy [Systematic Review]. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 6: 6.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27230690
. Alcaraz, A., et al. Feasibility of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery-assisted living donor nephrectomy: is kidney vaginal delivery the approach of the future? Eur Urol, 2011. 59: 1019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21458151
. Liu, N., et al. Maximizing the donor pool: left versus right laparoscopic live donor nephrectomy-systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol, 2014. 46: 1511.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27230690/24595603
. Khalil, A., et al. Trends and outcomes in right vs. left living donor nephrectomy: An analysis of the OPTN/ UNOS database of donor and recipient outcomes - should we be doing more right-sided nephrectomies? Clinical Transplantation, 2016. 30: 145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26589133
. Hsi, R.S., et al. Analysis of techniques to secure the renal hilum during laparoscopic donor nephrectomy: review of the FDA database. Urology, 2009. 74: 142.
. Hsi, R.S., et al. Mechanisms of hemostatic failure during laparoscopic nephrectomy: review of Food and Drug Administration database. Urology, 2007. 70: 888.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19406458
. Ponsky, L., et al. The Hem-o-lok clip is safe for laparoscopic nephrectomy: a multi-institutional review. Urology, 2008. 71: 593.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18295866
. Allen, M.B., et al. Donor hemodynamics as a predictor of outcomes after kidney transplantation from donors after cardiac death. Am J Transplant, 2016. 16: 181.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26361242
. Heylen, L., et al. The duration of asystolic ischemia determines the risk of graft failure after circulatory-dead donor kidney transplantation: A Eurotransplant cohort study. Am J Transplant, 2018. 18: 881.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28980391
. Osband, A.J., et al. Extraction Time of Kidneys from Deceased Donors and Impact on Outcomes. Am J of Transplant, 2016. 16: 700.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26414911
. Redfield, R.R., et al. Predictors and outcomes of delayed graft function after living-donor kidney transplantation. Transpl Int, 2016. 29: 81.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26432507
. Irish, W.D., et al. A risk prediction model for delayed graft function in the current era of deceased donor renal transplantation. Am J Transplant, 2010. 10: 2279.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20883559
. de Boer, J., et al. Eurotransplant randomized multicenter kidney graft preservation study comparing HTK with UW and Euro-Collins. Transpl Int, 1999. 12: 447.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10654357
. Parsons, R.F., et al. Preservation solutions for static cold storage of abdominal allografts: which is best? Curr Opin Organ Transplant, 2014. 19: 100.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24553501
. Tillou, X., et al. Comparison of UW and Celsior: long-term results in kidney transplantation. Ann Transplant, 2013. 18: 146.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23792514
. Barnett, D., Black, D. W., Buckley, B., Campbell, D., Clarke, P.,. Machine perfusion systems and cold static storage of kidneys from deceased donors. NICE Guidelines. Technology appraisal guidance 2009.
+
https://www.nice.org.uk/guidance/ta165
. Kay, M.D., et al. Comparison of preservation solutions in an experimental model of organ cooling in kidney transplantation. Br J Surg, 2009. 96: 1215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19787767
. Bond, M., et al. The effectiveness and cost-effectiveness of methods of storing donated kidneys from deceased donors: a systematic review and economic model. Health Technol Assess, 2009. 13: iii.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19674537
. Lledo-Garcia, E., et al. Spanish consensus document for acceptance and rejection of kidneys from expanded criteria donors. Clin Transplant, 2014. 28: 1155.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25109314
. Johnston, T.D., et al. Sensitivity of expanded-criteria donor kidneys to cold ischaemia time. Clin Transplant, 2004. 18 Suppl 12: 28.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15217404
. Peters-Sengers, H., et al. Impact of Cold Ischemia Time on Outcomes of Deceased Donor Kidney Transplantation: An Analysis of a National Registry. Transplant Direct, 2019. 5: e448.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31165083/
. Summers, D.M., et al. Analysis of factors that affect outcome after transplantation of kidneys donated after cardiac death in the UK: a cohort study. Lancet, 2010. 376: 1303.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20727576
. Aubert, O., et al. Long term outcomes of transplantation using kidneys from expanded criteria donors: prospective, population based cohort study. BMJ, 2015. 351: h3557.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26232393
. Kayler, L.K., et al. Impact of cold ischemia time on graft survival among ECD transplant recipients: a paired kidney analysis. Am J Transplant, 2011. 11: 2647.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21906257
. Chatauret, N., et al. Preservation strategies to reduce ischemic injury in kidney transplantation: pharmacological and genetic approaches. Curr Opin Organ Transplant, 2011. 16: 180.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21415820
. Jochmans, I., et al. Past, Present, and Future of Dynamic Kidney and Liver Preservation and Resuscitation. Am J Transplant, 2016. 16: 2545.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26946212
. O’Callaghan, J.M., et al. Systematic review and meta-analysis of hypothermic machine perfusion versus static cold storage of kidney allografts on transplant outcomes. Br J Surg, 2013. 100: 991.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23754643
. Martinez Arcos, L., et al. Functional Results of Renal Preservation in Hypothermic Pulsatile Machine Perfusion Versus Cold Preservation: Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials. Transplant Proc, 2018. 50: 24.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29407316/
. Tingle, S.J., et al. Machine perfusion preservation versus static cold storage for deceased donor kidney transplantation. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 3: CD011671.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30875082
. Jochmans, I., et al. Machine perfusion versus cold storage for the preservation of kidneys donated after cardiac death: a multicenter, randomized, controlled trial. Ann Surg, 2010. 252: 756.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21037431
. Reznik, O.N., et al. Machine perfusion as a tool to select kidneys recovered from uncontrolled donors after cardiac death. Transplant Proc, 2008. 40: 1023.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18555105
. Jochmans, I., et al. Hypothermic machine perfusion of kidneys retrieved from standard and high-risk donors. Transpl Int, 2015. 28: 665.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25630347
. Treckmann, J., et al. Machine perfusion versus cold storage for preservation of kidneys from expanded criteria donors after brain death. Transpl Int, 2011. 24: 548.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21332580
. Gill, J., et al. Pulsatile perfusion reduces the risk of delayed graft function in deceased donor kidney transplants, irrespective of donor type and cold ischemic time. Transplantation, 2014. 97: 668.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24637865
. Matsuno, N., et al. Machine perfusion preservation for kidney grafts with a high creatinine from uncontrolled donation after cardiac death. Transplant Proc, 2010. 42: 155.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20172304
. Jochmans, I., et al. Graft quality assessment in kidney transplantation: not an exact science yet! Curr Opin Organ Transplant, 2011. 16: 174.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21383549
. Jochmans, I., et al. Oxygenated Hypothermic Machine Perfusion of Kidneys Donated after Circulatory Death: An International Randomised Controlled Trial [abstract]. Am J Transplant, 2019. 19.
+
https://atcmeetingabstracts.com/abstract/oxygenated-hypothermic-machine-perfusion-of-kidneys-donated-after-circulatory-death-an-international-randomised-controlled-trial/
. Hosgood, S.A., et al. Normothermic machine perfusion of the kidney: better conditioning and repair? Transpl Int, 2015. 28: 657.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24629095
. Reddy, S.P., et al. Normothermic perfusion: a mini-review. Transplantation, 2009. 87: 631.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19295304
. Antoine, C., et al. Kidney Transplant From Uncontrolled Donation After Circulatory Death: Contribution of Normothermic Regional Perfusion. Transplantation, 2020. 104: 130.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30985577
. Reznik, O., et al. Kidney from uncontrolled donors after cardiac death with one hour warm ischemic time: resuscitation by extracorporal normothermic abdominal perfusion “in situ” by leukocytes-free oxygenated blood. Clin Transplant, 2011. 25: 511.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20973824
. Hosgood, S.A., et al. Ex vivo normothermic perfusion for quality assessment of marginal donor kidney transplants. Br J Surg, 2015. 102: 1433.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26313559
. Hoyer, D.P., et al. Subnormothermic machine perfusion for preservation of porcine kidneys in a donation after circulatory death model. Transpl Int, 2014. 27: 1097.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24963744
. Naesens, M. Zero-Time Renal Transplant Biopsies: A Comprehensive Review. Transplantation, 2016. 100: 1425.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26599490
. Kasiske, B.L., et al. The role of procurement biopsies in acceptance decisions for kidneys retrieved for transplant. Clin J Am Soc Nephrol, 2014. 9: 562.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24558053
. Marrero, W.J., et al. Predictors of Deceased Donor Kidney Discard in the United States. Transplantation, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27163541
. Sung, R.S., et al. Determinants of discard of expanded criteria donor kidneys: impact of biopsy and machine perfusion. Am J Transplant, 2008. 8: 783.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18294347
. Wang, C.J., et al. The Donor Kidney Biopsy and Its Implications in Predicting Graft Outcomes: A Systematic Review. Am J Transplant, 2015. 15: 1903.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25772854
. Hopfer, H., et al. Assessment of donor biopsies. Curr Opin Organ Transplant, 2013. 18: 306.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23492644
. Gaber, L.W., et al. Glomerulosclerosis as a determinant of posttransplant function of older donor renal allografts. Transplantation, 1995. 60: 334.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7652761
. Solez, K., et al. Banff 07 classification of renal allograft pathology: updates and future directions. Am J Transplant, 2008. 8: 753.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18294345
. De Vusser, K., et al. The predictive value of kidney allograft baseline biopsies for long-term graft survival. J Am Soc Nephrol, 2013. 24: 1913.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23949799
. Anglicheau, D., et al. A simple clinico-histopathological composite scoring system is highly predictive of graft outcomes in marginal donors. Am J Transplant, 2008. 8: 2325.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18785957
. Balaz, P., et al. Identification of expanded-criteria donor kidney grafts at lower risk of delayed graft function. Transplantation, 2013. 96: 633.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23912171
. Lopes, J.A., et al. Evaluation of pre-implantation kidney biopsies: comparison of Banff criteria to a morphometric approach. Kidney Int, 2005. 67: 1595.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15780116
. Munivenkatappa, R.B., et al. The Maryland aggregate pathology index: a deceased donor kidney biopsy scoring system for predicting graft failure. Am J Transplant, 2008. 8: 2316.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18801024
. Liapis, H., et al. Banff Histopathological Consensus Criteria for Preimplantation Kidney Biopsies. Am J Transplant, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27333454
. Haas, M. Donor kidney biopsies: pathology matters, and so does the pathologist. Kidney Int, 2014. 85: 1016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24786876
. Azancot, M.A., et al. The reproducibility and predictive value on outcome of renal biopsies from expanded criteria donors. Kidney Int, 2014. 85: 1161.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24284518
. Peters, B., et al. Sixteen Gauge biopsy needles are better and safer than 18 Gauge in native and transplant kidney biopsies. Acta Radiol, 2017. 58: 240.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27055922
. Haas, M., et al. Arteriosclerosis in kidneys from healthy live donors: comparison of wedge and needle core perioperative biopsies. Arch Pathol Lab Med, 2008. 132: 37.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18181671
. Mazzucco, G., et al. The reliability of pre-transplant donor renal biopsies (PTDB) in predicting the kidney state. A comparative single-centre study on 154 untransplanted kidneys. Nephrol Dial Transplant, 2010. 25: 3401.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20356979
. Wang, H.J., et al. On the influence of sample size on the prognostic accuracy and reproducibility of renal transplant biopsy. Nephrol Dial Transplant, 1998. 13: 165.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9481734
. Yushkov, Y., et al. Optimized technique in needle biopsy protocol shown to be of greater sensitivity and accuracy compared to wedge biopsy. Transplant Proc, 2010. 42: 2493.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20832530
. Muruve, N.A., et al. Are wedge biopsies of cadaveric kidneys obtained at procurement reliable? Transplantation, 2000. 69: 2384.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10868645
. Randhawa, P. Role of donor kidney biopsies in renal transplantation. Transplantation, 2001. 71: 1361.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11391219
. Bago-Horvath, Z., et al. The cutting (w)edge--comparative evaluation of renal baseline biopsies obtained by two different methods. Nephrol Dial Transplant, 2012. 27: 3241.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22492825
. Jankovic, Z. Anaesthesia for living-donor renal transplant. Current Anaesthesia & Critical Care, 2008. 19: 175.
+
https://www.researchgate.net/publication/270283251_Jankovic_Z_Anaesthesia_for_living-donor_renal_transplant_Curr_Anaesth_Crit_Care_2008_19_3_175-80
. Karmarkar, S., et al. Kidney Transplantation. Anaesthesia And Intensive Care Medicine 2009. 10.5.
+
https://www.anaesthesiajournal.co.uk/article/S1472-0299(12)00070-7/abstract
. Abramowicz, D., et al. European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care. Nephrol Dial Transplant, 2015. 30: 1790.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25007790
. Van Loo, A.A., et al. Pretransplantation hemodialysis strategy influences early renal graft function. J Am Soc Nephrol, 1998. 9: 473.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9513911
. Task Force for Preoperative Cardiac Risk, A., et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J, 2009. 30: 2769.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24126879
. Douketis, J.D., et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012. 141.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22315266
. Benahmed, A., et al. Ticlopidine and clopidogrel, sometimes combined with aspirin, only minimally increase the surgical risk in renal transplantation: A case-control study. Nephrol Dial Transplant, 2014. 29: 463.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24275542
. Osman, Y., et al. Necessity of Routine Postoperative Heparinization in Non-Risky Live-Donor Renal Transplantation: Results of a Prospective Randomized Trial. Urology, 2007. 69: 647.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17445644
. Orlando, G., et al. One-shot versus multidose perioperative antibiotic prophylaxis after kidney transplantation: a randomized, controlled clinical trial. Surgery, 2015. 157: 104.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25304836
. Choi, S.U., et al. Clinical significance of prophylactic antibiotics in renal transplantation. Transplant Proc, 2013. 45: 1392.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23726580
. O’Malley, C.M., et al. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg, 2005. 100: 1518.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15845718
. Othman, M.M., et al. The impact of timing of maximal crystalloid hydration on early graft function during kidney transplantation. Anesth Analg, 2010. 110: 1440.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20418304
. Dalton, R.S., et al. Physiologic impact of low-dose dopamine on renal function in the early post renal transplant period. Transplantation, 2005. 79: 1561.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15940046
. Ciapetti, M., et al. Low-dose dopamine in kidney transplantation. Transplant Proc, 2009. 41: 4165.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20005360
. Hanif, F., et al. Outcome of renal transplantation with and without intra-operative diuretics. Int J Surg, 2011. 9: 460.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21600319
. Valeriani, G., et al. Bench surgery in right kidney transplantation. Transplant Proc, 2010. 42: 1120.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20534239
. Wagenaar, S., et al. Minimally Invasive, Laparoscopic, and Robotic-assisted Techniques Versus Open Techniques for Kidney Transplant Recipients: A Systematic Review. Eur Urol, 2017. 72: 205.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28262412
. Chedid, M.F., et al. Living donor kidney transplantation using laparoscopically procured multiple renal artery kidneys and right kidneys. J Am Coll Surg, 2013. 217: 144.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23791283
. Kaminska, D., et al. The influence of warm ischemia elimination on kidney injury during transplantation - clinical and molecular study. Sci Rep, 2016. 6: 36118.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27808277
. Ozdemir-van Brunschot, D.M., et al. Is the Reluctance for the Implantation of Right Donor Kidneys Justified? World J Surg, 2016. 40: 471.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26319261
. Khalil, A., et al. Trends and outcomes in right vs. left living donor nephrectomy: an analysis of the OPTN/ UNOS database of donor and recipient outcomes--should we be doing more right-sided nephrectomies? Clin Transplant, 2016. 30: 145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26589133
. Hsu, J.W., et al. Increased early graft failure in right-sided living donor nephrectomy. Transplantation, 2011. 91: 108.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21441855
. Kulkarni, S., et al. Outcomes From Right Versus Left Deceased-Donor Kidney Transplants: A US National Cohort Study. Am J Kidney Dis, 2020. 75: 725.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31812448/
. Wang, K., et al. Right Versus Left Laparoscopic Living-Donor Nephrectomy: A Meta-Analysis. Exp Clin Transplant, 2015. 13: 214.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26086831
. Ciudin, A., et al. Transposition of iliac vessels in implantation of right living donor kidneys. Transplant Proc, 2012. 44: 2945.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23195003
. Phelan, P.J., et al. Left versus right deceased donor renal allograft outcome. Transpl Int, 2009. 22: 1159.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19891044
. Feng, J.Y., et al. Renal vein lengthening using gonadal vein reduces surgical difficulty in living-donor kidney transplantation. World J Surg, 2012. 36: 468.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21882021
. Nghiem, D.D. Use of spiral vein graft in living donor renal transplantation. Clin Transplant, 2008. 22: 719.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18673376
. Matheus, W.E., et al. Kidney transplant anastomosis: internal or external iliac artery? Urol J, 2009. 6: 260.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20027554
. El-Sherbiny, M., et al. The use of the inferior epigastric artery for accessory lower polar artery revascularization in live donor renal transplantation. Int Urol Nephrol, 2008. 40: 283.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17721826
. Firmin, L.C., et al. The use of explanted internal iliac artery grafts in renal transplants with multiple arteries. Transplantation, 2010. 89: 766.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20308866
. Oertl, A.J., et al. Saphenous vein interposition as a salvage technique for complex vascular situations during renal transplantation. Transplant Proc, 2007. 39: 140.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17275492
. Tozzi, M., et al. Treatment of aortoiliac occlusive or dilatative disease concomitant with kidney transplantation: how and when? Int J Surg, 2013. 11 Suppl 1: S115.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24380542
. Franchin, M., et al. ePTFE suture is an effective tool for vascular anastomosis in kidney transplantation. Ital J Vasc Endovasc Surg, 2015. 22: 61.
+
https://www.researchgate.net/publication/285219004_ePTFE_suture_is_an_effective_tool_for_vascular_anastomosis_in_kidney_transplantation
. Izquierdo, L., et al. Th d and fourth kidney transplant: still a reasonable option. Transplant Proc, 2010. 42: 2498.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20832531
. Blanco, M., et al. Third kidney transplantation: a permanent medical-surgical challenge. Transplant Proc, 2009. 41: 2366.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19715921
. Nourbala, M.H., et al. Our experience with third renal transplantation: results, surgical techniques and complications. Int J Urol, 2007. 14: 1057.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18036037
. Musquera, M., et al. Orthotopic kidney transplantation: an alternative surgical technique in selected patients. Eur Urol, 2010. 58: 927.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20888120
. Heylen, L., et al. The Impact of Anastomosis Time During Kidney Transplantation on Graft Loss: A Eurotransplant Cohort Study. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons, 2017. 17: 724.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27593738
. Weissenbacher, A., et al. The faster the better: anastomosis time influences patient survival after deceased donor kidney transplantation. Transpl Int, 2015. 28: 535.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25557890
. McCulloch, P., et al. IDEAL framework for surgical innovation 1: the idea and development stages. BMJ, 2013. 346: f3012.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23778427
. Breda, A., et al. Robot-assisted Kidney Transplantation: The European Experience [Figure presented]. Eur Urol, 2018. 73: 273.
+
https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(17)30721-2/pdf
. Gallioli, A., et al. Learning Curve in Robot-assisted Kidney Transplantation: Results from the European Robotic Urological Society Working Group. Eur Urol, 2020.
+
https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(19)30947-9/fulltext
. Tzvetanov, I.G., et al. Robotic kidney transplantation in the obese patient: 10-year experience from a single center. Am J Transplant, 2020. 20: 430.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31571369
. Basu, A., et al. Adult dual kidney transplantation. Curr Opin Organ Transplant, 2007. 12: 379.
+
https://journals.lww.com/co-transplantation/Abstract/2007/08000/Adult_dual_kidney_transplantation.10.aspx
. Haider, H.H., et al. Dual kidney transplantation using midline extraperitoneal approach: description of a technique. Transplant Proc, 2007. 39: 1118.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17524907
. Ekser, B., et al. Technical aspects of unilateral dual kidney transplantation from expanded criteria donors: experience of 100 patients. Am J Transplant, 2010. 10: 2000.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20636454
. Nghiem, D.D. Simultaneous double adult kidney transplantation using single arterial and venous anastomoses. Urology, 2006. 67: 1076.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16581114
. Veroux, P., et al. Two-as-one monolateral dual kidney transplantation. Urology, 2011. 77: 227.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20399490
. Salehipour, M., et al. En-bloc Transplantation: an Eligible Technique for Unilateral Dual Kidney Transplantation. Int J Organ Transplant Med, 2012. 3: 111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25013633
. Rigotti, P., et al. A single-center experience with 200 dual kidney transplantations. Clin Transplant, 2014. 28: 1433.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25297945
. Al-Shraideh, Y., et al. Single vs dual (en bloc) kidney transplants from donors </= 5 years of age: A single center experience. World J Transplant, 2016. 6: 239.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27011923
. Alberts, V.P., et al. Ureterovesical anastomotic techniques for kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis. Transpl Int, 2014. 27: 593.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24606191
. Slagt, I.K., et al. A randomized controlled trial comparing intravesical to extravesical ureteroneocystostomy in living donor kidney transplantation recipients. Kidney Int, 2014. 85: 471.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24284515
. Timsit, M.O., et al. Should routine pyeloureterostomy be advocated in adult kidney transplantation? A prospective study of 283 recipients. J Urol, 2010. 184: 2043.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20850818
. Suttle, T., et al. Comparison of urologic complications between ureteroneocystostomy and ureteroureterostomy in renal transplant: A meta-analysis. Exp Clin Transplant, 2016. 14: 276.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26925612
. Dadkhah, F., et al. Modified ureteroneocystostomy in kidney transplantation to facilitate endoscopic management of subsequent urological complications. Int Urol Nephrol, 2010. 42: 285.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19760513
. Kehinde, E.O., et al. Complications associated with using nonabsorbable sutures for ureteroneocystostomy in renal transplant operations. Transplant Proc, 2000. 32: 1917.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11119999
. Wilson, C.H., et al. Routine intraoperative ureteric stenting for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev, 2013: CD004925.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23771708
. Tavakoli, A., et al. Impact of stents on urological complications and health care expenditure in renal transplant recipients: results of a prospective, randomized clinical trial. J Urol, 2007. 177: 2260.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17509336
. Cai, J.F., et al. Meta-analysis of Early Versus Late Ureteric Stent Removal After Kidney Transplantation. Transplant Proc, 2018. 50: 3411.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30577214
. Visser, I.J., et al. Timing of Ureteric Stent Removal and Occurrence of Urological Complications after Kidney Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med, 2019. 8.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30577214
. Patel, P., et al. Prophylactic Ureteric Stents in Renal Transplant Recipients: A Multicenter Randomized Controlled Trial of Early Versus Late Removal. Am J Transplant, 2017. 17: 2129.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28188678
. Heidari, M., et al. Transplantation of kidneys with duplicated ureters. Scand J Urol Nephrol, 2010. 44: 337.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20653492
. Alberts, V.P., et al. Duplicated ureters and renal transplantation: a case-control study and review of the literature. Transplant Proc, 2013.
45: 3239.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24182792
. Surange, R.S., et al. Kidney transplantation into an ileal conduit: a single center experience of 59 cases. J. Urol, 2003. 170: 1727.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14532763
. Kortram, K., et al. Perioperative Events and Complications in Minimally Invasive Live Donor Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Transplantation, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27428715
. Segev, D.L., et al. Perioperative mortality and long-term survival following live kidney donation. JAMA, 2010. 303: 959.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20215610
. Chu, K.H., et al. Long-term outcomes of living kidney donors: a single centre experience of 29 years. Nephrology (Carlton), 2012. 17: 85.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21919999
. Fehrman-Ekholm, I., et al. Post-nephrectomy development of renal function in living kidney donors: a cross-sectional retrospective study. Nephrol Dial Transplant, 2011. 26: 2377.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21459783
. Li, S.S., et al. A meta-analysis of renal outcomes in living kidney donors. [Review]. Medicine, 2016. 95.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27310964
. Thiel, G.T., et al. Investigating kidney donation as a risk factor for hypertension and microalbuminuria: findings from the Swiss prospective follow-up of living kidney donors. BMJ Open, 2016. 6: 22.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27006347
. Ibrahim, H.N., et al. Long-term consequences of kidney donation. N Engl J Med, 2009. 360: 459.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27006347
. Li, S.S., et al. A meta-analysis of renal outcomes in living kidney donors. Medicine (Baltimore), 2016. 95: e3847.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27310964
. Matas, A.J., et al. Causes and timing of end-stage renal disease after living kidney donation. Am J Transplant, 2018. 18: 1140.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29369517
. Locke, J.E., et al. Obesity increases the risk of end-stage renal disease among living kidney donors. Kidney Int, 2017. 91: 699.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28041626
. Gross, C.R., et al. Health-related quality of life in kidney donors from the last five decades: results from the RELIVE study. Am J Transplant, 2013. 13: 2924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24011252
. Maggiore, U., et al. Long-term risks of kidney living donation: Review and position paper by the ERA-EDTA DESCARTES working group. Nephrol Dial Transplant, 2017. 32: 216.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28186535
. Lorenz, E.C., et al. The impact of urinary tract infections in renal transplant recipients. Kidney Int, 2010. 78: 719.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20877371
. Ariza-Heredia, E.J., et al. Urinary tract infections in kidney transplant recipients: role of gender, urologic abnormalities, and antimicrobial prophylaxis. Ann Transplant, 2013. 18: 195.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23792521
. Chang, C.Y., et al. Urological manifestations of BK polyomavirus in renal transplant recipients. Can J Urol, 2005. 12: 2829.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16274519
. Hwang, J.K., et al. Comparative analysis of ABO-incompatible living donor kidney transplantation with ABO-compatible grafts: a single-center experience in Korea. Transplant Proc, 2013. 45: 2931.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24157006
. Habicht, A., et al. Increase of infectious complications in ABO-incompatible kidney transplant recipients--a single centre experience. Nephrol Dial Transplant, 2011. 26: 4124.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21622990
. Sorto, R., et al. Risk factors for urinary tract infections during the first year after kidney transplantation. Transplant Proc, 2010. 42: 280.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20172330
. Thrasher, J.B., et al. Extravesical versus Leadbetter-Politano ureteroneocystostomy: a comparison of urological complications in 320 renal transplants. J Urol, 1990. 144: 1105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2231880
. Mangus, R.S., et al. Stented versus nonstented extravesical ureteroneocystostomy in renal transplantation: a metaanalysis. Am J Transplant, 2004. 4: 1889.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15476491
. Wilson, C.H., et al. Routine intraoperative ureteric stenting for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev, 2005: CD004925.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16235385
. Osman, Y., et al. Routine insertion of ureteral stent in live-donor renal transplantation: is it worthwhile? Urology, 2005. 65: 867.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15882713
. Georgiev, P., et al. Routine stenting reduces urologic complications as compared with stenting “on demand” in adult kidney transplantation. Urology, 2007. 70: 893.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17919691
. Akoh, J.A., et al. Effect of ureteric stents on urological infection and graft function following renal transplantation. World J Transplant, 2013. 3: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24175202
. Fayek, S.A., et al. Ureteral stents are associated with reduced risk of ureteral complications after kidney transplantation: a large single center experience. Transplantation, 2012. 93: 304.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22179401
. Dimitroulis, D., et al. Vascular complications in renal transplantation: a single-center experience in 1367 renal transplantations and review of the literature. Transplant Proc, 2009. 41: 1609.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19545690
. Pawlicki, J., et al. Risk factors for early hemorrhagic and thrombotic complications after kidney transplantation. Transplant Proc, 2011. 43: 3013.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
. Rouviere, O., et al. Acute thrombosis of renal transplant artery: graft salvage by means of intra-arterial fibrinolysis. Transplantation, 2002. 73: 403.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11884937
. Domagala, P., et al. Complications of transplantation of kidneys from expanded-criteria donors. Transplant Proc, 2009. 41: 2970.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19857652
. Ammi, M., et al. Evaluation of the Vascular Surgical Complications of Renal Transplantation. Annals of Vascular Surgery, 2016. 33: 23.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26995525
. Giustacchini, P., et al. Renal vein thrombosis after renal transplantation: an important cause of graft loss. Transplant Proc, 2002. 34: 2126.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12270338
. Wuthrich, R.P. Factor V Leiden mutation: potential thrombogenic role in renal vein, dialysis graft and transplant vascular thrombosis. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2001. 10: 409.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11342806
. Parajuli, S., et al. Hypercoagulability in Kidney Transplant Recipients. Transplantation, 2016. 100: 719.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26413991
. Granata, A., et al. Renal transplant vascular complications: the role of Doppler ultrasound. J Ultrasound, 2015. 18: 101.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26191097
. Hogan, J.L., et al. Late-onset renal vein thrombosis: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep, 2015. 6C: 73.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25528029
. Musso, D., et al. Symptomatic Venous Thromboembolism and Major Bleeding After Renal Transplantation: Should We Use Pharmacologic Thromboprophylaxis? Transplantation Proceedings, 2016. 48: 2773.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27788816
. Hurst, F.P., et al. Incidence, predictors and outcomes of transplant renal artery stenosis after kidney transplantation: analysis of USRDS. Am J Nephrol, 2009. 30: 459.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19776559
. Willicombe, M., et al. Postanastomotic transplant renal artery stenosis: association with de novo class II donor-specific antibodies. Am J Transplant, 2014. 14: 133.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24354873
. Ghazanfar, A., et al. Management of transplant renal artery stenosis and its impact on long-term allograft survival: a single-centre experience. Nephrol Dial Transplant, 2011. 26: 336.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20601365
. Seratnahaei, A., et al. Management of transplant renal artery stenosis. Angiology, 2011. 62: 219.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20682611
. Rountas, C., et al. Imaging modalities for renal artery stenosis in suspected renovascular hypertension: prospective intraindividual comparison of color Doppler US, CT angiography, GD-enhanced MR angiography, and digital substraction angiography. Ren Fail, 2007. 29: 295.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17497443
. Fervenza, F.C., et al. Renal artery stenosis in kidney transplants. Am J Kidney Dis, 1998. 31: 142.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9428466
. Bach, D., et al. Percutaneous renal biopsy: three years of experience with the biopty gun in 761 cases--a survey of results and complications. Int Urol Nephrol, 1999. 31: 15.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10408297
. Loffroy, R., et al. Management of post-biopsy renal allograft arteriovenous fistulas with selective arterial embolization: immediate and long-term outcomes. Clin Radiol, 2008. 63: 657.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18455557
. Atray, N.K., et al. Post transplant lymphocele: a single centre experience. Clin Transplant, 2004. 18 Suppl 12: 46.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15217407
. Ulrich, F., et al. Symptomatic lymphoceles after kidney transplantation - multivariate analysis of risk factors and outcome after laparoscopic fenestration. Clin Transplant, 2010. 24: 273.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19719727
. Lucewicz, A., et al. Management of primary symptomatic lymphocele after kidney transplantation: a systematic review. Transplantation, 2011. 92: 663.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21849931
. Capocasale, E., et al. Octreotide in the treatment of lymphorrhea after renal transplantation: a preliminary experience. Transplant Proc, 2006. 38: 1047.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16757259
. Kayler, L., et al. Kidney transplant ureteroneocystostomy techniques and complications: review of the literature. Transplant Proc, 2010. 42: 1413.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20620446
. Secin, F.P., et al. Comparing Taguchi and Lich-Gregoir ureterovesical reimplantation techniques for kidney transplants. J Urol, 2002. 168: 926.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12187192
. Dinckan, A., et al. Early and late urological complications corrected surgically following renal transplantation. Transpl Int, 2007. 20: 702.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17511829
. Kumar, A., et al. Evaluation of the urological complications of living related renal transplantation at a single center during the last 10 years: impact of the Double-J* stent. J Urol, 2000. 164: 657.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10953120
. Mazzucchi, E., et al. Primary reconstruction is a good option in the treatment of urinary fistula after kidney transplantation. Int Braz J Urol, 2006. 32: 398.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16953905
. Davari, H.R., et al. Urological complications in 980 consecutive patients with renal transplantation. Int J Urol, 2006. 13: 1271.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17010003
. Sabnis, R.B., et al. The development and current status of minimally invasive surgery to manage urological complications after renal transplantation. Indian J Urol, 2016. 32: 186.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27555675
. Breda, A., et al. Incidence of ureteral strictures after laparoscopic donor nephrectomy. J Urol, 2006. 76: 1065.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16890691
. Helfand, B.T., et al. Reconstruction of late-onset transplant ureteral stricture disease. BJU Int, 2011. 07: 982.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20825404
. Kaskarelis, I., et al. Ureteral complications in renal transplant recipients successfully treated with interventional radiology. Transplant Proc, 2008. 40: 3170.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19010224
. Gabr, A.H., et al. Ureteral complications after hand-assisted laparoscopic living donor nephrectomy. Transplantation, 2014. 97: 788.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24305639
. Kristo, B., et al. Treatment of renal transplant ureterovesical anastomotic strictures using antegrade balloon dilation with or without holmium:YAG laser endoureterotomy. Urology, 2003. 62: 831.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14624903
. Nie, Z., et al. Comparison of urological complications with primary ureteroureterostomy versus conventional ureteroneocystostomy. Clin Transplant, 2010. 24: 615.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19925475
. Chaykovska, L., et al. Kidney transplantation into urinary conduits with ureteroureterostomy between transplant and native ureter: single-center experience. Urology, 2009. 73: 380.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19022489
. Kumar, S., et al. Long-term graft and patient survival after balloon dilation of ureteric stenosis after renal transplant: A 23-year retrospective matched cohort study. Radiology, 2016. 281: 301.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27018575
. Jung, G.O., et al. Clinical significance of posttransplantation vesicoureteral reflux during short-term period after kidney transplantation. Transplant Proc, 2008. 40: 2339.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18790229
. Giral, M., et al. Acute graft pyelonephritis and long-term kidney allograft outcome. Kidney Int, 2002. 61: 1880.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11967040
. Pichler, R., et al. Endoscopic application of dextranomer/hyaluronic acid copolymer in the treatment of vesico-ureteric reflux after renal transplantation. BJU Int, 2011. 107: 1967.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21059169
. Abbott, K.C., et al. Hospitalized nephrolithiasis after renal transplantation in the United States. Am J Transplant, 2003. 3: 465.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12694070
. Verrier, C., et al. Decrease in and management of urolithiasis after kidney transplantation. J Urol, 2012. 187: 1651.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22425102
. Oliveira, M., et al. Percutaneous nephrolithotomy in renal transplants: a safe approach with a high stone-free rate. Int Urol Nephrol, 2011. 43: 329.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20848196
. Silva, A., et al. Risk factors for urinary tract infection after renal transplantation and its impact on graft function in children and young adults. J Urol, 2010. 184: 1462.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20727542
. Challacombe, B., et al. Multimodal management of urolithiasis in renal transplantation. BJU Int, 2005. 96: 385.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16042735
. Basiri, A., et al. Ureteroscopic management of urological complications after renal transplantation. Scand J Urol Nephrol, 2006. 40: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16452057
. Roine, E., et al. Targeting risk factors for impaired wound healing and wound complications after kidney transplantation. Transplant Proc, 2010. 42: 2542.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20832540
. Yannam, G.R., et al. Experience of laparoscopic incisional hernia repair in kidney and/or pancreas transplant recipients. Am J Transplant, 2011. 11: 279.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21272235
. Boissier, R., et al. The Risk of Tumour Recurrence in Patients Undergoing Renal Transplantation for End-stage Renal Disease after Previous Treatment for a Urological Cancer: A Systematic Review. Eur Urol, 2018. 73: 94.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28803033
. Hevia, V., et al. Effectiveness and Harms of Using Kidneys with Small Renal Tumors from Deceased or Living Donors as a Source of Renal Transplantation: A Systematic Review. Eur Urol Focus, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29433988
. Hevia, V., et al. Management of Localised Prostate Cancer in Kidney Transplant Patients: A Systematic Review from the EAU Guidelines on Renal Transplantation Panel. Eur Urol Focus, 2018. 4: 153.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29921544
. Marra, G., et al. Prostate cancer treatment in renal transplant recipients: a systematic review. BJU Int, 2018. 121: 327.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28921938
. Tait, B.D., et al. Consensus guidelines on the testing and clinical management issues associated with HLA and non-HLA antibodies in transplantation. Transplantation, 2013. 95: 19.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23238534
. European Renal Best Practice Transplantation Guideline Development Group. ERBP Guideline on the Management and Evaluation of the Kidney Donor and Recipient. Nephrol Dial Transplant, 2013. 28 Suppl 2: ii1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24026881
. Poulton, K., et al. British Transplantation Society. Guidelines for the detection of clinically relevant antibodies in allotransplantation. 2014.
+
https://bts.org.uk/wp-content/uploads/2016/09/06_BTS_BSHI_Antibodies-1.pdf
. UNOS. Unitied Network For Organ Sharing Website:
+
https://www.unos.org/
. Heidt, S., Eurotransplant Manual version 3.1 Chapter 10 Histocompatibility. 2015.
+
https://www.eurotransplant.org/wp-content/uploads/2020/01/H10-Histocompatibility.pdf
. European Federation for Immunogenetics, EFI Standards for Histocompatibility and Immunogenetics Testing Version 6.3. 2015.
+
https://efi-web.org/committees/standards-committee
. De Meester, J., et al. Renal transplantation of highly sensitised patients via prioritised renal allocation programs. Shorter waiting time and above-average graft survival. Nephron, 2002. 92: 111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12187093
. Susal, C., et al. Algorithms for the determination of unacceptable HLA antigen mismatches in kidney transplant recipients. Tissue Antigens, 2013. 82: 83.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23718733
. Bohmig, G.A., et al. Strategies to overcome the ABO barrier in kidney transplantation. Nat Rev Nephrol, 2015. 11: 732.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26324199
. Zschiedrich, S., et al. An update on ABO-incompatible kidney transplantation. Transpl Int, 2015. 28: 387.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25387763
. Higgins, R.M., et al. Antibody-incompatible kidney transplantation in 2015 and beyond. Nephrol Dial Transplant, 2015. 30: 1972.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25500804
. Wongsaroj, P., et al. Modern approaches to incompatible kidney transplantation. World J Nephrol, 2015. 4: 354.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26167458

. Bamoulid, J., et al. Immunosuppression and Results in Renal Transplantation. European Urology Supplements, 2016. 15: 415.
+
https://www.eu-openscience.europeanurology.com/article/S1569-9056(16)30082-3/fulltext
. Kidney Disease Improving Global Outcomes Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009. 9 Suppl 3: S1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19845597
. Bamoulid, J., et al. The need for minimization strategies: current problems of immunosuppression. Transpl Int, 2015. 28: 891.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25752992
. Jones-Hughes, T., et al. Immunosuppressive therapy for kidney transplantation in adults: a systematic review and economic model. Health Technol Assess, 2016. 20: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27578428
. Leas, B.F., et al., Calcineurin Inhibitors for Renal Transplant. 2016: Rockville (MD): AHRQ.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK356377
. Sawinski, D., et al. Calcineurin Inhibitor Minimization, Conversion, Withdrawal, and Avoidance Strategies in Renal Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Transplant, 2016. 16: 2117.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26990455
. Webster, A.C., et al. Tacrolimus versus ciclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients: meta-analysis and meta-regression of randomised trial data. BMJ, 2005. 331: 810.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16157605
. Brunet, M., et al. Therapeutic Drug Monitoring of Tacrolimus-Personalized Therapy: Second Consensus Report. Therapeutic Drug Monitoring, 2019. 41: 261.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31045868/
. Ekberg, H., et al. Relationship of tacrolimus exposure and mycophenolate mofetil dose with renal function after renal transplantation. Transplantation, 2011. 92: 82.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21562449
. Xia, T., et al. Risk factors for calcineurin inhibitor nephrotoxicity after renal transplantation: A systematic review and meta-analysis. Drug Des Devel Ther, 2018. 12: 417.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29535503
. Gallagher, M., et al. Cyclosporine withdrawal improves long-term graft survival in renal transplantation. Transplantation, 2009. 87: 1877.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19543068
. Liu, J.Y., et al. Tacrolimus versus cyclosporine as primary immunosuppressant after renal transplantation: A meta-analysis and economics evaluation. Am J Ther, 2016. 23: e810.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25299636
. Opelz, G., et al. Influence of immunosuppressive regimens on graft survival and secondary outcomes after kidney transplantation. Transplantation, 2009. 87: 795.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19300179
. Cheung, C.Y., et al. Long-term graft function with tacrolimus and cyclosporine in renal transplantation: Paired kidney analysis. Nephrology, 2009. 14: 758.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20025685
. de Fijter, J.W., et al. Early Conversion From Calcineurin Inhibitor-to Everolimus-Based Therapy Following Kidney Transplantation: Results of the Randomized ELEVATE Trial. Am J Transplant, 2017. 17: 1853.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28027625
. Goring, S.M., et al. A network meta-analysis of the efficacy of belatacept, cyclosporine and tacrolimus for immunosuppression therapy in adult renal transplant recipients. Cur Med Res Opin, 2014. 30: 1473.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24628478
. Pascual, J., et al. Everolimus with Reduced Calcineurin Inhibitor Exposure in Renal Transplantation. J Am Soc Nephrol: JASN, 2018. 29: 1979.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29752413
. Basso, G., et al. The effect of anti-thymocyte globulin and everolimus on the kinetics of cytomegalovirus viral load in seropositive kidney transplant recipients without prophylaxis. Transpl Infect Dis, 2018. 20: e12919.
+
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/tid.12919
. Bloom, R.D., et al. A randomized, crossover pharmacokinetic study comparing generic tacrolimus vs. the reference formulation in subpopulations of kidney transplant patients. Clin Transplant, 2013. 27: E685.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24118450
. Glander, P., et al. Bioavailability and costs of once-daily and twice-daily tacrolimus formulations in de novo kidney transplantation. Clin Transplant, 2018: e13311.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29888809
. Guirado, L., et al. Medium-Term Renal Function in a Large Cohort of Stable Kidney Transplant Recipients Converted From Twice-Daily to Once-Daily Tacrolimus. Transplant Dir, 2015. 1: e24.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27500226
. Melilli, E., et al. De novo use of a generic formulation of tacrolimus versus reference tacrolimus in kidney transplantation: Evaluation of the clinical results, histology in protocol biopsies, and immunological monitoring. Transplant Int, 2015. 28: 1283.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26088437
. Robertsen, I., et al. Use of generic tacrolimus in elderly renal transplant recipients: Precaution is needed. Transplantation, 2015. 99: 528.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25148382
. Rostaing, L., et al. Novel once-daily extended-release tacrolimus versus twice-daily tacrolimus in de novo kidney transplant recipients: Two-year results of phase 3, double-blind, randomized trial. Am J Kidney Dis, 2016. 67: 648.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26717860
. Saengram, W., et al. Extended release versus immediate release tacrolimus in kidney transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol, 2018: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29961086
. Silva, H.T., et al. Long-term follow-up of a phase III clinical trial comparing tacrolimus extended-release/ MMF, tacrolimus/MMF, and cyclosporine/MMF in de novo kidney transplant recipients. Transplantation, 2014. 97: 636.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24521771
. Kahn, J., et al. Immunosuppression with generic tacrolimus in liver and kidney transplantation-systematic review and meta-analysis on biopsy-proven acute rejection and bioequivalence. Transplant Int, 2020. 33: 356.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7154701/pdf/TRI-33-356.pdf
. Lehner, L.J., et al. Evaluation of adherence and tolerability of prolonged-release tacrolimus (AdvagrafTM) in kidney transplant patients in Germany: A multicenter, noninterventional study. Clin Transplant, 2018. 32: e13142.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29052906
. Paterson, T.S.E., et al. Impact of Once-Versus Twice-Daily Tacrolimus Dosing on Medication Adherence in Stable Renal Transplant Recipients: A Canadian Single-Center Randomized Controlled Trial. Can J Kidney Health, 2019. 6.
+
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2054358119867993
. Caillard, S., et al. Advagraf((R)) , a once-daily prolonged release tacrolimus formulation, in kidney transplantation: literature review and guidelines from a panel of experts. Transpl Int, 2016. 29: 860.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373896
. McCormack, P.L. Extended-release tacrolimus: a review of its use in de novo kidney transplantation. Drugs, 2014. 74: 2053.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25352392
. Molnar, A.O., et al. Generic immunosuppression in solid organ transplantation: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2015. 350: h3163.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26101226
. Staatz, C.E., et al. Clinical Pharmacokinetics of Once-Daily Tacrolimus in Solid-Organ Transplant Patients. Clin Pharmacokinet, 2015. 54: 993.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26038096
. van Gelder, T., et al. European Society for Organ Transplantation Advisory Committee recommendations on generic substitution of immunosuppressive drugs. Transpl Int, 2011. 24: 1135.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22032583
. Wissing, K.M., et al. Prospective randomized study of conversion from tacrolimus to cyclosporine A to improve glucose metabolism in patients with posttransplant diabetes mellitus after renal transplantation. Am J Transplant, 2018. 18: 1726.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29337426
. Diekmann, F. Immunosuppressive minimization with mTOR inhibitors and belatacept. Transpl Int, 2015. 28: 921.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25959589
. Kamar, N., et al. Calcineurin inhibitor-sparing regimens based on mycophenolic acid after kidney transplantation. Transpl Int, 2015. 28: 928.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25557802
. Park, S., et al. Reduced Tacrolimus Trough Level Is Refl cted by Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) Changes in Stable Renal Transplantation Recipients: Results of the OPTIMUM Phase 3 Randomized Controlled Study. Ann Transplantn, 2018. 23: 401.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29891834
. Sharif, A., et al. Meta-analysis of calcineurin-inhibitor-sparing regimens in kidney transplantation., J Am Soc Nephrol 2011. 22: 2107.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
. Snanoudj, R., et al. Immunological risks of minimization strategies. Transpl Int, 2015. 28: 901.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25809144
. Etienne, I., et al. A 50% reduction in cyclosporine exposure in stable renal transplant recipients: Renal function benefits. Nephrol Dial Transplant, 2010. 25: 3096.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20299336
. Budde, K., et al. Enteric-coated mycophenolate sodium. Expert Opin Drug Saf, 2010. 9: 981.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20795786
. Cooper, M., et al. Enteric-coated mycophenolate sodium immunosuppression in renal transplant patients: efficacy and dosing. Transplant Rev (Orlando), 2012. 26: 233.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22863029
. Staatz, C.E., et al. Pharmacology and toxicology of mycophenolate in organ transplant recipients: an update. Arch Toxicol, 2014. 88: 1351.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24792322
. van Gelder, T., et al. Mycophenolate revisited. Transpl Int, 2015. 28: 508.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25758949
. Wagner, M., et al. Mycophenolic acid versus azathioprine as primary immunosuppression for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD007746.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26633102
. Hirsch, H.H., et al. European perspective on human polyomavirus infection, replication and disease in solid organ transplantation. Clin Microbiol Infect, 2014. 20 Suppl 7: 74.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24476010
. Langone, A.J., et al. Enteric-coated mycophenolate sodium versus mycophenolate mofetil in renal transplant recipients experiencing gastrointestinal intolerance: A multicenter, double-blind, randomized study. Transplantation, 2011. 91: 470.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21245794
. Doria, C., et al. Association of mycophenolic acid dose with efficacy and safety events in kidney transplant patients receiving tacrolimus: An analysis of the Mycophenolic acid Observational REnal transplant registry. Clin Transplant, 2012. 26: E602.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23121178
. Langone, A., et al. Does reduction in mycophenolic acid dose compromise efficacy regardless of tacrolimus exposure level? An analysis of prospective data from the Mycophenolic Renal Transplant (MORE) Registry. Clin Transplant, 2013. 27: 15.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22861144
. Su, V.C.H., et al. Impact of mycophenolate mofetil dose reduction on allograft outcomes in kidney transplant recipients on tacrolimus-based regimens: A systematic review. Ann Pharmacother, 2011. 45: 248.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21304036
. Kotton, C.N., et al. Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation. Transplantation, 2013. 96: 333.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23896556
. Le Meur, Y., et al. Therapeutic drug monitoring of mycophenolates in kidney transplantation: report of The Transplantation Society consensus meeting. Transplant Rev (Orlando), 2011. 25: 58.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21454067
. Haller, M.C., et al. Steroid avoidance or withdrawal for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev, 2016: CD005632.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27546100
. Meier-Kriesche, H.U., et al. Mycophenolate mofetil initiation in renal transplant patients at different times posttransplantation: The TranCept switch study. Transplantation, 2011. 91: 984.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21464796
. Mathis, A.S., et al. Calcineurin inhibitor sparing strategies in renal transplantation, part one: Late sparing strategies. World J Transplant, 2014. 4: 57.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25032096
. Remuzzi, G., et al. Mycophenolate mofetil versus azathioprine for prevention of chronic allograft dysfunction in renal transplantation: the MYSS follow-up randomized, controlled clinical trial. J Am Soc Nephrol, 2007. 18: 1973.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17460145
. Kunz, R., et al. Maintenance therapy with triple versus double immunosuppressive regimen in renal transplantation: a meta-analysis. Transplantation, 1997. 63: 386.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9039928
. Le Meur, Y., et al. Early steroid withdrawal and optimization of mycophenolic acid exposure in kidney transplant recipients receiving mycophenolate mofetil. Transplantation, 2011. 92: 1244.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22067312
. Suszynski, T.M., et al. Prospective randomized trial of maintenance immunosuppression with rapid discontinuation of prednisone in adult kidney transplantation. Am J Transplant, 2013. 13: 961.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23432755
. Thomusch, O., et al. Rabbit-ATG or basiliximab induction for rapid steroid withdrawal after renal transplantation (Harmony): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2016. 388: 3006.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27871759
. Torres, A., et al. Randomized Controlled Trial Assessing the Impact of Tacrolimus Versus Cyclosporine on the Incidence of Posttransplant Diabetes Mellitus. Kidney Int Reports, 2018. 3: 1304.
+
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6224662/pdf/main.pdf
. Halleck, F., et al. An evaluation of sirolimus in renal transplantation. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2012. 8: 1337.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22928953
. Ventura-Aguiar, P., et al. Safety of mTOR inhibitors in adult solid organ transplantation. Expert Opin Drug Saf, 2016. 15: 303.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26667069
. Witzke, O., et al. Everolimus immunosuppression in kidney transplantation: What is the optimal strategy? Transplant Rev (Orlando), 2016. 30: 3.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26603484
. Montero, N., et al. Mammalian Target of Rapamycin Inhibitors Combined with Calcineurin Inhibitors as Initial Immunosuppression in Renal Transplantation: A Meta-analysis. Transplantation, 2019. 103: 2031.
+
https://journals.lww.com/transplantjournal/Fulltext/2019/10000/Mammalian_Target_of_Rapamycin_Inhibitors_Combined.16.aspx
. Badve, S.V., et al. Mammalian target of rapamycin inhibitors and clinical outcomes in adult kidney transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol, 2016. 11: 1845.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27445164
. Lim, W.H., et al. A systematic review of conversion from calcineurin inhibitor to mammalian target of rapamycin inhibitors for maintenance immunosuppression in kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2014. 14: 2106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25088685
. Liu, J., et al. Efficacy and safety of everolimus for maintenance immunosuppression of kidney transplantation: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE, 2017. 12: e0170246.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28107397
. Knoll, G.A., et al. Effect of sirolimus on malignancy and survival after kidney transplantation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. BMJ, 2014. 349: g6679.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422259
. Xie, X., et al. mTOR inhibitor versus mycophenolic acid as the primary immunosuppression regime combined with calcineurin inhibitor for kidney transplant recipients: a meta-analysis. BMC Nephrol, 2015. 16: 91.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26126806
. Wolf, S., et al. Effects of mTOR-Is on malignancy and survival following renal transplantation: A systematic review and meta-analysis of randomized trials with a minimum follow-up of 24 months. PLoS One, 2018. 13: e0194975.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29659588
. Hahn, D., et al. Target of rapamycin inhibitors (TOR-I; sirolimus and everolimus) for primary immunosuppression in kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 2019: CD004290.
+
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004290.pub3/full
. Shipkova, M., et al. Therapeutic Drug Monitoring of Everolimus: A Consensus Report. Ther Drug Monit, 2016. 38: 143.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26982492
. Rostaing, L., et al. The pharmacokinetics of everolimus in de novo kidney transplant patients receiving tacrolimus: An analysis from the randomized ASSET study. Ann Transplant, 2014. 19: 337.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25017487
. Shihab, F., et al. Association of Clinical Events With Everolimus Exposure in Kidney Transplant Patients Receiving Low Doses of Tacrolimus. Am J Transplant, 2017. 17: 2363.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28141897
. Kumar, J., et al. Systematic review on role of mammalian target of rapamycin inhibitors as an alternative to calcineurin inhibitors in renal transplant: Challenges and window to excel. Exp Clin Transplant, 2017. 15: 241.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27915965
. Qazi, Y., et al. Efficacy and Safety of Everolimus Plus Low-Dose Tacrolimus Versus Mycophenolate Mofetil Plus Standard-Dose Tacrolimus in De Novo Renal Transplant Recipients: 12-Month Data. Am J Transplant, 2017. 17: 1358.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27775865
. Rummo, O.O., et al. ADHERE: randomized controlled trial comparing renal function in de novo kidney transplant recipients receiving prolonged-release tacrolimus plus mycophenolate mofetil or sirolimus. Transplant Int, 2017. 30: 83.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27754567
. Berger, S.P., et al. Two-year outcomes in de novo renal transplant recipients receiving everolimus-facilitated calcineurin inhibitor reduction regimen from the TRANSFORM study. Am J Transplant, 2019. 19: 3018.
+
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ajt.15480
. Sommerer, C., et al. An open-label, randomized trial indicates that everolimus with tacrolimus or cyclosporine is comparable to standard immunosuppression in de novo kidney transplant patients. Kidney Int, 2019. 96: 231.
+
https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(19)30193-0/pdf
. Tedesco-Silva, H., et al. Safety of Everolimus With Reduced Calcineurin Inhibitor Exposure in De Novo Kidney Transplants: An Analysis From the Randomized TRANSFORM Study. Transplantation, 2019. 103: 1953.
+
https://journals.lww.com/transplantjournal/Fulltext/2019/09000/Safety_of_Everolimus_With_Reduced_Calcineurin.36.aspx
. He, L., et al. Efficacy and safety of everolimus plus lowdose calcineurin inhibitor vs. mycophenolate mofetil plus standard-dose calcineurin inhibitor in renal transplant recipients: A systematic review and meta-analysis. Clin Nephrol, 2018. 89: 336.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29292693
. Liu, J.Y., et al. Sirolimus versus tacrolimus as primary immunosuppressant after renal transplantation: A meta-analysis and economics evaluation. Am J Ther, 2016. 23: e1720.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25569597
. Zhao, D.Q., et al. Sirolimus-based immunosuppressive regimens in renal transplantation: A systemic review. Transplant Proc, 2016. 48: 3.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26915834
. Liefeldt, L., et al. Donor-specific HLA antibodies in a cohort comparing everolimus with cyclosporine after kidney transplantation. Am J Transplant, 2012. 12: 1192.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22300538
. Wolf, S., et al. Infections after kidney transplantation: A comparison of mTOR-Is and CNIs as basic immunosuppressants. A systematic review and meta-analysis. Transpl Infect Dis, 2020.
+
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/tid.13267
. Halleck, F., et al. Transplantation: Sirolimus for secondary SCC prevention in renal transplantation. Nat Rev Nephrol, 2012. 8: 687.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23026948
. Ponticelli, C., et al. Skin cancer in kidney transplant recipients. J Nephrol, 2014. 27: 385.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24809813
. Cheung, C.Y., et al. Conversion to mammalian target of rapamycin inhibitors in kidney transplant recipients with de novo cancers. Oncotarget, 2017. 8: 44833.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28160552
. Opelz, G., et al. Immunosuppression with mammalian target of rapamycin inhibitor and incidence of post-transplant cancer in kidney transplant recipients. Nephrol Dial Transplant, 2016. 31: 1360.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27190384
. Liu, Y., et al. Basiliximab or antithymocyte globulin for induction therapy in kidney transplantation: a meta-analysis. Transplant Proc, 2010. 42: 1667.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20620496
. Sun, Z.J., et al. Efficacy and Safety of Basiliximab Versus Daclizumab in Kidney Transplantation: A Meta-Analysis. Transplant Proc, 2015. 47: 2439.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26518947
. Webster, A.C., et al. Interleukin 2 receptor antagonists for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD003897.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20091551
. Lim, W., et al. Effect of interleukin-2 receptor antibody therapy on acute rejection risk and severity, long-term renal function, infection and malignancy-related mortality in renal transplant recipients. Transplant Int, 2010. 23: 1207.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20536789
. McKeage, K., et al. Basiliximab: A review of its use as induction therapy in renal transplantation. BioDrugs, 2010. 24: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20055533
. Hellemans, R., et al. Induction Therapy for Kidney Transplant Recipients: Do We Still Need Anti-IL2 Receptor Monoclonal Antibodies? Am J Transplant, 2017. 17: 22.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27223882
. Ali, H., et al. Rabbit anti-thymocyte globulin (rATG) versus IL-2 receptor antagonist induction therapies in tacrolimus-based immunosuppression era: a meta-analysis. Int Urol Nephrol, 2020.
+
https://link.springer.com/article/10.1007/s11255-020-02418-w
. Bamoulid, J., et al. Anti-thymocyte globulins in kidney transplantation: focus on current indications and long-term immunological side effects. Nephrol Dial Transplant, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27798202
. Malvezzi, P., et al. Induction by anti-thymocyte globulins in kidney transplantation: a review of the literature and current usage. J Nephropathol, 2015. 4: 110.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26457257
. Hill, P., et al. Polyclonal and monoclonal antibodies for induction therapy in kidney transplant recipients. Cochrane Database of Syst Rev, 2017. 2017: CD004759.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28073178
. Webster, A.C., et al. Polyclonal and monoclonal antibodies for treating acute rejection episodes in kidney transplant recipients. Cochrane Database of Syst Rev, 2017. 2017: CD004756.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28731207
. Gill, J., et al. Induction immunosuppressive therapy in the elderly kidney transplant recipient in the United States. Clinical Journal of the Am Soc Nephrol, 2011. 6: 1168.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21511836
. Grinyo, J.M., et al. Belatacept utilization recommendations: an expert position. Expert Opin Drug Saf, 2013. 12: 111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23206310
. Wojciechowski, D., et al. Current status of costimulatory blockade in renal transplantation. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2016. 25: 583.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27517137
. Durrbach, A., et al. Long-Term Outcomes in Belatacept-Versus Cyclosporine-Treated Recipients of Extended Criteria Donor Kidneys: Final Results From BENEFIT-EXT, a Phase III Randomized Study. Am J Transplant, 2016. 16: 3192.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27130868
. Vincenti, F., et al. Belatacept and Long-Term Outcomes in Kidney Transplantation. N Engl J Med, 2016. 374: 333.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27355541
. De Graav, G.N., et al. A Randomized Controlled Clinical Trial Comparing Belatacept with Tacrolimus after de Novo Kidney Transplantation. Transplantation, 2017. 101: 2571.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28403127
. Masson, P., et al. Belatacept for kidney transplant recipients. The Cochrane database Syst Rev, 2014. 11: CD010699.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25416857
. Talawila, N., et al. Does belatacept improve outcomes for kidney transplant recipients? A systematic review. Transplant Int, 2015. 28: 1251.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25965549
. Bray, R.A., et al. De novo donor-specifi antibodies in belatacept-treated vs cyclosporine-treated kidney-transplant recipients: Post hoc analyses of the randomized phase III BENEFIT and BENEFIT-EXT studies. Am J Transplant, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29509295
. Grannas, G., et al. Ten years experience with belatacept-based immunosuppression after kidney transplantation. J Clin Med Res, 2014. 6: 98.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24578751
. Schwarz, C., et al. Long-term outcome of belatacept therapy in de novo kidney transplant recipients-A case-match analysis. Transplant Int, 2015. 28: 820.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25703346
. Elhamahmi, D.A., et al. Early Conversion to Belatacept in Kidney Transplant Recipients with Low Glomerular Filtration Rate. Transplantation, 2018. 102: 478.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29077658
. Grinyo, J.M., et al. Safety and Effi acy Outcomes 3 Years After Switching to Belatacept From a Calcineurin Inhibitor in Kidney Transplant Recipients: Results From a Phase 2 Randomized Trial. Am J Kidney Dis, 2017. 69: 587.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27889299
. Darres, A., et al. Conversion to Belatacept in Maintenance Kidney Transplant Patients: A Retrospective Multicenter European Study. Transplantation, 2018. 102: 1545.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29570163
. Bamoulid, J., et al. Advances in pharmacotherapy to treat kidney transplant rejection. Expert Opin Pharmacother, 2015. 16: 1627.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26159444
. Broecker, V., et al. The significance of histological diagnosis in renal allograft biopsies in 2014. Transpl Int, 2015. 28: 136.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25205033
. Halloran, P.F., et al. Molecular assessment of disease states in kidney transplant biopsy samples. Nat Rev Nephrol, 2016. 12: 534.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27345248
. Lentine, K.L., et al. The implications of acute rejection for allograft survival in contemporary U.S. kidney transplantation. Transplantation, 2012. 94: 369.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22836133
. Clayton, P.A., et al. Long-term outcomes after acute rejection in kidney transplant recipients: An Anzdata analysis. J Am Soc Nephrol, 2019. 30: 1697.
+
https://jasn.asnjournals.org/content/30/9/1697.abstract
. Loupy, A., et al. The Banff 2019 Kidney Meeting Report (I): Updates on and clarification of criteria for T cell- and antibody-mediated rejection. Am J Transplant, 2020. 20: 2318.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32463180
. Morgan, T.A., et al. Complications of Ultrasound-Guided Renal Transplant Biopsies. Am J Transplant, 2016. 16: 1298.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26601796
. Redfield, R.R., et al. Nature, timing, and severity of complications from ultrasound-guided percutaneous renal transplant biopsy. Transpl Int, 2016. 29: 167.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26284692
. Bouatou, Y., et al. Response to treatment and long-term outcomes in kidney transplant recipients with acute T cell-mediated rejection. Am J Transplant, 2019. 19: 1972.
+
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ajt.15299
. Schinstock, C.A., et al. Recommended Treatment for Antibody-mediated Rejection After Kidney Transplantation: the 2019 Expert Consensus From the Transplantion Society Working Group. Transplantation, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31895348
. Amore, A. Antibody-mediated rejection. Curr Opin Organ Transplant, 2015. 20: 536.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26284692
. Burton, S.A., et al. Treatment of antibody-mediated rejection in renal transplant patients: a clinical practice survey. Clin Transplant, 2015. 29: 118.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25430052
. Haririan, A. Current status of the evaluation and management of antibody-mediated rejection in kidney transplantation. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2015. 24: 576.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26406806
. Sautenet, B., et al. One-year Results of the Effects of Rituximab on Acute Antibody-Mediated Rejection in Renal Transplantation: RITUX ERAH, a Multicenter Double-blind Randomized Placebo-controlled Trial. Transplantation, 2016. 100: 391.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26555944
. Loupy, A., et al. Antibody-Mediated Rejection of Solid-Organ Allografts. N Engl J Med, 2018. 379: 1150.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30231232
. Wan, S.S., et al. The Treatment of Antibody-Mediated Rejection in Kidney Transplantation: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Transplantation, 2018. 102: 557.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29315141
. Kamar, N., et al. Incidence and predictive factors for infectious disease after rituximab therapy in kidney-transplant patients. Am J Transplant, 2010. 10: 89.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19656128
. Velidedeoglu, E., et al. Summary of 2017 FDA Public Workshop: Antibody-mediated Rejection in Kidney Transplantation. Transplantation, 2018. 102: e257.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29470345
. Farrugia, D., et al. Malignancy-related mortality following kidney transplantation is common. Kidney Int, 2014. 85: 1395.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24257690
. Piselli, P., et al. Risk of de novo cancers after transplantation: results from a cohort of 7217 kidney transplant recipients, Italy 1997-2009. Eur J Cancer, 2013. 49: 336.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23062667
. Jardine, A.G., et al. Prevention of cardiovascular disease in adult recipients of kidney transplants. Lancet, 2011. 378: 1419.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22000138
. Liefeldt, L., et al. Risk factors for cardiovascular disease in renal transplant recipients and strategies to minimize risk. Transpl Int, 2010. 23: 1191.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21059108
. Nankivell, B.J., et al. Diagnosis and prevention of chronic kidney allograft loss. Lancet, 2011. 378: 1428.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22000139
. Boor, P., et al. Renal allograft fibrosis: biology and therapeutic targets. Am J Transplant, 2015. 15: 863.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25691290
. Westall, G.P., et al. Antibody-mediated rejection. Curr Opin Organ Transplant, 2015. 20: 492.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26262460
. Chapman, J.R. Chronic calcineurin inhibitor nephrotoxicity-lest we forget. Am J Transplant, 2011. 11: 693.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21446974

=== 5. Конфликт интересов

Все члены группы по составлению клинических рекомендаций по трансплантации почки предоставили открытый отчет по всем взаимоотношениям, которые они имеют и которые могут быть восприняты как причина конфликта интересов. Эта информация хранится в базе данных Центрального офиса европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Данные рекомендации были созданы при финансовой поддержке ЕАУ. При этом не использовались внешние источники финансирования и поддержки. ЕАУ – некоммерческая организация, финансовые издержки которой ограничиваются административными расходами, а также оплатой поездок и встреч. Авторам рекомендаций еаУ не предоставляла гонораров или какой-либо другой компенсации.

=== 6. Информация по цитированию

Формат, по которому необходимо цитировать рекомендации ЕАУ, варьирует в зависимости от типа журнала. Соответственно может отличаться количество авторов или, например, данные об издателе, местоположении или номере ISBN.

Ссылка на полную версию рекомендаций оформляется следующим образом: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, 2021. ISBN 978-94-92671-13-4.

Если требуется издатель и/или местоположение: EAU Guidelines Offi , Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

Ссылки на отдельные рекомендации оформляются следующим образом: Имена авторов. Название источника. Тип публикации. ISBN. Издатель и его местоположение, год.
