== Клинические рекомендации по хронической тазовой боли

D.{sp}Engeler (председатель), A.P. Baranowski, B. Berghmans, J. Birch (адвокат пациентов), J. Borovicka, A.M. Cottrell, P. Dinis-Oliveira, S. Elneil, J. Hughes, E.J. Messelink (вице-председатель), R.A. Pinto, M.L. van Poelgeest (адвокат пациентов), V. Tidman, A.C. de C Williams

Помощники в написании рекомендаций: P. Abreu-Mendes, S. Dabestani, B. Parsons, J. Tornic, V. Zumstein

Отдел клинических рекомендаций: J.A. Darraugh

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: А.В. Зайцев

=== 1. Введение

==== 1.1. Цель

Настоящие рекомендации играют важную роль в процессе консолидации и улучшения оказания помощи пациентам с абдоминальной и тазовой болью. При анализе литературы и в ежедневной клинической практике становится очевидным, что этот вопрос по-прежнему находится в стадии изучения. Данные рекомендации считаются краеугольным камнем основных изменений, которые произошли за последние 10 лет.

Целью настоящих рекомендаций является повышение осведомленности специалистов в области абдоминальной и тазовой боли и помощь тем, кто занимается лечением этих пациентов в своей практике. Рекомендации представляют собой полезный инструмент не только для урологов, но также для гинекологов, хирургов, физиотерапевтов, психологов и специалистов по лечению боли.

Необходимо отметить, что клинические рекомендации представляют собой данные наивысшего качества, но соблюдение рекомендаций не всегда позволит получить наилучший результат. Рекомендации никогда не смогут заменить клинический опыт при определении тактики лечения в индивидуальном случае, поскольку необходимо также учитывать особенности пациентов, предпочтения/индивидуальные обстоятельства больных. Рекомендации не являются обязательными для соблюдения и не рассматриваются как юридический стандарт оказания помощи.

*Структура и цели*

Рабочая группа хотела воспользоваться преимуществом современных методов распространения информации для врачей, проводящих лечение таких пациентов. В 2016 г. мы создали пошаговую структуру, в соответствии с пошаговым протоколом оказания помощи, используя для улучшения оказания помощи новые цифровые источники информации, включая сайты и приложения. Более того, эксперты хотят изменить рекомендации в соответствии с шаблоном, используемым во всех других неонкологических рекомендациях европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Естественно, структура рекомендаций по хронической боли достаточно сильно отличается от структуры других рекомендаций. Мультимодальный подход имеет важнейшее значение и требует более широкого взгляда. В 2016 г. структура рекомендаций была изменена таким образом, чтобы они строились вокруг боли, а не вокруг органа, в котором она локализуется. Данные рекомендации отчасти теоретические, чтобы показать важность использования боль-ориентированного подхода. Основная их часть посвящена практическому подходу к диагностике и лечению пациентов с абдоминальной и тазовой болью.

==== 1.2. История публикаций

Первые рекомендации Европейской ассоциации урологов по хронической тазовой боли были опубликованы в 2003 г. [1], и они стали основой для научной публикации в журнале European Urology в 2004 г. [2]. Кроме того, в 2003 г. была введена концепция синдромов хронической тазовой боли (СХТБ), которая в настоящее время выглядит так: боль как патологический процесс. В 2008 г. вышло частичное обновление рекомендаций, которые стали основой для другой научной публикации в журнале European Urology в 2010 г. [3, 4]. В тех рекомендациях были добавлены две главы: глава 5 «Гастроинтестинальные аспекты хронической тазовой боли» и глава 7 «Сексологические аспекты хронической тазовой боли». В издании 2014 г. внесены небольшие изменения в главу 5 «Гастроинтестинальные аспекты хронической тазовой боли» и главу 8 «Психологические аспекты хронической тазовой боли».

В издании 2015 г. рабочая группа провела критический анализ раздела по мочепузырному болевому синдрому, который в настоящее время стал неотъемлемой частью рекомендаций. Обширность данного раздела свидетельствует о том, что корни абдоминальной и тазовой боли уходят к мочевому пузырю, а интерстициальный цистит стал одной из первых проблем, о которых говорят при обсуждении болевых синдромов в урологии. Рабочая группа отразила данный факт в публикации в European Urology в 2013 г. [5].

==== 1.3. Доступные публикации

Кроме полнотекстовой версии доступны краткие рекомендации как в печатном виде, так и в различных версиях для мобильных устройств на базе iOS и Android. Это сокращенные версии, которые требуют обращения к полному тексту рекомендаций. Изменения сокращенной версии соответствуют циклу изменений основной публикации.

Все доступные материалы можно просмотреть и скачать для личного пользования на сайте ЕАУ. Кроме того, сайт ЕАУ включает выбор статей журнала European Urology, а также переведенные версии, опубликованные национальными урологическими ассоциациями: http://www.uroweb.org/guideline/chronicpelvicpain/.

==== 1.4. Состав рабочей группы

Рабочая группа ЕАУ, ответственная за написание данной публикации, состоит из четырех урологов (один из которых имеет субспециализацию по нейроурологии, другой – по сексуальной медицине), двух консультантов по медицине боли, урогинеколога, психолога, гастроэнтеролога, специалиста по физиотерапии области таза, специалиста по организации здравоохранения и (клинического) эпидемиолога.

Рабочая группа особенно благодарна миссис J. Birch за ее опыт, время и усидчивость, необходимые для анализа настоящих рекомендаций с точки зрения пациента.

==== 1.5. Терминология

*_Определение терминологии хронической тазовой боли_*

*Классификация*

В настоящее время продолжаются дискуссии по классификации хронической тазовой боли (ХТБ), и они будут продолжаться и дальше. Классификация включает три аспекта состояния: фенотип, терминологию и таксономию.

*Фенотип*

Фенотип является описанием состояния. Например, хроническая мочепузырная боль может быть связана с наличием язв гуннера или гломеруляций при цистоскопии, а другие мочепузырные болевые синдромы не сопровождаются изменениями цистоскопической картины. Выделяют два различных фенотипа. Это справедливо для синдрома раздраженного кишечника (СРК), который можно разделить на протекающий с первичной диареей и запорами. Фенотип основан на механизмах, если они известны (инфекционные, ишемические, аутоиммунные или нейропатические). При отсутствии установленных факторов во многих случаях клиническую и исследовательскую валидацию имеет описание состояния по симптомам, признакам и, если это возможно, по результатам обследования. Если боль является основным симптомом и в качестве болезненного процесса считается причиной, состояние, как правило, называют болевым синдромом – общепринятый набор симптомов, признаков и результатов обследования, связанных с механизмами боли и восприятием боли в качестве основной жалобы. В 11-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ) Всемирная организация здравоохранения использует термин «хроническая первичная боль» для дифференциации тех состояний, при которых боль связана с другими заболеваниями (хроническая вторичная боль, см. ниже).

*Терминология*

Терминологией называют слова, которые используются в классификации для описания фенотипа и для определения самого фенотипа. Примеры названий фенотипов, связанных с мочевым пузырем, включают интерстициальный цистит, первичный мочепузырный болевой синдром (ПМБС) или синдром болезненного мочевого пузыря (СБМ). В настоящее время европейская ассоциация урологов, Международное общество по исследованию ПМБС (ESSIC), Международная ассоциация по изучению боли (IASP) и ряд других групп предпочитают термин «первичный мочепузырный болевой синдром». Основную роль в появлении болевых ощущений, как считается, играет нервная система, но термин «синдром» также учитывает эмоциональные, когнитивные, поведенческие, сексуальные и функциональные последствия хронической боли.

При определении фенотипа следует использовать четкую терминологию и при необходимости давать пояснения. Одним из наиболее важных принципов является избегание нестандартной терминологии. Настоятельно рекомендуется отказаться от терминов, заканчивающихся на -тит, кроме случаев подтвержденной инфекционной или воспалительной этиологии боли [6]. Необходимо понимать, что воспаление в органах-мишенях может быть вторичным и нейрогенным по своей природе и не являться первичной причиной боли.

*Таксономия*

Таксономия расставляет фенотипы в иерархической последовательности. ЕАУ разделяет ХТБ на болевые синдромы без очевидного диагноза, первичные синдромы хронической тазовой боли (в соответствии с МКБ-11 – хроническая первичная боль) и неболевые синдромы. Последние представляют собой состояния, при которых выявлена специфическая патология (инфекция, нейропатия или воспаление). При болевых синдромах она отсутствует, а боль является механизмом в качестве процесса заболевания. Другие термины для неболевых синдромов включают «классические состояния», «хорошо описанные состояния», «противоречивые состояния» и «хроническую первичную боль» (по МКБ-11). Хотя подход к классификации еаУ разработан в основном для урологических состояний, его можно применять ко всем другим патологиям, связанным с восприятием боли в тазу; классификация включает неурологическую боль и принята IASP для публикации в январе 2012 г.

*_Классификация синдромов хронической тазовой боли_*

*Важность классификации*

Очевидно, что нельзя лечить патологию, если ее правильно не классифицировать. Однако необходимость классификации ХТБ обусловлена и другими причинами.

*Ключи к механизмам развития*

После систематического классифицирования по фенотипам и таксономии становятся ясными общие черты и различия между состояниями. Проводя сравнение фенотипов различных расстройств, можно сравнить такие патологии, как мочепузырный и кишечный болевой синдром, что облегчает диагностику и лечение.

*Рекомендации по наилучшим вариантам лечения*

Поскольку состояние лучше описывается, можно разработать более специфические подходы к лечению. В частности, мы уходим от лечения, основанного на произвольных терминах (антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты при состояниях «-тит»). При этом чаще применяются общие методы лечения, направленные на группы состояний, и они основаны на результатах исследований.

*Исследовательская платформа*

Результаты исследований имеют значение и применимы в клинической ситуации только при правильном определении фенотипа.

*Потребности пациентов*

Диагноз или название группы симптомов создают у пациента ощущение того, что его поняли и дали надежду на выздоровление. По этой причине диагноз помогает в принятии проблемы как хронической, устранении необоснованного страха о ее последствиях (если они не угрожают жизни) и определении тактики лечения, наряду с самолечением. Кроме того, диагноз обеспечивает доступ к информации различного качества, связанной с названием, что может привести к новым опасениям об отдаленных последствиях или обоснованности лечения.

*_Определения IASP_*

Подразделение болевых синдромов

В настоящее время продолжаются дискуссии по разделению болевых синдромов в иерархическом порядке. В этом отношении ЕАУ выбрала свой путь и определила основные принципы следующим образом [2]:

[arabic]
. Диагностика болевых синдромов проводится методом исключения. В частности, не должно быть признаков инфекции или воспаления. Узкие специалисты проводят дифференциальную диагностику, однако лишние исследования оказывают отрицательное влияние при лечении хронических болевых синдромов.
. Разделение на фенотипы проводится только в том случае, если это имеет научное обоснование. Например, для неспецифической, плохо локализованной тазовой боли без явной патологии рекомендуется использовать только термин СХТБ. Если пациент ощущает боль в определенном органе, существуют более специфические термины, например прямокишечный болевой синдром. Если боль относится к нескольким органам, состояние называют регионарным болевым синдромом и опять же необходимо использовать термин СХТБ. Кроме разделения пациентов по специфическому фенотипу органов-мишеней, необходимо учитывать ряд других, более общих критериев. Болевые синдромы сопровождаются психологическими (когнитивными или эмоциональными), сексуальными, поведенческими и функциональными нарушениями. Психологические и поведенческие реакции хорошо описаны и связаны с качеством жизни и прогнозом. В исследовательской программе в Северной Америке MAPP (многопрофильный подход к изучению хронической тазовой боли) изучается важность этих факторов при всех типах ХТБ, вне зависимости от органа, в котором ощущается боль. В этой программе также исследуют связь с системными расстройствами, включая одновременное наличие фибромиалгии, лицевой боли или аутоиммунных заболеваний.
. В 2004 г. эта группа экспертов разработала концепцию лечения ХТБ с учетом его полисимптомной природы, после чего другие авторы создали собственные схемы, например UPOINT Nickel [7], модифицированная Magri и соавт. [8]. В свете этих и других публикаций обновлена таблица классификации симптомов (табл. <<tablXVII-1-1,1.1>>).

В настоящее время продолжаются дебаты по разделению болевых синдромов. По мере сбора информации, свидетельствующей о вовлечении центральной нервной системы (ЦНС), которое может быть основной причиной многих состояний, сопровождающихся ХТБ (мочепузырной, генитальной, колоректальной или миофасциальной болью), появилась общая тенденция к отхождению от номенклатуры по органам-мишеням. Правильно это или нет, покажет время и хорошие исследования. Необходимо иметь несколько классификаций, с которыми можно работать. Любая таксономия должна быть гибкой и удобной для изменений.

*_Классификация МКБ: цели и применение_*

МКБ является основой для определения тенденций в здравоохранении и статистике по всему миру, а также международных стандартов описания заболеваний и состояний. Она представляет собой стандарт диагностической классификации для клинических и научных целей. МКБ-11 определяет совокупность болезней, расстройств, травм и других состояний здоровья, которые представлены в иерархической форме [9]. Последняя версия МКБ-11 будет доступна для использования государствам-членам с января 2022 г. В классификации МКБ-11 впервые включен термин «хроническая боль» (боль, которая персистирует или рецидивирует в течение более 3 месяцев), который разделяется по коду на хроническую первичную боль (является многофакторной: болевой синдром обусловливают биологические, психологические и социальные факторы) и различные состояния хронической вторичной боли (связанной с раком, послеоперационной, скелетно-мышечной, висцеральной, нейропатической, головная боль, орофациальная боль и др.).

Нельзя недооценивать важность включения хронической боли в качестве отдельной нозологии в МКБ-11. Тем не менее в данной классификации остались неразрешенные вопросы, например: когда исходное состояние проходит, а боль остается, следует ли менять термин «хроническая вторичная боль» на «хроническая первичная боль» [10, 11]?

Аналогично, предварительная версия последних рекомендаций NICE [12] (https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10069/documents/draft-guideline) считается противоречивой, поскольку в них все синдромы хронической первичной боли рассматриваются как одинаковые и не учитывается биологический характер боли. Вне зависимости от того, будет ли это исправлено в окончательной версии, данный факт отражает риск при использовании термина «хроническая первичная боль».

Рабочая группа изменит терминологию ЕАУ, ранее применявшуюся в данных рекомендациях, чтобы они соответствовали определениям МКБ-11, в том числе изменит терминологию в цитируемых литературных источниках.

В таблице <<tablXVIII-1-1,1.1>> представлена классификация по системам, используемая IASP.

[[tablXVIII-1-1]]
[caption="Таблица 1.1. "]
.Классификация синдромов хронической тазовой боли ЕАУ
[cols=",,,,",options="header!",]
|===

2+|Блок 1

Область
|Блок 2

Система
|Блок 3

Поражение органа, установленное по данным анамнеза заболевания, объективного исследования и данных лабораторных и инструментальных методов исследования
|Блок 4

Вспомогательные характеристики

.18+|Хроническая тазовая боль
.18+|Синдромы хронической вторичной тазовой боли, ранее известные как специфические заболевания, связанные с тазовой болью или синдромы хронической первичной тазовой боли, ранее известные как синдром тазовой боли
.5+|Урологическая
|Простатический
.18+|Надлонная

Паховая

Уретральная

Пенильная/клиторальная

Промежностная

Ректальная

Боль в области спины

Боль в ягодичной области

Боль в области бедер
|Мочепузырный
|Мошоночный

Яичковый

Придатковый
|Пенильный

Уретральный
|Поствазэктомический
.4+|Гинекологическая
|Вульварный

Вестибулярный

Клиторальный
|Связанный с эндометриозом
|СХТБ с циклическими проявлениями
|Дисменорея
.3+|Желудочно-кишечный тракт
|Синдром раздраженного кишечника
|Хронический анальный
|Интермиттирующий хронический анальный
|Периферические нервы
|Срамной болевой синдром
.2+|Сексуальная сфера
|Диспареуния
|Тазовая боль при сексуальной дисфункции
|Психологическая
|Любой орган таза
.2+|Скелетно-мышечная
|Мышцы тазового дна

Мышцы живота

Позвоночник
|Копчик
|===

[cols="2,1,2,2",options="header!",]
|===

|Блок 5

Временные характеристики
|Блок 6

Характер боли

|Блок 7

Сопутствующие симптомы

|Блок 8

Психологические симптомы

|НАЧАЛО

Острое

Хроническое

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Спорадическое

Волнообразное

Непрерывное

ВРЕМЯ

Усиление боли

Ослабление боли

Непосредственно после чего возникла боль

Через сколько времени возникла боль после действия определенного фактора

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Провоцируемая

Спонтанная
|Ноющая

Жгучая

Колющая

Пронзающая
|УРОЛОГИЧЕСКИЕ

Учащенное мочеиспускание

Ноктурия

Задержка начала мочеиспускания

Дисфункциональное мочеиспускание

Ургентность

Недержание мочи

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ

Менструации

Менопауза

СО СТОРОНЫ ЖКТ

Запоры

Диарея

Вздутие

Ургентность

Недержание

НЕВРОЛОГИЧЕКИЕ

Дизестезия

Гиперестезия

Аллодиния

Гиперальгезия

СО СТОРОНЫ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

Удовлетворенность

Диспареуния у женщин

Избегание полового акта

Эректильная дисфункция

Препараты

СО СТОРОНЫ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Нарушение функций

Фасцикуляции

КОЖНЫЕ

Трофические изменения

Сенсорные изменения
|ЧУВСТВО ТРЕВОГИ

Вследствие болевого синдрома или предполагаемой причины заболевания

Катастрофическое мышление о боли

ДЕПРЕССИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Как следствие болевого синдрома

Вызванное иными причинами

Беспричинное

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ (ПТСР)

Повторное происшествие, ранее вызвавшее ПТСР

Реакция избегания
|===

*Болевые синдромы*

Первая классификация ЕАУ [2] была создана на основе классификации IASP [13] и стала результатом большой работы по тому, что описывалось фразой «боль как заболевание», и сопровождающим ее психологическим, поведенческим, сексуальным и функциональным реакциям. Первые идеи появились после 10 лет работы, и в январе 2012 г. обновленная версия была принята советом IASP к публикации.

*Определение хронической тазовой боли по ЕАУ*

Хроническая тазовая боль определяется как постоянная или персистирующая боль, которая ощущается* в структурах, связанных с тазом, у мужчин или женщин. Она часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении функции нижних мочевых путей, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций (* «ощущается» подразумевает, что пациент и врач по данным анамнеза, физикального исследования и диагностических методов (если необходимы) определяют локализацию боли в специфических анатомических отделах таза).

При наличии ноцицептивной боли, которая со временем становится хронической/персистирующей, она должна быть непрерывной или рецидивировать в течение не менее 3 месяцев (в соответствии с МКБ-11). При циклической боли допустимо использовать период времени более 6 месяцев. Циклическая боль включена в классификацию, особенно при наличии признаков центральной сенсибилизации, поэтому дисменорею (гормонально зависимую) следует относить к синдрому хронической боли, если она персистирует и сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными реакциями.

Синдромы хронической тазовой боли можно разделить на состояния с хорошо описанной патологией (например, инфекция или рак) и состояния без явной патологии, также включающие биологические механизмы. В целях настоящей классификации для описания первой группы предлагается использовать термин «тазовая боль, связанная со специфическими заболеваниями», а для описания второй группы – «синдром хронической тазовой боли». В новой классификации МКБ-11 эти группы получили новые названия: первая будет называться хронической вторичной тазовой болью, вторая – хронической первичной тазовой болью.

Последующая классификация относится только к синдрому хронической первичной тазовой боли.

*Определение синдрома хронической тазовой боли по ЕАУ*

Синдром первичной хронической тазовой боли (СХПТБ) является хронической тазовой болью, при которой не доказано наличие инфекции или другой локальной патологии, которая могла бы обусловливать боль. Он часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении функции нижних мочевых путей, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций. СХПТБ относится к хронической тазовой боли. Ниже в тексте рекомендаций термин «СХТБ» заменен на «СХПТБ», если это целесообразно.

*Классификация СХПТБ*

При СХПТБ боль может ощущаться в одном органе, более чем одном тазовом органе или даже быть связанной с системными проявлениями, включая синдром хронической усталости, фибромиалгию или синдром Шегрена. Когда боль локализована в одном органе, ряд специалистов предлагают использовать название органа-мишени, например мочепузырный болевой синдром (табл. <<tablXVIII-1-2,1.2>>), также используя термин «первичный». Наличие в такой фразе термина «синдром» показывает, что, несмотря на возможное вовлечение периферических механизмов, нейромодуляция ЦНС играет более важную роль и могут наблюдаться системные связи. Когда боль локализована более чем в одном органе, следует использовать термин СХПТБ. Многие специалисты, включая ряд авторов настоящего документа, не проводят разделения по анатомии и предпочитают относить пациентов с болью, ощущаемой в тазу, при отсутствии специфических процессов к страдающим СХПТБ, подразделяя его по психологическим и функциональным симптомам.

*Психологические принципы классификации*

Многие СХПТБ сопровождаются различными отрицательными психологическими, поведенческими и сексуальными реакциями, которые необходимо описывать и оценивать. Такие примеры включают депрессию, тревожность, страх боли или ее последствий, например стратегии преодоления, а также стресс в отношениях. Тревожность и депрессия являются очень важными сопутствующими симптомами, которые играют важную роль при боли, нарушении функций и снижении качества жизни. Особенно важным фактором считается катастрофическая интерпретация боли, которая сильнее коррелирует с интенсивностью боли, нарушением функции и низким качеством жизни, описываемыми пациентом, чем психосоциальные факторы, включая депрессию и поведенческие факторы, например сексуальную дисфункцию. Считается, что СХПТБ иногда создает ощущение беспомощности, которое описывается как непреодолимое и может быть связано с рефрактерной природой симптомов. Важно отметить, что многие биопсихосоциальные последствия часто наблюдаются при других хронических болевых синдромах, но они могут иметь различное значение для пациентов, страдающих СХПТБ. У всех больных необходимо тщательно описывать эти реакции в рамках фенотипа (когда используется термин «фенотип», чтобы отразить характеристики синдрома) [14].

*Функциональные принципы классификации*

В целях настоящего документа функциональные расстройства определяются как нарушения, которые развиваются вторично к изменению контрольных механизмов органа или системы. Таким образом, эти расстройства характеризуются нарушением функции. В качестве примера функционального расстройства можно привести медленный пассаж содержимого по толстому кишечнику – нормальная функция кишечника нарушается вследствие изменения механизмов, контролирующих акт дефекации, и, следовательно, страдает контроль над кишечником. Этот термин не относится к психиатрическим функциональным расстройствам. Многие СХТБ связаны с функциональными нарушениями на местном или даже системном уровне. Их также необходимо описывать в рамках фенотипа.

Функциональные болевые расстройства могут не свидетельствовать о серьезной патологии в органах, которые считаются ответственными за первичные симптомы, но они связаны со значительными нейробиологическими, физиологическими и иногда анатомическими изменениями в ЦНС.

*Многосистемное разделение*

Известно, что орган-мишень, в котором ощущается боль, может не быть центром появления боли. Настоящая классификация основана на наиболее эффективном из принятых методов классификации и определения различных болевых синдромов – по локализации боли. Можно поспорить, что включение названия органа-мишени в классификацию необоснованно, поскольку в большинстве случаев имеются многосистемные причины и влияние, в результате чего симптомы появляются в нескольких локализациях. Это остается предметом для обсуждения, и, несмотря на убедительные аргументы в пользу этой классификации и против нее, авторы не являются сторонниками подхода относить любую боль в тазу к СХТБ, первичному или вторичному.

*Диспареуния*

Диспареуния определяется как боль в области таза, связанная с проникновением при половом акте. Термин «диспареуния» не указывает на механизмы развития, и это состояние может определяться у женщин и мужчин. Обычно она появляется при введении полового члена, но во многих случаях связана с болью при введении других предметов. Диспареуния может наблюдаться при анальном и вагинальном половом акте. Как правило, ее разделяют на поверхностную и глубокую.

*Первичный промежностный болевой синдром*

Промежностный болевой синдром представляет собой боль нейропатического типа, которая ощущается в зоне иннервации срамного нерва и может сопровождаться нарушением функции прямой кишки, мочевых путей или сексуальной дисфункцией. Органическая патология отсутствует. Он часто связан с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении функции нижних мочевых путей, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций. Первичный промежностный болевой синдром необходимо дифференцировать от невралгии срамного нерва, которая является специфическим расстройством, связанным с повреждением нерва.

[[tablXVIII-1-2]]
[caption="Таблица 1.2. "]
.Синдромы хронической первичной тазовой боли (термин «первичная» можно включать во все названия)
[cols="1,5",options="header",]
|===
2+|Урологические болевые синдромы

|*Первичный простатический болевой синдром (ППБС)*
|Хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль, которая всегда появляется при пальпации предстательной железы. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. ППБС часто связан с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами нарушенного мочеиспускания и сексуальной дисфункцией. Термин «хронический простатит» по-прежнему употребляют наравне с ППБС. По мнению авторов и других специалистов, этот термин некорректный, хотя они признают, что он используется в течение длительного времени. Классификация простатита национального института здоровья [15] включает инфекционную этиологию (типы I и II), которую авторы предлагают относить не к ППБС, а к тазовой боли, связанной со специфическими заболеваниями. Раньше также использовали термин «простатодиния», но рабочая группа не рекомендует его применять. Пожалуйста, обратите внимание, что ряд авторов документа IASP не согласны с термином ППБС и предлагают использовать вместо него термин СХТБ, который принимается большинством экспертов

|*Первичный мочепузырный болевой синдром (ПМБС)*
|Хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль, локализованная в области мочевого пузыря, которая сопровождается не менее чем еще одним симптомом, включая усиление боли при наполнении мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание в дневное и/или ночное время. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. ПМБС часто связан с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами нарушенного мочеиспускания и сексуальной дисфункцией. ПМБС включает в себя целый спектр расстройств. Характеристики подгрупп пациентов включают специфические типы воспаления. Поскольку при физикальном исследовании трудно локализовать боль, необходимо использовать другой локализующий симптом. Для определения фенотипа показана цистоскопия с гидродистензией и биопсией. Недавно ESSIC предложила стандартизированную схему классификации [16] для описания различий и упрощения сравнения результатов различных исследований. Не рекомендуется более применять такие термины, как «интерстициальный цистит», «синдром болезненного мочевого пузыря» и «синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит» или «мочепузырный болевой синдром/интерстициальный цистит»

|*Первичный мошоночный болевой синдром*
|Хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль, локализованная в мошонке, которая может сопровождаться симптомами нарушенного мочеиспускания и сексуальной дисфункцией. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. Мошоночный болевой синдром часто связан с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями. Первичный мошоночный болевой синдром является собирательным термином, который используется при невозможности локализовать боль в яичке или придатке. Боль ощущается не в коже мошонки, а внутри нее, аналогично идиопатической боли в грудной клетке

|*Первичный тестикулярный болевой синдром*
|Хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль в яичке, которая может сопровождаться симптомами нарушенного мочеиспускания и сексуальной дисфункцией. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. Первичный тестикулярный болевой синдром часто связан с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями. Не рекомендуется более применять такие термины, как «орхит», «орхалгия» и «орхидиния»

|*Первичный придатковый болевой синдром*
|Хроническая или рецидивирующая боль в придатке, которая может сопровождаться симптомами нарушенного мочеиспускания и сексуальной дисфункцией. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. Придатковый болевой синдром часто связан с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями

|*Первичный пенильный болевой синдром*
|Боль в половом члене, которая вначале появляется не в уретре. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. Пенильный болевой синдром часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, наряду с симптомами нарушенного мочеиспускания и сексуальной дисфункцией

|*Первичный уретральный болевой синдром*
|Хроническая или рецидивирующая боль в уретре. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. Первичный уретральный болевой синдром часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, наряду с симптомами нарушения мочеиспускания, сексуальной дисфункцией, нарушением функции кишечника или гинекологических функций. Первичный уретральный болевой синдром встречается у лиц обоих полов

|*Поствазэктомический мошоночный болевой синдром*
|Болевой синдром часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, наряду с симптомами нарушенного мочеиспускания и сексуальной дисфункцией. Частота боли после вазэктомии достигает примерно 1%, но показатели могут быть выше. Механизмы боли плохо описаны, и по этой причине она считается особой формой первичного мошоночного болевого синдрома

2+|*Первичные гинекологические болевые синдромы: наружные половые органы*

|*Первичный вульварный болевой синдром*
|Хроническая или рецидивирующая эпизодическая вульварная боль. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. Вульварный болевой синдром часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, наряду с симптомами нарушения мочеиспускания, сексуальной дисфункцией, нарушением функции кишечника или гинекологических функций. Хотя в руководстве DSM-IV-R по классификации психических расстройств боль в области вульвы включена в раздел сексуальных расстройств, такой подход научно не обоснован, поскольку боль, ощущаемая в вульве, лучше всего понимается как болевое расстройство, которое, как правило, имеет психологические последствия. В литературе нет данных о том, что ее следует относить к психическим расстройствам. Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD) использует термин «вульводиния», а мы предлагаем термин «первичный вульварный болевой синдром». Согласно ISSVD, вульводинией называется вульварная боль, при которой отсутствуют физикальные изменения. ISSVD определяет вульводинию как «дискомфорт в вульве, чаще всего описываемый как жгучая боль, появляющаяся при отсутствии видимых изменений или специфических, клинически выявляемых неврологических расстройств». Если имеются физикальные изменения, следует установить диагноз вульварной боли, связанной со специфической причиной. ISSVD разделяет вульводинию на основании локализации боли и ее временных характеристик (провоцируемая или спонтанная). Приводимые ниже определения основаны на данном подходе

|*Первичный генерализованный вульварный болевой синдром*
|Одна из форм вульварного болевого синдрома, при которой не удается точно локализовать боль/жжение при картировании болевых точек с помощью зонда, конец которого обернут ватой, или аналогичного инструмента. Боль скорее имеет диффузный характер и затрагивает все части вульвы. В ряде случаев она ощущается в преддверии вульвы (часть, которая лежит между малыми половыми губами, в которую открывается меатус и вход во влагалище), но дискомфорт не ограничивается преддверием. Этот болевой синдром часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями. Не рекомендуется более применять такие термины, как «дизестезическая вульводиния» и «эссенциальная вульводиния»

|*Первичный локализованный вульварный болевой синдром*
|Боль, которая всегда точно локализуется при картировании болевых точек в одной или более частей вульвы. Клинически боль, как правило, развивается после провоцирующих стимулов (прикосновения, давления или фрикции). Первичный локализованный вульварный болевой синдром можно разделить на первичный вестибулярный болевой синдром и первичный клиторальный болевой синдром

|*Первичный вестибулярный болевой синдром*
|Боль, которая локализуется при картировании болевых точек в преддверии или точно ощущается в области преддверия

|*Первичный клиторальный болевой синдром*
|Боль, которая локализуется при картировании болевых точек в клиторе или точно ощущается в области клитора

2+|*Гинекологическая система: внутренние синдромы тазовой боли*

|*Болевой синдром, связанный с эндометриозом*
|Хроническая или рецидивирующая тазовая боль у женщин с лапароскопически подтвержденным эндометриозом. Термин используется в случае, если симптомы сохраняются, несмотря на адекватное лечение эндометриоза. Болевой синдром, связанный с эндометриозом, часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами нарушения мочеиспускания, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций. Многие женщины испытывают боль выше и за пределами эндометриоидных очагов; этот термин относится к данной группе больных. Эндометриоз может быть случайной находкой, и он не всегда сопровождается болью, а степень поражения при лапароскопии не коррелирует с тяжестью симптомов. Как и у других пациентов, обычно наблюдается поражение более чем одного органа. Этот фенотип предлагают удалить из классификации, поскольку эндометриоз, вероятно, не имеет большого значения

|*Синдром хронической первичной тазовой боли с циклическими проявлениями*
|СХПТБ с циклическими проявлениями включает негинекологическую боль, которая часто имеет циклический характер (СРК или ПМБС), а также боль, аналогичную таковой при эндометриозе/аденомиозе, но без органической патологии. Это состояние отличается от дисменореи, при которой боль связана только с менструацией

|*Первичная дисменорея*
|Боль при менструации, патогенез которой плохо изучен. Ее необходимо рассматривать как хронический первичный болевой синдром, если она персистирует и сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями

2+|*Гастроинтестинальные тазовые болевые синдромы*

|*Синдром раздраженного кишечника (СРК)*
|Хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль в кишечнике. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. Часто наблюдается нарушение функции кишечника. СРК может сопровождаться беспокойством и озабоченностью функцией кишечника и часто связан с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами нарушенного мочеиспускания и сексуальной дисфункцией. Приведенная выше классификация основана на Римских критериях III [17]: 3 месяца непрерывной или рецидивирующей абдоминальной боли или раздражения, которые могут проходить после дефекации и сопровождаются изменениями частоты или в ряде случаев консистенции стула. По крайней мере в 25% случаев наблюдаются два и более из следующих критериев: изменение частоты дефекации (>3 раз в сутки <3 раз в неделю); изменение консистенции стула (твердая, жидкая, водянистая или плохо сформированный кал); отхождение слизи со стулом; вздутие или ощущение переполнения в животе; нарушение дефекации (ощущение неполной дефекации, натуживание или ургентность). Сопутствующие симптомы включают тошноту, усталость, ощущение насыщения даже после небольшой порции еды и рвоту

|*Хронический первичный анальный болевой синдром*
|Хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль в анусе. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. Хронический первичный анальный болевой синдром часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами нарушения мочеиспускания, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций

|*Интермиттирующий хронический первичный анальный болевой синдром*
|Тяжелая, кратковременная эпизодическая боль в области прямой кишки или анального канала, которая появляется с различными интервалами. Она не связана с необходимостью или процессом дефекации. Это состояние входит в группу хронических первичных анальных болевых синдромов. Не рекомендуется более применять термин «преходящая прокталгия»

2+|*Скелетно-мышечная система*

|*Первичный болевой синдром при патологии мышц тазового дна*
|Хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль в области тазового дна, не связанная с локальной патологией. Она часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами нарушения мочеиспускания, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций. Этот синдром может сопровождаться гиперактивностью или появлением триггерных точек в мышцах тазового дна, которые могут определяться в нескольких группах, включая мышцы живота, бедер и околопозвоночные мышцы, а также мышцы, не связанные напрямую с малым тазом

|*Первичный копчиковый болевой синдром*
|Хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль в области копчика. Инфекция или другая локальная патология отсутствует. Часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами нарушения мочеиспускания, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций. Не рекомендуется более применять термин «кокцигодиния»

2+|*Хроническая послеоперационная боль*

|*Синдром хронической послеоперационной боли*
|Хроническая боль, которая развивается или усиливается после хирургического вмешательства и сохраняется после завершения процесса заживления, то есть не менее 3 месяцев. В классификации МКБ-11 вынесена в отдельную категорию
|===

=== 2. Методология

==== 2.1. Методы

Для каждой рекомендации в онлайн-режиме заполняется форма для определения силы, с учетом ряда основных элементов, на основании модифицированной методологии GRADE [18]. Сила каждой рекомендации определяется с учетом ряда основных элементов:

[arabic]
. общее качество данных в поддержку рекомендаций; ссылки, используемые в этом тексте, градируются по степени согласно системе, модифицированной из классификации оксфордского центра медицинских исследований, основанной на доказательствах [19];
. выраженность эффекта (индивидуальный или комбинированный эффект);
. убедительность результатов (точность, согласованность, неоднородность и другие статистические или связанные с исследованиями факторы);
. баланс между желательными и нежелательными исходами;
. влияние ценностей и предпочтений пациента на вмешательство;
. точность этих ценностей и предпочтений пациента.

Эти элементы стали основой, которую рабочая группа использует для определения силы каждой рекомендации. Она в свою очередь описана терминами «сильная» или «слабая» [18]. Сила каждой рекомендации определяется балансом между желательными и нежелательными последствиями альтернативных стратегий, качеством данных (включая точность критериев) и природой, и вариабельностью ценностей и предпочтений пациентов. С целью консультирования таблицы опубликованы онлайн.

Дополнительную информацию по методологии можно найти в общем разделе «Методология» настоящего печатного издания или в онлайн-версии на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/guideline/. По указанному адресу также можно просмотреть список ассоциаций, которые оказали поддержку в составлении рекомендаций ЕАУ.

Полный текст рекомендаций 2012 г. основан на систематическом обзоре литературы, проведенном в базах данных Embase и Medline для определения данных наилучшего качества из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ; уровень доказательности 1), согласно системе, модифицированной из классификации оксфордского центра медицинских исследований, основанной на доказательствах. При отсутствии данных 1-го уровня доказательности проводилась оценка данных более низкого качества. Обширное использование свободного текста и чувствительность поиска позволили проанализировать большой объем литературы. Поиск включал период с января 1995 г. по июль 2011 г. и был ограничен публикациями на английском языке. В 2017 г. проведен первый обширный литературный поиск за предыдущие 5 лет, с последующим обновлением рекомендаций.

В клинических рекомендациях 2021 г. добавлен новый раздел по послеоперационному болевому синдрому. Кроме того, изменены классификации в рекомендациях, чтобы они соответствовали МКБ-11. Последняя версия МКБ-11 доступна для использования государствам-членам с января 2022 г. для обновления настоящих рекомендаций проведен обширный литературный поиск за последние 3 года.

==== 2.2. Рецензирование

Настоящий документ прошел рецензирование перед публикацией в 2021 г.

=== 3. Эпидемиология, этиология и патогенез

==== 3.1. Хроническая висцеральная боль

*Определение боли*

Боль определяется как неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тела или описанный в отношении такого повреждения (таксономия IASP).

*Введение в синдромы хронической тазовой боли*

В течение последних лет в отношении СХПТБ много внимания уделяется изменениям в органахмишенях, включая воспалительные или инфекционные состояния. В исследованиях на животных и клинических исследованиях показано, что многие механизмы развития синдромов СХПТБ связаны с ЦНС. Хотя периферические стимулы, такие как инфекция, могут провоцировать появление СХПТБ, в результате модуляции ЦНС состояние становится самоподдерживающимся. Как и боль, эти центральные механизмы связаны с рядом других сенсорных, функциональных, поведенческих и психологических феноменов. Их сочетание формирует основу диагностики болевого синдрома, и каждый феномен необходимо оценивать отдельно в рамках многопрофильного оказания помощи. Хотя длительно текущая патология периферических органов может сопровождаться хронической болью, основной акцент в настоящих рекомендациях сделан на СХПТБ, при которых отсутствует периферическая патология (например, инфекция или новообразования). Важным исключением является боль, связанная с повреждением периферических нервов.

===== 3.1.1. _Встречаемость_

В литературе нет достоверных данных по встречаемости.

===== 3.1.2. _Распространенность_

Хроническая боль является распространенной нозологией в различных странах мира [20], которая в значительной степени влияет на качество социальной, семейной жизни и работы. Различия между странами связаны со многими факторами, включая методологию исследований. По данным исследования, проведенного в Великобритании, распространенность ХТБ у женщин старше 25 лет составляет 14,8% [21].

===== 3.1.3. _Влияние на качество жизни_

У пациентов с тазовой болью трудно проводить оценку качества жизни в связи с многоликой природой жалоб и наложением различных синдромов тазовой боли [22, 23].

Синдромы тазовой боли оказывают влияние на качество жизни [24, 25]. Они могут вызывать депрессию, тревожность, нарушение эмоционального состояния, бессонницу и усталость [24, 26]. Выявление и оценка этих аспектов на ранних этапах диагностического процесса позволяют уменьшить выраженность симптомов, связанных с болью. Исследование сопутствующей патологии помогает повысить качество жизни [27]. По этой причине необходимо с помощью стандартизированных и валидированных опросников определять качество жизни у пациентов с тазовой болью, включая физические, психосоциальные и эмоциональные аспекты [25].

Хроническая боль является ведущей причиной потери трудоспособности во многих странах [20], хотя основные причины – скелетно-мышечная и головная боль. Хроническая боль часто связана с депрессией и другими психологическими проблемами, потерей или снижением работоспособности и возможности выполнять домашние обязанности, а также со значительным использованием ресурсов системы здравоохранения, часто без удовлетворительного результата.

===== 3.1.4. _Расходы_

Отсутствуют достоверные данные по расходам.

===== 3.1.5. _Факторы риска и причины развития_

====== 3.1.5.1. _Факторы риска_

Описаны различные факторы риска, включая генетические изменения, психологическое состояние, повторную соматическую травму и эндокринные нарушения.

Эндокринная система вовлечена в висцеральные функции. Серьезные события в жизни, в особенности на ранних этапах, могут влиять на развитие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и выделяемые химические вещества. После таких событий повышается чувствительность к стрессу, и она, как считается, отчасти связана с увеличением экспрессии гена кортикотропинрилизинг-гормона. При ряде болевых состояний наблюдается повышение его регуляции, включая гиперчувствительность прямой кишки к расширению. Данная модель предполагает действие кортикотропинрилизинг-гормона на тучные клетки. Она применима к различным заболеваниям, связанным со стрессом, включая ПМБС и СРК. В литературе накапливаются данные, свидетельствующие о том, что половые гормоны могут модулировать ноцицепцию и восприятие боли. Кроме того, стресс вызывает длительные биологические изменения, которые могут формировать связь между хроническими болевыми синдромами и серьезными событиями на ранних этапах жизни и негативными событиями [28]. Опрос пациента о таких событиях имеет важное значение, поскольку они оказывают влияние на психологическое самочувствие [29, 30].

Генетические факторы влияют на риск развития хронической боли. У пациента с хроническим болевым синдромом повышен риск развития другого болевого синдрома. Кроме того, наблюдаются семейные кластеры болевых синдромов, а у животных, которых разводят, чаще развивается состояние хронической боли. Описан целый ряд генетических факторов, которые в определенных случаях могут обусловливать боль; многие из них связаны с небольшими изменениями нейротрансмиттеров и их рецепторов. Однако ситуация осложняется тем, что окружающая среда и социальные факторы также могут оказывать свое влияние. Хотя в ряде аналогичных исследований близнецов получены данные о возможном генетическом компоненте пМБС, генетические факторы вносят вклад менее чем в одну треть случаев [31, 32].

В литературе опубликовано мало исследований по интеграции психологических факторов СХПТБ, но они имеют высокое качество. При современном нейробиологическом понимании боли психологические факторы играют важную роль в поддержании персистирующей тазовой и урогенитальной боли [33]. Убеждение в боли способствует переживанию боли [34], тревожность, связанная с симптомами, и центральная амплификация боли могут быть взаимосвязаны, что наблюдается при ПМБС [35], а катастрофическое мышление о боли и ощущение стресса являются прогностическими факторами ухудшения урологической хронической боли в течение года [33, 36]. При симптоматическом эндометриозе имеется центральная сенсибилизация [37]. Центральные изменения наблюдаются и при дисменорее и все чаще рассматриваются как фактор риска тазовой боли у женщин [38]. Различные механизмы вовлечения ЦНС, амплификации и недостаточного ингибирования свидетельствуют о том, что отсутствует единая взаимосвязь между физикальными изменениями, испытываемой болью, стрессом и ограничением активности. Разделение этиологии на органическую и психогенную не имеет научного обоснования. Врачи часто устанавливают женщинам диагнозы, которые относят их боль к психологическим расстройствам, вследствие скептицизма по поводу достоверности или тяжести боли [39, 40], что становится причиной отказа от лечения [41]. Тазовая боль может быть связана со стрессом [42] как у мужчин, так и у женщин [43]; это также справедливо для ПМБС [36]. В крупном популяционном исследовании показано, что СХПТБ у мужчин связан с тревожным расстройством в анамнезе [44]. В единственном систематическом обзоре [45] факторов риска хронической нециклической тазовой боли у женщин показано влияние следующих факторов: сексуальное или физическое насилие (отношение шансов (ОШ) от 1,51 до 3,49); психологические проблемы, включая тревожность (ОШ 2,28, 95% ДИ 1,41–3,70) и депрессию (ОШ 2,69, 95% ДИ 1,86–3,88); множественные соматические проблемы (ОШ 4,83, 95% ДИ 2,50–9,33); психосоматические симптомы (ОШ 8,01, 95% ДИ 5,16–12,44).

Во многих исследованиях описана высокая частота сексуального насилия в детском возрасте у взрослых пациентов с персистирующей болью, особенно у женщин с тазовой болью [46]. В этих работах показано, что у женщин с СХПТБ в анамнезе чаще имеется сексуальное насилие или травма, тревожность и депрессия [47, 48]. Связь боли с сексуальным или физическим насилием в анамнезе коррелирует с депрессией [49] и физическим самочувствием в настоящее время [50]. В литературе имеются данные по специфической взаимосвязи между изнасилованием и СХПТБ (а также с фибромиалгией и функциональными расстройствами ЖКТ) [51], а недавнее сексуальное насилие может способствовать появлению тазовой боли [46, 52]. Лишь в небольшом числе исследований показана связь сексуального или физического насилия в детском возрасте и тазовой боли у мужчин, хотя известно его негативное влияние на здоровье [51]. У мужчин с сексуальным, физическим насилием или эмоциональной перегрузкой в анамнезе повышен риск симптомов ХТБ (3,3 по сравнению с 1,7) [53]. Необходимо проводить скрининг лиц обоих полов с симптомами ХТБ на предмет насилия различного характера. Напротив, врачи могут спрашивать пациентов, которые пережили насилие, о тазовой боли [53].

====== 3.1.5.2. _Причины развития_

Механизмы, которые служат причинами развития хронической тазовой боли, включают:

[arabic]
. механизмы непрерывной острой боли [54] (например, связанные с воспалением или инфекцией), которые могут вовлекать соматические или висцеральные ткани;
. механизмы хронической боли, которые, в частности, затрагивают ЦНС [6];
. эмоциональные, когнитивные, поведенческие и сексуальные реакции и механизмы [55–57].

У пациентов с ХТБ часто встречаются симптомы и признаки нейропатической боли, поэтому в этой группе необходимо проводить оценку нейропатической боли. Наличие или отсутствие эндометриоза не влияет на тактику [58].

Механизмы хронической боли могут включать изменение функциональной коннективности нейромоторной единицы, например, у мужчин с хроническим простатитом/СХПТБ [59].

В таблице <<tablXVIII-3-1,3.1>> представлен ряд различий между соматической и висцеральной болью. В ней показан ряд механизмов, которые объясняют классические характеристики висцеральной боли, включая отраженную боль и гиперальгезию.

[[tablXVIII-3-1]]
[caption="Таблица 3.1. "]
.Сравнение висцеральной и соматической боли
[cols="1,2,2",options="header",]
|===
|
^.^|Висцеральная боль
^.^|Соматическая боль

|*Эффективные болевые стимулы*
|Напряжение и расширение, вызывающие плохо локализованную боль
|Механические, термальные, химические и электрические стимулы, вызывающие хорошо локализованную боль

|*Суммация*
|При обширной стимуляции наблюдается значительное усиление боли
|При обширной стимуляции наблюдается небольшое усиление боли

|*Вовлечение автономной нервной системы*
|Часто сопровождается автономными симптомами (тошнота и повышенное потоотделение)
|Реже сопровождается автономными симптомами

|*Отраженная боль*
|Боль часто ощущается в области, отдаленной от пораженного участка
|Боль достаточно локализована и хорошо определяется

|*Отраженная гиперальгезия*
|Часто встречается отраженная кожная и мышечная гиперальгезия и вовлечение других органов
|Гиперальгезия, как правило, бывает локализованной

|*Иннервация*
|Немиелинизированные волокна типа C низкой плотности и слабо миелинизированные волокна типа A
|Плотная иннервация с нервных волокон различных типов

|*Первичная афферентная физиология*
|Кодирование интенсивности. С увеличением стимуляции усиливается афферентный поток с повышением ощущения и в конечном счете увеличением интенсивности боли
|Два типа волокон. Отдельные волокна для боли и нормальных ощущений

|*«Молчащие» афференты*
|50–90% висцеральных афферентов находятся в состоянии покоя до того времени, пока не будут активированы
|Эти волокна имеют очень важное значение в процессе центральной сенсибилизации. «Молчащие» афференты присутствуют, но их число небольшое

|*Центральные механизмы*
|Играют важную роль в гиперальгезии, висцеро-висцеральной, висцеро-мышечной и мышечно-висцеральной гиперальгезии
|Появляются ощущения, которые обычно не воспринимаются, а неболевые стимулы начинают вызывать боль. При хронической соматической боли ответственны за аллодинию и гиперальгезию

|*Нарушение функции*
|Центральные механизмы, связанные с висцеральной болью, могут обусловливать нарушение функции органа
|Соматическая боль связана с соматической дисфункцией, например мышечным спазмом

|*Центральные пути и представительство*
|Наряду с классическими нервными путями имеются данные об отдельном пути в дорсальном роге и центральном представительстве
|Классические пути болевой чувствительности
|===

*Постоянные периферические болевые механизмы при висцеральной боли*

В большинстве случаев ХТБ отсутствует сохраняющееся повреждение тканей, воспаление или инфекция [60, 61]. Тем не менее состояния, которые приводят к рецидивирующей травме, инфекции или длительному воспалению, в небольшом числе случаев могут вызывать ХТБ. Например, в крупной когорте у 10,5% пациентов с острым бактериальным простатитом в последующем установлен диагноз СХПТБ [62]. По этой причине на ранних этапах диагностики необходимо его исключить [6]. После этого дальнейшее исследование данных причин редко приносит пользу и может оказывать отрицательное влияние.

Когда механизмы острой боли активируются ноцицептивным событием, а также прямой активацией периферических ноцицепторов, происходит их сенсибилизация, которая усиливает афферентные сигналы. Кроме того, эти изменения приводят к активации афферентов, которые обычно неактивны, включая активацию так называемых молчащих афферентов. Хотя это механизмы острой боли, усиление афферентации часто является триггером для механизмов хронической боли, которые поддерживают восприятие боли при отсутствии сохраняющейся периферической патологии (см. ниже) [63].

Существуют различные механизмы, по которым периферические сигналы могут вызывать сенсибилизацию:

[arabic]
. модификация периферических тканей, которая приводит к большему воздействию периферических стимулов на нейроны;
. повышение уровня химических веществ, которые стимулируют рецепторы [65];
. различные модификации рецепторов, которые повышают их чувствительность.

В целом влияние первого и второго механизмов понижает порог, а третий механизм усиливает ответ на внешние стимулы. Ряд химических веществ, которые ответственны за вышеописанные изменения, могут выбрасываться клетками, связанными с воспалением, но периферическая нервная система также может вырабатывать сигнальные молекулы по механизму положительной и отрицательной связи [65, 66].

*Центральная сенсибилизация как механизм висцеральной боли*

Важно понимать, что ноцицепция представляет собой процесс передачи информации в центры, вовлеченные в восприятие стимулов, которые потенциально могут вызывать повреждение ткани. Боль является намного более сложным ощущением и включает активацию ноцицептивных путей, наряду с эмоциональным ответом. Головной мозг может изменять модуляцию болевых сигнальных путей на уровне спинного мозга.

Центральная сенсибилизация ответственна за снижение порога и повышение длительности и выраженности ответа нейронов дорсальных рогов. Она приводит к увеличению рецептивного поля, в результате чего повышается афферентация в ЦНС и усиливается восприятие периферических стимулов. Например, для кожных стимулов легкое прикосновение может ощущаться как болезненное (аллодиния). При висцеральной гиперальгезии (называется так, поскольку афференты в основном представляют собой небольшие волокна) начинают восприниматься висцеральные стимулы, которые обычно имеют подпороговый уровень и не воспринимаются. Так, при центральной сенсибилизации стимулы, которые обычно не ощущаются, вызывают чувство наполнения и необходимость совершить мочеиспускание или дефекацию. Неболевые стимулы интерпретируются как боль, а стимулы, которые вызывают боль и в обычных условиях, могут давать усиленную реакцию (истинная гиперальгезия) с повышением восприятия боли. Многие симптомы ПМБС и СРК могут быть связаны с центральной сенсибилизацией. Кроме того, существует простое объяснение мышечной боли при фибромиалгии.

В настоящее время хорошо установлено, что имеются нисходящие боль-ингибирующие и боль-облегчающие пути, которые идут от головного мозга [67]. В нисходящих боль-ингибирующих сигнальных путях участвует ряд нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, основные из которых включают опиаты, 5-гидрокситриптамин и норадреналин.

Свою роль в сенсибилизации играет и вегетативная нервная система. Имеются убедительные данные о том, что поврежденные афферентные волокна могут вызывать сенсибилизацию к симпатической стимуляции как в зоне повреждения, так и центральнее, особенно в области дорсальных рогов. При висцеральной боли эфферентный выход ЦНС может зависеть от центральных изменений (опять же, эти изменения могут происходить по всей нервной системе), и такая модификация эфферентных сигналов приводит к значительному нарушению функции органов-мишеней. Функциональные расстройства оказывают значительное влияние на качество жизни и требуют соответствующего лечения.

*Психологические механизмы висцеральной боли*

Психологические процессы эмоций, мыслей и поведения включают скорее группы, чем отдельные центры. Некоторые из этих процессов очень сложные, а другие фундаментальны в эволюционном отношении, и их взаимодействие с обработкой боли имеет комплексный характер.

Различные психологические процессы оказывают влияние на нейромодуляцию боли на более высоком уровне. Кроме того, ответ на ноцицептивные стимулы и ощущение боли модулируются ингибированием или облегчением ноцицептивных сигналов, достигающих сознания, их оценкой и интерпретацией. Нисходящие пути определяют когнитивное, эмоциональное и поведенческое состояния на уровне спинного мозга и периферических нервов. Функциональная магнитно-резонансная томография показывает, что психологическая модуляция висцеральной боли, вероятнее всего, включает различные механизмы. Например, если настроение и фокус внимания участвуют в уменьшении боли, они, возможно, воздействуют через различные области головного мозга [68].

Психологическая модуляция может снижать ноцицепцию в течение короткого промежутка времени, а также может приводить к длительной чувствительности к хронической висцеральной боли. Вовлечение более высоких центров обучения происходит на сознательном и бессознательном уровне и имеет важное значение для супратенториальной обработки ноцицепции и боли. Длительная потенциация может происходить на любом уровне нервной системы [69], приводя к формированию специфических стимулов или их комбинации, что обусловливает чувствительность пациента к появлению ощущений, которые в норме он бы не испытывал как болевые.

В важном обзоре, посвященном ХТБ у женщин [28], показано, что психологические характеристики пациенток без физикальных изменений, которые могли бы потенциально относиться к боли, отличаются от таковых у женщин с физикальными изменениями. Авторы подчеркивают важность качественной методологии и более частого использования идиографических методов. В целом у женщин с тазовой болью часто определяются «медицински необъяснимые» симптомы, тревожность и депрессия на момент диагностики или в прошлом [21]. В анамнезе у них может быть физическое или сексуальное насилие в детском возрасте, хотя его значение неизвестно. Исследования, в которых оценивали «медицински необъяснимые симптомы» или «психосоматические» или «соматоформные» расстройства, как правило, не имеют клинического значения, поскольку в них неправильно интерпретируется отсутствие физикальных изменений, чтобы подчеркнуть психологическую природу жалоб. В исследованиях по боли описывают различные процессы, по которым боль может переходить из одной локализации в другую, или во времени, включая центральную сенсибилизацию (см. предыдущий раздел), висцеро-висцеральную перекрестную сенсибилизацию при нескольких локализациях боли [70], активацию гипоталамо-гипофизарной оси и нарушение регуляции серотонинергических рецепторов [71], которые могут отражать уровни боли, чувствительные к стрессу. Ряд болевых синдромов, которые влияют на сексуальную активность, диагностируются как сексуальные расстройства (например, диспареуния), хотя боль является центральной проблемой и не связана только с сексуальной активностью [72]. При оценке тазовой боли у мужчин и женщин требуется более полная интеграция сексологии и неспециализированной психологии [86], построенная на биопсихосоциальной формулировке [73, 74].

Термин «психосоматические симптомы» лучше всего объяснить как множественные соматические симптомы, не связанные или не свидетельствующие о каком-либо серьезном заболевании. Кроме того, важное значение имеет медицинский и хирургический анамнез [75].

*Понимание психологических компонентов боли*

Психологические процессы эмоций, мыслей и поведения включают скорее группы, чем отдельные центры, и их взаимодействие с обработкой болевых стимулов является сложным процессом, который вызывает ингибирование и облегчение анализа и ответа на сигналы. В литературе представлен ряд моделей с современным нейробиологическим представлением о боли, сочетающих в себе психологические факторы, которые, как правило, имеют значение в поддержании тазовой и урогенитальной боли, и эти модели имеют высокое качество (см. раздел 3.1.5.1).

В литературе нет данных о том, что у женщин с ХТБ без физикальных изменений имеются преимущественно психологические проблемы [28]. У пациенток с СХПТБ [40, 76] и вульварной болью [77] часто наблюдаются тревожность и посттравматические стрессовые симптомы, которые могут обусловливать значительные вариации в состоянии здоровья, проведении и результатах лечения; например, представления женщин о влиянии вульварной боли на проблемы с пенетрацией, сексуальную функцию и сексуальную удовлетворенность [78]. Отсутствие физикальных изменений не всегда устраняет тревожность женщин о причинах боли [79, 80], и тревожность часто направлена на то, что может быть «неправильным». Депрессия может быть связана с болью посредством различных механизмов, описанных выше. До тех пор, пока не будут доступны стандартизированные инструменты для пациентов с болью, лучше всего оценивать тревожность и стресс с помощью вопросов о переживаниях о причине боли, ее последствиях и влиянии на повседневную жизнь [81, 82]. Рекомендуется обращаться к анализу шкал, подходящих для исследований по боли, который приводится в публикации группы IMMPACT [83].

Стресс может модифицировать нервную систему и вызывать отдаленные изменения. Структурные изменения могут развиваться вследствие стрессовых событий в раннем возрасте или негативных событий, связанных с хроническими болевыми синдромами [30]. Следует спрашивать пациента о негативных событиях, которые могли вызвать такой биологический ответ и повлиять на общее психологическое самочувствие [30, 84].

====== 3.1.5.3. _Клинические парадигмы висцеральной боли_

*Отраженная боль*

Отраженная боль встречается часто, и ее выявление имеет важное значение для диагностики и лечения. Она может быть сомато-соматической или висцеро-висцеральной. Тем не менее нет причин, по которым боль также не может ощущаться в области органа при наличии ноцицептивных сигналов, которые идут от соматической области. Отраженная боль может развиваться посредством ряда механизмов, но основная теория заключается в конвергенции нервных путей. В качестве примера, афферентные волокна от висцерального органа и соматической зоны отраженной боли сходятся в одном и том же нейроне второго порядка. Более высокие центры получают сигналы из этих нейронов, и они не способны разделить две возможные локализации болевого сигнала [63].

Гиперальгезией называется повышение чувствительности к болевым стимулам. У пациентов, у которых были камни почки, часто наблюдается гиперальгезия соматических мышц, даже через год после отхождения камня. Кроме того, у ряда пациентов боль появляется в ответ на неболевые стимулы (аллодиния). Гиперестезия соматических тканей отмечается при почечной и желчной колике, СРК, эндометриозе, дисменорее и рецидивной инфекции мочевого пузыря. Вульварный болевой синдром является примером кожной аллодинии, которая в определенных случаях связана с висцеральными болевыми синдромами, например ПМБС. Отраженная боль с гиперальгезией, как считается, обусловлена центральной сенсибилизацией конвергирующих висцеро-соматических нейронов. Центральная сенсибилизация стимулирует эфферентную активность, которой можно объяснить трофические изменения, часто наблюдаемые в соматических тканях.

*Скелетно-мышечная система и тазовая боль*

При синдромах урогенитальной боли ее источником может быть болезненность мышц и триггерные точки. В патогенезе мышечной гиперальгезии важное значение имеют центральные механизмы. Пораженные мышцы могут быть частью позвоночного, абдоминального или тазового комплекса мышц. К настоящему времени неизвестно, могут ли поражаться прилежащие мышцы нижних конечностей или грудной клетки. Боль может быть локализована в триггерных точках, но чаще всего наблюдается классический характер поражения. Кроме триггерных точек, в ряде случаев определяется воспаление связок, прикрепляющих мышцы к костям (энтезит), и сумки суставов (бурсит) [85]. Определенные положения по-разному влияют на различные мышцы и, как следствие, могут усиливать или уменьшать боль. Стресс может быть как причиной миалгии таза, так и поддерживающим фактором. В результате этого отрицательный сексуальный опыт обладает провоцирующим эффектом [28].

*Висцеральная гиперальгезия*

Повышенное восприятие стимулов в органах определяется как висцеральная гиперальгезия, и механизмы ее развития обусловливают появление СРК, ПМБС и дисменореи. К ее механизмам часто относят острый афферентный поток (при инфекции) с последующей длительной центральной сенсибилизацией. Висцеро-висцеральная гиперальгезия, как считается, связана с двумя или более органами с конвергирующими сенсорными связями и центральной сенсибилизацией. Одним из примеров служит наложение афферентации от мочевого пузыря и матки или матки и ободочной кишки.

==== 3.2. Тазовая боль

===== 3.2.1. _Встречаемость_

В литературе не опубликовано данных высокого качества по встречаемости тазовой боли.

===== 3.2.2. _Распространенность_

====== 3.2.2.1. _Первичный простатический болевой синдром_

В литературе представлена ограниченная информация по истинной распространенности ППБС в популяции. В результате значительного наложения симптомов с другими состояниями (доброкачественное увеличение предстательной железы и ПМБС) определения, основанные только на симптомах, могут не отражать истинную распространенность ППБС [86, 87]. Показатели распространенности симптомов простатита в популяционных исследованиях составляют от 1 до 14,2% [88, 89]. С возрастом риск простатита увеличивается (у мужчин 50–59 лет он в 3,1 раза выше по сравнению с мужчинами в возрасте 20–39 лет).

====== 3.2.2.2. _Первичный мочепузырный болевой синдром_

В различных публикациях показаны значительные вариации распространенности ПМБС, диагностических критериев и изучаемой популяции. В последних работах показатели составили от 0,06 до 30% [90–99]. У женщин распространенность в 10 раз выше, чем у мужчин [97], и она, по-видимому, не зависит от расовой и этнической принадлежности [86, 100, 101]. Относительная пропорция язвенной и неязвенной формы остается неизвестной. Встречаемость в исследованиях составляет от 5 до 50% [102–105]. Появляются данные о том, что ПМБС выявляется у детей в возрасте младше 18 лет, хотя его распространенность низкая. Таким образом, ПМБС нельзя исключать только на основании возраста [106].

====== 3.2.2.3. _Сексуальные расстройства, связанные с болевым синдромом_

В 1980-х гг. была доказана связь между ХТБ и сексуальной дисфункцией. В обзоре взаимосвязи между ППБС и состоянием здоровья проводилась оценка влияния на сексуальную активность [107]. В китайском исследовании по ХТБ 1768 мужчин заполнили опросники. Общая частота сексуальной дисфункции составила 49%. Эректильная дисфункция является самым изученным видом сексуальной дисфункции у пациентов с ППБС. Ее распространенность варьирует от 15,1 до 48%, в зависимости от способа оценки и популяции [108, 109]. Частота ЭД у мужчин в италии в возрасте 25–50 лет составляет 27,4% [110], в Турции – 15,2% (значительно выше, чем в контрольной группе) [111], в Финляндии – 43% у мужчин с ППБС [112]. Показатели ЭД у молодых мужчин с ППБС выше, чем в общей популяции. Согласно результатам других исследований, риск ЭД выше у мужчин с тазовой болью [113]. Недавно показана корреляция между «хроническим простатитом», симптомами ХТБ (по шкале NIH-CPSI) и Эд (по Международному индексу эректильной функции (МИЭФ)) [114], хотя в других исследованиях, в которых использовали аналогичные опросники, она не подтверждена [74, 115]. Кроме того, в ряде исследований выявлено повышение риска эякуляторной дисфункции, в основном преждевременной эякуляции [108, 109, 116, 117].

В популяционных исследованиях, проведенных в Великобритании [118], новой зеландии [119] и австралии [120], у значительно большего числа женщин с ХТБ отмечалась диспареуния (частота 29–42%), чем у лиц контрольной группы (11–14%). Только в ряде исследований оценивали сексуальные расстройства в клинической популяции [121]. В другой публикации показано, что у женщин с ХТБ показатели всех доменов сексуальной функции (влечение, возбуждение, лубрикация, оргазм, удовлетворенность и боль) ниже, чем в контрольной группе [121]. В популяционных исследованиях женщин с ХТБ показана более высокая частота сексуальных расстройств, включая диспареунию, проблемы с влечением или возбуждением и лубрикацией, по сравнению с лицами контрольной группы [121, 122]. В исследовании пациентов, включенных в программы лечения хронической боли в англии, частота сексуальных расстройств, связанных с болью, составила 73% [123].

====== 3.2.2.4. _Миофасциальные болевые синдромы_

В ряде исследований показана взаимосвязь между мышечной дисфункцией (особенно гиперактивностью) и тазовой болью [124]. Боль в прямой кишке проходит на фоне тренировки мышц тазового дна только тогда, когда пациенты учатся расслаблять тазовые мышцы [125, 126]. Дисфункция мышц тазового дна выявляется у подавляющего большинства мужчин (92,2%), которые обращаются в специализированные клиники с тазовой болью. Эта связь сохраняется вне зависимости от наличия воспаления (простатита или цистита) [127] и показана при хроническом простатите [128], ПМБС [129] и вульварной боли [130]. Дисфункция мышц тазового дна напрямую влияет на функцию тазовых органов, и наоборот. Обе системы могут действовать как первичный сигнал в спинном мозге, в результате чего каскад реакций направляется в ЦНС. При этом снижается длина мышц, что приводит к ограничению подвижности даже в расслабленном состоянии.

===== 3.2.3. _Влияние на качество жизни_

В следующем издании рекомендаций будут представлены данные по влиянию на качество жизни.

===== 3.2.4. _Расходы_

В литературе отсутствуют данные по расходам.

===== 3.2.5. _Факторы риска и этиологические причины_

Большинство тазовых болевых синдромов имеют неспецифичные факторы риска. Они обсуждаются в разделе 3.1.5.1. Ниже описаны причинные факторы различных клинических болевых синдромов, включая механизмы развития.

====== 3.2.5.1. _Первичный простатический болевой синдром_

Боль является основным симптомом ППБС. Как и при других синдромах хронической боли, отсутствует единый этиологический фактор. Одна из гипотез заключается в том, что состояние, возможно, связано с чувствительностью мужчин к воздействию одного и более провоцирующих факторов, которое может быть единичным, повторяющимся или постоянным. Описано несколько возможных факторов, включая инфекцию, генетические, анатомические, нервно-мышечные, эндокринные, иммунные (включая аутоиммунные) или психологические механизмы. Они приводят к развитию периферического самоподдерживающегося иммунологического воспалительного состояния и/или нейрогенного повреждения, вызывая острую, а затем хроническую боль. Хроническое воспаление в предстательной железе, выявленное при гистологическом исследовании, статистически значимо связано с прогрессированием симптомов, в отличие от острого воспаления [131]. Сенсибилизация периферической и центральной нервной системы, включая нейропластичность, может приводить к централизованному состоянию нейропатической боли [132]. Это также объясняет, почему при ППБС обычно не выявляется изменений тканей. Накапливаются данные по нейропатическому характеру ППБС и связи боли с изменениями ЦНС. Тревожность может быть фактором риска ппБС [44].

====== 3.2.5.2. _Первичный мочепузырный болевой синдром_

Причиной ПМБС, как считается, служит первичная нераспознанная травма мочевого пузыря, которая приводит к повреждению уротелия, нейрогенному воспалению и боли. Кроме того, ПМБС может быть местным проявлением системного расстройства. Инфекционное поражение отсутствует. Тем не менее инфекция мочевых путей значительно чаще встречается в детском и подростковом возрасте и у пациентов с ПМБС в подростковом возрасте [133]. Экспериментальная индукция ХТБ у O-антиген-резистентных бактериальных штаммов поддерживает бактериальную гипотезу [134]. Важной составляющей ПМБС 3C типа является панцистит и связанные с ним периневральные воспалительные инфильтраты, наряду с увеличением количества тучных клеток [135], хотя эти изменения редко наблюдаются при неязвенной форме ПМБС [30, 68, 136, 137]. Данные цистоскопии и биопсии при язвенной и неязвенной форме показывают нарушение гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия, в результате чего подслизистые структуры могут подвергаться воздействию компонентов мочи [138–144] с развитием цитотоксического эффекта [145, 146]. В фундаментальных и клинических исследованиях показано, что вегетативная дисфункция с преобладанием тонуса симпатической нервной системы может играть роль в развитии ПМБС [147, 148].

Кроме того, описана связь между ПМБС и другими синдромами, включая фибромиалгию, синдром хронической усталости, СРК, вульводинию, депрессию, панические расстройства, мигрень, синдром сухого глаза, патологию височно-нижнечелюстного сустава, аллергию, бронхиальную астму и системную красную волчанку [149–153].

Риск ПМБС у каждого пациента коррелирует с числом других синдромов [154]. В недавних публикациях показано, что при неязвенной форме ПМБС значительно чаще встречаются фибромиалгия, мигрень, патология височно-нижнечелюстного сустава и депрессия, чем при ПМБС 3C типа, что подчеркивает необходимость определения подтипа синдрома [155].

====== 3.2.5.3. _Первичный мошоночный болевой синдром_

Боль в мошонке часто не связана со специфической патологией. Она может быть локализована в яичке, придатке или семявыносящем протоке. В иннервации мошонки принимают участие подвздошно-паховый, бедренно-половой и срамной нервы [156]. Любая патология или вмешательство в зоне отхождения или по ходу нервов может привести к появлению боли в мошонке [157].

Описаны две особые формы мошоночного болевого синдрома. Первая – поствазэктомический болевой синдром, который появляется после перевязки семявыносящих протоков. Его механизмы плохо изучены, и по этой причине он считается формой мошоночного болевого синдрома. После вазэктомии боль развивается в 2–20% случаев [158]. При этом в 2–6% случаев показатель визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) составляет >5 баллов [159]. В крупном когортном исследовании 625 мужчин частота боли в мошонке через 6 месяцев составила 14,7%, а средняя тяжесть боли по ВАШ – 3,4/10 баллов. В группе пациентов с болью в 0,9% случаев она была достаточно сильной и оказывала выраженное влияние на повседневную жизнь. В этой когорте использовали различные техники вазэктомии. Частота боли была статистически ниже в группе вазэктомии без скальпеля (11,7% по сравнению с 18,8% в контрольной группе) [160].

Второй формой мошоночной боли является боль после пластики паховой грыжи. Она является осложнением грыжепластики, хотя в исследованиях ее редко оценивают или описывают термином хронической боли (отдельно не указывают). В исследованиях, в которых описывали мошоночную боль, показатели отличались после лапароскопической и открытой грыжепластики. Почти во всех исследованиях частота мошоночной боли была значительно выше в группе лапароскопии по сравнению с открытой операцией [157, 161]. В другом исследовании не наблюдалось различий через год наблюдения, но через 5 лет частота мошоночной боли была ниже в группе открытой грыжепластики [162]. После пластики паховой грыжи у 10% пациентов сохраняется хроническая послеоперационная боль через 6 месяцев [163] в паховой области и/или мошонке. Повреждение яичка встречается редко (<1%), но, если сопровождается болью, орхэктомия позволяет устранить симптомы в 2/3 случаев [164]. Тщательный поиск и сохранение нервов снижают риск развития хронической боли.

====== 3.2.5.4. _Первичный уретральный болевой синдром_

Описано несколько механизмов развития уретрального болевого синдрома. Интимная близость уретры и мочевого пузыря (оба органа выстланы уротелием) свидетельствует о том, что уретральный болевой синдром может быть формой ПМБС, поэтому к нему применимы базовые механизмы развития ПМБС. Это означает, что для подтверждения теории «эпителиальной утечки» необходимо проводить калиевый тест [165, 166]. Другой возможный механизм заключается в нейропатической гиперчувствительности после инфекции мочевыводящих путей [167]. Остается неизученной связь уретрального болевого синдрома с гинекологической и акушерской патологией. В однофакторном анализе небольшой группы пациентов с уретральной болью показано, что у них чаще в анамнезе было несколько родов и им реже проводилась эпизиотомия [168].

====== 3.2.5.5. _Первичный вагинальный и вульварный болевые синдромы_

Боль во влагалище или женских наружных половых органах, как правило, связана с инфекцией или травмой после родов или операции. Боль обычно предшествует диспареунии. При сохранении боли в течение более 3 месяцев устанавливается диагноз «вульварный болевой синдром», который раньше был известен как «вульводиния» или «хроническая вагинальная боль» без установленной причины. Это состояние по-прежнему до конца не изучено и трудно поддается лечению.

Описано два основных типа первичного вульварного болевого синдрома: генерализованный, при котором боль появляется в различных зонах вульвы в разное время, и локальный, когда боль определяется во входе во влагалище. При генерализованном типе боль может быть постоянной или возникает периодически, но прикосновение и давление не провоцируют боль, хотя могут ее усиливать. При локальном типе боль описывается как ощущение жжения, которое появляется только после прикосновения или давления, например при половом акте.

Возможные причины вульводинии разнообразны и включают следующее:

* сексуальное насилие в анамнезе;
* длительный прием антибиотиков;
* гиперчувствительность к грибковым инфекциям, аллергия на химические или другие вещества;
* патологический воспалительный ответ (генетический и негенетический) на инфекцию и травму;
* повреждение или раздражение нервов или мышц;
* гормональные изменения.

====== 3.2.5.6. _Хроническая тазовая боль и синтетические сетки для коррекции пролапса органов малого таза и недержания мочи_

Синтетические сетки разрабатывались из простого гибкого полипропиленового материала. Их используют в качестве опоры для коррекции стрессового недержания мочи и пролапса матки и влагалища. Специалисты полагали, что их легко устанавливать, но не было известно, насколько они безопасны, можно ли их удалить в случае развития осложнений и что необходимо делать при их неэффективности [169, 170]. В большинстве случаев операция по поводу установки сетки занимает менее часа, и многие пациентки выписываются в течение одного дня и возвращаются к повседневной активности. По этой причине женщинам предлагалось установить сетки в качестве альтернативы классическим сложным вмешательствам, особенно для лечения стрессового недержания мочи, где они стали золотым стандартом [171, 172]. Однако за последние несколько лет при установке синтетических сеток специалисты столкнулись со значительными «мерами предосторожности» [173, 174].

Многие врачи вначале рассматривали синтетические сетки не просто как эффективный метод, но предполагали, что его эффективность сохраняется в течение длительного времени. Кроме того, осложнения не считались большой проблемой, и зачастую публиковались показатели в 1–3%. Однако в настоящее время стало известно, что частота осложнений приближается к 10% [175]. Они включают хроническую боль [176, 177], хроническую инфекцию [178], эрозию сетки в соседние органы, например влагалище, уретру и мочевой пузырь, а также повреждение нервов и скелетномышечных структур, которое может снижать подвижность [176, 177, 179, 180]. Все эти осложнения в значительной степени влияют на качество жизни.

Вследствие развития тяжелых осложнений после установки синтетических сеток, несущих серьезные последствия [176], стала развиваться область хирургии, посвященная удалению сеток [181].

Важное значение имеет ранняя диагностика осложнений сеток. Следует отметить, что после любой операции может появляться некоторый дискомфорт в утреннее время. Однако, если после установки сетки развивается намного более выраженный болевой синдром, чем это ожидалось, это может быть признаком повреждения соседних органов. Как правило, боль купируется приемом анальгетиков, но в некоторых случаях они неэффективны. Если болевой синдром трудно поддается лечению и не проходит со временем, может потребоваться удаление сетки. В случае сохранения сетки может развиваться ХТБ. Хотя точный механизм неизвестен, считается, что в его основе лежит «нейровоспалительный» процесс [182], по аналогии с невралгией после установки сетки для коррекции грыжи. Вероятно, что влияние сеток, вне зависимости от локализации, является аналогичным.

====== 3.2.5.7. _Хроническая послеоперационная боль_

После хирургических операций может развиваться хроническая боль, которая оказывает сильное влияние на пациента. В МКБ-11 появилась отдельная нозология «хроническая послеоперационная боль» в качестве отдельного хронического болевого синдрома. Она определяется как хроническая боль, которая развивается или усиливается после хирургического вмешательства и сохраняется после завершения процесса заживления, то есть не менее 3 месяцев [183].

Хроническая послеоперационная боль может развиваться у большого числа пациентов, и она чаще наблюдается после определенных операций. По данным литературы, самый высокий риск после ампутации конечности (30–85%), торакотомии (5–65%) и мастэктомии (11–57%) [184].

Описаны различные до-, пери- и послеоперационные факторы риска. Согласно анализу проспективной когорты пациентов, которым проводилась лапароскопия и лапаротомия, молодой возраст, женский пол, хроническая боль любой локализации до операции, большое количество операций в анамнезе, применение опиатов и высокие показатели боли после операции связаны с повышенным риском хронической послеоперационной боли [185, 186].

Ряд операций на органах брюшной полости и малого таза также сопровождается повышенным риском послеоперационной боли, включая бариатрические вмешательства, пластику паховой грыжи, вазэктомию, гистерэктомию и кесарево сечение. Спайки являются частой причиной хронической абдоминальной боли, однако в систематическом обзоре найдены только исследования с низким уровнем доказательности, посвященные тактике лечения [187].

Установленные показатели хронической послеоперационной боли после бариатрических вмешательств составляют 30% [188]. Тщательное обследование, включая лапароскопию, иногда позволяет диагностировать причину (спайки, дефект брыжейки или холецистит), после устранения которой наблюдается значительное уменьшение боли [189]. После пластики паховой грыжи у 10% пациентов сохраняется хроническая послеоперационная боль в паховой области и/или мошонке через 6 месяцев [163].

Частота боли после вазэктомии составляет 2–20% [158, 159]. Риск болевого синдрома значительно ниже, если применяется техника без скальпеля [160]. Показатели болевого синдрома после гистерэктомии определить трудно, поскольку боль является частым показанием к операции. При использовании критериев хронической послеоперационной боли показатели составляют 28–30% [190, 191]. Важное значение имеют тщательный отбор пациенток и оценка ожиданий.

В последние годы увеличивается пропорция кесаревых сечений. По данным метаанализа, хроническая послеоперационная боль встречается достаточно часто, с показателями 15 и 11% через 3 и 12 месяцев соответственно [192], о чем необходимо информировать пациенток при плановых показаниях.

====== 3.2.5.8. _Сопутствующая патология при синдромах тазовой боли_

*Повреждение нерва*

Спинальная патология и любая другая патология по ходу пораженного нерва могут вызывать нейропатическую боль в зоне его иннервации. Кроме того, повреждение нерва могут вызывать неопластические заболевания, инфекция и травма, хирургический разрез и послеоперационный рубец [193].

В литературе самой часто упоминаемой формой повреждения нервов является невралгия срамного нерва. Анатомические вариации могут предрасполагать к развитию невралгии срамного нерва или рецидиву травмы легкой степени (сидение в течение длительного времени или езда на велосипеде) [194, 195].

Срамной нерв может поражаться на следующих уровнях:

[arabic]
. грушевидная мышца. Например, в рамках синдрома грушевидной мышцы: в ряде случаев нерв проходит через мышцу и может ею сдавливаться; в других случаях проблема связана с гипертрофией или спазмом мышцы;
. крестцово-остистые и крестцово-бугорковые связки (около 42% случаев);
. в канале алькока, медиальнее внутренней запирательной мышцы, в ее фасции (до 26%);
. на нескольких уровнях (в 17% случаев);
. зона повреждения определяет локализацию ощущаемой боли и характер сопутствующих симптомов (чем дистальнее повреждение, тем реже вовлекается анальная область).

Клиническая картина зависит от различных факторов. Невралгия может развиваться в любом возрасте, что характерно для патологии с таким большим количеством причин. Считается, что чем моложе пациент, тем лучше прогноз. Следует отметить, что, как и при любом компрессионном повреждении нерва, прогноз лучше при ранней диагностике. У пациентов пожилого возраста невралгия может протекать более длительное время [196, 198]. В 6 из 10 случаев она встречается у женщин. Выделяют ряд особых ситуаций.

* Сдавление при вынужденном положении пациента во время ортопедических операций на тазобедренном суставе, когда на промежность давит подставка, может привести к повреждению срамного нерва [199, 200]. Кроме того, само по себе хирургическое вмешательство может напрямую вызывать повреждение нерва. Тазовые операции, включая кольпопексию к крестцово-остистым связкам, в ряде случаев приводят к повреждению срамного нерва [201, 202]. Оно может произойти при многих типах операций, включая колоректальные, урологические и гинекологические вмешательства.
* перелом крестца или таза вызывает повреждение срамного нерва/сплетения и боль. Кроме того, к травме срамного нерва может приводить падение и травма ягодичной области, если она связана со значительным повреждением тканей или длительным сдавлением.
* необходимо исключать опухоль предкрестцового пространства. Возможные варианты включают инвазию срамного нерва и повреждение во время операций по поводу онкологических заболеваний органов малого таза [203].
* невралгия срамного нерва как последствие травмы при родах, как считается, у большинства пациентов проходит в течение нескольких месяцев. В редких случаях она сохраняется в виде болевой нейропатии. Множественные беременности и роды предрасполагают к усилению нейропатии в более позднем возрасте. Этот факт требует дальнейшего изучения [204].
* Роды и повторное напряжение брюшной полости, связанные с хроническими запорами [205], могут предрасполагать женщин пожилого возраста к опущению тазового дна в постменопаузальном возрасте и натяжению срамного нерва, которое вызывает боль. Другим фактором риска является изменение гормонального статуса. В центре по лечению урогенитальной боли самые частые причины, связанные с невралгией срамного нерва, включают: операции на органах таза в анамнезе; сидячий образ жизни (особенно молодые мужчины, которые работают с компьютером); женщины постменопаузального возраста.

*Сексуальная дисфункция*

Хроническая тазовая боль представляет собой клиническое состояние, которое развивается вследствие взаимодействия физиологических и психологических факторов и оказывает прямое влияние на социальную, семейную и профессиональную жизнь мужчины и женщины.

*Мужчины*

Хроническая боль и ее лечение отрицательно сказываются на нашей способности выражать свою сексуальность. В исследовании, проведенном в англии, у 73% пациентов с хронической тазовой болью в какой-то степени отмечались сексуальные расстройства, связанные с болью [123]. Они могут быть связаны с рядом факторов. Вклад в снижение либидо могут вносить психологические факторы, включая снижение самооценки, депрессию и тревожность. Кроме того, сексуальная дисфункция может быть вызвана физиологическими факторами, такими как тошнота, рвота и боль. Препараты для купирования боли также оказывают отрицательное действие на либидо [206] и время эякуляции (опиаты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). В литературе представлено ограниченное количество исследований по влиянию ХТБ на сексуальную функцию. Из-за отсутствия стандартизированных критериев сексуальная дисфункция часто игнорируется. В настоящее время чаще всего используется шкала МИЭФ [145].

Наличие тазовой боли повышает риск развития ЭД, вне зависимости от возраста [207]. С другой стороны, результаты срезовых исследований свидетельствуют об отсутствии влияния повышения частоты эякуляций на выраженность симптомов нарушенного мочеиспускания [208]. Хотя психологический стресс и нарушение качества жизни, связанные с заболеванием, могут вносить вклад в сексуальную дисфункцию, наблюдаемую у пациентов с ППБС, эректильные и эякуляторные расстройства чаще свидетельствуют о наличии тяжелого воспалительного процесса [117]. Эти аргументы имеют важное значение для понимания тесной взаимосвязи между симптомами СХПТБ, нарушением сексуальности, влиянием на качество жизни и психологическими проблемами, включая депрессию [107-109, 208-210]. Сексуальная дисфункция усиливает злость, опустошенность и депрессию, которые вносят напряжение во взаимоотношения пациента. У женщин – партнерш мужчин с сексуальной дисфункцией и депрессией часто появляются аналогичные жалобы, включая боль при половом акте и депрессивные симптомы. У мужчин с СХПТБ чаще распадаются сексуальные отношения и появляются психологические симптомы, например депрессия и суицидальные мысли [107, 211]. У пациентов с ППБС выше частота сексуальных расстройств и проблем в отношениях [107, 211]. С другой стороны, показано, что сексуальная удовлетворенность у мужчин с ППБС не отличается от показателей контрольной группы [212]. Достигнут консенсус о том, что стратегии лечения, направленные на уменьшение боли, имеют значение в плане изменения сексуальности. Интимная близость и половой акт представляют собой положительный опыт, который также позволяет уменьшить боль. Важную роль в этом механизме играет ЦНС.

*Женщины*

Хроническая тазовая боль приводит к значительному нарушению качества жизни и ряду сексуальных расстройств [119, 213–215]. Очевидно, что боль, сильная усталость, депрессивное настроение и обезболивающие препараты влияют на сексуальность женщины. Пациентки с СХПТБ значительно чаще предъявляют жалобы на боль, депрессию и симптомы тревожности, и у них значительно хуже общее физическое состояние, чем у женщин в контрольной группе. Кроме того, по сравнению с контролем при СХПТБ чаще наблюдается избегание сексуальной жизни, отсутствие сексуальности и жалобы на «вагинизм» [216]. У пациенток с СХПТБ чаще встречаются сексуальные расстройства, чем у женщин с другими типами хронической боли [217]. Качество интимных отношений тесно связано с сексуальной функцией [218]. Удовлетворенность сексуальными отношениями, по-видимому, коррелирует с функциями семьи [219]. Кроме того, сексуальная дисфункция может вызывать сексуальную неудовлетворенность. Когда один партнер страдает от хронической боли, прогностическими факторами сексуальной функции являются способность обоих партнеров справляться с болью и степень, с которой партнер поддерживает пациента с хронической болью [219].

В другом исследовании примерно у 2/3 женщин с СХПТБ отмечалось снижение частоты половых актов [220]. При СХПТБ показана более низкая сексуальная функция в отношении влечения, возбуждения, лубрикации, оргазма, удовлетворенности, а боль при проникновении сильнее и встречается чаще, чем у женщин без СХПТБ [221]. При опросе 50 пациенток с хронической болью и их партнеров 78% женщин и 84% партнеров отмечали ухудшение половой жизни, вплоть до полного ее прекращения [222]. В исследовании хронической боли в спине у половины пациентов наблюдалось снижение частоты половых актов после ее появления [123]. Индекс женской сексуальной функции (FSFI) является кратким, многосторонним опросником, который позволяет оценить ключевые аспекты сексуальной функции у женщин, включая желание, субъективное возбуждение, лубрикацию, оргазм, удовлетворенность и боль. По данным FSFI, у женщин с СХПТБ ниже общий показатель и показатели сексуальной функции по всем доменам по сравнению с контрольной группой. Самое большое различие между двумя группами наблюдается по домену боли и возбуждения. У женщин с СХПТБ общий показатель и показатели отдельных доменов FSFI имеют высокий уровень внутренней согласованности и тест-ретестовой достоверности. Кроме того, опросник FSFI позволяет дифференцировать женщин с СХПТБ и без него [221].

*Миофасциальная боль*

Хроническая тазовая боль может быть простой формой миалгии, связанной с тем, что мышцы работают неправильно (в этом случае мышцы тазового дна). Исследования в области хронического простатита поддерживают гипотезу, что у пациентов с СХПТБ чаще выявляется мышечный спазм и повышенный мышечный тонус при пальпации мышц тазового дна [223]. Обучение расслаблению мышц позволяет снять спазм и боль [224]. Повторное или хроническое перенапряжение мышц приводит к появлению триггерных точек. В исследовании Chronic Prostatitis Cohort Study болезненность каких-либо мышц определялась у 51% пациентов с простатитом и только 7% лиц контрольной группы. Болезненность мышц тазового дна отмечалась только в группе СХПТБ [128].

В 1999 г. впервые была выдвинута гипотеза о неврологических аспектах патологии мышц тазового дна при ХТБ. Одним из механизмов развития ХТБ считаются нарушения регуляции мышц тазового дна центральной нервной системой. У 88% пациентов с тазовой болью отмечается плохая функция тазового дна или ее отсутствие [127]. Кроме того, обнаружен ряд важных феноменов в базовых исследованиях по роли нейрогенного воспаления. Раздражение предстательной железы, мочевого пузыря и мышц тазового дна приводит к экспрессии c-Fos-позитивных клеток в ЦНС. В них, по-видимому, происходит перенаправление афферентной информации на центральные пути. После появления изменений ЦНС они становятся независимыми от периферической афферентации, которая изначально их вызвала [225].

Повторное или хроническое перенапряжение мышц способствует появлению триггерных точек в мышцах, которые определяются как участки гиперраздражимости при растяжении. Другие критерии триггерных точек включают восприятие боли как «знакомой» и боль при растяжении мышц. Кроме боли, триггерные точки препятствуют полному растяжению мышцы, тем самым ограничивая диапазон движений. Боль, вызванная триггерными точками, усиливается и ослабляется при определенных движениях и положениях. При этом положения и движения, в которых мышца укорачивается, вызывают болезненность. Пациенты знают, какие виды активности и положения влияют на боль. Триггерные точки могут располагаться в мышцах тазового дна и прилежащих мышцах, включая мышцы брюшной стенки, ягодичной области и подвздошно-поясничную мышцу. Боль усиливается при давлении на триггерную точку (например, боль, связанная с половым актом). Кроме того, боль может усиливаться после длительных или повторных сокращений (боль, связанная с мочеиспусканием или дефекацией).

==== 3.3. Абдоминальные аспекты тазовой боли

===== 3.3.1. _Встречаемость_

В литературе не опубликовано достаточно эпидемиологических данных по СРК и СХПТБ [226]. Показано, что ХТБ является одним из наиболее частых функциональных расстройств у женщин репродуктивного возраста. По данным Zondovan, ежемесячные показатели встречаемости СХПТБ составляют
1,58/1000 [227].

===== 3.3.2. _Распространенность_

При использовании критерия постоянной или периодической боли, локализованной ниже пупка, длительностью более 6 месяцев СХПТБ был одним из самых частых диагнозов у врачей первичного звена в британском исследовании [227]. Ежемесячные показатели распространенности СХПТБ составили 21,5/1000, а ежегодные – 31,8/1000. С возрастом показатели увеличивались, и они значительно варьировали в различных регионах Великобритании. Общая распространенность аноректальной боли в когорте домохозяек в США составила 6,6% и была выше у женщин [228]. СРК связан с частыми гинекологическими проблемами (эндометриоз, диспареуния и дисменорея) [229]. Симптомы СРК выявляются у 50% женщин с абдоминальной болью, обратившихся в гинекологическую клинику или записанных на лапароскопию по поводу СХПТБ [230]. В исследовании Olmsted County у 20% женщин диагностирован СХПТБ, а 40% из них соответствовали критериям СРК [22]. Такое наложение СХПТБ и СРК связано с высокой частотой соматизации. Сами по себе гинекологические операции, в отличие от психологических факторов, не являются прогностическими факторами появления боли, поскольку в проспективном и контролируемом исследовании не показано различий во встречаемости СРК [231]. У пациентов с СРК нарушение аноректальной функции связано с дисфункцией мышц тазового дна, гинекологическими и психологическими расстройствами, но они не являются прогностическими факторами результатов исследования аноректальной функции.

===== 3.3.3. _Влияние на качество жизни_

У пациентов с ХТБ плохо изучено качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ). Необходимо разработать валидированные опросники, специфичные для КЖСЗ при СХПТБ, которые бы имели хорошие свойства измерения. В специализированных центрах больше данных получено по пациентам с СРК, у которых показатели КЖСЗ сравнимы с таковыми у больных с другими распространенными заболеваниями, включая сахарный диабет, терминальную стадию хронической почечной недостаточности и воспалительные заболевания кишечника [232]. В подгруппах СРК с преобладанием диареи или запоров КЖСЗ не отличается. В многофакторном анализе показано, что у пациентов с СРК пол и психологическое состояние влияют на КЖСЗ.

===== 3.3.4. _Расходы_

Расходы включают прямые затраты системы здравоохранения и социальные издержки (потеря продуктивности), такие как снижение работоспособности и невыход на работу. Ежедневные расходы можно рассчитать по средним тратам на популяцию. В германии прямые расходы на лечение одного пациента с СРК составляют €791, а общественные расходы – €995, что сравнимо с показателями у пациентов с ХТБ [233].

===== 3.3.5. _Факторы риска и этиологические причины_

Факторы риска представлены в разделе 3.1.5.

==== 3.4. *Резюме по данным литературы и рекомендации: синдром хронической тазовой боли и механизмы*

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Механизмы ХТБ хорошо изучены и включают нейропластичность и нейропатическую боль
|2

|Нейропластичность и нейропатическая боль усиливают восприятие афферентных стимулов, что может вызывать изменение чувствительности и боль
|1

|Механизмы нейропластичности оказывают влияние на органы-мишени, что объясняет появление симптомов нарушения их функции
|1

|Диагноз СХТБ как болевого синдрома имеет важное значение, поскольку он требует холистического подхода к лечению с участием многопрофильной команды
|2
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Все специалисты, участвующие в лечении ХТБ, должны обладать знаниями о периферических и центральных механизмах боли
|Сильная

|Первичное обследование пациентов с ХТБ включает методы исследования специфических областей, связанных с тазовой болью
|Сильная

|Первичное обследование пациентов с ХТБ включает наряду с болью оценку функциональных, эмоциональных, поведенческих, сексуальных и других аспектов качества жизни, в том числе влияние на работу и социализацию
|Сильная

|Необходимо выстраивать взаимоотношения с коллегами таким образом, что осуществлять лечение пациентов с хроническими первичными синдромами тазовой боли в рамках многопрофильной команды с учетом всех имеющихся симптомов
|Сильная
|===

=== 4. Диагностика

==== 4.1. Общее обследование

===== 4.1.1. _Анамнез_

Сбор анамнеза имеет очень важное значение в диагностике пациентов с ХТБ. Диагностика болевых синдромов основана на субъективной информации, которая включает жалобы на боль в области таза в течение минимум 3 месяцев при отсутствии другой патологии. Это означает, что необходимо исключать специфические заболевания, связанные с тазовой болью, которые могут быть вызваны бактериальной инфекцией, раком, приемом лекарственных средств (например, кетамина) [234], первичными анатомическими или функциональными расстройствами тазовых органов и нейрогенной дисфункцией.

====== 4.1.1.1. _Тревожность, депрессия и общая функция_

Стресс следует оценивать в контексте боли и значения боли для пациента, и лучше всего это делать идиографически, чем нормативно. Почти все методы диагностики и стандартизированные инструменты оценки тревожности и депрессии разработаны для людей без физических проблем, поэтому их трудно интерпретировать при ХТБ [235].

Тревожность в отношении боли часто связывают со страхом пропущенной патологии (особенно рака) как причины боли [34] или с сомнениями в лечении и прогнозе. Они могут определять тип поведения, направленного на поиск медицинской помощи. В таких случаях можно задать вопрос: «Что вы считаете причиной боли или чего боитесь как причины боли?» [236]. Кроме того, тревожность может быть связана с ургентностью и учащенным мочеиспусканием как возможной проблемой в социальных условиях.

При хронической боли часто развивается депрессия или депрессивное настроение (например, [237]), которые, как правило, связаны с последствиями хронической боли (потеря работы, досуга, социальных взаимоотношений и т.д.). Из-за отсутствия подходящих инструментов оценки можно задать вопрос: «Как влияет боль на ваше эмоциональное состояние?» если ответ представляет собой повод для беспокойства об эмоциональном статусе, необходимо дальнейшее обследование у соответствующих специалистов.

Большинство методов оценки функциональных ограничений разработаны в основном для скелетно-мышечной боли и описывают скорее проблемы с подвижностью, чем трудности пациента с тазовой или урогенитальной болью. В настоящее время доступен специфический опросник UPOINT, в последней версии которого добавлены сексологические аспекты [238], однако существует риск недооценки важных психологических показателей [43]. Кроме того, можно использовать общие опросники качества жизни. Если в клинике нет таких инструментов, краткий опросник боли [239] позволяет провести глубокую оценку влияния боли на различные аспекты жизни, и он доступен на разных языках (другие инструменты представлены в [240]).

====== 4.1.1.2. _Урологические аспекты_

Боль связана с урологическими симптомами. Необходимо проводить подробный сбор анамнеза по функции нижних мочевых путей. Ее нарушение может усиливать симптомы, а боль в свою очередь в ряде случаев вызывает расстройства мочеиспускания. Следует оценивать все аспекты мочеиспускания, а особое внимание уделяется связи мочеиспускания и появления боли.

*Первичный простатический болевой синдром*

ППБС диагностируют при наличии боли в области предстательной железы (всегда появляющейся при пальцевом ректальном исследовании) и отсутствии другой патологии нижних мочевых путей в течение минимум 3 месяцев. Как указано выше, необходимо исключить специфические заболевания, связанные с тазовой болью.

Первым важным шагом в оценке ППБС является тщательный сбор анамнеза. Он включает тип боли и ее локализацию. Пациенты часто описывают боль в других областях таза, вне предстательной железы, включая промежность, прямую кишку, половой член, яички и живот [50]. Кроме того, следует оценивать сопутствующие симптомы нарушенного мочеиспускания, сексуальную функцию, психологические, социальные и экономические факторы. Только валидированные шкалы симптомов позволяют оценить тяжесть заболевания, его прогрессирование и эффективность лечения (см. раздел 4.2.3). В урологической практике для базовой оценки и мониторинга эффективности лечения рекомендуется использовать субъективные инструменты.

*Первичный мочепузырный болевой синдром*

Диагноз ПМБС устанавливают при наличии боли, давления или дискомфорта в области мочевого пузыря и не менее чем еще одного симптома, например учащенного мочеиспускания в дневное и/или ночное время. При этом необходимо исключить заболевания, которые могут вызывать аналогичные симптомы, в том числе с помощью цистоскопии с гидродистензией и биопсией (табл. <<tablXIX-4-1,4.1>>) [16]. Природа боли является ключевой для диагностики заболевания:

[arabic]
. боль, давление или дискомфорт в области мочевого пузыря, усиливающиеся при его наполнении;
. локализуется в надлонной области, иногда иррадиирует в пах, влагалище, прямую кишку или крестец;
. ослабляется после мочеиспускания, но через некоторое время появляется вновь [241, 242];
. усиливается при приеме пищи или жидкости [242].

ПМБС 3-го типа может осложняться развитием сморщенного мочевого пузыря с небольшой вместимостью, с возможной обструкцией верхних мочевых путей.

====== 4.1.1.3. _Гинекологические аспекты_

Подробный сбор анамнеза позволяет оценить характер, частоту и локализацию боли. Связь боли с провоцирующими факторами и менструальным циклом помогает определить этиологию. В таких случаях обязательно необходимо собирать анамнез по менструальному циклу и половой жизни, включая заболевания, передаваемые половым путем, выделения из влагалища, а также сексуальную травму в анамнезе, параллельно проводя скрининг рака шейки матки. Кроме того, важное значение имеет акушерский анамнез и/или гинекологические операции, особенно в случае установки синтетических сеток.

====== 4.1.1.4. _Гастроинтестинальные аспекты_

Основные симптомы, о которых спрашивают пациентов, связаны с дискомфортом или болью при дефекации, повседневной активности и приеме пищи. Необходимо тщательно собирать анамнез в отношении дисфункционального мочеиспускания или дефекации, в идеале с использованием опросников нарушения мочеиспускания и аноректальных симптомов (Римские критерии III для аноректальной боли). У пациентов с хронической анальной болью в большинстве актов дефекации наблюдается избыточное напряжение, манипуляции пальцами при диссинергической дефекации и ощущение препятствия. Поскольку при функциональных анальных расстройствах часто встречаются тревожность, депрессия и нарушение качества жизни, необходимо проводить их оценку.

Диагностические критерии хронического первичного анального болевого синдрома (хронической прокталгии) по Римским критериям III включают следующее: хроническая или рецидивирующая боль или жжение в прямой кишке, эпизоды длительностью не менее 20 минут и отсутствие других причин боли, включая ишемию, воспалительные заболевания кишечника, криптит, внутримышечный абсцесс и трещины, геморрой, простатит и кокцигодинию. Эти симптомы должны сохраняться в течение не менее 3 последних месяцев с их появлением не ранее чем за 6 месяцев до постановки диагноза [243, 244].

Хронический первичный анальный болевой синдром включает вышеприведенные диагностические критерии и сопровождается болезненностью при тракции лобково-прямокишечной мышцы кзади (ранее его называли «синдромом мышцы, поднимающей задний проход»). Патофизиология боли, как считается, связана с гиперактивностью мышц тазового дна.

Интермиттирующий хронический первичный анальный болевой синдром (преходящая прокталгия) включает все вышеприведенные диагностические критерии, которые должны продолжаться не менее 3 месяцев: рецидивирующие эпизоды боли, локализованной в анусе или нижней части прямой кишки, длительностью от нескольких секунд до минут. При этом между эпизодами аноректальная боль отсутствует. Началу интермиттирующего хронического анального болевого синдрома могут предшествовать стрессовые события в жизни. Приступы, как правило, продолжаются от нескольких секунд до 30 минут. Боль имеет приступообразный, ноющий или колющий характер и может становиться невыносимой. Большинство больных не обращаются с этой болью к врачу, и у 51% пациентов приступы боли повторяются менее 5 раз в год.

====== 4.1.1.5. _Аспекты периферических нервов_

Существует ряд пациентов, которые могут связать появление боли с серьезным событием, например операцией, сепсисом или травмой или, в редких случаях, с длительной ездой на велосипеде. Чаще наблюдается хроническое повреждение, например связанное с чрезмерным сидением в течение длительного периода времени. Многие случаи расцениваются как идиопатические.

Боль, как правило, ощущается в промежности от ануса до клитора/полового члена. У некоторых больных наблюдается менее локализованная боль, что может быть связано с анатомическими вариациями или вовлечением ветвей, а не основного ствола нерва. Центральная сенсибилизация ЦНС и, как следствие, вовлечение других органов и систем относится к регионарным болевым синдромам. При этом могут поражаться рядом расположенные нервы, например нижний ягодичный нерв и промежностные ветви заднего кожного нерва бедра. Кроме того, иногда наблюдается поражение скелетно-мышечной системы, которое смазывает картину боли, поскольку она появляется в мышцах из-за неподвижности и нарушения функции и, возможно, усиливается на фоне изменений ЦНС.

Основным описываемым видом боли является жжение. Кроме того, пациенты используют термины «давящая боль» и «электрический разряд», что свидетельствует о двух компонентах – хроническая боль часто связана с острым эпизодом. У многих пациентов появляется чувство отека или инородного тела в прямой кишке или промежности, часто описываемое как мячик для гольфа или тенниса. Термин «боль» может иметь различное значение для пациентов, и часть больных предпочитают использовать слова «дискомфорт» или «онемение».

Усугубляющие факторы включают любое давление, которое оказывается напрямую на нерв или косвенно на другие ткани, вследствие чего создается тракция срамного нерва. Аллодинией называют боль при легком прикосновении, связанную с поражением ЦНС, которая затрудняет половой контакт и ношение одежды. Эти пациенты остаются в положении стоя, и, как следствие, у них появляются другие виды боли. Им обычно тяжелее сидеть на мягкой поверхности, хотя сидение на туалете они переносят намного легче. При одностороннем поражении пациенты часто сидят на одной ягодице. Боль может усиливаться во время дефекации или мочеиспускания.

Повреждение срамного нерва может проявляться различными сенсорными изменениями в зоне иннервации самого нерва, а также спонтанной болью. Пациенты могут ощущать парестезии (иглы и булавки); дизестезии (неприятные сенсорные ощущения, не обязательно связанные с раздражением, например ощущение текущей холодной воды); аллодинию (боль при легком прикосновении) или гиперальгезию (повышенное восприятие боли после болевого стимула, включая воздействие низкой и высокой температуры). Аналогичные сенсорные нарушения могут выявляться вне зоны, иннервируемой поврежденным нервом, особенно при висцеральной и мышечной гиперальгезии.

Нарушение кожной чувствительности может приводить к поверхностной диспареунии, а при ношении одежды, касающейся кожи, могут ощущаться раздражение и боль. Кроме того, в ряде случаев чувствительность отсутствует и боль появляется на фоне онемения. Висцеральная гиперчувствительность может приводить к ургентному мочеиспусканию или дефекации и, как правило, проявляется учащенным мочеиспусканием и небольшим объемом мочи. В других случаях при наполнении тазовых органов появляется боль. Анальная боль и отсутствие двигательного контроля приводят к нарушению активности кишечника с развитием запоров и/или недержания кала. Эякуляция и оргазм могут быть болезненными или притупленными.

Многие пациенты, страдающие невралгией срамного нерва, жалуются на усталость и генерализированные мышечные спазмы, слабость и боль. Невозможность сидеть считается сильным нарушением функции, а со временем пациенты начинают бояться стоять и становятся прикованными к постели. Неподвижность вызывает генерализованную мышечную слабость, а минимальная активность приводит к боли. Вследствие нарушения функции и генерализованной боли у пациентов часто появляются эмоциональные проблемы, в частности депрессия. Больные с ХТБ, как правило, испытывают тревогу и склонны к катастрофическому мышлению. Депрессия, катастрофическое мышление и нарушение функций считаются плохими прогностическими признаками. Изменение иннервации и нейрогенный отек могут приводить к изменению цвета кожи. Пациенты могут описывать определенную зону как отечную как вследствие самой отечности, так и в связи с отсутствием афферентной чувствительности.

====== 4.1.1.6. _Миофасциальные аспекты_

При сборе анамнеза у пациента с тазовой болью важно оценить работу всех тазовых органов. Следует обязательно определять следующее: функцию нижних мочевых путей, аноректальную функцию, сексуальную функцию, гинекологические функции, наличие боли и психосоциальные аспекты. Одни данные анамнеза не позволяют утверждать о наличии дисфункции мышц тазового дна. При нарушении функции двух и более тазовых органов следует исключать дисфункцию мышц тазового дна, например, при сочетании расстройств мочеиспускания и дефекации.

===== 4.1.2. _Физикальное исследование_

Физикальное исследование, как правило, необходимо для подтверждения или опровержения первого впечатления, полученного при правильном сборе анамнеза. Оно должно быть направлено на специфические вопросы, если результат может повлиять на тактику лечения. Перед исследованием врач должен объяснить пациенту, что он будет делать и какие ставит перед собой задачи. Во время обсуждения необходимо получить согласие пациента и рассказать ему о целях исследования и, если необходимо, о важности проведения ректального и/или влагалищного исследования. Наконец, при беседе следует отметить риск усиления боли. В истории необходимость записать обсуждение. С пациентом следует обсудить возможность присутствия сопровождающего лица. Неотъемлемой частью исследования, помимо локального осмотра, должна быть оценка скелетно-мышечной системы и неврологическая оценка. После физикального исследования правилом хорошего тона будет спросить пациента, переживает ли он по поводу проведенного исследования и того, что обсуждение зафиксировано в истории.

Поскольку отсутствует специфический диагностический тест для СХПТБ, диагностика, с одной стороны, направлена на выявление и исключение специфических заболеваний, связанных с тазовой болью, а с другой стороны, ее можно использовать для описания фенотипа. Исследование живота и таза имеет важное значение для исключения патологии таза и определения локализации болезненности. Кроме того, следует оценивать изменение функции мышц.

Важной частью физикального исследования является осмотр наружных половых органов. У пациентов с мошоночной болью проводится аккуратная пальпация каждого компонента мошонки для исключения образований и болезненных точек. Аналогичным образом можно пальпировать половой член и уретру. Многие авторы рекомендуют проверять кожную аллодинию вдоль дерматомов живота (T11–L1) и промежности (S3) и фиксировать степень болезненности. Оценка бульбокавернозного рефлекса у мужчин дает важную информацию по сохранности срамных нервов. Клинический осмотр таза проводится по возможности одним пальцем. Бимануальная пальпация, как правило, вызывает сильную боль, поэтому ее необходимо проводить с большой осторожностью. Пальцевое ректальное исследование выполняют для оценки патологии предстательной железы у мужчин, включая боль при пальпации, а также для исследования прямой кишки и мышц тазового дна на предмет болезненности и триггерных точек.

При физикальном исследовании можно определить перианальный дерматит как признак недержания кала или диареи. У пациентов с анальной болью необходимо очень внимательно осматривать прямую кишку, поскольку легко пропустить анальные трещины. Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить высокое или низкое давление покоя анального сфинктера, болезненность лобково-прямокишечной мышцы у пациентов с синдромом мышцы, поднимающей задний проход, и в ряде случаев опущение промежности. Болезненность при тракции лобково-прямокишечной мышцы кзади дает возможность дифференцировать синдром мышцы, поднимающей задний проход, и неспецифическую функциональную аноректальную боль, и во многих исследованиях ее использовали в качестве основного критерия включения. У пациентов с тазовой болью часто выявляется диссинергическое (парадоксальное) сокращение тазовых мышц при напряжении во время дефекации. Для диагностики пролапса тазовых органов следует уделять особое внимание анальному или ректальному пролапсу при напряжении или, в идеале, при комбинированном ректальном и влагалищном исследовании.

Для диагностики невралгии срамного нерва требуется полное физикальное исследование позвоночника, мышечной, нервной и мочеполовой систем, особенно для выявления признаков, свидетельствующих о другой патологии. Зачастую при невралгии срамного нерва изменений немного, и они обычно имеют неспецифичный характер. Основным патогномоничным симптомом являются признаки повреждения нерва в соответствующей зоне иннервации, включая аллодинии или онемение. Дополнительное значение в диагностике имеет болезненность при давлении по ходу срамного нерва. Ее можно определить при ректальном или влагалищном исследовании в области ости седалищной кости и/или в канале алькока. Болезненность мышц и наличие триггерных точек в мышцах вносят путаницу в картину. Триггерные точки могут определяться в различных мышцах как в области таза (мышца, поднимающая задний проход, и внутренняя запирательная мышца), так и снаружи (грушевидная, приводящая мышцы, прямая мышца живота или околопозвоночные мышцы).

==== 4.2. Дополнительное обследование

При наличии в анамнезе патологии нижних мочевых путей, гинекологических, аноректальных или других известных заболеваний проводится специфическое диагностическое обследование, согласно соответствующим рекомендациям.

===== 4.2.1. _Оценка боли и связанных с ней симптомов_

Определение тяжести заболевания, его прогрессирования и эффективности лечения проводится с помощью достоверных шкал симптомов. Эти субъективные инструменты рекомендуются для базовой оценки и определения эффективности лечения. Во всех случаях необходимо оценивать боль (см. ниже) для определения прогрессирования и ответа на терапию. Пациент может заполнять шкалу как в клинике, так и в домашних условиях (дневники боли). Оценка может включать и другие важные показатели, например мочеиспускание, сексуальную активность, уровень общей активности или использование обезболивающих.

Повышенное внимание к исходам, описываемым пациентами, позволяет понять мнение больного о своем заболевании, а ведение дневников боли в привычной окружающей среде повышает качество данных.

Кроме того, необходимо оценить качество жизни, поскольку оно может быть очень низким по сравнению с другими хроническими заболеваниями [245, 246]. Сильная боль, боль, нарушающая покой, и симптомы плохого мочеиспускания связаны с более выраженным нарушением функций (по описанию самих пациентов), а прогностическими факторами боли являются депрессия и катастрофическое мышление (домен безнадежности) [57].

Если основная цель лечения заключается в купировании боли, перед началом терапии полезно определить клинически важный уровень уменьшения [247]. Наиболее достоверные методы включают:

[arabic]
. 5-балльную вербальную шкалу (нет боли, легкая, умеренная, тяжелая и очень тяжелая);
. ВАШ (от 1 до 10 баллов);
. 11-балльную числовую шкалу (нет боли – очень тяжелая боль).

Оценка боли зависит от когнитивных и эмоциональных факторов [57]. Целевые показатели интенсивности боли, стресса и нарушения функций могут коррелировать лишь отчасти, и улучшение одного из них не всегда подразумевает улучшение другого. Если основной целью лечения является купирование боли, необходимо определить ее значение при обсуждении клинически важных различий [247].

*Первичный простатический болевой синдром*

Достоверными и валидными показателями симптомов и качества жизни являются опросники NIH-CPSI [248] и Международный индекс простатических симптомов (I-PSS) [249].

*Первичный мочепузырный болевой синдром*

Шкалы симптомов помогают оценить состояние и выступают в роли критериев результата. В крупном исследовании проведена валидация индекса симптомов O’Leary-Sant, также известного как индекс симптомов интерстициального цистита (ICSI) [250].

*Опросники гастроинтестинальных симптомов*

Функциональные расстройства с аноректальной болью (аноректальная тазовая боль) определяются и характеризуются по длительности и частоте приступов боли и качеству жизни. Более сложные опросники используются при ПМБС. Валидированная шкала тяжести симптомов ПМБС (IBS-SSS) включает самую широкую оценку аспектов, связанных с болью [251, 252]. Поскольку различные инструменты направлены на разные аспекты хронической абдоминальной боли при СРК, провести сравнение опубликованных исследований зачастую невозможно.

*Оценка сексуальной функции*

У мужчин самые частые изменения сексуальной функции включают эректильную дисфункцию и преждевременную эякуляцию. Их можно оценить с помощью специальных опросников, таких как МИЭФ и PEDT (диагностический инструмент при преждевременной эякуляции). По сравнению с контрольной группой у женщин с ХТБ значительно чаще наблюдаются сексуальное избегание, отсутствие сексуальности и жалобы на «вагинизм» [205]. Индекс женской сексуальной функции (FSFI) является кратким многосторонним опросником, который позволяет оценить ключевые аспекты сексуальной функции у женщин, включая желание, субъективное возбуждение, лубрикацию, оргазм, удовлетворенность и боль. Для мужчин аналогичные опросники не разработаны.

===== 4.2.2. _Специфическая оценка миофасциальной дисфункции_

Анализ функции мышц тазового дна проводится врачом, но хорошей альтернативой является консультация физиотерапевта по мышцам тазового дна. Согласно рекомендациям Международного общества по удержанию, влагалищное или ректальное исследование позволяет оценить функцию мышц тазового дна. Эта оценка подвергалась анализу, имеет хорошую валидацию и достоверность результатов у одного исследователя и по этой причине подходит для клинической практики [253]. Ректальное исследование является хорошим методом оценки функции тазового дна у мужчин [254]. В литературе накапливаются данные по использованию ультразвукового исследования (УЗИ) для оценки функции мышц тазового дна. К настоящему времени точная роль УЗИ в диагностике не определена [255]. В когортном исследовании 72 пациентов с ХТБ изучали взаимосвязь между локализацией триггерных точек и отраженной болью. У 90% пациентов отмечалась болезненность лобково-прямокишечной мышцы, а у 55% – мышц брюшной стенки. У 93% мужчин с триггерными точками в лобково-прямокишечной мышце определяется боль в половом члене, а у 57% – в надлонной области. Больные с триггерными точками в мышцах живота отмечают боль в половом члене (74%), промежности (65%) и прямой кишке (46%) [256]. Кроме того, тщательная оценка скелетно-мышечных болезненных точек, включая мышцы за пределами таза, помогает диагностировать миофасциальные аспекты тазовой боли [257, 258].

===== 4.2.3. _Неврологическое исследование_

*Инъекции*

Введение местных анестетиков и стероидов в зону повреждения нерва имеет диагностическое значение. Дифференциальная блокада срамного нерва дает информацию в отношении локализации его повреждения [259, 260]. Инфильтрация седалищной ости требует использования устройства для стимуляции/определения локализации нервов. При этом необходимо отмечать как двигательные (сокращения ануса), так и сенсорные точки. Анатомические точки можно локализовать при флюороскопии, КТ-наведении или при помощи УЗИ. Последний метод позволяет избежать ионизирующего излучения, а КТ-наведение требует значительного облучения. В настоящее время большинство анестезиологов, проводящих блокаду, возможно, чаще всего используют флюороскопию. При этом инфильтрацию срамного нерва в канале алькока в основном проводят под КТ-наведением. Кроме инъекций вокруг срамного нерва, можно выполнить специфическую блокаду других тазовых нервов.

*Электрофизиологические исследования*

Они позволяют выявить признаки денервации промежности, увеличения латентного времени срамного нерва или изменения бульбокавернозного рефлекса [196, 199, 261–263]. Однако патологию можно выявить только при сильном повреждении нерва. Поскольку боль может быть вызвана небольшой травмой, обычно эти исследования имеют нормальные результаты.

===== 4.2.4. _Визуализация_

Согласно рекомендациям, дополнительные исследования проводятся для исключения заболеваний с известной этиологией, симптомы которых аналогичны симптомам ХТБ. После установки диагноза СХПТБ выполняется обследование для оценки функциональных нарушений и фенотипа состояний, включая ПМБС и хронический первичный анальный болевой синдром.

*Ультразвуковое исследование*

Имеет ограниченное значение, но позволяет обнадежить пациентов. Гипердиагностика оказывает крайне негативное влияние.

*МРТ*

В специализированных центрах растет популярность МР-нейрографии для определения локализации (проксимальное или периферическое) и степени (полное или частичное) повреждения периферических нервов, поскольку метод занимает меньше времени и имеет более высокую специфичность, чем исследования проводимости. В ближайшие годы может возрасти ценность МРТ при СХПТБ.

*Динамическая МР-проктограмма*

МРТ в сочетании с МР-дефекографией является наиболее информативным методом визуализации для динамической оценки аноректальной функции. МРТ позволяет одновременно оценить анатомию тазового дна и визуализировать различные структурные и функциональные патологии с помощью динамических последовательностей после заполнения прямой кишки вязким контрастным веществом (например, ультразвуковым гелем). Метод дает возможность определить следующие патологии: опущение тазового дна, патологический аноректальный угол при натуживании и напряжении, инвагинацию прямой кишки, ректоцеле, энтероцеле и цистоцеле. Недостатки МР-дефекографии включают положение на левом боку и ограниченное пространство для пациентов, что влияет на способность напрячься, тем самым снижая чувствительность метода за счет недооценки размера энтеро- и ректоцеле, а также степени препятствия.

*Функциональная нейровизуализация (фМРТ)*

Функциональную нейровизуализацию в настоящее время повторно изучают в качестве метода диагностики, и ряд авторов поднимают вопрос о ее интерпретации [264]. В отношении боли результаты фМРТ могут представлять собой болевой матрикс или неспецифическую обработку угрозы [265]. На сегодняшний день рабочая группа не может рекомендовать фМРТ для использования в клинической практике.

===== 4.2.5. _Лабораторная диагностика_

*Микробиологическая диагностика*

_Первичный простатический болевой синдром_

Классически лабораторная диагностика включает четырехстаканную пробу для определения локализации бактерий [266]. Для ППБС характерна стерильная моча до массажа (вторая порция мочи), <10^3^ КОЕ уропатогенных бактерий в секрете предстательной железы и незначимое количество лейкоцитов или бактериальный рост в эякуляте. Однако этот метод слишком сложный для повседневной клинической практики. Для повышения диагностической эффективности можно использовать простые скрининговые методы, например двухстаканный или пре-постмассажный тест [267, 268]. Они имеют ограниченную ценность в диагностике ппБС, поскольку у 8% пациентов с подозрением на него определяется бактериальный рост в предстательной железе, что не отличается от показателей у бессимптомных мужчин [269].

_Первичный мочепузырный болевой синдром_

Всем пациентам с подозрением на ПМБС рекомендуется выполнять анализ мочи с помощью тест-полоски и посев мочи на стерильность (включая посев на микобактерии при наличии стерильной пиурии). Кроме того, рекомендуется проводить цитологическое исследование мочи пациентам групп риска.

_Гинекологические аспекты хронической тазовой боли_

Для исключения инфекции рекомендуется выполнять мазок из влагалища и эндоцервикса. В отдельных случаях методы визуализации позволяют выявить дополнительную патологию, например сакральную нейропатию при эндометриозе [270].

===== 4.2.6. _Инвазивные методы_

*Аноректальная боль*

В диагностике диссинергии дефекации и гиперчувствительности прямой кишки, характерных для пациентов с СХПТБ и СРК, используется аноректальная манометрия с анализом чувствительности (измерение давление/объем: баростат). Пациентам с аноректальной болью для исключения сопутствующей колоректальной патологии можно выполнить гибкую ректосигмоидоскопию или колоноскопию.

*Лапароскопия у женщин*

Лапароскопия, вероятно, является самым информативным инвазивным методом исследования для исключения гинекологической патологии [271, 272], который позволяет провести дифференциальную диагностику СХПТБ у женщин [273, 274]. Для определения локализации диффузной боли лапароскопию, как правило, проводят в комбинации с цистоскопией [274, 275] и/или проктоскопией.

*Психологические аспекты, связанные с лапароскопией*

По результатам трех различных исследований лапароскопии, после нее снижается выраженность боли вследствие уменьшения беспокойства по поводу серьезных заболеваний [277]. Лучше проводить с самого начала интегрированную соматическую и психологическую оценку, чем решать психологические проблемы только после исключения органических причин тазовой боли [278].

*Цистоскопия и биопсия мочевого пузыря*

Несмотря на противоречия, касающиеся роли цистоскопии в диагностике и наблюдении ПМБС [279–283], члены рабочей группы считают, что объективные данные имеют важное значение в диагностике, определении прогноза и исключении других излечимых состояний (стандартизированная схема диагностических критериев, которые вносят вклад в однородность и сравнимость результатов различных исследований [284]). Эндоскопически при 3-м типе ПМБС определяются участки слизистой красноватого цвета, как правило, с небольшими сосудами, сходящимися в области центрального рубца, иногда покрытого небольшим сгустком или наложениями фибрина, – язвы гуннера [241]. Разрыв рубца при сильном растяжении мочевого пузыря вызывает характерное кровотечение по типу «водопада». Имеется сильная зависимость между 3-м типом ПМБС и снижением вместимости мочевого пузыря, определяемой под анестезией [285]. На остальном протяжении слизистая мочевого пузыря при первичной цистоскопии может не иметь изменений. Появление гломеруляций после гидродистензии считается положительным диагностическим признаком, хотя они могут наблюдаться и у пациентов без ПМБС [286]. Биопсия позволяет установить или подтвердить клинический диагноз язвенной и неязвенной формы [139, 165, 284, 287, 288]. Важное место в дифференциальной диагностике занимают карцинома _in situ_ и туберкулезный цистит.

[[tablXIX-4-1]]
[caption="Таблица 4.1. "]
.Классификация ESSIC типов ПМБС в зависимости от результатов цистоскопии с гидродистензией и биопсией [16]

[cols=",^,^,^,^",options="header",]
|===
|
4+^.^|Цистоскопия с гидродистензией
|
^.^h|Не выполнена
^.^h|Нет изменений
^.^h|Гломеруляцииa
^.^h|Язвы Гуннераb

|Биопсия
| | | |
|Не выполнена
|XX
|1X
|2X
|3X
|Нет изменений
|XA
|1A
|2A
|2A
|Не информативно
|XB
|1B
|2B
|3B
|Положительный результат
|XC
|1C
|2C
|3C
|===

_a Цистоскопия: гломеруляции 2–3 степени_

_b Изменения по критериям Fall с гломеруляциями или без них_

_c При гистологическом исследовании определяется воспалительный инфильтрат и/или мастоцитоз детрузора и/или грануляционная ткань и/или интрафасциальный фиброз._

==== 4.3. Алгоритм диагностики

[[picXIX-4-1]]
[caption="Рис. 4.1. "]
.Диагностика хронической тазовой боли
image::picXIX-4-1.png[]

[[picXIX-4-2]]
[caption="Рис. 4.2. "]
.Фенотипирование тазовой боли – классификация UPOINT
image::picXIX-4-2.png[]

==== 4.4. *Другие болевые расстройства без урологической причины*

*Дисменорея*

Боль во время менструаций, или дисменорея, может иметь первичный или вторичный характер. Первичная дисменорея классически появляется в начале овуляторного цикла и, как правило, проходит после родов [273]. Вторичная дисменорея свидетельствует о развитии патологического процесса, включая эндометриоз [272], аденомиоз или тазовые инфекции, которые необходимо исключать.

*Инфекции*

У женщин предменопаузального возраста следует исключать воспалительные заболевания органов малого таза. После сбора сексуального анамнеза необходимо взять мазок для исключения хламидийной и гонорейной инфекции. Кроме того, требуется исключить наличие бактериальных и вирусных патогенов в половых путях [289], поскольку они могут вызывать тяжелую боль в области таза/влагалища/вульвы [290], язвенное поражение и воспаление, которое может приводить к задержке мочи [291]. При наличии сомнений в диагнозе проводится лапароскопия, поскольку дифференциальный диагноз включает эндометриоз.

*Эндометриоз и аденомиоз*

В развитых странах наблюдается рост встречаемости эндометриоза. Он оказывает выраженное влияние на качество жизни [292], а болевой синдром сильнее влияет на качество жизни, чем физикальные изменения [293]. Точная его этиология неизвестна, но хорошо описана связь с бесплодием [294]. Диагноз обычно устанавливают при наличии вторичной дисменореи и/или диспареунии [295]. При физикальном исследовании, как правило, определяется болезненность в боковых сводах влагалища, области ректо-влагалищной перегородки, снижение подвижности матки или, в редких случаях, образование придатков. Наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия [296–298]. При аденомиозе наблюдается усиление боли во время менструаций [299]. Диагноз устанавливают по данным ультразвукового сканирования матки, при котором часто определяется кистозное расширение миометрия [300].

*Гинекологические злокачественные опухоли*

В зависимости от локализации злокачественных опухолей шейки, тела матки или яичника при местном распространении может появляться тазовая боль.

*Травма при родах*

Травма во время родов может приводить к ХТБ, связанной с локализацией повреждения [298]. В таких случаях самой частой проблемой, возможно, является женская сексуальная дисфункция [301], хотя в последнее время женщины стали отмечать и другие симптомы, включая боль в области тазового пояса, половых органов или других зонах таза, различной этиологии [302]. Как правило, она имеет временный характер на фоне эстрогенной недостаточности в послеродовом периоде и во время кормления, что может затруднять ситуацию. Кроме того, дисфункция и боль могут быть вызваны денервацией тазового дна и реиннервацией [303].

*Боль, связанная с пролапсом органов малого таза и операциями по поводу пролапса*

Пролапс органов малого таза, как правило, протекает бессимптомно, кроме случаев, когда он вызывает напряжение в спине, боль во влагалище и экскориации кожи [304]. Пролапс является распространенным заболеванием у пожилых женщин и обычно связан с постменопаузальной эстрогенной недостаточностью, которая может приводить к боли при половом акте. Во время хирургической коррекции пролапса в ряде случаев используется нерассасывающаяся сетка (обычно в виде специальных наборов). Хотя сетка позволяет удерживать влагалище в необходимом положении, она также может вызывать ряд осложнений, включая повреждение мочевого пузыря, кишечника и влагалища [305], хроническую боль [306], а также нейропатию [307]. Для определения возможной причины боли и постановки диагноза необходимо проводить тщательное клиническое обследование и в ряде случаев использовать методы визуализации, в том числе с введением контраста [308–311].

*Геморрой*

При геморрое редко наблюдается хроническая тазовая боль, поскольку в острой стадии обычно эффективно эндоскопическое и хирургическое лечение. Самой частой причиной боли при отсутствии выраженного кровотечения является тромбоз наружных узлов или анальная трещина. Геморроидальная боль при дефекации, связанная с кровотечением, обычно вызвана пролапсом или изъязвлением внутренних узлов. В редких случаях после кровотечения развивается анемия, но ее риск выше у пациентов, получающих антикоагулянты, или при коагулопатиях.

*Анальные трещины*

Анальные трещины представляют собой повреждения дистального отдела анального канала и вызывают боль во время и после дефекации. Боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов. К критериям хронического процесса относится сохранение симптомов более 6 недель или видимые поперечные волокна анального сфинктера. Трещины, расположенные не по срединной линии, как правило, связаны со специфическими заболеваниями, включая болезнь Крона или рак анального канала. Хронические трещины часто сопровождаются спазмами внутреннего анального сфинктера и ишемией.

*Проктит*

У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и проктитом, как правило, трудно интерпретировать абдоминальную и тазовую боль. Кальпротектин в кале позволяет дифференцировать воспалительные и функциональные причины боли, чтобы определить необходимостью стероидов.

*Синдром раздраженного кишечника*

Хотя СРК может сопровождаться тазовой болью, авторы считают, что обсуждение этой темы не входит в задачи данной публикации. По этому вопросу опубликован ряд клинических рекомендаций высокого качества [243, 312].

==== 4.5. Резюме по данным литературы и рекомендации: диагностика

===== 4.5.1. _Диагностика: общие аспекты_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Для постановки диагноза важное значение имеют сбор анамнеза и физикальное исследование
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|У всех пациентов с ХТБ необходимо собирать полный анамнез и проводить обследование для исключения излечимых причин
|Сильная
|===

===== 4.5.2. _Диагностика первичного простатического болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|ППБС сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении мочеиспускания и сексуальной дисфункции
|2b

|Единая этиология ППБС неизвестна
|3

|Боль при ППБС включает механизмы нейропластичности и нейропатической боли.
|2a

|ППБС оказывает выраженное влияние на качество жизни
|2b

|Депрессия и катастрофическое мышление приводят к усилению боли и более низкой адаптации к боли
|3

|В популяционных исследованиях показана высокая распространенность симптомов ППБС (>2%)
|2b

|Разработаны достоверные инструменты оценки тяжести симптомов и фенотипических различий
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Алгоритм диагностики необходимо определять на индивидуальной основе. Следует исключать специфические заболевания с аналогичными симптомами
|Сильная

|Для первичного обследования и наблюдения следует использовать валидированные шкалы симптомов и качества жизни, например NIH-CPSI
|Сильная

|Следует оценивать связанные с простатическим болевым синдромом отрицательные когнитивные, поведенческие, сексуальные или эмоциональные реакции, а также симптомы нарушенного мочеиспускания и сексуальную дисфункцию
|Сильная
|===

=====  4.5.3. _Диагностика первичного мочепузырного болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|ПМБС не имеет единой этиологии
|3

|Боль при ПМБС не коррелирует с цистоскопической или гистологической картиной
|2a

|ПМБС 3C типа можно подтвердить только при цистоскопии и гистологическом исследовании
|2a

|Соотношение язвенной и неязвенной форм ПМБС в значительной степени варьирует между публикациями
|2a

|В популяционных исследованиях показана высокая распространенность симптомов ПМБС
|2a

|ПМБС развивается чаще, чем другие болевые синдромы
|2a

|ПМБС оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни
|2a

|Разработаны достоверные инструменты оценки тяжести симптомов и фенотипических различий
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Пациентам с ПМБС показана ригидная цистоскопия под анестезией с целью определения подтипа и исключения сопутствующих заболеваний
|Сильная

|После исключения специфических заболеваний пациентам с вышеуказанными симптомами устанавливается диагноз ПМБС, согласно критериям ЕАУ, с определением подтипа и фенотипа
|Сильная

|Необходимо систематически подходить к диагностике ПМБС, не связанного с заболеваниями мочевого пузыря
|Сильная

|Следует оценивать связанные с ПМБС отрицательные когнитивные, поведенческие, сексуальные или эмоциональные реакции
|Сильная

|Для первичного обследования и наблюдения необходимо использовать валидированные шкалы симптомов и качества жизни
|Сильная
|===

===== 4.5.4. _Диагностика первичного мошоночного болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Нервы семенного канатика играют важную роль в мошоночной боли
|2b

|УЗИ органов мошонки не помогает в диагностике и лечении мошоночной боли
|2b

|После вазэктомии у значительного числа пациентов развивается болевой синдром
|2b

|Мошоночная боль чаще наблюдается после лапароскопической, чем после открытой грыжепластики
|1b
|===

===== 4.5.5. _Диагностика первичного уретрального болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|СР

|Первичный уретральный болевой синдром может быть частью ПМБС
|2a

|Уретральная боль включает механизмы нейропластичности и нейропатической боли
|2b
|===

===== 4.5.6. _Диагностика гинекологических аспектов хронической тазовой боли_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Лапароскопия хорошо переносится и не оказывает отрицательного психологического влияния
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|У пациенток, которым проводились операции по поводу недержания мочи или пролапса органов малого таза с использованием синтетических сеток, необходимо собирать полный урологический и гинекологический анамнез и планировать специализированные методы визуализации сетки
|Сильная

|Если после полного урологического обследования имеется подозрение на гинекологические причины боли, следует направить пациентку к гинекологу. Показания к лапароскопии определяются в соответствии с гинекологическими рекомендациями
|Сильная
|===

===== 4.5.7. _Диагностика первичного аноректального болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Основным критерием хронического анального болевого синдрома является болезненность при тракции
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Всем пациентам с аноректальной болью рекомендуется проводить функциональное обследование
|Сильная
|===

===== 4.5.8. _Диагностика патологии тазовых нервов_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При повреждении одного или нескольких нервов могут развиваться множественные сенсорные и функциональные расстройства в области таза/мочеполовой системы. Нервы имеют сложную анатомию
|2

|Повреждение нервов может иметь различную этиологию, а симптомы и признаки могут быть единичными или множественными
|1

|Результаты диагностических методов, как правило, без изменений
|2

|Болевые синдромы при патологии периферических нервов часто сопровождаются негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями
|1
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Исключите заболевания со схожей картиной, например неопластические процессы, инфекцию, травму и спинальную патологию
|Сильная

|При подозрении на болевые синдромы, связанные с патологией периферических нервов, следует незамедлительно направлять пациентов к специалистам в этой области, которые работают в многопрофильной команде
|Слабая

|Визуализация и нейрофизиология помогают в диагностике, но предпочтительным является введение местных анестетиков под контролем методов визуализации и локатора нервов
|Слабая
|===

===== 4.5.9. _Диагностика сексологических аспектов хронической тазовой боли_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Хроническая боль может приводить к снижению сексуальной активности и удовлетворенности и уменьшать удовлетворенность отношениями
|2a

|Симптомы ПБС чаще встречаются у пациентов с сексуальными, физическими или эмоциональными перегрузками
|2b

|У пациентов с ПБС часто встречается сексуальная дисфункция
|2b

|У мужчин с ПБС основные сексуальные жалобы включают эректильную дисфункцию и нарушение эякуляции
|3

|У женщин с СХТБ снижены показатели всех доменов сексуальной функции. К самым частым дисфункциям относятся избегание сексуальных контактов, диспареуния и «вагинизм»
|2a

|Синдром вульварной боли связан с МБС
|3

|Женщины с МБС значительно чаще страдают от страха боли, диспареунии и снижения полового влечения
|2a

|Мышцы тазового дна участвуют в возбуждении и оргазмической фазе сексуального ответа
|3

|Хроническая боль может вызывать нарушения всех фаз цикла полового ответа
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Пациентам с симптомами хронической тазовой боли необходимо проводить скрининг на насилие различного характера, хотя отсутствуют данные о его причинной связи с болью
|Слабая
|===

===== 4.5.10. _Диагностика психологических аспектов хронической тазовой боли_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Отсутствуют данные о том, что стресс вызывает жалобы на тазовую боль или что множественные симптомы свидетельствуют о выдуманном характере боли
|2b

|Сексуальное насилие в настоящее время или в прошлом вносит свой вклад в развитие тазовой боли
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо оценивать психологический стресс в контексте боли
|Сильная

|Спрашивайте пациентов, что они думают о причине боли, чтобы объяснить и убедить их, если это необходимо
|Сильная
|===

===== 4.5.11. _Диагностика функции тазового дна_

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В клинической практике применяется классификация ICS
|2a

|Гиперактивность мышц тазового дна связана с хронической тазовой, простатической, мочепузырной и вульварной болью
|2a

|Гиперактивность мышц тазового дна создает афферентацию в центральной нервной системе, которая вызывает сенсибилизацию
|2b

|Отсутствуют стандарты диагностики миофасциальных триггерных точек
|2a

|Существует зависимость между локализацией триггерных точек и областью, в которой ощущается боль
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Используйте классификацию ICS для оценки функции и дисфункции мышц тазового дна
|Сильная

|Необходимо активно выявлять миофасциальные триггерные точки у пациентов с СХПТБ
|Слабая
|===

=== 5. Лечение

Философия лечения ХТБ основана на биопсихосоциальной модели. Этот холистический подход включает активное участие пациента. Методы лечения, как правило, не работают по отдельности, вследствие чего необходимо использовать более широкую персонализированную стратегию, включая элементы самолечения. При выборе фармакологических и нефармакологических методов следует учитывать возможные нежелательные явления и критерии эффективности. К методам лечения относятся психотерапия, физиотерапия, лекарственные препараты и более инвазивные вмешательства.

*Философия лечения*

Важное значение для снятия тревожности больного имеет предоставление индивидуализированной информации, которая соответствует его проблемам [312]. Кроме того, полезно использовать дополнительную информацию в письменном виде или давать ссылки на достоверные источники. Врачи обычно полагаются на материалы, выпускаемые в клинике, или фармацевтические буклеты различного качества, при этом одобряя получение независимых материалов для пациентов [314].

==== 5.1. Консервативное лечение

===== 5.1.1. _Обучение боли_

Во всех случаях необходимо информировать пациентов о причинах боли, включая беседу о переживаниях по поводу недиагностированной патологии. Обсуждение повышает приверженность лечению и стимулирует самолечение, как показано при многих других болевых и прочих расстройствах, в том числе при тазовой и абдоминальной боли в одном небольшом исследовании [315].

===== 5.1.2 _Физиотерапия_

Физиотерапевт входит в многопрофильную команду вместе со специалистом по лечению боли и психологом. В различных странах доступны разные варианты физиотерапевтического лечения. Физиотерапия может быть направлена на патологию мышц тазового дна (чаще на миофасциальную боль), если она входит в синдром тазовой боли. В большинстве исследований, в которых изучалась эффективность физиотерапии при тазовой боли, она была единственным методом лечения. При исследовании женщин с тазовой болью авторы пришли к выводу, что необходимо с осторожностью давать рекомендации по физиотерапии [316]. В анализ включено 6 РКИ, из которых 3 публикации соответствовали уровню 1b с низким риском неточностей. В одном из этих исследований показано, что при длительности наблюдения 1 год соматокогнитивная терапия Mensendieck позволяет уменьшить боль в 64% случаев. Этот подход включает миофасциальную релаксацию и напряжение, улучшение тонуса и движений в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией [317].

*Боль в мышцах тазового дна*

При лечении ХТБ следует уделять внимание устранению гиперактивности мышц тазового дна и миофасциальных триггерных точек. Лечение проводится сертифицированным физиотерапевтом, который прошел обучение не только по скелетно-мышечным аспектам боли, но также и по психологическим механизмам и роли ЦНС в хронической боли.

У пациентов с ХТБ и дисфункцией мышц тазового дна очень эффективно обучение расслаблению мышц при появлении боли. Это позволяет прервать круг «боль – спазм – боль». При укорочении мышц одного расслабления недостаточно. Для восстановления длины и функции требуется удлинение мышц. В литературе опубликованы единичные исследования по физиотерапии при болевом синдроме тазового дна. В слепое РКИ по миофасциальной физиотерапии и общему массажу авторы включили пациентов с простатической или мочепузырной болью. Общие показатели эффективности на фоне массажа были значительно лучше у мужчин с простатической болью, чем у пациентов с мочепузырной болью (57 и 21%). В группе простатической боли оба метода лечения имели сопоставимую эффективность. В группе мочепузырной боли миофасциальная терапия превосходила по эффективности массаж, который оказывал положительное влияние только в группе простатической боли. Тот факт, что группа простатической боли включала только мужчин, является возможным искажающим фактором [318].

*Релизинг миофасциальных триггерных точек*

Устранение миофасциальных триггерных точек проводится с помощью мануальной терапии, «сухого» иглоукалывания и инъекций. Данные по всем методам лечения имеют слабую доказательную базу, и в большинстве публикаций между ними не показано статистически значимых различий, хотя большая часть работ включала небольшое число пациентов, и они отличались по характеристикам пациентов и методам. В литературе нет данных о превосходстве мануальных техник над отсутствием лечения [319]. В большинстве исследований «сухое» иглоукалывание сравнивали с инъекциями. Авторы различных систематических обзоров пришли к выводу, что, хотя иглоукалывание оказывает положительное влияние, не доказано, что оно превосходит плацебо, как не доказано и обратное [320].

*Физиотерапия при первичном мочепузырном болевом синдроме*

Трансвагинальная мануальная терапия мышц тазового дна (массаж Тиле) у пациентов с ПМБС и высоким тонусом мышц позволяет значительно улучшить показатели ряда шкал [321]. В другом исследовании изучали роль инъекций в специфические триггерные точки мышцы, поднимающей задний проход [322]. Каждую триггерную точку определяли при влагалищном исследовании и вводили в нее смесь бупивакаина, лидокаина и триамцинолона. У 72% женщин наблюдалось улучшение после первой инъекции, а 33% пациенток отмечали полное купирование боли. Эффективность и безопасность миофасциальной физиотерапии тазового дна сравнивали с общетерапевтическим массажем у женщин с ПМБС; показатели составили 59 и 26% соответственно. В обеих группах показано снижение боли, ургентности, учащенного мочеиспускания и показателя индекса O’Leary-Sant, хотя они статистически значимо не отличались между группами. Результаты свидетельствуют об эффективности миофасциальной физиотерапии у женщин с ПМБС [323].

*Первичный анальный болевой синдром*

В РКИ показано, что биологическая петля обратной связи превосходит по эффективности электрогальваническую стимуляцию и массаж при синдроме хронической анальной боли [125]. В работу было включено 157 больных с ректальной болью длительностью не менее недели, но лечение было эффективным только у пациентов с болезненностью при тракции мышц тазового дна. У 87% лиц с болезненностью лобково-прямокишечной мышцы (Rome II: высокая вероятность синдрома мышцы, поднимающей задний проход) отмечалось купирование боли после месяца биологической петли обратной связи по сравнению с 45% в группе электрогальванической стимуляции и 22% в группе массажа. Результаты лечения сохранялись в течение 12 месяцев. Адекватное уменьшение боли после 9 сеансов биологической петли обратной связи наблюдалось у 58% больных из всей группы (Rome II: высокая вероятность и возможный синдром мышцы, поднимающей задний проход), у 27% больных в группе гальванической стимуляции и 21% в группе массажа. Как описано ранее при диссинергической дефекации, возможность вытолкнуть баллон, наполненный 50 мл жидкости, и расслабить мышцы тазового дна после биологической петли является прогностическим фактором эффективности лечения [125]. Поскольку синдром хронической первичной анальной боли и диссинергическая дефекация имеют аналогичную патофизиологию, патология мышц тазового дна может играть роль при обоих состояниях. Другие варианты лечения менее эффективны.

*Лечение сексуальной дисфункции и хронической тазовой боли*

Раннее направление пар на терапию отношений и сексологическое консультирование, как правило, положительно влияют на эффективность лечения [323]. Следует помнить, что проблемы в сексуальной активности могут развиваться вследствие тазовых болевых синдромов, которые могут носить первичный характер. Специфические поведенческие стратегии для женщин с жалобами со стороны мочеполовой системы и сексуальной дисфункцией обычно включают изучение альтернатив половому акту (мануальная или оральная стимуляция), различные позы при коитусе (женщина сверху или лежа на боку) и выбор темпа, например ограничение частоты движений ниже уровня, который вызывает боль. Важное значение имеет планирование сексуальной активности, а посещение врача после полового акта позволяет определить специфическую локализацию и причины посткоитальных расстройств. В литературе не опубликовано аналогичных данных для мужчин, но при лечении можно применять аналогичные принципы. Другие поведенческие изменения включают пре- и посткоитальное мочеиспускание, холод на область гениталий или надлонную область [324, 325] и использование вагинальных дилататоров перед половым актом. В качестве альтернативы можно использовать «естественные» дилататоры, включая различные пальцы или секс-игрушки. При наличии признаков вульвовагинальной атрофии эффективен эстрогенный крем с минимальной абсорбцией [326]. При наличии дисфункции показана оптимизация функции мышц тазового дна, которая способствует купированию болевого синдрома [327–329].

*Другие методы физиотерапии*

Электромагнитная терапия. В небольшом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании электромагнитной терапии у пациентов с СХПТБ, которая проводилась в течение 4 недель, показан значительный эффект длительностью до года [330].

Микроволновая термотерапия. В неконтролируемых исследованиях отмечалось симптоматическое улучшение при прогревании, например после трансректальной и трансуретральной термотерапии [331, 332].

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия. В небольшом плацебоконтролируемом двойном слепом исследовании промежностной ударно-волновой терапии, проводимой 4 раза в неделю у мужчин с СХТБ (n = 30), наблюдалось значительное улучшение болевого синдрома, качества жизни и мочеиспускания по сравнению с контрольной группой (n = 30) через 12 недель наблюдения [333]. Опубликованы результаты двух РКИ с плацебо-контролем, в одном из которых сравнивали 10 сеансов лечения в течение 2 недель (n = 40 и n = 40) [334], а в другом – 4 сеанса в неделю (n = 20 и n = 20) [335]. Они свидетельствуют о статистически значимом улучшении показателя шкалы NIH-CPSI и болевого синдрома через 12 недель. К сожалению, во втором исследовании при длительности наблюдения 24 недели не показано отдаленного влияния [336]. В Кокрейновском обзоре нефармакологических методов лечения СХТБ показано уменьшение выраженности симптомов по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что ударно-волновая терапия позволяет улучшить симптомы без увеличения риска нежелательных явлений [337]. Кроме того, авторы систематического обзора и метаанализа пришли к выводу, что экстракорпоральная ударноволновая терапия эффективна для уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни, хотя эффект не сохраняется при длительном наблюдении [338]. Описано проведение ударно-волновой терапии на область мочевого пузыря. В РКИ, включавшем 54 пациента, улучшение показателя ВАШ >3 баллов через 12 недель после лечения наблюдалось в 57,1% случаев по сравнению с 19,0% в группе плацебо (p=0,011). Тем не менее, в исследовании не достигнут первичный оцениваемый критерий [339].

Акупунктура. В небольшом РКИ с тремя группами, включавшем мужчин с СХТБ, показано превосходство акупунктуры над плацебо-терапией и рекомендациями по физическим упражнениям [340]. В более позднем РКИ, в котором сравнивали акупунктуру (n = 50) и плацебо-терапию (n = 50) 1 раз в неделю в течение 6 недель, отмечено длительное улучшение показателей ответа и общего показателя шкалы симптомов через 24 недели [341]. В другом РКИ показано статистически значимое влияние при длительности наблюдения 32 недели [342]. В два систематических обзора и метаанализа, опубликованных в 2016 г., вошло 7 РКИ, включавших всего 471 мужчину. В них сравнивали акупунктуру с плацебо-терапией и пероральной терапией [343, 344]. Авторы обоих исследований пришли к выводу об эффективности и безопасности акупунктуры, со статистически значимым снижением показателя шкалы NIH-CPSI по сравнению с плацебо-терапией и пероральной терапией, на основании чего акупунктура может рассматриваться в качестве метода лечения. Эти данные соответствуют результатам Кокрейновского систематического обзора [337] по нефармакологическим методам лечения. При этом не определена длительность эффекта акупунктуры.

Стимуляция заднего большеберцового нерва. См. раздел 5.3.2 «Нейромодуляция».

Чрескожная электростимуляция нервов. См. раздел 5.3.2 «Нейромодуляция».

===== 5.1.3. _Психологическая терапия_

Психологические вмешательства могут быть направлены на саму боль или на адаптацию к боли, проявляющуюся улучшением функционального состояния и настроения и снижением расходов на лечение, вне зависимости от уменьшения боли. В идеале лечение должно соответствовать основным принципам и практике в области хронической боли [345, 346], но такая терапия плохо описана для тазовой боли. В двух систематических обзорах и метаанализах ряда неоднородных исследований психологической терапии тазовой боли [347, 348] показано снижение болевого синдрома в краткосрочном периоде примерно на 50%, что сопоставимо с показателями для фармакотерапии, хотя эффект не сохранялся при отдаленном наблюдении. Воздействие на страхи, связанные с болью, у женщин с СХТБ превосходит мануальную терапию в уменьшении выраженности этих страхов и общих нарушений функций, связанных с болью, хотя в исследовании проводилась только субъективная оценка [349]. В ряде публикаций подчеркивается важность многопрофильного лечения [43, 350, 351], но стандартные многокомпонентные психологические программы в основном находятся в пилотной стадии изучения [352], и по ним получены противоречивые результаты [353]. У пациентов с менее выраженным нарушением функций и стрессом ее можно проводить через интернет [354].

===== 5.1.4. _Диетотерапия_

Научные данные ограничены, и само по себе ограничение диеты не имеет симптоматического эффекта, однако в ряде случаев следует привлекать диетолога.

==== 5.2. Фармакологическая терапия

===== 5.2.1. _Препараты для лечения синдрома хронической тазовой боли_

В этом разделе представлены данные по лечению специфических форм СХПТБ. При отсутствии информации рекомендуется обратиться в раздел по обезболивающим препаратам (раздел 5.2.2), в котором обсуждается большее количество лекарств. В сериях случаев и контролируемых исследованиях наблюдаются значительные различия в эффективности лечения, которые связаны с сильным эффектом плацебо или неточностями в публикациях. Кроме того, многофакторная природа состояний, например ППБС, может быть одной из причин неэффективности лечения в ряде крупных плацебоконтролируемых РКИ вследствие различных характеристик популяций [355]. Одной из стратегий повышения эффективности является стратификация фенотипов пациентов. В проспективных фенотипически направленных исследованиях ППБС показано статистически значимое улучшение симптомов и качества жизни [356]. При ППБС стратегии монотерапии могут быть неэффективными [357], поэтому в большинстве случаев необходимо проводить мультимодальное лечение, направленное на основные симптомы, но с учетом сопутствующих заболеваний. За последние 10 лет результаты РКИ позволили разработать стандарты и новые методы лечения.

====== 5.2.1.1. _Механизм действия_

Ниже обсуждаются механизмы действия для каждого препарата в отдельности.

====== 5.2.1.2. _Сравнение препаратов, применяемых при синдромах тазовой боли_


[.underline]#*Первичный простатический болевой синдром (ППБС)*#

*Противовоспалительные средства*

В исследовании целекоксиба показано его превосходство над плацебо в отношении домена боли, качества жизни и общего показателя шкалы NIH-CPSI по сравнению с плацебо, но эффективность была ограничена длительностью терапии [358]. В метаанализ включены результаты двух исследований по нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) [269, 358] и одного – по преднизолону [359]. Вероятность эффективности противовоспалительных препаратов оказалась на 80% выше, чем у плацебо. В обновленном сетевом метаанализе с более строгими критериями включения по критериям эффективности, но более широким набором препаратов (включая гликозаминогликаны, фитотерапию и танезумаб) показано положительное влияние на общий показатель шкалы NIH-CPSI и хорошие показатели ответа. В целом противовоспалительные препараты имеют умеренную эффективность, но для ее подтверждения необходимо провести более крупные исследования, с учетом отдаленных побочных эффектов.

*Альфа-блокаторы*

Полученные в последние годы положительные результаты РКИ α-блокаторов, например теразозина [360, 361], алфузозина [362], доксазозина [363, 364], тамсулозина [365, 366] и силодозина [367], привели к широкому применению этих препаратов в лечении ППБС. Хотя в одном систематическом обзоре и метаанализе не выявлено эффективности α-блокаторов вследствие неоднородности исследований [368], в другом систематическом обзоре и сетевом метаанализе α-блокаторов [367] показано значительное улучшение общих показателей симптомов, боли, мочеиспускания и качества жизни. Кроме того, они превосходят плацебо по частоте благоприятных ответов (отношение риска (ОР) 1,4, 95% доверительный интервал (CI) 1,1–1,8, p = 0,013). Ответ на лечение с клинической точки зрения или значительное субъективное улучшение могут быть менее выражены, чем изменение среднего показателя симптомов. В целом α-блокаторы имеют умеренную, но статистически значимую эффективность. Возможно, это не относится к пациентам с длительно текущим ППБС [369]. Необходимо провести исследования, чтобы определить, позволяет ли повысить эффективность терапии более длительный курс или определенный вид фенотипически направленных стратегий (пациентам с ППБС и выраженными нарушениями мочеиспускания).

*Антибактериальная терапия*

Эмпирическая антибактериальная терапия широко применяется, поскольку на ее фоне улучшается состояние пациентов. При эффективности терапии ее следует проводить в течение 4–6 недель или даже дольше. К сожалению, бактериальный посев, количество лейкоцитов и уровень антител в простатспецифических образцах не позволяют прогнозировать эффективность антибактериальной терапии у пациентов с ППБС [370], а данные посева биоптатов предстательной железы не отличаются от таковых у здоровых лиц [371]. В единственном плацебоконтролируемом РКИ хорошего качества оценивали антибактериальную терапию ципрофлоксацином (6 недель) [372], левофлоксацином (6 недель) [373] и тетрациклина гидрохлоридом (12 недель) [374]. Недавно опубликованы метаанализы исследований [367, 375]. Хотя в прямом метаанализе не показано статистически значимого различия по критериям эффективности, результаты сетевого метаанализа свидетельствуют о снижении показателей общих симптомов, боли, нарушений мочеиспускания и улучшении качества жизни по сравнению с плацебо. Кроме того, в сетевом метаанализе обнаружена более высокая эффективность комбинированной терапии антибиотиками и α-блокаторами. Несмотря на статистически значимое улучшение симптомов, антибактериальная терапия не повышает эффективность лечения [375]. Следует отметить, что эти исследования включали небольшое число пациентов, лечебный эффект был умеренным и в большинстве случаев статистически не значимым. Можно предположить, что у пациентов, которым помогала терапия, не были выявлены уропатогены. При неэффективности одного курса хинолонов или тетрациклина в течение более 6 недель необходимо предлагать другие варианты лечения. Кроме того, очень важно избегать ненужного применения антибиотиков, а также учитывать местные показатели резистентности. В этой связи следует соблюдать рекомендации ЕАУ по инфекциям в урологии [376].

*Ингибиторы 5α-редуктазы*

Хотя в ряде небольших пилотных исследований ингибиторов 5α-редуктазы показано, что финастерид улучшает мочеиспускание и снижает боль, в первом РКИ, опубликованном в рецензируемом журнале, не подтверждена его эффективность, хотя оно не имело достаточной статистической мощности [377]. В другом РКИ отмечалось превосходство финастерида над Со Пальметто в течение года, но в нем не было плацебо-контроля [378]. В 6-месячном плацебоконтролируемом исследовании показана статистически незначимая тенденция к более высокой эффективности финастерида, что, возможно, связано с недостаточной статистической мощностью [366]. В недавно опубликованном исследовании наблюдалось статистически значимое снижение показателей шкалы NIH-CPSI в подгруппе мужчин, включенных в исследование по снижению риска рака предстательной железы на фоне дутастерида по сравнению с плацебо [367]. К критериям включения относилось исходное наличие выраженных симптомов, напоминающих простатит (n = 427, возраст 50–75 лет, повышенный уровень ПСА). На основании данных литературы ингибиторы 5α-редуктазы нельзя рекомендовать для всех пациентов с ППБС, хотя в подгруппе мужчин пожилого возраста и с повышенным уровнем ПСА отмечается снижение показателей шкал симптомов [367].

*Фитотерапия*

Фитотерапия основана на научных данных в области альтернативной медицины. В плацебоконтролируемом РКИ цернилтона с достаточной статистической мощностью показано клинически значимое улучшение симптомов в течение 12 недель у пациентов с воспалительной формой СХТБ (NIH категория IIIA) [379]. Эффективность преимущественно была связана с уменьшением выраженности боли. Другой экстракт пыльцы (DEPROX 500) позволяет уменьшить общую выраженность симптомов, боли и улучшить качество жизни по сравнению с ибупрофеном [380]. В РКИ, посвященном сравнению свечей с экстрактом пыльцы (n=70) и перорального ибупрофена (n=71) в течение 10 дней, клинически значимое улучшение симптомов сохранялось в течение 6 месяцев. Кроме того, в первой группе реже наблюдалось нежелательные явления [381]. В систематическом обзоре и метаанализе, посвященных применению экстракта пыльцы для лечения СХТБ, показано статистически значимое улучшение общего показателя качества жизни [382]. По данным небольшого РКИ кверцетин, полифенольный биофлавоноид с доказанными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, повышает показатели шкалы NIH-CPSI [383]. Напротив, терапия Со Пальметто, чаще всего применяемого для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, не оказывала влияния на симптомы в течение года наблюдения [378]. В систематическом обзоре и метаанализе в группе фитотерапии отмечались более низкие показатели боли по сравнению с группой плацебо [367]. Кроме того, общая частота ответа в сетевом анализе была в пользу фитотерапии (ОР 1,6; 95 ДИ 1,1–1,6).

Прегабалин представляет собой противоэпилептический препарат, который одобрен для лечения нейропатической боли. В плацебоконтролируемом РКИ с достаточной статистической мощностью, которое было единственным включенным в Кокрейновский обзор [384], 6-недельная терапия прегабалином (n = 218) не превосходила по эффективности плацебо (n = 106) в снижении общего показателя шкалы NIH-CPSI [385].

Пентосан полисульфат представляет собой полусинтетический препарат, произведенный из гемицеллюлозы древесины бука. В одном исследовании при использовании высокой дозы для перорального приема (3 раза по 300 мг/сут) показано значительное улучшение показателя общей клинической оценки и качества жизни по сравнению с плацебо у мужчин с ППБС, что свидетельствует о возможной общей этиологии [386].

*Миорелаксанты* (диазепам, баклофен), как считается, эффективны при дисфункции сфинктера или спазме тазового дна/мышц промежности, но к настоящему времени не проведено достаточно исследований, чтобы подтвердить эти предположения. В РКИ показана эффективность тройной комбинации миорелаксанта (тиоколхикозида), противовоспалительного препарата (ибупрофена) и альфа-блокатора (доксазозина) у пациентов, не получавших лечения, но она не превосходила влияние монотерапии α-блокатором [364].

*Ботулотоксин типа A* применяют при ППБС по нерецептурным показаниям, но в систематическом обзоре найдено два РКИ и одно нерандомизированное сравнительное исследование, посвященное оценке введение ботулотоксина в предстательную железу (100-200 ед) для лечения ППБС [387]. Во всех трех публикациях для оценки выраженности болевого синдрома использовали шкалу NIH-CPSI. Хотя в двух исследованиях описано статистически значимое уменьшение болевого синдрома, неполные данные и различия в дозе и методологии не позволяют установить суммарный эффект препарата. По результатам систематического обзора нельзя сделать какие-либо выводы.

В двух плацебоконтролируемых исследованиях с небольшой мощностью не показано положительного влияния зафирлукаста, антагониста лейкотриенов, и преднизона [359, 388]. Совсем недавно в плацебоконтролируемом исследовании IIa фазы танезумаба, рекомбинированного антитела к нейротрофину (медиатору боли, фактору роста нервной ткани), не показано его превосходства над плацебо [389], и его можно применять только в рамках клинических исследований.

*Аллопуринол*

В литературе недостаточно данных по эффективности аллопуринола при ППБС [390, 391].

[.underline]#*Первичный мочепузырный болевой синдром (ПМБС)*#

*Методы лечения ПМБС с доказанной эффективностью*

*Антигистаминные препараты*

Тучные клетки могут играть роль в ПМБС. Гистамин является одной из субстанций, выделяемых тучными клетками. Антагонисты гистаминовых рецепторов используются для блокирования H1- [392] и H2-рецепторов [393] и имеют различную эффективность. В плацебоконтролируемом РКИ гидроксизина и пентосана полисульфата натрия не показано статистически значимых изменений [394].

*Амитриптилин*

Амитриптилин представляет собой трициклический антидепрессант. В ряде исследований показано улучшение симптомов ПМБС при пероральном приеме препарата [395]. Амитриптилин превосходит по эффективности плацебо в комбинации с поведенческой терапией [396]. Применение амитриптилина ограничено из-за сонливости, в связи с чем его иногда заменяют на нортриптилин.

*Пентосан полисульфат натрия*

Полусинтетический препарат, произведенный из гемицеллюлозы древесины бука. Он вызывает субъективное улучшение боли, ургентности, учащенного мочеиспускания, но не влияет на ноктурию [397, 398]. Эффективность пентосана полисульфата натрия выше при 3C типе, чем при неязвенной форме [399]. Она зависит не столько от дозы препарата, сколько от длительности лечения. Через 32 недели положительное влияние отмечалось примерно у половины пациентов. Эффективность комбинированного лечения составила 40% по сравнению с 13% в группе плацебо. У пациентов с недостаточным первичным ответом на пентосан полисульфат натрия эффективно дополнительное подкожное введение гепарина [400, 401].

*Иммунодепрессанты*

Азатиоприн позволяет снять болевой синдром и уменьшить частоту мочеиспусканий [402]. Первые результаты по использованию циклоспорина A [403] и метотрексата [404] показывают хороший анальгетический эффект, но низкую эффективность в отношении ургентности и учащенного мочеиспускания. Кортикостероиды не рекомендуется применять для лечения ПМБС в связи с отсутствием научных публикаций.

*Внутрипузырная терапия*

Внутрипузырный путь введения необходим при низкой биодоступности препаратов при пероральном приеме, поскольку он позволяет создать высокую концентрацию в мочевом пузыре с небольшим числом системных побочных эффектов. Недостатки включают необходимость периодической катетеризации, которая может быть болезненной при пМБС, связана с риском инфекции и имеет более высокую стоимость [405]

* *Местные анестетики*

В литературе представлены единичные публикации по эффективности внутрипузырного введения лидокаина при ПМБС [406, 407]. Подщелачивание лидокаина улучшает его фармакокинетические свойства [408]. Комбинация гепарина, лидокаина и бикарбоната натрия позволяет незамедлительно снять симптомы у 94% пациентов с сохранением эффекта в течение 2 недель в 80% случаев [409]. Внутрипузырные инстилляции щелочного раствора лидокаина или плацебо в течение 5 последовательных дней значительно облегчают симптомы на период до 1 месяца [410].

* *Гиалуроновая кислота и хондроитин сульфат*

Восстанавливают целостность слоя гликозаминогликанов (ГАГ). Несмотря на то что внутрипузырное введение ГАГ применяют в течение около 20 лет, большинство исследований были неконтролируемыми и включали небольшое число пациентов. В опубликованных работах имеются различия в классах препаратов, в том, являются ли они естественными компонентами слоя ГАГ, форме дозирования и концентрации. Хотя в РКИ получены хорошие результаты восстановления слоя ГАГ, в нем отсутствовала группа плацебо [411]. В метаанализе подтверждено отсутствие эффективности данного метода лечения. Следует отметить, что большая часть анализированных в обзоре исследований не были рандомизированными и включали небольшое число пациентов [412].

* *Внутрипузырное введение гепарина*

На фоне введения гепарина в течение 3 месяцев пациентам с ПМБС более чем в половине случаев отмечается улучшение симптомов, с сохранением эффекта после года лечения [413]. В исследование Kuo были включены женщины с синдромом ургентности/учащенного мочеиспускания и положительным калиевым тестом, которым вводили внутрипузырно гепарин в течение 3 месяцев. Частота симптоматического улучшения составила 80% [414]. В другом исследовании изучали комбинацию гепарина и стимуляции большеберцового нерва у пациентов с рефрактерным ПМБС. Результаты показали уменьшение частоты мочеиспускания, показателей боли и увеличение максимальной цистометрической емкости через 2 и 12 месяцев терапии [415].

* *Гипербарическая оксигенация*

В небольшой группе пациентов с ПМБС показана умеренная эффективность. Недостатки метода включают высокую стоимость, ограниченную доступность метода и большую длительность лечения [400].

[.underline]#*Методы лечения ПМБС с ограниченной эффективностью*#

*Циметидин*

В литературе представлены ограниченные данные по краткосрочному улучшению симптомов ПМБС на фоне циметидина. Препарат превосходит плацебо через 3 месяца терапии в отношении показателей шкал симптомов, боли и ноктурии, хотя в слизистой мочевого пузыря не было гистологических изменений ни в одной из групп [416].

*Простагландины*

Мизопростол является простагландином, который регулирует различные иммунологические каскады. После 3 месяцев терапии мизопростолом у 14 из 25 пациентов отмечалось симптоматическое улучшение, а в 12 случаях оно сохранялось в течение 6 месяцев [417]. Частота нежелательных явлений составила 64%.

*L-аргинин*

Пероральная терапия субстратом NO-синтазы L-аргинином позволяет уменьшить симптомы ПМБС [418, 419]. У пациентов с ПМБС повышен уровень NO [420]. Тем не менее другие авторы не показали симптоматического улучшения или изменения синтеза NO на фоне лечения [421, 422].

*Оксибутинин* является антихолинергическим препаратом, применяемым при гиперактивности детрузора. Внутрипузырное введение оксибутинина в комбинации с тренировкой мочевого пузыря улучшает функциональную вместимость, объем при первом позыве и цистометрическую емкость [423]. Влияние препарата на болевой синдром не описано.

*Дулоксетин* (антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, зарегистрированный для лечения нейропатической боли) не оказывает влияния на симптомы ПМБС [424]. Его прием безопасен, но препарат имеет низкую переносимость из-за тошноты. На основании предварительных данных не рекомендуется использовать дулоксетин для лечения пМБС.

[.underline]#*Первичный мошоночный болевой синдром*#

Лечение первичного мошоночного болевого синдрома основано на принципах лечения хронических болевых синдромов, которые представлены в настоящих рекомендациях.

По данным серий наблюдений, при болевом синдроме после пластики паховой грыжи симптоматический эффект дает удаление поврежденного нерва [192, 425].

Если удается добиться восстановления проходимости семявыносящих протоков, наблюдается устранение мошоночной боли после вазэктомии [426]. В проспективном РКИ показана эффективность импульсной радиочастотной стимуляции подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов (80%), однако длительность наблюдения составила всего 3 месяца [427]. Роль эпидидимэктомии до конца не определена, но ее эффективность маловероятна, если на УЗИ не выявляется изменений структуры придатка [428].

[.underline]#*Хроническая гинекологическая боль*#

Трудно сравнить различные виды препаратов с точки зрения эффективности и безопасности, поскольку они применяются по совершенно разным показаниям.

У гинекологических пациентов, у которых ХТБ не связана с известной патологией, сложно определить иную стратегию, кроме многопрофильного лечения хронической абдоминальной и тазовой боли. Результаты Кокрейновского обзора свидетельствуют о некоторой (умеренной) эффективности прогестагенов [347]. Хотя они оказывают положительное влияние, следует помнить об их побочных эффектах (самые частые из них – набор веса, вздутие живота), в результате которых часть пациентов отказываются от терапии. Кроме того, для купирования боли могут быть эффективны гонадотропины, включая гозерелин. Их эффективность по сравнению с прогестагенами остается минимальной. Следует отметить низкое качество данных, полученных в отдельных исследованиях [347]. Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГНРГ) связывается со специфическими рецепторами в клетках гипофиза. Продолжительная активация рецепторов ГНРГ приводит к их десенсибилизации и подавлению секреции гонадотропинов. Напротив, антагонисты ГНРГ конкурируют с ГНРГ за связь с рецепторами на клеточной мембране, ингибируют передачу сигнала ГНРГ и секрецию гонадотропинов, что может быть преимуществом в ряде клинических ситуаций, например для уменьшения размера миомы, при эндометриальном кровотечении и эндометриозе [429].

[.underline]#*Болевой синдром мышц тазового дна, брюшной стенки и хроническая анальная боль*#

*Ботулинический токсин типа A (тазовое дно)*

Гиперактивность мышц тазового дна играет роль в ХТБ. Ботулотоксин используется в качестве миорелаксанта для уменьшения давления покоя в мышцах тазового дна, лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышцах. В пилотном исследовании (n = 12) критерии включения зависели от результатов вагинальной манометрии и гиперактивности мышц тазового дна, определяемой как давление покоя во влагалище >40 см H~2~O. Хотя показано улучшение симптомов диспареунии и дисменореи, препарат не оказывал влияния на тазовую боль, не связанную с менструальным циклом [430]. В систематическом обзоре, включавшем три РКИ, посвященных сравнению введению ботулотоксина и физиологического раствора в тазовое дно, не показано различий в интенсивности боли через 6 месяцев, несмотря на снижение давления мышц тазового дна [387].

Ботулинический токсин типа A вводится в триггерные точки. Он дороже лидокаина, но к настоящему времени не получено данных о его превосходстве по эффективности [431]. В литературных обзорах не показано положительного влияния инъекций ботулотоксина в триггерные точки [432].

Кроме того, ботулотоксин вводят на уровне сфинктера для улучшения функции мочеиспускания или дефекации. Расслабление сфинктера уретры позволяет устранить проблемы с мочевым пузырем и вторично снимает спазм. В когортном исследовании 13 пациентов с СХПТБ ботулотоксин вводили в наружный сфинктер уретры, и 11 больных отмечали субъективное уменьшение боли с 7,2 до 1,6 балла по ВАШ [433].

[.underline]#*Интермиттирующий хронический первичный анальный болевой синдром*#

Из-за небольшой длительности обострений медикаментозная терапия и профилактика неэффективны. В РКИ пациентов с частыми симптомами и небольшой длительностью боли показано положительное влияние ингалируемых бета-2-адреномиметиков [434]. Другие варианты лечения включают топический дилтиазем и ботулотоксин типа A [435]. К настоящему времени сохраняются противоречия в отношении длительности боли при интермиттирующей хронической и хронической анальной боли. В РКИ часто используют разные определения, увеличивая допустимую длительность боли (с захватом хронической) для включения большего числа пациентов и более полной оценки действия препарата.

[.underline]#*Абдоминальная боль, связанная с синдромом раздраженного кишечника*#

Линаклотид, агонист гуанилатциклазы C с минимальной абсорбцией, в дозе 290 мкг 1 р/сут статистически значимо уменьшает абдоминальную боль (48,9% по сравнению с 34,5% в группе плацебо) и проявления синдрома раздраженного кишечника с запорами после 26 недель лечения [436]. Наиболее частым нежелательным явлением в группе линаклотида была диарея (4,5%). Хотя известно о возможном влиянии на тазовую боль при ПМБС, его не изучали в этом исследовании.

В литературе представлены противоречивые данные по эффективности дельта-9-тетрагидроканнабинола при хронической абдоминальной боли. В исследовании II фазы не выявлено различий между дельта-9-тетрагидроканнабинолом в виде таблеток и плацебо во влиянии на показатели боли у пациентов с хронической абдоминальной болью [437].

===== 5.2.2. _Анальгетики_

Если простые анальгетики не оказывают необходимого эффекта, показано использование нейропатических препаратов, а при их неэффективности пациентов следует направлять к специалистам центра, занимающегося лечением тазовой боли. ХТБ хорошо изучена и развивается вследствие различных механизмов, описанных в предыдущих главах.

Лечение требует холистического подхода с биологическим, психологическим и социальным компонентом. Лишь в небольшом количестве исследований оценивали эффективность препаратов именно у пациентов с СХПТБ [438], в связи с чем проведен более широкий анализ и требуется получить больше научных данных. Для удобства ниже приводится раздельное описание препаратов. Комбинированное лечение, как правило, более эффективно, чем монотерапия [439]. Кроме того, комбинации позволяют уменьшить дозу отдельных компонентов и тем самым минимизировать побочные эффекты. Целью назначения препаратов является улучшение качества жизни. Для ее оптимального достижения следует оценивать функциональное состояние и выраженность боли. Если использование препаратов не приносит эффекта, их необходимо отменять. К сожалению, неэффективность одного препарата не означает того, что ему можно найти альтернативу. Если эффективность ограничивается побочными эффектами, следует путем титрации подобрать наименьшую эффективную дозу. Иногда пациенты предпочитают более низкий анальгетический эффект, но с меньшим числом побочных эффектов.

====== 5.2.2.1. _Механизмы действия_

Механизмы действия обсуждаются ниже для каждого препарата в отдельности.

====== 5.2.2.2. _Сравнение препаратов одной и разных групп в плане эффективности и безопасности_

*Парацетамол (ацетаминофен)*

Парацетамол является хорошо переносимым анальгетиком своего класса. Он обладает антипиретическим, анальгетическим эффектом с центральным механизмом действия [440]. Его, как правило, можно приобрести без назначения врача. В обзоре оспаривается его рутинное применение в качестве препарата первой линии, учитывая неубедительные данные по эффективности при многих болевых синдромах, включая дисменорею [441]. Препарат не будет эффективным у всех пациентов, и при назначении парацетамола на длительный период необходимо оценивать индивидуальный ответ.

*Нестероидные противовоспалительные средства*

Эти препараты обладают противовоспалительным, антипиретическим и анальгетическим действием за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Они имеют периферическое действие, поэтому их применяют при состояниях, обусловленных периферическими или воспалительными механизмами. НПВС широко применяют при тазовой боли, и многие препараты относятся к нерецептурным и, как правило, хорошо переносятся. В литературе не представлено убедительных данных о более высокой эффективности одного НПВС в сравнении с другими в лечении тазовой боли. К настоящему времени разработаны рекомендации по использованию НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2. Они превосходят парацетамол по числу побочных эффектов, которые включают диспепсию, головную боль и сонливость.

Эффективность НПВС в лечении ХТБ слабо доказана или не изучена, а их применение часто ограничено побочными эффектами. В случае тазовой боли, при которой воспалительный процесс, как считается, имеет важное значение, например дисменореи [442], НПВС превосходят по эффективности плацебо и парацетамол, но чаще вызывают побочные эффекты. Несмотря на частое применение НПВС у пациентов с тазовой болью, обусловленной центральными механизмами, включая эндометриоз [443], в литературе отсутствуют данные по их эффективности.

В клинической практике, если планируется использовать НПВС, их можно попробовать (уделяя внимание мерам предосторожности и противопоказаниям) и проанализировать улучшение функционального состояния и анальгетический эффект. Если он не достигнут или пациенты отказываются от приема из-за побочных эффектов, препараты необходимо отменять.

*Нейромодуляторы*

Эти препараты представляют собой не просто анальгетики, но их используют для модулирования нейропатической боли или боли центрального генеза. Существует несколько классов часто используемых препаратов с доказанной эффективностью. Они принимаются на постоянной основе и имеют побочные эффекты, которые в ряде случаев ограничивают их применение. В Великобритании национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE) провел анализ фармакологического лечения нейропатической боли [444]. Хотя не все препараты зарегистрированы для лечения боли, данные литературы свидетельствуют об их эффективности. Информация по лечению СХПТБ отсутствует, но опубликованы данные по другим синдромам. В настоящей главе большинство показаний не относятся к тазовой боли. Общим подходом в применении этих препаратов является титрация дозы между эффективностью и побочными эффектами. Цель лечения заключается в улучшении качества жизни, которое лучше всего оценивается по нарушению функционального состояния. Эти препараты часто применяют в комбинации, хотя в литературе нет сравнительных исследований различных препаратов или их комбинированного приема. Кроме того, ряд препаратов также используется для лечения специфических состояний. Ранняя диагностика нейропатической боли с помощью простых опросников позволяет прицельно назначить нейромодуляторы [58].

*Антидепрессанты*

*Трициклические антидепрессанты*

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) имеют различные механизмы действия, но их использование часто ограничено побочными эффектами. ТЦА длительное время применяются для купирования боли, и они включены в Кокрейновский обзор [445], результаты которого свидетельствуют об их эффективности в лечении нейропатической боли. Самым часто применяемым препаратом является амитриптилин в дозе 10–75 мг/сут (иногда с повышением до 150 мг/сут). Доза титруется в зависимости от эффекта и нежелательных явлений, и ее можно принимать на ночь [444]. В качестве альтернативы можно использовать нортриптилин и имипрамин.

*Другие антидепрессанты*

Дулоксетин представляет собой ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, зарегистрированный для лечения депрессии, стрессового недержания мочи и нейропатической боли. Кроме того, получены достаточно убедительные данные по его эффективности при диабетической нейропатии и фибромиалгии в дозе 60 мг/сут [446, 447]. Побочные эффекты встречаются часто и могут быть причиной отказа от приема.

*Противосудорожные препараты*

Противосудорожные препараты часто используются для лечения нейропатической боли. В литературе опубликованы исследования в общей популяции, но в ряде работ сделан акцент на тазовой боли. В систематических обзорах проводился анализ отдельных препаратов. Они входят в рекомендации NICE по лечению нейропатической боли [444].

_Карбамазепин_ долгое время применяется при нейропатической боли. Хотя в литературе показана его эффективность [448], в исследованиях был короткий период наблюдения, а симптоматическое улучшение было невыраженным. Препарат имеет побочные эффекты, в том числе серьезные. Карбамазепин больше не является препаратом первой линии, поскольку доступны другие противосудорожные препараты, которые имеют меньше побочных эффектов.

Накапливаются данные о риске зависимости и неправильного употребления габапентиноидов [449]. Необходимо провести официальную оценку эффективности и побочных эффектов (болевого синдрома и качества жизни), чтобы определить наименьшую эффективную дозу в тех случаях, когда требуется длительная терапия.

_Габапентин_ часто применяется для нейропатической боли, и его эффективность изучалась систематически [450, 451]. В литературе представлены убедительные данные по постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии, несмотря на небольшое количество публикаций по второму показанию. В двойном слепом РКИ, посвященном СХПТБ у женщин без диагностированной патологии, не показано преимущества габапентина, несмотря на высокую частоту побочных эффектов [451].

_Прегабалин_ представляет собой часто используемый нейромодулятор с хорошими показателями эффективности при ряде нейропатических состояний, но NNT варьирует в зависимости от состояния [452]. Требуемая доза составляет от 300 до 600 мг/сут. В литературе представлено недостаточно данных по центральной нейропатической боли. У ряда пациентов наблюдается умеренное или выраженное улучшение, но в большинстве случаев положительный эффект отсутствует, и необходимо отменять прием препарата. Для лечения нейропатической боли можно применять другие препараты, но правильнее, чтобы их назначали специалисты по купированию боли, обладающие опытом их использования. Показанием к ним является неэффективность стандартных препаратов. Как и все хорошие обезболивающие препараты, они применяются в рамках многопрофильного подхода к лечению боли.

*Опиаты*

Опиаты широко применяют для лечения хронической неонкологической боли. Появляется все больше данных о том, что роль опиатов в этой группе пациентов ограничена, но они могут быть эффективными у небольшого числа пациентов в низкой дозе при тщательном контроле [453]. При этом убедительно показан вред опиатов, который получил значительную профессиональную, публичную, политическую огласку и широко освещается в прессе. Опиаты эффективны при острой и онкологической боли, особенно в последний период жизни пациентов.

Больные часто перестают принимать пероральные опиаты из-за побочных эффектов или недостаточного анальгетического эффекта [454]. В литературе накапливаются данные по гиперальгезии, связанной с приемом опиатов, – ситуация, в которой пациенты, принимающие препараты, парадоксально становятся более чувствительными к болевым стимулам [455]. В литературе представлено недостаточно данных по оптимальному методу снижения дозы опиатов с целью прекращения их приема или определения наименьшей эффективной дозы [456].

Опиаты необходимо применять только в комбинации с другими препаратами и после консультации специалиста, обладающего опытом их назначения. Считается, что кроме врача первичного звена в лечении должна принимать участие команда специалистов по купированию боли. Пациенты должны приходить для контроля, наблюдения и анализа эффективности лечения. Если боль сохраняется на фоне приема опиатов, их необходимо отменить даже при отсутствии альтернативы [455].

Риск нежелательных явлений значительно возрастает при использовании дозы выше 120 мг/сут в морфиновом эквиваленте [455], и в руководствах рекомендуется регулярно (не реже одного раза в год) проводить анализ пациентов, которые получают более 50 мг/сут в морфиновом эквиваленте, и привлекать специалистов по лечению боли при назначении дозы более 90 мг/сут в морфиновом эквиваленте [457].

В литературе представлены убедительные рекомендации по использованию опиатов в лечении боли с учетом их потенциальных рисков [455, 457]. Кроме того, доступна информация для пациентов в онлайн-режиме [455]. Opioids Aware представляет собой интернет-ресурс для пациентов и врачей, разработанный специалистами по купированию боли Королевского колледжа анестезиологов совместно с Министерством здравоохранения англии с целью обеспечить более широкое применение опиатов для купирования боли: https://fpm.ac.uk/opioids-aware.

*Каннабиноиды*

В настоящее время наблюдается повышенный интерес и происходят изменения национальных рекомендаций по использованию каннабиноидов в медицинских целях. В литературе не представлено убедительных данных по эффективности каннабиноидов [458–460], поэтому необходимо провести хорошо спланированные исследования. В ближайшие годы, вероятно, появятся дополнительные рекомендации и исследования в этой области.

==== 5.3. Хирургическое лечение

===== 5.3.1. _Нервная блокада_

Нервная блокада для купирования боли обычно проводится специалистами по лечению боли в рамках более широкой программы лечения [461]. Она может играть диагностическую или терапевтическую роль. По этой теме написаны различные руководства, и врачи, проводящие блокады, должны обучаться на соответствующей группе больных, с определенными показаниями, рисками и преимуществами. Многие вмешательства требуют понимания и опыта применения методов визуализации для точного выполнения блокады. В ряде случаев диагностическую блокаду трудно интерпретировать из-за сложных механизмов, которые лежат в основе болезненного состояния или синдрома. Длительная, но ограниченная эффективность делает необходимым использование процедуры с более стойким эффектом (например, радиочастотной стимуляции). В литературе практически нет данных по применению этих методов при хронической неонкологической боли [462].

[.underline]#*Невралгия срамного нерва*#

Инъекции играют две основные роли. Во-первых, введение местного анестетика и стероидных препаратов (или без них) в зону повреждения нерва обладает терапевтическим действием [463, 464]. Кроме того, инъекция имеет диагностическую ценность. К настоящему времени показано, что повреждение срамного нерва может происходить в нескольких локализациях. Дифференциальная блокада срамного нерва позволяет определить зону сдавления срамного нерва [260, 465–472].

Инфильтрация седалищной ости требует использования устройства для стимуляции/определения локализации нервов. При этом необходимо отмечать как двигательные (сокращения ануса), так и сенсорные точки. Анатомические точки можно локализовать при флюороскопии, КТ-наведении или при помощи УЗИ. Последний метод позволяет избежать ионизирующего излучения, а КТ-наведение требует значительного облучения. В настоящее время большинство анестезиологов, проводящих блокаду, возможно, чаще всего используют флюороскопию. При этом инфильтрацию срамного нерва в канале алькока в основном проводят под КТ-наведением. Кроме инъекций вокруг срамного нерва, можно выполнить специфическую блокаду других тазовых нервов. Другим методом лечения является импульсная радиочастотная стимуляция [473]. В одной публикации показана эффективность импульсного радиочастотного повреждения при невралгии срамного нерва. Учитывая короткий период наблюдения, требуется провести дальнейшие исследования, чтобы точнее определить роль данного метода [474].

===== 5.3.2. _Нейромодуляция_

Проводить нейромодуляцию при хронической тазовой боли может только соответствующий специалист. Эти методы применяются исключительно в рамках более широкой программы лечения и требуют динамического наблюдения. В литературе накапливается научная база и расширяются возможные методы лечения (стимуляция спинного мозга, крестцового сплетения, дорсального ганглия или периферических нервов). Эти дорогие интервенционные методы показаны при неэффективности других видов лечения. По-прежнему неизвестно место нейромодуляции в лечении тазовой боли. Хотя публикуются результаты небольших серий или пилотных исследований, требуется более глубокое изучение вопроса [475]. Роль нейромодуляции в лечении гиперактивного мочевого пузыря и недержания кала намного лучше изучена, но ее место в лечении боли по-прежнему не определено. В двух систематических обзорах оценивали нейромодуляцию при СХТБ [476, 477]. Авторы обоих обзоров пришли к выводу, что нейромодуляция эффективна в уменьшении выраженности болевого синдрома и улучшении качества жизни у пациентов с СХТБ, однако исследования были низкого качества; кроме того, необходимо получить результаты отдаленного наблюдения.

[.underline]#*Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS)*#

Чрескожная электрическая стимуляция нервов представляет собой неинвазивный метод, применяемый при различных болевых синдромах. В систематическом обзоре найдено 12 исследований по TENS при СХТБ, включая четыре РКИ [476]. Во всех РКИ показано уменьшение интенсивности болевого синдрома у пациентов с дисменореей и СХПТБ. Кроме того, TENS эффективна при провоцируемой вестибулярной боли. Данные по улучшению качества жизни после TENS противоречивы. При использовании валидированных опросников не выявлено статистически значимых изменений, а в других исследованиях показана эффективность у больных с дисменореей и СХПТБ. Положительное влияние TENS может быть выраженным. В одном исследовании эффект сохранялся у 73% мужчин с СХПТБ в течение 43 месяцев, а в другой публикации показано стойкое и значительное уменьшение интенсивности провоцируемой вестибулярной боли через 10 месяцев после лечения. В исследованиях не описано нежелательных явлений. TENS представляется эффективным неинвазивным методом лечения пациентов с СХПТБ.

[.underline]#*Чрескожная стимуляция большеберцового нерва*#

Чрескожная стимуляция большеберцового нерва представляет собой малоинвазивный метод лечения, который можно применять в амбулаторных условиях. В двух систематических обзорах показано, что данный метод эффективен в уменьшении выраженности болевого синдрома у пациентов с СХПТБ [476, 477]. В трех РКИ отмечалось статистически значимое улучшение показателя шкалы боли и качества жизни по данным валидированных опросников. Оценка нежелательных явлений проводилась не во всех исследованиях, но они встречались редко и имели легкую степень, включая временные болевые ощущения на месте аппликации и гематому.

[.underline]#*Стимуляция крестцового нерва*#

Стимуляция крестцового нерва представляет собой инвазивный метод лечения, требующий седации или общей анестезии для имплантации устройства после пробной стимуляции. В систематическом обзоре найдено 10 исследований по стимуляции крестцового нерва при СХПТБ, включая ретроспективные серии наблюдений или проспективные когортные исследования. Не опубликовано ни одного РКИ. В среднем 69% пациентов выполнена имплантация устройства после пробной стимуляции (52–91%; описано не во всех публикациях). Во всех исследованиях показано уменьшение выраженности болевого синдрома, которое было статистически значимым в пяти публикациях. В двух из трех исследований, в которых оценивали качество жизни, отмечалось статистически значимое улучшение. При этом наблюдались сильные различия в частоте нежелательных явлений, от 0 до 50%. К осложнениям, не требующим ревизии, относятся боль, поломка устройства, раневая инфекция и серома. Частота повторной операции варьировала от 11 до 50%. Показания включали миграцию проводов, системную инфекцию, интратекальную имплантацию, отсутствие эффекта и эрозию. В клинической практике необходимо правильно информировать пациента о необходимости периода пробной стимуляции и, несмотря на возможное уменьшение выраженности симптомов, необходимо его взвесить с клинически значимой частотой осложнений.

В систематическом обзоре 2018 г. Найдено 14 исследований. Всего 403 пациентам выполнена чрескожная оценка нерва и/или первый этап крестцовой стимуляции. Постоянная стимуляция проводилась в 54,8% случаев, что соответствует ранее опубликованным результатам. У 170 пациентов причиной боли был интерстициальный цистит (42,2%). Для 210 больных опубликованы результаты ВАШ по интенсивности боли до и после стимуляции, свидетельствующие о статистически значимом улучшении показателей. Стимуляция крестцового нерва представляет собой перспективный метод лечения при рефрактерной хронической тазовой боли. Его эффективность оценивалась в исследованиях с уровнем доказательности IIb. Необходимо провести РКИ, чтобы сравнить стимуляцию крестцового нерва и другие методы лечения СХТБ, а также антеградный и ретроградный подходы [478].

[.underline]#*Другие методики нейромодуляции*#

В систематических обзорах описаны другие методики нейромодуляции у пациентов с СХПТБ [476, 479]. К ним относятся интравагинальная электрическая стимуляция при СХПТБ, стимуляция срамного нерва при СХПТБ, стимуляция спинного мозга при невралгии срамного нерва, чрескожная стимуляция интерференционными токами при СРК, электрическая акупунктура при дисменорее и электрическая стимуляция/биологическая петля обратной связи и электромагнитная стимуляция у мужчин с СХПТБ. Хотя в этих публикациях описано уменьшение выраженного болевого синдрома, следует отметить, что они в основном имели низкое качество, поэтому требуется провести дальнейшие исследования, чтобы можно быть дать убедительные рекомендации. При глубоком эндометриозе нейромодуляция в комбинации с гормональной терапии имеет умеренную эффективность [480].

===== 5.3.3. _Операции_

[.underline]#*Первичный мочепузырный болевой синдром (ПМБС)*#

*Гидродистензия*

Хотя для лечения ПМБС часто проводят гидродистензию мочевого пузыря, научных доказательств ее эффективности практически нет. Она может быть частью диагностики, но играет ограниченную роль в лечении ПМБС.

*Гидродистензия и ботулотоксин типа A*

Ботулотоксин типа A обладает антиноцицептивным действием на афферентные пути мочевого пузыря, уменьшает выраженность симптомов и улучшает уродинамические показатели [481]. В исследовании сравнивали гидродистензию и ее комбинацию с внутрипузырным введением ботулотоксина типа A [482]. У всех пациентов наблюдалось симптоматическое улучшение, но в группе монотерапии через 1 месяц у 70% пациентов вновь появились симптомы, а в группе комбинированного лечения через 3 месяца отмечалось улучшение показателей ВАШ, функциональных и цистометрических параметров. Инъекции ботулотоксина в зону треугольника являются эффективными и имеют длительный эффект, поскольку у 87% больных сохранялась положительная динамика через 3 месяца [483]. Более чем у 50% пациентов сохранялось улучшение через 9 месяцев после первого введения. В случае повторного лечения результаты были сопоставимы. Авторы пришли к выводу, что этот метод безопасен, эффективен и его можно проводить повторно. Нежелательные явления при введении ботулотоксина типа A при интерстициальном цистите/ПМБС встречаются значительно реже, чем при гиперактивном мочевом пузыре, особенно в отношении объема остаточной мочи и снижения эффективности мочеиспускания [484]. В РКИ подтверждена эффективность введения ботулотоксина типа А, в том числе при длительном наблюдении [485–488], но в систематическом обзоре авторы не смогли установить общее уменьшение болевого синдрома [387]. В литературе представлены противоречивые результаты, не позволяющие дать четкие рекомендации по применению ботулотоксина типа A при ПМБС. Тем не менее, в рекомендациях американской ассоциации урологов введение ботулотоксина рассматривают в качестве уже 4-й линии терапии [489].

Появляются публикации по внутрипузырному введению плазмы, обогащенное тромбоцитами. В проспективном исследовании показано, что у пациентов с глобальной оценкой ответа >2 эффективность через 1 и 3 месяца после 4-х введений составила 70,6% и 76,7% соответственно. Кроме того, наблюдалось снижение показателя ВАШ, учащенного мочеиспускания и ноктурии (для всех p < 0,05). Необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения этих данных [490].

*Трансуретральная резекция, коагуляция и лазерное лечение*

Эндоурологическое разрушение ткани мочевого пузыря проводится с целью удаления изменений уротелия, преимущественно язв гуннера. С 1970-х гг. описана эффективность резекции и фульгурации в устранении симптомов, с сохранением эффекта, как правило, более 3 лет [491–493]. Кроме того, трансуретральная лазерная аблация позволяет купировать боль и ургентность на длительное время [494].

*Открытое хирургическое лечение ПМБС*

ПМБС представляет собой доброкачественное состояние, которое не укорачивает жизнь, в связи с чем хирургические вмешательства стоят на последнем месте в алгоритме лечения. В литературе нет данных о том, что оно устраняет боль. Хирургическое лечение рефрактерных форм ПМБС является последним шансом для пациентов с конечной стадией заболевания. Перед объемными вмешательствами проводится тщательное предоперационное обследование, с акцентом на определении локализации и подтипа заболевания. При рассмотрении хирургического лечения мы рекомендуем направлять пациента в специализированные центры по лечению СХПТБ, где оказывается многопрофильная помощь.

Чаще всего применяют четыре метода.

[arabic]
. Деривация мочи без цистэктомии выполняется для уменьшения длительности и сложности операции, однако это не избавляет от риска осложнений, связанных с сохранением мочевого пузыря. В литературе практически нет данных о том, что при сохранении патологической ткани у пациентов с пМБС наблюдается устранение симптомов [103, 495].
. Супратригональная цистэктомия с последующей аугментацией мочевого пузыря представляет собой наиболее привлекательный метод с сохранением удержания мочи, особенно у пациентов молодого возраста [496]. Для аугментации треугольника можно использовать различные сегменты кишечника [497–499]. После ортотопического замещения мочевого пузыря опорожнение может быть неполным, вследствие чего требуется периодическая самокатетеризация. В исследовании женщин, перенесших цистэктомию с созданием ортотопического подвздошно-кишечного резервуара, показано купирование болевого синдрома во всех случаях и улучшение сексуальной функции у сексуально активных пациенток [500]. Кроме того, описано наступление беременности после илеоцистопластики с последующим выполнением кесарева сечения через нижний маточный сегмент [501].
. Субтригональная цистэктомия. Субтригональная резекция имеет потенциал к удалению треугольника как возможной локализации заболевания ценой необходимости реимплантации мочеточников. Патология треугольника описана у 50% пациентов и считается причиной неэффективного лечения при его сохранении [502], особенно у больных с неязвенной формой [503, 504]. Тем не менее в одном из исследований показано, что после супратригональной резекции ни у одного из пациентов не было симптомов по сравнению с 18% больных после субтригональной цистэктомии. Нарушение мочеиспускания чаще всего возникает после тригональной резекции, и пациенты, которым планируется аугментация и в особенности замещение мочевого пузыря, должны быть способны и согласны выполнять самокатетеризацию [505].
. Цистэктомия с формированием подвздошного кондуита показана при рецидиве боли у пациентов с ПМБС после аугментации мочевого пузыря или формирования континентного пауча после энтероцистопластики или континентной деривации мочи. В таких случаях рекомендуется выполнять ретубуляризацию ранее использованного сегмента кишки для формирования кондуита [506].

[.underline]#*Первичный простатический болевой синдром (ППБС)*#

В литературе отсутствуют данные по хирургическому лечению пациентов с ХТБ, включая трансуретральное рассечение шейки мочевого пузыря, радикальную трансуретральную резекцию предстательной железы или, в особенности, радикальную простатэктомию. Недавно в крупном китайском РКи сравнивали комбинацию кругового иссечения крайней плоти и тройной пероральной терапии (ципрофлоксацин, ибупрофен, тамсулозин) с пероральной терапией без операции у пациентов с ППБС (n = 774) [507]. Авторы предположили наличие иммунологического взаимодействия через патогенные антигенпрезентующие клетки в крайней плоти и CD4+ T-клетки, которые вызывают аутоиммунный ответ в предстательной железе. Результаты показывают улучшение общего показателя шкалы NIH-CPSI и отдельных доменов через 12 недель. Однако, несмотря на крупную когорту, результаты исследования ставятся под сомнение вследствие слабой теоретической основы и потенциально сильного эффекта плацебо, который отсутствовал в контрольной группе. Кроме того, не описано отдаленных результатов. Прежде чем дать рекомендации, необходимо независимо подтвердить полученные данные и наличие стойкого лечебного эффекта.

[.underline]#*Первичный тестикулярный болевой синдром*#

Пациентам с тестикулярной болью можно выполнить микрохирургическую денервацию семенного канатика. При отдаленном наблюдении мужчин с положительным результатом блокады семенного канатика получены хорошие результаты денервации [508, 509].

[.underline]#*Хронический первичный анальный и абдоминальный болевой синдром*#

При хроническом первичном анальном болевом синдроме после операций с использованием аппаратного шва, например геморроидопексии (PPH) или трансанальной резекции прямой кишки (STARR), эффективно иссечение рубцов в области линии степлирования, согласно результатам исследования 21 последовательного пациента. Болевой синдром уменьшился в 85,7% случаев [510]. Эффективность операции выше при раннем иссечении рубцов (до 3–6 месяцев после появления болевого синдрома). Тем не менее показания к висцеролизу для купирования хронической боли после лапаротомии/лапароскопии, проведенных по поводу различной патологии брюшной полости и малого таза, по-прежнему обсуждаются. Висцеролиз повышает риск осложнений, дополнительных вмешательств и расходы на лечение по сравнению с одной лапароскопией [511].

[.underline]#*Первичный уретральный болевой синдром*#

В настоящее время нельзя дать рекомендации по специфическому лечению. Оказание помощи должно быть многопрофильным и мультимодальным [512]. Специфическим методом является лазерная терапия зоны треугольника. В исследовании, в котором сравнивали две формы лазера, получены хорошие результаты, но в нем не использовалась плацебо-терапия [513]. Большинство публикаций по лечению уретрального болевого синдрома подготовлены психологами [167].

[.underline]#*Подозрение на спайки брюшной полости*#

Не достигнуто консенсуса о том, следует ли проводить висцеролиз у гинекологических пациентов с ХТБ и подозрением на спайки для уменьшения боли [514].

Объемные операции при эндометриозе являются затруднительными и по-прежнему остаются противоречивыми, поскольку проводилось как минимум одно РКИ, в котором не показано уменьшения боли после раннего удаления обширного эндометриоза по сравнению с диагностической операцией [272, 515]. Разрабатываются лечебные алгоритмы с использованием многопрофильного подхода, хотя ни для одного из них не подтверждена клиническая эффективность [516]. У пациенток с аденомиозом единственным радикальным методом является гистерэктомия, но в ряде случаев эффективна гормональная терапия и анальгетики (см. раздел 5.2.2).

[.underline]#*Невралгия срамного нерва и хирургическое лечение*#

Стандартным подходом является декомпрессия сдавленного рубцами или поврежденного нерва, которая применима при патологии срамного нерва, аналогично со всеми другими нервами. Существует ряд методов, оптимальный выбор зависит от характера патологии. Самым традиционным доступом является трансглютеальный, но в качестве альтернативы можно использовать промежностный доступ, особенно если повреждение нерва связано с операциями на малом тазу [198, 260, 517–520]. К настоящему времени проводилось только одно РКИ [519]. Его результаты свидетельствуют о том, что при длительности боли <6 лет улучшение после хирургического лечения наблюдается у 66% пациентов (по сравнению с 40% при длительности боли >6 лет). Декомпрессия эффективна не во всех случаях. При обсуждении с пациентами хирургического лечения, при условии точного диагноза, они в большинстве случаев соглашаются на операцию, но у многих из них сохраняются симптомы, которые требуют дальнейшего лечения.

[.underline]#*Хроническая тазовая боль и синтетические сетки для коррекции пролапса органов малого таза и недержания мочи*#

Удаление синтетической сетки является сложным вмешательством [521]. В каждом случае требуется индивидуальный подход в зависимости от типа сетки и характера осложнений [522]. Сложность операции часто обусловлена необходимостью удаления плотной рубцовой ткани, хирургической реконструкции уретры и мочевого пузыря и повторным образованием воспаленной слизистой влагалища [523]. Такие операции требуют большого опыта и зачастую проводятся в рамках многопрофильных высокоспециализированных учреждений. Возможные осложнения хирургического удаления сеток включают кровотечение, инфекцию, повреждение соседних органов, а также симптомы нарушенного мочеиспускания, хроническую боль и рецидив стрессового недержания мочи [524].

Хотя удаление сетки представляет технические сложности, в целом оно достаточно эффективно, в том числе при длительном наблюдении и у пациентов с хронической болью [525]. Тем не менее отдаленные последствия удаления сеток могут включать не только хроническую персистирующую боль, но также аутоиммунный ответ и сложные нейропатии в области таза и нижних конечностей [526, 527]. В части случаев для лечения боли эффективен многопрофильный подход [528]. Иногда для коррекции резидуальных симптомов может потребоваться консультация иммунолога, ревматолога или других специалистов, в зависимости от симптомов.

Альтернативные методы коррекции пролапса органов малого таза и недержания мочи зависят от выраженности симптомов. Они включают поведенческую терапию, физиотерапию (при стрессовом недержании мочи и 1–2-й степени пролапса матки и влагалища) и классические хирургические вмешательства. В исследованиях показано, что более чем 70% женщин, направленных на физиотерапию для коррекции стрессового недержания мочи, не требуется хирургического лечения [529]. Таким образом, многие специалисты вначале используют консервативные методы, а при их неэффективности рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве. В настоящее время врачи стали повторно обучаться классическим операциям, которые применялись до появления синтетических сеток, например кольпосуспензии по Берчу и установке аутологичных слингов, а также традиционным методам коррекции пролапса матки и влагалища, включая вагинальную гистерэктомию, крестцово-остистую кольпосуспензию и фасциальную пластику при пролапсе стенок влагалища.

==== 5.4. Резюме по данным литературы и рекомендации: лечение

===== 5.4.1. _Лечение первичного простатического болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Фенотипически направленный подход повышает эффективность лечения
|3

|Альфа-блокаторы имеют умеренную эффективность в улучшении показателей боли, нарушений мочеиспускания и качества жизни при ППБС
|1a

|Антибактериальная терапия имеет умеренную эффективность в улучшении показателей боли, нарушений мочеиспускания и качества жизни при ППБС
|1a

|НПВС имеют умеренную эффективность при ППБС
|1a

|Фитотерапия эффективна в лечении боли и оказывает общее благоприятное влияние при ППБС
|1a

|Пентосан полисульфат улучшает показатели общей глобальной оценки и качества жизни при ППБС
|1b

|В литературе недостаточно данных по эффективности миорелаксантов при ППБС
|2b

|Прегабалин неэффективен в лечении ППБС
|1b

|Инъекции ботулотоксина типа A в тазовое дно оказывают слабое влияние при ППБС
|2b

|Акупунктура превосходит плацебо-терапию в уменьшении выраженности симптомов и улучшении качества жизни
|1a

|Электростимуляция заднего большеберцового нерва может быть эффективной в лечении ППБС
|1b

|При краткосрочном наблюдении дистанционная ударно-волновая терапия, возможно, эффективна
|1b

|Опубликовано недостаточно данных по эффективности других методов хирургического лечения при ППБС, включая трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, трансуретральную резекцию предстательной железы или радикальную простатэктомию
|3

|Когнитивная поведенческая терапия, разработанная для ППБС, позволяет уменьшить боль и улучшить качество жизни
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При ППБС показано мультимодальное и фенотипически направленное лечение
|Слабая

|При длительности симптомов ППБС менее года антибактериальная терапия (хинолоны или тетрациклины) показана пациентам, которые не получали лечения, в течение минимум 6 недель
|Сильная

|Пациентам с длительностью ППБС менее года рекомендуется назначать α-блокаторы
|Сильная

|При ППБС показаны высокие дозы пентосана полисульфата
|Слабая

|При ППБС показана акупунктура
|Сильная

|При ППБС показаны НПВС, но следует учитывать отдаленные побочные эффекты
|Слабая
|===

===== 5.4.2. _Лечение первичного мочепузырного болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Эффективность длительной терапии кортикостероидами не изучена
|3

|Получены ограниченные данные по эффективности циметидина при ПМБС
|2b

|Амитриптилин эффективен в лечении боли и связанных с ней симптомов при ПМБС
|1b

|Пероральный пентосан полисульфат натрия эффективен в лечении боли и связанных с ней симптомов при ПМБС
|1a

|Пероральный пентосан полисульфат натрия в комбинации с подкожным введением гепарина эффективен в лечении боли и связанных с ней симптомов при ПМБС, особенно у пациентов, у которых недостаточно эффективна монотерапия пентосаном полисульфатом натрия
|1b

|Внутрипузырное введение лидокаина в комбинации с бикарбонатом натрия обладает краткосрочной эффективностью
|1b

|Ограниченные данные свидетельствуют об эффективности внутрипузырного введения пентосана полисульфата натрия, который обладает синергетическим действием с пероральной терапией
|1b

|Получены ограниченные данные по эффективности внутрипузырного введения гепарина
|3

|Внутрипузырное введение хондроитин сульфата эффективно
|2b

|Получено недостаточно данных по эффективности гидродистензии в качестве метода лечения
|3

|Комбинация гидродистензии и ботулотоксина типа A превосходит по эффективности гидродистензию в режиме монотерапии
|1b

|При ПМБС неэффективна внутрипузырная БЦЖ-терапия
|1b

|При ПМБС 3C типа эффективна трансуретральная резекция (коагуляция и лазерная)
|3

|Сакральная нейромодуляция эффективна в лечении ПМБС
|3

|Стимуляция срамного нерва превосходит сакральную нейромодуляцию по эффективности при ПМБС
|1b

|Избегание некоторых видов продуктов и напитков позволяет уменьшить выраженность симптомов
|3

|Цистэктомия не всегда эффективна в лечении ПМБС.
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для лечения ПМБС показана подтип- и фенотип-ориентированная терапия
|Сильная

|Наряду с пероральной терапией или более инвазивными методами лечения пМБС показана мультимодальная поведенческая, физио- или психотерапия
|Сильная

|Необходимо проводить коррекцию диеты
|Слабая

|Для лечения ПМБС показан амитриптилин
|Сильная

|Для лечения ПМБС показан пероральный пентосан полисульфат натрия
|Сильная

|Пероральная терапия пентосаном полисульфатом показана в комбинации с подкожным введением гепарина, особенно при неэффективности монотерапии пентосаном полисульфатом
|Слабая

|Длительная пероральная терапия кортикостероидами не показана
|Сильная

|Перед более инвазивными вмешательствами показана внутрипузырная терапия гиалуроновой кислотой или хондроитин сульфатом
|Слабая

|Перед более инвазивными вмешательствами показана внутрипузырная терапия лидокаином в комбинации с бикарбонатом натрия
|Слабая

|Перед более инвазивными вмешательствами предлагайте внутрипузырное введение гепарина в виде монотерапии или в рамках комбинированного лечения
|Слабая

|Гидродистензия мочевого пузыря не показана для лечения ПМБС
|Слабая

|При неэффективности внутрипузырных инстилляций показано подслизистое введение ботулотоксина типа A в комбинации с гидродистензией
|Сильная

|Перед более инвазивными вмешательствами показана нейромодуляция
|Слабая

|Все аблативные методы являются последним вариантом терапии и должны проводиться хирургами, обладающими опытом в лечении ПМБС, после многопрофильной оценки, включая лечение боли
|Сильная

|Только при ПМБС 3C типа показана трансуретральная резекция (или коагуляция, или лазерная хирургия) измененной слизистой мочевого пузыря
|Сильная
|===

===== 5.4.3. _Лечение первичного мошоночного болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При первичном мошоночном болевом синдроме эффективна микрохирургическая денервация семенного канатика.
|2b

|При поствазэктомической боли эффективна вазовазостомия
|2b
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|При консультировании пациентов перед вазэктомией информируйте их о риске появления боли
|Сильная

|Для снижения риска мошоночной боли рекомендуется выполнять грыжепластику открытым, а не лапароскопическим доступом
|Сильная

|Если при мошоночной боли эффективна блокада семенного канатика, таким пациентам показана микрохирургическая денервация семенного канатика
|Слабая
|===

===== 5.4.4. _Лечение первичного уретрального болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Отсутствует специфическое лечение уретрального болевого синдрома
|4
|===

===== 5.4.5. _Лечение гинекологических аспектов хронической тазовой боли_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При эндометриозе эффективна фармакотерапия и хирургические вмешательства
|1b

|Психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия или поддерживающая психотерапия) позволяет уменьшить выраженность боли и улучшить сексуальную функцию и эмоциональное состояние при синдроме вагинальной и вульварной боли
|1b

|При всех других гинекологических состояниях (включая дисменорею, акушерские травмы, пролапс тазовых органов, установку синтетических сеток в анамнезе и гинекологические раки) эффективна фармакотерапия
|3

|При всех других гинекологических состояниях (включая дисменорею, акушерские травмы, пролапс тазовых органов, установку синтетических слингов в анамнезе и гинекологические раки) эффективно хирургическое лечение
|2
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При хорошо диагностированной патологии необходимо привлекать гинекологов к проведению таких методов лечения, как гормональная терапия или хирургические вмешательства
|Сильная

|Для купирования боли при хронических заболеваниях показан многопрофильный подход
|Сильная

|Всех пациенток, у которых развились осложнения после установки синтетических сеток, необходимо направлять для многопрофильного оказания помощи (включая специалистов по медицине боли и хирургическому лечению)
|Сильная
|===

===== 5.4.6. _Лечение первичного аноректального болевого синдрома_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы по функциональной аноректальной боли
^.^|УД

|Биологическая петля обратной связи является предпочтительным методом лечения хронического анального болевого синдрома
|1a

|Электрогальваническая стимуляция уступает по эффективности биологической петле обратной связи
|1b

|При анальной боли эффективно введение ботулинического токсина
|1b

|При анальной боли эффективна чрескожная электростимуляция большеберцового нерва
|3

|При анальной боли эффективна сакральная нейромодуляция
|3

|При интермиттирующем хроническом анальном болевом синдроме эффективны ингаляции сальбутамолом
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации по функциональной аноректальной боли
^.^|СР

|Пациентам с хронической анальной болью показана биологическая петля обратной связи
|Сильная

|При хроническом анальном болевом синдроме показано введение ботулинического токсина типа A и электрогальваническая стимуляция
|Сильная

|При хроническом анальном болевом синдроме показана чрескожная электростимуляция большеберцового нерва
|Слабая

|При хроническом анальном болевом синдроме показана сакральная нейромодуляция
|Слабая

|При интермиттирующем хроническом анальном болевом синдроме показаны ингаляции с сальбутамолом
|Слабая
|===

===== 5.4.7. _Лечение невралгии срамного нерва_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Существуют различные варианты лечения с разным уровнем доказательности
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Рекомендации по лечению нейропатической боли хорошо разработаны. В таких случаях необходимо использовать стандартные подходы
|Сильная
|===

===== 5.4.8. _Лечение сексологических аспектов хронической тазовой боли_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Физиотерапия мышц тазового дна позволяет устранить боль и уменьшить сексуальную дисфункцию
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для лечения сексуальной дисфункции пациентам и их партнерам показаны поведенческие стратегии
|Слабая

|Для улучшения качества жизни и сексуальной функции показана тренировка мышц тазового дна
|Слабая
|===

===== 5.4.9. _Лечение психологических аспектов хронической тазовой боли_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При ХТБ, сопровождающейся выраженным психологическим дистрессом, показано сфокусированное психологическое лечение
|Сильная
|===

===== 5.4.10. _Лечение дисфункции тазового дна_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Миофасциальная терапия эффективна при дисфункции тазового дна
|1b

|Биологическая петля обратной связи повышает эффективность миофасциальной терапии
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Миофасциальная терапия является первой линией терапии
|Слабая

|Пациентам с анальной болью, связанной с гиперактивностью тазового дна, показана биологическая петля обратной связи в качестве дополнения к физическим упражнениям
|Сильная
|===

===== 5.4.11. _Применение опиатов при хронической/неострой урогенитальной боли_

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Опиаты и другие препараты, вызывающие привыкание/зависимость, следует назначать только после многопрофильного обследования и только при неэффективности всех других вариантов лечения
|Сильная

|Решение о длительном применении опиатной терапии принимается специально обученным специалистом совместно с другими врачами после обсуждения с пациентом и семейным врачом
|Сильная

|При наличии в анамнезе или подозрении на прием запрещенных препаратов необходимо привлекать психиатра или психолога, занимающихся лечением боли и наркотической зависимости
|Сильная
|===

=== 6. Оценка результатов лечения

==== 6.1. Оценка лечения

Для пациентов с хронической висцеральной болью посещение врача имеет важное значение, поскольку они могут задать вопросы, спросить, как проходит процесс лечения, и имеют время, чтобы пообщаться со специалистом, понимающим природу их боли. Первое посещение для оценки эффективности лечения проводится примерно через 6 недель. При внесении изменений определяется дата следующего визита.

===== 6.1.1. _Лечение неэффективно_

====== 6.1.1.1. _Альтернативные варианты лечения_

В случаях, когда после начала лечения не наблюдается достаточного эффекта, рекомендуется использовать альтернативные варианты. Вначале необходимо тщательно оценить соблюдение схемы лечения пациентом или специалистом, оказывающим помощь. Спросите пациентов, принимают ли они препараты по инструкции, имеются ли какие-либо побочные эффекты или изменение боли и функций. В ряде случаев помогает коррекция препарата или схемы дозирования. Другим важным моментом является изучение протоколов других специалистов, например физиотерапевта и психолога. Если лечение продолжено до конца, какое мнение у терапевта о наблюдаемых изменениях? В случаях, когда пациенты отказываются от лечения, необходимо спросить их о причинах. Проверьте, понимает ли пациент идею лечения, от которого он преждевременно отказывается.

====== 6.1.1.2. _Направление на следующий этап оказания помощи_

Если пациенты и врачи приходят к выводу, что ни один из методов лечения не приносит необходимого эффекта, необходимо направить больного на следующий этап оказания помощи. К сожалению, терминология, используемая для описания природы и уровня специализации центров, предоставляющих специализированную помощь пациентам с висцеральной болью, не стандартизирована и отличается в разных странах. Такая ситуация не способствует раннему направлению пациентов. Рекомендуется консультировать больных в клиниках, в которых созданы многопрофильные команды, специализирующиеся на лечении тазовой боли. В таких центрах проводится анализ проведенных мероприятий и по возможности оказывается специализированная помощь.

====== 6.1.1.3. _Самолечение и совместное лечение_

Пациентам, у которых развивается СХПТБ, при которой отсутствует специфическое лечение, приходится жить с болью. Им необходимо купировать боль, что подразумевает, что они должны справляться с влиянием боли на повседневную активность во всех аспектах жизни. В ряде случаев эффективны программы самопомощи. Кроме того, положительное влияние оказывает совместное оказание помощи, при котором специалист поддерживает стратегии самолечения. Вместе со специалистом пациент может оптимизировать и использовать стратегию лечения.

===== 6.1.2. _Лечение было эффективным_

В случаях, когда лечение было эффективным, врач может уделить внимание профилактике рецидива. Если у пациента повторно появляется такая же боль, терапию можно начинать на ранней стадии с использованием стратегии самолечения, которую он узнал во время предыдущего курса. Это позволяет профилактировать рецидив синдрома тазовой боли.

=== 7. Литература

[arabic]
. Fall, M., et al., EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain., In: EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Presented at the 18th EAU Annual Congress Madrid 2003. European Association of Urology: Arnhem.
+
https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/?type=archive
. Fall, M., et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol, 2004. 46: 681.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15548433/
. Fall, M., et al., EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. In: EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Presented at the 18th EAU Annual Congress Barcelona 2010. EAU: Arnhem.
+
https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/?type=archive
. Fall, M., et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol, 2010. 57: 35.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19733958/
. Engeler, D.S., et al. The 2013 EAU guidelines on chronic pelvic pain: is management of chronic pelvic pain a habit, a philosophy, or a science? 10 years of development. Eur Urol, 2013. 64: 431.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23684447/
. McMahon, S.B., et al. Visceral pain. Br J Anaesth, 1995. 75: 132.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7577247/
. Shoskes, D.A., et al. Clinical phenotyping of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and correlation with symptom severity. Urology, 2009. 73: 538.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19118880/
. Magri, V., et al. Use of the UPOINT chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome classification in European patient cohorts: sexual function domain improves correlations. J Urol, 2010. 184: 2339.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20952019/
. W.H.O. International Classification of Diseases (11th Revision). 2018.
+
https://icd.who.int/en
. Aziz, Q., et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic secondary visceral pain. Pain, 2019. 160: 69.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30586073/
. H user, W., et al. Taxonomies for chronic visceral pain. Pain, 2020. 161: 1129.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32032194/

. NICE, Chronic pain in over 16s: assessment and management guideline. 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng193/documents/draft-guideline
. Merskey, H., et al., Classification of Chronic Pain. 1994, Seattle.
+
https://www.iasp-pain.org/publications/free-ebooks/classification-of-chronic-pain-second-editionrevised/
. Afari, N., et al. A MAPP Network Case-control Study of Urological Chronic Pelvic Pain Compared With Nonurological Pain Conditions. Clin J Pain, 2020. 36: 8.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31794439/
. Krieger, J.N., et al. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA, 1999. 282: 236.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10422990/
. van de Merwe, J.P., et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/ interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol, 2008. 53: 60.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17900797/
. Longstreth, G.F., et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology, 2006. 130: 1480.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16678561/
. Guyatt, G.H., et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2008. 336: 924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/
. Phillips B, et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Updated by Jeremy Howick March 2009. 1998.
+
https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidencemarch-2009/
. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2015. 386: 743.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26063472/
. Ayorinde, A.A., et al. Chronic pelvic pain in women of reproductive and post-reproductive age: a population-based study. Eur J Pain, 2017. 21: 445.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27634190/
. Choung, R.S., et al. Irritable bowel syndrome and chronic pelvic pain: a population-based study. J Clin Gastroenterol, 2010. 44: 696.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20375730/
. Fenton, B.W. Measuring quality of life in chronic pelvic pain syndrome. Exp Rev Obstet Gynecol, 2010. 5: 115.
+
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1586/eog.09.70
. Baranowski, A.P. Chronic pelvic pain. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2009. 23: 593.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19647692/
. Krieger, J., et al. Non-urological syndromes and severity of urological pain symptoms: Baseline evaluation of the national institutes of health multidisciplinary approach to pelvic pain study. J Urol, 2013. 1: e181.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/71031385/
. Chuang, Y.C., et al. Increased risks of healthcare-seeking behaviors of anxiety, depression and insomnia among patients with bladder pain syndrome/interstitial cystitis: a nationwide populationbased study. Int Urol Nephrol, 2015. 47: 275.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25577231/
. Riedl, A., et al. Somatic comorbidities of irritable bowel syndrome: A systematic analysis. J Psycho Res, 2008. 64: 573.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18501257/
. Savidge, C.J., et al. Psychological aspects of chronic pelvic pain. J Psychosom Res, 1997. 42: 433.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9194016/
. Anda, R.F., et al. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2006. 256: 174.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16311898/
. Raphael, K.G., et al. Childhood victimization and pain in adulthood: a prospective investigation. Pain, 2001. 92: 283.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11323150/
. Tunitsky, E., et al. Bladder pain syndrome/interstitial cystitis in twin sisters. J Urol, 2012. 187: 148.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22088343/
. Vehof, J., et al. Shared genetic factors underlie chronic pain syndromes. Pain, 2014. 155: 1562.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24879916/
. Dybowski, C., et al. Predictors of pain, urinary symptoms and quality of life in patients with chronic pelvic pain syndrome (CPPS): A prospective 12-month follow-up study. J Psychosom Res, 2018. 112: 99.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30097143/
. Roth, R.S., et al. Patient beliefs about pain diagnosis in chronic pelvic pain: relation to pain experience, mood and disability. J Reprod Med, 2011. 56: 123.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21542529/
. Berman, S.M., et al. Reduced brainstem inhibition during anticipated pelvic visceral pain correlates with enhanced brain response to the visceral stimulus in women with irritable bowel syndrome. J Neurosci, 2008. 28: 349.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18184777/
. Naliboff, B.D., et al. Clinical and Psychosocial Predictors of Urological Chronic Pelvic Pain Symptom Change in 1 Year: A Prospective Study from the MAPP Research Network. J Urol, 2017. 198: 848.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28528930/
. Bajaj, P., et al. Endometriosis is associated with central sensitization: a psychophysical controlled study. J Pain, 2003. 4: 372.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14622679/
. Vincent, K., et al. Dysmenorrhoea is associated with central changes in otherwise healthy women. Pain, 2011. 152: 1966.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21524851/
. Savidge, C.J., et al. Women’s Perspectives on their Experiences of Chronic Pelvic Pain and Medical Care. J Health Psychol, 1998. 3: 103.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22021346/
. Zondervan, K.T., et al. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behaviour. Br J Gen Pract, 2001. 51: 541.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11462313/
. Price, J., et al. Attitudes of women with chronic pelvic pain to the gynaecological consultation: a qualitative study. BJOG, 2006. 113: 446.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16489938/
. Martin, C.E., et al. Catastrophizing: A predictor of persistent pain among women with endometriosis at 1 year. Human Reprod, 2011. 26: 3078.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21900393/
. Riegel, B., et al. Assessing psychological factors, social aspects and psychiatric co-morbidity associated with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome (CP/CPPS) in men - A systematic review. J Psycho Res, 2014. 77: 333.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25300538/
. Chung, S.D., et al. Association between chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and anxiety disorder: a population-based study. PLoS ONE, 2013. 8.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23691256/
. Latthe, P., et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ, 2006. 332: 749.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16484239/
. Hilden, M., et al. A history of sexual abuse and health: a Nordic multicentre study. BJOG, 2004. 111: 1121.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15383115/
. McGowan, L., et al. Chronic pelvic pain: A meta-analytic review. Psychol Health, 1998. 13: 937.
+
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/08870449808407441
. Walker, E.A., et al. Psychiatric diagnoses and sexual victimization in women with chronic pelvic pain. Psychosomatics, 1995. 36: 531.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7501783/
. Nickel, J.C., et al. Childhood sexual trauma in women with interstitial cystitis/bladder pain syndrome: a case control study. Can Urol Assoc J, 2011. 5: 410.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22154637/
. Schrepf, A., et al. Adverse Childhood Experiences and Symptoms of Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome: A Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain Research Network Study. Ann Behav Med, 2018. 52: 865.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30212850/
. Paras, M.L., et al. Sexual abuse and lifetime diagnosis of somatic disorders: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2009. 302: 550.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19654389/
. Campbell, R., et al. Gynecological health impact of sexual assault. Res Nurs Health, 2006. 29: 399.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16977640/
. Hu, J.C., et al. The association of abuse and symptoms suggestive of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: results from the Boston Area Community Health survey. J Gen Intern Med, 2007. 22: 1532.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17763912/
. Linley, J.E., et al. Understanding inflammatory pain: ion channels contributing to acute and chronic nociception. Pflugers Arch, 2010. 459: 657.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20162302/
. Nickel, J.C., et al. Prevalence and impact of bacteriuria and/or urinary tract infection in interstitial cystitis/ painful bladder syndrome. Urology, 2010. 76: 799.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20573386/
. Tripp, D.A., et al. Sexual functioning, catastrophizing, depression, and pain, as predictors of quality of life in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology, 2009. 73: 987.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19394494/
. Tripp, D.A., et al. Catastrophizing and pain-contingent rest predict patient adjustment in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Pain, 2006. 7: 697.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17018330/
. Whitaker, L.H., et al. An Exploratory Study into Objective and Reported Characteristics of Neuropathic Pain in Women with Chronic Pelvic Pain. PLoS One, 2016. 11: e0151950.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27046128/
. Kutch, J.J., et al. Altered resting state neuromotor connectivity in men with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: A MAPP: Research Network Neuroimaging Study. Neuroimage Clin, 2015. 8: 493.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26106574/
. Abrams, P., et al. A new classification is needed for pelvic pain syndromes--are existing terminologies of spurious diagnostic authority bad for patients? J Urol, 2006. 175: 1989.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16697782/
. Hanno, P., et al. Bladder Pain Syndrome Committee of the International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn, 2010. 29: 191.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20025029/
. Yoon, B.I., et al. Clinical courses following acute bacterial prostatitis. Prostate Int, 2013. 1: 89.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24223408/
. Giamberardino, M.A., et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in different clinical models. Pain, 2010. 151: 307.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20638177/
. Pezet, S., et al. Neurotrophins: mediators and modulators of pain. Annu Rev Neurosci, 2006. 29: 507.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16776595/
. Cervero, F., et al. Understanding the signaling and transmission of visceral nociceptive events. J Neurobiol, 2004. 61: 45.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15362152/
. Kobayashi, H., et al. Mechanism of pain generation for endometriosis-associated pelvic pain. Arch Gynecol Obstet, 2014. 289: 13.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24121693/
. Melzack, R., et al. Central neuroplasticity and pathological pain. Ann N Y Acad Sci, 2001. 933: 157.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12000018/
. Fulbright, R.K., et al. Functional MR imaging of regional brain activation associated with the affective experience of pain. AJR Am J Roentgenol, 2001. 177: 1205.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11641204/
. Rygh, L.J., et al. Cellular memory in spinal nociceptive circuitry. Scand J Psychol, 2002. 43: 153.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12004953/
. Malykhina, A.P. Neural mechanisms of pelvic organ cross-sensitization. Neuroscience, 2007. 149: 660.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17920206/
. Sanford, M.T., et al. The role of environmental stress on lower urinary tract symptoms. Curr Opin Urol, 2017. 27: 268.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28376513/
. Binik, Y.M. The DSM diagnostic criteria for dyspareunia. Arch Sex Behav, 2010. 39: 292.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19830537/
. Bergeron, S., et al. Genital pain in women: Beyond interference with intercourse. Pain, 2011. 152: 1223.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21324589/
. Davis, S.N., et al. Sexual dysfunction and pelvic pain in men: a male sexual pain disorder? J Sex Marital Ther, 2009. 35: 182.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19360518/
. Leserman, J., et al. Identification of diagnostic subtypes of chronic pelvic pain and how subtypes differ in health status and trauma history. Am J Obstet Gynecol, 2006. 195: 554.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16769027/
. Meltzer-Brody, S., et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol, 2007. 109: 902.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17400852/
. Iglesias-Rios, L., et al. Depression and Posttraumatic Stress Disorder Among Women with Vulvodynia: Evidence from the Population-Based Woman to Woman Health Study. J Women’s Health, 2015. 24: 557.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25950702/
. Anderson, A.B., et al. Associations Between Penetration Cognitions, Genital Pain, and Sexual Wellbeing in Women with Provoked Vestibulodynia. J Sex Med, 2016. 13: 444.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26853045/
. Roth, R.S., et al. Psychological factors and chronic pelvic pain in women: a comparative study with women with chronic migraine headaches. Health Care Women Int, 2011. 32: 746.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21767098/
. Souza, P.P., et al. Qualitative research as the basis for a biopsychosocial approach to women with chronic pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynaecol, 2011. 32: 165.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21919820/
. Allaire, C., et al., History-taking, physical examination and psychological assessment. In: Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. Jarrell JF, Vilos GJ (editors). J Obstet Gynaecol Can, 2005. 27: 869.
. Toye, F., et al. A meta-ethnography of patients’ experiences of chronic pelvic pain: struggling to construct chronic pelvic pain as ‘real’. J Adv Nurs, 2014. 70: 2713.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25081990/
. Dworkin, R.H., et al. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain, 2005. 113: 9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15621359/
. Awad, S.A., et al. Long-term results and complications of augmentation ileocystoplasty for idiopathic urge incontinence in women. Br J Urol, 1998. 81: 569.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9598629/
. Slocumb, J.C. Neurological factors in chronic pelvic pain: trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome. Am J Obstet Gynecol, 1984. 149: 536.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6234807/
. Barry, M.J., et al. Overlap of different urological symptom complexes in a racially and ethnically diverse, community-based population of men and women. BJU Int, 2008. 101: 45.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17868419/
. Roberts, R.O., et al. Low agreement between previous physician diagnosed prostatitis and national institutes of health chronic prostatitis symptom index pain measures. J Urol, 2004. 171: 279.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14665894/
. Krieger, J.N., et al. Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob Agents, 2008. 31 Suppl 1: S85.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18164907/
. Mehik, A., et al. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population-based cross-sectional study. BJU Int, 2000. 86: 443.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10971269/
. Bade, J.J., et al. Interstitial cystitis in The Netherlands: prevalence, diagnostic criteria and therapeutic preferences. J Urol, 1995. 154: 2035.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7500452/
. Burkman, R.T. Chronic pelvic pain of bladder origin: epidemiology, pathogenesis and quality of life. J Reprod Med, 2004. 49: 225.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15088860/
. Curhan, G.C., et al. Epidemiology of interstitial cystitis: a population based study. J Urol, 1999. 161: 549.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9915446/
. Held, P., et al., Interstitial Cystitis. In: Epidemiology of interstitial cystitis. Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, Wein AJ, eds. 1990, Springer Verlag: London.
. Jones, C., et al. Prevalence of interstitial cystitis in the United States. Proc Am Urol Ass J Urol, 1994. 151 (Suppl). [No abstract available].
. Leppilahti, M., et al. Prevalence of clinically confirmed interstitial cystitis in women: a population based study in Finland. J Urol, 2005. 174: 581.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16006902/
. Oravisto, K.J. Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir Gynaecol Fenn, 1975. 64: 75.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1137336/
. Parsons, C.L., et al. Prevalence of interstitial cystitis in young women. Urology, 2004. 64: 866.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15533465/
. Roberts, R.O., et al. Incidence of physician-diagnosed interstitial cystitis in Olmsted County: a community-based study. BJU Int, 2003. 91: 181.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12581000/
. Temml, C., et al. Prevalence and correlates for interstitial cystitis symptoms in women participating in a health screening project. Eur Urol, 2007. 51: 803.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16979286/
. Berry, S.H., et al. Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/interstitial cystitis among adult females in the United States. J Urol, 2011. 186: 540.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21683389/
. Song, Y., et al. Prevalence and correlates of painful bladder syndrome symptoms in Fuzhou Chinese women. Neurourol Urodyn, 2009. 28: 22.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18671294/
. Koziol, J.A., et al. Discrimination between the ulcerous and the nonulcerous forms of interstitial cystitis by noninvasive findings. J Urol, 1996. 155: 87.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7490906/
. Messing, E.M., et al. Interstitial cystitis: early diagnosis, pathology, and treatment. Urology, 1978. 12: 381.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/213864/
. Parsons, C. Interstitial cystitis: clinical manifestations and diagnostic criteria in over 200 cases. Neurourol Urodyn, 1990. 9.
+
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.1930090302
. Peeker, R., et al. Toward a precise definition of interstitial cystitis: further evidence of differences in classic and nonulcer disease. J Urol, 2002. 167: 2470.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11992059/
. Mattox, T.F. Interstitial cystitis in adolescents and children: a review. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2004. 17: 7.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15010032/
. Berghuis, J.P., et al. Psychological and physical factors involved in chronic idiopathic prostatitis. J Psychosom Res, 1996. 41: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8971661/
. Lee, S.W., et al. Adverse impact of sexual dysfunction in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology, 2008. 71: 79.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18242370/
. Liang, C.Z., et al. Prevalence of sexual dysfunction in Chinese men with chronic prostatitis. BJU Int, 2004. 93: 568.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15008731/
. Bartoletti, R., et al. Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a multicenter case-control observational study. J Urol, 2007. 178: 2411.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17937946/
. Gonen, M., et al. Prevalence of premature ejaculation in Turkish men with chronic pelvic pain syndrome. J Androl, 2005. 26: 601.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16088036/
. Mehik, A., et al. Fears, sexual disturbances and personality features in men with prostatitis: a population-based cross-sectional study in Finland. BJU Int, 2001. 88: 35.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11446842/
. Weidner, W., et al. Acute bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: andrological implications. Andrologia, 2008. 40: 105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18336460/
. van Ophoven, A., et al. Safety and efficacy of hyperbaric oxygen therapy for the treatment of interstitial cystitis: a randomized, sham controlled, double-blind trial. J Urol, 2006. 176: 1442.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16952654/
. Rosen, R.C., et al. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology, 1997. 49: 822.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9187685/
. Anderson, R.U., et al. Sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: improvement after trigger point release and paradoxical relaxation training. J Urol, 2006. 176: 1534.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16952676/
. Trinchieri, A., et al. Prevalence of sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Arch Ital Urol Androl, 2007. 79: 67.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17695411/
. Zondervan, K.T., et al. The prevalence of chronic pelvic pain in women in the United Kingdom: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol, 1998. 105: 93.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9442169/
. Grace, V., et al. Chronic pelvic pain in women in New Zealand: comparative well-being, comorbidity, and impact on work and other activities. Health Care Women Int, 2006. 27: 585.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16844672/
. Pitts, M.K., et al. Prevalence and correlates of three types of pelvic pain in a nationally representative sample of Australian women. Med J Aust, 2008. 189: 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18673099/
. Verit, F.F., et al. The prevalence of sexual dysfunction and associated risk factors in women with chronic pelvic pain: a cross-sectional study. Arch Gynecol Obstet, 2006. 274: 297.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16705463/
. Florido, J., et al. Sexual behavior and findings on laparoscopy or laparotomy in women with severe chronic pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008. 139: 233.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18403089/
. Ambler, N., et al. Sexual difficulties of chronic pain patients. Clin J Pain, 2001. 17: 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11444715/
. Loving, S., et al. Pelvic floor muscle dysfunctions are prevalent in female chronic pelvic pain: A cross-sectional population-based study. Eur J Pain, 2014. 18: 1259.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24700500/
. Chiarioni, G., et al. Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology, 2010. 138: 1321.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20044997/
. Rao, S.S., et al. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil, 2015. 27: 594.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25828100/
. Zermann, D., et al. Chronic prostatitis: a myofascial pain syndrome? Infect Urol, 1999. 12: 84. [No abstract available].
. Shoskes, D.A., et al. Muscle tenderness in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: the chronic prostatitis cohort study. J Urol, 2008. 179: 556.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18082223/
. Peters, K.M., et al. Prevalence of pelvic floor dysfunction in patients with interstitial cystitis. Urology, 2007. 70: 16.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17656199/
. Reissing, E.D., et al. Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol, 2005. 26: 107.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16050536/
. Nickel, J.C., et al. Chronic Prostate Inflammation Predicts Symptom Progression in Patients with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain. J Urol, 2017. 198: 122.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28089730/
. Nickel , J., et al. Management of men diagnosed with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome who have failed traditional management. Rev Urol, 2007. 9: 63.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17592539/
. Peters, K.M., et al. Childhood symptoms and events in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology, 2009. 73: 258.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19036420/
. Rudick, C.N., et al. O-antigen modulates infection-induced pain states. PLoS One, 2012. 7: e41273.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22899994/
. Richter, B., et al. YKL-40 and mast cells are associated with detrusor fibrosis in patients diagnosed with bladder pain syndrome/interstitial cystitis according to the 2008 criteria of the European Society for the Study of Interstitial Cystitis. Histopathology, 2010. 57: 371.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20840668/
. Dundore, P.A., et al. Mast cell counts are not useful in the diagnosis of nonulcerative interstitial cystitis. J Urol, 1996. 155: 885.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8583599/
. Peeker, R., et al. Recruitment, distribution and phenotypes of mast cells in interstitial cystitis. J Urol, 2000. 163: 1009.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10688040/
. Anderstrom, C.R., et al. Scanning electron microscopic fi dings in interstitial cystitis. Br J Urol, 1989. 63: 270.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2702424/
. Johansson, S.L., et al. Clinical features and spectrum of light microscopic changes in interstitial cystitis. J Urol, 1990. 143: 1118.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2342171/
. Logadottir, Y.R., et al. Intravesical nitric oxide production discriminates between classic and nonulcer interstitial cystitis. J Urol, 2004. 171: 1148.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14767289/
. Lokeshwar, V.B., et al. Urinary uronate and sulfated glycosaminoglycan levels: markers for interstitial cystitis severity. J Urol, 2005. 174: 344.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15947687/
. Parsons, C.L., et al. Epithelial dysfunction in nonbacterial cystitis (interstitial cystitis). J Urol, 1991. 145: 732.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2005689/
. Parsons, C.L., et al. Successful therapy of interstitial cystitis with pentosanpolysulfate. J Urol, 1987. 138: 513.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2442417/
. Sanchez-Freire, V., et al. Acid-sensing channels in human bladder: expression, function and alterations during bladder pain syndrome. J Urol, 2011. 186: 1509.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21855903/
. Hang, L., et al. Cytokine repertoire of epithelial cells lining the human urinary tract. J Urol, 1998. 159: 2185.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9598567/
. Parsons, C.L., et al. Cyto-injury factors in urine: a possible mechanism for the development of interstitial cystitis. J Urol, 2000. 164: 1381.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10992419/
. Chelimsky, G., et al. Autonomic Testing in Women with Chronic Pelvic Pain. J Urol, 2016. 196: 429.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27026035/
. Charrua, A., et al. Can the adrenergic system be implicated in the pathophysiology of bladder pain syndrome/interstitial cystitis? A clinical and experimental study. Neurourol Urodyn, 2015. 34: 489.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24375689/
. Alagiri, M., et al. Interstitial cystitis: unexplained associations with other chronic disease and pain syndromes. Urology, 1997. 49: 52.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9146002/
. Buffington, C.A. Comorbidity of interstitial cystitis with other unexplained clinical conditions. J Urol, 2004. 172: 1242.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15371816/
. Erickson, D.R., et al. Nonbladder related symptoms in patients with interstitial cystitis. J Urol, 2001. 166: 557.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11458068/
. Warren, J.W., et al. Antecedent nonbladder syndromes in case-control study of interstitial cystitis/ painful bladder syndrome. Urology, 2009. 73: 52.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18995888/
. Weissman, M., et al. Interstitial Cystitis and Panic Disorder - A Potential Genetic Syndrome. Arch Gen Psych, 2004. 61.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14993115/
. Warren, J.W., et al. Numbers and types of nonbladder syndromes as risk factors for interstitial cystitis/ painful bladder syndrome. Urology, 2011. 77: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21295246/
. Peters, K.M., et al. Are ulcerative and nonulcerative interstitial cystitis/painful bladder syndrome 2 distinct diseases? A study of coexisting conditions. Urology, 2011. 78: 301.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21703668/
. Rab, M., et al. Anatomic variability of the ilioinguinal and genitofemoral nerve: implications for the treatment of groin pain. Plast Reconstr Surg, 2001. 108: 1618.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11711938/
. Eklund, A., et al. Chronic pain 5 years after randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg, 2010. 97: 600.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20186889/
. Nariculam, J., et al. A review of the efficacy of surgical treatment for and pathological changes in patients with chronic scrotal pain. BJU Int, 2007. 99: 1091.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17244279/
. Manikandan, R., et al. Early and late morbidity after vasectomy: a comparison of chronic scrotal pain at 1 and 10 years. BJU Int, 2004. 93: 571.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15008732/
. Leslie, T.A., et al. The incidence of chronic scrotal pain after vasectomy: a prospective audit. BJU Int, 2007. 100: 1330.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17850378/
. Hallen, M., et al. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: longterm follow-up of a randomized controlled trial. Surgery, 2008. 143: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18291251/
. Grant, A.M., et al. Five-year follow-up of a randomized trial to assess pain and numbness after laparoscopic or open repair of groin hernia. Br J Surg, 2004. 91: 1570.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15515112/
. Alfieri, S., et al. Influence of preservation versus division of ilioinguinal, iliohypogastric, and genital nerves during open mesh herniorrhaphy: prospective multicentric study of chronic pain. Ann Surg, 2006. 243: 553.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16552209/
. R nk , K., et al. Role of orchiectomy in severe testicular pain after inguinal hernia surgery: audit of the Finnish Patient Insurance Centre. Hernia, 2015. 19: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23929499/
. Parsons, C.L. The role of a leaky epithelium and potassium in the generation of bladder symptoms in interstitial cystitis/overactive bladder, urethral syndrome, prostatitis and gynaecological chronic pelvic pain. BJU Int, 2011. 107: 370.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21176078/
. Parsons, C.L., et al. Intravesical potassium sensitivity in patients with interstitial cystitis and urethral syndrome. Urology, 2001. 57: 428.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11248610/
. Kaur, H., et al. Urethral pain syndrome and its management. Obstet Gynecol Surv, 2007. 62: 348.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17425813/
. Gurel, H., et al. Urethral syndrome and associated risk factors related to obstetrics and gynecology. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1999. 83: 5.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10221602/
. Gornall, J. How mesh became a four letter word. BMJ, 2018. 363: k4137.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305315/
. Heneghan, C., et al. Surgical mesh and patient safety. BMJ, 2018. 363: k4231.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30305286/
. Nilsson, C.G. Creating a gold standard surgical procedure: the development and implementation of TVT. Int Urogynecol J, 2015. 26: 467.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25582086/
. Waltregny, D. TVT-O: a new gold standard surgical treatment of female stress urinary incontinence? Eur Urol, 2013. 63: 879.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23352654/
. NICE. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. National Institute for Health and Care Excellence Guideline, 2019. NG123.
+
https://www.nice.org.uk/guidance/ng123
. H fner, K., et al. [Use of synthetic slings and mesh implants in the treatment of female stress urinary incontinence and prolapse : Statement of the Working Group on Urological Functional Diagnostics and Female Urology of the Academy of the German Society of Urology]. Urologe A, 2020. 59: 65.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31741004/
. Keltie, K., et al. Complications following vaginal mesh procedures for stress urinary incontinence: an 8 year study of 92,246 women. Sci Rep, 2017. 7: 12015.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28931856/
. Wang, C., et al. Synthetic mid-urethral sling complications: Evolution of presenting symptoms over time. Neurourol Urodyn, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29464783/
. Vancaillie, T., et al. Pain after vaginal prolapse repair surgery with mesh is a post-surgical neuropathy which needs to be treated - and can possibly be prevented in some cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29577243/
. Mellano, E.M., et al. The Role of Chronic Mesh Infection in Delayed-Onset Vaginal Mesh Complications or Recurrent Urinary Tract Infections: Results From Explanted Mesh Cultures. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2016. 22: 166.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26829350/
. Ubertazzi, E.P., et al. Long-term outcomes of transvaginal mesh (TVM) In patients with pelvic organ prolapse: A 5-year follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2018. 225: 90.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29680466/
. Mateu Arrom, L., et al. Pelvic Organ Prolapse Repair with Mesh: Mid-Term Efficacy and Complications. Urol Int, 2018: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29874667/
. Khatri, G., et al. Diagnostic Evaluation of Chronic Pelvic Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2017. 28: 477.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28676360/
. Bendavid, R., et al. A mechanism of mesh-related post-herniorrhaphy neuralgia. Hernia, 2016. 20: 357.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26597872/
. Treede, R.D., et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain, 2015. 156: 1003.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25844555/
. Schug, S.A., et al. Risk stratification for the development of chronic postsurgical pain. Pain Rep, 2017. 2: e627.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29392241/
. Strik, C., et al. Risk of Pain and Gastrointestinal Complaints at 6Months After Elective Abdominal Surgery. J Pain, 2019. 20: 38.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30107242/
. Bouman, E.A., et al. Reduced incidence of chronic postsurgical pain after epidural analgesia for abdominal surgery. Pain Pract, 2014. 14: E76.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23758753/
. van den Beukel, B.A.W., et al. Analgesia in patients with adhesions-related chronic abdominal and pelvic pain after surgery: a systematic review. Acta Chir Belg, 2021: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33899669/
. Mala, T., et al. Abdominal Pain After Roux-En-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. Scand J Surg, 2018. 107: 277.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29739280/
. Alsulaimy, M., et al. The Utility of Diagnostic Laparoscopy in Post-Bariatric Surgery Patients with Chronic Abdominal Pain of Unknown Etiology. Obes Surg, 2017. 27: 1924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28229315/
. Han, C., et al. Incidence and risk factors of chronic pain following hysterectomy among Southern Jiangsu Chinese Women. BMC Anesthesiol, 2017. 17: 103.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28800726/
. Behera, M., et al. Laparoscopic findings, histopathologic evaluation, and clinical outcomes in women with chronic pelvic pain after hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy. J Minim Invasive Gynecol, 2006. 13: 431.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16962527/
. Amid, P.K., et al. Surgical treatment of chronic groin and testicular pain after laparoscopic and open preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg, 2011. 213: 531.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21784668/
. Hahn, L. Treatment of ilioinguinal nerve entrapment - a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand, 2011. 90: 955.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21615360/
. Antolak, S.J., Jr., et al. Anatomical basis of chronic pelvic pain syndrome: the ischial spine and pudendal nerve entrapment. Med Hypotheses, 2002. 59: 349.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12208168/
. Mahakkanukrauh, P., et al. Anatomical study of the pudendal nerve adjacent to the sacrospinous ligament. Clin Anat, 2005. 18: 200.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15768420/
. Labat, J.J., et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn, 2008. 27: 306.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17828787/
. Robert, R., et al. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat, 1998. 20: 93.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9658526/
. Shafik, A. Pudendal canal syndrome as a cause of vulvodynia and its treatment by pudendal nerve decompression. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998. 80: 215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9846672/
. Amarenco, G., et al. Electrophysiological analysis of pudendal neuropathy following traction. Muscle Nerve, 2001. 24: 116.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11150974/
. Goldet, R., et al. [Traction on the orthopedic table and pudendal nerve injury. Importance of electrophysiologic examination]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1998. 84: 523.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9846326/
. Alevizon, S.J., et al. Sacrospinous colpopexy: management of postoperative pudendal nerve entrapment. Obstet Gynecol, 1996. 88: 713.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8841264/
. Fisher, H.W., et al. Nerve injury locations during retropubic sling procedures. Int Urogynecol J, 2011. 22: 439.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21060989/
. Moszkowicz, D., et al. Where does pelvic nerve injury occur during rectal surgery for cancer? Colorectal Dis, 2011. 13: 1326.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20718836/
. Ashton-Miller, J.A., et al. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann N Y Acad Sci, 2007. 1101: 266.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17416924/
. Amarenco, G., et al. [Perineal neuropathy due to stretching and urinary incontinence. Physiopathology, diagnosis and therapeutic implications]. Ann Urol (Paris), 1990. 24: 463.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2176777/
. Fleming, M., et al. Sexuality and chronic pain. J Sex Educ Sci Ther, 2001. 26: 204.
+
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/01614576.2001.11074415
. Chen, X., et al. The effect of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) on erectile function: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 2015. 10: e0141447.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26509575/
. Jacobsen, S.J., et al. Frequency of sexual activity and prostatic health: fact or fairy tale? Urology, 2003. 61: 348.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12597946/
. Tripp, D.A., et al. Prevalence, symptom impact and predictors of chronic prostatitis-like symptoms in Canadian males aged 16-19 years. BJU Int, 2009. 103: 1080.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19007369/
. Pereira, R., et al. Sexual Functioning and Cognitions During Sexual Activity in Men With Genital Pain: A Comparative Study. J Sex Marital Ther, 2016. 42: 602.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26548315/
. Muller, A., et al. Sexual dysfunction in the patient with prostatitis. Curr Opin Urol, 2005. 15: 404.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16205492/
. Smith, K.B., et al. Sexual and relationship functioning in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and their partners. Arch Sex Behav, 2007. 36: 301.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17186130/
. Gunter, J. Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv, 2003. 58: 615.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12972837/
. Latthe, P., et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health, 2006. 6: 177.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16824213/
. Pearce, C., et al. A multidisciplinary approach to self care in chronic pelvic pain. Br J Nurs, 2007. 16: 82.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17353816/
. ter Kuile, M.M., et al. Sexual functioning in women with chronic pelvic pain: the role of anxiety and depression. J Sex Med, 2010. 7: 1901.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19678881/
. Collett, B.J., et al. A comparative study of women with chronic pelvic pain, chronic nonpelvic pain and those with no history of pain attending general practitioners. Br J Obstet Gynaecol, 1998. 105: 87.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9442168/
. McCabe, M.P., et al. Intercorrelations among general arousability, emerging and current sexual desire, and severity of sexual dysfunction in women. Psychol Rep, 1989. 65: 147.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2780925/
. Flor, H., et al. The role of spouse reinforcement, perceived pain, and activity levels of chronic pain patients. J Psychosom Res, 1987. 31:
251.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3585827/
. Paice, J. Sexuality and chronic pain. Am J Nurs, 2003. 103: 87.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12544064/
. Verit, F.F., et al. Validation of the female sexual function index in women with chronic pelvic pain. J Sex Med, 2007. 4: 1635.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17888066/
. Maruta, T., et al. Chronic pain patients and spouses: marital and sexual adjustment. Mayo Clin Proc, 1981. 56: 307.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7230895/
. Hetrick, D.C., et al. Musculoskeletal dysfunction in men with chronic pelvic pain syndrome type III: a case-control study. J Urol, 2003. 170: 828.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12913709/
. Clemens, J.Q., et al. Biofeedback, pelvic floor re-education, and bladder training for male chronic pelvic pain syndrome. Urology, 2000. 56: 951.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11113739/
. Ishigooka, M., et al. Similarity of distributions of spinal c-Fos and plasma extravasation after acute chemical irritation of the bladder and the prostate. J Urol, 2000. 164: 1751.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11025764/
. Liao, C.H., et al. Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome is associated with Irritable Bowel Syndrome: A Population-based Study. Sci Rep, 2016. 6: 26939.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27225866/
. Zondervan, K.T., et al. Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database. Br J Obstet Gynaecol, 1999. 106: 1149.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10549959/
. Drossman, D.A., et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci, 1993. 38: 1569.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8359066/
. Prior, A., et al. Gynaecological consultation in patients with the irritable bowel syndrome. Gut, 1989. 30: 996.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2759494/
. Longstreth, G.F., et al. Irritable bowel syndrome in women having diagnostic laparoscopy or hysterectomy. Relation to gynecologic features and outcome. Dig Dis Sci, 1990. 35: 1285.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2145139/
. Sperber, A.D., et al. Development of abdominal pain and IBS following gynecological surgery: a prospective, controlled study. Gastroenterology, 2008. 134: 75.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18166349/
. Monnikes, H. Quality of life in patients with irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol, 2011. 45 Suppl: S98.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21666428/
. Canavan, C., et al. Review article: the economic impact of the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther, 2014. 40: 1023.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25199904/
. Morgan, C.J., et al. Ketamine use: a review. Addiction, 2012. 107: 27.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21777321/
. Lorencatto, C., et al. Depression in women with endometriosis with and without chronic pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006. 85: 88.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16521687/
. Howard, F.M. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol, 2003. 101: 594.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12636968/
. Fitzgerald, M.P., et al. Beyond the lower urinary tract: the association of urologic and sexual symptoms with common illnesses. Eur Urol, 2007. 52: 407.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17382458/
. Davis, S.N., et al. Is a sexual dysfunction domain important for quality of life in men with urological chronic pelvic pain syndrome? Signs «UPOINT» to yes. J Urol, 2013. 189: 146.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23164384/
. Cleeland, C.S. The Brief Pain Inventory User Guide. 2009.
+
https://www.mdanderson.org/documents/Departments-and-Divisions/Symptom-Research/BPI_UserGuide.pdf
. 240. Turk, D.C., et al. Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain, 2003. 106: 337.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14659516/
. Fall, M., et al. Chronic interstitial cystitis: a heterogeneous syndrome. J Urol, 1987. 137: 35.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3795363/
. Warren, J.W., et al. Evidence-based criteria for pain of interstitial cystitis/painful bladder syndrome in women. Urology, 2008. 71: 444.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18342184/
. Rao, S.S., et al. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology,
2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27144630/
. Lacy, B.E., et al. Bowel Disorders. Gastroenterology, 2016. 150: 1393.
+
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)00222-5/fulltext
. McNaughton Collins, M., et al. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis: the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Gen Intern Med, 2001. 16: 656.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11679032/
. Wenninger, K., et al. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J Urol, 1996. 155: 965.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8583619/
. Gerlinger, C., et al. Defining a minimal clinically important difference for endometriosis-associated pelvic pain measured on a visual analog scale: analyses of two placebo-controlled, randomized trials. Health Qual Life Outcomes, 2010. 8: 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21106059/
. Litwin, M.S., et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol, 1999. 162: 369.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10411041/
. Mebust, W., et al., Symptom evaluation, quality of life and sexuality. In: 2ndConsultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Cockett ATK, Khoury S, Aso Y, (Eds). 1993, Jersey, Channel Islands.
. Lubeck, D.P., et al. Psychometric validation of the O’leary-Sant interstitial cystitis symptom index in a clinical trial of pentosan polysulfate sodium. Urology, 2001. 57: 62.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11378052/
. Francis, C.Y., et al. The irritable bowel severity scoring system: a simple method of monitoring irritable bowel syndrome and its progress. Aliment Pharmacol Ther, 1997. 11: 395.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9146781/
. Spiegel, B.M., et al. Characterizing abdominal pain in IBS: guidance for study inclusion criteria, outcome measurement and clinical practice. Aliment Pharmacol Ther, 2010. 32: 1192.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20807217/
. Slieker-ten Hove, M.C., et al. Face validity and reliability of the first digital assessment scheme of pelvic floor muscle function conform the new standardized terminology of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2009. 28: 295.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19090583/
. Wyndaele, J.J., et al. Reproducibility of digital testing of the pelvic floor muscles in men. Arch Phys Med Rehabil, 1996. 77: 1179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8931532/
. Davis, S.N., et al. Use of pelvic floor ultrasound to assess pelvic floor muscle function in urological chronic pelvic pain syndrome in men. J Sex Med, 2011. 8: 3173.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21883952/
. Anderson, R.U., et al. Painful myofascial trigger points and pain sites in men with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome. J Urol, 2009. 182: 2753.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19837420/
. Sanses, T.V., et al. The Pelvis and Beyond: Musculoskeletal Tender Points in Women With Chronic Pelvic Pain. Clin J Pain, 2016. 32: 659.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26491938/
. Yang, C.C., et al. Physical Examination for Men and Women With Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome: A MAPP (Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain) Network Study. Urology, 2018. 116: 23.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29604315/
. Antolak, S.J., Jr., et al. Therapeutic pudendal nerve blocks using corticosteroids cure pelvic pain after failure of sacral neuromodulation. Pain Med, 2009. 10: 186.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19222779/
. Filler, A.G. Diagnosis and treatment of pudendal nerve entrapment syndrome subtypes: imaging, injections, and minimal access surgery. Neurosurg Focus, 2009. 26: E9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19323602/
. Labat, J.J., et al. [Electrophysiological studies of chronic pelvic and perineal pain]. Prog Urol, 2010. 20: 905.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21056364/
. Lee, J.C., et al. Neurophysiologic testing in chronic pelvic pain syndrome: a pilot study. Urology, 2001. 58: 246.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11489711/
. Lefaucheur, J.P., et al. What is the place of electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin, 2007. 37: 223.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17996810/
. Poldrack, R., et al. Scanning the Horizon: challenges and solutions for neuroimaging research. bioRxiv, 2016.
+
https://www.biorxiv.org/content/10.1101/059188v3.full.pdf
. Salomons, T.V., et al. The “pain matrix” in pain-free individuals. JAMA Neurology, 2016. 73: 755.
+
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2516854
. Meares, E.M., et al. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol, 1968. 5: 492.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4870505/
. Nickel, J.C. The Pre and Post Massage Test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol, 1997. 3: 38.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9170224/
. Nickel, J.C., et al. How does the pre-massage and post-massage 2-glass test compare to the Meares-Stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? J Urol, 2006. 176: 119.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16753385/
. Nickel, J.C., et al. A randomized, placebo controlled, multicenter study to evaluate the safety and efficacy of rofecoxib in the treatment of chronic nonbacterial prostatitis. J Urol, 2003. 169: 1401.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12629372/
. Manganaro, L., et al. Diffusion tensor imaging and tractography to evaluate sacral nerve root abnormalities in endometriosis-related pain: a pilot study. Eur Radiol, 2014. 24: 95.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23982288/
. Howard, F.M. The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2000. 14: 467.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10962637/
. Jacobson, T.Z., et al. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev, 2009: CD001300.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19821276/
. Porpora, M.G., et al. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of reproductive age. Fertil Steril, 1997. 68: 765.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9389799/
. Collings, R., et al. Effect of investigative laparoscopy on bladder pain syndrome: a prospective cohort trial. Int Urogynecol J, 2020. 31: 1583.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31240363/
. Seracchioli, R., et al. Cystoscopy-assisted laparoscopic resection of extramucosal bladder endometriosis. J Endourol, 2002. 16: 663.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12490020/
. Wyndaele, J.J., et al. Cystoscopy and bladder biopsies in patients with bladder pain syndrome carried out following ESSIC guidelines. Scand J Urol Nephrol, 2009. 43: 471.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19707951/
. Elcombe, S., et al. The psychological effects of laparoscopy on women with chronic pelvic pain. Psychol Med, 1997. 27: 1041.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9300510/
. Peters, A.A., et al. A randomized clinical trial to compare two different approaches in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol, 1991. 77: 740.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1826544/
. Cole, E.E., et al. Are patient symptoms predictive of the diagnostic and/or therapeutic value of hydrodistention? Neurourol Urodyn, 2005. 24: 638.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16208660/
. Lamale, L.M., et al. Symptoms and cystoscopic findings in patients with untreated interstitial cystitis. Urology, 2006. 67: 242.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16442603/
. Ottem, D.P., et al. What is the value of cystoscopy with hydrodistension for interstitial cystitis? Urology, 2005. 66: 494.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16140064/
. Shear, S., et al. Development of glomerulations in younger women with interstitial cystitis. Urology, 2006. 68: 253.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16904429/
. Tamaki, M., et al. Possible mechanisms inducing glomerulations in interstitial cystitis: relationship between endoscopic findings and expression of angiogenic growth factors. J Urol, 2004. 172: 945.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15311005/
. Aihara, K., et al. Hydrodistension under local anesthesia for patients with suspected painful bladder syndrome/interstitial cystitis: safety, diagnostic potential and therapeutic efficacy. Int J Urol, 2009. 16: 947.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19817916/
. Messing, E., et al. Associations among cystoscopic findings and symptoms and physical examination findings in women enrolled in the Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) Study. Urology, 1997. 49: 81.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9146006/
. Waxman, J.A., et al. Cystoscopic findings consistent with interstitial cystitis in normal women undergoing tubal ligation. J Urol, 1998. 160: 1663.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9783927/
. Geurts, N., et al. Bladder pain syndrome: do the different morphological and cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol, 2011. 45: 20.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20846081/
. Johansson, S.L., et al. Pathology of interstitial cystitis. Urol Clin North Am, 1994. 21: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8284845/
. Ness, R.B., et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol, 2002. 186: 929.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12015517/
. Corey, L., et al. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med, 1983. 98: 958.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6344712/
. Young, H., et al. Screening for treponemal infection by a new enzyme immunoassay. Genitourin Med, 1989. 65: 72.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2666302/
. Culley, L., et al. The social and psychological impact of endometriosis on women’s lives: A critical narrative review. Human Reprod Update, 2013. 19: 625.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23884896/
. Souza, C.A., et al. Quality of life associated to chronic pelvic pain is independent of endometriosis diagnosis--a cross-sectional survey. Health Qual Life Outcomes, 2011. 9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21663624/
. Barri, P.N., et al. Endometriosis-associated infertility: surgery and IVF, a comprehensive therapeutic approach. Reprod Biomed Online, 2010. 21: 179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20541976/
. Heim, L.J. Evaluation and differential diagnosis of dyspareunia. Am Fam Physician, 2001. 63: 1535.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11327429/
. Fauconnier, A., et al. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril, 2002. 78: 719.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12372446/
. Vercellini, P., et al. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence? Hum Reprod, 2009. 24: 2504.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19574277/
. Walters, C., et al. Pelvic girdle pain in pregnancy. Aust J Gen Pract, 2018. 47: 439.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30114872/
. Khan, K.S., et al. MRI versus laparoscopy to diagnose the main causes of chronic pelvic pain in women: a test-accuracy study and economic evaluation. Health Technol Assess, 2018. 22: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30045805/
. Kaminski, P., et al. The usefulness of laparoscopy and hysteroscopy in the diagnostics and treatment of infertility. Neuro Endocrinol Lett, 2006. 27: 813.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17187014/
. Hay-Smith, E.J. Therapeutic ultrasound for postpartum perineal pain and dyspareunia. Cochrane Database Syst Rev, 2000: CD000495.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10796210/
. Cappell, J., et al. Clinical profile of persistent genito-pelvic postpartum pain. Midwifery, 2017. 50: 125.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28419979/
. Landau, R., et al. Chronic pain after childbirth. Int J Obstet Anesth, 2013. 22: 133.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23477888/
. Roovers, J.P., et al. A randomised controlled trial comparing abdominal and vaginal prolapse surgery: effects on urogenital function. BJOG, 2004. 111: 50.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14687052/
. Niro, J., et al. [Postoperative pain after transvaginal repair of pelvic organ prolapse with or without mesh]. Gynecol Obstet Fertil, 2010. 38: 648.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21030280/
. Reid, F.M., et al. How common are complications following polypropylene mesh, biological xenograft and native tissue surgery for pelvic organ prolapse? A secondary analysis from the PROSPECT trial. Bjog, 2021. 128: 2180.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34473896/
. Vancaillie, T., et al. Sacral neuromodulation for pelvic pain and pelvic organ dysfunction: A case series. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2018. 58: 102.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29218704/
. Eisenberg, V.H., et al. Ultrasound visualization of sacrocolpopexy polyvinylidene fluoride meshes containing paramagnetic Fe particles compared with polypropylene mesh. Int Urogynecol J, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30083941/
. Kim, K.Y., et al. Translabial Ultrasound Evaluation of Pelvic Floor Structures and Mesh in the Urology Office and Intraoperative Setting. Urology, 2018. 120: 267.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30031831/
. Sindhwani, N., et al. Short term post-operative morphing of sacrocolpopexy mesh measured by magnetic resonance imaging. J Mech Behav Biomed Mater, 2018. 80: 269.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29455036/
. Zacharakis, D., et al. Pre- and postoperative magnetic resonance imaging (MRI) fi dings in patients treated with laparoscopic sacrocolpopexy. Is it a safe procedure for all patients? Neurourol Urodyn, 2018. 37: 316.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28481045/
. Ford, A.C., et al. Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med, 2017. 376: 2566.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657875/
. McGowan, L., et al. How do you explain a pain that can’t be seen?: the narratives of women with chronic pelvic pain and their disengagement with the diagnostic cycle. Br J Health Psychol, 2007. 12: 261.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17456285/
. European Association of Urology (EAU). EAU Survey: What do you tell your patients?
+
https://uroweb.org/news/?act=showfull&aid=246
. Windgassen, S., et al. Cognition, Emotion, and the Bladder: Psychosocial Factors in bladder pain syndrome and interstitial cystitis (BPS/IC). Curr Bladder Dysfunct Rep, 2020. 15: 9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33456639/
. Loving, S., et al. Does evidence support physiotherapy management of adult female chronic pelvic pain? Scand J Pain, 2012. 3: 70.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29913781/
. Haugstad, G.K., et al. Mensendieck somatocognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain: results of a randomized controlled intervention study. Am J Obstet Gynecol, 2006. 194: 1303.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16647914/
. Fitzgerald, M.P., et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol, 2013. 189: S75.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23234638/
. de las Penas, C., et al. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: a systematic review. J Bodyw Mov Ther, 2005. 9: 27.
+
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1360859203001062
. Tough, E.A., et al. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Pain, 2009. 13: 3.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18395479/
. Oyama, I.A., et al. Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction. Urology, 2004. 64: 862.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15533464/
. Langford, C.F., et al. Levator ani trigger point injections: An underutilized treatment for chronic pelvic pain. Neurourol Urodyn, 2007. 26: 59.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17195176/
. FitzGerald, M.P., et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol, 2012. 187: 2113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22503015/
. Kellog-Spadt, S., et al., Role of the female urologist/urogynecologist. In: Women’s sexual function and dysfunction: Study, diagnosis and treatment., Goldstein I, Meston CM, Davis SR, Traish AM, eds. 2006, Taylor and Francis: London.
. Webster, D.C., et al. Use and effectiveness of physical self-care strategies for interstitial cystitis. Nurse Pract, 1994. 19: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7529390/
. Hayes, R.D., et al. What can prevalence studies tell us about female sexual difficulty and dysfunction? J Sex Med, 2006. 3: 589.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16839314/
. Berghmans, B. Physiotherapy for pelvic pain and female sexual dysfunction: an untapped resource. Int Urogynecol J, 2018. 29: 631.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29318334/
. Fuentes-Marquez, P., et al. Trigger Points, Pressure Pain Hyperalgesia, and Mechanosensitivity of Neural Tissue in Women with Chronic Pelvic Pain. Pain Med, 2019. 20: 5.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29025041/
. Ghaderi, F., et al. Pelvic floor rehabilitation in the treatment of women with dyspareunia: a randomized controlled clinical trial. Int Urogynecol J, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31286158/
. Rowe, E., et al. A prospective, randomized, placebo controlled, double-blind study of pelvic electromagnetic therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome with 1 year of followup. J Urol, 2005. 173: 2044.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15879822/
. Kastner, C., et al. Cooled transurethral microwave thermotherapy for intractable chronic prostatitis--results of a pilot study after 1 year. Urology, 2004. 64: 1149.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15596188/
. Montorsi, F., et al. Is there a role for transrectal microwave hyperthermia of the prostate in the treatment of abacterial prostatitis and prostatodynia? Prostate, 1993. 22: 139.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8456052/
. Zimmermann, R., et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome in males: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Urol, 2009. 56: 418.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19372000/
. Zeng, X.Y., et al. Extracorporeal shock wave treatment for non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome: A prospective, randomized and sham-controlled study. Chinese Medical Journal, 2012. 125: 114.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22340476/
. Vahdatpour B, et al. Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome: A randomized, controlled trial. ISRN Urology, 2013. 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24000311/
. Moayednia, A., et al. Long-term effect of extracorporeal shock wave therapy on the treatment of chronic pelvic pain syndrome due to non bacterial prostatitis. J Red Med Sci, 2014. 19: 293.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25097599/
. Franco, J.V., et al. Non-pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 1: Cd012551.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29372565/
. Mykoniatis, I., et al. Low-intensity shockwave therapy for the management of chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. BJU Int, 2021. 128: 144.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33434323/
. Chuang, Y.C., et al. Pain reduction realized with extracorporeal shock wave therapy for the treatment of symptoms associated with interstitial cystitis/bladder pain syndrome-A prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurourol Urodyn, 2020. 39: 1505.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32394478/
. Lee, S.H., et al. Electroacupuncture relieves pain in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: three-arm randomized trial. Urology, 2009. 73: 1036.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19394499/
. Sahin, S., et al. Acupuncture relieves symptoms in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A randomized, sham-controlled trial. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2015. 18: 249.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25939517/
. Qin, Z., et al. Acupuncture for Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: A Randomized, Sham Acupuncture Controlled Trial. J Urol, 2018. 200: 815.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29733836/
. Chang, S.C., et al. The efficacy of acupuncture in managing patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A systemic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn, 2016. 6: 6.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26741647/
. Qin, Z., et al. Systematic review of acupuncture for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Medicine (United States), 2016. 95: e3095.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26986148/
. Nickel, J.C., et al. Sexual function is a determinant of poor quality of life for women with treatment refractory interstitial cystitis. J Urol, 2007. 177: 1832.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17437831/
. Williams, A.C., et al. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 11: CD007407.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23152245/
. Cheong, Y.C., et al. Non-surgical interventions for the management of chronic pelvic pain. Cochrane Database Syst Rev, 2014. 3: CD008797.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24595586/
. Champaneria, R., et al. Psychological therapies for chronic pelvic pain: Systematic review of randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand, 2012. 91: 281.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22050516/
. Ariza-Mateos, M.J., et al. Effects of a Patient-Centered Graded Exposure Intervention Added to Manual Therapy for Women With Chronic Pelvic Pain: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil, 2019. 100: 9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312595/
. Daniels, J.P., et al. Chronic pelvic pain in women. BMJ, 2010. 341: c4834.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20923840/
. Rosenbaum, T.Y. How well is the multidisciplinary model working? J Sex Med, 2011. 8: 2957.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22032406/
. Brunahl, C.A., et al. Combined Cognitive-Behavioural and Physiotherapeutic Therapy for Patients with Chronic Pelvic Pain Syndrome (COMBI-CPPS): study protocol for a controlled feasibility trial. Trials, 2018. 19: 20.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29316946/
. Meissner, K., et al. Psychotherapy With Somatosensory Stimulation for Endometriosis-Associated Pain: A Randomized Controlled Trial with 24-month follow-up. Obstet Gynecol Surv, 2017. 73: 163.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27741200/
. Macea, D.D., et al. The efficacy of Web-based cognitive behavioral interventions for chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain, 2010. 11: 917.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20650691/
. Stakeholder feedback from the Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care (PaPaS) Review Group on the National Institute of Health and Care Excellence (NICE) draft clinical guideline GIDNG10069. Chronic pain: assessment and management. 2020.
+
https://www.semanticscholar.org/paper/Stakeholder-feedback-from-the-Cochrane-Pain%2C-andon/596a9050abe5f38a48ec08ba8dc52603448e890b
. Shoskes, D.A., et al. Phenotypically directed multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective study using UPOINT. Urology, 2010. 75: 1249.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20363491/
. Nickel, J.C., et al. Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J Urol, 2004. 171: 1594.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15017228/
. Zhao, W.P., et al. Celecoxib reduces symptoms in men with difficult chronic pelvic pain syndrome (Category IIIA). Braz J Med Biol Res, 2009. 42: 963.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19787151/
. Bates, S.M., et al. A prospective, randomized, double-blind trial to evaluate the role of a short reducing course of oral corticosteroid therapy in the treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BJU Int, 2007. 99: 355.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17313424/
. Cheah, P.Y., et al. Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol, 2003. 169: 592.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12544314/
. Gul, O., et al. Use of terazosine in patients with chronic pelvic pain syndrome and evaluation by prostatitis symptom score index. Int Urol Nephrol, 2001. 32: 433.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11583367/
. Mehik, A., et al. Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot study. Urology, 2003. 62: 425.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12946740/
. Evliyaoglu, Y., et al. Lower urinary tract symptoms, pain and quality of life assessment in chronic non-bacterial prostatitis patients treated with alpha-blocking agent doxazosin; versus placebo. Int Urol Nephrol, 2002. 34: 351.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12899226/
. Tugcu, V., et al. A placebo-controlled comparison of the efficiency of triple- and monotherapy in category III B chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Eur Urol, 2007. 51: 1113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17084960/
. Chen, Y., et al. Effects of a 6-month course of tamsulosin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized trial. World J Urol, 2011. 29: 381.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20336302/
. Nickel, J.C., et al. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int, 2004. 93: 991.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15142149/
. Anothaisintawee, T., et al. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA, 2011. 305: 78.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21205969/
. Cohen, J.M., et al. Therapeutic intervention for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/ CPPS): A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 2012. 7: e41941.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22870266/
. Nickel, J.C., et al. Alfuzosin and symptoms of chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med, 2008. 359: 2663.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19092152/
. Nickel, J.C., et al. Predictors of patient response to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: a prospective multicenter clinical trial. J Urol, 2001. 165: 1539.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11342913/
. Lee, J.C., et al. Prostate biopsy culture findings of men with chronic pelvic pain syndrome do not differ from those of healthy controls. J Urol, 2003. 169: 584.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12544312/
. Alexander, R.B., et al. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med, 2004. 141: 581.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15492337/
. Nickel, J.C., et al. Levofloxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-controlled multicenter trial. Urology, 2003. 62: 614.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14550427/
. Zhou, Z., et al. Detection of nanobacteria infection in type III prostatitis. Urology, 2008. 71: 1091.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18538692/
. Thakkinstian, A., et al. alpha-blockers, antibiotics and anti-inflammatories have a role in the management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BJU Int, 2012. 110: 1014.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22471591/
. Bonkat, G., et al. EAU Guidelines on Urological Infections. EAU Guidelines edn. presented at the 37th EAU Annual Congress, Amsterdam, 2022.
+
https://uroweb.org/guideline/urological-infections/
. Leskinen, M., et al. Effects of finasteride in patients with inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a double-blind, placebo-controlled, pilot study. Urology, 1999. 53: 502.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10096374/
. Kaplan, S.A., et al. A prospective, 1-year trial using saw palmetto versus finasteride in the treatment of category III prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol, 2004. 171: 284.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14665895/
. Wagenlehner, F.M., et al. A pollen extract (Cernilton) in patients with inflammatory chronic prostatitischronic pelvic pain syndrome: a multicentre, randomised, prospective, double-blind, placebocontrolled phase 3 study. Eur Urol, 2009. 56: 544.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19524353/
. Cai, T., et al. Pollen extract in association with vitamins provides early pain relief in patients affected by chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Exp Ther Med, 2014. 8: 1032.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25187793/
. Cai, T., et al. The efficacy and tollerability of pollen extract in combination with hyaluronic acid and vitamins in the management of patients affected by chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a 26 weeks, randomized, controlled, single-blinded, phase III study. Minerva Urol Nephrol, 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33781014/
. Cai, T., et al. The role of flower pollen extract in managing patients affected by chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: a comprehensive analysis of all published clinical trials. BMC Urol, 2017. 17: 32.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28431537/
. Shoskes, D.A., et al. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology, 1999. 54: 960.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10604689/
. Aboumarzouk, O.M., et al. Pregabalin for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 8: CD009063.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22895982/
. Pontari, M.A., et al. Pregabalin for the treatment of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized controlled trial. Arch Intern Med, 2010. 170: 1586.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20876412/
. Nickel, J.C., et al. Pentosan polysulfate sodium therapy for men with chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized, placebo controlled study. J Urol, 2005. 173: 1252.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15758763/
. Parsons, B.A., et al. The Benefits and Harms of Botulinum Toxin-A in the Treatment of Chronic Pelvic Pain Syndromes: A Systematic Review by the European Association of Urology Chronic Pelvic Pain Panel. Eur Urol Focus. 2021. S2405.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33526405/
. Goldmeier, D., et al. Treatment of category III A prostatitis with zafirlukast: a randomized controlled feasibility study. Int J STD AIDS, 2005. 16: 196.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15829018/
. Nickel, J.C., et al. Preliminary assessment of safety and efficacy in proof-of-concept, randomized clinical trial of tanezumab for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology, 2012. 80: 1105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23010344/
. McNaughton, C.O., et al. Allopurinol for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev, 2002: CD001041.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12519549/
. Ziaee, A.M., et al. Effect of allopurinol in chronic nonbacterial prostatitis: a double blind randomized clinical trial. Int Braz J Urol, 2006. 32: 181.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16650295/
. Theoharides, T.C. Hydroxyzine in the treatment of interstitial cystitis. Urol Clin North Am, 1994. 21: 113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8284834/
. Seshadri, P., et al. Cimetidine in the treatment of interstitial cystitis. Urology, 1994. 44: 614.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7941209/
. Sant, G.R., et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol, 2003. 170: 810.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12913705/
. Hanno, P.M., et al. Use of amitriptyline in the treatment of interstitial cystitis. J Urol, 1989. 141: 846.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2926877/
. Foster, H.E., Jr., et al. Effect of amitriptyline on symptoms in treatment naive patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol, 2010. 183: 1853.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20303115/
. Hwang, P., et al. Efficacy of pentosan polysulfate in the treatment of interstitial cystitis: a metaanalysis. Urology, 1997. 50: 39.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9218016/
. Mulholland, S.G., et al. Pentosan polysulfate sodium for therapy of interstitial cystitis. A double-blind placebo-controlled clinical study. Urology, 1990. 35: 552.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1693797/
. Fritjofsson, A., et al. Treatment of ulcer and nonulcer interstitial cystitis with sodium pentosanpolysulfate: a multicenter trial. J Urol, 1987. 138: 508.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2442416/
. van Ophoven, A., et al. Safety and efficacy of concurrent application of oral pentosan polysulfate and subcutaneous low-dose heparin for patients with interstitial cystitis. Urology, 2005. 66: 707.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16230121/
. Nickel, J.C., et al. Pentosan polysulfate sodium for treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: insights from a randomized, double-blind, placebo controlled study. J Urol, 2015. 193: 857.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25245489/
. Oravisto, K.J., et al. Treatment of interstitial cystitis with immunosuppression and chloroquine derivatives. Eur Urol, 1976. 2: 82.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/971677/
. Forsell, T., et al. Cyclosporine in severe interstitial cystitis. J Urol, 1996. 155: 1591.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8627830/
. Moran, P.A., et al. Oral methotrexate in the management of refractory interstitial cystitis. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1999. 39: 468.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10687766/
. Barua, J.M., et al. A systematic review and meta-analysis on the efficacy of intravesical therapy for bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J, 2016. 27: 1137.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26590137/
. Asklin, B., et al. Intravesical lidocaine in severe interstitial cystitis. Case report. Scand J Urol Nephrol, 1989. 23: 311.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2595329/
. Giannakopoulos, X., et al. Chronic interstitial cystitis. Successful treatment with intravesical idocaine. Arch Ital Urol Nefrol Androl, 1992. 64: 337.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1462157/
. Henry, R., et al. Absorption of alkalized intravesical lidocaine in normal and inflamed bladders: a simple method for improving bladder anesthesia. J Urol, 2001. 165: 1900.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11371877/
. Parsons, C.L. Successful downregulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology, 2005. 65: 45.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15667861/
. Nickel, J.C., et al. Intravesical alkalinized lidocaine (PSD597) offers sustained relief from symptoms of interstitial cystitis and painful bladder syndrome. BJU Int, 2009. 103: 910.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19021619/
. Cervigni, M., et al. A randomized, open-label, multicenter study of the efficacy and safety of intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate versus dimethyl sulfoxide in women with bladder pain syndrome/ interstitial cystitis. Neurourol Urodyn, 2017. 36: 1178.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27654012/
. Pyo, J.S., et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Intravesical Hyaluronic Acid and Hyaluronic Acid/ Chondroitin Sulfate Instillation for Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Cell Physiol Biochem, 2016. 39: 1618.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27627755/
. Parsons, C.L., et al. Treatment of interstitial cystitis with intravesical heparin. Br J Urol, 1994. 73: 504.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8012771/
. Kuo, H.C. Urodynamic results of intravesical heparin therapy for women with frequency urgency syndrome and interstitial cystitis. J Formos Med Assoc, 2001. 100: 309.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11432309/
. Baykal, K., et al. Intravesical heparin and peripheral neuromodulation on interstitial cystitis. Urol Int, 2005. 74: 361.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15897705/
. Thilagarajah, R., et al. Oral cimetidine gives effective symptom relief in painful bladder disease: a prospective, randomized, double-blind placebo-controlled trial. BJU Int, 2001. 87: 207.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11167643/
. Kelly, J.D., et al. Clinical response to an oral prostaglandin analogue in patients with interstitial cystitis. Eur Urol, 1998. 34: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9676414/
. Korting, G.E., et al. A randomized double-blind trial of oral L-arginine for treatment of interstitial cystitis. J Urol, 1999. 161: 558.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9915448/
. Smith, S.D., et al. Improvement in interstitial cystitis symptom scores during treatment with oral L-arginine. J Urol, 1997. 158: 703.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9258064/
. Lundberg, J.O., et al. Elevated nitric oxide in the urinary bladder in infectious and noninfectious cystitis. Urology, 1996. 48: 700.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8911512/
. Cartledge, J.J., et al. A randomized double-blind placebo-controlled crossover trial of the efficacy of L-arginine in the treatment of interstitial cystitis. BJU Int, 2000. 85: 421.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10691818/
. Ehren, I., et al. Effects of L-arginine treatment on symptoms and bladder nitric oxide levels in patients with interstitial cystitis. Urology, 1998. 52: 1026.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9836549/
. Barbalias, G.A., et al. Interstitial cystitis: bladder training with intravesical oxybutynin. J Urol, 2000. 163: 1818.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10799190/
. van Ophoven, A., et al. The dual serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor duloxetine for the treatment of interstitial cystitis: results of an observational study. J Urol, 2007. 177: 552.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17222632/
. Shiraishi, K., et al. High Inguinal Microsurgical Denervation of the Spermatic Cord for Chronic Scrotal Content Pain: A Novel Approach for Adult and Pediatric Patients. Urology, 2019. 131: 144.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31136771/
. Lee, J.Y., et al. Efficacy of vasectomy reversal according to patency for the surgical treatment of postvasectomy pain syndrome. Int J Impot Res, 2012. 24: 202.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22622333/
. Hetta, D.F., et al. Pulsed Radiofrequency Treatment for Chronic Post-Surgical Orchialgia: A Double-Blind, Sham-Controlled, Randomized Trial: Three-Month Results. Pain Physician, 2018. 21: 199.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29565950/
. West, A.F., et al. Epididymectomy is an effective treatment for scrotal pain after vasectomy. BJU Int, 2000. 85: 1097.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10848703/
. Sauvan, M., et al. [Medical treatment for the management of painful endometriosis without infertility: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2018. 46: 267.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29510966/
. Jarvis, S.K., et al. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associated with spasm of the levator ani muscles. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2004. 44: 46.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15089868/
. Kamanli, A., et al. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int, 2005. 25: 604.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15372199/
. Ho, K.Y., et al. Botulinum toxin A for myofascial trigger point injection: a qualitative systematic review. Eur J Pain, 2007. 11: 519.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17071119/
. Zermann, D., et al. Perisphincteric injection of botulinum toxin type A. A treatment option for patients with chronic prostatic pain? Eur Urol, 2000. 38: 393.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11025376/
. Eckardt, V.F., et al. Treatment of proctalgia fugax with salbutamol inhalation. Am J Gastroenterol, 1996. 91: 686.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8677929/
. Atkin, G.K., et al. Patient characteristics and treatment outcome in functional anorectal pain. Dis Colon Rectum, 2011. 54: 870.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21654255/
. Chey W.D., et al. Effects of 26 weeks of linaclotide treatment on adequate relief and IBS severity in patients with irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology, 2012. 142.
+
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(12)63175-8/abstract
. de Vries, M., et al. Tetrahydrocannabinol Does Not Reduce Pain in Patients With Chronic Abdominal Pain in a Phase 2 Placebo-controlled Study. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. 15: 1079.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27720917/
. Stones, R.W., et al. Interventions for treating chronic pelvic pain in women. Cochrane Database Syst Rev, 2000: CD000387.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11034686/
. Chaparro, L.E., et al. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 2012: CD008943.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22786518/
. Remy, C., et al. State of the art of paracetamol in acute pain therapy. Curr Opin Anaesthesiol, 2006. 19: 562.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16960492/
. Moore, R.A., et al. Overview review: Comparative efficacy of oral ibuprofen and paracetamol (acetaminophen) across acute and chronic pain conditions. Eur J Pain, 2015. 19: 1213.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25530283/
. Marjoribanks, J., et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD001751.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20091521/
. Brown, J., et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 1: CD004753.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28114727/
. NICE, NCG 173. Neuropathic pain. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25577930/
. Saarto, T., et al. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev, 2007: CD005454.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17943857/
. Lunn, M.P., et al. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev, 2014: CD007115.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24385423/
. Welsch, P., et al. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 2: Cd010292.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29489029/
. Wiffen, P.J., et al. Carbamazepine for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2011: CD005451.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21249671/
. England, P.H., Report of the review of the evidence for dependence on, and withdrawal from, prescribed medicines. 2019.
+
https://www.gov.uk/government/publications/prescribed-medicines-review-report
. Wiffen, P.J., et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 6: CD007938.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28597471/
. Horne, A.W., et al. Gabapentin for chronic pelvic pain in women (GaPP2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2020. 396: 909.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32979978/
. Derry, S., et al. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 1: CD007076.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30673120/
. Sommer, C., et al. Opioids for chronic non-cancer neuropathic pain. An updated systematic review and meta-analysis of efficacy, tolerability and safety in randomized placebo-controlled studies of at least 4 weeks duration. Eur J Pain, 2020. 24: 3.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31705717/
. Noble, M., et al. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD006605.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20091598/
. Faculty of Pain Medicine, Opioids Aware: A resource for patients and healthcare professionals to support prescribing of opioid 2021.
+
https://www.fpm.ac.uk/opioids-aware
. Sandhu, H., et al. What interventions are effective to taper opioids in patients with chronic pain? BMJ, 2018. 362: k2990.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30262590/
. 136, S., Management of chronic pain A national clinical guideline 2019.
+
https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/management-of-chronic-pain/
. Stockings, E., et al. Cannabis and cannabinoids for the treatment of people with chronic noncancer pain conditions: a systematic review and meta-analysis of controlled and observational studies. Pain, 2018. 159: 1932.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29847469/
. NICE, Cannabis-based medicinal products. NICE guideline [NG144]. 2019
+
https://www.nice.org.uk/guidance/ng144
. Moore, R.A., et al. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicines for pain management: an overview of systematic reviews. Pain, 2021. 162: S67.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32804833/
. Baranowski, A., et al., Urogenital Pain in Clinical Practice. 2008, New York.
. Li, C.B., et al. The efficacy and safety of the ganglion impar block in chronic intractable pelvic and/ or perineal pain: A systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med, 2016. 9: 15746.
+
https://www.researchgate.net/publication/308138251
. Eker, H.E., et al. Management of neuropathic pain with methylprednisolone at the site of nerve injury. Pain Med, 2012. 13: 443.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22313580/
. Labat, J.J., et al. Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: a randomised, double-blind, controlled trial. Bjog, 2017. 124: 251.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27465823/
. Bolandard, F., et al. Nerve stimulator guided pudendal nerve blocks. Can J Anaesth, 2005. 52: 773; author reply 773.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16103396/
. Kim, S.H., et al. Nerve-stimulator-guided pudendal nerve block by pararectal approach. Colorectal Dis, 2012. 14: 611.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21752174/
. Kovacs, P., et al. New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve: ultrasonographic technique. Dis Colon Rectum, 2001. 44: 1381.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11584221/
. Naja, M.Z., et al. Nerve-stimulator-guided repeated pudendal nerve block for treatment of pudendal neuralgia. Eur J Anaesthesiol, 2006. 23: 442.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16573866/
. Peng, P.W., et al. Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain - a description of techniques and review of literature. Pain Physician, 2008. 11: 215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18354713/
. Rigaud, J., et al. [Somatic nerve block in the management of chronic pelvic and perineal pain]. Prog Urol, 2010. 20: 1072.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21056387/
. Romanzi, L. Techniques of pudendal nerve block. J Sex Med, 2010. 7: 1716.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20537059/
. Thoumas, D., et al. Pudendal neuralgia: CT-guided pudendal nerve block technique. Abdom Imaging, 1999. 24: 309.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10227901/
. Rhame, E.E., et al. Successful treatment of refractory pudendal neuralgia with pulsed radiofrequency. Pain Physician, 2009. 12: 633.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19461829/
. Fang, H., et al. Clinical effect and safety of pulsed radiofrequency treatment for pudendal neuralgia: a prospective, randomized controlled clinical trial. J Pain Res, 2018. 11: 2367.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30410389/
. Fariello, J.Y., et al. Sacral neuromodulation stimulation for IC/PBS, chronic pelvic pain, and sexual dysfunction. Int Urogynecol J, 2010. 21: 1553.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20972541/
. Cottrell, A.M., et al. Benefits and Harms of Electrical Neuromodulation for Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review. Eur Urol Focus, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31636030/
. Tutolo, M., et al. Efficacy and Safety of Sacral and Percutaneous Tibial Neuromodulation in Nonneurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction and Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol, 2018. 73: 406.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29336927/
. Mahran, A., et al. Sacral neuromodulation treating chronic pelvic pain: a meta-analysis and systematic review of the literature. Int Urogynecol J, 2019. 30: 1023.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30874835/
. Stelter, B., et al. Dorsal Root Ganglion Stimulation for the Treatment of Non-Complex Regional Pain Syndrome Related Chronic Pain Syndromes: A Systematic Review. Neuromodulation, 2021. 24: 622.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33501749/
. Mira, T.A.A., et al. Hormonal treatment isolated versus hormonal treatment associated with electrotherapy for pelvic pain control in deep endometriosis: Randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2020. 255: 134.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33129015/
. Smith, C.P., et al. Botulinum toxin a has antinociceptive effects in treating interstitial cystitis. Urology, 2004. 64: 871.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15533466/
. Kuo, H.C., et al. Comparison of intravesical botulinum toxin type A injections plus hydrodistention with hydrodistention alone for the treatment of refractory interstitial cystitis/painful bladder syndrome. BJU Int, 2009. 104: 657.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19338543/
. Pinto, R., et al. Trigonal injection of botulinum toxin A in patients with refractory bladder pain syndrome/ interstitial cystitis. Eur Urol, 2010. 58: 360.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20227820/
. Kuo, Y.C., et al. Adverse Events of Intravesical Onabotulinum Toxin A Injection between Patients with Overactive Bladder and Interstitial Cystitis-Different Mechanisms of Action of Botox on Bladder Dysfunction? Toxins, 2016. 8.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26999201/
. Akiyama, Y., et al. Botulinum toxin type A injection for refractory interstitial cystitis: A randomized comparative study and predictors of treatment response. Int J Urol, 2015. 22: 835.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26041274/
. Lee, C.L., et al. Long-term efficacy and safety of repeated intravescial onabotulinumtoxinA injections plus hydrodistention in the treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Toxins, 2015. 7: 4283.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26506388/
. Pinto, R., et al. Persistent therapeutic effect of repeated injections of onabotulinum toxin A in refractory bladder pain syndrome/interstitial cystitis. J Urol, 2013. 189: 548.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23253961/
. Pinto, R.A., et al. Intratrigonal OnabotulinumtoxinA Improves Bladder Symptoms and Quality of Life in Patients with Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis: A Pilot, Single Center, Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Trial. J Urol, 2018. 199: 998.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29031769/
. Hanno, P.M., et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol, 2015. 193: 1545.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25623737/
. Jiang, Y.H., et al. Repeated intravesical injections of platelet-rich plasma improve symptoms and alter urinary functional proteins in patients with refractory interstitial cystitis. Sci Rep, 2020. 10: 15218.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32939046/
. Kerr, W.S., Jr. Interstitial cystitis: treatment by transurethral resection. J Urol, 1971. 105: 664.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4397018/
. Peeker, R., et al. Complete transurethral resection of ulcers in classic interstitial cystitis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysf, 2000. 11: 290.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11052564/
. Ko, K.J., et al. Comparison of the Efficacy Between Transurethral Coagulation and Transurethral Resection of Hunner Lesion in Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome Patients: A Prospective Randomized Controlled Trial. Eur Urol, 2020. 77: 644.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31959549/
. Rofeim, O., et al. Use of the neodymium: YAG laser for interstitial cystitis: a prospective study. J Urol, 2001. 166: 134.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11435840/
. Freiha, F.S., et al. The surgical treatment of intractable interstitial cystitis. J Urol, 1980. 123: 632.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7420547/
. Kim, H.J., et al. Efficacy and safety of augmentation ileocystoplasty combined with supratrigonal cystectomy for the treatment of refractory bladder pain syndrome/interstitial cystitis with Hunner’s lesion. Int J Urol, 2014. 21 Suppl 1: 69.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24807503/
. Shirley, S.W., et al. Experiences with colocystoplasties, cecocystoplasties and ileocystoplasties in urologic surgery: 40 patients. J Urol, 1978. 120: 165.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/671623/
. von Garrelts, B. Interstitial cystitis: thirteen patients treated operatively with intestinal bladder substitutes. Acta Chir Scand, 1966. 132: 436.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5972716/
. Webster, G.D., et al. The management of chronic interstitial cystitis by substitution cystoplasty. J Urol, 1989. 141: 287.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2913346/
. Volkmer, B.G., et al. Cystectomy and orthotopic ileal neobladder: the impact on female sexuality. J Urol, 2004. 172: 2353.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15538266/
. Shaikh, A., et al. Pregnancy after augmentation cystoplasty. J Pak Med Assoc, 2006. 56: 465.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17144396/
. Nurse, D.E., et al. The problems of substitution cystoplasty. Br J Urol, 1988. 61: 423.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3395801/
. R ssberger, J., et al. Long-term results of reconstructive surgery in patients with bladder pain syndrome/ interstitial cystitis: subtyping is imperative. Urology, 2007. 70: 638.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17991529/
. Peeker, R., et al. The treatment of interstitial cystitis with supratrigonal cystectomy and ileocystoplasty: difference in outcome between classic and nonulcer disease. J Urol, 1998. 159: 1479.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9554337/
. Linn, J.F., et al. Treatment of interstitial cystitis: comparison of subtrigonal and supratrigonal cystectomy combined with orthotopic bladder substitution. J Urol, 1998. 159: 774.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9474146/
. Elzawahri, A., et al. Urinary conduit formation using a retubularized bowel from continent urinary diversion or intestinal augmentations: ii. Does it have a role in patients with interstitial cystitis? J Urol, 2004. 171: 1559.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15017220/
. Zhao, Y., et al. Circumcision plus antibiotic, anti-inflammatory, and alpha-blocker therapy for the treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized, multicenter trial. World J Urol, 2015. 33: 617.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24980414/
. Chaudhari, R., et al. Microsurgical Denervation of Spermatic Cord for Chronic Idiopathic Orchialgia: Long-Term Results from an Institutional Experience. World J Mens Health, 2019. 37: 78.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30209898/
. Oomen, R.J.A., et al. Prospective double-blind preoperative pain clinic screening before microsurgical denervation of the spermatic cord in patients with testicular pain syndrome. Pain, 2014. 155: 1720.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24861586/
. Menconi, C., et al. Persistent anal and pelvic floor pain after PPH and STARR: surgical management of the fixed scar staple line. Int J Colorectal Dis, 2016. 31: 41.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26248794/
. Molegraaf, M.J., et al. Twelve-year outcomes of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: A randomized clinical trial. Surgery, 2017. 161: 415.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27866713/
. Yoon, S.M., et al. Treatment of female urethral syndrome refractory to antibiotics. Yonsei Med J, 2002. 43: 644.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12402379/
. Costantini, E., et al. Treatment of urethral syndrome: a prospective randomized study with Nd:YAG laser. Urol Int, 2006. 76: 134.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16493214/
. Ploteau, S., et al. [Minimal and mild endometriosis: Impact of the laparoscopic surgery on pelvic pain and fertility. CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2018. 46: 273.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29510965/
. de Paula Andres, M., et al. The current management of deep endometriosis: a systematic review. Minerva Ginecol, 2017. 69: 587.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28545293/
. Findeklee, S., et al. Treatment algorithm for women with endometriosis in a certified Endometriosis Unit. Minerva Ginecol, 2020. 72: 43.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32153163/
. Bautrant, E., et al. [Modern algorithm for treating pudendal neuralgia: 212 cases and 104 decompressions]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2003. 32: 705.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15067894/
. Possover, M., et al. Laparoscopic neurolysis of the sacral plexus and the sciatic nerve for extensive endometriosis of the pelvic wall. Minim Invasive Neurosurg, 2007. 50: 33.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17546541/
. Robert, R., et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term evaluation. Eur Urol, 2005. 47: 403.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15716208/
. Robert, R., et al. [Pudendal nerve surgery in the management of chronic pelvic and perineal pain]. Prog Urol, 2010. 20: 1084.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21056388/
. Duckett, J., et al. Mesh removal after vaginal surgery: what happens in the UK? Int Urogynecol J, 2017. 28: 989.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27924372/
. Lee, D., et al. Transvaginal mesh kits--how «serious» are the complications and are they reversible? Urology, 2013. 81: 43.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23200966/
. Shah, K., et al. Surgical management of lower urinary mesh perforation after mid-urethral polypropylene mesh sling: mesh excision, urinary tract reconstruction and concomitant pubovaginal sling with autologous rectus fascia. Int Urogynecol J, 2013. 24: 2111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824269/
. Ramart, P., et al. The Risk of Recurrent Urinary Incontinence Requiring Surgery After Suburethral Sling Removal for Mesh Complications. Urology, 2017. 106: 203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28476681/
. Jong, K., et al. Is pain relief after vaginal mesh and/or sling removal durable long term? Int Urogynecol J, 2018. 29: 859.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28695345/
. Hansen, B.L., et al. Long-term follow-up of treatment for synthetic mesh complications. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2014. 20: 126.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24763152/
. Ridgeway, B., et al. Early experience with mesh excision for adverse outcomes after transvaginal mesh placement using prolapse kits. Am J Obstet Gynecol, 2008. 199: 703 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/18845292/
. Gyang, A.N., et al. Managing chronic pelvic pain following reconstructive pelvic surgery with transvaginal mesh. Int Urogynecol J, 2014. 25: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24217793/

=== 8. Конфликт интересов

Все члены рабочей группы ЕАУ по недержанию мочи предоставили открытый отчет по всем взаимоотношениям, которые они имеют и которые могут быть восприняты как причина конфликта интересов. Эта информация доступна на сайте европейской ассоциации урологов: http://www.uroweb.org/guidelines/. Данные рекомендации были созданы при финансовой поддержке ЕАУ. При этом не использовались внешние источники финансирования и поддержки. ЕАУ – некоммерческая организация, финансовые издержки которой ограничиваются административными расходами, а также оплатой поездок и встреч. Авторам рекомендаций еаУ не предоставляла гонораров или какой-либо другой компенсации.

=== 9. Информация по цитированию

Формат, по которому необходимо цитировать рекомендации ЕАУ, варьирует в зависимости от типа журнала. Соответственно может отличаться количество авторов или, например, данные об издателе, местоположении или номере ISBN.

Ссылка на полную версию рекомендаций оформляется следующим образом: +
EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress, Amsterdam, the Netherlands, 2020. ISBN 978-94-92671-07-3.

Если требуется издатель и/или местоположение: +
EAU Guidelines Offi , Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

Ссылки на отдельные рекомендации оформляются следующим образом: +
Имена авторов. Название источника. Тип публикации. ISBN. Издатель и его местоположение, год.
