== Клинические рекомендации по травме в урологии

NN.D. Kitrey (председатель), F. Campos-Juanatey, P. Hallscheidt, E. Serafetinidis, D.M. Sharma, M. Waterloos

Помощники в составлении рекомендаций: YK. Zimmermann

Отдел клинических рекомендаций: E.J. Smith

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: О.Б. Лоран, М.А. Газимиев

=== 1. Введение

==== 1.1. Цели и задачи

Группа экспертов европейской ассоциации урологов (ЕАУ) подготовила настоящие рекомендации с целью помочь специалистам здравоохранения в лечении урологической травмы у взрослых. Травма у детей описана в рекомендациях ЕАУ по детской урологии [1].

Необходимо подчеркнуть, что клинические рекомендации включают наиболее качественные данные, доступные в настоящее время экспертам. Однако следование рекомендациям не всегда приведет к оптимальному результату. Клинические рекомендации никогда не заменят клинический опыт при определении тактики лечения конкретного пациента, а скорее помогут направить ее с учетом персональных данных и предпочтений/конкретной ситуации больного. Рекомендации не являются обязательными для соблюдения и не рассматриваются как юридический стандарт оказания помощи.

==== 1.2. Состав рабочей группы

Рабочая группа ЕАУ по травме в урологии состоит из международной группы урологов и интервенционного рентгенолога, которые обладают большим опытом в этой области. Все эксперты, которые принимали участие в создании документа, направили заявление о возможном конфликте интересов, которое можно посмотреть на сайте ЕАУ: http://uroweb.org/guideline/urological-trauma/?type=panel.

==== 1.3. Доступные публикации

Доступны краткие рекомендации как в печатном виде, так и в различных версиях для мобильных устройств на базе iOS и Android. Это сокращенные версии, которые требуют обращения к полному тексту рекомендаций. Кроме того, доступны переведенные версии и ряд научных публикаций в журнале European Urology, официальном журнале ЕАУ [2–5]. Все документы находятся в открытом доступе на сайте ЕАУ: http://uroweb.org/guideline/urological-trauma/.

==== 1.4. История публикаций

ЕАУ опубликовала первые рекомендации по травме в урологии в 2003 г. Стандартная процедура для рекомендаций ЕАУ включает ежегодную оценку новой литературы в этой области, чтобы определить необходимость обновлений. В рекомендациях 2022 г. Полностью пересмотрены все разделы.

=== 2. Методы

==== 2.1. Источники данных

В клинических рекомендациях 2021 г. по травме в урологии посредством структурированного литературного поиска найдены, сопоставлены и оценены новые и клинически значимые данные. Рабочая группа провела обширный поиск литературы, охватывающий все аспекты рекомендаций. Поиск проводился в базе данных Medline, EMBASE и библиотеке кохрана за период с 31 мая 2011 г. по 1 апреля 2020 г. Всего было найдено 2058 публикаций, которые оценивали по клинической значимости. Поисковая стратегия и диаграмма PRISMA опубликованы по адресу: http://uroweb.org/guideline/urological-trauma/?type=appendices-publications. Рабочая группа провела критический анализ данных. Большинство публикаций включали описание отдельных случаев и ретроспективные данные. Ввиду отсутствия рандомизированных исследований с достаточной статистической мощностью экспертам было сложно сделать убедительные выводы. Рабочая группа отмечает это важное ограничение.

Для каждой рекомендации в онлайн-режиме заполняется форма для определения силы, с учетом ряда основных элементов, на основании модифицированной методологии GRADE [6, 7]. Сила рекомендаций определяется с учетом следующих основных элементов:

* общее качество данных в поддержку рекомендаций; ссылки, используемые в этом тексте, градируются по степени согласно системе, модифицированной из классификации оксфордского центра медицинских исследований, основанной на доказательствах [8];
* выраженность эффекта (индивидуальный или комбинированный эффект);
* убедительность результатов (точность, согласованность, неоднородность и другие статистические или связанные с исследованиями факторы);
* баланс между желательными и нежелательными исходами;
* влияние ценностей и предпочтений пациента на вмешательство;
* точность этих ценностей и предпочтений пациента.

Эти основные элементы стали основой, которую рабочая группа использует для определения силы каждой рекомендации. Она в свою очередь описана терминами «сильная» или «слабая» [9]. Сила каждой рекомендации определяется балансом между желательными и нежелательными последствиями альтернативных стратегий, качеством данных (включая точность критериев) и природой и вариабельностью ценностей и предпочтений пациентов. С целью консультирования таблицы опубликованы онлайн.

Дополнительную информацию по методологии можно найти в общем разделе «Методология» настоящего печатного издания или в онлайн-версии на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/guideline/. По указанному адресу также можно просмотреть список ассоциаций, которые оказали поддержку в составлении рекомендаций ЕАУ.

==== 2.2. Рецензирование

Настоящий документ прошел рецензирование перед публикацией в 2019 г.

=== 3. Эпидемиология и классификация

==== 3.1. Определение и эпидемиология

Травма определяется как физическое повреждение или ранение живых тканей, вызванное внешним воздействием. Она занимает 6-е место в мире среди причин летальности, составляя 10% всех случаев. По всему миру ежегодно регистрируется около 5 млн смертей, связанных с травмой, и миллионы случаев инвалидизации [10, 11].

Около половины всех летальных случаев после травмы наблюдается у лиц в возрасте 15–45 лет, и в этой возрастной группе это ведущая причина смертности [12]. Смертность от травмы в два раза выше у мужчин, чем у женщин, особенно после дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и межличностного насилия. По этой причине травма является важной социальной проблемой, связанной с серьезными социальными и экономическими последствиями. В различных географических зонах и странах с низким, средним и высоким доходом наблюдаются значительные вариации причин и последствий травм. Следует отметить, что прием алкоголя или запрещенных веществ повышает частоту травм, связанных с межличностным, детским и сексуальным насилием и ДТП.

==== 3.2. Классификация травмы

Травматические повреждения классифицируются Всемирной организацией здравоохранения как преднамеренные (межличностные, связанные с насилием, военные или нанесенные самому себе) и непреднамеренные (преимущественно дтп, падения и другие бытовые происшествия). Преднамеренные случаи составляют по всему миру около половины всех смертей, связанных с травмой [11]. Специфическим типом непреднамеренной травмы являются ятрогенные повреждения, наносимые во время терапевтических или диагностических манипуляций специалистами здравоохранения. Травматические повреждения классифицируются по основному механизму: проникающие, если объект повреждает целостность кожи, и тупые ранения. В свою очередь проникающие ранения разделяются по скорости травмирующего воздействия:

[arabic]
. высокоскоростная травма (выстрел из ружья – 800–1000 м/сек);
. среднескоростная травма (выстрел из пистолета – 200–300 м/сек);
. низкоскоростная травма (колотое ранение).

Высокоскоростная травма вызывает сильное повреждение, поскольку формирует временную полость, которая сразу же спадается и разрушает ткани в намного большей области, чем траектория самой пули. При низкоскоростной травме повреждение обычно ограничено траекторией самого объекта. Повреждение взрывной волной является сложной причиной травмы, поскольку при нем часто сочетается тупое и проникающее ранение и, кроме того, оно может сопровождаться ожогами. Для описания тяжести и характеристик травм чаще всего применяется классификация

AAST (Американской ассоциации хирургической травмы) [13]. Хотя она широко используется при оценке травмы почки, для других органов мочеполовой системы повреждения описываются по анатомической локализации и тяжести (частичное/полное).

==== 3.3. Общие принципы ведения

===== 3.3.1. _Первичная диагностика_

Алгоритм первичного экстренного обследования пациента с травмой не входит в задачи настоящих рекомендаций и обычно проводится врачами скорой помощи и специализированным персоналом травматологических отделений, согласно принципам ATLS (Advanced Trauma Life Support). Обследование включает поперечно-срезовые изображения, клинические анализы и осмотр хирурга. В последующих разделах последовательно описана травма различных органов мочеполовой системы. При проникающих ранениях необходимо уточнить сроки проведения вакцинации против столбняка.

===== 3.3.2. _Лечение политравмы в крупных центрах приводит к повышению выживаемости_

Урологическая травма часто связана с тяжелыми и более значимыми повреждениями других органов в условиях политравмы [14]. Уроки, полученные при гражданских травмах, военных условиях и массовых бедствиях, привели к значительному улучшению оказания помощи при травме [15, 16]. Оно включает широкое распространение принципов контроля повреждений, централизацию пациентов и понимание значения специализированных бригад травматологов. Реорганизация оказания помощи в этих центрах привела к снижению смертности на 25% и уменьшению длительности госпитализации до 4 дней [15]. Урологам необходимо понимать свою роль в условиях лечения политравмы, цель которого заключается в улучшении выживаемости и снижении числа осложнений.

===== 3.3.3. _Контроль повреждений_

Контроль повреждений – это стратегия для сохранения жизни у пациентов с тяжелыми повреждениями, которая направлена на последствия летальной триады симптомов – гипотермии, коагулопатии и ацидоза [17–19]. Первая фаза из трех включает осуществление быстрого контроля над кровотечением и заражением раны. Во вторую фазу лечение проводится в условиях палаты интенсивной терапии, целью является восстановление нормальной температуры, параметров свертывающей системы крови и оксигенации тканей. В третью фазу при стабилизации состояния пациента проводится более длительное по времени хирургическое лечение [20]. При лечении необходимо помнить об урологических вмешательствах. В данной ситуации требуются временные мероприятия с выполнением реконструктивных вмешательств в отсроченном порядке. Сложные реконструктивные вмешательства, включая сохранение органов, не проводятся. После обсуждения со смежными специалистами врач-травматолог принимает решение о соблюдении алгоритма контроля повреждений.

Примеры ситуаций, в которых требуется участие уролога у пациентов с политравмой, включают гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на почечное кровотечение или переломом костей таза и сопутствующим повреждением уретры или мочевого пузыря. Возможными вариантами является тампонада брюшной полости и временное дренирование путем катетеризации мочеточника, мочевого пузыря или уретры.

===== 3.3.4. _Массовые поражения и сортировка_

Массовые поражения определяются как события, при которых число пострадавших лиц значительно превышает число доступных специалистов здравоохранения [21]. Важными компонентами успешного оказания помощи являются сортировка, коммуникации и подготовленность персонала.

Сортировка после массовых бедствий является сложной задачей и включает сложные моральные и этические принципы. Сортировка требует дифференциации небольшого числа лиц с тяжелыми травмами, для спасения которых необходимо экстренное вмешательство, от многих других, с менее критическими повреждениями, лечение которых можно отсрочить, и тех лиц, у которых травма признается несовместимой с жизнью в текущих условиях [22, 23].

===== 3.3.5. _Роль профилактики тромбоза и постельного режима_

У пациентов с травмой повышен риск развития тромбоза глубоких вен. Ввиду опасений из-за вторичного кровотечения врачи рекомендуют длительный постельный режим, который увеличивает риск тромбоза. В систематическом обзоре описаны профилактические мероприятия, которые снижают риск тромбоза и рекомендуются к выполнению [24]. Следует отметить низкий уровень доказательности и отсутствие данных о снижении риска летального исхода или тромбоэмболии легочной артерии [25]. Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж и низкомолекулярные гепарины. Поскольку риск вторичного кровотечения низкий, пациентам, которые могут проявлять активность, не рекомендуется соблюдать строгий постельный режим.

===== 3.3.6. _Антибактериальная терапия_

При травме высокой степени показано однократное введение антибиотика. Показания для продолжения антибактериальной терапии зависят от степени травмы, сопутствующих повреждений и необходимости ревизии. При экстравазации мочи, как правило, показана антибактериальная терапия, хотя в литературе отсутствует доказательная база. Антибиотики не показаны при травме почки 1–3-й степени, а в случае проведения антибактериальной терапии показана динамическая оценка.

===== 3.3.6. _Катетеризация мочевого пузыря_

При любом типе повреждений мочевого пузыря и уретры требуется длительная катетеризация. Установка катетера не показана при травме почке низкой степени и стабильном состоянии пациента.

Катетеризация необходима при выраженной макрогематурии, когда требуется динамическое наблюдение или стентирование мочеточника. Уретральный катетер можно удалить после уменьшения выраженности гематурии и стабилизации клинического состояния. Рекомендуется удалять уретральный катетер в максимально ранние сроки.

=== 4. Рекомендации по травме органов мочеполовой системы

==== 4.1. Травма почки

===== 4.1.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Травма почки составляет до 5% всех случаев травм [26]. Она встречается чаще в молодом возрасте и у мужчин, с показателями около 4,9 на 100 000 лиц [27]. В большинстве случаев при травме почки проводится консервативное лечение с успешным сохранением органа [28–31].

Тупая травма обычно возникает вследствие дтп, падения с высоты, наезда на пешехода и нападения на человека [32], в результате чего происходит повреждение паренхимы и/или ворот. Экстренное торможение при аварии может привести к разрыву ворот почки или лоханочно-мочеточникового сегмента.

Огнестрельные и колото-резаные раны представляют собой наиболее частые причины проникающих ранений почки. Повреждение почки при проникающем ранении, как правило, более серьезное и менее предсказуемое, чем при тупой травме. В городских условиях частота проникающих ранений выше [33]. При проникающих ранениях наблюдается прямое повреждение паренхимы почки, сосудистой ножки или чашечно-лоханочной системы. Высокоскоростная пуля или осколки могут вызвать более значительное повреждение паренхимы и чаще всего сопровождаются полиорганным поражением [34].

В настоящее время чаще всего используется классификация комитета по органным повреждениям AAST [13], которая валидирована и позволяет прогнозировать осложнения и необходимость вмешательства [35, 36]. Данная классификация остается наиболее информативной. В настоящее время в большинстве случаев при повреждении 1–4-й степени проводится консервативное лечение. Продолжает обсуждаться вопрос обновления классификации повреждений высокой степени для выделения травм, при которых наиболее эффективна ранняя ангиоэмболизация, реконструкция или нефрэктомия [29, 37].

[[tablXVI-4-1]]
[caption="Таблица 4.1. "]
.Шкала повреждений почки AAST [13]
[width="100%",cols="1,2,6",options="header"]
|===
^.^|Степень* ^.^|Тип повреждения ^.^|Описание повреждения

|1 |Гематома и/или ушиб
|Стабильная подкапсульная гематома или ушиб паренхима без разрыва

.2+|2 |Гематома |Стабильная околопочечная гематома, ограниченная фасцией Герота
|Разрыв |Кортикальный разрыв глубиной <1 см без экстравазации мочи

|3 |Разрыв |Кортикальный разрыв глубиной >1 см без разрыва чашечно-лоханочной системы или экстравазации мочи

.2+|4 |Разрыв |Разрыв через корково-мозговое соединение в чашечно-лоханочную систему с экстравазацией мочи

Разрыв лоханки и/или полный отрыв лоханочно-мочеточникового сегмента
|Сосудистое |Повреждение сегментарной артерии или вены

Сегментарный или полный инфаркт почки вследствие тромбоза без продолжающегося кровотечения

.2+|5 |Разрыв |Отрыв почки с потерей дифференциации анатомии паренхимы почки
|Сосудистое |Отрыв почки с потерей дифференциации анатомии паренхимы почки

Разрыв основной почечной артерии или вены или отрыв ворот почки. Деваскуляризированная почка с продолжающимся
кровотечение
|===

_* При двусторонней травме степень тяжести повреждения увеличивается на одну степень до третьей степени._

Обратите внимание: в табл. <<tablXVI-4-1,4.1.1.>> представлена обновленная шкала повреждений почки AAST 2018 г. тем не менее, все ссылки в тексте основаны на шкале AAST 1989 г. Версия 2018 г. не превосходит предыдущую классификацию по точности прогнозирования кровотечения и необходимости оперативного лечения, и поэтому не влияет на актуальность текущих рекомендаций [38].

===== 4.1.2. _Диагностика_

В настоящее время диагностика травмы почки при стабильном состоянии пациента основана на выполнении компьютерной томографии (КТ), часто выполняемой до консультации уролога [39, 40]. Если показания для КТ не абсолютные, важно учитывать все параметры. Возможные факторы серьезной травмы включают экстренное торможение (падение, ДТП на высокой скорости) или прямой удар в бок. В раннюю фазу интенсивной терапии следует уделить особое внимание исходным заболеваниям почек [41] или повреждению единственной почки [42]. Исходные изменения почки, например гидронефроз, повышают риск повреждения [43].

На протяжении всего диагностического поиска следует оценивать жизненные признаки. Физикальное исследование позволяет определить кровоподтеки в боку, болезненность живота, колотое ранение или входное и выходное пулевое отверстие в поясничной области.

Необходимо оценивать общий анализ мочи, гематокрит и исходный уровень креатинина. Основным показателем является примесь крови в моче в виде микро- или макрогематурии, хотя серьезные травмы, включая отрыв лоханочно-мочеточникового сегмента, повреждения сосудов почечной ножки, тромбоз сегментарной артерии и ряд колотых ранений, могут не сопровождаться гематурией [44–46]. Гематурия, которая не соответствует анамнезу травмы, может свидетельствовать о ранее имеющейся патологии [47]. Тест мочи с полосками является быстрым методом диагностики гематурии, с частотой ложноположительных результатов около 3–10% [48]. Повышенный уровень креатинина, как правило, свидетельствует об исходной патологии почек.

===== 4.1.3. _Методы визуализации: критерии рентгенологической оценки_

Цель обследования заключается в оценке степени травмы, повреждений других органов и исходной патологии почек и подтверждении наличия второй почки. Применение инструментальных методов зависит от стабильности гемодинамики, поскольку при нестабильном состоянии необходимо экстренно выполнять лапаротомию. Большинству пациентов с травмой средней/тяжелой степени КТ выполняется сразу же после поступления. Если пациенту не выполнялись инструментальные методы диагностики, показания к визуализации почек включают [32, 49–52]:

* макрогематурию;
* микрогематурию и однократный эпизод снижения артериального давления;
* травму после экстренного торможения и/или серьезные повреждения смежных органов;
* проникающее ранение;
* клинические признаки, указывающие на возможную травму почки, включая боль в боку, ссадины, перелом ребер, вздутие живота и/или пальпируемое образование или болезненность при пальпации.

====== 4.1.3.1. _Компьютерная томография_

КТ является методом выбора у гемодинамически стабильных пациентов. Она широко распространена и позволяет быстро и точно определить наличие и степень повреждения почки [53], подтвердить наличие второй почки и оценить повреждения других органов. В идеале КТ включает три фазы [54]:

[arabic]
. в артериальную фазу можно оценить повреждения сосудов и наличие активной экстравазации контраста;
. снимки в нефрографическую фазу позволяют оценить ушиб и разрывы паренхимы;
. отсроченные изображения (5 минут) необходимы для диагностики повреждения чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

На практике пациентам с травмой обычно проводят стандартизированную КТ всего тела, а отсроченные снимки, как правило, не выполняются. При подозрении на травму почки и недостаточном описании изменений рекомендуется выполнить отсроченные снимки. Контраст-индуцированная нефропатия редко встречается у пациентов с травмой [55].

====== 4.1.3.2. _Ультразвуковое исследование_

При первичном обследовании пациентов с критическими повреждениями необходимо использовать протокол FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) для выявления гемоперитонеума в качестве причины кровотечения и гиповолемии. Его не следует использовать на рутинной основе для оценки травмы солидных органов, поскольку он имеет низкую чувствительность, зависит от оператора, не дает точного описания травмы и уступает КТ. Протокол подходит для наблюдения [56–58].

====== 4.1.3.3. _Экскреторная урография_

Экскреторную урографию вытеснили поперечно-срезовые изображения, и ее следует выполнять только при отсутствии КТ [50]. Интраоперационная экскреторная урография с выполнением одного снимка позволяет подтвердить наличие функционирующей контралатеральной почки у пациентов, состояние которых не позволяет использовать инструментальные методы перед операцией [59]. Она включает болюсное введение контраста в дозе 2 мл/кг с выполнением снимка через 10 минут. Качество снимков, как правило, низкое. Пальпация контралатеральной почки является недостоверным критерием функции [18].

====== 4.1.3.4. _Магнитно-резонансная томография_

Диагностическая точность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике травм почки сопоставима с таковой для КТ [60, 61]. Тем не менее логистические проблемы в транспортировке пациента в кабинет МРТ делают ее рутинное использование непрактичным.

====== 4.1.3.5. _Радионуклидные исследования_

Радионуклидные исследования не играют роли в первичной оценке пациентов с травмой почки. При длительном наблюдении повторное исследование позволяет выявить зоны сморщивания, потерю функции или обструкцию [62].

===== 4.1.4. _Лечение_

====== 4.1.4.1. _Консервативное лечение_

Консервативное лечение травм почки можно рассматривать в рамках пошагового подхода с возможным переходом к малоинвазивному лечению и/или хирургической ревизии при необходимости. Следует отметить, что данный алгоритм может отличаться в различных центрах в зависимости от доступных методов; однако необходимо подчеркнуть важность постепенного повышения инвазивности лечения [29]. Такой подход, вероятно, приведет к более редкому выполнению нефрэктомии при травме почки высокой степени [63].

[discrete]
====== 4.1.4.1.1. Тупая травма почки

Стабильность гемодинамики является основным критерием, определяющим выбор лечения пациентов с травмой почки. Консервативное лечение в большинстве случаев представляет собой подход первой линии. При стабильном состоянии оно включает поддерживающую терапию, лабораторный контроль, постельный режим и наблюдение. Первичное консервативное лечение связано с более низкой частотой нефрэктомии и не сопровождается повышением частоты ближайших или отдаленных осложнений [64].

При повреждениях 1–3-й степени показано консервативное лечение [65, 66]. При повреждениях 4-й степени в большинстве случаев также проводится консервативное лечение, при этом требования для последующего вмешательства выше [67]. При сохранении экстравазации мочи и отсутствии разрывов паренхимы после тупой травмы почки показана установка стента и/или нефростомы [68].

У большинства пациентов с травмой почки 5-й степени определяются нестабильность гемодинамики и серьезные сопутствующие повреждения, вследствие чего им часто проводится ревизия и нефрэктомия [69, 70]. Тем не менее результаты ряда исследований свидетельствуют о безопасности выжидательной тактики при повреждениях 4-й и 5-й степени [29, 30, 71–75]. Односторонние повреждения основной почечной артерии или односторонний тромбоз артерии при стабильной гемодинамике, как правило, можно вести консервативно, а хирургическое лечение показано при двустороннем поражении или единственной функционирующей почке [76]. Длительная тепловая ишемия до операции, как правило, приводит к необратимому повреждению и потере почки.

Разработана номограмма для прогнозирования необходимости хирургической остановки кровотечения при травме почки высокой степени. Факторы риска включают размер гематомы >12 см, проникающее ранение, экстравазацию контрастного вещества, параренальное распространение гематомы, сопутствующие повреждения и шок [77].

[discrete]
====== 4.1.4.1.2. Проникающие ранения почки

При проникающих ранениях, как правило, проводится хирургическое лечение. В настоящее время допускается селективное консервативное лечение проникающих ранений брюшной полости у стабильных пациентов [67, 78–80].

При повреждении почки основными определяющими необходимости ревизии являются локализация травмы, стабильность гемодинамики и данные методов визуализации. При стабильном состоянии пациента большинство проникающих колотых ранений низкой степени, расположенных кзади от передней подмышечной линии, можно вести консервативно [81]. При повреждениях почки вследствие колотых ранений 3-й и выше степени можно проводить консервативное лечение, но они требуют более тщательного наблюдения, поскольку являются менее прогнозируемыми и связаны с высокой частотой отсроченных вмешательств [81, 82]. Консервативное ведение чаще всего неэффективно при травме высокой степени, сопутствующих повреждениях органов брюшной полости и огнестрельных ранениях [80]. Консервативное лечение проникающей травмы у стабильных пациентов дает хорошие результаты в 50% случаев колотых ранений и 40% огнестрельных ранений [30, 83–86].

[discrete]
====== 4.1.4.1.3. Селективная ангиоэмболизация

Эмболизация сосудов играет основную роль в консервативном лечении тупой травмы почки у гемодинамически стабильных пациентов [87-89]. Поскольку в настоящее время отсутствуют валидированные критерии для отбора больных, показания к эмболизации в травматологических центрах варьируют. Общепринятыми показаниями для эмболизации являются активная экстравазация контраста на КТ, артериовенозная фистула и псевдоаневризма [90]. Активная экстравазация и крупная гематома (размером >25 мм) являются хорошими прогностическими факторами необходимости эмболизации [90, 91].

Хотя эмболизацию можно проводить при консервативном ведении травмы почки любой степени, она наиболее эффективна при повреждениях высокой степени (>3 по AAST) [87-89]. Если эмболизация включена в тактику консервативного лечения травмы высокой степени, она эффективна при повреждениях 3-й степени в 94,9%, 4-й степени – в 89% и 5-й степени – в 52% случаев [87, 88]. Чем выше степень повреждения почки, тем выше риск неэффективности эмболизации и необходимости повторного вмешательства [92]. К достоверным прогностическим факторам неэффективности эмболизации относят макрогематурию, нестабильность гемодинамики, травму 5-й степени и экстравазацию мочи [93].

Повторная эмболизация позволяет избежать нефрэктомии у 67% пациентов, а открытая ревизия после неэффективной эмболизации, как правило, заканчивается удалением почки [92, 94]. Несмотря на опасения по поводу инфаркта паренхимы и использования йодистых контрастов, по данным литературы, ангиоэмболизация не влияет на частоту и исход острого повреждения почки после травмы [95]. Напротив, при травме высокой степени эмболизация обладает высокой эффективностью и позволяет с максимальной вероятностью защитить функцию почки, что подтверждается отсутствием снижения функции при длительном наблюдении [96]. При тяжелой политравме или высоком операционном риске можно провести эмболизацию основной артерии в качестве окончательного метода лечения или перед выполнением нефрэктомии.

В литературе опубликовано недостаточно данных по эффективности эмболизации при проникающих ранениях почки. В одном исследовании ее эффективность при проникающей травме была в три раза ниже [78], но ее успешно применяют при кровотечении, артериовенозной фистуле и псевдоаневризме в рамках консервативного ведения проникающих ранений [97].

[discrete]
====== 4.1.4.1.4. Катетеризация мочевого пузыря

При стабильном состоянии пациента и травме низкой степени катетеризация не требуется. Установка уретрального катетера показана в случае выраженной макрогематурии и необходимости динамического наблюдения или стентирования. При установке стента показана более длительная катетеризация. После уменьшения выраженности макрогематурии и активизации пациента необходимо удалять уретральный катетер.

[discrete]
====== 4.1.4.1.5. Повторная визуализация (в ранние сроки)

Абсолютные показания к КТ включают фебрильную температуру, необъяснимое снижение гематокрита или сильную боль в боку. Повторная визуализация также рекомендуется при повреждении почки высокой степени и проникающих ранениях через 2–4 дня после травмы с целью минимизации риска пропуска отдаленных осложнений. Повторная визуализация необязательна при стабильном клиническом состоянии пациентов с повреждением почки 1–3-й степени [98].

====== 4.1.4.2. _Хирургическое лечение_

[discrete]
====== 4.1.4.2.1. Показания для ревизии почки

Отсутствие ответа или временный ответ на инфузионную терапию являются абсолютным показанием для ревизии [78, 79]. В настоящее время наблюдается тенденция к выполнению ангиоэмболизации на фоне продолжения реанимационных мероприятий [99]. Показания к ревизии определяются этиологией и степенью повреждения, необходимостью переливания крови и наличием нарастающей или пульсирующей околопочечной гематомы, выявленной при лапаротомии, проводимой по поводу других повреждений [100]. Сосудистые повреждения 5-й степени считаются абсолютным показанием для ревизии [35].

[discrete]
====== 4.1.4.2.2. Результаты хирургического лечения и реконструкции

После тупой травмы редко проводят ревизию [101]. Цель хирургического лечения заключается в контроле кровотечения и сохранении органа. В большинстве публикаций предлагается чрезбрюшинный доступ к почке [102, 103]. Рекомендуется заходить в забрюшинное пространство, не вскрывая ограниченную гематому; временная тампонада почечной ямки позволяет сохранить почку в случае интраоперационного кровотечения [104]. Подход к ножке осуществляют через заднюю париетальную брюшину, которую рассекают над аортой немного медиальнее нижней брыжеечной вены или путем тупой диссекции вдоль фасции поясничной мышцы, около магистральных сосудов, с наложением сосудистого зажима на почечную ножку [104].

При отсутствии активного забрюшинного кровотечения (стабильной гематоме) не рекомендуется входить в забрюшинное пространство. Центрально расположенная или увеличивающаяся гематома свидетельствует о повреждении почечной ножки, аорты или нижней полой вены, которые могут представлять угрозу жизни и требуют ревизии [105].

Решение о реконструкции почки принимается интраоперационно. Общая частота нефрэктомии во время ревизии составляет около 30% [106]. Повреждения других органов брюшной полости немного повышают риск нефрэктомии [107]. Смертельный исход обычно связан с общей тяжестью травмы, и к нему редко приводит повреждение почки [108]. При высокоскоростных огнестрельных ранениях реконструктивные вмешательства технически затруднительны и, как правило, выполняется нефрэктомия [109]. Поскольку у пациентов с травмой нефрэктомия связана с повышенным риском летального исхода, по возможности следует ее избегать [110].

Самой частой техникой реконструкции является реноррафия. При выявлении девитализированной ткани проводится резекция почки. В случае повреждения чашечно-лоханочной системы проводится герметичное ушивание, хотя хорошие результаты также дает сведение паренхимы над поврежденной чашечно-лоханочной системой.

При реконструкции эффективны гемостатические препараты и клей [111]. Во всех случаях рекомендуется дренировать ипсилатеральное забрюшинное пространство.

Восстановление повреждений сосудов после тупой травмы эффективно лишь в редких случаях [112]. Попытка восстановления целесообразна у пациентов с единственной почкой или двусторонним повреждением [113]. Нефрэктомия при повреждении основной почечной артерии дает сопоставимые с реконструкцией результаты и при краткосрочном наблюдении не оказывает отрицательного влияния на почечную функцию. При кровотечении или расслоении основного ствола почечной артерии можно выполнить стентирование.

===== 4.1.5. _Наблюдение_

Риск осложнений при выборе консервативного лечения зависит от этиологии, степени и характера повреждения [114, 115]. Наблюдение включает физикальное исследование, общий анализ мочи, рентгенологическое обследование, повторное измерение артериального давления и уровня креатинина [69]. Методы визуализации позволяют выявить ряд осложнений. В случае неосложненных повреждений низкой степени контрольная визуализация не показана. УЗИ проводят с целью оценки анатомии почки после травмы без дополнительной лучевой нагрузки. При реносцинтиграфии можно оценить функциональное восстановление почки после травмы и реконструкции [62]. Рекомендуется ежегодно измерять артериальное давление для исключения реноваскулярной гипертензии [116].

====== 4.1.5.1. _Осложнения_

Ранние осложнения, которые развиваются в течение месяца после травмы, включают кровотечение, инфекцию, перинефральный абсцесс, сепсис, мочевые свищи, артериальную гипертензию, экстравазацию мочи и уриному. К отсроченным осложнениям относятся кровотечение, гидронефроз, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, артериовенозная фистула, гидронефроз и псевдоаневризма. Позднее забрюшинное кровотечение может быть угрожающим жизни, и в таких случаях рекомендуется проводить селективную эмболизацию [117]. При формировании перинефрального абсцесса предпочтительным методом является чрескожное дренирование [101].

Травма почки является редкой причиной артериальной гипертензии [118, 119]. Она может развиваться остро в результате внешней компрессии периренальной гематомой (почка Пейджа) или хронически, в случае образования рубцовой ткани или в результате тромбоза почечной артерии, сегментарных артерий, стеноза почечной артерии (почка Гольдблатта) или артериовенозной фистулы. В таких случаях показана артериография. Показанием к лечению является сохранение гипертензии. Лечение может включать медикаментозную терапию, удаление ишемизированного сегмента паренхимы, сосудистую реконструкцию или нефрэктомию [116].

Артериовенозная фистула обычно проявляется отсроченной гематурией и чаще всего развивается после проникающих ранений. При симптоматических фистулах эффективна чрескожная эмболизация, но в случае более крупной фистулы показана открытая ревизия [120]. Развитие псевдоаневризм является редким осложнением тупой травмы почки.

===== 4.1.6. _Ятрогенные повреждения почки_

Для минимизации осложнений и смертности необходимо своевременно диагностировать ятрогенную травму почки и проводить адекватное лечение. Наиболее частыми причинами ятрогенной травмы являются чрескожный доступ, операции при мочекаменной болезни, онкологические вмешательства (лапароскопические и открытые) и трансплантация [3]. Диагностика и лечение проводятся по описанному выше алгоритму.

===== 4.1.7. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике и лечению травмы почки_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Оценка жизненных признаков на момент поступления является наиболее достоверным методом определения ургентности состояния
|3

|Следует уделять особое внимание пациентам с единственной почкой и исходными заболеваниями почек
|4

|Гематурия является основным симптомом повреждения почки, однако наблюдается не во всех случаях
|3

|Многофазная КТ с контрастным усилением является наиболее информативным методом диагностики и стадирования повреждений почки у гемодинамически стабильных пациентов
|3

|Основным критерием для отбора пациентов для консервативного ведения является стабильность гемодинамики
|3

|Ангиоэмболизация представляет собой эффективный метод при активном кровотечении, связанном с повреждением почки, при отсутствии других показаний для экстренной ревизии органов брюшной полости
|3

|При достижении контроля над гемостазом и сохранении достаточного количества паренхимы почки показана реконструкция
|3

|Частота ятрогенных повреждений почки зависит от типа операции (1,8–15%); чаще всего наблюдается травма сосудов
|3

|В литературе представлено недостаточно данных по отдаленным последствиям травмы почки. Наблюдение должно включать физикальное исследование, общий анализ мочи, инструментальные методы, оценку уровня креатинина крови, а также ежегодное измерение артериального давления для диагностики реноваскулярной гипертензии
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|*Диагностика*
|

|При поступлении следует оценить стабильность гемодинамики
|Сильная

|Необходимо уточнить информацию об операциях на почке и имеющихся заболеваниях (обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, крупные кисты, мочекаменная болезнь)
|Сильная

|При подозрении на травму почки необходимо исключить гематурию
|Сильная

a|При тупой травме КТ с контрастным усилением показана в следующих случаях:

* макрогематурия;
* микрогематурия у гемодинамически нестабильных пациентов;
* травма после экстренного торможения и/или серьезные повреждения смежных органов;
* проникающее ранение
* клинические признаки, указывающие на возможную травму почки, включая боль в боку, ссадины, перелом ребер, вздутие живота, пальпируемое образование или болезненность при пальпации
|

2+|*Лечение*

|При тупой травме почки и стабильной гемодинамике проводится консервативное лечение с динамической оценкой жизненных показателей
|Сильная

|При изолированных колотых и низкоскоростных огнестрельных ранениях почки 1–4-й степени и стабильном состоянии показана выжидательная тактика
|Сильная

|При активном кровотечении у пациентов с повреждением почки и отсутствии других показаний к экстренной лапаротомии проводится эмболизация
|Сильная

a|Показания для ревизии почки включают:

* сохранение нестабильности гемодинамики;
* увеличивающуюся или пульсирующую околопочечную гематому;
* повреждение сосудов почки 5-й степени
|Сильная

|При контролируемом кровотечении и достаточном объеме жизнеспособной паренхимы почки проводится реконструкция
|Слабая

|Показания к повторной визуализации включают фебрильную температуру, боль в боку или снижение гематокрита
|Сильная

a|Наблюдение в течение трех месяцев после тяжелого повреждения почки включает:

* физикальное исследование;
* общий анализ мочи;
* рентгенологические методы (на индивидуальной основе), в том числе реносцинтиграфию;
* повторное измерение артериального давления;
* оценку функции почек
|Слабая

|Необходимо ежегодно измерять артериальное давление для диагностики реноваскулярной гипертензии
|Сильная
|===

===== 4.1.8. _Алгоритмы лечения_

Лечение травмы почки

[[picXVI-4-1]]
[caption="Рис. 4.1. "]
.Алгоритм лечения при травме почки
image::picXVI-4-1.png[]

==== 4.2. Травма мочеточника

===== 4.2.1. _Встречаемость_

Повреждения мочеточника встречаются относительно редко, поскольку он относительно защищен благодаря небольшому размеру, подвижности и прилежащим позвонкам, костям таза и мышцам. Травма мочеточника чаще всего имеет ятрогенный характер (около 80%) [121]. Она встречается при открытых, лапароскопических и эндоскопических операциях и часто не распознается интраоперационно. Любая травма мочеточника может привести к тяжелым последствиям [122].

===== 4.2.2. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Травма мочеточника составляет 1–2,5% повреждений всех урологических органов [121, 123–125] с более высокими показателями в условиях современной боевой травмы [126]. Проникающие ранения мочеточника, преимущественно вследствие огнестрельных ранений, описаны в основном в современных публикациях, гражданских и военных [121, 123, 127]. Около 1/3 случаев внешних повреждений мочеточника вызвано тупой травмой, как правило ДТП [124, 125].

Во всех случаях проникающих ранений брюшной полости, особенно при огнестрельных ранениях, следует исключать повреждение мочеточника, поскольку его частота составляет 2–3% [121]. Кроме того, при тупой травме живота, связанной с экстренным торможением, может произойти отрыв лоханки от мочеточника [121]. Локализация внешних повреждений мочеточника варьирует в различных исследованиях, но чаще всего поражается верхняя треть [123–125].

Ятрогенная травма может произойти при различных обстоятельствах: перевязка или перегиб нитью, раздавливание зажимом, частичное или полное пересечение, термическое повреждение или ишемия при деваскуляризации [127–129]. При этом обычно поражается нижняя треть мочеточника [121, 127, 128, 130]. Самой частой причиной ятрогенной травмы являются гинекологические операции (табл. <<tablXVI-4-2,4.2>>), но она может произойти при вмешательствах на толстом кишечнике, особенно при брюшно-промежностной экстирпации и низкой передней резекции прямой кишки [131, 132]. За последние 20 лет отмечается снижение частоты ятрогенных повреждений мочеточника [127, 133] вследствие улучшения техники, инструментов и опыта хирургов. Робот-ассистированный доступ при операциях на толстой кишке позволяет уменьшить частоту травмы мочеточника [134], хотя внедрение новых методов лечения в гинекологии, включая лапароскопические/ робот-ассистированные вмешательства, не сопровождается аналогичным снижением [135–137].

Уретероскопия является частой причиной ятрогенной травмы мочеточника, встречаемость которых в ряде исследований достигает 71,6% [138]. Шкала градации повреждений мочеточника (PULS) позволяет стандартизировать травму во время уретероскопии [139]. Небольшой размер проксимального отдела мочеточника на нативной кт является прогностическим фактором повреждения мочеточника высокой степени во время установки мочеточникового кожуха [140]. По данным небольшого РКИ, прием силодозина 8 мг в течение 3 дней позволяет снизить частоту повреждений мочеточника 2-й степени и выше при установке мочеточникового кожуха [141]. Мужской пол, большая длительность операции и время установки мочеточникового кожуха являются прогностическими факторами травмы мочеточника высокой степени [138].

Факторы риска ятрогенной травмы включают состояния, которые изменяют нормальную анатомию, например, распространенный рак, предыдущее хирургическое лечение или лучевую терапию, дивертикулит, эндометриоз, анатомические деформации и сильное кровотечение [127, 131, 142, 143]. Нераспознанные повреждения мочеточника встречаются гораздо чаще и не всегда диагностируются интраоперационно [122].

[[tablXVI-4-2]]
[caption="Таблица 4.2. "]
.Частота повреждений мочеточника при различных операциях
[cols="4,^1",options="header",]
|===
^.^|Операция
^.^|Частота, %

2+|*Гинекологические* [130, 144–146]

|Экстренное кесарево сечение
|0,01-0,06

|Вагинальная гистерэктомия
|0,02–0,5

|Абдоминальная гистерэктомия
|0,03–2,0

|Лапароскопическая гистерэктомия
|0,2–6,0

|Урогинекологические операции (при недержании мочи/пролапсе)
|1,7–3,0

|*Операции на толстом кишечнике* [129, 134, 144, 147, 148]
|0,15–10

|Уретероскопия [133]
|

|Повреждение слизистой
|0,3–4,1

|Перфорация мочеточника
|0,2–2,0

|«Подрытие» под устье/отрыв
|0–0,3

|Лимфодиссекция после химиотерапии по поводу несеминомной герминогенной опухоли яичка
|0,02

2+|*Радикальная простатэктомия [150]*
|===

===== 4.2.3. _Диагностика_

Поскольку диагностика повреждений мочеточника затруднительна, необходимо сохранять высокую настороженность. При проникающих внешних ранениях диагностика обычно проводится при лапаротомии [151], но в большинстве случаев тупой травмы и ятрогенных повреждений она, как правило, отсрочена [127, 130, 152].

====== 4.2.3.1. _Клиническая диагностика_

Внешние травмы мочеточника, как правило, сопровождаются серьезными повреждениями органов брюшной полости и малого таза. Проникающие ранения обычно связаны с повреждением сосудов и кишечника, а тупые травмы сопровождаются переломом костей таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника [124, 125]. Гематурия является недостоверным и плохим прогностическим признаком травмы мочеточника, поскольку определяется всего у 50–75% пациентов [121, 127, 153].

Для интраоперационного выявления ятрогенной травмы мочеточника можно ввести внутривенно красящее вещество (индигокармин). Ранняя диагностика позволяет выполнить первичную реконструкцию, которая дает более высокие результаты [142, 151]. Как правило, повреждение диагностируется позднее, при развитии обструкции верхних мочевыводящих путей, мочевого свища или сепсиса. При поздней диагностике наблюдаются следующие клинические признаки: боль в боку, недержание мочи, подтекание мочи из влагалища или по дренажам, гематурия, фебрильная температура, уремия или уринома. При пропущенном повреждении повышается частота осложнений [121, 126, 152].

====== 4.2.3.2. _Инструментальная диагностика_

Многофазная КТ является основным методом визуализации у пациентов с травмой. КТ широко распространена и позволяет оценить все структуры малого таза и брюшной полости. Патогномоничным признаком повреждения мочеточника на КТ служит экстравазация контраста [154]. Во многих случаях единственными симптомами могут быть гидронефроз, асцит, уринома или небольшое расширение мочеточника. В сомнительных случаях с целью диагностики проводится ретроградная или антеградная урография [127]. Экскреторная урография, особенно с выполнением одного снимка, не обладает необходимой информативностью, поскольку дает ложноотрицательные результаты у 60% пациентов [121, 127].

===== 4.2.4. _Профилактика ятрогенных повреждений_

Профилактика ятрогенного повреждения мочеточника основана на визуальном определении его локализации и тщательной интраоперационной диссекции окружающих его тканей [127–129]. Профилактическая установка стента помогает визуализировать и пальпировать мочеточник и, как правило, используется в осложненных случаях (около 4% в крупных сериях) [155, 156] или у больных с операциями в анамнезе [157]. Хотя стентирование облегчает диагностику повреждений мочеточника [128], оно не снижает его риск [148]. Кроме очевидных недостатков (возможные осложнения и стоимость), стент изменяет положение мочеточника и снижает его гибкость [128, 147]. Ретроградная инстилляция индоцианина зеленого способствует безопасному обнаружению и сохранению мочеточника при сложных робот-ассистированных операциях на кишечнике [158, 159].

===== 4.2.5. _Лечение_

Лечение повреждений мочеточника зависит от многих факторов, включая характер, степень и локализацию. При интраоперационном выявлении перевязки мочеточника можно развязать шов и установить стент. При частичном разрыве мочеточника рекомендуется установить стент или нефростому. Стентирование считается более эффективным, поскольку позволяет реканализировать мочеточник и снизить риск развития стриктуры [127, 160]. С другой стороны, необходимо взвесить преимущества его установки и риск усиления травмы мочеточника. Как правило, при повреждениях мочеточника рекомендуется ранняя пластика. При нестабильном состоянии предпочтительным является контроль повреждений с перевязкой мочеточника, отведением мочи (через нефростому) и отсроченной пластикой [160]. После мобилизации и спатуляции обоих концов мочеточника выполняется анастомоз конец в конец. При интраоперационном выявлении повреждения можно выполнить лапароскопический первичный уретероуретероанастомоз или уретеронеоцистоанастомоз с хорошими среднесрочными результатами [161]. В случае нестабильного состояния пациента предпочтительным является «контроль повреждений» с перевязкой мочеточника, деривацией мочи (через нефростому) и отсроченной реконструкцией [162]. В исследовании национальной базы данных по травме показано, что большинству стабильных и нестабильных больных с тупой травмой мочеточника легкой и тяжелой степени устанавливают нефростому или мочеточниковый стент [163]. Нестабильным пациентам с травмой высокой степени чаще выполняют реконструкцию мочеточника. Эксплоративная лапаротомия по поводу сопутствующих повреждений является прогностическим фактором интраоперационной пластики мочеточника [163]. При поздней диагностике повреждения рекомендуется устанавливать нефростому со стентом или без него [127].

В большинстве случаев первым шагом в случае поздней диагностики повреждений мочеточника является эндоурологическое лечение путем стентирования с возможным бужированием. Оно проводится ретроградно или антеградно через нефростомический ход. Согласно опубликованным данным, эффективность стентирования составляет от 14 до 19% [164–166]. При его неэффективности показана открытая или робот-ассистированная пластика [167]. Основные принципы хирургического лечения повреждений мочеточника представлены в табл. <<tablXVI-4-2-2,4.2.2.>> при огнестрельных ранениях настоятельно рекомендуется широко освежать края из-за взрывного характера повреждения.

====== 4.2.5.1. _Повреждения верхней и средней трети мочеточника_

При повреждениях длиной до 2–3 см обычно можно выполнить уретероуретероанастомоз [121]. Если технически это невозможно, показан уретерокаликоанастомоз. При внепочечной лоханке большого размера и стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента можно выполнить пластику спиральным лоскутом лоханки по методике Culp-DeWeerd [168]. При протяженных дефектах мочеточника эффективен трансуретероуретероанастомоз, при котором проксимальную культю мочеточника переносят через среднюю линию и анастомозируют с контралатеральным мочеточником. Частота стриктур анастомоза составляет 4%, а ревизия проводится в 10% случаев [169].

====== 4.2.5.2. _Повреждения нижней трети мочеточника_

Реимплантация мочеточника (уретеронеоцистоанастомоз) представляет собой наиболее эффективный метод лечения повреждений дистального отдела, поскольку первичная травма обычно нарушает его кровоснабжение. Вопрос о выполнении рефлюксного или нерефлюксного анастомоза остается противоречивым, поэтому необходимо взвешивать риск клинически значимого рефлюкса и обструкции мочеточника.

Для выполнения ненатяжного анастомоза, как правило, необходимо подшивать мочевой пузырь к сухожилию поясничной мышцы. Для увеличения подвижности мочевого пузыря можно пересечь контралатеральную верхнюю пузырную ножку. Эта операция имеет очень высокую эффективность (97%) [169]. При протяженных дефектах нижней/средней трети мочеточника можно использовать тубуляризированный лоскут мочевого пузыря L-образной формы (операция Боари). Данная операция занимает много времени и, как правило, не проводится в остром периоде. Ее эффективность достигает 81–88% [170].

====== 4.2.5.3. _Протяженный дефект мочеточника_

При протяженном дефекте мочеточника можно использовать сегмент кишечника, как правило подвздошной кишки (интерпозиция подвздошного трансплантата). Кишечная пластика противопоказана пациентам с почечной недостаточностью или заболеваниями кишечника. При наблюдении необходимо контролировать биохимические показатели для диагностики гиперхлоремического метаболического ацидоза [171]. Отдаленные осложнения включают стриктуру анастомоза (3%) и образование свища (6%) [172]. В случае потери значительной длины мочеточника или нескольких неудачных пластик можно выполнить аутотрансплантацию почки в таз. При этом сосуды почки анастомозируют с подвздошными сосудами и проводят реимплантацию мочеточника [173, 174].

Пластика мочеточника слизистой щеки представляет собой дополнительный вариант при протяженном повреждении мочеточника, особенно в рецидивных случаях, в качестве альтернативы аутотрансплантации. Общая эффективность составляет 90%, но в литературе представлено недостаточно данных [175].

====== 4.2.5.4. _Постоянная деривация мочи/нефрэктомия_

После первичной или отсроченной реконструкции частота развития стриктур мочеточника, требующих хирургической коррекции [176] или паллиативного лечения, включая постоянный мочеточниковый стент или нефростому [160, 177], достигает 38%. Кроме того, в ряде публикаций у 10% пациентов с неудачной пластикой наблюдается снижение функции почки или атрофия паренхимы, вследствие чего проводится нефрэктомия [160, 176].

[[tablXVI-4-2-2]]
[caption="Таблица 4.2.2. "]
.Принципы хирургического лечения повреждения мочеточника
[cols="a",options="header!",]
|===

|* иссечение краев мочеточника до здоровых тканей
|* Спатуляция краев мочеточника
|* Создание герметичного анастомоза рассасывающимися нитями
|* Установка мочеточникового стента
|* Установка наружного дренажа
|* изоляция повреждения с помощью брюшины или сальника
|===

===== 4.2.6. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению травмы мочеточника_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Самой частой причиной травмы мочеточника является ятрогенное повреждение.
|3

|Огнестрельные ранения составляют большую часть проникающих травм мочеточника, а ДТП – большинство случаев тупой травмы
|3

|Травма мочеточника обычно сопровождается тяжелым повреждением органов брюшной полости и малого таза
|3

|Гематурия является недостоверным и плохим показателем травмы мочеточника
|3

|Профилактическая установка стента перед операцией не предотвращает повреждения мочеточника, но помогает его диагностировать
|2

|Эндоурологическое лечение небольших свищей и стриктур мочеточника является безопасным и эффективным подходом
|3

|При больших повреждениях мочеточника необходимо проводить реконструкцию с временной деривацией мочи
|3
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Для профилактики травмы мочеточников во время операций на органах брюшной полости и малого таза необходимо визуально определять их локализацию
|Сильная

|При всех проникающих ранениях органов брюшной полости, тупой травме после экстренного торможения необходимо помнить о риске повреждения мочеточника
|Сильная

|В отдельных случаях показана профилактическая установка стента
|Сильная

|При ятрогенных повреждениях мочеточника, выявленных интраоперационно, показана одномоментная пластика
|Сильная

|При поздней диагностике ятрогенных повреждений мочеточника показана установка нефростомы или мочеточникового стента
|Сильная

|Тип реконструкции при стриктурах мочеточника зависит от локализации и протяженности
|Сильная
|===

===== 4.2.7. _Алгоритм лечения_

Лечение повреждений мочеточника

[[picXVI-4-2]]
[caption="Рис. 4.2. "]
.Лечение повреждений мочеточника
image::picXVI-4-2.png[]

==== 4.3. Травма мочевого пузыря

===== 4.3.1. _Классификация_

Повреждения мочевого пузыря в зависимости от локализации классифицируются как внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетание внутри- и внебрюшинного разрыва [178]. От локализации зависит тактика лечения [179]. По этиологии травма мочевого пузыря разделяют на неятрогенную (тупую и проникающую) и ятрогенную (внешнюю и внутреннюю).

===== 4.3.2. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

ДТП являются самой частой причиной тупой травмы мочевого пузыря, далее идут падения, производственная травма/переломы костей таза и удары в нижние отделы живота [124, 178, 180]. Примерно у 60–90% пациентов с повреждениями мочевого пузыря, вызванными тупой травмой, имеются переломы костей таза, а у 44–68,5% больных с травмой мочевого пузыря определяется повреждение других органов брюшной полости [181, 182]. При переломе костей таза частота повреждений мочевого пузыря составляет 3,2–3,6% [124, 183], однако при тяжелой травме она может достигать 26,5% [184].

В 5–20% случаев наблюдается сочетанное повреждение мочевого пузыря и уретры [179, 182, 185]. Частота внебрюшинных (22,4–61,1%) и внутрибрюшинных разрывов (38,9–65,8%) варьирует в различных исследованиях [186]. Внебрюшинные разрывы почти всегда связаны с переломом костей таза [180, 182]. Повреждение, как правило, вызвано нарушением целостности тазового кольца и натяжением переднебоковой стенки мочевого пузыря возле основания (в зоне прикрепления связок) или контртягой, которая приводит к разрыву в месте, противоположном перелому. Самый высокий риск повреждения мочевого пузыря отмечается при смещении тазового кольца на >1 см, диастазе лобкового симфиза >1 см и переломе ветвей лобковых костей [124, 179]. Изолированные переломы вертлужной впадины редко связаны с повреждением мочевого пузыря [179, 182, 187]. В редких случаях наблюдается перфорация мочевого пузыря острым костным фрагментом [179].

Внутрибрюшинные разрывы вызваны внезапным повышением внутрипузырного давления, вторично к удару в область таза или нижние отделы живота. Основание мочевого пузыря представляет собой самую слабую его часть, и разрыв обычно происходит в этом месте [179]. Редким исключением в конфликтных регионах и ряде городских условий служат проникающие ранения, преимущественно огнестрельного характера [178, 188, 189]. В настоящее время важной причиной повреждений мочевого пузыря в асимметричных конфликтах являются самодельные взрывные устройства [190].

====== 4.3.2.1. _Ятрогенное повреждение мочевого пузыря_

Мочевой пузырь чаще всего из урологических органов подвергается ятрогенному повреждению [191]. В таблице <<tabl4-3-1,4.3.1>> представлена частота ятрогенных повреждений во время различных вмешательств. Внешнее ятрогенное повреждение мочевого пузыря чаще всего происходит во время акушерских и гинекологических, реже – урологических и хирургических операций [191]. Основные факторы риска включают хирургическое лечение в анамнезе, воспаление и злокачественные опухоли [191]. Частота перфорации мочевого пузыря при установке синтетического слинга у женщин для лечения стрессового недержания мочи составляет 4,9%. Показатели ниже при обтураторном доступе, чем при позадилонном [192].

Внутреннее ятрогенное повреждение мочевого пузыря преимущественно наблюдается во время трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря. Описанные факторы риска включают большой размер опухоли, пожилой возраст, ранее проводимые операции на мочевом пузыре (ТУР мочевого пузыря, внутрипузырные инстилляции) и локализацию в области верхушки мочевого пузыря [193, 194]. Кроме того, риск перфорации повышен при опухолях боковой стенки мочевого пузыря вследствие стимуляции запирательного нерва [195, 196]. Внебрюшинные разрывы встречаются чаще, чем внутрибрюшинные перфорации [194, 197]. В редких случаях необходима ревизия (0,16–0,57%) [193].

[[tabl4-3-1]]
[caption="Таблица 4.3.1. "]
.Частота ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время различных операций
[width="100%",cols="4,^1",options="header"]
|===
^.^|Операция ^.^|Частота, %

2+|*Акушерские и гинекологические*

|Лапароскопическая/робот-ассистированная радикальная гистерэктомия (по поводу злокачественных заболеваний) [198]
|4,19–4,59

|Абдоминальная радикальная гистерэктомия (по поводу злокачественных заболеваний) [198]
|2,37

|Лапароскопическая/абдоминальная/ вагинальная гистерэктомия (по поводу доброкачественных заболеваний) [137, 199]
|0,1–2,5

|Кесарево сечение [182]
|0,08–0,94

2+|*Абдоминальные*

|Циторедуктивные операции на органах брюшной полости [201]
|4,5

|Операции на прямой кишке [202]
|0,27–0,41

|Операции на тонком/толстом кишечнике [202]
|0,12–0,14

|Лапароскопическая пластика паховой грыжи [203]
|0,04–0,14

2+|*_Урологические операции_*

|ТУР мочевого пузыря [204, 205]
|3,5–58

|Позадилонные мужские слинги [206]
|8,0–19

|Синтетический слинг (позадилонный) [192, 207]
|4,91–5,5

|Установка трансвагинальных систем [208]
|2,84

|Пубовагинальный слинг [207]
|2,8

|Лапароскопическая сакрокольпопексия [209]
|1,9

|Синтетический слинг (трансобтураторный) [207]
|1,61

|Кольпосуспензия по Берчу [207, 210]
|1,0–1,2

|Кольпораффия собственными тканями [208]
|0,53
|===

===== 4.3.3. _Диагностика_

Основным признаком повреждения мочевого пузыря является макрогематурия [179, 180]. Абсолютным показанием для инструментальной диагностики является сочетание перелома костей таза и макрогематурии [179] или микрогематурии с переломом тазового кольца со смещением >1 см или диастазом лобкового симфиза >1 см или повреждением задней уретры [179]. Кроме того, необходимо исключать повреждение мочевого пузыря при тупой травме уретры и высоком показателе шкалы Injury Severity Score (ISS) [211]. При отсутствии абсолютных показаний решение о выполнении визуализации принимается с учетом других клинических признаков и симптомов [179, 180, 188, 212]:

* невозможность осуществить мочеиспускание;
* болезненность при пальпации живота, или вздутие живота вследствие мочевого асцита, или признаки мочевого асцита при визуализации органов брюшной полости;
* уремия и повышенный уровень креатинина вследствие реабсорбции брюшиной;
* входное/выходное отверстие в нижних отделах живота, промежности или ягодичной области при проникающих ранениях.

К признакам внешнего ятрогенного повреждения мочевого пузыря относятся экстравазация мочи, видимые разрывы, появление уретрального катетера и крови и/или газа в моче во время лапароскопии [200]. Наиболее достоверным методом оценки целостности является визуальный осмотр [191]. Кроме того, в диагностике помогает введение в мочевой пузырь метиленового синего [213]. Если перфорация мочевого пузыря произошла близко к треугольнику Льето, необходимо осмотреть устья мочеточников [191, 200].

О внутреннем ятрогенном повреждении мочевого пузыря свидетельствует появление при цистоскопии жировой ткани, темного пространства между волокнами детрузора или визуализация кишечника [204]. Признаками обширной перфорации являются невозможность наполнить мочевой пузырь, снижение оттока ирригационной жидкости и вздутие живота [214].

Клинические признаки и симптомы ятрогенного повреждения мочевого пузыря, не выявленного интраоперационно, включают гематурию, боль в животе, вздутие живота, динамическую кишечную непроходимость, перитонит, сепсис, подтекание мочи из раны, снижение диуреза и повышение уровня креатинина [191, 200]. Ятрогенное повреждение мочевого пузыря во время гистерэктомии или кесарева сечения может осложняться формированием пузырно-влагалищного или пузырно-маточного свища [200, 215].

====== 4.3.3.1. _Цистография_

Цистография является предпочтительным методом диагностики повреждений мочевого пузыря неятрогенного характера и при подозрении на ятрогенную травму мочевого пузыря в послеоперационном периоде [215, 216]. Обзорная и КТ-цистография обладают сопоставимой чувствительностью (90–95%) и специфичностью (100%) [180, 217]. КТ-цистография обладает более высокой чувствительностью в выявлении костных фрагментов в мочевом пузыре и травмы шейки мочевого пузыря и позволяет выявить повреждения других органов брюшной полости [179, 182].

Цистография проводится путем ретроградного наполнения мочевого пузыря разбавленным контрастным веществом объемом не менее 300–350 мл [216, 218]. Для исключения повреждений мочевого пузыря недостаточно пассивного наполнения мочевого пузыря с помощью пережатия уретрального катетера во время экскреторной фазы КТ или экскреторной урографии [180]. При внутрибрюшинной экстравазации контрастное вещество определяется в брюшной полости, обтекая петли кишечника и/или органы брюшной полости [219]. При внебрюшинных разрывах экстравазация контраста в околопузырной клетчатке по форме напоминает пламя. Появление контрастного вещества во влагалище свидетельствует о наличии пузырно-влагалищного свища [215].

====== 4.3.3.2. _Цистоскопия_

Цистоскопия является предпочтительным методом выявления внутрибрюшинных интраоперационных повреждений мочевого пузыря, поскольку позволяет напрямую визуализировать разрыв. При цистоскопии можно оценить локализацию повреждения по отношению к треугольнику Льето и устьям мочеточников [219]. Отсутствие наполнения мочевого пузыря во время цистоскопии свидетельствует о большой перфорации. Цистоскопия показана для выявления перфорации мочевого пузыря (или уретры) после установки синтетического слинга позадилонным доступом [192, 210]. Рутинное выполнение цистоскопии во время других гинекологических вмешательств не рекомендуется [220], хотя она необходима при любом подозрении на повреждение мочевого пузыря.

====== 4.3.3.3. _Ультразвуковое исследование_

УЗИ не обладает необходимой информативностью для диагностики травмы мочевого пузыря, хотя оно позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости или внебрюшинном пространстве.

===== 4.3.4. _Профилактика_

Для снижения риска повреждения при каждой операции, проводимой в непосредственной близости от мочевого пузыря, необходимо устанавливать катетер для его опорожнения [213, 221]. Кроме того, следует визуализировать баллон катетера [213]. Для снижения риска ятрогенного повреждения во время ТУР опухолей, расположенных на боковой стенке, рекомендуется проводить блокаду запирательного нерва и общую анестезию с достаточной релаксацией мышц [196]. Использование биполярной ТУР для снижения риска стимуляции запирательного нерва остается противоречивым [195, 196]. Боевые системы защиты таза снижают риск повреждения мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы при срабатывании самодельных взрывных устройств [190, 222].

===== 4.3.5. _Лечение_

====== 4.3.5.1. _Консервативное лечение_

Консервативное ведение включают клиническое наблюдение, дренирование мочевого пузыря и антибактериальную профилактику [194]. Оно является стандартным подходом при неосложненных внебрюшинных разрывах мочевого пузыря вследствие тупой травмы [179, 182, 185] или ятрогенного повреждения [194].

Консервативное лечение также показано в случае неосложненного внутрибрюшного разрыва после ТУР мочевого пузыря или нераспознанного повреждения во время операции при условии отсутствия перитонита и пареза кишечника [205, 219]. В дополнение рекомендуется устанавливать дренажи в брюшную полость, особенно при более крупных разрывах [214, 223]. Кроме того, консервативное лечение допустимо в отдельных случаях небольших проникающих изолированных внебрюшинных повреждений мочевого пузыря [186, 212, 224].

====== 4.3.5.2. _Хирургическое лечение_

Ушивание мочевого пузыря проводится рассасывающимися нитями [186, 191]. В литературе не опубликовано данных о преимуществе двухрядного ушивания (слизистая – детрузор) по сравнению с герметичным однорядным ушиванием [182, 186].

[discrete]
====== 4.3.5.2.1. Тупые повреждения неятрогенного характера

Хотя в большинстве случаев внебрюшинные разрывы можно лечить консервативно, в случае поражения шейки мочевого пузыря, попадания костных фрагментов в стенку, одновременного повреждения прямой кишки или влагалища или ущемления стенки мочевого пузыря требуется хирургическая ревизия [179, 225]. В настоящее время при переломах тазового кольца все чаще проводят открытую стабилизацию и внутреннюю фиксацию остеосинтетическим материалом. Во время этого вмешательства необходимо ушить внебрюшинный разрыв мочевого пузыря для снижения риска инфекции [226]. Кроме того, при хирургической ревизии по поводу других повреждений рекомендуется ушивать внебрюшинные разрывы для снижения риска инфекционных осложнений и уменьшения сроков восстановления [185].

При внутрибрюшинных разрывах всегда требуется ушивание [179, 182], поскольку экстравазация мочи в брюшную полость может приводить к перитониту, абдоминальному сепсису и смерти [181]. Кроме того, необходимо осматривать органы брюшной полости на предмет повреждений, а при выявлении уриномы осуществлять дренирование. Ушивание внутрибрюшинного разрыва можно выполнить лапароскопическим доступом [180].

[discrete]
====== 4.3.5.2.2. Проникающие ранения неятрогенного характера

Стандартом лечения является экстренная ревизия, иссечение поврежденной мышцы мочевого пузыря и первичное ушивание стенки [188, 189]. Для осмотра стенки мочевого пузыря и дистального отдела мочеточников рекомендуется проводить срединную цистотомию [186, 188]. Огнестрельные ранения часто сопровождаются повреждениями толстой и прямой кишки, которые требуют выведения колостомы [188, 212]. При большинстве огнестрельных ранений имеются два повреждения стенки (входное и выходное отверстие), поэтому необходимо тщательно осматривать мочевой пузырь для выявления обоих ранений [188]. Поскольку травмирующий предмет (пуля, нож) не является стерильным, рекомендуется антибактериальная терапия [189].

[discrete]
====== 4.3.5.2.3. Ятрогенное повреждение мочевого пузыря

При интраоперационном выявлении повреждений проводится первичное ушивание [227]. Тактика лечения при повреждениях мочевого пузыря, не выявленных во время операции, или внутренних повреждениях зависит от локализации. При внутрибрюшинном разрыве стандартом является хирургическая ревизия с ушиванием дефекта [219]. Если ревизия проводится после ТУР мочевого пузыря, необходимо осмотреть кишечник на предмет повреждения [193]. При внебрюшинном разрыве ревизия требуется только при большой перфорации, осложненной симптоматическим скоплением жидкости. В таких ситуациях необходимо дренировать затек с возможным ушиванием перфорации [228]. Если перфорация мочевого пузыря произошла во время установки синтетического слинга или трансвагинальной системы, следует повторно установить слинг и оставить уретральный катетер на 2–7 дней [229].

===== 4.3.6. _Наблюдение_

Чтобы избежать повышения внутрипузырного давления и обеспечить нормальное заживление мочевого пузыря, необходимо постоянное дренирование [191, 230]. При консервативном лечении повреждений мочевого пузыря (травматических или после внешнего ятрогенного воздействия) цистография позволяет оценить заживление мочевого пузыря, и при отсутствии экстравазации контраста можно удалить уретральный катетер [179]. Первую цистографию рекомендуется проводить через 10 дней после повреждения [186]. В случае сохранения экстравазации необходимо выполнить цистоскопию для исключения костных фрагментов в мочевом пузыре, а при их отсутствии повторить цистографию через неделю [179].

После ушивания простых травм у здоровых пациентов катетер можно удалять через 5–10 дней без проведения цистографии [230, 231]. При ушивании сложных повреждений (с поражением треугольника, реимплантацией мочеточников) или при наличии факторов риска плохого заживления раны (использование стероидов, плохое питание) рекомендуется контрольная цистография [186, 230]. При консервативном лечении внутренних ятрогенных вне- и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря можно удалять уретральный катетер через 5 и 7 дней соответственно [194, 197].

===== 4.3.7. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению травмы мочевого пузыря_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При сочетании переломов костей таза и макрогематурии отмечается высокая частота повреждения мочевого пузыря
|3

|Цистография является предпочтительным методом диагностики повреждений мочевого пузыря неятрогенного характера и при подозрении на ятрогенную травму в послеоперационном периоде
|3

|Цистография проводится путем ретроградного наполнения мочевого пузыря разбавленным контрастным веществом объемом не менее 300–350 мл. Для исключения травмы мочевого пузыря недостаточно пассивного наполнения мочевого пузыря при пережатии уретрального катетера во время экскреторной фазы КТ или экскреторной урографии
|3

|Риск перфорации мочевого пузыря во время установки трансобтураторного синтетического слинга по поводу стрессового недержания мочи ниже, чем для позадилонного слинга
|1a

|Консервативное лечение, включая клиническое наблюдение, установку уретрального катетера и антибактериальную профилактику, является стандартом лечения неосложненных внебрюшинных разрывов мочевого пузыря вследствие тупой травмы
|3

|При внебрюшинных травмах мочевого пузыря с поражением шейки мочевого пузыря, попаданием костных фрагментов в стенку, сопутствующим повреждением прямой кишки или влагалища или ущемлением стенки мочевого пузыря требуется хирургическая ревизия для снижения риска осложнений и времени восстановления
|3

|При внутрибрюшинных разрывах показана ревизия, поскольку экстравазация мочи в брюшную полость может привести к перитониту, абдоминальному сепсису и смерти
|3

|При неосложненной внутрибрюшинной травме мочевого пузыря во время эндоскопических вмешательств показано консервативное лечение при отсутствии перитонита и пареза кишечника
|3

|В случае сложных повреждений (с вовлечением треугольника Льето, необходимости реимплантации мочеточника) или наличия факторов риска нарушения заживления раны (прием стероидов, плохое питание) перед удалением катетера рекомендуется выполнить цистографию
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При наличии макрогематурии и перелома костей таза следует выполнить цистографию
|Сильная

|При подозрении на ятрогенную травму в послеоперационном периоде необходимо провести цистографию
|Сильная

|Во время цистографии необходимо активно вводить не менее 300–350 мл разбавленного контрастного вещества
|Сильная

|Для исключения повреждения мочевого пузыря после установки субуретрального слинга позадилонным доступом необходимо выполнять цистоскопию
|Сильная

|При неосложненных внебрюшинных перфорациях мочевого пузыря показано консервативное лечение
|Слабая

|В случае поражения шейки мочевого пузыря и/или сопутствующих повреждений, которые требуют хирургического лечения, показано хирургическое лечение внебрюшинных разрывов мочевого пузыря
|Сильная

|В случае внутрибрюшинного разрыва стенки мочевого пузыря после тупой травмы проводится срочная ревизия с ушиванием стенки пузыря
|Сильная

|При небольших, неосложненных внутрибрюшинных перфорациях мочевого пузыря во время эндоскопических вмешательств показано консервативное лечение
|Слабая

|Для оценки заживления стенки мочевого пузыря после пластики сложных повреждений или при наличии факторов риска плохого заживления раны рекомендуется проводить контрольную цистографию
|Сильная
|===

==== 4.4. Травма уретры

===== 4.4.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

====== 4.4.1.1. _Травма передней уретры у мужчин_

Повреждение бульбозного отдела уретры преимущественно связано с тупой травмой. При этих повреждениях луковица придавливается к лобковому симфизу, что приводит к разрыву уретры [232]. Возможные механизмы включают травму «всадника» или удар в промежность. В 15% случаев повреждения передней уретры сочетаются с переломом полового члена [233, 234]. Проникающие ранения передней уретры встречаются редко и обычно связаны с огнестрельными ранами, ножевыми ранениями, укусом собак, сажанием на кол или ампутацией полового члена [232, 235]. В зависимости от пораженного сегмента проникающие ранения обычно сопровождаются повреждением полового члена, яичек и/или костей таза [216]. Другой редкой причиной повреждения передней уретры является введение инородных тел. Как правило, это наблюдается при аутоэрогенной стимуляции или связано с психиатрическими расстройствами [236].

Ятрогенное повреждение представляет собой наиболее частый тип травмы уретры у мужчин [237]. Встречаемость повреждений уретры при установке уретрального катетера составляет 13,4 на 1000 катетеризаций [238]. Травма может быть связана с созданием ложного хода кончиком катетера, раздутием баллона в уретре или удалением катетера при не полностью сдутом баллоне [238]. Проведение программ обучения катетеризации мочевого пузыря [239, 240] и внедрение протоколов сложной катетеризации [241] позволяют снизить риск осложнений. Предварительные данные свидетельствуют о том, что установка катетера по проводнику или использование безопасного клапана для надувания баллона позволяют предотвратить травму уретры в случае сложной катетеризации [242, 243]. При установке пенильных протезов риск перфорации уретры составляет 0,1–4%. Частота повреждения проксимального отдела уретры выше, чем дистального [244].

====== 4.4.1.2. _Повреждения задней уретры у мужчин_

Тупые повреждения задней уретры практически всегда связаны с переломом костей таза с разрывом тазового кольца, и риск повышается с увеличением тяжести конфигурации перелома [245]. Такие травмы называются повреждениями уретры, связанными с переломами костей таза [232], и, как правило, связаны с ДТП [246]. С хирургической точки зрения они разделяются на частичные или полные разрывы [245, 246]. При полном разрыве между краями уретры имеется дефект, в котором образуется рубцовая ткань. При этом в рубцовой ткани отсутствует стенка уретры, и любой просвет представляет собой свищевой ход между краями уретры [247]. Травмы шейки мочевого пузыря и ПЖ встречаются редко и преимущественно происходят по передней поверхности шейки и простатического отдела уретры по средней линии [248]. В редких случаях наблюдается полное пересечение шейки мочевого пузыря или отрыв передней части ПЖ [248]. Кроме того, часто встречаются сопутствующие травмы головы, грудной клетки, органов брюшной полости и/или позвоночника (до 66% случаев) [246].

Проникающие ранения таза, промежности или ягодиц (преимущественно огнестрельного характера) могут приводить к повреждению задней уретры, но такие случаи в мирное время встречаются крайне редко [245]. Они очень часто сопровождаются другими повреждениями (около 90%), как правило органов брюшной полости [188].

Сопутствующие повреждения при тупой и проникающей травме задней уретры могут представлять угрозу жизни, и от них зависит тактика обследования и лечения [246]. Поздние осложнения повреждений задней уретры включают стриктуры, недержание мочи и ЭД и могут оказывать крайне неблагоприятное влияние на качество жизни [249]. После травматического разрыва задней уретры примерно у 34% пациентов развивается ЭД [250].

Ятрогенные повреждения при трансанальной тотальной мезоректумэктомии встречаются в 1–11% случаев. Как правило, они имеют частичный характер и локализуются в мембранозном отделе уретры [251].

====== 4.4.1.3. _Повреждения уретры у женщин_

Повреждения уретры во время родов встречаются редко и включают небольшие (пери)уретральные разрывы во время естественного родоразрешения. Основным этиологическим фактором тупой травмы уретры является перелом костей таза [252], однако он встречается реже, чем у мужчин [245]. Данный факт можно объяснить эластичностью влагалища и женской уретры [252], а также, как правило, менее тяжелыми и чаще стабильными переломами костей таза [179, 246]. При нестабильных переломах костей таза у женщин следует сохранять высокую настороженность в отношении травмы уретры [252]. Повреждения уретры у женщин классифицируются на два типа: продольные или частичные (чаще всего) и поперечные или полные [252]. Кроме того, возможны сопутствующие повреждения мочевого пузыря или влагалища; по этой причине у женщин имеется риск развития недержания мочи и уретровлагалищных свищей [246, 252].

Установка синтетического слинга для лечения стрессового недержания мочи осложняется повреждением уретры в 0,2–2,5% случаев [253] и является важной причиной ятрогенной травмы уретры.

===== 4.4.2. _Диагностика_

====== 4.4.2.1. _Клинические признаки_

Основным признаком повреждения уретры является наличие крови в меатусе, хотя ее отсутствие не исключает травму [179, 246]. Другим классическим признаком является невозможность осуществить мочеиспускание (при пальпации наполненного мочевого пузыря), которая часто наблюдается при полном разрыве уретры [246, 247]. При неполном разрыве имеется гематурия и боль при мочеиспускании. Экстравазация мочи и кровотечение могут приводить к отеку и кровоподтекам в мошонке, половом члене и/или промежности в зависимости от локализации и степени повреждения. Эти симптомы могут появляться позже (>1 часа) [247].

Для исключения повреждения прямой кишки (до 5% случаев) всегда необходимо проводить пальцевое исследование, при котором можно определить высокое положение ПЖ, хотя оно является недостоверным признаком [179, 247]. Пропущенное повреждение прямой кишки может приводить к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. О травме прямой кишки может свидетельствовать кровь на перчатке и/или пальпируемый разрыв [179]. Другим признаком повреждения уретры является трудность или невозможность катетеризации [179, 249].

На повреждение уретры у женщин указывает сочетание перелома таза и крови в области входа во влагалище, повреждение влагалища, гематурия, уретроррагия, отек губ, острая задержка мочеиспускания или трудности при катетеризации [179, 249]. Для оценки травмы влагалища проводится пальцевое исследование [179, 249].

====== 4.4.2.2. _Восходящая уретрография_

Восходящая уретрография является стандартным методом диагностики повреждений уретры у мужчин в остром периоде [179, 254]. Она проводится путем введения в меатус 20–30 мл контрастного вещества через катетер Фолея и сдавления меатуса раздутым в ладьевидной ямке баллоном. Снимок выполняют в косом положении под углом 30°. При переломе костей таза необходимо смещать на 30° сам аппарат, а не пациента [246]. При нестабильном состоянии следует отложить восходящую уретрографию до его стабилизации [179, 188].

Патогномоничным признаком является любая экстравазация контраста за пределы уретры [247]. Обычная картина неполного разрыва включает экстравазацию контраста из уретры на фоне заполнения мочевого пузыря. При полном разрыве наблюдается массивная экстравазация без наполнения мочевого пузыря [246]. Хотя уретрограмма позволяет определить локализацию повреждения (передняя или задняя уретра), не во всех случаях можно дифференцировать полный и частичный разрыв [246, 255]. По этой причине любая классификация на основе восходящей уретрографии является недостоверной [246, 255]. У женщин короткая уретра и отек вульвы делают выполнение адекватной уретрографии практически невозможным [256].

Перед отсроченным лечением стандартом является комбинация восходящей уретрографии и антеградной цистоуретрографии для оценки локализации и выраженности сужения уретры, а также состоятельности шейки мочевого пузыря [246].

====== 4.4.2.3. _Уретроцистоскопия_

Гибкая цистоскопия является методом диагностики повреждений уретры в остром периоде и позволяет дифференцировать полный и неполный разрыв [254]. При подозрении на травму уретры, связанную с переломом полового члена, рекомендуется выполнять гибкую цистоскопию вместо восходящей уретрографии, поскольку последняя часто дает ложноотрицательные результаты [257, 258]. У женщин, у которых короткая уретра не дает возможности провести рентгенологическое исследование, методами выбора являются уретроцистоскопия и вагиноскопия [179, 252]. Если перед реконструкцией при микционной цистоуретрографии не удается оценить состоятельность шейки мочевого пузыря, рекомендуется выполнить цистоскопию надлобковым доступом [246].

====== 4.4.2.4. _Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография_

В остром периоде УЗИ применяют для установки троакарной цистостомы [246]. При сложных повреждениях уретры, связанных с переломом костей таза, МРТ уретры дает ценную диагностическую информацию, которая помогает выбрать правильную стратегию лечения [259], включая точную оценку длины дистракционного дефекта, степень смещения ПЖ и наличие/отсутствие ложного хода [259].

===== 4.4.3. _Тактика лечения_

====== 4.4.3.1. _Травма передней уретры у мужчин_

[discrete]
====== 4.4.3.1.1. Ранняя ревизия и реконструкция уретры

При повреждениях, связанных с переломом полового члена [260], и проникающих ранениях, не угрожающих жизни [249], показана ранняя ревизия. При небольших разрывах проводится простое ушивание [234]. В случае полных разрывов без потери большого количества тканей показана резекция с концевым анастомозом [234, 325]. После ранней реконструкции уретры у пациентов с переломом полового члена частота стриктур составляет 2% [260]. При более протяженных дефектах или риске инфицирования (например, укушенных ранах) выполняется марсупилизация уретры с этапной уретропластикой [254]. При проникающих ранениях показана пери- и послеоперационная антибактериальная терапия [261].

При тупых повреждениях уретры проводится экстренная уретропластика. Отдаленные показатели (проходимость, эректильная функция) у пациентов, которым проводится ранняя уретропластика, не отличаются от показателей при установке цистостомы и отстроченной уретропластике [262]. Основным преимуществом ранней уретропластики является уменьшение интервала времени до восстановления мочеиспускания с 2–6 месяцев до 3 недель (в среднем) [262, 263]. Ушиб и гематома губчатого тела осложняют раннюю уретропластику, поэтому ее должен выполнять только опытный хирург [263].

В случае перфорации дистального отдела уретры во время установки пенильных протезов необходимо ушить уретру на уретральном катетере. Имплантация протезов проводится вторым этапом [264].

[discrete]
====== 4.4.3.1.2. Деривация мочи

Тупые повреждения передней уретры связаны с контузией губчатого тела, которая затрудняет оценку границ резекции уретры в остром периоде. По этой причине целесообразно выполнить деривацию мочи, варианты которой включают установку цистостомы или (попытку) ранней эндоскопической реканализации путем катетеризации уретры [254]. В литературе представлены противоречивые данные по превосходству какого-либо из методов [262, 263, 265]. Деривация мочи при частичном и полном разрыве уретры осуществляется в течение одной-двух и трех недель соответственно [254, 265]. В обзоре 49 китайских исследований (n = 1015) эффективность эндоскопического сопоставления после тупой травмы передней уретры составила 57% (диапазон 0–100%) [262]. Сильные различия по эффективности, вероятнее всего, связаны с включением пациентов с неполными и полными разрывами, поскольку в обзоре не проводился анализ подгрупп. При полном разрыве маловероятно, что деривация мочи позволит добиться сохранения проходимости уретры (показатели 0–25%) [263, 265].

При ятрогенных или угрожающих жизни проникающих ранениях варианты лечения включают установку уретрального катетера или цистостомы [249, 266]. При повреждениях уретры легкой степени и контузии уретры деривация мочи не требуется [3].

====== 4.4.3.2. _Травма задней уретры у мужчин_

[discrete]
====== 4.4.3.2.1. Экстренные мероприятия

Поскольку повреждения задней уретры, как правило, связаны с другими тяжелыми травмами, абсолютный приоритет имеют реанимационные мероприятия с экстренной хирургической ревизией [246]. Сопутствующие повреждения, требующие ревизии, особенно часто наблюдаются при проникающих ранениях [188, 267]. Хотя в первые часы после травмы не обязательно выполнять отведение мочи [247], ранняя деривация предпочтительна по трем основным причинам:

* оценка диуреза, поскольку он является важным показателем состояния гемодинамики и функции почек;
* лечение симптоматической задержки мочи, если пациент находится в сознании;
* минимизация экстравазации мочи и ее вторичных осложнений, например инфекции и фиброза [246].

В экстренной ситуации установка цистостомы всегда является хорошим решением [247, 267]. Тем не менее в ряде случаев она сопровождается риском, особенно у нестабильных пациентов при смещении мочевого пузыря тазовой гематомой или вследствие плохого наполнения мочевого пузыря из-за гемодинамического шока или его сопутствующего повреждения. В таких случаях опытный специалист проводит попытку катетеризации уретры. Крайне маловероятно, что при аккуратном проведении уретрального катетера можно нанести дополнительную травму [246]. Если имеются сложности при катетеризации, необходимо установить троакарную цистостому под контролем УЗИ или визуальным контролем, например во время лапаротомии, выполняемой по поводу сопутствующих повреждений [246]. Установка цистостомы не повышает риск инфекционных осложнений у пациентов, которым проводится внутренняя фиксация для стабилизации перелома костей [268]. Таким образом, гипотеза о более высоком риске инфицирования ортопедических конструкций и необходимости их последующего удаления не имеет доказательств [268].

[discrete]
====== 4.4.3.2.2. Раннее лечение (до 6 недель после травмы)

При частичных разрывах задней уретры необходимо установить цистостому или уретральный катетер, поскольку они могут заживать без выраженного рубцевания или обструкции [247, 249]. При установке цистостомы в случае полного разрыва облитерация уретры практически неизбежна [247, 249]. Во избежание облитерации и длительного периода установки цистостомы до выполнения реконструкции можно ушить концы уретры или сопоставить края уретры на уретральном катетере (реканализация).

[discrete]
====== 4.4.3.2.2.1. Экстренная уретропластика

Экстренная уретропластика со сшиванием концов уретры технически затруднительна вследствие плохой визуализации и невозможности точно оценить степень разрыва уретры из-за выраженного отека и кровоподтеков. Это может привести к избыточному иссечению тканей. Другой проблемой является риск неконтролируемого кровотечения (в среднем 3 литра) после вскрытия тазовой гематомы [246]. Из-за крайне высоких показателей эректильной дисфункции (ЭД; 23%), недержания мочи (14%) и образования стриктур (54%) не рекомендуется проводить уретропластику в течение 48 часов после травмы [246].

[discrete]
====== 4.4.3.2.2.2. Срочная уретропластика

Срочная уретропластика проводится в сроки от 2 дней до 6 недель после травмы при стабильном состоянии больного и коротком дистракционном дефекте, если промежность мягкая и пациент может принимать литотомическое положение [269, 270]. Срочная уретропластика позволяет избежать длительной установки цистостомы и связанного с ней дискомфорта и осложнений [269, 270]. Поскольку результаты (осложнения, рецидив стриктуры, недержание мочи и ЭД) сопоставимы с отсроченной уретропластикой [270–272], в случае соответствия всем критериям можно выполнять срочную уретропластику.

Разрывы (при тупой или проникающей травме) шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры представляют собой отдельную проблему: они никогда не заживают самостоятельно, вызывают очаговую кавитацию (и источник инфекции) и сопровождаются травмой внутреннего сфинктера (с риском недержания мочи) [248]. В таких случаях показана реконструкция в максимально ранние сроки [249, 255, 267]. При проникающих ранениях с тяжелым повреждением ПЖ необходимо выполнить простатэктомию с сохранением шейки мочевого пузыря [267].

[discrete]
====== 4.4.3.2.2.3. Срочная реканализация

Раннюю реканализацию можно выполнить при стабильном состоянии пациента во время ревизии по другим показаниям или в виде самостоятельного вмешательства при отсутствии других повреждений [188, 273]. При частичном надрыве уретры реканализация с установкой уретрального катетера позволяет избежать экстравазации мочи в окружающие ткани и уменьшить воспалительный процесс. При полном разрыве целью реканализации является скорее коррекция тяжелых дистракционных дефектов, чем профилактика стриктуры [249, 274].

Реканализацию можно выполнить открытым или эндоскопическим доступом [274, 275]. Эндоскопическая реканализация выглядит предпочтительнее, поскольку носит малоинвазивный характер и проводится под визуальным контролем [262]. Используя гибкий/ригидный цистоскоп и двухплоскостную флюороскопию, необходимо провести в мочевой пузырь струну-проводник, по которой устанавливается уретральный катетер. В ряде случаев можно использовать два цистоскопа: один проводится ретроградно (через уретру), второй – антеградно (надлобковым доступом через шейку мочевого пузыря) [246]. Длительность катетеризации в различных публикациях варьирует от 3 недель при частичном разрыве до 6 недель при полном разрыве с выполнением микционной цистоуретрографии после удаления катетера [246]. Важно избегать натяжения баллона катетера Фолея, поскольку он может повредить оставшийся сфинктерный механизм шейки мочевого пузыря [246].

При современных эндоскопических подходах частота развития стриктур после реканализации снижается до 44–49% [274, 275] по сравнению с 89–94% в случае установки цистостомы [275, 276]. В литературе отсутствуют данные о повышении риска недержания мочи (4,7–5,8%) или ЭД (16,7–20,5%) после ранней реканализации уретры [275, 276].

Другим потенциальным преимуществом ранней реканализации является то, что при формировании стриктуры она будет короче и будет проще восстановить проходимость уретры. При коротких стриктурах без облитерации можно попробовать внутреннюю оптическую уретротомию. Эндоскопическое лечение эффективно примерно в 50% случаев при развитии стриктуры уретры после эндоскопической реканализации [274]. При этом повторные эндоскопические вмешательства при рецидиве стриктуры могут увеличить время до реконструкции и повысить риск осложнений (ложный ход, абсцесс) [277, 278]. В этой связи при развитии стриктуры после эндоскопической реканализации не рекомендуется выполнять повторное эндоскопическое лечение. В таких случаях показана уретропластика.

По данным Koraitim и соавт., ранняя (открытая) реканализация позволяет получить более короткую стриктуру с тенденцией к технически более простому выделению уретры во время последующей уретропластики [279]. С другой стороны, в исследовании Tausch и соавт. длина стриктуры после эндоскопической реканализации была сопоставима с таковой после установки цистостомы; кроме того, при уретропластике не было никаких преимуществ [277]. Таким образом, эффективность реканализации ставится под большое сомнение. В литературе представлены противоречивые данные о том, как влияет неудачная ранняя реканализация на эффективность последующей уретропластики [246].

Вариации показателей недержания мочи, ЭД и рецидива стриктур можно объяснить разными критериями отбора (тяжелая/менее тяжелая травма), сочетанием частичных и полных разрывов и различной длительностью наблюдения. Кроме того, данные различия затрудняют сравнение с другими методами лечения, в частности уретропластикой [179, 274].

[discrete]
====== 4.4.3.2.3. Отсроченная уретропластика (более чем через 3 месяца после травмы)

Отсроченная уретропластика является стандартом лечения [13, 14]. В случае полного разрыва и установки цистостомы на три месяца облитерация уретры практически неизбежна [247]. При облитерации уретры эндоскопическое лечение неэффективно [246]. После трех месяцев установки цистостомы тазовые гематомы практически всегда рассасываются, ПЖ занимает нормальное положение, заканчивается образование рубцовой ткани [269], состояние пациента стабилизируется, и он может занимать литотомическое положение [254, 269]. При проникающих ранениях задней уретры угрожающие жизни сопутствующие повреждения, как правило, препятствуют первичному ушиванию мембранозного отдела уретры. В таких случаях рекомендуется установка цистостомы с отсроченной уретропластикой [17, 25, 26]. Методом выбора является резекция уретры с концевым анастомозом промежностным доступом, а в редких случаях при сопутствующей травме шейки мочевого пузыря или уретроректальном свище требуется уретропластика через комбинированный брюшно-промежностный доступ [280].

Общая эффективность отсроченной уретропластики составляет 86% [246]. Операция не оказывает влияния на эректильную функцию [281], однако у небольшого числа пациентов (<7%) после операции развивается ЭД, а у 6–20% мужчин, напротив, восстанавливается эректильная функция [246]. Недержание мочи является редким осложнением отсроченной уретропластики (около 5%) и обычно связано с несостоятельностью шейки мочевого пузыря [246]. Оценка сексуальной функции и определение показаний к хирургическому лечению (установке протезов) должны проводиться через два года после травмы, поскольку в течение этого периода времени эректильная функция может восстановиться [255, 282].

[discrete]
====== 4.4.3.2.4. Ятрогенные повреждения задней уретры

В небольшой серии наблюдений описано ушивание уретры промежностным доступом при повреждении во время трансанальной тотальной мезоректумэктомии (n = 32). При этом у 26% пациентов развились осложнения, включая стриктуры уретры, несостоятельность швов, ректо-уретральный свищ и прямокишечно-промежностный свищ. В литературе отсутствуют данные по другим методам лечения [251].

====== 4.4.3.3. _Повреждения уретры у женщин_

Неотложные мероприятия при травме уретры у женщин, связанной с переломом костей таза, не отличаются от таковых у мужчин (раздел 4.4.3.2.1). Тем не менее последующая тактика отличается. Возможны следующие варианты лечения [252]:

* ранняя реканализация связана с высокой частотой стриктур и свищей;
* реконструкция (не позднее 7 дней) связана с самой низкой частотой осложнений; предпочтительна только при стабильной гемодинамике [249, 252];
* поздняя реконструкция (через 7 дней и более) часто требует сложной абдоминальной или комбинированной уретропластики вагинально-абдоминальным доступом с повышенным риском недержания мочи и стеноза влагалища.

Доступ (вагинальный, абдоминальный или комбинированный) при ранней реконструкции зависит от локализации повреждения [252]. При разрыве проксимального и среднего отделов уретры показаны срочная ревизия и первичный анастомоз позадилонным и вагинальным доступом соответственно, с первичным ушиванием концов или разрыва уретры. Одновременно вагинальным доступом можно ушить повреждение влагалища (двухрядным швом) [252]. При травме дистального отдела уретры можно не проводить лечение, поскольку она не нарушает сфинктерный механизм, однако при повреждении влагалища требуется его ушивание. В таких случаях развивается гипоспадия [179, 256]. В случае повреждения уретры во время установки синтетического слинга показана одномоментная пластика уретры и остановка слинговой операции [253].

[[tablXVI-4-4-1]]
[caption="Таблица 4.4.1. "]
.Частота осложнений при различной тактике лечения травм уретры у женщин, связанных с переломом костей таза [252]
[cols="2,^1,^1,^1,^1,^1",options="header",]
|===
^.^|Тип пластики
^.^|Стриктуры, %
^.^|Свищи, %
^.^|Недержание мочи, %
^.^|Стеноз влагалища, %
^.^|Необходимость длительной деривации мочи, %

|Ранняя реканализация уретры
|59
|13
|0
|0
|0

|Ранняя уретропластика
|3
|6
|9
|0
|3

|Отсроченная уретропластика
|3
|4
|31
|4
|7
|===

===== 4.4.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению травмы уретры_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Проведение программ обучения катетеризации мочевого пузыря позволяет значительно снизить риск осложнений
|2b

|У мужчин повреждение уретры диагностируется при наличии экстравазации контраста на уретрографии или выявлении повреждения слизистой при уретроцистоскопии
|3

|В отличие от уретроцистоскопии при микционной цистоуретрографии повреждение уретры у женщин пропускается примерно в 50% случаев
|3

|При ятрогенном повреждении уретры методом выбора является установка уретрального катетера или цистостомы
|3

|Деривация мочи (цистостома или уретральный катетер) у пациентов с тупой травмой передней уретры связана с удовлетворительными показателями реканализации просвета
|3

|В случае полного разрыва передней уретры деривация мочи не позволяет добиться реканализации, а ранняя уретропластика имеет сопоставимую эффективность с отсроченной. Основным преимуществом ранней уретропластики является уменьшение интервала времени до восстановления мочеиспускания
|3

|При угрожающих жизни повреждениях у мужчин травма уретры, связанная с переломом костей таза, не имеет приоритета в лечении и на первом этапе достаточно установить уретральный катетер или цистостому
|3

|После ранней эндоскопической реканализации частота стриктур снижается до 44–49% без повышения риска недержания мочи или ЭД
|3

|Повторные эндоскопические операции в случае неэффективности реканализации уретры удлиняют время до радикального лечения и повышают вероятность осложнений
|3

|При неполных повреждениях задней уретры достаточно установить уретральный катетер или цистостому, поскольку в таких случаях не всегда образуются выраженные рубцы или обструкция
|3

|Экстренная уретропластика (<48 часов) при травме уретры у мужчин, вызванной переломом костей таза, связана с более высокими показателями стриктур, недержания мочи и ЭД по сравнению с отсроченной уретропластикой
|3

|Ранняя уретропластика (в сроки от двух дней до шести недель) в отдельных случаях травмы уретры у мужчин, связанной с переломом костей таза, сравнима с отсроченной уретропластикой по показателям стриктур, недержания мочи и ЭД
|3

|При полном разрыве уретры, связанном с переломом костей таза у мужчин, после установки цистостомы в 86% случаев не развиваются стриктура уретры, ЭД и недержание мочи
|2a

|Ранняя реконструкция уретры после травмы уретры у женщин, вызванной переломом костей таза, связана с наименьшим риском осложнений
|3
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Необходимо проводить обучение для снижения риска травматичной катетеризации
|Сильная

|При повреждении уретры у мужчин показана уретроцистоскопия гибким эндоскопом и/или ретроградная уретрография
|Сильная

|При повреждении уретры у женщин показана уретроцистоскопия и вагиноскопия
|Сильная

|При ятрогенных повреждениях передней уретры показана установка уретрального катетера или цистостомы
|Слабая

|При неполном разрыве передней уретры вследствие тупой травмы необходимо установить уретральный катетер или цистостому
|Сильная

|При полном разрыве передней уретры у мужчин в результате тупой травмы показана ранняя уретропластика, если хирург обладает достаточным опытом. В противном случае необходимо установить цистостому и выполнить отсроченную уретропластику
|Слабая

|Пациентам с травмой уретры, связанной с переломом костей таза, и нестабильной гемодинамикой показана установка уретрального катетера или цистостомы
|Сильная

|При повреждении уретры у мужчин, связанном с переломом костей таза, по возможности рекомендуется ранняя эндоскопическая реканализация
|Слабая

|В случае неэффективности эндоскопической реканализации уретры при травме, связанной с переломом костей таза, повторные эндоскопические вмешательства не показаны
|Сильная

|При частичных разрывах задней уретры необходимо установить уретральный катетер или цистостому
|Сильная

|При травме уретры у мужчин, связанной с переломом костей таза, не показана экстренная уретропластика (<48 часов)
|Сильная

|При полном разрыве уретры у мужчин, связанном с переломом костей таза, в отдельных случаях показана срочная уретропластика в сроки от двух дней до шести недель (стабильное состояние, короткий дефект, мягкая промежность, возможность укладки в литотомическое положение)
|Слабая

|При полном разрыве задней уретры у мужчин, связанном с переломом костей таза, необходимо установить цистостому с отсроченным выполнением уретропластики (не ранее чем через 3 месяца)
|Сильная

|При травме уретры у женщин, связанной с переломом костей таза, показана срочная реконструкция или реканализация уретры
|Сильная
|===

===== 4.4.5. _Алгоритмы лечения_

Алгоритмы лечения повреждений передней и задней уретры у мужчин

[[picXVI-4-4-1]]
[caption="Рис. 4.4.1. "]
.Лечение травмы передней уретры у мужчин
image::picXVI-4-4-1.png[]

[[picXVI-4-4-2]]
[caption="Рис. 4.4.2. "]
.Лечение травмы задней уретры у мужчин
image::picXVI-4-4-2.png[]

==== 4.5. Травма половых органов

===== 4.5.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Повреждения наружных половых органов встречается в 33–66% случаев урологических травм [283]. Они намного чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин, особенно в возрасте 15–40 лет. Это связано с анатомическими различиями, повышенной частотой ДТП, занятием силовыми видами спорта, участием в войнах и бытовых конфликтах [284]. У женщин при тупой травме выше риск повреждения соседних органов (мочевого пузыря, уретры, влагалища, прямой кишки и кишечника), чем у мужчин.

Повреждения половых органов, как правило, связаны с тупой травмой (80%). У мужчин травма обычно происходит с одной стороны, а двустороннее поражение мошонки или яичек наблюдается всего в 1% случаев [285]. Любой контактный вид спорта без использования необходимого защитного инструментария связан с риском травмы половых органов. Езда по пересеченной местности на велосипеде и мотоцикле (особенно на мотоциклах с бензиновым двигателем), регби, футбол и хоккей относятся к тем видам спорта, при которых чаще всего происходит тупая травма яичка [286–289]. Проникающие повреждения чаще всего вызваны огнестрельными ранениями (75,8%) и как правило требуют хирургического лечения [290, 291].

Во время полового акта может произойти травма половых органов, с самым высоким риском у мужчин молодого возраста. Основные виды включают перелом полового члена, странгуляцию и некроз, а также попадание инородных тел в уретру и мочевой пузырь при занятии аутоэротизмом [292, 293].

Наиболее важной и частой причиной тупой травмы полового члена является перелом. По данным последнего метаанализа травм полового члена, наиболее распространенные причины включают половой акт, ритуал под названием «Taqaandan» (в переводе означает «щелчок»), мастурбацию и перевороты в постели в 46, 21, 18 и 8,2% случаев соответственно [294]. Самым частым механизмом повреждения является выпадение полового члена из влагалища и удар о лобковый симфиз или промежность. В 60% случаев перелом происходит во время добровольного полового акта [296], и как правило в определенных позициях [297]. Перелом полового члена проявляется разрывом белочной оболочки кавернозных тел и в 10–22% случаев сочетается с подкожной гематомой и повреждением губчатого тела или уретры [298–300]. Травма половых органов часто происходит при сексуальном насилии (42%) [301].

Хотя укусы животных встречаются часто, они редко затрагивают наружные половые органы. Несмотря на обычно небольшой размер раны, имеется риск раневой инфекции.

Огнестрельные ранения наружных половых органов встречаются относительно редко и, как правило, не представляют угрозу жизни. Тем не менее они могут оказывать значительное влияние на качество жизни. Около 40–60% проникающих ранений органов мочеполовой системы вовлекают наружные половые органы [302, 303], из которых огнестрельные ранения составляют 35% [285]. В серии повреждений в военное время в большинстве случаев причиной ранения было срабатывание самодельных взрывных устройств и других взрывчатых веществ, с небольшим процентом огнестрельных ранений [304]. У мужчин и женщин проникающие ранения половых органов в 70% случаев сочетаются с другими повреждениями. При проникающих ранениях мошонки оба яичка поражаются в 30% случаев по сравнению с 1% при тупых травмах [285, 305]. У пациентов с психическими расстройствами и транссексуалов описано членовредительство [306]. Изолированные ожоги половых органов встречаются редко, и у взрослых они, как правило, связаны с промышленными пожарами или воздействием химических веществ [307]. Пирсинг половых органов повышает риск непреднамеренной травмы у лиц обоих полов [308].

Травматическая дислокация яичка встречается редко. Чаще всего она наблюдается после ДТП [309–312]. В 25% случаев описано двустороннее смещение [310]. При прямой тупой травме мошонки частота разрыва яичка составляет около 50% [313, 314]. Он может происходить при сильной, травматической компрессии яичка по отношению к нижней ветви лобковой кости или лобковому симфизу, что приводит к разрыву белочной оболочки. Для разрыва яичка необходима сила около 50 кг [315]. Большинство повреждений полового члена с отрывом и ампутацией наносятся самому себе, но в ряде случаев они связаны с производственной травмой или насилием.

Повреждения женских половых органов могут возникать во время добровольного полового акта. До 35% всех травм половых органов происходят во время первого полового контакта. Чаще всего наблюдаются разрывы слизистой [316]. В литературе опубликовано мало случаев тупой травмы вульвы, и обычно она сопровождается большой гематомой. Частота травматических гематом вульвы после естественного родоразрешения составляет 1 на 310 [317]. Гематома вульвы тесно связана с риском сопутствующих повреждений влагалища, органов таза и брюшной полости [318, 319]. Тупая травма вульвы и влагалища в 30% случаев сочетается с травмой таза, в 25% случаев развивается после нормального полового акта, в 20% – после сексуального насилия и еще в 15% случаев сопровождается другой тупой травмой [320].

===== 4.5.2. _Диагностика_

====== 4.5.2.1. _Сбор анамнеза и физикальное исследование_

Перелом полового члена сопровождается внезапным хрустом или треском, болью и мгновенным расслаблением полового члена. После перелома вследствие нарастающей гематомы быстро развивается локальный отек ствола полового члена [233]. Кровотечение может распространяться вдоль фасциальных слоев полового члена и переходить на нижние отделы передней брюшной стенки, если произошел разрыв фасции Бака. В ряде случаев можно пропальпировать место разрыва белочной оболочки. Менее тяжелые повреждения, как правило, не сопровождаются расслаблением полового члена, поэтому их можно дифференцировать от перелома [294].

Разрыв яичка проявляется резкой болью, тошнотой, рвотой и в ряде случаев потерей сознания. Травмированная половина мошонки болезненна, отечна, на коже определяются кровоподтеки. Как правило, яичко трудно пальпируется. Тупая травма вульвы или промежности может сопровождаться кровотечением, болью и нарушениями мочеиспускания, вследствие чего обычно показана катетеризация мочевого пузыря.

При травме половых органов необходимо выполнить общий анализ мочи. При макро- и микрогематурии у мужчин показана восходящая уретрография. У женщин для исключения повреждения уретры и мочевого пузыря рекомендуется гибкая или ригидная цистоскопия [318, 320]. При травме половых органов у женщин и наличии крови в области входа во влагалище показано обследование у гинеколога для исключения повреждения влагалища [318].

===== 4.5.3. _Методы визуализации_

В сомнительных случаях при подозрении на перелом полового члена кавернозография, УЗИ или МРТ [294, 321-323] позволяют определить локализацию разрыва белочной оболочки [324] или подтвердить отсутствие ее повреждения. МРТ превосходит УЗИ в диагностике перелома полового члена [325]. При подозрении на сопутствующую травму уретры рекомендуется следовать алгоритму, представленному в разделе 4.4.

Для диагностики внутри- и/или внеяичковой гематомы, контузии или разрыва яичка необходимо выполнить УЗИ [314, 326-334]. В литературе представлены противоречивые данные по сравнительной информативности УЗИ и физикального исследования. В ряде публикаций описана специфичность метода до 98,6% [335]. Выявление неоднородной эхоструктуры паренхимы яичка с отсутствием четких контуров имеет высокую чувствительность и специфичность в диагностике разрыва [325]. В других работах показана низкая специфичность (78%) и чувствительность (28%) в дифференциации между разрывом яичка и гематоцеле, с диагностической точностью не более 56% [327]. Дуплексное УЗИ позволяет получить важную информацию по кровоснабжению яичка. При неубедительных данных УЗИ можно выполнить КТ или МРТ [336], но эти методы не повышают частоту выявления разрыва яичка.

===== 4.5.4. _Лечение_

====== 4.5.4.1. _Укусы животных_

Местное лечение зависит от степени повреждения тканей. При выборе антибиотика следует учитывать локальные показатели резистентности [337-339]. Риск бешенства зависит от географического положения, типа животного, характера раны и механизма атаки (провоцированная/спонтанная). Пациентам пожилого возраста и при наличии иммуносупрессии рекомендуется вводить человеческий иммуноглобулин и человеческую диплоидную клеточную вакцину [340, 341].

====== 4.5.4.2. _Человеческие укусы_

Кроме ухода за раной следует учитывать, что при укусе может произойти передача вирусных инфекций. При необходимости пациентам предлагают вакцину против вируса гепатита B/иммуноглобулины и/или постконтактную профилактику против вируса иммунодефицита человека. Для более подробной информации смотрите рекомендации по лечению человеческих укусов [342].

====== 4.5.4.3. _Тупая травма полового члена_

Тупая травма полового члена в расслабленном состоянии обычно не приводит к повреждению белочной оболочки. Подкожная гематома после полового акта без разрыва белочной оболочки кавернозных тел не требует хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты и местно прикладывать холод [343].

====== 4.5.4.4. _Перелом полового члена_

Толщина белочной оболочки в расслабленном состоянии составляет около 2 мм, а при эрекции снижается до 0,25–0,5 мм, в связи с чем она становится более уязвимой к травматическому повреждению [335, 344]. При выявлении перелома полового члена показано хирургическое вмешательство с ушиванием белочной оболочки, поскольку оно связано с минимальной частотой отдаленных осложнений и не оказывает негативного влияния на психологическое состояние больного [345]. Как правило, проводится круговой разрез, выполненный проксимальнее венечной борозды, который позволяет полностью оголить половой член. В настоящее время чаще используется продольный разрез, расположенный в зоне перелома, или вентральный продольный разрез [257]. Авторы систематического обзора по лечению пациентов с переломом полового члена пришли к выводу, что реконструкцию следует проводить в течение 24 часов [346]; однако не следует отказывать в хирургическом лечении при более позднем обращении [297]. Для более точного определения локализации перелома перед разрезом можно выполнить гибкую цистоскопию при подозрении на травму уретры или ее подтверждении [233]. Белочную оболочку ушивают рассасывающейся нитью.

====== 4.5.4.5. _Проникающие ранения полового члена_

При небольшой поверхностной травме и интактной фасции Бака рекомендуется консервативное лечение [302]. При тяжелых проникающих ранениях показаны хирургическая ревизия и удаление некротических тканей. Даже при обширной травме первичное сопоставление позволяет достичь приемлемого заживления благодаря прекрасному кровоснабжению ткани полового члена [306].

Принципы лечения включают удаление девитализированных тканей, максимальное сохранение оставшихся участков, гемостаз, отведение мочи по показаниям и удаление инородных тел. При сомнительной жизнеспособности тканей их оставляют до последующей реконструктивной операции. Если необходима отсроченная пластика, она проводится через 4–6 недель после травмы, в зависимости от типа и степени повреждения.

Хирургический подход зависит от локализации и степени повреждения, но субкоронарный разрез со смещением крайней плоти в дистальном направлении, как правило, обеспечивает хороший доступ. После тщательного промывания раны необходимо ушить дефект белочной оболочки. При значительном дефекте можно выполнить одномоментную или отсроченную пластику заплатой (аутологичной подкожной веной бедра или ксенографтом).

Эластичность кожи половых органов обычно позволяет заместить достаточное количество потерянной кожи полового члена, однако при обширном дефекте кожи лечение становится более затруднительным. При выборе ткани для реконструкции следует учитывать, что она должна хорошо покрывать дефект и подходить для пластики. Расщепленные кожные лоскуты обеспечивают хорошее покрытие, их удобно выкраивать, и они обладают хорошей воспроизводимостью и надежностью. Поскольку они сильнее сморщиваются, чем полнослойные, не рекомендуется их использовать на стволе полового члена. Для снижения риска сморщивания следует применять кожные лоскуты толщиной не менее 0,4 мм [306]. Полнослойные кожные лоскуты на коже полового члена обеспечивают меньшее искривление, удовлетворительный косметический результат и устойчивость к травме во время полового акта [343]. В качестве донорского участка можно выбрать живот, ягодичную область, бедра или подмышечную область, в зависимости от предпочтений хирурга и характера повреждения. При обширном поражении более глубоких тканей или планировании в последующем имплантации протезов рекомендуется использовать кожные лоскуты, учитывая их хорошее кровоснабжение.

====== 4.5.4.6. _Повреждения с отрывом и ампутацией полового члена_

Раннее лечение включает интенсивную терапию и подготовку к хирургической реимплантации полового члена, если он сохранен и несильно поврежден. Всем пациентам рекомендуется проводить реимплантацию в течение 24 часов [347].

Ампутированный половой член следует промыть в стерильном физиологическом растворе, покрыть марлей, смоченной в физиологическом растворе, положить в стерильный пакет и опустить в ледяную воду. Он не должен напрямую контактировать со льдом. Вокруг культи полового члена необходимо положить давящую повязку или турникет для предотвращения большой кровопотери. Макрохирургическое сопоставление связано с более высокой частотой стриктур уретры и более выраженным снижением чувствительности [348]. При использовании операционного микроскопа можно вначале сопоставить и сшить кавернозные тела и уретру. После этого выполняется анастомоз между дорсальными артериями полового члена, дорсальной веной и дорсальным нервом. Размер кавернозных артерий обычно слишком мал, чтобы наложить анастомоз. Фасцию и кожу ушивают послойно, после чего устанавливают уретральный катетер и цистостому [349].

Если не удается найти ампутированный половой член или его невозможно имплантировать, необходимо ушить культю, как это делают при резекции полового члена. В последующем можно выполнить удлинение полового члена (пересечение поддерживающей связки и пластика V-Y, формирование псевдоголовки расщепленным кожным трансплантатом и т.д.). В ряде случаев при наличии очень небольшой или нефункциональной культи необходимо провести отсроченные реконструктивные вмешательства, например фаллопластику (лобковым или лучевым лоскутом) [347].

====== 4.5.4.7. _Дислокация яичка_

Различают подкожную дислокацию с эпифасциальным смещением яичка и внутреннюю дислокацию. Во втором случае яичко может располагаться в наружном паховом кольце, паховом канале или брюшной полости. При травматической дислокации проводится мануальная репозиция яичка с вторичной орхипексией. Если не удается выполнить первичную мануальную репозицию, показана экстренная орхипексия.

====== 4.5.4.8. _Гематоцеле_

Если размер гематоцеле меньше, чем три размера контралатерального яичка, рекомендуется консервативное лечение [327]. При большом гематоцеле нехирургическое лечение, как правило, неэффективно и часто проводится отсроченное вмешательство (>3 дней). При консервативном ведении гематоцеле большого размера частота орхэктомии выше, чем у пациентов, которым проводится ранняя ревизия, даже при отсутствии разрыва яичка [285, 306, 313, 351, 352]. Раннее хирургическое вмешательство позволяет сохранить яичко более чем в 90% случаев, а при отсроченной операции 45–55% пациентов проводится орхэктомия [313]. Кроме того, консервативное лечение связано с более длительной госпитализацией. По этой причине при большом размере гематоцеле следует проводить ревизию, вне зависимости от наличия контузии или разрыва яичка. При операции необходимо по крайней мере удалить сгустки крови из мешка влагалищной оболочки для уменьшения болевого синдрома и ускорения заживления.

====== 4.5.4.9. _Разрыв яичка_

Если инструментальные методы не позволяют достоверно исключить разрыв яичка, рекомендуется проводить ревизию. При операции следует эвакуировать сгустки крови и гематому, иссечь девитализированные ткани яичка и ушить белочную оболочку, обычно непрерывным швом рассасывающейся нитью 3/0.

====== 4.5.4.10. _Проникающие ранения мошонки_

Проникающие ранения мошонки требуют хирургической ревизии с удалением девитализированных тканей. В зависимости от степени повреждения, как правило, проводится первичная реконструкция яичка и мошонки. При полном отрыве семенного канатика рекомендуется выполнить сопоставление без вазовазостомии, если это технически возможно [353]. После реабилитации можно провести вторичную микрохирургическую вазовазостомию, хотя в литературе описано всего несколько случаев [353]. При обширном поражении белочной оболочки проводится мобилизация свободного лоскута влагалищной оболочки яичка. При нестабильном состоянии пациента или невозможности реконструкции показана орхэктомия. После проникающих ранений мошонки рекомендуется профилактически назначать антибиотики, хотя в литературе нет данных по их эффективности.

При обширном поражении кожи мошонки проводится ушивание. Благодаря эластичности кожи в большинстве случаев возможно первичное ушивание, даже при минимальной фиксации поврежденной кожи к мошонке [306]. Для хорошего заживления важнейшее значение имеет уход за раной и широкое иссечение поврежденных тканей. При значительной потере ткани половых органов, например при срабатывании самодельных взрывных устройств, как правило, требуются сложные и этапные реконструктивные вмешательства [304].

[[tablXVI-4-5-1]]
[caption="Таблица 4.5.1. "]
.Резюме по данным литературы по перелому полового члена и травме яичка
[width="100%",cols="",options="header"]
|===
|Резюме по данным литературы

|*Перелом полового члена*
|Самые частые причины перелома полового члена включают половой акт, ритуал под названием «taqaandan», мастурбацию и перевороты в постели
|Перелом полового члена сопровождается внезапным хрустом или треском, болью, мгновенным расслаблением полового члена и локальным отеком
|МРТ превосходит другие методы визуализации в диагностике перелома полового члена при переломе полового члена проводится раннее хирургическое лечение с ушиванием белочной оболочки
|*Травма яичка*
|Тупая травма яичка может происходить при сильной компрессии яичка по отношению к нижней ветви лобковой кости или лобковому симфизу, что приводит к разрыву белочной оболочки
|Разрыв яичка проявляется резкой болью, тошнотой, рвотой и в ряде случаев потерей сознания
|УЗИ органов мошонки является предпочтительным методом диагностики травмы яичка
|При травме яичка показана хирургическая ревизия с максимальным сохранением оставшихся тканей
|===

===== 4.5.5. _Осложнения_

После травмы половых органов часто развиваются различные осложнения, включая психологические последствия, ЭД, стриктуру уретры и бесплодие. Общая частота послеоперационных осложнений при переломе полового члена достигает 20%, с появлением бляшек или узелков и развитием ЭД в 13,9, 2,8 и 1,9% случаев соответственно [294]. ЭД после операции чаще развивается у пациентов возрастом старше 50 лет и в случае поражения обоих кавернозных тел [354]. В редких случаях развивается некроз кожи [297]. Консервативное лечение переломов полового члена не рекомендуется, поскольку оно значительно повышает риск осложнений, например абсцесса, пропущенного повреждения уретры, искривления полового члена и сохраняющейся гематомы, которые требуют отсроченного хирургического лечения [355]. К поздним осложнениям консервативного лечения относятся фиброз и искривление в 35% и ЭД в 62% случаев [296, 356].

Частота послеоперационных осложнений после реконструкции яичка у пациентов с проникающими ранениями составляет 8% [302]. Несмотря на адекватное лечение и регулярное наблюдение, после огнестрельных ранений наружных половых органов сохраняется риск таких осложнений, как ЭД, стриктуры уретры и нарушение фертильности. Поздние осложнения включают хроническую боль и атрофию яичка. В ряде случаев пациентам с гематоцеле, которым вначале проводилось консервативное лечение, требуется отсроченное хирургическое вмешательство при развитии инфекции или некупируемой боли. Травма половых органов в редких случаях представляет угрозу жизни, но основными проблемами после разрешения ранних осложнений часто становятся фертильность и выработка тестостерона [357].

===== 4.5.6. _Наблюдение_

При наблюдении после травмы половых органов необходимо проводить диагностику и лечение поздних осложнений, основные из которых включают ЭД, стриктуры уретры и нарушение фертильности [300, 358].

===== 4.5.7. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению травмы половых органов_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Сопутствующее повреждение уретры осложняет перелом полового члена и требует специализированного лечения
|3

|Для диагностики внутри- и/или внеяичковой гематомы, контузии или разрыва яичка необходимо выполнить УЗИ. Выявление неоднородной эхоструктуры паренхимы яичка с отсутствием четких контуров имеет высокую чувствительность и специфичность
|3

|Хирургическое вмешательство при переломе полового члена связано с наименьшей частотой отдаленных функциональных осложнений и не оказывает негативного влияния на психологическое состояние больного
|3

|При выявлении или невозможности исключить разрыв яичка по результатам методов визуализации рекомендуется проводить ревизию с целью сохранения оставшихся тканей
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При переломе полового члена необходимо исключить повреждение уретры
|Сильная

|Для диагностики травмы яичка показано выполнение УЗИ
|Сильная

|При переломе полового члена показано хирургическое лечение с ушиванием белочной оболочки
|Сильная

|Во всех случаях разрыва яичка или при неубедительных данных УЗИ показана ревизия
|Сильная
|===

=== 5. Литература

[arabic]
. Radmayr, C., et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology 2022. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.
. Martinez-Pineiro, L., et al. EAU Guidelines on Urethral Trauma. Eur Urol, 2010. 57: 791.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20122789/
. Summerton, D.J., et al. EAU guidelines on iatrogenic trauma. Eur Urol, 2012. 62: 628.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22717550/
. Lumen, N., et al. Review of the current management of lower urinary tract injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur Urol, 2015. 67:925.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25576009/
. Serafetinides, E., et al. Review of the current management of upper urinary tract injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur Urol, 2015. 67: 930.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25578621/
. Guyatt, G.H., et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2008. 336: 924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/
. Guyatt, G.H., et al. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ, 2008. 336: 995.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18456631/
. Phillips B, et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Updated by Jeremy Howick March 2009. 1998.
+
https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidencemarch-2009/
. Guyatt, G.H., et al. Going from evidence to recommendations. BMJ, 2008. 336: 1049.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18467413/
. Soreide, K. Epidemiology of major trauma. Br J Surg, 2009. 96: 697.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19526611/
. Middleton P., et al. The trauma epidemic, In: Major Trauma, G.I. Smith J, Porter K., Editor. 2010, Oxford University Press.: Oxford.
. Thornley, S., et al. Alcohol intake, marijuana use, and sleep deprivation on the risk of falls occurring at home among young and middle-aged adults: a case-crossover study. N Z Med J, 2014. 127: 32.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25447247/
. Kozar, R.A., et al. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney. J Trauma Acute Care Surg, 2018. 85: 1119.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30462622/
. Monstrey, S.J., et al. Urological trauma and severe associated injuries. Br J Urol, 1987. 60: 393.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3427315/
. MacKenzie, E.J., et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med, 2006. 354: 366.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16436768/
. Caterson, E.J., et al. Boston bombings: a surgical view of lessons learned from combat casualty care and the applicability to Boston’s terrorist attack. J Craniofac Surg, 2013. 24: 1061.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23851738/
. Feliciano D.V., et al. Trauma damage control, In: Trauma, F.D. Mattox KL, Moore EE, Editor. 2000, McGraw-Hill: New York.
. Hirshberg, A., et al. ‘Damage control’ in trauma surgery. Br J Surg, 1993. 80: 1501.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8298911/
. Rignault, D.P. Recent progress in surgery for the victims of disaster, terrorism, and war--Introduction. World J Surg, 1992. 16: 885.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1462624/
. Rotondo, M.F., et al. ‘Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma, 1993. 35: 375.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8371295/
. Slater, M.S., et al. Terrorism in America. An evolving threat. Arch Surg, 1997. 132: 1059.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9336502/
. Frykberg, E.R. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: how can we cope? J Trauma, 2002. 53: 201.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12169923/UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022 35
. Jacobs, L.M., Jr., et al. An emergency medical system approach to disaster planning. J Trauma, 1979. 19: 157.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/458880/
. Eberle, B.M., et al. Thromboembolic prophylaxis with low-molecular-weight heparin in patients with blunt solid abdominal organ injuries undergoing nonoperative management: current practice and outcomes. J Trauma, 2011. 70: 141.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21217492/
. Barrera, L.M., et al. Thromboprophylaxis for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev, 2013: CD008303.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23543562/
. Meng, M.V., et al. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration. World J Urol, 1999. 17: 71.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10367364/
. Wessells, H., et al. Renal injury and operative management in the United States: results of a population-based study. J Trauma, 2003. 54: 423.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12634519/
. Santucci, R.A., et al. The literature increasingly supports expectant (conservative) management of renal trauma--a systematic review. J Trauma, 2005. 59: 493.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16294101/
. Sujenthiran, A., et al. Is Nonoperative Management the Best First-line Option for High-grade Renal trauma? A Systematic Review. Eur Urol Focus, 2017. 5: 290.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28753890/
. Mingoli, A., et al. Operative and nonoperative management for renal trauma: comparison of outcomes. A systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag, 2017. 13: 1127.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28894376/
. Bjurlin, M.A., et al. Comparison of nonoperative management with renorrhaphy and nephrectomy in penetrating renal injuries. J Trauma, 2011. 71: 554.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21610541/
. Santucci, R.A., et al. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int, 2004. 93: 937.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15142141/
. Kansas, B.T., et al. Incidence and management of penetrating renal trauma in patients with multiorgan injury: extended experience at an inner city trauma center. J Urol, 2004. 172: 1355.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15371841/
. Najibi, S., et al. Civilian gunshot wounds to the genitourinary tract: incidence, anatomic distribution, associated injuries, and outcomes. Urology, 2010. 76: 977.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20605196/
. Shariat, S.F., et al. Evidence-based validation of the predictive value of the American Association for the Surgery of Trauma kidney injury scale. J Trauma, 2007. 62: 933.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17426551/
. Santucci, R.A., et al. Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney. J Trauma, 2001. 50: 195.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11242281/
. Malaeb, B., et al. Should blunt segmental vascular renal injuries be considered an American Association for the Surgery of Trauma Grade 4 renal injury? J Trauma Acute Care Surg, 2014. 76: 484.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24458054/
. Keihani, S., et al. The American Association for the Surgery of Trauma renal injury grading scale: Implications of the 2018 revisions for injury reclassification and predicting bleeding interventions. J Trauma Acute Care Surg, 2020. 88: 357.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31876692/
. Sierink, J.C., et al. Systematic review and meta-analysis of immediate total-body computed tomography compared with selective radiological imaging of injured patients. Br J Surg, 2012. 99 Suppl 1: 52.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22441856/
. Huber-Wagner, S., et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet, 2009. 373: 1455.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19321199/
. Cachecho, R., et al. Management of the trauma patient with pre-existing renal disease. Crit Care Clin, 1994. 10: 523.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7922736/36 UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Cozar, J.M., et al. [Management of injury of the solitary kidney]. Arch Esp Urol, 1990. 43: 15.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2331159/
. Sebastia, M.C., et al. Renal trauma in occult ureteropelvic junction obstruction: CT findings. Eur Radiol, 1999. 9: 611.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10354870/
. Buchberger, W., et al. [Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison of urinalysis, i.v. urography, sonography and computed tomography]. Rofo, 1993. 158: 507.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8507839/
. Carroll, P.R., et al. Renovascular trauma: risk assessment, surgical management, and outcome. J Trauma, 1990. 30: 547.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2342137/
. Eastham, J.A., et al. Radiographic evaluation of adult patients with blunt renal trauma. J Urol, 1992. 148: 266.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1635113/
. Schmidlin, F.R., et al. The higher injury risk of abnormal kidneys in blunt renal trauma. Scand J Urol Nephrol, 1998. 32: 388.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9925001/
. Chandhoke, P.S., et al. Detection and significance of microscopic hematuria in patients with blunt renal trauma. J Urol, 1988. 140: 16.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3379684/
. Heyns, C.F. Renal trauma: indications for imaging and surgical exploration. BJU Int, 2004. 93: 1165.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15142132/
. Sheth S, C.D., Remer EM et al. ACR Appropriateness Criteria&reg; renal trauma. 2012.
+
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=43881
. Morey, A.F., et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol, 2014. 192: 327.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857651/
. McCombie, S.P., et al. The conservative management of renal trauma: a literature review and practical clinical guideline from Australia and New Zealand. BJU Int, 2014. 114 Suppl 1: 13.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25124459/
. Heller, M.T., et al. MDCT of renal trauma: correlation to AAST organ injury scale. Clin Imaging, 2014. 38: 410.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24667041/
. Fischer, W., et al. JOURNAL CLUB: Incidence of Urinary Leak and Diagnostic Yield of Excretory Phase CT in the Setting of Renal Trauma. AJR Am J Roentgenol, 2015. 204: 1168.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26001225/
. Colling, K.P., et al. Computed tomography scans with intravenous contrast: low incidence of contrast-induced nephropathy in blunt trauma patients. J Trauma Acute Care Surg, 2014. 77: 226.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25058246/
. Valentino, M., et al. Contrast-enhanced US evaluation in patients with blunt abdominal trauma(). J Ultrasound, 2010. 13: 22.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23396012/
. Mihalik, J.E., et al. The use of contrast-enhanced ultrasound for the evaluation of solid abdominal organ injury in patients with blunt abdominal trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73: 1100.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22832765/
. Cagini, L., et al. Contrast enhanced ultrasound (CEUS) in blunt abdominal trauma. Crit Ultrasound J, 2013. 5 Suppl 1: S9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23902930/
. Morey, A.F., et al. Single shot intraoperative excretory urography for the immediate evaluation of renal trauma. J Urol, 1999. 161: 1088.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10081844/
. Ku, J.H., et al. Is there a role for magnetic resonance imaging in renal trauma? Int J Urol, 2001. 8: 261.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11389740/
. Leppaniemi, A., et al. MRI and CT in blunt renal trauma: an update. Semin Ultrasound CT MR, 1997. 18: 129.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9163832/
. Wessells, H., et al. Preservation of renal function after reconstruction for trauma: quantitative assessment with radionuclide scintigraphy. J Urol, 1997. 157: 1583.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9112481/UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022 37
. Bjurlin, M.A., et al. Impact of Trauma Center Designation and Interfacility Transfer on Renal Trauma Outcomes: Evidence for Universal Management. Eur Urol Focus, 2019. 5: 1135.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29934273/
. Schmidlin, F.R., et al. [The conservative treatment of major kidney injuries]. Ann Urol (Paris), 1997. 31: 246.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9480627/
. Thall, E.H., et al. Conservative management of penetrating and blunt Type III renal injuries. Br J Urol, 1996. 77: 512.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8777609/
. Alsikafi, N.F., et al. Nonoperative management outcomes of isolated urinary extravasation following renal lacerations due to external trauma. J Urol, 2006. 176: 2494.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17085140/
. Buckley, J.C., et al. Selective management of isolated and nonisolated grade IV renal injuries. J Urol, 2006. 176: 2498.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17085141/
. Haas, C.A., et al. Use of ureteral stents in the management of major renal trauma with urinary extravasation: is there a role? J Endourol, 1998. 12: 545.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9895260/
. Moudouni, S.M., et al. Management of major blunt renal lacerations: is a nonoperative approach indicated? Eur Urol, 2001. 40: 409.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11713395/
. Keihani, S., et al. Contemporary management of high-grade renal trauma: Results from the American Association for the Surgery of Trauma Genitourinary Trauma study. J Trauma Acute Care Surg, 2018. 84: 418.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29298242/
. Elliott, S.P., et al. Renal arterial injuries: a single center analysis of management strategies and outcomes. J Urol, 2007. 178: 2451.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17937955/
. Sartorelli, K.H., et al. Nonoperative management of hepatic, splenic, and renal injuries in adults with multiple injuries. J Trauma, 2000. 49: 56.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10912858/
. Toutouzas, K.G., et al. Nonoperative management of blunt renal trauma: a prospective study. Am Surg, 2002. 68: 1097.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12516817/
. Dugi, D.D., 3rd, et al. American Association for the Surgery of Trauma grade 4 renal injury substratification into grades 4a (low risk) and 4b (high risk). J Urol, 2010. 183: 592.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20018329/
. Hammer, C.C., et al. Effect of an institutional policy of nonoperative treatment of grades I to IV renal injuries. J Urol, 2003. 169: 1751.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12686825/
. Jawas, A., et al. Management algorithm for complete blunt renal artery occlusion in multiple trauma patients: case series. Int J Surg, 2008. 6:317.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18590988/
. Keihani, S., et al. A nomogram predicting the need for bleeding interventions after high-grade renal trauma: Results from the American Association for the Surgery of Trauma Multi-institutional Genito-Urinary Trauma Study (MiGUTS). J Trauma Acute Care Surg, 2019. 86: 774.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30741884/
. Armenakas, N.A., et al. Indications for nonoperative management of renal stab wounds. J Urol, 1999. 161: 768.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10022681/
. Jansen, J.O., et al. Selective non-operative management of abdominal gunshot wounds: survey of practise. Injury, 2013. 44: 639.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22341771/
. El Hechi, M.W., et al. Contemporary management of penetrating renal trauma – A national analysis. Injury, 2020. 51: 32.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31540800/
. Bernath, A.S., et al. Stab wounds of the kidney: conservative management in flank penetration. J Urol, 1983. 129: 468.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6834529/38 UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Wessells, H., et al. Criteria for nonoperative treatment of significant penetrating renal lacerations. J Urol, 1997. 157: 24.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8976207/
. DuBose, J., et al. Selective non-operative management of solid organ injury following abdominal gunshot wounds. Injury, 2007. 38: 1084.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17544428/
. Shefl , A., et al. [The role of nonoperative management of penetrating renal trauma]. Harefuah, 2007. 146: 345.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17674549/
. Hope, W.W., et al. Non-operative management in penetrating abdominal trauma: is it feasible at a Level II trauma center? J Emerg Med, 2012. 43: 190.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22051843/
. Raza, S.J., et al. Outcomes of renal salvage for penetrating renal trauma: a single institution experience. Can J Urol, 2018. 25: 9323.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29900820/
. Lanchon, C., et al. High Grade Blunt Renal Trauma: Predictors of Surgery and Long-Term Outcomes of Conservative Management. A Prospective Single Center Study. J Urol, 2016. 195: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26254724/
. Shoobridge, J.J., et al. A 9-year experience of renal injury at an Australian level 1 trauma centre. BJU Int, 2013. 112 Suppl 2: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23418742/
. van der Wilden, G.M., et al. Successful nonoperative management of the most severe blunt renal injuries: a multicenter study of the research consortium of New England Centers for Trauma. JAMA Surg, 2013. 148: 924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23945834/
. Charbit, J., et al. What are the specific computed tomography scan criteria that can predict or exclude the need for renal angioembolization after high-grade renal trauma in a conservative management strategy? J Trauma, 2011. 70: 1219.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21610436/
. Lin, W.C., et al. Computed tomographic imaging in determining the need of embolization for highgrade blunt renal injury. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 74: 230.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23271099/
. Huber, J., et al. Selective transarterial embolization for posttraumatic renal hemorrhage: a second try is worthwhile. J Urol, 2011. 185: 1751.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21420122/
. Baboudjian, M., et al. Factors Predictive of Selective Angioembolization Failure for Moderate-to High-grade Renal Trauma: A French Multi-institutional Study. Eur Urol Focus, 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33509672/
. Hotaling, J.M., et al. Analysis of diagnostic angiography and angioembolization in the acute management of renal trauma using a national data set. J Urol, 2011. 185: 1316.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21334643/
. Saour, M., et al. Effect of renal angioembolization on post-traumatic acute kidney injury after highgrade renal trauma: a comparative study of 52 consecutive cases. Injury, 2014. 45: 894.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24456608/
. Xu, H., et al. A Comparative Study of Conservation, Endovascular Embolization Therapy, and Surgery for Blunt Renal Trauma. Med Sci Monit, 2020. 26: e922802.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32372763/
. Moolman, C., et al. Nonoperative management of penetrating kidney injuries: a prospective audit. J Urol, 2012. 188: 169.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22591960/
. Davis, P., et al. Assessing the usefulness of delayed imaging in routine followup for renal trauma. J Urol, 2010. 184: 973.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20643462/
. Hadjipavlou, M., et al. Managing penetrating renal trauma: experience from two major trauma centres in the UK. BJU Int, 2018. 121: 928.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29438587/
. Husmann, D.A., et al. Major renal lacerations with a devitalized fragment following blunt abdominal trauma: a comparison between nonoperative (expectant) versus surgical management. J Urol, 1993. 150:1774.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8230501/UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022 39
. McAninch, J.W., et al. Renal reconstruction after injury. J Urol, 1991. 145: 932.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2016804/
. Robert, M., et al. Management of major blunt renal lacerations: surgical or nonoperative approach? Eur Urol, 1996. 30: 335.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8931966/
. Nash, P.A., et al. Nephrectomy for traumatic renal injuries. J Urol, 1995. 153: 609.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7861494/
. Gonzalez, R.P., et al. Surgical management of renal trauma: is vascular control necessary? J Trauma, 1999. 47: 1039.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10608530/
. Rostas, J., et al. Intraoperative management of renal gunshot injuries: is mandatory exploration of Gerota’s fascia necessary? Am J Surg, 2016. 211: 783.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26867480/
. Davis, K.A., et al. Predictors of the need for nephrectomy after renal trauma. J Trauma, 2006. 60: 164.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16456451/
. Wright, J.L., et al. Renal and extrarenal predictors of nephrectomy from the national trauma data bank. J Urol, 2006. 175: 970.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16469594/
. DiGiacomo, J.C., et al. The role of nephrectomy in the acutely injured. Arch Surg, 2001. 136: 1045.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11529828/
. Brandes, S.B., et al. Reconstructive surgery for trauma of the upper urinary tract. Urol Clin North Am, 1999. 26: 183.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10086060/
. Anderson, R.E., et al. Nephrectomy is Associated with Increased Mortality after Renal Trauma: An Analysis of the National Trauma Data Bank from 2007-2016. J Urol, 2021. 205: 841.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33021435/
. Shekarriz, B., et al. The use of fibrin sealant in urology. J Urol, 2002. 167: 1218.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11832701/
. Knudson, M.M., et al. Outcome after major renovascular injuries: a Western trauma association multicenter report. J Trauma, 2000. 49: 1116.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11130498/
. Tillou, A., et al. Renal vascular injuries. Surg Clin North Am, 2001.
81: 1417.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11766183/
. Tasian, G.E., et al. Evaluation of renal function after major renal injury: correlation with the American Association for the Surgery of Trauma Injury Scale. J Urol, 2010. 183: 196.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19913819/
. Fiard, G., et al. Long-term renal function assessment with dimercapto-succinic acid scintigraphy after conservative treatment of major renal trauma. J Urol, 2012. 187: 1306.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22341289/
. Montgomery, R.C., et al. Posttraumatic renovascular hypertension after occult renal injury. J Trauma, 1998. 45: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9680021/
. Heyns, C.F., et al. Increasing role of angiography and segmental artery embolization in the management of renal stab wounds. J Urol, 1992. 147: 1231.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1569655/
. Monstrey, S.J., et al. Renal trauma and hypertension. J Trauma, 1989. 29: 65.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2911106/
. Lebech, A., et al. [Hypertension following blunt kidney injury]. Ugeskr Laeger, 1990. 152: 994.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2183457/
. Wang, K.T., et al. Late development of renal arteriovenous fistula following gunshot trauma--a case report. Angiology, 1998. 49: 415.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9591535/
. Elliott, S.P., et al. Ureteral injuries: external and iatrogenic. Urol Clin North Am, 2006. 33: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16488280/
. Blackwell, R.H., et al. Complications of Recognized and Unrecognized Iatrogenic Ureteral Injury at Time of Hysterectomy: A Population Based Analysis. J Urol, 2018. 199: 1540.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29408429/
. Pereira, B.M., et al. A review of ureteral injuries after external trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2010. 18: 6.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20128905/40 UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. McGeady, J.B., et al. Current epidemiology of genitourinary trauma. Urol Clin North Am, 2013. 40: 323.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23905930/
. Siram, S.M., et al. Ureteral trauma: patterns and mechanisms of injury of an uncommon condition. Am J Surg, 2010. 199: 566.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20359576/
. Serkin, F.B., et al. Combat urologic trauma in US military overseas contingency operations. J Trauma, 2010. 69 Suppl 1: S175.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20622614/
. Brandes, S., et al. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. BJU Int, 2004. 94: 277.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15291852/
. Chou, M.T., et al. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009. 20: 689.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19165412/
. Delacroix, S.E., Jr., et al. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg, 2010. 23: 104.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21629628/
. Visco, A.G., et al. Cost-effectiveness of universal cystoscopy to identify ureteral injury at hysterectomy. Obstet Gynecol, 2001. 97: 685.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11339916/
. Halabi, W.J., et al. Ureteral injuries in colorectal surgery: an analysis of trends, outcomes, and risk factors over a 10-year period in the United States. Dis Colon Rectum, 2014. 57: 179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24401879/
. Ding, G., et al. Etiology and Ureteral Reconstruction Strategy for Iatrogenic Ureteral Injuries: A Retrospective Single-Center Experience. Urol Int, 2021. 105: 470.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33744882/
. Johnson, D.B., et al. Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am, 2004. 31: 157.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15040412/
. Mayo, J.S., et al. Ureteral injuries in colorectal surgery and the impact of laparoscopic and roboticassisted approaches. Surg Endosc, 2021. 35: 2805.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32591939/
. Petersen, S.S., et al. Rate of Urologic Injury with Robotic Hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol, 2018. 25: 867.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29337210/
. Benson, C.R., et al. Bladder and ureteral injuries during benign hysterectomy: an observational cohort analysis in New York State. World J Urol, 2020. 38: 2049.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30406476/
. Chang, E.J., et al. Vesicoureteral Injury during Benign Hysterectomy: Minimally Invasive Laparoscopic Surgery versus Laparotomy. J Minim Invasive Gynecol, 2020. 27: 1354.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31743796/
. Loftus, C.J., et al. Ureteral Wall Injury with Ureteral Access Sheaths: A Randomized Prospective Trial. J Endourol, 2020. 34: 932.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30526031/
. Schoenthaler, M., et al. Postureteroscopic lesion scale: a new management modified organ injury scale--evaluation in 435 ureteroscopic patients. J Endourol, 2012. 26: 1425.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22698147/
. Fulla, J., et al. Ureteral Diameter as Predictor of Ureteral Injury during Ureteral Access Sheath Placement. J Urol, 2021. 205: 159.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32717166/
. Kim, J.K., et al. Silodosin for Prevention of Ureteral Injuries Resulting from Insertion of a Ureteral Access Sheath: A Randomized Controlled Trial. Eur Urol Focus, 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33741297/
. Schimpf, M.O., et al. Universal ureteral stent placement at hysterectomy to identify ureteral injury: a decision analysis. BJOG, 2008. 115: 1151.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18518875/
. Hesselman, S., et al. Effect of remote cesarean delivery on complications during hysterectomy: a cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2017. 217: 564 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28735704/UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022 41
. Gilmour, D.T., et al. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol, 2006. 107: 1366.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16738165/
. Wu, H.H., et al. The detection of ureteral injuries after hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol, 2006. 13: 403.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16962522/
. Safrai, M., et al. Urinary tract injuries during cesarean delivery: long-term outcome and management. J Matern Fetal Neonatal Med, 2020: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33016166/
. Pokala, N., et al. A randomized controlled trial comparing simultaneous intra-operative vs sequential prophylactic ureteric catheter insertion in re-operative and complicated colorectal surgery. Int J Colorectal Dis, 2007. 22: 683.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17031654/
. Hird, A.E., et al. Does prophylactic ureteric stenting at the time of colorectal surgery reduce the risk of ureteric injury? A systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis, 2021. 23: 1060.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33340227/
. Williams, A.C., et al. Ureteric complications and left retroperitoneal abdominal aortic surgery. ANZ J Surg, 2020. 90: 2502.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32902084/
. Jhaveri, J.K., et al. Ureteral injuries sustained during robot-assisted radical prostatectomy. J Endourol, 2014. 28: 318.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24147874/
. Kunkle, D.A., et al. Delayed diagnosis of traumatic ureteral injuries. J Urol, 2006. 176: 2503.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17085143/
. Parpala-Sparman, T., et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery. Scand J Urol Nephrol, 2008. 42: 422.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18609278/
. Medina, D., et al. Ureteral trauma: preoperative studies neither predict injury nor prevent missed injuries. J Am Coll Surg, 1998. 186: 641.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9632150/
. Alabousi, A., et al. Multi-modality imaging of the leaking ureter: why does detection of traumatic and iatrogenic ureteral injuries remain a challenge? Emerg Radiol, 2017. 24: 417.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28451770/
. Speicher, P.J., et al. Ureteral stenting in laparoscopic colorectal surgery. J Surg Res, 2014. 190: 98.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24656474/
. Coakley, K.M., et al. Prophylactic Ureteral Catheters for Colectomy: A National Surgical Quality Improvement Program-Based Analysis. Dis Colon Rectum, 2018. 61: 84.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29215477/
. Dumont, S., et al. Prophylactic ureteral catheterization in the intraoperative diagnosis of iatrogenic ureteral injury. Acta Chir Belg, 2021. 121: 261.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32253998/
. White, L.A., et al. Intraureteral indocyanine green augments ureteral identification and avoidance during complex robotic-assisted colorectal surgery. Colorectal Dis, 2021. 23: 718.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33064915/
. Kanabur, P., et al. Use of Indocyanine Green for Intraoperative Ureteral Identification in Nonurologic Surgery. JAMA Surg, 2020. 155: 520.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32186665/
. Kominsky, H.D., et al. Does Timing of Diagnosis and Management of Iatrogenic Ureter Injuries Affect Outcomes? Experience From a Tertiary Center. Urology, 2021. 149: 240.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33309708/
. Kim, T.N., et al. Three different laparoscopic techniques for the management of iatrogenic ureteral injury: A multi-institutional study with medium-term outcomes. Asian J Surg, 2021. 44: 964.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33608203/
. Smith, T.G., 3rd, et al. Damage control maneuvers for urologic trauma. Urol Clin North Am, 2013. 40: 343.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23905932/
. Mendonca, S.J., et al. Real-World Practice Patterns Favor Minimally Invasive Methods over Ureteral Reconstruction in the Initial Treatment of Severe Blunt Ureteral Trauma: A National Trauma Data Bank Analysis. J Urol, 2021. 205: 470.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32897815/42 UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Koukouras, D., et al. Percutaneous minimally invasive management of iatrogenic ureteral injuries. J Endourol, 2010. 24: 1921.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20964484/
. El Abd, A.S., et al. Immediate and late management of iatrogenic ureteric injuries: 28 years of experience. Arab J Urol, 2015. 13: 250.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26609443/
. Png, J.C., et al. Principles of ureteric reconstruction. Curr Opin Urol, 2000. 10: 207.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10858898/
. Tracey, A.T., et al. Robotic-assisted laparoscopic repair of ureteral injury: an evidence-based review of techniques and outcomes. Minerva Urol Nefrol, 2018. 70: 231.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29595044/
. Khan, F., et al. Management of ureteropelvic junction obstruction in adults. Nat Rev Urol, 2014. 11: 629.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25287785/
. Burks, F.N., et al. Management of iatrogenic ureteral injury. Ther Adv Urol, 2014. 6: 115.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24883109/
. Wenske, S., et al. Outcomes of distal ureteral reconstruction through reimplantation with psoas hitch, Boari flap, or ureteroneocystostomy for benign or malignant ureteral obstruction or injury. Urology, 2013. 82: 231.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23642933/
. Chung, B.I., et al. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term results. J Urol, 2006. 175: 179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16406903/
. Armatys, S.A., et al. Use of ileum as ureteral replacement in urological reconstruction. J Urol, 2009. 181: 177.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19013597/
. Meng, M.V., et al. Expanded experience with laparoscopic nephrectomy and autotransplantation for severe ureteral injury. J Urol, 2003. 169: 1363.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12629362/
. Decaestecker, K., et al. Robot-assisted Kidney Autotransplantation: A Minimally Invasive Way to Salvage Kidneys. Eur Urol Focus, 2018. 4: 198.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30093358/
. Zhao, L.C., et al. Robotic Ureteral Reconstruction Using Buccal Mucosa Grafts: A Multi-institutional Experience. Eur Urol, 2017.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29239749/
. Elawdy, M.M., et al. Iatrogenic ureteral injuries: a case series analysis with an emphasis on the predictors of late ureteral strictures and unfavorable outcome in different surgical specialties. Int Urogynecol J, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33175225/
. Ficarra, V., et al. A Contemporary Case Series of Complex Surgical Repair of Surgical/Endoscopic Injuries to the Abdominal Ureter. Eur Urol Focus, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32814683/
. Pereira, B.M., et al. Bladder injuries after external trauma: 20 years experience report in a population-based cross-sectional view. World J Urol, 2013. 31: 913.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22544337/
. Figler, B.D., et al. Multi-disciplinary update on pelvic fracture associated bladder and urethral injuries. Injury, 2012. 43: 1242.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22592152/
. Wirth, G.J., et al. Advances in the management of blunt traumatic bladder rupture: experience with 36 cases. BJU Int, 2010. 106: 1344.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20438556/
. Deibert, C.M., et al. The association between operative repair of bladder injury and improved survival: results from the National Trauma Data Bank. J Urol, 2011. 186: 151.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21575961/
. Matlock, K.A., et al. Blunt traumatic bladder rupture: a 10-year perspective. Am Surg, 2013. 79: 589.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23711268/
. Johnsen, N.V., et al. Epidemiology of Blunt Lower Urinary Tract Trauma With and Without Pelvic Fracture. Urology, 2017. 102: 234.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28043650/UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022 43
. Cho, J., et al. Severe Bleeding in Pelvic Fractures: Considerations in Planning Damage Control. Am Surg, 2018. 84: 267.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29580357/
. Johnsen, N.V., et al. Evaluating the Role of Operative Repair of Extraperitoneal Bladder Rupture Following Blunt Pelvic Trauma. J Urol, 2016. 195: 661.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26318983/
. Urry, R.J., et al. The incidence, spectrum and outcomes of traumatic bladder injuries within the Pietermaritzburg Metropolitan Trauma Service. Injury, 2016. 47: 1057.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26854075/
. Bhatt, N.R., et al. Incidence and immediate management of genitourinary injuries in pelvic and acetabular trauma: a 10-year retrospective study. BJU Int, 2018. 122: 126.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29417734/
. Cinman, N.M., et al. Gunshot wounds to the lower urinary tract: a single-institution experience. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 74: 725.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23425728/
. Al-Azzawi, I.S., et al. Lower genitourinary trauma in modern warfare: the experience from civil violence in Iraq. Injury, 2014. 45: 885.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24485550/
. Williams, M., et al. Management of combat-related urological trauma in the modern era. Nat Rev Urol, 2013. 10: 504.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877722/
. Cordon, B.H., et al. Iatrogenic nonendoscopic bladder injuries over 24 years: 127 cases at a single institution. Urology, 2014. 84: 222.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857278/
. Ford, A.A., et al. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 7: CD006375.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28756647/
. Golan, S., et al. Transurethral resection of bladder tumour complicated by perforation requiring open surgical repair – clinical characteristics and oncological outcomes. BJU Int, 2011. 107: 1065.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20860654/
. El Hayek, O.R., et al. Evaluation of the incidence of bladder perforation after transurethral bladder tumor resection in a residency setting. J Endourol, 2009. 23: 1183.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19530900/
. Sugihara, T., et al. Comparison of perioperative outcomes including severe bladder injury between monopolar and bipolar transurethral resection of bladder tumors: a population based comparison. J Urol, 2014. 192: 1355.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24893311/
. Venkatramani, V., et al. Monopolar versus bipolar transurethral resection of bladder tumors: a single center, parallel arm, randomized, controlled trial. J Urol, 2014. 191: 1703.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24333244/
. Collado, A., et al. Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol, 2000. 164: 1529.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11025697/
. Shazly, S.A., et al. Robotic radical hysterectomy in early stage cervical cancer: A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol, 2015. 138: 457.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26056752/
. Billfeldt, N.K., et al. A Swedish population-based evaluation of benign hysterectomy, comparing minimally invasive and abdominal surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2018. 222: 113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29408741/
. Tarney, C.M. Bladder Injury During Cesarean Delivery. Curr Womens Health Rev, 2013. 9: 70.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24876830/
. Honore, C., et al. HIPEC for peritoneal carcinomatosis: does an associated urologic procedure increase morbidity? Ann Surg Oncol, 2012. 19: 104.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21638092/
. Sawkar, H.P., et al. Frequency of lower urinary tract injury after gastrointestinal surgery in the nationwide inpatient sample database. Am Surg, 2014. 80: 1216.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25513920/
. Kockerling, F., et al. TEP versus TAPP: comparison of the perioperative outcome in 17,587 patients with a primary unilateral inguinal hernia. Surg Endosc, 2015. 29: 3750.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25805239/44 UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Balbay, M.D., et al. The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery. J Urol, 2005. 174: 2260.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16280794/
. Nieder, A.M., et al. Transurethral bladder tumor resection: intraoperative and postoperative complications in a residency setting. J Urol, 2005. 174: 2307.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16280830/
. Welk, B.K., et al. Are male slings for post-prostatectomy incontinence a valid option? Curr Opin Urol, 2010. 20: 465.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20838219/
. Novara, G., et al. Updated systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions, pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol, 2010. 58: 218.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20434257/
. Maher, C., et al. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 2: CD012079.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26858090/
. Maher, C.F., et al. Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol, 2011. 204: 360 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21306698/
. Ogah, J., et al. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 284.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21412819/
. Eidelman, E., et al. Injury severity score associated with concurrent bladder injury in patients with blunt urethral injury. World J Urol, 2019. 37: 983.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30178288/
. Pereira, B.M., et al. Penetrating bladder trauma: a high risk factor for associated rectal injury. Adv Urol, 2014. 2014: 386280.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24527030/
. Clarke-Pearson, D.L., et al. Complications of hysterectomy. Obstet Gynecol, 2013. 121: 654.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23635631/
. Manikandan, R., et al. Percutaneous peritoneal drainage for intraperitoneal bladder perforations during transurethral resection of bladder tumors. J Endourol, 2003. 17: 945.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14744369/
. Patel, B.N., et al. Imaging of iatrogenic complications of the urinary tract: kidneys, ureters, and bladder. Radiol Clin North Am, 2014. 52: 1101.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25173661/
. Lehnert, B.E., et al. Lower male genitourinary trauma: a pictorial review. Emerg Radiol, 2014. 21: 67.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24052083/
. Quagliano, P.V., et al. Diagnosis of blunt bladder injury: A prospective comparative study of computed tomography cystography and conventional retrograde cystography. J Trauma, 2006. 61: 410.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16917459/
. Ramchandani, P., et al. Imaging of genitourinary trauma. AJR Am J Roentgenol, 2009. 192: 1514.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19457813/
. Alperin, M., et al. Conservative management of postoperatively diagnosed cystotomy. Urology, 2009. 73: 1163 e17.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18514295/
. Teeluckdharry, B., et al. Urinary Tract Injury at Benign Gynecologic Surgery and the Role of Cystoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol, 2015. 126: 1161.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26551173/
. Stember, D.S., et al. Outcomes of abdominal wall reservoir placement in inflatable penile prosthesis implantation: a safe and efficacious alternative to the space of Retzius. J Sex Med, 2014. 11: 605.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24286533/
. Oh, J.S., et al. Effectiveness of the combat pelvic protection system in the prevention of genital and urinary tract injuries: An observational study. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79: S193.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26406430/
. Pansadoro, A., et al. Conservative treatment of intraperitoneal bladder perforation during transurethral resection of bladder tumor. Urology, 2002. 60: 682.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12385934/UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022 45
. Inaba, K., et al. Selective nonoperative management of torso gunshot wounds: when is it safe to discharge? J Trauma, 2010. 68: 1301.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20539173/
. Anderson, R.E., et al. Current Management of Extraperitoneal Bladder Injuries: Results from the Multi-Institutional Genito-Urinary Trauma Study (MiGUTS). J Urol, 2020. 204: 538.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32259467/
. Yao, H.H., et al. Lower risk of pelvic metalware infection with operative repair of concurrent bladder rupture. ANZ J Surg, 2018. 88: 560.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29124851/
. Lee, J.S., et al. Urologic complications following obstetric and gynecologic surgery. Korean J Urol, 2012. 53: 795.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23185673/
. Traxer, O., et al. Technique and complications of transurethral surgery for bladder tumours. BJU Int, 2004. 94: 492.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15329099/
. MacDonald, S., et al. Complications of Transvaginal Mesh for Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence: Tips for Prevention, Recognition, and Management. Eur Urol Focus, 2016. 2: 260.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28723371/
. Inaba, K., et al. Prospective evaluation of the utility of routine postoperative cystogram after traumatic bladder injury. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75: 1019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24256676/
. Johnsen, N.V., et al. Clinical Utility of Routine Follow-up Cystography in the Management of Traumatic Bladder Ruptures. Urology, 2018. 113: 230.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29174624/
. Latini, J.M., et al. SIU/ICUD Consultation On Urethral Strictures: Epidemiology, etiology, anatomy, and nomenclature of urethral stenoses, strictures, and pelvic fracture urethral disruption injuries. Urology, 2014. 83: S1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24210733/
. Falcone, M., et al. Current Management of Penile Fracture: An Up-to-Date Systematic Review. Sex Med Rev, 2017.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28874325/
. Barros, R., et al. Primary urethral reconstruction results in penile fracture. Ann R Coll Surg Engl, 2018. 100: 21.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29022780/
. Bjurlin, M.A., et al. Clinical characteristics and surgical outcomes of penetrating external genital injuries. J Trauma Acute Care Surg, 2013.74: 839.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23425745/
. Ratkal, J.M., et al. Electric Wire as Foreign Body in the Bladder and Urethra-a Case Report and Review of Literature. Indian J Surg, 2015. 77:1323.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27011559/
. Palminteri, E., et al. Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world. Urology, 2013. 81: 191.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23153951/
. Davis, N.F., et al. Incidence, Cost, Complications and Clinical Outcomes of Iatrogenic Urethral Catheterization Injuries: A Prospective Multi-Institutional Study. J Urol, 2016. 196: 1473.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27317985/
. Bhatt, N.R., et al. A prospective audit on the effect of training and educational workshops on the incidence of urethral catheterization injuries. Can Urol Assoc J, 2017. 11: E302.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28761592/
. Kashefi, C., et al. Incidence and prevention of iatrogenic urethral injuries. J Urol, 2008. 179: 2254.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18423712/
. Price, D., et al. Outcomes of a Nurse-Led Difficult Urinary Catheter Team in an Academic Medical Center. J Nurs Care Qual, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31972779/
. Bugeja, S., et al. A new urethral catheterisation device (UCD) to manage difficult urethral catheterisation. World J Urol, 2019. 37: 595.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30251050/46 UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Davis, N.F., et al. Clinical Evaluation of a Safety-device to Prevent Urinary Catheter Inflation Related Injuries. Urology, 2018. 115: 179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29501711/
. Sexton, S.J., et al. Survey on the Contemporary Management of Intraoperative Urethral Injuries During Penile Prosthesis Implantation. J Sex Med, 2018. 15: 576.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29523475/
. Battaloglu, E., et al. Urethral injury in major trauma. Injury, 2019. 50: 1053.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30857738/
. Barratt, R.C., et al. Pelvic fracture urethral injury in males-mechanisms of injury, management options and outcomes. Transl Androl Urol, 2018. 7: S29.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29644168/
. Mundy, A.R., et al. Urethral trauma. Part I: introduction, history, anatomy, pathology, assessment and emergency management. BJU Int, 2011.108: 310.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21771241/
. Mundy, A.R., et al. Pelvic fracture-related injuries of the bladder neck and prostate: their nature, cause and management. BJU Int, 2010. 105:1302.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19874306/
. Mundy, A.R., et al. Urethral trauma. Part II: Types of injury and their management. BJU Int, 2011. 108: 630.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21854524/
. Blaschko, S.D., et al. The incidence of erectile dysfunction after pelvic fracture urethral injury: A systematic review and meta-analysis. Arab J Urol, 2015. 13: 68.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26019983/
. Sylla, P., et al. Urethral Injury and Other Urologic Injuries During Transanal Total Mesorectal Excision: An International Collaborative Study. Annals of surgery, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31567502/
. Patel, D.N., et al. Female urethral injuries associated with pelvic fracture: a systematic review of the literature. BJU Int, 2017. 120:766.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28805298/
. Gomes, C.M., et al. Update on complications of synthetic suburethral slings. Int Braz J Urol, 2017. 43: 822.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28266818/
. Brandes, S. Initial management of anterior and posterior urethral injuries. Urol Clin North Am, 2006. 33: 87.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16488283/
. Gomez, R.G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic fracture urethral injuries. Urology, 2014. 83: S48.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24210734/
. Black, P.C., et al. Urethral and bladder neck injury associated with pelvic fracture in 25 female patients. J Urol, 2006. 175: 2140.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16697821/
. Mazaris, E.M., et al. Penile fractures: immediate surgical approach with a midline ventral incision. BJU Int, 2009. 104: 520.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19239439/
. Kamdar, C., et al. Penile fracture: preoperative evaluation and surgical technique for optimal patient outcome. BJU Int, 2008. 102: 1640.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18710448/
. Horiguchi, A., et al. Pubourethral Stump Angle Measured on Preoperative Magnetic Resonance Imaging Predicts Urethroplasty Type for Pelvic Fracture Urethral Injury Repair. Urology, 2018. 112: 198.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29158171/
. Barros, R., et al. Urethral injury in penile fracture: a narrative review. Int Braz J Urol, 2020. 46: 152.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31961620/
. Kunkle, D.A., et al. Evaluation and management of gunshot wounds of the penis: 20-year experience at an urban trauma center. J Trauma, 2008. 64:1038.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18404072/
. Zhang, Y., et al. Emergency treatment of male blunt urethral trauma in China: Outcome of different methods in comparison with other countries. Asian J Urol, 2018. 5: 78.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29736369/UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022 47
. Peng, X., et al. Straddle injuries to the bulbar urethra: What is the best choice for immediate management? J Trauma Acute Care Surg, 2019.87: 892.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205218/
. Scherzer, N.D., et al. Penile Prosthesis Complications: Planning, Prevention, and Decision Making. Sex Med Rev, 2019. 7: 349.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30033128/
. Elgammal, M.A. Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcome in 53 patients. Int Braz J Urol, 2009. 35: 450.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19719861/
. Maheshwari, P.N., et al. Immediate endoscopic management of complete iatrogenic anterior urethral injuries: a case series with long-term results. BMC Urol, 2005. 5: 13.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16281970/
. Tausch, T.J., et al. Gunshot wound injuries of the prostate and posterior urethra: reconstructive armamentarium. J Urol, 2007. 178:1346.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17706720/
. Johnsen, N.V., et al. Risk of infectious complications in pelvic fracture urethral injury patients managed with internal fixation and suprapubic catheter placement. J Trauma Acute Care Surg, 2018. 85: 536.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29985241/
. Lumen, N., et al. Perineal anastomotic urethroplasty for posttraumatic urethral stricture with or without previous urethral manipulations: a review of 61 cases with long-term followup. J Urol, 2009. 181: 1196.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19152939/
. Scarberry, K., et al. Delayed Posterior Urethroplasty Following Pelvic Fracture Urethral Injury: Do We Have to Wait 3 Months? Urology, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29545047/
. Aboutaieb, R., et al. [Surgical treatment of traumatic ruptures of the posterior urethra]. Prog Urol, 2000. 10: 58.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10785920/
. Sfaxi, M., et al. [Surgical treatment of post-traumatic complete urethral rupture: deferred urgent urethral suture or delayed repair?]. Prog Urol, 2006. 16: 464.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17069041/
. Leddy, L.S., et al. Outcomes of endoscopic realignment of pelvic fracture associated urethral injuries at a level 1 trauma center. J Urol, 2012. 188: 174.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22591965/
. Elshout, P.J., et al. Outcomes of Early Endoscopic Realignment Versus Suprapubic Cystostomy and Delayed Urethroplasty for Pelvic Fracture-related Posterior Urethral Injuries: A Systematic Review. Eur Urol Focus, 2017.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28753868/
. Warner, J.N., et al. The management of the acute setting of pelvic fracture urethral injury (realignment vs. suprapubic cystostomy alone). Arab J Urol, 2015. 13: 7.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26019971/
. Barrett, K., et al. Primary realignment vs suprapubic cystostomy for the management of pelvic fracture-associated urethral injuries: a systematic review and meta-analysis. Urology, 2014. 83: 924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24680459/
. Tausch, T.J., et al. Unintended negative consequences of primary endoscopic realignment for men with pelvic fracture urethral injuries. J Urol, 2014. 192: 1720.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24972309/
. Horiguchi, A., et al. Primary Realignment for Pelvic Fracture Urethral Injury Is Associated With Prolonged Time to Urethroplasty and Increased Stenosis Complexity. Urology, 2017. 108: 184.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28606774/
. Koraitim, M.M. Effect of early realignment on length and delayed repair of postpelvic fracture urethral injury. Urology, 2012. 79: 912.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22342415/
. Mundy, A.R. Anastomotic urethroplasty. BJU international, 2005. 96: 921.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16153236/
. Hosseini, J., et al. Effects of Anastomotic Posterior Urethroplasty (Simple or Complex) on Erectile Function: a Prospective Study. Urol J, 2018. 15: 33.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29299889/48 UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Koraitim, M.M. Predictors of erectile dysfunction post pelvic fracture urethral injuries: a multivariate analysis. Urology, 2013. 81: 1081.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23465164/
. Brandes, S.B., et al. External genitalia gunshot wounds: a ten-year experience with fifty-six cases. J Trauma, 1995. 39: 266.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7674395/
. McCormick, C.S., et al. Male genital trauma at a level 1 trauma center. World J Urol, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32077992/
. Monga, M., et al. Testicular Trauma. Adolesc Med, 1996. 7: 141.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10359963/
. Frauscher, F., et al. US findings in the scrotum of extreme mountain bikers. Radiology, 2001. 219: 427.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11323467/
. de Peretti, F., et al. [Fuel tanks of motorcycles. Role in severe trauma of the pelvis]. Presse Med, 1993. 22: 61.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8493205/
. Herrmann, B., et al. Genital injuries in prepubertal girls from inline skating accidents. Pediatrics, 2002. 110: e16.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12165615/
. Lawson, J.S., et al. Catastrophic injuries to the eyes and testicles in footballers. Med J Aust, 1995. 163: 242.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7565208/
. Grigorian, A., et al. National analysis of testicular and scrotal trauma in the USA. Res Rep Urol, 2018. 10: 51.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30128306/
. Maxwell, B.G., et al. National patterns of injury and outcomes of gunshot wounds to the penis: A Trauma Quality Programs retrospective cohort analysis. Acute Med Surg, 2021. 8: e636.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33747534/
. Gaspar, S.S., et al. Sexual Urological Emergencies. Sexual Medicine Reviews, 2015. 3: 93.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27784550/
. Forrester, M.B. Penis Ring Injuries Treated at Emergency Departments. J Sex Marital Ther, 2021: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33734034/
. Amer, T., et al. Penile Fracture: A Meta-Analysis. Urol Int, 2016. 96:315.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26953932/
. Christian-Miller, N., et al. Risk factors for penile fracture compared with a surgical control cohort in the United States: the role of substance abuse. Asian J Androl, 2021. 23: 236.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33243961/
. Haas, C.A., et al. Penile fracture and testicular rupture. World J Urol,1999. 17: 101.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10367369/
. Barros, R., et al. Lessons learned after 20 years’ experience with penile fracture. Int Braz J Urol, 2020. 46: 409.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32167705/
. Nicolaisen, G.S., et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol, 1983. 130: 917.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6632099/
. Tsang, T., et al. Penile fracture with urethral injury. J Urol, 1992.147: 466.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1732623/
. De Luca, F., et al. Functional outcomes following immediate repair of penile fracture: a tertiary referral centre experience with 76 consecutive patients. Scand J Urol, 2017. 51: 170.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28125311/
. McGregor, M.J., et al. Sexual assault forensic medical examination: is evidence related to successful prosecution? Ann Emerg Med, 2002. 39:639.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12023707/
. Phonsombat, S., et al. Penetrating external genital trauma: a 30-year single institution experience. J Urol, 2008. 180: 192.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18499189/
. Selikowitz, S.M. Penetrating high-velocity genitourinary injuries. Part I. Statistics mechanisms, and renal wounds. Urology, 1977. 9: 371.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/855062/UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022 49
. Hudak, S.J., et al. Operative management of wartime genitourinary injuries at Balad Air Force Theater Hospital, 2005 to 2008. J Urol, 2009. 182: 180.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19450817/
. Cass, A.S., et al. Bilateral testicular injury from external trauma. J Urol, 1988. 140: 1435.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3193512/
. McAninch, J.W., et al. Major traumatic and septic genital injuries. J Trauma, 1984. 24: 291.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6368854/
. Michielsen, D., et al. Burns to the genitalia and the perineum. J Urol, 1998. 159: 418.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9649253/
. Nelius, T., et al. Genital piercings: diagnostic and therapeutic implications for urologists. Urology, 2011. 78: 998.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22054364/
. Lee, J.Y., et al. Traumatic dislocation of testes and bladder rupture. Urology, 1992. 40: 506.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1466102/
. Nagarajan, V.P., et al. Traumatic dislocation of testis. Urology, 1983. 22: 521.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6649208/
. Pollen, J.J., et al. Traumatic dislocation of the testes. J Trauma, 1982. 22: 247.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7069812/
. Shefi, S., et al. Traumatic testicular dislocation: a case report and review of published reports. Urology, 1999. 54: 744.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10754145/
. Cass, A.S., et al. Testicular injuries. Urology, 1991. 37: 528.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2038785/
. Wang, Z., et al. Diagnosis and management of testicular rupture after blunt scrotal trauma: a literature review. Int Urol Nephrol, 2016. 48:1967.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27567912/
. Wasko, R., et al. Traumatic rupture of the testicle. J Urol, 1966. 95:721.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5935538/
. Tchounzou, R., et al. Retrospective Analysis of Clinical Features, Treatment and Outcome of Coital Injuries of the Female Genital Tract Consecutive to Consensual Sexual Intercourse in the Limbe Regional Hospital. Sex Med, 2015. 3: 256.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26797059/
. Sotto, L.S., et al. Perigenital hematomas; analysis of forty-seven consecutive cases. Obstet Gynecol, 1958. 12: 259.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13578292/
. DA., H. Editorial Comment. J Urol 1998. 159: 959.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31345289/
. Okur, H., et al. Genitourinary tract injuries in girls. Br J Urol, 1996. 78: 446.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8881959/
. Goldman, H.B., et al. Traumatic injuries of the female external genitalia and their association with urological injuries. J Urol, 1998. 159: 956.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9474191/
. Karadeniz, T., et al. Penile fracture: differential diagnosis, management and outcome. Br J Urol, 1996. 77: 279.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8800899/
. Fedel, M., et al. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of suspected penile fracture with atypical clinical findings. J Urol, 1996. 155: 1924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8618289/
. Pretorius, E.S., et al. MR imaging of the penis. Radiographics, 2001. 21 Spec No: S283.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11598264/
. Uder, M., et al. MRI of penile fracture: diagnosis and therapeutic follow-up. Eur Radiol, 2002. 12: 113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11868085/
. Buckley, J.C., et al. Diagnosis and management of testicular ruptures. Urol Clin North Am, 2006. 33: 111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16488285/
. Andipa, E., et al. Magnetic resonance imaging and ultrasound evaluation of penile and testicular masses. World J Urol, 2004. 22: 382.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15300391/50 UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Corrales, J.G., et al. Accuracy of ultrasound diagnosis after blunt testicular trauma. J Urol, 1993. 150: 1834.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8080482/
. Fournier, G.R., Jr., et al. Scrotal ultrasonography and the management of testicular trauma. Urol Clin North Am, 1989. 16: 377.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2652862/
. Kratzik, C., et al. Has ultrasound influenced the therapy concept of blunt scrotal trauma? J Urol, 1989. 142: 1243.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2681835/
. Martinez-Pineiro, L., Jr., et al. Value of testicular ultrasound in the evaluation of blunt scrotal trauma without haematocele. Br J Urol, 1992.69: 286.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1568102/
. Micallef, M., et al. Ultrasound features of blunt testicular injury. Injury, 2001. 32: 23.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11164397/
. Mulhall, J.P., et al. Emergency management of blunt testicular trauma. Acad Emerg Med, 1995. 2: 639.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8521212/
. Patil, M.G., et al. The value of ultrasound in the evaluation of patients with blunt scrotal trauma. Injury, 1994. 25: 177.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8168890/
. Churukanti, G.R., et al. Role of Ultrasonography for Testicular Injuries in Penetrating Scrotal Trauma. Urology, 2016. 95: 208.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27132505/
. Lee, S.H., et al. Trauma to male genital organs: a 10-year review of 156 patients, including 118 treated by surgery. BJU Int, 2008. 101: 211.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17922859/
. Muglia, V., et al. Magnetic resonance imaging of scrotal diseases: when it makes the difference. Urology, 2002. 59: 419.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11880084/
. Talan, D.A., et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. N Engl J Med, 1999. 340: 85.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9887159/
. Presutti, R.J. Bite wounds. Early treatment and prophylaxis against infectious complications. Postgrad Med, 1997. 101: 243.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9126216/
. Lewis, K.T., et al. Management of cat and dog bites. Am Fam Physician, 1995. 52: 479.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7625323/
. Dreesen, D.W., et al. Current recommendations for the prophylaxis and treatment of rabies. Drugs, 1998. 56: 801.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9829154/
. Anderson, C.R. Animal bites. Guidelines to current management. Postgrad Med, 1992. 92: 134.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1614928/
. Gee, S., et al. on behalf of the North West Policy Group. Guidance for the Management of Human Bite Injuries. 2010.
+
https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20140714084352/http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1194947350692
. Summerton, D.J., et al. Reconstructive surgery in penile trauma and cancer. Nat Clin Pract Urol, 2005. 2: 391.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16474736/
. Mydlo, J.H., et al. Urethrography and cavernosography imaging in a small series of penile fractures: a comparison with surgical findings. Urology, 1998. 51: 616.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9586616/
. Penbegul, N., et al. No evidence of depression, anxiety, and sexual dysfunction following penile fracture. Int J Impot Res, 2012. 24: 26.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21918532/
. Kominsky, H., et al. Surgical reconstruction for penile fracture: a systematic review. Int J Impot Res, 2020. 32: 75.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31685943/
. Virasoro, R., et al. Penile Amputation: Cosmetic and Functional Results. Sexual Medicine Reviews, 2015. 3: 214.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27784611/UROLOGICAL TRAUMA – LIMITED UPDATE MARCH 2022 51
. Babaei, A.R., et al. Penile replantation, science or myth? A systematic review. Urol J, 2007. 4: 62.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17701923/
. Koller, C.R., et al. Self-Induced Trauma to the Genitalia: a Review of the Literature and Management Schemes. Curr Urol Rep, 2021. 22: 18.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33534050/
. Tiguert, R., et al. Management of shotgun injuries to the pelvis and lower genitourinary system. Urology, 2000. 55: 193.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10688077/
. Altarac, S. Management of 53 cases of testicular trauma. Eur Urol, 1994. 25: 119.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8137851/
. Cass, A.S., et al. Value of early operation in blunt testicular contusion with hematocele. J Urol, 1988. 139: 746.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3352037/
. Altarac, S. A case of testicle replantation. J Urol, 1993. 150: 1507.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8411440/
. Sharma, G., et al. Sexual function outcomes and risk factors of erectile dysfunction after surgical repair of penile fracture. Turk J Urol, 2021. 47: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33052833/
. Bozzini, G., et al. Delaying Surgical Treatment of Penile Fracture Results in Poor Functional Outcomes: Results from a Large Retrospective Multicenter European Study. Eur Urol Focus, 2018. 4: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28753754/
. Orvis, B.R., et al. Penile rupture. Urol Clin North Am, 1989. 16: 369.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2652861/
. Etabbal, A.M., et al. War-related penile injuries in Libya: Single-institution experience. Arab J Urol, 2018. 16: 250.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29892491/
. Starmer, B.Z., et al. Considerations in fertility preservation in cases of testicular trauma. BJU International, 2018. 121: 466.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29164757/

=== 6. Конфликт интересов

Все члены рабочей группы ЕАУ по урологической травме предоставили открытый отчет по всем взаимоотношениям, которые они имеют и которые могут быть восприняты как причина конфликта интересов. Эта информация доступна на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/guidelines/. Данные рекомендации были созданы при финансовой поддержке ЕАУ. При этом не использовались внешние источники финансирования и поддержки. ЕАУ – некоммерческая организация, финансовые издержки которой ограничиваются административными расходами, а также оплатой поездок и встреч. Авторам рекомендаций ЕАУ не предоставляла гонораров или какой-либо другой компенсации.

=== 7. Информация по цитированию

Формат, по которому необходимо цитировать рекомендации ЕАУ, варьирует в зависимости от типа журнала. Соответственно может отличаться количество авторов или, например, данные об издателе, местоположении или номере ISBN.

Ссылка на полную версию рекомендаций оформляется следующим образом: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.

Если требуется издатель и/или местоположение: EAU Guidelines Offi , Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

Ссылки на отдельные рекомендации оформляются следующим образом: Имена авторов. Название источника. Тип публикации. ISBN. Издатель и его местоположение, год.
