== Клинические рекомендации по детской урологии

C.{sp}Radmayr (председатель), G. Bogaert, H.S. Dogan, J.M. Nijman (вице-председатель), J. Quaedackers, Y.F.H. Rawashdeh, M.S. Silay, R. Stein, S. Tekgül

Помощники в написании рекомендаций: N. Bhatt, L.A. ‘t Hoen, A. Zachou

Отдел клинических рекомендаций: J.A. Darraugh

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: И.В. Казанская, А.Ю. Павлов

=== 1. ВВЕДЕНИЕ

==== 1.1. Цель

Группа Европейского общества детских урологов (ESPU) и Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) совместными усилиями разработала настоящую версию рекомендаций, чтобы создать документ, который мог бы помочь повысить качество лечения урологических нарушений у детей. В рекомендациях освещаются различные распространенные патологии в практике детского уролога, но охват всей области детской урологии в одном разделе не представляется возможным.

Большинство урологических заболеваний у детей во многом отличаются от заболеваний в области урологии у взрослых. Цель настоящей работы – определение практичных мер оказания первичной помощи в лечении урологических заболеваний у детей. В сложных и редких случаях, требующих специального подхода в лечении и осмотра опытными специалистами, пациентов необходимо направлять в специализированные центры, где функционируют отделения детской урологии с многоплановыми подходами в лечении.

С течением времени детская урология неофициально развивалась и созревала, накапливая знания и опыт, и в настоящее время она стала отличаться от взрослой специальности. Таким образом, детская урология во многих европейских странах рассматривается как отдельная ветвь урологии и детской хирургии и не уступает другим разделам медицинской практики, так как охватывает обширную сферу различных научных направлений и включает в себя разнообразные методы лечения.

Знания, полученные благодаря возрастающему опыту, новые технологические достижения и новые методы неинвазивного диагностического наблюдения оказали большое влияние на методику лечения. В ближайшие годы эта тенденция в детской урологии будет только возрастать.

Необходимо отметить, что клинические рекомендации представляют собой данные наивысшего качества, но соблюдение рекомендаций не всегда позволит получить наилучший результат. Рекомендации никогда не смогут заменить клинический опыт при определении тактики лечения в индивидуальном случае, поскольку необходимо также учитывать особенности пациентов, предпочтения/индивидуальные обстоятельства детей и ухаживающих за ними лиц. Рекомендации не являются обязательными для соблюдения и не рассматриваются как юридический стандарт оказания помощи.

==== 1.2. Состав рабочей группы

Рабочая группа ЕАУ по детской урологии и Европейского общества детской урологии состоит из международной команды экспертов, обладающих опытом в этой области. Все эксперты, которые принимали участие в создании документа, направили заявление о возможном конфликте интересов, которое можно посмотреть на сайте ЕАУ: http://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/.

==== 1.3. Доступные публикации

Доступны краткие рекомендации как в печатном виде, так и в различных версиях для мобильных устройств на базе iOS и Android. Это сокращенные версии, которые требуют обращения к полному тексту рекомендаций. Также опубликован ряд переведенных версий и научных публикаций [1–7]. Все документы доступны на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/guideline/ paediatric-urology/.

==== 1.4. История публикаций

Первые рекомендации Европейской ассоциации урологов по детской урологии были опубликованы в 2001 г. [8]. В настоящие рекомендации 2021 г. включен ряд обновленных разделов и глав, представленных ниже.

==== 1.5. Резюме по изменениям

Во всем документе проведен анализ и пересмотр литературы, если это имело значение. Ключевые изменения в публикации 2022 г.:

* раздел 3.11 – Моносимптомный энурез: в значительной степени обновлен текст и список литературы;
* раздел 3.12 – Лечение детей с нейрогенным мочевым пузырем: обновлен текст и список литературы;
* раздел 3.16 – обструктивные заболевания при удвоении почки: уретероцеле и эктопия мочеточника: обновлен список литературы и сделаны небольшие правки в тексте;
* раздел 3.19 «Редкие состояния»: – Добавлен новый подраздел по эозинофильному циститу и нефрогенной аденоме.

==== 3.19. Рекомендации по редким заболеваниям в детском возрасте

===== 3.19.2. Папиллярные опухоли мочевого пузыря у детей и подростков – эозинофильный цистит и нефрогенная аденома

====== 3.19.2.9. Рекомендации по папиллярным опухолям мочевого пузыря у детей

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|При длительном сохранении нарушений мочеиспускания и отсутствии эффекта от стандартной терапии следует исключать эозинофильный цистит
|4
|Сильная

|Первым шагом в лечении эозинофильного цистита служит удаление возможных аллергенов
|4
|Сильная

|При эозинофильном цистите проводится лекарственная терапия, включая кортикостероиды, антибиотики, холиноблокаторы и антигистаминные препараты, наряду с циклоспорином A
|4
|Слабая

|При нефрогенной аденоме показана трансуретральная или открытая резекция
|4
|Сильная

|Пациентам с нефрогенной аденомой, ранее перенесшим аугментацию мочевого пузыря, требуется регулярный эндоскопический контроль
|4
|Слабая
|===

=== 2. Методы

==== 2.1. Введение

Клинические рекомендации основаны на доступной в настоящее время литературе, собранной по результатам структурированных обзоров. Поиск проводился в базе данных Pubmed, Ovid, EMBASE, центральном реестре контролируемых исследований и базе данных Кокрейновских систематических обзоров. По многим состояниям не удалось провести структурированный анализ литературы из-за отсутствия хорошо спланированных исследований. Из-за ограниченного доступа к крупным рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ; на что также влияет тот факт, что значительное число вариантов лечения связано с хирургическими вмешательствами из-за обширного объема врожденных заболеваний) настоящий документ будет в большой степени документом консенсуса. Также очевидна необходимость повторного анализа данных, представленных в настоящих рекомендациях.

Для каждой рекомендации в онлайн-режиме заполняется форма для определения силы, с учетом ряда основных элементов, на основании модифицированной методологии GRADE [9, 10]. Сила рекомендаций определяется с учетом следующих основных элементов:

[arabic]
. Общее качество данных в поддержку рекомендаций; ссылки, используемые в этом тексте, градируются по степени согласно системе, модифицированной из классификации оксфордского центра медицинских исследований, основанной на доказательствах [11];
. Выраженность эффекта (индивидуальный или комбинированный эффект);
. Убедительность результатов (точность, согласованность, неоднородность и другие статистические или связанные с исследованиями факторы);
. Баланс между желательными и нежелательными исходами;
. Влияние ценностей и предпочтений пациента на вмешательство;
. Точность этих ценностей и предпочтений пациента.

Эти элементы стали основой, которую рабочая группа использует для определения силы каждой рекомендации. Она в свою очередь описана терминами «сильная» или «слабая» [12]. Сила каждой рекомендации определяется балансом между желательными и нежелательными последствиями альтернативных стратегий, качеством данных (включая точность критериев) и природой и вариабельностью ценностей и предпочтений пациентов. С целью консультирования таблицы опубликованы онлайн.

Дополнительную информацию по методологии можно найти в общем разделе «Методология» настоящего печатного издания или в онлайн-версии на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/guideline/.

По указанному адресу также можно просмотреть список ассоциаций, которые оказали поддержку в составлении рекомендаций ЕАУ.

==== 2.2. Рецензирование

Все главы рекомендаций по детской урологии были пересмотрены в 2015 г.

=== 3. Рекомендации

==== 3.1. Фимоз

В данном разделе не описывается неонатальное обрезание, практикуемое в США, и массовое обрезание, проводимое во многих африканских странах в рамках национальных программ профилактики ВИЧ-инфекции. Кроме того, не обсуждается «религиозное» и «культурное» обрезание. В настоящее время в ряде стран Европы профессиональные организации не поддерживают выполнение обрезания по этим показаниям, и оно не покрывается страховкой. Созданы центры, в которых хорошо обученные врачи выполняют обрезание под седацией и местной анестезией по низкой стоимости. В любом случае организации должны соблюдать национальные рекомендации по гигиене, специальному оборудованию, протоколам обезболивания и наблюдения. Как правило, такие клиники заключают договор с рядом расположенной больницей для экстренного обращения в случае возможных осложнений. По данным статистики, обрезание выполнено 37–39% мужчин по всему миру [13].

===== 3.1.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Отвести крайнюю плоть за венечную борозду в конце первого года жизни удается всего у 50% мальчиков; к трем годам этот показатель достигает около 89%. Частота выявления фимоза у мальчиков 6–7 лет составляет 8%, а 16–18 лет – 1% [14].

===== 3.1.2. _Классификация_

Фимоз может быть либо первичным (физиологическим), если отсутствует рубцевание, либо вторичным (патологическим), связанным с рубцеванием, например, при облитерирующем ксеротическом баланите [14]. Частота ксеротического баланита у детей и подростков, которым проводилось обрезание, составляет 35%, а у мальчиков с фимозом младше 10 лет – 17%. Клиническая картина у детей может быть стертой и не коррелирует с результатами патоморфологического исследования, поскольку чаще описывается хроническое воспаление, опосредованное лимфоцитами [15, 16] (УД: 2b).

Фимоз следует дифференцировать с нормальной физиологической складчатостью крайней плоти, которая является обычным феноменом, протекающим более или менее долго. При складчатости хорошо видно меатус и крайняя плоть частично отводится без затруднений [17]. Крайняя плоть отделяется от головки за счет скопившегося эпителиального детрита (смегмы) и эрекции. Не рекомендуется проводить грубое отведение крайней плоти, чтобы не сформировался рубец [18].

Парафимоз является неотложным состоянием. Отведение слишком узкой крайней плоти за головку полового члена в венечную борозду может пережимать ствол и вызывать отек головки и самой крайней плоти. Из-за нарушения кровоснабжения дистальнее констриктивного кольца имеется риск некроза крайней плоти.

===== 3.1.3. _Диагностика_

Диагноз «фимоз» и «парафимоз» устанавливают при физикальном обследовании. Если крайняя плоть не отодвигается или отодвигается только частично и после отведения образует констриктивное кольцо, имеется несоответствие размера крайней плоти и диаметра головки. Помимо сдавления крайней плоти возможны спайки между внутренней поверхностью крайней плоти и эпителием головки и/или укороченная уздечка. Парафимоз связан с ущемлением крайней плоти констриктивным кольцом на уровне венечной борозды, не позволяющим закрыть головку крайней плотью.

===== 3.1.4. _Лечение_

При первичном фимозе методом выбора является консервативное лечение. Стероидные препараты IV класса превосходят по эффективности плацебо и мануальное отведение [14]. Кортикостероидные мазь или крем (0,05–0,1%) назначают 2 р/сут на срок 4–8 недель; эффективность составляет более 80% (УД: 1b) [20–23], но частота рецидивов может достигать 17% [24]. Этот метод лечения не имеет побочных эффектов, а средний уровень кортизола при разовых анализах крови не отличается от показателей в контрольной группе (УД: 1b) [25]. Топическое применение глюкокортикоидов не влияет на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [26]. При терапии стероидами не изменяется складчатость крайней плоти (УД: 2) [20].

Лечение фимоза у детей проводится по решению родителей и может заключаться в пластическом или радикальном обрезании по достижении ребенком двухлетнего возраста. В качестве альтернативы, особенно в развивающихся странах, используют устройство Shang Ring [27]. Пластическое обрезание проводят с целью обеспечить обширную поверхность крайней плоти с возможностью полного отведения, в то же время сохраняя ее (дорсальное рассечение, частичное обрезание, пластика по типу «трезубца», комбинация двух Z-пластик и Y-пластики) [28, 29]. Пластическое обрезание сопровождается риском рецидива фимоза [30]. В ходе операции также рассекают спайки, а сопутствующее укорочение уздечки корригируют путем френулотомии. При необходимости дополнительно выполняют меатопластику. Во всех случаях обязательно проводится тщательный гемостаз; чаще всего используют рассасывающиеся узловые швы.

Абсолютным показанием к обрезанию считается вторичный фимоз. Показания для хирургического вмешательства при первичном фимозе включают рецидивирующий баланопостит и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) на фоне аномалий их развития (УД: 2b) [31–34]. Обрезание снижает колонизацию уропатогенных и других бактерий на головке полового члена (УД: 2b) [35]. При простом выбухании крайней плоти во время мочеиспускания проводить обрезание необязательно.

Обрезание у новорожденных с целью профилактики рака полового члена не показано. В метаанализе не выявлено увеличения риска рака у пациентов без фимоза, которым не проводилось обрезание [36]. Операция противопоказана при острых местных инфекциях и врожденных аномалиях развития полового члена, особенно при гипоспадии или скрытом половом члене, поскольку крайняя плоть может потребоваться для реконструктивных вмешательств [37, 38]. Обрезание можно проводить при коагулопатии. Частота осложнений (кровотечения) при использовании гемостатических препаратов или диатермокоагуляции составляет 1–5% [39, 40]. Осложнения при обрезании в детском возрасте встречаются достаточно часто, поэтому не рекомендуется его проводить в отсутствие медицинских показаний. Также следует учитывать эпидемиологические и социальные аспекты (УД: 1b) [41–45]. Склерозирующий баланит приводит к развитию меатостеноза после обрезания в 20% случаев, поэтому рекомендуется дополнительно назначать местную терапию стероидами [16, 46].

Лечение парафимоза заключается в ручном сдавливании отечной ткани крайней плоти с последующей попыткой провести натянутую кожу через головку полового члена. Для высвобождения суженной ткани можно ввести гиалуронидазу или 20%-ный маннитол (УД: 3–4) [47, 48]. Если эта манипуляция неэффективна, необходимо рассечь констриктивное кольцо по дорсальной поверхности. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента обрезание проводят одновременно либо откладывают на следующий этап.

===== 3.1.5. _Осложнения_

Частота осложнений после обрезания варьирует в пределах 0–30% [45]. В исследовании Hung и соавт. показано, что при пятилетнем наблюдении частота осложнений у детей составляет 2,9%, из которых 2,2% развиваются в течение 30 дней после операции (в анализ не включены дети неонатального периода). Осложнения включают длительное заживление раны, кровотечение, раневую инфекцию, меатостеноз, избыточную крайнюю плоть и неудовлетворительный косметический вид, а также рубцевание и формирование «пойманного полового члена» [49].

===== 3.1.6. _Наблюдение_

После любой операции по поводу фимоза показано контрольное обследование через 4–6 недель после операции.

===== 3.1.7. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению фимоза_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Лечение фимоза обычно начинают с двухлетнего возраста или по желанию родителей
|3

|При первичном фимозе эффективность консервативного лечения мазью или кремом с кортикостероидами III класса превышает 80%
|1b
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|При первичном фимозе показано консервативное лечение кортикостероидной мазью или кремом. Кроме того, можно выполнить обрезание
|1b
|Сильная

|При первичном фимозе показания к хирургическому лечению включают рецидивирующие ИМВП и/или аномалии их развития
|2b
|Сильная

|При склерозирующем лишае или рубцовом фимозе показано обрезание
|2b
|Сильная

|В случае невозможности вправить парафимоз вручную показано хирургическое лечение
|3
|Сильная

|Отведение крайней плоти при бессимптомных сращениях с головкой не показано
|2b
|Слабая
|===

==== 3.2. Лечение пациентов с неопущением яичка

===== 3.2.1. _История вопроса_

Крипторхизм, или неопущение яичек, является самой частой врожденной аномалией у новорожденных мальчиков. Его встречаемость варьирует и зависит от гестационного возраста, составляя 1,0–4,6% у доношенных и 1,1–4,5% у недоношенных детей. После самостоятельного опущения в течение первых месяцев жизни к концу первого года крипторхизм сохраняется примерно у 1% доношенных детей [50]. В 30% случаев выявляется двусторонний крипторхизм [51]. Если яички не опущены или не пальпируются с обеих сторон и возникают какие-либо сомнения насчет половой принадлежности ребенка, например при гипоспадиях, необходимо срочно провести эндокринологическое и генетическое обследование [52].

===== 3.2.2. _Классификация_

Термин «крипторхизм» чаще всего используется как синоним термина «неопущение яичка». Поскольку локализация и наличие яичек непосредственно влияют на тактику лечения, представляется целесообразным деление неопущенных яичек на пальпируемые и непальпируемые (рис. <<picXV-1,1>>). Примерно в 80% случаев крипторхизма яичко пальпируется [53]. Приобретенное неопущение яичек может быть связано с попаданием его в рубец после грыжепластики или развиваться спонтанно, что носит название поднявшегося яичка.

Пальпируемые яички включают истинный крипторхизм и эктопию яичка. К непальпируемым яичкам относят абдоминальную и паховую формы, отсутствие яичка и в ряде случаев эктопию. При этом в качестве первого этапа любого хирургического лечения важно подтверждать диагноз пальпируемых или непальпируемых яичек после индукции общей анестезии.

[[picXV-1]]
[caption="Рис. 1. "]
.Классификация неопущения яичек
image::picXV-1.png[]

====== 3.2.2.1. _Пальпируемые яички_

_Неопущение яичек_

При истинном крипторхизме яичко расположено вдоль нормального пути опущения, но оно не спустилось в мошонку. В зависимости от локализации яичко может пальпироваться, например при паховой форме.

_Эктопия яичек_

Если яичко расположено за пределами нормального пути опущения и вне мошонки, состояние расценивается как эктопия. Самая частая локализация яичка при эктопии – паховая область. В ряде случаев яичко располагается на бедре, промежности, лобковой области, половом члене или даже на противоположной стороне. Как правило, при эктопии оно не может опуститься в мошонку самостоятельно; по этой причине показано хирургическое лечение. Кроме того, из-за своего положения при эктопии яичко может не пальпироваться.

_Избыточно подвижные яички_

Избыточно подвижные яички завершили свое опущение в правильное положение в мошонке, но они могут выходить из мошонки вдоль нормального пути опущения. Это связано с мощным кремастерным рефлексом [54]. Избыточно подвижные яички можно легко опустить в мошонку и удержать их там, по крайней мере временно. Как правило, они имеют нормальный размер и консистенцию. При наличии изменений необходимо проводить тщательное наблюдение, поскольку в 1/3 случаев яички поднимаются и становятся неопущенными [55].

====== 3.2.2.2. _Непальпируемые яички_

Частота непальпируемых яичек составляет 20%, и в 50–60% из них определяется абдоминальная, канальная форма или яичко расположено на входе в паховый канал (во внутреннем паховом кольце). У 20% мальчиков яичко отсутствует, а у 30% оно атрофировано или рудиментарное.

_Абдоминальная форма_

При абдоминальной форме яички могут иметь различное положение, чаще всего рядом с внутренним паховым кольцом. Другие возможные локализации включают почку, переднюю брюшную стенку и позадипузырное пространство. При открытом внутреннем паховом кольце яичко может располагаться на входе в паховый канал.

_Отсутствие яичка_

Монорхизм диагностируется у 4% мальчиков с неопущением яичка, а частота анорхизма (двустороннее отсутствие яичка) составляет <1%. Возможные патогенетические механизмы включают агенезию и атрофию яичка после перекрута во внутриутробном возрасте, а анорхизм, вероятнее всего, связан с инфарктом нормального яичка вследствие перекрута гонадных сосудов. Такие случаи часто описывают как исчезающее яичко [56].

===== 3.2.3. _Диагностика_

Ключевую роль в обследовании мальчиков с неопущением яичек играют сбор анамнеза и физикальное исследование. Различные методы оценки локализации яичка, как правило, не дают диагностической информации.

====== 3.2.3.1. _Анамнез_

При сборе анамнеза следует уделять внимание факторам риска у матери и отца, включая воздействие гормонов и генетически обусловленные гормональные нарушения. Если у ребенка в анамнезе было опущенное яичко, это может свидетельствовать о повторном поднятии яичка [57]. Операции на паховой области могут приводить к вторичному неопущению яичка из-за захвата его в рубец.

====== 3.2.3.2. _Физикальное исследование_

При неопущении яичка необходимо тщательно продвигать палец вдоль пахового канала в надлонной области. Для этого можно использовать лубрикант. При локализации яичка в паховой области его можно почувствовать под пальцами [58]. Непальпируемое яичко в положении лежа на спине может пальпироваться в положении сидя или при приседании. При отсутствии яичка вдоль нормального пути опущения яичка проводится осмотр возможных эктопических локализаций.

При одностороннем непальпируемом яичке необходимо осмотреть второе яичко. Его размер и локализация имеют важное прогностическое значение. Компенсаторная гипертрофия свидетельствует об отсутствии или атрофии яичка [59], но этот симптом неспецифичен и не должен служить основанием для отказа от хирургической ревизии [60, 61].

При двустороннем неопущении яичек или признаках нарушения полового развития (НПР), включая половые органы смешанного типа или гиперпигментацию мошонки, обязательно проводится эндокринологическое и генетическое исследование [62].

====== 3.2.3.3. _Методы визуализации_

Методы визуализации не позволяют достоверно определить наличие яичка [63]. УЗИ не имеет необходимой диагностической точности для обнаружения яичка или достоверного подтверждения его отсутствия в брюшной полости [64]. По этой причине различные методы визуализации, включая УЗИ или МРТ [65], имеют ограниченные показания при неопущении яичек и рекомендуются лишь в отдельных случаях (выявление мюллеровых структур при подозрении на НПР) [64].

===== 3.2.4. _Лечение_

Лечение необходимо начинать с 6 месяцев. После этого возраста яички редко опускаются [66]. Вне зависимости от вида, лечение следует завершать к 12 месяцам или не позднее 18 месяцев, что обусловлено появлением гистологических изменений в этом возрасте, включая прогрессивную потерю половых клеток и клеток Лейдига [67]. Возраст начала лечения выбран с учетом показателей сперматогенеза и выработки гормонов у взрослых, а также риска развития опухоли [68].

====== 3.2.4.1. _Лекарственная терапия_

К сожалению, большинство исследований по лекарственной терапии низкого качества, с неоднородной или смешанной популяцией пациентов, различной локализацией яичка, схемой введения и дозировками препаратов. Кроме того, практически отсутствуют отдаленные результаты.

Краткосрочные побочные эффекты гормональной терапии включают усиление гиперемии и пигментации мошонки, рост волос в лобковой области и увеличение полового члена. Некоторые мальчики испытывают боль после внутримышечного введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Во всех случаях после завершения лечения отмечается тенденция к поднятию яичка [69, 70].

[discrete]
====== 3.2.4.1.1. Лекарственная терапия для опущения яичка

Поскольку процесс опущения яичек регулируется гормонально, проводится терапия ХГЧ или рилизинг-гормоном гонадотропина (ГнРГ), но ее максимальная эффективность достигает всего 20% [71]. При этом необходимо помнить о том, что почти в 20% случаев опустившееся яичко в последующем повторно поднимается [72]. Эффективность гормональной терапии зависит от локализации яичка. Чем выше расположено неопустившееся яичко, тем чаще гормональная терапия оказывается неэффективной. По этой причине положение яичка считается важным прогностическим фактором [69]. Ряд авторов рекомендуют комбинированную терапию ХГЧ-ГнРГ. К сожалению, она плохо изучена и в исследованиях были различия в лечебных группах. В ряде публикаций показатели опущения яичка на фоне комбинированной терапии у пациентов, у которых была неэффективна монотерапия, составили 38% [73]. Рабочая группа достигла консенсуса и не рекомендует проводить гормональную терапию с целью опущения яичка (УД: 4).

_ХГЧ_

ХГЧ вводится внутримышечно и стимулирует эндогенный синтез тестостерона. В настоящее время доступно несколько дозировок и схем введения препарата. В исследованиях не показано различий между дозой 1500 МЕ и дозой, подбираемой по массе (до 3000 МЕ), которые вводились через день в течение 14 дней [74]. При введении 500 МЕ ХГЧ раз в неделю и 150 МЕ три раза в неделю получены сопоставимые результаты [75]. По данным литературы, частота введения ХГЧ влияет на показатели опущения. Более редкое введение низкой дозы ХГЧ в течение пяти недель превосходит по эффективности введение одной большой дозы каждые 7–10 дней в течение трех недель [76].

_Аналоги ГнРГ_

Аналоги ГнРГ (бусерелин и гонадорелин) доступны в виде назального спрея, что позволяет избежать болезненного внутримышечного введения. Стандартная доза 1,2 мг/сут разделяется на три приема. Длительность терапии составляет 4 недели. Эффективность лечения широко варьирует, от 9 до 60%, из-за различий в схеме введения и популяциях пациентов [77].

[discrete]
====== 3.2.4.1.2. Лекарственная терапия для фертильного потенциала

Гормональная терапия может повышать коэффициент фертильности [77, 78] и поэтому служит дополнительным методом к орхипексии. По данным литературы, отсутствуют различия между приемом ГнРГ до (неоадъювантная) или после (адъювантная) орхидолизиса и орхипексии в повышении коэффициента фертильности, который является прогностическим фактором фертильности в старшем возрасте [79]. По-прежнему неизвестно, сохраняется ли влияние на гистологические изменения в яичке во взрослом возрасте, но показано, что у мужчин, которые получали бусерелин в детском возрасте, показатели эякулята лучше, чем у мужчин, которым проводилась только орхипексия или плацебо-терапия [77].

Терапия ГнРГ может нарушать сперматогенез посредством увеличения апоптоза половых клеток, включая острые воспалительные изменения в яичках и уменьшение объема яичка в подростковом возрасте [80].

Трудно определить мальчиков с неопущением яичка, которым гормональная терапия принесет пользу. Поскольку отсутствуют важные данные по специфическим подгруппам и отдаленному влиянию, согласно Нордическому консенсусу, не рекомендуется проводить гормональную терапию [81]. Однако по консенсусу рабочей группы, для сохранения фертильного потенциала мальчикам с двусторонним неопущением яичка рекомендуется назначать гормональную терапию аналогами ГнРГ в дозах, описанных выше (УД: 4).

====== 3.2.4.2. Хирургическое лечение

Если яичко не завершило свое опущение к 6 месяцам (с поправкой на гестационный возраст), то, поскольку самостоятельное опущение после этого возраста маловероятно, необходимо выполнить хирургическое лечение в течение последующего года, самое позднее к 18 месяцам [68]. Кроме того, после ранней орхипексии яичко может частично ускорить свой рост, чего не наблюдается при отсроченном проведении операции [79]. На основании этих данных рекомендуется выполнять орхипексию в возрасте от 6 до 12 месяцев [66]. Как показано в исследовании, включавшем 333 пациентов, несмотря на раннюю и успешную орхипексию в течение первого года жизни у 25% мальчиков с несиндромальным неопущением яичка, имеется риск бесплодия по данным гистологического исследования и уровня гормонов. Хотя это особенно относится к двустороннему неопущению, примерно в 5% случаев при одностороннем неопущении на биопсии яичка определяется снижение числа половых клеток [82].

[discrete]
====== 3.2.4.2.1. Пальпируемые яички

Хирургические методы лечения при пальпируемых яичках включают орхофуникулолизис и орхипексию через паховый и мошоночный доступ. Последний применяется, как правило, при низко расположенных пальпируемых яичках, но необходимо взвешивать все недостатки и преимущества обоих доступов [83].

[discrete]
====== 3.2.4.2.1.1. Паховая орхипексия

Паховая орхипексия широко применяется, и ее эффективность достигает 92% [84]. Важным этапом является мобилизация яичка и семенного канатика до уровня внутреннего пахового кольца с пересечением всех волокон мышцы, поднимающей яичко, для предотвращения вторичного выхода яичек из мошонки и отделением проводника яичка. Проходимый влагалищный отросток перевязывают проксимально на уровне внутреннего пахового кольца, поскольку, если не выделить или недостаточно ушить влагалищный отросток, повышается риск неэффективности орхипексии [85]. При операции можно устранить сопутствующую патологию, например удалять гидатиду придатка яичка (Морганьи). На этом этапе можно измерить объем яичка, оценить и зафиксировать в протоколе связь придатка с яичком. У ряда мальчиков определяется значительное расхождение яичка и придатка, что является прогностически неблагоприятным фактором для фертильности. Мобилизованное яичко укладывают в мошонку в карман мясистой оболочки без натяжения. Если при использовании описанной выше техники не хватает длины сосудов, можно выполнить операцию Prentiss, которая включает пересечение нижних надчревных сосудов и перемещение семенного канатика медиально, чтобы создать прямой путь в мошонку [86]. Если необходимы фиксирующие швы, их необходимо накладывать между влагалищной оболочкой и мышцами мясистой оболочки [87]. Отток лимфы от яичка после орхипексии изменяется с высокого забрюшинного на подвздошный и паховый, что имеет значение в случае развития злокачественных опухолей [88].

[discrete]
====== 3.2.4.2.1.2. Орхипексия мошоночным доступом

При низком расположении неопущенное яичко можно фиксировать через мошоночный доступ, во время которого пересекают проводник яичка и проверяют проходимость влагалищного отростка [88]. Кроме того, фиксацию яичка в мошонке можно выполнить паховым доступом. В 20% случаев операцию обязательно проводят через паховый разрез для одновременной коррекции грыжи [90]. Во время операции легко обнаружить и удалить любые подвески яичка или придатка. По данным систематического обзора, эффективность орхипексии составляет от 88 до 100%, а показатели рецидива и послеоперационной гипотрофии и атрофии яичка – менее 1% [83]. В другом систематическом обзоре и метаанализе получены сопоставимые показатели послеоперационных осложнений, включая раневую инфекцию, атрофию яичка, рецидив и грыжу при пальпируемом и низко расположенном яичке. Единственным различием была меньшая длительность операции [91].

[discrete]
====== 3.2.4.2.2. Непальпируемые яички

Цель хирургического лечения при непальпируемых яичках – оценить, имеется ли яичко или нет [92]. После его обнаружения следует определить, удалять яичко или низводить в мошонку. Важным шагом является повторная пальпация под общей анестезией, поскольку в ряде случаев удается найти ранее не пальпируемое яичко и перейти на стандартную паховую орхипексию, описанную выше. Самым простым и точным методом обнаружения яичка при абдоминальной локализации является диагностическая лапароскопия [93]. Кроме того, лапароскопическим доступом можно выполнить удаление яичка, орхидолизис и орхипексию, чтобы достичь всех целей лечения [94]. Ряд авторов предпочитают начинать операцию с ревизии пахового канала с последующим переходом к лапароскопии [95]. При подозрении на наличие «зачатка» яичка на стороне поражения и компенсаторной гипертрофии контралатерального яичка рекомендуется использовать мошоночный доступ с удалением «зачатка» для подтверждения синдрома исчезающего яичка. Это позволяет не использовать лапароскопию [96].

При лапароскопическом доступе у пациентов с непальпируемыми яичками возможные анатомические варианты включают семенные сосуды, которые входят в паховый канал (40%), яичко, расположенное в брюшной полости (40%) или на входе в паховый канал (10%), и слепо заканчивающиеся сосуды, которые свидетельствуют об исчезающем яичке (10%) [97].

В случае исчезающего яичка операцию заканчивают после обнаружения слепо заканчивающихся семенных сосудов. Если сосуды входят в паховый канал, при ревизии паховой области можно найти атрофированное или здоровое яичко, после чего проводится стандартная орхипексия [98]. Расположенное на входе в паховый канал яичко можно погрузить в мошонку лапароскопическим или паховым доступом [99]. В ряде случаев низведение яичка при абдоминальной форме неопущения технически затруднительно. Обычно при расположении яичка более чем в 2 см от внутреннего пахового кольца его нельзя низвести в мошонку без пересечения яичковых сосудов [100]. В такой ситуации в качестве варианта используется орхипексия по Фаулеру–Стивенсу (рис. <<picXV-2,2>>) [101].

Основные особенности операции Фаулера–Стивенса включают проксимальное пересечение яичковых сосудов с сохранением коллатерального артериального кровотока через артерию семявыносящего протока и сосуды мышцы, поднимающей яичко. Недавно получила популярность модификация с низкой перевязкой семенных сосудов, которая позволяет сохранить кровоток между яичковой артерией и артерией семявыносящего протока. Дополнительным преимуществом является локализация разреза брюшины, которая обеспечивает более протяженную структуру, облегчая последующее низведение в мошонку [102]. Анатомические особенности доступа несут риск гипотрофии или атрофии яичка при недостаточном развитии коллатерального кровотока [103]. Частота сохранения яичек при одноэтапной процедуре по данным допплерографии составляет от 50 до 65% [104], а при двухэтапной – повышается до 90% [105]. Преимущества двухэтапной операции (второй этап проводят через 6 месяцев после первого) включают развитие коллатерального кровотока и увеличение подвижности яичка [106]. Кроме того, риск атрофии ниже при сохранении проводника яичка [107]. Альтернативой считается микрохирургическая аутотрансплантация, частота сохранения яичек при которой составляет 90%. Однако эту процедуру должен проводить очень опытный и хорошо знающий методику хирург в высокоспециализированном центре [108].

[discrete]
====== 3.2.4.2.3. Осложнения хирургического лечения

Хирургические осложнения, как правило, встречаются редко, но наиболее серьезным из них является атрофия яичка. В систематическом обзоре показано, что общая частота атрофии яичка при первичной орхипексии составляет 1,83%, при одноэтапной операции Фаулера–Стивенса – 28,1%, а при двухэтапной операции Фаулера–Стивенса – 8,2% [109]. Другие редкие осложнения включают повторное поднятие яичка и повреждение семявыносящего протока наряду с раневой инфекцией, расхождением швов и гематомой.

[discrete]
====== 3.2.4.2.4. Хирургическое лечение неопущения яичек после пубертатного возраста

В исследовании, включавшем 51 мужчину с односторонним паховым крипторхизмом и нормальным контралатеральным яичком, которым ранее не проводилось лечения, при гистологическом исследовании показаны различные изменения. Примерно в половине случаев в яичке определялась активность половых клеток с различным уровнем созревания. Примечательно, что частота внутрипротоковой герминогенной неоплазии составила всего 2% [110].

Группа экспертов достигла консенсуса в том, чтобы рекомендовать орхидэктомию мальчикам после пубертатного возраста при неопущении яичка и нормальном контралатеральном яичке, расположенном в мошонке.

[[picXV-2]]
[caption="Рис. 2. "]
.Лечение одностороннего непальпируемого яичка
image::picXV-2.png[]

===== 3.2.5. _Неопущение яичка и фертильность_

В литературе опубликовано много данных по связи неопущения яичка и нарушения фертильности [111], которая, вероятно, обусловлена действием различных факторов, включая потерю половых клеток и нарушение их созревания [112], снижение числа клеток Лейдига и фиброз яичка [113].

Хотя у мальчиков с неопущением одного яичка снижена фертильность, они имеют сопоставимые с контрольной группой показатели отцовства. При двустороннем неопущении яичек нарушаются как показатели фертильности, так и показатели отцовства. Показатели фертильности представляет число детей, рожденных в паре, а отцовство отражает истинный потенциал к зачатию ребенка [114]. Важным прогностическим фактором будущей фертильности является возраст проведения операции. По данным эндокринологических исследований, при выполнении орхипексии в возрасте двух лет уровень ингибина B был выше, а фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) – ниже по сравнению с группой более поздней орхипексии, что свидетельствует о преимуществе раннего лечения [115]. Кроме того, другие авторы обнаружили связь между неопущением яичка и повышенной потерей половых клеток и клеток Лейдига, что также указывает на необходимость своевременной орхипексии для сохранения фертильности [116]. По результатам исследований пациентов с двусторонним неопущением яичек, олигозооспермия определялась в 100%, а азооспермия – в 75% случаев. После успешного лечения двустороннего неопущения яичек у 75% больных сохраняется олигозооспермия, а 42% – азооспермия [113].

В заключение, при неопущении яичек с целью сохранения фертильности настоятельно рекомендуется проводить хирургическое лечение до возраста 12 месяцев и не позднее 18 месяцев [67].

===== 3.2.6. _Неопущение яичка и рак_

У мальчиков с неопустившимся яичком повышен риск развития опухолей яичек. По этой причине во время и после полового созревания рекомендуется проводить скрининг и самообследование [117]. В Швеции проведено когортное исследование почти 17 тыс. мужчин (рак яичка развился у 56), которым выполняли хирургическое лечение по поводу неопущения яичка. Суммарная длительность наблюдения составила 210 тыс. пациенто-лет. Результаты показали, что лечение неопущения яичек до пубертатного возраста снижает риск развития рака яичка. Его относительный риск после орхипексии до возраста 13 лет оказался в 2,23 раза выше, чем среди жителей Швеции в целом, но он возрастал до 5,4 при лечении в возрасте 13 лет и старше [118].

Авторы систематического обзора и метаанализа пришли к выводу, что орхипексия в препубертате может снижать риск развития рака яичек, а детям с крипторхизмом показано раннее хирургическое лечение [119].

===== 3.2.7. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению неопущения яичек_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При неопущении яичка показано раннее лечение для профилактики нарушений сперматогенеза
|2a

|При неудачной или поздней орхипексии повышается риск развития рака яичка в старшем возрасте
|2a

|Чем раньше начинать лечение, тем ниже риск нарушения фертильности и рака яичка
|2a

|При одностороннем непальпируемом яичке снижается фертильность, но показатели отцовства не нарушаются
|1b

|При двустороннем неопущении яичек нарушаются показатели фертильности и отцовства.
|1b

|При неопущении яичка методом выбора считается хирургическая орхипексия
|1b

|При пальпируемом яичке для хирургического лечения, как правило, используют паховый доступ
|2b

|При непальпируемом яичке чаще всего используют лапароскопический доступ
|2b

|Не достигнуто консенсуса по проведению гормональной терапии
|2b
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|Рабочая группа не рекомендует лекарственное или хирургическое лечение при избыточно подвижных яичках, однако вплоть до пубертатного возраста требуется тщательное наблюдение
|2a
|Сильная

|Орхидолизис и орхипексию необходимо проводить в возрасте до 12 месяцев, но не позднее 18 месяцев
|2b
|Сильная

|При двусторонних непальпируемых яичках необходимо исключать НПР
|1b
|Сильная

|При абдоминальной форме неопущения яичка показана диагностическая лапароскопия
|1а
|Сильная

|Гормональная терапия при одностороннем неопущении яичка не оказывает положительного влияния на показатели наступления отцовства
|2a
|Слабая

|При двустороннем неопущении яичек рекомендуется проводить гормональную терапию
|4
|Слабая

|При выявлении неопущения яичка у мальчиков после пубертатного возраста и старше и сохранном втором яичке необходимо обсудить с пациентом/родителями удаление яичка из-за риска развития опухоли
|3
|Слабая
|===

==== 3.3. Опухоли яичка у мальчиков препубертатного возраста

===== 3.3.1. _Введение_

Опухоли яичка составляют около 1–2% всех солидных опухолей у детей [120]. В препубертатном возрасте они отличаются по нескольким аспектам от опухолей, развивающихся в подростковом и взрослом возрасте: реже встречаются, чаще имеют доброкачественный характер, основные гистологические варианты представлены тератомой и опухолью желточного мешка, а не герминогенными опухолями яичка (ГОЯ). В эпидемиологическом исследовании показано, что самые высокие показатели встречаемости у детей в возрасте младше 15 лет зарегистрированы в Азии (4,2 на миллион) и Южной Америке (2,5 на миллион), а самые низкие – в Европе (2,1 на миллион) и Северной Америке (2,5 на миллион). Такая картина отличается от показателей в подростковом и молодом взрослом возрасте – самые высокие показатели в Европе (137,4 на миллион) и Северной Америке (94,9 на миллион), а низкие – в Южной и Центральной Америке (66,5 на миллион) и Азии (27,1 на миллион) [121]. В отношении возрастного распределения у мальчиков препубертатного возраста, небольшой пик встречаемости приходится на возраст двух лет [122]. Примерно 65–70% опухолей яичка имеют доброкачественный характер [120, 123–127]. У детей практически не выявляется внутрипротоковая неоплазия (ТИН) [128–131]. Опухоли яичка обычно классифицируются как ГОЯ и стромальные. Специфическим типом является гонадобластома, которая содержит половые и стромальные клетки и развивается почти всегда при НПР [132].

За последние 30 лет убедительно показано, что существуют фундаментальные различия между опухолями яичка в детском и подростковом возрасте не только по встречаемости [121], но и гистологическим вариантам [128]. У мальчиков препубертатного возраста большинство интратестикулярных опухолей имеют доброкачественный характер, а после пубертатного возраста чаще выявляются злокачественные образования.

===== 3.3.2. _Клинические проявления_

Клиническая картина более чем в 90% случаев включает безболезненное образование мошонки, выявляемое лицами, оказывающими уход, врачом или самим пациентом. В анамнезе редко бывает указание на травму, боль или грыжу. В 15–50% случаев определяется гидроцеле [124, 133]. У мальчиков с ранним началом пубертатного возраста (ранний рост полового члена и волос в надлобковой области), а также при высоком уровне тестостерона и низком уровне гонадотропинов следует подозревать опухоль из клеток Лейдига [134].

У пациентов с образованиями мошонки необходимо также исключать паратестикулярные опухоли, которые встречаются еще реже, чем интратестикулярные. Спектр паратестикулярных образований включает доброкачественные (лейомиома, фиброма, липома, гемангиома, кистозная лифангиома и липобластома), а также злокачественные опухоли, включая паратестикулярную рабдомиосаркому с прекрасным прогнозом и редкие меланоцитарные нейроэктодермальные опухоли грудного возраста с высокой частотой рецидива [135–138]. Поскольку большинство образований имеют доброкачественный характер, необходимо проводить интраоперационно исследование замороженных срезов. При доброкачественных опухолях предпочтительны органосохраняющие операции, а при злокачественных показана стандартная орхидэктомия.

===== 3.3.3. _Диагностика_

Для подтверждения диагноза проводится УЗИ с высоким разрешением (7,5–12,5 МГц), предпочтительно в режиме Доплера. Метод позволяет выявить почти 100% образований [139–142]. На УЗИ с высоким разрешением у мальчиков препубертатного возраста часто диагностируется микролитиаз яичка – небольшие гиперденсивные очаги без четкой акустической тени.

В метаанализе показано, что только у 4 из 296 мальчиков в возрасте <19 лет с микролитиазом яичка развились опухоли и у двух из них в анамнезе были образования ипси- или контралатерального яичка [143]. Необходимо информировать об этом родителей или пациента при выявлении микролитиаза и наличии дополнительных факторов риска опухолей яичка и рекомендовать периодическое самообследование, как для больных с неопущением яичка, которым проводилась орхипексия [144]. В литературе отсутствуют данные о целесообразности регулярного ультразвукового наблюдения [143]. У пациентов с микролитиазом выше риск нарушений фертильности, и при выявлении этих проблем в более позднем возрасте также повышен риск развития опухоли по сравнению с мужчинами с бесплодием, но без микролитиаза [145]. Из-за низкой встречаемости опухолей контралатерального яичка, даже при микролитиазе, мальчикам препубертатного возраста не показана биопсия. При оценке уровня опухолевых маркеров следует учитывать возраст пациента. Хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) образуется в хорион-карциноме, эмбриональной карциноме или семиноме. Эти опухоли встречаются крайне редко у мальчиков препубертатного возраста, поэтому определять уровень β-ХГЧ у них нецелесообразно. Ограничением альфа-фетопротеина (АФП) является низкая чувствительность и специфичность в первые месяцы жизни [133]. В ряде случаев уровень АФП крови достигает стандартных показателей только к 12 месяцам (<10 нг/мл) [127, 146]. Он вырабатывается более чем в 90% опухолей из желточного мешка. Тератомы также могут выделять АФП, но в меньшей степени [147]. Уровень АФП необходимо измерять до проведения любого лечения (энуклеация опухоли/орхидэктомия); оптимально его нужно знать на момент операции. Период полувыведения АФП составляет 5 дней, поэтому его необходимо повторно измерить через 5 дней после резекции яичка/орхидэктомии, если он был исходно повышен. Предоперационное стадирование проводить необязательно, поскольку его можно выполнить после получения морфологического диагноза без влияния на онкологические показатели.

===== 3.3.4. _Лечение_

При подозрении на опухоль яичка показано хирургическое лечение с исследованием замороженных срезов. Операция не носит экстренного характера. Для подтверждения диагноза и во избежание тревожности родственников следует запланировать операцию как можно раньше, предпочтительно в ближайшие несколько дней. По возможности следует выполнять органосохраняющие вмешательства. В обзорной статье показано, что только у 2 из 227 пациентов развился рецидив после резекции яичка (с эпидермоидной кистой и зрелой тератомой) [148–150].

Орхидэктомия показана только при отсутствии нормальной паренхимы яичка на УЗИ с высоким разрешением и/или при уровне АФП >100 нг/мл и у детей старше 12 месяцев, учитывая высокий риск опухоли желточного мешка.

В отношении техники операции рабочая группа рекомендует паховый доступ. Пережатие сосудов дает преимущество в визуализации в случае выполнения органосохраняющего вмешательства. В литературе нет данных о том, что пережатие сосудов препятствует рассеиванию опухолевых клеток. По возможности необходимо выполнять органосохраняющие операции с исследованием замороженных срезов для подтверждения диагноза (доброкачественная или злокачественная опухоль) и отрицательного хирургического края, при отсутствии макроили микроскопических признаков резидуальной опухоли в зоне первичной локализации (резекция R0). В случае резекции R0 белочную оболочку ушивают и помещают яичко в мошонку. При резекции R1 (удаление всех макроскопических очагов, но положительный хирургический край при микроскопическом исследовании замороженных срезов) или потенциально злокачественной опухоли рекомендуется выполнить одномоментную орхидэктомию. При выявлении на морфологическом исследовании стадии R1 при злокачественных опухолях, несмотря на отрицательный хирургический край на исследовании замороженных срезов, можно безопасно выполнить паховую орхидэктомию.

Пациентам со злокачественными опухолями (желточного мешка, незрелой тератомой) показано стадирование, включая МРТ органов брюшной полости и КТ органов грудной клетки. При подозрении на нелокализованную опухоль необходимо направить пациента к детскому онкологу. В случае редкого диагноза гранулезно-клеточной опухоли целесообразно провести визуализацию органов брюшной полости для исключения увеличенных лимфоузлов, поскольку они могут представлять собой метастатические очаги. При опухолях из клеток Лейдига или Сертоли рекомендуется выполнять МРТ, учитывая, что 10% опухолей метастазируют, а химиотерапия или лучевая терапия малоэффективна у взрослых пациентов [151, 152]. При злокачественных опухолях можно использовать классификацию TNM 2015 г. для опухолей яичка у взрослых [153]. При доброкачественных опухолях (взрослая тератома, эпидермоидные кисты) дальнейшее стадирование не показано.

===== 3.3.5. _Варианты опухолей у мальчиков препубертатного возраста_

Тератомы, как правило, имеют доброкачественный характер у мальчиков препубертатного возраста и представляют собой самый частый тип интратестикулярных образований (около 40%) [120, 154]. Медиана возраста при диагностике составляет 13 месяцев (0–18). Они рассматриваются в качестве злокачественных образований только в подростковом и взрослом возрасте. Гистологически тератомы включают элементы трех листков эмбрионального развития половых клеток (эктодермы, мезодермы и эндодермы). Большинство элементов при микроскопическом исследовании имеют зрелую структуру [155], однако в данной возрастной группе описаны также незрелые тератомы [156]. С целью исключения злокачественного потенциала, например очагов опухоли желточного мешка, необходимо исследовать весь препарат. На УЗИ определяется неоднородная картина с невыраженной кальцификацией [157]. Уровень АФП у детей грудного возраста обычно составляет менее 100 нг/мл. В литературе описан один рецидив после органосохраняющего лечения [150].

Эпидермоидные кисты имеют эктодермальное происхождение и, вероятно, связаны с хорошо дифференцированными тератомами; они всегда носят доброкачественный характер [155]. Кератин-продуцирующий эпителий обусловливает наличие скоплений ороговевающих плоских клеток, которые на УЗИ выглядят как гиперэхогенные структуры [157]. В таких случаях показаны органосохраняющие операции и при гистологическом подтверждении дальнейшее наблюдение не требуется, несмотря на описание одного рецидива через 13 лет после первичного диагноза [149]. Ювенильные гранулезно-клеточные опухоли обычно развиваются на первом году жизни, как правило в первые 6 месяцев [158]. У них четкие границы и бледно-желтый цвет; в 2/3 случаев определяются кистозные элементы, а 1/3 образований имеют солидный характер [158]. Строма может быть фиброзной или фибромиксоидной. К настоящему времени не описано рецидивов после органосохраняющих операций [158, 159].

Опухоли из клеток Лейдига развиваются из вырабатывающих тестостерон клеток. Их следует подозревать у мальчиков с ранним началом пубертатного периода, высоким уровнем тестостерона и низким уровнем гонадотропинов [134]. Возраст при диагностике обычно составляет от 5 до 10 лет; опухоли имеют четкую границу и желто-коричневые узелки. У детей не описано злокачественных опухолей из клеток Лейдига или рецидивов после органосохраняющих операций [160, 161]. Среди взрослых пациентов частота злокачественных опухолей составляет 10%, поэтому необходимо рассматривать первичную забрюшинную лимфаденэктомию в случае увеличенных лимфоузлов, поскольку при метастазах химиотерапия и лучевая терапия малоэффективны [162].

Примерно 1/5 опухолей из клеток Сертоли развиваются у детей; как правило, в течение первого года жизни [163]. В детской возрастной группе самым частым вариантом являются крупноклеточные кальцифицирующие опухоли из клеток Сертоли [164, 165], которые могут развиваться у пациентов со сложными диспластическими синдромами, например Карни или Пейтца–Егерса [165–167]. Кроме одного случая злокачественной крупноклеточной кальцифицирующей опухоли из клеток Сертоли [164], у остальных пациентов диагностированы доброкачественные образования, поэтому можно выполнять органосохраняющие операции.

Опухоли желточного мешка являются преобладающим типом ГОЯ в препубертатном возрасте, составляя около 15% всех образований в этой возрастной группе [120]. Они имеют и другие названия: опухоль эндодермального синуса, ювенильная эмбриональная карцинома, светлоклеточная карцинома, вителлинеум, арчентеронома и иногда экстраэмбриональная мезобластома [168]. Гистологически опухоли имеют преимущественно солидный характер и желто-серый цвет. Они обычно развиваются у мальчиков в возрасте до двух лет [169]. В 80–85% случаев опухоли локализованные (стадия I) [170]. Как правило, они метастазируют гематогенным путем (в органы грудной клетки). У 20% пациентов с опухолью стадии I развиваются макрометастазы в течение первых двух лет. В исследовании в Германии у 14 из 91 больного с опухолью желточного мешка стадии I развился рецидив, по поводу чего проведено успешное лечение – химиотерапия в режиме монотерапии. При этом 4 из 5 пациентов с исходно выявленными метастазами были вылечены после комбинированного лечения – радикальной орхидэктомии с последующей химиотерапией [171]. В китайском исследовании 21 из 90 детей с опухолью из желточного мешка стадии I получили первичную химиотерапию. Рецидив развился только в 1 случае из 21 по сравнению с 29 из 69 пациентов, которым после первичной орхидэктомии проводилось наблюдение. Показатели четырехлетней выживаемости составили 97,8% [169]. Американские онкологические группы описали аналогичную частоту рецидивов [172, 173]. Как следствие, пациентам со стадией I (отсутствие метастазов на МРТ органов брюшной полости и КТ органов грудной клетки, а также нормальные показатели АФП, скорректированные по возрасту) рекомендуется проводить наблюдение совместно с детским онкологом, включая АФП каждые 2–3 месяца и МРТ органов брюшной полости, по крайней мере в течение первых 2–3 лет [133]. Это особенно целесообразно для больных с инвазией лимфатических сосудов, которая является неблагоприятным прогностическим фактором [169]. В случае рецидива показана химиотерапия у детского онколога, согласно национальным исследовательским протоколам.

===== 3.3.6. _Наблюдение_

С целью выявления рецидива и/или других изменений рекомендуется проводить ультразвуковой мониторинг. Поскольку лишь в единичных исследованиях описаны рецидивы после резекции яичка или орхидэктомии, нельзя дать четких рекомендаций по интервалам и длительности наблюдения. Выполнение УЗИ каждые 3–6 месяцев в течение первого года выглядит целесообразным, поскольку в этот период редко выявляются рецидивы, а после органосохраняющего лечения крайне редко развивается атрофия [148]. Только пациентам со злокачественной опухолью обоснованно проводить регулярное наблюдение в сроки более года после операции (см. выше). Больным с опухолью из клеток Лейдига также показано эндокринологическое обследование.

Согласно анализу базы SEER, пятилетняя относительная выживаемость у пациентов с локализованным раком яичка в возрасте <14 лет составляет 97,4%, а при наличии отдаленных метастазов – 72,6% [174].

===== 3.3.7. _Врожденная гиперплазия надпочечников_

Отдельную группу представляют мальчики с врожденной гиперплазией надпочечников. Примерно у трети пациентов выявляются так называемые образования в яичках из остаточной надпочечниковой ткани (TARTs), и их пропорция увеличивается с возрастом [175, 176]. Они, вероятно, представляют собой эктопическую ткань надпочечника, которая растет под влиянием патологической стимуляции адренокортикотропного гормона [177]. Эти очаги не имеют злокачественного потенциала, но могут оказывать влияние на фертильность, смещая нормальную паренхиму яичка [177, 178]. В таких случаях показан периодический ультразвуковой скрининг и рекомендации по сохранению фертильности, включая криоконсервацию [178]. К настоящему времени не описано злокачественных опухолей у пациентов с типичными TART. Как следствие, следует с большой осторожностью выставлять показания к хирургическому лечению с целью исключения малигнизации.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Опухоли яичка у мальчиков препубертатного возраста встречаются реже и отличаются по пропорции гистологических вариантов от образований у подростков и взрослых мужчин
|2a

|У мальчиков препубертатного возраста 60–75% опухолей яичка имеют доброкачественный характер
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для подтверждения диагноза необходимо выполнить УЗИ с высоким разрешением (7,5–12,5 МГц)
|Сильная

|Перед операцией мальчикам препубертатного возраста с опухолью яичка следует определять уровень АФП
|Сильная

|Необходимо проводить ревизию с возможностью исследования замороженных срезов; операция не должна носить экстренный характер
|Сильная

|При всех доброкачественных опухолях показаны органосохраняющие вмешательства
|Сильная

|Стадирование (МРТ органов брюшной полости/КТ органов грудной клетки) показано только пациентам со злокачественной опухолью для исключения метастазов
|Сильная

|МРТ показана только пациентам с потенциально злокачественной опухолью из клеток Лейдига или Сертоли для исключения поражения ЛУ
|Слабая

|Пациентов с местно-распространенной опухолью необходимо после операции направить к детскому онкологу
|Слабая
|===

==== 3.4. Гидроцеле

===== 3.4.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Гидроцеле представляет собой скопление жидкости между париетальным и висцеральным слоями влагалищной оболочки [179]. Патогенез первичного гидроцеле в отличие от вторичного связан с проходимым влагалищным отростком брюшины, неполная облитерация которого приводит к развитию различных типов сообщающегося гидроцеле. Открытый влагалищный отросток способствует выходу органов брюшной полости и образованию грыжи [180]. Точный момент облитерации влагалищного отростка неизвестен. Он сохраняется примерно у 80–94% новорожденных и 20% взрослых [191]. При полной облитерации влагалищного отростка с сохранением проницаемости в его средней части развивается киста семенного канатика. У новорожденных также встречается гидроцеле, не связанное с проходимостью влагалищного отростка [182]. Несообщающееся гидроцеле развивается в результате несоответствия процессов секреции и реабсорбции жидкости и наблюдается после небольших травм, перекрута яичка, эпидидимита, операций по поводу варикоцеле (вследствие перевязки лимфатических сосудов) либо может рецидивировать после первичной пластики сообщающегося или несообщающегося гидроцеле.

===== 3.4.2. _Диагностика_

Классически сообщающееся гидроцеле описывают как гидроцеле, изменяющееся в размерах, и обычно оно связано с началом двигательной активности. Диагноз можно установить по данным анамнеза и физикального исследования. В большинстве случаев его выявляют при трансиллюминации мошонки, при этом следует помнить о том, что кишечник, заполненный жидкостью, и некоторые опухоли в препубертате также могут просвечиваться при трансиллюминации [183, 184]. Если диагностировано гидроцеле, оно не должно вправляться и вызывать какие-либо симптомы. Область отечности гладкая, просвечивается и обычно безболезненна при пальпации. Если есть сомнения относительно причины увеличения мошонки, следует провести УЗИ, обладающее почти 100%-ной чувствительностью в диагностике патологии мошонки. Для дифференциации гидроцеле от варикоцеле и перекрута яичка используют УЗИ в режиме Доплера, хотя эти заболевания могут сопровождаться гидроцеле.

===== 3.4.3. _Лечение_

В большинстве случаев хирургическое лечение не показано в первые 12 месяцев жизни из-за тенденции к спонтанному рассасыванию (УД: 2) [185]. Риск прогрессирования до паховой грыжи небольшой, и гидроцеле не осложняется ущемлением [185]. Раннее хирургическое лечение показано при подозрении на сопутствующую паховую грыжу или патологию яичка (УД: 2) [186, 187]. Сохранение простого гидроцеле после 12 месяцев жизни является показанием к хирургической пластике. К настоящему времени не получено данных о том, что этот тип гидроцеле сопровождается риском повреждения яичек. Естественное развитие гидроцеле в возрасте старше двух лет плохо описано, и в систематическом обзоре не получено убедительных данных, чтобы дать точные рекомендации. Более позднее хирургическое лечение может уменьшить количество операций и не сопровождается увеличением числа осложнений [188].

По данным анамнеза и обследования, на первой же консультации необходимо исключить двустороннее гидроцеле (УД: 2) [189]. При развитии гидроцеле в более позднем возрасте с подозрением на несообщающуюся форму вероятность спонтанного рассасывания составляет 75%, поэтому рекомендуется динамическое наблюдение в течение 6–9 месяцев [190]. У детей операция проводится паховым доступом и заключается в лигировании незаросшего влагалищного отростка и дренировании дистальной части культи. При кисте семенного канатика проводится ее вскрытие или иссечение (УД: 4) [184, 186, 191, 192]. У опытных хирургов частота повреждения яичек при пластике гидроцеле или паховой грыжи очень низкая (0,3%) (УД: 3). Малоинвазивной альтернативой открытой грыжепластике является лапароскопическая пластика грыжи с чрескожной перевязкой влагалищного отростка [193, 194]. Не рекомендуется назначать склерозирующие препараты, учитывая риск развития химического перитонита в участке брюшины, сообщающемся с влагалищным отростком (УД: 4) [184, 186]. Для лечения вторичного несообщающегося гидроцеле используют мошоночный доступ (технику Лорда или Жабуле).

===== 3.4.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению гидроцеле_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В большинстве случаев хирургическое лечение гидроцеле не показано в первые 12 месяцев жизни из-за тенденции к спонтанному рассасыванию. При наблюдении отмечается небольшой риск прогрессирования до паховой грыжи
|2a

|У детей операция заключается в лигировании незаросшего влагалищного отростка через паховый доступ
|4
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|В большинстве случаев необходимо наблюдать гидроцеле до 12 месяцев, прежде чем рекомендовать хирургическое лечение
|2a
|Сильная

|Раннее проведение хирургического лечения показано при подозрении на сопутствующую паховую грыжу или патологию яичка
|2b
|Сильная

|Если есть сомнения относительно причины увеличения мошонки, следует выполнить УЗИ
|4
|Сильная

|Не следует назначать склерозирующие препараты, учитывая риск развития химического перитонита
|4
|Сильная
|===

==== 3.5. Острые заболевания мошонки у детей

===== 3.5.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Острые заболевания мошонки в детской урологии считают неотложным состоянием. Чаще всего они связаны с перекрутом яичка, придатка яичка и эпидидимитом/эпидидимоорхитом [195–200]. Кроме того, острую боль в мошонке могут вызывать идиопатический отек мошонки, орхит при паротите, варикоцеле, гематома мошонки, ущемленная грыжа, аппендицит или системное заболевание (пурпура Шенлейна–Геноха) [201–213]. Травма может быть причиной острой боли в мошонке при наличии гематомы, контузии яичка, дислокации с разрывом или перекрута [214–219]. В редких случаях причиной боли в мошонке легкой/средней степени у мальчиков препубертатного возраста с избыточным весом является некроз жировой ткани после воздействия холода [220].

В этой главе обсуждаются перекрут яичка и эпидидимит, а рецидивирующий эпидидимит описан в главе по инфекциям. Перекрут яичка чаще возникает в неонатальном периоде и в пубертатном возрасте, а перекрут привесков яичка встречается в более широком возрастном диапазоне [221]. Острый эпидидимит характерен для двух возрастных групп: до года и в возрасте 12–15 лет [222, 223]. В одном исследовании частота развития эпидидимита составила около 1,2 случая на 1 тыс. мальчиков в год [224].

В перинатальном периоде перекрут семенного канатика чаще всего развивается до рождения, и в 11–21% случаев наблюдается двустороннее поражение [225]. В большинстве случаев перекрут происходит экстравагинально в отличие от типичного для периода полового созревания интравагинального перекрута.

===== 3.5.2. _Диагностика_

Процесс обычно начинается с боли в мошонке, кроме перекрута у новорожденных. Для перекрута яичка или привеска яичка характерно внезапное появление крайне выраженной боли в сочетании со рвотой [226, 227].

Продолжительность симптомов при перекруте яичка меньше (в 69% случаев они развиваются в течение 12 часов), чем при перекруте привеска яичка (62%) и остром эпидидимите (31%) [197, 198, 223]. У мальчиков препубертатного возраста чаще наблюдаются атипичные и поздние симптомы, что приводит к отсроченной диагностике и лечению, а также более частому выполнению орхифуникулэктомии по сравнению с лицами постпубертатного возраста [228].

В ранней фазе диагноз можно поставить исходя из локализации болей. При остром эпидидимите определяется болезненность придатка при пальпации, в то время как при перекруте яичка чаще болезненна пальпация яичка, а при перекруте привеска яичка появляется изолированная болезненность верхнего полюса яичка [223].

Патологическое расположение яичка при перекруте встречается чаще, чем при эпидидимите [197]. Простым способом выявления перекрута яичка служит определение кремастерного рефлекса, чувствительность которого составляет 100%, специфичность – 66% (УД: 3) [222, 227]. Придание мошонке возвышенного положения уменьшает выраженность боли при эпидидимите, но не при перекруте яичка.

При эпидидимите часто развивается фебрильная температура (11–19%). При перекруте привеска яичка классический симптом «голубой точки» определяется только у 10–23% пациентов [196, 197, 222, 229]. Во многих случаях трудно определить причину острого заболевания мошонки только по данным анамнеза и физикального обследования [195–200, 222, 229]. При эпидидимите лишь у небольшой части больных приходит положительный результат посева мочи [199, 222, 229, 230]. Следует помнить, что отсутствие изменений в общем анализе мочи не позволяет исключить эпидидимит. Аналогично изменения в анализе мочи не исключают перекрута яичка.

УЗИ в режиме Доплера является информативным методом при обследовании детей с острым заболеванием мошонки, с чувствительностью 63,6–100%, специфичностью 97–100%, положительной прогностической ценностью 100% и отрицательной прогностической ценностью 97,5% (УД: 3) [231–236]. УЗИ в режиме Доплера позволяет уменьшить частоту проведения хирургической ревизии мошонки, но результаты УЗИ субъективны, и у детей препубертатного возраста его проведение вызывает ряд сложностей [233, 237]. Кроме того, на ранних стадиях перекрута – частичного или периодического – может определяться артериальный кровоток, который затрудняет диагностику. Сохранение артериального кровотока не исключает диагноза перекрута яичка. В многоцентровом исследовании, включавшем 208 мальчиков с перекрутом яичек, кровоснабжение яичек в 24% случаев было нормальным или усиленным [233]. Всегда необходимо проводить сравнение со здоровой стороной.

Более высокую информативность имеет УЗИ с высоким разрешением, которое позволяет непосредственно визуализировать перекрут семенного канатика с чувствительностью 97,3% и специфичностью 99% (УД: 2) [233, 238]. Так называемый положительный симптом спицы колеса (наличие спиралевидной деформации) имеет объединенную чувствительность и специфичность 0,73 (95% ДИ 0,65–0,79) и 0,99 (95% ДИ 0,92–0,99) соответственно, и его можно рассматривать в качестве убедительного признака перекрута яичка. У новорожденных он имеет низкую диагностическую точность [239].

Сцинтиграфия и в последнее время динамическая субтракционная МРТ органов мошонки с динамическим контрастированием имеют сопоставимые с УЗИ показатели чувствительности и специфичности [240–243]. Эти исследования нужны в тех случаях, когда диагноз менее вероятен, но по данным анамнеза и физикального обследования нельзя исключить перекрут яичка. Их следует проводить незамедлительно, не откладывая хирургическую ревизию [229].

Диагноз острого эпидидимита у мальчиков в основном устанавливают на основании клинических данных и дополнительного обследования. Следует помнить, что выявление вторичных воспалительных изменений и отсутствие узелков за пределами яичек на УЗИ в режиме Доплера у детей с перекрутом привеска яичка могут свидетельствовать об ошибочном диагнозе «эпидидимит» [244]. У мальчиков в препубертате при остром эпидидимите в 25–27,6% случаев выявляются вызвавшие его аномалии мочеполовой системы. Целесообразность полного урологического обследования всех детей с острым эпидидимитом по-прежнему оспаривается [199, 222, 224].

===== 3.5.3. _Лечение_

====== 3.5.3.1. _Эпидидимит_

У мальчиков препубертатного возраста этиология обычно неизвестна, поскольку патологический процесс выявляют только в 25% случаев. Посев мочи обычно стерильный, и в отличие от мальчиков старшего возраста частота заболеваний, передающихся половым путем, очень низкая.

Хотя в первую очередь часто начинают лечение антибиотиками, в большинстве случаев оно не показано, если в общем анализе и посеве мочи не определяются бактерии [224, 245]. Эпидидимит обычно купируется самостоятельно и при поддерживающей терапии (т.е. минимизации физической активности и назначении анальгетиков) излечивается без остаточных явлений (УД: 3). Бактериальный эпидидимит может осложняться абсцессом или некрозом яичек, которые требуют хирургической ревизии [246].

====== 3.5.3.2. _Перекрут яичка_

Устранение перекрута яичка проводят вручную без анестезии, и его следует пробовать во всех случаях, если возможно, поскольку оно позволяет улучшить показатели сохранения яичка [247]. Для этого яичко поворачивают кнаружи («открывая книгу»), пока не появится боль или явно ощутимое сопротивление. Эффективность определяется как немедленное устранение боли и отсутствие изменений при физикальном исследовании (УД: 3) [248]. Для оценки эффективности манипуляции проводится УЗИ в режиме Доплера [249]. После успешного устранения перекрута показана двусторонняя орхипексия. Эту операцию выполняют не в плановом порядке, а сразу же после устранения перекрута. В одном исследовании у 17 из 53 пациентов выявлен остаточный перекрут во время ревизии, включая 11 больных, у которых после устранения перекрута вручную отсутствовала боль [248, 250].

Для снижения выраженности ишемически-реперфузионного повреждения и сохранения жизнеспособности пораженного и контралатерального яичка рекомендуется использовать внешнее охлаждение [251]. Лекарственная терапия, направленная на уменьшение повреждения яичка, носит экспериментальный характер [252–255].

При перекруте привеска яичка эффективно консервативное лечение с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (УД: 4). В одном исследовании при ультразвуковом контроле не выявлено атрофии яичек в течение 6 недель наблюдения. В неясных случаях и при сохранении боли рекомендуется проводить хирургическую ревизию [236]. Хотя в 8,5% случаев наблюдается метахронный перекрут привеска яичка, ревизия контралатеральной стороны не показана, учитывая отсутствие тяжелых последствий. Число пациентов, которых необходимо пролечить, составляет 24 [256].

====== 3.5.3.3. _Хирургическое лечение_

Перекрут яичка – неотложное состояние, при котором требуется экстренное хирургическое лечение. Два важнейших фактора, определяющих частоту спасения яичек на начальной стадии, включают время от развития симптомов до устранения перекрута и степень перекрута [257]. Если угол заворота составит более 360°, тяжелая атрофия яичек развивается уже через 4 часа. В случае неполного перекрута (180–360°) атрофия может не произойти при сохранении симптомов до 12 часов. Однако во всех случаях перекрута свыше 360° и при сохранении симптомов более 24 часов наблюдается тяжелая атрофия яичек или выполняется орхидэктомия [258].

Раннее хирургическое лечение с устранением перекрута (средняя длительность <13 часов) сохраняет фертильность [259]. Во всех случаях перекрута яичек неотложную ревизию необходимо провести в течение 24 часов после развития симптомов. Если перекрут семенного канатика сохраняется более 24 часов, показана отсроченная ревизия (УД: 3) [257, 258]. К настоящему времени сохраняются противоречия относительно необходимости устранения перекрута и сохранения яичка либо проведения орхидэктомии с целью не нарушать функцию второго яичка и фертильность после длительного (более 24 часов) перекрута. Орхидэктомия является альтернативой устранению перекрута и орхипексии. Качество эякулята сохраняется и после орхидэктомии, и после орхипексии по сравнению с группой здоровых мужчин, хотя орхидэктомия способствует улучшению морфологических характеристик сперматозоидов [260]. Рядом авторов предложено рассечение белочной оболочки с созданием лоскута с целью профилактики или лечения синдрома сдавления [261].

Длительность симптомов у новорожденных с признаками перекрута яичка при рождении неизвестна. Необходимо взвешивать пользу от хирургической ревизии и общее состояние ребенка. В данной возрастной группе операцию можно безопасно выполнить под спинальной анестезией. При появлении симптомов перекрута яичка у новорожденных состояние носит такой же экстренный характер, как и у мальчиков более старшего возраста.

При ревизии также проводится фиксация второго яичка. При перекруте в пренатальном и неонатальном возрасте целесообразно выполнять фиксацию второго яичка, хотя в литературе нет данных в пользу этого подхода, или удалять атрофированное яичко. После орхипексии в редких случаях наблюдается рецидив (4,5%), но он может произойти через несколько лет после операции. Не достигнуто консенсуса о предпочтительном типе фиксации и шовном материале [260, 261, 264].

===== 3.5.4. _Наблюдение_

Пациентам необходимо наблюдение в основном по поводу нарушения фертильности и гормональных изменений. Несмотря на своевременное и адекватное устранение перекрута и фиксацию яичка, у половины пациентов может развиваться атрофия, даже при внешне жизнеспособном яичке во время операции. Необходимо информировать об этом пациентов и родителей [264, 265].

====== 3.5.4.1. _Фертильность_

Результаты различны и противоречивы. В одном из исследований односторонний перекрут семенного канатика значительно повлиял на сперматогенез примерно у 50% пациентов и вызвал пограничные нарушения еще у 20% больных [242]. Хотя в 30% случаев после паротитного орхита развивается некоторая атрофия, получены противоречивые отдаленные результаты в отношении фертильности [266].

После одностороннего перекрута частота наступления беременности не снижается и отсутствуют различия между пациентами, которым выполнена орхипексия или орхидэктомия [267].

====== 3.5.4.2. _Субфертильность_

У 36–39% пациентов после перекрута определяется снижение фертильности. При анализе эякулята нормальные результаты при длительном наблюдении наблюдаются только в 5–50% случаев [257]. Раннее хирургическое лечение (при средней длительности симптомов <13 часов) с устранением перекрута позволяет сохранить фертильность, но при более длительном периоде перекрута (среднее время 70 часов) с последующей орхидэктомией наблюдается снижение фертильности [259].

Субфертильность и бесплодие развиваются вследствие прямого повреждения яичка после перекрута. Это связано не только с нарушением кровоснабжения, но и с ишемически-реперфузионным повреждением, которое происходит после устранения перекрута, когда свободные радикалы кислорода быстро попадают в паренхиму яичка [257].

====== 3.5.4.3. _Уровень андрогенов_

У больных, перенесших перекрут семенного канатика, повышен уровень ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона по сравнению с контрольной группой, однако эндокринная функция яичек сохраняется на нормальном уровне [260].

====== 3.4.4.4. _Неразрешенные вопросы_

Хотя перекрут яичка встречается часто, механизм перекрута в неонатальном и пренатальном возрасте точно не изучен, поэтому непонятно, насколько необходимо проводить фиксацию второго яичка. Кроме того, не определено влияние атрофированного яичка на фертильность.

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Диагностика перекрута яичка основана на клинической картине и данных физикального исследования
|

|УЗИ в режиме Допплера представляет собой высокоэффективный метод диагностики острых заболеваний мошонки со сравнимой со сцинтиграфией и субтракционной МРТ с динамическим контрастированием эффективностью
|2a

|У детей неонатального возраста острые заболевания мошонки требуют экстренного лечения
|3
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|Перекрут яичка – неотложное состояние, при котором требуется экстренное хирургическое лечение
|3
|Сильная

|Новорожденным с перекрутом яичка необходимо выполнять фиксацию контралатерального яичка. При перекруте в пренатальном возрасте время операции, как правило, определяется клиническими данными
|3
|Слабая

|Тактика лечения определяется по результатам физикального исследования. Для оценки острого поражения мошонки показано УЗИ в режиме Допплера, но его выполнение не должно задерживать хирургическую ревизию
|2a
|Сильная

|Перекрут придатка яичка можно лечить консервативно, но в неясных случаях и при сохранении болей необходимо проводить хирургическую ревизию
|3
|Сильная

|В случаях, когда перекрут яичка сохранялся более 24 часов, необходимо провести срочную ревизию. При антенатальном перекруте время операции, как правило, определяется клиническими данными
|3
|Сильная
|===

==== 3.6. Гипоспадии

===== 3.6.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

====== 3.6.1.1. _Эпидемиология_

По данным реестрового исследования EUROCAT, общая распространенность гипоспадии в Европе составляет 18,6 новых случаев на 10 000 родов (5,1–36,8). Эти показатели оставались стабильными с 2001 по 2010 г. [268, 269]. В обширном систематическом обзоре показано, что средняя распространенность гипоспадии в мире варьирует: в Европе – 19,9 (диапазон 1–464), Северной Америке – 34,2 (6–129,8), Южной Америке – 5,2 (2,8–110), Азии – 0,6–69, Африке – 5,9 (1,9–110), Австралии – 17,1–34,8. Тенденции встречаемости гипоспадии противоречивые – различные показатели в Европе и рост заболеваемости в США [270, 271].

===== 3.6.2. _Факторы риска_

Наиболее вероятные факторы риска развития гипоспадий – генетические, плацентарные и/или связанные с внешней средой (УД: 2b) [268, 269]. Взаимодействие генетических факторов и факторов окружающей среды помогает объяснить отсутствие репликации в генетических исследованиях по гипоспадии. Полиморфизм одного нуклеотида влияет на риск развития гипоспадии только при воздействии факторов окружающей среды (УД: 2b) [269, 272].

* В 7% семей выявляются родственники с гипоспадией, хотя частота выше при дистальных и средних формах [272–275].
* Эндокринные нарушения определяются лишь в редких случаях.
* Риск развития гипоспадий выше у детей, родившихся с низкой массой [272–275].
* За последние 25 лет наблюдается значительное увеличение встречаемости гипоспадий.
* Эндокринные разрушители являются одним из компонентов многофакторной модели гипоспадии.
* Применение пероральных контрацептивов до беременности не сопровождается повышением риска развития гипоспадии у детей, а во время беременности увеличивает риск средних и проксимальных гипоспадий (УД: 2a) [273–276].

===== 3.6.3. _Классификация_

Гипоспадию обычно классифицируют по анатомической локализации проксимально смещенного меатуса:

* дистальная – передние формы гипоспадии (головчатая, коронарная или дистальная пенильная, наиболее частый вариант);
* промежуточная – средняя форма гипоспадии (пенильная);
* проксимальная – задняя форма (пеноскротальная, мошоночная, промежностная).

После высвобождения от кожи патологические изменения могут оказаться значительно более выраженными. Для описания тяжести и сложного характера гипоспадии не всегда достаточно анатомической локализации меатуса. По этой причине часто используется простая классификация тяжести гипоспадии, в которой учитываются длина полового члена, размер и форма головки, качество уретральной пластинки и наличие искривления полового члена. По данной классификации выделяют два типа гипоспадии:

* легкая форма (изолированная головчатая или стволовая гипоспадия без сопутствующих хорд, микропениса или аномалий мошонки);
* тяжелая форма (пеноскротальная, промежностная с сопутствующими хордами и аномалиями мошонки).

===== 3.6.4. _Диагностика_

Как правило, гипоспадию диагностируют при рождении (за исключением случаев мегамеатуса с интактной крайней плотью, который можно увидеть только после отведения крайней плоти). При диагностике необходимо указать следующие изменения:

* положение, форму и ширину меатуса;
* наличие атрезии уретры и разделения губчатого тела;
* внешний вид крайней плоти и мошонки;
* размер полового члена;
* искривление полового члена при эрекции.

Кроме того, при диагностическом обследовании следует исключить сопутствующие аномалии, в том числе:

* крипторхизм (до 10% случаев);
* открытый влагалищный отросток или паховую грыжу (в 9–15% случаев).

Тяжелые гипоспадии с одно- или двусторонним непальпируемым яичком либо с подозрением на половые органы смешанного типа требуют полного генетического и эндокринологического обследования сразу же после рождения для исключения НПР, особенно врожденной гиперплазии надпочечников. При выделении мочи по каплям и вздутии уретры необходимо исключать меатостеноз. В систематическом обзоре не показано связи между тяжестью гипоспадии и аномалиями развития верхних и нижних мочевыводящих путей (УД: 3) [277].

===== 3.6.5. _Лечение_

====== 3.6.5.1. _Показания для реконструкции и цели лечения_

Для определения тактики лечения важно разделять функционально необходимые и эстетически оправданные процедуры.

Показания к операции включают:

* проксимально расположенный меатус, вызывающий вентральное отклонение или разбрызгивание струи мочи;
* меатостеноз;
* переднее искривление полового члена;
* расщепление головки;
* ротацию полового члена с патологическим расположением кожного шва;
* вид кожи крайней плоти;
* транспозицию полового члена и мошонки;
* расщепление мошонки.

При физикальном исследовании необходимо осмотреть все анатомические отделы полового члена и оценить степень изменений каждого из них. При осмотре следует отметить локализацию меатуса, степень проксимальной спонгиозной гипоплазии, наличие и выраженность искривления полового члена, ширину и глубину уретральной пластинки, размер головки, степень дефицита кожи по вентральной поверхности, доступность крайней плоти и изменения мошонки, например пеноскротальную транспозицию и раздвоенную мошонку.

Поскольку все хирургические операции сопровождаются риском развития осложнений, крайне важно подробно консультировать родителей.

Чтобы достичь приемлемых функциональных и косметических результатов, необходимо исправить искривление полового члена, сформировать новую уретру адекватного размера, подвести неомеатус к кончику головки и обеспечить достаточное покрытие кожей ствола полового члена (УД: 4) [278] (рис. <<picXV-3,3>>). Во время операции следует применять увеличивающие очки и специальные тонкие синтетические рассасывающиеся шовные материалы (6/0–7/0). Как и при любых операциях на половом члене, рекомендуется проводить коагуляцию с крайней осторожностью. Предпочтительно использовать биполярную коагуляцию. Для удовлетворительного результата важно знать ряд реконструктивных операций, особенности ухода за раной и ведения в послеоперационном периоде.

====== 3.6.5.2. _Гормональная терапия в предоперационном периоде_

В литературе отсутствуют данные высокого качества по влиянию предоперационной гормональной терапии (андрогенной стимуляции) на улучшение результатов хирургического лечения. Для увеличения окружности головки с целью адекватной мобилизации уретральной площадки и снижения риска расхождения головки целесообразно провести гормональную терапию в предоперационном периоде местным или парентеральным тестостероном, дигидротестостероном или бета-ХГЧ [276, 279, 260]. На фоне терапии можно значительно увеличить размер головки и ствола полового члена (УД: 1b) [281, 282].

Данные трех РКИ умеренного качества свидетельствуют о снижении частоты уретро-кожных свищей и повторных операций у пациентов, которым проводилась предоперационная гормональная терапия [283].

В большинстве случаев терапия тестостероном хорошо переносится. К нежелательным явлениям относят транзиторное изменение поведения ребенка, пигментацию кожи полового члена, появление волос на лобке, раздражение и покраснение кожи полового члена, усиление эрекций и периоперационные кровотечения, однако в литературе не описаны отдаленные побочные эффекты, связанные с гормональной стимуляцией. Кроме того, не представлено данных по возможному влиянию на созревание костной ткани [280, 283, 284].

Имеются опасения относительно неблагоприятного действия тестостерона на заживление раны и усиление кровопотери во время операции. С целью профилактики интра- или послеоперационных осложнений рекомендуется прекращать терапию за 1–2 месяца до пластики [285].

====== 3.6.5.3. _Возраст проведения операции_

Оперативное лечение первичных гипоспадий обычно проводят в возрасте 6–18 (24) месяцев (УД: 3) [278, 286, 287]. При выполнении тубуляризированной рассеченной уретропластики (TIP) в препубертатном периоде возраст не относится к факторам риска осложнений (УД: 2b) [286]. Согласно результатам проспективного контролируемого исследования, частота осложнений после первичной TIP у взрослых в 2,5 раза выше, чем у детей (УД: 2a) [288].

====== 3.6.5.4. _Искривление полового члена_

Если имеется искривление полового члена, оно в 70% случаев поддается коррекции путем освобождения полового члена (от кожных хорд) и иссечения соединительной ткани истинных хорд на вентральной поверхности [289]. Уретральная площадка содержит соединительную ткань с большим количеством сосудов и во многих случаях не вызывает искривления [290, 291]. Остаточные хорды вызваны диспропорцией пещеристых тел, и при их выявлении необходимо выпрямить половой член, как правило с помощью дорсальной срединной пликации или ортопластики (модификация пликации по Несбиту, в том числе с элевацией сосудисто-нервных пучков). При более выраженном искривлении (>45°), которое часто сочетается с короткой уретральной пластинкой, требующей пересечения, рекомендуется вентральное удлинение полового члена для профилактики укорочения. Метод включает вентральное поперечное рассечение белочной оболочки с 3 до 9 часов, с пластикой лоскутом или трансплантатом влагалищной оболочки или без пластики в случае выполнения нескольких коротких вентральных корпоротомий (УД: 2b) [292]. После вентрального удлинения, как правило, дополнительно проводится короткая срединная дорсальная пликация.

Согласно результатам ретроспективного исследования, дорсальная пликация независимо от других факторов связана с рецидивом вентрального искривления. Вентральная пластика кавернозных тел при тяжелом искривлении имеет хорошие отдаленные результаты и безопасна в отношении эректильной функции (УД: 2b) [293].

====== 3.6.5.5. _Реконструкция уретры_

В основе пластики гипоспадий лежит сохранение обильно васкуляризованной пластинки уретры и ее использование для реконструкции [291]. Мобилизация губчатого тела/уретральной пластинки и бульбозного отдела уретры позволяет в ряде случаев не пересекать уретральную пластинку (УД: 2b) [292].

Если пластинка уретры широкая, ее можно свернуть в трубку по методу Тирша–Дюплея. Если пластинка слишком узкая, вначале рекомендуется рассечь по ее средней линии для расслабления, а затем выполнить реконструкцию по технике Snodgrass–Orkiszewski. Данная методика стала стандартной при дистальных и промежуточных гипоспадиях [294–297]. При глубоком рассечении уретральной пластинки при первичной и повторной пластике рекомендуется покрывать поверхность лоскутом внутреннего листка крайней плоти (или слизистой щеки) по типу «inlay» [298]. Это также позволяет продлить разрез за край пластинки для профилактики меатостеноза (УД: 2a) [299, 300].

При дистальных формах гипоспадии описаны различные другие техники (Мэтью, перемещение уретры) (УД: 2b) [301]. Для лечения проксимальных форм гипоспадии применяется техника TIP [294–297, 302]. При этом не следует сочетать элевацию уретральной пластинки и мобилизацию уретры с операцией TIP, поскольку это приводит к очаговой деваскуляризации неоуретры с развитием симптоматической стриктуры (УД: 2b) [303]. Техника «onlay» с использованием островкого лоскута крайней плоти является стандартным вариантом, который предпочтителен при проксимальных формах, если уретральная пластинка слишком узкая или имеет плохое состояние [289]. При одноэтапной пластике можно использовать лоскут крайней плоти по типу «onlay» (УД: 2b) [304].

Если целостность пластинки уретры сохранить невозможно, используют одно- или двухэтапную пластику. В первом случае для профилактики стриктур уретры применяют модификацию тубуляризированного лоскута (по Дюкетту) по типу «трубки onlay» или «inlay-onlay» или укладывают лоскут «onlay» на белочную оболочку [305–307] (УД: 3). Альтернативным вариантом является техника Koyanagi–Hayashi [308–311]. В течение последних нескольких лет предпочтительной считается двухэтапная пластика, которая дает благоприятные результаты и связана с низким риском рецидива вентрального искривления при различных показателях отдаленных осложнений [300, 305, 312–316].

====== 3.6.5.6. _Повторные пластики гипоспадий_

Невозможно дать окончательные рекомендации по повторной пластике гипоспадий. В зависимости от индивидуальной ситуации и потребностей пациента используют все вышеописанные операции, нередко в модификации.

[[picXV-3]]
[caption="Рис. 3. "]
.Алгоритм лечения гипоспадии
image::picXV-3.png[]

====== 3.6.5.7. _Реконструкция полового члена после формирования неоуретры_

После формирования новой уретры операцию завершают пластикой головки и восстановлением кожи полового члена. Если кожи для закрытия головки недостаточно, можно использовать метод двойной поверхности (Cecil–Michalowski) на крайней плоти или увести линию швов в мошонку. В странах, где обрезание широко не распространено, можно выполнить реконструкцию крайней плоти. Хотя она связана с риском специфических осложнений, реконструкция не снижает эффективность уретропластики [317]. При операции TIP использование лоскута мясистой оболочки крайней плоти снижает частоту образования свищей (УД: 2b) [294, 295].

====== 3.6.5.8. _Отток мочи и перевязка раны_

Для отведения мочи можно установить через уретру капельный стент или вывести дренажную трубку над лобком. Некоторые хирурги не дренируют мочевой пузырь после пластики дистальной гипоспадии [318, 319]. Как правило, после операции накладывают циркулярную повязку с небольшим давлением и назначают антибиотики в профилактических целях (УД: 4) [319]. Антибактериальная профилактика после операции имеет низкую эффективность и снижает только частоту бессимптомной бактериурии (УД: 2b) [320–322]. В настоящее время не определены оптимальные продолжительность дренирования и тип повязок.

====== 3.6.5.9. _Результаты_

В ряде исследований оценивали прогностические факторы осложнений после пластики гипоспадии. При анализе проспективных данных показано, что размер головки <14 мм, проксимальная локализация меатуса и повторная операция являются независимыми факторами риска уретральных осложнений [319, 323]. Небольшое число операций, проводимых хирургом, независимо связано с риском развития свища, стриктуры или дивертикула (УД: 3) [319, 324].

По данным метаанализа по TIP, самая низкая частота осложнений наблюдается при первичной пластике дистальных форм гипоспадии (4,5%), далее идут проксимальные формы (12,2%) и повторные операции (23,3%) [294–297, 301, 319]. При дистальных формах гипоспадий частота осложнений (свищи, меатостеноз, расхождение, рецидив вентрального искривления и гематома) составляет менее 10% [324, 325]. Частота развития свищей после пластики Мэтью и TIP при дистальных гипоспадиях составляет 3,4–3,6% [302, 326–328].

Частота осложнений операции TIP и пластики «onlay» при первичных тяжелых гипоспадиях сопоставима и составляет 24 и 27% соответственно. Она выше при пластике трансплантатом и островковой пластике кожей крайней плоти, свернутой в трубку [289]. В литературе не представлено убедительных данных о том, что пластика трансплантатом «onlay» позволяет улучшить результаты операции TIP [329].

По данным сравнительного исследования, частота осложнений после одноэтапной пластики по Koyanagi в модификации Hayashi достигает 61% [308, 319]. В 13% случаев после этапной пластики слизистой щеки требуется повторная операция, и более чем у трети пациентов после второго этапа развиваются осложнения, чаще всего с частичным рубцеванием трансплантата [327, 330]. Осложнения после двухэтапной лоскутной пластики при длительном наблюдении развиваются в 68% случаев [319], а в другом исследовании 28% пациентов потребовалась повторная операция [300, 319].

===== 3.6.6. _Наблюдение_

Цели длительного наблюдения до подросткового возраста включают выявление стриктур уретры, нарушений мочеиспусканий, рецидива искривления полового члена, дивертикулов и расхождения краев головки [331]. До половины осложнений, которые требуют повторной пластики, развиваются более чем через год после операции (УД: 2b) [332].

После операции часто определяется обструктивная кривая мочеиспускания, и, хотя в большинстве случаев она не имеет клинического заключения, требуется длительное наблюдение [333–336] (УД: 2a). У больных после пластики гипоспадий ниже скорость мочеиспускания, особенно после коррекции хорд, но она не связана с симптомами нарушенного мочеиспускания (СНМ) [337] (УД: 2a).

Разработаны объективные шкалы для оценки результатов пластики гипоспадии (HOSE) (УД: 2b) [338] и косметического вида (HOPE) (УД: 2a) [339]. Шкала восприятия детьми полового члена (PPPS) является достоверным инструментом оценки результатов операции по поводу гипоспадии самим мальчиком, а также служит для оценки эффективности родителями и урологами, не проводившими операцию (УД: 2a) [340]. Следует признать, что хирурги более оптимистично оценивают косметические результаты по сравнению с родителями, которые заполняют валидированные шкалы [341]. В современных шкалах недостаточно представлены исходы, описываемые пациентами, отдаленные результаты и сексуальная функция [342].

У подростков и взрослых, которые перенесли в детском возрасте пластику гипоспадии, несколько повышена частота неудовлетворенности размером полового члена, особенно после пластики проксимальных форм гипоспадии, но по сексуальному поведению они не отличаются от мужчин контрольных групп (УД: 2a-b) [343, 344]. Согласно длительному наблюдению пациентов, рожденных с гипоспадией, они меньше удовлетворены косметической формой полового члена по всем параметрам PPS; также отмечается различие в длине полового члена (9,7 и 11,6 см) и чаще снижена максимальная скорость мочеиспускания; особенно это выражено при сравнении пациентов с проксимальной формой гипоспадии и мужчин контрольной группы [319, 345].

В систематическом обзоре удовлетворенности больных косметическими результатами в отдаленном периоде получены следующие данные [346]:

* восприятие размера полового члена сильно не отличается от контрольной группы;
* при достижении пубертатного возраста пациенты более критичны к косметическим результатам операции и чаще воспринимают их отрицательно;
* больные сильнее воспринимают деформацию, и у них выше социальная смущенность.

В литературе представлены различные параметры, которые используют для оценки результатов хирургического лечения гипоспадии. Необходимо разработать исходы, специфичные по возрасту [347].

Большинство инструментов направлены на оценку удовлетворенности косметическими результатами, и только одна шкала позволяет определить функцию мочеиспускания. Ни в одну из шкал не входят сексуальная функция и психологические последствия [348].

===== 3.6.7. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению гипоспадии_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Оперативное лечение первичных гипоспадий обычно проводят в возрасте 6–18 (24) месяцев
|3

|Цели лечения – исправить искривление полового члена, сформировать новую уретру адекватного размера, подвести неомеатус к кончику головки пениса и по возможности достичь приемлемого косметического результата
|4

|Андрогенная стимуляция позволяет увеличить длину полового члена и окружность головки
|1b

|Частота осложнений при одноэтапной пластике дистальных и проксимальных форм гипоспадии составляет 10 и 25% соответственно. При двухэтапной пластике показатели выше и сильно варьируют, от 28 до 68%
|3

|Сексуальная функция обычно сохранена, но пациенты описывают высокий уровень восприятия деформации и социальной изоляции
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При рождении ребенка необходимо дифференцировать изолированную гипоспадию от НПР, которое чаще всего связано с крипторхизмом или микропенисом
|Сильная

|Важно описать родителям функционально необходимые и эстетически оправданные операции (психологические, косметические показания) и возможные осложнения
|Сильная

|Детям с проксимальными формами гипоспадии, небольшим половым членом, снижением окружности головки или короткой уретральной пластинкой перед операцией можно назначить андрогенную стимуляцию, хотя в литературе недостаточно данных по ее преимуществам и недостаткам
|Слабая

|При дистальных формах гипоспадии показаны операция Duplay-Th sch, оригинальная и модифицированная операция TIP. При более тяжелых формах гипоспадии используют уретропластику методом «onlay» или двухэтапную пластику. Лечебный алгоритм представлен на рис. <<picXV-3,3>>. При сильном искривлении полового члена (> 30°) показана коррекция
|Слабая

|Необходимо проводить длительное наблюдение до подросткового возраста для выявления стриктур уретры, нарушений мочеиспускания, эякуляции, рецидива искривления полового члена и оценки удовлетворенности пациента
|Сильная

|Для оценки функциональных и косметических результатов пластики гипоспадии необходимо использовать валидированные объективные шкалы
|Сильная
|===

==== 3.7. Врожденное искривление полового члена

===== 3.7.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Врожденное искривление полового члена представляет собой изгиб нормально сформированного полового члена вследствие диспропорции кавернозных лет. Встречаемость искривления при рождении составляет 0,6%, и оно связано с асимметрией кавернозных тел при нормально расположенном меатусе [349], вызванной нарушением развития во время эмбриогенеза [350]. При этом частота клинически значимого врожденного искривления намного ниже, поскольку степень искривления и частота сексуальной дисфункции широко варьируют [351]. В большинстве случаев наблюдается вентральное искривление (48%), далее идет латеральное (24%), дорсальное (5%) и сочетание вентрального и латерального (23%) [352]. Большинство случаев вентрального искривления связано с гипоспадиями из-за хорды или вентральной дисплазии пещеристых тел [353]. Аналогично дорсальное искривление чаще всего связано с эписпадией/экстрофией. Врожденное искривление полового члена может привести к снижению качества половой жизни во взрослом возрасте. Успешная пластика позволяет восстановить психологическое самочувствие и сексуальную функцию [354].

Искривление >30° считается клинически значимым; искривление >60° может влиять на возможность совершить половой акт во взрослом возрасте (УД: 4). Небольшие искривления полового члена могут быть следствием дефицита кожи на вентральной поверхности полового члена, и их следует дифференцировать от аномалии развития кавернозных тел. При искривлении, связанном с гипоспадией или эписпадией, рекомендуется обратиться к соответствующим главам рекомендаций.

===== 3.7.2. _Диагностика_

Искривление обычно не выявляют до взрослого возраста, поскольку внешне половой член выглядит нормальным, а искривление появляется только при эрекции. Пациенты, как правило, обеспокоены эстетическими и/или функциональными аспектами [355]. Кроме точного сбора анамнеза, который позволяет исключить вероятность приобретенного (посттравматического) искривления, обязательно проводится полное клиническое обследование. Необходимым компонентом является фотографирование полового члена в состоянии эрекции под различными углами [356]. Точная степень искривления обычно определяется во время операции с помощью искусственной эрекции.

===== 3.7.3. _Лечение_

При искривлении показано хирургическое лечение, которое начинают и заканчивают искусственной эрекцией для определения степени искривления и оценки симметричности после пластики [357]. Целью любого вмешательства для коррекции искривления является достижение одинакового размера кавернозных тел. Предложены различные операции, начиная от простого оголения полового члена и пликации, ротации кавернозных тел, использования свободных лоскутов кожи или влагалищной оболочки до полного разобщения полового члена [358, 359]. В обзоре, в котором сравнивали операцию Несбита/модифицированную операцию Несбита [360] и пликацию [361], показано, что, несмотря на снижение частоты осложнений и потери чувствительности, остается неясным, повышает ли пликация риск рецидива [362, 363]. В зависимости от степени искривления и техники имеется риск укорочения полового члена, в среднем на 2,5 см в вытянутом состоянии [364–366].

Недавно описана техника без корпоротомии, которая дает хорошие результаты, позволяя скорректировать вентральное искривление любой степени без укорочения полового члена и риска развития в послеоперационном периоде эректильной дисфункции [367].

===== 3.7.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению врожденного искривления полового члена_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Изолированное искривление полового члена встречается редко
|2a

|Врожденное искривление полового члена часто связано с гипоспадией
|2a

|Диагноз, как правило, устанавливают в позднем детском возрасте
|2a

|Половой член выглядит измененным только в состоянии эрекции
|1b

|Врожденное искривление полового члена может вызывать эстетические и функциональные сексуальные проблемы
|1b

|Врожденное искривление полового члена требует хирургического лечения
|1b

|Целью хирургического лечения является достижение одинакового размера кавернозных тел
|1b
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|Для исключения сопутствующих аномалий у мальчиков с врожденным искривлением необходимо тщательно собирать анамнез и проводить полное клиническое обследование
|1a
|Сильная

|Обязательным компонентом предоперационного обследования является фотографирование полового члена в состоянии эрекции под различными углами
|1b
|Сильная

|Хирургическое лечение проводится после взвешивания эстетических и функциональных последствий искривления
|2b
|Слабая

|В начале и конце операции необходимо вызывать искусственную эрекцию
|2a
|Сильная
|===

==== 3.8. Варикоцеле у детей и подростков

===== 3.8.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Варикоцеле определяется как патологическое расширение вен гроздевидного сплетения, вызванное венозным рефлюксом. Оно редко встречается у мальчиков младше 10 лет, но чаще диагностируется в начале пубертатного возраста. Его выявляют у 14–20% подростков, с одинаковой частотой во взрослом возрасте. Варикоцеле чаще развивается слева (78–93% всех случаев). Правостороннее варикоцеле встречается реже всего; обычно его выявляют только в рамках двустороннего варикоцеле и редко – изолированно [368–370].

Варикоцеле появляется на фоне ускорения роста тела, и механизм его развития плохо изучен. Определенное влияние могут оказывать генетические факторы. Анатомические изменения, проявляющиеся нарушением венозного оттока, выражаются в значительно более высокой частоте левостороннего варикоцеле, поскольку слева внутренняя семенная вена впадает непосредственно в почечную вену. Варикоцеле может запускать механизмы апоптоза вследствие теплового стресса, снижения уровня андрогенов и накопления токсических веществ. Тяжелое повреждение выявляют у 20% больных, а патологию при обследовании – у 46% подростков. Гистологические изменения у детей и подростков и у бесплодных мужчин аналогичны. У 70% пациентов с варикоцеле II и III степени левое яичко уменьшено в объеме.

Ряд специалистов показали дополнительный роста яичка после варикоцелэктомии у подростков [371, 372]. По результатам метаанализа, средняя частота составляет 76,4% (52,6–93,8%) (УД: 2a) [373]. Это может быть отчасти связано с отеком яичка из-за пересечения лимфатических сосудов (УД: 2) [374].

У 20% подростков с варикоцеле развиваются нарушения фертильности [298]. Частота неблагоприятного влияния варикоцеле возрастает со временем. Варикоцелэктомия у подростков приводит к улучшению показателей спермограммы (УД: 1) [376–379].

===== 3.8.2. _Классификация_

Выделяют три степени варикоцеле [380]:

* I – положительная проба Вальсальвы (пальпируется только при пробе Вальсальвы);
* II – пальпируемая (пальпируется без пробы Вальсальвы);
* III – видимая (выявляется на расстоянии).

===== 3.8.3. _Диагностика_

Варикоцеле в основном протекает бессимптомно, редко вызывая боль. Его может заметить пациент или его родители либо выявить педиатр при обычном осмотре. Установление диагноза основано на выявлении скопления расширенных и извитых вен в положении стоя; вены более выражены, когда пациент выполняет пробу Вальсальвы. При пальпации следует оценить размер обоих яичек, чтобы определить меньшее.

Венозный рефлюкс в гроздевидное сплетение диагностируют при УЗИ в режиме цветного допплера в положении лежа и стоя [381]. Если венозный рефлюкс определяется только при УЗИ, устанавливают диагноз субклинического варикоцеле. Объем яичек измеряют на УЗИ или с помощью орхидометра, чтобы исключить гипоплазию. У подростков яичко считают гипоплазированным, если его объем более чем на 2 см^3^ или 20% меньше по сравнению с другим яичком (УД: 2) [382].

Прорастание опухоли Вильмса в почечную или нижнюю полую вену может привести к вторичному варикоцеле. Мальчикам препубертатного возраста и с изолированным правосторонним варикоцеле показано УЗИ почек (УД: 4). Для оценки повреждения яичек у подростков с варикоцеле важное значение имеет избыточное повышение уровня ФСГ и ЛГ в ответ на действие ГнРГ, поскольку в таких случаях в яичках выявляются гистологические изменения [378, 383].

===== 3.8.4. _Лечение_

В литературе нет данных о том, что лечение варикоцеле в детском возрасте улучшает андрологические исходы по сравнению с проведением операции в более позднем возрасте. Положительное влияние скрининга и лечения варикоцеле в пубертатном возрасте в отношении показателей отцовства оспаривается, как и у взрослых (УД: 4) [384]. Рекомендуется использовать следующие показания к варикоцелэктомии у детей и подростков [369]:

* варикоцеле в сочетании с маленьким размером яичка;
* другие поражения яичка, влияющие на фертильность;
* двустороннее пальпируемое варикоцеле;
* патологическое качество эякулята (у подростков старшего возраста);
* варикоцеле, сопровождающееся клиническими проявлениями [384].

Снижение объема яичек (левого + правого) по сравнению с возрастной нормой считается обоснованным критерием для операции, когда будут доступны нормативные показатели [385]. Хирургическое лечение также показано, если варикоцеле вызывает физический или психологический дискомфорт. В других случаях проводится динамическое наблюдение до того момента, когда можно будет выполнить анализ эякулята (УД: 4).

Операция заключается в лигировании или окклюзии внутренних вен семенного канатика. Перевязывание проводят на различных уровнях:

* паховый канал (или ниже), микрохирургическим доступом;
* выше пахового канала, открытым или лапароскопическим доступом [386–389].

Преимущество первого – низкая инвазивность, в то время как второй вариант позволяет перевязывать значительно меньше вен и устранить опасность при случайном пересечении внутренней артерии семенного канатика, поскольку выше пахового кольца это безопасно.

Во время хирургической перевязки рекомендуется использовать увеличительные устройства (для микрохирургии или лапароскопические), поскольку диаметр внутренней артерии семенного канатика на уровне внутреннего кольца составляет 0,5 мм [386, 388]. Частота рецидива варикоцеле обычно менее 10%.

Для профилактики образования гидроцеле и гипертрофии яичек, а также с целью обеспечить более эффективную функцию яичек, определяемую при пробе со стимуляцией ГнРГ, предпочтительно выполнять варикоцелэктомию с сохранением лимфатических сосудов (УД: 2) [374, 386, 387, 390]. Методы выбора – микрохирургическая (микроскопическая) операция на уровне пахового канала или ниже либо открытая или лапароскопическая операция с сохранением лимфатических сосудов, проводимая на уровне выше пахового канала [386, 388, 391, 392]. Для визуализации лимфатических сосудов рекомендуется вводить в мошонку изосульфан синий [393, 394]. При доступе на уровне выше пахового канала варикоцелэктомия с сохранением артерии не дает преимуществ в отношении дополнительного роста яичка и связана с повышенным риском рецидива [395, 396].

Требованиям сохранения лимфатических сосудов также соответствует ангиографическая окклюзия внутренних вен семенного канатика, которую проводят путем ретроградной или антеградной склеротизации [397, 398]. Однако, хотя этот метод и менее инвазивный и не требует общей анестезии, он связан с лучевой нагрузкой, которая менее контролируема при антеградной технике (УД: 2) [369, 397, 398].

Данные, полученные в РКИ низкого и умеренного качества, свидетельствуют о том, что ангиографическое или хирургическое лечение варикоцеле у подростков положительно влияет на размер/рост яичка и концентрацию сперматозоидов. При этом неизвестно влияние на фертильность и показатели отцовства [399].

Микрохирургическая варикоцелэктомия у подростков повышает показатели отцовства и снижает время до наступления беременности; кроме того, улучшаются показатели эякулята и в 3,63 раза увеличивается вероятность наступления беременности по сравнению с контрольной группой [400].

Рабочая группа провела систематический обзор и метаанализ по хирургическому лечению варикоцеле у детей и подростков [401]. Из 1550 найденных статей в обзор включено 98 публикаций (n = 16 130; 12 РКИ, 47 нерандомизированных исследований и 39 серий случаев). Основные результаты представлены ниже.

В метаанализе 12 РКИ показано, что после хирургического лечения варикоцеле увеличивается объем яичка (среднее различие 1,52 см^3^, 95% ДИ 0,73–2,31) и общая концентрация сперматозоидов (среднее различие 25,54, 95% ДИ 12,84–38,25) по сравнению с контрольной группой. При сохранении лимфатических протоков снижается риск гидроцеле (p = 0,02; отношение шансов (ОШ) 0,08; 95% ДИ 0,01–0,67). Вследствие отсутствия РКИ невозможно определить превосходство какого-либо из методов лечения. Кроме того, остается неясным, какой из доступов более эффективен, открытый или лапароскопический (ОШ варьирует от 0,13 до 2,84).

Эффективность лечения (отсутствие варикоцеле) составляет 85,1–100%, а частота осложнений – 0–29%. Самым частым осложнением является гидроцеле. Отсутствие болевого синдрома после операции наблюдается более чем в 90% случаев.

В заключение, доказательства умеренного уровня достоверности свидетельствуют об эффективности хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков в отношении объема яичка и концентрации сперматозоидов. В литературе отсутствуют данные о превосходстве какого-либо из методов хирургического/эндоваскулярного лечения. При сохранении лимфатических протоков снижается риск гидроцеле. Отдаленные результаты, включая показатели наступления отцовства и фертильность, по-прежнему не изучены.

===== 3.8.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению варикоцеле_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Распространенность варикоцеле увеличивается в начале пубертатного возраста и составляет 14–20%. Проблемы с фертильностью встречаются у 20% больных
|

|У 70% пациентов пубертатного возраста с варикоцеле 2-й и 3-й степени определяется уменьшение объема левого яичка; в конце подросткового периода правое яичко также может уменьшиться в размерах
|1b

|После варикоцелэктомии в подростковом возрасте левое яичко увеличивается в размере и улучшаются показатели эякулята
|1a

|Нет данных о том, что лечение варикоцеле в детском возрасте превосходит операцию в более позднем возрасте по улучшению андрологических показателей
|1b

|Пересечение лимфатических сосудов приводит к гидроцеле в 40% случаев и может вызывать гипертрофию яичка
|1b

|Сохранение лимфатических сосудов позволяет статистически значимо снизить частоту гидроцеле
|1a
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|Варикоцеле диагностируют в положении стоя и разделяют на три степени
|4
|Сильная

|УЗИ органов мошонки позволяет определить венозный рефлюкс без пробы Вальсальвы в положении лежа и стоя и диагностировать гипоплазию яичка
|
|Сильная

|У мальчиков препубертатного возраста и при изолированном правостороннем варикоцеле необходимо выполнить УЗИ почек для исключения образования забрюшинного пространства
|
|Сильная

a|Показания к операции:

* варикоцеле в сочетании с маленьким размером яичек (различие в объеме > 2 см^3^ или 20%);
* другие поражения яичек, влияющие на фертильность (крипторхизм, перекрут или травма в анамнезе);
* патологическое качество эякулята (у подростков старшего возраста);
* симптоматическое варикоцеле
|2
|Слабая

|Для хирургической перевязки следует использовать какие-либо хирургические увеличительные устройства (микрохирургические или лапароскопические)
|2
|Сильная

|Для профилактики образования гидроцеле и гипертрофии яичек предпочтительно выполнять варикоцелэктомию с сохранением лимфатических сосудов
|1
|Сильная
|===

==== 3.9. Инфекции мочевыводящих путей у детей

===== 3.9.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

ИМВП представляют собой самые частые бактериальные заболевания в детском возрасте [402–404]. У новорожденных симптомы во многом отличаются от таковых у детей грудного и старшего возраста. Распространенность ИМВП у них выше, они чаще встречаются у мальчиков; как правило, выявляются иные возбудители, чем Escherichia coli; кроме того, выше риск уросепсиса [405, 406].

Объединенная распространенность ИМВП у детей с расстройствами мочеиспускания составляет 7,8% (ДИ 6,6–8,9) [405]. Заболеваемость ИМВП у детей зависит от пола и возраста. По данным метаанализа, в первые три месяца жизни ИМВП выявляются при наличии фебрильной температуры у 7,5% девочек, 2,4% мальчиков, которым проводилось обрезание (ДИ 1,4–3,5), и 20,1% мальчиков, которым не проводилось обрезание (ДИ 16,8–23,4) [405]. На первом году жизни ИМВП чаще встречаются у мальчиков (5,3%), но показатели снижаются примерно до 2% к возрасту 0–6 лет. У девочек ИМВП наблюдаются реже в первые 6 месяцев (2%), но в возрастной группе 0–6 лет встречаемость увеличивается до 11% [407].

Факторы риска рецидивных ИМВП включают дисфункцию мочевого пузыря и кишечника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и ожирение [408–410]. У детей старшего возраста чаще наблюдается задержка в лечении, чем у детей грудного возраста [411]. Факторы риска в сочетании с задержкой в лечении могут приводить к рубцеванию почки [412]. Рецидивные ИМВП с фебрильной температурой, особенно в комбинации с ПМР высокой степени, являются причиной рубцевания паренхимы [413, 414]. Риск увеличивается с каждым новым эпизодом фебрильной ИМВП. Показатели после первого эпизода ИМВП составляют 2,8% (ДИ 1,2–5,8), второго – 25,7% (ДИ 12,5–43,3), третьего и более – 28,6% (ДИ 8,4–58,1) [414].

Основным этиологическим фактором ИМВП является _E. coli_, однако в последнее время увеличивается распространенность других уропатогенов. В крупном европейском исследовании _E. coli_ выделена менее чем в 50% случаев. _Klebsiella pneumoniae, Enterobacter_ spp., _Enterococcus_ spp., _Pseudomonas_ spp. и _Candida_ spp. чаще выявляются при нозокомиальных, чем внебольничных ИМВП, хотя их пропорция при внебольничных инфекциях постепенно увеличивается [415]. ИМВП в неонатальном периоде чаще осложняются бактериемией. В ретроспективном исследовании показано, что 12,4% посевов крови, взятых у детей с ИМВП, были положительными [416], однако при внебольничных инфекциях частота ниже [416, 417].

===== 3.9.2. _Классификация_

Существует пять широко применяемых классификаций в зависимости от локализации, тяжести, эпизода, симптомов и факторов риска. Для лечения острой инфекции важнее всего локализация и тяжесть.

====== 3.9.2.1. _Классификация по локализации_

Инфекция нижних мочевыводящих путей (НМП; цистит) – это воспаление слизистой мочевого пузыря с типичными признаками и симптомами, включая инфекцию, дизурию, учащенное мочеиспускание, ургентность, запах мочи, энурез, гематурию и боль в надлонной области.

Инфекция верхних мочевыводящих путей (ВМП; пиелонефрит) – это диффузная пиогенная инфекция лоханки и паренхимы почки. Пиелонефрит обычно развивается остро. Клинические признаки и симптомы включают фебрильную температуру (>38 °C), озноб, боль в области реберно-позвоночного угла или боку и болезненность при пальпации почки.

====== 3.9.2.2. _Классификация по тяжести_

У ребенка с простой ИМВП может наблюдаться только небольшое повышение температуры тела, при этом он может пить и принимать лекарства внутрь. Дегидратация отсутствует или выражена в легкой степени. Ребенок готов соблюдать режим лечения. При предполагаемой низкой комплаентности его следует вести как ребенка с тяжелой ИМВП. При тяжелых ИМВП клинические проявления включают фебрильную температуру >39 °C, плохое самочувствие, упорную рвоту и дегидратацию умеренной или тяжелой степени. Инфекции верхних мочевыводящих путей относятся к самым тяжелым ИМВП.

====== 3.9.2.3. _Классификация по эпизоду (первый/персистирующий/рецидивный/прорывной)_

Первая ИМВП может быть признаком аномалий развития. Рекомендуется проводить анатомическое обследование (см. ниже). Рецидивирующую инфекцию можно разделить на неразрешившуюся и персистирующую.

При неразрешившейся инфекции первоначальная терапия считается недостаточной для элиминации роста бактерий в мочевыводящих путях (неадекватное лечение, недостаточная концентрация антибиотиков в моче вследствие низкой концентрирующей способности почки/нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте и инфекция, вызванная несколькими микроорганизмами с различной чувствительностью к антибиотикам).

Персистирующая инфекция вызывается повторным появлением бактерий из очага в мочевыводящих путях, который не может быть элиминирован (инфекционный камень, нефункционирующая или плохо функционирующая почка/сегмент почки, культя мочеточника после нефрэктомии, сосочек при папиллярном некрозе, киста урахуса, дивертикул уретры, периуретральная железа, пузырно-кишечный, ректо-уретральный или пузырно-влагалищный свищ). При рецидиве инфекции выявляется один и тот же микроорганизм, но на фоне антибактериальной терапии и какое-то время после нее моча стерильна.

Прорывная инфекция у пациентов, получающих антибактериальную профилактику, обычно связана с резистентными бактериями, отсутствием комплаентности родителей и/или тяжелыми аномалиями мочеполовой системы [418, 419].

При реинфекции каждый эпизод связан с новыми микроорганизмами в отличие от персистенции бактерий, при которой всегда выделяется один и тот же штамм. Чаще всего выявляются патогенные штаммы _E. coli_, которые имеют различные серотипы. В связи с этим рецидивная инфекция E. _coli_ не всегда означает инфекцию одним и тем же микроорганизмом.

====== 3.9.2.4. _Классификация по симптомам_

У детей могут определяться типичные и атипичные симптомы ИМВП.

Самые частые симптомы у новорожденных и грудных детей включают фебрильную температуру, рвоту, вялость и/или раздражительность. У детей грудного и старшего возраста неспецифические признаки включают плохой аппетит, отсутствие жажды, вялость, раздражительность, рвоту или диарею. У обученных туалету детей наряду с фебрильной температурой/болью в боку могут появиться симптомы цистита.

Бессимптомная бактериурия свидетельствует о подавлении уропатогенов защитными механизмами или колонизации мочевого пузыря невирулентными бактериями, которые не вызывают симптоматический ответ (нет лейкоцитурии, нет симптомов). При бессимптомных ИМВП определяется лейкоцитурия, но нет других симптомов.

Симптоматические ИМВП протекают с ирритативными симптомами, болью в надлонной области (цистит), фебрильной температурой и недомоганием (пиелонефрит). Цистит может быть ранним проявлением инфекции, которая в последующем переходит в пиелонефрит, или бактериального роста, контролируемого балансом между вирулентностью и ответом организма.

====== 3.9.2.5. _Классификация по факторам риска_

Неосложненные ИМВП развиваются у пациентов с морфологически и функционально неизмененными верхними и нижними мочевыводящими путями, нормальной функцией почек и иммунной системой. Эта категория включает большинство случаев изолированного или рецидивирующего бактериального цистита и обычно связана с узким спектром патогенов, которые легко элиминируются коротким курсом пероральных антибиотиков. Пациентов можно лечить амбулаторно, с акцентом на устранение бактериурии и возможное плановое обследование для исключения анатомических или функциональных нарушений мочевыводящих путей [420].

Осложненным ИМВП включают большинство случаев пиелонефрита, инфекции у новорожденных и всех детей с механической или функциональной обструкцией мочевыводящих путей. Механическая обструкция обычно связана с клапанами задней уретры (КЗУ), стриктурой или камнями, вне зависимости от локализации. Функциональная обструкция, как правило, вызвана дисфункцией НМП нейрогенного или ненейрогенного характера и ПМР с расширением ВМП. Детям с осложненными ИМВП требуется госпитализация с парентеральным введением антибиотиков. Важнейшее значение для исключения аномалий развития мочевыводящих путей имеет своевременная оценка анатомии [421]. При наличии механической или функциональной обструкции необходимо обеспечить адекватное дренирование инфицированного отдела мочевыводящих путей.

===== 3.9.3. _Диагностика_

====== 3.9.3.1. _Анамнез_

Медицинский анамнез включает информацию о первичном (первом) или вторичном (рецидивном) эпизоде ИМВП, возможных аномалиях развития (пре- и постнатальный ультразвуковой скрининг), операциях, семейном анамнезе и наличии запоров или СНМ.

====== 3.9.3.2. _Клинические признаки и симптомы_

У новорожденных с пиелонефритом и уросепсисом могут отмечаться неспецифические симптомы (отсутствие жажды, желтуха, гипервозбудимость и отсутствие фебрильной температуры). У новорожденных важно исключить сопутствующий менингит [422]. ИМВП диагностируются у 4,1–7,5% детей с фебрильной температурой, обращающихся в больницу [423, 424]. Септический шок встречается редко, даже при очень высокой температуре. Признаки ИМВП у детей младшего возраста неспецифичны и включают слабость, но в возрасте >2 лет может появиться учащенное мочеиспускание, дизурия или боль в надлонной, поясничной области или животе.

====== 3.9.3.3. _Физикальное исследование_

Физикальное исследование включает осмотр горла, лимфатических узлов, живота (запоры, пальпируемая и болезненная почка, пальпируемый мочевой пузырь), поясничной области, спины (признаки spina bifida или агенезии крестца), половых органов (на предмет фимоза, сращения половых губ, вульвита, эпидидимоорхита), измерение веса и температуры тела.

====== 3.9.3.4. _Сбор мочи, анализ и посев_

Перед проведением антибактериальной терапии необходимо выполнить анализ мочи. Техника сбора мочи для общего анализа и посева влияет на частоту контаминации, от которой зависит интерпретация результатов. Сбор мочи особенно затруднителен в раннем грудном возрасте и зависит от метода [425].

[discrete]
====== 3.9.3.4.1. Сбор мочи

Сбор мочи осуществляют при определенных условиях, а анализ проводится как можно скорее для подтверждения или исключения ИМВП, особенно у детей с фебрильной температурой. Для новорожденных, детей грудного возраста или детей, не обученных туалету, описано четыре основных метода с различной частотой контаминации и инвазивности для сбора мочи:

[arabic]
. Полиэтиленовый пакет, прикрепляемый к половым органам. Чаще всего применяется в клинической практике, но дает высокую частоту ложноположительных результатов, около 50–60% [426]. Он информативен при отрицательном результате посева мочи. При отрицательном результате анализа тест-полоской на лейкоцитарную эстеразу и нитриты или микроскопического анализа на пиурию и бактериурию можно исключить ИМВП без выполнения посева мочи [427];
. Сбор мочи в чистую емкость: родители или медсестра берут ребенка на руки, удерживая стерильную емкость под половыми органами. Ребенку дают пить воду и ждут мочеиспускания [428]. Постукивание в надлонной области в сочетании с паравертебральным массажем поясничной области стимулирует самостоятельное мочеиспускание [426, 429]. Метод обладает хорошей корреляцией с результатами посева мочи, полученной при надлобковой пункции, с частотой ложноположительных результатов 5%, а ложноотрицательных – 12% [428, 430]. При этом частота контаминации составляет до 26% по сравнению с 10% для катетеризации и 1% для надлобковой аспирации [426, 431]. В проспективном когортном исследовании, включавшем детей младше 6 месяцев, информативность метода составила 49%, а частота контаминации – 16%. Результаты посева мочи, полученной инвазивными методами, несколько отличаются от результатов при сборе мочи в чистую емкость [432];
. Катетеризация мочевого пузыря является самым быстрым и безопасным методом сбора мочи для микроскопического исследования и посева мочи с целью исключить или подтвердить ИМВП у детей грудного возраста, не обученных туалету, и детей старшего возраста;
. Надлобковая пункция представляет собой наиболее чувствительный метод сбора неконтаминированной мочи у детей [433, 434]. Для оценки наполнения мочевого пузыря перед пункцией необходимо выполнить УЗИ.

Для снижения инвазивности диагностики можно использовать двухэтапный подход – вначале проводится сбор мочи в чистую емкость, а при положительном результате выполняется катетеризация мочевого пузыря или надлобковая пункция [426, 431].

У детей более старшего возраста, обученных туалету, которые могут помочиться по просьбе, приемлемым выглядит сбор мочи, предпочтительно средней порции, в стерильную емкость после отведения крайней плоти и туалета головки у мальчиков и раздвигания половых губ и туалета периуретральной области у девочек. В РКИ показано, что после двукратной обработки меатуса и промежности марлей и жидким мылом риск контаминации снижается с 23,9% (41/171) до 7,8% (14/171) [435].

[discrete]
====== 3.9.3.4.2. Анализ мочи

Существует три метода выполнения анализа мочи.

[arabic]
. Анализ тест-полоской широко применяется, поскольку дает быстрый результат, не требует микроскопии и готов к использованию. Чаще всего проводят анализ на лейкоцитарную эстеразу (суррогатный критерий пиурии) и нитриты (большинство грамотрицательных бактерий в моче превращают нитраты из пищи в нитриты), как правило, в комбинации. Бактерии расщепляют нитраты до нитритов в мочевом пузыре в течение 4 часов [430, 436]. Использование анализа на нитраты для скрининга детей младше 2 лет с фебрильной температурой имеет слишком низкую чувствительность, поэтому можно пропустить ряд ИМВП. При этом специфичность остается высокой вне зависимости от возраста [437, 438]. У детей с фебрильной температурой в возрасте <90 дней можно использовать анализ тест-полоской для скрининга ИМВП. Комбинация анализа на нитраты и лейкоцитарную эстеразу имеет чувствительность 86%, специфичность 80% [439].
. Микроскопическое исследование. Это стандартный метод оценки пиурии после центрифугирования мочи с порогом 5 лейкоцитов на поле зрения при большом увеличении (25 лейкоцитов/мл) [440]. Более 10 лейкоцитов/мл в нецентрифугированной моче свидетельствует о наличии ИМВП [441]. Микроскопическое исследование имеет хорошую диагностическую точность [442], хотя редко выполняется в амбулаторных условиях. При этом не выявлено различий между анализом тест-полоской и микроскопическим исследованием в диагностике ИМВП [438]. В метаанализе показано, что только в сочетании с окрашиванием по Граму микроскопическое исследование превосходит по чувствительности анализ мочи тест-полоской [443].
. Технология потокового изображения. Метод стали чаще применять для анализа частиц в нецентрифугированной моче [444]. Число лейкоцитов, клеток плоского эпителия и эритроцитов хорошо коррелирует с показателями, полученными при ручном анализе [430]. Чувствительность и специфичность потоковой цитометрии в диагностике ИМВП при использовании порогового показателя 250 бактерий в мкл при наличии лейкоцитурии составляют 0,97 и 0,91 [445].

[discrete]
====== 3.9.3.4.3. Посев мочи

При отрицательном результате анализа с тест-полоской, микроскопического или автоматизированного анализа мочи посев на стерильность, как правило, не требуется, особенно при наличии другого источника фебрильной температуры. При положительном результате анализа с тест-полоской настоятельно рекомендуется выполнять посев мочи.

К настоящему времени не разработано четких критериев клинически значимой ИМВП. При тяжелых инфекциях можно ожидать концентрацию бактерий >10^5^ КОЕ/мл. Однако количество может варьировать и зависит от метода сбора мочи, диуреза, времени и температуры хранения образца до культивации [406]. Положительным результатом считается наличие 10^3^–10^4^ КОЕ/мл в средней порции мочи, полученной при мочеиспускании или катетеризации. При этом любая концентрация является значимой при сборе мочи посредством надлобковой пункции. Микст-инфекция свидетельствует о контаминации образца. У детей младше 4 месяцев можно использовать пороговый показатель 10^3^ КОЕ/мл, если клинические и лабораторные данные соответствуют друг другу и используется правильный метод сбора мочи [446].

Пиурия без бактериурии может быть связана с недостаточной антибактериальной терапией, мочекаменной болезнью (МКБ) или инородными телами в мочевыводящих путях, а также инфекцией, вызванной Mycobacterium tuberculosis или Chlamydia trachomatis.

Разработан алгоритм обследования и лечения детей с фебрильной температурой и клиническими симптомами ИМВП, представленный на рис. <<picXV-4,4>>.

[[picXV-4]]
[caption="Рис. 4. "]
.Диагностика и лечение детей с фебрильной температурой и клиническими симптомами ИМВП
image::picXV-4.png[]

====== 3.9.3.5. _Методы визуализации_

[discrete]
====== 3.9.3.5.1. УЗИ

Детям с ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, настоятельно рекомендуется выполнять в течение 24 часов УЗИ почек и мочевого пузыря для исключения обструкции верхних и нижних мочевыводящих путей. Изменения выявляются в 15% случаев, а у 1–2% детей они требуют срочного вмешательства (дополнительного обследования, направления к другому специалисту, операции) [427]. Если выполнять УЗИ всем детям с ИМВП, в 7% случаев выявляются изменения, требующие дообследования [447]. Чувствительность УЗИ в выявлении ПМР высокой степени составляет 0,59 (ДИ 0,45–0,72), а специфичность – 0,79 (ДИ 0,65–0,87) [448]. УЗИ почек необходимо выполнять до и после мочеиспускания. Примерно в трети случаев на УЗИ пропускается ПМР с расширением ВМП [3562]. У детей, обученных туалету, необходимо определять объем остаточной мочи для исключения нарушений мочеиспускания как причины ИМВП. Увеличение объема остаточной мочи у детей, обученных мочеиспусканию, повышает риск рецидива ИМВП [449]. При выявлении на УЗИ околопочечного абсцесса или абсцесса поясничной мышцы важно исключить ксантогранулематозный пиелонефрит, с целью чего можно выполнить КТ [450].

[discrete]
====== 3.9.3.5.2. Радионуклидные исследования

Изменение клиренса димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) на фоне ИМВП указывает на острый пиелонефрит или повреждение паренхимы. Результаты хорошо коррелируют с наличием ПМР и дилатации ВМП и риском развития пиелонефрита в будущем, а также прорыва инфекции [451] и последующего рубцевания почки. В острую фазу ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой (до 4–6 недель), сканирование с DMSA позволяет диагностировать пиелонефрит по дефекту перфузии. Рубцевание почки определяется через 3–6 месяцев [452]. Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет точно диагностировать острый пиелонефрит и рубцевание почки. Метод выглядит альтернативой DMSA и позволяет избежать лучевой нагрузки [453]. Средняя эффективная доза облучения при одном сканировании составляет 2,84 (1–12) мЗв [454]. Эти показатели отличаются у новорожденных. После первого эпизода симптоматической внебольничной ИМВП у большинства пациентов с ПМР III степени и выше при сканировании с DMSA не определяется изменений [455]. Чувствительность DMSA в выявлении ПМР составляет 0,75 (ДИ 0,67–0,81), а специфичность – 0,48 (ДИ 0,38–0,57). При отрицательном результате DMSA вероятность ПМР высокой степени крайне низкая [456].

[discrete]
====== 3.9.3.5.3. Микционная цистоуретрография

Микционная цистоуретрография (МЦУГ) является оптимальным методом для исключения или подтверждения ПМР. Время проведения исследования не влияет на диагностику или тяжесть ПМР [457]. Выполнение МЦУГ у пациентов с подтвержденной стерильной мочой в ранние сроки после ИМВП не вызывает серьезных осложнений [458]. Альтернативой стандартной МЦУГ служит гармоническая визуализация и микционная уросонография, которая позволяет избежать лучевой нагрузки [459]. Следует отметить, что во время данного исследования трудно визуализировать уретру.

Важно диагностировать ПМР высокой степени после первого эпизода ИМВП, поскольку он является важным фактором риска рубцевания почки. С другой стороны, врачи хотят избежать выполнения ненужной МЦУГ, учитывая ее инвазивный характер и лучевую нагрузку [447, 460]. В различных исследованиях оценивали факторы риска ПМР высокой степени. Целесообразным выглядит подход «сверху вниз». Наиболее важные факторы риска ПМР высокой степени и рубцевания почки включают изменения на УЗИ почек, ИМВП с высокой фебрильной температурой и иные уропатогены, чем E. coli. Предложены различные стратегии «сверху вниз» с селективным выполнением МЦУГ [461–465]. На основании данных литературы мы рекомендуем следующую обновленную стратегию диагностики (рис. <<picXV-5,5>>).

[[picXV-5]]
[caption="Рис. 5. "]
.Алгоритм диагностики первого эпизода ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой
image::picXV-5.png[]

===== 3.9.4._Лечение_

====== 3.9.4.1. _Путь введения_

Выбор между пероральной и парентеральной терапией определяется возрастом, наличием признаков уросепсиса, тяжестью заболевания, отказом принимать воду, пищу и/или лекарства, наличием рвоты, диареи, несогласием ребенка, осложненным характером пиелонефрита (при обструкции мочевыводящих путей). Учитывая повышение частоты уросепсиса и тяжелого пиелонефрита у новорожденных и детей грудного возраста младше двух месяцев, рекомендуется проводить парентеральную терапию. В таких случаях могут развиваться электролитные нарушения, связанные с псевдогиперальдостеронизмом, с угрожающей жизни гипонатриемией и гиперкалиемией [466, 467].

Выбор препарата также зависит от показателей местной чувствительности к антибиотикам. После определения чувствительности выделенного уропатогена проводится коррекция терапии [430].

Не все препараты одобрены национальными службами, особенно для детей грудного возраста. Если имеется предыдущий посев мочи, его можно использовать для выбора препаратов. Детям с нормальной функцией почек, которым требуется внутривенная терапия, рекомендуется назначать тобрамицин или гентамицин. При подозрении на снижение функции почек альтернативными вариантами являются цефтриаксон или цефотаксим. Если ребенок может принимать препараты перорально и нет результатов анализа чувствительности, эмпирическая терапия включает цефиксим или амоксициллин/клавуланат [468]. В ряде исследований показано, что парентеральный прием гентамицина или цефтриаксона 1 р/сут в рамках дневного стационара представляет собой безопасный, эффективный и экономический целесообразный подход у детей с ИМВП [469–471]. Задержка в лечении детей с фебрильной ИМВП на 48–72 часа повышает риск рубцевания почки [412, 472].

====== 3.9.4.2. _Длительность терапии_

Адекватное лечение ИМВП позволяет предотвратить распространение инфекции и рубцевание почки. У новорожденных и детей раннего грудного возраста с фебрильными ИМВП в 20% случаев приходит положительный результат посева крови [416, 421]. Наличие бактериемии не влияет на клиническое течение инфекции, но требует более длительной парентеральной терапии [473]. В позднем грудном возрасте различные режимы не отличаются по частоте последующего рубцевания почки, определяемого при сканировании с DMSA [474]. При этом результаты короткого курса терапии (1–3 дня) уступают таковым при длительности курса 7–14 дней [430]. При простом цистите проводится 3–5-дневный курс [468]. У детей младшего грудного возраста с ИМВП и бактериемией не выявлено различий в частоте рецидива ИМВП и повторной госпитализации при назначении семидневной парентеральной терапии и более длительного курса [475]. В таких случаях рекомендуется короткий курс парентеральной терапии с ранним переходом на пероральный прием. В ряде исследований, в которых оценивали пероральную терапию цефалоспоринами 3-го поколения (цефиксим или цефтибутен), показана ее эквивалентность 2–4-дневному курсу в/в терапии с переходом на пероральную [476–479]. Схожие данные получены по амоксициллину/клавуланату [480]. При назначении амбулаторного лечения необходимо обеспечить наблюдение, посещение врача и при необходимости коррекцию терапии. В первые дни рекомендуется тесный контакт с семьей ребенка [481].

При осложненных ИМВП часто выделяются другие уропатогены, чем _E. coli_, например _Proteus mirabilis, Klebsiella_ spp., _Pseudomonas aeruginosa_, энтерококки и стафилококки [421]. В случае неэффективности консервативного лечения обструктивной уропатии может потребоваться временное дренирование мочевыводящих путей (уретральный катетер, цистостома, чрескожная пункционная нефростома или мочеточниковый стент). У детей с острым очаговым бактериальным нефритом часто отсутствуют пиурия и выраженная бактериурия. У большинства детей патогенез связан с восходящей инфекцией из-за предсуществующей уропатии, особенно при ПМР или обструкции мочевыводящих путей. Первичное лечение состоит из антибиотиков широкого спектра действия с хорошей пенетрацией в ткани. Антибактериальную терапию рекомендуется проводить в течение трех недель. Вначале назначают парентеральные (в/в) препараты с последующей коррекцией терапии после получения результатов посева [482].

====== 3.9.4.3. _Антибактериальная терапия_

Распространенность _E. coli_ с резистентностью к антибиотикам в значительной степени варьирует между странами с увеличением показателей в странах, не входящих в организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) [483]. В настоящее время приходят сообщения о ИМВП у детей, вызванных энтеробактериями, вырабатывающими бета-лактамазу расширенного спектра (БЛРС). Согласно объединенным данным, они являются этиологическим фактором ИМВП примерно в 14% случаев [484]. В странах ОЭСР показатели устойчивости к ампициллину составили 53%, триметоприму – 24%, ко-амоксиклаву – 8%, ципроксину – 2%, нитрофурантоину – 1% [583]. Описан ряд факторов риска ИМВП, вызванных бактериями, вырабатывающими БЛРС, и иными, чем _E. сoli_: инфекция в анамнезе, недавняя госпитализация, короткий курс антибиотиков и проведение антибактериальной профилактики [483, 485, 486]. Пероральный нитрофурантоин выглядит хорошим вариантом для эмпирической терапии цистита [487].

При выборе антибиотиков необходимо следовать принципам рациональной антибактериальной терапии. Важно иметь информацию по местным показателям резистентности, поскольку существуют различия между странами и даже клиниками. Местные протоколы антибактериальной терапии и интернет-рекомендации позволяют выбрать тип препаратов. Если имеется предыдущий посев мочи, его можно использовать для выбора препаратов. Ежедневная дозировка зависит от возраста, массы ребенка, а также функции почек и печени.

====== 3.9.4.4. _Профилактические мероприятия_

Рецидивные ИМВП представляют собой актуальную проблему, поскольку симптомы вызывают обеспокоенность ребенка, а при наличии фебрильной температуры может развиваться рубцевание почки [414]. По этой причине важно профилактировать развитие рецидивных ИМВП.

[discrete]
====== 3.9.4.4.1. Хемопрофилактика

Для профилактики ИМВП у детей часто используют лекарственные препараты. Учитывая рост показателей резистентности, необходимо тщательно проанализировать, какие пациенты должны получать антибактериальную профилактику. В литературе опубликованы противоречивые данные. Антибактериальная профилактика снижает число рецидивов симптоматической ИМВП, но при длительном применении повышается устойчивость бактерий к антибиотикам [418, 488]. Профилактика не позволяет снизить риск вновь приобретенного повреждения почек у детей с первым или вторым эпизодом ИМВП [488]. При назначении пациентам с анатомическими нарушениями мочевыводящих путей антибактериальная профилактика эффективна в снижении риска ИМВП и рубцевания почки [418, 488]. У детей с дисфункцией мочевого пузыря и кишечника и ПМР преимущество заключается в снижении риска рецидива ИМВП [489, 490] (см. также главу 3.14 по ПМР).

В подгруппе пациентов с неполным опорожнением мочевого пузыря, у которых на фоне чистой периодической катетеризации развиваются рецидивные ИМВП, эффективно внутрипузырное введение гентамицина [491].

[[tablXV-1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Препараты для антибактериальной профилактики*
[cols="1,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Препарат
^.^|Профилактические дозы (мг/кг в сутки)
^.^|Ограничения у детей младшего возраста

|Триметоприм**
|1
|До 6 недель

|Триметоприм

Сульфаметоксазол
|1–2

10–15
|Не рекомендуется до 2 месяцев

|Сульфаметоксазол
|1–2
|До 3 месяцев

|Нитрофурантоин**
|1–2
|Не рекомендуется до 2 месяцев

|Цефаклор
|10
|Нет ограничений по возрасту

|Цефиксим
|2
|Недоношенные дети и новорожденные
|===

_* Воспроизведено с разрешения Международной группы по урологическим заболеваниям (ICUD), Международной группы по урологическим инфекциям, 2009 г. Copyright © Европейской ассоциации урологов [492]._

_** Препараты первого выбора – нитрофурантоин и триметоприм. В исключительных случаях можно применять пероральные цефалоспорины._

[discrete]
====== 3.9.4.4.2. Биологически активные добавки

Клюква, в основном в виде сока, позволяет профилактировать ИМВП у здоровых детей, а при патологии мочеполовой системы эффективность клюквы сопоставима с антибактериальной профилактикой [493]. Результаты исследований пробиотиков более противоречивы – в одном систематическом обзоре не исключено какое-либо влияние [298], а в РКИ получены многообещающие результаты у детей с нормальной анатомией мочеполовой системы [494]. В метаанализе не показано положительного эффекта, кроме как в виде дополнительного метода к антибактериальной профилактике [495].

Среди биологически активных добавок также изучают витамин A, по которому получены перспективные результаты в профилактике рубцевания почки у детей с острым пиелонефритом [496, 497]. Прием витамина E может уменьшить выраженность симптомов ИМВП [498]. Необходимо провести больше исследований по данным препаратам.

[discrete]
====== 3.9.4.4.3. Крайняя плоть

В двух исследованиях показано влияние крайней плоти на снижение риска рецидива ИМВП. Использование стероидного крема при наличии физиологического фимоза у мальчиков с ИМВП позволяет снизить риск рецидива [499]. Для профилактики одной ИМВП необходимо выполнить обрезание 10 мальчикам с рецидивными ИМВП и гидронефрозом [34].

[discrete]
====== 3.9.4.4.5. Дисфункция мочевого пузыря и кишечника

Дисфункция мочевого пузыря и кишечника относится к факторам риска, на которые необходимо проводить скрининг каждому ребенку с ИМВП [409]. Нормализация нарушений мочеиспускания или синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) играет важную роль в снижении частоты рецидивов. При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря/кишечника в период ремиссии настоятельно рекомендуется проводить диагностику и лечение [490]. Устранение запоров снижает частоту рецидивов ИМВП, поэтому требуется многопрофильный подход [409, 489, 490]. Как следствие, настоятельно рекомендуется исключать дисфункцию мочевого пузыря и кишечника всем детям с фебрильными и/или рецидивными ИМВП и проводить необходимое лечение (описано в разделе по СНМ).

====== 3.9.4.5. _Наблюдение после инфекций мочевыводящих путей_

После эффективного лечения моча обычно становится стерильной через 24 часа, а лейкоцитурия исчезает в течение 3–4 дней. В 90% случаев нормализации температуры тела можно ожидать через 24–48 часов после начала терапии. У пациентов с длительно сохраняющейся фебрильной температурой и отсутствием выздоровления следует исключить резистентность уропатогенов к терапии или наличие врожденных аномалий/острой обструкции мочевыводящих путей. В таких случаях рекомендуется повторно выполнить УЗИ.

Прокальцитонин (наряду с другими лабораторными параметрами, включая С-реактивный белок и уровень лейкоцитов) используют в качестве достоверного маркера для раннего прогнозирования воспаления паренхимы почки [500]. Пороговый показатель прокальцитонина крови 1,0 нг/мл является прогностически значимым для острого пиелонефрита у детей младшего возраста [501]. Детям с ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, необходимо определить уровень электролитов крови и выполнить общий анализ крови.

===== 3.9.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению инфекций мочевыводящих путей у детей_

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|ИМВП представляют собой наиболее частые бактериальные заболевания у детей младше двух лет. Встречаемость зависит от возраста и пола
|1b

|Классификация основана на локализации, эпизоде, тяжести, симптомах и факторах риска. Для лечения острой инфекции наиболее важны локализация и тяжесть
|2b

|Число КОЕ может варьировать, однако любой показатель свидетельствует о высоком риске ИМВП
|2b

|Из-за роста резистентности при выборе антибиотика необходимо следовать принципам рациональной антибактериальной терапии, учитывая местные показатели резистентности, предыдущий посев мочи (если доступен) и клинические параметры
|2a

|Превентивные меры против рецидивных ИМВП включают хемопрофилактику (пероральную и внутрипузырную), препараты клюквы, пробиотики и витамины A и E
|2a

|Анализ мочи тест-полоской дает быстрый результат, но его следует использовать с осторожностью. Стандартным методом диагностики пиурии является микроскопическое исследование мочевого осадка после центрифугирования
|2a

|Сцинтиграфия с DMSA или диффузно-взвешенная МРТ во время обострения ИМВП могут подтвердить пиелонефрит или повреждение паренхимы
|2a
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|Обследование детей с подозрением на ИМВП включает сбор анамнеза, оценку клинических признаков и симптомов, а также физикальное исследование
|3
|Сильная

|У детей с фебрильной и/или рецидивной ИМВП, обученных туалету, необходимо исключать дисфункцию мочевого пузыря и кишечника
|3
|Сильная

|Для скрининга ИМВП можно выполнить сбор мочи в стерильную емкость. Мочу, полученную при катетеризации и надлобковой аспирации, отправляют на посев
|2a
|Сильная

|Не собирайте мочу в полиэтиленовые пакеты у детей, не обученных туалету, в связи с высоким риском ложноположительных результатов
|2a
|Сильная

|Сбор стерильной мочи выглядит приемлемым методом у детей, обученных туалету
|2a
|Сильная

|Выбор между пероральной и парентеральной терапией определяется возрастом, наличием признаков уросепсиса, тяжестью заболевания, отказом принимать воду, пищу и/или лекарства, наличием рвоты, диареи, несогласием ребенка, осложненным характером пиелонефрита
|2a
|Сильная

|При ИМВП проводится пероральная или парентеральная терапия в течение 4–7 дней
|1b
|Сильная

|При осложненных ИМВП показаны антибиотики широкого спектра
|1b
|Сильная

|При высокой чувствительности к ИМВП, риске приобретенного повреждения почек и СНМ показана длительная антибактериальная профилактика
|1b
|Сильная

|В отдельных случаях показаны биологически активные добавки в качестве альтернативных или дополнительных мер профилактики
|2a
|Сильная

|Детям грудного возраста с ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, необходимо в течение 24 часов выполнять УЗИ почек и мочевого пузыря для исключения обструкции верхних и нижних мочевыводящих путей
|2a
|Сильная

|Всем детям грудного возраста необходимо исключать ПМР после первого эпизода ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, вызванного не _E. coli_. У детей старше года следует исключать ПМР после второго эпизода ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, вызванного _E. сoli_
|2a
|Сильная
|===

==== 3.10. Заболевания нижних мочевыводящих путей, проявляющиеся в дневное время

===== 3.10.1. _Терминология, классификация, эпидемиология и патогенез_

Недержание мочи у детей может быть связано с врожденными анатомическими или неврологическими нарушениями, включая эктопию мочеточника, экстрофию мочевого пузыря или миеломенингоцеле. Однако у многих детей отсутствует явная причина недержания мочи, и в таких случаях устанавливается диагноз функциональных расстройств мочевого пузыря. Согласно новым рекомендациям Международного общества по недержанию мочи у детей (ICCS), все заболевания, сопровождающиеся нарушением функции мочевого пузыря у детей, объединены в новый термин «заболевания НМП, проявляющиеся в дневное время».

Нормальное накопление и опорожнение мочевого пузыря в социально приемлемом месте и времени, как правило, формируется к 3–4 годам. У детей с заболеваниями НМП может сохраняться недержание мочи после 4 лет, а также ургентность, слабая струя мочи, необходимость натуживания, учащенное мочеиспускание и ИМВП. Изолированное недержание мочи в ночное время без симптомов, проявляющихся в дневное время, носит название «энурез» и относится к отдельному заболеванию (см. раздел 3.11) [502].

Поскольку в исследованиях используют разные определения и критерии, сложно оценить эпидемиологию этих расстройств. Показатели распространенности широко варьируют, от 1 до 20% [503–511]. Они могут возрастать вследствие повышения осведомленности и улучшения доступа к специализированной медицинской помощи [512, 513].

Заболевания НМП могут быть связаны с нарушениями фазы накопления, опорожнения или их комбинацией с различной степенью выраженности. Они подразделяются на гиперактивный мочевой пузырь и дисфункциональное мочеиспускание. Эти заболевания могут развиваться одновременно, и одно может быть причиной другого. Кроме того, частью клинической картины может быть дисфункциональное опорожнение кишечника, и в таких случаях используется термин «дисфункция мочевого пузыря и кишечника».

Заболевания НМП развиваются вследствие неполного или позднего созревания комплекса «мочевой пузырь/сфинктер». Нейроны моста отвечают за координацию детрузора и сфинктера, а корковые центры ответственны за ингибирование рефлекса мочеиспускания и его произвольное начало. По этой причине гиперактивность является следствием позднего созревания коркового контроля, а дисфункциональное мочеиспускание – недостаточного формирования координации. Гиперактивность детрузора нельзя считать проблемой только мочевого пузыря, скорее ее следует рассматривать в качестве симптома центральной дисфункции, затрагивающей мочевой пузырь, кишечник и даже настроение, а также поведение [514].

Описана связь между заболеваниями НМП и нарушениями поведения, например гиперактивным расстройством с дефицитом внимания [515–517].

====== 3.10.1.1. _Нарушения фазы наполнения_

При дисфункциях фазы наполнения детрузор может быть гиперактивным, как при ГАМП, либо гипоактивным, например при синдроме гипоактивного мочевого пузыря. Самой частой проблемой является ГАМП, развивающийся в возрасте 5–7 лет. Он может приводить к ургентности, учащенному мочеиспусканию и иногда ургентному недержанию мочи. Некоторые дети привыкают задерживать мочеиспускание. У таких пациентов часто можно увидеть движения, способствующие удержанию мочи, например скрещивание ног и приседание. У них часто встречаются рецидивирующие ИМВП, а высокое давление в мочевом пузыре может приводить к ПМР. Дополнительным этиологическим фактором могут быть запоры. У детей с гипоактивным детрузором мочеиспускание происходит при слабом или минимальном сокращении детрузора, что сопровождается большим количеством остаточной мочи. Дети часто предъявляют жалобы на ИМВП, необходимость натуживания, запоры и недержание мочи. Недержание часто развивается вследствие перерастяжения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия).

====== 3.10.1.2. _Нарушения фазы опорожнения_

В фазу опорожнения неполное расслабление или натяжение сфинктерного механизма и мышц тазового дна приводит к мочеиспусканию по типу «стаккато» (сохранение струи мочи с периодическим ослаблением, вызванным вспышками активности мышц тазового дна) или прерывистому мочеиспусканию (непостоянные сокращения детрузора с редкими и неполными мочеиспусканиями, по порциям). Общий термин для этих нарушений – дисфункциональное мочеиспускание, которое связано с повышением давления в мочевом пузыре и ПМР. Симптомы могут варьировать в зависимости от степени нарушения координации мочевого пузыря и сфинктера. Мочеиспускание по типу «стаккато» является легким вариантом, а прерывистое мочеиспускание с натуживанием – тяжелым. У детей с дисфункциональным мочеиспусканием имеется склонность к запорам и рецидивирующим ИМВП [518]. В настоящее время отсутствуют данные о том, что проблемы с мочевым пузырем или кишечником является основной причиной. Распространенность запоров у детей старшего возраста составляет 5–27%. Примерно в 90% случаев имеются функциональные запоры без органической причины. Частота СНМ в этой группе достигает 64% [519, 520].

Неполное опорожнение и высокое давление при мочеиспускании за счет функциональной обструкции, вызванной нерасслабляющимся сфинктером, могут вызывать не только ИМВП, но также ПМР. Показано, что заболевания НМП чаще приводят к ИМВП, чем сам ПМР [521]. У большинства детей эффективное лечение дисфункционального мочеиспускания позволяет устранить рецидивы ИМВП, подтверждая гипотезу о том, что основным фактором их развития является дисфункциональное мочеиспускание. После коррекции мочеиспускания также может наблюдаться спонтанное разрешение ПМР.

===== 3.10.2. _Диагностика_

Диагностика включает сбор анамнеза, оценку характера мочеиспускания (дневники мочеиспускания и структурированные опросники), физикальное исследование, общий анализ мочи, урофлоуметрию и УЗИ с определением объема остаточной мочи. У детей с рецидивирующими ИМВП и дисфункциональным мочеиспусканием необходимо оценивать функцию ВМП. Урофлоуметрию можно проводить в комбинации с электромиографией тазового дна для оценки гиперактивности мышц во время мочеиспускания. Уродинамическое исследование показано при дисфункциональном мочеиспускании, резистентном к терапии, и перед проведением инвазивного лечения [517, 522–525].

Кроме полного сбора анамнеза необходимо заполнить дневники для оценки привычек мочеиспускания и дефекации, частоты, объема мочеиспусканий, объема ночного диуреза, количества и времени эпизодов недержания и приема жидкости. Дневники рекомендуется заполнять в течение не менее двух дней, хотя предпочтителен более длительный период. По дневнику мочеиспускания можно оценить накопительную функцию мочевого пузыря и частоту эпизодов недержания мочи. С целью количественной оценки потерь мочи используют тест с прокладкой. Поскольку анамнез собирают у детей и родителей, рекомендуется использовать структурированный подход (опросники). Родители не знают о многих признаках и симптомах, связанных с мочеиспусканием и недержанием мочи, и информацию по ним нужно уточнять отдельно, с помощью опросников. К настоящему времени разработано и валидировано несколько шкал симптомов [526, 527]. Хотя их достоверность ограничена, они удобны в клинических условиях для проверки наличия симптомов; кроме того, они позволяют мониторировать эффективность лечения. При сборе анамнеза также необходимо оценивать функцию кишечника. У детей рекомендуется использовать Бристольскую шкалу стула [528, 529].

Для диагностики ИМВП необходимо выполнить общий анализ мочи и посев на стерильность. Поскольку при ИМВП часто встречаются транзиторные расстройства мочеиспускания, перед лечением необходимо исключить ИМВП. При клиническом обследовании следует оценить наружные половые органы, пояснично-крестцовый отдел позвоночника и нижние конечности, чтобы исключить явные анатомические изменения и нейропатию.

Для определения способности к опорожнению мочевого пузыря проводят урофлоуметрию с оценкой объема остаточной мочи, а для выявления вторичных анатомических изменений – скрининговое УЗИ ВМП. Быстрый подъем скорости мочеиспускания до максимального значения («башенная форма») может указывать на ГАМП, а прерывистое мочеиспускание или мочеиспускание по типу «стаккато» относится к дисфункциональному. При анатомической обструкции урофлоуметрическая кривая имеет вид плато. Однократное выполнение урофлоуметрии не всегда позволяет воспроизвести клиническую ситуацию, и при повторном получении аналогичного результата он считается более достоверным. Урофлоуметрию необходимо проводить при уверенном позыве к мочеиспусканию, а объем порции должен быть не менее 50% от возрастной нормы [(возраст в годах + 1) × 30 мл]. Поскольку тест проводится в условиях больницы, необходимо учитывать влияние стресса и настроения [530, 531].

При неэффективности лечения рекомендуется повторить обследование и в ряде случаев провести видеоуродинамическое и неврологическое исследования. Иногда имеются незначительные фоновые урологические или неврологические нарушения, которые можно заподозрить только при видеоуродинамическом исследовании. В таких случаях следует дополнительно использовать структурированные психологические опросники для оценки социального стресса (УД: 1b) [532].

Пациентам с подозрением на ПМР в качестве первичного метода диагностики показано видеоуродинамическое исследование. В этом случае рефлюкс можно визуализировать во время исследования. При выявлении анатомических нарушений, например КЗУ, сирингоцеле, врожденной обструктивной задней мембраны уретры или мусульманского кольца, необходимо дополнительное выполнить цистоскопию с их коррекцией. В случае подозрения на нейропатию для исключения патологической спайки спинного мозга, липомы и других редких заболеваний проводят МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

===== 3.10.3. _Лечение_

Лечение дисфункции НМП основано на мультимодальном подходе, включая изменение образа жизни, антихолинергические препараты и коррекцию других, потенциально осложняющих состояний, например запоров или ИМВП.

Под поведенческой терапией, чаще всего называемой уротерапией, подразумевают нехирургические и нефармакологические методы. Она включает стандартизацию питьевого режима, опорожнения кишечника, мочеиспускание по времени и обучение расслабленному мочеиспусканию. Детей и членов семьи обучают нормальной функции мочевого пузыря и мерам контроля над ургентностью. Проводится коррекция режима мочеиспусканий и лечение ИМВП и запоров. Цели включают оптимизацию опорожнения мочевого пузыря и полное расслабление сфинктера или мышц тазового дна перед мочеиспусканием и во время него.

Ниже представлены стратегии лечения:

[arabic]
. Предоставление информации и борьба с ошибочными представлениями, в том числе разъяснение нормальной функции НМП и вариантов отклонения от нормальной функции у обследуемого ребенка.
. Рекомендации по решению следующих проблем:
* регулярное мочеиспускание, правильная поза при мочеиспускании, обучение пониманию сокращений мышц тазового дна и тренировкам для расслабления мышц тазового дна и избегания движений, способствующих удержанию мочи;
* рекомендации по образу жизни в отношении питьевого режима, предотвращения запоров и т.д.;
* фиксация симптомов и привычек, связанных с мочеиспусканием, с помощью дневника мочеиспускания или графиков «частота – объем»;
* обучение и стимулирование ребенка родителями путем регулярного наблюдения.

Кроме того, необходимо проводить лечение и профилактику рецидивных ИМВП и запоров. При выявлении дисфункции мочевого пузыря и кишечника рекомендуется вначале проводить коррекцию расстройств кишечника [512], после которой СНМ могут пройти самостоятельно.

В ряде случаев показаны другие стратегии:

* тренировка мышц тазового дна с повторными сеансами биологической обратной связи, визуализацией кривой мочеиспускания и/или напряжения и расслабления мышц тазового дна;
* чистая периодическая катетеризация при большом объеме остаточной мочи;
* антимускариновая терапия при гиперактивности детрузора;
* альфа-блокаторы при повышенном сопротивлении на уровне шейки мочевого пузыря.

Эффективность лечения можно оценить путем улучшения опорожнения мочевого пузыря и устранения сопутствующих симптомов. Необходимо провести контролируемые исследования различных методов лечения. Как и для гиперактивности детрузора, прогрессирование дисфункционального мочеиспускания при отсутствии лечения плохо описано, как и оптимальная длительность терапии.

Программы уротерапии обладают высокой эффективностью, вне зависимости от компонентов. Тем не менее доказательства имеют низкий уровень достоверности, поскольку большинство исследований по уротерапии были ретроспективными и не имели контрольной группы [533]. В Кокрейновском анализе найдены лишь отдельные публикации, которых недостаточно для определения тактики лечения [534].

====== 3.10.3.1. _Специфичные вмешательства_

Помимо уротерапии существует ряд специфичных вмешательств, в том числе физиотерапевтических (например, упражнения для мышц тазового дна), биологическая обратная связь, лечебное использование сигнализации и нейростимуляция. Хотя для этих методов лечения показаны хорошие результаты, уровень достоверности доказательств остается низким, поскольку проведено всего несколько РкИ [535–541].

В систематическом обзоре показано, что биологическая обратная связь является эффективным и неинвазивным методом лечения дисфункционального мочеиспускания, с эффективностью около 80%. Однако в большинстве публикаций получены доказательства низкого уровня достоверности, и необходимо провести тщательно спланированные РкИ [542].

В многоцентровом исследовании сравнивали когнитивную терапию, плацебо, оксибутинин, тренировку мочевого пузыря и тазового дна. Согласно результатам, оксибутинин и тренировка мышц тазового дна не превосходят по эффективности стандартную уротерапию [532] (УД: 1b).

Недавно опубликованы результаты двух РКИ пациентов с гипоактивным мочевым пузырем без нейропатических заболеваний. Они свидетельствуют об эффективности чрескожной интерференционной электростимуляции и анимационной биологической обратной связи в комбинации с тренировкой мышц тазового дна [543, 544]. В некоторых случаях можно дополнительно назначить лекарственную терапию. Опубликован ряд исследований по ортосимпатомиметикам, в которых получены доказательства низкого уровня достоверности [545].

У детей часто встречается ГАМП. Хотя рекомендуется применять пошаговый подход, начиная с поведенческой терапии, антимускариновые препараты остаются краеугольным камнем лечения. Чаще всего у детей применяется оксибутинин. Эффективность антимускариновых препаратов может варьировать, и у многих пациентов развиваются серьезные побочные эффекты. Хотя описано применение у детей толтеродина, фезотеродина, троспия, пропиверина и солифенацина, к настоящему времени большинство этих препаратов имеют возрастные ограничения в отдельных странах. Кроме того, в литературе представлено небольшое число РКИ. В одном из исследований показана безопасность, но не эффективность толтеродина [546], а в другом исследовании получены данные по безопасности и эффективности пропиверина (УД: 1) [547]. Кроме того, подтверждена эффективность солифенацина, а его побочные эффекты включают запоры и изменения на электрокардиограмме [548].

Различие результатов, вероятно, обусловлено дизайном исследований. Несмотря на низкий уровень достоверности данных по эффективности антихолинергических и антимускариновых препаратов, их рекомендуется применять, учитывая большое количество исследований с положительным влиянием на симптомы ГАМП. В ряде случаев назначают альфа-блокаторы, хотя их эффективность не подтверждена в РКИ [549]. Перспективными представляются инъекции ботулотоксина, но их применение является нерецептурным [550].

В метаанализе показано, что нейромодуляция приводит к частичному улучшению симптомов при ненейрогенном ГАМП, однако она не дает полного клинического ответа. Нейромодуляция в амбулаторных условиях выглядит более эффективной, чем самостоятельно проводимая нейромодуляция [551]. Эти новые методы лечения можно рекомендовать только при резистентности к стандартной терапии [552]. Несмотря на краткосрочную эффективность, в отдаленном периоде сохраняется высокая частота рецидива симптомов, в связи с чем требуется длительное наблюдение [553]. Кроме того, многие пациенты во взрослом возрасте могут обращаться с различными формами дисфункции НМП [554].

===== 3.10.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению заболеваний нижних мочевыводящих путей, проявляющихся в дневное время_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Следует использовать термин «дисфункция мочевого пузыря и кишечника» вместо «синдром нарушения элиминации и дисфункциональное мочеиспускание»
|4

|СНМ, проявляющиеся в дневное время, относятся к распространенным заболеваниям (1–20%)
|2
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|Для объективной оценки симптомов, привычек питьевого режима и эффективности лечения необходимо использовать дневники мочеиспускания за два дня и/или структурированные опросники
|2
|Сильная

|Рекомендуется пошаговый подход к лечению, начиная с наименее инвазивных методов
|4
|Слабая

|Лечение начинают с уротерапии, которая включает реабилитацию мочевого пузыря и коррекцию функции кишечника
|2
|Слабая

|При наличии дисфункции кишечника рекомендуется вначале проводить ее коррекцию перед лечением дисфункции НМП
|2
|Слабая

|Терапией второй линии ГАМП является фармакотерапия (преимущественно спазмолитики и холиноблокаторы)
|1
|Сильная

|При рецидивирующих ИМВП показана антибактериальная профилактика
|2
|Слабая

|При резистентности к терапии требуется повторное обследование, которое может включать видеоуродинамическое исследование, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и другие методы. На основании результатов проводится лечение, включая не зарегистрированные по этим показаниям препараты и методы, которые можно предлагать только в высокоспециализированных центрах
|3
|Слабая
|===

==== 3.11. Моносимптомный энурез

===== 3.11.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Моносимптомный ночной энурез является синонимом периодического недержания мочи в ночное время. У детей этот симптом встречается часто. К 7 годам его распространенность составляет 5–10%, а у подростков – 1–2%. Также имеются гендерные различия по встречаемости: вне зависимости от возраста на одну девочку приходится два мальчика [555]. Энурез – относительно доброкачественное состояние [530, 556], частота его самостоятельного излечения составляет 15% в год. У 7 из 100 детей 7-летнего возраста с энурезом симптомы сохраняются и в подростковом возрасте. Ночной энурез считается первичным, если у ребенка или взрослого симптом существует постоянно и не было длительных периодов отсутствия энуреза (6 месяцев). Термин «вторичный энурез» используется при его повторном появлении после периода отсутствия недержания мочи.

Немоносимптомный ночной энурез определяется как состояние, при котором энурез связан с расстройствами мочеиспускания в дневное время (СНМ, рецидивными ИМВП и/или дисфункцией кишечника) [556, 557]. Наличие запоров отрицательно влияет на вместимость мочевого пузыря [558].

Энурез вызывает значительный стресс и несет эмоциональные и социальные последствия для ребенка и его родственников. У детей с энурезом качество жизни ниже, чем в контрольной группе, и данное состояние может влиять на отношение с друзьями и членами семьи [559-562]. Рекомендуется проводить лечение с возраста 6–7 лет и старше. Перед началом лечения необходимо оценить умственное развитие ребенка, ожидания семьи, социальные вопросы и культурный уровень.

Ночной энурез имеет сильную наследственную предрасположенность. Если ни у одного из родителей или их ближайших родственников не было энуреза, риск развития не превышает 15%. Если один из родителей или их ближайших родственников страдал энурезом, риск повышается до 44%, а в случае обоих родителей – 77%. С генетической точки зрения энурез представляет собой сложное и неоднородное заболевание. Описаны локусы поражения в хромосомах 12, 13, 22 [557].

Считается, что у детей с энурезом более глубокий сон, но на самом деле они плохо спят из-за высокого порога пробуждения и зачастую нарушенного сна. Самым важным патофизиологическим фактором является высокий порог к пробуждению; ребенок не просыпается, когда наполняется мочевой пузырь. Полное полисомнографическое исследование поддерживает эту гипотезу, свидетельствуя о нарушении микроструктуры сна у детей с энурезом [563]. Кроме этого, свою роль играет несоответствие объема мочи, емкости и активности мочевого пузыря в ночное время [530, 556, 557]. В последнее время уделяется внимание хронобиологии мочеиспусканий, поскольку описаны циркадные ритмы функционирования почек, головного мозга и мочевого пузыря [564].

В литературе показана высокая частота сопутствующих заболеваний и корреляция между объемом мочи в ночное время и нарушениями дыхания во время сна, например обструктивным апноэ во сне [565, 566]. Такие симптомы, как привычный храп, апноэ, избыточное потоотделение в ночное время и дыхание через рот (по данным анамнеза или опросников, например BEARS [567]), могут указывать на расстройства сна и/или аденотонзиллярную гипертрофию. В случае выявления проблем рекомендуется направить пациента к ЛОР-врачу [568].

Ожирение связано с более высокой встречаемостью энуреза и более низкой эффективностью терапии [569]. Наличие аллергических заболеваний считается фактором риска энуреза, а энурез в свою очередь повышает риск развития аллергических эпизодов [570-572].

Важно учитывать психологическое состояние ребенка и членов семьи, поскольку первичный энурез связан с психопатологией, например синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а также симптомами депрессии [573, 574]. У детей с СДВГ наблюдаются более выраженные симптомы энуреза, поэтому следует информировать ребенка и родителей о более позднем эффекте от терапии и более высокой частоте рецидива по сравнению с детьми без СДВГ [575].

===== 3.11.2. _Диагностика_

Диагноз устанавливают по данным анамнеза. Прицельный опрос позволяет дифференцировать моносимптомный и немоносимптомный, первичный и вторичный энурез, а также определить сопутствующие факторы, включая поведенческие и психологические проблемы и нарушения дыхания во сне. Кроме того, рекомендуется использовать дневник мочевого пузыря за два дня с указанием количества мочеиспусканий и принятой жидкости для оценки функции мочевого пузыря и привычек питьевого режима и исключения таких проблем, как СНМ и полидипсия.

Особое внимание следует уделить функции кишечника, поскольку наличие нерегулярного стула изменяет диагноз от моносимптомного энуреза до немоносимптомного. При выявлении запоров или недержания кала (описаны у 20% детей с энурезом) рекомендуется проводить их одновременную коррекцию и информировать членов семьи о том, что запоры могут отрицательно влиять на результаты лечения [576, 577].

Для оценки ночного диуреза можно взвесить пеленки (памперсы) утром и добавить объем первой утренней порции мочи [578]. Определение ночного диуреза проводится в течение не менее двух недель для дифференцирования ночной полиурии (более 130% от вместимости мочевого пузыря, соответствующей возрасту) и ГАМП в ночное время.

При физикальном исследовании следует уделять особое внимание наружным половым органам и окружающей коже, а также состоянию одежды (влажное белье или энкопрез).

При внезапном появлении энуреза, подозрении или наличии в анамнезе ИМВП или необъяснимой полидипсии необходимо выполнить общий анализ мочи.

Урофлоуметрия и УЗИ показаны только пациентам с операциями на уретре и мочевом пузыре в анамнезе, а также при симптомах, проявляющихся в дневное время (подробная информация представлена в разделе 3.10).

Для диагностики энуреза не показана функциональная МРТ. Хотя продолжаются исследования, одной из основных проблем является то, что МРТ выполняется во время бодрствования, а недержание мочи происходит во время сна. Применение функциональной МРТ для выявления нейропатологических механизмов энуреза не дает дополнительной клинической информации [579, 580].

===== 3.11.3. _Лечение_

Перед проведением любого лечения крайне важно подробно разъяснить его сущность ребенку и родителям. Родителям рекомендуется обращаться за медицинской помощью при наличии энуреза у ребенка. Их следует информировать, что энурез отрицательно влияет на качество жизни родителей. Об этом должны знать медицинские работники, помогающие таким семьям, и их задачей является объяснять родителям, что ключевым аспектом лечения детей с энурезом является возможность понимать и взаимодействовать с самим ребенком [581].

После пандемии COVID-19 и появления виртуальных контактов между врачами и пациентами показано, что телемедицина дает широкие возможности для наблюдения и ее можно использовать после лечения [582].

====== 3.11.3.1. _Поддерживающие лечебные мероприятия_

Вначале следует проанализировать диету и питьевой режим, подчеркнуть необходимость нормального потребления жидкости в течение дня и снижения потребления жидкости в течение нескольких часов перед сном. Ведение дневника с указанием ночей с недержанием и без недержания (базового дневника мочевого пузыря) неэффективно для раннего лечения энуреза [583]. Для обеспечения хорошего качества сна, особенно у детей с энурезом, также рекомендуется ограничить использование электронных устройств перед сном [584].

При сопутствующих нарушениях развития, внимания или обучения, семейных проблемах, стрессе у родителей и возможном наказании ребенка необходимо рекомендовать консультацию и наблюдение психолога. Уровень стрессауродителей детей сэнурезом выше, чемвконтрольной группе [585] и самой частой реакцией к ребенку является злость [586], что объясняет, почему у детей с энурезом чаще наблюдаются детские травмы, такие как пренебрежение и жестокое обращение [587]. Психотерапия для родителей способствует развитию механизмов преодоления стресса [588].

====== 3.11.3.2. _Использование сигнализации в лечебных целях_

Сигнализация в лечебных целях подразумевает использование устройства, которое активируется при подтекании мочи. Целью является самостоятельное просыпание ребенка или с помощью родителей по акустическому или тактильному будильнику. Цель метода заключается в повторном просыпании и снижении высокого порога пробуждения в момент наполнения мочевого пузыря. В ряде публикаций, включенных в Кокрейновский обзор (несмотря на низкое качество исследований), показано уменьшение числа ночей с эпизодами энуреза в неделю при использовании сигнализации. Данный метод повышает частоту полного излечения и связан с более низкой частотой рецидива по сравнению с отсутствием лечения [589]. В случае рецидива после достижения эффекта следует исключать ГАМП [590]. Рекомендованная длительность терапии не определена и варьирует от 8-12 (ICCS) до 16-20 недель [591]. Регулярное наблюдение повышает эффективность метода. Крайне важно, чтобы ребенок играл важную роль в лечении, хотел его продолжать и понимал цели.

====== 3.11.3.3. _Лекарственная терапия_

Если ребенок и члены его семьи настроены на лечение, направленное на уменьшение числа эпизодов диуреза и ГАМП в ночное время, им необходимо скорректировать питьевой режим и принимать десмопрессин в виде монотерапии или комбинации с антимускариновыми препаратами.

Эффективность терапии десмопрессином достигает 70% (таблетки по 200–400 мкг или пероральный лиофилизат по 120–240 мкг под язык). Редким побочным эффектом является водная интоксикация, для профилактики которой рекомендуется ограничивать прием жидкости. Десмопрессин в дозе 120 мкг является эффективным и безопасным [592, 593]. Кроме того, показана эффективность структурированной титрации дозы до 240 мкг [594]. Прогностические факторы эффективности десмопрессина включают возраст, меньшее количество ночей с эпизодами энуреза и высокий объем диуреза в ночное время [595]. При достижении эффекта при приеме низких доз десмопрессина повышается вероятность полного ответа на фоне поддерживающей терапии [596]. В случае низкой эффективности следует исключать плохую комплаентность [597]. После прекращения приема десмопрессина часто развивается рецидив [530], и при этом неизвестно, позволяет ли постепенная отмена снизить риск [598, 599]. Назальный спрей в настоящее время не рекомендуется, учитывая высокий риск передозировки [600].

В случае неэффективности десмопрессина для уменьшения объема ночного диуреза или при подозрении на ГАМП в ночное время показана комбинированная терапия с антихолинергическими препаратами, которая безопасна и эффективна, даже после отмены приема [601-604]. Низкая эффективность десмопрессина при ГАМП в ночное время связана с нарушением накопительной функции мочевого пузыря [605]. Это не является показанием к монотерапии антимускариновыми препаратами [606]. Использование сигнализации в лечебных целях и десмопрессин имеют сопоставимую эффективность в снижении количества эпизодов энуреза более чем на 50%. Сигнализация в лечебных целях дает более высокую частоту ответа (ОШ: 2,89, 95% ДИ 1,38-6,04) и низкую частоту рецидива (ОШ: 0,25, 95% ДИ 0,12-0,50) у детей [607]. При мультимодальной терапии можно достичь частичного или полного ответа в 80% случаев. Тем не менее, у 30% больных развиваются побочные эффекты [608].

====== 3.11.3.4. _Нейромодуляция_

В ряде систематических обзоров и РКИ показана эффективность электростимуляции нерва. Следует отметить низкое качество включенных исследований и различные типы стимуляции, например интраанальную и стимуляцию интерференционными токами [609-612].

В РКИ не показано превосходства чрескожной электростимуляции нерва над плацебо [613].

====== 3.11.3.5. _Комплементарные методы_

По данным Кокрейновского обзора, гипноз, психотерапия, акупунктура, хиропрактики и фитотерапия не эффективны в лечении энуреза [614].

====== 3.11.3.6. _Выжидательная тактика_

Если ребенок и члены его семьи не соблюдают схему лечения, или его нельзя провести по семейным обстоятельствам, или отсутствует социальное давление, можно выбрать выжидательную тактику. При этом важно подчеркнуть, что детям необходимо использовать подгузники в ночное время для обеспечения нормального качества сна [615]. Эффективность выжидательной тактики составляет 15% в год, вне зависимости от возраста. На рис. <<picXV-6,6>> представлены пошаговый алгоритм оценки и варианты лечения ночного энуреза.

[[picXV-6]]
[caption="Рис. 6. "]
.Оценка и лечение энуреза
image::picXV-6.png[]

===== 3.11.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению моносимптомного энуреза_

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Важную роль в патофизиологии энуреза играет хронобиология мочеиспусканий, которая включает циркадные ритмы функции почек, головного мозга и мочевого пузыря, и их расстройства
|1
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|У детей младшего возраста (< 5 лет) сохраняется вероятность самостоятельного излечения, в связи с чем не следует проводить лечение, однако следует информировать членов семьи о непроизвольном характере энуреза, высокой частоте самостоятельного излечения и том факте, что наказание не помогает улучшить состояние
|2
|Сильная

|Для исключения симптомов, проявляющихся в дневное время, следует использовать дневники мочеиспускания или опросники
|2
|Сильная

|Анализ мочи необходим для исключения инфекции или таких причин энуреза, как несахарный диабет
|2
|Сильная

|Поддерживающую терапию необходимо проводить в комбинации с другими видами лечения, из которых наиболее важными являются фармакотерапия и лечебное использование сигнализации
|1
|Сильная

|При выявлении ночной полиурии показан десмопрессин
|1
|Сильная

|Сигнализацию в лечебных целях можно применять в мотивированных семьях с хорошей комплаентностью
|1
|Сильная
|===

==== 3.12. Лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей

===== 3.12.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Нейрогенная дисфункция детрузора-сфинктера может развиться в результате поражения на любом уровне нервной системы. Она вносит вклад в любые формы дисфункции НМП и может приводить к недержанию мочи, ИМВП, ПМР, рубцеванию почки и почечной недостаточности, требующей проведения диализа или трансплантации. Методом выбора является консервативное лечение начиная с первого года жизни, однако на поздних стадиях может потребоваться хирургическая коррекция с целью обеспечения адекватной вместимости мочевого пузыря, удержания и отведения мочи [616]. Основные цели лечения включают профилактику ИМВП и ухудшения состояния ВМП, обеспечение удержания мочи в соответствии с возрастом и улучшение качества жизни, насколько это возможно [4, 5]. Что касается сопутствующей дисфункции кишечника, еще одной целью является достижение удержания кала с опорожнением в социально приемлемое время наряду с обучением и коррекцией нарушений сексуальной функции. Учитывая высокий риск аллергии на латекс, с раннего возраста необходимо по возможности использовать средства, не содержащие латекс (перчатки, катетеры) [617].

Нейрогенный мочевой пузырь у детей с миелодисплазией проявляется различными вариантами детрузорно-сфинктерной диссинергии различной степени тяжести [618]. Примерно у 12% новорожденных, страдающих миелодисплазией, сразу после рождения не выявляют каких-либо неврологических нарушений [619]. У новорожденных с миелодисплазией и исходно нормальными уродинамическими показателями имеется риск ухудшения неврологической симптоматики из-за компрессии спинного мозга, особенно в течение первых 6 лет жизни. Для ранней диагностики, своевременной коррекции и профилактики прогрессирующего повреждения ВМП требуется тщательное наблюдение [619]. При рождении у большинства пациентов отмечается нормальное состояние ВМП, но примерно у 60% из них оно ухудшается вследствие инфекций, изменений мочевого пузыря, ИМВП и/или ПМР при отсутствии адекватного лечения [620–623]. Даже в современных сериях примерно у 50% пациентов сохраняется недержание мочи, а у 15% нарушена функция почек к возрасту 29 лет [624]. В систематическом обзоре, посвященном взрослым пациентам с миеломенингоцеле, показано, что 37% больных (8–85%) удерживают мочу, у 25% развивается повреждение почек определенной степени, а у 1,3% – терминальная степень хронической почечной недостаточности [625]. Термин «удержание мочи» используется в исследованиях в разных значениях, и определение «всегда сухой» встречается всего в четверти публикаций [626]. По данным национального опроса в США, менее 50% взрослых с нейрогенной дисфункцией удерживают мочу [627], что свидетельствует о необходимости более тщательного консультирования и пожизненной поддержки пациентов.

Самым частым вариантом при рождении является миелодисплазия. Распространенность дефектов нервной трубки в Европе составляет 9,1 на 10 000 родов, и она не снижается в последние годы, несмотря на общепринятые рекомендации по дополнительному приему фолиевой кислоты [628]. Миелодисплазия включает группу аномалий развития, которые связаны с нарушением закрытия нервной трубки. Варианты могут включать spina bifida aperta и occulta, менингоцеле, липомиеломенингоцеле или миеломенингоцеле. Чаще всего встречается миеломенингоцеле, которое имеет самый неблагоприятный прогноз.

При антенатальном скрининге можно диагностировать spina bifida с возможностью внутриутробного закрытия дефекта [629, 630]. У детей реже наблюдаются травматические и опухолевые повреждения спинного мозга, но они также могут вызывать серьезные урологические нарушения. Другое редкое врожденное заболевание – полная или частичная агенезия крестца – может развиваться в рамках синдрома регрессии конского хвоста [631]. У детей с аномалиями развития аноректальной области может выявляться нейрогенный мочевой пузырь [632]. При церебральном параличе в ряде случаев появляются нарушения мочеиспускания различной степени выраженности, обычно в форме неподавляемых сокращений мочевого пузыря (нередко вследствие спастичности мышц тазового дна и сфинктерного комплекса) и мочеиспускания в постель. Наконец, описан «ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь», например синдромы Хинмана или Очоа, при которых не выявляется неврологической патологии, но при уродинамическом исследовании определяется тяжелая дисфункция мочевого пузыря, как при нейрогенных нарушениях [633, 634].

===== 3.12.2. _Классификация_

Поскольку дисфункция сфинктера мочевого пузыря слабо коррелирует с типом и уровнем неврологического поражения спинного мозга, для определения выраженности патологических изменений и планирования лечения у детей более эффективны уродинамические и функциональные классификации.

Мочевой пузырь и сфинктер – две системы, работающие в гармонии и формирующие единую функциональную единицу. У пациентов с нейрогенными расстройствами может быть нарушена фаза наполнения и опорожнения мочевого пузыря. По характеру неврологического дефицита мочевой пузырь и сфинктер могут находиться либо в гиперактивном, либо в неактивном состоянии, в результате чего возможны четыре различные комбинации. Система классификации основана на уродинамических параметрах [635–637]:

* гиперактивный сфинктер и гиперактивный мочевой пузырь;
* гиперактивный сфинктер и гипоактивный мочевой пузырь;
* гипоактивный сфинктер и гиперактивный мочевой пузырь;
* гипоактивный сфинктер и гипоактивный мочевой пузырь.

===== 3.12.3. _Диагностика_

В настоящее время используется ряд рекомендаций и графиков [638–640]. Рабочая группа рекомендует проактивное лечение детей со спинальным дисрафизмом. При отсутствии изменений на первом уродинамическом исследовании его необходимо повторить в возрасте одного года [4].

====== 3.12.3.1. _Сбор анамнеза и клиническое обследование_

Сбор анамнеза должен включать вопросы по частоте чистой периодической катетеризации, недержанию мочи, вместимости мочевого пузыря, ИМВП, принимаемым препаратам, функции кишечника, а также изменениям неврологического статуса. Обязательным является тщательное клиническое обследование, включая осмотр наружных половых органов и спины. Дневники мочевого пузыря в течение двух дней с указанием количества и времени принятой жидкости, интервалов между чистой периодической катетеризацией, объема мочевого пузыря и недержания мочи дают дополнительную информацию по эффективности лечения.

====== 3.12.3.2 _Лабораторные исследования и общий анализ мочи_

После первой недели жизни и в последующем необходимо определять уровень креатинина крови, хотя уровень цистатина является более точным [641, 642]. При наличии признаков снижения функции почек врачам рекомендуется максимально оптимизировать лечение. Критерии для выполнения общего анализа мочи аналогичны ИМВП (см. раздел 3.9). Для родителей и пациентов, которые проводят чистую периодическую катетеризацию, намного легче получить мочу катетером. Они также могут в домашних условиях выполнять скрининг ИМВП с помощью анализа мочи тест-полосками. Дополнительная информация представлена в разделе 3.12.4.5. Альбуминурия является ранним маркером заболеваний почек у детей с нейрогенным мочевым пузырем [643].

====== 3.12.3.3. _Ультразвуковое исследование_

УЗИ почек и мочевого пузыря необходимо выполнять при рождении, а затем повторять ежегодно или при изменении клинической картины. Расширение ВМП описывают по классификации общества фетальной урологии [644], включая размер чашек и переднезадний размер лоханки. Кроме того, следует определять объем остаточной мочи и толщину стенки мочевого пузыря, а также расширение юкставезикального отдела мочеточника. Толщина стенки мочевого пузыря не имеет прогностической значимости в отношении высокого давления во время фазы накопления и опорожнения, и ее нельзя использовать в качестве неинвазивного метода оценки риска повреждения ВМП [645].

====== 3.12.3.4. _Уродинамическое/видеоуродинамическое исследование_

У пациентов с нейрогенным мочевым пузырем уродинамическое исследование является одним из наиболее важных методов диагностики. У новорожденных с миеломенингоцеле (состояние, при котором мезодерма не врастает над развивающимся спинномозговым каналом, что приводит к появлению выпячивания мозговых оболочек, чаще всего расположенного в пояснично-крестцовой области и не закрытого кожей, включая неполное замыкание дужек позвоночников) первое уродинамическое исследование необходимо выполнить после фазы спинального шока, развивающейся после закрытия дефекта, как правило, между 2-м и 3-м месяцами жизни [646]. У новорожденных выполнение и интерпретация уродинамического исследования могут быть затруднительными, поскольку отсутствуют нормативные показатели. После этого уродинамическое исследование необходимо повторять ежегодно в зависимости от клинической картины. Во время и после пубертатного возраста вместимость мочевого пузыря, максимальное давление детрузора и давление детрузора в точке утечки значительно увеличиваются [647], вследствие чего требуется особенно тщательное наблюдение.

[discrete]
====== 3.12.3.4.1. Подготовка к уродинамическому исследованию

Перед уродинамическим исследованием необходимо выполнить общий анализ мочи. В первый раз следует проводить антибактериальную профилактику. В Кокрейновском анализе, включавшем 9 РКИ, показано, что антибактериальная профилактика снижает риск клинически значимой бактериурии по сравнению с плацебо (12 и 4%), однако это не сопровождается снижением риска симптоматических ИМВП (20 и 28%), фебрильной температуры или дизурии [648]. При высокой степени бактериурии показана антибактериальная терапия; детям старшего возраста достаточно однократного введения препарата [649].

Основные уродинамические параметры включают:

* емкость мочевого пузыря;
* внутрипузырное давление наполнения;
* податливость детрузора;
* внутрипузырное давление в момент оттока мочи в уретру;
* наличие или отсутствие гиперактивности детрузора;
* сохранность механизмов внутреннего и наружного сфинктеров;
* степень координации детрузора и сфинктера;
* объем остаточной мочи после мочеиспускания.

У детей грудного возраста можно получить информацию о давлении детрузора при наполнении и давлении и объеме мочевого пузыря, при котором ребенок начинает мочиться или появляется недержание мочи [646]. Давление детрузора в точке утечки является более точным показателем, чем абдоминальное давление, но дети не всегда могут удержать ректальный датчик [646]. Добавление флюороскопии (видеоуродинамическое исследование) позволяет получить информацию о ПМР, давлении, при котором появляется рефлюкс, и конфигурации шейки мочевого пузыря во время наполнения и утечки или мочеиспускания.

[discrete]
====== 3.12.3.4.2. Урофлоуметрия

При нейрогенном мочевом пузыре у детей в отличие от других причин нарушений мочеиспускания урофлоуметрия проводится редко, поскольку пациенты самостоятельно не мочатся. Она показана больным с церебральным параличом, ненейрогенным нейрогенным мочевым пузырем или другими неврологическими расстройствами, при которых сохраняется акт мочеиспускания. Урофлоуметрия является объективным методом оценки эффективности мочеиспускания, а при электромиографии можно определить активность мышц тазового дна для оценки степени координации детрузора и сфинктера. При УЗИ измеряется объем остаточной мочи. Основное ограничение урофлоуметрии – ребенок должен быть достаточно взрослым, чтобы выполнять инструкции [650–653].

====== 3.12.3.5. _Уродинамические исследования_

При выполнении и описании результатов уродинамического исследования у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем необходимо следовать стандартам ICCS [522, 636]. Уродинамическое исследование с естественным наполнением у детей с нейрогенным мочевым пузырем позволяет чаще выявить гиперактивность, чем стандартное исследование [654, 655]. Оно также показано в том случае, если нормальные результаты уродинамического исследования не соответствуют клиническим симптомам и другим данным [655].

====== 3.12.3.6. _Микционная цистоуретрография_

Если не доступно оборудование для видеоуродинамического исследования, альтернативой для подтверждения или исключения ПМР и визуализации НМП, включая уретру, является МЦУГ с уродинамическим исследованием.

====== 3.12.3.7. _Реносцинтиграфия_

Реносцинтиграфия с DMSA является золотым стандартом оценки паренхимы почек. В современных исследованиях по мере взросления детей в 46% случаев выявляются рубцы [655–658]. В другой публикации у 4 из 68 детей развились рубцы, в том числе у троих с фебрильными ИМВП и одного с ПМР [608]. Положительный результат хорошо коррелирует с артериальной гипертензией во взрослом возрасте, а УЗИ имеет низкую корреляцию с наличием рубцов [658]. По этой причине рекомендуется при первичном обследовании на первом году жизни проводить реносцинтиграфию с DMSA.

===== 3.12.4. _Лечение_

Медикаментозное лечение детей с нейрогенным мочевым пузырем требует многопрофильного подхода. Сохраняются противоречия по оптимальному времени начала терапии: проактивному лечению или выжидательной тактике [659-661]. Даже при тщательном наблюдении в одном исследовании 11 из 60 пациентов потребовалась аугментация в течение 16 лет, а у 7 из 58 отмечалось снижение функции почек, которое имело тяжелую степень у 2 больных [662]. Необходимо учитывать, что у пациентов со spina bifida качество жизни, связанное с недержанием мочи, не зависит от типа и уровня спинального дизрафизма и наличия или отсутствия шунта [663].

Открытые и эндоскопические операции для внутриутробной коррекции миеломенингоцеле выполняются с целью максимально раннего закрытия дефекта и уменьшения неврологических, ортопедических и урологических нарушений [664]. В исследовании MOMS-Trail Brooks и соавт. не выявили различий в отношении необходимости чистой периодической катетеризации между закрытием дефекта во внутриутробном периоде и после рождения [630], хотя в группе антенатальной коррекции реже развивались трабекуляции. Средний гестационный возраст (28,3 и 35,2 недели) не оказывает влияния на функцию мочевого пузыря в течение первых лет жизни [665]. По данным двух европейских исследований, открытое ушивание во внутриутробном периоде положительно влияет на удержание мочи, обеспечивая нормальную функцию мочевого пузыря у 33% детей по крайней мере в первые 2-3 года жизни [666, 667]. Несмотря на ряд многообещающих публикаций [665, 668-670], родители должны понимать высокий риск развития нейрогенного мочевого пузыря, как показано группой врачей из Бразилии [671]. Всем пациентам требуется регулярное и тщательное наблюдение, включая уродинамическое исследование.

====== 3.12.4.1. _Ранние этапы лечения с помощью периодической катетеризации_

Начало периодической катетеризации вскоре после рождения и ушивание дефекта нейрохирургом у всех детей грудного возраста позволяют снизить частоту осложнений со стороны ВМП и необходимость последующего выполнения аугментации [672-675]. Детям без явных признаков инфравезикальной обструкции в отдельных случаях можно отсрочить периодическую катетеризацию, но в таком случае необходимо проводить тщательный мониторинг на предмет ИМВП и изменений ВМП (УЗИ и уродинамическое исследование). Раннее начало периодической катетеризации с самого рождения облегчает освоение процедуры родителями и легче переносится детьми по мере взросления [676, 677]. До 90% пациентов проводят чистую периодическую катетеризацию [678].

В Кокрейновском обзоре, а также ряде исследований не показано, что стерильная или чистая техника периодической катетеризации, использование катетера с покрытием или без него, одноразовых (стерильных) или многоразовых (чистых) катетеров, самокатетеризация или катетеризация другим лицом или другие стратегии влияют на частоту ИМВП [679-683]. При микробиологическом исследовании отмечена тенденция к снижению выделения уропатогенов при использовании гидрофильных катетеров. Кроме того, описана тенденция к более высокой удовлетворенности больных [684]. На основании опубликованных данных невозможно установить, какой тип катетера, техника периодической катетеризации или стратегия превосходят по эффективности другие.

====== 3.12.4.2. _Лекарственная терапия_

Антимускариновые/антихолинергические препараты снижают/предотвращают гиперактивность детрузора и уменьшают внутрипузырное давление [685, 686]. Эффективность и побочные эффекты зависят от распределения рецепторов M1–M5 типа [687]. В мочевом пузыре находятся подтипы M2 и M3 [686, 688]. Чаще всего для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей используют оксибутинин с эффективностью 93% [689, 690]. Его применение ограничено дозозависимыми побочными эффектами (сухость во рту, гиперемия лица, помутнение зрения, непереносимость тепла и т.д.). При внутрипузырном введении биодоступность выше, поскольку нет эффекта первого прохождения через печень; кроме того, различия в клиническом эффекте могут быть связаны с влиянием на активность C-волокон [691, 692].

Внутрипузырное введение показано при тяжелых побочных эффектах на фоне перорального приема, и в литературе описана его эффективность и хорошая переносимость при длительном применении [693, 694]. При трансдермальном введении значительно ниже отношение N-дезэтилоксибутинина к оксибутинину, однако у 12 из 41 пациента развились кожные реакции [695]. Кроме того, имеются опасения по поводу центральных антихолинергических побочных эффектов, связанных с оксибутинином [696, 697]. В двойном слепом исследовании с переходом между группами и исследовании типа «случай – контроль» не выявлено отрицательного влияния на внимание и память детей [658, 698]. Также у детей применяются толтеродин, солифенацин, троспия хлорид и пропиверин и их комбинации [699–707]. Доза оксибутинина для приема внутрь составляет до 0,2 мг/кг каждые 8 часов [686]. При внутрипузырном введении дозу можно увеличить до 0,7 мг/кг/сут, а трансдермальном – до 1,3–3,9 мг/сут. Для других препаратов используют следующие дозировки: толтеродин – 0,5–4 мг/сут, разделенную на два приема; солифенацин – 1,25–10 мг/сут (1 р/сут), пропиверин – 0,8 мг/кг/сут, разделенную на два приема, и троспия хлорид – до 15 мг 3 р/сут, начиная с 5 мг 3 р/сут. кроме оксибутинина, все остальные антихолинергические препараты используются по нерецептурным показаниям, о чем необходимо информировать родителей.

Раннее профилактическое назначение антихолинергических препаратов позволяет снизить повреждение ВМП и увеличить время до аугментации мочевого пузыря [672, 708]. По данным ряда исследований бета-3-агонисты, например мирабегрон эффективны и безопасны в виде адъювантной терапии у детей старше 5 лет и подростков [709–712].

У детей с нейрогенным мочевым пузырем α-адреноблокаторы облегчают опорожнение мочевого пузыря [713]. С этой целью применяют доксазозин в стартовой дозе 0,5–1,0 мг или тамсулозина гидрохлорид в средней (0,0002–0,0004 мг/кг/сут) или высокой дозе (0,0004–0,0008 мг/кг/сут) [713–715]. Препараты хорошо переносятся, но в одном исследовании показано отсутствие эффекта [714].

Введение ботулотоксина типа A: при нейрогенном мочевом пузыре и неэффективности антихолинергических препаратов методом выбора является нерецептурное введение ботулотоксина типа A в подслизистую или детрузор [653, 654]. У детей можно добиться удержания мочи в 32–100% случаев, снижения максимального давления детрузора – в 32–54%, повышения максимальной цистометрической емкости – в 27–162%, а улучшения податливости мочевого пузыря – в 28–176% [653]. Ботулотоксин типа A более эффективен при выраженной гиперактивности детрузора, но его эффективность ниже при неподатливом мочевом пузыре без гиперактивности [716, 717]. Введение ботулотоксина в треугольник Льето безопасно в отношении рефлюкса и повреждения ВМП, хотя его эффективность не изучалась [657]. В исследовании, включавшем 30 пациентов с неэффективной аугментационной цистопластикой, в 43% случаев получен хороший ответ на введение ботулотоксина типа A в детрузор [718].

Чаще всего ботулотоксин вводят в дозе 10–12 Ед/кг, максимально – до 200–360 Ед [719]. При этом в одном исследовании показаны сопоставимые результаты при введении дозы 5 Ед/кг [720]. К настоящему времени не опубликовано РКИ, посвященных титрации дозы у детей. Оптимальная доза и время введения ботулотоксина у детей не определены. Эффективность ботулотоксина типа A сохраняется в течение 3–12 месяцев (0–25), а повторное введение может быть эффективным в течение до 10 лет [721–723].

Введение ботулотоксина типа A в сфинктер позволяет снизить сопротивление уретры и улучшить мочеиспускание. Поскольку в публикациях представлены доказательства низкого уровня достоверности, данный метод нельзя рекомендовать в качестве рутинного для снижения инфравезикального сопротивления, но его можно использовать в случае резистентности к другим методам лечения [724, 725].

*Нейромодуляция*

Внутрипузырная электрическая стимуляция мочевого пузыря [726–728], стимуляция крестцового нерва [729, 730] и чрескожная нейромодуляция [668] остаются экспериментальными методами, и их нельзя рекомендовать к применению вне рамок клинических исследований. Это относится и к интрадуральному анастомозу соматического и вегетативного нерва [731, 732].

*Бужирование уретры*

Целью является снижение давления в мочевом пузыре путем уменьшения давления детрузора в точке утечки с помощью расширения наружного сфинктера под общей анестезией до 36 Ch. В ряде исследований показана безопасность бужирования, особенно у женщин, и эффективность в отдельных случаях [733–735].

*Везикостомия*

Везикостомия, предпочтительно по Blocksom [736], проводится с целью снижения давления в мочевом пузыре у детей/новорожденных, если родители не могут осуществлять периодическую катетеризацию и/или она крайне затруднительна или невозможна [737]. Везикостомия часто выполняется грудным детям с выраженным расширением ВМП или ИМВП. В ряде случаев она представляет собой хороший вариант на длительную перспективу для профилактики инфекций и нарушения функции почек [738]. Недостатки включают размер и фиксацию стомы по мере взросления ребенка. Альтернативным вариантом может быть пуговчатая цистостома, частота осложнений которой (в основном ИМВП) составляет 34% при среднем периоде наблюдения 37 месяцев [739].

====== 3.12.4.3. _Лечение недержания кала_

У детей при нейрогенном мочевом пузыре нарушается не только функция мочеиспускания, но и функция кишечника. Недержание кала может оказывать более сильное влияние на качество жизни, поскольку запах приводит к социальной изоляции. Целью каждого метода лечения является обеспечение регулярного опорожнения кишечника и достижение удержания кала и социальной независимости. Режим зависит от потребностей пациента и может изменяться с течением времени. Кроме порционной диеты, богатой клетчаткой, и достаточного приема жидкости для поддержания водного баланса [686] пациентам и родителям следует предлагать различные варианты наблюдения.

Вначале недержание кала чаще всего лечат легкими слабительными, например минеральным маслом, в сочетании с клизмами для ускорения выделения содержимого кишечника. Чтобы ребенок мог осуществлять акт дефекации один раз в день в определенное время, можно использовать ректальные свечи или проводить пальцевую стимуляцию (родителям или ухаживающим лицам). В настоящее время одним из наиболее важных методов лечения пациентов с нейрогенным недержанием кала является трансанальная ирригация. Регулярная ирригация значительно снижает риск недержания и может оказывать положительное влияние на тонус сфинктера и объем прямой кишки [740]. Риск перфорации кишки во время ирригации составляет 1 на 50 000 [678]. В детском возрасте большинство пациентов зависят от родителей. С возрастом для некоторых пациентов трансанальная ирригация становится затруднительной или невозможной из-за анатомических или социальных обстоятельств. В таких случаях можно предложить антеградную ирригацию с использованием MACE-стомы (антеградная регулирующая (сдерживающая) клизма по методу Малоне), которую выводят в левых отделах живота [741, 742]. В исследовании с длительным наблюдением, включавшем 105 пациентов, показатели удержания кала составили 69%. Вначале пациенты используют физиологический раствор, затем переходят на GoLYTELY (PEG-3350 и электролитный раствор). В 34% случаев требуются дополнительные препараты (бисакодил, глицерин и т.д.), у 63% пациентов развиваются осложнения со стороны стомы (инфекция, подтекание кала и стеноз), 33% больных требуется ревизия, а в 6% случаев стому закрывают [743]. Кроме того, необходимо информировать пациентов, что антеградная ирригация занимает много времени, не менее 20–60 минут.

====== 3.12.4.4. _Инфекции мочевыводящих путей_

ИМВП у детей с нейрогенным мочевым пузырем встречаются часто. В большинстве европейских центров не достигнуто консенсуса по профилактике, диагностике и лечению ИМВП у детей с нейрогенным мочевым пузырем, которые проводят чистую периодическую катетеризацию [744]. Хотя более чем у половины детей при стерильной периодической катетеризации выявляют бактериурию, при отсутствии клинических проявлений лечение не показано [745, 746]. По данным РКИ, длительная антибактериальная профилактика повышает резистентность бактерий. При отказе от профилактики устойчивость патогенов снижается, однако 38 из 88 больных возобновили профилактику после рецидива ИМВП или по просьбе родителей [747]. Эти результаты подтверждены в когортном исследовании (n = 20). Длительная антибактериальная профилактика не защищает от развития симптоматических ИМВП и образования новых рубцов почки, но повышает риск резистентности [748]. По данным РКИ (n = 20), капсулы с клюквой снижают риск ИМВП и частоту бактериурии [749]. При ПМР антибактериальная профилактика показана в случае рецидива ИМВП [750, 751].

[discrete]
====== 3.12.4.4.1. Инфекции мочевыводящих путей и чистая периодическая катетеризация

У 42–76% пациентов выявляется бессимптомная бактериурия [676, 686, 752]. В срезовом исследовании, включавшем 40 детей с нейрогенным мочевым пузырем, показано, что повторное использование катетера в течение трех недель по сравнению с использованием в течение недели повышает частоту бактериурии с 34 до 74% (при включении в исследование частота составляла 60%). Следует отметить, что в течение 18 недель ни у одного из пациентов не развилась фебрильная ИМВП [753]. Детям с нейрогенным мочевым пузырем, которым проводят чистую периодическую катетеризацию, не показана длительная антибактериальная профилактика [686]. При рецидивирующих ИМВП можно проводить внутрипузырные инстилляции гентамицина [754, 755].

*Рефлюкс*

Вторичный рефлюкс у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем повышает риск развития пиелонефрита. Лечение прежде всего направлено на коррекцию функции мочевого пузыря и включает антихолинергические препараты, чистую периодическую катетеризацию и, позднее, аугментацию [756]. У пациентов с ранним и сохраняющимся после лечения рефлюксом при низком давлении в мочевом пузыре, подтвержденном при видеоуродинамическом исследовании, повышен риск пиелонефрита [757]. Высокая степень рефлюкса перед аугментацией увеличивает риск сохранения симптоматического рефлюкса после энтероцистопластики [758]. По этой причине при симптоматическом рефлюксе высокой степени необходимо обсуждать с пациентами/родителями одновременную реимплантацию мочеточников, особенно в случае низкого давления в мочевом пузыре. При медиане наблюдения 4,5 года эндоскопическое лечение неэффективно в 75% случаев [759] в отличие от открытых вмешательств, обладающих высокой эффективностью [760], хотя они чаще осложняются развитием обструкции.

====== 3.12.4.5. _Сексуальная функция_

Хотя в детском возрасте сексуальная функция не имеет значения, она становится все более важным вопросом по мере взросления пациентов. Ранее при миелодисплазии этот вопрос не учитывался. Сексуальные контакты могут происходить и при таком диагнозе [761]. У девочек с миеломенингоцеле чаще наблюдается раннее наступление пубертатного периода [776200]. Показано, что не менее чем 15–20% мужчин могут стать отцами и 70% женщин могут забеременеть и выносить беременность в течение полного срока. По этой причине важно консультировать пациентов по сексуальному развитию в раннем подростковом периоде.

По данным исследований в США и Нидерландах, женщины проявляют более высокую сексуальную активность, чем мужчины [761, 763]. Основным прогностическим фактором сексуальной активности является уровень поражения [764, 765]. Эффективность силденафила при эректильной дисфункции достигает 80% [766, 767]. Выполнение нейрохирургического анастомоза между паховым нервом и дорзальным нервом полового члена у пациентов с поражением на уровне ниже L3 и нарушением чувствительности по-прежнему считается экспериментальным подходом [763, 768]. Только 17–33% больных спрашивают врача о сексуальной функции, а 25–68% информированы врачами о репродуктивной функции [761]. Важную роль также играет удержание. По данным одного исследования, у 9 из 11 женщин без сексуальной дисфункции сохранялось удержание мочи, а у 50 из 59 сексуальная дисфункция сочеталась с недержанием [769]. В этой связи рекомендуется обсуждать сексуальную функцию на ранних этапах, и это является задачей детского уролога, занимающегося лечением таких пациентов.

====== 3.12.4.6. _Аугментация мочевого пузыря_

Если консервативная терапия, включая ботулотоксин типа A (показания описаны в разделе 3.12.4.3), не позволяет добиться резервуара низкого давления с хорошей вместимостью и податливостью, показана аугментация мочевого пузыря. Для аугментации используют сегмент подвздошной или толстой кишки [770]. Желудок применяют редко из-за осложнений, включая синдром гематурии-дизурии, а также риска второго рака, который может развиваться раньше, чем при выборе других отделов желудочно-кишечного тракта [771–774]. Энтероцистопластика позволяет увеличить вместимость мочевого пузыря, уменьшить давление накопления и улучшить выделение мочи из ВМП [775], что позволяет достичь хороших, социально приемлемых показателей удержания мочи, в том числе при выполнении операции на инфравезикальном отделе [776]. Пациентам, которые не могут проводить чистую периодическую катетеризацию через уретру, необходимо предлагать катетеризируемую стому. По данным исследования, включавшего 10 пациентов, торакальная эпидуральная анальгезия безопасна и эффективна для уменьшения потребности в опиатах после реконструкции нижних мочевыводящих путей [777]. В этой группе больных отмечаются высокие показатели осложнений и повторных операций. По данным Национальной программы повышения качества оказания хирургической помощи американского колледжа хирургов, общая частота осложнений в течение 30 дней составляет около 30% (23–33%), а частота повторных операций в ближайшем периоде – 13% [778, 779]. У пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни частота осложнений увеличивается при длительном наблюдении [780]. По данным базы Paediatric Health Information System, десятилетние показатели разрыва мочевого пузыря составляют 6,4%, тонкокишечной непроходимости – 10,3%, камней мочевого пузыря – 36%, пиелонефрита – более 33%, а повторной аугментации – до 13% [781]. Частота одного из наиболее тяжелых осложнений – перфорации мочевого пузыря – составляет 3–13% [782]. Инфицирование вентрикуло-перитонеального шунта после операций на желудочно-кишечном тракте и урологических вмешательств происходит в 0–22% случаев. Подготовка кишечника не оказывает влияния на частоту осложнений (10,5 и 8,3%) [783]. Необходимо учитывать не только хирургические осложнения, следует помнить о метаболических расстройствах и последствиях использования сегментов кишечника, включая нарушение кислотно-основного состояния, снижение уровня витамина B12 и минеральной плотности костной ткани. После операции может увеличиваться частота дефекации или развиваться диарея [784]; кроме того, у пациентов появляется пожизненный риск развития второго рака [785, 786]. В этой связи при использовании подвздошной кишки требуется пожизненное наблюдение, включая физикальное исследование, УЗИ, анализ газового состава крови (pH и избыток буферных оснований), оценку функции почек и уровня витамина B12. Эндоскопическое исследование, начиная с 10 лет после аугментации, экономически нецелесообразно [787, 788], но позволяет предотвратить запущенные стадии рака. Woodhouse и соавт. не рекомендуют проводить цистоскопию в течение первых 15 лет после операции [789]. Ни в одном из исследований не подтверждена истинная ценность ежегодного выполнения цистоскопии. Показания к уродинамическому исследованию после аугментации мочевого пузыря включают сохранение расширения ВМП и/или недержания мочи [790].

Нежелательных эффектов энтероцистопластики можно избежать путем выполнения уретероцистопластики. В редких случаях наблюдается сочетание сморщенного мочевого пузыря и выраженного расширения мочеточника нефункционирующей половины почки. Техника операции впервые описана Eckstein в 1973 г. [791]; эффективность зависит от отбора больных, и в 73% случаев требуется повторная аугментация [792, 793].

Аутоаугментация с частичной детрузорэктомией или детрузормиотомией и созданием дивертикулов позволяет избежать метаболических расстройств, связанных с использованием сегментов кишки. Поскольку данные литературы противоречивы, эти операции следует проводить только тщательно отобранным пациентам [794–797]. Аутоаугментация может быть эффективной, если вместимость мочевого пузыря до операции составляет 75–80% от ожидаемой по возрасту [795, 798]. В исследованиях не сравнивали эффективность серозно-мышечной цистопластики и стандартной аугментации сегментом кишки [799]. Тканевая инженерия, даже при хороших результатах in vitro и на животных моделях, не дает результатов, сопоставимых с аугментацией сегментом кишки, и имеет высокую частоту осложнений [800, 801]. По этой причине альтернативные аугментации методы следует рассматривать в качестве экспериментальных, и их можно предлагать только в рамках контролируемых исследований.

====== 3.12.4.7. _Операции на инфравезикальном отделе_

К настоящему времени отсутствуют препараты для повышения сопротивления инфравезикального отдела. Стимуляция α-адренорецепторов шейки мочевого пузыря имеет низкую эффективность [713]. Установка фасциального или искусственного слинга обеспечивает удержание мочи в 40–100% случаев. Большинству пациентов установку слинга проводят в комбинации с аугментацией мочевого пузыря [802-807]. Катетеризация через реконструированную шейку мочевого пузыря или уретру, сдавленную слингом, может быть затруднительной; по этой причине многие хирурги предпочитают комбинировать эту операцию с выведением катетеризируемой стомы [659]. Искусственные слинги у девочек, проводящих чистую периодическую катетеризацию через уретру, имеют высокие показатели осложнений в отличие от аутологичных слингов [808]. У мальчиков этот вариант выглядит приемлемым [809], однако, учитывая отсутствие отдаленных результатов, считается экспериментальным, и его можно использовать только в рамках исследований. В 1973 г. Scott предложил формировать искусственный мочевой сфинктер [810]. По данным литературы, показатели удержания мочи у отобранных пациентов достигают 83% [811, 812]. Хорошими кандидатами являются пациенты постпубертатного возраста, которые могут самостоятельно мочиться и у которых сохраняется ловкость рук. Тщательно отобранные пациенты могут проводить чистую периодическую катетеризацию через сфинктер аугментированного мочевого пузыря [812]. В зависимости от длительности наблюдения частота эрозий достигает 29%, а повторных вмешательств – 100% [806].

Следует отметить, что более чем 30% пациентов, которым проводится только операция на шейке мочевого пузыря, в последующем выполняют аугментацию, и у половины из них за это время развиваются новые изменения в ВМП [813–815]. У больных с хорошей вместимостью и податливостью мочевого пузыря без показаний к аугментации сохраняется риск послеоперационных изменений функции мочевого пузыря, и в 40% случаев в последующем проводится аугментация [814]. Как следствие, им требуется очень тщательное наблюдение с периодическим выполнением уродинамического исследования во избежание повреждения ВМП и развития хронической почечной недостаточности.

Реконструкцию шейки мочевого пузыря проводят в основном пациентам с экстрофией, и она дает приемлемые результаты. У детей с нейрогенным мочевым пузырем эффективность может быть ниже [816]. В большинстве случаев при трудностях в выполнении чистой периодической катетеризации через уретру необходимо создавать континентную катетеризируемую стому. По данным исследования, от 10 до 33% пациентов продолжали проводить чистую периодическую катетеризацию через уретру после реконструкции; при медиане наблюдения 7–10 лет частота повторных операций составила 67–79% [817]. Больным, у которых сохраняется недержание мочи после операций на инфравезикальном отделе, можно предложить ушивание шейки мочевого пузыря с выведением континентной катетеризируемой стомы. Комбинация установки слинга и операции по удлинению уретры позволяет улучшить показатели удержания мочи [818].

Объемообразующие средства имеют низкую эффективность (10–40%) и в большинстве случаев дают временное улучшение [819–821]. При этом они не ухудшают результаты последующих вмешательств [819].

Ушивание шейки мочевого пузыря часто рассматривается в качестве последней возможности добиться удержания мочи у пациентов с сохраняющимся недержанием через уретру.

У девочек уретру пересекают ниже шейки мочевого пузыря, а у мальчиков – выше уровня предстательной железы, с целью сохранения сосудисто-нервных пучков. Данный метод в сочетании с выведением катетеризируемой стомы ± аугментацией в качестве первичного или повторного вмешательства позволяет достичь удержания мочи [822, 823]. Частота осложнений достигает 33%, а в 15% случаев развивается пузырно-уретральный/пузырно-влагалищный свищ [824]. Кроме того, следует учитывать высокий риск камней, перфорации мочевого пузыря и ухудшения состояния ВМП, если пациент не проводит чистую периодическую катетеризацию и промывание мочевого пузыря [824, 825].

====== 3.12.4.8. _Катетеризируемая стома_

В большинстве случаев при нейрогенном мочевом пузыре требуется периодическая катетеризация. Если она невозможна или требует очень много времени и/или ресурсов, необходимо предлагать пациентам катетеризируемую стому. Этот вариант используется и после операций на инфравезикальном отделе. Стома особенно удобна для больных с ограниченными физическими возможностями, которым трудно катетеризировать уретру или для этого требуется посторонняя помощь. В исследованиях с длительным наблюдением частота повторных операций по поводу стеноза или недержания мочи составила 50–60% в зависимости от типа стомы [826, 827].

Стому можно вывести в области пупка или правом нижнем отделе брюшной стенки, с использованием VQZ-пластики [828]. Перед операцией необходимо проводить тщательную оценку; крайне важно, чтобы пациент мог легко доставать до стомы. У пациентов с тяжелым сколиозом, чаще всего сопровождающимся ожирением, можно вывести стому в верхнем отделе брюшной стенки.

====== 3.12.4.9. _Континентные и неконтинентные кожные стомы_

Неконтинентная деривация мочи показана пациентам, которые отказываются или не могут проводить чистую периодическую катетеризацию и которым требуется деривация вследствие изменений в ВМП или необходимо добиться удержания мочи по социальным причинам. У детей и подростков частота осложнений при создании толстокишечных кондуитов ниже по сравнению с подвздошными [829-832]. У детей и подростков очень редко проводят полное замещение мочевого пузыря из-за риска развития второго рака или осложнений. Любые типы сложной реконструкции мочевого пузыря и инфравезикального отдела следует проводить в центрах с достаточным опытом таких операций и квалифицированным медперсоналом, обеспечивающим необходимое наблюдение в послеоперационном периоде [776, 833, 834].

Для лечения таких пациентов можно использовать простой алгоритм (рис. <<picXV-7,7>>a-c и <<picXV-8,8>>).

===== 3.12.5. _Наблюдение_

При нейрогенном мочевом пузыре необходимо пожизненное наблюдение не только в отношении урологических, но также и неврологических и ортопедических аспектов. Обязательно проводится периодическая оценка ВМП и НМП. При явных изменениях функции ВМП и/или НМП показано полное неврологическое обследование, включая МРТ позвоночника для исключения вторичного сдавления спинного мозга или нарастания гидроцефалии. Кроме того, при появлении неврологических изменений необходимо провести полное исследование мочевыводящих путей.

В рамках последнего исследования рабочая группа показала, что приоритетными для пациентов в отношении долгосрочных ожиданий являются качество жизни, техника операции, разработка новых препаратов и вопросы сексуальной функции/фертильности. Мужчины со spina bifida больше предпочитают информацию по новым препаратам и вопросам сексуальной функции/фертильности, а женщины – по качеству жизни. Этим факторам следует уделять больше внимания при длительном наблюдении пациентов [2].

После реконструкции с использованием сегментов кишки рекомендуется регулярно оценивать функцию почек, кислотно-основной баланс и уровень витамина B12 во избежание метаболических осложнений. У пациентов с нейрогенным мочевым пузырем повышен риск развития второго рака после кишечной аугментации мочевого пузыря, но даже и без нее [835-839]. По этой причине необходимо информировать больных о возможных симптомах, например гематурии. Хотя данные по схемам наблюдения для выявления второго рака имеют низкое качество, после определенного периода времени (10–15 лет) рекомендуется ежегодно проводить цистоскопию.

===== 3.12.6. _Организации пациентов_

Рекомендуется вступать в организации пациентов, поскольку они могут поддержать родителей, ухаживающих лиц и больных во всех аспектах жизни.

[[picXV-7]]
[caption="Рис. 7a. "]
.Алгоритм лечения детей с миелодисплазией и нейрогенным мочевым пузырем – первые 12 месяцев
image::picXV-7a.png[]

[caption="Рис. 7b. "]
.Алгоритм лечения детей с миелодисплазией и нейрогенным мочевым пузырем – от 18 месяцев до 4 лет
image::picXV-7b.png[]

[caption="Рис. 7c. "]
.Алгоритм лечения детей с миелодисплазией и нейрогенным мочевым пузырем – от 5 лет до взрослого возраста
image::picXV-7c.png[]

[[picXV-8]]
[caption="Рис. 8. "]
.Алгоритм лечения детей с миелодисплазией и нейрогенным мочевым пузырем
image::picXV-8.png[]

===== 3.12.7 _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению нейрогенного мочевого пузыря_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Нейрогенная дисфункция детрузора-сфинктера может приводить к различным формам дисфункции НМП с развитием недержания мочи, ИМВП, ПМР и сморщивания почки
|2a

|Самой частой причиной нейрогенной дисфункции детрузора-сфинктера является миелодисплазия (группа аномалий развития, которые связаны с нарушением закрытия нервной трубки)
|2

|Дисфункция сфинктера мочевого пузыря слабо коррелирует с типом и уровнем неврологического поражения спинного мозга. По этой причине для определения выраженности патологических изменений и планирования лечения у детей более эффективны уродинамические и функциональные классификации
|2a

|У детей при нейрогенном мочевом пузыре нарушается не только функция мочеиспускания, но и функция кишечника, которая требует динамического наблюдения и при необходимости лечения
|2a

|Основные цели лечения включают профилактику ухудшения состояния ВМП и обеспечение удержания мочи в соответствующем возрасте
|2a

|Введение ботулотоксина в детрузор у детей, у которых неэффективны антихолинергические препараты, положительно влияет на клинические и уродинамические показатели
|2a
|===

[width="100%",cols="8,^1,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|УД ^.^|СР

|Уродинамические исследования необходимо выполнять каждому пациенту со spina bifida и подозрением на нейрогенный мочевой пузырь для оценки риска повреждения ВМП, функции детрузора и сфинктера
|2
|Сильная

|Периодическую катетеризацию следует начинать вскоре после рождения во всех случаях, кроме детей с гипоактивным сфинктером и отсутствием гиперактивности, которым необходимо проводить тщательную оценку на предмет ИМВП и изменений ВМП и НМП
|3
|Сильная

|Новорожденным с подозрением на гиперактивный мочевой пузырь показано раннее назначение антихолинергических препаратов
|2
|Сильная

|Введение ботулотоксина типа A в подслизистую или детрузор является альтернативным и менее инвазивным вариантом по сравнению с аугментацией мочевого пузыря в случае резистентности к антихолинергическим препаратам
|2
|Сильная

|Лечение недержания кала имеет важное значение для удержания и социальной независимости. Его необходимо начинать с легких слабительных, ректальных свечей и пальцевой стимуляции. При неэффективности рекомендуется трансанальная ирригация, а если она непрактична или неприменима, можно обсудить с пациентом антеградную ирригацию с использованием MACE-стомы (антеградная регулирующая (сдерживающая) клизма по методу Малоне)
|3
|Сильная

|Аугментация мочевого пузыря сегментом кишечника проводится при гиперактивности детрузора и резистентности к консервативной терапии или небольшой вместимости и плохой податливости мочевого пузыря, которая вызывает нарушение функции ВМП и недержание мочи. Риск хирургических и нехирургических осложнений превышает риск повреждения ВМП ± недержания мочи вследствие гиперактивности детрузора
|2
|Сильная

|Пациентам с нейрогенным мочевым пузырем и слабостью сфинктера показаны операции на инфравезикальном отделе. В большинстве случаев их необходимо проводить в комбинации с аугментацией мочевого пузыря
|3
|Слабая

|Создание континентной кожной катетеризируемой стомы показано пациентам, которым трудно выполнять периодическую катетеризацию через уретру
|3
|Слабая

|Детям с нейрогенным мочевым пузырем проводится пожизненное наблюдение. Обследование включает оценку функции почек и мочевого пузыря, а также акцент на сексуальной функции и фертильности по мере того, как дети взрослеют и переходят в подростковый возраст
|3
|Слабая

|ИМВП часто встречаются у детей с нейрогенным мочевым пузырем, однако лечение показано только при симптоматических инфекциях
|3
|Слабая
|===

==== 3.13. Расширение верхних мочевыводящих путей (обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента или устья мочеточника)

===== 3.13.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

При дилатации ВМП важной клинической проблемой остается определение показаний к лечению. Обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) называют нарушение оттока мочи из лоханки в проксимальную часть мочеточника с последующим расширением чашечно-лоханочной системы и риском повреждения почки. Это состояние является самой частой причиной гидронефроза у новорожденных [840]. Общая частота его развития составляет 1:1500, а соотношение новорожденных мальчиков и девочек – 2:1.

Обструкция устья мочеточника – это обструктивное поражение дистального отдела мочеточника в зоне его входа в мочевой пузырь, часто называемое первичным обструктивным мегауретером. В дифференциальной диагностике гидронефроза у новорожденных мегауретер занимает 2-е место. Это заболевание чаще развивается у мальчиков и обычно выявляется с левой стороны [841]. Диагностировать обструкцию мочевыводящих путей значительно труднее, поскольку невозможно однозначно дифференцировать ее наличие и отсутствие. В настоящее время чаще всего используют следующее определение: обструкция – это любое нарушение оттока мочи, которое без лечения вызовет прогрессирующее повреждение почек [842].

===== 3.13.2. _Диагностика_

Благодаря широкому применению УЗИ при беременности гидронефроз стали чаще выявлять во внутриутробном периоде [842]. Сложность лечения расширения ВМП заключается в выборе тактики между наблюдением, лекарственной терапией и операцией. Несмотря на большое количество методов диагностики, в настоящее время ни один из них не позволяет точно дифференцировать обструктивное и необструктивное поражение (рис. <<picXV-9,9>>).

====== 3.13.2.1. _УЗИ в антенатальном периоде_

Обычно УЗИ с обязательной визуализацией почек проводят на 16–18-й неделе беременности, когда почти вся амниотическая жидкость представлена мочой. Наиболее информативным сроком для исследования мочевыводящих путей считают 28 недель беременности. Если выявлено расширение мочевыводящих путей, при УЗИ необходимо оценить:

* сторону поражения, выраженность дилатации, эхогенность почек;
* наличие гидронефроза или гидроуретеронефроза;
* объем мочевого пузыря и его опорожнение;
* пол ребенка;
* объем амниотической жидкости [844].

====== 3.13.2.2. _УЗИ в постнатальном периоде_

Поскольку у новорожденных транзиторная дегидратация продолжается около 48 часов, УЗИ почек проводят после периода олигурии. При тяжелых поражениях (двусторонняя дилатация, единственная почка, олигогидрамнион) рекомендуется выполнить УЗИ непосредственно после родов [845]. При УЗИ оценивают переднезадний размер лоханки почки, расширение чашечек, размер почек, толщину паренхимы, эхогенность коркового слоя, мочеточники, стенку мочевого пузыря и объем остаточной мочи.

====== 3.13.2.3. _Микционная цистоуретрография_

У новорожденных с доказанной дилатацией ВМП к первичным или важным сопутствующим факторам относятся:

* ПМР (почти у 25% детей с гидронефрозом [846]);
* клапаны уретры;
* уретероцеле;
* дивертикулы;
* нейрогенный мочевой пузырь.

Методом выбора для первичной диагностики является традиционная МЦУГ [847].

====== 3.13.2.4. _Динамическая реносцинтиграфия_

Динамическую реносцинтиграфию чаще всего проводят для оценки тяжести и функциональной значимости нарушений оттока мочи. Радиоизотопом выбора является 99mTc-MAG3 (меркаптоацетилтриглицин). Исследование выполняется в стандартных условиях (гидратация, уретральный катетер) в возрасте от 4 до 6 недель [794]. Перед исследованием рекомендуется принимать жидкость внутрь. За 15 минут до введения радиоизотопа внутривенно обязательно вводят физиологический раствор, вначале со скоростью 15 мл/кг в течение 30 минут, а затем с поддерживающей скоростью 4 мл/кг в час в течение всего исследования [795]. Фуросемид рекомендуется вводить в дозе 1 мг/кг для грудных детей первого года жизни и 0,5 мг/кг для детей в возрасте 1–16 лет (максимальная доза 40 мг).

[[picXV-9]]
[caption="Рис. 9. "]
.Диагностический алгоритм при расширении ВМП
image::picXV-9.png[]

_* Необходимо обсудить с родителями методы диагностики, включая МЦУГ, поскольку ПМР может не иметь клинических проявлений. С другой стороны, при выявленном в пренатальном периоде и подтвержденном после рождения гидронефрозе рефлюкс встречается в 25% случаев [757]._

===== 3.13.3. _Лечение_

====== 3.13.3.1. _Лечение в антенатальном периоде_

Один из важнейших аспектов лечения – проконсультировать родителей. Прогноз при гидронефрозе, даже тяжелом, считается благоприятным. Почка при гидронефрозе может сохранять достаточную функцию в отличие от тяжелой гипоплазии или дисплазии почки, когда прогноз неблагоприятный.

Важно объяснить родителям сроки установления окончательного диагноза и что именно он подразумевает. В некоторых случаях имеются убедительные признаки тяжести поражения, включая выраженное двустороннее расширение, двусторонние признаки гипопластической дисплазии, прогрессирующее двустороннее расширение с олигогидрамнионом и гипоплазию легких. Внутриматочные вмешательства показаны в редких случаях, и их следует проводить только в центрах, имеющих достаточный опыт подобных операций [850].

[discrete]
====== 3.13.3.1.1. Антибактериальная профилактика при антенатальном гидронефрозе

Преимущества и недостатки длительной антибактериальной профилактики по сравнению с наблюдением пациентов с антенатальным гидронефрозом остаются противоречивыми. К настоящему времени опубликованы результаты всего двух РКИ, одно из которых было пилотным [851], а для другого доступен только тезис к конгрессу [852]. В обеих публикациях представлены неполные данные.

Рабочая группа ЕАУ по детской урологии провела систематический обзор, в котором проанализирована литература с 1980 г. [853]. Ниже представлены основные результаты.

Вследствие различий в опубликованных данных невозможно прийти к убедительным выводам о преимуществе длительной антибактериальной профилактики перед наблюдением у детей с антенатальным гидронефрозом. По данным первого проспективного продольного РКИ [851], женский пол, наличие крайней плоти, отсутствие длительной антибактериальной профилактики, гидронефроз высокой степени, гидроуретеронефроз и ПМР являются независимыми прогностическими факторами развития ИМВП. Второе РКИ, включенное в систематический обзор, опубликовано только в виде тезиса, и в нем не указаны полные данные [852]. Авторы оценивали в основном пациентов с антенатальным гидронефрозом и ПМР и не описывают положительного влияния длительной антибактериальной профилактики на частоту ИМВП, хотя в работе не представлены подробные характеристики исследуемой популяции.

Основные результаты систематического обзора заключаются в том, что эффективность длительной антибактериальной профилактики в снижении частоты ИМВП по сравнению с наблюдением у детей с антенатальным гидронефрозом не доказана. Вследствие низкого качества данных нельзя установить, у кого выше риск развития ИМВП – у мальчиков или у девочек, а также оценить влияние наличия или отсутствия ПМР на частоту ИМВП. Корреляция между степенью ПМР и ИМВП не установлена. Риск развития ИМВП выше у мальчиков грудного возраста, которым не проводилось обрезание, и детей грудного возраста с гидронефрозом высокой степени и гидроуретеронефрозом.

Авторы систематического обзора хотели определить наиболее эффективный режим профилактики и проанализировать данные по нежелательным явлениям, но из-за различий в данных их нельзя статистически обработать. Чаще всего у детей грудного возраста с антенатальным гидронефрозом используют триметоприм, но только в одном исследовании представлена информация по побочным эффектам [851].

В заключение, на основании доступных публикаций преимущества и недостатки длительной антибактериальной профилактики у детей с антенатальным гидронефрозом не определены. Риск развития ИМВП выше у детей грудного возраста с гидронефрозом высокой степени и гидроуретеронефрозом и детей, которым не проводилось обрезание. Длительная антибактериальная профилактика показана в подгруппе детей высокого риска.

====== 3.13.3.2. _Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента_

Важнее всего принимать решение на основании повторных исследований, используя одну и ту же технику в одном и том же учреждении при стандартизованных условиях. Согласно результатам Кокрейновского обзора, у детей в возрасте младше 2 лет нехирургическое лечение односторонней обструкции ЛМС выглядит приемлемой альтернативой. Высокий риск искажений в исследованиях ограничивает уровень убедительности результатов данного систематического обзора [854].

При обструкции, сопровождающейся клиническими проявлениями (рецидивирующая боль в боку, ИМВП), показана пиелопластика в соответствии со стандартизованной открытой методикой Hynes и Anderson [855]. В опытных руках лапароскопические, ретроперитонеоскопические или роботассистированные операции обладают сопоставимой эффективностью со стандартной открытой операцией. При бессимптомном течении рекомендуется динамическое наблюдение. В интервенционном исследовании показано, что при выполнении операции в возрасте до 6 месяцев установка стента через зону анастомоза снижает частоту осложнений [856]. Следует с осторожностью интерпретировать данные результаты, учитывая эффективность операций без стентирования в других возрастных группах.

Показания к хирургическому лечению включают нарушение раздельной функции почек (до уровня <40%), снижение раздельной функции почек на более чем 10% при динамическом наблюдении, увеличение переднезаднего диаметра на УЗИ и дилатацию III и IV степени, согласно определению общества фетальной урологии [644].

К хорошо установленным преимуществам стандартной лапароскопии перед открытой хирургией относят уменьшение длительности госпитализации, косметический эффект, более низкую интенсивность боли в послеоперационном периоде и раннее восстановление [857, 858]. В метаанализе у детей показано, что лапароскопическая пиелопластика дает преимущество по длительности госпитализации и частоте осложнений, но занимает больше времени по сравнению с открытой пиелопластикой. Эффективность обоих методов сопоставима [859]. Лапароскопическая пиелопластика в рецидивных случаях обладает такими же преимуществами, как и в первичных [860]. Робот-ассистированная пиелопластика имеет все преимущества лапароскопии, но обеспечивает маневренность, качество визуализации, легкость в наложении швов и повышенную эргономику, ценой более высоких расходов [861, 862]. В исследовании, посвященном сравнению робот-ассистированной и лапароскопической пиелопластики, получены сопоставимые результаты, за исключением меньшего времени операции в первой группе [863]. Хотя в литературе не показано очевидных преимуществ малоинвазивных вмешательств у детей очень раннего возраста, в настоящее время недостаточно данных, чтобы определить возрастной порог.

====== 3.13.3.3. _Мегауретер_

В отношении вариантов лечения вторичного мегауретера см. раздел 3.14.3 «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс».

[discrete]
====== 3.13.3.3.1. Консервативное лечение

Если при функциональном исследовании выявлен и подтвержден нормальный отток мочи по ВМП, оптимальным вариантом считается консервативное лечение. В течение первого года жизни рекомендуется проводить профилактику ИМВП низкими дозами антибиотиков, хотя эту схему лечения не оценивали в РКИ [810]. Учитывая, что частота самостоятельной ремиссии первичного мегауретера составляет около 85%, хирургическое лечение не рекомендуется, за исключением случаев с рецидивирующими ИМВП, ухудшением раздельной функции почек и выраженной обструкцией [865].

[discrete]
====== 3.13.3.3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при наличии симптоматики, снижении функции почки и нарастании гидроуретеронефроза при динамическом наблюдении [866]. По данным литературы, вмешательство чаще проводится при диаметре мочеточника >10–15 мм [867].

Операции на мочеточнике осуществляют внутрипузырным, внепузырным либо комбинированным доступом. Выпрямление мочеточника необходимо проводить без деваскуляризации. Сужение мочеточника приводит к увеличению притока мочи в мочевой пузырь. Мочеточник следует сужать до диаметра, обеспечивающего нормальный поток, с сохранением антирефлюксного механизма. Существует несколько методик реимплантации, например черепицеобразное наложение или пластика с иссечением [868]. В некоторых клиниках проводится стентирование, однако в литературе не представлено отдаленных результатов, и не проводилось РКИ для подтверждения эффективности данного подхода. В систематическом обзоре оценивали результаты эндоскопического лечения первичного обструктивного мегауретера [869]. Эндоскопические методы, включая стентирование, баллонную дилатацию и рассечение, являются приемлемой альтернативой у пациентов старше одного года. Хирургическая коррекция в последующем требуется 1/3 больных. Кроме того, неизвестны отдаленные результаты эндоскопического лечения. По этой причине рабочая группа ЕАУ по детской урологии не рекомендует проводить эндоскопическое лечение на рутинной основе, поскольку оптимальный тип вмешательства и результаты до конца не изучены.

===== 3.13.4. _Выводы_

Стандартное применение УЗИ в перинатальном периоде позволяет чаще диагностировать гидронефроз, связанный с обструкцией ЛМС или устья мочеточника. Диагностика обструкции, сопровождающейся риском ухудшения функции почек и требующей хирургической реконструкции, возможна только при тщательном и неоднократном обследовании в послеродовом периоде. Хирургические методы лечения четко стандартизованы и имеют хорошие клинические результаты.

===== 3.13.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и устья мочеточника_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В настоящее время в большинстве случаев гидронефроз выявляется антенатально при УЗИ матери
|2

|Основной причиной гидронефроза является обструкция ЛМС (40%)
|1

|Авторы систематического обзора не смогли установить преимущества и недостатки длительной антибактериальной профилактики у детей с антенатальным гидронефрозом
|1b

|У детей с антенатальным гидронефрозом сохранение крайней плоти (УД: 1a), гидронефроз высокой степени (УД: 2) и гидроуретеронефроз (УД: 1b) повышают риск развития ИМВП
|2
|===

[width="100%",cols="8,^1,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|УД ^.^|СР

|Обследование в постнатальном периоде включает повторное УЗИ с выполнением динамической реносцинтиграфии и в некоторых случаях МЦУГ
|2
|Сильная

|Длительная антибактериальная профилактика показана детям с антенатальным гидронефрозом и высоким риском развития ИМВП (сохранение крайней плоти, наличие гидроуретеронефроза или гидронефроза высокой степени)
|2
|Слабая

|Решение о хирургическом лечении принимается с учетом динамики гидронефроза и нарушения функции почки
|2
|Слабая

|Показания к хирургическому лечению включают нарушение раздельной функции почек (до уровня < 40%), снижение раздельной функции почек на более чем 10% при динамическом наблюдении, увеличение переднезаднего диаметра на УЗИ и дилатацию III и IV степени, согласно определению общества фетальной урологии
|2
|Слабая

|При клиническом или инструментальном подтверждении обструкции ЛМС и нарушении или снижении функции почки показана пиелопластика
|2
|Слабая

|Хирургическое лечение не является стандартным методом лечения первичного мегауретера, поскольку в большинстве случаев оно не требуется (показатели ремиссии достигают 85%)
|2
|Сильная
|===

==== 3.14. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Отсутствие РКИ ограничивает силу рекомендаций по лечению ПМР. В литературе по-прежнему представлено мало данных, и они, как правило, имеют низкий уровень убедительности. Большинство исследований проводились ретроспективно и включали различные группы больных с плохой стратификацией. Также следует отметить высокий риск неправильного представления результатов из-за объединения различных типов исследований при систематическом поиске. В связи с этим по ПМР не представляется возможным дать рекомендации, основанные на исследованиях высокого качества. Авторы провели анализ литературы, но в отсутствие убедительных данных рекомендации основаны на мнении группы экспертов.

Цель настоящих рекомендаций – обеспечить практичный подход к лечению ПМР на основании анализа риска и определить показания для диагностики и лечения. Рабочая группа постаралась суммировать большую часть возможных клинических сценариев в одной таблице, которая сама по себе достаточно трудна для интерпретации. Рабочая группа убеждена в том, что при создании простых и практичных рекомендаций можно недооценить сложность ПМР в качестве симптома различных нарушений [870].

===== 3.14.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

ПМР представляет собой анатомическое и/или функциональное нарушение с такими потенциально серьезными осложнениями, как рубцевание почки, артериальная гипертензия и почечная недостаточность. К счастью, при диагностике ПМР имеет различные степени тяжести, и у большей части пациентов не развивается рубцевание почки, и им не требуются хирургическое лечение [871]. ПМР – урологическая патология, встречающаяся у детей с частотой около 1%.

Основная цель лечения – сохранение почечной функции с минимизацией риска пиелонефрита. Определяя и анализируя факторы риска каждого пациента (возраст, пол, степень рефлюкса, дисфункция НМП, анатомические изменения и состояние почки), можно выявить больных с потенциальным риском развития ИМВП и рубцевания почки. Сохраняются противоречия относительно оптимального подхода к ПМР, особенно в выборе методов диагностики и лечения (медикаментозное, эндоскопическое или открытое) и времени начала лечения.

У многих пациентов отсутствует симптоматика. Поскольку инвазивные диагностические исследования проводятся только по клиническим показаниям, сложно установить точную распространенность ПМР. Его частота у клинически здоровых детей составляет 0,4–1,8% [872]. У детей грудного возраста с антенатально выявленным гидронефрозом, которым проводят скрининг, частота ПМР составляет 16,2% (7–35%) [873]. У сибсов детей с ПМР риск его выявления достигает 27,4% (3–51%), в то время как у детей пациентов с ПМР его частота еще выше – 35,7% (21,2–61,4%) [873].

У детей и сибсов обычно выявляются легкие степени рефлюкса [819], с более ранним спонтанным разрешением [874]. При определении ПМР у потомков с ИМВП он, как правило, имеет высокую степень и часто сочетается с рефлюкс-нефропатией, особенно у мальчиков и при высокой степени ПМР у родителя [875].

Частота ПМР выше у детей с ИМВП (30–50%, в зависимости от возраста). В связи с анатомическими особенностями ИМВП чаще встречаются у девочек. Среди всех детей с ИМВП ПМР чаще диагностируется у мальчиков – 29% по сравнению с 14% у девочек. У мальчиков также имеется тенденция к выявлению более высокой степени ПМР в раннем возрасте, хотя рефлюкс у них, как правило, разрешается самостоятельно [876-879].

Существует четкая связь между дисфункцией НМП и ПМР [880]. Дисфункция НМП включает наличие СНМ, таких как ургентность, императивное недержание мочи, слабая струя мочи, прерывистость струи, учащенное мочеиспускание и ИМВП, которые свидетельствуют о нарушении функции накопления и/или опорожнения и могут сопровождаться нарушением функции кишечника [880]. По данным ряда исследований, частота ПМР у детей с дисфункцией НМП составляет 40–60% [881]. В шведском исследовании по ПМР показано, что дисфункция НМП встречается у 34% пациентов, из которых у 9% выявлен изолированный ГАМП, а у 24% – нарушения фазы опорожнения [882].

Самостоятельное разрешение ПМР зависит от возраста при диагностике, пола, степени, стороны поражения, клинической картины и анатомии [874] и чаще происходит при выявлении ПМР в возрасте до года, низкой степени рефлюкса (I–III) и отсутствии клиники при антенатально диагностированном гидронефрозе или наличии рефлюкса у сибсов. При высокой степени врожденного рефлюкса наблюдается высокая частота самостоятельного разрешения в течение первых лет жизни. По данным ряда скандинавских исследований, частота разрешения ПМР высокой степени составляет >25%, что превышает показатели для ПМР, выявленного после грудного возраста [882–884].

Неблагоприятные прогностические факторы для самостоятельного разрешения ПМР включают деформации коркового вещества, дисфункцию мочевого пузыря и прорывную фебрильную ИМВП [885–887].

ПМР с дилатацией мочевыводящих путей повышает риск развития острого пиелонефрита и последующего рубцевания почки. При отсутствии правильного лечения рецидивирующая ИМВП оказывает отрицательное влияние на соматический рост и состояние здоровья детей с ПМР. Примерно у 10–40% детей с симптоматическим ПМР определяется рубцевание почки, что связано с врожденной дисплазией и/или с приобретенным постинфекционным поражением, и это может негативно сказываться на соматическом росте и общем самочувствии [888–890].

В различных группах пациентов частота нефросклероза варьирует. При выявлении более высокой степени ПМР чаще диагностируется и рубцевание почки. Рубцевание почки развивается примерно у 10% детей с антенатально диагностированным гидронефрозом [891–896], а у пациентов с дисфункцией НМП этот показатель может достигать 30% [657, 890, 897]. Рубцевание почки может нарушать ее рост и функцию, а двусторонний нефросклероз повышает риск развития почечной недостаточности. Рефлюкс-нефропатия является самой частой причиной артериальной гипертензии в детском возрасте. В исследованиях с динамическим наблюдением показано, что примерно у 10–20% детей с рефлюкс-нефропатией развивается артериальная гипертензия или терминальная стадия хронической почечной недостаточности [898].

===== 3.14.2. _Диагностика_

Цель обследования – оценить общее состояние здоровья и развития ребенка, наличие ИМВП, ПМР, состояние почки и функцию НМП. Базовое обследование включает подробный сбор анамнеза (в том числе семейного и скрининг на дисфункцию НМП), физикальное исследование (включая измерение артериального давления), общий анализ мочи (на предмет протеинурии), посев мочи и уровень креатинина крови у пациентов с двусторонними изменениями паренхимы почек.

Стандартные методы визуализации включают УЗИ почек и мочевого пузыря, МЦУГ и радиоизотопные исследования. МЦУГ является критерием стандарта в диагностике ПМР, особенно при первичном обследовании. Этот метод позволяет получить точную анатомическую информацию и установить степень ПМР [899]. В 1985 г. Международный комитет по изучению рефлюкса предложил стандартную систему классификации ПМР [900, 901] (табл. <<tablXV-2,2>>). Балльная система объединяет две ранее использовавшиеся классификации и основана на степени ретроградного заполнения и дилатации мочеточника, почечной лоханки и чашек при МЦУГ [901].

Радиоизотопные исследования для диагностики ПМР несут значительно более низкую лучевую нагрузку, чем МЦУГ, хотя уступают цистографии по анатомической детализации [902]. В последних исследованиях по альтернативным методам визуализации для определения ПМР показаны хорошие результаты микционного УЗИ и магнитно-резонансной МЦУГ [903–905]. Микционная уросонография с внутрипузырным контрастным усилением обладает высокой чувствительностью и дает сопоставимые результаты со стандартной МЦУГ, позволяя избежать лучевой нагрузки [459, 906]. Несмотря на беспокойство относительно ионизирующего облучения и инвазивности, традиционная МЦУГ по-прежнему остается золотым стандартом, поскольку позволяет точнее определить степень ПМР (в одной или удвоенной почке) и оценить конфигурацию мочевого пузыря и уретры.

[[tablXV-2]]
[caption="Таблица 2. "]
.Балльная система классификации ПМР по данным МЦУГ, предложенная Международным комитетом по изучению рефлюкса [907]
[cols="1,6",options="header!",]
|===

|*Степень I*
|Рефлюкс не достигает почечной лоханки; различная степень расширения мочеточника

|*Степень II*
|Рефлюкс достигает почечной лоханки; нет расширения чашечно-лоханочной системы; нормальные форниксы

|*Степень III*
|Небольшое или умеренное расширение мочеточника, с изгибом или без; умеренное расширение чашечно-лоханочной системы; нормальные или минимально деформированные форниксы

|*Степень IV*
|Умеренное расширение мочеточника с изгибом или без; умеренное расширение чашечно-лоханочной системы; сглаживание форниксов, но вдавления сосочков сохранены

|*Степень V*
|Сильное расширение и изгиб мочеточника, выраженное расширение чашечно-лоханочной системы; вдавления сосочков не визуализируются; интрапаренхиматозный рефлюкс
|===

DMSA является оптимальным радиоизотопом для визуализации коркового слоя и определения дифференциальной функции почек. DMSA захватывается эпителием проксимальных канальцев, поэтому служит хорошим индикатором функционирующей паренхимы почки. В зонах острого воспаления или склерозирования захват DMSA снижен, и они выглядят как холодные пятна, поэтому нефросцинтиграфию с DMSA проводят для выявления и наблюдения за рубцеванием почки. Данные исходного сканирования используют для сравнения с последующими исследованиями во время наблюдения [908]. Реносцинтиграфию с DMSA можно использовать как метод диагностики во время предполагаемой атаки острого пиелонефрита [909]. Дети с нормальным накоплением DMSA во время острой ИМВП имеют низкий риск повреждения почки [909, 910].

Видеоуродинамические исследования имеют значение только у пациентов с подозрением на вторичный рефлюкс, например при spina bifida, а также у мальчиков с подозрением на кЗУ по данным МЦУГ. При наличии СНМ можно полностью провести диагностику и динамическое наблюдение с помощью неинвазивных методов (дневников мочеиспускания, УЗИ, урофлоуметрия) [880]. Цистоскопия имеет ограниченную роль в диагностике ПМР, кроме оценки инфравезикальной обструкции или аномалий мочеточника, которые могут повлиять на тактику лечения.

====== 3.14.2.1. _Дети с антенатально диагностированным гидронефрозом_

УЗИ почек и мочевого пузыря – первый стандартный метод обследования детей с антенатально выявленным гидронефрозом. УЗИ имеет неинвазивный характер, дает достоверную информацию о структуре, размере почки, утолщении паренхимы и расширении чашечно-лоханочной системы [911, 912].

УЗИ необходимо выполнять в конце первой недели жизни в связи с ранней олигурией у новорожденных. Во время исследования важно оценить состояние мочевого пузыря, а также почек. Степень дилатации чашечно-лоханочной системы при наполненном и пустом мочевом пузыре дает ценную информацию по наличию ПМР. Утолщение стенки мочевого пузыря и его конфигурация могут косвенно свидетельствовать о дисфункции НМП и рефлюксе. Отсутствие гидронефроза на УЗИ после рождения исключает значимую обструкцию; тем не менее это не исключает ПМР.

Тщательное выполнение УЗИ в динамике позволяет избежать проведения инвазивных методов диагностики и лучевой нагрузки. Первые два исследования в течение 1–2 месяцев после рождения обладают высокой точностью в выявлении патологии почки. При отсутствии изменений у новорожденных на двух последовательных УЗИ редко определяется ПМР или он, как правило, имеет низкую степень [891, 913]. Выраженность гидронефроза не является достоверным показателем ПМР даже при том, что изменения коркового слоя почки чаще встречаются при гидронефрозе высокой степени [873]. В случае изменений коркового слоя на УЗИ (истончение и неровность контура, повышенная эхогенность) для выявления ПМР показана МЦУГ [873]. Сканирование с DMSA позволяет количественно оценить выраженность изменений коркового слоя почки и обладает более высокой достоверностью.

МЦУГ рекомендуется выполнять пациентам, у которых на УЗИ определяется двусторонний гидронефроз высокой степени, удвоение почек, уретероцеле, дилатация мочеточника и патология мочевого пузыря, поскольку вероятность наличия ПМР в такой ситуации намного выше. В других случаях проведение МЦУГ для выявления рефлюкса не обязательно [873, 893, 914–916].

Если у детей с антенатально диагностированным гидронефрозом появляются клинические признаки ИМВП, необходимо рассматривать проведение МЦУГ [861]. В случае сохранения и прогрессирования гидронефроза или гидронефроза тяжелой степени показано дообследование для исключения обструкции.

====== 3.14.2.2. _Сибсы и дети пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом_

Вопрос скрининга сибсов и детей при отсутствии у них симптоматики остается противоречивым. Некоторые авторы считают, что раннее выявление детей с ПМР позволяет предотвратить эпизоды ИМВП и рубцевание почки, другие же полагают, что скрининг бессимптомных детей, вероятно, приведет к значительному перелечиванию клинически незначимого ПМР. В скрининговой популяции распространенность ПМР составила 27,4% у сибсов, а у детей пациентов – 35,7% [907]. При этом изменения коркового слоя почки выявлены в 19,3% случаев (11–54%), а в смешанной когорте сибсов с клиническими проявлениями и без них этот показатель составил 27,8%. У бессимптомных сибсов поражение почки определяется в 14,4% случаев (0–100%). Ранний скрининг, а следовательно, ранняя постановка диагноза и лечение эффективнее позднего скрининга для профилактики дальнейшего повреждения почки [873, 875, 917, 918]. Отсутствие РКИ по скринингу с оценкой клинических результатов не позволяет дать рекомендации, основанные на доказательствах.

====== 3.14.2.3. _Рекомендации по скринингу детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом_

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо проинформировать родителей детей с ПМР о том, что у сибсов и потомков высокая встречаемость ПМР
|Сильная

|Для скрининга сибсов проводится УЗИ почек
|Сильная

|При определении на УЗИ сморщивания почки или наличии в анамнезе ИМВП рекомендуется проведение МЦУГ
|Слабая

|У старших детей, приученных к пользованию туалетом, скрининг ПМР не имеет дополнительной ценности
|Слабая
|===

====== 3.14.2.4. _Дети с инфекцией мочевыводящих путей, сопровождающейся фебрильной температурой_

Самым безопасным подходом считается выполнение МЦУГ в возрасте до двух лет после первой подтвержденной ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, поскольку не существует достоверных критериев для отбора пациентов на диагностику ПМР. У детей с ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, и изменениями на УЗИ почек выше риск рубцевания почки, и у них необходимо исключать ПМР [462]. При выявлении рефлюкса необходимо проводить сканирование с DMSA.

В ряде исследований описан альтернативный подход «сверху вниз». Для диагностики пиелонефрита при ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, показано сканирование с DMSA, а затем, при выявлении изменений почки, – МЦУГ. Не выполняя МЦУГ при отсутствии патологии на нефросцинтиграфии, можно пропустить ПМР у 5–27% пациентов, но в этих случаях он будет, повидимому, клинически менее значимым. С другой стороны, нормальные данные нефросцинтиграфии позволяют избежать ненужной лучевой нагрузки более чем у 50% обследованных детей [452, 919–921].

====== 3.14.2.5. _Дети с дисфункцией нижних мочевыводящих путей и пузырно-мочеточниковым рефлюксом_

При лечении детей с ПМР важное значение имеет диагностика дисфункции НМП. В таких случаях рефлюкс разрешается быстрее после коррекции дисфункции НМП, но у детей выше риск развития ИМВП и рубцевания почки [879, 922]. Любому пациенту с ПМР необходимо проводить обследование для исключения сопутствующей дисфункции НМП. При наличии симптомов (ургентность, недержание мочи, запоры или движения, способствующие удержанию мочи) диагностика основана на тщательном сборе анамнеза и обследовании, включающем дневники мочеиспускания, урофлоуметрию и определение объема остаточной мочи.

У детей, обученных туалету, наличие сопутствующей дисфункции НМП повышает риск развития рецидивирующих ИМВП по сравнению с изолированным ПМР [490].

Если ПМР сочетается с дисфункцией НМП, он, как правило, имеет низкую степень, без изменений на УЗИ, в связи с чем не всем детям с дисфункцией НМП показана МЦУГ. При наличии в анамнезе ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, показано расширенное обследование. Учитывая риск сочетания дисфункции НМП и ПМР, целесообразно при обследовании использовать методы, которые позволяют диагностировать обе патологии, например видеоуродинамическое исследование. Всем пациентам с дисфункцией НМП и наличием в анамнезе ИМВП, сопровождающейся фебрильной температурой, показано видеоуродинамическое исследование. Кроме того, оно проводится при неэффективности стандартной терапии у детей с дисфункцией НМП. В настоящее время настоятельно рекомендуется выполнять уродинамическое исследование в комбинации с МЦУГ.

===== 3.14.3. _Лечение_

Существуют два основных подхода к лечению: консервативный и хирургический.

====== 3.14.3.1. _Консервативная терапия_

Цель консервативного лечения – предотвратить развитие ИМВП с фебрильной температурой. Оно основано на понимании того, что:

* ПМР может со временем разрешаться самостоятельно, преимущественно у молодых пациентов с низкой степенью рефлюкса. В течение 4–5 лет показатели разрешения ПМР I–II степени составляют около 80%, а III–V степени – 30–50%;
* при двустороннем ПМР высокой степени самостоятельное разрешение наблюдается редко [923];
* ПМР не повреждает почку при отсутствии инфекции и нормальной функции мочевыводящих путей;
* не получено данных о том, что небольшие очаги рубцевания могут вызывать гипертензию, почечную недостаточность или проблемы при беременности. Эти осложнения возможны только при двустороннем ПМР тяжелой степени;
* консервативный подход включает динамическое наблюдение, интермиттирующую или длительную антибактериальную профилактику и программу реабилитации мочевого пузыря у пациентов с дисфункцией НМП [657, 922, 924–926];
* выполнение обрезания в раннем грудном возрасте входит в рамки консервативного лечения, поскольку оно значительно снижает риск развития инфекции [927].

[discrete]
====== 3.14.3.1.1. Наблюдение

Консервативное лечение пациентов включает регулярное наблюдение с выполнением радиографических исследований (МЦУГ, радиоизотопной цистографии, сканирования с DMSA) для оценки рефлюкса и состояния почек. При манифестации инфекции, сопровождающейся фебрильной температурой, на фоне антибактериальной профилактики дальнейшая консервативная терапия не показана, а рекомендуется переходить к хирургическому лечению.

[discrete]
====== 3.14.3.1.2. Длительная антибактериальная профилактика

ПМР повышает риск ИМВП и рубцевания почки, особенно если он сочетается с дисфункцией НМП. В различных проспективных исследованиях оценивали роль длительной антибактериальной профилактики в профилактике рецидива ИМВП и рубцевания почки.

Очевидно, что не всем детям с ПМР требуется антибактериальная профилактика [928–930]. В литературе показана минимальная эффективность профилактики или ее отсутствие при ПМР низкой степени. Антибактериальная профилактика позволяет снизить риск рецидива ИМВП при ПМР III–IV степени, но ее протективное влияние на повреждение почки не доказано. Профилактика выглядит более эффективной у детей, обученных туалету, и детей с дисфункцией НМП [930–935]. По данным самого крупного плацебоконтролируемого двойного слепого РКИ RIVUR, включавшего 607 детей в возрасте 2–72 месяцев с ПМР I–IV степени, профилактика снижает риск рецидива ИМВП на 50% ценой роста устойчивости к антибиотикам, но не влияет на рубцевание почки и его последствия (артериальная гипертензия и почечная недостаточность). При ПМР III–IV степени или отсутствии дисфункции НМП эффективность антибактериальной профилактики представляется минимальной [936–939]. При дополнительном анализе базы RIVUR выделена группа высокого риска (мальчики, которым не выполнялось обрезание, наличие дисфункции мочевого пузыря и кишечника и ПМР высокой степени), в которой антибактериальная профилактика наиболее эффективна. В этой связи при наличии данных факторов риска рекомендуется селективная профилактика [940].

Что на самом деле трудно и рискованно, это выявить группу пациентов, которым антибактериальная профилактика не нужна. Безопасным подходом будет ее проведение в большинстве случаев. На принятие решения влияет наличие таких факторов риска для ИМВП, как молодой возраст, высокая степень ПМР, умение ребенка пользоваться туалетом, СНМ, женский пол и проведение/отсутствие обрезания. Хотя в настоящий момент не опубликовано достоверной информации о продолжительности антибактериальной профилактики у пациентов с рефлюксом, целесообразно проводить ее до тех пор, пока дети не будут приучены к пользованию туалетом и у врача не появится уверенности в отсутствии дисфункции НМП. Антибактериальная профилактика обязательно проводится пациентам с дисфункцией НМП и рефлюксом. После прекращения антибактериальной профилактики требуется динамическое наблюдение. Кроме того, схема наблюдения и решение о выполнении антирефлюксных операций или прекращении антибактериальной профилактики зависят от персональных предпочтений или отношения к этому ребенка и родителей. Настоятельно рекомендуется подробно обсуждать с семьей преимущества и недостатки профилактики.

====== 3.14.3.2. _Хирургическое лечение_

Хирургическое лечение включает эндоскопическое введение склерозирующих препаратов и реимплантацию мочеточника.

[discrete]
====== 3.14.3.2.1. Субуретеральное введение объемообразующих веществ

С появлением биосовместимых препаратов субуретеральное введение объемообразующих веществ стало альтернативой длительной антибактериальной профилактике и открытым операциям в лечении ПМР у детей. Объемообразующие вещества вводят при цистоскопии в подслизистый слой под интрамуральную часть мочеточника. Это приводит к поднятию устья мочеточника и его дистального отдела и увеличению сопротивления. Как следствие, сужается просвет мочеточника и прекращается рефлюкс мочи, но при этом сохраняется антеградный ее ток.

За последние два десятилетия применялось несколько типов объемообразующих веществ, включая политетрафторэтилен (ПТФЭ или тефлон), коллаген, аутологичный жир, полидиметилсилоксазин, силикон, хондроциты, раствор декстраномера/гиалуроновой кислоты (Deflux, Dexel) и, совсем недавно, гидрогель из сополимера полиалкоголя полиакрилата (Vantris) [941, 942].

Несмотря на самую высокую эффективность ПТФЭ [943], он не одобрен для использования у детей из-за беспокойства относительно миграции частиц [944]. Хотя все вещества биологически совместимы, такие материалы, как коллаген и хондроциты, не дают хороших результатов. В 2001 г. Федеральная служба по надзору за качеством продуктов и лекарств (FDA) одобрила декстраномер/гиалуроновую кислоту (Deflux) для лечения ПМР у детей. В первых клинических исследованиях показана эффективность данного метода в лечении детей с рефлюксом [945], однако в исследованиях с длительным наблюдением наблюдалась высокая частота рецидивов, которая может достигать 20% в течение двух лет [930]. В метаанализе [946], включавшем 5527 пациентов и 8101 почечную единицу, частота разрешения рефлюкса (по мочеточнику) после однократного введения при ПМР I–II степени составила 78,5%, III степени – 72%, IV степени – 63%, а V степени – 51%. При неэффективности первой инъекции второе введение дает положительный результат в 68% случаев, а третье – в 34%. Комбинированная эффективность при одном или нескольких введениях составляет 85%. Эффективность ниже при удвоении почки (50%) по сравнению с неудвоенной почкой (73%) и нейрогенном (62%) по сравнению с нормальным мочевым пузырем (74%).

В отдаленные сроки после эндоскопической коррекции рефлюкса может развиваться обструкция на уровне устья мочеточника. Риск поздней обструкции выше при ПМР высокой степени и расширении мочеточника. Она встречается чаще при использовании в качестве объемообразующего вещества сополимера полиалкоголя полиакрилата [947–949].

Подтверждение клинической эффективности антирефлюксных эндоскопических операций затруднено в связи с отсутствием хорошо спланированных исследований. В последних опубликованных проспективных РКИ, в которых сравнивали три группы (I – эндоскопическое введение; II – антибактериальная профилактика; III – наблюдение без профилактики), включавших 203 пациента в возрасте 1–2 лет с ПМР III/IV степени, через два года наблюдения показатели устранения ПМВР были выше в группе эндоскопии (71%) по сравнению с 39 и 47% в группах II и III соответственно. Частота рецидивов через два года после эндоскопического лечения составила 20%. Фебрильная ИМВП и рубцевание почки чаще отмечались в группе наблюдения, у 57 и 11% пациентов соответственно. Частота образования новых рубцов в почке была выше в группе эндоскопического лечения (7%) по сравнению с группой антибактериальной профилактики (0%) [950]. Для подтверждения этих данных необходимы исследования с более длительным периодом наблюдения.

[discrete]
====== 3.14.3.2.2. Открытые хирургические вмешательства

С целью оперативной коррекции рефлюкса предложен ряд внутри- и внепузырных техник. Хотя каждый метод имеет свои преимущества и осложнения, все они основаны на общем принципе удлинения интрамуральной части мочеточника путем его имплантации под слизистую оболочку мочевого пузыря. Показано, что все эти методы безопасны и редко сопровождаются осложнениями, а их эффективность очень высока (92–98%) [951].

В настоящее время наиболее широко применяется перекрестная реимплантация треугольника Льето, описанная Коэном [949]. Основной проблемой данной операции является сложность эндоскопического осмотра мочеточников, если это будет необходимо в старшем возрасте. Альтернативы данному методу включают супрахиатальную (операция Политано–Лидбеттера) и инфрахиатальную реимплантацию (Гленна–Андерсона). Если планируется внепузырная реимплантация (операция Лиха–Грегуара), вначале необходимо провести цистоскопию для оценки состояния слизистой мочевого пузыря, расположения и конфигурации устьев мочеточников. При двустороннем рефлюксе можно проводить внутрипузырные антирефлюксные операции, поскольку одновременная двусторонняя коррекция рефлюкса внепузырным доступом сопровождается риском развития транзиторной задержки мочи в послеоперационном периоде [952]. В целом все хирургические операции имеют очень высокую и сопоставимую эффективность в коррекции ПМР.

[discrete]
====== 3.14.3.2.3. Лапароскопическая и робот-ассистированная коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса

В различных сериях наблюдений показана эффективность трансперитонеальной внепузырной и пневмовезикоскопической внутрипузырной реимплантации мочеточника. Робот-ассистированным методом можно выполнить различные варианты реимплантации, но чаще всего используется внепузырный доступ. Хотя в первых публикациях показатели устранения рефлюкса были сопоставимы с результатами открытой операции, в метаанализе по робот-ассистированной реимплантации мочеточника (RALUR) показано, что они широко варьируют и в среднем хуже. Открытая реимплантация мочеточника дает преимущество по времени операции, расходам и послеоперационным осложнениям, требующим повторных вмешательств, несмотря на более низкую интенсивность боли в послеоперационном периоде и длительность госпитализации [953–956].

Лапароскопическая пластика или робот-ассистированная пластика более инвазивны по сравнению с эндоскопической коррекцией, и их преимущества над открытой операцией по-прежнему оспариваются. По этой причине в настоящее время нельзя рекомендовать лапароскопический доступ в качестве стандартного. Его можно предлагать в качестве альтернативы в центрах с достаточным опытом выполнения таких операций [927, 957–965].

===== 3.14.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском возрасте_

[cols="",options="header",]
|===
|Резюме по данным литературы

|Пока не получено данных по эффективности коррекции сохраняющегося ПМР низкой степени (I–III) при отсутствии симптомов и изменений в почках
|Необходимо оспаривать традиционную стратегию лечения (медикаментозная терапия после постановки диагноза с переходом к хирургическому лечению при манифестации инфекции или формировании новых рубцов), поскольку лечение должно определяться с учетом группы риска
|Хирургическая коррекция проводится пациентам с сохраняющимся ПМР высокой степени (IV–V), если им необходимо лечение. Не достигнуто консенсуса относительно времени проведения и вида хирургической коррекции. При ПМР низкой степени эндоскопическая коррекция дает хорошие результаты, но при высокой степени рефлюкса она уступает по эффективности открытой операции
|Выбор лечения определяется наличием сморщивания почки, течением заболевания, степенью рефлюкса, функцией почки на стороне поражения, двусторонним поражением, функцией мочевого пузыря, сочетанными аномалиями мочевыводящих путей, возрастом, согласием и пожеланиями родителей. Факторы риска возможного повреждения почки включают фебрильную ИМВП, высокую степень рефлюкса, двустороннее поражение и изменения коркового вещества. Дополнительным фактором риска является наличие дисфункции НМП
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Вне зависимости от степени рефлюкса или наличия сморщивания почки всем детям, которым диагноз поставлен в течение первого года после рождения, вначале проводится длительная антибактериальная терапия
|Слабая

|При прорывной ИМВП, сопровождающейся лихорадкой, рекомендуется незамедлительно переходить на парентеральное введение антибиотиков
|Сильная

|При частых прорывах инфекции необходимо предлагать радикальное или эндоскопическое лечение
|Слабая

|Пациентам с сохраняющимся ПМР высокой степени показано открытое хирургическое вмешательство, а при ПМР низкой степени – эндоскопическая коррекция
|Сильная

|Всем детям с развитием клинической картины в возрасте 1–5 лет в качестве первой линии необходимо проводить консервативную терапию
|Сильная

|Хирургическое лечение показано детям старше года при высокой степени рефлюкса или изменениях паренхимы почки
|Слабая

|При низкой степени рефлюкса и отсутствии клинических симптомов одним из вариантов является тщательное наблюдение без антибактериальной профилактики
|Сильная

|Всем детям после приучения к пользованию туалетом необходимо проводить тщательное обследование на наличие дисфункции НМП, и при выявлении лечение всегда следует начинать с ее коррекции
|Сильная

|Если родители предпочитают консервативному лечению радикальное, следует предлагать хирургическую коррекцию
|Сильная

a|Выбор лечения определяется:

* наличием сморщивания почки;
* течением заболевания;
* степенью рефлюкса;
* функцией почки на стороне поражения;
* двусторонним поражением;
* функцией мочевого пузыря;
* сочетанными аномалиями мочевыводящих путей;
* возрастом и полом;
* согласием;
* пожеланиями родителей.

Факторы риска и схема наблюдения представлены в табл. <<tablXV-8,8>>
|Слабая

|При наличии повреждения почки у пациентов группы высокого риска следует переходить к более агрессивной тактике с консультацией многопрофильной команды
|Сильная
|===

[[tablXV-3]]
[caption="Таблица 3. "]
.Лечение и наблюдение в зависимости от группы риска
[cols="1,4,4,3,4",options="header",]
|===
^.^|Группа риска
^.^|Клиническая картина
^.^|Первоначальное лечение
^.^|Комментарии
^.^|Наблюдение

|Высокий
|Симптоматические пациенты обоих полов с ПМР высокой степени (IV–V) и изменениями в почках с дисфункцией НМП, выявленными после приучения ребенка к пользованию туалетом
|Первоначальное лечение при дисфункции НМП – всегда длительная антибактериальная профилактика; вмешательство можно рассматривать при прорыве инфекции или сохранении рефлюкса
|Выше вероятность раннего вмешательства
|Более активное наблюдение при ИМП и дисфункции НМП; полное повторное обследование через 6 месяцев

|Высокий
|Симптоматические пациенты обоих полов с ПМР высокой степени (IV–V) и изменениями почки без дисфункции НМП, выявленными после приучения ребенка к пользованию туалетом
|Показано хирургическое лечение
|Открытая операция превосходит по эффективности эндоскопическую коррекцию
|МЦУГ в послеоперационном периоде только по показаниям; наблюдение за состоянием почки до достижения пациентом пубертатного возраста

|Средний
|Симптоматические пациенты обоих полов с ПМР высокой степени и изменениями почки, выявленными до приучения ребенка к пользованию туалетом
|Первоначальное лечение – длительная антибактериальная профилактика. Хирургическое лечение показано при прорыве инфекции или сохранении рефлюкса
|Самостоятельное разрешение рефлюкса чаще встречается у мальчиков
|Наблюдение при ИМП/ гидронефрозе; полное повторное обследование через 12–24 месяца

|Средний
|Бессимптомные пациенты (с антенатально диагностированным гидронефрозом или сибсы) с ПМР высокой степени и изменениями почки
|Первоначальное лечение – длительная антибактериальная профилактика. Хирургическое лечение показано при прорыве инфекции или сохранении рефлюкса
|
|Наблюдение при ИМП/ гидронефрозе; полное повторное обследование через 12–24 месяца

|Средний
|Симптоматические пациенты обоих полов, приученные пользоваться туалетом, с рефлюксом высокой степени, нормальными почками и дисфункцией НМП
|Первоначальное лечение при дисфункции НМП – длительная антибактериальная профилактика. Хирургическое лечение показано при прорыве инфекции или сохранении рефлюкса
|При сохранении дисфункции НМП, несмотря на лечение, необходимо рассматривать хирургическое лечение. Его выбор противоречив
|Наблюдение за ИМП, дисфункцией НМП и состоянием почки; полное повторное обследование после успешного лечения

|Средний
|Симптоматические пациенты обоих полов, приученные пользоваться туалетом, с рефлюксом низкой степени, изменениями в почках с дисфункцией НМП или без нее
|Выбор лечения противоречив. Вариантом лечения может быть эндоскопическая коррекция. При необходимости провести лечение дисфункции НМП
|
|Наблюдение за ИМП, дисфункцией НМП и состоянием почки до достижения пубертатного возраста

|Средний
|Все симптоматические пациенты обоих полов с нормальными почками, низкой степенью рефлюкса и дисфункцией НМП
|Первоначальное лечение всегда направлено на коррекцию дисфункции НМП с/без длительной антибактериальной профилактики
|
|Наблюдение за ИМП и дисфункцией НМП

|Низкий
|Все симптоматические пациенты без изменений в почках, низкой степенью ПМР и отсутствием дисфункции НМП
|Наблюдение или длительная антибактериальная профилактика
|Если лечение не проводится, необходимо проинформировать родителей о риске развития инфекции
|Наблюдение по поводу ИМП

|Низкий
|Все бессимптомные пациенты без изменений в почках и низкой степенью ПМР
|Наблюдение или длительная антибактериальная профилактика у новорожденных
|Если лечение не проводится, необходимо проинформировать родителей о риске развития инфекции
|Наблюдение по поводу ИМП
|===

==== 3.15. Мочекаменная болезнь

===== 3.15.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

МКБ представляет собой важную проблему для детской урологической практики. Поскольку она рецидивирует, следует приложить все усилия, чтобы выявить метаболические нарушения. Крайне важно добиться полного удаления камней и проводить тщательное динамическое наблюдение, хотя в ряде случаев это не всегда возможно (например, при оксалозе или нефрокальцинозе).

В слаборазвитых регионах мира до сих пор встречаются камни в мочевом пузыре, обычно ураты аммония и мочекислые камни, что убедительно указывает на роль диетических факторов [966]. Другую важную группу риска составляют пациенты после аугментации мочевого пузыря, у которых частота МкБ составляет до 15% [967].

Встречаемость и свойства камней у детей в различных географических регионах значительно разнятся. Хотя МКБ обычно считают относительно редким заболеванием, в некоторых регионах мира она встречается довольно часто, например в Турции, Пакистане, ряде южноазиатских стран, странах Африки и Южной Америки. В эпидемиологических исследованиях показано увеличение распространенности МКБ у детей и в западных странах [968-970], особенно у девочек, лиц европеоидной расы и детей старшего возраста [971]. У детей более 70% камней состоят из оксалата кальция, а в младшей возрастной группе чаще встречаются инфекционные камни [972].

===== 3.15.2. _Классификация_

Мочевые камни образуются в результате сложных процессов с участием метаболических и анатомических факторов и при наличии инфекции.

====== 3.15.2.1. _Кальцийсодержащие камни_

Кальцийсодержащие камни обычно состоят из оксалата или фосфата кальция. Основную роль в образовании кальций-оксалатных камней играет либо перенасыщение кальцием (гиперкальциурия) и оксалатом (гипероксалурия), либо снижение концентрации ингибиторов, например цитрата (гипоцитратурия) или магния (гипомагнезиурия). Избыточное перенасыщение мочи оксалатом кальция сопровождается образованием множественных камней [973].

Гиперкальциурией называют суточную кальция экскрецию более чем 4 мг/кг/сут (0,1 ммоль/кг/сут) у ребенка весом менее 60 кг. У грудных детей младше трех месяцев верхняя граница нормальной экскреции кальция составляет 5 мг/кг/сут (0,125 ммоль/кг/сут) [974].

Выделяют идиопатическую и вторичную гиперкальциурию. Если при клиническом, лабораторном и рентгенологическом исследованиях не удалось выявить причину гиперкальциурии, а в крови уровень кальция в пределах нормы, она расценивается как идиопатическая. Употребление большого количества хлорида натрия повышает экскрецию кальция с мочой. Вторичная гиперкальциурия – это избыточное выведение кальция с мочой, вызванное каким-либо диагностированным процессом. При вторичной (гиперкальциемической) гиперкальциурии высокий уровень кальция в крови может быть обусловлен повышением резорбции костной ткани (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, иммобилизация, ацидоз, метастазы опухолей) или избыточным всасыванием в желудочно-кишечном тракте (гипервитаминоз D) [975].

При скрининговом обследовании для выявления гиперкальциурии полезно сравнивать соотношение содержания кальция и креатинина в моче. В норме у детей оно составляет <0,2. Если расчетное соотношение >0,2, показан повторный анализ. У новорожденных и грудных детей экскреция кальция выше, а креатинина – ниже, чем у детей более старшего возраста [974, 975]. Если при повторном анализе соотношение нормальное, дополнительного обследования по поводу гиперкальциурии не требуется. Однако если соотношение остается повышенным, необходимо провести анализ суточной мочи и рассчитать экскрецию кальция.

Определение суточной экскреции кальция является стандартным диагностическим критерием гиперкальциурии. Если экскреция кальция превышает 4 мг/кг/сут (0,1 ммоль/кг/сут), диагноз гиперкальциурии считают доказанным и необходимо провести дополнительное обследование, при котором определяют уровень бикарбоната, креатинина, щелочной фосфатазы, кальция, фосфора, магния, рН и паратгормона в крови. Кроме того, следует определить рН свежесобранной мочи [974-976]. Анализ суточной мочи включает также экскрецию фосфора, натрия, магния, мочевой кислоты, цитрата и оксалатов.

Первичное лечение во всех случаях направлено на увеличение потребления жидкости и диуреза. Для повышения эффективности терапии обязательно необходимо скорригировать диету. Для этого ребенка направляют к диетологу, чтобы точно оценить суточный уровень потребления кальция, животного белка и натрия. Рекомендуется ограничить содержание натрия в пище, а также обеспечить суточное потребление кальция в соответствии с потребностями организма ребенка [977]. Следует назначить пробную диету с низким содержанием кальция на короткий период времени, чтобы определить, не вносит ли вклад в гиперкальциурию избыточное потребление экзогенного кальция и/или повышенная абсорбция в кишечнике. При этом не рекомендуется ограничивать потребление кальция ниже дневной нормы. Кроме того, низкое потребление кальция является фактором риска образования камней (УД: 3) [978].

Для лечения гиперкальциурии, особенно при почечной форме, можно назначить гидрохлортиазид и другие тиазидные диуретики в дозе 0,5–1 мг/кг/сут (УД: 3) [979-982]. При длительном использовании диуретиков гипокальциурический эффект достигается через три месяца, и он может сопровождаться гипокалиемией, гипоцитратурией, гиперурикемией и гипомагнезиемией. По этой причине необходимо с регулярными интервалами проводить биохимические анализы крови. В случаях, когда на фоне лечения сохраняется гиперкальциурия и снижен уровень цитрата, эффективна цитратная терапия (УД: 4) [979, 983].

Гипероксалурия. Только 10–15% оксалата поступает с пищей. В норме у детей школьного возраста суточная экскреция оксалата составляет менее 50 мг (0,57 ммоль)/1,73 м^2^/сут [984–986], в то время как у грудных детей показатель в 4 раза выше. Гипероксалурия может развиваться при избыточном приеме щавелевой кислоты с пищей, повышенном всасывании в кишечнике (например, при синдроме короткой кишки) либо вследствие врожденного нарушения обмена веществ.

При редко встречающейся первичной гипероксалурии наблюдается дефицит одного из двух ферментов печени, участвующих в метаболизме оксалата. При избыточном отложении оксалата кальция в почках может развиваться почечная недостаточность, что приводит к отложению оксалата кальция и в других тканях (оксалоз). Заболевание диагностируют по лабораторным данным (тяжелой гипероксалурии) и клиническим проявлениям. Для установления окончательного диагноза требуется биопсия печени с количественной оценкой активности ферментов.

Как отмечено выше, другие формы гипероксалурии могут быть обусловлены избыточным всасыванием оксалата при воспалительных заболеваниях кишечника, панкреатите и синдроме короткой кишки. Однако во многих случаях выявляется идиопатическая «мягкая» гипероксалурия, когда уровень оксалата в моче повышается совсем незначительно. Для лечения гипероксалурии необходимо увеличить диурез, ограничить прием оксалата с пищей и обеспечить регулярное поступление кальция. Для снижения уровня оксалата в моче, особенно при первичной гипероксалурии, эффективен пиридоксин. Прием цитрата повышает ингибиторную активность мочи (УД: 4) [979, 987].

Гипоцитратурия. Цитрат является ингибитором образования камней в почках. Он связывает кальций и непосредственно подавляет рост и агрегацию кристаллов оксалата кальция, а также фосфата кальция. Таким образом, низкий уровень цитрата в моче представляется важной причиной развития кальцийсодержащих камней. У взрослых гипоцитратурия устанавливается при уровне экскреции цитрата менее 320 мг/сут (1,5 ммоль/сут); у детей показатели зависят от размеров тела [988–990].

Гипоцитратурия обычно развивается в отсутствие каких-либо сопутствующих симптомов или метаболических нарушений. Кроме того, она наблюдается при метаболическом ацидозе, дистальном канальцевом ацидозе или диарее любого генеза.

Факторы окружающей среды, которые приводят к снижению уровня цитрата в моче, включают потребление большого количества белка и поваренной соли. Во многих публикациях подчеркивается значение гипоцитратурии в образовании кальцийсодержащих камней, поскольку ее встречаемость составляет 30–60% [989, 991]. Отношение кальция к цитрату в моче при рецидивных кальцийсодержащих камнях выше, чем при первичных [988, 992].

Для снижения риска образования камней необходимо добиться нормализации уровня цитрата, хотя данный вопрос в литературе практически не изучен. При гипоцитратурии назначают калия цитрат в начальной дозе 1 мэкв/кг, разделенной на два приема (УД: 3) [980]. Побочные эффекты встречаются очень редко и в большинстве случаев включают неспецифические желудочно-кишечные симптомы. Калия цитрат необходимо применять с осторожностью при гиперкалиемии и хронической почечной недостаточности.

====== 3.15.2.2. _Камни из мочевой кислоты_

Мочекислые камни выявляют у детей в 4–8% всех случаев МКБ. Мочевая кислота является конечным продуктом пуринового метаболизма. Основной причиной появления мочекислых камней у детей служит гиперурикозурия, которая определяется как экскреция более 10 мг/кг/сут мочевой кислоты (0,6 ммоль/кг/сут) [979].

Образование мочекислых камней в большой степени связано с кислой средой мочи. При рН <5,8 значительно снижаются степень диссоциации и растворимость мочевой кислоты. По мере сдвига рН в щелочную сторону растворимость кристаллов повышается, а риск образования мочекислых камней снижается.

При семейной или идиопатической форме гиперурикозурии уровень мочевой кислоты в крови, как правило, не повышен. У других детей она может быть связана с избыточной выработкой мочевой кислоты вследствие врожденных нарушений обмена веществ, миелопролиферативных заболеваний или других причин разрушения клеток. Также гиперурикозурию вызывает потребление большого количества пуринов и белка. Хотя у взрослых гиперурикозурия повышает риск образования камней из оксалата кальция, у детей это не имеет клинического значения. Мочекислые камни рентгеннегативны. Для их диагностики недостаточно обзорной рентгенографии и требуется выполнение УЗИ почек и спиральной КТ.

Основной метод лечения и профилактики мочекислых камней – подщелачивание мочи, с целью чего особенно эффективны цитратные смеси. Для профилактики образования мочекислых камней достаточно поддерживать рН мочи на уровне от 6 до 6,5 [979]. В случае сохранения гиперурикозурии, рецидива камнеобразования на фоне консервативного лечения или при миелопролиферативных заболеваниях назначается аллопуринол (10 мг/кг). Этот препарат может вызывать ряд побочных эффектов (сыпь, диарею, эозинофилию), и его следует с осторожностью назначать при хронической почечной недостаточности.

====== 3.15.2.3. _Цистиновые камни_

Цистинурия приводит к образованию цистиновых камней, частота которых у детей составляет 2–6%. Цистинурия представляет собой аутосомно-рецессивный признак с неполным доминированием и проявляется невозможностью реабсорбировать в канальцах почек четыре основные аминокислоты: цистин, орнитин, лизин, аргинин.

Из этих четырех аминокислот только цистин плохо растворяется в моче, поэтому при их избыточной экскреции с мочой могут образовываться только цистиновые камни. Растворимость цистина зависит от кислотности мочи, и его преципитация начинается при уровне рН <7,0. Способствуют развитию цистинурии и другие метаболические нарушения, например гиперкальциурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия, которые приводят к формированию смешанных камней. При рентгенографии цистиновые камни слабо контрастируются, и их сложно выявить при стандартном исследовании. Кроме того, они имеют плотную структуру и плохо разрушаются при дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). У пациентов с цистинурией на момент диагностики камни крупнее, они чаще образуются и с большей вероятностью требуют хирургического лечения [993].

Лекарственная терапия при цистиновых камнях направлена на снижение степени насыщения цистина в моче и повышение его растворимости. Базовая терапия состоит в обеспечении высокого диуреза и использовании подщелачивающих препаратов, например калия цитрата, для поддержания рН мочи на уровне >7,0 (лучше >7,5). При неэффективности лечения для снижения уровня цистина в моче и предотвращения образования камней можно назначить альфа-меркаптопропионилглицин или D-пеницилламин. Хотя в большинстве случаев нежелательные явления этих препаратов имеют легкую степень и включают желудочно-кишечные симптомы (изменение аппетита и запах мочи), лихорадку и сыпь, иногда развиваются тяжелые побочные эффекты, например подавление активности костного мозга, нефротический синдром и эпидермолиз (УД: 4) [994].

====== 3.15.2.4. _Инфекционные камни (струвитные камни)_

Инфекционные камни составляют примерно 5% всех мочевых камней у детей, но их частота повышается до 10% в более молодом возрасте [995] и неэндемичных регионах [972, 996]. Образование инфекционных камней обусловлено активностью бактерий, вырабатывающих фермент уреазу (типы Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).

Уреаза превращает мочевину в аммиак и бикарбонат, тем самым подщелачивая мочу. В последующем бикарбонат переходит в карбонат. В щелочной среде образуются тройные фосфаты, постепенно приводящие к повышенному насыщению магния аммония фосфатом и карбонатапатитом и образованию камней.

Важное значение имеет не только элиминация бактерий, но и полное удаление камней, поскольку они содержат в себе бактерии, а антибактериальная терапия оказывается неэффективной. При обследовании необходимо исключить врожденные нарушения, вызывающие стаз мочи и инфекцию. Аномалии развития мочеполовой системы предрасполагают к образованию инфекционных камней.

===== 3.15.3. _Диагностика_

Клинические проявления различаются в зависимости от возраста, причем у детей более старшего возраста чаще отмечаются боли в поясничной области и гематурия. У детей младшего возраста, как правило, наблюдаются неспецифичные симптомы (например, возбудимость, рвота). У детей реже развивается гематурия (обычно макрогематурия), в том числе с болевым синдромом. Микрогематурия может оказаться единственным симптомом и встречается у детей достаточно часто. В некоторых случаях камни выявляют при рентгенологическом исследовании по поводу ИМВП [997, 998].

====== 3.15.3.1. _Методы визуализации_

Обследование детей следует начинать с УЗИ, которое имеет высокую информативность в диагностике камней почек. Во многих случаях рентгенпозитивные камни можно определить при стандартной обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Наиболее чувствительным методом выявления камней мочевыводящей системы (особенно камней мочеточника) является спиральная кт без контраста. Исследование безопасное и быстрое, его чувствительность составляет 97%, а специфичность – 96% (УД: 2) [999-1001]. Несмотря на высокую диагностическую точность, КТ показана только при неинформативных данных УЗИ и/или рентгенографии, учитывая высокую дозу облучения. С целью уменьшить лучевую нагрузку появились низкодозные протоколы с хорошим качеством визуализации [1002]. Экскреторную урографию у детей проводят редко, но она может потребоваться для оценки анатомии чашечек перед проведением чрескожных или открытых операций.

====== 3.15.3.2. _Оценка метаболических нарушений_

Учитывая высокую распространенность предрасполагающих факторов к МКБ у детей и высокую частоту рецидивов, всем детям необходимо провести комплексное метаболическое обследование [966, 994, 1003, 1004]. Сокращенный биохимический анализ суточной мочи (кальций, цитрат, оксалат и объем диуреза) позволяет определить подавляющее большинство клинически значимых метаболических нарушений [1005]. При этом в большинстве случаев сбор анализа неадекватен, и его необходимо повторять [1005, 1006].

В рамках метаболического обследования оценивают:

* семейный и личный анамнез метаболических заболеваний;
* состав камней (после анализа можно скорригировать метаболическое обследование в зависимости от типа камня);
* уровень электролитов, азота мочевины крови, креатинина, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, общего белка, карбоната, альбумина, паратгормона (при наличии гиперкальциемии);
* общий анализ и посев мочи, в том числе с определением соотношения уровня кальция и креатинина;
* суточный анализ мочи (уровень кальция, фосфора, магния, оксалатов, мочевой кислоты, цитрата, белка, клиренс креатинина);
* суточный анализ мочи на цистин при подозрении на цистинурию (положительный тест с нитропруссидом натрия, камни из цистина, шестиугольные кристаллы цистина в моче).

На рис. <<picXV-10,10>> представлен алгоритм метаболического обследования при МкБ у детей и схема планирования лекарственной терапии.

[[picXV-10]]
[caption="Рис. 10. "]
.Алгоритм оценки метаболических нарушений при мочекаменной болезни у детей
image::picXV-10.png[]

===== 3.15.4. _Лечение_

Общие рекомендации включают употребление достаточного количества жидкости и ограничение приема соли в допустимых пределах. Кроме того, проводится специфическая терапия, направленная на коррекцию выявленных метаболических нарушений. По мере развития технологий в лечении МКБ стали переходить от открытых операций к менее инвазивным эндоскопическим. Метод лечения зависит от числа, размера, локализации, состава камней, а также анатомии мочевыводящих путей [1004, 1007, 1008]. У детей с бессимптомными камнями почки небольших размеров (<4–5 мм) в качестве первичной тактики возможно динамическое наблюдение с ожиданием самостоятельного отхождения. В настоящее время не достигнуто консенсуса по размеру камней у детей различного возраста, которые могут отходить самостоятельно, и длительности наблюдения. В литературе, посвященной взрослым пациентам, показана эффективность литокинетической терапии с использованием α-блокаторов. Хотя опыт ее проведения у детей ограничен и эффективность варьирует [1009], в последнем метаанализе трех рандомизированных и двух ретроспективных исследований показано, что литокинетическая терапия повышает вероятность самостоятельного отхождения камней и снижает частоту осложнений [1010]. В настоящее время в большинстве случаев для лечения камней у детей можно проводить ДУВЛ. При камнях мочеточника и мочевого пузыря эффективны эндоскопические методы. Кроме того, у детей проводится чрескожное удаление камней. Открытую операцию выполняют только в редких случаях, но необходимо предпринимать все усилия для полного удаления всех фрагментов, поскольку резидуальные камни отходят самостоятельно только в 20–25% случаев [1011, 1012]. Для профилактики рецидива необходимо одновременно с удалением камня проводить коррекцию врожденной обструктивной уропатии.

====== 3.15.4.1. _Дистанционная ударно-волновая литотрипсия_

В большом количестве исследований подтверждена эффективность ДУВЛ у детей без повышения риска повреждения почек в отдаленном периоде [1013-1020].

В среднем число ударных волн при каждом сеансе лечения составляет около 1800–2000 (при необходимости – до 4000), а их средняя мощность – от 14 до 21 кВ. Использование УЗИ и цифровой рентгеноскопии позволило значительно снизить дозу облучения. Лучевая нагрузка у детей ниже, чем у взрослых [1007, 1021, 1022]. Учитывая развитие технологий и лекарственных препаратов, в настоящее время анестезия не вызывает проблем, даже у грудных детей. Детям до 10 лет необходимо проводить общую или диссоциативную анестезию, а у детей более старшего возраста, с которыми можно достичь взаимодействия, допустимо использовать традиционную внутривенную седацию или контролируемую пациентом анальгезию (УД: 2b) [1023].

Частота полного удаления камней зависит от ряда факторов. По мере увеличения размера, независимо от локализации, частота полного удаления снижается и увеличивается необходимость в повторных сеансах дробления. Эффективность при камнях диаметром <1 см, 1–2 см, >2 см составляет 90, 80 и 60%, а общая эффективность – 80%. По мере увеличения размера камней увеличивается количество дополнительных сеансов [1007, 1021, 1022, 1024-1028].

Локализация камней представляет собой важный фактор, который влияет на эффективность дробления. ДУВЛ более эффективна при камнях лоханки и верхней трети мочеточника. В этих локализациях эффективность составляет около 90%. Результаты ДУВЛ хуже при камнях, расположенных в чашках, особенно нижних. В ряде исследований частота полного удаления изолированных камней нижних чашек составила от 50 до 62% [1029–1031].

ДУВЛ также проводят при камнях мочеточника. Однако этот вопрос более сложен и не лишен противоречий. Эффективность ДУВЛ при камнях дистального отдела мочеточника ниже. Кроме того, у детей с камнями мочеточника возможны технические сложности с локализацией и фокусировкой [1030–1033].

Эффективность и частота развития осложнений во многом зависят от типа литотриптора. Устройства первого поколения позволяют подвести более высокую энергию в широкую фокусную зону с высокой частотой фрагментации за один сеанс. Учитывая появление непереносимого дискомфорта, во время дробления требуется общая анестезия. Устройства следующего поколения обеспечивают фокусировку в меньшей зоне и подведение небольшого количества энергии, что связано с низким риском повреждения легких, однако при этом чаще требуются дополнительные сеансы дробления. Эффективность ДУВЛ выше у детей младшего возраста [1026].

Хотя стентирование не влияет на эффективность ДУВЛ, при отсутствии стента выше общая частота осложнений и продолжительность госпитализации [1026, 1028]. Стентирование показано перед ДУВЛ камней единственной почки. У детей с большим объемом камней чаще формируется «каменная дорожка» и обструкция мочевыводящих путей, поэтому после дробления проводится более активное наблюдение в связи с риском длительной обструкции. В таких случаях может потребоваться стентирование или установка нефростомы [994, 1025].

Плотность камня по шкале Хаунсфилда (HU), измеренная на КТ без контраста, представляет собой прогностический фактор эффективности ДУВЛ у детей, которая выше при камнях плотностью до 600 HU [1012] и 1000 HU [1034]. Согласно результатам двух исследований по разработке номограмм, к благоприятным факторам отхождения камней после ДУВЛ у детей относятся мужской пол, молодой возраст, небольшой размер камня, одиночный камень, иная локализация, чем нижний полюс, и первичный характер лечения [1035, 1036]. В сравнительном исследовании показано, что эти две номограммы являются независимыми прогностическими факторами эффективности ДУВЛ у детей [1037]. Хотя появление эндоскопических инструментов небольшого размера уменьшило значение и популярность ДУВЛ, преимущество метода заключается в отсутствии риска определенных осложнений, связанных с хирургическим лечением. Кроме того, в исследованиях, в которых сравнивали ДУВЛ и ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ), стоимость, длительность госпитализации, частота экстренных обращений, показатели боли и потребности в анестезии были ниже в группе ДУВЛ при сопоставимой эффективности обоих методов [1038, 1039]. Хотя проведение ДЛТ у детей может сопровождаться осложнениями, они, как правило, небольшие и носят транзиторный характер. Чаще всего встречаются следующие осложнения:

* почечная колика;
* транзиторный гидронефроз;
* экхимоз кожи;
* ИМВП;
* образование «каменной дорожки»;
* сепсис;
* кровохарканье (редко).

Детям со стерильным предоперационным посевом мочи не рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику для уменьшения инфекционных осложнений [1040]. Однако необходимо добиваться стерильного посева мочи перед каждым сеансом ДУВЛ, уретероскопией (УРС) или перкутанной нефролитотрипсией (ПНЛ).

Благодаря небольшому размеру волокна лазерная литотрипсия совместима с инструментами меньшего калибра и больше подходит детям [1041-1050].

====== 3.15.4.2. _Перкутанная нефролитотрипсия_

При лечении большинства камней почки у детей метод выбором остается ДУВЛ. Однако при более крупных и сложных камнях можно проводить чрескожные операции. Предоперационное обследование, показания и техника у детей не отличаются от таковых у взрослых. В большинстве случаев ПНЛ выполняют в качестве монотерапии, однако ее можно проводить в комбинации с другими методами лечения.

Использование инструментов для взрослых, а также увеличение числа доступов и размера кожухов сопровождается повышением объема кровопотери. Разработанные в последнее время инструменты небольшого калибра позволяют проводить ПНЛ у детей (особенно младшего возраста), и их преимущества включают небольшой разрез на коже, одноэтапное бужирование и установку кожуха, удобный рабочий доступ для детских инструментов, возможность использовать их на различной глубине и низкую стоимость [1040, 1051, 1052].

В качестве монотерапии ПНЛ имеет хорошую эффективность и безопасность. В последних публикациях эффективность после одной операции составляет 86,9–98,5%. Эти показатели увеличиваются при проведении дополнительных вмешательств, например повторной ПНЛ («second-look»), ДУВЛ и УРС. Даже при полных коралловидных камнях частота их удаления после одной операции достигает 89% [1044, 1053–1057].

Самые частые осложнения ПНЛ у детей включают кровотечение, фебрильную температуру или инфекцию в послеоперационном периоде и сохранение почечно-кожного свища. Частота развития кровотечения, требующего переливания крови, составляет менее 10% [1058–1063] и тесно связана с объемом камня, временем операции, размером кожуха и числом доступов [1062, 1064, 1065]. Частота послеоперационных инфекционных осложнений, включая фебрильную температуру, в том числе с подтвержденной ИМВП, не превышает 15% [1058, 1059, 1061–1063, 1066], и в ряде случаев причиной фебрильной температуры была не инфекция. С появлением инструментов меньшего размера стало возможным проведение мини-ПНЛ (мини-ПЕРК) через кожух размером 13 Ch или 14 Ch [1052, 1066, 1067], а также ультрамини-ПНЛ через кожух 12 Ch [1068] с низкой частотой переливания крови [1066]. Мини- или супермини-ПНЛ превосходят ДУВЛ по эффективности при приемлемой частоте осложнений и, по мнению ряда авторов, выглядят безопасной альтернативой [1069, 1070]. Профиль осложнений супермини-ПНЛ более благоприятный, чем у мини-ПНЛ, а эффективность сопоставима [1071, 1072]. Миниатюризация техники привела к появлению микро-ПНЛ с использованием «всевидящей» иглы размером 4,85 Ch. Этот метод по-прежнему считается экспериментальным и позволяет фрагментировать камни лазерным литотриптером без их удаления для последующего самостоятельного отхождения [1073]. Микро-ПНЛ у детей обладает сопоставимой эффективностью и реже требует дополнительного лечения, чем ДУВЛ (УД: 3) [1074]. При камнях размером 10–20 мм микро-ПНЛ имеет сопоставимые результаты и связана с более низкой кровопотерей, чем мини-ПНЛ (УД: 3) [1075]; эффективность сравнима с РИРХ при меньшей потребности в анестезии [1076] (УД: 3). С накоплением опыта у взрослых и детей стали использовать новые подходы, включая бездренажную ПНЛ. При неосложненном ходе операции и камнях размером до 2 см можно установить мочеточниковый катетер или стент [1060, 1077] или не оставлять никаких дренажей [1078]. Кроме того, у детей набирает популярность использование УЗИ для пункции [1079, 1080] и ПНЛ в положении на спине [1081].

Средняя продолжительность госпитализации сопоставима с показателями у взрослых. Во всех опубликованных исследованиях она составляет 3–4 дня и значительно меньше, чем после открытых операций. Малоинвазивный характер ПНЛ сделал ее перспективной альтернативой открытым операциям при лечении камней почки у детей (УД: 2) [1058, 1060, 1061, 1063–1065, 1067, 1068, 1073–1075, 1077, 1078, 1081, 1082].

====== 3.15.4.3. _Уретерореноскопия_

Повышение доступности эндоурологических инструментов небольшого размера позволяет применять у детей с камнями мочеточника эндоскопические методы.

У детей используется аналогичная техника, что и у взрослых. Настоятельно рекомендуется использовать страховую струну и проводить операцию под непосредственным визуальным контролем. Сохраняются противоречия по необходимости баллонной дилатации пузырно-мочеточникового соединения и стентирования мочеточника. В настоящее время дилатацию мочеточника проводят все реже, лишь в отдельных случаях. Наблюдается общая тенденция к использованию гидродилатации, поскольку она имеет сопоставимую эффективность (УД: 3) [1, 1040, 1042, 1048, 1083–1086].

Различные методы литотрипсии имеют хорошую безопасность и эффективность, в том числе ультразвуковая, пневматическая и лазерная. Учитывая небольшой размер волокон, при небольших размерах инструмента легче применять лазерную литотрипсию, и этот метод у детей выглядит более целесообразным [1041–1050].

Во всех исследованиях по эндоскопическому лечению камней мочеточника у детей убедительно показано, что этот метод лечения не несет клинически значимого риска развития стриктур или рефлюкса (УД: 1). Вероятность появления гидронефроза связана с наличием «вколоченного» камня и интраоперационным повреждением мочеточника [1087]. В многоцентровом исследовании по полуригидной уретероскопии при камнях мочеточника у детей частота полного удаления камня составила более 90%. В этом исследовании также изучались факторы, которые влияют на частоту осложнений. Хотя в однофакторном анализе показано, что время операции, возраст, опыт хирурга, дилатация устья, стентирование и размер камня являются прогностическими факторами, при многофакторном анализе только время операции влияло на частоту осложнений [1088]. При камнях проксимального отдела мочеточника ригидная уретероскопия не является методом первой линии из-за более высокой частоты осложнений и неэффективности [1089].

В литературном обзоре представлено возрастающее количество публикаций по гибкой УРС у детей. Метод эффективен при камнях почки и мочеточника [1090–1095]. Как правило, авторы не проводят активную дилатацию устья, но стараются при возможности использовать мочеточниковый кожух. Важной проблемой является невозможность осуществить ретроградный доступ к камню примерно в половине случаев [1091, 1093]. Эту проблему позволяет решить стентирование для пассивной дилатации устья с выполнением УРС вторым этапом. Эффективность метода варьирует от 60 до 100%; осложнения встречаются редко [1090, 1092–1094, 1096]. Необходимость в повторной операции зависит от размера камня [1094]. По данным сравнительного исследования, РИРХ имеет сопоставимую с ДУВЛ эффективность через три месяца наблюдения, но реже требует повторного лечения [1097]. При камнях размером более 2 см РИРХ уступает по эффективности мини-ПНЛ, хотя дает преимущество по лучевой нагрузке, частоте осложнений и длительности госпитализации [1098] (УД: 3). С другой стороны, при камнях размером 10–20 мм РИРХ сопоставима по эффективности и частоте осложнений с микро-ПНЛ, но позволяет снизить лучевую нагрузку и длительность госпитализации [1099] (УД: 3). В систематическом обзоре показано, что по сравнению с двумя другими методами ПНЛ уступает по длительности операции, флюороскопии и госпитализации. При этом ПНЛ – самый эффективный метод лечения, а РИРХ уступает ДУВЛ. В анализе подгруппы детей с камнями размером ≤20 мм получены сопоставимые результаты для трех методов, кроме более высокой частоты осложнений после ПНЛ, чем ДУВЛ [1100].

====== 3.15.4.4. _Открытые или лапароскопические операции при мочекаменной болезни_

В большинстве случаев при МКБ у детей проводят ДУВЛ и эндоскопическое лечение. Однако в некоторых ситуациях становится необходимой открытая операция. В частности, она показана детям самого младшего возраста с крупными камнями и/или врожденной обструкцией мочевыводящих путей, которая требует хирургической коррекции. В ряде случаев открытая операция показана при тяжелых ортопедических деформациях, поскольку невозможно провести укладку пациента для эндоскопических вмешательств.

В центрах с большим опытом лапароскопический доступ представляется хорошей альтернативой в качестве метода последней линии перед открытой операцией. Показания включают неэффективность эндоскопических вмешательств, сложную анатомию почки (эктопия или ретроренальное расположение ободочной кишки), сопутствующую обструкцию ЛМС, дивертикулы чашек, мегауретер или крупные «вколоченные» камни. Лапароскопические операции могут выполняться стандартным или робот-ассистированным трансперитонеальным или ретроперитонеоскопическим доступом. Опыт таких вмешательств у детей крайне ограничен, и они не должны проводиться на рутинной основе [1101–1104].

При камнях мочевого пузыря у детей обычно проводят эндоскопическое лечение. Открытые операции показаны при очень крупных камнях либо при образовании камней вследствие анатомических нарушений.

Кроме преимуществ и недостатков каждого метода лечения при камнях определенного размера и локализации, тактика зависит от доступности инструментов и опыта хирурга. Рекомендации по оперативному лечению приведены в табл. <<tablXV-4,4>>.

[[tablXV-4]]
[caption="Таблица 4. "]
.Рекомендации по лечению мочекаменной болезни у детей
[cols="2,1,2,3",options="header",]
|===
^.^|Размер камня и его локализация*
^.^|Вариант первичного лечения
^.^|Вариант вторичного лечения
^.^|Комментарии

|Коралловидные камни
|ЧНЛ
|Открытая операция/ДЛТ
|При необходимости возможны повторные операции и множественные доступы

Эффективна в комбинации с ДУВЛ

|Лоханка < 10 мм
|ДУВЛ
|РИРХ/ЧНЛ/МикроЧНЛ
|

|Лоханка 10–20 мм
|ДУВЛ
|ЧНЛ/РИРХ/МикроЧНЛ/открытая операция
|При необходимости требуется несколько сеансов ДУВЛ. ЧНЛ имеет аналогичную степень рекомендаций

|Лоханка > 20 мм
|ЧНЛ
|ДУВЛ/открытая операция
|При необходимости возможны повторные сеансы ДУВЛ

|Чашки нижнего полюса
|ЧНЛ
|ДУВЛ/открытая операция
|При необходимости возможны повторные сеансы ДУВЛ

|Чашки нижнего полюса < 10 мм
|ДУВЛ
|РИРХ/ЧНЛ/МикроЧНЛ
|Полное отхождение фрагментов после ДУВЛ зависит от анатомического строения

|Чашки нижнего полюса
|ДУВЛ
|РИРХ/ЧНЛ/МикроЧНЛ
|Полное отхождение фрагментов после ДУВЛ зависит от анатомического строения

|Чашки нижнего полюса > 10 мм
|ЧНЛ
|ДУВЛ/МикроЧНЛ
|Полное отхождение фрагментов после ДУВЛ зависит от анатомического строения

|Камни верхней трети мочеточника
|ДУВЛ
|ЧНЛ/УРС/ открытая операция
|

|Камни нижней трети мочеточника
|УРС
|ДУВЛ/открытая операция
|При ДУВЛ часто требуется дополнительное вмешательство

|Камни в мочевом пузыре
|Эндоскопическое лечение
|
|Открытая операция проста для выполнения и занимает меньше времени при камнях большого размера
|===

_* За исключением цистиновых и мочекислых камней. РИРХ – ретроградная внутрипочечная хирургия._

===== 3.15.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению мочекаменной болезни_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|У детей увеличивается распространенность мочекаменной болезни
|2

|Современный подход к лечению основан на малоинвазивных методах. Открытые операции при мочекаменной болезни у детей требуются крайне редко
|2a

|Термин «клинически незначимые резидуальные фрагменты» неприменим к детям, поскольку в большинстве случаев они становятся симптоматическими и требуют лечения
|2b
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|В большинстве случаев для диагностики и наблюдения достаточно обзорной урографии и УЗИ почек
|2b
|Сильная

|При сомнениях в диагнозе, особенно при камнях мочеточника или сложных случаях, требующих операции, необходимо выполнить низкодозную КТ без контраста
|2a
|Сильная

|Всем детям с мочекаменной болезнью требуется оценка метаболических нарушений. При выявлении сопутствующих метаболических нарушений хирургическое лечение должно сопровождаться лекарственной терапией
|2a
|Сильная

|Открытые операции показаны в отдельных ситуациях, у детей раннего возраста и при очень крупных камнях, а также при сочетании с врожденными аномалиями, требующими коррекции, и/или при тяжелых деформациях скелета, которые делают невозможной укладку пациента для эндоскопических вмешательств
|2a
|Сильная
|===

==== 3.16. Обструктивные заболевания при удвоении почки: уретероцеле и эктопия мочеточника

===== 3.16.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Уретероцеле и эктопия мочеточника – две основные аномалии развития, связанные с полным удвоением почки, но они также могут развиваться без удвоения. В настоящее время в большинстве случаев диагноз устанавливают при антенатальном УЗИ при наличии обструкции и подтверждают его после рождения. У детей эти аномалии могут клинически проявляться ИМВП, болью, образованием камней, нарушениями мочеиспускания и недержанием мочи. При уретероцеле клинические симптомы в значительной степени варьируют от бессимптомного течения до уросепсиса, задержки мочи и расширения ВМП после рождения.

====== 3.16.1.1. _Уретероцеле_

У девочек уретероцеле встречается в 4–7 раз чаще, чем у мальчиков, с общей частотой один случай на 4000 родившихся детей. Примерно в 80% случаев уретероцеле относится к верхнему полюсу удвоенной почки, а у 20% пациентов оно развивается без удвоения чашечно-лоханочной системы. У 10% больных определяется двустороннее уретероцеле [1105].

====== 3.16.1.2. _Эктопия мочеточника_

Эктопия мочеточника встречается реже, чем уретероцеле (10 случаев на 19 046 детей), но также чаще наблюдается у девочек (соотношение мальчиков и девочек составляет 1:5). В некоторых случаях она протекает бессимптомно, поэтому сложно определить ее истинную встречаемость [1106]. Эктопия мочеточника сопровождается полным удвоением почки в 80% случаев, но у 50% мальчиков развивается без удвоения [1107]. Распространенность эктопии мочеточника у пациентов с аноректальными мальформациями составляет 3,5% [1108].

===== 3.16.2. _Классификация_

====== 3.16.2.1. _Уретероцеле_

Уретероцеле представляет собой кистозное расширение внутрипузырной части подслизистого отдела мочеточника. Его этиология остается неизученной [1109–1111]. При отсутствии удвоения почки уретероцеле связано с почкой и одним мочеточником, а при удвоении всегда относится к верхнему полюсу почки.

Уретероцеле обычно вызывает обструкцию верхнего полюса, но степень обструкции и функциональных нарушений различна, в зависимости от типа уретероцеле и дисплазии верхнего полюса. При ортотопической форме обструкция, как правило, не выражена или отсутствует, и нередко функция этого отдела нормальная или несколько нарушена, а соответствующий мочеточник может быть расширен. В ряде случаев кистозная дисплазия почки сопровождается уретероцеле без удвоения чашечно-лоханочной системы [1112]. ПМР наблюдается в 50% случаев на ипсилатеральной и в 20% случаев – на контралатеральной стороне. Рефлюкс в уретероцеле встречается редко [1113]. При эктопической форме верхний полюс почки изменен, нередко с дисплазией, снижением или отсутствием функции [1114]. Дренирующий верхний полюс мочеточник представлен мегауретером. При цекоуретероцеле (определение см. ниже) верхний полюс удвоенной почки почти во всех случаях подвергается дисплазии и не функционирует. По данным гистологического исследования, изменения представляют собой процесс нарушения развития и могут быть не связаны с инфекцией или обструкцией [1114].

[discrete]
====== 3.16.2.1.1. Эктопическое (внепузырное) уретероцеле

Если какая-либо часть уретероцеле выходит за пределы шейки мочевого пузыря или уретры, оно называется эктопическим. Это наиболее частая форма уретероцеле (>80%). Обычно эктопическое уретероцеле имеет большой размер, смещает треугольник Льето, проскальзывает в уретру и может выпадать наружу (цекоуретероцеле). Отверстие уретероцеле плотное и расположено в самом мочевом пузыре или уретре, ниже уровня шейки. Оно приподнимает мочеточник, дренирующий нижний полюс, и нередко сдавливает его, что приводит к формированию обструктивного мегауретера и ПМР. У 50% пациентов эктопическое уретероцеле сопровождается удвоением второй почки. В некоторых случаях очень крупное уретероцеле вызывает рефлюкс или обструкцию ВМП с контралатеральной стороны.

[discrete]
====== 3.16.2.1.2. Ортотопическое (внутрипузырное) уретероцеле

Внутрипузырное, или ортотопическое, уретероцеле полностью расположено в мочевом пузыре. Оно встречается в 15% случаев и, как правило, не сопровождается удвоением почки. Ортотопическое уретероцеле чаще выявляют у детей старшего возраста и взрослых.

====== 3.16.2.2. _Эктопия мочеточника_

Эктопией мочеточника называют расположение устья в шейке мочевого пузыря, уретре или за пределами мочевыводящих путей. При эктопии мочеточник дренирует верхний полюс удвоенной почки или почку без удвоения. Отмечается значительное различие между полами. У мальчиков устье мочеточника никогда не располагается ниже уровня наружного сфинктера.

У девочек устье мочеточника может располагаться [1115]:

* в уретре, от шейки мочевого пузыря до меатуса (35%);
* преддверии влагалища (34%);
* влагалище (25%);
* матке и фаллопиевой трубе (6%).

У мальчиков устье мочеточника может определяться [1115]:

* в задней уретре (47%);
* простатической маточке (10%);
* семенных пузырьках (33%);
* семявыносящих или семявыбрасывающих протоках (10%).

===== 3.16.3. _Диагностика_

====== 3.16.3.1. _Уретероцеле_

Крупные уретероцеле, вызывающие обструкцию, легко выявить при антенатальном УЗИ [1116]. При небольшом размере верхнего полюса или невыраженной обструкции антенатальная диагностика может быть затруднительной.

Если диагноз не установлен антенатально, уретероцеле можно выявить при рождении или в более поздние сроки по следующим клиническим проявлениям (помимо случайной диагностики):

* при рождении кпереди от меатуса может определяться пролабирующее и в некоторых случаях вызывающее обструкцию уретероцеле. У новорожденных мальчиков оно может вызывать острую задержку мочи, как при клапанах уретры;
* пиелонефрит является ранним проявлением, способствующим установлению диагноза у детей обоих полов;
* к поздним симптомам относятся дизурия, рецидивирующий цистит, ургентность.

В случае антенатального выявления уретероцеле сразу же после рождения для подтверждения диагноза проводят УЗИ, подтверждающее расширение мочеточника, который заканчивается в области верхнего полюса удвоенной почки. Кроме того, на УЗИ можно визуализировать уретероцеле в мочевом пузыре, с расширением мочеточника позади мочевого пузыря.

В этот момент важно оценить функцию верхнего полюса с помощью радиоизотопной сцинтиграфии. Наиболее информативно сканирование с DMSA, при этом важно тщательно изучать полученные изображения [1117]. При магнитно-резонансной урографии можно определить морфологическое состояние верхнего полюса и нижней половины, второй почки, а также наличие рубцов [1118, 1119]. Функциональная магнитно-резонансная урография позволяет оценить раздельную функцию почек с хорошей согласованностью у одного и разных исследователей [1120]. Учитывая риск рефлюкса высокой степени, для его выявления в ипси- или контралатеральном мочеточнике и оценки степени внутриуретрального пролапса уретероцеле обязательно проводят МЦУГ [1121]. При невозможно дифференцировать уретероцеле и эктопический мегауретер показана уретроцистоскопия.

====== 3.16.3.2. _Эктопия мочеточника_

В большинстве случаев эктопический мегауретер выявляют на УЗИ. В некоторых случаях диагноз можно заподозрить по клиническим проявлениям:

* у новорожденных: отделение мочи тонкой струйкой, пиурия и острый пиелонефрит;
* у девочек младшего возраста: постоянное подтекание мочи помимо нормального мочеиспускания или значительное выделение мочи из влагалища; эктопическое отверстие может располагаться в области меатуса [1122];
* у мальчиков доподросткового возраста: клинически заболевание обычно проявляется развитием эпидидимита; при пальцевом ректальном исследовании иногда пальпируется семенной пузырек.

Для оценки функции, диагностики рефлюкса, исключения сдавления ипсилатерального нижнего полюса и обструкции уретры проводят УЗИ, изотопные исследования (с DMSA), МЦУГ, магнитнорезонансную урографию, МРТ с высоким разрешением и цистоскопию [1123]. В некоторых случаях крупный эктопический мочеточник сдавливает мочевой пузырь, в результате чего картина становится похожей на псевдоуретероцеле [1124].

При наличии у девочек постоянного минимального подтекания мочи с самого рождения, нормальной функции мочевого пузыря, полного опорожнения и отсутствии изменений при УЗИ следует заподозрить эктопию мочеточника. Для ее исключения рекомендуется выполнить МРТ как наиболее чувствительный метод [1125].

===== 3.16.4. _Лечение_

====== 3.16.4.1. _Уретероцеле_

Сохраняются противоречия по выбору между консервативным ведением, эндоскопической декомпрессией, реимплантацией мочеточника, резекцией почки и мочеточника при удвоении и полной первичной реконструкцией [1126–1131]. Выбор метода лечения зависит от клинического состояния пациента (например, наличия уросепсиса), возраста, функции верхнего полюса почки, наличия или отсутствия рефлюкса, обструкции ипси- или контралатерального мочеточника, наличия обструкции шейки мочевого пузыря, вызванной уретероцеле, внутрипузырного расположения или эктопии, предпочтений родителей и хирурга [1131]. В случае выявления уретероцеле на УЗИ показана антибактериальная профилактика до выполнения МЦУГ.

[discrete]
====== 3.16.4.1.1. Раннее лечение

При наличии инфекции, сопровождающейся фебрильной температурой, и обструкции на уровне шейки мочевого пузыря рекомендуется немедленно провести эндоскопическое рассечение или пункцию уретероцеле. При клинически бессимптомном течении и отсутствии или снижении функции верхнего полюса без выраженной обструкции нижнего полюса и без инфравезикальной обструкции рекомендуется назначить антибактериальную профилактику, пока не потребуется хирургическое лечение. Декомпрессия расширенной чашечно-лоханочной системы облегчает последующее выполнение реконструктивной операции [1132, 1133].

[discrete]
====== 3.16.4.1.2. Повторное обследование

Активное наблюдение является приемлемым вариантом в случае антенатально выявленного уретероцеле, однако требуется длительное наблюдение [1134]. При отсутствии симптомов, инфравезикальной обструкции, тяжелого гидроуретеронефроза верхнего полюса или ПМР высокой степени (>III) можно проводить консервативное лечение [1131, 1135]. По данным метаанализа, дополнительные хирургические вмешательства чаще требуются после эндоскопического рассечения внепузырного уретероцеле по сравнению с внутрипузырным [1127]. Оперативное лечение необходимо при неэффективности декомпрессии, наличии выраженного рефлюкса либо обструкции ипси- или контралатерального мочеточника и/или обструкции шейки мочевого пузыря или сохранении уретероцеле [1136].

Объем хирургического лечения может быть различным, от резекции верхнего полюса до полной ипсилатеральной реконструкции НМП [1130, 1137–1139]. При эктопии уретероцеле с тяжелым гидроуретеронефрозом и отсутствии рефлюкса эффективность первичной реконструкции верхних мочевыводящих путей без эндоскопической декомпрессии (резекция верхнего полюса при удвоении, пиело/уретеростомия и удаление мочеточника, дренирующего верхний полюс) может достигать 80% [1131, 1140]. Другим вариантом является реконструкция НМП у пациентов с плохо или нефункционирующим верхним полюсом [1141]. В настоящее время, несмотря на успешные операции, некоторые авторы считают, что некоторым пациентам хирургическое лечение не показано [1142], поскольку при наблюдении менее агрессивные методы и консервативное ведение дают сопоставимые функциональные результаты [1143]. Появляются публикации по малоинвазивным доступам (лапароскопическому и робот-ассистированному) для резекции верхнего полюса с сопоставимым временем операции с открытым доступом [1144, 1145].

[[picXV-11]]
[caption="Рис. 11. "]
.Алгоритм лечения уретероцеле с удвоением почки в возрасте после 3–6 месяцев [1028]
image::picXV-11.png[]

====== 3.16.4.2. _Эктопия мочеточника_

В большинстве случаев в верхнем полюсе развивается дисплазия, поэтому некоторым пациентам показана геминефроуретерэктомия. Различные варианты лечения имеют свои преимущества и недостатки. При отсутствии функции верхнего полюса и рецидивных ИМВП показана геминефроуретерэктомия. Варианты лечения при целесообразности сохранения функции верхнего полюса включают реконструкцию мочеточника (реимплантация/уретероуретероанастомоз/уретеропиелоанастомоз) или резекцию мочеточника, дренирующего верхний полюс. Все виды операций можно проводить открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным доступом [1145–1148]. К настоящему времени не определено, какой из доступов предпочтительнее [1149]. Тактика лечения пациентов с двусторонней эктопией мочеточников (очень редкая патология) определяется на индивидуальной основе в зависимости от пола, функции почек и мочевого пузыря. Обычно в таких случаях имеется несостоятельность шейки мочевого пузыря [1150].

===== 3.16.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по обструктивной патологии при удвоении почки: уретероцеле и эктопия мочеточника_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Уретероцеле и эктопия мочеточника связаны с полным удвоением полостной системы, но они также могут встречаться и при отсутствии удвоения
|1

|В большинстве случаев у детей младшего возраста (первые годы жизни) диагноз устанавливается при УЗИ
|1

|У детей более старшего возраста методы диагностики зависят от клинических симптомов
|1

a|Тактика включает консервативное лечение, эндоскопическую декомпрессию, частичную нефруретерэктомию при удвоении почки и полную первичную реконструкцию. Выбор лечения зависит:

* от клинического состояния пациента (например, наличия уросепсиса);
* возраста;
* функции верхнего полюса почки;
* наличия или отсутствия рефлюкса, обструкции ипси- или контралатерального мочеточника;
* наличия обструкции шейки мочевого пузыря, вызванной уретероцеле;
* наличия внутрипузырного или эктопического уретероцеле;
* предпочтений родителей и хирурга
|3
|===

[cols="4,4,10,1,3",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
|
|
^.^|УД
^.^|СР

.3+|Уретероцеле
|Диагностика
|Для оценки функции, выявления рефлюкса, исключения ипсилатерального сдавления нижнего полюса и обструкции уретры необходимо выполнить УЗИ, радионуклидные исследования (MAG III/ DMSA), МЦУГ, магнитно-резонансную урографию, МР с высоким разрешением и цистоскопию
|3
|Слабая

.2+|Лечение
|Выбор лечения зависит от симптомов, функции и наличия рефлюкса, а также предпочтений хирурга и родителей: наблюдение, эндоскопическая декомпрессия, реимплантация мочеточника, частичная нефруретерэктомия, полная первичная реконструкция
.2+|3
.2+|Слабая
|Пациентам с уретероцеле, вызывающим обструкцию, показана ранняя эндоскопическая декомпрессия

.2+|Эктопия мочеточника
|Диагностика
|Для постановки диагноза необходимо выполнить УЗИ, сканирование с DMSA, МЦУГ или МРТ
|3
|Слабая
|Лечение
|При отсутствии функции почки и рецидивных ИМВП показана геминефроуретерэктомия. При целесообразности сохранения функции верхнего полюса почки варианты лечения включают реимплантацию мочеточника, уретероуретероанастомоз и уретеропиелоанастомоз
|3
|Слабая
|===

==== 3.17. Нарушения полового развития

===== 3.17.1. _Введение_

В согласованном документе переименован ранее используемый термин «интерсексуальные нарушения» в «нарушения полового развития» [1151].

Новая классификация появилась благодаря достижениям молекулярной генетики, которые позволили выявить причины патологического полового развития, и противоречиям между клинической тактикой и этическими вопросами. С учетом новых патофизиологических данных переименованы противоречивые и уничижительные обозначения, например «псевдогермафродитизм» и «гермафродитизм». Более того, в классификацию включены некоторые заболевания, которые проявляются тяжелыми аномалиями строения мужских половых органов, например агенезией пениса или экстрофией клоаки, которые ранее не удавалось классифицировать. Термином «нарушения полового развития» следует обозначать врожденные заболевания, сопровождающиеся атипичным развитием хромосомных, гонадных или анатомических признаков пола.

В 2017 г. Парламентская ассамблея Совета Европы приняла резолюцию под названием «обеспечение прав человека и устранение дискриминации против лиц с половыми органами смешанного типа» [1152]. Парламентская ассамблея пришла к выводу, что большинство лиц с НПР физически здоровы и лишь ряд из них страдают от заболеваний, которые представляют угрозу жизни. Кроме того, превалирующее медицинское мнение состоит в том, что тело детей с НПР может и должно соответствовать парадигме мужчины или женщины, часто посредством хирургического и/или гормонального лечения, которое необходимо провести в максимально ранние сроки, что ребенок рос в соответствии с полом, соответствующим телу. Парламентская ассамблея считает, что данный подход связан с серьезными нарушениями физической неприкосновенности, и во многих случаях это касается очень маленьких детей, которые не могут дать согласие и гендерная идентичность которых неизвестна.

По этой причине Парламентская ассамблея призывает государства – члены Совета Европы обеспечить эффективную защиту прав детей на физическую неприкосновенность и автономию тела и расширить права лиц с НПР следующим образом: должны быть запрещены не требующиеся по медицинским показаниям операции по «нормализации» пола, стерилизация и другие методы лечения без информированного согласия детей. Кроме того, необходимо обеспечить, чтобы были отложены любые методы лечения, направленные на изменение половых характеристик ребенка, включая гонады, наружные или внутренние половые органы, до того момента, когда ребенок сможет участвовать в принятии решения, на основании права на самоопределение и принципа свободного и информированного согласия, за исключением случаев, когда имеется непосредственная угроза жизни.

Рабочая группа обращается к согласительному документу, а также резолюции Парламентской ассамблеи. В этом разделе будут рассмотрены вопросы, необходимые практикующему детскому урологу, а также роль детского уролога в диагностике и лечении НПР.

В целом доказательная база по НПР в медицинской литературе невелика. РКИ не проводилось, и большинство работ были ретроспективными или описательными или отражают мнение экспертов. Исключением стали данные по риску развития рака половых органов, которые имеют высокий уровень доказательности [1153].

НПР можно диагностировать в пренатальном, неонатальном и отдаленном периоде. Пренатальная диагностика основана на результатах кариотипирования или УЗИ, неонатальная – наличии половых органов смешанного типа, а поздняя – раннем или позднем наступлении пубертатного периода. В настоящих рекомендациях сделан акцент на неонатальной диагностике, при которой основную роль играет детский уролог. При поздней диагностике мы обращаемся к эндокринологическим и гинекологическим рекомендациям по раннему и позднему пубертатному развитию, в которых роль детского уролога менее значима [1154, 1155].

При диагностике и лечении НПР требуется многопрофильный подход с участием генетиков, неонатологов, детских и взрослых эндокринологов, гинекологов, психологов, специалистов по этике и социальных работников. Каждый участник такого коллектива должен пройти специализацию по НПР, и всем вместе им следует наблюдать достаточное количество пациентов, чтобы накопить необходимый опыт.

===== 3.17.2. _Современная классификация нарушений полового развития_

После согласительной международной конференции по НПР и последующих статей, посвященных классификации различных вариантов НПР, опубликовано несколько документов, последний из которых подготовлен Всемирным обновленным консорциумом по НПР в 2016 г. [1156]. Поскольку область НПР постоянно развивается и со временем изменяются знания и точки зрения, сделана попытка включить представителей широких групп, например специалистов по психологической поддержке и адвокатов, чтобы оказание помощи способствовало достижению оптимального качества жизни.

Согласно международному консенсусу 2005 г., НПР определяются как врожденные состояния, при которых нарушено развитие хромосомных, гонадных или анатомических признаков пола. Кроме того, сделаны следующие изменения терминологии.

Группа НПР 46XX ранее называлась псевдогермафродитизмом, гипервирилизацией женщин с кариотипом XX и маскулинизацией женщин с кариотипом XX. Подавляющее большинство случаев связаны с классической врожденной гиперплазией надпочечников и сопровождаются различной степенью маскулинизации. Среди всех вариантов НПР группа 46XX с врожденной гиперплазией надпочечников составляет около 80%. Данный вариант имеет крайне важное значение, поскольку может представлять угрозу жизни при сольтеряющей форме и обязательно требует экстренного лечения.

Группа НПР 46XY в прошлом называлась мужским псевдогермафродитизмом, гиповирилизацией мужчин с кариотипом XY и неполной маскулинизацией мужчин с кариотипом XY. Данная группа достаточно неоднородна и включает синдром частичной нечувствительности к андрогенам, а также синдром полной нечувствительности к андрогенам, ранее называвшийся тестикулярной феминизацией.

Группа НПР с мозаицизмом половых хромосом (45X, 45X/46XY, 47XXY) состоит из множества вариантов со смешанной дисгенезией гонад и с клинической точки зрения имеет самое важное значение. Многие дети имеют нормальный мужской фенотип, но в ряде случаев определяется асимметрия гениталий. Одна половина мошонки часто содержит гонаду, вероятно представляющую собой яичко, а вторая больше похожа на большую половую губу (вероятнее всего дисгенетичная гонада) и в ней не пальпируется яичко.

Овотестикулярная группа НПР ранее называлась истинным гермафродитизмом вследствие наличия ткани яичников и яичек, что подразумевает сосуществование женских и мужских структур. Фенотип может значительно варьировать с наличием одно- или двустороннего неопущения гонад, которые могут быть представлены одним яичником и одним яичком или одним или двумя овотестисами.

Кроме того, добавлена группа негормональных/нехромосомных НПР, которая включает новорожденных с экстрофией клоаки, когда отсутствует передняя брюшная стенка над мочевым пузырем и кишечником, пациентов с афаллией и тяжелой формой микропениса. Последний вариант описывается как нормально сформированный половой член с длиной в вытянутом состоянии <2,5 стандартных отклонений ниже среднего показателя [1151, 1157].

Микропенис необходимо дифференцировать со скрытым и парусовидным пенисом, который обычно имеет нормальный размер. Половой член измеряют в вытянутом состоянии по дорсальной поверхности от лобкового симфиза до кончика головки [1151].

===== 3.17.3. _Диагностика_

====== 3.17.3.1. _Неотложные неонатологические состояния_

Первый этап – определить возможность НПР (табл. <<tablXV-5,5>>) и немедленно направить новорожденного в специализированный педиатрический центр, включающий неонатологическое, генетическое, эндокринологическое и детское урологическое подразделения. Нельзя откладывать диагностику НПР 46XX, связанных с врожденной гиперплазией надпочечников, поскольку в данном случае требуется экстренное лечение из-за риска летального исхода при сольтеряющей форме.

[[tablXV-5]]
[caption="Таблица 5. "]
.Данные обследования новорожденного, свидетельствующие о возможном наличии НПР (по материалам Американской академии по педиатрии, с изменениями)
[cols="",options="header",]
|===
|Внешние мужские признаки

|Тяжелые гипоспадии, сопровождающиеся расщеплением мошонки
|Неопущение яичка/яичек с гипоспадией
|Непальпируемые яички с обеих сторон у внешне доношенного новорожденного мальчика

h|Внешние женские признаки

|Гипертрофия клитора любой степени, непальпируемые половые органы
|Вульва с единственным отверстием

h|Неопределенные признаки

|Развитие половых органов по смешанному типу
|===

====== 3.17.3.2. _Семейный анамнез и клиническое обследование_

Необходимо подробно ознакомиться с семейным анамнезом, после чего проводится тщательное клиническое обследование, включая различные лабораторные анализы и методы визуализации (табл. <<tablXV-6,6>>).

[[tablXV-6]]
[caption="Таблица 6. "]
.Диагностическое обследование новорожденных при нарушении полового развития
[width="100%",cols="",options="header"]
|===
|Анамнез (семейный, беременности, новорожденного)

|Степень родства родителей
|Наличие НПР или аномалий развития половых органов в анамнезе
|Наличие в анамнезе неонатальной смерти
|Первичная аменорея или бесплодие у других членов семьи
|Воздействие андрогенов
|Замедленное развитие, рвота, диарея у новорожденного

h|Физикальное обследование

|Пигментация области гениталий и ареол
|Гипоспадия или урогенитальный синус
|Размер полового члена
|Пальпируемые и/или симметричные половые органы
|Артериальное давление

h|Исследования

|Анализ крови: 17-гидрокситестостерон, электролиты, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, адренокортикотропный гормон
|Моча: стероиды надпочечников
|Кариотип
|УЗИ
|Генитография
|Проба со стимуляцией ХГЧ для подтверждения наличия яичка
|Исследования чувствительности к андрогенам
|Эндоскопия
|===

При развитии половых органов по смешанному типу важное значение для новорожденных имеет тщательное клиническое обследование. Кроме подробного описания половых органов необходимо указать данные пальпации и локализацию половых органов. Информация, полученная при описанных ниже методах исследования, помогает группе специалистов прийти к окончательному диагнозу. В некоторых случаях требуется фотография половых органов, но при этом необходимо проявить деликатность и получить согласие родителей [1158].

_Пальпируемые половые органы_. Следует помнить, что, если гонады можно пропальпировать, почти всегда они оказываются яичками; данный клинический признак позволяет практически исключить синдром НПР 46XX.

_Половой член_. Необходимо определить размер фаллоса. На основание лобковой кости кладут ватный шарик, после чего фаллос вытягивают и измеряют его длину.

_Устье мочеполового синуса_. Следует внимательно его осмотреть. Должно определяться только одно устье, а также кольцо девственной плевы. Следует уделить внимание складкам в области слияния половых губ/мошонки, поскольку на них могут быть рубчики или изменение цвета.

УЗИ позволяет описать пальпируемые или выявить непальпируемые половые органы. Метод имеет низкую чувствительность и специфичность. При УЗИ можно оценить наличие мюллерова протока, включая структуры влагалища или маточки предстательной железы [1159, 1160].

Генитография позволяет получить дополнительную информацию по мочеполовому синусу, особенно по точному расположению области его слияния. Кроме того, можно определить удвоение влагалища.

В некоторых случаях показаны инвазивные методы исследования под общей анестезией.

При цистоскопии можно оценить строение мочеполового синуса и уровень его слияния между шейкой и самим мочевым пузырем. Цистоскопия также позволяет осмотреть влагалище или маточку предстательной железы. Кроме того, можно определить, располагается ли над влагалищем шейка матки.

Лапароскопия необходима для окончательной диагностики при непальпируемых половых органах и наличии мюллерова протока. Биопсия гонад проводится по показаниям [1161, 1162].

Описанные методы позволяют дифференцировать различные варианты НПР и быстро диагностировать врожденную гиперплазию надпочечников, которая чаще всего связана с НПР и может представлять угрозу жизни в течение первых дней после рождения в случае сольтеряющей формы.

===== 3.17.4. _Определение половой принадлежности_

В настоящее время очевидно, что требуется открытая и полная коммуникация с родителями и в конечном счете с детьми. Каждому пациенту необходимо обучение и психологическая поддержка, чтобы понять свое состояние, относиться к обществу и установить взаимоотношения. Отсутствие данных по исходам и различные предпочтения в значительной степени затрудняют определение показаний и сроков операций на гонадах или половых органах. В таких случаях необходимо принимать совместное решение, объединяя экспертные знания и право пациента принимать полностью информированное решение. Это включает процесс обучения, объяснение рисков/преимуществ, формулирование неопределенностей в лечении и результатах НПР и предоставление времени пациенту и семье для оценки рисков и преимуществ каждого из вариантов лечения. Целью всех участников процесса должна быть индивидуализация подхода и определение приоритетов для каждого пациента.

Неблагоприятные исходы привели к рекомендациям откладывать ненужную операцию до того возраста, когда пациент сможет дать информированное согласие. Операции, которые изменяют внешний вид, не носят экстренного характера. Парламентская ассамблея Совета Европы, Европейское общество по детской урологии (ESPU) и общество детской урологии представили свои позиции в дебатах по хирургическому лечению НПР [1152, 1163, 1164].

В открытом письме в Совет Европы Европейское общество детской урологии выразило свое отношение к указанной выше резолюции и сконцентрировалось на тревожных вопросах, касающихся медико-хирургической помощи детям с НПР. В нем утверждается, что проведение хирургических вмешательств у детей с НПР только при наличии экстренных показаний противоречит определению здоровья Всемирной организации здравоохранения, согласно которому здоровье означает не только отсутствие заболеваний, но представляет собой намного более широкую концепцию и включает физические, психологические и социальные домены. Это особенно касается детей, поскольку благоприятные физические, социальные и эмоциональные условия являются важнейшими факторами для оптимального роста и развития, позволяя детям полностью достигать своего потенциала во взрослом возрасте. Поскольку социальные и эмоциональные взаимодействия с родителями или ухаживающими лицами, которые представляют собой наиболее важных взрослых в жизни ребенка, формируют основу для их будущего, лечение детей с НПР можно наилучшим образом организовать в рамках многопрофильных центров оказания пациент- и семья-ориентированной помощи, в атмосфере открытости, обязательств и доверия. Врачи, которые ежедневно занимаются лечением детей с различными врожденными аномалиями, а также родители или ухаживающие лица привержены текущему, а также будущему здоровью и самочувствию детей. В отличие от того, что утверждается в рекомендациях, родители и ухаживающие лица косвенно действуют в наилучших интересах детей, и их необходимо считать полноправными представителями и не следует пренебрегать их мнением, устанавливая запреты относительно информированного решения, которое они принимают от своего имени. Наконец, в открытом письме Европейское общество детской урологии выступает за сохранение открытого диалога с профессионалами, работающими в специализированных многопрофильных центрах оказания пациент- и семья-ориентированной помощи, а также с обществами пациентов, для которых настоящая резолюция признана надежной основой [1165].

===== 3.17.5. _Риск развития опухоли_

У детей с НПР выше риск развития злокачественных ГОЯ по сравнению с общей популяцией [1166].

Убедительно доказано, что наибольший риск (30–50%) наблюдается при состояниях, характеризующихся НПР, включая неполное развитие яичек в комбинации с полной блокадой созревания эмбриональных стволовых клеток у пациентов с дисгенезией гонад 46XY и ряда больных с НПР 45X/46XY. Напротив, при нарушении биосинтеза тестостерона и действия андрогенов риск развития карциномы in situ в детском возрасте значительно ниже (1–15%) и она имеет ограниченную тенденцию к прогрессированию до инвазивных форм [1167]. В отношении тактики, в рамках первичного обследования можно выполнить биопсию яичка во время возможной орхипексии с последующим регулярным самообследованием и ежегодным выполнением УЗИ [1153].

===== 3.17.6. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению нарушений полового развития_

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Лечением нарушений полового развития должна заниматься многопрофильная команда
|Сильная

|Необходимо направлять детей в специализированные центры, в которых работают неонатологи, детские эндокринологи, детские урологи, детские психологи и возможен переход ко взрослым специалистам
|Сильная

|Любой новорожденный с развитием половых органов по смешанному типу требует экстренного лечения, поскольку соль-теряющая форма врожденной гиперплазии надпочечников 46XX у девочек может быть летальной
|Сильная
|===

==== 3.18. Врожденная обструкция нижних мочевыводящих путей

*Введение*

Термин «врожденная обструкция нижних мочевыводящих путей» используется для описания ситуации, когда при антенатальном ультразвуковом скрининге выявляется расширение верхних и нижних мочевыводящих путей. В этот период диагностика осуществляется только по данным УЗИ. Существует широкий спектр состояний, которые могут вызывать внутриутробное расширение мочевыводящих путей. Послеродовые диагнозы включают любые анатомические и функциональные расстройства/аномалии/мальформации, вызывающие расширение мочевыводящих путей, например клапаны задней и передней уретры, атрезия/дисплазия/ стеноз уретры, синдром сливового живота, рефлюкс с дилатацией ВМП, клоака, уретероцеле, мегацистис-микроколон-интестинальный гипоперистальтический синдром и синдром мегацистис-мегауретер [1168–1171].

*Мегацистис*

В первом триместре диагноз мегацистиса устанавливается, если продольный размер мочевого пузыря составляет ≥7 мм, а во втором и третьем триместре – при увеличении объема мочевого пузыря и отсутствии опорожнения в течение не менее 40 минут по данным УЗИ. У двух третей пациентов мегацистис развивается вторично к врожденной обструкции НМП; остальные случаи связаны с генетическими синдромами, аномалиями развития или хромосомными аномалиями, включая аноректальные мальформации. При этом у 14% больных не выявлено изменений или имеются изолированные урологические нарушения (ПМР, удвоение чашечно-лоханочной системы) [1172]. В систематическом обзоре показано, что не менее чем в 45% случаев выявлен олигогидрамнион, а в 15% – хромосомные аномалии, преимущественно трисомия по 13, 18 или 21-й паре. Окончательным диагнозом были КЗУ (57%), атрезия/стеноз уретры (7%), синдром сливового живота (4%), мегацистис-микроколон-интестинальный гипоперистальтический синдром (1%), клоака (0,7%) и неуточненная патология (36,5%). Беременность прерывалась в 50% случаев [1173].

Прогноз для плода зависит от основной патологии, срока при диагностике, наличия олиго-, ангидрамниона и объема мочевого пузыря. Fontanella и соавт. разработали систему стадирования обструкции НМП. Они описали три группы: тяжелая (объем мочевого пузыря ≥5,4 см^3^ и/или олиго-, ангидрамнион до 20 недель), средняя (объем мочевого пузыря <5,4 см^3^ и/или нормальный объем амниотической жидкости в 20 недель) и легкая (нормальный объем амниотической жидкости в 26 недель) [1174]. Данную систему стадирования можно использовать для прогнозирования перинатальной смертности и постнатальной скорости клубочковой фильтрации. По данным другого систематического обзора по прогнозу пациентов с мегацистисом, общая частота спонтанного внутриутробного разрешения составляет 32%, и она выше при выявлении мегацистиса на ранних сроках (до 18 недель; 40 и 12%) [1175].

===== 3.18.1. _Клапаны задней уретры_

====== 3.18.1.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

КЗУ – одна из немногих врожденных аномалий мочевыводящих путей, опасных для жизни. Они выявляется в период новорожденности. В систематическом обзоре показано, что риск хронической болезни почек при КЗУ возрастает до 32%, а терминальной стадии хронической почечной недостаточности – до 20% [1176]. Почти 17% случаев почечной недостаточности у детей связаны с КЗУ [1177]. Частота развития КЗУ составляет 1 случай на 7000–8000 рожденных живых детей [1169, 1178].

===== 3.18.2._Классификация_

====== 3.18.2.1. _Клапан уретры_

В настоящее время чаще всего используется классификация, предложенная Hugh Hampton Young [1179], который выделил три категории: тип I, тип II и тип III. Показано, что обструктивными типами являются только I и III типы. Поскольку тип II больше напоминает складку и не вызывает обструкции, его больше не называют клапаном. Hampton Young описал I и III типы следующим образом.

_Тип I_ (90–95%). «Самый частый тип, представляющий собой гребень, который расположен на дне уретры, переходит в семенной бугорок, направляется вперед и в области бульбомембранозного соединения разделяется на два отростка, напоминающих зубья вилки. Эти отростки продолжаются в виде тонких мембранозных листков, направляются кверху и вперед и могут прикрепляться к уретре по всей ее окружности. Принято считать, что спереди клапаны полностью сливаются и единственный открытый канал остается только по задней стенке уретры. Тем не менее, полное слияние клапанов спереди наблюдается не во всех случаях, и в этом месте имеется небольшое разделение складок» [1179].

_Тип III_. «Существует и третий тип, при котором клапаны расположены в различных частях задней части уретры и не имеют столь явной связи с семенным бугорком. Это обструктивное образование прикрепляется к уретре по всей окружности, оставляя небольшое отверстие в центре» [1169]. Описанную поперечную мембрану связывают с неполным растворением мочеполовой части клоакальной мембраны [1180]. Эмбриологическое происхождение клапанов уретры плохо изучено. Мембрана может быть патологическим включением мезонефрических протоков в клоаку плода [1181].

===== 3.18.3. _Диагностика_

Обструкция выше уровня уретры может в различной степени влиять на функцию мочевыводящих путей.

* Простатическая часть уретры оказывается растянута, а семявыбрасывающие протоки могут быть расширены вследствие рефлюкса мочи.
* Шейка мочевого пузыря гипертрофируется и становится ригидной.
* В гипертрофированном мочевом пузыре иногда образуется большое количество дивертикулов.
* Почти во всех случаях клапаны сопровождаются расширением ВМП с обеих сторон. Это может быть обусловлено как самим по себе клапаном и высоким давлением в мочевом пузыре, так и обструкцией пузырно-мочеточникового соединения гипертрофированным мочевым пузырем.
* Если имеется вторичный рефлюкс, функция пораженной почки в большинстве случаев снижена.

При антенатальном УЗИ можно предположить наличие клапана уретры по двустороннему уретерогидронефрозу и растянутому мочевому пузырю. Наличие расширения задней части уретры и утолщения стенки мочевого пузыря (симптом «замочной скважины») указывает на КЗУ [1182]. При этом дифференцировать обструктивную и необструктивную этиологию на пренатальном УЗИ довольно затруднительно, поскольку в обоих случаях может наблюдаться схожая ультразвуковая картина [1183]. При повышенной эхогенности почки, расширении мочевыводящих путей и олигогидрамнионе диагноз «клапаны задней уретры» становится весьма вероятным. Антенатальное УЗИ позволяет установить диагноз в большинстве случаев (90%) [1184]. Иногда при плохих условиях для выполнения УЗИ, например олиго- или ангидрамнионе, крупной матери, неоптимальном положении плода или подозрении на сложные аномалии, например желудочно-кишечного тракта, дополнительную информацию может дать МРТ плода [1184-1186].

Постнатально диагноз «клапаны задней уретры» подтверждают с помощью МЦУГ. Это исследование имеет большое значение при любых подозрениях на инфравезикальную обструкцию, поскольку при мочеиспускании хорошо визуализируется анатомическое строение уретры. Вторичный рефлюкс выявляют не менее чем в 50% случаев КЗУ [1187]. Рефлюкс при КЗУ всегда сопровождается дисплазией почек. Принято считать, что рефлюкс в почечной единице выполняет функцию «выпускного клапана», который защищает вторую почку, тем самым улучшая прогноз [1188]. Другими типами механизмов «выпускного клапана» могут быть дивертикулы в мочевом пузыре и экстравазация мочи, в том числе с развитием мочевого асцита [1189]. Однако в отдаленном периоде этот предположительно защитный механизм не оказывает положительного влияния по сравнению с другими вариантами КЗУ [1190, 1191].

Для оценки раздельной функции почек важно провести реносцинтиграфию (сканирование с DMSA или MAG3). В первые несколько дней необходимо тщательно контролировать уровень креатинина, азота мочевины крови и электролитов. Лечение проводится с участием многопрофильной команды, включая детского нефролога. Следует помнить о связи между КЗУ и неопущением яичка и/или паховой грыжей [1192]. Частота неопущения яичек при КЗУ в 10 раз выше и составляет 12–17% [1193].

===== 3.18.4. _Лечение_

====== 3.18.4.1. _Лечение в антенатальном периоде_

В настоящее время большинство случаев КЗУ диагностируют до рождения [1168–1171]. В результате внутриутробной обструкции снижается диурез, что в свою очередь может приводить к олиго- или ангидрамниону. Амниотическая жидкость требуется для нормального развития легких, и ее отсутствие приводит к гипоплазии легких с развитием опасных для жизни осложнений.

Почки начинают вырабатывать мочу примерно на 10-й неделе внутриутробного развития. Во многих случаях мегацистис (длина 7–15 мм) при нормальном кариотипе самостоятельно проходит до 20 недель, но это маловероятно при длине мочевого пузыря >15 мм (>12 мм до 18-й недели гестации) [1183, 1194, 1195]. Антенатальная визуализация почек до 20-й недели технически затруднительна, и в редких случаях ее удается провести в более ранние сроки трансвагинальным доступом [1196]. Основными препятствиями для антенатального лечения являются возможность самостоятельного разрешения мегацистиса и время, когда можно провести оптимальную визуализацию почек.

Поскольку дисплазия почек необратима, важно выявить плоды с хорошей функцией почек. Прогностически благоприятные признаки включают уровень натрия <100 ммоль/л, хлорида <90 ммоль/л, осмолярности <200 мосм/л в трех образцах мочи, взятых у плодов в разные дни [1197]. Анализы мочи до 23-й недели гестации (на β2-микроглобулин, натрий, хлорид и кальций) позволяют определить, кому необходимо проводить внутриутробные вмешательства, и случаи, в которых эффективность лечения будет минимальной [1198]. Состояние амниотической жидкости, изменения почек, а также биохимические анализы мочи позволяют консультировать родителей.

Целью антенатальных вмешательств является восстановление объема амниотической жидкости и снижение риска гипоплазии легких или дальнейшего повреждения почек [1199]. Решение о проведении антенатального лечения зависит от стадирования по результатам УЗИ, количества амниотической жидкости и биохимического состава мочи плода [1170]. Раннее, до 16 недель гестации, вмешательство оказывает положительное влияние на функцию почки. Тем не менее установить правильный диагноз и выявить другие серьезные сопутствующие заболевания на таком сроке остается крайне сложной задачей [1200]. Поздние вмешательства влияют преимущественно на функцию легких, но не почек.

После установки везикоамниотического шунта частота осложнений составляет 21–59%, самым частым из которых является смещение шунта [1199]. В РКИ PLUTO-trail не показано положительного влияния шунта на функцию почек при использовании визуальной аналоговой шкалы [1201]. В метаанализе по лечению врожденной обструкции нижних мочевыводящих путей показано, что везикоамниотический шунт дает более высокие показатели выживаемости в перинатальном периоде, чем консервативное лечение (57,1 и 38,8%), при отсутствии различий в выживаемости через 6–12 месяцев и 2 года или постнатальной функции почек [1202]. Цистоскопия с лазерной аблацией связана с высокой частотой осложнений, и в литературе отсутствуют данные по ее эффективности [1203]. Для профилактики тяжелых осложнений лазерной аблации можно выполнить баллонную дилатацию [1204]. Поскольку в исследования включено недостаточно пациентов и имеются методологические неточности, нельзя дать убедительные рекомендации. Важно предоставлять информацию родителям о естественном течении врожденной обструкции нижних мочевыводящих путей, включая постнатальные показатели с или без антенатального лечения, а также о неясности и/или противоречиях в диагностике и лечении врожденной обструкции нижних мочевыводящих путей [1199].

====== 3.18.4.2. _Лечение в постнатальном периоде_

Дренирование мочевого пузыря. У мальчиков, родившихся с подозрением на КЗУ, необходимо дренировать мочевой пузырь и по возможности немедленно провести МЦУГ. Катетеризацию у новорожденных проводят катетером без баллона, предпочтительно питательной трубкой. Цель проведения МЦУГ – уточнить диагноз и подтвердить, что катетер установлен в мочевой пузырь, а не в заднюю уретру. Альтернативным методом является установка цистостомы, выполнение МЦУГ и сохранение катетера до стабилизации состояния новорожденного, позволяющей провести эндоскопическое иссечение или резекцию клапана.

Аблация клапана. Если клиническое состояние новорожденного стабилизировалось и уровень креатинина снизился, следующий этап лечения заключается в устранении инфравезикальной обструкции. В случае, если размер уретры не позволяет безопасно провести небольшие фетальные цистоскопы и резектоскопы, рекомендуется установить цистостому до момента, когда можно будет выполнить аблацию. В настоящее время созданы небольшие педиатрические цистоскопы и резектоскопы, позволяющие либо иссечь, либо резецировать клапан в положениях на 4–5, 7–8 или 12 часах либо во всех трех положениях, в зависимости от предпочтений хирурга. Важно избежать обширной электрокоагуляции, поскольку самым частым осложнением аблации является развитие стриктур. В двух исследованиях показана более низкая частота стриктур при использовании холодного ножа по сравнению с электрокоагуляцией [1205, 1206]. Для оценки эффективности лечения в течение трех месяцев следует выполнить УЗИ почек и оценить их функцию или провести контрольную МЦУГ или цистоскопию, в зависимости от клинического течения [1207–1209].

Везикостомия. Если возраст и/или состояние ребенка не позволяют провести эндоскопическую операцию, для временного дренирования мочевого пузыря проводят везикостомию. Если вначале была установлена цистостома, ее можно сохранить на 6–12 недель. Чрескожная везикостомия позволяет достичь улучшения или стабилизации состояния ВМП более чем в 90% случаев [1210, 1211]. Хотя существуют опасения, что такая процедура может снижать податливость или вместимость мочевого пузыря, к настоящему времени не получено убедительных данных в пользу этого предположения [1212, 1213]. Более того, у пациентов с кЗУ и хронической болезнью почек стадии III установка цистостомы в сочетании с аблацией клапана не дает преимуществ перед деривацией мочи по частоте прогрессирования до терминальной стадии хронической почечной недостаточности [1214].

Отведение мочи на уровне ВМП. Если дренирования мочевого пузыря оказывается недостаточно для дренирования ВМП, показано отведение мочи на уровне ВМП. Оно может быть эффективным на фоне рецидивирующих инфекций ВМП, отсутствия улучшения функции почек и/или повышения степени дилатации ВМП, несмотря на адекватное дренирование мочевого пузыря. Выбор метода деривации зависит от предпочтений хирурга и включает петлевую уретеростомию на уровне ВМП, кольцевую уретеростомию, концевую уретеростомию, пиелостомию, причем каждый метод имеет свои преимущества и недостатки [1215–1218]. Деривация мочи позволяет замедлить прогрессирование до терминальной стадии хронической почечной недостаточности [1214]. Реконструктивные вмешательства можно проводить только после максимально возможного восстановления функции ВМП.

Рефлюкс при КЗУ встречается очень часто (до 72% случаев) и является двусторонним почти в 32% случаев [1219]. В течение первых месяцев жизни показана антибактериальная профилактика, особенно при высокой степени рефлюкса [930], а пациентам с фимозом рекомендуется выполнять обрезание для снижения риска ИМВП [1220]. К настоящему времени не проводилось РКИ в поддержку этих рекомендаций у больных с КЗУ. По данным исследования, включавшего 18 пациентов, раннее назначение оксибутинина позволяет улучшить функцию мочевого пузыря [1221]. Рефлюкс высокой степени в большинстве случаев сопровождается нарушением функции почки и считается плохим прогностическим фактором [1222, 1223]. Раннее удаление почки, как правило, не требуется, если только не развиваются осложнения. Кроме того, в ряде случаев показана аугментация мочевого пузыря, для которой можно использовать мочеточник [1224]. Нарушение функции почек при нескорректированной обструкции и большой объем диуреза (полиурия) могут приводить к перерастяжению мочевого пузыря в ночное время. Установка уретрального катетера на ночь оказывает положительное влияние на гидронефроз и функцию почек [1225, 1226]. При большом объеме остаточной мочи в дневное время эффективна чистая периодическая катетеризация [1227, 1228]. Если родители не хотят или не могут выполнять периодическую катетеризацию, хорошей альтернативой служит стома Митрофанова [1229].

===== 3.18.5. _Наблюдение_

Описан ряд прогностических факторов. В литературе представлены различные показатели надира креатинина, от 0,85 до 1,2 мг/дл (нмоль/л) [1230–1233]. Кроме того, прогностическое значение имеет количество паренхимы почки (общая площадь паренхимы) и ее качество (корково-мозговая дифференциация и эхогенность) при первом постнатальном УЗИ [1234].

Детям с КЗУ обязательно проводится пожизненное наблюдение, поскольку у них достаточно часто встречается дисфункция мочевого пузыря (клапанный мочевой пузырь) и значительной проблемой является позднее формирование механизма удержания мочи в дневное или ночное время [1235, 1236]. Уродинамические исследования играют важную роль в лечении пациентов с клапанным мочевым пузырем, особенно при подозрении на дисфункцию мочевого пузыря [1237, 1238]. Дисфункция может быть обусловлена недостаточным ощущением степени наполнения, плохой растяжимостью, нестабильностью детрузора, полиурией (особенно в ночное время), а также их сочетанием. Холиноблокаторы позволяют улучшить функцию мочевого пузыря у пациентов с нестабильностью детрузора, хотя терапия связана с низким риском обратимой миогенной недостаточности (у трех из 37 больных в одном из исследований) [1239, 1240]. Пациентам с плохим опорожнением мочевого пузыря для снижения объема остаточной мочи рекомендуется назначать альфа-блокаторы. Их эффективность показана в исследовании, включавшем 42 пациентов, которые получали теразозин (средний объем остаточной мочи уменьшился с 16 до 2 мл) [1241]. В другом исследовании подтверждена эффективность тамсулозина [1242]. Рабочая группа не достигла консенсуса по показаниям к рассечению шейки мочевого пузыря и его эффективности. Высокий надир креатинина и тяжелая дисфункция мочевого пузыря представляют собой факторы риска проведения заместительной почечной терапии [1243, 1244]. Трансплантация почки у таких больных безопасна и эффективна [1245, 1246]. Ухудшение функции трансплантата в основном связано с дисфункцией НМП [1245]. На рис. 12 представлен алгоритм обследования и лечения КЗУ.

К настоящему времени опубликованы ограниченные данные о некоторых нарушениях сексуальной функции и фертильности у пациентов с КЗУ, особенно в случае проведения диализа [1247, 1248]. По данным литературного обзора, у большинства пациентов сохранена хорошая эректильная функция (74–94%), а показатели фертильности не отличаются от показателей в общей популяции [1249]. Следует учитывать отрицательное влияние на фертильность, поскольку при КЗУ повышен риск двустороннего неопущения яичек, рецидивирующего эпидидимита и терминальной стадии хронической почечной недостаточности [1249].

[[picXV-12]]
[caption="Рис. 12. "]
.Алгоритм обследования, лечения и наблюдения новорожденных с возможным КЗУ
image::picXV-12.png[]

===== 3.18.6. _Резюме_

КЗУ – это одна из немногих врожденных аномалий мочевыводящих путей, опасных для жизни, которая развивается в период новорожденности и, несмотря на оптимальное лечение, может приводить к развитию почечной недостаточности почти в 1/3 случаев. Наличие клапана уретры в неонатальном периоде можно предположить по двустороннему гидроуретеронефрозу и растянутому мочевому пузырю. Диагноз «клапаны задней уретры» подтверждают с помощью МЦУГ. Для оценки раздельной функции почек необходимо провести реносцинтиграфию, а уровень креатинина >80 ммоль/л коррелирует с неблагоприятным прогнозом. В настоящее время антенатальная терапия становится все более и более популярной. Основной проблемой остается выявление пациентов с обструктивной уропатией и тех, кому принесет пользу раннее антенатальное вмешательство. Постнатальное лечение включает дренирование мочевого пузыря уретральным катетером или цистостомой либо эндоскопическое рассечение клапана при стабильном состоянии больного. Если ребенок слишком маленький и/или слишком слабый для эндоскопического лечения, показана везикостомия. В случаях, когда дренирования мочевого пузыря недостаточно для улучшения функции ВМП, рекомендуется отведение мочи на уровне ВМП.

Детям с КЗУ обязательно проводится пожизненное наблюдение, поскольку у них достаточно часто встречается дисфункция мочевого пузыря, которая при неадекватном лечении может привести к прогрессирующему нарушению функции ВМП. В отдаленном периоде примерно у 10–47% больных развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Трансплантация почки у таких больных безопасна и эффективна.

*Клапаны передней уретры (КПУ)*

КПУ представляют собой полоску ткани полулунной или ирисоподобной формы на вентральной поверхности уретры. Они могут быть изолированными, сочетаться с дивертикулами уретры или ошибочно за них приниматься. Этиология изолированных кПУ связана с врожденной обструкцией уретры, нарушением слияния головчатой и пенильной уретры, врожденным кистозным расширением периуретральных желез или разрывом дистальной губы сирингоцеле [1250]. КПУ встречаются реже, чем КЗУ. КПУ могут располагаться в пеноскротальном углу, бульбозном или пенильном отделе уретры. Симптомы включают слабую струю мочи, раздувание полового члена, ИМВП или гематурию. КПУ классифицируют по Firlit и соавт. в зависимости от наличия дивертикула и расширения уретры и мочевыводящих путей [1251]. Диагноз основан на МЦУГ, при которой может выявляться расширение или удлинение задней уретры, расширение передней уретры, утолщенная трабекулярная стенка мочевого пузыря, гипертрофированная шейка мочевого пузыря, ПМР и дивертикулы уретры. В сомнительных случаях показана восходящая уретрография, при которой определяются линейный дефект наполнения по вентральной стенке, расширение уретры, заканчивающееся гладкой выпуклостью, или резкое изменение диаметра расширенной уретры на МЦУГ [1252]. Лечение, как правило, включает эндоскопическую аблацию клапана. В отдельных случаях можно выполнить временную деривацию мочи, пока ребенок не подрастет, чтобы можно было провести эндоскопическое лечение. При очень крупных дивертикулах и патологии спонгиозного тела показана открытая реконструкция. Почечная недостаточность развивается в 22% случаев. Факторы риска включают исходную гиперазотемию, ПМР и ИМВП [1253].

*Дивертикулы передней уретры*

Типичные постнатальные признаки дивертикула передней уретры включают отек полового члена по вентральной поверхности (при надавливании появляется «ямка»), постмиктурическое подкапывание, затрудненное мочеиспускание, слабую струю мочи и рецидивные ИМВП [1254-1256]. Диагноз устанавливается по данным МЦУГ с или без восходящей уретрографии. При небольших дивертикулах можно выполнить эндоскопическое рассечение или марсупилизацию дистальной губы. При более крупных дивертикулах показано иссечение с наложением двухрядного шва на стенку уретры или марсупилизация с последующей уретропластикой. В случае уросепсиса или обструктивной уропатии необходимо установить цистостому. После улучшения клинического состояния можно вывести везикостому или проксимальную уретрокутанеостому до проведения реконструкции [1257, 1258]. Дивертикул дистально заканчивается губоподобным выпячиванием, которое можно ошибочно принять за клапан. Анатомически при КПУ губчатое тело нормально развито, а при дивертикулах передней уретры оно сформировано не полностью [1257].

*Сирингоцеле*

Железы купера представляют собой две бульбоуретральные железы, расположенные с обеих сторон в толще мочеполовой диафрагмы, которые выделяют слизь перед эякуляцией в уретру на 1–2 см дистальнее наружного сфинктера. Сирингоцеле представляет собой кистозное расширение этих желез. Этиология может быть врожденной (ретенционная киста интрауретральной части протока) или приобретенной (вследствие травмы или инфекции). Сирингоцеле классифицируется как простое, без перфорации, с перфорацией и разрывом [1259]. Согласно более простой классификации, простое сирингоцеле, сирингоцеле с перфорацией и разрывом относят к открытому, а сирингоцеле без перфорации – к закрытому типу. При закрытом типе редко наблюдаются обструктивные симптомы, а сирингоцеле открытого типа выступает в роли дивертикула и приводит к постмиктурическому подкапыванию, а иногда вызывает обструкцию, если одна мембрана выступает в уретру [1260]. В отношении патофизиологии и лечения проще разделять сирингоцеле на вызывающее и не вызывающее обструкцию [1261]. В зависимости от типа пациенты предъявляют жалобы на постмиктурическое подкапывание, выделения из уретры, ИМВП, боль в промежности, гематурию, обструктивное мочеиспускание, дизурию и задержку мочи. Диагноз устанавливается по данным антеградной и/или ретроградной уретрографии, при которой определяется кистозный дефект дистальнее предстательной железы. В случае сомнительного результата МЦУГ и восходящей уретрографии при планировании открытой реконструкции показано УЗИ и/или МРТ. Эндоскопическое вскрытие кисты при сирингоцеле является эффективным методом, вне зависимости от наличия обструкции [1262]. При невозможности эндоскопического лечения показана открытая реконструкция.

*Воротник Кобба*

Воротник Кобба – это врожденная мембранозная стриктура бульбозного отдела уретры. Он отличается от врожденного КЗУ и не связан с семенным бугорком. Воротник Кобба может развиваться вследствие персистенции мочеполовой диафрагмы [1263]. На МЦУГ определяется сужение проксимальной части бульбозного отдела уретры со складками, идущими в проксимальном направлении, расширение задней уретры, выраженная шейка мочевого пузыря и другие признаки инфравезикальной обструкции. Лечение заключается в эндоскопическом рассечении; при использовании холодного ножа рецидивы развиваются реже, чем после электроинцизии [1264].

*Атрезия/гипоплазия уретры*

Атрезия уретры у мужчин представляет собой врожденную, полную обструкцию уретры, вызванную мембраной, которая, как правило, расположена на уровне дистальной части простатического отдела уретры. Уретра дистальнее этой точки обычно гипоплазирована, возможно из-за отсутствия мочеиспускания во внутриутробном периоде [1265]. Атрезия уретры связана с расширением мочевого пузыря, ПМР, гидронефрозом и дисплазией почек [1266]. В большинстве случаев фенотипические проявления аналогичны синдрому сливового живота. Для увеличения шансов на выживание плода показана антенатальная коррекция [1267]. В литературе описана прогрессивная аугментация путем дилатации передней уретры (PADUA), однако в большинстве случаев показана надлобковая деривация любого типа [1265, 1266].

*Полипы задней уретры*

Полипы задней уретры не вызывают антенатальный гидронефроз, но могут приводить к обструкции в более старшем возрасте. Они представляют собой полиповидные фиброэпителиальные образования на ножке, локализующиеся в задней уретре проксимальнее семенного бугорка. Полипы лежат на задней поверхности уретры, а их край достигает шейки мочевого пузыря. Обструкция связана со смещением полипа во время мочеиспускания в дистальном направлении [1268]. Пациенты предъявляют жалобы на дизурию, гематурию и обструктивные симптомы, например слабую струю мочи и периодические эпизоды задержки. Диагноз устанавливается по данным МЦУГ и/или УЗИ, но подтверждается при уретроцистоскопии. Как правило, проводится эндоскопическое удаление полипа. Полипы имеют доброкачественный характер, и в литературе не описано случаев рецидива [1269, 1270].

===== 3.18.7. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению клапанов задней уретры_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|КЗУ – это одна из немногих врожденных аномалий мочевыводящих путей, опасных для жизни, которая развивается в период новорожденности
|1b

|Показания к антенатальному лечению зависят от результатов УЗИ, биохимического анализа мочи плода, количества амниотической жидкости и хромосомного статуса
|4

|Несмотря на оптимальное лечение, КЗУ могут приводить к развитию почечной недостаточности почти в 1/3 случаев
|2b

|Двусторонний гидроуретеронефроз и растянутый мочевой пузырь на УЗИ могут свидетельствовать о КЗУ; диагноз подтверждают с помощью МЦУГ
|2b

|Уровень креатинина >80 ммоль/л коррелирует с неблагоприятным прогнозом
|2a

|В отдаленном периоде примерно у 20% больных развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности вследствие первичной дисплазии почек и/или прогрессивного ухудшения состояния, связанного с дисфункцией мочевого пузыря. При условии нормализации функции мочевого пузыря трансплантация почки у таких больных безопасна и эффективна
|2a
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД
^.^|СР

|УЗИ позволяет выявить КЗУ, но для подтверждения диагноза требуется МЦУГ
|3
|Сильная

|Раздельную функцию почек оценивают при реносцинтиграфии с DMSA. Уровень креатинина представляет собой хороший прогностический маркер
|
|Сильная

|Установка везикоамниотического шунта для улучшения функции почек не показана
|1b
|Слабая

|После дренирования мочевого пузыря и стабилизации состояния показана эндоскопическая аблация клапана
|3
|Сильная

|Если ребенок слишком маленький для аблации клапана, вариантом дренирования мочевого пузыря может быть везикостомия
|
|Сильная

|Если дренирования мочевого пузыря недостаточно для улучшения функции ВМП и пациент остается нестабильным, показано отведение мочи на уровне ВМП
|
|Сильная

|Всем пациентам проводится пожизненное наблюдение в отношении функции мочевого пузыря и почек
|3
|Сильная
|===

==== 3.19. Редкие заболевания в детском возрасте

===== 3.19.1. _Пупочный свищ_

====== 3.19.1.1. _Введение_

Урахус представляет собой эмбриональную структуру, которая развивается в результате отделения аллантоиса от вентральной клоаки. Аллантоис появляется на 16-й день в виде тонкого, пальцевидного выпячивания из каудальной стенки желточного мешка, который расположен рядом с вентральной клоакой с одной стороны и пупком с другой стороны. После разделения мочеполовой перегородкой вентральная часть клоаки развивается в мочевой пузырь. Таким образом, мочевой пузырь изначально распространяется до пупка [1271]. При дальнейшем развитии по мере того, как мочевой пузырь опускается в малый таз, фиксация урахуса к пупку становится слабее, а апикальная часть урахуса постепенно сужается до небольшого фиброзно-мышечного тяжа к четвертому или пятому месяцу гестации. К рождению урахус полностью облитерирует с формированием срединной пупочной связки [1272–1274].

Урахус варьирует по длине от 3 до 10 см и имеет диаметр 8–10 мм, представляя собой трехслойную трубчатую структуру. Внутренний слой выстлан переходно-клеточным эпителием, средний состоит из соединительной ткани, а наружный мышечный является продолжением детрузора [1275].

Пупочный свищ образуется вследствие нарушения облитерации аллантоиса, что приводит к таким аномалиям урахуса, как (1) синус урахуса, (2) киста урахуса, (3) пузырно-урахусовый дивертикул и (4) незаращение урахуса [1272, 1273, 1276]. Чаще всего аномалии урахуса протекают бессимптомно, но в ряде случаев пупочный свищ инфицируется или в более позднем возрасте развивается карцинома урахуса [1275, 1277].

====== 3.19.1.2 _Эпидемиология_

Показатели встречаемости в литературе широко варьируют от очень редкого заболевания в старых публикациях до относительно распространенной проблемы в современных работах. По данным Robert и соавт., пупочный свищ выявляется у 61,7% детей младше 16 лет [1278]. Авторы также отметили снижение встречаемости пупочного свища с возрастом, что свидетельствует о физиологической регрессии. Stopak и соавт. объяснили этот рост повышением осведомленности среди педиатров и улучшением качества УЗИ, что позволило лучше диагностировать пупочный свищ [1279].

В старых клинических и аутопсийных исследованиях показатели были намного ниже. По данным Rubin, встречаемость незаращения урахуса составляет 1 случай на 7610, а кисты урахуса – 1 на 5000 [1280]. Nix и соавт. диагностировали три аномалии за 1 168 760 обращений в больницу, а Blichert-Toft и соавт. описали пять случаев пупочного свища на 40 000 пациентов [1281, 1282]. Показатели у мальчиков несколько выше, чем у девочек [1283, 1284].

Пропорция различных форм пупочного свища следующая: незаращение урахуса – 10–48%, киста урахуса – 31–34%, синус урахуса – 18–43% и дивертикул урахуса – 3–4% [1285, 1286].

====== 3.19.1.3. _Симптомы_

При незаращении урахуса происходит постоянное или периодическое подтекание мочи из пупка, что приводит к образованию грануляций и эритемы у детей грудного возраста [1228]. Кисты урахуса обычно диагностируются (1) случайно или (2) при инфицировании, когда появляется боль в животе и гнойное отделяемое из пупка или рецидивные ИМВП, если киста дренируется в мочевой пузырь. К самым частым симптомам относят грануляции, отделяемое и эритему пупка у грудных детей и боль в животе у детей старшего возраста [1285].

Другие симптомы при инфицировании пупочного свища включают высокую фебрильную температуру, боль в животе, ИМВП, расстройства мочеиспускания и/или пальпируемое образование в брюшной полости [1286–1290]. Дивертикул урахуса часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по другим причинам. Синус урахуса может опорожняться в мочевой пузырь или пупок, что обусловливает различную клиническую картину [1291]. Самыми частыми осложнениями аномалий урахуса остаются инфекционные [1292]. Тяжелая инфекция может привести к перитониту и сепсису. При посеве отделяемого из пупка обычно определяются _Staphylococcus, Streptococcus_ и _E. coli_ [1293].

Другие врожденные аномалии

Ashley выявили у 17 из 46 детей симультанные аномалии, из которых самой частой был ПМР (n = 6) [1294]. Другие авторы описали сопутствующую патологию при персистенции пупочного свища, включая меатостеноз, гипоспадию, пупочную и паховую грыжу, крипторхизм, атрезию анального канала, омфалоцеле, обструкцию ЛМС и, чаще всего, ПМР [1284, 1295-1297].

====== 3.19.1.4. _Диагностика_

В большинстве случаев при наличии жалоб тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование позволяют подтвердить диагноз пупочного свища. Многим пациентам с этой целью также проводят УЗИ [1278], и лишь в отдельных случаях может потребоваться МРТ или КТ [1289]. Учитывая связь с другими врожденными аномалиями, иногда проводятся дополнительные исследования, например МЦУГ или цистоскопия. МЦУГ показана при ИМВП и выявлении на УЗИ патологии верхних мочевыводящих путей; метод не требуется для диагностики непосредственно пупочного свища [1298]. Тем не менее МЦУГ позволяет определить тип аномалии урахуса и выделить пациентов с риском ПМР.

====== 3.19.1.5. _Лечение_

При симптоматическом течении пупочного свища стандартным подходом является хирургическое иссечение. В большинстве случаев оно выполняется в плановом порядке после купирования острого воспаления и инфекции.

Перед операцией обычно достаточно однократного введения антибиотика, например цефазолина внутривенно. При открытой операции используют доступ по Пфанненштилю, периумбиликальный или инфраумбиликальный доступ [1298, 1299]. Даже при наличии симптомов допустим более консервативный подход, особенно у детей младше 6 месяцев. Наблюдение и при необходимости антибактериальная терапия с рентгенологической оценкой выглядят безопасным подходом [1285, 1300, 1301]. По данным Dethlefs и соавт., его эффективность составляет 90% [1287], а Naiditch и соавт. описали успешное консервативное ведение 44 из 78 пациентов с симптомами [1290]. Недавно предложен лапароскопический доступ и показана его безопасность [1301–1303]. Хирургическое лечение имеет свои риски. Частота осложнений варьирует от 0 до 20%. Чаще всего развивается раневая инфекция [1279, 1287–1290, 1299]. Учитывая дополнительный риск анестезии у детей очень раннего возраста, следует крайне осторожно подходить к показаниям к хирургическому лечению [1304, 1305].

====== 3.19.1.6. _Морфология пупочного свища_

В удаленном препарате может обнаруживаться воспаление или кистозная структура [1287]. У пациентов без симптомов в пупочном свище, вероятно, присутствуют такие же эпителиальные элементы, как у больных с симптомами [1289].

====== 3.19.1.7. _Рак урахуса_

Считается, что аномалии урахуса повышают риск аденокарциномы мочевого пузыря у взрослых, встречаемость которой составляет 0,18 на 100 000 лиц ежегодно [1306]. Аденокарцинома урахуса составляет 0,1–0,3% всех злокачественных опухолей мочевого пузыря и 20–39% всех аденокарцином мочевого пузыря [1307]. Данная опухоль встречается очень редко, особенно учитывая, что до 62% детей в возрасте младше 16 лет имеют пупочный свищ [1278, 1308]. В исследовании Copp и соавт. не выявлено связи между наличием симптомов пупочного свища и наличием/отсутствием эпителиальной ткани при морфологическом исследовании препарата. Авторы пришли к выводу, что симптомы пупочного свища имеют низкую прогностическую ценность в отношении злокачественного потенциала [1284].

При анализе около 65 000 пациентов Gleason и соавт. показали, что нужно удалить 5721 пупочный свищ, чтобы предотвратить 1 случай аденокарциномы [1306]. Учитывая, что для развития аденокарциномы требуется наличие эпителия, экстраполированный показатель «число пациентов, которых необходимо пролечить» составляет более 8000, поскольку почти в 30% пупочных свищей отсутствует эпителиальный компонент. Менее чем в 5% случаев рак урахуса имеет неэпителиальное происхождение, например саркома [1309]. Клинические проявления у взрослых отличаются от симптомов у детей: в исследовании Ashley и соавт., включавшем 130 пациентов, у 49% пациентов первым симптомом была гематурия, а в 27% – боль. У 51% больных была выявлена аденокарцинома, которая имела высокую степень злокачественности в 58% случаев. На момент диагностики у 20% пациентов были выявлены метастазы, а пятилетняя канцероспецифическая выживаемость составила 49% [1310]. Стаз мочи и провоцирование кристаллизации слизью и слущенным эпителием, по всей видимости, являются основными причинами малигнизации и формирования камней у взрослых. В настоящее время отсутствуют результаты длительного наблюдения пупочных свищей у детей и нет данных о том, что аномалии урахуса у детей повышают риск развития рака [1285, 1311].

====== 3.19.1.8. _Заключение_

Пупочный свищ встречается чаще, чем описывалось ранее. В течение первых 6–12 месяцев жизни часто наблюдается его спонтанное закрытие. Иссечение симптоматического пупочного свища является эффективным и безопасным методом лечения с минимальным числом осложнений.

При этом большинству пациентов с простым и бессимптомным свищом операция не требуется, поскольку риск малигнизации практически отсутствует. Раннее вмешательство (в первые 6 месяцев жизни) показано только при стойком подтекании мочи или развитии абсцесса. Тактика лечения случайно выявленных свищей остается предметом дискуссий, и оно показано только при совместном принятии решения с пациентом и членами его семьи. Хотя хирургическое лечение имеет минимальный риск осложнений, его не нужно выполнять большей части бессимптомных пациентов из-за отсутствия необходимости удалять неэпителизированный пупочный свищ и невозможности прогнозировать, в каких случаях может произойти злокачественная трансформация [1312].

====== 3.19.1.9. _Рекомендации по лечению пупочного свища_

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При отсутствии эпителизации пупочного свища риск малигнизации низкий
|Сильная

|При бессимптомном и неспецифическом пупочном свище можно проводить консервативное лечение
|Сильная

|При пупочном свище, выявленном случайно при обследовании по поводу неспецифических симптомов, показано наблюдение, поскольку он может закрываться самостоятельно
|Сильная

|Пупочные свищи небольшого размера, особенно выявленные при рождении, могут считаться физиологическими
|Сильная

|Пупочные свищи у детей младше 6 месяцев, как правило, закрываются без хирургического лечения
|Сильная

|Наблюдение показано только при симптоматическом течении на протяжении 6–12 месяцев
|Сильная

|В литературе отсутствуют убедительные данные, что иссечение пупочного свища играет превентивную роль в развитии злокачественной опухоли
|Сильная

|Удаление пупочного свища открытым или лапароскопическим доступом показано только при наличии симптомов
|Сильная

|МЦУГ показана только при фебрильной ИМВП
|Сильная
|===

===== 3.19.2. _Папиллярные опухоли мочевого пузыря у детей и подростков (папиллярные переходно-клеточные образования низкого злокачественного потенциала или переходно-клеточная карцинома)_

====== 3.19.2.1. _Встречаемость_

Папиллярные опухоли мочевого пузыря у детей и подростков встречаются крайне редко и отличаются от папиллярных опухолей у взрослых. Папиллярные образования наподобие «виноградной грозди» у детей младшего возраста чаще всего представляют собой рабдомиосаркому мочевого пузыря, которая не описывается в настоящих рекомендациях. У детей старшего возраста и подростков папиллярные опухоли, как правило, представлены папиллярными переходно-клеточными образованиями низкого злокачественного потенциала (PUNLMP) [1313]. У детей с факторами риска, включая операции на мочевом пузыре и иммуносупрессивную терапию, также может развиваться нефрогенная аденома мочевого пузыря, имеющая папиллярный характер.

====== 3.19.2.2. _Различия и сходства папиллярных опухолей мочевого пузыря у детей и взрослых Пол_

Риск папиллярных образований мочевого пузыря в детском и молодом взрослом возрасте примерно в два раза выше у лиц мужского пола [1314].

====== 3.19.2.3. _Факторы риска_

В большинстве случаев не определяется факторов риска.

====== 3.19.2.4. _Клиническая картина_

Самым частым симптомом является гематурия; к другим проявлениям относят боль в животе, накопительные симптомы, включая учащенное мочеиспускание и дизурию, а иногда обструктивные симптомы [1314].

====== 3.19.2.5. _Диагностика и лечение_

Методом выбора является УЗИ органов мочеполовой системы. Это прекрасный скрининговый инструмент, который позволяет во многих случаях точно диагностировать характер и локализацию образования. У детей и подростков УЗИ при наполненном мочевом пузыре обладает более высокой чувствительностью, чем у взрослых, из-за небольшого количества абдоминального жира и толщины мышц [1315]. При необходимости дифференцировать причину гематурии (патология почки или мочевого пузыря) можно оценить морфологию эритроцитов. Выщелоченные (измененные) эритроциты указывают на источник кровотечения в мочевом пузыре. Цитологическое исследование мочи имеет низкую диагностическую точность из-за низкой степени злокачественности образований у детей. При выявлении опухоли на методах визуализации показана цистоскопия с целью одновременной диагностики и лечения, а именно трансуретральной резекции. У детей цистоскопия проводится под общей анестезией [1316].

====== 3.19.2.6. _Гистологические варианты_

Все образования у детей и подростков имеют папиллярный характер, и более 85% из них одиночные [1315]. Папиллярные опухоли мочевого пузыря у детей младше 12 лет имеют низкую степень злокачественности (неинвазивные, по классификации ВОЗ) [1317]. На основании этих данных морфологи пришли к выводу, что у детей и подростков папиллярные опухоли мочевого пузыря можно классифицировать как папиллярные переходно-клеточные образования низкого злокачественного потенциала (PUNLMP). Они не имеют цитологической атипии, или она выражена в минимальной степени. Этим PUNLMP отличаются от переходно-клеточного рака низкой степени злокачественности, в котором определяются атипия клеток, гиперхроматоз и фигуры митоза [1318].

====== 3.19.2.7. _Дополнительное лечение_

У детей применяются митомицин C и БЦЖ-терапия, но данные по их эффективности отсутствуют из-за редкой встречаемости опухолей, особенно высокой степени злокачественности [1314]. Основываясь на имеющихся публикациях, детям не рекомендуется проводить инстилляции.

====== 3.19.2.8. _Прогноз, рецидив и наблюдение_

Прогноз у детей считается хорошим. Частота рецидива опухолей у детей и подростков составляет 8–15% [1313-1315]. Среднее время до рецидива в различных публикациях варьирует от 11 до 29 месяцев. Хотя описаны рецидивы через 90 месяцев после первичного диагноза, у 64% пациентов они развиваются в течение первого года [1314]. В ряде случаев рецидивы могут быть довольно агрессивными [1315].

Схема наблюдения основана на протоколах для папиллярных опухолей мочевого пузыря у взрослых. Наблюдение детей и подростков с PUNLMP рекомендуется проводить вначале с коротким интервалом, каждые 3–6 месяцев в течение года, а далее ежегодно. Обследование включает общий анализ мочи для исключения гематурии и УЗИ при наполненном мочевом пузыре. В случае макрогематурии показано срочное обследование. При полном удалении опухоли во время первой операции стандартная цистоскопия не требуется, но она показана детям и подросткам с высоким риском рецидива или при подозрении на рецидив на УЗИ [1315]. Точная длительность наблюдения не определена, но рабочая группа рекомендует период не менее 5 лет.

Воспалительные миофибробластные опухоли мочевого пузыря встречаются редко – в литературе опубликовано около 200 случаев [1319, 1320]. При этом 25% из них описаны у детей с медианой возраста при диагностике 7,5 лет и медианой размера опухоли 5,5 см. Гендерные различия по встречаемости отсутствуют [1321]. Как правило, опухоли имеют доброкачественный характер, хотя и описаны единичные случаи малигнизации [1322]. Большинству пациентов проводится хирургическое лечение, в основном трансуретральная резекция, но в ряде случаев может потребоваться резекция мочевого пузыря [1321, 1323]. Также возможно консервативное ведение [1324]. Для исключения злокачественной опухоли, например рабдомиосаркомы, показано гистологическое исследование. К настоящему времени не описано ни одного рецидива у детей. Учитывая злокачественный потенциал и несколько рецидивов у взрослых пациентов, рекомендуется проводить наблюдение, как при папиллярных опухолях мочевого пузыря.

*Эозинофильный цистит*

Хотя данное воспалительное заболевание хорошо описано у взрослых, оно редко встречается в детской популяции – к настоящему времени известно менее чем о 100 случаях [1325]. Его этиология остается неизвестной, но считается связанной с IgE-опосредованной миграцией эозинофилов в стенку мочевого пузыря с последующей дегрануляцией тучных клеток. Эозинофильный цистит может развиваться после приема определенных препаратов, включая антибиотики пенициллинового ряда, химиотерапевтические средства (циклофосфамид и митомицин), и на фоне длительной катетеризации мочевого пузыря [1326, 1327]. В отличие от взрослых, у детей наблюдается преобладание мужского пола. Средний возраст дебюта составляет 7 лет, однако заболевание может наблюдаться и в подростковом возрасте, даже при наличии расстройств мочеиспускания [1325, 1328].

Чаще всего клинические проявления включают дизурию, учащенное мочеиспускание, ургентность и недержание мочи, которые могут напоминать ИМВП [1329]. Кроме того, описаны гематурия, болезненность в надлонной области и системные симптомы. Также может встречаться клиника обструкции вследствие сдавления мочеточника образованием мочевого пузыря с развитием уретерогидронефроза, появление образования в надлонной области у детей грудного возраста и расстройства мочеиспускания [1325, 1328, 1330].

Хотя эозинофильный цистит связан с аллергией, только в трети случаев описано сочетание с другими аллергическими заболеваниями, и лишь у половины пациентов определяется выраженная эозинофилия или эозинофилурия. Диагноз зачастую устанавливается с задержкой, поскольку симптомы напоминают другие, более частые заболевания, включая ИМВП и расстройства мочеиспускания. Большинству пациентов выполняются методы визуализации, например УЗИ, МЦУГ, КТ и МРТ, на которых отсутствуют патогномоничные признаки. К характерным изменениям относят утолщение стенки мочевого пузыря или наличие образования. Важно проводить дифференциальную диагностику с рабдомиосаркомой. Подозрение на эозинофильный цистит может быть вызвано сохранением симптомов на фоне стандартной терапии. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптатов. При микроскопии в острой фазе заболевания выявляется эозинофильная инфильтрация собственной пластинки и мышечного слоя. Критерием является более 25 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении [1325, 1328, 1330]. Лечение не стандартизировано; очевидно, что необходимо удалять возможные аллергены. В литературе описаны случаи самостоятельного излечения.

Как правило, проводится эмпирическая терапия кортикостероидами, антибиотиками, антимускариновыми и антигистаминными препаратами, наряду с циклоспорином A, которые в большинстве случаев приводят к устранению симптомов. При отграниченном образовании, которое сохраняется на фоне лечения, можно выполнить резекцию мочевого пузыря. Стандартных рекомендаций по наблюдению не разработано, хотя оно представляется целесообразным, поскольку рецидивы встречаются примерно в трети случаев [1325, 1328].

*Нефрогенная аденома*

Нефрогенная аденома у детей представляет собой редкое доброкачественное заболевание, которое обычно развивается у пациентов с операциями в анамнезе или на фоне хронического воспаления в мочевыводящих путях [1331]. Чаще всего такой доброкачественный пролиферативный процесс локализован в мочевом пузыре. Нефрогенная аденома значительно чаще встречается у девочек (5:1). Точный патогенез не установлен. Предполагается, что хроническое повреждение приводит к метаплазии уротелия. Согласно последним исследованиям, источником могут быть клетки почечных канальцев, которые слущиваются, мигрируют, имплантируются и пролиферируют в слизистой [1332]. Хотя нефрогенная аденома может развиваться одновременно с раком мочевого пузыря, не описано случаев диагностики рака у больных с ранее выявленной нефрогенной аденомой. Важное значение имеют операции на мочевом пузыре в анамнезе, например аугментация или наличие хронического воспаления или раздражения [1333]. Образования как правило развиваются в областях, склонных к хроническому повреждению при катетеризации. Другие факторы риска включают травму, иммуносупрессию и лучевую терапию. К клиническим проявлениям относят гематурию и накопительные симптомы, а при цистоскопии определяется папиллярное/полиповидное образование. Описана высокая частота рецидива – до 80% в течение 4 лет [1331]. Окончательный диагноз устанавливается при морфологическом исследовании биоптатов. Лечение включает трансуретральную резекцию, которую часто приходится выполнять повторно, а также открытую резекцию мочевого пузыря. Опять же, стандартные рекомендации по наблюдению не разработаны, но рекомендуется проводить цистоскопию, особенно у пациентов с аугментацией мочевого пузыря, которая является фактором риска рецидива [1333].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В большинстве случаев у детей отсутствуют факторы риска опухолей мочевого пузыря
|3

|В литературе не опубликовано данных по внутрипузырной терапии при опухолях мочевого пузыря у детей и подростков
|4

|У детей с папиллярными опухолями мочевого пузыря хороший прогноз
|3

|Воспалительные миофибробластные опухоли мочевого пузыря, как правило, имеют доброкачественный характер
|3

|Эозинофильный цистит у детей связан с другими аллергическими заболеваниями только в трети случаев, а у половины пациентов определяется выраженная эозинофилия или эозинофилурия
|4

|Диагноз зачастую устанавливается с задержкой, поскольку симптомы напоминают другие, более частые заболевания, включая ИМВП и расстройства мочеиспускания
|4

|Диагноз эозинофильного цистита у детей устанавливается при гистологическом исследовании биоптатов
|4

|Эмпирическая терапия кортикостероидами, антибиотиками, антимускариновыми и антигистаминными препаратами, наряду с циклоспорином A, в большинстве случаев приводят к устранению симптомов
|4

|Стандартных рекомендаций по наблюдению не разработано, хотя оно представляется целесообразным, поскольку рецидивы встречаются примерно в трети случаев
|4

|Нефрогенная аденома у детей представляет собой редкое доброкачественное заболевание, которое обычно развивается у пациентов с операциями в анамнезе или на фоне хронического воспаления в мочевыводящих путях
|4

|К клиническим проявлениям относят гематурию и накопительные симптомы, а при цистоскопии определяется папиллярное/полиповидное образование
|4

|Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптатов
|4

|Лечение включает трансуретральную резекцию, которую часто приходится выполнять повторно, а также открытую резекцию мочевого пузыря
|4

|Нефрогенная аденома часто рецидивирует, поэтому требуется регулярное наблюдение
|4
|===

[cols="8,^1,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР
|

|УЗИ является методом первой линии в диагностике опухолей мочевого пузыря у детей
|3
|Сильная

|Цистоскопия показана при подозрении на опухоль мочевого пузыря по данным методов визуализации с целью диагностики и лечения
|3
|Сильная

|После гистологического подтверждения необходимо выполнить резекцию воспалительной миофибробластной опухоли мочевого пузыря
|4
|Слабая

|Наблюдение проводится каждые 3–6 месяцев в течение первого года и далее как минимум ежегодно в течение не менее 5 лет. Объем обследования включает общий анализ мочи и УЗИ
|4
|Слабая

|При длительном сохранении нарушений мочеиспускания и отсутствии эффекта от стандартной терапии следует исключать эозинофильный цистит
|4
|Сильная

|Первым шагом в лечении эозинофильного цистита служит удаление возможных аллергенов
|4
|Сильная

|При эозинофильном цистите проводится лекарственная терапия, включая кортикостероиды, антибиотики, холиноблокаторы и антигистаминные препараты, наряду с циклоспорином A
|4
|Слабая

|При нефрогенной аденоме показана трансуретральная или открытая резекция
|4
|Сильная

|Пациентам с нефрогенной аденомой, ранее перенесшим аугментацию мочевого пузыря, требуется регулярный эндоскопический контроль
|4
|Слабая
|===

===== 3.19.3. _Редкие заболевания полового члена_

Образования полового члена у детей встречаются редко, но являются важной частью детской урологической практики. Чаще всего выявляются кистозные образования, далее идут сосудистые мальформации и нейрогенные опухоли [1334]. Опухоли мягких тканей наружных половых органов относятся к редкой патологии, но они также описаны у детей и могут иметь злокачественный характер [1335].

====== 3.19.3.1. _Кистозные образования_

Эпидермальные кисты представляют собой самые частые кистозные образования половых органов, которые также могут появляться в любом месте на теле мужчин и женщин; при поражении полового члена чаще всего они располагаются на стволе и имеют размер от 0,1 до 1 см. Выстилающий кисту эпителий содержит кератин. Кисты безболезненны и могут определяться после обрезания в любой возрастной группе. Хирургическое лечение показано в основном по косметическим причинам или при появлении симптомов (нагноение). Для профилактики рецидива необходимо удалять кисту без вскрытия [1336].

Мукоидные кисты полового члена являются симптомом парамеатальной кисты или генитально-промежностной кисты срединного шва; они располагаются по средней линии и развиваются из эктопической слизистой уретры. Содержимое кисты имеет слизистый характер. Кисты могут выявляться при рождении, но чаще всего диагностируются в подростковом или взрослом возрасте. Как правило, они локализуются на вентральной поверхности вокруг головки и протекают бессимптомно. Хирургическое лечение показано по косметическим, функциональным причинам или при появлении симптомов [1337].

Кисты срединного шва развиваются из-за неполного закрытия генитальной складки во время эмбриогенеза; они часто диагностируются в возрасте до 10 лет, но могут выявляться позднее, поскольку обычно протекают бессимптомно [1338]. Кисты могут иметь одну или несколько камер. Средний размер составляет 0,8 см, однако описаны кисты размером более 2 см [1339]. Центр кисты расположен в дерме, и они не соединяются с уретрой или эпидермисом. Гистологически выделяют четыре типа кист: уретральный (выстланы эпителием, напоминающим переходно-клеточный; 55% случаев), эпидермоидный, железистый и смешанный. На фоне консервативного лечения они могут самостоятельно регрессировать или оставаться без изменений. Аспирация кист сопровождается высоким риском рецидива, поэтому методом выбора является хирургического иссечение. Хотя в большинстве случаев кисты полового члена протекают бессимптомно, они могут нагнаиваться, что сопровождается болью и болезненностью при пальпации. Другие проявления включают изъязвления, разрыв и обструкцию мочевыводящих путей, если кисты расположены близко к меатусу. Учитывая эти факты и косметические аспекты, большинство пациентов и родителей выбирают хирургическое лечение.

Смегмальные кисты, или жемчужины, входят в дифференциальный диагноз кист срединного шва; они представляют собой скопление смегмы в пространстве под крайней плотью у мальчиков, которым не проводилось обрезание. Как правило, они регрессируют самостоятельно [1340].

Дермоидные кисты – врожденные бессимптомные плотные одиночные подкожные кистозные образования, часто образующиеся в области венечной борозды с вовлечением крайней плоти. Морфологически они содержат потовые и сальные железы с элементами волос и плоского эпителия. На головке могут появляться эпидермоидные кисты; они имеют доброкачественный характер и, как правило, диагностируются при послеоперационном морфологическом исследовании.

====== 3.19.3.2. _Сосудистые мальформации_

В 1999 г. Ramos предложил классифицировать сосудистые образования полового члена как гемангиомы и сосудистые мальформации [1341]. Гемангиомы быстро развиваются при рождении и медленно подвергаются инволюции; к ним также относятся пиогенные гранулемы, которые представляют собой доброкачественные разрастания кожных капилляров в условиях хронического раздражения [1334]. Цикл роста инфантильной гемангиомы разделяют на раннюю и позднюю пролиферативные стадии, после которых идет фаза медленной инволюции с завершением роста к девяти месяцам [1342]. В настоящее время препаратом первой линии для лечения инфантильных гемангиом является пропранолол. Точный механизм действия не изучен, но среди прочего он может включать ингибирование ангиогенеза и вазоконстрикцию. Дозировка варьирует в пределах 1,5–2,5 мг/кг. Препарат назначают на 12–18 месяцев, после чего постепенно активно или пассивно снижают дозу для снижения риска повторного роста [1342]. Повторный рост после терапии пропранололом чаще встречается при глубоких гемангиомах, которые встречаются в 38% случаев и, несмотря на консервативное лечение, требуют местной терапии, например топического тимолола, импульсного лазера на красителе или инъекции стероидов. По данным оценки фотографий с помощью ВАШ, медиана улучшения через 12 месяцев составляет 81% (70–90%).

Сосудистые мальформации – это врожденные изменения капилляров, лимфатических и венозных (с низким кровотоком) или артериальных/артериовенозных (с высоким кровотоком) сосудов, которые медленно увеличиваются по мере роста ребенка. К мальформациям относятся гломусные опухоли, представляющие собой первичные врожденные артериовенозные шунты, которые развиваются из терморегуляторных гломусных телец (мальформации с высоким кровотоком). Гломусные опухоли полового члена могут появляться на головке, теле или в виде периуретрального образования, иногда сопровождающегося гломусными опухолями пальцев и стоп [1343]. Они обычно протекают бессимптомно или могут вызывать приапизм, дрожь и боль в промежности. Гломусные опухоли имеют доброкачественный характер, несмотря на полиморфизм ядер высокой степени. Сосудистые мальформации также обычно доброкачественные. К методам лечения относятся лазерная, склеротерапия или иссечение. В частности, гломусные опухоли требуют хирургического лечения и наблюдения из-за риска рецидива при неполной резекции [1344].

====== 3.19.3.3. _Нейрогенные образования_

Нейрофиброма полового члена представляет собой крайне редкую опухоль, развивающуюся из периневральных клеток и клеток Шванна. Она обычно встречается у пациентов с признаками системного нейрофиброматоза или синдромом фон Реклингхаузена [1345]. Эффективным методом лечения является радикальное удаление [1334]. У мальчиков с отягощенным семейным анамнезом по нейрофиброматозу описаны редкие случаи злокачественных шванном полового члена, возможно развивающихся при малигнизации доброкачественных нейрофибром. Такой тип злокачественной дегенерации нейрофиброматоза наблюдается у 5–16% детей [1345]. В этой связи пациентам требуется длительное наблюдение, учитывая риск рецидива, появления новой опухоли и малигнизации.

====== 3.19.3.4. _Опухоли мягких тканей полового члена_

Мезенхимальные опухоли наружных половых органов встречаются редко, и для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований требуется хирургическое лечение. С целью подтверждения радикального характера операции проводится тщательное морфологическое исследование, по результатам которого возможна адъювантная терапия или наблюдение [1335].

Клиническая картина обычно представлена образованием полового члена эластической консистенции, безболезненным при пальпации. УЗИ позволяет описать характеристики образования, но не имеет диагностической ценности, поскольку дает возможность только исключить инвазию в уретру при близком расположении опухоли [1335]. В таких случаях показана только эксцизионная биопсия. При выявлении агрессивных злокачественных вариантов может потребоваться более широкая резекция.

Фибросаркома представляет собой редкую опухоль мягких тканей, не относящуюся к радбодимосаркоме, которая развивается из фиброзной ткани. Инфантильная форма фибросаркомы встречается редко, а поражение полового члена у детей наблюдается еще реже. После хирургического лечения у детей прогноз благоприятный и отдаленные показатели выживаемости в спорадических случаях составляют 90% [1346]. Миофиброма является доброкачественным врожденным образованием, которое развивается в виде одиночной опухоли или при миофиброматозе, наряду со множественными опухолями мягких тканей. Для морфологической диагностики показано хирургическое иссечение [1335].

Первичные тератомы полового члена представляют собой крайне редкий подтип врожденных ГОЯ, и они обычно локализуются подкожно и не имеют клинических проявлений. На УЗИ в режиме Доплера в них отсутствует кровоток [1347]. Такие образования требуют агрессивного хирургического лечения, учитывая их непредсказуемое биологическое поведение и резистентность к химиотерапии. Зрелые тератомы имеют доброкачественный характер, но незрелые или даже смешанные тератомы с незрелыми компонентами могут малигнизироваться, рецидивировать и метастазировать.

====== 3.19.3.5. _Лимфедема полового члена_

Лимфедема у взрослых обычно развивается вторично к злокачественным опухолям или инфекционным заболеваниям, нарушающим лимфатический отток. В детской возрастной группе лимфедема, как правило, носит первичный характер и встречается очень редко. Показатели в возрасте до 20 лет составляют 1,2 на 100 000 лиц [1348]. Область гениталий поражается лишь в небольшом проценте случаев. Вне зависимости от этиологии неэффективный лимфатический дренаж приводит к накоплению подкожной лимфатической жидкости, которая вызывает тканевой отек и воспаление. Это в свою очередь стимулирует отложение жировой ткани и фиброз, усугубляя отечность. Со временем отечные ткани становятся подвержены инфекции, на коже появляются хронические изменения и косметические дефекты [1349]. Кроме того, при лимфедеме половых органов могут развиваться такие осложнения, как фимоз, гематурия, кровотечение, инфравезикальная обструкция, боль, дизурия, лимфорея и тяжелый психологический стресс из-за деформации [1350, 1351].

В самой крупной когорте мальчиков с отеком половых органов первичная лимфедема была диагностирована в 92% случаев, из которых у 25% пациентов был отягощенный семейный анамнез или специфические синдромы, например синдром Нунана, лимфедема-дистихиаз или болезнь Милроя [1350]. Вторичная лимфедема половых органов у детей описана после операций на паховой области и при неказеозном гранулематозном лимфангите, характерном для метастатической болезни крона [1350–1352]. Средний возраст развития составляет 4,5 ± 6,3 года; 61% случаев наблюдаются в грудном, 13% – в детском, а 26% – в подростковом возрасте. При этом у 72% пациентов развивается отек полового члена и мошонки, у 24% – только мошонки и лишь в 4% случаев отек ограничен только половым членом. У двух третей больных имеется сопутствующий отек нижних конечностей [1350].

К настоящему времени не достигнуто консенсуса по объему обследования. Как правило, достаточно сбора анамнеза и физикального исследования (включая семейный анамнез). В качестве подтверждающего метода можно выполнить лимфосцинтиграфию, которая более информативна при отеке конечностей, чем половых органов, поскольку во втором случае трудно интерпретировать результаты [1350]. УЗИ является неспецифическим методом, но ряд авторов рекомендуют исключать вторичную лимфедему путем оценки проходимости подвздошных сосудов и нижней полой вены [1353]. МРТ позволяет исключить другие диагнозы, например аномалии развития венозных или лимфатических сосудов [1350].

Консервативное лечение является общепринятым подходом первой линии и заключается в компрессионной терапии для уменьшения и профилактики дальнейших отеков. С этой целью можно использовать компрессионные чулки и нижнее белье. Кроме того, важное значение имеют тщательное наблюдение и защита кожи от мацерации и инфекции [1350, 1353].

Компрессионная терапия менее эффективна при отеках половых органов, чем нижних конечностей, особенно у растущих детей. При неэффективности консервативного лечения, и особенно при наличии симптомов или функциональных нарушений, показано хирургическое лечение. Оно может заключаться в обрезании, если поражена крайняя плоть, или иссечении пораженной кожи и подкожных тканей с изменением структуры и контура для получения оптимального косметического результата. В ряде случаев требуется полное иссечение кожи с пластикой трансплантатом [1350–1353]. Хирургическое лечение может быть технически сложным и показано только пациентам с выраженными симптомами. Осложнения включают рецидив, сохранение лимфореи, гематому, инфекцию и плохой косметический результат [1348, 1353, 1354].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Чаще всего образования полового члена у детей имеют кистозный характер, далее идут сосудистые мальформации и нейрогенные опухоли
|3

|При нейрофиброме требуется длительное наблюдение из-за риска рецидива, образования новых опухолей и малигнизации
|3

|Мезенхимальные опухоли встречаются редко. Для дифференциации злокачественных и доброкачественных образований требуется хирургическое иссечение
|3
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Показания к хирургическому удалению кистозных образований полового члена включают косметические причины и наличие симптомов (нагноение)
|Слабая

|В настоящее время пропранолол является препаратом первой линии в лечении инфантильных гемангиом
|Сильная

|При лимфедеме полового члена консервативное лечение является методом первой линии
|Слабая

|При наличии симптомов или функциональных нарушений пациентам с лимфедемой полового члена может потребоваться хирургическое лечение
|Слабая
|===

==== 3.20. Травма в детской урологии

Травма представляет собой ведущую причину заболеваемости и смертности у детей, вызывая больше летальных исходов, чем все другие причины [1355]. Около 3% детей обращаются в детские травматологические отделения, в том числе с поражением органов мочеполовой системы [1356]. Они могут включать тупую травму при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях, спортивные травмы, повреждения при драке или сексуальное насилие, а также проникающие ранения, обычно связанные с падением на острые предметы, огнестрельным или ножевым ранением.

===== 3.20.1. _Травма почки у детей_

====== 3.20.1.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

При тупой травме живота чаще всего повреждается почка, на которую приходится около 10% всех тупых травм живота [1355].

Из-за особенностей анатомии дети чаще, чем взрослые, получают травму почки после тупых повреждений. По сравнению со взрослыми в детском возрасте она имеет больший размер по отношению ко всему телу и, как правило, сохраняет дольчатое строение, поэтому тупая травма чаще приводит к локальному разрыву паренхимы. Почка у детей меньше защищена, чем у взрослых, в связи с меньшим количеством периренального жира, более слабыми мышцами брюшного пресса, менее выраженной оссификацией и намного более эластичной и податливой грудной клеткой [1357].

Тупая травма почки обычно происходит при резком торможении, особенно при спортивной травме, падении с высоты и контакте с тупыми предметами. Замедление или размозжение приводит к контузии, разрыву или отрыву менее защищенной паренхимы почки.

====== 3.20.1.2. _Классификация_

Травмы почки классифицируют по шкале американской ассоциации хирургов-травматологов (табл. <<tablXV-7,7>>) [1358].

[[tablXV-7]]
[caption="Таблица 7. "]
.Классификация травм почки по шкале травмы почки Американской ассоциации хирургов-травматологов [1358]
[cols="1,2,6",options="header",]
|===
^.^|Степень
^.^|Тип повреждения
^.^|Описание

.2+|I
|Контузия
|Микро- или макрогематурия
|Гематома
|Отсутствие изменений при диагностических методах

.2+|II
|Гематома
|Подкапсульная гематома без тенденции к увеличению
|Разрыв
|Разрыв коркового вещества менее 1,0 см

|III
|Разрыв
|Разрыв коркового вещества более 1,0 см без разрыва чашечно-лоханочной системы

.2+|IV
|Разрыв
|Разрыв коркового вещества, мозгового вещества и чашечно-лоханочной системы
|Сосудистое
|Повреждение сосудов

.2+|V
|Разрыв
|Полный разрыв почки
|Сосудистое
|Отрыв ворот почки
|===

====== 3.20.1.3. _Диагностика_

У детей, которые получили тупую травму живота, можно прогнозировать повреждение почки по данным анамнеза, физикального исследования и лабораторным изменениям. Травма почки может сопровождаться болезненностью при пальпации живота или поясничной области, переломом нижних ребер, отростков или ножек позвонков, контузиями и ссадинами на теле и гематурией.

[discrete]
====== 3.20.1.3.1. Гематурия

Гематурия является достоверным симптомом. При тяжелых травмах почки в 65% случаев развивается макрогематурия, в 33% – микрогематурия и только в 2% случаев она отсутствует [1359].

Рентгенологическое обследование детей с подозрением на травму почки остается спорным вопросом. В некоторых клиниках диагностика травмы почки основана на наличии гематурии, с пороговым показателем 50 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении. Хотя данный порог может быть достоверным для значимой микрогематурии при травме, получено много данных о серьезных повреждениях почки с незначительной микрогематурией или без нее [1360]. В этой связи при определении алгоритма диагностики и показаний к методам визуализации необходимо учитывать все клинические аспекты, включая анамнез, физикальное исследование, наличие сознания, общее клиническое состояние и лабораторные показатели.

[discrete]
====== 3.20.1.3.2. Артериальное давление

Важно понимать, что дети в отличие от взрослых способны поддерживать артериальное давление даже при гиповолемии благодаря эластичности сосудистого русла и сердечным механизмам компенсации [1361]. Поскольку артериальное давление не является достоверным прогностическим фактором травмы почки у детей, в некоторых центрах рекомендуется проводить визуализацию мочевыводящих путей после тяжелой травмы живота у детей при гематурии любой степени.

[discrete]
====== 3.20.1.3.3. Выбор метода визуализации

В настоящее время КТ является оптимальным методом визуализации травмы почек у детей. КТ представляет собой краеугольный камень в стадировании тупых травм почки, особенно при оценке тяжести травмы.

Следует отметить, что КТ выполняется достаточно быстро и, как правило, требует введения контрастного вещества. Для определения экстравазации необходимо сделать вторую серию снимков, поскольку первая серия обычно заканчивается через 60 секунд после введения контраста и не позволяет визуализировать затеки. При острой травме в качестве скрининга и для динамического наблюдения можно использовать УЗИ, хотя его ценность при первичном обследовании ограничена. Если КТ недоступна, стандартная экскреторная урография выглядит хорошей альтернативой. Она превосходит по диагностической ценности УЗИ, но уступает КТ.

====== 3.20.1.4. _Лечение_

В современных условиях лечение травмы должно проводиться многопрофильной командой, которая включает педиатра, реаниматолога, хирурга, уролога и при необходимости других специалистов.

Стандартным подходом в лечении тупых травм почки стало консервативное лечение с постельным режимом, приемом жидкости и динамическим наблюдением. Даже при повреждении почки высокой степени консервативный подход эффективен и рекомендуется при стабильном состоянии. Такая тактика требует тщательного наблюдения, повторного выполнения КТ и динамической оценки общего состояния. С целью оценки экстравазации рекомендуется выполнить качественное КТ-исследование с отсроченными снимками, чтобы не потребовалось повторять исследование. При травме II степени и выше и стабильном состоянии пациента показано динамическое наблюдение. Через 48–72 часа следует выполнить УЗИ, а при необходимости повторить КТ [1362]. Результаты систематического обзора поддерживают консервативное лечение детей с тупой травмой почки высокой степени. В настоящее время хирургическое лечение показано только при нестабильной гемодинамике. Малоинвазивные методы включают ангиоэмболизацию, стентирование и чрескожное дренирование (по показаниям) [1363]. Абсолютные показания к операции включают продолжающееся кровотечение в расширяющуюся или неограниченную гематому. К относительным показаниям относятся выраженная экстравазация мочи и большой объем поврежденной ткани почки [1364]. Авторы метаанализа представили следующие рекомендации: (1) при стабильной гемодинамике детям с тупой травмой почки любой степени настоятельно рекомендуется консервативное лечение вместо хирургического; (2) при стабильной гемодинамике у детей с травмой почки высокой степени (III–V по классификации AAST) при продолжающемся или отсроченном кровотечении настоятельно рекомендуется ангиоэмболизация вместо ревизии; и (3) детям с травмой почки необходимо периодически измерять артериальное давление в течение длительного времени для диагностики артериальной гипертензии [1365]. Следует отметить, что в литературе нет данных по отдаленному риску развития артериальной гипертензии.

====== 3.20.1.5. _Рекомендации по диагностике и лечению травмы почки у детей_

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Всем детям с тупой или проникающей травмой и гематурией любой степени показаны методы визуализации, особенно при травме с резким торможением, прямом ударе в поясничную область или падении с высоты
|Сильная

|С целью диагностики и стадирования травмы почки показано быстрое спиральное КТ-сканирование
|Сильная

|В большинстве случаев травму почки можно вести консервативно
|Сильная

|Абсолютные показания к хирургическому вмешательству включают нестабильность гемодинамики и травму почки V степени
|Сильная
|===

===== 3.20.2. _Травма мочеточника у детей_

Травма мочеточника встречается редко, поскольку он хорошо защищен – верхний отдел прикрыт близко расположенным позвоночником и околопозвоночными мышцами, а нижний отдел проходит за тазовыми костями. Кроме того, мочеточник имеет небольшой диаметр, хорошую эластичность и подвижность. Это объясняет тот факт, что повреждение мочеточника чаще возникает при проникающей травме, чем при тупой [1366]. Поскольку мочеточник – это единственный проводник мочи от почки к мочевому пузырю, любая травма угрожает функции почки.

====== 3.20.2.1. _Диагностика_

Учитывая отсутствие классических симптомов травмы мочеточника, важно проводить тщательное обследование с использованием различных методов визуализации. К сожалению, первичные диагностические методы, включая экскреторную урографию и КТ-сканирование, не обладают необходимой информативностью. В исследовании 11 разрывов лоханочно-мочеточникового сегмента показано, что в 72% случаев на экскреторной урографии не было изменений или они не позволяли установить диагноз [1366]. Диагностическую точность кт можно улучшить путем выполнения отсроченных снимков через 10 минут после введения контраста [1367]. Самым чувствительным методом является ретроградная пиелография.

В редких случаях диагностика проводится через несколько дней после травмы, когда мочевой затек вызывает боль в боку и животе, тошноту и фебрильную температуру.

Поскольку симптомы зачастую не позволяют установить диагноз, важно помнить о возможном нераспознанном повреждении мочевыводящих путей после тупой травмы живота у детей.

====== 3.20.2.2. _Лечение_

Первичную пластику во время ревизии органов брюшной полости проводят в редких случаях. Методом выбора являются малоинвазивные операции, особенно учитывая тот факт, что многие повреждения мочеточника диагностируются с опозданием. В таких случаях эффективны установка нефростомы, чрескожное дренирование мочевого затека или стентирование мочеточника [1368]. Если эндоскопическое лечение невозможно, после первичной пластики частичного разрыва мочеточника необходимо установить стент. Тактика при полном разрыве, отрыве мочеточника или его размозжении зависит от степени и локализации повреждения. При достаточной длине здорового мочеточника можно выполнить первичный уретероуретероанастомоз. Если его выполнение невозможно, при травме дистального отдела проводится подшивание мочевого пузыря к поясничной мышце, операция Боари или даже нефропексия. Варианты лечения при травмах проксимального отдела включают трансуретероуретероанастомоз, аутотрансплантацию или замещение мочеточника сегментом кишечника или аппендиксом [1369].

====== 3.20.2.3. _Рекомендации по диагностике и лечению травмы мочеточника у детей_

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При подозрении на травму мочеточника показана ретроградная пиелография
|Сильная

|Методом выбора является эндоскопическое лечение, включая стентирование, чрескожное дренирование уриномы или установку нефростомы
|Слабая
|===

===== 3.20.3. _Травма мочевого пузыря у детей_

Мочевой пузырь у детей защищен в меньшей степени, чем у взрослых, поэтому он чаще подвергается травме, особенно при наполнении, что связано со следующими факторами:

* мочевой пузырь расположен выше в брюшной полости и выступает над тазовыми костями;
* передняя брюшная стенка создает слабую мышечную защиту;
* в тазу и брюшной полости вокруг мочевого пузыря меньше жировой клетчатки, которая амортизирует травму.

Тупая травма – самая частая причина серьезного повреждения мочевого пузыря. У взрослых травма мочевого пузыря обычно связана с переломом костей таза. У детей такой тип травмы встречается реже, поскольку мочевой пузырь расположен выше тазового кольца. В крупном проспективном исследовании показано, что только у 57% детей с переломом костей таза произошло повреждение мочевого пузыря по сравнению с 89% взрослых [1370].

====== 3.20.3.1. _Диагностика_

Характерные признаки травмы мочевого пузыря включают боль и болезненность при пальпации в надлонной области, невозможность осуществить мочеиспускание и макрогематурию (95% случаев). Разрыв мочевого пузыря выявляется у 45% пациентов с переломом костей таза и макрогематурией [1371].

В некоторых случаях диагностика травмы мочевого пузыря вызывает сложности. Для визуализации проводят стандартную рентгенографию или КТ при наполненном мочевом пузыре и после опорожнения. Оптимальные результаты дает ретроградное наполнение через катетер. Несмотря на развитие КТ, для точной диагностики повреждения мочевой пузырь должен быть наполнен [1372].

Тупую травму мочевого пузыря разделяют следующим образом:

* контузия с повреждением слизистой мочевого пузыря или детрузора, без нарушения целостности стенки или экстравазации, или
* разрывы, которые могут быть внутри- и внебрюшинными.

Из-за расположения мочевого пузыря и сильного повышения давления при травме у детей чаще встречаются внутрибрюшинные разрывы. В этих случаях травма происходит в самой слабой точке, в верхушке. Внебрюшинные разрывы возникают в нижней половине мочевого пузыря и почти всегда связаны с переломом костей таза. На цистограмме определяется экстравазация в околопузырную клетчатку в виде языков пламени, а затек контраста ограничен тазом.

====== 3.20.3.2. _Лечение_

Контузия обычно сопровождается гематурией различной степени, и ее лечение заключается в установке уретрального катетера.

[discrete]
====== 3.20.3.2.1. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря

Общепринятое лечение внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря включает открытую ревизию и ушивание дефекта. Для послеоперационного дренирования обязательно необходимо устанавливать цистостому. Последние данные свидетельствуют об эффективности трансуретрального дренирования, с более низкой частотой осложнений и коротким периодом катетеризации [1373]. Для подтверждения заживления стенки мочевого пузыря через 7–10 дней обычно проводится повторная цистография.

[discrete]
====== 3.20.3.2.2. Внебрюшинные разрывы

Методом выбора при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря является консервативное лечение с установкой катетера на 7–10 дней. При вклинении костных фрагментов в мочевой пузырь их необходимо удалить с ушиванием и дренированием мочевого пузыря, в соответствии с принципами лечения внутрибрюшинных разрывов [1374].

====== 3.20.3.3. _Рекомендации по диагностике и лечению травмы мочевого пузыря у детей_

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Ретроградная цистография позволяет установить точный диагноз
|Сильная

|Необходимо наполнить мочевой пузырь до максимального объема и выполнить дополнительный снимок после мочеиспускания
|Сильная

|При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря показано консервативное лечение с установкой уретрального катетера на 7–10 дней
|Сильная

|При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря показана экстренная ревизия с ушиванием мочевого пузыря и дренированием в течение 7–10 дней
|Сильная
|===

===== 3.20.4. _Травма уретры у детей_

Уретра у детей достаточно хорошо защищена, кроме пенильного отдела. Более того, ее форма и эластичность способствуют низкому риску травмы. Повреждение уретры следует подозревать у любого пациента с переломом костей таза или сильной травмой промежности, пока оно не будет исключено методами диагностики.

====== 3.20.4.1. _Диагностика_

Дети с подозрением на повреждение уретры и переломом тазовых костей обычно поступают с тяжелой травмой, часто затрагивающей другие системы органов.

Признаки травмы уретры включают выделение крови из меатуса, макрогематурию, боль при мочеиспускании или невозможность осуществить мочеиспускание. К другим симптомам относятся отек и гематома промежности с переходом на мошонку. При подозрении на травму уретры важное значение имеет пальцевое ректальное исследование для оценки положения и подвижности предстательной железы. Она может смещаться из таза вместе с мочевым пузырем, особенно при травме мембранозного отдела уретры.

Рентгенологическое исследование уретры включает ретроградную уретрографию. При этом важно контрастировать уретру на всем протяжении, включая шейку мочевого пузыря. Если уже установлен уретральный катетер и есть подозрение на травму уретры, его не следует убирать. Вместо этого для введения контрастного вещества необходимо провести в дистальный отдел уретры вдоль катетера небольшую питательную трубку [1375].

====== 3.20.4.2. _Лечение_

Поскольку во многих случаях пациенты имеют нестабильное состояние, первой задачей уролога является дренирование и наблюдение за диурезом.

Установка уретрального катетера показана только в том случае, если после травмы у пациента было самостоятельное мочеиспускание, а при ректальном исследовании и осмотре таза, как описано выше, не получено данных за разрыв уретры. Если катетер проходит с сопротивлением, необходимо сразу же выполнить ретроградную уретрографию.

В случаях, когда пациенту планируется экстренное хирургическое лечение по поводу угрожающей жизни травмы других органов, цистостому можно установить чрескожно в неотложном отделении или в операционной.

При травме бульбозного отдела уретры или повреждении по типу «всадника» у пациента, как правило, не затронуты другие органы, поэтому не требуется дополнительного лечения. В этих случаях оптимальным способом профилактики уретрального кровотечения и/или болезненного мочеиспускания является установка уретрального катетера [1376].

Тактика лечения травм задней уретры остается противоречивой, в основном в отношении отдаленных результатов первичной уретропластики в сравнении с установкой цистостомы и последующей реконструкцией.

Основные цели хирургической пластики при травме задней уретры:

* обеспечение проходимости уретры;
* избегание осложнений, включая недержание мочи и эректильную дисфункцию.

Поскольку первичная пластика дает плохие результаты и сопровождается сильным кровотечением и высокими показателями недержания мочи (21%) и эректильной дисфункции (до 56% случаев), вначале можно установить цистостому с отсроченным выполнением уретропластики [1377]. В исследовании отсроченной реконструкции у взрослых частота стриктур составила 11–30%, удержания мочи – 90–95%, а эректильной дисфункции – 62–68% [1378]. У детей опыт отсроченной уретропластики намного меньше. В самом крупном исследовании, включавшем 68 мальчиков, эффективность составила 90% [1313]. В другом исследовании у 67% пациентов развились стриктуры и эректильная дисфункция, хотя во всех случаях сохранялось удержание мочи [1186]. В исследовании с отдаленным наблюдением проводилась отсроченная уретропластика по поводу тупой травмы уретры у детей (n = 15). Результаты свидетельствуют о высокой эффективности и низкой частоте расстройств мочеиспускания и сексуальной дисфункции во взрослом возрасте [1380].

Альтернативой установке цистостомы с отсроченной пластикой уретры является реканализация уретры путем катетеризации. Катетер обычно устанавливают во время открытой эпицистостомии, проводя его от шейки мочевого пузыря или меатуса через поврежденный сегмент. В группе из 14 детей, у которых применяли эту тактику, частота развития стриктуры составила 29%, а недержания мочи – 7% [1381].

====== 3.20.4.3. _Рекомендации по диагностике и лечению травмы уретры у детей_

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При подозрении на травму уретры обязательно проводится ретроградная уретрография
|Сильная

|Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить положение предстательной железы
|Сильная

|При травме бульбозного отдела уретры, как правило, проводится консервативное лечение с установкой уретрального катетера
|Сильная

a|Варианты лечения разрывов задней уретры включают:

* первичную пластику;
* дренирование цистостомой с последующей пластикой;
* первичную установку уретрального катетера.
|Слабая
|===

==== 3.21. Инфузионная терапия в послеоперационном периоде

===== 3.21.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

По сравнению со взрослыми у детей отличаются распределение жидкости в организме, физиология почек и потребность в электролитах, а также слабее развиты защитные компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы [1382]. Поскольку дети – это развивающийся организм, у них высокий уровень метаболизма и низкие запасы жира и других питательных веществ, что обусловливает более высокую чувствительность к метаболическим нарушениям, вызванным хирургическим стрессом [1383]. Метаболический ответ на анестезию и операцию у грудных детей и детей старшего возраста зависит от тяжести вмешательства [1384].

===== 3.21.2. _Инфузионная терапия_

====== 3.21.2.1. _Предоперационное голодание_

Перед плановой операцией показано голодание для профилактики осложнений, связанных с аспирацией содержимого желудка при индукции анестезии. Новый режим включает ограничение приема чистой жидкости в течение 30–60 минут [1385, 1386] и не приводит к повышению риска аспирации [1387]. В ряде исследований показано, что время голодания в клинической практике часто превышает рекомендации (средний показатель 6–10 часов) [1386-1388]. По сравнению со взрослыми у детей высокий уровень метаболизма, низкий запас гликогена и нарушен глюконеогенез, в связи с чем важное значение имеет гипогликемия, особенно в возрасте до 3 лет [1386]. Как следствие, рекомендуется избегать длительного голодания перед операцией. С этой целью предлагаются углеводные напитки [1389].

В таблице <<tablXV-8,8>> представлены современные рекомендации «6, 4 и 1 час» по времени голодания перед плановым хирургическим вмешательством [1386, 1388].

[[tablXV-8]]
[caption="Таблица 8. "]
.Время голодания перед плановым хирургическим вмешательством
[cols=",^",options="header",]
|===
^.^|Продукт питания
^.^|Минимальный период голодания, часы

|Простая вода
|1

|Грудное молоко
|4

|Легкая пища
|6
|===

====== 3.21.2.2. _Поддерживающая терапия и интраоперационная инфузионная терапия_

Обычно анестезиолог несет ответственность за интраоперационную инфузионную терапию, а хирург – за послеоперационные рекомендации. Цель интраоперационной инфузионной терапии – поддержать гомеостаз, обеспечив ребенка достаточным объемом парентеральной жидкости, что позволяет поддержать адекватный внутрисосудистый объем, сердечный выброс и поступление кислорода в ткани на фоне нарушения нормальных физиологических процессов из-за хирургической травмы и анестезиологических препаратов.

В последние годы разработаны новые стратегии поддерживающей и заместительной инфузионной терапии, которые в значительной степени изменили интраоперационную инфузию. Основной целью является поддержание нормального объема внеклеточной жидкости. Интраоперационный дефицит жидкости может быть вызван кровопотерей или голоданием перед операцией. Его необходимо заместить сбалансированными изотоническими электролитными растворами для восстановления нормального объема внеклеточной жидкости. Поддерживающая инфузионная терапия должна включать сбалансированные изотонические растворы с достаточным содержанием хлорида калия и декстрозы с целью снижения риска гипонатриемии [1390]. Несмотря на традиционное мнение, показано, что изотонические растворы не повышают риск гипернатриемии и перегрузки жидкостью с отеками, артериальной гипертензией и гиперхлоремическим ацидозом [1390].

При нестабильном состоянии из-за потерь в третьем пространстве их необходимо восполнять кристаллоидами (физиологический раствор или лактированный раствор Рингера). Потери воды в третьем пространстве могут варьировать от 1 мл/кг в час при небольших операциях до 15–20 мл/кг в час при объемных абдоминальных вмешательствах или даже 50 мл/кг в час при операциях по поводу некротического энтероколита у недоношенных детей. Если кристаллоидных растворов недостаточно, рекомендуется добавить коллоидные растворы (альбумин, желатин и гидроксиэтилкрахмал), используя ограничительный подход [1391].

В таблице <<tablXV-9,9>> представлены клинические рекомендации по интраоперационной инфузионной терапии, предложенные Sümpelmann и соавт. [1391].

[[tablXV-9]]
[caption="Таблица 9. "]
.Интраоперационная инфузионная терапия
[cols=",,",options="header",]
|===
|
^.^|Раствор для инфузии
^.^|Начальный/повторный объем

|Базовая инфузия
|Сбалансированный изотонический раствор + 1–2% раствор глюкозы
|10 мл/кг/час

|Дополнительная инфузия
|Сбалансированный изотонический раствор
|10–20 мл/кг/час

|Восполнение внутрисосудистого объема
|Альбумин, желатин, гидроксиэтилкрахмал
|5–10 мл/кг/час

|Переливание крови
|Эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса
|10 мл/кг/час
|===

====== 3.21.2.3. _Послеоперационная инфузионная терапия_

После неосложненных операций у детей с нормальными исходными показателями функции почек и печени необязательно оценивать биохимический анализ крови. Однако при восстановлении питьевого режима более чем через 24 часа после операции (например, на кишечнике) увеличивается риск электролитных расстройств, требующих наблюдения и коррекции, особенно уровня калия. Симптомы гипокалиемии могут включать снижение перистальтики кишечника и динамическую кишечную непроходимость.

Особого внимания требуют дети, которым проводятся операции для разрешения обструкции любого типа, учитывая риск полиурии вследствие постобструктивного диуреза [1392]. При развитии полиурии важно следить за объемом потребляемой жидкости и объемом диуреза, а также оценивать функцию почек и уровень электролитов крови. Если необходимо, следует без стеснений проконсультироваться с детским нефрологом.

По данным исследований, у детей, которым проводились операции не на органах брюшной полости, моторика желудка восстанавливается до нормального уровня через один час после окончания анестезии [1393]. После небольших операций или операций не на органах брюшной полости настоятельно рекомендуется ранний прием жидкости, поскольку он позволяет снизить частоту рвоты в послеоперационном периоде и потребление опиатов [1394].

После подтверждения эффективности протокола ускоренного восстановления (ERAS) у взрослых он внедряется в педиатрическую практику после операций на органах брюшной полости [1389, 1395]. Протокол ERAS является мультимодальным подходом для профилактики послеоперационного ответа на хирургическую травму. Он включает пред- и интраоперационные элементы, такие как минимальное голодание перед операцией и тщательное проведение интраоперационной инфузионной терапии, а также особенности послеоперационного ведения, например начало приема чистой жидкости вечером в день операции и возвращение к нормальной диете на следующий день с ранней отменой инфузионной терапии. Кроме того, уделяется внимание ранней мобилизации, отказу от эпидуральной анестезии и дренажей или их раннему удалению [1389, 1395]. Применение протокола ERAS позволяет уменьшить длительность госпитализации, ускорить восстановление функции кишечника и в более ранние сроки отказаться от опиатов [1389, 1395, 1396]. При использовании протокола ERAS у детей с неврологическими нарушениями необходимо уделять особое внимание предоперационному устранению запоров и раннему восстановлению стандартной терапии, проводимой для коррекции функции кишечника.

===== 3.21.3. _Резюме по данным литературы и рекомендации по инфузионной терапии в послеоперационном периоде_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Дети – это не просто физиологическая маленькая копия взрослых. У них есть собственные уникальные свойства метаболизма, которые необходимо учитывать при хирургическом лечении
|2

|Интраоперационно для поддержания внеклеточного объема жидкости необходимо использовать сбалансированные изотонические растворы
|1

|Для уменьшения времени восстановления и частоты осложнений после операций на органах брюшной полости можно применять протокол ERAS
|1
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Перед плановыми операциями следует сократить время голодания (до 1 часа для прозрачной жидкости)
|Сильная

|При операциях на органах брюшной полости у детей с нормальной функцией кишечника необходимо использовать протокол ERAS
|Сильная

|Из-за высокого риска развития гипонатриемии у детей следует применять изотонические растворы
|Сильная

|После операций у детей повышен риск электролитных расстройств, поэтому необходимо исходно оценить и ежедневно контролировать уровень электролитов, глюкозы, мочевины и/или креатинина у каждого ребенка, особенно после вмешательств с использованием кишечника (аугментация мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки), вне зависимости от типа используемых растворов
|Сильная

|Если пациенту проводится небольшая операция, рекомендуется раннее возобновление приема жидкости внутрь
|Сильная
|===

==== 3.22 Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей: общая информация

===== 3.22.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Обеспечение адекватного контроля над болью требует точной оценки боли, правильного выбора препаратов и способа введения с учетом возраста, физического состояния, типа операции и анестезии [1397].

Традиционная медицинская позиция о том, что новорожденные не способны испытывать боль, опровергнута в связи с более глубоким пониманием созревания болевой системы у человека, улучшением методов оценки боли и знанием клинических последствий боли у новорожденных [1398, 1399]. Во многих исследованиях показано, что недостаточная или неполная анальгезия может стать причиной изменений поведения и иметь соматические последствия [1400, 1401]. Современное понимание купирования боли у детей полностью зависит от позиции, что все дети, вне зависимости от возраста, заслуживают адекватного обезболивания.

===== 3.22.2. _Оценка боли_

Первым шагом в купировании боли является оценка ее выраженности. С этой целью необходимо использовать валидированные инструменты для оценки боли в соответствии с возрастом ребенка, культурными особенностями, психическим статусом, коммуникационными навыками и физиологическими реакциями [1402]. В зависимости от возраста ребенка можно использовать цифровую шкалу от 1 до 10, шкалу с рисунками лиц или цветовую аналоговую шкалу [1403]. Одной из наиболее важных проблем в лечении болевого синдрома в педиатрии является информирование и вовлечение в процесс ребенка и родителей. Родители и дети могут принимать активное участие в купировании боли в рамках анальгезии, контролируемой пациентом/семьей в домашних условиях или больнице, если им предоставить необходимую информацию [1403, 1404].

===== 3.22.3. _Лечение болевого синдрома_

====== 3.22.3.1. _Препараты и способы введения_

Превентивная анальгезия представляет собой важную стратегию, целью которой является подавление боли до развития гиперчувствительности нервов [1405]. Регионарная анестезия проводится интраоперационно и включает регионарную блокаду нерва, каудальный блок или инфильтрацию раны местными анестетиками. Она позволяет снизить потребность в обезболивании в послеоперационном периоде [1406]. Всемирная организация здравоохранения разработала «лестницу боли», которая полезна для выработки стратегии купирования боли [1407]. Трехуровневая стратегия выглядит практичной для клинического применения. Послеоперационное обезболивание основано на адекватной интраоперационной превентивной анальгезии с региональным или каудальным блоком с последующей сбалансированной анальгезией. Препаратами выбора на первом уровне являются парацетамол и НПВС. При их неэффективности в профилактике боли для достижения сбалансированной анальгезии добавляются слабые и сильные опиаты. В каждом институте необходимо разработать собственную стратегию послеоперационной анальгезии. Возможная стратегия включает следующие шаги:

[arabic]
. Интраоперационный региональный или каудальный блок;
. Парацетамол + НПВС;
. Парацетамол + НПВС + слабые опиаты (трамадол или кодеин);
. Парацетамол + НПВС + сильные опиаты (морфин, фентанил, оксикодон или петидин).

В течение длительного времени опиаты были стандартом послеоперационного обезболивания у детей. Данные о нежелательном влиянии опиатов и длительной зависимости требует сбалансированного подхода к их интраоперационному применению [1403, 1408]. Адекватные дозы парацетамола и НПВС, вводимые интраоперационно, позволяют снизить потребность в опиатах у детей [1409, 1410]. Кроме того, важное значение имеет правильное информирование врачей. Использование низких доз опиатов после амбулаторных урологических операций не сопровождается увеличением показателей шкал боли [1411]. При назначении НПВС необходимо тщательно оценивать функцию почек. В данной публикации [1412] приведены рекомендуемые дозы для большинства часто используемых обезболивающих препаратов у детей.

====== 3.22.3.2. _Обрезание_

Обрезание требует анестезии и адекватного купирования боли [1413]. Возможные методы анальгезии включают дорсальный пенильный блок или кольцевой блок, местные анестетики (крем с лидокаином-прилокаином или 4%-ный крем с липосомальным лидокаином) и сахарозу, предпочтительно в комбинации [1406, 1412]. Каудальный блок имеет эквивалентную эффективность с дорсальным пенильным блоком, однако необходимо информировать родителей о более частом развитии двигательной слабости и нарушений мочеиспускания [1414]. При проведении анестезии можно использовать ультразвуковое наведение [1412].

[discrete]
====== 3.22.3.2.1. Операции на половом члене, паховой области и мошонке

При операциях по поводу гипоспадии чаще всего применяются каудальный блок и блокада периферических нервов (дорсального пенильного или срамного). В настоящее время используется несколько препаратов с различными дозами, концентрацией и методами введения, которые обладают сопоставимой эффективностью. Блокада срамного нерва позволяет уменьшить показатели боли в послеоперационном периоде. Данный тип блокады не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений [1406, 1415, 1416]. При выраженных спазмах мочевого пузыря на фоне катетера, которые вызывают больше проблем, чем сама боль, применяют холиноблокаторы. При пахово-мошоночных операциях достаточным анальгетическим эффектом в послеоперационном периоде обладают различные методы, включая блок поперечной мышцы живота, подвздошно-пахового/подвздошно-подчревного нерва и каудальный блок. Все описанные варианты обеспечивают адекватное послеоперационное обезболивание. Для повышения эффективности анальгезии можно дополнительно вводить местные анестетики, например клонидин или дексмедетомидин [1406].

====== 3.22.3.3. _Операции на мочевом пузыре и почках_

Непрерывное эпидуральное введение местных анестетиков позволяет снизить потребность в опиатах [1417–1419], а также системном (в/в) введении анальгетиков [1420]. Кеторолак – эффективный препарат, который используется недостаточно широко. Он снижает частоту и выраженность спазмов мочевого пузыря, длительность госпитализации и расходы на лечение [1421, 1422]. Открытые операции на почках вызывают сильный болевой синдром, поскольку при классическом боковом разрезе пересекаются все три мышечных слоя. Дорсальная люмботомия представляется хорошей альтернативой, позволяя уменьшить длительность госпитализации и быстрее перейти на пероральный прием препаратов без ограничений повседневной активности [1423]. Каудальный и паравертебральный блок в сочетании с непрерывной эпидуральной анальгезией, а также блокада влагалища прямой мышцы живота и поперечной мышцы живота позволяют уменьшить потребность во введении морфина после операций на органах брюшной полости и почке [1424–1426]. При лапароскопическом доступе эффективно введение местных анестетиков в брюшину перед разрезом периренальной фасции [1427].

===== 3.22.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению послеоперационной боли_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Адекватные дозы парацетамола и НПВС позволяют снизить потребность в опиатах в послеоперационном периоде
|3

|Боль может влиять на поведение или иметь соматические последствия
|3

|В каждом учреждении необходимо разработать хорошо структурированную стратегию послеоперационной анальгезии
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|У детей любого возраста необходимо профилактировать/лечить боль
|Сильная

|Необходимо проводить оценку болевого синдрома с помощью инструментов, подходящих для конкретного возраста
|Сильная

|Необходимо правильно информировать родителей и пациентов
|Сильная

|Превентивная и сбалансированная анальгезия имеет важное значение для снижения побочных эффектов опиатов
|Сильная
|===

==== 3.23. Базовые принципы лапароскопических операций у детей

===== 3.23.1. _Эпидемиология, этиология и патофизиология_

Лапароскопические и робот-ассистированные операции быстро набирают популярность и получили широкое признание у многих детских урологов. Некоторые из общепринятых показаний включают диагностическую лапароскопию при неопущении яичка, нефрэктомию, геминефрэктомию, варикоцелэктомию, пиелопластику и реимплантацию мочеточника. Расширение показаний, связанное с технологическими инновациями, позволяет хирургам выполнять более сложные операции малоинвазивным доступом у детей грудного и младшего возраста. К общим преимуществам лапароскопических операций по сравнению с открытыми относят снижение болевого синдрома, быстрое восстановление и косметический эффект [861]. Другие преимущества робот-ассистированных операций перед лапароскопическими включают эргономичность, трехмерное изображение, маневренность инструментов, снижение тремора и короткую кривую обучения. При этом необходимо учитывать длительность операции, стоимость, ограниченность рабочего пространства у детей младшего возраста, опыт хирурга и анестезиолога. Хотя эффективность и частота осложнений для нефрэктомии и пиелопластики сопоставимы (см. раздел 3.12.3.2), преимущество лапароскопических и робот-ассистированных операций при реимплантации мочеточника не доказано и их можно рекомендовать только в специализированных центрах (см. раздел 3.14.3.2.3).

С накоплением опыта по всему миру появляется все больше данных о физиологических последствиях инсуффляции углекислого газа (CO~2~) в брюшную полость и забрюшинное пространство у детей. В отличие от стандартных открытых операций пневмоперитонеум может вызывать физиологический ответ, который требует тщательной оценки во время операции и к которому следует относиться максимально серьезно.

===== 3.23.2. _Технические особенности и физиологические последствия_

====== 3.23.2.1. _Предоперационная оценка_

Выполнение лапароскопических операций у детей требует особых мер предосторожности со стороны анестезиолога, учитывая физиологическое влияние пневмоперитонеума, создаваемого за счет инсуффляции CO~2~, положение пациента и более длительное время операции. В этой связи перед операцией необходимо проводить тщательное обследование и оценку риска. Особое внимание следует уделять функции сердца и дыхательной системы, поскольку повышение внутрибрюшного давления может привести к снижению преднагрузки для желудочков [1428].

====== 3.23.2.2. _Инсуффляция брюшной полости_

Инсуффляция брюшной полости для создания рабочего пространства является основным принципом лапароскопии. В различных лапароскопических центрах по всему миру для инсуффляции чаще всего используют CO~2~. Альтернативные варианты включают оксид азота, гелий, аргон и атмосферный воздух, однако CO~2~ считается оптимальным вариантом, поскольку он бесцветный, дешевый, имеет хорошую растворимость в сосудистом русле [1429] и выводится через легкие, что делает его наиболее безопасным. У грудных детей и детей младшего возраста всасывается больше CO~2~, чем у старших детей [1430], и им необходимо уделять больше внимания во время и после лапароскопических операций.

Большинство осложнений лапароскопии связано с осуществлением доступа в брюшную полость. По данным исследования, в котором описаны осложнения более чем 5400 лапароскопических операций у детей, общая частота осложнений составила 5,3%, из которых 4,2% были связаны с инсуффляцией (подкожная эмфизема, газовая эмболия, повреждение смежных органов и сосудов, инсуффляция в другом слое и т.д.) [1431]. Два основных способа осуществления доступа в брюшную полость или забрюшинное пространство включают открытую технику по Хассону и установку иглы Вереша. В сравнительных исследованиях у детей показана сопоставимая частота осложнений [1432], подавляющее большинство из которых имели низкую степень и были связаны с отсутствием достаточного опыта. Рабочая группа рекомендует с целью снижения частоты осложнений устанавливать первый троакар открытым способом, особенно у детей грудного и младшего возраста. Эластичность брюшной стенки зависит от возраста, и она выше у детей грудного и младшего возраста по сравнению с более старшими детьми [1433].

Давление пневмоперитонеума (в мм рт. ст.) является одним из важнейших показателей, который необходимо тщательно мониторировать во время лапароскопических операций. В РкИ сравнивали два диапазона давления (6–8 и 9–10 мм рт. ст.) у детей с массой до 10 кг [1434]. Согласно результатам, высокое давление сопровождается более выраженными дыхательными и гемодинамическими изменениями, а также приводит к увеличению показателей шкалы боли и времени до восстановления нормального питания.

====== 3.23.2.3. _Влияние на дыхательную систему_

После инсуффляции под действием повышенного внутрибрюшного давления диафрагма смещается вверх, что приводит к снижению общего легочного сопротивления. Вместе с абсорбцией CO~2~ это вызывает гиперкапнию и ацидоз, особенно при длительной операции или низком легочном резерве, например у детей грудного возраста.

Положение тренделенбурга при операциях на органах таза, например при антирефлюксных вмешательствах или операциях на шейке мочевого пузыря, может дополнительно усугублять ситуацию. В ряде исследований показано повышение конечной тидальной концентрации CO~2~ (ET CO~2~) по отношению к абсорбции CO~2~ [1430, 1435, 1436]. Во время большинства неонатальных лапароскопических или торакоскопических операций ET CO~2~ повышается на 33% [1244]. Короткое время операции и низкое внутрибрюшное давление снижают риск увеличения ET CO~2~. При этом гипоксемия у детей наблюдается редко, даже в неонатальном периоде, и ее можно легко скорректировать, увеличив минутный объем вентиляции. Эти данные подчеркивают важность тщательного мониторинга во время операции.

====== 3.23.2.4. _Влияние на сердечно-сосудистую систему_

Внутрибрюшное давление, абсорбция CO~2~ и положение тела могут оказывать влияние на сердечно-сосудистую систему. В исследованиях у взрослых показано, что после создания пневмоперитонеума снижаются сердечный выброс и кровоснабжение головного мозга, наряду с увеличением среднего артериального давления, центрального венозного давления и системного сосудистого сопротивления [1437]. Аналогичные изменения описаны и во время лапароскопических операций у детей, но с небольшими нюансами. Во время лапароскопической орхипексии у детей в возрасте 6–30 месяцев при давлении пневмоперитонеума 10 мм рт. ст. сердечный выброс снижается на 30%, а артериальное давление остается стабильным [1438]. При снижении внутрибрюшного давления с 12 до 6 мм рт. ст. сердечный индекс и другие сосудистые параметры нормализуются [1439]. Высокое внутрибрюшное давление у грудных детей с врожденными аномалиями сердца может привести к повторному открытию сердечных шунтов, например овального окна и артериального протока [1440]. Хотя клинически можно оценить влияние высокого внутрибрюшного давления на сердечно-сосудистую систему, у здоровых детей, по всей видимости, оно незначительно. При этом очевидно, что низкое внутрибрюшное давление безопаснее, особенно у детей младшего возраста.

====== 3.23.2.5. _Влияние на функцию почек_

Хотя не проводилось исследований у детей, пневмоперитонеум может отрицательно влиять на почечный кровоток [1441]. Высокое внутрибрюшное давление и обратное положение тренделенбурга приводят к снижению скорости клубочковой фильтрации и объема диуреза. У 88% детей грудного возраста и 14% детей старше 1 года в течение 45 минут после создания пневмоперитонеума с давлением 8 мм рт. ст. развивается анурия [1442]. После операции объем диуреза восстанавливается с развитием временной полиурии. Хотя снижение диуреза выглядит клинически незначимым, важно мониторировать водно-электролитный баланс во время и после лапароскопических операций у детей.

====== 3.23.2.6. _Влияние на нервную систему_

Другим эффектом пневмоперитонеума является повышение внутричерепного давления, которое нормализуется после десуффляции брюшной полости [1443]. Положение Тренделенбурга, высокое давление пневмоперитонеума и гиповентиляция являются дополнительными факторами риска увеличения внутричерепного давления. По этой причине лапароскопические операции противопоказаны детям с объемными внутричерепными образованиями [1444]. При наличии вентрикуло-перитонеальных шунтов необходимо соблюдать меры предосторожности в отношении шунта, однако в целом лапароскопические операции не противопоказаны [1445].

===== 3.23.3. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лапароскопическим операциям у детей_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Лапароскопические и робот-ассистированные операции у детей безопасны
|1

|К общим преимуществам лапароскопических операций по сравнению с открытыми относятся снижение болевого синдрома, быстрое восстановление и косметический эффект
|1

|Необходимо учитывать длительность операции, стоимость, ограниченность рабочего пространства у детей младшего возраста, опыт хирурга и анестезиолога
|1

|Пневмоперитонеум оказывает физиологическое влияние, которое требует тщательной оценки во время операции и к которому следует относиться максимально серьезно
|2
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Во время лапароскопических операций у грудных детей и детей младшего возраста необходимо использовать низкое внутрибрюшное давление (6–8 мм рт. ст.)
|Сильная

|У грудных детей и детей младшего возраста первый троакар необходимо устанавливать открытым способом
|Сильная

|Во время лапароскопических операций необходимо оценивать в динамике функцию сердечно-сосудистой, дыхательной систем и объем диуреза
|Сильная
|===

=== 4. Литература

[arabic]
. Bogaert, G., et al. Practical recommendations of the EAU-ESPU guidelines committee for monosymptomatic enuresis-Bedwetting. Neurourol Urodyn, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31793066/
. Dogan, H.S., et al. Are EAU/ESPU paediatric urology guideline recommendations on neurogenic bladder well received by the patients? Results of a survey on awareness in spina bifida patients and caregivers. Neurourol Urodyn, 2019. 38: 1625.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31102557/
. Radmayr, C., et al. Management of undescended testes: European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines. J Pediatr Urol, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27687532/
. Stein, R., et al. EAU/ESPU guidelines on the management of neurogenic bladder in children and adolescent part I diagnostics and conservative treatment. Neurourol Urodyn, 2019. 39: 45.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31724222/
. Stein, R., et al. EAU/ESPU guidelines on the management of neurogenic bladder in children and adolescent part II operative management. Neurourol Urodyn, 2020. 39: 489.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31794087/
. Stein, R., et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol, 2015. 67: 546.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25477258/
. Tekgul, S., et al. EAU guidelines on vesicoureteral reflux in children. Eur Urol, 2012. 62: 534.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22698573/
. Riedmiller, H., et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. Eur Urol, 2001. Nov; 40 (5): 589.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11752871/
. Guyatt, G.H., et al. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ, 2008. 336: 995.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18456631/
. Guyatt, G.H., et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2008. 336: 924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/
. Phillips, B., et al. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence. Updated by Jeremy Howick March 2009. 1998. 2014.
+
https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
. Guyatt, G.H., et al. Going from evidence to recommendations. BMJ, 2008. 336: 1049.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18467413/
. Morris, B.J., et al. Estimation of country-specific and global prevalence of male circumcision. Popul Health Metr, 2016. 14: 4.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26933388/114 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Gairdner, D. The fate of the foreskin, a study of circumcision. Br Med J, 1949. 2: 1433.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15408299/
. Kuehhas, F.E., et al. Incidence of balanitis xerotica obliterans in boys younger than 10 years presenting with phimosis. Urol Int, 2013. 90: 439.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23296396/
. Celis, S., et al. Balanitis xerotica obliterans in children and adolescents: a literature review and clinical series. J Pediatr Urol, 2014. 10: 34.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24295833/
. Oster, J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child, 1968. 43: 200.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5689532/
. Palmer, L.S., et al., Management of abnormalities of the external genitalia in boys. In: Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Vol. 4. 2016, Philadelphia.
. Liu, J., et al. Is steroids therapy effective in treating phimosis? A meta-analysis. Int Urol Nephrol, 2016. 48: 335.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26725071/
. ter Meulen, P.H., et al. A conservative treatment of phimosis in boys. Eur Urol, 2001. 40: 196.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11528198/
. Elmore, J.M., et al. Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3 years. J Urol, 2002. 168: 1746.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12352350/
. Zavras, N., et al. Conservative treatment of phimosis with fluticasone proprionate 0.05%: a clinical study in 1185 boys. J Pediatr Urol, 2009. 5: 181.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19097823/
. Moreno, G., et al. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database Syst Rev, 2014: CD008973.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25180668/
. Reddy, S., et al. Local steroid therapy as the first-line treatment for boys with symptomatic phimosis – a long-term prospective study. Acta Paediatr, 2012. 101: e130.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22103624/
. Golubovic, Z., et al. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol, 1996. 78: 786.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8976781/
. Pileggi, F.O., et al. Is suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal axis significant during clinical treatment of phimosis? J Urol, 2010. 183: 2327.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20400146/
. Wu, X., et al. A report of 918 cases of circumcision with the Shang Ring: comparison between children and adults. Urology, 2013. 81: 1058.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23465168/
. Pedersini, P., et al. “Trident” preputial plasty for phimosis in childhood. J Pediatr Urol, 2017. 13: 278.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28359779/
. Benson, M., et al. Prepuce sparing: Use of Z-plasty for treatment of phimosis and scarred foreskin. J Pediatr Urol, 2018. 14: 545.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29909192/
. Miernik, A., et al. Complete removal of the foreskin--why? Urol Int, 2011. 86: 383.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21474914/
. Wiswell, T.E. The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics, 2000. 105: 860.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10742334/
. Hiraoka, M., et al. Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection. Pediatr Int, 2002. 44: 658.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12421265/
. To, T., et al. Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-tract infection. Lancet, 1998. 352: 1813.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9851381/
. Ellison, J.S., et al. Neonatal Circumcision and Urinary Tract Infections in Infants With Hydronephrosis. Pediatrics, 2018. 142.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29880703/
. Ladenhauf, H.N., et al. Reduced bacterial colonisation of the glans penis after male circumcision in children--a prospective study. J Pediatr Urol, 2013. 9: 1137.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23685114/ PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 115
. Larke, N.L., et al. Male circumcision and penile cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control, 2011. 22: 1097.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21695385/
. Thompson, H.C., et al. Report of the ad hoc task force on circumcision. Pediatrics, 1975. 56: 610.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1174384/
. American Academy of Pediatrics: Report of the Task Force on Circumcision. Pediatrics, 1989. 84: 388.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2664697/
. Elalfy, M.S., et al. Risk of bleeding and inhibitor development after circumcision of previously untreated or minimally treated severe hemophilia A children. Pediatr Hematol Oncol, 2012. 29: 485.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22866674/
. Karaman, M.I., et al. Circumcision in bleeding disorders: improvement of our cost effective method with diathermic knife. Urol J, 2014. 11: 1406.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24807751/
. Christakis, D.A., et al. A trade-off analysis of routine newborn circumcision. Pediatrics, 2000. 105: 246.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10617731/
. Griffiths, D.M., et al. A prospective survey of the indications and morbidity of circumcision in children. Eur Urol, 1985. 11: 184.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4029234/
. Morris, B.J., et al. A ‘snip’ in time: what is the best age to circumcise? BMC Pediatr, 2012. 12: 20.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22373281/
. Ross, J.H., Circumcision: Pro and con., In: Pediatric urology for the general urologist. J.S. Elder, Editor. 1996, Igaku-Shoin: New York.
. Weiss, H.A., et al. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol, 2010. 10: 2.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20158883/
. Homer, L., et al. Meatal stenosis in boys following circumcision for lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). J Urol, 2014. 192: 1784.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24992332/
. Anand, A., et al. Mannitol for paraphimosis reduction. Urol Int, 2013. 90: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23257575/
. DeVries, C.R., et al. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology, 1996. 48: 464.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8804504/
. Hung, Y.C., et al. A Longitudinal Population Analysis of Cumulative Risks of Circumcision. J Surg Res, 2019. 233: 111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30502236/
. Sijstermans, K., et al. The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review. Int J Androl, 2008. 31: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17488243/
. Berkowitz, G.S., et al. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics, 1993. 92: 44.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8100060/
. Kaefer, M., et al. The incidence of intersexuality in children with cryptorchidism and hypospadias: stratification based on gonadal palpability and meatal position. J Urol, 1999. 162: 1003.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10458421/
. Kollin, C., et al. Cryptorchidism: a clinical perspective. Pediatr Endocrinol Rev, 2014. 11 Suppl 2: 240.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24683948/
. Caesar, R.E., et al. The incidence of the cremasteric reflex in normal boys. J Urol, 1994. 152: 779.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7912745/
. Barthold, J.S., et al. The epidemiology of congenital cryptorchidism, testicular ascent and orchiopexy. J Urol, 2003. 170: 2396.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634436/
. Turek, P.J., et al. The absent cryptorchid testis: surgical findings and their implications for diagnosis and etiology. J Urol, 1994. 151: 718.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7905931/
. Rabinowitz, R., et al. Late presentation of cryptorchidism: the etiology of testicular re-ascent. J Urol, 1997. 157: 1892.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9112557/
. Cendron, M., et al. Anatomical, morphological and volumetric analysis: a review of 759 cases of testicular maldescent. J Urol, 1993. 149: 570.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8094761/116 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Braga, L.H., et al. Is there an optimal contralateral testicular cut-off size that predicts monorchism in boys with nonpalpable testicles? J Pediatr Urol, 2014. 10: 693.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25008806/
. Hurwitz, R.S., et al. How well does contralateral testis hypertrophy predict the absence of the nonpalpable testis? J Urol, 2001. 165: 588.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11176443/
. Hodhod, A., et al. Testicular hypertrophy as a predictor for contralateral monorchism: Retrospective review of prospectively recorded data. J Pediatr Urol, 2016. 12: 34.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26279100/
. Elert, A., et al. Population-based investigation of familial undescended testis and its association with other urogenital anomalies. J Pediatr Urol, 2005. 1: 403.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18947580/
. Hrebinko, R.L., et al. The limited role of imaging techniques in managing children with undescended testes. J Urol, 1993. 150: 458.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8100860/
. Tasian, G.E., et al. Diagnostic performance of ultrasound in nonpalpable cryptorchidism: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics, 2011. 127: 119.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21149435/
. Elder, J.S. Ultrasonography is unnecessary in evaluating boys with a nonpalpable testis. Pediatrics, 2002. 110: 748.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12359789/
. Wenzler, D.L., et al. What is the rate of spontaneous testicular descent in infants with cryptorchidism? J Urol, 2004. 171: 849.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14713841/
. Park, K.H., et al. Histological evidences suggest recommending orchiopexy within the first year of life for children with unilateral inguinal cryptorchid testis. Int J Urol, 2007. 14: 616.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17645605/
. Engeler, D.S., et al. Early orchiopexy: prepubertal intratubular germ cell neoplasia and fertility outcome. Urology, 2000. 56: 144.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10869645/
. Forest, M.G., et al. Undescended testis: comparison of two protocols of treatment with human chorionic gonadotropin. Effect on testicular descent and hormonal response. Horm Res, 1988. 30: 198.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2907898/
. Rajfer, J., et al. Hormonal therapy of cryptorchidism. A randomized, double-blind study comparing human chorionic gonadotropin and gonadotropin-releasing hormone. N Engl J Med, 1986. 314: 466.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2868413/
. Pyorala, S., et al. A review and meta-analysis of hormonal treatment of cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab, 1995. 80: 2795.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7673426/
. Rajfer, J., et al. The incidence of intersexuality in patients with hypospadias and cryptorchidism. J Urol, 1976. 116: 769.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12377/
. Lala, R., et al. Combined therapy with LHRH and HCG in cryptorchid infants. Eur J Pediatr, 1993. 152 Suppl 2: S31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8101810/
. Forest, M.G., et al. Effects of human chorionic gonadotropin, androgens, adrenocorticotropin hormone, dexamethasone and hyperprolactinemia on plasma sex steroid-binding protein. Ann N Y Acad Sci, 1988. 538: 214.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2847619/
. Aycan, Z., et al. Evaluation of low-dose hCG treatment for cryptorchidism. Turk J Pediatr, 2006. 48: 228.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17172066/
. Hesse, V., et al. Three injections of human chorionic gonadotropin are as effective as ten injections in the treatment of cryptorchidism. Horm Res, 1988. 30: 193.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2907897/
. Hagberg, S., et al. Treatment of undescended testes with intranasal application of synthetic LH-RH. Eur J Pediatr, 1982. 139: 285.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6133757/
. Hadziselimovic, F., et al. Treatment with a luteinizing hormone-releasing hormone analogue after successful orchiopexy markedly improves the chance of fertility later in life. J Urol, 1997. 158: 1193.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9258170/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 117
. Kollin, C., et al. Surgical treatment of unilaterally undescended testes: testicular growth after randomization to orchiopexy at age 9 months or 3 years. J Urol, 2007. 178: 1589.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17707045/
. Cortes, D., et al. Hormonal treatment may harm the germ cells in 1 to 3-year-old boys with cryptorchidism. J Urol, 2000. 163: 1290.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10737531/
. Ritzen, E.M. Undescended testes: a consensus on management. Eur J Endocrinol, 2008. 159 Suppl 1: S87.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18728121/
. Hildorf, S., et al. Fertility Potential is Compromised in 20% to 25% of Boys with Nonsyndromic Cryptorchidism despite Orchiopexy within the First Year of Life. J Urol, 2020. 203: 832.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31642739/
. Novaes, H.F., et al. Single scrotal incision orchiopexy – a systematic review. Int Braz J Urol, 2013. 39: 305.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23849581/
. Docimo, S.G. The results of surgical therapy for cryptorchidism: a literature review and analysis. J Urol, 1995. 154: 1148.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7637073/
. Ziylan, O., et al. Failed orchiopexy. Urol Int, 2004. 73: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15604574/
. Prentiss, R.J., et al. Undescended testis: surgical anatomy of spermatic vessels, spermatic surgical triangles and lateral spermatic ligament. J Urol, 1960. 83: 686.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14434738/
. Kozminski, D.J., et al. Orchiopexy without Transparenchymal Fixation Suturing: A 29-Year Experience. J Urol, 2015. 194: 1743.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26141850/
. Martin, J.M., et al. Is radiotherapy a good adjuvant strategy for men with a history of cryptorchism and stage I seminoma? Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010. 76: 65.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19362785/
. Na, S.W., et al. Single scrotal incision orchiopexy for children with palpable low-lying undescended testis: early outcome of a prospective randomized controlled study. Korean J Urol, 2011. 52: 637.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22025961/
. Parsons, J.K., et al. The low scrotal approach to the ectopic or ascended testicle: prevalence of a patent processus vaginalis. J Urol, 2003. 169: 1832.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12686856/
. Feng, S., et al. Single scrotal incision orchiopexy versus the inguinal approach in children with palpable undescended testis: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int, 2016. 32: 989.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27510940/
. Wayne, C., et al. What is the ideal surgical approach for intra-abdominal testes? A systematic review. Pediatr Surg Int, 2015. 31: 327.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25663531/
. Cortesi, N., et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy, 1976. 8: 33.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16743/
. Jordan, G.H., et al. Laparoscopic single stage and staged orchiopexy. J Urol, 1994. 152: 1249.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7915336/
. Chandrasekharam, V.V. Laparoscopy vs inguinal exploration for nonpalpable undescended testis. Indian J Pediatr, 2005. 72: 1021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16388149/
. Snodgrass, W.T., et al. Scrotal exploration for unilateral nonpalpable testis. J Urol, 2007. 178: 1718.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17707015/
. Cisek, L.J., et al. Current findings in diagnostic laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis. J Urol, 1998. 160: 1145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9719296/
. Patil, K.K., et al. Laparoscopy for impalpable testes. BJU Int, 2005.
95: 704.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15784081/
. Elderwy, A.A., et al. Laparoscopic versus open orchiopexy in the management of peeping testis: a multiinstitutional prospective randomized study. J Pediatr Urol, 2014. 10: 605.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25042877/118 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Kirsch, A.J., et al. Surgical management of the nonpalpable testis: the Children’s Hospital of Philadelphia experience. J Urol, 1998. 159: 1340.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9507881/
. Fowler, R., et al. The role of testicular vascular anatomy in the salvage of high undescended testes. Aust N Z J Surg, 1959. 29: 92.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13849840/
. Koff, S.A., et al. Treatment of high undescended testes by low spermatic vessel ligation: an alternative to the Fowler-Stephens technique. J Urol, 1996. 156: 799.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8683787/
. Esposito, C., et al. Exploration of inguinal canal is mandatory in cases of non palpable testis if laparoscopy shows elements entering a closed inguinal ring. Eur J Pediatr Surg, 2010. 20: 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19746341/
. Wu, C.Q., et al. Revisiting the success rate of one-stage Fowler-Stephens orchiopexy with postoperative Doppler ultrasound and long-term follow-up: a 15-year single-surgeon experience. J Pediatr Urol, 2020. 16: 48.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31784377/
. Radmayr, C., et al. Long-term outcome of laparoscopically managed nonpalpable testes. J Urol, 2003. 170: 2409.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634439/
. Baker, L.A., et al. A multi-institutional analysis of laparoscopic orchidopexy. BJU Int, 2001. 87: 484.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11298039/
. Dave, S., et al. Open versus laparoscopic staged Fowler-Stephens orchiopexy: impact of long loop vas. J Urol, 2009. 182: 2435.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19765743/
. Wacksman, J., et al. Laparoscopically assisted testicular autotransplantation for management of the intraabdominal undescended testis. J Urol, 1996. 156: 772.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8683780/
. Penson, D., et al. Effectiveness of hormonal and surgical therapies for cryptorchidism: a systematic review. Pediatrics, 2013. 131: e1897.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23690511/
. Koni, A., et al. Histopathological evaluation of orchiectomy specimens in 51 late postpubertal men with unilateral cryptorchidism. J Urol, 2014. 192: 1183.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24840535/
. Trussell, J.C., et al. The relationship of cryptorchidism to fertility. Curr Urol Rep, 2004. 5: 142.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15028208/
. Hadziselimovic, F., et al. The importance of both an early orchidopexy and germ cell maturation for fertility. Lancet, 2001. 358: 1156.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11597673/
. Lee, P.A. Fertility after cryptorchidism: epidemiology and other outcome studies. Urology, 2005. 66: 427.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16098371/
. Chua, M.E., et al. Hormonal therapy using gonadotropin releasing hormone for improvement of fertility index among children with cryptorchidism: a meta-analysis and systematic review. J Pediatr Surg, 2014. 49: 1659.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25475814/
. Coughlin, M.T., et al. Age at unilateral orchiopexy: effect on hormone levels and sperm count in adulthood. J Urol, 1999. 162: 986.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10458417/
. Tasian, G.E., et al. Age at orchiopexy and testis palpability predict germ and Leydig cell loss: clinical predictors of adverse histological features of cryptorchidism. J Urol, 2009. 182: 704.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19539332/
. Dieckmann, K.P., et al. Clinical epidemiology of testicular germ cell tumors. World J Urol, 2004. 22: 2.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15034740/
. Pettersson, A., et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med, 2007. 356: 1835.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17476009/
. Walsh, T.J., et al. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J Urol, 2007. 178: 1440.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17706709/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 119
. Pohl, H.G., et al. Prepubertal testis tumors: actual prevalence rate of histological types. J Urol, 2004. 172: 2370.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15538270/
. Kusler, K.A., et al. International testicular cancer incidence rates in children, adolescents and young adults. Cancer Epidemiol, 2018. 56: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30130682/
. Schneider, D.T., et al. Epidemiologic analysis of 1,442 children and adolescents registered in the German germ cell tumor protocols. Pediatr Blood Cancer, 2004. 42: 169.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14752882/
. Taskinen, S., et al. Testicular tumors in children and adolescents. J Pediatr Urol,2008. 4: 134.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18631909/
. Metcalfe, P.D., et al. Pediatric testicular tumors: contemporary incidence and efficacy of testicular preserving surgery. J Urol, 2003. 170: 2412.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634440/
. Shukla, A.R., et al. Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma. J Urol, 2004. 171: 161.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14665867/
. Nerli, R.B., et al. Prepubertal testicular tumors: Our 10 years experience. Indian J Cancer, 2010. 47: 292.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20587905/
. Wu, D., et al. Prepubertal testicular tumors in China: a 10-year experience with 67 cases. Pediatric Surgery International, 2018. 34: 1339.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30324570/
. Hawkins, E., et al. The prepubertal testis (prenatal and postnatal): its relationship to intratubular germ cell neoplasia: a combined Pediatric Oncology Group and Children’s Cancer Study Group. Hum Pathol, 1997. 28: 404.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9104938/
. Manivel, J.C., et al. Intratubular germ cell neoplasia in testicular teratomas and epidermoid cysts. Correlation with prognosis and possible biologic significance. Cancer, 1989. 64: 715.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2663131/
. Renedo, D.E., et al. Intratubular germ cell neoplasia (ITGCN) with p53 and PCNA expression and adjacent mature teratoma in an infant testis. An immunohistochemical and morphologic study with a review of the literature. Am J Surg Pathol, 1994. 18: 947.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7741838/
. Rushton, H.G., et al. Testicular sparing surgery for prepubertal teratoma of the testis: a clinical and pathological study. J Urol, 1990. 144: 726.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2388338/
. Roth, L.M., et al. Gonadoblastoma: origin and outcome. Hum Pathol, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31805291/
. Ahmed, H.U., et al. Testicular and paratesticular tumours in the prepubertal population. Lancet Oncol, 2010. 11: 476.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20434716/
. Henderson, C.G., et al. Enucleation for prepubertal leydig cell tumor. J Urol, 2006. 176: 703.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16813923/
. Soles, B.S., et al. Melanotic Neuroectodermal Tumor of Infancy. Arch Pathol Lab Med, 2018. 142: 1358.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30407852/
. Yada, K., et al. Intrascrotal lipoblastoma: report of a case and the review of literature. Surg Case Rep, 2016. 2: 34.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27059472/
. Marulaiah, M., et al. Testicular and Paratesticular Pathology in Children: a 12-Year Histopathological Review. World J Surg, 2010: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20151127
. Walterhouse, D.O., et al. Demographic and Treatment Variables Influencing Outcome for Localized Paratesticular Rhabdomyosarcoma: Results From a Pooled Analysis of North American and European Cooperative Groups. J Clin Oncol, 2018: JCO2018789388.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30351998/
. Akbar, S.A., et al. Multimodality imaging of paratesticular neoplasms and their rare mimics. Radiographics, 2003. 23: 1461.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14615558/120 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Esen, B., et al. Should we rely on Doppler ultrasound for evaluation of testicular solid lesions? World J Urol, 2018. 36: 1263.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29572727/
. Lock, G. [Contrast-enhanced ultrasonography of testicular tumours]. Urologe A, 2019. 58: 1410.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31712858/
. Tallen, G., et al. High reliability of scrotal ultrasonography in the management of childhood primary testicular neoplasms. Klin Padiatr, 2011. 223: 131.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21462100/
. Yu, C.J., et al. Incidence characteristics of testicular microlithiasis and its association with risk of primary testicular tumors in children: a systematic review and meta-analysis. World J Pediatr, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31853884/
. Ludwikowski, B., et al. (2016) S2kHodenhochstand – Maldescensus testis.
+
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/006-022l_S2k_Hodenhochstand_Maldescensustestis_2018-08-abgelaufen.pdf
. Barbonetti, A., et al. Testicular Cancer in Infertile Men With and Without Testicular Microlithiasis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies. Front Endocrinol (Lausanne), 2019. 10: 164.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30949131/
. Schneider, D.T., et al. Diagnostic value of alpha 1-fetoprotein and beta-human chorionic gonadotropin in infancy and childhood. Pediatr Hematol Oncol, 2001. 18: 11.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11205836/
. Ross, J.H., et al. Clinical behavior and a contemporary management algorithm for prepubertal testis tumors: a summary of the Prepubertal Testis Tumor Registry. J Urol, 2002. 168: 1675.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12352332/
. Radford, A., et al. Testicular-sparing surgery in the pediatric population: multicenter review of practice with review of the literature. Curr Opin Urol, 2019. 29: 481.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205272/
. Friend, J., et al. Benign scrotal masses in children – some new lessons learned. J Pediatr Surg, 2016. 51: 1737.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27558482/
. Hisamatsu, E., et al. Prepubertal testicular tumors: A 20-year experience with 40 cases. Int J Urol, 2010. 17: 956.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21046693/
. Fankhauser, C.D., et al. Risk Factors and Treatment Outcomes of 1,375 Patients with Testicular Leydig Cell Tumors: Analysis of Published Case Series Data. J Urol, 2020. 203: 949.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31845841/
. Grogg, J., et al. Sertoli Cell Tumors of the Testes: Systematic Literature Review and Meta-Analysis of Outcomes in 435 Patients. Oncologist, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32043680/
. Albers, P., et al. Guidelines on Testicular Cancer: 2015 Update. Eur Urol, 2015. 68: 1054.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26297604/
. Little, T., et al. Paediatric testicular tumours in a New Zealand centre. New Zealand Med J, 2017. 130: 68.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29240742/
. Williamson, S.R., et al. The World Health Organization 2016 classification of testicular germ cell tumours: a review and update from the International Society of Urological Pathology Testis Consultation Panel. Histopathology, 2017. 70: 335.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27747907/
. Hasegawa, T., et al. A case of immature teratoma originating in intra-abdominal undescended testis in a 3-month-old infant. Pediatr Surg Int, 2006. 22: 570.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16736229/
. Chang, M.Y., et al. Prepubertal Testicular Teratomas and Epidermoid Cysts: Comparison of Clinical and Sonographic Features. J Ultrasound Med, 2015. 34: 1745.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26324756/
. Kao, C.S., et al. Juvenile granulosa cell tumors of the testis: a clinicopathologic study of 70 cases with emphasis on its wide morphologic spectrum. Am J Surg Pathol, 2015. 39: 1159.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26076062/
. Shukla, A.R., et al. Juvenile granulosa cell tumor of the testis:: contemporary clinical management and pathological diagnosis. J Urol, 2004. 171: 1900.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15076304/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 121
. Luckie, T.M., et al. A Multicenter Retrospective Review of Pediatric Leydig Cell Tumor of the Testis. J Pediatr Hematol/Oncol, 2019. 41: 74.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29554024/
. Emre, S., et al. Testis sparing surgery for Leydig cell pathologies in children. J Pediatr Urol,2017. 13: 51.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27773621/
. Geminiani, J.J., et al. Testicular Leydig Cell Tumor with Metachronous Lesions: Outcomes after Metastasis Resection and Cryoablation. Case Rep Urol, 2015. 2015: 748495.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26525589/
. Talon, I., et al. Sertoli cell tumor of the testis in children: reevaluation of a rarely encountered tumor. J Pediatr Hematol Oncol, 2005. 27: 491.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16189443/
. Li, G., et al. Prepubertal Malignant Large Cell Calcifying Sertoli Cell Tumor of the Testis. Urology, 2018. 117: 145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29626571/
. Borer, J.G., et al. The spectrum of Sertoli cell tumors in children. Urol Clin North Am, 2000. 27: 529.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10985152/
. Wilson, D.M., et al. Testicular tumors with Peutz-Jeghers syndrome. Cancer, 1986. 57: 2238.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3697923/
. Alleemudder, A., et al. A case of Carney complex presenting as acute testicular pain. Urol Ann, 2016. 8: 360.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27453662/
. Coppes, M.J., et al. Primary testicular and paratesticular tumors of childhood. Med Pediatr Oncol, 1994. 22: 329.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8127257/
. Ye, Y.L., et al. Relapse in children with clinical stage I testicular yolk sac tumors after initial orchiectomy. Pediatric Surgery International, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30539226/
. Grady, R.W. Current management of prepubertal yolk sac tumors of the testis. Urol Clin North Am, 2000. 27: 503.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10985149/
. Haas, R.J., et al. Testicular germ cell tumors, an update. Results of the German cooperative studies 1982-1997. Klin Padiatr, 1999. 211: 300.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10472566/
. Rogers, P.C., et al. Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children’s Cancer Group 8891. J Clin Oncol, 2004. 22: 3563.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15337806/
. Schlatter, M., et al. Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children’s Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg, 2003. 38: 319.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12632342/
. Alanee, S.R., et al. Pelvic Lymph Node Dissection in Patients Treated for Testis Cancer: The Memorial Sloan Kettering Cancer Center Experience. Urology, 2016. 95: 128.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27235751/
. Claahsen-Van der Grinten, H.L., et al. Increased prevalence of testicular adrenal rest tumours during adolescence in congenital adrenal hyperplasia. Hormone Res Paediatr, 2014. 82: 238.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25195868/
. Merke, D.P., et al. Management of adolescents with congenital adrenal hyperplasia. Lancet Diabet Endocrinol, 2013. 1: 341.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24622419/
. Claahsen-van der Grinten, H.L., et al. Testicular adrenal rest tumours in congenital adrenal hyperplasia. Int J Pediatr Endocrinol, 2009. 2009: 624823.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19956703/
. Chaudhari, M., et al. Testicular adrenal rest tumor screening and fertility counseling among males with congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr Urol,2018. 14: 155.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29330018/
. Kapur, P., et al. Pediatric hernias and hydroceles. Pediatr Clin North Am, 1998. 45: 773.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9728185/
. Barthold, J.S., Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical management. In: Campbell-Walsh Urology, A.J. Wein & et al., Editors. 2012, Elsevier Saunders: Philadelphia. 122 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Schneck, F.X., et al., Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In: Campbell’s Urology, P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan & A.J. Wein, Editors. 2002, WB Saunders: Philadelphia.
. Rubenstein, R.A., et al. Benign intrascrotal lesions. J Urol, 2004. 171: 1765.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15076274/
. Lin, H.C., et al. Testicular teratoma presenting as a transilluminating scrotal mass. Urology, 2006. 67: 1290. e3.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16750249/
. Skoog, S.J. Benign and malignant pediatric scrotal masses. Pediatr Clin North Am, 1997. 44: 1229.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9326960/
. Koski, M.E., et al. Infant communicating hydroceles--do they need immediate repair or might some clinically resolve? J Pediatr Surg, 2010. 45: 590.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20223325/
. Stringer, M.D., et al., Patent processus vaginalis. In: Pediatric urology, J.P. Gearhart, R.C. Rink & P.D. Mouriquand, Editors. 2001, WB Saunders: Philadelphia.
. Stylianos, S., et al. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J Pediatr Surg, 1993. 28: 582.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8483072/
. Hall, N.J., et al. Surgery for hydrocele in children-an avoidable excess? J Pediatr Surg, 2011. 46: 2401.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22152892/
. Saad, S., et al. Ten-year review of groin laparoscopy in 1001 pediatric patients with clinical unilateral inguinal hernia: an improved technique with transhernia multiple-channel scope. J Pediatr Surg, 2011. 46: 1011.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21616272/
. Christensen, T., et al. New onset of hydroceles in boys over 1 year of age. Int J Urol, 2006. 13: 1425.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17083397/
. Alp, B.F., et al. Comparison of the inguinal and scrotal approaches for the treatment of communicating hydrocele in children. Kaohsiung J Med Sci, 2014. 30: 200.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24656161/
. Oh, J.H., et al. Hydrocelectomy via scrotal incision is a valuable alternative to the traditional inguinal approach for hydrocele treatment in boys. Investig Clin Urol, 2018. 59: 416.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30402575/
. Grimsby, G.M., et al. Non-absorbable sutures are associated with lower recurrence rates in laparoscopic percutaneous inguinal hernia ligation. J Pediatr Urol, 2015. 11: 275.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26233553/
. Saka, R., et al. Safety and efficacy of laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernias and hydroceles in children: a comparison with traditional open repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014. 24: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24180356/
. Cavusoglu, Y.H., et al. Acute scrotum -- etiology and management. Indian J Pediatr, 2005. 72: 201.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15812112/
. Klin, B., et al. Epididymitis in childhood: a clinical retrospective study over 5 years. Isr Med Assoc J, 2001. 3: 833.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11729579/
. Makela, E., et al. A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum. Scand J Surg, 2007. 96: 62.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17461315/
. McAndrew, H.F., et al. The incidence and investigation of acute scrotal problems in children. Pediatr Surg Int, 2002. 18: 435.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12415374/
. Sakellaris, G.S., et al. Acute epididymitis in Greek children: a 3-year retrospective study. Eur J Pediatr, 2008. 167: 765.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17786475/
. Varga, J., et al. Acute scrotal pain in children--ten years’ experience. Urol Int, 2007. 78: 73.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17192737/
. Bingol-Kologlu, M., et al. An exceptional complication following appendectomy: acute inguinal and scrotal suppuration. Int Urol Nephrol, 2006. 38: 663.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17160451/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 123
. Dayanir, Y.O., et al. Epididymoorchitis mimicking testicular torsion in Henoch-Schonlein purpura. Eur Radiol, 2001. 11: 2267.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11702171/
. Diamond, D.A., et al. Neonatal scrotal haematoma: mimicker of neonatal testicular torsion. BJU Int, 2003. 91: 675.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12699483/
. Ha, T.S., et al. Scrotal involvement in childhood Henoch-Schonlein purpura. Acta Paediatr, 2007. 96: 552.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17306010/
. Hara, Y., et al. Acute scrotum caused by Henoch-Schonlein purpura. Int J Urol, 2004. 11: 578.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15242376/
. Klin, B., et al. Acute idiopathic scrotal edema in children--revisited. J Pediatr Surg, 2002. 37: 1200.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12149702/
. Krause, W. Is acute idiopathic scrotal edema in children a special feature of neutrophilic eccrine hidradenitis? Dermatology, 2004. 208: 86; author reply 86.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14730248/
. Matsumoto, A., et al. Torsion of the hernia sac within a hydrocele of the scrotum in a child. Int J Urol, 2004. 11: 789.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15379947/
. Myers, J.B., et al. Torsion of an indirect hernia sac causing acute scrotum. J Pediatr Surg, 2004. 39: 122.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14694389/
. Ng, K.H., et al. An unusual presentation of acute scrotum after appendicitis. Singapore Med J, 2002. 43: 365.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12437045/
. Singh, S., et al. Acute scrotum in children: a rare presentation of acute, non-perforated appendicitis. Pediatr Surg Int, 2003. 19: 298.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12682749/
. van Langen, A.M., et al. Acute idiopathic scrotal oedema: four cases and a short review. Eur J Pediatr, 2001. 160: 455.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11475590/
. Vlazakis, S., et al. Right acute hemiscrotum caused by insertion of an inflamed appendix. BJU Int, 2002. 89: 967.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12010250/
. D’Andrea, A., et al. US in the assessment of acute scrotum. Crit Ultrasound J, 2013. 5: S8.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/doi:10.1186/2036-7902-5-S1-S8/
. Davis, J.E., et al. Scrotal emergencies. Emerg Med Clin North Am, 2011. 29: 469.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21782069/
. Jimoh, B.M., et al. Idiopathic scrotal hematoma in neonate: a case report and review of the literature. Case Rep Urol, 2014. 2014: 212914.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24982811/
. Matzek, B.A., et al. Traumatic testicular dislocation after minor trauma in a pediatric patient. J Emerg Med, 2013. 45: 537.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23899815/
. Wright, S., et al. Emergency ultrasound of acute scrotal pain. Eur J Emerg Med, 2015. 22: 2.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24910960/
. Yusuf, G.T., et al. A review of ultrasound imaging in scrotal emergencies. J Ultrasound, 2013. 16: 171.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24432171/
. Remer, E.M., et al. ACR Appropriateness Criteria (R) acute onset of scrotal pain--without trauma, without antecedent mass. Ultrasound Q, 2012. 28: 47.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22357246/
. Tanaka, K., et al. Acute scrotum and testicular torsion in children: a retrospective study in a single institution. J Pediatr Urol, 2020. 16: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31874735/
. Kadish, H.A., et al. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages. Pediatrics, 1998. 102: 73.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9651416/
. Sauvat, F., et al. [Age for testicular torsion?]. Arch Pediatr, 2002. 9: 1226.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12536102/124 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Somekh, E., et al. Acute epididymitis in boys: evidence of a post-infectious etiology. J Urol, 2004. 171: 391.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14665940/
. Yerkes, E.B., et al. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? J Urol, 2005. 174: 1579.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16148656/
. Boettcher, M., et al. Clinical and sonographic features predict testicular torsion in children: a prospective study. BJU Int, 2013. 112: 1201.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23826981/
. Nelson, C.P., et al. The cremasteric reflex: a useful but imperfect sign in testicular torsion. J Pediatr Surg, 2003. 38: 1248.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12891505/
. Goetz, J., et al. A comparison of clinical outcomes of acute testicular torsion between prepubertal and postpubertal males. J Pediatr Urol, 2019. 15: 610.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31690483/
. Mushtaq, I., et al. Retrospective review of paediatric patients with acute scrotum. ANZ J Surg, 2003. 73: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12534742/
. Murphy, F.L., et al. Early scrotal exploration in all cases is the investigation and intervention of choice in the acute paediatric scrotum. Pediatr Surg Int, 2006. 22: 413.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16602024/
. Baker, L.A., et al. An analysis of clinical outcomes using color doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics, 2000. 105: 604.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10699116/
. Gunther, P., et al. Acute testicular torsion in children: the role of sonography in the diagnostic workup. Eur Radiol, 2006. 16: 2527.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16724203/
. Kalfa, N., et al. Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum. J Urol, 2007. 177: 297.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17162068/
. Karmazyn, B., et al. Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children: a retrospective study of 172 boys. Pediatr Radiol, 2005. 35: 302.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15503003/
. Lam, W.W., et al. Colour Doppler ultrasonography replacing surgical exploration for acute scrotum: myth or reality? Pediatr Radiol, 2005. 35: 597.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15761770/
. Schalamon, J., et al. Management of acute scrotum in children--the impact of Doppler ultrasound. J Pediatr Surg, 2006. 41: 1377.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16863840/
. Pepe, P., et al. Does color Doppler sonography improve the clinical assessment of patients with acute scrotum? Eur J Radiol, 2006. 60: 120.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16730939/
. Kalfa, N., et al. Ultrasonography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy. J Urol, 2004. 172: 1692.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15371792/
. McDowall, J., et al. The ultrasonographic “whirlpool sign” in testicular torsion: valuable tool or waste of valuable time? A systematic review and meta-analysis. Emerg Radiol, 2018. 25: 281.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29335899/
. Nussbaum Blask, A.R., et al. Color Doppler sonography and scintigraphy of the testis: a prospective, comparative analysis in children with acute scrotal pain. Pediatr Emerg Care, 2002. 18: 67.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11973493/
. Paltiel, H.J., et al. Acute scrotal symptoms in boys with an indeterminate clinical presentation: comparison of color Doppler sonography and scintigraphy. Radiology, 1998. 207: 223.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9530319/
. Terai, A., et al. Dynamic contrast-enhanced subtraction magnetic resonance imaging in diagnostics of testicular torsion. Urology, 2006. 67: 1278.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16765192/
. Yuan, Z., et al. Clinical study of scrotum scintigraphy in 49 patients with acute scrotal pain: a comparison with ultrasonography. Ann Nucl Med, 2001. 15: 225.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11545192/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 125
. Karmazyn, B., et al. Duplex sonographic findings in children with torsion of the testicular appendages: overlap with epididymitis and epididymoorchitis. J Pediatr Surg, 2006. 41: 500.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16516624/
. Lau, P., et al. Acute epididymitis in boys: are antibiotics indicated? Br J Urol, 1997. 79: 797.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9158522/
. Abul, F., et al. The acute scrotum: a review of 40 cases. Med Princ Pract, 2005. 14: 177.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15863992/
. Dias Filho, A.C., et al. Improving Organ Salvage in Testicular Torsion: Comparative Study of Patients Undergoing vs Not Undergoing Preoperative Manual Detorsion. J Urol, 2017. 197: 811.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27697579/
. Cornel, E.B., et al. Manual derotation of the twisted spermatic cord. BJU Int, 1999. 83: 672.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10233577/
. Garel, L., et al. Preoperative manual detorsion of the spermatic cord with Doppler ultrasound monitoring in patients with intravaginal acute testicular torsion. Pediatr Radiol, 2000. 30: 41.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10663509/
. Sessions, A.E., et al. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. J Urol, 2003. 169: 663.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12544339/
. Haj, M., et al. Effect of external scrotal cooling on the viability of the testis with torsion in rats. Eur Surg Res, 2007. 39: 160.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17341878/
. Akcora, B., et al. The protective effect of darbepoetin alfa on experimental testicular torsion and detorsion injury. Int J Urol, 2007. 14: 846.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17760753/
. Aksoy, H., et al. Dehydroepiandrosterone treatment attenuates reperfusion injury after testicular torsion and detorsion in rats. J Pediatr Surg, 2007. 42: 1740.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17923206/
. Unal, D., et al. Protective effects of trimetazidine on testicular ischemia-reperfusion injury in rats. Urol Int, 2007. 78: 356.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17495496/
. Yazihan, N., et al. Protective role of erythropoietin during testicular torsion of the rats. World J Urol, 2007. 25: 531.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17690891/
. Koh, Y.H., et al. Testicular Appendage Torsion-To Explore the Other Side or Not? Urology, 2020. 141: 130.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32283168/
. Visser, A.J., et al. Testicular function after torsion of the spermatic cord. BJU Int, 2003. 92: 200.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12887467/
. Tryfonas, G., et al. Late postoperative results in males treated for testicular torsion during childhood. J Pediatr Surg, 1994. 29: 553.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8014814/
. Anderson, M.J., et al. Semen quality and endocrine parameters after acute testicular torsion. J Urol, 1992. 147: 1545.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1593686/
. Arap, M.A., et al. Late hormonal levels, semen parameters, and presence of antisperm antibodies in patients treated for testicular torsion. J Androl, 2007. 28: 528.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17287456/
. Figueroa, V., et al. Comparative analysis of detorsion alone versus detorsion and tunica albuginea decompression (fasciotomy) with tunica vaginalis flap coverage in the surgical management of prolonged testicular ischemia. J Urol, 2012. 188: 1417.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22906680/
. Monteilh, C., et al. Controversies in the management of neonatal testicular torsion: A meta-analysis. J Pediatr Surg, 2019. 54: 815.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30098810/
. Mor, Y., et al. Testicular fixation following torsion of the spermatic cord--does it guarantee prevention of recurrent torsion events? J Urol, 2006. 175: 171.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16406900/
. Lian, B.S., et al. Factors Predicting Testicular Atrophy after Testicular Salvage following Torsion. Eur J Pediatr Surg, 2016. 26: 17.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26509312/126 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. MacDonald, C., et al. A systematic review and meta-analysis revealing realistic outcomes following paediatric torsion of testes. J Pediatr Urol, 2018. 14: 503.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30404723/
. Philip, J., et al. Mumps orchitis in the non-immune postpubertal male: a resurgent threat to male fertility? BJU Int, 2006. 97: 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16336344/
. Gielchinsky, I., et al. Pregnancy Rates after Testicular Torsion. J Urol, 2016. 196: 852.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27117442/
. Bergman, J.E., et al. Epidemiology of hypospadias in Europe: a registry-based study. World J Urol, 2015. 33: 2159.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25712311/
. Morera, A.M., et al. A study of risk factors for hypospadias in the Rhone-Alpes region (France). J Pediatr Urol, 2006. 2: 169.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18947603/
. Springer, A., et al. Worldwide prevalence of hypospadias. J Pediatr Urol, 2016. 12: 152 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26810252/
. van der Zanden, L.F., et al. Exploration of gene-environment interactions, maternal effects and parent of origin effects in the etiology of hypospadias. J Urol, 2012. 188: 2354.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23088992/
. Fredell, L., et al. Heredity of hypospadias and the significance of low birth weight. J Urol, 2002. 167: 1423.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11832761/
. Lund, L., et al. Prevalence of hypospadias in Danish boys: a longitudinal study, 1977-2005. Eur Urol, 2009. 55: 1022.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19155122/
. Mouriquand, O.D., et al., Hypospadias., In: Pediatric Urology, J. Gearhart, R. Rink & P.D.E. Mouriquand, Editors. 2001, WB Saunders: Philadelphia.
. van Rooij, I.A., et al. Risk factors for different phenotypes of hypospadias: results from a Dutch case-control study. BJU Int, 2013. 112: 121.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23305310/
. Netto, J.M., et al. Hormone therapy in hypospadias surgery: a systematic review. J Pediatr Urol, 2013. 9: 971.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23602841/
. Chariatte, V., et al. Uroradiological screening for upper and lower urinary tract anomalies in patients with hypospadias: a systematic literature review. Evid Based Med, 2013. 18: 11.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22815315/
. Belman, A.B., Hypospadias and chordee, In: Clinical Pediatric Urology. A.B. Belman, L.R. King & S.A. Kramer, Editors. 2002, Martin Dunitz: London.
. Malik, R.D., et al. Survey of pediatric urologists on the preoperative use of testosterone in the surgical correction of hypospadias. J Pediatr Urol, 2014.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24726783/
. Wright, I., et al. Effect of preoperative hormonal stimulation on postoperative complication rates after proximal hypospadias repair: a systematic review. J Urol, 2013. 190: 652.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23597451/
. Rynja, S.P., et al. Testosterone prior to hypospadias repair: Postoperative complication rates and long-term cosmetic results, penile length and body height. J Pediatr Urol, 2018. 14: 31.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29174377/
. Paiva, K.C., et al. Biometry of the hypospadic penis after hormone therapy (testosterone and estrogen): A randomized, double-blind controlled trial. J Pediatr Urol, 2016. 12: 200.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27321554/
. Chua, M.E., et al. Preoperative hormonal stimulation effect on hypospadias repair complications: Meta-analysis of observational versus randomized controlled studies. J Pediatr Urol, 2017. 13: 470.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28939350/
. Kaya, C., et al. The role of pre-operative androgen stimulation in hypospadias surgery. Transl Androl Urol, 2014. 3: 340.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26816790/
. Menon, P., et al. Outcome of urethroplasty after parenteral testosterone in children with distal hypospadias. J Pediatr Urol, 2017. 13: 292.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28111208/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 127
. Bush, N.C., et al. Age does not impact risk for urethroplasty complications after tubularized incised plate repair of hypospadias in prepubertal boys. J Pediatr Urol, 2013. 9: 252.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22542204/
. Perlmutter, A.E., et al. Impact of patient age on distal hypospadias repair: a surgical perspective. Urology, 2006. 68: 648.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16979730/
. Bhat, A., et al. Comparison of variables affecting the surgical outcomes of tubularized incised plate urethroplasty in adult and pediatric hypospadias. J Pediatr Urol, 2016. 12: 108 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26778183/
. Castagnetti, M., et al. Surgical management of primary severe hypospadias in children: systematic 20-year review. J Urol, 2010. 184: 1469.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20727541/
. Baskin, L.S., et al. Changing concepts of hypospadias curvature lead to more onlay island flap procedures. J Urol, 1994. 151: 191.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8254812/
. Hollowell, J.G., et al. Preservation of the urethral plate in hypospadias repair: extended applications and further experience with the onlay island flap urethroplasty. J Urol, 1990. 143: 98.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2294275/
. Snodgrass, W., et al. Straightening ventral curvature while preserving the urethral plate in proximal hypospadias repair. J Urol, 2009. 182: 1720.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19692004/
. Braga, L.H., et al. Ventral penile lengthening versus dorsal plication for severe ventral curvature in children with proximal hypospadias. J Urol, 2008. 180: 1743.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18721961/
. el-Kassaby, A.W., et al. Modified tubularized incised plate urethroplasty for hypospadias repair: a long-term results of 764 patients. Urology, 2008. 71: 611.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18295308/
. El-Sherbiny, M.T., et al. Comprehensive analysis of tubularized incised-plate urethroplasty in primary and re-operative hypospadias. BJU Int, 2004. 93: 1057.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15142164/
. Orkiszewski, M., et al. Morphology and urodynamics after longitudinal urethral plate incision in proximal hypospadias repairs: long-term results. Eur J Pediatr Surg, 2004. 14: 35.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15024677/
. Snodgrass, W.T., et al. Tubularized incised plate hypospadias repair for distal hypospadias. J Pediatr Urol, 2010. 6: 408.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19837000/
. Schwentner, C., et al. Interim outcome of the single stage dorsal inlay skin graft for complex hypospadias reoperations. J Urol, 2006. 175: 1872.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16600785/
. Ahmed, M., et al. Is combined inner preputial inlay graft with tubularized incised plate in hypospadias repair worth doing? J Pediatr Urol, 2015. 11: 229 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26119452/
. Pippi Salle, J.L., et al. Proximal hypospadias: A persistent challenge. Single institution outcome analysis of three surgical techniques over a 10-year period. J Pediatr Urol, 2016. 12: 28 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26279102/
. Meyer-Junghanel, L., et al. Experience with repair of 120 hypospadias using Mathieu’s procedure. Eur J Pediatr Surg, 1995. 5: 355.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8773227/
. Pfistermuller, K.L., et al. Meta-analysis of complication rates of the tubularized incised plate (TIP) repair. J Pediatr Urol, 2015. 11: 54.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25819601/
. Snodgrass, W.T., et al. Urethral strictures following urethral plate and proximal urethral elevation during proximal TIP hypospadias repair. J Pediatr Urol, 2013. 9: 990.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23707201/
. Cambareri, G.M., et al. Hypospadias repair with onlay preputial graft: a 25-year experience with long-term follow-up. BJU Int, 2016. 118: 451.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26780179/
. Castagnetti, M., et al. Primary severe hypospadias: comparison of reoperation rates and parental perception of urinary symptoms and cosmetic outcomes among 4 repairs. J Urol, 2013. 189: 1508.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23154207/128 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Kocvara, R., et al. Inlay-onlay flap urethroplasty for hypospadias and urethral stricture repair. J Urol, 1997. 158: 2142.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9366331/
. Perovic, S., et al. Onlay island flap urethroplasty for severe hypospadias: a variant of the technique. J Urol, 1994. 151: 711.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8308994/
. Catti, M., et al. Original Koyanagi urethroplasty versus modified Hayashi technique: outcome in 57 patients. J Pediatr Urol, 2009. 5: 300.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19457720/
. DeFoor, W., et al. Results of single staged hypospadias surgery to repair penoscrotal hypospadias with bifid scrotum or penoscrotal transposition. J Urol, 2003. 170: 1585.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14501667/
. Hayashi, Y., et al. Neo-modified Koyanagi technique for the single-stage repair of proximal hypospadias. J Pediatr Urol, 2007. 3: 239.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18947743/
. Koyanagi, T., et al. One-stage repair of hypospadias: is there no simple method universally applicable to all types of hypospadias? J Urol, 1994. 152: 1232.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8072111/
. Ahmed, S., et al. Buccal mucosal graft for secondary hypospadias repair and urethral replacement. Br J Urol, 1997. 80: 328.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9284210/
. Bracka, A. Hypospadias repair: the two-stage alternative. Br J Urol, 1995. 76 Suppl 3: 31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8535768/
. Lam, P.N., et al. 2-stage repair in infancy for severe hypospadias with chordee: long-term results after puberty. J Urol, 2005. 174: 1567.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16148653/
. Mokhless, I.A., et al. The multistage use of buccal mucosa grafts for complex hypospadias: histological changes. J Urol, 2007. 177: 1496.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17382762/
. Stanasel, I., et al. Complications following Staged Hypospadias Repair Using Transposed Preputial Skin Flaps. J Urol, 2015. 194: 512.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25701546/
. Castagnetti, M., et al. Does Preputial Reconstruction Increase Complication Rate of Hypospadias Repair? 20-Year Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pediatr, 2016. 4: 41.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27200322/
. Chalmers, D.J., et al. Distal hypospadias repair in infants without a postoperative stent. Pediatr Surg Int, 2015. 31: 287.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25475503/
. Hsieh, M.H., et al. Surgical antibiotic practices among pediatric urologists in the United States. J Pediatr Urol, 2011. 7: 192.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20537590/
. Kanaroglou, N., et al. Is there a role for prophylactic antibiotics after stented hypospadias repair? J Urol, 2013. 190: 1535.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23416639/
. Meir, D.B., et al. Is prophylactic antimicrobial treatment necessary after hypospadias repair? J Urol, 2004. 171: 2621.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15118434/
. Chua, M.E., et al. The use of postoperative prophylactic antibiotics in stented distal hypospadias repair: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol, 2019. 15: 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30527683/
. Bush, N.C., et al. Glans size is an independent risk factor for urethroplasty complications after hypospadias repair. J Pediatr Urol, 2015. 11: 355 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26320396/
. Lee, O.T., et al. Predictors of secondary surgery after hypospadias repair: a population based analysis of 5,000 patients. J Urol, 2013. 190: 251.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23376710/
. Braga, L.H., et al. Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias: A literature review. Indian J Urol, 2008. 24: 219.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19468401/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 129
. Wang, F., et al. Systematic review and meta-analysis of studies comparing the perimeatal-based flap and tubularized incised-plate techniques for primary hypospadias repair. Pediatr Surg Int, 2013. 29: 811.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23793987/
. Wilkinson, D.J., et al. Outcomes in distal hypospadias: a systematic review of the Mathieu and tubularized incised plate repairs. J Pediatr Urol, 2012. 8: 307.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21159560/
. Winberg, H., et al. Postoperative outcomes in distal hypospadias: a meta-analysis of the Mathieu and tubularized incised plate repair methods for development of urethrocutaneous fistula and urethral stricture. Pediatr Surg Int, 2019. 35: 1301.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31372729/
. Alshafei, A., et al. Comparing the outcomes of tubularized incised plate urethroplasty and dorsal inlay graft urethroplasty in children with hypospadias: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol, 2020. 16: 154.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32061491/
. Leslie, B., et al. Critical outcome analysis of staged buccal mucosa graft urethroplasty for prior failed hypospadias repair in children. J Urol, 2011. 185: 1077.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21256520/
. Howe, A.S., et al. Management of 220 adolescents and adults with complications of hypospadias repair during childhood. Asian J Urol, 2017. 4: 14.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29264201/
. Spinoit, A.F., et al. Hypospadias repair at a tertiary care center: long-term followup is mandatory to determine the real complication rate. J Urol, 2013. 189: 2276.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23306089/
. Andersson, M., et al. Hypospadias repair with tubularized incised plate: Does the obstructive flow pattern resolve spontaneously? J Pediatr Urol, 2011. 7: 441.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20630805/
. Andersson, M., et al. Normalized Urinary Flow at Puberty after Tubularized Incised Plate Urethroplasty for Hypospadias in Childhood. J Urol, 2015. 194: 1407.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26087380/
. Gonzalez, R., et al. Importance of urinary flow studies after hypospadias repair: a systematic review. Int J Urol, 2011. 18: 757.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21883491/
. Hueber, P.A., et al. Long-term functional outcomes of distal hypospadias repair: a single center retrospective comparative study of TIPs, Mathieu and MAGPI. J Pediatr Urol, 2015. 11: 68 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25824882/
. Perera, M., et al. Long-term urethral function measured by uroflowmetry after hypospadias surgery: comparison with an age matched control. J Urol, 2012. 188: 1457.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22906660/
. Holland, A.J., et al. HOSE: an objective scoring system for evaluating the results of hypospadias surgery. BJU Int, 2001. 88: 255.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11488741/
. van der Toorn, F., et al. Introducing the HOPE (Hypospadias Objective Penile Evaluation)-score: a validation study of an objective scoring system for evaluating cosmetic appearance in hypospadias patients. J Pediatr Urol, 2013. 9: 1006.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23491983/
. Weber, D.M., et al. The Penile Perception Score: an instrument enabling evaluation by surgeons and patient self-assessment after hypospadias repair. J Urol, 2013. 189: 189.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23174225/
. Haid, B., et al. Penile appearance after hypospadias correction from a parent’s point of view: Comparison of the hypospadias objective penile evaluation score and parents penile perception score. J Pediatr Urol, 2016. 12: 33.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26725130/
. Krull, S., et al. Outcome after Hypospadias Repair: Evaluation Using the Hypospadias Objective Penile Evaluation Score. Eur J Pediatr Surg, 2018. 28: 268.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28505692/
. Moriya, K., et al. Long-term cosmetic and sexual outcome of hypospadias surgery: norm related study in adolescence. J Urol, 2006. 176: 1889.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16945681/130 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Rynja, S.P., et al. Functional, cosmetic and psychosexual results in adult men who underwent hypospadias correction in childhood. J Pediatr Urol, 2011. 7: 504.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21429804/
. Ortqvist, L., et al. Long-term followup of men born with hypospadias: urological and cosmetic results. J Urol, 2015. 193: 975.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25268894/
. Adams, J., et al. Reconstructive surgery for hypospadias: A systematic review of long-term patient satisfaction with cosmetic outcomes. Indian J Urol, 2016. 32: 93.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27127350/
. Leunbach, T.L., et al. A Systematic Review of Core Outcomes for Hypospadias Surgery. Sex Dev, 2019. 13: 165.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31865321/
. Sullivan, K.J., et al. Assessing quality of life of patients with hypospadias: A systematic review of validated patient-reported outcome instruments. J Pediatr Urol, 2017. 13: 19.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28089292/
. Nyirady, P., et al. Management of congenital penile curvature. J Urol, 2008. 179: 1495.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18295273/
. Baskin, L.S., et al. Neuroanatomical ontogeny of the human fetal penis. Br J Urol, 1997. 79: 628.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9126098/
. Ebbehoj, J., et al. Congenital penile angulation. Br J Urol, 1987. 60: 264.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3676675/
. Kelami, A. Congenital penile deviation and its treatment with the Nesbit-Kelami technique. Br J Urol, 1987. 60: 261.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3676674/
. Yachia, D., et al. The incidence of congenital penile curvature. J Urol, 1993. 150: 1478.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8411431/
. Mayer, M., et al. Patient satisfaction with correction of congenital penile curvature. Actas Urol Esp, 2017.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29292041/
. Hsieh, J.T., et al. Correction of congenital penile curvature using modified tunical plication with absorbable sutures: the long-term outcome and patient satisfaction. Eur Urol, 2007. 52: 261.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17234333/
. Sasso, F., et al. Penile curvature: an update for management from 20 years experience in a high volume centre. Urologia, 2016. 83: 130.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27103093/
. Gittes, R.F., et al. Injection technique to induce penile erection. Urology, 1974. 4: 473.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4418594/
. Schultheiss, D., et al. Congenital and acquired penile deviation treated with the essed plication method. Eur Urol, 2000. 38: 167.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10895008/
. Yachia, D. Modified corporoplasty for the treatment of penile curvature. J Urol, 1990. 143: 80.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2294269/
. Rehman, J., et al. Results of surgical treatment for abnormal penile curvature: Peyronie’s disease and congenital deviation by modifi d Nesbit plication (tunical shaving and plication). J Urol, 1997. 157: 1288.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9120923/
. Poulsen, J., et al. Treatment of penile curvature--a retrospective study of 175 patients operated with plication of the tunica albuginea or with the Nesbit procedure. Br J Urol, 1995. 75: 370.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7735803/
. Leonardo, C., et al. Plication corporoplasty versus Nesbit operation for the correction of congenital penile curvature. A long-term follow-up. Int Urol Nephrol, 2012. 44: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21559790/
. ayan, S., et al. Comparison of Patient’s Satisfaction and Long-term Results of 2 Penile Plication Techniques: Lessons Learned From 387 Patients With Penile Curvature. Urology, 2019. 129: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30954611/
. Cavallini, G., et al. Pilot study to determine improvements in subjective penile morphology and personal relationships following a Nesbit plication procedure for men with congenital penile curvature. Asian J Androl, 2008. 10: 512.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18097530/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 131
. Vatne, V., et al. Functional results after operations of penile deviations: an institutional experience. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1996. 179: 151.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8908683/
. Ziegelmann, M.J., et al. Clinical characteristics and surgical outcomes in men undergoing tunica albuginea plication for congenital penile curvature who present with worsening penile deformity. World J Urol, 2020. 38: 305.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31079186/
. Shaeer, O., et al. Shaeer’s Corporal Rotation III: Shortening-Free Correction of Congenital Penile Curvature-The Noncorporotomy Technique. Eur Urol, 2016. 69: 129.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26298209/
. Akbay, E., et al. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int, 2000. 86: 490.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10971279/
. Kogan, S.J., The pediatric varicocele. In: Pediatric urology, J.P. Gearhart, R.C. Rink & P.D.E. Mouriquand, Editors. 2001, WB Saunders: Philadelphia.
. Oster, J. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children. Scand J Urol Nephrol, 1971. 5: 27.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5093090/
. Kass, E.J., et al. Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation. J Urol, 1987. 137: 475.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3820376/
. Paduch, D.A., et al. Repair versus observation in adolescent varicocele: a prospective study. J Urol, 1997. 158: 1128.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9258155/
. Li, F., et al. Effect of varicocelectomy on testicular volume in children and adolescents: a metaanalysis. Urology, 2012. 79: 1340.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22516359/
. Kocvara, R., et al. Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the LH-RH analogue stimulation test. Eur Urol, 2003. 43: 430.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12667726/
. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril, 1992. 57: 1289.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1601152/
. Laven, J.S., et al. Effects of varicocele treatment in adolescents: a randomized study. Fertil Steril, 1992. 58: 756.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1426322/
. Nork, J.J., et al. Youth varicocele and varicocele treatment: a meta-analysis of semen outcomes. Fertil Steril, 2014. 102: 381.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24907913/
. Okuyama, A., et al. Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for fertility improvement. J Urol, 1988. 139: 562.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3343743/
. Pinto, K.J., et al. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol, 1994. 152: 788.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8022015/
. Dubin, L., et al. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril, 1970. 21: 606.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5433164/
. Tasci, A.I., et al. Color doppler ultrasonography and spectral analysis of venous flow in diagnosis of varicocele. Eur Urol, 2001. 39: 316.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11275726/
. Diamond, D.A., et al. Relationship of varicocele grade and testicular hypotrophy to semen parameters in adolescents. J Urol, 2007. 178: 1584.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17707046/
. Aragona, F., et al. Correlation of testicular volume, histology and LHRH test in adolescents with idiopathic varicocele. Eur Urol, 1994. 26: 61.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7925532/
. Bogaert, G., et al. Pubertal screening and treatment for varicocele do not improve chance of paternity as adult. J Urol, 2013. 189: 2298.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23261480/132 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Chen, J.J., et al. Is the comparison of a left varicocele testis to its contralateral normal testis sufficient in determining its well-being? Urology, 2011. 78: 1167.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21782220/
. Goldstein, M., et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol, 1992. 148: 1808.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1433614/
. Hopps, C.V., et al. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol, 2003. 170: 2366.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634418/
. Kocvara, R., et al. Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair. J Urol, 2005. 173: 1751.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15821575/
. Riccabona, M., et al. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques. J Urol, 2003. 169: 666.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12544340/
. Marmar, J., et al. New scientific information related to varicoceles. J Urol, 2003. 170: 2371.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634419/
. Minevich, E., et al. Inguinal microsurgical varicocelectomy in the adolescent: technique and preliminary results. J Urol, 1998. 159: 1022.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9474223/
. Mirilas, P., et al. Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children, adolescents, and adults: surgical anatomy and anatomically justified technique. J Androl, 2012. 33: 338.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21835913/
. Esposito, C., et al. Technical standardization of laparoscopic lymphatic sparing varicocelectomy in children using isosulfan blue. J Pediatr Surg, 2014. 49: 660.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24726132/
. Oswald, J., et al. The use of isosulphan blue to identify lymphatic vessels in high retroperitoneal ligation of adolescent varicocele--avoiding postoperative hydrocele. BJU Int, 2001. 87: 502.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11298043/
. Fast, A.M., et al. Adolescent varicocelectomy: does artery sparing influence recurrence rate and/or catch-up growth? Andrology, 2014. 2: 159.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24339439/
. Kim, K.S., et al. Impact of internal spermatic artery preservation during laparoscopic varicocelectomy on recurrence and the catch-up growth rate in adolescents. J Pediatr Urol, 2014. 10: 435.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24314819/
. Fayad, F., et al. Percutaneous retrograde endovascular occlusion for pediatric varicocele. J Pediatr Surg, 2011. 46: 525.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21376204/
. Thon, W.F., et al. Percutaneous sclerotherapy of idiopathic varicocele in childhood: a preliminary report. J Urol, 1989. 141: 913.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2926889/
. Locke, J.A., et al. Treatment of varicocele in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr Urol, 2017. 13: 437.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28851509/
. Cayan, S., et al. Paternity Rates and Time to Conception in Adolescents with Varicocele Undergoing Microsurgical Varicocele Repair vs Observation Only: A Single Institution Experience with 408 Patients. J Urol, 2017. 198: 195.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28153511/
. Silay, M.S., et al. Treatment of Varicocele in Children and Adolescents: A Systematic Review and Metaanalysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel. Eur Urol, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30316583/
. Hoberman, A., et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr, 1993. 123: 17.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8320616/
. Marild, S., et al. Incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. Acta Paediatr, 1998. 87: 549.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9641738/
. O’Brien, K., et al. Prevalence of urinary tract infection (UTI) in sequential acutely unwell children presenting in primary care: exploratory study. Scand J Prim Health Care, 2011. 29: 19.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21323495/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 133
. Shaikh, N., et al. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27: 302.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18316994/
. Zorc, J.J., et al. Clinical and demographic factors associated with urinary tract infection in young febrile infants. Pediatrics, 2005. 116: 644.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16140703/
. Ladomenou, F., et al. Incidence and morbidity of urinary tract infection in a prospective cohort of children. Acta Paediatr, 2015. 104: e324.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25736706/
. Shaikh, N., et al. Predictors of Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Urinary Tract Infection in Children. J Pediatr, 2016. 171: 116.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26794472/
. Zaffanello, M., et al. Management of constipation in preventing urinary tract infections in children: A concise review. Eur Res J, 2019. 5: 236.
+
https://www.researchgate.net/publication/327723739
. Grier, W.R., et al. Obesity as a Risk Factor for Urinary Tract Infection in Children. Clin Pediatr, 2016. 55: 952.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26810625/
. Hum Sw, S.N. Risk Factors for Delayed Antimicrobial Treatment in Febrile Children with Urinary Tract Infections. J Pediatr, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30340935/
. Karavanaki, K.A., et al. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. Acta Paediatr, 2017. 106: 149.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27748543/
. Swerkersson, S., et al. Urinary tract infection in small children: the evolution of renal damage over time. Pediatr Nephrol, 2017. 32: 1907.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28681079/
. Shaikh N, et al. Association of Renal Scarring with Number of Febrile Urinary Tract Infections in Children. JAMA Pediatr, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31381021/
. Alberici, I., et al. Pathogens causing urinary tract infections in infants: a European overview by the ESCAPE study group. Eur J Pediatr, 2015. 174: 783.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25428232/
. Magin, E.C., et al. Efficacy of short-term intravenous antibiotic in neonates with urinary tract infection. Pediatr Emerg Care, 2007. 23: 83.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17351406/
. Sastre, J.B., et al. Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Pediatr Nephrol, 2007. 22: 1735.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17665222/
. Williams, G., et al. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 2019: CD001534.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30932167/
. Yiee, J.H., et al. Prospective blinded laboratory assessment of prophylactic antibiotic compliance in a pediatric outpatient setting. J Urol, 2012. 187: 2176.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22503029/
. Burns, M.W., et al. Pediatric urinary tract infection. Diagnosis, classification, and significance. Pediatr Clin North Am, 1987. 34: 1111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3658502/
. Beetz, R., et al. [Urinary tract infections in infants and children -- a consensus on diagnostic, therapy and prophylaxis]. Urologe A, 2007. 46: 112.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17225140/
. Tebruegge, M., et al. The age-related risk of co-existing meningitis in children with urinary tract infection. PLoS One, 2011. 6.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22096488/
. Craig, J.C., et al. The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ, 2010. 340: c1594.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20406860/134 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Lin, D.S., et al. Urinary tract infection in febrile infants younger than eight weeks of Age. Pediatrics, 2000. 105: E20.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10654980/
. Tullus, K. Diffi ulties in diagnosing urinary tract infections in small children. Pediatr Nephrol, 2011. 26: 1923.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21773821/
. Kauffman, J.D., et al. Risk Factors and Associated Morbidity of Urinary Tract Infections in Pediatric Surgical Patients: a NSQIP Pediatric Analysis. J Pediatr Surg, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31126686/
. Whiting, P., et al. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatr, 2005. 5: 4.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15811182/
. Ramage, I.J., et al. Accuracy of clean-catch urine collection in infancy. J Pediatr, 1999. 135: 765.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10586183/
. Altuntas, N., et al. Midstream clean-catch urine culture obtained by stimulation technique versus catheter-specimen urine culture for urinary tract infections in newborns: a paired comparison of urine collection methods. Med Princ Pract, 2020. 29: 326.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31665720/
. Roberts, K.B., et al. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics, 2011. 128: 595.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21873693/
. Tosif, S., et al. Contamination rates of different urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infections in young children: an observational cohort study. J Paediatr Child Health, 2012. 48: 659.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22537082/
. Labrosse, M., et al. Evaluation of a New Strategy for Clean-Catch Urine in Infants. Pediatrics, 2016. 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27542848/
. Buys, H., et al. Suprapubic aspiration under ultrasound guidance in children with fever of undiagnosed cause. BMJ, 1994. 308: 690.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8142792/
. Kiernan, S.C., et al. Ultrasound guidance of suprapubic bladder aspiration in neonates. J Pediatr, 1993. 123: 789.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8229492/
. Vaillancourt, S., et al. To clean or not to clean: effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet-trained children. Pediatrics, 2007. 119: e1288.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17502345/
. Powell, H.R., et al. Urinary nitrite in symptomatic and asymptomatic urinary infection. Arch Dis Child, 1987. 62: 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3548604/
. Coulthard, M.G. Using urine nitrite sticks to test for urinary tract infection in children aged < 2 years: a meta-analysis. Pediatr Nephrol, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30895368/
. Mori, R., et al. Diagnostic performance of urine dipstick testing in children with suspected UTI: a systematic review of relationship with age and comparison with microscopy. Acta Paediatr, 2010. 99: 581.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20055779/
. Herreros, M.L., et al. Performing a urine dipstick test with a clean-catch urine sample is an accurate screening method for urinary tract infections in young infants. Acta Paediatr, 2018. 107: 145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28940750/
. Hildebrand, W.L., et al. Suprapubic bladder aspiration in infants. Am Fam Physician, 1981. 23: 115.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7234629/
. Hoberman, A., et al. Is urine culture necessary to rule out urinary tract infection in young febrile children? Pediatr Infect Dis J, 1996. 15: 304.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8866798/
. Herr, S.M., et al. Enhanced urinalysis improves identification of febrile infants ages 60 days and younger at low risk for serious bacterial illness. Pediatrics, 2001. 108: 866.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11581437/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 135
. Williams, G.J., et al. Absolute and relative accuracy of rapid urine tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2010. 10: 240.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20334847/
. Mayo, S., et al. Clinical laboratory automated urinalysis: comparison among automated microscopy, flow cytometry, two test strips analyzers, and manual microscopic examination of the urine sediments. J Clin Lab Anal, 2008. 22: 262.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18623125/
. Broeren, M., et al. Urine flow cytometry is an adequate screening tool for urinary tract infections in children. Eur J Pediatr, 2019. 178: 363.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30569406/
. Akagawa, Y., et al. Optimal bacterial colony counts for the diagnosis of upper urinary tract infections in infants. Clin Exp Nephrol, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31712943/
. Broadis, E., et al. ‘Targeted top down’ approach for the investigation of UTI: A 10-year follow-up study in a cohort of 1000 children. J Pediatr Urol,2016. 12: 39.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29370630/
. Shaikh, N.A., et al. Is ultrasound detect renal infections? Medical Forum Monthly, 2016. 27: 16.
+
https://www.researchgate.net/publication/316504667
. Chang, S.J., et al. Elevated postvoid residual urine volume predicting recurrence of urinary tract infections in toilet-trained children. Pediatr Nephrol, 2015. 30: 1131.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25673516/
. Stoica, I., et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis in a paediatric cohort (1963-2016): Outcomes from a large single-center series. J Pediatr Urol,2018. 14: 169.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29233628/
. Shiraishi, K., et al. Risk factors for breakthrough infection in children with primary vesicoureteral reflux. J Urol, 2010. 183: 1527.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20172558/
. Quirino, I.G., et al. Combined use of late phase dimercapto-succinic acid renal scintigraphy and ultrasound as first line screening after urinary tract infection in children. J Urol, 2011. 185: 258.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21074813/
. Bosakova, A., et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging is more sensitive than dimercaptosuccinic acid scintigraphy in detecting parenchymal lesions in children with acute pyelonephritis: A prospective study. J Pediatr Urol,2018. 14: 269.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29588142/
. Michaud, J.E., et al. Cost and radiation exposure in the workup of febrile pediatric urinary tract infections. J Surg Res, 2016. 203: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27363638/
. Siomou, E., et al. Implications of 99mTc-DMSA scintigraphy performed during urinary tract infection in neonates. Pediatrics, 2009. 124: 881.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19661052/
. Shaikh, N., et al. Dimercaptosuccinic acid scan or ultrasound in screening for vesicoureteral reflux among children with urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 2016: CD010657.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27378557/
. Mazzi, S., et al. Timing of voiding cystourethrography after febrile urinary tract infection in children: A systematic review. Archives of Disease in Childhood, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31466991/
. Spencer, J.D., et al. The accuracy and health risks of a voiding cystourethrogram after a febrile urinary tract infection. J Pediatr Urol, 2012. 8: 72.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21126919/
. Ntoulia, A., et al. Contrast-enhanced voiding urosonography (ceVUS) with the intravesical administration of the ultrasound contrast agent Optison for vesicoureteral reflux detection in children: a prospective clinical trial. Pediatr Radiol, 2018. 48: 216.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29181582/
. Lee, L.C., et al. The role of voiding cystourethrography in the investigation of children with urinary tract infections. Can Urol Assoc J, 2016. 10: 210.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27713802/
. Pauchard, J.-Y., et al. Avoidance of voiding cystourethrography in infants younger than 3 months with Escherichia coli urinary tract infection and normal renal ultrasound. Archives of disease in childhood, 2017. 102: 804.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28408468/136 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Shaikh, N., et al. Identification of children and adolescents at risk for renal scarring after a first urinary tract infection: a meta-analysis with individual patient data. JAMA Pediatr, 2014. 168: 893.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25089634/
. Rianthavorn, P., et al. Probabilities of Dilating Vesicoureteral Reflux in Children with First Time Simple Febrile Urinary Tract Infection, and Normal Renal and Bladder Ultrasound. J Urol, 2016. 196: 1541.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27181502/
. Bahat, H., et al. Predictors of grade 3-5 vesicoureteral reflux in infants <= 2 months of age with pyelonephritis. Pediatr Nephrol, 2019. 34: 907.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30588547/
. Mola, G., et al. Selective imaging modalities after first pyelonephritis failed to identify significant urological anomalies, despite normal antenatal ultrasounds. Acta Paediatr, 2017. 106: 1176.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28437563/
. Nandagopal, R., et al. Transient Pseudohypoaldosteronism due to Urinary Tract Infection in Infancy: A Report of 4 Cases. Int J Pediatr Endocrinol, 2009. 2009: 195728.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19946403/
. Tutunculer, F., et al. Transient Pseudohypoaldosteronism in an infant with urinary tract anomaly. Pediatr Int, 2004. 46: 618.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15491397/
. Robinson, J.L., et al. Management of urinary tract infections in children in an era of increasing antimicrobial resistance. Expert Review of Anti-Infective Therapy, 2016. 14: 809.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27348347/
. Contopoulos-Ioannidis, D.G., et al. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a metaanalysis. Pediatrics, 2004. 114: e111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15231982/
. Dore-Bergeron, M.J., et al. Urinary tract infections in 1- to 3-month-old infants: ambulatory treatment with intravenous antibiotics. Pediatrics, 2009. 124: 16.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19564278/
. Gauthier, M., et al. Treatment of urinary tract infections among febrile young children with daily intravenous antibiotic therapy at a day treatment center. Pediatrics, 2004. 114: e469.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15466073/
. Shaikh, N., et al. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. JAMA Pediatr, 2016. 170: 848.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27455161/
. Roman, H.K., et al. Diagnosis and management of bacteremic urinary tract infection in infants. Hospital Pediatr, 2015. 5: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25554753/
. Bouissou, F., et al. Prospective, randomized trial comparing short and long intravenous antibiotic treatment of acute pyelonephritis in children: dimercaptosuccinic acid scintigraphic evaluation at 9 months. Pediatrics, 2008. 121: e553.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18267977/
. Desai, S., et al. Parenteral antibiotic therapy duration in young infants with bacteremic urinary tract infections. Pediatrics, 2019. 144: e20183844.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31431480/
. Hodson, E.M., et al. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2007: CD003772.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17943796/
. Craig, J.C., et al. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med, 2009. 361: 1748.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19864673/
. Neuhaus, T.J., et al. Randomised trial of oral versus sequential intravenous/oral cephalosporins in children with pyelonephritis. Eur J Pediatr, 2008. 167: 1037.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18074149/
. Hoberman, A., et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics, 1999. 104: 79.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10390264/
. Salomonsson, P., et al. Best oral empirical treatment for pyelonephritis in children: Do we need to differentiate between age and gender? Infect Dis (Lond), 2016. 48: 721.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27300266/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 137
. Mak, R.H., et al. Are oral antibiotics alone efficacious for the treatment of a first episode of acute pyelonephritis in children? Nat Clin Pract Nephrol, 2008. 4: 10.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17971799/
. Janett, S., et al. Pyuria and microbiology in acute bacterial focal nephritis: A systematic review. Minerva Medica, 2019. 110: 232.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30809996/
. Bryce, A., et al. Global prevalence of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care: Systematic review and metaanalysis. BMJ (Online), 2016. 352: i939.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26980184/
. Flokas, M.E., et al. Prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in paediatric urinary tract infections: A systematic review and meta-analysis. J Infect, 2016. 73: 547.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27475789/
. Fostira, E., et al. Short-term antibiotic exposure affected the type and resistance of uropathogens similar to long-term antibiotic prophylaxis in children hospitalised for urinary tract infections. Acta Paediatr, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31746494/
. Uyar Aksu, N., et al. Childhood urinary tract infection caused by extended-spectrum betalactamase-producing bacteria: Risk factors and empiric therapy. Pediatr Int, 2017. 59: 176.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27501161/
. Kara, A., et al. The use of nitrofurantoin for children with acute cystitis caused by extendedspectrum B-lactamase-producing Escherichia coli. J Pediatr Urol,2019. 15: 378.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31014984
. Alsubaie, S.S., et al. Current status of long-term antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in children: An antibiotic stewardship challenge. Kidney Res Clin Pract, 2019. 38: 441.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31739385/
. Keren, R., et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection and renal scarring. Pediatrics, 2015. 136: e13.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26055855/
. Shaikh, N., et al. Recurrent Urinary Tract Infections in Children With Bladder and Bowel Dysfunction. Pediatrics, 2016. 137.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26647376/
. Dray, E.V., et al. Recurrent urinary tract infections in patients with incomplete bladder emptying: is there a role for intravesical therapy? Translational andrology and urology, 2017. 6: S163.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28791235/
. Naber, K.G., et al., EAU/International Consultation on Urological Infections 2010, European Association of Urology: The Netherlands.
. Durham, S.H., et al. Cranberry Products for the Prophylaxis of Urinary Tract Infections in Pediatric Patients. Ann Pharmacol, 2015. 49: 1349.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26400007/
. Sadeghi-Bojd, S., et al. Efficacy of Probiotic Prophylaxis After The First Febrile Urinary Tract Infection in Children With Normal Urinary Tracts. J Pediatr Infect Dis Soc, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31100124/
. Hosseini, M., et al. The efficacy of probiotics in prevention of urinary tract infection in children: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol,2017. 13: 581.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29102297/
. Kahbazi, M., et al. Vitamin A supplementation is effective for improving the clinical symptoms of urinary tract infections and reducing renal scarring in girls with acute pyelonephritis: a randomized, double-blind placebo-controlled, clinical trial study. Complement Ther Med, 2019. 42: 429.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30670279/
. Zhang, G.Q., et al. The effect of vitamin A on renal damage following acute pyelonephritis in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Nephrol, 2016. 31: 373.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25980468/
. Yousefichaijan, P., et al. Vitamin E as adjuvant treatment for urinary tract infection in girls with acute pyelonephritis. Iranian J Kidney Dis, 2015. 9: 97.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25851287/
. Chen, C.J., et al. The use of steroid cream for physiologic phimosis in male infants with a history of UTI and normal renal ultrasound is associated with decreased risk of recurrent UTI. J Pediatr Urol,2019. 15: 472.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31345734/138 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Kotoula, A., et al. Comparative efficacies of procalcitonin and conventional inflammatory markers for prediction of renal parenchymal inflammation in pediatric first urinary tract infection. Urology, 2009. 73: 782.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19152962/
. Zhang, H., et al. Diagnostic value of serum procalcitonin for acute pyelonephritis in infants and children with urinary tract infections: an updated meta-analysis. World J Urol, 2016. 34: 431.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26142087/
. Austin, P.F., et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Update report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn, 2016. 35: 471.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25772695/
. Bakker, E., et al. Voiding habits and wetting in a population of 4,332 Belgian schoolchildren aged between 10 and 14 years. Scand J Urol Nephrol, 2002. 36: 354.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12487740/
. Hellstrom, A.L., et al. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr, 1990. 149: 434.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2332015/
. Soderstrom, U., et al. Urinary and faecal incontinence: a population-based study. Acta Paediatr, 2004. 93: 386.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15124844/
. Sureshkumar, P., et al. A population based study of 2,856 school-age children with urinary incontinence. J Urol, 2009. 181: 808.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19110268/
. Bloom, D.A., et al. Toilet habits and continence in children: an opportunity sampling in search of normal parameters. J Urol, 1993. 149: 1087.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8483218/
. Bower, W.F., et al. The epidemiology of childhood enuresis in Australia. Br J Urol, 1996. 78: 602.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8944518/
. Mattsson, S. Urinary incontinence and nocturia in healthy schoolchildren. Acta Paediatr, 1994. 83: 950.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7819693/
. Sureshkumar, P., et al. Daytime urinary incontinence in primary school children: a population-based survey. J Pediatr, 2000. 137: 814.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11113838/
. Vaz, G.T., et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms in school-age children. Pediatr Nephrol, 2012. 27: 597.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21969094/
. Borch, L., et al. Bladder and bowel dysfunction and the resolution of urinary incontinence with successful management of bowel symptoms in children. Acta Paediatr, 2013. 102: e215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23368903/
. Veiga, M.L., et al. Constipation in children with isolated overactive bladders. J Pediatr Urol, 2013. 9: 945.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23462384/
. Franco, I. Overactive bladder in children. Part 1: Pathophysiology. J Urol, 2007. 178: 761.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17631323/
. Niemczyk, J., et al. Incontinence in children with treated attention-deficit/hyperactivity disorder. J Pediatr Urol, 2015. 11: 141.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25863677/
. Chang, S.J., et al. Treatment of daytime urinary incontinence: A standardization document from the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn, 2015.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26473630/
. Hoebeke, P., et al. Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence. J Urol, 2010. 183: 699.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20022025/
. Hjalmas, K., et al. Lower urinary tract dysfunction and urodynamics in children. Eur Urol, 2000. 38: 655.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11096254/
. Ambartsumyan, L., et al. Simultaneous urodynamic and anorectal manometry studies in children: insights into the relationship between the lower gastrointestinal and lower urinary tracts. Neurogastroenterol Motil, 2016. 28: 924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27214097/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 139
. van Summeren, J., et al. Bladder Symptoms in Children With Functional Constipation: A Systematic Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018. 67: 552.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30212423/
. Chen, J.J., et al. Infant vesicoureteral reflux: a comparison between patients presenting with a prenatal diagnosis and those presenting with a urinary tract infection. Urology, 2003. 61: 442.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12597964/
. Bauer, S.B., et al. International Children’s Continence Society standardization report on urodynamic studies of the lower urinary tract in children. Neurourol Urodyn, 2015. 34: 640.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25998310/
. Parekh, D.J., et al. The use of radiography, urodynamic studies and cystoscopy in the evaluation of voiding dysfunction. J Urol, 2001. 165: 215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11125409/
. Pfister, C., et al. The usefulness of a minimal urodynamic evaluation and pelvic floor biofeedback in children with chronic voiding dysfunction. BJU Int, 1999. 84: 1054.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10571635/
. Schewe, J., et al. Voiding dysfunction in children: role of urodynamic studies. Urol Int, 2002. 69: 297.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12444287/
. Akbal, C., et al. Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric population. J Urol, 2005. 173: 969.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15711352/
. Farhat, W., et al. The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol, 2000. 164: 1011.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10958730/
. Burgers, R.E., et al. Management of functional constipation in children with lower urinary tract symptoms: report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol, 2013. 190: 29.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23313210/
. Chang, S.J., et al. Constipation is associated with incomplete bladder emptying in healthy children. Neurourol Urodyn, 2012. 31: 105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22038844/
. Nev us, T., et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol, 2006. 176: 314.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16753432/
. Yang, S.S., et al. Home uroflowmetry for the evaluation of boys with urinary incontinence. J Urol, 2003. 169: 1505.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12629404/
. van Gool, J.D., et al. Multi-center randomized controlled trial of cognitive treatment, placebo, oxybutynin, bladder training, and pelvic floor training in children with functional urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2014. 33: 482.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23775924/
. Campos, R.M., et al. Comparative, prospective, and randomized study between urotherapy and the pharmacological treatment of children with urinary incontinence. Einstein (Sao Paulo), 2013. 11: 203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23843062/
. Buckley, B.S., et al. Conservative interventions for treating functional daytime urinary incontinence in children. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 9: Cd012367.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31532563/
. Hoebeke, P., et al. Assessment of lower urinary tract dysfunction in children with non-neuropathic bladder sphincter dysfunction. Eur Urol, 1999. 35: 57.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9933796/
. Barroso, U., Jr., et al. Electrical stimulation for lower urinary tract dysfunction in children: a systematic review of the literature. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 1429.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21717502/
. Bower, W.F., et al. A review of non-invasive electro neuromodulation as an intervention for nonneurogenic bladder dysfunction in children. Neurourol Urodyn, 2004. 23: 63.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14694460/
. De Paepe, H., et al. Pelvic-floor therapy in girls with recurrent urinary tract infections and dysfunctional voiding. Br J Urol, 1998. 81 Suppl 3: 109.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9634033/140 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Hellstrom, A.L. Urotherapy in children with dysfunctional bladder. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1992. 141: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1609245/
. Lordelo, P., et al. Prospective study of transcutaneous parasacral electrical stimulation for overactive bladder in children: long-term results. J Urol, 2009. 182: 2900.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19846164/
. Vijverberg, M.A., et al. Bladder rehabilitation, the effect of a cognitive training programme on urge incontinence. Eur Urol, 1997. 31: 68.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9032538/
. Desantis, D.J., et al. Effectiveness of biofeedback for dysfunctional elimination syndrome in pediatrics: a systematic review. J Pediatr Urol, 2011. 7: 342.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21527216/
. Kajbafzadeh, A.M., et al. Transcutaneous interferential electrical stimulation for the management of nonneuropathic underactive bladder in children: a randomised clinical trial. BJU Int, 2016. 117: 793.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26086897/
. Ladi-Seyedian, S., et al. Management of non-neuropathic underactive bladder in children with voiding dysfunction by animated biofeedback: a randomized clinical trial. Urology, 2015. 85: 205.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25444633/
. Featherstone, N., et al. Ephedrine hydrochloride: novel use in the management of resistant nonneurogenic daytime urinary incontinence in children. J Pediatr Urol, 2013. 9: 915.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23332206/
. Nijman, R.J., et al. Tolterodine treatment for children with symptoms of urinary urge incontinence suggestive of detrusor overactivity: results from 2 randomized, placebo controlled trials. J Urol, 2005. 173: 1334.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15758796/
. Marschall-Kehrel, D., et al. Treatment with propiverine in children suffering from nonneurogenic overactive bladder and urinary incontinence: results of a randomized placebo-controlled phase 3 clinical trial. Eur Urol, 2009. 55: 729.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18502028/
. Newgreen, D., et al. Long-Term Safety and Efficacy of Solifenacin in Children and Adolescents with Overactive Bladder. J Urol, 2017. 198: 928.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28506854/
. Kramer, S.A., et al. Double-blind placebo controlled study of alpha-adrenergic receptor antagonists (doxazosin) for treatment of voiding dysfunction in the pediatric population. J Urol, 2005. 173: 2121.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15879863/
. Hoebeke, P., et al. The effect of botulinum-A toxin in incontinent children with therapy resistant overactive detrusor. J Urol, 2006. 176: 328.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16753434/
. Fernandez, N., et al. Neurostimulation Therapy for Non-neurogenic Overactive Bladder in Children: A Meta-analysis. Urology, 2017. 110: 201.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28823638/
. Groen, L.A., et al. Sacral neuromodulation with an implantable pulse generator in children with lower urinary tract symptoms: 15-year experience. J Urol, 2012. 188: 1313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22902022/
. Beksac, A.T., et al. Postvoidal residual urine is the most significant non-invasive diagnostic test to predict the treatment outcome in children with non-neurogenic lower urinary tract dysfunction. J Pediatr Urol, 2016. 12: 215.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27233211/
. Bower, W.F., et al. The transition of young adults with lifelong urological needs from pediatric to adult services: An international children’s continence society position statement. Neurourol Urodyn, 2017. 36: 811.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27177245/
. Butler, R.J., et al. Nocturnal enuresis at 7.5 years old: prevalence and analysis of clinical signs. BJU Int, 2005. 96: 404.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16042739/
. L ckgren, G., et al. Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment strategy. Acta Paediatr, 1999. 88: 679.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10419258/
. Nev us, T., et al. Enuresis--background and treatment. Scand J Urol Nephrol Suppl, 2000: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11196246/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 141
. Ma, Y., et al. Functional constipation and bladder capacity and severity of enuresis in children: A correlation study. Int J Clin Exp Med 2018. 11: 806.
+
http://www.ijcem.com/files/ijcem0058710.pdf
. Rangel, R.A., et al. Quality of life in enuretic children. Int Braz J Urol, 2021. 47: 535.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33620999/
. Iscan, B., et al. Evaluation of health-related quality of life and affecting factors in child with enuresis. J Pediatr Urol, 2020. 16: 195.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32008988/
. Collis, D., et al. The impact of bowel and bladder problems on children’s quality of life and their parents: A scoping review. Child Care Health Dev, 2019. 45: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30328126/
. J nson Ring, I., et al. Nocturnal enuresis impaired children’s quality of life and friendships. Acta Paediatr, 2017. 106: 806.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28199734/
. Soster, L.A., et al. Non-REM Sleep Instability in Children With Primary Monosymptomatic Sleep Enuresis. J Clin Sleep Med, 2017. 13: 1163.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28859716/
. Negoro, H., et al. Chronobiology of micturition: putative role of the circadian clock. J Urol, 2013. 190: 843.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23429068/
. Ma, J., et al. Relationship between sleep patterns, sleep problems, and childhood enuresis. Sleep Med, 2018. 50: 14.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29966808/
. Wada, H., et al. Nocturnal enuresis and sleep disordered breathing in primary school children: Potential implications. Pediatr Pulmonol, 2018. 53: 1541.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30203928/
. Mart nez Cayuelas, L., et al. Evaluation of sleep hygiene and prevalence of sleep disorders in patients with monosymptomatic enuresis. Usefulness of the BEARS sleep screening tool. Actas Urol Esp (Engl Ed), 2020. 44: 477.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32600875/
. Lehmann, K.J., et al. The role of adenotonsillectomy in the treatment of primary nocturnal enuresis in children: A systematic review. J Pediatr Urol, 2018. 14: 53.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28986091/
. Ma, Y., et al. Association between enuresis and obesity in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis. Int Braz J Urol, 2019. 45: 790.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31184451/
. Yılmaz-Durmuş, S., et al. The association between monosymptomatic enuresis and allergic diseases in children. Turk J Pediatr, 2018. 60: 415.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30859766/
. Lai, P.H., et al. Allergic rhinitis and the associated risk of nocturnal enuresis in children: a populationbased cohort study. Int Forum Allergy Rhinol, 2018. 8: 1260.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30281945/
. Tsai, J.D., et al. Association between allergic disease, sleep-disordered breathing, and childhood nocturnal enuresis: a population-based case-control study. Pediatr Nephrol, 2017. 32: 2293.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28735503/
. de Sena Oliveira, A.C., et al. Attention deficit and hyperactivity disorder and nocturnal enuresis cooccurrence in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Nephrol, 2021. 36: 3547.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34009466/
. Kessel, E.M., et al. Predictors and Outcomes of Childhood Primary Enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2017. 56: 250.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28219491/
. Kovacevic, L., et al. Children with nocturnal enuresis and attention deficit hyperactivity disorder: A separate entity? J Pediatr Urol, 2018. 14: 47.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867160/
. Ma, Y., et al. Constipation in nocturnal enuresis may interfere desmopressin management success. J Pediatr Urol, 2019. 15: 177.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30594475/142 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Jansson, E., et al. Rectal diameter assessment in enuretic children-exploring the association between constipation and bladder function. Ups J Med Sci, 2018. 123: 179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30176757/
. Hjalmas, K., et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol, 2004. 171: 2545.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15118418/
. Dang, J., et al. Pathogenesis and brain functional imaging in nocturnal enuresis: A review. Exp Biol Med (Maywood), 2021. 246: 1483.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33715529/
. Wang, M., et al. Morphometric Magnetic Resonance Imaging Study in Children With Primary Monosymptomatic Nocturnal Enuresis. Front Pediatr, 2018. 6: 103.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29707531/
. Yilmaz, E., et al. Effect of education given to children with enuresis on quality of life. J Pediatr Urol, 2021. 17: 648.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34518125/
. Smith, E., et al. Telemedicine Versus Traditional for Follow-Up Evaluation of Enuresis. Telemed J E Health, 2021. 27: 213.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32539570/
. Caldwell, P.H., et al. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 7: CD003637.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23881652/
. Sürmeli D ven, S. The effect of using entertainment and communication devices before sleep on nocturnal enuresis. Pediatr Int, 2020. 62: 492.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860151/
. Roccella, M., et al. Parental Stress and Parental Ratings of Behavioral Problems of Enuretic Children. Front Neurol, 2019. 10: 1054.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31681143/
. Tai, T.T., et al. Parental perception and factors associated with treatment strategies for primary nocturnal enuresis. J Pediatr Urol, 2017. 13: 272.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28190701/
. Durmaz, O., et al. Psychiatric dimensions in mothers of children with primary nocturnal enuresis: A controlled study. J Pediatr Urol, 2017. 13: 62.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27665376/
. S , C.A., et al. Psychological Intervention with Parents Improves Treatment Results and Reduces Punishment in Children with Enuresis: A Randomized Clinical Trial. J Urol, 2021. 205: 570.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32924749/
. Caldwell, P.H., et al. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2020. 5: CD002911.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32364251/
. Apos, E., et al. Enuresis Management in Children: Retrospective Clinical Audit of 2861 Cases Treated with Practitioner-Assisted Bell-and-Pad Alarm. J Pediatr, 2018. 193: 211.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29246468/
. Kosilov, K.V., et al. The optimal duration of alarm therapy use in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis. J Pediatr Urol, 2018. 14: 447.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29773463/
. Ferrara, P., et al. Desmopressin 120 mcg, 180 mcg, 240 mcg: The right treatment for the right patient. Arch Ital Urol Androl, 2018. 90: 127.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29974730/
. Ferrara P, et al. Oral Desmopressin Lyophilisate Formulation (MELT): Efficacy and Safety in Children and Adults. Biomed Pharmacol J, 2018. 11.
+
https://www.researchgate.net/publication/324119711
. Nev us, T., et al. Management and treatment of nocturnal enuresis-an updated standardization document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr Urol, 2020. 16: 10.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32278657/
. Van Herzeele, C., et al. Predictive parameters of response to desmopressin in primary nocturnal enuresis. J Pediatr Urol, 2015. 11: 200.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26059526/
. Liu, J., et al. Exploration of the Optimal Desmopressin Treatment in Children With Monosymptomatic Nocturnal Enuresis: Evidence From a Chinese Cohort. Front Pediatr, 2020. 8: 626083.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33569362/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 143
. Radojicic, Z., et al. Low compliance contribute to insufficient Desmopressin response of primary monosymptomatic nocturnal enuresis and the role of voiding school. BMC Pediatr, 2021. 21: 244.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34016082/
. Chua, M.E., et al. Desmopressin Withdrawal Strategy for Pediatric Enuresis: A Meta-analysis. Pediatrics, 2016. 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27343233/
. Issi, Y., et al. Does desmopressin withdrawal strategy affect relapse rates in monosymptomatic enuresis treatment? Eur J Pediatr, 2021. 180: 1453.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33389072/
. Dehoorne, J.L., et al. Desmopressin toxicity due to prolonged half-life in 18 patients with nocturnal enuresis. J Urol, 2006. 176: 754.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16813936/
. Shim, M., et al. Effect of desmopressin lyophilisate (MELT) plus anticholinergics combination on functional bladder capacity and therapeutic outcome as the first-line treatment for primary monosymptomatic nocturnal enuresis: A randomized clinical trial. Investig Clin Urol, 2021. 62: 331.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33834643/
. Ghanavati, P.M., et al. A comparison of the efficacy and tolerability of treating primary nocturnal enuresis with Solifenacin Plus Desmopressin, Tolterodine Plus Desmopressin, and Desmopressin alone: a randomized controlled clinical trial. Int Braz J Urol, 2021. 47: 73.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32840337/
. Kazi, A., et al. Comparative response of Desmopressin versus Combination Therapy (Desmopressin + Oxybutynin) in Children with Nocturnal Enuresis. Pak J Med Sci, 2020. 36: 1263.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32968391/
. Song, P., et al. Comparison of desmopressin, alarm, desmopressin plus alarm, and desmopressin plus anticholinergic agents in the management of paediatric monosymptomatic nocturnal enuresis: a network meta-analysis. BJU Int, 2019. 123: 388.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30216627/
. Borg, B., et al. Evidence of reduced bladder capacity during nighttime in children with monosymptomatic nocturnal enuresis. J Pediatr Urol, 2018. 14: 160.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29174376/
. Yucel, S., et al. Anticholinergics do not improve cure rate of alarm treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis. Urology, 2011. 77: 721.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21215431/
. Peng, C.C., et al. Systematic Review and Meta-analysis of Alarm versus Desmopressin Therapy for Pediatric Monosymptomatic Enuresis. Sci Rep, 2018. 8: 16755.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30425276/
. Meyer, S.I.R., et al. Efficacy and safety of multimodal treatment in nocturnal enuresis – A retrospective cohort study. J Pediatr Urol, 2021. 17: 447.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33820712/
. Souza, T.M.P., et al. Electrical nerve stimulation therapy in refractory primary monosymtomatic enuresis – A sistematic review. J Pediatr Urol, 2021. 17: 295.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33712372/
. Abdelhalim, N.M., et al. A comparative study of transcutaneous interferential electrical stimulation and transcutaneous electrical nerve stimulation on children with primary nocturnal enuresis: a randomized clinical trial. Int Urol Nephrol, 2020. 52: 409.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31758382/
. Cui, H., et al. The efficacy of electrical stimulation in treating children with nocturnal enuresis: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn, 2019. 38: 2288.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31397008/
. Chua, M.E., et al. Neurostimulation Therapy for Pediatric Primary Enuresis: A Meta-analysis. Urology, 2017. 106: 183.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28476683/
. J rgensen, C.S., et al. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in Children with Monosymptomatic Nocturnal Enuresis: A Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Study. J Urol, 2017. 198: 687.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28747281/
. Huang, T., et al. Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev, 2011: CD005230.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22161390/
. Kushnir, J., et al. Night diapers use and sleep in children with enuresis. Sleep Med, 2013. 14: 1013.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23890954/144 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Johnston, A.W., et al. Pediatric Neurogenic Bladder and Bowel Dysfunction: Will My Child Ever Be out of Diapers? Eur Urol Focus, 2020. 6: 838.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31982364/
. Rendeli, C., et al. Latex sensitisation and allergy in children with myelomeningocele. Childs Nerv Syst, 2005.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15703967/
. Bauer, S.B. Neurogenic bladder: Etiology and assessment. Pediatr Nephrol, 2008. 23: 541.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/50062986/
. Tarcan, T., et al. Long-term followup of newborns with myelodysplasia and normal urodynamic findings: Is followup necessary? J Urol, 2001. 165: 564.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11176436/
. McGuire, E.J., et al. Upper urinary tract deterioration in patients with myelodysplasia and detrusor hypertonia: a followup study. J Urol, 1983. 129: 823.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6842712/
. Hopps, C.V., et al. Preservation of renal function in children with myelomeningocele managed with basic newborn evaluation and close followup. J Urol, 2003. 169: 305.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12478177/
. Bauer, S.B. The argument for early assessment and treatment of infants with spina bifida. Dial Pediatr Urol, 2000. 23: 2. [No abstract available].
. Sillen, U., et al. Development of the urodynamic pattern in infants with myelomeningocele. Br J Urol, 1996. 78: 596.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8944517/
. Thorup, J., et al. Urological outcome after myelomeningocele: 20 years of follow-up. BJU International, 2011. 107: 994.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20860652/
. Veenboer, P.W., et al. Upper and Lower Urinary Tract Outcomes in Adult Myelomeningocele Patients: A Systematic Review. PLoS ONE, 2012. 7: e48399.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23119003/
. Lloyd, J.C., et al. Reviewing definitions of urinary continence in the contemporary spina bifida literature: A call for clarity. J Pediatr Urol,2013. 9: 567.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52491875/
. Wiener, J.S., et al. Bladder Management and Continence Outcomes in Adults with Spina Bifida: Results from the National Spina Bifida Patient Registry, 2009 to 2015. J Urol, 2018. 200: 187.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29588216/
. Khoshnood, B., et al. Long term trends in prevalence of neural tube defects in Europe: population based study. BMJ, 2015. 351: h5949.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26601850/
. Adzick, N.S., et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med, 2011. 364: 993.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21306277/
. Brock, J.W., 3rd, et al. Bladder Function After Fetal Surgery for Myelomeningocele. Pediatrics, 2015. 136: e906.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26416930/
. Torre, M., et al. Long-term urologic outcome in patients with caudal regression syndrome, compared with meningomyelocele and spinal cord lipoma. J Pediatr Surg, 2008. 43: 530.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18358295/
. Maerzheuser, S., et al. German network for congenital uro-rectal malformations: first evaluation and interpretation of postoperative urological complications in anorectal malformations. Pediatric Surgery International, 2011. 27:1085.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21792651/
. Hinman, F., et al. Vesical and Ureteral Damage from Voiding Dysfunction in Boys Without Neurologic or Obstructive Disease. J Urol, 2017. 197: S127.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4695119/
. Ochoa, B. Can a congenital dysfunctional bladder be diagnosed from a smile? The Ochoa syndrome updated. Pediatr Nephrol, 2004. 19: 6.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14648341/
. Drzewiecki, B.A., et al. Urodynamic testing in children: Indications, technique, interpretation and significance. J Urol, 2011. 186: 1190.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51573934/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 145
. Bauer, S.B., et al. Predictive value of urodynamic evaluation in newborns with myelodysplasia. Jama, 1984.252: 650.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6737668/
. Madersbacher, H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts. Paraplegia, 1990. 28: 217.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2235029/
. Wide, P., et al. Renal preservation in children with neurogenic bladder-sphincter dysfunction followed in a national program. J Pediatr Urol, 2012. 8: 187.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21411372/
. Stein, R., et al. Diagnostik und Therapie der neurogenen Blasenfunktionsst rungen bei Patienten mit Meningomyelocele. AWMF online, 2013.
+
https://link.springer.com/article/10.1007/s00120-013-3403-2
. Joseph, D.B., et al. Urologic guidelines for the care and management of people with spina bifida. J Pediatr Rehab Med, 2020. 13: 479.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33252091/
. Fox, J.A., et al. Cystatin C as a marker of early renal insufficiency in children with congenital neuropathic bladder. J Urol, 2014. 191: 1602.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/53070137/
. Dangle, P.P., et al. Cystatin C-calculated Glomerular Filtration Rate-A Marker of Early Renal Dysfunction in Patients With Neuropathic Bladder. Urology, 2017. 100: 213.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27542858/
. Millner, R.O., et al. Albuminuria in Pediatric Neurogenic Bladder: Identifying an Earlier Marker of Renal Disease. Urology, 2019. 133: 199.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31454657/
. Fernbach, S.K., et al. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol, 1993. 23: 478.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8255658/
. Kim, W.J., et al. Can Bladder Wall Thickness Predict Videourodynamic Findings in Children with Spina Bifida? J Urol., 2015. 194: 180.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25776909/
. Bauer, S.B., et al. International Children’s Continence Society’s recommendations for initial diagnostic evaluation and follow-up in congenital neuropathic bladder and bowel dysfunction in children. Neurourology and Urodynamics, 2012. 31: 610.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22532312/
. Almodhen, F., et al. Postpubertal Urodynamic and Upper Urinary Tract Changes in Children With Conservatively Treated Myelomeningocele. J Urol, 2007. 178: 1479.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/47368429/
. Foon, R., et al. Prophylactic antibiotics to reduce the risk of urinary tract infections after urodynamic studies. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: CD008224.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23076941/
. Shekarriz, B., et al. Lack of morbidity from urodynamic studies in children with asymptomatic bacteriuria. Urology, 1999. 54: 359.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10443739/
. Aoki, H., et al. [Evaluation of neurogenic bladder in patients with spinal cord injury using a CMG. EMG study and CMG.UFM.EMG study]. Hinyokika Kiyo, 1985. 31: 937.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4061211/
. Bradley, C.S., et al. Urodynamic evaluation of the bladder and pelvic floor. Gastroenterol Clin North Am, 2008. 37: 539.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18793995/
. Casado, J.S., et al. [Urodynamic assessment of the voiding phase in childhood]. Arch Esp Urol, 2002. 55: 177.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12014050/
. Wen, J.G., et al. Cystometry techniques in female infants and children. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2000. 11: 103.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10805268/
. Zermann, D.H., et al. Diagnostic value of natural fill cystometry in neurogenic bladder in children. Eur Urol, 1997. 32: 223.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9286658/146 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Jorgensen, B., et al. Natural fill urodynamics and conventional cystometrogram in infants with neurogenic bladder. J Urol, 2009. 181: 1862.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19233391/
. Shiroyanagi, Y., et al. The Significance of ^99m^Technetium Dimercapto-Succinic Acid Renal Scan in Children With Spina Bifida During Long-Term Followup. J Urol, 2009. 181: 2262.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/50456257/
. Leonardo, C.R., et al. Risk factors for renal scarring in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction. Pediatr Nephrol, 2007. 22: 1891.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/47506229/
. Veenboer, P.W., et al. Behavioral effects of long-term antimuscarinic use in patients with spinal dysraphism: a case control study. J Urol, 2013. 190: 2228.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23792150/
. Snow-Lisy, D.C., et al. Update on Urological Management of Spina Bifida from Prenatal Diagnosis to Adulthood. J Urol, 2015. 194: 288.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25839383/
. Lee, B., et al. British Association of Paediatric Urologists consensus statement on the management of the neuropathic bladder. J Pediatr Urol, 2016. 12: 76.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26946946/
. Kessler, T.M., et al. Early proactive management improves upper urinary tract function and reduces the need for surgery in patients with myelomeningocele. Neurourol Urodyn, 2006. 25: 758.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16986135/
. Jorgensen, B., et al. Long-term follow-up in spinal dysraphism: Outcome of renal function and urinary and faecal continence. Scandinavian J Urol and Nephrology, 2010. 44: 95.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20187759/
. Olesen, J.D., et al. The association between urinary continence and quality of life in paediatric patients with spina bifida and tethered cord. Paediatr Child Health (Canada), 2013. 18: e32.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24421717/
. Araujo, E.J., et al. Outcomes of infants followed-up at least 12 months after fetal open and endoscopic surgery for meningomyelocele: a systematic review and meta-analysis. J Evid Based Med, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27305320/
. Leal da Cruz, M., et al. A 4-year prospective urological assessment of in utero Myelomeningocele repair: Does gestational age at birth play a role at later neurogenic bladder pattern? J Urol, 2016. 14: 14.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27988193/
. Mazzone, L., et al. Urological Outcome after Fetal Spina Bifida Repair: Data from the Zurich Cohort. Fetal Diagn Ther, 2020. 47: 882.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32894833/
. Pastuszka, A., et al. Prenatal myelomeningocele repair improves urinary continence and reduces the risk of constipation. Neurourology and Urodynamics, 2018. 37: 2792.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30058735/
. Carr, M.C. Urological results after fetal myelomeningocele repair in pre-MOMS trial patients at the children’s hospital of Philadelphia. Fetal Diagn Ther, 2015. 37: 211.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/53238520/
. Danzer, E., et al. Long-term neurofunctional outcome, executive functioning, and behavioral adaptive skills following fetal myelomeningocele surgery. Am J Obstet Gynecol, 2016. 214: 269.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26440692/
. Horst, M., et al. Prenatal myelomeningocele repair: Do bladders better? Neurourol Urodyn, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27862250/
. Macedo, A., Jr., et al. In utero myelomeningocoele repair and urological outcomes: the first 100 cases of a prospective analysis. Is there an improvement in bladder function? BJU Int, 2019. 123: 676.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30548158/
. Kaefer, M., et al. Improved bladder function after prophylactic treatment of the high risk neurogenic bladder in newborns with myelomentingocele. J Urol, 1999. 162: 1068.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10458433/
. Dik, P., et al. Early start to therapy preserves kidney function in spina bifi a patients. Eur Urol, 2006. 49: 908.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16458416/
. Li, Y., et al. Application of clean intermittent catheterization for neurogenic bladder in infants less than 1 year old. NeuroRehabilitation, 2018. 42: 377.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29660959/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 147
. Elzeneini, W., et al. Early start of clean intermittent catheterization versus expectant management in children with spina bifida. J Pediatr Surg, 2019. 54: 322.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30558962/
. Joseph, D.B., et al. Clean, intermittent catheterization of infants with neurogenic bladder. Pediatrics, 1989. 84: 78.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2740179/
. Lindehall, B., et al. Long-term intermittent catheterization: the experience of teenagers and young adults with myelomeningocele. J Urol, 1994. 152: 187.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8201663/
. Traff, H., et al. Patient-Reported Outcomes of Bladder and Bowel Control in Children with Spina Bifida. Children (Basel, Switzerland), 2021. 8: 209.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33802114/
. Prieto, J., et al. Intermittent catheterisation for long-term bladder management [Systematic Review]. Cochrane Database Syst Rev, 2014. 9: 9. CD006008.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25208303/
. Madero-Morales, P.A., et al. Randomized clinical trial using sterile single use and reused polyvinylchloride catheters for intermittent catheterization with a clean technique in spina bifida cases: Short-term urinary tract infection outcomes. J Urol, 2019. 202: 153.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30916625/
. Kiddoo, D., et al. Randomized Crossover Trial of Single Use Hydrophilic Coated vs Multiple Use Polyvinylchloride Catheters for Intermittent Catheterization to Determine Incidence of Urinary Infection. J Urol., 2015. 194: 174.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25584995/
. Moore, K.N., et al. Long-term bladder management by intermittent catheterisation in adults and children. Cochrane Database Syst Rev, 2007: CD006008.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17943874/
. Lindehall, B., et al. Complications of clean intermittent catheterization in young females with myelomeningocele: 10 to 19 years of followup. J Urol, 2007. 178: 1053.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17632181/
. Lucas, E.J., et al. Comparison of the microbiological milieu of patients randomized to either hydrophilic or conventional PVC catheters for clean intermittent catheterization. J Pediatr Urol,2016. 12: 172.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26951923/
. Andersson, K.E., et al. Pharmacological treatment of overactive bladder: report from the International Consultation on Incontinence. Curr Opin Urol, 2009. 19: 380.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19448545/
. Rawashdeh, Y.F., et al. International children’s continence society’s recommendations for therapeutic intervention in congenital neuropathic bladder and bowel dysfunction in children. Neurourology and Urodynamics, 2012. 31: 615.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51980169/
. Abrams, P., et al. Muscarinic receptors: their distribution and function in body systems, and the implications for treating overactive bladder. Br J Pharmacol, 2006. 148: 565.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16751797/
. Hegde, S.S., et al. Muscarinic receptor subtypes modulating smooth muscle contractility in the urinary bladder. Life Sci, 1999. 64: 419.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10069505/
. Goessl, C., et al. Urodynamic effects of oral oxybutynin chloride in children with myelomeningocele and detrusor hyperreflexia. Urology, 1998. 51: 94.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9457296/
. Lee, J.H., et al. Efficacy, tolerability, and safety of oxybutynin chloride in pediatric neurogenic bladder with spinal dysraphism: A retrospective, multicenter, observational study. Korean J Urol, 2014. 55: 828.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25512818/
. Krause, P., et al. Pharmacokinetics of intravesical versus oral oxybutynin in healthy adults: results of an open label, randomized, prospective clinical study. J Urol, 2013. 190: 1791.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23669567/
. Van Meel, T.D., et al. The effect of intravesical oxybutynin on the ice water test and on electrical perception thresholds in patients with neurogenic detrusor overactivity. Neurourol Urodyn, 2010. 29: 391.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19787712/148 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Humblet, M., et al. Long-term outcome of intravesical oxybutynin in children with detrusor-sphincter dyssynergia: With special reference to age-dependent parameters. Neurourology and Urodynamics, 2015. 34: 336.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52968069/
. Guerra, L.A., et al. Intravesical Oxybutynin for Children With Poorly Compliant Neurogenic Bladder: A Systematic Review. J Urol, 2008. 180: 1091.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/50210499/
. Cartwright, P.C., et al. Efficacy and Safety of Transdermal and Oral Oxybutynin in Children With Neurogenic Detrusor Overactivity. J Urol, 2009. 182: 1548.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/50612864/
. Gish, P., et al. Spectrum of Central Anticholinergic Adverse Effects Associated with Oxybutynin: Comparison of Pediatric and Adult Cases. J Pediatr, 2009. 155: 432.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19732583/
. Todorova, A., et al. Effects of tolterodine, trospium chloride, and oxybutynin on the central nervous system. J Clin Pharmacol, 2001. 41: 636.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11402632/
. Giramonti, K.M., et al. The effects of anticholinergic drugs on attention span and short-term memory skills in children. Neurourol Urodyn, 2008. 27: 315.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17828786/
. Reddy, P.P., et al. Long-term efficacy and safety of tolterodine in children with neurogenic detrusor overactivity. J Pediatr Urol,2008. 4: 428.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/50195955/
. Mahanta, K., et al. Comparative efficacy and safety of extended-release and instant-release tolterodine in children with neural tube defects having cystometric abnormalities. J Pediatr Urol, 2008. 4: 118.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18631906/
. Bolduc, S., et al. Double anticholinergic therapy for refractory overactive bladder. The J Urol, 2009. 182: 2033.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19695628/
. Bolduc, S., et al. Prospective open label study of solifenacin for overactive bladder in children. J Urol, 2010. 184: 1668.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51040341/
. Christoph, F., et al. Long-term efficacy of tolterodine and patient compliance in pediatric patients with neurogenic detrusor overactivity. Urologia Internationalis, 2007. 79: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/47051820/
. Schulte-Baukloh, H., et al. Urodynamic effects of propiverine in children and adolescents with neurogenic bladder: Results of a prospective long-term study. J Pediatr Urol,2012. 8: 386.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51611912/
. Franco, I., et al. Long-term efficacy and safety of solifenacin in pediatric patients aged 6 months to 18 years with neurogenic detrusor overactivity: results from two phase 3 prospective open-label studies. J Pediatr Urol,2020. 16: 180.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32007426/
. Nadeau, G., et al. Double anticholinergic therapy for refractory neurogenic and nonneurogenic detrusor overactivity in children: Long-term results of a prospective open-label study. Can Urol Assoc J, 2014. 8: 175.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25024786/
. Ramsay, S., et al. A randomized, crossover trial comparing the efficacy and safety of fesoterodine and extended-release oxybutynin in children with overactive bladder with 12-month extension on fesoterodine: The FOXY study. Can Urol Assoc J, 2020. 14: 192.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31977308/
. Lee, A.S., et al. How early is early? Effect of oxybutynin on bladder dynamics within the first year of life in patients with spina bifida. J Pediatr Urol, 2020. 16: 168.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115375/
. Sager, C., et al. Efficacy and safety of Mirabegron as adjuvant treatment in children with refractory neurogenic bladder dysfunction. J Pediatr Urol,2020. 16: 655.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32800710/
. Park, J.S., et al. Efficacy and safety of mirabegron, a beta3-adrenoceptor agonist, for treating neurogenic bladder in pediatric patients with spina bifida: a retrospective pilot study. World J Urol, 2019. 37: 1665.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30511212/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 149
. Rittig, S., et al. The pharmacokinetics, safety, and tolerability of mirabegron in children and adolescents with neurogenic detrusor overactivity or idiopathic overactive bladder and development of a population pharmacokinetic model-based pediatric dose estimation. J Pediatr Urol,2020. 16: 31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31787582/
. Baka-Ostrowska, M., et al. Efficacy and safety of mirabegron in children and adolescents with neurogenic detrusor overactivity: An open-label, phase 3, dose-titration study. Neurourol Urodyn, 2021. 40: 1490.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34058027/
. Austin, P.F., et al. alpha-Adrenergic blockade in children with neuropathic and nonneuropathic voiding dysfunction. J Urol, 1999. 162: 1064.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10458432/
. Homsy, Y., et al. Phase IIb/III dose ranging study of tamsulosin as treatment for children with neuropathic bladder. J Urol, 2011. 186: 2033.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51634187/
. Tsuda, Y., et al. Population pharmacokinetics of tamsulosin hydrochloride in paediatric patients with neuropathic and non-neuropathic bladder. Brit J Clin Pharmacol, 2010. 70: 88.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20642551/
. Horst, M., et al. Repeated Botulinum-A toxin injection in the treatment of neuropathic bladder dysfunction and poor bladder compliance in children with myelomeningocele. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 1546.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51478950/
. Danacioglu, Y.O., et al. Factors predicting the success of intradetrusor onabotulinum toxin-A treatment in children with neurogenic bladders due to myelomeningocele: The outcomes of a large cohort. J Pediatr Urol,2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33712371/
. Toia, B., et al. The efficacy of onabotulinumtoxinA in patients with previous failed augmentation cystoplasty: Cohort series and literature review. Neurourology and Urodynamics, 2020. 39: 1831.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32572987/
. Hascoet, J., et al. Outcomes of intra-detrusor injections of botulinum toxin in patients with spina bifida: A systematic review. Neurourology and Urodynamics., 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27187872/
. Austin P.F., et al. OnabotulinumtoxinA for the treatment of neurogenic detrusor overactivity in children. Neurourology and urodynamics, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33305474/
. Sager, C., et al. Repeated injections of intradetrusor onabotulinumtoxinA as adjunctive treatment of children with neurogenic bladder. Pediatric Surgery International, 2014. 30: 79.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52736614/
. Tiryaki, S., et al. Botulinum injection is useless on fibrotic neuropathic bladders. J Pediatr Urol,2015. 11: 27.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25448589/
. Greer, T., et al. Ten years of experience with intravesical and intrasphincteric onabotulinumtoxinA in children. J Pediatr Urol,2016. 12: 94.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26472538/
. Franco, I., et al. The Use of Botulinum Toxin A Injection for the Management of External Sphincter Dyssynergia in Neurologically Normal Children. J Urol, 2007. 178: 1775.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/47368508/
. Mokhless, I., et al. Botulinum A toxin urethral sphincter injection in children with nonneurogenic neurogenic bladder. J Urol, 2006. 176: 1767.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16945643/
. Hagerty, J.A., et al. Intravesical Electrotherapy for Neurogenic Bladder Dysfunction: A 22-Year Experience. J Urol, 2007. 178: 1680.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/47368511/
. Boone, T.B., et al. Transurethral intravesical electrotherapy for neurogenic bladder dysfunction in children with myelodysplasia: a prospective, randomized clinical trial. J Urol, 1992. 148: 550.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1640520/
. Cheng, E.Y., et al. Bladder stimulation therapy improves bladder compliance: results from a multiinstitutional trial. J Urol, 1996. 156: 761.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8683778/150 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Guys, J.M., et al. Sacral neuromodulation for neurogenic bladder dysfunction in children. J Urol, 2004. 172: 1673.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15371787/
. Lansen-Koch, S.M.P., et al. Sacral nerve modulation for defaecation and micturition disorders in patients with spina bifida. Colorectal Dis, 2012. 14: 508.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21689346/
. Xiao, C.G., et al. An artificial somatic-central nervous system-autonomic reflex pathway for controllable micturition after spinal cord injury: preliminary results in 15 patients. J Urol, 2003. 170: 1237.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14501733/
. Tuite, G.F., et al. Urological Outcome of the Xiao Procedure in Children with Myelomeningocele and Lipomyelomeningocele Undergoing Spinal Cord Detethering. J Urol, 2016. 196: 1735.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27288694/
. Wan, J. The role of urethral dilation in managing pediatric neurogenic bladder dysfunction. Current Urology Reports, 2009. 10: 153.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19239821/
. Park, J.M., et al. External urethral sphincter dilation for the management of high risk myelomeningocele: 15-year experience. J Urol, 2001. 165: 2383.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11371982/
. Bloom, D.A., et al. Urethral dilation improves bladder compliance in children with myelomeningocele and high leak point pressures. J Urol, 1990. 144: 430.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2374216/
. Blocksom, B.H., Jr. Bladder pouch for prolonged tubeless cystostomy. J Urol, 1957. 78: 398.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13476506/
. Lee, M.W., et al. Intractable high-pressure bladder in female infants with spina bifida: clinical characteristics and use of vesicostomy. Urology, 2005. 65: 568.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15780378/
. Fischer, K.M., et al. Follow-up and Outcomes of Patients With Long-term Cutaneous Vesicostomies at a Single Institution. Urology, 2020. 144: 255.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32580017/
. Mosiello, G., et al. Button Cystostomy: Is it really a Safe and Effective Therapeutic Option in Paediatric Patients with Neurogenic Bladder? Urology, 2016. 29: 29.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27693876/
. Alhazmi, H., et al. Long-term results using a transanal irrigation system (Peristeen) for treatment of stool incontinence in children with myelomeningocele. J Pediatr Urol,2019. 15: 34.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30245057/
. Malone, P.S., et al. Preliminary report: the antegrade continence enema. Lancet, 1990. 336: 1217.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1978072/
. Anselmo, C.B., et al. Left-colon antegrade enema (LACE): Long-term experience with the Macedo-Malone approach. Neurourology and Urodynamics, 2017. 36: 111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26417710/
. Siddiqui, A.A., et al. Long-term follow-up of patients after antegrade continence enema procedure. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011. 52: 574.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21502828/
. Zegers, B.S., et al. Urinary tract infections in children with spina bifida: an inventory of 41 European centers. Pediatr Nephrol, 2009. 24: 783.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19066975/
. Hansson, S., et al. Untreated asymptomatic bacteriuria in girls: I--Stability of urinary isolates. BMJ, 1989. 298: 853.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2497822/
. Hansson, S., et al. Untreated bacteriuria in asymptomatic girls with renal scarring. Pediatrics, 1989. 84: 964.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2587151/
. Zegers, S.H., et al. The influence of antibiotic prophylaxis on bacterial resistance in urinary tract infections in children with spina bifida. BMC Infect Dis, 2017. 17: 63.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28081719/
. Akil, I., et al. Do patients with neurogenic bladder treated with clean intermittent catheterization need antibacterial prophylaxis? Turkish J Med Sci, 2016. 46: 1151.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27513418/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 151
. Mutlu, H., et al. Urinary tract infection prophylaxis in children with neurogenic bladder with cranberry capsules: randomized controlled trial. Isrn Pediatrics Print, 2012. 2012: 317280.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22811926/
. Johnson, H.W., et al. A short-term study of nitrofurantoin prophylaxis in children managed with clean intermittent catheterization. Pediatrics, 1994. 93: 752.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8165073/
. Schlager, T.A., et al. Nitrofurantoin prophylaxis for bacteriuria and urinary tract infection in children with neurogenic bladder on intermittent catheterization. J Pediatr, 1998. 132: 704.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9580774/
. Schlager, T.A., et al. Effect of a single-use sterile catheter for each void on the frequency of bacteriuria in children with neurogenic bladder on intermittent catheterization for bladder emptying. Pediatrics, 2001. 108: E71.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11581479/
. Kanaheswari, Y., et al. Urinary tract infection and bacteriuria in children performing clean intermittent catheterization with reused catheters. Spinal Cord, 2014. 25: 25.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25420498/
. Huen, K.H., et al. Neomycin-polymyxin or gentamicin bladder instillations decrease symptomatic urinary tract infections in neurogenic bladder patients on clean intermittent catheterization. J Pediatr Urol,2019. 15: 178.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30611650/
. Marei, M.M., et al. Intravesical gentamicin instillation for the treatment and prevention of urinary tract infections in complex paediatric urology patients: evidence for safety and efficacy. J Pediatr Urol, 2021. 17: 65 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33309610/
. Misseri, R., et al. Reflux in cystoplasties. Archivos Espanoles de Urologia, 2008. 61: 213.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18491737/
. Soygur, T., et al. The need for ureteric re-implantation during augmentation cystoplasty: videourodynamic evaluation. BJU Int, 2010. 105: 530.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19583716/
. Helmy, T.E., et al. Vesicouretral reflux with neuropathic bladder: Studying the resolution rate after ileocystoplasty. Urology, 2013. 82: 425.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52558103/
. Polackwich, A.S., et al. Long-term followup after endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with dextranomer/hyaluronic acid copolymer in patients with neurogenic bladder. J Urol, 2012. 188: 1511.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52167584/
. Engel, J.D., et al. Surgical versus endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children with neurogenic bladder dysfunction. J Urol, 1997. 157: 2291.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9146655/
. Verhoef, M., et al. Sex education, relationships, and sexuality in young adults with spina bifida. Arch Phys Med Rehabil, 2005. 86: 979.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15895345/
. Elias, E.R., et al. Precocious puberty in girls with myelodysplasia. Pediatrics, 1994. 93: 521.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8115222/
. Cardenas, D.D., et al. Sexual Functioning in Adolescents and Young Adults With Spina Bifida. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2008. 89: 31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18164327/
. Gatti, C., et al. Predictors of successful sexual partnering of adults with spina bifida. The J Urol, 2009. 182: 1911.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19695634/
. Lassmann, J., et al. Sexual function in adult patients with spina bifida and its impact on quality of life. J Urol, 2007. 178: 1611.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17707040/
. Palmer, J.S., et al. Erectile dysfunction in patients with spina bifi a is a treatable condition. J Urol, 2000. 164: 958.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10958716/
. Bong, G.W., et al. Sexual health in adult men with spina bifida. SciWorldJ, 2007. 7: 1466.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17767363/
. Overgoor, M.L.E., et al. Increased sexual health after restored genital sensation in male patients with spina bifida or a spinal cord injury: The TOMAX procedure. J Urol, 2013. 189: 626.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52359089/152 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Motta, G.L., et al. The impact of neurogenic bladder bowel dysfunction in the sexuality of female spina bifida patients. J Pediatr Urol,2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33546979/
. Stein, R., et al. Bladder augmentation and urinary diversion in patients with neurogenic bladder: surgical considerations. J Pediatr Urol, 2012. 8: 153.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22264521/
. Castellan, M., et al. Complications after use of gastric segments for lower urinary tract reconstruction. J Urol, 2012. 187: 1823.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51915753/
. Nguyen, D.H., et al. The syndrome of dysuria and hematuria in pediatric urinary reconstruction with stomach. J. Urol., 1993. 150: 707
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8326629/
. Boissier, R., et al. What is the outcome of paediatric gastrocystoplasty when the patients reach adulthood? BJU International, 2016. 118: 980.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27322857/
. Bogaert, G.A., et al. The physiology of gastrocystoplasty: once a stomach, always a stomach. J Urol, 1995. 153: 1977.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7752376/
. Herschorn, S., et al. Patient perspective of long-term outcome of augmentation cystoplasty for neurogenic bladder. Urology, 1998. 52: 672.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9763092/
. Medel, R., et al. Urinary continence outcome after augmentation ileocystoplasty as a single surgical procedure in patients with myelodysplasia. J Urol, 2002. 168: 1849.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12352374/
. Roth, J.D., et al. Epidural analgesia decreases narcotic requirements in patients with low level spina bifida undergoing urological laparotomy for neurogenic bladder and bowel. J Urol, 2019. 201: 169.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30577407/
. McNamara, E.R., et al. 30-Day morbidity after augmentation enterocystoplasty and appendicovesicostomy: A NSQIP pediatric analysis. J Pediatr Urol,2015. 11: 209.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26049255/
. Du, K., et al. Enterocystoplasty 30-day outcomes from National Surgical Quality Improvement Program Pediatric 2012. J Pediatr Surg, 2015. 50: 1535.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25957024/
. Szymanski, K.M., et al. Additional Surgeries after Bladder Augmentation in Patients with Spina Bifida in the 21st Century. The J Urol, 2020. 203: 1207.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31951496/
. Schlomer, B.J., et al. Cumulative incidence of outcomes and urologic procedures after augmentation cystoplasty. J Pediatr Urol,2014. 10: 1043.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/53106110/
. Frainey, B.T., et al. Complications of Pediatric Bladder Reconstruction in the Adult Patient. Curr Bladder Dysf Rep, 2020. 15: 173.
+
https://www.researchgate.net/publication/342005069
. Casperson, K.J., et al. Ventriculoperitoneal shunt infections after bladder surgery: is mechanical bowel preparation necessary? J Urol, 2011. 186: 1571.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21855924/
. Stein, R., et al. Bladder augmentation and urinary diversion in patients with neurogenic bladder: non-surgical considerations. J Pediatr Urol, 2012. 8: 145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21493159/
. Biardeau, X., et al. Risk of malignancy after augmentation cystoplasty: A systematic review. Neurourol Urodyn, 2016. 35: 675.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25867054/
. Higuchi, T.T., et al. Augmentation cystoplasty and risk of neoplasia: fact, fiction and controversy. J Urol, 2010. 184: 2492.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20961577/
. Higuchi, T.T., et al. Annual endoscopy and urine cytology for the surveillance of bladder tumors after enterocystoplasty for congenital bladder anomalies. J Urol, 2011. 186: 1791.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21944100/
. Kokorowski, P.J., et al. Screening for malignancy after augmentation cystoplasty in children with spina bifida: A decision analysis. J Urol, 2011. 186: 1437.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51577929/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 153
. Hamid, R., et al. Routine surveillance cystoscopy for patients with augmentation and substitution cystoplasty for benign urological conditions: is it necessary? BJU Int, 2009. 104: 392.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19239457/
. Lopez Pereira, P., et al. Are urodynamic studies really needed during bladder augmentation followup? J Pediatr Urol,2009. 5: 30.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/50262453/
. Eckstein, H.B., et al. Uretero-Cystoplastik. Akt. Urol, 1973. 4: 255. [No abstract available].
. Youssif, M., et al. Augmentation ureterocystoplasty in boys with valve bladder syndrome. J Pediatr Urol, 2007. 3: 433.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18947790/
. Husmann, D.A., et al. Ureterocystoplasty: indications for a successful augmentation. J Urol, 2004. 171: 376.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14665935/
. Marte, A., et al. A long-term follow-up of autoaugmentation in myelodysplastic children. BJU Int, 2002. 89: 928.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12010242/
. Cartwright, P.C. Bladder autoaugmentation (partial detrusor myectomy)--where does it stand after 2 decades? J Urol, 2013. 190: 1643.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23954194/
. Chrzan, R., et al. Detrusorectomy reduces the need for augmentation and use of antimuscarinics in children with neuropathic bladders. J Pediatr Urol,2013. 9: 193.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51877943/
. Hansen, E.L., et al. Promising long-term outcome of bladder autoaugmentation in children with neurogenic bladder dysfunction. J Urol, 2013. 190: 1869.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52789294/
. Dik, P., et al. Detrusorectomy for neuropathic bladder in patients with spinal dysraphism. J Urol, 2003. 170: 1351.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14501768/
. Bandi, G., et al. Comparison of traditional enterocystoplasty and seromuscular colocystoplasty lined with urothelium. J Pediatr Urol, 2007. 3: 484.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18947800/
. Joseph, D.B., et al. Autologous cell seeded biodegradable scaffold for augmentation cystoplasty: Phase II study in children and adolescents with spina bifida. J Urol, 2014. 191: 1389.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/53074764/
. Atala, A., et al. Tissue-engineered autologous bladders for patients needing cystoplasty. Lancet, 2006. 367: 1241.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16631879/
. Austin, P.F., et al. Advantages of rectus fascial slings for urinary incontinence in children with neuropathic bladders. J Urol, 2001. 165: 2369.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11398778/
. Guys, J.M., et al. Endoscopic treatment of urinary incontinence: long-term evaluation of the results. J Urol, 2001. 165: 2389.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11371983/
. Holmes, N.M., et al. Placement of artificial urinary sphincter in children and simultaneous gastrocystoplasty. J Urol, 2001. 165: 2366.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11371944/
. Kassouf, W., et al. Collagen injection for treatment of urinary incontinence in children. J Urol, 2001. 165: 1666.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11342951/
. Kryger, J.V., et al. Surgical management of urinary incontinence in children with neurogenic sphincteric incompetence. J Urol, 2000. 163: 256.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10604371/
. Kryger, J.V., et al. Long-term results of artificial urinary sphincters in children are independent of age at implantation. J Urol, 2001. 165: 2377.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11371981/
. Pannek, J., et al. Clinical usefulness of the transobturator sub-urethral tape in the treatment of stress urinary incontinence in female patients with spinal cord lesion. J Spinal Cord Med, 2012. 35: 102.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22525323/154 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Groen, L.A., et al. The advance male sling as a minimally invasive treatment for intrinsic sphincter deficiency in patients with neurogenic bladder sphincter dysfunction: A pilot study. Neurourology and Urodynamics, 2012. 31: 1284.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52138240/
. Scott, F.B., et al. Treatment of incontinence secondary to myelodysplasia by an implantable prosthetic urinary sphincter. South Med J, 1973. 66: 987.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4582131/
. Gonzalez, R., et al. Artificial sphincters in children with neurogenic bladders: long-term results. J Urol, 1982. 128: 1270
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7154183/
. Khene, Z.-E., et al. Artificial Urinary Sphincter in Male Patients with Spina Bifida: Comparison of Perioperative and Functional Outcomes between Bulbar Urethra and Bladder Neck Cuff Placement. The J Urol, 2018. 199: 791.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29037862/
. Grimsby, G.M., et al. Long-Term Outcomes of Bladder Neck Reconstruction without Augmentation Cystoplasty in Children. J Urol, 2016. 195: 155.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26173106/
. Weaver, J.K., et al. Clinical outcomes after increasing bladder outlet resistance without augmentation cystoplasty in neurogenic bladder. J Pediatr Urol,2021. 17: 235.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33342678/
. Smith, M.C., et al. Need for botulinum toxin injection and bladder augmentation after isolated bladder outlet procedure in pediatric patients with myelomeningocele. J Pediatr Urol,2020. 16: 32.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31839471/
. Hayes, M.C., et al. The Pippi Salle urethral lengthening procedure; experience and outcome from three United Kingdom centres. BJU Int, 1999. 84: 701.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10510119/
. Szymanski, K.M., et al. Long-term outcomes of the Kropp and Salle urethral lengthening bladder neck reconstruction procedures. J Pediatr Urol,2016. 12: 403.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27687531/
. Churchill, B.M., et al. Improved continence in patients with neurogenic sphincteric incompetence with combination tubularized posterior urethroplasty and fascial wrap: The lengthening, narrowing and tightening procedure. J Urol, 2010. 184: 1763.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51040323/
. Alova, I., et al. Long-term effects of endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid based implants for treatment of urinary incontinence in children with neurogenic bladder. J Urol, 2012. 188: 1905.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52218046/
. Guys, J.M., et al. Endoscopic injection with polydimethylsiloxane for the treatment of pediatric urinary incontinence in the neurogenic bladder: long-term results. J Urol, 2006. 175: 1106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16469633/
. De Vocht, T.F., et al. Long-Term Results of Bulking Agent Injection for Persistent Incontinence in Cases of Neurogenic Bladder Dysfunction. J Urol, 2010. 183: 719.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/50737549/
. De Troyer, B., et al. A comparative study between continent diversion and bladder neck closure versus continent diversion and bladder neck reconstruction in children. J Pediatr Urol,2011. 7: 209.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/50916701/
. Kavanagh, A., et al. Bladder neck closure in conjunction with enterocystoplasty and mitrofanoff diversion for complex incontinence: Closing the door for good. J Urol, 2012. 188: 1561.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52167570/
. Shpall, A.I., et al. Bladder neck closure with lower urinary tract reconstruction: technique and longterm followup. J Urol, 2004. 172: 2296.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15538252/
. Landau, E.H., et al. Bladder neck closure in children: a decade of followup. The J Urol, 2009. 182: 1797.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19692069/
. Deuker, M., et al. Long-term outcome after urinary diversion using the ileocecal segment in children and adolescents: Complications of the efferent segment. J Pediatr Urol,2016. 12: 247.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27282550/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 155
. Faure, A., et al. Bladder continent catheterizable conduit (the Mitrofanoff procedure): Long-term issues that should not be underestimated. J Pediatr Surg, 2016. 11.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27707652/
. Landau, E.H., et al. Superiority of the VQZ over the tubularized skin flap and the umbilicus for continent abdominal stoma in children. J Urol, 2008. 180: 1761.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18721990/
. Stein, R., et al. Urinary diversion in children and adolescents with neurogenic bladder: the Mainz experience Part III: Colonic conduit. Pediatr Nephrol, 2005.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15864655/
. Cass, A.S., et al. A 22-year followup of ileal conduits in children with a neurogenic bladder. J Urol, 1984. 132: 529.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6471190/
. Dunn, M., et al. The long-term results of ileal conduit urinary diversion in children. Br J Urol, 1979. 51: 458.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/534825/
. Middleton, A.W., Jr., et al. Ileal conduits in children at the Massachusetts General Hospital from 1955 to 1970. J Urol, 1976. 115: 591.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1271557/
. Mitchell, M.E., et al. Intestinocystoplasty and total bladder replacement in children and young adults: followup in 129 cases. J Urol, 1987. 138: 579.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3625861/
. Shekarriz, B., et al. Surgical complications of bladder augmentation: comparison between various enterocystoplasties in 133 patients. Urology, 2000. 55: 123.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10654908/
. Garnier, S., et al. Malignancy after Augmentation Enterocystoplasty: A Nationwide Study of Natural History, Prognosis and Oncogene Panel Analysis. The J Urol, 2020. 204: 136.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31957550/
. Husmann, D.A., et al. Long-term follow up of enteric bladder augmentations: The risk for malignancy. J Pediatr Urol,2008. 4: 381.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/50215681/
. Muhlbauer, J., et al. Bladder cancer in patients with spina bifida: a serious risk. World J Urol, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32632554/
. Austin, J.C., et al. Patients With Spina Bifida and Bladder Cancer: Atypical Presentation, Advanced Stage and Poor Survival. J Urol, 2007. 178: 798.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/47211088/
. Sammer, U., et al. Do we need surveillance urethro-cystoscopy in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction? PLoS ONE, 2015. 10: e0140970.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26513149/
. Lebowitz, R.L., et al. Neonatal hydronephrosis: 146 cases. Radiol Clin North Am, 1977. 15: 49.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/139634/
. Brown, T., et al. Neonatal hydronephrosis in the era of sonography. AJR Am J Roentgenol, 1987. 148: 959.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3034009/
. Koff, S.A. Problematic ureteropelvic junction obstruction. J Urol, 1987. 138: 390.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3599261/
. Gunn, T.R., et al. Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasonography after 28 weeks’ gestation: incidence and outcome. Am J Obstet Gynecol, 1995. 172: 479.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7856673/
. Grignon, A., et al. Ureteropelvic junction stenosis: antenatal ultrasonographic diagnosis, postnatal investigation, and follow-up. Radiology, 1986. 160: 649.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3526403/
. Flashner, S.C., et al., Ureteropelvic junction, In: Clinical Pediatric Urology. 1976, WB Saunders: Philadelphia.
. Thomas, D.F. Prenatally detected uropathy: epidemiological considerations. Br J Urol, 1998. 81 Suppl 2: 8.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9602790/
. Ebel, K.D. Uroradiology in the fetus and newborn: diagnosis and follow-up of congenital obstruction of the urinary tract. Pediatr Radiol, 1998. 28: 630.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9716640/156 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. O’Reilly, P., et al. Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper urinary tract. Radionuclides in Nephrourology Group. Consensus Committee on Diuresis Renography. J Nucl Med, 1996. 37: 1872.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8917195/
. Choong, K.K., et al. Volume expanded diuretic renography in the postnatal assessment of suspected uretero-pelvic junction obstruction. J Nucl Med, 1992. 33: 2094.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1460498/
. Reddy, P.P., et al. Prenatal diagnosis. Therapeutic implications. Urol Clin North Am, 1998. 25: 171.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9633572/
. Braga, L.H., et al. Pilot randomized, placebo controlled trial to investigate the effect of antibiotic prophylaxis on the rate of urinary tract infection in infants with prenatal hydronephrosis. J Urol, 2014. 191: 1501.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24679865/
. Craig, J., et al., Long-term antibiotics to prevent urinary tract infection in children with isolated vesicoureteric reflux: a placebo-controlled randomized trial. , In: Australian and New Zeland Society of Nephrology 38th Annual Scientific Meeting 2002: Sydney.
. Silay, M.S., et al. The role of antibiotic prophylaxis in antenatal hydronephrosis: A systematic review. J Ped Urol, 2017. 13: 306.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28462806/
. Weitz, M., et al. Surgery versus non-surgical management for unilateral ureteric-pelvic junction obstruction in newborns and infants less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 7: Cd010716.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27416073/
. Novick, A.C., et al., Surgery of the kidney, In: Campell’s Urology. 1998, WB Saunders: Philadelphia.
. Nasser, F.M., et al. Dismembered Pyeloplasty in Infants 6 Months Old or Younger With and Without External Trans-anastomotic Nephrostent: A Prospective Randomized Study. Urology, 2017. 101: 38.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27693478/
. Reddy, M.N., et al. The laparoscopic pyeloplasty: is there a role in the age of robotics? Urol Clin North Am, 2015. 42: 43.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25455171/
. Tasian, G.E., et al. The robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty: gateway to advanced reconstruction. Urol Clin North Am, 2015. 42: 89.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25455175/
. Huang, Y., et al. An updated meta-analysis of laparoscopic versus open pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children. Int J Clin Exp Med, 2015. 8: 4922.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26131065/
. Alhazmi, H.H. Redo laparoscopic pyeloplasty among children: A systematic review and metaanalysis. Urol Ann, 2018. 10: 347.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386084/
. Cundy, T.P., et al. Meta-analysis of robot-assisted vs conventional laparoscopic and open pyeloplasty in children. BJU Int, 2014. 114: 582.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25383399/
. Trevisani, L.F., et al. Current controversies in pediatric urologic robotic surgery. Curr Opin Urol, 2013. 23: 72.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23169150/
. Silay, M.S., et al. Laparoscopy versus robotic-assisted pyeloplasty in children: preliminary results of a pilot prospective randomized controlled trial. World J Urol, 2020. 38: 1841.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31435732/
. Arena, F., et al. Conservative treatment in primary neonatal megaureter. Eur J Pediatr Surg, 1998. 8: 347.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9926303/
. Peters, C.A., et al. Congenital obstructed megaureters in early infancy: diagnosis and treatment. J Urol, 1989. 142: 641.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2746792/
. Onen, A., et al. Long-term followup of prenatally detected severe bilateral newborn hydronephrosis initially managed nonoperatively. J Urol, 2002. 168: 1118.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12187248/
. Shukla, A.R., et al. Prenatally detected primary megaureter: a role for extended followup. J Urol, 2005. 173: 1353.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15758800/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 157
. Sripathi, V., et al. Primary obstructive megaureter. J Pediatr Surg, 1991. 26: 826.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1895193/
. Doudt, A.D., et al. Endoscopic Management of Primary Obstructive Megaureter: A Systematic Review. J Endourol, 2018. 32: 482.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29676162/
. Lee, T., et al. Impact of Clinical Guidelines on Voiding Cystourethrogram Use and Vesicoureteral Reflux Incidence. J Urol, 2018. 199: 831.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28866466/
. Fanos, V., et al. Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children. Lancet, 2004. 364: 1720.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15530633/
. Sargent, M.A. What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol, 2000. 30: 587.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11009294/
. Skoog, S.J., et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel Summary Report: Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children With Vesicoureteral Reflux and Neonates/ Infants With Prenatal Hydronephrosis. J Urol, 2010. 184: 1145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20650494/
. Estrada, C.R., Jr., et al. Nomograms for predicting annual resolution rate of primary vesicoureteral reflux: results from 2,462 children. J Urol, 2009. 182: 1535.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19683762/
. Pirker, M.E., et al. Renal scarring in familial vesicoureteral reflux: is prevention possible? J Urol, 2006. 176: 1842.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16945668/
. Alsaywid, B.S., et al. High grade primary vesicoureteral reflux in boys: long-term results of a prospective cohort study. J Urol, 2010. 184: 1598.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20728178/
. Hannula, A., et al. Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection. Pediatr Nephrol, 2010. 25: 1463.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20467791/
. Menezes, M., et al. Familial vesicoureteral reflux--is screening beneficial? J Urol, 2009. 182: 1673.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19692047/
. Noe, H.N. The long-term results of prospective sibling reflux screening. J Urol, 1992. 148: 1739.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1433599/
. Koff, S.A., et al. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol, 1998. 160: 1019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9719268/
. Ural, Z., et al. Bladder dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children. J Urol, 2008. 179: 1564.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18295262/
. Sillen, U., et al. The Swedish reflux trial in children: v. Bladder dysfunction. J Urol, 2010. 184: 298.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20488486/
. Esbjorner, E., et al. Management of children with dilating vesico-ureteric reflux in Sweden. Acta Paediatr, 2004. 93: 37.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14989437/
. Sjostrom, S., et al. Spontaneous resolution of high grade infantile vesicoureteral reflux. J Urol, 2004. 172: 694.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15247764/
. Knudson, M.J., et al. Predictive factors of early spontaneous resolution in children with primary vesicoureteral reflux. J Urol, 2007. 178: 1684.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17707023/
. Sjostrom, S., et al. Predictive factors for resolution of congenital high grade vesicoureteral reflux in infants: results of univariate and multivariate analyses. J Urol, 2010. 183: 1177.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20096864/
. Yeung, C.K., et al. Renal and bladder functional status at diagnosis as predictive factors for the outcome of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol, 2006. 176: 1152.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16890714/
. Mohanan, N., et al. Renal parenchymal damage in intermediate and high grade infantile vesicoureteral reflux. J Urol, 2008. 180: 1635.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18708232/158 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Olbing, H., et al. New renal scars in children with severe VUR: a 10-year study of randomized treatment. Pediatr Nephrol, 2003. 18: 1128.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14523634/
. Peters, C., et al. Vesicoureteral reflux associated renal damage: congenital reflux nephropathy and acquired renal scarring. J Urol, 2010. 184: 265.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20483150/
. Coplen, D.E., et al. Correlation of prenatal and postnatal ultrasound findings with the incidence of vesicoureteral reflux in children with fetal renal pelvic dilatation. J Urol, 2008. 180: 1631.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18718617/
. Estrada, C.R., et al. Vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children with a history of prenatal hydronephrosis--should voiding cystourethrography be performed in cases of postnatally persistent grade II hydronephrosis? J Urol, 2009. 181: 801.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19095265/
. Lee, R.S., et al. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics, 2006. 118: 586.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16882811/
. Mallik, M., et al. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection but less action. Pediatr Nephrol, 2008. 23: 897.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18278521/
. Phan, V., et al. Vesicoureteral reflux in infants with isolated antenatal hydronephrosis. Pediatr Nephrol, 2003. 18: 1224.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14586679/
. Ylinen, E., et al. Risk of renal scarring in vesicoureteral reflux detected either antenatally or during the neonatal period. Urology, 2003. 61: 1238.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12809909/
. Naseer, S.R., et al. New renal scars in children with urinary tract infections, vesicoureteral reflux and voiding dysfunction: a prospective evaluation. J Urol, 1997. 158: 566.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9224361/
. Blumenthal, I. Vesicoureteric reflux and urinary tract infection in children. Postgrad Med J, 2006. 82: 31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16397077/
. Darge, K., et al. Current status of vesicoureteral reflux diagnosis. World J Urol, 2004. 22: 88.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15173954/
. Lebowitz, R.L., et al. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol, 1985. 15: 105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3975102/
. Westwood, M.E., et al. Further investigation of confirmed urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatr, 2005. 5: 2.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15769296/
. Snow, B.W., et al. Non-invasive vesicoureteral reflux imaging. J Pediatr Urol, 2010. 6: 543.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20488755/
. Darge, K. Voiding urosonography with US contrast agents for the diagnosis of vesicoureteric reflux in children. II. Comparison with radiological examinations. Pediatr Radiol, 2008. 38: 54.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17639371/
. Papadopoulou, F., et al. Harmonic voiding urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral reflux. Pediatr Radiol, 2009. 39: 239.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19096835/
. Takazakura, R., et al. Magnetic resonance voiding cystourethrography for vesicoureteral reflux. J Magn Reson Imaging, 2007. 25: 170.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17154372/
. Duran, C., et al. Contrast-enhanced Voiding Urosonography for Vesicoureteral Reflux Diagnosis in Children. Radiographics, 2017. 37: 1854.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29019761/
. Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: report of the International Reflux Study Committee. Pediatrics, 1981. 67: 392.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7017578/
. Scherz, H.C., et al. The selective use of dimercaptosuccinic acid renal scans in children with vesicoureteral reflux. J Urol, 1994. 152: 628.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8021985/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 159
. Hoberman, A., et al. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med, 2003. 348: 195.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12529459/
. Hong, I.K., et al. Prediction of vesicoureteral reflux in children with febrile urinary tract infection using relative uptake and cortical defect in DMSA scan. Pediatr Neonatol, 2018. 59: 618.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29576374/
. Grazioli, S., et al. Antenatal and postnatal ultrasound in the evaluation of the risk of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol, 2010. 25: 1687.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20524012/
. Lidefelt, K.J., et al. Antenatal hydronephrosis: infants with minor postnatal dilatation do not need prophylaxis. Pediatr Nephrol, 2008. 23: 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18560902/
. Hafez, A.T., et al. Analysis of trends on serial ultrasound for high grade neonatal hydronephrosis. J Urol, 2002. 168: 1518.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12352447/
. Lee, J.H., et al. Nonrefluxing neonatal hydronephrosis and the risk of urinary tract infection. J Urol, 2008. 179: 1524.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18295269/
. Sidhu, G., et al. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a systematic review and metaanalysis. Pediatr Nephrol, 2006. 21: 218.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16362721/
. Visuri, S., et al. Postnatal imaging of prenatally detected hydronephrosis-when is voiding cystourethrogram necessary? Pediatr Nephrol, 2018. 33: 1751.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29626243/
. Houle, A.M., et al. Impact of early screening for reflux in siblings on the detection of renal damage. BJU Int, 2004. 94: 123.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15217445/

[arabic, start=918]
. Puri, P., et al. Urinary tract infection and renal damage in sibling vesicoureteral reflux. J Urol, 1998. 160: 1028.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9719271/
. Hansson, S., et al. Dimercapto-succinic acid scintigraphy instead of voiding cystourethrography for infants with urinary tract infection. J Urol, 2004. 172: 1071.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15311040/
. Herz, D., et al. 5-year prospective results of dimercapto-succinic acid imaging in children with febrile urinary tract infection: proof that the top-down approach works. J Urol, 2010. 184: 1703.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20728131/
. Preda, I., et al. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J Pediatr, 2007. 151: 581.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18035134/
. Colen, J., et al. Dysfunctional elimination syndrome is a negative predictor for vesicoureteral reflux. J Pediatr Urol, 2006. 2: 312.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18947628/
. Elder, J.S., et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol, 1997. 157: 1846.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9112544/
. Dias, C.S., et al. Risk factors for recurrent urinary tract infections in a cohort of patients with primary vesicoureteral reflux. Pediatr Infect Dis J, 2010. 29: 139.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20135833/
. Wheeler, D.M., et al. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev, 2004: CD001532.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15266449/
. Williams, G.J., et al. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev, 2006: CD001534.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16855971/
. Singh-Grewal, D., et al. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child, 2005. 90: 853.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15890696/
. Greenfield, S.P. Antibiotic prophylaxis in pediatric urology: an update. Curr Urol Rep, 2011. 12: 126.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229337/160 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Greenfield, S.P., et al. Vesicoureteral reflux: the RIVUR study and the way forward. J Urol, 2008. 179: 405.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18076937/
. Brandstrom, P., et al. The Swedish reflux trial in children: IV. Renal damage. J Urol, 2010. 184: 292.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20494369/
. Garin, E.H., et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics, 2006. 117: 626.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16510640/
. Montini, G., et al. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics, 2008. 122: 1064.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18977988/
. Pennesi, M., et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2008. 121: e1489.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18490378/
. Roussey-Kesler, G., et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol, 2008. 179: 674.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18082208/
. Hoberman, A., et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med, 2014. 370: 2367.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24795142/
. Wang, H.H., et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux: systematic review and meta-analysis. J Urol, 2015. 193: 963.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25196653/
. de Bessa, J., Jr., et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of febrile urinary tract infections in children with vesicoureteral reflux: a meta-analysis of randomized, controlled trials comparing dilated to nondilated vesicoureteral reflux. J Urol, 2015. 193: 1772.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25817142/
. Hidas, G., et al. Predicting the Risk of Breakthrough Urinary Tract Infections: Primary Vesicoureteral Reflux. J Urol, 2015. 194: 1396.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26066405/
. Mathews, R., et al. The role of antimicrobial prophylaxis in the management of children with vesicoureteral reflux--the RIVUR study outcomes. Adv Chronic Kidney Dis, 2015. 22: 325.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26088078/
. Wang, Z.T., et al. A Reanalysis of the RIVUR Trial Using a Risk Classification System. J Urol, 2018. 199: 1608.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29198997/
. Dogan, H.S., et al. Factors affecting the success of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux and comparison of two dextranomer based bulking agents: does bulking substance matter? J Pediatr Urol, 2015. 11: 90.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25791422/
. Kocherov, S., et al. Multicenter survey of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using polyacrylate-polyalcohol bulking copolymer (Vantris). Urology, 2014. 84: 689.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25168553/
. Puri, P., et al. Multicenter survey of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using polytetrafluoroethylene. J Urol, 1998. 160: 1007.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9719265/
. Steyaert, H., et al. Migration of PTFE paste particles to the kidney after treatment for vesico-ureteric reflux. BJU Int, 2000. 85: 168.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10619969/
. Lightner, D.J. Review of the available urethral bulking agents. Curr Opin Urol, 2002. 12: 333.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12072655/
. Elder, J.S., et al. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection. J Urol, 2006. 175: 716.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16407037/
. Ben-Meir, D., et al. Late-onset Uretero-vesical Junction Obstruction Following Endoscopic Injection of Bulking Material for the Treatment of Vesico-ureteral Reflux. Urology, 2017. 101: 60.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27993711/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 161
+
. Warchol, S., et al. Endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children using polyacrylatepolyalcohol copolymer (Vantris): 5-years of prospective follow-up. Cent Eur J Urol, 2017. 70: 314.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29104797/
. Okawada, M., et al. Incidence of ureterovesical obstruction and Cohen antireflux surgery after Deflux(R) treatment for vesicoureteric reflux. J Pediatr Surg, 2018. 53: 310.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29217322/
. Holmdahl, G., et al. The Swedish reflux trial in children: II. Vesicoureteral reflux outcome. J Urol, 2010. 184: 280.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20488469/
. Duckett, J.W., et al. Surgical results: International Reflux Study in Children--United States branch. J Urol, 1992. 148: 1674.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1433586/
. Lipski, B.A., et al. Voiding dysfunction after bilateral extravesical ureteral reimplantation. J Urol, 1998. 159: 1019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9474222/
. Kurtz, M.P., et al. Robotic versus open pediatric ureteral reimplantation: Costs and complications from a nationwide sample. J Pediatr Urol, 2016. 12: 408.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27593917/
. Esposito, C., et al. Robot-assisted extravesical ureteral reimplantation (revur) for unilateral vesicoureteral reflux in children: results of a multicentric international survey. World J Urol, 2018. 36: 481.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29248949/
. Deng, T., et al. Robot-assisted laparoscopic versus open ureteral reimplantation for pediatric vesicoureteral reflux: a systematic review and meta-analysis. World J Urol, 2018. 36: 819.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29374841/
. Boysen, W.R., et al. Prospective multicenter study on robot-assisted laparoscopic extravesical ureteral reimplantation (RALUR-EV): Outcomes and complications. J Pediatr Urol, 2018. 14: 262.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29503220/
. Austin, J.C., et al. Vesicoureteral reflux: who benefits from correction. Urol Clin North Am, 2010. 37: 243.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20569802/
. Canon, S.J., et al. Vesicoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation: a minimally invasive option for repair of vesicoureteral reflux. J Urol, 2007. 178: 269.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499791/
. Chung, P.H., et al. Comparing open and pneumovesical approach for ureteric reimplantation in pediatric patients--a preliminary review. J Pediatr Surg, 2008. 43: 2246.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19040945/
. El-Ghoneimi, A. Paediatric laparoscopic surgery. Curr Opin Urol, 2003. 13: 329.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12811298/
. Grimsby, G.M., et al. Multi-institutional review of outcomes of robot-assisted laparoscopic extravesical ureteral reimplantation. J Urol, 2015. 193: 1791.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25301094/
. Janetschek, G., et al. Laparoscopic ureteral anti-reflux plasty reimplantation. First clinical experience. Ann Urol (Paris), 1995. 29: 101.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7645993/
. Jayanthi, V., et al. Vesicoscopic ureteral reimplantation: a minimally invasive technique for the definitive repair of vesicoureteral reflux. Adv Urol, 2008: 973616.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19009038/
. Marchini, G.S., et al. Robotic assisted laparoscopic ureteral reimplantation in children: case matched comparative study with open surgical approach. J Urol, 2011. 185: 1870.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21421223/
. Riquelme, M., et al. Laparoscopic extravesical transperitoneal approach for vesicoureteral reflux. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2006. 16: 312.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16796449/
. Straub, M., et al. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol, 2005. 23: 309.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16315051/
. Metcalfe, P.D., et al. What is the need for additional bladder surgery after bladder augmentation in childhood? J Urol, 2006. 176: 1801.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16945653/162 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Bush, N.C., et al. Hospitalizations for pediatric stone disease in United States, 2002-2007. J Urol, 2010. 183: 1151.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20096871/
. Novak, T.E., et al. Sex prevalence of pediatric kidney stone disease in the United States: an epidemiologic investigation. Urology, 2009. 74: 104.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19428065/
. Tasian, G.E., et al. Annual Incidence of Nephrolithiasis among Children and Adults in South Carolina from 1997 to 2012. Clin J Am Soc Nephrol, 2016. 11: 488.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26769765/
. Sas, D.J., et al. Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department. J Pediatr, 2010. 157: 132.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20362300/
. Kirejczyk, J.K., et al. An association between kidney stone composition and urinary metabolic disturbances in children. J Pediatr Urol, 2014. 10: 130.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23953243/
. Saitz, T.R., et al. 24 Hour urine metabolic differences between solitary and multiple stone formers: Results of the Collaboration on Urolithiasis in Pediatrics (CUP) working group. J Pediatr Urol, 2017. 13: 506.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28526618/
. Kruse, K., et al. Reference values for urinary calcium excretion and screening for hypercalciuria in children and adolescents. Eur J Pediatr, 1984. 143: 25.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6510426/
. Sargent, J.D., et al. Normal values for random urinary calcium to creatinine ratios in infancy. J Pediatr, 1993. 123: 393.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8355114/
. Stapleton, F.B., et al. Urinary excretion of calcium following an oral calcium loading test in healthy ctrics, 1982. 69: 594.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7079015/
. Borghi, L., et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med, 2002. 346: 77.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11784873/
. Curhan, G.C., et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med, 1993. 328: 833.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8441427/
. Bartosh, S.M. Medical management of pediatric stone disease. Urol Clin North Am, 2004. 31: 575.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15313066/
. Choi, J.N., et al. Low-dose thiazide diuretics in children with idiopathic renal hypercalciuria. Acta Paediatr, 2011. 100: e71.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21284722/
. Naseri, M., et al. Role of high-dose hydrochlorothiazide in idiopathic hypercalciuric urolithiasis of childhood. Iran J Kidney Dis, 2011. 5: 162.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21525575/
. Preminger, G.M., et al. Eventual attenuation of hypocalciuric response to hydrochlorothiazide in absorptive hypercalciuria. J Urol, 1987. 137: 1104.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3586136/
. Tekin, A., et al. Oral potassium citrate treatment for idiopathic hypocitruria in children with calcium urolithiasis. J Urol, 2002. 168: 2572.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12441986/
. Hoppe, B., et al. Urinary calcium oxalate saturation in healthy infants and children. J Urol, 1997. 158: 557.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9224359/
. Neuhaus, T.J., et al. Urinary oxalate excretion in urolithiasis and nephrocalcinosis. Arch Dis Child, 2000. 82: 322.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10735843/
. Turudic, D., et al. Calcium oxalate urolithiasis in children: urinary promoters/inhibitors and role of their ratios. Eur J Pediatr, 2016. 175: 1959.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27730307/
. Morgenstern, B.Z., et al. Urinary oxalate and glycolate excretion patterns in the first year of life: a longitudinal study. J Pediatr, 1993. 123: 248.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8345420/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 163
. Defoor, W., et al. Results of a prospective trial to compare normal urine supersaturation in children and adults. J Urol, 2005. 174: 1708.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16148687/
. Kovacevic, L., et al. From hypercalciuria to hypocitraturia--a shifting trend in pediatric urolithiasis? J Urol, 2012. 188: 1623.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22910255/
. Tekin, A., et al. A study of the etiology of idiopathic calcium urolithiasis in children: hypocitruria is the most important risk factor. J Urol, 2000. 164: 162.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10840454/
. Celiksoy, M.H., et al. Metabolic disorders in Turkish children with urolithiasis. Urology, 2015. 85: 909.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25817115/
. DeFoor, W., et al. Calcium-to-Citrate Ratio Distinguishes Solitary and Recurrent Urinary Stone Forming Children. J Urol, 2017. 198: 416.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28365270/
. Zu’bi, F., et al. Stone growth patterns and risk for surgery among children presenting with hypercalciuria, hypocitraturia and cystinuria as underlying metabolic causes of urolithiasis. J Pediatr Urol, 2017. 13: 357.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28865885/
. Tekin, A., et al. Cystine calculi in children: the results of a metabolic evaluation and response to medical therapy. J Urol, 2001. 165: 2328.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11371943/
. Gabrielsen, J.S., et al. Pediatric urinary stone composition in the United States. J Urol, 2012. 187: 2182.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22503021/
. Rellum, D.M., et al. Pediatric urolithiasis in a non-endemic country: a single center experience from The Netherlands. J Pediatr Urol, 2014. 10: 155.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23981680/
. Bove, P., et al. Reexamining the value of hematuria testing in patients with acute flank pain. J Urol, 1999. 162: 685.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10458342/
. Sternberg, K., et al. Pediatric stone disease: an evolving experience. J Urol, 2005. 174: 1711.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16148688/
. Memarsadeghi, M., et al. Unenhanced multi-detector row CT in patients suspected of having urinary stone disease: effect of section width on diagnosis. Radiology, 2005. 235: 530.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15758192/
. Oner, S., et al. Comparison of spiral CT and US in the evaluation of pediatric urolithiasis. Jbr-btr, 2004. 87: 219.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15587558/
. Strouse, P.J., et al. Non-contrast thin-section helical CT of urinary tract calculi in children. Pediatr Radiol, 2002. 32: 326.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11956719/
. Kwon, J.K., et al. Usefulness of low-dose nonenhanced computed tomography with iterative reconstruction for evaluation of urolithiasis: diagnostic performance and agreement between the urologist and the radiologist. Urology, 2015. 85: 531.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25733262/
. Alpay, H., et al. Clinical and metabolic features of urolithiasis and microlithiasis in children. Pediatr Nephrol, 2009. 24: 2203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19603196/
. Skolarikos, A., et al. Metabolic evaluation and recurrence prevention for urinary stone patients: EAU guidelines. Eur Urol, 2015. 67: 750.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25454613/
. Chan, K.H., et al. The ability of a limited metabolic assessment to identify pediatric stone formers with metabolic abnormalities. J Pediatr Urol, 2018. 14: 331.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30177386/
. Chan, K.H., et al. Initial collection of an inadequate 24-hour urine sample in children does not predict subsequent inadequate collections. J Pediatr Urol, 2019. 15: 74.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30467015/
. Raza, A., et al. Pediatric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi. J Urol, 2005. 174: 682.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16006948/164 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Rizvi, S.A., et al. Pediatric urolithiasis: developing nation perspectives. J Urol, 2002. 168: 1522.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12352448/
. Shahat, A., et al. Is Tamsulosin Effective after Shock Wave Lithotripsy for Pediatric Renal Stones? A Randomized, Controlled Study. J Urol, 2016. 195: 1284.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26926538/
. Velazquez, N., et al. Medical expulsive therapy for pediatric urolithiasis: Systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol, 2015. 11: 321.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26165192/
. Dincel, N., et al. Are small residual stone fragments really insignificant in children? J Pediatr Surg, 2013. 48: 840.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23583144/
. El-Assmy, A., et al. Clinically Insignificant Residual Fragments: Is It an Appropriate Term in Children? Urology, 2015. 86: 593.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26126693/
. Akin, Y., et al. Long-term effects of pediatric extracorporeal shockwave lithotripsy on renal function. Res Rep Urol, 2014. 6: 21.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24892029/
. Aksoy, Y., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: experience using a mpl-9000 lithotriptor. World J Urol, 2004. 22: 115.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14740160/
. Aldridge, R.D., et al. Anesthesia for pediatric lithotripsy. Paediatr Anaesth, 2006. 16: 236.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16490086/
. McLorie, G.A., et al. Safety and effi acy of extracorporeal shock wave lithotripsy in infants. Can J Urol, 2003. 10: 2051.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14704109/
. Reisiger, K., et al. Pediatric nephrolithiasis: does treatment affect renal growth? Urology, 2007. 69: 1190.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17572213/
. Villanyi, K.K., et al. Short-term changes in renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol, 2001. 166: 222.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11435873/
. Vlajkovic, M., et al. Long-term functional outcome of kidneys in children with urolithiasis after ESWL treatment. Eur J Pediatr Surg, 2002. 12: 118.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12015657/
. Willis, L.R., et al. Relationship between kidney size, renal injury, and renal impairment induced by shock wave lithotripsy. J Am Soc Nephrol, 1999. 10: 1753.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10446943/
. Ather, M.H., et al. Does size and site matter for renal stones up to 30-mm in size in children treated by extracorporeal lithotripsy? Urology, 2003. 61: 212.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12559298/
. Muslumanoglu, A.Y., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol, 2003. 170: 2405.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14634438/
. Ugur, G., et al. Anaesthetic/analgesic management of extracorporeal shock wave lithotripsy in paediatric patients. Paediatr Anaesth, 2003. 13: 85.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12535048/
. Afshar, K., et al. Outcome of small residual stone fragments following shock wave lithotripsy in children. J Urol, 2004. 172: 1600.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15371769/
. Al-Busaidy, S.S., et al. Pediatric staghorn calculi: the role of extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with special reference to ureteral stenting. J Urol, 2003. 169: 629.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12544330/
. Lottmann, H.B., et al. Monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of staghorn calculi in children. J Urol, 2001. 165: 2324.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11371942/
. Rodrigues Netto, N., Jr., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol, 2002. 167: 2164.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11956471/
. Tan, A.H., et al. Results of shockwave lithotripsy for pediatric urolithiasis. J Endourol, 2004. 18: 527.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15333214/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 165
. Demirkesen, O., et al. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower caliceal stones in children compared with stones in other renal locations. Urology, 2006. 67: 170.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16413356/
. Onal, B., et al. The impact of caliceal pelvic anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy for pediatric lower pole stones. J Urol, 2004. 172: 1082.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15311043/
. Ozgur Tan, M., et al. The impact of radiological anatomy in clearance of lower calyceal stones after shock wave lithotripsy in paediatric patients. Eur Urol, 2003. 43: 188.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12565778/
. Hochreiter, W.W., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral calculi: what a powerful machine can achieve. J Urol, 2003. 169: 878.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12576804/
. Landau, E.H., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy is highly effective for ureteral calculi in children. J Urol, 2001. 165: 2316.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11371970/
. McAdams, S., et al. Preoperative Stone Attenuation Value Predicts Success After Shock Wave Lithotripsy in Children. The J Urol, 2010. 184: 1804.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20728112/
. Dogan, H.S., et al. A new nomogram for prediction of outcome of pediatric shock-wave lithotripsy. J Pediatr Urol, 2015. 11: 84 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25812469/
. Onal, B., et al. Nomogram and scoring system for predicting stone-free status after extracorporeal shock wave lithotripsy in children with urolithiasis. BJU Int, 2013. 111: 344.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22672514/
. Yanaral, F., et al. Shock-wave Lithotripsy for Pediatric Patients: Which Nomogram Can Better Predict Postoperative Outcomes? Urology, 2018. 117: 126.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29630952/
. Ergin, G., et al. Shock wave lithotripsy or retrograde intrarenal surgery: which one is more effective for 10-20-mm renal stones in children. Ir J Med Sci, 2018. 187: 1121.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29502272/
. Marchetti, K.A., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for management of pediatric nephrolithiasis in upper urinary tract stones: multi-institutional outcomes of efficacy and morbidity. J Pediatr Urol, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31326329/
. Wu, H.Y., et al. Surgical management of children with urolithiasis. Urol Clin North Am, 2004. 31: 589.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15313067/
. Bassiri, A., et al. Transureteral lithotripsy in pediatric practice. J Endourol, 2002. 16: 257.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12042111/
. Caione, P., et al. Endoscopic manipulation of ureteral calculi in children by rigid operativureterorenoscopy. J Urol, 1990. 144: 484.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2374225/
. De Dominicis, M., et al. Retrograde ureteroscopy for distal ureteric stone removal in children. BJU Int, 2005. 95: 1049.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15839930/
. Desai, M.R., et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease. J Endourol, 2004. 18: 23.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15006048/
. Dogan, H.S., et al. Use of the holmium:YAG laser for ureterolithotripsy in children. BJU Int, 2004. 94: 131.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15217447/
. Raza, A., et al. Ureteroscopy in the management of pediatric urinary tract calculi. J Endourol, 2005. 19: 151.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15798409/
. Satar, N., et al. Rigid ureteroscopy for the treatment of ureteral calculi in children. J Urol, 2004. 172: 298.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15201799/
. Soygur, T., et al. Hydrodilation of the ureteral orifice in children renders ureteroscopic access possible without any further active dilation. J Urol, 2006. 176: 285.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16753421/166 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Thomas, J.C., et al. Pediatric ureteroscopic stone management. J Urol, 2005. 174: 1072.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16094060/
. Van Savage, J.G., et al. Treatment of distal ureteral stones in children: similarities to the american urological association guidelines in adults. J Urol, 2000. 164: 1089.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10958749/
. ElSheemy, M.S., et al. Lower calyceal and renal pelvic stones in preschool children: A comparative study of mini-percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shockwave lithotripsy. Int J Urol, 2016. 23: 564.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27173126/
. Jackman, S.V., et al. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology, 1998. 52: 697.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9763096/
. Badawy, H., et al. Percutaneous management of renal calculi: experience with percutaneous nephrolithotomy in 60 children. J Urol, 1999. 162: 1710.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10524919/
. Boormans, J.L., et al. Percutaneous nephrolithotomy for treating renal calculi in children. BJU Int, 2005. 95: 631.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15705093/
. Dawaba, M.S., et al. Percutaneous nephrolithotomy in children: early and late anatomical and functional results. J Urol, 2004. 172: 1078.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15311042/
. Sahin, A., et al. Percutaneous nephrolithotomy in older children. J Pediatr Surg, 2000. 35: 1336.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10999692/
. Shokeir, A.A., et al. Percutaneous nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe kidneys. Urology, 2004. 64: 426.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15351557/
. Dogan, H.S., et al. Percutaneous nephrolithotomy in children: does age matter? World J Urol, 2011. 29: 725.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21590468/
. Guven, S., et al. Successful percutaneous nephrolithotomy in children: multicenter study on current status of its use, efficacy and complications using Clavien classification. J Urol, 2011. 185: 1419.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21334653/
. Khairy Salem, H., et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in children. J Pediatr Urol, 2007. 3: 235.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18947742/
. Nouralizadeh, A., et al. Experience of percutaneous nephrolithotomy using adult-size instruments in children less than 5 years old. J Pediatr Urol, 2009. 5: 351.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19230776/
. Ozden, E., et al. Modified Clavien classification in percutaneous nephrolithotomy: assessment of complications in children. J Urol, 2011. 185: 264.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21074805/
. Unsal, A., et al. Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy in infants, preschool age, and older children with different sizes of instruments. Urology, 2010. 76: 247.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20022089/
. Onal, B., et al. Factors affecting complication rates of percutaneous nephrolithotomy in children: results of a multi-institutional retrospective analysis by the Turkish pediatric urology society. J Urol, 2014. 191: 777.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24095906/
. Ozden, E., et al. Percutaneous renal surgery in children with complex stones. J Pediatr Urol, 2008. 4: 295.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18644533/
. Bilen, C.Y., et al. Percutaneous nephrolithotomy in children: lessons learned in 5 years at a single institution. J Urol, 2007. 177: 1867.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17437838/
. Jackman, S.V., et al. The “mini-perc” technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J Urol, 1998. 16: 371.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9870281/
. Dede, O., et al. Ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy in pediatric nephrolithiasis: Both low pressure and high efficiency. J Pediatr Urol, 2015. 11: 253 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25964199/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 167
. Farouk, A., et al. Is mini-percutaneous nephrolithotomy a safe alternative to extracorporeal shockwave lithotripsy in pediatric age group in borderline stones? a randomized prospective study. World J Urol, 2018. 36: 1139.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29450731/
. Sarica, K., et al. Super-mini percutaneous nephrolithotomy for renal stone less than 25mm in pediatric patients: Could it be an alternative to shockwave lithotripsy? Actas Urol Esp, 2017.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29273258/
. Yuan, D., et al. Super-Mini Percutaneous Nephrolithotomy Reduces the Incidence of Postoperative Adverse Events in Pediatric Patients: A Retrospective Cohort Study. Urol Int, 2019. 103: 81.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31039558/
. Liu, Y., et al. Comparison of super-mini PCNL (SMP) versus Miniperc for stones larger than 2 cm: a propensity score-matching study. World J Urol, 2018. 36: 955.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29387932/
. Desai, M.R., et al. Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report. J Urol, 2011. 186: 140.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21575966/
. Hatipoglu, N.K., et al. Comparison of shockwave lithotripsy and microperc for treatment of kidney stones in children. J Endourol, 2013. 27: 1141.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23713511/
. Karatag, T., et al. A Comparison of 2 Percutaneous Nephrolithotomy Techniques for the Treatment of Pediatric Kidney Stones of Sizes 10-20 mm: Microperc vs Miniperc. Urology, 2015. 85: 1015.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25917724/
. Wang, W., et al. Comparing micropercutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery in treating 1-2 cm solitary renal stones in pediatric patients younger than 3 years. J Pediatr Urol, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31301976/
. Bilen, C.Y., et al. Tubeless mini percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool children: a preliminary report. J Urol, 2010. 184: 2498.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20961572/
. Aghamir, S.M., et al. Feasibility of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy under the age of 14 years: a randomized clinical trial. J Endourol, 2012. 26: 621.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22192104/
. Nouralizadeh, A., et al. Fluoroscopy-free ultrasonography-guided percutaneous nephrolithotomy in pediatric patients: a single-center experience. World J Urol, 2018. 36: 667.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29349571/
. Simayi, A., et al. Clinical application of super-mini PCNL (SMP) in the treatment of upper urinary tract stones under ultrasound guidance. World J Urol, 2019. 37: 943.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30167833/
. Gamal, W., et al. Supine pediatric percutaneous nephrolithotomy (PCNL). J Pediatr Urol, 2015. 11: 78 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25819602/
. Bodakci, M.N., et al. Ultrasound-guided micropercutaneous nephrolithotomy in pediatric patients with kidney stones. Int J Urol, 2015. 22: 773.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25975519/
. al Busaidy, S.S., et al. Paediatric ureteroscopy for ureteric calculi: a 4-year experience. Br J Urol, 1997. 80: 797.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9393306/
. Hill, D.E., et al. Ureteroscopy in children. J Urol, 1990. 144: 481.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2374224/
. Richter, S., et al. Early postureteroscopy vesicoureteral reflux--a temporary and infrequent complication: prospective study. J Endourol, 1999. 13: 365.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10446797/
. Schuster, T.G., et al. Ureteroscopy for the treatment of urolithiasis in children. J Urol, 2002. 167: 1813.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11912438/
. Gokce, M.I., et al. Evaluation of Postoperative Hydronephrosis Following Ureteroscopy in Pediatric Population: Incidence and Predictors. Urology, 2016. 93: 164.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26972147/
. Dogan, H.S., et al. Factors affecting complication rates of ureteroscopic lithotripsy in children: results of multi-institutional retrospective analysis by Pediatric Stone Disease Study Group of Turkish Pediatric Urology Society. J Urol, 2011. 186: 1035.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21784482/168 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Citamak, B., et al. Semi-Rigid Ureteroscopy Should Not Be the First Option for Proximal Ureteral Stones in Children. J Endourol, 2018. 32: 1028.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30226405/
. Abu Ghazaleh, L.A., et al. Retrograde intrarenal lithotripsy for small renal stones in prepubertal children. 
Saudi J Kidney Dis Transpl, 2011. 22: 492.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21566306/
. Corcoran, A.T., et al. When is prior ureteral stent placement necessary to access the upper urinary tract in prepubertal children? J Urol, 2008. 180: 1861.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18721946/
. Dave, S., et al. Single-institutional study on role of ureteroscopy and retrograde intrarenal surgery in treatment of pediatric renal calculi. Urology, 2008. 72: 1018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18585764/
. Kim, S.S., et al. Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy: the children’s hospital of Philadelphia experience. J Urol, 2008. 180: 2616.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18950810/
. Tanaka, S.T., et al. Pediatric ureteroscopic management of intrarenal calculi. J Urol, 2008. 180: 2150.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18804225/
. Li, J., et al. Application of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy and their therapeutic efficacy in the treatment of upper urinary stones in children and infants. Urol J, 2019. 16: 343.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30784036/
. Erkurt, B., et al. Treatment of renal stones with flexible ureteroscopy in preschool age children. Urolithiasis, 2014. 42: 241.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24374900/
. Mokhless, I.A., et al. Retrograde intrarenal surgery monotherapy versus shock wave lithotripsy for stones 10 to 20 mm in preschool children: a prospective, randomized study. J Urol, 2014. 191: 1496.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24679882/
. Saad, K.S., et al. Percutaneous Nephrolithotomy vs Retrograde Intrarenal Surgery for Large Renal Stones in Pediatric Patients: A Randomized Controlled Trial. J Urol, 2015. 194: 1716.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26165587/
. Bas, O., et al. Comparison of Retrograde Intrarenal Surgery and Micro-Percutaneous Nephrolithotomy in Moderately Sized Pediatric Kidney Stones. J Endourol, 2016. 30: 765.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26983791/
. He, Q., et al. Which is the best treatment of pediatric upper urinary tract stones among extracorporeal shockwave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery: a systematic review. BMC Urol, 2019. 19: 98.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31640693/
. Casale, P., et al. Transperitoneal laparoscopic pyelolithotomy after failed percutaneous access in the pediatric patient. J Urol, 2004. 172: 680.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15247760/
. Ghani, K.R., et al. Robotic nephrolithotomy and pyelolithotomy with utilization of the robotic ultrasound probe. Int Braz J Urol, 2014. 40: 125.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24642160/
. Lee, R.S., et al. Early results of robot assisted laparoscopic lithotomy in adolescents. J Urol, 2007. 177: 2306.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17509345/
. Srivastava, A., et al. Laparoscopic Ureterolithotomy in Children: With and Without Stent – Initial Tertiary Care Center Experience with More Than 1-Year Follow-Up. Eur J Pediatr Surg, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26878339/
. Uson, A.C., et al. Ureteroceles in infants and children: a report based on 44 cases. Pediatrics, 1961. 27: 971.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13779382/
. Prewitt, L.H., Jr., et al. The single ectopic ureter. AJR Am J Roentgenol, 1976. 127: 941.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/998831/
. Ahmed, S., et al. Single-system ectopic ureters: a review of 12 cases. J Pediatr Surg, 1992. 27: 491.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1522464/
. Hecht, S., et al. Ectopic ureters in anorectal malformations. Pediatr Surg Int, 2019. 35: 1005.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31278478/
. Chwalla, R. The process of formation of cystic dilatation of the vesical end of the ureter and of diverticula at the ureteral ostium. Urol Cutan Ren 1927. 31: 499. [No abstract available]. PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 169
. Stephens, D. Caecoureterocele and concepts on the embryology and aetiology of ureteroceles. Aust N Z J Surg, 1971. 40: 239.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5279434/
. Tokunaka, S., et al. Muscle dysplasia in megaureters. J Urol, 1984. 131: 383.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6699978/
. Zerin, J.M., et al. Single-system ureteroceles in infants and children: imaging features. Pediatr Radiol, 2000. 30: 139.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10755749/
. Monfort, G., et al. Surgical management of duplex ureteroceles. J Pediatr Surg, 1992. 27: 634.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1625138/
. Upadhyay, J., et al. Impact of prenatal diagnosis on the morbidity associated with ureterocele management. J Urol, 2002. 167: 2560.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11992089/
. Ellerker, A.G. The extravesical ectopic ureter. Br J Surg, 1958. 45: 344.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13536326/
. Pfister, C., et al. The value of endoscopic treatment for ureteroceles during the neonatal period. J Urol, 1998. 159: 1006.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9474217/
. Kwatra, N., et al. Scintigraphic features of duplex kidneys on DMSA renal cortical scans. Pediatr Radiol, 2013. 43: 1204.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23385361/
. Meneghesso, D., et al. Clinico-pathological correlation in duplex system ectopic ureters and ureteroceles: can preoperative work-up predict renal histology? Pediatr Surg Int, 2012. 28: 309.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22127487/
. Kocyigit, A., et al. Efficacy of magnetic resonance urography in detecting renal scars in children with vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol, 2014. 29: 1215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24500707/
. Khrichenko, D., et al., Intra- and inter-observer variability of functional MR urography (fMRU) assessment in children. Pediatr Radiol. 2016. 46: 666.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26795619/
. Bellah, R.D., et al. Ureterocele eversion with vesicoureteral reflux in duplex kidneys: findings at voiding cystourethrography. AJR Am J Roentgenol, 1995. 165: 409.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7618568/
. Carrico, C., et al. Incontinence due to an infrasphincteric ectopic ureter: why the delay in diagnosis and what the radiologist can do about it. Pediatr Radiol, 1998. 28: 942.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9880638/
. Ehammer, T., et al. High resolution MR for evaluation of lower urogenital tract malformations in infants and children: feasibility and preliminary experiences. Eur J Radiol, 2011. 78: 388.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20138451/
. Sumfest, J.M., et al. Pseudoureterocele: potential for misdiagnosis of an ectopic ureter as a ureterocele. Br J Urol, 1995. 75: 401.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7735809/
. Figueroa, V.H., et al. Utility of MR urography in children suspected of having ectopic ureter. Pediatr Radiol, 2014. 44: 956.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24535117/
. Beganovic, A., et al. Ectopic ureterocele: long-term results of open surgical therapy in 54 patients. J Urol, 2007. 178: 251.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499769/
. Byun, E., et al. A meta-analysis of surgical practice patterns in the endoscopic management of ureteroceles. J Urol, 2006. 176: 1871.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16945677/
. Chertin, B., et al. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux associated with ureterocele. J Urol, 2007. 178: 1594.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17707044/
. Decter, R.M., et al. Individualized treatment of ureteroceles. J Urol, 1989. 142: 535.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2746775/
. Husmann, D., et al. Management of ectopic ureterocele associated with renal duplication: a comparison of partial nephrectomy and endoscopic decompression. J Urol, 1999. 162: 1406.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10492225/170 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Castagnetti, M., et al. Management of duplex system ureteroceles in neonates and infants. Nat Rev Urol, 2009. 6: 307.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19498409/
. Monfort, G., et al. [Simplified treatment of ureteroceles]. Chir Pediatr, 1985. 26: 26.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3995671/
. Sander, J.C., et al. Outcomes of endoscopic incision for the treatment of ureterocele in children at a single institution. J Urol, 2015. 193: 662.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25167992/
. Andrioli, V., et al. Active surveillance for antenatally detected ureteroceles: Predictors of success. J Pediatr Urol, 2018. 14: 243.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29580731/
. Han, M.Y., et al. Indications for nonoperative management of ureteroceles. J Urol, 2005. 174: 1652.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16148674/
. Mariyappa, B., et al. Management of duplex-system ureterocele. J Paediatr Child Health, 2014. 50: 96.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24372828/
. Adorisio, O., et al. Effectiveness of primary endoscopic incision in treatment of ectopic ureterocele associated with duplex system. Urology, 2011. 77: 191.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21168903/
. DeFoor, W., et al. Ectopic ureterocele: clinical application of classification based on renal unit jeopardy. J Urol, 2003. 169: 1092.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12576859/
. Jesus, L.E., et al. Clinical evolution of vesicoureteral reflux following endoscopic puncture in children with duplex system ureteroceles. J Urol, 2011. 186: 1455.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21862045/
. Husmann, D.A., et al. Ureterocele associated with ureteral duplication and a nonfunctioning upper pole segment: management by partial nephroureterectomy alone. J Urol, 1995. 154: 723.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7609163/
. Gran, C.D., et al. Primary lower urinary tract reconstruction for nonfunctioning renal moieties associated with obstructing ureteroceles. J Urol, 2005. 173: 198.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15592074/
. Gander, R., et al. Evaluation of the Initial Treatment of Ureteroceles. Urology, 2016. 89: 113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26674749/
. Pohl, H.G. Recent advances in the management of ureteroceles in infants and children: Why less may be more. Curr Opin Urol, 2011. 21: 322.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/51386473/
. Villanueva, C.A. Open vs robotic infant ureteroureterostomy. J Pediatr Urol, 2019. 15: 390.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31151858/
. Herz, D., et al. Robot-assisted laparoscopic management of duplex renal anomaly: Comparison of surgical outcomes to traditional pure laparoscopic and open surgery. J Pediatr Urol, 2016. 12: 44.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26443241/
. Biles, M.J., et al. Innovation in Robotics and Pediatric Urology: Robotic Ureteroureterostomy for Duplex Systems with Ureteral Ectopia. J Endourol, 2016. 30: 1041.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27542552/
. Castagnetti, M., et al. Dismembered extravesical reimplantation of dilated upper pole ectopic ureters in duplex systems. J Pediatr Surg, 2013. 48: 459.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23414887/
. Esposito, C., et al. A comparison between laparoscopic and retroperitoneoscopic approach for partial nephrectomy in children with duplex kidney: a multicentric survey. World J Urol, 2016. 34: 939.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26577623/
. Cohen, S.A., et al. Examining trends in the treatment of ureterocele yields no definitive solution. J Pediatr Urol,2015. 11: 29.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25459387/
. Roy Choudhury, S., et al. Spectrum of ectopic ureters in children. Pediatr Surg Int, 2008. 24: 819.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18463883/
. Lee, P.A., et al. Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. Pediatrics, 2006. 118: e488.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16882788/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 171
. Parliamentary Assembly, Council of Europe. Promoting the human rights of and eliminating discrimination against intersex people. 2017.
+
http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=24232
. Wolffenbuttel, K.P., et al. Gonadal dysgenesis in disorders of sex development: Diagnosis and surgical management. J Pediatr Urol, 2016. 12: 411.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27769830/
. Maggi, M., et al. Standard operating procedures: pubertas tarda/delayed puberty--male. J Sex Med, 2013. 10: 285.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22376050/
. Wales, J.K. Disordered pubertal development. Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2012. 97: 9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21278425/
. Lee, P.A., et al. Global Disorders of Sex Development Update since 2006: Perceptions, Approach and Care. Horm Res Paediatr, 2016. 85: 158.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26820577/
. Feldman, K.W., et al. Fetal phallic growth and penile standards for newborn male infants. J Pediatr, 1975. 86: 395.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1113226/
. Creighton, S., et al. Medical photography: ethics, consent and the intersex patient. BJU Int, 2002. 89: 67.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11849163/
. Biswas, K., et al. Imaging in intersex disorders. J Pediatr Endocrinol Metab, 2004. 17: 841.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15270401/
. Wright, N.B., et al. Imaging children with ambiguous genitalia and intersex states. Clin Radiol, 1995. 50: 823.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8536391/
. Chertin, B., et al. The use of laparoscopy in intersex patients. Pediatr Surg Int, 2006. 22: 405.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16521001/
. Denes, F.T., et al. Laparoscopic management of intersexual states. Urol Clin North Am, 2001. 28: 31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11277066/
. Timing of elective surgery on the genitalia of male children with particular reference to the risks, benefits, and psychological effects of surgery and anesthesia. American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 1996. 97: 590.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8632952/
. Mouriquand, P., et al. The ESPU/SPU standpoint on the surgical management of Disorders of Sex Development (DSD). J Pediatr Urol, 2014. 10: 8.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24528671/
. Wolffenbuttel K.P. et al. Open letter to the Council of Europe. J Pediatr Urol, 2018. 14: 4.
+
https://www.jpurol.com/article/S1477-5131(18)30060-3/fulltext
. van der Zwan, Y.G., et al. Gonadal maldevelopment as risk factor for germ cell cancer: towards a clinical decision model. Eur Urol, 2015. 67: 692.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25240975/
. Cools, M., et al. Germ cell tumors in the intersex gonad: old paths, new directions, moving frontiers. Endocr Rev, 2006. 27: 468.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16735607/
. Berte, N., et al. Long-term renal outcome in infants with congenital lower urinary tract obstruction. Prog Urol, 2018. 28: 596.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29980359/
. Malin, G., et al. Congenital lower urinary tract obstruction: a population-based epidemiological study. BJOG, 2012. 119: 1455.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22925164/
. Ruano, R., et al. Lower urinary tract obstruction: fetal intervention based on prenatal staging. Pediatr Nephrol, 2017. 32: 1871.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28730376/
. Johnson, M.P., et al. Natural History of Fetal Lower Urinary Tract Obstruction with Normal Amniotic Fluid Volume at Initial Diagnosis. Fetal Diagn Ther, 2017. 63: 821.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/224239/
. Fontanella, F., et al. Fetal megacystis: a lot more than LUTO. Ultrasound Obstet Gynecol, 2019. 53: 779.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30043466/
. Taghavi, K., et al. Fetal megacystis: A systematic review. J Pediatr Urol, 2017. 13: 7.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27889224/172 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Fontanella, F., et al. Antenatal staging of congenital lower urinary tract obstruction. Ultrasound Obstet Gynecol, 2019. 53: 520.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29978555/
. Chen, L., et al. Outcomes in fetuses diagnosed with megacystis: Systematic review and metaanalysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2019. 233: 120.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30594021/
. Hennus, P.M., et al. A systematic review on the accuracy of diagnostic procedures for infravesical obstruction in boys. PLoS One, 2014. 9: e85474.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24586242/
. Hodges, S.J., et al. Posterior urethral valves. SciWorldJ, 2009. 9: 1119.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19838598/
. Thakkar, D., et al. Epidemiology and demography of recently diagnosed cases of posterior urethral valves. Pediatr Res, 2014. 76: 560.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25198372/
. Young, H.H., et al. Congenital obstruction of the posterior urethra. J Urol, 3: 289-365, 1919. J Urol, 2002. 167: 265.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11743334/
. Rosenfeld, B., et al. Type III posterior urethral valves: presentation and management. J Pediatr Surg, 1994. 29: 81.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8120770/
. Stephens, F.D., et al. Pathogenesis of the prune belly syndrome. J Urol, 1994. 152: 2328.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7966734/
. Roy, S., et al. [Contribution of ultrasound signs for the prenatal diagnosis of posterior urethral valves: Experience of 3years at the maternity of the Bicetre Hospital]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2016. 45: 478.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25980903/
. Cheung, K.W., et al. Congenital urinary tract obstruction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2019. 58: 78.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30819578/
. Kajbafzadeh, A.M., et al. Comparison of magnetic resonance urography with ultrasound studies in detection of fetal urogenital anomalies. J Pediatr Urol, 2008. 4: 32.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18631889/
. Pico, H., et al. Contribution of the foetal uro-MRI in the prenatal diagnosis of uronephropathies. Diagn Interv Imaging, 2014. 95: 573.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24637205/
. Calvo-Garcia, M.A. Imaging Evaluation of Fetal Megacystis: How Can Magnetic Resonance Imaging Help? Semin Ultrasound CT MR, 2015. 36: 537.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26614135/
. Churchill, B.M., et al. Emergency treatment and long-term follow-up of posterior urethral valves. Urol Clin North Am, 1990. 17: 343.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2186540/
. Hoover, D.L., et al. Posterior urethral valves, unilateral reflux and renal dysplasia: a syndrome. J Urol, 1982. 128: 994.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7176067/
. Rittenberg, M.H., et al. Protective factors in posterior urethral valves. J Urol, 1988. 140: 993.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3139895/
. Cuckow, P.M., et al. Long-term renal function in the posterior urethral valves, unilateral reflux and renal dysplasia syndrome. J Urol, 1997. 158: 1004.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9258130/
. Kleppe, S., et al. Impact of prenatal urinomas in patients with posterior urethral valves and postnatal renal function. J Perinat Med, 2006. 34: 425.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16965232/
. Heikkila, J., et al. Posterior Urethral Valves are Often Associated With Cryptorchidism and Inguinal Hernias. J Urol, 2008. 180: 715.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18554641/
. Wong, J., et al. Why do undescended testes and posterior urethral valve occur together? Pediatric Surgery International, 2016. 32: 509.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27072813/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 173
. Fontanella, F., et al. Fetal megacystis: prediction of spontaneous resolution and outcome. Ultrasound Obstet Gynecol, 2017. 50: 458.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28133847/
. Kagan, K.O., et al. The 11-13-week scan: diagnosis and outcome of holoprosencephaly, exomphalos and megacystis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010. 36: 10.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20564304/
. Brennan, S., et al. Evaluation of fetal kidney growth using ultrasound: A systematic review. Eur J Radiol, 2017. 96: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29103476/
. Freedman, A.L., et al. Fetal therapy for obstructive uropathy: past, present.future? Pediatr Nephrol, 2000. 14: 167.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10684370/
. Abdennadher, W., et al. Fetal urine biochemistry at 13-23 weeks of gestation in lower urinary tract obstruction: criteria for in-utero treatment. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015. 46: 306.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25412852/
. Ibirogba, E.R., et al. Fetal lower urinary tract obstruction: What should we tell the prospective parents? Prenat Diagn, 2020. 40: 661.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32065667/
. Dębska, M., et al. Early vesico-amniotic shunting – does it change the prognosis in fetal lower urinary tract obstruction diagnosed in the first trimester? Ginekol Pol, 2017. 88: 486.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29057434/
. Morris, R.K., et al. Percutaneous vesicoamniotic shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction (PLUTO): a randomised trial. Lancet, 2013. 382: 1496.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23953766/
. Nassr, A.A., et al. Effectiveness of vesicoamniotic shunt in fetuses with congenital lower urinary tract obstruction: an updated systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2017. 49: 696.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27270578/
. Sananes, N., et al. Urological fistulas after fetal cystoscopic laser ablation of posterior urethral valves: surgical technical aspects. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015. 45: 183.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24817027/
. Dębska, M., et al. Balloon catheterization in fetal lower urinary tract obstruction: an observational study of 10 fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31763721/
. Babu, R., et al. Early outcome following diathermy versus cold knife ablation of posterior urethral valves. J Pediatr Urol,2013. 9: 7.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22417679/
. Sarhan, O., et al. Surgical complications of posterior urethral valve ablation: 20 years experience. J Pediatr Surg, 2010. 45:2222.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21034948/
. Shirazi, M., et al. Which patients are at higher risk for residual valves after posterior urethral valve ablation? Korean J Urol, 2014. 55: 64.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24466400/
. Nawaz, G., et al. Justification For Re-Look Cystoscopy After Posterior Urethral Valve Fulguration. JAMC, 2017. 29: 30.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28712168/
. Smeulders, N., et al. The predictive value of a repeat micturating cystourethrogram for remnant leaflets after primary endoscopic ablation of posterior urethral valves. J Pediatr Urol, 2011. 7: 203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20537589/
. Krahn, C.G., et al. Cutaneous vesicostomy in the young child: indications and results. Urology, 1993. 41: 558.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8516992/
. Sharifiaghdas, F., et al. Can transient resting of the bladder with vesicostomy reduce the need for a major surgery in some patients? J Pediatr Urol, 2019. 15: 379.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31060966/
. Kim, Y.H., et al. Comparative urodynamic findings after primary valve ablation, vesicostomy or proximal diversion. J Urol, 1996. 156: 673.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8683757/174 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Podesta, M., et al. Bladder function associated with posterior urethral valves after primary valve ablation or proximal urinary diversion in children and adolescents. J Urol, 2002. 168: 1830.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12352370/
. Chua, M.E., et al. Impact of Adjuvant Urinary Diversion versus Valve Ablation Alone on Progression from Chronic to End Stage Renal Disease in Posterior Urethral Valves: A Single Institution 15-Year Time-to-Event Analysis. J Urol, 2018.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29061539/
. Novak, M.E., et al. Single-stage reconstruction of urinary tract after loop cutaneous ureterostomy. Urology, 1978. 11: 134.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/628990/
. Sober, I. Pelvioureterostomy-en-Y. J Urol, 1972. 107: 473.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5010719/
. Williams, D.I., et al. Ring ureterostomy. Br J Urol, 1975. 47: 789.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1222345/
. Ghanem, M.A., et al. Long-term followup of bilateral high (sober) urinary diversion in patients with posterior urethral valves and its effect on bladder function. J Urol, 2005. 173: 1721.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15821568/
. Scott, J.E. Management of congenital posterior urethral valves. Br J Urol, 1985. 57: 71.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3971107/
. Mukherjee, S., et al. What is the effect of circumcision on risk of urinary tract infection in boys with posterior urethral valves? J Pediatr Surg, 2009. 44: 417.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19231547/
. Casey, J.T., et al. Early administration of oxybutynin improves bladder function and clinical outcomes in newborns with posterior urethral valves. J Urol, 2012. 188: 1516.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22910256/
. Cozzi, D.A., et al. Posterior urethral valves: relationship between vesicoureteral reflux and renal function. Urology, 2011. 77: 1209.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21109298/
. Heikkila, J., et al. Long-term risk of end stage renal disease in patients with posterior urethral valves. J Urol, 2011. 186: 2392.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22014822/
. Bellinger, M.F. Ureterocystoplasty: a unique method for vesical augmentation in children. J Urol, 1993. 149: 811.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8455246/
. Koff, S.A., et al. The valve bladder syndrome: pathophysiology and treatment with nocturnal bladder emptying. J Urol, 2002. 167: 291.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11743343/
. Nguyen, M.T., et al. Overnight catheter drainage in children with poorly compliant bladders improves post-obstructive diuresis and urinary incontinence. J Urol, 2005. 174: 1633.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16148670/
. Holmdahl, G. Bladder dysfunction in boys with posterior urethral valves. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1997. 188: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9458522/
. Neel, K.F. Feasibility and outcome of clean intermittent catheterization for children with sensate urethra. Can Urol Assoc J, 2010. 4: 403.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21191500/
. King, T., et al. Mitrofanoff for valve bladder syndrome: Effect on urinary tract and renal function. J Urol, 2014. 191: 1517.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24679888
. Coleman, R., et al. Nadir creatinine in posterior urethral valves: How high is low enough? J Pediatr Urol,2015. 11: 356.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26292912
. Sarhan, O., et al. Prognostic value of serum creatinine levels in children with posterior urethral valves treated by primary valve ablation. Urology, 2009. 74: S267.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19581129
. Akdogan, B., et al. Significance of age-specific creatinine levels at presentation in posterior urethral valve patients. J Pediatr Urol, 2006. 2: 446.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18947654/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 175
. Lemmens, A.S., et al. Population-specific serum creatinine centiles in neonates with posterior urethral valves already predict long-term renal outcome. J Mater-Fetal Neonatal Med, 2015. 28: 1026.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25000449/
. Odeh, R., et al. Predicting Risk of Chronic Kidney Disease in Infants and Young Children at Diagnosis of Posterior Urethral Valves: Initial Ultrasound Kidney Characteristics and Validation of Parenchymal Area as Forecasters of Renal Reserve. J Urol, 2016. 196: 862.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27017936
. Jalkanen, J., et al. Controlled Outcomes for Achievement of Urinary Continence among Boys Treated for Posterior Urethral Valves. J Urol, 2016. 196: 213.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26964916/
. Smith, G.H., et al. The long-term outcome of posterior urethral valves treated with primary valve ablation and observation. J Urol, 1996. 155: 1730.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8627873/
. Concodora, C.W., et al. The Role of Video Urodynamics in the Management of the Valve Bladder. Current Urology Reports, 2017. 18: 24.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28233231/
. Capitanucci, M.L., et al. Long-term bladder function followup in boys with posterior urethral valves: Comparison of noninvasive vs invasive urodynamic studies. J Urol, 2012. 188: 953.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22819111/
. Kim, Y.H., et al. Management of posterior urethral valves on the basis of urodynamic findings. J Urol, 1997. 158: 1011.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9258132/
. Misseri, R., et al. Myogenic failure in posterior urethral valve disease: real or imagined? J Urol, 2002. 168: 1844.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12352373/
. Abraham, M.K., et al. Role of alpha adrenergic blocker in the management of posterior urethral valves. Pediatr Surg Int, 2009. 25: 1113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19727771/
. Skenazy, J., et al. 1618 Alpha adrenergic blockade in neonates with posterior urethral valves. The J Urol, 2012. 187: e654.
+
https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2012.02.1413
. DeFoor, W., et al. Risk Factors for End Stage Renal Disease in Children With Posterior Urethral Valves. J Urol, 2008. 180: 1705.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18708224/
. Ansari, M.S., et al. Risk factors for progression to end-stage renal disease in children with posterior urethral valves. J Pediatr Urol,2010. 6: 261.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19833558/
. Fine, M.S., et al. Posterior urethral valve treatments and outcomes in children receiving kidney transplants. J Urol, 2011. 185: 2507.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21527196/
. Kamal, M.M., et al. Impact of posterior urethral valves on pediatric renal transplantation: a singlecenter comparative study of 297 cases. Pediatr Transplant, 2011. 15: 482.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21599816/
. Lopez Pereira, P., et al. Long-term bladder function, fertility and sexual function in patients with posterior urethral valves treated in infancy. J Pediatr Urol,2013. 9: 38.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22154080/
. Woodhouse, C.R., et al. Sexual function and fertility in patients treated for posterior urethral valves. J Urol, 1989. 142: 586.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2746783/
. Taskinen, S., et al. Effects of posterior urethral valves on long-term bladder and sexual function. Nar Rev Urol, 2012. 9: 699.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23147930/
. Arena, S., et al. Anterior urethral valves in children: an uncommon multipathogenic cause of obstructive uropathy. Pediatr Surg Int, 2009. 25: 613.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19517125/
. Firlit, R.S., et al. Obstructing anterior urethral valves in children. J Urol, 1978. 119: 819.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/566334/
. Zia-ul-Miraj, M. Anterior urethral valves: a rare cause of infravesical obstruction in children. J Pediatr Surg, 2000. 35: 556.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10770380/176 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Routh, J.C., et al. Predicting renal outcomes in children with anterior urethral valves: a systematic review. J Urol, 2010. 184: 1615.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20728183/
. Adam, A., et al. Congenital anterior urethral diverticulum: antenatal diagnosis with subsequent neonatal endoscopic management. Urology, 2015. 85: 914.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25704997/
. Gupta, D.K., et al. Congenital anterior urethral diverticulum in children. Pediatr Surg Int, 2000. 16: 565.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11149395/
. Rawat, J., et al. Congenital anterior urethral valves and diverticula: diagnosis and management in six cases. Afr J Paediatr Surg, 2009. 6: 102.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19661640/
. Cruz-Diaz, O., et al. Anterior urethral valves: not such a benign condition. Front Pediatr, 2013. 1: 35.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24400281/
. Quoraishi, S.H., et al. Congenital anterior urethral diverticulum in a male teenager: a case report and review of the literature. Case Rep Urol, 2011. 2011: 738638.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22606624/
. Maizels, M., et al. Cowper’s syringocele: a classification of dilatations of Cowper’s gland duct based upon clinical characteristics of 8 boys. J Urol, 1983. 129: 111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6827661/
. Melquist, J., et al. Current diagnosis and management of syringocele: a review. Int Braz J Urol, 2010. 36: 3.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20202229/
. Campobasso, P., et al. Cowper’s syringocele: an analysis of 15 consecutive cases. Arch Dis Child, 1996. 75: 71.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8813875/
. Bevers, R.F., et al. Cowper’s syringocele: symptoms, classification and treatment of an unappreciated problem. J Urol, 2000. 163: 782.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10687976/
. Dewan, P.A., et al. Congenital urethral obstruction: Cobb’s collar or prolapsed congenital obstructive posterior urethral membrane (COPUM). Br J Urol, 1994. 73: 91.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8298906/
. Nonomura, K., et al. Impact of congenital narrowing of the bulbar urethra (Cobb’s collar) and its transurethral incision in children. Eur Urol, 1999. 36: 144.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10420036/
. Gonzalez, R., et al. Urethral atresia: long-term outcome in 6 children who survived the neonatal period. J Urol, 2001. 165: 2241.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11371953/
. Passerini-Glazel, G., et al. The P.A.D.U.A. (progressive augmentation by dilating the urethra anterior) procedure for the treatment of severe urethral hypoplasia. J Urol, 1988. 140: 1247.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2972844/
. Freedman, A.L., et al. Long-term outcome in children after antenatal intervention for obstructive uropathies. Lancet, 1999. 354: 374.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10437866/
. Downs, R.A. Congenital polyps of the prostatic urethra. A review of the literature and report of two cases. Br J Urol, 1970. 42: 76.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5435705/
. Natsheh, A., et al. Fibroepithelial polyp of the bladder neck in children. Pediatr Surg Int, 2008. 24: 613.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18097674/
. Akbarzadeh, A., et al. Congenital urethral polyps in children: report of 18 patients and review of literature. J Pediatr Surg, 2014. 49: 835.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24851781/
. Parrott, T.S., et al., The bladder and urethra, In: Embryology for surgeons : the embryological basis for the treatment of congenital anomalies 2nd ed., J.E. Skandalakis & S.W. Gray, Editors. 1994, Williams & Wilkins: Baltimore.
. Atala, A., et al. Patent urachus and urachal cysts. Gellis & Kagan’s current pediatric therapy. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 386.
. Gearhart JP, J.R., Urachal abnormalities, In: Campbell’s urology 7th edn., P.C. Walsh., A.B. Retik & E.D. Vaughan, Editors. 1998, WB Saunders: Philadelphia. PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 177
. Moore, K.L., The urogenital system, In: The Developing Human 3rd edn., K.L. Moore, Editor. 1982, Elsevier Health Sciences: Philadelphia.
. Berman, S.M., et al. Urachal remnants in adults. Urology, 1988. 31: 17.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3122397/
. Metwalli, Z.A., et al. Imaging features of intravesical urachal cysts in children. Pediatr Radiol, 2013. 43: 978.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23370693/
. Yohannes, P., et al. Laparoscopic radical excision of urachal sinus. J Endourol, 2003. 17: 475.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14565877/
. Robert, Y., et al. Urachal remnants: sonographic assessment. J Clin Ultrasound, 1996. 24: 339.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8873855/
. Stopak, J.K., et al. Trends in surgical management of urachal anomalies. J Pediatr Surg, 2015. 50: 1334.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26227313/
. Rubin., A.A., Handbook of Congenital Malformations. 1967, Philadelphia. PA.
. Nix, J.T., et al. Congenital patent urachus. J Urol, 1958. 79: 264.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13514877/
. Blichert-Toft, M., et al. Congenital patient urachus and acquired variants. Diagnosis and treatment. Review of the literature and report of five cases. Acta Chir Scand, 1971. 137: 807.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5148862/
. Holten, I., et al. The ultrasonic diagnosis of urachal anomalies. Australas Radiol, 1996. 40: 2.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8838878/
. Copp, H.L., et al. Clinical presentation and urachal remnant pathology: implications for treatment. J Urol, 2009. 182: 1921.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19695622/
. Galati, V., et al. Management of urachal remnants in early childhood. J Urol, 2008. 180: 1824.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18721938/
. Lipskar, A.M., et al. Nonoperative management of symptomatic urachal anomalies. J Pediatr Surg, 2010. 45: 1016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20438945/
. Dethlefs, C.R., et al. Conservative management of urachal anomalies. J Pediatr Surg, 2019. 54: 1054.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30867097/
. McCollum, M.O., et al. Surgical implications of urachal remnants: Presentation and management. J Pediatr Surg, 2003. 38: 798.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12720197/
. Yiee, J.H., et al. A diagnostic algorithm for urachal anomalies. J Pediatr Urol, 2007. 3: 500.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18947803/
. Naiditch, J.A., et al. Current diagnosis and management of urachal remnants. J Pediatr Surg, 2013. 48: 2148.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24094971/
. Ward, T.T., et al. Infected urachal remnants in the adult: case report and review. Clin Infect Dis, 1993. 16: 26.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8448315/
. al-Hindawi, M.K., et al. Benign non-infected urachal cyst in an adult: review of the literature and a case report. Br J Radiol, 1992. 65: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1581788/
. Choi, Y.J., et al. Urachal anomalies in children: a single center experience. Yonsei Med J, 2006. 47: 782.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17191305/
. Ashley, R.A., et al. Urachal anomalies: a longitudinal study of urachal remnants in children and adults. J Urol, 2007. 178: 1615.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17707039/
. Lane, V. Congenital patent urachus associated with complete (hypospadiac( duplication of the urethra and solitary crossed renal ectopia. J Urol, 1982. 127: 990.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7087008/
. Suita, S., et al. Urachal remnants. Semin Pediatr Surg, 1996. 5: 107.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9138709/178 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Newman, B.M., et al. Advances in the management of infected urachal cysts. J Pediatr Surg, 1986. 21: 1051.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3794969/
. Little, D.C., et al. Urachal anomalies in children: the vanishing relevance of the preoperative voiding cystourethrogram. J Pediatr Surg, 2005. 40: 1874.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16338309/
. Herr, H.W., et al. Urachal carcinoma: contemporary surgical outcomes. J Urol, 2007. 178: 74.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499279/
. Nogueras-Oca a, M., et al. Urachal anomalies in children: surgical or conservative treatment? J Pediatr Urol, 2014. 10: 522.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24321777/
. Zieger, B., et al. Sonomorphology and involution of the normal urachus in asymptomatic newborns. Pediatr Radiol, 1998. 28: 156.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9561533/
. Sato, H., et al. The current strategy for urachal remnants. Pediatr Surg Int, 2015. 31: 581.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25896294/
. Gregory, G.C., et al. Laparoscopic management of urachal cyst associated with umbilical hernia. Hernia, 2011. 15: 93.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20069440/
. Block, R.I., et al. Are anesthesia and surgery during infancy associated with altered academic performance during childhood? Anesthesiology, 2012. 117: 494.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22801049/
. DiMaggio, C., et al. Early childhood exposure to anesthesia and risk of developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anesth Analg, 2011. 113: 1143.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21415431/
. Gleason, J.M., et al. A comprehensive review of pediatric urachal anomalies and predictive analysis for adult urachal adenocarcinoma. J Urol, 2015. 193: 632.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25219697/
. Sheldon, C.A., et al. Malignant urachal lesions. J Urol, 1984. 131: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6361280/
. Ueno, T., et al. Urachal anomalies: ultrasonography and management. J Pediatr Surg, 2003. 38: 1203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12891493/
. Molina, J.R., et al. Predictors of survival from urachal cancer: a Mayo Clinic study of 49 cases. Cancer, 2007. 110: 2434.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17932892/
. Ashley, R.A., et al. Urachal carcinoma: clinicopathologic features and long-term outcomes of an aggressive malignancy. Cancer, 2006. 107: 712.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16826585/
. Arora, H., et al. Diagnosis and Management of Urachal Anomalies in Children. Curr Bladder Dysf Rep, 2015. 10: 256.
+
https://www.researchgate.net/publication/282953559
. Heuga, B., et al. [Management of urachal remnants in children: Is surgical excision mandatory?]. Prog Urol, 2015. 25: 603.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26094100/
. Saltsman, J.A., et al. Urothelial neoplasms in pediatric and young adult patients: A large singlecenter series. J Pediatr Surg, 2018. 53: 306.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29221636/
. Chu, S., et al. Transitional Cell Carcinoma in the Pediatric Patient: A Review of the Literature. Urology, 2016. 91: 175.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26802795/
. Caione, P., et al. Nonmuscular Invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder in Pediatric and Young Adult Patients: Age-related Outcomes. Urology, 2017. 99: 215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27450943/
. Hoenig, D.M., et al. Transitional cell carcinoma of the bladder in the pediatric patient. J Urol, 1996. 156: 203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8648805/
. Kutarski, P.W., et al. Transitional cell carcinoma of the bladder in young adults. Br J Urol, 1993. 72: 749.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8281408/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 179
. Jaworski, D., et al. Diagnostic difficulties in cases of papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, urothelial proliferation of uncertain malignant potential, urothelial dysplasia and urothelial papilloma: A review of current literature. Ann Diagn Pathol, 2019. 40: 182.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29395466/
. Song, D., et al. Inflammatory myofibroblastic tumor of urinary bladder with severe hematuria: A Case report and literature review. Medicine (Baltimore), 2019. 98: e13987.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30608442/
. Teoh, J.Y., et al. Inflammatory myofibroblastic tumors of the urinary bladder: a systematic review. Urology, 2014. 84: 503.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25168523/
. Collin, M., et al. Inflammatory myofibroblastic tumour of the bladder in children: a review. J Pediatr Urol, 2015. 11: 239.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25982020/
. Wang, X., et al. Malignant Inflammatory Myofibroblastic Tumor of the Urinary Bladder in a 14-Year-Old Boy. J Pediatr Hematol Oncol, 2015. 37: e402.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26207771/
. Houben, C.H., et al. Inflammatory myofibroblastic tumor of the bladder in children: what can be expected? Pediatr Surg Int, 2007. 23: 815.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17443333/
. Alezra, E., et al. [Complete resolution of inflammatory myofibroblastic tumor of the bladder after antibiotic therapy]. Arch Pediatr, 2016. 23: 612.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27102996/
. Sparks, S., et al. Eosinophilic cystitis in the pediatric population: a case series and review of the literature. J Pediatr Urol, 2013. 9: 738.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23391564/
. Kopf, A., et al. [Eosinophilic cystitis of allergic origin]. Presse Med, 1984. 13: 83.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6229734/
. Tsakiri, A., et al. Eosinophilic cystitis induced by penicillin. Int Urol Nephrol, 2004. 36: 159.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15368685/
. Zhou, A.G., et al. Mass Forming Eosinophilic Cystitis in Pediatric Patients. Urology, 2017. 101: 139.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840250/
. Thompson, R.H., et al. Clinical manifestations and functional outcomes in children with eosinophilic cystitis. J Urol, 2005. 174: 2347.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16280840/
. Claps, A., et al. How should eosinophilic cystitis be treated in patients with chronic granulomatous disease? Pediatr Nephrol, 2014. 29: 2229.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25037864/
. Heidenreich, A., et al. Nephrogenic adenoma: A rare bladder tumor in children. Eur Urol, 1999. 36: 348.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10473997/
. Kao, C.S., et al. Nephrogenic adenomas in pediatric patients: a morphologic and immunohistochemical study of 21 cases. Pediatr Dev Pathol, 2013. 16: 80.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23597251/
. Franke, E.I., et al. Nephrogenic adenoma in the augmented bladder. J Urol, 2011. 186: 1586.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21862049/
. Papali, A.C., et al. A review of pediatric glans malformations: a handy clinical reference. J Urol, 2008. 180: 1737.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18721953/
. Eisner, B.H., et al. Pediatric penile tumors of mesenchymal origin. Urology, 2006. 68: 1327.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17169655/
. Ealai, P.A., et al. Penile epidermal inclusion cyst: a rare location. BMJ Case Rep, 2015. 2015.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26290567/
. De Mendon a, R.R., et al. Mucoid cyst of the penis: Case report and literature review. Can Urol Assoc J, 2010. 4: E155.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21749810/
. Syed, M.M.A., et al. Median raphe cyst of the penis: a case report and review of the literature. J Med Case Rep, 2019. 13: 214.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31301740/
. Shao, I.H., et al. Male median raphe cysts: serial retrospective analysis and histopathological classification. Diagn Pathol, 2012. 7: 121.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22978603/180 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Sonthalia, S., et al. Smegma Pearls in Young Uncircumcised Boys. Pediatr Dermatol, 2016. 33: e186.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27071486/
. Ramos, L.M., et al. Venous malformation of the glans penis: efficacy of treatment with neodymium: yttruim-aluminum-garnet laser. Urology, 1999. 53: 779.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10197856/
. Shah, S.D., et al. Rebound Growth of Infantile Hemangiomas After Propranolol Therapy. Pediatrics, 2016. 137.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26952504/
. Dagur, G., et al. Unusual Glomus Tumor of the Penis. Curr Urol, 2016. 9: 113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27867327/
. Saito, T. Glomus tumor of the penis. Int J Urol, 2000. 7: 115.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10750892/
. Dwosh, J., et al. Neurofibroma involving the penis in a child. J Urol, 1984. 132: 988.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6436512/
. Taib, F., et al. Infantile fibrosarcoma of the penis in a 2-year-old boy. Urology, 2012. 80: 931.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22854139/
. Hu, J., et al. Congenital primary penile teratoma in a child. Urology, 2014. 83: 1404.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24767514/
. Smeltzer, D.M., et al. Primary lymphedema in children and adolescents: a follow-up study and review. Pediatrics, 1985. 76: 206.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4022694/
. Brorson, H. Adipose tissue in lymphedema: the ignorance of adipose tissue in lymphedema. Lymphology, 2004. 37: 175.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15693531/
. Schook, C.C., et al. Male genital lymphedema: clinical features and management in 25 pediatric patients. J Pediatr Surg, 2014. 49: 1647.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25475811/
. Vricella, G.J., et al. Granulomatous lymphangitis. J Urol, 2013. 190: 1052.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23773564/
. Sackett, D.D., et al. Isolated penile lymphedema in an adolescent male: a case of metastatic Crohn’s disease. J Pediatr Urol, 2012. 8: e55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22507210/
. Bolt, R.J., et al. Congenital lymphoedema of the genitalia. Eur J Pediatr, 1998. 157: 943.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9835443/
. Dandapat, M.C., et al. Elephantiasis of the penis and scrotum. A review of 350 cases. Am J Surg, 1985. 149: 686.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3993854/
. McAninch, J.W., et al. Renal reconstruction after injury. J Urol, 1991. 145: 932.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2016804/
. McAleer, I.M., et al. Genitourinary trauma in the pediatric patient. Urology, 1993. 42: 563.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8236601/
. Miller, R.C., et al. The incidental discovery of occult abdominal tumors in children following blunt abdominal trauma. J Trauma, 1966. 6: 99.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5901856/
. Moore, E.E., et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma, 1989. 29: 1664.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2593197/
. Stalker, H.P., et al. The significance of hematuria in children after blunt abdominal trauma. AJR Am J Roentgenol, 1990. 154: 569.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2106223/
. Mee, S.L., et al. Radiographic assessment of renal trauma: a 10-year prospective study of patient selection. J Urol, 1989. 141: 1095.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2709493/
. Stein, J.P., et al. Blunt renal trauma in the pediatric population: indications for radiographic evaluation. Urology, 1994. 44: 406.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8073555/
. Gaither, T.W., et al. Missed Opportunities to Decrease Radiation Exposure in Children with Renal Trauma. J Urol, 2018. 199: 552.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28899768/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 181
. LeeVan, E., et al. Management of pediatric blunt renal trauma: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg, 2016. 80: 519.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26713980/
. Radmayr, C., et al. Blunt renal trauma in children: 26 years clinical experience in an alpine region. Eur Urol, 2002. 42: 297.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12234516/
. Hagedorn, J.C., et al. Pediatric blunt renal trauma practice management guidelines: Collaboration between the Eastern Association for the Surgery of Trauma and the Pediatric Trauma Society. J Trauma Acute Care Surg, 2019. 86: 916.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30741880/
. Presti, J.C., Jr., et al. Ureteral and renal pelvic injuries from external trauma: diagnosis and management. J Trauma, 1989. 29: 370.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2926851/
. Mulligan, J.M., et al. Ureteropelvic junction disruption secondary to blunt trauma: excretory phase imaging (delayed films) should help prevent a missed diagnosis. J Urol, 1998. 159: 67.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9400439/
. al-Ali, M., et al. The late treatment of 63 overlooked or complicated ureteral missile injuries: the promise of nephrostomy and role of autotransplantation. J Urol, 1996. 156: 1918.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8911355/
. Fernandez Fernandez, A., et al. Blunt traumatic rupture of the high right ureter, repaired with appendix interposition. Urol Int, 1994. 53: 97.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7801425/
. Sivit, C.J., et al. CT diagnosis and localization of rupture of the bladder in children with blunt abdominal trauma: significance of contrast material extravasation in the pelvis. AJR Am J Roentgenol, 1995. 164: 1243.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7717239/
. Hochberg, E., et al. Bladder rupture associated with pelvic fracture due to blunt trauma. Urology, 1993. 41: 531.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8516988/
. Haas, C.A., et al. Limitations of routine spiral computerized tomography in the evaluation of bladder trauma. J Urol, 1999. 162: 51.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10379738/
. Volpe, M.A., et al. Is there a difference in outcome when treating traumatic intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube? J Urol, 1999. 161: 1103.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10081847/
. Richardson, J.R., Jr., et al. Non-operative treatment of the ruptured bladder. J Urol, 1975. 114: 213.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1159910/
. Cass, A.S., et al. Urethral injury due to external trauma. Urology, 1978. 11: 607.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/675928/
. Pokorny, M., et al. Urological injuries associated with pelvic trauma. J Urol, 1979. 121: 455.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/439217/
. Elliott, D.S., et al. Long-term followup and evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions. J Urol, 1997. 157: 814.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9072573/
. Boone, T.B., et al. Postpubertal genitourinary function following posterior urethral disruptions in children. J Urol, 1992. 148: 1232.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1404642/
. Koraitim, M.M. Posttraumatic posterior urethral strictures in children: a 20-year experience. J Urol, 1997. 157: 641.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8996388/
. Baradaran, N., et al. Long-term follow-up of urethral reconstruction for blunt urethral injury at a young age: urinary and sexual quality of life outcomes. J Pediatr Urol, 2019. 15: 224.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30967356/
. Avanoglu, A., et al. Posterior urethral injuries in children. Br J Urol, 1996. 77: 597.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8777627/
. Nair, S.G., et al. Perioperative fluid and electrolyte management in pediatric patients. Indian J Anaesth, 2004. 48: 355.
+
https://www.researchgate.net/publication/228596506182 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Imura, K., et al. Perioperative nutrition and metabolism in pediatric patients. World J Surg, 2000. 24: 1498.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11193714/
. Ward Platt, M.P., et al. The effects of anesthesia and surgery on metabolic homeostasis in infancy and childhood. J Pediatr Surg, 1990. 25: 472.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2191106/
. Andersson, H., et al. Introducing the 6-4-0 fasting regimen and the incidence of prolonged preoperative fasting in children. Paediatr Anaesth, 2018. 28: 46.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29168341/
. Frykholm, P., et al. Preoperative fasting in children: review of existing guidelines and recent developments. Br J Anaesth, 2018. 120: 469.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29452803/
. Andersson, H., et al. Low incidence of pulmonary aspiration in children allowed intake of clear fluids until called to the operating suite. Paediatr Anaesth, 2015. 25: 770.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25940831/
. Fawcett, W.J., et al. Pre-operative fasting in adults and children: clinical practice and guidelines. Anaesthesia, 2019. 74: 83.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30500064/
. Rove, K.O., et al. Enhanced recovery after surgery in children: Promising, evidence-based multidisciplinary care. Paediatr Anaesth, 2018. 28: 482.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29752858/
. Feld, L.G., et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics, 2018. 142.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30478247/
. Sumpelmann, R., et al. Perioperative intravenous fluid therapy in children: guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Paediatr Anaesth, 2017. 27: 10.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27747968/
. Pedraza Bermeo, A.M., et al. Risk factors for postobstructive diuresis in pediatric patients with ureteropelvic junction obstruction, following open pyeloplasty in three high complexity institutions. J Pediatr Urol, 2018. 14: 260.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29501380/
. Cheng, W., et al. Electrogastrographic changes in children who undergo day-surgery anesthesia. J Pediatr Surg, 1999. 34: 1336.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10507424/
. Chauvin, C., et al. Early postoperative oral fluid intake in paediatric day case surgery influences the need for opioids and postoperative vomiting: a controlled randomized trialdagger. Br J Anaesth, 2017. 118: 407.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28203729/
. Haid, B., et al. Enhanced Recovery after Surgery Protocol for Pediatric Urological Augmentation and Diversion Surgery Using Small Bowel. J Urol, 2018. 200: 1100.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29886091/
. Shinnick, J.K., et al. Enhancing recovery in pediatric surgery: a review of the literature. J Surg Res, 2016. 202: 165.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27083963/
. Ivani, G., et al. Postoperative analgesia in infants and children: new developments. Minerva Anestesiol, 2004. 70: 399.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15181422/
. Prevention and management of pain and stress in the neonate. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section on Surgery. Canadian Paediatric Society. Fetus and Newborn Committee. Pediatrics, 2000. 105: 454.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10654977/
. Anand, K.J. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med, 2001. 155: 173.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11177093/
. Kain, Z.N., et al. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Pediatrics, 2006. 118: 651.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16882820/
. Taddio, A., et al. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet, 1997. 349: 599.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9057731/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 183
. Stapelkamp, C., et al. Assessment of acute pain in children: development of evidence-based guidelines. Int J Evid Based Healthc, 2011. 9: 39.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21332662/
. Cravero, J.P., et al. The Society for Pediatric Anesthesia recommendations for the use of opioids in children during the perioperative period. Paediatr Anaesth, 2019. 29: 547.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30929307/
. Jonas, D.A. Parent’s management of their child’s pain in the home following day surgery. J Child Health Care, 2003. 7: 150.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14516009/
. Woolf, C.J., et al. Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg, 1993. 77: 362.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8346839/
. Kendall, M.C., et al. Regional anesthesia to ameliorate postoperative analgesia outcomes in pediatric surgical patients: an updated systematic review of randomized controlled trials. Local Reg Anesth, 2018. 11: 91.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30532585/
. WHO. Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. 1998, World Health Organization: Geneva.
+
https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42001/1/9241545127.pdf
. Harbaugh, C.M., et al. Pediatric postoperative opioid prescribing and the opioid crisis. Curr Opin Pediatr, 2019. 31: 378.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31090580/
. Wong, I., et al. Opioid-sparing effects of perioperative paracetamol and nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) in children. Paediatr Anaesth, 2013. 23: 475.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23570544/
. Martin, L.D., et al. A review of perioperative anesthesia and analgesia for infants: updates and trends to watch. F1000Res, 2017. 6: 120.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28232869/
. Cardona-Grau, D., et al. Reducing Opioid Prescriptions in Outpatient Pediatric Urological Surgery. J Urol, 2019. 201: 1012.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30688774/
. Vittinghoff, M., et al. Postoperative pain management in children: Guidance from the pain committee of the European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA Pain Management Ladder Initiative). Paediatr Anaesth, 2018. 28: 493.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29635764/
. Paix, B.R., et al. Circumcision of neonates and children without appropriate anaesthesia is unacceptable practice. Anaesth Intensive Care, 2012. 40: 511.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22577918/
. Grunau, R.E., et al. Demographic and therapeutic determinants of pain reactivity in very low birth weight neonates at 32 Weeks’ postconceptional Age. Pediatrics, 2001. 107: 105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11134442/
. Zhu, C., et al. Analgesic efficacy and impact of caudal block on surgical complications of hypospadias repair: a systematic review and meta-analysis. Reg Anesth Pain Med, 2019. 44: 259.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30700621/
. Chan, K.H., et al. Comparison of Intraoperative and Early Postoperative Outcomes of Caudal vs Dorsal Penile Nerve Blocks for Outpatient Penile Surgeries. Urology, 2018. 118: 164.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29122625/
. Hermansson, O., et al. Local delivery of bupivacaine in the wound reduces opioid requirements after intraabdominal surgery in children. Pediatr Surg Int, 2013. 29: 451.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23483343/
. Hidas, G., et al. Application of continuous incisional infusion of local anesthetic after major pediatric urological surgery: prospective randomized controlled trial. J Pediatr Surg, 2015. 50: 481.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25746712/
. Chalmers, D.J., et al. Continuous local anesthetic infusion for children with spina bifida undergoing major reconstruction of the lower urinary tract. J Pediatr Urol, 2015. 11: 72.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25819374/
. Hong, J.Y., et al. Fentanyl-sparing effect of acetaminophen as a mixture of fentanyl in intravenous parent-/ nurse-controlled analgesia after pediatric ureteroneocystostomy. Anesthesiology, 2010. 113: 672.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20693884/184 PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022
. Routh, J.C., et al. Ketorolac is underutilized after ureteral reimplantation despite reduced hospital cost and reduced length of stay. Urology, 2010. 76: 9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20138342/
. Jo, Y.Y., et al. Ketorolac or fentanyl continuous infusion for post-operative analgesia in children undergoing ureteroneocystostomy. Acta Anaesthesiol Scand, 2011. 55: 54.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21083540/
. Kumar, R., et al. Dorsal lumbotomy incision for pediatric pyeloplasty--a good alternative. Pediatr Surg Int, 1999. 15: 562.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10631734/
. Hamill, J.K., et al. Rectus sheath and transversus abdominis plane blocks in children: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Paediatr Anaesth, 2016. 26: 363.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26846889/
. Narasimhan, P., et al. Comparison of caudal epidural block with paravertebral block for renal surgeries in pediatric patients: A prospective randomised, blinded clinical trial. J Clin Anesth, 2019. 52: 105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30243061/
. Martin, L.D., et al. Comparison between epidural and opioid analgesia for infants undergoing major abdominal surgery. Paediatr Anaesth, 2019. 29: 835.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31140664/
. Freilich, D.A., et al. The effectiveness of aerosolized intraperitoneal bupivacaine in reducing postoperative pain in children undergoing robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty. J Pediatr Urol, 2008. 4: 337.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18790415/
. Spinelli, G., et al. Pediatric anesthesia for minimally invasive surgery in pediatric urology. Transl Pediatr, 2016. 5: 214.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27867842/
. Menes, T., et al. Laparoscopy: searching for the proper insufflation gas. Surg Endosc, 2000. 14: 1050.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11116418/
. McHoney, M., et al. Carbon dioxide elimination during laparoscopy in children is age dependent. J Pediatr Surg, 2003. 38: 105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12592630/
. Peters, C.A. Complications in pediatric urological laparoscopy: results of a survey. J Urol, 1996. 155: 1070.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8583567/
. Passerotti, C.C., et al. Patterns and predictors of laparoscopic complications in pediatric urology: the role of ongoing surgical volume and access techniques. J Urol, 2008. 180: 681.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18554647/
. Zhou, R., et al. Abdominal Wall Elasticity of Children during Pneumoperitoneum. J Pediatr Surg, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31307782/
. Sureka, S.K., et al. Safe and optimal pneumoperitoneal pressure for transperitoneal laparoscopic renal surgery in infant less than 10 kg, looked beyond intraoperative period: A prospective randomized study. J Pediatr Urol, 2016. 12: 281.e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27751832/
. Streich, B., et al. Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy. Br J Anaesth, 2003. 91: 793.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14633746/
. Kalfa, N., et al. Tolerance of laparoscopy and thoracoscopy in neonates. Pediatrics, 2005. 116: e785.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16322135/
. Meininger, D., et al. Effects of posture and prolonged pneumoperitoneum on hemodynamic parameters during laparoscopy. World J Surg, 2008. 32: 1400.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18224479/
. Gueugniaud, P.Y., et al. The hemodynamic effects of pneumoperitoneum during laparoscopic surgery in healthy infants: assessment by continuous esophageal aortic blood flow echo-Doppler. Anesth Analg, 1998. 86: 290.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9459234/
. Sakka, S.G., et al. Transoesophageal echocardiographic assessment of haemodynamic changes during laparoscopic herniorrhaphy in small children. Br J Anaesth, 2000. 84: 330.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10793591/PAEDIATRIC UROLOGY – LIMITED UPDATE MARCH 2022 185
. De Waal, E.E., et al. Haemodynamic changes during low-pressure carbon dioxide pneumoperitoneum in young children. Paediatr Anaesth, 2003. 13: 18.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12535034/
. Demyttenaere, S., et al. Effect of pneumoperitoneum on renal perfusion and function: a systematic review. Surg Endosc, 2007. 21: 152.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17160650/
. Gomez Dammeier, B.H., et al. Anuria during pneumoperitoneum in infants and children: a prospective study. J Pediatr Surg, 2005. 40: 1454.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16150348/
. Halverson, A., et al. Evaluation of mechanism of increased intracranial pressure with insufflation. Surg Endosc, 1998. 12: 266.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9502709/
. Mobbs, R.J., et al. The dangers of diagnostic laparoscopy in the head injured patient. J Clin Neurosci, 2002. 9: 592.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12383425/
. Al-Mufarrej, F., et al. Laparoscopic procedures in adults with ventriculoperitoneal shunts. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2005. 15: 28.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15714153/

=== 5. Конфликт интересов

Все члены группы по составлению клинических рекомендаций по детской урологии предоставили открытый отчет по всем взаимоотношениям, которые они имеют и которые могут быть восприняты как причина конфликта интересов. Эта информация хранится в базе данных центрального офиса Европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Данные рекомендации были созданы при финансовой поддержке ЕАУ. При этом не использовались внешние источники финансирования и поддержки. ЕАУ – некоммерческая организация, финансовые издержки которой ограничиваются административными расходами, а также оплатой поездок и встреч. Авторам рекомендаций ЕАУ не предоставляла гонораров или какой-либо другой компенсации.

=== 6. Информация по цитированию

Формат, по которому необходимо цитировать рекомендации ЕаУ, варьирует в зависимости от типа журнала. Соответственно может отличаться количество авторов или, например, данные об издателе, местоположении или номере ISBN.

Ссылка на полную версию рекомендаций оформляется следующим образом: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5

Если требуется издатель и/или местоположение: EAU Guidelines Offi , Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

Ссылки на отдельные рекомендации оформляются следующим образом: Имена авторов. Название источника. Тип публикации. ISBN. Издатель и его местоположение, год.
