== Клинические рекомендации по лечению ненейрогенных симптомов нарушенного мочеиспускания у женщин

C.K. Harding (председатель), M.C. Lapitan (вице-председатель), S. Arlandis, K.oB, H. Cobussen-Boekhorst, E. Costantini, J. Groen, A.K. Nambiar, M.I. Omar, V. Ph, C.H. van der Vaart

Помощники в составлении рекомендаций: F. Farag, M. Karavitakis, M. Manso, S. Monagas, A. Nic an Riogh, E. O’Connor, B. Peyronnet, V. Sakalis, N. Sihra, L. Tzelves

Адвокаты пациентов: M. de Heide, T. van den Bos, M.L. van Poelgeest-Pomfret

Отдел клинических рекомендаций: K. Plass, N. Schouten

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: З.К. Гаджиева

=== 1. Введение

Симптомы нарушенного мочеиспускания (СНМ) представляют собой общий термин, включающий накопительные, миктурические и постмиктурические симптомы [1]. К накопительным симптомам обычно относят учащенное мочеиспускание, ургентность, ноктурию и недержание мочи (стрессовое, ургентное и смешанное). Миктурические симптомы включают задержку перед мочеиспусканием, прерывистую струю мочи, слабую струю мочи, натуживание, раздвоение или разбрызгивание струи и терминальное подкапывание. К постмиктурическим симптомам относятся постмиктурическое подкапывание и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. СНМ, как правило, классифицируют на синдромы или состояния, такие как гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), гипоактивный мочевой пузырь, недержание мочи, ноктурию, дисфункциональное мочеиспускание или мочеполовые свищи.

СНМ представляет собой очень распространенную жалобу у женщин во всех странах мира [2–5]. Они вызывают сильный стресс и смущение [6], наряду со значительными расходами для пациентов и общества. Распространенность СНМ варьирует в зависимости от критериев определения и исследуемой популяции. К настоящему времени достигнут однозначный консенсус по важности этой проблемы в отношении страдания пациентов и экономических затрат [7].

==== 1.1. Цели и задачи

Настоящие рекомендации рабочей группы европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по ненейрогенным СНМ у женщин подготовлены многопрофильной командой преимущественно для урологов, но, возможно, они будут необходимы и другим специалистам. Цель рекомендаций состоит в создании рационального практического руководства по клинической проблеме СНМ у женщин, а не в составлении описательного обзора. Поскольку такой обзор по недержанию мочи и другим СНМ подготовлен Международной консультативной группой по недержанию (ICI) [8] и другими авторами, в настоящих рекомендациях ЕАУ не описываются причины, базовые знания, эпидемиология и физиология СНМ/недержания мочи. Эти рекомендации полностью направлены на диагностику и лечение с акцентом на клинической практике. Настоящие рекомендации не предназначены для ведения женщин с СНМ, вызванными неврологическими заболеваниями, или СНМ у детей, поскольку эти темы входят в другие разделы рекомендаций ЕАУ [9, 10].

В настоящих рекомендациях представлены:

* четкий алгоритм диагностики и лечения основных клинических проблем, который станет основой для определения тактики ведения, а также планирования и разработки клинической службы;
* краткий, но авторитетный обзор современных данных по клиническим вопросам, дополненный ссылками на оригинальные источники;
* четкое руководство по тому, что делать и чего не делать в большинстве клинических ситуаций. Рекомендации будут особенно полезны в тех областях, в которых недостаточно данных высокого качества или они отсутствуют.

Настоящая версия рекомендаций значительно расширена и теперь не только включает недержание мочи, но и охватывает все ненейрогенные СНМ у женщин. Основной идеей было описать функциональные расстройства мочеиспускания, встречающиеся у большого количества пациенток и не всегда связанные с ИМВП, которые не были освещены в предыдущих публикациях. Кроме того, настоящие рекомендации приведены в более полное соответствие с рекомендациями по ненейрогенным СНМ у мужчин. Вследствие анатомических и функциональных различий распространенность, патофизиология, подходы к диагностике и лечению СНМ у мужчин и женщин в значительной степени отличаются.

В этой связи отдел ЕАУ по клиническим рекомендациям принял решение представить отдельные рекомендации по СНМ и недержанию мочи для мужчин и женщин. В результате раздел по недержанию мочи после радикальной простатэктомии будет перемещен в рекомендации по ненейрогенным СНМ у мужчин. В настоящие рекомендации добавлено несколько дополнительных разделов (неакушерские свищи, инфравезикальная обструкция (ИВО) у женщин, гипоактивный мочевой пузырь и ноктурия), и они будут постепенно расширяться в течение ближайших двух или трех изданий.

==== 1.2. Состав рабочей группы

Рабочая группа ЕАУ по ненейрогенным СНМ у женщин состоит из многопрофильной команды экспертов, включая урологов, урогинеколога, специалиста по уродинамическому исследованию, физиотерапевта, медсестру, специалиста со средним медицинским образованием по ведению больных с недержанием мочи и адвокатов пациентов. Все эксперты, которые принимали участие в создании документа, направили заявление о возможном конфликте интересов. Его можно посмотреть на сайте ЕАУ: https://uroweb.org/guideline/non-neurogenic-female-luts/.

==== 1.3. Доступные публикации

Доступны краткие рекомендации как в печатном виде, так и в различных версиях для мобильных устройств на базе iOS и Android. Это сокращенные версии, которые требуют обращения к полному тексту рекомендаций. Все документы доступны на сайте ЕАУ: https://uroweb.org/guideline/non-neurogenic-female-luts/.

==== 1.4. История публикаций

ЕАУ опубликовала первые рекомендации по недержанию мочи в 2001 г. В 2021 г. рекомендации были расширены за счет включения других СНМ у женщин. В настоящем издании обновлены все разделы, кроме пролапса органов малого таза (ОМТ).

=== 2. Методы

==== 2.1. Введение

В клинических рекомендациях 2021 г. по ненейрогенным СНМ у женщин реструктурирован текст рекомендаций 2018 г. по недержанию мочи. Рабочая группа изменила формат текста, основанный на вопросах PICO, чтобы улучшить читаемость, хотя в поисковой стратегии по-прежнему используется структура PICO.

Для клинических рекомендаций 2022 г. по ненейрогенным СНМ у женщин поиск проводился в базе данных Medline, EMBASE и кокрейновской библиотеке за период с 12 июня 2020 г. по 07 сентября 2021 г. с акцентом только на данных высокого уровня доказательности (систематические анализы и метаанализы). Всего найдено 187 публикаций, которые оценивали по клинической значимости. Подробная поисковая стратегия опубликована по адресу: https://uroweb.org/guideline/non-neurogenic-female-luts/?type=appendices-publications.

В рекомендации 2022 г. включены результаты нового систематического обзора по ГАМП, проведенного рабочей группой [11]. Полные результаты еще не опубликованы, но предварительные данные включены в соответствующие разделы.

Для каждой рекомендации в онлайн-режиме заполняется форма для определения силы, с учетом ряда основных элементов, на основании модифицированной методологии GRADE [12, 13]. Сила рекомендаций определяется с учетом следующих основных элементов:

[arabic]
. общее качество данных в поддержку рекомендаций; ссылки, используемые в этом тексте, градируются по степени согласно системе, модифицированной из классификации оксфордского центра медицинских исследований, основанной на доказательствах [14];
. выраженность эффекта (индивидуальный или комбинированный эффект);
. убедительность результатов (точность, согласованность, неоднородность и другие статистические или связанные с исследованиями факторы);
. баланс между желательными и нежелательными исходами;
. влияние ценностей и предпочтений пациента на вмешательство;
. точность этих ценностей и предпочтений пациента.

Эти элементы стали основой, которую рабочая группа использует для определения силы каждой рекомендации. Она в свою очередь описана терминами «сильная» или «слабая» [15]. Таблицы по определению силы рекомендаций опубликованы онлайн.

Дополнительную информацию по методологии можно найти в общем разделе «Методология» настоящего печатного издания или в онлайн-версии на сайте ЕАУ: https://uroweb.org/guidelines/policies-and-methodological-documents/.

По указанному адресу также можно просмотреть список ассоциаций, которые оказали поддержку в составлении рекомендаций ЕАУ.

==== 2.2. Рецензирование

Рекомендации прошли рецензирование перед публикацией в 2021 г. 2.3. Будущие цели

* Систематический обзор по пролапсу оМт.
* Систематический обзор по осложнениям, связанным с синтетическими слингами.
* Систематический обзор по диагностике и лечению гипоактивного мочевого пузыря у женщин.

=== 3. Диагностическое обследование

==== 3.1. Анамнез и физикальное исследование

Тщательный сбор анамнеза имеет фундаментальное значение для клинической диагностики. Несмотря на отсутствие данных высокого качества, достигнуто однозначное согласие в том, что сбор анамнеза представляет собой первый шаг в обследовании каждого пациента с СНМ. Сбор анамнеза включает опрос по всем СНМ (накопления, опорожнения, постмиктурическим), сексуальной функции, симптомам заболеваний желудочно-кишечного тракта и неврологическим симптомам. При этом следует описывать эпизоды ургентности, тип, время и выраженность недержания мочи, а также постараться количественно оценить симптомы. Это позволяет классифицировать СНМ на симптомы накопления, опорожнения и постмиктурические, а также определить тип недержания мочи: стрессовое, ургентное, смешанное или парадоксальная ишурия. Последний вариант определяется как «недержание мочи при ощущаемом переполнении мочевого пузыря (без выявленной причины)» [16].

Кроме того, следует выявлять пациентов, которых необходимо направлять к другим специалистам, включая лиц с болевым синдромом, гематурией, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМВП), операциями или лучевой терапией ОМТ в анамнезе, постоянным недержанием мочи, свидетельствующим о наличии свища (см. раздел 4.8), развившимся энурезом или подозрением на неврологические заболевания. Сбор неврологического, акушерского и гинекологического анамнеза помогает понять причину и выявить факторы риска, которые могут влиять на тактику лечения. В других разделах рекомендаций представлена информация по сбору анамнеза у пациентов с ИМВП, нейроурологическими заболеваниями и хронической тазовой болью [9, 17, 18]. Кроме того, необходимо спрашивать пациента о сопутствующих заболеваниях, курении, ранее выполненных операциях и приеме других препаратов, поскольку они могут оказывать влияние на СНМ.

В литературе представлено мало данных о том, что проведение физикального исследования способствует более эффективному лечению, но достигнут консенсус, что оно остается важной частью обследования пациентов с СНМ. Физикальное исследование должно включать осмотр области живота для пальпации наполненного мочевого пузыря или других образований, осмотр промежности, влагалищное исследование и/или пальцевое ректальное исследование. Исследование промежности у женщин включает оценку эстрогенного статуса, функции мышц тазового дна и тщательный осмотр на предмет сопутствующего пролапса ОМТ. Кашлевой тест позволяет диагностировать стрессовое недержание мочи. У женщин с пролапсом ОМТ кашлевой тест имеет высокую согласованность с уродинамическим исследованием в выявлении стрессового недержания мочи. При пальцевом исследовании можно оценить способность мышц тазового дна к сокращению. Кроме того, на рутинной основе необходимо оценивать нейроурологические нарушения.

===== 3.1.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по сбору анамнеза и физикальному исследованию_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Сбор анамнеза, включая оценку симптомов и сопутствующих заболеваний, а также прицельное физикальное исследование являются необходимой частью обследования женщин с СНМ
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|При обследовании женщин с СНМ необходимо собирать анамнез, включая оценку симптомов и сопутствующих заболеваний, а также проводить прицельное физикальное исследование
|Сильная
|===

==== 3.2. Опросники пациентов

Данный раздел включает шкалы симптомов, опросники, показатели, исходы, оцениваемые пациентом (PROMs), и инструменты для оценки качества жизни, связанного со здоровьем. К последним относятся общие шкалы или специфические для данного заболевания. Опросники должны быть валидированы на том языке, на котором они используются, и обладать чувствительностью к изменениям, если они применяются для оценки результатов. В 2009 г. Федеральная служба США по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) опубликовала рекомендации по опросникам, включая PROMs [20].

Хотя во многих исследованиях проводилась валидация и оценка достоверности опросников по симптомам и PROMs, большинство из них включали смешанную популяцию (мужчины и женщины). Это ограничивает степень, с который мы можем экстраполировать результаты на женщин с СНМ. Ряд опросников (ICIQ-FLUTS, QUID, 3IQ, ICIQ-SF) позволяют дифференцировать типы недержания мочи у женщин [21–23]. Другие шкалы используют для количественной оценки симптомов и обеспокоенности ГАМП (OABQ-SF, B-SAQ) или иных состояний. Новый опросник для пациентов, OAB-Bladder Assessment Tool (OAB-BAT) представляет собой валидный и достоверный инструмент для оценки исходов, сообщаемых пациентами, включая симптомы, обеспокоенность, влияние заболевания и удовлетворенность лечением [24]. В систематическом обзоре, включавшем 22 исследования, посвященных оценке 11 скрининговых шкал, показана их хорошая чувствительность и специфичность в отношении ГАМП или недержания мочи. B-SAQ является единственным опросником, позволяющим провести скрининг на «угрожающие» симптомы, такие как боль и гематурия. Кроме того, его валидировали для применения в условиях первичного звена [25]. Некоторые опросники чувствительны к изменениям, и их можно использовать для оценки эффективности лечения, но в литературе представлена неубедительная информация [26, 27].

В систематическом обзоре 73 исследований оценивали 27 специфических опросников и 6 шкал общей направленности для оценки качества жизни женщин с недержанием мочи. Согласно результатам, наибольшей психометрической достоверностью и специфичностью по заболеванию для англоговорящих женщин с недержанием мочи обладает опросник IQoL. По нему опубликованы наиболее убедительные данные по внутренней согласованности, достоверности при повторном заполнении, ошибкам измерения и проверке гипотезы для валидации. Его также перевели на самое большое число языков. В литературе представлено недостаточно данных по точности неспецифических опросников для оценки качества жизни в данной группе пациентов [28]. Кроме того, отсутствуют данные о том, оказывает ли использование опросников по качеству жизни или специфических по заболеванию шкал влияние на результаты лечения.

Подробное описание различных шкал и PROMs не входит в задачи настоящих рекомендаций. Более подробную информацию можно найти в 6-м обзоре ICI, посвященном оценке эффективности лечения пациентами [29]. Ни один из доступных опросников не соответствует всем требованиям к оценке женщин с СНМ. Врачи должны изучить доступные инструменты и использовать их по отдельности или в сочетании для оценки и мониторинга эффективности лечения [30]. Опросники можно найти на следующих веб-сайтах: www.iciq.net, https://eprovide.mapi-trust.org, www.pfizerpcoa.com, www.ncbi.nlm.nih.gov.

===== 3.2.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по опросникам_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в скрининге и определении типа СНМ
|3

|Валидированные шкалы симптомов позволяют определить выраженность недержания мочи и СНМ
|3

|Опросники, специфические для заболевания, и опросники общего состояния позволяют оценить текущее состояние здоровья пациента и изменения после лечения
|3

|Опросники пациентов не могут заменить подробную консультацию и используются только в рамках полноценного сбора анамнеза
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
|Рекомендация
|СР

|При необходимости стандартизированной оценки женщин с СНМ используйте валидированные и подходящие опросники
|Сильная
|===

==== 3.3. Дневники мочеиспускания

Определение частоты мочеиспускания и выраженности СНМ представляет собой важный шаг в диагностике и лечении дисфункции нижних мочевыводящих путей. Дневники мочеиспускания относят к полуобъективному методу количественной оценки симптомов, таких как количество эпизодов недержания мочи, ноктурии и т.д. Они также позволяют определить уродинамические параметры, например объем мочеиспускания, суточный и ночной диурез.

Различия между дневниками мочеиспускания и субъективной оценкой симптомов, например по количеству эпизодов недержания мочи, помогают в консультировании. Прием жидкости и объем мочеиспускания позволяют предположить такие диагнозы, как ГАМП или полиурию, в том числе ночную, и определить тактику лечения. Дневники также можно использовать для оценки эффективности терапии, и они широко применяются в клинических исследованиях. У пациентов с недержанием мочи тяжелой степени дневник мочеиспускания не дает возможности точно оценить 24-часовой диурез.

В настоящее время достигнут убедительный консенсус по терминологии, используемой для описания мочеиспускания [1, 31]. В течение многих лет взаимозаменяемо использовались термины «дневники мочеиспускания», «дневники мочевого пузыря», «дневники объема/частоты», и они включали информацию по потреблению жидкости, времени и объему мочеиспускания, эпизодам недержания мочи, использованию прокладок, степени ургентности и недержания мочи за период не менее 24 часов. При обновлении данных рекомендаций включена вся возможная терминология.

В двух исследованиях показана воспроизводимость дневников мочеиспускания у мужчин и женщин [32, 33]. В других двух публикациях подтверждены применимость, достоверность и валидность дневников мочевого пузыря [34, 35 32]. В других исследованиях отмечена вариабельность показателей в течение 24 часов и приведено их сравнение с данными урофлоуметрии [36, 37]. Кроме того, ведение дневника мочеиспускания имеет терапевтический эффект [38].

В различных обсервационных исследованиях выявлена тесная корреляция между данными дневников мочеиспускания и стандартной оценкой симптомов [39–42]. Оптимальное количество дней основано на балансе между точностью и комплаентностью [43, 44]. В литературе обычно используются дневники длительностью от 3 до 7 дней.

===== 3.3.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по дневникам мочеиспускания_

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Дневники мочеиспускания длительностью 3–7 дней представляют собой достоверный инструмент для объективной оценки среднего объема мочеиспускания, частоты мочеиспускания в дневное и ночное время и количества эпизодов недержания мочи
|2b

|Дневники мочеиспускания чувствительны к изменениям и представляют собой достоверный критерий эффективности лечения
|2b
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|При необходимости стандартизированной оценки предлагайте пациентам с недержанием мочи заполнять дневники мочеиспускания
|Сильная

|Используйте дневники длительностью не менее 3 дней 
|Сильная
|===

==== 3.4. Общий анализ мочи и инфекция мочевыводящих путей

Тест-полоски с реагентом позволяют диагностировать ИМВП, протеинурию, гематурию и глюкозурию, которые требуют дальнейшего обследования. За информацией о диагностике и лечении ИМВП обратитесь к рекомендациям по урологическим инфекциям [17].

Анализ тест-полоской используют при подозрении на связь симптомов с ИМВП. Общий анализ мочи с отрицательным результатом теста на нитриты и лейкоцитарную эстеразу позволяет исключить бактериурию у женщин с СНМ [45], и его необходимо включать в обследование всех пациентов с СНМ с выполнением при необходимости посева мочи на стерильность. Недержание мочи или усиление выраженности СНМ может быть связано с ИМВП [46]; кроме того, недержание может усиливаться на фоне ИМВП [47]. У больных, получающих уход на дому, лечение бессимптомной бактериурии не влияет на количество эпизодов и выраженность недержания мочи [48].

===== 3.4.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по общему анализу мочи_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Общий анализ мочи с отрицательным результатом теста на нитриты и лейкоцитарную эстеразу позволяет достоверно исключить бактериурию у женщин с СНМ
|3

|Недержание мочи может быть симптомом ИМВП, на фоне которой может усиливаться выраженность СНМ
|3

|На фоне симптоматической ИМВП может усиливаться выраженность недержания мочи
|3

|У пожилых пациентов, получающих уход на дому, лечение бессимптомной бактериурии не влияет на выраженность недержания мочи
|2
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|В рамках первичного обследования пациентов с СНМ показан общий анализ мочи
|Сильная

|При наличии симптоматической ИМВП у пациентов с СНМ показано повторное обследование после лечения
|Сильная

|Лечение бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов на рутинной основе с целью уменьшения выраженности недержания мочи не показано
|Сильная
|===

==== 3.5. Объем остаточной мочи

Объем остаточной мочи (ООМ) определяется как количество мочи, которое остается в мочевом пузыре после мочеиспускания. Появление остаточной мочи отражает плохую эффективность мочеиспускания, связанную с различными факторами. ООМ имеет важное значение, поскольку ее наличие может усугублять симптомы и, реже, приводить к ИМВП, с расширением верхних мочевыводящих путей и развитием почечной недостаточности. К появлению остаточной мочи приводят инфравезикальная обструкция и гипоактивность детрузора. Для измерения ООМ используют катетеризацию или ультразвуковое исследование (УЗИ).

В большинство исследований, в которых оценивали ООМ, не включали пациентов с недержанием мочи. Хотя в ряд исследований вошли женщины с недержанием мочи и пациенты обоих полов с СНМ, в них также участвовали дети и взрослые с нейрогенным недержанием мочи. Таким образом, данные по ООМ можно с осторожностью экстраполировать на взрослых с ненейрогенным недержанием. На основании публикаций, в которых оценивали оптимальный метод оценки ООМ [48-53], достигнут консенсус о предпочтительном использовании УЗИ вместо катетеризации, учитывая хороший профиль риска/эффективности.

Частота выявления остаточной мочи у пациентов с недержанием неизвестна, отчасти из-за отсутствия стандартных пороговых показателей. У 95% женщин пери- и постменопаузального возраста без выраженных СНМ или пролапса ОМТ ООМ составляет <100 мл [54]. У 10% женщин с ургентным недержанием мочи ООМ превышает 100 мл [55]. В других исследованиях показано, что большой ООМ коррелирует с пролапсом ОМТ, СнМ и отсутствием стрессового недержания мочи [54, 56–58]. У женщин со стрессовым недержанием мочи средний ООМ при катетеризации составляет 39 мл, а по данным УЗИ – 63 мл. У 16% женщин он превышает 100 мл [59]. Ряд авторов предлагают рассматривать ООМ >100 мл как клинически значимый. Поскольку у многих женщин отсутствуют симптомы, необходимо учитывать клиническую картину [55]. В настоящее время не достигнут консенсус по пороговому показателю ООМ, который считается значимым; рабочая группа предлагает дополнительно оценивать эффективность мочеиспускания. Эффективность мочеиспускания определяется как пропорция объема мочи, который выделяется при мочеиспускании. Ее можно рассчитать по формуле: эффективность мочеиспускания = объем мочеиспускания/(объем мочеиспускания + ООМ) × 100. Данный параметр представляется более достоверным для оценки нарушений мочеиспускания [46].

===== 3.5.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по объему остаточной мочи_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|У пациенток с СНМ ООМ выше, чем у женщин без симптомов
|2
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
|Рекомендации
|СР

|При первичном обследовании пациентов с СНМ необходимо определять ООМ
|Сильная

|Для определения ООМ показано УЗИ
|Сильная

|Необходимо оценивать в динамике ООМ у пациентов, получающих лечение, которое может вызвать или усилить выраженность СНМ
|Сильная

|Эффективность мочеиспускания является дополнительным параметром при измерении ООМ
|Слабая
|===

==== 3.6. Уродинамическое исследование

Уродинамическое исследование широко применяется в дополнение к клинической диагностике, поскольку считается, что оно позволяет установить или подтвердить диагноз, прогнозировать результаты лечения и помогает в консультировании пациентов. Урофлоуметрия является самым простым видом уродинамического исследования, который дает возможность оценить такие важные параметры, как максимальная скорость мочеиспускания (Q~макс~), объем мочеиспускания и форму кривой, а также ООМ (см. выше) [29]. Поскольку Q~макс~ зависит от объема мочеиспускания, мочевой пузырь должен быть адекватно наполнен [60, 61]. У мужчин рекомендуется, чтобы минимальный объем мочеиспускания составлял не менее 150 мл, но в литературе практически нет данных по пороговому значению у женщин. При этом важно спросить пациента, было ли мочеиспускание типичным для него или нет.

Перед инвазивным лечением недержания мочи часто проводится уродинамическое исследование, включая многоканальную цистометрию, амбулаторный мониторинг и видеоуродинамическое исследование, а также различные методы оценки функции уретры, например измерения профиля уретрального давления и давления точки утечки при пробе Вальсальвы.

Международное общество по удержанию (ICS) и общество по удержанию Великобритании опубликовали стандарты для оптимизации проведения и описания результатов уродинамического исследования [62, 63]. Показателями хорошего выполнения уродинамического исследования являются воспроизведение симптомов пациента, проверка графиков на контроль качества и интерпретация результатов в контексте клинической картины, с учетом возможных физиологических различий у одного и того же пациента [62]. Неинвазивные альтернативные методы оценки давления детрузора и ИВО включают трансабдоминальную спектроскопию в инфракрасном цвете и измерение толщины детрузора на УЗИ, но эти методы пока не внедрены в рутинную клиническую практику [29].

В настоящих рекомендациях представлена информация о роли уродинамического исследования при ГАМП, стрессовом недержании мочи, ИВО и гипоактивном мочевом пузыре.

===== 3.6.1. _Вариабельность_

Аналогично большинству физиологических тестов уродинамическое исследование дает вариабельные результаты, что в свою очередь влияет на воспроизводимость, диагностическую точность и прогностическое значение метода. Установлено, что по крайней мере для урофлоуметрии и исследования «давление – поток» достаточно однократного проведения, если удалось воспроизвести симптомы [60]. В ряде случаев необходимо или рекомендуется повторить уродинамическое исследование, при этом учитывая профиль «риск – польза». В литературе представлены противоречивые результаты по воспроизводимости уродинамического исследования [64, 65]. Кроме того, опубликованы неоднозначные данные по воспроизводимости измерения максимального давления закрытия уретры [64, 65]. Один метод записи измерения данного показателя нельзя достоверно сравнить с другим [65, 66]. Измерение давления точки утечки при пробе Вальсальвы также не стандартизировано, и в литературе опубликовано недостаточно данных по его воспроизводимости. Ни в одном из исследований не показано воспроизводимости амбулаторного уродинамического исследования у пациентов без нейрогенной дисфункции [29].

===== 3.6.2. _Диагностическая точность_

Результаты уродинамического исследования часто не коррелируют с клиническим диагнозом [67, 68], и у здоровых лиц могут выявляться уродинамические нарушения. Поскольку уродинамический диагноз, как правило, является ориентиром при диагностике СНМ у женщин, интерпретация результатов других методов оценки функции нижних мочевыводящих путей может быть искаженной. Диагностическая точность измерения профиля уретрального давления [69] и «ретроградного измерения уретральной резистентности» выглядит низкой [29]. Измерение давления точки утечки при пробе Вальсальвы не позволяет достоверно оценить выраженность недержания мочи в когорте женщин, отобранных для хирургического лечения стрессового недержания [70]. Рефлектометрия уретры обладает более высокой точностью, но ее клиническая роль до конца не изучена [71]. Амбулаторное уродинамическое исследование позволяет выявить непрогнозируемые физиологические отклонения чаще, чем стандартная цистометрия, но значение ее результатов не определено [72, 73].

Исследование «давление – поток» позволяет одновременно измерить скорость мочеиспускания и давление детрузора во время микции и определить, связаны ли низкая скорость мочеиспускания и увеличение ООМ с ИВО, плохой сократимостью детрузора (гипоактивностью) или обоими факторами. Кроме того, исследование дает информацию о степени расслабления мышц тазового дна для исключения дисфункционального мочеиспускания. Разработан ряд критериев для диагностики ИВО у женщин, которые основаны на давлении детрузора при Q~макс~ или максимальном давлении детрузора, а также Q~макс~ при исследовании «давление – поток» или урофлоуметрии. В ряде случаев результаты объединяют с флюороскопическим изображением (более подробная информация представлена в разделе 4.5.4.8) [74, 75]. В отличие от мужчин для женщин отсутствуют общепринятые критерии или номограммы. Параметры силы сокращения мочевого пузыря оценивают по давлению детрузора или скорости мочеиспускания при исследовании «давление–поток» или тестах с остановкой [75], но они плохо валидированы. Кроме того, хотя эти параметры позволяют определить силу сокращений, они не учитывают их скорость и длительность (более подробная информация представлена в разделе 4.4.3.2) [76]. Видеоуродинамическое исследование позволяет определить локализацию обструкции, которая может быть анатомической или функциональной [77]. Также при видеоуродинамическом исследовании можно диагностировать дивертикул мочевого пузыря в виде резервуара, «забирающего давление».

===== 3.6.3. _Прогностическое значение_

Выполнение уродинамического исследования целесообразно только в том случае, если его результаты способствуют более эффективному оказанию помощи и улучшению результатов лечения. В кокрейновском обзоре, включавшем 8 рандомизированных исследований (РКИ), показано, что после уродинамического исследования чаще проводится консервативная терапия или не предлагается операция. Однако в литературе отсутствуют данные о том, что такое изменение тактики влияет на результаты лечения [78]. В большинстве РКИ оценивали влияние уродинамического исследования только у пациенток со стрессовым недержанием мочи, включая женщин с неосложненным стрессовым недержанием. В метаанализ включено четыре РКИ, посвященных сравнению результатов хирургического лечения женщин с субъективно описываемым стрессовым недержанием мочи (или смешанным недержанием с преобладанием стрессового компонента) в зависимости от проведения уродинамического исследования или только амбулаторного обследования. Результаты свидетельствуют о сопоставимой эффективности и частоте осложнений в обеих группах [79]. С другой стороны, в крупном ретроспективном многоцентровом исследовании показано, что всего у 36% женщин недержание мочи соответствовало критериям «неосложненного», используемым в крупных РКИ [80]. У 1276 из 2053 пациенток результаты уродинамического исследования не совпадали с предварительным диагнозом (62,2%). Уродинамические расстройства мочеиспускания диагностированы у 394 женщин (19,2%), а у 304 пациенток по результатам уродинамического исследования операция была отменена или изменен ее характер (19,2%) [81].

Прогностическое значение методов оценки функции уретры до конца не изучено. В обсервационных исследованиях не выявлено корреляции между результатами этих тестов и эффективностью или неэффективностью операций по поводу стрессового недержания мочи [40-42, 82]. Аналогичные данные получены в дополнительном анализе РКИ [83].

Наличие гиперактивности детрузора до операции у женщин со смешанным недержанием и преобладанием стрессового компонента связано с ургентным недержанием мочи в послеоперационном периоде, но оно не коррелирует с общей неэффективностью слинговых операций или кольпосуспензии [83]. По данным исследований по фезотеродину, ботулотоксину типа A и стимуляции крестцового нерва у пациентов с симптомами ГАМП, выявление гиперактивности детрузора на уродинамическом исследовании не имеет прогностического значения в отношении эффективности лечения [84, 85]. Аугментационная цистопластика показана только пациентам с гиперактивностью детрузора с целью повышения податливости и увеличения функционального объема мочевого пузыря, однако в литературе нет данных по прогностическому влиянию уродинамического исследования в этой группе. Большинство врачей считают необходимым выполнять его перед аугментационной цистопластикой.

Исследование «давление – поток» позволяет дифференцировать ИВО от гипоактивности детрузора в качестве причины расстройств мочеиспускания. Следует отметить низкую прогностическую значимость параметров уродинамического исследования при нарушениях мочеиспускания после хирургического лечения стрессового недержания мочи. Низкая скорость мочеиспускания и низкое давление детрузора коррелируют с расстройствами мочеиспускания после установки слинга TVT и аутологичного слинга соответственно [86-88]. Параметры силы сокращения детрузора в сочетании со скоростью мочеиспускания не позволяют достоверно прогнозировать расстройства мочеиспускания после установки аутологичного слинга [89]. В дополнительном анализе двух хорошо спланированных исследований по позадилонному слингу (TVT), кольпосуспензии и установке аутологичного слинга не обнаружено роли уродинамических параметров в прогнозировании СНМ после лечения женщин с исходно низким ООМ [90, 91].

Рабочая группа признает, что результаты уродинамического исследования можно использовать для выбора оптимального метода лечения, но на момент проведения анализа отсутствуют убедительные данные, которые бы показывали прогностическую значимость такого подхода. При расхождении клинических данных (анамнеза и физикального исследования) и результатов уродинамического исследования необходимо повторно оценить симптомы и результаты, чтобы убедиться в правильности диагноза перед проведением инвазивных методов лечения. По мнению экспертов, уродинамическое исследование является наиболее полноценным методом анализа функции мочевыводящих путей. Основная его цель заключается в воспроизведении симптомов пациента. Результаты уродинамического исследования имеют важное значение для обсуждения и прогнозирования эффективности инвазивных методов лечения.

===== 3.6.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по комплексному уродинамическому исследованию_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Уродинамическое исследование позволяет провести полноценный анализ функции мочевыводящих путей
|4

|Большинство уродинамических параметров варьируют в течение одной процедуры и со временем, что ограничивает их клиническое значение
|3

|Различные методы измерения функции уретры имеют хорошую согласованность между исследованиями, но их результаты не коррелируют с другими уродинамическими показателями или выраженностью недержания мочи
|3

|Результаты уродинамического исследования могут не соответствовать данным анамнеза
|3

|Выявление при уродинамическом исследовании гиперактивности детрузора не влияет на результаты лечения пациентов с ГАМП
|1b

|Выполнение уродинамического исследования не повышает эффективности хирургического лечения неосложненного стрессового недержания мочи
|1b

|Отсутствует достоверная корреляция между результатами методов оценки функции уретры и эффективностью хирургического лечения стрессового недержания мочи
|3

|Отсутствуют убедительные данные о том, что исходная гиперактивность детрузора у женщин связана с неэффективностью синтетических слингов
|3

|Наличие гиперактивности детрузора перед операцией может быть связано с сохранением ургентности после операции
|3
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Врачи, проводящие уродинамическое исследование у пациентов с СНМ, должны соблюдать стандарт «надлежащая уродинамическая практика», опубликованный ICS
|Сильная

|Уродинамическое исследование не показано на рутинной основе при планировании лечения неосложненного стрессового недержания мочи
|Сильная

|Уродинамическое исследование не показано на рутинной основе пациентам с неосложненным гаМП перед назначением терапии первой линии
|Сильная

|Уродинамическое исследование показано в том случае, если его результаты могут повлиять на выбор инвазивных методов лечения
|Слабая

|Определение профиля уретрального давления или давления точки утечки для оценки выраженности недержания мочи или прогнозирования результатов лечения не показано, поскольку данные методы предназначены для оценки функции уретры
|Сильная
|===

==== 3.7. Прокладочный тест

Для оценки наличия и выраженности недержания мочи и эффективности лечения проводится измерение потерь мочи с помощью абсорбирующих прокладок за определенный период времени или во время заданной физической нагрузки.

В двух систематических обзорах оценивали клиническую пользу прокладочного теста у пациентов с недержанием мочи [92, 93]. Часовой прокладочный тест с использованием стандартизированного протокола нагрузки с диагностическим порогом 1,4 г имеет хорошую специфичность, но низкую чувствительность в диагностике стрессового и смешанного недержания мочи. 24-часовой прокладочный тест с порогом 4,4 г имеет более высокую воспроизводимость, но его сложнее стандартизировать вследствие различий в уровне активности [94]. Прокладочный тест с пиридием имеет хорошую согласованность с уродинамическим исследовании в диагностике стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом ОМТ, особенно при скрытом недержании, развивающимся в 10% случаев [19]. Методика заключается в приеме пиридия по 200 мг 3 р/сут в течение 1 дня. После этого оценивается окрашивание прокладки в оранжевый цвет и определяется тип недержания, стрессовый или ургентный.

Прокладочный тест со специфической дозированной нагрузкой также имеет диагностическое значение, но при отрицательном результате необходимо его повторять с увеличением нагрузки [95]. Значение прокладочного теста в оценке выраженности недержания и прогнозировании результатов лечения не определено [92, 96, 97]. Прокладочный тест обладает чувствительностью к изменениям после эффективного лечения [98]. По данным исследования, включавшего 25 женщин, прокладочный тест с использованием стандартизированного объема мочевого пузыря (50% от цистометрической вместимости) позволяет более точно оценить недержание мочи [99]. К настоящему времени не опубликовано данных о превосходстве одного вида прокладочного теста над другим.

===== 3.7.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по прокладочному тесту_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Резюме по данным литературы
|Уд

|Прокладочный тест позволяет точно диагностировать недержание мочи
|2

|Стандартизация объема мочевого пузыря и степени нагрузки повышает воспроизводимость результатов
|2

|24-часовой тест, проводимый в домашних условиях, обладает хорошим балансом между диагностической точностью и приверженностью пациентов
|2

|Изменение объема утечки мочи на прокладочном тесте позволяет оценить эффективность лечения
|2

|Прокладочный тест эффективен в рамках исследований, но его не обязательно применять в клинической практике
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При проведении прокладочного теста необходимо соблюдать стандартную длительность и протокол нагрузки
|Сильная

|При необходимости количественной оценки недержания мочи, особенно для определения эффективности лечения, показан прокладочный тест
|Слабая
|===

==== 3.8. Методы визуализации

Методы визуализации дают нам более глубокое понимание анатомических и функциональных изменений, которые могут вызывать недержание мочи. В клинических исследованиях они используются для оценки взаимосвязи между анатомией и функцией. УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ) во многом заменили рентгенографию в оценке функции тазового дна. УЗИ считается предпочтительным методом, поскольку дает возможность получить трех- и четырехмерное (динамическое) изображение при более низкой стоимости и широкой доступности.

При ургентном недержании мочи не рекомендуется проводить инструментальную диагностику, кроме пациенток с подозрением или подтвержденным высоким давлением в мочевом пузыре, тяжелым пролапсом ОМТ или хронической инфекцией, а также в случае изменения показателей функции почек. При подозрении на связь недержания мочи с аномалиями верхних мочевыводящих путей или мочеточниково-влагалищным свищом можно выполнить экскреторную урографию или КТ [100].

===== 3.8.1. _Ультразвуковое исследование_

УЗИ нижних мочевыводящих путей играет важную роль в дифференциальной диагностике у женщин с СНМ при подозрении на опухоль или камень мочевого пузыря, а также в случае гематурии.

УЗИ применяется при диагностике недержания мочи и патологии тазового дна с 1980-х годов. Описаны различные доступы, включая абдоминальный, трансвагинальный, трансректальный, промежностный и трансуретральный. Шейку мочевого пузыря и уретру легко визуализировать, и измерения можно провести в покое, при натуживании, кашле или сокращении мышц тазового дна. Оцениваемые параметры у женщин со стрессовым недержанием мочи включают подвижность или опущение шейки мочевого пузыря, уретро-пузырного угла и ротацию уретры [101, 102]. УЗИ также используют для оценки анатомии и функции мышц тазового дна. При сокращении тазового дна происходит смещение структур таза, которое можно увидеть на УЗИ. Трехмерное промежностное УЗИ позволяет оценить структурную целостность мышцы, поднимающей задний проход. При УЗИ можно получить информацию по анатомическим изменениям нижних мочевыводящих путей и тазового дна в случае сохранения симптомов после лечения [103]. Роль УЗИ в диагностике отдельных патологий обсуждается в соответствующих разделах настоящих рекомендаций.

===== 3.8.2. _Толщина стенки детрузора_

Поскольку ГАМП связан с гиперактивностью детрузора, считается, что частые сокращения детрузора способствуют увеличению толщины детрузора/стенки мочевого пузыря. Трансвагинальное УЗИ имеет более высокую точность с меньшими различиями между операторами по сравнению с трансабдоминальным и промежностным доступом [104]. Предложен ряд пороговых показателей, от 4,4 до 6,5 мм. При этом в других исследованиях получены противоречивые результаты и не подтверждена данная корреляция. К настоящему времени не достигнуто консенсуса по взаимосвязи ГАМП и увеличения отношения толщины детрузора к толщине стенки мочевого пузыря [105] и не получено данных о том, что измерение этого показателя позволяет повысить эффективность лечения ГАМП. Кроме того, не достигнуто консенсуса по стандартизированному объему мочевого пузыря при измерении толщины стенки мочевого пузыря.

В ретроспективном исследовании, включавшем 227 женщин с затрудненным мочеиспусканием (задержка в начале мочеиспускания, прерывистая и слабая струя), в 74 случаях выявлены расстройства мочеиспускания по данным урофлоуметрии и ООМ. Кроме того, авторы оценивали взаимосвязь между толщиной детрузора и различными параметрами мочеиспускания при исследовании «давление – поток» после поправки на гиперактивность детрузора. Согласно результатам, толщина детрузора не связана ни с одним из уродинамических параметров, указывающих на ИВО [106].

===== 3.8.3. _Магнитно-резонансная томография_

Достигнут консенсус о том, что МРТ дает важную информацию о состоянии тазового дна, включая пролапс ОМТ, эвакуаторную функцию кишечника и сохранность тазовой поддержки [107]. При этом наблюдаются большие различия в интерпретации данных МРТ между исследователями [108]. В литературе опубликовано недостаточно данных о роли МРТ в лечении СНМ/недержания мочи. Кроме того, отсутствуют убедительные данные о том, что МРТ более информативна, чем влагалищное исследование. В исследованиях изучали роль методов визуализации в оценке механизма установки синтетических слингов при стрессовом недержании мочи. В одной работе авторы пришли к выводу, что синтетические слинги уменьшают подвижность средней части уретры, но не влияют на подвижность шейки мочевого пузыря [109]. Более широкое расстояние между лобковым симфизом и слингом после операции (по данным методов визуализации) коррелирует с риском сохранения стрессового недержания мочи [110].

====== 3.8.3.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по методам визуализации_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Отсутствуют данные о том, что рутинная визуализация мочевыводящих путей влияет на диагностику или лечение пациентов с СНМ
|3

|К настоящему времени не получено убедительных данных о роли оценки толщины детрузора/стенки мочевого пузыря в лечении ГАМП
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Визуализация нижних или верхних мочевыводящих путей не показана на рутинной основе при диагностике СНМ
|Сильная
|===

==== 3.9. Биомаркеры и микробиота мочи

В последние годы появился интерес к роли биомаркеров мочи в диагностике дисфункции нижних мочевыводящих путей. В качестве возможных биомаркеров при ГАМП изучались фактор роста нервов (NGF), нейротрофический фактор головного мозга (BDNF), простагландин E2, аденозинтрифосфат (ATP) и пуринергические рецепторы (P2X) в ткани мочевого пузыря, а при ноктурии оценивали уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP), мочевого 6-сульфатоксимелатонина, C-реактивного белка, мелатонина и вазопрессина. При стрессовом недержании мочи проводился анализ уровня ил 12-70 в моче, фактора роста нервов в моче, N-концевого телопептида коллагена 1-го типа и микробиоты мочи. В настоящее время, исследования по биомаркерам мочи имеют методологические недостатки, часто связанные с отсутствием контроля над искажающими факторами. Кроме того, в них получены противоречивые результаты [111].

Другим направлением исследований является изучение микробиоты мочи для диагностики и дифференциации различных типов недержания мочи и других заболеваний нижних мочевыводящих путей. В систематическом обзоре показаны различия в типах и относительной пропорции таких бактерий, как Lactobacillus, Gardnerella и Atopobium vaginae у женщин с различными типа недержания мочи по сравнению с здоровым контролем. Различия в микробиоте мочи могут быть связаны с эффективностью антимускариновых препаратов [112]. Необходимо провести дальнейшие исследования, прежде чем можно будет определить роль изучения микробиоты мочи в рамках клинической диагностики женщин с СНМ. Дополнительная информация по диагностической роли биомаркеров в диагностике ГАМП представлена в разделе 4.1.3.3.

===== 3.9.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по биомаркерам мочи_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Опубликовано недостаточно данных по диагностической точности и валидации биомаркеров мочи при заболеваниях нижних мочевыводящих путей у женщин
|3

|Изменения микробиоты мочи связаны с различными типами дисфункции нижних мочевыводящих путей у женщин, включая недержание мочи, и различной эффективностью лечения
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Не использовать биомаркеры мочи или анализ микробиоты для диагностики и лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей у женщин на рутинной основе
|Сильная
|===

=== 4. Лечение

==== 4.1. Гиперактивный мочевой пузырь

===== 4.1.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Согласно определению ICS, ГАМП проявляется ургентностью, обычно сопровождающейся учащенным мочеиспусканием и ноктурией, которая может приводить к ургентному недержанию мочи; при этом отсутствуют ИМВП или другая патология [113]. ГАМП представляет собой хроническое состояние и может оказывать крайне негативное влияние на качество жизни. Хотя основным уродинамическим изменением является гиперактивность детрузора, она отсутствует у большой части пациентов, что отчасти связано с невозможностью воспроизведения симптомов во время исследования. EPidemiology of InContinence (EPIC) стало одним из самых крупных популяционных исследований, в котором оценивали распространенность СНМ и ГАМП [114]. Оно проходило в пяти странах, включая Канаду, Германию, Италию, Швецию и Великобританию, и представляло собой срезовый телефонный опрос взрослых лиц старше 18 лет. В исследование вошло более 19 000 участников. Общая распространенность симптомов ГАМП составила 11,8% (10,8% у мужчин и 12,8% у женщин). В других исследованиях встречаемость достигала 30–40%. Показатели, как правило, увеличиваются с возрастом [5].

Для объяснения патофизиологии ГАМП предложены различные теории, преимущественно связанные с нарушением баланса между ингибиторными и возбуждающими нервными импульсами к мочевому пузырю или чувствительностью рецепторов детрузора. К настоящему времени не выявлено точной причины развития ГАМП.

===== 4.1.2. _Классификация_

ГАМП обычно классифицируется на «мокрый» и «сухой» тип, в зависимости от наличия недержания мочи.

===== 4.1.3. _Диагностика_

Обследование пациентов с симптомами ГАМП проводится по тем же принципам, что и всех женщин с СНМ.

====== 4.1.3.1. _Дневники мочевого пузыря_

Дневники мочевого пузыря позволяют выявить и количественно оценить такие симптомы, как учащенное мочеиспускание, ургентность и недержание мочи, а также динамику с течением времени или эффективность лечения. В различных обсервационных исследованиях показана сильная корреляция между данными дневников мочеиспускания и стандартной оценкой симптомов [39–42]. Оптимальное количество дней основано на балансе между точностью и комплаентностью. В литературе обычно используют дневники длительностью от 3 до 7 дней.

====== 4.1.3.2. _Уродинамическое исследование_

Уродинамическое исследование проводится для выявления гиперактивности детрузора, но ее отсутствие не исключает диагноза ГАМП, который устанавливается на основании симптомов.

В кокрейновском обзоре семи РКИ показано, что уродинамическое исследование повышает вероятность назначения препаратов или отказа от операции. При этом отсутствуют данные о том, что это приводит к повышению эффективности лечения [78]. В анализе подгрупп РКИ, посвященном сравнению фезотеродина и плацебо [85], показано, что уродинамический диагноз гиперактивности детрузора не имеет прогностической значимости в отношении эффективности лечения.

====== 4.1.3.3. _Резюме по данным литературы и рекомендации по сопутствующей патологии_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Дневники мочевого пузыря длительностью 3–7 дней позволяют количественно оценить симптомы ГАМП и эффективность лечения
|3

|Уродинамическое исследование не влияет на эффективность лечения ГАМП
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Пациенты должны заполнять дневники мочевого пузыря в течение не менее трех дней при первичной консультации и перед проведением каждого нового метода лечения ГАМП
|Сильная

|Уродинамическое исследование не показано на рутинной основе перед назначением терапии первой линии пациентам с неосложненным ГАМП
|Сильная
|===

===== 4.1.4. _Методы лечения_

===== 4.1.4.1. _Консервативное лечение_

В клинической практике принято вначале использовать нехирургические методы лечения, поскольку они обычно несут наименьший вред. Однако это справедливо только для нефармакологических методов (тренировка мышц тазового дна (ТМТД)), поскольку лекарственная терапия, в частности антимускариновые препараты, может сопровождаться нежелательными явлениями, особенно когнитивной дисфункцией. Необходимо информировать пациентов об этом риске.

====== 4.1.4.1.1. Сопутствующие заболевания/когнитивные расстройства

СНМ, особенно у пожилых людей, связаны с различными сопутствующими заболеваниями, включая:

* сердечную недостаточность;
* хроническую почечную недостаточность;
* сахарный диабет;
* хроническую обструктивную болезнь легких;
* неврологические заболевания;
* общее когнитивное нарушение;
* расстройства сна, например апноэ во сне;
* депрессию;
* метаболический синдром.

Коррекция сопутствующей патологии, вероятно, позволяет уменьшить выраженность СНМ. Во многих случаях это трудно оценить, поскольку пациенты могут страдать более чем одним заболеванием. Тем не менее, если новый препарат для коррекции сопутствующего заболевания связан (как правило, по мнению пациента или ухаживающего лица) с ухудшением СНМ, рекомендуется проконсультироваться с назначившим его специалистом.

Частота ургентного недержания мочи у женщин среднего возраста с сахарным диабетом 1-го типа составляет 10%. В исследовании не показано уменьшения риска развития недержания мочи при проведении раннего интенсивного лечения сахарного диабета 1-го типа по сравнению со стандартным лечением [113].

[discrete]
====== 4.1.4.1.1.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по сопутствующей патологии

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В литературе отсутствуют данные о том, что лечение сопутствующей патологии положительно влияет на ГАМП
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
|Рекомендация
|СР

|Пациентам с недержанием мочи и сопутствующей патологией необходимо проводить лечение в соответствии со стандартами
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.1.4.1.2. Коррекция приема других препаратов

Хотя СНМ описаны в качестве побочного эффекта многих лекарственных препаратов, эта информация получена преимущественно из неконтролируемых отчетов пациентов и постмаркетинговых наблюдений. В ряде контролируемых исследований основным оцениваемым критерием было развитие СНМ или их статистической мощности хватило для оценки появления СНМ или ухудшения показателей относительно плацебо. В большинстве случаев авторы не были уверены в том, что препарат вызывает недержание ГАМП/СНМ.

В структурированных обзорах литературы авторы не смогли найти исследований по влиянию коррекции приема каких-либо препаратов на выраженность ГАМП.

[discrete]
====== 4.1.4.1.2.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по коррекции приема других препаратов

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Опубликовано недостаточно данные о том, что изменение приема препаратов, не используемых для лечения ГАМП, позволяет уменьшить выраженность симптомов или полностью их устранить
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
|Рекомендации
|СР

|У всех пациентов с ГАМП необходимо собирать лекарственный анамнез
|Сильная

|Следует анализировать, могут ли новые препараты вызывать или усиливать недержание мочи
|Слабая
|===

[discrete]
====== 4.1.4.1.3. Устройства для сбора мочи

Сбор мочи имеет важное значение для лиц с «мокрым» типом ГАМП или ургентным недержанием мочи при неэффективности, недоступности лечения или невозможности его проведения. Ряд пациентов отдают предпочтение устройствам по сбору мочи, а не активному лечению со связанными с ним рисками. Эти устройства включают абсорбирующие прокладки, мочевые катетеры, внешние устройства для сбора мочи и интравагинальные устройства. В руководстве Международной консультативной группы по урологическим заболеваниям [8] и рекомендациях европейской ассоциации урологов для медсестер представлен подробный анализ литературы [116].

В систематическом обзоре шести РКИ, в которых сравнивали различные типы прокладок, обнаружено, что прокладки с суперабсорбирующим материалом превосходят стандартные. Данные о преимуществе одноразовых прокладок над многоразовыми противоречивы [117]. В серии из трех РКИ с переходом между группами оценивали использование различных типов прокладок в разных популяциях [118, 119]. У женщин с недержанием мочи легкой степени наиболее эффективны одноразовые тампоны (во впитывающих трусах). В исследовании взрослых с недержанием мочи средней/тяжелой степени показано, что для женщин предпочтительнее одноразовые трусы-подгузники.

В кокрейновском обзоре, включавшем три РКИ, посвященных сравнению различных типов постоянных катетеров, не выявлено превосходства какого-либо материала или типа катетера над другими [120]. В систематическом обзоре нерандомизированных исследований не обнаружено различий в частоте ИМВП или изменениях верхних мочевыводящих путей при использовании надлобкового или уретрального катетера, однако у пациентов с цистостомой реже встречались осложнения со стороны уретры [121].

У женщин может быть выражен дискомфорт, связанный с уретральным катетером. Для профилактики или уменьшения его степени предлагались антимускариновые препараты, но в большинстве исследований оценивали послеоперационный период и в них получены противоречивые результаты [122-125]. В ретроспективном исследовании, включавшем 40 женщин (большинство с нейрогенной дисфункцией) с постоянным уретральным катетером, показана эффективность внутрипузырного введения ботулотоксина в профилактике болевого синдрома и дискомфорта, а также подтекания мочи рядом с катетером. В исследовании описано улучшение качества жизни и снижение подтекания мочи на 83% [126].

Чистая периодическая катетеризация чаще всего применяется при большом ООМ и задержке мочи [116]. Она снижает риск осложнений, включая ИМВП, нарушение функции верхних мочевыводящих путей, камни мочевого пузыря и парадоксальную ишурию. В настоящее время не установлено, влияют ли стерильная или чистая периодическая катетеризация, использование катетеров с покрытием или без или другие стратегии на частоту ИМВП и других осложнений или удовлетворенность пациентов [127]. Применение гидрофильных катетеров позволяет снизить риск инфекционных осложнений, но необходимо получить больше данных, поскольку в литературе представлена информация преимущественно по пациентам с нейрогенной дисфункцией [128]. Рекомендуется проводить самокатетеризацию 4–6 раз в день [129] катетером размером 12–16 Ch. Оптимальная частота асептической периодической катетеризации для снижения риска ИМВП составляет 5 раз [129]. Для профилактики хронического и повторяющегося переполнения мочевого пузыря необходимо определять частоту катетеризации с учетом индивидуальных потребностей и возможностей [130]. Всем пациентам следует представлять полную информацию о технике, частоте, расходных материалах и осложнениях чистой периодической катетеризации в соответствии с надлежащей клинической практикой.

В кокрейновском обзоре не выявлено преимущества какого-либо типа катетера или режима чистой периодической самокатетеризации [131]. В описательном обзоре показано, что в определенных группах пациентов одноразовые катетеры позволяют снизить риск травмы уретры и ИМВП [132]. В Кокрейновском обзоре, включавшем пять исследований, посвященных оценке промывания мочевого пузыря у взрослых лиц с постоянными катетерами, получены противоречивые результаты [133].

В другом Кокрейновском обзоре, в который вошли 8 исследований по антибактериальной профилактике у взрослых, проводящих периодическую катетеризацию или использующих постоянный катетер, показано, что она снижает частоту симптоматической ИМВП, хотя при этом не проводился анализ возможного вреда [134]. По данным многоцентрового РКИ в Великобритании, антибактериальная профилактика хорошо переносится, однако при этом вызывает обеспокоенность рост резистентности к антибиотикам [135].

[discrete]
====== 4.1.4.1.3.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по устройствам для сбора мочи

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Прокладки эффективны в накоплении мочи
|1b

|Антибактериальная профилактика позволяет снизить частоту ИМВП у пациентов, проводящих самокатетеризацию или имеющих постоянный катетер, но при этом увеличивается резистентность к антибиотикам
|1a
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Прежде чем предлагать устройства для сбора мочи, следует убедиться, что женщины с ГАМП и/или ухаживающие за ними лица информированы о доступных методах лечения
|Сильная

|Пациенты с «мокрым» типом ГАМП могут использовать прокладки и/или устройства для сбора мочи с целью временного контроля над симптомами или при недоступности других методов лечения
|Сильная

|Пациентам с рецидивными ИМВП, которые проводят чистую периодическую самокатетеризацию или имеют постоянный катетер, показана антибактериальная профилактика после обсуждения риска развития устойчивости к антибиотикам
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.1.4.1.4. Модификация образа жизни

Факторы образа жизни, которые могут влиять на недержание мочи, включают ожирение, курение, уровень физической активности и потребление жиров. Модификация этих факторов может уменьшать выраженность симптомов ГАМП.

[discrete]
====== 4.1.4.1.4.1. Снижение потребления кофеина

Многие напитки содержат кофеин, особенно чай, кофе и кола. Противоречивые эпидемиологические данные об усилении СНМ при избыточном потреблении кофеина привлекли внимание к тому, может ли ограничение его приема уменьшать их выраженность [136, 137]. В обзоре 14 интервенционных и 12 обсервационных исследований показано, что снижение потребления кофеина позволяет уменьшить выраженность симптомов ургентности, но из-за значительных различий между публикациями доказательства имеют низкую убедительность [138].

[discrete]
====== 4.1.4.1.4.2. Потребление жидкости

Изменение питьевого режима, в особенности ограничение приема жидкости, представляет собой широко применяемую стратегию для уменьшения выраженности симптомов ГАМП. Рекомендации по питьевому режиму должны быть основаны на показателях 24-часового дневника приема жидкости и мочеиспускания. С точки зрения общего состояния здоровья прием жидкости должен был достаточным для удовлетворения жажды. При этом следует проводить дообследование пациентов с низким или высоким суточным диурезом. В ряде РКИ получены противоречивые данные [139-141]. В большинстве публикаций инструкции по питьевому режиму были индивидуализированы, поэтому трудно оценить соблюдение протокола. Все доступные исследования включали только женщин. В РКИ показано, что уменьшение приема жидкости на 25% позволяет уменьшить выраженность симптомов у пациентов с ГАМП, но не с недержанием мочи [141]. Согласно результатам РКИ, в котором сравнивали монотерапию антимускариновыми препаратами и ее комбинацию с поведенческой терапией, персонализированные советы по питьевому режиму не влияют на выраженность недержания мочи у пациентов с ГАМП [142]. Пациентов следует предупреждать, что при ограничении потребления жидкости могут усиливаться запоры.

[discrete]
====== 4.1.4.1.4.3. Ожирение и снижение веса

Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что избыточный вес или ожирение представляют собой факторы риска СНМ [143, 144]. Распространенность ургентного и стрессового недержания мочи увеличивается пропорционально индексу массы тела [145]. В литературе опубликованы в основном данные по ожирению и стрессовому недержанию мочи, но не по ургентному недержанию или ГАМП. В этой связи нельзя представить информацию по связи ожирения и распространенности ГАМП.

[discrete]
====== 4.1.4.1.4.4. Курение

В настоящее время отказ от курения представляет собой общую рекомендацию. В литературе показана слабая связь курения с ургентностью, учащенным мочеиспусканием и недержанием мочи [146, 147]. При оценке технологий здравоохранения описано «неубедительное» влияние отказа от курения на СНМ [148].

[discrete]
====== 4.1.4.1.4.5. Резюме по данным литературы и рекомендации по изменению образа жизни

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Уменьшение приема кофеина позволяет уменьшить симптомы ургентности и учащенного мочеиспускания
|2

|Добавление индивидуальных рекомендаций по питьевому режиму не приносит дополнительной пользы пациентам с ГАМП
|2

|Снижение потребления жидкости на 25% позволяет уменьшить выраженность симптомов ГАМП, но не недержания мочи
|1b

|У женщин ожирение представляет собой фактор риска недержания мочи
|1b

|В литературе показана слабая связь отказа от курения и уменьшения выраженности симптомов ГАМП
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Женщинам с избыточным весом и ожирением и ГАМП/недержанием мочи необходимо снижать и поддерживать вес
|Сильная

|Следует информировать взрослых с недержанием мочи о том, что снижение приема кофеина положительно влияет на симптомы ургентности и учащенного мочеиспускания, в отличие от недержания мочи
|Сильная

|У пациентов с ГАМП необходимо оценивать характер и количество принимаемой жидкости
|Слабая

|Пациентам с недержанием мочи, которые курят, необходимо давать рекомендации по отказу от курения в соответствии со стандартами
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.1.4.1.5. Поведенческая терапия и физиотерапия

Виды поведенческой терапии включают тренировку мочевого пузыря и мышц тазового дна. В клинической практике они почти всегда входят в стандартные рекомендации, которые включают изменение образа жизни, обучение пациента и, возможно, некоторые виды когнитивной терапии. Степень мотивации и интенсивность наблюдения могут варьировать, но это считается важным компонентом всего лечения в целом, особенно приверженность к тренировкам.

Авторы систематического обзора по когнитивным компонентам поведенческой терапии при ГАМП пришли к выводу, что они плохо описаны и не имеют убедительного обоснования. Поведенческая терапия, включающая когнитивные компоненты, представляется перспективной, но ее относительное значение не оценивалось должным образом. Когнитивные стратегии включают мысленное отвлечение (чаще всего), расслабление и техники осознанности [149].

[discrete]
====== 4.1.4.1.5.1. Мочеиспускание по времени

Термин подразумевает, что обслуживающий персонал, а не пациент «индуцирует» процесс мочеиспускания для снижения выраженности или устранения недержания мочи. Это в большей степени относится к больным, нуждающимся в уходе.

В систематическом обзоре (9 РКИ) показано положительное влияние режима мочеиспускания на удержание мочи по времени по сравнению с контролем при краткосрочной оценке, однако отдаленное влияние неизвестно [150].

Мочеиспускание по времени определяется как мочеиспускание через фиксированные, заранее определенные интервалы времени, и оно рекомендуется пациентам с когнитивными расстройствами или без них. В кокрейновском обзоре, включавшем два РКИ по мочеиспусканию по времени у пациентов с когнитивными нарушениями, получены противоречивые данные по уменьшению выраженности недержания мочи по сравнению с контролем [151].

[discrete]
====== 4.1.4.1.5.2. Тренировка мочевого пузыря

Тренировка мочевого пузыря – программа обучения пациента, включающая мочеиспускание по расписанию и постепенное изменение времени между мочеиспусканиями. Специфические цели включают коррекцию неправильной привычки часто мочиться, улучшение контроля над ургентностью, удлинение интервалов между мочеиспусканиями, увеличение вместимости мочевого пузыря, снижение количества эпизодов недержания и восстановление уверенности пациента в контроле над функцией мочевого пузыря. Идеальная форма или интенсивность тренировки мочевого пузыря остается неясной. Также неизвестно, позволяет ли она профилактировать развитие недержания мочи/ГАМП.

В литературе опубликовано три систематических обзора по эффективности тренировки мочевого пузыря по сравнению с контролем [67, 148, 152], в которых подтверждено ее влияние на ургентное недержание мочи. Добавление тренировки мочевого пузыря к приему антимускариновых препаратов не дает дополнительного уменьшения выраженности недержания, но положительно влияет на учащенное мочеиспускание и ноктурию [153]. Данный обзор включал семь РКИ, в которых тренировку мочевого пузыря сравнивали с лекарственной монотерапией. Только для оксибутинина показано преимущество в устранении или уменьшении выраженности ургентного недержания мочи [153].

[discrete]
====== 4.1.4.1.5.3. Тренировка мышц тазового дна

Ранним эффектом сокращения мышц тазового дна является одновременное подавление ургентности, сокращений детрузора и недержания мочи [154]. Интенсивная и регулярная тренировка повышает силу и выносливость мышц тазового дна, а изменения анатомии позволяют эффективнее подавлять сокращения детрузора и стабилизировать проксимальный отдел уретры, улучшая ее функцию. К настоящему времени не опубликовано лабораторных или механистических исследований, в которых подтверждено, что изменение морфологии тазового дна влияет на выраженность симптомов ГАМП.

В систематическом обзоре 11 РКИ [155], включавших женщин с ГАМП, сравнивали ТМТД, стандартное лечение, другие изменения образа жизни или иные методы лечения. По данным описательного анализа, в пяти РКИ показано, что ТМТД уменьшает выраженность симптомов ГАМП (ургентности и ургентного недержания мочи), а в шести РКИ не выявлено различий. Значительные вариации в протоколах не позволяют провести точное сравнение.

[discrete]
====== 4.1.4.1.5.4. Электростимуляция

Технические параметры и методы подведения значительно варьируют. Электростимуляцию тазового дна можно проводить в комбинации с другими формами консервативного лечения, например ТМТД и биологической обратной связью. Электростимуляцию часто используют у женщин, которые не могут вызвать сокращения, чтобы дать им возможность почувствовать мышцы тазового дна. Электростимуляция также проводится пациентам с ГАМП и ургентным недержанием мочи для подавления сокращений детрузора. При этом данная теория не подтверждена в лабораторных или механистических исследованиях.

Опубликованы результаты систематического обзора (51 исследование, 3443 пациента с ГАМП) [156] с убедительностью доказательств от очень низкой до умеренной. Согласно данным умеренного качества, электростимуляция эффективнее плацебо-терапии, отсутствия лечения или плацебо в уменьшении выраженности симптомов ГАМП. Кроме того, она превосходит по эффективности антимускариновые препараты. В литературе не представлено убедительных данных для сравнения ТМТД и различных типов электростимуляции.

[discrete]
====== 4.1.4.1.5.5. Акупунктура

В систематическом обзоре и метаанализе 10 РКИ (n = 794, 590 женщин) показана эффективность акупунктуры в уменьшении выраженности симптомов ГАМП по сравнению с плацебо-терапией [157]. Исследования были низкого качества, и в них сравнивали электроакупунктуру и плацебоакупунктуру, электрическую стимуляцию в комбинации с толтеродином и монотерапию толтеродином. В 2022 г. планируется публикация результатов Кокрейновского систематического обзора [158].

[discrete]
====== 4.1.4.1.5.6. Стимуляция заднего большеберцового нерва

Электростимуляция заднего большеберцового нерва основана на генерации электрических импульсов, попадающих в крестцовый центр мочеиспускания через S2–S4 нервы крестцового сплетения. Стимуляция проводится тонкой иглой размером 34 G, введенной чрескожно немного выше медиальной поверхности лодыжки. Также эффективна стимуляция накожным электродом. При чрескожной стимуляции используют поверхностные электроды. Цикл лечения обычно включает 12 еженедельных процедур длительностью 30 минут.

[discrete]
====== 4.1.4.1.5.6.1. Чрескожная стимуляция заднего большеберцового нерва

В литературе опубликованы результаты систематического обзора, двух 12-недельных РКИ, в которых сравнивали чрескожную стимуляцию заднего большеберцового нерва с плацебо-терапией [159-161], одно сравнительное исследование с толтеродином и трехлетнее продленное исследование с сохранением протокола у пациентов с ургентным недержанием мочи [162, 163]. В них получены убедительные данные по эффективности чрескожной стимуляции заднего большеберцового нерва у женщин с резистентным ургентным недержанием мочи. При совместном рассмотрении они свидетельствуют об уменьшении выраженности ургентного недержания мочи у пациенток, у которых неэффективны антимускариновые препараты или которые не переносят побочных эффектов терапии. В систематическом обзоре показано уменьшение частоты мочеиспусканий, выраженности ноктурии, ургентности, числа эпизодов недержания, улучшение цистометрической емкости и комплаентности [161]. Основным осложнением является боль в области пункции, которая наблюдается в редких случаях. При этом отсутствуют данные о возможности полного устранения ургентного недержания мочи после чрескожной стимуляции. Кроме того, в лечении ургентного недержания мочи у женщин чрескожная стимуляция не превышает по эффективности толтеродин.

[discrete]
====== 4.1.4.1.5.6.2. Стимуляция заднего большеберцового нерва накожным электродом

В небольшом РКИ оценивали дополнительное влияние стимуляции заднего большеберцового нерва накожным электродом в дополнение к стандартному лечению (ТМТД и тренировка мочевого пузыря) у женщин пожилого возраста [164]. В конце наблюдения в группе комбинированной терапии была выше пропорция пациенток с улучшением симптомов. В систематическом обзоре 13 исследований (10 РКИ и три когортных исследования) сравнивали эффективность стимуляции заднего большеберцового нерва накожным электродом (период лечения 4–12 недель) с плацебо-терапией, антимускариновыми препаратами и физическими упражнениями при симптомах ГАМП у взрослых пациентов [165]. Следует отметить, что в исследования включены женщины и мужчины, а в ряде публикаций также представлены пациенты с нейрогенным ГАМП. В метаанализ включено всего два РКИ, посвященных сравнению стимуляции заднего большеберцового нерва накожным электродом и плацебо-терапии. Результаты свидетельствуют о среднем уменьшении общего показателя шкалы ICIQ-UI SF в группе электростимуляции на -3,79 балла.

В систематическом обзоре и метаанализе, включавшем три РКИ (в двух сравнивали чрескожную стимуляцию заднего большеберцового нерва с солифенацином, а в третьем – накожную стимуляцию с оксибутинином), показано, что чрескожная стимуляция превосходит по эффективности солифенацин в уменьшении выраженности ургентного недержания у женщин с ГАМП при краткосрочном наблюдении (<12 недель; среднее различие: -0,67; 95% ДИ: -1.31-(-0,02)). Исследования имели низкое или умеренное качество. Тем не менее, в метаанализе не выявлено различий между чрескожной стимуляции и антимускариновыми препаратами в улучшении среднего показателя валидированных шкал симптомов, уменьшении частоты мочеиспусканий или числа эпизодов ургентности [11]. Добавление антимускариновых препаратов к чрескожной стимуляции заднего большеберцового нерва не приводит к более выраженному улучшению какого-либо из симптомов ГАМП [166].

В небольшом РКИ сравнивали тренировку мочевого пузыря в виде монотерапии, ее комбинацию с чрескожной стимуляцией заднего большеберцового нерва и комбинацию тренировки мочевого пузыря и накожной стимуляции заднего большеберцового нерва у женщин с идиопатическим ГАМП. Оба вида электростимуляции превосходили по эффективности тренировку мочевого пузыря и имели сопоставимую эффективность за исключением небольших различий: при накожной стимуляции меньше время подготовки, уровень дискомфорта и выше удовлетворенность пациентов [166].

[discrete]
====== 4.1.4.1.5.7. Резюме по данным литературы по поведенческой и физиотерапии

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Тренировка мочевого пузыря позволяет уменьшить выраженность ургентного недержания мочи у женщин
|1b

|Комбинация тренировки мочевого пузыря с антимускариновыми препаратами не дает дополнительного уменьшения выраженности ургентного недержания мочи, но может положительно влиять на учащенное мочеиспускание и ноктурию
|1b

|Мочеиспускание по времени, в том числе в рамках поведенческой терапии, позволяет улучшить удержание мочи у лиц пожилого возраста, нуждающихся в уходе
|1b

|На фоне ТМТД уменьшаются количество мочеиспусканий и выраженность недержания мочи
|1b

|Электростимуляция позволяет уменьшить выраженность симптомов ГАМП у ряда женщин, но тип и методы подведения значительно варьируют и плохо стандартизированы
|1a

|Чрескожная стимуляция заднего большеберцового нерва эффективна при ургентном недержании мочи у женщин, которым не помогают антимускариновые препараты
|2b

|Программа чрескожной стимуляции заднего большеберцового нерва сохраняет свою эффективность в течение трех лет
|1b

|Чрескожная стимуляция заднего большеберцового нерва имеет сравнимую эффективность с толтеродином при ургентном недержании мочи у женщин
|1b

|Стимуляция заднего большеберцового нерва накожным электродом не имеет серьезных нежелательных явлений у пациентов с ургентным недержанием мочи
|3

|Чрескожная стимуляция заднего большеберцового нерва позволяет уменьшить выраженность симптомов ГАМП по сравнению с плацебо-терапией
|2
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Взрослым с недержанием мочи, у которых есть когнитивные нарушения, показано мочеиспускание по времени
|Сильная

|Взрослым с ГАМП и ургентным недержанием мочи в качестве терапии первой линии показана тренировка мочевого пузыря
|Сильная

|Программа ТМТД должна быть максимально интенсивной
|Сильная

|Женщинам с ГАМП/ургентным недержанием мочи, у которых неэффективны антимускариновые препараты, показана чрескожная стимуляция заднего большеберцового нерва
|Сильная
|===

====== 4.1.4.2. _Фармакологическое лечение_

[discrete]
====== 4.1.4.2.1. Антимускариновые препараты

В настоящее время антимускариновые (антихолинергические) препараты считаются краеугольным камнем лечения ургентного недержания мочи. Они различаются по фармакологическому профилю, например аффинности к мускариновым рецепторам и режиму действия, фармакокинетическим свойствам, включая растворимость в липидах и период полувыведения.

Отсутствие стандартизированных критериев затрудняет оценку устранения или уменьшения выраженности недержания мочи. В систематических обзорах показан небольшой общий эффект от лечения, хотя он превосходит плацебо. Кроме того, в ряде РКИ в качестве оцениваемого критерия было недержание мочи, а не ургентное недержание мочи. Самым частым побочным эффектом считается сухость во рту, но иногда встречаются запоры, нечеткое зрение, усталость и когнитивные расстройства [152].

Антимускариновые препараты быстрого высвобождения имеют максимальную вариабельность дозы, включая режим «по требованию», не указанный в инструкции. Форма быстрого высвобождения чаще вызывает побочные эффекты, чем форма с замедленным высвобождением, вследствие различий в фармакокинетике. К альтернативным формам дозирования относятся трансдермальная система доставки и гель с оксибутинином.

В этом разделе приводятся результаты семи систематических обзоров, в которых сравнивали отдельные антимускариновые препараты и плацебо [152, 167-172]. В большинстве публикаций средний возраст пациентов составил 55–60 лет. При анализе получены убедительные данные о том, что формы дозирования замедленного и быстрого высвобождения дают клинически значимое краткосрочное уменьшение выраженности симптомов ГАМП по сравнению с плацебо. При этом форма дозирования быстрого высвобождения чаще вызывает побочные эффекты, чем форма замедленного высвобождения [171].

В сетевом метаанализе 128 РКИ, посвященных сравнению антимускариновых препаратов с плацебо или между собой, показана эффективность всех препаратов данной группы, кроме имидафенацина, в устранении или уменьшении выраженности симптомов ГАМП у женщин и мужчин [173].

Наиболее важным оцениваемым критерием считается устранение недержания мочи. В таблице 1 представлены результаты систематических обзоров [152]. Вкратце, по каждому препарату, для которого оценивалось устранение недержания мочи, показано превосходство над плацебо, хотя абсолютный размер эффекта был небольшим. В литературе опубликовано недостаточно данных по влиянию повышения дозы или перехода на другой аналогичный препарат в случае неэффективности антимускариновых препаратов в качестве терапии первой линии [174, 175]. Риск нежелательных явлений лучше всего отражается выходом из исследования по данной причине, хотя это не в полной мере отражает клиническую практику. В обзор Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) не включены показатели устранения недержания мочи для дарифенацина. Частота удержания мочи в группе дарифенацина составила 29–33% по сравнению с 17–18% в группе плацебо [152]. Оксибутинин в трансдермальной форме вызывает уменьшение количества эпизодов недержания мочи и мочеиспусканий за сутки по сравнению с плацебо и другими пероральными формами, но в исследованиях недержание мочи не было основным оцениваемым критерием [152].

Гель с оксибутинином для топического применения превосходит плацебо в уменьшении выраженности ургентного недержания мочи с более высокой пропорцией пациентов с устранением симптомов [152, 176].

[[tablX-1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Показатели устранения недержания мочи и частота прекращения приема антимускариновых препаратов в РКИ, в которых описывались эти показатели [152]
[cols="3,^2,^2,^3,^3",options="header",]
|===
^.^|Препарат
^.^|Число исследований
^.^|Пациенты
^.^|Относительный риск полного устранения недержания мочи (95% ДИ)
^.^|Число пациентов, которых необходимо пролечить для полного устранения недержания мочи у одного пациента (95% ДИ)

5+|*Излечение недержания мочи*

|Фезотеродин
|2
|2465
|1,3 (1,1–1,5)
|8 (5–17)

|Оксибутинин (включая форму быстрого высвобождения)
|4
|992
|1,7 (1,3–2,1)
|9 (6–16)

|*Пропиверин (включая форму быстрого высвобождения)*
|*2*
|*691*
|*1,4 (1,2–1,7)*
|*6 (4–12)*

|Солифенацин
|5
|6304
|*1,5 (1,4–1,6)*
|*9 (6–17)*

|Толтеродин (включая форму быстрого высвобождения)
|4
|3404
|1,2 (1,1–1,4)
|12 (8–25)

|Троспий (включая форму быстрого высвобождения)
|4
|2677
|1,7 (1,5–2,0)
|9 (7–12)

5+|*Частота прекращения приема из-за нежелательных эффектов*

h| h| h|
h|Относительный риск прекращения приема (95% ДИ)
h|Число пациентов, которых необходимо пролечить для прекращения приема одним пациентом (95% ДИ)

|Дарифенацин
|7
|3138
|1,2 (0,8–1,8)
|

|Фезотеродин
|4
|4433
|2,0 (1,3–3,1)
|33 (18–102)

|Оксибутинин (включая форму быстрого высвобождения)
|5
|1483
|1,7 (1,1–2,5)
|16 (8–86)

|Пропиверин (включая форму быстрого высвобождения)
|2
|1401
|2,6 (1,4–5)
|29 (16–27)

|Солифенацин
|7
|9080
|1,3 (1,1–1,7)
|78 (39–823)

|Толтеродин (включая форму быстрого высвобождения)
|10
|4466
|1,0 (0,6–1,7)
|

|Троспий (включая форму быстрого высвобождения)
|6
|3936
|1,5 (1,1–1,9)
|56 (30–228)
|===

[discrete]
====== 4.1.4.2.1.1. Сравнение антимускариновых препаратов

Для клинической практики представляет интерес прямое сравнение эффективности и побочных эффектов различных антимускариновых препаратов. В сетевом метаанализе не показано превосходства какого-либо из антимускариновых препаратов для устранения или уменьшения выраженности симптомов [173]. Наиболее эффективными при непрямом сравнении выглядят дарифенацин (40%), толтеродин быстрого высвобождения и оксибутинин замедленного высвобождения (оба по 13%). Фезотеродин и оксибутинин быстрого высвобождения превосходят по эффективности трансдермальный оксибутинин и толтеродин замедленного высвобождения. При этом не выявлено клинически значимых различий между препаратами в улучшении параметров мочеиспускания и уменьшении выраженности ургентного недержания мочи.

В сетевом метаанализе, включавшем 53 РКИ, посвященных сравнению эффективности и переносимости солифенацина 5 мг и других антимускариновых препаратов у взрослых с ГАМП [177], показана его более высокая эффективность по сравнению с толтеродином 4 мг/сут в уменьшении числа эпизодов ургентного недержания мочи, однако солифенацин 10 мг/сут превосходил его по уменьшению количества мочеиспусканий. Солифенацин 5 мг/сут реже всего вызывает сухость во рту по сравнению с другими антимускариновыми препаратами. Различий в частоте нечеткости зрения или запоров не выявлено.

Важно отметить, что почти все первичные исследования по данной группе пациентов спонсировали фармакологические компании. В протоколе часто допускалось повышение дозы изучаемого препарата, без титрации дозы препарата сравнения. В целом исследования были спланированы для одобрения препаратов. Они имели короткую длительность (12 недель), а основным оцениваемым критерием было изменение выраженности симптомов ГАМП, а не устранение или уменьшение выраженности ургентного недержания мочи, которые обычно служили дополнительными критериями. Применимость результатов этих исследований в реальной клинической практике вызывает сомнение. Большинство исследований имели низкое или умеренное качество [169]. В обзор AHRQ 2012 г. был включен отдельный раздел по сравнению антимускариновых препаратов (табл. <<tablX-1,1>>).

Ни один из антимускариновых препаратов не превосходит другие препараты по улучшению качества жизни [169]. Самым частым побочным эффектом является сухость во рту. Данные литературы убедительно показывают, что при повышении дозы препарата увеличивается частота побочных эффектов. Формы препаратов короткого действия с замедленным высвобождением и препараты более длительного действия обычно реже вызывают сухость во рту по сравнению с формами быстрого высвобождения [169, 178]. Оксибутинин быстрого высвобождения чаще вызывает сухость во рту, чем толтеродин быстрого высвобождения и троспий быстрого высвобождения, но реже, чем дарифенацин в дозе 15 мг/сут [169, 178]. Оксибутинин замедленного высвобождения чаще вызывает сухость, чем толтеродин замедленного высвобождения, хотя частота сухости умеренной или тяжелой степени сопоставима. При использовании оксибутинина в трансдермальной форме сухость наблюдается реже, чем для оксибутинина быстрого высвобождения и толтеродина замедленного высвобождения, но при этом выше общая частота отказа от лечения из-за кожных реакций [169]. Солифенацин в дозе 10 мг/сут чаще вызывает сухость во рту, чем толтеродин с замедленным высвобождением [169], а фезотеродин в дозе 8 мг/сут – чем толтеродин в дозе 4 мг/ сут [179–181]. Частота отказа от приема препарата сопоставима и не зависит от развития сухости во рту.

[discrete]
====== 4.1.4.2.1.2. Антимускариновые препараты и консервативная терапия

Важное значение имеет выбор между лекарственной и нелекарственной терапией. Опубликованы результаты более 100 РКИ и обзоров высокого качества [153, 169, 170, 182–184]. Большинство из этих исследований проводились независимо. В отчете US HTA [182] показано, что исследования имеют низкое и среднее качество.

Комбинация тренировки мочевого пузыря и солифенацина у женщин с ГАМП не повышает эффективность лечения в отношении удержания мочи [185]. Авторы кокрейновского обзора, посвященного оценке дополнительной пользы ТМТД к другим активным методам лечения ургентного недержания мочи у женщин, пришли к выводу о недостаточной эффективности такой комбинации [186].

В РКИ показано сопоставимое улучшение субъективных параметров на фоне электростимуляции заднего большеберцового нерва (чрескожной и накожным электродом) и приема оксибутинина [187]. В другом исследовании, в котором сравнивали толтеродин замедленного высвобождения с трансвагинальной/анальной электростимуляцией, не выявлено различий в показателях недержания мочи [188].

В систематическом обзоре и метаанализе проанализировали РКИ, посвященные комбинации антимускариновых препаратов с различными видами терапии, в том числе прегабалином, топическими эстрогенами и физиотерапией. Согласно результатам, комбинированная терапия приводит к более выраженному улучшению среднего показателя валидированной шкалы симптомов (шесть РКИ, среднее различие: 0,55; 95% ДИ: 0,16-0,95), числа эпизодов ургентности (четыре РКИ, среднее различие: 0,68; 95% ДИ: 0,04–1,32) и ургентного недержания мочи (пять РКИ, среднее различие: 1,18; 95% ДИ 0,18–2,17). Исследования были низкого или умеренного качества [11].

В другом систематическом обзоре и метаанализе проанализировали 57 РКИ, в которых оценивали роль плацебо у пациентов с ГАМП. Результаты свидетельствуют о статистически значимом и зависимом от возраста улучшении симптомов ГАМП, включая число эпизодов ургентности за сутки (среднее различие: -0,51; 95% ДИ: -0,60-(-0,43)) и ургентного недержания мочи (среднее различие: -0,05; 95% ДИ: -0,61-(-0,39)) [189]. Авторы пришли к выводу, что нельзя игнорировать эффект плацебо, и он имеет важное значение в контрольных группах РКИ. В другом систематическом обзоре и метаанализе этих же авторов, включавших 57 РКИ, изучали эффект ноцебо для лекарственной терапии у пациентов в ГАМП (пропорция женщин составила до 80%). Самым частым нежелательным эффектом была сухость во рту (в среднем у 4,9% пациентов; 95% ДИ: 0,042-(-0,057)), на втором месте – запоры (2,6%; 95% ДИ: 0,022-0,031). Авторы пришли к выводу, что врачам следует учитывать возможные положительные и отрицательные ожидания пациента в отношении лекарственной терапии ГАМП для оптимизации результатов лечения [190].

[discrete]
====== 4.1.4.2.1.3. Антимускариновые препараты: приверженность к лечению и постоянство приема

Большинство исследований по антимускариновым препаратам были краткосрочными (12 недель). Приверженность к терапии в клинических исследованиях обычно намного выше, чем в клинической практике [191]. Эта тема была повторно проанализирована для написания предыдущей версии рекомендаций [192]. В двух продленных РКИ с открытым приемом по фезотеродину 8 мг показатели приверженности через два года составили 49–84% [193, 194].

В пяти статьях приводится показатель «медиана дней до прекращения приема», который составил от <30 дней и 50 дней [195–199]. В системе военного здравоохранения, в которой препараты предоставлялись бесплатно, медиана времени до прекращения приема возрастает до 273 дней [196].

Данные по приверженности/постоянству из продленных исследований с открытым приемом можно оспорить, поскольку пациенты самостоятельно подтверждали свою приверженность. В анализе базы данных Longitudinal Disease Analyser показано повышение частоты отказа от лечения с 74,8% через год до 87% через три года [200].

В ряде РКИ авторы попытались определить факторы, связанные с низкой/более низкой приверженностью или постоянством приема антимускариновых препаратов. К ним относят следующее:

* низкая эффективность (41,3%);
* нежелательные явления (22,4%);
* стоимость (18,7%): более высокие показатели приверженности в исследованиях, в которых препарат предоставлялся бесплатно [196].

Другие причины низкой приверженности включали:

* формы быстрого высвобождения по сравнению с замедленным высвобождением;
* возраст (более низкая приверженность в молодом возрасте);
* нереалистичные ожидания от лечения;
* половые различия (более высокая приверженность у женщин);
* этническая группа (лица афроамериканской расы и малых народностей чаще прекращали прием препаратов или переходили на другой вид лечения).

[discrete]
====== 4.1.4.2.1.4. Резюме по данным литературы и рекомендации по антимускариновым препаратам

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Отсутствуют убедительные данные о более высокой эффективности какого-либо антимускаринового препарата в устранении или уменьшении выраженности симптомов ГАМП/ургентного недержания мочи
|1a

|Более высокие дозы антимускариновых препаратов эффективнее в устранении или уменьшении выраженности ургентного недержания мочи, но при этом повышается частота побочных эффектов
|1a

|Формы дозирования с замедленным высвобождением и для приема один раз в сутки обычно реже вызывают сухость во рту по сравнению с формами быстрого высвобождения, хотя в исследованиях показана сопоставимая частота прекращения приема
|1b

|В отдельных случаях для улучшения клинического эффекта можно повышать дозу антимускариновых препаратов, ожидая при этом увеличение частоты нежелательных явлений
|1b

|Оксибутинин в трансдермальной форме (пластырь) реже вызывает сухость во рту, чем пероральные антимускариновые препараты, но пациенты чаще отказываются от лечения из-за кожных реакций
|1b

|Отсутствуют убедительные данные по превосходству лекарственной терапии над поведенческой в лечении ГАМП
|1b

|Поведенческая терапия дает более высокую удовлетворенность, чем лекарственная.
|1b

|Добавление ТМТД не повышает эффективности лекарственной терапии ГАМП
|1b

|Пациенты имеют низкую приверженность к терапии антимускариновыми препаратами, и она снижается со временем из-за отсутствия эффекта, нежелательных явлений и/или стоимости
|2a

|Большинство пациентов прекращают прием антимускариновых препаратов в течение первых трех месяцев
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При неэффективности консервативной терапии у взрослых пациентов с ургентным недержанием мочи показаны антимускариновые препараты.
|Сильная

|По возможности следует назначать формы антимускариновых препаратов с замедленным высвобождением
|Сильная

|При неэффективности антимускаринового препарата можно увеличить дозу, предложить альтернативный антимускариновый препарат, мирабегрон или комбинированную терапию
|Сильная

|Следует предлагать и стимулировать раннюю оценку эффективности и побочных эффектов у пациентов, принимающих антимускариновые препараты для лечения ургентного недержания мочи
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.1.4.2.2. Бета-3-агонисты

Мирабегрон стал первым клинически доступным агонистом бета-3-адренорецепторов, которые представляют собой основной тип адренорецепторов, экспрессируемых в гладких мышечных клетках детрузора. Их стимуляция, как считается, вызывает расслабление детрузора. Другим агонистом бета-3-адренорецепторов является вибегрон, который зарегистрирован в ряде стран.

Применение мирабегрона изучали в спонсируемых исследованиях II и III фазы [201-204]. В трех систематических обзорах исследований, посвященных оценке клинической эффективности мирабегрона в дозе 25, 50 и 100 мг [201, 202, 205], показано его преимущество перед плацебо в уменьшении количества эпизодов недержания мочи, ургентности и учащенного мочеиспускания за сутки при сопоставимой частоте побочных эффектов [202]. Показатели сухости во рту в большинстве исследований в группе плацебо составили 35–40%, в группе мирабегрона – 43–50%. Во всех исследованиях наблюдалось изменение только выраженности симптомов, но не устранения недержания мочи. Уменьшение количества эпизодов недержания мочи и учащенного мочеиспускания за сутки было сопоставимым вне зависимости от предыдущего приема антимускариновых препаратов. В систематическом обзоре показана сопоставимая с большинством антимускариновых препаратов эффективность мирабегрона в уменьшении числа эпизодов ургентного недержания мочи [206]. В систематическом обзоре [207] оценивали эффективность мирабегрона у женщин с ГАМП. Всего включено семь РКИ, три нерандомизированных и 11 обсервационных исследований. Результаты свидетельствуют об отсутствии различий между мирабегроном и антимускариновыми препаратами в уменьшении выраженности симптомов ГАМП по данным дневников мочеиспускания и опросников при краткосрочном наблюдении (до 12 недель). Тем не менее, через год наблюдения отмечалось уменьшение выраженности симптомов ГАМП в пользу мирабегрона (среднее различие: -0,35; 95% ДИ: -0,51-(-0,19)).

Наиболее частыми нежелательными явлениями в группе мирабегрона были артериальная гипертензия (7,3%), назофарингит (3,4%) и ИМВП (3%) [201, 204, 208].

В систематическом обзоре и метаанализе результатов трех РКИ, посвященных сравнению вибегрона (75 или 100 мг) с плацебо у 2120 пациентов с ГАМП, выявлено уменьшение числа эпизодов ургентности (среднее различие: -0,77; 95% ДИ: -1.03-(-0,52)) и эпизодов ургентного недержания мочи (среднее различие: -0,45; 95% ДИ: -0,64-(-0,34)), а также увеличение среднего объема мочеиспусканий (среднее различие: 22.2; 95% ДИ: 17,36–27,7) в группе вибегрона [209]. В обзоре также описан благоприятный профиль безопасности. В другом систематическом обзоре, включавшем три РКИ высокого качества, сравнивали вибегрон с монотерапией антимускариновыми препаратами (имидафенацин и толтеродин). Авторы пришли к выводу о сопоставимой эффективности в уменьшении числа мочеиспусканий, эпизодов ургентности и ургентного недержания мочи, но более низкой частоте сухости во рту в группе вибегрона [210].

В 12-месячном РКИ с активным контролем, в котором сравнивали мирабегрон в дозе 50/100 мг и толтеродин с замедленным высвобождением в дозе 4 мг, эффективность, достигнутая через 12 недель, сохранялась во всех группах на протяжении 12 месяцев. Описанная частота сухости во рту через 12 месяцев составила 43, 45 и 45% для мирабегрона в дозе 50 мг, 100 мг и толтеродина в дозе 4 мг соответственно [208]. В дополнительном анализе РКИ показано, что уменьшение тяжести ГАМП сопровождается улучшением качества жизни, связанного со здоровьем, а эффективность терапии сохраняется даже при более высокой выраженности недержания мочи [211, 212].

У пациентов, получавших мирабегрон в дозе до 100 мг, не наблюдалось удлинения интервала QT на электрокардиограмме [213] или повышения внутриглазного давления [214], хотя из исследований были исключены больные с неконтролируемой артериальной гипертензией или нарушениями ритма сердца. Частота побочных эффектов при приеме различных доз мирабегрона сопоставима [208]. Необходимо информировать пациентов, принимающих другие препараты (например, метопролол), об общих путях метаболизма и возможной необходимости коррекции дозы. При одновременном приеме метопролола следует контролировать артериальное давление после назначения мирабегрона с возможной коррекцией дозы метопролола.

Через 12 месяцев в группе толтеродина и мирабегрона показатели приверженности сопоставимы (5,5 и 3,6%), хотя сухость во рту чаще встречается в группе толтеродина [208]. У пациентов, получавших мирабегрон, улучшение объективных параметров напрямую коррелирует с показателями опросников, включающих вопросы, особенно беспокоящие пациента (шкалы OAB-q и PPBC) [211, 215]. По данным анализа крупной базы данных Canadian Private Drug Plan, у мирабегрона выше приверженность к лечению, чем у антимускариновых препаратов [216].

В РКИ показана эффективность комбинации мирабегрона в дозе 50 мг и солифенацина при недостаточном ответе на монотерапию солифенацином в дозе 5 мг. При этом показатели клинически значимого уменьшения выраженности недержания мочи были выше, чем при повышении дозы солифенацина [217].

[discrete]
====== 4.1.4.2.2.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по мирабегрону

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Мирабегрон превосходит плацебо в уменьшении выраженности симптомов ГАМП/ ургентного недержания мочи.
|1a

|Частота нежелательных явлений при приеме мирабегрона сопоставима с плацебо
|1a

|При недостаточной эффективности солифенацина в дозе 5 мг вместо повышения дозы можно дополнительно назначить мирабегрон
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Бета-3-агонисты показаны пациентам с ГАМП в качестве альтернативы антимускариновым препаратам при недостаточной эффективности консервативного лечения
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.1.4.2.3. Антимускариновые препараты, пожилые пациенты и когнитивные функции

В литературе опубликовано недостаточно данных по лечению пожилых людей с недержанием мочи. Проблемы в данной подгруппе включают многофакторную этиологию недержания мочи, сопутствующие заболевания, включая когнитивные нарушения, влияние приема других препаратов и риск нежелательных явлений. Влияние антимускариновых препаратов на когнитивную функцию изучалось более подробно.

В систематических обзорах отдельно представлена оценка безопасности и эффективности антимускариновых препаратов у лиц пожилого возраста [152, 169]. В систематическом обзоре, проведенном в 2012 г., не получено убедительных данных по влиянию антимускариновых препаратов на когнитивную функцию [218].

В двух продольных когортных исследованиях пациентов, получавших антимускариновые препараты, выявлено нарушение когнитивной функции, изменение метаболизма в ЦНС и связь с атрофией головного мозга [219, 220]. В целом к настоящему времени плохо изучено отдаленное влияние антимускариновых препаратов, одобренных для лечения ГАМП, в этой специфической когорте [221–224].

* оксибутинин: получены данные о том, что оксибутинин быстрого высвобождения может вызывать/усиливать когнитивную дисфункцию [221, 223, 225, 226]. В РКИ, посвященном оценке когнитивной и психомоторных функций, не выявлено влияния геля с оксибутинином на кратковременную память и другие когнитивные функции у пожилых лиц без тяжелых сопутствующих заболеваний через неделю терапии [226]. В другом ретроспективном исследовании не наблюдалось когнитивных нарушений после 4 недель терапии трансдермальным оксибутинином [223]. В проспективном когортном исследовании показано кумулятивное влияние на когнитивную функцию при длительном применении антихолинергических препаратов, включая оксибутинин (средний период наблюдения 7,3 года) [219]. В другом проспективном когортном исследовании, включавшем 376 пациентов возрастом ≥65 лет, получающих уход и принимающих оксибутинин и толтеродин, показано снижение активности повседневной жизни при медиане наблюдения 141 день, несмотря на одновременный прием ингибиторов холинэстеразы [227].
* Солифенацин: по данным объединенного анализа [228], солифенацин не усиливает когнитивную дисфункцию у пожилых людей. Также не выявлено возрастных различий в фармакокинетических свойствах солифенацина, хотя частота нежелательных явлений выше у пациентов старше 80 лет. Препарат не влияет на когнитивную функцию у здоровых добровольцев пожилого возраста [229]. В анализе подгрупп крупного исследования показано, что солифенацин в дозе 5–10 мг улучшает симптомы и качество жизни у пациентов ≥75 лет, у которых был неэффективен толтеродин [230]. У пациентов ≥65 лет с легким когнитивным расстройством отсутствуют дополнительные возрастные различия в эффективности, а частота большинства побочных эффектов ниже по сравнению с приемом оксибутинина быстрого высвобождения [226, 231].
* толтеродин: в литературе не описано возрастных различий в эффективности, хотя у пожилых пациентов выше частота отказа от приема препарата как для толтеродина, так и для плацебо [221]. В двух РКИ, которые включали пожилых людей, эффективность и профиль побочных эффектов сопоставимы с таковыми у молодых пациентов [232–235]. В дополнительном анализе показано незначительное влияние на когнитивную функцию. В нерандомизированном сравнительном исследовании частота депрессии у пожилых пациентов, получавших толтеродин с замедленным высвобождением, была ниже по сравнению с оксибутинином быстрого высвобождения [236]. Длительность наблюдения в РКИ составила 12 недель.
* дарифенацин: в двух РКИ у пожилых пациентов (первое у лиц с ургентным недержанием мочи, второе у здоровых добровольцев) показана эффективность дарифенацина и отсутствие риска когнитивных нарушений по сравнению с плацебо, согласно результатам тестов для оценки памяти [237, 238]. В другом исследовании, в котором дарифенацин сравнивали с оксибутинином быстрого высвобождения, эффективность препаратов была сопоставимой, но нарушение когнитивной функции чаще наблюдалось в группе оксибутинина с замедленным высвобождением [223].
* троспия хлорид: считается, что препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер у здоровых лиц из-за характеристик молекулы (четвертичный амин с гидрофильными свойствами). В двух исследованиях у здоровых добровольцев не обнаружено негативного влияния препарата по данным электроэнцефалографии в отличие от редких побочных эффектов у лиц, принимавших толтеродин, и более частых побочных эффектов на фоне приема оксибутинина [239, 240]. В литературе не представлено данных по сравнительной эффективности и профилю побочных эффектов троспия в различных возрастных группах. В ряде публикаций показано, что троспий не влияет на когнитивную функцию при болезни альцгеймера, если пациенты принимают его в комбинации с ингибиторами холинэстеразы в течение 6 месяцев [224], как и у больных без когнитивной дисфункции в течение более короткого периода времени (12 недель) [241] кроме того, результаты свидетельствуют о превосходстве троспия хлорида по эффективности над плацебо у пожилых пациентов [242].
* Фезотеродин: в объединенном анализе результатов РКИ по фезотеродину у пациентов старше 75 лет подтверждена эффективность только дозы 8 мг [193]. У больных этой возрастной группы ниже приверженность к лечению, но влияние препарата на психическое состояние не оценивалось [181, 193, 243]. В РКИ показано, что у здоровых лиц пожилого возраста влияние фезотеродина на когнитивную функцию через 12 недель сопоставимо с плацебо [244].
* Мирабегрон: при объединенном анализе результатов трех РКИ показана эффективность и безопасность мирабегрона у пожилых пациентов [245].

[discrete]
====== 4.1.4.2.3.1. Применимость данных к общей популяции пожилых пациентов

Пока неизвестно, насколько можно экстраполировать данные объединенных анализов и анализов подгрупп на общую популяцию пожилых пациентов. Наиболее информативные данные по частоте антимускариновых побочных эффектов могут быть получены в исследованиях по группам населения [246]. При назначении антихолинергических препаратов пожилым пациентам необходимо объективно оценить когнитивную функцию и наблюдать за ее изменением [247]. В настоящее время не достигнуто консенсуса по оптимальному методу определения изменений когнитивной функции [227, 248].

[discrete]
====== 4.1.4.2.3.2. Антихолинергическая нагрузка

Поскольку различные лекарства могут обладать антихолинергическим эффектом, при назначении нового препарата необходимо учитывать кумулятивное влияние на когнитивную функцию. В ряде источников представлен список препаратов с антихолинергическими свойствами [249].

К настоящему времени не проводилось исследований конкретно у пожилых пациентов с недержанием мочи, но доступны результаты обсервационных когортных исследований по риску побочных эффектов в общей популяции пожилых лиц.

В двух систематических обзорах крупных ретроспективных когортных исследований показана связь между длительным приемом антихолинергических препаратов и когнитивной дисфункцией [250, 251]. В продольных исследованиях пожилых пациентов длительностью от 2 до 4 лет частота снижения когнитивной функции была выше у лиц, принимавших истинные антихолинергические препараты и препараты с их свойствами [219, 220, 252, 253]. Неясно, имеется ли прямая корреляция между когнитивной дисфункцией, вызванной препаратами, и отдаленным риском развития деменции.

[discrete]
====== 4.1.4.2.3.3. Резюме по данным литературы и дополнительные рекомендации по применению антихолинергических препаратов у пожилых пациентов

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Антимускариновые препараты эффективны у пожилых пациентов с ГАМП/ургентным недержанием мочи
|1b

|Мирабегрон эффективен и безопасен у пожилых женщин с ГАМП
|1b

|У пожилых пациентов влияние препаратов с антихолинергическими свойствами на когнитивную функцию носит кумулятивный характер и усиливается при длительном применении
|2

|Оксибутинин может ухудшать когнитивную функцию у пожилых пациентов
|2

|Согласно исследованиям с краткосрочным наблюдением, дарифенацин, фезотеродин, солифенацин и троспий не вызывают ухудшения когнитивной функции у пожилых пациентов
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо с осторожностью назначать антимускариновые препараты на длительное время женщинам пожилого возраста, особенно с когнитивной дисфункцией или риском ее развития
|Сильная

|Перед назначением антимускариновых препаратов пациентам с ГАМП необходимо оценивать антихолинергическую нагрузку и сопутствующие заболевания
|Слабая
|===

[discrete]
====== 4.1.4.2.4. Эстрогены

Для заместительной гормональной терапии у женщин с возрастной или хирургической менопаузой применяются эстрогенные препараты, включая конъюгированные эстрогены, эстрадиол, тиболон и ралоксифен.

В исследованиях оценивали пероральные, трансдермальные и вагинальные формы дозирования эстрогенов для лечения недержания мочи. Местная (вагинальная) терапия используется преимущественно при симптомах атрофии влагалища у женщин постменопаузального возраста. В литературе представлены в основном публикации по стрессовому недержанию мочи, и, хотя в ряд обзоров включены лица с ургентным недержанием мочи, сложно экстраполировать результаты на женщин с преобладанием симптомов ГАМП/ургентного недержания мочи.

Следует учитывать связь СНМ с мочеполовым синдромом менопаузы [254], который является относительно новым понятием и включает различные менопаузальные симптомы и признаки, связанные с физическими изменениями вульвы, влагалища и нижних мочевыводящих путей. К ним относятся побледнение/эритема слизистой, отсутствие складок влагалища, хрупкость/трещины слизистых, петехии влагалища, пролапс слизистой уретры, сужение интроитуса и сухость влагалища. В систематическом обзоре получены данные об эффективности вагинальной терапии эстрогенами при мочеполовом синдроме менопаузы [255]. Все вагинальные эстрогены были эффективнее плацебо по объективным и субъективным критериям. В ряде исследований показано превосходство эстрогенов над плацебо по урогенитальным симптомам (недержание мочи, рецидивные ИМВП, ургентность, учащенное мочеиспускание). При этом не выявлено различий между различными дозами и формами дозирования вагинальных эстрогенов. Вагинальные эстрогены превосходят лубриканты и увлажняющие средства по объективным, но не субъективным критериям вульвовагинальной атрофии [255].

В отличие от системной терапии вагинальный путь введения эстрогенов, например эстрадиола и эстриола, не повышает риск тромбоэмболии, гипертрофии эндометрия и рака молочной железы [256–258].

[discrete]
====== 4.1.4.2.4.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по терапии эстрогенами

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Вагинальная терапия эстрогенами позволяет уменьшить выраженность симптомов мочеполового синдрома менопаузы, к которым может относиться ГАМП
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Женщинам постменопаузального возраста с СНМ и сопутствующими симптомами мочеполового синдрома менопаузы показана вагинальная терапия эстрогенами
|Слабая
|===

[discrete]
====== 4.1.4.2.5. Плацебо

Плацебо имеет значительное влияние на уменьшение выраженности симптомов и признаков ГАМП, и общий эффект плацебо для различных изучаемых показателей достигает статистической, а в ряде случаев и клинической значимости. В систематическом обзоре, включавшем 57 исследований (n = 12 901), стандартизированное среднее различие составило -0,45 для частоты мочеиспусканий (95% ДИ: -0,51-(-0,40); p <0,001), -0,33 для эпизодов ноктурии (95% ДИ: -0,42-(-0,24); p <0,001), -0,46 для эпизодов ургентного недержания мочи (95% ДИ: -0,55-(-0,37); p <0,001), -0,50 для эпизодов ургентности (95% ДИ: -0,61-(-0,39; p <0,001), -0,51 для эпизодов недержания мочи (95% ДИ: -0,60-(-0,43; p <0,001) и 0,25 для объем порции мочи (95% ДИ: 0,211–0,290; p <0,001) [189]. Поскольку при ГАМП нельзя пренебречь эффектом плацебо, необходимо использовать плацебо-контроль в РКИ, посвященных новым препаратам.

====== 4.1.4.3. _Хирургическое лечение резистентной гиперактивности детрузора_

[discrete]
====== 4.1.4.3.1. Введение ботулинического токсина типа A в стенку мочевого пузыря

Онаботулотоксин типа A (BOTOX) одобрен в европе для лечения ГАМП с сохраняющимся или резистентным ургентным недержанием мочи у взрослых обоих полов [259, 260]. Хирурги должны понимать, что другие дозы формы дозирования ботулинического токсина типа A, абоботулотоксин типа A и инкоботулотоксин типа A не одобрены к применению при ГАМП/ургентном недержании мочи. Дозы онаботулотоксина типа A нельзя соотносить с другими торговыми марками ботулотоксина типа A. Как правило, препарат сохраняет свою эффективность при повторном введении, хотя отмечается высокая частота отказа от лечения [261, 262]. По данным регистрационных исследований, наиболее важные нежелательные явления при введении 100 ед ботулотоксина включают ИМВП и увеличение ооМ, по поводу чего может потребоваться чистая периодическая катетеризация [263].

После исследования с титрованием дозы, в котором была установлена идеальная доза 100 ед, проведено РКИ III фазы (1: 1), включавшее ту же группу из 557 пациентов с «мокрым» типом ГАМП, у которых были недостаточно эффективны антихолинергические препараты. Участников распределили в группу введения онаботулотоксина (100 ед) или физиологического раствора в стенку мочевого пузыря. Исходно у пациентов в среднем отмечалось более 5 эпизодов ургентного недержания мочи, около 12 мочеиспусканий в день и небольшой ООМ. Через 12 недель у больных в группе ботулотоксина количество эпизодов ургентного недержания мочи в день сократилось вдвое, а мочеиспусканий – более чем в два раза. Всего в группе ботулотоксина 22,9% пациентов полностью удерживали мочу по сравнению с 6,5% в группе физиологического раствора [263]. В систематических обзорах не описана частота задержки мочи, и в Кокрейновском обзоре не показано различий в ООМ между группой ботулотоксина типа A и плацебо [264].

В группе ботулотоксина наблюдалось длительное улучшение качества жизни по сравнению с исходным уровнем, которое оценивали по данным опросника I-QOL (более чем в 2,5 раза). В когортных исследованиях показана эффективность введения ботулотоксина в стенку мочевого пузыря у пожилых и ослабленных пожилых пациентов [265], хотя она может быть ниже в этой группе, наряду с более высоким ооМ (>150 мл).

В объединенном анализе двух РКИ медиана времени до необходимости в повторном введении составила 24 недели [260, 263]. При наблюдении более 3,5 лет показано сохранение или увеличение длительности эффекта при каждом последующем введении с медианой 7,5 месяца. В дополнительном анализе выявлены значительные различия между пациентами [266].

В РКИ, в котором сравнивали введение 100 ед онаботулотоксина и прием солифенацина (с возможностью повышения дозы или переходом на троспий в группе солифенацина), показатели уменьшения выраженности ургентного недержания мочи через 6 месяцев были сопоставимы [267]. При этом в группе ботулотоксина чаще наблюдалось устранение недержания мочи (27 и 13%, p = 0,003), но была выше частота задержки мочи (5 и 0%) и ИМВП (33 и 13%) в течение первых двух месяцев. В группе антимускариновых препаратов пациенты чаще отмечали сухость во рту. Эти результаты подтверждены в систематическом обзоре и метаанализе 2017 г., в котором сравнивали ботулотоксин типа A и пероральные препараты (антимускариновые и мирабегрон) у пациентов с ГАМП с длительностью наблюдения 12 недель [268]. Авторы подчеркивают, что в группе ботулотоксина снижение количества эпизодов ургентного недержания мочи и частоты мочеиспусканий было более выраженным, как и вероятность удержания мочи, а также уменьшение числа эпизодов недержания мочи в день ≥50% (тип недержания не указан). В этом сетевом метаанализе не описаны нежелательные явления.

Выявление гиперактивности детрузора на уродинамическом исследовании не влияет на эффективность введения онаботулотоксина у пациентов с ургентным недержанием мочи [269].

[discrete]
====== 4.1.4.3.1.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по введению ботулотоксина типа A в стенку мочевого пузыря

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Одно введение онаботулотоксина типа A (100 ед) в стенку мочевого пузыря превосходит по эффективности плацебо в устранении или уменьшении выраженности симптомов ГАМП/ургентного недержания мочи и улучшении качества жизни
|1a

|Отсутствуют данные о том, что эффективность онаботулотоксина типа A снижается при повторном введении, несмотря на высокую частоту отказа от лечения
|2a

|Введение онаботулотоксина (100 ед) сопровождается риском ИМВП и увеличения ООМ
|2

|Введение онаботулотоксина (100 ед) сопровождается высоким риском бактериурии, но ее клиническое значение до конца не определено
|1b

|Онаботулотоксин типа A (100 ед) превосходит антимускариновые препараты и мирабегрон в устранении ургентного недержания мочи, но уменьшение выраженности симптомов ГАМП выглядит сопоставимым
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Пациентам с ГАМП/ургентным недержанием мочи, у которых неэффективна консервативная терапия (ТМТД и/или лекарственная терапия), показано введение онаботулотоксина типа A (100 ед) в стенку мочевого пузыря
|Сильная

|Следует предупреждать пациентов об ограниченной длительности эффекта, риске ИМВП и возможной необходимости длительной самокатетеризации (убедитесь в том, что они хотят и могут ее проводить)
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.1.4.3.2. Стимуляция крестцового нерва

Для стимуляции крестцового нерва устанавливают электроды, через которые в область корешков крестцового нерва подводится электрический ток с помощью батарейки, имплантированной в ягодицу. Система обеспечивает низкоамплитудную стимуляцию, обеспечивающую модуляцию активности нервов и стабилизацию электрической активности мочевого пузыря, хотя точные механизмы до конца не изучены. В большинстве клиник для оценки эффективности вначале проводится тестовая стимуляция с помощью временного или постоянного электрода, после чего устанавливается перманентный стимулятор. В настоящее время единственным достоверным прогностическим фактором эффективности стимуляции крестцового нерва является тестовая стимуляция. В систематическом обзоре не найдено других прогностических факторов из-за низкого уровня доказательности включенных исследований (ретроспективные, с небольшой выборкой и смешанной популяцией) [270].

Все РКИ имеют недостаток в том, что врачи, оценивающие эффект, и пациенты не были маскированы в отношении проводимого лечения, поскольку все больные перед рандомизацией успешно прошли тестовую фазу. В Кокрейновский обзор [271] включено три РКИ, проведенных до марта 2008 г., в которых изучали стимуляцию крестцового нерва у пациентов с резистентным ургентным недержанием мочи. В большей части исследований оценивали стратегию ранней и отсроченной имплантации.

Имплантацию сравнивали с контрольной группой, в которой пациенты продолжили лекарственную терапию с отсроченной имплантацией через 6 месяцев. У 50% больных с немедленной имплантацией через 6 месяцев отмечалось уменьшение выраженности ургентного недержания мочи более чем на 90% по сравнению с 1,6% в контрольной группе [272]. Влияние на общее качество жизни, оцениваемое по опроснику SF-36, было неопределенным, поскольку показатели между двумя группами отличались только по одному из восьми доменов. В другом РКИ получены аналогичные результаты, хотя эти пациенты уже были включены в первую публикацию [273].

Опубликован анализ результатов 17 серий случаев, включавших пациентов с ургентным недержанием мочи, которым проводилось лечение в начале применения сакральной нейромодуляции [274]. При длительности наблюдения от одного до трех лет примерно у 50% больных отмечалось уменьшение выраженности недержания мочи более чем на 90%, у 25% – на 50–90% и еще у 25% – менее чем на 50%. В двух сериях, в которых описаны результаты сакральной нейромодуляции при среднем периоде наблюдения или его медиане не менее 4 лет [275, 276], показано сохранение эффективности (>50% улучшение по сравнению с исходными показателями) у пациентов, доступных для наблюдения. В 15% случаев достигнуто устранение ургентного недержания мочи [276].

В РКИ сравнивали введение 200 ед ботулотоксина типа A (при необходимости допускалось повторное введение) и тестовую и, при необходимости, постоянную сакральную нейромодуляцию. Результат – более низкие показатели устранения ургентного недержания мочи в группе нейромодуляции через 6 месяцев: 4% по сравнению с 20% в группе онаботулотоксина [277]. У 46% больных в группе ботулотоксина и 26% в группе нейромодуляции отмечалось уменьшение количества эпизодов недержания как минимум на 75% (p <0,001) [278]. При двухлетнем наблюдении 87% пациентов из данного исследования не выявлено снижения эффективности лечения, хотя показатели удовлетворенности и согласия с лечением выше в группе ботулотоксина. Примечательно, что через два года показатели устранения недержания мочи (5% в обеих группах) были сопоставимы, как и уменьшения выраженности ургентного недержания на ≥75% (22% в группе ботулотоксина и 21% в группе нейромодуляции) [279]. При этом в 3 и 9% случаев проводилась ревизия или удаление устройства для стимуляции крестцового нерва.

В обзоре исследований по нейромодуляции 2018 г. с длительностью наблюдения не менее 6 месяцев показатели удержания мочи составили от 43 до 56% [280]. Частота нежелательных явлений при имплантации составляет 50%, а в 33–41% случаев требуется хирургическая ревизия [276, 277]. При анализе подгрупп РКИ показана сопоставимая эффективность в уменьшении выраженности ургентного недержания мочи вне зависимости от наличия гиперактивности детрузора перед имплантацией [281].

[discrete]
====== 4.1.4.3.2.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по сакральной нейромодуляции

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Сакральная нейромодуляция превосходит по эффективности продолжение неэффективной консервативной терапии в устранении ургентного недержания мочи, но в исследованиях не использовали плацебо-контроль
|1b

|Через 24 месяца наблюдения сакральная нейромодуляция не превосходит по эффективности введение 200 ед ботулотоксина
|3

|В течение 4 лет наблюдения не менее чем у 50% пациентов с имплантированным нейромодулятором сохраняется уменьшение выраженности ургентного недержания мочи на 50%, а у 15% достигается полное устранение недержания
|3

|Поэтапное использование тонких постоянных электродов позволяет осуществить полную имплантацию у большего числа пациентов, чем временная тестовая стимуляция
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Пациентам с ГАМП/ургентным недержанием мочи, резистентным к антимускариновой терапии, показана сакральная нейромодуляция
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.1.4.3.3. лазерная терапия

В систематическом обзоре изучали вагинальную лазерную терапию в лечении ГАМП. В исследованиях с коротким периодом наблюдения показано минимальное улучшение симптомов [282]. Качество исследований было низким, и не опубликовано отдаленных результатов. Перед внедрением лазерной терапии в лечении стрессового недержания мочи и ГАМП в рутинную клиническую практику необходимо провести исследования хорошего качества с длительным наблюдением, систематическим описанием нежелательных явлений и объективной оценкой показателей (уродинамическое исследование, прокладочный тест за 24 часа, дневники мочеиспускания.

[discrete]
====== 4.1.4.3.3.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по лазерной терапии

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Лазерная терапия имеет минимальную эффективность у женщин с ГАМП при краткосрочном наблюдении и сопровождается минимальными осложнениями. Тем не менее, отсутствуют данные по отдаленной эффективности и безопасности
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Для лечения ГАМП не показана вагинальная лазерная терапия вне рамок хорошо спланированных клинических исследований
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.1.4.3.4. Цистопластика/деривация мочи

[discrete]
====== 4.1.4.3.4.1. Аугментационная цистопластика

Аугментационная цистопластика (также носит название кламовой цистопластики) представляет собой подшивание детубуляризированного сегмента кишечника к раскрытой стенке мочевого пузыря. Чаще всего для этого используют дистальный отдел подвздошной кишки, но при соответствующей длине брыжейки можно использовать любую часть кишечника. Большинство публикаций по цистопластике относятся к пациентам с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Рассечение стенки мочевого пузыря в сагиттальной или фронтальной плоскости имеет сопоставимую эффективность [283, 284]. Операция может выполняться открытым или робот-ассистированным доступом, однако второй вариант занимает намного больше времени, при аналогичных результатах [285].

К настоящему времени не проводилось РКИ, в которых бы сравнивали аугментацию мочевого пузыря и другие методы лечения ГАМП/ургентного недержания мочи. Чаще всего аугментация проводится для коррекции нейрогенной гиперактивности детрузора или при небольшой вместимости мочевого пузыря с низкой податливостью стенки, связанной с фиброзом, туберкулезом, лучевой терапией или хроническим воспалением при интерстициальном цистите.

В самую крупную серию по аугментации мочевого пузыря включена 51 женщина с идиопатическим и нейрогенным ургентным недержанием мочи [286]. При среднем периоде наблюдения 74,5 месяца только в 53% случаев было достигнуто удержание мочи, и пациенты были удовлетворены результатами операции; в 25% случаев отмечалось недержание мочи легкой степени, еще в 18% случаев – инвалидизирующее ургентное недержание мочи. Эффективность лечения пациентов с идиопатической гиперактивностью детрузора (58%) была ниже, чем больных с нейрогенным ургентным недержанием мочи (90%). В этих публикациях не описана малигнизация, однако ее изучали в других исследованиях и систематическом обзоре [287–289]. По всему миру описано менее 60 случаев, и почти все они развились в сроки более 10 лет после цистопластики [290].

При длительности наблюдения 5–17 лет отмечается высокая частота нежелательных явлений, которые описаны в анализе более 267 пациентов, в том числе 61 больного с ненейрогенным ургентным недержанием мочи [291]. Многие пациенты для адекватного опорожнения мочевого пузыря проводят чистую периодическую катетеризацию (табл. <<tablX-2,2>>). Остается неясным, уменьшают ли муколитические средства выработку слизи. В единственном РКИ, в котором сравнивали муколитические препараты, не выявлено различий между N-ацетилцистеином, аспирином или ранитидином. В небольшом исследовании (n = 40) описано уменьшение выработки слизи, необходимости промывания мочевого пузыря из-за неработающего катетера и сокращение сроков госпитализации при подкожном введении октреотида непосредственно перед операцией и в течение 15 дней после нее [292]. Перед цистопластикой следует обсудить все возможные осложнения. Рекомендуется привлекать до и после операции медсестер, специализирующихся по стомам/удержанию мочи.

В зависимости от относительной стоимости ботулотоксина типа A и аугментационной цистопластики второй вариант выглядит экономически более привлекательным при наблюдении в течение 5 лет, низкой частоте осложнений и сохранении эффекта ботулотоксина <5 месяцев [293].

[[tablX-2]]
[caption="Таблица 2. "]
.Осложнения аугментации мочевого пузыря
[cols=",^",options="header",]
|===
^.^|Краткосрочные осложнения
^.^|Частота, %

|Кишечная непроходимость
|2

|Инфекция
|1,5

|Тромбоэмболия
|1

|Кровотечение
|0,75

|Свищ
|0,4

^.^h|Отдаленные осложнения
^.^h|Частота, %

|Чистая периодическая катетеризация
|38

|ИМВП
|70% бессимптомные; 20% симптоматические

|Мочекаменная болезнь
|13

|Метаболические нарушения
|16

|Нарушение функции почек
|2

|Перфорация мочевого пузыря
|0,75

|Изменение функции кишечника
|25
|===

[discrete]
====== 4.1.4.3.3.2. Миэктомия детрузора (аутоаугментация мочевого пузыря)

Миэктомия проводится для увеличения вместимости мочевого пузыря и снижения давления накопления путем рассечения или иссечения части детрузора и создания выпячивания слизистой или псевдодивертикула. Изначально она была описана для аугментации мочевого пузыря у детей [294].

В двух сериях, включавших взрослых пациентов с идиопатической и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, показаны плохие отдаленные результаты, связанные с фиброзом псевдодивертикула [295, 296]. В настоящее время эта техника применяется редко или не применяется вообще.

[discrete]
====== 4.1.4.3.3.3. Деривация мочи

Деривация мочи остается вариантом реконструктивной операции для пациентов с сохраняющимся недержанием мочи после многочисленных операций, лучевой терапии или патологии органов малого таза, которые привели к необратимой несостоятельности сфинктера или развитию свища. В таких случаях показано выполнение необратимой деривации мочи. Варианты включают создание подвздошного кондуита, ортотопического необладдера и гетеротопического необладдера с катетеризируемой стомой Митрофанова. В литературе представлено недостаточно сравнительных данных по влиянию этих операций на качество жизни.

В небольшом исследовании, в котором сравнивали подвздошный и толстокишечный кондуит, не выявлено различий в частоте ИМВП и стенозе кишечно-мочеточникового анастомоза. Однако в литературе нет информации по применению этих операций при некупируемых симптомах ГАМП/ургентном недержании мочи [283]. По этой причине выбор метода лечения зависит от индивидуальных особенностей и информированного согласия пациента.

[discrete]
====== 4.1.4.3.3.4. Резюме по данным литературы и рекомендации по цистопластике/деривации мочи

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Получено недостаточно данных по эффективности аугментационной цистопластики и деривации мочи в лечении идиопатического ГАМП
|3

|Аугментационная цистопластика и деривация мочи связаны с высоким риском краткосрочных и отдаленных осложнений.
|3

|После аугментационной цистопластики часто требуется чистая периодическая катетеризация
|3

|Отсутствуют сравнительные данные по эффективности или осложнениям аугментационной цистопластики и деривации мочи
|3

|У взрослых с ургентным недержанием мочи неэффективна миэктомия детрузора
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|До и после объемных операций по поводу ГАМП необходимо тщательно информировать пациентов, поскольку им требуется пожизненное наблюдение
|Сильная

|Аугментационная цистопластика показана пациентам с ГАМП/ургентным недержанием мочи, у которых неэффективны другие методы лечения и которые предупреждены о небольшом риске развития злокачественных опухолей
|Слабая

|Следует предупреждать пациентов, которым планируется аугментационная цистопластика, о необходимости пожизненного наблюдения и частой потребности в чистой периодической самокатетеризации; убедитесь, что они хотят и могут ее проводить
|Сильная

|Миэктомия детрузора не показана в качестве метода лечения ургентного недержания мочи
|Слабая

|Деривация мочи показана только пациентам, у которых неэффективны менее инвазивные методы лечения ГАМП/ургентного недержания мочи и которые согласны жить со стомой. Следует предупреждать их о небольшом риске развития злокачественных опухолей
|Слабая
|===

===== 4.1.5. _Наблюдение_

Наблюдение женщин с ГАМП зависит от типа проводимого лечения и возможностей клиники. Трудно провести стандартизацию схемы наблюдения, поэтому мы представляем рекомендации на основании наилучшей практики и стандартов клинических исследований.

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Женщинам, которые получают антимускариновые препараты или бета-3-агонисты, показано раннее наблюдение
|Сильная

|Повторные инъекции ботулотоксина показаны в тех случаях, если было эффективно первое введение (обращайтесь к инструкции производителя по минимальному интервалу времени перед повторным введением)
|Сильная

|После имплантации устройства для сакральной нейромодуляции показано пожизненное наблюдение для исключения миграции, неправильной работы или выхода из строя аккумулятора
|Сильная

|После аугментационной цистопластики периодически необходимо выполнять цистоскопию, учитывая небольшой риск развития злокачественной опухоли
|Слабая
|===

==== 4.2. Стрессовое недержание мочи

===== 4.2.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Стрессовое недержание мочи, определяемое как «непроизвольная потеря мочи при напряжении или физической нагрузке», является серьезной проблемой по всему миру, которая оказывает социальное и экономическое влияние на женщин и общество. Установлено, что число женщин в США с недержанием мочи возрастет с 18,3 млн в 2010 г. до 28,4 млн в 2050 г. [297]. Распространенность стрессового недержания мочи достигает максимальных значений в возрасте 45–59 лет [298].

В литературе представлены противоречивые данные по связи недержания мочи с этнической принадлежностью. В ряде исследований показано, что стрессовое недержание мочи чаще развивается у женщин европеоидной расы, чем лиц афроамериканского или азиато-американского происхождения [299, 300]. Другие факторы риска включают роды, ожирение, гистерэктомию в анамнезе или операции на органах таза, сахарный диабет [301] и заболевания легких [302]. Уровень физической активности представляет собой еще один важный фактор, положительно коррелирующий с тяжестью недержания мочи [303].

Описано два механизма развития стрессового недержания мочи, часто сочетающихся друг с другом: 1) гипермобильность уретры вследствие отсутствия поддержки шейки мочевого пузыря и уретры и 2) слабость сфинктера уретры (внутренняя недостаточность), которая может быть связана с травмой, лучевой терапией, операциями на органах таза или урогинекологическими вмешательствами, неврологическими заболеваниями или возрастом.

Механизм формирования гипермобильности уретры как причины стрессового недержания мочи основан на гипотезе «гамака влагалища» [304]. Внутритазовая фасция, прикрепленная к верхней (абдоминальной) стороне мышц тазового дна, связана с влагалищем и представляет собой гамак, который сдавливает уретру в покое и при нагрузке. Эта компрессия, наряду с давлением самого сфинктера, поддерживает уретру в правильном положении с закрытым просветом, препятствуя непроизвольным потерям мочи, несмотря на повышение внутрипузырного давления. Повреждение окружающих тканей (центральной части тазовой фасции – сухожильной дуги) может привести к гипермобильности уретры. Как следствие, вместо сдавления при повышении внутрибрюшного давления уретра смещается каудально с формированием воронки шейки мочевого пузыря. Поскольку при этом не происходит компрессии, развивается стрессовое недержание мочи [304, 305]. Почти все методы лечения применяются для обоих подтипов стрессового недержания мочи, но большинство из них эффективнее у женщин с выраженной в некоторой степени гипермобильностью уретры, чем изолированной слабостью сфинктера [306].

===== 4.2.2. _Классификация_

Стрессовое недержание мочи у женщин можно классифицировать как неосложненное и осложненное [307]. Рабочая группа достигла консенсуса по критериям, используемым в настоящих рекомендациях.

* Женщины с неосложненным стрессовым недержанием мочи – это пациентки, ранее не переносившие хирургического лечения недержания мочи или заболеваний органов малого таза, лучевой терапии, а также не имеющие нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей и симптоматического пролапса органов малого таза. У них не выявляются сопутствующие заболевания, вызывающие СНМ. В случае выраженных накопительных симптомов, особенно ГАМП, целесообразно рассмотреть диагноз «смешанное недержание мочи» (см. раздел 4.3).
* Женщины с осложненным стрессовым недержанием мочи – это пациентки, ранее переносившие хирургическое лечение недержания мочи или заболевания органов малого таза, лучевую терапию, а также имеющие нейрогенную дисфункцию нижних мочевыводящих путей или передний или апикальный пролапс ОМТ. У них могут выявляться СНМ или выраженные симптомы ГАМП/ургентного недержания мочи. Нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей посвящены рекомендации ЕАУ по нейроурологии, и она не описывается в настоящих рекомендациях [9]. Лечение СНМ, связанных с пролапсом ОМТ, обсуждается в разделе 4.7.

===== 4.2.3. _Диагностика_

====== 4.2.3.1. _Анамнез и физикальное исследование_

Достигнут консенсус в том, что сбор анамнеза представляет собой первый шаг в обследовании каждого пациента с недержанием мочи. При сборе анамнеза необходимо определить тип недержания мочи и классифицировать стрессовое недержание как осложненное и неосложненное. Также следует выявлять пациентов, которых необходимо направлять к другим специалистам.

В исследованиях получено недостаточно данных о том, что клиническое обследование способствует более эффективному лечению, но достигнут консенсус, что оно остается важной частью диагностики у пациентов со стрессовым недержанием мочи. Клиническое обследование должно включать осмотр живота, влагалищное исследование, а также тщательную оценку на предмет сопутствующего пролапса ОМТ, исследование промежности и определение силы мышц тазового дна, а также нейроурологическое исследование. При осмотре следует постараться воспроизвести стрессовое недержание. Чувствительность кашлевого теста в диагностике стрессового недержания мочи выше в положении стоя, чем лежа [308]. Несмотря на это, ICS предлагает проводить стандартизированный кашлевой тест у женщин в положении лежа на спине/литотомическом положении при наполнении мочевого пузыря на 200–400 мл с 1–4 покашливаниями [309].

[discrete]
====== 4.2.3.1.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по сбору анамнеза и физикальному исследованию

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Чувствительность кашлевого теста выше в положении стоя, чем лежа
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|При обследовании женщин со стрессовым недержанием мочи необходимо собирать анамнез, а также проводить прицельное физикальное исследование
|Сильная
|===

====== 4.2.3.2. _Опросники пациентов_

Хотя во многих исследованиях проводили валидацию и оценивали достоверность опросников по симптомам и PROMs, большинство из них не включали только женщин со стрессовым недержанием мочи. Это ограничивает степень, с который мы можем экстраполировать их результаты на данную подгруппу. Ряд опросников чувствительны к изменениям, и их можно использовать для оценки эффективности лечения, но информация по их чувствительности неубедительна [26, 27]. В литературе нет данных о том, что использование опросников по качеству жизни или специфических шкал оказывает влияние на результаты лечения. К настоящему времени нет ни одного опросника, который бы соответствовал всем требованиям для оценки женщин со стрессовым недержанием мочи.

[discrete]
====== 4.2.3.2.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по опросникам

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в скрининге и определении типа недержания мочи
|3

|Валидированные шкалы симптомов позволяют определить выраженность и степень обеспокоенности стрессовым недержанием мочи
|3

|Опросники, специфические для заболевания, и опросники общего состояния позволяют оценить текущее состояние здоровья пациента и изменения после лечения
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|При необходимости стандартизированной оценки женщин со стрессовым недержанием мочи следует использовать валидированные опросники
|Сильная
|===

====== 4.2.3.3. _Объем остаточной мочи_

У женщин со стрессовым недержанием мочи важно оценивать ООМ, особенно при наличии СНМ или пролапса ОМТ. В литературе отсутствуют данные по частоте увеличения ООМ у женщин со стрессовым недержанием, возможно из-за отсутствия стандартных критериев. В большинство исследований, в которых оценивали ООМ, не включали пациентов со стрессовым недержанием мочи. В целом, можно с осторожностью экстраполировать данные по ООМ на взрослых с ненейрогенным стрессовым недержанием мочи. В когортном исследовании, включавшем более 900 женщин со стрессовым недержанием мочи, показана хорошая корреляция между ООМ, определенным по УЗИ и при катетеризации. Средний ООМ при катетеризации составил 39 мл, а по данным УЗИ – 63 мл, и у 16% женщин он превышал 100 мл [59].

[discrete]
====== 4.2.3.3.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по объему остаточной мочи

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|У большинства женщин со стрессовым недержанием мочи ООМ клинически незначим
|2

|Показана хорошая корреляция между ООМ, определенным на УЗИ и при катетеризации
|
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Пациентам с СНМ или осложненным стрессовым недержанием мочи следует определять ООМ
|Сильная

|Для определения ООМ предпочтительнее использовать УЗИ, чем катетеризацию
|Сильная

|Необходимо в динамике оценивать ООМ у пациентов, получающих лечение, которое может вызвать или усилить выраженность СНМ, например операции по поводу стрессового недержания мочи
|Сильная
|===

====== 4.2.3.4. _Уродинамическое исследование_

Уродинамическое исследование широко применяется в дополнение к клинической диагностике, поскольку считается, что оно позволяет установить или подтвердить диагноз, прогнозировать результаты лечения и помогает в консультировании пациентов. Роль уродинамического исследования в диагностике стрессового недержания мочи до конца не изучена и остается противоречивой.

Уродинамическое исследование часто проводится перед инвазивным лечением недержания мочи. Результаты уродинамического исследования часто не коррелируют с клиническим диагнозом [67, 68]. Диагностическая точность измерения профиля уретрального давления [69] и давления точки утечки при пробе Вальсальвы выглядит низкой [310]. Измерение максимального давления закрытия уретры слабо коррелирует с тяжестью недержания мочи [69]. В литературе представлены противоречивые данные по его воспроизводимости [64, 65]. Один метод записи максимального давления закрытия уретры нельзя достоверно сравнить с другим [66]. Измерение давления точки утечки при пробе Вальсальвы не стандартизировано, и в литературе недостаточно данных по его воспроизводимости. Измерение давления точки утечки при пробе Вальсальвы не позволяет достоверно оценить выраженность недержания мочи в когорте женщин, отобранных для хирургического лечения стрессового недержания [70]. Прогностическая значимость тестов в отношении результатов лечения неизвестна.

В кокрейновском обзоре, включавшем семь РКИ, показано, что после уродинамического исследования чаще проводится консервативная терапия или не предлагается операция. Однако в литературе отсутствуют данные о том, что такое изменение тактики влияет на результаты лечения [78].

В хорошо спланированном РКИ (n = 630) сравнивали амбулаторное обследование и его комбинацию с уродинамическим исследованием у женщин с клиническим диагнозом стрессового недержания мочи, которым планировалось оперативное лечение. Хотя после уродинамического исследования в 56% случаев был изменен диагноз [311], через 12 месяцев после операции не определялось различий в частоте недержания мочи или других показателях [80]. В аналогичном исследовании показано, что отказ от уродинамического исследования не приводит к ухудшению результатов лечения [312]. Пациенток, у которых результаты уродинамического исследования отличались от клинического диагноза (n = 109), рандомизировали в группу ранней операции и группу индивидуального выбора лечения на основании данных уродинамического исследования. Раннее выполнение операции без учета данных уродинамического исследования не приводило к более низким результатам [313]. Авторы РКИ, в котором 145 женщин рандомизировали в группу позадилонного или трансобтураторного слинга, пришли к выводу, что стратификация пациентов в зависимости от исходного давления точки утечки при пробе Вальсальвы (≤ или >60 см H~2~O) не влияет на эффективность обеих операций [314].

Тем не менее в другом исследовании получены противоположные результаты – давление точки утечки при пробе Вальсальвы или максимальное давление закрытия уретры в самом нижнем квартиле было прогностическим фактором неэффективности через 12 месяцев [83].

Рабочая группа признает, что результаты уродинамического исследования можно использовать для выбора оптимального метода лечения, но представленные выше данные показывают, что при неосложненном стрессовом недержании мочи, которое можно диагностировать по данным анамнеза и физикального исследования, необязательно выполнять уродинамическое исследование. Его роль при осложненном стрессовом недержании мочи по-прежнему противоречива [315]. Рабочая группа достигла консенсуса, что уродинамическое исследование показано при стрессовом недержании мочи и сопутствующих накопительных симптомах, неопределенном типе недержания, подозрении на расстройства мочеиспускания, сопутствующем пролапсе ОМТ или антистрессовых операциях в анамнезе. Такая позиция соответствует рекомендациям других ассоциаций [67].

[discrete]
====== 4.2.3.4.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по комплексному уродинамическому исследованию

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Выполнение уродинамического исследования не повышает эффективности хирургического лечения неосложненного стрессового недержания мочи
|1b

|Отсутствует достоверная корреляция между результатами оценки функции уретры и последующей эффективностью хирургического лечения стрессового недержания мочи
|3

|Отсутствуют убедительные данные о том, что гиперактивность детрузора перед операцией связана с неэффективностью установки синтетических слингов у женщин
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При планировании лечения неосложненного стрессового недержания мочи не показано уродинамическое исследование на рутинной основе
|Сильная

|Уродинамическое исследование показано при стрессовом недержании мочи и сопутствующих накопительных симптомах, неопределенном типе недержания, подозрении на расстройства мочеиспускания, сопутствующем пролапсе или антистрессовых операциях в анамнезе
|Слабая

|Уродинамическое исследование показано, если его результаты могут повлиять на тактику инвазивного лечения
|Слабая

|Определение профиля уретрального давления или давления точки утечки для оценки выраженности недержания мочи или прогнозирования результатов лечения не показано, поскольку данные методы предназначены для оценки функции уретры
|Сильная
|===

====== 4.2.3.5. _Прокладочный тест_

Для оценки наличия и выраженности недержания мочи и эффективности лечения проводится измерение потерь мочи с помощью абсорбирующих прокладок за определенный период времени или во время заданной физической нагрузки.

В двух систематических обзорах оценивали клиническую пользу прокладочного теста у пациентов с недержанием мочи [92, 93]. Часовой прокладочный тест с использованием стандартизированного протокола нагрузки с диагностическим порогом 1,4 г имеет хорошую специфичность, но низкую чувствительность в диагностике стрессового и смешанного недержания мочи. 24-часовой прокладочный тест с порогом 4,4 г имеет более высокую воспроизводимость, но его сложнее стандартизировать вследствие различий в уровне активности [94]. Прокладочный тест со специфической дозированной нагрузкой также имеет диагностическое значение, но при отрицательном результате необходимо его повторять с увеличением нагрузки [95]. Значение прокладочного теста в оценке выраженности недержания и прогнозировании результатов лечения не определено [92, 97]. Прокладочный тест обладает чувствительностью к изменениям после эффективного лечения [98]. По данным исследования, включавшего 25 женщин, прокладочный тест с использованием стандартизированного объема мочевого пузыря (50% от цистометрической вместимости) позволяет более точно оценить недержание мочи [99]. К настоящему времени не опубликовано данных о превосходстве одного вида прокладочного теста над другим.

[discrete]
====== 4.2.3.5.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по прокладочному тесту

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Прокладочный тест позволяет точно диагностировать недержание мочи
|2

|Стандартизация объема мочевого пузыря и степени нагрузки повышает воспроизводимость результатов
|2

|24-часовой тест, проводимый в домашних условиях, обладает хорошим балансом между диагностической точностью и приверженностью пациентов
|2

|Изменение объема утечки мочи на прокладочном тесте позволяет оценить эффективность лечения
|2
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При проведении прокладочного теста необходимо соблюдать стандартную длительность и протокол нагрузки
|Сильная

|При необходимости количественной оценки недержания мочи, особенно для определения эффективности лечения, показан прокладочный тест
|Слабая
|===

====== 4.2.3.6. _Методы визуализации_

При стрессовом недержании мочи методы визуализации играют ограниченную роль. Во многих исследованиях оценивали визуализацию подвижности шейки мочевого пузыря на УЗИ и МРТ, и авторы пришли к выводу, что характер уретровезикальной подвижности не позволяет диагностировать стрессовое недержание мочи [316]. Кроме того, увеличение подвижности уретры после родов не коррелирует с развитием стрессового недержания [317]. В исследованиях изучали роль методов визуализации в оценке механизма установки синтетических слингов при стрессовом недержании мочи. В одной работе авторы пришли к выводу, что синтетические слинги уменьшают подвижность средней части уретры, но не влияют на подвижность шейки мочевого пузыря [198]. Более широкое расстояние между лобковым симфизом и слингом после операции (по данным методов визуализации) коррелирует с риском сохранения стрессового недержания мочи [110]. В исследовании, включавшем 72 женщины, изучали эффективность транслабиального УЗИ для оценки функциональности синтетического субуретрального слинга. Авторы оценивали различные параметры, включая расстояние от слинга до уретры, положение и форму во время приема Вальсальвы, и пришли к выводу, что положение слинга относительно уретры может влиять на эффективность [318]. Тем не менее роль УЗИ в диагностике и наблюдении женщин со стрессовым недержанием мочи до конца не определена, поэтому необходимо провести дальнейшие исследования для оценки его места в клинической практике.

В ряде исследований изучали взаимосвязь между объемом и функцией сфинктера у женщин [319] и объемом сфинктера и результатами лечения у женщин [320]. При этом ни один из методов визуализации не позволяет прогнозировать результаты лечения стрессового недержания мочи. Визуализация тазового дна дает возможность определить положение мышцы, поднимающей задний проход, и размер половой щели, хотя в литературе опубликовано недостаточно данных по их влиянию на эффективность лечения стрессового недержания мочи.

[discrete]
====== 4.2.3.6.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по методам визуализации

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Методы визуализации используют для определения подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, хотя в литературе не опубликованы данные по их влиянию на результаты лечения недержания мочи
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Визуализация нижних или верхних мочевыводящих путей при диагностике стрессового недержания мочи не показана
|Сильная
|===

===== 4.2.4. _Лечение_

====== 4.2.4.1. _Консервативное лечение_

[discrete]
====== 4.2.4.1.1. Ожирение и снижение веса

Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что избыточный вес или ожирение представляют собой факторы риска недержания мочи [144, 145]. По данным литературы, распространенность ургентного и стрессового недержания мочи растет пропорционально увеличению индекса массы тела [321]. Пропорция пациентов с избыточным весом или ожирением, которым проводится хирургическая коррекция недержания мочи, превышает показатели в общей популяции [145].

Все опубликованные исследования включали только женщин. Авторы трех систематических обзоров и двух крупных РКИ пришли к выводу, что снижение веса позволяет уменьшить выраженность недержания мочи [143, 144, 322]. В пяти других РКИ подтверждено положительное влияние хирургического снижения веса на недержание мочи [323–327]. В двух крупных исследованиях у женщин с сахарным диабетом, у которых основным изменением образа жизни было снижение веса, не показано уменьшения выраженности недержания мочи, хотя оно развивалось реже у пациенток, которые снизили свой вес [323, 328]. Влияние снижения веса, включая операции при морбидном ожирении, подтверждено в других когортных исследованиях и исследованиях типа «случай – контроль» [329–333].

В проспективном исследовании 160 последовательных пациенток, перенесших бариатрические операции, снижение веса было связано с уменьшением выраженности тазовых расстройств, включая недержание мочи [334]. Аналогичные результаты получены в проспективных одноцентровых исследованиях, посвященных изучению влияния снижения веса после бариатрических операций. Хирургическое лечение способствует значительному уменьшению частоты недержания мочи через 11 месяцев и 3 года [335, 336].

[discrete]
====== 4.2.4.1.1.1. Резюме по данным литературы по ожирению и снижению веса

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Ожирение представляет собой фактор риска СНМ и недержания мочи у женщин
|3

|Нехирургические методы снижения веса у женщин с избыточным весом и ожирением уменьшают выраженность недержания мочи
|1a

|Хирургическая коррекция веса уменьшает выраженность недержания мочи у женщин с ожирением
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Женщинам с избыточным весом и ожирением и ГАМП/недержанием мочи необходимо снижать и поддерживать вес
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.1.2. Устройства для сбора мочи

Данные по устройствам для сбора мочи получены в тех же публикациях, что и для пациенток с «мокрым» типом ГАМП. Информация представлена в разделе 4.1.4.1.3.

[discrete]
====== 4.2.4.1.2.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по устройствам для сбора мочи

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Прокладки эффективны в накоплении мочи
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Прежде чем предлагать устройства для сбора мочи, следует убедиться, что женщины с ГАМП и/или ухаживающие за ними лица информированы о доступных методах лечения
|Сильная

|Пациенты со стрессовым недержанием мочи могут использовать прокладки и/или устройства для сбора мочи с целью временного контроля над симптомами или при недоступности других методов лечения
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.1.3. Тренировка мышц тазового дна

ТМТД используют для улучшения функции мышц тазового дна и стабильности уретры. Раннее влияние сокращения мышц тазового дна заключается в сужении щели мышцы, поднимающей задний проход, увеличении давления закрытия уретры и подъеме мочевого пузыря и прямой кишки, что препятствует развитию недержания мочи [337-339]. В РКИ, посвященном сравнению интенсивных ТМТД в течение 6 месяцев и отсутствия лечения, отмечалось увеличение силы и выносливости мышц, сужение щели мышцы, поднимающей задний проход, и подъем шейки мочевого пузыря и ампулы прямой кишки [340]. ТМТД можно использовать для профилактики недержания мочи, например во время беременности перед родами или в рамках плановой программы восстановления после родов или хирургического лечения. Чаще всего ТМТД применяют для лечения стрессового недержания мочи, и ее можно дополнять наблюдением и/или пальпацией мышц при сокращении специалистом по биологической обратной связи (с помощью аппарата, измеряющего силу сокращений посредством электромиографии (ЭМГ), манометрии, динамометрии, УЗИ или МРТ). Для лечения стрессового недержания мочи также применяются электрическая стимуляция или влагалищные конусы, поскольку в теории они имеют аналогичный принцип действия.

[discrete]
====== 4.2.4.1.3.1. Эффективность тренировок мышц тазового дна при стрессовом недержании мочи

Согласно результатам кокрейновского систематического обзора, в котором сравнивали ТМТД с отсутствием лечения или неактивным контролем, у женщин со стрессовым недержанием мочи в группе ТМТД в 8 раз чаще наблюдалось устранение симптомов (56 и 6%; 4 исследования включали 165 женщин; высокая убедительность доказательств) [341]. В обзоре также показано уменьшение выраженности недержания мочи (7 исследований, n = 376; умеренная убедительность доказательств) и улучшение качества жизни (6 исследований, n = 348; низкая убедительность доказательств). ТМТД способствует уменьшению количества эпизодов недержания на один в день у женщин со стрессовым недержанием мочи (7 исследований, n = 432; умеренная убедительность доказательств). Пациентки со стрессовым недержанием мочи в группе ТМТД теряли значительно меньше мочи при коротком прокладочном тесте (до часа). При сравнении результатов коротких прокладочных тестов выявлены значительные различия, но по данным модели случайного эффекта сохраняется эффективность ТМТД (среднее различие 9,71 г в четырех исследованиях, включавших 185 пациенток; умеренная убедительность доказательств). Женщины в группе ТМТД также были сильнее удовлетворены лечением, и у них были выше показатели сексуальной функции. Нежелательные явления встречались редко и имели легкую степень.

Авторы Кокрейновского обзора пришли к выводу, что добавление биологической обратной связи к ТМТД может принести дополнительную пользу. Эти данные получены в РКИ с дозированными тренировками и вниманием к биологической обратной связи [342]. При этом в РКИ (у 61,3% пациенток было смешанное недержание мочи), посвященном сравнению аналогичных по интенсивности и вниманию тренировок, не выявлено дополнительного преимущества биологической обратной связи [343]. Групповые тренировки в лечении стрессового недержания мочи или недержания мочи в целом экономически более целесообразны по сравнению с индивидуальными тренировками [344]. Авторы кокрейновского обзора пришли к выводу, что добавление групповых тренировок не повышает эффективности индивидуальных тренировок/обучения, но интенсивность и внимание отличались между группами [345]. В РКИ с аналогичными по интенсивности и вниманию индивидуальными и групповыми тренировками показано, что групповые тренировки не уступают по эффективности индивидуальным [344]. Следует отметить, что во всех обзорах перед началом ТМТД проводились индивидуальная оценка и обучение и в большинстве случаев применялся какой-либо из инструментов оценки (биологическая петля обратной связи).

Авторы Кокрейновского обзора и ICI пришли к выводу, что применение вагинальных конусов для развития мышц тазового дна эффективнее, чем отсутствие лечения, но данные не позволяют сравнить их со структурированной ТМТД [341, 346, 347]. Часть женщин не могут удерживать конус внутри, другие испытывают дискомфорт и проблемы с мотивацией, поэтому приверженность выглядит низкой [346].

Авторы Кокрейновского обзора [341], публикаций ICI [347] и рекомендаций национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) (2019) [67] считают, что ТМТД менее эффективна в исследованиях, включавших женщин со смешанным и ургентным недержанием мочи, и более эффективна при проведении интенсивных тренировок под наблюдением. В соответствии с литературным обзором в рекомендациях NICE, примерно у половины женщин со стрессовым недержанием мочи ТМТД сопоставима по эффективности с хирургическим лечением. Учитывая послеоперационные риски и отсутствие побочных эффектов, в качестве метода первой линии женщинам со стрессовым и смешанным недержанием мочи рекомендуется проводить ТМТД под наблюдением в течение 3 месяцев [67].

В РКИ, включавшем 460 женщин со стрессовым недержанием мочи умеренной/тяжелой степени, сравнивали ТМТД с установкой мидуретральных слингов [348]. В исследовании допускался переход между группами, и 49,0% женщин в группе физиотерапии и 11,2% в группе слингов перешли на другой вариант лечения. Через 12 месяцев частота субъективного уменьшения выраженности симптомов составила 90,8% в группе слингов и 64,4% в группе физиотерапии.

[discrete]
====== 4.2.4.1.3.2. Эффективность электростимуляции

В настоящее время отсутствует консенсус по применению электростимуляции для лечения стрессового недержания мочи. В Кокрейновском обзоре показано, что электростимуляция, возможно, эффективнее, чем отсутствие лечения, в субъективном устранении стрессового недержания мочи (умеренная убедительность доказательств, отношение риска 2,31) [349]. Аналогичные результаты получены для устранения или уменьшения выраженности стрессового недержания мочи (отношение риска 1,73), но доказательства имеют умеренную убедительность. При этом неизвестно, имеется ли различие между электростимуляцией и плацебо-терапией в отношении субъективного устранения недержания мочи, поскольку доказательства имеют очень низкую убедительность (отношение риска 2,21). Электростимуляция превосходит плацебо-терапию по субъективному устранению или уменьшению выраженности недержания (отношение риска 2,03). Из-за низкого качества данных трудно провести какое-либо сравнение электростимуляции и ТМТД. Побочные эффекты электростимуляции включают боль и дискомфорт, и не все женщины ее хорошо переносят [349].

В РКИ рандомизировали 132 пациенток, у которых при вагинальном исследовании установлена неспособность сокращать мышцы тазового дна (0–1 балл по модифицированной шкале оксфорда), в группы 8-недельного вмешательства – обучения сокращению мышц посредством пальпации, пальпации с наклоном таза, вагинальной электростимуляции или вербальных инструкций [350]. Через 8 недель у 63,6, 69,7, 33,3 и 18,2% пациенток сила сокращений составила 2 балла. Пальпация была эффективнее электростимуляции, но 1/3 пациенток в группе электростимуляции научились правильно сокращать мышцы тазового дна [350]. Кроме того, в группе пальпации отмечалось более выраженное влияние на недержание мочи, оцениваемое по шкале ICIQ-UI-SF.

[discrete]
====== 4.2.4.1.3.3. Отдаленная эффективность тренировки мышц тазового дна

В систематическом обзоре, включавшем 19 исследований, оценивали отдаленную эффективность ТМТД (от 1 до 15 лет) у 1141 женщины со стрессовым недержанием мочи [351]. Метаанализ не был выполнен из-за сильных различий в критериях оценки и параметрах тренировки (частота, интенсивность, длительность и приверженность). Только в двух исследованиях описаны методы лечения в течение периода наблюдения. Следует отметить, что от 0 до 39% пациенток вышли из-под наблюдения. Приверженность к ТМТД при длительном наблюдении варьирует от 10 до 70%. В пяти исследованиях показано, что первичная эффективность при стрессовом и смешанном недержании мочи сохраняется в течение длительного времени. Отдаленная эффективность у пациенток, у которых тренировки изначально были эффективны, составляет от 41 до 85%. При этом 4,9–58% женщин выполнено хирургическое лечение. Авторы пришли к выводу, что краткосрочный эффект ТМТД сохраняется при длительном наблюдении без мотивирования продолжению занятий, однако в исследованиях как с краткосрочным, так и с длительным наблюдением наблюдаются сильные различия в методологии и характере оцениваемого вмешательства [351].

[discrete]
====== 4.2.4.1.3.4. Эффективность тренировки мышц тазового дна у беременных женщин

В литературе оценивали ТМТД для профилактики стрессового недержания мочи при беременности и в послеродовом периоде, но в исследованиях не представлено отдельных данных по стрессовому и другим видам недержания мочи. Авторы кокрейновского обзора пришли к выводу, что тренировка мышц ТМТД у женщин с и без недержания мочи (комбинация первичной и вторичной профилактики) во время беременности позволяет снизить риск ургентного недержания во время беременности и постнатальном периоде на 26% [352]. Кроме того, ТМТД у беременных женщин без недержания мочи (первичная профилактика) позволяет снизить риск ургентности недержания на поздних сроках на 62%, а через 3–6 месяцев после родов – на 29%. К настоящему времени не получено отдаленных результатов антенатальной ТМТД через 6–12 месяцев после родов. В исследованиях, посвященных сравнению ТМТД со стандартным оказанием помощи, не показано эффективности тренировок у женщин с недержанием мочи в уменьшении выраженности недержания на поздних сроках (очень низкая убедительность доказательств) или позднем постнатальном периоде (очень низкая убедительность доказательств).

В литературе опубликовано меньше РКИ по послеродовому периоду, чем по беременности [352]. К настоящему времени не проводилось исследований по первичной профилактике после родов. При начале ТМТД после родов в смешанной группе женщин с недержанием мочи и без него имеется неопределенность во влиянии на риск недержания в позднем постнатальном периоде (три исследования, n = 826; умеренная убедительность доказательств), и отсутствуют данные, что ТМТД влияет на показатели недержания в сроки более чем 6–12 месяцев, если ее начинают пациентки с недержанием мочи в послеродовом периоде (три исследования; n = 696; низкая убедительность доказательств).

В другом РКИ показано, что недержание мочи встречается реже в группе ТМТД и симптомы сохраняются у 57% женщин по сравнению с 82% в контрольной группе. Обеспокоенность состоянием мочевого пузыря присутствует у 27 и 60% пациенток соответственно [353]. Необходимо провести РКИ с высоким качеством методологии и техники вмешательства, включающие женщин в послеродовом периоде.

[discrete]
====== 4.2.4.1.3.5 Тренировка мышц тазового дна у пожилых пациентов

Опубликован ряд РКИ по консервативному лечению стрессового недержания мочи у пожилых женщин (>65 лет). Во многих исследованиях использовали несколько методов, например тренировку мочевого пузыря, изменения образа жизни и ТМТД [354]. В некоторые исследования по ТМТД и стрессовому недержанию мочи в общей популяции включали женщин старше 65 лет, и эффективность ТМТД у них выглядела сопоставимой. В систематический обзор по консервативному лечению включено 23 исследования, 9 из которых имеют умеренное или высокое методологическое качество. Авторы пришли к выводу, что ТМТД в комбинации с физическими упражнениями эффективна в уменьшении выраженности недержания мочи и улучшении качества жизни [355]. Мочеиспускание по времени и помощь при мочеиспускании с функциональными упражнениями также позволяют уменьшить выраженность недержания. Другие поведенческие мероприятия, например своевременное мочеиспускание в ночное время и привычка просыпаться, не оказывают влияния на недержание. В последней публикации консенсуса ICI отмечается, что, несмотря на небольшое число исследований по ТМТД у пожилых и ослабленных пациенток с недержанием мочи, возраст и сопутствующая патология не должны исключать назначение ТМТД женщинам с достаточной когнитивной функцией [354]. Необходимо провести больше Рки высокого качества, включающих ослабленных и здоровых пациенток пожилого возраста (>80 лет).

В Кокрейновском систематическом обзоре не найдено достаточно информации о том, приносит ли ТМТД дополнительную пользу в комбинации с другими методами, включая вагинальные конусы, электромагнитную стимуляцию, пессарии или лекарственную терапию у женщин со стрессовым или смешанным недержанием мочи. К этим результатам необходимо подходить критически, поскольку сравнение проводилось в единичных и небольших исследованиях. Кроме того, ни в одной из публикаций не описаны нежелательные явления, связанные с режимом ТМТД, что затрудняет оценку безопасности метода [356].

[discrete]
====== 4.2.4.1.3.6. Резюме по данным литературы по тренировке мышц тазового дна

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|ТМТД лучше, чем отсутствие лечения, у женщин со стрессовым и смешанным недержанием мочи в улучшении качества жизни и по другим различным критериям, включая устранение, уменьшение выраженности недержания, число и объем эпизодов недержания и удовлетворенность лечением
|1a

|ТМТД связана с низкой частотой осложнений
|1a

|Более интенсивная тренировка под контролем специалиста и по определенной схеме дополнительно повышает эффективность ТМТД у женщин
|1a

|Биологическая петля обратной связи не повышает эффективности ТМТД
|1b

|При длительном наблюдении сохраняется краткосрочная эффективность интенсивной ТМТД
|1a

|ТМТД во время беременности позволяет уменьшить риск недержания мочи на поздних сроках и в раннем послеродовом периоде
|1a

|ТМТД эффективна у женщин с сохранением недержания мочи в послеродовом периоде
|1b

|В исследованиях по смешанной популяции женщин (с недержанием мочи и без него) не показано эффективности ТМТД в послеродовом периоде
|1b

|Установка синтетического слинга превосходит по эффективности ТМТД у женщин со стрессовым недержанием мочи умеренной/тяжелой степени
|1b

|ТМТД в раннем послеродовом периоде улучшает показатели удержания мочи через 6 месяцев
|1b

|Получены противоречивые данные о том, что электростимуляция повышает эффективность ТМТД
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|В качестве терапии первой линии у женщин со стрессовым или смешанным недержанием мочи (включая лиц пожилого возраста и в послеродовом периоде) показана интенсивная ТМТД под наблюдением длительностью не менее трех месяцев
|Сильная

|Программа ТМТД должна быть максимально интенсивной
|Сильная

|Необходимо взвешивать эффективность и отсутствие нежелательных явлений ТМТД и предполагаемую эффективность и осложнения инвазивных методов лечения стрессового недержания мочи
|Сильная

|Электростимуляция поверхностными электродами (кожными, влагалищными, анальными) в виде монотерапии стрессового недержания мочи не показана
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.1.4. Электромагнитная стимуляция

В литературе оценивали роль электромагнитной стимуляции в лечении стрессового недержания мочи. В двойном слепом РКИ, включавшем 70 женщин, не выявлено преимущества электромагнитной стимуляции перед плацебо-терапией ни по одному из критериев эффективности [357].

[discrete]
====== 4.2.4.1.5. Электроакупунктура

В систематическом обзоре, включавшем 15 РКИ, показана эффективность электроакупунктуры у женщин со стрессовым недержанием мочи (ОШ: 5,64; 95% ДИ: 4,19-7,59; I2: 22%). По сравнению с плацебо-терапией, физическими упражнениями или лекарственными препаратами в группе акупунктуры наблюдалось увеличение показателя шкалы ICIQ-SF (стандартизированное среднее различие: -0,48; 95% ДИ: -0,62-(-0,33); I2: 32%) и снижение объема непроизвольного выделения мочи за 1 час (ОШ: -4,14; 95% ДИ: -4,69-(-3,33; I2: 78%) [358].

====== 4.2.4.2. _Фармакологическое лечение_

[discrete]
====== 4.2.4.2.1. Эстрогены

Эстрогенные препараты, включая конъюгированные эстрогены, эстрадиол, тиболон и ралоксифен, используются для заместительной гормональной терапии у женщин с возрастной или хирургической менопаузой.

Для лечения стрессового недержания мочи применяют пероральные, трансдермальные и вагинальные формы дозирования эстрогенов. Данные литературы свидетельствуют о том, что в отличие от системной терапии вагинальный путь введения эстрогенов, например эстрадиола и эстриола, не повышает риск тромбоэмболии, гипертрофии эндометрия и рака молочной железы [256-258]. Местная терапия используется преимущественно для лечения симптомов атрофии влагалища у женщин постменопаузального возраста.

В систематическом Кокрейновском обзоре проанализировали местную терапию эстрогенами у женщин постменопаузального возраста. В 17 исследований вошли женщины со стрессовым недержанием мочи [256]. Позднее был опубликован описательный обзор эстрогенной терапии при заболеваниях мочеполовой системы [359]. В Кокрейновском обзоре показано уменьшение выраженности стрессового недержания мочи при вагинальном введении эстрогенов и краткосрочном наблюдении [256]. В обзор включены небольшие исследования низкого качества, в которых сравнивали вагинальную терапию с фенилпропаноламином, ТМТД, электростимуляцией и ее комбинацию с хирургическим лечением стрессового недержания мочи. Местная терапия уступает по уменьшению выраженности недержания мочи ТМТД, но по другим показателям различий не наблюдалось. В исследовании местной терапии эстрогенами, в котором сравнивали вагинальные кольца и пессарии, не обнаружено различий в показателях недержания мочи, хотя женщины отдавали предпочтение вагинальным кольцам. В другом исследовании не наблюдалось нежелательных явлений при вагинальном введении эстрадиола при вульвовагинальной атрофии в течение более двух лет [360].

Для вагинального введения эстрогенов можно использовать конъюгированные лошадиные эстрогены, эстриол или эстрадиол в вагинальных пессариях, кольцах или кремах. Идеальная длительность лечения и отдаленные эффекты до конца не определены. При анализе местной терапии эстрогенами показано уменьшение выраженности недержания мочи при использовании вагинальных колец по сравнению с плацебо и субъективное преимущество перед пессарием [361].

В РКИ, включавшем женщин постменопаузального возраста, отмечена эффективность добавления вагинального эстриола к электростимуляции и ТМТД [362].

В дополнительном анализе исследований по заместительной гормональной терапии с основными оцениваемыми показателями, не относящимися к мочеполовой системе, определяли изменение выраженности недержания мочи. В крупных исследованиях по применению конъюгированных лошадиных эстрогенов частота развития или ухудшения недержания мочи была выше по сравнению с плацебо [363-368], однако в РКИ не подтверждено, что ралоксифен способствует развитию или усилению недержания мочи [369]. В трех небольших РКИ, посвященных оценке перорального приема эстриола или эстрадиола в качестве заместительной гормональной терапии при вульвовагинальной атрофии, показано уменьшение выраженности недержания мочи, хотя результаты противоречивы [67, 370, 371].

[discrete]
====== 4.2.4.2.1.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по терапии эстрогенами

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Вагинальная терапия эстрогенами уменьшает выраженность недержания мочи у женщин постменопаузального возраста на короткий период времени
|1a

|Неоадъювантная или адъювантная местная терапия эстрогенами не повышает эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи
|2b

|Системная заместительная гормональная терапия с применением конъюгированных лошадиных эстрогенов повышает риск развития недержания мочи у женщин, удерживающих мочу, и усиливает имеющееся недержание
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Женщинам постменопаузального возраста с недержанием мочи показана вагинальная терапия эстрогенами, особенно при наличии других симптомов вульвовагинальной атрофии.
|Сильная

|При развитии или усилении стрессового недержания мочи у женщин, принимающих пероральные конъюгированные лошадиные эстрогены в качестве заместительной гормональной терапии, необходимо обсудить альтернативные виды лечения
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.2.2. Дулоксетин

Дулоксетин ингибирует обратный захват нейротрансмиттеров, серотонина (5-HT) и норадреналина на пресинаптическом уровне. Увеличение концентрации медиаторов в синаптической щели в нейронах крестцового отдела спинного мозга повышает стимуляцию рецепторов срамных двигательных нейронов, которые в свою очередь увеличивают тонус покоя и силу сокращений поперечнополосатого сфинктера уретры.

В трех систематических обзорах оценивали эффективность дулоксетина в лечении стрессового или смешанного недержания мочи у женщин [170, 372, 373]. Результаты свидетельствуют об уменьшении выраженности недержания мочи по сравнению с плацебо без четкого различия между стрессовым и смешанным типом. Авторы другой публикации отметили устранение недержания мочи примерно у 10% пациентов, хотя не наблюдалось изменений показателя опросника I-QoL, который был основным оцениваемым критерием. В другом исследовании, в котором сравнивали дулоксетин в дозе 80 мг/сут, ТМТД, их комбинацию и плацебо [374], дулоксетин превосходил упражнения и плацебо по уменьшению выраженности недержания. Общее улучшение и качество жизни были выше в группе комбинированного лечения по сравнению с отсутствием лечения. Авторы не выявили различий между группой ТМТД и отсутствием лечения.

В двух исследованиях с открытым приемом и длительностью наблюдения один год и более оценивали отдаленное влияние дулоксетина на уменьшение выраженности стрессового недержания [375, 376]. В обоих исследованиях отмечалась высокая частота прекращения приема препарата в связи с отсутствием эффективности и высокой частотой побочных эффектов, например тошноты и рвоты (40% и более), сухости во рту, запоров, головокружения, нарушения сна, сонливости и усталости.

В систематическом обзоре показано превосходство дулоксетина над плацебо у женщин с ургентным недержанием мочи, а также более высокий риск нежелательных явлений [373], например психических нарушений и суицидальных идей. В метаанализе четырех РКИ, включавших 1910 женщин со стрессовым недержанием мочи, не описано суицидальных мыслей, насилия или акатизии, но примерно одна из семи пациенток отказалась от лечения из-за нежелательных явлений, поэтому вред превышает пользу [377]. По данным метаанализа 12 плацебоконтролируемых исследований, включавших почти 3000 пациентов, наличие больших депрессивных расстройств не влияет на частоту суицидальных событий при приеме дулоксетина по сравнению с плацебо [378].

[discrete]
====== 4.2.4.2.2.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по дулоксетину

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Дулоксетин уменьшает выраженность стрессового недержания мочи у женщин, но устранение симптомов наблюдается редко
|1a

|Дулоксетин вызывает серьезные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и ЦНС, что приводит к высокой частоте отказа от приема, хотя эти симптомы наблюдаются только в первые недели приема
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Дулоксетин показан (если зарегистрирован) отдельным пациентам со стрессовым недержанием мочи, если они отказываются от хирургического лечения. Необходимо информировать больных о риске нежелательных явлений
|Сильная

|При назначении и отмене дулоксетина следует титровать дозу из-за высокой частоты побочных эффектов
|Сильная
|===

====== 4.2.4.3. _Хирургическое лечение_

[discrete]
====== 4.2.4.3.1. Общие аспекты

В последние годы использование полипропиленовых сеток для лечения стрессового недержания мочи стало предметом активного обсуждения в связи с риском отдаленных осложнений. В ряде европейских стран, например Великобритании, прекратили устанавливать синтетические слинги и данный вопрос стал предметом парламентского обзора, опубликованного в июле 2020 г. [380]. Авторы обзора пришли к выводу, что во многих случаях установка слинга не вызывает осложнений и позволяет улучшить состояние. Тем не менее так происходит не всегда. Отсутствует достоверная информация по истинному числу женщин с осложнениями. И хотя их может быть меньшая часть, это не уменьшает характер их страдания или важность поддержки и изучения того, что с ними происходит.

Во время парламентского обзора описаны следующие осложнения [380]:

* боль;
* рецидивные инфекции;
* ограничение подвижности;
* рецидив недержания мочи/увеличение числа мочеиспусканий;
* рецидив или появление пролапса;
* кровотечение;
* нарушение функции кишечника;
* эрозия сетки во влагалище и/или другие органы;
* нарушения сексуальной функции, включая боль при половом акте и отсутствие половой активности;
* аутоиммунные нарушения;
* психологическое влияние.

При выборе метода хирургического лечения стрессового недержания мочи рабочая группа рекомендует соблюдать национальные или местные правила в отношении установки слингов. Кроме того, важно подчеркнуть нехватку отдаленных результатов установки слингов при стрессовом недержании мочи и сделать акцент на представленных выше осложнениях.

На основании рекомендаций NICE [67] и научного комитета по вопросам возникающих и вновь выявляемых рисков для здоровья (SCENIHR) [381] рабочая группа считает, что хирурги и центры, в которых проводится хирургическое лечение, должны:

* проходить обучение по лечению недержания мочи и каждой операции, которую они выполняют/предлагают;
* выполнять достаточное число операций для поддержания опыта хирурга и бригады;
* если необходимо, предлагать альтернативные методы хирургического лечения;
* при необходимости заниматься осложнениями хирургического лечения;
* если необходимо, подбирать удобную схему отдаленного наблюдения.

Кроме того, рекомендуется создавать точные и полные базы данных по методам лечения, характеристикам пациентов и осложнениям или всем хирургическим методам лечения стрессового недержания мочи, чтобы получить убедительные отдаленные данные.

Для лечения неосложненного стрессового недержания мочи применяют различные виды операций. Рабочая группа проанализировала клиническую эффективность, безопасность и экономическую целесообразность на основании систематического обзора ESTER и экономической оценки [382], а также ранее опубликованных систематических обзоров, включая Кокрейновские [383-387]. Параметры, по которым оценивают эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи, включают:

* показатели удержания мочи;
* описанные пациентами показатели эффективности;
* общие и специфические осложнения;
* общее, специфическое (недержание мочи) и связанное с сексуальной функцией и функцией кишечника качество жизни.

В этой связи следует учитывать, что многие коммерческие продукты больше не доступны, вследствие чего нельзя применить рекомендации к современным вариантам. Рабочая группа добавила сильную рекомендацию о том, что новые методы можно использовать только в рамках структурированной исследовательской программы с оценкой их эффективности в реестре, пока не будут получены убедительные данные по их безопасности и эффективности.

[discrete]
====== 4.2.4.3.1.1. Рекомендации по хирургическому лечению стрессового недержания мочи

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При неэффективности консервативного лечения необходимо предлагать различные варианты хирургических вмешательств с обсуждением преимуществ и недостатков каждого из них
|Сильная

|Новые устройства для лечения стрессового недержания мочи можно использовать только в рамках структурированной исследовательской программы. Результаты лечения необходимо анализировать в реестре или в хорошо спланированных исследованиях
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.1.2. Совместное определение тактики лечения

Рабочая группа признает, что совместное определение тактики лечения имеет первостепенное значение, когда предлагаются различные вмешательства. При этом особое внимание следует уделить области хирургического лечения недержания мочи. Существуют различные варианты лечения, которые отличаются как по эффективности, так и по безопасности. Следовательно, пациентам, рассматривающим хирургическое лечение стрессового недержания мочи, необходимо предоставить большой объем информации. Рабочая группа настоятельно рекомендует придерживаться основополагающих принципов совместного определения тактики лечения, включая:

* полное участие пациента;
* предоставление фактической информации о преимуществах и рисках различных методов лечения, по возможности адаптированной к обстоятельствам пациента;
* предоставление информации об опыте и знаниях медицинского работника/клиники, особенно в отношении высокоспециализированных методов лечения, например при осложненном стрессовом недержании мочи и операциях по удалению сетки;
* подтверждение того, что пациент понимает предоставленную ему информацию;
* оценка и понимание врачом индивидуальных предпочтений пациента;
* содействие обсуждению и первичному принятию решения;
* предоставление возможности пациенту обдумать и подтвердить любое принятое решение;
* помощь врача в принятии окончательного решения.

[discrete]
====== 4.2.4.3.2. Хирургическое лечение женщин с неосложненным стрессовым недержанием мочи

Основные виды операций включают:

* открытую и лапароскопическую кольпосуспензию;
* аутологичные «стандартные» слинги;
* объемообразующие вещества;
* синтетические слинги.

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.1. Открытая и лапароскопическая кольпосуспензия

Золотым стандартом хирургического лечения стрессового недержания мочи ранее считалась открытая кольпосуспензия, и ее использовали в качестве метода сравнения в РКИ более новых и менее инвазивных вмешательств, включая лапароскопические, в результате чего стало возможным проводить малоинвазивную кольпосуспензию.

*Открытая кольпосуспензия*

В литературе представлено несколько систематических обзоров, посвященных открытым операциям в лечении стрессового недержания мочи, и большое количество РКИ [382, 384–387]. Кокрейновский обзор [387] включал 55 исследований, в которых участвовало 5417 женщин, перенесших открытую кольпосуспензию. В большинстве исследований в качестве метода сравнения использовали открытую кольпосуспензию. В течение первого года после открытой кольпосуспензии частота полного удержания мочи составила 85–90%. Показатели сохранения недержания мочи при сроке наблюдения до 5 лет достигают 17%, а при более длительном наблюдении – 21%. Риск повторной операции после кольпосуспензии по берчу составляет 6% в течение 5 лет [78] и 10,8% в течение 9 лет [388]. Повторная операция проводилась в 2% случаев. Через 5 лет после кольпосуспензии частота энтероцеле/пролапса свода/шейки матки (42%) и ректоцеле (49%) была выше, чем в группе TVT (23 и 32% соответственно). Частота цистоцеле после кольпосуспензии (37%) была аналогична показателям после TVT (41%). Авторы Кокрейновского обзора пришли к выводу о том, что открытая кольпосуспензия является эффективным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин и примерно в 70% случаев удержание мочи сохраняется в течение 5 лет.

*Лапароскопическая кольпосуспензия*

В Кокрейновский обзор включено 12 РКИ, в которых сравнивали лапароскопическую и открытую кольпосуспензию [385]. Хотя эти операции имеют сопоставимые показатели субъективного улучшения, к настоящему моменту доступны отдельные публикации, свидетельствующие о более низких объективных результатах лапароскопической кольпосуспензии. В систематическом обзоре ESTER [382] показано, что по данным сетевого метаанализа открытая кольпосуспензия превосходит по эффективности лапароскопическую (9 исследований, ОШ 0,68, p = 0,009), но убедительность этих доказательств низкая. Поверхность под кумулятивной кривой распределения (SUCRA), которая представляет собой числовое выражение общего показателя и одно число, связанное с каждым вмешательством, для открытой кольпосуспензии составила 76,7%, а для лапароскопической кольпосуспензии – 48,9% (максимальный показатель – 100%). Лапароскопическая кольпосуспензия связана с более низким риском осложнений и коротким сроком госпитализации и может быть несколько эффективнее экономически по сравнению с открытой кольпосуспензией через 24 месяца наблюдения. В качестве альтернативы описана однопортовая лапароскопическая операция по Берчу, хотя в литературе представлено недостаточно данных по ее эффективности [389].

*Осложнения*

Затрудненное мочеиспускание чаще наблюдается после лапароскопической кольпосуспензии, чем после установки позадилонного слинга (7,5 и 5,1%) [382]. В литературе не представлено сравнительных данных по открытой кольпосуспензии и позадилонным слингам (7,8 и 7,5%; ОР 0,87) [382]. При сравнении новых симптомов (ургентность или ургентное недержание мочи) не выявлено различий между открытой кольпосуспензией и позадилонными слингами (11 и 8%, ОШ 1,49) и получены широкие доверительные интервалы [382]. Частота повреждения мочевого пузыря или уретры выше при лапароскопической, чем при открытой кольпосуспензии (3,7 и 0,7%; ОШ 4,65) [382].

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.1.1. Резюме по данным литературы по открытому и лапароскопическому лечению пациентов со стрессовым недержанием мочи

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|После открытой и лапароскопической кольпосуспензии наблюдаются высокие субъективные показатели устранения недержания мочи у женщин со стрессовым недержанием мочи
|1a

|Объективные показатели устранения недержания мочи выше для открытой кольпосуспензии, чем лапароскопической
|1a

|При длительном наблюдении риск пролапса ОМТ выше после кольпосуспензии, чем установки синтетических слингов
|1a

|После лапароскопической кольпосуспензии меньше срок госпитализации, и она более экономически целесообразна, чем открытая кольпосуспензия
|1a

|При лапароскопической кольпосуспензии выше риск повреждения мочевого пузыря и нарушений мочеиспускания, чем при открытой кольпосуспензии
|1a

|Частота развития ургентности после кольпосуспензии сопоставима с показателями для других методов лечения стрессового недержания мочи
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Открытая или лапароскопическая кольпосуспензия показана женщинам, которые обращаются за хирургическим лечением стрессового недержания мочи, после подробного обсуждения рисков и преимуществ других методов лечения
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.2. Аутологичные фасциальные слинги

В прошлом в качестве пубовагинального слинга для шейки мочевого пузыря использовали аутологичные, кадаверные, синтетические материалы и ксенографты. В настоящее время наиболее убедительные данные получены по аутологичным веществам, включая влагалище прямой мышцы живота или широкую фасцию [390]. В систематический обзор ESTER включено три исследования, посвященных сравнению аутологичных слингов и открытой кольпосуспензии, шесть исследований по аутологичным и позадилонным синтетическим слингам и одно исследование по аутологичным и трансобтураторным слингам. Убедительность доказательств очень низкая. В объединенном анализе показано, что фасциальный слинг превосходит по частоте устранения недержания мочи открытую кольпосуспензию (ОШ 1,24), позадилонные (ОШ 1,06) и трансобтураторные слинги (ОШ 1,44), хотя различие не было статистически значимым. Показатель SUCRA для женщин с отсутствием недержанием мочи после установки аутологичного слинга составил 89,4%.

В анализе подгрупп Кокрейновского обзора показано, что аутологичные слинги превосходят по эффективности кольпосуспензию при длительности наблюдения 1–5 лет [387]. По данным РКИ, показатели удержания мочи после кольпосуспензии по Берчу и установки аутологичных слингов снижаются с течением времени и составляют через 5 лет 24,1 и 30,8% соответственно. Более высокая удовлетворенность в группе слингов (83 и 73%) напрямую связана с сохранением удержания мочи [391].

*Осложнения*

Показатели осложнений для двух методов лечения сопоставимы (кольпосуспензия по Берчу – 10%, слинги – 9%), хотя обструктивные симптомы наблюдались только после установки слингов нарушения мочеиспускания чаще развиваются после установки аутологичных, чем позадилонных синтетических слингов (15,4 и 10,2%; ОШ 1,46). По сравнению с открытой кольпосуспензией после установки аутологичного слинга ниже частота перфорации мочевого пузыря или уретры (0,6 и 3,0%; ОШ 0,20) [382].

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.2.1. Резюме по данным литературы по аутологичным слингам

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Установка аутологичного фасциального слинга дает высокие показатели устранения стрессового недержания мочи
|1a

|Аутологичный фасциальный слинг превосходит кольпосуспензию в устранении стрессового недержания мочи
|1a

|При установке аутологичного фасциального слинга частота осложнений сопоставима с открытой кольпосуспензией, но чаще наблюдается затрудненное мочеиспускание и ИМВП, хотя при кольпосуспензии выше риск перфорации мочевого пузыря или уретры
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Аутологичные слинги показаны женщинам, которые обращаются за хирургическим лечением стрессового недержания мочи, после подробного обсуждения рисков и преимуществ других методов лечения
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.3. Объемообразующие вещества

Концепция этой операции состоит в том, что после интра- или периуретрального введения препаратов, обладающих способностью к затвердеванию под подслизистым слоем или вокруг уретры соответственно, может формироваться искусственная манжета, которая повысит сопротивление в мочеиспускательном канале и улучшит удержание мочи.

В два Кокрейновских обзора (2012 г. и обновление в 2017 г.) включено 14 рандомизированных или квазирандомизированных исследований, в которых как минимум в одной группе оценивали пери- или трансуретральное введение объемообразующих веществ [392, 393]. После этого опубликовано пять дополнительных обзоров, посвященных эффективности объемообразующих веществ при стрессовом недержании мочи у женщин [394-398], вне зависимости от вводимого вещества. В один обзор включены только результаты РКИ [398]. В последний Кокрейновский обзор вошло 1814 пациентов из 14 исследований интрауретральных инъекций 17 различных веществ; коллаген с поперечной сшивкой глутаровым альдегидом (Contigent©), свиной дермальный коллаген (Permacol©), твердый силиконовый эластомер (Macroplastique©), аутологичный жир, пиролитический углерод (Durasphere©), кальция гидроксиапатит (Coaptite©), гидрогель (Bulkamid©) и полимер декстрана (Zuidex©). Авторы пришли к выводу, что опубликованных данных недостаточно, чтобы дать рекомендации [393].

По данным систематического обзора 23 исследований по веществу Macroplastique© (n = 958), у 75% пациентов наблюдалось уменьшение выраженности, а у 43% – устранение недержания мочи при наблюдении <6 месяцев, с сохранением полного удержания мочи через 18 месяцев в 36% случаев [395]. В обзоре, включавшем результаты лечения 514 пожилых пациенток со стрессовым недержанием мочи, которым вводили разные вещества, показано снижение веса прокладок через год наблюдения в 73% случаев, вне зависимости от вводимого препарата [399]. Различия в популяциях, используемых материалах и отсутствие отдаленных результатов не позволяют дать рекомендации для клинической практики. В большинстве исследований показана тенденция к краткосрочному уменьшению выраженности недержания мочи, за исключением одного РКИ, в котором не выявлено различий между введением физиологического раствора и жира [400].

В исследовании, включавшем 30 пациенток, показано небольшое (но клинически незначимое) преимущество по удовлетворенности пациентов после введения веществ в среднюю треть уретры по сравнению с введением в шейку мочевого пузыря, однако между группами не было различий в показателях удержания [393]. В двух исследованиях обнаружено, что периуретральное введение связано с более высоким риском задержки мочи по сравнению с трансуретральным введением, хотя при втором варианте выше риск транзиторной задержки мочи [392, 401]. В небольшом РКИ показана сопоставимая эффективность слингов и введения коллагена в шейку мочевого пузыря [402]. В исследовании, включавшем женщин после лучевой терапии, которым вводили Bulkamid©, показатели краткосрочного устранения недержания составили 25% [403].

Введение объемообразующих веществ выглядит безопасным методом, а самым частым осложнением является ИМВП. При этом не следует использовать аутологичный жир или гиалуроновую кислоту из-за риска летальной эмболии и развития абсцесса соответственно [392, 400].

*Сравнение с другими методами*

В двух РКИ сравнивали введение коллагена и стандартное хирургическое лечение стрессового недержания мочи (частицы силикона vs аутологичные слинги и коллаген vs другие методы). В исследованиях показана более высокая эффективность и частота осложнений в группах открытых операций [404, 405].

В исследовании не меньшей эффективности рандомизировали женщин с первичным стрессовым недержанием мочи в группу TVT или введения полиакриламида гидрогеля (Bulkamid®) [406]. Удовлетворенность пациенток и показатели устранения стрессового недержания мочи были выше после установки слинга. Кашлевой тест (объективное устранение недержания) был отрицательным в 95,0 и 66,4% случаев соответственно.

В систематическом обзоре, посвященном оценке относительной эффективности объемообразующих веществ [407], в количественный синтез включено шесть исследований (n = 710). Согласно результатам, объемообразующие вещества уступают по эффективности другим хирургическим методам по субъективному улучшению после лечения (относительный риск [ОР]: 0,70; 95% ДИ: 0,53-0,92, p=0,01). Тем не менее, основным ограничением систематического обзора и метаанализа было отсутствие единого объективного критерия для оценки эффективности.

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.3.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по объемообразующим веществам

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Введение объемообразующих веществ позволяет уменьшить выраженность и устранить стрессовое недержание мочи при краткосрочном наблюдении
|1b

|Объемообразующие препараты обладают более низкой эффективностью в устранении стрессового недержания мочи, чем кольпосуспензия, синтетические или аутологичные слинги. Для достижения стойкого эффекта может потребоваться повторное введение
|1b

|При использовании в качестве объемообразующих веществ аутологичного жира и гиалуроновой кислоты чаще развиваются осложнения
|1a

|Частота осложнений ниже, чем после открытых операций
|2a

|Отсутствуют данные о превосходстве одного типа объемообразующих веществ над другими.
|1b

|Периуретральное введение чаще вызывает задержку мочи по сравнению с трансуретральным
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Объемообразующие вещества показаны женщинам, которые обращаются за хирургическим лечением стрессового недержания мочи, после подробного обсуждения рисков и преимуществ других методов лечения
|Сильная

|Объемообразующие препараты показаны женщинам со стрессовым недержанием мочи, которым необходима малотравматичная операция и которые понимают возможную необходимость повторного введения и отсутствие данных по отдаленной эффективности
|Сильная

|Не рекомендуется использовать аутологичный жир и гиалуроновую кислоту в качестве объемообразующих веществ из-за высокого риска осложнений
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.4. Лазерная терапия

Эффективность лазерной терапии изучалась в систематическом обзоре 16 исследований, включавших 899 пациенток со стрессовым недержанием мочи. Изменение показателя шкалы ICIQ-SF через 1, 2 и 6 месяцев составило -5,49 (95% ДИ: -6,74-(-4,24; I2: 91%; p <0,01), -4,97 (95% ДИ: -6,24-(-3,71) и -5,48 (95% ДИ: -6,15-(-4,81)) соответственно. Изменение количества потерянной мочи по данным часового прокладочного теста составило -5,59 мл (95% ДИ: -6,93-(-4,25)), -4,96 (95% ДИ: -6,73-(-3,20)) и -5,82 (95% ДИ: -6,77-(-4,87) соответственно. Показатель шкалы PISQ-12 после лечения увеличился на 5,39 балла (95% ДИ: 1,20-9,58). При анализе подгрупп показано, что причиной различий в эффективности может быть тип и выраженность недержания мочи. В 6 из 16 исследований описаны нежелательные явления, и они встречались у небольшого числа пациенток. Большая часть из них были легкой или умеренной степени и не требовали дополнительного лечения, или проходили в течение нескольких дней. Согласно результатам данного систематического обзора, вагинальная лазерная терапия представляется безопасным, эффективным и малоинвазивным методом лечения стрессового недержания мочи, который хорошо переносится пациентами [408].

В другом систематическом обзоре 27 исследований сравнивали эффективность Er: YAG и фракционного CO~2~ лазера. Общее качество исследований было низким, а 23 из 27 представляли собой серии наблюдений (Уд: 4). Результаты свидетельствуют о незначительной эффективности Er: YAG лазера у женщин со стрессовым недержанием мочи легкой степени. Эффект сохраняется в течение максимум 13-16 месяцев. В ряде исследований показано уменьшение выраженности стрессового недержания мочи легкой степени после терапии фракционным CO~2~ лазером. Тем не менее, в них не опубликовано отдаленных результатов. Нежелательные явления имели легкую степень, однако их описание не носило систематического характера [282].

В целом, в систематических обзорах литературы по вагинальной лазерной терапии в лечении стрессового недержания мочи показан ряд недостатков, включая различные настройки и протоколы лазерной терапии, короткий период наблюдения, отсутствие результатов уродинамического исследования и плохое описание объективных критериев и нежелательных явлений. На основании опубликованных данных в настоящее время нельзя рекомендовать лазерную терапию в качестве метода лечения стрессового недержания мочи.

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.4.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по лазерной терапии

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При анализе литературы показан ряд недостатков в исследованиях по вагинальной лазерной терапии в лечении стрессового недержания мочи, включая различные настройки и протоколы лазерной терапии, короткий период наблюдения, отсутствие результатов уродинамического исследования и плохое описание объективных критериев и нежелательных явлений
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Вагинальная лазерная терапия не показана для лечения стрессового недержания мочи вне рамок клинических исследований
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.5. Синтетические слинги

В ранних исследованиях показано, что слинги должны быть сделаны из монофиламентного нерассасывающегося материала, обычно полипропилена, и сконструированы в виде сетки шириной 1–2 см с относительно большим размером пор (макропористая). Слинги окрашены, чтобы их было легче удалить [409]. В настоящее время синтетические слинги представляют собой самый частый метод хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин в европе.

*Трансобтураторные и позадилонные слинги*

В 2017 г. проведен кокрейновский обзор и метаанализ, посвященный установке слингов женщинам со стрессовым недержанием мочи, охватывающий период с января 1947 г. по июнь 2014 г. [410]. В 55 исследованиях получены доказательства умеренной убедительности о том, что позадилонные и трансобтураторные слинги обладают сопоставимой субъективной эффективностью (71–97 и 62– 98% соответственно) при наблюдении до года. Различий в частоте объективного устранения недержания мочи не выявлено. Однако в систематическом обзоре ESTER [382], по данным сетевого метаанализа, включающего 36 исследований (в целом умеренного качества), показано, что слинги TVT более эффективны, чем слинги TOT (ОШ 0,74). Показатель SUCRA для женщин, у которых отсутствовало недержание мочи, составил 89,1 и 64,1% соответственно. При этом между группами не наблюдалось различий по частоте устранения недержания мочи (p = 0,4). Аналогично, при анализе 40 исследований умеренного качества показана более высокая эффективность слингов TVT, чем TOT, в уменьшении выраженности симптомов (ОШ 0,76), но различие не достигло статистической значимости (p = 0,16).

При анализе РКИ, посвященных изучению эквивалентности операций TVT и TOT в лечении стрессового недержания мочи у женщин, получены аналогичные данные. Эффективность через 12 месяцев была сопоставимой, но через 24 месяца показатели объективного устранения недержания составили 77,3 и 72,3%. Субъективные и объективные показатели эффективности снижаются со временем, и две операции не эквивалентны через 24 и 60 месяцев, с небольшим преимуществом позадилонного доступа, несмотря на высокую удовлетворенность в обеих группах [411]. После операции TVT объективные показатели эффективности через 5 лет на 7,9% выше, чем в группе TOT (51,3 и 43,4%), что не соответствует заранее определенным критериям эквивалентности. Удовлетворенность пациенток снизилась через 5 лет, но оставалась на высоком уровне и была сопоставимой между группами (79 и 85% в группах TVT и TOT соответственно, p = 0,15) [412].

В течение 10 лет у 14% пациентов развиваются симптомы ГАМП, вне зависимости от доступа (TOT или TVT) [413]. По данным многоцентрового проспективного исследования, единственным прогностическим фактором рецидива стрессового недержания мочи была неэффективность ранее проводимой антистрессовой операции [413].

В когортном исследовании показатели объективного устранения недержания мочи через 10 лет после операции TVT составили 89,9%, а субъективного – 76,1%. В целом 82,6% пациентов остались высоко удовлетворены результатами лечения [414]. По данным проспективного исследования трансобтураторных слингов с длительным наблюдением, показатели объективного и субъективного устранения недержания мочи через 145 месяцев составили 78,9 и 62,6% соответственно; при этом показатели не ухудшались с течением времени [415]. При отдаленном наблюдении пациентов после операции TVT показатели уменьшения выраженности или устранения недержания мочи через 5, 7, 11 и 17 лет составили 95,3, 97,6, 97,0 и 87,2% соответственно [416]. В сетевом метаанализе ESTER оценивали показатели устранения и уменьшения выраженности недержания мочи. При сравнении различных методов показано, что позадилонные, трансобтураторные и стандартные слинги имеют самую высокую эффективность, хотя при этом не учитывался профиль осложнений. В литературе недостаточно данных по кратко- и среднесрочным осложнениям [382]. В метаанализе сравнивали 9 операций; в табл. <<tablX-3,3>> представлены соответствующие показатели SUCRA.

[[tablX-3]]
[caption="Таблица 3. "]
.Показатели кривой SUCRA по результатам лечения – пропорция женщин без недержания мочи*

[cols=",^",options="header",]
|===
^.^|Операция*
^.^|Пропорция женщин без недержания мочи, %

|Стандартные слинги
|89,4

|Позадилонные синтетические слинги
|89,1

|Открытая кольпосуспензия
|76,7

|Трансобтураторные слинги
|64,1

|Лапароскопическая кольпосуспензия
|48,9

|*Слинги одного разреза*
|*39,8*

|Игольчатая суспензия шейки мочевого пузыря
|26,9

|Передняя пластика влагалища
|12,5

|ТМТД
|2,6
|===

_* Изменено из ESTER [363]._

В литературе опубликован ряд экономических анализов слинговых операций, в которых получены противоречивые результаты. В обзоре 26 публикаций и на основании экономического анализа и ценности информации за десятилетний период авторы пришли к выводу, что мидуретральные слинги остаются одним из наиболее экономически целесообразных методов [383]. Первичная экономическая оценка слингов TVT и TOT за пятилетний период показала, что второй метод является более целесообразным [417]. Напротив, в сетевом метаанализе ESTER установлено, что в течение жизни позадилонные слинги представляют собой наиболее выгодный и эффективный метод хирургического лечения, однако следует отметить высокий уровень неточности в анализах.

*Установка в направлении от кожи к влагалищу по сравнению с направлением от влагалища к коже*

В Кокрейновском обзоре по синтетическим слингам у женщин со стрессовым недержанием мочи на основании доказательств умеренной убедительности не выявлено различий в кратко- и среднесрочных показателях субъективного устранения недержания мочи между установкой слинга в медиально-латеральном и латерально-медиальном направлении [418]. Расстройства мочеиспускания чаще встречались при установке слинга в медиально-латеральном направлении, но она сопровождалась более низкой частотой перфорации влагалища (ОР 0,25). Из-за низкой убедительности доказательств остается непонятным, обуславливает ли низкая частота перфорации влагалища более низкую частоту эрозии слинга.

В метаанализе РКИ не выявлено различий по эффективности между двумя подходами, но при установке слинга в медиально-латеральном направлении реже происходит перфорация влагалища (2,6 и 11,8%, ОР 0,21, p = 0,0002) [419]. В проспективном нерандомизированном исследовании двух техник при пятилетнем наблюдении получены очень высокие объективные показатели эффективности (82,6 и 82,5% соответственно) без различий между группами [420].

При дополнительном анализе исследования E-TOT (посвященного операции TOT в лечении женщин со смешанным недержанием мочи с контролем уродинамического исследования) не выявлено различий в субъективных показателях эффективности между установкой слинга изнутри кнаружи и снаружи внутрь (63,2 и 65,5% соответственно; ОР 1,11, 95% ДИ 0,33–3,70, p > 0,999) через 9 лет наблюдения [421].

*Осложнения синтетических слингов*

В сетевом метаанализе ESTER показано, что не всегда можно провести сравнительную оценку осложнений различных методов из-за отсутствия необходимых данных [382]. Прямое сравнение с использованием прямых метаанализов проводилось преимущественно для слингов TVT, TOT и слингов одного разреза. Авторы подчеркивают, что по другим вмешательствам опубликовано мало исследований, что приводит к широкому доверительному интервалу. Тем не менее имеются данные о том, что перфорация мочевого пузыря чаще происходит при операции TVT, чем TOT, открытой кольпосуспензии или установке аутологичного слинга. Позадилонный доступ для установки мидуретрального слинга связан с более высокой частотой перфорации мочевого пузыря, чем слинг TOT (5 и 0,2%). Что касается развития дисфункции мочеиспускания, в 36 исследованиях, в которых сравнивали слинги TVT и TOT, показано преимущество трансобтураторных слингов (ОШ 0,51). Следует отметить, что в разных исследованиях и Кокрейновских систематических обзорах болевой синдром оценивали и измеряли различными способами. Например, боль могли классифицировать по локализации (например, в надлонной области) или времени (в ближайшем или отдаленном периоде). Эти различия затрудняют объединение данных из различных исследований. Сравнительные данные доступны в основном для операции TVT и TOT и других операций. Боль в паховой области чаще развивается после установки слингов TOT (6,3 и 1,3% для слингов TVT; ОШ 3,80). Противоположные данные получены для боли в надлонной области, которая чаще встречается после операции TVT (1,2 и 4,0%; ОШ 0,37). Установка слинга TOT дает преимущество перед слингом TVT по частоте повреждения соседних органов (0,5 и 2,4%; ОШ 0,36), среднему времени операции, объему кровопотери и сроку госпитализации. Общий риск эрозии влагалища остается низким и сопоставим для двух методов [382].

Эрозия и выпадение слинга встречаются редко после обеих операций (2,1% для TVT и 2,4% для TOT; ОШ 1.10). В Кокрейновских систематических обзорах не представлены точные временные интервалы, после которых проводилась оценка, но в большинстве исследований описаны результаты краткосрочного наблюдения (≤12 месяцев), и лишь в ряде публикаций период наблюдения составил ≥2 лет [382]. Частота повторных операций выше после установки слинга TOT (ОР = 8,79), однако данные имеют низкое качество.

В популяционном исследовании, проведенном в Шотландии (>16 000 женщин со стрессовым недержанием мочи), показана сопоставимая частота осложнений слинговых и других операций [422]. Однако по данным исследования, в которое вошло более 92 000 женщин из базы национальной системы здравоохранения, при использовании более свободных критериев и длительном наблюдении частота осложнений оказалась значительно выше (9,8%) [423]. В данной публикации плохо описаны данные по точному характеру осложнений. Таким образом, как и другие операции для коррекции стрессового недержания мочи, установка синтетических слингов может сопровождаться осложнениями, поэтому требуется заполнять подробное информированное согласие.

Согласно опубликованным данным, установка слинга не превышает по травматичности и осложнениям другие методы хирургического лечения стрессового недержания мочи, например открытую позадилонную кольпосуспензию. После кольпосуспензии чаще развивается пролапс ОМТ, а после установки слинга – затруднения мочеиспускания [387]. Авторы обзора ESTER прокомментировали, что для всех антистрессовых операций получены данные плохого качества по кратко- и среднесрочным осложнениям [382]. Рабочая группа осведомлена о последних результатах обзора Independent Medicines and Medical Devices Safety Review в Великобритании, в котором предположено, что частота осложнений синтетических слингов может быть выше, чем описано в литературе [380].

В систематический обзор ESTER включено семь исследований, посвященных сравнению повторных операций после установки слинга TOT и TVT [382]. В объединенном анализе показаны широкий доверительный интервал и значительные неточности в установлении ОШ (в течение 12 месяцев: ОШ 1,37). Через 12–60 месяцев частота повторной операции была значительно выше в группе TOT (18,3%), чем в группе TVT (0,5%), хотя в анализ включено всего два исследования. Аналогичная тенденция наблюдалась при более длительном наблюдении (>60 месяцев), но в объединенном анализе получены широкие доверительные интервалы. При установке слинга TVT в направлении снизу вверх показатели субъективного устранения недержания мочи на 10% выше, чем в направлении сверху вниз; кроме того, такой подход реже сопровождается расстройствами мочеиспускания, перфорацией мочевого пузыря и эрозией влагалища [382].

*Слинги одного разреза*

Хотя опубликовано много исследований по слингам одного разреза, следует отметить значительные различия в техническом дизайне устройств, поэтому некорректно делать общие выводы по этим слингам как классу операций. Также необходимо подчеркнуть, что некоторые слинги больше не представлены на рынке (например, TVT Secur, Minitape, MiniArc), но данные по ним могут быть включены в современные метаанализы. По данным анализа литературы, установка слингов одного разреза занимает меньше времени и вызывает менее интенсивную послеоперационную боль в бедре, хотя показатели хронической боли сопоставимы. К настоящему времени опубликовано недостаточно прямых сравнительных данных, чтобы сделать выводы по различиям между различными слингами одного разреза.

В систематическом обзоре ESTER на основании данных доказательств низкой убедительности показано, что через 12 месяцев позадилонные и трансобтураторные синтетические слинги эффективнее слингов одного разреза (TVT: ОШ 0,50, p = 0,01; TOT: ОШ 0,68). Показатель SUCRA после установки слингов одного разреза составил 39,8%. Поскольку не все слинги одного разреза сравнивали в РКИ, нельзя считать, что все они технически похожи и имеют сопоставимую эффективность.

Опубликовано недостаточно систематизированных данных по осложнениям слингов. Основными ограничениями остаются различия в когортах пациенток, короткий период наблюдения и отсутствие данных по эффективному лечению осложнений после установки слингов [424]. Для получения необходимой информации и помощи в лечении пациенток с осложнениями требуется создание проспективного реестра.

*Осложнения слингов одного разреза*

В метаанализе сравнительных результатов слингов одного разреза и операции TOT получены сопоставимые показатели эрозии или выпадения сетки (4,8 и 3,7%; ОШ 1,23). Интенсивность послеоперационной боли была выше после установки позадилонных слингов, чем слингов одного разреза (19,2 и 6,8%, ОШ 0,21), а частота неспецифической боли выше в группе TOT, чем слингов одного разреза, через 12 месяцев (1,0 и 5,2%, ОШ 0,24) и 24 месяца (1,4 и 10,4%, ОШ 0,16). Повторная операция чаще требуется после установки слингов одного разреза, чем слингов TOT (5,1 и 2,9%, ОШ 1,57). Через 36 месяцев показатели составили 10,3 и 7,6% соответственно (ОШ 1,42) [382].

*Сексуальная функция после установки синтетических слингов*

В систематическом обзоре, посвященном изменению сексуальной функции после установки синтетических слингов, получены противоречивые результаты. В публикациях, как правило, описано улучшение или отсутствие изменений сексуальной функции вследствие уменьшения коитального недержания мочи, тревожности и избегания полового акта. Самой частой причиной ухудшения сексуальной жизни является диспареуния, точную встречаемость которой трудно оценить, поскольку во многих исследованиях ее не описывали [425]. Результаты метаанализа, включавшего исследования по установке слингов, свидетельствуют о более выраженном улучшении сексуальной функции после установки слингов одного разреза по сравнению со стандартными слингами [426].

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.5.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по мидуретральным слингам

[cols="10,^1",options="header",]
|===
|Резюме по данным литературы
|УД

|Субъективные показатели, описываемые пациентами, и объективные показатели устранения стрессового недержания мочи через 5 лет после установки позадилонных синтетических слингов сопоставимы с кольпосуспензией
|1a

|По данным, описываемым пациентами, эффективность синтетических слингов, установленных трансобтураторным или позадилонным доступом, через год наблюдения эквивалентна
|1a

|Синтетические слинги, установленные позадилонным доступом, дают более высокие показатели субъективного устранения недержания мочи при длительном наблюдении
|1b

|При анализе отдаленных результатов синтетических слингов показано сохранение эффективности в течение более 10 лет
|2b

|При позадилонной установке слингов выше риск перфорации мочевого пузыря и появления СНМ, чем при трансобтураторном доступе
|1a

|Трансобтураторный доступ связан с более высоким риском хронической боли в паховой области, чем позадилонный доступ
|1a

|При анализе отдаленных результатов (до 9 лет) не выявлено различий в эффективности слингов, установленных в направлении от кожи к влагалищу или от влагалища к коже
|2a

|Направление установки слинга сверху вниз при позадилонном доступе связано с более высоким риском появления расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде
|1b

|Сравнительная эффективность слингов одного разреза и традиционных слингов остается неясной
|1a

|Установка слингов одного разреза занимает меньше времени, чем стандартных позадилонных слингов
|1b

|После установки слингов одного разреза реже наблюдаются кровопотеря и боль в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционными слингами
|1b

|Отсутствуют сравнительные данные по частоте других хирургических осложнений после установки слингов одного разреза и традиционных слингов
|1b

|После хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин может уменьшиться выраженность коитального недержания мочи
|3

|Влияние хирургического лечения стрессового недержания мочи на сексуальную функцию противоречиво
|2a

|Слинги одного разреза лучше влияют на сексуальную функцию, чем стандартные слинги
|1a
|===

_NB: Большинство данных по слингам одного разреза получено в исследованиях по стабилизирующим поддерживающим петлям (TVT-S), и, хотя их больше не используют, они по-прежнему включены во многие систематические обзоры и метаанализы._

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Синтетические слинги показаны женщинам, которые обращаются за хирургическим лечением стрессового недержания мочи, после подробного обсуждения рисков и преимуществ других методов лечения
|Сильная

|Информируйте пациенток о более высокой отдаленной эффективности позадилонных слингов по сравнению с трансобтураторными слингами
|Сильная

|Информируйте пациенток о всех осложнениях синтетических слингов и обсуждайте альтернативные варианты лечения, учитывая последнюю информацию
|Сильная

|Предупреждайте женщин, которым планируется установка слингов одного разреза, об отсутствии отдаленных результатов.
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.6. Другие методы лечения неосложненного стрессового недержания мочи

У женщин со стрессовым недержанием мочи оценивали установку внутрипузырного баллона. Наполненный газом баллон Vesair® отличается от других методов лечения, поскольку целью его установки является не увеличение инфравезикального сопротивления или минимизация гипермобильности уретры, а устранение колебаний внутрипузырного давления при увеличении внутрибрюшного [427, 428]. К настоящему времени опубликованы результаты двух РКИ с плацебо-контролем, в которых изучали баллон Vesair® [427, 429], свидетельствующие о снижении выраженности симптомов и веса прокладок, хотя качество жизни между исследуемыми группами не отличалось. В обеих публикациях показана высокая частота осложнений, а также отказа от лечения/удаления устройства. Самые частые побочные эффекты включали дизурию, ургентность, макрогематурию и ИМВП.

В течение нескольких столетий для лечения стрессового недержания мочи используют механические устройства. В настоящее время доступно несколько устройств, действие которых заключается в поддержке шейки мочевого пузыря или уретры для коррекции гипермобильности уретры или в окклюзии просвета уретры. В Кокрейновском систематическом обзоре 2014 г., включавшем 8 РКИ, в том числе три небольших исследования, посвященных сравнению механических устройств с отсутствием лечения, не получено убедительных данных по их эффективности [430]. Авторы другого обзора 2014 г. пришли к выводу об отсутствии достаточного количества публикаций, чтобы можно было рекомендовать их применение [431]. Место механических устройств в лечении стрессового недержания мочи по-прежнему до конца не изучено. В настоящее время опубликованы лишь отдельные исследования, что не позволяет говорить об их превосходстве над отсутствием лечения, поэтому необходимо провести крупные хорошо спланированные исследования. Кроме того, получено недостаточно сравнительных данных по эффективности механических устройств и других видов лечения [430].

В систематических обзорах, посвященных компрессионным устройствам, например регулируемым компрессионным устройствам (ACT©) или искусственному мочевому сфинктеру, показана их эффективность [432, 433]. Хотя эти операции применяются в основном при рецидивном или осложненном стрессовом недержании мочи (см. раздел 4.2.4.3.3.3 «наружные компрессионные устройства»), в последних публикациях также изучали установку компрессионных устройств при неосложненном стрессовом недержании.

[discrete]
====== 4.2.4.3.2.6.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по другим методам лечения неосложненного стрессового недержания мочи

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Внутрипузырный баллон Vesair® позволяет уменьшить выраженность стрессового недержания мочи через 3 месяца по сравнению с плацебо-терапией.
|1b

|После установки внутрипузырного баллона Vesair® часто развиваются осложнения 1b имплантация искусственного сфинктера позволяет уменьшить выраженность или устранить недержание мочи у женщин с неосложненным стрессовым недержанием мочи.
|3

|Имплантация регулируемых компрессионных устройств (ACT^©^) позволяет уменьшить выраженность неосложненного стрессового недержания мочи
|3

|После установки искусственного сфинктера и регулируемых компрессионных устройств (ACT^©^) могут развиваться осложнения, механические поломки или потребоваться удаление устройств
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При неэффективности консервативного лечения женщинам со стрессовым недержанием мочи легкой/умеренной степени можно предложить установку внутрипузырного баллона Vesair® в рамках хорошо спланированных исследований
|Слабая

|При неэффективности консервативного лечения женщинам со стрессовым недержанием мочи легкой/умеренной степени можно предложить установку механических устройств в рамках хорошо спланированных исследований
|Сильная

|Информируйте женщин, которым планируется установка искусственного мочевого сфинктера или регулируемых компрессионных устройств (ACT^©^), что, несмотря на возможность устранения недержания мочи, даже в экспертных центрах сохраняется высокий риск осложнений, механической поломки или необходимости удаления
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.3. Хирургическое лечение осложненного стрессового недержания мочи у женщин

В данном разделе представлены варианты хирургического лечения женщин с осложненным стрессовым недержанием мочи, согласно классификации, представленной в разделе 4.2.2. В разделе 4.7 «Пролапс органов малого таза и симптомы нарушенного мочеиспускания» также описано лечение женщин с пролапсом ОМТ. Основные операции включают:

* кольпосуспензию или установку слингов (синтетических или аутологичных) при неэффективности первичной антистрессовой операции;
* наружные компрессионные устройства: регулируемые компрессионные устройства (ACT^©^) и искусственный мочевой сфинктер;
* регулируемые слинги.

[discrete]
====== 4.2.4.3.3.1. Кольпосуспензия или установка слинга после неэффективного хирургического лечения

Стрессовое недержание мочи может сохраняться или рецидивировать после хирургического лечения; также может развиваться ургентное или смешанное недержание мочи. Это определяет важность тщательного обследования данной группы больных, включая уродинамическое исследование.

Большая часть данных по хирургическому лечению стрессового недержания мочи относится к первичным операциям. Даже при включении в исследования пациентов с повторными операциями их результаты редко описывались отдельно, а если и проводился такой анализ, количества больных обычно было недостаточно для проведения достоверного сравнения. Как следствие, нельзя дать убедительных рекомендаций по оптимальному методу лечения рецидивного стрессового недержания мочи. Авторы ранее проведенных систематических обзоров пришли к выводу, что, учитывая отсутствие данные, при консультировании пациенток относительно методов лечения врачи должны полагаться в основном на экспертное мнение или личный опыт [434].

В сетевом метаанализе ESTER показано, что риск повторной операции выше после установки трансобтураторного слинга по сравнению с позадилонным слингом. Кроме того, частота повторных операций в группе позадилонных слингов была ниже, чем для других методов [382]. В последнем обновлении двух исследований Urinary Incontinence Treatment Network [435] сравнивали показатели отсутствия необходимости в повторной операции после различных вмешательств. Пятилетние показатели (и стандартная ошибка) для кольпосуспензии по берчу, установки аутологичного слинга, трансобтураторного и позадилонного слинга составили 87% (3%), 96% (2%), 97% (1%) и 99% (0,7%) соответственно (p <0,0001). Повторные операции включали аутологичный слинг (19), объемообразующие вещества (18) и синтетические слинги (1). Согласно результатам, мидуретральные слинги не выглядят предпочтительными для лечения рецидивного стрессового недержания мочи [435]. В этих когортах 6% пациенток после стандартных антистрессовых операций проведено повторное лечение в течение 5 лет, преимущественно инъекции объемообразующих веществ или установка аутологичного слинга. При этом не все женщины с рецидивным стрессовым недержанием мочи выбирают повторное хирургическое лечение.

В Кокрейновском обзоре 2019 г. авторы попытались суммировать данные по различным типам мидуретральных слингов при рецидивном стрессовом недержании мочи в случае неэффективности первичной операции [436]. При литературном поиске найдено 58 публикаций, но все они исключены из анализа качества, поскольку не соответствовали критериям включения. В литературе не представлено данных, чтобы рекомендовать или не рекомендовать какой-либо из методов лечения рецидивного или персистирующего стрессового недержания при неэффективности синтетических слингов. В другой систематический обзор, посвященный эффективности мидуретральных слингов при рецидивном стрессовом недержании мочи, включено 12 исследований. Общая частота субъективного устранения недержания мочи при средней длительности наблюдения 29 месяцев составила 78,5% [437]. Частота субъективного устранения недержания мочи при неэффективности первичной установки слинга при наблюдении 16 месяцев составила 73,3%. Авторы подчеркивают, что при рецидивном стрессовом недержании мочи после хирургического лечения трансобтураторные слинги уступают по эффективности позадилонным. В следующем систематическом обзоре, посвященном оценке эффективности и осложнений различных методов оперативного лечения рецидивного стрессового недержания мочи у женщин, представлены результаты по 350 женщинам из 10 РКИ со средним периодом наблюдения 18,1 месяца [438]. Авторы не выявили различий в субъективных и объективных показателях устранения/уменьшения выраженности рецидивного стрессового недержания мочи после установки слингов TVT и TOT. Кроме того, между кольпосуспензией по Берчу и TVT отсутствуют различия по субъективным и объективным показателям устранения/уменьшения выраженности недержания мочи.

В систематическом обзоре старых исследований, посвященных открытым операциям при стрессовом недержании мочи, показано, что отдаленная эффективность кольпосуспензии по Берчу при рецидивном недержании уступает показателям для аутологичных слингов [439]. Аналогично, согласно результатам крупного нерандомизированного сравнительного исследования, показатели устранения недержания мочи для открытой кольпосуспензии после более чем двух ранее выполненных операций составили 0% по сравнению с 38% при установке аутологичного слинга [440].

[discrete]
====== 4.2.4.3.3.1.1. Резюме по данным литературы по лечению пациентов с рецидивом стрессового недержания мочи после хирургического лечения

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Слинги одного разреза уступают по эффективности другим типам синтетических слингов.
|1a

|После установки слинга TOT частота повторных операций выше, чем для слинга TVT
|1a

|Кольпосуспензия по Берчу уступает по эффективности синтетическим или классическим слинговым операциям при длительности наблюдения 5 лет
|2b

|Слинги TVT выглядят более эффективными, чем слинги TOT, в лечении стрессового недержания мочи, но в литературе представлены противоречивые данные
|1a

|Большинство операций имеют более низкую эффективность при рецидивном недержании мочи по сравнению с первичным
|2a

|Кольпосуспензия по Берчу дает сопоставимые с TVT краткосрочные показатели субъективного и объективного устранения недержания мочи
|1b

|Аутологичные слинги превосходят по эффективности кольпосуспензию по Берчу в лечении рецидивного стрессового недержания мочи
|2b
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.3.2. Регулируемые слинги

Хотя регулируемые слинги чаще всего используют для лечения осложненного стрессового недержания мочи, их также можно устанавливать и при неосложненном недержании. К настоящему времени не проводилось РКИ, в которых бы оценивали установку регулируемых слингов у женщин со стрессовым недержанием мочи. В когортных исследованиях получены ограниченные данные по установке регулируемых слингов с различными критериями отбора и эффективности. Несколько исследований включали достаточное количество пациентов или в них был длительный период наблюдения, что позволило получить данные высокого качества.

В проспективном исследовании женщин со стрессовым недержанием мочи оценивали регулируемый слинг Remeex (Neomedic International®, Terrassa, испания) (n = 230) [441]. При среднем периоде наблюдения 89 месяцев у 165 пациенток достигнуто устранение стрессового недержания мочи (71,7% при анализе «по намеренному лечению», 80,5% при анализе по протоколу). Недержание мочи сохранилось у 40 женщин (17,4 и 19,5% соответственно). За весь период наблюдения коррекция слинга проводилась 88 пациенткам. В 82 случаях хирург увеличил натяжение в связи с рецидивом стрессового недержания, а в 6 – ослабил из-за развития ИВО. Разный дизайн устройств затрудняет оценку эффективности и не позволяет сделать выводы по регулируемым слингам как виду операций.

[discrete]
====== 4.2.4.3.3.2.1. Резюме по данным литературы по регулируемым слингам

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Доказательства низкой убедительности свидетельствуют об эффективности регулируемых синтетических слингов в устранении или уменьшении выраженности стрессового недержания мочи
|3

|Отсутствуют данные о более высокой эффективности регулируемых слингов по сравнению со стандартными синтетическими слингами
|4
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.3.3. Наружные компрессионные устройства

Наружные компрессионные устройства широко применяются для лечения рецидивного стрессового недержания мочи, но в ряде случаев их используют в качестве первичного метода. В опубликованные исследования в основном включали пациентов с выраженной внутренней недостаточностью сфинктерного механизма, характеризующейся очень низким давлением точки утечки при пробе Вальсальвы или низким давлением закрытия уретры [432, 433]. В настоящее время доступны два интракорпоральных наружных компрессионных устройства – ACT^©^ и искусственный мочевой сфинктер.

Регулируемые устройства ACT^©^: под ультразвуковым или рентгенологическим контролем по обе стороны от шейки мочевого пузыря устанавливают два надуваемых баллона сферической формы. Объем каждого баллона можно изменять через подкожный инъекционный порт, расположенный в больших половых губах. По данным систематического обзора, включавшего 8 исследований с длительностью наблюдения от 1 до 6 лет, опубликованных с 2007 по 2013 г., 15–44% пациенток считают, что излечились от недержания мочи, а 66–78,4% женщин удовлетворены результатом лечения [432]. Удаление устройства требуется в 19–31% случаев. Во всех исследованиях отмечалось значительное уменьшение количества прокладок в день и улучшение качества жизни. Авторы пришли к выводу, что баллоны ACT® представляют собой целесообразный малоинвазивный метод лечения стрессового недержания мочи у женщин, связанного с внутренней недостаточностью сфинктера, особенно при неэффективности стандартных методов.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря: основное преимущество искусственного мочевого сфинктера над другими методами лечения недержания мочи заключается в субъективном ощущении нормального мочеиспускания [430]. В литературе опубликовано всего несколько исследований, включая четыре крупных (n = 611), с числом пациентов от 45 до 215 и длительностью наблюдения от 1 месяца до 25 лет [442–445]. Интерпретацию результатов затрудняют различия в критериях отбора, особенно в пропорции женщин с нейрогенной дисфункцией или операциями в анамнезе. У большинства пациентов достигнуто уменьшение выраженности стрессового недержания, с частотой субъективного устранения недержания от 59 до 88%. Частые осложнения включают механическую поломку, требующую ревизии (до 42% в течение 10 лет) и удаления устройства (5,9–15%). В ретроспективном исследовании, включавшем 215 женщин, прогностические факторы неэффективности сфинктера при среднем периоде наблюдения 6 лет включали пожилой возраст, кольпосуспензию по Берчу или лучевую терапию в анамнезе [445].

В ранних публикациях по лапароскопической имплантации искусственного сфинктера не было достаточного количества пациентов и/или длительности наблюдения, чтобы сделать какие-либо выводы [446, 447].

В недавно опубликованный систематический обзор включено 17 исследований, но все они были ретроспективными или проспективными сериями наблюдения без группы сравнения [433]. Большинству пациенток перед установкой искусственного мочевого сфинктера проводилась как минимум одна антистрессовая операция (69,1–100%). Показатели полного удержания мочи составили 61–100%, удаления сфинктера – 0–45%, эрозии – 0–22%, механической поломки – 0–44%. Авторы пришли к выводу, что искусственный мочевой сфинктер дает прекрасные функциональные результаты у женщин со стрессовым недержанием мочи, связанным с внутренней недостаточностью уретрального сфинктера, но при этом имеется относительно высокий риск осложнений.

[discrete]
====== 4.2.4.3.3.3.1. Резюме по данным литературы по наружным компрессионным устройствам

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Имплантация искусственного сфинктера позволяет устранить или уменьшить выраженность стрессового недержания мочи у женщин, связанного со сфинктерной недостаточностью
|3

|Имплантация искусственного сфинктера позволяет уменьшить выраженность осложненного недержания мочи
|3

|Имплантация ACT позволяет уменьшить выраженность осложненного недержания мочи.
|3

|При имплантации искусственного сфинктера и ACT часто развиваются осложнения и механические поломки, требующие удаления устройства
|3

|Факторы риска удаления устройств для удержания мочи включают пожилой возраст, кольпосуспензию по Берчу или лучевую терапию ОМТ в анамнезе
|3
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.3.4. Рекомендации по лечению осложненного недержания мочи

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Лечение осложненного стрессового недержания мочи необходимо проводить только в экспертных центрах (см. раздел 4.2.4.3.1)
|Сильная

|Выбор хирургического лечения рецидивного стрессового недержания мочи зависит от результатов тщательного обследования конкретного пациента, включая цистоскопию и многоканальное уродинамическое исследование при необходимости
|Сильная

|Предупреждайте женщин с рецидивным стрессовым недержанием мочи, что результаты повторного хирургического лечения обычно хуже, чем первичного, с более низкой эффективностью и более высоким риском осложнений
|Слабая

|Установку синтетического слинга в качестве первой линии лечения женщин с осложненным стрессовым недержанием мочи можно предлагать только в рамках структурированной исследовательской программы
|Слабая

|Женщинам с осложненным недержанием мочи можно предложить установку синтетических слингов, аутологичных слингов или искусственного мочевого сфинктера, а также кольпосуспензию и введение объемообразующих веществ
|Слабая

|Предупреждайте женщин, которым планируется установка искусственного сфинктера или ACT, что даже в экспертных центрах сохраняется высокий риск осложнений, механической поломки или необходимости удаления устройства
|Сильная
|===

[discrete]
====== 4.2.4.3.4. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи в отдельных группах пациентов

[discrete]
====== 4.2.4.3.4.1. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин с ожирением

В литературе представлены противоречивые данные по эффективности антистрессовых операций у женщин с ожирением. Результаты дополнительного анализа РКИ, в котором сравнивали операции TVT и TOT у женщин со стрессовым недержанием мочи, свидетельствуют о более низкой эффективности по сравнению с пациентками с нормальным весом. При стратификации женщин по индексу массы тела (<30 и >30) не выявлено различий в объективных показателях эффективности (отрицательный кашлевой тест) через год (85,6 и 67,8%) и 5 лет (87,4 и 65,9%), а также субъективных показателях (отсутствие симптомов стрессового недержания мочи) через год (85,8 и 70,7%) и 5 лет (76,7 и 53,6% соответственно). У 6,7 и 16,3% женщин с отрицательным кашлевым тестом через год наблюдения развилось стрессовое недержание мочи к 5 годам после операции [448, 449].

Напротив, краткосрочные объективные показатели (отрицательный кашлевой тест) эффективности слинга одного разреза MiniArc через два года сопоставимы у женщин с ожирением и без него (81 и 86% соответственно); в обеих группах наблюдалось аналогичное улучшение показателя опросников Urinary Distress Inventory 6 и Incontinence Impact questionnaire 7 [450].

[discrete]
====== 4.2.4.3.4.2. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у пожилых людей

Возраст является важным прогностическим фактором эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи, но в литературе представлены противоречивые данные. В РКИ (n = 537), в котором сравнивали позадилонные и трансобтураторные слинги, показано, что возраст является независимым фактором риска неэффективности лечения у женщин старше 50 лет [451]. В РКИ, посвященном оценке факторов риска неэффективности операции TVT и петлевой уретропексии трансобтураторным доступом (TVT-O) у 162 женщин, возраст был специфическим фактором риска рецидива в течение года (скорректированное ОШ 1,7 на каждые 10 лет) [452]. В анализе подгрупп исследования (n = 655) с длительностью наблюдения два года у пожилых пациентов чаще был положительный результат стресс-теста после операции (ОШ 3,7), реже отмечалось объективное или субъективное уменьшение выраженности стрессового и ургентного недержания мочи и чаще проводилось повторное лечение стрессового недержания (ОШ 3,9). При этом время до нормализации мочеиспускания было сопоставимым [453].

В другом РКИ сравнивали немедленное выполнение операции TVT у пожилых женщин и отсутствие лечения (или отсроченную операцию TVT). Результаты подтвердили улучшение качества жизни и удовлетворенность лечением, но в группе хирургического лечения была выше частота осложнений [454]. По результатам когортного исследования, в котором пациенткам устанавливали слинги TVT-O (n = 181), эффективность у женщин в возрасте старше и младше 70 лет при медиане наблюдения 24 месяца сопоставима (92,5 и 88,3%, p = 0,40), как и показатели расстройств мочеиспускания, эрозии влагалища и боли в паховой области [455].

По данным систематического обзора эффективности лечения недержания мочи у пожилых женщин, установка синтетических слингов эффективна у пациенток старше 65 лет, но стрессовое недержание мочи сохраняется в 5,2–17,6% случаев. Кроме того, не выявлено различий в частоте развития или сохранения ургентного недержания мочи и сохранения стрессового недержания мочи [384].

В когортном исследовании, включавшем 256 женщин, которым проводилась установка слинга TVT-O изнутри кнаружи, показана сопоставимая эффективность у женщин молодого и пожилого возраста, но у пожилых пациентов чаще развивалась ургентность [456].

[discrete]
====== 4.2.4.3.4.3. Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению стрессового недержания мочи в отдельных группах пациентов

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|У женщин с ожирением эффективно хирургическое лечение стрессового недержания мочи, хотя показатели могут быть ниже
|1

|С возрастом повышается риск неэффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи или развития осложнений
|2b

|Отсутствуют данные о превосходстве по эффективности или безопасности какого-либо метода хирургического лечения над другими у пожилых женщин
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Следует информировать женщин с ожирением и стрессовым недержанием мочи о более высоком риске осложнений и более низкой эффективности лечения
|Слабая

|Следует информировать женщин пожилого возраста со стрессовым недержанием мочи о более высоком риске осложнений и более низкой эффективности лечения
|Слабая
|===

===== 4.2.5. _Наблюдение_

Наблюдение пациенток со стрессовым недержанием мочи зависит от проводимого лечения. При консервативной терапии и физиотерапии для развития эффекта требуется определенное время. В случае назначения лекарственной терапии рекомендуется оценивать эффективность в ранние сроки. Эти рекомендации аналогичны применяемым для большинства хирургических методов с целью диагностировать ранние послеоперационные осложнения.

Рабочая группа поддерживает анализ отдаленных результатов в рамках реестров и признает недостаток данных высокого качества по поздним осложнениям хирургического лечения.

==== 4.3. Смешанное недержание мочи

Термин «смешанное недержание мочи» охватывает большое количество состояний, включая сопоставимое по выраженности стрессовое и ургентное недержание, преобладание стрессового или ургентного компонента, уродинамически выявленное стрессовое недержание мочи с гиперактивностью детрузора или симптомами ургентности, но без гиперактивности детрузора [457]. Проблема нечеткого определения состоит в различиях при оценке вариантов лечения и их результатов.

===== 4.3.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

В литературе широко варьирует распространенность смешанного недержания мочи. В большинстве эпидемиологических исследований не оценивали отдельно подтипы недержания мочи или описаны только показатели стрессового, ургентного и смешанного недержания. В современных публикациях не представлено точных данных по распространенности и факторам риска различных подтипов недержания мочи [458]. Существует большое количество опросников по нарушениям мочеиспускания, применяемых в эпидемиологических исследованиях, которые имеют различную валидность. Следует проявлять осторожность при сравнении различных исследований, в которых описывают или не описывают отдельно пациентов со смешанным недержанием мочи, а также при экстраполяции результатов на популяционном уровне в клиническую практику. Проблема связана с сильными различиями в типах опросников/шкал, характеристиках популяции, эффективности, критериях смешанного недержания и оцениваемых показателях.

Смешанное недержание, по всей видимости, является второй наиболее распространенной формой недержания мочи после стрессового, и в большинстве исследований описаны показатели 7,5–25% [458]. Примерно у одной трети женщин со стрессовым недержанием мочи выявляется смешанный тип [459]. В дополнительном анализе крупного исследования, включавшего 655 пациенток, оценивали наличие недержания и эффективность лечения [460]. По данным опросников, заполняемых пациентами, включая Medical Epidemiologic and Social Aspects of Aging (MESA) и Urinary Distress Inventory (UDI), смешанное недержание мочи диагностировано в 50−90% случаев. Однако при использовании объективных критериев, например результатов уродинамического исследования, диагноз смешанного недержания мочи установлен только 8% женщин.

Смешанное недержание мочи обычно связано с комбинированным влиянием тех же факторов, которые вызывают стрессовое и ургентное недержание, включая дефицит эстрогенов, нарушение гистоморфологии и микроструктурные изменения [461]. При некомпетентности сфинктера и шейки мочевого пузыря моча может попадать в проксимальную уретру при напряжении, вызывая уретро-детрузорный рефлекс, который стимулирует непроизвольные сокращения мочевого пузыря, что в свою очередь приводит к ургентности и ургентному недержанию мочи [462]. В другой публикации показано, что, контактируя со слизистой уретры, моча усиливает рефлекс мочеиспускания [463]. В конечном итоге вероятно, что одна теория или фактор риска не объясняют развитие смешанного недержания мочи и его симптомов; вероятно, оно связано с нарушением нескольких элементов и неспособностью мочевого пузыря их компенсировать [461].

===== 4.3.2. _Диагностика_

Обследование пациенток со смешанным недержанием мочи начинается с тщательного сбора анамнеза по расстройствам мочеиспускания и проводится в соответствии с подходами, описанными в разделе 3 по общей диагностике СНМ. Следует определить тип смешанного недержания мочи, а именно преобладание стрессового или ургентного компонента.

Смешанное недержание мочи труднее диагностировать, поскольку оно имеет различные фенотипы. У части женщин сокращения детрузора провоцируются физическими стрессорами, а в других случаях определяются неспровоцированные сокращения; у третьих они отсутствуют, но недержание мочи развивается на фоне ургентности. У ряда женщин ургентность не приводит к ургентному недержанию, поскольку сфинктер достаточно сильный и позволяет удерживать мочу [464].

Роль уродинамического исследования до конца не определена, но объективное подтверждение стрессового недержания мочи и гиперактивности детрузора позволяет консультировать пациентов по наиболее эффективному варианту лечения.

====== 4.3.2.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике смешанного недержания мочи_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Отсутствуют данные о том, что результаты уродинамического исследования влияют на эффективность лечения смешанного недержания мочи
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|В рамках обследования пациенток со смешанным недержанием мочи необходимо проводить тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование
|Сильная

|У пациенток со смешанным недержанием мочи по возможности следует выделить преобладающий тип недержания, стрессовый или ургентный
|Слабая

|В рамках мультимодального обследования пациенток со смешанным недержанием мочи необходимо использовать дневники мочевого пузыря и проводить уродинамическое исследование, чтобы обсудить с пациенткой наиболее подходящую тактику лечения
|Сильная
|===

===== 4.3.3. _Лечение_

====== 4.3.3.1. _Консервативная терапия_

У женщин со стрессовым недержанием мочи симптомы, как правило, более выражены, а эффективность лечения ниже, чем у пациенток со стрессовым или ургентным недержанием в чистом виде [465]. Рекомендуется начинать лечение с консервативных методов, направленных на наиболее беспокоящий компонент, оставляя хирургическое лечение в качестве метода последнего выбора [464].

[discrete]
====== 4.3.3.1.1. Тренировка мышц тазового дна при смешанном недержании мочи

В РКИ (n = 71) показана сопоставимая эффективность ТМТД с инструктирующей аудиозаписью или без нее при различных типах недержания мочи [466]. Среднее число эпизодов недержания за сутки у женщин со смешанным недержанием мочи снизилось с 3,9 до 3,2. Через 6 месяцев после завершения программы примерно у 1/3 пациенток сохранялось хорошее или прекрасное уменьшение выраженности симптомов и им не требовалось дальнейшего лечения.

В небольшом РКИ, включавшем 34 женщин со стрессовым и смешанным недержанием мочи, сравнивали ТМТД в течение 8 недель и отсутствие лечения. В изучаемой группе показано увеличение силы мышц тазового дна, качества жизни и снижение частоты эпизодов недержания [467]. Эти результаты подтверждены в другом РКИ, в которое вошли женщины со стрессовым и смешанным недержанием мочи [458].

Опубликованы результаты многоцентрового РКИ не меньшей эффективности, включавшего 467 женщин со смешанным недержанием мочи из 10 клиник. Участников рандомизировали в соотношении 1: 1 в группу электроакупунктуры (36 сеансов в течение 12 недель с последующим 24-недельным наблюдением) и группу комбинации ТМТД и солифенацина (5 мг/сут) в течение 36 недель. У женщин со смешанным недержанием мочи умеренной/тяжелой степени электроакупунктура не уступала по эффективности комбинированной терапии в снижении числа эпизодов недержания мочи за 72 часа (различие между группами -1,34%) [469].

В сравнительном исследовании эффективности поведенческой терапии и ТМТД (в комбинации со слингами или установкой слинга в виде монотерапии у женщин со смешанным недержанием мочи) представлены данные по 416 пациенткам (86,7%), которые включены в первичный анализ через 12 месяцев [470]. В обеих группах наблюдалось снижение показателя шкалы UDI (со 178,0 до 30,7 в группе комбинированной терапии; со 176,8 до 34,5 в группе монотерапии). Установленное с помощью модели различие между группами не достигло установленного порога минимальной клинической значимости. При этом в исследовании не описана приверженность поведенческой терапии или ТМТД, что является обязательным условием для получения эффекта.

В Кокрейновский обзор, посвященный сравнению ТМТД с отсутствием лечения или плацебо-терапией, включено 31 РКИ из 14 стран, но только в одной публикации оценивали женщин со смешанным недержанием мочи, а в другой – с ургентным недержанием, и ни в одном из них не представлено данных по уменьшению выраженности, устранению недержания или изменению числа эпизодов недержания для этих подгрупп [341]. Авторы другого Кокрейновского обзора сравнивали различные программы тренировок (21 РКИ) и пришли к выводу, что увеличение интенсивности способствует повышению эффективности, а между групповыми и индивидуальными занятиями отсутствуют убедительные различия [345]. Это противоречит недавней публикации ICI [347], в которой не показано различий между программами тренировки.

Влияние комбинации ТМТД и биологической петли обратной связи подробно обсуждалось в разделе 4.2.4.1.3. В исследованиях с преобладанием женщин со смешанным недержанием не выявлено дополнительной пользы от комбинированной терапии.

[discrete]
====== 4.3.3.1.2. Тренировка мочевого пузыря

Подробно программы тренировки мочевого пузыря описаны в разделе 4.2.4. Авторы публикации ICI 2017 г. [347] пришли к выводу, что для женщин с ургентным или смешанным недержанием мочи ТМТД и тренировка мочевого пузыря представляют собой эффективные консервативные методы первой линии. В РКИ сравнивали тренировку мочевого пузыря в комбинации с ТМТД и в виде монотерапии у 108 женщин (со стрессовым (n = 50), ургентным (n = 16) или смешанным недержанием мочи (n = 42)) [471]. Согласно результатам, комбинированная терапия была эффективнее по уменьшению выраженности или устранению симптомов как в общей популяции, так и в подгруппах со стрессовым и смешанным недержанием мочи.

[discrete]
====== 4.3.3.1.3. Электростимуляция

В Кокрейновский обзор по электростимуляции при стрессовом недержании мочи включены также пациенты со смешанным недержанием с преобладанием стрессового компонента. В 25% исследований был высокий риск искажения данных из-за различных факторов, включая исходные различия между группами и финансирование компаниями. Доказательства низкой убедительности свидетельствуют о том, что электростимуляция превосходит по субъективному уменьшению выраженности или устранению стрессового недержания мочи отсутствие активного лечения или плацеботерапию. Электростимуляция при ГАМП и стрессовом недержании мочи обсуждается в разделах 4.1.4.1.5.4 и 4.2.4.1.3.2.

====== 4.3.3.2. _Резюме по данным литературы и рекомендации по консервативной терапии смешанного недержания мочи_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При смешанном недержании мочи ТМТД менее эффективна, чем при стрессовом недержании в чистом виде
|2

|ТМТД позволяет уменьшить выраженность недержания мочи и улучшить качество жизни
|1b

|Тренировка мочевого пузыря в комбинации с тМтд эффективна в лечении смешанного недержания мочи
|
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|У пациентов со смешанным недержанием мочи вначале необходимо проводить лечение, направленное на наиболее беспокоящие симптомы
|Слабая

|Тренировка мочевого пузыря является первой линией терапии смешанного недержания мочи
|Сильная

|Предлагайте интенсивную ТМТД под наблюдением длительностью не менее трех месяцев в качестве терапии первой линии у женщин со стрессовым или смешанным недержанием мочи (включая лиц пожилого возраста и в послеродовом периоде)
|Сильная
|===

====== 4.3.3.3. _Фармакологическое лечение_

Во многие РКИ включены пациентки со смешанным недержанием мочи с преобладанием стрессового или ургентного компонента, но лишь в единичных публикациях отдельно представлены результаты лечения смешанного недержания и стрессового или ургентного в чистом виде.

[discrete]
====== 4.3.3.3.1. Толтеродин

По данным РКИ, включавшего 854 женщины со смешанным недержанием мочи, толтеродин замедленного высвобождения эффективен в уменьшении выраженности ургентного компонента, но он не влияет на стрессовый компонент. Таким образом, наличие стрессового недержания мочи не снижает эффективности толтеродина в отношении ургентного недержания [472]. В другом исследовании (n = 1380) показана сопоставимая эффективность толтеродина в уменьшении выраженности ургентности и ургентного недержания мочи, вне зависимости от присутствия стрессового недержания [473]. Аналогичные результаты получены для солифенацина [474, 475].

[discrete]
====== 4.3.3.3.2. Дулоксетин

В РКИ, посвященном сравнению дулоксетина и плацебо, 588 женщин стратифицировали в группу с преобладанием стрессового компонента, ургентного компонента или сбалансированным смешанным недержанием мочи. Дулоксетин был эффективен в уменьшении выраженности недержания мочи и улучшении качества жизни во всех подгруппах, хотя результаты были лучше у женщин с преобладанием стрессового компонента [476]. Частота нежелательных явлений, связанных с лечением, в группе дулоксетина составила 61,3%, а 15,7% больных отказались от приема препарата. Показатели были выше у пациенток, принимавших другие антидепрессанты.

Согласно результатам РКИ (n = 553) и дополнительного анализа подгрупп, дулоксетин имеет сопоставимую эффективность при стрессовом и смешанном недержании мочи [477]. В исследовании не представлено данных по нежелательным явлениям.

[discrete]
====== 4.3.3.3.3. Резюме по данным литературы и рекомендации по фармакологическому лечению смешанного недержания мочи

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|В литературе представлено недостаточно данных по эффективности антимускариновых препаратов для уменьшения выраженности ургентного недержания мочи у женщин со смешанным недержанием
|2

|Дулоксетин эффективен в уменьшении выраженности стрессового и смешанного недержания мочи, но связан с высокой частотой нежелательных явлений
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|У пациентов со смешанным недержанием мочи вначале необходимо проводить лечение, направленное на наиболее беспокоящие симптомы
|Слабая

|Пациенткам со смешанным недержанием мочи и преобладанием ургентного компонента показаны антимускариновые препараты или бета-3-агонисты
|Сильная

|При неэффективности других консервативных методов и отказе пациенток от инвазивного лечения женщинам со смешанным недержанием мочи и преобладанием стрессового компонента можно предложить дулоксетин (если зарегистрирован), обсудив риски побочных эффектов
|Сильная
|===

====== 4.3.3.4. _Хирургическое лечение_

Варианты хирургического лечения включают все антистрессовые операции, описанные в разделе 4.2.4.3 по стрессовому недержанию мочи.

Многие РКИ включали пациенток со стрессовым или ургентным недержанием в чистом виде, но лишь в нескольких из них представлены результаты лечения для отдельных подгрупп смешанного недержания мочи.

В дополнительном анализе крупного РКИ показано, что наличие ургентности до операции отрицательно влияет на эффективность аутологичного фасциального слинга или кольпосуспензии по Берчу [453], а в дополнительном анализе другого РКИ, в котором сравнивали трансобтураторные и позадилонные слинги, эффективность лечения была обратно пропорциональна степени ургентности до операции [97]. При этом в ранее проведенном исследовании с небольшим числом пациентов, у которых гиперактивность детрузора была подтверждена уродинамически, не подтверждено влияния ургентности на эффективность хирургического лечения. В другом РКИ, включавшем 93 женщины со смешанным недержанием мочи, установка слинга TVT в комбинации с введением ботулотоксина была эффективнее обоих методов по отдельности, в том числе по улучшению качества жизни [478].

В сериях наблюдений отмечена тенденция к более низким результатам у пациенток со смешанным недержанием мочи по сравнению с женщинами со стрессовым недержанием в чистом виде. В исследовании (n = 192), в котором оценивали установку синтетического слинга, общая удовлетворенность была ниже у женщин со смешанными симптомами и гиперактивностью детрузора, подтвержденной на уродинамическом исследовании, по сравнению с пациентками со стрессовым недержанием в чистом виде и нормальными показателями уродинамического исследования (75 и 98% соответственно) [479]. При сравнении двух параллельных когорт больных с гиперактивностью детрузора и без нее, которым проводилось хирургическое лечение стрессового недержания мочи, эффективность была ниже у женщин со смешанным недержанием мочи [480].

В когортном исследовании (n = 450) показано, что при смешанном недержании мочи с преобладанием ургентного компонента эффективность лечения снижается до 52% по сравнению с 80% при преобладании стрессового недержания [481]. По данным анализа установки 1113 слингов TOT, частота устранения стрессового компонента не отличается у женщин с преобладанием стрессового или ургентного недержания. При этом у женщин с преобладанием стрессового компонента общие результаты выше, чем у женщин с преобладанием ургентного недержания мочи [482].

В отличие от исследований, посвященных «классическим» хирургическим методам, в современных публикациях (как правило, небольших сериях наблюдений) уменьшение выраженности ургентного компонента после установки синтетических слингов наблюдается у 30–85% женщин со смешанным недержанием мочи [483].

В проспективном многоцентровом исследовании сравнивали установку слинга TVT (n = 42) и слинга TVT (n = 90) у пациенток со смешанным недержанием мочи. Показатели устранения недержания и удовлетворенности были сопоставимы [484].

В одноцентровом проспективном исследовании 86 последовательным женщинам со смешанным недержанием мочи выполнена операция TOT. При среднем периоде наблюдения 59 месяцев частота объективного устранения стрессового недержания мочи составила 83,7%, а субъективного – 87,2%. Устранение ургентного недержания мочи наблюдалось в 74,4%, а смешанного (обоих компонентов) – в 66,3% случаев. Описанная пациентами эффективность («намного лучше» или «значительно лучше» по шкале Patient Global Impression of Improvement scale) составила 87,2%. Улучшение наблюдалось по всем доменам, за исключением общего состояния здоровья. При однофакторном анализе не выявлено факторов риска сохранения стрессового недержания мочи. Медиана возраста >60 лет и менопауза были прогностическими факторами сохранения ургентного недержания мочи, а медиана и средний возраст >60 лет – недержания мочи любого типа [485]. В целом результаты лечения женщин с исходным ургентным недержанием мочи до конца не определены.

При дополнительном анализе исследования, в котором женщинам со смешанным недержанием мочи проводили уродинамическое исследование, субъективная эффективность установки слинга TOT изнутри кнаружи и снаружи внутрь через 9 лет наблюдения сопоставима (63,2 и 65,5% соответственно) [421].

Результаты анализа пациентов, включенных в метаанализ по слингам одного разреза, свидетельствуют о возможности экстраполяции результатов на женщин с преобладанием стрессового недержания мочи при отсутствии выраженных расстройств мочеиспускания. При этом полученных данных недостаточно для выбора хирургического лечения у женщин со смешанным недержанием мочи, тяжелым пролапсом ОМТ или антистрессовыми операциями в анамнезе.

Таким образом, при проведении исследования следует точно определять, что подразумевается под термином «смешанное недержание мочи». Необходимо провести хорошо спланированное исследование, посвященное сравнению различных методов лечения пациентов со смешанным недержанием мочи с четким описанием его подтипов.

[discrete]
====== 4.3.3.4.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по хирургическому лечению пациентов со смешанным недержанием мочи

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Эффективность хирургического лечения смешанного недержания мочи у женщин ниже, чем стрессового типа в чистом виде
|1b

|Изменение выраженности ургентности после хирургического лечения стрессового недержания мочи непредсказуемо
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|У пациентов со смешанным недержанием мочи вначале необходимо проводить лечение, направленное на наиболее беспокоящие симптомы
|Слабая

|Следует информировать пациентов со смешанным недержанием мочи, что хирургическое лечение менее эффективно, чем при стрессовом недержании в чистом виде
|Сильная

|Необходимо предупреждать пациентов со смешанным недержанием мочи о возможной неэффективности одного метода лечения; в некоторых случаях следует устранять другие компоненты недержания, а также наиболее беспокоящие симптомы
|Сильная
|===

==== 4.4. Гипоактивный мочевой пузырь

Гипоактивный мочевой пузырь – это симптомокомплекс, характеризующийся слабой, прерывистой струей мочи, необходимостью натуживания, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, иногда с накопительными симптомами [486]. Диагноз устанавливается клинически и может иметь различные проявления и этиологию. Он отличается от гипоактивности детрузора, которая выявляется при уродинамическом исследовании. Гипоактивность детрузора определяется ICS как «сокращения детрузора сниженной силы и/или длительности, приводящие к долгому опорожнению мочевого пузыря и/или невозможности полностью опорожнить мочевой пузырь в течение нормального периода времени» [1]. Диагноз аконтрактильного детрузора устанавливают при отсутствии сокращений детрузора.

Согласно рекомендациям ICS, диагноз расстройств мочеиспускания у женщин должен устанавливаться на основании симптомов и уродинамических изменений, включая длительное и/ или неполное мочеиспускание, слабую струю мочи и/или высокий ООМ, в идеале подтвержденных при повторном обследовании. Для оценки причины расстройств мочеиспускания показано исследование «давление – поток» [31].

===== 4.4.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

====== 4.4.1.1. _Эпидемиология_

Трудности в изучении гипоактивного мочевого пузыря как нозологии связаны с недостаточно четким описанием его уродинамического проявления «гипоактивность детрузора», что приводит к различиям в диагностических критериях в исследованиях и наложению симптомов с другими состояниями. В связи с этим распространенность гипоактивного мочевого пузыря у женщин варьирует от 12 до 45%, увеличиваясь с возрастом [487]. По данным ряда исследований, это сопоставимо с частотой выявления гипоактивности детрузора в амбулаторных условиях, которая составляет 12–19,4% [488-490]. Как и ожидалось, СНМ, соответствующие гипоактивному мочевому пузырю, встречаются несколько чаще. В популяционном исследовании, проведенном в детройте, у 20% из 291 женщины были проблемы с опорожнением мочевого пузыря [491]. В крупном срезовом интернет-опросе в США, Великобритании и Швеции, включавшем женщин в возрасте ≥40 лет (n = 15 861), жалобы на слабую струю мочи были у 20,1%, неполное опорожнение мочевого пузыря – у 27,4%, терминальное подкапывание – 38,3% участниц [5].

У женщин пожилого возраста гиперактивность детрузора в фазу наполнения часто сочетается с гипоактивностью во время мочеиспускания при уродинамическом исследовании (ранее состояние называлось гиперактивностью детрузора с нарушением сократимости). По данным уродинамических исследований, частота данного варианта у женщин с недержанием мочи, проживающих в домах престарелых, составляет 38,1% [492, 493].

====== 4.4.1.2. _Этиология_

Выявление гипоактивности детрузора в различных клинических группах указывает на многофакторную этиологию [494]. Идиопатическая гипоактивность детрузора, возможно, отчасти связана с возрастным снижением сократимости детрузора без других выявляемых причин, но она также может развиваться у молодых женщин. Вторичные причины включают нейрогенные (рассеянный склероз, множественная системная атрофия, повреждение спинного мозга, spina bifida, болезнь Паркинсона, гидроцефалия, поперечный миелит, инсульт, синдром Гийена – Барре, сахарный диабет, повреждение тазовых нервов и т.д.), миогенные (острое длительное перерастяжение мочевого пузыря, сахарный диабет, ИВО) и ятрогенные (операции на ОМТ) [495].

====== 4.4.1.3. _Патофизиология_

Нормальные сокращения детрузора контролируются на разных уровнях, в связи с чем имеется несколько возможных причин дисфункции [76] с различными механизмами развития гипоактивного мочевого пузыря:

* центральные круги и центры (префронтальная кора, околоводопроводное серое вещество, премоторная кора, гипоталамус): нарушение интеграции или обработки сигналов;
* эфферентные пути (крестцовый отдел позвоночника, крестцовые нервы, тазовые нервы, постганглионарные нейроны): нарушение активации детрузора;
* афферентные пути (периферические афферентные нервы, переднебоковые белые столбы, задние столбы): раннее прекращение рефлекса мочеиспускания;
* мышцы (миоциты детрузора, внеклеточный матрикс): снижение сократимости.

Различные этиологические факторы могут иметь общие патофизиологические механизмы: например, сахарный диабет влияет преимущественно на афферентные пути и детрузор, а при неврологических заболеваниях нарушаются центральные круги и эфферентные/афферентные пути.

У пациентов с гипоактивностью детрузора имеется выраженная дисфункция переходноклеточного эпителия, усиление субуротелиального воспаления и апоптоза и нарушение экспрессии сенсорных белков [496]. Патофизиологию гипоактивности детрузора может отчасти обусловливать изменение сигнальных путей в эпителии и путей сенсорной передачи. Другим возможным механизмом у возрастных пациентов может быть ишемия органов таза [496]
(рис. <<picX-1,1>>).

[[picX-1]]
[caption="Рис. 1. "]
.Тактика лечения женщин с недержанием мочи, локализация дисфункции, основные этиологические факторы и механизмы
image::picX-1.png[]

===== 4.4.2. _Классификация_

В настоящее время не разработано классификации гипоактивного мочевого пузыря. Пациентов можно классифицировать в зависимости от возможной этиологии или патогенеза, но без результатов продольных исследований или доказательств высокой убедительности по прогностическим факторам классификация в отношении важных клинических характеристик или риска осложнений не представляется возможной.

===== 4.4.3. _Диагностика_

====== 4.4.3.1. _Симптомы, связанные с гипоактивностью детрузора_

В ретроспективном исследовании оценивали корреляцию между СНМ и уродинамическими изменениями у 1788 пациентов (1281 женщина). У пациенток с гипоактивностью детрузора (P~дет~ при Q~макс~ <20, Q~макс~ <15, эффективность мочеиспускания <90 и отсутствие обструкции на видеоуродинамическом исследовании) чаще наблюдались слабая и/или прерывистая струя мочи, задержка в начале мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, пальпируемый мочевой пузырь и отсутствие и/или снижение чувствительности по сравнению с женщинами с нормальными результатами исследования «давление – поток» [497]. В качественном исследовании небольшой выборки мужчин и женщин с диагнозом гипоактивности детрузора описаны различные СНМ и влияние на качество жизни. Более чем в половине случаев наблюдались ноктурия, учащенное мочеиспускание в дневное время, ургентность, а также миктурические симптомы (слабая струя мочи, задержка в начале мочеиспускания и необходимость натуживания). Кроме того, многие пациенты отмечали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и постмиктурическое подкапывание. Влияние симптомов на качество жизни сильно отличалось, но в целом накопительные симптомы сильнее вызывают обеспокоенность [498].

На основании опубликованных данных невозможно найти основной симптом или группу симптомов для выявления пациентов с гипоактивностью детрузора. В качестве исследовательского инструмента оценки исходов, описываемых пациентами, разработана шкала ICI Questionnaire-underactive bladder (ICIQ–UAB). Ее необходимо валидировать перед применением в рутинной клинической практике [499].

====== 4.4.3.2. _Уродинамические исследования_

Неинвазивные методы, такие как урофлоуметрия, определение ООМ и эффективности мочеиспускания, позволяют выявить женщин с гипоактивностью детрузора. При этом симптомы, данные урофлоуметрии и ооМ при гипоактивности детрузора могут совпадать с показателями при ИВО. Только инвазивное уродинамическое исследование «давление – поток» дает возможность достоверно дифференцировать гипоактивность детрузора от ИВО, хотя в ряде случаев они сочетаются. К настоящему времени не достигнуто консенсуса по оптимальному методу диагностики гипоактивности детрузора у женщин. Это очень сложная задача, поскольку женщины могут осуществлять мочеиспускание за счет расслабления тазового дна, которое не сопровождается увеличением абдоминального давления и сокращениями детрузора на исследовании «давление – поток» [500]. Самые простые методы диагностики гипоактивности детрузора основаны на оценке Q~макс~ и P~дет~ при Q~макс~ с возможным добавлением ООМ и эффективности мочеиспускания. В настоящее время не достигнуто консенсуса по оптимальным пороговым значениям [501]. Очевидно, что распространенность гипоактивности детрузора зависит от используемых критериев. В ретроспективном исследовании, включавшем 1015 женщин, частота гипоактивности детрузора составила 14,9% (критерии: Q~макс~ <12 мл/сек или ооМ >150 мл), 9,6% (P~дет~ при Q~макс~ <30 см H~2~O и Q~макс~ <10 мл/сек) и 6,4% (P~дет~ при Q~макс~ <20 см H~2~O, Q~макс~ <15 мл/сек и эффективность мочеиспускания <90%) [502].

Более сложный подход заключается в комбинировании уродинамических данных в индексы или физические показатели, которые отражают силу сокращений мочевого пузыря. Диагноз гипоактивности детрузора устанавливается при показателях ниже определенного порога. К настоящему времени неизвестно, что является нормой, а что патологией. В таблице <<tablX-4,4>> представлен обзор наиболее изученных параметров, посвященных им исследований и стандартных значений. Параметр «фактор Ватта» позволяет оценить мощность, создаваемую детрузором на единицу поверхности мочевого пузыря [503]. Он изменяется во время мочеиспускания. Как правило, оценивается максимальное значение или показатель при Q~макс~. Прогнозируемое изоволюметрическое давление (PIP) представляет собой значительное упрощение пропорции выделенного объема мочи и позволяет установить максимальное давление детрузора, которое может развиваться при блокированном инфравезикальном отделе (изоволюметрическое давление детрузора). Индекс сократимости мочевого пузыря (BCI) используют для сокращения PIP до одного показателя [504]. Индексы PIP и BCI разработаны в популяциях, включавших в основном мужчин. С помощью прогнозируемого изоволюметрического давления (PIP1) можно оценить изоволюметрическое давление детрузора, но данный показатель разработан в группе женщин посредством экспериментального метода [505].

Третий метод оценки силы сокращений мочевого пузыря называется стоп-тестом. В одном исследовании сравнивали три типа прямого измерения изоволюметрического давления: (i) тест с произвольной остановкой, при котором пациент произвольно прекращает мочеиспускание, (ii) механический стоп-тест, когда струя мочи прерывается баллонным катетером и (iii) тест с непрерывной окклюзией, при котором пациент пытается осуществить мочеиспускание против сопротивления. Последний тест обладает самой высокой достоверностью и чувствительностью к изменениям на фоне лекарственной терапии. Результаты механического стоп-теста практически аналогичны [506].

Все обсужденные выше параметры дают определенную информацию по силе сокращений детрузора при конкретном мочеиспускании. Они могут не отражать тех показателей, которых может достичь детрузор в оптимальных условиях [507]. Кроме того, они не дают информации по другому важному аспекту сокращений, а именно их длительности. Таких параметров не разработано. Наконец, низкая сила сокращения детрузора не обязательно подразумевает, что ее не хватит для оптимального мочеиспускания. В таблице <<tablX-4,4>> представлены различные параметры для измерения силы сокращения детрузора у женщин.

[[tablX-4]]
[caption="Таблица 4. "]
.Основные параметры, используемые для измерения сокращений детрузора у женщин
[cols=",,,",options="header",]
|===
^.^|Параметр
^.^|Основа
^.^|Популяция
^.^|Показатель

|Фактор Ватта [480]
|Уравнение Хилла для сокращения мышц в сферическом органе с фиксированными константами, полученными в экспериментальных и клинических исследованиях
|8 бессимптомных женщин в возрасте 28–45 лет (медиана 34 года)
|Параметры идеального мочеиспускания (форма урофлоуметрической кривой в виде колокола): WF~макс~ = 11–24 Вт/м^2^; неидеального мочеиспускания: 5–10 Вт/м^2^ 

Нормальный показатель WF~макс~> 7 Вт/м^2^ (мнение экспертов, неизвестная популяция) [484]

|Прогнозируемое изоволюметрическое давление детрузора (PIP; см H~2~O) и индекс сократимости детрузора (BCI, с использованием PIP в качестве индекса)
|Отношение
|Неизвестная популяция, преимущественно мужчины с доброкачественным увеличением предстательной железы
|Классификация на основании мнения экспертов:

>150: сильные сокращения

100–150: нормальные сокращения

50–100: слабые сокращения

<50: очень слабые сокращения

|Прогнозируемое изоволюметрическое давление детрузора (PIP1, см H~2~O)
|Сравнение Q~макс~ и P~дет~ при Q~макс~ с результатами стоп-теста (формула: P~дет~ при Q~макс~ + Q~макс~)
|100 женщин с ургентным недержанием мочи в возрасте 53–89 лет (в среднем 70)
|5–95-й процентили: 29–78 см H~2~O

Средний показатель: 49 см H~2~O

Медиана: 48 см H~2~O

Предполагаемые стандартные значения: 30–75 см H~2~O

|Тест с непрерывной окклюзией
|Прямое измерение изоволюметрического мочеиспускания во время сокращения
|70 женщин с ургентным недержанием мочи в возрасте 53–89 лет (в среднем 70)
|Среднее ± стандартное отклонение: 48,7 ± 24,4 см
|===

===== 4.4.4. _Лечение_

Поскольку существуют различные причины и патогенетические механизмы развития гипоактивного мочевого пузыря у женщин, трудно разработать стратегии профилактики и лечения. Среди превентивных методик можно выделить раннюю диагностику после обширных операций или родов с целью профилактики отдаленных осложнений, связанных с длительным перерастяжением мочевого пузыря. Нервосберегающие методики при радикальных операциях на органах таза способствуют раннему восстановлению функции мочевого пузыря [510, 511].

Методы лечения гипоактивности детрузора у женщин включают дренирование мочевого пузыря, усиление сокращений детрузора, снижение уретрального сопротивления или их комбинацию [508]. Целью лечения является уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни для снижения риска осложнений, связанных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, а также для выявления ситуаций, когда вмешательства нецелесообразны.

====== 4.4.4.1. _Консервативное лечение_

[discrete]
====== 4.4.4.1.1. Поведенческая терапия

Женщинам с нарушением чувствительности мочевого пузыря следует рекомендовать регулярное мочеиспускание или мочеиспускание по времени во избежание переполнения мочевого пузыря. Для улучшения опорожнения также рекомендуются вспомогательные маневры (напряжение мышц живота при достаточном расслаблении мышц тазового дна), наряду с двойным или тройным мочеиспусканием. Эффективность этих рекомендаций не оценивалась в условиях РКИ. Описана возможная связь между мочеиспусканием с избыточным напряжением мышц живота и развитием пролапса ОМТ [512]. По данным небольшого ретроспективного исследования у женщин с нейрогенным аконтрактильным детрузором, связанным со spina bifida, маневр Вальсальвы повышает риск пролапса прямой кишки по сравнению с чистой периодической самокатетеризацией [513].

[discrete]
====== 4.4.4.1.2. Тренировка расслабления мышц тазового дна с биологической петлей обратной связи

К настоящему времени не проводилось РКИ по расслаблению мышц тазового дна у женщин с гипоактивным мочевым пузырем. В отличие от общепринятого мнения в одном исследовании показано хорошее расслабление мышц тазового дна после сокращения [514], а в другом – увеличение скорости расслабления после одного сокращения на фоне ТМТД [515]. Известно, что за сокращением мышц следует их расслабление. Некоторые данные получены из детской урологии. Так, в РКИ сравнивали комбинацию расслаблений мышц тазового дна с биологической петлей обратной связи и поведенческой терапией (питьевой режим, мочеиспускание по времени, обучение туалету и диета) и только поведенческую терапию у детей с ненейрогенным гипоактивным мочевым пузырем и дисфункцией мочеиспускания. В группе тренировки расслаблений мышц наблюдалось уменьшение числа мочеиспусканий по сравнению с группой поведенческой терапии (6,6 ± 1,6 и 4,5 ± 1 раз в сутки, p <0,000). Кроме того, в первой группе значительно снизились ООМ и время мочеиспускания, а Q~макс~ увеличилась (17,2 ± 4,7 и 12,9 ± 4,6 мл/сек, p <0,01) [516].

[discrete]
====== 4.4.4.1.3. Чистая периодическая самокатетеризация

Подробно описана в разделе 4.1.4.1.3.

[discrete]
====== 4.4.4.1.4. Постоянный катетер

Постоянный катетер является подходящим вариантом для женщин, у которых неэффективны другие варианты лечения и которые не могут проводить чистую периодическую самокатетеризацию. Осложнения включают ИМВП, образование камней и повреждение уретры. С целью минимизации риска повреждения уретры и болевого синдрома цистостома выглядит предпочтительнее, чем уретральный катетер [517].

[discrete]
====== 4.4.4.1.5. Внутрипузырная электростимуляция

Применяется для лечения дисфункции мочевого пузыря путем стимуляции афферентации A-дельта-механорецепторов, но ее эффективность зависит от сохранности афферентных путей и детрузора. В ретроспективном исследовании, включавшем 16 пациентов (11 женщин) со слабым детрузором вследствие длительного перерастяжения мочевого пузыря, сбалансированное мочеиспускание восстановилось в 2/3 случаев после внутрипузырной электростимуляции благодаря повышению сократимости детрузора [518].

[discrete]
====== 4.4.4.1.6. Интрауретральный стент

Интрауретральный стент представляет собой короткий силиконовый катетер, имеющий внутренний клапан и помповый механизм, который устанавливают в уретру у женщин. В описательном обзоре [519], посвященном оценке интрауретрального клапана InFlow™ с помпой и активатором, найдено семь исследований, из которых шесть были спонсированы компанией-производителем. Обращает на себя внимание большое количество пациентов, выбывших из исследований (12-50%), в основном из-за плохой переносимости (подтекание мочи и дискомфорт), но при правильном обучении и консультировании данный показатель становится ниже. Среди пациенток, которые хорошо переносили устройство, качество жизни улучшилось на 60%, а частота ИМВП была несколько ниже, что при чистой периодической катетеризации. В исследованиях показана эквивалентная эффективность двух методов в уменьшении ООМ. В целом, убедительность доказательств остается низкой из-за различий в характеристиках пациенток и искажений при публикации.

====== 4.4.4.2. _Лекарственная терапия_

[discrete]
====== 4.4.4.2.1. Парасимпатомиметики

Теоретические подходы к фармакологическому лечению гипоактивного мочевого пузыря включают прямую стимуляцию мускариновых рецепторов детрузора с помощью агонистов, таких как карбахол или бетанехол, или ингибирование ацетилхолинэстеразы (фермента, который подавляет эндогенный агонист мускариновых рецепторов ацетилхолин) с помощью дистигмина, пиридостигмина или неостигмина.

При систематическом обзоре по парасимпатомиметикам у пациентов с гипоактивным мочевым пузырем найдено 10 РКИ (контрольная группа обычно получала плацебо или не получала лечения). Хотя в трех исследованиях показано улучшение по сравнению с контрольной группой, в шести исследованиях различий не выявлено, а в одном наблюдалось ухудшение. При этом отсутствуют данные о различиях между препаратами, схемами лечения или критериями эффективности [520]. Авторы обзора пришли к выводу, что данные литературы не указывают на пользу применения парасимпатомиметиков у женщин с гипоактивным мочевым пузырем, особенно учитывая частые и/или серьезные побочные эффекты (гастроинтестинальные, помутнение зрения, бронхоспазм и брадикардию).

[discrete]
====== 4.4.4.2.2. Альфа-блокаторы

Для улучшения опорожнения мочевого пузыря изучалось снижение инфравезикального сопротивления посредством симпатической блокады на уровне шейки мочевого пузыря/уретры. В проспективном исследовании по тамсулозину показано сопоставимое улучшение у женщин с ИВО и гипоактивностью мочевого пузыря по параметрам урофлоуметрии (пропорция пациенток с хорошим терапевтическим ответом – 39,4 и 32,7% соответственно) [521].

В другом продольном исследовании, включавшем 14 женщин с гипоактивным детрузором, при приеме тамсулозина наблюдалось улучшение клинических и уродинамических параметров [522]. По данным проспективного РКИ с маскированием, комбинированная терапия альфа-блокаторами и холинергическими препаратами у пациенток с гипоактивным детрузором превосходит по эффективности монотерапию каждым из препаратов [523].

[discrete]
====== 4.4.4.2.3. Простагландины

Простагландины представляют собой прокинетические препараты, которые способствуют сокращению гладких мышц. В ряде исследований оценивали внутрипузырное введение простагландинов E2 и F2 для лечения задержки мочи после операции. В Кокрейновском систематическом обзоре показана статистически значимая связь между внутрипузырно вводимыми простагландинами и восстановлением мочеиспускания у пациентов с задержкой мочи после операции, несмотря на относительно низкую эффективность (32%) по сравнению с плацебо. Также следует отметить, что 95% ДИ был очень широким, а включенным в объединенный анализ РКИ не хватало статистической мощности и они имели методологические ограничения. Кроме того, оцениваемые явления встречались крайне редко, что обусловливает очень низкую убедительность доказательств [524]. Внутрипузырное введение простагландинов применяется редко, и необходимо провести больше исследований перед их внедрением в рутинную клиническую практику.

====== 4.4.4.3. _Хирургическое лечение_

[discrete]
====== 4.4.4.3.1. Стимуляция крестцового нерва

Стимуляция крестцового нерва одобрена FDA для лечения пациентов с необструктивной задержкой мочи. Механизм действия до конца не изучен, но, возможно, включает активацию афферентных сенсорных путей, модуляцию/активацию центральной нервной системы и подавление неправильной активации рефлекса напряжения.

В РКИ, в котором сравнивали стимуляцию крестцового нерва (n = 37) и стандартную терапию (n = 31), показано уменьшение среднего ООМ и увеличение объема мочеиспусканий в лечебной группе по сравнению с контрольной (270 и 104 мл соответственно) [525]. В метаанализе семи исследований среднее различие в уменьшении ООМ и увеличении объема мочеиспусканий составило 236 и 299 мл соответственно [526]. Эффективность стимуляции во время тестового периода достигает 33–90% (в среднем 54,2), а после постоянной имплантации – 55–100% (в среднем 73,9%), что указывает на важность правильного отбора пациентов [527]. Эффективность у женщин с идиопатической задержкой мочи (синдром Фаулера) выше и составляет 68–77% [528].

В заключение, при правильном отборе стимуляция крестцового нерва является эффективным методом лечения женщин с гипоактивностью детрузора. У пациенток должна быть сохранена сократимость мочевого пузыря и исключена анатомическая ИВО на уродинамическом исследовании. Эффективность метода ниже при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, наличии признаков механической обструкции и подозрении на отсутствие сократимости детрузора [529].

[discrete]
====== 4.4.4.3.2. Ботулотоксин типа A

Введение ботулотоксина типа A в наружный поперечнополосатый сфинктер уретры позволяет улучшить мочеиспускание у пациентов с гипоактивностью детрузора за счет снижения ИВО и рефлекса напряжения. В ряде ретроспективных исследований показано уменьшение выраженности симптомов, восстановление самостоятельного мочеиспускания и улучшение уродинамических параметров (снижение давления при мочеиспускании и/или максимального давления закрытия уретры, ООМ) [530, 531]. Симптоматический эффект нестойкий и обычно длится не более 3 месяцев.

[discrete]
====== 4.4.4.3.3. Трансуретральное рассечение шейки мочевого пузыря

В исследованиях с небольшой длительностью наблюдения, включавших женщин с рефрактерной гипоактивностью детрузора, проводилось трансуретральное рассечение шейки мочевого пузыря. В ретроспективной серии наблюдения у 40 из 82 женщин (48,8%) достигнуты удовлетворительные результаты (самостоятельное мочеиспускание с эффективностью ≥50%), но у 6 пациенток развилось стрессовое недержание мочи (6,1%), а у 2 – пузырно-влагалищные свищи (2,4%) [532].

[discrete]
====== 4.4.4.3.4. Редукционная цистопластика

Операция проводится крайне редко; в литературе описано всего несколько серий наблюдений у мужчин [533].

[discrete]
====== 4.4.4.3.5. Миопластика

В ретроспективном многоцентровом исследовании описаны отдаленные результаты миопластики широчайшей мышцей спины у пациентов с гипоактивностью детрузора. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось в 71% случаев, а средний ООМ составил 250 мл [534]. Эти результаты не подтверждались другими авторами.

====== 4.4.4.4. _Резюме по методам лечения гипоактивного детрузора_

Доказательства по большинству методов лечения гипоактивности детрузора имеют низкую убедительность. Чистая периодическая катетеризация остается золотым стандартом для уменьшения нежелательных последствий большого ООМ при неполноценном мочеиспускании, несмотря на низкую убедительность доказательств, на которых основана эта рекомендация.

[discrete]
====== 4.4.4.4.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по гипоактивному мочевому пузырю

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Чистая периодическая самокатетеризация эффективна у пациентов, которые не могут опорожнять мочевой пузырь.
|3

|Постоянный уретральный катетер и цистостома связаны с различными осложнениями, а также риском ИМВП
|3

|У некоторых пациентов после длительного перерастяжения мочевого пузыря эффективна внутрипузырная электростимуляция
|3

|В отдельных случаях можно применять интрауретральные вставки/протезы в качестве альтернативы чистой периодической катетеризации, однако в опубликованных исследованиях имеются проблемы с переносимостью, инфекцией и миграцией устройств
|2b

|Парасимпатомиметики не улучшают клинические и уродинамические параметры у больных с гипоактивным мочевым пузырем и часто вызывают побочные эффекты, в том числе серьезные
|1b

|В небольшом числе публикаций показана эффективность альфа-блокаторов у женщин с гипоактивным мочевым пузырем
|2b

|Доказательства очень низкой убедительности свидетельствуют о восстановлении самостоятельного мочеиспускания у пациентов с послеоперационной задержкой мочи после внутрипузырного введения простагландинов
|1a

|Стимуляция крестцового нерва позволяет увеличить объем мочеиспускания и уменьшить ООМ у женщин с гипоактивностью детрузора
|1b

|В небольшом числе публикаций показана эффективность введения ботулотоксина типа A в наружный сфинктер для улучшения мочеиспускания у женщин с гипоактивным мочевым пузырем
|3

|Трансуретральное рассечение шейки мочевого пузыря позволяет улучшить мочеиспускание у женщин с гипоактивным мочевым пузырем, но может вызывать такие осложнения, как стрессовое недержание мочи и пузырно-влагалищные свищи
|3

|В небольшом числе публикаций показана эффективность миопластики детрузора
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При невозможности полностью опорожнить мочевой пузырь рекомендуется осуществлять двухэтапное мочеиспускание
|Слабая

|Следует предупреждать женщин с гипоактивным мочевым пузырем, которые напрягают мышцы брюшной стенки во время мочеиспускания, о риске развития пролапса ОМТ
|Слабая

|Чистая периодическая самокатетеризация является стандартном лечения при невозможности полностью опорожнить мочевой пузырь
|Сильная

|Следует тщательно информировать пациенток о технике и рисках чистой периодической самокатетеризации
|Сильная

|Постоянный уретральный катетер или цистостома показаны только при неэффективности или невозможности использовать другие варианты опорожнения мочевого пузыря
|Слабая

|Внутрипузырная электрическая стимуляция не показана для лечения гипоактивного мочевого пузыря на рутинной основе
|Слабая

|Холиномиметики не показаны для лечения гипоактивного мочевого пузыря на рутинной основе
|Сильная

|Перед инвазивными методами лечения показаны альфа-блокаторы
|Слабая

|Женщинам с задержкой мочи после хирургического лечения можно предлагать внутрипузырное введение простагландинов только в рамках хорошо спланированных исследований
|Слабая

|Перед более инвазивными методами лечения можно предлагать введение ботулотоксина типа A в наружный сфинктер, если женщина проинформирована об отсутствии убедительных данных по эффективности
|Слабая

|Стимуляция крестцового нерва показана женщинам с гипоактивным мочевым пузырем при неэффективности консервативных методов лечения
|Сильная

|Миопластика детрузора не показана для лечения гипоактивного мочевого пузыря на рутинной основе
|Слабая
|===

===== 4.4.5. _Наблюдение_

Клиническое течение гипоактивности мочевого пузыря у женщин до конца не изучено. В литературе не опубликовано когортных исследований с длительным наблюдением. Интервал между обследованиями зависит от характеристик пациентов, проводимого лечения и наличия осложнений.

==== 4.5. Инфравезикальная обструкция

===== 4.5.1. _Введение_

Инфравезикальная обструкция определяется как «обструкция во время мочеиспускания, характеризующаяся повышением давления детрузора и снижением скорости мочеиспускания» [1]. Диагноз устанавливается при измерении давления и скорости потока на уродинамическом исследовании.

Расстройства мочеиспускания представляют собой обширную группу нарушений, отличающихся от ИВО и определяемых ICS как «диагноз, установленный на основании симптомов и уродинамического исследования, характеризующийся слабой струей мочи и/или неполным опорожнением мочевого пузыря, проявляющимися снижением скорости мочеиспускания и/или повышением ООМ. В идеале уродинамическое исследование необходимо выполнить повторно» [113]. Для определения точной причины расстройств мочеиспускания показано исследование «давление – поток». У женщин расстройства мочеиспускания могут быть вызваны ИВО или гипоактивностью детрузора [1]. Поскольку также имеются и другие причины, не связанные с обструкцией, не рекомендуется употреблять два термина взаимозаменяемо. Еще один термин – дисфункциональное мочеиспускание является специфической и отдельной формой расстройств мочеиспускания с периодическим и/или флюктуирующим мочеиспусканием вследствие непроизвольных периодических сокращений периуретральных поперечнополосатых мышц во время мочеиспускания у лиц без неврологических нарушений [113].

===== 4.5.2. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

====== 4.5.2.1. _Эпидемиология_

Распространенность ИВО у женщин варьирует. В литературе описаны показатели от 2,7 до 29% [535]. В крупном исследовании, в котором проводилось уродинамическое исследование женщинам с СНМ, частота ИВО составила около 20%. Сильные различия между исследованиями связаны с рядом факторов, например разными определениями и диагностическими критериями ИВО, различиями в популяциях и методологии исследований. Установленная распространенность СНМ, связанных с ИВО, у женщин ниже, чем у мужчин (18,7–18,9 и 24,3–24,7% соответственно [536]).

Распространенность СНМ связана с возрастом [55, 537, 538], количеством родов [55, 539], пролапсом ОМТ [55, 539] и антистрессовыми операциями в анамнезе [53, 514]. Долгое время считалось, что ИВО вызывает преимущественно миктурические симптомы [540], но по данным исследования, включавшего 1142 последовательных пациенток с СНМ, у женщин с ИВО могут преобладать накопительные симптомы, самым частым из которых является учащенное мочеиспускание в дневное время (69%) [535].

====== 4.5.2.2. _Патофизиология_

ИВО является одной из многих причин расстройств мочеиспускания у женщин. Обструкция может иметь анатомический (механический) или функциональный характер. При анатомической ИВО определяется физическое или механическое препятствие оттоку мочи, а при функциональной – обструкция связана не с анатомическими или нейрогенными нарушениями, а, как правило, с отсутствием расслабления шейки мочевого пузыря, сфинктера или мышц тазового дна, повышенным тонусом сфинктера уретры или сокращениями мышц тазового дна во время мочеиспускания, как у больных с дисфункциональным мочеиспусканием.

Механизмы анатомической (механической) обструкции включают наружное сдавление, фиброз, стриктуры, повреждение или изгиб уретры вследствие пролапса ОМТ. Другой причиной анатомической обструкции может быть прогрессирующая фибробластная реакция вокруг уретры, связанная с установкой сеток или слингов по поводу стрессового недержания мочи [495]. Согласно результатам ретроспективного исследования, частота механической обструкции у 192 женщин с ИВО составила 64% [535].

Функциональная обструкция может быть вызвана нарушением расслабления или сокращения шейки мочевого пузыря и/или сфинктера уретры, а также мышц тазового дна во время сокращений детрузора [540]. Во многих случаях не удается определить точную причину функциональной обструкции, однако она может быть связана с гиперактивностью симпатической нервной системы или гипертрофией гладких мышц шейки мочевого пузыря при первичной обструкции [541] или может иметь преимущественно поведенческий характер, как при дисфункциональном мочеиспускании [542].

====== 4.5.2.3. _Этиология_

Состояния, связанные с анатомической ИВО, включают пролапс ОМТ, антистрессовые операции в анамнезе, стриктуры уретры, меатостеноз, дивертикулы уретры, злокачественные опухоли уретры и парауретральные образования. К состояниям, приводящим к функциональной ИВО, относят первичную обструкцию шейки мочевого пузыря, дисфункциональное мочеиспускание и идиопатическую задержку мочи (синдром Фаулера).

При первичной обструкции шейка мочевого пузыря не открывается во время мочеиспускания в достаточной степени, несмотря на отсутствие анатомической обструкции [543]. Ее диагностируют у 4,6–16% женщин с расстройствами мочеиспускания [541].

Дисфункциональное мочеиспускание связано с непроизвольными сокращениями периуретральных мышц у женщин без неврологической патологии, вероятно вследствие неправильного обучения туалету [495]. Также имеются данные о связи между дисфункциональным мочеиспусканием и сексуальным насилием в анамнезе [544].

Идиопатическая задержка мочи, также известная как синдром Фаулера, является первичным расстройством, проявляющимся гипертрофией мышечных волокон наружного сфинктера уретры, который не расслабляется во время мочеиспускания. Она приводит к снижению сократимости детрузора за счет усиления рефлекса напряжения. Чаще всего, но не всегда идиопатическая задержка мочи развивается у молодых женщин и характеризуется увеличением объема и активности/тонуса сфинктера, что может быть вызвано влиянием гормонов [545].

Альфа-адреноблокаторы, например псевдоэфедрин, часто содержащиеся в деконгестантах, могут вызывать функциональную обструкцию вследствие стимулирующего эффекта с последующим сокращением шейки мочевого пузыря и развитием задержки мочи [546].

Функциональная ИВО у женщин также может быть связана с неврологическими заболеваниями, которые не описываются в настоящих рекомендациях [9].

===== 4.5.3. _Классификация_

====== 4.5.3.1. _Анатомическая инфравезикальная обструкция_

Анатомическая ИВО развивается вследствие физического или механического препятствия оттоку мочи.

====== 4.5.3.2. _Функциональная инфравезикальная обструкция_

Функциональная ИВО устанавливается при отсутствии анатомических или нейрогенных причин нарушения оттока мочи; как правило, связана с отсутствием расслабления или повышением тонуса шейки мочевого пузыря и/или сфинктера, а также мышц тазового дна (табл. <<tablX-5,5>>).

В настоящих рекомендациях не описываются нейрогенные причины функциональной ИВО [9].

[[tablX-5]]
[caption="Таблица 5. "]
.Основные причины инфравезикальной обструкции у женщин
[cols="a,a",options="header",]
|===
^.^|Функциональная ИВО
^.^|Анатомическая ИВО

|* Первичная обструкция шейки мочевого пузыря
* Дисфункциональное мочеиспускание
* Идиопатическая задержка мочи (синдром Фаулера)
|* Стриктура уретры
* Антистрессовые операции
* Пролапс ОМТ
* Дивертикул уретры
* Карункул уретры
* Злокачественные опухоли уретры
* Парауретральные образования
|===

====== 4.5.3.3. _Рекомендации по классификации инфравезикальной обструкции_

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Необходимо использовать стандартизированную классификацию ИВО у женщин (анатомическая или функциональная), в том числе в исследованиях при описании характеристик пациенток
|Сильная
|===

===== 4.5.4. _Диагностика_

Хотя диагноз ИВО у женщин устанавливается по результатам исследования «давление – поток», его можно заподозрить при клиническом исследовании или по данным неинвазивных методов.

====== 4.5.4.1. _Сбор анамнеза_

При сборе анамнеза можно выявить различные СНМ, не только относящиеся к фазе мочеиспускания. Женщины могут обращаться только после развития осложнений ИВО, включая рецидивные ИМВП, хроническую задержку мочи или острые/хронические болезни почек [535]. В литературе представлены противоречивые данные по роли симптомов в диагностике ИВО. Авторы одноцентрового ретроспективного исследования, включавшего 587 женщин, у 38 из которых была диагностирована ИВО, пришли к выводу, что одних симптомов для постановки диагноза недостаточно и требуется уродинамическое исследование [547]. В другом ретроспективном исследовании оценивали 57 женщин предменопаузального возраста с вызывающими беспокойство СНМ. Согласно результатам, у женщин с нарушением функции мочевого пузыря чаще встречалось ургентное недержание мочи, а при нарушениях фазы мочеиспускания был выше показатель симптомов и домена миктурических симптомов шкалы American Urological Association Symptom Index (AUASI) [548]. Сложности при оценке роли симптомов связаны с тем, что у многих женщин с ИВО также имеются другие уродинамические изменения. В крупном исследовании, включавшем более 5000 женщин с СНМ, ИВО установлена в 163 случаях, и в 54% случаев выявлены сопутствующие нарушения [549]. Аналогично, в исследовании пациенток с первичным диагнозом стрессового недержания мочи (n = 101) частота ИВО (на основании Q~макс~ <12 мл/сек и максимального давления детрузора при Q~макс~ >25 см H~2~O) составила 16% [550]. Согласно результатам обоих исследований, симптомы не позволяли дифференцировать различные диагнозы. СНМ достаточно чувствительны к изменениям на фоне лечения ИВО. В проспективном исследовании, включавшем 53 женщины с клиническими признаками расстройств мочеиспускания, у 12 из 16 пациенток уменьшилась выраженность симптомов после хирургического лечения [551].

====== 4.5.4.2. _Клиническое обследование_

К настоящему времени не опубликовано работ, посвященных оценке физикального исследования у женщин с подозрением на ИВО. Тем не менее общепринято, что физикальное исследование является основной частью обследования, поскольку позволяет осмотреть уретру и влагалище на предмет возможных причин обструкции, а также исключить патологию тазового дна, которая может приводить к функциональной ИВО.

====== 4.5.4.3. _Урофлоуметрия и объем остаточной мочи_

Снижение Q~макс~ и/или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря могут быть связаны со слабостью сокращений детрузора или наличием ИВО, функциональной или анатомической. В ретроспективном исследовании (n = 157) оценивали возможность дифференцировать два типа ИВО с помощью урофлоуметрии [542]. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на совпадение многих показателей, Q~макс~ ниже при анатомической обструкции. В крупном ретроспективном анализе изучали роль урофлоуметрии и ООМ. У 800 из более чем 1900 пациенток с СНМ при уродинамическом исследовании диагностирована ИВО [552]. Частота функциональной ИВО была более чем в 6 раз выше, чем анатомической/механической, что не соответствует результатам большинства других эпидемиологических исследований по ИВО у женщин. Авторы показали, что, хотя на основании скорости мочеиспускания нельзя точно диагностировать ИВО, ООМ >200 мл позволяет дифференцировать дисфункцию шейки мочевого пузыря от других причин ИВО с площадью под ROC-кривой 0,69. Напротив, в ретроспективном исследовании, включавшем 101 женщину со стрессовым недержанием мочи, наблюдалась хорошая корреляция между изменениями на урофлоуметрии и уродинамическим диагнозом обструкции (phi = 0,718, p <0,0001) [550]. В проспективном исследовании оценивали более 50 женщин с расстройствами мочеиспускания. Примерно у 40% пациенток изменился тип кривой на урофлоуметрии, но только у 52% из них подтверждена ИВО при исследовании «давление – поток» [555126].

====== 4.5.4.4. _Ультразвуковое исследование_

Основная роль УЗИ у женщин с ИВО заключается в диагностике возможных осложнений, например утолщения стенки мочевого пузыря или гидронефроза. В проспективном исследовании типа «случай – контроль» оценивали диагностические возможности УЗИ у 27 пациенток с цистоскопически подтвержденной обструкцией шейки мочевого пузыря [553]. При сравнении эластографии сдвиговой волны и акустического воздействия силового импульса в диагностике ИВО у женщин авторы небольшого исследования пришли к выводу о более высокой точности второго метода, но при этом наиболее эффективной была их комбинация. Роль УЗИ также оценивали в исследовании, включавшем всего 15 женщин с уродинамически подтвержденной ИВО [554]. Согласно результатам, трансвагинальное УЗи позволяет визуализировать закрытую шейку мочевого пузыря во время попытки осуществить мочеиспускание, поэтому данный метод эффективен в оценке возможных причин ИВО у женщин, например первичной обструкции шейки мочевого пузыря.

====== 4.5.4.5. _Магнитно-резонансная томография_

Роль МРТ в обследовании женщин с подозрением на ИВО до конца не определена. Хотя метод позволяет оценить анатомию структур таза, в литературе нет публикаций о его применении для диагностики ИВО. У пациентов со стриктурой уретры на МРТ можно определить степень периуретрального фиброза, хотя его прогностическое и клиническое значение неизвестно [555].

====== 4.5.4.6. _Электромиография_

Электромиография (ЭМГ) активно изучается в подгруппе женщин с ИВО, связанной с идиопатической задержкой мочи и отсутствием расслабления сфинктера уретры на фоне высокого тонуса (синдром Фаулера). Изменение активности может быть вызвано отсутствием расслабления сфинктера, повышением уретрального давления и, посредством усиления рефлекса напряжения, плохой чувствительностью мочевого пузыря и снижением силы сокращения детрузора [544, 556]. Специфические изменения на ЭМГ у пациентов с высоким тонусом и отсутствием расслабления сфинктера включают сложные повторяющиеся разряды и замедление залпов, хотя они также встречаются у здоровых лиц без симптомов [557, 558]. В анализ женщин с расстройствами мочеиспускания включено 65 исследований, но лишь в отдельных публикациях оценивали диагностическую роль ЭМГ [495]. Авторы пришли к выводу, что во время мочеиспускания или при отсутствии расслабления сфинктера может наблюдаться повышение активности мышц тазового дна на ЭМГ, что в сочетании с результатами исследования «давление – поток» позволяет дифференцировать функциональную и анатомическую обструкцию. В ретроспективное исследование включено 157 женщин с примерно одинаковой частотой функциональной и анатомической обструкции. Согласно результатам, низкая активность на ЭМГ характерна для анатомической обструкции [542]. Дополнительные нейрофизиологические тесты, включая ЭМГ анального сфинктера, оценку бульбокавернозного рефлекса и вызванных сенсорных потенциалов срамного нерва, позволяют оценить целостность корешков соматических нервов S2–4, однако их клиническое значение у женщин с ИВО, не связанной с неврологическими заболеваниями, не изучено [544].

====== 4.5.4.7. _Уретроцистоскопия_

Уретроцистоскопия применяется для визуализации анатомической/механической обструкции и дает информацию о ее природе, локализации и степени выраженности. Поскольку анатомическую ИВО могут вызывать злокачественные опухоли органов таза, уретроцистоскопия является обязательным этапом обследования. У женщин с ИВО, связанной со стриктурой уретры, эффективна калибровка просвета. В литературе описаны различные пороговые значения, от 14 до 20 Ch [559].

====== 4.5.4.8. _Уродинамическое и видеоуродинамическое исследование_

Исследование «давление – поток» является краеугольным камнем диагностики ИВО. Характерные изменения включают сочетание низкой скорости мочеиспускания и высокого давления детрузора [543]. Несмотря на общепринятые критерии ИВО и ряд публикаций по роли уродинамического исследования у мужчин [560], уродинамические критерии ИВО у женщин остаются предметом дискуссий [540]. В течение последних 20 лет разработан ряд критериев, но ни один из них не считается стандартным из-за отсутствия валидации [540, 561]. Одной из самых часто применяемых является номограмма Blaivas и Groutz, в которой учитываются Q~макс~ и максимальное давление детрузора, измеренное во время уродинамического исследования [562], однако она переоценивает обструкцию [563]. Nitti и соавт. предложили добавлять флюороскопическое изображение в качестве видеоуродинамического критерия обструкции, который стали часто применять [77]. Следует отметить, что оба метода не валидированы, в том числе не определена их прогностическая значимость в отношении результатов лечения [75].

В крупном ретроспективном исследовании, включавшем 1914 пациентов, у 810 из которых диагностирована ИВО, при анализе ROC-кривой определен ряд уродинамических критериев для повышения диагностической точности видеоуродинамического исследования [552]:

* P~дет~ при Q~макс~ 30 см H~2~O и выше для дифференцирования ИВО от дисфункции мочевого пузыря и нормальных результатов (площадь под ROC-кривой 078);
* число Abrams-Griffith более 30 30 для дифференцирования анатомической и функциональной ИВО (площадь под ROC-кривой 0,66);
* P~дет~ при Q~макс~ 30 см H~2~O и выше в дифференциации дисфункционального мочеиспускания и плохого расслабления наружного сфинктера (площадь под ROC-кривой 0,93).

Авторы менее крупных исследований с аналогичной методологией пришли к выводу, что ни исследование «давление – поток», ни симптомы по отдельности не позволяют диагностировать обструкцию у женщин [564], в связи с чем требуется независимая валидация любых предложенных пороговых значений.

Недавно Solomon и Greenwell разработали номограмму для диагностики ИВО у женщин, которая напоминает номограмму ICS для ИВО у мужчин [565]. Она позволяет рассчитать женский индекс ИВО с помощью формулы, сильно напоминающей формулу для мужчин: BOOIf = P~дет~ при Q~макс~ – 2,2 × Q~макс~. При этом отличается ее интерпретация:

* BOOIf <0: вероятность обструкции <10%;
* 5 < BOOIf < 18: неоднозначный показатель, вероятность обструкции не менее 50%;
* BOOIf >18: вероятность обструкции 90%.

Номограмма Solomon–Greenwell первой прошла валидацию. В исследовании 21 последовательной женщины, которым проводилось лечение ИВО, авторы показали улучшение всех уродинамических параметров (Q~макс~, P~дет~ при Q~макс~, BOOIf) у женщин с отсутствием симптомов после операции [566]. В проспективном исследовании, включавшем 103 пациентки, предложен другой уродинамический параметр – площадь под кривой давления детрузора во время мочеиспускания (с поправкой на объем мочеиспускания) [567]. Авторы пришли к выводу, что данный показатель обладает самой высокой дискриминирующей способностью в диагностике ИВО у женщин. Внешней валидации этого метода не проводилось.

Микционная цистоуретрография, а также ее комбинация с исследованием «давление – поток» позволяют оценить локализацию обструкции. Типичные изменения включают:

* рентгенологические признаки обструкции между шейкой мочевого пузыря и дистальным отделом уретры на фоне стойкого сокращения детрузора [77];
* отсутствие изменения формы шейки мочевого пузыря на воронкообразную/наличие ригидной шейки при первичной обструкции;
* проксимальное расширение с дистальным сужением уретры у женщин со стриктурой или гипертонусом мышц тазового дна.

====== 4.5.4.9. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике инфравезикальной обструкции_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Для точного диагноза ИВО у женщин недостаточно сбора анамнеза и оценки СНМ
|3

|Урофлоуметрия не позволяет с высокой точностью диагностировать ИВО у женщин
|3

|УЗИ не позволяет с высокой точностью диагностировать ИВО у женщин
|2b

|ЭМГ недостаточно, чтобы с высокой точностью постановить диагноз ИВО женщинам, хотя ее можно использовать в комбинации с исследованием «давление – поток» и для дифференциации анатомической и функциональной обструкции
|3

|Стандартным методом диагностики ИВО у женщин является уродинамическое исследование, включая видеофлюороскопию
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При подозрении на ИВО у женщин необходимо проводить сбор анамнеза и выполнить тщательное физикальное исследование
|Сильная

|Для диагностики ИВО у женщин недостаточно одной урофлоуметрии
|Сильная

|При подозрении на анатомическую ИВО у женщин показана уретроцистоскопия
|Сильная

|При подозрении на ИВО у женщин показано уродинамическое исследование
|Сильная
|===

===== 4.5.5. _Лечение_

Различные методы лечения направлены на снижение инфравезикального сопротивления для улучшения оттока мочи, опорожнения мочевого пузыря и уменьшения выраженности миктурических и накопительных симптомов [75, 540, 561]. Выбор метода лечения, как правило, зависит от причины обструкции.

====== 4.5.5.1. _Консервативное лечение_

[discrete]
====== 4.5.5.1.1. Изменение образа жизни

Целью поведенческой терапии является улучшение или коррекция неправильных привычек мочеиспускания посредством анализа и изменения связи между симптомами и окружающей средой, образом жизни и привычками. Поведенческая терапия обычно направлена на индивидуальные потребности, симптомы и обстоятельства пациента и может включать такие элементы, как обучение нормальному мочеиспусканию, самоконтролю симптомов и изменению факторов образа жизни, которые могут влиять на симптомы, избеганию запоров и изменению техники мочеиспускания. В конечном счете данные методики направлены на улучшение координации и синергизма детрузора и сфинктера [75, 540, 561].

Подавляющее большинство отдельных компонентов самолечения не оценивалось в исследованиях, и большинство рекомендаций составлены по результатам консенсуса. Общие мероприятия, описанные выше, могут способствовать устранению симптомов ИВО, но их количественный эффект оценить невозможно.

[discrete]
====== 4.5.5.1.2. Тренировка мышц тазового дна ± петля биологической обратной связи

ТМТД направлена на улучшение функции мышц тазового дна и стабильности уретры. В контексте ИВО физиотерапия помогает обучить пациентов расслаблять мышцы тазового дна и поперечнополосатый сфинктер во время мочеиспускания. Сокращение мышц, особенно у женщин с дисфункцией тазового дна, позволяет значительно снизить давление покоя во влагалище и поверхностную активность на ЭМГ [514]. В 12-недельном исследовании ТМТД у женщин постменопаузального возраста показано увеличение скорости расслабления и снижение тонуса после сокращения мышц [515].

Как отмечалось в разделе, посвященном гипоактивному мочевому пузырю (4.4.4.1.2), большинство исследований по ТМТД при дисфункциональном мочеиспускании проводились у детей.

В серии наблюдений описано улучшение расслабления мышц тазового дна и мочеиспускания после ТМТД с биологической петлей обратной связи, подтвержденное расширением проксимального отдела уретры на микционной цистоуретрографии и гиперактивностью мышц тазового дна или наружного сфинктера при ЭМГ во время мочеиспускания. В данном исследовании не описаны клинические результаты [568].

[discrete]
====== 4.5.5.1.3. Электрическая стимуляция

Применение электродов, которые обеспечивают контролируемые сокращения и расслабление мышц тазового дна, теоретически может способствовать расслаблению наружного сфинктера и тазового дна, хотя в литературе не изучалась эффективность данного метода у женщин с ИВО.

[discrete]
====== 4.5.5.1.4. Использование вагинального пессария

Интравагинальные устройства, например пессарии, используют с целью устранения миктурических симптомов и улучшения опорожнения мочевого пузыря за счет физической коррекции обструкции, вызванной пролапсом ОМТ. В проспективном исследовании у 17 из 18 пациенток (94%) с цистоцеле III–IV стадии и диагностированной при уродинамическом исследовании ИВО (P~дет~ при Q~макс~ >25 см H~2~0, Q~макс~ <15 мл/сек) восстановилось адекватное мочеиспускание после установки пессария. Авторы не описали других результатов [569]. В литературе не представлено отдаленных показателей эффективности вагинальных пессариев при ИВО.

[discrete]
====== 4.5.5.1.6. Устройства для сбора мочи

Устройства для сбора мочи включают абсорбирующие изделия, которые носят пациенты. Женщины с ИВО используют их для социального удержания мочи в случае хронической задержки и парадоксальной ишурии. Устройства для сбора мочи обычно применяются в виде временной меры. К настоящему времени не опубликовано исследований по результатам или осложнениям при использовании устройств для сбора мочи в лечении ИВО у женщин. Несмотря на отсутствие исследований, посвященных только пациенткам с ИВО, во многих публикациях изучали женщин с недержанием мочи, причиной которого могла быть ИВО.

[discrete]
====== 4.5.5.1.6. Катетеризация

При большом количестве остаточной мочи вследствие ИВО можно устранить обструкцию, дренируя мочу. Катетеризация может иметь лечебную цель или проводиться в качестве дополнения к бужированию, уретротомии или рассечению шейки мочевого пузыря. Существует два способа катетеризации – чистая периодическая самокатетеризация или установка постоянного катетера [116].

В случае развития транзиторных затруднений мочеиспускания после антистрессовых операций в большинстве случаев можно выполнить краткосрочную катетеризацию. Части женщин с хронической задержкой мочи можно проводить чистую периодическую катетеризацию или установить постоянный катетер [495].

В небольшом РКИ изучали эффективность чистой периодической самокатетеризации для профилактики рецидива после внутренней оптической уретротомии по поводу стриктуры уретры. В лечебной группе самокатетеризацию проводили два раза в день в течение недели, один раз в день в течение 4 недель и далее один раз в неделю в течение 7 недель после уретротомии. В группе катетеризации чаще отсутствовал рецидив стриктуры, диагностированный по уретрографии и урофлоуметрии через 12 недель после операции (78,5 и 55,4%) [570]. Эти данные совпадают с результатами Кокрейновского систематического обзора, в котором показано снижение риска рецидива при самостоятельном бужировании у мужчин со стриктурой уретры [571].

В исследовании, включавшем 20 женщин с дисфункцией мочеиспускания после TVT, которым проводилась программная самокатетеризация, общая частота устранения симптомов составила 59% (ООМ <100 мл). У половины пациенток сохранилось нормальное мочеиспускание в течение 12 недель [572].

При опросе удовлетворенности чистой периодической самокатетеризацией/бужированием, включавшем 188 пациентов, из которых у 38 больных была стриктура уретры, частота положительных результатов (довольны или удовлетворены) во всей группе составила 54,3%. У 28,2% женщин были смешанные чувства, а 9,6% были несчастливы. Авторы не проводили отдельного анализа подгруппы пациенток с ИВО [573].

[discrete]
====== 4.5.5.1.7. Интрауретральные устройства

Интрауретральные устройства представляют собой короткий силиконовый катетер, имеющий внутренний клапан и помповый механизм, устанавливаемый в уретру. Клапанный механизм управляется с помощью внешнего устройства, позволяющего активировать клапан и опорожнить мочевой пузырь. В конце мочеиспускания помпа перестает вращаться и клапан закрывается, чтобы обеспечить удержание мочи. Данное устройство заменяют один раз в месяц.

Только в одном исследовании описано применение данного устройства у 92 женщин с расстройствами мочеиспускания различной этиологии, включая рассеянный склероз, операции на малом тазу, лучевую терапию ОМТ, сахарный диабет, стеноз позвоночного канала или повреждение спинного мозга. В 60% случаев потребовалось удаление устройства из-за дискомфорта, подтекания мочи или технических сложностей. При отдаленном наблюдении еще 20% пациенток отказались от устройства. Остальные женщины были удовлетворены лечением, и ООМ составил <100 мл. Нежелательные явления включали миграцию устройства в мочевой пузырь (n = 6) и симптоматические ИМВП (n = 4) [574, 575]. В литературе отсутствуют отдаленные данные по применению уретральных вставок.

[discrete]
====== 4.5.5.1.8. Экстракорпоральная магнитная стимуляция

Во время экстракорпоральной магнитной стимуляции пациент сидит на устройстве, которое обеспечивает постоянные сокращения и расслабления мышц тазового дна за счет повторной магнитной стимуляции двигательных нервных волокон. Экстракорпоральная магнитная стимуляция способствует сокращению мышц тазового дна с их последующим расслаблением с заданной частотой и интервалом. В последующем пациенты могут научиться самостоятельно сокращать или расслаблять мышцы, тем самым развивая способность расслаблять тазовое дно во время мочеиспускания [576]. В небольшом проспективном нерандомизированном исследовании (n = 60) сравнивали алфузозин с электромагнитной стимуляцией и комбинацию двух методов у женщин с функциональной ИВО. Авторы показали увеличение Q~макс~ и уменьшение показателя шкалы IPSS во всех группах, но на фоне комбинированной терапии улучшение качества жизни по шкале IPSS было более выраженным [576].

[discrete]
====== 4.5.5.1.9. Резюме по данным литературы и рекомендации по консервативному лечению инфравезикальной обструкции

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|ТМТД с биологической петлей обратной связи приводит к расслаблению мышц тазового дна и наружного сфинктера уретры у женщин с дисфункциональным мочеиспусканием
|3

|В литературе не опубликовано данных по эффективности электростимуляции в лечении ИВО у женщин
|Не доступно

|Вагинальный пессарий позволяет повысить эффективность мочеиспускания у женщин с цистоцеле 3–4-й степени и ИВО
|3

|Регулярная чистая периодическая самокатетеризация после уретротомии эффективна в профилактике рецидива стриктуры уретры
|1b

|Чистая периодическая самокатетеризация у женщин с расстройствами мочеиспускания после операции TVT позволяет устранить симптомы в 59% случаев
|3

|При использовании интрауретральных устройств уменьшается ООМ, но в большинстве случаев требуется их удаление из-за осложнений
|3

|У женщин с функциональной ИВО экстракорпоральная магнитная стимуляция в комбинации с алфузозином превосходит по эффективности данные методы в виде монотерапии
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|ТМТД у женщин с ИВО направлена на расслабление мышц
|Слабая

|Приоритетом исследований должно быть изучение механизмов и влияния ТМТД на координированное расслабление мышц во время мочеиспускания
|Сильная

|Женщинам с цистоцеле 3–4-й степени и ИВО можно предложить вагинальный пессарий, если имеются противопоказания или они отказываются от других методов лечения
|Слабая

|Женщинам с ИВО можно предложить устройства для сбора мочи при развитии недержания, но не в качестве метода лечения
|Слабая

|Женщинам со стриктурой уретры или ИВО, связанной с антистрессовыми операциями, показана чистая периодическая катетеризация
|Слабая

|Женщинам с ИВО не показана установка интрауретральных устройств
|Сильная
|===

===== 4.5.6. _Фармакологическое лечение_

====== 4.5.6.1. _Альфа-блокаторы_

Считается, что альфа-блокаторы позволяют устранить СНМ, связанные с ИВО у женщин, за счет расслабления гладких мышц шейки мочевого пузыря, приводящего к уменьшению инфравезикального сопротивления [577].

В систематические обзоры по применению альфа-блокаторов у женщин, как правило, включают исследования, в которых участвовали пациентки с СНМ и расстройствами мочеиспускания. Не во всех исследованиях требовалось подтверждение ИВО [578, 579]. В обзорах показано уменьшение выраженности симптомов и улучшение уродинамических параметров на фоне приема альфа-блокаторов [578–580]. В метаанализе 14 РКИ, посвященных сравнению альфа-блокаторов и плацебо у женщин с СНМ, выявлено уменьшение выраженности симптомов в лечебной группе (среднее отклонение -1,60; p = 0,004), хотя при этом отсутствовали различия в Q~макс~, ООМ и нежелательных явлениях [578]. Это противоречит результатам проспективных исследований без группы сравнения, в которых наблюдается уменьшение выраженности миктурических и накопительных симптомов, показателя шкалы обеспокоенности и улучшение уродинамических параметров (Q~макс~, ООМ, P~дет~ при Q~макс~, максимальное давление закрытия уретры) на фоне приема альфа-блокаторов по сравнению с исходным уровнем [521, 522, 581–583].

В систематическом обзоре по применению альфа-блокаторов у женщин с ИВО, проведенном рабочей группой, найдено одно плацебоконтролируемое РКИ, одно РКИ, посвященное сравнению двух типов альфа-блокаторов, и шесть проспективных исследований без группы сравнения. В единственном плацебоконтролируемом РКИ представлен анализ подгруппы женщин с уродинамически подтвержденной ИВО (на основании номограммы Bladder и Groutz). Согласно результатам, через 8 недель терапии отсутствовали различия по изменению показателя шкалы IPSS, доменов шкалы IPSS, Q~макс~, ООМ и данных дневника мочеиспусканий между группой алфузозина (n = 58) и плацебо (n = 59). Следует отметить, что авторы не проводили ЭМГ и/или микционную цистоуретрографию для дифференциации дисфункционального мочеиспускания и первичной обструкции шейки мочевого пузыря [584].

Лишь в одном РКИ сравнивали эффективность различных типов альфа-блокаторов. В небольшом исследовании с длительностью наблюдения 3 месяца, включавшем 37 женщин с показателем шкалы IPSS >8 баллов, Q~макс~ <12 мл/сек и ООМ >50 мл, сравнивали тамсулозин и празозин. В группе тамсулозина была выше удовлетворенность лечением (16/20 и 9/20). В обеих лечебных группах наблюдалось уменьшение показателя шкалы симптомов, однако авторы не проводили сравнения между группами. При этом в группе тамсулозина снижение показателя шкалы AUA было более выраженным. Нежелательные явления чаще встречались при приеме празозина (13 и 1) [585]. В небольшом нерандомизированном исследовании с тремя группами сравнивали монотерапию алфузозином и комбинацию алфузозина с электромагнитной стимуляцией у женщин с функциональной ИВО. В группе комбинированной терапии наблюдалось более выраженное уменьшение выраженности накопительных симптомов и улучшение качества жизни, чем в группе монотерапии [576].

====== 4.5.6.2. _Препараты, расслабляющие поперечнополосатые мышцы_

Баклофен представляет собой агонист гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который осуществляет свое действие через ГАМК-ергические интернейроны в интермедиолатеральном столбе крестцового отдела позвоночника, ответственные за расслабление поперечнополосатого сфинктера во время мочеиспускания. Интратекальное введение баклофена позволяет улучшить мочеиспускание у пациентов с повреждением спинного мозга. Кроме того, в исследованиях широко изучался пероральный прием препарата [561].

В плацебоконтролируемом РКИ с переходом между группами оценивали эффективность и безопасность четырехнедельного курса баклофена (10 мг 3 р/сут внутрь) у 60 женщин с ИВО, диагностированной по повышению активности на ЭМГ на фоне стойкого сокращения детрузора во время мочеиспускания. В группе баклофена наблюдалось снижение числа мочеиспусканий, P~дет~ при Q~макс~ и увеличение Q~макс~ по сравнению с группой плацебо. При этом между группами не выявлено различий по ООМ, максимальной цистометрической вместимости и максимальному давлению закрытия уретры. Частота нежелательных явлений была сопоставимой, и самые частые жалобы включали сонливость, головокружение и тошноту. Важным ограничением исследования было отсутствие исходов, описываемых пациентами, для оценки симптомов и качества жизни [586].

В небольшой серии описаны результаты лечения 20 женщин с функциональной ИВО, которые получали баклофен 5 мг 3 р/сут внутрь в течение 12 недель. На фоне терапии наблюдалось увеличение объема порции мочи и эффективности мочеиспускания, однако Q~макс~, P~дет~ при Q~макс~, ООМ и профиль уретрального давления не изменились. На фоне терапии не отмечено серьезных нежелательных явлений [587].

====== 4.5.6.3. _Эстрогены_

При атрофическом уретрите, связанном с дефицитом эстрогенов, наблюдается относительное снижение податливости стенки уретры, которое может обусловливать обструкцию у женщин постменопаузального возраста. С теоретической точки зрения терапия эстрогенами должна быть эффективной, однако в литературе не опубликовано исследований по их применению для лечения ИВО у женщин.

====== 4.5.6.4. _Силденафил_

Силденафил, ингибируя фосфодиэстеразу 5 типа, повышает уровень NO в сфинктере уретры у женщин, тем самым способствуя расслаблению уретры. В плацебоконтролируемом РКИ с переходом между группами, включавшем 20 женщин с частичной или полной задержкой мочи или обструктивным мочеиспусканием, высоким максимальным давлением закрытия уретры и повышенным объемом сфинктера по данным УЗИ (>1,6 см), не выявлено различий с группой плацебо, несмотря на улучшение показателей шкалы симптомов и уродинамических параметров по сравнению с исходным уровнем в группе силденафила [588].

====== 4.5.6.4. _Тиреотропин-рилизинг-гормон_

Тиреотропин-рилизинг-гормон является нейротрансмиттером, который вызывает расслабление уретры [589]. Точный механизм действия не изучен.

В небольшом РКИ, включавшем 16 женщин с затрудненным мочеиспусканием, 8 пациенток (3 с ИВО) рандомизировали в группу 200 мкг в/в тиреотропин-рилизинг-гормона, а 8 (3 с иВо) – в группу физиологического раствора. Между группами не выявлено различий по снижению длины функционального профиля и максимальному давлению закрытия уретры, несмотря на снижение показателей в лечебной группе по сравнению с исходным уровнем. Авторы не проводили анализ подгруппы женщин с ИВО [589].

====== 4.5.6.6. _Резюме по данным литературы и рекомендации по фармакологическому лечению_

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Альфа-блокаторы позволяют уменьшить выраженность симптомов, но не влияют на уродинамические параметры по сравнению с плацебо
|1a

|Тамсулозин эффективнее празозина в уменьшении выраженности симптомов
|1b

|Неселективные альфа-блокаторы имеют высокую частоту нежелательных явлений
|1b

|Пероральный баклофен превосходит плацебо по увеличению Q~макс~ и P~дет~ при Q~макс~, но не другим уродинамическим параметрам. Его влияние на симптомы плохо описано
|1b

|Силденафил не превосходит по эффективности плацебо в уменьшении выраженности симптомов или улучшении уродинамических параметров у женщин с ИВО
|1b

|В исследованиях, включавших женщин с нарушениями мочеиспускания смешанной этиологии, не выявлено различий в уродинамических параметрах между тиреотропин-рилизинг-гормоном и плацебо
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Селективные альфа-блокаторы показаны женщинам с функциональной ИВО по нерецептурным показаниям после обсуждения преимуществ и побочных эффектов
|Слабая

|Пероральный баклофен показан женщинам с ИВО, особенно при повышенной активности на ЭМГ и длительных сокращениях детрузора во время мочеиспускания
|Слабая

|Женщинам с ИВО можно назначать силденафил в рамках хорошо спланированного исследования
|Сильная

|Тиреотропин-рилизинг-гормон не показан для лечения ИВО у женщин
|Сильная
|===

===== 4.5.7. _Хирургическое лечение_

====== 4.5.7.1. _Введение ботулотоксина в сфинктер_

Ботулотоксин ингибирует пресинаптический выброс ацетилхолина, что приводит к снижению тонуса сфинктера уретры. Кроме того, считается, что он вызывает выброс норадреналина в уретре, препятствуя гиперактивности сфинктера [590].

В литературе представлены только небольшие серии наблюдений по применению ботулотоксина при ИВО у женщин. В большинстве исследований были смешанные популяции без анализа подгрупп или расстройства мочеиспускания могли быть связаны не только с ИВО. Ни в одном из исследований по введению ботулотоксина типа A не оценивали только женщин с ИВО.

В систематический обзор включено несколько небольших серий наблюдений, в которых женщинам с дисфункциональным мочеиспусканием периуретрально вводили различные дозы ботулотоксина типа A. Результаты свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов, ООМ и P~дет~ при мочеиспускании. В более крупных исследованиях у взрослых пациентов (мужчин и женщин, n >100) эффективность составила 86–100% [590].

В двойном слепом плацебоконтролируемом РКИ (n = 73) сравнивали введение ботулотоксина типа A в дозе 100 ед и физиологического раствора. По сравнению с плацебо показано более выраженное снижение показателя шкалы IPSS и увеличение объема мочеиспускания у 31 пациента (обоих полов) с дисфункциональным мочеиспусканием. Критерии включали вид шейки в форме волчка на флюороскопии, плохое расслабление сфинктера уретры на ЭМГ, нормальное или повышенное давление при мочеиспускании, низкую скорость мочеиспускания и/или прерывистую струю, ООМ >300 мл и низкую эффективность мочеиспускания. Между группами не выявлено различий по другим уродинамическим параметрам [591]. Авторы не проводили анализ подгруппы женщин.

В двух небольших сериях наблюдений женщин с ИВО описано введение ботулотоксина типа A в дозе 100 ед в сфинктер. Результаты свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов, показателей шкал обеспокоенности и ООМ [544, 592]. В первом исследовании также описано увеличение Q~макс~ и улучшение статического профиля уретрального давления [544]. Средний интервал без симптомов составил 16,8 недели [592]. Осложнения включали ИМВП и временную потребность в периодической катетеризации. Ни у одной из пациенток не развилось стрессового недержания мочи.

====== 4.5.7.2. _Стимуляция крестцового нерва_

Стимуляция крестцового нерва представляет собой тип нейромодуляции, при котором осуществляется постоянная электростимуляция электродом, расположенным вдоль крестцового нерва, посредством имплантированного импульсного генератора. Считается, что электростимуляция снижает тонус уретры, а стимуляция крестцового нерва также позволяет блокировать ингибиторные афферентные импульсы от уретры, которые подавляют нормальные сокращения мочевого пузыря.

В литературе не опубликовано сравнительных исследований по нейромодуляции у женщин с ИВО. В большинство публикаций (ретроспективные серии) по женщинам с расстройствами мочеиспускания включали смешанные популяции пациенток, которым проводилось лечение по различным показаниям. В подгруппе женщин с задержкой мочи не выполнялось уродинамического определения характера задержки мочи или не представлено отдельных результатов по пациенткам с задержкой.

В анализе 60 женщин, которым проводилась стимуляция крестцового нерва по поводу задержки мочи, связанной с ИВО (профиль уретрального давления >100 см H~2~O, повышенный объем сфинктера уретры >1,8 мл и изменения на ЭМГ со сложными  повторяющимися разрядами и замедлением залпов), при среднем периоде наблюдения 4 года самостоятельное мочеиспускание было восстановлено в 72% случаев. У пациенток, которым по-прежнему требовалась чистая периодическая самокатетеризация до двух раз в день, уменьшилась потребность в ней (степень не указана). В исследовании описано 99 осложнений и проведены 63 ревизии. В половине случаев проводилась одноэтапная имплантация, а в половине – двухэтапная. При этом пропорция женщин, которым требовалась самокатетеризация, была выше в группе двухэтапной имплантации (27 и 17%). В группе одноэтапной имплантации чаще наблюдались осложнения (определялись как требующие госпитализации или ревизии по поводу отсутствия ответа и миграции электродов) [588]. В подгруппе из 32 пациенток с идиопатической задержкой мочи (синдром Фаулера) в одноцентровой серии по крестцовой нейромодуляции в 62,5% случаев наблюдалось уменьшение потребности в самокатетеризации более чем на 50% [593].

====== 4.5.7.3. _Операции при пролапсе органов малого таза_

Пластика пролапса ОМТ позволяет разрешить ИВО за счет коррекции изгиба уретры, вызванного пролапсом, или устранения компрессии уретры тазовыми органами [75, 540, 561]. В литературе не опубликовано сравнительных исследований по пластике пролапса ОМТ у женщин с ИВО.

При ИВО, связанной с пролапсом ОМТ, можно выполнить корректирующие операции. По данным обзоров, в большинстве случаев после пластики цистоцеле наблюдается улучшение мочеиспускания [495, 594]. В многоцентровом проспективном исследовании, включавшем 277 женщин с симптоматическим пролапсом ОМТ 2-й стадии и выше, наблюдалось уменьшение выраженности симптомов и ООМ через год после операции [595].

В ретроспективном исследовании показано увеличение средней Q~макс~ и снижение P~дет~ при Q~макс~ после лапароскопической сакрокольпопексии у женщин в возрасте ≥65 лет. Несмотря на улучшение показателя шкалы симптомов ГАМП (OABSS), изменений по шкале ICIQ-SF не выявлено [596].

В серии наблюдений, включавшей 35 женщин с пролапсом ОМТ III–IV стадии и ООМ >100 мл (в среднем 226 мл), ООМ после операции в 89% случаев составил <100 мл [597]. В другой серии наблюдений 39 женщинам с цистоцеле и миктурическими симптомами проводилась суспензия шейки мочевого пузыря с передней кольпоррафией. У 30 женщин (79%) достигнуто нормальное мочеиспускание, определявшееся как отсутствие обструктивных симптомов и ООМ <50 мл [598].

====== 4.5.7.4. _Бужирование уретры_

Бужирование уретры подразумевает последовательное введение бужей в уретру для растяжения вызывающей обструкцию фиброзной ткани и расширения просвета. Бужирование считается методом первой линии при подозрении на стриктуру уретры [559]. Обычно проводится бужирование до 30–40 Ch. К настоящему времени не описано стандартной техники; описано бужирование до 43 Ch, хотя другие авторы бужируют до 30–35 Ch.

В систематический обзор по лечению стриктур уретры у женщин включено три исследования по бужированию уретры. В объединенном анализе (n = 93) средняя эффективность при бужировании до 41 Ch и среднем периоде наблюдения 46 месяцев составила 49%. Рецидив в среднем развивается через 12 месяцев. У женщин, которым ранее не проводилось лечения, эффективность (по мнению авторов) составила 58% по сравнению с 27,2% при рецидиве стриктуры после предыдущего бужирования [555].

В РКИ, включавшем 50 женщин с ГАМП и подтвержденной при уродинамическом исследовании ИВО (Q~макс~ <15 мл/сек при объеме мочеиспускания >100 мл и/или ООМ >200 мл при отсутствии стриктуры уретры), сравнивали влияние цистоскопии и гидродистензии с бужированием уретры (n = 22) и только цистоскопии (n = 28) при длительности наблюдения 6 недель. Во второй группе цистоскопии чаще наблюдалось сохранение ургентности через 6 недель и 6 месяцев. В обеих группах не отмечалось улучшения уродинамических параметров. Следует с осторожностью интерпретировать более выраженное улучшение качества жизни по данным опросника King’s Health Questionnaire (KHQ) у пациенток, которым не проводилось бужирование, учитывая исходно более высокий показатель. Кроме того, ни в одной из групп через 6 недель не наблюдалось изменений Q~макс~, ООМ, объема мочеиспускания или P~дет~ при Q~макс~, что ставит под сомнение роль этих двух методов в лечении ИВО. Кроме того, у 6 женщин развилось стрессовое недержание мочи (12%) [599].

В проспективном исследовании 86 женщин с первичной стриктурой уретры сравнивали бужирование по требованию и периодическое бужирование до 24 Ch (каждые 2 месяца). Результаты свидетельствуют об увеличении Q~макс~ и уменьшении ООМ, однако в группе периодического бужирования изменение было более выраженным [600]. В трех небольших сериях показано уменьшение выраженности симптомов и устранение ургентности и/или ургентного недержания мочи, но изменение Q~макс~, ООМ и P~дет~ при Q~макс~ выглядит противоречивым. Эффект бужирования был нестойким, и большинству пациенток потребовалось дополнительное или повторное лечение [601–603].

Основным осложнением бужирования является усиление или появление стрессового недержания мочи, однако оно встречается реже, чем после уретротомии или уретропластики. Пациентки также описывает учащенное мочеиспускание и ургентность после бужирования [603].

====== 4.5.7.5. _Уретротомия_

При уретротомии проводится рассечение уретры эндоскопически или уретротомом. Операция показана при сужении уретры и позволяет рассечь рубцовую ткань, вызывающую обструкцию [75, 540, 561, 603]. В литературе не проводилось сравнительных исследований по уретротомии при ИВО у женщин.

В проспективном исследовании 10 пациенток со стриктурой уретры оценивали изменение качества жизни после уретротомии до 40 Ch с последующим бужированием раз в неделю в течение 6 недель. Результаты свидетельствуют об улучшении показателя шкалы IPSS, качества жизни, объема мочеиспускания, Q~макс~ и ООМ через 6 месяцев. При длительном наблюдении (в среднем 82 месяца) сохранялось только уменьшение ООМ и улучшение качества жизни [601].

====== 4.5.7.6. _Рассечение/резекция шейки мочевого пузыря_

Трансуретральное рассечение шейки мочевого пузыря позволяет уменьшить сопротивление за счет раскрытия гипертрофированных мышц шейки у женщин с первичной обструкцией. Операция включает один разрез на 12 часах, или два разреза на 5 и 7 часах, 2 и 10 часах, 3 и 9 часах, или четыре разреза на 3, 6, 9 и 12 часах с помощью резектоскопа и ножа коллинза, холодного ножа или лазера. Ряд авторов дополнительно проводят резекцию шейки мочевого пузыря с 5 до 7 часов.

В литературе опубликованы исследования по рассечению или резекции шейки мочевого пузыря у женщин с ИВО без сравнительной группы. В обзоре публикаций по лечению обструкции шейки эффективность составила 76–100% [543].

В ретроспективном исследовании 17 женщин с ИВО сравнивали рассечение шейки с V-Y-реконструкцией по технике несбита с помощью различных рентгенологических, эндоскопических и уродинамических методов. Результаты свидетельствуют о сопоставимом уменьшении выраженности симптомов и ООМ между двумя методами. При этом рассечение шейки дает преимущество по времени операции и катетеризации, рентгенологическим изменениям, переливанию крови и частоте осложнений [604].

В ряде проспективных серий наблюдений описано улучшение показателей шкалы IPSS, качества жизни, Q~макс~, P~дет~ при Q~макс~ и ООМ по сравнению с исходным уровнем, вне зависимости от локализации разреза, типа энергии или длительности наблюдения [605–608].

В самой крупной серии наблюдений пациенток с первичной обструкцией шейки мочевого пузыря (n = 84; диагностированной по отсутствию изменения формы шейки во время микционной цистоуретрографии, P~дет~ >20 см H~2~O и Q~макс~ <12 мл/сек) эффективность лечения составила 84,5% (улучшение показателей шкалы IPSS, качества жизни, Q~макс~, P~дет~ при Q~макс~) при среднем периоде наблюдения 27,4 месяца (6–78). Осложнения включали пузырно-влагалищный свищ (3,6%), стрессовое недержание мочи (4,7%) и стриктуру уретры (3,6%) [605].

В литературе не проводилось сравнения различных методов рассечения (локализации и длины разреза, техники – холодным ножом, электроинструментом, лазером; с или без резекции шейки). В исследовании, включавшем 84 пациентки, после выполнения разреза на 5 и 7 часах описано развитие пузырно-влагалищного свища и стрессового недержания мочи, в отличие от больных, которым проводили разрез на 2 и 10 часах [605].

Осложнения включают стрессовое недержание мочи, необходимость в повторной операции и рецидив. Частота послеоперационного стрессового недержания мочи составляет 3–33% [543].

====== 4.5.7.7. _Уретропластика/реконструкция уретры_

При протяженных стриктурах у женщин проводится хирургическая реконструкция уретры. Описан ряд техник уретропластики с использованием вагинальных или лабиальных лоскутов, а также вагинальных и буккальных трансплантатов после рассечения фиброзной ткани, вызывающей обструкцию уретры [609]. Также применяются лоскуты мочевого пузыря [584] и тканевые трансплантаты, созданные с помощью тканевой инженерии [610].

В зависимости от положения заплаты выделяют дорзальные, вентральные или циркулярные доступы. Дорзальный доступ лучше обеспечивает механическую поддержку и дает хорошо кровоснабжаемое ложе для лоскута или трансплантата, но сопровождается более высоким риском повреждения сфинктера и тел клитора. Хирурги лучше владеют вентральным доступом, который не требует обширной мобилизации уретры. При этом он чаще осложняется уретровлагалищными свищами, хотя точный риск неизвестен [559].

При анализе исследований эффективность уретропластики составляет 57–100% [611]. В объединенном анализе 6 исследований по применению вагинального или лабиального лоскута показана эффективность 91% при среднем периоде наблюдения 32 месяца. Уретропластика с использованием вагинального или лабиального трансплантата эффективна в 80% случаев при среднем периоде наблюдения 22 месяца.

В 7 исследованиях описано использование трансплантатов слизистой ротовой полости со средней эффективностью 94% при среднем периоде наблюдения 15 месяцев [559]. В обзоре исследований по дорзальной уретропластике буккальным трансплантатом эффективность составила 62–100% (объединенный показатель 86%) [612]. Частота рецидива стриктуры при среднем периоде наблюдения 32 месяца составляет 23,1% [611].

В ретроспективном сравнительном исследовании 10 женщин, которым проводилось бужирование, и 12 пациенток после дорзальной пластики лабиальным лоскутом на ножке «onlay» описано улучшение качества жизни, показателя шкалы симптомов AUA, ООМ и Q~макс~. В группе уретропластики были выше показатели качества жизни и Q~макс~ (17,0 и 12) [613]. Осложнения уретропластики включают стрессовое недержание мочи, ургентность и усиление ургентного недержания мочи.

====== 4.5.7.8. _Уретролиз_

При развитии ИВО у женщин после антистрессовых операций может потребоваться хирургическое высвобождение уретры из рубцов с целью восстановления ее подвижности. Уретролиз может включать удаление периуретральных швов и рубцовой ткани.

В литературе не опубликовано сравнительных исследований по уретролизу. В сериях наблюдений эффективность определяли как увеличение скорости мочеиспускания и уменьшение ООМ, уменьшение выраженности или устранение симптомов и улучшение качества жизни или уродинамических параметров [614–616]. В одной из публикаций у 39% пациенток после уретролиза развилось стрессовое недержание мочи [616].

В другом исследовании (n = 21) показана связь сохранения СНМ с интервалом времени до уретролиза. При этом уретролиз проводили позже женщинам с накопительными и миктурическими симптомами в среднем через 17 месяцев после операции, чем пациенткам без жалоб (31 и 9 месяцев) [617].

====== 4.5.7.9. _Удаление/иссечение/рассечение/ослабление синтетических слингов_

Хирургическое лечение женщин с ИВО после установки мидуретрального слинга включает ослабление, рассечение или разделение слинга, а также иссечение и/или его удаление [495].

В ряде небольших ретроспективных исследований с использованием различных методов ревизии (рассечение, частичное или полное иссечение) показана хорошая эффективность в уменьшении выраженности симптомов, восстановлении мочеиспускания, снижении ООМ и улучшении уродинамических параметров. Лишь у небольшого числа пациенток развился рецидив стрессового недержания, как правило в меньшей степени, чем до установки слинга. В исследованиях показано стойкое сохранение эффекта, включая удержание мочи.

У 63 женщин с расстройствами мочеиспускания и ооМ >100 мл после установки слинга сравнивали различные операции, включая ревизию (разделение (n = 46) или частичное иссечение (n = 13)) в виде монотерапии или комбинации с дополнительной антистрессовой операцией (n = 4). Общая эффективность хирургического лечения (ООМ <150 мл) составила 87%. При этом авторы не выявили различий между различными методиками. В группе частичного иссечения слинга без одновременной антистрессовой операции чаще требовалось лечение поводу рецидива стрессового недержания мочи (23% и 2,2 и 0) [618].

[discrete]
====== 4.5.7.9.1. Время ревизии слинга

У пациенток, которым проводится ревизия слинга в сроки позднее чем 180 дней после его установки, риск рецидива стрессового недержания мочи ниже, чем при операции в более ранние сроки (15 и 46%, p = 0,0008) [619].

====== 4.5.7.10. _Резюме по данным литературы и рекомендации по хирургическому лечению инфравезикальной обструкции_

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Введение ботулотоксина типа A в сфинктер позволяет уменьшить выраженность симптомов и улучшить уродинамические параметры
|2

|Стимуляция крестцового нерва способствует восстановлению самостоятельного мочеиспускания и снижению потребности в чистой периодической самокатетеризации у большинства женщин с ИВО, связанной с идиопатической задержкой мочи
|3

|При одноэтапной установке нейромодулятора выше риск осложнений и ревизии
|3

|Пластика пролапса ОМТ способствует уменьшению ООМ и выраженности СНМ
|3

|Бужирование уретры у женщин позволяет уменьшить выраженность симптомов ГАМП, но при этом не всегда наблюдается улучшение уродинамических параметров
|1b

|Программное бужирование более эффективно, чем бужирование по требованию
|3

|Бужирование уретры не дает стойкого эффекта, и при длительном наблюдении требуется повторное лечение
|3

|У женщин с ИВО внутренняя оптическая уретротомия с последующим периодическим бужированием позволяет уменьшить выраженность симптомов и улучшить уродинамические параметры
|3

|Рассечение шейки мочевого пузыря у женщин с ИВО приводит к уменьшению выраженности симптомов и улучшению уродинамических параметров
|3

|После рассечения шейки мочевого пузыря в редких случаях развиваются осложнения, включая пузырно-влагалищный свищ, стрессовое недержание мочи и стриктуру уретры
|3

|У женщин с ИВО, связанной со стриктурой уретры, эффективна уретропластика лоскутом или трансплантатом, которая позволяет значительно уменьшить выраженность симптомов, улучшить показатели качества жизни и уродинамические параметры по сравнению с исходным уровнем
|3

|Уретропластика превосходит бужирование уретры по влиянию на качество жизни и Q~макс~
|2

|При длительном наблюдении показана высокая частота рецидива стриктур после уретропластики
|3

|Уретролиз у женщин с нарушениями мочеиспускания после антистрессовых операций позволяет уменьшить выраженность симптомов, улучшить показатели качества жизни и уродинамические параметры отсроченное выполнение уретролиза может сопровождаться сохранением расстройств мочеиспускания
|3

|Ревизия слинга у женщин с задержкой мочи или нарушениями мочеиспускания и большим ООМ после антистрессовых операций позволяет уменьшить выраженность симптомов и ООМ, улучшить уродинамические параметры, а также восстановить самостоятельное мочеиспускание
|3

|Ревизия слинга связана с риском рецидива стрессового недержания мочи
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Женщинам с функциональной ИВО показано введение ботулинического токсина типа A в сфинктер
|Слабая

|Женщинам с функциональной ИВО показана стимуляция крестцового нерва
|Сильная

|Коррекция пролапса ОМТ позволяет уменьшить выраженность нарушений мочеиспускания
|Слабая

|Женщинам со стриктурой уретры, вызывающей инфравезикальную обструкцию, показано бужирование, но следует обсудить высокую вероятность повторного лечения
|Слабая

|Женщинам с ИВО, вызванной стриктурой уретры, показана внутренняя оптическая уретротомия с последующим самостоятельным бужированием, но следует обсудить низкую отдаленную эффективность и риск стрессового недержания мочи
|Слабая

|Бужирование уретры или уретротомия не показаны для лечения ИВО, связанной с установкой синтетического слинга, из-за риска эрозии слинга через уретру
|Слабая

|Следует информировать женщин о низкой отдаленной эффективности внутренней оптической уретротомии (только в отношении ООМ и качества жизни)
|Слабая

|Женщинам с ИВО, вызванной склерозом шейки мочевого пузыря, показано рассечение шейки
|Слабая

|Следует информировать женщин, которым планируется рассечение шейки мочевого пузыря, о небольшом риске развития стрессового недержания мочи, пузырновлагалищного свища или стриктуры уретры
|Сильная

|Женщинам с ИВО, связанной с рецидивом стриктуры уретры после первичного лечения, показана уретропластика
|Слабая

|Следует информировать женщин о возможном рецидиве стриктуры в отдаленные сроки после уретропластики
|Слабая

|Женщинам с затрудненным мочеиспусканием после антистрессовых операций показан уретролиз
|Слабая

|При развитии задержки мочи или выраженных затруднений мочеиспускания после установки слинга показана ревизия (иссечение рубцов, рассечение, частичное или полное удаление)
|Сильная

|Следует информировать женщин о риске рецидива стрессового недержания мочи после ревизии слинга и необходимости проведения повторной/одновременной антистрессовой операции
|Сильная
|===

===== 4.5.8. _Наблюдение_

Учитывая риск ухудшения мочеиспускания или нарушения функции почек при сохранении и прогрессировании обструкции, женщинам с ИВО показано регулярное наблюдение, в особенности после лечения для исключения рецидива. После лечения (например, бужирования, уретротомии или уретропластики) обследование проводится для исключения рецидива стриктуры.

==== 4.6. Ноктурия

Согласно определению ICS 2002 г., ноктурия представляет собой жалобу пациента на необходимость пробуждения в ночное время один и более раз, чтобы осуществить мочеиспускание. В 2019 г. вышло количественное определение ноктурии: «количество раз, которое пациент должен пробуждаться в течение основного периода сна от момента засыпания до начала бодрствования» [620]. В систематический обзор, проведенный рабочей группой ЕАУ по недержанию мочи, включены публикации до 2017 г. включительно [596]. В 2020 г. выполнен дополнительный поиск, при котором найдены дополнительные публикации.

===== 4.6.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Распространенность ноктурии варьирует в зависимости от возраста. У женщин в возрасте 20–40 лет показатели составляют 4–18% (два и более эпизодов за ночь) по сравнению с 28–62% в возрасте 70 лет и старше [621]. По данным исследования 1000 взрослых лиц, проживающих в домах престарелых, частота ноктурии у женщин связана с возрастом, афроамериканской расой, недержанием мочи в анамнезе, отеками нижних конечностей и артериальной гипертензией [622]. При анализе более 5000 взрослых лиц в возрасте 30–79 лет частота ноктурии составила 28%, а дополнительными факторами риска были повышенный индекс массы тела, заболевания сердца, сахарный диабет 2-го типа и прием диуретиков [623]. В систематическом обзоре и метаанализе с умеренным качеством данных по системе GRADE показано, что увеличение встречаемости ноктурии при артериальной гипертензии более выражено у лиц негроидной и азиатской расы (в 1,2–1,3 раза), вне зависимости от возраста и индекса массы тела [624]. Согласно результатам другого систематического обзора с умеренным качеством данных по системе GRADE, ноктурия связана с 1,2-кратным повышением риска падений и 1,3-кратным повышением риска переломов [625]. Авторы систематического обзора и метаанализа пришли к выводу, что ноктурия связана с повышением риска летального исхода в 1,3 раза [600].

Ноктурия имеет многофакторную этиологию, которая включает урологические и неурологические причины. К урологическим состояниям, при которых может развиваться ноктурия, относят ГАМП, ИВО, гипоактивность детрузора и дисфункциональное мочеиспускание. Неурологические причины включают полиурию (в том числе ночную полиурию), застойную сердечную недостаточность, апноэ во сне, синдром беспокойных ног, заболевания периферических сосудов, прием пищи в ночное время, гравитационные отеки и избыточный прием жидкости [626]. Учитывая различную этиологию ноктурии, описан ряд возможных патофизиологических механизмов, включая: (1) полиурию (сахарный диабет, первичная полидипсия, несахарный диабет); (2) ночную полиурию (поведенческая, периферические отеки, обструктивное апноэ во сне, глюкозурия, гормональные нарушения и заболевания сердца); (3) снижение вместимости мочевого пузыря (синдром ГАМП/гиперактивность детрузора, дисфункция тазового дна, ИВО, фармакологические препараты, камни нижних мочевыводящих путей или опухоли, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря); и (4) первичные или вторичные нарушения сна [627].

У женщин постменопаузального возраста относительный дефицит эстрогенов способствует реализации патофизиологических механизмов развития ноктурии [628].

===== 4.6.2. _Классификация_

Классификация ноктурии зависит от информации, полученной из дневников мочеиспускания. Ряд параметров считаются особенно важными [629]:

* объем ночного диуреза – общий объем мочи в ночное время (включая первое утреннее мочеиспускание, но без учета последнего мочеиспускания перед сном);
* максимальный объем мочеиспускания – самый большой объем мочеиспускания за 24 часа;
* индекс ноктурии – объем ночного диуреза, разделенный на максимальный объем мочеиспускания;
* индекс ночной полиурии – объем ночного диуреза, разделенный на объем суточного диуреза;
* образование мочи в ночное время – объем ночного диуреза, разделенный на длительность сна в часах.

После анализа данных параметров можно классифицировать ноктурию в зависимости от физиологических отклонений, которые могут ее вызывать:

* полиурия;
* ночная полиурия;
* уменьшение вместимости мочевого пузыря;
* нарушения сна.

===== 4.6.3. _Диагностика_

Обследование пациентов с ноктурией включает тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование с акцентом на расстройствах сна, питьевой режим, сопутствующие СНМ, заболевания сердечнососудистой и эндокринной систем, почек, урологический анамнез и прием лекарственных препаратов [629]. Существует ряд специфических шкал, включая ICI Questionnaire-nocturia, Nocturia Quality of Life Questionnaire (N-QoL) и Nocturia Impact Diary, часть из которых разработаны для мужчин. Кроме того, для выявления причин ноктурии разработано несколько скрининговых инструментов, например Targeting the individual’s Aetiology of Nocturia to Guide Outcomes (TANGO) [630–632].

Дневники мочеиспусканий представляют собой важнейший метод диагностики у любого пациента с ноктурией, и дальнейшее обследование зависит от полученной информации. Анализ дневников позволяет рассчитать параметры, описанные в разделе 4.6.2. низкая вместимость мочевого пузыря проявляется снижением объема порций мочи в течение только ночных часов или на протяжении всех суток. Данная информация позволяет заподозрить урологические расстройства, такие как ГАМП, ИВО или гипоактивность детрузора. Глобальная полиурия определяется как объем суточного диуреза более 40 мл/кг [633] и может встречаться при сахарном или несахарном диабете. Критерии ночной полиурии зависят от возраста: пороговый показатель для объема ночного диуреза у лиц до 65 лет – 20%, старше 65 лет – 33%. Ночная полиурия развивается при нарушениях циркадного ритма, сердечно-сосудистых заболеваниях, апноэ во сне или расстройствах сна [629]. По данным крупного исследования, проведенного в европейских и американских клиниках и включавшего почти 2000 пациентов, ночная полиурия является причиной ноктурии у 89% пациентов, которым проводится лечение по поводу СНМ (например, ГАМП или доброкачественное увеличение предстательной железы) [634].

В качестве альтернативы у мужчин изучали дневники мочеиспусканий, заполняемые только в ночное время [635]. Результаты свидетельствуют о приемлемой чувствительности и специфичности дневника ночных мочеиспусканий по сравнению со стандартным дневником в отношении большинства параметров. Дневники ночных мочеиспусканий не позволяют диагностировать суточную полиурию, и они не прошли валидацию у женщин.

====== 4.6.3.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике ноктурии_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Сбор анамнеза является важнейшей частью обследования женщин с ноктурией
|4

|Специализированные опросники чувствительны к изменению симптомов
|3

|Дневники мочеиспусканий позволяют рассчитать важные индексы и в ряде случаев выявить причину ноктурии
|3

|Дневники мочеиспусканий, заполняемые только в ночное время, оценивали исключительно у мужчин
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо тщательно собирать анамнез у женщин с ноктурией
|Сильная

|Валидированные опросники следует использовать при первичном и повторном обследовании женщин с ноктурией, а также после лечения
|Слабая

|Для оценки ноктурии у женщин рекомендуется заполнять дневники мочеиспусканий за три дня
|Сильная

|Для оценки ноктурии у женщин не рекомендуется использовать дневники с указанием только ночных мочеиспусканий
|Слабая
|===

===== 4.6.4. _Лечение_

При оценке результатов исследований, посвященных лечению ноктурии, важно учитывать клинический эффект, поскольку статистически значимое различие можно получить даже при очень небольшом снижении количества эпизодов.

====== 4.6.4.1. _Консервативное лечение_

В литературе оценивали не все компоненты самостоятельно проводимого лечения, и большинство рекомендаций составлены по результатам консенсуса. Приведенные ниже мероприятия могут быть эффективными, но их количественный эффект оценить невозможно:

* ограничение приема жидкости в определенное время;
* отказ/снижение потребления кофеина или алкоголя;
* техники отвлечения;
* тренировка мочевого пузыря;
* ТМТД;
* анализ применяемых препаратов;
* лечение запоров.

Следует отметить сильные различия в опубликованных данных по консервативному лечению ноктурии. В систематический обзор ЕАУ [636] включено три исследования [637-639], в которых показана эффективность ТМТД, но в другом исследовании получены противоположные результаты [640].

Наиболее убедительные доказательства получены в дополнительном анализе проспективного РКИ (n = 131), в котором основным критерием включения было недержание мочи с преобладанием ургентного компонента. Согласно результатам, ТМТД, в том числе 4 сеанса с биологической петлей обратной связи, позволяют снизить количество эпизодов ноктурии на 0,5 эпизода за ночь (медиана), что превосходит показатели для антимускариновых препаратов или плацебо [637]. В этом исследовании получены доказательства умеренной убедительности.

В небольшом РКИ рандомизировали 50 женщин с нарушениями мочеиспускания в соотношении 1: 1 в группу тренировки мочевого пузыря с ТМТД и контрольную группу (без лечения). Результаты свидетельствуют о субъективном снижении выраженности ноктурии [638]. В другом РКИ, включавшем всего 24 пациенток, сравнивали ТМТД и ее комбинацию с чрескожной электростимуляцией нерва (TENS) [639]. Хотя авторы не выявили различий между группами, изменение числа эпизодов ноктурии до и после лечения было статистически значимым в обеих группах. Тем не менее исследованию не хватило статистической мощности по мнению самих авторов [641]. В этих двух исследованиях получены доказательства низкой убедительности. В крупном рандомизированном исследовании более высокой эффективности с двумя группами и параллельным дизайном (n = 647; женщины) сравнивали влияние поведенческих программ ТМТД без наблюдения специалиста в рамках 2-часового занятия и 20-минутное видео по профилактике недержания мочи. Через 3 и 12 месяцев между группами не наблюдалось различий в выраженности ноктурии, но через 24 месяца в первой группе было выше количество эпизодов ноктурии (ОШ: 0,5; 95% ДИ: 0,3–0,7; p = 0,005) по сравнению с группой 20-минутного видео, хотя авторы пришли к выводу, что полученных данных недостаточно, чтобы расценивать какой-либо из методов как более эффективный [642].

В многоцентровом открытом РКИ оценивали, эффективна ли когнитивная поведенческая терапия (КПТ) с использованием самооценки с помощью контрольного списка при ноктурии в смешанной популяции (n = 78, 30 женщин). Средняя эффективность в группе КПТ составила 64,4%. По данным опросника IPSS Q7 между группами не наблюдалось различий в частоте ночных мочеиспусканий через 4 недели, но количество эпизодов ноктурии по дневнику мочеиспусканий было ниже в группе КПТ (1,9 ± 0,9), чем в контрольной группе (2,4 ± 1,3; p = 0,039) [643].

При дополнительном анализе проспективного РКИ, включавшего 210 женщин с ургентным недержанием мочи, сравнивали изменение количества эпизодов ноктурии и недержания мочи в ночное время в группе толтеродина замедленного высвобождения (4 мг) и его комбинации с ТМТД [640]. Между группами не выявлено различий, но при этом авторы подчеркивают, что истинное снижение количества эпизодов ноктурии в обеих группах было незначительным. В этом исследовании получены доказательства низкой убедительности.

В РКИ, в котором сравнивали индивидуальные и групповые ТМТД, дополнительным оцениваемым критерием было количество пациентов с двумя и более эпизодами ноктурии [344]. В обеих группах наблюдалось сопоставимое улучшение, и через год наблюдения более чем у 30% женщин с двумя и более эпизодами ноктурии их количество составило <2.

В небольшом одноцентровом РКИ (n = 39) проводилось сравнение функциональной магнитной стимуляции с отсутствием лечения. Результаты свидетельствуют о снижении числа эпизодов ноктурии (вместе с частотой мочеиспусканий и количеством прокладок) на фоне лечения [644].

В систематическом обзоре и метаанализе пяти РКИ, включавших лиц обоих полов, показана эффективность терапии постоянным давлением в дыхательных путях у пациентов с обструктивным апноэ во сне, которые предъявляли жалобы на ноктурию [645]. На фоне терапии отмечалось снижение среднего числа эпизодов ноктурии более чем на два за ночь.

[discrete]
====== 4.6.4.1.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по консервативному лечению ноктурии

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Индивидуальные или групповые ТМТД сопоставимы по эффективности в уменьшении количества эпизодов ноктурии
|1b

|В большинстве исследований, посвященных ТМТД в лечении ноктурии у женщин с дополнительными СНМ, показаны положительные результаты по сравнению с плацебо и антимускариновыми препаратами
|1b

|При ноктурии, связанной с обструктивным апноэ во сне, терапия непрерывным положительным давлением в дыхательных путях позволяет уменьшить количество эпизодов ноктурии
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Женщинам с СНМ необходимо давать рекомендации по образу жизни перед или на фоне лечения
|Сильная

|Женщинам с ноктурией и недержанием мочи или другими накопительными симптомами показана ТМТД (индивидуальная или групповая)
|Сильная

|Женщинам с ноктурией и анамнестическим указанием на обструктивное апноэ во сне показана консультация сомнолога для оценки возможности проведения терапии непрерывным положительным давлением в дыхательных путях
|Сильная
|===

====== 4.6.4.2. _Фармакологическое лечение_

[discrete]
====== 4.6.4.2.1. Десмопрессин

Десмопрессин представляет собой синтетический аналог вазопрессина и чаще всего применяется для лечения ноктурии, связанной с ночной полиурией. В литературе опубликован систематический обзор [636], в который вошли три исследования, включавшие только женщин. При этом из исследований со смешанной популяцией можно получить больше дополнительных данных. Самые первые публикации датируются 1982 г. В одноцентровом исследовании с переходом между группами 25 пациенток получали 20 мкг десмопрессина или плацебо, показано снижение объема ночного диуреза через 6 недель [646]. В многоцентровом международном двойном слепом РКИ (n = 141) пациентки получали десмопрессин в дозе 0,1, 0,2 и 0,4 мг внутрь перед сном [647]. Период титрации повышал вероятность положительного результата лечения, поскольку исключались пациенты, у которых препарат неэффективен. Через три недели наблюдалось снижение частоты ночных мочеиспусканий и объема ночного диуреза. В другом многоцентровом двойном слепом РКИ рандомизировали 58 женщин в 5 групп (плацебо (n = 12), десмопрессин 10 мкг (n = 12), десмопрессин 25 мкг (n = 11), десмопрессин 50 мкг (n = 11) и десмопрессин 100 мкг (n = 12)) с длительностью наблюдения 4 недели [648]. Результаты свидетельствуют о дозозависимом ответе и более высокой эффективности препарата у женщин. В группах с более высокими дозами наблюдалось уменьшение объема ночного диуреза. Десмопрессин превосходил плацебо по изменению индекса полиурии, которое было более выраженным при использовании более высоких доз десмопрессина. В этих трех исследованиях получены доказательства низкой убедительности.

Для повышения эффективности десмопрессина у женщин с ГАМП и ночной полиурией можно дополнительно назначать антимускариновые препараты, как показано в многоцентровом РКИ (n = 97) [649]. В дополнительном анализе исследования, посвященного сравнению комбинированной терапии (десмопрессин 25 мкг и толтеродин 4 мг; n = 49) и монотерапии (толтеродин 4 мкг/ плацебо, n = 57) в течение трех месяцев, показано снижение объема ночного диуреза и увеличение времени до первого мочеиспускания в ночное время в пользу комбинированной терапии. В этом исследовании получены доказательства умеренной убедительности.

Результаты трех РКИ объединены для анализа профиля нежелательных явлений десмопрессина, в частности гипонатриемии [650]. Авторы пришли к выводу, что большинство пациентов переносят препарат без развития клинически значимой гипонатриемии, но ее риск повышается с возрастом и более низким исходным уровнем натрия. Они рекомендовали проводить тщательный мониторинг уровня натрия крови у пожилых пациентов и не назначать препарат больным с исходно низким уровнем натрия [650].

[discrete]
====== 4.6.4.2.2. Антимускариновые препараты

В систематическом обзоре [636] найдено три РКИ, в которых сравнивали антимускариновые препараты (оксибутинин 2,5 мг/сут [610] и толтеродин 4 мг/сут [640, 649]). В дополнительном анализе проспективного РКИ (n = 131) показано уменьшение числа эпизодов ноктурии у женщин, которые в течение 8 недель получали 2,5 мг оксибутинина немедленного высвобождения (с возможностью самостоятельной титрации и эскалации дозы до 5 мг 3 р/сут) по сравнению с плацебо [637]. У пациенток, получавших оксибутинин в комбинации с поведенческой терапией, отмечалось снижение числа эпизодов ноктурии по сравнению с группой плацебо и монотерапией оксибутинином. В многоцентровом РКИ оценивали эффективность толтеродина тартрата 4 мг в виде монотерапии или комбинации с поведенческой терапией у 305 женщин в течение 8 недель [640]. В обеих группах наблюдалось снижение среднего числа ночных мочеиспусканий и недержания мочи в ночное время по сравнению с исходным уровнем, однако между группами не выявлено различий. В этом исследовании получены доказательства умеренной убедительности.

В РКИ, включавшем 97 женщин с ночной полиурией и ГАМП, сравнивали комбинированную терапию (десмопрессин 25 мкг/толтеродин 4 мг, n = 49) и монотерапию (толтеродин 4 мг/плацебо) в течение трех месяцев. В обеих группах наблюдалось снижение среднего числа ночных мочеиспусканий по сравнению с исходным уровнем [649]. В этом исследовании получены доказательства умеренной убедительности.

В хорошо спланированном крупном сравнительном исследовании проводилось лечение 407 женщин с ГАМП и ноктурией в течение 4 недель [651]. Пациентки получали толтеродин в режиме монотерапии или в комбинации с эстазоламом (бензодиазепин). В обеих группах наблюдались изменения количества эпизодов ноктурии по сравнению с исходным уровнем (основной оцениваемый критерий). Согласно результатам, комбинированная терапия превосходила по эффективности монотерапию в снижении числа эпизодов ноктурии, ургентности и ургентного недержания мочи (за 24 часа) и объеме порции мочи. В этом исследовании получены доказательства очень низкой убедительности.

В небольшом многоцентровом РКИ сравнивали пластыри с оксибутинином и мирабегрон в отношении качества жизни, связанного с ноктурией, у женщин с ГАМП. Оба препарата положительно влияют на показатель шкалы N-QoL через 4 недели терапии, но мирабегрон становится более эффективным после 8 недель. Кроме того, мирабегрон более эффективно снижает частоту мочеиспусканий и потребление жидкости в ночное время, способствуя увеличению длительности нефрагментированного сна через 8 недель [652].

[discrete]
====== 4.6.4.2.3. Эстрогены

В систематическом обзоре [636] найдено всего одно РКИ, посвященное оценке эффективности эстрогенов в лечении ноктурии [653]. Авторы сравнивали вагинальное кольцо, выделяющее эстрогены, с вагинальным пессарием у 251 женщины при длительности наблюдения 6 месяцев. Между группами не выявлено различий в количестве пациенток с ноктурией, хотя в обеих группах наблюдалось уменьшение числа эпизодов более чем в 50% случаев. В этом исследовании получены доказательства низкой убедительности.

[discrete]
====== 4.6.4.2.4. Диуретики

В плацебоконтролируемом РКИ оценивали прием 40 мг фуросемида за 6 часов до сна у пожилых мужчин с целью сдвинуть ночные мочеиспускания по времени [654]. У 43 пациентов, завершивших исследование, количество ночных мочеиспусканий снизилось на 0,5 по сравнению с плацебо, а объем ночного диуреза уменьшился на 18%. Аналогичных исследований у женщин не проводилось.

====== 4.6.4.3. _Резюме по данным литературы и рекомендации по фармакологическому лечению ноктурии_

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Десмопрессин позволяет снизить объем ночного диуреза, количество ночных мочеиспусканий и индекс ночной полиурии
|1b

|В большинстве случаев десмопрессин хорошо переносится без развития клинически значимой гипонатриемии; риск повышается с увеличением возраста и при более низком исходном уровне натрия крови
|1a

|Антимускариновые препараты позволяют снизить количество ночных мочеиспусканий у пациентов с ГАМП
|1b

|Дополнительное проведение ТМТД не повышает эффективности антимускариновых препаратов
|1b

|У женщин с ночной полиурией комбинированная терапия антимускариновыми препаратами и десмопрессином позволяет уменьшить объем ночного диуреза и время до первого мочеиспускания в ночное время
|1b

|Эффективность вагинальной терапии эстрогенами в лечении ноктурии у женщин составляет около 50%
|1b

|Прием диуретиков (фуросемида) по времени (днем) позволяет уменьшить количество ночных мочеиспусканий и объем ночного диуреза у мужчин, однако аналогичные исследования у женщин не проводились
|1b

|При оценке результатов исследований по лечению ноктурии важно учитывать клинический эффект, поскольку даже при очень небольшом снижении количества ночных мочеиспусканий можно получить статистическую значимость
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Женщинам с ноктурией, связанной с ночной полиурией, показан десмопрессин после обсуждения возможных преимуществ и рисков (включая гипонатриемию)
|Сильная

|Необходимо тщательно мониторировать уровень натрия крови у пожилых пациентов, получающих десмопрессин. Препарат не показан больным с исходно низким уровнем натрия крови
|Сильная

|Женщинам с ноктурией и ургентным недержанием мочи или накопительными симптомами показана вагинальная терапия антимускариновыми препаратами после обсуждения возможных преимуществ и рисков
|Сильная

|Информируйте женщин с ноктурией о том, что комбинация поведенческой терапии и антимускариновых препаратов не повышает эффективности каждого из методов по отдельности
|Слабая

|Женщинам с ГАМП и ноктурией, связанной с ночной полиурией, показана комбинированная терапия после обсуждения возможных преимуществ и рисков
|Слабая

|Женщинам с ноктурией показана вагинальная терапия эстрогенами после обсуждения возможных преимуществ и рисков
|Слабая

|Женщинам с ноктурией показан прием диуретиков по времени после обсуждения возможных преимуществ и рисков
|Слабая
|===

====== 4.6.4.4. _Хирургическое лечение_

Женщинам с корректируемой причиной СНМ показано хирургическое лечение. Влияние операций на выраженность ноктурии описано в соответствующих главах настоящих рекомендаций, посвященных отдельным заболеваниям.

===== 4.6.5. _Наблюдение_

Схема наблюдения пациентов с ноктурией зависит от этиологии и проводимого лечения.

==== 4.7. Пролапс органов малого таза и симптомы нарушенного мочеиспускания

===== 4.7.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

У взрослых женщин часто выявляется пролапс ОМТ. Распространенность пролапса при оценке симптомов составляет 3–6%, а анатомических изменений – до 50% [655].

Пожизненный риск операции по поводу пролапса достигает 12,6% [656]. Основные факторы риска включают беременность, естественное родоразрешение, возраст и ожирение [657].

Хотя этиология пролапса ОМТ до конца не изучена, основным механизмом считается травма мышцы, поднимающей задний проход, во время родов. При нормальной физиологии интактная мышца, поднимающая задний проход, функционально закрывает половую щель, окружающую влагалище, снижая градиент давления между брюшной полостью и влагалищем. Во время физической активности это позволяет уменьшить напряжение внутритазовой фасции и ее компонентов (связок), что имеет важное значение для фиксации мочевого пузыря, матки и прямой кишки к окружающим структурам. Современные этиологические концепции включают расширение щели в мышце, поднимающей задний проход, после родов, что создает область низкого давления во влагалище с увеличением нагрузки на связки, фасциальные элементы и мышцы тазового дна во время физической активности. Когда поддерживающая функция мышц и соединительной ткани неэффективна, может развиваться пролапс ОМТ [658]. Данная концепция также объясняет временной промежуток между повреждением мышцы во время родов и развитием пролапса.

У женщин часто наблюдается пролапс оМт в сочетании с СНМ. Хотя по отдельности пролапс ОМТ и СНМ встречаются достаточно часто, риск СНМ выше при наличии пролапса [655]. На связь между ними также указывают данные о том, что после пластики пролапса оМт выраженность СНМ может уменьшаться или увеличиваться [655]. Клинические примеры включают развитие симптомов ИВО при тяжелом пролапсе ОМТ и устранение стрессового недержания мочи при прогрессировании пролапса (и напротив, развитие стрессового недержания мочи после коррекции пролапса) [659].

===== 4.7.2. _Классификация_

С 1996 г. пролапс ОМТ классифицируют по системе Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) [629]. Информация по стадированию пролапса и 9 стандартным точкам представлена в оригинальных публикациях и на рис. <<picX-2,2>> и <<picX-3,3>> [660, 661].

Влагалище разделяется на передний (мочевой пузырь), задний (прямая кишка) и апикальный (шейка матки или купол влагалища) компартменты. После определения положения 9 точек проводится оценка пролапса каждого компартмента от 0 до IV стадии (0 – отсутствие пролапса, IV – полное выпадение матки/купола влагалища). Важнейшим ориентиром для стадирования по системе POP является половая щель. Любой пролапс с максимальным опущением на 1 см выше половой щели (во влагалище) относится к стадии I. Максимальное опущение в пределах 1 см выше и ниже половой щели (за пределами влагалища) расценивается как стадия II. При опущении более 1 см ниже половой щели устанавливается стадия III.

На рисунках представлена шкала POP-Q в сравнении с системой Baden Walker (и другими), которую использовали до международного признания классификации POP-Q в качестве стандартной.

[[picX-2]]
[caption="Рис. 2. "]
.Классификация пролапса
image::picX-2.png[]

__* Рисунок воспроизведен с разрешения издателя Theofratus J.P. и соавт. [661].__

[[picX-3]]
[caption="Рис. 3. "]
.Стадирование пролапса на шкале Pelvic Organ Prolapse-Quantification*
image::picX-3.png[]

_* Рисунок воспроизведен с разрешения издателя Bump R.C. и соавт. [660]. Стандартизация терминологии для описания пролапса ОМТ и дисфункции тазового дна у женщин._

===== 4.7.3. _Диагностика_

Пролапс ОМТ является клиническим диагнозом и стадируется по шкале POP-Q. При пролапсе выше уровня половой щели, как правило, имеются только симптомы легкой степени [662]. В случае расхождения между симптомами и стадией по шкале POP-Q рекомендуется повторно выполнить оценку в положении стоя, а не лежа или повторить ее в течение дня. На МРТ определяются выраженные различия между стадией пролапса в положении лежа и стоя [663]. Дополнительные диагностические тесты для пролапса ОМТ показаны в основном при наличии сопутствующих симптомов, таких как СНМ или дисфункция кишечника. При обследовании женщин с пролапсом ОМТ не обязательно проводить методы визуализации [67]. Роль уродинамического исследования в диагностике пролапса обсуждается в разделе 4.2 посвященном стрессовому недержанию мочи.

Для диагностики скрытого недержания мочи во время уродинамического исследования общепринято проводить редукцию пролапса. Данную информацию можно использовать для планирования дополнительной антистрессовой операции во время пластики или информирования пациенток о возможной необходимости последующего хирургического лечения.

Описано несколько методов редукции пролапса, которые можно применять во время физикального или уродинамического исследования. В многоцентровом обсервационном исследовании сравнивали пять различных кашлевых/стрессовых тестов для диагностики стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом ОМТ [664]. Стрессовое недержание мочи во время как минимум одного теста диагностировано у 60 из 205 женщин (29,2%) без симптомов недержания. При анализе эффективности каждого теста по отдельности частота выявления скрытого недержания мочи возрастала с 4,4%, если не проводилась редукция пролапса, до 22% при использовании пессария.

В крупном РКИ, включавшем женщин с пролапсом ОМТ без стрессового недержания мочи, сравнивали сакрокольпопексию в комбинации с кольпосуспензией по Берчу или без нее [665]. Всего 322 женщинам без стрессового недержания мочи с пролапсом II–IV стадии выполнено стандартизированное уродинамическое исследование, включавшее пять методов редукции пролапса. До операции стрессовое недержание мочи при уродинамическом исследовании без редукции пролапса диагностировано у 12 из 313 (3,7%) женщин. Частота стрессового недержания после редукции пролапса на 300 мл с помощью пессария составила 6% (5 из 88), руками – 16% (19 из 122), зажимом – 21% (21 из 98), тампоном – 20% (32 из 158) и зеркалом – 30% (35 из 118). В другом крупном исследовании рандомизировали женщин с пролапсом ОМТ без стрессового недержания мочи в группу пластики пролапса вагинальным доступом с или без установки слинга (только кожный разрез) [666]. Перед операцией стрессовое недержание мочи при кашлевом тесте после редукции пролапса выявлено у 33,5% женщин (111/331). В обсервационном исследовании 172 пациенток с пролапсом ОМТ без стрессового недержания мочи скрытое недержание при амбулаторном обследовании после редукции пролапса тампоном или зажимом диагностировано в 19% случаев по сравнению с 29% при уродинамическом исследовании [667].

В заключение, стрессовое недержание мочи после редукции пролапса можно выявить примерно у 30% женщин с пролапсом ОМТ без жалоб на недержание мочи. В настоящее время не достигнуто консенсуса по оптимальному методу редукции пролапса. Хотя частота диагностики скрытого недержания мочи после редукции возрастает, его клиническое значение не определено.

В одной из работ женщинам без исходного стрессового недержания мочи проводилось уродинамическое исследование с редукцией пролапса, чтобы определить, повышен ли риск развития стрессового недержания после операции, вне зависимости от проведения кольпосуспензии (контрольная группа – 58 и 38% (p = 0,04), кольпосуспензия по Берчу – 32 и 21% (p = 0,19)) [665]. В другом исследовании частота недержания мочи через три месяца у женщин со стрессовым недержанием мочи, выявленным во время кашлевого теста после редукции пролапса ОМТ, составила 29,6% в группе установки слинга по сравнению с 71,9% в группе плацебо-терапии (скорректированное ОШ 0,13) [666]. По данным трехмесячного наблюдения, у женщин с положительным кашлевым тестом после редукции пролапса установка слинга более эффективна по сравнению с женщинами с отрицательным тестом, хотя через 12 месяцев различия отсутствуют.

В крупном обсервационном исследовании не проводилось дополнительной антистрессовой операции, даже при выявлении стрессового недержания мочи после редукции пролапса ОМТ. Частота развития стрессового недержания мочи составила 9% (16/172), и всего 6 пациенткам (4%) потребовалось хирургическое лечение [667]. У женщин со скрытым стрессовым недержанием мочи выше риск манифестации недержания после операции: 28 и 5% (ОШ 7). По результатам уродинамического исследования можно было спрогнозировать развитие стрессового недержания мочи у одной дополнительной пациентки, но у всех 6 женщин, которым в последующем проводилось лечение стрессового недержания мочи, оно было спрогнозировано при физикальном исследовании.

На основании результатов двух исследований разработана прогностическая модель риска развития стрессового недержания мочи у женщин после пластики пролапса ОМТ. Всего оценивалось 12 прогностических факторов [668]. Хотя в эту модель включено выявление скрытого стрессового недержания мочи при редукции пролапса, само по себе оно не обладает прогностической значимостью. Кроме того, стадия пролапса ОМТ не связана с риском развития стрессового недержания мочи.

====== 4.7.3.1. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике стрессового недержания мочи у женщин с пролапсом органов малого таза_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При редукции пролапса ОМТ во время кашлевого теста при осмотре или уродинамическом исследовании примерно у 30% женщин без жалоб на стрессовое недержание мочи можно выявить скрытое недержание
|2a

|У женщин со скрытым стрессовым недержанием мочи, диагностированным до операции при редукции пролапса, выше риск манифестации недержания после пластики пролапса ОМТ
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|У женщин без недержания мочи необходимо проводить редукцию пролапса ОМТ для диагностики скрытого стрессового недержания и информирования о преимуществах и недостатках дополнительной антистрессовой операции во время пластики пролапса
|Сильная
|===

====== 4.7.3.2. _Уродинамическое исследование у женщин с пролапсом органов малого таза и симптомами нарушенного мочеиспускания (без стрессового недержания мочи)_

Роль уродинамического исследования у женщин с пролапсом ОМТ и сопутствующими СНМ, иными чем стрессовое недержание мочи, изучена в меньшей степени. Пролапс ОМТ представляет собой сложное состояние, не только вовлекающее различные компартменты влагалища, но также имеющее различную степень тяжести. Активность детрузора по данным уродинамического исследования дает информацию не только по риску развития гиперактивности детрузора после операции, но и риску задержки мочи вследствие гипоактивности детрузора. В обсервационном исследовании оценивали прогностические факторы гиперактивности детрузора после пластики пролапса ОМТ ≥III стадии по шкале POP-Q у 1503 женщин. Авторы пришли к выводу, что максимальное давление закрытия уретры ≥60 см H~2~O, Q~макс~ <15 мл/сек, максимальное давление детрузора во время мочеиспускания (P~дет.макс~) ≥20 см H~2~O и ООМ ≥ 200 мл являются независимыми прогностическими факторами риска развития гиперактивности детрузора [669]. В небольшом обсервационном исследовании (n = 49) изучали пластику пролапса ОМТ у женщин с исходной гипоактивностью детрузора (P~дет~ при Q~макс~ ≤10 см H~2~O и Q~макс~ ≤12 мл/сек). У 47% женщин с нормализацией уродинамических показателей после операции наблюдалось объективное устранение гипоактивности детрузора [670]. В рекомендации NICE 2019 г. не включено уродинамическое исследование в рамках обследования пациенток с пролапсом ОМТ, за исключением женщин с симптоматическим стрессовым недержанием мочи [67].

===== 4.7.4. _Лечение_

При пролапсе ОМТ можно рекомендовать ТМТД, установку пессария, хирургическое лечение или их комбинацию. Целью настоящих рекомендаций является описание СНМ у женщин, поэтому представлены только данные по влиянию на расстройства мочеиспускания.

====== 4.7.4.1. _Консервативное лечение пролапса органов малого таза_

В 2019 г. был обновлен раздел по лечению рекомендаций NICE 2013 г. по недержанию мочи и пролапсу ОМТ у женщин и в него включен полноценный анализ литературы [67]. Выводом по консервативному лечению пролапса ОМТ было низкое качество данных. Всего включено 13 РКИ. В семи исследованиях представлены данные по изменению выраженности СНМ [671–677]. При дополнительном поиске найдено четыре РКИ, посвященных оценке дополнительной ТМТД к пластике пролапса ОМТ [678–681], и одно РКИ, в котором сравнивали комбинацию тренировок и пилатеса с рекомендациями по образу жизни в брошюре [682].

В пяти исследованиях [672, 674–676, 682] сравнивали ТМТД и рекомендации по образу жизни в брошюре, а еще в одном исследовании [642] – ТМТД и установку пессария [677]. Кроме того, в пяти исследованиях сравнивали пластику пролапса ОМТ в комбинации с ТМТД и без нее [671, 678–681].

[discrete]
====== 4.7.4.1.1. Тренировка мышц тазового дна и рекомендации по образу жизни

В РКИ (n = 109) показано улучшение показателя шкалы ICIQ-UI-SF в группе ТМТД по сравнению с контрольной группой (только рекомендации по образу жизни; различие по сравнению с исходным уровнем – 2,40 и 0,2 балла соответственно, p = 0,002) [672]. При этом необходимо с осторожностью интерпретировать различие в 2,4 балла, поскольку в группе тренировок был выше средний исходный показатель шкалы (7,4 и 5,9, p = 0,05). Также следует отметить отсутствие различий между группами в абсолютном показателе шкалы ICIQ-UI-SF через 6 месяцев наблюдения (4,8 и 5,2 балла соответственно).

В двух публикациях представлены результаты РКИ с длительностью наблюдения 3, 6 и 12 месяцев, посвященного сравнению рекомендаций по образу жизни и их комбинации с ТМТД [674, 675]. Для оценки симптомов использовали шкалы UDI-6 и UIQ-7. Через три месяца наблюдения в обеих группах (53 и 56 пациенток соответственно) наблюдалось улучшение показателя шкалы UDI-6, а в группе рекомендаций по образу жизни – и шкалы UIQ-7. При этом между группами не выявлено различий в показателях двух шкал через 6 месяцев. По результатам 12-месячного наблюдения, большинству женщин проводилось дополнительное лечение (70 и 48% соответственно, p = 0,05). Слишком маленькое число пациенток, которые продолжили получать лечение по протоколу, не позволяет сделать убедительные выводы.

В РКИ с длительностью наблюдения 6 и 12 месяцев рандомизировали 225 женщин с пролапсом ОМТ I–III стадии по шкале POP-Q в группу индивидуальной ТМТД и 222 женщин в группу рекомендаций по образу жизни в брошюре [676]. Для оценки симптомов использовали по одному вопросу о наличии недержания мочи, необходимости натуживания при мочеиспускании, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря и опросник ICIQ-SF. Через 6 месяцев в контрольной группе была выше пропорция женщин с недержанием мочи, необходимостью натуживаться для опорожнения мочевого пузыря и чувством неполного опорожнения мочевого пузыря по сравнению с группой ТМТД. Кроме того, в контрольной группе был хуже показатель опросника ICIQ-SF. При этом через 12 месяцев не выявлено различий между группами. Следует отметить, что 50% женщин в контрольной группе получали дополнительное лечение в течение 12-месячного периода, включая ТМТД (27%), что могло повлиять на результаты.

В другом РКИ представлены результаты 24-месячного наблюдения 414 женщин с пролапсом ОМТ стадии I–III (207 женщин в группе тренировок и пилатеса и 207 – в группе рекомендаций по образу жизни) [682]. Для оценки симптомов использовали опросник ICIQ-UI-SF и вопрос по недержанию мочи и проблемам с опорожнением мочевого пузыря. Через 24 месяца показатель шкалы ICIQ-UI-SF был выше в лечебной группе (среднее различие -0,83, p = 0,008). При этом между группами не выявлено различий в пропорции женщин с недержанием мочи любой степени или количеству еженедельно используемых прокладок.

[discrete]
====== 4.7.4.1.2. Дополнительное проведение тренировки мышц тазового дна к установке пессария

В РКИ сравнивали ТМТД и ее комбинацию с установкой пессария у женщин с симптоматическим пролапсом ОМТ [673]. Для оценки симптомов пациентки заполняли опросник UDI-6 и Urinary Impact Questionnaire (UIQ) через 6 и 12 месяцев. Согласно результатам, через 12 месяцев между группами не выявлено различий. В группе комбинированного лечения наблюдалось улучшение показателя опросника UIQ по сравнению с исходным уровнем, однако в группе ТМТД изменения отсутствовали. У женщин в группе комбинированной терапии чаще развивалось стрессовое недержание мочи (48 и 22%), а улучшение исходных нарушений мочеиспусканий было более выраженным (62,5 и 35,5%).

[discrete]
====== 4.7.4.1.3. Тренировка мышц тазового дна или установка пессария

В РКИ описали результаты 24-месячного сравнения женщин с симптоматическим пролапсом ОМТ, рандомизированных в группу пессария (n = 82) и ТМТД (n = 80) [683]. Для оценки симптомов использовали опросник UDI-6. Через 24 месяца между группами не выявлено различий при анализе «по намеренному лечению» и анализе по протоколу.

[discrete]
====== 4.7.4.1.4. Дополнительное проведение тренировки мышц тазового дна к хирургическому лечению

В РКИ с маскированием сравнивали хирургическое лечение пролапса ОМТ с или без ТМТД до и после операции. Через 12 месяцев не выявлено различий между группами по показателю шкалы UDI и IIQ [671]. В другом РКИ представлены 6-месячные результаты наблюдения 57 женщин (28 в группе пластики пролапса и 29 в группе комбинированного лечения). Для оценки симптомов использовали опросник UDI-6. В обеих группах наблюдалось улучшение показателей, однако между группами не выявлено различий [679].

В РКИ вначале рандомизировали женщин в две группы хирургического лечения пролапса ОМТ, с добавлением дополнительной ТМТД (n = 188) или без нее (n = 186) (дизайн 2 × 2) [680]. Для оценки симптомов через 24 месяца использовали опросник UDI-6. Дополнительное проведение ТМТД не оказывало положительного влияния на результаты. В другом исследовании, включавшем аналогичную популяцию [681], не выявили положительного влияния дополнительной ТМТД на показатели стрессового недержания мочи.

Наконец, в 2020 г. опубликовано РКИ, включавшее 48 женщин с наблюдением 40 и 90 дней. Пациенток рандомизировали в группу ТМТД до и после операции и контрольную группу (только операции) [678]. Для оценки симптомов использовали опросник UDI-6. Через 40 и 90 дней не выявлено различий в показателе шкалы UDI-6 между группами.

В рекомендациях NICE по лечению пролапса ОМТ предлагается проводить ТМТД под контролем специалиста в течение не менее 16 недель в качестве первичного лечения симптоматического пролапса [67]. Кроме того, можно установить пессарий, в том числе в комбинации с ТМТД. Важно понимать, что, по результатам РКИ, ТМТД позволяет уменьшить выраженность типичных симптомов пролапса, таких как ощущение или наличие инородного тела во влагалище, но не влияет на СНМ. С урологической точки зрения первоначальное консервативное лечение бессимптомного пролапса для лечения недержания мочи или устранения нарушений опорожнения мочевого пузыря научно не обосновано.

[discrete]
====== 4.7.4.1.5. Установка пессария или хирургическое лечение

В проспективном когортном исследовании показано, что хирургическое лечение более эффективно по субъективной оценке, чем установка пессария [684].

[discrete]
====== 4.7.4.1.6. Резюме по данным литературы и рекомендации по консервативному лечению пролапса органов малого таза и симптомов нарушенного мочеиспускания

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|ТМТД позволяет уменьшить выраженность СНМ через 6 месяцев наблюдения у пациенток с пролапсом ОМТ, которым не проводится хирургическое лечение и не устанавливают пессарий
|2a

|Если для коррекции пролапса проводится хирургическое лечение или устанавливают пессарий, ТМТД не приносит дополнительной пользы
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Информируйте женщин с пролапсом ОМТ, которым не проводится хирургическое лечение и не устанавливают пессарий, что ТМТД позволяет уменьшить выраженность СНМ
|Сильная

|При планировании установки пессария или хирургического лечения пролапса ОМТ ТМТД не показана, поскольку она не уменьшает выраженность СНМ
|Сильная
|===

====== 4.7.4.2. _Пластика пролапса органов малого таза и гиперактивный мочевой пузырь_

Лишь в отдельных публикациях оценивали влияние пластики пролапса ОМТ на симптомы ГАМП. В систематическом обзоре 12 исследований, которые не включали женщин со стрессовым недержанием мочи, оценивали симптомы ГАМП до и после операции [685]. Во всех исследованиях, кроме одного, описано уменьшение выраженности симптомов. Эти же авторы провели проспективный анализ 505 женщин, перенесших пластику пролапса ОМТ с или без установки слинга [686]. Симптомы оценивали с помощью опросника UDI, и по каждому симптому можно было выбрать, вызывает ли он обеспокоенность или нет. Средний период наблюдения составил 12,7 месяца. Частота недержания мочи, вызывающего беспокойство, снизилась с 36,6 до 14,6%. При этом у 6,1% пациенток симптомы развились только после операции. Симптомы ургентности, вызывающие беспокойство, отмечались у 36,8 и 12,9% женщин соответственно; у 5,0% пациенток они появились после операции. Частота ургентного недержания мочи снизилась с 21,2 до 6,1%; в 5,3% случаев оно развилось после лечения.

В обсервационном исследовании оценивали учащенное мочеиспускание и ургентность без учета обеспокоенности у 87 женщин, которым проводилась пластика пролапса ОМТ. Улучшение симптомов наблюдалось в 75 и 83% случаев соответственно [687]. Стадия пролапса по шкале POP-Q не оказывает влияния на симптомы ГАМП [686, 687].

В обсервационном исследовании (n = 43), в котором оценивали влияние пластики заднего пролапса на ГАМП/гиперактивность детрузора, улучшение обоих параметров наблюдалось в 70–75% случаев [688].

====== 4.7.4.3. _Пластика пролапса органов малого таза и инфравезикальная обструкция_

Критерии ИВО основаны на результатах уродинамического исследования. Пролапс ОМТ можно отнести к анатомической ИВО, описанной в разделах 4.5.2.2 и 4.5.3.1.

====== 4.7.4.4. _Пластика пролапса органов малого таза и стрессовое недержание мочи_

Целью настоящего раздела является описание вариантов лечения женщин с пролапсом ОМТ и сопутствующим стрессовым недержанием мочи (до или после редукции пролапса), которым требуется пластика, а также оценка необходимости выполнения антистрессовых операций при исходном отсутствии стрессового недержания мочи.

В 2018 г. опубликован систематический обзор и метаанализ 10 исследований, посвященных пластике пролапса ОМТ с или без антистрессовых операций [689]. Кроме того, в Кокрейновский анализ включено 19 исследований (n = 2717), посвященных оценке функции мочевого пузыря после пластики пролапса ОМТ у женщин с пролапсом и стрессовым недержанием мочи, пациенток с пролапсом и скрытым недержанием мочи и с пролапсом, но без недержания мочи [690].

[discrete]
====== 4.7.4.4.1. Пластика пролапса органов малого таза вагинальным доступом у женщин со стрессовым недержанием мочи

В двух публикациях оценивали риск стрессового недержания мочи у пациенток с исходным диагнозом стрессового недержания, которым проводилась пластика пролапса ОМТ вагинальным доступом [691, 692]. В этих исследованиях (n = 185 и n = 134) изучали роль дополнительной установки слинга к пластике пролапса ОМТ. Отношение риска стрессового недержания мочи составило 0,30 в пользу комбинированного лечения. В одном из исследований также сравнивали одновременную установку слинга и ее выполнение через три месяца при сохранении стрессового недержания мочи [691]. Через 12 месяцев наблюдения не выявлено различий в частоте недержания мочи (отношение риска 0,41), однако 44% женщин не потребовалось установки слинга и 29% не имели недержания мочи.

[discrete]
====== 4.7.4.4.2. Пластика пролапса органов малого таза абдоминальным доступом у женщин со стрессовым недержанием мочи

В РКИ, включавшем 47 женщин с пролапсом ОМТ и стрессовым недержанием мочи, сравнивали пластику пролапса абдоминальным доступом (например, сакрокольпопексию) в комбинации с кольпосуспензией по Берчу и без нее. Комбинированное лечение не позволило снизить риск послеоперационного стрессового недержания мочи (отношение риска 1,38) [693]. Эти результаты подтверждены при пятилетнем наблюдении [694]. В другом РКИ сравнивали дополнительную установку слинга или кольпосуспензию по Берчу к абдоминальной сакрокольпопексии у 113 женщин с пролапсом ОМТ и стрессовым недержанием мочи [695]. Через два года отношение риска стрессового недержания мочи составило 0,54 в пользу комбинированного лечения.

====== 4.7.4.5. _Пластика пролапса органов малого таза вагинальным доступом у женщин без недержания мочи_

В РКИ, посвященном сравнению вагинальной пластики пролапса ОМТ и ее комбинации с установкой слинга у 220 женщин, показано, что стрессовое недержание мочи развилось у 46/113 пациенток (40,7%) в первой группе и 30/107 пациенток (28,0%) в группе комбинированного лечения (отношение риска 0,69) [690].

[discrete]
====== 4.7.4.5.1. Пластика пролапса органов малого таза абдоминальным доступом у женщин без недержания мочи

Результаты двух РКИ, в которых сравнивали абдоминальную сакрокольпопексию в комбинации с кольпосуспензией по Берчу (n = 189) или без нее (n = 190), свидетельствуют об эффективности комбинированного лечения (отношение риска развития стрессового недержания мочи 0,69) [696, 697].

[discrete]
====== 4.7.4.5.2. Пластика пролапса органов малого таза вагинальным доступом у женщин со скрытым недержанием мочи

В пяти РКИ сравнивали пластику пролапса ОМТ вагинальным доступом (n = 194) и ее комбинацию с установкой слинга (n = 174) [666, 698-701]. Отношение риска стрессового недержания мочи составило 0,38 в пользу комбинированного лечения.

====== 4.7.4.6. _Осложнения при комбинированной пластике пролапса органов малого таза и коррекции стрессового недержания мочи_

Для оценки осложнений проведен объединенный анализ результатов шести РКИ, посвященных пластике пролапса ОМТ вагинальным доступом с одновременной установкой слинга [666, 691, 692, 699–701]. Ургентное недержание мочи встречалось реже после комбинированной операции по сравнению с пластикой пролапса в виде монотерапии (28 и 42%, отношение риска 0,7), но наблюдалась тенденция к более выраженным расстройствам мочеиспускания. В группе комбинированного лечения была выше частота осложнений, непосредственно связанных с операцией (28 и 15%, отношение риска 1,8), а также серьезных осложнений, включая перфорацию мочевого пузыря, повреждение уретры и эрозию сетки (14 и 8%, отношение риска 1,7) [689].

В заключение, сложно обобщить результаты исследований, в котором оценивали различные операции для лечения пролапса ОМТ и недержания мочи. Комбинированное лечение позволяет снизить частоту стрессового недержания мочи, но сопровождается более высоким риском расстройств мочеиспускания и осложнений. В исследованиях по синтетическим слингам, как правило, наблюдаются более выраженные различия в показателях недержания мочи после комбинированного лечения по сравнению с другими антистрессовыми операциями. При этом необходимо взвешивать более низкий риск недержания мочи после комбинированного вмешательства с возможными осложнениями.

===== 4.7.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению женщин со стрессовым недержанием мочи и пролапсом органов малого таза_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

2+|*_Женщины с пролапсом ОМТ и недержанием мочи_*

|При краткосрочном наблюдении комбинированное хирургическое лечение пролапса ОМТ и стрессового недержания мочи более эффективно в устранении недержания мочи по сравнению с коррекцией только пролапса
|1a

|Получены противоречивые данные по отдаленному преимуществу комбинированного лечения пролапса ОМТ и стрессового недержания перед коррекцией только пролапса
|1a

|Комбинированное хирургическое лечение пролапса ОМТ и стрессового недержания мочи связано с более высоким риском осложнений
|1a

2+|*_Женщины с пролапсом ОМТ без недержания мочи_*

|После коррекции пролапса ОМТ может развиться стрессовое недержание мочи
|1a

|Одновременное выполнение антистрессовой операции снижает риск послеоперационного недержания мочи, но повышает риск осложнений
|1a

2+|*_Женщины с пролапсом ОМТ и ГАМП_*

|Получены доказательства низкой убедительности, свидетельствующие об эффективности хирургического лечения пролапса ОМТ в уменьшении выраженности симптомов ГАМП
|2
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации для женщин с симптоматическим пролапсом ОМТ и симптоматическим или скрытым стрессовым недержанием мочи
^.^|СР

|Предлагайте одновременную коррекцию пролапса ОМТ и стрессового недержания мочи только после полного обсуждения рисков и преимуществ комбинированного лечения по сравнению с коррекцией только пролапса
|Сильная

|Предупреждайте женщин о более высоком риске осложнений при комбинированном лечении по сравнению с коррекцией только пролапса
|Сильная

2+|*Рекомендации для женщин с симптоматическим пролапсом ОМТ без симптоматического или скрытого стрессового недержания мочи*

|Предупреждайте женщин о риске развития стрессового недержания мочи после коррекции пролапса
|Сильная

|Предупреждайте женщин о том, что более высокий риск осложнений комбинированного лечения по сравнению только с коррекцией пролапса может перевешивать возможные преимущества антистрессовой операции
|Сильная
|===

==== 4.8. Мочеполовые свищи

По диагностике и лечению мочеполовых свищей получены доказательства низкой убедительности, и настоящий обзор основан преимущественно на многочисленных сериях наблюдений и консенсусах. Эпидемиология, этиология, диагностика, лечение и профилактика развития акушерских свищей и свищей неакушерской этиологии описаны в руководстве ICI 2016 г. [702]. Большинство таких свищей имеют ятрогенный характер и развиваются в основном после операций на ОМТ (гистерэктомии по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей, резекции кишечника и урологических операций). Риски во время операций на ОМТ повышаются пропорционально сложности операции, тяжести основного заболевания и при лучевой терапии в анамнезе (особенно при рецидиве опухоли). Развитие свища после облучения первичной опухоли может указывать на ее рецидив.

===== 4.8.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

====== 4.8.1.1. _Акушерские свищи_

Согласно данным ВОЗ, свищи встречаются более чем у двух миллионов женщин, преимущественно в странах черной африки и азии. Объединенная распространенность свищей в популяционных исследованиях составляет 0,29/1000 беременностей [703]. В качестве причин со стороны системы здравоохранения можно выделить некачественное акушерское пособие, халатность, позднее обращение или невыработанные стандарты медсестринского ухода [703]. При этом плохо описаны осложненные роды. К основным индивидуальным факторам риска относят возраст при первом браке, низкий рост, беременность мальчиком, отсутствие антенатальной помощи, низкий социально-экономический статус, отсутствие работы и неграмотность [704–706]. Акушерские свищи вызывают крайне негативные последствия на глобальном и индивидуальном уровне и могут повышать риск плохого питания, сексуальной дисфункции, тревожности, депрессии, нарушений сна, социальной изоляции, ухудшения финансового положения и суицида [707, 708].

====== 4.8.1.2. _Ятрогенные свищи_

Некачественное акушерское пособие является основной причиной развития пузырно-влагалищных свищей в развивающихся странах, в то время как большинство свищей в развитых странах связаны с гинекологическими операциями или вмешательствами на других органах малого таза.

[discrete]
====== 4.8.1.2.1. Свищи после гинекологических операций

Основные причины послеоперационных пузырно-влагалищных свищей в развитых странах включают гистерэктомию при доброкачественной патологии (60–75%) и злокачественных опухолях (30%) и кесарево сечение (6%) [709, 710]. Частота развития свища после гистерэктомии составляет 0,1–4% [711].

Кроме того, свищи могут развиваться в виде осложнения первичной или рецидивной злокачественной опухоли, а также после онкологического лечения (операции, лучевая и/или химиотерапия).

В исследовании, включавшем 536 женщин с инвазивным раком шейки матки, перенесших радикальную гистерэктомию, частота повреждения мочевого пузыря составила 1,5%, пузырно-влагалищных свищей – 2,6%, а мочеточниково-влагалищных свищей – 2,4% [712]. Риск развития урогенитальных свищей после радикальной гистерэктомии примерно в 9 раз выше по сравнению со стандартной гистерэктомией при доброкачественных заболеваниях (абдоминальной или вагинальной) [713]. Свищи чаще развиваются при сохранении мочевого пузыря во время экзентерации таза [714].

[discrete]
====== 4.8.1.2.2. Постлучевые свищи

Риск развития свищей выше после дистанционной лучевой терапии (1,9%), чем после интравагинальной брахитерапии (0,8%) [715]. Прогностические факторы не определены [716]. Вероятнее всего, это связано с различиями в публикациях по размеру и стадии опухоли, схеме лучевой терапии, таргетному объему и подводимой дозе.

[discrete]
====== 4.8.1.2.3. Редкие причины пузырно-влагалищных свищей

Причиной отсроченного развития свищей могут быть инородные тела, включая пессарии, секс-игрушки, чашечки и т.д. [717–719]. Описана связь злоупотребления кетамином и развития свищей [720].

====== 4.8.1.3. _Резюме по данным литературы по эпидемиологии, этиологии и патогенезу_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Риск повреждения мочевыводящий путей с развитием свища выше у женщин со злокачественными опухолями, которым проводятся радикальные операции, по сравнению с пациентками с доброкачественной патологией, перенесшими стандартные вмешательства
|2

|Частота развития свищей после лучевой терапии и оперативного лечения пациентов с гинекологическими злокачественными опухолями сопоставима
|4
|===

===== 4.8.2. _Классификация_

Учитывая большое количество классификаций пузырно-влагалищных свищей, необходимо разработать консенсуальную систему. Для диагностики и наблюдения широко применяются классификации Waaldijk и Goh [721-723]. Авторы изначально разработали их для акушерских свищей, но их реже применяли для ятрогенных свищей [724]. Классификация Waaldijk основана на размере и локализации свищей, которые разделяются на три основные категории: тип 1 – пузырно-влагалищные свищи без вовлечения уретры, тип 2 – свищи с поражением уретры (подразделяются на циркулярно охватывающие и не охватывающие уретру) и тип 3 – свищи с вовлечением других органов мочевой системы. В классификации Goh учитываются наличие или отсутствие поражения уретры и степень фиброза. Классификация ВОЗ (табл. <<tablX-6,6>>) была разработана для разделения акушерских свищей на простые и сложные.

[[tablX-6]]
[caption="Таблица 6. "]
.Адаптированная классификация ВОЗ по свищам [703]*
[cols="a,a",options="header",]
|===
^.^|Простые свищи с хорошим прогнозом
^.^|Сложные свищи с неизвестным прогнозом

|* Одиночный свищ размером <4 см
* Пузырно-влагалищный свищ
* Не нарушен механизм удержания мочи
* Отсутствует циркулярное поражение уретры
* Минимальный дефект тканей
* Мочеточники не вовлечены
* Первичная пластика
|* Свищ размером >4 см
* Множественные свищи
* Ректо-вагинальный смешанный свищ, шеечный свищ
* Нарушен механизм удержания мочи
* Рубцевание
* Циркулярное поражение уретры
* Обширный дефект тканей
* Мочеточники дренируются во влагалище
* Повторная пластика
* Постлучевые свищи
|===

_* Хотя вначале классификация разрабатывалась для акушерских свищей, ее также можно использовать для ятрогенных свищей._

====== 4.8.2.1. _Рекомендации по классификации мочевых свищей_

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендация
^.^|СР

|Для стандартизации терминологии необходимо классифицировать мочевые свищи
|Слабая
|===

===== 4.8.3. _Диагностика_

Основной признак свища – это подтекание мочи. Оно обычно не сопровождается болью, может быть периодическим, если зависит от положения тела, или постоянным. К сожалению, только в половине случаев повреждения органов мочеполовой системы или желудочно-кишечного тракта выявляются интраоперационно [725]. При диагностике пузырно-влагалищных свищей обычно проводится физикальное исследование, как правило в сочетании с методами визуализации или лабораторными исследованиями. Прямой визуальный осмотр, цистоскопия и ретроградное наполнение мочевого пузыря краской позволяют подтвердить пузырно-влагалищный свищ при окрашивании тампона во влагалище. В некоторых случаях проводится тест с двойным окрашиванием, который дает возможность дифференцировать мочеточниково-влагалищный и пузырно-влагалищный свищ [710]. Уровень креатинина в выделяемой жидкости или скоплении асцитической жидкости и сравнение его с уровнем креатинина в крови подтверждает наличие свища. КТ с контрастным усилением с поздней экскреторной фазой представляет собой достоверный метод диагностики и дает информацию о целостности мочеточников и наличии уриномы. Кроме того, МРТ также дает диагностическую информацию, особенно в режиме T2-усиления [726].

===== 4.8.4. _Лечение свищей_

====== 4.8.4.1. _Лечение пузырно-влагалищных свищей_

[discrete]
====== 4.8.4.1.1. Консервативное лечение

[discrete]
====== 4.8.4.1.1.1. Самостоятельное закрытие свища

Частота самостоятельного закрытия свищей составляет 13 ± 23% [727], хотя это относится преимущественно к свищам размером <1 см [702, 728]. В этой связи методом лечения первой линии должна быть катетеризация мочевого пузыря или деривация мочи; однако в течение первых двух недель после развития свища можно рассмотреть вариант ревизии и пластики.

[discrete]
====== 4.8.4.1.1.2. Лекарственная терапия

В ряде серий наблюдений описано успешное закрытие свищей после индукции аменореи на фоне эстрогенов, комбинации эстрогенов и прогестерона или аналогов рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) при небольших (<7 мм) мочеточниково- или пузырно-влагалищных свищах после кесарева сечения [729-735]. В РКИ, посвященном сравнению фибринового клея и интерпозиции лоскута Мартиуса (n = 14; <4 см и n = 5; >5 см), не выявлено различий между двумя методами [736].

[discrete]
====== 4.8.4.1.1.3. Паллиативная помощь и уход за кожей

В течение периода между диагностикой и пластикой необходимо использовать прокладки с целью профилактики кожных осложнений, связанных с постоянным недержанием мочи. Кроме того, рекомендуются барьерные кремы или топические эстрогены [737, 738].

[discrete]
====== 4.8.4.1.1.4. Питание

Пациентам со свищами, связанными со злокачественными опухолями, лучевой терапией [739] или деривацией мочи [737, 738], требуется питательная поддержка.

[discrete]
====== 4.8.4.1.1.5. Физиотерапия

Важное значение имеет раннее вовлечение физиотерапевта в предоперационное ведение и реабилитацию пациентов, у которых имеется слабость или контрактура конечностей или которые не могут поднять стопу [742, 743].

[discrete]
====== 4.8.4.1.1.6. Антибактериальная терапия

Перед пластикой необходимо провести лечение активной инфекции половых органов или мочевыводящих путей [744].

[discrete]
====== 4.8.4.1.1.7. Консультирование

Важное значение имеет реалистичное и достоверное информирование пациентов хирургом. Кроме того, настоятельно рекомендуется вовлекать медсестер или консультантов с опытом оказания помощи пациентам со свищами.

[discrete]
====== 4.8.4.1.2. Хирургическое лечение

[discrete]
====== 4.8.4.1.2.1. Время операции

Результаты исследований без контрольной группы свидетельствуют об отсутствии различий в эффективности раннего (<3 недель) и отсроченного (после 3 месяцев) лечения пузырно-влагалищных свищей.

[discrete]
====== 4.8.4.1.2.2. Хирургические доступы

*Влагалищный доступ*

Существует два основных типа операций по пластике мочеполовых свищей: классический частичный кольпоклейзис [727] и чаще проводимая диссекция тканей с послойной пластикой или техника «разделения лоскутов» [745]. К настоящему времени отсутствуют сравнительные данные по эффективности.

*Абдоминальный доступ*

Пластика абдоминальным доступом показана при высоком расположении свища в своде и его недоступности через влагалище. Чреспузырная техника имеет преимущество внебрюшинного доступа. Простую чрезбрюшинную пластику используют реже, хотя ряд авторов рекомендуют выполнять ее лапароскопическим доступом. Комбинированная чрезбрюшинная и чреспузырная пластика эффективна для лечения свищей после кесарева сечения. К настоящему времени не проводилось РКИ, в которых бы сравнивали абдоминальный и влагалищный доступ. Вторая или последующие операции уступают по эффективности первичной пластике [746].

В РКИ оценивали эффективность освежения краев свища. Несмотря на сопоставимые результаты, в случае рецидива группе освежения краев свищ был крупнее по размеру, чем в группе без освежения краев [747].

*Лапароскопические и робот-ассистированные операции*

В литературе опубликованы очень небольшие серии (по несколько пациентов), и, хотя лапароскопическая пластика эффективна как с робот-ассистенцией, так и без нее, в настоящее время невозможно сравнить ее результаты с другими методами.

*Интерпозиция тканей*

Во время пластики пузырно-влагалищных свищей обычно используют лоскуты ткани в качестве дополнительного слоя. Чаще всего это необходимо в рецидивных случаях после неудачной пластики, при постлучевых (описаны ниже), ишемических или акушерских свищах, большом размере свища или при сложном ушивании и натяжении из-за плохого качества тканей. К настоящему времени в литературе отсутствуют убедительные данные об улучшении результатов лечения неосложненных или осложненных пузырно-влагалищных свищей при интерпозиции тканей.

*Послеоперационное ведение*

В литературе отсутствуют убедительные данные по особенностям послеоперационного ведения, но в большинстве исследований уретральный катетер устанавливали не менее чем на 10 дней, а при постлучевых свищах – на более длительное время (до трех недель). При выполнении цистограммы перед удалением катетера можно пропустить резидуальный свищ, если он располагается в зоне шейки мочевого пузыря или не выполнена микция.

[discrete]
====== 4.8.4.1.3. Лечение осложнений пузырно-влагалищных свищей

Осложнения лечения пузырно-влагалищных свищей включают:

* персистенцию или рецидив свища;
* персистенцию или рецидив недержания мочи;
* рецидив СНМ или появление новых симптомов, включая ГАМП и/или стрессовое недержание мочи;
* инфекционные: раневая инфекция, ИМВП/уросепсис;
* обструкция мочеточника (перевязка, фиброз, повреждение);
* инфравезикальная обструкция (меатостеноз, стриктура уретры, обструкция шейки мочевого пузыря);
* контрактура мочевого пузыря;
* стеноз влагалища;
* сексуальная дисфункция (вагинизм/диспареуния);
* редкие осложнения (гранулемы/образование дивертикулов);
* неврологические осложнения (невозможность поднять стопу/нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
* психологическая травма (социальная изоляция/развод/психологические расстройства);
* бесплодие.

В литературе представлено недостаточно данных по лечению и осложнениям лечения свищей, и они в основном основаны на опыте экспертов. В настоящее время невозможно дать специфических рекомендаций.

====== 4.8.4.2. _Лечение постлучевых свищей_

Для пластики часто приходится применять модифицированную хирургическую технику, поскольку при использовании вышеописанных методик эффективность значительно уступает результатам при ятрогенных свищах [748]. Учитывая обширные изменения вокруг постлучевых свищей, требуется длительное отведение мочи и/или кала [748, 749]. В качестве альтернативы у отдельных пациентов можно выполнить предварительную деривацию с последующим восстановлением проходимости во время пластики. В некоторых случаях требуемое время для лечения превышает ожидаемую продолжительность жизни и, если она очень короткая, целесообразнее выполнить окклюзию мочеточников.

====== 4.8.4.3. _Лечение мочеточниковых свищей_

[discrete]
====== 4.8.4.3.1. Общие принципы

Пациентам с высоким риском повреждения мочеточника операцию должен проводить опытный хирург, который может определить локализацию и сохранить мочеточник и его кровоснабжение, а также своевременно распознать травму. При интраоперационном выявлении повреждения мочеточника показана первичная пластика с соблюдением принципа иссечения поврежденных тканей, сохранения адекватного кровоснабжения и создания ненатяжного анастомоза с внутренним дренированием (стентированием) [750]. Отсроченные проявления травмы верхних мочевыводящих путей включают более медленное, чем обычно, восстановление после операции на органах брюшной полости или малого таза, большое количество отделяемого по дренажам или необъяснимое расширение чашечно-лоханочной системы.

Хотя в литературе отсутствуют данные по превосходству какой-либо из операций, достигнут консенсус о необходимости соблюдать принципы восстановления тканей и безопасного выполнения анастомозов. Реконструкцию должна проводить опытная бригада. Консервативное лечение включает внутреннее или наружное дренирование с помощью нефростомы и стентирования, если возможно, с последующей ранней (<2 недель) или отсроченной (>3 месяцев) пластикой свища [751]. Для наблюдения пациентов после пластики показаны функциональные и анатомические методы визуализации, чтобы исключить развитие стриктуры мочеточника или нарушение функции почек.

[discrete]
====== 4.8.4.3.2. Мочеточниково-влагалищные свищи

Самым частым видом свищей верхних мочевыводящих путей в урологической практике являются мочеточниково-влагалищные свищи, которые развиваются в ранние сроки после гистерэктомии. В РКИ, включавшем 3141 женщину, которым проводились открытые и лапароскопические гинекологические операции, показано, что профилактическое стентирование не влияет на низкий риск повреждения мочеточника (1%) [752].

В некоторых случаях при травме мочеточника можно провести эндоскопическое лечение. Варианты включают ретроградное стентирование или чрескожную нефростомию с последующим антеградным стентированием при расширении чашечно-лоханочной системы или сопоставление краев мочеточника во время уретероскопии [753]. Отдаленные результаты эндоскопического лечения не изучены. При неэффективности эндоскопических методов или развитии вторичных стриктур стандартным подходом считается чрезбрюшинный доступ, при котором можно выполнить концевой анастомоз, реимплантацию мочеточников в мочевой пузырь с подшиванием к поясничной мышце, операцию Боари или кишечную пластику с или без реконфигурации. В качестве метода последнего выбора можно предложить нефрэктомию, особенно при плохой функции почки на стороне поражения и здоровой контралатеральной почке [754-758].

[discrete]
====== 4.8.4.3.3. Лечение уретровлагалищных свищей

[discrete]
====== 4.8.4.3.3.1. Этиология

Хотя у взрослых уретровлагалищные свищи встречаются редко, в большинстве случаев они имеют ятрогенную природу. Причины могут включать хирургическое лечение стрессового недержания мочи с введением объемообразующих веществ или установкой синтетических слингов, операции при дивертикулах уретры и реконструкцию половых органов у взрослых. К образованию свища может приводить лучевая терапия и даже консервативное лечение пролапса ОМТ пессарием.

[discrete]
====== 4.8.4.3.3.2. Диагностика

Для диагностики уретровлагалищного свища часто бывает достаточно вагинального исследования и тройного теста с марлей. С целью оценки локализации и доступности свища можно выполнить уретроцистоскопию. При трудностях в диагностике показана микционная цистоуретрография или УЗИ. В настоящее время расширяется применение трехмерной МРТ или КТ для точной оценки анатомии [759, 760].

[discrete]
====== 4.8.4.3.3.3. Хирургическое лечение

Выбор метода хирургического лечения зависит от размера, локализации, этиологии свища и количества потерянной ткани. Принципы реконструкции включают осуществление доступа к свищу, создание слоя между стенкой влагалища и уретрой, герметичное ушивание стенки уретры, интерпозицию тканей и ушивание стенки влагалища.

Эффективность влагалищного доступа при первой операции составляет 70%, при повторной – 92%, а при абдоминальном доступе можно ушить свищ только в 58% случаев [761]. Влагалищный доступ дает преимущество по времени операции, длительности госпитализации и объему кровопотери.

Большинство авторов описали хирургические принципы, аналогичные таковым при пластике пузырно-влагалищных свищей: эффективность первичной реконструкции составляет 52– 95,4%. Пушкарь и соавт. опубликовали результаты лечения уретровлагалищных свищей у 71 женщины. Первая операция влагалищным доступом была эффективна в 90,1% случаев, а при второй операции удалось закрыть еще 7,4% свищей. Несмотря на успешную пластику свища, у 52% женщин развилось стрессовое недержание мочи. В этом случае проводилась установка синтетического или аутологичного слинга, и примерно 60% женщин удерживали мочу, а еще у 32% больных уменьшилась выраженность недержания мочи. Кроме того, в 5,6% случаев развилась обструкция уретры, по поводу которой выполнялось бужирование или уретротомия [762].

[discrete]
====== 4.8.4.3.3.4. Лоскуты и неоуретра

Сохраненный лоскут влагалища является самым простым материалом для закрытия шовной линии уретры. Из половой губы можно выкроить лоскут на ножке. Кожу половых губ обычно применяют для закрытия дефекта уретры, но с ее помощью также можно создать тубуляризированную неоуретру [763, 764]. Формирование неоуретры показано в основном при посттравматических свищах. В некоторых случаях операцию проводят чрезлобковым доступом [765]. Следует отметить, что опубликованные исследования включали небольшое количество пациентов и в них не описаны отдаленные результаты пластики свищей и показатели удержания мочи. С целью улучшения кровоснабжения и увеличения объема ткани для пластики можно использовать бульбокавернозную ткань в виде лоскута на ножке. Это позволяет снизить риск осложнений при установке слинга в тех случаях, когда после пластики развивается стрессовое недержание мочи [766, 767].

[discrete]
====== 4.8.4.3.3.5. Лоскут Мартиуса

Хотя в крупном ретроспективном исследовании, включавшем 440 женщин, не выявлено преимущества пластики акушерских свищей с использованием бульбокавернозной мышцы больших половых губ/жирового лоскута Мартиуса, ряд авторов по-прежнему считают его важным дополнением к лечению мочеполовых свищей при необходимости создания дополнительного хорошо кровоснабжаемого слоя ткани [768]. Серии по свищам неакушерской этиологии включали небольшое количество пациентов и имели ретроспективный характер. К настоящему времени не опубликовано проспективных данных или результатов РКИ [769]. Показания для использования лоскута Мартиуса при пластике свищей любого типа до конца не определены.

[discrete]
====== 4.8.4.3.3.6. Лоскут прямой мышцы живота

Ряд авторов предлагают использовать лоскут прямой мышцы живота [770, 771].

[discrete]
====== 4.8.4.3.3.7. Альтернативные доступы

Koriatim описал позадилонную ретроуретральную технику [772]. Этот доступ позволяет выкроить тубуляризированный пузырно-уретральный лоскут с формированием неоуретры и механизма удержания мочи.

====== 4.8.4.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению уретровлагалищных свищей_

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|Хирургические свищи, особенно небольшого размера, могут закрываться самостоятельно, однако точные показатели неизвестны
|3

|Отсутствуют данные о том, что время пластики свища влияет на ее эффективность
|3

|Отсутствуют убедительные данные о различиях в эффективности пластики пузырновлагалищных свищей влагалищным, чреспузырным и промежностным доступом
|3

|Важнейшее значение для успешной пластики свища имеет длительность непрерывного дренирования мочевого пузыря, хотя в литературе отсутствуют убедительные данные по превосходству какого-либо из режимов
|3

|При абдоминальных и влагалищных операциях можно использовать различные лоскуты для интерпозиции тканей, хотя опубликовано недостаточно данных по их применению в конкретных ситуациях
|3

2+|*_Постлучевые свищи_*

|Для успешной пластики постлучевого свища необходимы деривация мочи и использование тканей, не входивших в поле облучения
|3

2+|*_Мочеточниковые свищи_*

|Профилактическая установка стентов не снижает риск повреждения мочеточников во время гинекологических операций
|2

|Антеградная внутрипросветная дистальная окклюзия мочеточника в сочетании с установкой нефростомы позволяет уменьшить подтекание мочи при злокачественных свищах в терминальной стадии
|4

2+|*_Уретровлагалищный свищ_*

|Пластика уретровлагалищного свища может осложняться развитием стрессового недержания мочи, стриктуры и укорочения уретры, в связи с чем показано длительное наблюдение
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

2+|*_Общие_*

|При описании результатов лечения свищей авторы должны отдельно указывать частоту закрытия свищей и показатели недержания мочи, а также интервалы наблюдения
|Сильная

|Для профилактики повреждения мочеточников во время гинекологических операций не показано стентирование на рутинной основе
|Сильная

|При большом количестве отделяемого и высоком уровне в нем креатинина или расширении чашечно-лоханочной системы после операций на ОМТ следует исключать повреждение мочеточника или свищ
|Сильная

|Для диагностики и определения локализации свищей показаны трехмерные методы визуализации, особенно при отсутствии изменений при вагинальном исследовании или цистоскопии
|Слабая

|При наличии опыта и оборудования вначале показано консервативное или эндоскопическое лечение свищей верхних мочевыводящих путей
|Слабая

2+|*_Принципы хирургического лечения_*

|Хирурги, занимающиеся пластикой свищей, должны иметь соответствующую подготовку, навыки и опыт, чтобы в каждом случае выбрать оптимальный метод лечения
|Слабая

|До и после пластики свищей важно уделять внимание правильному уходу за кожей, питанию, реабилитации, консультированию и поддержке пациентов
|Слабая

|Пластика свища проводится в соответствии с потребностями пациента и хирурга, как только разрешится отек, воспаление, некроз тканей или инфекция
|Слабая

|Необходимо обеспечить непрерывное дренирование мочевого пузыря после пластики свища до тех пор, пока не подтвердится его заживление (по мнению экспертов, для простых свищей и/или ятрогенных свищей достаточно 10–14 дней; для сложных и/или постлучевых свищей – 14–21 день)
|Слабая

|При необходимости деривации мочи и/или кала не рекомендуется использовать для пластики ткани, подвергшиеся облучению
|Слабая

|При пластике постлучевых свищей показана интерпозиция лоскута
|Слабая

|Абдоминальную пластику персистирующих мочеточниково-влагалищных свищей можно выполнить открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным доступом, в зависимости от возможностей и опыта
|Слабая

|Для пластики уретровагинальных свищей необходимо использовать влагалищный доступ
|Слабая
|===

==== 4.9. Дивертикулы уретры

Дивертикулы уретры у женщин представляют собой мешковидные выпячивания всей стенки уретры или только слизистой между периуретральными тканями и передней стенкой влагалища.

===== 4.9.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Дивертикулы уретры являются редким заболеванием с распространенностью от 1 до 6%. Среди женщин с СНМ, обратившихся в высокоспециализированный центр, дивертикулы уретры диагностированы в 10% случаев [773]. Поскольку во многих случаях симптомы отсутствуют или устанавливается неправильный диагноз, истинные показатели могут отличаться [774–776]. Учитывая редкий характер заболевания, в большинстве исследований была небольшая выборка и их проводили в одном центре. Дивертикулы уретры, вероятно, развиваются вследствие длительной обструкции, инфекции и последующего прорыва периуретральных желез в просвет уретры, что приводит к формированию эпителизированной полости, соединяющейся с уретрой [774].

Свою роль может играть ятрогенное повреждение, поскольку у 20% женщин в анамнезе были операции на уретре, бужирование или травматичные роды [774, 777]. Также описано формирование дивертикулов после установки субуретрального слинга [778–780].

===== 4.9.2. _Классификация_

[[tablX-7]]
[caption="Таблица 7. "]
.Система классификации дивертикулов уретры у женщин на основании характеристик*
[cols=",",options="header!",]
|===

|Локализация
|Средняя треть уретры +
Дистальная треть уретры +
Проксимальная треть уретры +
На всю длину

|Конфигурация
|Одиночный +
Многокамерный +
Седловидный

|Сообщение с уретрой
|В средней трети +
Сообщение не визуализируется +
В дистальной трети +
В проксимальной трети

|Недержание мочи
|Стрессовое недержание мочи +
Удержание мочи +
Постмиктурическое подкапывание +
Смешанное недержание мочи
|===

_* Сокращенная классификация дивертикулов уретры LNS C3 [777, 781, 782]._

===== 4.9.3. _Диагностика_

Основные симптомы дивертикулов уретры, включая боль, ургентность, учащенное мочеиспускание, рецидивные ИМВП, выделения из влагалища, диспареунию, затрудненное мочеиспускание или недержание мочи [783], могут встречаться при многих других заболеваниях. Таким образом, дивертикулы уретры не имеют патогномоничного симптома. У многих пациенток они протекают бессимптомно. При этом, как правило, в уретре пальпируется образование. В ряде случаев появляется гнойное отделяемое из уретры; кроме того, в дивертикуле могут формироваться камни.

Диагноз дивертикула уретры устанавливают на основании физикального исследования, микционной цистоуретрографии и МРТ. Другие методы включают уретроцистоскопию, внутриполостное УЗИ тазового дна (трансвагинальное, иногда трансуретральное) и двойную баллонную уретрографию.

Ни в одном из исследований не приводится данных по оптимальному методу подтверждения клинического диагноза, однако в серии из 27 пациентов авторы пришли к выводу, что МРТ с вагинальной или ректальной катушкой обладает более высокой точностью, чем видеоцистоуретрография [784], в определении размера и глубины дивертикула. В исследовании, включавшем 60 женщин, Pathi и соавт. показали, что чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность МРТ составляют 100, 83, 92 и 100% соответственно [785]. Dwarkasing и соавт. также описали 100% чувствительность и специфичность МРТ в группе из 60 пациенток [786]. При этом в другом исследовании (n = 41) в 25% случаев данные МРТ отличались от результатов хирургической ревизии [787]. Внутрипросветная МРТ с вагинальной или ректальной катушкой дает более качественное изображение по сравнению со стандартной МРТ [788], МРТ является золотым стандартом в диагностике и планировании хирургического лечения. Кроме того, на МРТ можно диагностировать воспаление или опухоль дивертикула [789, 790].

Для визуализации входа в дивертикул можно выполнить уретроцистоскопию. Локализация и количество входов позволяют планировать операцию, так как необходимо ушить все устья. При этом из-за сложностей с уретроскопией у женщин вход в дивертикул можно визуализировать всего в 42% случаев [783].

Для оптимальной оценки конфигурации дивертикула при микционной цистоуретрографии необходимо выполнять изображения в переднезадней и боковой плоскости. Следует помнить о высокой частоте ложноотрицательных результатов, поскольку устье дивертикула должно быть проходимым и женщине необходимо осуществить мочеиспускание во время исследования. При более сложных дивертикулах, когда имеются перегородки, можно неправильно оценить структуру или размер дивертикула [791]. Чувствительность микционной цистоуретрографии составляет 73,5%, значительно уступая МРТ [783].

Для диагностики дивертикула можно выполнить трансабдоминальное, трансвагинальное или промежностное УЗИ. Трансвагинальный доступ позволяет визуализировать уретру от меатуса до шейки мочевого пузыря в нескольких плоскостях и оценить количество, размер, локализацию и содержимое дивертикула. Техника исследования сложна и требует опыта. Кроме того, датчик может сдавливать уретру, что приводит к деформации [791]. По данным метаанализа, чувствительность УЗИ составляет 82% и уступает МРТ [791]. В недавней публикации по транслабиальному УЗИ описана чувствительность 95% [791]; данный метод требует дальнейшего изучения.

Для пациентов, которые не могут пройти МРт и у которых не определяется устье дивертикула при цистоскопии, альтернативой является двойная баллонная уретрография. В современных сериях чувствительность метода составляет 94,7%, что сопоставимо с МРТ. Техника основана на положительном давлении для введения контраста в полость дивертикула между двумя баллонами; один расположен в мочевом пузыре, второй – за пределами устья дивертикула. При этом технически сложно достичь хорошей герметичности, чтобы создать закрытое пространство в уретре и не допустить вытекания контраста вокруг катетера. Процедура может быть болезненной и связана с риском развития ИМВП. Для ее проведения требуются опытный рентгенолог и специализированное оборудование. Учитывая популярность других методов диагностики, во многих отделениях данная техника не применяется [791].

====== 4.9.3.1. _Сопутствующие расстройства мочеиспускания_

Хотя симптомы дивертикулов уретры зачастую неспецифические и варьируют, они могут сопровождаться расстройствами мочеиспускания, стрессовым или ургентным недержанием мочи.

У 60% женщин с дивертикулом уретры выявляется стрессовое недержание мочи [793]. Чаще всего дивертикул располагается в среднем отделе уретры и может нарушать функцию наружного сфинктера уретры. Кроме того, дивертикул может распространяться проксимально в сторону шейки мочевого пузыря в непосредственной близости от проксимального сфинктерного механизма. Такая морфология отчасти объясняет связь между наличием дивертикула и стрессовым недержанием мочи, а также повышенный риск недержания после удаления проксимально расположенных дивертикулов [794].

Дивертикулы уретры могут вызывать ИВО вследствие сдавления, задержку мочи, ургентность или ургентное недержание мочи [795]. Боль и дизурия, связанные с дивертикулом, также могут приводить к расстройствам мочеиспускания.

Исследование «давление – поток» может играть определенную роль при диагностике женщин с дивертикулами уретры и сопутствующими расстройствами мочеиспускания или стрессовым недержанием мочи [776, 796–798]. Уродинамическое исследование перед хирургическим лечением позволяет выявить нарушение функции детрузора, наличие стрессового недержания мочи или ИВО [799, 800].

Для обследования пациенток также применяется профилометрия, на которой можно увидеть двухфазный паттерн или снижение давления на уровне дивертикула [796, 798, 801]. Видеоуродинамическое исследование помогает дифференцировать стрессовое недержание мочи от парадоксальной ишурии вследствие накопления мочи в дивертикуле. Кроме того, флюороскопические изображения в покое и при напряжении иногда позволяют увидеть открытую шейку мочевого пузыря в покое. Это имеет важное значение у женщин с крупным дивертикулом на уровне средней части уретры, поскольку из-за нарушения функции обоих сфинктерных механизмов у них повышен риск недержания мочи после операции.

===== 4.9.4. _Лечение_

Женщинам с минимальной выраженностью симптомов, которые отказываются от инвазивного лечения, показаны консервативные методы. Необходимо предупреждать о небольшом риске развития рака в дивертикуле (1–6%) [802, 803].

====== 4.9.4.1. _Хирургическое лечение_

В литературе отсутствуют РКИ, посвященные сравнению эффективности различных методов хирургического лечения женщин с симптоматическим дивертикулом уретры. Для планирования операции требуется тщательная оценка анатомии дивертикула.

Существует три основных варианта операций: марсупилизация, эндоскопическое рассечение и радикальное удаление (дивертикулэктомия).

В современных сериях чаще всего описывают удаление дивертикула. Принципы успешной трансвагинальной дивертикулэктомии включают диссекцию хорошо кровоснабжаемого лоскута влагалища, сохранение периуретральной фасции для ушивания, удаление всей стенки дивертикула, иссечения устья и герметичное ушивание уретры, многорядный шов без перекрещивания шовных линий и сохранение или создание механизма, удерживающего мочу.

Показания к выкраиванию лоскута из жировой подушки половой губы, часто называемого лоскутом Мартиуса, варьируют, но его чаще всего применяют в следующих ситуациях: рецидивный дивертикул, большой дефект уретры или дефицит лоскута влагалища для ушивания [777, 781], необходимость пересечения уретры для доступа к дивертикулу, циркулярно охватывающему уретру [790], сложную конфигурацию дивертикула [795], а также планирование в последующем установки слинга с целью облегчить диссекцию [777].

Марсупилизация включает рассечение дивертикула со стороны влагалища для дренирования инфицированного содержимого. Затем стенку дивертикула прошивают рассасывающимися нитями, оставляя полость открытой, чтобы не допустить повторного скопления содержимого. При таком подходе остается кистозная структура, которая теоретически может привести к формированию уретровагинальных свищей, поскольку имеется сообщение с устьем дивертикула. К преимуществам относятся короткое время операции и минимальная диссекция тканей. Такой вариант рекомендуется для беременных женщин с целью декомпрессии дивертикула и возможности безопасного родоразрешения естественным путем. В небольшой серии наблюдений показано, что 75% беременных женщин, которым проводилось динамическое наблюдение, потребовалось хирургическое лечение после родов [804].

Эндоскопическое рассечение применяется в редких случаях [805, 806]. Эта операция включает поиск узкой шейки дивертикула и ее рассечение с помощью резектоскопа. Марсупилизация дивертикула позволяет перевести узкое сообщение с уретрой, которое вызывает симптомы при появлении обструкции, в широкую, гладкую и свободно дренируемую мешотчатую полость.

====== 4.9.4.2. _Лечение сопутствующего стрессового недержания мочи_

У многих женщин с дивертикулом уретры имеется стрессовое недержание мочи, и они могут обращаться по поводу обоих состояний. В метаанализе показано, что удаление дивертикула может способствовать устранению стрессового недержания мочи даже без одновременной антистрессовой операции, хотя не представлено данных в отношении тяжести симптомов, поэтому можно предположить, что у многих женщин исходно было недержание мочи легкой степени [783]. По этой причине в ряде случаев может потребоваться дополнительная коррекция [794, 806]. К настоящему времени не достигнуто консенсуса по оптимальному времени хирургического лечения двух состояний. Пациентам с симптоматическим стрессовым недержанием мочи, вызывающим беспокойство, можно одновременно с удалением дивертикула выполнить антистрессовую операцию. В ранних публикациях получены хорошие результаты при одновременной суспензии шейки мочевого пузыря [800], а в современных исследованиях показана удовлетворительная эффективность пубовагинальных фасциальных слингов [807-810]. В качестве одновременной антистрессовой операции не рекомендуется устанавливать синтетические слинги [811], поскольку синтетический материал вблизи шовной линии в условиях потенциально инфицированной мочи может повышать риск эрозии сетки в уретру и влагалище, а также образования уретровагинального свища и гранулемы инородных тел.

Трансвагинальное удаление дивертикула уретры имеет высокую эффективность (определяется как отсутствие недержания мочи) – от 84 до 98%. При среднем периоде наблюдения 12–50 месяцев частота повторной операции после первичной пластики составляет 2–13% [774, 777, 794, 812]. Устранение симптомов наблюдается у 68,8% женщин, но уменьшение выраженности симптомов описывалось менее чем в половине исследований [813]. В серии наблюдений показано, что частота накопительных симптомов после операции снижается с 60 до 16% [794]. При длительном наблюдении частота ургентности после удаления дивертикула составляет 54% [814], а у 36% женщин развивается ургентное недержание мочи [806]. Такие симптомы могут свидетельствовать о персистенции, рецидиве дивертикула, развитии ГАМП или обструкции уретры.

Ранние послеоперационные осложнения включают ИМВП (0–39%), развитие стрессового недержания мочи (3,8–33%) и задержку мочи (0–9%), особенно при одновременной установке аутологичного пубовагинального слинга [774, 777, 794, 812]. Частота поздних осложнений, например стриктуры уретры, составляет 0–5,2% [774, 777, 806, 812]. Уретровагинальный свищ является крайне тяжелым осложнением, которое развивается в 0,9–8,3% случаев [815]. Дистальные свищи, располагающиеся за сфинктерным механизмом, могут приводить к раздвоению струи мочи или мочеиспусканию через влагалище и не всегда требуют пластики. При локализации свища между средней частью уретры и шейкой мочевого пузыря может развиваться недержание мочи. В таких случаях показана пластика с интерпозицией тканей, например лоскута Мартиуса. Оптимальное время пластики не определено, но проведение ее через 3–6 месяцев является хорошим балансом между дискомфортом для женщины и состоянием тканей. Редкие осложнения включают некроз дистального отдела мочеточника, повреждение мочевого пузыря, уретры, мочеточника, рубцевание или сужение влагалища с развитием диспареунии [815].

В серии наблюдений частота рецидивов в течение года при U-образных дивертикулах составила 33%, а при дивертикулах, циркулярно охватывающих уретру, – 60% [781]. По данным Ingber и соавт., рецидив развился у 10,7% из 122 женщин. Риск рецидива выше у пациенток с проксимальными и множественными дивертикулами, операциями на ОМТ или лучевой терапией в анамнезе [814]. Рецидив дивертикула уретры после успешного иссечения может быть связан с присоединением инфекции или травмой, например родами, а также появлением нового дивертикула. Кроме того, причиной рецидива может быть неполное удаление дивертикула, неадекватное ушивание уретры, резидуальное «мертвое» пространство (при дивертикулах, циркулярно охватывающих уретру) или другие факторы. Повторная операция связана с техническими сложностями из-за измененной анатомии, рубцевания и трудностей в определении анатомических слоев.

После дивертикулэктомии может развиться стрессовое недержание мочи или усилиться его выраженность. Вероятно, это связано с повреждением сфинктера при диссекции или скарификации, препятствующим закрытию просвета уретры. После дивертикулэктомии стрессовое недержание мочи развивается у 10,6% женщин, и факторы риска включают проксимальные и крупные дивертикулы (>30 мм) [794]. По данным Lee и соавт., стрессовое недержание любой степени появляется у 49% пациенток, но в большинстве случаев оно имеет легкую степень и не требует дополнительного лечения [816]. Всего 10% женщин в последующем выполнена антистрессовая операция. В литературе представлено недостаточно данных по лечению стрессового недержания мочи после дивертикулэктомии. Чаще всего проводится установка аутологичного пубовагинального слинга [805] с последующей позадилонной суспензией [806]. Кроме того, описано два случая установки синтетических слингов без осложнений [781, 794], хотя такой подход остается противоречивым.

====== 4.9.4.3. _Морфологические изменения_

Большинство дивертикулов уретры покрыты плоским, переходно-клеточным или цилиндрическим эпителием [777, 817, 818]. В метаанализе показана высокая частота хронического или острого воспаления (68,6%), а самым частым изменением является нефрогенная метаплазия (8% случаев). В дивертикулах могут развиваться злокачественные опухоли (6%), включая инвазивную аденокарциному [819] и плоскоклеточную карциному (0,7%). Неизвестно, что развивается раньше – дивертикул с последующей малигнизацией или злокачественная опухоль с появлением дивертикула. В таких случаях лечение проводится как при уретральном раке у женщин.

===== 4.9.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению дивертикулов уретры_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|МРТ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике дивертикулов уретры
|3

|Хирургическое удаление симптоматических дивертикулов уретры дает хорошие отдаленные результаты, однако необходимо предупреждать пациенток о риске рецидива и развития стрессового недержания мочи
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При симптоматических дивертикулах уретры показано хирургическое лечение
|Слабая

|При выборе консервативного лечения необходимо предупреждать о небольшом риске развития рака (1–6%)
|Слабая

|Следует тщательно опрашивать и обследовать больных с сопутствующими расстройствами мочеиспускания и недержанием мочи
|Сильная

|Если имеется вызывающее обеспокоенность стрессовое недержание мочи, можно предложить одновременно установить несинтетический слинг во время дивертикулэктомии
|Слабая

|Необходимо информировать пациенток о возможности развития или сохранения СНМ, включая недержание мочи, несмотря на технически успешное иссечение дивертикула
|Сильная
|===

=== 5. Литература

[arabic]
. Abrams, P., et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002. 21: 167.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11857671/
. Milsom, I., et al. Effect of bothersome overactive bladder symptoms on health-related quality of life, anxiety, depression, and treatment seeking in the United States: results from EpiLUTS. Urology, 2012. 80:90.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22748867/
. Felde, G., et al. Anxiety and depression associated with urinary incontinence. A 10-year follow-up study from the Norwegian HUNT study (EPINCONT). Neurourol Urodyn, 2017. 36: 322.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26584597/
. Eapen, R.S., et al. Review of the epidemiology of overactive bladder. Res Rep Urol, 2016. 8: 71.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27350947/
. Coyne, K.S., et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int, 2009. 104: 352.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19281467/
. Coyne, K.S., et al. The burden of lower urinary tract symptoms: evaluating the effect of LUTS on health-related quality of life, anxiety and depression: EpiLUTS. BJU Int, 2009. 103 Suppl 3: 4.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19302497/
. Irwin, D.E., et al. The economic impact of overactive bladder syndrome in six Western countries. BJU Int, 2009. 103: 202.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19278532/
. Abrams, P., et al. 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012.
+
https://www.ics.org/Publications/ICI_5/INCONTINENCE.pdf
. Blok, B., et al. EAU Guidelines on Neuro-urology. Edn. presented at the
37th EAU Annual Congress Amsterdam. 2022, EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19403235/
. Radmayr, C., et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. Edn. presented at the 37th EAU Annual Congress Amsterdam. 2022, EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.
+
https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/
. Fawzy F., et al. What are the benefits and potential harms of the surgical and non-surgical treatment options for the management of women with overactive bladder syndrome? Prospero, 2021.
+
https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=192207
. Guyatt, G.H., et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2008. 336: 924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/
. Guyatt, G.H., et al. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ, 2008. 336: 995.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18456631/
. Phillips B, et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Updated by Jeremy Howick March 2009. 1998.
+
https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidencemarch-2009/
. Guyatt, G.H., et al. Going from evidence to recommendations. BMJ, 2008. 336: 1049.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18467413/
. D’Ancona, C., et al. The International Continence Society (ICS) report on the terminology for adult male lower urinary tract and pelvic floor symptoms and dysfunction. Neurourol Urodyn, 2019. 38: 433.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30681183/
. Bonkat, G., et al. EAU Guidelines on Urological Infections. Edn. presented at the 37th EAU Annual Congress Amsterdam. 2022, EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.
+
https://uroweb.org/guideline/urological-infections/
. Engeler, D., et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Edn. presented at the 37th EAU Annual Congress Amsterdam. 2022, EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.
+
https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
. Martin, L., et al. Comparison of Methods to Identify Stress Urinary Incontinence in Women With Pelvic Organ Prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2021. 27: e127.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33369965/
. U.S. Department of Health and Human Services, F.a.D.A. Guidance for Industry - Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims. 2009. [access data March 2022].
+
https://www.fda.gov/media/77832/download
. Farrell, S.A., et al. Women’s ability to assess their urinary incontinence type using the QUID as an educational tool. Int Urogynecol J, 2013. 24: 759.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22940842/
. Hess, R., et al. Long-term efficacy and safety of questionnaire-based initiation of urgency urinary incontinence treatment. Am J Obstet Gynecol, 2013. 209: 244 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23659987/
. ICIQ Development Group. International Consultation on Incontinence Questionnaire Female Lower Urinary Tract Symptoms Modules (ICIQ-FLUTS) ICIQ Project, 2014.
+
https://iciq.net/iciq-fluts
. Chapple, C., et al. Validation of the Overactive Bladder-Bladder Assessment Tool (OAB-BAT): A Potential Alternative to the Standard Bladder Diary for Monitoring OAB Outcomes. Eur Urol Focus, 2021. 7: 1176.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33451958/
. Malde, S., et al. Case-finding tools for the diagnosis of OAB in women: A narrative review. Neurourol Urodyn, 2020. 39: 13.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31578764/
. Chan, S.S., et al. Responsiveness of the Pelvic Floor Distress Inventory and Pelvic Floor Impact Questionnaire in women undergoing treatment for pelvic floor disorders. Int Urogynecol J, 2013. |24: 213.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22669425/
. Kim, J., et al. 1576 Is there a relationship between incontinence impact questionnaire 7 score after surgery for stress urinary incontiennce and patient-perceived satisfaction and improvement? J Urol, 2013. 189: e647.
+
https://www.auajournals.org/doi/full/10.1016/j.juro.2013.02.3126
. Wuytack, F., et al. A systematic review of utility-based and disease-specific quality of life measurement instruments for women with urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2021. 40: 1275.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34082483/
. Rosier, P.F.W.M. et al. Committee 6. Urodynamic testing, In: Incontinence, P. Abrams, L. Cardozo, A. Wagg, A. Wein, Eds. 2017, CI-ICS. International Continence Society: Bristol UK.
+
https://www.ics.org/publications/ici_6/Incontinence_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf
. Shy, M., et al. Objective Evaluation of Overactive Bladder: Which Surveys Should I Use? Curr Bladder Dysfunct Rep, 2013. 8: 45.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23439804/
. Haylen, B.T., et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint terminology and classifi ation of the complications related directly to the insertion of prostheses (meshes, implants, tapes) and graft in female pelvic fl or surgery. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 2.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21181958/
. Brown, J.S., et al. Measurement characteristics of a voiding diary for use by men and women with overactive bladder. Urology, 2003. 61: 802.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12670569/
. Nygaard, I., et al. Reproducibility of the seven-day voiding diary in women with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2000. 11: 15.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10738929/
. Bright, E., et al. Developing and validating the International Consultation on Incontinence Questionnaire bladder diary. Eur Urol, 2014. 66: 294.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24647230/
. Jimenez-Cidre, M.A., et al. The 3-day bladder diary is a feasible, reliable and valid tool to evaluate the lower urinary tract symptoms in women. Neurourol Urodyn, 2015. 34: 128.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24264859/
. Ertberg, P., et al. A comparison of three methods to evaluate maximum bladder capacity: cystometry, urofl wmetry and a 24-h voiding diary in women with urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003. 82: 374.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12716323/
. Fitzgerald, M.P., et al. Variability of 24-hour voiding diary variables among asymptomatic women. J Urol, 2003. 169: 207.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12478137/
. Burgio, K.L., et al. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA, 1998. 280: 1995.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9863850/
. Fayyad, A.M., et al. Urine production and bladder diary measurements in women with type 2 diabetes mellitus and their relation to lower urinary tract symptoms and voiding dysfunction. Neurourol Urodyn, 2010. 29: 354.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19760759/
. Homma, Y., et al. Assessment of overactive bladder symptoms: comparison of 3-day bladder diary and the overactive bladder symptoms score. Urology, 2011. 77: 60.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20951412/
. Stav, K., et al. Women overestimate daytime urinary frequency: the importance of the bladder diary. J Urol, 2009. 181: 2176.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19296975/
. van Brummen, H.J., et al. The association between overactive bladder symptoms and objective parameters from bladder diary and filling cystometry. Neurourol Urodyn, 2004. 23: 38.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14694455/
. Yap, T.L., et al. A systematic review of the reliability of frequency-volume charts in urological research and its implications for the optimum chart duration. BJU Int, 2007. 99: 9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16956355/
. Bright, E., et al. Urinary diaries: evidence for the development and validation of diary content, format, and duration. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 348.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21284023/
. Buchsbaum, G.M., et al. Utility of urine reagent strip in screening women with incontinence for urinary tract infection. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2004. 15: 391.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15278254/
. Arinzon, Z., et al. Clinical presentation of urinary tract infection (UTI) differs with aging in women. Arch Gerontol Geriatr, 2012. 55: 145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21963175/
. Moore, E.E., et al. Urinary incontinence and urinary tract infection: temporal relationships in postmenopausal women. Obstet Gynecol, 2008. 111: 317.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18238968/
. Ouslander, J.G., et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med, 1995. 122: 749.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7717597/
. Griffiths, D.J., et al. Variability of post-void residual urine volume in the elderly. Urol Res, 1996. 24: 23.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8966837/
. Marks, L.S., et al. Three-dimensional ultrasound device for rapid determination of bladder volume. Urology, 1997. 50: 341.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9301695/
. Nygaard, I.E. Postvoid residual volume cannot be accurately estimated by bimanual examination. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 1996. 7: 74.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8798090/
. Ouslander, J.G., et al. Use of a portable ultrasound device to measure post-void residual volume among incontinent nursing home residents. J Am Geriatr Soc, 1994. 42: 1189.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7963206/
. Stoller, M.L., et al. The accuracy of a catheterized residual urine. J Urol, 1989. 141: 15.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2908944/
. Gehrich, A., et al. Establishing a mean postvoid residual volume in asymptomatic perimenopausal and postmenopausal women. Obstet Gynecol, 2007. 110: 827.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17906016/
. Robinson, D., et al. Defining female voiding dysfunction: ICI-RS 2011. Neurourol Urodyn, 2012. 31: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22415792/
. Haylen, B.T., et al. Immediate postvoid residual volumes in women with symptoms of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol, 2008. 111: 1305.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18515513/
. Lukacz, E.S., et al. Elevated postvoid residual in women with pelvic floor disorders: prevalence and associated risk factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007. 18: 397.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16804634/
. Milleman, M., et al. Post-void residual urine volume in women with overactive bladder symptoms. J Urol, 2004. 172: 1911.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15540753/
. Tseng, L.H., et al. Postvoid residual urine in women with stress incontinence. Neurourol Urodyn, 2008. 27: 48.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17563112/
. Siroky, M.B., et al. The flow rate nomogram: I. Development. J Urol, 1979. 122: 665.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/159366/
. Haylen, B.T., et al. Maximum and average urine flow rates in normal male and female populations--the Liverpool nomograms. Br J Urol, 1989. 64: 30.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2765766/
. Rosier, P., et al. International Continence Society Good Urodynamic Practices and Terms 2016: Urodynamics, uroflowmetry, cystometry, and pressure-flow study. Neurourol Urodyn, 2017. 36: 1243.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27917521/
. Abrams, P., et al. United Kingdom Continence Society: Minimum standards for urodynamic studies, 2018. Neurourol Urodyn, 2019. 38: 838.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30648750/
. Dorflinger, A., et al. Urethral pressure profile: is it affected by position? Neurourol Urodyn, 2002. 21: 553.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12382246/
. Wang, A.C., et al. A comparison of urethral pressure profilometry using microtip and double-lumen perfusion catheters in women with genuine stress incontinence. BJOG, 2002. 109: 322.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11950188/
. Zehnder, P., et al. Air charged and microtip catheters cannot be used interchangeably for urethral pressure measurement: a prospective, single-blind, randomized trial. J Urol, 2008. 180: 1013.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18639301/
. NICE Guidance – Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. BJU International, 2019. 123: 777.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31008559/
. van Leijsen, S.A., et al. The correlation between clinical and urodynamic diagnosis in classifying the type of urinary incontinence in women. A systematic review of the literature. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 495.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21298721/
. limited update March 2022 109 69. Schick, E., et al. Predictive value of maximum urethral closure pressure, urethral hypermobility and urethral incompetence in the diagnosis of clinically significant female genuine stress incontinence. J Urol, 2004. 171: 1871.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15076296/
. Albo, M.E., et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med, 2007. 356: 2143.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17517855/
. Klarskov, N. Urethral pressure reflectometry. A method for simultaneous measurements of pressure and cross-sectional area in the female urethra. Dan Med J, 2012. 59: B4412.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22381095/
. Dokmeci, F., et al. Comparison of ambulatory versus conventional urodynamics in females with urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2010. 29: 518.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19731314/
. Radley, S.C., et al. Conventional and ambulatory urodynamic findings in women with symptoms suggestive of bladder overactivity. J Urol, 2001. 166: 2253.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11696746/
. Pang, K.H., et al. Diagnostic Tests for Female Bladder Outlet Obstruction: A Systematic Review from the European Association of Urology Non-neurogenic Female LUTS Guidelines Panel. Eur Urol Focus, 2021. S2405: 00231.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34538750/
. Rademakers, K., et al. Recommendations for future development of contractility and obstruction nomograms for women. ICI-RS 2014. Neurourol Urodyn, 2016. 35: 307.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26872573/
. Osman, N.I., et al. Detrusor underactivity and the underactive bladder: a new clinical entity? A review of current terminology, definitions, epidemiology, aetiology, and diagnosis. Eur Urol, 2014. 65: 389.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24184024/
. Nitti, V.W., et al. Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J Urol, 1999. 161: 1535.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10210391/
. Clement, K.D., et al. Urodynamic studies for management of urinary incontinence in children and adults. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 2013: CD003195.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24166676/
. Rachaneni, S., et al. Does preoperative urodynamics improve outcomes for women undergoing surgery for stress urinary incontinence? A systematic review and meta-analysis. BJOG, 2015. 122: 8.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25041381/
. Nager, C.W., et al. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med, 2012. 366: 1987.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22551104/
. Serati, M., et al. Urodynamics useless before surgery for female stress urinary incontinence: Are you sure? Results from a multicenter single nation database. Neurourol Urodyn, 2016. 35: 809.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26061435/
. Gravas, S., et al. EAU Guidelines on the management of Non-neurogenic Male LUTS. Edn. presented at the 37th EAU Annual Congress Amsterdam. 2022, EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.
+
https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/
. Nager, C.W., et al. Baseline urodynamic predictors of treatment failure 1 year after mid urethral sling surgery. J Urol, 2011. 186: 597.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21683412/
. Lin, F.C., et al. The Role of Urodynamic Testing Prior to Third-Line OAB Therapy. Curr Bladder Dysf Rep, 2020. 15: 159.
+
https://www.researchgate.net/publication/341978617
. Nitti, V.W., et al. Response to fesoterodine in patients with an overactive bladder and urgency urinary incontinence is independent of the urodynamic finding of detrusor overactivity. BJU Int, 2010. 105: 1268.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19889062/
. Dawson, T., et al. Factors predictive of post-TVT voiding dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007. 18: 1297.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17347790/
. Hong, B., et al. Factors predictive of urinary retention after a tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. J Urol, 2003. 170: 852.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12913715/
. Miller, E.A., et al. Preoperative urodynamic evaluation may predict voiding dysfunction in women undergoing pubovaginal sling. J Urol, 2003. 169: 2234.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12771757/
. Groen, J., et al. Bladder contraction strength parameters poorly predict the necessity of long-term catheterization after a pubovaginal rectus fascial sling procedure. J Urol, 2004. 172: 1006.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15311024/
. Abdel-Fattah, M., et al. Pelvicol pubovaginal sling versus tension-free vaginal tape for treatment of urodynamic stress incontinence: a prospective randomized three-year follow-up study. Eur Urol, 2004. 46: 629.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15474274/
. Lemack, G.E., et al. Normal preoperative urodynamic testing does not predict voiding dysfunction after Burch colposuspension versus pubovaginal sling. J Urol, 2008. 180: 2076.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18804239/
. Al Afraa, T., et al. Normal lower urinary tract assessment in women: I. Uroflowmetry and post-void residual, pad tests, and bladder diaries. Int Urogynecol J, 2012. 23: 681.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21935667/
. Krhut, J., et al. Pad weight testing in the evaluation of urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2014. 33: 507.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23797972/
. Painter, V., et al. Does patient activity level affect 24-hr pad test results in stress-incontinent women? Neurourol Urodyn, 2012. 31: 143.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21780173/
. Rimstad, L., et al. Pad stress tests with increasing load for the diagnosis of stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2014. 33: 1135.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23913797/
. Costantini, E., et al. Sensitivity and specificity of one-hour pad test as a predictive value for female urinary incontinence. Urol Int, 2008. 81: 153.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18758212/
. Richter, H.E., et al. Demographic and clinical predictors of treatment failure one year after midurethral sling surgery. Obstet Gynecol, 2011. 117: 913.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21422865/
. Ward, K.L., et al. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up. Am J Obstet Gynecol, 2004. 190: 324.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14981369/
. Lose, G., et al. Pad-weighing test performed with standardized bladder volume. Urology, 1988. 32: 78.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3388665/
. Khullar, V., et al. , Committee 7 Imaging, neurophysiological testing and other tests, In: Incontinence P. Abrams, L. Cardozo, A. Wagg, A. Wein, Eds, 2017, ICI-ICS. International Continence Society: Bristol, UK.
+
https://www.ics.org/publications/ici_6/Incontinence_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf
. Deng, S., et al. ROC analysis and significance of transperineal ultrasound in the diagnosis of stress urinary incontinence. J Med Imaging Health Info, 2020. 10: 113.
+
https://www.ingentaconnect.com/content/asp/jmihi/2020/00000010/00000001/art00019;jsessionid=2kc469smid7os.x-ic-live-02
. Keshavarz, E., et al. Prediction of Stress Urinary Incontinence Using the Retrovesical (beta) Angle in Transperineal Ultrasound. J Ultrasound Med, 2021. 40: 1485.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33035377/
. Illiano, E., et al. Translabial ultrasound: a non-invasive technique for assessing “technical errors” after TOT failure. Int Urogynecol J, 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34191103/
. Panayi, D.C., et al. Transvaginal ultrasound measurement of bladder wall thickness: a more reliable approach than transperineal and transabdominal approaches. BJU Int, 2010. 106: 1519.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20438565/
. Antunes-Lopes, T., et al. Biomarkers in lower urinary tract symptoms/overactive bladder: a critical overview. Curr Opin Urol, 2014. 24: 352.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24841379/
. Lekskulchai, O., et al. Is detrusor hypertrophy in women associated with voiding dysfunction? Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2009. 49: 653.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20070717/
. limited update March 2022 111 107. Woodfield, C.A., et al. Imaging pelvic floor disorders: trend toward comprehensive MRI. AJR Am J Roentgenol, 2010. 194: 1640.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20489108/
. Lockhart, M.E., et al. Reproducibility of dynamic MR imaging pelvic measurements: a multiinstitutional study. Radiology, 2008. 249: 534.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18796659/
. Shek, K.L., et al. The urethral motion profile before and after suburethral sling placement. J Urol, 2010. 183: 1450.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20171657/
. Chantarasorn, V., et al. Sonographic appearance of transobturator slings: implications for function and dysfunction. Int Urogynecol J, 2011. 22: 493.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20967418/
. Mossa, A.H., et al. Urinary metabolomics predict the severity of overactive bladder syndrome in an aging female population. Int Urogynecol J, 2020. 31: 1023.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31813035/
. Govender, Y., et al. The Current Evidence on the Association Between the Urinary Microbiome and Urinary Incontinence in Women. Front Cell Infect Microbiol, 2019. 1: 9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31119104/
. Haylen, B.T., et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic fl or dysfunction. Neurourol Urodyn, 2010. 29: 4.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19941278/
. Irwin, D.E., et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol, 2006. 50: 1306.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17049716/
. Tsiapakidou, S., et al. The use of urinary biomarkers in the diagnosis of overactive bladder in female patients. A systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J, 2021. 32: 3143/.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34363496/
. Geng, V., et al. Catheterisation Indwelling catheters in adults – Urethral and Suprapubic - Evidencebased Guidelines for Best Practice in Urological Health Care. 2012 Edn. European Association of Urology Nurses (EAUN), Arnhem, the Netherlands.
+
http://nurses.uroweb.org/guideline/catheterisation-indwelling-catheters-in-adults-urethral-andsuprapubic/
. Brazzelli, M., et al. Absorbent products for containing urinary and/or fecal incontinence in adults. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2002. 29: 45.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11810074/
. Fader, M., et al. A multi-centre evaluation of absorbent products for men with light urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2006. 25: 689.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17009303/
. Fader, M., et al. Absorbent products for urinary/faecal incontinence: a comparative evaluation of key product designs. Health Technol Assess, 2008. 12: iii.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18547500/
. Jahn, P., et al. Types of indwelling urinary catheters for long-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: CD004997.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23076911/
. Hunter, K.F., et al. Long-term bladder drainage: Suprapubic catheter versus other methods: a scoping review. Neurourol Urodyn, 2013. 32: 944.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23192860/
. Tauzin-Fin, P., et al. Sublingual oxybutynin reduces postoperative pain related to indwelling bladder catheter after radical retropubic prostatectomy. Br J Anaesth, 2007. 99: 572.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17681969/
. Agarwal, A., et al. The efficacy of tolterodine for prevention of catheter-related bladder discomfort: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Anesth Analg, 2005. 101: 1065.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16192522/
. Chung, J.M., et al. Evaluation of the Efficacy of Solifenacin for Preventing Catheter-Related Bladder Discomfort After Transurethral Resection of Bladder Tumors in Patients With Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: A Prospective, Randomized, Multicenter Study. Clin Genitourin Cancer, 2017. 15: 157.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27346074/
. Tijani, K.H., et al. Role of tolterodine in the management of postoperative catheter-related bladder discomfort: Findings in a Nigerian teaching hospital. Niger J Clin Pract, 2017. 20: 484.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28406132/
. Young, M.J., et al. Another Therapeutic Role for Intravesical Botulinum Toxin: Patients with Long-stay Catheters and Refractory Bladder Pain and Catheter Bypass Leakage. Eur Urol Focus, 2020. 6: 339.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30392867/
. Prieto, J., et al. Intermittent catheterisation for long-term bladder management. Cochrane Database Syst Rev, 2014: CD006008.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25208303/
. Tradewell, M., et al. Systematic review and practice policy statements on urinary tract infection prevention in adults with spina bifida. Transl Androl Urol, 2018. 7: S205.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29928619/
. Woodbury, M.G., et al. Intermittent catheterization practices following spinal cord injury: a national survey. Can J Urol, 2008. 15: 4065.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18570710/
. Cottenden A, et al. Management using continence products. In: Incontinence, C.L. Abrams P, Wagg A, Wein A, Editor. 2017, ICS ICUD.
+
https://www.ics.org/publications/ici_6/Incontinence_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf
. Prieto, J., et al. Catheter designs, techniques and strategies for intermittent catheterisation: What is the evidence for preventing symptomatic UTI and other complications? A Cochrane systematic review. Eur Urol Suppl, 2014. 13: e762.
+
https://www.researchgate.net/publication/273616997_762
. Hakansson, M.A. Reuse versus single-use catheters for intermittent catheterization: what is safe and preferred? Review of current status. Spinal Cord, 2014. 52: 511.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24861702/
. Hagen, S., et al. Washout policies in long-term indwelling urinary catheterisation in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD004012.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20238325/
. Niel-Weise, B.S., et al. Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database Syst Rev, 2012: CD004201.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22895939/
. Fisher, H., et al. Continuous low-dose antibiotic prophylaxis for adults with repeated urinary tract infections (AnTIC): a randomised, open-label trial. Lancet Infect Dis. 2018. 18: 957.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30037647/
. Arya, L.A., et al. Dietary caffeine intake and the risk for detrusor instability: a case-control study. Obstet Gynecol, 2000. 96: 85.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10862848/
. Bryant, C.M., et al. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. Br J Nurs, 2002. 11: 560.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11979209/
. Le Berre, M., et al. What do we really know about the role of caffeine on urinary tract symptoms? A scoping review on caffeine consumption and lower urinary tract symptoms in adults. Neurourol Urodyn, 2020. 39: 1217.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32270903/
. Swithinbank, L., et al. The effect of fluid intake on urinary symptoms in women. J Urol, 2005. 174: 187.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15947624/
. Dowd, T.T., et al. Fluid intake and urinary incontinence in older community-dwelling women. J Community Health Nurs, 1996. 13: 179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8916607/
. Hashim, H., et al. How should patients with an overactive bladder manipulate their fluid intake? BJU Int, 2008. 102: 62.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18284414/
. Zimmern, P., et al. Effect of fluid management on fluid intake and urge incontinence in a trial for overactive bladder in women. BJU Int, 2010. 105: 1680.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19912207/
. Hunskaar, S. A systematic review of overweight and obesity as risk factors and targets for clinical intervention for urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn, 2008. 27: 749.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18951445/
. limited update March 2022 113 144. Subak, L.L., et al. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med, 2009. 360: 481.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19179316/
. Chen, C.C., et al. Obesity is associated with increased prevalence and severity of pelvic floor disorders in women considering bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis, 2009. 5: 411.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19136310/
. Hannestad, Y.S., et al. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG, 2003. 110: 247.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12628262/
. Danforth, K.N., et al. Risk factors for urinary incontinence among middle-aged women. Am J Obstet Gynecol, 2006. 194: 339.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16458626/
. Imamura, M., et al. Systematic review and economic modelling of the effectiveness and costeffectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technol Assess, 2010. 14: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20738930/
. Reisch, B., et al. Cognitive components of behavioral therapy for overactive bladder: a systematic review. Int Urogynecol J, 2021. 32: 2619.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33609161/
. Eustice, S., et al. Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2000: CD002113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10796861/
. Ostaszkiewicz, J., et al. Habit retraining for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2004. 2010: CD002801.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15106179/
. Shamliyan, T., et al. Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Apr. Report No.: 11-EHC074-EF.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22624162/
. Rai, B.P., et al. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 12: CD003193.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23235594/
. Shafik, A., et al. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exercises. World J Urol, 2003. 20: 374.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12682771/
. Huang, Z., et al. Efficacy of telemedicine for urinary incontinence in women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int Urogynecol J, 2020. 31: 1507.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32476050
. Stewart, F., et al. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 12: CD010098.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27935011/
. Zhao, Y., et al. Acupuncture for adults with overactive bladder: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore), 2018. 97: e9838.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29465566/
. Hargreaves, E., et al. Acupuncture for treating overactive bladder in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2020. CD013519.
+
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013519/full
. Finazzi-Agro, E., et al. Percutaneous tibial nerve stimulation effects on detrusor overactivity incontinence are not due to a placebo effect: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol, 2010. 184: 2001.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20850833/
. Peters, K.M., et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus Sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. J Urol, 2010. 183: 1438.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20171677/
. Wang, M., et al. Percutaneous tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J, 2020. 31: 2457.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32681345/
. Peters, K.M., et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the overactive bladder innovative therapy trial. J Urol, 2009. 182: 1055.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19616802/
. Peters, K.M., et al. Percutaneous tibial nerve stimulation for the long-term treatment of overactive bladder: 3-year results of the STEP study. J Urol, 2013. 189: 2194.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23219541/
. Schreiner, L., et al. Randomized trial of transcutaneous tibial nerve stimulation to treat urge urinary incontinence in older women. Int Urogynecol J, 2010. 21: 1065.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20458465/
. Booth, J., et al. The effectiveness of transcutaneous tibial nerve stimulation (TTNS) for adults with overactive bladder syndrome: A systematic review. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 528.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28731583/
. Sonmez, R., et al. Effi acy of percutaneous and transcutaneous tibial nerve stimulation in women with idiopathic overactive bladder: A prospective randomised controlled trial. Ann Phys Rehabil Med, 2021. 65: 101486.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33429090/
. Chapple, C., et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol, 2005. 48: 5.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15885877/
. Chapple, C.R., et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol, 2008. 54: 543.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18599186/
. McDonagh, M.S., et al. Drug Class Review: Agents for Overactive Bladder: Final Report Update 4. 2009: Portland (OR).
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21089246/
. Shamliyan, T.A., et al. Systematic review: randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med, 2008. 148: 459.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18268288/
. Buser, N., et al. Efficacy and adverse events of antimuscarinics for treating overactive bladder: network meta-analyses. Eur Urol, 2012. 62:1040.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22999811/
. Reynolds, W.S., et al. Comparative Effectiveness of Anticholinergic Therapy for Overactive Bladder in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol, 2015. 125: 1423.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26000514/
. Herbison, P., et al. Which anticholinergic is best for people with overactive bladders? A network meta-analysis. Neurourol Urodyn, 2019.38: 525.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30575999/
. Chapple, C., et al. Superiority of fesoterodine 8 mg vs 4 mg in reducing urgency urinary incontinence episodes in patients with overactive bladder: results of the randomised, double-blind, placebo-controlled EIGHT trial. BJU Int, 2014. 114: 418.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24552358/
. Kaplan, S.A., et al. Efficacy and safety of fesoterodine 8 mg in subjects with overactive bladder after a suboptimal response to tolterodine ER. Int J Clin Pract, 2014. 68: 1065.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24898471/
. Goldfischer, E.R., et al. Efficacy and safety of oxybutynin topical gel 3% in patients with urgency and/or mixed urinary incontinence: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurourol Urodyn, 2015. 34: 37.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24133005/
. Nazir, J., et al. Comparative efficacy and tolerability of solifenacin 5 mg/day versus other oral antimuscarinic agents in overactive bladder: A systematic literature review and network metaanalysis. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 986.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29140559/
. Novara, G., et al. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with antimuscarinic drugs for overactive bladder. Eur Urol, 2008. 54: 740.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18632201/
. Chapple, C., et al. Clinical efficacy, safety, and tolerability of once-daily fesoterodine in subjects with overactive bladder. Eur Urol, 2007. 52: 1204.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17651893/
. Herschorn, S., et al. Comparison of fesoterodine and tolterodine extended release for the treatment of overactive bladder: a head-to-head placebo-controlled trial. BJU Int, 2010. 105: 58.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20132103/
. DuBeau, C.E., et al. Efficacy and tolerability of fesoterodine versus tolterodine in older and younger subjects with overactive bladder: a post hoc, pooled analysis from two placebo-controlled trials. Neurourol Urodyn, 2012. 31: 1258.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22907761/
. Hartmann, K.E., et al. Treatment of overactive bladder in women. Evid Rep Technol Assess (Full Rep), 2009: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19947666/
. Goode, P.S., et al. Incontinence in older women. JAMA, 2010. 303: 2172.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516418/
. Gormley, E.A., et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/ SUFU guideline. J Urol, 2012. 188:2455.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23098785/
. Mattiasson, A., et al. Efficacy of simplified bladder training in patients with overactive bladder receiving a solifenacin flexible-dose regimen: results from a randomized study. BJU Int, 2010. 105: 1126.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19818077/
. Ayeleke, R.O., et al. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD010551.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26526663/
. Manriquez, V., et al. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation versus extended release oxybutynin in overactive bladder patients. A prospective randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016. 196: 6.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26645117/
. Franzen, K., et al. Electrical stimulation compared with tolterodine for treatment of urge/urge incontinence amongst women--a randomized controlled trial. Int Urogynecol J, 2010. 21: 1517.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20585755/
. Mostafaei, H., et al. Placebo Response in Patients with Oral Therapy for Overactive Bladder: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus, 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33674256/
. Mostafaei, H., et al. Nocebo Response in the Pharmacological Management of Overactive Bladder: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus, 2020. 7: 1143.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33153953/
. Kosilov, K.V., et al. Randomized controlled trial of cyclic and continuous therapy with trospium and solifenacin combination for severe overactive bladder in elderly patients with regard to patient compliance. Ther Adv Urol, 2014. 6: 215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25435915/
. Nambiar, A.K., et al. EAU Guidelines on Assessment and Nonsurgical Management of Urinary Incontinence. Eur Urol, 2018. 73: 596.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29398262/
. Sand, P.K., et al. Long-term safety, tolerability and efficacy of fesoterodine in subjects with overactive bladder symptoms stratified by age: pooled analysis of two open-label extension studies. Drugs Aging, 2012. 29: 119.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22276958/
. Scarpero, H., et al. Long-term safety, tolerability, and efficacy of fesoterodine treatment in men and women with overactive bladder symptoms. Curr Med Res Opin, 2011. 27: 921.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21355814/
. D’Souza, A.O., et al. Persistence, adherence, and switch rates among extended-release and immediate-release overactive bladder medications in a regional managed care plan. J Manag Care Pharm, 2008. 14: 291.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18439051/
. Sears, C.L., et al. Overactive bladder medication adherence when medication is free to patients. J Urol, 2010. 183: 1077.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20092838/
. Shaya, F.T., et al. Persistence with overactive bladder pharmacotherapy in a Medicaid population. Am J Manag Care, 2005. 11: S121.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16161385/
. Yeaw, J., et al. Comparing adherence and persistence across 6 chronic medication classes. J Manag Care Pharm, 2009. 15: 728.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19954264/
. Yu, Y.F., et al. Persistence and adherence of medications for chronic overactive bladder/urinary incontinence in the california medicaid program. Value Health, 2005. 8: 495.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16091027/
. Kalder, M., et al. Discontinuation of treatment using anticholinergic medications in patients with urinary incontinence. Obstet Gynecol, 2014. 124: 794.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25198276/
. Chapple, C.R., et al. Mirabegron in overactive bladder: a review of efficacy, safety, and tolerability. Neurourol Urodyn, 2014. 33: 17.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24127366/
. Cui, Y., et al. The efficacy and safety of mirabegron in treating OAB: a systematic review and metaanalysis of phase III trials. Int Urol Nephrol, 2014. 46: 275.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23896942/
. Herschorn, S., et al. A phase III, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre study to assess the efficacy and safety of the beta(3) adrenoceptor agonist, mirabegron, in patients with symptoms of overactive bladder. Urology, 2013. 82: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23769122/
. Yamaguchi, O., et al. Phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled study of the beta3-adrenoceptor agonist mirabegron, 50 mg once daily, in Japanese patients with overactive bladder. BJU Int, 2014. 113: 951.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24471907/
. Wu, T., et al. The role of mirabegron in overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Urol Int, 2014. 93: 326.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25115445/
. Maman, K., et al. Comparative efficacy and safety of medical treatments for the management of overactive bladder: a systematic literature review and mixed treatment comparison. Eur Urol, 2014. 65: 755.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24275310/
. Athanasiou, S., et al. Mirabegron in female patients with overactive bladder syndrome: What’s new? A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2020. 251: 73.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32480182/
. Chapple, C.R., et al. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a beta(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol, 2013. 63:296.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23195283/
. Shi, H., et al. The efficacy and safety of Vibegron in treating overactive bladder: A systematic review and pooled analysis of randomized controlled trials. Neurourol Urodyn, 2020. 39: 1255.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32421908/
. Su, S., et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of vibegron vs antimuscarinic monotherapy for overactive bladder. Medicine (Baltimore), 2021. 100: e23171.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33592817/
. Castro-Diaz, D., et al. The effect of mirabegron on patient-related outcomes in patients with overactive bladder: the results of post hoc correlation and responder analyses using pooled data from three randomized Phase III trials. Qual Life Res, 2015. 24: 1719.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25688038/
. Chapple, C., et al. Efficacy of the beta3-adrenoceptor agonist mirabegron for the treatment of overactive bladder by severity of incontinence at baseline: a post hoc analysis of pooled data from three randomised phase 3 trials. Eur Urol, 2015. 67: 11.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25092537/
. Malik, M., et al. Proarrhythmic safety of repeat doses of mirabegron in healthy subjects: a randomized, double-blind, placebo-, and active-controlled thorough QT study. Clin Pharmacol Ther, 2012. 92: 696.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23149929/
. Martin, N., et al. Randomised, double-blind, placebo-controlled study to assess the ocular safety of mirabegron in normotensive IOP research subjects. Eur Urol Suppl, 2014. 13: e686.
+
https://pillbuys.com/research/Bicalutamide/2.pdf
. Kelleher, C., et al. A post-HOC analysis of pooled data from 3 randomised phase 3 trials ofmirabegronin patients with overactive bladder (OAB): Correlations between objective and subjective outcome measures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2013. 24: S119.
. Wagg, A., et al. Persistence and adherence with the new beta-3 receptor agonist, mirabegron, versus antimuscarinics in overactive bladder: Early experience in Canada. Can Urol Assoc J, 2015. 9: 343.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26644809/
. MacDiarmid, S., et al. Mirabegron as Add-On Treatment to Solifenacin in Patients with Incontinent Overactive Bladder and an Inadequate Response to Solifenacin Monotherapy. J Urol, 2016. 196: 809.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27063854/
. Tannenbaum, C., et al. A systematic review of amnestic and non-amnestic mild cognitive impairment induced by anticholinergic, antihistamine, GABAergic and opioid drugs. Drugs Aging, 2012. 29: 639.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22812538/
. Gray, S.L., et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia: a prospective cohort study. JAMA Intern Med, 2015. 175: 401.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25621434/
. Risacher, S.L., et al. Association between anticholinergic medication use and cognition, brain metabolism, and brain atrophy in cognitively normal older adults. JAMA Neurol, 2016. 73: 721.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27088965/
. Kessler, T.M., et al. Adverse event assessment of antimuscarinics for treating overactive bladder: a network meta-analytic approach. PLoS One, 2011. 6: e16718.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21373193/
. Paquette, A., et al. Systematic review and meta-analysis: do clinical trials testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central nervous system adverse events? J Am Geriatr Soc, 2011. 59: 1332.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21718264/
. Kay, G., et al. Differential effects of the antimuscarinic agents darifenacin and oxybutynin ER on memory in older subjects. Eur Urol, 2006. 50: 317.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16687205/
. Isik, A.T., et al. Trospium and cognition in patients with late onset Alzheimer disease. J Nutr Health Aging, 2009. 13: 672.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19657549/
. Lackner, T.E., et al. Randomized, placebo-controlled trial of the cognitive effect, safety, and tolerability of oral extended-release oxybutynin in cognitively impaired nursing home residents with urge urinary incontinence. J Am Geriatr Soc, 2008. 56: 862.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18410326/
. Wagg, A., et al. Randomised, multicentre, placebo-controlled, double-blind crossover study investigating the effect of solifenacin and oxybutynin in elderly people with mild cognitive impairment: the SENIOR study. Eur Urol, 2013. 64: 74.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23332882/
. Sink, K.M., et al. Dual use of bladder anticholinergics and cholinesterase inhibitors: long-term functional and cognitive outcomes. J Am Geriatr Soc, 2008. 56: 847.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18384584/
. Wagg, A., et al. Efficacy and tolerability of solifenacin in elderly subjects with overactive bladder syndrome: a pooled analysis. Am J Geriatr Pharmacother, 2006. 4: 14.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16730617/
. Wesnes, K.A., et al. Exploratory pilot study assessing the risk of cognitive impairment or sedation in the elderly following single doses of solifenacin 10 mg. Expert Opin Drug Saf, 2009. 8: 615.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19747069/
. Zinner, N., et al. Impact of solifenacin on quality of life, medical care use, work productivity, and health utility in the elderly: an exploratory subgroup analysis. Am J Geriatr Pharmacother, 2009. 7: 373.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20129258/
. Herschorn, S., et al. Tolerability of solifenacin and oxybutynin immediate release in older (> 65 years) and younger (<= 65 years) patients with overactive bladder: sub-analysis from a Canadian, randomized, double-blind study. Curr Med Res Opin, 2011. 27: 375.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21175373/
. Drutz, H.P., et al. Clinical efficacy and safety of tolterodine compared to oxybutynin and placebo in patients with overactive bladder. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 1999. 10: 283.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10543335/
. Michel, M.C., et al. Does gender or age affect the efficacy and safety of tolterodine? J Urol, 2002. 168: 1027.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12187215/
. Millard, R., et al. Clinical efficacy and safety of tolterodine compared to placebo in detrusor overactivity. J Urol, 1999. 161: 1551.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10210394/
. Zinner, N.R., et al. Efficacy, safety, and tolerability of extended-release once-daily tolterodine treatment for overactive bladder in older versus younger patients. J Am Geriatr Soc, 2002. 50: 799.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12028164/
. Jumadilova, Z., et al. Retrospective evaluation of outcomes in patients with overactive bladder receiving tolterodine versus oxybutynin. Am J Health Syst Pharm, 2006. 63: 2357.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17106009/
. Chapple, C., et al. Darifenacin treatment of patients >or= 65 years with overactive bladder: results of a randomized, controlled, 12-week trial. Curr Med Res Opin, 2007. 23: 2347.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17706004/
. Lipton, R.B., et al. Assessment of cognitive function of the elderly population: effects of darifenacin. J Urol, 2005. 173: 493.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15643227/
. Pietzko, A., et al. Influences of trospium chloride and oxybutynin on quantitative EEG in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol, 1994. 47: 337.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7875185/
. Todorova, A., et al. Effects of tolterodine, trospium chloride, and oxybutynin on the central nervous system. J Clin Pharmacol, 2001. 41: 636.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11402632/
. Staskin, D.R., et al. Trospium chloride once-daily extended release is effective and well tolerated for the treatment of overactive bladder syndrome: an integrated analysis of two randomised, phase III trials. Int J Clin Pract, 2009. 63: 1715.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19930332/
. Sand, P.K., et al. Trospium chloride once-daily extended release is efficacious and tolerated in elderly subjects (aged >/= 75 years) with overactive bladder syndrome. BJU Int, 2011. 107: 612.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20707790/
. Kraus, S.R., et al. Efficacy and tolerability of fesoterodine in older and younger subjects with overactive bladder. Urology, 2010. 76: 1350.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20974482/
. Dubeau, C.E., et al. Effect of fesoterodine in vulnerable elderly subjects with urgency incontinence: a double-blind, placebo controlled trial. J Urol, 2014. 191: 395.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23973522/
. Wagg, A., et al. Review of the efficacy and safety of fesoterodine for treating overactive bladder and urgency urinary incontinence in elderly patients. Drugs Aging, 2015. 32: 103.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25673122/
. Ancelin, M.L., et al. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ, 2006. 332: 455.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16452102/
. Wagg, A., et al. Review of cognitive impairment with antimuscarinic agents in elderly patients with overactive bladder. Int J Clin Pract, 2010. 64: 1279.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20529135/
. Wagg, A., et al. Long-term safety, tolerability and efficacy of flexible-dose fesoterodine in elderly patients with overactive bladder: open-label extension of the SOFIA trial. Neurourol Urodyn, 2014. 33: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23460503/
. Boustani, M., et al. Impact of anticholinergics on the aging brain: a review and practical application. Aging Health, 2008. 4: 311.
+
https://www.futuremedicine.com/doi/abs/10.2217/1745509X.4.3.311
. Cai, X., et al. Long-term anticholinergic use and the aging brain. Alzheimers Dement, 2013. 9: 377.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23183138/
. Campbell, N., et al. The cognitive impact of anticholinergics: a clinical review. Clin Interv Aging, 2009. 4: 225.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19554093/
. Carriere, I., et al. Drugs with anticholinergic properties, cognitive decline, and dementia in an elderly general population: the 3-city study. Arch Intern Med, 2009. 169: 1317.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19636034/
. Fox, C., et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in the older population: the medical research council cognitive function and ageing study. J Am Geriatr Soc, 2011. 59: 1477.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21707557/
. Rogers, R.G., et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the assessment of sexual health of women with pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 1220.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29441607/
. Biehl, C., et al. A systematic review of the efficacy and safety of vaginal estrogen products for the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Menopause, 2019. 26: 431.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30363010/
. Cody, J.D., et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: CD001405.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23076892/
. Lyytinen, H., et al. Breast cancer risk in postmenopausal women using estrogen-only therapy. Obstet Gynecol, 2006. 108: 1354.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17138766/
. Yumru, A.E., et al. The use of local 17beta-oestradiol treatment for improving vaginal symptoms associated with post-menopausal oestrogen deficiency. J Int Med Res, 2009. 37: 198.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19215691/
. Mangera, A., et al. Contemporary management of lower urinary tract disease with botulinum toxin A: a systematic review of botox (onabotulinumtoxinA) and dysport (abobotulinumtoxinA). Eur Urol, 2011. 60: 784.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21782318/
. Chapple, C., et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol, 2013. 64: 249.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23608668/
. Veeratterapillay, R., et al. Discontinuation rates and inter-injection interval for repeated intravesical botulinum toxin type A injections for detrusor overactivity. Int J Urol, 2014. 21: 175.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23819724/
. Mohee, A., et al. Long-term outcome of the use of intravesical botulinum toxin for the treatment of overactive bladder (OAB). BJU Int, 2013. 111: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22672569/
. Nitti, V.W., et al. OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol, 2013. 189: 2186.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23246476/
. Duthie, J.B., et al. Botulinum toxin injections for adults with overactive bladder syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2011: CD005493.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22161392/
. White, W.M., et al. Short-term efficacy of botulinum toxin a for refractory overactive bladder in the elderly population. J Urol, 2008. 180: 2522.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18930481/
. Nitti, V.W., et al. Durable Efficacy and Safety of Long-Term OnabotulinumtoxinA Treatment in Patients with Overactive Bladder Syndrome: Final Results of a 3.5-Year Study. J Urol, 2016. 196: 791.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27038769/
. Visco, A.G., et al. Anticholinergic therapy vs. onabotulinumtoxina for urgency urinary incontinence. N Engl J Med, 2012. 367: 1803.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23036134/
. Drake, M.J., et al. Comparative assessment of the efficacy of onabotulinumtoxinA and oral therapies (anticholinergics and mirabegron) for overactive bladder: a systematic review and network metaanalysis. BJU Int, 2017. 120: 611.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28670786/
. Rovner, E., et al. Urodynamic results and clinical outcomes with intradetrusor injections of onabotulinumtoxinA in a randomized, placebo-controlled dose-finding study in idiopathic overactive bladder. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 556.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21351127/
. Jairam, R., et al. Predictive Factors in Sacral Neuromodulation: A Systematic Review. Urol Int, 2021. 1: 21.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34058731/
. Herbison, G.P., et al. Sacral neuromodulation with implanted devices for urinary storage and voiding dysfunction in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2009: CD004202.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19370596/
. Weil, E.H., et al. Sacral root neuromodulation in the treatment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol, 2000. 37: 161.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10705194/
. Schmidt, R.A., et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol, 1999. 162: 352.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10411037/
. Brazzelli, M., et al. Efficacy and safety of sacral nerve stimulation for urinary urge incontinence: a systematic review. J Urol, 2006. 175: 835.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16469561/
. Groen, J., et al. Sacral neuromodulation as treatment for refractory idiopathic urge urinary incontinence: 5-year results of a longitudinal study in 60 women. J Urol, 2011. 186: 954.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21791355/
. van Kerrebroeck, P.E., et al. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol, 2007. 178: 2029.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17869298/
. Amundsen, C.L., et al. OnabotulinumtoxinA vs Sacral Neuromodulation on Refractory Urgency Urinary Incontinence in Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016. 316: 1366.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27701661/
. Siegel, S., et al. Results of a prospective, randomized, multicenter study evaluating sacral neuromodulation with InterStim therapy compared to standard medical therapy at 6-months in subjects with mild symptoms of overactive bladder. Neurourol Urodyn, 2015. 34: 224.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24415559/
. Amundsen, C.L., et al. Two-Year Outcomes of Sacral Neuromodulation Versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Urgency Urinary Incontinence: A Randomized Trial. Eur Urol, 2018. 74: 66.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29482936/
. Tutolo, M., et al. Effi acy and Safety of Sacral and Percutaneous Tibial Neuromodulation in Nonneurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction and Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review of the Literature. Eur Urol, 2018. 73: 406.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29336927/
. Groenendijk, P.M., et al. Urodynamic evaluation of sacral neuromodulation for urge urinary incontinence. BJU Int, 2008. 101: 325.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18070199/
. Corcos, J., et al. The use of vaginal lasers in the treatment of urinary incontinence and overactive bladder, systematic review. Int Urogynecol J, 2021. 32: 553.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33175226/
. Cody, J.D., et al. Urinary diversion and bladder reconstruction/replacement using intestinal segments for intractable incontinence or following cystectomy. Cochrane Database Syst Rev, 2012: CD003306.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22336788/
. Kockelbergh, R.C., et al. Clam enterocystoplasty in general urological practice. Br J Urol, 1991. 68: 38.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1873689/
. Cohen, A.J., et al. Comparative Outcomes and Perioperative Complications of Robotic Vs Open Cystoplasty and Complex Reconstructions. Urology, 2016. 97: 172.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27443464/
. Awad, S.A., et al. Long-term results and complications of augmentation ileocystoplasty for idiopathic urge incontinence in women. Br J Urol, 1998. 81: 569.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9598629/
. Lane, T., et al. Carcinoma following augmentation ileocystoplasty. Urol Int, 2000. 64: 31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10782030/
. Stone, A.R., et al. Carcinoma associated with augmentation cystoplasty. Br J Urol, 1987. 60: 236.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3676669/
. Leedham, P.W., et al. Adenocarcinoma developing in an ileocystoplasty. Br J Surg, 1973. 60: 158.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4685940/
. Biardeau, X., et al. Risk of malignancy after augmentation cystoplasty: A systematic review. Neurourol Urodyn, 2016. 35: 675.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25867054/
. Greenwell, T.J., et al. Augmentation cystoplasty. BJU Int, 2001. 88: 511.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11678743/
. Covert, W.M., et al. The role of mucoregulatory agents after continence-preserving urinary diversion surgery. Am J Health Syst Pharm, 2012. 69: 483.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22382478/
. Padmanabhan, P., et al. Five-year cost analysis of intra-detrusor injection of botulinum toxin type A and augmentation cystoplasty for refractory neurogenic detrusor overactivity. World J Urol, 2011. 29: 51.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21110030/
. Cartwright, P.C., et al. Bladder autoaugmentation: partial detrusor excision to augment the bladder without use of bowel. J Urol, 1989. 142: 1050.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2795729/
. Leng, W.W., et al. Enterocystoplasty or detrusor myectomy? Comparison of indications and outcomes for bladder augmentation. J Urol, 1999. 161: 758.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10022679/
. ter Meulen, P.H., et al. A study on the feasibility of vesicomyotomy in patients with motor urge incontinence. Eur Urol, 1997. 32: 166.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9286647/
. Wu, J.M., et al. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstet Gynecol, 2009. 114: 1278.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19935030/
. Hunskaar, S., et al. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int, 2004. 93: 324.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14764130/
. Thom, D.H., et al. Differences in prevalence of urinary incontinence by race/ethnicity. J Urol, 2006. 175: 259.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16406923/
. Mitchell, E.S., et al. Correlates of urinary incontinence during the menopausal transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife Women’s Health Study. Climacteric, 2013. 16: 653.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23560943/
. Minassian, V.A., et al. Urinary incontinence in women: variation in prevalence estimates and risk factors. Obstet Gynecol, 2008. 111: 324.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18238969/
. Brown, J.S., et al. Urinary incontinence in older women: who is at risk? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Obstet Gynecol, 1996. 87: 715.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8677073/
. B , K., et al. Is Physical Activity Good or Bad for the Female Pelvic Floor? A Narrative Review. Sports Med, 2020. 50: 471.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31820378/
. DeLancey, J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol, 1994. 170: 1713.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8203431/
. Aoki, Y., et al. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primers, 2017. 3: 17042.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28681849/
. Hillary, C.J., et al. Considerations in the modern management of stress urinary incontinence resulting from intrinsic sphincter deficiency. World J Urol, 2015. 33: 1251.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26060138/
. Medina, C.A., et al. Evaluation and surgery for stress urinary incontinence: A FIGO working group report. Neurourol Urodyn, 2017. 36: 518.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26950893/
. Patnam, R., et al. Standing Vs Supine; Does it Matter in Cough Stress Testing? Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2017. 23: 315.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28079569/
. Guralnick, M.L., et al. ICS Educational Module: Cough stress test in the evaluation of female urinary incontinence: Introducing the ICS-Uniform Cough Stress Test. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 1849.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29926966/
. Rosier, P., et al. Committee 6: Urodynamic Testing, In: 5th International Consultation on Incontinence, Paris February, 2012, P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury & A. Wein, Editors. 2013: Paris, France.
+
https://www.worldcat.org/title/incontinence-5th-international-consultation-on-incontinence-parisfebruary-2012/oclc/859227786
. Sirls, L.T., et al. The effect of urodynamic testing on clinical diagnosis, treatment plan and outcomes in women undergoing stress urinary incontinence surgery. J Urol, 2013. 189: 204.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22982425/
. van Leijsen, S.A., et al. Can preoperative urodynamic investigation be omitted in women with stress urinary incontinence? A non-inferiority randomized controlled trial. Neurourol Urodyn, 2012. 31: 1118.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22488817/
. van Leijsen, S.A., et al. Value of urodynamics before stress urinary incontinence surgery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2013. 121: 999.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23635736/
. Costantini, E., et al. Preoperative Valsalva leak point pressure may not predict outcome of mid-urethral slings. Analysis from a randomized controlled trial of retropubic versus transobturator mid-urethral slings. Int Braz J Urol, 2008. 34: 73.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18341724/
. Finazzi-Agr , E., et al. Comments on “A randomized trial of urodynamic testing before stressincontinence surgery” (N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1987-1997) From the Italian Society of Urodynamics. Neurourol Urodyn, 2013. 32: 301.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23023985/
. Lewicky-Gaupp, C., et al. “The cough game”: are there characteristic urethrovesical movement patterns associated with stress incontinence? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009. 20: 171.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18850057/
. Shek, K.L., et al. The effect of childbirth on urethral mobility: a prospective observational study. J Urol, 2010. 184: 629.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20639028/
. Kociszewski, J., et al. Tape functionality: sonographic tape characteristics and outcome after TVT incontinence surgery. Neurourol Urodyn, 2008. 27: 485.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18288705/
. Morgan, D.M., et al. Urethral sphincter morphology and function with and without stress incontinence. J Urol, 2009. 182: 203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19450822/
. Nguyen, L., et al. Surgical technique to overcome anatomical shortcoming: balancing postprostatectomy continence outcomes of urethral sphincter lengths on preoperative magnetic resonance imaging. J Urol, 2008. 179: 1907.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18353395/
. Nygaard, I., et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA, 2008. 300: 1311.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18799443/
. Gozukara, Y.M., et al. The improvement in pelvic floor symptoms with weight loss in obese women does not correlate with the changes in pelvic anatomy. Int Urogynecol J, 2014. 25: 1219.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24711149/
. Brown, J.S., et al. Lifestyle intervention is associated with lower prevalence of urinary incontinence: the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care, 2006. 29: 385.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16443892/
. Bump, R.C., et al. Obesity and lower urinary tract function in women: effect of surgically induced weight loss. Am J Obstet Gynecol, 1992. 167: 392.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1497041/
. Subak, L.L., et al. Does weight loss improve incontinence in moderately obese women? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2002. 13: 40.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11999205/
. Wing, R.R., et al. Improving urinary incontinence in overweight and obese women through modest weight loss. Obstet Gynecol, 2010. 116: 284.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20664387/
. Subak, L.L., et al. Weight loss: a novel and effective treatment for urinary incontinence. J Urol, 2005. 174: 190.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15947625/
. Phelan, S., et al. Weight loss prevents urinary incontinence in women with type 2 diabetes: results from the Look AHEAD trial. J Urol, 2012. 187: 939.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22264468/
. Burgio, K.L., et al. Changes in urinary and fecal incontinence symptoms with weight loss surgery in morbidly obese women. Obstet Gynecol, 2007. 110: 1034.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17978117/
. Deitel, M., et al. Gynecologic-obstetric changes after loss of massive excess weight following bariatric surgery. J Am Coll Nutr, 1988. 7: 147.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3361039/
. Laungani, R.G., et al. Effect of laparoscopic gastric bypass surgery on urinary incontinence in morbidly obese women. Surg Obes Relat Dis, 2009. 5: 334.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19342304/
. Mishra, G.D., et al. Body weight through adult life and risk of urinary incontinence in middle-aged women: results from a British prospective cohort. Int J Obes (Lond), 2008. 32: 1415.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18626483/
. Richter, H.E., et al. The impact of obesity on urinary incontinence symptoms, severity, urodynamic characteristics and quality of life. J Urol, 2010. 183: 622.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20018326/
. Leshem, A., et al. Effects of Bariatric Surgery on Female Pelvic Floor Disorders. Urology, 2017. 105: 42.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28315786/
. Knepfler, T., et al. Bariatric surgery improves female pelvic floor disorders. J Visc Surg, 2016. 153: 95.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26678846/
. Subak, L.L., et al. Urinary Incontinence Before and After Bariatric Surgery. JAMA Intern Med, 2015. 175: 1378.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26098620/
. Miller, J.M., et al. A pelvic muscle precontraction can reduce cough-related urine loss in selected women with mild SUI. J Am Geriatr Soc, 1998. 46: 870.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9670874/
. B , K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence, but how does it work? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2004. 15: 76.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15014933/
. Zubieta, M., et al. Influence of voluntary pelvic floor muscle contraction and pelvic floor muscle training on urethral closure pressures: a systematic literature review. Int Urogynecol J, 2016. 27: 687.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26407561/
. Braekken, I.H., et al. Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2010. 115: 317.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20093905/
. Dumoulin, C., et al. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 10: CD005654.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30288727/
. Herderschee, R., et al. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2011: CD009252.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21735442/
. Hagen, S., et al. , Effectiveness and cost-effectiveness of biofeedback-assisted pelvic floor muscle training for female urinary incontinence: a multicentre randomised controlled trial (abstract 485), in ICS2019. 2019, ICS: Gothenburg, Sweden.
+
https://www.ics.org/2019/abstract/489
. Dumoulin, C., et al. Group-Based vs Individual Pelvic Floor Muscle Training to Treat Urinary Incontinence in Older Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 2020. 180: 1284.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744599/
. Hay-Smith, E.J., et al. Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2011: CD009508.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22161451/
. Herbison, G.P., et al. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 2013: CD002114.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23836411/
. Dumoulin, C., Committee 12, Conservative management, In: Incontinence, P. Abrams, L. Cardozo, A. Wagg, A. Wein, Eds. 2017.
+
https://www.ics.org/publications/ici_6/Incontinence_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf
. Labrie, J., et al. Surgery versus physiotherapy for stress urinary incontinence. N Engl J Med, 2013. 369: 1124.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24047061/
. Stewart, F., et al. Electrical stimulation with non-implanted devices for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 12: CD012390.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29271482/
. Mateus-Vasconcelos, E.C.L., et al. Effects of three interventions in facilitating voluntary pelvic floor muscle contraction in women: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther, 2018. 22: 391.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29429823/
. B, K., et al. Does it work in the long term?--A systematic review on pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2013. 32: 215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22847318/
. Woodley, S.J., et al. Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev, 2020. 2020: CD007471.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32378735/
. Sigurdardottir, T., et al. Can postpartum pelvic floor muscle training reduce urinary and anal incontinence?: An assessor-blinded randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2020. 222: 247 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31526791/
. Wagg, A., et al. Committee 11, Incontinence in frail older persons, In: Incontinence, P. Abrams, L. Cardozo, A. Wagg, A. Wein, Eds. 2017.
+
https://www.ics.org/publications/ici_6/Incontinence_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf
. Stenzelius, K., et al. The effect of conservative treatment of urinary incontinence among older and frail older people: a systematic review. Age Ageing, 2015. 44: 736.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26112402/
. Ayeleke, R.O., et al. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 11: CD010551.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24259154/
. Gilling, P.J., et al. A double-blind randomized controlled trial of electromagnetic stimulation of the pelvic floor vs sham therapy in the treatment of women with stress urinary incontinence. BJU Int, 2009. 103: 1386.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19154474/
. Lai, X., et al. Is electroacupuncture safe and effective for treatment of stress urinary incontinence in women? A systematic review and meta-analysis. J Int Med Res, 2020. 48: 300060520948337.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33045874/
. Robinson, D., et al. Estrogens and the lower urinary tract. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 754.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21661025/
. Mettler, L., et al. Long-term treatment of atrophic vaginitis with low-dose oestradiol vaginal tablets. Maturitas, 1991. 14: 23.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1791769/
. Weber, M.A., et al. Local Oestrogen for Pelvic Floor Disorders: A Systematic Review. PLoS One, 2015. 10: e0136265.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26383760/
. Castellani, D., et al. Low-Dose Intravaginal Estriol and Pelvic Floor Rehabilitation in Post-Menopausal Stress Urinary Incontinence. Urol Int, 2015. 95: 417.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26043913/
. Jackson, S., et al. The effect of oestrogen supplementation on post-menopausal urinary stress incontinence: a double-blind placebo-controlled trial. Br J Obstet Gynaecol, 1999. 106: 711.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10428529/
. Fantl, J.A., et al. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. The Continence Program for Women Research Group. Obstet Gynecol, 1996. 88: 745.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8885906/
. Grady, D., et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol, 2001. 97: 116.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11152919/
. Hendrix, S.L., et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA, 2005. 293: 935.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15728164/
. Rossouw, J.E., et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, 2002. 288: 321.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12117397/
. Steinauer, J.E., et al. Postmenopausal hormone therapy: does it cause incontinence? Obstet Gynecol, 2005. 106: 940.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16260510/
. Goldstein, S.R., et al. Incidence of urinary incontinence in postmenopausal women treated with raloxifene or estrogen. Menopause, 2005. 12: 160.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15772563/
. Molander, U., et al. Effect of oral oestriol on vaginal flora and cytology and urogenital symptoms in the post-menopause. Maturitas, 1990. 12: 113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2255263/
. Wang, C.J., et al. Low dose oral desmopressin for nocturnal polyuria in patients with benign prostatic hyperplasia: a double-blind, placebo controlled, randomized study. J Urol, 2011. 185: 219.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21074790/
. Mariappan, P., et al. Duloxetine, a serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) for the treatment of stress urinary incontinence: a systematic review. Eur Urol, 2007. 51: 67.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17014950/
. Li, J., et al. The role of duloxetine in stress urinary incontinence: a systematic review and metaanalysis. Int Urol Nephrol, 2013. 45: 679.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23504618/
. Ghoniem, G.M., et al. A randomized controlled trial of duloxetine alone, pelvic fl or muscle training alone, combined treatment and no active treatment in women with stress urinary incontinence. J Urol, 2005. 173: 1647.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15821528/
. Bump, R.C., et al. Long-term efficacy of duloxetine in women with stress urinary incontinence. BJU Int, 2008. 102: 214.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18422764/
. Vella, M., et al. Duloxetine 1 year on: the long-term outcome of a cohort of women prescribed duloxetine. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008. 19: 961.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18231697/
. Maund, E., et al. Considering benefits and harms of duloxetine for treatment of stress urinary incontinence: a meta-analysis of clinical study reports. CMAJ, 2017. 189: E194.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28246265/
. Acharya, N., et al. Duloxetine: meta-analyses of suicidal behaviors and ideation in clinical trials for major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol, 2006. 26: 587.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17110815/
. Alhasso, A., et al. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2005. 2010: CD001842.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16034867/
. Cumberledge, J. First Do No Harm. The report of the Independent Medicines and Medical Devices Safety Review. 2020.
+
https://www.immdsreview.org.uk/downloads/IMMDSReview_Web.pdf
. Chapple, C.R., et al. Consensus Statement of the European Urology Association and the European Urogynaecological Association on the Use of Implanted Materials for Treating Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence. Eur Urol, 2017. 72: 424.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28413126/
. Brazzelli, M., et al. Surgical treatments for women with stress urinary incontinence: the ESTER systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess, 2019. 23: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30929658/
. Javanbakht, M., et al. Surgical treatments for women with stress urinary incontinence: a systematic review of economic evidence. Syst Rev, 2020. 9: 85.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32312310/
. Franzen, K., et al. Surgery for urinary incontinence in women 65 years and older: a systematic review. Int Urogynecol J, 2015. 26: 1095.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25477140/
. Freites, J., et al. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 12: CD002239.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31821550/
. Glazener, C.M., et al. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 7: CD001755.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28759116/
. Lapitan, M.C., et al. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 2: CD002912.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26878400/
. Sarma, A.V., et al. Risk factors for urinary incontinence among women with type 1 diabetes: findings from the epidemiology of diabetes interventions and complications study. Urology, 2009. 73: 1203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19362350/
. Gumus, II, et al. Laparoscopic single-port Burch colposuspension with an extraperitoneal approach and standard instruments for stress urinary incontinence: early results from a series of 15 patients. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2013. 22: 116.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22909022/
. Guerrero, K.L., et al. A randomised controlled trial comparing TVT, Pelvicol and autologous fascial slings for the treatment of stress urinary incontinence in women. BJOG, 2010. 117: 1493.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20939862/
. Brubaker, L., et al. 5-year continence rates, satisfaction and adverse events of burch urethropexy and fascial sling surgery for urinary incontinence. J Urol, 2012. 187: 1324.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22341290/
. Kirchin, V., et al. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2012: CD003881.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22336797/
. Kirchin, V., et al. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 7: CD003881.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28738443/
. Davis, N.F., et al. Injectable biomaterials for the treatment of stress urinary incontinence: their potential and pitfalls as urethral bulking agents. Int Urogynecol J, 2013. 24: 913.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23224022/
. Ghoniem, G.M., et al. A systematic review and meta-analysis of Macroplastique for treating female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2013. 24: 27.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22699885/
. Kasi, A.D., et al. Polyacrylamide hydrogel (Bulkamid(R)) for stress urinary incontinence in women: a systematic review of the literature. Int Urogynecol J, 2016. 27: 367.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26209952/
. Siddiqui, Z.A., et al. Intraurethral bulking agents for the management of female stress urinary incontinence: a systematic review. Int Urogynecol J, 2017. 28: 1275.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28220200/
. Matsuoka, P.K., et al. The efficacy and safety of urethral injection therapy for urinary incontinence in women: a systematic review. Clinics (Sao Paulo), 2016. 71: 94.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26934239/
. Zhao, Y., et al. Bulking agents - an analysis of 500 cases and review of the literature. Clin Exp Obstet Gynecol, 2016. 43: 666.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30074316/
. Lee, P.E., et al. Periurethral autologous fat injection as treatment for female stress urinary incontinence: a randomized double-blind controlled trial. J Urol, 2001. 165: 153.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11125386/
. Schulz, J.A., et al. Bulking agents for stress urinary incontinence: short-term results and complications in a randomized comparison of periurethral and transurethral injections. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2004. 15: 261.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15517671/
. Kuhn, A., et al. Where should bulking agents for female urodynamic stress incontinence be injected? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008. 19: 817.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18157642/
. Krhut, J., et al. Treatment of stress urinary incontinence using polyacrylamide hydrogel in women after radiotherapy: 1-year follow-up. Int Urogynecol J, 2016. 27: 301.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26342812/
. Carr, L.K., et al. Autologous muscle derived cell therapy for stress urinary incontinence: a prospective, dose ranging study. J Urol, 2013. 189: 595.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23260547/
. Maher, C.F., et al. Pubovaginal sling versus transurethral Macroplastique for stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a prospective randomised controlled trial. BJOG, 2005. 112: 797.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15924540/
. Itkonen Freitas, A.M., et al. Tension-Free Vaginal Tape Surgery versus Polyacrylamide Hydrogel Injection for Primary Stress Urinary Incontinence: A Randomized Clinical Trial. J Urol, 2020. 203: 372.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31479396/
. Pivazyan, L., et al. Effectiveness and safety of bulking agents versus surgical methods in women with stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J, 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34351463/
. Wang, Y., et al. Safety and efficacy of vaginal laser therapy for stress urinary incontinence: a metaanalysis. Ann Palliative Med, 2021. 10: 2736.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33549008/
. Abrams, P., et al. Synthetic vaginal tapes for stress incontinence: proposals for improved regulation of new devices in Europe. Eur Urol, 2011. 60: 1207.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21855204/
. Ford, A.A., et al. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 7: CD006375.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28756647/
. Albo, M.E., et al. Treatment success of retropubic and transobturator mid urethral slings at 24 months. J Urol, 2012. 188: 2281.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23083653/
. Kenton, K., et al. 5-year longitudinal followup after retropubic and transobturator mid urethral slings. J Urol, 2015. 193: 203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25158274/
. Serati, M., et al. Tension-free Vaginal Tape-Obturator for Treatment of Pure Urodynamic Stress Urinary Incontinence: Efficacy and Adverse Effects at 10-year Follow-up. Eur Urol, 2017. 71: 674.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27597239/
. Svenningsen, R., et al. Long-term follow-up of the retropubic tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J, 2013. 24: 1271.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23417313/
. Natale, F., et al. Transobturator Tape: Over 10 Years Follow-up. Urology, 2019. 129: 48.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30890420/
. Nilsson, C.G., et al. Seventeen years’ follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2013. 24: 1265.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23563892/
. Lier, D., et al. Surgical treatment of stress urinary incontinence-trans-obturator tape compared with tension-free vaginal tape-5-year follow up: an economic evaluation. BJOG, 2017. 124: 1431.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27506185/
. Ford, A.A., et al. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD006375.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26130017/
. Fusco, F., et al. Updated Systematic Review and Meta-analysis of the Comparative Data on Colposuspensions, Pubovaginal Slings, and Midurethral Tapes in the Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence. Eur Urol, 2017. 72: 567.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28479203/
. Cheung, R.Y., et al. Inside-out versus outside-in transobturator tension-free vaginal tape: a 5-year prospective comparative study. Int J Urol, 2014. 21: 74.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23675961/
. Abdel-Fattah, M., et al. Long-term outcomes for transobturator tension-free vaginal tapes in women with urodynamic mixed urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2017. 36: 902.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28028822/
. Morling, J.R., et al. Adverse events after first, single, mesh and non-mesh surgical procedures for stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse in Scotland, 1997-2016: a population-based cohort study. Lancet, 2017. 389: 629.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28010993/
. Keltie, K., et al. Complications following vaginal mesh procedures for stress urinary incontinence: an 8 year study of 92,246 women. Sci Rep, 2017. 7: 12015.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28931856/
. Morton, S., et al. Complications of synthetic mesh inserted for stress urinary incontinence. BJU Int, 2021. 127: 4.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32981191/
. Alwaal, A., et al. Female sexual function following mid-urethral slings for the treatment of stress urinary incontinence. Int J Impot Res, 2016. 28: 121.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27146350/
. Fan, Y., et al. Incontinence-specific quality of life measures used in trials of sling procedures for female stress urinary incontinence: a meta-analysis. Int Urol Nephrol, 2015. 47: 1277.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26093584/
. Wyndaele, J.J., et al. A randomized, controlled clinical trial of an intravesical pressure-attenuation balloon system for the treatment of stress urinary incontinence in females. Neurourol Urodyn, 2016. 35: 252.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25598453/
. McCammon, K., et al. Three-month primary efficacy data for the SUCCESS Trial; a phase III, multicenter, prospective, randomized, controlled study treating female stress urinary incontinence with the vesair intravesical balloon. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 440.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29095516/
. Winkler, H., et al. Twelve-Month Efficacy and Safety Data for the “Stress Incontinence Control, Efficacy and Safety Study”: A Phase III, Multicenter, Prospective, Randomized, Controlled Study Treating Female Stress Urinary Incontinence Using the Vesair Intravesical Balloon. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2018. 24: 222.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28953076/
. Lipp, A., et al. Mechanical devices for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2014. 2014: CD001756.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25517397/
. Shaikh, S., et al. Mechanical devices for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2006: CD001756.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16855977/
. Ph , V., et al. A systematic review of the treatment for female stress urinary incontinence by ACT balloon placement (Uromedica, Irvine, CA, USA). World J Urol, 2014. 32: 495.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23783882/
. Peyronnet, B., et al. AMS-800 Artificial urinary sphincter in female patients with stress urinary incontinence: A systematic review. Neurourol Urodyn, 2019. 38 Suppl 4: S28.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30298943/
. Bakali, E., et al. Treatment of recurrent stress urinary incontinence after failed minimally invasive synthetic suburethral tape surgery in women. Cochrane Database Syst Rev, 2013: CD009407.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23450602/
. Zimmern, P.E., et al. Management of recurrent stress urinary incontinence after burch and sling procedures. Neurourol Urodyn, 2016. 35: 344.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25598512/
. Bakali, E., et al. Interventions for treating recurrent stress urinary incontinence after failed minimally invasive synthetic midurethral tape surgery in women. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 9: CD009407.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31482580/
. Pradhan, A., et al. Effectiveness of midurethral slings in recurrent stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J, 2012. 23: 831.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22576328/
. Agur, W., et al. Surgical treatment of recurrent stress urinary incontinence in women: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur Urol, 2013. 64: 323.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23680414/
. Nikolopoulos, K.I., et al. The surgical management of recurrent stress urinary incontinence: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand, 2015. 94: 568.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25737292/
. Amaye-Obu, F.A., et al. Surgical management of recurrent stress urinary incontinence: A 12-year experience. Am J Obstet Gynecol, 1999. 181: 1296.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10601904/
. Errando-Smet, C., et al. A re-adjustable sling for female recurrent stress incontinence and intrinsic sphincteric deficiency: Long-term results in 205 patients using the Remeex sling system. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 1349.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29130569/
. Chung, E., et al. 25-year experience in the outcome of artificial urinary sphincter in the treatment of female urinary incontinence. BJU Int, 2010. 106: 1664.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20500509/
. Costa, P., et al. The use of an artificial urinary sphincter in women with type III incontinence and a negative Marshall test. J Urol, 2001. 165: 1172.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11257664/
. Heitz, M., et al. [Therapy of female urinary incontinence with the AMS 800 artificial sphincter. Indications, outcome, complications and risk factors]. Urologe A, 1997. 36: 426.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9424794/
. Vayleux, B., et al. Female urinary incontinence and artificial urinary sphincter: study of efficacy and risk factors for failure and complications. Eur Urol, 2011. 59: 1048.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21420781/
. Mandron, E., et al. Laparoscopic artificial urinary sphincter implantation for female genuine stress urinary incontinence: technique and 4-year experience in 25 patients. BJU Int, 2010. 106: 1194.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20132197/
. Roupret, M., et al. Laparoscopic approach for artificial urinary sphincter implantation in women with intrinsic sphincter deficiency incontinence: a single-centre preliminary experience. Eur Urol, 2010. 57: 499.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19346059/
. Brennand, E.A., et al. Five years after midurethral sling surgery for stress incontinence: obesity continues to have an impact on outcomes. Int Urogynecol J, 2017. 28: 621.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27686569/
. Brennand, E.A., et al. Twelve-month outcomes following midurethral sling procedures for stress incontinence: impact of obesity. BJOG, 2015. 122: 1705.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25316484/
. Moore, R.D., et al. Two-year evaluation of the MiniArc in obese versus non-obese patients for treatment of stress urinary incontinence. Int J Urol, 2013. 20: 434.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22989174/
. Rechberger, T., et al. The clinical effectiveness of retropubic (IVS-02) and transobturator (IVS-04) midurethral slings: randomized trial. Eur Urol, 2009. 56: 24.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19285788/
. Barber, M.D., et al. Risk factors associated with failure 1 year after retropubic or transobturator midurethral slings. Am J Obstet Gynecol, 2008. 199: 666 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19084098/
. Richter, H.E., et al. Predictors of treatment failure 24 months after surgery for stress urinary incontinence. J Urol, 2008. 179: 1024.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18206917/
. Campeau, L., et al. A multicenter, prospective, randomized clinical trial comparing tension-free vaginal tape surgery and no treatment for the management of stress urinary incontinence in elderly women. Neurourol Urodyn, 2007. 26: 990.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17638307/
. Serati, M., et al. Transobturator vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence in elderly women without concomitant pelvic organ prolapse: is it effective and safe? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013. 166: 107.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23164504/
. Groutz, A., et al. The safety and effi acy of the “inside-out” trans-obturator TVT in elderly versus younger stress-incontinent women: a prospective study of 353 consecutive patients. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 380.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20665549/
. Chughtai, B., et al. Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Mixed Urinary Incontinence in Women. Rev Urol, 2015. 17: 78.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27222643/
. Incontinence, P. Abrams, Cardozo, L, Wagg, A, Wein, A. (Eds). 2017, Bristol, UK.
+
https://www.ics.org/publications/ici_6/Incontinence_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf
. Minassian, V.A., et al. Severity of urinary incontinence and effect on quality of life in women by incontinence type. Obstet Gynecol, 2013. 121: 1083.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23635747/
. Brubaker, L., et al. Mixed incontinence: comparing definitions in women having stress incontinence surgery. Neurourol Urodyn, 2009. 28: 268.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19274758/
. Porena, M., et al. Mixed Incontinence: How Best to Manage It? Curr Bladder Dysfunct Rep, 2013. 8: 7.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23396610/
. Jung, S.Y., et al. Urethral afferent nerve activity affects the micturition reflex; implication for the relationship between stress incontinence and detrusor instability. J Urol, 1999. 162: 204.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10379788/
. Mahony, D.T., et al. Integral storage and voiding reflexes. Neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology, 1977. 9: 95.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/556658/
. Nygaard, I.E. Evidence-Based Treatment for Mixed Urinary Incontinence. JAMA, 2019. 322: 1049.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31528991/
. Myers, D.L. Female mixed urinary incontinence: a clinical review. JAMA, 2014. 311: 2007.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24846038/
. Nygaard, I.E., et al. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, 1996. 174: 120.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8571994/
. Sar, D., et al. The effects of pelvic floor muscle training on stress and mixed urinary incontinence and quality of life. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2009. 36: 429.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19609165/
. Celiker Tosun, O., et al. Does pelvic floor muscle training abolish symptoms of urinary incontinence? A randomized controlled trial. Clin Rehabil, 2015. 29: 525.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25142280/
. Liu, B., et al. Electroacupuncture Versus Pelvic Floor Muscle Training Plus Solifenacin for Women With Mixed Urinary Incontinence: A Randomized Noninferiority Trial. Mayo Clin Proc, 2019. 94: 54.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30611454/
. Sung, V.W., et al. Effect of Behavioral and Pelvic Floor Muscle Therapy Combined With Surgery vs Surgery Alone on Incontinence Symptoms Among Women With Mixed Urinary Incontinence: The ESTEEM Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019. 322: 1066.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31529007/
. Kaya, S., et al. Short-term effect of adding pelvic floor muscle training to bladder training for female urinary incontinence: a randomized controlled trial. Int Urogynecol J, 2015. 26: 285.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266357/
. Khullar, V., et al. Treatment of urge-predominant mixed urinary incontinence with tolterodine extended release: a randomized, placebo-controlled trial. Urology, 2004. 64: 269.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15302476/
. Kreder, K.J., Jr., et al. Tolterodine is equally effective in patients with mixed incontinence and those with urge incontinence alone. BJU Int, 2003. 92: 418.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12930432/
. Kelleher, C., et al. Solifenacin: as effective in mixed urinary incontinence as in urge urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2006. 17: 382.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16283422/
. Staskin, D.R., et al. Short- and long-term efficacy of solifenacin treatment in patients with symptoms of mixed urinary incontinence. BJU Int, 2006. 97: 1256.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16686722/
. Bent, A.E., et al. Duloxetine compared with placebo for the treatment of women with mixed urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2008. 27: 212.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17580357/
. Bump, R.C., et al. Mixed urinary incontinence symptoms: urodynamic findings, incontinence severity, and treatment response. Obstet Gynecol, 2003. 102: 76.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12850610/
. Shirvan, M.K., et al. Tension-Free Vaginal Tape Plus Intradetrusor BOTOX Injection Versus Tension-Free Vaginal Tape Versus Intradetrusor BOTOX Injection in Equal-Weight Mixed Urinary Incontinence: A Prospective Randomized Study. J Gynecol Surg, 2013. 29: 235.
+
https://www.researchgate.net/publication/257307558
. Kuo, H.C. Effect of detrusor function on the therapeutic outcome of a suburethral sling procedure using a polypropylene sling for stress urinary incontinence in women. Scand J Urol Nephrol, 2007. 41: 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17454953/
. Colombo, M., et al. The Burch colposuspension for women with and without detrusor overactivity. Br J Obstet Gynaecol, 1996. 103: 255.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8630311/
. Kulseng-Hanssen, S., et al. The tension free vaginal tape operation for women with mixed incontinence: Do preoperative variables predict the outcome? Neurourol Urodyn, 2007. 26: 115.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16894616/
. Kulseng-Hanssen, S., et al. Follow-up of TVT operations in 1,113 women with mixed urinary incontinence at 7 and 38 months. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008. 19: 391.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17891326/
. Sung, V.W., et al. Methods for a multicenter randomized trial for mixed urinary incontinence: rationale and patient-centeredness of the ESTEEM trial. Int Urogynecol J, 2016. 27: 1479.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27287818/
. Han, J.Y., et al. Effectiveness of retropubic tension-free vaginal tape and transobturator inside-out tape procedures in women with overactive bladder and stress urinary incontinence. Int Neurourol J, 2013. 17: 145.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24143294/
. Natale, F., et al. Mixed urinary incontinence: A prospective study on the effect of trans-obturator mid-urethral sling. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2018. 221: 64.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29248808/
. Chapple, C.R., et al. Terminology report from the International Continence Society (ICS) Working Group on Underactive Bladder (UAB). Neurourol Urodyn, 2018. 37: 2928.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30203560/
. Resnick, N.M., et al. The pathophysiology of urinary incontinence among institutionalized elderly persons. N Engl J Med, 1989. 320: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2909873/
. Abarbanel, J., et al. Impaired detrusor contractility in community-dwelling elderly presenting with lower urinary tract symptoms. Urology, 2007. 69: 436.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17382138/
. Groutz, A., et al. Prevalence and characteristics of voiding difficulties in women: are subjective symptoms substantiated by objective urodynamic data? Urology, 1999. 54: 268.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10443723/
. Jeong, S.J., et al. Prevalence and Clinical Features of Detrusor Underactivity among Elderly with Lower Urinary Tract Symptoms: A Comparison between Men and Women. Korean J Urol, 2012. 53: 342.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22670194/
. Valente, S., et al. Epidemiology and demographics of the underactive bladder: a cross-sectional survey. Int Urol Nephrol, 2014. 46 Suppl 1: S7.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25238889/
. Cohn, J.A., et al. Underactive bladder in women: is there any evidence? Curr Opin Urol, 2016. 26: 309.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26927630/
. Madersbacher, H., et al. What are the causes and consequences of bladder overdistension? ICI-RS 2011. Neurourol Urodyn, 2012. 31: 317.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22419355/
. Suskind, A.M., et al. A new look at detrusor underactivity: impaired contractility versus afferent dysfunction. Curr Urol Rep, 2009. 10: 347.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19709481/
. Abdel Raheem, A., et al. Voiding dysfunction in women: How to manage it correctly. Arab J Urol, 2013. 11: 319.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26558099/
. Jiang, Y.H., et al. Urothelial Barrier Deficits, Suburothelial Inflammation and Altered Sensory Protein Expression in Detrusor Underactivity. J Urol, 2017. 197: 197.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27436428/
. Gammie, A., et al. Signs and Symptoms of Detrusor Underactivity: An Analysis of Clinical Presentation and Urodynamic Tests From a Large Group of Patients Undergoing Pressure Flow Studies. Eur Urol, 2016. 69: 361.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26318706/
. Uren, A.D., et al. Qualitative Exploration of the Patient Experience of Underactive Bladder. Eur Urol, 2017. 72: 402.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28400168/
. Uren, A.D., et al. The development of the ICIQ-UAB: A patient reported outcome measure for underactive bladder. Neurourol Urodyn, 2019. 38: 996.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30801826/
. Kira, S., et al. Detrusor pressures in urodynamic studies during voiding in women. Int Urogynecol J, 2017. 28: 783.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27999934/
. Osman, N.I., et al. Detrusor Underactivity and the Underactive Bladder: A Systematic Review of Preclinical and Clinical Studies. Eur Urol, 2018. 74: 633.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30139634/
. Jeong, S.J., et al. How do we diagnose detrusor underactivity? Comparison of diagnostic criteria based on an urodynamic measure. Investig Clin Urol, 2017. 58: 247.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28681034/
. Griffiths, D.J., et al. Urinary bladder function and its control in healthy females. Am J Physiol, 1986. 251: R225.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3740303/
. Abrams, P. Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to define bladder voiding function. BJU Int, 1999. 84: 14.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10444116/
. Tan, T.L., et al. Stop test or pressure-flow study? Measuring detrusor contractility in older females. Neurourol Urodyn, 2004. 23: 184.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15098212/
. Tan, T.L., et al. Which stop test is best? Measuring detrusor contractility in older females. J Urol, 2003. 169: 1023.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12576837/
. Griffiths, D.J. Assessment of detrusor contraction strength or contractility. Neurourol Urodyn, 1991. 10: 1.
+
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.1930100102
. van Koeveringe, G.A., et al. Detrusor underactivity: a plea for new approaches to a common bladder dysfunction. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 723.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21661020/
. Sch fer, W. Analysis of bladder-outlet function with the linearized passive urethral resistance relation, linPURR, and a disease-specific approach for grading obstruction: from complex to simple. World J Urol, 1995. 13: 47.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7773317/
. Ameda, K., et al. The long-term voiding function and sexual function after pelvic nerve-sparing radical surgery for rectal cancer. Int J Urol, 2005. 12: 256.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15828952/
. Espino-Strebel, E.E., et al. A comparison of the feasibility and safety of nerve-sparing radical hysterectomy with the conventional radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer, 2010. 20: 1274.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21495251/
. Salvatore S, et al. Pathophysiology of urinary incontinence, faecal incontinence and pelvic organ prolapse, In: Incontinence C.L. Abrams P, Wagg A, Wein A, Editor. 2017, ICS-ICUD.
+
https://www.ics.org/publications/ici_6/Incontinence_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf
. El Akri, M., et al. Risk of prolapse and urinary complications in adult spina bifida patients with neurogenic acontractile detrusor using clean intermittent catheterization versus Valsalva voiding. Neurourol Urodyn, 2019. 38: 269.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30311685/
. Naess, I., et al. Can maximal voluntary pelvic floor muscle contraction reduce vaginal resting pressure and resting EMG activity? Int Urogynecol J, 2018. 29: 1623.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29532122/
. Mercier, J., et al. Pelvic floor muscle training: mechanisms of action for the improvement of genitourinary syndrome of menopause. Climacteric, 2020. 23: 468.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32105155/
. Ladi-Seyedian, S., et al. Management of non-neuropathic underactive bladder in children with voiding dysfunction by animated biofeedback: a randomized clinical trial. Urology, 2015. 85: 205.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25444633/
. Apostolidis A, et al. Neurological Urinary and fecal incontinence, In: Incontinence, C.L. Abrams P, Wagg A, Wein A, Editor. 2017, ICS ICUD.
+
https://www.ics.org/publications/ici_6/Incontinence_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf
. Huber, E.R., et al. [The value of intravesical electrostimulation in the treatment of acute prolonged bladder overdistension]. Urologe A, 2007. 46: 662.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17356837/
. Hartigan, S.M., et al. The inFlow intraurethral valve-pump for women with detrusor underactivity: A summary of peer-reviewed literature. J Spinal Cord Med, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33054612/
. Barendrecht, M.M., et al. Is the use of parasympathomimetics for treating an underactive urinary bladder evidence-based? BJU Int, 2007. 99: 749.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17233798/
. Chang, S.J., et al. The effectiveness of tamsulosin in treating women with voiding diffi ulty. Int J Urol, 2008. 15: 981.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18721208/
. Costantini, E., et al. Open-label, longitudinal study of tamsulosin for functional bladder outlet obstruction in women. Urol Int, 2009. 83: 311.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19829032/
. Yamanishi, T., et al. Combination of a cholinergic drug and an alpha-blocker is more effective than monotherapy for the treatment of voiding diffi ulty in patients with underactive detrusor. Int J Urol, 2004. 11: 88.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14706012/
. Buckley, B.S., et al. Drugs for treatment of urinary retention after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD008023.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20927768/
. Jonas, U., et al. Efficacy of sacral nerve stimulation for urinary retention: results 18 months after implantation. J Urol, 2001. 165: 15.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11125353/
. Gross, C., et al. Sacral neuromodulation for nonobstructive urinary retention: a meta-analysis. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2010. 16: 249.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22453352/
. Gani, J., et al. The underactive bladder: diagnosis and surgical treatment options. Transl Androl Urol, 2017. 6: S186.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28791238/
. Swinn, M.J., et al. Sacral neuromodulation for women with Fowler’s syndrome. Eur Urol, 2000. 38: 439.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11025383/
. Panicker, J.N., et al. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. Lancet Neurol, 2015. 14: 720.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26067125/
. Kuo, H.C. Recovery of detrusor function after urethral botulinum A toxin injection in patients with idiopathic low detrusor contractility and voiding dysfunction. Urology, 2007. 69: 57.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17270614/
. Kuo, H.C. Effect of botulinum a toxin in the treatment of voiding dysfunction due to detrusor underactivity. Urology, 2003. 61: 550.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12639645/
. Lee, Y.-K., et al. Therapeutic Efficacy and Quality of Life Improvement in Women with Detrusor Underactivity Following Transurethral Incision of the Bladder Ne. Urol Sci, 2019. 30: 266.
+
https://www.e-urol-sci.com/article.asp?issn=1879-5226;year=2019;volume=30;issue=6;spage=266;epage=271;aulast=Lee
. Thorner, D.A., et al. Outcomes of reduction cystoplasty in men with impaired detrusor contractility. Urology, 2014. 83: 882.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24548706/
. Gakis, G., et al. Functional detrusor myoplasty for bladder acontractility: long-term results. J Urol, 2011. 185: 593.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21168866/
. Malde, S., et al. Female bladder outlet obstruction: Common symptoms masking an uncommon cause. Low Urin Tract Symptoms, 2019. 11: 72.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28990728/
. Irwin, D.E., et al. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction. BJU Int, 2011. 108: 1132.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21231991/
. Moossdorff-Steinhauser, H., et al. A Survey on Voiding Complaints in Women Presenting at a Pelvic Care Center. Curr Urol, 2019. 13: 31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31579228/
. Kupelian, V., et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med, 2006. 166: 2381.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17130393/
. Haylen, B.T., et al. Has the true prevalence of voiding difficulty in urogynecology patients been underestimated? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007. 18: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16596458/
. Hoffman, D.S., et al. Female Bladder Outlet Obstruction. Curr Urol Rep, 2016. 17: 31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26902625/
. Sussman, R.D., et al. Primary Bladder Neck Obstruction. Rev Urol, 2019. 21: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31768132/
. Brucker, B.M., et al. Comparison of urodynamic findings in women with anatomical versus functional bladder outlet obstruction. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2013. 19: 46.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23321659/
. Nitti, V.W. Primary bladder neck obstruction in men and women. Rev Urol, 2005. 7 Suppl 8: S12.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16985885/
. Panicker, J.N., et al. Do we understand voiding dysfunction in women? Current understanding and future perspectives: ICI-RS 2017. Neurourol Urodyn, 2018. 37: S75.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30133794/
. Karmakar, D., et al. Current concepts in voiding dysfunction and dysfunctional voiding: A review from a urogynaecologist’s perspective. J Midlife Health, 2014. 5: 104.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25316994/
. Panesar, K. Drug-Induced Urinary Incontinence. US Pharm, 2014. 39: 24.
+
https://www.uspharmacist.com/article/druginduced-urinary-incontinence
. Groutz, A., et al. Bladder outlet obstruction in women: definition and characteristics. Neurourol Urodyn, 2000. 19: 213.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10797578/
. Rosenblum, N., et al. Voiding dysfunction in young, nulliparous women: symptoms and urodynamic findings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2004. 15: 373.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15278258/
. Massey, J.A., et al. Obstructed voiding in the female. Br J Urol, 1988. 61: 36.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3342298/
. Gravina, G.L., et al. Urodynamic obstruction in women with stress urinary incontinence--do nonintubated uroflowmetry and symptoms aid diagnosis? J Urol, 2007. 178: 959.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17632142/
. Klijer, R., et al. Bladder outlet obstruction in women: difficulties in the diagnosis. Urol Int, 2004. 73: 6.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15263784/
. Hsiao, S.M., et al. Videourodynamic Studies of Women with Voiding Dysfunction. Sci Rep, 2017. 7: 6845.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28754926/
. Qian, M., et al. Value of Real-Time Shear Wave Elastography Versus Acoustic Radiation Force Impulse Imaging in the Diagnosis of Female Bladder Neck Obstruction. J Ultrasound Med, 2019. 38: 2427.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30680774/
. Galica, V., et al. Use of transvaginal ultrasound in females with primary bladder neck obstruction. A preliminary study. Arch Ital Urol Androl, 2015. 87: 158.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26150036/
. Osman, N.I., et al. A systematic review of surgical techniques used in the treatment of female urethral stricture. Eur Urol, 2013. 64: 965.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23937829/
. Webb, R.J., et al. Electromyographic abnormalities in the urethral and anal sphincters of women with idiopathic retention of urine. Br J Urol, 1992. 70: 22.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1638369/
. Fowler, C.J., et al. Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction, and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ, 1988. 297: 1436.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3147005/
. Tawadros, C., et al. External urethral sphincter electromyography in asymptomatic women and the influence of the menstrual cycle. BJU Int, 2015. 116: 423.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25600712/
. Osman, N.I., et al. Contemporary surgical management of female urethral stricture disease. Curr Opin Urol, 2015. 25: 341.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26049879/
. Rademakers, K., et al. Male bladder outlet obstruction: Time to re-evaluate the definition and reconsider our diagnostic pathway? ICI-RS 2015. Neurourol Urodyn, 2017. 36: 894.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28444709/
. Meier, K., et al. Female bladder outlet obstruction: an update on diagnosis and management. Curr Opin Urol, 2016. 26: 334.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27214578/
. Blaivas, J.G., et al. Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol Urodyn, 2000. 19: 553.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11002298/
. Akikwala, T.V., et al. Comparison of diagnostic criteria for female bladder outlet obstruction. J Urol, 2006. 176: 2093.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17070266/
. Lemack, G.E., et al. Pressure flow analysis may aid in identifying women with outflow obstruction. J Urol, 2000. 163: 1823.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10799191/
. Solomon, E., et al. Developing and validating a new nomogram for diagnosing bladder outlet obstruction in women. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 368.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28666055/
. Lindsay, J., et al. Treatment validation of the Solomon-Greenwell nomogram for female bladder outlet obstruction. Neurourol Urodyn, 2020. 39: 1371.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32249980/
. Cormier, L., et al. Diagnosis of female bladder outlet obstruction and relevance of the parameter area under the curve of detrusor pressure during voiding: preliminary results. J Urol, 2002. 167: 2083.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11956445/
. Deindl, F.M., et al. Dysfunctional voiding in women: which muscles are responsible? Br J Urol, 1998. 82: 814.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9883217/
. Romanzi, L.J., et al. The effect of genital prolapse on voiding. J Urol, 1999. 161: 581.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9915453/
. Haq, S., et al. Comparison of effectiveness of clean intermittent self catheterization with no catheterization after internal optical urethrotomy for urethral stricture. J Postgraduate Med Inst, 2019. 33: 64.
+
https://jpmi.org.pk/index.php/jpmi/article/view/2395
. Jackson, M.J., et al. Intermittent self-dilatation for urethral stricture disease in males. Cochrane Database Syst Rev, 2014: CD010258.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25523166/
. Bailey, C., et al. Conservative management as an initial approach for post-operative voiding dysfunction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012. 160: 106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22000341/
. Rijal, A., et al. Bladder outflow problems in females. Nepal Med Coll J, 2013. 15: 46.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24592794/
. Madjar, S., et al. A remote controlled intraurethral insert for artificial voiding: a new concept for treating women with voiding dysfunction. J Urol, 1999. 161: 895.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10022709/
. Madjar, S., et al. Long-term follow-up of the in-flowtrade mark intraurethral insert for the treatment of women with voiding dysfunction. Eur Urol, 2000. 38: 161.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10895007/
. Koh, J.S., et al. Comparison of alpha-blocker, extracorporeal magnetic stimulation alone and in combination in the management of female bladder outlet obstruction. Int Urogynecol J, 2011. 22: 849.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21107813/
. Sigala, S., et al. Alpha1 adrenoceptor subtypes in human urinary bladder: sex and regional comparison. Life Sci, 2004. 76: 417.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15530504/
. Kim, D.K., et al. Alpha-1 Adrenergic Receptor Blockers for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms in Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Neurourol J, 2019. 23: 56.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30943695/
. Boyd, K., et al. α-adrenergic blockers for the treatment of lower-urinary-tract symptoms and dysfunction in women. Ann Pharmacother, 2014. 48: 711.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24615630/
. Meyer, L.E., et al. Tamsulosin for voiding dysfunction in women. Int Urol Nephrol, 2012. 44: 1649.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22983886/
. Pischedda, A., et al. Use of alpha1-blockers in female functional bladder neck obstruction. Urol Int, 2005. 74: 256.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15812214/
. Kessler, T.M., et al. The effect of terazosin on functional bladder outlet obstruction in women: a pilot study. J Urol, 2006. 176: 1487.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16952666/
. Athanasopoulos, A., et al. Effect of alfuzosin on female primary bladder neck obstruction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009. 20: 217.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18982236/
. Lee, Y.S., et al. Efficacy of an Alpha-Blocker for the Treatment of Nonneurogenic Voiding Dysfunction in Women: An 8-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Int Neurourol J, 2018. 22: 30.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29609420/
. Hajebrahimi, S., et al. Effect of tamsulosin versus prazosin on clinical and urodynamic parameters in women with voiding difficulty: a randomized clinical trial. Int J Gen Med, 2011. 4: 35.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21403790/
. Xu, D., et al. Dysfunctional voiding confirmed by transdermal perineal electromyography, and its effective treatment with baclofen in women with lower urinary tract symptoms: a randomized double-blind placebo-controlled crossover trial. BJU Int, 2007. 100: 588.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17511770/
. Chen, C.H., et al. Clinical and urodynamic effects of baclofen in women with functional bladder outlet obstruction: Preliminary report. J Obstet Gynaecol Res, 2016. 42: 560.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27108667/
. Datta, S.N., et al. Results of double-blind placebo-controlled crossover study of sildenafil citrate (Viagra) in women suffering from obstructed voiding or retention associated with the primary disorder of sphincter relaxation (Fowler’s Syndrome). Eur Urol, 2007. 51: 489.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16884844/
. Rosario, D.J., et al. Effects of intravenous thyrotropin-releasing hormone on urethral closure pressure in females with voiding dysfunction. Eur Urol, 1995. 28: 64.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8521898/
. Kao, Y.L., et al. The Therapeutic Effects and Pathophysiology of Botulinum Toxin A on Voiding Dysfunction Due to Urethral Sphincter Dysfunction. Toxins (Basel), 2019. 11.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31847090/
. Jiang, Y.H., et al. OnabotulinumtoxinA Urethral Sphincter Injection as Treatment for Non-neurogenic Voiding Dysfunction - A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Sci Rep, 2016. 6: 38905.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27958325/
. Pradhan, A.A. Botulinum toxin: An emerging therapy in female bladder outlet obstruction. Indian J Urol, 2009. 25: 318.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19881122/
. Peeters, K., et al. Long-term follow-up of sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction. BJU Int, 2014. 113: 789.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24238278/
. Fletcher, S.G., et al. Demographic and urodynamic factors associated with persistent OAB after anterior compartment prolapse repair. Neurourol Urodyn, 2010. 29: 1414.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20623545/
. Espu a Pons, M., et al. Post-void residual and voiding dysfunction symptoms in women with pelvic organ prolapse before and after vaginal surgery. A multicenter cohort study. Actas Urol Esp, 2020. 45: 57.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32593638/
. Togo, M., et al. Lower urinary tract function improves after laparoscopic sacrocolpopexy for elderly patients with pelvic organ prolapse. Low Urin Tract Symptoms, 2020. 12: 260.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32347664/
. Fitzgerald, M.P., et al. Postoperative resolution of urinary retention in patients with advanced pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol, 2000. 183: 1361.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11120497/
. Hirata, H., et al. Does surgical repair of pelvic prolapse improve patients’ quality of life? Eur Urol, 2004. 45: 213.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14734009/
. Basu, M., et al. Urethral dilatation: Is there any benefit over cystoscopy and distension? A randomized trial in women with overactive bladder symptoms. Neurourol Urodyn, 2014. 33: 283.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23636866/
. Heidari, F., et al. On demand urethral dilatation versus intermittent urethral dilatation: results and complications in women with urethral stricture. Nephrourol Mon, 2014. 6: e15212.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24783171/
. Grivas, N., et al. The effectiveness of otis urethrotomy combined with six weeks urethral dilations until 40 Fr in the treatment of bladder outlet obstruction in women: a prospective study. Urol J, 2014. 10: 1063.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24469651/
. Yee, C.H., et al. The effect of urethral calibration on female primary bladder outlet obstruction. Int Urogynecol J, 2012. 23: 217.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21809157/
. Popat, S., et al. Long-term management of luminal urethral stricture in women. Int Urogynecol J, 2016. 27: 1735.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27026141/
. Choudhury, A. Incisional treatment of obstruction of the female bladder neck. Ann R Coll Surg Engl, 1978. 60: 404.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/697298/
. Zhang, P., et al. Bladder neck incision for female bladder neck obstruction: long-term outcomes. Urology, 2014. 83: 762.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24680443/
. Fu, Q., et al. Transurethral incision of the bladder neck using KTP in the treatment of bladder neck obstruction in women. Urol Int, 2009. 82: 61.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19172099/
. Shen, W., et al. Controlled transurethral resection and incision of the bladder neck to treat female primary bladder neck obstruction: Description of a novel surgical procedure. Int J Urol, 2016. 23: 491.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27037830/
. Jin, X.B., et al. Modified transurethral incision for primary bladder neck obstruction in women: a method to improve voiding function without urinary incontinence. Urology, 2012. 79: 310.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22310746/
. Hoag, N., et al. Surgical management of female urethral strictures. Transl Androl Urol, 2017. 6: S76.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28791225/
. Nayyar, R., et al. A Novel Anterior Bladder Tube for Traumatic Bladder Neck Contracture in Females: Initial Results. Urology, 2020. 139: 201.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32061615/
. Hampson, L.A., et al. Dorsal buccal graft urethroplasty in female urethral stricture disease: a multicenter experience. Transl Androl Urol, 2019. 8: S6.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31143666/
. Gomez, R.G., et al. Female urethral reconstruction: dorsal buccal mucosa graft onlay. World J Urol, 2019. 38: 3047.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31542825/
. Tao, T.-T., et al. Novel surgical technique for female distal urethral stricture disease: an evaluation of efficacy and safety compared with urethral dilatation. Int J Clin Exp Med 2018. 11: 12002.
+
http://www.ijcem.com/files/ijcem0080490.pdf
. Mouracade, P., et al. Transvaginal tape lysis for urinary obstruction after suburethral tape placement. When to do an immediate replacement? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008. 19: 1271.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18461268/
. McCrery, R., et al. Transvaginal urethrolysis for obstruction after antiincontinence surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007. 18: 627.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17036167/
. Giannis, G., et al. Can urethrolysis resolve outlet obstruction related symptoms after Burch colposuspension for stress urinary incontinence? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015. 195: 103.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26512435/
. Leng, W.W., et al. Delayed treatment of bladder outlet obstruction after sling surgery: association with irreversible bladder dysfunction. J Urol, 2004. 172: 1379.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15371849/
. Agnew, G., et al. Functional outcomes for surgical revision of synthetic slings performed for voiding dysfunction: a retrospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012. 163: 113.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22579029/
. Van den Broeck, T., et al. The value of surgical release after obstructive anti-incontinence surgery: An aid for clinical decision making. Neurourol Urodyn, 2015. 34: 736.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25212178/
. Hashim, H., et al. International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn, 2019. 38: 499.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30644584/
. Bosch, J.L., et al. The prevalence and causes of nocturia. J Urol, 2010. 184: 440.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20620395/
. Burgio, K.L., et al. Prevalence and correlates of nocturia in community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc, 2010. 58: 861.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20406317/
. Fitzgerald, M.P., et al. The association of nocturia with cardiac disease, diabetes, body mass index, age and diuretic use: results from the BACH survey. J Urol, 2007. 177: 1385.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17382738/
. Rahman, S.N., et al. Phenotyping the Association between Nocturia and Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol, 2021. 205: 1577.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081593/
. Pesonen, J.S., et al. The Impact of Nocturia on Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol, 2020. 203: 486.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31364920/
. Smith, A.L., et al. Outcomes of pharmacological management of nocturia with non-antidiuretic agents: does statistically significant equal clinically significant? BJU Int, 2011. 107: 1550.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21518417/
. Gordon, D.J., et al. Management Strategies for Nocturia. Curr Urol Rep, 2019. 20: 75.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31707521/
. Pauwaert, K., et al. Nocturia through the menopausal transition and beyond: a narrative review. Int Urogynecol J, 2021. 32: 1097.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33439278/
. Weiss, J.P., et al. Management of Nocturia and Nocturnal Polyuria. Urology, 2019. 133S: 24.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31586470/
. Abraham, L., et al. Development and validation of a quality-of-life measure for men with nocturia. Urology, 2004. 63: 481.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15028442/
. Holm-Larsen, T., et al. The Nocturia Impact Diary: a self-reported impact measure to complement the voiding diary. Value Health, 2014. 17: 696.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25236993/
. Bower, W.F., et al. TANGO - a screening tool to identify comorbidities on the causal pathway of nocturia. BJU Int, 2017. 119: 933.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28075514/
. van Kerrebroeck, P., et al. The standardisation of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002. 21: 179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11857672/
. Weiss, J.P., et al. Excessive nocturnal urine production is a major contributing factor to the etiology of nocturia. J Urol, 2011. 186: 1358.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21855948/
. Denys, M.A., et al. ICI-RS 2015-Is a better understanding of sleep the key in managing nocturia? Neurourol Urodyn, 2018. 37: 2048.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27653805/
. Bedretdinova, D., et al. What Is the Most Effective Treatment for Nocturia or Nocturnal Incontinence in Adult Women? Eur Urol Focus, 2020. 7: 453.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32061540/
. Johnson, T.M., 2nd, et al. Effects of behavioral and drug therapy on nocturia in older incontinent women. J Am Geriatr Soc, 2005. 53: 846.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15877562/
. Aslan, E., et al. Bladder training and Kegel exercises for women with urinary complaints living in a rest home. Gerontology, 2008. 54: 224.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18483451/
. Lo, S.K., et al. Additive Effect of Interferential Therapy Over Pelvic Floor Exercise Alone in the Treatment of Female Urinary Stress and Urge Incontinence: A Randomized Controlled Trial. Hong Kong Physiother J, 2003. 21: 37.
+
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1013702509700387
. Fitzgerald, M.P., et al. Nocturia, nocturnal incontinence prevalence, and response to anticholinergic and behavioral therapy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008. 19: 1545.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18704249/
. Wu, C., et al. Effects of unsupervised behavioral and pelvic floor muscle training programs on nocturia, urinary urgency, and urinary frequency in postmenopausal women: Secondary analysis of a randomized, two-arm, parallel design, superiority trial (TULIP study). Maturitas, 2021. 146: 42.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33722363/
. Wu, X., et al. Electromyographic Biofeedback for Stress Urinary Incontinence or Pelvic Floor Dysfunction in Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. Adv Ther, 2021. 38: 4163.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34176082/
. Kyoda, Y., et al. Does cognitive behavioral therapy using a self-check sheet improve night-time frequency in patients with nocturia? Results of a multicenter randomized controlled trial. Int J Urol, 2021.28: 444.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33458939/
. But, I., et al. Functional magnetic stimulation for mixed urinary incontinence. J Urol, 2005. 173: 1644.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15821527/
. Wang, T., et al. The Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Nocturia in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Neurourol J, 2015. 19: 178.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26620900/
. Hilton, P., et al. The use of desmopressin (DDAVP) in nocturnal urinary frequency in the female. Br J Urol, 1982. 54: 252.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7049302/
. Lose, G., et al. Efficacy of desmopressin (Minirin) in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in women. Am J Obstet Gynecol, 2003. 189: 1106.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14586363/
. Yamaguchi, O., et al. Gender difference in efficacy and dose response in Japanese patients with nocturia treated with four different doses of desmopressin orally disintegrating tablet in a randomized, placebo-controlled trial. BJU Int, 2013. 111: 474.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23046147/
. Rovner, E.S., et al. Low-dose Desmopressin and Tolterodine Combination Therapy for Treating Nocturia in Women with Overactive Bladder: A Double-blind, Randomized, Controlled Study. Low Urin Tract Symptoms, 2018. 10: 221.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28560762/
. Rembratt, A., et al. Desmopressin treatment in nocturia; an analysis of risk factors for hyponatremia. Neurourol Urodyn, 2006. 25: 105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16304673/
. Yuan, Z., et al. Comparison of Tolterodine with Estazolam versus Tolterodine alone for the treatment of women with overactive Bladder Syndrome and Nocturia: A non-randomized prospective comparative study. Pakistan J Med Sci Online, 2011. 27: 763.
+
https://www.researchgate.net/publication/290027958
. Suzuki, T.A.-O., et al. Effect of oxybutynin patch versus mirabegron on nocturia-related quality of life in female overactive bladder patients: A multicenter randomized trial. Int J Urol, 2021. 28: 944.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34053119/
. Lose, G., et al. Oestradiol-releasing vaginal ring versus oestriol vaginal pessaries in the treatment of bothersome lower urinary tract symptoms. BJOG, 2000. 107: 1029.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10955437/
. Reynard, J.M., et al. A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of frusemide against placebo. Br J Urol, 1998. 81: 215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9488061/
. Cameron, A.P. Systematic review of lower urinary tract symptoms occurring with pelvic organ prolapse. Arab J Urol, 2019. 17: 23.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33110659/
. Wu, J.M., et al. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol, 2014. 123: 1201.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24807341/
. Vergeldt, T.F., et al. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J, 2015. 26: 1559.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25966804/
. DeLancey, J.O. What’s new in the functional anatomy of pelvic organ prolapse? Curr Opin Obstet Gynecol, 2016. 28: 420.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27517338/
. Chen, A., et al. Management of Postoperative Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) After Pelvic Organ Prolapse (POP) Repair. Curr Urol Rep, 2018. 19: 74.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30043287/
. Bump, R.C., et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol, 1996. 175: 10.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8694033/
. Theofrastous, J.P., et al. The clinical evaluation of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am, 1998. 25: 783.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9921557/
. Ellerkmann, R.M., et al. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol, 2001. 185: 1332.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11744905/
. Grob, A.T.M., et al. Underestimation of pelvic organ prolapse in the supine straining position, based on magnetic resonance imaging findings. Int Urogynecol J, 2019. 30: 1939.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30656361/
. Espu a-Pons, M., et al. Cough stress tests to diagnose stress urinary incontinence in women with pelvic organ prolapse with indication for surgical treatment. Neurourol Urodyn, 2020. 39: 819.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32040873/
. Visco, A.G., et al. The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized surgical trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008. 19: 607.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18185903/
. Wei, J.T., et al. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med, 2012. 366: 2358.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22716974/
. van der Ploeg, J.M., et al. The predictive value of demonstrable stress incontinence during basic office evaluation and urodynamics in women without symptomatic urinary incontinence undergoing vaginal prolapse surgery. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 1011.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28834564/
. Jelovsek, J.E., et al. A model for predicting the risk of de novo stress urinary incontinence in women undergoing pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol, 2014. 123: 279.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24402598/
. Lo, T.S., et al. Predictors for detrusor overactivity following extensive vaginal pelvic reconstructive surgery. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 192.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28370456/
. Lo, T.S., et al. Clinical outcomes of detrusor underactivity in female with advanced pelvic organ prolapse following vaginal pelvic reconstructive surgery. Neurourol Urodyn, 2018. 37: 2242.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29664135/
. Frawley, H.C., et al. Physiotherapy as an adjunct to prolapse surgery: an assessor-blinded randomized controlled trial. Neurourol Urodyn, 2010. 29: 719.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19816918/
. Braekken, I.H., et al. Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2010. 203: 170 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20435294/
. Cheung, R.Y., et al. Vaginal Pessary in Women With Symptomatic Pelvic Organ Prolapse: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol, 2016. 128: 73.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27275798/
. Due, U., et al. Lifestyle advice with or without pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse: a randomized controlled trial. Int Urogynecol J, 2016. 27: 555.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26439114/
. Due, U., et al. The 12-month effects of structured lifestyle advice and pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand, 2016. 95: 811.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26910261/
. Hagen, S., et al. Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2014. 383: 796.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24290404/
. Panman, C.M., et al. Effectiveness and cost-effectiveness of pessary treatment compared with pelvic floor muscle training in older women with pelvic organ prolapse: 2-year follow-up of a randomized controlled trial in primary care. Menopause, 2016. 23: 1307.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27504918/
. Duarte, T.B., et al. Perioperative pelvic floor muscle training did not improve outcomes in women undergoing pelvic organ prolapse surgery: a randomised trial. J Physiother, 2020. 66: 27.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31843420/
. Pauls, R.N., et al. Pelvic floor physical therapy: impact on quality of life 6 months after vaginal reconstructive surgery. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2014. 20: 334.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25185628/
. Barber, M.D., et al. Comparison of 2 transvaginal surgical approaches and perioperative behavioral therapy for apical vaginal prolapse: the OPTIMAL randomized trial. JAMA, 2014. 311: 1023.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24618964/
. Weidner, A.C., et al. Perioperative Behavioral Therapy and Pelvic Muscle Strengthening Do Not Enhance Quality of Life After Pelvic Surgery: Secondary Report of a Randomized Controlled Trial. Phys Ther, 2017. 97:1075.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29077924/
. Hagen, S., et al. Pelvic floor muscle training for secondary prevention of pelvic organ prolapse (PREVPROL): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2017. 389: 393.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28010994/
. Panman, C., et al. Two-year effects and cost-effectiveness of pelvic floor muscle training in mild pelvic organ prolapse: a randomised controlled trial in primary care. BJOG, 2017. 124: 511.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26996291/
. van der Vaart, L.A.-O., et al. Pessary or surgery for a symptomatic pelvic organ prolapse: the PEOPLE study, a multicentre prospective cohort study. BJOG, 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34559932/
. de Boer, T.A., et al. Pelvic organ prolapse and overactive bladder. Neurourol Urodyn, 2010. 29: 30.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20025017/
. de Boer, T.A., et al. Predictive factors for overactive bladder symptoms after pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J, 2010. 21: 1143.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20419366/
. Kim, M.S., et al. The association of pelvic organ prolapse severity and improvement in overactive bladder symptoms after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Sci, 2016. 59: 214.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27200312/
. Costantini, E., et al. Urgency, detrusor overactivity and posterior vault prolapse in women who underwent pelvic organ prolapse repair. Urol Int, 2013. 90: 168.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23327990/
. van der Ploeg, J.M., et al. Prolapse surgery with or without incontinence procedure: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2018. 125: 289.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28941138/
. Baessler, K., et al. Surgery for women with pelvic organ prolapse with or without stress urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 8: CD013108.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30121956/
. Borstad, E., et al. Surgical strategies for women with pelvic organ prolapse and urinary stress incontinence. Int Urogynecol J, 2010. 21: 179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19940978/
. van der Ploeg, J.M., et al. Transvaginal prolapse repair with or without the addition of a midurethral sling in women with genital prolapse and stress urinary incontinence: a randomised trial. BJOG, 2015. 122: 1022.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25754458/
. Costantini, E., et al. Burch colposuspension does not provide any additional benefit to pelvic organ prolapse repair in patients with urinary incontinence: a randomized surgical trial. J Urol, 2008. 180: 1007.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18639302/
. Costantini, E., et al. Pelvic Organ Prolapse Repair with and without Concomitant Burch Colposuspension in Incontinent Women: A Randomised Controlled Trial with at Least 5-Year Followup. Obstet Gynecol Int, 2012. 2012: 967923.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22028719/
. Trabuco, E.C., et al. Treatment success of burch and midurethral sling 2 years following combined procedure with sacrocolpopexy. Int Urogynecol J, 2016. 27: S46.
+
https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01267274/full
. Costantini, E., et al. Must colposuspension be associated with sacropexy to prevent postoperative urinary incontinence? Eur Urol, 2007. 51: 788.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17011699/
. Brubaker, L., et al. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med, 2006. 354: 1557.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16611949/
. Meschia, M., et al. A randomized comparison of tension-free vaginal tape and endopelvic fascia plication in women with genital prolapse and occult stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2004. 190: 609.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15041988/

[arabic, start=699]
. Fuentes, A.E. A prospective randomised controlled trial comparing vaginal prolapse repair with and without tensionfree vaginal tape transobturator tape (TVTO) in women with severe genital prolapse and occult stress incontinence: long term follow up. Int Urogynecol J, 2011. 2: Abstract 059:S60.
+
https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01005287/full
. Schierlitz, L., et al. Pelvic organ prolapse surgery with and without tension-free vaginal tape in women with occult or asymptomatic urodynamic stress incontinence: a randomised controlled trial. Int Urogynecol J, 2014. 25: 33.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23812579/
. van der Ploeg, J.M., et al. Vaginal prolapse repair with or without a midurethral sling in women with genital prolapse and occult stress urinary incontinence: a randomized trial. Int Urogynecol J, 2016. 27: 1029.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26740197/
. De Ridder, D. et al. Fistula (Committee 18), In: Incontinence, P. Abrams, Cardozo, L, Wagg, A, Wein, A, Editor. 2017, ICI-ICS International Continence Society: Bristol UK.
+
https://www.ics.org/publications/ici_6/Incontinence_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf
. de Bernis, L. Obstetric fistula: Guiding principles for clinical management and programme development, a new WHO guideline. Int J Gynecol Obstet, 2007. 99: S117.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17880979/
. Mselle, L.T., et al. Perceived Health System Causes of Obstetric Fistula from Accounts of Affected Women in Rural Tanzania: A Qualitative Study. Afr J Reprod Health, 2015. 19: 124.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26103702/
. Mwini-Nyaledzigbor, P.P., et al. Lived experiences of Ghanaian women with obstetric fistula. Health Care Women Int, 2013. 34: 440.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23641897/
. Jokhio, A.H., et al. Prevalence of obstetric fistula: a population-based study in rural Pakistan. BJOG, 2014.121: 1039.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24684695/
. Farid, F.N., et al. Psychosocial experiences of women with vesicovaginal fistula: a qualitative approach. J Coll Physicians Surg Pak, 2013. 23:828.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24169399/
. Imoto, A., et al. Health-related quality of life among women in rural Bangladesh after surgical repair of obstetric fistula. Int J Gynaecol Obstet, 2015. 130: 79.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25935472/
. Tancer, M.L. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula after total hysterectomy. Surg Gynecol Obstet, 1992. 175: 501.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1448730/
. Hadzi-Djokic, J., et al. Vesico-vaginal fistula: report of 220 cases. Int Urol Nephrol, 2009. 41: 299.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18810652/
. Forsgren, C., et al. Risk of pelvic organ fistula in patients undergoing hysterectomy. Curr Opin Obstet Gynecol, 2010. 22: 404.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20739885/
. Likic, I.S., et al. Analysis of urologic complications after radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 2008.199: 644 e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18722569/
. Hilton, P., et al. The risk of vesicovaginal and urethrovaginal fistula after hysterectomy performed in the English National Health Service--a retrospective cohort study examining patterns of care between 2000 and 2008. BJOG, 2012. 119: 1447.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22901248/
. Liedl, B., et al. Outcomes of a bladder preservation technique in female patients undergoing pelvic exenteration surgery for advanced gynaecological tumours. Int Urogynecol J, 2014. 25: 953.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24633066/
. Kucera, H., et al. [Complications of postoperative radiotherapy in uterine cancer]. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1984. 44: 498.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6566638/
. Biewenga, P., et al. Can we predict vesicovaginal or rectovaginal fistula formation in patients with stage IVA cervical cancer? Int J Gynecol Cancer, 2010. 20: 471.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20375815/
. Adaji, S.E., et al. Vaginally inserted herbs causing vesico-vaginal fistula and vaginal stenosis. Int Urogynecol J, 2013. 24: 1057.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22797463/
. Donaldson, J.F., et al. Obstructive uropathy and vesicovaginal fistula secondary to a retained sex toy in the vagina. J Sex Med, 2014. 11:2595.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24919434/
. Penrose, K.J., et al. Delayed vesicovaginal fistula after ring pessary usage. Int Urogynecol J, 2014. 25: 291.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23801483/
. Huang, L.K., et al. Evaluation of the extent of ketamine-induced uropathy: the role of CT urography. Postgrad Med J, 2014. 90: 185.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24443558/
. Browning, A. Risk factors for developing residual urinary incontinence after obstetric fistula repair. BJOG, 2006. 113: 482.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16489933/
. Goh, J.T. A new classification for female genital tract fistula. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2004. 44: 502.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15598284/
. Goh, J.T., et al. Predicting the risk of failure of closure of obstetric fistula and residual urinary incontinence using a classification system. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008. 19: 1659.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18690403/
. Beardmore-Gray, A., et al. Does the Goh classification predict the outcome of vesico-vaginal fistula repair in the developed world? Int Urogynecol J, 2017. 28: 937.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27822888/
. Ostrzenski, A., et al. Bladder injury during laparoscopic surgery. Obstet Gynecol Surv, 1998. 53: 175.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9513988/
. Narayanan, P., et al. Fistulas in malignant gynecologic disease: etiology, imaging, and management. Radiographics, 2009. 29: 1073.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19605657/
. Latzko, W. Postoperative vesicovaginal fistulas. Am J Surg, 1942. 58:211.
+
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002961042900096
. Rajaian, S., et al. Vesicovaginal fistula: Review and recent trends. Indian J Urol, 2019. 35: 250.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31619862/
. Yokoyama, M., et al. Successful management of vesicouterine fistula by luteinizing hormonereleasing hormone analog. Int J Urol, 2006. 13: 457.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16734874/
. Goh, J.T., et al. Oestrogen therapy in the management of vesicovaginal fistula. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2001. 41: 333.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11592553/
. Hemal, A.K., et al. Youssef ’s syndrome: an appraisal of hormonal treatment. Urol Int, 1994. 52: 55.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8140684/
. Tarhan, F., et al. Minimal invasive treatment of vesicouterine fistula: a case report. Int Urol Nephrol, 2007. 39: 791.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17006733/
. Kumar, A., et al. Management of vesico-uterine fistulae: a report of six cases. Int J Gynaecol Obstet, 1988. 26: 453.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2900177/
. Rubino, S.M. Vesico-uterine fistula treated by amenorrhoea induced with contraceptive steroids. Two case reports. Br J Obstet Gynaecol, 1980.87: 343.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7426505/
. J wik, M., et al. Spontaneous closure of vesicouterine fistula. Account for effective hormonal treatment. Urol Int, 1999. 62: 183.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10529673/
. Safan, A., et al. Fibrin glue versus martius flap interpositioning in the repair of complicated obstetric vesicovaginal fistula. A prospective multi-institution randomized trial. Neurourol Urodyn, 2009. 28: 438.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19475577/
. Garrido-Ruiz, M.C., et al. Vulvar pseudoverrucous papules and nodules secondary to a urethral--vaginal fistula. Am J Dermatopathol, 2011. 33: 410.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21285858/
. Onuora, V.C., et al. Iatrogenic urogenital fistulae. Br J Urol, 1993. 71: 176.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8461950/
. Tsai, M.S., et al. Surgery is justified in patients with bowel obstruction due to radiation therapy. J Gastrointest Surg, 2006. 10: 575.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16627224/
. Shackley, D.C., et al. The staged management of complex entero-urinary fistulae. BJU Int, 2000. 86: 624.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11069366/
. Eyre, R.C., et al. Management of urinary and bowel complications after ileal conduit diversion. J Urol, 1982.128: 1177.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7154168/
. Waaldijk, K., et al. The obstetric fistula and peroneal nerve injury: An analysis of 947 consecutive patients. Int Urogynecol J, 1994. 5: 12.
+
https://link.springer.com/article/10.1007/BF00451704
. Hilton, P. Vesico-vaginal fistulas in developing countries. Int J Gynaecol Obstet, 2003. 82: 285.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14499975/
. Ni l-Weise, B.S., et al. Antibiotic policies for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2005: CD005428.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16034973/
. Wall, L.L. Dr. George Hayward (1791-1863): a forgotten pioneer of reconstructive pelvic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2005. 16: 330.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15976986/
. Hilton, P., et al. Epidemiological and surgical aspects of urogenital fistulae: a review of 25 years’ experience in southeast Nigeria. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 1998. 9: 189.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9795822/
. Shaker, H., et al. Obstetric vesico-vaginal fistula repair: should we trim the fistula edges? A randomized prospective study. Neurourol Urodyn, 2011. 30: 302.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21308748/
. Krause, S., et al. Surgery for urologic complications following radiotherapy for gynecologic cancer. Scand J Urol Nephrol, 1987. 21: 115.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3616502/
. Langkilde, N.C., et al. Surgical repair of vesicovaginal fistulae--a ten-year retrospective study. Scand J Urol Nephrol, 1999. 33: 100.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10360449/
. Lumen, N., et al. Review of the current management of lower urinary tract injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur Urol, 2015. 67: 925.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25576009/
. Brandes, S., et al. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. BJU Int, 2004. 94: 277.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15291852/
. Morton, H.C., et al. Urethral injury associated with minimally invasive mid-urethral sling procedures for the treatment of stress urinary incontinence: a case series and systematic literature search. BJOG, 2009. 116: 1120.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19438488/
. Narang, V., et al. Ureteroscopy: savior to the gynecologist? Ureteroscopic management of post laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy ureterovaginal fistulas. J Minim Invasive Gynecol, 2007. 14: 345.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17478367/
. Poletajew, S., et al. Kidney removal: the past, presence, and perspectives: a historical review. Urol J, 2010. 7: 215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21170847/
. Matz, M. [Prognosis-oriented diagnosis, treatment protocol and after care in uretero-vaginal fistula following gynecological surgery from the urological viewpoint]. Zentralbl Gynakol, 1990. 112: 1345.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2278219/
. Benchekroun, A., et al. [Uretero-vaginal fistulas. 45 cases]. Ann Urol (Paris), 1998. 32: 295.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9827201/
. el Ouakdi, M., et al. [Uretero-vaginal fistula. Apropos of 30 cases]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 1989. 18: 891.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2614029/
. Murphy, D.M., et al. Ureterovaginal fistula: a report of 12 cases and review of the literature. J Urol, 1982.128: 924.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7176053/
. Abou-El-Ghar, M.E., et al. Radiological diagnosis of vesicouterine fistula: role of magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging, 2012.36: 438.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22535687/
. Quiroz, L.H., et al. Three-dimensional ultrasound imaging for diagnosis of urethrovaginal fistula. Int Urogynecol J, 2010. 21: 1031.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20069418/
. Goodwin, W.E., et al. Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas: a summary of 25 years of experience. J Urol, 1980. 123: 370.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7359641/
. Pushkar, D.Y., et al. Management of urethrovaginal fistulas. Eur Urol, 2006. 50: 1000.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16945476/
. Pushkar, D. Editorial comment on: Transpubic access using pedicle tubularized labial urethroplasty for the treatment of female urethral strictures associated with urethrovaginal fistulas secondary to pelvic fracture. Eur Urol, 2009. 56: 200.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18468776/
. Xu, Y.M., et al. Transpubic access using pedicle tubularized labial urethroplasty for the treatment of female urethral strictures associated with urethrovaginal fistulas secondary to pelvic fracture. Eur Urol, 2009. 56: 193.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18468778/
. Huang, C.R., et al. The management of old urethral injury in young girls: analysis of 44 cases. J Pediatr Surg, 2003. 38: 1329.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14523814/
. Candiani, P., et al. Repair of a recurrent urethrovaginal fistula with an island bulbocavernous musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg, 1993. 92: 1393.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8248420/
. McKinney, D.E. Use of full thickness patch graft in urethrovaginal fistula. J Urol, 1979. 122: 416.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/381691/
. Browning, A. Lack of value of the Martius fibrofatty graft in obstetric fistula repair. Int J Gynaecol Obstet, 2006. 93: 33.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16530766/
. Baskin, D., et al. Martius repair in urethrovaginal defects. J Pediatr Surg, 2005. 40: 1489.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16150356/
. Atan, A., et al. Treatment of refractory urethrovaginal fistula using rectus abdominis muscle flap in a six-year-old girl. Urology, 2007. 69:384 e11.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17320687/
. Bruce, R.G., et al. Use of rectus abdominis muscle flap for the treatment of complex and refractory urethrovaginal fistulas. J Urol, 2000. 163: 1212.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10737499/
. Koraitim, M. A new retropubic retrourethral approach for large vesico-urethrovaginal fistulas. J Urol, 1985. 134: 1122.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4057401/
. Rovner, E.S. Urethral diverticula: a review and an update. Neurourol Urodyn, 2007. 26: 972.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17654566/
. Crescenze, I.M., et al. Female Urethral Diverticulum: Current Diagnosis and Management. Curr Urol Rep, 2015. 16: 71.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26267225/
. El-Nashar, S.A., et al. Incidence of female urethral diverticulum: a population-based analysis and literature review. Int Urogynecol J, 2014. 25: 73.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23857063/
. Adelowo, A., et al. The role of preoperative urodynamics in urogynecologic procedures. J Minim Invasive Gynecol, 2014. 21: 217.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24144925/
. Reeves, F.A., et al. Management of symptomatic urethral diverticula in women: a single-centre experience. Eur Urol, 2014. 66: 164.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24636677/
. Athanasopoulos, A., et al. Urethral diverticulum: a new complication associated with tension-free vaginal tape. Urol Int, 2008. 81: 480.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19077415/
. Hammad, F.T. TVT can also cause urethral diverticulum. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007. 18: 467.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16821000/
. Mahdy, A., et al. Urethral diverticulum after tension-free vaginal tape procedure: case report. Urology, 2008.72: 461 e5.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18355901/
. Han, D.H., et al. Outcomes of surgery of female urethral diverticula classified using magnetic resonance imaging. Eur Urol, 2007. 51: 1664.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17335961/
. Leach, G.E., et al. L N S C3: a proposed classification system for female urethral diverticula. Neurourol Urodyn, 1993. 12: 523.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8312937/
. Cameron, A.P. Urethral diverticulum in the female: a meta-analysis of modern series. Minerva Ginecol, 2016. 68: 186.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26545036/
. Blander, D.S., et al. Endoluminal magnetic resonance imaging in the evaluation of urethral diverticula in women. Urology, 2001. 57: 660.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11306374/
. Pathi, S.D., et al. Utility of clinical parameters, cystourethroscopy, and magnetic resonance imaging in the preoperative diagnosis of urethral diverticula. Int Urogynecol J, 2013. 24: 319.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22707007/
. Dwarkasing, R.S., et al. MRI evaluation of urethral diverticula and differential diagnosis in symptomatic women. AJR Am J Roentgenol, 2011.197: 676.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21862811/
. Chung, D.E., et al. Urethral diverticula in women: discrepancies between magnetic resonance imaging and surgical findings. J Urol, 2010. 183:2265.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20400161/
. Blander, D.S., et al. Images in clinical urology. Magnetic resonance imaging of a “saddle bag” urethral diverticulum. Urology, 1999. 53: 818.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10197865/
. Khati, N.J., et al. MR imaging diagnosis of a urethral diverticulum. Radiographics, 1998. 18: 517.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9536494/
. Rovner, E.S., et al. Diagnosis and reconstruction of the dorsal or circumferential urethral diverticulum. J Urol, 2003. 170: 82.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12796650/
. Chou, C.P., et al. Imaging of female urethral diverticulum: an update. Radiographics, 2008. 28: 1917.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19001648/
. Gugliotta, G., et al. Use of trans-labial ultrasound in the diagnosis of female urethral diverticula: A diagnostic option to be strongly considered. J Obstet Gynaecol Res, 2015. 41: 1108.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25772163/
. Baradaran, N., et al. Female Urethral Diverticula in the Contemporary Era: Is the Classic Triad of the “3Ds” Still Relevant? Urology, 2016.94: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27079128/
. Stav, K., et al. Urinary symptoms before and after female urethral diverticulectomy--can we predict de novo stress urinary incontinence? J Urol, 2008. 180: 2088.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18804229/
. Ockrim, J.L., et al. A tertiary experience of urethral diverticulectomy: diagnosis, imaging and surgical outcomes. BJU Int, 2009. 103: 1550.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19191783/
. Bhatia, N.N., et al. Urethral pressure profiles of women with urethral diverticula. Obstet Gynecol, 1981. 58: 375.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7196559/
. Reid, R.E., et al. Role of urodynamics in management of urethral diverticulum in females. Urology, 1986. 28: 342.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3094219/
. Summitt, R.L., Jr., et al. Urethral diverticula: evaluation by urethral pressure profilometry, cystourethroscopy, and the voiding cystourethrogram. Obstet Gynecol, 1992. 80: 695.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1407897/
. Bass, J.S., et al. Surgical treatment of concomitant urethral diverticulum and stress incontinence. Urol Clin North Am, 1991. 18: 365.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1902010/
. Ganabathi, K., et al. Experience with the management of urethral diverticulum in 63 women. J Urol, 1994.152: 1445.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7933181/
. Wagner, U., et al. [Significance of the urethral pressure profile in the diagnosis of urethral diverticulum]. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1986. 46: 456.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3093308/
. Thomas, A.A., et al. Urethral diverticula in 90 female patients: a study with emphasis on neoplastic alterations. J Urol, 2008. 180: 2463.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18930487/
. Greiman, A.K., et al. Urethral diverticulum: A systematic review. Arab J Urol, 2019. 17: 49.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31258943/
. Moran, P.A., et al. Urethral diverticula in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1998. 38: 102.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9521406/
. Chang, Y.L., et al. Presentation of female urethral diverticulum is usually not typical. Urol Int, 2008. 80: 41.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18204232/
. Ljungqvist, L., et al. Female urethral diverticulum: 26-year followup of a large series. J Urol, 2007. 177: 219.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17162049/
. Enemchukwu, E., et al. Autologous Pubovaginal Sling for the Treatment of Concomitant Female Urethral Diverticula and Stress Urinary Incontinence. Urology, 2015. 85: 1300.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26099875/
. Faerber, G.J. Urethral diverticulectomy and pubovaginal sling for simultaneous treatment of urethral diverticulum and intrinsic sphincter deficiency. Tech Urol, 1998. 4: 192.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9892000/
. Romanzi, L.J., et al. Urethral diverticulum in women: diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement. J Urol, 2000. 164: 428.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10893602/
. Swierzewski, S.J., 3rd, et al. Pubovaginal sling for treatment of female stress urinary incontinence complicated by urethral diverticulum. J Urol, 1993. 149: 1012.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8483202/
. Dmochowski, R.R., et al. Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol, 2010. 183: 1906.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20303102/
. Nickles, S.W., et al. Simple vs complex urethral diverticulum: presentation and outcomes. Urology, 2014. 84: 1516.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25432847/
. Bodner-Adler, B., et al. Surgical management of urethral diverticula in women: a systematic review. Int Urogynecol J, 2016. 27: 993.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26564222/
. Ingber, M.S., et al. Surgically corrected urethral diverticula: long-term voiding dysfunction and reoperation rates. Urology, 2011. 77: 65.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20800882/
. Rovner, E. Bladder and Female Urethral Diverticula. 2020.
+
https://www.researchgate.net/publication/301077196

=== 6. Конфликт интересов

Все члены рабочей группы ЕАУ по недержанию мочи предоставили открытый отчет по всем взаимоотношениям, которые они имеют и которые могут быть восприняты как причина конфликта интересов. Эта информация доступна на сайте европейской ассоциации урологов: http://www.uroweb.org/guidelines/urinary-incontinence/.

Данные рекомендации были созданы при финансовой поддержке ЕАУ. При этом не использовались внешние источники финансирования и поддержки. ЕАУ – некоммерческая организация, финансовые издержки которой ограничиваются административными расходами, а также оплатой поездок и встреч. Авторам рекомендаций ЕАУ не предоставляла гонораров или какой-либо другой компенсации.

=== 7. Информация по цитированию

Формат, по которому необходимо цитировать рекомендации ЕАУ, варьирует в зависимости от типа журнала. Соответственно может отличаться количество авторов или, например, данные об издателе, местоположении или номере ISBN.

Ссылка на полную версию рекомендаций оформляется следующим образом: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.

Если требуется издатель и/или местоположение: EAU Guidelines Offi , Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

Ссылки на отдельные рекомендации оформляются следующим образом: Имена авторов. Название источника. Тип публикации. ISBN. Издатель и его местоположение, год.
