== Клинические рекомендации по инфекциям в урологии

G.{sp}Bonkat (председатель), R. Bartoletti, F. Bruyere, T. Cai, S.E. Geerlings, B.{sp}Koves, S. Schubert, A. Pilatz, R. Veeratterapillay, F. Wagenlehner

Помощники в составлении рекомендаций: W. Devlies, J. Horváth, G.{sp}Mantica, T. Mezei, B. Pradere

Отдел клинических рекомендаций: E.J. Smith

Перевод: К.А. Ширанов

Научное редактирование: Т.С. Перепанова

=== 1. Введение

==== 1.1. Цели и задачи

Группа европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по составлению рекомендаций по урологическим инфекциям подготовила настоящий документ с целью предоставить медицинским работникам научно обоснованную информацию и рекомендации по профилактике и лечению инфекций мочевыводящих путей (иМВП) и инфекций добавочных мужских половых желез. Цели настоящих рекомендаций также включают важные аспекты системы здравоохранения – контроль над инфекцией и рациональное применение антибактериальных препаратов. Кроме того, доступны отдельные публикации ЕАУ, касающиеся урологических инфекций у детей [1] и инфекций у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевыводящих путей [2].

Необходимо подчеркнуть, что клинические рекомендации представляют собой наилучшие данные, доступные экспертам на момент публикации. Тем не менее настоящие рекомендации не всегда позволят получить наилучший результат. Они никогда не смогут заменить клинический опыт при определении тактики лечения для отдельного пациента, а скорее помогают сделать выбор с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента. Рекомендации не являются обязательными для соблюдения и не рассматриваются как юридический стандарт оказания помощи.

==== 1.2. Состав рабочей группы

В международную группу экспертов по клиническим рекомендациям по инфекциям в урологии вошли урологи, обладающие опытом в этой области, и специалист по инфекционным заболеваниям. Все эксперты, принимавшие участие в написании настоящих рекомендаций, предоставили данные по возможному конфликту интересов, которые можно посмотреть на сайте ЕАУ: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/.

==== 1.3. Доступные публикации

Доступны краткие рекомендации как в печатном виде, так и в различных версиях для мобильных устройств на базе iOS и Android. Это сокращенные версии, которые требуют обращения к полному тексту рекомендаций. Все документы доступны на сайте ЕАУ: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/.

==== 1.4. История публикаций

Первые рекомендации ЕАУ по урологическим инфекциям опубликованы в 2001 г. настоящие рекомендации представляют собой ограниченное обновление рекомендаций 2021 г.

=== 2. Методы

==== 2.1. Введение

В клинических рекомендациях 2022 г. по урологическим инфекциям посредством структурированного литературного поиска найдены и проанализированы новые и клинически значимые данные в разделе 3.5. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, 3.12. Острый инфекционный эпидидимит и 3.15. Периоперационная антибиотикопрофилактика в урологии. Члены рабочей группы провели литературный поиск в базах данных Medline, EMBASE и библиотеке кокрейновских систематических обзоров по вопросам, входящим в эти разделы. Ниже представлены временной диапазон и количество найденных и проанализированных публикаций по каждому разделу:

[cols=",^,",options="header",]
|===
^.^|Раздел
^.^|Количество уникальных публикаций
^.^|Временной диапазон

|3.5. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
|3583
|До 31 мая 2021 г.

|3.12. Острый инфекционный эпидидимит
|263
|Январь 2017 – 31 мая 2021

|3.15. Периоперационная антибиотикопрофилактика в урологии
|927
|Январь 2017 – 31 мая 2021
|===

Подробная поисковая стратегия опубликована по адресу: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/?type=appendices-publications.

В рекомендациях ЕАУ 2021 г. модифицированная методология GRADE [3]. Для каждой рекомендации в онлайн-режиме заполняется форма для определения силы с учетом ряда основных элементов:

[arabic]
. общее качество данных в поддержку рекомендаций; ссылки, используемые в этом тексте, градируются по степени согласно системе, модифицированной из классификации Оксфордского центра медицинских исследований, основанной на доказательствах [4];
. выраженность эффекта (индивидуальный или комбинированный эффект);
. убедительность результатов (точность, согласованность, неоднородность и другие статистические или связанные с исследованиями факторы);
. баланс между желательными и нежелательными исходами;
. влияние ценностей и предпочтений пациента на вмешательство;
. точность этих ценностей и предпочтений пациента.

Эти элементы стали основой, которую рабочая группа использует для определения силы каждой рекомендации. Она в свою очередь описана терминами «сильная» или «слабая» [7]. Сила каждой рекомендации определяется балансом между желательными и нежелательными последствиями альтернативных стратегий, качеством данных (включая точность критериев) и природой, и вариабельностью ценностей и предпочтений пациентов. С целью консультирования таблицы опубликованы онлайн.

Дополнительную информацию по методологии можно найти в общем разделе «Методология» настоящего печатного издания или в онлайн-версии на сайте ЕАУ: http://www.uroweb.org/ guideline/. По указанному адресу также можно просмотреть список ассоциаций, которые оказали поддержку в составлении рекомендаций ЕАУ.

==== 2.2. Рецензирование

Настоящий документ прошел независимое рецензирование перед публикацией в 2019 г.

=== 3. Рекомендации

==== 3.1. Классификация

Существуют различные системы классификаций ИМВП. Чаще всего используется классификация Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) [6], Американского общества по инфекционным заболеваниям (IDSA) [7], Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ESCMID) [8], а также Федеральной службы США по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) [9, 10]. В настоящих рекомендациях широко применяется концепция неосложненных и осложненных ИМВП с различными модификациями (рис. <<picXIII-1,1>>). В 2011 г. ЕАУ/отдел ЕАУ по инфекциям в урологии предложили систему классификации ORENUC, основанную на клинической картине, степени тяжести, категоризации факторов риска и доступности соответствующей антибактериальной терапии [11].

[[picXIII-1]]
[caption="Рис. 1. "]
.Концепция неосложненных и осложненных ИМВП
image::picXIII-1.png[]

В рекомендациях по инфекциям в урологии адаптирована следующая классификация ИМВП:

[cols="1,3",options="header",]
|===
2+|Классификация ИМВП

|Неосложненные ИМВП
|Острые, спорадические или рецидивирующие инфекции нижних (неосложненный цистит) и/или верхних (неосложненный пиелонефрит) мочевыводящих путей у небеременных женщин пременопаузального возраста без выявленных анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей или сопутствующих заболеваний

|Осложненные ИМВП
|Все ИМВП, которые не подходят под критерии неосложненных.

В узком смысле подразумевает ИМВП у пациентов с повышенным риском осложненного течения: например, мужчины, беременные женщины, больные с анатомическими или функциональными нарушениями мочевыводящих путей, постоянным катетером, заболеваниями почек и/или другими сопутствующими иммунодефицитами (сахарным диабетом)

|Рецидивирующие ИМВП
|Рецидив неосложненных и/или осложненных ИМВП с частотой не менее трех эпизодов в год или двух эпизодов в течение 6 месяцев

|Катетер-ассоциированные ИМВП
|Развиваются у пациентов с установленным катетером или у тех, кому проводилась катетеризация в течение последних 48 часов

|Уросепсис
|Угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции ответа на инфекцию мочевыводящих путей и/или мужских половых органов [12]
|===

==== 3.2. Стратегия рационального использования антибактериальных препаратов

Хотя польза от применения антибиотиков для пациентов не вызывают сомнений, их избыточное и неправильное назначение вносит вклад в растущую проблему резистентности уропатогенов, которая представляет собой серьезную угрозу для общественного здравоохранения [13, 14]. В отделениях неотложной помощи 20–50% антибиотиков назначены без необходимости или неправильно [15]. По этой причине по всему миру разрабатываются программы рационального использования антибактериальных препаратов в здравоохранении [16]. Цели программы рационального использования антибактериальных препаратов включают оптимизацию результатов профилактики и лечения инфекции с обеспечением экономической эффективности, наряду с уменьшением последствий применения антибактериальных препаратов, включая нозокомиальные инфекции, например _Clostridium difficile_, токсичность, селекцию вирулентных патогенов и появление резистентных штаммов [17].

Программы рационального использования антибактериальных препаратов имеют два основных направления. Первое заключается в оказании помощи на уровне пациента в соответствии с рекомендациями. Второе описывает стратегии достижения приверженности к рекомендациям, включая побуждающие действия, например обучение и обратную связь, наряду с ограничением доступности препаратов. В кокрейновском обзоре, посвященном эффективности мероприятий для улучшения проведения антибактериальной терапии в стационарах и обновленном в 2017 г., получены доказательства высокого уровня о том, что такие программы эффективны в повышении приверженности к стратегии рациональной антибактериальной терапии и приводят к снижению длительности лечения и сроков госпитализации. В обзоре не показано, что уменьшение длительности терапии повышает смертность пациентов [18]. Наиболее важные компоненты стратегии рационального использования антибактериальных препаратов включают [19]:

* регулярное обучение персонала оптимальному применению антибактериальных препаратов;
* соблюдение местных, национальных или международных рекомендаций;
* регулярные совместные обходы и консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям и клиническим микробиологом;
* аудит соблюдения рекомендаций и результатов лечения;
* регулярный мониторинг и обратную связь со специалистами по назначению антибактериальных препаратов и локальным показателям резистентности возбудителей.

В систематическом обзоре, проведенном в 2016 г., который был посвящен эффективности различных стратегий рациональной антибактериальной терапии, найдено 145 исследований по 9 целям. Эмпирическая терапия, основанная на рекомендациях, с использованием ограниченного количества антибиотиков и принципа деэскалации (выбор препаратов с узким спектром действия), переход с внутривенного введения на пероральный прием, мониторинг лекарственных средств и индивидуальные консультации позволили снизить относительный риск летального исхода на 35% (95% ДИ 20–46%). При использовании деэскалации относительный риск летального исхода снижается на 56% (95% ДИ 34–70%) [20].

Для обеспечения местных инициатив и аудита разработан ряд достоверных, валидных и практичных показателей качества антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов [21]. Их использование в нидерландах позволило уменьшить срок госпитализации [22]. В литературном поиске в базе данных PubMed с апреля 2014 г. [20] по февраль 2017 г. не найдено дополнительных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по стратегиям рациональной антибактериальной терапии при ИМВП. Необходимо провести исследования для получения доказательств высокого уровня по эффективности таких программ у урологических пациентов.

==== 3.3. Бессимптомная бактериурия у взрослых

===== 3.3.1. _Введение_

Рост бактерий в моче, не сопровождающийся симптомами, или бессимптомная бактериурия, часто встречается и связан с колонизацией комменсалами [23]. В исследованиях показано, что бессимптомная бактериурия может защищать против суперинфекции с развитием симптоматической ИМВП, вследствие чего лечение бессимптомной бактериурии рекомендуется проводить только в случае подтвержденной для пациента эффективности во избежание роста устойчивости к антибиотикам и эрадикации потенциально «протективных» штаммов [24, 25]. Целью этого раздела является помощь врачам в определении ситуаций, в которых необходимо лечить бессимптомную бактериурию.

===== 3.3.2. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Частота бессимптомной бактериурии у здоровых женщин пременопаузального возраста составляет 1–5%, с увеличением показателей у практически здоровых женщин и мужчин пожилого возраста до 4–19%, больных с сахарным диабетом – 0,7–27%, беременных женщин – 2–10%, пожилых лиц, проживающих в домах престарелых, – 15–50% и пациентов с повреждением спинного мозга – 23–89% [26]. У молодых мужчин бессимптомная бактериурия встречаются редко, но при ее выявлении необходимо исключить хронический бактериальный простатит. Спектр бактерий при бессимптомной бактериурии аналогичен спектру возбудителей неосложненных или осложненных ИМВП и зависит от факторов риска (см. разделы 3.4 и 3.7).

===== 3.3.3. _Диагностика_

Бессимптомная бактериурия при отсутствии клинических проявлений определяется как наличие бактерий в средней порции мочи в концентрации ≥ 10^5^ КОЕ/мл в двух последовательных анализах у женщин [27] и одном анализе у мужчин [28]. Истинная бактериурия в моче, получаемой при катетеризации, диагностируется при концентрации >10^2^ кое/мл у лиц обоих полов [26, 29]. Обследование должно включать определение объема остаточной мочи. При отсутствии других изменений цистоскопия и/или визуализация верхних мочевыводящих путей не показаны. При стойком росте уреазопродуцирующих бактерий, например _Proteus mirabilis_, необходимо исключать камни верхних мочевыводящих путей [30]. Мужчинам следует выполнять пальцевое ректальное исследование (ПРИ) для исключения заболеваний предстательной железы (ПЖ) (см. раздел 3.11).

===== 3.3.4. _Резюме по данным литературы_

Рабочая группа провела систематический обзор литературы с января 2000 г. по ноябрь 2016 г., при котором найдены 3582 публикации; из них 224 отобраны для анализа полного текста, а 50 включены в окончательный документ [31]. Для беременных, пациентов перед урологическими операциями, женщин постменопаузального возраста и пациентов пожилого возраста, находящихся в домах престарелых, выполнен метаанализ, включающий только результаты РКИ [31]. В отношении других подгрупп проведен описательный анализ, в том числе с результатами нерандомизированных исследований [31]. В систематический обзор не вошли следующие подгруппы: пациенты с иммунодефицитом, кандидурией, нарушением функции нижних мочевыводящих путей и/или после реконструкции и с постоянным катетером. Для этих подгрупп рекомендации обновлены путем структурированного поиска по следующему вопросу по данным литературы: какое наиболее эффективное лечение лиц с бессимптомной бактериурией?

===== 3.3.5. _Лечение_

====== 3.3.5.1. _Пациенты без выявленных факторов риска_

Бессимптомная бактериурия не вызывает болезни или повреждения почек [32]. Только в одном проспективном нерандомизированном исследовании изучали влияние бессимптомной бактериурии у взрослых небеременных женщин без сахарного диабета [33], и в нем не выявлено различий в частоте симптоматических ИМВП. Более того, поскольку не требуется лечить бессимптомную бактериурию в подгруппах высокого риска, рабочая группа достигла консенсуса в том, что эти результаты можно экстраполировать на больных без выявленных факторов риска. Таким образом, скрининг и лечение бессимптомной бактериурии у пациентов без факторов риска не рекомендуются.

====== 3.3.5.2. _Пациенты с бессимптомной бактериурией и рецидивирующими ИМВП без сопутствующих патологических изменений_

В РКИ изучали лечение бессимптомной бактериурии у женщин с рецидивирующими ИМВП без выявленных факторов риска [25]. Согласно результатам, антибактериальная терапия повышает риск последующего развития симптоматического эпизода ИМВП по сравнению с больными, которые не получали лечение (ОР 0,28, 95% ДИ 0,21–0,38; 673 пациента). Этот протективный эффект спонтанно развивающейся бессимптомной бактериурии можно использовать в рамках профилактики у женщин с рецидивирующими симптоматическими ИМВП. По этой причине лечение бессимптомной бактериурии не рекомендуется.

====== 3.3.5.3. _Беременные женщины_

[discrete]
====== 3.3.5.3.1. Эффективно ли лечение бессимптомной бактериурии у беременных женщин?

В 12 РКИ сравнивали антибактериальную терапию при бессимптомной бактериурии с плацебоконтролем или наблюдением [34–45] с использованием различных доз и схем терапии. Результаты 10 исследований опубликованы до 1988 г., а еще одного – в 2015 г. Показатели симптоматических ИМВП описаны в 11 РКИ (n = 2002) [34, 36–44, 46]. Антибактериальная терапия снижает число симптоматических ИМВП по сравнению с плацебо или наблюдением (среднее ОР 0,22, 95% ДИ 0,12–0,40).

В шести РКИ представлены данные по устранению бактериурии [34–36, 38, 41, 43]. Антибактериальная терапия превосходит по эффективности плацебо (среднее ОР 2,99, 95% ДИ 1,65–5,39; n = 716). В восьми РКИ [34, 36–39, 42, 45, 46] показано, что антибактериальная терапия уменьшает риск рождения детей с низкой массой тела по сравнению с плацебо или наблюдением (среднее ОР 0,58, 95% ДИ 0,36–0,94; n = 1689). По данным четырех РКИ [42, 43, 45, 46], антибактериальная терапия снижает риск преждевременных родов по сравнению с плацебо или наблюдением (среднее ОР 0,34, 95% ДИ 0,18–0,66; n = 854).

Учитывая положительное влияние антибактериальной терапии у беременных женщин для матери и плода, им необходимо проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии. Рабочая группа подчеркивает, что большинство опубликованных исследований имеют низкое методологическое качество и проводились в 1960–80-х гг. С того времени значительно изменились протоколы диагностики и лечения и доступность медицинской службы; поэтому в основе этой рекомендации лежат доказательства низкого уровня. В более новых исследованиях с хорошим методологическим качеством преимущество антибактериальной терапии не так очевидно [46]. По этой причине рекомендуется обращаться к национальным рекомендациям по лечению бессимптомной бактериурии у беременных женщин.

[discrete]
====== 3.3.5.3.2. Какой должна быть длительность антибактериальной терапии при бессимптомной бактериурии у беременных?

В 16 РКИ сравнивали эффективность различных режимов антибактериальной терапии у беременных женщин с бессимптомной бактериурией [47-62]. Характер исследований значительно отличался. В них сравнивали различные режимы антибактериальной терапии или различную длительность введения одного препарата. Длительность варьирует от однократной дозы до непрерывного лечения (до родов). С практической точки зрения режимы антибактериальной терапии разделены на основании Кокрейновского обзора, проведенного Widmer и соавт., с некоторыми модификациями [63]. Итак, проводилось сравнение следующих режимов:

[arabic]
. однократная доза (в 1-й день);
. короткий курс (2–7 дней);
. длительный курс (8–14 дней);
. непрерывная терапия (до родов).

В девяти исследованиях сравнивали однократное введение и короткий курс [48, 52, 53, 57–62], в одном исследовании – однократную дозу и длительный курс [56], а еще в одном – длительный курс и непрерывную терапию [49]. Поскольку в настоящее время не используется длительная и непрерывная антибактериальная терапия, представлены только исследования, в которых сравнивали однократную дозу и стандартный короткий курс.

[discrete]
====== 3.3.5.3.2.1. Однократный прием или короткий курс?

В трех РКИ [52, 61, 62] не выявлено различий в симптоматических ИМВП между двумя режимами (среднее ОР 1,07, 95% ДИ 0,47–2,47; n = 891). По данным девяти РКИ [48, 52, 53, 57–62], показатели устранения бессимптомной бактериурии также не отличаются (среднее ОР 0,97, 95% ДИ 0,89–1,07; 1268 женщин). В шести публикациях [48, 52, 57, 58, 60, 61] показана более низкая частота побочных эффектов при однократном введении антибиотика по сравнению с коротким курсом (среднее ОР 0,40, 95% ДИ 0,22–0,72; 458 женщин). В трех исследованиях [52, 54, 62] не обнаружено различий между двумя режимами по показателям преждевременных родов (среднее ОР 1,16, 95% ДИ 0,75–1,78; 814 женщин). В одном исследовании [62] показано преимущество короткого курса антибактериальной терапии в отношении частоты рождения детей с низкой массой (среднее ОР 1,65, 95% ДИ 1,06–2,57; 714 женщин).

Согласно результатам анализа, однократный прием антибиотика связан с более низкой частотой побочных эффектов, но более высоким риском рождения детей с низкой массой. По этой причине для лечения бессимптомной бактериурии при беременности рекомендуется короткий курс антибактериальной терапии, однако необходимо отметить низкое качество данных, которые лежат в основе этой рекомендации.

====== 3.3.5.4. _Пациенты с известными факторами риска_

[discrete]
====== 3.3.5.4.1. Сахарный диабет

Сахарный диабет, даже при контроле уровня гликемии, повышает частоту бессимптомной бактериурии [64]. В РКИ показано, что эрадикация бессимптомной бактериурии не снижает риск симптоматической ИМВП и инфекционных осложнений у пациентов с сахарным диабетом. Время до первого симптоматического эпизода в обеих группах также не отличалось. Кроме того, нелеченая бессимптомная бактериурия не коррелирует с диабетической нефропатией [65]. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии при скомпенсированном сахарном диабете не рекомендуются. Следует отметить, что плохой контроль над уровнем гликемии является фактором риска симптоматических ИМВП и инфекционных осложнений.

[discrete]
====== 3.3.5.4.2. Бессимптомная бактериурия у женщин постменопаузального возраста

У женщин пожилого возраста выше частота бессимптомной бактериурии [66]. В четырех РКИ сравнивали антибактериальную терапию при бессимптомной бактериурии у женщин постменопаузального возраста с плацебо-контролем и наблюдением, с различными дозами и схемами лечения [67-70]. Эти исследования включали в основном больных, требующих постороннего ухода, что может искажать результаты анализа. В трех РКИ не выявлено преимущества антибактериальной терапии в отношении симптоматических ИМВП (среднее ОР 0,71, 95% ДИ 0,49–1,05; 208 женщин) и разрешения бактериурии (среднее ОР 1,28, 95% ДИ 0,50–3,24; 203 женщины) [52, 61, 62]. По этой причине бессимптомная бактериурия у женщин постменопаузального возраста не требует лечения, поэтому тактика не отличается от таковой у женщин пременопаузального возраста.

[discrete]
====== 3.3.5.4.3. Пациенты пожилого возраста, находящиеся в домах престарелых

Частота бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов, находящихся в домах престарелых, составляет 15–50% [71]. Дифференциальная диагностика симптоматической ИМВП у пациентов с многочисленными заболеваниями и ментальными нарушениями затруднительна и, возможно, приводит к ненужной антибактериальной терапии [72, 73]. В семи РКИ сравнивали антибактериальную терапию при бессимптомной бактериурии с плацебо-терапией и наблюдением у пожилых пациентов с различными дозами и схемами лечения [67–70, 74–76], а в трех РКИ описаны показатели симптоматических ИМВП [67, 69, 74]. Антибактериальная терапия неэффективна в снижении частоты симптоматических ИМВП по сравнению с плацебо или наблюдением (среднее ОР 0,68, 95% ДИ 0,46–1,00; 210 пациентов). В шести РКИ [67, 69, 70, 74–76] показано, что антибактериальная терапия неэффективна по сравнению с плацебо в устранении бессимптомной бактериурии (среднее ОР 1,33, 95% ДИ 0,63–2,79; 328 пациентов). В другом РКИ сравнивали показатели недержания мочи до и после эрадикации бессимптомной бактериурии, и результаты свидетельствуют о неэффективности антибактериальной терапии [77]. По этой причине скрининг и лечение бессимптомной бактериурии в этой группе пациентов не рекомендуются.

[discrete]
====== 3.3.5.4.4. Пациенты после трансплантации почки

В двух РКИ и двух ретроспективных исследованиях сравнивали антибактериальную терапию и наблюдение у пациентов после трансплантации почки [78-81]. В метаанализе двух РКИ не показано эффективности антибактериальной терапии в снижении частоты симптоматических ИМВП (ОР 0,86, 95% ДИ 0,51–1,45; n = 200). К аналогичному выводу пришли авторы двух ретроспективных исследований. Кроме того, не выявлено различий в частоте бессимптомной бактериурии, потери трансплантата или изменении функции почки при наблюдении до 24 месяцев [78–81]. Таким образом, лечение бессимптомной бактериурии у больных после трансплантации почки не рекомендуется.

[discrete]
====== 3.3.5.4.5. Пациенты с нарушением функции нижних мочевыводящих путей и/или после реконструкции

У больных с дисфункцией нижних мочевыводящих путей (ДНМП) (например, гиперактивным мочевым пузырем вследствие рассеянного склероза, повреждением спинного мозга, неполным опорожнением мочевого пузыря, после формирования нового мочевого пузыря или илеоцистопластики, при проведении чистой периодической катетеризации, наличии подвздошного кондуита, ортотопического мочевого пузыря и «сухой» уростомы) часто происходит колонизация микроорганизмами [82, 83]. В исследованиях не показано эффективности лечения бессимптомной бактериурии в этой группе больных [84, 85]. Более того, у пациентов с ДНМП не развивается спонтанная бессимптомная бактериурия, преднамеренная колонизация штаммами (_Escherichia coli_ 83972) обладает протективным эффектом против симптоматических рецидивов [84, 85]. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии в этой группе не рекомендуются. При развитии рецидивирующей симптоматической ИМВП (см. раздел 3.5) необходимо учитывать протективный эффект спонтанно развивающейся бессимптомной бактериурии против инфекции нижних мочевыводящих путей.

[discrete]
====== 3.3.5.4.6. Пациенты с катетерами

У больных с постоянным уретральным катетером, цистостомой или нефростомой всегда развивается бессимптомная бактериурия, и антибактериальная терапия в таких случаях неэффективна [86]. Это также относится к пациентам с бессимптомной бактериурией и длительно установленным мочеточниковым стентом [87]. Рутинное лечение катетер-ассоциированной бактериурии не рекомендуется. Подробные рекомендации представлены в разделе 3.8.

[discrete]
====== 3.3.5.4.7. Пациенты с бессимптомной бактериурией, которым планируется установка/замена катетера

У больных, которым планируется неосложненная установка/замена постоянного катетера, бессимптомная бактериурия сама по себе не является фактором риска, поэтому не требуется проводить ее скрининг или лечение [88]. Напротив, при планировании установки/замены нефростомы и мочеточникового стента длительного стояния бессимптомная бактериурия представляет собой фактор риска инфекционных осложнений [89]. По этой причине перед операцией рекомендуются скрининг и лечение бактериурии.

[discrete]
====== 3.3.5.4.8. Больные с иммунодефицитом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, кандидурией

Эти группы необходимо рассматривать индивидуально, в каждом случае следует оценивать преимущества скрининга и лечения бессимптомной бактериурии. У больных с бессимптомной кандидурией в ряде случаев имеется фоновое заболевание или расстройство. У пациентов без сопутствующей патологии лечение бессимптомной кандидурии не рекомендуется [90].

====== 3.3.5.5. _Перед урологическими вмешательствами_

При диагностических и терапевтических вмешательствах без инвазии в мочевыводящие пути бессимптомная бактериурия, как правило, не является фактором риска, поэтому скрининг и лечение не рекомендуются. Напротив, при операциях с введением инструментов в мочевыводящие пути и нарушением целостности слизистой, в частности при эндоскопических вмешательствах, бактериурия представляет собой достоверный фактор риска осложнений.

В двух РКИ [91, 92] и двух проспективных нерандомизированных исследованиях [93, 94] сравнивали влияние антибактериальной терапии с отсутствием лечения перед трансуретральной резекцией ПЖ или опухоли мочевого пузыря. По данным метаанализа двух РКИ, антибактериальная терапия снижает число симптоматических ИМВП по сравнению с контролем (среднее ОР 0,20, 95% ДИ 0,05–0,86; n = 167). В этих же исследованиях показатели фебрильной температуры и септицемии в послеоперационном периоде были ниже в группе антибактериальной терапии. В РКИ, включавшем пациентов с повреждением спинного мозга, которым проводились элективные эндоурологические вмешательства, не выявлено различий в частоте послеоперационных ИМВП между однократным введением препарата и 3–5-дневным предоперационным курсом по поводу бессимптомной бактериурии [95].

По этой причине перед урологическими операциями с нарушением целостности слизистой необходимо выполнять посев мочи и проводить лечение бессимптомной бактериурии.

====== 3.3.5.6. _Перед ортопедическими операциями_

В литературе опубликовано РКИ (n = 471) и многоцентровое когортное исследование (n = 303), в которых сравнивали антибактериальную терапию с отсутствием лечения перед ортопедическими операциями (замена тазобедренного сустава/гемиартропластика или полное замещение коленного сустава) [96, 97]. В них не показано преимущества терапии в снижении частоты инфицирования искусственных суставов (3,8 и 0%; 3,9 и 4,7% соответственно). В когортном исследовании не выявили различий в показателях симптоматических ИМВП в послеоперационном периоде (0,65 и 2,7%) [97]. По этой причине лечение бактериурии перед ортопедическими операциями не рекомендуется.

====== 3.3.5.7. _Фармакологическое лечение_

При необходимости лечения бессимптомной бактериурии выбор препарата и длительность терапии соответствуют симптоматическим неосложненным (см. раздел 3.4.4.4) или осложненным ИМВП (см. раздел 3.7.5) в зависимости от пола, общего состояния и отягощающих факторов. Терапия проводится по результатам посева, не эмпирически.

===== 3.3.6. _Наблюдение_

В литературе не опубликовано исследований по наблюдению после лечения бессимптомной бактериурии.

===== 3.3.7. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению бессимптомной бактериурии_

[cols="10a,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В следующих ситуациях лечение бессимптомной бактериурии неэффективно:
|

|* женщины без факторов риска;
|3b

|* пациенты с хорошо контролируемым сахарным диабетом;
|1b

|* женщины постменопаузального возраста;
|1a

|* пожилые женщины, находящиеся в домах престарелых;
|1a

|* пациенты с нарушением функции нижних мочевыводящих путей и/или после реконструкции;
|2b

|* пациенты после трансплантации почки;
|1a

|* пациенты перед ортопедическими операциями
|1b

|Лечение бессимптомной бактериурии наносит вред пациентам с рецидивирующими ИМВП
|1b

|Лечение бессимптомной бактериурии эффективно перед урологическими вмешательствами с нарушением слизистой оболочки
|1a

|В метаанализе показана эффективность лечения бессимптомной бактериурии у беременных женщин, однако большинство исследований проводилось много лет назад. По данным последнего исследования, у женщин группы низкого риска редко развивается пиелонефрит
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

a|В следующих ситуациях не рекомендуется проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии:

* женщины без факторов риска;
* пациенты с хорошо контролируемым сахарным диабетом;
* женщины постменопаузального возраста;
* пожилые женщины, находящиеся в домах престарелых;
* пациенты с нарушением функции нижних мочевыводящих путей и/или после реконструкции;
* пациенты с катетерами;
* пациенты после трансплантации почки;
* пациенты перед ортопедическими операциями;
* пациенты с рецидивирующими ИМВП.
|Сильная

|Перед урологическими вмешательствами с нарушением слизистой оболочки рекомендуется проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии
|Сильная

|Рекомендуется проводить скрининг бессимптомной бактериурии у беременных женщин с использованием стандартного короткого курса антибактериальной терапии
|Слабая
|===

==== 3.4. Острый неосложненный цистит

===== 3.4.1. _Введение_

Неосложненным называют острый, спорадический или рецидивирующий цистит у небеременных женщин пременопаузального возраста, у которых не выявлено анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей или сопутствующих заболеваний.

===== 3.4.2. _Эпидемиология, этиология и патофизиология_

Почти у половины женщин в течение жизни развивается не менее одного эпизода цистита. К 24 годам примерно 1/3 женщин хотя бы один раз заболели острым циститом [98]. Факторы риска включают половой акт, использование спермицидов, нового полового партнера, анамнез ИМВП у матери и эпизод ИМВП в детском возрасте. Наиболее частым возбудителем неосложненных ИМВП является _E. coli_.

===== 3.4.3. _Диагностика_

====== 3.4.3.1. _Клиническая диагностика_

Диагноз острого неосложненного цистита может быть установлен с высокой вероятностью на основании ирритативных симптомов (дизурия, частые позывы и ургентность) и отсутствия отделяемого из влагалища или раздражения [99, 100]. У женщин пожилого возраста симптомы со стороны органов мочеполовой системы не всегда связаны с циститом [101, 102].

====== 3.4.3.2. _Дифференциальная диагностика_

Необходимо дифференцировать неосложненный цистит от бессимптомной бактериурии, которая рассматривается не как инфекция, а скорее как комменсальная микрофлора, которая не требует лечения, а следовательно, и диагностики, за исключением случаев, когда она считается специфическим фактором риска (см. раздел 3.3).

====== 3.4.3.3. _Лабораторная диагностика_

У пациентов с типичными симптомами неосложненного цистита анализы мочи (посев на стерильность, анализ тест-полоской) имеют ограниченную диагностическую ценность [103]. Однако при сомнениях в диагнозе анализ мочи тест-полоской повышает вероятность диагноза неосложненного цистита [104, 105]. Больным с атипичными симптомами или при неэффективности антибактериальной терапии рекомендуется выполнять посев мочи на стерильность [106, 107].

====== 3.4.3.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике неосложненного цистита_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Точная диагностика неосложненного цистита основана на тщательном сборе анамнеза симптомов нарушенного мочеиспускания и отсутствии выделений из влагалища или других симптомов вагинита
|2b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

a|Диагностика неосложненного цистита у женщин без других факторов риска осложненных ИМВП основана:

* на тщательном сборе анамнеза симптомов нарушенного мочеиспускания (дизурия, учащенное мочеиспускание и ургентность);
* отсутствии выделений из влагалища или раздражения
|Сильная

|Для диагностики острого неосложненного цистита можно использовать тест-полоски
|Слабая

a|В следующих ситуациях рекомендуется выполнять посев мочи:

* подозрение на острый пиелонефрит;
* отсутствие положительной динамики или рецидив симптомов в течение 4 недель после завершения лечения;
* женщины с атипичными симптомами;
* беременные женщины
|Сильная
|===

===== 3.4.4. _Лечение_

При цистите рекомендуется антибактериальная терапия, которая намного эффективнее клинически по сравнению с плацебо [108]. При симптомах легкой/умеренной степени в отдельных случаях в качестве альтернативы показано симптоматическое лечение (например, ибупрофен) [109–112]. При выборе антибактериальной терапии следует руководствоваться следующими принципами [99]:

* спектр и чувствительность уропатогенов, вызывающих ИМВП;
* эффективность в клинических исследованиях при специальных показаниях;
* переносимость и побочные эффекты;
* нежелательные экологические эффекты;
* стоимость;
* доступность.

В соответствии с этими принципами и особенностями чувствительности в европе, во многих странах терапией первой линии, при наличии, являются фосфомицина трометамол (однократно в дозе 3 г), пивмециллинам (по 400 мг 3 раза в сутки в течение 3–5 дней) и макрокристаллы/моногидрат нитрофурантоина (100 мг 2 раза в день в течение 5 дней) [113-116].

В качестве альтернативы можно использовать триметоприм (ТМП) в режиме монотерапии или в комбинации с сульфаниламидами. Ко-тримоксазол в дозе 160/800 мг 2 раза в день в течение 3 дней или ТМП по 200 мг 2 раза в день в течение 5 дней можно также назначать в качестве терапии первой линии в областях с резистентностью _E. coli_ <20% [117, 118].

Аминопенициллины больше не применяются для эмпирической терапии, учитывая резистентность _E. coli_ по всему миру. Аминопенициллины в комбинации с ингибитором бета-лактамазы, например ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавулановая кислота и пероральные цефалоспорины, не рекомендуются для эмпирической терапии из-за перекрестного экологического влияния, но их можно применять в отдельных случаях [119, 120].

*Важное примечание:*

11 марта 2019 г. Европейская комиссия ввела строгие регуляторные нормы по использованию фторхинолонов из-за тяжелых и потенциально стойких побочных эффектов [121]. Это решение является официальным и действует во всех странах Европейского союза. Национальным властям рекомендовано обеспечить соблюдение данной рекомендации и принять все необходимые меры, которые будут способствовать правильному использованию фторхинолонов. При неосложненном цистите фторхинолоны можно применять только в случае, если предполагается, что все другие рекомендованные препараты будут неэффективны [121].

====== 3.4.4.1. _Цистит при беременности_

Для лечения цистита при беременности рекомендуется короткий курс антибактериальной терапии [122], но не все препараты разрешены к применению. В таких случаях допустимо назначать пенициллины, цефалоспорины, фосфомицин, нитрофурантоин (кроме случаев недостаточности глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы и в конце беременности), триметоприм (кроме первого триместра) и сульфаниламиды (кроме последнего триместра).

====== 3.4.4.2. _Цистит у мужчин_

Неосложненный цистит без вовлечения ПЖ встречается редко, поэтому при появлении у мужчин симптомов ИМВП рекомендуются препараты, проникающие в ткань ПЖ. Длительность терапии должна составлять не менее 7 дней, предпочтительно с назначением триметоприма/сульфаметоксазола или фторхинолонов, при наличии к ним чувствительности (см. раздел 3.4.4.4) [123].

====== 3.4.4.3. _Почечная недостаточность_

У больных с почечной недостаточностью выбор препаратов зависит от выраженности снижения функции почек. Большинство антибиотиков имеют широкий терапевтический диапазон. При уровне СКФ >20 мл/мин можно не проводить коррекцию дозы, кроме препаратов с нефротоксическим потенциалом, например аминогликозидов. Комбинация петлевых диуретиков (фуросемид) и цефалоспоринов является нефротоксичной. При СКФ менее 30 мл/мин/1,73м^2^ противопоказан нитрофурантоин, поскольку его накопление приводит к увеличению риска побочных эффектов и снижению эффективности вследствие недостаточного попадания в мочевыводящие пути [124].

====== 3.4.4.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по антибактериальной терапии неосложненного цистита_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Антибактериальная терапия превосходит по эффективности плацебо в лечении неосложненного цистита у женщин
|1b

|Аминопенициллины и фторхинолоны не показаны для лечения неосложненного цистита вследствие отрицательных экологических эффектов, увеличения показателей резистентности и их более частого использования против бактерий, вырабатывающих беталактамазы расширенного спектра
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|Ср

|К препаратам первой линии острого неосложненного цистита у женщин относятся фосфомицина трометамол, пивмециллинам или нитрофурантоин
|Сильная

|Аминопенициллины и фторхинолоны не показаны для лечения острого неосложненного цистита
|Сильная
|===

[[tablXIII-3-1]]
[caption="Таблица 3.1. "]
.Рекомендации по антибактериальной терапии при неосложненном цистите
[width="100%",cols=",,,",options="header"]
|===
^.^|Антибиотик
^.^|Ежедневная доза
^.^|Продолжительность терапии
^.^|Комментарии

4+|*_Первая линия_*
|Фосфомицина трометамол
|3 г однократно
|1 день
.5+|Рекомендуется только для женщин с неосложненным циститом

|Макрокристаллы нитрофурантоина
|50–100 мг 4 раза в день
|5 дней

|Моногидрат/макрокристаллы нитрофурантоина
|100 мг 2 раза в день
|5 дней

|Макрокристаллы нитрофурантоина длительного действия
|100 мг 2 раза в день
|5 дней

|Пивмециллинам
|200 мг 3 раза в день
|3–5 дней

4+|*_Альтернативные препараты_*
|Цефалоспорины (например, цефадроксил)
|500 мг 2 раза в день
|3 дня
|Или эквивалентные препараты

4+|*_Если локальная резистентность Е. coli < 20%_*
|TMP
|200 мг 2 раза в день
|5 дней
|Кроме первого триместра беременности

|TMP/сульфаметоксазол
|160/800 мг 2 раза в день
|3 дня
|Кроме первого триместра беременности

4+|*_Терапия у мужчин_*
|TMP/сульфаметоксазол
|160/800 мг 2 раза в день
|7 дней
|У мужчин применение ограничено. Можно использовать фторхинолоны в соответствии с данными чувствительности
|===

===== 3.4.5. _Наблюдение_

Рутинное выполнение общего анализа мочи (ОАМ) или посев мочи на стерильность у бессимптомных пациентов не показано [26]. У женщин, у которых симптомы не проходят к концу лечения или разрешаются, но рецидивируют в течение двух недель, следует выполнить посев мочи на стерильность с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам [125]. В этой ситуации следует предположить, что возбудитель не чувствителен к применяемому антибиотику, поэтому необходимо провести повторную терапию другим препаратом в течение 7 дней [125].

==== 3.5. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

===== 3.5.1. _Введение_

Рецидивирующие ИМВП представляют собой рецидив неосложненных и/или осложненных ИМВП с частотой не менее трех эпизодов в год или двух эпизодов в течение 6 последних месяцев. Хотя рецидивирующие ИМВП включают поражение нижних мочевыводящих путей (цистит) и верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит), повторное развитие пиелонефрита требует исключения осложненной ИМВП.

===== 3.5.2. _Диагностика_

ИМВП часто рецидивируют. Факторы риска представлены в табл. <<tablXIII-3-2,3-2>>.

Диагноз рецидивирующей ИМВП подтверждается положительным посевом мочи. Рутинное выполнение цистоскопии и методов визуализации у женщин с рецидивирующими ИМВП не рекомендуется в связи с низкой диагностической ценностью [126], однако их необходимо проводить при нетипичной клинической картине, например подозрении на камни почек, обструкцию, интерстициальный цистит или переходно-клеточный рак.

[[tablXIII-3-2]]
[caption="Таблица 3.2. "]
.Возрастные факторы риска рецидивирующих ИМВП у женщин [71, 101, 127]
[cols="1,2",options="header",]
|===
^.^|Молодые женщины и женщины пременопаузального возраста
^.^|Женщины постменопаузального и пожилого возраста

|Половой акт

Использование спермицидов

Новый половой партнер

Анамнез ИМВП у матери

Анамнез ИМВП в детском возрасте

Группа крови:

антиген-секреторный статус
|Анамнез иМВП в пременопаузальном возрасте

Недержание мочи

Атрофический вагинит вследствие дефицита эстрогенов

Цистоцеле

Увеличение объема остаточной мочи

Группа крови: антиген-секреторный статус

Катетеризация мочевого пузыря и нарушение функционального статуса у женщин пожилого возраста, живущих в домах престарелых
|===

===== 3.5.3. _Лечение и наблюдение_

Профилактика рецидивирующих ИМВП включает информацию по избеганию факторов риска, неантибактериальные мероприятия и антибактериальную профилактику [125]. Рекомендуется соблюдать именно такой порядок профилактических мер, а также выявлять и устранять любые урологические факторы риска. Большой объем остаточной мочи требует коррекции, при необходимости с помощью чистой периодической катетеризации мочевого пузыря.

====== 3.5.3.1. _Анализ данных литературы_

При обширном литературном поиске до 31 мая 2021 г. выявлено 3604 тезиса, из которых 361 отобраны для анализа полного текста публикаций. Всего проанализировано 114 систематических обзоров или рекомендаций, составленных по результатам систематического литературного поиска, и 131 отдельных статьи. Кроме того, дополнительно найдено 18 публикаций в списках литературы. В зависимости от метода профилактики, выбранные исследования разделяли на одну из девяти подгрупп. Вопрос по данным литературы был следующим: какой метод профилактики снижает риск рецидива симптоматических инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин?

====== 3.5.3.2. _Изменение образа жизни_

Перед началом длительной антибактериальной профилактики рекомендуется информировать женщин о поведенческих мероприятиях и мерах личной гигиены, связанных с повышением риска рецидива ИМВП (недостаточное употребление жидкости, отсроченное мочеиспускание после полового акта, подмывание после акта дефекации сзади кпереди, спринцевание и ношение тугого синтетического нижнего белья), хотя в исследованиях убедительно не показано связи между ними [128, 129]. По данным открытого РКИ, дополнительный прием 1,5 литров жидкости в течение 12 месяцев у женщин пременопаузального возраста с рецидивирующими ИМВП, которые ранее употребляли недостаточное количество жидкости (<1,5 литров) снижает число рецидивов цистита и необходимость в антибактериальной терапии [130].

====== 3.5.3.3. _Неантибактериальная профилактика_

[discrete]
====== 3.5.3.3.1. Гормональная терапия

В четырех метаанализах показано, что топическая терапия эстрогенами в виде крема или пессария связана с тенденцией к профилактике ИМВП [131–134]. Во всех исследованиях эффективность эстрогенов была выше, чем у плацебо, но уступала показателям для антибактериальной терапии. Благодаря фармакокинетике, к побочным эффектам относятся местное раздражение и кровотечение легкой степени; системные эффекты отсутствуют. Применение пероральных эстрогенов не превосходит по эффективности плацебо для профилактики рецидивирующих ИМВП. Более того, они имеют неблагоприятный профиль системных побочных эффектов. В проспективном несравнительном исследовании, включавшем 30 женщин пременопаузального возраста с рецидивирующими ИМВП, получавших пероральные контрацептивы, описано положительное влияние топических эстрогенов [135].

[discrete]
====== 3.5.3.3.2. Профилактика иммуноактивными препаратами

В ряде метаанализов и систематических обзоров, проведенных по 9 РКИ, показана эффективность и безопасность ОМ-89 (УРО-Ваксома) для профилактики рецидивирующих ИМВП по сравнению с плацебо при коротком наблюдении (до 6 месяцев) [132, 136, 137]. По данным метаанализа трех небольших РКИ, вагинальные свечи, содержащие 10 уропатогенов, нейтрализованных при высокой температуре, снижают риск рецидива ИМВП по сравнению с плацебо [136–138]. При этом буст-терапия увеличивает выраженность профилактического эффекта.

[discrete]
====== 3.5.3.3.3. Профилактика пробиотиками (штаммы лактобактерий)

Опубликовано четыре метаанализа с различными результатами и 10 систематических обзоров [132, 139–151]. В двух метаанализах показано положительное влияние пробиотиков в профилактике рецидива ИМВП по сравнению с плацебо [143, 145]. Противоречивые результаты четырех метаанализов связаны с различными штаммами лактобактерий и различиями в схеме применения, длительности и популяции пациентов. В большинстве исследований показано, что не все штаммы лактобактерий эффективны для восстановления микрофлоры влагалища и профилактики ИМВП. Наибольшим эффектом обладают штаммы _L. rhamnosus_ GR-1, _L. reuteri_ B-54, _L. reuteri_ RC-14, _L. casei shirota_ и _L. crispatus_ CTV-05 [132, 141, 143, 145]. Хотя в метаанализах, включавших все штаммы, не выявлено положительного влияния пробиотиков [132, 141, 143, 145], при анализе чувствительности с исключением исследований, посвященных неэффективным штаммам, получен положительный эффект [143].

Из десяти систематических обзоров в семи авторы пришли к выводу о наличии профилактического влияния у вагинальных пробиотиков при рецидивирующих ИМВП [133, 134, 139, 142, 144, 146–149, 151]. Тем не менее, опубликованные данные имеют низкое качество, поэтому рабочая группа не может дать рекомендации по пути введения, оптимальной дозировке и длительности профилактики.

[discrete]
====== 3.5.3.3.4. Профилактика клюквенным соком

Опубликовано шесть метаанализов и ряд систематических обзоров, включающих 82 исследования [132, 152–156]. В кокрейновском обзоре и метаанализе показано, что по сравнению с плацебо, водой или отсутствием лечения, препараты клюквы не снижают риск развития симптоматических ИМВП в целом и у женщин с рецидивирующими ИМВП [152]. Тем не менее, в пяти последующих метаанализах авторы пришли к выводу, что в определенных группах пациентов препараты клюквы могут оказывать защитное влияние [132, 153-156]. Различия в результатах метаанализов связаны с клиническими и методологическими различиями во включенных исследованиях [157]. Хотя эффективность препаратов клюквы остается противоречивой, достигнут консенсус рабочей группы о том, что врачи могут рекомендовать его для профилактики рецидивирующих ИМВП у женщин, которые проинформированы о слабой доказательной базе, учитывая благоприятное соотношение риск/польза. Тем не менее, не получено убедительных данных по оптимальной дозировке или длительности терапии.

[discrete]
====== 3.5.3.3.5. Профилактика D-маннозой

В метаанализе, включавшем одно РКИ, одно РКИ с переходом между группами и одно проспективное когортное исследование (n = 390), показано, что D-манноза превосходит по эффективности плацебо в профилактике рецидивирующих ИМВП и сопоставима с антибактериальной профилактикой [158]. В другом систематическом обзоре авторы пришли к выводу о положительном влиянии D-маннозы при ИМВП, но для подтверждения этих данных требуются дополнительные исследования [139].

[discrete]
====== 3.5.3.3.6. Внутрипузырные инстилляции

Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты (ГК) и хондроитин сульфата (ХС) используют для восстановления гликозаминогликанового слоя при лечении интерстициального цистита, гиперактивного мочевого пузыря, постлучевого цистита и для профилактики рецидивирующих ИМВП [159]. По данным метаанализа (n = 143), включавшего два РКИ и две нерандомизированных исследования, показано снижение частоты ИМВП в год и удлинение времени до рецидива в группе внутрипузырных инстилляций ГК и ее комбинации с ХС по сравнению с контрольной группой [160]. Кроме того, при анализе подгрупп двух РКИ, посвященных оценке инстилляций ГК в комбинации с ХС, выявлено снижение частоты ИМВП в год и удлинение среднего времени до рецидива, наряду с уменьшением выраженности болевого синдрома в тазу и показателя шкалы ургентности/учащенного мочеиспускания (PUF). Тем не менее, на фоне терапии не наблюдалось уменьшения количества мочеиспусканий [160].

В другом метаанализе (n=800), включавшем два РКИ и шесть нерандомизированных РКИ, показано, что по сравнению с контрольной группой, внутрипузырные инстилляция ГК в комбинации с ХС или в виде монотерапии позволяет снизить частоту ИМВП в год и удлинить время до рецидива [161]. Кроме того, комбинированные инстилляции связаны с более выраженным снижением показателя шкалы PUF и общего показателя симптомов, а также пропорции пациентов с рецидивом ИМВП в течение периода наблюдения [161].

Поскольку РКИ доступны только для комбинированной внутрипузырной терапии ШК и ХС, качество данных по ней выше.

[discrete]
====== 3.5.3.3.7. Метенамина гиппурат

В Кокрейновском обзоре 2012 г., включавшем 13 исследований с высокой неоднородностью данных, показана эффективность метенамина гиппурата для профилактики рецидивирующих ИМВП у пациентов без аномалий почек, особенно при краткосрочном наблюдении [162]. Эти данные не подтверждены в метаанализе 6 исследований, проведенном в 2021 г. Хотя в них показана тенденция к профилактическому эффекту метенамина гиппурата при рецидивирующих ИМВП, результаты свидетельствуют об отсутствии различий в эффективности с какой-либо из групп сравнения [163]. Учитывая противоречивые результаты, нельзя дать убедительных рекомендаций по применению метенамина гиппурата.

====== 3.5.3.4. _Антибактериальная профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей_

[discrete]
====== 3.5.3.4.1. Постоянная профилактика низкими дозами антибиотиков и посткоитальная профилактика

Опубликовано четыре метаанализа, ряд систематических анализов и рекомендаций [134, 164–174]. Авторы всех доступных метаанализов пришли к выводу, что антибактериальная профилактика наиболее эффективна против рецидивов ИМВП по сравнению с плацебо или отсутствием лечения [164–166]. Антибактериальная профилактика может проводиться в течение длительного периода времени или после полового акта. Эффективность обоих подходов сопоставима. К настоящему времени не достигнуто консенсуса по оптимальной длительности антибактериальной профилактики, поскольку в исследованиях длительность наблюдения составила от 3 до 12 месяцев. После прекращения терапии наблюдается тенденция к рецидиву иМВП, особенно у пациенток с тремя или более рецидивами в год. Посткоитальная антибактериальная профилактика показана только после консультирования и поведенческой терапии, когда другие методы лечения неэффективны.

Различия в показателях между различными антибиотиками не достигли статистического различия. Выбор препарата должен зависеть от местных показателей резистентности. Режимы включают нитрофурантоин 50 мг или 100 мг 1 раз в сутки, фосфомицина трометамол 3 г каждые 10 дней, а во время беременности – цефалексин 125 мг или 250 мг или цефаклор 250 мг 1 раз в сутки [125, 175]. Посткоитальная профилактика для снижения риска рецидива показана беременным женщинам с частыми обострениями ИМВП до беременности [176].

[discrete]
====== 3.5.3.4.2. Самодиагностика и самолечение

При хорошей комплаентности допустимы самодиагностика и самолечение коротким курсом антибиотика [177]. Выбор препаратов аналогичен таковому при спорадических острых неосложненных ИМВП (см. раздел 3.4.4.4).

===== 3.5.4. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике и лечению рецидивирующих ИМВП_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Дополнительные методы исследования, включая цистоскопию, методы визуализации и другие, имеют низкую диагностическую ценность при рецидивирующих ИМВП
|3

|Увеличение питьевого режима является эффективной стратегией профилактики рецидивирующих ИМВП у женщин постменопаузального возраста с высоким риском рецидива, которые потребляют менее 1,5 л жидкости в день
|3

|Заместительная терапия эстрогенами обладает некоторой эффективностью в профилактике рецидивирующих ИМВП у женщин постменопаузального возраста
|1b

|По данным ряда РКИ, иммуноактивная профилактика превосходит по эффективности плацебо у женщин с рецидивирующими ИМВП и имеет хороший профиль безопасности
|1a

|Пробиотики, содержащие штаммы _L. rhamnosus_ GR-1, _L. reuteri_ B-54 и RC-14, _L. casei shirota_ или _L. crispatus_ CTV-05, эффективны для восстановления микрофлоры влагалища и профилактики рецидивирующих ИМВП
|1b

|В литературе представлены противоречивые данные по эффективности препаратов клюквы для профилактики ИМВП
|1a

|На основании небольшого числа публикаций можно сделать вывод о снижении числа эпизодов ИМВП при приеме D-маннозы, которая представляется эффективным препаратом для профилактики ИМВП у отдельных пациентов
|2

|На основании небольшого числа публикаций можно прийти к выводу о снижении числа эпизодов ИМВП на пациента в год на фоне внутрипузырных инстилляций гликозаминогликанов, а также удлинении интервала между обострениями
|2

|Длительная антибактериальная профилактика низкими дозами и посткоитальная антибактериальная профилактика снижают риск рецидива ИМВП
|1b

|В проспективном когортном исследовании показано, что периодическое самостоятельное назначение антибиотиков у женщин с рецидивирующими ИМВП является эффективным, безопасным и экономически целесообразным
|2b
|===

[width="100%",cols="9,2",options="header"]
|===
^.^|Рекомендации ^.^|СР

|Для диагностики рецидивирующих ИМВП необходимо выполнять посев мочи.
|Сильная

|Женщинам моложе 40 лет с рецидивирующими ИМВП и отсутствием других факторов риска не обязательно проводить обширные диагностические процедуры (цистоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости)
|Слабая

|Рекомендуйте пациентам увеличить потребление жидкости, поскольку это может снижать риск рецидива ИМВП
|Слабая

|Для профилактики рецидивирующих ИМВП у женщин постменопаузального возраста рекомендуются вагинальные эстрогены
|Слабая

|Для снижения риска рецидивирующих ИМВП у женщин всех возрастов показана иммуноактивная профилактика
|Сильная

|Вагинальные или пероральные пробиотики, содержащие штаммы, способствующие восстановлению микрофлоры влагалища, позволяют профилактировать ИМВП
|Слабая

|Препараты клюквы снижают риск рецидива ИМВП, однако следует информировать пациентов о низком качестве и противоречивых результатах исследований
|Слабая

|D-манноза снижает риск рецидива ИМВП, но следует информировать пациентов о необходимости подтверждения результатов первых исследований
|Слабая

|Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты в виде монотерапии или комбинации с хондроитин сульфатом позволяют профилактировать ИМВП при неэффективности менее инвазивных методов. Следует информировать пациентов о необходимости подтверждения результатов первых исследований
|Слабая

|При неэффективности изменений образа жизни для профилактики рецидивирующих ИМВП показана непрерывная антибактериальная терапия или посткоитальная профилактика, однако необходимо предупреждать пациентов о возможных побочных эффектах
|Сильная

|При хорошей комплаентности допустимо самолечение короткими курсами антибактериальной терапии
|Сильная
|===

==== 3.6. Острый неосложненный пиелонефрит

Неосложненным считается пиелонефрит у небеременных женщин пременопаузального возраста без выявленных урологических нарушений или сопутствующих заболеваний.

===== 3.6.1. _Диагностика_

====== 3.6.1.1. _Клиническая диагностика_

К симптомам, позволяющим заподозрить острый пиелонефрит, относят озноб, боль в поясничной области, тошноту и рвоту, фебрильную температуру (>38 °С) или болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла. Пиелонефрит может протекать без признаков цистита [178]. Беременные с острым пиелонефритом требуют особого внимания, поскольку ИМВП могут не только оказывать неблагоприятное влияние на женщину с анемией, почечной и дыхательной недостаточностью, но также и на плод, с увеличением частоты преждевременных родов [179].

====== 3.6.1.2. _Дифференциальная диагностика_

Крайне важно дифференцировать в как можно более ранние сроки неосложненный и осложненный, преимущественно обструктивный, пиелонефрит, поскольку он быстро может перейти в уросепсис. Дифференциальная диагностика проводится с помощью методов визуализации (см. раздел 3.6.1.4).

====== 3.6.1.3. _Лабораторная диагностика_

Для постановки диагноза необходим анализ мочи с оценкой количества лейкоцитов, эритроцитов и нитритов [180]. Кроме того, во всех случаях пиелонефрита рекомендуется выполнить посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

====== 3.6.1.4. _Инструментальная диагностика_

Пациентам с мочекаменной болезнью в анамнезе, нарушением функции почек или высоким уровнем pH мочи показано УЗИ [181]. При сохранении у пациента фебрильной температуры в течение более 72 часов от начала терапии или ухудшении клинического состояния показаны дополнительные исследования, например спиральная компьютерная томография (КТ) без болюсного усиления или экскреторная урография [181]. Для диагностики отягощающих факторов у беременных женщин предпочтительно использовать УЗИ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) во избежание риска облучения плода [181].

===== 3.6.2. _Резюме поданным литературы ирекомендации по диагностике неосложненного пиелонефрита_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Всем пациентам с острым пиелонефритом в дополнение к общему анализу мочи необходимо выполнять посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам
|4

|В проспективном обсервационном когортном исследовании показано, что методы визуализации можно проводить не всем взрослым пациентам с ИМВП и фебрильной температурой, без потери клинически важной информации при использовании простых клинических прогностических правил
|2b

|При сохранении фебрильной температуры в течение 72 часов после лечения или подозрении на осложнения, например сепсис, показаны дополнительные методы исследования, включая КТ без контрастного усиления
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для рутинной диагностики необходимо выполнить общий анализ мочи (например, анализ тест-полосками), включая оценку эритроцитов, лейкоцитов и нитритов
|Сильная

|Пациентам с пиелонефритом необходимо выполнять посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам
|Сильная

|Для исключения обструктивного пиелонефрита необходимо выполнить УЗИ верхних мочевыводящих путей
|Сильная
|===

===== 3.6.3. _Лечение_

====== 3.6.3.1. _Амбулаторное лечение_

Фторхинолоны и цефалоспорины являются единственными препаратами, которые можно рекомендовать для пероральной эмпирической терапии неосложненного пиелонефрита [182]. При этом пероральные цефалоспорины создают значительно более низкую концентрацию в крови и моче, чем внутривенные. Следует избегать использования таких препаратов, как нитрофурантоин, пероральный фосфомицин и пивмециллинам, поскольку они не создают достаточную концентрацию в ткани почки [183]. При аллергии или доказанной резистентности к фторхинолонам альтернативные варианты включают триметоприм/сульфаметоксазол (160/800 мг) или пероральные бета-лактамы, при подтвержденной чувствительности. Если такие препараты назначаются до получения результатов посева, необходимо вначале внутривенно ввести парентеральный препарат длительного действия (например, цефтриаксон). При остром пиелонефрите короткий амбулаторный курс антибиотиков сопоставим по клинической и микробиологической эффективности с длительной терапией, но после него чаще развивается рецидив в течение 4–6 недель. Кроме того, необходимо учитывать местные рекомендации и показатели резистентности [184].

====== 3.6.3.2. _Стационарное лечение_

Больным с неосложненным пиелонефритом, которым требуется госпитализация, вначале назначают внутривенные антибиотики, включая фторхинолоны, аминогликозид (с или без ампициллина), цефалоспорины с расширенным спектром действия или пенициллины [185]. Клиническая эффективность цефтолозана/тазобактама при неосложненном пиелонефрите составляет более 90% [186, 187]. При штаммах, резистентных к левофлоксацину, он превосходит его по композитной частоте выздоровления [188]. Комбинация цефтазидима и авибактама эффективна для лечения резистентных к цефтазидиму _Enterobacteriaceae_ и _Pseudomonas aeruginosa_ [189].

Новые антимикробные препараты включают имипенем/циластатин, цефидерокол, меропенем/ваборбактам и плазомицин. В РКИ II фазы получены хорошие показатели клинического выздоровления при использовании имипенема/циластатина [190]. Цефтазидим/авибактам и дорипенем имеют сопоставимую эффективность против патогенов, резистентных к цефтазидиму, и могут выступать в качестве альтернативы карбапенемам [191]. В РКИ III фазы показано, что меропенем/ваборбактам не уступает по эффективности пиперациллину/тазобактаму [192]. Он также эффективен при _Enterobacteriaceae_, резистентных к карбапенемам, с показателями выздоровления 65% по сравнению с наилучшей доступной терапией [193]. Плазомицин 1 раз в сутки не уступает меропенему в лечении осложненных ИМВП и острого пиелонефрита, вызванного _Enterobacteriaceae_, включая полирезистентные штаммы [194]. По данным РКИ II фазы, цефидерокол не уступает по эффективности имипенему/циластатину в лечении осложненных ИМВП у пациентов с полирезистентными грамотрицательными штаммами [195].

Карбапенемы и новые препараты с широким спектром действия показаны только пациентам, у которых в первых результатах посева предполагаются полирезистентные штаммы. Выбор препаратов зависит от локальных данных по резистентности и результатов анализа чувствительности. При симптомах уросепсиса рекомендуется эмпирически назначать препараты, активные против бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра [196]. После улучшения состояния, когда пациенты могут пить воду, их можно переводить на пероральные препараты [197].

[discrete]
====== 3.6.3.2.1. Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению неосложненного пиелонефрита

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Фторхинолоны и цефалоспорины являются единственными препаратами, которые рекомендуются для пероральной эмпирической терапии неосложненного пиелонефрита
|1b

|Препараты для внутривенного введения при неосложненном пиелонефрите включают фторхинолоны, аминогликозиды (в том числе с ампициллином), цефалоспорины с расширенным спектром действия или пенициллины
|1b

|Карбапенемы и новые препараты с широким спектром действия показаны только пациентам, у которых в первых результатах посева предполагаются полирезистентные штаммы
|4

|Выбор антибактериальной терапии зависит от локальной чувствительности, и его следует оптимизировать по результатам посева мочи
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Первой линией терапии неосложненного пиелонефрита у пациентов, которым не требуется госпитализация, является короткий курс фторхинолонов
|Сильная

|Пациентам с неосложненным пиелонефритом, которым требуется госпитализация, показана внутривенная антибактериальная терапия
|Сильная

|После улучшения клинического состояния и возможности принимать жидкость необходимо переводить пациентов с парентеральной терапии на пероральные антибиотики
|Сильная

|Нитрофурантоин, пероральный фосфомицин и пивмециллинам не показаны для лечения неосложненного пиелонефрита
|Сильная
|===

[[tablXIII-3-3]]
[caption="Таблица 3.3. "]
.Рекомендации по эмпирической пероральной антибактериальной терапии при неосложненном пиелонефрите
[cols=",,,",options="header",]
|===
^.^|Антибиотик
^.^|Ежедневная доза
^.^|Длительность терапии
^.^|Комментарии

|Ципрофлоксацин
|500–750 мг 2 раза в день
|7 дней
.2+|Резистентность к фторхинолонам не должна превышать 10%
|Левофлоксацин
|750 мг 1 раз в день
|5 дней

|ТМП-сульфаметоксазол
|160/800 мг 2 раза в день
|14 дней
.3+|При эмпирическом использовании этих препаратов вначале необходимо внутривенно вводить антибиотики длительного действия (например, цефтриаксон)
|Цефподоксим
|200 мг 2 раза в день
|10 дней
|Цефтибутен
|400 мг 1 раз в день
|10 дней
|===

[[tablXIII-3-4]]
[caption="Таблица 3.4. "]
.Рекомендации по эмпирической парентеральной антибактериальной терапии при неосложненном пиелонефрите
[cols="1,1,2",options="header",]
|===
3+|Рекомендации
3+|*_Первая линия терапии_*
^.^h|Антибиотик
^.^h|Ежедневная доза
^.^h|Комментарии

|Ципрофлоксацин
|400 мг 2 раза в день
.2+|
|Левофлоксацин
|750 мг 1 раз в день

|Цефотаксим
|2 г 3 раза в день
|Не исследовались для монотерапии при остром неосложненном пиелонефрите

|Цефтриаксон
|1–2 г 1 раз в день
|Изучалось применение более низкой дозы, но рекомендуется использовать более высокую дозу

3+|*_Вторая линия терапии_*

|Цефепим
|1–2 г 2 раза в день
.2+|Изучалось применение более низкой дозы, но рекомендуется использовать более высокую дозу
|Пиперациллин/тазобактам
|2,5–4,5 г 3 раза в день

|Цефтолозан/тазобактам
|1,5 г 3 раза в день
.2+|
|Цефтазидим/авибактам
|2,5 г 3 раза в день

|Гентамицин
|5 мг/кг 1 раз в день
.2+|Не исследовались для монотерапии при остром неосложненном пиелонефрите
|Амикацин
|15 мг/кг 1 раз в день

3+|*_Альтернативные препараты_*

|Имипенем/циластатин
|0,5/0,5 г 3 раза в день
.7+|Карбапенемы показаны только пациентам, у которых при исследовании мочи выявлены полирезистентные штаммы
|Меропенем
|1 г 3 раза в день
|Цефтолозан/тазобактам
|1,5 г 3 раза в день
|Цефтазидим/авибактам
|2,5 г 3 раза в день
|Цефидерокол
|2 г 3 раза в день
|Меропенем-ваборбактам
|2 г 3 раза в день
|Плазомицин
|15 мг/кг 1 раз в день
|===

Беременным женщинам с пиелонефритом при легкой степени выраженности симптомов и доступности хорошего наблюдения можно проводить амбулаторное лечение соответствующими антибиотиками [198, 199]. При более тяжелом течении пиелонефрита, как правило, требуется госпитализация с поддерживающей терапией. После улучшения состояния можно заменить парентеральную терапию пероральной с общей длительностью лечения 7–10 дней. У мужчин с фебрильной ИМВП, пиелонефритом, рецидивирующей инфекцией или при подозрении на отягощающие факторы рекомендуется терапия в течение не менее двух недель, предпочтительно с назначением фторхинолонов, поскольку в процесс часто вовлекается ПЖ [200].

===== 3.6.4. _Наблюдение_

Рутинное выполнение ОАМ или посев мочи на стерильность у бессимптомных пациентов не показаны.

==== 3.7. Осложненные инфекции мочевыводящих путей

===== 3.7.1. _Введение_

Осложненные ИМВП развиваются у пациентов, у которых общие факторы риска (например, сахарный диабет или иммуносупрессия) или специфические анатомические или функциональные нарушения мочевыводящих путей (обструкция, неполное мочеиспускание вследствие дисфункции детрузора) затрудняют эрадикацию инфекции по сравнению с неосложненными ИМВП [201-203]. Новый подход к лечению осложненных ИМВП предполагает также учитывать инфекции, вызванные полирезистентными штаммами [204]. В таблице 5 представлены факторы, которые рассматриваются в качестве причин осложненных ИМВП. Группа осложненных ИМВП включает различные фоновые состояния, поэтому характеристики пациентов могут сильно отличаться. По этой причине очевидно, что для диагностики и лечения осложненных ИМВП неэффективен стандартный подход, хотя в большинстве случаев применимы общие принципы терапии. Следующие рекомендации основаны на рекомендациях Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) немецкой рабочей группы по антибактериальной терапии [205].

[[tablXIII-3-5]]
[caption="Таблица 3.5. "]
.Факторы, связанные с осложненными ИМВП [204–207]
[cols="3,2",options="header!",]
|===

|Обструкция на любом уровне мочевыводящих путей
|ИМВП у мужчин

|Инородные тела
|Беременность

|Неполное опорожнение мочевого пузыря
|Сахарный диабет

|Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
|Иммуносупрессия

|Недавно проводимые инструментальные вмешательства
|Нозокомиальные инфекции

|Выделение бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра
|Выделение полирезистентных штаммов
|===

===== 3.7.2. _Диагностика_

====== 3.7.2.1. _Клиническая картина_

Осложненные ИМВП не всегда проявляются симптоматически (дизурией, императивными позывами, учащенным мочеиспусканием, болью в поясничной области, болезненностью при пальпации в области реберно-позвоночного угла, болью в надлобковой области и лихорадкой), хотя в некоторых случаях симптомы могут быть нетипичными, например, при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, катетер-ассоциированных инфекциях мочевыводящих путей (КАИМВП) или у больных после радикальной цистэктомии с деривацией мочи. Кроме того, у пациентов с нефростомой могут быть атипичные симптомы. Клиническая картина осложненных ИМВП может варьировать от тяжелого острого обструктивного пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса до послеоперационных КАИМВП, которые могут разрешаться самостоятельно после удаления катетера. Следует также иметь в виду, что симптомы, особенно СНМ, могут быть обусловлены не только ИМВП, но и другими урологическими нарушениями, такими как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и вегетативная дисфункция у пациентов с повреждением спинного мозга и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Кроме того, у пациентов с осложненными ИМВП часто имеются сопутствующие заболевания, например сахарный диабет и почечная недостаточность, которая может вызывать урологические нарушения.

====== 3.7.2.2. _Посев мочи на стерильность_

Для выявления или исключения клинически значимой бактериурии при подозрении на осложненные ИМВП рекомендуется выполнять посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

===== 3.7.3. _Микробиология возбудителей и резистентность к антибиотикам_

Осложненные ИМВП могут быть вызваны широким спектром микроорганизмов, который намного больше, чем при неосложненных ИМВП, и при этом с высокой вероятностью возбудители будут резистентны к антибиотикам (особенно при осложненной ИМВП, связанной с лечением) [206, 207]. _E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia_ spp. и _Enterococcus_ spp. – наиболее распространенные возбудители, которые выделяются у пациентов с осложненными ИМВП. Преобладающими патогенами являются представители семейства Enterobacteriaceae (60–75%), среди которых основное место по частоте занимает E. coli, особенно если заболевание начинается с ИМВП. Спектр возбудителей осложненных ИМВП может варьировать и различаться в разных лечебных учреждениях [208].

===== 3.7.4. _Основные принципы лечения осложненных ИМВП_

Обязательно проводится адекватное лечение сопутствующих урологических нарушений или осложняющих факторов. Оптимальная антибактериальная терапия осложненных ИМВП зависит от тяжести состояния при диагностике, а также локальных данных по резистентности и специфических факторов риска пациента (например, аллергии). Кроме того, необходимо выполнить посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Вначале проводится эмпирическая терапия с последующим переходом на (пероральный) препарат, согласно результатам анализа.

====== 3.7.4.1. _Выбор антибиотиков_

Учитывая современные показатели резистентности к амоксициллину, ко-амоксиклаву, ТМП и триметоприму/сульфаметоксазолу, можно прийти к выводу, что эти препараты не подходят для эмпирической терапии неосложненного пиелонефрита, а следовательно, и для лечения всех осложненных ИМВП [209]. Это также относится к ципрофлоксацину и другим фторхинолонам у урологических больных [209].

Больные с ИМВП и системными симптомами, которым требуется госпитализация, вначале должны получать антибиотики внутривенно, например аминогликозиды с или без амоксициллина, цефалоспорины второго поколения или пенициллины с расширенным спектром действия с или без аминогликозида [205]. Выбор между этими препаратами проводится с учетом локальных данных по резистентности, а режим терапии выбирают по результатам анализа чувствительности [183]. Эти рекомендации подходят не только для пиелонефрита, но и для всех других осложненных ИМВП.

В настоящее время изучаются альтернативные режимы для лечения осложненных ИМВП, особенно вызванных полирезистентными штаммами. По данным объединенного анализа исследований III фазы, цефтолозан/тазобактам 1,5 г каждые 8 часов дает высокие показатели клинического выздоровления при осложненных ИМВП, вызванных _Enterobacteriaceae_, вырабатывающими бета-лактамазы расширенного спектра [210]. Цефидерокол (2 г) 3 раза в сутки не уступает по эффективности имипенему/циластатину (1 г) 3 раза в сутки в лечении осложненных ИМВП у пациентов с полирезистентными грамотрицательными штаммами [195]. В РКИ II фазы показано, что имипенем/циластатин в комбинации с релебактамом (250 или 125 мг) сопоставим по эффективности с монотерапией имипенемом/циластатином в лечении осложненных ИМВП [190]. Согласно результатам систематического обзора, в котором у 25% пациентов выявлены _Enterobacteriaceae_, вырабатывающие бета-лактамазы расширенного спектра, цефтазидим/авибактам обладает аналогичной эффективностью с карбапенемами в лечении осложненных ИМВП, но чаще вызывает нежелательные явления [211]. Плазомицин 1 раз в сутки не уступает по эффективности меропенему в лечении осложненных ИМВП, вызванных _Enterobacteriaceae_, включая полирезистентные штаммы [194].

Учитывая высокие показатели резистентности, особенно у пациентов, госпитализированных в отделение урологии, фторхинолоны не являются препаратами выбора для эмпирической терапии, особенно если больной получал ципрофлоксацин в течение последних 6 месяцев [212]. Фторхинолоны рекомендуются в качестве эмпирической терапии только в случае нетяжелого течения, если можно начинать лечение с пероральных препаратов, или при аллергических реакциях на бета-лактамные антибиотики. Левофлоксацин 750 мг в/в 1 раз в сутки в течение 5 дней не уступает 7–14-дневному курсу левофлоксацина 500 мг 1 раз в сутки, при котором вначале препарат вводится инфузионно, а после улучшения состояния пациент переводится на пероральный прием [213].

====== 3.7.4.2. _Продолжительность антибактериальной терапии_

Рекомендуемая длительность лечения обычно составляет от 7 [214] до 14 дней (у мужчин, если не исключен простатит) [215], но зависит от коррекции сопутствующих изменений. Если у пациента нет гемодинамических нарушений и фебрильной температуры в течение не менее 48 часов, можно сократить длительность терапии до 7 дней при наличии относительных противопоказаний к применяемому препарату [213].

===== 3.7.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению осложненных ИМВП_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Пациентам с ИМВП и системными симптомами, которым требуется госпитализация, показана внутривенная антибактериальная терапия с учетом локальных данных по резистентности или результатов ранее выполненного посева и последующей коррекцией после получения результатов посева мочи
|1b

|Если показатели резистентности к фторхинолонам превышают 10%, а у пациента имеются противопоказания к цефалоспоринам третьего поколения или аминогликозидам, в качестве эмпирической терапии осложненного пиелонефрита у женщин можно использовать ципрофлоксацин
|2

|В случае аллергии на пенициллины допустимо назначать цефалоспорины третьего поколения, за исключением системных анафилактических реакций в анамнезе
|2

|При осложненных ИМВП с системными проявлениями эмпирическая терапия должна перекрывать бета-лактамазы расширенного спектра, если есть риск наличия бактерий, вырабатывающих эти ферменты, на основании высоких показателей распространенности, результатов ранее выполненного посева или ранее проводимой антибактериальной терапии
|2

|Левофлоксацин 750 мг в/в 1 р/сут в течение 5 дней не уступает 7–14-дневному курсу левофлоксацина 500 мг 1 р/сут, при котором вначале препарат вводится инфузионно, а после улучшения симптоматики пациент переводится на пероральный прием
|2
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

a|Рекомендуется комбинация:

* амоксициллина и аминогликозидов;
* цефалоспорина второго поколения и аминогликозида;
* в/в цефалоспорины третьего поколения в виде эмпирической терапии осложненных ИМВП с системными проявлениями
|Сильная

a|Ципрофлоксацин можно использовать только в том случае, если показатели местной резистентности составляют < 10%, когда:

* весь курс терапии проводится перорально;
* пациентам не требуется госпитализация;
* имеется аллергия на бета-лактамные антибиотики
|Сильная

|Не рекомендуется назначать ципрофлоксацин и другие фторхинолоны для эмпирической терапии осложненных ИМВП у пациентов из урологического отделения или если больные получали фторхинолоны в течение последних 6 месяцев
|Сильная

|Необходимо проводить коррекцию анатомических изменений и/или осложняющих факторов
|Сильная
|===

==== 3.8. Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей

===== 3.8.1. _Введение_

КАИМВП развиваются у пациентов с установленным катетером или у тех, кому проводилась катетеризация в течение 48 часов. Проводить анализ литературы затруднительно, поскольку во многих опубликованных исследованиях используется термин «катетер-ассоциированная бактериурия» без указания, у какой части пациентов была бессимптомная бактериурия, а у какой – ИМВП, связанные с катетером, а в ряде публикаций используют термин «КАИМВП», описывая катетер-ассоциированную бессимптомную бактериурию [206].

===== 3.8.2. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

КАИМВП являются основной причиной вторичной нозокомиальной бактериемии, примерно 20% случаев которой связаны с мочевыводящими путями. Смертность у таких больных составляет около 10% [216]. По данным международного опроса (n = 11 282), проведенного в 183 больницах и посвященного точечной распространенности, частота ИМВП составляет 12,9% от всех нозокомиальных инфекций [217]. Встречаемость бактериурии, связанной с постоянными катетерами, достигает 3–8% в день [218–222]. Длительность катетеризации, возможно, является наиболее важным фактором риска развития КАИМВП [223, 224]. В систематическом обзоре и метаанализе средняя встречаемость КАИМВП достигла 13,79 на 1000 госпитализированных пациентов с распространенностью 9,33% [225]. Согласно результатам, факторы высокого риска включают женский пол, длительную катетеризацию и госпитализацию, сахарный диабет и пребывание в отделении интенсивной терапии [225].

Катетеризация нарушает защитные механизмы и упрощает доступ уропатогенов в мочевой пузырь. Постоянный катетер облегчает колонизацию уропатогенами, обеспечивая поверхность для прикрепления клеток, связывающих рецепторы, распознаваемые бактериальными адгезинами, таким образом усиливая адгезию микробов. Кроме того, нарушение целостности слизистой мочевыводящих путей создает новые места связывания для бактериальных адгезинов, а за счет скопления ниже уровня катетера увеличивается объем остаточной мочи [226]. При КАИМВП часто выделяется несколько уропатогенов, включая полирезистентные штаммы.

===== 3.8.3. _Диагностика_

====== 3.8.3.1. _Клиническая диагностика_

Признаки и симптомы КАИМВП включают появление или нарастание фебрильной температуры, озноба, нарушений ментального статуса, вялости или недомогания без других установленных причин, боль в боку, болезненность в области реберно-позвоночного угла, острую гематурию, дискомфорт в малом тазу, а у больных, у которых удален катетер, дизурию, ургентное или учащенное мочеиспускание, боль или болезненность в надлонной области [205]. Наличие или отсутствие запаха мочи или мутной мочи у пациентов с катетером само по себе не позволяет дифференцировать катетер-ассоциированную бессимптомную бактериурию и КАИМВП [205, 206].

====== 3.8.3.2. _Лабораторная диагностика_

Микробиологически КАИМВП определяется как наличие одного или более штаммов в концентрации ≥ 10^3^ КОЕ/мл в одном образце мочи, полученной с катетера, или в средней порции свежевыпущенной мочи у пациентов, которым удалили уретральный катетер, цистостому или уропрезерватив в течение предыдущих 48 часов [206]. У больных с катетером пиурия не является диагностическим критерием КАИМВП. Наличие, отсутствие или выраженность пиурии не позволяют дифференцировать катетер-ассоциированную бессимптомную бактериурию и КАИМВП. Пиурию при катетерассоциированной бессимптомной бактериурии не следует рассматривать в качестве показания для назначения антибактериальной терапии. Отсутствие пиурии у больных с клиническими симптомами исключает диагноз КАИМВП [206].

====== 3.8.3.3. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике катетер­ассоциированных ИМВП_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|У пациентов с постоянным уретральным или надлобковым катетером развивается бессимптомная бактериурия, при которой не показана антибактериальная терапия
|1a

|Наличие или отсутствие запаха мочи или мутной мочи у пациентов с катетером само по себе не позволяет дифференцировать катетер-ассоциированную бессимптомную бактериурию и КАИМВП
|2

|Микробиологически КАИМВП определяется как концентрация одного или более штаммов ≥ 10^3^ КОЕ/мл в одном образце мочи, полученной с катетера, или в средней порции мочи, полученной при мочеиспускании, у пациентов с катетером, удаленным в течение предыдущих 48 часов
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При отсутствии симптомов у пациентов с катетером не обязательно выполнять посев мочи на стерильность
|Сильная

|Пиурия не является показателем КАИМВП
|Сильная

|Наличие или отсутствие запаха мочи или мутной мочи само по себе не является дифференциальным признаком катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии и КАИМВП
|Сильная
|===

===== 3.8.4. _Лечение_

====== 3.8.4.1. _Ограничение сроков катетеризации и своевременное удаление катетера_

Постоянные катетеры следует использовать только при наличии клинических показаний; например, при задержке мочи или необходимости точного контроля за объемом диуреза. Протоколы ограничения сроков катетеризации являются важной частью мультимодальных мероприятий для снижения частоты КАИМВП. Протоколы для медсестер в больницах и общественные мультимодальные таргетные инфекционные программы снижают риск КАИМВП [227, 228]. Дополнительные меры, например система электронного напоминания, способствуют своевременному удалению катетера в больнице (включая нереанимационные палаты). В систематическом обзоре 19 различных методов снижения риска ИМВП, включая удаление катетера и уменьшение срока катетеризации у пациентов, получающих лечение на дому, описано снижение риска КАИМВП и показателей катетеризации [229]. В другой публикации, включавшей более 2800 пациентов отделения хирургической онкологии, показано, что повышение комплаентности к профилактическим мероприятиям сопровождается значительным снижением частоты КАИМВП [230].

====== 3.8.4.2. _Обработка уретры и использование хлоргексидина_

В сетевом метаанализе 33 исследований (n = 6490) не выявлено различий в частоте КАИМВП при сравнении различных методов обработки уретры и дезинфекции [231]. Эффективность хлоргексидина (повязки, смоченные 2% раствором, или 4% мыло) в снижении риска КАИМВП остается противоречивой. В РКИ, включавшем 10 783 пациентов в отделении реанимации, использование хлоргексидина не влияло на результаты [232]. При этом по данным систематического обзора 15 исследований, включавших только пациентов в отделениях интенсивной терапии, ежедневная обработка катетера хлоргексидином снижает риск КАИМВП (ОР 0,68) [233].

====== 3.8.4.3. _Альтернативы постоянному уретральному катетеру_

Альтернативные методы включают периодическую катетеризацию или установку цистостомы. В систематическом обзоре, включавшем пациентов после гинекологических операций, показано, что постоянный катетер связан с более высоким риском симптоматических ИМВП, чем периодическая катетеризация [234]. В другом метаанализе исследований, в которых оценивали женщин в послеродовом периоде, не выявлено различий в частоте ИМВП между периодической и постоянной катетеризацией [234]. По данным проспективного когортного исследования, у пациентов с цистостомой, получающих лечение на дому, ниже частота КАИМВП и вероятность госпитализации, но чаще выявляются полирезистентные штаммы [235].

Согласно результатам Кокрейновского обзора, опубликовано недостаточно данных, чтобы оценить эффективность различных стратегий замены постоянных катетеров [88]. В другом Кокрейновском обзоре, посвященном сравнению уретрального катетера (постоянного или периодической катетеризации) и цистостомы при краткосрочном наблюдении, не получено убедительных данных по влиянию на частоту ИМВП [236]. В систематическом обзоре, в котором оценивали пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, не найдено РКИ или исследований с псевдорандомизацией, поэтому авторы не смогли прийти к выводу о применении различных типов катетеров [237]. Как следствие, хотя в ряде исследований показано положительное влияние периодической катетеризации или цистостомы на частоту КАИМВП, опубликованных данных недостаточно, чтобы рекомендовать их применение на рутинной основе [238].

====== 3.8.4.4. _Импрегнированные или гидрофильные катетеры_

Гидрофильные катетеры эффективны в снижении частоты КАИМВП. В метаанализе 7 РКИ, в которых сравнивали гидрофильные и поливинилхлоридные (стандартные) катетеры для периодической катетеризации, показано снижение частоты ИМВП (0,84) в группе гидрофильных катетеров [239]. В систематическом обзоре и заявлении о мероприятиях по профилактике ИМВП у пациентов со spina bifida даны рекомендации по использованию одноразовых и гидрофильных катетеров для периодической катетеризации [240].

Катетеры, импрегнированные серебром, не снижают риск КАИМВП. В небольшом РКИ, включавшем 54 пациента из отделения интенсивной терапии, не выявлено различий в частоте ИМВП между катетерами, импрегнированными серебром, и стандартными силиконовыми катетерами Фолея [241]. В когортном исследовании, в котором пациенткам устанавливали цистостому во время пластики пролапса органов малого таза, различие в частоте ИМВП через 6 недель составило 5%, хотя оно не было статистически значимым [242]. В систематическом обзоре 26 исследований (n = 12 422) показано, что катетеры, импрегнированные серебром, значительно дороже, но не снижают риск КАИМВП [243]. В том же исследовании обнаружено, что катетеры, импрегнированные нитрофуразоном, позволяют уменьшить частоту КАИМП, хотя различие имело пограничную значимость (ОР 0,84, 95% ДИ 0,71–0,99) [243]. В РКИ (n = 214) не показано эффективности катетеров, импрегнированных нитрофуразоном, после трансплантации почки [244]. Кроме того, в другом РКИ не выявлено влияния катетеров, импрегнированных серебром, на частоту ИМВП у 489 больных с повреждением спинного мозга [245].

С микробиологической точки зрения микроорганизмы, вызывающие КАИМВП, могут отличаться от бактерий, выделяемых с уретрального катетера или цистостомы, поэтому важное значение имеет посев мочи на стерильность [238].

====== 3.8.4.5. _Антибактериальная профилактика перед удалением или установкой катетера_

Во многих РКИ изучался вопрос снижения частоты симптоматических ИМВП после удаления катетера у взрослых пациентов при проведении антибактериальной профилактики. В систематический обзор и метаанализ включено семь РКИ (n = 1520).

Результаты свидетельствуют об эффективности профилактики с отношением риска 0,45 (95% ДИ 0,28–0,72); абсолютным снижением риска на 5,8% (с 10,5 до 4,7%) и числом пациентов, которых необходимо пролечить, 17 [245]. Тем не менее результаты отдельных включенных исследований противоречат общим выводам метаанализа, и в пяти публикациях не показано эффективности [245]. В другое РКИ включено 172 пациента после лапароскопической радикальной простатэктомии, рандомизированных в группу ципрофлоксацина (n = 80, 7 дней) и отсутствия лечения (n = 80) после удаления уретрального катетера, в среднем через 9 дней после операции. В течение 4 недель после удаления катетера не отмечалось различий в инфекционных осложнениях. В группе профилактики выделено больше патогенов (11), устойчивых к ципрофлоксацину, по сравнению с контрольной группой (3) [246]. В отношении установки катетера в систематическом обзоре и метаанализе показано, что антибактериальная профилактика снижает показатели бактериурии и других признаков инфекции, таких как пиурия и фебрильная температура, а также частоту выделения грамотрицательных штаммов в моче хирургических пациентов, у которых уретральный катетер был установлен в течение не менее 24 часов после операции [246].

====== 3.8.4.6. _Антибактериальная профилактика при периодической самокатетеризации_

В РКИ, включавшем 404 пациентов, проводящих стерильную периодическую катетеризацию, показано снижение частоты симптоматических ИМВП на 48% при проведении антибактериальной профилактики [247]. При наблюдении в течение 9–12 месяцев резистентность к антибиотикам, применяемым для лечения ИМВП, была выше в группе профилактики по сравнению с контрольной группой.

Несмотря на умеренную эффективность в снижении КАИМВП, рутинное применение при такой частой процедуре, как катетеризация, приведет к значительному увеличению применения антибактериальных препаратов. Как показано в ряде РКИ, данная стратегия связана с ростом резистентности бактерий. Использование антибиотиков является основным фактором развития резистентности. Современные принципы рациональной антибактериальной терапии не поддерживают рутинную антибактериальную профилактику при замене катетера или стерильной периодической катетеризации, даже если она позволяет предотвратить развитие ИМВП [238].

====== 3.8.4.7. _Антибактериальная терапия при подозрении на катетер­ассоциированные ИМВП_

Перед началом антибактериальной терапии по поводу предполагаемой КАИМВП необходимо выполнить посев мочи на стерильность, учитывая широкий спектр возможных уропатогенов и увеличение резистентности к антибиотикам. Для посева используют мочу, полученную из только что установленного катетера, после чего начинают антибактериальную терапию [206]. По данным исследования всемирной распространенности инфекций в урологии (Global Prevalence on Infections in Urology; GPIU), уропатогены, вызывающие КАИМВП, сопоставимы с уропатогенами, выделяемыми при других осложненных ИМВП, поэтому лечение проводится согласно вышеописанным рекомендациям (см. раздел 3.7.5) [248].

Рекомендованная длительность антибактериальной терапии при КАИМВП составляет 7 дней при быстром устранении симптомов и 14 дней в случае замедленного ответа, вне зависимости от того, остается ли у пациента катетер или нет [206]. При отсутствии тяжелых проявлений можно назначить левофлоксацин на 5 дней. В литературе не опубликовано убедительных данных, чтобы дать аналогичные рекомендации по другим фторхинолонам. С увеличением резистентности к фторхинолонам необходимо по возможности выбирать другие препараты для эмпирической терапии, в зависимости от локальных микробиологических данных. Пятидневный курс антибиотика с заменой катетера не уступает по показателям клинического выздоровления десятидневному курсу с сохранением катетера [249].

При отсутствии симптомов пиелонефрита у женщин в возрасте ≤65 лет можно провести трехдневный курс терапии после удаления постоянного катетера. Если катетер остается в течение двух недель после развития КАИМВП и его нельзя убрать, необходимо его заменить для ускорения ответа и снижения риска катетер-ассоциированной бактериурии и КАИМВП. Если можно удалить катетер, перед началом антибактериальной терапии следует взять среднюю порцию мочи на посев [206]. Постоянный катетер не рекомендуется менять на рутинной основе. Необходимо соблюдать правила установки и ухода за катетером [250].

====== 3.8.4.8. _Рекомендации по лечению и профилактике катетер­ассоциированных ИМВП_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В систематическом обзоре 19 различных методов снижения риска ИМВП, включая удаление катетера и уменьшение срока катетеризации у пациентов, получающих лечение на дому, описано успешное снижение риска КАИМВП и показателей катетеризации
|1b

|В метаанализе 7 РКИ, в которых сравнивали гидрофильные и поливинилхлоридные (стандартные) катетеры для периодической катетеризации, показано снижение частоты ИМВП (0,84) в группе гидрофильных катетеров
|1a

|Хотя в метаанализе показана эффективность антибактериальной профилактики для снижения риска инфекционных осложнений после удаления катетера, результаты пяти из семи исследований не подтвердили эти результаты, включая возможное отсутствие эффективности
|1a

|В более позднем РКИ не показано эффективности антибактериальной профилактики для снижения инфекционных осложнений в течение 4 недель после удаления катетера
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Лечение симптоматических КАИМВП проводится согласно рекомендациям для осложненных ИМВП (см. раздел 3.7.5)
|Сильная

|Перед началом антибактериальной терапии у пациентов, которым удаляется уретральный катетер, необходимо выполнять посев мочи на стерильность
|Сильная

|Катетер-ассоциированная бессимптомная бактериурия в целом не требует лечения
|Сильная

|Необходимо проводить лечение катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии перед травматическими урологическими вмешательствами (например, трансуретральной резекцией ПЖ)
|Сильная

|Перед началом антибактериальной терапии рекомендуется заменить или удалить постоянный катетер
|Сильная

|Не рекомендуется наносить местные антисептики или антибиотики на катетер, уретру или меатус
|Сильная

|Для профилактики КАИМВП не рекомендуется назначать антибиотики
|Сильная

|Антибактериальная профилактика перед удалением постоянного катетера для снижения риска симптоматических ИМВП не показана
|Слабая

|Длительность катетеризации должна быть минимальной
|Сильная

|Для снижения риска КАИМВП следует использовать гидрофильные катетеры
|Сильная

|Антибактериальная профилактика не показана на рутинной основе для профилактики ИМВП после удаления катетера или при периодической самокатетеризации
|Слабая
|===

==== 3.9. Уросепсис

===== 3.9.1. _Введение_

Диагноз уросепсиса следует устанавливать как можно раньше, особенно у пациентов с осложненными ИМВП. Синдром системного воспалительного ответа, известный как ССВО (фебрильная температура или гипотермия, лейкоцитоз или лейкопения, тахикардия, тахипноэ), считается первым событием в каскаде полиорганного поражения [251, 252], однако он не включен в последние критерии сепсиса (табл. <<tablXIII-6,6>>) [12]. Чем тяжелее сепсис, тем выше летальность пациентов.

Лечение уросепсиса состоит из адекватных мероприятий по поддержанию жизни, своевременной и соответствующей антибиотикотерапии, дополнительной терапии и оптимальной коррекции нарушений со стороны мочевыводящих путей [253]. Обязательным и первоочередным мероприятием является устранение любой обструкции мочевыводящих путей [253]. Пациентов с уросепсисом рекомендуется лечить совместно с реаниматологами и специалистами по инфекциям. Уросепсис может быть следствием как внебольничных, так и нозокомиальных инфекций.

В большинстве случаев развития нозокомиального уросепсиса можно избежать путем проведения стандартных мероприятий по инфекционному контролю в стационаре, таких как сокращение длительности госпитализации, раннее удаление постоянных уретральных катетеров, избегание неоправданных катетеризаций, правильное использование закрытых дренажных систем и ежедневное соблюдение правил асептики для предупреждения перекрестного инфицирования.

Диагноз сепсиса устанавливается на основании клинических проявлений инфекции, сопровождающихся симптомами системного воспаления, органной дисфункции и стойкой гипотензией, связанной с аноксией тканей (табл. <<tablXIII-6,6>>).

===== 3.9.2. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

ИМВП могут проявляться бактериурией со слабо выраженными клиническими симптомами или сепсисом/тяжелым сепсисом, что зависит от локализации и системного распространения процесса. Важно отметить, что за очень короткое практически неопасное состояние может прогрессировать до тяжелого сепсиса.

Показатели смертности при тяжелом сепсисе варьируют в зависимости от источника инфекции [254]; для уросепсиса, как правило, они ниже, чем для сепсиса другой этиологии [255]. Сепсис чаще развивается у мужчин, чем у женщин [256]. За последние годы частота развития сепсиса увеличивалась на 8,7% в год [254], однако связанная с ним летальность снизилась, что позволяет говорить об улучшении лечения пациентов (за период 1995–2000 гг. Общая больничная летальность снизилась с 27,8 до 17,9%) [257]. Кроме того, увеличилась частота развития сепсиса (это не относится к уросепсису), вызванного грибами, а преобладающими возбудителями при сепсисе стали грамположительные бактерии, в то время как ведущими возбудителями при уросепсисе остаются грамотрицательные штаммы [248, 258].

При уросепсисе, как и при других формах сепсиса, тяжесть заболевания определяется преимущественно состоянием иммунной системы организма. К пациентам, более склонным к развитию уросепсиса, относятся пожилые люди, больные сахарным диабетом, пациенты с иммуносупрессией (например, после трансплантации), пациенты, получающие противоопухолевые химиопрепараты или кортикостероиды. Уросепсис также зависит от местных факторов, таких как мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей на любом уровне, врожденная уропатия, нейрогенный мочевой пузырь или эндоскопические вмешательства. При этом у любого пациента могут появляться бактерии, способные вызвать воспаление мочевыводящих путей.

===== 3.9.3. _Диагностика_

Для диагностики системных симптомов при сепсисе рекомендуется использовать полную версию шкалы Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) или сокращенную версию, quickSOFA (табл. <<tablXIII-6,6>>). Следует отправлять на посев мочу, два забора крови [260] или отделяемое по дренажам. При наличии показаний необходимо без задержек выполнять УЗИ и КТ [260].

[[tablXIII-6]]
[caption="Таблица 3.6. "]
.Определения и критерии сепсиса и септического шока [14, 220, 221]
[cols="1,6",options="header",]
|===
^.^|Состояние
^.^|Определение

|Сепсис
|Угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции ответа на инфекцию. С клинической точки зрения органная дисфункция представляет собой повышение показателя индекса обследования при органной недостаточности, связанной с сепсисом (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA)) до 2 баллов и выше. Для быстрой диагностики разработана сокращенная шкала quickSOFA (qSOFA): частота дыхательных движений 22 в минуту и выше, нарушение сознания или систолическое давление 100 мм рт. ст. и ниже
|Септический шок

|Септический шок определяется как вариант сепсиса, при котором особенно выражены сердечно-сосудистые, клеточные и метаболические расстройства и выше риск смерти, чем при сепсисе. Септический шок диагностируется по следующим критериям: потребность в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт. ст. или выше и уровень лактата крови > 2 ммоль/л (> 18 мг/дл) при отсутствии гиповолемии
|===

===== 3.9.4. _Физиология и биохимические маркеры_

_E. coli_ остается самым распространенным возбудителем уросепсиса. В некоторых странах выделяются штаммы, обладающие резистентностью или полирезистентностью, которые трудно поддаются лечению [258]. Чаще всего уросепсис развивается у иммунокомпрометированных пациентов (на фоне иммуносупрессивной терапии), при этом типичные проявления системного сепсиса сочетаются с проявлениями локальной инфекции.

====== 3.9.4.1. _Цитокины как маркеры воспалительного ответа_

Цитокины являются одним из звеньев патогенеза сепсиса [255]. Они представляют собой белки, которые регулируют выраженность и продолжительность воспалительного ответа. Цитокины выделяются различными клетками, включая моноциты, макрофаги, эндотелиальные клетки, в ответ на различные бактериальные стимулы. При тяжелом сепсисе нарушается сложное равновесие между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. После первичного провоспалительного ответа следует иммуносупрессивная фаза. Сепсис может быть проявлением подавленного состояния иммунной системы, которая не способна уничтожать возбудителей инфекции, и/или нерегулируемой и избыточной активации воспаления. У некоторых пациентов развитие сепсиса может объясняться генетической предрасположенностью. Механизмы нарушения функции органов и смерти у пациентов с сепсисом до конца не изучены [255].

====== 3.9.4.2. _Биохимические маркеры_

Прокальцитонин является белком-предшественником кальцитонина. У здоровых людей прокальцитонин в крови не определяется. При тяжелых генерализованных инфекциях (бактериальных, паразитарных или грибковых) с системными проявлениями уровень прокальцитонина может повышаться [261]. Напротив, при тяжелых вирусных инфекциях или воспалительных реакциях неинфекционного происхождения уровень прокальцитонина не повышен или повышен незначительно. Другим маркером сепсиса является среднерегиональный проадреномедуллин. Он играет важную роль в индукции гипердинамической циркуляции на ранних стадиях сепсиса и прогрессировании до септического шока [262]. Контроль уровня прокальцитонина имеет важное значение у пациентов с высокой вероятностью развития сепсиса и для дифференциальной диагностики между инфекционными и неинфекционными причинами тяжелых воспалительных реакций [261, 263]. Кроме того, лактат крови является маркером органной дисфункции, который связан со смертностью при сепсисе [264]. По этой причине у пациентов с тяжелой инфекцией необходимо оценивать уровень лактата в динамике.

===== 3.9.5. _Лечение_

====== 3.9.5.1. _Профилактика_

Септический шок является самой частой причиной смерти госпитализированных пациентов с внебольничными и нозокомиальными инфекциями (20–40%). Сепсис запускает каскад реакций, последовательно прогрессирующих в тяжелый сепсис и септический шок. Лечение уросепсиса включает в себя устранение причины (обструкции), адекватные мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и адекватную антибактериальную терапию [255, 260]. В такой ситуации для обеспечения пациента наилучшей медицинской помощью урологам рекомендуется тесно взаимодействовать с реаниматологами и специалистами по инфекционным заболеваниям.

[discrete]
====== 3.9.5.1.1. Профилактические мероприятия с доказанной или высоковероятной эффективностью

Наиболее эффективные методы профилактики нозокомиального уросепсиса аналогичны таковым для других нозокомиальных инфекций [265, 266]:

* изоляция всех пациентов, инфицированных полирезистентными штаммами микроорганизмов, для того чтобы избежать перекрестного инфицирования;
* рациональное использование антибиотиков с целью профилактики и лечения подтвержденных инфекций для предотвращения селекции резистентных штаммов. Выбор антимикробных препаратов должен основываться на данных о преобладающих в данном лечебном учреждении возбудителях инфекций;
* сокращение длительности госпитализации. Известно, что длительное пребывание в стационаре перед операцией приводит к увеличению частоты нозокомиальных инфекций;
* как можно более раннее (по состоянию пациента) удаление уретрального катетера. Развитию ниМВП способствует как катетеризация мочевого пузыря, так и стентирование мочеточника [267]. Антибиотикопрофилактика не предотвращает колонизацию стента, которая наблюдается у 70 и 100% пациентов, которым устанавливают стент на короткое и длительное время соответственно;
* использование закрытой дренажной системы и минимизация нарушения ее целостности (например, для сбора образцов мочи или промывания мочевого пузыря);
* использование минимально инвазивных методов для устранения обструкции мочевыводящих путей до стабилизации состояния пациента;
* для профилактики перекрестной инфекции следует уделять внимание простым мероприятиям асептики, включая рутинное использование одноразовых перчаток, частую обработку рук и соблюдение мер контроля над инфекционными заболеваниями.

[discrete]
====== 3.9.5.1.2. Адекватная периоперационная антибиотикопрофилактика

В разделе 3.15 описаны принципы периоперационной антибиотикопрофилактики. Перед назначением антибиотиков с профилактической целью следует учесть возможные побочные эффекты.

====== 3.9.5.2. _Лечение_

В одноцентровом РКИ показано, что ранняя целенаправленная интенсивная терапия улучшает выживаемость больных в неотложном отделении, поступающих с септическим шоком [268]. Однако в многоцентровых исследованиях с более качественным оказанием реанимационных мероприятий эта стратегия не приносила положительного результата [269–271]. Авторы метаанализа индивидуальных данных пациентов из этих исследований пришли к выводу, что ранняя целенаправленная терапия не превосходит по эффективности стандартную терапию и связана с более высокими затратами на госпитализацию [272].

[discrete]
====== 3.9.5.2.1. Антимикробная терапия

Стартовая эмпирическая терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия и в последующем корректироваться на основании результатов анализа чувствительности [253, 260]. Дозы антибактериальных препаратов имеют неоценимое значение у пациентов с сепсис-синдромом и должны быть высокими, за исключением пациентов с почечной недостаточностью [253]. Антибиотики обязательно необходимо назначать не позднее чем через час после постановки клинического диагноза «сепсис» [253].

[discrete]
====== 3.9.5.2.2. Контроль над очагом инфекции

Обструкция мочевыводящих путей является самым частым источником уросепсиса. Устранение любой обструкции мочевыводящих путей и удаление инородных тел, таких как мочевые катетеры или камни, само по себе может привести к разрешению симптомов и выздоровлению. Это является ключевым компонентом стратегии лечения. Обструкция требует немедленного разрешения.

[discrete]
====== 3.9.5.2.3. Дополнительные мероприятия

Наиболее важные дополнительные мероприятия в лечении сепсиса [253, 260]:

* инфузионная терапия кристаллоидами или альбумином, если кристаллоидов недостаточно для повышения артериального давления; пассивные изменения сердечного выброса и пульсового давления при поднятии ног являются прогностическими факторами эффективности инфузионной терапии у взрослых [273];
* в качестве вазопрессоров рекомендуется использовать норэпинефрин; добутамин предпочтительнее при дисфункции миокарда;
* гидрокортизон вводят только в случае, если на фоне инфузионной терапии и вазопрессоров среднее артериальное давление не превышает 65 мм рт. ст.;
* гемотрансфузия показана для достижения уровня гемоглобина 70–90 г/л;
* механическая вентиляция проводится с дыхательным объемом 6 мл/кг, плато давления ≤ 30 см H~2~O и высоким положительным конечным давлением выдоха;
* седация должна быть минимальной; необходимо избегать препаратов, вызывающих нейромышечную блокаду;
* уровень глюкозы не должен превышать 180 мг/дл;
* для профилактики тромбоза глубоких вен подкожно вводят низкомолекулярные гепарины;
* в группах риска показана профилактика стрессовых язв с использованием ингибиторов протонной помпы;
* энтеральное питание рекомендуется в ранние сроки (<48 часов).

Синдром сепсиса в урологии остается тяжелым состоянием с высокими показателями летальности. Опубликованы рекомендации, разработанные в рамках кампании «За выживание при сепсисе», целью которой является снижение смертности при сепсисе до 25% в течение последующих нескольких лет [253, 260, 274]. Раннее выявление симптомов позволяет снизить смертность благодаря своевременному лечению нарушений со стороны мочевыводящих путей, таких как обструкция и мочекаменная болезнь. Адекватные мероприятия по поддержанию жизни и соответствующая антибактериальная терапия создают наилучшие условия для увеличения выживаемости пациентов. Профилактика сепсиса зависит от тщательного соблюдения мер по предотвращению нозокомиальных инфекций и разумного применения антибиотиков с целью профилактики и лечения.

====== 3.9.5.3. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению уросепсиса_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Парентеральная антибактериальная терапия высокими дозами препаратов широкого спектра действия в течение первого часа после постановки диагноза сепсиса должна покрывать все возможные уропатогены, и ее следует корректировать после получения результатов анализа чувствительности
|2b

|Необходимо как можно раньше обеспечить мероприятия для устранения диагностированного и/или подозреваемого очага инфекции
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для выявления пациентов с риском развития сепсиса следует использовать шкалу quickSOFA
|Сильная

|Перед началом антибактериальной терапии необходимо взять на посев мочу и два забора крови
|Сильная

|В течение первого часа после появления клинических признаков сепсиса необходимо назначить высокие дозы парентеральных антибиотиков широкого спектра
|Сильная

|Коррекция эмпирической антибактериальной терапии проводится на основании результатов анализа чувствительности
|Сильная

|Необходимо удалять инородные тела, устранять обструкцию и дренировать абсцессы мочевыводящих путей
|Сильная

|Необходимо обеспечивать адекватные мероприятия по поддержанию жизни
|Сильная
|===

[[tablXIII-3-7]]
[caption="Таблица 3.7. "]
.Рекомендации по парентеральной терапии уросепсиса
[cols="2,2,3",options="header",]
|===
^.^|Антибиотик
^.^|Ежедневная доза
^.^|Комментарии

|Цефотаксим
|2 г 3 р/сут
.12+|7–10 дней

Более длительные курсы показаны при медленном клиническом ответе
|Цефтазидим
|1–2 г 3 р/сут
|Цефтриаксон
|1–2 г 1 р/сут
|Цефепим
|2 г 2 р/сут
|Пиперациллин/тазобактам
|4,5 г 3 р/сут
|Цефтолозан/тазобактам
|1,5 г 3 р/сут
|Цефтазидим/авибактам
|2,5 г 3 р/сут
|Гентамицин*
|5 мг/кг 1 р/сут
|Амикацин*
|15 мг/кг 1 р/сут
|Эртапенем
|1 г 1 р/сут
|Имипенем/циластатин
|0,5 г 3 р/сут
|Меропенем
|1 г 3 р/сут
|===

_* Не изучались в виде монотерапии при уросепсисе._

==== 3.10. Уретрит

===== 3.10.1. _Введение_

Уретрит может быть инфекционным и неинфекционным. Воспаление уретры, как правило, начитается с СНМ, и его необходимо дифференцировать от других инфекций нижних мочевыводящих путей. Инфекция, вызывающая уретрит, обычно передается при половом контакте.

===== 3.10.2. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

С терапевтической и клинической точки зрения выделяют гонококковый уретрит, вызванный _N. gonorrhoeae_, и негонококковый уретрит, который является неспецифическим и может иметь различную этиологию. К возбудителям относятся _C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum_ и _T. vaginalis_. Роль штаммов _Ureaplasma_ в развитии уретрита остается противоречивой. Последние данные свидетельствуют о возможной роли _U. urealyticum_, но не _U. parvum_ в качестве этиологического фактора [275]. Частота выявления различных возбудителей следующая: _C. trachomatis_ – 11–50%; _M. genitalium_ – 6–50%; штаммы _Ureaplasma_ – 5–26%; _T. vaginalis_ – 1–20% и аденовирусы – 2–4% [276].

Возбудители инфекции могут либо находиться внеклеточно на поверхности эпителия, либо проникать внутрь эпителиальных клеток (_N. gonorrhoeae, C. trachomatis_) и вызывать развитие пиогенной инфекции. Хламидии и гонококки могут попадать в выше расположенные отделы мочеполового тракта и вызывать эпидидимит у мужчин и цервицит, эндометрит или сальпингит у женщин [277].

Симптомами уретрита являются болезненность при мочеиспускании и слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из уретры. Тем не менее во многих случаях уретрит протекает бессимптомно.

===== 3.10.3. _Резюме по данным литературы_

Авторы провели систематический литературный поиск с января 2014 г. по февраль 2019 г. Всего найдено 488 публикаций, из которых 71 статья выбрана для анализа полного текста. Для дополнительного анализа отобрано 13 систематических обзоров литературы или рекомендаций, основанных на систематическом литературном поиске [275–287], и 17 оригинальных статей [288-304].

Кроме того, из литературного списка найденных публикаций дополнительно выбрано 11 статей [305–315]. Поиск был направлен на следующие вопросы по данным литературы:

[arabic]
. Какой оптимальный метод выявления возбудителя при уретрите?
. Какая оптимальная терапия при уретрите для клинического и микробиологического выздоровления?

===== 3.10.4. _Диагностика_

У пациентов с симптомами уретрита диагноз можно установить на основании одного из следующих критериев [276, 277]:

* слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры;
* окраска выделений из уретры по Граму или метиленовым синим с подтверждением воспаления. Классическим критерием диагностики уретрита считается обнаружение в окрашенном по Граму отделяемом или мазке из уретры 5 и более лейкоцитов в поле зрения при микроскопии высокого разрешения. С учетом более высокой диагностической точности предложен порог ≥2 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении [292, 305-307], хотя он не подтвержден в других исследованиях [291]. По этой причине, в соответствии с рекомендациями ЕАУ 2016 г. по лечению негонококкового уретрита [276], рекомендуется использовать порог ≥5 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении до тех пор, пока не будет подтверждена точность другого порогового значения;
* наличие ≥10 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении в мочевом осадке или положительный тест на лейкоцитарную эстеразу в первой порции свежевыпущенной мочи.

Подтверждение воспаления уретры при окрашивании выделений из уретры по Граму с выявлением расположенных внутриклеточно грамотрицательных диплококков указывает на гонококковый уретрит. Диагноз негонококкового уретрита устанавливают при подтверждении воспаления путем окрашивания выделений из уретры по Граму и при отсутствии внутриклеточных диплококков. С целью определения тактики лечения необходимо всегда проводить точную диагностику (окрашивание по Граму, микроскопический анализ первой порции свежевыпущенной мочи, тест на лейкоцитарную эстеразу), чтобы получить объективное подтверждение уретрита [276, 277, 290].

В последних исследованиях показано, что очень важное значение в отношении комплаентности и применимости в рутинной клинической практике имеет время забора [288, 289].

При соответствии критериям уретрита необходимо провести выполнить анализ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на _C. trachomatis, M. genitalium_ и _N. gonorrhoea_, даже если при первичной диагностике не выявлено гонореи [276, 279]. ПЦР-диагностика превосходит по чувствительности и специфичности другие тесты, доступные для диагностики хламидийной и гонококковой инфекции [280, 308]. По диагностической ценности исследование первой порции мочи не уступает мазку из уретры [308]. При позднем начале лечения и положительном результате ПЦР-диагностики на гонорею необходимо выполнить посев отделяемого из уретры, чтобы оценить профиль резистентности возбудителя [277]. Посев на _N. gonorrhoeae_ и хламидии необходим в основном при неэффективности лечения и контроля над развитием устойчивости к применяемым препаратам. Трихомонады обычно можно обнаружить при микроскопии [277] или методом ПЦР-диагностики [282].

Негонококковый уретрит классифицируется как персистирующий, если симптомы сохраняются в течение 3–4 недель после лечения. В таких случаях необходимо использовать ПЦР-диагностику на патогены, вызывающие уретрит, включая T. vaginalis, через 4 недели после завершения терапии [276, 293].

===== 3.10.5. _Лечение_

При тяжелом течении уретрита после установки диагноза можно начинать эмпирическую терапию. При легких симптомах рекомендуется отложить лечение до получения результатов ПЦР-диагностики. Кроме того, необходимо провести обследование и лечение всех половых партнеров из группы риска, сохраняя конфиденциальность [276, 296].

====== 3.10.5.1. _Гонококковый уретрит_

При гонококковом уретрите рекомендуется комбинированная терапия с использованием двух антибиотиков с различным механизмом действия, чтобы не допустить повышения резистентности бактерий [277]. В качестве первой линии рекомендуется использовать цефтриаксон 1 г в/м или в/в с эритромицином 1 г внутрь. Благодаря хорошим показателям чувствительности по сравнению с другими препаратами, хорошей комплаентности однократному приему и из-за риска ко-инфекции C. trachomatis также рекомендуется азитромицин [277]. При аллергии на азитромицин можно использовать доксициклин в комбинации с цефтриаксоном или цефиксимом [277]. В качестве альтернативы цефтриаксону рекомендуется прием цефиксима 400 мг внутрь, однако данный препарат имеет менее благоприятные фармакодинамические свойства и может привести к появлению резистентности [278, 314].

Кроме того, изучался ряд других схем лечения гонококкового уретрита. В рандомизированном несравнительном исследовании двойной терапии с открытым приемом, в котором сравнивали комбинацию гентамицина 240 мг в/м и азитромицина 2 г внутрь однократно (n = 202) с комбинацией гемифлоксацина 320 мг и азитромицина 2 г внутрь однократно (n = 199), частота микробиологического выздоровления составила 100 и 99,5% соответственно [310]. В систематическом обзоре 2014 г., посвященном однократному введению гентамицина (в/м), авторы пришли к выводу, что опубликовано недостаточно данных за или против данной схемы в лечении неосложненной гонореи [284]. В трех проспективных исследованиях с одной группой, в которые вошли пациенты с гонококковым уретритом, показатели микробиологического выздоровления при использовании азитромицина пролонгированного действия 2 г внутрь однократно составили 83% (n = 36), 93,8% (n = 122) и 90,9% (n = 33) соответственно [300, 301, 303]. Монотерапия азитромицином обычно не рекомендуется, чтобы не повышать резистентность к макролидам [277]. Спектиномицин 2 г в/м однократно обеспечивает микробиологическое выздоровление более чем в 96% случаев [311, 314] и выглядит приемлемой альтернативой при гонорее мочеполовых путей. В открытом Рки сравнивали пероральный фосфомицина трометамол 3 г на 1-й, 3-й и 5-й дни (n = 60) и цефтриаксон в дозе 250 мг в/м в комбинации с азитромицином в дозе 1 г внутрь однократно (n = 61) у мужчин с неосложненными ИМВП. При анализе по протоколу показатели клинического и микробиологического выздоровления составили 96,8 и 95,3% соответственно [304].

Увеличение резистентности гонококков и появление полирезистентных штаммов гонореи по всему миру признано кризисом системы здравоохранения, что указывает на важность приверженности к лечению [283, 295, 315].

====== 3.10.5.2. _Негонококковый уретрит_

При негонококковом уретрите без выявленного уропатогена первой линией терапии является доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. В качестве альтернативы можно назначить азитромицин в дозе 500 мг (на 1-й день) и по 250 мг со 2-го по 4-й дни. При _M. genitalium_ данный режим сопоставим по эффективности с однократным приемом азитромицина в дозе 1 г, который связан с развитием резистентности к макролидам и снижением общих показателей выздоровления [276, 279, 285, 299]. В ретроспективном когортном исследовании не выявлено различий в показателях выздоровления и развитии резистентности _M. genitalium_ к макролидам при уретрите [297]. При выявлении резистентных штаммов _M. genitalium_ рекомендуется назначить моксифлоксацин 400 мг в течение 7–14 дней [276, 277, 286]. В случае неэффективности азитромицина и моксифлоксацина пристинамицин (зарегистрирован во Франции) является единственным антимикробным препаратом с подтвержденной активностью против _M. genitalium_ [279, 298, 309]. В России применяется джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, но он не обеспечивает эрадикации штаммов, резистентных к макролидам [279].

При хламидийном уретрите однократный прием азитромицина в дозе 1 г сопоставим по эффективности с доксициклином в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [313]. В кокрейновском обзоре показано, что у пациентов с _C. trachomatis_ азитромицин, возможно, уступает по микробиологической эффективности доксициклину, однако различие в клинической эффективности минимально или отсутствует [287]. Фторхинолоны, например офлоксацин или левофлоксацин, являются препаратами второй линии лишь в тех случаях, когда нельзя использовать другие препараты [312].

При выявлении _U. urealyticum_ эффективность доксициклина в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней сопоставима с однократным приемом азитромицина в дозе 1 г [276, 294]. При уретрите, вызванном _T. vaginalis_, первой линией терапии является однократный пероральный прием метронидазола или тинидазола в дозе 2 г. В обзоре Sena и соавт. представлены варианты лечения при персистирующей или рецидивирующей инфекции _T. vaginalis_ [282].

В случае персистенции негонококкового уретрита терапия должна быть направлена на _M. genitalium_ и _T. vaginalis_ [276, 277].

===== 3.10.6. _Наблюдение_

Повторное обследование для подтверждения эрадикации возбудителя показано, если есть сомнения в комплаентности, симптомы не разрешаются или рецидивируют после окончания лечения. Пациентов нужно проинформировать о необходимости полового воздержания в течение одной недели после начала терапии, при условии разрешения симптомов и адекватного лечения половых партнеров. Отчетность и поиск половых партнеров проводятся в соответствии с национальными рекомендациями и совместно со специалистами в венерологии, если это необходимо. Больные, у которых диагностируется новая ИППП, должны обследоваться на наличие других ИППП, включая ВИЧ-инфекцию и сифилис [281].

===== 3.10.7. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике и лечению уретрита_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Выявление в отделяемом или мазке из уретры с окраской по Граму 5 и более лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (× 1000) и гонококков, расположенных внутриклеточно в виде грамотрицательных диплококков, свидетельствует о гонококковом уретрите
|3b

|Валидированные методы ПЦР-диагностики первой порции мочи превосходят по чувствительности и специфичности другие доступные тесты для диагностики хламидийной и гонококковой инфекции
|2a

|При гонококковом уретрите наибольшей эффективностью обладает комбинация цефтриаксона и азитромицина
|2a

|При выявлении _C. trachomatis_ у мужчин азитромицин, возможно, уступает по микробиологической эффективности доксициклину, однако различие в клинической эффективности минимально или отсутствует
|1a

|При выявлении _U. urealyticum_ эффективность доксициклина 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней сопоставима с однократным приемом азитромицина в дозе 1 г
|2a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|УД

|Для предварительной диагностики гонококкового уретрита необходимо выполнить окраску по Граму мазка из уретры или отделяемого из уретры
|Сильная

|Перед началом эмпирической терапии для диагностики хламидийной и гонококковой инфекции необходимо выполнить ПЦР-диагностику первой порции свежевыпущенной мочи или отделяемого из уретры
|Сильная

|Пациентам с симптомами легкой степени не следует назначать терапию до получения результатов ПЦР-диагностики
|Сильная

|Пациентам с положительным результатом ПЦР-диагностики показан посев отделяемого из уретры перед началом лечения для оценки резистентности уропатогена к антибиотикам
|Сильная

|Выбор терапии зависит от выявленного патогена с учетом локальной резистентности
|Сильная

|Необходимо проводить лечение половых партнеров с сохранением конфиденциальности
|Сильная
|===

[[tablXIII-3-8]]
[caption="Таблица 3.8. "]
.Рекомендации по антибактериальной терапии уретрита
[cols="2,2,2,3",options="header",]
|===
^.^|Патоген
^.^|Антибиотик
^.^|Доза и длительность терапии
^.^|Альтернативный режим

.2+|Гонококк
|Цефтриаксон
|1 г в/в* однократно
.2+a|Цефиксим 400 мг внутрь однократно в сочетании с азитромицином 1,0 г внутрь однократно

При аллергии на цефалоспорины:

* гентамицин 240 мг в/м однократно плюс азитромицин 2 г внутрь однократно
* гемифлоксацин 320 мг внутрь однократно плюс азитромицин 2 г внутрь однократно
* спектиномицин 2 г в/м однократно
* фосфомицина трометамол 3 г внутрь на 1-й, 3-й и 5-й дни.

При аллергии на азитромицин, в комбинации с цефтриаксоном или цефиксимом:

* доксициклин 100 мг внутрь 2 р/сут 7 дней

|Азитромицин
|1 г внутрь однократно

|Негонококковые инфекции (невыявленные патогены)
|Доксициклин
|100 мг 2 р/сут внутрь 7–10 дней
|Азитромицин 0,5 г внутрь в 1-й день, по 250 мг внутрь со 2-го по 5-й день

|_Chlamydia trachomatis_
|Азитромицин или доксициклин
|1–1,5 г внутрь однократно

100 мг 2 р/сут внутрь 7 дней
|Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут 7 дней

Офлоксацин 200 мг внутрь 2 р/сут 7 дней

|_Mycoplasma genitalium_
|Азитромицин
|0,5 г внутрь в 1-й день, по 250 мг внутрь со 2-го по 5-й день
|При резистентности к макролидам: моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут 7–14 дней

|_Ureaplasma urealyticum_
|Доксициклин
|100 мг 2 р/сут внутрь 7–10 дней
|Азитромицин 1,0–1,5 г внутрь однократно

|_Trichomonas vaginalis_
|Метронидазол тинидазол
|2 г внутрь однократно 2 г внутрь однократно
|Метронидазол 500 мг внутрь 2 р/сут 7 дней

4+|*Персистирующий негонококковый уретрит*

|Если применялся доксициклин
|Азитромицин и метронидазол
|500 мг внутрь в 1-й день, 250 мг внутрь 4 дня 400 мг 2 р/сут внутрь 5 дней
|В случае резистентности _M. genitalium_ к макролидам азитромицин следует заменить на моксифлоксацин

|Если применялся азитромицин
|Моксифлоксацин и метронидазол
|400 мг внутрь 1 р/сут 7–14 дней

400 мг внутрь 2 р/сут 5 дней
|
|===

_* Несмотря на отсутствие РКИ, накапливаются данные о безопасности и эффективности внутривенного введения цефтриаксона для лечения гонорейной инфекции с целью избежать дискомфорта при внутримышечной инъекции [316]._

==== 3.11. Бактериальный простатит

===== 3.11.1. _Введение_

Бактериальный простатит – это заболевание, которое вызывается бактериальными патогенами. Рекомендуется использовать классификацию, предложенную национальным институтом по изучению сахарного диабета, заболеваний пищеварительной системы и патологии почек (NIDDK) и национальным институтом здоровья США (NIH), согласно которой бактериальный простатит с подтвержденным или подозреваемым возбудителем следует дифференцировать от синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) (табл. <<tablXIII-3-9,9>>) [317–319].

[[tablXIII-3-9]]
[caption="Таблица 3.9. "]
.Классификация простатита и СХТБ по NIDDK/NIH [317–319]
[cols="1,8",options="header",]
|===
^.^|Группа
^.^|Название и описание

|I
|Острый бактериальный простатит

|II
|Хронический бактериальный простатит

.2+|III
|Хронический абактериальный простатит – синдром хронической тазовой боли
|Хронический абактериальный простатит – синдром хронической тазовой боли

|IIIA
|Воспалительный СХТБ +
(наличие лейкоцитов в семенной жидкости/секрете ПЖ/третьей порции мочи)

|IIIB
|Невоспалительный СХТБ +
(отсутствие лейкоцитов в семенной жидкости/секрете ПЖ/третьей порции мочи*)

|IV
|Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический простатит)
|===

_* Третья порция мочи – моча, полученная после массажа ПЖ._

===== 3.11.2. _Резюме по данным литературы_

Рабочая группа провела литературный поиск с 1980 г. по июль 2017 г. Всего найдено 856 публикаций, включая один систематический обзор [320], шесть РКИ [321–326], два описательных обзора [327, 328], проспективное когортное исследование [329], два проспективных срезовых исследования [330, 331] и ретроспективное когортное исследование [323].

В ретроспективном исследовании [332] изучали возможную роль атипичных возбудителей в развитии простатита у 1442 пациентов в течение 4 лет. У 74,2% больных подтверждена инфекционная этиология; _C. trachomatis, T. vaginalis_ и _Ureaplasma urealyticum_ выделены у 37,2, 10,5 и 5% пациентов соответственно, а _Е. coli_ – всего в 6,6% случаев. В срезовых исследованиях проведена валидация пробы Meares и Stamey для выделения патогенов и определения чувствительности [330, 331]. Доказательства имеют хороший уровень, особенно в отношении атипичных возбудителей, эпидемиологии и антибактериальной терапии.

В систематическом обзоре антибактериальной терапии при хроническом бактериальном простатите (ХБП) [320], в котором сравнивали различные режимы антибактериальной терапии в 18 исследованиях (n = 2196), подтверждена роль фторхинолонов в качестве препаратов первой линии. При этом не выявлено различий между левофлоксацином, ципрофлоксацином и прулифлоксацином в отношении микробиологического излечения, клинической эффективности и нежелательных явлений. Также подтверждена эффективность макролидов и тетрациклинов при выявлении атипичных возбудителей.

В РКИ по комбинированной терапии [325, 326] показано, что дополнительное назначение экстрактов трав/растений или ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа позволяет улучшить качество жизни и симптомы у пациентов с ХБП; однако эти исследования включали недостаточное количество пациентов, чтобы сделать окончательные выводы.

Авторы обзора по лечению бактериального простатита [327] оценили эффективность различных препаратов в лечении острого и хронического бактериального простатита на основании результатов 40 исследований. Они отмечают, что терапия ХБП осложняется отсутствием активного механизма транспорта антибиотиков в воспаленную ткань и секрет ПЖ.

В одном РКИ сравнивали два различных режима метронидазола в лечении ХБП, вызванного _Trichomonas vaginalis_ [324]. Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней эффективен для эрадикации патогенов у 93,3% пациентов и неэффективен в 3,33% случаев. Вопрос по данным литературы был следующим: какая стратегия терапии оптимальна для клинического излечения и эрадикации возбудителя у пациентов с простатитом I или II категории?

===== 3.11.3. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Простатит является распространенным заболеванием, однако бактериальная инфекция выделяется менее чем в 10% случаев [228]. Ведущими возбудителями ОБП являются энтеробактерии, в частности _E. coli_ [333]. При ХБП спектр возбудителей шире и может включать атипичные патогены [327]. У пациентов с иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией простатит может вызываться такими «привередливыми» возбудителями, как _Mycobacterium tuberculosis_, _Candida_ spp., а также редкими патогенами, например _Coccidioides imitis_, _Blastomyces dermatitidis_ и _Histoplasma capsulatum_ [334]. Значение внутриклеточных микроорганизмов, таких как _Chlamydia trachomatis_, остается неясным [335], однако в двух исследованиях описана их роль в качестве возбудителя ХБП [336, 337].

===== 3.11.4. _Диагностика_

====== 3.11.4.1. _Анамнез и симптомы_

Острый бактериальный простатит (ОБП), как правило, начинается с появления нарушений мочеиспускания и сильной, но плохо локализуемой боли. Часто это сопровождается общим недомоганием и фебрильной температурой. Трансректальная биопсия ПЖ повышает риск ОБП, несмотря на адекватную антибактериальную профилактику и использование антисептиков [321]. Диагноз ХБП устанавливают при длительности симптомов не менее трех месяцев [338–340]. Основные симптомы включают боль различной локализации, например в промежности, мошонке, половом члене и внутренней части бедра, а также СНМ [317–319].

====== 3.11.4.2. _Опросники для оценки симптомов_

Имеются все основания, чтобы использовать симптомы заболевания в качестве классификационного параметра [341]. В связи с этим для количественной оценки симптомов простатита применяются специальные опросники [341, 342]. К ним относится индекс симптомов хронического простатита (CPSI), разработанный Международным обществом по изучению простатита, однако его польза для клинической практики остается неясной [329].

====== 3.11.4.3. _Клинические проявления_

При проведении пальцевого ректального исследования у пациентов с ОБП можно обнаружить отечную и болезненную ПЖ. Массаж ПЖ противопоказан, поскольку он может привести к бактериемии и сепсису. Положительная прогностическая ценность анализа мочи тест-полоской на нитриты и лейкоциты составляет 95%, отрицательная прогностическая ценность – 70%. [343]. При ОБП необходимо выполнить посев крови и общий анализ крови. При подозрении на абсцесс ПЖ показаны различные методы визуализации [327].

В случае длительного сохранения симптомов (как при хроническом простатите) необходимо провести дифференциальный диагноз с СХТБ и другими заболеваниями мочеполовой системы и прямой кишки. Симптомы хронического простатита или СХТБ могут быть вызваны туберкулезом ПЖ. При наличии пиоспермии и гематоспермии у пациентов в эндемичных регионах или туберкулеза в анамнезе необходимо исключать поражение мочеполовой системы.

====== 3.11.4.4. _Культуральное исследование мочи и секрета предстательной железы_

Наиболее важным исследованием при обследовании пациентов с ОБП является посев средней порции мочи [327]. Для определения категории хронического простатита важное значение [330, 331] по-прежнему имеет количественное определение концентрации патогенов и микроскопия разных порций мочи и секрета ПЖ, полученного после массажа, в соответствии с методикой, описанной Meares и Stamey [344]. Точное микробиологическое исследование материала при пробе Stamey–Meares дает важную информацию о наличии атипичных возбудителей, включая _C. trachomatis_, _Trichomonas vaginalis_ и _Ureaplasma urealyticum_ [332]. При этом двухстаканная проба обладает сопоставимой диагностической ценностью с четырехстаканной пробой [345].

====== 3.11.4.5. _Биопсия предстательной железы_

Биопсия ПЖ не рекомендуется для рутинной диагностики простатита, и ее нельзя выполнять при нелеченом бактериальном простатите вследствие риска развития сепсиса.

====== 3.11.4.6. _Другие тесты_

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) ПЖ позволяет выявлять абсцессы ПЖ, кальцификаты и расширение семенных пузырьков, однако, учитывая недостоверность результатов ТРУЗИ, оно не рекомендуется для диагностики простатита [346].

====== 3.11.4.7. _Дополнительные методы исследования_

[discrete]
====== 3.11.4.7.1. Анализ эякулята

Посев эякулята повышает диагностическую ценность четырехстаканной пробы [330], однако он чаще дает положительный результат, чем посев секрета ПЖ, у больных с абактериальным простатитом [331]. Во всех случаях следует исключать инфравезикальную обструкцию и стриктуру уретры с помощью урофлоуметрии, ретроградной уретрографии или эндоскопического исследования.

[discrete]
====== 3.11.4.7.2. Анализ первой порции мочи

Благодаря своей неинвазивности предпочтительным методом выявления _C. trachomatis_ является ПЦР-диагностика первой порции мочи. Кроме того, метод позволяет выявить инфицированные эпителиальные клетки с частицами _C. trachomatis_ [347].

[discrete]
====== 3.11.4.7.3. Простатический специфический антиген

У 60 и 20% пациентов с ОБП и ХБП повышен уровень простатического специфического антигена (ПСА) [328]. Снижение уровня ПСА после антибактериальной терапии (наблюдается примерно в 40% случаев) коррелирует с клиническим и микробиологическим излечением [322]. Измерение общего уровня ПСА и уровня свободного ПСА при простатите не дает дополнительной диагностической информации [348].

====== 3.11.4.8. _Резюме по данным литературы и рекомендации по диагностике бактериального простатита_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|При ОБП положительная прогностическая ценность анализа мочи тест-полоской на нитриты и лейкоциты составляет 95%, отрицательная прогностическая ценность – 70%
|3

|При ХБП оптимальным методом исследования является анализ Meares и Stamey. В сравнительном исследовании показано, что двухстаканная проба обладает сопоставимой диагностической ценностью
|2b

|Первая порция мочи является предпочтительным материалом для выявления _C. trachomatis_ методом ПЦР-диагностики
|2b

|ТРУЗИ не является достоверным методом и не рекомендуется для диагностики ХБП
|3

|Чувствительность посева эякулята составляет около 50%. Вследствие этого его не рекомендуется использовать для диагностики ХБП в качестве рутинного метода
|3

|У пациентов с ОБП может повышаться уровень ПСА. По этой причине его не рекомендуется определять, поскольку он не дает дополнительной диагностической информации
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|При ОБП нельзя проводить массаж ПЖ
|Слабая

|При симптомах ОБП для диагностики и планирования лечения рекомендуется выполнять анализ средней порции мочи тест-полоской на нитриты и лейкоциты
|Слабая

|При симптомах ОБП необходимо выполнить посев средней порции мочи для диагностики и планирования таргетной антибактериальной терапии
|Слабая

|При ОБП, сопровождающемся общим недомоганием и фебрильной температурой, необходимо взять общий анализ крови и посев крови на стерильность
|Слабая

|Больным с ХБП рекомендуется выполнить посев на атипичные возбудители, включая _Chlamydia trachomatis_ или штаммы _Mycoplasma_
|Слабая

|Пациентам с ХБП проводится двух- или четырехстаканная проба Stamey–Meares
|Сильная

|ТРУЗИ показано лишь в отдельных случаях для исключения абсцесса
|Слабая

|Для диагностики ХБП не рекомендуется на рутинной основе выполнять только посев эякулята
|Слабая
|===

===== 3.11.5. _Лечение_

====== 3.11.5.1. _Антибиотики_

Антибактериальная терапия являются жизненно необходимой при ОБП и рекомендуется при ХБП. Стандартом является терапия по результатам посева, а всем больным с ОБП показано эмпирическое лечение.

При ОБП можно назначать парентерально высокие дозы бактерицидных антибиотиков, таких как пенициллины широкого спектра, цефалоспорины третьего поколения или фторхинолоны [349]. В качестве стартовой терапии эти препараты могут применяться в комбинации с аминогликозидом [333–342, 349–353]. Дополнительные мероприятия включают прием достаточного количества жидкости и деривацию мочи [228]. После нормализации температуры и исчезновения параметров воспаления можно перевести пациента на пероральную терапию, общая длительность которой составляет около 2–4 недель [354].

Препаратами выбора для лечения ХБП, несмотря на высокую устойчивость уропатогенов, считаются фторхинолоны, поскольку они обладают выгодными фармакокинетическими свойствами [355], хорошим профилем безопасности и активностью в отношении грамотрицательных возбудителей, включая _P. aeruginosa_ и _C. trachomatis_ [320, 356]. При этом следует учитывать рост резистентности. Азитромицин и доксициклин действуют на атипичные возбудители, такие как _C. trachomatis_ и _Mycoplasma genitalium_ [323, 332]. Левофлоксацин не обеспечивает излечение от _C. trachomatis_ у пациентов с ХБП [357]. При инфекции _T. vaginalis_ назначается метронидазол [324].

Длительность терапии фторхинолонами должна составлять не менее 14 дней, а курс азитромицина и доксициклина следует продлить как минимум до 3–4 недель [323, 332]. После установления первичного диагноза ХБП следует назначать антибиотики на период 4–6 недель [327]. В случае выделения или подозрения на внутриклеточные микроорганизмы показаны макролиды или тетрациклины [320, 355, 358].

====== 3.11.5.2. _Введение антибиотиков в предстательную железу_

Этот метод лечения не оценивался в контролируемых исследованиях, и его применение не рекомендуется [359, 360].

====== 3.11.5.3. _Комбинированная терапия_

Комбинация фторхинолонов с различными экстрактами трав положительно влияет на клинические симптомы и не повышает частоту нежелательных явлений [325]. Комбинация фторхинолонов и варденафила не повышает показатели микробиологической эффективности, не влияет на болевой синдром или СнМ по сравнению с монотерапией фторхинолонами [326].

====== 3.11.5.4. _Дренирование и хирургическое лечение_

Примерно у 10% больных с ОБП развивается острая задержка мочи [361], которую можно разрешить цистостомой, периодической катетеризацией или установлением постоянного катетера. Как правило, рекомендуется установка цистостомы. Катетеризация мочевого пузыря у пациентов без острой задержки мочи повышает риск прогрессирования до ХБП [362].

При наличии абсцесса ПЖ эффективно как дренирование, так и консервативное лечение [363]. Размер абсцесса может влиять на тактику. В одном исследовании консервативное лечение было эффективным при размере абсцесса не более 1 см, а больным с более крупными абсцессами проводилась однократная аспирация или постоянное дренирование [364].

====== 3.11.5.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению бактериального простатита_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Схема лечения ОБП основана на клиническом опыте и неконтролируемых исследованиях. Для пациентов с системными симптомами предпочтительной является парентеральная антибактериальная терапия. После нормализации клинических анализов можно перейти на пероральные препараты с общей длительностью терапии 2–4 недели
|2b

|В систематическом обзоре подтверждена эффективность фторхинолонов в качестве препаратов первой линии терапии при ХБП. При этом отсутствуют различия между левофлоксацином, ципрофлоксацином и прулифлоксацином по эрадикации патогенов, клинической эффективности и нежелательным явлениям
|3

|Метронидазол по 500 мг 3 р/сут в течение 14 дней обеспечивает эрадикацию _T. vaginalis_ при ХБП в 93,3% случаев
|1b

|У пациентов с ХБП, вызванным облигатными внутриклеточными патогенами, макролиды превосходят фторхинолоны по микробиологической и клинической эффективности
|1a

|При назначении антибактериальной терапии следует учитывать локальные данные по резистентности
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

2+|*_Острый бактериальный простатит_*

|Лечение ОБП проводится согласно рекомендациям для осложненных ИМВП (см. раздел 3.7.5)
|Сильная

2+|*_Хронический бактериальный простатит_*

|Первой линией терапии ХБП являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин)
|Сильная

|При выявлении в качестве этиологического фактора ХБП внутриклеточных патогенов следует назначить препараты группы макролидов (например, азитромицин) или тетрациклинов (например, доксициклин).
|Сильная

|При ХБП, вызванном _T. vaginalis_, показан метронидазол
|Сильная
|===

[[tablXIII-3-10]]
[caption="Таблица 3.10. "]
.Рекомендации по лечению хронического бактериального простатита
[width="100%",cols="1,1,1,3",options="header"]
|===
4+^.^|Рекомендации
^.^h|Антибиотик
^.^h|Ежедневная доза
^.^h|Длительность терапии
^.^h|Комментарии

|Фторхинолоны
|Оптимальная пероральная суточная доза
|4–6 недель
|

|Доксициклин
|100 мг 2 р/сут
|10 дней
|Только при инфекции C. trachomatis или микоплазме

|Азитромицин
|500 мг 1 р/сут
|3 недели
|Только при инфекции C. trachomatis

|Метронидазол
|500 мг 3 р/сут
|14 дней
|Только при инфекции T. vaginalis
|===

===== 3.11.6. _Наблюдение_

Бессимптомным пациентам после лечения необязательно выполнять общий анализ мочи и/или посев мочи на стерильность, поскольку не существует валидированных методов подтверждения излечения при бактериальном простатите, кроме отсутствия симптомов [327]. У пациентов с сохраняющимися симптомами и повторным положительным результатом на ИППП рекомендуется обследование партнера(ов). Кроме того, можно повторить антибактериальную терапию, с более длительным курсом, более высокими дозами и/или другими препаратами [327].

==== 3.12. Острый инфекционный эпидидимит

===== 3.12.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Эпидидимит представляет собой распространенное заболевание с частотой от 25 до 65 случаев на 10 000 взрослых мужчин в год. Он может быть острым, хроническим или рецидивирующим [365]. Клинически острый эпидидимит характеризуется болью, отеком и повышением температуры придатка. Изменения могут вовлекать яичко и кожу мошонки. Как правило, эпидидимит связан с миграцией патогенов из уретры или мочевого пузыря, которые можно выявить в 90% случаев [366]. У детей и молодых мужчин важное значение имеет дифференциальная диагностика с перекрутом семенного канатика (яичка).

Основные патогены включают _Chlamydia trachomatis, Enterobacteriaceae_ (обычно _E. coli_) и _Neisseria gonorrhoeae_ [367]. У мужчин, которые совершают анальные половые контакты, или при патологии мочевыводящих путей повышен риск развития эпидидимита, вызванного _Enterobacteriaceae_ [368]. При увеличении слюнных желез и продромальных симптомах вирусной инфекции следует подозревать вирус эпидемического паротита. Кроме того, необходимо помнить о туберкулезном эпидидимите, особенно в группах высокого риска, включая мужчин с иммунодефицитом и жителей стран с высокой распространенностью туберкулеза. Он часто приводит к образованию свищей на мошонке, из которых происходят выделения. К редким причинам эпидидимита относится _Brucella_ и _Candida_.

===== 3.12.2. _Диагностика_

Необходимо выполнить посев средней порции мочи на стерильность и проверить результаты ранее сданных анализов. Для выявления инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), включая _Chlamydia trachomatis_ и _Neisseria gonorrhoeae_, проводится анализ первой порции мочи методом ПЦР. Для исключения гонореи рекомендуется мазок или соскоб из уретры для окраски по Граму [365, 369, 370]. При выявлении этих патогенов необходимо составлять отчет согласно местным требованиям. Всем пациентам с подозрением на ИППП рекомендуется обратиться в соответствующую клинику для проведения скрининга на другие ИППП. Пациентам с возбудителями семейства _Enterobacteriaceae_ требуется исключать патологию нижних мочевыводящих путей. При подозрении на туберкулезный эпидидимит проводится посев трех последовательных утренних порций мочи на кислотоустойчивые бациллы (AFB), а материал отправляют на скрининг ДНК _Mycobacterium tuberculosis_ молекулярно-генетическим методом [371]. Кроме того, рекомендуются микроскопия, посев на кислотоустойчивые бациллы и молекулярно-генетический анализ соответственно секрета ПЖ, эякулята и отделяемого из мошоночных свищей, а также материала, полученного при тонкоигольной аспирации. УЗИ органов мошонки превосходит по точности общий анализ мочи в диагностике острого эпидидимита [372] и позволяет исключить другие патологии [373].

===== 3.12.3. _Лечение_

При подозрении на ИППП необходимо информировать о риске для полового партнера и рекомендовать воздержаться от половых контактов до завершения лечения. Эмпирическую антибактериальную терапию выбирают с учетом наиболее вероятных патогенов и степени попадания препаратов в воспаленный придаток. Препараты могут варьировать в зависимости от локальной резистентности и рекомендаций. Как правило, вначале назначаются антибиотики, активные против _C. trachomatis_ и _Enterobacteriaceae_, с последующей коррекцией терапии после получения результатов посева. У пациентов с подозрением на _C. trachomatis_ и _M. genitalium_ хорошей клинической и микробиологической эффективностью обладает доксициклин и ряд препаратов фторхинолонового ряда. При пероральном приеме они создают достаточные концентрации в воспаленных мужских половых органах. Макролиды, включая азитромицин, эффективны против _C. trachomatis_, но отсутствуют данные об их накоплении в придатке; однако в первых фармакокинетических исследованиях показано, что азитромицин может эффективно накапливаться в ткани придатка при приеме нескольких доз [374]. Фторхинолоны остаются эффективными для перорального лечения _Enterobacteriaceae_, несмотря на рост локальной резистентности, в связи с чем необходимо обращаться к местным рекомендациям. Фторхинолоны неэффективны при гонорее. В таких случаях показано однократное введение высокой дозы цефалоспорина третьего поколения; препарат выбора зависит от показателей резистентности и местных рекомендаций.

Клинический ответ на антибиотики у мужчин с тяжелым эпидидимитом оценивают примерно через три дня, а у пациентов с возможными или подтвержденными ИППП – через 14 дней для подтверждения выздоровления. Кроме того, необходимо выявлять и проводить лечение половых партнеров согласно местным рекомендациям системы здравоохранения.

===== 3.12.4. _Резюме по данным литературы_

При литературном поиске найдено четыре клинических руководства, основанных на систематических обзорах [277, 369, 375, 376], по теме настоящего раздела. В них не описана оценка качества включенных исследований. Кроме того, в РКИ высокого качества, не охваченном датами поиска, показано, что 10-дневный курс ципрофлоксацина превосходит пивампициллин по клинической эффективности у мужчин старше 40 лет (80 и 60%) [377]. Результаты крупных сравнительных серий свидетельствуют о том, что молодой возраст и половые контакты в анамнезе не имеют достаточной прогностической ценности в отношении ИППП, чтобы можно было выбрать антибактериальные препараты для лечения острого эпидидимита [366].

Ниже представлены режимы эмпирической антибактериальной терапии, указанные в рекомендациях [277, 369, 375, 376.], по которым достигнут консенсус рабочей группы.

[arabic]
. Мужчинам с острым эпидидимитом и низким риском гонореи (отсутствие выделений) рекомендуется назначить один или комбинацию двух препаратов с достаточной дозой и длительностью приема для эрадикации _Chlamydia trachomatis_ и _Enterobacteriaceae_. Возможные варианты включают:
[upperalpha]
.. Фторхинолоны, активные против _Chlamydia trachomatis_, внутрь 1 р/сут в течение 10–14 дней*
.. Доксициклин, первая доза 200 мг внутрь, далее по 100 мг 2 р/сут в течение 10–14 дней* в сочетании с антибиотиком, активным против _Enterobacteriaceae_**, в течение 10–14 дней*
. Мужчинам с подозрением на гонорейный острый эпидидимит рекомендуется комбинация препаратов, активных против гонококков и _Chlamydia trachomatis_, например:
[upperalpha]
.. Цефтриаксон 1000 мг в/м однократно в сочетании с доксициклином, первая доза 200 мг внутрь, далее по 100 мг 2 р/сут в течение 10–14 дней*
. Мужчинам с острым эпидидимитом, не проявляющим сексуальную активность, для эрадикации _Enterobacteriaceae_ рекомендуется назначить один препарат с достаточной дозой и длительностью приема. Возможные варианты включают пероральный фторхинолон 1 р/сут в течение 10–14 дней*

*{sp}В зависимости от выявленного патогена и клинического ответа.

**{sp}При тяжелой инфекции, требующей госпитализации, проводится парентеральное лечение.

Для дренирования абсцесса или удаления некротизированной ткани может потребоваться хирургическое лечение. В сравнительном когортном исследовании показано, что невозможность отдельно пропальпировать придаток и яичко, и наличие абсцесса на УЗИ является прогностическим фактором проведения хирургического вмешательства после начала антибактериальной терапии [378].

В когортном исследовании обнаружено изменение параметров эякулята на фоне эпидидимита, которые восстанавливаются после успешного лечения [379]. Результаты сравнительных когортных исследований свидетельствуют о плохом соблюдении клинических рекомендаций по диагностике и лечению эпидидимита, в частности урологами по сравнению с андрологами [380] и врачами первичного звена [381].

===== 3.12.6. _Скрининг_

В крупном когортном скрининговом исследовании, посвященном носительству _C. trachomatis_, в которое вошла случайно выбранная группа из 5000 мужчин (анализ выполнен 1033 из них), не выявлено снижения риска развития эпидидимита в течение 9 лет наблюдения [382].

====== 3.12.6. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению острого инфекционного эпидидимита_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|У молодых, сексуально активных пациентов в качестве этиологических факторов могут выступать ИППП и энтеробактерии
|3

|У пациентов в возрасте старше 40 лет ципрофлоксацин превосходит по эффективности пивмециллинам
|1b

|Отрицательный по риску сексуальный анамнез у сексуально активных мужчин не исключает наличия ИППП
|3
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для выявления патогена проводится исследование средней и первой порции мочи
|Сильная

|Молодым, сексуально активным мужчинам рекомендуется вначале назначить один или комбинацию двух антибиотиков, активных против _Chlamydia trachomatis_ и Enterobacteriaceae; у пожилых пациентов без половых факторов риска при выборе препарата следует учитывать только _Enterobacteriaceae_
|Сильная

|При гонорейной инфекции показано однократное введение цефтриаксона в/м (500 мг) в сочетании с антибиотиком, активным против _Chlamydia trachomatis_
|Сильная

|После выявления патогена необходимо скорректировать антибактериальную терапию. Длительность терапии зависит от клинического ответа
|Слабая

|Соблюдайте национальные руководства по отчетности и выявлению/лечению иППП у половых партнеров
|Сильная
|===

_* Несмотря на отсутствие РКИ, накапливаются данные о безопасности и эффективности внутривенного введения цефтриаксона для лечения гонорейной инфекции с целью избежать дискомфорта при внутримышечной инъекции [316]._

[[picXIII-3-2]]
[caption="Рис. 3.2. "]
.Алгоритм диагностики и лечения острого эпидидимита у взрослых мужчин
image::picXIII-3-2.png[]

==== 3.13. Гангрена Фурнье (некротизирующий фасциит промежности и наружных половых органов)

===== 3.13.1. _Эпидемиология, этиология и патогенез_

Гангрена Фурнье – агрессивная и часто фатальная полимикробная инфекция мягких тканей промежности, перианальной области и наружных половых органов [383]. Она представляет собой анатомическую разновидность некротизирующего фасциита, с которым ее объединяют общая этиология и подходы к лечению.

===== 3.13.2. _Диагностика_

При гангрене Фурнье обычно развивается болезненный отек мошонки или промежности в сочетании с признаками тяжелого сепсиса [383]. При осмотре выявляются небольшие некротические буллы с эритемой и отеком окружающих тканей. При более запущенном процессе возникает крепитация при пальпации и экссудат со зловонным запахом. Факторы риска включают иммуносупрессию, чаще всего вызванную сахарным диабетом или нарушениями питания, высокий индекс массы тела, а также наличие в недавнем анамнезе катетеризации или операции на промежности. Более чем в 40% случаев наблюдается стертая клиника с недиагностированной болью, что часто приводит к отсрочке в лечении [384]. В этой связи требуется высокий уровень настороженности врача и тщательное обследование, особенно у полных и тучных пациентов. КТ или МРТ позволяют определить вовлечение параректальной клетчатки, на основании чего выставляют показания к выведению колостомы [383].

===== 3.13.4. _Лечение_

Границы внутреннего некроза намного шире, чем это может казаться по внешним признакам, поэтому для снижения летальности требуется адекватная повторная хирургическая некрэктомия с выведением цистостомы [383]. Консенсус по сериям наблюдений заключается в том, что некрэктомия должна быть ранней (<24 часов) и обширной, потому что отсроченное и/или неадекватное хирургическое лечение связано с более высокой смертностью [383]. Одновременно необходимо назначать парентеральные антибиотики, которые охватывают всех наиболее вероятных возбудителей и способны проникать в воспаленную ткань. Предлагаемый режим должен включать пенициллины широкого спектра действия или цефалоспорины третьего поколения, гентамицин и метронидазол или клиндамицин [383]. Терапию можно скорректировать на основании результатов анализа чувствительности.

===== 3.13.5. _Резюме по данным литературы_

Рабочая группа провела систематический литературный поиск с 1980 г. по июль 2017 г. Всего найдено 640 публикаций, включая одно РКИ [385], два систематических обзора [386, 387], один описательный обзор [383], три регистровых исследования [388-390], одно проспективное когортное исследование [391] и два ретроспективных сравнительных когортных исследования, включавших не менее 25 пациентов [392, 393]. По данным трех реестровых исследований (n = 650, 1641 и 9249), проведенных в США [388-390], показатели смертности составляют 10, 7,5 и 5% соответственно. Факторы риска включают пожилой возраст, сахарный диабет и высокий индекс массы тела. В проспективном когортном исследовании показано, что, несмотря на прогностическую ценность болезнь-специфических шкал тяжести, они не превосходят общие балльные шкалы для интенсивной терапии [391]. Вопросы по данным литературы были следующими:

[arabic]
. Какая стратегия антибактериального лечения наиболее эффективна в снижении летальности?
. Какая стратегия некрэктомии и реконструкции наиболее эффективна в снижении летальности и способствует выздоровлению?
. Существуют ли дополнительные методы, которые улучшают результаты лечения?

Относительно вопросов по данным литературы:

[arabic]
. В ретроспективной серии случаев низкого качества [392], включавшей 168 пациентов, не выявлено различий в смертности при длительности парентеральной терапии ≤10 дней (n = 80) и >10 дней (n = 88).
. В систематическом обзоре методов ушивания раны [387] представлены доказательства низкого уровня из 16 серий случаев (n = 425). Авторы рекомендуют проводить первичное или вторичное ушивание раны при дефектах мошонки ≤50% и использовать лоскуты или кожные трансплантаты при дефектах, занимающих >50% мошонки, или при распространении на соседние участки.
. В систематический обзор, посвященный гипербарической оксигенации [386], включены три сравнительные серии случаев и четыре другие серии случаев. Все они имели ретроспективный характер и были опубликованы до 2000 г. При анализе не показано эффективности метода, и авторы рекомендуют провести РКИ. Результаты более поздней сравнительной серии [393] свидетельствуют об эффективности гипербарической оксигенации у 16 пациентов по сравнению с 12 больными в контрольной группе в отношении снижения смертности и меньшей потребности в некрэктомии (низкое качество данных). В РКИ низкого качества [385], включавшем 30 пациентов, показано, что использование повязок, пропитанных медом, позволяет сократить длительность госпитализации (28 и 32 дня) по сравнению с повязками, пропитанными эдинбургским раствором лайма (EUSOL). Рабочая группа не нашла данных по эффективности вакуумной терапии для заживления ран при гангрене Фурнье.

===== 3.13.5. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению гангрены Фурнье_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Показана ранняя эмпирическая парентеральная антибактериальная терапия, охватывающая все возможные патогены, препаратами, проникающими в воспаленные ткани
|3

|Авторы систематического обзора по техники ушивания раны рекомендуют первичное или вторичное ушивание при размере дефекта мошонки ≤ 50% и использование лоскутов или трансплантатов при дефектах мошонки размером > 50% или распространении на соседние участки
|3

|В литературе опубликованы противоречивые данные по эффективности гипербарической оксигенации
|3

|В РКИ низкого качества показано, что компрессионные чулки, обработанные медом, позволяют уменьшить длительность госпитализации по сравнению с чулками, обработанными раствором EUSOL
|3

|В литературе не опубликовано данных по эффективности терапии отрицательным давлением (вакуумной) при гангрене Фурнье
|4
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|После диагностики необходимо назначить антибиотики широкого спектра, с последующей коррекцией на основании результатов посева и клинического ответа
|Сильная

|В течение 24 часов после диагностики проводится полное и при необходимости повторное хирургическое лечение
|Сильная

|Не используйте дополнительную терапию вне рамок клинических исследований
|Слабая
|===

[[tablXIII-3-11]]
[caption="Таблица 3.11. "]
.Рекомендации по антибактериальной терапии гангрены Фурнье со смешанной бактериальной этиологией [394]
[cols=",",options="header",]
|===
^.^|Препарат
^.^|Доза

|Пиперациллин/тазобактам + ванкомицин
|4,5 г каждые 6–8 часов в/в

15 мг/кг каждые 12 часов

|Имипенем/циластатин
|1 г каждые 6–8 часов в/в

|Меропенем
|1 г каждые 8 часов в/в

|Эртапенем
|1 г 1 р/сут

|Гентамицин
|5 мг/кг в сутки

|Цефотаксим + метронидазол или клиндамицин
|2 г каждые 6 часов в/в

500 мг каждые 6 часов в/в

600–900 мг каждые 8 часов в/в

|Цефотаксим + фосфомицин + метронидазол
|2 г каждые 6 часов в/в

5 г каждые 8 часов в/в

500 мг каждые 6 часов в/в
|===

==== 3.14. Лечение вируса папилломы человека у мужчин

===== 3.14.1. _Эпидемиология_

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из наиболее распространенных вирусов, передаваемых половым путем. ВПЧ включает онкогенные (низкого и высокого риска) и неонкогенные типы. ВПЧ 16-го типа представляет собой наиболее распространенный онкогенный вариант, выявляемый в 20% случаев ВПЧ [395]. В метаанализе показано, что распространенность ВПЧ любого типа и ВПЧ высокого онкогенного риска у мужчин составляет 49 и 35% [396]. Как и у женщин, в половине случаев в половых органах у мужчин встречается коинфекция (≥2 типов ВПЧ) [397].

Распространенность ВПЧ зависит от условий исследования. У мужчин, обращающихся в урологические клиники, ВПЧ выявляется в 6% образцов мочи [398]. Согласно результатам метаанализа, ВПЧ встречается в эякуляте у 4,5–15,2% мужчин и приводит к снижению фертильности [395]. В срезовом исследовании, включавшем 430 мужчин, обративших для лечения бесплодия, частота выявления ВПЧ в эякуляте составила 14,9% [399]. Наличие ВПЧ в эякуляте не связано со снижением его качества [399]. При этом в систематическом обзоре описана возможная связь ВПЧ со снижением качества эякулята и невынашиванием или преждевременным разрывом плодных оболочек во время беременности [400]. В обсервационном исследовании аногенитальных бородавок чаще всего выявлялся ВПЧ 6-го и/или 11-го типа, хотя ВПЧ 16-го типа коррелировал с выраженностью изменений при цитологическом исследовании с внутренней поверхности прямой кишки [401]. Встречаемость неонкогенных типов ВПЧ выше у мужчин, чем у женщин [365]. Примерно 33% случав рака полового члена и до 90% раков анального канала у мужчин связаны с ВПЧ высокого онкогенного риска, в основном 16-го типа [402]. В марте 2022 г. опубликован обновленный вариант рекомендаций еаУ по раку полового члена, включающий результаты двух систематических обзоров по ВПЧ и раку полового члена. ВПЧ связан с развитием рака ротовой полости, ротоглотки и гортани примерно в 22,4, 4,4 и 3,5% случаев [403]. По данным систематических обзоров, распространенность ВПЧ в ротовой полости составляет 5,5–7,7%, а ВПЧ 16-го типа выявляется у 1–1,4% пациентов [404, 405].

===== 3.14.2. _Факторы риска_

Факторы риска ВПЧ включают раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые акты, курение и снижение иммунитета [406-410]. Встречаемость и распространенность ВПЧ значительно выше у мужчин, практикующих гомосексуальные контакты, по сравнению с гетеросексуалами [404, 407]. Распространенность ВПЧ в различных местах выше у лиц молодого возраста, ведущих активную половую жизнь, по сравнению с другими популяциями [406]. Постоянные половые привычки, обрезание и использование презервативов являются защитными факторами [396, 410–414]. Дополнительные факторы риска для орального пути передачи включают прием алкоголя, плохую гигиену полости рта и особенности сексуального поведения (оральный и вагинальный секс) [404, 406]. По данным ряда исследований, положительный ВИЧ-статус, фимоз и наличие ВПЧ у партнера связаны с наличием ВПЧ в аногенитальной области и снижением его элиминации [411].

===== 3.14.3. _Пути передачи_

ВПЧ обычно передается при прямом контакте с кожей или слизистыми. Самым частым путем передачи является вагинальный, оральный и анальный секс [408]. Кроме того, ВПЧ выявляется на поверхностях в медицинских учреждениях и общественных местах, что повышает вероятность заражения при контакте с кожей [415].

Для понимания всех путей передачи ВПЧ необходимо провести исследования по неполовым путям передачи и непенетративному сексу. На передачу ВПЧ также влияет генотип. Встречаемость ВПЧ 51-го и 52-го типов и распространенность ВПЧ 16-го и 18-го типов выше у мужчин в целом и мужчин группы высокого риска [408].

===== 3.14.4. _Элиминация_

Время до элиминации ВПЧ составляет от 1,3 до 42,1 месяца [416]. Она зависит от генотипа ВПЧ, характеристик пациента и локализации образований [407, 411, 46]. ВПЧ 16-го типа является самым распространенным типом из группы высокого онкогенного риска и имеет самые низкие показатели регресса в различных локализациях [411].

===== 3.14.5. _Диагностика_

В настоящее время не существует зарегистрированного метода выявления ВПЧ у мужчин. Рутинный анализ на ВПЧ или связанных с ним заболеваний у мужчин не рекомендуется. Необходимо проводить физикальное исследование для диагностики специфических образований. Кроме того, можно выполнить тест с уксусной кислотой для выявления субклинических изменений. При сомнениях в диагнозе или подозрении на малигнизацию показана биопсия. Интрауретральные кондиломы встречаются относительно редко и, как правило, располагаются в дистальной части меатуса [417, 418]. Для диагностики интрауретральных бородавок или образований в мочевом пузыре проводится уретроцистоскопия [418]. При этом в литературе отсутствуют убедительные данные по применению инвазивных методов для выявления ВПЧ-ассоциированных интрауретральных образований. Подробные рекомендации по диагностике аногенитальных бородавок представлены в руководстве IUSTI [419].

===== 3.14.6. _Лечение заболеваний, связанных с вирусом папилломы человека_

Примерно 90% ВПЧ-ассоциированных изменений не вызывают никаких проблем и проходят в течение двух лет. В случае развития аногенитальных бородавок требуется лечение для профилактики передачи ВПЧ и минимизации дискомфорта [419]. Из всех методов лечения только для хирургического удаления частота регресса достигает 100%.

====== 3.14.6.1. _Препараты для самостоятельного лечения_

Пациенты могут самостоятельно использовать подофиллотоксин, салициловую кислоту, полифенон E, 5-фторурацил и калия хлорид [419]. 5% крем с имиквимодом обеспечивает регресс бородавок на наружных половых органах или перианальной области у 50% пациентов без иммунодефицита [420], а также у больных с ВИЧ-инфекцией, которые получают высокоактивную антиретровирусную терапию [421]. В Кокрейновском обзоре РКИ подтверждена эффективность имиквимода по сравнению с плацебо в обеспечении полного регресса бородавок (ОР 4,03, 95% ДИ 2,03–7,99) [422]. Рекомендованная схема лечения включает нанесение 5% крема с имиквимодом на ночь 3 раза в неделю в течение 16 недель на все аногенитальные бородавки [419]. В РКИ, включавшем 502 пациента с генитальными и/или перианальными бородавками, показан полный регресс всех имеющихся и вновь появившихся бородавок у 57,2 и 56,3% пациентов при использовании 10% или 15% мази с синекатехинами соответственно по сравнению с 33,7% в группе плацебо [423]. Кроме того, использование 10% мази с синекатехинами после аблации образований CO~2~-лазером позволяет снизить частоту ранних рецидивов [387]. Синекатехин наносится на бородавки 3 раза в сутки до их полного исчезновения, в течение максимум 16 недель. Показатели регресса для раствора и крема подофиллотоксина составляют 36–83 и 43–70% соответственно [419]. В систематическом обзоре и метаанализе подтверждена эффективность 0,5% раствора подофиллотоксина по сравнению с плацебо (оР 19,86, 95% ди 3,88–101,65) [425]. Подофиллотоксин наносится самостоятельно на образования 2 раза в сутки в течение 3 последовательных дней в неделю на протяжении 4–5 недель. В РКИ также показаны эффективность, безопасность и низкая стоимость 5% калия гидроксида в лечении генитальных бородавок у мужчин [426].

====== 3.14.6.2. _Методы лечения, применяемые врачом_

Врачи могут проводить криотерапию (частота регресса – 79–88%, рецидива – 25–39%) и хирургическое лечение (частота регресса – 61–94%), включая иссечение, электрохирургию, электрокоагуляцию и лазерную терапию (частота регресса – 75%) [427, 428]. Данные методы обеспечивают регресс ВПЧ-ассоциированных образований практически в 100% случаев, но они не защищают от рецидива, поскольку не позволяют устранить невидимые ВПЧ-ассоциированные изменения [427, 428]. К настоящему времени не получено данных о более высокой эффективности какого-либо из методов. Тем не менее среди всех методов, включенных в систематический обзор и метаанализ, хирургическое лечение представляется наиболее эффективным, поскольку связано с минимальным риском рецидива [429].

====== 3.14.6.3. _Резюме по данным литературы и рекомендации по лечению аногенитальных бородавок_

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|По данным Кокрейновского обзора РКИ, имиквимод превосходит плацебо в достижении полного регресса бородавок
|1b

|В РКИ показан полный регресс всех имеющихся и вновь появившихся бородавок при использовании 10% или 15% мази с синекатехинами у 57,2% и 56,3% пациентов соответственно по сравнению с 33,7% в группе плацебо
|1b

|В систематическом обзоре и метаанализе подтверждена эффективность 0,5% раствора подофиллотоксина по сравнению с плацебо
|1b

|В систематическом обзоре и метаанализе показано, что наиболее эффективным методом лечения, проводимым врачом, в отношении риска рецидива является хирургическое удаление
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Для лечения аногенитальных бородавок можно самостоятельно использовать 5% мазь с имиквимодом на ночь 3 раза в неделю в течение 16 недель (наносится на все образования)
|Сильная

|Для лечения аногенитальных бородавок можно самостоятельно использовать 10% или 15% мазь с синекатехинами 3 р/сут до полного исчезновения в течение максимум 16 недель (наносится на все образования)
|Сильная

|для лечения аногенитальных бородавок можно самостоятельно использовать 0,5% раствор подофиллотоксина 2–3 р/сут в течение 3 последовательных дней в неделю на протяжении 4–5 недель
|Сильная

|Для лечения аногенитальных бородавок показана криотерапия или хирургическое лечение (иссечение, электрохирургия, электрокоагуляция и лазерная терапия) после информированной беседы с пациентом
|Сильная
|===

===== 3.14.7. _Обрезание для снижения распространенности вируса папилломы человека_

Обрезание является простой хирургическое операцией, которая снижает встречаемость ИППП, включая ВПЧ, сифилис и вирус простого герпеса 2-го типа [430]. В двух систематических обзорах и метаанализах показана обратная связь между обрезанием у мужчин и распространенностью ВПЧ-ассоциированных генитальных заболеваний [414, 416]. Мужское обрезание рассматривается в качестве дополнительного профилактического мероприятия для снижения риска ВПЧ-ассоциированных заболеваний у мужчин и женщин, особенно в странах, в которых недоступны программы вакцинации против ВПЧ и скрининга рака шейки матки [416].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В двух систематических обзорах и метаанализах показана обратная связь между обрезанием у мужчин и распространенностью ВПЧ-ассоциированных генитальных заболеваний
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Необходимо обсудить обрезание в качестве разовой профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний
|Сильная
|===

===== 3.14.8. _Терапевтическая вакцинация_

К настоящему времени одобрены три вакцины против ВПЧ, но рутинная вакцинация проводится лишь в ряде стран, включая Австралию, Канаду, США и Австрию. Целью вакцинации мужчин является снижение заболеваемости раком анального канала и полового члена, а также головы и шеи [403, 431].

В систематическом обзоре (n = 5294) показана эффективность вакцинации против персистенции (в течение не менее 6 месяцев) аногенитальной инфекции ВПЧ 16-го типа в 46,9% случаев (28,6–60,8%) и персистенции инфекции в ротовой полости в 88% случаев (2–98%). Эффективность вакцины против анальной интраэпителиальной неоплазии II и III степени составляет 61,9% (21,4–82,8%) и 46,8% (20–77,9%) соответственно [403]. В систематическом обзоре не выявлено эффективности вакцины против пенильной интраэпителиальной неоплазии II и III степени, а также плоскоклеточного анального рака, рака полового члена, головы и шеи [403].

В исследовании III фазы, включавшем 180 мужчин, в котором оценивали потенциал рекомбинантной вакцины MVA E2 в лечении ВПЧ-ассоциированных интраэпителиальных изменений [432], получены перспективные результаты в отношении стимуляции иммунной системы против данных изменений, а также регресса уже имеющихся образований.

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|В литературе опубликованы единичные исследования по эффективности и безопасности терапевтической вакцинации у мужчин
|2

|Терапевтическая вакцинация против ВПЧ у мужчин обладает умеренной эффективностью против персистенции аногенитальной инфекции ВПЧ 16-го типа ((46,9% (28,6–60,8%)) и анальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени (II степень: 61,9% (21,4–82,8%); III степень: 46,8% (20–77,9%))
|1b
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

|Вакцинация против ВПЧ показана мужчинам после хирургического удаления анальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени
|Слабая
|===

===== 3.14.9. _Профилактическая вакцинация_

В систематическом обзоре и метаанализе показано, что вакцина обладает умеренной эффективностью в отношении ВПЧ-ассоциированных генитальных заболеваний, вне зависимости от наличия ВПЧ у конкретного пациента. Эффективность вакцины выше у мужчин, не имевших в анамнезе ВПЧ [403]. Рекомендуется проводить раннюю вакцинацию мальчиков, чтобы получить оптимальное действие вакцины перед началом половой жизни [403]. В РКИ (n = 1124) отмечена высокая эффективность квадривалентной вакцины по сравнению с плацебо в отношении персистенции ВПЧ 6-го, 11-го и 18-го типов [433]. Кроме того, вакцина вызывает сильный иммунный ответ, а также хорошо переносится. Нежелательные явления легкой степени включают боль и отек в месте инъекции [433]. Кроме того, в Кокрейновском обзоре подтверждена эффективность квадривалентной вакцины против ВПЧ в профилактике заболеваний наружных половых органов и генитальных бородавок у мужчин [4345].

Несмотря на тот факт, что квадривалентная вакцина одобрена к применению у мужчин молодого возраста в 2010 г., показатели вакцинации остаются низкими и составляют 10–15% [435]. Препятствия на пути к вакцинации включают низкую осведомленность о вакцине и ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, опасения в отношении безопасности и эффективности, экономические вопросы/стоимость, недооценку риска передачи ВПЧ при сексуальной активности [435]. Медицинские работники должны предоставлять доступную и понятную информацию по данным вопросам, чтобы информировать молодых мужчин и членов их семей о важности вакцинации для снижения риска развития некоторых видов злокачественных опухолей [435, 436].

[cols="10,^1",options="header",]
|===
^.^|Резюме по данным литературы
^.^|УД

|Вакцина против ВПЧ эффективна для профилактики заболеваний наружных половых органов и генитальных бородавок у мужчин
|1a

|Вакцина против ВПЧ обладает умеренной эффективностью в отношении генитальных заболеваний, вне зависимости от наличия ВПЧ. Эффективность вакцины выше у мужчин, не имевших в анамнезе ВПЧ
|1a

|В систематическом обзоре выявлены различные проблемы для вакцинации против ВПЧ среди подростков и молодых мужчин, включая страх побочных эффектов, недостаток осведомленности по ВПЧ, расходы и изменения половой активности
|1b

|По данным интервенционного исследования, электронные сообщения повышают осведомленность среди студентов колледжей, но не увеличивают показатели вакцинации
|2b
|===

[[picXIII-3-3]]
[caption="Рис. 3.3. "]
.Диагностический и лечебный алгоритм при вирусе папилломы человека у мужчин
image::picXIII-3-3.png[]

==== 3.15. Периоперационная антибиотикопрофилактика в урологии

===== 3.15.1. _Общие принципы_

====== 3.15.1.1. _Определение инфекционных осложнений_

Европейский центр по профилактике и контролю над заболеваниями (ECDC) и CDC представили аналогичные критерии для оценки инфекционных осложнений [437, 438].

====== 3.15.1.2. _Неантибактериальные меры асептики_

Разработаны различные неантибактериальные меры асептики для снижения риска раневой инфекции, многие из которых исторически стали рутинной частью операций. Эффективность мероприятий, изученных в РКИ, суммирована в Кокрейновских систематических обзорах по хирургическим ранам (http://wounds.cochrane.org/news/reviews). Урологи и клиники, в которых они работают, должны анализировать и проводить мониторинг мер поддержания асептики для снижения риска инфицированности патогенами самих пациентов (микробиом) и патогенами из внешней среды (нозокомиальные инфекции). Они включают использование правильных методов обработки и стерилизации инструментов, частое и тщательное мытье операционных и послеоперационных палат и дезинфекцию любых загрязнений. Хирургическая бригада должна готовиться к выполнению операции путем правильного мытья рук [439], использования соответствующей защитной одежды и поддержания асептики. Эти мероприятия следует продолжать в реанимации и палатах отделения.

Перед операцией пациентам необходимо принимать душ, хотя использование мыла с хлоргексидином не приносит дополнительной пользы [440]. Несмотря на доказательства низкого уровня, для удаления волосяного покрова лучше стричь волосы непосредственно перед разрезом, а не брить их [441]. Очистительные клизмы не рекомендуются, поскольку приносят не пользу, а вред [442, 443]. Согласно доказательствам низкого уровня, обработка кожи спиртовым раствором хлоргексидина эффективнее йодистых растворов в снижении риска раневой инфекции [444]. В исследованиях, посвященных инцизным пленкам, не показано снижения риска раневой инфекции [445].

====== 3.15.1.3. _Выявление бактериурии перед урологическими вмешательствами_

Целью выявления бактериурии перед диагностическими и терапевтическими вмешательствами является снижение риска инфекционных осложнений путем устранения любой инфекции и оптимизации антибактериальной профилактики. В систематический обзор литературы включено 18 исследований, в которых сравнивали диагностическую точность различных индексных тестов (тест-полоски, автоматическая микроскопия, исследование методом dip-slide и проточная цитометрия) с посевом мочи в качестве стандарта сравнения [446]. Авторы пришли к выводу, что в настоящее время нельзя рекомендовать ни один из методов диагностики бактериурии у взрослых пациентов перед урологическими вмешательствами в качестве альтернативы посеву мочи [446].

====== 3.15.1.4. _Выбор препаратов_

Урологи должны знать о локальной распространенности уропатогенов для каждого типа операций, профиле чувствительности и вирулентности, чтобы составить письменные рекомендации. В них необходимо охватить пять методов, определенных ECDC после систематического обзора литературы [447]. В идеале препарат для профилактики отличается от применяемых для лечения инфекции. Если риск раневой инфекции низкий или отсутствует, аминогликозиды (гентамицин) охватывают возможные уропатогены при СКФ >20 мл/мин; альтернативой являются цефалоспорины второго поколения [448]. При выборе препарата следует учитывать результаты недавно выполненного посева мочи, включая наличие полирезистентных штаммов, лекарственную аллергию, диарею, связанную с C. difficile, в анамнезе, принимаемые ранее антибиотики, признаки симптоматических ИМВП и уровень креатинина крови. Рабочая группа приняла решение не давать рекомендации по препаратам для каждого вмешательства, учитывая значительные различия в европе и мире по уропатогенам, чувствительности и доступности препаратов.

===== 3.15.2. _Режимы профилактики при определенных процедурах и вопрос по данным литературы_

При обновленном литературном поиске с февраля 2017 г. по июнь 2021 г. найдены РКИ, систематические обзоры и метаанализы, в которых изучали преимущества и недостатки антибактериальной профилактики перед отдельными урологическими вмешательствами. На основании опубликованных данных рабочая группа составила рекомендации по комплексному уродинамическому исследованию, цистоскопии, операциям по удалению камней (дистанционной ударно-волновой литотрипсии, уретероскопии и чрескожной нефролитотрипсии), трансуретральной резекции ПЖ и опухоли мочевого пузыря. Для нефрэктомии и простатэктомии доказательства имеют слишком низкий уровень, чтобы дать рекомендации в пользу антибактериальной профилактики или против нее. Общий вопрос по данным литературы был: позволяет ли антибактериальная профилактика снизить частоту симптоматических ИМВП в послеоперационном периоде после определенных вмешательств?

====== 3.15.2.1. _Комплексное уродинамическое исследование_

При литературном поиске найден один Кокрейновский обзор по антибактериальной профилактике у женщин [449], включая три РКИ (n=325), в которых показано снижение риска бактериурии после исследования, но отсутствие различий в симптоматических ИМВП [449]. В предыдущий Кокрейновский обзор включено 9 Рки (n = 973) с низким уровнем убедительности данных или неясным риском неточностей показано [450]. В четырех исследованиях описаны показатели ИМВП и не показано преимущества антибактериальной профилактики перед плацебо (ОР 0,73, 95% ДИ 0,52–1,03). По данным метаанализа 9 исследований, антибактериальная профилактика снижает риск бактериурии в послеоперационном периоде (ОР 0,35, 95% ДИ 0,22–0,56) [450].

====== 3.15.2.2. _Цистоскопия_

При литературном поиске найдено три систематических обзора и метаанализ [451–453], а также одно дополнительное РКИ [454] по цистоскопии для удаления стента. Garcia-Perdomo и соавт. включили семь РКИ (n = 3038), в пяти из которых описаны показатели симптоматических ИМВП (данные умеренного качества), а в метаанализе показана эффективность антибактериальной профилактики (ОР 0,53, 95% ДИ 0,31–0,90; абсолютное снижение риска 1,3% (с 2,8 до 1,5%); число пациентов, которых необходимо пролечить, 74) [452]. Это преимущество не сохранялось при включении в метаанализ только двух исследований с низким риском неточностей. Carey и соавт. проанализировали семь РКИ (n = 5107). В метаанализе, в который вошло шесть исследований, показано преимущество антибактериальной профилактики в снижении частоты симптоматической бактериурии (ОР 0,34, 95% ДИ 0,27–0,47; абсолютное снижение риска 3,4% (с 6 до 2,6%); число пациентов, которых необходимо пролечить, 28) [451]. Zeng и соавт. включили 20 РКИ и два квазирандомизированных исследования (n = 7711). Данные по симптоматическим ИМВП оценивались в 11 РКИ низкого качества. В метаанализе показано возможное преимущество антибактериальной профилактики [ОР (95% ДИ) 0,49 (0,28–0,86)] [453]. Тем не менее, по данным пяти РКИ, антибактериальная профилактика не снижает риск системных ИМВП по сравнению с плацебо или отсутствием лечения [ОР (95% ДИ) 1,12 (0,38–3,32)]. Кроме того, она может повышать резистентность к антибиотикам [(ОР (95% ДИ) 1,73 (1,04–2,87)].

Учитывая низкий абсолютный риск ИМВП в развитых странах, большое количество выполняемых цистоскопий и высокий риск развития резистентности, рабочая группа настоятельно рекомендует не проводить антибактериальную профилактику перед уретроцистоскопией (гибкой или ригидной).

====== 3.15.2.3. _Операции при мочекаменной болезни_

[discrete]
====== 3.15.2.3.1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

При литературном поиске до ноября 2011 г. и октября 2012 г. найдено два систематических обзора и метаанализ соответственно по пациентам без бактериурии, которым проводилась дистанционная ударно-волновая литотрипсия [455, 456]. При последующем поиске включено еще одно РКИ [457]. Lu и соавт. проанализировали 9 РКИ (n = 1364) и не показали преимущества антибактериальной профилактики в снижении частоты фебрильной температуры или бактериурии после дистанционной литотрипсии [455]. Mrkobrada и соавт. включили 8 РКИ (n = 940) и также не выявили эффективности антибактериальной профилактики для снижения частоты фебрильной температуры или ИМВП по критериям исследования [456]. РКИ, проведенное Hsieh и соавт. (n = 274), имеет высокий риск неточностей. В нем не показано снижения частоты фебрильной температуры в течение недели после дистанционной ударно-волновой литотрипсии при однократном приеме левофлоксацина 500 мг и отсутствовали различия в частоте бактериурии [457]. В другом РКИ (n=600) с серьезным риском искажений не выявлено различий в ИМВП и положительном посеве мочи через 2 недели при использовании 200 мг офлоксацина в течение 3 дней после уретероскопии по сравнению с плацебо [457a].

Относительно больных с бактериурией или высоким риском осложнений, в РКИ сравнивали офлоксацин или триметоприм/сульфаметоксазол в течение 3 дней до операции и 4 дней после нее у 56 пациентов с мочеточниковыми стентами [458]. Авторы не обнаружили различий в частоте симптоматических ИМВП и бактериурии через 7 дней после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

[discrete]
====== 3.15.2.3.2. Уретероскопия

При литературном поиске до июня 2017 г. найден один обновленный систематический обзор и метаанализ, включавшие 4591 пациентов [459]. По данным метаанализа, частота послеоперационной пиурии и бактериурии были ниже у пациентов, получавших антибактериальную профилактику (ОШ: 0,42, 95% ДИ 0,25–0,69 и ОШ: 0,25, 95% ДИ 0,11–0,58 соответственно). В 5 исследованиях, в которых оценивали частоту фебрильной ИМВП, не выявлено различий в показателях в зависимости от проведения антибактериальной профилактики (да или нет – ОШ: 0,82, 95% 0,40–1,67). Тем не менее, в группе профилактики была выше частота фебрильной температуры (ОШ: 1,75, 95% ДИ 1,22–1,50). При анализе подгрупп по типу профилактики не показано различий между однократным приемом препарата внутрь или внутривенным введением [459].

В РКИ, посвященном сравнению различных схем антибактериальной профилактики на основе ципрофлоксацина в отношении риска ССВО после уретероскопии, не выявлено различий, включая группу отсутствия профилактики [460]. При этом отсутствие антибактериальной профилактики у больных с размером камня >200 мм^2^ связано с более высоким риском ССВО [460]. В другом РКИ, в котором сравнивали двукратный пероральный прием 3 г фосфомицина трометамина перед уретероскопией со стандартными препаратами, не показано различий в частоте ИМВП, бактериурии и фебрильной температуры [461].

Члены рабочей группы считают, что, несмотря доказательства низкого уровня об отсутствии эффективности антибактериальной профилактики в снижении риска ИМВП, врачи и пациенты предпочли бы проводить профилактику для предотвращения развития пиелонефрита или сепсиса. В идеале необходимо провести тщательно спланированное исследование.

[discrete]
====== 3.15.2.3.3. Перкутанная нефролитотрипсия

При поиске до апреля 2019 г. найден самый крупный систематический обзор и метаанализ, включавший 13 сравнительных исследований (n = 1549) по антибактериальной профилактике перед перкутанной нефролитотрипсией [462]. По сравнению с однократным введением, предоперационная антибактериальная терапия позволяет снизить частоту сепсиса и фебрильной температуры (ОШ 0,31, 95% ДИ 0,20–0,50 и ОШ 0,26, 95% ДИ 0,14–0,48 соответственно) [462]. Аналогично, частота положительного посева мочи из лоханки и камня ниже при проведении предоперационной терапии. При этом авторы не выявили различий в частоте сепсиса в зависимости от проведения терапии после операции, хотя в случае назначения антибиотиков фебрильная температура наблюдалась чаще [462].

В четырех РКИ с низким риском неточностей сравнивали различные режимы антибактериальной профилактики перед перкутанной нефролитотрипсией [463-466]. Seyrek и соавт. сравнивали частоту ССВО у 191 пациента, которые получали комбинацию сульбактама/ ампициллина или цефуроксим. Авторы не выявили различий в показателях ССВО или уросепсиса [463]. Tuzel и соавт. сравнивали однократное введение цефтриаксона и комбинацию цефтриаксона и цефалоспорина третьего поколения до удаления нефростомы (в среднем через 3 дня) у 73 пациентов. Они не обнаружили различий в частоте инфекционных осложнений между двумя режимами [464]. Taken и соавт. сравнивали введение 1 г цефтриаксона и 1 г цефазолина за 30 минут до операции с продолжением терапии до удаления нефростомы. Между группами не выявлено различий в частоте ССВО или сепсиса [466]. Omar и соавт. оценивали внутривенное введение ципрофлоксацина 200 мг и 2 г цефотаксима за 30 минут и в течение 12 часов после операции. Фебрильная температура чаще наблюдалась в группе цефотаксима [465]. Следует отметить, что эти данные имеют высокий риск искажений, а также в публикациях не представлены показатели послеоперационных ИМВП. В этих исследованиях получены данные умеренного качества о том, что для профилактики симптоматической ИМВП после перкутанной нефролитотрипсии достаточно однократного введения антибиотика.

====== 3.15.2.4. _Трансуретральная резекция предстательной железы_

В литературе опубликован систематический обзор 39 РКИ, в который включены исследования до 2009 г. [467]. При обновленном поиске до февраля 2017 г. не найдено дополнительных важных исследований. Из 39 публикаций, проанализированных Dahm и соавт., в шести исследованиях (n = 1666) оценивали риск септических явлений, в 17 описывали фебрильную температуру после операции и во всех 39 определяли бактериурию. В группе антибактериальной профилактики относительное снижение риска септических явлений по сравнению с плацебо составило 0,51 (95% ДИ 0,27–0,96), абсолютное снижение риска – 2% (с 3,4 до 1,4%), с числом пациентов, которых необходимо пролечить, 50. Снижение риска фебрильной температуры составило 0,64 (95% ДИ 0,55–0,75), а бактериурии – 0,37 (95% ДИ 0,32–0,41).

====== 3.15.2.5. _Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря_

При литературном поиске найден один систематический обзор [468], в который включено семь исследований (n = 1725). Антибактериальная профилактика не оказывает влияния на риск ИМВП [ОШ (95% ДИ) 1,55 (0,73–3,31)] и бессимптомной бактериурии после операции [ОШ (95% ДИ) 0,43 (0,18–1,04)] [468]. Авторы не проводили анализа подгрупп в зависимости от факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений, например размера опухоли. Только в одном из трех исследований оценивались факторы риска развития ИМВП и большинство параметров изучались не более, чем в одной публикации.

В РКИ (n = 100), посвященном сравнению приема фосфомицина внутрь (3 г на ночь перед операцией) и внутривенного введения цефокситина 2 г (за 30 минут до и через 24 часа после операции) показана не меньшая эффективность фосфомицина в профилактике ИМВП, даже у пациентов с более высоким риском осложнений [469].

Члены рабочей группы пришли к выводу о целесообразности рекомендаций слабой степени по проведению антибактериальной профилактики перед трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря для пациентов с высоким риском развития сепсиса.

====== 3.15.2.6. _Мидуретральные слинги_

В систематическом обзоре и метаанализе найдено одно исследование, посвященное оценке роли антибактериальной профилактики при установке мидуретрального слинга [470]. Исследование было приостановлено из-за низкой частоты инфекционных осложнений при первом запланированном промежуточном анализе. Оно включало 29 женщин в группе профилактики (цефазолин) и 30 в группе плацебо. Общий период наблюдения составил 6 месяцев. Между группами не наблюдалось различий в частоте раневой инфекции [1 (3,3%) и 0 (0%)] или бактериурии [3 (10%) и 1 (3.5%)] [470].

====== 3.15.2.7. _Аблация опухоли почки_

В систематический обзор, опубликованный в 2018 г., включено 51 исследование (n = 6952) [471]. Инфекционные осложнения описаны в 74 случаях, включая фебрильную температуру (60,8%), абсцесс (21,6%) и ИМВП (8,1%). Антибактериальная профилактика проводилась в 5,4% случаев, однако из-за отсутствия описания результатов нельзя оценить ее влияние на инфекционные осложнения.

====== 3.15.2.8. _Трансректальная биопсия предстательной железы_

[discrete]
====== 3.15.2.8.1. Промежностная биопсия предстательной железы

В 7 исследованиях, в которые входили 1330 мужчин, сравнивали трансректальную и промежностную биопсию. После промежностной биопсии инфекционные осложнения развились у 22/673 (0,4%) пациентов по сравнению с 37/657 (1,1%) больных после трансректальной биопсии (ОР 1,81, 95% ДИ 1,09–3,00) [472]. Кроме того, в систематическом обзоре, включавшем 165 исследований (n = 162 577), частота сепсиса после промежностной и трансректальной биопсии составила 0,1 и 0,9% соответственно [473]. Наконец, по данным популяционного исследования, проведенного в Великобритании (n = 73 630), повторная госпитализация после промежностной и трансректальной биопсии потребовалась в 1,0 и 1,4% случаев соответственно [474]. Согласно опубликованным данным, несмотря на возможные логистические трудности, промежностная биопсия выглядит более предпочтительной. К настоящему времени не проводилось РКИ, в которых бы оценивали различные схемы антибактериальной профилактики для промежностной биопсии ПЖ.

[discrete]
====== 3.15.2.8.2. Трансректальная биопсия предстательной железы

В метаанализе 8 исследований, которые включали 1786 мужчин, выявлено, что подготовка прямой кишки повидон-йодом перед биопсией в сочетании с антибактериальной профилактикой позволяет снизить частоту инфекционных осложнений (ОР 0,55, 95% ДИ 0,41–0,72) [472]. В другом РКИ не показано эффективности дезинфекции перианальной кожи [475], но подготовка прямой кишки повидон-йодом перед биопсией эффективнее его введения после биопсии [476].

В метаанализе четырех исследований, которые включали 671 пациента, оценивали пользу от очистительной клизмы перед трансректальной биопсией. Результаты не показали различий в частоте инфекционных осложнений (отношение риска (ОР) 0,96, 95% ДИ 0,64–1,54) [472].

В метаанализе 26 РКИ (n = 3857) не показано, что перипростатическое введение местных анестетиков связано с повышением риска инфекционных осложнений (ОР 1,07; 95% ДИ 0,77–1,48) [472]. По данным метаанализа 9 РКИ (n = 2230), частота инфекционных осложнений при использовании расширенной схемы для биопсии не отличается от показателей для стандартной схемы (ОР 0,80; 95% ДИ 0,53–1,22) [472]. В другом метаанализе не выявлено различий в частоте инфекционных осложнений в зависимости от типа насадки для иглы (одноразовая или многоразовая), типа иглы (коаксиальная и стандартная), размера иглы (толстая и тонкая) и количества точек введения анестетика для перипростатического блока (стандартное и расширенное) [472].

В метаанализе 11 исследований, в которые вошло 1753 пациента, показано снижение частоты инфекционных осложнений после биопсии в группе антибактериальной профилактики по сравнению с плацебо-контролем (ОР 0,56, 95% ДИ 0,40–0,77) [477].

Для профилактики чаще всего используют фторхинолоны, однако их неправильное и избыточное применение привело к увеличению резистентности. Кроме того, европейская комиссия ввела строгие регуляторные нормы по применению фторхинолонов для антибактериальной профилактики перед операциями, включая биопсию ПЖ [121].

Авторы систематического обзора и метаанализа по антибактериальной профилактике инфекционных осложнений после биопсии ПЖ пришли к выводу, что в странах, в которых можно использовать фторхинолоны, рекомендуется назначать их на 24 часа, а в случае резистентности к фторхинолонам показана терапия по результатам посева или расширенная профилактика (комбинация двух и более различных классов антибиотиков) [477]. В странах, в которых фторхинолоны запрещены, можно использовать цефалоспорины и аминогликозиды. В метаанализе двух РКИ получены сопоставимые показатели инфекционных осложнений [477]. Согласно результатам метаанализа трех РКИ, фосфомицин превосходит по эффективности фторхинолоны (ОР 0,49, 95% ДИ 0,27–0,87), но необходимо критически оценивать его рутинное применение, учитывая серьезные инфекционные осложнения, описанные в нерандомизированных исследованиях [478]. Кроме того, можно проводить расширенную профилактику без фторхинолонов, но к настоящему времени не определена стандартная комбинация. Наконец, рекомендуется проводить таргетную профилактику на основании результатов мазка из прямой кишки/посева кала, но в литературе отсутствуют РКИ, посвященные другим препаратам, кроме фторхинолонов. На рис. <<picXIII-3-4,3.4>> представлена схема для снижения инфекционных осложнений после биопсии ПЖ.

===== 3.15.3. _Резюме по данным литературы и рекомендации по периоперационной антибактериальной профилактике_

[width="100%",cols="10,^1",options="header"]
|===
^.^|Резюме по данным литературы ^.^|УД

|В четырех из семи РКИ описаны показатели симптоматических ИМВП после комплексного уродинамического исследования, и в них не показано различий между антибактериальной профилактикой и плацебо
|1b

|В метаанализе пяти исследований умеренного качества показана эффективность антибактериальной профилактики для снижения частоты симптоматических ИМВП после цистоскопии, однако при включении в метаанализ только двух исследований с низким риском неточностей различия отсутствуют
|1a

|В двух метаанализах не выявлено преимущества антибактериальной профилактики для снижения частоты фебрильной температуры и бактериурии или ИМВП по критериям исследования после дистанционной ударно-волновой литотрипсии у пациентов без бактериурии
|1a

|В двух метаанализах не выявлено преимущества антибактериальной профилактики для снижения частоты симптоматических ИМВП после уретероскопии, однако она снижает риск бактериурии
|1a

|В метаанализе пяти РКИ умеренного качества показано, что антибактериальная профилактика снижает частоту ИМВП после перкутанной нефролитотрипсии
|1a

|Авторы двух РКИ пришли к выводу, что однократного введения антибиотика достаточно для профилактики симптоматических ИМВП после перкутанной нефролитотрипсии
|1b

|Авторы систематического обзора 39 РКИ пришли к выводу, что антибактериальная профилактика снижает частоту симптоматических ИМВП после перкутанной нефролитотрипсии
|1b

|В систематическом обзоре двух РКИ не выявлено преимущества антибактериальной профилактики для трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря
|1b

|В метаанализе семи исследований (n = 1330) показано снижение частоты инфекционных осложнений в группе промежностной биопсии по сравнению с трансректальной биопсией
|1a

|В метаанализе 8 исследований (n = 1786) показано, что подготовка прямой кишки повидонйодом перед биопсией в сочетании с антибактериальной профилактикой позволяет снизить частоту инфекционных осложнений
|1a

|В метаанализе 11 исследований (n = 1753) показано снижение частоты инфекционных осложнений после биопсии в группе антибактериальной профилактики по сравнению с плацебо-контролем
|1a
|===

[cols="9,2",options="header",]
|===
^.^|Рекомендации
^.^|СР

a|Антибактериальная профилактика не показана для снижения риска симптоматических ИМВП для следующих вмешательств:

* комплексное уродинамическое исследование;
* цистоскопия;
* дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
|Сильная

|Антибактериальная профилактика показана для снижения риска симптоматических ИМВП после уретероскопии
|Слабая

|Необходимо однократно вводить профилактическую дозу антибиотика для снижения риска симптоматических ИМВП после перкутанной нефролитотрипсии
|Сильная

|Антибактериальная профилактика показана для снижения риска симптоматических ИМВП после трансуретральной резекции ПЖ
|Сильная

|Антибактериальная профилактика показана для снижения риска симптоматических ИМВП после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря у пациентов группа высокого риска
|Слабая

|Для снижения риска инфекционных осложнений рекомендуется выполнять промежностную биопсию ПЖ
|Сильная

|Перед промежностной биопсией необходимо проводить дезинфекцию кожи промежности
|Сильная

|Перед трансректальной биопсией необходимо проводить дезинфекцию прямой кишки повидон-йодом
|Сильная

|Согласно окончательному решению европейской комиссии по EMEA/H/A-31/1452, фторхинолоны не показаны для профилактики при биопсии ПЖ
|Сильная

|Перед трансректальной биопсией ПЖ рекомендуется проводить таргетную профилактику на основании результатов мазка из прямой кишки/посева кала, усиленную профилактику (два и более препарата различных групп) или использовать альтернативные препараты (фосфомицина трометамол, цефалоспорины, аминогликозиды)
|Слабая
|===

Как указано в разделе 3.15.1.4, рабочая группа приняла решение не давать рекомендации по специфическим препаратам для отдельных вмешательств, и приведенные ниже препараты являются лишь возможными вариантами. Урологи должны выбирать препараты для профилактики в зависимости от локальной встречаемости уропатогенов при каждом типе вмешательства, чувствительности и вирулентности.

[[tablXIII-3-12]]
[caption="Таблица 3.12. "]
.Рекомендации по предоперационной антибактериальной профилактике для урологических вмешательств
[cols=",,",options="header",]
|===
^.^|Вмешательство
^.^|Рекомендованная профилактика
^.^|Препарат

|Комплексное уродинамическое исследование
|Нет
.3+|–
|Цистоскопия
|Нет
|Дистанционная литотрипсия
|Нет

|Уретероскопия
|Да
.4+|ТМП

ТМП-сульфаметоксазол

Цефалоспорины второго или третьего поколения

Аминопенициллин в сочетании с ингибитором бета-лактамаз
|Чрескожная нефролитотрипсия
|Да (однократно)
|Трансуретральная резекция предстательной железы
|Да
|Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря
|Да, у пациентов с высоким риском развития сепсиса

|Трансректальная биопсия предстательной железы
|Да
a|[arabic]
. Таргетная профилактика – на основании мазка из прямой кишки или посева кала
. Усиленная профилактика (два и более препарата различных групп)*
. Альтернативные препараты:
* фосфомицина трометамол (3 г перед биопсией и 3 г через 24–48 часов после биопсии)
* цефалоспорины (цефтриаксон 3 г в/м; цефиксим 400 мг внутрь в течение 3 дней, начиная за 24 часа до биопсии)
* аминогликозиды (гентамицин 3 мг/кг в/в; амикацин 15 мг/кг в/м)
|===

_* Обратите внимание, что второй вариант не соответствует стратегии рационального применения антибиотиков._

[[picXIII-3-4]]
[caption="Рис. 3.4. "]
.Схема для снижения инфекционных осложнений после биопсии ПЖ
image::picXIII-3-4.png[]

_Предлагаемый алгоритм для снижения постбиопсийных осложнений_

[arabic]
. _Не опубликовано РКИ, но мероприятия целесообразны._
. _Необходимо учитывать локальные показатели устойчивости к антибиотикам._
. _Запрещены Европейской комиссией из­за побочных эффектов._
. _Противоречит стратегии рационального применения антибиотиков._
. _Фосфомицина трометамол (три РКИ), цефалоспорины (два РКИ), аминогликозиды (два РКИ)._
. _Только в одном РКИ сравнивали таргетную и усиленную профилактику._
. _Вначале предлагалось использовать альтернативные антибиотики в случае резистентно­ сти к фторхинолонам._
. _Различные схемы: фторхинолоны + аминогликозиды (три РКИ); фторхинолоны + цефало­ спорины (одно РКИ)._
. _Значительно уступает по эффективности таргетной и усиленной профилактике._

__Уровни доказательств GRADE, используемые рабочей группой. Высокий уровень доказательств (__⊕⊕⊕⊕__): есть большая уверенность в том, что истинный эффект близок к предполагаемому. Сред­ ний уровень доказательств (__⊕⊕⊕ϴ__): существует умеренная уверенность в оценке эффекта: истин­ ный эффект, вероятно, будет близок к предполагаемому, но есть вероятность, что он существенно отличается. Низкий уровень доказательств (__⊕⊕ϴϴ__): в оценочном эффекте имеется ограниченный эффект: истинный эффект может существенно отличаться от оцененного. Очень низкий уровень доказательств (__⊕ϴϴϴ__): уверенность в оценке эффекта очень мала: истинный эффект, вероятно, будет существенно отличаться от предполагаемого. Рисунок адаптирован из Pilatz и соавт. [479] с разрешения Elsevier.__

=== 4. Литература

[arabic]
. Radmayr, C., et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. In: EAU Guidelines, edition presented at the annual EAU Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25477258/
. Blok, B., et al. EAU Guidelines on Neuro-urology. In: EAU Guidelines, edition presented at the annual EAU Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.
+
https://uroweb.org/guideline/neuro-urology/
. Guyatt, G.H., et al. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ, 2008. 336: 995.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18456631/
. Phillips B, et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Updated by Jeremy Howick March 2009. 1998.
+
https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
. Guyatt, G.H., et al. Going from evidence to recommendations. BMJ, 2008. 336: 1049.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18467413/
. Horan, T.C., et al. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control, 2008. 36: 309.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18538699/
. Rubin, R.H., et al. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis, 1992. 15 Suppl 1: S216.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1477233/
. Rubin, R.H., et al. General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. Taukirchen, Germany., 1993: 240. [No abstract available].
. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Guidance for Industry Uncomplicated Urinary Tract Infections — Developing Antimicrobial Drugs for Treatment. 2015.
+
https://www.fda.gov/media/129531/download
. U.S. Department of Health and Human Services, F.a.D.A., Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Complicated Urinary Tract Infections: Developing Drugs for Treatment Guidance for Industry 2018.
+
https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/complicated-urinarytractinfections-developing-drugs-treatment
. Johansen, T.E., et al. Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system. Int J Antimicrob Agents, 2011. 38 Suppl: 64.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22018988/
. Singer, M., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016. 315: 801.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26903338/
. Bell, B.G., et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis, 2014. 14: 13.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24405683/
. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014.
+
https://www.who.int/publications/i/item/9789241564748
. Hulscher, M.E., et al. Antibiotic prescribing in hospitals: a social and behavioural scientific approach. Lancet Infect Dis, 2010. 10: 167.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20185095/
. Goff, D.A., et al. A global call from five countries to collaborate in antibiotic stewardship: united we succeed, divided we might fail. Lancet Infect Dis, 2017. 17: e56.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27866945/
. Dellit, T.H., et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis, 2007. 44: 159.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17173212/
. Davey, P., et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 2: CD003543.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28178770/
. Cefai, C., et al. Antimicrobial stewardship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use. NICE Guidelines, 2015.
+
https://www.nice.org.uk/guidance/ng15
. Schuts, E.C., et al. Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2016. 16: 847.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26947617/
. Hermanides, H.S., et al. Development of quality indicators for the antibiotic treatment of complicated urinary tract infections: a first step to measure and improve care. Clin Infect Dis, 2008. 46: 703.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18230045/
. Spoorenberg, V., et al. Appropriate antibiotic use for patients with urinary tract infections reduces length of hospital stay. Clin Infect Dis, 2014. 58: 164.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24158412/
. Lutay, N., et al. Bacterial control of host gene expression through RNA polymerase II. J Clin Invest, 2013. 123: 2366.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23728172/
. Hansson, S., et al. Untreated asymptomatic bacteriuria in girls: II--Effect of phenoxymethylpenicillin and erythromycin given for intercurrent infections. BMJ, 1989. 298: 856.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2497823
. Cai, T., et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: To treat or not to treat? Clin Infect Dis, 2012. 55: 771.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22677710/
. Nicolle, L.E., et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis, 2005. 40: 643.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15714408/
. Kass, E.H. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians, 1956. 69: 56.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13380946/
. Gleckman, R., et al. Reliability of a single urine culture in establishing diagnosis of asymptomatic bacteriuria in adult males. J Clin Microbiol, 1979. 9: 596.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/383746/
. Warren, J.W., et al. A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis, 1982. 146: 719.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6815281/
. Kunin CM. Urinary tract infections: detection, prevention and management. 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins., 1997.
. Koves, B., et al. Benefits and Harms of Treatment of Asymptomatic Bacteriuria: A Systematic Review and Metaanalysis by the European Association of Urology Urological Infection Guidelines Panel. Eur Urol, 2017.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28754533/
. Tencer, J. Asymptomatic bacteriuria--a long-term study. Scand J Urol Nephrol, 1988. 22: 31.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3387908/
. Asscher, A.W., et al. The clinical significance of asymptomatic bacteriuria in the nonpregnant woman. J Infect Dis, 1969. 120: 17.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5803281/
. Elder, H.A., et al. The natural history of asymptomatic bacteriuria during pregnancy: the effect of tetracycline on the clinical course and the outcome of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1971. 111: 441.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
. Elder, H.A., et al. Use of sulfasymazine in the treatment of bacteriuria of pregnancy. Antimicrob Agents Chemother (Bethesda), 1966. 6: 142.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4862162/
. Gold, E.M., et al. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Obstet Gynecol, 1966. 27: 206.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5325600/
. Kass, E.H. Pyelonephritis and bacteriuria. A major problem in preventive medicine. Ann Intern Med, 1962. 56: 46.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14454174/
. Kincaid-Smith, P., et al. Bacteriuria in Pregnancy. Lancet, 1965. 1: 395.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14238090/
. Little, P.J. The incidence of urinary infection in 5000 pregnant women. Lancet, 1966. 2: 925.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4162367/
. Mulla, N. Bacteriuria in pregnancy. Obstet Gynecol, 1960. 16: 89.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14425118/
. Pathak, U.N., et al. Bacteriuria of pregnancy: results of treatment. J Infect Dis, 1969. 120: 91.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5816817/
. Robertson, J.G., et al. The managment and complications of asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Report of a study on 8,275 patients. J Obstet Gynaecol Br Commonw, 1968. 75: 59.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5635245/
. Thomsen, A.C., et al. Antibiotic elimination of group-B streptococci in urine in prevention of preterm labour. Lancet, 1987. 1: 591.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2881132/
. Williams, G.L., et al. Urinary concentrating ability in women with asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Br Med J, 1969. 3: 212.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5792611/
. Wren, B.G. Subclinical renal infection and prematurity. Med J Aust, 1969. 2: 596.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5388374/
. Kazemier, B.M., et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis, 2015. 15: 1324.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26255208/
. Christopher, L.J., et al. A trial of hippramine in the treatment of bacteriuria of pregnancy. Ir J Med Sci, 1969. 8: 331.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5806178/
. Reeves, D.S. Laboratory and clinical studies with sulfametopyrazine as a treatment for bacteriuria in pregnancy. J Antimicrob Chemother, 1975. 1: 171.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1100589/
. Whalley, P.J., et al. Short-term versus continuous antimicrobial therapy for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Obstet Gynecol, 1977. 49: 262.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/320525/
. Bint, A., et al. A comparative trial of pivmecillinam and ampicillin in bacteriuria of pregnancy. Infection, 1979. 7: 290.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/232697/
. Harris, R.E., et al. Single-dose antimicrobial therapy for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Obstet Gynecol, 1982. 59: 546.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7070725/
. Bailey, R.R., et al. Comparison of single dose with a 5-day course of co-trimoxazole for asymptomatic (covert) bacteriuria of pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1983. 23: 139.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6606421/
. Masterton, R.G., et al. Single-dose amoxycillin in the treatment of bacteriuria in pregnancy and the puerperium- -a controlled clinical trial. Br J Obstet Gynaecol, 1985. 92: 498.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3888250/
. Pedler, S.J., et al. Comparative study of amoxicillin-clavulanic acid and cephalexin in the treatment of bacteriuria during pregnancy. Antimicrob Agents Chemother, 1985. 27: 508.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4004191/
. Campbell-Brown, M., et al. Is screening for bacteriuria in pregnancy worth while? Br Med J (Clin Res Ed), 1987. 294: 1579.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3113538/
. Pregazzi, R., et al. [Single-dose antibiotic therapy of asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Results and complications]. Minerva Ginecol, 1987. 39: 289.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3601207/
. Gerstner, G.J., et al. Amoxicillin in the treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a single dose of 3 g amoxicillin versus a 4-day course of 3 doses 750 mg amoxicillin. Gynecol Obstet Invest, 1989. 27: 84.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2659442/
. Olsen, L., et al. Single-dose versus six-day therapy with sulfamethizole for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. A prospective randomised study. Dan Med Bull, 1989. 36: 486.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2680315/
. Thoumsin, H., et al. Single dose fosfomycin trometamol versus multiple dose nitrofurantoin in pregnant women with bacteriuria: preliminary results. Infection, 1990. 18 Suppl 2: S94.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2286469/
. Bayrak, O., et al. Is single-dose fosfomycin trometamol a good alternative for asymptomatic bacteriuria in the second trimester of pregnancy? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysf, 2007. 18: 525.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16941068/
. Estebanez, A., et al. Fosfomycin in a single dose versus a 7-day course of amoxicillin-clavulanate for the treatment of asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2009. 28: 1457.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19768649/
. Lumbiganon, P., et al. One-day compared with 7-day nitrofurantoin for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2009. 113: 339.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19155904/
. Widmer, M., et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD000491.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26560337/
. Zhanel, G.G., et al. Asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes mellitus. Rev Infect Dis, 1991. 13: 150.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2017615/
. Harding, G.K., et al. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med, 2002. 347: 1576.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12432044/
. Mody, L., et al. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA, 2014. 311: 844.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24570248/
. Boscia, J.A., et al. Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized women. JAMA, 1987. 257: 1067.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3806896/
. Abrutyn, E., et al. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med, 1994. 120: 827.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7818631/
. Abrutyn, E., et al. Does treatment of asymptomatic bacteriuria in older ambulatory women reduce subsequent symptoms of urinary tract infection? J Am Geriatr Soc, 1996. 44: 293.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8600199/
. Nicolle, L.E., et al. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly women. Am J Med, 1987. 83: 27.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3300325/
. Nicolle, L.E. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am, 1997. 11: 647.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9378928/
. Silver, S.A., et al. Positive urine cultures: A major cause of inappropriate antimicrobial use in hospitals? Can J Infect Dis Med Microbiol, 2009. 20: 107.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21119801/
. Trautner, B.W. Asymptomatic bacteriuria: when the treatment is worse than the disease. Nat Rev Urol, 2011.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22143416/
. Nicolle, L.E., et al. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med, 1983. 309: 1420.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6633618/
. Potts, L., et al. A double-blind comparative study of norfloxacin versus placebo in hospitalised elderly patients with asymptomatic bacteriuria. Arch Gerontol Geriatr, 1996. 23: 153.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15374159/
. Renneberg, J., et al. Single-day treatment with trimethoprim for asymptomatic bacteriuria in the elderly patient. J Urol, 1984. 132: 934.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6387184/
. Ouslander, J.G., et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med, 1995. 122: 749.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
. Moradi, M., et al. Effect of antibiotic therapy on asymptomatic bacteriuria in kidney transplant recipients. Urol J, 2005. 2: 32.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17629893/
. Amari, E.B.E., et al. Outcome of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Nephrol Dialysis Transpl, 2011. 26: 4109.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21592976/
. Green, H., et al. Consequences of treated versus untreated asymptomatic bacteriuria in the fi st year following kidney transplantation: Retrospective observational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2013. 32: 127.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22918514/
. Origuen, J., et al. Should asymptomatic bacteriuria be systematically treated in kidney transplant recipients? Results from a randomized controlled trial. Am J Transplant, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27088545/
. Nicolle, L.E. Urinary tract infections in patients with spinal injuries. Curr Infect Dis Rep, 2014. 16: 390.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24445675/
. Wullt, B., et al. Bladder, bowel and bugs--bacteriuria in patients with intestinal urinary diversion. World J Urol, 2004. 22: 186.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15309491/
. Darouiche, R.O., et al. Bacterial interference for prevention of urinary tract infection: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Clin Infect Dis, 2005. 41: 1531.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16231269/
. Sunden, F., et al. Escherichia coli 83972 bacteriuria protects against recurrent lower urinary tract infections in patients with incomplete bladder emptying. J Urol, 2010. 184: 179.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20483149/
. Bonkat, G., et al. Microbial biofilm formation and catheter-associated bacteriuria in patients with suprapubic catheterisation. World J Urol, 2013. 31: 565.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22926265/
. Tenke, P., et al. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents, 2008. 31 Suppl 1: S68.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18006279/
. Cooper, F.P., et al. Policies for replacing long-term indwelling urinary catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 7: CD011115.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27457774/
. Dasgupta, R., et al. Preoperative antibiotics before endourologic surgery: current recommendations. J Endourol, 2009. 23: 1567.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19785548/
. Sobel, J.D., et al. Candiduria: a randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis, 2000. 30: 19.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10619727/
. Grabe, M., et al. The effect of a short antibiotic course in transurethral prostatic resection. Scand J Urol Nephrol, 1984. 18: 37.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6202000/
. Grabe, M., et al. Controlled trial of a short and a prolonged course with ciprofloxacin in patients undergoing transurethral prostatic surgery. Eur J Clin Microbiol, 1987. 6: 11.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3569248/
. Cafferkey, M.T., et al. Antibiotics for the prevention of septicaemia in urology. J Antimicrob Chemother, 1982. 9: 471.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7107549/
. Murphy, D.M., et al. Bacteraemia during prostatectomy and other transurethral operations: influence of timing of antibiotic administration. J Clin Pathol, 1984. 37: 673.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6725613/
. Chong, J.T., et al. Pre-procedural antibiotics for endoscopic urological procedures: Initial experience in individuals with spinal cord injury and asymptomatic bacteriuria. J Spinal Cord Med, 2015. 38: 187.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24621035/
. Cordero-Ampuero, J., et al. Are antibiotics necessary in hip arthroplasty with asymptomatic bacteriuria? Seeding risk with/without treatment. Clin Orthopaed Rel Res, 2013. 471: 3822.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23430723/
. Sousa, R., et al. Is asymptomatic bacteriuria a risk factor for prosthetic joint infection? Clin Infect Dis, 2014. 59: 41.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24723280/
. Foxman, B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon, 2003. 49: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12601337/
. Wagenlehner, F.M., et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int, 2011. 108: 415.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21776311/
. Stamm, W.E., et al. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med, 1993. 329: 1328.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8413414/
. Foxman, B., et al. Urinary tract infection among women aged 40 to 65: behavioral and sexual risk factors. J Clin Epidemiol, 2001. 54: 710.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11438412/
. van Buul, L.W., et al. The Development of a Decision Tool for the Empiric Treatment of Suspected Urinary Tract Infection in Frail Older Adults: A Delphi Consensus Procedure. J Am Med Dir Assoc, 2018. 19: 757.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29910137/
. Bent, S., et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA, 2002. 287: 2701.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12020306/
. Bradbury, S.M. Collection of urine specimens in general practice: to clean or not to clean? J R Coll Gen Pract, 1988. 38: 363.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3256648/
. Lifshitz, E., et al. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med, 2000. 160: 2537.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10979067/
. Fihn, S.D. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med, 2003. 349: 259.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12867610/
. Foxman, B., et al. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am, 2003. 17: 227.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12848468/
. Falagas, M.E., et al. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Infect, 2009. 58: 91.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19195714/
. Gagyor, I., et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ, 2015. 351: h6544.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26698878/
. Vik, I., et al. Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women-A double-blind, randomized non-inferiority trial. PLoS Med, 2018. 15: e1002569.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29763434/
. Kronenberg, A., et al. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ, 2017. 359: j4784.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29113968/
. Wagenlehner, F.M., et al. Non-Antibiotic Herbal Therapy (BNO 1045) versus Antibiotic Therapy (Fosfomycin Trometamol) for the Treatment of Acute Lower Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Double-Blind, Parallel-Group, Randomized, Multicentre, Non-Inferiority Phase III Trial. Urol Int, 2018. 101: 327.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30231252/
. Gupta, K., et al. Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med, 2007. 167: 2207.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17998493/
. Lecomte, F., et al. Single-dose treatment of cystitis with fosfomycin trometamol (Monuril): analysis of 15 comparative trials on 2,048 patients. Giorn It Ost Gin, 1997. 19: 399.
+
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0399077X96802095
. Nicolle, L.E. Pivmecillinam in the treatment of urinary tract infections. J Antimicrob Chemother, 2000. 46 Suppl 1: 35.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11051622/
. Huttner, A., et al. Nitrofurantoin revisited: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. J Antimicrob Chemother, 2015. 70: 2456.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26066581/
. Gupta, K., et al. Outcomes associated with trimethoprim/sulphamethoxazole (TMP/SMX) therapy in TMP/ SMX resistant community-acquired UTI. Int J Antimicrob Agents, 2002. 19: 554.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12135847/
. Warren, J.W., et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis, 1999. 29: 745.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10589881/
. Hooton, T.M., et al. Cefpodoxime vs ciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicated cystitis: a randomized trial. JAMA, 2012. 307: 583.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22318279/
. Hooton, T.M., et al. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. Jama, 2005. 293: 949.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15728165/
. European Medicines Agency. Disabling and potentially permanent side effects lead to suspension or restrictions of quinolone and fluoroquinolone antibiotics. Quinolone and fluoroquinolone Article-31 referral, 2019.
+
https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/quinolone-fluoroquinolone-article-31-referraldisablingpotentially-permanent-side-effects-lead_en.pdf
. Vazquez, J.C., et al. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2000: CD002256.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10908537/
. Wagenlehner, F.M., et al. Antimicrobials in urogenital infections. Int J Antimicrob Agents, 2011. 38 Suppl: 3.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22019184/
. Geerts, A.F., et al. Ineffectiveness and adverse events of nitrofurantoin in women with urinary tract infection and renal impairment in primary care. Eur J Clin Pharmacol, 2013. 69: 1701.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23660771/
. Hooton, T.M. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents, 2001. 17: 259.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11295405/
. van Haarst, E.P., et al. Evaluation of the diagnostic workup in young women referred for recurrent lower urinary tract infections. Urology, 2001. 57: 1068.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11377307/
. Hooton, T.M., Prevention of recurrent urogenital tract infections in adult women, in EAU/International Consultation on Urological Infections. T, K.G. Naber, A.J. Schaeffer, C.F. Hynes & et al., Editors. 2010, European Association of Urology: The Netherlands.
. Adatto, K., et al. Behavioral factors and urinary tract infection. JAMA, 1979. 241: 2525.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/439337/
. Lumsden, L., et al. Effects of an educational intervention on the rate of recurrent urinary tract infections in selected female outpatients. Women Health, 1985. 10: 79.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3984360/
. Hooton, T.M., et al. Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 2018. 178: 1509.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285042/
. Chen, Y.Y., et al. Estrogen for the prevention of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int Urogynecol J, 2021. 32: 17.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32564121/
. Beerepoot, M.A.J., et al. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol, 2013. 190: 1981.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23867306
. Leckie, K.J. What is the evidence for the role of oestrogen in the prevention of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women? An evidence-based review. J Clin Gerontol Geriatr, 2010. 1: 31.
+
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210833510000298?via%3Dihub
. Duenas-Garcia, O.F., et al. Pharmacological agents to decrease new episodes of recurrent lower urinary tract infections in postmenopausal women. A systematic review. Female Pelvic Med Reconstruct Surg, 2016. 22: 63.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26825411/
. Pinggera, G.M., et al. Effects of local estrogen therapy on recurrent urinary tract infections in young females under oral contraceptives. Eur Urol, 2005. 47: 243.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15661421/
. Aziminia, N., et al. Vaccines for the prevention of recurrent urinary tract infections: a systematic review. BJU Int, 2019. 123: 753.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30378242/
. Prattley, S., et al. Role of Vaccines for Recurrent Urinary Tract Infections: A Systematic Review. Eur Urol Focus, 2020. 6: 593.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31806578/
. Naber, K.G., et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents, 2009. 33: 111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18963856/
. Kranz, J., et al. Current Evidence on Nonantibiotic Prevention of Recurrent Urinary Tract Infections. Eur Urol Focus, 2019. 5: 17.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30292420/
. Abad, C.L., et al. The role of Lactobacillus probiotics in the treatment or prevention of urogenital infections – A systematic review. J Chemother, 2009. 21: 243.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19567343/
. Canales, J., et al. Are probiotics effective in preventing urinary tract infection? Medwave, 2018. 18: e7186.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29624569/
. Falagas, M.E., et al. Probiotics for prevention of recurrent urinary tract infections in women: A review of the evidence from microbiological and clinical studies. Drugs, 2006. 66: 1253.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16827601/
. Grin, P.M., et al. Lactobacillus for preventing recurrent urinary tract infections in women: meta-analysis. Can J Urol, 2013. 20: 6607.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23433130/
. Hanson, L., et al. Probiotics for Treatment and Prevention of Urogenital Infections in Women: A Systematic Review. J Midwife Women’s Health, 2016. 61: 339.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27218592/
. Ng, Q.X., et al. Use of Lactobacillus spp. to prevent recurrent urinary tract infections in females. Medical Hypotheses, 2018. 114: 49.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29602464/
. Akgul, T., et al. The role of probiotics in women with recurrent urinary tract infections. Turkish J Urol, 2018. 44: 377.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30487041/
. Andreu, A. Lactobacillus as a probiotic for preventing urogenital infections. Rev Med Microbiol, 2004. 15: 1.
+
https://journals.lww.com/revmedmicrobiol/Abstract/2004/01000/Lactobacillus_as_a_probiotic_for_
. preventing.1.aspx 148. Barrons, R., et al. Use of Lactobacillus probiotics for bacterial genitourinary infections in women: A review. Clin Ther, 2008. 30: 453.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18405785/
. Hoesl, C.E., et al. The probiotic approach: An alternative treatment option in urology. Eur Urology, 2005. 47: 288.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15716188/
. Ray, K. Infection: Lactobacillus probiotic could prevent recurrent UTI. Nat Rev Urol, 2011. 8: 292.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21660070/
. Reid, G., et al. Probiotics to prevent urinary tract infections: The rationale and evidence. World J Urol, 2006. 24: 28.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16389539/
. Jepson, R.G., et al. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: CD001321.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23076891/
. Fu, Z., et al. Cranberry Reduces the Risk of Urinary Tract Infection Recurrence in Otherwise Healthy Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr, 2017. 147: 2282.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29046404/
. Luis, A., et al. Can Cranberries Contribute to Reduce the Incidence of Urinary Tract Infections? A Systematic Review with Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis of Clinical Trials. J Urol, 2017. 198: 614.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28288837/
. Wang, C.H., et al. Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med, 2012. 172: 988.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22777630/
. Tambunan, M.P., et al. Cranberries for women with recurrent urinary tract infection: A meta-analysis. Med J Indonesia, 2019. 28: 268.
+
http://mji.ui.ac.id/journal/index.php/mji/article/view/3299/1579
. Liska, D.J., et al. Cranberries and Urinary Tract Infections: How Can the Same Evidence Lead to Conflicting Advice? Adv Nutr, 2016. 7: 498.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27184277/
. Lenger, S.M., et al. D-mannose vs other agents for recurrent urinary tract infection prevention in adult women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 2020. 223: 265.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32497610/
. Damiano, R., et al. Prevention of recurrent urinary tract infections by intravesical administration of hyaluronic acid and chondroitin sulphate: a placebo-controlled randomised trial. Eur Urol, 2011. 59: 645.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21272992/
. De Vita, D., et al. Effectiveness of intravesical hyaluronic acid/chondroitin sulfate in recurrent bacterial cystitis: A randomized study. Int Urogynecol J, 2012. 23: 1707.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22614285/
. Goddard, J.C., et al. Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J, 2018. 29: 933.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29181550/
. Lee, B.S., et al. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: CD003265.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23076896/
. Bakhit, M., et al. Use of methenamine hippurate to prevent urinary tract infections in community adult women: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract, 2021. 71: e528.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34001538/
. Nalliah, S., et al. The use of chemotherapeutic agents as prophylaxis for recurrent urinary tract infection in healthy nonpregnant women: A network meta-Analysis. Indian J Urol, 2019. 35: 147.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31000921/
. Ahmed, H., et al. Long-term antibiotics for prevention of recurrent urinary tract infection in older adults: Systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ Open, 2017. 7: e015233.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28554926/
. Price, J.R., et al. Nitrofurantoin vs other prophylactic agents in reducing recurrent urinary tract infections in adult women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 2016. 215: 548.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27457111/
. Albert, X., et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev (Online), 2004: CD001209.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15266443/
. Eells, S.J., et al. Recurrent urinary tract infections among women: Comparative effectiveness of 5 prevention and management strategies using a markov chain monte carlo model. Clin Infect Dis, 2014. 58: 147.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24065333/
. Anger, J., et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol, 2019. 202: 282.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31042112/
. Kranz, J., et al. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II: Therapy and Prevention. Urol Int, 2018. 100: 271.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29539622/
. Epp, A., et al. No. 250-Recurrent Urinary Tract Infection. J Obstet Gynaecol Canada, 2017. 39: e422.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28935065/
. Lichtenberger, P., et al. Antimicrobial prophylaxis in women with recurrent urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents, 2011. 38: 36.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22055655/
. Sen, A. Recurrent cystitis in non-pregnant women. BMJ Clin Evid, 2008. 2008.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19445741/
. Chew, L.D., et al. Recurrent cystitis in nonpregnant women. Western J Med, 1999. 170: 274.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10379218/
. Rudenko, N., et al. Prevention of recurrent lower urinary tract infections by long-term administration of fosfomycin trometamol: Double blind, randomized, parallel group, placebo controlled study. Arzneimittel-Forschung/Drug Research, 2005. 55: 420.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16080282/
. Pfau, A., et al. Effective prophylaxis for recurrent urinary tract infections during pregnancy. Clin Infect Dis, 1992. 14: 810.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1576275/
. Schaeffer, A.J., et al. Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. J Urol, 1999. 161: 207.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10037399/
. Scholes, D., et al. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med, 2005. 142: 20.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15630106/
. Hill, J.B., et al. Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 105: 18.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15625136/
. Fulop, T. Acute Pyelonephritis Workup. 2012.
+
https://emedicine.medscape.com/article/245559-workup
. van Nieuwkoop, C., et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis, 2010. 51: 1266.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21034195/
. Cattrall, J.W.S., et al. A systematic review of randomised clinical trials for oral antibiotic treatment of acute pyelonephritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2018. 37: 2285.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30191339/
. Gupta, K., et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis, 2011. 52: e103.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21292654/
. Berti, F., et al. Short versus long course antibiotic therapy for acute pyelonephritis in adults: A systematic review and meta-analysis. Italian J Med, 2018. 12: 39.
+
https://www.italjmed.org/index.php/ijm/article/view/itjm.2018.840/1079
. Hooton, T.M. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med, 2012. 366: 1028.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22417256/
. Arakawa, S., et al. The efficacy and safety of tazobactam/ceftolozane in Japanese patients with uncomplicated pyelonephritis and complicated urinary tract infection. J Infect Chemother, 2019. 25: 104.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30420153/
. Armstrong, E.S., et al. Outcomes of high-dose levofloxacin therapy remain bound to the levofloxacin minimum inhibitory concentration in complicated urinary tract infections. BMC Infect Dis, 2016. 16: 710.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27887579/
. Huntington, J.A., et al. Efficacy of ceftolozane/tazobactam versus levofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infections (cUTIs) caused by levofloxacinresistant pathogens: Results from the ASPECT-cUTI trial. J Antimicrob Chemother, 2016. 71: 2014.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26994090/
. Carmeli, Y., et al. Ceftazidime-avibactam or best available therapy in patients with ceftazidime-resistant Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa complicated urinary tract infections or complicated intraabdominal infections (REPRISE): a randomised, pathogen-directed, phase 3 study. Lancet Infect Dis, 2016. 16: 661.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27107460/
. Sims, M., et al. Prospective, randomized, double-blind, Phase 2 dose-ranging study comparing efficacy and safety of imipenem/cilastatin plus relebactam with imipenem/cilastatin alone in patients with complicated urinary tract infections. J Antimicrob Chemother, 2017. 72: 2616.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28575389/
. Wagenlehner, F.M., et al. Ceftazidime-avibactam Versus Doripenem for the Treatment of Complicated Urinary Tract Infections, Including Acute Pyelonephritis: RECAPTURE, a Phase 3 Randomized Trial Program. Clin Infect Dis, 2016. 63: 754.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27313268/
. Kaye, K.S., et al. Effect of meropenem-vaborbactam vs piperacillin-Tazobactam on clinical cure or improvement and microbial eradication in complicated urinary tract infection the TANGO I randomized clinical trial. JAMA, 2018. 319: 788.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29486041/
. Wunderink, R.G., et al. Effect and Safety of Meropenem-Vaborbactam versus Best-Available Therapy in Patients with Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections: The TANGO II Randomized Clinical Trial. Infect Dis Ther, 2018. 7: 439.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30270406/
. Wagenlehner, F.M.E., et al. Once-Daily Plazomicin for Complicated Urinary Tract Infections. N Engl J Med, 2019. 380: 729.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30786187/
. Portsmouth, S., et al. Cefiderocol versus imipenem-cilastatin for the treatment of complicated urinary tract infections caused by Gram-negative uropathogens: a phase 2, randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis, 2018. 18: 1319.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30509675/
. Pitout, J.D. Infections with extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae: changing epidemiology and drug treatment choices. Drugs, 2010. 70: 313.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20166768/
. Mombelli, G., et al. Oral vs intravenous ciprofl xacin in the initial empirical management of severe pyelonephritis or complicated urinary tract infections: a prospective randomized clinical trial. Arch Intern Med, 1999. 159: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9892331/
. Millar, L.K., et al. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 1995. 86: 560.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7675380/
. Wing, D.A., et al. A randomized trial of three antibiotic regimens for the treatment of pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol, 1998. 92:249.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9699761/
. Ulleryd, P., et al. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection in men: a randomized trial with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis, 2003. 35: 34.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12685882/
. Reyner, K., et al. Urinary obstruction is an important complicating factor in patients with septic shock due to urinary infection. Am J Emerg Med, 2016. 34: 694.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26905806/
. Heyns, C.F. Urinary tract infection associated with conditions causing urinary tract obstruction and stasis, excluding urolithiasis and neuropathic bladder. World J Urol, 2012. 30: 77.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21720861/
. Spoorenberg, V., et al. [Better antibiotic use in complicated urinary tract infections; multicentre cluster randomised trial of 2 improvement strategies]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2016. 160: D460.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27438395/
. Bader, M.S., et al. An update on the management of urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med, 2017. 129: 242.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27712137/
. Geerlings, S.E., et al. SWAB Guidelines for Antimicrobial Therapy of Complicated Urinary Tract Infections in Adults. SWAB Guidelines, 2013.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17100128/
. Hooton, T.M., et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2010. 50: 625.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20175247/
. Peterson, J., et al. Identification and pretherapy susceptibility of pathogens in patients with complicated urinary tract infection or acute pyelonephritis enrolled in a clinical study in the United States from November 2004 through April 2006. Clin Ther, 2007. 29: 2215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18042477/
. Bader, M.S., et al. Management of complicated urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med, 2010. 122: 7.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21084776/
. Wagenlehner, F., et al. The Global Prevalence of Infections in Urology Study: A Long-Term, Worldwide Surveillance Study on Urological Infections. Pathogens, 2016. 5.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26797640/
. Popejoy, M.W., et al. Efficacy of ceftolozane/tazobactam against urinary tract and intra-abdominal infections caused by ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: A pooled analysis of Phase 3 clinical trials. J Antimicrob Chemother, 2017. 72: 268.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27707990/
. Sternbach, N., et al. Efficacy and safety of ceftazidime/avibactam: A systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother, 2018. 73: 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29659836/
. van der Starre, W.E., et al. Risk factors for fluoroquinolone-resistant Escherichia coli in adults with communityonset febrile urinary tract infection. J Antimicrob Chemother, 2011. 66: 650.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21123286/
. Ren, H., et al. Treatment of complicated urinary tract infection and acute pyelonephritis by short-course intravenous levofl xacin (750 mg/day) or conventional intravenous/oral levofl xacin (500 mg/day): prospective, open-label, randomized, controlled, multicenter, non-inferiority clinical trial. Int Urol Nephrol, 2017. 49: 499.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28108978/
. Wagenlehner, F.M., et al. Ceftolozane-tazobactam compared with levofl xacin in the treatment of complicated urinary-tract infections, including pyelonephritis: A randomised, double-blind, phase 3 trial (ASPECT-cUTI). The Lancet, 2015. 385: 1949.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25931244/
. Rudrabhatla, P., et al. Stopping the effective non-fluoroquinolone antibiotics at day 7 vs continuing until day 14 in adults with acute pyelonephritis requiring hospitalization: A randomized non-inferiority trial. PLoS ONE, 2018. 13: e0197302.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
. Gould, C.V., et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol, 2010. 31: 319.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20156062/
. Magill, S.S., et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. New Engl J Med, 2014. 370: 1198.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24670166/
. Garibaldi, R.A., et al. Factors predisposing to bacteriuria during indwelling urethral catheterization. N Engl J Med, 1974. 291: 215.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4834750/
. Kunin, C.M., et al. Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med, 1966. 274: 1155.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5934951/
. Hartstein, A.I., et al. Nosocomial urinary tract infection: a prospective evaluation of 108 catheterized patients. Infect Control, 1981. 2: 380.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6795141/
. Warren, J.W., et al. Fever, bacteremia, and death as complications of bacteriuria in women with long-term urethral catheters. J Infect Dis, 1987. 155: 1151.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3572035/
. Classen, D.C., et al. Prevention of catheter-associated bacteriuria: clinical trial of methods to block three known pathways of infection. Am J Infect Control, 1991. 19: 136.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1863002/
. Saint, S., et al. Preventing catheter-related bacteriuria: should we? Can we? How? Arch Intern Med, 1999. 159: 800.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10219925/
. Maki, D.G., et al. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis, 2001. 7: 342.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11294737/
. Li, F., et al. Risk factors for catheter-associated urinary tract infection among hospitalized patients: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Adv Nurs, 2019. 75: 517.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30259542/
. Jacobsen, S.M., et al. Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev, 2008. 21: 26.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18202436/
. Durant, D.J. Nurse-driven protocols and the prevention of catheter-associated urinary tract infections: A systematic review. Am J Infect Contr, 2017. 45: 1331.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28982611/
. Mody, L., et al. A targeted infection prevention intervention in nursing home residents with indwelling devices a randomized clinical trial. JAMA Internal Med, 2015. 175: 714.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25775048/
. Meddings, J., et al. Systematic review of interventions to reduce urinary tract infection in nursing home residents. J Hospital Med, 2017. 12: 356.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28459908/
. Kachare, S.D., et al. Toward eliminating catheter-associated urinary tract infections in an academic health center. J Surg Res, 2014. 192: 280.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25150082/
. Cao, Y., et al. Comparison of the preventive effect of urethral cleaning versus disinfection for catheter-associated urinary tract infections in adults: A network meta-analysis. Int J Infect Dis, 2018. 76: 102.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30243912/
. Noto, M.J., et al. Chlorhexidine bathing and health care-associated infections: A randomized clinical trial. JAMA, 2015. 313: 369.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25602496/
. Huang, H.P., et al. The efficacy of daily chlorhexidine bathing for preventing healthcare-associated infections in adult intensive care units. Korean J Int Med, 2016. 31: 1159.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27048258/
. Li, M., et al. The effect of bladder catheterization on the incidence of urinary tract infection in laboring women with epidural analgesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int Urogynecol J, 2019. 30: 1419.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30834958/
. Gibson, K.E., et al. Indwelling urethral versus suprapubic catheters in nursing home residents: determining the safest option for long-term use. J Hospital Infect, 2019. 102: 219.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30056015/
. Kidd, E.A., et al. Urethral (indwelling or intermittent) or suprapubic routes for short-term catheterisation in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev, 2015. 2015: CD004203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26661940/
. Jamison, J., et al. Catheter policies for management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 18.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24249436
. Kranz, J., et al. Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Dtsch Arztebl Int, 2020. 117: 83.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32102727/
. Rognoni, C., et al. Intermittent catheterisation with hydrophilic and non-hydrophilic urinary catheters: systematic literature review and meta-analyses. BMC Urol, 2017. 17: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28073354/
. Tradewell, M., et al. Systematic review and practice policy statements on urinary tract infection prevention in adults with spina bifida. Transl Androl Urol, 2018. 7: S205.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29928619/
. Akcam, F.Z., et al. An investigation of the effectiveness against bacteriuria of silver-coated catheters in shortterm urinary catheter applications: A randomized controlled study. J Infect Chemother, 2019.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31030965/
. Singh, R., et al. Randomized controlled trial of silver-alloy-impregnated suprapubic catheters versus standard suprapubic catheters in assessing urinary tract infection rates in urogynecology patients. Int Urogynecol J, 2019. 30: 779.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30145671/
. Lam, T.B.L., et al. Types of indwelling urethral catheters for short-term catheterisation in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev, 2014. 2014: CD004013.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25248140/
. Menezes, F.G., et al. A randomized clinical trial comparing Nitrofurazone-coated and uncoated urinary catheters in kidney transplant recipients: Results from a pilot study. Transpl Infect Dis, 2019. 21: e13031.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30451342/
. Bonfill, X., et al. Efficacy and safety of urinary catheters with silver alloy coating in patients with spinal cord injury: a multicentric pragmatic randomized controlled trial. The ESCALE trial. Spine J, 2017. 17: 1650.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28578163/
. Lusardi, G., et al. Antibiotic prophylaxis for short-term catheter bladder drainage in adults. The Cochrane Database Syst Rev, 2013. 7: CD005428.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824735/
. Pickard, R., et al. Continuous low-dose antibiotic prophylaxis to prevent urinary tract infection in adults who perform clean intermittent self-catheterisation: The AnTIC RCT. Health Tech Assess, 2018. 22: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29766842/
. Cek, M., et al. Healthcare-associated urinary tract infections in hospitalized urological patients--a global perspective: results from the GPIU studies 2003-2010. World J Urol, 2014. 32: 1587.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24452449/
. Darouiche, R.O., et al. Short versus long course of antibiotics for catheter-associated urinary tract infections in patients with spinal cord injury: a randomized controlled noninferiority trial. Arch Phys Med Rehabil, 2014. 95: 290.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24035770/
. Saint, S., et al. Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections. N Engl J Med, 2016. 375: 1298.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27682041/
. Bone, R.C., et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest, 1992. 101: 1644.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1303622/
. Levy, M.M., et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med, 2003. 31: 1250.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12682500/
. Dellinger, R.P., et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med, 2013. 39: 165.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23361625/
. Martin, G.S., et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med, 2003. 348: 1546.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12700374/
. Hotchkiss, R.S., et al. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med, 2003. 348: 138.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12519925/
. Rosser, C.J., et al. Urinary tract infections in the critically ill patient with a urinary catheter. Am J Surg, 1999. 177: 287.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10326844/
. Brun-Buisson, C., et al. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med, 2004. 30: 580.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14997295/
. Tandogdu, Z., et al. Antimicrobial resistance in urosepsis: outcomes from the multinational, multicenter global prevalence of infections in urology (GPIU) study 2003-2013. World J Urol, 2016. 34: 1193.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26658886/
. Wilson, M.L., et al. Principles and rocedures for blood cultures; Approved Guideline. Clin Lab Stand Inst, 2007.
+
https://clsi.org/media/1448/m47a_sample.pdf
. Howell, M.D., et al. Management of Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2017. 317: 847.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28114603/
. Brunkhorst, F.M., et al. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med, 2000. 26 Suppl 2: S148.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18470710/
. Angeletti, S., et al. Procalcitonin, MR-Proadrenomedullin, and Cytokines Measurement in Sepsis Diagnosis: Advantages from Test Combination. Dis Markers, 2015. 2015: 951532.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26635427/
. Harbarth, S., et al. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med, 2001. 164: 396.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11500339/
. Mikkelsen, M.E., et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med, 2009. 37: 1670.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19325467/
. Carlet, J., et al. Guideliness for prevention of nosocomial infections in intensive care unit. Arnette Ed Paris 1994: 41. [No abstract available].
. Riedl, C.R., et al. Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol, 1999. 36: 53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10364656/
. DeGroot-Kosolcharoen, J., et al. Evaluation of a urinary catheter with a preconnected closed drainage bag. Infect Control Hosp Epidemiol, 1988. 9: 72.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3343502/
. Rivers, E., et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001. 345: 1368.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11794169/
. Mouncey, P.R., et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med, 2015. 372: 1301.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25776532/
. Investigators, A., et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med, 2014. 371: 1496.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25272316/
. Pro, C.I., et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med, 2014. 370: 1683.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24635773/
. Investigators, P., et al. Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock – A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med, 2017. 376: 2223.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28320242/
. Monnet, X., et al. Prediction of fluid responsiveness: an update. Ann Intensive Care, 2016. 6: 111.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27858374/
. Dellinger, R.P., et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med, 2004. 32: 858.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15090974/
. Zhang, N., et al. Are Ureaplasma spp. a cause of nongonococcal urethritis? A systematic review and metaanalysis. PLoS ONE, 2014. 9: e113771.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25463970/
. Horner, P.J., et al. 2016 European guideline on the management of non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS, 2016. 27: 928.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27147267/
. Workowski, K.A., et al. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. Centers for Disease Control and Prevention, 2015. 64: 1.
+
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm
. Bartoletti, R., et al. Management of Urethritis: Is It Still the Time for Empirical Antibiotic Treatments? Eur Urol Focus, 2019. 5: 29.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30318465/
. Jensen, J.S., et al. 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016. 30: 1650.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27505296/
. Miller, J.M., et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis, 2018. 67: e1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29955859/
. Wagenlehner, F.M.E., et al. The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections. Deutsches Arzteblatt Int, 2016. 113: 11.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26931526/
. Sena, A.C., et al. Persistent and recurrent Trichomonas vaginalis infections: Epidemiology, treatment and management considerations. Exp Rev Anti-Infect Ther, 2014. 12: 673.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24555561/
. Shigemura, K., et al. History and epidemiology of antibiotic susceptibilities of Neisseria gonorrhoeae. Current Drug Targets, 2015. 16: 272.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25410409/
. Hathorn, E., et al. The effectiveness of gentamicin in the treatment of Neisseria gonorrhoeae: A systematic review. Syst Rev, 2014. 3: 104.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25239090/
. Lau, A., et al. The efficacy of azithromycin for the treatment of genital mycoplasma genitalium: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis, 2015. 61: 1389.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26240201/
. Manhart, L.E., et al. Efficacy of Antimicrobial Therapy for Mycoplasma genitalium Infections. Clin Infect Dis, 2015. 61: S802.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26602619/
. Paez-Canro, C., et al. Antibiotics for treating urogenital Chlamydia trachomatis infection in men and nonpregnant women. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 2019: CD010871.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30682211/
. Atkinson, L.M., et al. ‘The waiting game’: are current chlamydia and gonorrhoea near-patient/point-of-care tests acceptable to service users and will they impact on treatment? Int J STD AIDS, 2016. 27: 650.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26092579/
. Harding-Esch, E.M., et al. Impact of deploying multiple point-of-care tests with a sample first’ approach on a sexual health clinical care pathway. A service evaluation. Sexually Transmitted Infections, 2017. 93: 424.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28159916/
. Mensforth, S., et al. Auditing the use and assessing the clinical utility of microscopy as a point-of-care test for Neisseria gonorrhoeae in a Sexual Health clinic. Int J STD AIDS, 2018. 29: 157.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28705094/
. Moi, H., et al. Microscopy of Stained Urethral Smear in Male Urethritis; Which Cutoff Should be Used? Sex Trans Dis, 2017. 44: 189.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28178118/
. Sarier, M., et al. Microscopy of Gram-stained urethral smear in the diagnosis of urethritis: Which threshold value should be selected? Andrologia, 2018. 50: e13143.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30238498/
. Falk, L., et al. Time to eradication of Mycoplasma genitalium after antibiotic treatment in men and women. J Antimicrob Chemother, 2015. 70: 3134.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26283670/
. Khosropour, C.M., et al. Efficacy of standard therapies against Ureaplasma species and persistence among men with nongonococcal urethritis enrolled in a randomised controlled trial. Sexually Transmitted Infections, 2015. 91: 308.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25616607/
. Kirkcaldy, R.D., et al. Neisseria gonorrhoeae Antimicrobial Susceptibility Surveillance – The Gonococcal Isolate Surveillance Project, 27 Sites, United States, 2014. Morbidity and mortality weekly report. Surveillance summaries (Washington, D.C. : 2002), 2016. 65: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27414503/
. Ong, J.J., et al. Should female partners of men with non-gonococcal urethritis, negative for Chlamydia trachomatis and Mycoplasma genitalium, be informed and treated? Clinical outcomes from a partner study of heterosexual men with NGU. Sex Trans Dis, 2017. 44: 126.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28079749/
. Read, T.R.H., et al. Azithromycin 1.5g over 5 days compared to 1g single dose in urethral mycoplasma genitalium: Impact on treatment outcome and resistance. Clin Infect Dis, 2017. 64: 250.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28011607/
. Read, T.R.H., et al. Use of pristinamycin for Macrolide-Resistant mycoplasma genitalium infection. Emerging Infect Dis, 2018. 24: 328.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29350154/
. Salado-Rasmussen, K., et al. Mycoplasma genitalium testing pattern and macrolide resistance: A Danish nationwide retrospective survey. Clin Infect Dis, 2014. 59: 24.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24729494/
. Soda, M., et al. Evaluation of the microbiological efficacy of a single 2-gram dose of extended-release azithromycin by population pharmacokinetics and simulation in Japanese patients with gonococcal urethritis. Antimicrobial Agents Chemother, 2018. 62: e01409.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29038284/
. Takahashi, S., et al. Clinical efficacy of a single two Gram dose of azithromycin extended release for male patients with urethritis. Antibiotics, 2014. 3: 109.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27025738/
. Unemo, M., et al. Five-day azithromycin treatment regimen for mycoplasma genitalium infection also effectively eradicates chlamydia trachomatis. Acta Dermato-Venereologica, 2015. 95: 730.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25823977/
. Yasuda, M., et al. A single 2 g oral dose of extended-release azithromycin for treatment of gonococcal urethritis. J Antimicrob Chemother, 2014. 69: 3116.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24948703/
. Yuan, Z., et al. Randomized controlled clinical trial on the efficacy of fosfomycin trometamol for uncomplicated gonococcal urethritis in men. Clin Microbiol Infect, 2016. 22: 507.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27064136/
. Berntsson, M., et al. Viral and bacterial aetiologies of male urethritis: findings of a high prevalence of Epstein-Barr virus. Int J STD AIDS, 2010. 21: 191.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20215624/
. Couldwell, D.L., et al. Ureaplasma urealyticum is significantly associated with non-gonococcal urethritis in heterosexual Sydney men. Int J STD AIDS, 2010. 21: 337.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20498103/
. Rietmeijer, C.A., et al. Recalibrating the Gram stain diagnosis of male urethritis in the era of nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis, 2012. 39: 18.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22183839/
. Centers for Disease, C., et al. Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae--2014. MMWR Recomm Rep, 2014. 63: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24622331/
. Bissessor, M., et al. Macrolide resistance and azithromycin failure in a Mycoplasma genitalium-infected cohort and response of azithromycin failures to alternative antibiotic regimens. Clin Infect Dis, 2015. 60: 1228.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25537875/
. Kirkcaldy, R.D., et al. The efficacy and safety of gentamicin plus azithromycin and gemifloxacin plus azithromycin as treatment of uncomplicated gonorrhea. Clin Infect Dis, 2014. 59: 1083.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25031289/
. Kojima, M., et al. Single-dose treatment of male patients with gonococcal urethritis using 2g spectinomycin: microbiological and clinical evaluations. Int J Antimicrob Agents, 2008. 32: 50.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18539003/
. Lanjouw, E., et al. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS, 2016. 27: 333.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26608577/
. Lau, C.Y., et al. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis, 2002. 29: 497.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12218839/
. Moran, J.S., et al. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections. Clin Infect Dis, 1995. 20 Suppl 1: S47.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7795109/
. Unemo, M., et al. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st century: past, evolution, and future. Clin Microbiol Rev, 2014. 27: 587.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24982323/
. Muratani, T., et al. Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae. Int J Urol, 2008. 15: 837.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18665871/
. Alexander, R.B., et al. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology, 1998. 52: 744.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9801092/
. Alexander, R.B., et al. Chronic prostatitis: results of an Internet survey. Urology, 1996. 48: 568.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8886062/
. Zermann, D.H., et al. Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol, 1999. 161: 903.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10022711/
. Perletti, G., et al. Antimicrobial therapy for chronic bacterial prostatitis. Cochrane Database Syst Rev, 2013: CD009071.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23934982/
. Dadashpour. M, et al. Acute Prostatitis After Transrectal Ultrasound-guided Prostate Biopsy: Comparing Two Different Antibiotic Prophylaxis Regimen. Biomed Pharmacol J, 2016. 9: 593.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov//
. Schaeffer, A.J., et al. Treatment of chronic bacterial prostatitis with levofloxacin and ciprofloxacin lowers serum prostate specific antigen. J Urol, 2005. 174: 161.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15947609/
. Skerk, V., et al. Comparative analysis of azithromycin and ciprofloxacin in the treatment of chronic prostatitis caused by Chlamydia trachomatis. Int J Antimicrob Agents, 2003. 21: 457.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12727080/
. Vickovic, N., et al. Metronidazole 1.5 gram dose for 7 or 14 days in the treatment of patients with chronic prostatitis caused by Trichomonas vaginalis: A randomized study. J Chemother, 2010. 22: 364.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21123162/
. Cai, T., et al. Serenoa repens associated with Urtica dioica (ProstaMEV) and curcumin and quercitin (FlogMEV) extracts are able to improve the efficacy of prulifloxacin in bacterial prostatitis patients: results from a prospective randomised study. Int J Antimicrob Agents, 2009. 33: 549.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19181486/
. Aliaev Iu, G., et al. [Wardenafil in combined treatment of patients with chronic bacterial prostatitis]. Urologiia, 2008: 52.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19256057/
. Lipsky, B.A., et al. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis, 2010. 50: 1641.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20459324/
. Wise, G.J., et al. Atypical infections of the prostate. Curr Prostate Rep, 2008. 6: 86.
+
https://link.springer.com/article/10.1007/s11918-008-0014-2
. Turner, J.A., et al. Validity and responsiveness of the national institutes of health chronic prostatitis symptom index. J Urol, 2003. 169: 580.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12544311/
. Zegarra Montes, L.Z., et al. Semen and urine culture in the diagnosis of chronic bacterial prostatitis. Int Braz J Urol, 2008. 34: 30.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18341719/
. Budia, A., et al. Value of semen culture in the diagnosis of chronic bacterial prostatitis: a simplified method. Scand J Urol Nephrol, 2006. 40: 326.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16916775/
. Skerk, V., et al. The role of unusual pathogens in prostatitis syndrome. Int J Antimicrob Agents, 2004. 24 Suppl 1: S53.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15364308/
. Schneider, H., et al. The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome--an evaluation of inflammatory status and search for microorganisms 10 years after a fi st analysis. Andrologia, 2003. 35: 258.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14535851/
. Naber, K.G., et al., Prostatitits, epididymitis and orchitis, In: Infectious diseases, D. Armstrong & J. Cohen, Editors. 1999, Mosby: London.
. Badalyan, R.R., et al. Chlamydial and ureaplasmal infections in patients with nonbacterial chronic prostatitis. Andrologia, 2003. 35: 263.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14535852/
. Berger, R.E., Epididymitis., In: Sex Trans Dis, K.K. Holmes, P.-A. Mardh, P.F. Sparling & P.J. Wiesner, Editors. 1984, McGraw-Hill: New York.
. Robinson, A.J., et al. Acute epididymitis: why patient and consort must be investigated. Br J Urol, 1990. 66: 642.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2265337/
. Schaeffer, A.J. Prostatitis: US perspective. Int J Antimicrob Agents, 1999. 11: 205.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10394972/
. Krieger, J.N., et al. NIH consensus definition and classification of prostatitis. Jama, 1999. 282: 236.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10422990/
. Workshop Committee of the national institute of diabetes and digestive and kidney diease (NIDDK), Chronic prostatitis workshop. 1995: Bethesda, Maryland.
. Krieger, J.N., et al. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of “chronic prostatitis”. Urology, 1996. 48: 715.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8911515/
. Nickel, J.C. Effective office management of chronic prostatitis. Urol Clin North Am, 1998. 25: 677.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10026774/
. Etienne, M., et al. Performance of the urine leukocyte esterase and nitrite dipstick test for the diagnosis of acute prostatitis. Clin Infect Dis, 2008. 46: 951.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18288905/
. Meares, E.M., et al. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol, 1968. 5: 492.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4870505/
. Nickel, J.C., et al. How does the pre-massage and post-massage 2-glass test compare to the Meares-Stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? J Urol, 2006. 176: 119.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16753385/
. Doble, A., et al. Ultrasonographic findings in prostatitis. Urol Clin North Am, 1989. 16: 763.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2683305/
. Papp, J.R., et al. Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae — 2014. MMWR Recomm Rep, 2014. 63: 1.
+
https://www.researchgate.net/publication/262047016
. Polascik, T.J., et al. Prostate specific antigen: a decade of discovery--what we have learned and where we are going. J Urol, 1999. 162: 293.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10411025/
. Wagenlehner, F.M., et al. Bacterial prostatitis. World J Urol, 2013. 31: 711.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23519458/
. Gill, B.C., et al. Bacterial prostatitis. Curr Opin Infect Dis, 2016. 29: 86.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26555038/
. Wagenlehner, F.M., et al. Prostatitis: the role of antibiotic treatment. World J Urol, 2003. 21: 105.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12687400/
. Krieger, J.N. Recurrent lower urinary tract infections in men. J New Rem Clin, 1998. 47: 4. [No abstract available].
. Litwin, M.S., et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol, 1999. 162: 369.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10411041/
. Schaeffer, A.J., et al. Summary consensus statement: diagnosis and management of chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2003. 43: 1.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12521576/
. Bjerklund Johansen, T.E., et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol, 1998. 34: 457.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9831786/
. Cai, T., et al. Clinical and microbiological efficacy of prulifloxacin for the treatment of chronic bacterial prostatitis due to Chlamydia trachomatis infection: results from a prospective, randomized and open-label study. Methods Find Exp Clin Pharmacol, 2010. 32: 39.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20383345/
. Smelov, V., et al. Chlamydia trachomatis survival in the presence of two fluoroquinolones (lomefloxacin versus levofloxacin) in patients with chronic prostatitis syndrome. Andrologia, 2005. 37: 61.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16026425/
. Ohkawa, M., et al. Antimicrobial treatment for chronic prostatitis as a means of defining the role of Ureaplasma urealyticum. Urol Int, 1993. 51: 129.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8249222/
. Jimenez-Cruz, J.F., et al. Treatment of chronic prostatitis: intraprostatic antibiotic injections under echography control. J Urol, 1988. 139: 967.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3283385/
. Mayersak, J.S. Transrectal ultrasonography directed intraprostatic injection of gentamycin-xylocaine in the management of the benign painful prostate syndrome. A report of a 5 year clinical study of 75 patients. Int Surg, 1998. 83: 347.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10096759/
. Hua, L.X., et al. [The diagnosis and treatment of acute prostatitis: report of 35 cases]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2005. 11: 897.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16398358/
. Yoon, B.I., et al. Acute bacterial prostatitis: how to prevent and manage chronic infection? J Infect Chemother, 2012. 18: 444.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22215226/
. Ludwig, M., et al. Diagnosis and therapeutic management of 18 patients with prostatic abscess. Urology, 1999. 53: 340.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9933051/
. Chou, Y.H., et al. Prostatic abscess: transrectal color Doppler ultrasonic diagnosis and minimally invasive therapeutic management. Ultrasound Med Biol, 2004. 30: 719.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15219951/
. ek, M., et al. Acute and Chronic Epididymitis in EAU-EBU Update Series. Eur Urol Suppl 2017. 16: 124.
+
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1569905617300568
. Pilatz, A., et al. Acute epididymitis revisited: impact of molecular diagnostics on etiology and contemporary guideline recommendations. Eur Urol, 2015. 68: 428.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25542628/
. Harnisch, J.P., et al. Aetiology of acute epididymitis. Lancet, 1977. 1: 819.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/67333/
. Fujisawa, M., et al. Risk factors for febrile genito-urinary infection in the catheterized patients by with spinal cord injury-associated chronic neurogenic lower urinary tract dysfunction evaluated by urodynamic study and cystography: a retrospective study. World J Urol, 2020. 38: 733.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30949801/
. Street, E., et al. The 2016 European guideline on the management of epididymo-orchitis. IUSTI, 2016.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28632112/
. Chirwa, M., et al. United Kingdom British association for sexual health and HIV national guideline for the management of epididymo-orchitis, 2020. Int J STD AIDS, 2021.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34009058/
. Abbara, A., et al. Etiology and management of genitourinary tuberculosis. Nat Rev Urol, 2011. 8: 678.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22157940/
. Martin, K., et al. Assessing the utility of ultrasound and urinalysis for patients with possible epididymo-orchitis – a retrospective study. Open Access Emerg Med, 2020. 12: 47.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32214857/
. Capet, J., et al. Is follow-up ultrasound necessary after acute epididymitis? A retrospective analysis from a large university hospital. Scan J Urol, 2018. 52: 445.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30600755/
. Sadahira, T., et al. Clinical pharmacokinetics of oral levofloxacin and sitafloxacin in epididymal tissue. J Infect Chemother, 2017. 23: 214.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28089362/
. Street, E., et al. BASHH 2010 United Kingdom national guideline for the management of epididymo-orchitis. 2010.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21729951/
. Fifer, H., et al. 2018 UK national guideline for the management of infection with Neisseria gonorrhoeae. Int J STD AIDS, 2020. 31: 4.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31870237/
. Eickhoff, J.H., et al. A double-blind, randomized, controlled multicentre study to compare the efficacy of ciprofloxacin with pivampicillin as oral therapy for epididymitis in men over 40 years of age. BJU Int, 1999. 84: 827.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10532980/
. Banyra, O., et al. Acute epididymo-orchitis: Relevance of local classification and partner’s follow-up. Centr Eur J Urol, 2019. 72: 324.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31720038/
. Pilatz, A., et al. Impact of bacterial epididymitis on semen quality after antibiotic treatment. J Urol, 2012. 1): e443.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/70720788/
. Haddadeen, C., et al. Comparative regional audit of urology and genito-urinary departments in the management of acute epididymo-orchitis. HIV Medicine, 2010. 11: 45.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/70186144/
. Nicholson, A., et al. Management of epididymo-orchitis in primary care: Results from a large UK primary care database. Brit J Gen Pract, 2010. 60: e407.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20883615/
. Andersen, B., et al. Impact of intensified testing for urogenital Chlamydia trachomatis infections: a randomised study with 9-year follow-up. Sex Transm Infect, 2011. 87: 156.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21097811/
. Chennamsetty, A., et al. Contemporary diagnosis and management of Fournier’s gangrene. Ther Adv Urol, 2015. 7: 203.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26445600/
. Eke, N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg, 2000. 87: 718.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10848848/
. Subrahmanyam, U., et al. Honey dressing benefi al in treatment of fournier’s gangrene. Indian J Surg, 2004. 66: 75.
+
https://tspace.library.utoronto.ca/retrieve/4733/IndianJournalofSurgery_2004_66_2_75_12453.pdf
. Jallali, N., et al. Hyperbaric oxygen as adjuvant therapy in the management of necrotizing fasciitis. Am J Surg, 2005. 189: 462.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15820462/
. Karian, L.S., et al. Reconstruction of Defects After Fournier Gangrene: A Systematic Review. Eplasty, 2015. 15: e18.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26171090/
. Furr, J., et al. Contemporary Trends in the Inpatient Management of Fournier’s Gangrene: Predictors of Length of Stay and Mortality Based on Population-based Sample. Urology, 2017. 102: 79.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27693572/
. Kim, S.Y., et al. A Contemporary Analysis of Fournier Gangrene Using the National Surgical Quality Improvement Program. Urology, 2015.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25770725/
. Sorensen, M.D., et al. Fournier’s Gangrene: Epidemiology and Outcomes in the General US Population. Urol Int, 2016. 97: 249.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27172977/
. Roghmann, F., et al. Is there a need for the Fournier’s gangrene severity index? Comparison of scoring systems for outcome prediction in patients with Fournier’s gangrene. BJU Int, 2012. 110: 1359.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22494217/
. Lauerman, M., et al. Less is More? Antibiotic duration and outcomes in fournier’s gangrene. J Trauma Acute Care Surg, 2017.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28538648/
. Li, C., et al. Hyperbaric oxygen therapy as an adjuvant therapy for comprehensive treatment of Fournier’s gangrene. Urol Int, 2015. 94: 453.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25677386/
. Stevens, D.L., et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis, 2014. 59: 147.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24947530/
. Lyu, Z., et al. Human papillomavirus in semen and the risk for male infertility: A systematic review and metaanalysis. BMC Infect Dis, 2017. 17: 714.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29121862/
. Rodriguez-alvarez, M.I., et al. Prevalence and risk factors of human papillomavirus in male patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Environmental Res Public Health, 2018. 15: 2210.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30309014/
. Vaccarella, S., et al. Clustering of human papillomavirus (HPV) types in the male genital tract: The HPV in men (HIM) study. J Infect Dis, 2011. 204: 1500.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21908729/
. Nakashima, K., et al. Risk factors for human papillomavirus detection in urine samples of heterosexual men visiting urological clinics in Japan. J Infect Chemother, 2018. 24: 713.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29759898/
. Luttmer, R., et al. Presence of human papillomavirus in semen in relation to semen quality. Human Reprod, 2016. 31: 280.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26724799/
. Souho, T., et al. Human papillomavirus infection and fertility alteration: A systematic review. PLoS ONE, 2015. 10: e0126936.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25992782/
. Azevedo J, et al. Epidemiology of human papillomavirus on anogenital warts in Portugal – The HERCOLES study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2017. 31: 1342.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28485812/
. Wei, F., et al. Sex Differences in the Incidence and Clearance of Anogenital Human Papillomavirus Infection in Liuzhou, China: An Observational Cohort Study. Clin Infect Dis, 2020. 70: 82.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30852604/
. Harder, T., et al. Efficacy, effectiveness and safety of vaccination against human papillomavirus in males: A systematic review. BMC Med, 2018. 16: 110.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30016957/
. Shigeishi, H., et al. Risk Factors for Oral Human Papillomavirus Infection in Healthy Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med Res, 2016. 8: 721.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27635177/
. Tam, S., et al. The epidemiology of oral human papillomavirus infection in healthy populations: A systematic review and meta-analysis. Oral Oncol, 2018. 82: 91.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29909908/
. Dalla Torre D, et al. The impact of sexual behavior on oral HPV infections in young unvaccinated adults. Clin Oral Invest, 2016. 20: 1551.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26526324/
. Geskus Rb, et al. Incidence and clearance of anal high-risk human papillomavirus in HIV-positive men who have sex with men: estimates and risk factors. AIDS (London, England), 2016. 30: 37.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26355673/
. Hebnes, J.B., et al. Prevalence of genital human papillomavirus among men in Europe: Systematic review and meta-analysis. J Sex Med, 2014. 11: 2630.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25088239/
. Kaderli, R., et al. The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. Int J Colorectal Dis, 2014. 29: 899.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24935346/
. Liu, M., et al. Transmission of genital human papillomavirus infection in couples: a population-based cohort study in rural China. Sci Rep, 2015. 5: 10986.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26204471/
. Taylor, S., et al. The incidence, clearance and persistence of non-cervical human papillomavirus infections: A systematic review of the literature. BMC Infect Dis, 2016. 16: 293.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27301867/
. Albero, G., et al. Male circumcision and prevalence of genital human papillomavirus infection in men: A multinational study. BMC Infect Dis, 2013. 13: 18.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23327450/
. Lam, J.U., et al. Condom use in prevention of Human Papillomavirus infections and cervical neoplasia: systematic review of longitudinal studies. J Med screening, 2014. 21: 38.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24488594/
. Larke, N., et al. Male circumcision and human papillomavirus infection in men: A systematic review and metaanalysis. J Infect Dis, 2011. 204: 1375.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21965090/
. Liu, Z., et al. Penises not required: a systematic review of the potential for human papillomavirus horizontal transmission that is non-sexual or does not include penile penetration. Sex Health, 2016. 13: 10.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26433493/
. Albero, G., et al. Male circumcision and genital human papillomavirus: a systematic review and meta-analysis. Sex Trans Dis, 2012. 39: 104.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22249298/
. Zaak, D., et al. Recurrence of condylomata acuminata of the urethra after conventional and fluorescencecontrolled Nd:YAG laser treatment. Urology, 2003. 61: 1011.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12736026/
. Vives, A., et al. Urethral condylomas in men: experience in 123 patients without previous treatment. Int J STD AIDS, 2016. 27: 39.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25712107/
. Gilson, R., et al. 2019 IUSTI-Europe guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2020. 34: 1644.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32735077/
. Edwards, L., et al. Self-administered topical 5% imiquimod cream for external anogenital warts. HPV Study Group. Human PapillomaVirus. Arch Dermatol, 1998. 134: 25.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9449906/
. Saiag, P., et al. Imiquimod 5% cream for external genital or perianal warts in human immunodeficiency viruspositive patients treated with highly active antiretroviral therapy: an open-label, noncomparative study. Br J Dermatol, 2009. 161: 904.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19466962/
. Grillo-Ardila, C.F., et al. Imiquimod for anogenital warts in non-immunocompromised adults. Cochrane Database Syst Rev, 2014: CD010389.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25362229/
. Tatti, S., et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2008. 111: 1371.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18515521/
. Puviani, M., et al. Efficacy of sinecatechins 10% as proactive sequential therapy of external genital warts after laser CO2 ablative therapy: The PACT study (post-ablation immunomodulator treatment of condylomata with sinecatechins): a randomized, masked outcome assessment, multicenter trial. Int J STD AIDS, 2019. 30: 131.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30236042/
. Werner, R.N., et al. Self-administered interventions for anogenital warts in immunocompetent patients: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect, 2017. 93: 155.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27803240/
. Camargo, C.L., et al. A prospective, open, comparative study of 5% potassium hydroxide solution versus cryotherapy in the treatment of genital warts in men. An Bras Dermatol, 2014. 89: 236.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24770498/
. Kodner, C.M., et al. Management of genital warts. Am Fam Physician, 2004. 70: 2335.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15617297/
. Scheinfeld, N., et al. An evidence-based review of medical and surgical treatments of genital warts. Dermatol Online J, 2006. 12: 5.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16638419/
. Barton, S., et al. Effectiveness of topical and ablative therapies in treatment of anogenital warts: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open, 2019. 9: e027765.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31676644/
. Tobian, A.A., et al. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med, 2009. 360: 1298.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19321868/
. Schmeler, K.M., et al. Expanding the benefits of HPV vaccination to boys and men. Lancet, 2016. 387: 1798.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27203488/
. Rosales, R., et al. Regression of human papillomavirus intraepithelial lesions is induced by MVA E2 therapeutic vaccine. Human Gene Therapy, 2014. 25: 1035.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25275724/
. Mikamo, H., et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of a quadrivalent HPV vaccine in Japanese men: A randomized, Phase 3, placebo-controlled study. Vaccine, 2019. 37: 1651.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30797638/
. Bergman, H., et al. Comparison of different human papillomavirus (HPV) vaccine types and dose schedules for prevention of HPV-related disease in females and males. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 2019: CD013479.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31755549/
. Dibble, K.E., et al. A systematic literature review of HPV vaccination barriers among adolescent and young adult males. J Adolescent Young Adult Oncol, 2019. 8: 495.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31090474/
. Richman A.R., et al. A randomized intervention study to evaluate whether electronic messaging can increase HPV vaccine uptake and knowledge. J Lower Genital tract Dis, 2016. 20: S28.
+
https://journals.lww.com/jlgtd/Fulltext/2016/04001/2016_ASCCP_Poster_Presentation_Abstracts.2.aspx
. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Healthcareassociated infections acquired in intensive care units. 2016.
+
https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/healthcare-associated-infections-intensive-care-unitsannualepidemiological-0
. CDC. Procedure-associated Module 9: Surgical Site Infection (SSI) Event. 2017.
+
https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf
. Tanner, J., et al. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev, 2016: CD004288.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26799160/
. Webster, J., et al. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD004985.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25927093/
. Tanner, J., et al. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev, 2011: CD004122.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22071812/
. Arnold, A., et al. Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery: A Systematic Review. J Minim Invasive Gynecol, 2015. 22: 737.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25881881/
. Guenaga, K.F., et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2011: CD001544.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21901677/
. Dumville, J.C., et al. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD003949.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25897764/
. Webster, J., et al. Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD006353.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25901509/
. Bonkat, G., et al. Non-molecular Methods to Detect Bacteriuria Prior to Urological Interventions: A Diagnostic Accuracy Systematic Review. Eur Urol Focus, 2017. 3: 535.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29627196/

. ECDC. Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. 2013.
+
https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Perioperative%20antibiotic%20prophylaxis%20-%20June%202013.pdf
. Antibacterial prophylaxis in surgery: 2 – Urogenital, obstetric and gynaecological surgery. Drug Ther Bull, 2004. 42: 9.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38220205/
. Benseler, A., et al. Antibiotic prophylaxis for urodynamic testing in women: a systematic review. Int Urogynecol J, 2021. 32: 27.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32845398/
. Foon, R., et al. Prophylactic antibiotics to reduce the risk of urinary tract infections after urodynamic studies [Systematic Review]. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: 10.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23076941/
. Carey, M.M., et al. Should We Use Antibiotic Prophylaxis for Flexible Cystoscopy? A Systematic Review and Meta-Analysis. Urol Int, 2015. 95: 249.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26138144/
. Garcia-Perdomo, H.A., et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis in cystoscopy to prevent urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis. Int Braz J Urol, 2015. 41: 412.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26200530/
. Zeng, S., et al. Antimicrobial agents for preventing urinary tract infections in adults undergoing cystoscopy. Cochrane Database Syst Rev, 2019. 2: CD012305.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30789676/
. Bradshaw, A.W., et al. Antibiotics are not necessary during routine cystoscopic stent removal: A randomized controlled trial at UC San Diego. Urol Ann, 2020. 12: 373.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33776335/
. Lu, Y., et al. Antibiotic prophylaxis for shock wave lithotripsy in patients with sterile urine before treatment may be unnecessary: A systematic review and meta-analysis. J Urol, 2012. 188: 441.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/52059642/
. Mrkobrada, M., et al. CUA Guidelines on antibiotic prophylaxis for urologic procedures. Can Urol Assoc J, 2015. 9: 13.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25737749/
. Hsieh, C.H., et al. The Effectiveness of Prophylactic Antibiotics with Oral Levofloxacin against Post-Shock Wave Lithotripsy Infectious Complications: A Randomized Controlled Trial. Surg Infect, 2016. 17: 346.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26910613/
+
457a. Shafi, H., et al. Antibiotic prophylaxis in the prevention of urinary tract infection in patients with sterile urine before extracorporeal shock wave lithotripsy. Caspain J Intern Med, 2018. 9: 296.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30197776/
. Liker, Y., et al. The role of antibiotics in patients with increased risk of infection during extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) treatment. Marmara Med J, 1996. 9: 174.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26377368/
. Deng, T., et al. Antibiotic prophylaxis in ureteroscopic lithotripsy: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. BJU Int, 2018. 122: 29.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29232047/
. Zhao, Z., et al. Recommended antibiotic prophylaxis regimen in retrograde intrarenal surgery: evidence from a randomised controlled trial. BJU Int, 2019. 124: 496.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31136070/
. Qiao, L.D., et al. Evaluation of perioperative prophylaxis with fosfomycin tromethamine in ureteroscopic stone removal: an investigator-driven prospective, multicenter, randomized, controlled study. Int Urol Nephrol, 2018. 50: 427.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29290000/
. Yu, J., et al. Antibiotic prophylaxis in perioperative period of percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. World J Urol, 2020. 38: 1685.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31562533/
. Seyrek, M., et al. Perioperative prophylaxis for percutaneous nephrolithotomy: Randomized study concerning the drug and dosage. J Endourol, 2012. 26: 1431.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22612061/
. Tuzel, E., et al. Prospective comparative study of two protocols of antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy. J Endourol, 2013. 27: 172.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22908891/
. Omar, M., et al. Ciprofloxacin infusion versus third generation cephalosporin as a surgical prophylaxis for percutaneous nephrolithotomy: a randomized study. Centr Eur J Urol, 2019. 72: 57.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31011442/
. Taken, K., et al. Comparison of Ceftriaxone and Cefazolin Sodium Antibiotic Prophylaxis in Terms of SIRS/ Urosepsis Rates in Patients Undergoing Percutaneous Nephrolithotomy. J Urol Surg, 2019. 6: 111.
+
https://www.researchgate.net/publication/333236810
. Dahm, P., et al. Evidence-based Urology. BMJ Books London, 2010: 50.
. Bausch, K., et al. Antimicrobial Prophylaxis for Postoperative Urinary Tract Infections in Transurethral Resection of Bladder Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol, 2021. 205: 987.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33284673/
. Yang, J., et al. Prospective, randomized controlled study of the preventive effect of fosfomycin tromethamine on post-transurethral resection of bladder tumor urinary tract infection. Int J Urol, 2018. 25: 894.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29999216/
. Sanaee, M.S., et al. Urinary tract infection prevention after midurethral slings in pelvic floor reconstructive surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand, 2019. 98: 1514.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31112286/
. Crawford, D., et al. Infectious Outcomes from Renal Tumor Ablation: Prophylactic Antibiotics or Not? Cardiovasc Intervent Radiol, 2018. 41: 1573.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30062444/
. Pradere, B., et al. Non-antibiotic Strategies for the Prevention of Infectious Complications following Prostate Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol, 2021. 205: 653.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33026903/
. Bennett, H.Y., et al. The global burden of major infectious complications following prostate biopsy. Epidemiol Infect, 2016. 144: 1784.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26645476/
. Berry, B., et al. Comparison of complications after transrectal and transperineal prostate biopsy: a national population-based study. BJU Int, 2020. 126: 97.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32124525/
. Taher, Y., et al. MP48-11 Prospective randomized controlled study to assess the effect of perineal region cleansing with povidone iodine before transrectal needle biopsy of the prostate on infectious complications. Urology 84, S306
+
https://www.auajournals.org/doi/full/10.1016/j.juro.2015.02.1685
. Yu, L., et al. Impact of insertion timing of iodophor cotton ball on the control of infection complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. Nat Med J China, 2014. 94: 609.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24762693/
. Pilatz, A., et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of infectious complications following prostate biopsy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Urol, 2020. 204: 224.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32105195/
. Carignan, A., et al. Effectiveness of fosfomycin tromethamine prophylaxis in preventing infection following transrectal ultrasound-guided prostate needle biopsy: Results from a large Canadian cohort. J Glob Antimicrob Resist, 2019. 17: 112.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30553114/
. Pilatz, A., et al. European Association of Urology Position Paper on the Prevention of Infectious Complications Following Prostate Biopsy. Eur Urol, 2020.
+
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33172721/

=== 5. Конфликт интересов

Все члены группы по составлению клинических рекомендаций по урологическим инфекциям предоставили открытый отчет по всем взаимоотношениям, которые они имеют и которые могут быть восприняты как причина конфликта интересов. Эта информация хранится в базе данных Центрального офиса Европейской ассоциации урологов (ЕАУ). Данные рекомендации были созданы при финансовой поддержке ЕАУ. При этом не использовались внешние источники финансирования и поддержки. ЕАУ – некоммерческая организация, финансовые издержки которой ограничиваются административными расходами, а также оплатой поездок и встреч. Авторам рекомендаций ЕАУ не предоставляла гонораров или какой-либо другой компенсации.

=== 6. Информация по цитированию

Формат, по которому необходимо цитировать рекомендации ЕАУ, варьирует в зависимости от типа журнала. Соответственно может отличаться количество авторов или, например, данные об издателе, местоположении или номере ISBN.

Ссылка на полную версию рекомендаций оформляется следующим образом: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam
2022. ISBN 978-94-92671-16-5.

Если требуется издатель и/или местоположение: EAU Guidelines Offi , Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

Ссылки на отдельные рекомендации оформляются следующим образом: Имена авторов. Название источника. Тип публикации. ISBN. Издатель и его местоположение, год.
