:is-main-doc:

[[paragraph_97dipn]]
include::../_doc_general_attributes.adoc[]

:sectnums!:



[[image_pcqlu1]]
image::image1.PNG[]



= Сотрясение головного мозга






[[table_o02eaa]]
[cols=""]
|===

|Клинические рекомендации Минздрава России. Сотрясение головного мозга, 2025 г.

|===

[[paragraph_vn66ds]]
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: *S06.0*

[[paragraph_cvs19a]]
Год утверждения (частота пересмотра): *2025*

[[paragraph_6la7ht]]
Пересмотр не позднее: *2027*

[[paragraph_20m6c7]]
ID: *734_2*

[[paragraph_jj1buj]]
Возрастная категория: *Взрослые*

[[paragraph_3mapc2]]
Специальность:

[[paragraph_uci85f]]
Разработчик клинической рекомендации

[[paragraph_8n2og9]]
*Ассоциация нейрохирургов России*

[[paragraph_12h8mv]]
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

== Список сокращений

[[paragraph_3ulp10]]
МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

[[paragraph_4s8e04]]
ЧМТ – черепно-мозговая травма

[[paragraph_cgsnus]]
ЛЧМТ – легкая черепно-мозговая травма

[[paragraph_7pgm2i]]
СГМ – сотрясение головного мозга

[[paragraph_4k5v9a]]
АТФ – аденозинтрифосфат 

[[paragraph_5deljt]]
КТ – компьютерная томография 

[[paragraph_a14j69]]
МРТ – магнитно-резонансная томография

[[paragraph_ehdfnh]]
ШКГ – шкала комы Глазго

[[paragraph_dp9l3k]]
ВЧД – внутричерепное давление

[[paragraph_59j2q7]]
UCL-H – убиквитин С-концевая гидролаза

[[paragraph_b5582q]]
НИИ – научно-исследовательский институт

[[paragraph_k3vmt7]]
ГЭБ – гемато-энцефалический барьер

[[paragraph_kag5si]]
ДАП – диффузно-аксональное повреждение

[[paragraph_3air6n]]
ТМО – твердая мозговая оболочка

[[paragraph_n33103]]
САК – субарахноидальное кровоизлияние

= Термины и определения

[[paragraph_ghp658]]
*Доказательная медицина –* подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

[[paragraph_51nl9g]]
*Инструментальная диагностика* – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

[[paragraph_g7560t]]
*Лабораторная диагностика* – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

[[paragraph_v74v7u]]
*Медицинское вмешательство –* выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

[[paragraph_n4qbmn]]
*Рабочая группа* – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

[[paragraph_5a6aia]]
*Состояние –* изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

[[paragraph_vr5gt8]]
*Синдром* – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом. 

[[paragraph_eb5lri]]
*Уровень достоверности доказательств* – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

[[paragraph_l9d0mr]]
*Уровень убедительности рекомендаций* – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

[[paragraph_agom53]]
*Хирургическое вмешательство* – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

[[paragraph_suuvgj]]
*Хирургическое лечение* – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

[[paragraph_huect8]]
*Рекомендация.* Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

[[paragraph_1rh9gl]]
*Не рекомендуется –* лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

== 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

=== 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_4r2dvi]]
*Черепно-мозговая травма (ЧМТ) –* повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза.

[[paragraph_543ghl]]
*Легкая ЧМТ (ЛЧМТ)* – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя две нозологии: сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени тяжести.

[[paragraph_67an31]]
*Сотрясение головного мозга (СГМ)* – наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ).

=== 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_e9huj4]]
Эксперименты на животных, в том числе субприматах и приматах, показали, что сотрясение мозга обусловлено преимущественно инерционной травмой при определённых параметрах углового и трансляционного ускорения [<<l16,16>>, <<l17,17>>]. Но оно может возникать и при ударном ускорении [<<l22,22>>]. Таким образом, ускорение, передаваемое мозге в момент травмы, является важнейшим компонентом патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальная травма), там и при прямом (ударная травма) воздействии механической энергии на голову [<<l22,22>>]. При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном уровне в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолиза, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл [<<l4,4>>]. Считается, что в основе клинического проявления сотрясения мозга лежит асинапсия, преимущественно функциональная. Экспериментально подтверждено, что при сотрясении мозга наблюдаются повреждение синаптического аппарата и перераспределение тканевой жидкости; к ним могут присоединяться нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов, аксонов. Ранее считалось, что макроскопическое повреждение мозга при сотрясении отсутствует [<<l22,22>>]. Ушиб мозга отличается от сотрясения макроструктурными повреждениями мозгового вещества. Патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов.

=== 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_9m8f0a]]
ЧМТ – лидирующая причина смертности среди лиц моложе 45 лет [<<l11,11>>]. По данным НИИ скорой помощи им. Склифосовского число госпитализированных с ЧМТ пациентов в г Москве составляет 13000-15000 в год в год. Преимущественно страдают мужчины, средний возраст до 43 лет, при этом от 15 до 25% пациентов имеют сочетанные повреждения [<<l9,9>>].

[[paragraph_642a5l]]
Лёгкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) доминирует в структуре черепно- мозгового травматизма – 60-95% всех пострадавших [<<l5,5>>]. Соотношение распространенности ЛЧМТ по отношению к тяжелой составляет 22:1. Соотношение сотрясения головного мозга и ушиба лёгкой степени тяжести примерно 4:1. Смертность при ЛЧМТ низкая (0,04-0,29%) и практически исключительно вызвана внутричерепными гематомами [<<l11,11>>]. Причинами ЛЧМТ у населения являются как дорожно- транспортные происшествия, так и бытовые, криминальные, спортивные и производственные травмы [<<l8,8>>].

[[paragraph_qp1s6n]]
В большинстве исследований отмечено, что черепно- мозговая травма чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов. Преимущественно ЧМТ получают мужчины. В различных исследованиях, посвященных ЧМТ доля мужчин колеблется от 70 до 81%. Доля мужчин и женщин в разных странах составляет от 1.2:1 в Швеции до 2.7:1 в Испании. В развивающихся странах это соотношение составляет - 4.8:1.

=== 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

* [[list_item_gb280g]]S06.0 – сотрясение головного мозга

=== 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_euv35k]]
Классификация ЧМТ основана на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы [<<l7,7>>].

[[paragraph_59la9s]]
*По биомеханике* различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную, 2) ускорения- замедления, 3) сочетанную.

[[paragraph_q4m130]]
*По виду повреждения*: 1) очаговая, 2) диффузная, 3) сочетанная.

[[paragraph_1nbm2m]]
*По генезу* повреждения мозга при ЧМТ дифференцируют: 1) *первичные* повреждения которые возникают в результате непосредственного воздействия травмирующих факторов – очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, их сочетания; 2) *вторичные* интракраниальные повреждения являются результатом воздействия таких факторов, как нарушение проницаемости ГЭБ, увеличения объема мозга или его набухания вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, повышения интракраниального давления, смещений и деформаций мозга, отсроченных гематом (эпи-субдуральных, внутримозговых), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, внутричерепной инфекции и др. б) вторичные экстракраниальные факторы: артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния, анемия и др. [Reilly P., Bullock R., 2005]. Вторичные факторы могут быть предупреждены или излечены, что зависит от своевременной и правильной диагностики, организации и качества нейрохирургической помощи.

[[paragraph_6pj0lh]]
*По клиническим формам*: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.

[[paragraph_db0gq4]]
По течению травматической болезни головного мозга [Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012]:

[[paragraph_v76t08]]
1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.

[[paragraph_e8c0mg]]
*Примечание. Острый период* – это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки острого периода ЧМТ при сотрясении мозга – до 2 недель, при легком ушибе мозга – до 3 недель, средне-тяжелом ушибе мозга – до 4 – 5 недель, тяжелом ушибе мозга – до 6 – 8 недель, при диффузном аксональном повреждении – до 8 –10 недель, сдавлении мозга – от 3 до 10 недель (в зависимости от фона).

[[paragraph_2tkf3k]]
*Промежуточный период* – это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: при легкой ЧМТ – до 2 месяцев, при среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев, при тяжелой ЧМТ – до 6 месяцев.

[[paragraph_ecbvkp]]
*Отдаленный период* – это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении – до 2 лет, при проградиентном течении – не ограничена [<<l18,18>>]. 

[[paragraph_4edvjb]]
*По характеру ЧМТ* (закрытая/открытая; проникающая/непроникающая; изолированная/сочетанная/комбинированная).

[[paragraph_p36g01]]
*По субстрату повреждения:* (ДАП/очаги ушибов/оболочечные гематомы; повреждения костных структур; наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния; а также подробно описать повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур (грудная/брюшная полость; шейный отдел позвоночника; скелетная травма, таз).

[[paragraph_15hasq]]
*По наличию повреждений мягких тканей* выделяют *закрытую* тяжелую ЧМТ (с повреждением мягких тканей до апоневроза) и *открытую* (с повреждением мягких тканей глубже апоневроза).

[[paragraph_vl7mh8]]
*По наличию повреждений ТМО* выделяют *проникающую* (ТМО повреждена) и *непроникающую* (ТМО не повреждена) тяжелую ЧМТ.

[[paragraph_m0h2qn]]
*По типу ЧМТ* различают: *изолированную* (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), *сочетанную* (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и *комбинированную* (если одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы.

=== 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_nqkt7a]]
*Сотрясение головного мозга* характеризуется нарушением сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут, ретро-, кон-, антероградной амнезиями на короткий период времени (от нескольких минут до 1 часа) (30-50% случаев) [<<l1,1>>, <<l10,10>>], наличием преимущественно субъективной симптоматики.

[[paragraph_tn1fs0]]
Нарушения сознания отмечаются примерно у 90% пациентов с сотрясениями мозга. При этом, у 70% отмечается кратковременная утрата сознания в момент травмы [<<l2,2>>, <<l5,5>>]. Может наблюдаться головная боль (до 90%), головокружение несистемного характера (около 70-75%), тошнота, рвота (преимущественно однократная, около 35%), общая слабость (около 75%), быстрая утомляемость (30%), шум в ушах (10%), светобоязнь (10%) вегетативные симптомы (бледность (60%) или гиперемия (5%) кожных покровов и слизистых, гипергидроз ладоней и стоп (30%), нарушение дермографизма (20%), артериальная гипертензия (25%), артериальная гипотензия (20%), тахикардия (40%), брадикардия (10%)), а также нарушение сна (до 30%), боли при движении глазных яблок, нарушение конвергенции (25%), эмоциональная лабильность.

[[paragraph_aqhuji]]
У большинства пациентов восстановление после ЛЧМТ происходит в короткие сроки (в течение 1-2 недель), однако у 5-50% пострадавших могут отмечаться более длительные (до нескольких месяцев, лет) физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название *персистирующего* *постконтузионного синдрома* [<<l26,26>>, <<l43,43>>, <<l44,44>>]. В целом, наиболее подвержены формированию посттравматического синдрома пациенты с выраженными острыми и подострыми симптомами, женского пола, пожилой возрастной группы, с низким уровнем образования, пострадавшие в результате ДТП и имеющие предшествующий анамнез психических заболеваний [<<l21,21>>].

[[paragraph_0so6d6]]
Сотрясение незначительно увеличивает риск развития эпи- синдрома, тогда как ушиб мозга, кровоизлияния и переломы черепа увеличивают риск более, чем в 2 раза. Судорожный приступ, возникший сразу после травматического события (1-2% случаев) является результатом нарушения ингибиторных процессов в коре и не влияет на исход ЧМТ и вероятность дальнейшего развития посттравматической эпилепсии [<<l24,24>>].

[[paragraph_qrngcq]]
Сроки регресса клинической симптоматики у подавляющего большинства пострадавших с СГМ составляют в среднем 4-5 суток, а сроки временной нетрудоспособности обычно не превышают двух недель. При длительном сохранении симптомов и жалоб (более 7 суток) необходимо дополнительное обследование и выяснение причин. Сроки регресса неврологической симптоматики ушиба мозга лёгкой степени при неотягощённом анамнезе обычно составляют 7-14 суток, а временной нетрудоспособности - до 3 недель [<<l5,5>>].

== 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

[[paragraph_9q7ip4]]
Критерии установления диагноза заболевания, состояния:

[none]
* [[list_item_de26hs]]1) анамнестических данных: наличие факта травмы с потерей/нарушением сознания согласно описанию пострадавшего или очевидцев.
* [[list_item_oq4l6q]]2) физикального обследования: наличия ран и ссадин на волосистой или лицевой части головы, признаков перелома костей черепа.
* [[list_item_7cnb56]]3) тщательного неврологического осмотра при поступлении и в динамике.
* [[list_item_ie3i7t]]4) инструментального обследования: КТ головного мозга (по показаниям).

[[paragraph_g508e2]]
Распознавание сотрясения головного мозга часто представляет непростую задачу, т.к. основано преимущественно на субъективной симптоматике. В диагностике сотрясения мозга особенно важно оценивать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего. Двоякую роль могут играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение, психологическое состояние пострадавшего и т.п. Несмотря на отсутствие симптоматики, данные КТ имеют решающее значение в подтверждении диагноза ЛЧМТ и диагностике отсроченно возникающих интракраниальных субстратов повреждения [<<l9,9>>].

=== 2.1 Жалобы и анамнез

* [[list_item_t3tm0s]]при сборе анамнеза пациентам с подозрением на сотрясение головного мозга *рекомендовано* выявлять механизм повреждения мозга (бесконтактный ускорение/замедление, контактный ударно-противоударный, бесконтактный минно-взрывной); факт нарушения сознания (отсутствие сознания, спутанность, умеренное оглушение) и его длительность; наличие посттравматической амнезии и ее длительность. Нарушение сознания может проявиться сразу после травмы или отсроченно через несколько минут [<<l9,9>>].

[[paragraph_721r4e]]
*УДД 5 УУР С*

[[paragraph_7d3qg8]]
*Комментарий:* _любой пациент с ЧМТ должен быть обследован как пациент с травмой, требующей хирургического вмешательства. Таким образом, первичная триада оценки включает в себя определение проходимости дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения, а также возможности травмы шеи._

[[paragraph_7eqhro]]
_Также при сборе анамнеза необходимо оценить наличие сопутствующих нетравматических факторов и их возможное влияние на клинические проявления (алкогольная или другая интоксикация, психологический стресс, выраженный скелетно- мышечный болевой синдром, сердечные, легочные заболевания, синкопальные, гипогликемические состояния, эпилепсия в анамнезе)._

[[paragraph_31kn4a]]
_Такие субъективные симптомы как головная боль, тошнота, головокружение, усталость, раздражительность, забывчивость могут использоваться для подтверждения диагноза и планирования объективных диагностических обследований, но не должны служить единственным основанием для постановки диагноза СГМ. Подобные симптомы могут отмечаться у пациентов с травмами, протекающими без вовлечения черепа и головного мозга, могут являться симптомами сопутствующих состояний (растяжения шеи, отоневрологические расстройства, хроническая мышечно-скелетная боль, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия) и даже присутствовать у здоровых людей, например, как проявления реакции на стресс._

[[paragraph_t4pk3m]]
_Важной прогностической характеристикой клинического течения СГМ является длительность посттравматической (или антероградной) амнезии. Исследования показывают, что исход ЛЧМТ и длительность временной нетрудоспособности в большей степени определяется длительностью посттравматической амнезии по сравнению с оценкой уровня сознания по ШКГ. В случае посттравматической амнезии менее 24 часов хорошее восстановление (по шкале исходов Глазго) отмечается у 100% пациентов [<<l26,26>>]._

=== 2.2 Физикальное обследование

* [[list_item_1nbu33]]При осмотре головы пациентам с подозрением на сотрясение головного мозга *рекомендовано* выявлять признаки, указывающие на факт перенесенной травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа при ушибе мозга (кровоподтеки в области сосцевидного отростка, периорбитальные гематомы, истечение жидкости из наружных слуховых проходов, носа, рта) [<<l9,9>>].

[[paragraph_prn2lj]]
*УДД 5 УУР С*

==== 2.2.1. Неврологический осмотр

* [[list_item_606n52]]Пациенту *рекомендовано* провести тщательный неврологический осмотр при поступлении и в динамике с оценкой состояния по шкале комы Глазго (ШКГ) [<<l5,5>>, <<l6,6>>].

[[paragraph_i29k18]]
*УДД 4 УУР С*

* [[list_item_fpl6ur]]*Рекомендовано* всем пострадавшим с подозрением на сотрясение головного мозга проводить прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга или прием (осмотр, консультация) врача-невролога для установления диагноза [<<l5,5>>, <<l6,6>>].

[[paragraph_618k94]]
*УДД 5 УУР С*

[[paragraph_ufdvof]]
*Комментарий:* _в неврологическом статусе могут выявляться мелкоразмашистый нистагм (40%), негрубая анизорефлексия сухожильных и кожных рефлексов (20%), статическая атаксия (20%), динамическая атаксия (10%), повышение сухожильных рефлексов (20%), легкие оболочечные симптомы (10%), исчезающие у 90% пациентов в течение первых 4-5 суток [<<l5,5>>]. Повреждения костей черепа отсутствуют. Общее состояние пострадавших обычно значительно улучшается в течение первой, реже — второй недели после травмы независимо от определенной неврологической симптоматики._

=== 2.3 Лабораторные диагностические исследования

[[paragraph_2d396i]]
Не требуется.

[[paragraph_mh6nh4]]
В литературе имеются данные о предварительных исследованиях определения белков повреждения мозговой ткани в сыворотке при ЛЧМТ (см. *приложение <<prilb,В>>*, стр. 36).

=== 2.4 Инструментальные диагностические исследования

* [[list_item_illjpv]]Пострадавшим с СГМ *рекомендуется* проведение КТ головного мозга при наличии факторов риска. Рекомендуется выявить факторы риска и определить категории ЛЧМТ согласно которым выполняют КТ головного мозга [<<l14,14>>, <<l15,15>>, <<l18,18>>, <<l25,25>>, <<l27,27>>].

[[paragraph_hrmq64]]
*УДД 4 УУР С*

[[paragraph_4bj01d]]
*Комментарий 1.* _Факторы риска при легкой ЧМТ (согласно Canadian Closed Head Injury Rule - CHIP)_

[[image_hbsmtk]]
image::image2.png[]

[[image_ve4jiq]]
image::image2_2.png[]

[[paragraph_iddg54]]
*Комментарий 2:* _Пересмотренная и дополненная EFNS в 2012 году классификация [<<l26,26>>]._

[[table1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Категории ЛЧМТ для определения показаний к проведению КТ головного мозга.

[cols=",,,", options="header"]
|=== 

^|*Классификация легкой ЧМТ* 
^|*ШКГ при поступлении* 
^|*Факторы риска* 
^|*Показания для немедленного направления на КТ* 

|Легкая ЧМТ 
|13-15 
| 
|

|Категория 1 
|15 
|Нет или 1 дополнительный 
|нет

|Категория 2 
|15 
|≥ 1 основной или ≥ 2 дополнительных 
|да

|Категория 3 
|13-14 
| 
|да

4+|Снижение по ШКГ на 1 балл 

|===


* [[list_item_r2prma]]При невозможности провести КТ головного мозга *рекомендовано* проведение рентгенографии черепа в прямой и боковой  проекциях или рентгенографию черепа тангенциальную для исключения перелома черепа и при наличии в медицинском учреждении эхоэнцефалографию для исключения смещения срединных структур [<<l5,5>>, <<l9,9>>]

[[paragraph_inb2rm]]
*УДД 5 УУР С*

=== 2.5 Иные диагностические исследования

* [[list_item_344ijg]]Пациентам с СГМ при наличии жалоб или при проведении объективизации диагноза *рекомендуется* осмотр врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-психиатра [<<l3,3>>, <<l5,5>>, <<l9,9>>, <<l10,10>>, <<l20,20>>, <<l25,25>>].

[[paragraph_pgofr2]]
*УДД 4 УУР С*

[[paragraph_sd49fn]]
*Комментарий*

[[paragraph_0v0vv3]]
_Объективизации СГМ в остром периоде могут косвенно способствовать различные функциональные исследования (электроэнцефалография, офтальмоскопия, дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и др.) [<<l28,28>>, <<l35,35>>]. В случае бессимптомного характера заболевания для подтверждения диагноза сотрясения головного мозга возможно проведение динамического отоневрологическго исследования (желательно с использованием электрогустометрии, аудиометрии, электронистагмографии), которое выявляет симптомы раздражения вестибулярного анализатора при отсутствии признаков выпадения [<<l36,36>>, <<l37,37>>, <<l38,38>>, <<l39,39>>]._

[[paragraph_isf6lm]]
_Поскольку семиотика сотрясения головного мозга очень мягкая и может наблюдаться вследствие самых различных дотравматических причин, исключительное значение для диагностики приобретает динамика признаков. Их обычное исчезновение через 3-5 суток способствует подтверждению диагноза сотрясения мозга._

[[paragraph_h84hks]]
_В качестве дополнительного метода для объективизации диагноза сотрясения головного мозга возможно проведение офтальмоскопии на 1-3 сутки, при которой у 90% пациентов могут быть выявлены изменения на глазном дне в виде спазма артерий сетчатки (40%), венозного полнокровия (20%) или артериоспазма на фоне венозного полнокровия (30%) [<<l5,5>>, <<l29,29>>, <<l30,30>>]._

[[paragraph_13ln8m]]
_Психиатрическая диагностика необходима для определения, когда это возможно, соотношения симптоматики, обусловленной: а) органическим поражением мозга и б) психогенными причинами (в частности, определяющимися переживаниями факта травмы, обстоятельств ее получения, необходимости адаптироваться к ее последствиям)._

== 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

=== 3.1. Консервативное лечение

* [[list_item_4e792k]]Пациентам с сотрясением головного мозга *не рекомендован* постельный режим с исключением всей внешней стимуляции (световой, звуковой, сенсорной и т.д.) на протяжение всего срока наблюдения т.к. это не приводит к улучшению восстановления [<<l24,24>>].

[[paragraph_mat46l]]
*УДД 5 УУР С*

[[paragraph_j49sqt]]
*Комментарий.* _Факт госпитализации пострадавших с СГМ в возрасте до 35 лет без отягощённого преморбида не оказывает какого-либо существенного влияния на течение и исходы этой формы ЧМТ. Ранее рекомендовался покой в первые 24-48 ч после СГМ для облегчения клинических симптомов и уменьшения метаболической потребности мозга. Из-за отсутствия подтверждающих данных строгий покой, заключающийся в изоляции и полном избегании раздражителей до разрешения острых симптомов, больше не рекомендуется. В ряде исследований было установлено, что такой подход может привести к увеличению бремени симптомов, затягиванию периода восстановления и повышению риска развития стойких симптомов по сравнению с относительным покоем [<<l5,5>>, <<l12,12>>, <<l45,45>>, <<l46,46>>, <<l47,47>>]. При установленном диагнозе СГМ (исключении ушиба или сдавления мозга) допустимо амбулаторное лечение пострадавших. Пациента и его родственников необходимо предупредить, что при ухудшении состояния больного, необходим срочный повторный врачебный осмотр._

[[paragraph_2n52je]]
_После начального периода покоя необходимо постепенное возвращение пациента к нормальной повседневной активности._

[[paragraph_qvkj3r]]
_Не рекомендуется активность, связанная с рисками повторной травмы мозга до полного клинического восстановления, которое характеризуется полным регрессом симптомов, нормализацией данных физикального обследования, возвращением к обычной повседневной деятельности. Это необходимо для исключения риска развития синдрома повторного повреждения (Second Impact Syndrome), в ряде случаев проявляющегося в развитии высоколетального состояния – внезапного диффузного отека мозга [<<l9,9>>]._

* [[list_item_m5sue7]]*Рекомендуется* пациентам с сотрясением головного мозга отказ от деятельности, требующей внимания и концентрации, в частности воздержаться от использования экрана в течение первых 48 ч после сотрясения мозга, поскольку это ускоряет регресс симптомов сотрясения мозга с 8 до 3,5 суток [<<l48,48>>].

[[paragraph_fpfq37]]
*УДД 2 УУР С* 

* [[list_item_156a31]]*Не рекомендуется* пациентам с сотрясением головного мозга назначение противоэпилептических препаратов (противосудорожных средств) с профилактической целью [<<l23,23>>, <<l26,26>>, <<l31,31>>].

[[paragraph_aum8f0]]
*УДД 2 УУР С* 

==== 3.1.1. Лечение головной боли как последствий ЧМТ

* [[list_item_2ih6cm]]*Рекомендуется* пациентам с сотрясением головного мозга в первую очередь немедикаментозное лечение головной боли: нормализация сна, регулярное питание, достаточный питьевой режим, исключение стрессовых факторов, умеренная физическая нагрузка [<<l9,9>>, <<l40,40>>].

[[paragraph_ga9d64]]
*УДД 5 УУР С* 

* [[list_item_bbs6sd]]Для лечения головной боли напряжения пациентам с сотрясением головного мозга *рекомендовано*: анальгетики (за исключением опиоидов). При неэффективности *рекомендовано* назначение комбинированных анальгетиков [<<l41,41>>].

[[paragraph_mosdps]]
*УДД 5 УУР С*

* [[list_item_h7fa9l]]*Не рекомендуется* использование производных бензодиазепина для лечения нарушений сна у пациентов с сотрясением головного мозга [<<l24,24>>, <<l32,32>>, <<l42,42>>].

[[paragraph_5cq418]]
*УДД 5 УУР С*

* [[list_item_fhdi76]]*Рекомендуется* пациентам с СГМ при нарушениях сна назначение мелатонина в дозе 2 мг в сутки [<<l32,32>>].

[[paragraph_m7cpkn]]
*УДД 2 УУР С*

[[paragraph_j59o5k]]
*Комментарий.* _Также возможно использование мелатонина в дозе 3 мг [<<l49,49>>]._

==== 3.1.2. Иная терапия

[[paragraph_3k2o9p]]
При повреждении мягких тканей головы при назначении терапии целесообразно руководствоваться Клиническими рекомендациями «Открытая рана головы» [<<l33,33>>].

[[paragraph_j2k4gv]]
*Хирургическое лечение*

[[paragraph_ftqr7e]]
При повреждении мягких тканей головы у пострадавших с СГМ при определении показаний к проведению хирургического лечения целесообразно руководствоваться Клиническими рекомендациями «Открытая рана головы» [<<l33,33>>].

== 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

[[paragraph_8ck5kt]]
Не требуется.

[[paragraph_65l429]]
Необходимость реабилитации возникает только в случае осложненного течения травмы, при наличии коморбидной патологии, усугубляющей проявления органического поражения головного мозга.

== 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

[[paragraph_18vgae]]
Прогноз при СГМ обычно благоприятный: субъективная и объективная симптоматика сравнительно быстро исчезает и функциональные возможности пострадавшего полностью восстанавливаются [<<l5,5>>, <<l13,13>>, <<l18,18>>].

[[paragraph_7s32cp]]
Частота остающихся клинически значимыми отдаленных (к году после травмы) последствий ЛЧМТ у преморбидно здоровых лиц наблюдается примерно в 10-15% случаев [<<l5,5>>].

* [[list_item_ufvt6m]]Пациентам с сотрясением головного мозга *рекомендуется* динамическое наблюдение врача-невролога с оценкой общего состояния и неврологического и психического статуса в динамике в сроки 1, 3 и 6 мес. после СГМ [<<l5,5>>].

[[paragraph_fqu12l]]
*УДД 4 УУР С*

== 6. Организация оказания медицинской помощи

[[paragraph_9m9vm6]]
Целесообразна транспортировка пациента с СГМ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с черепно-мозговой травмой, оснащенный аппаратом КТ, имеющий нейрохирургическое отделение, травматологическое или неврологическое отделение. 

[[paragraph_n543pu]]
Пациентам с СГМ показано проведение амбулаторного лечения под наблюдением врача-невролога при условии выполнения КТ головного мозга или отсутствии показаний к проведению КТ.

[[paragraph_m7mr79]]
Показана госпитализация пациентов с СГМ и ушибленными ранами головы с кровопотерей, выраженной общемозговой симптоматикой в нейрохирургическое отделение. При отсутствии нейрохирургического отделения показана госпитализация в травматологическое или неврологическое отделение.

[[paragraph_e7onl6]]
Критерий выписки – клиническое улучшение.

== 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

[[paragraph_4jq0lu]]
Не предусмотрена.

== Критерии оценки качества медицинской помощи

[[table_12r0m6]]
[cols="^1,7,^3,^3", options="header"]
|=== 

^|*№ п/п* 
^|*Критерии качества*
^|*Уровень достоверности* 
^|*Уровень убедительности* 

|1. 
|Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга и/или прием (осмотр, консультация) врача-невролога с оценкой неврологического статуса при поступлении. 
|5 
|C

|2. 
|Выполнена оценка состояния по шкале Глазго 
|5 
|C

|3. 
|Выполнено КТ головного мозга при наличии факторов риска 
|5 
|C

|4. 
|При отсутствии в стационаре КТ выполнена рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях или рентгенография черепа тангенциальная и при наличии в медицинском учреждении-эхоэнцефалография) 
| 
| 

|===

== Список литературы

. [[l1]] Акимов Г.А. и др. Особенности течения последствий нетяжелых черепно-мозговых травм у лиц молодого возраста // Военно – мед. журн.-1993г.-Вып.1.-С.31-39.
. [[l2]] Воскресенская О.Н., Терещенко С.В., Шоломов И.И. Объективные характеристики острого периода сотрясения головного мозга. Журн. Нейрохиругия, № 4, 2003г.-С.31- 35
. [[l3]] Зайцев О.С. Психиатрические аспекты черепно-мозговой травмы и ее последствий. – М.: МЕДпресс-информ, 2021. – 104 с.
. [[l4]] Касумова С.Ю. Патологическая анатомия черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. – М.: Антидор, 1998. – Т.1. – С. 169-225.
. [[l5]] Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Филатова М.М. Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2008. - Т.2. - № 1. - С. 12 -21.
. [[l6]] Grote S. et al. Diagnostic value of the Glasgow Coma Scale for traumatic brain injury in 18,002 patients with severe multiple injuries //Journal of neurotrauma. – 2011. – Т. 28. – №. 4. – С. 527-534
. [[l7]] Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы // «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». – М.: Антидор, 1998. – Т.1.– С. 47-123.
. [[l8]] Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., Акшулаков С.К. Эпидемиология черепно – мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно – мозговой травме (под ред. А.Н. Коновалова , Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова).- М. : «Антидор», 1998.- Т. 1.- С. 129-147.
. [[l9]] Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. М., АБВ-пресс, 2019. 859 с.
. [[l10]] Greenberg M.S.:Nandbook of Neurosurgery. Third Edition. Greenberg Graphics,Inc. Lakeland, Florida, USA, p.526,1994.
. [[l11]] Kraus J.F. Neurotrauma. Chapter 2. Epidemiology of brain ingury. Ed. R. Narayan et al.- McGraw Hill – USA. – 1996. – P. 13-30.
. [[l12]] de Kruijk J.R., Leffers P., et al. / Effectiveness of bed rest after mild traumatic brain injury: a randomized trial of no versus six days of bed rest. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Aug; 73 (2). – P.167-72.
. [[l13]] Letarte Peter B. / What is the Outcome of Patients with mild, Moderate or Severe traumatic Braim Injury // Neurotrauma. Evidence – Based Answers to Common Questions. – Alex B. Valadka Brian T. Andreus. – “Thieme” New York Stuttgart. – P. 235-242.
. [[l14]] Sherman C. Stein, Mark G. Burnett / When Are Computed Tomography Scans and Skull X- Rays Indicated for Patients with Minor Head Injury? // Neurotrauma. Evidence – Based Answers to Common Questions. – Alex B. Valadka Brian T. Andreus. – “Thieme” New York Stuttgart. – P.19-24.
. [[l15]] Stein S.C., Ross S.E.: The value of computed tomographic scans in patients with low-risk head injury. Neurosurgery 26: 638-640,1990.
. [[l16]] Genarelli T.A. Cerebral concussion and diffuse brain injuries // In: Copper P. Head Injury. – Baltimore, 1993. – P.137-158.
. [[l17]] Genarelli T.A., Ommaya A.K., Thibault L.E. Comparison of linear and rotational acceleration in experimental cerebral concussion. In 15th Stapp Car Crash Conference Proceedings. – New York: SAE, 1971 . – P. 797-803.
. [[l18]] Gomez PA, Lobato RD, Ortega JM, De La Cruz J (1996). Mild head injury: differences in prognosis among patients with a Glasgow Coma Scale score of 13–15 and analysis of factors associated with abnormal CTfindings. Br J Neurosurg 10:453–460.
. [[l19]] Haydel M.J., Preston C.A., Mills T.J. et al. (2000). Indications for computed tomography in patients with minor head injury [see comments]. N Engl J Med 343:100–105.
. [[l20]] Krauss JK, Tränkle R, Kopp KH. Post-traumatic movement disorders in survivors of severe head injury. Neurology. 1996 Dec;47(6):1488-92.
. [[l21]] Mott TF1, McConnon ML, Rieger BP. Subacute to chronic mild traumatic brain injury. Am Fam Physician. 2012 Dec 1;86(11):1045-51.
. [[l22]] Povlishock J.T. An Overview of barin injury models. / In Raj K. Narayan, James E. Wilberger, jr., John T. Povlishock Neurotrauma. – USA, 1996 – Chapter 97. – P. 1325-1336.
. [[l23]] Schierhout G., Roberts I. (1998). Prophylactic antiepileptic agents after head injury: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64:108–112.
. [[l24]] Silverberg Noah D, William J Panenka, Pierre-Paul Lizotte, Mark T Bayley, Derry Dance, Linda C Li Promoting early treatment for mild traumatic brain injury in primary care with a guideline implementation tool: a pilot cluster randomised trial. BMJ Open. 2020; 10(10): e035527. Published online 2020 Oct 20. doi: 10.1136/bmjopen-2019-035527
. [[l25]] Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. Minor head injury: guidelines for the use of CT. A multicenter vali- dation study. Radiology 2007; 245: 831–838.
. [[l26]] Vos P.E. et al (2012). Mild traumatic brain injury. European Journal of Neurology 2012, 19: 191–198.
. [[l27]] Useche J. N., Bermudez S. Conventional computed tomography and magnetic resonance in brain concussion //Neuroimaging Clinics. – 2018. – Т. 28. – №. 1. – С. 15-29.
. [[l28]] McCrea M. et al. Acute effects and recovery after sport-related concussion: a neurocognitive and quantitative brain electrical activity study //The Journal of head trauma rehabilitation. – 2010. – Т. 25. – №. 4. – С. 283-292.
. [[l29]] Дайхес Н.А. и др. Структура повреждений слуховой системы в остром периоде черепно-мозговой травмы //Медицинская помощь. – 2006. – №. 6. – С. 28-31.
. [[l30]] Лихтерман Л.Б. Сотрясение головного мозга //Нейрохирургия. – 2002. – №. 2. – С. 4- 8.
. [[l31]] Bazarian J. J. et al. Recommendations for the emergency department prevention of sport- related concussion //Annals of emergency medicine. – 2020. – Т. 75. – №. 4. – С. 471-482.
. [[l32]] Grima N. A. et al. Efficacy of melatonin for sleep disturbance following traumatic brain injury: a randomised controlled trial //BMC medicine. – 2018. – Т. 16. – №. 1. – С. 1-10.
. [[l33]] Клинические рекомендации. Открытая рана головы, 2022.
. [[l34]] Grote S. et al. Diagnostic value of the Glasgow Coma Scale for traumatic brain injury in 18,002 patients with severe multiple injuries //Journal of neurotrauma. – 2011. – Т. 28. – №. 4. – С. 527-534.
. [[l35]] Mizrahi E. M., Kellaway P. Cerebral concussion in children: assessment of injury by electroencephalography //Pediatrics. – 1984. – Т. 73. – №. 4. – С. 419-425.
. [[l36]] Kong T. H. et al. Clinical features of fracture versus concussion of the temporal bone after head trauma //Journal of audiology & otology. – 2019. – Т. 23. – №. 2. – С. 96.
. [[l37]] Vander Werff K. R., Rieger B. Impaired auditory processing and neural representation of speech in noise among symptomatic post-concussion adults //Brain injury. – 2019. – Т. 33.– №. 10. – С. 1320-1331.
. [[l38]] Исаков А.Ы. Аудиометрия в оценке тяжести сочетанных повреждений головного мозга и ЛОР органов в остром периоде травматической болезни //Медицина Кыргызстана. – 2010. – №. 7. – С. 28-30.
. [[l39]] Kisilevski V. et al. Results of otovestibular tests in mild head injuries //International Tinnitus Journal. – 2001. – Т. 7. – №. 2. – С. 118-121.
. [[l40]] Lew H. L. et al. Characteristics and treatment of headache after traumatic brain injury: a focused review //American journal of physical medicine & rehabilitation. – 2006. – Т. 85.– №. 7. – С. 619-627.
. [[l41]] Lucas S. Headache management in concussion and mild traumatic brain injury //PM&R. – 2011. – Т. 3. – С. S406-S412.
. [[l42]] Flanagan, S. R., Greenwald, B., & Wieber, S. (2007). Pharmacological Treatment of Insomnia for Individuals With Brain Injury. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 22(1), 67–70
. [[l43]] Wäljas M, Iverson GL, Lange RT, Hakulinen U, Dastidar P, Huhtala H, et al. A prospective biopsychosocial study of the persistent post-concussion symptoms following mild traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2015;32(8):534–47.
. [[l44]] Nelson LD, Temkin NR, Dikmen S, Barber J, Giacino JT, Yuh E, et al. Recovery after mild traumatic brain injury in patients presenting to US Level I Trauma Centers: a transforming research and clinical knowledge in traumatic brain injury (TRACK-TBI) study [published correction appears in JAMA Neurol. 2019 Dec 1;76(12):1520.
. [[l45]] Silverberg ND, Iaccarino MA, Panenka WJ, Iverson GL, McCulloch KL, Dams-O’Connor K, et al. Management of concussion and mild traumatic brain Injury: a synthesis of Practice guidelines. Arch Phys Med Rehabil. 2020;101(2):382–93.
. [[l46]] De Luigi AJ, Bell KR, Bramhall JP, Choe M, Dec K, Finnoff JT, et al. Consensus statement: an evidence-based review of exercise, rehabilitation, rest, and return to activity protocols for the treatment of concussion and mild traumatic brain injury. PM R. 2023;15(12):1605–42.
. [[l47]] Leddy JJ, Burma JS, Toomey CM, Hayden A, Davis GA, Babl FE, et al. Rest and exercise early after sport-related concussion: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2023;57(12):762–70.
. [[l48]] Macnow T, Curran T, Tolliday C, Martin K, McCarthy M, Ayturk D, et al. Effect of screen time on Recovery from Concussion. JAMA Pediatr. 2021;175(11):1–8.
. [[l49]] Куликова И.С., Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Коррекция нарушений сна у пациентов с легкой черепно-мозговой травмой в раннем восстановительном периоде Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5): 75‑77.

== Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

[[paragraph_psseiu]]
1) Потапов А.А., д.м.н., врач-нейрохирург, академик РАН, «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_rnsf4l]]
2) Крылов В.В., д.м.н., врач-нейрохирург, академик РАН, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», Москва;

[[paragraph_ma84i1]]
3) Кравчук А.Д., д.м.н., врач-нейрохирург, профессор, руководитель отделения нейротравматологии «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_sfspfp]]
4) Лихтерман Л.Б., д.м.н., врач-невролог, профессор, главный научный сотрудник «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_vfpt20]]
5) Горяйнов С.А., к.м.н., врач-нейрохирург, старший научный сотрудник «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_e6ev54]]
6) Александрова Е.В., к.м.н., врач-невролог «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_2i8vlt]]
7) Еолчиян С.А., д.м.н., врач-нейрохирург, старший научный сотрудник «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_2ou9rq]]
8) Зайцев О.С., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, врач-психиатр «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_fq0snk]]
9) Захарова Н.Е., д.м.н., нейрорентгенолог, профессор РАН, «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_so61rm]]
10) Латышев Я.А., к.м.н., врач-нейрохирург «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_icu3tt]]
11) Охлопков В.А., к.м.н., доцент, врач-нейрохирург, старший научный сотрудник «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва;

[[paragraph_s6370d]]
12) Гринь А.А., д.м.н. нейрохирург, руководитель отделения нейрохирургии «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», Москва;

[[paragraph_rg1et4]]
13) Талыпов А.Э., д.м.н., нейрохирург, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», профессор кафедры фундаментальной нейрохирургии  ИНОПР «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Москва;

[[paragraph_3j9lf0]]
14) Природов А.В., д.м.н., нейрохирург, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», профессор кафедры фундаментальной нейрохирургии ИНОПР «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Москва;

[[paragraph_vj8g8a]]
15) Шелякин С.Ю., к.м.н. врач нейрохирург заведующий отделением неотложной нейрохирургии «КБСМП» (Смоленск). 

[[paragraph_idm3mv]]
*Конфликт интересов: нет.*

== Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

[[paragraph_pq7qdi]]
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

[[paragraph_s4k9c0]]
_Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)_

[[table_n364cs]]
[cols="^1,7", options="header"]
|=== 

^|*УДД* 
^|*Расшифровка* 

|1. 
|Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

|2. 
|Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

|3. 
|Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

|4. 
|Несравнительные исследования, описание клинического случая

|5. 
|Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 

|===

[[paragraph_7ksptu]]
_Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)_

[[table_s33gjg]]
[cols="^1,7", options="header"]
|=== 

^|*УДД* 
^|*Расшифровка* 

|1. 
|Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

|2. 
|Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

|3. 
|Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

|4. 
|Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль"

|5. 
|Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 

|===

[[paragraph_1nheq8]]
_Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)_

[[table_5avjhn]]
[cols="^1,7", options="header"]
|=== 

^|*УУР* 
^|*Расшифровка* 

|A 
|Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

|B 
|Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

|C 
|Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) 

|===

[[paragraph_n2coat]]
Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировали.

[[paragraph_9455t1]]
Порядок обновления клинических рекомендаций каждые 3 года. 

[[paragraph_k29f6q]]
_Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:_

. [[list_item_n5bp23]]Врачи – нейрохирурги;
. [[list_item_ionfdg]]Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

[[paragraph_5lcp5c]]
Порядок обновления клинических рекомендаций.

[[paragraph_a1hbbv]]
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

== Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

[[paragraph_g26uh6]]
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

. [[list_item_2ov1qh]]Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"».
. [[list_item_lk183f]]Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
. [[list_item_lrs717]]Постановление Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295; 2004, № 8, ст. 663; № 47, ст. 4666; 2005, № 39, ст. 3953).

== Приложение Б. Алгоритмы действий врача

[[image_vjv229]]
image::image3.png[]

[[prilb]]
== Приложение В. Информация для пациента

[[paragraph_gmqghg]]
Информация отсутствует.

== Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

=== Приложение Г1. Шкала комы Глазго

[[paragraph_gc6kos]]
*Название на русском языке: Шкала комы Глазго* (Teasdale G.M., Jennett B. 1974).  

[[paragraph_b5dcuo]]
*Оригинальное название (если есть):* Glasgow Coma Scale. 

[[paragraph_rk4c2k]]
*Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):* Grote S. et al. Diagnostic value of the Glasgow Coma Scale for traumatic brain injury in 18,002 patients with severe multiple injuries //Journal of neurotrauma. – 2011. – Т. 28. – №. 4. – С. 527-534.

[[paragraph_mk1g34]]
*Тип:* шкала оценки.

[[paragraph_ho0car]]
*Назначение:* оценка уровня сознания.

[[paragraph_03vor2]]
*Содержание (шаблон) и Ключ (интерпретация):*

[[paragraph_niidme]]
Открывание глаз (E, Eye response)

* [[list_item_4cm59e]]Произвольное – 4 балла
* [[list_item_v2p3mg]]Реакция на голос – 3 балла
* [[list_item_8c7sjp]]Реакция на боль – 2 балла
* [[list_item_6k27n2]]Реакция отсутствует – 1 балл

[[paragraph_582aeb]]
Речевая реакция (V, Verbal response)

* [[list_item_50n122]]Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов
* [[list_item_pqb1a6]]Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла
* [[list_item_fopvh6]]Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла
* [[list_item_rrr7ua]]Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла
* [[list_item_n5pf76]]Отсутствие речи – 1 балл

[[paragraph_cs2j1j]]
Двигательная реакция (M, Motor response)

* [[list_item_7tm8rg]]Выполнение движений по команде – 6 баллов
* [[list_item_2tii1e]]Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов
* [[list_item_5m615n]]Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла
* [[list_item_fg4u6i]]Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла
* [[list_item_402m0n]]Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла
* [[list_item_25gvps]]Отсутствие движений – 1 балл

[[paragraph_2e628j]]
Интерпретация результатов

* [[list_item_nd0tgq]]15 баллов — ясное сознание;
* [[list_item_ega3v5]]14—13 баллов — умеренное оглушение;
* [[list_item_3i62g2]]12—10 баллов — глубокое оглушение;
* [[list_item_id44mp]]9—8 баллов — https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D1%80[сопор];
* [[list_item_94cr6s]]7—6 баллов — умеренная кома;
* [[list_item_85qu0q]]4—5 баллов — глубокая кома;
* [[list_item_f436p7]]3 балла — атоническая кома.
