Остеопатия : национальное руководство

Общефилософский уровень остеопатии начал формироваться более 150 лет назад. Со времен основания в 1874 г. Э.Т. Стилл развивал ее как научное направление медицины, видел необходимость в доказательности остеопатического подхода. Он и его коллеги использовали все технические возможности, доступные в конце XIX в., для подтверждения результатов остеопатического лечения. В 1898 г. в Американской школе остеопатии было установлено рентгенографическое оборудование (первое в США), в курс остеопатии включена радиологическая диагностика. Ученики Э.Т. Стилла и продолжатели его дела в ХХ в. проводили клинические и экспериментальные исследования влияния нарушений подвижности позвонков и костей черепа на функционирование нервной системы и внутренних органов (Дж.М. Литтлджон, В.Г. Сатерленд, Л. Бернс и др.), влияния остеопатического лечения на кровообращение, мышечный тонус, ликвородинамику и т.д. [В. Смит, Дж.С. Денслоу (J.S. Denslow), И. Корр (I.M. Korr), В. Фрайман (V.M. Frymann), Ю.Е. Москаленко и др.]. За почти 150-летнюю историю развития остеопатия как наука прошла путь от эмпирических наблюдений к клиническим исследованиям, основанным на признанных теоретических концепциях и принципах доказательной медицины.

Общенаучный уровень характеризуется тем, что остеопатические исследования базируются на теоретических концепциях фундаментальных наук — физиологии, физики, анатомии, гистологии, биомеханики, которые не потеряли свою актуальность и продолжают развиваться в настоящее время.

Остеопатия как область человеческого знания имеет и свой конкретно-научный уровень, и все атрибуты науки:

Объект исследования в остеопатии — пациенты с обратимыми структурно-функциональными нарушениями в тканях и органах (СД). В разделе 5.2.1 изложены варианты патогенеза СД. Здесь следует сказать, что базируются они, в том числе, на новейших фундаментальных исследованиях российских ученых. Ведущая роль в патогенезе формирования СД принадлежит соединительной ткани и ее способности реагировать на различные воздействия изменением синтетической активности фибробластов и перестройкой архитектоники. В экспериментах in vitro проводили моделирование условий в зоне СД — компрессии, гиперкапнии и гипоксии в культуре фибробластов человека. В ответ фибробласты изменяли состав межклеточного вещества — соотношение эластина и коллагена, и адаптировались морфологически, меняя свою форму. Варианты реакции фибробластов на повреждающие воздействия могут быть обоснованием последовательности применения методов ОК — декомпрессии, устранения отека и гиперкапнии, устранения гипоксии.

Еще одним видом моделирования является построение виртуальных математических моделей. Впервые в 2022 г. была создана подробная антропоморфная динамическая трехмерная модель шеи с применением метода конечно-элементного анализа, которая позволила объяснить неизвестные ранее биомеханические и патофизиологические механизмы формирования СД краниоцервикального отдела, а также разработать принципиально новые подходы в диагностике и лечении.

Основным предметом изучения в остеопатии являются мануальные воздействия на тело человека, которые называются остеопатическими техниками. Разработаны сотни диагностических и лечебных остеопатических техник, которые делятся на прямые и непрямые, классифицируются по объекту воздействия (краниальные, структуральные, висцеральные) и амплитуде воздействия.

При выполнении различных остеопатических техник остеопат оказывает воздействие на ткани с разной силой, которая может быть измерена с помощью тензодатчиков. Индивидуальные особенности организма каждого пациента затрудняют изучение этого явления, тем не менее, имеются научные работы в этом направлении. Так, было доказано, что имеется тенденция к снижению пальпаторного давления с опытом, а также при демонстрации разных остеопатических техник было установлено, что наибольшая сила давления регистрируется при мобилизации висцеральных органов, а минимальная — при выполнении лифта лобной кости.

Специфический метод исследования в остеопатии — мануальная остеопатическая диагностика. Пальпаторное обследование является субъективным, и неизбежно возникает вопрос о его надежности. Надежность диагностики показывает, как часто два врача при обследовании одного пациента приходят к единому мнению (симптом обнаружен или отсутствует). Для измерения надежности используют простую согласованность — κ-статистику — меру степени неслучайного согласия (от 0 до 1) либо уровень согласия — процент совпадения диагнозов. Значения κ-статистики для многих диагностических стандартов [методов «объективной диагностики» — рентгенография, МРТ, ангиография, эндоскопия, лабораторные данные и т.п.], которые выполняются человеком и так или иначе субъективны, такие же как для физикальных методов обследования пациента — около 0,4, что считается удовлетворительным. Необходимо помнить, что инструментальный метод исследования не равен объективному. Методы медицинской визуализации, функциональные и лабораторные методы диагностики позволяют получить изображения и числовые характеристики, которые описывает и интерпретирует врач в соответствии со своими субъективными характеристиками (специализацией, опытом работы, внимательностью и т.д.). Врачи-остеопаты не претендуют на то, чтобы заменить другие методы обследования. Они выявляют СД, то есть различные виды нарушений движения и подвижности тканей тела, что с помощью других методов выявить крайне сложно. Уровень согласия среди остеопатов по выявляемым доминирующим СД находится в пределах 46– 70%. Остеопаты постоянно тренируют свои пальпаторные навыки. Эксперимент с подвижной моделью черепа показал, что экскурсии от 0,25 до 0,5 мм пальпаторно правильно определялись остеопатами в 85% случаев, что позволило в дальнейшем разработать тренажер «Краниопальп» для обучения и проверки способности остеопатов определять характеристики краниального ритма.

Кроме остеопатической диагностики для выявления и верификации результатов лечения врачи-остеопаты назначают и используют в работе дополнительные методы обследования пациентов так же, как и их коллеги — врачи других специальностей. Эти дополнительные методы соотносятся с клиническими рекомендациями при каждой конкретной патологии.

Для контроля результативности мануального воздействия используют все доступные методы инструментальной и лабораторной диагностики, а также различные шкалы и опросники для пациентов. Изучают как результаты применения конкретных остеопатических техник (как правило, у практически здоровых людей), так и результаты остеопатического лечения при различных заболеваниях. Например, по данным вибрационной вискоэластометрии сразу после применения мягкотканных техник регистрируют уменьшение эластичности мышц — расслабление и уменьшение вязкости мягких тканей (улучшение венозного оттока). Сразу после проведения общего остеопатического лечения (стандартизованная система артикуляционных техник) по данным поверхностной ЭМГ снижается средняя амплитуда электрической активности (мВ), то есть уменьшается тонус передних групп мышц бедра и голени. Поверхностная ЭМГ показала, что миофасциальные техники снижают повышенный тонус мышц шеи, и это снижение сохраняется по крайней мере три дня.

Механизмы оздоровительного и лечебного действия ОК на организм активно изучаются, и основные из них подтверждены экспериментальными и клиническими исследованиями:

В результате уменьшается боль, улучшается кровообращение, повышается подвижность различных структур, что способствует улучшению регуляторных процессов и работы всех органов и систем.

Эффекты ОК могут быть следующих типов:

Изменения в организме могут возникать быстро, непосредственно после выполнения техники, развиваться в течение 72 ч или быть отсроченными по времени на несколько дней и недель (табл. 5-1).

При проведении клинических исследований в остеопатии так же, как и в других медицинских дисциплинах, используют унифицированный стандарт GCP (от англ. Good Clinical Practice ^[1]), предполагающий:

Проведение двойных слепых плацебо-контролируемых исследований в остеопатии очень сложно, как и при использовании других немедикаментозных методов лечения (хирургия, физическая и реабилитационная медицина, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура и т.п.), так как сложно представить, что лечащий врач не знает, какое воздействие проводилось. Дизайн двойного слепого исследования был предложен для проверки эффективности лекарственных препаратов. В остеопатии возможен вариант «ослепления», когда один врач проводит ОК, а другой проводит обследование пациента, лабораторные и инструментальные исследования, не зная о виде проводимого медицинского вмешательства. В остеопатии используют свое плацебо — имитацию ОК (прикосновение без лечения), когда пациент не может определить вид воздействия. «Ослепление» пациента при проведении ОК не всегда возможно, особенно если пациент уже бывал на остеопатических приемах.

В остеопатии проводят несколько видов рандомизированных контролируемых исследований (табл. 5-2).

Предложенная классификация СД и методология их диагностики позволяет проводить статистическую обработку получаемых при остеопатической коррекции результатов. Создан единый протокол сбора информации, шаблон базы данных, разработан алгоритм статистической обработки для количественного описания остеопатического статуса и его изменений, что позволяет проводить клинические исследования на высоком методическом уровне.

Клинические исследования в остеопатии за последние десятилетия поднялись от класса IV (уровня доказательности D ^[2]) — выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме, до класса II (уровня доказательности B) — небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных. Для некоторых часто встречающихся заболеваний сделаны мета-анализы нескольких рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), то есть достигнут класс I (уровень доказательности А) — неспецифическая хроническая боль в пояснице, дисфункции ВНЧС, миопия и спазм аккомодации у детей.

Российские остеопаты проводят научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы, направленные на разработку остеопатических техник, оборудования для развития и проверки пальпаторных навыков, а также на разработку методов остеопатической коррекции. За последние годы российскими остеопатами получено много патентов на изобретения.

Клинические исследования в области остеопатии направлены на:

Целями этих исследований являются:

Таким образом, остеопатия в России к настоящему времени сформировалась не только как самостоятельная медицинская специальность, имеющая превентивную и персонализированную направленность, но и как область научного познания.

К настоящему времени в остеопатии как научном направлении сделано следующее:

При проведении клинических исследований в остеопатии используют достаточно широкий набор методов обследования пациентов, позволяющих получить достоверную информацию о состоянии органов и тканей, а также организма в целом.

В заключение необходимо отметить, что для дальнейшего развития остеопатии как науки необходимо углубление ее философских основ, систематизации научного знания, а значит, нужно проводить дальнейшие научные исследования, в том числе мультицентровые, разрабатывать методологические и организационные основы нашей специальности в целях здоровьесбережения человека, что имеет большое значение для развития ВМ как научной, так и практической отрасли.

15 февраля 2024 г. Бюро секции Профилактической медицины Отделения медицинских наук Российской академии наук постановило рекомендовать продолжить работу по разработке научных основ и методологии применения остеопатии в целях здоровьесбережения и медицинской реабилитации населения, а также направило обращение в адрес министерства науки и высшего образования РФ с обоснованием включения направления исследований по остеопатии в паспорт специальности 3.1.33 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия, медико-социальная реабилитация» (медицинские и биологические науки) и дополнения его пунктом 12 «Разработка научно-методологических основ остеопатии, изучение механизмов действия, предикторов и критериев эффективности применения методов остеопатической коррекции для повышения функциональных и адаптивных резервов организма человека».

Основатель остеопатии Эндрю Тейлор Стилл в 1874 г. предложил оригинальную концепцию формирования заболеваний, связанную с возникновением обратимых структурно-функциональных нарушений. Стилл утверждал, что все части тела, органы и ткани человека гармонично взаимосвязаны. Устранение механических нарушений и восстановление беспрепятственного тока жидкостей способствует выздоровлению за счет собственных ресурсов организма.

Со времен Э.Т. Стилла остеопатия придерживается и развивает принципы, которые являются ее видовыми категориями, определяют ее как самостоятельное направление медицины, утверждая, что:

Остеопаты описывают нарушения здоровья через понятие СД, признавая ведущую роль в ее формировании нервной системы и соединительной ткани.

СД является специфическим объектом остеопатического воздействия. Это потенциально обратимое структурно- функциональное нарушение в тканях и органах человека, проявляющееся пальпаторно определяемыми ограничениями макро- и микроподвижности.

Для оценки и характеристики нарушений здоровья целесообразно применение принципа континуума (от лат. сontinuum — непрерывное, сплошное), в соответствии с которым процесс нарушений здоровья представляется непрерывной цепью изменений: отклонение от нормы–функциональные нарушения–пограничные состояния–предболезнь–болезнь. Болезнь — возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушения нормальной жизнедеятельности и его способности оптимально адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, несмотря на одновременную активацию защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов.

Болезнь не развивается внезапно, болезнь и здоровье — это не противоположные, не полярные категории. Между здоровьем и болезнью протягивается цепь переходных адаптационно-компенсаторных состояний, которые, с одной стороны, могут исчерпываться и приводить к декомпенсации, а с другой, за счет избыточной реакции, сами обладать повреждающим действием. До дебюта заболевания можно продиагностировать и скорректировать функциональное нарушение — СД.

Понятие СД близко к категории предболезни — пограничного состояния, при котором организм уже не функционирует в полной мере, его функциональные резервы истощаются, и его нельзя назвать здоровым, но и органических изменений, коррелирующих с клиническими проявлениями, выявляемыми рутинными средствами диагностики, у такого человека не определяется (рис. 5-1).

Болезни предшествует период длительно сохраняющегося напряжения защитно-приспособительных механизмов, которое и характеризует пограничные состояния. Пограничные состояния, состояния предболезни очень индивидуальны, зависят от множества факторов. Нарушение (ограничение) подвижности в тканях и органах является одним из возможных аспектов предболезни.

В СД можно выделить три основных компонента:

Выделение этих компонентов вытекает из анатомии и физиологии организма человека, строение и функционирование которого составляются из:

Биомеханический компонент СД проявляется уменьшением смещаемости, податливости, увеличением жесткости, плотности, изменением эластичности, упругости. Гидродинамический (жидкостный, метаболический) компонент — изменением вязкости тканей, нарушениями эндогенных ритмов. Нейродинамический компонент проявляется изменением тонуса и сократительной функции скелетных мышц, работы гладкомышечных органов, нарушениями функций ВНС, работы анализаторов и другими функциональными нарушениями.

Эти три составляющие объединяют все органы и подсистемы организма в единую целостную систему.

Понятие «соматическая дисфункция» в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относится к разделу биомеханических нарушений, но предмет остеопатической диагностики и лечения гораздо шире и не сводится только к биомеханическим нарушениям. СД корректно рассматривать как процесс, характеризуемый неустойчивым равновесием патологических реакций и адаптаций, что делает понятие СД близким к понятию предболезни.

Биомеханический компонент СД связан с соединительнотканными структурами и их свойствами. Соединительная ткань непрерывна и создает единый каркас тела, объединяя все органы и ткани. Эта ткань составляет до 85% массы тела, присутствует во всех органах и обеспечивает их нормальную работу, выполняя биомеханическую (опорную), трофическую (метаболическую), защитную (барьерную), структурообразовательную (пластическую, репаративную) функции.

Являясь каркасом тела, соединительнотканные фасциальные структуры выступают основным механическим связующим звеном между всеми органами и системами организма, обеспечивая структурную и функциональную основу для его гомеостатического потенциала. Начинаясь от соединительнотканных перегородок подкожно-жировой клетчатки, фасции переходят на мышцы и оболочки, покрывающие внутренние органы, оплетают нервы, проникают в череп и спинномозговой канал, покрывая спинной и головной мозг. Все эти структуры образуют трехмерную механическую и метаболическую матрицу, обеспечивающую взаимодействие различных органов и тканей. Благодаря соединительнотканным оболочкам и прослойкам мышцы и внутренние органы располагаются, не мешая друг другу, могут свободно двигаться и выполнять свои функции.

Соединительнотканные оболочки (фасции) образуют единую тенсегрированную систему (от англ. Tensegrity, Tensional + Integrity — напряженная целостность), объединяющую все структуры человеческого тела. Эта закономерность продолжается внутри клеток в виде их цитоскелета, что дает возможность передавать механические сигналы вплоть до ядра и влиять на синтетическую и пролиферативную активность клеток. Вследствие единства соединительнотканного каркаса механические сигналы передаются по фасциям на органы и ткани. Деформации с уровня ткани передаются через внеклеточный матрикс к клеткам. На поверхности клеток фибриллярные компоненты матрикса связываются с клеточной мембраной, а посредством трансмембранных белков-интегринов — с цитоскелетом. Живые организмы используют принцип «тенсегрити», чтобы механически стабилизировать свою форму, интегрировать и сбалансировать свою структуру и функции от молекулярного уровня до организменного. Вследствие тенсегрированного строения соединительнотканный каркас тела реагирует на механические воздействия как целостная система.

Большинство клеточных органелл обладает механочувствительностью. Механические силы, поступающие извне и возникающие внутри организма, влияют на рост и морфофункциональное состояние практически всех тканей в организме человека. Для клеток соединительной ткани механические сигналы являются специфическими.

Деформация клеток соединительной ткани, возникающая под действием механического напряжения в ней, вызывает индукцию синтеза структурных биополимеров и, как следствие, изменение строения межклеточного матрикса. Такая перестройка необходима для сохранения соответствия между прочностными свойствами ткани и изменениями напряжения в ней. При растяжении соединительной ткани активируется синтез коллагена и эластина, но прирост синтеза коллагена больше. Следовательно, если какая-то структура испытывает избыточное натяжение, то она постепенно уплотняется и становится более жесткой. Под действием динамической механической нагрузки снижается количество поперечных сшивок между волокнами коллагена, то есть ткань становится более мягкой и податливой. Соединительная ткань перестраивается также при повреждениях как результат воспалительной реакции, при нарушениях кровообращения (гипоксия и гиперкапния), при изменениях питания, с возрастом.

Фасции могут сокращаться, что связано с наличием гладкомышечных клеток в фасциальной ткани и способностью сокращаться особых клеток — миофибробластов. Миофибробласты способны к длительному изометрическому сокращению, которое может передаваться по системе фасций. Сокращение миофибробластов очень чувствительно к уровню кислорода, вазоактивным пептидам, вегетативной активности, провоспалительным цитокинам и окружающему механическому напряжению.

Таким образом, внешние и внутренние механические воздействия приводят к изменению напряжения фасций и перестройкам соединительнотканных структур разной степени обратимости. Повреждающие воздействия (не только механические) вызывают воспалительную реакцию с отеком и возможным образованием рубца. Длительные неповреждающие механические воздействия (повышенное натяжение вследствие образования рубца, вынужденная поза, нарушенная осанка и т.п.) также приводят к постепенному изменению структуры и нарушениям подвижности, которые остеопат диагностирует как СД. Биомеханический компонент СД проявляется уменьшением смещаемости, податливости, увеличением жесткости, плотности, изменением эластичности, упругости.

Гидродинамический компонент СД. Для нормального функционирования организма важно движение жидкостей — артериальный приток, венозный отток, капиллярная микроциркуляция, движение лимфы, ликвора, межклеточной жидкости в органах и тканях. Организм человека содержит от 40 до 80% воды в зависимости от возраста, у взрослого человека ее около 60%. Вода, содержащаяся в организме, распределяется по двум водным секторам, между которыми при нормальных условиях устанавливается динамическое равновесие. В среднем 2/3 ее объема находится в клетках, а остальное количество во внеклеточном пространстве. Внеклеточный объем воды распределяется между водой интерстициального пространства, плазмой крови, лимфой и трансцеллюлярной водой (цереброспинальная и внутрисуставная жидкости, содержимое ЖКТ и т.п.).

Основную массу жидкостей в организме можно рассматривать как растворы высокомолекулярных соединений. Это термодинамически устойчивая система, которая может существовать длительное время без стабилизаторов. Раствор высокомолекулярных соединений структурирован и характеризуется высокой вязкостью, так как молекулы образуют сетку-каркас, то есть существует в виде геля. Гели обладают свойством тиксотропии (от греч. thíxis — прикосновение и tropé — поворот, изменение) — это способность некоторых структурированных дисперсных систем превращаться в текучий раствор (золь) при механическом воздействии (встряхивании и т.п.) и самопроизвольно восстанавливать разрушенную механическим воздействием исходную структуру, находясь в неподвижном состоянии в течение некоторого времени. При встряхивании или перемешивании разрушаются слабые межмолекулярные связи Ван-дер-Ваальса. В покое через некоторое время структура самопроизвольно восстанавливается и снова образуется гель. Чем меньше подвижность геля, тем он становится более плотным и вязким. Можно предположить, что гелеобразная форма внеклеточного матрикса затрудняет выведение токсинов, а накопление токсинов приводит к дальнейшему уплотнению геля.

Некоторые исследователи считают, что внеклеточный матрикс является отдельным органом, но не локализованным, а диффузно распределенным по всему организму. Его можно представить как сеть, обеспечивающую связь и единство всех прочих анатомических структур. Обнаружены заполненные жидкостью пространства в соединительной ткани, которых оказалось гораздо больше, чем считалось ранее, то есть внеклеточный матрикс является самым большим органом тела, связывающим остальные органы в единое целое. Органоспецифические клетки не имеют непосредственных контактов с нервными проводниками и сосудистой сетью. Все их нервно-гуморальные связи опосредуются через окружающий их матрикс.

Состояние межклеточного матрикса взаимосвязано с интенсивностью обмена веществ и энергии в клетках. Цитоплазма клеток также является раствором высокомолекулярных соединений, который претерпевает периодические гель–золь- переходы в соответствии с колебаниями уровня метаболизма, уровнем кровоснабжения и другими условиями. В неактивном состоянии клеток их цитоплазма имеет консистенцию геля, а размеры уменьшаются. При поступлении в клетки любого вида энергии их цитоплазма разжижается, а размеры увеличиваются. По-видимому, с гель–золь-переходами связана мотильность органов, которая может нарушаться вследствие гипоксии, интоксикации и пр.

Гидродинамическое нарушение — это обратимое нарушение тургора, вязкости, выработки и проведения эндогенных ритмов, которое может быть связано с ухудшением следующих процессов:

Гидродинамический компонент СД — визуально и пальпаторно определяемая врачом-остеопатом категория, проявляющаяся изменением цвета кожи и слизистых оболочек, увеличением или уменьшением размеров части тела, изменением тургора тканей, их ритмических характеристик, повышения или понижения температуры кожи и другими изменениями.

Нейродинамический компонент СД проявляет нарушение (обратимое выпадение или раздражение) проведения нервного сигнала в одном из звеньев рефлекторной дуги, в результате чего изменяется тонус и сокращение скелетных мышц и гладкомышечных органов, появляется боль или болезненность, изменяется чувствительность, нарушаются рефлексы. Нейродинамический компонент может быть более выражен на надсегментарном уровне — психовисцеросоматические нарушения, на межсегментарном — постуральные нарушения и нарушения двигательного стереотипа и согласованности движений, или сегментарном уровне — висцеросоматические или соматовисцеральные проявления.

В соединительнотканных структурах располагается огромное количество сенсорных механо- и хеморецепторов, при раздражении которых запускаются различные соматические и вегетативные рефлексы. Сеть коллагеновых волокон является информационной средой для механорецепторов (в том числе ноцицепторов и проприорецепторов), а состав аморфного межклеточного вещества — для хеморецепторов. Нарушение архитектоники и состава межклеточного матрикса влияет на возбудимость рецепторов.

При микротравмах, динамическом перетруживании и статических познотонических перегрузках в мышцах и фасциях могут формироваться триггерные точки (ТТ), или пункты — очаги избыточной афферентной импульсации, проявляющиеся резкой болезненностью при пальпации и являющиеся причиной патологических мышечно-тонических и вегетативных реакций. Накопление в соединительной ткани медиаторов воспаления сенсибилизирует механорецепторы, из-за чего может формироваться болевое ощущение при обычном, не травмирующем ткани механическом воздействии. Такая периферическая сенсибилизация, как предполагается, лежит в основе болезненности и повышенной чувствительности к прикосновению, обнаруживаемых при СД.

Избыточный афферентный вход в спинной мозг является причиной повышения возбудимости спинномозговых нейронов, вызывая увеличенные моторные и симпатические реакции на уровне вовлеченного сегмента в ответ на обычные раздражители.

Нарушение архитектоники соединительной ткани может приводить к искажению проприорецепции и нарушению постуральных рефлексов. С возрастом такие нарушения «накапливаются». Нарушение постурального баланса в таких случаях можно расценить как СД глобального уровня (полисегментарную). Основная роль в системе поддержания вертикальной позы принадлежит тоническим мышцам, которые приспособлены к длительным сокращениям. Если их усилий недостаточно для компенсации постурального нарушения, им начинают «помогать» фазические мышцы, в которых при длительном сокращении нарастает гипоксия. Самой частой причиной мышечных болей является боль в перетруженной фазической мышце, которая участвует в компенсации постурального нарушения.

С системой поддержания вертикальной позы тесно связаны сложные двигательные синергии (содружественные движения, осуществляемые за счет согласованного сокращения и расслабления разных групп мышц) при дыхании, ходьбе, беге и т.п. Если в силу разных причин эти синергии нарушаются, например, если человек долго щадил травмированную конечность, находился на постельном режиме, то происходит разобщение рефлекторных дуг на разных уровнях ЦНС. Взаимодействие между нейронами осуществляется с помощью химических синапсов, которые обладают выраженной пластичностью. Если рефлекторная дуга часто используется, то синапсы в ней улучшают свою способность передавать сигналы за счет сужения синаптической щели, увеличения количества ионных каналов на пресинаптической и постсинаптической мембранах, активации синтеза медиатора и т.п. Если же рефлекторная дуга долгое время не используется, то происходят процессы противоположной направленности, и проводимость синапсов ухудшается вплоть до полного прекращения передачи сигналов.

В остеопатии выделяют еще одну разновидность глобальных нейродинамических СД — психовисцеросоматические расстройства. Это острые ограничения подвижности, которые анамнестически связаны с психоэмоциональной травмой. Возникновение психовисцеросоматических расстройств можно объяснить нарушенными кортиковисцеральными взаимоотношениями. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется посредством лимбико- ретикулярной, вегетативной и эндокринной систем. Лимбическая система является неспецифической структурой мозга, главная функция которой — целостная регуляция эмоционально-мотивационной сферы и поведения. Она имеет многочисленные связи как с неокортексом, так и с вегетативными центрами и с мотонейронами спинного мозга.

При неблагоприятном психологическом фоне (особенности личности, воспитания в семье и т.п.) и/или внешних условиях (невозможность сразу выразить свои эмоции) психотравма приводит к перевозбуждению лимбической системы, которое действует через гипоталамус и ретикулярную формацию, активирует соматическую, вегетативную и эндокринную системы и вызывает нарушение регуляции внутренних органов и повышение тонуса определенных групп мышц в зависимости от преобладающей эмоции (например, злость вызывает гипертонус жевательных мышц).

Таким образом, нейродинамический компонент СД в остром состоянии об-условлен повышением возбудимости различных структур нервной системы. При хронизации некоторые звенья рефлекторных дуг выключаются, перестают функционировать.

Организм живет как единое целое, все его системы функционируют согласованно, изменения в одном органе или регионе тела вызывают изменения во всем организме. В соединительнотканных прослойках и фасциях располагаются сосуды и нервы, и при нарушении структуры соединительной ткани могут нарушаться движение крови по сосудам, а также проведение нервных импульсов по нервам и их трофическая функция. При длительном существовании постурального дисбаланса, хроническом стрессе или нарушениях двигательных синкинезий происходит постепенная перестройка соединительнотканных структур, уменьшается подвижность в суставах и позвоночнике. Этот процесс можно назвать постепенной соматизацией нейродинамических нарушений.

Особенностями остеопатического подхода к диагностике является выявление феномена СД — функционального нарушения, проявляющегося изменениями пальпаторных характеристик тканей и поддающегося остеопатической коррекции. Необычность СД в том, что это не заболевание, а обратимое структурно-функциональное нарушение, которое может быть выявлено как у здорового человека, так и у больного с различными заболеваниями.

Типичные диагностические индикаторы для СД, определяемые пальпаторно, — это нарушения биомеханических свойств тканей: ненормальность текстуры тканей (вязкости, смещаемости, эластичности, жесткости и т.п.), изменение мышечного тонуса, ограничение движения и подвижности. Кроме того, оцениваются области асимметрии и несоосности костных ориентиров (рис. 5-2).

Основываясь на представленной выше классификации СД, для практического применения можно обозначить три группы базовых диагностических тестов, выделение которых обусловлено необходимостью оценки качества трех основных компонентов тела.

Эти основные компоненты взаимосвязаны друг с другом и могут оказывать влияние друг на друга, при этом ограничение подвижности одного компонента, являясь первичным и проявляя повреждение, может оказывать влияние на другие компоненты, изменения в которых будут вторичными — адаптационными или компенсаторными.

Согласно клиническим рекомендациям «Соматическая дисфункция», общий остеопатический осмотр проводят всем пациентам независимо от жалоб и патологии, он включает визуальный осмотр, исследование с помощью пальпации и перкуссии, проведение специальных диагностических тестов (см. главу 34).

После выполнения данного алгоритма определяются регионы с функциональными нарушениями, которые прицельно обследуются путем специфического остеопатического обследования. Данный сложившийся алгоритм осмотра уже содержит тесты, позволяющие оценить три компонента СД, но может быть дополнен переосмыслением применения этих тестов для вынесения более полного суждения о состоянии здоровья пациента.

Такой диагностический подход позволяет, в том числе, определить на основании интерпретации оценки биомеханического, гидродинамического и нейродинамического компонентов СД последнюю как острую, или хроническую. Так, например, биомеханический компонент острой локальной СД будет характеризоваться слабо положительным тестом ограничения смещаемости, гидродинамический компонент в этом случае будет проявлен повышением гидратации тканей (отеком), соответственно изменениями пальпаторно определяемых параметров вязкости и текучести, локальным повышением температуры, а в нейродинамическом компоненте наиболее ярко проявится положительный тест боли/болезненности.

В отличие от ситуации хронической (на примере локальной) СД, для которой характерно: на уровне биомеханического компонента значительно ограниченная смещаемость, в гидродинамическом компоненте снижение гидратации и дегенеративные изменения тканей (фиброзирование), а в контексте оценки нейродинамического компонента — снижение параметров боли/болезненности. Проведение теста амплитуды активного движения в таком случае поможет дифференцировать уровень ограничения движения — в большей степени невральный (нейродинамический) или биомеханический.

Выше коротко были описаны патогенезы различных компонентов СД, то есть с точки зрения патофизиологии СД — это процесс адаптации, компенсации и декомпенсации, развивающийся постепенно. Конкретный пациент приходит к врачу- остеопату на определенном этапе этого процесса, и для врача выявленные СД — это состояние пациента на приеме.

Основные положения взаимодействия врача-остеопата и общества следующие.

Основные положения взаимодействия врача-остеопата и пациента следующие.

Основные положения взаимодействия врача-остеопата с коллегами

Основные положения о врачебной тайне

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О РЕКЛАМЕ

Основные положения соблюдения правил кодекса врачом-остеопатом

Все части тела взаимосвязаны, каждый элемент «работает на пользу» целого. На анатомическом уровне все системы организма объединены системой фасций. На функциональном уровне каждая часть тела, имея свою особую функцию, работает как «член команды», поддерживая функционирование организма человека в целом. И все эти процессы регулируются нервной, эндокринной и иммунной системами. Эти системы регуляции работают совместно в сложной гармонии как нейро-эндокринно-иммунная система.

Системный подход в физиологии ведет начало от работ И.М. Сеченова, И.П. Павлова и А.А. Ухтомского. П.К. Анохин разработал теорию функциональных систем, которая в настоящее время является ведущей теорией, объясняющей принципы регуляции в живых системах.

Функциональные системы формируются для получения положительного приспособительного результата, то есть именно результат играет решающую роль в объединении множества компонентов и организует систему, обеспечивающую приспособительную деятельность организма.

Могут быть следующие варианты результатов:

Представление о единстве организма включает также адаптацию и компенсацию, которые являются разновидностями приспособительных реакций организма и необходимы для поддержания динамического постоянства внутренней среды — гомеостаза.

Э.Т. Стилл верил, что организм наряду с саморегуляторными обладает самоисцеляющими механизмами, часто описываемыми как vis medicatrix naturae (целебная сила природы). Организм стремится к поддержанию гомеостаза и располагает механизмами, контролирующими его функции. Эти механизмы пребывают в постоянной взаимосвязи, позволяя организму находиться в состоянии равновесия. Организм также обладает несколькими уровнями защиты от потенциальных внешних и внутренних агрессивных воздействий (это кожа и слизистые, клетки иммунной системы и их взаимосвязь с нервной и эндокринными системами), и тем самым может поддерживать в себе здоровье. В случае травмы соединительная ткань обеспечивает репаративную регенерацию. Эта ткань также способна к ремоделированию.

Концепция болезни в понимании Стилла сфокусирована не на проникшем в тело патогене, а скорее на попытке организма противодействовать ему. Иначе говоря, болезнь развивается тогда, когда в нездоровых условиях системы перестают справляться с воздействиями, что и готовит почву для заболевания. Таким образом, для того, чтобы предупредить болезнь, необходимо создавать здоровье, а для того, чтобы создать здоровье, структура должна быть настолько нормальной, насколько это возможно.

В этом утверждении имеют в виду не только артериальный кровоток, а циркуляцию всех жидкостей организма, включая артериальную и венозную кровь, лимфу, межклеточную и спинномозговую жидкость. Именно через эти жидкостные системы осуществляются физиологические процессы, важные для поддержания здоровья. Любое нарушение циркуляции этих жидкостей будет влиять на другие ткани прямо или опосредованно через регуляторные системы. Таким образом, оптимальное кровообращение и иннервация являются фундаментальными факторами, обеспечивающими здоровье.

Данное утверждение ярко отражает парадигму остеопатического поиска и коррекции нарушений. Остеопат занимается поиском ограничений естественных движений в организме и устранением этих ограничений, давая свободу проявлениям «сил жизни» в теле, что и является исцеляющим моментом на пути к выздоровлению.

Каждая клетка, ткань и орган выполняют множество функций, каждая из которых связана с различными видами движения. Сигналами нервной системы являются потенциалы действия, которые с большой скоростью проводятся по мембранам отростков нервных клеток. Кроме этого, по отросткам нейронов двигаются молекулы различных веществ и клеточные органеллы, что важно не только для функционирования самих нейронов, но и для функционирования иннервируемых ими органов (трофическая функция нервов). Для клеток, тканей и органов внешней средой являются жидкости внутренней среды организма — межклеточная жидкость, кровь, лимфа, спинномозговая жидкость, которые находятся в непрерывном движении. Сердце и гладкомышечные органы постоянно работают, обеспечивая ток крови, продвижение химуса по кишечнику, отток секретов различных желез и т.д. Лейкоциты способны к амебоидному движению и фагоцитозу. Внутри каждой клетки происходит движение молекул, их синтез и расщепление. Через клеточную мембрану происходит транспорт различных молекул и ионов. В клетках появляются и исчезают различные клеточные органеллы, клетки меняют свою форму и размеры, делятся и погибают.

Для выполнения всех функций структуры должны иметь физиологическую подвижность (мобильность), некоторую свободу. Движение в суставе при сокращении мышцы возможно, только если сухожилия свободно двигаются в сухожильных влагалищах, фасции, покрывающие мышцу, а также суставные поверхности скользят друг относительно друга. При нарушении подвижности почек (например, при их опущении) или при давлении на почечную ткань снаружи или изнутри (например, при кистах в почке) функции почек нарушаются, в них создаются условия для развития инфекции.

Любое изменение в организме имеет свою причину. Симптом является следствием причины, которая может быть «вдалеке» от места проявления. К примеру, напряжение мышц тазового дна или дисфункция грудобрюшной диафрагмы могут быть причиной венозного застоя в нижерасположенных венах.

Являясь механиком по первому образованию, Э.Т. Стилл рассматривал организм как совершенный механизм. И нарушение механики тела, возникающее на разных его уровнях, определялось как остеопатическое повреждение. В последующем данный термин заменили понятием «соматическая дисфункция».

Все полостные и паренхиматозные органы, головной и спинной мозг, сосуды и нервы покрыты огромным по площади соединительнотканным покровом (фасциями) и потому механически связаны между собой. Фасциальные вместилища делают заключенное в них содержимое взаимосвязанным и взаимозависимым. Фасциальная система тела непрерывна, а кости скелета можно рассматривать как раздельные сжатые компоненты, подвешенные в непрерывной натянутой мягкотканной сети. С такой точки зрения строение человеческого тела отвечает принципу тенсегрити.

Опорно-двигательный аппарат можно представить как устойчивую тенсегрированную структуру, состоящую из твердых костей и способных растягиваться фасций и других фиброзных элементов. Эта структура продолжается внутри клеток в виде их цитоскелета, что дает возможность передавать механические сигналы вплоть до ядра и влиять на синтетическую и пролиферативную активность клеток (Ingber D.E., 1998; Pienta K.J., Coffey D.S., 1991).

Тенсегрированные структуры являются самостабилизирующимися, что создает основы для нового понимания принципа o целительных силах. Благодаря упругости связей между твердыми элементами, когда один элемент структуры сдвигается, сдвиг сообщается всей структуре, и все остальные элементы сдвигаются за ним, или адаптируются к новой конфигурации, поддаваясь этим сдвигам и не ломаясь. Применяя принцип тенсегрити, возможно восстановить структурные соотношения в организме и таким образом нормализовать функции.

Нервная система воспринимает потоки информации из внешней и внутренней среды организма. Эфферентные влияния нервной системы выражаются в нейрогуморальной регуляции постоянства внутренней среды и реакций адаптации к условиям внешней среды. Нервная система также участвует в регуляции всех систем организма — сердечно-сосудистой, пищеварительной, иммунной, скелетно-мышечной, дыхательной, эндокринной, мочеполовой. Нервная система оказывает влияние на формирование, обмен и утилизацию крови, ликвора, лимфы, интерстициальной жидкости. Э.Т. Стилл подчеркивал ключевую роль нервной системы в регуляции и восстановлении тела.

В остеопатии, созданной Э. Стиллом, не использовались никакие другие инструменты, кроме рук «знающего» специалиста, на всех этапах проведения диагностики и лечения. В своих книгах основатель остеопатии часто сравнивал остеопатов с операторами, механиками, инженерами — людьми, прекрасно осведомленными о работе механизма человеческого тела.

Исторически остеопатия прошла свой путь становления и продолжает развиваться дальше. Она стала полноправной медицинской специальностью, поэтому врачу-остеопату необходимо учиться взаимодействовать с врачами других специальностей и учитывать, что его пациенты принимают какие-то лекарства.

Специфическим объектом остеопатического воздействия является СД.

Соматическая дисфункция — это потенциально обратимое структурно-функциональное нарушение в тканях и органах, проявляющееся пальпаторно определяемыми ограничениями различных видов движений и подвижности.

Определение СД впервые было дано в середине 1960-х годов Комитетом больничной помощи Академии прикладной остеопатии в США для включения в «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем», чтобы помочь персоналу больниц в разработке описательного метода регистрации результатов остеопатического лечения, диагностики структурных неоптимальных состояний (СД), назначения остеопатической манипулятивной терапии и точного описания в записях о лечении того, какие манипулятивные лечебные процедуры были предоставлены. Специалисты должны использовать единый метод регистрации своих диагностических и терапевтических процедур; такой, который отражает текущее состояние знаний в остеопатии и смежных областях здравоохранения. Для достижения этой цели было необходимо использование стандартных терминов анатомии, физиологии и патологии, поэтому Комитет решил, что термин «соматическая дисфункция» может использоваться для обозначения любого из широкого спектра нарушений ОДА, которые по-разному описывались в прошлом. «Соматическая дисфункция» была определена комитетом как «нарушение или измененная функция связанных компонентов соматической системы (каркаса тела): скелетных, суставных, миофасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов». Слова «соматическая дисфункция» использовались в качестве базового диагноза, также были выбраны термины для обозначения конкретных областей тела.

Появление кода М99.0 «Сегментарная или соматическая дисфункция» позволяло остеопатам документировать результаты своего лечения, проводить клинические исследования, а также дало возможность страховым компаниям учитывать и оплачивать оказание остеопатических услуг. СД включены в МКБ-10 и МКБ-11. В МКБ-10 они включены в класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (M00–M99); рубрика М99 «Биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках», подрубрика М.99.0 «Сегментарная дисфункция или соматическая дисфункция», которая может выступать в качестве самостоятельного диагноза и при необходимости факультативно может дополняться пятыми знаками, обозначающими локализацию поражения, что, собственно, и указано в МКБ-10. Основной диагноз «соматическая дисфункция» выставляется только врачом-остеопатом и может быть как самостоятельным (например, на профилактическом приеме), так и сопровождаться другой нозологией (выставленной в качестве диагноза врачом соответствующей квалификации).

Вопрос «неклассифицированности» нарушений заставил российских остеопатов провести работу по изучению характера проявления и компонентов СД. В противовес многим традиционным западным школам, развивающим остеопатию как направление альтернативной медицины, российская школа внесла большой вклад в разработку современной научной методологии остеопатии. Была предложена классификация СД, позволяющая оценивать результаты остеопатической диагностики и выстраивать концепцию остеопатической коррекции.

СД — это пальпаторно определяемый феномен, который выявляют только остеопаты и выносят его в качестве основного диагноза у пациентов. СД могут выявляться как у клинически здоровых людей, так и у пациентов, имеющих заболевание (травму), и могут быть патогенетически связанными с данным заболеванием (травмой) или существовать, будучи не связанными друг с другом.

Анатомо-физиологическая целостность организма человека обеспечивается строением и функционированием трех составляющих:

Эти три составляющие объединяют все органы и подсистемы организма в единую систему, и их нарушения проявляются как компоненты СД:

В структуре СД условно выделяют биомеханическую, ритмогенную и нейродинамическую составляющие:

Указанные компоненты СД могут иметь острое или хроническое течение и могут проявляться на локальном (позвонок, сустав, орган и т.п.), региональном (регионы головы, шеи, грудной, поясничный и т.д.) или глобальном (весь организм) уровнях. Их выраженность может быть оценена как слабая, средняя и высокая. Учет и оценка выраженности СД (в баллах 0, 1, 2, 3) позволяет описывать результаты остеопатической коррекции и проводить клинические исследования по принципам доказательной медицины со статистической обработкой результатов.

Специфическим методом исследования в остеопатии является мануальная остеопатическая диагностика. Разработанная и используемая в России классификация СД, их уровней и составляющих предполагает, что, проводя пальпаторную диагностику, врач-остеопат будет оценивать совокупность характеристик тканей, а знание физиологии, анатомии и биомеханики позволит ему выйти на понимание причин выявленных изменений/нарушений.

Для практического применения можно выделить три группы базовых диагностических тестов, с помощью которых анализируют качество трех основных компонентов:

И речь идет не об отдельных клинических диагностических подходах, а о физиологических основах и принципах всех диагностических тестов в остеопатии, что по своей сути составляет пропедевтику данной специальности. На практике диагностика СД базируется на протоколе клинического остеопатического обследования, который вошел в утвержденные в 2023 г. клинические рекомендации «Соматическая дисфункция». На основе данного протокола заполняют медицинскую документацию (бланк приема врача-остеопата), формируют вектор лечения пациента. В то же время нужно понимать, что каждый тест клинического протокола может быть отнесен к одной из физиологических групп — биомеханические, гидродинамические, нейродинамические тесты.

Пальпаторное обследование является субъективным, и неизбежно возникает вопрос о его надежности. Надежность диагностики показывает, как часто два врача при обследовании одного пациента приходят к единому мнению (симптом обнаружен или отсутствует). Для измерения надежности используют простую согласованность — κ-статистику — меру степени неслучайного согласия (от 0 до 1) либо уровень согласия — процент совпадения диагнозов. Значения κ- статистики для многих диагностических стандартов (методов инструментальной диагностики — рентгенографии, МРТ, ангиографии, эндоскопии, лабораторных данных и т.п., которые выполняются человеком и так или иначе субъективны) такие же, как для физикальных методов обследования пациента — около 0,4, что считают удовлетворительным. Необходимо помнить, что инструментальный метод исследования не равен объективному. После обследования пациента с помощью инструментальных методов исследования, то есть после получения рентгенограммы и т.п., эти картины описывает врач в соответствии со своими субъективными характеристиками (специализацией, опытом работы, внимательностью и т.д.). Именно поэтому даже такой современный метод, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), нельзя назвать полностью объективным. Врачи-остеопаты выявляют СД, то есть различные виды нарушений движения и подвижности тканей тела, что с помощью других методов выявить крайне сложно. Уровень согласия среди остеопатов по выявляемым доминирующим СД находится в пределах 46–70%.

Кроме остеопатической диагностики для выявления и верификации результатов лечения врачи-остеопаты назначают и используют в работе дополнительные методы обследования пациентов так же, как и их коллеги — врачи других специальностей. Эти дополнительные методы соотносятся с клиническими рекомендациями при каждой конкретной патологии.

Для контроля результативности мануального воздействия используют все доступные методы инструментальной и лабораторной диагностики, а также различные шкалы и опросники для пациентов.

Биомеханический компонент СД связан со свойствами соединительнотканных структур. Для оценки нарушений биомеханического компонента используют так называемые биомеханические тесты.

Базовые биомеханические тесты в остеопатии:

Осмотр как частный вид физикального метода исследования позволяет получить представление об общем состоянии пациента, соответствии паспортного и биологического возраста, оценить сознание, поведение, походку, положение тела и осанку, активность, конституцию и телосложение, пропорциональность частей тела, наличие асимметрий, деформации и деконфигурации, установить стигмы дизэмбриогенеза, оценить состояние кожи и слизистых оболочек, выявить внешние признаки заболеваний. Остеопатический осмотр схож с общеклиническим, но имеет ряд особенностей, обусловленных остеопатической методологией, предусматривающей интегративный, холистический подход к оценке функционирования человека. В случае визуального остеопатического осмотра врач оценивает пространственную позицию всего тела и его регионов, пропорциональность, симметрию и другие морфологические особенности пациента.

Оценка физиологической смещаемости — это пальпаторное исследование естественной самостоятельной подвижности фасциального каркаса, обусловленной дыхательной и другой физиологической мобильностью, в условиях нейтрального пальпаторного контакта (без тракций или иного действия врача), во время которого производится оценка амплитуды, выраженности, симметрии собственного движения фасций, наличия или отсутствия зон ограничения подвижности, векторов усиления самостоятельного движения. Врач при проведении теста физиологической смещаемости реализует нейтральное присутствие с фасциальным движением тканей пациента (присутствие, наблюдение, слушание).

Физиологическую смещаемость оценивают пальпаторно с расположением рук врача в различных областях тела для получения информации об организме в целом, о конкретном регионе и регионах, их взаимосвязи, а также о локальной исследуемой области. Принцип трех уровней — исследование характеристик тканей на разном расстоянии — позволяет оценить качество тканей локально, локально относительно региона, относительно всего организма, а также сравнить свойства тканей и их подвижность в соседних регионах и на отдалении. Соответственно, этот принцип применим не только для оценки естественной физиологической смещаемости, но для других остеопатических тестов.

Индуцированная смещаемость уже подразумевает активную по отношению к действиям врача оценку тканевых параметров. Проводится оценка смещаемости, растяжимости тканей в ответ на индуцированные врачом растягивающие движения той или иной анатомической области, региона. В ходе выполнения данных тестов анализируются и сравниваются параметры тканевый подвижности: возможность и свобода движения, наличие зон ограничения подвижности, амплитуда смещаемости тканей. Выполняя тест индуцируемой смещаемости, врач активно производит разделение слоев тканей в разных направлениях и плоскостях, на разном уровне (глубине). Таким образом, кроме общей подвижности становится возможным произвести оценку подвижности на уровне кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, скелетных мышц, связок, костей, внутренних органов и их связочного аппарата, структур краниосакральной системы.

При необходимости оценка индуцированной смещаемости может выполнятся на коротком, среднем и длинном рычагах, что позволяет произвести сравнение данного биомеханического параметра между разными регионами и анатомическими областями.

Базовые гидродинамические тесты в остеопатии

Количественные и качественные характеристики жидкостных сред организма — один из важнейших параметров, отражающих состояние здоровья человека. Вода представляет основу внутренней среды организма, будучи как в относительно свободной форме, так и в связанной биологически активными полимерами — белками, гликогеном, гликозаминогликанами и пр. Она находится в особом структурированном гелеобразном состоянии.

Вода в конденсированном состоянии — открытая, диссипативная, гомогенная, полярная, нелинейная, термодинамически неравновесная, самоорганизующаяся, супрамолекулярная система, целостность которой обеспечена единой структурно- динамичной сеткой водородных связей. В основе уникальных свойств воды лежит многогранная ее двойственность — вода, кислота и основание, окислитель и восстановитель, комплексообразователь и лиганд. Для ее водородных связей характерны электростатика и ковалентность, а для водородной сетки — одновременно организованность и хаотичность.

В организме человека различают воду следующих типов:

Свободная вода составляет основу внеклеточной, внутриклеточной и трансцеллюлярной жидкости. В свободной воде растворено основное количество неорганических и органических веществ. Связанная вода удерживается ионами в виде гидратной оболочки, гидрофильными коллоидами крови, белками, протеогликанами и гликозаминогликанами тканей. Конституционная (внутримолекулярная) вода входит в состав молекул белков, жиров, углеводов и освобождается при их окислении.

Поскольку вода в свободном состоянии в организме практически не находится и представлена преимущественно в виде растворов, содержащих то или иное количество белков, макро- и микроэлементов, биологически активных веществ, гормонов, медиаторов и других веществ (коллоидная система), то ясна информативность остеопатических тестов, направленных на исследование параметров вязкости и текучести. Коллоидные системы могут существовать в виде геля (студня) разной вязкости или в виде золя (жидкого раствора). Их состояние зависит от уровня метаболизма, механических условий (подвижность/неподвижность) и других факторов. Очень сложно измерить вязкость цитоплазмы клеток или межклеточного вещества, но можно измерить вязкость жидкостей, находящихся в полостях тела. К примеру, относительная вязкость синовиальной жидкости по отношению к вязкости воды составляет 5,7–1160 в зависимости от двигательной нагрузки на сустав.

Фактором, определяющим возможность перемещения жидкости между пространствами, является осмотическое, онкотическое, гидростатическое и гидродинамическое давление, а также проницаемость клеточных и базальных мембран. В настоящее время считают, что в организме человека трансмембранный ток жидкости составляет приблизительно 100 л/ сут, но это в основном через стенки кровеносных и лимфатических капилляров. К пониманию жидкостных связей в организме может подтолкнуть концепция компартмента (от англ. Compartment — ячейка, комната, ограниченное пространство), под которой в цитологии понимается выделение обособленных областей в клетке, разделенных мембранами, что позволяет происходить различным биохимическим реакциям в близком пространственном расположении. Функцию такой мембраны на уровне регионов и организма в целом, с точки зрения остеопатии, выполняют фасции. Такое видение структурно-функциональной организации соответствует описанию живого как примера холархии.

Холон (греч. holon от holos — целое и суффикса on — часть) — это то, что одновременно является целым само по себе, а также как часть большего целого. Холоны можно понимать как составные части целостности иерархии. Холон представляет способ преодоления дихотомии между частью и целым. Термин предложил Arthur Koestler (1905–1983) в 1967 г.

Термин «холон» может быть применен к любому биологическому узлу, структура и функция которого устроены принципиально одинаково на разных уровнях: атомы–молекулы–органеллы–клетки–ткани–системы органов–организм– биосфера–экосистема Земли. Концепция холона (холархии) применима к описанию структуры и функции. Целое на одном уровне становится частью на другом. Иными словами, нормальные иерархии состоят из холонов. Все процессы роста от материи до жизни и разума происходят как естественные холархии или как увеличение порядка, холизма, целостности — целые становятся частями новых целых; и это естественная иерархия, или холархия (К. Уилбер).

Межклеточный коллоид, армированный пучками коллагеновых волокон, — интерстиций, который имеет неодинаковую плотность и разное содержание свободной воды в разных частях, образуя между пучками коллагеновых волокон тканевые щели, или каналы, так называемые прелимфатики, не имеющие эндотелиальной стенки, однако способные транспортировать тканевую жидкость. Дислоцируются прелимфатики, как правило, вдоль кровеносных сосудов, прилегая к ним или даже входя в состав их адвентиции. Своими капиллярами лимфатическая система погружена в межклеточный коллоид, образующий внутреннюю среду организма. Величина лимфообразования в каждый момент времени не всегда соответствует количеству лимфы, поступающей в кровеносное русло из главных лимфатических протоков. Лимфатические сосуды и узлы могут переполняться лимфой. Депонирование может происходить на разных участках движения лимфы. При переполнении лимфатических капилляров возможен отток лимфы в окружающую соединительную ткань с образованием тканевых депо жидкости, а также ретроградный ток лимфы. Таким образом, лимфатическая система представляет жидкостный резерв не только для кровеносного русла, но и для интерстициального пространства.

Понимание интракорпорального обмена жидкостей, в частности роли и взаимосвязей интерстициального пространства и лимфодинамики, дает врачу-остеопату возможность пальпаторной оценки гидродинамического компонента СД через оценку параметров вязкости и текучести.

Исследование вязкостных свойств жидкости и ее текучести выполняется, в отличие от биомеханических тестов, не на футляре (содержащее), а на жидкости (содержимое). Эти тесты выполняют методом осцилляции — вибрирования. Для оценки вязкости врач использует вибрацию с высокой скоростью и малой амплитудой (встряхивание). Для оценки текучести используется вибрация с малой скоростью и большой амплитудой (перемещение, оценка перетекания). Для этого врач располагает руки с противоположных сторон исследуемой анатомической области друг напротив друга и делает содружественные однонаправленные движения — этот принцип важен для данного теста.

Тесты вязкости и текучести выполняют в разных плоскостях и с разными векторами, волнообразное движение делают в заданном направлении и на заданную глубину тканей. Гидродинамические тесты целесообразно выполнять после проведения биомеханических. Гидродинамические тесты могут проводиться не только для оценки жидкого компонента локально или регионально — непосредственно в анатомической области пальпации, но и на отдалении, на глобальном уровне организма, по оси туловища, головы и конечностей.

Метаболические процессы (гидролиз, окисление, гидратация и др.) требуют не только гомеостаза среды, но и постоянства процессов обмена веществ. Это реализуется за счет того, что вода является универсальным растворителем как органических, так и неорганических соединений. Эти реакции происходят с изменением температуры, вязкостных свойств и соотношения свободной и связанной воды, структурной организации коллоидных систем, что исследуется врачом- остеопатом не только с помощью тестов оценки вязкости и текучести, но еще температуры тканей и мотильности органов.

В ходе осмотра измерение поверхностной температуры производят субъективно — пальпаторно. Для ее оценки сравнивают температуру разных областей тела — симметричных, расположенных рядом или на удалении друг от друга, что позволяет выявить разницу интенсивности метаболизма по регионам тела (увеличение или, наоборот, угнетение локально-регионарного метаболизма), а также предположить наличие явлений местного воспаления, отека, ишемии и других патологических процессов.

Оценка мотильности органов основывается на пальпаторном феномене определения активной динамики объема и ритма жидкостей органа или ткани, связанной с интенсивностью метаболизма. Мотильность оценивает врач в условиях пальпаторной нейтральности. Это неманипулятивный, неактивный со стороны врача тест. Врач пальпирует ткани пациента, наблюдая ритмику изменений жидкостного объема органа или ткани, его внутреннюю динамику (а не подвижность в пространстве), связанную с тканевым дыханием. Мотильность оценивают по параметрам частоты, амплитуды, силы, синхронности работы органа или региона относительно всего организма.

Базовые нейродинамические тесты в остеопатии

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием. Боль — это то, как пациент оценивает свои ощущения.

Болезненность — то, как пациент чувствует раздражение — дотрагивание, нажатие, постукивание, укол иглой, разогревание, придание подвижности, смену позы. Болезненность — это результат стимуляции, вызывающей боль.

Применение нейродинамических остеопатических тестов регионального и надсегментарного подавления/стимуляции рефлекторных проявлений позволяет дифференцировать ноцицептивную, нейропатическую и психогенную боль.

Ноцицептивная (соматогенная) боль возникает вследствие раздражения тканевых болевых рецепторов при действии внешних повреждающих факторов (физических, химических, биологических) или внутренних патологических процессов и реакций — воспаления, отека, ишемии, сдавления, растяжения и т.п.

Нейропатическая (нейрогенная) боль возникает при раздражении/повреждении нервных волокон на протяжении от рецепторов до корковых структур нервной системы. Причинами нейропатической боли могут быть также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах — опиатной, серотонинергической и норадренергической. Источником такой боли является изменение структуры и функции нейрона и/или его аксона, вызванное метаболическим нарушением, токсическим действием, явлениями дистрофии, дегенерации на фоне системного заболевания, сдавлением нерва отеком, воспалением, поврежденными окружающими структурами.

Психогенная боль инициируется психологическими факторами при отсутствии объективных соматических расстройств. Психогенная боль связана с появлением эмоционального конфликта или психологических проблем, которых достаточно, чтобы сделать заключение, что именно они являются главной причиной боли. Для данного типа боли точная локализация не характерна, пациенты указывают на постоянно высокую интенсивность боли по ВАШ, часто наличие болевого поведения в виде стонов, гримас — признаки социальной дезадаптации и особенности самой структуры личности — депрессивность, демонстративность, пассивно-агрессивные черты.

Сила и работоспособность мышц наряду с быстротой реакции и хорошей координацией движений играют важную роль в жизнедеятельности человека. Многие движения тела или его частей требуют проявления мышечной силы, ловкости, выносливости и мобилизации (включения) резервных возможностей нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Любой вид бытовой и трудовой деятельности человек выполняет за счет мышечных усилий и под управлением ЦНС. Низкий уровень развития этих качеств или быстрая потеря достигнутого потенциала, как правило, приводят к снижению общей работоспособности и даже развитию соматических заболеваний.

Мышечную силу оценивают по способности преодолевать сопротивление, создаваемое врачом. Силу оценивают сравнительно в правых и левых конечностях, и качественно — определенных мышц или группы мышц.

Оценка объема активных и пассивных движений помогает определить или заподозрить у пациента наличие нарушений нервной регуляции, тормозящих движение. Можно предположить, что данный тест в ряде случаев также помогает дифференцировать уровень ограничения движения — нейродинамический или биомеханический. Тест проводят путем сравнения амплитуды активного самостоятельного движения, производимого пациентом, например максимально широкого движения руки в плечевом суставе или ноги в тазобедренном суставе (ТБС), и амплитуды такого же, но пассивного движения, которое производит врач конечностью пациента. Если амплитуда активного самостоятельного движения пациента меньше диапазона пассивного движения, то у пациента подозревают ограничения, вызываемые невральным компонентом, — преобладание нейродинамического компонента СД. Такая ситуация показывает отсутствие или низкое влияние биомеханических преград на ограничение движения. Превалируют невральные процессы, тормозящие движение. Это может быть признаком разобщения рефлекторных дуг вследствие длительной их недееспособности. Если амплитуды активного самостоятельного движения и пассивного одинаковы, то можно сделать вывод о наличии биомеханических ограничений, оказывающих влияние на движение.

В остеопатической литературе описан способ подавления, называемый ингибицией. Ингибиция — это выполнение врачом некоторых действий подавляющего, расслабляющего или отвлекающего характера с последующей оценкой боли, болезненности, амплитуды и силы движения.

Результат этих действий может быть положительным либо отрицательным. Отрицательным результатом считается отсутствие изменений в ответ на действия врача. Положительным результатом считают снижение параметров боли, болезненности, амплитуды и силы движения с уменьшением симптома, в таком случае говорят о подавлении/ингибиции, либо с увеличением, обострением симптома — тогда говорят о стимуляции. Положительные тесты могут свидетельствовать о выраженности и степени значимости нейродинамического компонента СД.

Тестирование организации полисегментарного движения основывается на оценке физиологических синкинезий.

Физиологические синкинезии — это непроизвольные движения, возникающие на фоне произвольных движений у людей, не имеющих неврологической патологии. К ним относятся многие основные безусловные рефлексы новорожденного ребенка. В процессе роста и развития ребенка физиологические синкинезии новорожденных регрессируют, развитие трудовых навыков и выполнение сложных манипуляций (спорт, музыка, письмо, труд) приводят к уменьшению излишних сопутствующих движений, но ряд физиологических синкинезий сохраняется и во взрослом возрасте. Поскольку в неврологии термин «синкинезия» обычно используют для обозначения патологических синкинезий, которыми пациент не может произвольно управлять, то для обозначения физиологических синкинезий целесообразно использовать физиологический термин «синергия».

Синергия — это содружественные движения, осуществляемые за счет согласованного сокращения и расслабления разных групп мышц — тела, конечностей, шеи, глазодвигательных мышц. Деление синергий на статические и динамические условно. Статические возникают при стоянии человека, а динамические — при гетеролатеральной двигательной активности, например при ходьбе, беге и сложных двигательных паттернах. Пример синергии взрослого человека — естественным образом во время ходьбы человек располагает части тела в пространстве таким образом, что когда левая нога находится впереди, то таз развернут вправо, плечи развернуты влево, голова поворачивается вправо, а глаза содружественно двигаются влево, чтобы взором быть на объекте, расположенном прямо, — во время ходьбы происходит движение по типу противоротации осевых регионов тела с отмашкой руками.

Синергия является косвенным отражением участия механизмов внутриполушарного и межполушарного взаимодействия в функциональной организации двигательного акта, а также взаимодействия разных отделов ЦНС между собой. Важным отличием физиологической синкинезии и синергии от патологической синкинезии является невозможность или крайняя сложность волевого управления последними в отличие от синергичных движений, которыми человек может произвольно управлять.

Таким образом, основные подходы в пропедевтике остеопатии обобщены в табл. 7-1.

Артикуляционные техники

Артикуляционные техники — это остеопатические техники воздействия на различные суставы тела (позвоночника, таза, конечностей) с помощью пассивного движения в суставе, осуществляемого остеопатом. Основной принцип артикуляционных техник — поиск возникшего ограничения движения и поиск свободы движения в этом ограничении. Это означает, что остеопат проводит лечебное воздействие именно в месте и направлении его ограничения. Придерживаясь внутреннего ритма тканей, различного для разных пациентов и частей тела, остеопат в коррекционном движении может осуществлять акцент как на костные, так и на мышечно-связочные ограничения сустава. Суть техники состоит в различного рода конгруэнтных движениях подвижной части тела, с которой интегрируется остеопат, относительно неподвижной части тела пациента с фокусом движения в точке ограничения подвижности. В этих техниках остеопат делает основной упор на плавные круговые движения около барьера ограничения подвижности сустава (суставного блока), не пытаясь его преодолеть, а лишь запуская механизм сухожильно-связочно-фасциального релизинга путем многих подпороговых повторений, и при устранении фасциального компонента блокирования направляет костные структуры в правильное положение. Артикуляционные техники в остеопатии выполняют строго в ритмике тканей тела, при этом остеопат «подстраивается» под возможности движения тканей. Данные техники называют еще техниками длинного рычага и относят к высокоамплитудным низкоскоростным техникам (LVHA, от англ. Low velocity — high amplitude).

Мягкие миофасциальные техники

Мягкие миофасциальные техники (от англ. Soft-tissue Technique; MFR, от англ. Myofascial Release) — это техники, проводимые на мягких тканях пациента. Под мягкоткаными техниками в остеопатии понимают манипуляции, направленные на увеличение подвижности мягких тканей, улучшение кровообращения и лимфотока в тканях, высвобождение нервов и сосудов в мышечных ложах и достижение других эффектов посредством механического мануального воздействия. Объект воздействия — мягкие ткани (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы), а способ действия — манипуляция, механическое воздействие.

В группу мягких миофасциальных техник входят следующие приемы.

На основе ингибиции построена методика прогрессивного торможения нервно-мышечных структур (PINS, от англ. Progressive Inhibition of Neuromusculoskeletal Structures). Эта методика — систематический подход с использованием ингибиции, направленный на поиск и лечение якоря, ключа нарушения. В качестве более концентрированного подхода он используется для определения паттернов, обычных проявлений дисфункции. Теоретически это не только местные нарушения функции, но они представляют серию или поток компонентов, которые поддерживают друг друга (D.J. Dowling). Данный метод также известен как метод «ингибиторного баланса» (P. Chauffour).

Общее остеопатическое лечение

Общее остеопатическое лечение (ООЛ) — TOG (от фр. Traitement Ostéopathique Général — общее остеопатическое лечение), GOT (от англ. Global Osteopathic Treatment) — это диагностическая и лечебная упорядоченная, координированная последовательность приемов, основанная на мобилизации суставов и снятии напряжений с мягких тканей.

Диагностика основана на оценке подвижности, ритма, реакции и витальности тканей, жизненной силы, а лечение — на придании должной подвижности, гармонизации ритма тканей.

В общем остеопатическом лечении реализуется десять принципов, заложенных Джоном Мартином Литтлджоном (J.M. Littlejohn).

В конечном итоге общее остеопатическое лечение преследует три цели.

Техники мышечных энергий

Мышечно-энергетические техники (МЭТ, от англ. Muscle Energy Techniques) оформились в руках доктора Фреда Л. Митчелла-старшего к концу 50-х годов прошлого столетия, когда (1958) в Ежегоднике Американской академии остеопатии появилась его работа на тему биомеханики таза и дисфункций таза (Mitchell F.L. Structural pelvic function). Фред Л. Митчелл-младший продолжал изыскания отца в Колледже остеопатической медицины Мичиганского государственного университета и в 1979 г. выпустил с коллегами (Митчелл, Моран, Пруззо) книгу по МЭТ, а в дальнейшем, в 1995 г., трехтомное руководство по МЭТ (Mitchell F.L.-Jnr. The muscle energy manual. Michigan. MET Press. 1995).

В МЭТ используется несколько принципов мышечного сокращения.

Изотоническое сокращение — сила врача меньше силы пациента, воздействие постоянно — врач постоянно сопротивляется сокращению мышц пациента, сокращение мышечных волокон происходит с одинаковым напряжением. Изотоническое концентрическое мышечное сокращение применяют в основном с диагностической целью для оценки мышечного тонуса.

Изокинетическое сокращение — сила врача меньше силы пациента, но с каждым воздействием сила врача увеличивается, соответственно увеличивается и сила сокращения мышц пациента. Это можно использовать для увеличения силы ослабленных мышц. Сокращение мышечных волокон происходит с увеличением напряжения.

Постизометрическое расслабление — сила врача равна силе пациента, врач выходит на тканевый барьер, пациент напрягает мышцы без изменения их длины, после 3–4 с напряжения расслабляет их, и после расслабления врач выводит растягиванием мышцы на новый тканевый барьер, что увеличивает диапазон движения, приносит расслабление напряженной мышце. Изометрическое сокращение с расслаблением и растяжением — это основной метод в МЭТ, позволяющий восстановить взаиморасположение костных структур относительно друг друга через изменение тонуса и длины мышцы, мышечной синхронизации в статике и динамике региона тела.

Изолитическое расслабление — сила врача больше силы пациента. Врач выходит на тканевый барьер, пациент напрягает мышцы, затем — расслабляет их и после фазы расслабления врач достаточно интенсивно выходит на новый тканевый барьер, что иногда сопровождается тканевым трастом.

Траст

Траст (от англ. Thrust — толчок) — группа высокоскоростных низкоамплитудных техник (HVLA, от англ. High Velocity Low Amplitude) прямого воздействия на элементы ОДА тела. Манипуляция толчком представляет легкое движение небольшой амплитуды из положения быстрого преднапряжения в направлении, в котором преднапряжение было достигнуто или получено мобилизацией. При этом преодолевается физиологический барьер до анатомического барьера с остановкой на последнем. Траст нередко сопровождается звуковым эффектом, возникающим в суставе. Непосредственно после высокоскоростного толчка с малой амплитудой в направлении тканевого барьера возникает гипотония мышц, устранение тугоподвижности сустава, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, усиливается афферентный поток и происходит перепрограммирование на различных уровнях ЦНС. Механизм действия траста является сугубо нейрорефлекторным, а не механическим, как считали ранее.

Все перечисленные биомеханические техники в той или иной степени снижают/нормализуют мышечный тонус по данным электромиографии (ЭМГ).

Прямой рекойл

Рекойл (от англ. Recoil — отдача, отскок) — техники прямого рекойла заключаются в наборе параметров ограничения подвижности в точке фокуса, создании замыкания на физиологическом барьере сустава. На глубине выдоха пациента создается от нижних конечностей врача высокоскоростной толчок с мгновенным отскоком. Кинетическая энергия, создаваемая врачом, проникает вглубь тканей через все слои в точку фокуса.

В мануальной медицине подобная техника называется «togle recoil», техника переключения отскоком. Данную технику в 1910 г. разработал ученик A.T. Still B.J. Palmer, ставший в последующем основателем хиропрактики, и его последователь James Wishart, назвав ее «the palmer toggle-recoil adjustment».

Слаг

Слаг (от англ. Slag — удар) — техника, в которой применяют кинетическую энергию удара. Применение слага заключаются в наборе параметров ограничения в точке фокуса, создании замыкания на физиологическом барьере сустава, после чего всем анатомическим сегментом, удерживаемым руками врача, с набранными преднапряжениями осуществляется удар об опорную поверхность. В этом случае энергия движения отражается от встречаемого препятствия — опорной поверхности, — проходя по тканям возвратной ударной волной, производит деблокирование структур, введенных в напряжение.

В функциональный подход входят следующие техники остеопатии:

Фасциальные техники

Фасциальные техники (Fascial technique) — это техники, в которых реализуется функциональный подход при работе с соединительной тканью. Техника работы на фасциях начинается с фасциального тестирования на наличие «фасциальной» СД, нарушение мобильности (наличие рестрикций) и мотильности фасции. Движение фасций ощущается как спиралевидное скольжение по поверхности покрываемого фасцией органа. По форме движений ритмическая подвижность фасций похожа на краниосакральный ритм, хотя это и качественно разные виды подвижности. В отличие от краниосакрального ритма в ритме фасций не выделяются четко фазы, но при пассивном тестировании врач может ощущать ритмично сменяющие друг друга фазы «раскрытия, или вдоха, или наружной ротации» и «закрытия, или выдоха, или внутренней ротации». Спиралевидное движение больше заметно на конечностях, а для торса характерно «раскрытие, или вдох, и закрытие, или выдох». Биохимическое проявление данного ритма выражается в изменении скорости метаболизма.

Фасциальная система человека, его фасциальный ритм обладают способностью к адаптации и самовосстановлению. Врач- остеопат способствует восстановлению подвижности фасций прямым или непрямым способом. Непрямым способом остеопат сопровождает движение фасций в корректируемой области, плавно агравируя движение в сторону большей свободы, усугубляя дисфункцию, сводя на нет натяжение рестрикции. Сопровождая движение ткани, давая ей поддержку и опору, остеопат достигает релиза рестрикции, освобождения ограничения.

В прямой технике усиливается движение в сторону ограничения, как бы исправляющее асимметричность. Такой техникой работают на руптурированных тканях, накопивших патологическую пластическую деформацию.

Техники сбалансированного лигаментозного натяжения

Техники сбалансированного лигаментозного натяжения (от англ. Balanced Ligamentous Tension, Balanced Ligamentous Tension Release, Ligamentous Articular Strain) — непрямые остеопатические техники коррекции суставов через достижение баланса тонуса связок. Они являются продолжением, вариантом фасциальных техник, приложенных к связочному аппарату сочленений.

Техники сбалансированного лигаментозного натяжения представляют экстраполяцию краниальных мембранозных техник Уильяма Гарднера Сатерленда на суставы, будь то позвоночник, таз или конечности. Отсюда показаниями к проведению сбалансированного лигаментозного натяжения являются практически любые дисфункции суставов туловища и конечностей. Коррекция происходит в сторону повреждения до точки баланса тканей. Создание точки опоры и достижение баланса — суть техники. Включение всего тела посредством постуральной и дыхательной кооперации прибавляет технике мощности и тканевый глобальности, через что проявляется тенсегрированность тела.

Стрейн–контрстрейн

Метод «стрейн–контрстрейн» (от англ. Strain Counter Strain Techniques) был разработан Л. Джонсом, который в 1964 г. сформулировал основные его положения. Точки, выявленные и используемые в данной методике, в первую очередь являются диагностическими маркерами СД определенных структур. Они также являются точками рефлекторного воздействия в процессе лечения и располагаются чаще всего в месте перехода мышцы в сухожилие. Рефлекторный компонент техники состоит из ноцицептивной и проприоцептивной частей. Ноцицептивная часть выражается в уменьшении боли структур ОДА посредством установки сустава в положение наибольшего освобождения от боли. Проприоцептивная — в уменьшении ложных импульсов длительной нагрузки, возникших вследствие дисфункциональных рефлексов с проприорецепторов. Один из лечебных моментов заключен в создании натяжения против напряжения, что запускает рефлекс расслабления патологически напряженной мышцы. В данной технике помимо механического компонента присутствует и рефлекторный компонент.

Позиционный релиз

Позиционный релиз (от англ. Positional Release Techniques) — упрощенная, но не менее эффективная модель метода купирования мышечной боли Л. Джонса в модификации Д. Андерсона «Fold And Hold» (1994). Метод Андерсона акцентирует внимание на лечебных (купирующих боль) позициях тела (укладках). Его могут применять сами пациенты. Простота и высокая эффективность используемых терапевтических укладок позволяет считать метод перспективным. Несмотря на все достоинства методик позиционного расслабления, практическое применение его остеопатами до сих пор остается ограниченным.

Фасилитированный (облегченный) позиционный релиз

Фасилитированный (облегченный) позиционный релиз (от англ. Facilatated Positional Release) — метод, который использует модификацию техники непрямого миофасциального релиза, которая усиливается расположением региона в нейтральном положении и добавлением содействующей, облегчающей силы сжатия или скручивания. Преимуществом этого метода является простота применения и скорость появления положительной реакции. Кроме того, если желаемых изменений не происходит немедленно, он может быть повторен многократно, или могут быть добавлены другие методы лечения могут быть добавлены. Применение данного метода направлено на нормализацию тонуса гипертонических мышц, как поверхностных, так и глубоких. Вполне вероятно, что большинство ограничений подвижности позвоночных двигательных сегментов, определяемые как СД, обусловлено и поддерживается гипертонусом небольших, глубоко расположенных межпозвонковых мышц. Эти напряженные мышцы хорошо реагируют на фасилитированный позиционный релиз, таким образом немедленно восстанавливая нормальную функцию суставов.

Рекойл непрямой

Рекойл непрямой — метод, который P. Shoffur разрабатывал на протяжении 1977–1979 гг. Метод изначально является адаптацией «toggle-recoil» хиропрактиков. P. Shoffur, Eric Prat и Jean-Marie Guyau дали ей особое оригинальное развитие в рамках глобальной концепции «механической остеопатической связи». Техники непрямого рекойла, в отличие от прямого рекойла, выполняются на глубине вдоха, когда врач задействует возможности к формированию кинетической энергии самого пациента. Это напоминает пружину, которую мы сжимаем, а затем с большой скоростью отпускаем для достижения эффекта увеличения подвижности. Таким образом на фазе вдоха врач удерживает параметры, а на фазе выдоха усиливает движение в сторону СД, дойдя до максимально возможного ограничения, на глубине вдоха врач осуществляет мгновенный отскок, при этом кинетическая энергия, накопленная самим пациентом, осуществляет работу по восстановлению подвижности. Так восстанавливаются анатомическое взаиморасположение и функция. При этом воздействие распространяется дальше, чем корригируемая анатомическая область.

Техники Э.T. Стилла

Техника Э.T. Стилла — это пассивный метод. Несмотря на классификацию метода как пассивного, непрямого, в нем присутствует и прямое воздействие. Вначале создается позиционирование в направлении свободы — непрямой подход. Потом движение в направлении ограничения превращает его в прямой, директивный, нередко заканчивающийся трастом (Shoffur P., 2002). Независимо от того, на каком сочленении применяется эта техника, принципы остаются те же. Есть несколько стандартных описаний применения на определенных областях тела, которые предназначены для того, чтобы указать путь. Однако истинное направление находится в способности исследовать, адаптировать и индивидуально применить метод (D.J. Dowling).

Нейролимфатическая рефлекторная терапия

При заболеваниях ОДА и внутренних органов в одних и тех же местах и анатомических структурах организма образуются пальпируемые и болезненные точки. В подобных точках обнаруживают изменения (отечность и зернистые или продолговатые уплотнения) в области мышечной ткани, надкостницы или фасций. Термин «нейролимфатическая терапия» (от англ. Neuro-lymphatic Therapy) возник потому, что в процессе сеанса терапии при воздействии на точки локальных лимфатических отеков, которые основаны на нарушениях микроциркуляции, нарушениях метаболизма или лимфостазе, связанные с ними симптомы устраняются в течение нескольких секунд.

Нейромышечная техника

Цель нейромышечного воздействия — устранить спазм, напряжение, нормализовать циркуляцию жидкостей в соединительной ткани, придать физиологическую подвижность маломобильным тканям (особенно у пациентов с постельным режимом) и спровоцировать глубокое расслабление мышечных волокон, что улучшит подвижность суставов. Суть техники состоит в медленном сильном надавливании (на пределе переносимости пациентом) оператора в проекции сухожилий, связок, апоневроза, фасций, местах прикрепления мышц вдоль куполов диафрагмы, в межреберных промежутках, на уровне крупных суставов. Направление движения руки врача — перпендикулярно сухожилиям, местам прикрепления мышц и параллельно мышечным волокнам.

Биодинамическая модель остеопатии предлагает подход в диагностике и лечении пациентов, принципиально отличный от биомеханического (где все техники ориентированы на тканевый барьер) и функционального (где оператор максимально уходит от тканевых барьеров, преувеличивая повреждение). Методологической основой биодинамической модели в остеопатии является синхронизация врача-остеопата с присутствующими движениями в тканях тела пациента.

Основными принципами работы с использованием биодинамического подхода в остеопатии принято считать:

Биодинамическая модель остеопатии рассматривает человека как неотъемлемую часть внешнего окружающего нас мира с его естественными законами природы. Как часть биосферы нашей планеты человеческий организм подчиняется законам этого естественного мира. Мир материален. А все, что материально, можно почувствовать, измерить, рассмотреть и работать с его явлениями. Используя принципы биодинамической модели во время остеопатического сеанса, можно чувствовать все, что происходит в теле пациента на различных уровнях его организации. Для этого необходима более тонкая перцептуальная настройка врача на определенные характеристики материи.

В данном остеопатическом подходе специалист способствует прохождению пациента через череду уровней определенного спокойствия. Это позволяет активизироваться в тканях и всей целостности тела врожденным терапевтическим (саногенетическим) силам. Таким образом, в биодинамической модели максимально проявляются все основные принципы остеопатии — целостность тела человека, способность его к саморегуляции, взаимосвязь функции и структуры.

Всю вышеприведенную информацию по подходам в остеопатии можно также привести в обобщенном виде (табл. 7-3).

Общее остеопатическое лечение является одновременно средством применения и средством выражения всех остеопатических принципов. Это максимально биомеханический подход, который стремится нормализовать тело как внутри самого себя, так и в его взаимоотношениях с окружающей средой. Общее остеопатическое лечение (ООЛ) позволяет проводить диагностику и лечение СД позвоночника и периферических рестрикций. Это делается через мобилизацию всех суставов и релаксацию мягких тканей (то есть глобальное ритмическое движение, адаптированное к пациенту, обходящее все тело).

Общее остеопатическое лечение лечение оказывает следующее действие:

Главное — непрерывность воздействия: 3Р — ритм, рутина, ротация.

Джон Мартин Литтлджон (John Martin Littlejohn) — один из учеников Э.Т. Стилла — продолжил развитие остеопатии, но как и подобает преподавателю физиологии, отвел приоритет именно ей, а не структуре: «остеопатия — это прикладная физиология».

Для восстановления «здоровой» физиологии во всем теле человека Дж. М. Литтлджон разработал универсальный динамический лечебно-диагностический подход, известный нам сейчас как ООЛ, а его ученик, Джон Вернем (John Wernham), записал и опубликовал десять принципов ООЛ (рис. 8-2).

Рутина

Рутина — определенный порядок действий и последовательность движений (рис. 8-3).

Действия выполняются в определенной последовательности, чтобы не пропустить один или несколько элементов и обеспечить диагностику и коррекцию соматических дисфункций на уровне всего тела.

Следование рутине позволяет врачу узнать, на каком «уровне» (мышечном, жидкостном и т.д.) находятся дисфункции в организме пациента, дает возможность сравнить и сопоставить, системно обследовать, диагностировать и лечить пациента, восстанавливая симметрию в его теле, снижая ноцицептивную информацию и переобучая нейроны (чтобы все тело осознало новые возможности на неврологическом уровне), способствуя улучшению тока венозной крови и лимфы по направлению к сердцу.

Предупрежденному о характере предстоящего лечения пациенту постоянное повторение действий дает возможность расслабиться и вызывает у него доверие: он понимает, что на другой стороне тела будут делать то же самое.

Ритм

Ритм — ритм движений врача, соответствующий ритму тканей пациента. Регулярно повторяющаяся последовательность движений.

Ритм в теле присущ всем системам (дыхательной, сердечно-сосудистой и т.п.) и процессам (перистальтике, жеванию, ходьбе и др.).

При хорошем состоянии здоровья — оптимальные ритмы и наоборот. В свою очередь, любое нарушение полиритмии может привести к заболеванию. Так, проявлениями нарушенных ритмов могут быть напряжение, ригидность, эндотоксикоз, отеки, воспаление. Ритмы могут быть замедленными или ускоренными. Лечение в каждом случае должно быть соответствующее: стимулирующее или успокаивающее. Цель — подсказать телу коррекционный ритм и сопроводить ритм до здоровых характеристик.

Ротация

Ротация. Тело формируется вокруг определенных центров, и все движения — это модификации окружностей разного радиуса, поэтому лечебно-диагностические движения в ООЛ по своему характеру должны быть ротационными.

При этом можно оценить амплитуду и качество движений: где-то превалирует наружная ротация, а где-то — внутренняя. Все движения идут по кругу, поэтому нужно работать от периферии к центру. Теоретически, рефлекторные механизмы, пробужденные на периферии, влияют на глубоколежащие структуры, все в теле взаимосвязано, и вся информация передается в спинной мозг, в ЦНС.

Закон Хилтона — пальпируя поверхностные ткани, можно оценивать состояние внутренних тканей. Тот же самый нерв, который иннервирует глубокие ткани, иннервирует и поверхностные.

Координация

Координация — нормализация совместной функции. Сбалансированность каждой части тела или системы (мышечно- скелетной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, автономной нервной и т.д.) относительно других необходима для успешного функционирования всего организма. Частям тела необходимо придать правильное положение с учетом анатомо-физиологических особенностей тех систем, к которым они принадлежат.

Хорошая скоординированность, или взаимодействие, необходимая всем системам организма, обеспечивается спинным мозгом — главным центром координации. Он получает афферентную информацию и интегрирует ее. Как результат отмечают улучшение кровоснабжения данных структур.

Корреляция

Корреляция — взаимосвязь между структурой, кровоснабжением и иннервацией, влияющая на биохимическую составляющую.

Метаболические процессы возникают при функционировании различных органов (печени, селезенки и т.д.) и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.). Улучшая посредством ООЛ функционирование этих органов и систем, устраняя нарушения структуры, тока жидкостей и иннервации, оказывают положительное влияние и на биохимическую составляющую в организме — обмен веществ.

Мобильность

Мобильность — подвижность, или способность к движению.

Под этим термином подразумевают физические и витальные характеристики всех координированных между собой частей тела. Мобильные структуры должны функционировать как таковые. Неподвижность как на макро-, так и на клеточном уровнях может вызвать застой, оказать токсическое влияние и в конечном итоге вызвать болезнь (патологию). Свобода движения необходима для поддержания здоровья. Чтобы восстановить здоровье, необходимо восстановить мобильность и активность.

Мотильность

Мотильность — «собственная» подвижность на уровне ткани или органа.

Каждому органу присуща собственная функциональная подвижность — сердце работает как насос, кишечник при перистальтике сокращается и расслабляется, легкие дышат. Однако кроме этого, в органах есть и собственные элементы подвижности как отражение совокупности происходящих в них метаболических процессов. Может понадобиться восстановить или оптимизировать и их.

Целостность

Суставная интеграция или целостность — взаимосвязанные движения каждой части тела в рамках целого.

К примеру, интеграция суставов регионов верхних и/или нижних конечностей в целостное. Необходимо интегрировать макро- и микроуровни: нормализация микродвижений в суставах приводит к восстановлению макродвижений. Необходимо улучшить функциональное состояние связок, так как они — важный фактор целостности тела, относящийся к сфере непроизвольного контроля. Мышечная активность находится под произвольным контролем. Суставная интеграция должна быть полноценной.

Стабильность

Стабильность, стабилизация — восстановление структурального и функционального гомеокинеза (баланса в каждую единицу времени).

Цель — обеспечить условия для создания и поддержания стабильной среды в теле. Структуральный и функциональный балансы будут состоять из движений всех частей тела — хороших по качеству и сбалансированных в пространстве относительно силы гравитации и других частей тела.

В конечном итоге тело будет стремиться к стабилизации, равновесию и сбалансированному гомеокинезу (гомеостазу, необходимому телу в каждую конкретную единицу времени).

Законы механики

Законы механики — «содружество» тела с силой тяжести.

На все структуры постоянно действует сила тяжести. Необходимо адаптировать тело человека к функционированию в содружестве с ней, а не вопреки ей. Успех работы можно оценить по стабильности пациента по отношению к силе тяжести.

Цели общего остеопатического лечения

При правильно проведенном ООЛ можно достичь исчезновения (уменьшения) болей и улучшения функциональных взаимоотношений между системами, тканями и жидкостями в организме.

Эффекты общего остеопатического лечения

Показания для проведения общего остеопатического лечения

Исключить органическую патологию, например ревматизм.

Противопоказания к ООЛ такие же, как к остеопатической коррекции в целом (см. главу 13). Часто нет противопоказаний к проведению ООЛ как такового, но «витальные» характеристики пациента могут быть снижены, тогда ООЛ можно проводить в сокращенном виде — либо не все этапы, либо не все техники каждого этапа. Решение об объеме ООЛ может быть принято/скорректировано уже во время его проведения. Всегда необходимо наблюдать за самочувствием пациента и ориентироваться на состояние его организма.

При ООЛ воздействие осуществляется на всех уровнях:

В зависимости от личного опыта врач проводит ООЛ с большим акцентом на том или ином уровне. С профессиональным ростом придет умение чувствовать «потребность тела пациента» и осуществлять манипуляции в ООЛ именно на том уровне, который необходим в каждом конкретном случае.

Выполнение ООЛ, например, с акцентом на жидкостный уровень будет отличаться от структурального меньшей амплитудой движений и большей масштабностью в ощущениях.

Таким образом, с увеличением опыта врача эффективность ООЛ будет возрастать, список показаний увеличиваться.

Кроме того, не нужно забывать, что любое остеопатическое лечение, в том числе и ООЛ, в качестве монотерапии может использоваться только у пациентов без нозологического диагноза с СД при отсутствии или минимальной выраженности клинических проявлений.

При наличии же нозологического диагноза и отсутствии противопоказаний ООЛ показано при совместном ведении пациента с врачом соответствующей специальности.

ООЛ обычно занимает весь сеанс приема пациента после диагностики.

Изначально это глобальная техника, но там, где требуется больше внимания, можно и нужно задержаться, ненадолго сузив или углубив вектор воздействия, оставаясь в рамках ООЛ.

Любое действие в ООЛ — это одновременная локально-региональная диагностика и лечение (мобилизация и/или артикуляция с необходимой коррекцией вектора воздействия и частоты повторов).

ООЛ проводится в определенной последовательности:

Допускается и несколько другая последовательность ИПП:

После работы с пациентом в исходном положении на спине работа проводится в положении пациента сначала на одном боку, затем на другом, на животе. Переход между положениями пациент осуществляет самостоятельно. Работа с некоторыми частями тела в процессе ООЛ дублируется за счет перекреста и возвращения к одним и тем же регионам в разных ИПП (возвраты). После этого пациент занимает положение сидя спиной к врачу, и воздействием на пациента в этом положении врач завершает коррекцию.

Скелет туловища образуют позвоночный столб и грудная клетка. Позвоночный столб взрослого человека состоит из 24 свободных позвонков, крестца и копчика. Свободные позвонки разделяют на шейные (7 позвонков CI–CVII), грудные (12 позвонков Th_I–Th_ХII) и поясничные (5 позвонков L_I–L_V), между которыми находится 23 межпозвонковых диска (МПД). Крестец представлен 5 сросшимися позвонками (S_I–S_V), копчик состоит из 4–5 копчиковых позвонков (Co_I–Co_IV).

У свободных типичных позвонков есть общие черты, каждый из них состоит из тела, дуги, которая соединяется с телом посредством двух ножек, образуя позвоночное отверстие. Отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг. На дуге позвонка находится 7 отростков.

Первый непарный остистый отросток располагается сзади по срединной линии. Во фронтальной плоскости находится поперечный отросток справа и слева. Вверх и вниз от дуги отходят парные верхний и нижний суставные отростки. Основания суставных отростков ограничивают верхнюю и нижнюю позвоночные вырезки. Нижние вырезки глубже верхних, и при соединении образуют межпозвонковые отверстия, через которое проходят спинномозговые нервы и кровеносные сосуды. Между телами позвонков находятся МПД.

В позвоночнике так же есть нетипичные позвонки. Это C_I и C_II, крестец и копчик. Их анатомия существенно отличается от типичных.

В рамках физиологии движения очень важно отметить две точки перехода, места соединения разных отделов позвоночника — шейно-грудной и грудопоясничный переходы. C_VII — это мост между шейным и грудным отделами. Сверху его анатомия идентична позвонкам шейного отдела, снизу — грудного. Th_XII — мост между грудным и поясничным отделами. Его верхняя часть имеет характерные черты грудного позвонка, а нижняя — черты поясничного позвонка.

Между крестцом и основанием черепа находятся 24 подвижных элемента, которые соединяются между собой посредством:

Суставы позвоночника

Дугоотростчатое соединение образуется между верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка. Суставная капсула укреплена по краю суставного хряща. Суставная полость расположена соответственно положению и направлению суставных поверхностей, приближаясь в шейном отделе к горизонтальной плоскости, в грудном отделе — к фронтальной и в поясничном отделе — к сагиттальной плоскости.

Дугоотростчатые соединения относятся в шейном и грудном отделах позвоночного столба к плоским суставам, в поясничном — к цилиндрическим. Функционально их относят к группе малоподвижных суставов. Симметричные дугоотростчатые соединения являются комбинированными сочленениями, то есть такими, у которых движение в одном суставе обязательно влечет за собой смещение и в другом, так как оба сустава являются образованиями суставных отростков на одной и той же кости.

На подвижность отдельных позвонков и позвоночного столба в целом существенное влияние оказывают соединения позвонков и ребер — реберно-позвоночные сочленения.

Задние концы ребер сочленяются с позвонками при помощи следующих двух суставов.

Суставы головки и бугорка ребра представляют комбинированные (цилиндрические или вращательные) суставы, функционально они связаны — при акте дыхания движения происходят одновременно в обоих суставах.

Алгоритм остеопатической диагностики СД структур позвоночника представлен в табл. 8-2.

Диагностика и коррекция СД позвоночника представлены в табл. 8-3, 8-4.

Примечание: FRS — положение позвонка во флексии, ротации и боковой наклон; ЕRS — положение позвонка в экстензии, ротации и боковой наклон.

К костям таза относятся крестец и тазовые кости.

Крестец состоит из пяти крестцовых позвонков, которые еще в юношеском возрасте начинают срастаться в единую кость. Это массивное сращение треугольной формы, присущее только человеку, принимает на себя всю тяжесть тела и передает ее тазовым костям.

Тазовая кость как целая кость характерна для взрослых людей. До 14–16 лет эта кость состоит из соединенных хрящом трех отдельных костей: подвздошной, лобковой и седалищной. Тела этих костей на наружной их поверхности образуют вертлужную впадину, являющуюся суставной ямкой для головки бедренной кости.

Подвздошная кость состоит из двух отделов: нижний — тело подвздошной кости участвует в образовании вертлужной впадины, верхний — крыло подвздошной кости.

Лобковая кость имеет тело и две ветви — верхнюю и нижнюю.

Седалищная кость имеет утолщенное тело, которое дополняет снизу вертлужную впадину и переходит в ветвь седалищной кости.

Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава — диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз).

Кости таза имеют следующие сочленения.

Крестцово-подвздошное сочленение (КПС) — синхондроз. Образован соприкасающимися между собой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости, напоминающими латинскую букву L.

Пояснично-крестцовое сочленение — аналог дугоотроcтчатого сустава позвоночника — пояснично-крестцовый диск LV– SI.

Крестцово-копчиковое сочленение — аналог сочленений между истинными позвонками.

Лонное сращение (симфиз) — образовано суставными поверхностями лонных костей, между которыми имеется диск с щелью посредине (более широкой у женщин), укреплено верхней и нижней (дугообразной) лонными связками.

ТБС образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости, относится к шаровидным суставам.

Связки, имеющие значение в развитии патобиомеханических нарушений и их коррекции при помощи МЭТ, в филогенезе были мышцами, двигающими хвост; трансформировавшись в связочный аппарат крестца, они сохранили нейрофизиологическую регуляцию и контрактильные свойства, характерные для мышц.

К связкам тазового региона относят:

Движения крестца и симфиза (табл. 8-5) сопряжены с:

Перекрестный паттерн ходьбы — сложно организованное движение, в котором принимают участие не только структуры региона таза, но всего тела человека с вовлечением его плечевого пояса. Ротация таза сопряжена с ротацией плечевого пояса в противоположную сторону.

При шаге вперед правой ногой происходит ротация таза влево (против часовой стрелки):

При шаге вперед левой ногой происходит ротация таза вправо (по часовой стрелке):

Во время движения в ТБС в фазе переноса происходит ротация в КПС вокруг вертикальной оси крестца, в горизонтальной плоскости. Таким образом, во время ходьбы осуществляется сложное движение вокруг поперечной и косых осей крестца с нейтральной точкой на пересечении косых осей — это восьмеркообразное движение крестца.

Алгоритм остеопатической диагностики СД таза представлен в табл. 8-6.

Диагностика и коррекция СД таза представлены в табл. 8-7, 8-8.

Примечание: ЗВПО — задняя верхняя подвздошная ость; КПС — крестцово-подвздошное сочленение; ПВПО — передняя верхняя подвздошная ость.

Грудная клетка представляет костно-хрящевое образование, состоящее из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер, грудины, их соединений и образует стенки грудной полости, в которой находятся внутренние органы — сердце, легкие, трахея, пищевод и др.

Вверху грудная полость открывается отверстием — верхней апертурой грудной клетки, которая ограничена:

Нижняя апертура грудной клетки гораздо шире верхней, ее ограничивают:

Семь пар верхних ребер (I–VII) хрящевыми частями соединяются с грудиной. Эти ребра называют истинными. Хрящи VIII, IX, X пар ребер соединяются не с грудиной, а с хрящом вышележащего ребра — ложные ребра. XI и XII ребра имеют короткие хрящевые части, которые заканчиваются в мышцах брюшной стенки, они обладают большой подвижностью — колеблющиеся ребра.

На заднем конце каждого ребра имеется головка, которая образует сустав с телом одного или телами двух смежных грудных позвонков, с их реберными ямками. За головкой ребра следует более узкая часть — шейка ребра. Шейка с бугорком переходит непосредственно в более широкую и самую длинную переднюю часть реберной кости — тело ребра, которое слегка скручено вокруг собственной продольной оси и недалеко от бугорка резко изогнуто вперед. Это место назвают угол ребра.

Особенности строения I ребра: I ребро короче и шире остальных, сплющено не с боков, а сверху вниз. В нем выделяют верхнюю и нижнюю поверхности, наружный и внутренний края. На верхней поверхности расположен бугорок для прикрепления передней лестничной мышцы. На суставной поверхности головки первого ребра отсутствует гребешок.

Особенности строения II ребра: на наружной поверхности имеет бугристость передней зубчатой мышцы и бугорок задней лестничной мышцы. В остальном — строение типичного ребра.

Особенности строения XI и XII ребер: суставная поверхность головки не имеет гребня, шейка, бугорок, угол и реберная борозда не выражены.

С позвонками ребра связаны реберно-позвоночными суставами: каждое ребро — суставом головки ребра, который укреплен связками — от II до X — внутрисуставной связкой головки, во всех соединениях (I–XII) — снаружи лучистой связкой; верхние десять ребер — реберно-поперечными суставами, правыми и левыми, укрепленными одноименными связками. Все суставы комбинированные, простые, эллипсоидные.

С грудиной ребра соединяются грудино-реберными суставами (II–VII), укрепленными грудино-реберными лучистыми связками, которые спереди образуют мембрану грудины; синхондрозами — между первым ребром и грудиной, между VIII–X ребрами.

Существует два механизма, вызывающих изменение объема грудной клетки: поднятие и опускание ребер и движения купола диафрагмы. Во время вдоха объем грудной клетки увеличивается, во время выдоха — уменьшается. Верхние отделы грудной клетки на фазе вдоха расширяются преимущественно в переднезаднем направлении, а нижние отделы расширяются больше в боковых направлениях, так как ось вращения верхних и нижних ребер различается.

Каждое ребро способно вращаться вокруг оси, проходящей через две точки подвижного соединения с телом и поперечным отростком соответствующего позвонка. В фазу вдоха наружные межреберные мышцы, сокращаясь, поднимают ребра, а в фазу выдоха ребра опускаются или пассивно, или благодаря активности внутренних межреберных мышц.

При дыхательных движениях допустимо только вращение ребер вокруг оси, косо проходящей вдоль шейки ребра через его головку и щель реберно-поперечного сустава. Однако вследствие искривленной формы ребер при их вращении изменяется пространственное положение их тела и грудинного конца ребер. У истинных ребер при вдохе синхронно приподнимаются их передние концы, в результате чего грудина несколько смещается вверх и кпереди.

Ложные ребра, которые присоединяются к нижней части грудины опосредованно через межхрящевые суставы, при своем вращении совершают лишь небольшие скользящие движения передних концов ребер в составе реберной дуги в латеральном направлении. Поэтому в нижних отделах грудной клетки при вдохе имеет место смещение переднего конца ложных ребер в латеральном направлении, что ведет к увеличению поперечного размера грудной клетки. Такое смещение средней части ребра при вдохе описывается как движение по типу «ручки ведра».

Таким образом, различают два варианта подвижности ребер на фазах торакального дыхания в зависимости от плоскости их вращения, по типу «рукоятки насоса» и «ручки ведра» (табл. 8-9).

Ось движения ребер, проходящая вдоль шейки ребра через его головку и щель реберно-поперечного сустава, имеет различное направление в связи с разным расположением поперечных отростков относительно тела позвонка у верхних и нижних грудных позвонков.

Постепенная постериоризация поперечных отростков относительно тела позвонка от верхних грудных позвонков к нижним будет определять постепенное изменение оси вращения ребер от верхних к нижним, тем самым оказывая влияние на кинетику ребра (табл. 8-10).

Алгоритм остеопатической диагностика СД ребер представлен в табл. 8-11.

Остеопатическая диагностика и коррекция СД ребер представлены в табл. 8-12, а техники представлены в табл. 8-13.

Диафрагма (грудобрюшная преграда, дыхательная диафрагма, грудная диафрагма) — мощная сухожильно-мышечная оболочка, отделяющая грудную полость от брюшной и являющаяся основной дыхательной мышцей. Представляет собой тонкую, широкую, непарную пластинку, изогнутую выпуклой стороной кверху и замыкающую нижнюю апертуру грудной клетки (табл. 8-14), состоит из сухожильного центра и куполов.

Различают поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы. От сухожильного центра кпереди расположена грудинная часть, к бокам — реберная часть, кзади — поясничная. Поясничная часть продолжается каудально и образует ножки. Правая ножка доходит до уровня L_IV, левая — до L_II–L_III позвонков.

Во внутренних структурах диафрагмы проходят важнейшие анатомические образования (аорта, пищевод, нижняя полая вена, грудной лимфатический проток).

Диафрагма выполняет ряд важных функций:

Тазовая диафрагма (диафрагма тазового дна) — куполообразная связочно-мышечная структура, условно разделенная сухожильным центром промежности на мочеполовую (урогенитальную) и на анальную части. Мочеполовая диафрагма натянута между лонными и седалищными костями с их связками и сухожильным центром промежности, собственно тазовая (анальная) диафрагма расположена между сухожильным центром промежности, крестцом и копчиком, ее стороны направлены к седалищным буграм. Через урогенитальную диафрагму таза у мужчин и женщин проходит мочеиспускательный канал, у женщин — влагалище, через тазовую — конечный отдел прямой кишки.

Тазовая диафрагма воспринимает дыхательные движения грудной диафрагмы, передающиеся ей через структуры брюшной и тазовой полости. На респираторном вдохе она повторяет движения грудной диафрагмы с каудальным смещением своих структур, на респираторном выдохе она так же, как и грудная диафрагма, смещается цефалически.

Диафрагма намета мозжечка — дупликатура листка твердой мозговой оболочки, расположенная между верхним краем пирамиды височной кости и поперечным синусом (табл. 8-15). Эта диафрагма является горизонтальной частью интракраниальной мембранной системы, отделяет полушария мозга от долей мозжечка и поддерживает затылочные доли полушарий большого мозга.

Частью диафрагмы намета мозжечка следует считать диафрагму турецкого седла, которая представлена пластинкой ТМО, прикрепляющейся к передним наклоненным отросткам и к верхушке спинки турецкого седла, превращая его ямку в полость, в которой расположен гипофиз. В этой диафрагме имеется отверстие для воронки гипофиза.

Биомеханика подвижности намета мозжечка зависит от:

Алгоритм остеопатической диагностики соматических дисфункций диафрагм представлен в табл. 8-16.

Регион верхней конечности связан со многими структурами в теле человека и оказывает влияние не только на смежные регионы, но и на отдаленные анатомические образования, что имеет важное биомеханическое значение как для статического, так и для динамического компонента функционирования опорно-двигательной системы человека.

При помощи трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц верхняя конечность связана с черепом.

С шейным отделом позвоночника связь осуществляется через:

C щитовидной железой верхняя конечность связана через грудино-подъязычную мышцу.

С грудным отделом позвоночника верхняя конечность связана через:

С первым ребром связь осуществляется через:

С ребрами и грудиной рука связана благодаря:

С поясничным отделом позвоночника и тазом имеется связь через широчайшую мышцу спины.

При тестировании дисфункций верхней конечности необходимо учитывать взаимосвязи и взаимовлияния на другие регионы тела и функционирование организма как единого целого.

Именно поэтому СД верхней конечности могут быть:

СД региона верхней конечности могут быть причиной формирования болевых синдромов, гидродинамических и нейродинамических нарушений в теле человека.

Истинные суставы, имеющие суставную капсулу, связочный аппарат и функционирующие по всем суставным принципам:

Функциональные (неистинные) суставы, которые только с точки зрения функции выполняют роль суставов, но не имеют истинную суставную сумку, синовиальную жидкость и хрящевые поверхности:

Возможные оси и плоскости движений в суставах:

Анатомо-функциональные взаимосвязи ключицы

Грудино-ключичный сустав образован грудинной суставной поверхностью ключицы и ключичной суставной вырезкой рукоятки грудины. Это седловидный сустав.

Особенности строения ГКС:

ГКС — трехосный сустав. В нем возможны следующие движения:

При поднимании и опускании ключицы ось движения — на медиальной части ключицы. Движение идет между ключицей и диском. Движение вверх останавливает реберно-ключичная связка, движение вниз — ребро.

При переднем и заднем движении — ось на грудине. Движение идет между грудиной и диском. Останавливает движение вперед ключицы задняя грудино-ключичная связка, а назад — передняя.

Акромиально-ключичное сочленение (АКС) образовано акромиальным концом ключицы и акромиальным отростком лопатки.

Особенности: АКС — плоский маленький сустав. Отмечается тенденция к вертикализации — ключица лежит на акромиальном отростке.

Связки АКС: