:is-main-doc:

[[paragraph_7l25ne]]
include::../_doc_general_attributes.adoc[]

:sectnums!:

[[table_ue72mc]]
[cols="^",grid=none,frame=none]
|===

a|image::gerb.PNG[width=30%]
|===



= Внутриматочные синехии

[[table_s4b4t0]]
[cols=""]
|===
|Клинические рекомендации Минздрава России. Внутриматочные синехии, 2025 г.
|===

[[table_khd6s3]]
[cols=",<",grid=none,frame=none]
|===
|Кодирование по Международной статистической +
классификации болезней и проблем, +
связанных со здоровьем: |*N85.6, N85.8*

|Год утверждения (частота пересмотра): |*2025*

|Пересмотр не позднее: |*2027*

|ID: |*986_1*

|Возрастная категория: |*Взрослые, Дети*

|Специальность:|
|===

[[paragraph_h4g60s]]
Разработчик клинической рекомендации:

* [[list_item_0ot6l5]]*Российское общество акушеров-гинекологов.*

[[paragraph_qpvrva]]
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России.




==  Список сокращений 

[[paragraph_906cct]]
ВС – внутриматочные синехии 

[[paragraph_s34e6c]]
ВМС – внутриматочная спираль

[[paragraph_n4plb9]]
ГСГ - гистеросальпингография

== Термины и определения 

[[paragraph_o4miu1]]
*Внутриматочные синехии* – облитерация полости матки, вызванная наличием
частичных или полных фиброзных внутриматочных спаек [<<l1,1>>].

== 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 

=== 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_0l60sq]]
*Внутриматочные синехии* – облитерация полости матки, вызванная наличием
частичных или полных фиброзных внутриматочных спаек [<<l1,1>>].

=== 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 

[[paragraph_7p97tt]]
Одним из главных этиологических факторов возникновения внутриматочных
синехий считается травма эндометрия, являющаяся результатом
выскабливания с целью прерывания беременности, в послеродовом периоде,
при самопроизвольном выкидыше; после операций, сопровождающихся
вскрытием полости матки, а также воспалительных заболеваний матки,
туберкулеза [<<l2,2>>], [<<l3,3>>]. Несмотря на предложенное множество вариантов
лечения, рецидив заболевания может достигать 62%. ВС, связанные с
эмболизацией маточных артерий или ранее наложенными компрессионными
швами на матке (по поводу послеродового кровотечения), имеют большую
вероятность рецидива [<<l4,4>>], [<<l5,5>>].

=== 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_074njc]]
Частота вторичной аменореи, связанная с ВС, составляет приблизительно 3% [<<l1,1>>]. 



=== 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 

[[paragraph_9obh27]]
N85.6 – Внутриматочные синехии.

[[paragraph_jnmr0r]]
N85.8 – Другие уточненные невоспалительные болезни матки.


=== 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 

[[paragraph_c66qij]]
Американское общество фертильности (AFS) и Европейское общество
гинекологической эндоскопии (ESGE) предоставляют классификации ВС. В
классификации AFS при ВС (1988) использовались три признака, включая
размер пораженной полости, тип спаек и характер менструального цикла –
<<appA3,Приложение А3>> с целью проведения следующей прогностической
классификации: стадия I (легкая), II (умеренная) и III (тяжелая) [<<l6,6>>].
Классификация ESGE включает степень I (тонкие или пленчатые спайки,
легко разрываемые с помощью гистероскопического интродьюсера), II
(единичные плотные спайки, которые невозможно разорвать с помощью
гистероскопического интродьюсера, визуализируются устья маточных труб),
IIа (окклюзирующие спайки только в области внутреннего зева при
нормальной полости матки), III (множественные плотные спайки,
соединенные с отдельным пространством полости матки и односторонняя
облитерация трубных устьев), IV (обширная плотная спайка с частичной
окклюзией полости матки и устья маточных труб), Va (обширное рубцевание
и фиброз эндометрия в сочетании со спайками I или II степени,
сопровождающиеся аменореей или выраженной гипоменореей) и Vb (обширное
рубцевание эндометрия и фиброз в сочетании с адгезией III или IV
степени, сопровождающейся аменореей), определяемые на основании данных
гистероскопии и гистерографии [<<l7,7>>], [<<l8,8>>], [<<l9,9>>], [<<l10,10>>]. Классификация была модифицирована в 2017 году (<<appA3.1,приложение A3.1>>) [<<l4,4>>].

=== 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 

[[paragraph_6mp3jo]]
Внутриматочные синехии могут иметь как бессимптомное, так и симптомное
течение, характеризующееся нарушениями менструального цикла в виде
гипоменореи, аменореи, а также расстройствами репродуктивной функции,
таких как невынашивание беременности и бесплодие. Содержание половых и
гонадотропных гормонов в пределах нормы (нормогонадотропная аменорея) [<<l1,1>>].

== 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 

[[paragraph_ulmvc1]]
Диагноз внутриматочных синехий устанавливается на основании жалоб,
анамнестических данных, результатов ультразвукового исследования,
гистеросальпингографии, соногистерографии, гистероскопии. Гистероскопия
является наиболее точным методом диагностики внутриматочных синехий.

=== 2.1 Жалобы и анамнез 

[[paragraph_61p6dk]]
Течение заболевания может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы
заболевания: гипоменорея, аменорея, невынашивание беременности,
бесплодие.

=== 2.2 Физикальное обследование 

* [[list_item_4c4bbt]]*Рекомендовано* проведение визуального осмотра наружных половых органов,
осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования
всем пациенткам для установления диагноза [<<l1,1>>].

[[paragraph_jl7b3i]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).*

=== 2.3 Лабораторные диагностические исследования 

* [[list_item_fjqimd]]*Рекомендуется* проведение контроля лабораторных данных с целью
выявления сопутствующих заболеваний, предоперационного обследования и
определения тактики ведения всем пациенткам с ВС [<<l1,1>>].

[[paragraph_pqahrc]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).*


* [[list_item_8hl7vi]]*Рекомендуется* проводить микроскопическое исследование влагалищных
мазков у пациенток с ВС для исключения воспалительных заболеваний
органов малого таза [<<l1,1>>].

[[paragraph_ddh2g1]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).*


* [[list_item_hr1g95]]*Рекомендуется* проведение цитологического исследования микропрепарата
шейки матки у пациенток с ВС с целью выявления цервикальной
интраэпителиальной неоплазии [<<l1,1>>].

[[paragraph_ncn6jv]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).*

=== 2.4 Инструментальные диагностические исследования 

* [[list_item_jt0es4]]*Рекомендовано* проведение гистеросальпингографии (ГСГ) для диагностики
ВС у пациенток с грубыми внутриматочными синехиями [<<l11,11>>].


[[paragraph_c1nqa4]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).*

[[paragraph_5i6lc7]]
*Комментарии:* _высокий процент ложноположительных результатов (до 39%)
ограничивает его использование, ГСГ не выявляет фиброз эндометрия, не
позволяет судить о характере [<<l12,12>>] и масштабах ВС [<<l13,13>>]._

* [[list_item_u9r8cv]]*Рекомендовано* ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ)
всем пациенткам в качестве основного метода первичной диагностики ВС
[<<l11,11>>].


[[paragraph_989iit]]
*Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств - 2).*

[[paragraph_g63q3m]]
*Комментарии:* _соногистерография эффективна в диагностике ВС:
чувствительность метода – 75%._

[[paragraph_uhmq2l]]
_Трехмерная ультрасонография может быть более полезной для оценки ВС,
чувствительность метода – 87%._

* [[list_item_rlv94q]]*Рекомендовано* проведение гистероскопии при подозрении на ВС пациенткам
при наличии репродуктивных планов и симптомов [<<l4,4>>].

[[paragraph_5na7km]]
*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств - 5).*

[[paragraph_4t42ul]]
*Комментарии:* _гистероскопия более точно подтверждает наличие,
протяженность и морфологические характеристики спаек, а также состояние
эндометрия. Гистероскопия обеспечивает просмотр полости в режиме
реального времени, что позволяет точно описать расположение и степень
спаек, классифицировать и одновременно проводить хирургическую коррекцию
[<<l4,4>>]._

* [[list_item_b4nmtu]]*Не Рекомендовано* использование магнитно-резонансной томографии органов
малого таза (МРТ) для рутинной диагностики ВС [<<l11,11>>], [<<l14,14>>].

[[paragraph_f7q9sg]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).*

=== 2.5 Иные диагностические исследования

[[paragraph_1nsota]]
Не предусмотрены.

== 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 

=== 3.1 Консервативное лечение 

* [[list_item_57ima1]]*Рекомендовано* после гистероскопического рассечения внутриматочных
синехии введение твердых барьеров [<<l4,4>>], [<<l15,15>>].


[[paragraph_611gms]]
*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств - 5).*

[[paragraph_a7dpp1]]
*Комментарии:* _медь-содержащие и Т-образные ВМС не могут быть
рекомендованы из-за провоцирующих воспаление свойств и малой площади
поверхности. Инертная петлевая ВМС считается наиболее подходящей._

[[paragraph_gg7qid]]
_Возможно использование катетера Фолея в течение 3-10 дней после
рассечения внутриматочных синехий в качестве физического барьера [<<l4,4>>], [<<l16,16>>], [<<l17,17>>]._

* [[list_item_kap2g5]]*Рекомендовано* после гистероскопического рассечения внутриматочных
синехии введение полутвердых барьеров [<<l4,4>>].

[[paragraph_4ebc0m]]
*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств - 5).*

[[paragraph_ohe289]]
*Комментарии:* _ряд гелевых адгезионных барьеров (на основе гиалуроновой
кислоты) успешно снижают риск рецидива спаек после хирургического
лечения ВС [<<l18,18>>], [<<l19,19>>], [<<l20,20>>]._

[[paragraph_r80pjf]]
_При тонком эндометрии после рассечения обширных синехий в ряде
систематических обзоров описывается применение аутологичной PRP для
репаративной регенерации тканей [<<l21,21>>]._

* [[list_item_0at2ps]]*Рекомендовано* назначение заместительной гормональной терапии половыми
стероидами (по АТХ - Природные и полусинтетические эстрогены, Гестагены,
Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) в циклическом режиме
пациенткам после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии
для восстановления менструального цикла при отсутствии противопоказаний
[<<l22,22>>].

[[paragraph_s4sh63]]
*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств - 5).*

[[paragraph_oofh5c]]
*Комментарии:* _заместительная гормональная терапия проводится
пероральными или трансдермальными формами эстрогенов стандартными или
высокими дозами в сочетании с гестагенами в циклическом режиме, в том
числе фиксированными формами [<<l22,22>>], [<<l23,23>>],
[<<l11,11>>], [<<l24,24>>], [<<l25,25>>], [<<l26,26>>], [<<l27,27>>], [<<l28,28>>], [<<l29,29>>]._

=== 3.2 Хирургическое лечение 

* [[list_item_igas3p]]*Рекомендовано* проведение оперативного лечения гистероскопическим
доступом (гистероскопия) у пациенток с ВС при наличии репродуктивных
планов и симптомов [<<l4,4>>], [<<l33,33>>], [<<l34,34>>], [<<l35,35>>], [<<l36,36>>], [<<l34,34>>].

[[paragraph_331glf]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).*

[[paragraph_0b4f2c]]
*Комментарии:* _показаниями для оперативного вмешательства являются: гипоменорея, аменорея, а также нарушения репродуктивной функции, таких как невынашивание беременности и бесплодие._

[[paragraph_gjcmka]]
_При тяжелых формах ВС при наличии сочетанной патологии оперативное
лечение проводится комбинированным доступом (лапароскопия,
гистероскопия)._

* [[list_item_066gt2]]*Рекомендовано* проведение контрольной гистероскопии у пациенток с ВС
для лечения рецидива и оценки полости матки через 2-3 месяца после
оперативного вмешательства [<<l4,4>>], [<<l33,33>>], [<<l34,34>>], [<<l35,35>>].

[[paragraph_dafkqg]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).*

== 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов 

[[paragraph_r389pt]]
Специфическая реабилитация не разработана.

* [[list_item_jtm7m4]]*Рекомендован* всем пациенткам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [<<l1,1>>], [<<l35,35>>], [<<l36,36>>].

[[paragraph_viha4f]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).*

== 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 

[[paragraph_gn7f5v]]
Первичная профилактика ВС: отказ от абортов, избегание грубых и/или
необоснованных внутриматочных вмешательств, диагностических
выскабливаний без гистероскопического контроля при патологии эндометрия,
сокращение использования электрохирургии и минимизация травмы эндометрия
и миометрия [<<l37,37>>].

[[paragraph_6bv8fm]]
Вторичная профилактика: использование биоматериалов, барьерных методов,
клеточной терапии после операции [<<l4,4>>], [<<l37,37>>].

== 6. Организация оказания медицинской помощи 

[[paragraph_m5va3a]]
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

. [[list_item_8e3t1c]]Хирургическое лечение ВС.


== 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

[[paragraph_75ra0e]]
Нет. 



== Критерии оценки качества медицинской помощи 

[[table_arg7pn]]
[cols="^10%,70%,^20%",options="header",]
|===
^|№
^|Критерии качества
^|Оценка выполнения


|1.
|Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза
|Да/Нет

|2.
|Выполнено оперативное лечение гистероскопическим доступом
(гистероскопия)
|Да/Нет

|===

== Список литературы 

. [[l1]]Савельева Г. М. и др. Гинекология. Национальное руководство //М.:
ГЭОТАР-Медиа.– 2020.

. [[l2]]Yuqing Chen, Lixiang Liu, Yuanna Luo, Minghui Chen, Yang Huan, Ruili
Fang. Prevalence and Impact of Chronic Endometritis in Patients With
Intrauterine Adhesions:A Prospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2017.

. [[l3]]Latika Chawla, Shashi Prateek, Anupama Bahadur, Prashant Durgapal.
Intrauterine adhesions with secondary amenorrhea: A notable indicator of
endometrial tuberculosis. Indian Journal of Tuberculosis 67(4)August 2020.

. [[l4]]AAGL Elevating Gynecologic Surgery AAGL Practice report: Practice
guidelines on intrauterine adhesions developed in collaboration with the
European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE) J. Minim. Invasive
Gynecol. 2017.

. [[l5]]Song D. et al. A matched cohort study comparing the outcome of
intrauterine adhesiolysis for Asherman’s syndrome after uterine artery
embolization or surgical trauma. J Minim Invasive Gynecol. 2014.

. [[l6]]The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,
distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation,
tubal pregnancies, Müllerian anomalies and intrauterine adhesions.
Fertil. Steril. 1988.

. [[l7]]Dreisler E., Kjer J.J. Asherman’s syndrome: Current perspectives on
diagnosis and management. Int. J. Womens Health. 2019.

. [[l8]]Doroftei B., Dabuleanu A.M., Ilie O.D., Maftei R., Anton E.,
Simionescu G., Matei T., Armeanu T. Mini-review of the new therapeutic
possibilities in Asherman syndrome— Where are we after one hundred and
twenty-six years? Diagnostics. 2020.

. [[l9]]Wamsteker K. Diagnostic hysteroscopy: Technique and documentation.
In: Sutton C.D., Diamond M., editors. Endoscopic Surgery for
Gynecologists. WB Saunders; London, UK: 1998.

. [[l10]]March C.M. Management of Asherman’s syndrome. Rerpod. Biomed. Online. 2011.

. [[l11]]Worldwide A. A. M. I. G. AAGL practice report: practice guidelines
for management of intrauterine synechiae //Journal of Minimally Invasive
Gynecology. – 2010. – Т. 17. – №.1. – С. 1-7.

. [[l12]]Yu D. Wong Y.M. Cheong Y. Xia E. Li T.C. Asherman syndrome: one
century later. Fertil Steril. 2008.

. [[l13]]Fayez J.A. Mutie G. Schneider P.J. The diagnostic value of
hysterosalpingography and hysteroscopy in infertility 
investigation. Am J Obstet Gynecol. 1987.

. [[l14]]Takeuchi M. Matsuzaki K. Nishitani H. Diffusion-weighted magnetic
resonance imaging of endometrial cancer: differentiation from benign endometrial lesions
and preoperative assessment of myometrial invasion. Acta Radiol. 2009.

. [[l15]]Guo J. et al. Adjuvants to prevent reformation of adhesions following
adhesiolysis for Asherman syndrome: a systematic review and meta-analysis //Human
Fertility. – 2023.

. [[l16]]Yasmin H. Nasir A. Noorani K.J. Hystroscopic management of Ashermans
syndrome. J Pak Med Assoc. 2007.

. [[l17]]Pabuccu R. Atay V. Orhon E. Urman B. Ergün A. Hysteroscopic treatment
of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of
normal menstruation and fertility. Fertil Steril. 1997.

. [[l18]]Guida M. Acunzo G. Di Spiezio Sardo A. et al. Effectiveness of
auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine
adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized,
controlled study. Hum Reprod. 2004.

. [[l19]]Tsapanos V.S. Stathopoulou L.P. Papathanassopoulou V.S. Tzingounis V.A. The role of Seprafilm bioresorbable membrane in the prevention and
therapy of endometrial synechiae. J Biomed Mater Res. 2002.

. [[l20]]cunzo G. Guida M. Pellicano M. et al. Effectiveness of
auto-cross-linked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine
adhesions after hysteroscopic adhesiolysis: a prospective, randomized,
controlled study. Hum Reprod. 2003.

. [[l21]]Tang R. et al. Clinical evaluation of autologous platelet-rich plasma
therapy for intrauterine adhesions: a systematic review and
meta-analysis //Frontiers in Endocrinology. – 2023.

. [[l22]]Conforti A. et al. The management of Asherman syndrome: a review of
literature//Reproductive Biology and Endocrinology. – 2013. – Т. 11. – №. 1. – С. 118.

. [[l23]]Johary, J., Xue, M., Zhu, X., Xu, D., & Velu, P. P. (2014). Efficacy
of Estrogen Therapy in Patients With Intrauterine Adhesions: Systematic
Review. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 21(1), 44–54.

. [[l24]]Liu L, Huang X, Xia E, et al. A cohort study comparing 4 mg and 10 mg
daily doses of postoperative oestradiol therapy to prevent adhesion
reformation after hysteroscopic adhesiolysis. Hum Fertil (Camb) 2019;22:191–7.

. [[l25]]Е.Ю. Глухов, Г.Б. Дикке, Е.И. Нефф, В.Е. Глухова, Д.А. Березина.Опыт
применения комплексной терапии при лечении больных с синдромом Ашермана.
Фарматека 2021.

. [[l26]]Johary J, Xue M, Zhu X, Xu D, Velu PP. Efficacy of estrogen therapy
in patients with intrauterine adhesions: systematic review. J Minim
Invasive Gynecol. 2014 JanFeb;21(1):44-54.

. [[l27]]Miriam M. F. et al. Hormonal support in women with Asherman syndrome
does not lead to better outcomes: A randomized trial. Reproductive
Medicine and BiologyVolume 22, Issue 1 Hormonal support in women with
Asherman syndrome does not lead to better outcome.

. [[l28]]Dan-Er Qiu et al. Comparison of the Reproductive Outcome Between 2
and 4 mg Daily Doses of Estradiol After Hysteroscopic Adhesiolysis: A Propensity Score
Matching Analysis–Retrospective Cohort Study. Front. Endocrinol., 13
June 2022Sec. Reproduction Volum.

. [[l29]]AAGL practice report: practice guidelines on intrauterine adhesions
developed in collaboration with the European Society of Gynaecological
Endoscopy (ESGE). 01 May 2017.

. [[l30]]Kuramoto G.,Takagi S.et al. Preventive effect of oral mucosal
epithelial cell sheets on intrauterine adhesions. Hum Reprod. 2015.

. [[l31]]Santamaria X. et al. Autologous cell therapy with CD133+ bone
marrow-derived stem cells for refractory Asherman’s syndrome and
endometrial atrophy: a pilot cohort study. Hum Reprod. 2016.

. [[l32]]Smikle C., Yarrarapu S. N. S., Khetarpal S. Asherman
Syndrome.[Updated 2022 Jun 27] //StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2023.

. [[l33]]Urman B. et al. Fertility and anatomical outcomes following
hysteroscopic adhesiolysis: An 11‐year retrospective cohort study to
validate a new classification system for intrauterine adhesions
(Urman‐Vitale Classification System) - 2024.

. [[l34]]Hamou J., Salat-Baroux J. Siegler A.M. Diagnosis and treatment of
intrauterine adhesions by microhysteroscopy. Fertil Steril. 1983.

. [[l35]]Куликова Н. Г. и др. Реабилитация в гинекологической и акушерской
практике методами физиотерапии и рефлексотерапии. – 2023.

. [[l36]]Хириева П. М., Адамян Л. В. Клинико-анамнестические данные и исходы
лечения женщин с внутриматочными синехиями //Проблемы 
репродукции. – 2017. – Т. 23. – №. 6. – С. 39-44.

. [[l37]]Valle R.F. Sciarra J.J. Intrauterine adhesions: hysteroscopic
diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. Am J
Obstet Gynecol. 1988.

. [[l38]]Lee WL, Liu CH, Cheng M, Chang WH, Liu WM, Wang PH. Focus on the
Primary Prevention of Intrauterine Adhesions: Current Concept and Vision. Int J
Mol Sci. 2021.

. [[l39]]March C.M., Israel R., March A.D. Hysteroscopic management of
intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol. 1978.

. [[l40]]Wamsteker K. De Blok S.J. Diagnostic hysteroscopy: technique and
documentation. in: Sutton C. Diamon M. Endoscopic Surgery for Gynecologists. Lippincott
Williams & Wilkins Publishers, New York1995.

. [[l41]]Donnez J. Nisolle M. Hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions
(Asherman syndrome). in: Donnez J. Atlas of Laser Operative Laparoscopy and Hysteroscopy.
Press-Parthenon, New York, New York1994.

. [[l42]]Nasr A.L. Al-Inany H. Thabet S. Aboulghar M. A clinicohysteroscopic
scoring system of intrauterine adhesions. Gynecol Obstet Invest. 2000.


[[appA1]]
== Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций 

[[paragraph_8q22rm]]
*Адамян Лейла Владимировна* - Академик РАН,
доктор медицинских наук, профессор , заместитель директора ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства
Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая
кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.
Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по
акушерству и гинекологии, является членом общества по репродуктивной
медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов,
Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества
акушеров-гинекологов.

[[paragraph_11gq68]]
*Андреева Елена Николаевна* - доктор медицинских наук, профессор,
заместитель директора - директор Института репродуктивной медицины, зав.
отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ
«Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии»
Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и
Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, президент
Международной ассоциация акушеров, гинекологов и эндокринологов, член
Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации
по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, РОСГЭМ.

[[paragraph_1tbht9]]
*Артымук Наталья Владимировна* – доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А.
Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет»
Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по
акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, , является
членом Российского общества акушеровгинекологов.

[[paragraph_f0vcnp]]
*Белокриницкая Татьяна Евгеньевна* – д.м.н., профессор, заведующая
кафедрой акушерства и гинекологии факультета ДПО ФГБОУ ВО «Читинская
государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач
Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по
акушерству, гинекологии, репродуктивному здоровью женщин в ДФО (г.
Чита).

[[paragraph_t9k3mp]]
*Доброхотова Юлия Эдуардовна -* д.м.н., профессор, заведующая кафедрой
акушерства и гинекологии ЛФ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ,
Заслуженный врач РФ, Заслуженный Деятель науки РФ, Лауреат Премии
Правительства РФ, является членом общества по репродуктивной медицине и
хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российского
общества акушеров-гинекологов.

[[paragraph_jj845c]]
*Сметник Антонина Александровна* – к.м.н., заведующий отделением
гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.
акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва), президент Российского
общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе.

[[paragraph_jr4352]]
*Сутурина Лариса Викторовна* – д.м.н., профессор, руководитель отдела
охраны репродуктивного здоровья ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья
семьи и репродукции человека» (г. Иркутск), является членом Ассоциации
гинекологовэндокринологов России, членом Российского общества
акушеров-гинекологов.

[[paragraph_lh4ioi]]
*Табеева Гюзяль Искандеровна -* к.м.н., старший научный сотрудник
отделения гинекологической эндокринологии «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени
академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, научный секретарь Российского общества специалистов по
гинекологической эндокринологии и менопаузе.

[[paragraph_41h3cp]]
*Тоноян Нарине Марзпетуновна* – кандидат медицинских наук,
врач-акушергинеколог отделения оперативной гинекологии ФГБУ «Научный
медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ.

[[paragraph_112muu]]
*Ярмолинская Мария Игоревна -* профессор РАН, доктор медицинских наук,
профессор, заведующий отделом гинекологии и эндокринологии репродукции
ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта», профессор кафедры
акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава
России, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

[[paragraph_b9t557]]
*Уварова Елена Витальевна -* Член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор,
заслуженный деятель науки РФ, заведующая 2 гинекологическим отделением
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства,
гинекологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» ( Сеченовский
университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный
внештатный специалист гинеколог детского и юношеского возраста
Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Ассоциации
детских и подростковых гинекологов России, член Российского общества
акушеров-гинекологов.


[[paragraph_r3io24]]
*Конфликт интересов:* Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии
конфликта интересов.


[[appA2]]
== Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций 


[[paragraph_8hmq8v]]
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

. [[list_item_870mbc]]Врачи-акушеры-гинекологи, врачи-терапевты, врачи общей практики
(семейные врачи);

. [[list_item_ms3964]]Студенты, ординаторы, аспиранты;

. [[list_item_2i5431]]Преподаватели, научные сотрудники.


[[t1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

[cols="^20%,80%",options="header",]
|===

^|УДД
^|Расшифровка

|1

|Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
применением мета-анализа

|2


|Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
клинических исследований, с применением мета-анализа

|3


|Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования,
в том числе когортные исследования

|4


|Несравнительные исследования, описание клинического случая

|5


|Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
|===


[[t2]]
[caption="Таблица 2. "]
.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

[cols="^20%,80%",options="header",]
|===

^|УДД
^|Расшифровка

|1 |Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

|2 |Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
за исключением РКИ, с применением мета-анализа

|3 |Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
исследования

|4 |Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
случаев, исследования «случай-контроль»

|5 |Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
(доклинические исследования) или мнение экспертов
|===


[[t3]]
[caption="Таблица 3. "]
.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

[cols="^20%,80%",options="header",]
|===

^|УУР
^|Расшифровка

|A


|Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим
исходам являются согласованными)

|B


|Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)

|C


|Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все
исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
|===


[[paragraph_ealda6]]
*Порядок обновления клинических рекомендаций.*


[[paragraph_c3jvjj]]
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их
систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также
при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам
диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных
заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее
утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.


[[appA3]]
== Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата 

[[paragraph_e7up45]]
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих
нормативноправовых документов:

. [[list_item_5ds47a]]Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

. [[list_item_0lm1rt]]Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 803н «О порядке использования
вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и
ограничениях к их применению».


[[appA3.1]]
=== Приложение A3.1 Классификации внутриматочных синехий 

[[table_2teo7h]]
[cols="30%,70%",]
|===

|March et al. [<<l39,39>>]

|Спайки классифицируются как минимальные, умеренные и тяжелые на
основании гистероскопической оценки степени поражения полости матки. 

|Hamou et al. [<<l34,34>>]

|По данным гистероскопии спайки классифицируются как истмические,
краевые, центральные или тяжелые. 

|Valle and Sciarra [<<l37,37>>]


|Спайки классифицируются как легкие, умеренные или тяжелые в зависимости
от гистероскопической оценки и степени окклюзии (частичной или полной)
при ГСГ. 

|European Society for Hysteroscopy [<<l40,40>>]


|Комплексная система классифицирует ВС по степени I–IV с несколькими
подтипами и включает в себя комбинацию данных гистероскопии и ГСГ, а
также клинических симптомов.


|American Fertility Society [<<l6,6>>]

|Комплексная система оценки легких, умеренных и тяжелых ВС, основанная на
степени облитерации полости эндометрия, появлении спаек и менструальных
характеристиках пациентки на основе гистероскопической оценки или оценки
ГСГ.

|Donnez and Nisolle [<<l41,41>>]


|Спайки подразделяются на 6 степеней в зависимости от локализации, при
этом основным фактором является частота послеоперационной беременности.
Для оценки используются гистероскопия или ГСГ. 

|Nasr et al. [<<l42,42>>]


|Комплексная система создает прогностическую оценку путем объединения
менструального и акушерского анамнеза с данными ВС при
гистероскопической оценке. 
|===

[[paragraph_seq0p9]]
AAGL Practice Report: Practice Guidelines on Intrauterine Adhesions Developed in Collaboration With the European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE). J Minim Invasive Gynecol. 2017.


[[appB]]
== Приложение Б. Алгоритмы действий врача 


[[image_b923a6]]
image::img1.PNG[]


[[appV]]
== Приложение В. Информация для пациента 

[[paragraph_cp1spq]]
Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана
(частичное или полное заращение полости матки), считают одной из причин
нарушений менструальной и репродуктивной функций.

[[paragraph_naa6d8]]
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — следствие частых грубых
травматических повреждений слизистой оболочки полости матки или
эндометритов.

[[paragraph_p2lpj4]]
Диагностика основана на данных анамнеза — отсутствии менструации после
различных хирургических вмешательств.

[[paragraph_rj3to2]]
Внутриматочные синехии можно заподозрить по данным трансвагинальной
эхографии.

[[paragraph_0a764g]]
Течение заболевания может быть бессимптомным, но может служить причиной
отсуствия менструации, скудных менструаций, бесплодия.

[[paragraph_t3tvch]]
Бесплодие при выраженных внутриматочных сращениях чаще обусловловлено
облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади
функционального эндометрия и механическими препятствиями для имплантации
плодного яйца.

[[paragraph_1122qf]]
Операцию проводят для восстановления нормального менструального цикла и
фертильности. Характер операции и ее эффективность зависят от вида
внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

[[paragraph_7ue75q]]
В настоящее время единственный метод лечения внутриматочных синехий —
рассечение их под прямым визуальным контролем с помощью гистероскопа без
травмирования оставшегося эндометрия.

[[paragraph_62h8s4]]
Восстановить менструальную функцию и создать нормальную полость матки
удается в 79−90% случаев. Беременность наступает в 60−75% случаев.



== Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях 

[[paragraph_iqqra0]]
Отсутствует.
