:is-main-doc:

[[paragraph_r2coer]]
include::../_doc_general_attributes.adoc[]

:sectnums!:

[[image_d46ee2]]
image::image000.PNG[]

= Врожденная патология слёзоотводящей системы у детей


[cols=""]
[[table_r033d8]]

|===

|Клинические рекомендации Минздрава России. Врожденная патология слёзоотводящей системы у детей, 2025 г.

|===



[[paragraph_fkcibm]]
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: *Q10.4, Q10.5, Q10.6, P39.1*

[[paragraph_nvd2a7]]
Год утверждения (частота пересмотра): *2025*

[[paragraph_upk7il]]
Пересмотр не позднее: *2027*

[[paragraph_633ms7]]
ID: *987_1*

[[paragraph_n8cnp2]]
Возрастная категория: *Дети*

[[paragraph_e438sl]]
Специальность:

[[paragraph_6vmq3a]]
Разработчик клинической рекомендации *Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»*

[[paragraph_kc6uvs]]
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

== Список сокращений 

[[paragraph_fl5g2g]]
СОП – слезоотводящие пути

[[paragraph_kd2t5h]]
СТ - слезная точка

[[paragraph_5518s0]]
СК - слезный каналец

[[paragraph_lndl1d]]
СМ - слезный мешок

[[paragraph_4i372b]]
НСП - носослезный проток

[[paragraph_63up33]]
НСК - носослезный канал

[[paragraph_7cf4bo]]
КТ - компьютерная томография

[[paragraph_m3gv94]]
ДЦР – дакриоцисториностомия

[[paragraph_65ldk9]]
ДЦЭ - дакриоцистэктомия

[[paragraph_4453gs]]
ЭДЦР - эндоскопическая дакриоцисториностомия

[[paragraph_125nrg]]
НДЦР - наружная дакриоцисториностомия

== Термины и определения

[[paragraph_ofpp1m]]
Слезотечение = эпифора - истечение слезной жидкости наружу за пределы глазной щели.

[[paragraph_uea7pq]]
Слезные протоки - комплекс полостных образований слезоотводящей системы, включающий слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток.

[[paragraph_18q1fm]]
Атрезия - порок развития, отсутствие отверстия или канала.

[[paragraph_6nfik6]]
Аплазия - порок развития, отсутствие анатомической структуры или органа.

[[paragraph_v5626n]]
Дакриоцеле - увеличение объема слезного протока в результате застоя слезы в слезном мешке (дакриоцистоцеле) или носослезном протоке (дакриодуктоцеле).

[[paragraph_3neb84]]
Дакриоцистит – воспаление слезного мешка с нагноением его содержимого вследствие нарушения проходимости слезы через носослезный проток.

[[paragraph_hhd72e]]
Дакриоцистит новорожденных (ДН) – воспаление слезного мешка, в основе которого лежит врожденная непроходимость носослезного протока.

[[paragraph_7bjfnf]]
Флегмонозный дакриоцистит - распространение гнойно-воспалительного процесса за пределы слезного мешка в окружающее клетчаточное пространство.

[[paragraph_34ompo]]
Абсцедирующий дакриоцистит – флегмонозный дакриоцистит с формированием абсцесса в мягких тканях.

[[paragraph_iaki1h]]
Положительная / отрицательная компрессионная проба - появление / непоявление слизисто-гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости при надавливании на область проекции слезного мешка, что позволяет установить диагноз дакриоцистита.

[[paragraph_q90bta]]
Носослезный канал – костный канал, соединяющий костную слезную ямку с полостью носа.

[[paragraph_89a6uu]]
Носослезный проток – мягкотканное трубчатое образование в просвете носослезного канала.

[[paragraph_ruj269]]
Обструкция - локальное препятствие по ходу канала или в полости слезного мешка.

[[paragraph_469d1k]]
Цветная проба = Цветная слезно-носовая проба = Проба Веста – диагностическая проба, позволяющая оценить проходимость слезных путей при инстилляции диагностического красителя (например, флюоресцеина-натрия или колларгола) в конъюнктивальную полость и появлении его в нижнем носовом ходе.

[[paragraph_elkg9l]]
Двойная проба Веста – повторение цветной пробы после закапывания в нос сосудосуживающих средств с целью подтверждения или исключения риногенной причины эпифоры.

[[paragraph_m278a8]]
Зондирование - диагностическая манипуляция, проведение зонда по слезным протокам.

[[paragraph_1f1fuk]]
Бужирование - лечебно-диагностическая манипуляция, перфорирующее зондирование слезных протоков.

[[paragraph_vb4abb]]
*Знак* {asterisk}{asterisk} после наименования препарата – лекарственный препарат внесен в перечень ЖНВЛП.

[[paragraph_4vbj1q]]
*Знак* # перед наименованием препарата – препарат используется в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

== 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 

=== 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний ил состояний)

[[paragraph_19osv2]]
Врожденная патология слезозотводящей системы проявляется главным образом нарушением слезоотведения.

[[paragraph_89a20c]]
Недостаточность слезоотведения может быть обусловлена пороками развития слезных протоков, неправильным положением слезной точки, сужением слезных протоков, задержкой лизиса эмбриональных мембран в слезных протоках.

[[paragraph_8vq1hd]]
Пороки развития в виде кожного свища слезного канальца или слезного мешка проявляются выделением капли слезы в области свища и, как правило, не сопровождаются гнойными осложнениями.

[[paragraph_bv70ak]]
Задержка отведения слезы приводит к скоплению слизи в слезных протоках. Длительное накопление содержимого может приводить к расширению не только мягкотканных структур слезных протоков, но и костного носослезного канала.

[[paragraph_l59buj]]
Развитие инфекции в застойной полости приводит к развитию гнойного дакриоцистита.

[[paragraph_sfvv1u]]
При проходимости слезных канальцев гной выделяется из слезных точек, но при отсутствии такого выхода гнойный дакриоцистит может получить развитие в виде флегмонозного перидакриоцистита с последующим подкожным абсцедированием и образованием кожного свища на коже.

=== 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_64gmro]]
Патология является врожденной геннодетерминированной.

[[paragraph_1uusih]]
Заболевание связано с врожденной блокадой выхода носослезного протока зародышевой желатинообразной пробкой из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной персистирующей мембраной, не успевшей рассосаться к моменту рождения ребенка. С этой мембраной рождаются около 35% детей, и если она не претерпевает обратного развития, то возникает препятствие оттоку слезы, которая скапливается в полости слезного мешка. При этом содержимое слезного мешка (слизь, детрит эмбриональных, эпителиальных клеток и др.) является благоприятной средой для роста микрофлоры с последующим развитием гнойного дакриоцистита – дакриоцистита новорожденных (ДН).

=== 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_n0spdk]]
Атрезия выхода носослезного протока встречается почти у 10% новорожденных, непроходимость или сужение носослезного протока - у 4-6%, причем у 2/3 таких детей она осложняется дакриоциститом: 1-4% новорожденных; 19% недоношенных; 6,5% детей 1-го года жизни, 7-14% всей офтальмопатологии детского возраста [<<l1,1>>-<<l5,5>>].

=== 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с здоровьем

[[paragraph_jn43rg]]
Q10.4 Отсутствие или агенезия слезного аппарата

[[paragraph_i98fa6]]
Q10.5 Врожденный стеноз и стриктура слезного протока

[[paragraph_fh5ph5]]
Q10.6 Другие пороки развития слезного аппарата

[[paragraph_m5gern]]
Р39.1 Конъюнктивит и дакриоцистит у новорождённого

=== 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_6au3g0]]
*Пороки развития:*

[[paragraph_hl412b]]
Атрезия слезной точки

[[paragraph_71jrh8]]
Дополнительная слезная точка

[[paragraph_boiafh]]
Атрезия слезного канальца

[[paragraph_uhg5cr]]
Атрезия слезного мешка

[[paragraph_24sp59]]
Атрезия носослезного протока

[[paragraph_61mu75]]
Аплазия носослезного канала

[[paragraph_bg1bg6]]
Свищ слезного канальца

[[paragraph_16f0gk]]
Свищ слезного мешка

[[paragraph_61ur6g]]
Дивертикул слезного канальца

[[paragraph_a6mjkv]]
Дивертикул слезного мешка

[[paragraph_nlghrg]]
Гамартома слезоотводящей системы

[[paragraph_r2kpa1]]
*Дакриоцистит:*

[[paragraph_4qdc4l]]
_По времени возникновения:_

- [[list_item_jcdc27]]Дакриоцистит новорожденных

- [[list_item_942der]]Приобретенный дакриоцистит

[[paragraph_c87hfc]]
_По клиническому течению:_

- [[list_item_dneect]]Острый

- [[list_item_c7b78c]]Хронический

[[paragraph_3cgbpq]]
_По клинической картине:_

- [[list_item_09o3bm]]Гнойный дакриоцистит

- [[list_item_6q63ac]]Флегмонозный дакриоцистит

- [[list_item_nf3fic]]Абсцедирующий дакриоцистит

=== 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

[[paragraph_34m4lk]]
*Пороки развития:*

[[paragraph_8lfu95]]
*Атрезии* элементов слезоотводящей системы и аплазия носослезного канала клинически проявляются слезотечением.

[[paragraph_i1pn44]]
*Свищ* слезного канальца или слезного мешка визуально определяется по наличию точечного дефекта кожи, из которого периодически выделяется капля слезной жидкости. Как правило, гнойных осложнений не наблюдается.

[[paragraph_iuq7h5]]
*Дивертикул слезного канальца* обычно не имеет больших размеров, полость дивертикула может быть заполнена слезой, слизью или гноем. При выполнении компрессии содержимое может выходить через слезную точку или через носослезный проток.

[[paragraph_2mqnbv]]
*Дивертикул слезного мешка* может иметь значительные размеры, образование может распространяться глубоко в орбиту и быть наполнено гноем или слизью. Компрессионная проба часто бывает сомнительной.

[[paragraph_4i2b3u]]
*Дакриоцеле* - увеличение объема слезного протока в результате застоя содержимого в слезном мешке (дакриоцистоцеле) или носослезном протоке (дакриодуктоцеле).

[[paragraph_0c2d1j]]
*Дакриоцистоцеле* представляет собой прогрессирующее растяжение слезного мешка в результате накопления секрета слизистой оболочки, без его первичных воспалительных изменений. Визуально под кожей в проекции слезного мешка определяется плотноэластическое образование, часто с синеватым оттенком, просвечивающим через натянутую кожу. Воспалительные изменения при этом отсутствуют, общее состояние и поведение ребенка не нарушены.

[[paragraph_gqivej]]
*Дакриодуктоцеле* - вариант дакриоцеле с преимущественным скоплением содержимого в нижней части носослезного протока. При этом наблюдается кистовидное выбухание мягкой части носослезного протока в полость носа под нижней носовой раковиной. При внушительных размерах дакридуктоцеле (особенно двусторонней локализации) возможно нарушение носового дыхания новорожденного и развитие респираторного дистресс-синдрома.

[[paragraph_30rs2p]]
*Дакриоцистит новорожденных*

[[paragraph_gf5kk3]]
Клиническая картина дакриоцистита новорожденных развивается в первые сутки или недели жизни. В типичных случаях в одном или обоих глазах ребенка появляется слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Может обнаруживаться слезостояние и слезотечение, реже - гиперемия конъюнктивы. Очень часто этот процесс ошибочно расценивается как конъюнктивит. Отличительным признаком дакриоцистита новорожденных служит выделение гноя из слезных точек при компрессии слезного мешка и относительно спокойное состояние конъюнктивы.

[[paragraph_617sfd]]
Обычно воспаление слезного мешка развивается в одном глазу, однако возможен и двусторонний дакриоцистит новорожденных. У некоторых новорожденных впоследствии желатинозная пробка отходит самостоятельно и явления дакриоцистита стихают. Если выход из слезного мешка закрыт на входе и на выходе, активизация инфекции приводит к распространению гнойного воспаления с развитием флегмоны окружающих мягких тканей. При этом состояние новорожденного ухудшается: резко повышается температура, нарастают явления интоксикации.

== 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

[[paragraph_4su920]]
Диагноз устанавливается на основании:

* [[list_item_07e8vv]]жалоб родителей (слезотечение, выделение гноя из слезных точек),

* [[list_item_au46mg]]анамнеза (появление патологических симптомов с рождения),

* [[list_item_vr7kuj]]осмотра (проминирование в области слезного мешка, гиперемия кожи, выделение гноя из слезных точек, относительно спокойное состояние конъюнктивы, затруднение носового дыхания с одноименной стороны, наличие симптомов общей интоксикации),

* [[list_item_fblbme]]пальпации (ощущение кистовидного расширения слезного мешка с флуктуацией, возможность опорожнения слезного мешка с помощью компрессии пальцем).

* [[list_item_hsum2d]]*Рекомендуется* прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) всем пациентам с подозрением на патологию слёзоотводящей системы с целью установления диагноза и определения тактики лечения [<<l1,1>>, <<l3,3>>-<<l6,6>>, <<l17,17>>].

[[paragraph_csga6i]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

=== 2.1 Жалобы и анамнез

* [[list_item_ke608o]]*Рекомендуется* сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (А01.26.001) для всех детей с изменениями в области внутреннего угла глаза со слов родителей или опекунов - выяснить время начала клинических проявлений, изменения поверхности и цвета кожи, наличие гнойных выделений и динамику указанных проявлений во времени [<<l1,1>>–<<l6,6>>, <<l17,17>>, <<l18,18>>].

[[paragraph_p8pn3u]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

=== 2.2 Физикальное обследование

* [[list_item_1e42s7]]*Рекомендуется* для всех детей с изменениями в области внутреннего угла проводить внешний осмотр челюстно-лицевой области (А01.07.005) и визуальное исследование глаз (А01.26.002). При внешнем осмотре оценивают наличие и положение слезных точек, слезостояние/слезотечение, наличие гноя в конъюнктивальной полости, выбухание, изменение цвета кожи в проекции слезного мешка [<<l1,1>>–<<l6,6>>, <<l18,18>>].

[[paragraph_8jnco2]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

[[paragraph_28g0be]]
*Комментарий:* _оценивают наличие слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребенка, положение век, межреберного края век, рост ресниц. У новорожденных, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая сопровождается заворотом ресниц в сторону глазного яблока и слезостоянием вследствие травматизации роговицы._

[[paragraph_7a54dd]]
_Необходимо провести оценку состояния кожи век и в проекции слезного мешка._

[[paragraph_265jjm]]
_У детей с дакриоциститом новорожденных изменений кожи указанной локализации обычно не наблюдается, лишь при выраженном слезотечении и обильном отделяемом может отмечаться мацерация кожи._

[[paragraph_5fr95i]]
_Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слезного мешка, болезненность при пальпации свидетельствуют об остром воспалении слезного мешка. Отёк, разлитая гиперемии кожи или припухлость в области слезного мешка могут быть признаком распространения воспалительного процесса за пределы слезного мешка._

[[paragraph_fmulhe]]
_Наличие проминирующего, непульсирующего образования в области слезного мешка с синевато-багровой кожей над ним (растяжение тканей) характерно для дакриоцистоцеле._

[[paragraph_f2ugmf]]
_Определяют наличие и особенностей строения слезных точек. Нередко у детей одна или все слезные точки отсутствуют или закрыты зародышевой пленкой._

* [[list_item_q1mv6v]]*Рекомендуется* при подозрении на патологию слезных протоков проводить пальпацию челюстно-лицевой области (А01.07.006), в частности – в проекции слёзного мешка - компрессионная проба для оценки выделений из слезных точек [<<l1,1>>–<<l6,6>>].

[[paragraph_6ed7fg]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

[[paragraph_vg0o50]]
*Комментарий:* _компрессионная проба проводится для оценки характера и количества патологического отделяемого из слезных точек и слезного мешка. Слизь или гной из одного, чаще обоих глаз ребенка в первые недели, месяцы жизни и положительная компрессионная проба (слизь или гной из слезных точек при надавливании на область слезного мешка) позволяют установить диагноз «дакриоцистит новорожденного». При этом слезотечения и слезостояния может не быть: у новорожденных продукция слезы недостаточно выражена, особенно у недоношенных детей._

* [[list_item_luoms7]]*Рекомендуется* для всех детей - оценка носового дыхания (визуальное исследование верхних дыхательных путей (А01.08.002) для выяснения проходимости полости носа) [<<l1,1>>–<<l6,6>>].

[[paragraph_hhlrup]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

* [[list_item_gdrnja]]*Рекомендуется* в сомнительных случаях для детей постнатального и более старшего возраста проведение канальцевой пробы (А02.26.019), (носовой пробы, слёзно-носовой пробы) с целью подтверждения нарушения слёзоотока [<<l1,1>>–<<l6,6>>, <<l18,18>>, <<l20,20>>, <<l21,21>>].

[[paragraph_jd9th5]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

[[paragraph_57ol7s]]
*Комментарий:* _различные варианты цветных проб (цветная проба Веста, канальцевая проба, цветная слёзно-носовая проба) заключаются в инстилляции красящего вещества, например, раствора #флуоресцеина натрия{asterisk}{asterisk} (S01JA01) (закапывать 1 каплю красителя в конъюнктивальную полость) [<<l1,1>>, <<l2,2>>, <<l20,20>>] или #серебро коллоидное (соединения серебра D08AL) 2% раствор для местного применения по 1 капле в конъюнктивальную полость [<<l3,3>>, <<l21,21>>] и оценка его исчезновения из конъюнктивальной полости или появлении в носовой полости. Известно много вариантов постановки проб и интерпретации результатов. Выполнение пробы и оценка результата затруднены у грудных детей в связи с анатомическими и поведенческими особенностями._

[[paragraph_j5e7gp]]
_С целью определения слезооттока возможно применение цветной пробы с инстилляцией красителя в конъюнктивальный мешок и оценкой времени его исчезновения из конъюнктивального мешка._

[[paragraph_65h7a5]]
_«Двойная проба Веста» заключается в том, что перед закапыванием красителя в конъюнктивальный мешок в нос закапывают сосудосуживающие капли. Ускорение исчезновения красителя из конъюнктивального мешка по сравнению с первичной цветной пробой свидетельствует о риногенной природе эпифоры._

=== 2.3 Лабораторные диагностические исследования

* [[list_item_skjl0s]]*Рекомендуется* для детей с гнойным дакриоциститом с выделением гноя из слезных точек при отсутствии эффекта от стандартного антибактериального лечения – микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (А26.26.004) с целью идентификации инфекционного агента и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (А26.30.004) [<<l4,4>>, <<l7,7>>].

[[paragraph_6ia0ae]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)*

[[paragraph_jb5kk4]]
*Комментарий:* _более чем у 95% детей с дакриоциститом новорожденного обнаруживают патогенные стафилококки (эпидермальный, золотистый, гемолитический и др.), реже - стрептококк и даже синегнойную палочку, обычно чувствительные к антибактериальным препаратам широкого спектра действия._

=== 2.4 Инструментальные диагностические исследования

* [[list_item_u6t28e]]*Рекомендуется* детям с признаками непроходимости слезных протоков при наличии слезных точек зондирование слёзно-носового канала (А11.26.005) с целью определения проходимости слёзных путей или с целью разрыва эмбриональных перепонок в протоках. При отсутствии положительного эффекта от первой процедуры через 1-4 недели проводят повторное зондирование [<<l5,5>>, <<l18,18>>].

[[paragraph_dm5s9s]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

[[paragraph_k0k3eq]]
*Комментарий:* _первичное зондирование слезных путей детям с врожденной непроходимостью слезоотводящих путей целесообразно выполнять без применения общей анестезии в возрасте 1-9 мес._

[[paragraph_9usmv7]]
_Зондирование канальцев, особенно нижнего, как наиболее функционально значимого, должно быть крайне деликатным и атравматичным, поскольку ятрогенная травма нижнего слезного канальца зачастую в последующем приводит к неустранимому слезотечению. Коническим зондом (инструмент зондирующий РЗН 2024/24284) расширяют слезную точку и, слегка вращая зонд по оси, зондируют дистальный отдел слезного канальца. Затем конический зонд заменяют на цилиндрический зонд (зонд Боумена), который вводят через каналец до упора в костную стенку слезной ямки, а затем поворачивают вертикально – в носослезный проток и, продвигая зонд книзу, бужируют стенозированный участок протока. Важен выбор толщины зонда: самыми тонкими зондами №0 и №1 можно легко перфорировать стенку канальца или протока и получить ложный ход, зондом №2 непреднамеренно перфорировать слизистую можно только приложив значительное усилие, поэтому зонд №2 более безопасен, хотя требует предварительного расширения слезной точки. Как показывает практика, при дакриоцистите новорожденных обычно препятствие располагается на выходе из носослезного протока в нижний носовой ход, реже оно сочетается с вторичным стенозом в месте перехода слезного мешка в носослезный проток._

[[paragraph_29l6t2]]
_Следует, однако, иметь в виду, что слезоотводящие пути имеют сложную систему клапанов, наподобие венозных. Слезный каналец – это неровная трубка одного диаметра: при переходе вертикальной части канальца в горизонтальную имеется воронкообразное сужение и грушевидное расширение (ампула), у впадения в мешок – выпячивание (синус Мейера) и кольцевидная заслонка (снизу – складка-клапан Гушке, сверху - клапан Розенмюллера). Стенки канальцев при воспалении часто слипаются. При неделикатном зондировании повреждается сложная система складок-клапанов и последующее рубцевание травмированных тканей ведет к потере упругости канальца – атоническому, нередко неустранимому слезотечению. Поэтому при зондировании следует стремиться выпрямить профиль канальца, слегка натягивая кожу нижнего века, не форсировать продвижение зонда, который должен продвигаться в просвете канальца легко, не травмируя складки-клапаны. При затруднении движения зонда лучше его извлечь и повторить попытку._

[[paragraph_7djctk]]
_Завершают зондирование слезоотводящих путей их обязательным промыванием через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи шприца с канюлей (канюля для промывания слёзных путей РЗН 2018/7824). Повторные промывания, как и зондирования, лучше выполнять через верхний слезный каналец, оберегая функционально более значимый нижний каналец от излишней травматизации и последующего атонического слезостояния. При восстановлении проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость свободно проходит в носоглотку._

[[paragraph_tnf5ph]]
_Новорожденным с дакриоцистоцеле зондирование слезоотводящих путей целесообразно проводить поэтапно: сначала – слезных канальцев с эвакуацией слизи из слезного мешка, затем (в пределах одной процедуры или спустя 1 сутки) – носослезного протока – с восстановлением его проходимости._

* [[list_item_bjk2a3]]*Не рекомендуется* проводить зондирование слёзно-носового канала (бужирование) в третий раз при отсутствии эффекта от первых процедур [<<l5,5>>].

[[paragraph_m40ep3]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)*

[[paragraph_4qpt7g]]
*Комментарий:* _в ряде случаев первичное зондирование может не привести сразу к положительному результату. Чтобы снизить травматичность лечения вторую аналогичную процедуру проводят через 1-4 недели, в течение которых проводят противоинфекционное и противовоспалительное лечение. Если вторая процедура также оказалась безуспешной, следует рассмотреть необходимость дополнительного обследования включая компьютерную томографию лицевого отдела черепа (А06.03.002) и целесообразность более сложного хирургического лечения._

=== 2.5 Иные диагностические исследования

* [[list_item_n65n1v]]*Рекомендуется* детям с дакриоциститом при отсутствии эффекта от повторного зондирования (бужирования) слезных протоков, при наличии пороков развития лицевого скелета и мягких тканей средней зоны лица независимо от возраста – компьютерная томография лицевого отдела черепа (А06.03.002), контрастная рентгенография слёзных путей (А06.26.007) с целью определения дальнейшей тактики дифференцированного лечения [<<l5,5>>, <<l10,10>>, <<l11,11>>, <<l18,18>>].

[[paragraph_4rkm17]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

[[paragraph_qpt8ch]]
*Комментарий:* _при атрезии слезных точек и отсутствии признаков дакриоцистита возможно проведение компьютерной томографии лицевого отдела черепа (А06.0.3002.) с целью выявления пороков развития орбит, полости носа и придаточных пазух._

== 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

[[paragraph_gv43ae]]
Лечение направлено на ликвидацию инфекционного воспаления, восстановление проходимости СОП либо формирование обходных путей оттока слезы.

=== 3.1 Консервативное лечение

* [[list_item_bjs056]]*Рекомендуется* детям с явлениями дакриоцистита выполнение ежедневного массажа - компрессию слезного мешка, направленную в сторону носослезного протока [<<l3,3>>, <<l5,5>>-<<l7,7>>, <<l18,18>>].

[[paragraph_400cg1]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

[[paragraph_869sfh]]
*Комментарий:* _массаж слезного мешка - это надавливающий массаж, при котором содержимое слезного мешка под давлением перемещается к нижнему концу носослезного протока. Для этого палец кладут на область слезного мешка и надавливают так, чтобы содержимое слезного мешка не выходило через слезную точку._

[[paragraph_nk85ge]]
_Массаж области слезного мешка противопоказан при дакриоцистоцеле, покраснении и мацерации кожи, припухлости в области слезного мешка. Массаж слезного мешка сочетают с терапией противомикробными препаратами. Детям с приобретенным дакриоциститом лечебный массаж слезного мешка не проводят._

* [[list_item_2vi37n]]*Рекомендуется* детям с гнойными выделениями назначение местной терапии (инстилляции, мази) противомикробных препаратов (S01A) - антисептиков/антибиотиков широкого спектра действия c целью купирования инфекционного процесса и воспаления [<<l1,1>>, <<l3,3>>-<<l5,5>>, <<l6,6>>, <<l7,7>>].

[[paragraph_jdrcv8]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

[[paragraph_lojvh4]]
*Комментарии:* _местно в виде инстилляций в конъюнктивальную полость могут назначаться противомикробные препараты (S01A): пиклоксидин (S01AX16) детям с рождения; антибиотики (S01AA) - тобрамицин (https://www.vidal.ru/drugs/atc/s01aa12[S01AA12]) с возраста 2х месяцев, нетилмицин https://www.vidal.ru/drugs/atc/s01aa23[(S01AA23)] с возраста 3х лет; фторхинолоны (S01AE) - ципрофлоксацин{asterisk}{asterisk} (https://www.vidal.ru/drugs/atc/s01ae03[S01AE03]) детям с рождения; офлоксацин{asterisk}{asterisk}, левофлоксацин{asterisk}{asterisk} (https://www.vidal.ru/drugs/atc/s01ae05[S01AE05]) с возраста 1 год._

[[paragraph_461pfm]]
_Все препараты закапывают после туалета век и удаления гноя из конъюнктивальной полости._

[[paragraph_ta71dc]]
_Целесообразно детям с обострением хронического дакриоцистита при наличии слезных точек и восстановленной проходимости слезных протоков проводить курс промываний слезных путей (А11.26.004) антибактериальными препаратами системного действия (J01) (1-3 сеанса)._

* [[list_item_of37i6]]*Рекомендуется* детям с признаками острого гнойного дакриоцистита, с признаками абсцедирующего/флегмонозного воспаления - местное применение противомикробных препаратов (S01A) антибактериальных/антисептических в виде инстилляций, глазных мазей в сочетании с применением антибактериальных препаратов системного действия (J01) [<<l3,3>>, <<l5,5>>-<<l7,7>>].

[[paragraph_bvecj3]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

[[paragraph_69qno9]]
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 2 недель показано хирургическое лечение [<<l3,3>>, <<l5,5>>-<<l7,7>>].

=== 3.2 Хирургическое лечение

* [[list_item_l3vtrp]]*Рекомендуется* детям с врожденным стенозом носослезного протока, дакриоциститом новорожденного выполнение зондирование слёзно-носового канала (А11.26.005) / бужирование при отсутствии эффекта от консервативного лечения [<<l2,2>>, <<l4,4>>-<<l8,8>>, <<l11,11>>, <<l12,12>>, <<l18,18>>, <<l19,19>>].

[[paragraph_629erp]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)*

[[paragraph_8a9jll]]
*Комментарий:* _рекомендуется проводить зондирование слезных путей детям с врожденной непроходимостью слезоотводящих путей в возрасте 1-9 месяцев без применения общей анестезии, в возрасте после 9 месяцев - с применением общей анестезии._

* [[list_item_f15du2]]*Рекомендуется* детям с рецидивирующим сужением носослезного протока – зондирование слёзно-носового канала (А11.2.005) с интубацией слёзных протоков (А16.26.007.002) с помощью стентов (в том числе микродренажей офтальмологических для коррекции слёзоотводящих путей – трубка для слёзного канала - 186060; Комплект для интубации слёзных каналов – 186120) с целью предотвращения рубцевания [<<l2,2>>, <<l4,4>>-<<l8,8>>, <<l11,11>>, <<l12,12>>, <<l14,14>>, <<l15,15>>].

[[paragraph_lkpn3j]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)*

[[paragraph_btoa35]]
*Комментарий:* _возможны разные методики интубации СОП._

[[paragraph_f5mgb4]]
_По типу их разделяют на моноканаликулярную и биканаликулярную. Моноканаликулярная интубация – проведение стента через один (нижний или верхний) слезный каналец, носослезный проток и полость носа. При этом часть стента находится на поверхности лица. Биканаликулярная интубация – проведение стента через оба канальца, носослезный проток и полость носа. При этом стент не находится на поверхности лица._

[[paragraph_ctb1uk]]
_Микродренажи (стенты) изготавливают из силикона или полиуретана._

[[paragraph_uvq1mj]]
_Для проведения стента по всем участкам СОП используют различные проводники, входящие в состав лакримальных интубационных наборов (в том числе 186120 – Комплект для интубации слёзных каналов)._

[[paragraph_7k7uvv]]
_Длительность нахождения стента в слезных протоках - от 1 недели до 6 месяцев._

* [[list_item_5g002k]]*Рекомендуется* детям с рецидивирующим дакриоциститом при отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения и при анатомической сохранности полости носа – дакриоцисториностомия (А16.26.009) [<<l2,2>>, <<l4,4>>, <<l5,5>>, <<l6,6>>, <<l7,7>>, <<l8,8>>, <<l11,11>>, <<l12,12>>].

[[paragraph_qsfo0i]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)*

[[paragraph_2dr5l6]]
*Комментарий:* _при наличии необходимых условий дакриоцисториностомия может быть выполнена эндоскопическим доступом: дакриоцисториностомия с использованием эндоскопических технологий (A16.26.009.001), дакриоцисториностомия с интубацией и использованием эндоскопических технологий A16.26.009.002._

[[paragraph_vn476l]]
_Эндоскопическая дакриоцисториностомия выполняется при наличии достаточного технического оснащения офтальмохирургом, имеющим соответствующие навыки._

[[paragraph_jqqj7o]]
_Наружная ДЦР проводится после стихания гнойно-воспалительного процесса. Эндоскопическая ДЦР может проводится в период активного гнойного дакриоцистита [<<l5,5>>, <<l16,16>>]._

[[paragraph_k47tri]]
_В случае выраженной недостаточности горизонтального и/или вертикального отдела СОП врожденного или приобретенного характера возможно проведение конъюнктиводакриостомия, конъюнктивориностомия (A16.26.010), лакоцистостомия с постоянной интубацией (A16.26.010.001), лакориностомия с имплантацией лакопротеза (A16.26.010.002) [<<l3,3>>]._

[[paragraph_5jqm8k]]
*Сроки лечения:*

[[paragraph_6pcnjp]]
Возможные сроки проведения лечения:

* [[list_item_71qr9u]]массаж: в любом возрасте при выявлении задержки слезооттока,

* [[list_item_0igq32]]антибактериальное лечение: в любом возрасте при наличии гноя,

* [[list_item_utv009]]зондирование под местной инстилляционной анестезией: в возрасте 1-9 мес,

* [[list_item_enksfq]]зондирование под наркозом: в возрасте старше 9 мес,

* [[list_item_ad9dre]]зондирование с интубацией СОП: под наркозом - в возрасте старше 3 мес,

* [[list_item_hka3r4]]ДЦР, ДЦЭ: под наркозом - в возрасте старше 3 лет.

[[paragraph_9h4ajh]]
*Диетотерапия* не применяется.

== 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

* [[list_item_1ksde9]]*Рекомендуется* прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога (первичный, повторный) всем пациентам с врождённой патологией слёзоотводящей системы с целью оценки эффективности проводимого лечения и определения дальнейшей тактики ведения пациента [<<l1,1>>, <<l2,2>>, <<l5,5>>, <<l6,6>>, <<l18,18>>].

[[paragraph_jkh954]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

* [[list_item_2sh9be]]*Рекомендуется* всем пациентам после выполнения зондирования слёзно-носового канала или хирургического вмешательства местное назначение противомикробных препаратов (S01А) с целью профилактики инфекционных осложнений [<<l1,1>>, <<l2,2>>, <<l4,4>>, <<l5,5>>, <<l8,8>>, <<l16,16>>].

[[paragraph_d6tnpv]]
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*

[[paragraph_o4o3sh]]
*Комментарии:* _до получения результатов лабораторных исследований, идентификации флоры отделяемого с конъюнктивы век и чувствительности ее к антибиотикам, рекомендуется начинать промывания конъюнктивальной полости (А21.26.019) глаз новорожденных и детей раннего возраста с применения минимально токсичных, неаллергенных противомикробных препаратов (другие противомикробные препараты (S01AX; S03AA): пиклоксидин (S01AX16) – у детей с 0 лет по 1 капле 2-6 раз в сутки, продолжительность лечения 10 дней) [<<l1,1>>, <<l4,4>>]._

== 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

[[paragraph_7f7nr2]]
Методов профилактики не существует.

== 6. Организация оказания медицинской помощи

[[paragraph_gffspa]]
Врач-педиатр, врач общей практики (семейный врач) направляют пациента при наличии жалоб на слезотечение, гноетечение к врачу-офтальмологу офтальмологического кабинета.

[[paragraph_ma4gbq]]
Первичную диагностику осуществляет врач-офтальмолог офтальмологического кабинета.

[[paragraph_1ia8vj]]
Врач-офтальмолог офтальмологического консультативного кабинета при необходимости направляет на консультацию к врачу-офтальмологу офтальмологического стационара.

[[paragraph_gurqpo]]
Зондирование слёзно-носового канала под местной инстилляционной анестезией проводит врач-офтальмолог в условиях процедурного кабинета, амбулаторной операционной амбулаторно или в дневном стационаре.

[[paragraph_nr8ldt]]
Сложные хирургическое вмешательства проводит врач-офтальмолог в условиях офтальмологического стационара.

[[paragraph_vjb8u3]]
Показания для госпитализации в офтальмологический стационар: в срочном порядке для лечения дакриоцистита флегмонозного или абсцедирующего характера, а также в плановом порядке для сложного хирургического вмешательства.

[[paragraph_qq61k4]]
Показания к выписке пациента из офтальмологического стационара: отсутствие осложнений, отсутствие гнойного воспаления.

== 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

[[paragraph_ei37eu]]
Дополнительной информации нет.

== Критерии оценки качества медицинской помощи

[[table_h9siot]]
[width="100%",cols="^.^10%,70%,^.^20%",options="header"]
|===
|№ ^.^|Критерии качества |Оценка выполнения (да/нет)
|1. |Установлена недостаточность слезоотведения через естественные пути оттока |Да/нет
|2. |Установлено наличие / отсутствие диагноза гнойного дакриоцистита |Да/нет
|3. |Проведено консервативное противоинфекционное, противовоспалительное лечение при наличии гнойного воспаления |Да/нет
|4. |Выполнено хирургическое лечение по показаниям: зондирование слёзно-носового протока и/или дакриоцисториностомия |Да/нет
|5. |Отсутствие осложнений в результате лечения |Да/нет
|6. |Выполнено назначение противомикробных препаратов (S01A) после зондирования слёзно-носового канала или хирургического вмешательства. |Да/нет
|===

== Список литературы 

[arabic]
. [[l1]] Бржеский В.В. Патология слезного аппарата у новорожденных // Неонатальная офтальмология: руководство для врачей / под ред. В.В. Бржеского, Д.О. Иванова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. C. 127-165.

. [[l2]] Бржеский В.В., Калинина И.В., Чистякова М.Н., Ободов В.А. Слезотечение у детей (диагностика и принципы лечения) // Избранные разделы детской клинической офтальмологии / Под ред. Е.Е. Сомова. – СПб.: «Человек», 2016. – С. 103-128.

. [[l3]] Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. — Самара, 2001. — С. 34-36, 201—296.

. [[l4]] Арестова Н.Н. Дакриоцистит новорожденных. Избранные лекции по детской офтальмологии: под ред. В.В. Нероева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 9-26.

. [[l5]] Школьник Сергей Филиппович. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении дакриостенозов и воспалительных заболеваний слезоотводящего тракта: Дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.07; 14.01.03 / Школьник Сергей Филиппович - Москва, 2020. — 300 с.

. [[l6]] Чиненов И.М. Патология слезных органов / И.М. Чиненов // Офтальмология: учебник под ред. Е.И. Сидоренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 143–153.

. [[l7]] Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т. Дифференцированный подход к лечению различных клинических форм дакриоцистита новорожденных. Российская педиатрическая офтальмология. 2013; №2: с. 22-26.

. [[l8]] Маркова Е.Ю., Валявская М.Е. Современные аспекты зондирования носослезного протока при его врожденном стенозе. Российская детская офтальмология. 2017. №2. С. 20-26.

. [[l9]] Валявская М.Е., Овчинникова А.В., Маркова Е.Ю., Рогаткин П.С. Компьютерная томография в выборе тактики лечения детей с нарушением слезоотведения. Офтальмология. 2014. Т. 11. №3. С. 52-55.

. [[l10]] Сравнительная диагностическая ценность виртуальной эндоскопии и текстовых описаний компьютерной томографии слезоотводящих путей при планировании и осуществлении эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии. Агеев А.Н., Дергилев А.П., Ободов В.А., Ободов А.В. Сибирский медицинский вестник. 2021. №3. С. 10-18.

. [[l11]] Вариантная лучевая анатомия слезного мешка при визуализации методом бесконтрастной компьютерной томографии. Агеев А.Н., Дергилев А.П., Ободов В.А. Вестник рентгенологии и радиологии. 2016. Т. 97. №1. С. 14-19.

. [[l12]] Young J.D., MacEwen C.J., Ogston S.A. Congenital nasolacrimal duct obstruction in the second year of life: a multicentre trial of management. Eye (Lond). 1996; 10: 485–91.

. [[l13]] Miller A.M., Chandler D.L., Repka M.X., Hoover D.L., Lee K.A., Melia M., et al. Pediatric Eye Disease Investigator Group: office probing for treatment of nasolacrimal duct obstruction in infants. J AAPOS. 2014; 18: 26–30.

. [[l14]] Врожденный стеноз носослезного протока. Валявская М.Е., Овчинникова А.В., Маркова Е.Ю. Российская педиатрическая офтальмология. 2014. Т. 9. №1. С. 49-52.

. [[l15]] Результаты временной интубации носослезного протока у детей. Валявская М.Е., Овчинникова А.В. Российская детская офтальмология. 2013. №3. С. 48-50.

. [[l16]] Шляхтов М.И., Наумов К.Г., Крушинин А.В. Эндоназальная дакриоцисториностомия как способ лечения острого абсцедирующего дакриоцистита // Отражение. №1-2(10). 2020, с. 45-49.

. [[l17]] Тейлор Д. Детская офтальмология // Д. Тейлор, К. Хойт, пер. с англ. под общ. ред. Э.В. Егоровой. – М.: БИНОМ, 2007. – 246 с.

. [[l18]] Шимко Ю.Н. Оптимизация диагностики и лечения патологии слезоотводящей системы на поликлиническом этапе: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.07. М., 2011. – 23 с.

. [[l19]] El-Mansoury J. Results of late probing for congenital nasolacrimal duct obstruction / J. El-Mansoury, J.H. Calhoun, L.B. Nelson, R.D. Harley // Ophthalmology. – 1986. – Vol. 93, №8. – Р. 1052–1054.

. [[l20]] Офтальмология: национальное руководство / ред. С.Э. Аветисов, Е.А. Егоров, Л.К. Мошетова, В.В.Нероев, Х.П. Тахчиди. – 2ое изд – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. – 904с. – (Серия «Национальное руководство»).

. [[l21]] Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии: - М.: Медицина, 1998. – С.

== Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

[arabic]
. [[list_item_fqp10r]]Арестова Н.Н., д.м.н., ведущий научный сотрудник врач-офтальмолог ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов».

. [[list_item_1ds33q]]Бржеский В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, член Общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России», Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов».

. [[list_item_3g5r8k]]Катаев М.Г. д.м.н., профессор заведующий отделом реконструктивновосстановительной и пластической хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, член Общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России».

. [[list_item_lnc847]]Присич Н.В., врач-офтальмолог ФГБОУ ВО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, член Общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России».

. [[list_item_i54m2d]]Старикова А.В., к.м.н., врач-офтальмолог, заведующая офтальмологическим отделением детской хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачейофтальмологов».

. [[list_item_fte5n7]]Школьник Г.С., к.м.н., врач-офтальмолог Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, член Общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России».

[[paragraph_ekubdk]]
Конфликт интересов отсутствует.

== Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

[[paragraph_757as4]]
*Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:*

[arabic]
. [[list_item_7nd7o4]]Врачи-педиатры.

. [[list_item_boj35e]]Врачи общей практики (семейные врачи).

. [[list_item_pfe6s0]]Врачи-офтальмологи.

. [[list_item_ok5e39]]Врачи-оториноларингологи.

[[paragraph_pk0t6r]]
*Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:* поиск в электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме врождённой патологии слезоотводящих путей в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов; библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

[[tabl1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

[width="100%",cols="^.^10%,90%",options="header"]
|===
|УДД ^.^|Расшифровка
|1 |Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
|2 |Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
|3 |Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
|4 |Несравнительные исследования, описание клинического случая
|5 |Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
|===

[[tabl2]]
[caption="Таблица 2. "]
.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

[width="100%",cols="^.^10%,90%",options="header"]
|===
|УДД ^.^|Расшифровка
|1 |Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
|2 |Отдельные рандомизированные клинические исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
|3 |Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
|4 |Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
|5 |Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
|===

[[tabl3]]
[caption="Таблица 3. "]
.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

[width="100%",cols="^.^10%,90%",options="header"]
|===
|УУР ^.^|Расшифровка
|А |Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
|В |Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
|С |Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными))
|===

[[paragraph_beq41b]]
*Порядок обновления клинических рекомендаций*

[[paragraph_kef74e]]
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

== Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

[arabic]
. [[list_item_5i9l7l]]Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru/.

. [[list_item_1ojifu]]Международная https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=71591#l0[классификация] болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения.

. [[list_item_jj577q]]https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=250058#l2389[Номенклатура] медицинских услуг. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

. [[list_item_s6u27p]]Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323 Ф3.

. [[list_item_21p1l7]]Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.10.2012 №442н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

. [[list_item_s673p8]]Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2025 год. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 №2406-р (ред. от 15.01.2025) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2025 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

. [[list_item_fejcrt]]Приказ Минздрава России от 02.05.2023 №205н (ред. от 04.12.2023) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников"

== Приложение Б. Алгоритмы действия врача

[[image_ipee62]]
image::image2.png[]

== Приложение В. Информация для пациента

[[paragraph_7lbjvm]]
Родителей информируют о причинах задержки слезоотведения и появления гнойных выделений, о последовательности и условиях лечебных мероприятий, необходимости обращения к врачу в случае активизации воспалительного процесса, о вероятности дополнительных, более сложных методов диагностики и лечения, проводят обучение массажу слезного мешка.

== Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

[[paragraph_0fhsnp]]
Отсутствуют

