image::image000.png[]

*Министерство Здравоохранения Российской Федерации*

= Полиартроз (генерализованный остеоартрит)

Клинические рекомендации

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: *M15.1, M15.2, M15.0, M15.4, M15.8*

Год утверждения (частота пересмотра): *2025*

Пересмотр не позднее: *2027*

ID: *256_2*

Возрастная категория: *Взрослые*

Специальность:

Разработчик клинической рекомендации

*Ассоциация ревматологов России*

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

== Список сокращений 

АКР – американская коллегия ревматологов

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация

БАД – биологически активные добавки

БПВП – базисные противовоспалительные препараты (M01AX05, M01AX21, M01AX25, M01AX26, M01BX, M09AX)

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВРШ – вербальная ранговая шкала

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – глюкокортикоиды

ГРЛС – государственный реестр лекарственных средств

ДИ – доверительный интервал

ДМФС – дистальные межфаланговые суставы

ДЦТ-форез – электрофорез диадинамическими токами с учетом индивидуальных особенностей пациентов

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗПС – запястно-пястный сустав

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЛ – интерлейкин

ИМТ – индекс массы тела

КПТ – когнитивно-поведенческая терапия

КР – клинические рекомендации

КТ – компьютерная томография

ЛП – лекарственные препараты

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛФК – лечебная физическая культура

MAPK – митоген-активированная протеинкиназа

МикроРНК – малые некодирующие молекулы рибонуклеиновой кислоты

МКБ-10 – международная классификация 10 пересмотра

МНН – международное непатентованное наименование

МРТ – магнитно-резонансная томография

НЛР – нежелательные лекарственные реакции

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения, M01AС Оксикамы, M01AE Производные пропионовой кислоты, M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)

НР – нежелательная реакция

НСАС – Авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения

ОА – остеоартроз/остеоартрит

ОП – остеопороз

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПлФС – плюснефаланговые суставы

ПМФС – проксимальные межфаланговые суставы

ПЯФС – пястно-фаланговые суставы

РКИ – рандомизированное клиническое испытание

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

РФ – ревматоидный фактор

СД – сахарный диабет

СКЛ – санаторно-курортное лечение

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМТ-терапия – синусоидальные модулированные токи

сНПВП – селективные нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ Коксибы M01AH01, M01AH05)

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ССС – сердечно-сосудистая система

ТГ – триглицериды

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФС – фасеточные суставы

ФНО-α – фактор некроза опухоли альфа

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЦОГ-2 – ингибитор циклооксигеназы 2

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭП УВЧ – электрические поля ультравысокой частоты

ЧРШ – числовая рейтинговая шкала

ЧЭНС – http://yandex.ru/clck/jsredir?from=yandex.ru%3Bsearch%2F%3Bweb%3B%3B&text=&etext=1195.BhIMis9rHcTIRg5rk_1CeAsDHDdo2Rr7NlHlmO_idlQVP_SHOKWBqkKZmobNngBC0a0vq-3_tPp8Q88PLCqeyA.70f616a6e8edd5e1e47e670ae1b02410bc0b2291&uuid=&state=PEtFfuTeVD5kpHnK9lio9bb4iM1VPfe4W5x0C0-qwflIRTTifi6VAA&data=UlNrNmk5WktYejR0eWJFYk1LdmtxZ2txOEJjTWxSVVZNTThZYTl4LTQtWG9MWDhqZS1hX0U2MkpTUnRUS0stWm8yWk9acWlWd2pCLXc5YmNPQmFsZFJRdTF1WG5MTFBJdDBEb3N2a2V5N1k&b64e=2&sign=1025b9f0833a77da982dce66ca8acf8d&keyno=0&cst=AiuY0DBWFJ5fN_r-AEszkyS_ciZXiHrPy6muvn9Ur3yvJJw8XFohWzcJvl3m3hC86e53e3mVT4XZAkqseQcoriU9HOWsA2PKyhcun-SyektAfG6jcAtXf6kR5P323ZCqOVNFBnkYdqoI24y5WLfXPIn6CkGuooKjsaYXfr9PSXBxRa0VxMt7jvBwErOY-EdyJXCsLUcMfSbhMcTCx4wE4UoeNBDkIFOnWqC1wfkEKkwFcwAChmNLoFdqMsUfexx0FaoxkI6sm99_0b6Q-75tcZsIyNrHa2cCE9EzXc8Gb0DQXm-Fke61i0QGGyyg3eO17hB1V4exyYhmT5_AliOD3tGWdR9qH5Tq&ref=orjY4mGPRjk5boDnW0uvlrrd71vZw9kp5fHOIQIKvOUE0iPx1D7RBlba1ew9ECCgQZ1LYAjfYqNg-Fcq32xOFSnbKE5Mxy9G7sy-0Lyd7icXV9hYO6KXiein3adl9g8Z0_7wqS7jDb1oxtWx0wlX51Qc-n7phLXhIax3BuP3vJ60_ipRh_6HZdLJiZCu26NdKy-KX61k36Eg4S-RM1uDUBa3tRKgUPqX&l10n=ru&cts=1475341455205&mc=3.9153115322251013[чрезкожная электронейростимуляция]

ACR – Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology)

AUSCAN – Функциональный индекс по оценке ОА суставов кистей (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index) ССL – белок CC-хемокин-лиганд (C-C motif ligand)

DMOADs – болезнь-модифицирующие препараты при остеоартрите (Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs) (M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные / противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы)

DN4 – диагностический опросник невропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions)

ESCEO – Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases)

EULAR – Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism)

FDA – Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration)

FIHOA – индекс для оценки функции кисти (Functional Index of Hand OA)

FRAX – индивидуальная 10-летняя вероятность основных патологических переломов (Fracture risk assessment tool)

HOOS – индекс оценки ОА тазобедренного сустава (The Hip injury and Osteoarthritis Outcome Score)

КООS – индекс оценки ОА коленного сустава (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)

MMPs – матриксные металлопротеиназы (matrix metalloproteinases)

NF-κB – нуклеарный фактор транскрипции каппа B (nuclear factor kappa-light-chainenhancer of activated B cells)

NICE – национальный институт здравоохранения и клинических исследований (National Institute for Health and Care Excellence)

OARSI – международное общество по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International)

SYSADOA – симптоматические средства замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) ((M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные / противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы))

Wnt – сигнальный путь в клетке

WHO/ILAR – Всемирная организация здравоохранения / Международная лига ассоциаций ревматологов (World Health Organisation/International League of Associations for Rheumatology)

WOMAC – функциональный индекс оценки ОА коленного и/или тазобедренного сустава (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index)

== Термины и определения 

*Остеоартроз/остеоартрит* (ОА) — заболевание суставов, возникающее под воздействием различных эндогенных и экзогенных причин, приводящих к поражению всех компонентов сустава.

*Базисные препараты при ОА (болезнь-модифицирующие препараты при ОА, Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs, DMOADs)* — группа лекарственных средств с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, относящихся к разным кодам АТХ (M01AX, М09AX, M01BX), оказывающие комплексное симптоматическое и противовоспалительное действия, обладающие структурно-модифицирующим эффектом при длительном приеме.

*Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)* — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы - фермента, регулирующего синтез простагландинов (М01А).

*Глюкокортикоиды (ГК)* — синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью (Н02АВ).

*Нежелательная реакция (НР)* — любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.

== 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 

=== 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 

*Остеоартрит* – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Остеоартрит характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, синовит и т.д.), приводящими к развитию заболевания.

*Полиартроз (генерализованный остеоартрит)* – вовлечение в патологический процесс трех и более групп суставов. Учитываются следующие локализации: коленные суставы, тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей (I-ый запястно-пястный сустав (ЗПС), дистальные (ДМФС) и проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС), I-ый межфаланговый сустав), I плюснефаланговый сустав (ПлФС), фасеточные суставы [<<l1,1>>–<<l10,10>>].

=== 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Остеоартрит представляет собой мультифакториальное заболевание, поражающее все структуры сустава (хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость, околосуставные ткани), возникающее в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов [<<l11,11>>, <<l12,12>>].

В развитии ОА значимую роль играют системные (возраст, пол, раса, гормональный статус, отягощенный семейный анамнез по ОА, генетические факторы, высокая минеральная плотность кости), локальные (травмы, слабость четырехглавой мышцы, нарушение оси сустава, аномалии развития костно-мышечной системы, в частности, гипермобильность) и внешние (ожирение, спортивная нагрузка, профессиональная деятельность) предикторы. Однако в зависимости от локализации патологического процесса факторы развития и прогрессирования ОА различаются [<<l13,13>>, <<l14,14>>].

*Патогенез остеоартрита*

На сегодняшний день накопилось большое количество данных, подтверждающих ключевую роль нарушения баланса цитокинов в сторону провоспалительных в патогенезе болезни, которые индуцируют воспалительные реакции, способствующие изменению метаболизма остеобластов, остеоцитов, хондроцитов, синовиоцитов и нарушению баланса между анаболическими и катаболическими процессами с преобладанием последних, что в конечном итоге приводит к деградации хряща и других внутрисуставных структур [<<l15,15>>]. Среди провоспалительных цитокинов наибольшее значение имеют ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-15, ИЛ-17, ИЛ-18, ИЛ-21, ИЛ-22. Эти цитокины являются активаторами множества различных воспалительных сигнальных путей (в частности, NF-κB, Wnt и MAPK), которые вызывают гиперэкспрессию других цитокинов, запуская тем самым порочный круг. Частью этого процесса являются и хемокины (ИЛ-8, ССL2, ССL3, ССL4, ССL5), которые, стимулируемые цитокинами, привлекают «воспалительные клетки» к тканям сустава, что дополнительно способствует секреции воспалительных медиаторов и прогрессированию заболевания [<<l16,16>>]. Доказано, что многие растворимые провоспалительные медиаторы могут увеличивать продукцию матриксных металлопротеиназ, коллагеназ и пр., которые усиливают катаболические процессы в хряще. Кроме того, провоспалительные цитокины способны тормозить синтез ингибиторов энзимов, что приводит к увеличению активности протеаз, разрушающих протеогликаны, которые являются основным структурным компонентом матрикса хряща.

Нейтрофилы, макрофаги и Т-клетки (важнейшие регуляторы врожденного и приобретенного иммунитета) тоже играют значимую роль в патогенезе этого заболевания [<<l17,17>>]. В частности, макрофаги секретируют металлопротеиназы и воспалительные цитокины, в то время как нейтрофилы - деструктивные протеазы, включая эластазу нейтрофилов, которые могут инициировать как развитие, так и прогрессирование ОА. В последние годы большое внимание уделяется микроРНК, представляющие собой небольшие некодирующие РНК, которые используются в качестве биомаркеров и модуляторов посттранскрипционной экспрессии генов при многих патологических состояниях, включая ОА. Многочисленные исследования показали, что механическая нагрузка вызывает дифференциальную экспрессию микроРНК в хряще, участвующих в регуляции аутофагии и ферментов, разрушающих матрикс, а также в модуляции воспалительной реакции и апоптоза хондроцитов [<<l18,18>>, <<l19,19>>].

При ОА меняется архитектоника субхондральной кости, вследствие ускоренного костного метаболизма нарушаются функции остеобластов и остеокластов, что способствует костной резорбции и ускорению остеокластогенеза [<<l20,20>>]. При этом наблюдается гиперэкспрессия многих провоспалительных цитокинов/хемокинов и ростовых факторов, которые способствуют инвазии сосудов из субхондральной кости в хрящ и деградации хрящевой ткани. Ускорение ремоделирования кости вызывает развитие субхондральных поражений костного мозга. Воспалительные биологические факторы, перегрузка и ненормальная биомеханика суставов вызывают активацию эндохондральной оссификации, в результате которой происходит образование остеофитов.

Важное значение в развитии и прогрессировании ОА придается метаболическим нарушениям и инфрапателлярной жировой ткани [<<l21,21>>]. С одной стороны, большой объем жировой массы, увеличивает механическую нагрузку на суставы и способствует активации механорецепторов в тканях сустава. В условиях in vitro «механический стресс» вызывает пролиферацию культуры остеобластов, усиление экспрессии микроРНК костных белков, принимающих участие в образовании остеоида и в процессе минерализации, высвобождение локальных факторов роста и молекул адгезии. С другой стороны, жировая ткань является самостоятельным эндокринным органом, продуцирующим большое количество провоспалительных медиаторов (цитокины, адипокины, жирные кислоты и активные формы кислорода), которые негативно влияют на ткани суставов, а также провоцируют развитие и поддержание низкоинтенсивного «метавоспаления». Последние данные свидетельствуют о том, что инфрапателлярная жировая ткань тоже способствует поддержанию воспаления и деградации хрящевой ткани [<<l22,22>>].

=== 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Остеоартрит является одним из самых распространенных заболеваний суставов среди болезней опорно-двигательного аппарата, частота которого постоянно увеличивается. По оценкам глобального исследования бремени болезней за 2020 г. ОА диагностируется у 7,6% населения планеты, что составляет 595 миллионов (95% ДИ 535-656 млн). С 1990 по 2020 гг. количество пациентов с ОА увеличилось на 132,2% (95% ДИ 130,3-134,1%) и по прогнозам к 2050 г. по сравнению с 2020 г. лиц с ОА коленных суставов возрастет на 74,9% (95% ДИ 59,4-89,9), суставов кистей – 48,6% (35,9-67,1%), тазобедренных суставов – 78,6% (95% ДИ 57,7- 05,3%), других локализаций – 95,1% (95% ДИ 68,1-135%) [<<l23,23>>].

В Российской Федерации, согласно официальной статистике за 2017 г., насчитывается более 4 млн 300 тыс. пациентов с этим заболеванием, причем почти 40% из них составляют лица трудоспособного возраста [<<l24,24>>].

Однако эти данные не отражают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, по данным эпидемиологического исследования ОА коленных и/или тазобедренных суставов выявляется у 13% населения нашей страны старше 18 лет (13000 тыс. пациентов на 100000 населения), что составляет около 15 млн человек [<<l25,25>>]. ОА чаще встречается у женщин, увеличивается с возрастом (данная тенденция характерна для пациентов до 75-80 лет).

=== 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

*_Полиартроз_* (M15)

M15.0 Первичный генерализованный остеоартроз (остеоартрит)

М15.1 Узлы Гебердена (с артропатией)

М15.2 Узлы Бушара (с артропатией)

М15.4 Эрозивный остеоартроз (остеоартрит)

М 15.8 Другой полиартроз

Учитывая патогенетические звенья развития болезни целесообразней использовать термин – остеоартрит.

=== 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

==== 1.5.1 Клиническая классификация

Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний. Первичный ОА может быть локальным, когда поражается одна группа суставов, или генерализованным, когда имеется поражение трех суставных групп и более.

Клиническая классификация ОА
[arabic]
. *Первичный ОА*

* Коленные суставы

* Тазобедренные суставы

* Суставы кистей

* Суставы стоп

* Позвоночник

* Другие суставы

. *Вторичный ОА*

* Посттравматический (травмы суставов, переломы или остеонекрозы), хирургические вмешательства на суставе (например, менискэктомия), профессиональное заболевание суставов.

* Врожденные, приобретённые, эндемические заболевания (болезнь Блаунта, гемофилии, болезнь Педжета, синдром гипермобильности суставов (синдром Марфана, Элерса-Данлоса и др.), болезнь Легг-КальвеПертеса, врожденный вывих бедра, врожденное утолщение вертлужной впадины, эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорнодвигательного аппарата).

* Метаболические и эндокринные заболевания (акромегалия, гиперпаратиреоз, охроноз, гемахроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова, болезнь Гоше, кристалл-ассоциированные заболевания (подагра, болезнь депонирования пирофосфатов кальция, гидроксиапатитная артропатия), сахарный диабет, болезнь Шарко).

* Другие заболевания костей и суставов (ревматоидный артрит (РА), инфекционные артриты, спондилоартриты и др.).

==== 1.5.2 Рентгенологическая классификация

Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Келлгрена и Лоуренса [<<l26,26>>]:
[none]
. *I ст.* – Сомнительные рентгенологические признаки;

. *II ст.* – Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты на краях суставных поверхностей);

. *III ст*. – Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные небольшие или умеренно выраженные остеофиты на краях суставных поверхностей, незначительный субхондральный остеосклероз, небольшие деформации суставных поверхностей);

. *IV ст.* – Выраженные изменения (резко выраженное сужение суставной щели, множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, выраженный субхондральный остеосклероз, разной степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав).

=== 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При полиартрозе (генерализованном ОА) в патологический процесс вовлекается три и более групп суставов. Учитываются следующие локализации: коленные суставы, тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей (ДМФС, ПМФС, I-ый межфаланговый сустав, I ЗПС), I-ый ПлФС, фасеточные суставы.

Клиническая картина ОА описывается несколькими симптомами: боль, утренняя скованность в суставе менее 30 мин и нарушение функции, постепенное начало боли, крепитация, тугоподвижность, атрофия окружающих мышц, деформация и увеличение объема сустава. Ведущий клинический признак ОА – боль в суставах на протяжении большинства дней предыдущего месяца. Причины суставной боли многочисленны: источником могут быть синовиальная оболочка, капсула, связочный аппарат, периартикулярные мышцы, субхондральная кость и пр. Считается, что наиболее чувствительные болевые структуры располагаются в жировой клетчатке под надколенником, синовии и связках. Суставной хрящ не имеет иннервации и поэтому не может быть непосредственным источником боли. Однако инвазия сосудов в пораженные участки суставного хряща может приводить к появлению чувствительных нервных волокон в аневральном в норме хряще. Кроме того, изменения субхондральной кости при ОА: развитие остеосклероза, образование остеофитов, микропереломов, оcтеита и повышение интрамедуллярного давления также могут вызывать боль. Боль – субъективное ощущение, которое во многом формируется под влиянием психологических, социальных, демографических, генетических и других факторов. В последние годы доказано, что при ОА боль может носить не только ноцицептивный характер (причиной которой являются структурные и биохимические изменения в кости, синовии, мышцах, периартикулярных тканях), но и невропатический и/или ноципластический.

Клинические проявления ОА зависят от локализации патологического процесса. Так, для поражения _коленного сустава_ характерно возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли, непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава. Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА. Симптомы ОА в начале заболевания чаще имеют эпизодический характер, но при прогрессировании болезни они становятся более продолжительными, иногда постоянными [<<l27,27>>]. Нередко при ОА коленного сустава отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы, болезненность при пальпации в проекции суставной щели и/или периартикулярных областей (чаще всего «гусиной лапки»). У 30–50% больных развиваются деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (genu varum), нестабильность сустава.

На ранних стадиях ОА чаще отмечается боль в коленных суставах, усиливающаяся при нагрузке, при приседании на корточки, при спуске/подъеме по лестнице и непродолжительная «стартовая» скованность.

При ОА _тазобедренных суставов_ тоже характерно возникновение боли при ходьбе, чаще всего она локализуется в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по переднебоковой поверхности бедра, в колено или голень, боль нарастает к концу дня и уменьшается после отдыха, бывают непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава [<<l28,28>>]. В начале заболевания боль может возникать не в области пораженного сустава, а в коленном суставе, по наружной поверхности бедра, ягодице, поясничной области, что затрудняет диагностику. В этих случаях можно выявить ограничение движений в суставе, боль при внутренней ротации ноги в согнутом положении, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии. При длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра и ягодичных мышц. Конечность принимает вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникают компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это вызывать появление боли в спине. Поражение тазобедренных суставов приводит к изменению походки – вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении суставов формируется «утиная походка».

Основными симптомами ОА _суставов кистей_ являются боль при движении и незначительная утренняя скованность (менее 30 минут) или тугоподвижность в одном или нескольких суставах в любое время суток; симптомы обычно имеют интермиттирующее течение и возникают в ДМФС, ПМФС, ЗПС, реже поражаются I-III ПЯФС [<<l28,28>>]. При поражении _I ПлФС_ отмечается ограничение движений в нём, боль при движении, особенно при его сгибании. Со временем боль может стать постоянной, ограничивает повседневную активность пациентов. Появляется деформация сустава [<<l29,29>>, <<l30,30>>].

При ОА _фасеточных суставов_ боль обычно носит двусторонний характер и локализуется в паравертебральной области, может иметь различную интенсивность.

Она усиливается при движении, в определенных позах (часто при длительном стоянии и разгибании), при ходьбе, а уменьшается в состоянии покоя. Болевые ощущения могут носить как периодический характер (после нагрузки), так и постоянный. Остеоартрит фасеточных суставов поясничных позвонков представляет собой одну из ведущих причин развития хронической неспецифической боли в нижней части спины [<<l31,31>>].

== 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

*Критерии установления диагноза*

* *Рекомендуется* диагноз ОА устанавливать на основании клинических и рентгенографических критериев с целью снижения риска диагностических ошибок (таблица <<tabl1,1>>-<<tabl3,3>>) [<<l32,32>>–<<l34,34>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2).*

*Комментарии:* _диагностика ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей базируется на классификационных критериях AКР (таблица <<tabl1,1>>-<<tabl3,3>>). На сегодняшний день критерии ОА на ранних стадиях коленного и тазобедренного суставов находятся в стадии разработки и не могут быть использованы в реальной клинической практике. Диагностика ОА 1-го ПлФС, фасеточных суставов основывается на клинических симптомах поражения обозначенных суставов, рентгенологических и лабораторных признаках, подтверждающих диагноз ОА и исключающих специфические причины возникновения боли [<<l35,35>>, <<l36,36>>]._

[[tabl1]]
[caption="Таблица 1. "]
.Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР) [<<l32,32>>]

[width="100%",cols="1%,1%,1%",options="header"]
|===
^.^|Клинические критерии ^.^|Комбинация клинических и рентгенологических критериев ^.^|Комбинация клинических, лабораторных и рентгенологических критериев
3+^.^h|Коленные суставы
|Боль в коленном суставе (большинство дней предыдущего месяца) |Боль в коленном суставе (большинство дней предыдущего месяца) |Боль в коленном суставе (большинство дней предыдущего месяца)
|и не менее 3-х из 6-ти критериев footnoteref:[n1,При наличии 4 дополнительных критериев из 6-ти чувствительность составляет *84%,* а специфичность - *89%.*] |+ |и не менее 5-ти из 9-ти критериев footnoteref:[n1]
|{empty}1. Возраст старше 50 |Остеофиты на рентгенограмме |{empty}1. Возраст старше 50 лет
|{empty}2. Утренняя скованность (менее 30 мин.) |и не менее одного из 3-х критериев |{empty}2. Утренняя скованность (менее 30 мин.)
|{empty}3. Крепитация |{empty}1. Возраст старше 50 лет |{empty}3. Крепитация
|{empty}4. Боль при пальпации |{empty}2. Утренняя скованность (менее 30 мин.) |{empty}4. Боль при пальпации
|{empty}5. Костные разрастания |{empty}3. Крепитация |{empty}5. Костные разрастания
|{empty}6. Отсутствие гипертермии | |{empty}6. Отсутствие гипертермии
| | |{empty}7. СОЭ < 40 мм/ч (по Вестегрену)
| | |{empty}8. РФ < 1:40
| | |{empty}9. Синовиальная жидкость, характерная для ОА
|Чувствительность – 95% |Чувствительность – 91% |Чувствительность – 92%
|Специфичность – 69% |Специфичность – 86% |Специфичность – 75%
|===

[[tabl2]]
[caption="Таблица 2. "]
.Классификационные критерии ОА мелких суставов кистей (АКР) [<<l34,>>]

[width="100%",cols="100%",options="header"]
|===
^.^|Клинические критерии
|1. Боль _(большинство дней предыдущего месяца)_ или скованность
|2. Костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемыхfootnoteref:[n2,2-й и 3-й ДМФС; 2-й и 3-й ПМФС; 1-й ЗПС обеих кистей]
|3. Менее 3-х припухших пястно-фаланговых суставов
|4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых суставов

или

4б. Деформация 1-го и более суставов из 10 оцениваемыхfootnoteref:[n2]
|Чувствительность – 92%
|Специфичность – 98%
|===

[[tabl3]]
[caption="Таблица 3. "]
.Классификационные критерии ОА тазобедренных суставов (АКР) [<<l33,33>>]

[width="100%",cols="50%,50%",options="header"]
|===
^.^|Клинические критерии ^.^|Комбинация клинических, лабораторных и рентгенологических критериев
2+^.^h|Тазобедренные суставы
|Боль в тазобедренном суставе (большинство дней предыдущего месяца) |Боль в тазобедренном суставе (большинство дней предыдущего месяца)
|+ |и не менее 2-х из 3 критериев
|1. Внутренняя ротация <15 |1. СОЭ <20 мм/ч (по Вестегрену)
|2. СОЭ ≤45 мм/ч (по Вестегрену) (или сгибание в тазобедренном суставе ≤115°) |2. Остеофиты в области бедренной головки и/или вертлужной впадине
|или |3. Сужение суставной щели
a|. Внутренняя ротация ≥15°

. Утренняя скованность ≤60 мин

. Возраст >50 лет

. Боль при внутренней ротации бедра |
|Чувствительность 86% |Чувствительность 89%
|Специфичность 75% |Специфичность 91%
|===
=== 2.1 Жалобы и анамнез

При обследовании пациента с подозрением на ОА рекомендуется тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра с целью точной диагностики заболевания и исключения других заболеваний опорно-двигательного аппарата [<<l13,13>>]. Необходимо выяснить возраст дебюта заболевания, локализацию боли, ее характер, интенсивность, продолжительность, связь с движением, длительность, время появления, эффективность проводимой ранее терапии. Чрезвычайно важно уточнить характеристику боли, испытываемой больным, для проведения дифференциальной диагностики и уточнения ее генеза.

* *Рекомендовано* учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:

** постепенное начало боли;

** боль в течение большинства дней предыдущего месяца;

** усиление боли при ходьбе/при нагрузке;

** «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;

** ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);

** припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки). При ОА не свойственны выраженная припухлость и гипертермия сустава;

** утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;

** крепитация в суставе (хруст, треск или скрип) при активном движении как следствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей;

** ограничение движений в суставе;

** изменение походки.

Постепенно развиваются деформации конечностей (Hallux valgus, варусная или вальгусная деформации коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей) [<<l13,13>>, <<l27,27>>, <<l32,32>>, <<l37,37>>–<<l47,47>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).*

=== 2.2 Физикальное обследование

* *Рекомендуется* обращать внимание на основные признаки ОА, выявляемые при осмотре: боль при пальпации сустава, крепитация, ограничение движений, увеличение объёма сустава, костные разрастания - для диагностики, в том числе дифференциальной, и определения стратегии лечения [<<l27,27>>, <<l28,28>>, <<l33,33>>, <<l48,48>>–<<l54,54>>].

* Всем пациентам с генерализованным ОА *рекомендовано* оценивать интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, см. *Приложение Г1*. Визуальная аналоговая шкала) или числовой рейтинговой шкале (ЧРШ см. *Приложение Г1*. Числовая рейтинговая шкала), или вербальной ранговой шкале (ВРШ) (см. *Приложение Г1*. Вербальная ранговая шкала) в момент обращения и в динамике в наиболее болезненном суставе.

* Дополнительно *рекомендовано* определять деформации (сгибательные контрактуры, укорочение конечности, плоскостопие, варусную или вальгусную деформации), нестабильность, отёк периартикулярных тканей, мышечную атрофию. Осмотр больного проводят в положениях больного стоя и лёжа.

* Методом пальпации *рекомендовано* обнаруживать: болезненность сустава и периартикулярных тканей, крепитацию в суставе, наличие синовита, состояние связочно-мышечного аппарата.

* Для определения функции суставов *рекомендовано* изучать объём и качество активных и пассивных движений.

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2).*

*Комментарии:* _всех пациентов с болью в коленном суставе необходимо обследовать для выявления ограничения движений, крепитации, синовита – основных симптомов ОА коленного сустава. Нужно определять нарушение оси сустава, нестабильность, боль при пальпации надколенника, периартикулярных тканей (их отек)._

_Характерными признаками ОА тазобедренных суставов при обследовании является ограничение движений в суставе (внутренняя ротация <15° (чувствительность - 66%) и сгибание >115° (чувствительность - 96%)), возникновение боли при внутренней ротации, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии. Необходимо обращать внимание на фиксированное сгибание и/или наружную ротацию сустава, укорочение ноги [<<l33,33>>]._

_Типичные признаки ОА суставов кистей – узелки Гебердена и Бушара или костные разрастания с или без деформации (т.е. латеральная девиация межфаланговых суставов, подвывих и аддукция (приведение) основания 1 пальца кисти) с вовлечением характерных суставов – ДМФС, ПМФС, основания 1 пальца кисти и ПЯФС 1, 2 и 3 пальцев [<<l34,34>>]. При поражении 1 ПлФС необходимо оценивать наличие болезненности при пальпации сустава, объем движений в суставе (в норме - 70-90° тыльное сгибание и 30° подошвенное сгибание. В начале заболевания чаще всего отмечается ограничение тыльного сгибания, при более продвинутых стадиях заболевания – подошвенное), наличие деформации, синовита._

_Для ОА не характерен выраженный синовит, сопровождающийся гиперемией и гипертермией [<<l49,49>>]._

_Соматическое обследование проводится всем пациентам для исключения специфической причины боли в спине. Оно направлено на обнаружение переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болями в области позвоночника, и включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфатических узлов. Локальная болезненность в проекции фасеточных суставов один из наиболее информативных тестов, который рекомендовано проводить в положении сидя и лежа на животе для исключения влияния мышечного тонуса на результаты теста; также частыми признаками ОА этой локализации является усиление боли при разгибании, ротации и боковом сгибании позвоночника, напряжение при пальпации паравертебральной области._

* Всем пациентам с полиартрозом *рекомендуется* проводить общетерапевтический осмотр для выявления ожирения, СД, сердечно-сосудистых заболеваний, патологии со стороны почек и органов пищеварения [<<l55,55>>, <<l56,56>>].

*Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).*

*Комментарии:* _наличие сопутствующих заболеваний ассоциируются с более худшими исходами ОА, а их наличие или терапия могут определять противопоказания для назначения лекарственных средств для лечения ОА._

=== 2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфичных для ОА лабораторных тестов в настоящее время нет.

* *Рекомендовано* всем пациентам проведение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня креатинина, глюкозы, мочевой кислоты в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический с целью дифференциальной диагностики и выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств [<<l57,57>>–<<l60,60>>].

*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).*

*Комментарий:* _лабораторные исследования крови не требуются для диагностики ОА, но назначаются преимущественно с целью:_

- _идентификации потенциальных контр-индикаций к фармакотерапии;_

- _дифференциальной диагностики._

{empty}

* *Рекомендовано* всем пациентам проведение общего (клинического) анализа мочи с целью целью дифференциальной диагностики и выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств [<<l60,60>>].

*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарий:* _лабораторные исследования мочи не требуются для диагностики ОА, но назначаются преимущественно с целью:_

- _идентификации потенциальных контр-индикаций к фармакотерапии;_

- _дифференциальной диагностики._

{empty}

* При наличии синовита с целью дифференциальной диагностики *рекомендовано* выполнить:

** исследование уровня СРБ в сыворотке крови, определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания ревматоидного фактора в крови (IgM РФ) [60–63].
+
*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).*

** исследование синовиальной жидкости (цитологическое исследование синовиальной жидкости, исследование химических свойств синовиальной жидкости, исследование уровня белка в синовиальной жидкости, исследование физических свойств синовиальной жидкости) рекомендуется в качестве дополнительного метода обследования всем пациентам с синовитом с целью дифференциальной диагностики с РА, микрокристаллическими или септическими артритами [<<l27,27>>,<<l64,64>>–<<l68,68>>].
+
*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).*

*Комментарии:* _при наличии синовита коленного сустав необходимо проведение пункции сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием. Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм^3^. Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов. Цитоз свыше 100 000 клеток в мм^3^ позволяет заподозрить наличие инфекционного артрита. При ОА преимущественно не обнаруживаются РФ, и особенно АЦЦП._

=== 2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рентгенологическое исследование — наиболее изученный и достоверный метод инструментальной диагностики ОА. Одним из самых важных рентгенологических симптомов, позволяющих косвенно судить о состоянии суставного хряща, является ширина суставной щели. Согласно рекомендациям WHO/ILAR, ширину суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке.

Нормы рентгенологической суставной щели у взрослых (по Шинцу – Фридлеру) [<<l69,69>>]:

* плечевой сустав – 2,0–4,0 мм;

* пястно-фаланговые и межфаланговые суставы – 1,5 мм;

* тазобедренный сустав – 4,0–5,0 мм;

* коленный сустав – 6,0–8,0 мм;

* плюснефаланговые суставы – 2,0–2,5 мм.

В зависимости от степени выраженности сужения суставной щели, субхондрального остеосклероза и размеров краевых костных разрастаний определяется стадия ОА (см. классификацию Келлгрена и Лоуренса).

* При подозрении и ОА коленных суставов *рекомендовано* выполнять рентгенографию коленных суставов в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава – в боковой проекции при сгибании с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [<<l27,27>>, <<l45,45>>, <<l70,70>>–<<l72,72>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии:* _обзорная рентгенография коленных суставов в прямой проекции (с захватом обоих коленных суставов, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно боковой проекции является «золотым стандартом» диагностики ОА коленных суставов. Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, КТ) для диагностики ОА не требуется. Целесообразно раз в 1-2 года проводить рентгенографию коленных суставов для оценки эффективности терапии, исключения «быстропрогрессирующей» формы заболевания_.

* При подозрении и ОА тазобедренных суставов *рекомендовано* проводить рентгенографию таза с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [<<l33,33>>, <<l73,73>>, <<l74,74>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии*: _целесообразно обзорную рентгенографию таза выполнять в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20° всем пациентам с подозрением на ОА тазобедренного сустава. Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты (чувствительность 61–91%, специфичность 60-90% для отдельных признаков) [<<l33,33>>]._

_Прицельная рентгенография тазобедренных суставов в положении стоя или лежа используется только как дополнительная, в целях уточнения диагноза или перед планируемым хирургическом вмешательстве на данном суставе [<<l74,74>>]_.

_Необходимо раз в 1-2 года проводить обзорную рентгенографию таза для оценки эффективности терапии, исключения «быстропрогрессирующей» формы заболевания_.

* При подозрении и ОА мелких суставов *рекомендовано* проводить рентгенографию кистей с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [<<l28,28>>, <<l75,75>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии*: _рентгенографию суставов двух кистей в прямой проекции на одной пленке рекомендуется выполнять при проведении диагностики, в том числе дифференциальной. Типичные признаки – сужение суставной щели, образование остеофитов, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. Для ОА этой локализации не характерны поражение лучезапястных суставов, подвывихи в ПЯФС [<<l76,76>>, <<l77,77>>]._

_У части пациентов с ОА суставов кистей встречается эрозивная форма: в межфаланговых суставах определяется деформации по типу «крыла чайки» или «зубьев пилы». Этот фенотип ОА характеризуется частым вовлечением в патологический процесс межфаланговых суставов кистей [<<l78,78>>]._

* *Не рекомендовано* для диагностики ОА 1 ПлФС выполнять рентгенографию I пальца стопы [<<l36,36>>, <<l79,79>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).*

*Комментарии*: _рентгенографию стоп в двух проекциях целесообраззно выполнять только при проведении дифференциальной диагностики, перед консультацией врача-травматолога-ортопеда или планируемым хирургическим вмешательством. Прямая проекция выполняется следующим образом: расстояние от рентгеновской трубки до обследуемой стопы должно быть равно 1 метру, что позволяет точно определить размеры плюсневых костей и делается под углом 15 градусов относительно вертикальной плоскости, что в конечном итоге позволяет получить строгую перпендикулярную проекцию к плюсневым костям [<<l49,49>>, <<l80,80>>, <<l81,81>>]._

* *Не рекомендовано* для диагностики ОА дугоотростчатых (фасеточных) суставов выполнять рентгенографию позвоночника [<<l31,31>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).*

*Комментарии:* _рентгенографию одного отдела позвоночника, при необходимости с функциональными пробами, целесообразно выполнять при наличии у пациента подострой или хронической боли в позвоночнике для исключения специфического характера заболевания [<<l82,82>>, <<l83,83>>]._

_Рентгенография позвоночника позволяет выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков, спондилолистез, а при проведении функциональных проб – нестабильность. Классические рентгенологические признаки ОА ФС включают: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральные кисты и/или эрозии, гипертрофию суставного отростка [<<l31,31>>]._

* В качестве дополнительного метода выявления остеонекроза, остеита, синовита, повреждение сухожилий, связок и/или мышц *рекомендовано* проведение МРТ суставов [<<l52,52>>, <<l84,84>>, <<l85,85>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)*

*Комментарии:* _показания к проведению МРТ коленных, тазобедренных суставов (один сустав) и стопы - подозрение на развитие остеонекроза, остеита, синовита, повреждение менисков (при ОА коленных суставов), сухожилий, связок и/или мышц. МРТ коленных суставов помогает выявить ранние структурные повреждения, которые помогают уточнить диагноз при заболевании на ранних стадиях._

- _При ОА суставов кистей МРТ целесообразно выполнять у пациентов только с эрозивным ОА для определения выраженности воспалительного процесса. МРТ при данном фенотипе заболевания позволяет чаще, чем стандартная рентгенография, обнаруживать ассоциированные с ОА эрозии в проксимальных межфаланговых и кортикальные дефекты в ПЯФС._

- _МРТ, КТ, ОФЭКТ одного отдела позвоночника используются в основном при наличии признаков «опасных» заболеваний, «красных флажков» для исключения травмы, опухоли, септического поражения, спондилоартрита и т.д._

{empty}

* В качестве дополнительного метода для выявления синовита, повреждения сухожилий, связок и/или мышц *рекомендовано* проведение УЗИ суставов[<<l52,52>>, <<l84,84>>–<<l87,87>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)*

*Комментарии:* _показания к проведению УЗИ коленных и тазобедренных суставов при ОА - диагностика синовита; подозрение на повреждение менисков (для коленных суставов), сухожилий, связок, мышц; подозрение на наличие/разрыв кисты Бейкера (для коленных суставов), выявление бурсита; во время внутрисуставного введения лекарственных препаратов или зарегистрированных изделий для медицинского назначения при ОА._

=== 2.5 Иные диагностические исследования

== 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 

Основные методы ведения пациентов с ОА

[arabic]
. ОА – потенциально тяжелое [<<l88,88>>] гетерогенное заболевание с разнообразными фенотипами (метаболический, воспалительный, «остеопоротический», смешанный и др.), обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода [56, <<l89,89>>–<<l95,95>>].

. Терапия должна быть оптимальной и основываться на совместном принятии решения врачом и пациентом [<<l96,96>>, <<l97,97>>].

. Оптимальная терапия ОА базируется на комбинации нефармакологических, медикаментозных и хирургических методов лечения [<<l50,50>>, <<l51,51>>, <<l98,98>>–<<l102,102>>].

{empty}

* *Рекомендовано* проводить лечение пациентов с ОА персонифицированно (согласно общему клиническому статусу и наличию сопутствующих заболеваний), учитывая индивидуальные потребности пациента с целью достижения оптимальных результатов лечения [<<l103,103>>–<<l106,106>>].

*Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств- 5)*

*Комментарии:* _длительное время терапия при ОА была направлена исключительно на уменьшение боли, улучшение качества жизни и функционального состояния суставов, предотвращение/ограничение рентгенологического прогрессирования заболевания. В последние годы подходы к лечению ОА существенно расширились: большое внимание уделяется коррекции воспалительных, биомеханических и метаболических изменений, устранению социальной изоляции, депрессии и тревоги. Сегодня для эффективного контроля боли при ОА необходимо учитывать не только ее вид (ноцицептивная, невропатическая и/или ноципластическая), но и психологические (настроение, депрессия, катастрофизация, негативные поведенческие реакции и др.) и демографические (возраст, пол и др.) особенности пациента, факторы окружающей среды и социальные условия, образ жизни, физическое благополучие, биологические и медицинские аспекты, убеждения и ценности больного. Только признавая важность комплексного, пациенториентированного подхода в лечении ОА, врачи могут эффективно лечить больных с ОА._

=== 3.1 Консервативное лечение

Существенный прогресс в понимании патогенетических механизмов ОА привел к разработке стратегий выявления его на ранних стадиях, а также междисциплинарного и мультимодального лечения [<<l102,102>>, <<l107,107>>, <<l108,108>>]. Длительное время терапия при ОА была направлена исключительно на уменьшение боли, улучшение качества жизни и функционального состояния суставов, предотвращение/ограничение прогрессирования заболевания. В последние годы подходы к лечению ОА существенно расширились: большое внимание уделяется коррекции воспалительных, биомеханических и метаболических изменений, устранению социальной изоляции, депрессии и тревоги. Сегодня для эффективного контроля боли при ОА необходимо учитывать не только ее вид (ноцицептивная, невропатическая и/или ноципластическая), но и психологические (настроение, депрессия, катастрофизация, негативные поведенческие реакции и др.) и демографические (возраст, пол и др.) особенности пациента, факторы окружающей среды и социальные условия, образ жизни, физическое благополучие, биологические и медицинские аспекты, убеждения и ценности больного. Благодаря пониманию необходимости комплексного и пациент-ориентированного подхода при лечении ОА, становится возможным создание более персонализированных и эффективных планов, ориентированных на индивидуальные потребности пациентов.

Перед назначением лекарств, важно обсудить с пациентом все «за» и «против» каждого варианта, включая возможные побочные эффекты. Это повысит приверженность лечению, снизит тревожность и позволит учесть индивидуальные особенности пациента. Открытый диалог укрепляет доверие и способствует эффективному лечению. При этом принципиальную позицию в терапии ОА занимают болезнь-модифицирующие препараты при ОА (Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs, DMOADs) [<<l109,109>>].

Ранее медикаменты, входящие в эту группу, называли симптоматическими средствами замедленного действия (SYSADOA), или «хондропротекторами», которые по международной классификации https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0[лекарственных средств] АТХ (относят к группе М01 – «Противовоспалительные и противоревматические препараты»). В настоящее время их относят к средствам базисной терапии данного заболевания, и в соответствии с международными и национальными алгоритмами лечения ОА они должны назначаться сразу после установления диагноза.

==== 3.1.1 Базисная терапия остеоартрита

* *Рекомендовано* всем больным с первичным генерализованным ОА сразу после установления диагноза назначение болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитина сульфат и/или глюкозамин, или неомыляемые соединения авокадо и сои, или диацереиин, биоактивный концентрат из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидный комплекс) [<<l50,50>>, <<l51,51>>, <<l60,60>>, <<l98,98>>, <<l100,100>>, <<l108,108>>–<<l123,123>>].

[[tabl4]]
[caption="Таблица 4. "]
.Коды АТХ и фармакотерапевтические группы болезнь-модифицирующих препаратов

[width="100%",cols="30%,50%,20%",options="header"]
|===
^.^|МНН ^.^|Фармако-терапевтическая группа Государственного реестра лекарственных средств ^.^|Коды АТХ ВОЗ
|Хондроитина сульфат |Репарации тканей стимулятор |M01AX25
|Глюкозамин |Репарации тканей стимулятор; противовоспалительные и противоревматические препараты; НПВП и противоревматические препараты; другие противовоспалительные и противоревматические препараты |M01AX05
|Глюкозамин + Хондроитина сульфат |Репарации тканей стимулятор; |M01BX, M09AX
|Авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения |Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты |M01AX26
|Диацереин |Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты |M01AX21
|Рыбы морской мелкой биоактивный концентрат (Алфлутоп) |Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы |M09AX
|Гликозаминогликан-пептидный комплекс |Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы |M09AX
|===

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии:* _симптоматический эффект у болезнь-модифицирующих препаратов при ОА развивается через 4-12 недель после начала приема, для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2-х лет. В отличие от НПВП после прекращения лечения они обладают эффектом последействия в течение 2-4-х месяцев. Однако последние исследования показывают, что положительные результаты, полученные при применении фармакологически обоснованных и хорошо изученных лекарственных препаратов, нельзя распространять на биологически активные добавки (БАДы) и другие вещества, не имеющих доказательную базу [<<l100,100>>, <<l124,124>>, <<l125,125>>]. Следует подчеркнуть, что доказательная база эффективности болезнь-модифицирующих препаратов варьирует в зависимости от локализации поражения._

* *Рекомендованы* препараты хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинация для эффективного облегчения симптоматики ОА различных локализаций и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном их использовании [<<l48,48>>, <<l100,100>>, <<l109,109>>, <<l110,110>>, <<l120,120>>, <<l121,121>>, <<l123,123>>, <<l126,126>>–<<l132,132>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В* *(уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _глюкозамин, хондроитина сульфат и их комбинации наиболее изучены при лечении генерализованного ОА. Они обладают обезболивающим действием, замедляют прогрессирование заболевания (доказательства получены при ОА коленных, тазобедренных суставов, а также при ОА суставов кистей, в том числе при эрозивной форме заболевания) и уменьшают риски в необходимости эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов [<<l133,133>>–<<l135,135>>]._

_Выраженный эффект наступает через 4–12 недель. Рекомендуемые суточные дозы: 1500 мг/сутки для глюкозамина и 1000 мг/сутки - хондроитина сульфата. При комбинированном применении дозировки глюкозамина и хондроитина сульфат могут корректироваться изза синергического эффекта. Высокий профиль безопасности позволяет назначать эти препараты пациентам с различными сопутствующими заболеваниями [<<l136,136>>–<<l138,138>>]. Кроме того, накапливаются данные о благоприятных плейотропных эффектах этих препаратов, обусловливающих возможность их применения не только при ОА, но и при других значимых сопутствующих состояниях [<<l139,139>>]._

_В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта препараты хондроитина сульфата, глюкозамина могут назначаться парентерально в виде внутримышечных инъекций [<<l119,119>>, <<l140,140>>]_.

* *Рекомендованы* препараты на основе неомыляемых соединений плодов авокадо и масел соевых бобов (НСАС) для эффективного облегчения симптомов при ОА различных локализациях и структурно-модифицирующего воздействия при ОА тазобедренных суставов [<<l118,118>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)*

*Комментарии:* _НСАС в дозе 300 мг/сут обладают доказанной эффективностью в отношении снижения интенсивности боли при ОА коленных и тазобедренных суставов [<<l141,141>>–<<l143,143>>]; единичные исследования подтверждают анальгетическое действие препарата при ОА суставов кистей и позвоночника [<<l144,144>>, <<l145,145>>]. Двух- и трёхлетние исследования продемонстрировали структурно-модифицирующий эффект НСАС при ОА тазобедренных суставов [<<l146,146>>, <<l147,147>>]_.

_Данное лекарственное средство характеризуется высокой безопасностью: частота НР на фоне его применения сопоставима с плацебо [<<l117,117>>, <<l118,118>>]_.

* *Рекомендовано* назначение диацереина для эффективного облегчения симптомов ОА при различных локализациях [<<l148,148>>–<<l155,155>>] и структурно-модифицирующего эффекта при ОА тазобедренных суставов [<<l156,156>>].

*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).*

*Комментарии:* _диацереин обладает доказанной эффективностью при ОА коленных суставов, а также единичные исследования подтверждают анальгетическое действие препарата при ОА тазобедренных суставов, суставов кистей и позвоночника [<<l157,157>>–<<l161,161>>]. Трехлетнее исследование показало наличие структурно-модифицирующего эффекта у диацереина при ОА тазобедренных суставов [<l156,156>]. Диацереин имеет эффективность сопоставимую с НПВП, но в отличие от последних обладает эффектом «последействия» [<<l154,154>>, <<l155,155>>, <<l162,162>>]. Является препаратом выбора у пациентов с ОА и МС [<<l157,157>>, <<l163,163>>–<<l168,168>>]. Назначается по 1 капсуле (50 мг) в течение 4 нед, затем при хорошей переносимости – по 1 капсуле 2 раза/сут курсом не менее 4 мес. Профиль безопасности диацереина характеризуется как хороший, наиболее частой НР является учащение актов дефекации [<<l169,169>>, <<l170,170>>]. Может быть окрашивание мочи от желтого до коричневого цвета (в зависимости от рН), что не требует снижения дозы (отмены) препарата._

* *Рекомендован* препарат на основе рыбы морской мелкой биоактивный концентрат (Алфлутоп) для эффективного облегчения симптоматики генерализованного ОА и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном его использовании [<<l108,108>>, <<l116,116>>, <<l171,171>>–<<l177,177>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).*

*Комментарии:* _препарат обладает обезболивающим действием при генерализованном ОА [<<l175,175>>], замедляет прогрессирование заболевания при ОА коленных суставов (доказательства получены в двухлетнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании). При применении биоактивного концентрата из мелких морских рыб отмечается более быстрое развитие анальгетического эффекта по сравнению с пероральными средствами. Назначается в/м по 1 мл ежедневно №20 или по 2 мл через день №10 – 2 курса в год. Препарат также может вводиться внутрисуставно. Данное лекарственное средство характеризуется хорошей безопасностью, в том числе у пациентов с коморбидностью [<<l175,175>>, <<l178,178>>]. Частота НР на фоне его применения сопоставима с плацебо._

* *Рекомендован* гликозаминогликан-пептидный комплекс для эффективного облегчения симптомов ОА при различных локализациях и структурно-модифицирующего эффекта при длительном его использовании [<<l179,179>>–<<l187,187>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).*

*Комментарии:* _гликозаминогликан-пептидный комплекс обладает симптоматическим действием при генерализованном ОА, также продемонстрирован его структурномодифицирующий эффект в длительных исследованиях при ОА тазобедренных и коленных суставов. Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности, в том числе у пациентов с выраженной коморбидностью [<<l187,187>>]. Назначается по следующей схеме: 1-й день – 0,3 мл внутримышечно, 2-й день – 0,5 мл внутримышечно, начиная с 3-его дня – по 1 мл через день. Полный курс терапии – 25 внутримышечных инъекций по 1 мл (в течение 8 недель) или 15 инъекций по 2 мл (в течение 5 недель), повторяют 2–4 раза в год._

* При отсутствии значимого клинического эффекта (снижение боли менее 40 мм по ВАШ) на фоне монотерапии одним из болезнь-модифицирующих препаратов возможно *рекомендовать* комбинацию препаратов из разных фармакологических групп [<<l188,188>>–<<l191,191>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).*

*Комментарии:* _существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих преимущество комбинированной терапии перед монотерапией при лечении ОА: чаще всего в качестве комбинаций рассматривается диацереин плюс глюкозамин, диацереин плюс комбинация хондроитина сульфат и глюкозамина, диацереин плюс гликозаминогликан-пептидный комплекс._

==== 3.1.2 Симптоматические лекарственные средства при ОА

* Пациентам с генерализованным ОА *рекомендовано* назначение локальных (топических) форм НПВП, которые способствуют эффективному облегчению симптомов ОА [<<l39,39>>, <<l95,95>>, <<l98,98>>–<<l100,100>>, <<l132,132>>, <<l192,192>>–<<l202,202>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _локальные формы НПВП обладают доказанной анальгетической эффективностью при ОА коленных суставов и суставов кистей [<<l201,201>>]. При ОА тазобедренных суставов их использование нецелесообразно, при других локализациях эффективность не изучена. Данные средства следует применять длительностью до 2 недель с кратностью не менее 3-4 раз в сутки._

_При слабой боли (менее 40 мм по ВАШ) они могут использоваться самостоятельно. При более интенсивной боли (более 40 мм по ВАШ) для достижения лучшего эффекта целесообразно назначение топических НПВП с таблетированными формами, что позволяет повысить эффективность и снизить потенциальные риски от системных НПВП [<<l195,195>>]._

_НПВП для местного использования, благодаря низкой системной абсорбции (менее 10% концентрации, достигнутой после приема препарата внутрь) [<<l203,203>>], обладают хорошим профилем безопасности, что дает возможность их назначать пациентам с выраженной мультиморбидностью. Частота системных НР при местном применении НПВП крайне мала и сопоставима с таковой плацебо [<<l198,198>>]. Подавляющее большинство НР представлено локальными реакциями со стороны кожных покровов: покраснением, высыпаниями и/или зудом [<<l204,204>>, <<l205,205>>], которые быстро купируются после отмены препарата._

* Пациентам с генерализованным ОА при умеренной или выраженной боли *рекомендовано* назначение системных НПВП (производные уксусной кислоты и родственные соединения (диклофенак{asterisk}{asterisk}, ацеклофенак, этодолак, кеторолак{asterisk}{asterisk} и др.), оксикамы (мелоксикам, теноксикам, лорноксикам и др.)), производные пропионовой кислоты (ибупрофен{asterisk}{asterisk}, напроксен, кетопрофен{asterisk}{asterisk}, флурбипрофен, декскетопрофен{asterisk}{asterisk} и др.), коксибы (целекоксиб, эторикоксиб и др.) и другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (нимесулид) с учетом коморбидности пациентов [<<l98,98>>–<<l102,102>>, <<l132,132>>, <<l195,195>>, <<l206,206>>–<<l208,208>>].

[[tabl5]]
[caption="Таблица 5. "]
.Коды АТХ и фармакотерапевтические группы системных и локальных НПВП

[width="100%",cols="20%,30%,40%,10%",options="header"]
|===
^.^|МНН ^.^|Лекарственная форма ^.^|Фармакотерапевтическая группа Государственного реестра лекарственных средств ^.^|Коды АТХ ВОЗ
|Диклофенак{asterisk}{asterisk} |Капсулы; таблетки; раствор для внутримышечного введения |Производные уксусной кислоты и родственные соединения |M01AB05
|Диклофенак |Порошок для приготовления раствора для приема внутрь |противовоспалительные и противоревматические препараты; нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты; производные уксусной кислоты и родственные соединения |M01AB05
|Диклофенак |Гель для наружного применения |Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения |M02AA15
|Ацеклофенак |Таблетки; порошок для приготовления суспензии для приема внутрь |Производные уксусной кислоты и родственные соединения |M01AB16
|Ацеклофенак |Крем для наружного применения |Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения |M02AA25
|Этодолак |Таблетки |Производные уксусной кислоты и родственные соединения |M01AB08
|Кеторолак{asterisk}{asterisk} |Таблетки; раствор для внутривенного, внутримышечного введения |Производные уксусной кислоты и родственные соединения |M01AB15
|Мелоксикам |Таблетки; суспензия для приема внутрь; раствор для внутримышечного введения |Оксикамы |M01AС06
|Мелоксикам |Гель для наружного применения |Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения |M02AA
|Мелоксикам + Хондроитина сульфат |Крем для наружного применения |Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения |M02AA
|Мелоксикам + Перца стручкового плодов настойка |Крем для наружного применения |Другие препараты для местного применения при мышечных и суставных болях |M02AX
|Теноксикам |Таблетки; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения |Оксикамы |M01AС02
|Теноксикам |Гель для наружного применения |Оксикамы |M01AC02
|Лорноксикам |Таблетки; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения |Оксикамы |M01AС05
|Ибупрофен{asterisk}{asterisk} |Таблетки |Производные пропионовой кислоты |M01AE01
|Ибупрофен{asterisk}{asterisk} |Крем, гель для наружного применения |Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения |M02AA13
|Напроксен |Таблетки |Производные пропионовой кислоты |M01AE02
|Кетопрофен{asterisk}{asterisk} |Таблетки, капсулы, раствор для внутримышечного и внутривенного введения |Производные пропионовой кислоты |M01AE03
|Кетопрофен |Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь; гранулы |Производные пропионовой кислоты; НПВП |M01AE03
|Кетопрофен |Крем, гель для наружного применения |Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения |M02AA10
|Флурбипрофен |Таблетки |Производные пропионовой кислоты |M01AE09
|Декскетопрофен |Таблетки |Производные пропионовой кислоты |M01AE17
|Декскетопрофен{asterisk}{asterisk} |Раствор для внутримышечного и внутривенного введения |Производные пропионовой кислоты |M01AE17
|Целекоксиб |Капсулы |Коксибы |M01AH01
|Эторикоксиб |Таблетки |Коксибы |M01AH05
|Нимесулид |Таблетки; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь |Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты |M01AX17
|Нимесулид |Гель для наружного применения |Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения |M02AA26
|===

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии:* _НПВП занимают центральное место в фармакотерапии боли при ОА любой локализации, обладая хорошим анальгетическим потенциалом [<<l207,207>>]. Однако в рутинной клинической практике назначение НПВП сопряжено с рядом сложностей, в частности с отсутствием мониторинга НР и учета сопутствующих состояний, неоправданно длительными курсами лечения, одновременным назначением пациенту нескольких препаратов этой группы, что приводит к значимому увеличению риска осложнений без увеличения эффективности. При лечении пациентов с ОА целесообразно ограничивать прием НПВП не только в плане дозировки, но и продолжительности приема._

_Важно знать, что:_

- _эффективность большинства как селективных (сНПВП) (M01AH01, M01AH05), так и неселективных НПВП (нНПВП) (M01AB05, M01AB16, M01AB08, M01AB15, M01AС06, M01AС02, M01AС05, M01AE01, M01AE02, M01AE03, M01AE09, M01AE17, M01AX17) сопоставима и зависит от дозы, а также индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат._

- _Применение инъекционных форм НПВП, а также быстрорастворимых препаратов для приема внутрь может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта по сравнению с пероральным приемом._

- _Основными факторами риска развития НР со стороны ЖКТ являются возраст >65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий прием антитромботических средств [<<l206,206>>]._

- _Основными факторами риска развития НР со стороны ССС являются кардиоваскулярные заболевания (ИБС, ГБ, ХСН и др.), а также высокий кардиоваскулярный риск [<<l209,209>>]._

- _Необходим дифференцированный подход к выбору НПВП в зависимости от наличия у пациента сопутствующих заболеваний;_

- _Пациентам с высоким риском развития НР со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 [<<l210,210>>]._

- _При наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии и/или энтеропатии возможно назначать нНПВП с ингибиторами протонного насоса (A02BC) и/или ребамипид (A02BX14) [<<l210,210>>]._

- _При наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны всем препаратам НПВП. Риск их развития зависит от индивидуальных характеристик препарата и используемой дозы, но не от селективности в отношении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Противопоказанием для назначения любых НПВП является очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений, прием двойной/тройной антикоагулянтной терапии. При умеренном/высоком риске кардиоваскулярных осложнений рекомендуется кратковременное использование производных пропионовой кислоты (напроксен (M01AE02), ибупрофен{asterisk}{asterisk} (M02AA13), целекоксиб (M01AH01)), производные уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак (M01AB16)), оксикамы (лорноксикам (M01AС05) и теносикам (M01AС02)) [<<l60,60>>, <<l206,206>>, <<l209,209>>, <<l211,211>>]._

- _Прием любых НПВП может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности, особенно в первый месяц лечения. Этот риск снижен у пациентов с нормальной функцией почек. НПВП могут вызывать и другие ренальные осложнения, такие как мембранозная нефропатия, интерстициальный нефрит с нефротическим синдромом, острый папиллярный некроз, развитие и прогрессирование хронической болезни почек, особенно у пациентов с СД 2-го типа или с гипертонической болезнью. В связи с этим важно измерять скорость клубочковой фильтрации у пациентов, которым планируется назначение препарата из этой группы. Пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин прием НПВП не рекомендован._

- _При назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Не рекомендован одновременный прием НПВП из различных групп, так как при этом значимо повышается риск развития НР._

- _Принимать решение об изменении НПВП-терапии необходимо через 5-7 дней от начала лечения препаратами этой группы [<<l209,209>>]._

- _При использовании НПВП целесообразно мониторировать состояние желудочнокишечного тракта, функцию печени и почек, артериальное давление [<<l206,206>>, <<l212,212>>]._

- _Не рекомендуется одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП, так как это увеличивает риск развития НЯ [<<l206,206>>]._

{empty}

* Парацетамол{asterisk}{asterisk} (N02BE01) условно рекомендуется использовать короткими курсами при генерализованном ОА при слабых болях в суставах или при наличии противопоказаний к применению НПВП [<<l13,13>>, <<l100,100>>, <<l132,132>>, <<l192,192>>, <<l213,213>>–<<l222,222>>].

*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _парацетамол{asterisk}{asterisk} не должен назначаться длительно при ОА, может использоваться короткими курсами при слабых болях в суставах или при наличии противопоказаний к применению НПВП в дозе менее 3 г/сутки. Результаты последних метаанализов свидетельствуют об его невысокой эффективности при ОА [<<l214,214>>, <<l219,219>>]._

_Согласно этим исследованиям, парацетамол{asterisk}{asterisk} не является действенным для большинства пациентов с ОА различных локализаций [<<l98,98>>]. В рекомендациях OARSI (2019 г.) [<<l101,101>>] при генерализованном ОА препарат не назначается, в связи с низкой эффективностью и риском развития НР._

_В терапевтических дозах побочные эффекты парацетамола{asterisk}{asterisk} редки и ограничиваются, главным образом, возможными аллергическими кожными реакциями [<<l223,223>>]. Однако высокие дозы и длительный приём препарата могут привести к осложнениям со стороны ЖКТ (в том числе тяжелой гепатотоксичности) [<<l218,218>>, <<l224,224>>–<<l226,226>>], почек [<<l226,226>>] и CCC [<<l215,215>>, <<l227,227>>, <<l228,228>>]. Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом._

* Трамадол{asterisk}{asterisk} (N02AX02, фармако-терапевтическая группа ГРЛС: анальгетики; опиоиды; другие опиоиды) условно *рекомендуется* использовать короткими курсами при генерализованном ОА для контроля сильной боли, резистентной к предшествующей консервативной терапии, или при наличии медицинских противопоказаний к ее проведению [<<l98,98>>, <<l100,100>>, <<l229,229>>–<<l232,232>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарий*: _трамадол{asterisk}{asterisk} рекомендовано применять для купирования сильной боли в течение короткого периода времени при неэффективности НПВП и парацетамола{asterisk}{asterisk}, а также невозможности назначения оптимальных доз этих лекарственных средств. Отсутствие прямого ульцерогенного и протромботического влияния трамадола{asterisk}{asterisk} делает возможным его назначение у больных с высоким ЖКТ и кардиоваскулярным риском. В первые дни приема рекомендована доза 50 мг в день с последующим увеличением при необходимости до 200-300 мг в сутки. Препарат оказывает дозозависимое анальгетическое действие при ОА, так максимальное обезболивающее действие отмечено при его приеме в дозе 300 мг. Однако с увеличением дозы наблюдается нарастание рисков развития НР, особенно со стороны ЖКТ и центральной нервной системы (тошнота, запоры, нарушения сна, головокружение, возможность развития привыкания и т.д.). Существуют также опасения относительно использования трамадола{asterisk}{asterisk} при ОА из-за повышенного уровня смертности, венозной тромбоэмболии и переломов бедра по сравнению с обычно назначаемыми НПВП [<<l233,233>>, <<l234,234>>]. Интоксикация трамадолом{asterisk}{asterisk}, хотя и является редким явлением, может сопровождаться серьезными побочными эффектами, включая нарушения сознания (до 30%), судороги (около 15%), возбуждение (до 10%) и угнетение дыхания (до 5%) [<<l235,235>>, <<l236,236>>]. Также при применении трамадола{asterisk}{asterisk} возможен риск развития серотонинового синдрома, связанного с избыточной серотонинергической активностью в ЦНС [<<l237,237>>]._

* Дулоксетин (N06AX21, фармако-терапевтическая группа ГРЛС: психоаналептики; антидепрессанты; другие антидепрессанты) условно *рекомендуется* для контроля хронической боли при генерализованном ОА, при неэффективности предшествующей консервативной терапии и при наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии [<<l98,98>>, <<l100,100>>, <<l101,101>>, <<l232,232>>, <<l238,238>>–<<l245,245>>].

*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _дулоксетин относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, способствует также слабому подавлению захвата дофамина. Препарат рассматривается как альтернативный метод терапии у пациентов с признаками центральной сенситизации, депрессии и распространенной/хронической боли._

_Результаты последних метаанализов демонстрируют неоднозначные результаты в отношении эффективности дулоксетина при ОА [<<l238,238>>, <<l239,239>>, <<l244,244>>]. Анализ краткосрочного применения препарата (до 2 недель) выявляет отсутствие значимого анальгетического эффекта, в то время как более длительные курсы терапии (от 6 недель до года) демонстрируют статистически значимое, хотя и клинически невыраженное улучшение [<<l238,238>>]. Большинство исследований, изучающих эффективность дулоксетина, были проведены при ОА коленного сустава, данные о его применении при поражении тазобедренного сустава, хронической боли в нижней части спины носят ограниченный характер. В связи с этим, в рекомендациях OARSI (2019) дулоксетин не включен в перечень рекомендуемых препаратов для лечения генерализованного ОА [<<l101,101>>]. В то же время, АКР (2019) признает, что, несмотря на преобладание данных при поражении коленных суставов, потенциальный эффект дулоксетина может быть аналогичным при ОА тазобедренных суставов и суставов кистей [<<l98,98>>]. При терапии дулоксетином наблюдается высокий риск возникновения НР, таких как тошнота, запор, гипергидроз, кашель, миалгия, артралгия, тахикардия, сухость во рту и пр. Это обуславливает необходимость тщательного мониторинга со стороны медицинского персонала и осторожного увеличения дозы препарата, начиная с минимальной – 30 мг в сутки [<<l238,238>>]._

* Противоэпилептические препараты (прегабалин{asterisk}{asterisk} (N02BF02), фармакотерапевтическая группа ГРЛС: анальгетики; другие анальгетики и антипиретики), габапентин (N03AX12, фармако-терапевтическая группа ГРЛС: противоэпилептические препараты; другие противоэпилептические препараты) условно *рекомендуется* для контроля хронической боли при генерализованном ОА, при неэффективности предшествующей консервативной терапии и при наличии признаков центральной сенситизации и нейропатической боли [<<l246,246>>–<<l249,249>>].

*Уровень убедительности рекомендации- B (уровень достоверности доказательств - 2).*

*Комментарии:* _прегабалин{asterisk}{asterisk} или габапентин может быть рекомендован пациентам с генерализованным ОА, при наличиии невропатической боли и/или центральной сенситизации, резистентной к предшествующей консервативной терапии. В ряде работ было показано, что включение одного из этих препаратов в комплексную терапию у пациентов с ОА коленных суставов и суставов кистей приводило не только к снижению интенсивности боли, но и улучшению их функционального состояния [<<l250,250>>–<<l252,252>>]._

_Следует начинать терапию с минимальных доз (прегабалин{asterisk}{asterisk} – 75 мг, габапентин – 300 мг), постепенно титруя дозу до развития обезболивающего эффекта (максимальные дозы в РКИ для прегабалина{asterisk}{asterisk} – 600 мг, габапентин – 1800 мг) [<<l368,368>>–<<l371,371>>]. Назначение препарата, титрование дозы и длительность приема должен определять врач-невролог. При применении прегабалина{asterisk}{asterisk} и габапентина возможно развитие различных НР, включая головокружение, сонливость, периферические отеки и тошноту. Учитывая также потенциальную возможность возникновения суицидального поведения и летальных исходов [<<l253,253>>–<<l256,256>>], требуется строгий медицинский контроль за пациентами, принимающими данные препараты._

==== 3.1.3 Внутрисуставные инъекции

* В случаях наличия синовита при генерализованном ОА, который не купируются другими методами консервативной терапии, *рекомендуется* внутрисуставное введение глюкокортикоидов [<<l102,102>>, <<l104,104>>, <<l105,105>>, <<l354,354>>], но не чаще 2-3 раз в год в один сустав.

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии:* _внутрисуставное введение ГК рекомендованы при наличии синовита и отсутствии ответа на предшествующую терапию при ОА коленных суставов большинством руководств по лечению этого заболевания [<<l98,98>>, <<l100,100>>, <<l101,101>>, <<l232,232>>]. При ОА суставов кистей или тазобедренных суставов локальное применение ГК условно рекомендовано [<<l132,132>>, <<l232,232>>]. Данные разногласия связаны с тем, что имеется ограниченное количество публикаций по эффективности и безопасности внутрисуставных введений ГК при этих локализациях заболевания [<<l257,257>>]._

_ГК обладает большей эффективностью по сравнению с плацебо, однако их действие в основном кратковременно, и наибольшая их эффективность отмечена через 1–2 нед. после инъекции [<<l258,258>>]._

_В настоящее время доступны следующие ГК для внутрисуставного применения: триамцинолон (40 мг/мл) (H02AB08, фармакотерапевтическая группа ГРЛС: кортикостероиды системного действия; глюкокортикоиды), бетаметазон (0,25–2 мл) (H02AB, Глюкокортикоиды) и гидрокортизона ацетат+лидокаин (25 мг + 5 мг/мл) (H02AB09, Глюкокортикоиды)._

_Не следует выполнять более 2-3 инъекций в год в один и тот же сустав в связи с риском развития остеонекроза [<<l259,259>>] и уменьшения объема хрящевой ткани [<<l260,260>>, <<l261,261>>]. Проведение данных инъекций показано под визуальным контролем (УЗИ), что повышает терапевтическую эффективность и снижает риск развития НР._

* Внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости{asterisk}{asterisk}{asterisk} (протезов синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты условно *рекомендуется* при генерализованном ОА в наиболее пораженный крупный сустав для контроля боли, резистентной к предшествующей консервативной терапии или при наличии медицинских противопоказаний к ее проведению [<<l262,262>>–<<l269,269>>].

*Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _внутрисуставное применение производных гиалуроната натрия показано при неэффективности предыдущих методов лечения и отсутствии синовита («сухой» сустав). Целесообразно введение этих лекарственных препаратов под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, проведение данного исследования перед этой процедурой [<<l270,270>>, <<l271,271>>]._

_Препараты на основе гиалуроната при ОА коленных или тазобедренных суставов способствуют уменьшению боли, улучшению функции сустава и качества жизни пациента [<<l264,264>>, <<l272,272>>, <<l273,273>>]._

_Максимальный клинический эффект достигается в среднем через 8 недель после их применения, после чего к 6 месяцам наблюдается постепенное снижение терапевтической эффективности [<<l273,273>>]._

_Cуществует ограниченное количество работ, подтверждающих эффективность этих средств при ОА суставов кистей (1 ЗПС) [<<l274,274>>–<<l277,277>>], и нет доказательств при поражении первого плюснефалангового сустава [<<l278,278>>]._

_Использование производных гиалуроната имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с НПВП и может быть альтернативой последним при лечении ОА коленных и/или тазобедренных суставов, особенно у пациентов, имеющим противопоказания к ним, а также у лиц с высокой коморбидностью. Накапливаются данные, свидетельствующие о преимуществе высокомолекулярных гиалуроновых кислот над низкомолекулярными [<<l265,265>>, <<l268,268>>], также отмечено, что повторные внутрисуставные введения этих препаратов не только эффективны, но и безопасны [<<l213,213>>, <<l266,266>>, <<l267,267>>]._

_Тем не менее нельзя не отметить те факторы, которые могут снижать эффективность терапии – это высокий ИМТ, продвинутая рентгенологическая стадия, неправильная методика выполнения в/с инъекций, введение препарата не по показаниям (не в «сухой» сустав) и др [<<l272,272>>, <<l279,279>>]._

* Внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы условно *не рекомендуется* при генерализованном ОА [<<l98,98>>, <<l100,100>>, <<l101,101>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии:* _нестандартизированные методы приготовления обогащенной тромбоцитами плазмы, наряду с вариабельностью дозирования и частоты инъекций, а также непостоянством состава, затрудняют объективную оценку эффективности данного метода лечения [<<l280,280>>]. В связи с этим требуется проведение дальнейших исследований для уточнения их симптоматического и структурного воздействия. Вместе с тем, данный метод лечения может быть условно рекомендован пациентам с ОА коленных и/или тазобедренных суставов, у которых не достигнут адекватный контроль боли при помощи предшествующей консервативной терапии, при наличии противопоказаний к ее проведению и по инициативе пациента. Введение этих препаратов целесообразно под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, необходимо проводить данное исследование перед выполнением процедуры [<<l270,270>>, <<l271,271>>]._

_Согласно имеющимся данным, внутрисуставные введения обогащенной тромбоцитами плазмы способствуют уменьшению боли в течение шести-двенадцати месяцев и улучшению функции сустава при ОА коленных и тазобедренных суставов [<<l272,272>>, <<l281,281>>–<<l287,287>>]. Также отмечено, что повторные внутрисуставные введения этих препаратов не только эффективны, но и безопасны при ОА коленных суставов [<<l288,288>>]. Имеются единичные работы, показавших эффективность данного метода лечения при ОА 1 ЗПС [<<l289,289>>] фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов [<<l290,290>>–<<l295,295>>]._

_Профиль безопасности данной терапии сопоставим с плацебо. Наиболее частой НР является кратковременное (в течение 1-3 дней) усиление боли [<<l296,296>>–<<l298,298>>], которое, как правило, разрешается самостоятельно или после приема парацетамола._

_Необходимо помнить, что рекомендуется прекратить прием всех НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту{asterisk}{asterisk}, за четыре-пять периодов полувыведения (в частности, ацетилсалициловую кислоту{asterisk}{asterisk} за неделю) до проведения инъекции. От приема этих лекарственных средств следует также воздержаться и после процедуры, в течение четырех-восьми недель, что соответствует периоду максимальной эффективности биопрепарата. После введения обогащенной тромбоцитами плазмы необходимо ограничить нагрузки на сустав в течение 2-7 дней (длительность ограничений определяется индивидуально лечащим врачом, исходя из клинической ситуации и потребностей пациента) [<<l290,290>>]._

* Внутрисуставное введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при генерализованном ОА условно *не рекомендуется* [<<l98,98>>, <<l100,100>>, <<l101,101>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии:* _нестандартизированные методы приготовления аутологичной стромально-васкулярной фракции и/или аутоклеток красного костного мозга, значительная гетерогенность в источнике клеток (аллогенные или аутологичные) и типе, наряду с вариабельностью дозирования и частоты инъекций, а также непостоянством состава, затрудняют объективную оценку эффективности данного метода лечения. В связи с этим, требуется проведение дальнейших исследований для уточнения их симптоматического и структурного воздействия._

_Вместе с тем данный метод лечения может быть условно рекомендован пациентам с ОА коленных и/или тазобедренных суставов, у которых не достигнут адекватный контроль боли при помощи предшествующей консервативной терапии, при наличии противопоказаний к ее проведению и по инициативе пациента [<<l290,290>>, <<l299,299>>–<<l306,306>>]._

_Введение этих средств целесообразно под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, необходимо проводить данное исследование перед выполнением процедуры. На сегодняшний день имеются единичные работы, показавшие эффективность данного метода лечения при ОА 1 ЗПС [<<l289,289>>] и фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника [<<l307,307>>]. Профиль безопасности данной терапии характеризуется как хороший [<<l272,272>>]. Процедура забора материала может сопровождаться такими НР, как боль и образование гематом в области пункции. Редко, при липоаспирации, могут возникать незначительные косметические дефекты. С целью минимизации риска развития данных осложнений, необходимо строгое соблюдение правил выполнения техники аспирации [<<l308,308>>]._

=== 3.2 Хирургическое лечение

* При неэффективности предшествующей терапии, прогрессировании боли, наличии деформаций, приводящих к значительному нарушению функций сустава и снижению качества жизни всем пациентам с генерализованным ОА *рекомендован* прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный для решения вопроса о возможности и целесообразности проведения оперативного вмешательства на суставах [<<l50,50>>, <<l51,51>>, <<l100,100>>, <<l132,132>>, <<l309,309>>–<<l313,313>>].

*Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).*

*Комментарии:* _хирургические методы лечения показаны при неэффективности предыдущего лечения у пациентов с сохраняющейся выраженной симптоматикой. В настоящее время наиболее эффективными методами хирургического лечения ОА являются корригирующие околосуставные остеотомии и частичное/тотальное эндопротезирование (артропластика) при ОА коленных и тазобедренных суставов; трапецэктомия — при ОА I ЗПС, артродез/артропластика — при ОА межфаланговых суставов и артродез — при ОА I ПлФС._

== 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

* Всем пациентам с ОА *рекомендовано* обучение принципам управления заболеванием, которые должны начинаться сразу после постановки диагноза и сопровождать лечение на всем его протяжении [<<l50,50>>–<<l52,52>>, <<l60,60>>, <<l98,98>>–<<l102,102>>, <<l132,132>>, <<l208,208>>, <<l314,314>>–<<l320,320>>].

*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _обучение пациентов - обязательный компонент всех терапевтических интервенций при ОА любых локализаций, в том числе при генерализованном ОА, проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений. Основной целью программ обучения является повышение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Данные программы оказывают положительное влияние на симптомы заболевания, улучшают функцию суставов и позвоночника, качество жизни, приверженность лечению. Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе._

* Пациентам с ОА настоятельно *рекомендуется* снижение веса при наличии избыточной массы тела или ожирения [<<l50,50>>, <<l51,51>>, <<l60,60>>, <<l98,98>>–<<l102,102>>, <<l314,314>>, <<l315,315>>, <<l317,317>>, <<l321,321>>–<<l327,327>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _коррекция массы тела должна обязательно входить в комплексную программу лечения ОА, т.к. снижение веса, особенно в сочетании с ЛФК, приводит к уменьшению боли, улучшению функционального состояния коленных и тазобедренных суставов, позитивно влияет на структурные изменения в хрящевой ткани._

_Пациентам с избыточным весом (индекс массы тела более 25 кг/м^2^) рекомендуется уменьшение массы тела минимум на 5-7,5% от первоначальных цифр. Большая потеря веса приведет к увеличению пользы. Недавние исследования убедительно продемонстрировали, что снижение веса на 1% уменьшает риски тотального эндопротезирования коленного сустава на 2% [<<l328,328>>]._

_В случае ОА суставов кистей снижение веса на 5% в длительном проспективном наблюдении не привело к значимому уменьшению риска развития и купирования боли в кистях [<<l329,329>>]._

_Имеются данные о том, что ожирение увеличивает риск симптоматического ОА 1 ПлФС и, напротив, потеря веса может уменьшить интенсивность боли и проявления синовита (уровень достоверности доказательств – 3) [<<l36,36>>, <l330,330>, <<l331,331>>]._

_Программа по снижению веса должна быть разработана с учетом потребностей конкретного человека. Четкие цели и пути их достижения должны опираться на его социальную поддержку, индивидуальные особенности питания, контроль размеров порций, ограничение потребления жиров и сахара, регулирование времени приема пищи и работу с поведенческими триггерами, такими как стресс или плохой сон._

_В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны._

* *Рекомендуется* назначать биологически активные добавки, в том числе фармаконутрицевтики к пище в качестве дополнительной терапевтической опции у пациентов с ОА [<<l332,332>>–<<l342,342>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).*

*Комментарии:* _появляется все больше доказательств того, что биологически активные добавки (БАД), в том числе фармаконутрицевтики, содержащие действующие вещества, такие как: пероральные коллагены, метилсульфонилметан, витамин Д, босвеллиевые кислоты, левокарнитин, шиповника плодов экстракт и др. - приводят к уменьшению боли, улучшению функциональной активности пациента с ОА. Пациентам рекомендовано назначать БАД, имеющие доказательную базу._

* Пациентам с ОА *рекомендуется* регулярное выполнение программ физических упражнений, которые способствуют снижению боли и улучшению функциональной активности суставов [<<l52,52>>, <<l98,98>>, <<l100,100>>, <<l101,101>>, <<l208,208>>, <<l315,315>>, <<l317,317>>, <<l343,343>>–<<l356,356>>].

*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _большую роль в терапии играет двигательная реабилитация, которая показана всем пациентам с ОА и расценивается как наиболее эффективный способ лечения. Различные виды упражнений: для укрепления мышц, на растяжку, увеличение гибкости и мобильности, с сопротивлением, нейромышечные и аэробные - позволяют уменьшить интенсивность боли, улучшить функцию и качество жизни пациентов с различными стадиями заболевания любой локализации. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной физкультуры или комплекса упражнений. Основное значение имеет регулярность их выполнения, которые должны применяться на протяжении минимум 8 недель, при этом объем тренировок должен постоянно увеличиваться. Не следует делать упражнения, преодолевая боль, необходимо выполнять их без статических нагрузок - лежа, сидя или в бассейне. Способ выполнения упражнений (например, индивидуальные или групповые занятия, контролируемые или неконтролируемые, очные или с использованием цифровых технологий, на суше или в воде) и выбор физической активности должны основываться на мобильности пациента и его индивидуальных особенностях, а также на доступности услуг и предпочтениях пациента [<<l357,357>>]. Противопоказания и меры предосторожности определяются наличием осложнений ОА и сопутствующих заболеваний. Для повышения качества лечения целесообразна консультация специалиста по физической реабилитации (кинезиоспециалиста)/инструктора-методиста по ЛФК. Показано также использование новых телемедицинских технологий, которые могут повысить приверженность терапии, контролировать качество выполнения упражнений и соблюдение рекомендаций, а как следствие – повысить эффективность немедикаментозного лечения [<<l358,358>>]. Также всем пациентам с генерализованным ОА показана ходьба, которая значимо улучшает клинические проявления ОА [<<l359,359>>–<<l362,362>>]._

* Пациентам с генерализованным ОА *рекомендовано* ортезирование при отсутствии противопоказаний [<<l98,98>>–<<l102,102>>, <<l132,132>>, <<l363,363>>–<<l373,373>>].

*Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).*

*Комментарии*: _ортезы (брейсы) способствуют снижению боли, повышению функциональной активности (увеличению длины шага, скорости ходьбы) и качества жизни пациентов при ОА коленных суставов._

_Фиксация сустава за счет моделируемых боковых ребер жесткости и шарниров позволяет скорректировать измененную ось конечности, разгрузить внутренние или наружные отделы коленного сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости. При поражении медиального отдела коленного сустава, наличии варусной деформации, могут применяться ортезы, разгружающие медиальные отделы сустава. При наличии вальгусной деформации – ортезы, разгружающие латеральные отделы сустава (доказательства при этом виде деформации имеются только в краткосрочном периоде наблюдения)._

_Лицам с признаками нестабильности коленных суставов также показано использование ортезов с полу- или жесткой фиксацией._

_Для уменьшения боли в 1-ых ЗПС при ОА показано длительное ношение ортезов. Длинные жесткие ортезы эффективны для снижения интенсивности боли, в то время как короткие жесткие улучшают функциональную активность в этом суставе [<<l366,366>>]._

_Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных приспособлений не рекомендуются пациентам с ОА фасеточных суставов, но показаны тем, у кого есть определенные ортопедические проблемы, требующие коррекции._

_Имеются единичные исследования, изучающие эффективность ортезов при ОА тазобедренных суставов, продемонстрировавшие анальгетический эффект (снижение боли при ходьбе и в ночные часы), улучшение биомеханики походки (увеличение длины шага и скорости ходьбы) и увеличение объема движений таза в сагиттальной плоскости [<<l364,364>>, <<l374,374>>]._

_В работах, изучающих эффективность ортезов при ОА 1-х ПлФС, продемонстрировано уменьшение боли и улучшение функции в этом суставе [<<l375,375>>–<<l377,377>>]._

_Несмотря на доказанную эффективность ортезов (брейсов) при ОА, наблюдается низкая комплаентность пациентов к этому методу лечения. Основными причинами не частого использования ортезов, особенно при ОА тазобедренных суставов, являются: их стоимость, вес, жесткость, ограничение свободы движений и эстетический фактор._

* Пациентам с генерализованным ОА *рекомендовано* использование вспомогательных средств для ходьбы и ношение обуви с амортизирующей подошвой [<<l9898>>, <<l100,100>>–<<l102,102>>, <<l208,208>>, <<l373,373>>–<<l375,375>>, <<l378,378>>–<<l381,381>>].

*Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).*

*Комментарии:* _пациентам с генерализованным ОА рекомендовано носить удобную обувь с амортизирующими свойствами. Для разгрузки коленных и/или тазобедренных суставов при продвинутых стадиях ОА рекомендуется хождение с тростью в руке (противоположной пораженной нижней конечности), использование костылей или других вспомогательных приспособлений. Важно, чтобы трость была подходящей высоты и легкой для пациента. Рекомендуется проконсультироваться с врачом по медицинской реабилитации, не только для правильного выбора трости или костылей, но и обучения правильному их использованию. Также при необходимости пациентам рекомендовано использовать:_

- _устройства для облегчения одевания (необходимо при выраженном ОА суставов кистей, в том числе эрозивной форме): специальные пуговицы, застежки, приспособления для надевания обуви._

- _Средства для перемещения по дому: ручки для поддержки, подъемники для ступеней, специальные (высокие) кресла и стулья и др._

- _Средства для санитарной гигиены: регулируемые душевые кресла, специальные сиденья для туалета и др._

_Имеются доказательства, что индивидуальные супинаторы с приподнятым на 5–10° латеральным или медиальным краем (в зависимости от оси нижней конечности), обеспечивающие хорошую амортизацию и поддержку свода стопы, способствуют улучшению биомеханики движения, функциональных результатов и снижению болевых ощущений в суставах нижних конечностей [<<l382,382>>]._

* Всем пациентам с генерализованным ОА при отсутствии противопоказаний *рекомендованы* физиотерапевтические методы лечения [<<l36,36>>, <<l98,98>>, <<l100,100>>, <<l102,102>>, <<l208,208>>, <<l383,383>>–<<l413,413>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _физиотерапевтические методы терапии назначает врач физической и реабилитационной медицины, или врач-физиотерапевт. Включение физиотерапевтического лечения в комплексную программу медицинской реабилитации пациентов с ОА способствует уменьшению боли в суставах и позвоночнике, улучшению функционального статуса, двигательной активности и локомоторных показателей. Выбор конкретной физиотерапевтической методики зависит от клинической симптоматики заболевания, наличия коморбидной патологии и доступности того или иного метода, а также основывается на потребностях пациента._

_Физиотерапевтические методы остаются распространенным способом лечения ОА различных локализаций в нашей стране и предлагается в качестве стратегии самоконтроля боли/дополнения к упражнениям, если пациент считает это полезным [<<l52,52>>, <<l101,101>>]._

_При ОА российскими экспертами рекомендовано назначение криотерапии локальной (особенно при наличии признаков воспаления в коленных суставах, мелких суставах кистей и стоп), возможно применение чрескожной электростимуляции нервов чрескожной короткоимпульсной электростимуляции (A17.30.006), воздействие ультразвуковое (ультрафонофорез лекарственный при заболеваниях суставов (A22.04.002.001)), электрических полей ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) (воздействие токами ультравысокой частоты при костной патологии (A17.03.006), синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) и высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия)). Можно применять сочетанно импульсные токи, фонофорез, магнитофорез лекарственных веществ, общую и локальную магнитотерапию. Рекомендован электрофорез лекарственных препаратов, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами (ДЦТ-форез) с учетом индивидуальных особенностей пациентов. При проведении ультрафонофореза наружно используются локальные препараты, рекомендованные для лечения пациентов с ОА. При значимом усилении интенсивности боли после нескольких процедур того или иного метода физиотерапевтического лечения целесообразно отказаться от проведения данной терапии._

* Иглоукалывание обычно *не рекомендуется* для лечения генерализованного ОА [<<l208,208>>, <<l354,354>>, <<l383,383>>, <<l414,414>>, <<l415,415>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии:* _возможно назначить ограниченный по времени курс иглоукалывания в качестве дополнительного лечения в том случае, когда у пациента есть положительные ожидания от данной терапии._

* Лечебное тейпирование *рекомендуется* как вспомогательный метод терапии при ОА [<<l98,98>>, <<l100,100>>, <<l416,416>>, <<l417,417>>]

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _лечебное тейпирование в последние годы становится одним из популярных методов лечения ОА коленных суставов, позвоночника и 1 запястно-пястных суставов, связанное с уменьшением интенсивности боли и улучшением функциональной активности. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этого метода._

* Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) *рекомендуется* как вспомогательный метод лечения при генерализованном ОА [<<l98,98>>, <<l101,101>>, <<l418,418>>, <<l419,419>>].

*Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _КПТ учит пациентов использовать свои ресурсы для преодоления боли и жить полноценной жизнью. Она включает в себя обучение стратегиям снижения боли, данная терапия помогает перестроить негативные мысли и поведенческие паттерны, которые способствуют ее развитию, в результате чего боль занимает все меньше места в повседневной жизни пациента. Проводить данную терапию могут специалисты, прошедшие соответствующее обучение. Данные методы высокоэффективны и имеют доказательства в отношении снижения интенсивности боли в суставах и позвоночнике. Также КПТ показана пациентам с ОА, у которых есть сопутствующие проблемы со сном, депрессия, имеются психологические факторы, такие как боязнь движения и/или катастрофизация боли._

* Всем пациентам с генерализованным ОА при отсутствии противопоказаний *рекомендовано* санаторно-курортное лечение (СКЛ) [<<l420,420>>–<<l426,426>>].

*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _пациентам с генерализованным ОА при отсутствии «обострения» заболевания показано СКЛ на грязевых и бальнеологических курортах с хлоридными натриевыми, кремнистыми термальными, сероводородными, радоновыми, йодо-бромными минеральными водами, что способствует уменьшению боли, улучшению функциональной активности и качества жизни._

* Массаж при заболеваниях позвоночника и/или мануальная терапия при заболеваниях позвоночника/суставов *рекомендуются*, как вспомогательный метод терапии при генерализованном ОА [<<l52,52>>, <<l100,100>>, <<l389,389>>, <<l427,427>>–<<l430,430>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).*

*Комментарии:* _мануальная терапия и массаж могут рассматриваться как дополнительный и альтернативный вариант лечения у пациентов с ОА коленных, тазобедренных и фасеточных суставов. Эти методы способствуют уменьшению интенсивности боли, длительности скованности и улучшению функциональной активности в краткосрочном периоде наблюдений (до 9 недель) [<<l431,431>>]. В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности данной терапии в долгосрочной перспективе и при ОА других локализаций._

== 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

=== 5.1 Профилактика генерализованного ОА

Старение населения, неблагоприятные изменения образа жизни (избыточное питание, резкое снижение двигательной активности, хронический стресс и т. д.) и рост распространенности ожирения ведут к ежегодному увеличению количества пациентов с ОА.

В настоящее время нет разработанных методов первичной профилактики развития ОА. Основная цель профилактических мер - влиять на известные факторы риска, способствующие возникновению заболевания.

* Для снижения риска развития ОА *рекомендовано* поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, не больше 25 кг/м^2^) [<<l432,432>>–<<l436,436>>].

*Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств– 2).*

*Комментарии:* _исследования демонстрируют обратную зависимость между массой тела и риском развития ОА коленных суставов. Сокращение ИМТ на 2 единицы сопровождается снижением риска развития ОА коленных суставов на 50%._

* Для снижения риска развития ОА *рекомендовано* контролировать сопутствующие заболевания: стремиться к поддержанию целевых уровней АД, нормализации сна, коррекции дислипидемии, гиперурикемии и гликемии [<<l437,437>>–<<l440,440>>].

*Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств– 3).*

*Комментарии:* _на сегодняшний день установлено, что многие сопутствующие заболевания и состояния увеличивают риск развития ОА. Это означает, что улучшение контроля над этими сопутствующими заболеваниями является ключевым фактором в снижении риска развития ОА._

* Всем лицам, занимающимся различными видами спорта, особенно профессиональным спортсменам, *рекомендовано* профилактизировать развитие ОА за счет правильно разработанных программ упражнений, уменьшающих вероятность развития травм того или иного сустава, в том числе показано применение специальных устройств, защищающих суставы при нагрузках [<<l441,441>>–<<l449,449>>].

*Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств– 2).*

*Комментарии:* _специальные программы тренировок способствуют укреплению мышц, улучшению растяжки и баланса, а также снижают риск травм суставов различных локализаций, что в свою очередь предотвращает развитие ОА._

* Коррекция нарушенной биомеханики оси конечности *рекомендована* для снижения рисков развития симптоматического ОА [<<l373,373>>, <<l450,450>>–<<l457,457>>].

*Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств– 3).*

*Комментарии:* _немногочисленные данные указывают на то, что коррекция оси нижних конечностей может снизить риск развития симптоматического ОА коленного и тазобедренного суставов, а коррекция вальгусной деформации стопы может предотвратить ОА в 1-ом ПлФС._

* *Рекомендована* тренировка четырехглавых мышц бедра, так как их слабость увеличивает риск развития ОА коленных суставов [<<l13,13>>, <<l458,458>>–<<l461,461>>].

*Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств– 2).*

*Комментарии:* _слабость четырехглавых мышц бедра связана с повышенным риском развития симптоматического ОА коленных суставов._

* Для снижения риска развития ОА в профессиях, связанных с физическими нагрузками, *рекомендуется* избегать чрезмерных нагрузок на суставы, использовать средства индивидуальной защиты, освоить правильную технику работы и вести здоровый образ жизни [<<l462,462>>–<<l477,477>>].

*Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).*

*Комментарии:* _профессии, связанные с тяжелыми физическими нагрузками, увеличивают риск развития ОА коленных и тазобедренных суставов. В частности, показано, что длительное стояние на коленях, скалолазание, частые приседания и длительное положение стоя на ногах повышает вероятность развития ОА коленных суставов. Подъем по лестнице, перенос тяжестей, длительное стояние и бег, а также воздействие вибрации ассоциируется с увеличением риска развития ОА тазобедренных суставов. Профессиональная деятельность, связанная с вибрацией кисти, использованием "щипкового захвата" взаимосвязана с ОА суставов кистей._

=== 5.2 Диспансерное наблюдение пациентов

Учитывая высокую коморбидность, у пациентов с генерализованным ОА для оценки наличия и выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний целесообразно проведение общего (клинического) анализа крови, общего (клинического) анализа мочи, анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ТГ, общего билирубина, общего кальция, неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы в крови) не реже 1 раза в год. Необходимо также всем пациентам с ОА проводить оценку расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) для определения функции почек, что важно для обеспечения безопасного применения НПВП и многих других лекарственных препаратов.

* ЭГДС *рекомендовано* проводить у пациентов с ОА для оценки безопасности проводимой терапии НПВП [<<l206,206>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарий:* _при длительном приеме НПВП с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки всем больным рекомендовано проведение ЭГДС не реже, чем 1-2 раза в год._

* *Рекомендуется* рассчитывать индивидуальную 10-летнюю вероятность основных патологических переломов (FRAX) (см. *Приложение Г2*. Шкала FRAX) у пациентов с ОА, имеющих факторы риска развития ОП [<<l478,478>>–<<l481,481>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии:* _частое сочетание этих двух заболеваний требует пристального внимания специалистов на предмет скрининга ОП. Хроническая боль в спине является одним из симптомов остеопоротического повреждения костных структур позвоночника._

* *Рекомендуется* направление на прием (осмотр, консультацию) врачаневролога первичный пациентов с невропатической болью и/или центральной сенситизацией [<<l482,482>>].

*Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).*

*Комментарии:* _невропатическая боль и/или центральная сенситизация встречаются почти у трети пациентов с ОА [<<l483,483>>–<<l485,485>>]. Важно обращать внимание на "окраску" болевых ощущений: онемение, жжение, покалывание, чувство "мурашек", повышенная чувствительность к прикосновениям (аллодиния) и др. симптомы, не характерные для ноцицептивной боли, могут быть признаками этих состояний. Для выявления невропатической боли и/или центральной сенситизации врачи могут использовать специальные опросники, например, диагностический опросник невропатической боли - DN4 (см. *Приложение Г8*) или PainDETECT (см. *Приложение Г9*). Данные опросники с высокой точностью дают возможность выявить у пациентов с ОА наличие невропатической боли._

_При сумме баллов по опроснику DN4, равной или превышающей 4, или при 19 и более баллах по PainDETECT, необходим прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный. Специалист оценит неврологический статус пациента и примет решение о целесообразности дополнительного обследования и/или лечения._

* *Рекомендуется* для оценки эффективности лечения при каждом посещении пациентом врача-специалиста, занимающего проблемой ОА, применять специальные шкалы, индексы для определения интенсивности боли и/или функциональной активности в анализируемом (наиболее болезненном) суставе и/или позвоночнике [<<l486,486>>–<<l511,511>>].

*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).*

*Комментарии:* _рутинно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал и/или индексов, которые заполняет сам пациент или с помощью медицинского персонала. В процессе оценки проводят идентификацию типа боли (ноцицептивная, невропатическая, ноципластическая), ее интенсивность (слабая, умеренная, сильная) и продолжительность (острая или хроническая); устанавливают локализацию и определяют эффективность лечения._

_Интенсивность боли оценивается по различным шкалам, наиболее часто используемая из них и рекомендуемая в реальной клинической практике - визуально-аналоговая шкала (ВАШ), представляющая собой отрезок 10 см без градуировки и отражающая силу боли в миллиметрах от 0 до 100 мм (см. *Приложение Г1*. Визуальная аналоговая шкала). Также могут применяться числовая рейтинговая шкала, имеющая цифровую градуировку, соответствующую баллам от 0 до 10, или вербальная ранговая шкала (ВРШ), содержащая прилагательные и/или цифровые обозначения (0 – «нет боли» 1 - «слабая», 2 - «умеренная», 3 - «сильная», 4 - «очень сильная», 5 - «невыносимая») (см. *Приложение Г1.* Числовая рейтинговая шкала и *Приложение Г1*. Вербальная ранговая шкала). Формат шкал по ВАШ обладает большей чувствительностью по сравнению с другими форматами шкал._

_Уменьшение интенсивности боли на 20% от первоначальных значений считается клинически значимым, на 50% по одной из этих шкал – выраженным. Под недостаточным ответом на проводимую терапию понимается сохранение боли в анализируемом суставе (наиболее болезненном) более 40 мм по ВАШ [<<l60,60>>, <<l512,512>>]._

_Для оценки не только боли, но и функциональной активности и/или качества жизни и/или скованности часто также используются следующие индексы/шкалы:_

- _при ОА коленных суставов: WOMAC (см. *Приложение Г3*), KOOS (см. *Приложение Г4*);_

- _при ОА тазобедренных суставов: WOMAC (см. *Приложение Г3*), HOOS (см. *Приложение Г5*);_

- _при ОА суставов кистей: AUSCAN (см. *Приложение Г6*), FIHOA (см. *Приложение Г7*);_

- _при ОА суставов позвоночника: Освестри (см. *Приложение Г8*)._

== 6. Организация оказания медицинской помощи

* Лечение пациентов с ОА *рекомендуется* проводить врачами-ревматологами или врачами-терапевтами, или врачами общей практики (семейными врачами), или врачами-травматологами-ортопедами, но при периодической консультативной поддержке врача-ревматолога, с привлечением других специалистов (врач по медицинской реабилитации, врач-кардиолог, врач-невролог, врач-эндокринолог и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента [<<l513,513>>].

*Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).*

*Комментарии:* _мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с ОА позволяет снизить влияние коморбидной патологии на течение заболевания, улучшить эффективность фармакотерапии и прогноз заболевания._

_Прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный показана при наличии синовита, неэффективности стандартной терапии, необходимости проведения локальной инъекционной терапии, а также для проведения дифференциальной диагностики._

*Показания для госпитализации в медицинскую организацию:*

Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар:

* клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии;

* выраженный синовит или рецидивирующий/хронический синовит;

* интенсивная боль, не купируемая стандартной терапией или усиление боли на фоне лечения;

* проведение инвазивных вмешательств, направленных на лечение ОА;

* проведение реабилитационных мероприятий.

*Показания к выписке пациента из медицинской организации* определяются исходя из:

[arabic]
. состояния пациента;

. завершенности диагностического процесса;

. выполнения инвазивного вмешательства;

. достигнутого результата лечения. Достижение улучшения, снижение интенсивности боли по ВАШ или ЧРШ в наиболее болезненном суставе.

== 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

*Постановка диагноза*

Диагноз ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей, устанавливается на основании классификационных критериев AКР [<<l32,32>>–<<l34,34>>]. Диагноз ОА суставов позвоночника и 1-й ПлФС ставится на основе клинической и рентгенологической картины.

[loweralpha]
. При генерализованном ОА необходимо указывать не менее 3-х групп суставов, вовлеченных в патологический процесс.

. При формулировке диагноза необходимо указывать рентгенологическую стадию по Kellgren&Lаwrenсe. Хотя тяжесть рентгенологических изменений не всегда коррелирует с выраженностью боли и функциональными нарушениями, рентгенологическая картина может быть полезна при проведении дифференциальной диагностики, оценки эффективности терапии, выявлении осложнений (например, развития остеонекроза) и формулировки показаний для эндопротезирования крупных суставов.

. Следует вносить в диагноз осложнения ОА и сопутствующую патологию околосуставных мягких тканей (например, синовит, энтезит), наличие деформации.

. При постановке диагноза следует указывать степень функциональных ограничений (функциолнальный класс), используя классификации и критерии, применяемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (в соответствии с Приказом МЗ РФ №585н от 27.08.2019).

*Примеры формулировки клинических диагнозов*

* М15.0 Остеоартрит генерализованный: с вовлечением суставов позвоночника, узелковая форма (узелки Гебердена, Бушара), двусторонний остеоартрит тазобедренных суставов 2 ст., двусторонний остеоартрит коленных суставов 3 ст. справа и 2 ст. слева. Синовит правого коленного сустава. Варусная деформация коленных суставов. Поперечное плоскостопие. ФК II.

* М15.0 Остеоартрит генерализованный: эрозивная форма, двусторонний остеоартрит коленных суставов 2ст, феморопателлярный остеоартрит. ФК III.

Осложнения: M87 Остеонекроз головки правой бедренной кости.

*Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания*

*Коморбидность*

* Пациентам с ОА *рекомендовано* регулярно проводить оценку кардиоваскулярных факторов риска (возраст, индекс массы тела и/или окружность талии, статус курения, наличие отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям (у близких родственников мужского пола в возрасте <55 лет, женского <65 лет), артериальная гипертензия, сахарный диабет и дислипидемия) и проводить коррекцию модифицирумых факторов в соответствие с российскими национальными рекомендациями [<<l53,53>>, <<l54,54>>, <<l56,56>>].

*Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).*

*Комментарии:* _характер сопутствующих (коморбидных) заболеваний имеет важное значение для выбора тактики лечения пациентов с ОА с точки зрения как эффективности, так и безопасности терапии [<<l55,55>>–<<l57,57>>]._

== Критерии оценки качества медицинской помощи

[width="100%",cols="^.^10%,70%,^.^20%",options="header"]
|===
|№ ^.^|Критерии качества |Оценка выполнения
|1. a|При подозрении и ОА коленных суставов рекомендовано выполнять рентгенографию коленных суставов в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава – в боковой проекции при сгибании

* При подозрении и ОА тазобедренных суставов выполнена рентгенография таза

* При подозрении и ОА мелких суставов ОА тазобедренных суставов выполнена рентгенография кистей |Да/Нет
|2. |Проведено клиническое обследование с оценкой интенсивности боли по ВАШ или ЧРШ, или ВРШ в момент обращения и в динамике в наиболее болезненном суставе. |Да/Нет
|4. |Проведено информирование пациента о его заболевании, даны рекомендации о целесообразности снижения веса, при наличии избыточной массы тела или ожирения. |Да/Нет
|6. |Рекомендован комплекс упражнений (лечебной физкультуры), физиотерапевтические методы лечения. |Да/Нет
|7. |Выполнен общий (клинический) анализ крови, если не выполнен за последний год. |Да/Нет
|8. |Выполнен общий (клинический) анализ мочи, если не выполнен за последний год. |Да/Нет
|9. |Выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации при назначении НПВП. |Да/Нет
|10. |Выполнен общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина, глюкозы, мочевой кислоты в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ),аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический не реже 1 раза в год. |Да/Нет
|===
