Военно-полевая хирургия. Национальное руководство

Военно-полевая хирургия (ВПХ) является одной из основных дисциплин военной медицины и одновременно разделом хирургии.

Содержанием ВПХ как науки являются совокупность знаний и их дальнейшая разработка по следующим основным направлениям:

Основная задача ВПХ — организация такой системы оказания хирургической помощи в данных условиях боевой обстановки, которая обеспечивала бы наилучшие возможности в борьбе за жизнь и максимальное возвращение в строй раненных военнослужащих.

Принципы ВПХ были разработаны столетия назад, но каждая новая война начинается с одинаковых хирургических ошибок, и каждое поколение хирургов заново постигает отличия ВПХ от хирургии мирного времени.

Сегодня в мире сосуществуют две «разных» ВПХ — ВПХ вооруженных сил государств и ВПХ Международного комитета Красного Креста (МККК)Жианну К., Балдан М., Молде А. Военно-полевая хирургия. Работа хирургов в условиях ограниченности ресурсов во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия. В 2 т. М.: МККК, 2013., направленная на оказание медицинской помощи населению, проживающему в зонах боевых действий, и комбатантам из числа антиправительственных (партизанских) формирований. При значительном сходстве многие положения общей дисциплины кардинально отличаются, что обусловлено разными условиями работы и возможностями оказания помощи.

Догоспитальная помощь раненым, развитие которой вылилось в отдельное современное направление тактической медицины, сохраняет тесную связь с ВПХ и является главным резервом снижения летальности при боевой травме: до 90% раненых погибают именно на догоспитальном этапе, не успев получить хирургическую помощь.

Научной и практической основой развития ВПХ в мирное время являются скорая медицинская помощь при травмах и хирургия повреждений, объектом которых служат дорожно-транспортные и другие травмы, в том числе и огнестрельные ранения (ОР) мирного времени. Общими чертами с ВПХ у этих дисциплин являются многопрофильность и необходимость оказания неотложной медицинской, в том числе хирургической, помощи в кратчайшие сроки, что определяет целесообразность использования их для подготовки военных хирургов.

Общие проблемы с ВПХ имеет и медицина катастроф, появившаяся в конце ХХ в. в связи с увеличением числа природных и техногенных чрезвычайных ситуаций. Для оказания неотложной медицинской помощи в районах бедствий Служба медицины катастроф Минобороны России располагает специальными подразделениями, такими как медицинские отряды специального назначения (при центральных и окружных военных госпиталях), нештатные бригады специализированной медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады. Они работают совместно с подразделениями Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Федерального медико-биологического агентства и Министерства чрезвычайных ситуаций России (Государственный центральный аэромобильный спасательный отряд «Центроспас») в рамках военно-гражданского взаимодействия.

«Хочешь быть настоящим хирургом — следуй за войском»

Гиппократ

Организация медицинской помощи раненым на театрах военных действий требует вынужденного разделения (этапности, эшелонированности) лечебных мероприятий. Абсолютному большинству раненых исчерпывающая помощь не может быть оказана на месте и в ранние сроки, поэтому ее приходится оказывать постепенно, с обеспечением преемственности в ходе всего процесса лечения, сопряженного с эвакуацией. Эвакуация раненых с поля боя и далее в тыл на огромных театрах военных действий представляет собой сложный, трудоемкий, нередко длительный и достаточно травматичный процесс.

В основе современной организации оказания медицинской помощи раненым на войне лежит система этапного лечения, которая объединяет процессы оказания медицинской помощи, лечения и эвакуации раненых. Принцип этапного лечения был предложен в 1915 г. выдающимся российским хирургом В.А. Оппелем по опыту Первой мировой войны. Его идеи были развиты советскими хирургами и организаторами здравоохранения, создавшими перед Великой Отечественной войной систему этапного лечения с эвакуацией по назначению (Леонардов Б.К., Смирнов Е.И., Бурденко Н.Н., Гирголав С.С., Ахутин М.Н. и др.).

Единый процесс оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в мирное время часто в одном лечебном учреждении, в условиях войны разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые последовательно на разных этапах по мере продвижения раненых в тыл. Они обозначаются как виды медицинской помощи. Каждый из видов медицинской помощи характеризуется конкретными задачами, перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, необходимой квалификацией медицинского персонала и комплектно-табельным оснащением.

В соответствии с современной концепцией оптимизации хирургической помощи варианты организации оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи раненым в условиях военных конфликтов с постоянно изменяющимся характером боевых действий каждый раз определяются исходя из конкретной медико-тактической обстановки с привлечением необходимых сил и средств медицинской службы.

В условиях боевых действий медицинская помощь раненым оказывается в соответствии с приказами министра обороны РФ и действующими Указаниями по военно-полевой хирургии ^[13]. Виды медицинской помощи на войне ввиду условий их оказания отличаются от установленных для мирного времени Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (табл. 2-1).

*Первая помощь (само- и взаимопомощь) по закону № 323-ФЗ не относится к медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками.

**Медицинская реабилитация по закону № 323-ФЗ относится к «медицинским услугам».

Выделяются следующие виды медицинской помощи раненым на войне: первая помощь, доврачебная (фельдшерская) помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, медицинская реабилитация.

Раненые, вынесенные с поля боя, доставляются в военно-медицинские подразделения, части и лечебные организации, которые называются этапами медицинской эвакуации. Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей приема, сортировки раненых, оказания им медицинской помощи, подготовки к дальнейшей эвакуации нуждающихся в ней и лечения. Этапами медицинской эвакуации являются военно-медицинские подразделения: медицинский пункт батальона и медицинская рота бригады (полка); военно- медицинские части: отдельный медицинский батальон дивизии, отдельный медицинский отряд (аэромобильный) Воздушно-десантных войск (ВДВ) и военно-медицинские организации (ВМО): медицинский отряд специального назначения, военные полевые госпитали разной коечной емкости.

При расширении масштабов военных конфликтов для оказания медицинской помощи раненым используются медицинские отряды из медицинской бригады армии, госпитальные базы, а также лечебные организации здравоохранения, работающие в интересах Минобороны.

Каждый этап медицинской эвакуации соответствует определенному уровню оказания медицинской помощи (в международной классификации), кратко характеризующему задачи, возможности, организационно-техническую оснащенность, виды оказываемой медицинской помощи и лечения раненых.

Уровни оказания медицинской помощи раненым в современных вооруженных конфликтах схематически представлены в табл. 2-2.

Эвакуация раненых осуществляется штатными и приданными санитарными транспортными средствами, а также транспортными средствами общего назначения, лежа на носилках или сидя, в зависимости от тяжести состояния, характера и локализации ранения. По масштабам и расстояниям эвакуации раненых на разных уровнях различают тактическую и стратегическую эвакуацию ^[14]. Эвакуация наземным транспортом для раненых является травматичной и может ухудшить их состояние. В ходе эвакуации воздушным транспортом раненые также подвергаются неблагоприятным воздействиям физических факторов, таких как перепады атмосферного давления, снижение парциального давления кислорода, шум, вибрация, воздействие ускорения и торможения воздушного судна (чрезвычайно актуально при эвакуации раненых с ранениями черепа и головного мозга), сухость воздуха и т.д. Оказание медицинской помощи в ходе эвакуации сопряжено с рядом технических затруднений. Поэтому крайне важным является определение противопоказаний к эвакуации, их коррекция и проведение предэвакуационной подготовки. При эвакуации тяжелораненых предпочтение должно отдаваться авиамедицинскому транспорту, раненые легкой и средней степени тяжести могут эвакуироваться автомобильным, железнодорожным и водным транспортом.

Важнейшим элементом организации лечения раненых на войне является медицинская сортировка — распределение раненых на группы разной очередности по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой медицинской помощи и принятым порядком эвакуации. Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотранспортная) способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы на всех этапах эвакуации.

На пути в тыл на каждом последующем этапе медицинской эвакуации помощь раненым всякий раз оказывается другими врачами. Для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи все мероприятия и способы лечения раненых строго регламентированы указаниями главного хирурга группировки войск на основе Методических рекомендаций по лечению боевой хирургической травмы и Указаний по военно-полевой хирургии. Этому же способствует специальная военно-медицинская документация, сопровождающая раненых на всем протяжении их эвакуации.

При оказании догоспитальной помощи на каждого раненого заполняется первичная медицинская карточка или карта оказания медицинской помощи, при госпитализации — история болезни, при дальнейшей эвакуации формируется эвакуационный конверт, в который вкладываются все медицинские документы.

Первичная медицинская карточка (форма 100; рис. 2-1) является документом персонального медицинского учета, она заводится при оказании врачебной помощи на всех раненых и больных, выбывших из строя на срок не менее 1 сут.

В первичной медицинской карточке регистрируются общие сведения о раненом, диагноз, дата и час поражения (заболевания), оказанная на каждом этапе эвакуации медицинская помощь, время и место ее оказания, способы и средства эвакуации. Если раненый нуждается в неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи, получил радиационное или химическое поражение либо нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболеванием, соответствующая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внимание врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. После заполнения корешок карточки остается на этапе медицинской эвакуации, оформившем данный документ медицинского учета, а саму карточку, заверенную подписью врача и печатью части, закрепляют на повязке или вкладывают в левый нагрудный карман раненого. Заполненная медицинская карточка имеет юридическое значение — она подтверждает факт ранения (заболевания) в ходе ведения боевых действий и дает право раненому (больному) на эвакуацию в тыл, дальнейшее медико-социальное сопровождение процесса лечения и реабилитации. Когда на раненого в последующем будет заполняться история болезни, первичную медицинскую карточку вклеивают в нее.

Документом персонального медицинского учета также является проходящая апробацию карта оказания медицинской помощи (форма 50; рис. 2-2).

Она оформляется на всех раненых и больных, выбывших из строя на срок не менее 1 сут, медицинским работником при оказании доврачебной помощи вне развернутых этапов медицинской эвакуации (где не оформляется первичная медицинская карточка). Заполнение карты оказания медицинской помощи продолжается до того момента, пока на раненого (больного) не заводится форма 100 (первичная медицинская карточка) или история болезни.

История болезни (форма 102) — это учетный медицинский документ персональной регистрации, который в военно-медицинских частях и организациях заводится на всех госпитализированных раненых и больных.

Эвакуационный конверт (форма 104) — предназначен для хранения во время эвакуации медицинских и других документов раненого, а также для записи указаний сопровождающему медицинскому персоналу об уходе и лечебных мероприятиях, необходимых эвакуируемому в пути следования, заводится в военно-медицинских частях и организациях при подготовке к эвакуации раненых и больных.

Первая помощь — это комплекс элементарных мероприятий, направленных на извлечение раненого из опасных условий (из военной техники, завалов и др.), спасение жизни и предупреждение развития тяжелых осложнений. Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также стрелками-санитарами взводов и санитарными инструкторами рот. Она должна быть проведена как можно раньше (оптимально — в ближайшие 10 мин после ранения), что позволяет спасти жизнь тяжелораненым с продолжающимся наружным кровотечением и острыми нарушениями дыхания.

Для оказания первой помощи каждый военнослужащий оснащен аптечкой индивидуальной (АППИ)Из средств помощи раненым аптечки содержат кровоостанавливающий жгут, шприц-тюбик с обезболивающим препаратом, пакет с местным гемостатическим средством, упаковку с таблетированным антибиотиком. и пакетом перевязочным индивидуальным (ППИ). Групповые медицинские войсковые аптечки имеются в оснащении экипажей боевой техники (танки, бронетранспортеры и т.д.). У стрелков-санитаров и санитаров-инструкторов имеются медицинские сумки первой помощи (с перевязочным материалом, жгутами, шприц-тюбиками с анальгетиком и другими медикаментами и предметами) и лямки санитарные носилочные (либо бескаркасные носилки).

Основные мероприятия первой помощи

После укрытия раненого от огня противника в первую очередь необходимо устранить непосредственную угрозу жизни от кровотечения и асфиксии.

Временная остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами в зависимости от интенсивности кровотечения (ориентируются также на степень промокания одежды и общие признаки острой кровопотери). При сильном кровотечении следует сначала его остановить, зажав рану или прижав пальцем магистральную артерию выше места ранения конечности. Затем на рану накладывается давящая повязка из сложенных ватно- марлевых подушечек перевязочного пакета, в том числе с местным гемостатическим средством. При неэффективности давящей повязки или для остановки профузного кровотечения накладывается жгут. В сложных условиях (на линии непосредственного боевого соприкосновения, ночью и др.) давящая повязка не накладывается, приоритет сразу следует отдавать жгуту! При отрывах конечностей жгут накладывается тотчас выше места отрыва.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута

Венозное кровотечение из мелких сосудов эффективно останавливается путем придания раненной конечности возвышенного положения и наложения на рану асептической повязки.

Давящая повязка (в том числе с местным гемостатическим средством) является единственно возможным средством остановки даже сильного кровотечения из ран проксимальных отделов конечностей, головы, шеи, туловища. Раненым с острой кровопотерей (при отсутствии ранения живота) показано обильное питье. Вынос и вывоз раненых с поля боя осуществляются непрерывно, независимо от боевой обстановки и времени суток. Легкораненые, сохранившие способность к самостоятельному передвижению, с разрешения командира могут направляться в медицинский пункт самостоятельно. Носилочные раненые доставляются к постам санитарного транспорта. В первую очередь необходимо вывозить тяжелораненых, нуждающихся в неотложной медицинской помощи и раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом.

Доврачебная (фельдшерская) помощь — это доврачебные мероприятия, направленные на устранение жизнеугрожающих последствий ранений (путем дополнения мероприятий первой помощи и исправления ошибок), поддержание жизненно важных функций организма и подготовку раненых к эвакуации. Доврачебная помощь оказывается фельдшером с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения (сумка фельдшера войсковая) сходу или в развертываемом медпункте батальона.

При поступлении раненых выделяются тяжелораненые с дыхательной недостаточностью (асфиксией, напряженным и открытым пневмотораксом) и тяжелым шоком (с не определяющимся на периферических артериях пульсом), с нарушением сознания, которым показана неотложная медицинская помощь. Этим раненым доврачебная помощь оказывается в первую очередь, и затем осуществляется их первоочередная эвакуация.

Носилочным раненым в сознании, с эффективным дыханием и без признаков шока доврачебная помощь оказывается во вторую очередь.

Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в третью очередь.

Основные мероприятия доврачебной помощи

Оптимальный порядок оказания доврачебной помощи может быть представлен в соответствии с мнемоническим правилом (протоколом) «КАРТА» (Кровотечение, Асфиксия, Респираторные нарушения, Транспортная иммобилизация, Аптечка). Данная последовательность действий направлена на устранение основных предотвратимых причин смерти: кровотечения (90%), асфиксии (6%), напряженного пневмоторакса (3%) (табл. 2-3).

В современных условиях оказанию первой врачебной и доврачебной помощи уделяется особое внимание, так как многие раненые, жизнь которых могла быть спасена, погибают от кровопотери и ОДН в течение ближайшего времени после ранения.

Совершенствование оказания медицинской помощи раненым на догоспитальном этапе осуществляется в рамках концепции «тактической медицины» ^[16], объединяющей медицинские и тактические мероприятия.

Эффективность оказания первой врачебной и доврачебной помощи в последние годы повысилась благодаря улучшению подготовки санинструкторов и фельдшеров, принятию на снабжение новых образцов индивидуального медицинского имущества и медицинских сумок для санинструкторов и фельдшеров. В индивидуальные и групповые аптечки введены современные жгуты-закрутки, в медицинские сумки — одноразовые наборы для устранения асфиксии (коникотомии), наборы для устранения напряженного и открытого пневмоторакса, устройства для внутрикостного введения растворов, компрессионные бандажные повязки и др. Разработаны индивидуальные мониторы контроля жизнедеятельности, обеспечивающие дистанционное наблюдение за состоянием каждого военнослужащего на поле боя; геопозиционные датчики, контролирующие их расположение на местности. Создаются перспективные роботизированные устройства для выноса и вывоза раненых из-под огня противника.

Первая врачебная помощь — комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи — в течение 1 ч с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную подготовку и поддержание жизнедеятельности до оказания хирургической помощи.

Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами медицинских рот бригад (полков) с использованием комплектно-табельного медицинского имущества. При организации работы медицинской роты необходимо соблюдать принципы маскировки.

Медицинская рота должна быть полностью развернута за 1 ч летом и за 1,5 ч зимой. Для ее развертывания используется табельный палаточный фонд (в условиях широкомасштабных боевых действий с применением противником всего арсенала средств поражения — палатки не используют), войсковые защитные сооружения, возможно развертывание в приспособленных помещениях зданий (подвалы домов, ангары, бетонированные сооружения). В случае возможности использования воздушной эвакуации в непосредственной близости оборудуется вертолетная площадка.

При выдвижении войскового врача вперед к линии боестолкновения (медпункт батальона, обеспечение тактической эвакуации раненых) им оказываются неотложные мероприятия первой врачебной помощи.

Основные функциональные подразделения этапа оказания первой врачебной помощи, их оборудование и порядок работы

Приемно-сортировочное отделение. В составе отделения оборудуются сортировочный пост и сортировочная площадка, развертываются приемно- сортировочные и эвакуационные помещения или палатки, отделение специальной обработки, изолятор. Кроме того, силами и средствами операционно- перевязочного взвода развертывается и оборудуется перевязочная для легкораненых (для этих целей может использоваться автоперевязочная).

Сортировочный пост. Санитарный инструктор встречает транспортные средства с ранеными и больными, выявляет представляющих опасность для окружающих (направляет их на площадку специальной обработки или в изолятор). Транспорт с остальными ранеными направляется на сортировочную площадку ^[17]. После выгрузки раненых транспорт максимально быстро перемещают на удаление от медр и маскируют с учетом защитных свойств местности или между расположенными зданиями (сооружениями).

Сортировочная площадка (помещение) оборудуется перед приемно-сортировочными палатками и предназначается для временного размещения раненых и больных, оказания неотложной помощи и медицинской сортировки.

Приемно-сортировочные палатки (помещения) предназначены для носилочных и ходячих раненых (легкораненых и больных).

Эвакуационные палатки (помещения) предназначены для временного размещения раненых и больных, подготовленных к эвакуации, их предэвакуационной подготовки, обеспечения ухода и питания.

Операционно-перевязочное отделение развертывается в составе перевязочной для тяжелораненых и палаты интенсивной терапии (противошоковой).

Порядок медицинской сортировки при оказании первой врачебной помощи

Поток раненых при поступлении на сортировочную площадку разделяется на «ходячих» (дается команда «Ходячие, выходи!») и «носилочных».

«Ходячие» (наиболее беспокойная группа раненых) сразу направляются в сортировочную для легкораненых в связи с особой организацией сортировки и оказания помощи потоку легкораненых, а также чтобы они не мешали оказывать неотложную помощь тяжелораненым.

«Носилочные» раненые размещаются на сортировочной площадке (в плохую погоду — в палатках сортировочно-эвакуационного отделения). При разгрузке транспорта врач выявляет среди поступивших раненых нуждающихся в неотложной медицинской помощи (выборочная сортировка) с признаками жизнеугрожающих расстройств: с продолжающимся наружным кровотечением, ОДН, тяжелым шоком и др. Необходимая неотложная помощь этим раненым (наложение жгута или давящей повязки, устранение напряженного пневмоторакса и др.) может оказываться непосредственно на сортировочной площадке, в перевязочной для тяжелораненых либо в палате интенсивной терапии.

Затем сортировочная бригада последовательно обходит всех прибывших носилочных раненых с определением нуждаемости в мероприятиях первой врачебной помощи и их эвакотранспортной категории.

Методика медицинской сортировки. Сортировочная бригада представлена наиболее опытным врачом, двумя медицинскими сестрами, двумя регистраторами, двумя звеньями санитаров-носильщиков. Врач с медицинской сестрой и регистратором подходят к раненому, оценивают жалобы раненого, общее состояние, осматривают место ранения без снятия повязки. На основании полученных данных врач устанавливает предварительный диагноз, отдает медицинской сестре распоряжение об оказании на месте необходимой помощи. Регистратор к этому времени заполняет паспортную часть первичной медицинской карточки, а также по указанию врача вписывает туда диагноз ранения и назначенные мероприятия первой врачебной помощи. Медицинская сестра с помощью санитаров выполняет распоряжения врача у осмотренного раненого (введение антибиотика, анатоксина столбнячного, обезболивающих средств, подбинтование повязок, устранение недостатков транспортной иммобилизации и др.). Тем временем врач переходит к следующему раненому со второй медицинской сестрой и вторым регистратором, которые также выполняют его указания. Таким образом, сортировочная бригада последовательно осматривает, сортирует и оказывает необходимую помощь всем поступившим раненым (на сортировку одного раненого отводится в среднем 6 мин).

Результаты медицинской сортировки отражаются в медицинской документации и фиксируются при помощи сортировочных марок (жетонов разного цвета и формы с обозначением места и очередности направления раненого), которые прикрепляются к обмундированию раненого на видном месте (например, на груди) и служат основанием для доставки его санитарами-носильщиками в определенной очередности в перевязочную, палату интенсивной терапии или в эвакуационную палатку. Все раненые регистрируются в Книге учета раненых и больных, на них заполняются первичные медицинские карточки.

При медицинской сортировке выделяются следующие группы раненых.

Первичное обследование и оказание первой врачебной помощи раненым осуществляется по протоколу «Расширенное оказание помощи при травмах» (ATLS) ^[18].

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи раненым

Мероприятия первой врачебной помощи, оказываемые в порядке очереди

Медицинское оснащение для оказания первой врачебной помощи

При развертывании и оборудовании функциональных подразделений медицинской роты в полевых условиях для оказания ПВП используется комплектно- табельное медицинское имущество, включающее следующие основные комплекты: сумка врача войсковая (СВВ), комплекты: амбулатория войсковая КАМ; приемно-сортировочная КПС; перевязочная войсковая КПВ; операционная малая КОМ; операционные предметы и материалы КОП; анестезиологический КАН; противошоковый КПШ; стоматологический КС; медицинское имущество расходное для первой врачебной помощи РМИ-1, медицинское имущество расходное для выполнения инъекций и инфузий РМИ-2; средства перевязочные КСП; шины транспортные КШТ; бинты гипсовые КБГ; бланки и книги медицинского учета и отчетности (войсковой) КБК; кислородная станция.

Показания и техника выполнения мероприятий первой врачебной помощи

Асфиксия у раненых может быть различного происхождения: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная (мнемоническое правило — «ДОСКА»). Начинают устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (тройным приемом — запрокидыванием головы, выдвижением нижней челюсти вперед и раскрытием рта), осторожно при подозрении на травму/ранение шейного отдела позвоночника. Наиболее часто асфиксия возникает в результате закупорки верхних дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами. Для устранения обтурационной асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути салфеткой или аспирировать содержимое полости рта отсосом. При тяжелой травме головного мозга и двойных переломах нижней челюсти причиной дислокационной асфиксии является западение корня языка. В этой ситуации язык вытягивается языкодержателем и вводится воздуховод. Переломы нижней челюсти иммобилизируют подбородочной шиной. Асфиксия у обожженных связана с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, отеком и ларингоспазмом. В этих случаях важно восстановить проходимость верхних дыхательных путей: отсосать слизь из полости рта и глотки, устранить западение языка воздуховодом. Если эти мероприятия неэффективны, выполняется интубация трахеи либо трахеостомия.

При асфиксии, вызванной ранением челюстно-лицевой области (ЧЛО) или шеи, интубация трахеи может оказаться технически невыполнимой. Повторные безуспешные попытки интубации нецелесообразны из-за потери времени. Для спасения жизни раненого производят атипичную трахеостомию — с введением канюли через рану шеи (если имеется повреждение гортани или трахеи) либо делают коникотомию (крикотиреотомию) либо типичную трахеостомию (рис. 2-3).

Напряженный пневмоторакс требует декомпрессии плевральной полости, то есть переводится в открытый путем дренирования во втором межреберье по срединно-ключичной линии (рис. 2-4, 2-5).

Открытый пневмоторакс при ранениях груди устраняется (то есть переводится в закрытый) путем наложения табельной герметизирующей наклейки с клапаном (рис. 2-6) либо импровизированной окклюзионной повязки с использованием прорезиненной оболочки ППИ или по Банайтису.

Наружное кровотечение врач должен попытаться остановить путем перевязки (прошивания) кровоточащего сосуда в ране, что бывает возможным при поверхностных ранах (рис. 2-7). Если это не удается, применяются методы временной остановки кровотечения — давящая повязка (в том числе компрессионная бандажная повязка; рис. 2-8) или тугая тампонада раны, применение местного гемостатического средства, наложение на поврежденный сосуд кровоостанавливающего зажима (с перевязкой сосуда или оставлением зажима с обязательным связыванием бранш инструмента и его фиксацией в повязке), наложение жгута.

Все раненые, которые были доставлены со жгутами, осматриваются врачом в перевязочной с целью проверки целесообразности их наложения (контроль жгута). Противопоказанием к проведению контроля жгута является наличие признаков необратимой ишемии (мышечная контрактура, сопровождающаяся отсутствием не только активных, но и пассивных движений в суставах).

Методика контроля жгута. Последовательно снимают повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, выполняют местную анестезию и осматривают рану, расслабляя жгут. Помогающий врачу санитар должен быть готов сдавить рукой вышележащую магистральную артерию. При возникновении в ране кровотечения определяют его характер (артериальное, венозное или капиллярное). Артериальное кровотечение останавливают путем пальцевого прижатия артерии выше раны, венозное и капиллярное — тампонадой раны. Если кровоточащий сосуд виден в неглубокой ране, следует попытаться наложить зажим и перевязать его. При невозможности установить источник кровотечения в глубине раны применяют один из методов временной остановки кровотечения (давящая повязка или тугая тампонада). Такие раненые нуждаются в оставлении провизорного жгута, который размещается проксимальнее раны. Конечность иммобилизируется. К повторному наложению жгута следует прибегать только при неэффективности остановки кровотечения более щадящими методами. В этом случае для продления жизнеспособности конечности следует до затягивания жгута на 10 мин сдавить магистральную артерию выше раны, что обеспечивает временное возобновление кровообращения конечности через коллатерали.

При полном расслаблении жгута на конечности кровотечение из раны может не возобновиться. В таком случае на основании клинических симптомов (проекция раневого канала по отношению к магистральным сосудам, наличие внутритканевой гематомы, сохранение периферической пульсации, степень кровопотери) устанавливают, был ли поврежден магистральный сосуд. При отсутствии признаков повреждения сосудов жгут окончательно снимают. В сомнительных случаях на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым, чтобы при возобновлении кровотечения его можно было немедленно затянуть (провизорный жгут). Эвакуация раненого с провизорным жгутом обязательно осуществляется с сопровождающим.

Противошоковая помощь. Острая массивная кровопотеря [30% объема циркулирующей крови (ОЦК) и более] угрожает летальным исходом. При нестабильной гемодинамике, которая определяется как снижение САД менее 90 мм рт.ст. или как отсутствие пульсации на лучевой артерии, необходима внутривенная (при затруднении — внутрикостная) инфузия плазмозаменителей (рис. 2-9, 2-10).

После стабилизации САД на уровне 90 мм рт.ст. переходят на медленное капельное введение раствора (до 1 л). Полное выведение из шока в задачу первой врачебной помощи не входит. Проводимые мероприятия имеют целью обеспечить стабилизацию состояния раненых для дальнейшей эвакуации. Осуществляются блокады МА при переломах костей (осторожно у раненых с тяжелым шоком), обезболивание (введение наркотических и ненаркотических анальгетиков), транспортная иммобилизация поврежденных областей.

При неполном отрыве конечности накладывается жгут и под местной анестезией (блокада поперечного сечения выше жгута) выполняется отсечение висящего сегмента конечности. На культю накладывается асептическая повязка. Производится транспортная иммобилизация U-образно изогнутой лестничной шиной.

Раненым с острой задержкой мочи необходимо выпустить мочу катетером. В случае повреждения уретры (наличие уретроррагии) попытки катетеризации противопоказаны из-за опасности дополнительного повреждения: переполненный мочевой пузырь опорожняют путем надлобковой пункции.

Правила осуществления транспортной иммобилизации

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах бедренной кости, повреждениях тазобедренного и коленного суставов с помощью шины Дитерихса

Шина тракционная складная состоит из 7 металлических колен (металлических трубок), которые при их стыковке образуют жесткую прямую линию, внутри которой расположен вытягивающий механизм, соединенный с помощью вытягивающего ремня с фиксирующим ремнем стопы. В верхней части шины расположен зажимной механизм, к которому крепится паховый фиксирующий ремень. На шине закреплены фиксирующие ремни, которые могут перемещаться вдоль колен шины от вытягивающего до зажимного механизма (рис. 2-13).

Организация работы перевязочной для тяжелораненых

Перевязочная для тяжелораненых (на два стола) оборудуется в палатке или в приспособленных помещениях. В перевязочной работают врач, фельдшер, два санитара, регистратор. Кроме перевязочных столов, в палатке развертываются осветители, стол для стерильного инструмента и материала, стол (шкаф) для инфузионных сред, ампульных препаратов, медикаментов и др. У входа в перевязочную располагаются рукомойник, стол регистратора с документами, приготовленные для наложения транспортные шины (рис. 2-14).

Раненые доставляются сюда на носилках в одежде и обуви, что определяет значительные трудности для соблюдения правил асептики. Работа в перевязочной ведется поточным методом из расчета в среднем по 20 мин на одного раненого. Носилки с ранеными устанавливаются на перевязочные столы или подставки. Врач оказывает помощь раненому и диктует регистратору необходимые данные для записи в первичную медицинскую карточку и перевязочный журнал (ФИО раненого, диагноз, проведенные мероприятия, эвакуационное предназначение и др.). Тем временем на соседнем столе готовят следующего раненого, к которому далее переходит врач. Задача фельдшера — помогать врачу и обеспечивать оптимальные условия для работы с потоком раненых. Пока санитар рассекает одежду и обувь у доставленного раненого, обеспечивая врачу доступ к месту ранения, фельдшер обеспечивает освещение, налаживает систему для внутривенной (внутрикостной) инфузии, вводит медикаменты, подключает ингаляцию кислорода. По завершении манипуляций врача фельдшер закрывает раны асептическими повязками, проводит иммобилизацию переломов конечностей стандартными шинами. Фельдшер также руководит работой санитаров перевязочной и санитаров-носильщиков, которые доставляют раненых из сортировочного отделения, а после получения помощи в перевязочной — в эвакуационные палатки. В перевязочной всем раненым вводятся антибиотик, анатоксин столбнячный, обезболивающие (по показаниям), если они не вводились ранее.

Для организации помощи легкораненым развертываются отдельные палатки — приемно-сортировочная, перевязочная, эвакуационная.

Легкораненые — это не нозологическое, а медико-тактическое понятие, ориентирующее военных врачей на оказание полноценной медицинской помощи особой группе раненых с нетяжелыми повреждениями, сохранивших способность к хождению и самообслуживанию, в удовлетворительном общем состоянии, которые перспективны к быстрому возвращению в строй до 30 сут. В то же время легкое ранение не исключает развития такого жизнеугрожающего последствия, как наружное кровотечение. При неоказании своевременной помощи даже при нетяжелом ранении увеличивается риск развития раневой инфекции, что сделает невозможным возвращение в строй в ранние сроки. Доля легкораненых составляет от 40 до 50% входящего потока раненых.

Сортировка легкораненых осуществляется следующим образом. Врач прежде всего должен в порядке выборочной сортировки выделить из группы ходячих раненых тех, которые не относятся к категории легкораненых (с переломами длинных костей конечностей, повреждением магистральных сосудов и нервов, подозрением на проникающие ранения полостей тела и закрытые травмы груди и живота с повреждением внутренних органов и др.). Они сразу направляются в функциональные подразделения для тяжелораненых. Затем сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного приема (раненые поочередно подходят к врачу, сидящему за столом рядом с регистратором). Легкораненые с обильно промокшими кровью повязками, признаками развивающейся раневой инфекции, выраженным болевым синдромом направляются в перевязочную в первую очередь. Что касается других раненых, если врач не может принять сортировочное решение без снятия повязки, они тоже направляются в перевязочную в порядке очереди. Это прежде всего относится к пораженным с ожогами, с локализацией ран на стопах и кистях. Получив первую врачебную помощь, легкораненые направляются в эвакуационную для ожидания эвакуации.

Таким образом, первая врачебная помощь направлена на устранение жизнеугрожающих последствий ранений, стабилизацию состояния и подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.

В условиях военных конфликтов низкой интенсивности первая врачебная помощь может оказываться в ходе тактической авиамедицинской (воздушной санитарной) эвакуации тяжелораненых. В состав экипажа вертолета включается врач группы авиамедицинской эвакуации, оказывающий во время полета первую врачебную помощь и ряд мероприятий квалифицированной медицинской помощи (проведение интенсивной терапии, гемотрансфузии от универсального донора, переливание плазмы крови и др.; рис. 2-15).

В военных конфликтах с угрозой ракетно-артиллерийских обстрелов противника неотложные мероприятия первой врачебной помощи могут оказываться войсковыми врачами в ходе тактической медицинской эвакуации раненых наземным бронированным транспортом в военно-медицинские части войскового звена для оказания квалифицированной хирургической помощи.

Квалифицированная хирургическая помощь — это комплекс хирургических мероприятий, направленных на временное или окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации (при возможности, по назначению). Она оказывается общими хирургами и анестезиологами-реаниматологами в медицинских подразделениях и частях.

Этапами медицинской эвакуации для оказания квалифицированной хирургическй помощи являются омедб, передовая медицинская группа омедб или медо СпН; (рис. 2-16, 2-17).

Основные задачи этапа квалифицированной хирургической помощи по оказанию помощи раненым

Основные функциональные подразделения этапа оказания квалифицированной хирургической помощи, их оборудование и порядок работы

Стандартная схема развертывания этапа оказания квалифицированной хирургической помощи включает следующие отделения: сортировочно- эвакуационное; операционно-перевязочное; анестезиологии и реанимации; временной госпитализации; специальной обработки; а также лабораторию, аптеку и подразделения обслуживания.

При угрозе обстрела противником подразделения этапа оказания квалифицированной хирургической помощи развертываются в приспособленных защищенных помещениях (зданиях медицинских организаций) в условиях светомаскировки и с учетом воздействия средств радиоэлектронной борьбы (РЭБ).

Сортировочно-эвакуационное отделение

Сортировочно-эвакуационное отделение состоит из сортировочного поста, сортировочных и эвакуационных палат, перевязочной для легкораненых. При необходимости развертывается отделение специальной обработки. Общая емкость сортировочно-эвакуационного отделения должна быть достаточной для массового приема раненых (не менее 200–250 человек).

Медицинская сортировка поступающих раненых начинается на сортировочном посту, где выделяется три потока раненых: представляющих опасность для окружающих, носилочных и раненых, способных к самостоятельному передвижению.

Сортировочный пост размещается у въезда на сортировочную площадку, где находится санинструктор-дозиметрист в специальном защитном костюме с приборами радиационной и химической разведки. Он выявляет среди эвакуированных раненых, опасных для окружающих — тех, кто имеет загрязнение радиоактивными и отравляющими веществами или заражен бактериальными средствами (они направляются в отделение специальной обработки или изолятор).

Ходячие раненые направляются в сортировочную для легкораненых, которая развертывается вместе с перевязочной и эвакуационной того же профиля, и все они располагаются на некотором удалении от других палаток сортировочно-эвакуационного отделения.

Транспорт с носилочными ранеными направляется по «транспортной петле» на сортировочную площадку. Раненые, прошедшие санитарную обработку, также направляются в соответствующие сортировочные палатки.

Сортировочные и эвакуационные палатки для носилочных раненых оборудуются подставками для носилок, в каждой палатке размещаются столы с медикаментами и шприцами, перевязочным материалом. В палатках также находятся подготовленные для использования транспортные шины, кислородные ингаляторы, предметы ухода за ранеными.

В теплое время года, днем, при благоприятной тактической обстановке медицинскую сортировку лучше проводить на специально оборудованной сортировочной площадке. Медицинская сортировка осуществляется двумя сортировочными бригадами — каждая в составе врача, двух медицинских сестер и двух санитаров-регистраторов. При массовом поступлении раненых к сортировке привлекаются и врачи других отделений (хирурги, анестезиологи-реаниматологи, терапевты).

При поступлении каждой партии раненых прежде всего в порядке выборочной сортировки выявляются нуждающиеся в неотложной помощи (асфиксия, признаки наружного или внутреннего кровотечения, наложенный жгут, эвентрация органов живота, травматический или ожоговый шок, анаэробная инфекция). Они незамедлительно направляются в соответствующие функциональные подразделения — операционную, перевязочную для тяжелораненых, отделение анестезиологии и реанимации, анаэробную.

После этого проводится медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная) в порядке очереди.

Медицинская сортировка осуществляется, как правило, без снятия повязок — на основании опроса и осмотра раненого (внешний вид, состояние сознания, частота и характер дыхания, пульс, АД, локализация раны), учета данных первичной медицинской карточки. Медицинская сестра выполняет указания врача, регистратор вносит соответствующие записи в книгу учета раненых и первичную медицинскую карточку. Результат сортировки обозначается соответствующей сортировочной маркой, прикрепляемой к раненому. Одновременно с сортировкой и оказанием помощи у тяжелораненых (по указанию врача) лаборантами производится забор крови для определения количества эритроцитов, гемоглобина (Hb), гематокрита, группы крови и резус-фактора.

При проведении медицинской сортировки на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи выделяются следующие сортировочные группы.

Очередность направления раненых обозначается сортировочными марками «О-1», «О-2», «О-3» и др.). При отсутствии в операционной свободных столов раненые из этой группы, имеющие признаки шока, направляются в палату интенсивной терапии для раненых, а без признаков шока — в предоперационную.

В отношении раненых, не нуждающихся в оказании квалифицированной хирургической помощи, сразу решаются вопросы эвакуационно-транспортной сортировки: куда, каким транспортом, в какую очередь и в каком положении должен быть отправлен раненый. Эти раненые эвакуируются непосредственно из сортировочно-эвакуационного отделения. Перед эвакуацией им оказывается первая врачебная помощь, если она не была оказана ранее либо оказывалась не в полном объеме.

Палатки для обеспечения потока легкораненых оборудуются нарами и скамейками. В них размещаются столы с соответствующими медикаментами, перевязочными материалами и столы для хозяйственных предметов, пищи, воды. Медицинская сортировка ходячих раненых осуществляется по типу амбулаторного приема. В первую очередь выявляются так называемые «непрофильные» раненые, которые переводятся в поток носилочных. Сортировка осуществляется преимущественно без снятия повязок. Лишь в отдельных случаях для уточнения диагноза или при необходимости оказания врачебной помощи (остановка кровотечения, замена повязки и др.) раненые направляются в перевязочную для легкораненых.

Операционно-перевязочное отделение

Операционно-перевязочное отделение развертывается в составе операционной с предоперационной, перевязочной с предперевязочной для тяжелораненых и двух палат интенсивной терапии. В отдельной палатке (помещении) в составе операционно-перевязочного отделения размещается рентгеновский кабинет.

Операционная предназначена для выполнения сложных, преимущественно полостных операций (лапаротомии, торакотомии, ушивания открытого пневмоторакса, операций при повреждениях тазовых органов, восстановления поврежденных магистральных сосудов, ампутации бедра или плеча и др.). В ней работают две хирургические бригады двухврачебного состава. Максимальной производительности труда хирурги достигают при поочередной работе каждой хирургической бригады на двух операционных столах. Поэтому в операционной при массовом потоке раненых развертывается четыре операционных стола. Пока на одном столе завершается вмешательство, на другом уже вводят раненого в наркоз и готовят операционное поле, то есть хирурги выполняют только чисто хирургическую часть работы.

В перевязочной для тяжелораненых, в зависимости от медико-тактической обстановки, хирургическая работа может строиться по-разному. При массовом поступлении раненых перевязочная будет функционировать как «операционная для раненных в конечности»: здесь будут производиться ампутации сегментов конечностей по первичным показаниям, операции по поводу кровотечений из поврежденных сосудов конечностей, хирургическая обработка обширных и загрязненных ран и др. При поступлении сравнительно небольшого числа раненых в перевязочной осуществляются необходимые перевязки. В случае поступления раненых с комбинированными радиационными пвреждениями (КРП) и химическими поражениями перевязочная может полностью перейти на обработку этих раненых ^[20].

В перевязочной работают 2–3 хирургические бригады, как правило, одноврачебного состава. В качестве ассистентов используются операционные и перевязочные медицинские сестры. При массовом потоке раненых в перевязочной развертывается до нескольких столов.

Хирургические возможности медицинских частей, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, определяются количеством штатных хирургов и приданных хирургов из состава групп медицинского усиления, их профессиональной подготовленностью, уровнем организации работы и числом операционных столов. Не менее важным фактором является укомплектованность подразделения анестезиологами-реаниматологами. Опыт работы показывает, что при полном штатном расписании можно сформировать 4–6 хирургических бригад, оказывающих помощь раненым по скользящему графику: 16 ч работы, 8 ч сна.

При массовом поступлении раненых и необходимости сокращения объема хирургической помощи до минимального почти все оперативные вмешательства (неотложные и срочные по показаниям) оказываются сложными и продолжительными (1,5–2 ч и более). Для их проведения необходима работа двуврачебных бригад. В таких случаях оптимально создание 4 хирургических бригад (2 двуврачебных и 2 одноврачебных), способных в течение 16-часового рабочего дня выполнить до 50–60 сложных операций. При отсутствии перегрузки объем хирургической помощи раненым увеличивается за счет менее сложных отсроченных вмешательств. Число хирургических бригад может быть увеличено до 5–6, а число операций — до 70–80 за рабочий день.

Отделение анестезиологии и реанимации

Отделение анестезиологии и реанимации развертывает две палаты интенсивной терапии. Палата интенсивной терапии для раненых развертывается в едином блоке с операционной и предназначается для раненых с травматическим шоком и другими нарушениями жизненных функций, многие из которых имеют показания к неотложным и срочным операциям. Вторая палата интенсивной терапии для обожженных развертывается в госпитальном отделении и предназначена для пораженных с ожоговым шоком, а при отсутствии обожженных — для тяжелораненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии на период временной нетранспортабельности.

Задачей отделения является обеспечение общей анестезии при операциях и осуществление мероприятий реанимации и интенсивной терапии. В процессе поступления и размещения раненых в палате интенсивной терапии анестезиолог-реаниматолог прежде всего выявляет нуждающихся в неотложной реаниматологической помощи и принимает меры для ее оказания. После операции раненые в зависимости от тяжести состояния направляются в палаты интенсивной терапии или в соответствующие палаты госпитального отделения.

Госпитальное отделение

Госпитальное отделение для оказания медицинской помощи раненым развертывает палату интенсивной терапии для обожженных, палату для симптоматической терапии, анаэробную палату, госпитальные палаты для временно нетранспортабельных раненых, изолятор, клиническую лабораторию. Отделение предназначено для временной госпитализации и лечения нетранспортабельных раненых и больных, а также для лечения легкораненых со сроками выздоровления до 10 сут. Врачи-терапевты совместно с хирургами и анестезиологами осуществляют лечение временно нетранспортабельных раненых, принимают участие в медицинской сортировке и предэвакуационной подготовке.

Медицинское оснащение для оказания квалифицированной хирургической помощи

При развертывании и оборудовании функциональных подразделений омедб (медо СпН) в полевых условиях для оказания квалифицированной медицинской помощи используется комплектно-табельное медицинское имущество, включающее следующие основные комплекты: приемно- сортировочная (КПС), перевязочная войсковая (КПВ), операционная малая (КОМ), операционная большая (КОБ), комплект стержневой военно-полевой (КСВП), операционные предметы и материалы (КОП), анестезиологический (КАН), противошоковый (КПШ); стоматологический (КС), медицинское имущество расходное для выполнения инъекций и инфузий РМИ-2, средства перевязочные (КСП), шины транспортные (КШТ), бинты гипсовые (КБГ), бланки и книги медицинского учета и отчетности (войсковой) (КБК).

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи раненым

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям представляют собой операции по устранению развившихся жизнеугрожающих последствий ранений и травм, выполняемые одновременно с проведением противошоковых мероприятий.

Оптимальный срок выполнения этих операций — до 2 ч после ранения. При этом часть операций может производиться в сокращенном объеме как первая фаза тактики контроля повреждений (damage control surgery).

Сокращенные операции

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочным показаниям. В случае задержки эвакуации более 4 ч — объем квалифицированной хирургической помощи расширяется до операций по срочным показаниям для устранения угрозы развития жизнеопасных осложнений (которым должно предшествовать проведение противошоковых мероприятий). Часть этих операций также может носить сокращенный характер.

При оказании хирургической помощи нужно стараться дублировать важную информацию на повязках и видимых участках тела раненого, так как первичная медицинская документация при эвакуации может затеряться (рис. 2-19).

При проведении антибиотикопрофилактики отсроченные хирургические вмешательства (ПХО ран, направленные на профилактику раневой инфекции) могут относительно безопасно откладываться в течение суток и выполняться после эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Легкораненые со сроком лечения до 10 сут, не требующие хирургических вмешательств, после туалета раны и наложения асептической повязки направляются в команду выздоравливающих. К данной группе относятся следующие раненые.

Остальные легкораненые направляются на эвакуацию.

Необходимость вынесения вперед мероприятий квалифицированной хирургической помощи обусловлена значительным числом тяжелораненых, погибающих при задержках эвакуации, не достигнув операционного стола (до 90% общей летальности). Ввиду сложных условий работы, ограничения ресурсов, необходимости срочной дальнейшей эвакуации раненых эта хирургическая помощь, как правило, оказывается в минимально достаточном, неокончательном объеме. Это и определяет ее современное название — квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь, то есть оказываемая врачами-специалистами (хирургами и анестезиологами-реаниматологами), но с вынужденным сокращением объема выполняемых оперативных пособий.

В то же время благодаря применению современных технологий возможности оказания хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации значительно расширились (табл. 2-4).

В соответствии с концепцией оптимизации хирургической помощи организация оказания хирургической помощи раненым в военных конфликтах осуществляется в зависимости от конкретной боевой и медико-тактической обстановки.

В условиях локальных войн и вооруженных конфликтов квалифицированная хирургическая помощь оказывается только при невозможности реализации в ранние сроки двухэтапного варианта оказания медицинской помощи: «догоспитальный» этап (оптимально — первая врачебная помощь) — «госпитальный» этап (многопрофильный военный госпиталь).

Такой подход кардинально отличается от организации оказания хирургической помощи при расширении масштабов военного конфликта, когда возможность быстрой эвакуации раненых отсутствует, и раненые могут доставляться в военные госпитали для оказания специализированной хирургической помощи через 1 сут и более после ранения. Это требует обязательного оказания квалифицированной хирургической помощи раненым в ранние сроки, роль данного этапа эвакуации значительно возрастает. При большом плече эвакуации передовые медицинские группы выдвигаются вперед на возможно безопасное расстояние для выполнения сокращенных неотложных операций контроля повреждений с последующей эвакуацией раненых в омедб (медо СпН) для оказания квалифицированной хирургической помощи.

Одним из вариантов решения проблемы невозможности ранней транспортировки раненого на этап специализированной хирургической помощи (в связи с тяжестью его состояния либо из-за медико-тактических сложностей) является выдвижение групп специализированного хирургического усиления на этап квалифицированной хирургической помощи — «приближение хирурга к раненому». Как показал опыт СВО, особенно возрастает роль оказания специализированной медицинской помощи в ранние сроки от момента получения ранения по профилю «сосудистая хирургия». Усиление этапа квалифицированной хирургической помощи подготовленным сосудистым хирургом является приоритетной управленческой задачей при работе передовых медицинских групп на отдельных эвакуационных направлениях, характеризующихся высокой интенсивностью боевых действий (рис. 2-20).

Особенности организации оказания хирургической помощи в войсковом районе в зоне специальной военной операции

Современный широкомасштабный военный конфликт характеризуется различными факторами, оказывающими негативное воздействие на лечебно- эвакуационное обеспечение войск: значительная ширина фронта и глубина операций; применение противником широкого арсенала средств огневого поражения на оперативно-тактическую глубину, в том числе высокоточных и баллистических боеприпасов; неизбирательность огневого поражения, вплоть до нанесения противником осознанных ударов по военно-медицинским частям и организациям, санитарному транспорту; применение противником средств радиоэлектронной борьбы; работа диверсионно-разведывательных групп противника в нашем тылу; изменение характера и структуры ранений в сторону их утяжеления, высокая доля сочетанных и множественных ранений высокоскоростными ранящими снарядами (РС).

В связи с негативным влиянием вышеперечисленных факторов организация квалифицированной хирургической помощи претерпела некоторые изменения: с целью приближения хирургической помощи к раненым этапы квалифицированной помощи работают на отдельных эвакуационных направлениях в сокращенном составе как передовые медицинские группы медицинских частей — омедб и медо СпН. Остальные силы этапа задействованы в организации медицинской эвакуации и всестороннего снабжения. Приоритет отдается развертыванию этапов эвакуации исключительно в защищенных приспособленных кирпичных и бетонированных помещениях (сооружениях), учитывая воздействие средств огневого поражения противника. Процесс оказания хирургической помощи и эвакуации раненых максимально маскируется. Широко используется хирургическая тактика «контроля повреждений» по медицинским и тактическим показаниям.

На отдельных эвакуационных направлениях, характеризующихся трудностями в организации своевременной эвакуации, этапы квалифицированной хирургической помощи усиливаются специалистами узкого профиля от ВМО округа и центра, что позволяет оказывать специализированную хирургическую помощь раненым в кратчайшие сроки и с применением передовых технологий (реанимационная баллонная окклюзия и селективная перфузия грудной аорты, эндоваскулярная хирургия, регионарная экстракорпоральная мембранная оксигенация и др.).

Значительно возросла роль санитарно-авиационной эвакуации в тактическом звене, в том числе раненых в крайне тяжелом состоянии с помощью специальных медицинских модулей, оснащенных аппаратурой, позволяющей протезировать жизненно важные функции в ходе транспортировки. Использование штатной портативной аппаратуры (мобильные рентгеновские комплексы, портативные аппараты ультразвуковой диагностики, газоанализаторы и др.) позволяет значительно улучшить качество диагностики и оказываемой хирургической помощи.

Таким образом, квалифицированная хирургическая помощь сохраняет свое значение по спасению жизни и устранению жизнеугрожающих последствий ранений выполнением в ранние сроки неотложных и срочных хирургических вмешательств, стабилизацией состояния и подготовкой раненых к дальнейшей эвакуации.

Специализированная хирургическая помощь — эшелонированный комплекс диагностических и хирургических мероприятий, проводимых в отношении раненых с применением сложных методик и специального оборудования.

В условиях крупномасштабных войн специализированная хирургическая помощь оказывается в госпитальных базах (группах военных полевых госпиталей и обслуживающих их военно-медицинских частей, объединенных под общим руководством управлениями госпитальных баз), куда раненые эвакуируются в течение нескольких суток.

В условиях современных вооруженных конфликтов и региональных войн ВМО, оказывающие специализированную хирургическую помощь, эшелонируются с целью приближения ее к раненым. Это многопрофильные военные госпитали (3-й уровень), окружные военные госпитали с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень), главный и центральные военные госпитали, клиники Военно-медицинской академии (5-й уровень).

Основное предназначение многопрофильных военных госпиталей, максимально приближаемых к зоне боевых действий (3-й уровень), — спасение жизни раненых и предупреждение развития тяжелых осложнений посредством быстрой исчерпывающей диагностики, ранних оперативных вмешательств и интенсивной терапии, выполняемых специалистами при лечении политравм с применением современных высокоэффективных методик и дополнительного медицинского оснащения. Главная особенность оказываемой здесь специализированной хирургической помощи — ее незаконченный характер, направленный на спасение жизни и предупреждение развития осложнений, с последующей срочной эвакуацией раненых для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации.

В стандартном варианте многопрофильные военные госпитали развертываются на базе медо СпН либо стационарных гарнизонных (базовых) госпиталей, штат которых усиливается многопрофильными специализированными группами Центра с дополнительным медицинским имуществом. Также возможно развертывание многопрофильных военных госпиталей на базе лечебных организаций Минздрава (многопрофильных больниц), работающих в интересах Минобороны.

Медицинский отряд специального назначения (медо СпН) является военно-медицинской частью с готовностью к выполнению задачи до 48 ч с момента получения сигнала. Отряд имеет все необходимое для развертывания стационара на 100 коек, автономное энергопитание, связь, медицинское имущество и другие материальные средства для автономной работы в течение 5 сут. Медо СпН оснащен комплектным имуществом и средствами для оказания квалифицированной медицинской помощи, способен принять и оказать медицинскую помощь до 250 пострадавших в сутки. В составе отряда развертываются основные функциональные отделения: сортировочно-эвакуационное, санитарной обработки, операционно-реанимационное, госпитальное, а также рентгеновский кабинет и подразделения обеспечения. Отряд может развертываться в палатках, пневмокаркасных сооружениях, кузовах-контейнерах переменного объема, приспособленных помещениях. Медо СпН предназначен для развертывания в зоне боевых действий, а также вблизи очагов массовых санитарных потерь в период ликвидации последствий стихийных бедствий, крупных аварий и катастроф с целью оказания квалифицированной медицинской помощи, временной госпитализации, лечения и подготовки к эвакуации в лечебные учреждения Министерства обороны, Министерства здравоохранения, других силовых министерств и ведомств для последующего окончательного лечения и реабилитации. В зависимости от вида чрезвычайной ситуации отряду могут придаваться специализированные медицинские группы: общехирургическая, травматологическая, ожоговая, токсико-радиологическая, психоневрологическая, инфекционных болезней с дополнительным оснащением. В условиях военных конфликтов медо СпН с группами усиления работает как многопрофильный военный госпиталь.

Обязательные условия эффективной работы многопрофильных военных госпиталей (3-й уровень) — вертолетная площадка для приема раненых и наличие вблизи аэродрома для их дальнейшей эвакуации, специализированное медицинское оснащение [ультразвуковое исследование (УЗИ), С-дуга, современная дыхательная аппаратура, экспресс-лаборатория, в идеале — компьютерный томограф], значительные и быстро восполняемые ресурсы интенсивной терапии (кровь, медицинские газы, медикаменты).

Операции, выполняемые в многопрофильных военных госпиталях, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными) при поступлении раненых без оказания квалифицированной хирургической помощи, так и повторными (главным образом носящими неотложный и срочный характер либо в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями) (табл. 2-5).

Дальнейшая эвакуация раненых осуществляется, как правило, воздушно-транспортной авиацией (рис. 2-21).

Тяжелораненые, нуждающиеся в сложных реконструктивных (в том числе высокотехнологичных) оперативных вмешательствах, в течение суток эвакуируются в ВМО Центра (5-й уровень). Остальные раненые после оказания хирургической помощи и стабилизации состояния, в среднем через 2– 3 сут, эвакуируются для долечивания в лечебные ВМО военного округа (4-й уровень). Легкораненые направляются в ВМО, профилированные для их лечения.

Особенности оказания специализированной хирургической помощи в ВМО Центра

Более подробно оказание специализированной хирургической помощи при ранениях разной локализации описано в частных разделах.

Реабилитация раненых как система мероприятий подразделяется на медицинскую, психологическую, социальную и профессиональную (воинскую) ^[21]

Во временно`м отношении реабилитация представляется единым процессом, строящимся на принципах раннего начала, наращивания мероприятий и сочетания различных видов восстановления. Реализация всех целей реабилитации — это сложная организационная задача, особенно в условиях военного времени. Основная сложность состоит в том, что реабилитация является специализированным процессом, который обусловлен структурой и функцией поврежденных органов и систем, спецификой их восстановления, адаптацией человека к социальной и профессиональной деятельности. Для хирургического контингента раненых как минимум необходимо выделять неврологическую, ортопедическую и общесоматическую реабилитацию.

Медицинская реабилитация (МР) как один из видов медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации — это комплекс организационных, лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненых военнослужащих с целью восстановления их боеспособности.

МР раненых бывает этапной и заключительной. Задачами МР является восстановление анатомических структур и функций поврежденных тканей, органов и систем, что осуществляется путем применения консервативных (физиотерапия, лекарственная терапия, лечебная физкультура) и хирургических методов. Они проводятся по реабилитационным программам, имеющим особенности при ранении каждой области тела и органа.

Критериями для перевода раненых в реабилитационные отделения (центры) являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. На отделения реабилитации возлагаются задачи специализированного восстановления нарушенных функций поврежденных органов и систем организма и выработки профессиональных (воинских) навыков у раненых, возвращаемых в строй.

Список рекомендуемой литературы

Первая помощь — это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого (больного, пострадавшего), и предупреждение развития тяжелых осложнений.

Организация оказания первой помощи раненым на поле боя является комплексной задачей, решение которой достигается путем проведения как собственно медицинских, так и организационно-технических мероприятий. Первая помощь, как правило, оказывается не медицинскими специалистами, а военнослужащими в порядке само- и взаимопомощи, с целью сохранения жизни пострадавших от воздействия поражающих факторов различной природы.

Основными задачами первой помощи с позиций военной медицины следует считать:

Первая помощь оказывается в следующих условиях:

Своевременное и эффективное выполнение мероприятий первой помощи решающим образом снижает вероятность развития неблагоприятных исходов лечения на этапах медицинской эвакуации.

В условиях военного времени, ведения военных (боевых) действий выполнения боевых (учебно-боевых), служебно-боевых (оперативно-служебных задач) в области обороны (далее — выполнение задач в области обороны) перечень состояний и порядок оказания первой помощи в соответствии с п. 9 статьи 17.1 Федерального закона от 31 мая 1996 г. № 61-ФЗ «Об обороне» и п. 3.1 статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяются приказом министра обороны Российской Федерации от 9 декабря 2022 г. № 760 «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь военнослужащими Вооруженных Сил Российской Федерации…».

Содержание в ходе выполнения задач в области обороны мероприятий первой помощи раненому определяется конкретными условиями складывающейся обстановки, в первую очередь — осложняющими ее факторами, основными из которых являются:

Наиболее часто при выполнении задач в области обороны оказание первой помощи будет требоваться получившим боевую хирургическую травму, к которой относятся огнестрельные и неогнестрельные ранения, закрытые и открытые травмы, комбинированные поражения различными видами оружия. Не следует забывать о возможности развития острых реакций боевого стресса и вероятности поражения сильнодействующими ядовитыми веществами, токсинами различного, в том числе природного (укусы змей и ядовитых насекомых), происхождения.

Формально «первая помощь» не относится к медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками (специалистами), но именно в первые минуты после ранения любой подготовленный человек, используя несложные манипуляции, сможет предотвратить развитие (прогрессирование) жизнеугрожающих последствий ранений (травм) и обеспечить эвакуацию раненого для дальнейшего оказания ему медицинской помощи в полном объеме.

В соответствии с п. 8 статьи 17.1 Федерального закона от 31 мая 1996 г. № 61-ФЗ «Об обороне» первая помощь военнослужащим ВС РФ, других войск, воинских формирований и органов в условиях военного времени, ведения военных (боевых) действий, выполнения боевых (учебно-боевых), служебно- боевых (оперативно-служебных) задач в области обороны до оказания им медицинской помощи оказывается медицинскими специалистами медицинских (военно-медицинских) организаций, частей и медицинских (военно-медицинских) подразделений, а также самим пострадавшим (самопомощь) или находящимися вблизи людьми (взаимопомощь).

Военнослужащие ВС РФ обязаны оказывать первую помощь раненым, пораженным и пострадавшим, для чего они должны проходить соответствующее обучение и иметь средства для ее оказания. Обучение оказанию первой помощи военнослужащие проходят в системе боевой подготовки войск (сил) по программе военно-медицинской подготовки с курсом «тактической медицины». Особенностью «тактической медицины» является принцип обеспечения приоритета выполнения подразделением боевой задачи.

В соответствии с регламентируемыми мероприятиями первой помощи определяется состав медицинского имущества, включаемого в аптечки и сумки (индивидуальные и групповые комплекты медицинского имущества). Оснащение военнослужащих медицинским имуществом для оказания первой помощи осуществляется в соответствии с утвержденными нормами снабжения и табелями к штату.

Первая помощь оказывается при следующих состояниях:

При оказании первой помощи в условиях выполнения задач в области обороны все военнослужащие в порядке само- и взаимопомощи обязаны уметь выполнять следующие мероприятия.

Мероприятия первой помощи расширенного перечня выполняются только подготовленным специалистом в следующих случаях:

Основными факторами, определяющими перечень и последовательность проведения мероприятий первой помощи при выполнении задач в области обороны, являются:

В целях упорядочения перечня выполняемых мероприятий по оказанию первой помощи на поле боя в зависимости от степени потенциальной угрозы как для раненого, так и для других военнослужащих выделяют условные тактические зоны.

«Красная» зона — зона огневого контакта, характеризуется высокой вероятностью ранения личного состава; это открытая местность, окопы и траншеи первой линии обороны; подвергаемая обстрелу транспортная колонна; выявленная противником артиллерийская позиция и т.п.

«Желтая» зона — зона относительной безопасности, характеризуется сохраняющимся риском поражения личного состава [прямое попадание артиллерийского боеприпаса, вторичные ранящие снаряды (РС), рикошеты и т.п.]; это временные укрытия вне зоны прямого огневого контакта (объекты техники, фортификационные сооружения, складки местности, строения и т.п.).

«Зеленая» зона — зона условной безопасности; характеризуется минимальным для складывающейся тактической обстановки риском поражения личного состава — оборудованные в фортификационных сооружениях медицинские посты и пункты, санитарно-эвакуационный транспорт и др.

Оказание первой помощи на поле боя должно начинаться с обеспечения своей личной безопасности, затем обеспечения безопасности окружающих и раненого. Приоритетом при оказании помощи является максимально быстрое устранение угроз жизни раненого при первой появившейся возможности.

С целью обеспечения личной безопасности при оказании первой помощи раненому на поле боя необходимо строгое выполнение 8 основных правил.

Содержание мероприятий первой помощи в «красной» зоне представлено на рис. 3-2. Мероприятия первой помощи выполняются последовательно, в виде

алгоритма, представленного на рис. 3-3.

Последовательность действий в «красной» зоне следующая.

Принципы действий при выполнении мероприятий первой помощи в опасной зоне

При выполнении мероприятий первой помощи в «красной» зоне возможны варианты действий в зависимости от способности раненого к оказанию самопомощи и самостоятельному передвижению (табл. 3-1).

В опасной зоне основную угрозу для жизни раненого составляет риск возникновения механической асфиксии вследствие перекрытия верхних дыхательных путей рвотными массами или запавшим в гортань языком при положении тела на спине и массивное кровотечение из артерий конечностей и шеи. Устранение угрозы механической асфиксии выполняется переводом раненого в устойчивое боковое положение тела. Временная остановка массивного наружного кровотечения в «красной» зоне осуществляется путем наложения кровоостанавливающего жгута.

Алгоритм действий при оказании первой помощи раненому в порядке взаимопомощи

Прямое давление на рану — наиболее простой способ остановки кровотечения. Используется кратковременно, до наложения давящей повязки или кровоостанавливающего жгута (турникета).

Последовательность действий:

Пальцевое прижатие артерии позволяет быстро останавливать кровотечение из крупных артерий. Точки прижатия определяются по наличию пульсации артерий в местах прижатия. Давление осуществляется в определенных точках, в которых есть возможность прижатия артерии к кости. Как правило, пальцевое прижатие артерии предшествует наложению кровоостанавливающего жгута и используется в первые секунды после обнаружения кровотечения и начала оказания первой помощи (так же как и прямое давление на рану).

Преимущества способа пальцевого прижатия артерии:

Недостатки способа:

Условия эффективности способа:

Чем правильнее определена точка компрессии, тем эффективнее, с меньшими усилиями и болезненными ощущениями проводится данная манипуляция.

При оказании взаимопомощи до момента применения других способов временной остановки кровотечения целесообразно использовать способ пальцевого прижатия в четырех точках:

Наложение кровоостанавливающего жгута является наиболее надежным и достаточно быстрым способом временной остановки кровотечения при массивных артериальных кровотечениях из конечностей:

Во всех остальных случаях применять жгут не рекомендуется!

Преимущество применения жгута: быстрый и самый эффективный способ остановки кровотечения из артерий конечности.

Недостатки:

Основные принципы наложения жгута на конечность

Правила наложения кровоостанавливающего жгута

Особенности техники наложения эластичного жгута.

После наложения жгута при первой же возможности проводится эвакуация раненого в укрытие для оказания помощи.

Правила выполнения мероприятий первой помощи в «желтой» зоне

В первую очередь устраняются состояния, критически опасные для жизни раненого, то есть при которых смерть раненого без оказания первой помощи наступит в течение нескольких минут:

После устранения этих угроз необходимо исключить другие опасные для жизни состояния, при которых смерть раненого без оказания помощи может наступить в течение десятков минут или ближайшего часа:

Параллельно, но как можно раньше проводятся мероприятия по борьбе с шоком — обезболивание и при возможности — восполнение кровопотери.

После устранения угроз для жизни раненого необходимо устранить состояния, которые без оказания первой помощи могут привести к нарушениям здоровья или вызвать иные тяжелые последствия в отдаленный период. К таким состояниям относятся:

После устранения угроз для жизни и здоровья раненого проводятся мероприятия по предотвращению развития раневой инфекции и созданию максимально комфортных для него условий.

Алгоритм действий при выполнении мероприятий первой помощи в «желтой» зоне (рис. 3-6)

Критериями правильности наложения жгута является отсутствие кровотечения из раны, отсутствие периферического пульса и бледный цвет конечности. Если конечность имеет синюшный оттенок либо кровотечение продолжается — жгут наложен неправильно, требуется усилить давление либо наложить второй жгут (ближе к центру тела) до полной остановки кровотечения и побледнения конечности (рис. 3-8).

При возможности необходимо заменить жгут на давящую повязку (рис. 3-9). Для этого нужно последовательно выполнить следующие действия.

Основные признаки болевого синдрома:

Упрощенная «шкала переносимости боли» включает три степени ^[22].

Интенсивность боли не всегда свидетельствует о тяжести патологического процесса, поэтому недооценивать легкую болезненность не следует!

При выраженном болевом синдроме следует внутримышечно ввести наркотический анальгетик из шприц-тюбика, находящегося в АППИ. При ЧМР обезболивающий препарат не вводится из-за опасности угнетения дыхания.

Тримеперидин (Промедол^♠) при болевом синдроме вводится в дозировке 1–2 шприц-тюбика внутримышечно, не чаще чем каждые 4–6 ч. Противопока‐ зания для введения тримеперидина (Промедола^♠): ЧМТ; аллергические реакции.

Альтернативный алгоритм обезболивания с использованием ненаркотических анальгетиков приведен на рис. 3-12.

В случае если первую помощь в «желтой» зоне оказывает специалист с медицинским образованием или военнослужащий, успешно прошедший дополнительное обучение (подготовку) по оказанию расширенного перечня мероприятий первой помощи по программе, утвержденной установленным порядком, дополнительно могут быть выполнены следующие мероприятия.

В зависимости от складывающихся условий (тактическая обстановка, количество раненых, нуждающихся в оказании первой помощи, и др.) мероприятия первой помощи группируются в порядке исходя из приоритетности (очередности) их выполнения.

Рекомендуемый порядок оказания первой помощи в «желтой» зоне представлен в табл. 3-2.

Правила выполнения мероприятий первой помощи в «зеленой» зоне

В «зеленой» зоне осуществляется стабилизация состояния раненых, меняются повязки, производится более тщательная иммобилизация конечностей и другие мероприятия, нацеленные на полную стабилизацию состояния раненых перед доставкой их на последующий этап медицинской эвакуации.

Алгоритм действий при выполнении мероприятий первой помощи в «зеленой» зоне (рис. 3-14, табл. 3-3).

Список рекомендуемой литературы

Разработка эффективных методов диагностики и хирургического лечения огнестрельных ран невозможна без знания механизма действия РС на живые ткани и органы человека. Основатель отечественной ВПХ Н.И. Пирогов придавал особое значение тому, что «…​свойство ран, смертность и успех лечения зависит преимущественно от различных свойств оружия, и в особенности ранящих снарядов…»

Поражающие факторы современного боевого оружия крайне разнообразны. При поступлении раненого на этап медицинской эвакуации механизм полученных повреждений не всегда известен. В современных военных конфликтах основными средствами поражения являются боеприпасы взрывного действия.

По характеру поражающего действия принято различать обычное оружие и оружие массового поражения (ядерное, химическое, биологическое и др.).

Боеприпасы обычного оружия можно разделить на боеприпасы взрывного действия (мины, гранаты, гранатометные выстрелы, артиллерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты, минометные мины), патроны огнестрельного стрелкового оружия, термобарические и зажигательные составы. Для поражения противника применяются различные РС: осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов, готовые и полуготовые поражающие элементы (стальные или из вольфрамовых сплавов, в виде шариков, стреловидных элементов, кубиков), пули разного калибра.

Среди боеприпасов выделяют разрешенные и запрещенные нормами международного гуманитарного права, к которым относится ряд видов оружия массового поражения (химического, биологического). Запрещено конвенциями также применение и ряда образцов обычного оружия, наносящих чрезмерные повреждения (разрывные пули, кассетные боеприпасы, противопехотные мины, рентгенонеконтрастные РС и др.) ^[23].

В последние годы значительное внимание уделяется развитию перспективных видов оружия, основанного на новых физических принципах (энергия направленного действия, высокоэнергетические лазеры и др.), а также нелетального (несмертельного) оружия, предназначенного для временного лишения противника боеспособности.

Уже сейчас принят на вооружение или находится на финальной стадии разработки ряд образцов оружия «энергии направленного действия», в котором электромагнитная энергия может как использоваться для придания снарядам кинетической энергии, так и являться собственно поражающим элементом системы. Сюда относятся электромагнитные пушки, высокоэнергетические лазеры, системы пучкового (радиочастотного, сверхвысокочастотного) оружия, радиочастотные боеприпасы. Подходы к изучению применения оружия энергии направленного действия находятся на начальной стадии. Это касается как оценки частных видов поражений, так и отсутствия медико-биологических методик изучения поражающего действия оружия определенного принципа, что препятствует прогнозированию тяжести и вида получаемой при его применении боевой травмы.

Среди образцов нелетального оружия можно выделить следующие основные виды: физического действия — воздействие кинетической энергии, механических ограничений и энергии различных физических факторов (электрический разряд, электромагнитное излучение, акустические колебания, световое излучение, в том числе лазерное); химического действия; биологического действия.

На характер получаемой боевой травмы значительное влияние оказывает использование военнослужащими табельных средств индивидуальной и коллективной бронезащиты.

Осколочно-фугасные, шрапнельные и кассетные боеприпасы

В современных боевых действиях основной формой огневого поражения являются удары авиации и артиллерии, в том числе реактивных систем залпового огня, с применением осколочно-фугасных, шрапнельных и кассетных боеприпасов, поражающих как взрывной волной, так и различными осколками. Эффективность их применения значительно увеличилась благодаря спутниковым и радиолокационным системам наведения с визуальной коррекцией разведывательными БПЛА.

При разрыве традиционных осколочно-фугасных снарядов образуются осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов различных размеров и массы (рис. 4-1, 4-2).

Помимо этого, часть образцов современных авиационных бомб, артиллерийских снарядов и мин для увеличения поражающего эффекта имеют свойства «рационального дробления» корпуса (на осколки заданной массы) или являются «шрапнельными» — снаряжаются готовыми поражающими элементами: стальными шариками, роликами, кубиками и «стрелками» (рис. 4-3 – 4-7).

В настоящее время практически во всех видах средств поражения (крупнокалиберные артиллерийские снаряды, головные части ракет, авиационных бомб, минометные мины) широкое распространение получили «кассетные» боеприпасы. Они состоят из суббоеприпасов — однотипных боевых элементов (в виде более мелких снарядов, бомб, мин), которые выбрасываются на заданной высоте над поверхностью земли, рассеиваются и при взрывах создают более обширную зону поражения по сравнению с боеприпасом-моноблоком.

Высокоэнергетические готовые поражающие элементы взрывных боеприпасов, обладающие начальной скоростью до 2000 м/с, наносят тяжелые сквозные и слепые ранения с обширной зоной первичного и вторичного некроза (рис. 4-8).

Частота множественных и сочетанных ранений поражающими элементами осколочных боеприпасов может достигать 75–80%, что обусловлено их высокой плотностью поражения.

Боеприпасы термобарического действия предназначены для поражения противника, находящегося в различных укрытиях (блиндажах, окопах, пещерах). Эти боеприпасы снаряжаются специальной горючей смесью, которая при срабатывании боеприпаса смешивается с воздухом и образует взрывоопасное облако. Взрыв инициирующего заряда вызывает детонацию всего облака — объемный взрыв. Вокруг зоны детонации распространяются мощная ударная волна и зона высокой температуры, вызывающая тяжелые взрывные и ожоговые травмы.

Противопехотные средства ближнего боя

В настоящее время имеется достаточно широкий арсенал этих средств в виде ручных гранат, ручных (неавтоматических) и автоматических станковых гранатометов.

Различают наступательные и оборонительные противопехотные ручные гранаты, отличающиеся радиусом поражающего действия осколков (наступательная — 4–5 м, оборонительная, которую бросают из укрытия, — до 15 м). В боевых условиях для метания гранат также используются различные типы гранатометов (подствольные, станковые и др.). В современных вооруженных конфликтах гранаты нередко доставляются в точку применения с помощью управляемых дронов.

РС, образующиеся при взрыве противопехотных гранат, представлены готовыми (металлические шарики) и полуготовыми поражающими элементами.

Минные боеприпасы

Под минными боеприпасами (в отличие от метательных артиллерийских мин) понимаются «заградительные» боеприпасы осколочно-фугасного действия, устанавливаемые заранее (ручным или дистанционным способом) и приводящиеся в действие при непосредственном контакте с объектом поражения (противопехотные мины нажимного действия) либо при входе объекта в зону срабатывания датчика активации «дистантной» мины.

Противопехотные мины по преимущественному принципу поражающего действия подразделяются на осколочные и фугасные.

Осколочные противопехотные мины наносят поражение осколками своего корпуса, имеющего предварительно нанесенные насечки, или готовыми поражающими элементами (шарики, ролики, кубики, стрелки массой 0,1–1 г). Их количество варьирует в различных образцах мин от сотен до нескольких тысяч. В зависимости от формы зоны поражения такие мины делятся на мины кругового (радиус поражения осколками достигает 15–20 м) и направленного действия (радиус поражения до 80 м) (рис. 4-9). Их модификацией являются подпрыгивающие мины, разрывающиеся на высоте 1–2 м и поражающие цели на расстоянии до 25 м.

Противопехотные мины фугасного действия (рис. 4-10, 4-11) наносят поражение преимущественно факторами контактного взрыва — бризантного и фугасного действия, приводящего к разрушению стопы и даже отрыву конечностей.

Значительное распространение в асимметричных вооруженных конфликтах последних десятилетий и террористических актах получили самодельные мины, изготовленные из снарядов, гранат либо просто из любых взрывчатых веществ с добавлением осколочных элементов (гвозди, болты и пр.).

Противотанковые мины, поражая бронетехнику либо за счет кумулятивного эффекта, либо за счет большого заряда взрывчатого вещества, также наносят тяжелые повреждения экипажу.

Стрелковое оружие

На вооружении имеется обширный арсенал стрелкового оружия различных образцов — от пистолетов до пулеметов, диапазон калибра оружия варьирует от 4,0 до 12,7 мм при начальной скорости пуль от 450 до 990 м/с. Наиболее распространенным стрелковым оружием являются автоматы 5,56 мм (в странах НАТО) и 5,45 мм (в России и странах бывшего СССР), а также пулеметы с пулями калибра 7,62 мм.

В современных образцах стрелкового оружия предусмотрено использование определенного типа боеприпасов — унитарный патрон, в котором все его элементы — пуля (сердечник и оболочка), пороховой заряд и капсюль (средство воспламенения заряда) объединены в единое целое с помощью гильзы (рис. 4-12).

При попадании в мягкие ткани пуля, как правило, не деформируется. Ударяясь о средства бронезащиты или костную ткань, она может разделиться на оболочку и сердечник либо на большее число осколков (рис. 4-13, 4-14).

Ядерное оружие — один из видов оружия массового поражения, действие которого основано на использовании энергии атомного или термоядерного взрыва.

Применительно к ядерному оружию выделяют следующие виды поражений людей:

Особенности поражающего действия воздушной ударной волны ядерного взрыва

ВУВ вызывают резкое сжатие воздуха при взрыве, распространяющееся со сверхзвуковой скоростью. ВУВ является ведущим поражающим фактором ядерного взрыва, в нее передается примерно 50% энергии взрыва. Ядерные взрывы превосходят по мощности взрывы обычных боеприпасов в сотни тысяч раз и генерируют ударную волну, несоизмеримо большую по энергии, протяженности в пространстве и времени, а следовательно, и по разрушительной силе.

В начальный момент действия волны (стадия погружения в волну) поверхность тела человека, обращенная к взрыву, испытывает лобовой удар и сотрясение всего тела (первичное поражение). Следствием этого являются расслоения и разрывы стенок сосудов, кровоизлияния в легких по ходу ребер, разрывы полых и паренхиматозных органов. Следующая стадия обтекания волны продолжается в тысячи и десятки тысяч раз более длительно, чем начальная стадия погружения в волну. При этом тело человека подвергается воздействию напора масс воздуха, что приводит к его отбрасыванию и опрокидыванию. Ударная волна, разрушая на своем пути здания, деревья и прочие объекты, способна также разбрасывать их обломки, формируя вторичные ранящие снаряды со скоростями, соизмеримыми со скоростью разлета осколков артиллерийских снарядов и авиабомб.

Поражающее действие светового излучения ядерного взрыва

Световое излучение представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной областях спектра. Поражениям световым излучением особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпицентру взрыва, поэтому такие ожоги называют профильными. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги — результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или ее возгоранием. Кроме них, немало ожогов будет носить вторичный характер — это ожоги вследствие возгорания предметов окружающей среды. Термические ожоги являются видом нерадиационных поражений (самостоятельным) или компонентом КРП.

Особо следует выделить поражения органа зрения различной степени тяжести: временное ослепление (дезадаптация); ядерную офтальмию (острый кератоконъюнктивит); ожоги глазного дна (хориоретинальные ожоги), приводящие к временной или полной утрате зрения. Применение оптических приборов (например, бинокля) может усилить степень поражения органа зрения.

Поражающее действие радиационных факторов ядерного взрыва

Проникающая радиация и радиоактивное загрязнение местности — наиболее специфические поражающие факторы ядерного взрыва. Основная роль в их действии на человека принадлежит ã-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью. Представляют опасность á- и â-частицы при непосредственном попадании радиоактивного вещества в рану, внутрь дыхательных путей или пищеварительного тракта. Кроме того, â-частицы опасны при попадании радиоактивного вещества на незащищенную кожу.

Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью.

К боевой хирургической травме относятся взрывные (многофакторные) поражения, огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения, комбинированные (радиационные, химические и др.) поражения, неогнестрельные (колотые, колото-резаные и др.) ранения, механические (закрытые и открытые) травмы. Возможно появление ранений и травм вследствие применения оружия, основанного на новых физических принципах (энергия направленного действия, высокоэнергетические лазеры), нелетального оружия (рис. 4-15).

Последствия ранений и травм — это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями. Последствия травм обусловлены анатомо-физиологическими особенностями поврежденной области тела и вызваны нарушениями структуры и функции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, поступлением в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей. Когда повреждаются жизненно важные органы и системы либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы.

Жизнеугрожающие последствия ранений и травм развиваются в ближайшие минуты и часы после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, кровотечение, сдавление головного мозга, сдавление верхнешейного отдела спинного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс.

Осложнения ранений и травм также обусловлены ими, но, в отличие от последствий травм, развиваются позднее (3–12 сут) и имеют собственные этиопатогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные).

Все ранения и травмы в зависимости от количества и локализации повреждений делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются ранения и травмы, при которых возникло повреждение в одной анатомической области тела.

Множественными называются ранения и травмы, при которых возникло несколько повреждений (несколькими РС применительно к ОР) в пределах одной анатомической области тела.

Сочетанными называются ранения и травмы с возникновением повреждений в нескольких анатомических областях тела, к которым относятся голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

По тяжести ранения и травмы подразделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые повреждения.

Объективность итоговой оценки тяжести ранений и травм достигается использованием количественных критериев тяжести повреждений путем присвоения каждому из них определенного балла с последующим суммированием. Для этого используются объективные шкалы тяжести повреждений, такие как «ВПХ-П» (ВПХ–повреждение), ISS (Index Severity Score, Оценка серьезности индекса) и др. (табл. 4-1).

Для медицинской сортировки и прогнозирования результатов лечения проводится объективная оценка тяжести состояния раненых по соответствующим шкалам, таким как ВПХ–состояние при поступлении (ВПХ-СП), ВПХ–состояние в госпитале (ВПХ-СГ), ВПХ–селективная оценка состояния (ВПХ-СС), Шкала комы Глазго (ШКГ, GCS — Glasgow Coma Scale), Модифицированная шкала оценки тяжести травмы (RTS — Revised Trauma Score) и др. (см. приложение).

Алгоритм формирования диагноза боевой хирургической травмы включает этиологию, характер раневого канала, отношение к полостям тела, анатомическую локализацию и наличие повреждений тех или иных важных анатомических образований (табл. 4-2).

Предварительный диагноз огнестрельного ранения, как правило, состоит из трех частей.

Первая — морфологическая характеристика ранения, описывающая его тяжесть, характер и локализацию. При сочетанных ранениях совокупность повреждений описывается отдельно по анатомическим областям, соблюдая последовательность «сверху вниз», что облегчает восприятие информации.

Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий ранения.

Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность (ОДН), травматическая кома, терминальное состояние.

В последующем в окончательный диагноз включают развившиеся осложнения, перечисляют выполненные операции и манипуляции, а также сроки развития осложнений и выполнения операций.

Примеры предварительных диагнозов

Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.

Закрытая травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение.

Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра с обширным повреждением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровотечение.

Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

Примеры окончательных диагнозов

Операции и манипуляции. Катетеризация подключичной вены слева — 15.05.2020. Лапаротомия, ушивание раны тонкой кишки — 15.05.2020.

Осложнения. Свернувшийся гемоторакс справа — 30.07.2020.

Операции и манипуляции. Катетеризация вен левого предплечья — 25.07.2020. Торакоцентез в пятом межреберье справа — 25.07.2020. Первичная хирургическая обработка ран груди — 25.07.2020. Видеоторакоскопия справа — 30.07.2020.

Общие потери войск во время войны разделяются на безвозвратные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые, пораженные и больные, доставленные на этапы медицинской эвакуации и госпитализированные на срок более 24 ч), условно подразделяемые на боевые (связанные с ведением боевых действий) и небоевые.

Структура санитарных потерь хирургического профиля по виду повреждений зависит от масштабов боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 4-3). На фронтах Великой Отечественной войны преобладали пулевые (43%) и осколочные (50%) ранения. Однако сейчас, помимо огнестрельного оружия, на вооружении армий многих стран находится оружие массового поражения: ядерное, химическое, биологическое.

*Точные статистические данные неизвестны.

**Здесь и далее — данные СВО по Д.В. Тришкину.

В случае применения оружия массового поражения, например ядерного оружия, структура санитарных потерь значительно изменится, но всегда потери будут массовыми и разнообразными. Структура санитарных потерь зависит от мощности ядерного боеприпаса, вида взрыва, степени защищенности людей и других условий. Так, при взрывах нейтронных и ядерных боеприпасов сверхмалой [до 1 килотонны (кт)] и малой (1–10 кт) мощности ожидается появление большого количества больных с изолированными лучевыми поражениями, а при взрывах ядерных боеприпасов средней мощности (10–100 кт) будут преобладать КРП. С ростом мощности ядерного и термоядерного боеприпаса (более 100 кт) в структуре потерь будут преобладать пораженные с механической и термической травмой.

После Второй мировой войны наравне с разработкой новых видов оружия массового поражения продолжалось совершенствование и обычного (конвенционного) оружия. Значительно изменилась тактика ведения боевых действий — маневренные полномасштабные боестолкновения стали проводиться реже, уступив место дистанционным ракетно-бомбовым ударам и зачисткам местности. Все это привело к тому, что в Афганистане и Ираке (2001–2017), Сирии (2015 г. по настоящее время) структура боевой патологии показывала абсолютное превалирование взрывных ранений и травм. В условиях СВО частота взрывных ранений и травм также достигает 70%. Доля пулевых ранений снизилась до 10%, как и частота травм и заболеваний.

Термические поражения составляют 3–6% санитарных потерь, хотя, например, в войсках Северной Кореи и Вьетнама в связи с широким применением армией США напалма в войнах с этими странами 1950–1970-х годов доля обожженных достигала 35–40% санитарных потерь. Кроме того, у 10% раненых наблюдались комбинированные механотермические поражения (комбинация ОР с напалмовыми ожогами).

В структуре ОР по локализации продолжают преобладать ранения конечностей, которые во всех войнах составляют абсолютное большинство боевой хирургической патологии (табл. 4-4).

*Точные статистические данные неизвестны.

Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных военных конфликтах сводятся в первую очередь к увеличению доли раненных в голову. При этом за счет ношения защитных шлемов у раненых в СВО возросла частота ранений головы через лицевую область, глаз, ЧЛО, шеи. Бронежилет эффективно защищает грудь и живот, но это привело к увеличению доли ранений таза и конечностей, в том числе сочетанных ранений живота с раневыми каналами, проходящими через таз.

Структура санитарных потерь по количеству и тяжести ранений в современных войнах видоизменилась в сторону утяжеления. В значительной мере это связано с улучшением догоспитальной помощи. Ранние сроки эвакуации с применением вертолетов также способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации более тяжелого контингента раненых.

Изолированные ранения и травмы в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе составляли не более 63–67% (в годы Великой Отечественной войны — 85–90%). У 12–14% раненых отмечались множественные ранения и у 20–24% — сочетанные ранения. В ходе недавних боевых действий НАТО в Афганистане и Ираке за счет преобладания минно-взрывных ранений (МВР) до 70% в структуре огнестрельной травмы составляли сочетанные ранения. Эта тенденция сохраняется и в условиях СВО — до 75–80% ранений носят множественный (35,6%) и сочетанный (41,1%) характер.

Около трети боевых ранений и травм (30%) составляют повреждения средней тяжести, а практически у каждого пятого раненого (20%) имеются тяжелые или крайне тяжелые ранения. В условиях СВО доля легких ранений значимо уменьшилась, что можно объяснить возрастанием поражающего действия оружия противника (табл. 4-5).

Одним из направлений, играющих важную роль в улучшении результатов лечения раненых, является система объективной оценки тяжести боевой хирургической травмы (Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Суворов В.В., Казначеев М.В.).

Различные отечественные и зарубежные объективные шкалы применяются для решения следующих задач.

Сортировочная шкала (ВПХ-Сорт-II)

Максимальная объективность ответственных сортировочных решений по характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи (2-й уровень) достигается с помощью сортировочной шкалы (ВПХ-Сорт-II, табл. 4-6).

Эта шкала позволяет количественно оценить степень нарушения жизненных функций (сознания, дыхания и кровообращения) и, кроме того, влияние на состояние раненого таких тяжелых повреждений, как проникающее ранение живота и отрыв конечности.

После последовательной балльной оценки шести признаков баллы суммируются, и на основе суммарного балла выносится заключение:

Заключение, основанное на определении суммы баллов, не является абсолютным, но учитывается при принятии ответственного решения в сложных условиях оказания квалифицированной медицинской помощи.

Медицинская сортировка на войсковых этапах медицинской эвакуации носит лечебно-эвакуационный характер, ее основной задачей является определение приоритета предэвакуационной подготовки раненых.

Объективная оценка тяжести состояния раненых (шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ-II, ВПХ-СС)

В лечебных ВМО (3–5-й уровень) для определения оптимального объема хирургического лечения и интенсивной терапии одновременно с диагностикой повреждений проводится объективная оценка тяжести состояния раненых.

Для количественной оценки тяжести состояния раненых в процессе оказания помощи в ВМО применяются три шкалы: ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ-II (состояние в госпитале) и ВПХ-СС (селективная оценка состояния, то есть для функционального мониторинга состояния жизнеобеспечивающих систем; см. приложение).

В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые могут быть определены дежурным медицинским персоналом непосредственно при поступлении раненых. Шкала ВПХ-СГ содержит 16 признаков, которые определяются с привлечением возможностей лабораторной диагностики. Шкала ВПХ-СС объединяет 27 признаков, характеризующих функционирование основных жизнеобеспечивающих систем организма, определение которых осуществляется в экспресс-лабораториях центральных лечебных учреждений (5-й уровень).

Для объективной оценки тяжести состояния раненых необходимо активно определить значения предлагаемых в шкалах симптомов, а затем рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Предлагаемый набор симптомов и порядок их определения по сути являются алгоритмом обследования раненых с тяжелыми травмами. Реализация этого алгоритма позволяет в максимальной степени избежать диагностических ошибок. В процессе практического применения шкал оценки тяжести состояния раненых одновременно осуществляется и оценка функционирования основных жизненно важных систем организма.

Чтобы объективно определить тяжесть состояния в традиционных градациях (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, критическое), индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл. 4-7).

С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем жизнеобеспечения, что может применяться при определении показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у тяжелораненых (табл. 4-8).

Объективная оценка тяжести повреждений у раненых [шкалы ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ)]

На этапе формирования окончательного диагноза ранения осуществляется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в истории болезни рядом с диагнозом. С целью количественной оценки тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ). Сокращения в названиях шкал ВПХ обозначают: П — повреждение, ОР — для огнестрельных ранений, МТ — для механических травм, Р — для неогнестрельных ранений.

Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам повреждений, соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкал (ранжированный от 0,05 до 19) является преобразованным суммарным индексом тяжести, полученным в результате сложения произведений значений уровней летальности, постоянной инвалидизации и длительности утраты трудоспособности на их коэффициенты вклада в окончательный исход ранения или травмы.

Шкала ВПХ-П(ОР) включает 76 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при ОР.

Шкала ВПХ-П(МТ) включает 74 наименования наиболее распространенных повреждений, возникающих при МТ.

Шкала ВПХ-П(Р) включает 70 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при неогнестрельных ранениях.

Оценка тяжести повреждений по этим шкалам проводится путем сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал ВПХ- П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему соответствующего балла. При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или комбинированных травм производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.

Чтобы объективно определить тяжесть повреждения в традиционных градациях (легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые), индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл. 4-9).

Методика объективной оценки тяжести травмы у раненых

В соответствии с современной методологией объективная оценка тяжести ранения или травмы, выражаемая в постановке диагноза, должна обязательно осуществляться с использованием двух параметров — индекса тяжести повреждений и индекса тяжести состояния раненых.

Пример формулировки диагноза с объективной оценкой тяжести травмы

Раненый П. доставлен в многопрофильный военный госпиталь через 2 ч после получения травмы — находился в кабине бронетранспортера (БТР) при его подрыве на мине, броня не была пробита.

При обследовании в соответствии с алгоритмом шкалы ВПХ-СП выявлены следующие значения симптомов: кожный покров синюшный (2), частота дыхания 27 в минуту (5), при аускультации ослабленное дыхание справа (3), речевой контакт нарушен (3), реакция на боль сохранена (1), зрачковый и роговичный рефлексы сохранены (1), зрачки — узкие, симметричные (2), пульс ритмичный (1), частота пульса — 92 в минуту (3), САД — 110 мм рт.ст. (1), ориентировочная величина кровопотери по удельному весу крови — около 1000 мл (3), шумы кишечной перистальтики прослушиваются отчетливо (1).

В результате полного клинического и рентгенологического обследования поставлен диагноз:

«Взрывная травма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди и нижних конечностей».

Для определения тяжести травмы необходимо оценить ее морфологический компонент — тяжесть повреждений и функциональный — тяжесть состояния.

Тяжесть повреждений оценивается путем сопоставления диагнозов повреждений каждой области с перечнем повреждений шкалы ВПХ-П (МТ), присвоения каждому из них соответствующего балла тяжести с последующим суммированием баллов. В данном случае диагноз повреждения головы соответствует баллу 2,0; диагноз травмы груди равен 2,0 балла; закрытый перелом бедра равен 2,0 балла, закрытый перелом обеих лодыжек равен 0,7 балла. Сумма: 2,0+2,0+2,0+0,7=6,7 балла. Таким образом, тяжесть повреждения равняется 6,7 балла, что соответствует традиционной градации «тяжелое повреждение».

Тяжесть состояния оценивается путем суммирования количественных значений 12 симптомов шкалы ВПХ-СП: 2+5+3+3+1+1+2+1+3+1+3+1=26 баллов. Тяжесть состояния равняется 26 баллам, что соответствует традиционной градации «тяжелое состояние».

Общая оценка тяжести травмы: тяжесть повреждения — 6,7 балла (тяжелое); тяжесть состояния — 26 баллов (тяжелое). Травма тяжелая.

Список рекомендуемой литературы

Баллистика возникла как раздел артиллерийской науки для исследования движения ранящих снарядов (РС), выпущенных с помощью выстрела огнестрельного оружия. В зависимости от этапа движения снаряда различают баллистику внутреннюю (движение пули в канале ствола под действием пороховых газов), внешнюю (движение пули в воздухе) и терминальную (движение пули или осколка в объекте поражения). Особым разделом терминальной является раневая баллистика, изучающая повреждающее ткани живого организма действие РС.

В настоящее время в связи с превалированием взрывных поражений возросла актуальность изучения раневой баллистики осколочно-фугасных боеприпасов.

Широкое применение бронежилетов (БЖ) привело к появлению новой группы повреждений, возникающих в результате взаимодействия РС с его защитной структурой и отличающихся по ряду показателей от «классической» огнестрельной травмы.

Различаются три основных типа «заброневых» повреждений.

Под закрытой локальной контузионной травмой принято понимать закрытую, обусловленную прохождением в тканях и органах груди и живота, прилегающих к БЖ, ударного импульса с высоким уровнем избыточного давления и последующим сдвигом тканей в стороны от места приложения ударного воздействия. Главное отличие закрытой локальной контузионной травмы от повреждений, вызванных низкоскоростным воздействием тупого твердого предмета, состоит в большей глубине локальных повреждений.

В зависимости от величины энергии заброневого удара закрытая локальная контузионная травма может варьировать от поверхностных кровоизлияний до ушибов и разрывов внутренних органов (прежде всего легких и печени) с развитием жизнеугрожающих последствий — напряженного пневмоторакса, внутриполостного кровотечения (рис. 5-10).

Следовательно, пулестойкость БЖ не может служить единственным критерием оценки его защитных свойств — даже при непробитии БЖ могут возникать заброневые повреждения разной степени тяжести, включая летальные (Тюрин М.В.).

Огнестрельные ранения груди и живота, связанные со сквозным пробитием БЖ. В огнестрельную рану, помимо деформированной пули и элементов одежды экипировки, могут внедряться осколки бронепанели с нанесением дополнительных повреждений. При пробитии БЖ вокруг входного отверстия образуется зона ушиба, площадь которой значительно превышает величину поперечного сечения пули. Сам РС при этом может изменять направление движения, увеличивая объем повреждения по ходу раневого канала.

Огнестрельные ранения вследствие рикошетирования РС от защитных структур БЖ. При подлете РС к БЖ под углом может происходить их рикошетирование с нанесением повреждений как носителю БЖ, так и окружающим. Возможен наружный рикошет (от наружной поверхности БЖ) и внутренний — от внутренней его поверхности. Разлет рикошетирующих фрагментов РС в основном происходит вперед, а также в стороны и даже назад относительно направления стрельбы. При данном виде огнестрельного ранения возможно формирование не одного, а нескольких раневых каналов, содержащих фрагменты пули, защитной структуры БЖ и экипировки (рис. 5-11).

Учитывая особенности огнестрельной травмы при использовании БЖ, каждого раненого с попаданием пули/осколка в БЖ следует подвергать дополнительному обследованию с целью выявления возможных «заброневых» повреждений внутренних органов груди и живота, а также повреждений другой локализации вследствие возможного рикошетирования РС.

Cписок рекомендуемой литературы

При взрыве основные повреждения телу наносят мощная ударная волна газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества, плотный поток осколков, а также высокая температура взрывных газов. Раненые получают многофакторные взрывные поражения, при которых могут происходить разрушение части тела, баротравма легких и органа слуха, множественные и сочетанные осколочные ранения, открытые и закрытые механические травмы (МТ) в результате отбрасывания тела, термические ожоги от действия раскаленных газов и отравления продуктами горения, психическая травма (рис. 6-1).

Вокруг взрыва боеприпаса, в зоне поражения осколками (15–20 м и более), возникают, как правило, множественные и сочетанные осколочные ранения, не сопровождающиеся характерными для взрывной патологии многофакторными поражениями и относящиеся к ОР (рис. 6-2).

S68.4. Травматическая ампутация кисти на уровне запястья

S78.0. Травматическая ампутация на уровне тазобедренного сустава

S78.1. Травматическая ампутация на уровне между тазобедренным и коленным суставами

S88.0. Травматическая ампутация на уровне коленного сустава

S88.0. Травматическая ампутация на уровне между коленным и голеностопным суставами

Взрыв — это химическое превращение взрывчатого вещества с молниеносным выделением огромного количества энергии в течение очень короткого времени и в условиях ограниченного пространства (Озерецковский Л.Б. и соавт., 2006). В результате этого экзотермического (с выделением тепла) процесса боеприпас практически мгновенно превращается в газы высокого давления.

Взрывчатые вещества бывают метательными, низкоэнергетическими (в основном различные виды пороха) и бризантными, высокоэнергетическими, применяющимися во взрывных устройствах.

В ближайшей к очагу детонации области образуется особая зона бризантного (дробящего) действия, в области которой происходит разрушение твердого вещества. Далее принято выделять зону фугасного (метательного) действия — в данной зоне происходит метание частиц материалов (твердых предметов, оболочки снарядов, готовых поражающих элементов), окружающих очаг детонации. Осколки взрывных боеприпасов имеют скорость более 1000 м/с и могут обладать огромным поражающим потенциалом даже на значительных расстояниях от эпицентра взрыва. Если заряд не имеет металлической оболочки, то вместе с газами разлетаются куски из поверхностных слоев взрывчатого вещества, которые продолжают догорать в полете, образуя мощное и яркое пламя.

Далее быстро расширяющиеся при взрыве газы вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его — плотный слой сжатого воздуха распространяется от источника взрыва в форме шара или полусферы, образуя воздушную ударную волну (ВУВ). Передняя граница зоны сжатия носит название «фронта ударной волны» и характеризуется чрезвычайно высокими значениями избыточного давления.

ВУВ, распространяющаяся со скоростью, превышающей скорость звука, состоит из трех компонентов: волны повышенного давления, волны отрицательного давления и взрывной волны (рис. 6-3).

Волна повышенного давления — это пик высокого давления, распространяющийся со сверхзвуковой скоростью (до 3000–9000 м/с) в течение нескольких миллисекунд, который быстро гасится с расстоянием. Передний край этой волны (фронт взрывной волны) осуществляет дробящий эффект на ткани (бризантное действие). В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела, несколько дальше — отрыв конечностей, обширное повреждение тканей (рис. 6-4).

Волна отрицательного давления — это область разрежения, относительный вакуум. Перепад давления этой волны значительно меньше, но длительность ее в 3–10 раз больше волны повышенного давления, что также сопровождается выделением разрушительной энергии.

Взрывная волна — это поток быстро расширяющихся газов (со скоростью до 100 м/с) значительно меньшей амплитуды, но большей продолжительности, чем две первые волны. Динамическое избыточное давление ВУВ отбрасывает окружающие предметы с постепенно уменьшающейся энергией.

При взрывах в присутствии препятствий характер распространения ВУВ усложняется за счет турбулентности, могут образовываться газовые струи избыточного давления. При взрыве в ограниченном пространстве (помещении) происходит дополнительное отражение волн давления от стен с увеличением поражающего эффекта.

Основной травмирующий эффект ВУВ зависит от скорости нарастания максимума избыточного давления (ΔР) — импульса ударной волны. Параметрами, характеризующими ударную волну, являются: избыточное давление во фронте (ΔР), длительность положительной фазы (τ+) и длительность отрицательной фазы (τ–).

Параметрами, определяющими травматический эффект при первичных поражениях ударной волной с мгновенным нарастанием импульса избыточного давления, являются величина ΔР и продолжительность τ+. Для бризантных взрывных волн характерной продолжительностью τ+ является 2–10 мс. В этих условиях при ΔР 20–35 кПа с 50% вероятностью наблюдается разрыв барабанных перепонок. Величина ΔР порядка 170–200 кПа является порогом повреждения легких, ΔР 400 кПа определяется как начало тяжелых легочных повреждений. При ΔР 350–800 кПа с 50% вероятностью возникает летальный исход.

Давление ВУВ в непосредственной близости к заряду максимально высоко, но по мере удаления от источника взрыва давление быстро падает. Так, при подрыве взрывной волной массой 5 кг (тротил) ΔР на удалении 0,5 м составляет 55 745 кПа; 1 м — 7646 кПа; 2,5 м — 650 кПа; 5,0 м — 127 кПа. При снижении избыточного давления до 20 кПа воздействие ВУВ воспринимается как обычное акустическое раздражение. Ударная волна трансформируется в импульсный шум.

Распространение ударной волны в воде как среде, более плотной, чем воздух, происходит быстрее и на большее расстояние.