## Участники издания

Главный редактор
Самохвалов Игорь Маркеллович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Рецензенты
Багненко Сергей Федорович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, ректор ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист хирург Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, заслуженный врач РФ
Тихилов Рашид Муртузалиевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, заслуженный врач РФ
Авторский коллектив
Тришкин Дмитрий Вячеславович — доктор медицинских наук, доцент, действительный государственный советник РФ 2 класса, профессор кафедры управления военным здравоохранением филиала ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России в г. Москве, заслуженный работник здравоохранения РФ
Крюков Евгений Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, начальник ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Алексеев Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Алексеев Евгений Демидович — кандидат медицинских наук, доцент, врач-нейрохирург клиники нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Анисин Алексей Владимирович — кандидат медицинских наук, заместитель начальника научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Багненко Андрей Сергеевич — кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Бадалов Вадим Измайлович — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Безменко Александр Александрович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедры акушерства и гинекологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Бельских Андрей Николаевич — доктор медицинских наук. профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой нефрологии и эфферентной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Беляков Кирилл Владимирович — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Бечик Сергей Леонидович — кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный работник здравоохранения РФ
Борисов Максим Борисович — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Булатов Марат Равкатович — кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры организации и тактики медицинской службы филиала ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России в г. Москве
Булыщенко Геннадий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Гайворонский Алексей Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Ганин Евгений Валериевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Голованов Андрей Евгеньевич — доктор медицинских наук, доцент, начальник кафедры оториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный оториноларинголог Минобороны России
Головко Константин Петрович — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры военно-полевой хирургии, начальник научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Гончаров Алексей Викторович — доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Гребнев Артем Русланович — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Гребнев Геннадий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный стоматолог Минобороны России, заслуженный врач РФ

## Участники издания

Гребнев Дмитрий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Грицай Александр Николаевич — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военной анестезиологии и реаниматологии им. Б.С. Уварова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Денисенко Василий Владимирович — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Денисов Алексей Викторович — кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского отдела экспериментальной медицины научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Жабин Анатолий Валерьевич — кандидат медицинских наук, докторант кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Завражнов Анатолий Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный врач клиники высоких технологий «Белоостров», СПб, заслуженный врач РФ
Захаров Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Захаров Михаил Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент, профессор кафедры военной анестезиологии и реаниматологии им. Б.С. Уварова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный специалист Минобороны России по экстракорпоральной детоксикации
Ивченко Евгений Викторович — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника по научной работе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Игловиков Николай Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Кажанов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, доцент кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Казначеев Михаил Викторович — кандидат медицинских наук, помощник начальника клиники военно-полевой хирургии по лечебной работе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Карев Егор Алексеевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, лауреат премии «Призвание»
Карпущенко Евгений Геннадьевич — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Касимов Рустам Рифкатович — кандидат медицинских наук, главный хирург ФГКУ «442 ВКГ» Минобороны России, главный хирург ЛенВО
Ковлен Денис Викторович — доктор медицинских наук, доцент, начальник кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Кокорина Оксана Викторовна — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры оториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Кондратьева Екатерина Анатольевна — доктор медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Коскин Валерий Сергеевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Котив Богдан Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника по клинической работе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Кравцов Максим Николаевич — доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Крайнюков Павел Евгеньевич — доктор медицинских наук, доцент, начальник ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»
Кузин Александр Александрович — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры общей и военной эпидемиологии им. В.Д. Белякова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный эпидемиолог Минобороны России
Кудяшев Алексей Леонидович — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Куликов Андрей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры офтальмологии им. проф. В.В. Волкова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный офтальмолог Минобороны России, заслуженный врач РФ

## Участники издания

Лахин Роман Евгеньевич — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Лошенко Юрий Андреевич — кандидат медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения клиники военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Ляшедько Петр Павлович — кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Мадай Дмитрий Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», заслуженный врач РФ
Макиев Руслан Гайозович — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника по учебной работе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Мануковский Владимир Анатольевич — кандидат медицинских наук, начальник нейрохирургического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России
Маркевич Виталий Юрьевич — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, начальник лечебно-диагностического центра (клинического, многопрофильного, высоких технологий) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Марухов Артем Владимирович — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военной анестезиологии и реаниматологии им. Б.С. Уварова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Микитюк Сергей Иванович — кандидат медицинских наук, начальник отделения клиники военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Мирзаметов Саидмирзе Джамирзоевич — кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург нейрохирургического отделения клиники нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Надулич Константин Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед клиники военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Носов Артем Михайлович — кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательской лаборатории военной хирургии научно-исследовательского отдела экспериментальной медицины научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Овчинников Дмитрий Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент, начальник отдела организации научной работы и подготовки научно-педагогических кадров ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Орлов Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Парфенов Валерий Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», лауреат премии Правительства РФ, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный врач РФ
Переходов Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор клинической больницы № 1 ГК «Медси», заслуженный врач РФ
Петрачков Сергей Анатольевич — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры термических поражений ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Петров Александр Николаевич — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Петров Юрий Николаевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Петухов Константин Владимирович — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Пичугин Артем Андреевич — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Пронченко Александр Анатольевич — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ Московской области «Раменская больница»
Протощак Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Рева Виктор Александрович — доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Рудь Александр Анатольевич — кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком лечебно-диагностического центра ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

## Участники издания

Савелло Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Минобороны России
Самохвалов Игорь Маркеллович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Свистов Дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный нейрохирург Минобороны России, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный врач РФ
Секеев Алексей Николаевич — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Селезнев Алексей Борисович — кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника Научно-исследовательского испытательного центра (медико-биологической защиты) ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» Минобороны России
Семенов Евгений Анатольевич — кандидат медицинских наук, начальник отделения клиники военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Серговенцев Александр Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии неотложных состояний филиала ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России в г. Москве
Синельников Лев Маркович — кандидат медицинских наук, заведующий урологическим отделением клиники урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Скворцов Юрий Радиевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры термических поражений ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, лауреат премии Правительства РФ, лауреат премии «Призвание»
Сливкин Антон Анатольевич — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Суворов Василий Вячеславович — кандидат медицинских наук, временно исполняющий обязанности заместителя начальника по лечебной работе лечебно-диагностического центра ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Супрун Татьяна Юрьевна — кандидат биологических наук, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории военной хирургии научно-исследовательского отдела экспериментальной медицины научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Хоминец Владимир Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный травматолог Минобороны России, заслуженный врач РФ
Черныш Валерий Федорович — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры офтальмологии им. проф. В.В. Волкова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Чмырев Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, доцент, начальник кафедры термических поражений ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Чуприна Александр Петрович — кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры хирургии неотложных состояний филиала ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России в г. Москве, главный хирург Минобороны России
Чурашов Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии им. проф. В.В. Волкова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, заслуженный врач РФ
Чуриков Леонид Игоревич — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Щеголев Алексей Валерианович — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры военной анестезиологии и реаниматологии им. Б.С. Уварова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный анестезиолог-реаниматолог Минобороны России, заслуженный врач РФ
Щербук Юрий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, декан факультета стоматологии и медицинских технологий, заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии ФГБУ «Санкт-Петербургский государственный университет», лауреат Премии Правительства РФ, заслуженный врач РФ
Чепур Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, начальник ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» Минобороны России
Юдин Андрей Борисович — кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского испытательного центра (войсковой медицины и военно-медицинской техники) ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» Минобороны России
Янов Юрий Константинович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, профессор кафедры оториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

## Предисловие к первому изданию

Уважаемый читатель!
В рамках известной серии изданий национального проекта «Здоровье» вашему вниманию предлагается очень важная книга — «Военно-полевая хирургия. Национальное руководство». Военно-полевая хирургия — это отрасль военной медицины и специфический раздел хирургии, касающийся организации лечения раненых на войне. С учетом постоянно ведущихся после Второй мировой войны локальных войн и вооруженных конфликтов, сохраняющейся возможности возникновения крупномасштабной войны, а также в связи с возрастающей угрозой ядерного терроризма, публикация этой книги является очень актуальной.
Руководство подготовлено наиболее известными специалистами в области военно-полевой хирургии, в том числе главными специалистами Министерства обороны РФ по различным хирургическим специальностям. Основной вклад в написание руководства внесли специалисты Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, и в первую очередь сотрудники кафедры и клиники военно-полевой хирургии — ведущего центра страны по изучению этой проблемы. Все авторы руководства — практические военные хирурги, которые имеют уникальный личный опыт организации и оказания хирургической помощи и лечения раненых в войнах, вооруженных конфликтах и миротворческих операциях (Афганистан, Северный Кавказ, Югославия и др.).
В руководстве подробно изложены современные представления об оказании хирургической помощи раненым не только в крупномасштабной войне (здесь непревзойденным остается опыт советской медицины в Великой Отечественной войне), но и в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Фактической основой руководства являются оригинальные научно-практические и диссертационные исследования, материалы научно-исследовательских отчетов. Учтен и обширный опыт зарубежных военных хирургов (война во Вьетнаме 1964–1973 гг., боевые действия в Ираке и Афганистане с 2001 г. по настоящее время), во многом основанный на использовании достижений отечественной военной медицины.
Содержание руководства состоит из двух основных частей. В первой части освещены общие вопросы военно-полевой хирургии (исторический очерк, раневая баллистика, травматическая болезнь у раненых и др.). Во второй части рассматривается организация оказания хирургической помощи и лечения раненых с повреждениями различной локализации. Главное внимание уделено анализу современной боевой патологии и обобщению накопленного опыта применения в военно-полевых условиях новых эффективных технологий. Это объективная оценка тяжести травмы с применением оригинальных отечественных шкал «Военно-полевая хирургия»; ранняя фиксация переломов длинных трубчатых костей и костей таза стержневыми аппаратами специально разработанного, апробированного и принятого на снабжение медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации комплекта «КСТ-1»; эндовидеохирургия разных областей тела (голова, грудь, живот) с использованием принятого на снабжение полевого эндохирургического комплекса «КСТ-ЭХ»; многоэтапное запрограммированное хирургическое лечение (damage control surgery) ранений и травм живота, таза, позвоночника и конечностей и др. Все разделы руководства снабжены иллюстративным материалом — фотографиями раненых, полевых лечебных учреждений, схемами оперативных вмешательств и сложных манипуляций. Описанные методики обследования и оказания хирургической помощи раненым полностью соответствуют международным стандартам оказания хирургической помощи при огнестрельной и неогнестрельной травме мирного времени.
Предлагаемая книга «Военно-полевая хирургия. Национальное руководство», несомненно, станет настольной книгой для широкого круга врачей хирургических специальностей.
Генерал-полковник медицинской службы запаса,
член-корреспондент РАМН, профессор
И.Ю. Быков

## Предисловие ко второму изданию

Выпущенное в 2009 г. издательством «ГЭОТАР-Медиа» первое издание книги «Военно-полевая хирургия. Национальное руководство» сыграло значительную роль в распространении знаний об этой важной дисциплине. За прошедшие 15 лет состоялось несколько военных конфликтов, в которых материалы руководства были успешно использованы.
Накопленный хирургический опыт с учетом применения новых принципов ведения боевых действий, изменившейся боевой хирургической патологии и трансформации лечебно-эвакуационного обеспечения войск явился основанием для написания второго, значительно переработанного и дополненного издания Национального руководства. Руководство подготовлено ведущими специалистами Военно-медицинской академии (главным образом кафедры военно-полевой хирургии) и ряда других известных военно-медицинских организаций. Авторы книги (некоторые из них участвовали в написании и первого издания) имеют большой личный опыт оказания хирургической помощи раненым, в том числе в Специальной военной операции.
Представляемое национальное руководство содержит фундаментальные сведения о военно-полевой хирургии и новые данные, появившиеся в этом важном разделе военной медицины и хирургической науки. Представлены подробные материалы о современной боевой хирургической патологии, в том числе об особенностях ранений кассетными боеприпасами и взрывных поражений; научно обоснованные данные о травматической болезни, а также современных принципах обследования и оказания неотложной помощи тяжелораненым (в соответствии с алгоритмами «КАРТА» и «ABCDE»). Сформулированы показания и методика применения тактики хирургического и реаниматологического «контроля повреждений». В отдельных главах книги описываются специфическая боевая патология и методы ее лечения: хирургическая обработка ран, хирургическая помощь при синдроме длительного сдавления, комбинированных поражениях, термической травме, инфекционных осложнениях ранений. Значительное место уделено оказанию анестезиологической и реаниматологической помощи раненым. Анализируются мероприятия современной тактической медицины с использованием нового медицинского оснащения. Подробно отражены оказание квалифицированной хирургической помощи и техника выполнения сокращенных оперативных вмешательств «контроля повреждений».
Частные разделы, подготовленные в том числе специалистами узкоспециализированных кафедр академии на основании многолетних исследований, посвящены содержанию хирургической помощи, лечению и медицинской реабилитации пациентов с изолированной и сочетанной боевой травмой. Особое внимание уделено приближению хирургической помощи к раненым с применением инновационных технологий. Рассмотрены особенности организации оказания специализированной высокотехнологичной помощи раненым по жизненным показаниям в усиленных передовых медицинских группах и многопрофильных военных госпиталях. Освещены проблемы тактической и стратегической медицинской эвакуации раненых. Представлены современные направления подготовки военно-полевых хирургов по опыту проведения первых в стране практических курсов «Современные методы и алгоритмы лечения ранений и травм» (СМАРТ).
Авторы посвящают свой труд всем военным и гражданским медикам, оказывающим медицинскую помощь раненым в трудных и опасных боевых условиях. Результаты этой работы легли в основу данной книги.
Профессор кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России
И.М. Самохвалов

## Список сокращений и условных обозначений

♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция
℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации
АВФ — аппарат внешней фиксации
АД — артериальное давление
АДср — среднее артериальное давление
АППИ — аптечка первой помощи индивидуальная
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
БЖ — бронежилет
БПЛА — беспилотный летательный аппарат
БСЛР — базовая сердечно-легочная реанимация
ВГ — военный госпиталь
ВМО — военно-медицинская организация
ВПП — временная пульсирующая полость
ВПХ — военно-полевая хирургия
ВПХ-П — военно-полевая хирургия-повреждение
ВПХ-СГ — военно-полевая хирургия-состояние в госпитале
ВПХ-СП — военно-полевая хирургия-состояние при поступлении
ВПХ-СС — военно-полевая хирургия-селективная оценка состояния
ВРХ — витреоретинальная хирургия
ВСА — внутренняя сонная артерия
ВУВ — воздушная ударная волна
ВХО — вторичная хирургическая обработка раны
ВЯВ — внутренняя яремная вена
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗПТ — заместительная почечная терапия
ЗТЧГМ — закрытая травма черепа и головного мозга
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИО — инфекционное осложнение
ИТ — инородное тело
ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия
ККС — каротидно-кавернозное соустье
КРП — комбинированное радиационное поражение
КСВП — комплект стержневой военно-полевой
КСТ — комплект сочетанной травмы
КТ — компьютерно-томографический, компьютерная томография, компьютерная томограмма
КХП — комбинированное химическое поражение
ЛОР — оториноларингологический
МА — местный анестетик
МВГ — многопрофильный военный госпиталь
МВР — минно-взрывное ранение
МГТ — массивная гемотрансфузия
медр — медицинская рота (бригады, полка)
медо СпН — медицинский отряд специального назначения
МНО — международное нормализованное отношение
МР — медицинская реабилитация
МРТ — магнитно-резонансная томография
МТ — механическая травма
НВУ — надгортанное воздуховодное устройство
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОВТВ — отравляющие и высокотоксичные вещества
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОКС — острый коронарный синдром
омедб — отдельный медицинский дивизионный батальон
ОПП — острое повреждение почек
ОР — огнестрельное ранение
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСА — общая сонная артерия
ОТГ — открытая травма глаза
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПА — позвоночная артерия
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха
ПП — парентеральное питание
ППИ — пакет перевязочный индивидуальный
ПХО — первичная хирургическая обработка
РС — ранящий снаряд
РЭБОА — реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты
САД — систолическое артериальное давление
СВ — сердечный выброс
СВО — специальная военная операция (ВС РФ)
СВР — системная воспалительная реакция
СДС — синдром длительного сдавления
СЗП — свежезамороженная плазма
СЛР — сердечно-легочная реанимация
СМАРТ — Современные методы и алгоритмы лечения ранений и травм
СПП — сумка первой помощи
СУЗИ — сокращенное (целевое) ультразвуковое исследование
ТМО — твердая мозговая оболочка
ТЦА — травматическая церебральная аневризма
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧЛО — челюстно-лицевая область
ЧМР — черепно-мозговое ранение
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ЧСС — частота сердечных сокращений
ШКГ — шкала комы Глазго
ЭКГ — электрокардиография, электрокардиограмма
ЭКД — экстракорпоральная детоксикация
ЭП — энтеральное питание
ЭхоКГ — эхокардиография, эхокардиограмма
AAST (англ. The American Association for the Surgery of Trauma) — Американская ассоциация хирургии травмы
ATLS (англ. Advanced Trauma Life Support) — курс расширенного оказания помощи при травмах
BE (англ. Base excess) — дефицит (избыток) оснований
Hb — гемоглобин
Ht — гематокрит
POP (англ. Pulse oximeter plethysmograph variation) — амплитуда плетизмограммы при пульсоксиметрии

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

1.1. Военно-полевая хирургия как наука
Военно-полевая хирургия (ВПХ) является одной из основных дисциплин военной медицины и одновременно разделом хирургии.
Содержанием ВПХ как науки являются совокупность знаний и их дальнейшая разработка по следующим основным направлениям:

- современная боевая хирургическая патология;
- организация оказания хирургической помощи раненым на войне;
- лечение боевых ранений, их последствий и осложнений;
- организация медицинской эвакуации;
- подготовка военно-полевых хирургов.

Основная задача ВПХ — организация такой системы оказания хирургической помощи в данных условиях боевой обстановки, которая обеспечивала бы наилучшие возможности в борьбе за жизнь и максимальное возвращение в строй раненных военнослужащих.
Принципы ВПХ были разработаны столетия назад, но каждая новая война начинается с одинаковых хирургических ошибок, и каждое поколение хирургов заново постигает отличия ВПХ от хирургии мирного времени.
1. Военно-полевая хирургия характеризуется специфической боевой патологией, редко встречающейся в мирное время: огнестрельные ранения (ОР) (в том числе осколками кассетных боеприпасов, боевыми огнесмесями и др.), взрывные поражения, возможно возникновение и комбинированных поражений при применении ядерного, химического и биологического оружия.
2. Главную роль в оказании хирургической помощи раненым на войне играет ее правильная организация. Одновременное массовое поступление раненых, которым необходимо оказать хирургическую помощь («травматическая эпидемия» по Н.И. Пирогову), требует постоянного осуществления медицинской сортировки. Прием раненых, сортировка, оказание им хирургической помощи и дальнейшая эвакуация основаны на специальных организационных принципах.
3. Хирургическая помощь раненым использует все современные достижения хирургии повреждений, однако многие операции [хирургическая обработка огнестрельных ран, временное протезирование сосудов, ампутации при минно-взрывных ранениях (МВР) и др.] редко выполняются в хирургии мирного времени.
4. Организация оказания хирургической помощи раненым напрямую зависит от условий боевой и медицинской обстановки (необходимость ограничения объема помощи при значительной перегрузке ранеными медицинской организации, влияние сложных, порой опасных, условий работы, возможность дальнейшей эвакуации и др.). В условиях специальной военной операции (СВО) появился новый значимый фактор, заставляющий вынужденно сокращать объем хирургической помощи — преобладание множественных и сочетанных ранений, нередко характеризующихся тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями. Именно поэтому в современной ВПХ получили широкое применение принципы «контроля повреждений» — специальной трехфазной хирургической тактики с сокращением объема первичных неотложных операций, которая сейчас широко применяется, начиная с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи.
5. На войне значительно ограничены возможности индивидуального подхода к лечению раненых, так как на разных этапах эвакуации их каждый раз оперируют разные хирурги. Поэтому для военной медицины своеобразным законом является военно-полевая медицинская доктрина (единые взгляды на принципы лечения и эвакуации)Суть ее впервые сформулировал в 1942 г. Е.И. Смирнов — начальник Главного военно-санитарного управления Красной Армии., которая обеспечивает преемственность и последовательность в оказании хирургической помощи. Современная военно-полевая медицинская доктрина изложена в Методических рекомендациях по лечению боевой хирургической травмы (2022).
6. Хирургическая помощь на войне должна максимально приближаться к раненым, чтобы успеть устранить жизнеугрожающие последствия ранений (сроки гибели большинства раненых на догоспитальном этапе — 1,5 ч после ранения). Каждый военный хирург должен иметь многопрофильную подготовку, чтобы организовать лечебно-эвакуационное обеспечение и оказать неотложную хирургическую помощь при повреждениях любой локализации в короткие сроки, часто в неблагоприятных условиях, с использованием ограниченного количества инструментов и оборудования.
7. В любом вооруженном конфликте медицинская помощь и лечение раненых неизбежно прерываются эвакуацией, что требует особой организации лечебно-эвакуационного процесса. В основе этой организации лежит система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению. Она заключается в обеспечении единства процессов лечения и эвакуации, чтобы «раненый получил необходимую помощь там и тогда, где и когда он в ней нуждается» (В.А. Оппель). В современных военных конфликтах произошло значительное совершенствование тактической и стратегической эвакуаций, которые обязательно сопровождаются продолжением лечения, вплоть до интенсивной терапии.
Сегодня в мире сосуществуют две «разных» ВПХ — ВПХ вооруженных сил государств и ВПХ Международного комитета Красного Креста (МККК)Жианну К., Балдан М., Молде А. Военно-полевая хирургия. Работа хирургов в условиях ограниченности ресурсов во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия. В 2 т. М.: МККК, 2013., направленная на оказание медицинской помощи населению, проживающему в зонах боевых действий, и комбатантам из числа антиправительственных (партизанских) формирований. При значительном сходстве многие положения общей дисциплины кардинально отличаются, что обусловлено разными условиями работы и возможностями оказания помощи.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

Догоспитальная помощь раненым, развитие которой вылилось в отдельное современное направление тактической медицины, сохраняет тесную связь с ВПХ и является главным резервом снижения летальности при боевой травме: до 90% раненых погибают именно на догоспитальном этапе, не успев получить хирургическую помощь.
Научной и практической основой развития ВПХ в мирное время являются скорая медицинская помощь при травмах и хирургия повреждений, объектом которых служат дорожно-транспортные и другие травмы, в том числе и огнестрельные ранения (ОР) мирного времени. Общими чертами с ВПХ у этих дисциплин являются многопрофильность и необходимость оказания неотложной медицинской, в том числе хирургической, помощи в кратчайшие сроки, что определяет целесообразность использования их для подготовки военных хирургов.
Общие проблемы с ВПХ имеет и медицина катастроф, появившаяся в конце ХХ в. в связи с увеличением числа природных и техногенных чрезвычайных ситуаций. Для оказания неотложной медицинской помощи в районах бедствий Служба медицины катастроф Минобороны России располагает специальными подразделениями, такими как медицинские отряды специального назначения (при центральных и окружных военных госпиталях), нештатные бригады специализированной медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады. Они работают совместно с подразделениями Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Федерального медико-биологического агентства и Министерства чрезвычайных ситуаций России (Государственный центральный аэромобильный спасательный отряд «Центроспас») в рамках военно-гражданского взаимодействия.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

1.2. Краткий исторический экскурс развития военно-полевой хирургии
«Хочешь быть настоящим хирургом — следуй за войском»
Гиппократ

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

1.2.1. Первый период: военно-полевая хирургия как хирургия военных ранений
На протяжении истории человечества прогресс хирургии определялся в первую очередь развитием ВПХ. С незапамятных времен хирургический опыт приобретался на полях сражений при оказании помощи раненым. Многие принципы оказания медицинской помощи раненым на войне были известны уже тысячелетия назад, а впоследствии открывались заново. Есть сведения о том, что древние предки россиян — скифы (VII в. до н.э.) оказывали медицинскую помощь на поле боя (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Золотая ваза VII в. до н.э., найденная при раскопках кургана Куль-Оба: а — общий вид; б — рисунок на вазе: оказание первой помощи на поле боя
В древних цивилизациях Месопотамии, Египта, Индии, Китая, Средиземноморья существовали эффективные методики лечения ран с применением сложных хирургических инструментов. Военные врачи тех времен (их называли «раневые врачи»), обучавшиеся по типу ремесленного ученичества, умели накладывать повязки на раны, иммобилизировать переломы, удалять инородные тела (ИТ), ушивать раны кишки, выполнять ампутации конечностей и трепанации черепа. В древнеиндийском трактате «Аюрведа» описывается удаление металлических наконечников стрел из ран с помощью магнитовЭтот способ получил сегодня широкое распространение в связи с большим количеством множественных ранений мелкими осколками.. В Древнем Египте рядом с полем боя развертывались перевязочные пункты. В Древнем Риме впервые появились штатные военные полевые госпитали, причем в каждом боевом отряде выделялись специальные невооруженные команды для выноса раненых (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Ахиллес перевязывает рану Патроклу, V в. до н.э. (рисунок на чаше)
«Отец медицины» Гиппократ (ок. 460–ок. 370 до н.э.) советовал молодым врачам для обучения хирургии следовать за войсками на войне. Его хирургические разработки (шапка Гиппократа, способ вправления вывиха плеча, маска Гиппократа и др.) применяются и сегодня. Выдающийся древнеримский врач Гален (ок. 130–ок. 200) начал свою медицинскую деятельность, оказывая хирургическую помощь гладиаторам.
В войсках Древней Руси первую помощь оказывали в порядке само- и взаимопомощи: для остановки кровотечения использовали жгут-закруткуВ современной зарубежной литературе до сих пор жгут-закрутку называют «русским жгутом»., раны перевязывали ручными платками. Раненых воинов выносили с поля боя и везли вслед за возвращающимся войском на специальных носилках, волокушах или санях. Тяжелораненых доставляли в ближайшие поселения, монастырские больницы. В древнерусской рукописи «Изборник Святослава» (Х в.) указывается, что врач в первую очередь должен быть искусным хирургом: уметь разрезать ткани, ампутировать конечности, прижигать раны раскаленным железом. К началу XVII в. в полках русской армии имелись войсковые лекари с медицинскими сумками, содержащими инструменты, перевязочный материал и медикаменты (обезболивающие и гемостатические средства, мази). Оказываемая хирургическая помощь заключалась в ушивании ран, удалении ИТ и костных отломков, ампутации конечностей. Местное лечение осуществлялось с помощью орошения ран, наложения пластырей и мазевых повязок. Во второй половине XVII в. в русской армии появились военные «временные» госпитали, которые развертывали вблизи театров военных действий.
Постепенно происходило накопление сведений о патологии и лечении боевых ран, причем рекомендации по лечению раненых на войне ничем не отличались от правил лечения ран в мирное время (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Иллюстрация, показывающая многообразие боевых ранений (из руководства по лечению ранений Г. Герсдорфа, 1517 г.)
Разрабатывать организационные аспекты ВПХ не было необходимости в связи с ограниченным масштабом боевых действий и небольшим числом санитарных потерь в войнах того периода. Медицинскую помощь раненым оказывали по окончании сражения, «на месте», системы эвакуации раненых не существовало, как не существовало и практики подвоза в армию материальных средств. Таким образом, вплоть до значительных успехов в изучении анатомии и физиологии человека в эпоху Возрождения (XV–XVII в.) и великих медицинских открытий ХIХ в. — обезболивания и антисептики — вся мировая хирургия, по сути, развивалась как «хирургия военных ранений».
Появление в XIV в. в Европе огнестрельного оружия качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные раны отличались от колото-резаных тяжестью течения, частым возникновением осложнений. Объяснение этому нашли в отравлении ран порохом. В трудах авторитетных хирургов того времени — Генриха фон Пфальспейндта (1460), Пьетро Д. ,Аржелати (1480), Иеронима Брауншвейга (1497), Ганса фон Герсдорфа (1515), Джованни де Виго (1514, 1517) — для очищения от яда рекомендовалось заливать в огнестрельные раны кипящее масло или прижигать раскаленным железом.
Этот порочный метод, увеличивающий протяженность некроза в ране, опроверг выдающийся французский военный хирург Амбруаз Паре (1510–1590) (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Амбруаз Паре
Рис. 1.5. Анри-Франсуа Ледран
Он заменил кипящее масло в лечении огнестрельных ран бальзамическими повязками. А. Паре впервые сформулировал требование о том, чтобы хирург «расширял» (то есть рассекал) огнестрельную рану. Он также ввел перевязку кровеносных сосудов при ампутациях.
Итальянский военный хирург и известный анатом Леонардо Боталло (1519–1588) специально исследовал составные части пороха и доказал, что в них не содержится ни ядовитых, ни разъедающих рану веществ. Методику лечения огнестрельных ран путем рассечения и удаления ИТ (с отказом от прижигания ран) описал в руководстве для молодых хирургов в 1596 г. английский военный хирург Уильям Клоуз (1544–1604). Тем не менее, на протяжении трех столетий многие хирурги продолжали лечить огнестрельные раны прижиганием.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

Только в ХVIII в. теория отравления ран порохом была окончательно отвергнута. В своем «Трактате об огнестрельных ранах, основанном на практике» (1737) крупный французский военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685–1770) (рис. 1.5) указал, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если их рассекать, превращая в широкую конусообразную полость и создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
Ледран предложил термин «debridement»Debridement (франц.) — дословно «устранение перемычек, рассечение сращений». Позже этот термин стал аналогом русского термина «первичная хирургическая обработка» (рассечение раны), применяемый и сегодня. Знаменитый французский хирург, главный хирург старейшего госпиталя Франции «Отель-Дье» (буквально «Обитель бога»), получивший обширный опыт лечения огнестрельных ран в годы Великой французской революции, Пьер-Жозеф Дезо (1744–1795) (рис. 1.6) впервые описал технику операции первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельной раны в ее современном понимании (рассечение, иссечение и дренирование).
Рис. 1.6. Пьер-Жозеф Дезо
Русская хирургия ХVIII–XIX вв. также значительно продвинулась в изучении огнестрельной раны и методов ее лечения (Виллие Я.В., Дубовицкий П.А., Павлов Е.В.). Я.В. Виллие в 1806 г. так охарактеризовал огнестрельные раны: «Раны сии никогда не излечиваются одним соединением (то есть первичным швом. — Примеч. авторов), и, имея малое отверстие, бывают всегда сопряжены с ушибом и раздиранием частей…» Военный врач А.А. Чаруковский (1798–1848) в книге «Военно-походная медицина» (1836) объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние цельные части и, вследствие чего, скоро развивается воспаление, переходящее в помертвение».
Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнестрельных ран до ХIХ в. мешало отсутствие эффективных методов обезболивания при оперативных вмешательствах Попытки обезболивания препаратами опия, конопли, мандрагоры, иглоукалыванием, охлаждением ампутируемой конечности и пр. предпринимались с давних времен. и средств профилактики инфекционных осложнений (ИО). Для предупреждения смертельных септических осложнений при огнестрельных переломах конечностей ряд известных хирургов (Ж.Л. Пти, Д.Ж. Ларрей и др.) широко применяли первичные ампутации.
В доантисептический период хирургии одним из предшественников открытия Д. Листера (1867) был шотландский военный врач, главный врач английской армии Джон Прингль (1707–1782) (рис. 1.7), который в практической работе пользовался терминами «септический» и «антисептический», изучал различные вещества с целью определения их антисептических свойств.
Рис. 1.7. Джон Прингль

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

1.2.2. Второй период: разработка основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий
В XIX в. ВПХ кардинально видоизменилась, что было вызвано изменением характера войн и общим развитием медицины (анатомии, физиологии, микробиологии), особенно новыми хирургическими возможностями благодаря великим научным открытиям, таким как обезболивание при операциях, антисептика и асептика.
Войны приобрели более длительное течение, а боевые действия приняли маневренный характер (вместо стратегии «единого генерального сражения» вооруженные столкновения растягивались во времени и пространстве). В военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число раненых. В этой ситуации, оставаясь хирургией боевых ранений, ВПХ стала расширяться за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым.
Наиболее значительное развитие ВПХ в начале XIX в. получила в ходе наполеоновских войн (1804–1815). Существенный вклад в создание организационных основ военно-полевой хирургии внесли руководящие хирурги соперничавших армий — Я.В. Виллие (Россия), П.Ф. Перси и Д.Ж. Ларрей.
Главный хирург Рейнской армии Наполеона Пьер-Франсуа Перси (1754–1825) для оказания помощи раненым создал подвижные госпитали, передвигавшиеся за войсками на повозках. Он также впервые ввел в практику оказания медицинской помощи санитаров с носилками, которые выносили раненых во время боя (до этого раненых выносили только после окончания сражения). Перси вошел в историю медицины как автор термина «военно-полевая хирургия» (chirurgie militaire sur le terrain) (рис. 1.8).
Главный хирург Наполеоновской армии, выдающийся хирург и ученый барон Доминик Жан Ларрей (1766–1842) наравне с Я.В. Виллие и Н.И. Пироговым является основоположником современной ВПХ (рис. 1.9).
Рис. 1.8. Пьер-Франсуа Перси
Рис. 1.9. Доминик Жан Ларрей
Он разработал систему раннего оказания хирургической помощи раненым, идея которой заключалась в приближении хирургии к полю боя. В 1797 г. Д. Ларрей, вдохновленный «летучей артиллерией» Наполеона (перевозка пушек во время сражений), создал полевые подвижные перевязочные лазареты — «летучие амбулансы». В составе каждого амбуланса работали по 15 специально обученных хирургов со вспомогательным медицинским персоналом, инструментами, перевязочным материалом, носилками и специальными повозками (4 повозки для оборудования и 12 — для раненых). Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инструментария следовали на поле боя непосредственно за войсками и сходу оказывали медицинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые поблизости лазареты, где их оперировали старшие хирурги (основной операцией при переломах была ампутация конечностей). Тяжелораненых выносили с поля и оперировали в первую очередь, невзирая на военный ранг, то есть Ларрей применял начала медицинской сортировкиЗачатки идеи медицинской сортировки можно найти еще в древнеегипетском папирусе Смита (XVI в. до н.э.), где всех раненых предлагалось разделять на излечимых, сомнительных и безнадежных., всесторонне развитые позже Н.И. Пироговым. В своих четырехтомных «Записках о военной хирургии и военных кампаниях» (1812–1817) Ларрей указывал: «Раненые получали от хирургов амбулансов самую быструю и действенную помощь. Ни один раненый не оставался без перевязки дольше четверти часа». Наполеон называл Д. Ларрея «самым достойнейшим из всех, кого когда-либо встречал». За свои заслуги Ларрей в истории мировой медицины именуется «отцом скорой помощи».
В Отечественной войне 1812 г. наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл выдающийся деятель отечественной медицины, блестящий военный хирург и организатор военного здравоохранения баронет Яков Васильевич Виллие (1768–1854) (рис. 1.10).
Рис. 1.10. Яков Васильевич Виллие
Виллие впервые создал и внедрил в русской армии лечебно-эвакуационную систему — предшественницу этапного лечения раненых.
Шотландец по происхождению, выпускник Эдинбургского и Абердинского университетов Виллие (Якоб Уайли) начал военную службу в России полковым врачом в 1790 г. и стал впоследствии лейб-медиком трех царей, создателем и первым руководителем военно-медицинской службы, первым президентом Императорской Медико-хирургической (ныне Военно-медицинской) академии, которой руководил на протяжении 30 лет. Своей неутомимой деятельностью он впервые обеспечил Россию национальными медицинскими кадрами. Виллие написал первые отечественные руководства по лечению раненых на войне и организации работы военных госпиталей: «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806), «Положения для временных военных госпиталей при большой действующей армии» (1812), «Положения о развозных и подвижных госпиталях» (1812), «Положения для корпусных и дивизионных госпиталей и полковых лазаретов» (1816). Согласно созданной Виллие лечебно-эвакуационной системе, медицинская помощь в ходе сражения оказывалась на перевязочных пунктах, затем раненых эвакуировали последовательно в подвижные и главные госпитали. В отличие от системы Ларрея, где основой было стремление к ранним срокам хирургических вмешательств (практически на поле боя), Я.В. Виллие переносил хирургическую деятельность несколько дальше в тыл. В ходе военных кампаний предусматривалось эшелонирование и создание запаса (резерва) военных госпиталей, впервые осуществлялся маневр госпиталями. Следует отметить, что в условиях огромных санитарных потерь войск в Бородинском сражении безупречная до этого система Ларрея, в отличие от системы Виллие, оказалась несостоятельной. И наоборот, рациональность и прогрессивность системы оказания помощи раненым в русской армии того времени были столь очевидными, что по просьбе монархов Пруссии и Австрии она была внедрена в армиях этих дружественных стран.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

Труды и практическая деятельность выдающихся военных врачей Я.В. Виллие и Д.Ж. Ларрея определили зарождение ВПХ как системы оказания помощи раненым на войне.
Дальнейшее развитие ВПХ, становление ее в качестве научной отрасли медицины тесно связаны с деятельностью гениального отечественного хирурга, анатома и общественного деятеля, профессора Медико-хирургической академии Николая Ивановича Пирогова (1810–1881) (рис. 1.11).
Рис. 1.11. Николай Иванович Пирогов
На основании богатейшего личного опыта оказания хирургической помощи раненым в четырех войнах: Кавказской (1817–1864), Крымской (1853–1856), Франко-прусской (1870–1871) и Русско-турецкой (1877–1878) Пирогов опубликовал ряд фундаментальных работПирогов Н.И. Начала общей ВПХ, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. Лейпциг, 1864, 1865–1866. Пирогов Н.И. Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе. СПб., 1871. Пирогов Н.И. Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии. СПб., 1879., в которых сформулировал основные положения ВПХ. Эти труды в XIX в. являлись настольной книгой для всех военных хирургов мира и не утратили своего значения до настоящего времени.
Вклад Пирогова в ВПХ огромен. Он выявил основные особенности ВПХ по сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как «травматической эпидемии» Пирогов дал четкое представление о масштабе военных лечебно-эвакуационных мероприятий и выдвинул на первый план в ВПХ значение вопросов организации медицинского обеспечения войск. Главным инструментом организации оказания хирургической помощи раненым Пирогов считал разработанную им медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи с цветной маркировкой сортировочного решения (впервые сортировка была применена Пироговым в Крымскую войну в 1855 г.). Пирогов впервые в мире применил наркоз у раненых на войне Эфирный наркоз, опробованный в октябре 1846 г. американским дантистом У. Мортоном, Н.И. Пирогов в течение нескольких месяцев подверг интенсивному экспериментальному и клиническому изучению в клиниках Медико-хирургической академии, а затем в июле-декабре 1847 г. применил на Кавказской войне у 100 раненых. В годы Крымской войны он провел под наркозом около 10 000 операций. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал концепцию «сберегательного лечения» огнестрельных переломов костей взамен господствовавшей в то время точки зрения о необходимости ранних ампутаций конечностей. Пирогов дал подробные рекомендации по применению временной и окончательной остановки кровотечения у раненых. Он впервые привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, положив тем самым начало институту медицинских сестер. Велики заслуги Пирогова в исследовании патологии боевых ранений и травм. Клинически и экспериментально Пирогов изучил морфологию и особенности огнестрельной раны, гениально предсказав наличие зоны «молекулярного сотрясения» как основы формирования вторичного некрозаИсследования морфологии огнестрельных ран предпринимали и другие выдающиеся хирурги — Гийом Дюпюитрен (1777–1835), Теодор Бильрот (1829–1894), Эмиль Теодор Кохер (1841–1917).. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах. Предвосхитив открытие Д. Листера об инфекционном характере гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами («миазмами»), он предложил эффективные меры профилактики и лечения ИО — систему «рассеивания раненых на войне». Н.И. Пирогов заслуженно считается основоположником научной ВПХ, одним из наиболее известных хирургов мира.
Труды Пирогова явились высшим достижением и практически завершили собой доантисептическую эру в военно-полевой хирургии. Антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, который на основании микробиологических исследований Л. Пастера был предложен в 1867 г. выдающимся английским хирургом лордом Джозефом Листером (1827–1912), Пирогов сам уже не применял, но успел оценить открывшиеся перспективы в оказании хирургической помощи на войне.
Антисептику (специально освоенную у Д. Листера) в сочетании с первичной хирургической обработкой (ПХО) ран впервые применил на Русско-турецкой войне (1877–1878) российский военный хирург доцент Дерптского университета, впоследствии главный хирург Николаевского военного госпиталя Карл Карлович Рейер (1846–1890) (рис. 1.12).
Рис. 1.12. Карл Карлович Рейер
Рис. 1.13. Николай Васильевич Склифосовский
Работа Рейера «Антисептическое лечение ран в полевой хирургии», опубликованная в 1878 г. в «Военно-медицинском журнале» и изданная (в переводе на немецкий язык) в том же году в Лейпциге, цитируется во всем мире как первое основополагающее исследование возможности применения антисептики на войне. Доклад Рейера на Лондонском международном конгрессе в 1881 г. был выслушан с огромным вниманием, и участники конгресса с восторгом вынесли на руках докладчика с кафедры. На опыт применения антисептического метода русскими военными хирургами, в результате которого летальность при тяжелых огнестрельных переломах снизилась с 60 до 24%, ссылался сам первооткрыватель антисептики Листер.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

Значительный вклад в применение хирургической антисептики у раненых внес также выдающийся российский военный хирург Николай Васильевич Склифосовский (1836–1904) (рис. 1.13). Он разработал и внедрил ряд принципов, определяющих характер помощи раненым на войне, в том числе впервые выдвинул концепцию временной нетранспортабельности тяжелораненых. Ему принадлежит идея создания групп медицинского усиления — «летучих» команд специалистов.
К сожалению, предложения российских хирургов о необходимости обязательного сочетания антисептического метода с хирургической обработкой ран не получили широкой поддержки среди хирургов, воодушевленных достижениями антисептики.
Дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран на войне помешала доминировавшая в конце XIX–начале XX в. ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны. Эта концепция была выдвинута авторитетными военными хирургами Фридрихом Эсмархом (1823–1908) (рис. 1.14) и Эрнстом Бергманном (1836–1907) (рис. 1.15). Основанием для нее явился опыт Франко-прусской (1870–1871) и Англо-бурской (1899–1902) войн, в которых преобладали ранения с большого расстояния, нанесенные новыми остроконечными оболочечными пулями уменьшенного калибра. Такие раны часто заживали под струпом без хирургического вмешательства. Поэтому огнестрельную рану предлагалось лечить консервативно, закрыв ее первичной антисептической повязкой из пакета перевязочного индивидуального (ППИ), предложенного Эсмархом в 1876 г.
Рис. 1.14. Фридрих Эсмарх
Рис. 1.15. Эрнст Бергманн
Выдающийся немецкий хирург Ф. Эсмарх внедрил оказание первой помощи в мирное и военное время, разработал пакеты для первой помощи раненым; предложил резиновый кровоостанавливающий жгут, наркозную маску, транспортную шину, ирригационную кружку, нож для рассечения гипса и ножницы для разрезания повязок.
Знаменитый военный хирург Э. Бергманн, работавший в университетах России и Германии, был первооткрывателем хирургической асептики и основоположником нейротравматологии.
Все это привело к снижению хирургической активности военных хирургов. Оперируемость у раненых в передовых лечебных учреждениях составляла в Русско-турецкую войну (1877–1878) 0,8–1,1%, в Русско-японскую войну 0(1904–1905) — 1,7–4,2%. Несмотря на усилия главного хирурга русской армии в Манчжурии Романа Романовича Вредена (1867–1934) (рис. 1.16) по организации медицинской сортировки и выделению раненых, требующих неотложной помощи, военные госпитали бездействовали, занимаясь преимущественно перевязками.
Рис. 1.16. Роман Романович Вреден
Это вело к пагубным последствиям: у эвакуированных раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. В то же время в ходе войны в русской армии качественно улучшилось оказание первой помощи раненым. Впервые официально были введены такие понятия, как само- и взаимопомощь, обеспеченные поступлением на снабжение с 1904 г. индивидуальных «антисептических» перевязочных пакетов. Кроме того, первую помощь оказывали полковые и дивизионные носильщики, снаряженные специальными сумками. В этой войне впервые в диагностических целях была применена рентгеновская аппаратура. Однако главное достижение военной медицины периода Русско-японской войны — это введение хирургического лечения проникающих ранений живота, которое впервые в мире было проведено российскими хирургами: главным хирургом Порт-Артурского гарнизона В.Б. Гюббенетом и хирургом санитарного поезда княжной В.И. Гедройц. До этого ВПХ оставалась хирургией конечностей, а полостные ранения считались практически безнадежными.
Первая мировая война (1914–1918) явилась крупной вехой в изучении боевой патологии и в совершенствовании организации хирургической помощи раненым. В медицинской помощи нуждалось огромное число раненых как в связи с расширившимися масштабами боевых действий, так и вследствие появления новых видов вооружений — дальнобойной артиллерии и танков, боевой авиации, подводных лодок, оружия массового поражения (боевых отравляющих веществ). Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом, военная медицина оказалась широко востребованной для сбережения и быстрого восстановления людских ресурсов.
В Первую мировую войну хирурги, первоначально уповавшие на могущество антисептических повязок, на практике убедились в том, что огнестрельные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тканей, отторжение которых всегда сопровождается развитием инфекционного процесса. Стало понятно, что антисептики помогают лишь затормозить или снизить тяжесть инфекционного процесса. Радикально предупредить развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим путем — своевременным проведением ПХО раны.
К тому же теория первичной стерильности огнестрельной раны была убедительно опровергнута микробиологическими исследованиями крупного русского военного хирурга Николая Николаевича Петрова (1876–1964) (рис. 1.17). Он сформулировал в своей книге «Лечение инфицированных ран на войне» (1915) противоположный тезис о первичном (в момент ранения) инфицировании огнестрельных ран.
В эти же годы получили известность экспериментальные работы немецкого патолога Пауля Фридриха, который в статье «Асептическое лечение свежих ран» (1898) показал, что выполненное в течение 6 ч иссечение обсемененных микробами ран предупреждает развитие ИО. На практике рекомендованное им иссечение огнестрельной раны единым блоком как злокачественной опухоли оказалось невыполнимым, но тезис о необходимости ранней хирургической обработки сыграл положительную роль.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

Идею Рейера и Склифосовского об активном хирургическом вмешательстве в раневой процесс выполнением рассечения-иссечения огнестрельных ран в сочетании с листеровской антисептикой заново выдвинул бельгийский военный хирург Антуан Депаж (1862–1925) (рис. 1.18).
Рис. 1.17. Николай Николаевич Петров
Рис. 1.18. Антуан Депаж
Практическая возможность выполнять в ранние сроки хирургическую обработку огнестрельных ран появилась у хирургов французской и немецкой армий в период «позиционной войны» на Западном фронте в 1914–1916 гг.: отличные дороги и небольшие расстояния до госпиталей позволяли оперировать пострадавших в кратчайшие сроки после ранения. Полученные хорошие результаты окончательно закрепили операцию ПХО с отсроченным первичным швом в качестве основного средства предупреждения ИО (Годье А., Леметр Р.). Улучшению исходов хирургического лечения тяжелых осколочных ранений способствовал и разработанный французским хирургом А. Каррелем и американским химиком Д. Дакеном метод длительного послеоперационного орошения ран антисептиком — 0,5% раствором гипохлорита натрия (метод Карреля–Дакена). Активная тактика лечения огнестрельных ран получила всеобщее признание на межсоюзнической хирургической конференции в 1917 г.
В России необходимость раннего хирургического лечения раненых также осознавали и пропагандировали выдающиеся военные хирурги, занимавшие руководящие должности: Н.А. Вельяминов, В.А. Оппель, Н.Н. Бурденко. Активным сторонником «хирургической антисептики» был ученик К.К. Рейера главный хирург (хирург-инспектор) русской армии Николай Александрович Вельяминов (1855–1920) (рис. 1.19).
Вельяминов внес значительный вклад в отечественную ВПХ этого периода: добился единого руководства над военно-медицинскими учреждениями разной ведомственной принадлежности, впервые ввел должности главных хирургов армий. Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую работу в передовых лечебных учреждениях: они не обеспечивались ни кадрами, ни материальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отрядах дивизий была чрезвычайно низкой — около 1%. Из-за плохих дорог и неудовлетворительного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. В результате госпитали, по свидетельству очевидцев, «тонули в потоках гноя». По выражению В.А. Оппеля, «хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее».
Следовательно, в годы Первой мировой войны в системе оказания медицинской помощи раненым по-прежнему господствовал принцип «эвакуация прежде всего». Эвакуация раненых осуществлялась вне связи с оказанием хирургической помощи. Сложившиеся подходы к организации лечения раненых на войне требовали кардинальных изменений. К достижениям военной медицины этого периода можно отнести внедрение ранней ПХО ран, применение внутривенного введения плазмозаменителей, первые переливания одногруппной крови, профилактическое использование противостолбнячной сыворотки.
Рис. 1.19. Николай Александрович Вельяминов
В 1915 г. в районе бельгийского города Ипр германские войска впервые применили боевые отравляющие вещества (хлор), в 1917 г. — иприт. Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебных учреждений возможность применения противником химического оружия.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

1.2.3. Третий период: разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне
Создание новой системы оказания хирургической помощи раненым на войне, объединяющей воедино лечение и эвакуацию, связано с именем Владимира Андреевича Оппеля (1872–1932) — преемника Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова в организационных вопросах ВПХ (рис. 1.20).
Рис. 1.20. Владимир Андреевич Оппель
Известный хирург, профессор Военно-медицинской академии, главный хирург Юго-Западного и Северного фронтов в Первую мировую войну, Оппель убедился в необходимости ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. Он отмечал несоответствие существовавшего объема оказания медицинской помощи раненым и достижений медицинской науки. Внедрение в ВПХ общего обезболивания, накопленный опыт применения антисептического лечения ран позволяли применить в военно-полевых условиях активную хирургическую тактику, ПХО ран и даже ранние полостные операции. В 1915 г. на страницах «Военно-медицинского журнала» он впервые предложил развернуть «большую хирургию в передовом лечебном поясе действующей армии», чтобы нож хирурга мог предупредить развитие раневой инфекции. Как убежденный последователь Пирогова, Оппель понимал, что на войне без надлежащей организации медицинской помощи раненым самые совершенные хирургические методы лечения не принесут успеха. В своих ставших классическими трудахОппель В.А. Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии. Петроград: Государственная типография, 1917. 130 с. Оппель В.А. Очерки хирургии войны / Под ред. И.А. Клюсса. Л.: Медгиз, 1940. 400 с. Оппель обосновал необходимость введения системы этапного лечения раненых на войне.
Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу. Большое значение для организации медицинской помощи раненым в маневренной войне имела идея Оппеля о перемещении медицинских учреждений перекатами: при движении войск вперед тыловые учреждения перемещаются ближе к частям, а войсковые учреждения, заполненные ранеными, остаются на месте для завершения лечения. Он впервые предложил иметь в действующей армии два типа госпиталей: полевые подвижные госпитали, сопровождающие наступающие войска, и базовые тыловые госпитали, сравнительно неподвижные, для лечения тяжелораненых. Оппель подробно разработал методику оказания хирургической помощи раненым в условиях применения противником химического оружия.
Во время Первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации.
В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы Первой мировой и Гражданской войн. В 1929 г. система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии». В 30-е годы XX в. в отечественной военной медицине система этапного лечения раненых утвердилась окончательно, и на ее основе была впервые разработана единая военно-медицинская доктрина.
В 1931 г. в Военно-медицинской академии под руководством В.А. Оппеля открылись первые в России кафедра и клиника военно-полевой хирургии Символично, что открытая на базе расформированной клиники академической хирургии кафедра и клиника ВПХ разместились в здании Михайловской клинической больницы баронета Виллие, построенной в 1873 г. на средства Я.В. Виллие, которые он завещал академии., которые воспитали целую плеяду выдающихся военно-полевых хирургов, обогативших своими трудами военно-медицинскую науку (рис. 1.21).
Рис. 1.21. Здание Михайловской больницы Военно-медицинской академии (клиника Виллие), где были основаны и размещались кафедра и клиника военно-полевой хирургии
Как известно, кафедры военной хирургии ранее уже существовали в университетах Англии и Франции, но самостоятельная кафедра ВПХ с клиникой была создана впервые в мире. Сотрудники кафедры развернули широкомасштабную работу по подготовке военно-полевых хирургов. В 1934 г. была проведена первая Всесоюзная конференция, в 1936 г. — XXIII Всесоюзный съезд хирургов по проблеме этапного лечения раненых на войне. На XXIV съезде хирургов СССР (1938) обсуждались учение о ранах и методы лечения ран.
Принятая военно-медицинской службой Рабоче-крестьянской Красной Армии (РККА) система этапного лечения раненых вскоре прошла проверку в локальных войнах 1930-х годов: в гражданской войне в Испании 1936 г., в вооруженных конфликтах на Дальнем Востоке (у озера Хасан в 1938 г. и на реке Халхин-Гол в Монголии в 1939 г.), а также в советско-финляндской войне 1939–1940 гг. Это были кратковременные, но интенсивные и кровопролитные вооруженные конфликты, в ходе которых удалось подтвердить принципиальную возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Был сделан важный вывод о необходимости организации специализированной хирургической помощи раненым. Хирурги убедились в целесообразности ПХО огнестрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации массовой заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в этих вооруженных конфликтах ближайшие ученики В.А. Оппеля — М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, И.А. Клюсс, В.И. Попов, а также известные хирурги Военно-медицинской академии — П.А. Куприянов и Н.Н. Еланский.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

Вторая мировая война (1939–1945) как наиболее крупный военный конфликт в истории человечества привела к значительным изменениям в военно-полевой хирургии. Огромный вклад в совершенствование организации оказания хирургической помощи раненым внесли: начальник Главного военно-санитарного управления (ГВСУ) Е.И. Смирнов, главный хирург Красной Армии Н.Н. Бурденко (1876–1946), его заместители — С.С. Гирголав (1881–1957), В.Н. Шамов, В.С. Левит, хирурги-инспекторы С.С. Юдин, В.В. Гориневская, главные хирурги фронтов и флотов М.Н. Ахутин (1898–1948), С.И. Банайтис (1899–1954), П.А. Куприянов (1893–1964), И.И. Джанелидзе, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.А. Вишневский и др. (рис. 1.22–1.26).
Рис. 1.22. Николай Нилович Бурденко
Рис. 1.23. Семен Семенович Гирголав
Рис. 1.24. Михаил Никифорович Ахутин
Рис. 1.25. Станислав Иосифович Банайтис
Рис. 1.26. Петр Андреевич Куприянов
В 1941 г. под редакцией Н.Н. Бурденко были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. В этих Указаниях впервые была изложена единая военно-медицинская доктрина, основывающаяся на следующих положениях: все огнестрельные раны являются первично инфицированными (бактериально загрязненными); единственно надежный метод предупреждения развития раневой инфекции — профилактическая ПХО ран; проведенная в первые часы после ранения хирургическая обработка дает лучший прогноз для исходов ранения; объем оказываемой хирургической помощи и выбор методов лечения зависят не только от медицинских показаний, но определяются главным образом боевой обстановкой.
В ходе Великой Отечественной войны (1941–1945) советской медициной был накоплен огромный, до сих пор никем в мире не превзойденный, фактический материал по лечению огнестрельных ран различной локализации. Идеи Н.И. Пирогова и концепция этапного лечения В.А. Оппеля трансформировались в стройную систему этапного лечения с «эвакуацией по назначению»Идея «эвакуации по назначению» принадлежит крупному организатору военной медицины Б.К. Леонардову (1892–1939).. Впервые было широко внедрено оказание специализированной хирургической помощи раненым. В результате исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами. Были разработаны организационные формы отдельных видов специализированной хирургической помощи раненым: нейрохирургической (Бурденко Н.Н., Шамов В.Н.), торакоабдоминальной (Куприянов П.А., Банайтис С.И., Юдин С.С.), отоларингологической (Воячек В.И.), офтальмологической (Поляк Б.А.), стоматологической (Энтин Д.А.), урологической (Фрумкин А.П., Васильев А.И.), травматологической (Еланский Н.Н., Приоров Н.Н., Новотельнов С.А.), ангиохирургической (Петровский Б.В.), легкораненым (Банайтис С.И., Гориневская В.В.). Отечественными военно-полевыми хирургами были уточнены показания и разработана техника первичной и вторичной хирургической обработки ран всех локализаций, закрытия ран отсроченным первичным и вторичными швами (Гирголав С.С., Куприянов П.А., Еланский Н.Н., Банайтис С.И., Юдин С.С. и др.).
Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (Ахутин М.Н., Еланский Н.Н., Попов В.И.). При лечении шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (Шамов В.Н., Еланский Н.Н., Банайтис С.И., Филатов А.Н.). Для профилактики шока использовались новокаиновые блокады и местная анестезия методом «ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому. Применение транспортной иммобилизации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Была широко внедрена антимикробная профилактика сульфаниламидами, началось применение пенициллина. Дивизионные медицинские пункты (медико-санитарные батальоны дивизий) стали центром хирургической работы на фронте. Оперируемость в них на завершающем этапе войны достигала 45–55%, причем до 70–90% вмешательств приходилось на долю ПХО ран. По сравнению с Первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в 2 раза возросло число раненых, возвращенных в строй (72,3%).
Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в 32-томном коллективном труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.», сохранившем значение до наших дней. Опыт отечественной ВПХ, приобретенный в период Второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

1.2.4. Четвертый период: современная военно-полевая хирургия
Современный этап ВПХ отсчитывается с августа 1945 г., когда США применили против Японии ядерное оружие — качественно новое средство массового поражения. В результате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований были изучены патогенез и особенности течения комбинированных радиационных поражений (КРП), отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи пораженным атомным оружием (Беркутов А.Н., 1906–1992) (рис. 1.27).
Рис. 1.27. Александр Николаевич Беркутов
Развитию ВПХ в эти годы способствовало появление анестезиологии и реаниматологии с внедрением эндотрахеального наркоза, бурное развитие сердечно-сосудистой хирургии и трансплантологии (Куприянов П.А., Вишневский А.А.), разработка технологии остеосинтеза переломов костей, широкое применение антибиотиков для профилактики раневой инфекции (Беркутов А.Н.), совершенствование хирургии политравм, создание концепции травматической болезни (Дерябин И.И., 1920–1987) (рис. 1.28).
Рис. 1.28. Илья Иванович Дерябин
Вторая половина ХХ и начало ХХI в. вошли в историю как эпоха локальных войн, «прокси-войн», гибридных войн (войн нового типа). Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые проявились во время войн США в Корее (1950–1953), и особенно во Вьетнаме (1964–1973). Мобильные полевые госпитали в сборных модулях развертывались на территории военных баз. Впервые широко применялась тактическая эвакуация вертолетами, что позволяло оказывать специализированную медицинскую помощь уже через 30–40 мин после ранения. Кроме того, вблизи побережья курсировали госпитальные судна. При лечении тяжелораненых широко использовались массивные гемотрансфузии, что сопровождалось увеличением частоты острой почечной недостаточности и способствовало развитию методики гемодиализа. Американские войска впервые были оснащены бронежилетами (БЖ), что привело к уменьшению числа проникающих ранений груди и живота. Широко применялась антибиотикопрофилактика ИО. В период вьетнамской войны были описаны патологические изменения в легких при тяжелых ранениях, на основании которых впоследствии появились представления об остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) взрослых и полиорганной недостаточности. Благодаря ранней доставке раненых и ангиохирургической подготовке военных хирургов впервые широко применялось восстановление поврежденных кровеносных сосудов, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5%. Организация оказания медицинской помощи раненым оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой медицинской помощи пострадавшим мирного времени.
Особенностями боевых действий советских войск в Афганистане (1979–1989) были неблагоприятные климатогеографические условия горно-пустынной местности; рейдовый характер боевых действий советских войск; стационарное расположение медицинских частей и лечебных учреждений; широкое применение противником переносных зенитно-ракетных комплексов, что затрудняло авиамедицинскую эвакуацию раненых; значительное количество раненых от минно-взрывных боеприпасов. Основная роль в организации оказания хирургической помощи раненым в Афганистане принадлежала главному хирургу МО СССР К.М. Лисицину (1921–2016, рис. 1.29), ведущим хирургам 40-й армии П.Н. Зубареву (1945–2020, рис. 1.30), Э.В. Чернову, И.Д. Косачеву, Г.А. Костюку, А.В. Низовому.
Рис. 1.29. Константин Михайлович Лисицын
Рис. 1.30. Петр Николаевич Зубарев
Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эвакуация раненых. При лечении огнестрельных переломов длинных костей конечностей использовались компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, у раненых с повреждением магистральных артерий впервые широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Полученный опыт позволил сформулировать концепцию неотложной специализированной хирургической помощи (Ерюхин И.А., 1936–2014; рис. 1.31), предполагавшую выдвижение специалистов с оснащением в медицинские подразделения, части и лечебные учреждения для оказания неотложных мероприятий специализированной хирургической помощи раненым с наиболее тяжелыми ранениями.
Рис. 1.31. Игорь Александрович Ерюхин
В ходе контртеррористических операций российских войск на Северном Кавказе в 1994–1996 и 1999–2002 гг. особенности оказания медицинской помощи определялись скоротечным и маневренным характером боевых действий войск на ограниченной территории. Организация оказания хирургической помощи раненым на Северном Кавказе проводилась под руководством главных хирургов МО РФ П.Г. Брюсова (род. 1938; рис. 1.32), Н.А. Ефименко, главных хирургов Северокавказского военного округа В.К. Зуева, С.Н. Татарина.
Рис. 1.32. Павел Георгиевич Брюсов
Для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым впервые использовались медицинские отряды специального назначения (по современной номенклатуре — медо СпН). Попытки выдвижения хирургов-специалистов в медицинские отряды специального назначения для оказания специализированной помощи оказались безуспешными ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов. Специализированная хирургическая помощь раненым оказывалась в многопрофильных госпиталях, развернутых рядом с зоной боевых действий на базе стационарных госпиталей при помощи групп усиления из Военно-медицинской академии. Наилучшим вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспечения оказалась эвакуация раненых вертолетами — сразу после оказания первой врачебной помощи непосредственно в многопрофильные госпитали первого эшелона. Такая концепция двухэтапного лечения раненых получила название ранняя специализированная хирургическая помощь (Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К.). К достижениям отечественной ВПХ в этих конфликтах следует отнести применение стержневых аппаратов внешней фиксации (АВФ) комплекта сочетанной травмы (КСТ-1), внедрение эндовидеохирургии при ранениях груди и живота. П.Г. Брюсовым и соавт. (1995) были впервые в мире выполнены торакоскопии при проникающих ранениях груди. Квалифицированная хирургическая помощь впервые рассматривалась как вынужденное мероприятие, ее оказывали только на тех направлениях, где отсутствовала возможность постоянной эвакуации раненых вертолетами. Был пересмотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств трепанация черепа при сдавлении головного мозга (Гайдар Б.В.) и хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных костей (Шаповалов В.М.).

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

В ходе хирургического обеспечения боевых действий войск США за последние десятилетия (Гренада, 1983 г.; Панама, 1989 г.; Персидский залив, 1990–1991 гг.; Афганистан и Ирак, 2001–2014 гг., Сирия, 2014–2019 гг., и др.) использовались в целом те же принципы оказания медицинской помощи, что и во вьетнамской войне. Особенностью ряда этих вооруженных конфликтов был маневренный характер боевых действий, что сопровождалось задержкой эвакуации раненых. По этой причине в систему этапного лечения Вооруженных сил (ВС) США были введены «передовые хирургические группы», направляемые на усиление медицинских рот бригад, а также хирургические группы специального назначения, максимально приближенные к полю боя. Практический опыт применения этих хирургических групп в ходе боевых действий в Ираке, Афганистане и Сирии подтвердил снижение уровня летальности среди тяжелораненых, для которых наиболее важна хирургическая помощь в течение «золотого часа». В рамках концепции тактической медицины улучшено индивидуальное медицинское оснащение военнослужащих: введены новые модели кровоостанавливающих жгутов, местные гемостатические препараты, иглы-троакары для устранения напряженного пневмоторакса и др. В боевых условиях американскими хирургами впервые применялись принципы контроля повреждений, реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА), эндоваскулярные вмешательства, телемедицинские консультации.
Особенностями оказания медицинской помощи раненым из числа контингента российских военнослужащих, участвующих в военной операции ВС Российской Федерации (ВС РФ) в Сирии (2015 г. — настоящее время) стало широкое применение тактической авиамедицинской эвакуации с осуществлением интенсивной терапии и гемотрансфузии крови универсальной группы и свежезамороженной плазмы (СЗП) на борту; оказание квалифицированной и ряда мероприятий СХП в развернутом на удаленном театре военных действий медо СпН с группой хирургического усиления (рис. 1.33). Впервые использовались телемедицинские консультации раненых и дистанционное обучение, РЭБОА и стентирование поврежденных артерий, внешний остеосинтез переломов длинных костей конечностей и костей таза с применением комплекта стержневого военно-полевого (КСВП). Была создана служба стратегической медицинской эвакуации, которая осуществляла эвакуацию, в том числе тяжелораненых в специальных медицинских модулях — в центральные лечебные военно-медицинские организации (ВМО).
Рис. 1.33. Многопрофильный военный госпиталь на базе медицинского отряда специального назначения (Сирия, 2019 г.)
При оказании медицинской помощи раненым в СВО ВС РФ на Украине (2022–2023) впервые в рамках тактической медицины используется новое индивидуальное медицинское оснащение, на всех этапах эвакуации широко применяется тактика контроля повреждений. Для оказания квалифицированной хирургической помощи в ранние сроки выдвигаются передовые медицинские группы из состава отдельных медицинских батальонов дивизий (омедб) и медо СпН (рис. 1.34).
Рис. 1.34. Работа операционной на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи при артобстреле в ночное время с соблюдением требований светомаскировки (СВО, 2022 г.)
Впервые на отдельных эвакуационных направлениях организовано оказание специализированной хирургической помощи в непосредственной близости от линии боевого соприкосновения (10–12 км). Оказание специализированной хирургической помощи по жизненным показаниям (3-й уровень) впервые реализовано на базе медо СпН, развернутых в располагающихся рядом с зоной СВО лечебных медицинских организациях Минздрава России. В широких масштабах используется стратегическая санитарная воздушная эвакуация, на большие расстояния транспортируются и нестабильные раненые [в полете проводится полноценная интенсивная терапия, включая искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)]. Для эвакуации легкораненых используются военно-санитарные поезда. В центральных ВМО в ранние сроки (1–3 сут), до развития ИО, раненым оказывается исчерпывающая высокотехнологичная специализированная хирургическая помощь.
Практическим результатом проделанной работы стало значительное увеличение эффективности медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и в лечебных медицинских организациях (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Сравнительные показатели доли потенциально спасаемых на поле боя и госпитальной летальности в различных военных конфликтах, %*

Военные конфликты | Потенциально спасаемые раненые, погибшие на поле боя | Госпитальная летальность | Возвращено в строй
Великая Отечественная война, 1941–1945 гг. | ?** | 7,5 | 72,3
Афганистан, 1979–1989 гг. | 10,0 | 4,4 | 80,3
Северный Кавказ, 1994–1996, 1999–2002 гг. | 25,0 | 1,1 | 78,3–89,9
Ирак, Афганистан (НАТО), 2001–2014 гг. | 18,0 | 8,6 | ?*
СВО ВС РФ, 2022–2023 гг. | 4,8 | 0,5 | 97,0

________
*Тришкин Д.В. Медицинское обеспечение Вооруженных сил Российской Федерации: итоги деятельности и задачи на 2023 год // Военно-медицинский журнал. 2023. № 1.
**Данные отсутствуют.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

1.2.5. Заключение
В военных конфликтах нового типа с постоянно изменяющимся характером боевых действий вариант лечебно-эвакуационного обеспечения каждый раз определяется исходя из конкретной медико-тактической обстановки и возможностей медицинской службы в соответствии с концепцией оптимизации хирургической помощи (Самохвалов И.М.). По сути, это является воплощением современными средствами высказанных столетие назад идей В.А. Оппеля о том, что «…раненый получает такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость…» Сегодня организация хирургической помощи в армиях всего мира основана на системе этапного лечения В.А. Оппеля под девизом: right patient, right care, right time, right place (англ. оказать нуждающемуся раненому соответствующую помощь в оптимальные сроки и в необходимом месте).
Актуальными проблемами ВПХ являются совершенствование объективной оценки тяжести и прогнозирования течения боевой травмы, дальнейшее внедрение тактики контроля повреждений, применение для лечения тяжелораненых принципов лечения политравм мирного времени, распространение методологии профилактики и лечения ИО.
Дальнейшее развитие ВПХ должно включать максимальное внедрение инновационных технологий догоспитальной помощи (развитие тактической медицины; беспилотные устройства для поиска и эвакуации раненых, доставки крови; роботы-санитары; внутриполостной гемостаз) и госпитальной хирургической помощи (эндо- и гибридная хирургия, дистанционная хирургия, телемедицина), новые организационные решения на основе достижений научно-технического прогресса.

## Глава 1. Содержание, особенности и исторические этапы развития военно-полевой хирургии

1.2.6. Ключевые моменты
1. Основная задача ВПХ — организация такой системы оказания хирургической помощи раненым в данных условиях боевой обстановки, которая обеспечивала бы наилучшие возможности в борьбе за жизнь и максимальное возвращение в строй раненных военнослужащих.
2. Главную роль в оказании хирургической помощи раненым на войне играет ее правильная организация. Прием раненых, сортировка, оказание им хирургической помощи и дальнейшая эвакуация основаны на специальных организационных принципах.
3. Хирургическая помощь на войне должна максимально приближаться к раненым, чтобы успеть устранить жизнеугрожающие последствия ранений (сроки гибели большинства раненых на догоспитальном этапе — 1,5 ч после ранения).
4. Д. Ларрей разработал систему раннего оказания хирургической помощи раненым, идея которой заключалась в приближении хирургии к полю боя.
5. Я.В. Виллие создал и внедрил в русской армии лечебно-эвакуационную систему — предшественницу этапного лечения раненых.
6. Развитие мировой ВПХ, становление ее в качестве научной отрасли медицины тесно связаны с деятельностью гениального отечественного хирурга, анатома и общественного деятеля Н.И. Пирогова.
7. Антисептику в сочетании с ПХО ран впервые применил российский военный хирург К.К. Рейер.
8. Сущность этапного лечения В.А. Оппеля состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения.
9. Основные положения военно-медицинской доктрины: все огнестрельные раны являются первично инфицированными (бактериально загрязненными); единственно надежный метод предупреждения развития раневой инфекции — это профилактическая ПХО ран; произведенная в первые часы после ранения хирургическая обработка дает лучший прогноз для исходов ранения; объем оказываемой хирургической помощи и выбор методов лечения не только зависят от медицинских показаний, но определяются главным образом боевой обстановкой.
Список рекомендуемой литературы
1. Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., Хрупкин В.И.и др. Организация и содержание хирургической помощи /Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1989 гг.: Т. 2: Организация и объем хирургической помощи раненым /Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. акад Н.Н. Бурденко, 2002. С. 14–67.
2. Жианну К., Балдан М., Молде А. Военно-полевая хирургия. Работа хирургов в условиях ограниченности ресурсов во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия. В 2 т. МККК, 2013. С. 380. С. 670. https://www.icrc.org/ru/doc/resources/documents/publication/p4105.htm.
3. Колесов В.И. Страницы из истории отечественной хирургии. М.: Изд-во АМН СССР, 1953. 283 с.
4. Начала военно-полевой хирургии / Под ред. М. Хана, Д. Нотта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 368 с.
5. Оппель В.А. История русской хирургии. Критический очерк. Вологда: Издание Вологодского отделения государственного изд-ва, 1923. 410 с.
6. Оппель В.А. Очерки хирургии войны / Под ред. И.А. Клюсса. Л.: Медгиз, 1940. 400 с.
7. Опыт медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в 1994–1996 гг. и 1999–2002 гг. В 3 т. / Под общ.ред. А.Я. Фисуна. Т II: Организация оказания хирургической помощи / Под ред. Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. 412 с.
8. Смирнов Е.И. Война и военная медицина. 1939–1945 гг.. М.: Медицина, 1979. 524 с.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

2.1. Система этапного лечения раненых. Основные понятия и терминология
Организация медицинской помощи раненым на театрах военных действий требует вынужденного разделения (этапности, эшелонированности) лечебных мероприятий. Абсолютному большинству раненых исчерпывающая помощь не может быть оказана на месте и в ранние сроки, поэтому ее приходится оказывать постепенно, с обеспечением преемственности в ходе всего процесса лечения, сопряженного с эвакуацией. Эвакуация раненых с поля боя и далее в тыл на огромных театрах военных действий представляет собой сложный, трудоемкий, нередко длительный и достаточно травматичный процесс.
В основе современной организации оказания медицинской помощи раненым на войне лежит система этапного лечения, которая объединяет процессы оказания медицинской помощи, лечения и эвакуации раненых. Принцип этапного лечения был предложен в 1915 г. выдающимся российским хирургом В.А. Оппелем по опыту Первой мировой войны. Его идеи были развиты советскими хирургами и организаторами здравоохранения, создавшими перед Великой Отечественной войной систему этапного лечения с эвакуацией по назначению (Леонардов Б.К., Смирнов Е.И., Бурденко Н.Н., Гирголав С.С., Ахутин М.Н. и др.).
Единый процесс оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в мирное время часто в одном лечебном учреждении, в условиях войны разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые последовательно на разных этапах по мере продвижения раненых в тыл. Они обозначаются как виды медицинской помощи. Каждый из видов медицинской помощи характеризуется конкретными задачами, перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, необходимой квалификацией медицинского персонала и комплектно-табельным оснащением.
В соответствии с современной концепцией оптимизации хирургической помощи варианты организации оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи раненым в условиях военных конфликтов с постоянно изменяющимся характером боевых действий каждый раз определяются исходя из конкретной медико-тактической обстановки с привлечением необходимых сил и средств медицинской службы.
В условиях боевых действий медицинская помощь раненым оказывается в соответствии с приказами министра обороны РФ и действующими Указаниями по военно-полевой хирургииВ настоящее время действуют Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы, утвержденные начальником Главного военно-медицинского управления Минобороны России 01.09.2022.. Виды медицинской помощи на войне ввиду условий их оказания отличаются от установленных для мирного времени Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Сравнение видов медицинской помощи в мирное и военное время

Виды помощи по Федеральному закону № 323-ФЗ 2011 г. | Виды помощи раненым на войне
Первая помощь* | Первая помощь
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь | Доврачебная помощь
Первичная врачебная медико-санитарная помощь | Первая врачебная помощь
Первичная специализированная медико-санитарная помощь | Квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская помощь
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь | Специализированная медицинская помощь
Медицинская реабилитация** | Медицинская реабилитация

* Первая помощь (само- и взаимопомощь) по закону № 323-ФЗ не относится к медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками.
** Медицинская реабилитация по закону № 323-ФЗ относится к «медицинским услугам».
Выделяются следующие виды медицинской помощи раненым на войне: первая помощь, доврачебная (фельдшерская) помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, медицинская реабилитация.
Раненые, вынесенные с поля боя, доставляются в военно-медицинские подразделения, части и лечебные организации, которые называются этапами медицинской эвакуации. Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей приема, сортировки раненых, оказания им медицинской помощи, подготовки к дальнейшей эвакуации нуждающихся в ней и лечения. Этапами медицинской эвакуации являются военно-медицинские подразделения: медицинский пункт батальона и медицинская рота бригады (полка); военно-медицинские части: отдельный медицинский батальон дивизии, отдельный медицинский отряд (аэромобильный) Воздушно-десантных войск (ВДВ) и военно-медицинские организации (ВМО): медицинский отряд специального назначения, военные полевые госпитали разной коечной емкости.
При расширении масштабов военных конфликтов для оказания медицинской помощи раненым используются медицинские отряды из медицинской бригады армии, госпитальные базы, а также лечебные организации здравоохранения, работающие в интересах Минобороны.
Каждый этап медицинской эвакуации соответствует определенному уровню оказания медицинской помощи (в международной классификации), кратко характеризующему задачи, возможности, организационно-техническую оснащенность, виды оказываемой медицинской помощи и лечения раненых.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Уровни оказания медицинской помощи раненым в современных вооруженных конфликтах схематически представлены в табл. 2.2.
Таблица 2.2. Характеристика уровней оказания медицинской помощи раненым

Уровень | Место оказания медицинской помощи или этап медицинской эвакуации | Виды медицинской помощи
0 | Поле боя. Пункт сбора раненых, медицинский пост роты | Первая помощь. Доврачебная помощь
1 | Медицинский пункт батальона | Доврачебная помощь. Первая врачебная помощь по неотложным показаниям
Тактическая (наземная, воздушная) эвакуация
2 | Медицинская рота бригады. Отдельный медицинский батальон. Медицинский отряд специального назначения | Первая врачебная помощь. Квалифицированная хирургическая помощь
Тактическая медицинская (наземная, воздушная) эвакуация
3 | Многопрофильный военный госпиталь на базе медицинского отряда специального назначения, стационарного военного госпиталя или лечебной организации Минздрава, с группой медицинского усиления | Специализированная хирургическая помощь по жизненным (неотложным и срочным) показаниям
Стратегическая медицинская (воздушная санитарная) эвакуация
4 | Окружной военный госпиталь с филиалами и структурными подразделениями. Госпитальная база | Специализированная хирургическая помощь и лечение. Медицинская реабилитация. Лечение легкораненых
Стратегическая медицинская (воздушная санитарная) эвакуация
5 | Главный и центральные военные госпитали, клиники Военно-медицинской академии | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь и лечение. Медицинская реабилитация

Эвакуация раненых осуществляется штатными и приданными санитарными транспортными средствами, а также транспортными средствами общего назначения, лежа на носилках или сидя, в зависимости от тяжести состояния, характера и локализации ранения. По масштабам и расстояниям эвакуации раненых на разных уровнях различают тактическую и стратегическую эвакуациюСм. главу 28.. Эвакуация наземным транспортом для раненых является травматичной и может ухудшить их состояние. В ходе эвакуации воздушным транспортом раненые также подвергаются неблагоприятным воздействиям физических факторов, таких как перепады атмосферного давления, снижение парциального давления кислорода, шум, вибрация, воздействие ускорения и торможения воздушного судна (чрезвычайно актуально при эвакуации раненых с ранениями черепа и головного мозга), сухость воздуха и т.д. Оказание медицинской помощи в ходе эвакуации сопряжено с рядом технических затруднений. Поэтому крайне важным является определение противопоказаний к эвакуации, их коррекция и проведение предэвакуационной подготовки. При эвакуации тяжелораненых предпочтение должно отдаваться авиамедицинскому транспорту, раненые легкой и средней степени тяжести могут эвакуироваться автомобильным, железнодорожным и водным транспортом.
Важнейшим элементом организации лечения раненых на войне является медицинская сортировка — распределение раненых на группы разной очередности по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой медицинской помощи и принятым порядком эвакуации. Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотранспортная) способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы на всех этапах эвакуации.
На пути в тыл на каждом последующем этапе медицинской эвакуации помощь раненым всякий раз оказывается другими врачами. Для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи все мероприятия и способы лечения раненых строго регламентированы указаниями главного хирурга группировки войск на основе Методических рекомендаций по лечению боевой хирургической травмы и Указаний по военно-полевой хирургии. Этому же способствует специальная военно-медицинская документация, сопровождающая раненых на всем протяжении их эвакуации.
При оказании догоспитальной помощи на каждого раненого заполняется первичная медицинская карточка или карта оказания медицинской помощи, при госпитализации — история болезни, при дальнейшей эвакуации формируется эвакуационный конверт, в который вкладываются все медицинские документы.
Первичная медицинская карточка (форма 100; рис. 2.1) является документом персонального медицинского учета, она заводится при оказании врачебной помощи на всех раненых и больных, выбывших из строя на срок не менее 1 сут.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Рис. 2.1. Первичная медицинская карточка (форма 100)
В первичной медицинской карточке регистрируются общие сведения о раненом, диагноз, дата и час поражения (заболевания), оказанная на каждом этапе эвакуации медицинская помощь, время и место ее оказания, способы и средства эвакуации. Если раненый нуждается в неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи, получил радиационное или химическое поражение либо нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболеванием, соответствующая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внимание врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. После заполнения корешок карточки остается на этапе медицинской эвакуации, оформившем данный документ медицинского учета, а саму карточку, заверенную подписью врача и печатью части, закрепляют на повязке или вкладывают в левый нагрудный карман раненого. Заполненная медицинская карточка имеет юридическое значение — она подтверждает факт ранения (заболевания) в ходе ведения боевых действий и дает право раненому (больному) на эвакуацию в тыл, дальнейшее медико-социальное сопровождение процесса лечения и реабилитации. Когда на раненого в последующем будет заполняться история болезни, первичную медицинскую карточку вклеивают в нее.
Документом персонального медицинского учета также является проходящая апробацию карта оказания медицинской помощи (форма 50; рис. 2.2).
Рис. 2.2. Карта оказания медицинской помощи (форма 50)
Она оформляется на всех раненых и больных, выбывших из строя на срок не менее 1 сут, медицинским работником при оказании доврачебной помощи вне развернутых этапов медицинской эвакуации (где не оформляется первичная медицинская карточка). Заполнение карты оказания медицинской помощи продолжается до того момента, пока на раненого (больного) не заводится форма 100 (первичная медицинская карточка) или история болезни.
История болезни (форма 102) — это учетный медицинский документ персональной регистрации, который в военно-медицинских частях и организациях заводится на всех госпитализированных раненых и больных.
Эвакуационный конверт (форма 104) — предназначен для хранения во время эвакуации медицинских и других документов раненого, а также для записи указаний сопровождающему медицинскому персоналу об уходе и лечебных мероприятиях, необходимых эвакуируемому в пути следования, заводится в военно-медицинских частях и организациях при подготовке к эвакуации раненых и больных.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

2.2. Первая помощь раненым
Первая помощь — это комплекс элементарных мероприятий, направленных на извлечение раненого из опасных условий (из военной техники, завалов и др.), спасение жизни и предупреждение развития тяжелых осложнений. Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также стрелками-санитарами взводов и санитарными инструкторами рот. Она должна быть проведена как можно раньше (оптимально — в ближайшие 10 мин после ранения), что позволяет спасти жизнь тяжелораненым с продолжающимся наружным кровотечением и острыми нарушениями дыхания.
Для оказания первой помощи каждый военнослужащий оснащен аптечкой индивидуальной (АППИ)Из средств помощи раненым аптечки содержат кровоостанавливающий жгут, шприц-тюбик с обезболивающим препаратом, пакет с местным гемостатическим средством, упаковку с таблетированным антибиотиком. и пакетом перевязочным индивидуальным (ППИ). Групповые медицинские войсковые аптечки имеются в оснащении экипажей боевой техники (танки, бронетранспортеры и т.д.). У стрелков-санитаров и санитаров-инструкторов имеются медицинские сумки первой помощи (с перевязочным материалом, жгутами, шприц-тюбиками с анальгетиком и другими медикаментами и предметами) и лямки санитарные носилочные (либо бескаркасные носилки).
Основные мероприятия первой помощи

- Выход или вынос (вывоз) раненых из боевых порядков (вне укрытий от огня противника при струйном кровотечении накладывают жгут на основание конечности; оказание остальных мероприятий первой помощи может проводиться только в порядке самопомощи).
- Временная остановка наружного кровотечения из раны.
- Устранение асфиксии.
- Устранение открытого пневмоторакса.
- Закрытие ран всех локализаций первичной асептической повязкой.
- Транспортная иммобилизация конечностей подручными средствами.
- Обезболивание.
- Профилактика раневой инфекции.
- Согревание.

После укрытия раненого от огня противника в первую очередь необходимо устранить непосредственную угрозу жизни от кровотечения и асфиксии.
Временная остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами в зависимости от интенсивности кровотечения (ориентируются также на степень промокания одежды и общие признаки острой кровопотери). При сильном кровотечении следует сначала его остановить, зажав рану или прижав пальцем магистральную артерию выше места ранения конечности. Затем на рану накладывается давящая повязка из сложенных ватно-марлевых подушечек перевязочного пакета, в том числе с местным гемостатическим средством. При неэффективности давящей повязки или для остановки профузного кровотечения накладывается жгут. В сложных условиях (на линии непосредственного боевого соприкосновения, ночью и др.) давящая повязка не накладывается, приоритет сразу следует отдавать жгуту! При отрывах конечностей жгут накладывается тотчас выше места отрыва.
Правила наложения кровоостанавливающего жгута

- Жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности (ночью или под огнем противника жгут накладывают у основания конечности с последующим его контролем).
- Накладывают жгут на обмундирование или мягкую подкладку из подручных материалов для предупреждения повреждения кожи.
- Для резинового жгута: остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии; сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей; жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющейся на нем защелки либо концы его завязывают на два узла.
- Для жгута-закрутки: свободный конец ленты продевают в пряжку и образуют петлю для наложения ее на конечность, петля предварительно затягивается на конечности и фиксируется с помощью застежки «велкро» (к телу пациента должна прилегать гладкая поверхность ленты). Затем с помощью рычага затяжного механизма проводится дозатяжка жгута до полной остановки кровотечения и его закрепление.
- После наложения жгута показано введение наркотического анальгетика из шприц-тюбика и выполнение транспортной иммобилизации.
- Жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лбу раненого «ЖГУТ!»).
- Необходимо обязательно указать время наложения жгута в сопроводительных документах (или на циферблате жгута-закрутки); ориентировочные сроки безопасного нахождения жгута на конечности составляют 2 ч (зимой из-за дополнительного спазма сосудов — 1,5 ч). Раненый со жгутом должен эвакуироваться в первую очередь (лучше авиационным транспортом)!

Венозное кровотечение из мелких сосудов эффективно останавливается путем придания раненной конечности возвышенного положения и наложения на рану асептической повязки.
Давящая повязка (в том числе с местным гемостатическим средством) является единственно возможным средством остановки даже сильного кровотечения из ран проксимальных отделов конечностей, головы, шеи, туловища. Раненым с острой кровопотерей (при отсутствии ранения живота) показано обильное питье. Вынос и вывоз раненых с поля боя осуществляются непрерывно, независимо от боевой обстановки и времени суток. Легкораненые, сохранившие способность к самостоятельному передвижению, с разрешения командира могут направляться в медицинский пункт самостоятельно. Носилочные раненые доставляются к постам санитарного транспорта. В первую очередь необходимо вывозить тяжелораненых, нуждающихся в неотложной медицинской помощи и раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

2.3. Доврачебная помощь раненым
Доврачебная (фельдшерская) помощь — это доврачебные мероприятия, направленные на устранение жизнеугрожающих последствий ранений (путем дополнения мероприятий первой помощи и исправления ошибок), поддержание жизненно важных функций организма и подготовку раненых к эвакуации. Доврачебная помощь оказывается фельдшером с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения (сумка фельдшера войсковая) сходу или в развертываемом медпункте батальона.
При поступлении раненых выделяются тяжелораненые с дыхательной недостаточностью (асфиксией, напряженным и открытым пневмотораксом) и тяжелым шоком (с не определяющимся на периферических артериях пульсом), с нарушением сознания, которым показана неотложная медицинская помощь. Этим раненым доврачебная помощь оказывается в первую очередь, и затем осуществляется их первоочередная эвакуация.
Носилочным раненым в сознании, с эффективным дыханием и без признаков шока доврачебная помощь оказывается во вторую очередь.
Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в третью очередь.
Основные мероприятия доврачебной помощи
1. Временная остановка наружного кровотечения (если оно не было остановлено ранее).
2. Проверка правильности наложения жгутов, замена импровизированных или неправильно наложенных жгутов на табельные; учитывая, что в половине всех случаев жгут накладывают не по показаниям либо неэффективно, следует попытаться наложить на рану давящую повязку и затем ослабить жгут; при эффективности давящей повязки ослабленный («провизорный») жгут оставляется на конечности раненого с целью ускорения его повторного наложения при возобновлении кровотечения; дальнейшая эвакуация такого раненого обязательно осуществляется с сопровождающим.
3. Подбинтовывание сбившихся повязок или их наложение, если это не было сделано раньше.
4. Устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, введением воздуховода, поворотом раненого на бок или на живот.
5. Устранение напряженного пневмоторакса с применением специального набора (или дренирование плевральной полости иглой с широким просветом для перевода напряженного пневмоторакса в открытый).
6. Устранение открытого пневмоторакса наложением табельной наклейки или импровизированной окклюзионной повязки прорезиненной оболочкой ППИ.
7. Ингаляция кислорода, придание полусидячего положения — при ранениях груди с острой дыхательной недостаточностью (ОДН).
8. При носовом кровотечении в носовые ходы вводятся ватные тампоны, пропитанные 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода 3%♠), накладывается пращевидная повязка.
9. Внутривенное введение плазмозамещающих кристаллоидных растворов (до 1 л) раненым с признаками тяжелой кровопотери и шока — при отсутствии пульса на лучевой артерии (в сложных условиях резервным путем восполнения кровопотери у тяжелораненых является внутрикостное введение раствора табельным устройством).
10. Введение кровоостанавливающих препаратов раненым с признаками кровопотери и шока [транексамовая кислота (Транексам♠)Перспективный табельный препарат. 1,0 внутривенно, при задержке эвакуации более чем на 12 ч — повторное введение].
11. Повторное введение анальгетиков при болях.
12. Транспортная иммобилизация стандартными шинами; при хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами.
13. При термических ожогах накладываются асептические повязки из табельных перевязочных средств; при общем перегревании на голову кладется влажная повязка.
14. При холодовых поражениях раненые согреваются возможными средствами; на область отморожения накладывают теплоизолирующую ватно-марлевую повязку.
15. Согревание раненых.
16. Утоление жажды (кроме раненных в живот).
Оптимальный порядок оказания доврачебной помощи может быть представлен в соответствии с мнемоническим правилом (протоколом) «КАРТА» (Кровотечение, Асфиксия, Респираторные нарушения, Транспортная иммобилизация, Аптечка). Данная последовательность действий направлена на устранение основных предотвратимых причин смерти: кровотечения (90%), асфиксии (6%), напряженного пневмоторакса (3%) (табл. 2.3).
Таблица 2.3. Комплексная оценка состояния раненого и методы устранения жизнеугрожающих последствий ранений при доврачебной (фельдшерской) помощи по протоколу «КАРТА»

Аббревиатура КАРТА | Мероприятия протокола КАРТА
| «Кровотечение»: остановка наружного кровотечения — прижатие сосуда в ране; давящая повязка, в том числе с местными гемостатическими средствами; при неэффективности — кровоостанавливающий жгут; для остановки внутритазового кровотечения накладывается табельный или импровизированный тазовый пояс (ремень и т.п.); при ослаблении/исчезновении пульса на лучевой артерии необходимо установить внутривенный или внутрикостный катетер и начинать инфузию кристаллоидных растворов
| «Асфиксия»: определяется причина нарушения проходимости дыхательных путей (асфиксии); по показаниям — очистка ротовой полости, введение назофарингеального воздуховода; при угнетении сознания — придание устойчивого положения на боку (или на животе с повернутой головой и подкладкой под область груди)
| «Респираторные нарушения»: выявление напряженного и/или открытого пневмоторакса с их устранением; инсуффляция кислорода
| «Транспортная иммобилизация»: выполнение транспортной иммобилизации при отрывах конечностей, повреждении костей и суставов табельными и подручными средствами; при нестабильных переломах костей таза наложение тазовой повязки/пояса и, как и при травмах позвоночника, — транспортировка на любой жесткой платформе со связанными коленными суставами; при любой сочетанной травме (особенно взрывной) должен быть наложен иммобилизирующий шейный воротник; должны быть предприняты все меры для согревания раненого (отказ от вливания холодных растворов, снятие мокрой одежды, обертывание в фольгированное или другое согревающее одеяло). При ожоге — снять горящую одежду, охладить кожу чистой, проточной водой. При общем перегревании — поместить раненого в тень, на голову — мокрое полотенце, напоить водой
| «Аптечка» — введение препаратов: обезболивание внутримышечным введением наркотического анальгетика [1 мл 1% раствора тримеперидина (Промедола♠)]; введение антибиотика — цефазолин 1,0 г внутримышечно при ранениях и открытых травмах; при острой кровопотере введение 1,0 транексамовой кислоты в первые 3 ч после ранения внутривенно (перспективное табельное средство)

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

В современных условиях оказанию первой врачебной и доврачебной помощи уделяется особое внимание, так как многие раненые, жизнь которых могла быть спасена, погибают от кровопотери и ОДН в течение ближайшего времени после ранения.
Совершенствование оказания медицинской помощи раненым на догоспитальном этапе осуществляется в рамках концепции «тактической медицины»См. главу 3, объединяющей медицинские и тактические мероприятия.
Эффективность оказания первой врачебной и доврачебной помощи в последние годы повысилась благодаря улучшению подготовки санинструкторов и фельдшеров, принятию на снабжение новых образцов индивидуального медицинского имущества и медицинских сумок для санинструкторов и фельдшеров. В индивидуальные и групповые аптечки введены современные жгуты-закрутки, в медицинские сумки — одноразовые наборы для устранения асфиксии (коникотомии), наборы для устранения напряженного и открытого пневмоторакса, устройства для внутрикостного введения растворов, компрессионные бандажные повязки и др. Разработаны индивидуальные мониторы контроля жизнедеятельности, обеспечивающие дистанционное наблюдение за состоянием каждого военнослужащего на поле боя; геопозиционные датчики, контролирующие их расположение на местности. Создаются перспективные роботизированные устройства для выноса и вывоза раненых из-под огня противника.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

2.4. Первая врачебная помощь раненым
Первая врачебная помощь — комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи — в течение 1 ч с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную подготовку и поддержание жизнедеятельности до оказания хирургической помощи.
Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами медицинских рот бригад (полков) с использованием комплектно-табельного медицинского имущества. При организации работы медицинской роты необходимо соблюдать принципы маскировки.
Медицинская рота должна быть полностью развернута за 1 ч летом и за 1,5 ч зимой. Для ее развертывания используется табельный палаточный фонд (в условиях широкомасштабных боевых действий с применением противником всего арсенала средств поражения — палатки не используют), войсковые защитные сооружения, возможно развертывание в приспособленных помещениях зданий (подвалы домов, ангары, бетонированные сооружения). В случае возможности использования воздушной эвакуации в непосредственной близости оборудуется вертолетная площадка.
При выдвижении войскового врача вперед к линии боестолкновения (медпункт батальона, обеспечение тактической эвакуации раненых) им оказываются неотложные мероприятия первой врачебной помощи.
Основные функциональные подразделения этапа оказания первой врачебной помощи, их оборудование и порядок работы
Приемно-сортировочное отделение. В составе отделения оборудуются сортировочный пост и сортировочная площадка, развертываются приемно-сортировочные и эвакуационные помещения или палатки, отделение специальной обработки, изолятор. Кроме того, силами и средствами операционно-перевязочного взвода развертывается и оборудуется перевязочная для легкораненых (для этих целей может использоваться автоперевязочная).
Сортировочный пост. Санитарный инструктор встречает транспортные средства с ранеными и больными, выявляет представляющих опасность для окружающих (направляет их на площадку специальной обработки или в изолятор). Транспорт с остальными ранеными направляется на сортировочную площадкуНа сортировочном посту может выделяться поток «ходячих» раненых и больных.. После выгрузки раненых транспорт максимально быстро перемещают на удаление от медр и маскируют с учетом защитных свойств местности или между расположенными зданиями (сооружениями).
Сортировочная площадка (помещение) оборудуется перед приемно-сортировочными палатками и предназначается для временного размещения раненых и больных, оказания неотложной помощи и медицинской сортировки.
Приемно-сортировочные палатки (помещения) предназначены для носилочных и ходячих раненых (легкораненых и больных).
Эвакуационные палатки (помещения) предназначены для временного размещения раненых и больных, подготовленных к эвакуации, их предэвакуационной подготовки, обеспечения ухода и питания.
Операционно-перевязочное отделение развертывается в составе перевязочной для тяжелораненых и палаты интенсивной терапии (противошоковой).
Порядок медицинской сортировки при оказании первой врачебной помощи
Поток раненых при поступлении на сортировочную площадку разделяется на «ходячих» (дается команда «Ходячие, выходи!») и «носилочных».
«Ходячие» (наиболее беспокойная группа раненых) сразу направляются в сортировочную для легкораненых в связи с особой организацией сортировки и оказания помощи потоку легкораненых, а также чтобы они не мешали оказывать неотложную помощь тяжелораненым.
«Носилочные» раненые размещаются на сортировочной площадке (в плохую погоду — в палатках сортировочно-эвакуационного отделения). При разгрузке транспорта врач выявляет среди поступивших раненых нуждающихся в неотложной медицинской помощи (выборочная сортировка) с признаками жизнеугрожающих расстройств: с продолжающимся наружным кровотечением, ОДН, тяжелым шоком и др. Необходимая неотложная помощь этим раненым (наложение жгута или давящей повязки, устранение напряженного пневмоторакса и др.) может оказываться непосредственно на сортировочной площадке, в перевязочной для тяжелораненых либо в палате интенсивной терапии.
Затем сортировочная бригада последовательно обходит всех прибывших носилочных раненых с определением нуждаемости в мероприятиях первой врачебной помощи и их эвакотранспортной категории.
Методика медицинской сортировки. Сортировочная бригада представлена наиболее опытным врачом, двумя медицинскими сестрами, двумя регистраторами, двумя звеньями санитаров-носильщиков. Врач с медицинской сестрой и регистратором подходят к раненому, оценивают жалобы раненого, общее состояние, осматривают место ранения без снятия повязки. На основании полученных данных врач устанавливает предварительный диагноз, отдает медицинской сестре распоряжение об оказании на месте необходимой помощи. Регистратор к этому времени заполняет паспортную часть первичной медицинской карточки, а также по указанию врача вписывает туда диагноз ранения и назначенные мероприятия первой врачебной помощи. Медицинская сестра с помощью санитаров выполняет распоряжения врача у осмотренного раненого (введение антибиотика, анатоксина столбнячного, обезболивающих средств, подбинтование повязок, устранение недостатков транспортной иммобилизации и др.). Тем временем врач переходит к следующему раненому со второй медицинской сестрой и вторым регистратором, которые также выполняют его указания. Таким образом, сортировочная бригада последовательно осматривает, сортирует и оказывает необходимую помощь всем поступившим раненым (на сортировку одного раненого отводится в среднем 6 мин).

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Результаты медицинской сортировки отражаются в медицинской документации и фиксируются при помощи сортировочных марок (жетонов разного цвета и формы с обозначением места и очередности направления раненого), которые прикрепляются к обмундированию раненого на видном месте (например, на груди) и служат основанием для доставки его санитарами-носильщиками в определенной очередности в перевязочную, палату интенсивной терапии или в эвакуационную палатку. Все раненые регистрируются в Книге учета раненых и больных, на них заполняются первичные медицинские карточки.
При медицинской сортировке выделяются следующие группы раненых.
1. Нуждающиеся в неотложной хирургической помощи и подлежащие первоочередной эвакуации (с оказанием первой врачебной помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения). Это раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди и живота с продолжающимся внутренним кровотечением; с тяжелыми черепно-мозговыми ранениями (ЧМР) и травмами (ЧМТ) (нарушения сознания — сопор, кома); с анаэробной инфекцией и др.
2. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной или палате интенсивной терапии [тяжелораненые с нарушениями систем дыхания и кровообращения, в нестабильном состоянии: артериальная гипотензия — систолическое артериальное давление (САД) менее 90 мм рт.ст., одышка — частота дыхательных движений (ЧДД) 26 и более в минуту].
3. Нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очереди (носилочные раненые в стабильном состоянии) направляются в перевязочную или (после оказания помощи на сортировочной площадке) — сразу в эвакуационную.
4. Легкораненые ходячие раненые с поверхностными ранами, ссадинами и ушибами мягких тканей направляются в приемно-сортировочную для легкораненых.
5. «Неперспективные», нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадежные) раненые, которые с высокой вероятностью погибнут даже при оказании специализированной хирургической помощи. Данная сортировочная группа выделяется при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации. Им обеспечивается наблюдение и симптоматическое лечение (обезболивание, инфузия плазмозаменителей) в отдельной палатке. Это следующие раненые:

- с огнестрельными ЧМР и запредельной комой;
- с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания;
- с обширными глубокими ожогами (площадью более 60%) и нарушениями жизненных функций;
- с крайне тяжелыми комбинированными радиационными поражениями (КРП), доза проникающей радиации 4–5 Гр и более (постоянная тошнота и рвота, кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, утрата сознания, судороги);
- с крайне тяжелыми сочетанными ранениями в критическом состоянии, с неэффективным дыханием и нестабильной гемодинамикой, с суммой баллов 35 и более по шкале Военно-полевая хирургия-сортировочная (ВПХ-Сорт-II) (см. приложение).

Первичное обследование и оказание первой врачебной помощи раненым осуществляется по протоколу «Расширенное оказание помощи при травмах» (ATLS)См. главу 7..
Неотложные мероприятия первой врачебной помощи раненым
1. Устранение асфиксии, восстановление проходимости дыхательных путей.

- Устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (тройным приемом — запрокидыванием головы, выдвижением нижней челюсти вперед и раскрытием рта)1-я фаза приема не выполняется при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника..
- Очистка полости рта и глотки, введение воздуховода.
- Коникотомия табельным набором.
- Атипичная трахеостомия с введением трахеостомической канюли в рану гортани или трахеи.
- Интубация трахеи.
- Типичная трахеостомия.

2. Борьба с нарушениями дыхания.

- Устранение напряженного пневмоторакса путем дренирования плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии специальным или импровизированным набором либо дренирования плевральной полости в четвертом межреберье по передней подмышечной линии (пальцевая торакостомия).
- Устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью табельной наклейки или импровизированной окклюзионной повязки (с использованием прорезиненной оболочки ППИ или по Банайтису); условием для герметизации плевральной полости является ее превентивное профилактическое дренирование.
- Помощь при ОДН — ингаляция кислорода.

3. Временная остановка наружного кровотечения и восстановление кровообращения.

- Временная остановка наружного кровотечения путем перевязки поверхностно расположенных поврежденных сосудов в ране, наложением давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с местным гемостатическим средством), при неэффективности осуществляется наложение жгута.
- «Контроль жгута» — контроль ранее наложенных жгутов с целью их снятия у раненых, которым жгуты были наложены без показаний (отсутствие кровотечения); при возможности замена их прошиванием и перевязкой сосудов или тугой тампонадой (в проксимальном отделе конечности оставляется незатянутый «провизорный» жгут); при необходимости повторного наложения жгута осуществляется временная рециркуляция крови в конечности (на срок не менее 10 мин).
- При острой кровопотере [при нестабильной гемодинамике, которая определяется как снижение АД систолического (САД) менее 90 мм рт.ст. или как отсутствие пульсации на лучевой артерии] — внутривенное введение плазмозаменителей объемом до 1 л, введение гемостатических препаратов.
- Наложение противошоковой тазовой повязки и транспортная иммобилизация при нестабильных переломах костей таза для остановки внутритазового кровотечения.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Мероприятия первой врачебной помощи, оказываемые в порядке очереди

- Отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией.
- Блокады местными анестетиками (МА) при переломах костей конечностей (в область перелома, проводниковые, футлярные) и таза (внутритазовая блокада), выполнение сегментарной паравертебральной блокады при множественных переломах ребер.
- Транспортная иммобилизация конечностей табельными средствами (при переломах костей, повреждениях суставов, травме магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей).
- Катетеризация мочевого пузыря при нарушении самостоятельного мочеиспускания; надлобковая пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и острой задержке мочи.
- Наложение асептических повязок на раны при их отсутствии, промывание антисептиками ран, обильно загрязненных землей; снятие повязок с ран, загрязненных радиоактивными веществами или зараженных отравляющими веществами, дезактивация (либо дегазация) кожи и ран с помощью индивидуального противохимического пакета, промывание антисептиками.
- Введение антибиотиков — цефазолин 1,0 г каждые 8 ч внутривенно (при проведении инфузии растворов) или внутримышечно; раненым, манипуляции у которых производятся в перевязочной со снятием повязки, антибиотик может вводиться паравульнарно.
- Введение анатоксина столбнячного (1,0 мл подкожно однократно).
- Внутримышечное введение анальгетиков при болевом синдроме.
- Согревание раненых.

Медицинское оснащение для оказания первой врачебной помощи
При развертывании и оборудовании функциональных подразделений медицинской роты в полевых условиях для оказания ПВП используется комплектно-табельное медицинское имущество, включающее следующие основные комплекты: сумка врача войсковая (СВВ), комплекты: амбулатория войсковая КАМ; приемно-сортировочная КПС; перевязочная войсковая КПВ; операционная малая КОМ; операционные предметы и материалы КОП; анестезиологический КАН; противошоковый КПШ; стоматологический КС; медицинское имущество расходное для первой врачебной помощи РМИ-1, медицинское имущество расходное для выполнения инъекций и инфузий РМИ-2; средства перевязочные КСП; шины транспортные КШТ; бинты гипсовые КБГ; бланки и книги медицинского учета и отчетности (войсковой) КБК; кислородная станция.
Показания и техника выполнения мероприятий первой врачебной помощи
Асфиксия у раненых может быть различного происхождения: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная (мнемоническое правило — «ДОСКА»). Начинают устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (тройным приемом — запрокидыванием головы, выдвижением нижней челюсти вперед и раскрытием рта), осторожно при подозрении на травму/ранение шейного отдела позвоночника. Наиболее часто асфиксия возникает в результате закупорки верхних дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами. Для устранения обтурационной асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути салфеткой или аспирировать содержимое полости рта отсосом. При тяжелой травме головного мозга и двойных переломах нижней челюсти причиной дислокационной асфиксии является западение корня языка. В этой ситуации язык вытягивается языкодержателем и вводится воздуховод. Переломы нижней челюсти иммобилизируют подбородочной шиной. Асфиксия у обожженных связана с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, отеком и ларингоспазмом. В этих случаях важно восстановить проходимость верхних дыхательных путей: отсосать слизь из полости рта и глотки, устранить западение языка воздуховодом. Если эти мероприятия неэффективны, выполняется интубация трахеи либо трахеостомия.
При асфиксии, вызванной ранением челюстно-лицевой области (ЧЛО) или шеи, интубация трахеи может оказаться технически невыполнимой. Повторные безуспешные попытки интубации нецелесообразны из-за потери времени. Для спасения жизни раненого производят атипичную трахеостомию — с введением канюли через рану шеи (если имеется повреждение гортани или трахеи) либо делают коникотомию (крикотиреотомию) либо типичную трахеостомию (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Проведение коникотомии: а — набор для коникотомии (1 — проводник; 2 — канюля трахеостомическая; 3 — катетер для санации трахеи; 4 — коннектор для подключения к аппарату ИВЛ; 5 — скальпель одноразовый; 6 — тесьма для фиксации канюли; 7 — салфетка антисептическая для обработки в герметичной упаковке); б — анатомические ориентиры при выполнении коникотомии; в — область рассечения кожи, конической связки и вскрытия просвета трахеи; г — введение в гортань и трахею по проводнику дыхательной трубки с переходником
Напряженный пневмоторакс требует декомпрессии плевральной полости, то есть переводится в открытый путем дренирования во втором межреберье по срединно-ключичной линии (рис. 2.4, 2.5).
Рис. 2.4. Одноразовые наборы: а — набор для устранения напряженного и открытого пневмоторакса (фельдшерский) УД-02ф (игла-стилет, дренажный катетер, клапан воздуха, герметизирующие наклейки с клапаном и без клапана); б — набор для устранения напряженного и открытого пневмоторакса, гемоторакса, дренирования плевральной полости и сбора излившейся крови с возможностью последующей реинфузии (врачебный) УД-02в (дренажные катетеры с металлическим стилетом, герметизирующая наклейка без клапана, контейнер для сбора крови и др.)
Рис. 2.5. Декомпрессия правой плевральной полости дренажным катетером во втором межреберье по срединно-ключичной линии
Открытый пневмоторакс при ранениях груди устраняется (то есть переводится в закрытый) путем наложения табельной герметизирующей наклейки с клапаном (рис. 2.6) либо импровизированной окклюзионной повязки с использованием прорезиненной оболочки ППИ или по Банайтису.
Рис. 2.6. Устранение открытого пневмоторакса герметизирующей наклейкой с клапаном
Наружное кровотечение врач должен попытаться остановить путем перевязки (прошивания) кровоточащего сосуда в ране, что бывает возможным при поверхностных ранах (рис. 2.7). Если это не удается, применяются методы временной остановки кровотечения — давящая повязка (в том числе компрессионная бандажная повязка; рис. 2.8) или тугая тампонада раны, применение местного гемостатического средства, наложение на поврежденный сосуд кровоостанавливающего зажима (с перевязкой сосуда или оставлением зажима с обязательным связыванием бранш инструмента и его фиксацией в повязке), наложение жгута.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Рис. 2.7. Остановка кровотечения прошиванием сосуда в ране врачом
Рис. 2.8. Компрессионная бандажная повязка
Все раненые, которые были доставлены со жгутами, осматриваются врачом в перевязочной с целью проверки целесообразности их наложения (контроль жгута). Противопоказанием к проведению контроля жгута является наличие признаков необратимой ишемии (мышечная контрактура, сопровождающаяся отсутствием не только активных, но и пассивных движений в суставах).
Методика контроля жгута. Последовательно снимают повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, выполняют местную анестезию и осматривают рану, расслабляя жгут. Помогающий врачу санитар должен быть готов сдавить рукой вышележащую магистральную артерию. При возникновении в ране кровотечения определяют его характер (артериальное, венозное или капиллярное). Артериальное кровотечение останавливают путем пальцевого прижатия артерии выше раны, венозное и капиллярное — тампонадой раны. Если кровоточащий сосуд виден в неглубокой ране, следует попытаться наложить зажим и перевязать его. При невозможности установить источник кровотечения в глубине раны применяют один из методов временной остановки кровотечения (давящая повязка или тугая тампонада). Такие раненые нуждаются в оставлении провизорного жгута, который размещается проксимальнее раны. Конечность иммобилизируется. К повторному наложению жгута следует прибегать только при неэффективности остановки кровотечения более щадящими методами. В этом случае для продления жизнеспособности конечности следует до затягивания жгута на 10 мин сдавить магистральную артерию выше раны, что обеспечивает временное возобновление кровообращения конечности через коллатерали.
При полном расслаблении жгута на конечности кровотечение из раны может не возобновиться. В таком случае на основании клинических симптомов (проекция раневого канала по отношению к магистральным сосудам, наличие внутритканевой гематомы, сохранение периферической пульсации, степень кровопотери) устанавливают, был ли поврежден магистральный сосуд. При отсутствии признаков повреждения сосудов жгут окончательно снимают. В сомнительных случаях на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым, чтобы при возобновлении кровотечения его можно было немедленно затянуть (провизорный жгут). Эвакуация раненого с провизорным жгутом обязательно осуществляется с сопровождающим.
Противошоковая помощь. Острая массивная кровопотеря [30% объема циркулирующей крови (ОЦК) и более] угрожает летальным исходом. При нестабильной гемодинамике, которая определяется как снижение САД менее 90 мм рт.ст. или как отсутствие пульсации на лучевой артерии, необходима внутривенная (при затруднении — внутрикостная) инфузия плазмозаменителей (рис. 2.9, 2.10).
Рис. 2.9. Набор для внутрикостного введения плазмозаменителя (шприц для введения местного анестетика, внутрикостная игла пружинного типа)
Рис. 2.10. Внутрикостный доступ: а — анатомические ориентиры при выполнении внутрикостного доступа; б — установка внутрикостного доступа в области голени
После стабилизации САД на уровне 90 мм рт.ст. переходят на медленное капельное введение раствора (до 1 л). Полное выведение из шока в задачу первой врачебной помощи не входит. Проводимые мероприятия имеют целью обеспечить стабилизацию состояния раненых для дальнейшей эвакуации. Осуществляются блокады МА при переломах костей (осторожно у раненых с тяжелым шоком), обезболивание (введение наркотических и ненаркотических анальгетиков), транспортная иммобилизация поврежденных областей.
При неполном отрыве конечности накладывается жгут и под местной анестезией (блокада поперечного сечения выше жгута) выполняется отсечение висящего сегмента конечности. На культю накладывается асептическая повязка. Производится транспортная иммобилизация U-образно изогнутой лестничной шиной.
Раненым с острой задержкой мочи необходимо выпустить мочу катетером. В случае повреждения уретры (наличие уретроррагии) попытки катетеризации противопоказаны из-за опасности дополнительного повреждения: переполненный мочевой пузырь опорожняют путем надлобковой пункции.
Правила осуществления транспортной иммобилизации

- Как можно более раннее осуществление транспортной иммобилизации.
- Шины накладываются непосредственно на одежду и обувь.
- Проведение полноценного обезболивания перед наложением транспортных шин.
- Фиксация шинами не менее двух соседних с сегментом повреждения суставов конечности, при повреждении бедра и плеча, а также смежных с ними суставов — обездвиживание трех суставов.
- Придание среднефизиологического положения конечности для максимально возможного расслабления мышц.
- Обязательное индивидуальное моделирование шин для каждого конкретного раненого.
- Защита костных выступов ватно-марлевыми прокладками (в случае наложения шин с фиксирующими лямками под них необходимо проложить изолирующий материал для профилактики странгуляционного сдавления мягких тканей).
- При наложении шин должна быть обеспечена возможность наблюдения за повязкой на ране и за жгутом, возможность затягивания провизорного кровоостанавливающего жгута.
- Необходимо утеплять иммобилизированную конечность в холодное время года.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах бедренной кости, повреждениях тазобедренного и коленного суставов с помощью шины Дитерихса

- Подгонка и фиксация наружной и внутренней бранш по длине. После упора костылем наружной бранши в подмышечную впадину, а внутренней — в промежность планки бранш поочередно раздвигают на такую длину, чтобы их нижние концы выстояли дистальнее подошвы на 10–12 см (подгонка осуществляется на здоровой конечности). Бранши связываются бинтом. На наружной бранше крепятся три ремня, которые фиксируют ее в области противоположного надплечья, груди и живота; на внутренней — один ремень, который фиксирует шину у корня конечности.
- Фиксация «подошвы» к стопе турами бинта с прокладкой изолирующего материала по тылу стопы. Фанерная подошва прибинтовывается к стопе с захватом голеностопного сустава турами бинта в виде «восьмерки» (обувь не снимается). При этом проволочная рамка и проушины подошвы не следует бинтовать. Кроме того, должна быть прибинтована нижняя (пяточная) часть подошвы.
- Фиксация шины. Нижние концы наружной и внутренней бранш шины проводятся через соответствующие проволочные рамки (скобы) фанерной подошвы. Нижний конец наружной бранши вставляется в паз поперечной планки внутренней бранши. Под заднюю поверхность голени и бедра подкладывается отмоделированная по конечности лестничная шина. Обе бранши и лестничная шина фиксируются к туловищу, конечности (в области надплечья, груди, таза и верхней трети бедра) и между собой (рис. 2.11, 2.12).

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Рис. 2.11. Этапы наложения шины Дитерихса (объяснение в тексте)
Рис. 2.12. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса при огнестрельном переломе правой бедренной кости в нижней трети
Шина тракционная складная состоит из 7 металлических колен (металлических трубок), которые при их стыковке образуют жесткую прямую линию, внутри которой расположен вытягивающий механизм, соединенный с помощью вытягивающего ремня с фиксирующим ремнем стопы. В верхней части шины расположен зажимной механизм, к которому крепится паховый фиксирующий ремень. На шине закреплены фиксирующие ремни, которые могут перемещаться вдоль колен шины от вытягивающего до зажимного механизма (рис. 2.13).
Рис. 2.13. Шина тракционная складная: а — в сложенном состоянии; б — шина, готовая к наложению; в — транспортная иммобилизация шиной тракционной складной
Организация работы перевязочной для тяжелораненых
Перевязочная для тяжелораненых (на два стола) оборудуется в палатке или в приспособленных помещениях. В перевязочной работают врач, фельдшер, два санитара, регистратор. Кроме перевязочных столов, в палатке развертываются осветители, стол для стерильного инструмента и материала, стол (шкаф) для инфузионных сред, ампульных препаратов, медикаментов и др. У входа в перевязочную располагаются рукомойник, стол регистратора с документами, приготовленные для наложения транспортные шины (рис. 2.14).
Рис. 2.14. Схема перевязочной для тяжелораненых: 1 — стол перевязочный; 2 — стол для стерильных (парентеральных) лекарственных средств, инфузионных растворов; 3 — стол для стерильных перевязочных средств и инструментария; 4 — стол для лекарственных средств (энтеральных и наружных); 5 — наркозный аппарат; 6 — столик анестезиолога; 7 — лампа бестеневая; 8 — стол регистратора; 9 — умывальник и таз с антисептиком для обработки рук; 10 — шины для транспортной иммобилизации; 11 — медицинские предметы
Раненые доставляются сюда на носилках в одежде и обуви, что определяет значительные трудности для соблюдения правил асептики. Работа в перевязочной ведется поточным методом из расчета в среднем по 20 мин на одного раненого. Носилки с ранеными устанавливаются на перевязочные столы или подставки. Врач оказывает помощь раненому и диктует регистратору необходимые данные для записи в первичную медицинскую карточку и перевязочный журнал (ФИО раненого, диагноз, проведенные мероприятия, эвакуационное предназначение и др.). Тем временем на соседнем столе готовят следующего раненого, к которому далее переходит врач. Задача фельдшера — помогать врачу и обеспечивать оптимальные условия для работы с потоком раненых. Пока санитар рассекает одежду и обувь у доставленного раненого, обеспечивая врачу доступ к месту ранения, фельдшер обеспечивает освещение, налаживает систему для внутривенной (внутрикостной) инфузии, вводит медикаменты, подключает ингаляцию кислорода. По завершении манипуляций врача фельдшер закрывает раны асептическими повязками, проводит иммобилизацию переломов конечностей стандартными шинами. Фельдшер также руководит работой санитаров перевязочной и санитаров-носильщиков, которые доставляют раненых из сортировочного отделения, а после получения помощи в перевязочной — в эвакуационные палатки. В перевязочной всем раненым вводятся антибиотик, анатоксин столбнячный, обезболивающие (по показаниям), если они не вводились ранее.
Для организации помощи легкораненым развертываются отдельные палатки — приемно-сортировочная, перевязочная, эвакуационная.
Легкораненые — это не нозологическое, а медико-тактическое понятие, ориентирующее военных врачей на оказание полноценной медицинской помощи особой группе раненых с нетяжелыми повреждениями, сохранивших способность к хождению и самообслуживанию, в удовлетворительном общем состоянии, которые перспективны к быстрому возвращению в строй до 30 сут. В то же время легкое ранение не исключает развития такого жизнеугрожающего последствия, как наружное кровотечение. При неоказании своевременной помощи даже при нетяжелом ранении увеличивается риск развития раневой инфекции, что сделает невозможным возвращение в строй в ранние сроки. Доля легкораненых составляет от 40 до 50% входящего потока раненых.
Сортировка легкораненых осуществляется следующим образом. Врач прежде всего должен в порядке выборочной сортировки выделить из группы ходячих раненых тех, которые не относятся к категории легкораненых (с переломами длинных костей конечностей, повреждением магистральных сосудов и нервов, подозрением на проникающие ранения полостей тела и закрытые травмы груди и живота с повреждением внутренних органов и др.). Они сразу направляются в функциональные подразделения для тяжелораненых. Затем сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного приема (раненые поочередно подходят к врачу, сидящему за столом рядом с регистратором). Легкораненые с обильно промокшими кровью повязками, признаками развивающейся раневой инфекции, выраженным болевым синдромом направляются в перевязочную в первую очередь. Что касается других раненых, если врач не может принять сортировочное решение без снятия повязки, они тоже направляются в перевязочную в порядке очереди. Это прежде всего относится к пораженным с ожогами, с локализацией ран на стопах и кистях. Получив первую врачебную помощь, легкораненые направляются в эвакуационную для ожидания эвакуации.
Таким образом, первая врачебная помощь направлена на устранение жизнеугрожающих последствий ранений, стабилизацию состояния и подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.
В условиях военных конфликтов низкой интенсивности первая врачебная помощь может оказываться в ходе тактической авиамедицинской (воздушной санитарной) эвакуации тяжелораненых. В состав экипажа вертолета включается врач группы авиамедицинской эвакуации, оказывающий во время полета первую врачебную помощь и ряд мероприятий квалифицированной медицинской помощи (проведение интенсивной терапии, гемотрансфузии от универсального донора, переливание плазмы крови и др.; рис. 2.15).

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Рис. 2.15. Проведение гемотрансфузии тяжелораненому в ходе тактической авиамедицинской эвакуации с поля боя (военная операция Вооруженных сил Российской Федерации в Сирии, 2015 г.)
В военных конфликтах с угрозой ракетно-артиллерийских обстрелов противника неотложные мероприятия первой врачебной помощи могут оказываться войсковыми врачами в ходе тактической медицинской эвакуации раненых наземным бронированным транспортом в военно-медицинские части войскового звена для оказания квалифицированной хирургической помощи.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

2.5. Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь раненым
Квалифицированная хирургическая помощь — это комплекс хирургических мероприятий, направленных на временное или окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации (при возможности, по назначению). Она оказывается общими хирургами и анестезиологами-реаниматологами в медицинских подразделениях и частях.
Этапами медицинской эвакуации для оказания квалифицированной хирургическй помощи являются омедб, передовая медицинская группа омедб или медо СпН; (рис. 2.16, 2.17).
Рис. 2.16. Оказание квалифицированной хирургической помощи в операционной, развернутой в пневмокаркасной палатке (Сирия, 2016 г.)
Рис. 2.17. Оказание квалифицированной хирургической помощи в приспособленном помещении хирургами передовой медицинской группы. Ввиду продолжающегося артобстрела хирургическая бригада работает в средствах бронезащиты
Основные задачи этапа квалифицированной хирургической помощи по оказанию помощи раненым

- Прием, размещение, медицинская сортировка поступающих раненых.
- Полная санитарная обработка раненых и пораженных отравляющими и высокотоксичными веществами (ОВТВ), радиоактивными веществами, бактериальными средствами и токсинами.
- Выполнение оперативных вмешательств в объеме квалифицированной хирургической помощи.
- Госпитализация и лечение временно нетранспортабельных раненых.
- Лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до 10 сут.
- Подготовка раненых к дальнейшей эвакуации.

Основные функциональные подразделения этапа оказания квалифицированной хирургической помощи, их оборудование и порядок работы
Стандартная схема развертывания этапа оказания квалифицированной хирургической помощи включает следующие отделения: сортировочно-эвакуационное; операционно-перевязочное; анестезиологии и реанимации; временной госпитализации; специальной обработки; а также лабораторию, аптеку и подразделения обслуживания.
При угрозе обстрела противником подразделения этапа оказания квалифицированной хирургической помощи развертываются в приспособленных защищенных помещениях (зданиях медицинских организаций) в условиях светомаскировки и с учетом воздействия средств радиоэлектронной борьбы (РЭБ).
Сортировочно-эвакуационное отделение
Сортировочно-эвакуационное отделение состоит из сортировочного поста, сортировочных и эвакуационных палат, перевязочной для легкораненых. При необходимости развертывается отделение специальной обработки. Общая емкость сортировочно-эвакуационного отделения должна быть достаточной для массового приема раненых (не менее 200–250 человек).
Медицинская сортировка поступающих раненых начинается на сортировочном посту, где выделяется три потока раненых: представляющих опасность для окружающих, носилочных и раненых, способных к самостоятельному передвижению.
Сортировочный пост размещается у въезда на сортировочную площадку, где находится санинструктор-дозиметрист в специальном защитном костюме с приборами радиационной и химической разведки. Он выявляет среди эвакуированных раненых, опасных для окружающих — тех, кто имеет загрязнение радиоактивными и отравляющими веществами или заражен бактериальными средствами (они направляются в отделение специальной обработки или изолятор).
Ходячие раненые направляются в сортировочную для легкораненых, которая развертывается вместе с перевязочной и эвакуационной того же профиля, и все они располагаются на некотором удалении от других палаток сортировочно-эвакуационного отделения.
Транспорт с носилочными ранеными направляется по «транспортной петле» на сортировочную площадку. Раненые, прошедшие санитарную обработку, также направляются в соответствующие сортировочные палатки.
Сортировочные и эвакуационные палатки для носилочных раненых оборудуются подставками для носилок, в каждой палатке размещаются столы с медикаментами и шприцами, перевязочным материалом. В палатках также находятся подготовленные для использования транспортные шины, кислородные ингаляторы, предметы ухода за ранеными.
В теплое время года, днем, при благоприятной тактической обстановке медицинскую сортировку лучше проводить на специально оборудованной сортировочной площадке. Медицинская сортировка осуществляется двумя сортировочными бригадами — каждая в составе врача, двух медицинских сестер и двух санитаров-регистраторов. При массовом поступлении раненых к сортировке привлекаются и врачи других отделений (хирурги, анестезиологи-реаниматологи, терапевты).
При поступлении каждой партии раненых прежде всего в порядке выборочной сортировки выявляются нуждающиеся в неотложной помощи (асфиксия, признаки наружного или внутреннего кровотечения, наложенный жгут, эвентрация органов живота, травматический или ожоговый шок, анаэробная инфекция). Они незамедлительно направляются в соответствующие функциональные подразделения — операционную, перевязочную для тяжелораненых, отделение анестезиологии и реанимации, анаэробную.
После этого проводится медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная) в порядке очереди.
Медицинская сортировка осуществляется, как правило, без снятия повязок — на основании опроса и осмотра раненого (внешний вид, состояние сознания, частота и характер дыхания, пульс, АД, локализация раны), учета данных первичной медицинской карточки. Медицинская сестра выполняет указания врача, регистратор вносит соответствующие записи в книгу учета раненых и первичную медицинскую карточку. Результат сортировки обозначается соответствующей сортировочной маркой, прикрепляемой к раненому. Одновременно с сортировкой и оказанием помощи у тяжелораненых (по указанию врача) лаборантами производится забор крови для определения количества эритроцитов, гемоглобина (Hb), гематокрита, группы крови и резус-фактора.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

При проведении медицинской сортировки на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи выделяются следующие сортировочные группы.

- Раненые, нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям для спасения жизни, направляются в операционную в первую очередь.
- Раненые, нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям для предупреждения тяжелых осложнений, направляются в операционную во вторую очередь или на эвакуацию.
- Раненые, нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям, направляются в операционную в третью очередь или на эвакуацию.
- Легкораненые.
- «Неперспективные», нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадежные) раненые. Данная сортировочная группа выделяется при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации.

Очередность направления раненых обозначается сортировочными марками «О-1», «О-2», «О-3» и др.). При отсутствии в операционной свободных столов раненые из этой группы, имеющие признаки шока, направляются в палату интенсивной терапии для раненых, а без признаков шока — в предоперационную.
В отношении раненых, не нуждающихся в оказании квалифицированной хирургической помощи, сразу решаются вопросы эвакуационно-транспортной сортировки: куда, каким транспортом, в какую очередь и в каком положении должен быть отправлен раненый. Эти раненые эвакуируются непосредственно из сортировочно-эвакуационного отделения. Перед эвакуацией им оказывается первая врачебная помощь, если она не была оказана ранее либо оказывалась не в полном объеме.
Палатки для обеспечения потока легкораненых оборудуются нарами и скамейками. В них размещаются столы с соответствующими медикаментами, перевязочными материалами и столы для хозяйственных предметов, пищи, воды. Медицинская сортировка ходячих раненых осуществляется по типу амбулаторного приема. В первую очередь выявляются так называемые «непрофильные» раненые, которые переводятся в поток носилочных. Сортировка осуществляется преимущественно без снятия повязок. Лишь в отдельных случаях для уточнения диагноза или при необходимости оказания врачебной помощи (остановка кровотечения, замена повязки и др.) раненые направляются в перевязочную для легкораненых.
Операционно-перевязочное отделение
Операционно-перевязочное отделение развертывается в составе операционной с предоперационной, перевязочной с предперевязочной для тяжелораненых и двух палат интенсивной терапии. В отдельной палатке (помещении) в составе операционно-перевязочного отделения размещается рентгеновский кабинет.
Операционная предназначена для выполнения сложных, преимущественно полостных операций (лапаротомии, торакотомии, ушивания открытого пневмоторакса, операций при повреждениях тазовых органов, восстановления поврежденных магистральных сосудов, ампутации бедра или плеча и др.). В ней работают две хирургические бригады двухврачебного состава. Максимальной производительности труда хирурги достигают при поочередной работе каждой хирургической бригады на двух операционных столах. Поэтому в операционной при массовом потоке раненых развертывается четыре операционных стола. Пока на одном столе завершается вмешательство, на другом уже вводят раненого в наркоз и готовят операционное поле, то есть хирурги выполняют только чисто хирургическую часть работы.
В перевязочной для тяжелораненых, в зависимости от медико-тактической обстановки, хирургическая работа может строиться по-разному. При массовом поступлении раненых перевязочная будет функционировать как «операционная для раненных в конечности»: здесь будут производиться ампутации сегментов конечностей по первичным показаниям, операции по поводу кровотечений из поврежденных сосудов конечностей, хирургическая обработка обширных и загрязненных ран и др. При поступлении сравнительно небольшого числа раненых в перевязочной осуществляются необходимые перевязки. В случае поступления раненых с комбинированными радиационными пвреждениями (КРП) и химическими поражениями перевязочная может полностью перейти на обработку этих раненыхПорядок работы перевязочной при оказании помощи раненым с комбинированными поражениями см. в главе 10..
В перевязочной работают 2–3 хирургические бригады, как правило, одноврачебного состава. В качестве ассистентов используются операционные и перевязочные медицинские сестры. При массовом потоке раненых в перевязочной развертывается до нескольких столов.
Хирургические возможности медицинских частей, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, определяются количеством штатных хирургов и приданных хирургов из состава групп медицинского усиления, их профессиональной подготовленностью, уровнем организации работы и числом операционных столов. Не менее важным фактором является укомплектованность подразделения анестезиологами-реаниматологами. Опыт работы показывает, что при полном штатном расписании можно сформировать 4–6 хирургических бригад, оказывающих помощь раненым по скользящему графику: 16 ч работы, 8 ч сна.
При массовом поступлении раненых и необходимости сокращения объема хирургической помощи до минимального почти все оперативные вмешательства (неотложные и срочные по показаниям) оказываются сложными и продолжительными (1,5–2 ч и более). Для их проведения необходима работа двуврачебных бригад. В таких случаях оптимально создание 4 хирургических бригад (2 двуврачебных и 2 одноврачебных), способных в течение 16-часового рабочего дня выполнить до 50–60 сложных операций. При отсутствии перегрузки объем хирургической помощи раненым увеличивается за счет менее сложных отсроченных вмешательств. Число хирургических бригад может быть увеличено до 5–6, а число операций — до 70–80 за рабочий день.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Отделение анестезиологии и реанимации
Отделение анестезиологии и реанимации развертывает две палаты интенсивной терапии. Палата интенсивной терапии для раненых развертывается в едином блоке с операционной и предназначается для раненых с травматическим шоком и другими нарушениями жизненных функций, многие из которых имеют показания к неотложным и срочным операциям. Вторая палата интенсивной терапии для обожженных развертывается в госпитальном отделении и предназначена для пораженных с ожоговым шоком, а при отсутствии обожженных — для тяжелораненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии на период временной нетранспортабельности.
Задачей отделения является обеспечение общей анестезии при операциях и осуществление мероприятий реанимации и интенсивной терапии. В процессе поступления и размещения раненых в палате интенсивной терапии анестезиолог-реаниматолог прежде всего выявляет нуждающихся в неотложной реаниматологической помощи и принимает меры для ее оказания. После операции раненые в зависимости от тяжести состояния направляются в палаты интенсивной терапии или в соответствующие палаты госпитального отделения.
Госпитальное отделение
Госпитальное отделение для оказания медицинской помощи раненым развертывает палату интенсивной терапии для обожженных, палату для симптоматической терапии, анаэробную палату, госпитальные палаты для временно нетранспортабельных раненых, изолятор, клиническую лабораторию. Отделение предназначено для временной госпитализации и лечения нетранспортабельных раненых и больных, а также для лечения легкораненых со сроками выздоровления до 10 сут. Врачи-терапевты совместно с хирургами и анестезиологами осуществляют лечение временно нетранспортабельных раненых, принимают участие в медицинской сортировке и предэвакуационной подготовке.
Медицинское оснащение для оказания квалифицированной хирургической помощи
При развертывании и оборудовании функциональных подразделений омедб (медо СпН) в полевых условиях для оказания квалифицированной медицинской помощи используется комплектно-табельное медицинское имущество, включающее следующие основные комплекты: приемно-сортировочная (КПС), перевязочная войсковая (КПВ), операционная малая (КОМ), операционная большая (КОБ), комплект стержневой военно-полевой (КСВП), операционные предметы и материалы (КОП), анестезиологический (КАН), противошоковый (КПШ); стоматологический (КС), медицинское имущество расходное для выполнения инъекций и инфузий РМИ-2, средства перевязочные (КСП), шины транспортные (КШТ), бинты гипсовые (КБГ), бланки и книги медицинского учета и отчетности (войсковой) (КБК).
Мероприятия квалифицированной хирургической помощи раненым
Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям представляют собой операции по устранению развившихся жизнеугрожающих последствий ранений и травм, выполняемые одновременно с проведением противошоковых мероприятий.
Оптимальный срок выполнения этих операций — до 2 ч после ранения. При этом часть операций может производиться в сокращенном объеме как первая фаза тактики контроля повреждений (damage control surgery).
Сокращенные операции

- Коникотомия или атипичная трахеостомия при острой асфиксии у раненных в ЧЛО и шею.
- Остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада раны.
- Временное протезирование при повреждении магистральных артерий конечностей, общей (ОСА) или внутренней (ВСА) сонных артерий (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Временное интраоперационное протезирование поврежденной плечевой артерии каротидным шунтом

- Остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения (торакотомия, перевязка поврежденных сосудов, атипичная резекция легкого, при ранении пищевода — перевязка или прошивание его концов сшивающими аппаратами, дренирование плевральной полости, закрытие грудной стенки однорядным непрерывным швом).
- Остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (лапаротомия, перевязка поврежденных сосудов, удаление или тугая тампонада поврежденных паренхиматозных органов, закрытие ран полых органов однорядным швом или перевязкой просвета кишки, прошиванием концов поврежденных полых органов сшивающими аппаратами; дренирование брюшной полости; закрытие лапаротомного доступа однорядным швом на кожу или формирование лапаростомы).
- Остановка продолжающегося внутритканевого кровотечения при тяжелых нестабильных переломах костей таза (наложение тазовой повязки, внебрюшинная внутритазовая тампонада).
- Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми АВФ нестабильных переломов костей таза и при временном протезировании артерий — переломов длинных костей конечностей.
- Перевязка или прошивание сосудов культи конечности или ампутация по типу ПХО при отрывах (разрушениях) конечностей с продолжающимся кровотечением.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочным показаниям. В случае задержки эвакуации более 4 ч — объем квалифицированной хирургической помощи расширяется до операций по срочным показаниям для устранения угрозы развития жизнеопасных осложнений (которым должно предшествовать проведение противошоковых мероприятий). Часть этих операций также может носить сокращенный характер.

- Временное протезирование поврежденных артерий конечностей при некомпенсированной ишемии (без продолжающегося кровотечения).
- Сокращенная лапаротомия при ранениях и закрытых повреждениях живота без продолжающегося кровотечения.
- Троакарное дренирование мочевого пузыря при острой задержке мочи вследствие повреждения уретры, отведение мочи постоянной катетеризацией (вместо цистостомы) при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря.
- Перевязка сигмовидной кишки тесьмой или прошивание сшивающим аппаратом (вместо наложения противоестественного заднего прохода), туалет и дренирование (без ПХО) раны промежности при внебрюшинном ранении прямой кишки.
- Туалет раны, фасциотомия и лечебно-транспортная иммобилизация стержневым аппаратом обширных и загрязненных костно-мышечных ран конечностей.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

При оказании хирургической помощи нужно стараться дублировать важную информацию на повязках и видимых участках тела раненого, так как первичная медицинская документация при эвакуации может затеряться (рис. 2.19).
Рис. 2.19. Дублирование важной информации перед эвакуацией раненого с обширным костно-мышечным дефектом бедра. Группой медицинского усиления на этапе квалифицированной хирургической помощи выполнено первичное аутовенозное протезирование поврежденной бедренной артерии, информация занесена в форму 100 и кратко дублирована на повязке
При проведении антибиотикопрофилактики отсроченные хирургические вмешательства (ПХО ран, направленные на профилактику раневой инфекции) могут относительно безопасно откладываться в течение суток и выполняться после эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.
Легкораненые со сроком лечения до 10 сут, не требующие хирургических вмешательств, после туалета раны и наложения асептической повязки направляются в команду выздоравливающих. К данной группе относятся следующие раненые.

- Имеющие поверхностные касательные пулевые и осколочные ранения мягких тканей конечностей и туловища, не требующие хирургической обработки.
- С ушибами мягких тканей без выраженных подкожных гематом.
- С поверхностными слепыми ранениями кожи и подкожной клетчатки мелкими осколками.
- С повреждениями связочного аппарата суставов, не препятствующими активным движениям.
- С поверхностными термическими ожогами I и II степени туловища и конечностей (до 5% площади тела) и отморожениями I степени.

Остальные легкораненые направляются на эвакуацию.
Необходимость вынесения вперед мероприятий квалифицированной хирургической помощи обусловлена значительным числом тяжелораненых, погибающих при задержках эвакуации, не достигнув операционного стола (до 90% общей летальности). Ввиду сложных условий работы, ограничения ресурсов, необходимости срочной дальнейшей эвакуации раненых эта хирургическая помощь, как правило, оказывается в минимально достаточном, неокончательном объеме. Это и определяет ее современное название — квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь, то есть оказываемая врачами-специалистами (хирургами и анестезиологами-реаниматологами), но с вынужденным сокращением объема выполняемых оперативных пособий.
В то же время благодаря применению современных технологий возможности оказания хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации значительно расширились (табл. 2.4).
В соответствии с концепцией оптимизации хирургической помощи организация оказания хирургической помощи раненым в военных конфликтах осуществляется в зависимости от конкретной боевой и медико-тактической обстановки.
Таблица 2.4. Оказание хирургической помощи в полевых медицинских частях

Ограничивающие факторы | Пути решения
Длительное развертывание функциональных хирургических и реаниматологических подразделений | Использование пневмокаркасных палаток, мобильных операционно-реанимационных комплексов, приспособленных защищенных помещений, малогабаритной аппаратуры
Необходимость привлечения подготовленных специалистов | Выдвижение групп медицинского усиления (хирурги, анестезиолог-реаниматолог, травматолог-ортопед, сосудистый хирург)
Выполнение сложных операций при тяжелой боевой травме в стесненных условиях и с ограниченными ресурсами | Сокращение объема оперативных вмешательств в рамках тактики контроля повреждений
Необходимость больших объемов трансфузионной терапии при острой массивной кровопотере | Реинфузии крови; переливание консервированной 0(I) крови и свежезаготовленной крови от военнослужащих-доноров «экстренного резерва»; применение РЭБОА для предупреждения массивной кровопотери
Временная нетранспортабельность тяжелораненых после операций для наземного транспорта. Необходимость сложной послеоперационной интенсивной терапии, требующей больших ресурсов (аппаратура, кислород, медикаменты) | Срочная санитарная воздушная эвакуация в течение первых суток после операции, интенсивная терапия в ходе транспортировки с применением медицинских модулей (вертолетных и самолетных)
Сложность боевой патологии, требующей быстрого выбора оптимальной хирургической тактики | Подготовка врачей с применением современных обучающих технологий (тренажеры для отработки стандартных операций и манипуляций, компьютерные деловые игры, операции на «живых тканях» и кадаверном материале). Телемедицинские консультации в режиме реального времени

В условиях локальных войн и вооруженных конфликтов квалифицированная хирургическая помощь оказывается только при невозможности реализации в ранние сроки двухэтапного варианта оказания медицинской помощи: «догоспитальный» этап (оптимально — первая врачебная помощь) — «госпитальный» этап (многопрофильный военный госпиталь).
Такой подход кардинально отличается от организации оказания хирургической помощи при расширении масштабов военного конфликта, когда возможность быстрой эвакуации раненых отсутствует, и раненые могут доставляться в военные госпитали для оказания специализированной хирургической помощи через 1 сут и более после ранения. Это требует обязательного оказания квалифицированной хирургической помощи раненым в ранние сроки, роль данного этапа эвакуации значительно возрастает. При большом плече эвакуации передовые медицинские группы выдвигаются вперед на возможно безопасное расстояние для выполнения сокращенных неотложных операций контроля повреждений с последующей эвакуацией раненых в омедб (медо СпН) для оказания квалифицированной хирургической помощи.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Одним из вариантов решения проблемы невозможности ранней транспортировки раненого на этап специализированной хирургической помощи (в связи с тяжестью его состояния либо из-за медико-тактических сложностей) является выдвижение групп специализированного хирургического усиления на этап квалифицированной хирургической помощи — «приближение хирурга к раненому». Как показал опыт СВО, особенно возрастает роль оказания специализированной медицинской помощи в ранние сроки от момента получения ранения по профилю «сосудистая хирургия». Усиление этапа квалифицированной хирургической помощи подготовленным сосудистым хирургом является приоритетной управленческой задачей при работе передовых медицинских групп на отдельных эвакуационных направлениях, характеризующихся высокой интенсивностью боевых действий (рис. 2.20).
Рис. 2.20. Протезирование поврежденной бифуркации сонной артерии на этапе квалифицированной хирургической помощи. В случае отсутствия на этапе специалистов группы медицинского усиления раненый неизбежно бы погиб от тяжелых осложнений
Особенности организации оказания хирургической помощи в войсковом районе в зоне специальной военной операции
Современный широкомасштабный военный конфликт характеризуется различными факторами, оказывающими негативное воздействие на лечебно-эвакуационное обеспечение войск: значительная ширина фронта и глубина операций; применение противником широкого арсенала средств огневого поражения на оперативно-тактическую глубину, в том числе высокоточных и баллистических боеприпасов; неизбирательность огневого поражения, вплоть до нанесения противником осознанных ударов по военно-медицинским частям и организациям, санитарному транспорту; применение противником средств радиоэлектронной борьбы; работа диверсионно-разведывательных групп противника в нашем тылу; изменение характера и структуры ранений в сторону их утяжеления, высокая доля сочетанных и множественных ранений высокоскоростными ранящими снарядами (РС).
В связи с негативным влиянием вышеперечисленных факторов организация квалифицированной хирургической помощи претерпела некоторые изменения: с целью приближения хирургической помощи к раненым этапы квалифицированной помощи работают на отдельных эвакуационных направлениях в сокращенном составе как передовые медицинские группы медицинских частей — омедб и медо СпН. Остальные силы этапа задействованы в организации медицинской эвакуации и всестороннего снабжения. Приоритет отдается развертыванию этапов эвакуации исключительно в защищенных приспособленных кирпичных и бетонированных помещениях (сооружениях), учитывая воздействие средств огневого поражения противника. Процесс оказания хирургической помощи и эвакуации раненых максимально маскируется. Широко используется хирургическая тактика «контроля повреждений» по медицинским и тактическим показаниям.
На отдельных эвакуационных направлениях, характеризующихся трудностями в организации своевременной эвакуации, этапы квалифицированной хирургической помощи усиливаются специалистами узкого профиля от ВМО округа и центра, что позволяет оказывать специализированную хирургическую помощь раненым в кратчайшие сроки и с применением передовых технологий (реанимационная баллонная окклюзия и селективная перфузия грудной аорты, эндоваскулярная хирургия, регионарная экстракорпоральная мембранная оксигенация и др.).
Значительно возросла роль санитарно-авиационной эвакуации в тактическом звене, в том числе раненых в крайне тяжелом состоянии с помощью специальных медицинских модулей, оснащенных аппаратурой, позволяющей протезировать жизненно важные функции в ходе транспортировки. Использование штатной портативной аппаратуры (мобильные рентгеновские комплексы, портативные аппараты ультразвуковой диагностики, газоанализаторы и др.) позволяет значительно улучшить качество диагностики и оказываемой хирургической помощи.
Таким образом, квалифицированная хирургическая помощь сохраняет свое значение по спасению жизни и устранению жизнеугрожающих последствий ранений выполнением в ранние сроки неотложных и срочных хирургических вмешательств, стабилизацией состояния и подготовкой раненых к дальнейшей эвакуации.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

2.6. Специализированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь — эшелонированный комплекс диагностических и хирургических мероприятий, проводимых в отношении раненых с применением сложных методик и специального оборудования.
В условиях крупномасштабных войн специализированная хирургическая помощь оказывается в госпитальных базах (группах военных полевых госпиталей и обслуживающих их военно-медицинских частей, объединенных под общим руководством управлениями госпитальных баз), куда раненые эвакуируются в течение нескольких суток.
В условиях современных вооруженных конфликтов и региональных войн ВМО, оказывающие специализированную хирургическую помощь, эшелонируются с целью приближения ее к раненым. Это многопрофильные военные госпитали (3-й уровень), окружные военные госпитали с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень), главный и центральные военные госпитали, клиники Военно-медицинской академии (5-й уровень).
Основное предназначение многопрофильных военных госпиталей, максимально приближаемых к зоне боевых действий (3-й уровень), — спасение жизни раненых и предупреждение развития тяжелых осложнений посредством быстрой исчерпывающей диагностики, ранних оперативных вмешательств и интенсивной терапии, выполняемых специалистами при лечении политравм с применением современных высокоэффективных методик и дополнительного медицинского оснащения. Главная особенность оказываемой здесь специализированной хирургической помощи — ее незаконченный характер, направленный на спасение жизни и предупреждение развития осложнений, с последующей срочной эвакуацией раненых для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации.
В стандартном варианте многопрофильные военные госпитали развертываются на базе медо СпН либо стационарных гарнизонных (базовых) госпиталей, штат которых усиливается многопрофильными специализированными группами Центра с дополнительным медицинским имуществом. Также возможно развертывание многопрофильных военных госпиталей на базе лечебных организаций Минздрава (многопрофильных больниц), работающих в интересах Минобороны.
Медицинский отряд специального назначения (медо СпН) является военно-медицинской частью с готовностью к выполнению задачи до 48 ч с момента получения сигнала. Отряд имеет все необходимое для развертывания стационара на 100 коек, автономное энергопитание, связь, медицинское имущество и другие материальные средства для автономной работы в течение 5 сут. Медо СпН оснащен комплектным имуществом и средствами для оказания квалифицированной медицинской помощи, способен принять и оказать медицинскую помощь до 250 пострадавших в сутки. В составе отряда развертываются основные функциональные отделения: сортировочно-эвакуационное, санитарной обработки, операционно-реанимационное, госпитальное, а также рентгеновский кабинет и подразделения обеспечения. Отряд может развертываться в палатках, пневмокаркасных сооружениях, кузовах-контейнерах переменного объема, приспособленных помещениях. Медо СпН предназначен для развертывания в зоне боевых действий, а также вблизи очагов массовых санитарных потерь в период ликвидации последствий стихийных бедствий, крупных аварий и катастроф с целью оказания квалифицированной медицинской помощи, временной госпитализации, лечения и подготовки к эвакуации в лечебные учреждения Министерства обороны, Министерства здравоохранения, других силовых министерств и ведомств для последующего окончательного лечения и реабилитации. В зависимости от вида чрезвычайной ситуации отряду могут придаваться специализированные медицинские группы: общехирургическая, травматологическая, ожоговая, токсико-радиологическая, психоневрологическая, инфекционных болезней с дополнительным оснащением. В условиях военных конфликтов медо СпН с группами усиления работает как многопрофильный военный госпиталь.
Обязательные условия эффективной работы многопрофильных военных госпиталей (3-й уровень) — вертолетная площадка для приема раненых и наличие вблизи аэродрома для их дальнейшей эвакуации, специализированное медицинское оснащение [ультразвуковое исследование (УЗИ), С-дуга, современная дыхательная аппаратура, экспресс-лаборатория, в идеале — компьютерный томограф], значительные и быстро восполняемые ресурсы интенсивной терапии (кровь, медицинские газы, медикаменты).
Операции, выполняемые в многопрофильных военных госпиталях, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными) при поступлении раненых без оказания квалифицированной хирургической помощи, так и повторными (главным образом носящими неотложный и срочный характер либо в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями) (табл. 2.5).
Таблица 2.5. Хирургические вмешательства при ранениях и травмах на этапах медицинской эвакуации

Локализация и характер ранений и травм | Квалифицированная хирургическая помощь | Специализированная хирургическая помощь
Неотложные операции (в сроки до 2 ч после ранения)
Проникающие и непроникающие ранения черепа с продолжающимся наружным кровотечением | Сокращенная операция остановки наружного кровотечения из черепно-мозговой раны: остановка кровотечения из раны мягких тканей перевязкой сосудов; при продолжении кровотечения из-под кости — трепанация кости в области перелома; остановка кровотечения из артерий и синусов твердой мозговой оболочки, раны головного мозга | Остановка наружного кровотечения электрокоагуляцией или перевязкой сосудов; при кровотечении из артерий и синусов твердой мозговой оболочки, раны головного мозга — трепанация черепа, остановка кровотечения, ПХО ран черепа и головного мозга
Ранения шеи, глаз, ЛОР-органов, ЧЛО с кровотечением и асфиксией | Остановка кровотечения. Устранение асфиксии (интубация трахеи, коникотомия, атипичная или типичная трахеостомия) | Остановка кровотечения. Устранение асфиксии (интубация трахеи, коникотомия, атипичная или типичная трахеостомия). ПХО ран
Тяжелые ожоги верхних дыхательных путей с расстройством дыхания и асфиксией | Устранение асфиксии (интубация трахеи, коникотомия) | Устранение асфиксии (интубация трахеи, трахеостомия)
Ранение органа зрения с кровотечением из раненого глаза | Временная остановка кровотечения давящей повязкой | Ревизия и остановка кровотечения либо первичная эвисцерация или энуклеация, герметизация
Ранения ЛОР-органов с кровотечением | Временная остановка кровотечения: тугая тампонада раны, передняя и/или задняя тампонада носа, тампонада носовых пазух, тампонада слухового прохода | При кровотечениях из уха — мастоидальная операция с обнажением сигмовидного синуса и введением марлевого тампона между синусом и твердой мозговой оболочкой. При кровотечениях из носа — передняя и/или задняя тампонада носа; при несостоятельности носовой тампонады — перевязка (или эмболизация ветвей) наружной сонной артерии. При кровотечениях из верхнечелюстной и лобной пазух — вскрытие пазух с их тампонадой. ПХО ран
Ранения ЧЛО с асфиксией и (или) кровотечением | Устранение асфиксии (интубация трахеи, коникотомия), остановка наружного и внутриротового кровотечения перевязкой сосудов и тугой тампонадой | Устранение асфиксии (интубация трахеи, коникотомия), остановка наружного и внутриротового кровотечения, фиксация переломов
Глубокие ранения шеи с продолжающимся наружным или значительным внутритканевым кровотечением (с напряженной или быстро нарастающей гематомой) | Диагностическая ревизия структур шеи (в том числе сокращенная: остановка кровотечения тугой тампонадой, швом или временным протезированием ОСА и ВСА, перевязкой других сосудов, временная герметизация глотки и пищевода) | Диагностическая ревизия структур шеи, окончательная остановка кровотечения (восстановление общей сонной артерии и ВСА, перевязка других сосудов), устранение повреждений органов шеи, ПХО ран
Глубокие ранения шеи с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой (проявление ишемии головного мозга при ранении сонных артерий) | — | Диагностическая ревизия структур шеи, окончательная остановка кровотечения (восстановление ОСА и ВСА, перевязка других сосудов), устранение повреждений органов шеи, ПХО ран
Ранения (травмы) шеи с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости при наличии признаков сдавления спинного мозга или наружной ликвореи | — | Декомпрессия спинного мозга, герметизация твердой мозговой оболочки, спондилодез, ПХО ран позвоночника и спинного мозга
Проникающие ранения и закрытые травмы груди с повреждением сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением | Торакотомия (в том числе сокращенная), ушивание раны сердца | Торакотомия (стернотомия), ушивание раны сердца. ПХО ран
Проникающие ранения и закрытые травмы груди с продолжающимся внутриплевральным кровотечением | Торакотомия (в том числе сокращенная), остановка кровотечения | Торакотомия, остановка кровотечения; ПХО ран. При стабильной гемодинамике возможна торакоскопия
Проникающие ранения и закрытые травмы груди с большим гемотораксом | Торакоцентез, дренирование плевральной полости в шестом-седьмом межреберье | Торакоцентез, дренирование плевральной полости в шестом-седьмом межреберье. ПХО ран. При стабильной гемодинамике возможна торакоскопия
Проникающие ранения и закрытые травмы груди с напряженным пневмотораксом или напряженной эмфиземой средостения | Торакоцентез, дренирование плевральной полости. При напряженной эмфиземе средостения — надгрудинная медиастинотомия | Торакоцентез, дренирование плевральной полости. При напряженной эмфиземе средостения — надгрудинная медиастинотомия. ПХО ран
Проникающие ранения груди с открытым пневмотораксом | Дренирование плевральной полости; ушивание раны грудной стенки; при невозможности — герметизация мазевой повязкой | Дренирование плевральной полости; ПХО и ушивание раны грудной стенки; первичная торакопластика
Травмы груди, сопровождающиеся множественными двойными переломами ребер с формированием переднего либо переднебокового реберного клапана | Пневмокаркасная иммобилизация проведением ИВЛ | При переднем клапане — скелетное вытяжение за грудину; при переднебоковом клапане — скелетное вытяжение или фиксация надреберным проведением спиц в перпендикулярном ребрам направлении (при необходимости — с эндовидеоассистенцией)
Проникающие ранения и травмы живота с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и (или) эвентрацией органов брюшной полости | Лапаротомия (в том числе сокращенная: устранение эвентрации; остановка кровотечения перевязкой мелких сосудов и тугой тампонадой, временная герметизация поврежденных полых органов, временное закрытие раны брюшной стенки) | Лапаротомия, устранение эвентрации; окончательная остановка кровотечения, восстановление поврежденных органов и структур. ПХО ран
Торакоабдоминальное ранение с продолжающимся кровотечением в брюшную или грудную полость | Дренирование плевральной полости. По показаниям — лапаро- и/или торакотомия (в том числе сокращенные), остановка кровотечения | Дренирование плевральной полости. По показаниям — лапаро- и/или торакотомия, остановка кровотечения. При стабильной гемодинамике возможна лапаро- и/или торакоскопия. ПХО ран
Ранения и травмы таза с нестабильными множественными переломами костей и внутритазовым кровотечением | Остановка кровотечения наложением стержневого аппарата; при неэффективности гемостаза — внебрюшинная тампонада таза | Остановка кровотечения наложением стержневого аппарата; при неэффективности гемостаза — внебрюшинная тампонада таза. По показаниям — эндоваскулярная ангиоэмболизация ветвей внутренней подвздошной артерии. ПХО ран
Ранения мошонки и ее органов с продолжающимся кровотечением. Продолжающееся наружное гинекологическое кровотечение | Остановка кровотечения перевязкой сосудов, тугой тампонадой | Остановка кровотечения перевязкой сосудов, тугой тампонадой. ПХО ран половых органов
Ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся наружным кровотечением из магистральных сосудов | Перевязка сосуда; при некомпенсированной ишемии — восстановление артерии (боковой/циркулярный шов, временное протезирование артерии); при переломе кости — наложение АВФ в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Фасциотомия по показаниям | Перевязка сосуда; при некомпенсированной ишемии — восстановление артерии (боковой, циркулярный шов или аутовенозная пластика); при переломе кости — наложение АВФ. ПХО ран. Фасциотомия по показаниям. При тяжелой ишемии — подвешивание конечности в АВФ для управляемого ведения раневого процесса
Разрушения и отрывы сегментов конечностей | Ампутация конечности «по типу ПХО» | Ампутация или экзартикуляция конечности
Срочные операции (в сроки до 4 ч после ранения)
Черепно-мозговые ранения и травмы с синдромом сдавления головного мозга | — | Декомпрессивная трепанация черепа, ПХО ран черепа и головного мозга
Ранения (травмы) позвоночника со сдавлением спинного мозга и корешков конского хвоста, с полным или частичным нарушением проводимости, сопровождающиеся наружной ликвореей, нестабильные повреждения позвоночника с угрозой сдавления невральных структур | — | Декомпрессия спинного мозга, герметизация твердой мозговой оболочки, коррекция деформации позвоночника, спондилодез, ПХО ран позвоночника и спинного мозга
Проникающие ЧМР и закрытые травмы черепа и головного мозга (ЗТЧГМ) с синдромом сдавления головного мозга, синдромом повышенного черепного давления | — | Декомпрессивная трепанация черепа (с одной или с обеих сторон), ПХО ран черепа и головного мозга
Ранения позвоночника со сдавлением спинного мозга, сужение/деформация спинномозгового канала, сдавление спинальных артерий, гипералгическая и паралитическая формы сдавления корешков спинномозговых нервов, нестабильные повреждения позвоночника с угрозой сдавления спинного мозга | — | Декомпрессивная ламинэктомия, остеосинтез переломов, ПХО ран позвоночника и спинного мозга
Обширные ранения уха и носа с повреждением костей | — | При ранениях околоносовых пазух накладывается соустье с полостью носа, при дефектах сосцевидного отростка — мышечная пластика, ПХО ран
Тяжелые челюстно-лицевые ранения и травмы | — | ПХО ран с фиксацией переломов
Глубокие ранения шеи с повреждением кровеносных сосудов и внутренних органов без кровотечения и асфиксии. Глубокие ранения II зоны шеи | — | Диагностическая ревизия структур шеи, устранение повреждений сосудов и органов, ПХО ран
Ранения и травмы груди с напряженным пневмотораксом, не устраняемым при активном дренировании плевральной полости | Дополнительное дренирование плевральной полости в пятом межреберье по передней подмышечной линии | Торакоскопия, аэростаз; при неэффективности — торакотомия, ушивание поврежденного бронха, ПХО ран
Проникающие ранения груди с повреждением пищевода | Дренирование плевральной полости во втором и шестом-седьмом межреберьях. При обнаружении ранения пищевода в ходе торакотомии — однорядный шов или перевязка обоих концов | Торакотомия, устранение повреждений пищевода в зависимости от их характера, эзофагостомия по показаниям, ПХО ран
Проникающие ранения (в том числе торакоабдоминальные) и травмы живота без признаков продолжающегося кровотечения | Лапаротомия, в том числе сокращенная с герметизацией поврежденных полых органов | Лапаротомия, операции на органах живота в зависимости от характера их повреждения, ПХО ран. При стабильной гемодинамике возможны лапаро- и торакоскопия
Ранения и травмы таза с внебрюшинным повреждением прямой кишки | Наложение противоестественного заднего прохода (или сокращенная операция — временная перевязка просвета сигмовидной кишки либо прошивание ее однорядным швом и туалет раны промежности), дренирование параректального пространства | Наложение противоестественного заднего прохода, ушивание раны прямой кишки, дренирование параректального пространства до области повреждения прямой кишки, отмывание дистального отдела кишки. ПХО ран
Ранения и травмы таза с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря | Цистостомия (с ушиванием раны мочевого пузыря, дренированием паравезикального пространства) или отведение мочи постоянной катетеризацией без операции | Цистостомия, ушивание раны мочевого пузыря, дренирование паравезикального пространства, ПХО ран
Ранения и травмы таза с повреждением уретры | При острой задержке мочи — троакарная цистостомия или операция — цистостомия, дренирование тазовой клетчатки | Цистостомия, туннелизация уретры, дренирование паравезикального пространства, ПХО ран
Тяжелые и средней тяжести повреждения женских гениталий, с одновременными внутри- и внебрюшинными повреждениями тазовых органов (при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения) | — | Лапаротомия, операции на женских тазовых органах и гениталиях в зависимости от характера их повреждения, ПХО ран. При стабильной гемодинамике возможна лапароскопия
Ранения и травмы конечностей с повреждением магистральных сосудов без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии | При некомпенсированной ишемии — боковой/циркулярный шов или временное протезирование магистральных артерий, при компенсированной ишемии — перевязка либо боковой/циркулярный шов сосудов. При переломе кости — наложение стержневого АВФ в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Фасциотомия по показаниям | При некомпенсированной ишемии — восстановление магистральных артерий, при компенсированной ишемии — перевязка или шов сосудов. При переломе кости — наложение АВФ. При стабильной гемодинамике возможно эндоваскулярное вмешательство. ПХО ран. Фасциотомия по показаниям
Разрушения и отрывы конечностей без признаков кровотечения | Ампутация конечности (в том числе по типу ПХО) | Ампутация конечности
Ранения и открытые травмы, сопровождающиеся заражением ран ОВТВ или радиоактивными веществами, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей | Промывание раны антисептиками (дегазация, дезактивация), туалет, фасциотомия; при переломах костей — наложение стержневого АВФ в режиме лечебно-транспортной иммобилизации | Промывание раны антисептиками (дегазация, дезактивация), ПХО ран; при переломах костей — наложение АВФ
Глубокие термические ожоги, сопровождающиеся образованием сдавливающего струпа шеи, груди и конечностей | Некротомия в виде продольного (на шее, конечностях) или поперечно-продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа | Некротомия в виде продольного (на шее, конечностях) или поперечно-продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа
Ранения и открытые травмы, сопровождающиеся развитием ИО | Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО). При переломах костей — наложение стержневого АВФ в режиме лечебно-транспортной иммобилизации | ВХО раны. При переломах костей — наложение АВФ
Отсроченные операции (в сроки до 1 сут после ранения)
Проникающие и непроникающие ранения черепа и головного мозга, ЧМТ без признаков сдавления головного мозга | — | ПХО ран черепа и головного мозга, операции по поводу ЧМТ
Слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости и наличием РС в просвете позвоночного канала, без признаков сдавления невральных структур и нестабильности позвоночника, сопровождающиеся наружной или внутренней ликвореей | — | Удаление инородных тел (ИТ) из позвоночного канала, ПХО ран позвоночника и спинного мозга, при необходимости декомпрессия невральных структур, герметизация твердой мозговой оболочки, спондилодез
Ранения и травмы органа зрения | — | Ревизия склеры, витреоретинальная хирургия (ВРХ), ПХО ран глаза — эвисцерация или энуклеация
Ранения и травмы ЛОР-органов. Паралич лицевого нерва вследствие перелома височной кости. ИТ ЛОР-органов | — | Вскрытие канала лицевого нерва и декомпрессия лицевого нерва. Удаление ИТ ЛОР-органов. ПХО ран
Челюстно-лицевые ранения и травмы средней и легкой степени | — | Фиксация переломов, ПХО ран
Ранения и травмы груди со свернувшимся гемотораксом, рецидивирующим закрытым пневмотораксом, ИТ легкого и плевры, эмпиемой плевры | Дренирование (редренирование) плевральной полости во втором и шесто-седьмом межреберьях | Торакоскопия: аэростаз, плевродез, санация, дренирование плевральной полости, удаление ИТ. При неэффективности — торакотомия
Ранения конечностей с огнестрельными и неогнестрельными переломами костей без обширных повреждений мягких тканей | — | ПХО ран, лечебная иммобилизация
Ранения конечностей с повреждениями кисти и стопы | — | ПХО ран, лечебная иммобилизация
Ранения конечностей с пульсирующими гематомами и артериовенозными фистулами при угрозе вторичного кровотечения | — | Ревизия, восстановление или перевязка сосудов, ПХО ран. Возможно эндоваскулярное вмешательство
Омертвевшие конечности вследствие повреждения кровеносных сосудов и обширных повреждений других тканей, при синдроме длительного сдавления (СДС) | — | Ампутация конечности
Легкие повреждения гениталий | — | ПХО ран
Непроникающие ранения головы, груди, живота, ранения мягких тканей и открытые травмы всех локализаций, нуждающиеся в ПХО | — | ПХО ран
Плановые операции
Ранения, травмы и ожоги, нуждающиеся в этапных и реконструктивно-пластических оперативных вмешательствах | — | Этапные и реконструктивные операции в зависимости от характера повреждения
ИТ органов и тканей различной локализации | — | Удаление ИТ (по показаниям) с применением малоинвазивных технологий.
Глубокие термические ожоги без поражения верхних дыхательных путей и образования сдавливающего струпа | — | Некротомия, некрэктомия, кожная пластика (после 3–5 сут)
Глубокие отморожения | — | Некротомия, некрэктомия, ампутация (после 5–6 сут)

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

Дальнейшая эвакуация раненых осуществляется, как правило, воздушно-транспортной авиацией (рис. 2.21).
Рис. 2.21. Размещение раненых на борту воздушного судна Ил-76 (с использованием штатного санитарного оборудования и медицинского модуля)
Тяжелораненые, нуждающиеся в сложных реконструктивных (в том числе высокотехнологичных) оперативных вмешательствах, в течение суток эвакуируются в ВМО Центра (5-й уровень). Остальные раненые после оказания хирургической помощи и стабилизации состояния, в среднем через 2–3 сут, эвакуируются для долечивания в лечебные ВМО военного округа (4-й уровень). Легкораненые направляются в ВМО, профилированные для их лечения.
Особенности оказания специализированной хирургической помощи в ВМО Центра

- Медицинская сортировка по назначению «на входе» (в приаэродромном эвакоприемнике).
- Специализированная хирургическая помощь большинству раненых носит многопрофильный мультидисциплинарный характер, с выполнением повторных и этапных вмешательств, устранением дефектов медицинской помощи предыдущих этапов эвакуации.
- Широко используется высокотехнологичная малоинвазивная хирургия (лапаро- и торакоскопии, эндоваскулярные вмешательства, навигационные технологии).
- По показаниям осуществляется неоперативное лечение повреждений внутренних органов.
- Лечение осложнений ранений проводится с рутинным использованием терапии дозированным отрицательным давлением.
- При огнестрельных переломах успешно применяется последовательный остеосинтез, в том числе при высоком риске ИО — с местной антибиотикопрофилактикой.

Более подробно оказание специализированной хирургической помощи при ранениях разной локализации описано в частных разделах.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

2.7. Медицинская реабилитация
Реабилитация раненых как система мероприятий подразделяется на медицинскую, психологическую, социальную и профессиональную (воинскую)См. главу 27.
Во временно`м отношении реабилитация представляется единым процессом, строящимся на принципах раннего начала, наращивания мероприятий и сочетания различных видов восстановления. Реализация всех целей реабилитации — это сложная организационная задача, особенно в условиях военного времени. Основная сложность состоит в том, что реабилитация является специализированным процессом, который обусловлен структурой и функцией поврежденных органов и систем, спецификой их восстановления, адаптацией человека к социальной и профессиональной деятельности. Для хирургического контингента раненых как минимум необходимо выделять неврологическую, ортопедическую и общесоматическую реабилитацию.
Медицинская реабилитация (МР) как один из видов медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации — это комплекс организационных, лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненых военнослужащих с целью восстановления их боеспособности.
МР раненых бывает этапной и заключительной. Задачами МР является восстановление анатомических структур и функций поврежденных тканей, органов и систем, что осуществляется путем применения консервативных (физиотерапия, лекарственная терапия, лечебная физкультура) и хирургических методов. Они проводятся по реабилитационным программам, имеющим особенности при ранении каждой области тела и органа.
Критериями для перевода раненых в реабилитационные отделения (центры) являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. На отделения реабилитации возлагаются задачи специализированного восстановления нарушенных функций поврежденных органов и систем организма и выработки профессиональных (воинских) навыков у раненых, возвращаемых в строй.

## Глава 2. Современная организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации

2.8. Ключевые моменты
1. Абсолютному большинству раненых на войне исчерпывающая помощь не может быть оказана на месте и в ранние сроки, поэтому ее приходится оказывать постепенно, с обеспечением преемственности в ходе всего процесса лечения, сопряженного с эвакуацией.
2. Медицинская сортировка — это распределение раненых на группы разной очередности по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой медицинской помощи и принятым порядком эвакуации. Медицинская сортировка способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы на всех этапах эвакуации.
3. Первая помощь должна быть проведена как можно раньше (оптимально — в ближайшие 10 мин после ранения), что позволяет спасти жизнь тяжелораненым с продолжающимся наружным кровотечением и острыми нарушениями дыхания.
4. Группа «неперспективных» (безнадежных), нуждающихся в выжидательной тактике, выделяется при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации. Это следующие раненые: с огнестрельными ЧМР и запредельной комой; с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания; с обширными глубокими ожогами (площадью более 60%) и нарушениями жизненных функций; с крайне тяжелыми КРП, при дозе проникающей радиации 4–5 Гр и более; с крайне тяжелыми сочетанными ранениями в критическом состоянии, с неэффективным дыханием и нестабильной гемодинамикой.
5. Квалифицированная хирургическая помощь сохраняет свое значение по спасению жизни и устранению жизнеугрожающих последствий ранений выполнением в ранние сроки неотложных и срочных хирургических вмешательств, стабилизацией состояния и подготовкой раненых к дальнейшей эвакуации. Оптимальный срок выполнения этих операций — до 2 ч после ранения.
6. Тяжелораненые, нуждающиеся в сложных реконструктивных (в том числе высокотехнологичных) оперативных вмешательствах, в течение 1–2 сут должны эвакуироваться в ВМО Центра (5-й уровень). В этих медицинских организациях осуществляются специализированная высокотехнологичная хирургическая помощь и лечение раненых (окончательное восстановление структуры и функции поврежденных органов и тканей), МР.
Список рекомендуемой литературы
1. Военно-полевая хирургия / Под ред. И.М. Самохвалова. СПб: ВмедА, 2021. 496 с. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=48318175.
2. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: рук-во для врачей / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.
3. Гончаров А.В. Оказание хирургической помощи раненым в военных конфликтах: дис. … д-ра мед. наук. СПб, 2021. 362 с.
4. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. Утв. начальником Главного военно-медицинского управления Минобороны России 1.09.2022. http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/na-kazhdyi-den/metodicheskie-rekomendaci-po-lecheniyu-boevoi-hirurgicheskoi-travmy.html.
5. Интервью с начальником Главного военно-медицинского управления Минобороны России. ТВ «Россия-24». 15 декабря 2022 г.https://www.ontvtime.ru/index.php?option=com_content&task=view_record&id=1606&start_record=2022-12-15-19-30.
6. Начала военно-полевой хирургии / Под ред. М. Хана, Д. Нотта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 368 с.
7. Образовательные модули по военно-полевой хирургии на портале Минздрава: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/na-kazhdyi-den/obrazovatelnye-moduli-po-vph-na-portale-minzdrava.html.
8. Практическое руководство по Damage Control 2.0 / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. СПб: Р-Копи, 2020. 420 с.
9. Самохвалов И.М. Проблемы организации оказания хирургической помощи раненым в современной войне: хирургическая помощь на этапах медицинской эвакуации (Сообщение первое) // Воен.-мед. журн. 2012. Т. 333. №12. C. 4–11.
10. Emergency War Surgery / Eds. M. Cubano, F. Butler. 2018. 620 p.
11. Trauma / Еds. D. Feliciano, K. Mattox, E. Moore. NY: McGraw Hill, 2021. 1415 p.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

Начальные элементы медицинской помощи раненым обнаруживаются в глубокой древности (уже в войсках Древней Руси для остановки кровотечения использовали жгут-закрутку, перевязывали раны ручными платками). Формированию системы оказания помощи раненым способствовал вклад швейцарского общественного деятеля Жана Анри Дюнана (1828–1910), который, став свидетелем массовой гибели раненых, оставленных умирать на поле боя в битве при Сольферино (1859), создал Международный комитет Красного Креста. Этот комитет получил международное признание при подписании 22 августа 1864 г. первой межгосударственной Конвенции об улучшении участи раненых и больных в действующих армиях (Женевская конвенция). Само понятие «первая помощь» впервые появилось в 1878 г. при слиянии терминов «первоначальное лечение» и «национальная помощь», когда в Великобритании медицинские бригады граждан под эгидой скорой помощи ордена Св. Иоанна специально тренировались для оказания помощи пострадавшим.
В этот же исторический период в регулярной русской армии первая помощь во время сражения оказывалась частью полковых медицинских чинов в местах «безопасных для ружейных выстрелов», в ближайших укрытиях или под открытым небом. Основной задачей «полковой перевязки» (прообраз современного медицинского пункта полка) считалась остановка угрожающих жизни кровотечений и перевязка ран. К концу XIX в. в войсках вводятся штатные должности санитаров-носильщиков, в обязанности которых входит разыскивать раненых; забирать у раненых оружие и другую обременяющую амуницию; при необходимости освобождать тело от давления обмундированием и обувью; перевязывать раны и доставлять на перевязочный пункт. В случае если во время транспортировки у раненого развивалось угрожающее жизни состояние, санитарам-носильщикам предписывалось оказывать первую помощь. Также на них возлагалась обязанность сопровождения раненых в повозках или на железнодорожном транспорте и захоронения погибших.
В Русско-японскую войну 1904–1905 гг. все строевые воинские чины уже были обеспечены ППИ. Первая помощь на поле сражения оказывалась санитарами, младшими лекарскими помощниками (соответствует современному санитарному инструктору), фельдшерами и иногда врачами. В дальнейшем периоде система оказания первой помощи совершенствовалась. Так, в штаты Рабоче-крестьянской Красной армии (РККА) в 1926 г. были введены должности санитарных инструкторов. В годы Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. оказанию первой помощи придавалось первостепенное значение.
В современных условиях исполнение служебных обязанностей военнослужащими и сотрудниками силовых министерств и ведомств сопряжено с высоким риском получения ранений, травм и поражений в ходе ведения боевых действий. В соответствии с классическими подходами организации медицинского обеспечения с целью сохранения жизни раненых на поле боя предусматривается оказание первой помощи. Как правило, первая помощь на поле боя оказывается немедицинскими специалистами в порядке само- и взаимопомощи и в большинстве случаев предусматривает выполнение таких мероприятий, как вынос раненого в укрытия, временная остановка наружного кровотечения, введение обезболивающих средств, иммобилизация при повреждениях конечностей.
Как показывает анализ причин безвозвратных потерь в различных военных конфликтах, эффективность оказываемой первой помощи находится на недостаточном уровне. Так, по данным разных авторов, от 25 до 50% военнослужащих, погибших на поле боя, не имели повреждений, не совместимых с жизнью. К таким случаям относятся прежде всего кровотечения и острые нарушения дыхания, несвоевременное оказание помощи при которых способствовало наступлению летальных исходов.
В значительной степени такое положение дел обусловлено недостаточным уровнем подготовки и психологической неготовностью личного состава к выполнению мероприятий первой помощи в условиях стрессовой (боевой) обстановки. Сложившаяся методика обучения личного состава само- и взаимопомощи не отражает специфику выполнения боевых задач подразделениями в условиях военных конфликтов современности. Изменяющийся характер ведения боевых действий [широкое применение малочисленных, профессионально подготовленных, хорошо экипированных групп специальных операций и иррегулярных вооруженных формирований; использование высокоточных боеприпасов; расширение применения минно-взрывных средств, беспилотных летательных аппаратов (БПЛА) и др.] диктует необходимость совершенствования подходов к оказанию первой помощи в боевых условиях, в первую очередь — в части, касающейся расширения перечня проводимых мероприятий с учетом тактики действий подразделений в бою.
Одним из перспективных направлений повышения эффективности оказания первой помощи следует считать изменение подходов к обучению личного состава правилам, приемам и методам ее оказания в сочетании с элементами тактической подготовки. Реализация этой задачи в том числе предполагает уточнение понятия «тактическая медицина», получившего популярность и активно обсуждаемого как среди специалистов в области медицинского обеспечения силовых министерств и ведомств, так и военным руководством, обеспокоенным состоянием оказания первой помощи.
Впервые термин «тактическая медицина» в отечественной литературе появился как сокращенный перевод на русский язык названия «Протокол тактической помощи раненым на поле боя» (TCCC —Tactical Combat Casualty Care). TCCC — это систематически пересматриваемый набор алгоритмических действий, разработанный для военных медиков командования специальных операций ВС США в 1996 г. (после неудачных случаев оказания помощи раненым в военном конфликте в Сомали). Протокол TCCC определяет содержание и последовательность действий оказания первой помощи при ранениях различного характера и локализации, а также регламентирует используемые медицинские средства, в том числе лекарственные препараты. При этом выполнение мероприятий и отдельных манипуляций протокола TCCC обязательно в указанной последовательности, действия на каждом этапе оказания помощи отрабатываются до автоматизма с учетом анализа складывающейся обстановки и адаптации в соответствии с ней действий при оказании помощи раненому.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

Ряд отечественных авторов под термином «тактическая медицина» понимают совокупность мероприятий первой помощи, осуществляемых непосредственно на поле боя, направленных на спасение жизни и предотвращение угрожающих жизни состояний, а также отдаленных последствий, приводящих к инвалидизации при соблюдении приоритета выполнения боевой задачи воинскими формированиями.
В то же время официальной дефиниции термина «тактическая медицина» в нормативно-правовой базе не существует. Исходя из этого «тактическая медицина» рассматривается нами как элемент предмета обучения «Военно-медицинская подготовка», имеющий своей целью подготовку военнослужащих и сотрудников силовых министерств (ведомств) к оказанию первой помощи раненым на поле боя с учетом тактики применения подразделений при обеспечении приоритета выполнения боевой задачи.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.1. Первая помощь. Определение, цели, задачи, правовые основы
Первая помощь — это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого (больного, пострадавшего), и предупреждение развития тяжелых осложнений.
Организация оказания первой помощи раненым на поле боя является комплексной задачей, решение которой достигается путем проведения как собственно медицинских, так и организационно-технических мероприятий. Первая помощь, как правило, оказывается не медицинскими специалистами, а военнослужащими в порядке само- и взаимопомощи, с целью сохранения жизни пострадавших от воздействия поражающих факторов различной природы.
Основными задачами первой помощи с позиций военной медицины следует считать:

- устранение воздействия поражающих факторов;
- временное устранение угрожающих жизни состояний;
- временное поддержание жизненно важных функций организма у раненых;
- подготовку раненых к эвакуации в медицинские подразделения (части).

Первая помощь оказывается в следующих условиях:

- на месте получения ранения;
- в укрытии (месте сосредоточения раненых);
- в транспортных средствах при транспортировке (эвакуации) с места получения ранения (поражения).

Своевременное и эффективное выполнение мероприятий первой помощи решающим образом снижает вероятность развития неблагоприятных исходов лечения на этапах медицинской эвакуации.
В условиях военного времени, ведения военных (боевых) действий выполнения боевых (учебно-боевых), служебно-боевых (оперативно-служебных задач) в области обороны (далее — выполнение задач в области обороны) перечень состояний и порядок оказания первой помощи в соответствии с п. 9 статьи 17.1 Федерального закона от 31 мая 1996 г. № 61-ФЗ «Об обороне» и п. 3.1 статьи 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяются приказом министра обороны Российской Федерации от 9 декабря 2022 г. № 760 «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь военнослужащими Вооруженных Сил Российской Федерации…».
Содержание в ходе выполнения задач в области обороны мероприятий первой помощи раненому определяется конкретными условиями складывающейся обстановки, в первую очередь — осложняющими ее факторами, основными из которых являются:

- огневое воздействие противника;
- недостаточная видимость и ограниченное пространство;
- неблагоприятные погодные условия;
- задержка эвакуации;
- ограничение времени, информации и ресурсов;
- недостаточный уровень военно-медицинской подготовки личного состава;
- стрессовая обстановка;
- физико-географические условия местности (климатическая зона, время года, условия освещенности и т.д.).

Наиболее часто при выполнении задач в области обороны оказание первой помощи будет требоваться получившим боевую хирургическую травму, к которой относятся огнестрельные и неогнестрельные ранения, закрытые и открытые травмы, комбинированные поражения различными видами оружия. Не следует забывать о возможности развития острых реакций боевого стресса и вероятности поражения сильнодействующими ядовитыми веществами, токсинами различного, в том числе природного (укусы змей и ядовитых насекомых), происхождения.
Формально «первая помощь» не относится к медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками (специалистами), но именно в первые минуты после ранения любой подготовленный человек, используя несложные манипуляции, сможет предотвратить развитие (прогрессирование) жизнеугрожающих последствий ранений (травм) и обеспечить эвакуацию раненого для дальнейшего оказания ему медицинской помощи в полном объеме.
В соответствии с п. 8 статьи 17.1 Федерального закона от 31 мая 1996 г. № 61-ФЗ «Об обороне» первая помощь военнослужащим ВС РФ, других войск, воинских формирований и органов в условиях военного времени, ведения военных (боевых) действий, выполнения боевых (учебно-боевых), служебно-боевых (оперативно-служебных) задач в области обороны до оказания им медицинской помощи оказывается медицинскими специалистами медицинских (военно-медицинских) организаций, частей и медицинских (военно-медицинских) подразделений, а также самим пострадавшим (самопомощь) или находящимися вблизи людьми (взаимопомощь).
Военнослужащие ВС РФ обязаны оказывать первую помощь раненым, пораженным и пострадавшим, для чего они должны проходить соответствующее обучение и иметь средства для ее оказания. Обучение оказанию первой помощи военнослужащие проходят в системе боевой подготовки войск (сил) по программе военно-медицинской подготовки с курсом «тактической медицины». Особенностью «тактической медицины» является принцип обеспечения приоритета выполнения подразделением боевой задачи.
В соответствии с регламентируемыми мероприятиями первой помощи определяется состав медицинского имущества, включаемого в аптечки и сумки (индивидуальные и групповые комплекты медицинского имущества). Оснащение военнослужащих медицинским имуществом для оказания первой помощи осуществляется в соответствии с утвержденными нормами снабжения и табелями к штату.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.2. Первая помощь военнослужащим при выполнении задач в области обороны
Первая помощь оказывается при следующих состояниях:

- отсутствие сознания;
- остановка дыхания и кровообращения;
- наружные кровотечения;
- ИТ верхних дыхательных путей;
- травмы различных областей тела;
- ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения;
- отморожение и другие эффекты воздействия низких температур;
- отравления и поражения боевыми отравляющими веществами;
- воздействие факторов радиационной, химической и биологической природы;
- комбинированное воздействие поражающих факторов оружия, основанного на новых физических принципах;
- укусы змей и ядовитых насекомых;
- утопление;
- острые психогенные реакции на стресс (острые реакции боевого стресса).

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.3. оказание первой помощи при выполнении задач в области обороны
При оказании первой помощи в условиях выполнения задач в области обороны все военнослужащие в порядке само- и взаимопомощи обязаны уметь выполнять следующие мероприятия.
1. Оценка обстановки и обеспечение безопасных условий для оказания первой помощи:

- определение угрожающих факторов для собственной жизни и здоровья во время оказания первой помощи;
- определение угрожающих факторов для жизни и здоровья раненого;
- устранение угрожающих факторов для жизни и здоровья раненого, а также участников оказания первой помощи;
- прекращение действия на раненого поражающих факторов (в том числе надевание противогаза на раненого в очаге химического или радиационного заражения);
- определение количества раненых, их сортировка при необходимости;
- извлечение раненого из транспортного средства или других труднодоступных мест;
- перемещение различными способами раненого одним, двумя участниками оказания первой помощи или более;
- обозначение местоположения раненых.

2. Определение наличия сознания у раненого.
3. Восстановление проходимости дыхательных путей и определение признаков жизни у раненого:

- определение наличия дыхания с помощью слуха, зрения и осязания;
- запрокидывание головы с подъемом подбородка;
- выдвижение нижней челюсти;
- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;
- удаление ИТ из верхних дыхательных путей раненого наружными способами;
- восстановление проходимости верхних дыхательных путей с применением воздуховода ротового;
- определение наличия кровообращения, проверка пульса на магистральных и периферических артериях;
- определение капиллярного ответа с ногтевого ложа.

4. Проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) до появления признаков жизни:

- давление руками на грудину раненого;
- искусственное дыхание «рот ко рту».

5. Поддержание проходимости дыхательных путей:

- придание устойчивого бокового положения;
- запрокидывание головы с подъемом подбородка;
- выдвижение нижней челюсти;
- очистка верхних дыхательных путей;
- установка воздуховода ротового;
- наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки при проникающем ранении грудной клетки.

6. Обзорный осмотр раненого и временная остановка наружного кровотечения:

- проведение быстрого осмотра раненого на наличие кровотечений, определение признаков кровопотери;
- пальцевое прижатие артерии;
- максимальное сгибание конечности в суставе;
- наложение штатного (резинового, турникетного либо аналогичного) или импровизированного (с помощью подручных средств) кровоостанавливающего жгута с указанием на коже лба раненого времени его наложения;
- наложение давящей повязки на рану;
- применение местного гемостатического средства.

7. Полный подробный осмотр раненого в целях выявления признаков ранений и других состояний, угрожающих его жизни и здоровью, а также оказание первой помощи в случае выявления указанных состояний:

- опрос раненого, а также подробный осмотр головы, шеи, груди, живота, таза, спины и конечностей в указанном порядке;
- наложение первичных повязок при повреждениях различных областей тела, в том числе окклюзионной (герметизирующей) повязки при проникающем ранении грудной клетки;
- применение глазного щитка при травме органа зрения;
- проведение иммобилизации (с помощью табельных, подручных и трофейных изделий медицинского назначения);
- придание телу раненого оптимального положения.

8. Введение обезболивающих лекарственных препаратов из комплекта аптечки первой помощи.
9. Прекращение воздействия опасных химических веществ на пораженного:

- надевание противогаза на раненого в очаге заражения;
- применение антидотов отравляющих веществ из комплекта аптечки первой помощи (по указанию старшего начальника или специалиста медицинской службы);
- дегазация (обработка) зараженных участков кожи и прилегающих участков обмундирования с применением индивидуального противохимического пакета.

10. Применение противорвотных препаратов (по указанию старшего начальника или специалиста медицинской службы).
11. Профилактика ИО ранений с применением штатных антибактериальных препаратов из комплекта аптечки первой помощи.
12. Местное охлаждение и применение местных противоожоговых средств при травмах, термических ожогах, иных воздействиях высоких температур или теплового излучения.
13. Термоизоляция при отморожениях и других эффектах воздействия низких температур.
14. Контроль состояния раненого (сознание, дыхание, кровообращение).
15. Оказание психологической поддержки раненому.
16. Документирование результатов проведенных мероприятий первой помощи в сопроводительной записке в произвольной форме (карте раненого).
17. Транспортировка (эвакуация) раненого на санитарных и боевых транспортных средствах (транспортных средствах общего назначения) в медицинские (военно-медицинские) подразделения, части, организации.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.4 Расширенный перечень мероприятий первой помощи
1. Остановка массивного наружного кровотечения методом тугой тампонады раны.
2. Восполнение кровопотери (ОЦК):

- выполнение внутривенного доступа;
- выполнение внутрикостного доступа;
- восполнение кровопотери путем инфузии плазмозамещающих растворов.

3. Поддержание проходимости верхних дыхательных путей и функции внешнего дыхания:

- установка назофарингеального воздуховода;
- декомпрессия плевральной полости при напряженном пневмотораксе.

4. Профилактика ИО ранений с использованием антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
Мероприятия первой помощи расширенного перечня выполняются только подготовленным специалистом в следующих случаях:

- угрожающие жизни состояния (массивное кровотечение, напряженный пневмоторакс, нарушение проходимости верхних дыхательных путей), которые без оказания мероприятий расширенного уровня первой помощи заведомо приведут к гибели раненого;
- длительная (более 60 мин) задержка эвакуации раненых.

Основными факторами, определяющими перечень и последовательность проведения мероприятий первой помощи при выполнении задач в области обороны, являются:

- условия тактической обстановки;
- уровень подготовки личного состава;
- наличие средств индивидуальной медицинской защиты и изделий для оказания первой помощи.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.5. Условные тактические зоны и их характеристика
В целях упорядочения перечня выполняемых мероприятий по оказанию первой помощи на поле боя в зависимости от степени потенциальной угрозы как для раненого, так и для других военнослужащих выделяют условные тактические зоны.
«Красная» зона — зона огневого контакта, характеризуется высокой вероятностью ранения личного состава; это открытая местность, окопы и траншеи первой линии обороны; подвергаемая обстрелу транспортная колонна; выявленная противником артиллерийская позиция и т.п.
«Желтая» зона — зона относительной безопасности, характеризуется сохраняющимся риском поражения личного состава [прямое попадание артиллерийского боеприпаса, вторичные ранящие снаряды (РС), рикошеты и т.п.]; это временные укрытия вне зоны прямого огневого контакта (объекты техники, фортификационные сооружения, складки местности, строения и т.п.).
«Зеленая» зона — зона условной безопасности; характеризуется минимальным для складывающейся тактической обстановки риском поражения личного состава — оборудованные в фортификационных сооружениях медицинские посты и пункты, санитарно-эвакуационный транспорт и др.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.6. Правила, алгоритм и принципы действий при выполнении мероприятий первой помощи в «красной» зоне
Оказание первой помощи на поле боя должно начинаться с обеспечения своей личной безопасности, затем обеспечения безопасности окружающих и раненого. Приоритетом при оказании помощи является максимально быстрое устранение угроз жизни раненого при первой появившейся возможности.
С целью обеспечения личной безопасности при оказании первой помощи раненому на поле боя необходимо строгое выполнение 8 основных правил.
1. Основным способом оказания помощи в зоне огневого контакта является самопомощь.
2. Все действия по оказанию помощи раненому начинаются по решению командира, особенно это касается действий в зоне огневого контакта, когда излишняя самостоятельность может привести к тяжелым последствиям.
3. При выдвижении к раненому сначала нужно оценить все возможные угрозы, определить безопасный маршрут подхода к раненому и отхода с раненым. Обязательно предупредить своих товарищей, чтобы не попасть под «дружественный огонь».
4. При подходе к раненому обозначить себя для определения «свой–чужой».
5. При перемещении раненого из-под огня противника следует передвигаться с максимально возможной скоростью, используя маскировку, любые укрытия и рельеф местности, а также обеспечить огневое прикрытие эвакуационной группы (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Действия при выносе раненого из-под огня противника
6. После перемещения раненого в укрытие нужно поставить его оружие на предохранитель, а лучше забрать все оружие, в том числе гранаты и холодное оружие, особенно это касается раненых в состоянии измененного сознания и раненых с ЧМТ, а также раненых, которым вводились наркотические обезболивающие средства.
7. При оказании помощи раненому нужно использовать медицинские перчатки, которые надевают при первой возможности. Перчатки нужны прежде всего для защиты себя от заражения инфекциями, передающимися через кровь. Здесь можно использовать принцип «боимся крови — не боимся крови», то есть при оказании помощи человеку, в котором мы уверены, перчатки допустимо надеть в процессе оказания помощи, а если помощь оказывается незнакомому человеку, то сначала нужно надеть перчатки, потом приступить к оказанию помощи.
8. При эвакуации раненого в зону относительной безопасности обязательно обеспечивается периметр безопасности и выстраивается боевой порядок, так как группа эвакуации, выносящая раненого, — это малоподвижная мишень, которая является приоритетом для противника.
Содержание мероприятий первой помощи в «красной» зоне представлено на рис. 3.2. Мероприятия первой помощи выполняются последовательно, в виде алгоритма, представленного на рис. 3.3.
Рис. 3.2. Содержание мероприятий первой помощи раненому в зоне огневого контакта («красная» зона)
Последовательность действий в «красной» зоне следующая.
I. Подавить огонь противника и занять выгодные позиции: лучшая первая помощь в «красной» зоне — превосходство в бою.
II. Установить визуальный и звуковой контакт с раненым:

- подать голосом команды раненому;
- осмотреть раненого (при появлении его в поле зрения) на предмет положения тела, кровотечения, наличия личного оружия, дополнительных угроз (действия противника, замаскированные под телом гранаты, мины и т.п.).

III. Приказать раненому продолжить выполнять боевую задачу, если это возможно.
IV. При возможности приказать раненому переместиться в безопасное место и оказать себе первую помощь самостоятельно (рис. 3.4).
V. При отсутствии условий для безопасного оказания первой помощи продолжать выполнять боевую задачу до изменения тактической обстановки, при получении приказа командира и благоприятной тактической обстановке выдвинуться к раненому и приступить к оказанию помощи в порядке взаимопомощи.

- Визуально оценить состояние раненого.
- Проверить личное оружие раненого, поставить его на предохранитель.
- Если раненый находится без сознания: при ранениях в области шеи, носа, челюстей, сопровождающихся кровотечением, а также рвоте — повернуть раненого на бок (для предотвращения попадания крови и рвотных масс в дыхательные пути).
- В «красной» зоне мероприятия первой помощи следует ограничить выполнением остановки наружных кровотечений из открытых участков тела (конечности, шея) с использованием кровоостанавливающего жгута.
- Подготовить раненого к эвакуации.
- Доложить командиру подразделения об оказанной первой помощи, состоянии раненого и готовности к его эвакуации.

Рис. 3.3. Последовательность действий при оказании раненому первой помощи в «красной» зоне
VI. Выполнить вынос/эвакуацию раненого в относительно безопасное место («желтая» зона).

- По команде приступить к выносу/эвакуации раненого с учетом тактической обстановки и с соблюдением требований по обеспечению личной безопасности.
- Раненого без сознания транспортировать лицом вниз или на боку.
- При невозможности выноса (транспортировки) оставить раненого в положении «на животе».

Рис. 3.4. Наложение кровоостанавливающего жгута турникетного типа в порядке оказания самопомощи
Принципы действий при выполнении мероприятий первой помощи в опасной зоне
При выполнении мероприятий первой помощи в «красной» зоне возможны варианты действий в зависимости от способности раненого к оказанию самопомощи и самостоятельному передвижению (табл. 3.1).

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

1. Принципы действий раненого, сохранившего способность к самостоятельному передвижению.

- Раненый, находящийся в сознании, в зависимости от обстановки и состояния продолжает выполнять боевую задачу либо оказывает себе первую помощь в порядке самопомощи.
- Раненый при возможности оповещает о полученном ранении и самостоятельно перемещается в укрытие, согласовав свои действия с военнослужащими подразделения.
- Самостоятельное перемещение раненого в укрытие необходимо поддержать огнем и маневром в соответствии с решением командира подразделения.
- В укрытии раненый оказывает себе самопомощь в виде наложения жгута при обильном кровотечении из конечностей.

2. Принципы действий военнослужащего (группы военнослужащих) при выполнении мероприятий первой помощи в случае неспособности раненого к самостоятельному передвижению.

- Оповестить командира подразделения о наличии раненого.
- Все действия предпринимать только по решению командира подразделения.
- Сохранять визуальный и звуковой контакт с раненым и боевой группой.
- При выдвижении в «красную» зону оценить все пути подхода к раненому и выхода из опасной зоны.
- При выдвижении в «красную» зону иметь минимум снаряжения (оружие, 2 жгута, косынка, пакет ППИ, 2 обезболивающих средства).
- Действовать быстро, но обдуманно.
- Минимизировать риск получения ранения при подходе к раненому, оказании ему первой помощи и эвакуации путем подавления огневых точек противника, использования средств маскировки.
- Передвигаться только в положении лежа (ползком).
- Перемещаться лицом к противнику в готовности открыть огонь.
- При оказании первой помощи оружие направить в сторону противника (в помещении — в сторону «опасного» дверного проема/окна/пролома в стене).
- Запрещается снимать средства защиты с раненого.
- В «красной» зоне выполнять только остановку массивного кровотечения на открытых участках тела (шея, верхние и нижние конечности).
- Максимально быстро осуществить вынос раненого по заранее выбранному маршруту в условно безопасную зону.
- При невозможности приближения к раненому использовать средства вытаскивания в укрытие (эвакуационная стропа).
- При наличии нескольких раненых в первую очередь оказывать первую помощь тем, кто может продолжить выполнять боевую задачу.

Таблица 3.1. Варианты оказания первой помощи в «красной» зоне в зависимости от состояния раненого

Состояние раненого | Действия раненого | Действия личного состава подразделения
I. В сознании, способен оказать самопомощь и самостоятельно передвигаться | Под контролем (прикрытием) ближайшего сослуживца оказать самопомощь и самостоятельно переместиться в укрытие, выполняя команды группы прикрытия | Установить и поддерживать постоянный контакт с раненым. Определить ему наиболее безопасный маршрут перемещения в укрытие. Организовать огневое прикрытие раненого. При необходимости выдвинуться для оказания помощи раненому
II. В сознании, способен оказать самопомощь. Самостоятельно передвигаться не может | Под контролем (прикрытием) ближайшего сослуживца раненый оказывает самопомощь и с помощью личного состава группы перемещается в укрытие | Установить контакт с раненым. Определить состав группы, выдвигающейся для помощи раненому, и группы прикрытия, организовать между ними взаимодействие. По решению командира выдвинуться к раненому и оказать ему помощь при перемещении в укрытие
IIIа. Не способен оказать самопомощь и самостоятельно передвигаться | Раненый не находится под прямым огнем противника, риск дополнительных потерь среди личного состава минимальный | Доложить командиру о появлении раненого. Определить состав группы, выдвигающейся для помощи раненому, и группы прикрытия, организовать между ними взаимодействие. По решению командира выдвинуться к раненому. Устранить воздействие дополнительных повреждающих факторов (потушить открытое пламя, извлечь из-под обломков и т.д.). Оказать раненому первую помощь [остановка массивного кровотечения, введение обезболивающих препаратов, перевод в устойчивое боковое положение (УБП)]. Вынести раненого в укрытие
IIIб. Не способен оказать самопомощь и самостоятельно передвигаться | Раненый находится под прямым огнем противника, риск дополнительных потерь среди личного состава высокий | Доложить командиру о появлении раненого. Организовать прикрытие раненого и подавление огневых точек противника. При появлении возможности вытащить раненого в простейшее укрытие с использованием подручных средств (стропа эвакуационная). Оказать раненому первую помощь (остановка массивного кровотечения, введение обезболивающих препаратов, перевод в УБП

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.7. Первая помощь при кровотечениях в «красной» зоне
В опасной зоне основную угрозу для жизни раненого составляет риск возникновения механической асфиксии вследствие перекрытия верхних дыхательных путей рвотными массами или запавшим в гортань языком при положении тела на спине и массивное кровотечение из артерий конечностей и шеи. Устранение угрозы механической асфиксии выполняется переводом раненого в устойчивое боковое положение тела. Временная остановка массивного наружного кровотечения в «красной» зоне осуществляется путем наложения кровоостанавливающего жгута.
Алгоритм действий при оказании первой помощи раненому в порядке взаимопомощи

- Скрытно приблизиться к раненому, максимально обезопасив себя от огня противника.
- Бегло осмотреть раненого на предмет выявления угрожающих жизни кровотечений.
- При наличии кровотечения одной рукой прижать рану или использовать способ пальцевого прижатия артерии, другой рукой извлечь кровоостанавливающий жгут из аптечки раненого.
- Наложить кровоостанавливающий жгут выше места кровотечения.
- При возможности ввести обезболивающее средство.
- Принять меры к перемещению раненого в укрытие.

Прямое давление на рану — наиболее простой способ остановки кровотечения. Используется кратковременно, до наложения давящей повязки или кровоостанавливающего жгута (турникета).
Последовательность действий:

- надеть медицинские перчатки;
- закрыть рану медицинскими салфетками или бинтом, при их отсутствии — использовать любую подручную чистую ткань.
- давление на область раны осуществлять рукой с силой, достаточной для остановки кровотечения.

Пальцевое прижатие артерии позволяет быстро останавливать кровотечение из крупных артерий. Точки прижатия определяются по наличию пульсации артерий в местах прижатия. Давление осуществляется в определенных точках, в которых есть возможность прижатия артерии к кости. Как правило, пальцевое прижатие артерии предшествует наложению кровоостанавливающего жгута и используется в первые секунды после обнаружения кровотечения и начала оказания первой помощи (так же как и прямое давление на рану).
Преимущества способа пальцевого прижатия артерии:

- быстрота применения (практически моментальное);
- возможность использования в анатомически сложных областях (голова, шея, подмышечная, подключичная, паховая области).

Недостатки способа:

- время эффективного воздействия на точку прижатия (давления) ограничено физическими возможностями оказывающего первую помощь (аналогичен способу прямого давления на рану);
- при этом способе спасатель и раненый становятся маломобильными (аналогичен способу прямого давления на рану);
- при пальцевом прижатии сосуда сдавливаются располагающиеся рядом нервные стволы и весьма чувствительная надкостница, что достаточно болезненно;
- использование этого способа существенно уменьшает интенсивность кровотечения, но не прекращает его полностью из-за коллатерального кровотока;
- из-за анатомических особенностей расположения ряда артерий или сложного характера их повреждения применение способа их пальцевого прижатия неэффективно либо нецелесообразно.

Условия эффективности способа:

- давление по отношению к пережимаемому кровеносному сосуду осуществлять под углом 90°;
- использовать массу тела с прямыми руками;
- прижимать кровеносный сосуд к кости или обеспечить его пережатие мышечными массами.

Чем правильнее определена точка компрессии, тем эффективнее, с меньшими усилиями и болезненными ощущениями проводится данная манипуляция.
При оказании взаимопомощи до момента применения других способов временной остановки кровотечения целесообразно использовать способ пальцевого прижатия в четырех точках:

- сонная артерия — при кровотечении из сосудов шеи и области нижней челюсти;
- плечевая артерия — точка компрессии находится между бицепсом и трицепсом плеча, на 3–5 см ниже подмышечной впадины с внутренней стороны плеча. Используется при кровотечении из локтевого сустава и предплечья;
- бедренная артерия (в области паховой складки) — одна из самых эффективных зон компрессии. Точка компрессии — в середине паховой складки. Используется при ранении магистральных сосудов одноименной нижней конечности;
- подколенная артерия — при кровотечении из области коленного сустава и голени.

Наложение кровоостанавливающего жгута является наиболее надежным и достаточно быстрым способом временной остановки кровотечения при массивных артериальных кровотечениях из конечностей:

- при сильном кровотечении из артерий конечности, при котором другие способы неэффективны;
- при неэффективности давящей повязки или для остановки профузного (массивного) кровотечения либо в сложных условиях (под огнем противника, в ночное время и т.д.);
- при отрывах конечностей жгут накладывается тотчас выше места отрыва (травматической ампутации).

Во всех остальных случаях применять жгут не рекомендуется!
Преимущество применения жгута: быстрый и самый эффективный способ остановки кровотечения из артерий конечности.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

Недостатки:

- применение жгута ведет к полному обескровливанию дистальных отделов конечностей за счет сдавления не только поврежденных магистральных сосудов, но и коллатералей. Это обстоятельство в случае непрерывного нахождения жгута на конечности более 2 ч может привести к обширным необратимым повреждениям мышечной ткани и нервных стволов, а при более длительном применении жгута — к необратимой ишемии (некрозу) конечности ниже места его наложения;
- сдавливаются нервные стволы, что является причиной их посттравматических поражений с последующими болевым синдромом, нарушением двигательной функции и чувствительности конечности;
- прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности (способности к восстановлению);
- использование жгута может стать причиной выраженного спазма кровеносных сосудов и привести к их тромбозу (закупорке свертком крови);
- восстановление кровообращения после снятия кровоостанавливающего жгута, непрерывно находящегося на конечности длительное время, может стать причиной развития «турникетного шока» и острого почечного повреждения («синдром рециркуляции», аналогичный по механизму СДС);
- использование жгута невозможно на туловище или ограничено в анатомически трудных областях.

Основные принципы наложения жгута на конечность

- Жгут следует накладывать выше раны (ближе к центру тела) и максимально близко к ней (10–15 см от раны). Наложение жгута на предплечье и голень (сегменты конечностей с двумя костями) также является эффективным.
- При наложении резинового ленточного (или любого другого эластичного) жгута следует стремиться остановить кровотечение первым или вторым витком (турами), следующие накладываются плотно, фиксируя ранее наложенные туры и формируя «лесенку» (ступеньки). Если рана расположена высоко, то витки накладываются один на другой.
- Наложение жгута на конечность само по себе является травматичным фактором, поэтому время непрерывного нахождения жгута на конечности (без периодического ослабления) не должно превышать максимально допустимое время: не более 1,5 ч в холодное время года, 2 ч — в теплое.
- С учетом травматического воздействия при первой возможности следует избавиться от кровоостанавливающего жгута и перейти на другие способы временной остановки кровотечения: наложение давящей повязки; тампонаду раны.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута

- Жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности.
- Наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую подкладку для предупреждения повреждения кожи.
- Для резинового жгута:
  - остановка кровотечения достигается первым или вторым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии;
  - сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей;
  - жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющегося на нем фиксатора либо концы жгута завязывают на два узла.
- Для турникета (жгута-закрутки):
  - свободный конец ленты продевают в пряжку и образуют петлю для наложения ее на конечность;
  - петля предварительно затягивается на конечности и фиксируется с помощью застежки «велкро» (к телу пациента должна прилегать гладкая поверхность ленты);
  - с помощью рычага затяжного механизма производится дозатяжка жгута до полной остановки кровотечения и его закрепление.
- После наложения жгута обязательны применение обезболивания наркотическим анальгетиком из шприц-тюбика (возникают сильные ишемические боли) и выполнение транспортной иммобилизации (иначе при движениях жгут может расслабиться или сорваться с конечности).
- Жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется сделать на видном месте отметку о наложенном жгуте).
- Необходимо указать время наложения жгута в сопроводительных документах (или на циферблате жгута-закрутки).
- Ориентировочные сроки безопасного нахождения жгута на конечности составляют 2 ч (зимой из-за дополнительного спазма сосудов — 1,5 ч).
- Раненый со жгутом должен быть эвакуирован в неотложном порядке.

Особенности техники наложения эластичного жгута.
1. Для предупреждения ущемления кожи под жгут подложить полотенце, одежду раненого и т.д. (допускается наложение жгута поверх летнего обмундирования).
2. Конечность несколько приподнять вверх.
3. Жгут подвести под конечность, растянуть.
4. Сделать 1–2 оборота жгута вокруг конечности, не ослабляя натяжения до прекращения кровотечения.
5. После прекращения кровотечения обороты жгута укладывать рядом друг с другом, не ущемляя кожи.
6. Концы жгута зафиксировать при помощи имеющихся приспособлений (клипса, цепочка, допускается фиксация завязыванием концов жгута на двойной простой узел).

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

7. На видном месте прикрепить записку (сделать надпись) о времени наложения жгута.
После наложения жгута при первой же возможности проводится эвакуация раненого в укрытие для оказания помощи.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.8. Правила и алгоритм действий при выполнении мероприятий первой помощи в относительно безопасной зоне («желтая» зона)
Правила выполнения мероприятий первой помощи в «желтой» зоне
1. Обеспечить периметр безопасности.
2. Разоружить раненого — оружие у раненого следует забрать, так как его неадекватное поведение может повлечь потери среди личного состава.
3. Основные мероприятия первой помощи выполняются после перемещения в укрытие в форме последовательных мероприятий в зависимости от степени опасности для жизни имеющихся у раненого состояний.
В первую очередь устраняются состояния, критически опасные для жизни раненого, то есть при которых смерть раненого без оказания первой помощи наступит в течение нескольких минут:

- жизнеугрожающее наружное кровотечение;
- отсутствие дыхания и нарушение проходимости дыхательных путей.

После устранения этих угроз необходимо исключить другие опасные для жизни состояния, при которых смерть раненого без оказания помощи может наступить в течение десятков минут или ближайшего часа:

- проникающее ранение груди с развитием открытого или напряженного пневмоторакса;
- перелом шейного отдела позвоночника;
- нестабильный перелом таза;
- переохлаждение.

Параллельно, но как можно раньше проводятся мероприятия по борьбе с шоком — обезболивание и при возможности — восполнение кровопотери.
После устранения угроз для жизни раненого необходимо устранить состояния, которые без оказания первой помощи могут привести к нарушениям здоровья или вызвать иные тяжелые последствия в отдаленный период. К таким состояниям относятся:

- раны мягких тканей и капиллярное кровотечение;
- открытые переломы костей, не сопровождающиеся сильным кровотечением;
- локальные воздействия высоких и низких температур (ожоги и отморожения).

После устранения угроз для жизни и здоровья раненого проводятся мероприятия по предотвращению развития раневой инфекции и созданию максимально комфортных для него условий.
4. Как только устранены основные угрозы для жизни, раненый должен быть эвакуирован в безопасное место. Первичная оценка состояния раненого проводится только после устранения основного источника угрозы (подавление противника огнем или маскировка, укрытие) и остановки опасного для жизни кровотечения.
5. После выполнения первоочередных мероприятий первой помощи (остановка кровотечения, обеспечение проходимости дыхательных путей и устранение других нарушений функции дыхания) раненый может быть перемещен в более безопасное место или, если позволяет тактическая обстановка, — в условно безопасную («зеленую») зону. Полный перечень мероприятий первой помощи в «желтой» зоне оказывается в случае длительной задержки эвакуации ввиду складывающейся тактической обстановки либо при необходимости проведения раненому жизнеспасительных мероприятий.
6. Люди, оказывающие первую помощь раненому, должны постоянно контролировать наиболее угрожающие направления с готовностью открыть огонь или провести эвакуацию в более безопасное место. Возле раненого должно находиться не более 3 человек одновременно (рис. 3.5).
Рис. 3.5. Оказание первой помощи в «желтой» зоне
Алгоритм действий при выполнении мероприятий первой помощи в «желтой» зоне (рис. 3.6)
Рис. 3.6. Содержание мероприятий первой помощи в зоне относительной безопасности («желтая» зона)
I. Провести быстрый осмотр для контроля остановки кровотечения, выполненного в «красной» зоне, и проверки ранее наложенных жгутов (рис. 3.7).
Рис. 3.7. Контроль остановки кровотечения
Критериями правильности наложения жгута является отсутствие кровотечения из раны, отсутствие периферического пульса и бледный цвет конечности. Если конечность имеет синюшный оттенок либо кровотечение продолжается — жгут наложен неправильно, требуется усилить давление либо наложить второй жгут (ближе к центру тела) до полной остановки кровотечения и побледнения конечности (рис. 3.8).
Рис. 3.8. Контроль остановки кровотечения
При возможности необходимо заменить жгут на давящую повязку (рис. 3.9). Для этого нужно последовательно выполнить следующие действия.
Рис. 3.9. Алгоритм наложения давящей повязки взамен кровоостанавливающего жгута
1. На раненую конечность наложить второй жгут (турникет), не затягивая, выше ранее наложенного — он необходим для остановки кровотечения в случае, если первый жгут по какой-то причине не может быть использован (поломка, надрыв и т.п.).
2. Осмотреть рану на конечности, на которую был наложен жгут.
3. На рану наложить давящую повязку.
4. Под контролем пальцевого прижатия первый жгут ослабить, одновременно перенести его ближе к ране, на расстояние 10–15 см выше раны (это выполняется с целью уменьшить зону обескровливания), при этом второй турникет оставить незатянутым на прежнем месте.
5.А. Если после снятия пальцевого прижатия кровотечение не возобновилось, то оба жгута остаются на конечности в расслабленном положении, в процессе эвакуации постоянно и регулярно (1 раз в 10–15 мин) проводится наблюдение за повязкой и контроль возобновления кровотечения.
5.Б. Если после снятия жгута вновь открылось кровотечение, жгут снова затягивается, через 30 мин проводится повторное ослабление жгута, и так до остановки кровотечения либо до доставки раненого в лечебное учреждение. В случае неисправности первого жгута остановка кровотечения осуществляется вторым жгутом.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

- Если раненый находится без сознания, при ранении в области шеи, носа, челюстей, сопровождающемся кровотечением, а также при рвоте — повернуть раненого на бок (для предотвращения попадания крови и рвотных масс в дыхательные пути).

II. Проверить наличие дыхания, при необходимости восстановить проходимость дыхательных путей:

- удалить инородные предметы из ротовой полости (в том числе очистить от сгустков крови и рвотных масс);
- раненому, находящемуся без сознания, установить ротовой воздуховод или уложить его на живот, подложив куртку под грудь;
- при отсутствии сознания провести проверку дыхания, для чего раненого бережно освободить от защитного шлема, запрокинуть его голову назад и выдвинуть вперед нижнюю челюсть;
- при необходимости экипировку срезать с помощью тактических ножниц или стропореза, далее прижаться ухом ко рту и носу раненого и в течение 10 с выслушать дыхательные шумы;
- если дыхание имеется — провести осмотр раненого;
- если дыхание отсутствует — принять решение о проведении СЛР.

III. Провести тщательный осмотр раненого, в том числе под экипировкой (рис. 3.10):
Рис. 3.10. Осмотр раненого

- последовательно осмотреть и ощупать голову, шею, плечи, руки, таз, ноги, а также все участки тела раненого на наличие видимых ранений и явных деформаций костей, патологической подвижности;
- повторно оценить эффективность остановки кровотечения;
- при необходимости переложить жгут;
- при возможности использовать местные гемостатические средства.

IV. Устранить причины нарушения дыхания при выявлении ранения грудной клетки и признаках напряженного пневмоторакса (рис. 3.11):
Рис. 3.11. Герметизация проникающего ранения груди с использованием окклюзионного пластыря

- наложить окклюзионный пластырь или окклюзионную (герметизирующую) повязку с использованием ППИ;
- допускается герметизация раны клейкой армированной лентой, наклеиваемой на рану в несколько слоев «крест-накрест» и фиксируемой сверху бинтовой повязкой.
- При признаках напряженного пневмоторакса необходимо дренировать плевральную полость!

V. При наличии болевого синдрома применить обезболивающее средство, после внутримышечного введения раствора тримеперидина (Промедола♠) с использованием штатного шприц-тюбика вложить его в чехол аптечки раненого.
Основные признаки болевого синдрома:

- дискомфорт при движении, снижающийся в состоянии покоя;
- болезненные ощущения в неподвижном положении;
- иррадиация в другие части тела;
- повышение температуры в области болезненных ощущений;
- нарушение чувствительности в прилегающей зоне;
- отечность и покраснение поврежденных тканей.

Упрощенная «шкала переносимости боли» включает три степениДля использования при расширенной первой помощи специально подготовленными военнослужащими..

- Легкая боль — не мешает движению и выполнению повседневных задач.
- Сильная боль — нарушает нормальный ритм жизни, не позволяет выполнять обычные действия.
- Нестерпимая боль — спутывает сознание, способна спровоцировать обморок и шоковое состояние.

Интенсивность боли не всегда свидетельствует о тяжести патологического процесса, поэтому недооценивать легкую болезненность не следует!
При выраженном болевом синдроме следует внутримышечно ввести наркотический анальгетик из шприц-тюбика, находящегося в АППИ. При ЧМР обезболивающий препарат не вводится из-за опасности угнетения дыхания.
Тримеперидин (Промедол♠) при болевом синдроме вводится в дозировке 1–2 шприц-тюбика внутримышечно, не чаще чем каждые 4–6 ч. Противопоказания для введения тримеперидина (Промедола♠): ЧМТ; аллергические реакции.
Альтернативный алгоритм обезболивания с использованием ненаркотических анальгетиков приведен на рис. 3.12.
VI. При ранении органа зрения поврежденный глаз защитить «глазным щитком» или подручными материалами, поверх которых необходимо наложить повязку.
Рис. 3.12. Алгоритм обезболивания с использованием ненаркотических лекарственных препаратов
VII. Наложить асептические повязки на раны, выявленные при осмотре и не сопровождающиеся обильным кровотечением:

- на открытые раны наложить повязки с помощью ППИ или бинта, при необходимости разрезать одежду в области раны, использовать местные гемостатические средства. Допускается наложение повязок поверх тонкого (летнего) обмундирования;
- в случае травматической ампутации конечности культю закрыть толстой ватно-марлевой повязкой или специальным бандажом.

VIII. Если раненый находится в сознании, рвота отсутствует, нет признаков ранения органов брюшной полости — использовать лекарственные средства для профилактики ИО ранения: внутрь (перорально) — 2 капсулы доксициклина из комплекта АППИ (групповой) или сумки первой помощи.
IX. Оказать первую помощь при ожогах:

- охладить ожоговую рану;
- применить местное противоожоговое средство;
- допускается «орошение» ожоговой раны местным обезболивающим средством [раствор прокаина (Новокаина♠), лидокаина];
- закрыть ожоговую рану стерильной повязкой.

X. Оказать первую помощь при отморожениях или переохлаждениях:

- переодеть раненого в теплое сухое обмундирование;
- согреть раненого подручными средствами;
- наложить на отмороженный участок тела стерильную повязку и обеспечить его термоизоляцию.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

XI. Выполнить иммобилизацию при признаках переломов костно-суставного аппарата (рис. 3.13):

- иммобилизацию конечностей выполнять с использованием штатных, подручных средств или аутоиммобилизации (фиксация поврежденной ноги к здоровой, к торсу — руки);
- при повреждении костей таза — раненого разместить на спине, вокруг таза провести тракционную шину, ноги согнуть в коленях и связать бинтом между собой;
- при травмах позвоночника — уложить раненого на жесткую поверхность (деревянный щит, межкомнатная дверь и т.д.), дальнейшую эвакуацию осуществлять только на щите;
- при повреждении шейного отдела позвоночника — использовать шейный воротник (шина Шанца, шина «Калифорния»).

Рис. 3.13. Иммобилизация конечности с использованием транспортной шины
XII. Обеспечить согревание:

- разместить раненого на термоизолирующих подкладках [карематы (туристические коврики), одеяла и т.д.], особенно при нахождении на открытой местности и в холодных помещениях (не допускать непосредственного контакта с холодным влажным грунтом, полом);
- укрыть теплоизолирующей накидкой, теплым покрывалом или спальным мешком;
- если раненый находится в сознании и у него отсутствуют признаки ранения брюшной полости — обеспечить горячим питьем (горячий сладкий чай).

XIII. Заполнить карту раненого или сопроводительную записку с указанием выполненных мероприятий первой помощи.
XIV. Подготовить к эвакуации в условно безопасную зону:

- разместить раненого на носилках или средствах эвакуации с приданием оптимального положения тела;
- при размещении раненого на носилках в обязательном порядке выполнить его фиксацию ремнями.

XV. В случае задержки эвакуации:

- оказывать психологическую поддержку;
- постоянно контролировать наличие сознания, самостоятельного дыхания;
- постоянно контролировать состояние жгутов и повязок.

В случае если первую помощь в «желтой» зоне оказывает специалист с медицинским образованием или военнослужащий, успешно прошедший дополнительное обучение (подготовку) по оказанию расширенного перечня мероприятий первой помощи по программе, утвержденной установленным порядком, дополнительно могут быть выполнены следующие мероприятия.
I. Остановка обильного наружного кровотечения способом тугой тампонады раны.
II. Мероприятия противошоковой терапии:

- установка внутривенного (внутрикостного) доступа;
- введение кровезаменителей для восстановления ОЦК.

III. Мероприятия по устранению причин нарушения дыхания и восстановления проходимости дыхательных путей:

- при выявлении признаков дыхательной недостаточности и напряженного пневмоторакса — применение декомпрессионной иглы;
- установка назофарингеального воздуховода.

В зависимости от складывающихся условий (тактическая обстановка, количество раненых, нуждающихся в оказании первой помощи, и др.) мероприятия первой помощи группируются в порядке исходя из приоритетности (очередности) их выполнения.
Рекомендуемый порядок оказания первой помощи в «желтой» зоне представлен в табл. 3.2.
Таблица 3.2. Порядок оказания первой помощи в «желтой» зоне

Мероприятия | Выполняемые действия | Примечания
«Желтая» зона. Мероприятия первой помощи I очереди
1.1. Быстрый осмотр. Контроль ранее наложенных жгутов (остановка кровотечения) | Остановить сильное кровотечение жгутом или гемостатическими средствами, если это не было сделано ранее. Если жгут был наложен — проверить и убедиться в том, что кровотечение остановлено, для чего нужно осмотреть поврежденную конечность (она должна быть бледной, холодной на ощупь, кровотечение отсутствует, пульса на периферии нет). Обязательно указывается на открытом участке тела (лоб, щека) время наложения жгута | Если при осмотре выявляется, что ранение не сопровождается опасным кровотечением и жгут не нужен, то он медленно снимается с конечности. Если кровотечение не возобновилось, накладывается давящая повязка
1.2. Проверка дыхания. Восстановление проходимости дыхательных путей | При отсутствии сознания проводится проверка дыхания. Для чего раненого необходимо освободить от средства индивидуальной бронезащиты, после этого открываются дыхательные пути путем запрокидывания головы и выдвижения нижней челюсти. Средства индивидуальной бронезащиты снимаются бережно, чтобы не допустить получения вторичных травм, прежде всего повреждения шейного отдела позвоночника. При необходимости экипировку срезают | Если дыхание имеется — проводится быстрый осмотр раненого. Если дыхание отсутствует — принимается решение о проведении реанимации. Раненому в бессознательном состоянии устанавливается воздуховод
1.3. Первичный осмотр | Осмотр раненого проводится, не снимая защитной экипировки. Последовательно осматриваются и ощупываются голова, шея, плечи, руки, таз, ноги, а также все видимые участки тела | При выявлении источников сильного кровотечения проводится его остановка всеми доступными способами
1.4. Обезболивание | Внутримышечное введение обезболивающего выше места наложения жгута | Допускается введение штатного обезболивающего препарата [тримеперидин (Промедол♠) в шприц-тюбике] через одежду
«Желтая» зона. Мероприятия первой помощи II очереди
2.1. Устранение проявлений шока | Установка внутривенного (не более 3 попыток) или внутрикостного доступа (при наличии оборудования и соответствующего уровня подготовки оказывающих первую помощь), введение кровезаменителей и кровоостанавливающих препаратов в соответствии с алгоритмом | Выполняется специалистами, прошедшими соответствующую подготовку
2.2. Обезболивание (если не выполнено на предыдущем этапе) | Для обезболивания при отсутствии табельных наркотических обезболивающих средств используются лекарства из групповой аптечки (сумки первой помощи) | Требуется строгий учет вводимого наркотического анальгетика. Разовая доза тримеперидина (Промедола♠) — не более 40 мг (2 шприц-тюбика), суточная — не более 160 мг (8 шприц-тюбиков). Период полувыведения препарата — 2–4 ч, в состоянии травматического шока более длительный
«Желтая» зона. Мероприятия первой помощи III очереди
3.1. Повторный осмотр | Снять с раненого средства индивидуальной бронезащиты. Не снимая одежду, осмотреть и прощупать все тело на наличие видимых ранений, деформаций, патологической подвижности костей | Выявляются раны, деформации и кровотечение, вытекание жидкостей из ушей и носа, повреждения одежды и экипировки
3.2. При признаках внутреннего кровотечения | Обеспечить внутривенный доступ, начать быстрое восполнение кровопотери, как можно быстрее доставить раненого в госпиталь | При наличии признаков внутреннего кровотечения раненый должен быть немедленно доставлен на этап медицинской эвакуации
3.3. При признаках дыхательной недостаточности | Осмотреть грудную клетку, закрыть раны окклюзионной наклейкой. При нарастании дыхательной недостаточности (напряженный пневмоторакс) провести декомпрессию иглой | При наличии признаков дыхательной недостаточности, после закрытия раны и/или декомпрессии грудной клетки раненый эвакуируется
3.4. Видимые ранения | На открытые раны наложить повязки с помощью перевязочного пакета, при необходимости разрезать одежду в области раны | Допускается наложение повязок поверх обмундирования
3.5. Иммобилизация | Перед началом эвакуации выполнить иммобилизацию раненных конечностей с использованием шин (подручных средств) | При отсутствии штатных средств допускается использование способа «аутоиммобилизации»
3.6. Уложить раненого на носилки | После укладывания на носилки зафиксировать раненого ремнями |
3.7. Обеспечить тепло | Накрыть раненого сухой одеждой, теплым покрывалом или спальным мешком |
3.8. Переместить в безопасное место | При перемещении соблюдать меры безопасности, обеспечить прикрытие группы эвакуации | Дым, огневая поддержка, использование бронетехники

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.9. Правила и алгоритм действий при выполнении мероприятий первой помощи в условно безопасной («зеленой») зоне
Правила выполнения мероприятий первой помощи в «зеленой» зоне
1. При невозможности покинуть зону относительной безопасности («желтую» зону) все мероприятия проводятся без перемещения раненого.
2. Оказание помощи раненому начинается с оценки его состояния и проверки всех действий, выполненных на предыдущем этапе, с исправлением ошибок. Проверяются заполнение карточки раненого, наличие отметок о времени наложения жгутов и обезболивании наркотиками. Если ранее была установлена система для внутривенного (внутрикостного) введения растворов, то в обязательном порядке проверяются ее работоспособность и фиксация катетера.
3. Постоянно и регулярно проводятся:

- контроль дыхания и сердечной деятельности;
- проверка периферического пульса и цвета кожи на периферии конечностей;
- контроль остановки кровотечения;
- контроль состояния жгутов и повязок.

В «зеленой» зоне осуществляется стабилизация состояния раненых, меняются повязки, производится более тщательная иммобилизация конечностей и другие мероприятия, нацеленные на полную стабилизацию состояния раненых перед доставкой их на последующий этап медицинской эвакуации.
Алгоритм действий при выполнении мероприятий первой помощи в «зеленой» зоне (рис. 3.14, табл. 3.3).
Рис. 3.14. Содержание мероприятий, выполняемых при оказании первой помощи раненому в условно безопасной зоне («зеленая» зона)
Таблица 3.3. Порядок оказания первой помощи в «зеленой» зоне

Мероприятия | Выполняемые действия | Примечания
1. Полный осмотр и выявление ранений. Если есть входное отверстие — не пропустить выходное отверстие! | Необходимо осмотреть тело на наличие возможных травм и ранений. Для проведения полного осмотра с раненого аккуратно снимается (разрезается) одежда и нательное белье, не допуская дополнительного травмирования раненого. Осматриваются и ощупываются все участки тела, выявляются раны, деформации, участки патологической подвижности | Любое ранение в проекции грудной клетки и брюшной полости рассматривается как проникающее, с проведением соответствующих действий. В холодное время года после разрезания одежду нужно снова скрепить (мотками скотча или пластыря)
2. Ранения грудной клетки. Устранение открытого и напряженного пневмоторакса | При обнаружении ранения грудной клетки закрыть все раны окклюзионными повязками или пластырями. При нарастании признаков дыхательной недостаточности (напряженный пневмоторакс) провести декомпрессию любым доступным способом | Раненые с напряженным пневмотораксом подлежат эвакуации в первую очередь
3. Ранения живота | Любое ранение в проекции брюшной полости (между нижними ребрами сверху и костями таза снизу) следует считать проникающим в брюшную полость | На рану накладываются тугие повязки. Если имеется видимое выпадение петель кишечника или других органов, то их следует, не вправляя внутрь, собрать и закрыть чистой тканью (пищевой полиэтиленовой пленкой)
4. Ранения мягких тканей | На обнаруженные раны накладываются повязки с помощью ППИ или других перевязочных материалов (бинты, марлевые салфетки, чистая ткань). Проводится замена ранее наложенных жгутов щадящими способами остановки крови (тампонада мягких тканей, давящая повязка), в том числе с использованием гемостатических средств. Жгуты переносятся ближе к ране | Повязка защищает рану от воздействия внешней среды, препятствует попаданию в рану ИТ, останавливает слабое кровотечение. Правильно наложенная повязка полностью закрывает рану, не сползает при перемещении раненого и не нарушает кровоток в конечности
5. Переломы и вывихи | Проводится иммобилизация (обездвиживание) поврежденных конечностей любыми доступными способами. Иммобилизируются конечности, на которых наложен кровоостанавливающий жгут. Все манипуляции с поврежденными костями выполняются после обезболивания, если нет противопоказаний (аллергические реакции, тяжелая ЧМТ, массивная кровопотеря) | Общим для всех видов иммобилизации являются защита костных выступов мягкими прокладками и заполнение пустот мягким материалом. После наложения шины обязательно проводится контроль периферического кровотока (цвет и температура пальцев, пульс)
6. Профилактика раневой инфекции | Введением антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно. Контроль дыхания и сердечной деятельности, проверка периферического пульса и цвета кожи лица и конечностей, проверка действия капельницы, состояния жгутов и повязок, отметок о времени их наложения и обезболивания наркотиками. Заполнение карточки раненого | Внутримышечное введение антибиотиков — 2,0 г цефазолина либо антибиотики в таблетках из индивидуальной аптечки. Проводится постоянно и регулярно на протяжении всего этапа
7. Профилактика переохлаждения | Раненого укрывают термоизолирующим покрывалом. В холодное время года дополнительно утепляют конечности, на которые наложены шины и повязки | Раненый с кровопотерей быстро переохлаждается, поэтому обязательна его изоляция от холодных поверхностей (земля, камень и т.п.)
8. Укладывание раненого на носилки, фиксация, сбор имущества и оружия, выстраивание боевого порядка, начало эвакуации

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

I. Провести полный тщательный осмотр раненого, выявить ранее не обнаруженные ранения и ошибки в выполнении мероприятий первой помощи на предыдущих этапах. В случае их выявления — принять меры по устранению.

- Бегло осмотреть раненого на предмет наличия жизнеугрожающих состояний, при необходимости — оказать помощь.
- Для проведения осмотра с раненого снять (разрезать) одежду, в том числе нательное белье. Одежду следует срезать аккуратно, не допуская дополнительного травмирования раненого.
- Тщательно осмотреть и ощупать все участки тела с целью выявления ран, деформаций, участков патологической подвижности, особое внимание уделить осмотру груди и живота.

II. Использовать лекарственные средства.

- При необходимости ввести обезболивающие средства.
- При отсутствии противопоказаний провести профилактику развития раневой инфекции таблетированными антибиотиками.

III. Контролировать жгут.

- Ослабить жгут (турникет); если кровотечение отсутствует — заменить жгуты (турникеты) на давящие повязки (если не было выполнено ранее). При возобновлении кровотечения — вновь максимально затянуть жгут.
- В случае продолжающегося кровотечения и задержки дальнейшей эвакуации и с целью предотвращения необратимого отмирания конечности каждые 30–40 мин кратковременно (10 мин) ослаблять жгут, не допуская при этом массивной кровопотери.
- Жгут не снимать с оторванных («травматическая ампутация») конечностей, а также если есть признаки развития необратимых ишемических изменений (конечность ниже места наложения жгута синюшного цвета, деревянистой плотности, движения в периферическом суставе невозможны).

IV. Провести профилактику переохлаждения (рис. 3.15).

- Укрыть раненого термоизолирующим покрывалом и при необходимости дополнительно использовать подручные теплые вещи.
- Переодеть в сухую одежду, удалить влажную, в том числе окровавленную.
- Дополнительно утеплить конечности, на которые наложены шины и повязки.
- Раненый с кровопотерей всегда быстро переохлаждается, поэтому надо обязательно его изолировать от холодных поверхностей (земля, камень и т.п.), например с использованием карематов (туристических ковриков).
- Согревание раненого можно обеспечить расположением грелок в проекции центральных сосудов (подмышечные области и пах) и при наличии подготовленного специалиста с соответствующим оснащением — введением теплых лекарственных растворов внутривенно.

Рис. 3.15. Использование термоизолирующего покрывала с целью профилактики переохлаждения раненого
V. Подготовить раненого к дальнейшей транспортировке и передать информацию группе эвакуации.

- Количество раненых.
- Степень тяжести их состояния.
- Характер и локализация ранений.
- Особенности состояния раненого (степень кровопотери, шок, отсутствие сознания).
- Доклад о выполненных мероприятиях первой помощи.
- Координаты точки эвакуации, способы ее обозначения и возможные действия противника, препятствующие эвакуации.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

3.10. Ключевые моменты
1. Первая помощь раненому, оказанная в первые 10 мин после получения ранения, повышает шансы его выживания в 3 раза!
2. В зоне огневого контакта кровоостанавливающий жгут накладывается при любом кровотечении, которое кажется спасателю опасным для жизни раненого.
3. Оказание первой помощи — прямая обязанность всех военнослужащих.
4. Все медицинские специалисты обязаны в совершенстве владеть навыками оказания первой помощи.
5. Главное правило при оказании первой помощи — обеспечить безопасность участников ее оказания, принять меры по недопущению увеличения количества раненых, не причинять дополнительные повреждения (страдания) при выполнении манипуляций.
6. Деление на тактические зоны условное и используется в целях упорядочения перечня выполняемых мероприятий по оказанию первой помощи на поле боя в зависимости от степени потенциальной угрозы как для раненого, так и для других военнослужащих.
7. Основная помощь раненому оказывается после перемещения в укрытие в виде последовательных действий, объединенных в группы в порядке очередности.
8. Как только устранены основные угрозы для жизни раненого, он должен быть эвакуирован в безопасное место.
9. Первичная оценка состояния раненого проводится только после устранения основного источника угрозы (подавление противника огнем или маскировка, укрытие) и остановки опасного для жизни кровотечения.
10. Если жгут находился на конечности более 2 ч непрерывно, то его нельзя ослаблять и снимать до эвакуации раненого на этап врачебной помощи, иначе может наступить смерть раненого от попадания в кровь продуктов распада тканей в обескровленной конечности.
11. Если эвакуация раненого заведомо составит менее 1 ч — жгут можно не снимать, если раненый не просит об этом (наложенный жгут вызывает сильные болевые ощущения), рана закрывается обычной защитной повязкой.
12. В процессе эвакуации постоянно и регулярно проводится наблюдение за повязкой и контроль возобновления кровотечения.
13. Перед началом эвакуации необходимо выполнить транспортную иммобилизацию поврежденной конечности.
14. При использовании наркотических обезболивающих средств [тримеперидин (Промедол♠)] обязательно проводится постоянный контроль состояния раненого, так как могут развиться побочные реакции: рвота, падение АД, психомоторное возбуждение, галлюцинации и психозы, потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности.
15. О всех использованных лекарственных препаратах, времени и кратности их применения в обязательном порядке делается запись в сопроводительной записке.
16. При ожогах запрещено использовать противовоспалительные и обезболивающие мази на жировой основе.
17. Запрещено применять растирания/отогревания отмороженных участков механическими/термическими средствами.
18. Мероприятия первой очереди в «желтой» зоне должны быть выполнены всем раненым.
Список рекомендуемой литературы
1. Авдеева В.Г. Результат изучения и возможность периодизации истории первой помощи как основы создания предмета (дисциплины) «Первая помощь». http://smkperm.ru/upload/iblock/5f0/5f041dee0bd929ec5f435bf5d28746d2.pdf.
2. Бубнов И.Г., Каташинский Н.В. Атлас первой помощи в условиях проведения антитеррористических операций. М.: ГАЛО БУБНОВ, 2009. 67 с.
3. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: Руководство для врачей / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.
4. Жианну К., Балдан М. Военно-полевая хирургия. Работа хирургов условиях ограниченности ресурсов во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия. Женева: Изд-во МККК, 2010. Т. 1. 377 с.
5. Зайцев Д.В., Федоров К.С., Межин И.А., Кутулин А.Н. Первая помощь (тактическая медицина) в условиях боевых действий. М., 2022. 126 с.
6. Калачев О.В., Крайнюков П.Е., Ашмарин Д.В. и др. Оказание первой помощи раненым на поле боя (тактическая медицина): Учебное пособие. М.: ПЛАНЕТА, 2021. 176 с.
7. Катулин А.Н., Зайцев Д.В., Ашмарин Д.В., Лупина Д.В. Основы тактической медицины: Учебно-методическое пособие по военно-медицинской подготовке. М.: Товарищество научных изданий КМК, 2018. 177 с.
8. Катулин А.Н., Зайцев Д.В., Байкулов М.С., Рахаев Д.С. Оказание первой помощи на поле боя: Учебно-методическое пособие. М., 2020. 117 с.
9. Практическое руководство по Damage Control / Под общ. ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. СПб., 2020. 420 с.
10. Российская Федерация. Правительство. Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи: Приказ Правительства Российской Федерации №477, 4 мая 2012 г.
11. Российская Федерация. Правительство. Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь военнослужащими Вооруженных Сил Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, спасательных воинских формирований Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и ликвидации последствий стихийных бедствий, Службы внешней разведки Российской Федерации, органов Федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов военной прокуратуры, военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации в условиях военного времени, выполнения боевых (учебно-боевых), служебно-боевых (оперативно-служебных задач в области обороны, а также правил ее оказания: Приказ министра обороны Российской Федерации №760, 9 декабря 2022 г.

## Глава 3. Тактическая медицина современной войны. Принципы оказания первой помощи в условиях боевых действий

12. Стандарт оказания первой помощи военнослужащим Вооруженных Сил Российской Федерации при выполнении задач в условиях военного времени, ведения военных (боевых) действий, выполнения боевых (учебно-боевых), служебно-боевых (оперативно-служебных) задач в области обороны / Под общ. ред. Д.В.Тришкина. М.: ГВМУ МО РФ, 2022. 104 с.
13. Российская Федерация. Президент. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон №323-ФЗ, 21 ноября 2011 г.
14. Российская Федерация. Президент. Об обороне: Федеральный закон №61-ФЗ, 31 мая 1996 г.
15. Шелепов А.М., Кульнев С.В., Крючков О.А. и др. Действия медицинского взвода (пункта) мотострелкового (танкового) батальона в бою. СПб.: ВМедА, 2013. 247 с.

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

4.1. Виды вооружений, применяемые в военных конфликтах
Разработка эффективных методов диагностики и хирургического лечения огнестрельных ран невозможна без знания механизма действия РС на живые ткани и органы человека. Основатель отечественной ВПХ Н.И. Пирогов придавал особое значение тому, что «...свойство ран, смертность и успех лечения зависит преимущественно от различных свойств оружия, и в особенности ранящих снарядов…»
Поражающие факторы современного боевого оружия крайне разнообразны. При поступлении раненого на этап медицинской эвакуации механизм полученных повреждений не всегда известен. В современных военных конфликтах основными средствами поражения являются боеприпасы взрывного действия.
По характеру поражающего действия принято различать обычное оружие и оружие массового поражения (ядерное, химическое, биологическое и др.).
Боеприпасы обычного оружия можно разделить на боеприпасы взрывного действия (мины, гранаты, гранатометные выстрелы, артиллерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты, минометные мины), патроны огнестрельного стрелкового оружия, термобарические и зажигательные составы. Для поражения противника применяются различные РС: осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов, готовые и полуготовые поражающие элементы (стальные или из вольфрамовых сплавов, в виде шариков, стреловидных элементов, кубиков), пули разного калибра.
Среди боеприпасов выделяют разрешенные и запрещенные нормами международного гуманитарного права, к которым относится ряд видов оружия массового поражения (химического, биологического). Запрещено конвенциями также применение и ряда образцов обычного оружия, наносящих чрезмерные повреждения (разрывные пули, кассетные боеприпасы, противопехотные мины, рентгенонеконтрастные РС и др.)Многие страны не ратифицировали конвенции о запрещении обычного оружия, наносящего чрезмерные повреждения, и применяют его. Существует и угроза применения оружия массового поражения..
В последние годы значительное внимание уделяется развитию перспективных видов оружия, основанного на новых физических принципах (энергия направленного действия, высокоэнергетические лазеры и др.), а также нелетального (несмертельного) оружия, предназначенного для временного лишения противника боеспособности.
Уже сейчас принят на вооружение или находится на финальной стадии разработки ряд образцов оружия «энергии направленного действия», в котором электромагнитная энергия может как использоваться для придания снарядам кинетической энергии, так и являться собственно поражающим элементом системы. Сюда относятся электромагнитные пушки, высокоэнергетические лазеры, системы пучкового (радиочастотного, сверхвысокочастотного) оружия, радиочастотные боеприпасы. Подходы к изучению применения оружия энергии направленного действия находятся на начальной стадии. Это касается как оценки частных видов поражений, так и отсутствия медико-биологических методик изучения поражающего действия оружия определенного принципа, что препятствует прогнозированию тяжести и вида получаемой при его применении боевой травмы.
Среди образцов нелетального оружия можно выделить следующие основные виды: физического действия — воздействие кинетической энергии, механических ограничений и энергии различных физических факторов (электрический разряд, электромагнитное излучение, акустические колебания, световое излучение, в том числе лазерное); химического действия; биологического действия.
На характер получаемой боевой травмы значительное влияние оказывает использование военнослужащими табельных средств индивидуальной и коллективной бронезащиты.

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

4.2. Поражающие факторы современного обычного оружия
Осколочно-фугасные, шрапнельные и кассетные боеприпасы
В современных боевых действиях основной формой огневого поражения являются удары авиации и артиллерии, в том числе реактивных систем залпового огня, с применением осколочно-фугасных, шрапнельных и кассетных боеприпасов, поражающих как взрывной волной, так и различными осколками. Эффективность их применения значительно увеличилась благодаря спутниковым и радиолокационным системам наведения с визуальной коррекцией разведывательными БПЛА.
При разрыве традиционных осколочно-фугасных снарядов образуются осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов различных размеров и массы (рис. 4.1, 4.2).
Рис. 4.1. Осколки естественно-дробимого корпуса разорвавшегося снаряда
Рис. 4.2. Фрагмент оболочки артиллерийского снаряда, удаленный при хирургической обработке раны
Помимо этого, часть образцов современных авиационных бомб, артиллерийских снарядов и мин для увеличения поражающего эффекта имеют свойства «рационального дробления» корпуса (на осколки заданной массы) или являются «шрапнельными» — снаряжаются готовыми поражающими элементами: стальными шариками, роликами, кубиками и «стрелками» (рис. 4.3–4.7).
Рис. 4.3. Готовые поражающие элементы мины МОН-50 в виде стальных роликов
Рис. 4.4. Готовые поражающие элементы снаряда Himars
Рис. 4.5. Готовый поражающий элемент в виде стрелки от кассетных и шрапнельных боеприпасов
Рис. 4.6. Готовый поражающий элемент в виде деформированного после попадания стального ролика
Рис. 4.7. Металлический осколок (полуготовый поражающий элемент), удаленный при первичной хирургической обработке раны
В настоящее время практически во всех видах средств поражения (крупнокалиберные артиллерийские снаряды, головные части ракет, авиационных бомб, минометные мины) широкое распространение получили «кассетные» боеприпасы. Они состоят из суббоеприпасов — однотипных боевых элементов (в виде более мелких снарядов, бомб, мин), которые выбрасываются на заданной высоте над поверхностью земли, рассеиваются и при взрывах создают более обширную зону поражения по сравнению с боеприпасом-моноблоком.
Высокоэнергетические готовые поражающие элементы взрывных боеприпасов, обладающие начальной скоростью до 2000 м/с, наносят тяжелые сквозные и слепые ранения с обширной зоной первичного и вторичного некроза (рис. 4.8).
Рис. 4.8. Множественное осколочное ранение обоих бедер и промежности
Частота множественных и сочетанных ранений поражающими элементами осколочных боеприпасов может достигать 75–80%, что обусловлено их высокой плотностью поражения.
Боеприпасы термобарического действия предназначены для поражения противника, находящегося в различных укрытиях (блиндажах, окопах, пещерах). Эти боеприпасы снаряжаются специальной горючей смесью, которая при срабатывании боеприпаса смешивается с воздухом и образует взрывоопасное облако. Взрыв инициирующего заряда вызывает детонацию всего облака — объемный взрыв. Вокруг зоны детонации распространяются мощная ударная волна и зона высокой температуры, вызывающая тяжелые взрывные и ожоговые травмы.
Противопехотные средства ближнего боя
В настоящее время имеется достаточно широкий арсенал этих средств в виде ручных гранат, ручных (неавтоматических) и автоматических станковых гранатометов.
Различают наступательные и оборонительные противопехотные ручные гранаты, отличающиеся радиусом поражающего действия осколков (наступательная — 4–5 м, оборонительная, которую бросают из укрытия, — до 15 м). В боевых условиях для метания гранат также используются различные типы гранатометов (подствольные, станковые и др.). В современных вооруженных конфликтах гранаты нередко доставляются в точку применения с помощью управляемых дронов.
РС, образующиеся при взрыве противопехотных гранат, представлены готовыми (металлические шарики) и полуготовыми поражающими элементами.
Минные боеприпасы
Под минными боеприпасами (в отличие от метательных артиллерийских мин) понимаются «заградительные» боеприпасы осколочно-фугасного действия, устанавливаемые заранее (ручным или дистанционным способом) и приводящиеся в действие при непосредственном контакте с объектом поражения (противопехотные мины нажимного действия) либо при входе объекта в зону срабатывания датчика активации «дистантной» мины.
Противопехотные мины по преимущественному принципу поражающего действия подразделяются на осколочные и фугасные.
Осколочные противопехотные мины наносят поражение осколками своего корпуса, имеющего предварительно нанесенные насечки, или готовыми поражающими элементами (шарики, ролики, кубики, стрелки массой 0,1–1 г). Их количество варьирует в различных образцах мин от сотен до нескольких тысяч. В зависимости от формы зоны поражения такие мины делятся на мины кругового (радиус поражения осколками достигает 15–20 м) и направленного действия (радиус поражения до 80 м) (рис. 4.9). Их модификацией являются подпрыгивающие мины, разрывающиеся на высоте 1–2 м и поражающие цели на расстоянии до 25 м.
Рис. 4.9. Осколочная противопехотная мина направленного действия
Противопехотные мины фугасного действия (рис. 4.10, 4.11) наносят поражение преимущественно факторами контактного взрыва — бризантного и фугасного действия, приводящего к разрушению стопы и даже отрыву конечностей.
Рис. 4.10. Мина нажимного действия
Рис. 4.11. Разбрасываемая мина дистанционного минирования («Лепесток»)
Значительное распространение в асимметричных вооруженных конфликтах последних десятилетий и террористических актах получили самодельные мины, изготовленные из снарядов, гранат либо просто из любых взрывчатых веществ с добавлением осколочных элементов (гвозди, болты и пр.).
Противотанковые мины, поражая бронетехнику либо за счет кумулятивного эффекта, либо за счет большого заряда взрывчатого вещества, также наносят тяжелые повреждения экипажу.
Стрелковое оружие
На вооружении имеется обширный арсенал стрелкового оружия различных образцов — от пистолетов до пулеметов, диапазон калибра оружия варьирует от 4,0 до 12,7 мм при начальной скорости пуль от 450 до 990 м/с. Наиболее распространенным стрелковым оружием являются автоматы 5,56 мм (в странах НАТО) и 5,45 мм (в России и странах бывшего СССР), а также пулеметы с пулями калибра 7,62 мм.

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

В современных образцах стрелкового оружия предусмотрено использование определенного типа боеприпасов — унитарный патрон, в котором все его элементы — пуля (сердечник и оболочка), пороховой заряд и капсюль (средство воспламенения заряда) объединены в единое целое с помощью гильзы (рис. 4.12).
Рис. 4.12. Унитарный патрон 7,62×54 мм R (1), его разрез (2) и виды пуль (3 — 5,45 мм пуля патрона 7Н6, Россия, 4 — 7,62 мм пуля патрона обр. 43 г, Россия): а — пуля; б — корпус гильзы; в — дульце гильзы; г — скат гильзы; д — фланец гильзы; е — оболочка пули; ж — свинцовый сердечник пули; з — капсюль; и — пороховой заряд; к — стальной сердечник пули; л — свинцовая рубашка
При попадании в мягкие ткани пуля, как правило, не деформируется. Ударяясь о средства бронезащиты или костную ткань, она может разделиться на оболочку и сердечник либо на большее число осколков (рис. 4.13, 4.14).
Рис. 4.13. Пуля, удаленная при хирургической обработке раны
Рис. 4.14. Деформированная оболочка пули, удаленная при хирургической обработке раны

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

4.3. Поражающие факторы ядерного оружия
Ядерное оружие — один из видов оружия массового поражения, действие которого основано на использовании энергии атомного или термоядерного взрыва.
Применительно к ядерному оружию выделяют следующие виды поражений людей:

- радиационное — поражение в результате воздействия проникающей радиации, излучений на радиоактивно загрязненной местности;
- термическое — поражение в результате воздействия светового излучения;
- механическое — поражение в результате воздействия воздушной ударной волны (ВУВ), сейсмовзрывных волн в грунте;
- комбинированное — поражение в результате одновременного или последовательного воздействия радиационного, термического и/или механического поражающих факторов ядерного взрыва;
- психотравматическое — поражение в результате совокупности явлений физической картины ядерного взрыва, его последствий и субъективного восприятия их человеком.

Особенности поражающего действия воздушной ударной волны ядерного взрыва
ВУВ вызывают резкое сжатие воздуха при взрыве, распространяющееся со сверхзвуковой скоростью. ВУВ является ведущим поражающим фактором ядерного взрыва, в нее передается примерно 50% энергии взрыва. Ядерные взрывы превосходят по мощности взрывы обычных боеприпасов в сотни тысяч раз и генерируют ударную волну, несоизмеримо большую по энергии, протяженности в пространстве и времени, а следовательно, и по разрушительной силе.
В начальный момент действия волны (стадия погружения в волну) поверхность тела человека, обращенная к взрыву, испытывает лобовой удар и сотрясение всего тела (первичное поражение). Следствием этого являются расслоения и разрывы стенок сосудов, кровоизлияния в легких по ходу ребер, разрывы полых и паренхиматозных органов. Следующая стадия обтекания волны продолжается в тысячи и десятки тысяч раз более длительно, чем начальная стадия погружения в волну. При этом тело человека подвергается воздействию напора масс воздуха, что приводит к его отбрасыванию и опрокидыванию. Ударная волна, разрушая на своем пути здания, деревья и прочие объекты, способна также разбрасывать их обломки, формируя вторичные ранящие снаряды со скоростями, соизмеримыми со скоростью разлета осколков артиллерийских снарядов и авиабомб.
Поражающее действие светового излучения ядерного взрыва
Световое излучение представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной областях спектра. Поражениям световым излучением особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпицентру взрыва, поэтому такие ожоги называют профильными. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги — результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или ее возгоранием. Кроме них, немало ожогов будет носить вторичный характер — это ожоги вследствие возгорания предметов окружающей среды. Термические ожоги являются видом нерадиационных поражений (самостоятельным) или компонентом КРП.
Особо следует выделить поражения органа зрения различной степени тяжести: временное ослепление (дезадаптация); ядерную офтальмию (острый кератоконъюнктивит); ожоги глазного дна (хориоретинальные ожоги), приводящие к временной или полной утрате зрения. Применение оптических приборов (например, бинокля) может усилить степень поражения органа зрения.
Поражающее действие радиационных факторов ядерного взрыва
Проникающая радиация и радиоактивное загрязнение местности — наиболее специфические поражающие факторы ядерного взрыва. Основная роль в их действии на человека принадлежит ã-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью. Представляют опасность á- и â-частицы при непосредственном попадании радиоактивного вещества в рану, внутрь дыхательных путей или пищеварительного тракта. Кроме того, â-частицы опасны при попадании радиоактивного вещества на незащищенную кожу.
Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью.

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

4.4. Современная боевая хирургическая травма. Терминология и классификация
К боевой хирургической травме относятся взрывные (многофакторные) поражения, огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения, комбинированные (радиационные, химические и др.) поражения, неогнестрельные (колотые, колото-резаные и др.) ранения, механические (закрытые и открытые) травмы. Возможно появление ранений и травм вследствие применения оружия, основанного на новых физических принципах (энергия направленного действия, высокоэнергетические лазеры), нелетального оружия (рис. 4.15).
Рис. 4.15. Классификация боевой хирургической травмы
Последствия ранений и травм — это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями. Последствия травм обусловлены анатомо-физиологическими особенностями поврежденной области тела и вызваны нарушениями структуры и функции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, поступлением в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей. Когда повреждаются жизненно важные органы и системы либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы.
Жизнеугрожающие последствия ранений и травм развиваются в ближайшие минуты и часы после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, кровотечение, сдавление головного мозга, сдавление верхнешейного отдела спинного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс.
Осложнения ранений и травм также обусловлены ими, но, в отличие от последствий травм, развиваются позднее (3–12 сут) и имеют собственные этиопатогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные).
Все ранения и травмы в зависимости от количества и локализации повреждений делятся на изолированные, множественные и сочетанные.
Изолированными называются ранения и травмы, при которых возникло повреждение в одной анатомической области тела.
Множественными называются ранения и травмы, при которых возникло несколько повреждений (несколькими РС применительно к ОР) в пределах одной анатомической области тела.
Сочетанными называются ранения и травмы с возникновением повреждений в нескольких анатомических областях тела, к которым относятся голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.
По тяжести ранения и травмы подразделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые повреждения.
Объективность итоговой оценки тяжести ранений и травм достигается использованием количественных критериев тяжести повреждений путем присвоения каждому из них определенного балла с последующим суммированием. Для этого используются объективные шкалы тяжести повреждений, такие как «ВПХ-П» (ВПХ–повреждение), ISS (Index Severity Score, Оценка серьезности индекса) и др. (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных травм по тяжести повреждений

Градация тяжести травм | Количественные границы в баллах шкалы ВПХ-П | Летальность, % | Увольняемость из рядов ВС, % | Длительность утраты боеспособности, сут
Легкие | 0,05–0,4 | 0 | 0 | <70
Средней тяжести | 0,5–0,9 | <1 | <20 | >70
Тяжелые | 1,0–12,0 | 1–50 | 20–100 | >70
Крайне тяжелые | >12,0 | >50 | 20–100 | >70

Для медицинской сортировки и прогнозирования результатов лечения проводится объективная оценка тяжести состояния раненых по соответствующим шкалам, таким как ВПХ–состояние при поступлении (ВПХ-СП), ВПХ–состояние в госпитале (ВПХ-СГ), ВПХ–селективная оценка состояния (ВПХ-СС), Шкала комы Глазго (ШКГ, GCS — Glasgow Coma Scale), Модифицированная шкала оценки тяжести травмы (RTS — Revised Trauma Score) и др. (см. приложение).
Алгоритм формирования диагноза боевой хирургической травмы включает этиологию, характер раневого канала, отношение к полостям тела, анатомическую локализацию и наличие повреждений тех или иных важных анатомических образований (табл. 4.2).
Предварительный диагноз огнестрельного ранения, как правило, состоит из трех частей.
Первая — морфологическая характеристика ранения, описывающая его тяжесть, характер и локализацию. При сочетанных ранениях совокупность повреждений описывается отдельно по анатомическим областям, соблюдая последовательность «сверху вниз», что облегчает восприятие информации.

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий ранения.
Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность (ОДН), травматическая кома, терминальное состояние.
В последующем в окончательный диагноз включают развившиеся осложнения, перечисляют выполненные операции и манипуляции, а также сроки развития осложнений и выполнения операций.
Примеры предварительных диагнозов
1. Осколочное слепое проникающее ранение черепа с тяжелым повреждением головного мозга, с множественными переломами правой височной и теменной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома.
2. Множественное (два) пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность II I степени.
3. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
4. Тяжелая сочетанная травма головы, живота, таза, конечностей.
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени.
Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.
Закрытая травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение.
Таблица 4.2. Алгоритм формирования диагноза боевой хирургической травмы

Этиология травмы | Характер раневого канала | Отношение к полостям | Локализация | Наличие повреждений органов и тканей | Жизнеугрожающие последствия
Огнестрельные ранения: пулевые осколочные. Взрывные поражения. Неогнестрельные ранения | Слепые. Сквозные. Касательные | Непроникающие. Проникающие | Голова. Шея. Грудь. Живот. Таз. Позвоночник. Конечности | С повреждением: головного мозга, глаз, ушей, ЧЛО. С переломами: костей черепа, костей ЧЛО. С повреждением: глотки, гортани, трахеи, пищевода, кровеносных сосудов. С переломами: ребер, грудины, ключицы, лопатки. С повреждением: легких, сердца, пищевода, кровеносных сосудов, паренхиматозных, полых органов, кровеносных сосудов, неорганных образований. С переломами: тазовых костей, крестца, копчика. С повреждением: мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, кровеносных сосудов, половых органов. С переломами: тел, дужек, отростков позвонков. С повреждением: спинного мозга, его корешков. С переломами костей. С повреждением: суставов, кровеносных сосудов, нервных стволов, с обширным повреждением мягких тканей, с отслойкой мягких тканей. С разрушением, отрывом (полным и неполным) | Асфиксия, кровотечение, сдавление головного мозга, верхнешейного отдела спинного мозга, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс открытый пневмоторакс
Механические травмы (открытые, закрытые) |

Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра с обширным повреждением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровотечение.
Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
Примеры окончательных диагнозов
1. Осколочное слепое проникающее ранение живота с повреждением тонкой кишки. Травматический шок I степени от 15.05.2020.
Операции и манипуляции. Катетеризация подключичной вены слева — 15.05.2020. Лапаротомия, ушивание раны тонкой кишки — 15.05.2020.
2. Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Закрытый гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность I степени от 25.07 2020.
Осложнения. Свернувшийся гемоторакс справа — 30.07.2020.
Операции и манипуляции. Катетеризация вен левого предплечья — 25.07.2020. Торакоцентез в пятом межреберье справа — 25.07.2020. Первичная хирургическая обработка ран груди — 25.07.2020. Видеоторакоскопия справа — 30.07.2020.

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

4.5. Характеристика санитарных потерь хирургического профиля
Общие потери войск во время войны разделяются на безвозвратные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые, пораженные и больные, доставленные на этапы медицинской эвакуации и госпитализированные на срок более 24 ч), условно подразделяемые на боевые (связанные с ведением боевых действий) и небоевые.
Структура санитарных потерь хирургического профиля по виду повреждений зависит от масштабов боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 4.3). На фронтах Великой Отечественной войны преобладали пулевые (43%) и осколочные (50%) ранения. Однако сейчас, помимо огнестрельного оружия, на вооружении армий многих стран находится оружие массового поражения: ядерное, химическое, биологическое.
Таблица 4.3. Структура санитарных потерь хирургического профиля, %

Характер повреждения | Великая Отечественная война 1941–1945 гг. | Война в Афганистане 1979–1989 гг. | Контртеррористические операции | Боевые действия НАТО в Афганистане и Ираке 2001–2017 гг. | СВО ВС РФ на Украине 2022–2023 гг.**
Северный Кавказ | Сирия
1994–1996 гг. | 1999–2002 гг. | 2015–настоящее время
Взрывные и осколочные ранения | 50 | 47 | 47 | 45 | 74 | 65 | 70
Пулевые ранения | 43 | 20 | 26 | 27 | 7 | 23 | 10
Травмы и прочие | 7 | 33 | 27 | 28 | 16 | 8 | 10
Больные | * | * | * | * | 3 | 4 | 10
Всего | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100

*Точные статистические данные неизвестны.
** Здесь и далее — данные СВО по Д.В. Тришкину.
В случае применения оружия массового поражения, например ядерного оружия, структура санитарных потерь значительно изменится, но всегда потери будут массовыми и разнообразными. Структура санитарных потерь зависит от мощности ядерного боеприпаса, вида взрыва, степени защищенности людей и других условий. Так, при взрывах нейтронных и ядерных боеприпасов сверхмалой [до 1 килотонны (кт)] и малой (1–10 кт) мощности ожидается появление большого количества больных с изолированными лучевыми поражениями, а при взрывах ядерных боеприпасов средней мощности (10–100 кт) будут преобладать КРП. С ростом мощности ядерного и термоядерного боеприпаса (более 100 кт) в структуре потерь будут преобладать пораженные с механической и термической травмой.
После Второй мировой войны наравне с разработкой новых видов оружия массового поражения продолжалось совершенствование и обычного (конвенционного) оружия. Значительно изменилась тактика ведения боевых действий — маневренные полномасштабные боестолкновения стали проводиться реже, уступив место дистанционным ракетно-бомбовым ударам и зачисткам местности. Все это привело к тому, что в Афганистане и Ираке (2001–2017), Сирии (2015 г. по настоящее время) структура боевой патологии показывала абсолютное превалирование взрывных ранений и травм. В условиях СВО частота взрывных ранений и травм также достигает 70%. Доля пулевых ранений снизилась до 10%, как и частота травм и заболеваний.
Термические поражения составляют 3–6% санитарных потерь, хотя, например, в войсках Северной Кореи и Вьетнама в связи с широким применением армией США напалма в войнах с этими странами 1950–1970-х годов доля обожженных достигала 35–40% санитарных потерь. Кроме того, у 10% раненых наблюдались комбинированные механотермические поражения (комбинация ОР с напалмовыми ожогами).
В структуре ОР по локализации продолжают преобладать ранения конечностей, которые во всех войнах составляют абсолютное большинство боевой хирургической патологии (табл. 4.4).
Таблица 4.4. Структура огнестрельных ранений по ведущей локализации в военных конфликтах, %

Локализация повреждений | Великая Отечественная война 1941–1945 гг. | Война в Афганистане 1979–1989 гг. | Контртеррористические операции | Боевые действия НАТО в Афганистане и Ираке 2001–2017 гг. | СВО ВС РФ на Украине 2022–2023 гг.
Северный Кавказ | Сирия
1994–1996 гг. | 1999–2002 гг. | 2015–настоящее время
Голова | 7,0–13,0 | 14,8 | 34,4 | 26,3 | 28,3 | 22 | 20,7
Шея | 0,5–1,5 | 1,6 | 1,1 | 0,9 | 1,7 | 5 | 3,0
Грудь | 7,0–12,0 | 11,6 | 7,4 | 8,3 | 8,1 | 5 | 6,7
Живот | 1,9–5,0 | 8,3 | 4,5 | 4,9 | 4,1 | 6 | 4,0
Таз | 5,0–7,0 | 3,8 | 3,5 | 4,8 | 2,9 | 4 | 7,8
Позвоночник | 0,3–1,5 | 0,8 | 1,2 | 1,6 | 1,2 | 3 | 2,5
Конечности | 59,0–85,0 | 59,1 | 47,9 | 53,3 | 49,1 | 55 | 55,3
Сочетание | * | (23,4) | (23,3) | (24,1) | 4,6 | (11) | (41)
Всего | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100 | 100,0

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

* Точные статистические данные неизвестны.
Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных военных конфликтах сводятся в первую очередь к увеличению доли раненных в голову. При этом за счет ношения защитных шлемов у раненых в СВО возросла частота ранений головы через лицевую область, глаз, ЧЛО, шеи. Бронежилет эффективно защищает грудь и живот, но это привело к увеличению доли ранений таза и конечностей, в том числе сочетанных ранений живота с раневыми каналами, проходящими через таз.
Структура санитарных потерь по количеству и тяжести ранений в современных войнах видоизменилась в сторону утяжеления. В значительной мере это связано с улучшением догоспитальной помощи. Ранние сроки эвакуации с применением вертолетов также способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации более тяжелого контингента раненых.
Изолированные ранения и травмы в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе составляли не более 63–67% (в годы Великой Отечественной войны — 85–90%). У 12–14% раненых отмечались множественные ранения и у 20–24% — сочетанные ранения. В ходе недавних боевых действий НАТО в Афганистане и Ираке за счет преобладания минно-взрывных ранений (МВР) до 70% в структуре огнестрельной травмы составляли сочетанные ранения. Эта тенденция сохраняется и в условиях СВО — до 75–80% ранений носят множественный (35,6%) и сочетанный (41,1%) характер.
Около трети боевых ранений и травм (30%) составляют повреждения средней тяжести, а практически у каждого пятого раненого (20%) имеются тяжелые или крайне тяжелые ранения. В условиях СВО доля легких ранений значимо уменьшилась, что можно объяснить возрастанием поражающего действия оружия противника (табл. 4.5).
Таблица 4.5. Структура огнестрельных ранений и травм по степени тяжести повреждений

Степень тяжести повреждения | Война в Афганистане | Контртеррористические операции | СВО ВС РФ на Украине
Северный Кавказ | Сирия
1979–1989 гг. | 1994–1996 гг. | 1999–2002 гг. | 2015 г.–настоящее время | 2022–2023 гг.
Легкая | 46,4–60,0 | 49,4 | 40,5 | 55,3 | 31,7
Средняя | 20,0 | 29,9 | 33,3 | 13,4 | 12,0
Тяжелая и крайне тяжелая | 20,0–33,6 | 20,7 | 26,2 | 31,3 | 56,3
Всего: | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

4.6. Объективная оценка тяжести травмы
Одним из направлений, играющих важную роль в улучшении результатов лечения раненых, является система объективной оценки тяжести боевой хирургической травмы (Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Суворов В.В., Казначеев М.В.).
Различные отечественные и зарубежные объективные шкалы применяются для решения следующих задач.
1. Медицинская сортировка раненых при оказании им неотложной догоспитальной помощи.
2. Оценка тяжести общего состояния раненых на разных этапах лечения, мониторирование состояния в процессе интенсивной терапии.
3. Прогнозирование вариантов течения травматической болезни, вероятности развития различных осложнений и исходов лечения.
4. Проведение идентификации травм для сравнительного анализа исходов лечения раненых, методов лечения, результатов деятельности лечебных учреждений, сопоставления результатов научных исследований по проблеме ранений и травм.
Сортировочная шкала (ВПХ-Сорт-II)
Максимальная объективность ответственных сортировочных решений по характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи (2-й уровень) достигается с помощью сортировочной шкалы (ВПХ-Сорт-II, табл. 4.6).
Эта шкала позволяет количественно оценить степень нарушения жизненных функций (сознания, дыхания и кровообращения) и, кроме того, влияние на состояние раненого таких тяжелых повреждений, как проникающее ранение живота и отрыв конечности.
После последовательной балльной оценки шести признаков баллы суммируются, и на основе суммарного балла выносится заключение:

- при значении до 21 балла состояние раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, стабильное; они могут быть оперированы как в полном объеме, так и по медико-тактическим показаниям — в виде сокращенного вмешательства;
- при значении суммы баллов от 22 до 35 — неотложная операция может проводиться только в сокращенном объеме [тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) по жизненным показаниям];
- при значении суммы баллов 35 и более — при больших потоках раненых в силу крайней тяжести состояния относятся к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадежных). Таким раненым проводится симптоматическое лечение с эвакуацией только при стабилизации состояния.

Заключение, основанное на определении суммы баллов, не является абсолютным, но учитывается при принятии ответственного решения в сложных условиях оказания квалифицированной медицинской помощи.
Таблица 4.6. Шкала ВПХ-Сорт-II (сортировочная)

№ п/п | Симптомы | Значение симптомов | Балл
1 | Реакция на боль | Сохранена | 1
Отсутствует | 10
2 | Характер внешнего дыхания | Нормальное | 1
Частое (>25 в минуту) | 5
Патологическое | 10
3 | САД, мм рт.ст. | 101–140 | 1
100–70 | 5
<70 | 10
4 | Признаки проникающего ранения живота | Нет | 1
Есть | 5
5 | Отрыв конечности | Нет | 1
Есть | 5
6 | Сатурация (SpO2) | >96 | 0
94–96 | 1
90–94 | 5
<90 | 10

Медицинская сортировка на войсковых этапах медицинской эвакуации носит лечебно-эвакуационный характер, ее основной задачей является определение приоритета предэвакуационной подготовки раненых.
Объективная оценка тяжести состояния раненых (шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ-II, ВПХ-СС)
В лечебных ВМО (3–5-й уровень) для определения оптимального объема хирургического лечения и интенсивной терапии одновременно с диагностикой повреждений проводится объективная оценка тяжести состояния раненых.
Для количественной оценки тяжести состояния раненых в процессе оказания помощи в ВМО применяются три шкалы: ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ-II (состояние в госпитале) и ВПХ-СС (селективная оценка состояния, то есть для функционального мониторинга состояния жизнеобеспечивающих систем; см. приложение).

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые могут быть определены дежурным медицинским персоналом непосредственно при поступлении раненых. Шкала ВПХ-СГ содержит 16 признаков, которые определяются с привлечением возможностей лабораторной диагностики. Шкала ВПХ-СС объединяет 27 признаков, характеризующих функционирование основных жизнеобеспечивающих систем организма, определение которых осуществляется в экспресс-лабораториях центральных лечебных учреждений (5-й уровень).
Для объективной оценки тяжести состояния раненых необходимо активно определить значения предлагаемых в шкалах симптомов, а затем рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Предлагаемый набор симптомов и порядок их определения по сути являются алгоритмом обследования раненых с тяжелыми травмами. Реализация этого алгоритма позволяет в максимальной степени избежать диагностических ошибок. В процессе практического применения шкал оценки тяжести состояния раненых одновременно осуществляется и оценка функционирования основных жизненно важных систем организма.
Чтобы объективно определить тяжесть состояния в традиционных градациях (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, критическое), индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл. 4.7).
С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем жизнеобеспечения, что может применяться при определении показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у тяжелораненых (табл. 4.8).
Таблица 4.7. Градации тяжести состояния раненых

Качественная (традиционная) градация тяжести состояния | Шкала | Количественное выражение тяжести состояния, балл | Летальность, %
Удовлетворительное | ВПХ-СП | 12 | 0
ВПХ-СГ-II | 16–22 | 0
ВПХ-СС | 27–32 | 0
Средней тяжести | ВПХ-СП | 13–20 | <3,5
ВПХ-СГ-II | 23–32 | <3,5
ВПХ-СС | 33–49 | <7,5
Тяжелое | ВПХ-СП | 21–31 | <38,0
ВПХ-СГ-II | 33–40 | <38,0
ВПХ-СС | 50–69 | <32,0
Крайне тяжелое | ВПХ-СП | 32–45 | <84,0
ВПХ-СГ-II | 41–50 | <84,0
ВПХ-СС | 70–98 | <75,0
Критическое | ВПХ-СП | >45 | 100
ВПХ-СГ-II | >50 | 100
ВПХ-СС | >99 | 100

Таблица 4.8. Количественные границы степени компенсации систем жизнеобеспечения у раненых на основании применения шкал «Военно-полевая хирургия» и их соотношение с ближайшими исходами лечения

Степень компенсации систем жизнеобеспечения | Шкала | Количественные границы, баллы | Летальность, % | Частота развития осложнений, %
Компенсированное | ВПХ-СП | 12–20 | <3,5 | <34
ВПХ-СГ-II | 16–30
ВПХ-СС | 27–49
Субкомпенсированное | ВПХ-СП | 21–30 | <38 | <66
ВПХ-СГ-II | 31–40
ВПХ-СС | 50–69
Декомпенсированное | ВПХ-СП | >30 | >50 | >75
ВПХ-СГ-II | >40
ВПХ-СС | >70

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

Объективная оценка тяжести повреждений у раненых [шкалы ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ)]
На этапе формирования окончательного диагноза ранения осуществляется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в истории болезни рядом с диагнозом. С целью количественной оценки тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ). Сокращения в названиях шкал ВПХ обозначают: П — повреждение, ОР — для огнестрельных ранений, МТ — для механических травм, Р — для неогнестрельных ранений.
Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам повреждений, соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкал (ранжированный от 0,05 до 19) является преобразованным суммарным индексом тяжести, полученным в результате сложения произведений значений уровней летальности, постоянной инвалидизации и длительности утраты трудоспособности на их коэффициенты вклада в окончательный исход ранения или травмы.
Шкала ВПХ-П(ОР) включает 76 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при ОР.
Шкала ВПХ-П(МТ) включает 74 наименования наиболее распространенных повреждений, возникающих при МТ.
Шкала ВПХ-П(Р) включает 70 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при неогнестрельных ранениях.
Оценка тяжести повреждений по этим шкалам проводится путем сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему соответствующего балла. При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или комбинированных травм производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.
Чтобы объективно определить тяжесть повреждения в традиционных градациях (легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые), индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл. 4.9).
Таблица 4.9. Градации тяжести повреждений у раненых

Традиционная градация повреждений | Количественная оценка повреждений, балл | Летальность, %
Легкие | 0,05–0,4 | 0
Средней тяжести | 0,5–0,9 | <1
Тяжелые | 1,0–12,0 | 1–50
Крайне тяжелые | >12,0 | >50

Методика объективной оценки тяжести травмы у раненых
В соответствии с современной методологией объективная оценка тяжести ранения или травмы, выражаемая в постановке диагноза, должна обязательно осуществляться с использованием двух параметров — индекса тяжести повреждений и индекса тяжести состояния раненых.
Пример формулировки диагноза с объективной оценкой тяжести травмы
Раненый П. доставлен в многопрофильный военный госпиталь через 2 ч после получения травмы — находился в кабине бронетранспортера (БТР) при его подрыве на мине, броня не была пробита.
При обследовании в соответствии с алгоритмом шкалы ВПХ-СП выявлены следующие значения симптомов: кожный покров синюшный (2), частота дыхания 27 в минуту (5), при аускультации ослабленное дыхание справа (3), речевой контакт нарушен (3), реакция на боль сохранена (1), зрачковый и роговичный рефлексы сохранены (1), зрачки — узкие, симметричные (2), пульс ритмичный (1), частота пульса — 92 в минуту (3), САД — 110 мм рт.ст. (1), ориентировочная величина кровопотери по удельному весу крови — около 1000 мл (3), шумы кишечной перистальтики прослушиваются отчетливо (1).
В результате полного клинического и рентгенологического обследования поставлен диагноз:
«Взрывная травма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди и нижних конечностей».
1. Открытая ЧМТ; ушиб головного мозга средней степени; субарахноидальное кровоизлияние, перелом чешуи правой височной кости с переходом на основание черепа; наружная ликворея из правого уха; рвано-ушибленная рана правой височно-теменной области.
2. Закрытая травма груди с множественными переломами (3–8) правых ребер по средней подмышечной линии с повреждением правого легкого; напряженный гемопневмоторакс.
3. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков по длине и ширине; закрытые переломы обеих лодыжек левой голени.
Для определения тяжести травмы необходимо оценить ее морфологический компонент — тяжесть повреждений и функциональный — тяжесть состояния.
Тяжесть повреждений оценивается путем сопоставления диагнозов повреждений каждой области с перечнем повреждений шкалы ВПХ-П (МТ), присвоения каждому из них соответствующего балла тяжести с последующим суммированием баллов. В данном случае диагноз повреждения головы соответствует баллу 2,0; диагноз травмы груди равен 2,0 балла; закрытый перелом бедра равен 2,0 балла, закрытый перелом обеих лодыжек равен 0,7 балла. Сумма: 2,0+2,0+2,0+0,7=6,7 балла. Таким образом, тяжесть повреждения равняется 6,7 балла, что соответствует традиционной градации «тяжелое повреждение».
Тяжесть состояния оценивается путем суммирования количественных значений 12 симптомов шкалы ВПХ-СП: 2+5+3+3+1+1+2+1+3+1+3+1=26 баллов. Тяжесть состояния равняется 26 баллам, что соответствует традиционной градации «тяжелое состояние».

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

Общая оценка тяжести травмы: тяжесть повреждения — 6,7 балла (тяжелое); тяжесть состояния — 26 баллов (тяжелое). Травма тяжелая.

## Глава 4. Поражающие факторы современного оружия. Классификация боевой хирургической травмы. Санитарные потери хирургического профиля. Объективная оценка тяжести травмы

4.7. Ключевые моменты
1. Поражающие факторы современного боевого оружия крайне разнообразны. При поступлении раненого на этап медицинской эвакуации механизм полученных повреждений не всегда известен. В современных военных конфликтах основными средствами поражения являются боеприпасы взрывного действия.
2. Высокоэнергетические готовые поражающие элементы взрывных боеприпасов, обладающие начальной скоростью до 2000 м/с, наносят тяжелые сквозные и слепые ранения с обширной зоной первичного и вторичного некроза.
3. Частота множественных и сочетанных ранений поражающими элементами осколочных боеприпасов может достигать 75–80%, что обусловлено их высокой плотностью поражения.
4. На характер получаемой боевой травмы значительное влияние оказывает использование военнослужащими табельных средств индивидуальной и коллективной бронезащиты.
5. К боевой хирургической травме относятся взрывные (многофакторные) поражения, огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения, комбинированные (радиационные, химические и др.) поражения, неогнестрельные (колотые, колото-резаные и др.) ранения, механические (закрытые и открытые) травмы.
6. Жизнеугрожающие последствия ранений и травм развиваются в ближайшие минуты и часы после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, кровотечение, сдавление головного мозга, сдавление верхнешейного отдела спинного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс.
7. Структура санитарных потерь по количеству и тяжести ранений в современных войнах видоизменилась в сторону утяжеления. В значительной мере это связано с улучшением догоспитальной помощи. Ранние сроки эвакуации с применением вертолетов также способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации более тяжелого контингента раненых.
Список рекомендуемой литературы
1. Анастасиади Г.П., Сильников М.В. Работоспособность броневых материалов. СПб.: Астерион, 2004. 624 с.
2. Бабкин А.В., Велданов В.А., Грязнов Е.Ф. и др. Боеприпасы. В 2 т. М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2019. Т. 1. 506 с.
3. Бабкин А.В., Велданов В.А., Грязнов Е.Ф., Имховик Н.А. и др. Боеприпасы. В 2 т. М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2019. Т. 2. 551 с.
4. Денисов А.В., Бадалов В.И., Крайнюков П.Е. и др. Структура и характер современной боевой хирургической травмы // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342. №9. С. 12–20.
5. Запрещение противопехотных мин: Оттавский договор. Женева: МККК, 2004. 46 с.
6. Зеленко В.К., Брызжев А.В., Злобин В.В., Королев В.М. Пистолетные и снайперские патроны. Гранатометные выстрелы. Тула: Инфра, 2008. 120 с.
7. Крайнюков П.Е., Денисов А.В, Логаткин С.М. и др. Особенности огнестрельной травмы у военнослужащих, защищенных бронежилетом, определяющие тактику оказания медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341. №9. С. 4–12.
8. Медведкин С.В. Современная и перспективная боевая экипировка военнослужащего: Учебное пособие по курсу «Оружие и системы вооружений». М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2007. 132 с.
9. Озерецковский Л.Б., Самойлов А.С., Холиков И.В. и др. Раневая баллистика. История и современное состояние огнестрельного оружия и средств индивидуальной бронезащиты. СПб.: Калашников, 2006. 190 с.
10. Харченко Е.Ф. Композитные, текстильные и комбинированные бронематериалы. Т. 2. Современные защитные структуры и средства индивидуальной бронезащиты. М., 2014. 332 с.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

Изучением огнестрельных ран в клинической практике и эксперименте на протяжении столетий занимались многие выдающиеся зарубежные (Паре А., Хантер Дж., Перси П., Ларрей Д., Дюпюитрен Г., Кохер Т.) и отечественные (Пирогов Н.И., Павлов Е.В., Тиле В.А.) военные хирурги.
Американский хирург С. Вудраф (1898) впервые выдвинул предположение о гидродинамическом механизме формирования огнестрельных ран, что позже было подтверждено скоростной киносъемкой, запечатлевшей временную пульсирующую полость (ВПП). Немецкий хирург М. Борст (1921) выделил «прямой» и «боковой» удары при прохождении пули в живых тканях организма и разработал классификацию зон огнестрельной раны. Для описания механизма формирования огнестрельной раны американскими исследователями Г. Каллендером и Р. Френчем (1935) был предложен термин «раневая баллистика».
В Военно-медицинской академии в 1950–1980-х годах был проведен цикл исследований поражающих свойств боеприпасов огнестрельного оружия (Гирголав С.С., Беркутов А.Н., Дыскин Е.А., Озерецковский Л.Б., Максименков А.Н., Алексеев А.В. и др.). Новый импульс раневой баллистике придали работы американского исследователя М. Фэклера (1988), впервые применившего в своих экспериментах имитаторы живых тканей. Появление все новых поражающих факторов вооружения делает необходимым продолжение подобных научных исследований.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.1. Понятие о баллистике
Баллистика возникла как раздел артиллерийской науки для исследования движения ранящих снарядов (РС), выпущенных
с помощью выстрела огнестрельного оружия. В зависимости от этапа движения снаряда различают баллистику внутреннюю (движение пули в канале ствола под действием пороховых газов), внешнюю (движение пули в воздухе) и терминальную (движение пули или осколка в объекте поражения). Особым разделом терминальной является раневая баллистика, изучающая повреждающее ткани живого организма действие РС.
В настоящее время в связи с превалированием взрывных поражений возросла актуальность изучения раневой баллистики осколочно-фугасных боеприпасов.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.1.1. Внешняя баллистика ранящих снарядов
Пуля, выброшенная при выстреле из канала ствола огнестрельного оружия, движется в воздухе по инерции, постепенно теряя начальную скорость, находясь под действием силы тяжести и силы сопротивления воздуха. При этом сила сопротивления воздуха не только тормозит движение пули, но и стремится опрокинуть ее. В результате совместного влияния этих сил на пулю формируется ее параболическая траектория полета в воздухе. Пуля «рыскает» и испытывает ряд сложных перемещений.
Основной способ обеспечения устойчивости полета пули заключается в сообщении ей большой угловой скорости вращения вокруг продольной оси (до 3600 оборотов в секунду) с помощью винтообразных нарезов в канале ствола нарезного оружия. Это нейтрализует опрокидывающее действие силы сопротивления воздуха, но не устраняет его полностью — головная часть пули совершает конические движения вокруг траектории с вершиной, лежащей в центре массы пули. Наряду с медленными спиралеобразными колебаниями головной части пули, называемыми прецессиями, пуля совершает и быстрые колебательные движения относительно своей продольной оси — нутации. Нутации возникают от вибрации ствола в момент выстрела (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Схема нутационно-прецессионных колебаний пули нарезного оружия при ее полете в воздухе: a — период прецессии (по Л.Б. Озерецковскому)
Колебания пули, вызванные начальными возмущениями, носят свойства затухания и характеризуются двумя параметрами — периодом прецессии и углом нутации — углом между продольной осью пули и касательной к ее траектории. Период прецессии в воздухе составляет 4–5 м, угол нутации при устойчивом движении пули не превышает 10–15°, что считается вполне допустимым для ее гироскопической устойчивости. За счет гироскопического эффекта полет пули стабилизируется, обеспечивая при этом необходимую дальность и точность поражения.
Осколки произвольного дробления, образующиеся при взрыве боеприпаса (снаряда, мины, ракеты, гранаты, бомбы и др.), в отличие от пуль, имеют неправильную, то есть неаэродинамическую форму. Поэтому из-за сопротивления воздуха их высокая начальная скорость с расстоянием быстро снижается. Траектория полета осколков неустойчива, они беспорядочно вращаются в любых направлениях.
Другая ситуация складывается при взрыве боеприпаса, содержащего готовые (шарики, стрелки) и полуготовые (заранее надрезанные мелкие кусочки металла или проволоки) поражающие элементы. Аэродинамическая форма таких осколков более правильная, что увеличивает расстояние полета.
Сила лобового сопротивления воздуха при полете РС (поступательном движении твердого тела), согласно закону сопротивления Ньютона, прямо пропорциональна квадрату его скорости, плотности воздуха и обратно пропорциональна площади проекции РС на плоскость, перпендикулярную его движению:
R= – Cх ρ V2 / 2 × S0,
где R — сила сопротивления воздуха; Cх — коэффициент лобового сопротивления; ρ — плотность воздуха; V — скорость движения РС; S0 — площадь поперечного сечения РС.
Знак «–» (минус) означает, что R действует в направлении, противоположном движению РС. Величина С х зависит от формы головной части РС и его скорости.
Связь внешнебаллистических параметров РС с силой сопротивления обтекающей среды при переходе из воздуха в биологические ткани существенно меняется, так как сила сопротивления среды значимо увеличивается (плотность тканей в 800–1000 раз больше, чем плотность воздуха). При этом резко возрастает опрокидывающий момент пули, что приводит к увеличению угла нутации.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.1.2. Раневая баллистика
Раны, причиненные пулями и осколками огнестрельного оружия (метание газами, образующимися при горении пороха), относятся к огнестрельным ранениям (ОР). Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодействия РС с тканями и органами человека, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами РС, а с другой — структурой повреждаемых тканей. Повреждающие свойства РС характеризуются скоростью его полета, массой, площадью поперечного сечения, степенью устойчивости при попадании в ткани, склонностью к деформации и фрагментации, величиной кинетической энергии в момент ранения.
Результирующей при этом является величина кинетической энергии РС, передаваемой тканям (потеря энергии). Потеря кинетической энергии (ΔЕ, Дж) РС определяется как разница кинетической энергии РС в момент ранения — контактной энергии, (ЕС, Дж) и остаточной кинетической энергии на выходе из объекта (ЕR, Дж):
ΔЕ=ЕС–ЕR=m (VС2–VR2)/2,
где ΔЕ — потеря или затрата кинетической энергии РС на образование огнестрельной раны, Дж; VC — контактная скорость, м/с; VR — остаточная скорость на выходе из объекта, м/с; m — масса РС, кг.
Потеря кинетической энергии РС в среде прямо пропорциональна кинетической энергии в момент попадания в цель (ЕС), плотности среды, длине раневого канала, площади поперечного сечения РС и обратно пропорциональна массе РС.
В отличие от пуль, осколки боеприпасов взрывного действия благодаря высокой начальной скорости (более 2000 м/с) и менее правильной форме обладают не только огромной кинетической энергией, но и повышенной способностью передавать энергию тканям в момент ранения, что зачастую приводит к образованию обширных повреждений.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.2. Учение об огнестрельной ране
5.2.1. Факторы образования огнестрельной раны
В отечественной раневой баллистике основное значение в образовании типичной огнестрельной раны придается следующим факторам, рассмотренным в порядке времени своего существования при формировании раны:
1-й фактор — воздействие ударно-волновых процессов. В момент соприкосновения РС с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта мгновенно возникает волна деформации (так называемая «ударная волна»), которая распространяется впереди движущейся пули/осколка со скоростью около 1500 м/с. Данная «ударная волна» приводит к мгновенному формированию в тканях «фазы положительного давления» с пиком более 1000 кПа и продолжительностью порядка 0,05–0,5 мс, переходя в более короткую и меньшую по величине «фазу отрицательного давления». Вслед за этим в тканях возникают значительно меньшие по величине (десятки кПа) низкочастотные волны «сжатия» (сдвига) с длительностью существования до 30–40 мс (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Импульсная рентгенограмма: а — блок-имитатор из 20% желатина в фазе максимального развития временной пульсирующей полости; б — осциллограмма записи ударно-волнового процесса в 20% желатине при выстреле в блок 7,62 мм пулей из автомата Калашникова модернизированного (АКМ) со скоростью 715 м/с; вслед за «ударной» волной (Pmax=2000 кПа) следуют значительно меньшие по величине (Р=15–20 кПа) низкочастотные волны давлений, длительностью существования до 20–30 мс
По времени стадия низкочастотного волнового процесса совпадает с образованием в тканях так называемого феномена «временной пульсирующей полости». Считается, что повреждающее действие РС на удалении от раневого канала связано в основном с длительно (30–40 мс) существующими волнами «сжатия» (сдвига), тогда как роль в этом ударной волны из-за кратковременности (менее 1 мкс) ее воздействия значительно меньше.
2-й фактор — непосредственное воздействие РС. Основной баллистической характеристикой, непосредственно влияющей на степень воздействия РС на ткани, является их начальная скорость. В настоящее время среди пуль огнестрельного оружия различают низкоскоростные (V0 <400 м/с), среднескоростные и высокоскоростные (V0 >700 м/с) РС. Помимо этого, поражающий эффект пули возрастает по мере увеличения угла ее нутации в тканях и достигает максимума при ее опрокидывании или деформации. Это сопровождается увеличением площади поперечного сечения входящего в ткани РС, возрастанием коэффициента лобового сопротивления и в результате увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани пули в «устойчивом» положении поражаемым тканям передается до 20% кинетической энергии, тогда как при прохождении «кувыркающейся» пули (более свойственно движению высокоскоростных малокалиберных боеприпасов) — уже до 60%. Таким образом, в результате воздействия пуль при их «нестабильном» прохождении через ткани закономерно возникают и более обширные огнестрельные повреждения, особенно при их деформации и фрагментации (рис. 5.3, 5.4).
Рис. 5.3. Импульсные рентгенограммы различного движения пуль в блоках-имитаторах из 20% желатина: а — выстрел 7,62-мм пулей автомата АКМ; б — выстрел 5,45-мм пулей; в — выстрел 5,56-мм пулей
3-й фактор (специфический для огнестрельной раны) — воздействие энергии «бокового удара». Кинетическая энергия РС, переданная тканям, приводит к их смещению не только в прямом, но и в радиальных направлениях от раневого канала, образуя вслед за РС ВПП.
Рис. 5.4. Выходное отверстие огнестрельной раны при сквозном пулевом ранении левого бедра с переломом бедренной кости (момент операции первичной хирургической обработки с наложением стержневого аппарата внешней фиксации)
После достижения своей максимальной величины (уже после выхода пули из тканей) происходит спадение первоначального объема полости, вслед за чем образуется уже новая полость меньшего объема. Совершая несколько убывающих по амплитуде «пульсаций», временная полость постепенно уменьшается, оставляя после себя постоянный раневой канал или так называемую «постоянную полость».
Именно этот феномен существования «временной пульсирующей полости», более свойственный высокоскоростным РС, является важнейшим понятием в раневой баллистике, из которого вытекают практически все биологические феномены огнестрельной раны.
Для изучения характера ВПП в живых тканях при прохождении через них различных РС в экспериментах принято использовать блоки-имитаторы, состоящие из 20% пищевого желатина или прозрачного баллистического геля, плотность которого сходна с плотностью мягких тканей человека. Применение импульсной (микросекундной) рентгенографии или высокоскоростной киносъемки позволяет регистрировать в данных блоках динамику образования ВПП (рис. 5.5).
Рис. 5.5. Импульсные рентгенограммы блока из 20% желатина после прохождения пули (5,45-мм автомат АК-74, скорость пули — 900 м/с): а — формирование временной пульсирующей полости; б — дальнейшее расширение временной пульсирующей полости; в — остаточная постоянная полость раневого (пулевого) канала (в блоке желатина образовались глубокие трещины и надрывы)
При «устойчивом» прохождении пули ВПП обычно имеет более цилиндрическую, а при «неустойчивом» — преимущественно воронкообразную форму, широким основанием обращенную к выходному отверстию.
При ранениях осколками наибольшая величина ВПП преимущественно наблюдается в области входного отверстия. Эти различия формирования ВПП связаны с особенностями распределения кинетической энергии РС по ходу раневого канала: при «устойчивом» движении пули она распределяется равномерно по ходу канала; при «неустойчивом» — максимум передаваемой энергии приходится на его вторую половину; при ранении осколками (особенно стальными шариками) — максимальная передача энергии совершается в первой половине раневого канала (рис. 5.6).
Рис. 5.6. Особенности конфигурации временной пульсирующей полости, образующейся в желатиновых блоках на скоростных кинограммах: а — при стрельбе различными пулями; б — при стрельбе стальным шариком диаметром 6,0 мм
Между баллистическими параметрами (потерей кинетической энергии РС, объемом ВПП) и размерами деструктивных изменений тканей в огнестрельной ране существует прямая связь. Решающей величиной в раневой баллистике является не кинетическая энергия РС при встрече с целью, а та ее часть, которая была передана тканям (то есть при сквозном ранении значительную часть энергии РС «уносит» с собой).
Пульсации ВПП, проявляющиеся в периодическом сжатии и растяжении тканей, продуцируют волны давления, которые и формируют так называемый «боковой удар» РС. Они способны вызвать морфофункциональные изменения не только в стенках раневого канала, но при тяжелых ранениях и на удалении за пределами раны, формируя контузионные (дистантные) повреждения органов и тканей, например тромбоз или даже разрыв кровеносного сосуда.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

4-й фактор — воздействие «вихревого следа». Биологический эффект воздействия турбулентного потока частиц тканей, возникающего позади РС в зоне формирования пониженного давления, заключается в том, что вместе с ним в рану «всасываются» различные ИТ (частицы одежды, почвы и пр.), нарушающие процесс заживления раны и способствующие развитию гнойных осложнений.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.2.2. Морфология и особенности огнестрельной раны
Классическая огнестрельная рана имеет входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие (при сквозном характере ранения) или несколько выходных отверстий (при фрагментации РС или от вторичных РС, главным образом — осколков костей). Пулевые ранения чаще бывают сквозными (за счет правильной формы РС и большей устойчивости движения), осколочные (особенно осколками произвольного дробления) большей частью слепые (рис. 5.7).
Рис. 5.7. Пулевое слепое ранение левой голени в средней и нижней трети
Ранения высокоэнергетическими готовыми поражающими элементами кассетных боеприпасов по характеру тоже часто слепые, но по своим поражающим свойствам они превышают эффект высокоскоростных пуль (рис. 5.8).
Рис. 5.8. Обширное ранение осколками кассетного боеприпаса с разрушением левой верхней конечности
Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную неправильную форму и контуры (конфигурацию), что объясняется двумя механизмами: изменением траектории движения РС в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например костями, сухожилиями (первичные девиации); различным сокращением тканей после ранения (вторичные девиации).
В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а главное – в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны, впервые описанные М. Борстом в 1925 г. (рис. 5.9).
Рис. 5.9. Схема зон раневого канала огнестрельной раны при сквозном пулевом ранении бедра (отдельно показаны размеры входного и выходного отверстий) с переломом кости; виден раневой канал, стенками которого является зона первичного некроза, вокруг — зона формирования вторичного некроза
1-я — зона раневого дефекта: образуется в результате прямого действия РС. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, ИТ, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения ПХО, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.
2-я — зона первичного некроза: возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Выделение данной зоны необходимо, поскольку все мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены во время выполнения ПХО.
3-я — зона вторичного некроза (зона «молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову): формируется в результате действия энергии «бокового удара» и образования ВПП. Она имеет мозаичный (неравномерный) характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью, блеклостью тканей; микроскопически — нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз — это процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток), часть тканей в этой зоне погибнет, другая может вернуться к нормальному функционированию. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для заживления раны.
Механизмы образования вторичного некроза до конца не изучены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микроциркуляции, избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударно-волновое повреждение субклеточных структур.
Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями:

- сложной конфигурацией раневого канала (первичные и вторичные девиации);
- наличием некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз) и образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз);
- неравномерной протяженностью некротических и омертвевающих тканей вокруг раневого канала (при пулевых ранениях больше в области выходного отверстия, при осколочных — у входа в раневой канал);
- частым наличием в раневом канале и окружающих тканях, даже при сквозных ранениях, ИТ — деформированных пуль и их фрагментов, металлических и костных осколков, обрывков одежды и защитного снаряжения;
- первичным микробным загрязнением (контаминацией) огнестрельной раны при наличии значимого объема некротических тканей в ране со сложной конфигурацией, которое (в отсутствие антимикробной профилактики) в течение 6 ч выходит за ее пределы, приводя к развитию раневой инфекции;
- быстрым развитием травматического отека, ухудшающего перфузию тканей и способствующего развитию инфекционного осложнения (ИО).

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.3. Механизмы образования и морфологические особенности огнестрельной травмы при использовании бронежилета
Широкое применение бронежилетов (БЖ) привело к появлению новой группы повреждений, возникающих в результате взаимодействия РС с его защитной структурой и отличающихся по ряду показателей от «классической» огнестрельной травмы.
Различаются три основных типа «заброневых» повреждений.
1. Закрытая локальная контузионная травма при непробитии БЖ.
2. Огнестрельное ранение при пробитии БЖ.
3. Огнестрельное ранение вследствие рикошетирования (наружный и внутренний рикошет) поражающих элементов от поверхности БЖ.
Под закрытой локальной контузионной травмой принято понимать закрытую, обусловленную прохождением в тканях и органах груди и живота, прилегающих к БЖ, ударного импульса с высоким уровнем избыточного давления и последующим сдвигом тканей в стороны от места приложения ударного воздействия. Главное отличие закрытой локальной контузионной травмы от повреждений, вызванных низкоскоростным воздействием тупого твердого предмета, состоит в большей глубине локальных повреждений.
В зависимости от величины энергии заброневого удара закрытая локальная контузионная травма может варьировать от поверхностных кровоизлияний до ушибов и разрывов внутренних органов (прежде всего легких и печени) с развитием жизнеугрожающих последствий — напряженного пневмоторакса, внутриполостного кровотечения (рис. 5.10).
Рис. 5.10. Варианты повреждений внутренних органов при закрытой локальной контузионной травме в эксперименте на свиньях: а — ограниченное кровоизлияние в ткань левого легкого; б — ушиб сердца с кровоизлиянием в эндокард; в — краевой разрыв печени; г — ушиб с кровоизлиянием в стенку тонкой кишки
Следовательно, пулестойкость БЖ не может служить единственным критерием оценки его защитных свойств — даже при непробитии БЖ могут возникать заброневые повреждения разной степени тяжести, включая летальные (Тюрин М.В.).
Огнестрельные ранения груди и живота, связанные со сквозным пробитием БЖ. В огнестрельную рану, помимо деформированной пули и элементов одежды экипировки, могут внедряться осколки бронепанели с нанесением дополнительных повреждений. При пробитии БЖ вокруг входного отверстия образуется зона ушиба, площадь которой значительно превышает величину поперечного сечения пули. Сам РС при этом может изменять направление движения, увеличивая объем повреждения по ходу раневого канала.
Огнестрельные ранения вследствие рикошетирования РС от защитных структур БЖ. При подлете РС к БЖ под углом может происходить их рикошетирование с нанесением повреждений как носителю БЖ, так и окружающим. Возможен наружный рикошет (от наружной поверхности БЖ) и внутренний — от внутренней его поверхности. Разлет рикошетирующих фрагментов РС в основном происходит вперед, а также в стороны и даже назад относительно направления стрельбы. При данном виде огнестрельного ранения возможно формирование не одного, а нескольких раневых каналов, содержащих фрагменты пули, защитной структуры БЖ и экипировки (рис. 5.11).
Рис. 5.11. Огнестрельный перелом шейки правой плечевой кости (а) и огнестрельный перелом диафиза левой плечевой кости (б) при наружном рикошете пули от бронежилета
Учитывая особенности огнестрельной травмы при использовании БЖ, каждого раненого с попаданием пули/осколка в БЖ следует подвергать дополнительному обследованию с целью выявления возможных «заброневых» повреждений внутренних органов груди и живота, а также повреждений другой локализации вследствие возможного рикошетирования РС.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран
5.4.1. Понятие о хирургической обработке огнестрельной раны
Операции при ОР представляют собой хирургические вмешательства, направленные на устранение повреждений различных органов и тканей в соответствии с общими принципами хирургии. Составной частью этих вмешательств является комплекс специальных хирургических мероприятий для устранения неблагоприятных особенностей огнестрельной раны (первичного и вторичного некроза, микробного загрязнения), который обозначается термином «хирургическая обработка раны».
Хирургическая обработка огнестрельной раны — это операция, целью которой является предупреждение либо лечение ИО и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка также выполняется и по поводу неогнестрельных (рвано-ушибленных, размозженных) ран, полученных при высокоэнергетической травме.
Хирургическая обработка ран является нестандартным, часто многокомпонентным оперативным вмешательством.
Алгоритм операции хирургической обработки огнестрельной раны на войне определяется многими факторами. Это характер конкретной огнестрельной раны и сроки после ее получения, топографическая анатомия области ранения, общее состояние раненого, медико-тактическая обстановка, возможности этапа медицинской эвакуации и др. При выполнении сокращенных неотложных и срочных операций в рамках тактики контроля повреждений («многоэтапного хирургического лечения», damage control) хирургическая обработка ран может вынужденно сокращаться или даже откладываться.
В соответствии с показаниями хирургическая обработка раны может быть первичной, то есть направленной на профилактику развития раневой инфекции (ПХО), или вторичной, направленной на лечение развившихся ИО (ВХО).
При необходимости, в случае неблагоприятного течения раневого процесса, когда после выполненного ранее хирургического вмешательства (ПХО, ВХО) не удалось исключить появления факторов, затрудняющих заживление раны (неполный объем рассечения и иссечения тканей, появление новых очагов некроза, прогрессирование инфекционного процесса и т.д.), хирургические обработки ран могут повторяться. В этих случаях речь идет о повторной первичной или повторной вторичной хирургической обработке (при отсутствии или наличии ИО соответственно).

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.4.2. Определение, показания и противопоказания к первичной хирургической обработке раны
ПХО раны — это профилактическое оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития ИО и создание благоприятных условий для заживления раны.
Профилактика ИО достигается устранением ишемии тканей вследствие травматического отека (рассечение входного и выходного отверстий, фасциотомия), удалением субстрата раневой инфекции (содержимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза), гемостазом, дренированием раны, введением антибиотиков.
Создание благоприятных условий для заживления раны заключается в воздействии хирургическим путем на ткани вокруг раневого канала с целью уменьшения патологических явлений в зоне вторичного некроза — устранением ишемии тканей, адекватным дренированием раны, внешним остеосинтезом огнестрельного перелома костей конечностей стержневым аппаратом и др.
Показания к ПХО ран. Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, заживление которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к максимальному формированию вторичного некроза, скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.
Противопоказания к выполнению ПХО ран, которые в ней нуждаются, могут быть только временными, связанными с сокращенным объемом неотложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести состояния раненого или сложной медико-тактической обстановки на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи). ПХО ран является основным методом предупреждения развития тяжелых ИО ОР и после стабилизации состояния раненого (или эвакуации в многопрофильный военный госпиталь) обязательно должна выполняться.
Операция ПХО должна выполняться как можно раньше, так как известно, что через 6 ч после ранения тканевые барьеры разрушаются, раневая микрофлора выходит за пределы раны. В связи с тем что на войне ПХО может вынужденно откладываться, выделяют раннюю ПХО (в течение первых суток), отсроченную ПХО (2-е сутки) и позднюю ПХО (3-и сутки и позже). Результаты этих операций, естественно, будут различаться.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.4.3. Туалет огнестрельных ран, которые не нуждаются в первичной хирургической обработке
Если огнестрельная рана не нуждается в хирургической обработке, обязательно проводится ее промывание и дренирование («туалет раны»).
Не показана ПХО огнестрельных ран, нанесенных РС с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквозных ОР, когда значительную часть кинетической энергии РС уносит с собой. К таким ранам относятся:

- множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких тканей любой локализации;
- сквозные пулевые и осколочные раны с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями (в том числе с поперечными или оскольчатыми переломами костей без смещения отломков), без кровотечения и напряженных гематом;
- поверхностные касательные раны любой локализацииВ частных разделах изложены дополнительные критерии отсутствия показаний к ПХО огнестрельных ран различной локализации..

При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно, а зона вторичного некроза практически отсутствует. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. В годы Великой Отечественной войны огнестрельные раны не подвергались хирургической обработке в 30–40% случаев. В ходе современных военных конфликтов ПХО была не показана 21% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей и 48% раненых с повреждениями мягких тканей. Лечение таких ран сводится к туалету раны и последующему наблюдению.
Техника туалета огнестрельной раны. Обрабатывают кожу вокруг раны раствором антисептиков, при необходимости сбривают волосяной покров, далее проводят местное обезболивание (по показаниям) и промывают раневой канал, который надежно дренируют полихлорвиниловой трубкой (полутрубкой) или резиновым выпускником. Рана оставляется открытой (не зашивается!), на нее накладывается асептическая повязка. По показаниям производится иммобилизация. Выполняется антибиотикопрофилактика внутримышечным введением лекарственного препарата (цефазолин 1,0 мг). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3–4-е сутки, затем, как правило, рана ушивается или заживает под струпом. В редких случаях — при развитии осложнений выполняется вторичная хирургическая обработка раны.
Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость, выполняется оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например, лапаротомия и ушивание раны кишки; восстановление поврежденной артерии; внешний остеосинтез перелома). При этом поврежденные органы и ткани, а также входное и выходное отверстия огнестрельных ран хирургической обработке не подвергаются, а выполняется туалет ран.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.4.4. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран
ПХО огнестрельной раны включает ряд условных этапов, очередность и характер выполнения которых определяются морфологией и локализацией ран. Как нет двух одинаковых огнестрельных ран, так и операция ПХО каждый раз носит нестандартный характер. При разнообразии всех возможных вариантов лечение огнестрельных ран насчитывает как минимум две стадии: 1) собственно операция ПХО и 2) отсроченное первичное закрытие раны на 3–5-е сутки (при неосложненном течении) либо лечение раневой инфекции (выполнение ВХО) с закрытием раны вторичными швами.
При обширных, особенно осколочных и минно-взрывных ранениях (МВР), при которых часто наблюдается обильное загрязнение, операцию начинают с тщательного промывания прилегающих областей тела водой с мылом и бритья кожи на необходимое расстояние; сами раны промывают раствором антисептика. В условиях ограниченного снабжения допускается промывание ран кипяченой водой.
На практике любая огнестрельная рана сопровождается кровотечениемПринципы хирургического лечения повреждений магистральных сосудов рассмотрены в главе 25.
В отсутствие признаков повреждений магистральных сосудов для профилактики кровопотери во время доступа к ране допустимо наложение кровоостанавливающего жгута или (при возможности) взятие на турникет приводящей артерии на протяжении перед поиском кровоточащих сосудов в ране. В ране, заполненной кровью, ни в коем случае нельзя пытаться вслепую пережать сосуды в глубине. Значительное венозное кровотечение останавливают прижатием тупферами, выделением и перевязкой сосуда.
Первый этап ПХО — рассечение раны. Рассечение производится скальпелем сначала через входное (или через выходное — при большем объеме повреждений) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей операции в глубине поврежденной области, а также для декомпрессии (снятия напряжения) тканей в окружности раны (рис. 5.12). На всех этапах ПХО хирург должен знать анатомические структуры, расположенные в данной области. Повреждение тканей, гематома и отек могут изменить видимую анатомию и замаскировать важные структуры.
Рис. 5.12. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: рассечение раны
Направление разреза должно соответствовать топографо-анатомическим принципам (на конечностях — вдоль сегментов; на лице, груди и животе — по направлению кожных линий Лангера соответствующей области тела). Следует избегать разрезов над располагающейся под кожей костью, над сгибательной поверхностью суставов разрез должен S-образно изгибаться.
Послойно рассекаются кожа и подкожная клетчатка, без окаймляющих огнестрельную рану разрезов (одна из распространенных ошибок ПХО, так называемое «выкраивание пятаков»). Фасция широко рассекается длинными ножницами подкожным разрезом (на конечности — в проксимальном и дистальном направлениях на протяжении всего сегмента). При выраженном травматическом отеке для лучшей декомпрессии мышечных футляров дополнительно выполняют Z-образные разрезы собственной фасции (рис. 5.13).
Рис. 5.13. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: широкая фасциотомия
Затем по ходу раневого канала рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. При сквозном ранении аналогичные действия (рассечение тканей) затем производятся и со стороны выходного (входного) отверстия раневого канала.
Следует понимать, что рассечение огнестрельных ран является единственным операционным доступом только при ранениях мягких тканей любой локализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При ранениях других анатомических областей остановить кровотечение и устранить повреждения важных анатомических образований путем простого рассечения входного или выходного отверстия раневого канала невозможно. Поэтому при этих операциях применяются стандартные доступы, принятые в неотложной хирургии: трепанация черепа, коллотомия при ранениях шеи, торакотомия, лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магистральных сосудов и т.д.Так как эти хирургические доступы производятся через неизмененные ткани вне раневых каналов, в завершение операции они, как правило, ушиваются первичным швом..
Второй этап ПХО — удаление ИТ: РС или их фрагментов, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусочков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны пульсирующей струей растворами антисептиков (при их отсутствии — 0,9% раствором натрия хлорида или кипяченой водой). Металлические РС удобно удалять с помощью магнита. Некоторые ИТ могут располагаться глубоко в тканях, и для их удаления требуются дополнительные доступы или специальные методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи. В то же время поиск и удаление РС вне раневого канала часто представляют значительные технические трудности и не являются целью ПХО. Исключение — максимально возможное удаление РС и других осколков из ткани головного мозга, где они становятся источником внутримозговых абсцессов. При локализации оставленных пуль или осколков в тех областях, где они могут вызвать осложнения (в проекции магистральных сосудов, полостях тела, крупных суставах и др.), их впоследствии можно удалить в плановом порядке из отдельных доступов, в том числе лапаро-, торако-, артроскопически, после уточнения локализации путем компьютерно-томографического (КТ) исследования.
Третий этап ПХО — иссечение нежизнеспособных тканей, то есть удаление первичного некроза и тканей сомнительной жизнеспособности (рис. 5.14).
Рис. 5.14. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: иссечение нежизнеспособных тканей
Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной переносимости тканями огнестрельной травмы и устойчивости к раневой инфекции.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

Кожа является наиболее устойчивой к воздействию РС и инфекции, поэтому она или не иссекается совсем, или при обширных ранах иссекается скальпелем очень экономно (1–2 мм). Следует избегать выкраивания больших участков кожи вокруг отверстий раневых каналов.
Подкожная клетчатка менее устойчива к воздействию повреждающих факторов и раневой инфекции, поэтому она широко (на 2–3 см) иссекается ножницами в окружности раны до отчетливых признаков жизнеспособности.
Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с подлежащими тканями (главное — широко рассечь все фасциальные футляры по ходу раневого канала). При повреждении сухожилий производится минимальное иссечение размозженных краев, шов сухожилий при ПХО не выполняется.
Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы. Критериями сохраненной жизнеспособности мышц являются: яркий цвет, упругая консистенция и сократимость в ответ на раздражение пинцетом, кровоточивость при постепенном иссечении участков ткани (объемом примерно 2 см3). Имбибированные кровью и загрязненные участки межмышечной фасции также удаляются. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз перевязкой и прошиванием мелких сосудов. Следует помнить, что зона вторичного некроза мышц имеет протяженный и мозаичный характер, поэтому стремиться полностью удалить все сомнительные участки, как правило, не следует.
Костная ткань необходима для последующего восстановления опорной функции. Зона огнестрельного перелома промывается растворами антисептиков, оставшиеся в ране после промывания осколки не удаляются (высокоскоростные пули могут вызывать многооскольчатые переломы диафиза длинных костей, и попытка удаления осколков приводит к обширному дефекту кости). Надкостница обладает хорошим кровоснабжением, поэтому удаляются только ее загрязненные края. Компонентом ПХО является иммобилизация огнестрельного перелома аппаратом внешней фиксации (АВФ; оптимально) или лонгетной гипсовой либо другой иммобилизирующей повязкой.
Поврежденные нервные стволы при ПХО могут быть восстановлены эпиневральным швом, однако наилучшие отдаленные результаты получаются при реконструкции нервов с применением микрохирургической техники в плановом порядке после заживления ран.
Кровеносные сосуды не требуют иссечения (проводится лишь освежение неровных краев стенок).
Поврежденные внутренние органы иссекаются минимально. Ткани головного и спинного мозга в ходе ПХО не иссекаются, а обильно орошаются 0,9% раствором натрия хлорида с отмыванием и аспирацией костных фрагментов, мозгового детрита, сгустков крови и других ИТ.
В ходе рассечения и иссечения тканей в ране продолжается тщательный гемостаз, так как кровь является лучшей питательной средой для микрофлоры раны.
Завершается ПХО обильным промыванием раны.
Четвертый этап ПХО — дренирование раны для создания оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки пластиковых трубок в образовавшуюся после хирургической обработки раневую полость и выведения их через рану и контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах (с учетом последующего положения раненого в постели) (рис. 5.15).
Рис. 5.15. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: простое дренирование
Количество дренажей в сложном раневом канале определяется конфигурацией раны.
Возможны различные варианты дренирования огнестрельной раны. Самый простой — пассивное дренирование через широкую однопросветную трубку (трубки). Второй более сложный способ — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что препятствует ее обтурации сгустками крови и тканевым детритом, обеспечивает длительное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран. Третий способ — приливно-отливное дренирование используется при ушитой наглухо ране, как правило, при закрытии больших раневых полостей на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану через отдельные проколы двух трубок или более таким образом, чтобы жидкость омывала раневую полость и свободно оттекала по ним наружу. Наилучший эффект достигается при активном приливно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление (30–50 см вод.ст.). На этапе оказания специализированной помощи может использоваться четвертый способ — вакуумное дренирование с применением систем вакуум-терапия (Vacuum-assisted closure, VAC). Суть метода заключается в укладывании в рану пористого материала (губки) и дренажной трубки с герметизацией раны (путем ушивания кожи или использования специальной герметизирующей пленки) и созданием в ране отрицательного давления подключением трубки к специальному аспиратору с дозированным разрежением.
Пятый этап ПХО — закрытие раны. После ПХО образуется одна либо несколько больших зияющих ран, в которые укладываются повязки, обладающие дренажными свойствами (помимо установленных дренажных трубок).
Первичный шов огнестрельных ран запрещен Редкие исключения из этого правила представлены в следующих разделах.!
Самым простым способом завершения операции является введение в рану марлевых салфеток в виде «фитилей», смоченных антисептическими растворами (хлоргексидин и др.) или пропитанных мазями на водорастворимой основе. Более эффективные методы — это заполнение раны сорбентами (следует иметь в виду возможность раннего вторичного кровотечения из-за сорбции факторов местного гемостаза). «Сводить» края раны отдельными швами для фиксации повязки нецелесообразно, так как при нарастании травматического отека эти швы тоже могут усугубить тканевую ишемию.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6–8 ч, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые дренажи или «полутрубки», то есть трубки диаметром 10–12 мм, разрезанные вдоль на две половины.
При применении приливно-отливного либо вакуумного дренирования на этапе оказания специализированной медицинской помощи обработанные раны зашиваются наглухо или герметизируются с помощью специальной герметизирующей пленки.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.4.5. Варианты первичной хирургической обработки раны
В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран (локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала, протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество ИТ, наличие повреждений внутренних органов и анатомических структур и др.), содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться.
Выделяются огнестрельные раны, нуждающиеся только в рассечении (например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда), только в иссечении (касательные или «зияющие» ранения с обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение является ненужным), в обязательном наложении контрапертурных отверстий (при длинном раневом канале сложной конфигурации с угрозой задержки отделяемого) (рис. 5.16–5.18).
Рис. 5.16. Мелкоосколочное слепое ранение мягких тканей левого бедра в средней трети: рана, нуждающаяся только в рассечении
Рис. 5.17. Осколочное слепое ранение таза и верхней трети правого бедра с переломом бедренной кости и обширным повреждением мягких тканей: рана, нуждающаяся только в иссечении
Рис. 5.18. Пулевое сквозное ранение левой голени в средней трети с переломом обеих костей и обширным повреждением мягких тканей: рана, нуждающаяся в рассечении, иссечении и наложении контрапертурных отверстий

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.4.6. Особенности первичной хирургической обработки ран при реализации тактики контроля повреждений (damage control)
При сокращенном объеме операции по неотложным и срочным показаниям (в рамках первой фазы тактики контроля повреждений) ПХО огнестрельной раны может не производиться или осуществляется не полностью. Выполняются только отдельные «элементы» ПХО (по показаниям), такие как: промывание раны, ее рассечение и фасциотомия; удаление ИТ, обнаруженных в ране; возможно — частичное иссечение нежизнеспособных тканей (не приводящее к дополнительной тяжелой кровопотере), лечебно-транспортная иммобилизация стержневым аппаратом.
В ходе третьей фазы тактики в таких случаях производится повторная ПХО раны.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.4.7. Повторная первичная хирургическая обработка раны
При выявлении на перевязке после ранее выполненной операции ПХО огнестрельной раны прогрессирования некроза (в отсутствие признаков раневой инфекции) — показана повторная ПХО раны (рис. 5.19).
Рис. 5.19. Пулевое ранение мягких тканей левого бедра, состояние после выполнения первичной хирургической обработки. Учитывая отек конечности, выстояние в недостаточно рассеченную рану некротически измененных мышц, показана повторная первичная хирургическая обработка раны
Цель операции состоит в удалении некротических тканей и устранении причин прогрессирования некроза. Это могут быть ошибки при выполнении ПХО: недостаточное рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей, невыполненная или неадекватная фасциотомия, плохой гемостаз с образованием внутритканевых гематом, неправильное дренирование раны, наложение первичного шва и др.
В ходе повторной ПХО необходимо создать благоприятные условия для заживления раны (восстановление или улучшение крово-лимфообращения, наложение АВФ или его коррекция, выполнение паравульнарной противовоспалительной блокадыСм. главу 12. и др.).

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.4.8. Вторичная хирургическая обработка раны
ВХО — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране местных ИО. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее не обработанной ране, или второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости ВХО может повторяться несколько раз (тогда эти вмешательства обозначаются как повторная вторичная хирургическая обработка) (рис. 5.20).
Рис. 5.20. Осколочное ранение мягких тканей правого бедра, состояние после выполнения первичной хирургической обработки. Учитывая наличие обширных очагов вторичного некроза, обильное гнойное отделяемое, показана повторная вторичная хирургическая обработка раны
Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами поражения тканей инфекционным процессом, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда ВХО выполняется после ранее выполненной ПХО, объем вмешательства определяется особенностями раневого процесса в условиях развившейся раневой инфекции.
При развитии гнойной инфекции основными элементами вторичной хирургической обработки раны являются вскрытие и санация гнойного очага (абсцесса, флегмоны, затека) с полноценным дренированием. Техника операции зависит от локализации раны, а принципом ее является сохранение естественных защитных барьеров.
Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь пораженный сегмент конечности или область тела (в том числе из нескольких разрезов). В зависимости от формы инфекции иссекаются большие объемы некротических тканей, осуществляется широкая фасциотомия. Раны обильно промываются антисептическими растворами, дренируются и заполняются салфетками с водорода пероксидом (Перекисью водорода♠). При возможности вводятся парентерально препараты, улучшающие кровообращение. Осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности ВХО и последующего лечения ран конечностей необходимо своевременно определять показания к ампутации сегмента или даже всей конечности для спасения жизни раненого.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.4.9. Виды швов при хирургической обработке ран
В зависимости от времени наложения швов и состояния огнестрельной раны выделяют первичный, первичный отсроченный, вторичный (ранний и поздний) швы.
Первичный шов — накладываемый в исключительных случаях сразу по завершении ПХО. С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность первичного некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное загрязнение) первичный шов при ОР запрещен! Неизбежный травматический отек при ушивании раны еще больше увеличивает тканевое давление, вызывает снижение тканевой перфузии, нарастание гипоксии, что приводит к прогрессированию вторичного некроза, возникновению условий для вегетирования с последующим ростом микрофлоры.
Исключения, когда наложение первичного шва возможно, следующие.
1. Раны лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена — благодаря хорошему кровоснабжению, огнестрельные раны этих областей после ПХО при адекватном дренировании заживают первичным натяжением (без нагноения).
2. Необходимость закрытия полостей организма при проникающих ранениях требует ушивания:

- проникающих ран груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия тканевого дефекта без натяжения (ушивается мышечно-плевральный слой, до кожи и подкожной клетчатки). В противном случае рана не ушивается, а закрывается окклюзионной мазевой повязкой;
- брюшины в области входного и выходного отверстий раневого канала со стороны брюшной полости в ходе лапаротомии (лапароскопии), но сами раны входного и выходного отверстий (в особенности кожа и подкожная клетчатка) не ушиваются и дренируются;
- синовиальной оболочки суставов;
- твердой мозговой оболочки с налаживанием приливно-отливного дренирования.

3. Жизнеспособными тканями (не обязательно кожей) прикрываются магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия, чтобы предотвратить их высыхание и некроз.
4. Ушиваются первичным швом дополнительные операционные доступы к поврежденным внутренним структурам (трепанации черепа, лапаротомии, торакотомии, коллотомии, ламинэктомии, цистотомии, остеосинтеза), доступы к магистральным сосудам или крупным ИТ, расположенным на удалении от раневого канала, и т.п.
Первичный отсроченный шов — наиболее благоприятный вариант закрытия огнестрельной раны. Он накладывается на 3–5 сут после ранения при отсутствии в ране ИО и обеспечивает заживление раны первичным натяжением. При обширных ранах могут применяться методы кожной пластики (см. главу 26).
При нагноении и заживлении раны вторичным натяжением, после стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельной раны с целью ускорения ее заживления накладывается вторичный шов (ранний и поздний).
Вторичный ранний шов — накладывается после появления грануляционной ткани в ране путем сведения ее краев.
Вторичный поздний шов — накладывается после длительного инфекционного процесса, когда в ране грануляционная ткань замещается рубцовыми изменениями. Такая рана ушивается после предварительного иссечения рубцовой ткани.

## Глава 5. Принципы раневой баллистики. Учение об огнестрельной ране. Заброневая огнестрельная травма. Хирургическая обработка огнестрельных ран

5.5. Ключевые моменты
1. В настоящее время в связи с превалированием взрывных поражений возросла актуальность изучения раневой баллистики осколочно-фугасных боеприпасов.
2. Осколки произвольного дробления, образующиеся при взрыве боеприпаса (снаряда, мины, ракеты, гранаты, бомбы и др.), в отличие от пуль, имеют неправильную, то есть не аэродинамическую форму. Поэтому из-за сопротивления воздуха их высокая начальная скорость с расстоянием быстро снижается.
3. При взрыве боеприпаса, содержащего готовые (шарики, стрелки) и полуготовые (заранее надрезанные мелкие кусочки металла или проволоки) поражающие элементы, аэродинамическая форма таких осколков более правильная, что увеличивает расстояние полета.
4. Кинетическая энергия РС, переданная тканям, приводит к их смещению не только в прямом, но и в радиальных направлениях от раневого канала, образуя временную пульсирующую полость (ВПП). Этот феномен является важнейшим понятием в раневой баллистике, из которого вытекают практически свойства огнестрельной раны.
5. Вторичный некроз — это процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток), часть тканей в этой зоне погибнет, другая — может вернуться к нормальному функционированию. Основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для заживления раны.
6. Под закрытой локальной контузионной травмой принято понимать закрытую, обусловленную прохождением в тканях и органах груди и живота, прилегающих к БЖ, ударного импульса с высоким уровнем избыточного давления и последующим сдвигом тканей в стороны от места приложения ударного воздействия.
7. Хирургическая обработка огнестрельной раны — это операция, целью которой является предупреждение либо лечение ИО и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка ран является нестандартным, часто многокомпонентным оперативным вмешательством.
8. При выполнении сокращенных неотложных и срочных операций в рамках тактики контроля повреждений хирургическая обработка ран может вынужденно сокращаться или даже откладываться.
9. В соответствии с показаниями хирургическая обработка раны может быть первичной, то есть направленной на профилактику развития раневой инфекции, или вторичной, направленной на лечение развившихся ИО.
10. Наиболее частые ошибки при выполнении ПХО огнестрельных ран: отказ от промывания раны и окружающих областей, излишнее иссечение кожи (в результате область ран напоминает «швейцарский сыр»); недостаточное рассечение раны (плохой доступ, некачественная фасциотомия); невыполнение ревизии и промывания раны с оставлением в ней раневого детрита и ИТ; плохой гемостаз с образованием внутритканевых гематом; неправильное дренирование (тампоны становятся пробками, мешая оттоку раневого отделяемого); первичный шов огнестрельной раны в непоказанных случаях; неадекватная анестезия; операция ПХО у нестабильного раненого с невосполненной кровопотерей.
Cписок рекомендуемой литературы
1. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. Л.: Военная медицинская академия, 1956. 331 с.
2. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Огнестрельные ранения как проблема современной хирургии повреждений // Вестник хирургии. 1997. Т. 156. №5. С. 87–95.
3. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. Морфологический и общепатологический анализ. В 2 т. М.: Изд-во АМН СССР, 1952–1954. 2 т.
4. Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В. Раневая баллистика. СПб.: Калашников, 2006. 373 с.
5. Ранения нелетальным кинетическим оружием: Рук-во для врачей / Под ред. В.Е. Парфенова, И.М. Самохвалова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. 224 с.
6. Fackler M., Bellamy R., Malinowski J. The wound profile // J. Trauma. 1988. Suppl. 28. P. 21–29.
7. Rich N.M. Wounding power of missiles used in the Republic of Vietnam // JAMA. 1967. Vol. 199. N. 1. P. 157–168.
8. Textbook of military medicine: Conventional warfare. Ballistic, blast and burn injuries / Ed. R. Bellamy, R. Zajtchuk. Washington etc. US: Government printing office, 1991. 396 p.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

Взрывное оружие — это боеприпасы или устройства, основное поражающее действие которых обусловлено детонацией («экзотермическим превращением») взрывчатого вещества.
Простейшие взрывчатые вещества, основанные на быстром горении пороховых смесей, были известны человечеству еще в глубокой древности (китайские «бамбуковые огнеметы» и византийский «греческий огонь»), но первые исторические сведения об изобретении именно «взрывного пороха» относятся к XIII в. и связаны с именем Роджера Бэкона, которому приписывается изобретение «рецепта» селитро-серо-угольного пороха. В течение долгого времени порох оставался единственным общеупотребительным взрывчатым веществом, пока Альфред Нобель в 1864 г. не изобрел динамит, что дало начало эре бризантного оружия [бризантный (от франц. brisante — разбивающий) — снаряд, начиненный особенно сильным взрывчатым веществом.
Взрывные устройства широко применялись в обеих мировых войнах, постепенно выйдя на первый план по сравнению со стрелковым оружием. Однако удельный вес таких раненых на этапах медицинской эвакуации был относительно небольшим: по-видимому, большинство раненых с тяжелыми взрывными поражениями погибали из-за поздней эвакуации и несовершенства последующего лечения.
Если в начале прошлого века, во время Русско-японской войны 1904–1905 гг., доля взрывной патологии не превышала 20%, то в современных вооруженных конфликтах на нее приходится не менее 69% пострадавших от всех боевых поражений. В структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля осколочные ранения и взрывные поражения достигают 80%.
Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты ранений «минным оружием» — устанавливаемыми заранее взрывными боеприпасами контактного действия. Военные врачи, оказывавшие помощь раненым с МВР в Афганистане (1979–1989), впервые обратили внимание на тяжесть, специфические особенности повреждений и неблагоприятное течение этой особой травмы военного времени (Косачев И.Д., Алексеев А.В., Бисенков Л.Н., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П.). За рубежом большой опыт в лечении минно-взрывной патологии накоплен хирургами госпиталей Международного комитета Красного Креста, оказывавшими помощь участникам боевых действий и пострадавшему населению многих стран Азии и Африки.
Однако, несмотря на это, при лечении раненых, получивших различные повреждения при взрывах, продолжает совершаться большое количество диагностических и тактических ошибок, обусловленных незнанием врачами этой тяжелой патологии. В военных конфликтах последних лет частота взрывных поражений еще больше увеличилась.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.1. Определение взрывной патологии
При взрыве основные повреждения телу наносят мощная ударная волна газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества, плотный поток осколков, а также высокая температура взрывных газов. Раненые получают многофакторные взрывные поражения, при которых могут происходить разрушение части тела, баротравма легких и органа слуха, множественные и сочетанные осколочные ранения, открытые и закрытые механические травмы (МТ) в результате отбрасывания тела, термические ожоги от действия раскаленных газов и отравления продуктами горения, психическая травма (рис. 6.1).
Рис. 6.1. Взрывные поражения: а — минно-взрывные ранения с отрывом левой голени и правой стопы, разрушением правой голени
Вокруг взрыва боеприпаса, в зоне поражения осколками (15–20 м и более), возникают, как правило, множественные и сочетанные осколочные ранения, не сопровождающиеся характерными для взрывной патологии многофакторными поражениями и относящиеся к ОР (рис. 6.2).
Рис. 6.2. Осколочные ранения: а — сочетанное множественное осколочное ранение груди, живота, таза и конечностей; б — осколочное ранение плеча высокоэнергетическим ранящим снарядом (кассетный боеприпас) с формированием обширного костно-мышечного дефекта

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S68.4. Травматическая ампутация кисти на уровне запястья
S78.0. Травматическая ампутация на уровне тазобедренного сустава
S78.1. Травматическая ампутация на уровне между тазобедренным и коленным суставами
S88.0. Травматическая ампутация на уровне коленного сустава
S88.0. Травматическая ампутация на уровне между коленным и голеностопным суставами

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.3. Понятие о взрыве. Воздушная ударная волна
Взрыв — это химическое превращение взрывчатого вещества с молниеносным выделением огромного количества энергии в течение очень короткого времени и в условиях ограниченного пространства (Озерецковский Л.Б. и соавт., 2006). В результате этого экзотермического (с выделением тепла) процесса боеприпас практически мгновенно превращается в газы высокого давления.
Взрывчатые вещества бывают метательными, низкоэнергетическими (в основном различные виды пороха) и бризантными, высокоэнергетическими, применяющимися во взрывных устройствах.
В ближайшей к очагу детонации области образуется особая зона бризантного (дробящего) действия, в области которой происходит разрушение твердого вещества. Далее принято выделять зону фугасного (метательного) действия — в данной зоне происходит метание частиц материалов (твердых предметов, оболочки снарядов, готовых поражающих элементов), окружающих очаг детонации. Осколки взрывных боеприпасов имеют скорость более 1000 м/с и могут обладать огромным поражающим потенциалом даже на значительных расстояниях от эпицентра взрыва. Если заряд не имеет металлической оболочки, то вместе с газами разлетаются куски из поверхностных слоев взрывчатого вещества, которые продолжают догорать в полете, образуя мощное и яркое пламя.
Далее быстро расширяющиеся при взрыве газы вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его — плотный слой сжатого воздуха распространяется от источника взрыва в форме шара или полусферы, образуя воздушную ударную волну (ВУВ). Передняя граница зоны сжатия носит название «фронта ударной волны» и характеризуется чрезвычайно высокими значениями избыточного давления.
ВУВ, распространяющаяся со скоростью, превышающей скорость звука, состоит из трех компонентов: волны повышенного давления, волны отрицательного давления и взрывной волны (рис. 6.3).
Рис. 6.3. Схема изменения давления при взрыве (кривая Фридлендера)
Волна повышенного давления — это пик высокого давления, распространяющийся со сверхзвуковой скоростью (до 3000–9000 м/с) в течение нескольких миллисекунд, который быстро гасится с расстоянием. Передний край этой волны (фронт взрывной волны) осуществляет дробящий эффект на ткани (бризантное действие). В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела, несколько дальше — отрыв конечностей, обширное повреждение тканей (рис. 6.4).
Рис. 6.4. Взрыв большой мощности. Виден расходящийся фронт воздушной ударной волны
Волна отрицательного давления — это область разрежения, относительный вакуум. Перепад давления этой волны значительно меньше, но длительность ее в 3–10 раз больше волны повышенного давления, что также сопровождается выделением разрушительной энергии.
Взрывная волна — это поток быстро расширяющихся газов (со скоростью до 100 м/с) значительно меньшей амплитуды, но большей продолжительности, чем две первые волны. Динамическое избыточное давление ВУВ отбрасывает окружающие предметы с постепенно уменьшающейся энергией.
При взрывах в присутствии препятствий характер распространения ВУВ усложняется за счет турбулентности, могут образовываться газовые струи избыточного давления. При взрыве в ограниченном пространстве (помещении) происходит дополнительное отражение волн давления от стен с увеличением поражающего эффекта.
Основной травмирующий эффект ВУВ зависит от скорости нарастания максимума избыточного давления (ΔР) — импульса ударной волны. Параметрами, характеризующими ударную волну, являются: избыточное давление во фронте (ΔР), длительность положительной фазы (τ+) и длительность отрицательной фазы (τ–).
Параметрами, определяющими травматический эффект при первичных поражениях ударной волной с мгновенным нарастанием импульса избыточного давления, являются величина ΔР и продолжительность τ+. Для бризантных взрывных волн характерной продолжительностью τ+ является 2–10 мс. В этих условиях при ΔР 20–35 кПа с 50% вероятностью наблюдается разрыв барабанных перепонок. Величина ΔР порядка 170–200 кПа является порогом повреждения легких, ΔР 400 кПа определяется как начало тяжелых легочных повреждений. При ΔР 350–800 кПа с 50% вероятностью возникает летальный исход.
Давление ВУВ в непосредственной близости к заряду максимально высоко, но по мере удаления от источника взрыва давление быстро падает. Так, при подрыве взрывной волной массой 5 кг (тротил) ΔР на удалении 0,5 м составляет 55 745 кПа; 1 м — 7646 кПа; 2,5 м — 650 кПа; 5,0 м — 127 кПа. При снижении избыточного давления до 20 кПа воздействие ВУВ воспринимается как обычное акустическое раздражение. Ударная волна трансформируется в импульсный шум.
Распространение ударной волны в воде как среде, более плотной, чем воздух, происходит быстрее и на большее расстояние.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.4. Патогенез и основные проявления взрывных поражений
6.4.1. Механизмы различных повреждений, возникающих при взрыве
Механизмы многофакторных взрывных поражений, возникающих в результате взрыва боеприпаса (снаряда, ракеты, мины, суббоеприпаса кассетной бомбы и др.), очень разнообразных по характеру, разделяют на первичные, вторичные, третичные и четвертичные. При этом, хотя у большинства раненых с взрывными поражениями отмечается воздействие всех четырех механизмов, в основном превалируют осколочные ранения, а первичное воздействие взрыва большой силы чаще смертельно.
Первичные механизмы возникают в результате непосредственного воздействия ВУВ на весь организм в целом и «органы-мишени» (легкие и орган слуха). В очаге взрыва взрывная волна мгновенно расширяющихся газов буквально распыляет ткани, вошедшие в соприкосновение с боеприпасом. При нахождении раненого на небольшом удалении от взрыва избыточное давление ударной волны, которое иногда сравнивают с «мгновенным ударом огромной ладони», также вызывает повреждения внутренних органов и структур тела человека различной тяжести.
Местные морфологические изменения в зоне действия ударной волны (Фомин Н.Ф., Клочков Н.Д.) характеризуются тремя зонами.
Первая зона (разрушения или отрыва) — образуется в результате травмирующего (бризантного) действия ВУВ на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров (например, ягодичной области) либо участок разрушения или отрыва сегмента конечности. Протяженность этой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются кожные лоскуты разнообразной формы, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязнение тканей, закопчение и термический ожог.
Вторая зона (первичного некроза) — образуется в результате местного действия избыточного давления ВУВ, а также воздействия высокой температуры и пламени. Ее составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасциальным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многооскольчатыми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового — 5–15 см в проксимальном направлении.
Третья зона (вторичного некроза) — образуется в результате как местного, так и распространенного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически третья зона характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически — различными видами нарушений микроциркуляции, деструкцией клеток и внутриклеточных элементов.
Кинетическая энергия избыточного давления распространяется по тканям, вызывая «дистантные» повреждения: кровоизлияния в тканях конечности, брыжейке кишки, корнях легких, субарахноидальные кровоизлияния, ушибы сердца и легких. Воздействуя на тело, пиковое избыточное давление вызывает поверхностные волны сжатия и деформации и, взаимодействуя с тканями, порождает два типа энергии — волну сжатия и волну сдвига.
Волны сжатия движутся в продольном направлении сквозь ткани. Когда они достигают плоскости соприкосновения двух тканей разной плотности, часть их отражается, а другая часть продолжает движение, образуя перепады давления. Эти перепады особенно велики на поверхностях раздела «воздух–плотное тело» (например, в ухе), «воздух–жидкость» (например, в пустотелых внутренних органах) и «жидкость–плотное тело» эластических структур (например, кровеносных сосудов). Наиболее чувствительной поверхностью раздела является плоскость соприкосновения воздуха с жидкостью. Волна сжатия положительного давления быстро сжимает воздух, заполняющий любую изолированную полость. При наступлении фазы отрицательного давления происходит резкое расширение этого воздуха, которое разрывает окружающие ткани. Результатом этого является «отслаивание», представляющее собой эффект, подобный поднимающимся в кипящей воде пузырькам воздуха.
Волны сдвига распространяются в поперечном направлении по отношению к поверхностям раздела сред, аналогично силам срочного торможения автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях. Смежные ткани различных плотностей движутся с различными ускорениями или замедлениями, создавая сдвигающее усилие, которое вызывает перенапряжение, превышающее естественную эластичность тканей, отчего происходит разрыв и разрушение структур. Это особенно характерно для внутренних органов с эластичной фиксацией, как, например, брыжейка кишечника, трахеобронхиальное дерево и др.
В результате возникают повреждения глаз, оториноларингологических (ЛОР) органов, нередко в сочетании, и ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга)В частных разделах подробно описаны взрывные поражения разной локализации..
Наиболее часто поражается орган слуха: происходят разрыв барабанных перепонок, временная сенсорно-невральная тугоухость (нейропраксия рецепторного нервного отростка), реже наблюдается обнажение хряща наружного уха.
В легких альвеолярно-капиллярная мембрана является типичной поверхностью раздела «воздух–жидкость», на которой может произойти отслаивание волнами сжатия. Воздух в альвеолах сначала сжимается волной повышенного давления, а при наступлении фазы отрицательного давления альвеолы лопаются, происходит эффект «взрыва». В местах разветвления трахеобронхиального дерева реализуется также инерционный сдвиг с надрывами паренхимы. Результатом этих процессов может быть повреждение легкого с развитием пневмоторакса, сопровождаемого подкожной, межмышечной и медиастинальной эмфиземой.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

Если давление воздуха в альвеолах становится выше давления в сосудистой сети, происходит разрыв альвеолокапиллярной мембраны, сопровождаемый внутриальвеолярным кровоизлиянием и образованием альвеолярно-венозных фистул. Фаза отрицательного давления может вызвать системную воздушную эмболию. Альвеолярные кровоизлияния и отек паренхимы приводят к вентиляционно-перфузионной недостаточности (внутрилегочный шунт) и снижению податливости (комплаенса) легочной ткани, что увеличивает гипоксию. «Взрывные легкие» обычно развиваются через 1,5–2 сут после взрывного поражения, часто с неблагоприятным исходом.
Кроме того, волна повышенного давления может деформировать костный каркас грудной клетки, сдавливая легкие и средостение между грудиной и позвоночником и вызывая переломы ребер. Результатом этого может быть как ушиб легких, характеризующийся геморрагическими полосами на поверхности (рис. 6.5), так и ранение паренхимы легкого.
Рис. 6.5. Кровоизлияния на поверхности легкого в виде полос (в местах прилегания ребер)
Ушибы сердца характеризуются морфологически очаговыми кровоизлияниями в миокарде и эпикарде, очаговыми нарушениями кровообращения с последующим формированием инфарктоподобных очагов некроза и дистрофических нарушений.
При воздействии ударной волны на брюшную стенку возможна моментальная перфорация полых органов, чаще толстой кишки, в паренхиматозных органах развиваются кровоизлияния и зоны ишемии. Реже встречаются отсроченные перфорации толстой кишки, которые развиваются незаметно в результате внутристеночного кровоизлияния и/или ишемии, ведущих к инфаркту и некрозу пораженной области. Поражение начинается со слизистой кишки, а затем распространяется по направлению к серозной оболочке. Некроз развивается примерно через 6 ч после ранения, перфорация — через 48 ч, а обнаруживается обычно к 3–5-м суткам. Вследствие этого, в отличие от осколочного ранения, любое повреждение серозной оболочки, причиненное первичным фактором взрыва, которое мы видим на лапаротомии, свидетельствует о поражении стенки кишки на всю ее толщину, что требует соответствующего лечения.
Непосредственное воздействие избыточного давления ударной волны на головной мозг ведет к диффузному аксональному повреждению, повреждению мозга от удара и противоудара, переломам костей черепа. Может развиться устойчивый спазм сосудов головного мозга с последующим образованием аневризм. У раненых, перенесших даже легкую травму головного мозга, при взрыве могут наблюдаться поздние церебральные нарушения в виде устойчивой головной боли.
Описаны негативные эффекты взрыва и на вегетативную нервную систему, проявляющиеся в виде вагусной триады: нарушений дыхания, брадикардии, гипотензии.
Не изученным до конца является так называемый «общий коммоционный синдром», возникающий при поражении взрывом, который считают причиной внезапной смерти у стабилизированных раненых при отсутствии признаков ушиба сердца, жировой эмболии или тромболии легочной артерии (ТЭЛА).
Вторичные механизмы — это осколочные ранения летящими в результате взрыва предметами: осколками оболочки или готовыми поражающими элементами взрывного устройства, различными обломками из окружающей среды (камни, гвозди из обуви, осколки стекла и пр.). Осколки боеприпасов взрывного действия благодаря высокой начальной скорости обладают значительной кинетической энергией и вызывают обширные повреждения (рис. 6.6).
Рис. 6.6. Примеры вторичных механизмов взрывных поражений: а — множественные осколочные обширные ранения и термические ожоги нижних конечностей; б — слепое ранение мягких тканей левой голени гильзой патрона, находящегося в боковом кармане брюк раненого. Гильза извлечена при первичной хирургической обработке
Третичные механизмы являются результатом метательного действия взрывной волны, приводящего к переносу тела как единого целого и последующего «тормозящего» удара о поверхность (препятствие). В результате отбрасывания раненые получают повреждения не только от соударения с предметами окружающей среды (открытые и закрытые травмы), но и от сдавления в завалах обрушенных зданий, падений с высоты и пр. Метательный эффект распространяется и на различные объекты окружающей среды, которые также могут вызывать МТ.
Четвертичные механизмы — это поражение тепловым облучением, токсичными продуктами горения взрывчатого вещества, а также «психоэмоциональным» воздействием взрыва. При детонации происходит выделение большого количества тепловой энергии с температурой до 3000 °С. Происходит возгорание обмундирования и окружающих предметов (рис. 6.7). Часть взрывной волны при взрыве не полностью детонирует, а горит с образованием токсичных продуктов горения, что может привести при взрыве в закрытом помещении к отравлению угарным или другими токсичными газами. К четвертичным механизмам можно отнести и психическую травму различной интенсивности (например, посттравматическое стрессовое расстройство).
Рис. 6.7. Раненый с взрывным поражением, осколочным ранением лица, верхних и нижних конечностей, термическими ожогами головы

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.4.2. Минно-взрывные ранения
Вариантом взрывных поражений являются МВР — устоявшийся термин, обозначающий специфический результат контактного воздействия взрыва фугасных минных боеприпасов нажимного действия.
Специальные осколочные (неконтактные) мины при взрыве выбрасывают осколки (готовые или полуготовые), причиняющие преимущественно осколочные ранения. При близком подрыве такой мины возможно и многофакторное воздействие с возникновением типичного взрывного поражения.
Характерным признаком МВР является отрыв (травматическая ампутация) или разрушение сегмента конечности, находившегося в контакте с взрывным устройством, и, кроме отрыва/разрушения периферического сегмента конечности, — ряд других специфических повреждений проксимальнее отрыва: обильное повреждение и загрязнение тканей прилегающих областей, множественные осколочные ранения и термические ожоги (рис. 6.8).
Рис. 6.8. Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с отрывом правой стопы и разрушением правой голени. Множественные осколочные ранения левой нижней конечности
С лечебно-тактических позиций различается отрыв — полное отсечение сегмента конечности (рис. 6.9), неполный отрыв — отрыв сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом (рис. 6.10), и разрушение конечности — полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов конечности, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях: полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности (рис. 6.11).
Рис. 6.9. Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с отрывом правой стопы и разрушением правой голени
Рис. 6.10. Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с неполным отрывом левой голени
Рис. 6.11. Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с разрушением левой нижней конечности
Данная терминология применяется не только для МВР, но и для всех категорий взрывных поражений и ОР (рис. 6.12, 6.13).
Рис. 6.12. Взрывное поражение (механизм неизвестен). Разрушение левой стопы
Рис. 6.13. Взрывное поражение (механизм неизвестен). Разрушение бедра и голени
Тяжесть ранения, а также уровень отрыва (травматической ампутации) зависят от соотношения количества взрывчатого вещества и массы тела жертвы, положения конечности в момент контакта с миной, надетой обуви (чем массивнее ботинок, тем больше передающаяся энергия и количество вторичных РС). Если заряд взрывной волны в мине большой, то жертва будет сразу же убита; но обычно противопехотные мины конструируют так, чтобы покалечить и вывести из строя противника. При контактных подрывах на минах дистанционного минирования типа «Лепесток» можно получить ограниченные повреждения разных отделов стопы (рис. 6.14).
Рис. 6.14. Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с ограниченным повреждением области предплюсны левой стопы
Для контактных подрывов на минах (МВР) характерны отрывы стопы или голени с лентообразными, свисающими остатками мягких тканей и выступающей из раны, обычно загрязненной обугленной костью. Вверх по оси конечности по межмышечным и сосудисто-нервным пространствам, а также вдоль костей силой взрыва вдавливается большое количество воздуха, земли, мелких камней и других ИТ. Мышечные волокна расслаиваются и некротизируются.
Наряду с этим характерны множественные осколочные ранения и термические ожоги. Нередки повреждения противоположной конечности, промежности, прямой кишки и мочеполовых органов.
Избыточное давление ударной волны сжимает и разрушает стопу, вошедшую в соприкосновение с миной. Возникшие вследствие этого волны сжатия распространяются по костям, кровеносным сосудам и слоям мягких тканей всей длины конечности. Эти волны сжатия вызывают переломы костей, взрывная волна провоцирует скручивание тканей области перелома и отрывает стопу.
В то же самое время мышцы ноги с силой отбрасываются вверх и наружу, и происходит то, что можно назвать «эффектом зонтика». Локализованная ударная волна взрывных газов отрывает от оставшейся кости надкостницу и прикрепленные к ней мышцы: «зонтик» открывается. Затем все ткани опадают: «зонтик» закрывается. Поверхностные мышцы (икроножные) отбрасываются наружу дальше и поэтому повреждаются меньше, чем более глубокие мышечные слои переднелатерального отдела и камбаловидная мышца (рис. 6.15).
Рис. 6.15. Схема механогенеза формирования минно-взрывной раны при подрыве на противопехотной мине (объяснения в тексте)
Тот же самый «эффект зонтика» наблюдается, когда стопой приводится в действие мина, содержащая небольшое количество взрывчатого вещества. Тыльная сторона и пятка стопы зачастую не повреждаются, в то время как подошва получает тяжелые травмы (рис. 6.16). В результате образуется обширная круговая рана конечности с болтающимися внизу обрывками кожи и сухожилий. Неповрежденные структуры, которые были отброшены вверх и наружу, опадают обратно вниз.
Рис. 6.16. Взрывное поражение (минно-взрывное ранение): а — с повреждением пяточной области левой стопы и голеностопного сустава; б — с повреждением пяточной области и предплюсны
Самое глубокое проникновение взрывной волны происходит вдоль рыхлой соединительной ткани вокруг сосудисто-нервных пучков и по фасциальным плоскостям, то есть повреждение распространяется далеко за пределы уровня отрыва. Гематома, отечная жидкость и гной в случае развития раневой инфекции могут распространяться проксимально по этим «слабым» анатомическим пространствам. Кроме этого, разогретые газообразные продукты взрыва не только распыляют ткани стопы, вошедшей в соприкосновение с миной, но могут также вызвать коагуляционный некроз концов костей и мягких тканей. Такая коагуляция кровеносных сосудов может практически полностью прекратить кровотечение. Тем не менее ожоги кожи и мышц, возникающие в пределах радиуса действия первичного фактора взрыва, очень тяжелы и плохо поддаются лечению. Принимая все это во внимание, можно сказать, что оптимальный уровень ампутации будет выше, чем это представляется при первичном осмотре. В проксимальных частях конечности возникает прерывистая зона ушибов тканей и тромбоза артерий, границы которой трудно первоначально определить. В течение первых трех дней после ранения отек тканей становится заметным, и он может привести к развитию компартмент-синдрома с возникновением ишемических изменений и ИО (рис. 6.17).

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

Повреждения, аналогичные тем, которые наблюдаются в результате воздействия первичной ударной волны, могут проявиться в органах туловища (в основном это ушибы сердца и легких, гематома корня брыжейки), а также в зависимости от силы взрыва — в виде ушибов головного мозга.
При МВР верхних конечностей (при постановке мины или разминировании, взрыве в руках запала или мины-ловушки) часто одновременно возникает множественное поражение головы с повреждением глаз, ЧЛО и ЛОР-органов (рис. 6.18).
Рис. 6.18. Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с отрывом дистального отдела правой кисти до уровня головок пястных костей
Рис. 6.17. Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с отрывом правой голени, огнестрельным переломом правой бедренной кости, осложненные развитием компартмент-синдрома и анаэробной флегмоны голени и бедра
Повреждения защищенных взрывозащитной обувью нижних конечностей, возникающие при контактном подрыве, можно классифицировать как отдельный вид «запреградного» МВР — МВР в защитной обуви сапера, характеризующиеся практически полным нивелированием всех факторов близкого взрыва, особенно его бризантного действия, при условии достаточной эффективности защитных свойств обуви и сохранения целостности ее подошвы. У раненых могут наблюдаться различные «ударные» (преимущественно закрытые) повреждения в виде ссадин, ушибов мягких тканей, повреждений связочного аппарата и переломов костей стопы и голени различной интенсивности. Но при разрушении конструкции защитной обуви нижняя конечность может подвергаться воздействию всех факторов взрыва, хотя и ослабленных в определенной степени. При этом могут наблюдаться повреждения, свойственные классическому контактному МВР (преимущественно открытые), сопровождающиеся в крайних случаях тяжелыми повреждениями тканей и отрывами сегментов нижней конечности.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.4.3. Взрывные поражения экипажей бронетехники
Взрывные поражения экипажей бронетехники (подрыв на мине, поражение снарядом) имеют ряд особенностей, зависящих от пробития или непробития стенок боевой машины.
При непробитии брони ведущим поражающим фактором являются ударные ускорения опоры (днища, сиденья) и стенок подорвавшейся бронетехники, что можно сравнить с падением человека с большой высоты (кататравмой). Ведущими компонентами взрывных поражений являются множественные переломы костей преимущественно оскольчатого характера, ЧМТ, ушибы сердца и легких, разрывы фиксирующих связок (брыжеек) внутренних органов.
Скелетные травмы внутри транспортного средства — это прежде всего закрытые и открытые переломы костей конечностей, черепа и позвоночника. Переломы костей конечностей бывают разной степени тяжести, изолированные и множественные. Встречается разновидность переломов, называемая «минной ногой», когда стопа превращается в мешок из кожи, полный раздробленных костей. Помимо различных повреждений конечностей, ударный импульс и ускорение по направлению вверх после взрыва мины могут создать избыточную осевую нагрузку на позвоночник, вызывающую «взрывной» перелом поясничных позвонков (с повреждением спинного мозга или неосложненный), либо нестабильный перелом со смещением шейных позвонков, обычно с летальным исходом. Среди других травм у экипажей могут встречаться ранения и МТ, причиненные незакрепленными предметами, отброшенными взрывом, а также акустические травмы от грохота высокой интенсивности.
При пробитии брони на человека воздействуют еще несколько поражающих факторов: ВУВ; высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла (при непрямом воздействии ударной волны); осколки боеприпаса и вторичные РС, образующиеся при разрушении брони; отбрасывание тела и противоудары внутри боевой техники; токсичные продукты взрыва и горения (рис. 6.19).
Рис. 6.19. Взрывное поражение (в бронетехнике) с тяжелыми осколочными ранениями и термическим ожогом обеих нижних конечностей, термическими ожогами лица и верхних конечностей: а — общий вид; б — задняя поверхность нижних конечностей после снятия повязок
К сожалению, ситуация, когда снаряд пробивает броню танка, чаще летальна вследствие результирующего воспламенения боеприпасов и топлива.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.4.4. Взрывные поражения в специальной взрывозащитной экипировке
Повреждения тела, защищенного специальной взрывозащитной экипировкой (костюм сапера), могут быть отнесены к «запреградному» взрывному повреждению. При этом при непробитии защитной композиции экипировки раненого могут также наблюдаться различные закрытые повреждения от действия ВУВ — от легкого «оглушения», ссадин и ушибов мягких тканей до баротравмы легких и органа слуха, сотрясения головного мозга и переломов ребер. При пробитии защитного снаряжения организм сапера может подвергаться воздействию всех факторов взрыва. При этом в первую очередь наблюдаются осколочные ранения.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.5. классификация взрывных поражений
В отечественной литературе общепринятая классификация повреждений, возникающих при взрыве, в настоящее время отсутствует.
По опыту войны в Афганистане 1979–1989 гг. предлагался целый ряд классификаций, с разной степенью подробности различными терминами описывающих повреждения, возникающие от боеприпасов взрывного действия (Косачев И.Д., Алексеев А.В. и соавт.; Нечаев Э.А. и соавт.; Бисенков Л.Н., Гуманенко Е.К. и др.). Свои варианты классификаций минно-взрывной патологии разработали и представители ряда других хирургических специализаций (нейрохирурги, травматологи-ортопеды и др.).
Для практического использования при оказании хирургической помощи раненным стандартными и импровизированными противопехотными минами — патологии, превалирующей в локальных войнах, наиболее удобной оказалась простая классификация, различающая контактные и неконтактные повреждения (Бисенков Л.Н.) или другими терминами — МВР и минно-взрывные травмы (Гуманенко Е.К.). Однако расширение масштабов применения и разнообразие оружия взрывного действия (обстрелы снарядами, ракетами, кассетными боеприпасами, минами из различного типа минометов, дистанционное минирование фугасными минами с малым зарядом и др.) в последующих военных конфликтах, особенно в СВО ВС РФ, показало возникшее несоответствие данных классификационных подходов «новой реальности».
Наравне с по-прежнему встречающимися «контактными» МВР, обладающими известными характерными признаками, среди входящего потока раненых стали преобладать разнообразные взрывные повреждения, получаемые при различных обстоятельствах без прямого контакта с боеприпасом взрывного действия. При этом чаще всего раненые при сохранении сознания просто не могут связать полученные ранения с тем или иным видом оружия, но (при несомненных признаках взрывного компонента) им выставляется диагноз «минно-взрывное ранение». Однако повреждения, характерные для контактных подрывов на минах с выступающей из раны загрязненной обугленной костью и распространением по межмышечным и сосудисто-нервным пространствам культи конечности силой взрыва земли, камней и других ИТ, встречаются нечасто. Поставить диагноз неконтактной «взрывной травмы» хирургам, даже ориентирующимся в имеющихся классификациях, мешает наличие у раненых обширных ран, в т.ч. отрывов и разрушений конечностей (вызванных как бризантным действием боеприпасов, так и высокоэнергетическими осколками). Еще большие разночтения возникают при подрыве или поражении снарядом бронетехники, когда повреждения экипажей носят весьма разнообразный характер.
В этой ситуации более правильным будет обозначать все получаемые повреждения от боеприпасов взрывного действия как «взрывные поражения»Именно этим термином объединил все повреждения при взрыве автор одной из первых классификаций И.Д. Косачев (1986)., имея в виду многофакторный характер возникающих воздействий (вследствие первичных, вторичных, третичных и четвертичных механизмов). К взрывным поражениям относятся и типичные МВР (диагноз которых влечет за собой соответствующую хирургическую тактику), и другие варианты сочетания многофакторных механизмов.
Опыт показывает, что основным поражающим фактором взрывных боеприпасов являются различные осколки, а тяжелые поражения ВУВ чаще приводят к летальной травме. Тем не менее у каждого раненого с множественными и сочетанными осколочными ранениями необходимо исключать наличие возможных других механизмов повреждений, которые заставят поставить диагноз взрывного поражения (с соответствующей специфической тактикой)! При их отсутствии хирургическая тактика лечения таких раненых исчерпывается подходами к лечению огнестрельной травмы.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.6. Примеры формулирования диагноза
1. Взрывное поражение (МВР). Отрыв правой голени в верхней трети с обширным разрушением мягких тканей до средней трети бедра. Многоосколочные ранения мягких тканей левой нижней конечности и промежности. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
2. Взрывное поражение с повреждением головы, живота, конечностей.

- Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.
- Множественное осколочное проникающее ранение живота с повреждением печени, селезенки и тонкой кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.
- Закрытая травма обеих нижних конечностей с переломами костей голеней и стоп.
- Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

3. Взрывное поражение с разрушением левого коленного сустава.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.7. Клинические проявления взрывных поражений
Клиническую картину и направления диагностики взрывных поражений обусловливают следующие основные особенности.
1. Комбинированное многофакторное воздействие взрыва. Разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей и воздействие ВУВ на органы и системы сочетаются с другими различными по механогенезу повреждениями (осколочные ранения, открытые и закрытые травмы), термическими (ожоги) и химическими (отравления угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями. В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются развитием ОДН. Роль ингаляционных поражений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.
2. Множественный и сочетанный характер полученных повреждений как за счет ВУВ, так и за счет действия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения, отбрасывания тела раненого с получением МТ и воздействия окружающих предметов.
3. Острая массивная кровопотеря, возникающая в результате наружного и внутреннего кровотечения (при отрывах конечностей, повреждении внутренних органов при ранениях и травмах груди и живота), а также вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей.
4. Ушибы и повреждения внутренних, особенно жизненно важных органов Симптомы и диагностика взрывных поражений различной локализации описаны в частных разделах. с нарушением их функции в результате распространенного воздействия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия окружающих предметов. Клиническими проявлениями ушиба сердца являются: тахикардия, аритмия пульса, лабильность АД с тенденцией к гипотензии и рефрактерность АД к инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Электрокардиографические признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии. Ушибы легких выражаются в множественных очаговых кровоизлияниях и ателектазах, могут быть разрывы висцеральной плевры. Клинически ушибы легких проявляются одышкой, цианозом, реже — кашлем, кровохарканьем. На рентгенограммах и компьютерных томограммах (КТ) груди отмечается усиление легочного рисунка и снижение пневматизации легочной ткани на ограниченных участках, при повреждении паренхимы легких — выявляется пневмо-гемоторакс (возможны переломы ребер как причина легочных повреждений) (рис. 6.20).
Рис. 6.20. Взрывное поражение. Закрытая травма груди с ушибом нижней доли левого легкого
Ушибы органов живота приводят к непосредственной или отсроченной перфорации толстой кишки с развитием перитонита, реже происходят кровоизлияния в паренхиматозные органы, выявляемые при КТ-ангиографии.
5. Травматический эндотоксикоз, источником которого являются как ткани поврежденных или разрушенных частей тела, так и реперфузия ишемизированных вследствие длительной артериальной гипотензии тканей. Поступающие в кровоток продукты распада тканей, ферменты, биологически активные вещества, сгустки крови, глобулы крупнодисперсного жира, проходя через легочные капилляры, воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), жировой эмболии, острого почечного повреждения и ранней полиорганной недостаточности.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.8. Принципы лечения взрывных поражений
Наличие взрывного (многофакторного) поражения требует полного обследования раненого, основная задача которого — выявить повреждения с развитием жизнеугрожающих последствий (при возможности — оптимально выполнение КТ всего тела с контрастированием).
Вне зависимости от локализации и тяжести внешних повреждений осуществляется целенаправленная диагностика поражения ВУВ головного мозга, сердца, легких, повреждения внутренних органов груди и живота. Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза взрывного поражения осуществляется немедленно при поступлении раненого в лечебную организацию параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики (рис. 6.21, 6.22).
Рис. 6.21. Оказание неотложной медицинской помощи раненому с взрывным поражением в приемном отделении отдельного медицинского батальона дивизии
Рис. 6.22. Тяжелое минно-взрывное ранение, раненый доставлен в передовую медицинскую группу с этапа первой врачебной помощи, где выполнены тугая тампонада, наложение наводящих швов на разрушенные кожно-мышечные массивы таза. Перекладывание раненого сопровождалось подвижностью разрушенных костей таза (а)
В связи с тяжестью состояния раненых с взрывным поражением одновременно с обследованием осуществляется рациональная реаниматологическая помощь (по показаниям — протезирование жизненных функций, восполнение кровопотери и др.), производится временная остановка наружного кровотечения из области отрывов и разрушений конечностей (жгуты, местные гемостатики). Интенсивная терапия направлена на ведущее звено патогенеза: кровопотерю, ушиб/повреждение головного мозга, сердца, легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.
Параллельно диагностике в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляется восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденных конечностях (ПХО, ампутация) выполняется только после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.
Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга исключается его сдавление, выполняется постановка датчика для определения уровня внутричерепного давления и разработки программы интенсивной терапии.
При ушибах сердца основные лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузионную терапию следует проводить ограниченным объемом (до 3000 мл). Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.
Ушиб легких является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения являются повторные фибробронхоскопии и продленная ИВЛ, при этом повышенное (до 5–10 см вод.ст.) давление в конце выдоха при взрывных поражениях противопоказано. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (не менее 2–4 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.
Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей.
Очень важны рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств.
Без предоперационной подготовки (параллельно с оказанием реаниматологической помощи) в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, промедление с выполнением которых ведет к смерти. Преимущественно это операции по устранению ОДН, остановке внутреннего кровотечения, операции по поводу повреждения магистральных сосудов. Отрывы конечностей при взрывах за счет ожогов пламенем и скручивания тканей редко сопровождаются продолжающимся наружным кровотечением и значительной кровопотерей (рис. 6.23).
Рис. 6.23. Раненый с взрывным поражением, отрывом правой кисти, множественными осколочными ранениями правой нижней конечности и повреждением берцовых артерий. По неотложным показаниям выполняется операция остановки кровотечения, после которой будет произведена ампутация правого предплечья
Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летальным исходом. Перед выполнением срочных операций, таких как лапаротомии при повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей и др., обязательно проводится кратковременная предоперационная подготовка со стабилизацией состояния раненых.
Тактика и техника выполнения ампутаций конечностей при взрывных поражениях принципиально отличаются от стандартной техники ампутаций при хирургических заболеваниях и травмах мирного времени.
Ампутация конечности выполняется только после устранения расстройств внешнего дыхания, остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.
Уровень ампутации — в пределах здоровых тканей, выше или на уровне жгута, с выкраиванием достаточных кожно-фасциальных лоскутов, как правило, на вышележащем сегменте конечности по отношению к области отрыва. Выбор уровня ампутации при МВР определяется состоянием тканей конечности. Исходя из опыта лечения раненых с взрывными поражениями, как правило, зона повреждения тканей ВУВ распространяется значительно выше места отрыва.

- Отрыв/разрушение стопы до уровня лодыжки обычно ведет к ампутации на уровне средней трети большеберцовой кости.
- Отрыв/разрушение до уровня нижней трети большеберцовой кости ведет к ампутации на уровне верхней трети этой кости.
- Отрыв/разрушение на уровне средней или верхней трети большеберцовой кости заведомо потребует экзартикуляции в коленном суставе или трансфеморальной ампутацииСовпадает с рекомендациями выбора уровня ампутации при МВР хирургов Международного Красного Креста..

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

Учитывая «эффект зонтика» при МВР, возможно выполнение миопластической ампутации с сохранением неповрежденных поверхностных мышечно-фасциально-кожных лоскутов.
При взрывных повреждениях с отсутствием обширных распространенных контактных повреждений вышележащих тканей, когда отрыв/разрушение наносятся осколками, возможна ампутация по типу ПХО с удалением только погибших и явно нежизнеспособных тканей оставшейся культи (как правило, впоследствии выполняется реампутация) (рис. 6.24).
Рис. 6.24. Взрывное поражение: а — с разрушением левой голени; б — ампутация голени по типу первичной хирургической обработки; в — окончательный вид после операции
Обязательна широкая фасциотомия всех футляров культи. Первичный шов культи категорически запрещен, проводится рыхлая тампонада раны (сорбенты, антисептики и пр.).
Лучшая иммобилизация культи и последующее управление раневым процессом осуществляются наложением АВФ Илизарова, при невозможности — используют U-образную гипсовую лонгету.
В отсутствие необходимости реампутации через 4–5 сут при неосложненном течении раны культи возможно наложение первичного отсроченного шва (рис. 6.25).
Рис. 6.25. Взрывное поражение (минно-взрывное ранение) с отрывом правой голени. 4-е сутки после ампутации бедра в нижней трети. Рана культи готова для ушивания первичным отсроченным швом
Однако, к сожалению, чаще бывают необходимы повторные ПХО и ВХО с наложением вторичных швов (рис. 6.26).
Рис. 6.26. Раненый после выполнения ампутации по типу первичной хирургической обработки правого бедра: а — вид культи на 2-е сутки после операции с ситуационными швами, удерживающими гемостатический тампон в ране; б — вид раны культи после снятия «наводящих» швов для оценки жизнеспособности тканей, эффективности и достаточности первичной хирургической обработки; в — выполнение повторной первичной хирургической обработки раны культи

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.9. Особенности организации оказания медицинской помощи при взрывных поражениях на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь раненым с взрывными поражениями направлена на устранение жизнеугрожающих последствий — кровотечения и асфиксии. Наиболее важными мероприятиями являются наложение жгута тотчас выше места отрыва (разрушения) конечности, обезболивание введением 1 мл 2% тримеперидина (Промедола♠) из шприц-тюбика, наложение на раны асептических повязок с помощью ППИ, транспортная иммобилизация (в том числе и культи оторванной конечности). При наличии признаков кровопотери санинструктором или фельдшером осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов.
Первая врачебная помощь раненым с взрывными поражениями носит характер предэвакуационной подготовки. Жгуты, наложенные на конечности выше области отрыва, ни в коем случае не снимаются, контроль жгута не проводится!
При неэффективности жгута проводится повторное его наложение тотчас выше места предыдущего нахождения на конечности. Если ранее жгут на культю конечности наложен не был, то даже при отсутствии кровотечения из раны культи с целью профилактики раннего эндотоксикоза выше места отрыва в обязательном порядке накладывается жгут.
Квалифицированная хирургическая помощь раненым с взрывными поражениями оказывается по неотложным показаниям, в виде сокращенных оперативных вмешательств как первый этап тактики контроля повреждений. Ампутация конечности тяжелораненым производится в пределах условно здоровых тканей или по типу ПХО (с запрограммированной реампутацией).
Специализированная хирургическая помощь раненым с взрывными поражениями оказывается в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень). Она основана на методологии хирургии политравм, с учетом специфики взрывной патологии.

## Глава 6. Взрывные поражения. Патогенез и принципы лечения

6.10. Ключевые моменты
1. Поражения внутренних органов, причиненные первичными механизмами ВУВ, следует исключать у всех раненых, подвергшихся действию взрыва.
2. У многих раненых при взрыве выявляется комбинированное воздействие различных факторов (механизмов) взрыва, причем осколочные ранения, причиненные в пределах радиуса действия первичного фактора взрыва, носят более тяжелый характер.
3. У выживших при воздействии взрыва раненых тяжелые повреждения, причиненные первичными механизмами ВУВ, встречаются относительно редко; наблюдается больше всего осколочных ранений и большинство пострадавших имеют относительно легкие ранения.
4. Разрыв барабанной перепонки при взрывных поражениях встречается часто, но он не является показателем наличия других серьезных повреждений.
5. Если раненый находится в замешательстве или не реагирует на контакт, то чаще всего это значит, что он не слышит вследствие поражения органа слуха; или же у него имеется травма головы.
6. Диагноз ушиба легкого основан на данных анамнеза, клиническом обследовании и рентгенографии (оптимально — КТ) грудной клетки.
7. При воздействии ВУВ возможна травма живота с разрывом стенки толстой кишки или перфорация кишки может наступить позже с развитием перитонита.
8. Распространенность легких травматических повреждений (сотрясений) головного мозга, вызванных первичным фактором взрыва, недооценивается, и у многих выживших раненых наблюдаются отдаленные неврологические и психологические расстройства.
Cписок рекомендуемой литературы
1. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А. и др. Боевые повреждения конечностей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1996. 126 с.
2. Жианну К., Балдан М., Молде А. Военно-полевая хирургия. Работа хирургов в условиях ограниченности ресурсов во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия. В 2 т. МККК, 2013. https://www.icrc.org/ru/doc/resources/documents/publication/p4105.htm.
3. Косачев И.Д., Ткаченко С.С., Дедушкин В.С. и др. Взрывные повреждения // Военно-медицинский журнал. 1991. №8. С. 12–18.
4. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П. и др. Взрывные поражения: Рук-во для врачей и студентов. СПб.: Фолиант, 2002. 656 с.
5. Хирургия минно-взрывных ранений / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб.: Акрополь, 1993. 320 с.
xzzx

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

Впервые клинические проявления, характерные для шока, были описаны еще в IV в. до н.э. Гиппократом. Наблюдения необычной заторможенности при тяжелых ранениях опубликовал в ХVI в. Амбруаз Паре. Однако первым тяжелое состояние раненых при ОР медицинским термином «шок» охарактеризовал в своей работе Анри Ледран (1737).
Выдающееся описание клинической картины травматического шока принадлежит Н.И. Пирогову (1865): «С оторванною ногою или рукою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит и не жалуется; не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен в даль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно…».
Значительный вклад в изучение травматического шока и острой кровопотери в нашей стране внесли Группа №1 по изучению шока, работавшая на фронтах Великой Отечественной войны, и созданный в 1961 г. А.Н. Беркутовым на базе клиники ВПХ Военно-медицинской академии первый в стране травмоцентр [с противошоковой операционной, реанимационным отделением, научно-исследовательской лабораторией (НИЛ) шока и терминальных состояний]. Исследование защитных и патологических процессов, развивающихся у пострадавших в постшоковом периоде, привело к созданию концепции травматической болезни (Дерябин И.И., Селезнев С.А.). На ее основании в 1975 г. И.И. Дерябин предложил сокращать объем неотложного вмешательства у тяжелопострадавших с окончательной операцией после стабилизации их состояния (основа тактики контроля повреждений — Damage control, сформулированной за рубежом в 1980-х годах).
Современные принципы лечения тяжелых травм основаны на представлениях о травматическом (геморрагическом) шоке, концепции травматической болезни, международных протоколах Advanced Trauma Life Support и Damage Control Resuscitation.

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

7.1. Кровотечение и острая кровопотеря
До 90% погибших на поле боя, не имеющих абсолютно смертельных повреждений (без фрагментации тела; крайне тяжелых повреждений головного мозга; пересечения спинного мозга выше уровня III шейного позвонка; пересечения дыхательных путей в средостении; раны сердца размером более 1,5–2 см; тяжелого повреждения аорты, крупных сосудов средостения и других крайне тяжелых повреждений живота и таза), умирают от продолжающегося кровотечения. Кровотечение — это наиболее часто встречающееся жизнеугрожающее последствие ранений и травм. Струйное кровотечение из бедренной артерии может привести к смерти через 3–5 мин. Кровотечение в плевральную и брюшную полость может достигать 2,0–2,5 л и нередко является фатальным. При нестабильных переломах костей таза внутритканевое кровотечение может превышать 3 л, что составляет более 60% ОЦК.
Классификация кровотечений. По виду поврежденного сосуда различают кровотечение:

- артериальное (пульсирующая струя алого цвета);
- венозное (более медленное заполнение раны кровью темно-вишневого цвета);
- артериовенозное (смешанное);
- капиллярное (паренхиматозное).

По срокам возникновения кровотечений выделяют:

- первичное (непосредственно при повреждении сосудов);
- вторичное, которое может быть ранним (выталкивание тромба, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при ее неполном повреждении, расслоение стенки сосуда) и поздним (аррозивное кровотечение вследствие развития местных ИО, разрыв псевдоаневризмы).

В зависимости от локализации различают наружное и внутреннее (внутриполостное и внутритканевое) кровотечения.
Диагностика наружного кровотечения основывается на выявлении поступления из раны крови, наличии излившейся крови на обмундировании раненого, окружающих предметах, а также признаков общей кровопотери (бледный влажный кожный покров, головокружение, тахикардия, гипотензия). Внутреннее кровотечение не имеет столь явных признаков. Его можно заподозрить на основании наличия ранения или анамнеза травмы груди, живота, таза, конечностей; общих признаков кровопотери; напряжения передней брюшной стенки; нестабильности тазового кольца; обширной, нарастающей либо пульсирующей гематомы мягких тканей.
В результате кровотечения возникает острая кровопотеря, величина которой зависит от калибра и вида поврежденных сосудов, а также продолжительности истечения крови. Острая кровопотеря приводит к гиповолемии — несоответствию объема оставшейся в активной циркуляции крови и емкости сосудистого русла. При профузном кровотечении, острой массивной кровопотере резко уменьшается венозный приток к сердцу, что может привести к остановке «пустого» сердца.
Ориентировочное определение величины кровопотери осуществляется по характеру и локализации повреждений. В случае возникновения множественной или сочетанной травмы (ранения) для определения ориентировочной величины кровопотери проводится суммирование значений, приведенных на рис. 7.1.
Рис. 7.1. Ориентировочная величина кровопотери в зависимости от характера и локализации повреждений (для человека массой тела 70 кг)
Вторым методом оценки величины кровопотери у раненых традиционно считалось определение уровня эритроцитов, гемоглобина (Hb), удельной плотности крови. Однако в настоящее время установлено, что в остром периоде (первые часы после ранения) эти показатели не являются информативными. У военнослужащих молодого возраста они достаточно долго остаются в пределах нормальных значений. При этом значение Hb менее 100–110 г/л может свидетельствовать уже о кровопотере тяжелой или даже крайне тяжелой степени. Определение уровня Hb и гематокрита больше помогает в последующей оценке динамики и адекватности восполнения кровопотери.
Острая кровопотеря приводит к гипоперфузии органов и недостаточной оксигенации тканей, переходу с аэробного на анаэробный путь окисления глюкозы, конечным продуктом которого является лактат. Поэтому при современном лабораторном обеспечении лечебного учреждения определяют более достоверные показатели значительной кровопотери и гипоперфузии тканей — признаки ацидоза: уровень лактата крови (более 2 ммоль/л), рН <7,25, избыток оснований BE (base excess) < –2 ммоль/л.
Острая массивная кровопотеря (при утрате ≥30% ОЦК и более) у раненых рассматривается как пусковой механизм тяжелых патофизиологических реакций (тканевой гипоксии, дисфункции системы гемостаза, полиорганной недостаточности), реализующихся в клинической картине травматического шока. Выраженность этих реакций зависит от объема и скорости кровопотери, сроков лечебно-эвакуационных мероприятий и проведения оперативного вмешательства по остановке кровотечения, а также исходного состояния раненого, неблагоприятных сопутствующих факторов (гипо- и гипертермия, обезвоживание и др.).

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

7.2. Шок. Патофизиология травматического шока
По современным представлениям, шок — это острое нарушение системы кровообращения, проявляющееся генерализованным снижением перфузии тканей и органов.
Исходя из этиологии, выделяют несколько видов шока.
1. Гиповолемический (травматический, геморрагический, ожоговый).
2. Обструктивный [недостаточный сердечный выброс (СВ) в большой круг кровообращения при напряженном пневмотораксе, тампонаде сердца, ТЭЛА и др.].
3. Кардиогенный (уменьшение сократимости сердца из-за острого коронарного синдрома (ОКС), ушиба сердца, интоксикации и других причин).
4. Дистрибутивный (относительная гиповолемия из-за вазодилатации — септический, нейрогенный, анафилактический, эндотоксический шок).
Травматический шок — это острый патологический процесс, развивающийся в ответ на тяжелое ранение (травму) и острую кровопотерю, который характеризуется значительными нарушениями функции жизненно важных систем (прежде всего кровообращения) вследствие выраженного снижения доставки кислорода к тканям (синдром гипоперфузии). Частота травматического шока у раненых в современных военных конфликтах достигает 20–25% и более.
Особенностью травматического шока, отличающей его от геморрагического, является взаимодействие сразу нескольких этиологических факторов, утяжеляющих течение шока:

- острая кровопотеря (ведущий фактор);
- нарушение функции поврежденных жизненно важных органов;
- нарушения гомеостаза, вызванные тяжелыми механическими повреждениями, поток афферентных импульсов (от ноцицептивных, баро-, хеморецепторов) из зоны повреждения в головной мозг и реакция эндокринной системы;
- вторичное повреждение органов продуктами разрушенных тканей и нарушенного метаболизма, а также токсинами микробного происхождения.

Патогенетические процессы развития травматического шока запускаются острой кровопотерей. Без кровопотери травматического шока не бывает, поэтому при отсутствии наружного кровотечения необходимо искать другие источники (внутриполостное — в брюшную или плевральную полость, внутритканевое — в мягкие ткани груди, живота, таза, конечностей), а уже при их отсутствии необходимо определить другой вид шока.
Массивное афферентное воздействие на центральную нервную систему (ЦНС) поступает из разных источников: 1) ноцицептивная импульсация от поврежденных тканей (активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и прямая симпатическая стимуляция мозгового вещества надпочечников); 2) сигналы от барорецепторов предсердий, дуги аорты и каротидных телец об изменении давления и растяжения стенок сосудов и предсердий (симпатическая активация сосудодвигательных центров ствола головного мозга); 3) хеморецепторы аорты и каротидных телец (изменения парциального давления О2, CO2 и др.); 4) рецепторы к многим белковым и небелковым медиаторам воспаления из мест повреждений (гистамин, цитокины, эйкозаноиды, эндотелины и др.). Их синергичное воздействие, формирующее нейрогуморальный ответ (выработка адренокортикотропного гормона, кортизола, антидиуретического гормона, катехоламинов, альдостерона, минералокортикоидов), является пусковым механизмом неспецифической адаптационной защитной программы (Селье Г.), направленной на выживание организма в любой экстремальной ситуации (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Афферентные воздействия при травматическом шоке
Эфферентный ответ на полученную афферентную импульсацию определяет изменения работы сердечно-сосудистой системы, которые лежат в основе всей адаптационной программы организма на травму и обусловливают клиническую картину шока. Активация β1-адренорецепторов сердца влечет за собой гипердинамическую реакцию кровообращения за счет увеличения ЧСС, ударного и минутного объема сердца.
Прямая симпатическая стимуляция вызывает спазм венозных сосудов, уменьшая емкость кровеносной системы и ускоряя венозный возврат крови к сердцу. Активация α1-адренергических рецепторов в артериолах вызывает генерализованную вазоконстрикцию, способствуя перераспределению поступления артериальной крови в пользу органов, имеющих местную регуляцию кровообращения и лишенных симпатических влияний — сердца и головного мозга. Резко сокращается кровоток в коже, мышцах, кишечнике, почках и других органах, менее важных в экстренном ответе организма на травму. Этот крайне эффективный механизм адаптации называется «централизацией кровообращения» (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Развитие стадии компенсации травматического шока
Также происходит выход в общий кровоток резервной крови из депо организма (селезенка, костный мозг) и тканевой жидкости. Компенсация развивающихся циркуляторной и тканевой гипоксии осуществляется в том числе за счет тахипноэ, замедления кровотока в легких в результате спазма посткапиллярных сфинктеров (увеличивается время насыщения эритроцитов в легочных капиллярах кислородом). В реакции срочной компенсации кровопотери определенное значение имеет почечный механизм задержки воды и электролитов, связанный с уменьшением фильтрации первичной мочи и возрастанием реабсорбции воды и солей под действием антидиуретического гормона и альдостерона.
Благодаря вышеперечисленным защитным реакциям организм раненого может самостоятельно компенсировать кровопотерю до 1 л (20% ОЦК). Защитно-приспособительные реакции реализуются в течение первого часа после травмы и характеризуют стадию компенсации. Необходимость оказания полноценной медицинской помощи тяжелораненым именно в этот период — первый час после травмы лежит в основе концепции «золотого часа» (Коули Р.А.).

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

Если тяжесть травмы превышает адаптационные резервы, а медицинская помощь запаздывает либо неэффективна, защитные реакции становятся патологическими, инициируя развитие стадии декомпенсации. В результате длительного генерализованного спазма мелких кровеносных сосудов во всех отключенных от нормального кровоснабжения органах и тканях развивается микроциркуляторная гипоксия, которая на клеточном уровне приводит к дисфункции, повреждению или гибели клеток.
Нарушение поступления кислорода в клетки сопровождается выраженным снижением синтеза аденозинтрифосфата, возникновением энергетического дефицита в клетках (системная гипотермия), переходом выработки энергии на путь анаэробного гликолиза. В организме накапливаются недоокисленные метаболиты (молочная, пировиноградная кислоты, лактат и др.), развивается метаболический ацидоз. Тканевая гипоксия ведет к усилению перекисного окисления липидов, которое вызывает повреждение клеточных мембран, натрий проникает в клетку из интерстициального пространства, за натрием в клетку перемещается вода. Чрезмерный отек и повреждение клеточных органелл завершаются клеточной гибелью (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Последствия централизации кровообращения в стадии декомпенсации травматического шока
Активированные лизосомальными ферментами разрушенных клеток вазоактивные пептиды (гистамин, брадикинин) вместе с кислыми анаэробными метаболитами поступают в системный кровоток и вызывают распространенный паралич прекапиллярных сфинктеров. Общее периферическое сопротивление критически падает, развивается необратимая артериальная гипотензия, рефрактерная к введению вазопрессорных препаратов (рис. 7.5).
Рис. 7.5. Развитие необратимой артериальной гипотензии при травматическом шоке
Параллельно системной гипотермии и ацидозу развивается острая коагулопатия при травмеРанее описывавшаяся как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания., связанная с недостаточным количеством факторов свертывания в результате их утраты в ходе кровопотери, чрезмерного потребления в ответ на кровотечение, гемодилюции при избыточной инфузионной терапии, снижения их активности вследствие ацидоза и гипотермии. Таким образом, сразу после получения тяжелой травмы в организме пострадавшего запускается каскад изначально защитно-приспособительных реакций, которые при неблагоприятных условиях (длительная эвакуация, неадекватная помощь) приобретают патологический характер, типичным следствием чего является «смертельная триада»: ацидоз, гипотермия, коагулопатия. Развитие указанных взаимосвязанных и взаимопровоцирующих признаков приводит к усугублению кровотечения и в конечном счете к смерти раненого. Ацидоз, развивающийся вследствие гипоперфузии тканей, усугубляется гипотермией и, в свою очередь, ее потенцирует. Гипотермия и ацидоз способствуют нарушениям свертывающей системы крови, приводя тем самым к возобновлению/усугублению кровотечения. Таким образом формируется порочный круг «смертельной триады» (рис. 7.6).
Рис. 7.6. Формирование «смертельной триады» при травматическом шоке
Каждое из звеньев этого круга вносит существенный вклад в прогрессирование синдрома гипоперфузии тканей, результатом чего становится тотальное гипоксическое повреждение (вплоть до некроза) клеток организма раненого: развивается полиорганная дисфункция, то есть одновременное нарушение функции легких, сердца, почек, печени и других органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не достигшее пока еще критических значений. Если у таких пострадавших удается восстановить общий кровоток, микроциркуляция в тканях не возобновляется из-за межклеточного отека и тромбирования капилляров (феномен no reflow). Реперфузия длительно ишемизированных тканей высвобождает токсичные медиаторы, которые, кроме прямого вторичного повреждения тканей, являются мощными иммуномодуляторами, нарушающими иммунный ответ организма.
Даже при успешном лечении раненых с тяжелым шоком и длительной артериальной гипотензией произошедшие нарушения гомеостаза (генерализованное повреждение и некроз клеток организма) трансформируются в целый ряд новых патологических процессов, приводящих к развитию осложнений тяжелых травм, таких как жировая эмболия, тромбоэмболия, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, инфекции различной локализации, сепсис, синдром полиорганной недостаточности.

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

7.3. Травматическая болезнь
Поскольку патофизиологический ответ на травму и характер последующих патологических процессов универсальны, течение послеоперационного периода у всех раненых с тяжелыми ранениями и травмами, выведенных из травматического шока, также схоже: у них примерно в одинаковые сроки развиваются однотипные осложнения, носящие сначала неинфекционный, потом и инфекционный характер. С течением времени уже не характер повреждений, а тяжесть осложнений начинает определять тяжесть течения травмы.
Именно эта четкая универсальность, детерминированность и неизбежность патологических посттравматических процессов, понимание природы ожидаемых осложнений, стремление предотвратить эти осложнения легли в основу формирования лечебно-тактической концепции травматической болезни (Дерябин И.И.). Травматический шок стал рассматриваться как самая частая, но не единственная форма нарушения жизненно важных функций при травме.
Травматическая болезнь — это патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и характеризующийся закономерной сменой ведущих факторов патогенеза, определяющих клиническую картину от момента получения травмы до исхода. Концепция травматической болезни позволяет патогенетически обосновать эффективные и рациональные методы опережающего лечения раненых на основании прогнозирования риска развития осложнений.
Периодизация травматической болезни
1. Острый — период нарушения жизненно важных функций (его продолжительность от 4 до 12 ч). Он включает оказание медицинской помощи на месте ранения (травмы), транспортировку раненого, оказание помощи в противошоковой операционной.
Цель оказания помощи раненым в остром периоде — устранение жизнеугрожающих последствий ранений и травм, от которых раненый может умереть в течение ближайшего времени после травмы (асфиксия, продолжающееся наружное и внутреннее кровотечение, напряженный и открытый пневмоторакс, тампонада сердца, сдавление головного мозга, острая ишемия конечности) путем выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.
Клинические проявления острого периода травматической болезни неоднотипны. Они определяются локализацией и характером травмы и чаще всего представлены клинической картиной травматического шока. Отмечается у раненых и пострадавших, ведущей локализацией повреждения у которых являются конечности, живот, таз, возможны и другие локализации, но ведущим звеном патогенеза выступает кровопотеря.
При течении острого периода травматической болезни в форме травматической комы при тяжелых ЧМТ обязательным компонентом травмы является первичное либо вторичное (вследствие отека и дислокации головного мозга) повреждение структур промежуточного мозга и ствола, где сосредоточены многочисленные центры нейрогуморальной регуляции всех жизненно важных функций. Главным результатом такого повреждения является несостоятельность адаптационной программы защиты организма. Централизация кровообращения и тахикардия не развиваются, выявляется клиническая картина травматической комы, для которой характерны утрата сознания и рефлекторной деятельности, мышечный гипертонус, вплоть до судорог, артериальная гипертензия и брадикардия, то есть симптомокомплекс, противоположный проявлениям травматического шока.
Для раненых, у которых острый период травматической болезни протекает с преобладанием ОДН, типичны признаки открытого или напряженного пневмоторакса, множественные переломы ребер, образование реберного клапана, тяжелый ушиб легких, сопровождающиеся развитием дыхательной (респираторной) гипоксии. К этой же группе относятся раненые с признаками асфиксии.
Если у раненого имеется тампонада сердца или тяжелая травма груди с ушибом сердца, то формой острого периода травматической болезни является острая сердечная недостаточность. При этом артериальная гипотензия обусловливается не снижением ОЦК, как при травматическом шоке, а нарушением сократительной функции сердца или резким снижением величины СВ.
При повреждении шейного или верхнегрудного отдела спинного мозга вследствие утраты симпатического тонуса сосудистой стенки развивается парез кровеносных сосудов с перераспределением ОЦК и развитием относительной гиповолемии. Это состояние называется нейрогенным шоком и клинически проявляется развитием гипотензии без тахикардии и типичных для геморрагического шока проявлений нарушений микроциркуляции (бледность, холодность кожи и т.д.).
При политравмах нередко встречается течение острого периода травматической болезни и по смешанному типу, когда одновременно отмечаются признаки его нескольких клинических формПо современной международной номенклатуре описываемые как разные виды шока (гиповолемический, обструктивный, кардиогенный, дистрибутивный)..
Все перечисленные формы не только имеют различную клиническую картину, но и требуют различного, порой противоположно ориентированного хирургического и реаниматологического лечения. Несмотря на то что по характеру возникших повреждений и жизнеугрожающих последствий начало травматической болезни при разных формах острого периода различно, патофизиологическим результатом, объясняющим дальнейшее ее однотипное течение, является развитие тканевой гипоксии с последующим универсальным генерализованным повреждением органов и тканей организма раненого.
2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся от 12 до 48 ч. Это тот период, когда непосредственные угрозы жизни раненого уже устранены, но состояние его остается нестабильным и требует коррекции органной дисфункции различных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.). В течение этого периода возможно развитие неинфекционных осложнений ранений (раннее вторичное кровотечение, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболии, острое повреждение легких, острое почечное повреждение, отек головного мозга и др.). Основной задачей лечения раненых в этом периоде является коррекция звеньев «смертельной триады», завершение мероприятий хирургической реанимации (неотложные и срочные оперативные вмешательства) и лечение неинфекционных осложнений.

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

3. Период максимальной вероятности развития осложнений продолжительностью от 3 до 10 сут и более. В этом периоде к возможным ИО присоединяются местные (инфекции ран, области хирургического вмешательства), висцеральные (трахеобронхит, пневмония и др.) и генерализованные (сепсис, септический шок) ИО, синдром полиорганной недостаточности. Основная цель лечения раненых в этом периоде — профилактика и устранение ИО консервативными и хирургическими методами.
4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, продолжающийся до выздоровления пострадавших. Целью лечения раненых в этом периоде является полное восстановление структуры и функции органов и систем путем выполнения отсроченных и плановых реконструктивных вмешательств и реабилитации.

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

7.4. Общие принципы первичного обследования, оказания неотложной помощи и лечения пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами
Тяжелые нарушения жизненных функций при сочетанных травмах и массивной кровопотере, непосредственно угрожающие гибелью, требуют применения специальной лечебно-диагностической тактики, приоритет которой — спасение жизни. Она основана на концепции шока и травматической болезни, международных рекомендациях «Расширенный протокол оказания помощи при травмах» (Advanced Trauma Life Support, ATLS) и «Тактика реаниматологического контроля повреждений» (Damage сontrol resuscitation, DCR).
На догоспитальном этапе оказывается противошоковая помощь, основанная на принципах реанимационного контроля повреждений (DCR). Она включает оказание неотложных мероприятий, ограничение инфузии плазмозаменителей, допустимую гипотензию (поддержание АД на уровне 90–100 мм рт.ст.) и срочную доставку раненого на этап эвакуации для оказания хирургической помощи.

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

7.4.1. Протокол первичного осмотра и неотложной помощи при тяжелых ранениях и травмах («Расширенный протокол оказания помощи при травмах»)
Первичный осмотр тяжелораненого в диагностическом зале либо в противошоковой операционной осуществляется по «Расширенному протоколу оказания помощи при травмах», базирующемуся на принципах ATLS (Advanced Trauma Life Support). Суть его заключается в следовании мнемоническому правилу «ABCDE»: от асфиксии («А») раненый погибнет раньше, чем от напряженного пневмоторакса («B»); от кардиопульмональных расстройств при напряженном пневмотораксе — раньше, чем от кровотечения («С»), а от острой кровопотери — раньше, чем от внутричерепной гематомы («D») и переохлаждения («Е»). Этот системный подход минимизирует риск пропустить серьезное повреждение или нарушение жизненных функций, обеспечивает максимальную надежность в условиях ограниченных ресурсов. Основная идея — выявление и последовательное устранение нарушений жизнедеятельности, начиная с наиболее опасных!
Следует также запомнить, что за каждой буквой скрываются две одинаково важных позиции, а не одна:
«A» = Airway + C-spine protection (Оценка проходимости и контроль дыхательных путей + предотвращение дополнительных повреждений шейного отдела позвоночника);
«B» = Breathing = Ventilation + Oxygenation (Оценка и восстановление дыхания: контроль вентиляции легких + оксигенации);
«C» = Circulation + Hemorrhage control / Shock (Оценка функции кровообращения + остановка кровотечения и шок);
«D» = Disability + Dextrose (Оценка неврологического статуса + оценка уровня глюкозы крови);
«E» = Exposure + Environments (Общий внешний осмотр + профилактика гипотермии).
Принципиально важным является недопустимость перехода от «А» к «В», от «В» к «С» и т.д., пока не установлено, что все проблемы в предыдущей области устранены. Часть полномочий при обследовании может делегироваться членам дежурной бригады, в таком случае возможно параллельное оказание помощи, но ни в коем случае не в обратной последовательности. Если состояние раненого на любом этапе обследования внезапно ухудшается — необходимо вернуться к «А»!
«A»
Оценка проходимости, контроль дыхательных путей и предотвращение дополнительных повреждений шейного отдела позвоночника
Оценивают проходимость дыхательных путей и устраняют асфиксию тройным приемом Сафара, санацией полости рта и глотки. В случае глубокого нарушения сознания (сопор, кома) вводят воздуховод или назофарингеальную трубку. При отсутствии или неэффективности спонтанного дыхания вводят ларингеальную маску или выполняют интубацию трахеи. Если возникают сложности с интубацией (часто — при ранениях ЧЛО), не удается поддерживать достаточный уровень оксигенации, выполняют коникотомию.
При этом в случае взрывных повреждений и МТ, а также при ранениях шеи с подозрением на цервико-вертебральное ранение необходимо защитить возможно поврежденный шейный отдел позвоночника от разнонаправленных движений в ходе манипуляций по устранению асфиксии. До выполнения физикального и при наличии подозрений инструментального исследования (рентгенография, КТ), осмотра нейрохирургом (по показаниям) с пострадавшим обращаются как с имеющим такое повреждение! Эвакуацию пострадавшего, получившего МТ, производят с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника. При ранениях (кроме ранений шеи с вероятным повреждением шейных позвонков) иммобилизация не показана.
«В»
Оценка функции дыхания и устранение дыхательных нарушений
Оценка функции дыхания предусматривает контроль вентиляции и оксигенации — двух отдельных, но взаимосвязанных процессов. Вентиляция подразумевает процесс доставки обогащенного кислородом воздуха к альвеолам, а оксигенация — процесс переноса этого кислорода через альвеолы к тканям. Контроль вентиляции легких осуществляют путем осмотра (набухание шейных вен, частота и регулярность дыхания, участие обеих половин груди в дыхании, деформация грудной стенки), физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация) и данных дополнительных методов диагностики (капнография/капнометрия). При выявлении жизнеугрожающих последствий травм и ранений, существенно нарушающих вентиляцию, проводится их устранение (дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, бронхоскопия при аспирации крови и др.). В случае проведения ИВЛ следует стремиться к удержанию значений углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2) 35–45 мм рт.ст.
Контроль оксигенации крови (насыщение крови кислородом) на основе только клинических проявлений (цианоз, бледность) ненадежен. Стандартным и простым способом контроля оксигенации является пульсоксиметрия (определяет сатурацию Hb кислородом). Дополнительным методом оценки функции дыхания является исследование газов крови (напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной крови). Низкие значения сатурации (ниже 95%) должны насторожить в плане возможных нарушений дыхания. Всем тяжелораненым следует проводить ингаляцию кислорода с потоком 10 л/мин.
«С»
Оценка функции кровообращения, степени кровопотери и тяжести шока. Остановка кровотечения

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

Скрининговую оценку функции кровообращения проводят, оценивая перфузию периферических отделов конечностей: температуру и влажность кожи кистей, капиллярный ответ (увеличение времени заполнения капилляров), пульсацию периферических артерий. Параллельно выполнению первоочередных мероприятий пунктов «А» и «В» необходимо провести временную остановку наружного кровотечения (прижатие раны, давящая повязка, тампонада раны салфетками или местным гемостатическим средством, жгут, наложение зажима, если хорошо виден источник кровотечения, и т.д.). Кровотечение является основной причиной смерти раненых и пострадавших, пусковым механизмом большинства осложнений травматической болезни. Помимо наружного кровотечения, оценивают четыре анатомические области, в которых может развиваться жизнеугрожающее кровотечение: грудь (большой или массивный гемоторакс), живот (продолжающееся внутрибрюшное/забрюшинное кровотечение), таз (продолжающееся внутритазовое кровотечение), конечности (повреждения сосудов, отрывы и разрушения, открытые и закрытые переломы длинных трубчатых костей, обширные раны). Подозрение на внутреннее кровотечение требует дополнительной диагностики (УЗИ, рентгенография, КТ) и срочной остановки (открытое вмешательство или при стабильном состоянии раненого эндоваскулярная либо эндоскопическая операция).
Измеряют АД и пульс, оценивают степень кровопотери и шока (табл. 7.1).
Таблица 7.1. Классификация травматического шока по степени тяжести

Параметр | Степень шока
I | II | III | IV (терминальное состояние)
Кровопотеря,% ОЦК | <15 | 15–30 | 30–40 | >40
Кровопотеря, мл | <750 | 750–1500 | 1500–2000 | >2000
Частота пульса, мин–1 | <100 | 100–120 | 120–140 | >140
АД | Норма | Может быть снижено | Снижено | Резко снижено
Частота дыхания | Норма | Норма | Может быть тахипноэ | Тахипноэ
Диурез, мл/ч | Норма | Норма | Снижен | Анурия
Уровень сознания | Норма | Норма/возбуждение | Угнетено | Значимо угнетено
BE, ммоль/л | 0… –2 | –2… –6 | –6…–10 | < –10
Потребность в гемотрансфузии | Нет | Возможно | Да | Массивная гемотрансфузия

Примечание: BE определяет количество оснований (HCO3–) выше или ниже нормальных значений. Отрицательное значение указывает на дефицит оснований (base deficit) и свидетельствует о метаболическом ацидозе.
Следует понимать, что при ранней доставке раненых в оценке тяжести шока ориентироваться лишь на значения АД неправильно, это приводит к недооценке тяжести гипоперфузии органов и несвоевременной коррекции выявленных нарушений. Снижение АД — один из поздних маркеров тяжести травматического шока. В первую очередь ориентируются на уровень сознания, перфузию кожи, пульс. У раненого с предполагаемой по характеру травмы кровопотерей при наличии спутанности сознания или головокружения, прохладной влажной кожи и тахикардии необходимо констатировать развитие шока еще до снижения АД.
Восполнение кровопотери также входит в эту часть первичного протокола. Коррекция гемодинамических расстройств у раненых проведением инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) предусматривает три основных этапа: 1) восполнение ОЦК введением минимально достаточного объема растворов для поддержания гемодинамики (первые минуты после травмы); 2) оптимизация ИТТ для достижения адекватной перфузии жизненно важных органов (первые часы); 3) стабилизация и сохранение перфузии органов для обеспечения их нормального функционирования с коррекцией по результатам мониторинга (первые дни). Стратегия ИТТ, направленная на упреждающую коррекцию «смертельной триады» при шоке, получила название «реанимационный контроль повреждений».
При стабильных показателях гемодинамики, определяемых как устойчивое значение САД ≥90 мм рт.ст., инфузия плазмозамещающих растворов не показана.
При нестабильной гемодинамике начинают инфузионную терапию (не более 1000 мл кристаллоидных растворов) для поддержания безопасного уровня САД не выше 90–100 мм рт.ст., в то время как основой дальнейшего восполнения кровопотери являются свежезамороженная плазма (СЗП) и эритроцитная взвесь. В случае отсутствия компонентов крови и сохраняющейся нестабильности гемодинамики, к примеру при задержке эвакуации, следует продолжить введение кристаллоидных и коллоидных растворов болюсами по 250–500 мл.
При кровопотере 30% ОЦК и более показана массивная гемотрансфузия (введение более 10 доз крови в течение 24 ч).
При острой кровопотере и тяжелом шоке в отсутствие эритроцитной взвеси (массы) возможна трансфузия цельной свежестабилизированной донорской крови от обследованных доноров экстренного резерва для спасения жизни раненого (после выполнения проб на индивидуальную совместимость). Свежая цельная кровь эффективнее консервированной восстанавливает гомеостаз, уменьшает потребность в повторных гемотрансфузиях, корригирует коагулопатические нарушения.
При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по жизненным показаниям допускается переливание резус-отрицательной эритроцитной взвеси (массы) 0(I) группы реципиентам всех групп, а групп А(II) и В(III) — людям с АВ(IV) группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взвеси (массы) не должен превышать 500 мл (2 дозы).

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

При затруднении венозного доступа выполняют венесекцию большой подкожной или кубитальной вены. Альтернативой является внутрикостный путь введения (верхний метафиз большеберцовой кости, головка плечевой кости).
При недостаточном количестве донорской крови применяется реинфузия — обратное переливание крови, собранной из полостей тела до (выделившейся по плевральным дренажам) и во время операции, а также в ближайшие часы после ее проведения. Сбор и реинфузия крови показаны при повреждениях органов груди и живота, сопровождающихся массивным кровотечением в полости плевры и брюшины. Противопоказания к реинфузии — обильное загрязнение содержимым полых органов, инфицирование крови, гемолиз крови (с содержанием свободного Hb более 2 г/л). Излившуюся в полости кровь для реинфузии собирают, соблюдая требования асептики, в стерильные сосуды с помощью специальных аппаратов, а при их отсутствии — с помощью вакуумного отсасывания (при минимальных степенях разрежения). Для стабилизации крови используются стандартные гемоконсерванты или гепарин. Собранную кровь возвращают раненому в течение 3 ч после сбора через системы, оснащенные фильтрами для крови.
«D»
Оценка неврологического статуса и оценка уровня глюкозы крови
Подробно об оценке неврологического статуса, в том числе с применением шкалы комы Глазго, будет сказано в главе 13.
Если пациент в ясном сознании, кратко определяют реакцию зрачков, глазодвигательные расстройства, чувствительность в разных областях тела, возможность активных движений конечностями. Этого достаточно для предварительной оценки неврологического дефицита, уровня повреждения позвоночника и спинного мозга, если таковое имеется.
При наличии нарушений сознания необходимо оценить их глубину. Ориентировочно это можно сделать с помощью простого теста на раздражительМнемоническое правило AVPU: A — alert, в сознании; V — voice, реагирует на голос; P — pain, реагирует на боль; U — unresponsive, не реагирует на раздражители (Kelly C.A et al., 2004).:

- раненый самостоятельно открывает глаза, движения координированы и целенаправленны; контакт сохранен — сознание ясное;
- раненый лежит с закрытыми глазами, но реагирует на голосовой раздражитель, выполняет простые команды — оглушение;
- раненый реагирует только на болевой раздражитель, контакту недоступен — сопор;
- раненый не реагирует на раздражители — кома.

Общая заторможенность при сохранении словесного контакта может свидетельствовать об оглушении, характерном для нетяжелой ЧМТ (от сотрясения до ушиба головного мозга средней степени), хотя спутанность сознания при острой кровопотере наблюдается и без ЧМТ.
Отсутствие сознания — основной показатель тяжелой ЧМТ или ЧМР — тяжелого ушиба либо сдавления головного мозга (если нет алкогольной или наркотической интоксикации и не вводились седативные препараты). «Глубокий сон» с сохранением защитной реакции на боль описывается как сопор. Некоординированные ответные реакции или их отсутствие, вплоть до арефлексии, соответствуют коме разной степени тяжести. Одностороннее расширение зрачка (анизокория) и фиксация головы пострадавшего (стремление повернуть) в эту же сторону могут свидетельствовать о внутричерепной гематоме.
Далее внимательно осматривают голову и шею (предварительно сняв шейный воротник), пальпируют шейный отдел позвоночника, просят пострадавшего подвигать головой из стороны в сторону, а затем, если нет болезненности и напряжения, сгибают (приводят к подбородку) и разгибают голову. Если патологических изменений нет, шейный воротник снимают, если есть — возобновляют иммобилизацию и назначают дообследование (КТ/рентгенографию).
Пункт «D» также включает анализ крови на глюкозу, поскольку иногда коматозное состояние пациента (в том числе и травма, полученная при падении) может быть обусловлено заболеванием с развитием критической гипо- и гипергликемии.
«E»
Общий внешний осмотр и согревание раненого
Полный внешний осмотр пациента с удалением всей одежды обязателен для выявления всех возможных повреждений. Независимо от вида травмы первичный осмотр заканчивают контролируемым поворотом раненого на бок (не менее 4 человек по команде), осмотром всей задней поверхности тела, промежности, по показаниям (подозрение на ранение/травму живота, таза, бедер) — пальцевым исследованием прямой кишки. Во время выполнения осмотра и манипуляций необходимо помнить о необходимости согревания пациента.
Неотъемлемым компонентом оказания помощи раненым является их пассивное и активное согревание. С этой целью поддерживают комфортную температуру (не ниже 25 °С) в помещении пребывания раненых, вводят подогретые (до 39 °С) растворы и компоненты крови, используют согревающие системы конвекционного типа. На догоспитальном этапе используют пассивное согревание специальными термостабилизирующими или обычными одеялами. Обязательно проводят мониторинг температуры тела одним из доступных способов (подмышечная впадина, пищеводный или ректальный датчик).

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

7.4.2. Общие принципы лечения пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами
Уже при первичном обследовании раненых (пострадавших) с тяжелой травмой и кровопотерей по протоколу «ABCDE» среди них выделяется категория имеющих прямую угрозу жизни ввиду критических нарушений гомеостаза.
Лечебно-диагностическая тактика у таких раненых (пострадавших) включает реанимационно-хирургические мероприятия, объем которых всецело определяется, с одной стороны, необходимостью устранения жизнеугрожающих последствий травмы, а с другой — возможностью организма пострадавшего перенести дополнительное травмирующее воздействие.
Реаниматологическая помощь при тяжелой травме с нарушением жизненных функций включает ряд важных особенностей, описываемых как тактика реанимационного контроля повреждений (Damage control resuscitation). Эта концепция включает следующие ключевые элементы:

- «допустимую» гипотензию;
- рестриктивную инфузионную терапию;
- раннее переливание компонентов крови;
- гемостатическую реанимацию;
- хирургический контроль повреждений (damage control surgery).

У пациентов с продолжающимся кровотечением для уменьшения объема кровопотери на догоспитальном и раннем госпитальном этапе (до момента достижения хирургического гемостаза) целесообразно использовать протокол допустимой гипотензии (среднее АД ~65 мм рт.ст., CАД ~90 мм рт.ст.). Этот протокол предусматривает ограничение скорости и объема ИТТ и доз используемых вазопрессоров во избежание повышения АД более указанных величин. Расчет делается на уменьшение гидростатического давления в сосудах и соответственно темпа кровотечения, ограничение ятрогенного разведения крови и возможное ускорение образования тромбов в мелких сосудах. При сочетании геморрагического шока с ЧМТ [<9 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ)] и/или травмой позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга при использовании протокола допустимой гипотензии среднее АД должно составлять 85–90 мм рт.ст., а САД — 110 мм рт.ст. ввиду высокого риска вторичного повреждения головного мозга, возникающего при гипотензии.
У гемодинамически стабильных пациентов и при кровопотере не более 30% ОЦК можно обойтись инфузией кристаллоидных и коллоидных растворов, если в таковых есть необходимость. При отсутствии признаков шока ИТТ в целом не показана. При кровопотере более 30% следует придерживаться рестриктивной стратегии инфузионной терапии с введением — в идеале — не более 1–2 л растворов с быстрым переходом (при необходимости) к трансфузии эритроцит-содержащих сред с ориентацией на целевые показатели Hb (70–90 г/л) в последующем. У гемодинамически нестабильных пациентов, особенно если расчетная или прогнозируемая кровопотеря составляет 1,5–2,0 л и более, компоненты крови следует включать в программу ИТТ максимально быстро, независимо от исходных значений Hb. Решение о реализации протокола массивной гемотрансфузии (МГТ) должно быть принято как можно раньше при поступлении гемодинамически нестабильного пациента с геморрагическим шоком (табл. 7.2, 7.3). В классическом варианте он предусматривает переливание ≥10 доз эритроцит-содержащих сред, СЗП и тромбоцитного концентрата. Следует придерживаться стартового соотношения указанных компонентов крови от 1:1:1 до 4:4:1. При ограниченных ресурсах допустим подход, ориентированный на количество тромбоцитов в крови, который при устраненном источнике кровотечения предполагает поддержание данного показателя выше 50×109/л, а у пациентов с продолжающимся кровотечением и/или ЧМТ — выше 100×109/л.
Таблица 7.2. Критерии, определяющие показания к массивной гемотрансфузии при травме. Шкала ABC (Assessment of Blood Consumption)

Показатель | Балл
Проникающее ранение (повреждение РС) | 1
САД <90 мм рт.ст. | 1
Пульс >120 в минуту | 1
Наличие жидкости в брюшной полости по данным сокращенного (целевого) УЗИ (СУЗИ); Focused Assessment with Sonography for Trauma, FAST (Целенаправленная оценка травмы с помощью сонографии) | 1

Примечание: при сумме баллов ≥2 следует рассмотреть необходимость массивной гемотрансфузии.
3 балла — вероятность МГТ 45%;
4 балла — вероятность МГТ 100%.
Таблица 7.3. Критерии, определяющие показания к массивной гемотрансфузии при травме. Шкала RABT (The Revised Assessment of Bleeding and Transfusion)

Показатель | Балл
Проникающее ранение (повреждение РС) | 1
Шоковый индекс >1 | 1
Перелом костей таза | 1
Наличие жидкости в брюшной полости по данным СУЗИ | 1

Примечание: при сумме баллов ≥2 следует рассмотреть необходимость массивной гемотрансфузии.
Гемостатическая реанимация подразумевает коррекцию «смертельной тетрады» (гипотермии, коагулопатии, ацидоза, гипокальциемии) и раннее введение транексамовой кислоты с целью ингибирования фибринолиза. Пострадавшим с большой кровопотерей необходимо вводить 1 г транексамовой кислоты в первые 3 ч после травмы с повторным введением еще 1 г в течение следующих 8 ч. Позднее введение не рекомендовано, так как отрицательно сказывается на выживаемости.
Пострадавшим с тяжелым кровотечением при гипофибриногенемии (≤1,5 г/л) вводят криопреципитат, при снижении концентрации ионизированного кальция <0,9 ммоль/л (а также при переливании эритроцитной взвеси ввиду содержания в ней гемоконсерванта) — раствор кальция хлорида (или кальция глюконата). Пациентам, принимающим антикоагулянтные и/или антиагрегантные препараты, рекомендуется введение антидотов.

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

Важным элементом коррекции системы гемостаза является борьба с гипотермией и ацидозом. Следует как можно раньше принять меры по согреванию пациента и снижению потерь тепла для обеспечения нормотермии тела. У пациентов с тяжелой кровопотерей гипотермия (температура тела <35 °С) усугубляет ацидоз, гипотензию и коагулопатию, что повышает риск смертельного исхода. В устранении ацидоза ведущая роль принадлежит адекватной ИТТ, устраняющей лежащую в его основе гипоперфузию. Однако если, несмотря на проводимое адекватное кровевозмещение, уровень рН сохраняется ниже 7,2, может быть введен натрия гидрокарбонат (Бикарбонат натрия♠).
Хирургическое вмешательство в рамках концепции контроля повреждений (Damage control) направлено на максимально быстрое достижение гемостаза и является элементом описанной выше более общей концепции реаниматологического контроля повреждений.

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

7.4.3. Тактика хирургического контроля повреждений (Damage control surgery*)
_________
* Термин «Damage сontrol» заимствован из лексикона военно-морского флота и по смыслу обозначается как борьба за живучесть судна, получившего критическую пробоину, когда любыми, часто нетрадиционными, способами устраняется течь корпуса, чтобы оставить судно на плаву
Тактика контроля повреждений направлена на предупреждение неблагоприятного исхода при травме путем уменьшения объема первичного оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма или ликвидации неблагоприятных условий медико-тактической обстановки.
Показания к применению тактики контроля повреждений можно разделить на три группы (подробное описание особенностей применения этой тактики при повреждениях разной локализации приводится в соответствующих главах).
1. «Общие» показания — тяжелое состояние раненого.

- Нестабильная гемодинамика (АД менее 90 мм рт.ст.).
- Ацидоз (BE < –6 ммоль/л, pH <7,25).
- Температура тела менее 35 °С.
- Коагулопатия [международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5 или по данным тромбоэластографии].

2. «Местные» показания.

- Повреждения, требующие сложных или длительных реконструктивных вмешательств даже при относительно стабильном состоянии раненого (пластика трахеи и гортани, обширные вмешательства на панкреатодуоденальном комплексе, реконструкция магистральных сосудов и др.).
- Конкурирующие повреждения, требующие неотложных и срочных вмешательств (кровотечение, прогрессирующая ишемия конечности, сдавление головного мозга и др.).
- Угроза развития абдоминального компартмент-синдрома.

3. «Медико-тактические» показания — невозможно организационно или тактически соблюдать стандарты оказания хирургической помощи.

- Массовое поступление раненых.
- Отсутствие необходимых специалистов или практического опыта выполнения операции.
- Нехватка ресурсов (операционных столов, препаратов крови и т.д.).

Вариант применения тактики контроля повреждений по медико-тактическим показаниям подразумевает в том числе выполнение неотложного или срочного оперативного вмешательства в сокращенном объеме на одном этапе медицинской эвакуации (при оказании квалифицированной хирургической помощи) с последующей срочной эвакуацией и окончательным оперативным лечением на другом этапе медицинской эвакуации (при оказании специализированной хирургической помощи). В данном аспекте тактика контроля повреждений позволяет экономить время для спасения раненых, рационально использовать силы и средства медицинской службы.
Реализуется тактика контроля повреждений в три фазы (этапа).
1-я фаза — первичная неотложная (или срочная) операция в сокращенном объеме: временная или окончательная остановка кровотечения; временное или окончательное устранение нарушений внешнего дыхания; предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной); временная герметизация полостей, временное закрытие ран и лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей. Одновременно с хирургическими вмешательствами начинается интенсивная терапия по принципам реанимационного контроля повреждений.
2-я фаза — интенсивная терапия: устранение ацидоза (восполнение кровопотери), коррекция коагулопатии (транексамовая кислота, факторы свертывания крови), гипотермии (активное и пассивное согревание раненых), продленная и длительная ИВЛ, превентивная антибактериальная терапия.
Критериями стабилизации состояния раненых считаются: САД больше или равное 100 мм рт.ст. при отсутствии инотропной поддержки; ЧСС ≤100 в минуту; гематокрит ≥30%; достаточный диурез ≥1 мл/кг в час; уровень лактата ≤2 ммоль/л; индекс тяжести состояния раненого по шкале ВПХ-СГ, равный или меньше 40 баллов и по шкале ВПХ-СС — менее 70 баллов (состояние субкомпенсации). По достижении этих показателей выполняется 3-я фаза тактики контроля повреждений.
3-я фаза — повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений: окончательная остановка кровотечения из ран паренхиматозных органов, восстановление крупных сосудов полостей, таза и конечностей; реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности кишечника, наложение стом); санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств; этапная ПХО огнестрельных ран.
Сроки повторных операций могут определяться стабилизацией общего состояния, временем транспортировки раненых или развитием осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, компартмент-синдром брюшной полости, некомпенсированная ишемия конечностей, прогрессирующий перитонит и т.д.), однако следует ориентироваться на выполнение повторного оперативного вмешательства в течение 24–72 ч после первичной операции (кроме повторных операций при переломах длинных костей конечностей и костей таза, сроки выполнения которых могут достигать 10–15 сут).
Стоит отметить, что с современных позиций оказание догоспитальной помощи следует рассматривать как 0-ю фазу контроля повреждений — догоспитальный контроль повреждений. Он оказывается в строгом соответствии с описанными выше принципами реанимационного контроля повреждений и включает допустимую гипотензию с ограничением инфузии плазмозаменителей, раннее начало гемотрансфузионной терапии, введение транексамовой кислоты, скорейшую доставку в травмоцентр.

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

7.5. Организация оказания противошоковой помощи раненым на этапах медицинской эвакуации
При оказании первой и доврачебной помощи спасение раненых в состоянии шока зависит от их быстрого розыска, временной остановки наружного кровотечения, устранения острых дыхательных расстройств и первоочередной эвакуации. При тяжелом шоке (пульс на лучевой артерии не определяется) санитарный инструктор (фельдшер) проводит внутривенную инфузию кристаллоидных растворов (болюсами по 250–400 мл) с повторными оценками витальных функций. Для обезболивания вводят анальгетик из шприц-тюбика. Эффективную иммобилизацию переломов и вывихов, укладку на носилках в функционально выгодном положении также следует рассматривать как важнейший элемент противошоковой помощи.
На этапе оказания первой врачебной помощи противошоковая помощь должна ограничиваться необходимым минимумом неотложных мероприятий. Цель их — не выведение раненых из шока (которое в этих условиях невозможно), а устранение жизнеугрожающих последствий ранения (протокол «ABС»), временная стабилизация состояния и предэвакуационная подготовка. Раненые с признаками внутреннего кровотечения после оказания помощи в приемно-сортировочном отделении отправляются на эвакуацию в первую очередь. Остальных раненых в состоянии травматического шока в первую очередь направляют в перевязочную.
При острых нарушениях дыхания устраняют асфиксию, восстанавливают внешнее дыхание, герметизируют плевральную полость при открытом пневмотораксе, дренируют плевральную полость при напряженном пневмотораксе, осуществляют ингаляцию кислорода.
При наружном кровотечении выполняется его временная остановка, а при наличии наложенного кровоостанавливающего жгута — проводится его контроль (в случае критически нестабильного состояния пациента контроль жгута может быть несколько отсрочен до момента начала ИТТ и относительной стабилизации состояния). Важным противошоковым мероприятием является болюсная внутривенная инфузия раствора плазмозаменителей, с переходом на капельное введение после стабилизации гемодинамики на уровне САД 90 мм рт.ст. Инфузия продолжается параллельно выполнению врачебных мероприятий и в ходе последующей эвакуации.
Обязательным противошоковым мероприятием является обезболивание наркотическими анальгетиками. Эффективное обезболивание в полевых условиях у раненых со стабильной гемодинамикой обеспечивают блокады местных анестетиков (МА). После обезболивания производится транспортная иммобилизация поврежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника табельными шинами. Раненых обязательно согревают.
Приоритетной задачей для спасения жизни раненых в состоянии шока является быстрая доставка на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи. Здесь во время приема и выборочной сортировки осуществляется быстрое выявление раненых в состоянии шока.
Раненых с признаками шока следует в первую очередь направлять в операционную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия, продолжающееся кровотечение, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс и др.) либо в палату интенсивной терапии — при отсутствии показаний к неотложной операции для устранения расстройств жизненно важных функций, подготовки к выполнению срочных вмешательств или к эвакуации, коррекции ацидоза, коагулопатии, гипотермии.
У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая интенсивная терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одновременно с выполнением хирургического вмешательства (по показаниям — в сокращенном объеме). В дальнейшем после операции противошоковая терапия продолжается в палате интенсивной терапии.

## Глава 7. Травматический шок и травматическая болезнь. Современные принципы обследования, оказания неотложной помощи и лечения тяжелых травм. Тактика контроля повреждений

7.6. Ключевые моменты
1. До 90% погибших на поле боя, не имеющих абсолютно смертельных повреждений, умирают от продолжающегося кровотечения.
2. Шок — это острое нарушение системы кровообращения, проявляющееся генерализованным снижением перфузии тканей и органов.
3. Раннее распознавание клинических признаков шока — тахикардии, бледности, холодного кожного покрова, угнетения сознания, снижения диуреза — является залогом успеха дальнейшего лечения.
4. Лактат сыворотки крови как маркер глобальной гипоперфузии организма (переход с аэробного гликолиза на анаэробный) является одним из основных лабораторных тестов, оцениваемых при поступлении пациента в шоке. Динамика (клиренс) лактата отображает качество проводимого лечения.
5. Основными видами шока являются: 1) гиповолемический шок (травматический, геморрагический, ожоговый); 2) обструктивный шок (недостаточный СВ в большой круг кровообращения при напряженном пневмотораксе, тампонаде сердца, ТЭЛА и др.); 3) кардиогенный шок (уменьшение сократимости сердца из-за ОКС, ушиба сердца, интоксикации и др.); 4) дистрибутивный шок (относительная гиповолемия из-за вазодилатации — септический, нейрогенный, анафилактический, эндотоксический). Разные виды шока имеют разные патогенез и методы лечения.
6. Без кровопотери травматического шока не бывает. При отсутствии наружного кровотечения необходимо искать другие источники (внутриполостное — в брюшную или плевральную полость, внутритканевое — в мягкие ткани груди, живота, таза, конечностей), а уже при их отсутствии следует определить другой вид шока.
7. Концепция травматической болезни позволяет патогенетически обосновать эффективные и рациональные методы опережающего лечения раненых на основании прогнозирования риска развития закономерно развивающихся осложнений тяжелых травм.
8. Первичное обследование пострадавших должно проводиться строго последовательно в соответствии с мнемоническим правилом ABCDE: «A» = Airway + C-spine protection (Оценка проходимости и контроль дыхательных путей + предотвращение дополнительных повреждений шейного отдела позвоночника); «B» = Breathing = Ventilation + Oxygenation (Оценка и восстановление дыхания: контроль вентиляции легких + оксигенации); «C» = Circulation + Hemorrhage control / Shock (Оценка функции кровообращения + остановка кровотечения и шок); «D» = Disability + Dextrose (Оценка неврологического статуса + оценка уровня глюкозы крови); «E» = Exposure + Environments (Общий внешний осмотр + профилактика гипотермии).
9. Устранение причины шока и адекватная интенсивная терапия — основные принципы лечения. Реанимационный контроль повреждений (Damage control resuscitation) включает допустимую гипотензию с ограничением инфузии плазмозаменителей, раннюю агрессивную гемотрансфузию и гемостатическую реанимацию.
10. Тактика контроля повреждений направлена на предупреждение неблагоприятного исхода при травме путем уменьшения объема первичного оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма или ликвидации неблагоприятных условий медико-тактической обстановки.
Список рекомендуемой литературы
1. Беркутов А.Н., Дьяченко П.К., Цыбуляк Г.Н. Главные итоги изучения шока за истекшие 50 лет // Вестник хирургии. 1967. №5. С. 12–22.
2. Практическое руководство по Damage Control 2.0 / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. СПб., 2020. 420 с.
3. Сочетанная травма и травматическая болезнь (общие и частные вопросы патогенеза, клиники и лечения) / Под ред. С.А. Селезнева, В.А. Черкасова. Пермь: Пермская государственная медицинская академия, 1999. 332 с.
4. Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. Л.: Медицина, 1987. 304 с.
5. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезнева, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина. СПб.: Политехника, 2004. 414 с.
6. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний. СПб.: Элби-СПб, 2003. 435 с.
7. Шок: Теория, клиника, организация противошоковой помощи / Под общ. ред. Г.С. Мазуркевича, С.Ф. Багненко. СПб.: Политехника, 2004. 539 с.
8. Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual. American College of Surgeons, 2018. 474 p.
9. Damage Control Management in the Polytrauma Patient / Edit. H.C. Pape, A.B. Peitzman, C.W. Schwab, P.V. Giannoudis // New York, Dordrecht, Heidelberg, London: Springer, 2010. 462 р.
10. Damage Control Resuscitation. Identification and Treatment of Life-Threatening Hemorrhage / Edit. P.C. Spinella. Switzerland, AG: Springer Nature, 2020. 379 р.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

Синдром длительного сдавления (СДС) встречается как в военных конфликтах, так и в чрезвычайных ситуациях мирного времени — при землетрясениях и катастрофах. У раненых СДС может наблюдаться при ракетно-артиллерийских обстрелах населенных пунктов, из-за позднего освобождения из завалов.
Считается, что первое наблюдение гангрены конечности, развившейся у солдата, длительно лежавшего в одном положении из-за тяжелого отравления угарным газом, опубликовал в 1812 г. Д.Ж. Ларрей. В 1881 г. Р. Фолькман описал последствия наложенных на конечности сдавливающих повязок с развитием паралитической контрактуры (ишемическая контрактура Фолькмана). Нарушения деятельности почек наблюдались у пострадавших при землетрясении в Италии (1908), у горнорабочих при авариях (1909), у раненых в период Первой мировой войны.
Детальную характеристику специфической патологии (ишемический некроз мышц сдавленных участков тела, почечная недостаточность), наблюдавшейся у 5% раненых, извлеченных из развалин во время нацистских бомбежек Лондона в 1940 г., представил Е. Байуотерс, назвав ее «краш-синдром» (от англ. crush — дробить, давить). В нашей стране лечением пострадавших с СДС занимались А.Я. Пытель (бомбежки Сталинграда в 1942 г.), Н.Н. Еланский, М.И. Кузин (землетрясение в Ашхабаде 1948 г.), Э.А. Нечаев, П.Г. Брюсов, Г.Г. Савицкий (землетрясение в Армении 1988 г.). Интенсивное изучение этой патологии проводилось по опыту оказания помощи шахтерам, пострадавшим в завалах (Кричевский А.Л. ). Тем не менее ввиду редкости СДС в обычных условиях методы его лечения остаются предметом дискуссий.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.1. Определение синдрома длительного сдавления
Возникновение СДС, который также описывается под разными названиями (краш-синдром, синдром Байуотерса, синдром длительного раздавливания, травматический рабдомиолиз и др.), связано с восстановлением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях, сопровождающимся эндотоксикозом. Иными словами, причина СДС — не структурное разрушение (размозжение), а длительная ишемия значительного объема тканей с последующей их реперфузией, разрушением миоцитов (цитолизом) и выходом токсичных продуктов метаболизма клеток в системный кровоток. СДС главным образом развивается при поражении конечностей (более 80–90% случаев), так как сдавление головы и туловища большой тяжестью чаще смертельно.
В современной зарубежной литературе принято различать местную компрессионную травму (crush injury) и СДС (краш-синдром, crush syndromeИнтересно, что в буквальном переводе этот термин звучит как «синдром раздавливания», а не сдавления (compression), что противоречит представлениям о данной патологии.). Длительное (2 ч и более) сдавление участков тела пострадавшего приводит к ишемической «компрессионной травме» с некрозом и соединительнотканным перерождением сдавленных мышц, вплоть до формирования паралитической контрактуры Фолькмана. Если длительному сдавлению подвергается участок конечности значительных размеров (массой, превышающей 1 кг, что установил еще Е. Байуотерс), то при устранении сдавления (снятии тяжести, извлечении пострадавшего из завалов) может развиться СДС, характеризующийся не только специфическими местными изменениями в освобожденных от продолжительной компрессии ишемизированных тканях (рабдомиолиз, компартмент-синдром), но и тяжелыми системными расстройствами (шок, нарушение сердечного ритма, острое повреждение почек, полиорганная недостаточность).
В мирное время СДС встречается редко (землетрясения, катастрофы, террористические акты и др.), более частой патологией является синдром позиционного сдавления — результат продолжительного сдавления участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) собственной массой пострадавшего, длительно находящегося в одном положении (кома, инсульт, наркоз, тяжелая алкогольная или наркотическая интоксикация, длительная хирургическая операция и др.). У этих пострадавших тяжесть состояния определяется основной патологией, экзогенной и эндогенной интоксикацией. Позиционное сдавление ряда областей, придавленных массой тела ввиду длительного вынужденного положения, может наблюдаться и у раненых с СДС (Комаров Б.Д., Шиманко И.И., 1984).
Другой схожей с СДС патологией является синдром рециркуляции — эндотоксикоз с острым повреждением почек (ОПП) и полиорганной недостаточностью, который развивается после восстановления поврежденной артерии и возобновления кровообращения в длительно (более 6–8 ч) ишемизированной конечности либо после снятия длительно наложенного жгута (Корнилов В.А., 1978, Самохвалов И.М., 1994).

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Т79.5. Травматическая анурия. Краш-синдром, почечная недостаточность вследствие краш-синдрома.
Т79.6. Травматическая ишемия мышц. Компартмент-синдром, ишемическая контрактура Фолькмана.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.3. Патогенез и основные проявления синдрома длительного сдавления
В основе патогенеза всех перечисленных патологических состояний лежит эндогенная интоксикация организма продуктами ишемии-реперфузии мягких тканей в токсичных концентрациях. При этом у раненых с СДС могут выявляться и другие механические повреждения — раны, переломы костей, повреждения внутренних органов, сосудов и нервов, сопровождающиеся острой кровопотерей, нарушением жизненных функций и ноцицептивной импульсацией.
В результате длительной компрессии происходит перерастяжение клеточных мембран, ведущее к открытию кальциевых каналов. Критическое увеличение концентрации саркоплазматического кальция приводит к активации внутриклеточных ферментов: кальций-зависимых протеаз, фосфолипаз и множества других энзимов, ослабляется активность митохондрий, калий выходит из клеток, развивается целлюлярный отек. В придавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза образуются зоны ишемии, где накапливаются продукты анаэробного обмена (главным образом молочная и пировиноградная кислоты).
После освобождения от сдавления происходит возобновление крово- и лимфообращения в ишемизированных тканях, характеризующихся повышенной проницаемостью капилляров — реперфузией тканей. С участием свободных кислородных радикалов активируется перекисное окисление липидов и происходит дополнительное повреждение миоцитов и эндотелия капилляров. Лейкоциты приклеиваются к поврежденным эндотелиальным клеткам и нарушают микроциркуляцию. Вследствие этого ишемические повреждения нарастают. Токсичные и биологически активные вещества (миоглобин, калий, фосфор, пурины, молочная и пировиноградная кислоты, тканевый тромбопластин, креатинин, гистамин, глобулы свободного жира, ферменты — креатинкиназа и др.) поступают в системный кровоток.
В результате действия этих механизмов развиваются патологические проявления СДС:

- резкое увеличение уровня калия в крови (гиперкалиемия) может приводить к острому нарушению деятельности сердца (аритмия, остановка сердца) в ближайшие минуты и часы после устранения сдавления;
- нарастающий (посттравматический и постишемический) отек поврежденных и длительно сдавленных тканей вызывает острую гиповолемию с гемоконцентрацией (ОЦК уменьшается на 20–40% и более, объем жидкости, скапливающейся в области отека, достигает 6–10 л), что сопровождается клинической картиной тяжелого шока;
- из ишемизированных тканей вымываются недоокисленные продукты анаэробного обмена, которые вызывают выраженный метаболический ацидоз;
- после прекращения сдавления (в течение 2–3 сут) развивается рабдомиолиз — выход из ишемизированных поперечнополосатых мышц в общий кровоток большого количества миоглобина, мышечного белка, который, как и Hb, способен связывать кислород (миоглобин используется миоцитами для обеспечения их заранее зарезервированным кислородом, когда в момент сокращения мышц сосуды пережимаются, и кислород не может поступать в миоциты). При СДС миоглобин свободно фильтруется в почечных клубочках, но закупоривает почечные канальцы, образуя в условиях метаболического ацидоза нерастворимый солянокислый гематин (если рН мочи больше 6, вероятность развития почечного повреждения значительно снижается). Кроме того, миоглобин и мочевая кислота оказывают прямое нефротоксическое действие на эпителий канальцев почек. Все это в совокупности с развивающейся гиповолемией и артериальной гипотензией, которые снижают почечный кровоток, приводит к ОПП Ранее использовался термин «острая почечная недостаточность» (ОПН).;
- в результате гиперферментемии происходит токсическое поражение внутренних органов — легких, сердца, почек, печени; развивается первичная полиорганная недостаточность;
- происходят ишемические-реперфузионные некротические изменения тканей в поврежденной конечности, в первую очередь — поперечнополосатых мышц с формированием участков мионекроза; вследствие выраженного посттравматического и постишемического отека тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в плотные костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах с усугублением ишемии. Такое патологическое состояние, которое может возникать не только при СДС, обозначается термином компартмент-синдром (от англ. compartment — футляр, влагалище);
- отличие компартмент-синдрома при СДС от других его вариантов состоит в том, что частичный некроз мышц в футлярах уже состоялся, а компартмент-синдром может только увеличить его размеры; при компартмент-синдроме другого происхождения (сложный перелом костей конечности, синдром рециркуляции при ранении артерии, сдавление гипсовой повязкой и др.) изначально жизнеспособные отечные ткани некротизируются ввиду ишемии в тесном костно-фасциальном футляре (табл. 8.1); эти представления играют важную роль при определении хирургической тактики;
- если раненые с СДС переносят ранний период после травмы, в последующем у них существует высокая вероятность развития ИО: местных — нагноения в области ран сдавленных конечностей, фасциотомических разрезов, мест стояния сосудистых катетеров; висцеральных — главным образом пневмонии; генерализованных — сепсис с вторичной полиорганной недостаточностью.

Таблица 8.1. Механизм повреждения тканей и развития компартмент-синдрома различного генеза (Michaelson M., 2009)

Характер патологии | Патогенез повышения внутрифутлярного давления
СДС | Компрессионная травма → Гибель миоцитов → Повышение внутрифутлярного давления
Компартмент-синдром при травмах | Повреждение тканей → Повышение внутрифутлярного давления → Гибель миоцитов

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.4. классификация синдрома длительного сдавления
Классификация СДС в зависимости от обширности повреждений и длительности сдавления тканей предусматривает ориентировочное выделение трех степеней тяжести течения синдрома (табл. 8.2).
Таблица 8.2. Классификация синдрома длительного сдавления по тяжести (по Кузину М.И., 1985)

Тяжесть течения | Область сдавления конечности | Ориентировоч-ные сроки сдавления | Выраженность эндотоксикоза | Прогноз
СДС легкой степени | Небольшая (предплечье или голень) | Не более 2–3 ч | Эндогенная интоксикация незначительная, олигурия отсутствует или устраняется через несколько суток | При правильном лечении благоприятный
СДС средней тяжести | Более обширные участки сдавления (бедро, плечо) | С 2–3 до 6 ч | Умеренный эндотоксикоз и ОПП в течение недели и более после травмы | Определяется сроками и качеством ПП и лечения с ранним применением экстракорпоральной детоксикации (ЭКД)
СДС тяжелой степени | Сдавление одной или двух конечностей | Более 6 ч | Быстро нарастает эндогенная интоксикация, развиваются ОПП, полиорганная недостаточность и другие жизнеопасные осложнения | При отсутствии правильной догоспитальной помощи и раннего интенсивного лечения с использованием методов ЭКД — прогноз неблагоприятен

СДС легкой степени развивается при небольших объемах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья до 2–3 ч). Эндогенная интоксикация может быть незначительной, олигурия купируется в течение нескольких суток. Прогноз СДС легкой степени при правильном лечении благоприятный.
СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 ч. Он сопровождается эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение 1 нед и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести определяется сроками и качеством догоспитальной помощи, а также последующего лечения с ранним применением экстракорпоральной детоксикации (ЭКД).
СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух конечностей более 6 ч. При СДС тяжелой степени быстро нарастает эндогенная интоксикация, развиваются ОПП, полиорганная недостаточность и другие жизнеопасные осложнения. При отсутствии правильной догоспитальной помощи и раннего интенсивного лечения с использованием методов ЭКД прогноз неблагоприятен.
Классификация СДС по тяжести необходима для раннего прогнозирования течения компрессионной травмы и выработки рациональной лечебной тактики. Однако точные сроки сдавления часто неизвестны, а клинические признаки СДС развиваются постепенно. Также необходимо отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет. СДС даже легкой степени при несвоевременной или неадекватной медицинской помощи может привести к олигоанурии или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительных сроках сдавления конечностей (более 2–3 сут) СДС может не развиться ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизировавшихся тканях.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.5. Периодизация, клиническая симптоматика и диагностика синдрома длительного сдавления
В клиническом течении СДС выделяются несколько периодов: ранний, промежуточный и поздний (табл. 8.3). Каждый период имеет свои клинические проявления, требующие соответствующего лечения.
Таблица 8.3. Периодизация синдрома длительного сдавления (по Кузину М.И., 1985)

Периоды СДС | Сроки развития | Основное содержание
Ранний | 1–3-и сутки | При СДС легкой степени — скрытое течение. При средней и тяжелой степени СДС картина шока и последующей нестабильности в системах дыхания и кровообращения. Олигоанурия
Промежуточный | 4–20-е сутки | Острое повреждение почек. Эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность (отек легких и головного мозга, токсический миокардит, острая коагулопатия, парез кишечника, анемия, иммунодепрессия)
Поздний (восстановительный) | С 4-й недели до 2–3 мес после сдавления | Восстановление функций почек, печени, легких и других внутренних органов. Развиваются ИО. Высокая опасность развития сепсиса

Ранний период синдрома длительного сдавления
Клинические проявления раннего периода (1–3 сут) существенно различаются у разных раненых. При СДС легкой степени может быть скрытое течение, пострадавшие отмечают жажду, общую слабость. При СДС средней и тяжелой степени после освобождения от сдавления развивается картина травматического шока: бледность, артериальная гипотензия и тахикардия. Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). В последующие 2–3 сут клиническая картина проявляется нестабильностью в системах дыхания и кровообращения.
Мочеотделение постепенно уменьшается до анурии. При СДС тяжелой степени уже в первые дни проявляются ОПП и отек легких (чем раньше появляются признаки олигоанурии, тем они прогностически опаснее).
Иногда общее состояние первоначально кажется удовлетворительным. При отсутствии тяжелых черепно-мозговых повреждений сознание у всех пациентов с СДС, как правило, сохранено (характерно психоэмоциональное возбуждение как реакция на спасение из завала). Одновременно с нарастанием отека сдавленной конечности общее состояние раненого ухудшается, появляются вялость и заторможенность, тошнота.
Пострадавшие, освобожденные из завалов, жалуются на онемение, тяжесть и невозможность (затруднение) движений, а также иногда на сильные боли в поврежденной конечности, которая первоначально кажется внешне неизмененной, но затем быстро отекает (нарастание отека происходит продолжительное время — до 12–24 ч после высвобождения). Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появляются пузыри (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Ишемические пузыри на бедре в области длительного сдавления
Пульсация периферических артерий из-за выраженного плотного отека может не определяться. Активные движения в суставах снижены или отсутствуют, болезненные. Пассивные движения также сильно болезненны. Отмечается снижение чувствительности, исчезновение сухожильных рефлексов, картина вялого паралича. Собственно, компартмент-синдром диагностируют на основании клинических симптомов и данных дополнительного обследования — мнемоническое правило «5 П» [5 P’s — pallor, poikilothermia, pulselessness, paresthesia, paralysis (бледность, похолодание, отсутствие пульса, парестезии и параличи)].
У раненых с СДС часто имеются также переломы костей сдавленных конечностей, клинические признаки которых могут затруднять раннюю диагностику синдрома. При локализации СДС в ягодичной области или на туловище определяется напряженный отек тканей, сильная болезненность при легкой пальпации.
При фасциотомии на пострадавших конечностях из области разреза обильно вытекает розоватая тканевая жидкость, мышцы имеют визуальные изменения (тусклая окраска, дряблость, участки кровоизлияний) с очагами некроза в виде участков «вареных» мышц, не кровоточащих и не сокращающихся при надрезе или коагуляции (рис. 8.2). Отмечается пролабирование значительно отечных мышц в раневые дефекты (рис. 8.3).
Рис. 8.2. Фото голени при синдроме длительного сдавления после выполненной фасциотомии. В ране видны некротизировавшиеся мышцы (при разрезе не сокращаются и не кровоточат)
Рис. 8.3. Посттравматический отек мышц правой нижней конечности при синдроме длительного сдавления. Отечные мышцы бедра и голени пролабируют в фасциотомические разрезы
У большинства раненых с СДС средней и легкой степени при своевременно оказанной медицинской помощи с компенсацией потерь тканевой жидкости внутривенной инфузией общее состояние временно стабилизируется («светлый промежуток» СДС).
Лабораторное исследование крови выявляет признаки гемоконцентрации (повышение показателей Hb, гематокрита), выраженные электролитные нарушения (увеличение содержания калия и фосфора; снижение содержания натрия, хлора, кальция), повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы, лактата. Отмечается гиперферментемия (увеличение концентрации креатинкиназы в сыворотке крови более чем в 5 раз, при МВ-фракции менее 5%), гипопротеинемия, тяжелый метаболический ацидоз.
В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать или моча выглядит концентрированной, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает красно-бурую окраску (цвета «крепкого чая»), характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче также выявляются большое количество белка, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. При УЗИ почек выявляются признаки «токсичной почки» — увеличение размеров почек, утолщение коркового слоя.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

Промежуточный период синдрома длительного сдавления
В промежуточном периоде СДС (4–20 сут) симптомы эндогенной интоксикации и ОПП выходят на передний план. После кратковременной стабилизации состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение или сопор, вялость, бледность кожи, холодный пот, рвота), повышается температура тела.
При СДС тяжелой степени критически нарастают нарушения функций жизненно важных органов. О развитии ОПП свидетельствует олигурия (снижение темпа почасового диуреза менее 0,5 мл/кг в час), вплоть до анурии. Анурия может продолжаться до 2–3 нед с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПП. Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения, вплоть до отека легких. Развивается полиорганная недостаточность: отек головного мозга, токсический миокардит, острая коагулопатия, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия, вторичная иммунодепрессия; все это приводит к реализации системного воспалительного ответа и сепсису. Возможно развитие стрессорных гастродуоденальных язв.
СДС средней и легкой степени тяжести характеризуется в основном признаками олигурии, эндогенной интоксикации и местными проявлениями.
Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позиционного сдавления (спина, область лопаток, ягодицы и др.) образуются очаги прогрессирующего некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию и олигоанурию. В ишемизированных тканях быстро развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации.
Лабораторные исследования крови при развитии олигоанурии выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечаются гиперкалиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная и устойчивая анемия (как гипопластическая — ввиду угнетения эритропоэза, так и гемолитическая, связанная с токсинемией). При микроскопии в осадке мочи обнаруживаются цилиндроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина.
Поздний период синдрома длительного сдавления
В позднем (восстановительном) периоде СДС — спустя 4 нед и вплоть до 2–3 мес после сдавления в благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых. Отмечается восстановление функций пораженных внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Токсические и дистрофические нарушения в органах, а также выраженная вторичная иммунодепрессия могут сохраняться длительное время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период являются сепсис, прогрессирование тяжелых висцеральных ИО со стороны мочевых путей, вторичные кровотечения. В полиурической стадии ОПП сохраняется опасность электролитных нарушений, что требует динамического контроля.
Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойно-некротических ранах пострадавших областей. Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворительными: отмечаются атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические полиневриты.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.6. Примеры формулирования диагноза синдрома длительного сдавления

- Синдром длительного сдавления средней степени левой верхней конечности. Травматический шок II степени.
- Синдром длительного сдавления тяжелой степени правой нижней конечности. Необратимая ишемия правой голени и бедра.
- Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних конечностей. Гангрена обеих нижних конечностей. Терминальное состояние.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.7. Принципы лечения синдрома длительного сдавления
Оказание догоспитальной помощи при синдроме длительного сдавления
Перед освобождением раненых, длительно находившихся в завалах (или сразу же после извлечения), им необходимо наложить жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности длительно сдавленной конечности врачом.
Освобожденным из-под обломков раненым немедленно налаживается внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида с целью устранения крово- и плазмопотери (оптимально инфузию начинать до освобождения из завала). Темп введения 0,9% раствора натрия хлорида при СДС должен составлять в среднем 1 л в час (10–15 мл раствора на 1 кг массы тела пострадавшего за час) с контролем диуреза. Дается щелочно-солевое питье (чайная ложка питьевой соды и поваренной соли на 1 л воды).
Противопоказано введение полиионных растворов, содержащих калий и лактат. Вводится внутривенно 200 мл 4% натрия гидрокарбоната («слепая коррекция ацидоза») для устранения метаболического ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также вводится 10 мл 10% кальция хлорида внутривенно для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. Осуществляется введение анатоксина столбнячного, обезболивающих и седативных препаратов.
Жгут оставляется на пораженной конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

- при разрушении конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);
- гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность, активные и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют);
- для остановки значительного кровотечения из раны конечности, если другие методы гемостаза неэффективны.

В целом следует отметить сложность однозначной оценки жизнеспособности конечности в раннем периоде СДС, поэтому у остальных раненых, извлеченных из завалов, жгуты снимают. На раны конечностей прикрепляются пластырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конечность и еще больше ухудшить кровообращение). При переломах проводится транспортная иммобилизация. Пораженные конечности охлаждают с помощью криопакетов.
Раненым с подозрением на развитие СДС в связи с реальной угрозой ОПП и необходимостью проведения специализированных методов лечения показана срочная эвакуация, оптимально воздушным транспортом (с обязательным продолжением инфузионной терапии) в лечебные организации, располагающие возможностью проведения ЭКД.
Принципы интенсивной терапии синдрома длительного сдавления
Инфузионная терапия с устранением ацидоза и форсированием диуреза растворами 0,9% натрия хлорида, 5% декстрозы (Глюкозы♠) осуществляется под контролем диуреза (по катетеру, установленному в мочевом пузыре). При развитии олигурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи и другим потерям жидкости (перспирация, рвота, диарея, ИВЛ).
При проведении инфузионной терапии в каждый второй литр инфузионного раствора добавляется 100 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната (обычно до 400–600 мл в 1-е сутки) с поддержанием рН мочи 6,5–7,0.
Стимуляция диуреза проводится только после устранения гиповолемии. При сохранении мочеотделения более 20 мл/ч целесообразно внутривенно ввести 15% маннитол (после выполнения тест-пробы: 200 мг/кг препарата внутривенно струйно с определением реакции на введение). Маннитол вводится из расчета 1–2 г на 1 кг массы тела в сутки (всего 120 г — до двух флаконов 15% маннитола по 400 мл), со скоростью введения 5 г в час. При полном отсутствии выделения мочи маннитол противопоказан, поскольку из-за увеличения осмотического давления крови происходит переполнение кровеносного русла жидкостью с опасностью отека легких.
При анурии стимуляция диуреза осуществляется фуросемидом (внутривенно, начальная доза 1,5–2 мг/кг, при сохранении анурии через 1 ч вводится 3 мг/кг, суммарная доза не должна превышать 500–700 мг).
Желательный темп форсированного диуреза — 200–300 мл в час, что может потребовать внутривенной инфузии до 10–12 л растворов в сутки (4–6 из которых — с добавлением соды) под контролем центрального венозного давления (ЦВД). При этом общий объем вводимых растворов будет существенно превышать количество получаемой мочи: положительный гидробаланс объясняется продолжающимся скоплением жидкости в мышцах поврежденных конечностей (4 л и более). Такая программа инфузионной терапии продолжается до получения клинических (просветление мочи) и лабораторных признаков снижения миоглобинурии (обычно к 3-м суткам).
Прочие направления интенсивной терапии СДС включают коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (СЗП, 10% раствор альбумина), борьбу с расстройствами системы гемостаза (гепарин, тромбовзвесь). Проведение интенсивной терапии СДС предусматривает постоянный контроль диуреза (определение почасового количества мочи, рН мочи), биохимических показателей крови (миоглобина, креатинфосфокиназы и других ферментов, электролитов), свертывающей системы.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин), тетрациклинов, метициллина; сульфаниламидов. Относительно нетоксичные для почек антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) вводятся только с лечебной целью при развитии раневой инфекции.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

Применение экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии при синдроме длительного сдавления
ЭКД является одним из основных методов специализированной интенсивной терапии СДС. Данное обстоятельство обусловлено ведущей ролью эндогенной интоксикации в патогенезе развития жизнеугрожающих осложнений. Применение конкретного метода ЭКД в составе комплексного лечения СДС зависит от степени выраженности эндогенной интоксикации (соответствует степени СДС) и наличия либо отсутствия ОПП.
Показания к применению ЭКД при СДС

- Повреждение крупных мышечных массивов (при СДС средней и тяжелой степеней).
- Прогрессирование клинических и лабораторных (нарастание миоглобинемии, гиперферментемии) признаков эндогенной интоксикации, несмотря на проводимую в полном объеме консервативную интенсивную терапию.
- Развитие ОПП и недостаточности других жизненно важных органов и систем (респираторный дистресс, отек мозга и др.).

При СДС легкой степени в большинстве случаев достаточно ЭКД проведением инфузионной терапии со стимуляцией диуреза.
Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндогенной интоксикации, но сохраненной функцией почек может являться показанием к раннему применению таких методов ЭКД, как плазмообмен или селективная плазмофильтрация. Включение данных методов в состав интенсивной терапии СДС позволяет добиться снижения выраженности эндогенной интоксикации за счет элиминации из системного кровотока крупномолекулярных продуктов миолиза, прежде всего миоглобина, и предупреждения развития ОПП. Селективная плазмофильтрация является более эффективным методом ЭКД при СДС по сравнению с плазмаферезом.
В случае неэффективности интенсивной терапии ОПП при СДС средней и тяжелой степени, прогрессировании ОПП до III стадии по KDIGO (группа экспертов Kidney Disease Improving Global Outcomes, 2012 г.) (снижение темпа диуреза до 0,3 мл/кг в час в течение 24 ч или анурия в течение 12 ч, повышение уровня креатинина в 3 раза и более от исходного или ≥353,6 мкмоль/л) необходимо начать заместительную почечную терапию (ЗПТ) (гемодиафильтрация, гемофильтрация, гемодиализ). Возможно рассмотреть начало проведения ЗПТ уже на II стадии ОПП. При этом целесообразно применять массообменные устройства (диализаторы/гемофильтры) с высоко- или сверхвысокопроницаемыми мембранами, что позволяет обеспечить эффективное удаление миоглобина из системного кровотока.
Экстренные показания для начала ЗПТ

- Гиперкалиемия (K+ более 6,5 ммоль/л) при отсутствии декомпенсированного метаболического ацидоза (рН >7,3) и наличии ЭКГ-признаков гиперкалийгистии (повышения содержания калия в межклеточной жидкости) при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии.
- Гиперволемия, приводящая к развитию отека легких и/или головного мозга, резистентного к применению диуретиков.
- Декомпенсированный метаболический ацидоз (рН <7,15), не поддающийся консервативной коррекции.

При наличии экстренных показаний ЗПТ должна быть начата незамедлительно.
В случае развития сепсиса возможно включение ЗПТ в комплекс лечения СДС на более ранних стадиях ОПП. Наиболее эффективным методом ЗПТ для лечения СДС является гемодиафильтрация с применением современных высокопроницаемых гемофильтров. Данный метод позволяет не только выполнить коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, но и наиболее эффективно элиминировать миоглобин из системного кровотока, что, в свою очередь, способствует предупреждению прогрессирования ОПП.
Противопоказаниями для применения ЗПТ при СДС являются:

- продолжающееся кровотечение;
- необходимость проведения хирургического вмешательства;
- терминальное состояние пациента.

В условиях ограниченных возможностей с целью предотвращения гибели раненого от осложнений ОПП следует применять любой имеющийся в распоряжении метод ЗПТ. Временно улучшить состояние раненого с анурией и уремической интоксикацией может перитонеальный диализ.
Заместительную почечную терапию следует продолжать до тех пор, пока не произойдет восстановление функций почек до уровня, обеспечивающего достаточное выделение жидкости, азотистый и электролитный баланс, поддержание кислотно-основного состояния. Ориентировочные критерии для прекращения процедур ЗПТ:

- диурез более 0,5 мл/кг в час при потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и ЦВД не выше 15 мм водн.ст.;
- концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л;
- отсутствие тяжелого метаболического ацидоза [SB более 15 ммоль/л без инфузий (натрия гидрокарбоната — Натрия бикарбоната♠];
- концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного гемодиализа менее 20 ммоль/л;
- отсутствие прогрессирования миоглобинемии.

Принципы хирургического лечения Синдрома длительного сдавления
Тактика лечения поврежденных конечностей при СДС определяется в соответствии с местными изменениями тканей и общим состоянием раненого (табл. 8.4).
Таблица 8.4. Хирургическая тактика при синдроме длительного сдавления

Клинические признаки | Диагноз и прогноз | Лечение
Отек конечности умеренный, пульсация артерий и чувствительность снижены | Угрозы жизнеспособности конечности нет | Лечение консервативное, необходимо наблюдение за состоянием конечности
Формирование напряженного отека конечности; отсутствие пульсации периферических артерий (определение только при допплеровском УЗИ); похолодание кожи, снижение всех видов чувствительности и активных движений, усиление болей в конечности и болезненность при пассивных движениях в суставе дистальнее пораженного сегмента конечности | Развивается компартмент-синдром | В ранние сроки (ближайшие часы после освобождения) показана широкая фасциотомия. Позднее — лечение консервативное

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

При клинических признаках развития компартмент-синдрома в ранние сроки после освобождения от сдавления, особенно при наличии сопутствующего перелома кости, показана широкая открытая фасциотомия (рис. 8.4, 8.5). Существуют рекомендации о необходимости проведения исследования внутрифутлярного давления при компартмент-синдроме (в норме — до 10 мм рт.ст.), но данные методы прямого измерения внутрифутлярного давления в условиях массового поступления раненых ненадежны, а критический уровень давления, требующий фасциотомии, различается у разных авторов от 30 до 50 мм рт.ст.
Рис. 8.4. Внешний вид разрезов при открытой фасциотомии медиального (а), переднего и наружного (б) футляров голени
Рис. 8.5. Открытая фасциотомия на предплечье
Техника фасциотомии при синдроме длительного сдавления Подробная техника выполнения фасциотомии на разных сегментах конечностей подробно изложена в главе 26.
Выполнение фасциотомии при СДС состоит из двух функций (диагностической и лечебной), и от сокращения сроков от установки диагноза до операции зависят порой исход и прогноз для конечности и для пациента. Фасциотомия выполняется из продольных разрезов кожи над костно-фасциальными футлярами длиной не менее 10–15 см с дополнительным подкожным рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение — некрэктомия. Раны после фасциотомии не зашиваются, так как при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а часто сведение краев в принципе технически невозможно. Поэтому раны закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Современные подходы дают возможность использования ВАК-терапии (Vacuum-Assisted Closure, VAC-терапия — вакуум-терапия) для сбора и удаления тканевой жидкости и подготовки к последующему закрытию раневых поверхностей. Производится иммобилизация гипсовыми лонгетами, но для более удобного ведения пациента (управление раневым процессом) рекомендовано подвешивание конечности на больших кольцах или полукольцах (рис. 8.6). При сопутствующих переломах костей накладываются стержневые аппараты внешнего остеосинтеза.
Рис. 8.6. Наложение аппаратов внешней фиксации при синдроме длительного сдавления: а — аппарат на голени после выполнения фасциотомии; б — аппарат на предплечье на 3-и сутки после фасциотомии с наложением наводящих швов
Важно помнить, что при выполнении фасциотомии необходимо полноценное раскрытие футляров и освобождение прочих структур от сдавления. Так, при выполнении фасциотомии на предплечье необходимо продолжить разрез на ладонную поверхность кисти с пересечением карпальной связки и высвобождением срединного нерва (рис. 8.7). На кожный разрез в проекции суставов и сухожилий можно наложить один-два кожных шва, без ушивания всей раны.
Рис. 8.7. Фасциотомия на предплечье с пересечением карпальной связки и высвобождением срединного нерва
При уменьшении отека и подготовке раны к закрытию применяют методы дермотензии и дермоторзии с наложением наводящих швов, кожную пластику (рис. 8.8).
Рис. 8.8. Закрытие ран после фасциотомии при синдроме длительного сдавления: а — дермотензия кожной раны в проекции наружного футляра голени; б — закрытие раневого дефекта пластикой расщепленным кожным лоскутом
Использовавшиеся ранее «лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов (по типу профилактической фасциотомии, производимой при задержке восстановления магистральных артерий) при СДС не применяются.
Следует обязательно учитывать, что, по современным представлениям, показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, так как, в отличие от других разновидностей компартмент-синдрома, рассечение сдавливающей фасции не приводит к кардинальному улучшению состояния погибших при длительном сдавлении, ишемии и реперфузии мышц (см. рис. 8.1). После фасциотомии затрудняется выполнение ЭКД (ввиду необходимости общей гепаринизации), кроме того, фасциотомические разрезы становятся воротами для раневой инфекции. Поэтому стандартной тактикой является динамическое наблюдение за состоянием конечности на фоне проводимого общего лечения СДС, а в случае развития ее некроза — своевременная постановка показаний к ампутации.
В условиях быстрой доставки раненых с СДС в специализированные отделения, где осуществляется ранняя ЭКД и оксибаротерапия, фасциотомии конечностей производятся не более чем у 10% раненых.
Последующее местное лечение поврежденных конечностей при СДС заключается в повторных ревизиях ран, экономной некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, ВАК-терапии, дермотензии, кожной пластике. Для заживления ран при СДС эффективно применение гипербарической оксигенации.
Показания к ампутации при СДС. Холодная конечность с полным отсутствием пульса и чувствительности при нарастании эндотоксикоза и олигоанурии подлежит ампутации по срочным показаниям.
Техника выполнения ампутации при СДС. Ампутация производится выше уровня границы сдавления, в пределах визуально неизмененных тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над ним. Боковые разрезы на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия всех костно-фасциальных футляров культи конечности. Первичный шов на кожу культи не накладывается ввиду вероятности образования новых очагов некроза и угрозы анаэробной инфекции.
Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах после СДС на фоне тяжелого сепсиса и анурии может привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям.
Выявить скрытые очаги некроза (особенно при позиционном сдавлении), являющиеся источниками сохраняющегося эндотоксикоза и поддерживающие ОПП, помогают УЗИ, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ).

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.8. Осложнения и исходы синдрома длительного сдавления
Ранние осложнения синдрома СДС — это острое почечное повреждение, а также функциональная несостоятельность других органов и систем организма раненых вследствие выраженной эндогенной интоксикации (ранняя полиорганная недостаточность). Ранние осложнения характерны для тяжелого течения СДС, а также могут развиваться вследствие неправильного оказания медицинской помощи при средних и легких формах СДС.
К поздним осложнениям СДС относятся местные, висцеральные и генерализованные ИО, отмечающиеся практически у всех раненых с тяжелой формой СДС. Характерны также неинфекционные местные осложнения компрессионной травмы с повреждением мышечных массивов и нервных образований (длительно незаживающие трофические язвы, полиневриты, соединительнотканное перерождение мышц — ишемическая контрактура Фолькмана) (рис. 8.9).
Рис. 8.9. Последствия синдрома длительного сдавления, фасциотомии на голени. Парез малоберцового нерва и частичная гибель мышц переднего футляра правой голени
Летальность при СДС тяжелой степени с эндотоксикозом и развившимся ОПП, даже в случае своевременной и качественной догоспитальной помощи и раннего применения методов ЭКД, составляет 15–20%. При неадекватном лечении летальность может достигать 80–90%. При средних и особенно легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный.
Основные причины летальных исходов у раненых с СДС: в ближайшие сроки после устранения сдавления — злокачественная аритмия и сердечно-сосудистая недостаточность; в течение последующих 2 нед — ОПП и респираторный дистресс-синдром; позже — тяжелый сепсис с развитием вторичной полиорганной недостаточности, двусторонние пневмонии, панкреонекроз, вторичные кровотечения и др.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.9. Организация оказания медицинской помощи при синдроме длительного сдавления на этапах медицинской эвакуации
Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при Синдроме Длительного Сдавления
Содержание догоспитальной помощи раненым при СДС может существенно различаться в зависимости от условий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств медицинской службы.
На поле боя раненым, обнаруженным под завалами, накладывается жгут выше области сдавления. После извлечения их выносят в безопасное место. В порядке первой и доврачебной помощи на раны (осаднения) конечностей накладывают асептические салфетки, закрепляемые пластырем. Вводят обезболивающее из шприц-тюбика. Выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами.
Доврачебная и ПВП раненым с подозрением на СДС в обязательном порядке предусматривает обильное питье, внутривенное или внутрикостное введение до 1 л кристаллоидных растворов [0,9% натрия хлорид, 5% раствор декстрозы (Глюкозы♠)], которое продолжается и в ходе дальнейшей эвакуации.
Первая врачебная помощь раненым с СДС оказывается в условиях сортировочно-эвакуационного отделения с последующей первоочередной эвакуацией. Вводится внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида — до 1 л, 4% натрия гидрокарбоната 200 мл («слепая коррекция ацидоза»), 10 мл 10% кальция хлорида; подкожно — 1,0 мл анатоксина столбнячного. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным щелочно-солевым питьем. Осуществляют катетеризацию мочевого пузыря для контроля мочеотделения.
Снимают обувь и срезают обмундирование на пострадавшей конечности. В обязательном порядке проводится оценка необходимости наложения жгута на конечность (жгут не снимается или накладывается при признаках разрушения или некроза конечности, а также для остановки кровотечения).
В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника (устранение завалов после обстрелов или террористических актов) медицинская помощь прямо на месте травмы оказывается врачебно-сестринскими бригадами. В зависимости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотложные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной реаниматологической помощи.
После оказания догоспитальной помощи раненым с СДС осуществляется их срочная эвакуация с продолжением инфузии 0,9% раствора натрия хлорида, лучше вертолетом сразу на этап оказания специализированной медицинской помощи, где имеются условия для применения ЭКД и ЗПТ.
Квалифицированная медицинская помощь при синдроме длительного сдавления
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.
При сортировке раненых с СДС выделяются следующие группы.
1. Раненые с СДС тяжелой и средней степени в первую очередь направляются в палату интенсивной терапии с целью оценки их состояния и выявления жизнеугрожающих осложнений.
2. Раненые с СДС легкой степени сразу направляются на эвакуацию либо (при сбившейся повязке, неэффективной иммобилизации) в порядке очереди в перевязочную для тяжелораненых.
При массовых санитарных потерях раненые с тяжелой степенью СДС, нестабильной гемодинамикой и выраженной эндогенной интоксикацией (кома, отек легких, анурия) могут быть отнесены к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике».
Для компенсации плазмопотери раненым с СДС вводятся внутривенно кристаллоидные растворы [0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы (Глюкозы♠)], 4% натрия гидрокарбоната, мочегонные и другие препараты для обеспечения форсированного диуреза с темпом более 200–300 мл в час. Учитывая невозможность контроля показателей гомеостаза в полевых условиях и опасность гипергидратации, целесообразно общий объем жидкости, вводимой раненым с СДС, ограничить 6 л в сутки.
Раненым с СДС в связи с реальной угрозой ОПП и необходимостью проведения детоксикации показана срочная эвакуация. Предпочтительно эвакуировать таких раненых на этап оказания специализированной хирургической помощи воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.
Специализированная медицинская помощь при синдроме длительного сдавления
Специализированная медицинская помощь и лечение раненых с СДС при развитии олигоанурии оказываются в лечебных ВМО и организациях здравоохранения, работающих в интересах Минобороны, которые располагают возможностью проведения интенсивной терапии, ЭКД и ЗПТ.

## Глава 8. Синдром длительного сдавления. Патогенез и принципы лечения

8.10. Ключевые моменты
1. Нахождение под завалом более чем 1–2 ч и последующее извлечение раненого может привести к возникновению СДС.
2. Развитие СДС вызывается не прямым повреждением тканей, а возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях (главным образом в поперечнополосатых мышцах).
3. У раненых с СДС могут выявляться и другие механические повреждения — раны, переломы костей, повреждения внутренних органов, сосудов и нервов, сопровождающиеся острой кровопотерей, нарушением жизненных функций и ноцицептивной импульсацией.
4. При разрушении или ишемическом некрозе конечности в случае развития СДС попытки сохранить ее приведут к гибели раненого, поэтому показана ампутация: «жизнь ценнее конечности».
5. Развитие у раненого с СДС признаков тяжелого эндотоксикоза и ОПП служит показанием к ЭКД и ЗПТ.
6. При массовых санитарных потерях раненые с тяжелой степенью СДС, нестабильной гемодинамикой и выраженной эндогенной интоксикацией могут быть отнесены к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (агонирующих).
7. Отличие компартмент-синдрома при СДС от других его вариантов состоит в том, что частичный некроз мышц конечности уже состоялся, и компартмент-синдром может только увеличить его протяженность. Поэтому рассечение сдавливающей фасции не приводит к кардинальному улучшению состояния погибших мышц, и показания к фасциотомии в поздние сроки СДС не должны расширяться.
8. Наиболее частые дефекты оказания медицинской помощи при СДС: поздняя диагностика, отсутствие инфузионной терапии, расширение показаний к фасциотомии, неправильная техника выполнения фасциотомии, поздняя постановка показаний к ампутации конечности, наложение кожных швов на культю конечности и фасциотомические разрезы.
Список рекомендуемой литературы
1. Кричевский А.Л., Водянов А.М., Сулим Н.И. и др. Компрессионная травма конечности. М.: Русская панорама, 1995. 384 с.
2. Мусселиуc С.Г., Теряев В.Г., Потапов В.И. и др. Оказание медицинской помощи пострадавшим при землетрясении в Армении (к 30-летию трагедии) // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020. Т. 9. №1. С. 123–129.
3. Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г.Г. Синдром длительного сдавления: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993. 208 с.
4. Самохвалов И.М., Петров А.Н., Рева В.А. Боевые повреждения кровеносных сосудов: особенности диагностики и лечения огнестрельной и минно-взрывной травмы // Сосудистая хирургия В.С. Савельева: национальное руководство. Краткое издание / Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. С. 320–341.
5. Bywoters E.G.L. 50 years on: the crush syndrome // Br. Med. J. 1990. Vol. 301. N. 10. P. 1412–1415.
6. Coccolini F., Malbrain M., Kirkpatrick A., Gamberini E. Compartment Syndrome. Springer, 2021. 231 p.
7. Michaelson M. Crush injury, Crush syndrome // Essentials of Terror Medicine / Eds. S.S. Shapira, J.S. Hammond, L.A. Cole. Springer, 2009. P. 237–246.
8. Sever M.S., Vanholder R. Management of Crush Victims in Mass Disasters: Highlights from Recently Published Recommendations // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013. Vol. 8. N. 2. P. 328–335.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Оказание анестезиологической и реаниматологической помощи в чрезвычайных условиях (военный конфликт, специальная военная операция, стихийные бедствия, катастрофы) имеет свои особенности, которые определяются следующими обстоятельствами:

- характером боевой травмы, зачастую сопровождающейся развитием травматического шока;
- наличием жизнеугрожающих последствий ранений и других отягощающих факторов (напряженный пневмоторакс, нарушения сознания, тампонада сердца, травмы спинного мозга, длительное психоэмоциональное напряжение, дегидратация);
- ограниченными ресурсами и лечебно-диагностическими возможностями;
- нехваткой времени на проведение диагностики и предоперационной подготовки;
- организационными сложностями, связанными с принятием решения относительно приоритета оказания анестезиологической и реаниматологической помощи при массовом поступлении раненых, больных и пострадавших;
- быстро меняющейся тактической обстановкой;
- необходимостью участия врача-анестезиолога-реаниматолога в обеспечении медицинской сортировки, предэвакуационной подготовки раненых и организации процесса эвакуации.

Анестезиологическая и реаниматологическая помощь может быть оказана в экстренной, неотложной и плановой формах. Она предполагает выполнение комплекса лечебно-диагностических мероприятий, которые решают следующие задачи:

- организация и проведение медицинской сортировки при массовом поступлении раненых и пострадавших;
- профилактика и устранение болевого синдрома, выбор вида и метода обезболивания в зависимости от объема оперативного вмешательства, тяжести ранения, травмы или заболевания и состояния пациента;
- поддержание функций жизненно важных органов и функциональных систем организма во время анестезии и при развитии угрожающих жизни состояний;
- выполнение различных видов и методов анестезии;
- проведение лечебно-диагностических мероприятий во время анестезии, интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации (СЛР);
- интенсивное наблюдение в раннем послеоперационном периоде;
- лечение травм и заболеваний, а также осложнений, вызвавших развитие критического состояния;
- оказание экстренной, неотложной и экстренной консультативно-диагностической помощи;
- проведение предэвакуационной подготовки, тактической санитарной эвакуации на территории ведения боевых действий.

Применение сложного лечебно-диагностического, следящего оборудования независимо от условий и складывающихся обстоятельств для достижения общих целей, включающих эффективное купирование боли, раннюю профилактику, своевременную диагностику и устранение угрожающих жизни состояний, позволяет объединить анестезиологическую и реаниматологическую помощь в единый специализированный вид помощи.
Анестезиологическую и реаниматологическую помощь оказывают бригады анестезиологии-реанимации, специалисты которой (врач-анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра-анестезист) прошли профессиональную подготовку и имеют сертификат (аккредитацию) по специальности «анестезиология и реаниматология».

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

9.1. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств
9.1.1. Общие вопросы
Анестезиологическое обеспечение — комплекс подготовительных и лечебных мероприятий по защите и управлению жизненно важными функциями пациента при хирургических вмешательствах, перевязках, родах, манипуляциях и сложных методах исследований. Данный комплекс мероприятий предусматривает следующее.
1. Оценку состояния пациента перед операцией, определение операционно-анестезиологического риска.
2. Определение показаний и проведение интенсивной терапии с целью подготовки пациента к операции.
3. Назначение и проведение премедикации.
4. Выбор объема мониторинга, вида и метода анестезии, необходимых лекарственных средств с учетом состояния пациента и характера оперативного вмешательства.
5. Проведение анестезии.
6. Контроль состояния пациента, проведение терапии с целью профилактики и коррекции опасных для его жизни функциональных и метаболических расстройств во время проведения анестезии.
7. Пробуждение пациента после общей анестезии (если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна).
Анестезиологическая помощь в войсковом звене (2-й уровень) предполагает проведение регионарной, общей неингаляционной анестезии с сохранением спонтанного дыхания или с ИВЛ, общей ингаляционной или общей комбинированной анестезии с ИВЛ. Анестезиологическое обеспечение и интраоперационный мониторинг осуществляют с применением табельной аппаратуры и соблюдением требований стандарта минимального мониторинга безопасности пациента. Объем анестезиологической помощи будет зависеть от складывающейся (боевой или иной) обстановки, тяжести состояния раненых и пострадавших. Анестезиологическое обеспечение в медр, омедб, омедо, медо СпН должно быть максимально простым и эффективным. Главной задачей анестезиологического обеспечения на данном этапе является стабилизация состояния, по возможности быстрое выведение из анестезии, подготовка к ранней и безопасной эвакуации в лечебные учреждения, обладающие возможностью оказания специализированной помощи.
Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3–5-й уровни) предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического обеспечения. В предоперационном периоде анестезиологом-реаниматологом должны быть определены тяжесть состояния, объем и полнота обследования пациента, степень риска операции и анестезии, необходимость выполнения премедикации и обоснованный метод анестезии. Результаты осмотра и заключение с отметкой о согласии пациента на предложенный метод анестезии анестезиолог-реаниматолог фиксирует в истории болезни. В экстренных случаях, когда в силу тяжести состояния раненый (пострадавший или больной) не способен выразить свое мнение относительно предложенного метода анестезии, окончательное решение принимает консилиум анестезиологов-реаниматологов во главе с начальником отделения (начальником центра анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии). Во время проведения анестезии анестезиолог осуществляет мониторинг гемодинамики и газообмена, определяет тактику ИТТ и респираторной поддержки. Во время анестезии обязательно ведение формализованной карты анестезиологического обеспечения, которая является составляющей истории болезни.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

9.1.2. Принципы устранения острого болевого синдрома при оказании доврачебной и первой врачебной помощи
Обезболивание является составной частью анестезиологической помощи раненым. При оказании доврачебной (1-й уровень) и первой врачебной помощи (2-й уровень) используют табельные медицинские препараты, входящие в состав индивидуальных и групповых аптечек, а также медицинских сумок (укладок). Для оптимизации и повышения эффективности купирования болевого синдрома подходы к обезболиванию должны быть унифицированы.
При оказании помощи в условиях боестолкновения после вывода раненого из зоны огневого поражения (1-й уровень) или во время проведения эвакуации с поля боя критериями выбора препаратов являются характер повреждений, выраженность болевого синдрома и состояние гемодинамики. Выраженность болевого синдрома оценивается санинструктором (санитаром), осуществляющим извлечение или вывод раненого из зоны огневого поражения, или персоналом, осуществляющим тактическую эвакуацию (фельдшер, врач).
Интенсивность боли можно разделить на три уровня: oт умеренной до средней, от средней до выраженной и от выраженной до тяжелой. Такой подход к обезболиванию должен быть принят во внимание при оценке степени тяжести состояния, на основании которой можно выделить три категории раненых:

- 1-я категория — с болевым синдромом от умеренного до средней интенсивности, способные двигаться и потенциально участвовать в боевых действиях (без проникающих ранений груди и живота);
- 2-я категория — с болевым синдромом от средней интенсивности до сильного без фактического или надвигающегося ухудшения дыхания либо кровообращения (отсутствие признаков шока и нарушения дыхания);
- 3-я категория — с болевым синдромом от сильного до тяжелого (нестерпимого) с фактическими или надвигающимися расстройствами дыхания и кровообращения (развитие шока, угнетения сознания либо надвигающиеся признаки их развития) (см. табл. 9.1 и 9.2).

Таблица 9.1. Рекомендуемые схемы обезболивания с применением наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств, находящихся на снабжении

Категория раненых (пострадавших) | Выраженность болевого синдрома | Схема обезболивания | Примечания
1-я | Умеренный–средний | Парацетамол 500–1000 мг перорально, кетопрофен 100 мг внутримышечно (вариант: диклофенак 100 мг перорально) | Схема может быть дополнена внутримышечным введением тримеперидина в дозе 20 мг при болевом синдроме средней интенсивности
2-я | Средний–сильный | Тримеперидин 20 мг внутримышечно + кетопрофен 100 мг внутримышечно (вариант: диклофенак 100 мг перорально) + парацетамол 500 мг перорально | Пероральные препараты применяются при сохраненной целостности ЖКТ. При отсутствии жизнеугрожающего состояния (нарушений сознания, газообмена и гемодинамики) и отсутствии эффекта через 30 мин возможно дополнительное усиление аналгезии тримеперидином внутримышечно 20 мг
3-я | Сильный–тяжелый (нестерпимая боль) | Тримеперидин 20 мг внутримышечно | Противопоказан при угнетении сознания, обусловленном ЧМТ или проникающим ранением головы, а также вследствие тяжелой кровопотери. Наиболее безопасный способ — кетамин 25–50 мг внутримышечно

Таблица 9.2. Клинические признаки болевого синдрома различной интенсивности

Интенсивность болевого синдрома | Симптомы
Слабая боль | Спокойно сообщает о своей боли
Умеренная боль | Активные жалобы на боль, ограничивающую движения
Сильная боль | Боль вызывает страдания
Нестерпимая боль | Мечется, стонет, страдает от сильнейшей боли, находится в вынужденном положении. Может быть заторможен в силу тяжести ранения (травмы), нарушения сознания и (или) дыхания

Целью обезболивания раненых 1-й категории, которое может осуществляться в порядке само- и взаимопомощи, является создание условий для продолжения выполнения боевой задачи или самостоятельной эвакуации из зоны огневого поражения. Оптимальной является схема обезболивания, представленная в табл. 9.1. При отсутствии возможности реализации такой схемы при болевом синдроме средней интенсивности применяют опиоидный анальгетик (раствор тримеперидина в дозе 20 мг из шприц-тюбика). Эффективность последнего может также быть усилена пероральным приемом нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) центрального действия (парацетамола).
Обезболивание раненых, отнесенных ко 2-й категории, осуществляется помощником. Наиболее приемлемой схемой обезболивания будет сочетание опиоидного анальгетика (тримеперидина), НПВП и парацетамола (см. табл. 9.1). При отсутствии эффекта через 30 мин вышеописанная схема может быть дополнена повторным назначением опиоидного анальгетика.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

При обезболивании раненых и пострадавших 3-й категории необходимо учитывать развитие угрожающих для жизни расстройств дыхания и кровообращения. При оказании доврачебной помощи внутримышечное введение тримеперидина не должно превышать 20 мг. Его применение при ЧМТ и тяжелой кровопотере, сопровождающихся угнетением сознания и дыхания, противопоказано. Назначение кетопрофена и других НПВП (диклофенака) при шоке и кровопотере противопоказано, поскольку препараты данной группы угнетают агрегацию тромбоцитов и почечный кровоток. Наиболее эффективным и безопасным способом обезболивания при сохраненном сознании является внутримышечное введение кетамина в дозе 25–50 мг (см. табл. 9.1). В такой дозе он не оказывает существенного влияния на гемодинамику, внутричерепное давление и дыхание. Незначительный риск угнетения сознания и дыхания требует готовности к обеспечению проходимости верхних дыхательных путей и респираторной поддержки.
Облегчить объективную оценку боли могут наличие жалоб, клинические признаки надвигающихся или уже развившихся нарушений дыхания и кровообращения, представленные в табл. 9.2.
Уменьшению боли также способствуют закрытие ран первичной повязкой и транспортная иммобилизация. Потенцирование обезболивания может быть достигнуто бензодиазепинами (диазепамом) при сопутствующем ранению или повреждению психоэмоциональном возбуждении. Сочетание бензодиазепинов и опиоидов усиливает депрессию дыхания и кровообращения, что исключает их совместное использование при шоке и ЧМТ.
Расстройства микроциркуляции при кровопотере снижают биодоступность препаратов, применяемых внутримышечно и перорально. Тримеперидин следует применять с осторожностью, принимая во внимание его труднопрогнозируемый эффект при нарушении системной циркуляции и угнетении сознания, а также его возможное назначение на предыдущих этапах оказания помощи. Оптимальным способом достижения эффективной аналгезии является внутривенное титрование, что не всегда возможно при оказании помощи на догоспитальном этапе.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

9.1.3. Блокады местными анестетиками
Общие принципы
Ответственность за выполнение регионарной анестезии всегда несет врачМедицинская сестра должна при подготовке препаратов для блокады показать врачу флаконы или ампулы.. Противопоказаниями для выполнения регионарной блокады является нестабильная гемодинамика (САД <90 мм рт.ст.), продолжающаяся острая массивная кровопотеря, непереносимость МА. При использовании современных МА на фоне относительной гиповолемии, развивающейся в острый период травмы и в раннем послеоперационном периоде, максимальная разовая доза должна быть снижена на 1/3–1/2.
Предварительно тонкой инъекционной иглой раствором МА низкой концентрации обезболивают кожу. Затем через анестезированный участок вводят в соответствующем направлении иглу для регионарной анестезии. Блокада крупных нервов и нервных сплетений может достигаться двумя основными способами — по внешним анатомическим ориентирам (и ощущениям парестезии) и с использованием ультразвуковой навигации. Ультразвуковая навигация регионарной анестезии увеличивает успешность блокады, позволяет снизить дозировку МА и вероятность его непреднамеренного внутривенного введения.
Введение МА под контролем ультразвука проводят в два этапа. Первым этапом периневрально вводят 1–2 мл, визуально оценивая распространение МА вокруг целевых нервов, после чего вторым этапом вводят оставшийся объем, контролируя его распространение. Введение МА маленькими дозами по 3–5 мл с остановкой на 15–30 с и выполнением аспирационных проб с повторной оценкой наличия признаков системной токсичности является обязательным условием выполнения манипуляции. При возникновении аллергической реакции на вводимый препарат для интенсивной терапии системной токсичности МА рекомендовано использовать 20% раствор жировой эмульсии с максимальной дозой 12 мл/кг. Техника выполнения регионарных блокад должна сопровождаться тщательной клинической оценкой состояния раненого и непрерывным мониторингом гемодинамики и газообмена. Современные МА обеспечивают длительный период аналгезии продолжительностью до 6–8 ч после однократных проводниковых блокад. При применении артикаина блокада развивается быстро, а длительность аналгезии составляет 2–4 ч. При использовании ропивакаина после однократных проводниковых блокад период аналгезии длится 6–8 ч. Это позволяет снизить потребность в опиоидах и риск развития побочных эффектов не только в раннем послеоперационном периоде, но и во время эвакуации.

Артикаин-Бинергия 20 мг/мл, Артикаин-Бинергия с адреналином 20+0,005 мг/мл (раствор для инъекций ампулы 2 мл № 10, 5 мл № 5, картриджи 1,7 мл № 10) Среди современных и наиболее безопасных местных анестетиков изучен и широко применяется амидный анестетик короткого действия — АРТИКАИН. Являясь современным анестетиком пятого поколения, артикаин широко применяется в стоматологической практике и уверенно завоевывает позиции в хирургической анестезии. Причинами популярности артикаина являются быстрое начало действия (от 1–3 мин), относительно короткая продолжительность действия (1–4 ч), хорошее периостальное проникновение, низкая степень токсичности (соотношение эффективности и системной токсичности артикаина выше, чем у других местных анестетиков), быстрое восстановление после сенсорной и моторной блокады. Благодаря этим свойствам артикаин является препаратом выбора для локальной регионарной анестезии, в том числе в «хирургии одного дня». Для улучшения качества проводимой анестезии — увеличения продолжительности действия и минимизации риска системных побочных эффектов — артикаин комбинируют с раствором вазоконстриктора — адреналином. За рубежом артикаин является одним из лидеров анестетиков «хирургии одного дня», т.е. активно используется при относительно коротких (до 1–1,5 ч) хирургических вмешательствах, требующих локальной региональной анестезии. АО «Бинергия» выпускает препараты артикаина для анестезии в хирургии под торговыми марками: «Артикаин-Бинергия 20 мг/мл», «Артикаин-Бинергия с адреналином 20+0,005 мг/мл». 1. Артикаин-Бинергия, раствор для инъекций 20 мг/мл, ампулы 2 мл № 10. 2. Артикаин-Бинергия, раствор для инъекций 20 мг/мл, картриджи 1,7 мл № 10. 3. Артикаин-Бинергия, раствор для инъекции 20 мг/мл, ампулы 5 мл № 5. 4. Артикаин-Бинергия с адреналином, раствор для инъекций (20 мг+0,005 мг)/мл, ампулы 2 мл № 10. 5. Артикаин-Бинергия с адреналином, раствор для инъекций (20 мг+0,005 мг)/мл, ампулы 5 мл № 5. 6. Артикаин-Бинергия с адреналином, раствор для инъекций (20 мг+0,005 мг)/мл, картриджи 1,7 мл № 10. На правах рекламы

Техника выполнения проводниковых блокад верхних конечностей
Проводниковые блокады верхней конечности выполняются для блокады мышечно-кожного, срединного, лучевого, локтевого нервов, а также медиального кожного нерва плеча и межреберно-плечевого нерва.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Межлестничная блокада плечевого сплетения
Показаниями к межлестничной блокаде являются травмы и ранения в области надплечья, повреждения плечевого сустава, плечевой кости и связанные с ними оперативные вмешательства.
Пациента укладывают на спину. Голову поворачивают в противоположную сторону. Используют линейный высокочастотный (8–15 МГц) датчик, который располагают поперечно на шее над точкой пульсации сонной артерии, примерно на 3–4 см выше ключицы (на уровне VII шейного позвонка) (рис. 9.1, а). Аппарат УЗИ оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см.
Рис. 9.1. Ультразвуковая техника межлестничной блокады: а — положение датчика и иглы; б — сонограмма межлестничного доступа. MSA — m. scalenus anterior; MSM — m. scalenus medius; IJV — v. jugularis interna; VA — a. vertebralis; стрелками обозначено plexus brachialis
Нервы в межлестничном промежутке появляются как гипоэхогенные, отчетливо круглые или овальные образования, расположенные между передней и средней лестничными мышцами (рис. 9.1, б). Игла, которую вводят в плоскости ультразвукового луча, не должна погружаться глубже среднего ствола сплетения, поскольку возможно попадание в позвоночную артерию (ПА). После отрицательной аспирационной пробы сначала вводят 1–2 мл МА и визуально оценивают его распространение в футляре плечевого сплетения, затем вводят оставшиеся 10–20 мл, визуально контролируя его распространение вокруг всех значимых стволов.
Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа
Данная методика является оптимальным способом обезболивания при повреждении верхней конечности ниже плечевого сустава и связанных с ними оперативных вмешательствах благодаря возможности блокады в этой зоне близко расположенных стволов и ветвей плечевого сплетения. Положение раненого может быть лежа на спине с приподнятым головным концом кровати или полусидя с отведенной в противоположную сторону головой. Для выполнения сканирования используют линейный частотный датчик 8–15 Гц, который устанавливают в надключичной ямке, направляя сканирование по ходу плечевого сплетения за ключицу в месте его соединения с подключичной артерией над I ребром (рис. 9.2, а, б). Иглу подводят с латеральной стороны датчика, контролируя ее продвижение в плечевое сплетение. После отрицательной аспирационной пробы сначала вводят 1–2 мл анестетика и визуально оценивают его распространение в футляре плечевого сплетения, затем вводят оставшиеся 10–20 мл МА, визуально контролируя его распространение вокруг всех значимых стволов.
Рис. 9.2. Ультразвуковая техника надключичной блокады: а — положение датчика и иглы при надключичном доступе; б — сонограмма при надключичном доступе. SA — arteria subclavia; Rib — ребро; Pl — плевра; стрелкой обозначено plexus brachialis
Подмышечная блокада плечевого сплетения
Показаниями к подмышечной блокаде плечевого сплетения являются травмы в области локтя, предплечья и кисти, а также связанные с ними оперативные вмешательства. Положение пациента — горизонтально на спине. Рука отведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90° либо отведена в плечевом суставе на 90°. Используют высокочастотный линейный датчик 8–15 МГц. Аппарат УЗИ оптимизируют для исследования на глубине 2–4 см. Датчик устанавливают поперечно оси плеча, визуализируя плечевую артерию, срединный, локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы (рис. 9.3, а, б).
Рис. 9.3. Ультразвуковая техника подмышечной блокады: а — положение датчика и иглы; б — сонограмма подмышечного доступа: a.a — a. axillaris; M — n. medianus; U — n. ulnaris; R — n. radialis; MC — n. musculocutaneus; v.b — v. basilica; v.br — v. brachialis
Нервы в подмышечной впадине имеют смешанную эхогенность («соты») (см. рис. 9.3, б), округлой или овальной формы, расположенные рядом с сосудами. При выполнении УЗИ турникеты на плечо не накладывают, чтобы визуализировать сжимаемость вены в этой области и снизить вероятность непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика. Срединный, локтевой и лучевой нервы могут быть расположены вокруг подмышечной артерии или отстоять от нее. Латеральнее сплетения находится мышечно-кожный нерв, расположенный между двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами, который необходимо блокировать при травмах нижней трети плеча, локтя, предплечья. Датчик перемещают проксимально к подмышечной впадине и дистально к локтю, чтобы оценить ход каждого нерва. Лучевой нерв найти наиболее трудно. Он часто лежит глубже и позади артерии, направляясь в плечемышечный канал. Иглу вводят по длинной оси в сплетение и, используя дозированное надавливание датчиком и гидродиссекцию, полипозиционно подводят иглу к каждому нерву, контролируя распространение анестетика. Общий объем анестетика для блокады составляет 10–25 мл.
Техника выполнения проводниковых блокад нижних конечностей
Проводниковые блокады раненым с повреждением нижних конечностей выполняются для блокирования бедренного, седалищного, большеберцового и малоберцового нервов.
Блокаду бедренного нерва выполняют отдельно или в сочетании с блокадой остальных нервов нижней конечности.
Показаниями к блокаде бедренного нерва являются переломы бедренной кости, повреждения мягких тканей передней и внутренней поверхности бедра, коленного сустава и надколенника, необходимость в перекладывании, транспортировка раненого.
Перед выполнением блокады пациента укладывают на спину. Нога по возможности должна быть слегка отведена. Целесообразно использовать линейный высокочастотный датчик (8–15 МГц). Аппарат УЗИ оптимизируют для исследования на глубине 3–5 см. Датчик устанавливают на бедренной складке перпендикулярно сосудисто-нервному пучку (рис. 9.4, а). Основным ориентиром является бедренная артерия. Находят гиперэхогенную подвздошную фасцию (fascia iliaca), под которой латеральнее артерии располагается бедренный нерв (рис. 9.4, б).

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Рис. 9.4. Ультразвуковая техника блокады бедренного нерва: а — положение датчика и иглы; б — сонограмма блокады. F — n. femoralis; a.f — a. femoralis; m.ip — iliopsosas muscle; f.l — fascia lata; f.i — fascia iliaca
Иглу следует продвигать по длинной оси так, чтобы в мышечной лакуне введением МА отделить бедренный нерв от подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsosas). Важно отслеживать движение иглы в режиме реального времени и в ходе введения МА, чтобы избежать попадания в бедренную артерию. Вводят 10–30 мл препарата. При введении более 15 мл может развиться блокада наружного кожного и запирательного нервов бедра.
Блокаду седалищного нерва применяют при травмах и ранениях нижних конечностей и всех связанных с ними операциях. Доступ к седалищному нерву может быть проведен на различных уровнях. Выделяют проксимальные и дистальные блокады.
Блокада седалищного нерва подъягодичным доступом показана при повреждении (ранении) тазобедренного сустава, задней поверхности бедра, коленного сустава, голени, голеностопного сустава и стопы. Целесообразно использовать конвексный датчик (2–5 МГц). Блокада может быть выполнена в боковой позиции по Симсу или на животе. Определяют костные ориентиры: медиально — бугристость седалищной кости, латерально — бугристость большого вертела бедренной кости. Проводят линию, соединяющую бугристость седалищной кости и большой вертел. Датчик устанавливают на середину расстояния между ними. Аппарат УЗИ оптимизируют для исследования на глубине 4–8 см. В поперечной плоскости визуализируют седалищный нерв под большой ягодичной мышцей (рис. 9.5, а). В подъягодичной области он появляется как гиперэхогенное плоское или эллиптическое образование (рис. 9.5, б). Игла продвигается по длинной оси с латеральной стороны. Вводят 10–30 мл МА, отслаивая седалищный нерв от большой ягодичной мышцы.
Рис. 9.5. Ультразвуковая техника блокады седалищного нерва подъягодичным доступом: а — положение датчика и иглы; б — сонограмма блокады. GM — m. gluteus maximus; Isch —n. ischiadicus; TrM — trochanter major; TI — tuber ischii
При выполнении блокады седалищного нерва в подколенной ямке используют линейный датчик (8–15 МГц). Глубина сканирования седалищного нерва составляет 2–5 см.
Показаниями к блокаде седалищного нерва в данной области служат ранения и повреждения стопы, голеностопного сустава и связанные с ними оперативные вмешательства. Пациент может находиться в положении на животе, на боку или в литотомическом положении. Линейный датчик устанавливают в поперечном положении в подколенную ямку (рис. 9.6, а). Определяют подколенную артерию, дозированным надавливанием верифицируют подколенную вену, выше которой находится большеберцовый нерв (рис. 9.6, б). Оставляя его в центре фокуса, продолжают сканирование в проксимальном направлении, определяют малоберцовый нерв и продолжают сканирование до места разделения седалищного нерва (рис. 9.6, в). Объем вводимого МА — 10–20 мл.
Рис. 9.6. Ультразвуковая техника блокады подколенным доступом: а — положение датчика и иглы; б, в — сонограмма блокады. Tib — n. tibialis; PC — n. peroneus communis; а.р — a. poplitea
При выполнении блокады седалищного нерва на бедре используют линейный (8–15 МГц) или конвексный датчик (3–5 МГц). Глубина сканирования седалищного нерва составляет 3–8 см.
Показаниями являются ранения и повреждения стопы, голеностопного сустава, голени и связанные с ними оперативные вмешательства. Пациент может находиться в положении на животе, боку или находиться в литотомическом положении (рис. 9.7, а–в). Сначала определяют большеберцовый нерв в подколенной ямке, затем сканируют в проксимальном направлении до места разделения седалищного нерва и далее до середины — верхней трети бедра. Нерв определяют как крупное овальное или плоское гиперэхогенное образование (см. рис. 9.7, а1–в1 и а2–в2). Иглу подводят по длинной оси, обеспечивая кольцевидный охват анестетиком седалищного нерва (признак «пончика»). Объем вводимого МА 10–20 мл.
Рис. 9.7. Ультразвуковая техника блокады седалищного нерва на бедре: а — положение пациента на спине; б — положение на боку; в — положение на животе. Ультразвуковые картинки блокады с приставкой 1 получены линейным датчиком, с приставкой 2 — конвексным датчиком. Isch — n. ischiadicus

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

9.1.4. Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере
Предоперационная подготовка при продолжающемся кровотечении
На этапе предоперационной подготовки и диагностического поиска источника кровотечения главные усилия анестезиолога должны быть сосредоточены на поддержании эффективного газообмена и гемодинамики, достаточной для обеспечения перфузии жизненно важных органов. До выявления источника и окончательной остановки продолжающегося кровотечения при отсутствии повреждения головного мозга целесообразно придерживаться тактики пермиссивной (допустимой) гипотензии с поддержанием САД на уровне 80–90 мм рт.ст.
Коррекция нарушений газообмена включает восстановление проходимости и защиту верхних дыхательных путей, устранение нарушений функции внешнего дыхания (вентиляции, диффузионной способности легких и легочного кровотока).
К наиболее частым причинам развития вентиляционных нарушений при травме и ранениях относят обструкцию верхних дыхательных путей кровью и инородными предметами, западение корня языка при угнетении сознания, ожоги лица, шеи и верхних дыхательных путей. Альвеолярная гиповентиляция и нарушение элиминации CO2 способствуют развитию гипоксемии и гипоксии при дыхании атмосферным воздухом. Это связано с повышением напряжения углекислого газа (PaCO2), падением напряжения O2 (PaO2) в альвеолах и ухудшением его диффузии через альвеоло-капиллярную мембрану.
Наиболее эффективным способом восстановления проходимости верхних дыхательных путей на этапе оказания доврачебной и первой врачебной помощи остается выполнение тройного приема Сафара, устранение механической причины обструкции и поддержание проходимости верхних дыхательных путей установкой орофарингеального воздуховода или других надгортанных воздуховодных устройств (НВУ) (I-gel, ларингеальной трубки или ларингеальной маски). Необходимо учитывать высокую вероятность сопутствующей травмы шейного отдела позвоночника, в связи с чем разгибание головы должно быть ограничено.
Основной причиной вентиляционно-перфузионных нарушений является повреждение легочной ткани с развитием паренхиматозной дыхательной недостаточности при травмах и ранениях груди, сопровождающихся ушибом (повреждением) легких. Соотношение PaO2/FiO2 (напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода в дыхательной смеси) при оценке газового состава крови можно использовать для приблизительного и быстрого определения степени транспульмонального шунтирования (сброса неоксигенированной крови в большой круг кровообращения). Пороговое значение для данного соотношения при дыхании атмосферным воздухом составляет 300, ниже которого развиваются гипоксемия (PaO2 <60 мм рт.ст.) и гипоксия.
Полностью или частично нивелировать развитие гипоксемии на этапе предоперационной подготовки или в процессе эвакуации раненого позволяет инсуффляция O2, с потоком от 4 до 10 л/мин чрез назальные канюли или кислородную маску, концентрация которого в дыхательной смеси может изменяться от 30 до 95% в зависимости от скорости потока и применяемых устройcтв для ингаляции.
Нарушения легочного газообмена при ранениях и травме чаще всего носят смешанный характер, поэтому анестезиолог-реаниматолог должен предусмотреть возможность выполнения экстренной интубации трахеи и перевода раненого на ИВЛ.
Показания к интубации трахеи должны учитывать характер повреждений, возможные осложнения при ее несвоевременном выполнении. Следует учитывать необходимость защиты верхних дыхательных путей при высоком риске аспирации, профилактики угрожающей обструкции при ожогах верхних дыхательных путей, глубоких ожогах тела >40% поверхности тела и обеспечения эффективной оксигенации при кровопотере >40% ОЦК.
Показания к интубации трахеи и проведению ИВЛ включают следующие клинические и лабораторные признаки:

- неэффективность самостоятельного дыхания и других методов респираторной поддержки;
- остановка дыхания, угнетение сознания;
- нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 дыхательных движений в минуту), которое не исчезает после снижения температуры тела;
- PaO2 <60 мм рт.ст. либо PaO2/FiO2 <200;
- PaCO2 >60 мм рт.ст.;
- pH <7,25;
- SpO2 <90%;
- необходимость защиты дыхательных путей (операции с применением мышечных релаксантов, на верхних дыхательных путях и т.д.);
- обеспечение хирургической операции с необходимостью мышечной релаксации (например, лапаротомия, торакотомия и др.).

Все раненые и пострадавшие должны расцениваться как пациенты с потенциально нераспознанными трудными дыхательными путями и полным желудком, что представляет риск многократных неудачных попыток интубации трахеи с высокой вероятностью регургитации или аспирации содержимого ЖКТ.
Быстрая последовательная индукция анестезии — элемент анестезиологического обеспечения экстренных и неотложных оперативных вмешательств, который позволяет обеспечить защиту дыхательных путей и поддержание эффективного газообмена. Ее выполнение оптимально у раненых и пострадавших с нормальной анатомией дыхательных путей, минимальной вероятностью их повреждения при высоком риске развития аспирационного синдрома, где есть показания к интубации трахеи и ИВЛ. Cуть методики быстрой последовательной индукции заключается в максимальном сокращении времени между утратой сознания на фоне глубокой миорелаксации и интубацией трахеи. Ее основная цель — избежать масочной вентиляции во время индукции анестезии, которая способствует раздуванию желудка и повышает риск аспирации и регургитации.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Методика быстрой последовательной индукции предполагает следующие мероприятия:

- опорожнение желудка;
- укладку пациента на операционном столе для профилактики рвоты, аспирации и создания оптимальных условий для успешной интубации трахеи;
- преоксигенацию;
- премедикацию;
- индукцию анестезии с введением анестетиков и быстродействующих релаксантов с надавливанием на перстневидный хрящ (выполнение приема Селлика);
- интубацию трахеи без предварительной вентиляции и раздувание манжеты сразу после достижения релаксации с подтверждением ее правильного положения.

Перед выполнением быстрой последовательной индукции необходимо подготовить оборудование и устройства, позволяющие обеспечить санацию ротоглотки, желудка, обеспечить эффективную оксигенацию, вентиляцию, быструю индукцию, миорелаксацию и безопасную интубацию трахеи.
Подготовительные мероприятия, которые по возможности не должны занимать более 10 мин, включают:

- подготовку оборудования;
- обеспечение венозного доступа;
- налаживание ингаляции O2;
- заведение желудочного зонда с эвакуацией содержимого;
- позиционирование (положение Фовлера, улучшенное положение Джексона);
- подготовку препаратов для индукции анестезии;
- удаление желудочного зонда перед индукцией.

Для минимизации осложнений, связанных с регургитацией, операционный стол переводят в положение Фовлера (с приподнятым головным концом на 30–40°). До начала индукции анестезии, если позволяют условия, характер ранения и тяжесть состояния пациента, проводят мероприятия по предупреждению рвоты и аспирации:

- при сохраненном сознании и способности взаимодействовать с медперсоналом желудок опорожняют через широкий зонд и отмывают до чистых вод;
- непосредственно перед индукцией анестезии зонд удаляют для исключения возможного истечения содержимого желудка мимо зонда в дыхательные пути;
- быстрым способом снижения pH желудочного содержимого является прием 0,3 М натрия цитрата (30 мл внутрь за 10 мин до индукции анестезии) и промывание желудка официнальным раствором натрия гидрокарбоната;
- для снижения объема и pH желудочного содержимого используют блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, максимальная эффективность которых развивается через 40 мин после внутривенного введения;
- внутривенное введение метоклопрамида в дозе 10–20 мг за 10 мин до начала анестезии повышает тонус нижнего (кардиального) сфинктера пищевода, снижая вероятность развития рвоты и аспирации.

Преоксигенация — неотъемлемый компонент подготовки к выполнению индукции анестезии и интубации трахеи у пациентов в сознании. Она позволяет отсрочить развитие гипоксемии в период апноэ посредством увеличения FiO2 в дыхательной смеси, содержащейся в функциональной остаточной емкости легких. Вдыхание 100% кислорода в течение 3–5 мин позволяет вымыть азот и заполнить функциональную остаточную емкость легких кислородом в объеме 2500 мл. Принимая во внимание, что скорость потребления О2 в покое составляет более 250 мл при стрессе и кровопотере, преоксигенация позволит отсрочить развитие десатурации (SpO2 <90%) и гипоксемии с 2-х до 5–8 мин и в случае необходимости изменить тактику по обеспечению вентиляции и поддержанию проходимости дыхательных путей при непредвиденно сложной интубации.
Целью премедикации перед выполнением быстрой последовательной индукции является снижение выраженности патологических рефлексов в виде тахи- или брадисистолии, повышения внутричерепного и внутрижелудочного давления, развития рефлекторного ларинго-бронхоспазма, представляющих угрозу для жизни и потенциальной безуспешной вентиляции и интубации трахеи. Введение фентанила за 3–5 мин до начала индукции в дозе 1–3 мкг/кг обеспечивает снижение реакции сердечно-сосудистой системы и риск ларингоспазма в ответ на ларингоскопию. Снизить вероятность развития ларингоспазма может орошение слизистой глотки спреем 10% раствора лидокаина за 3–5 мин до начала анестезии.
Индукция анестезии
При выборе внутривенного анестетика (гипнотика) следует исходить из конкретной клинической ситуации (характера травмы, объема кровопотери, степени угнетения системы кровообращения и дыхания, наличия или отсутствия признаков внутричерепной гипертензии).
Для обеспечения быстрой индукции анестезии при травматическом шоке наиболее широкое применение находит кетамин. Он стимулирует симпатическую нервную систему, повышает АД и ЧСС, увеличивает работу сердца, компенсируя развитие гипотензии, что делает его применение предпочтительным. Кетамин обладает умеренным аналгетическим, бронходилатирующим эффектом и в меньшей степени угнетает дыхательный центр по сравнению с другими внутривенными анестетиками. Кетамин не повышает внутричерепное давление и потребность мозга в O2. Он повышает церебральное перфузионное давление, что имеет клиническое значение при ранениях головы, сопровождающихся кровотечением и внутричерепной гипертензией. Благодаря антагонизму к NMDA-рецепторам (NMDA —ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-метил-D-аспартат) кетамин снижает невропатическую боль и является препаратом выбора у раненых с повреждением конечностей при оказании анестезиологической помощи в войсковом звене (2-й уровень). Прямое угнетающее влияние кетамина на миокард нивелируется его симпатомиметической активностью, однако может вызывать гипотензию при тяжелом шоке, что требует снижения дозировки. Выраженный психотический эффект в виде ярких образов, галлюцинаций и когнитивных нарушений является одним из главных недостатков кетамина, который может быть сведен к минимуму при одновременном применении бензодиазепинов. Назначение бензодиазепинов также устраняет гиперсаливацию, которую вызывает кетамин, предупреждая обструкцию и ларингоспазм.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Бензодиазепины в чистом виде для быстрой последовательной индукции применяются редко. Они снижают тонус симпатической нервной системы и оказывают более отсроченное угнетение сознания по сравнению с кетамином, пропофолом и барбитуратами. Выраженное угнетение гемодинамики, проявляющееся развитием гипотензии и падением АД, наблюдают у пациентов с острой кровопотерей, которое может усиливаться в комбинации с фентанилом. Наиболее широкое применение находят мидазолам и диазепам. Мидазолам обладает более выраженным вазоплегическим эффектом, что требует осторожного медленного введения. Сочетание кетамина с бензодиазепином нивелирует гипотензивный эффект бензодиазепинов. Нейровегетативный и гипнотический компоненты при применении такого способа индукции обеспечиваются сочетанием бензодиазепинов и кетамина, а аналгетический — сочетанием кетамина с фентанилом.
Натрия оксибутират (натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты), близкий по своей структуре к гамма-оксимасляной кислоте, является метаболическим субстратом организма, повышает устойчивость к гипоксии органов и систем, улучшает микроциркуляцию, сократительную способность миокарда, функцию почек в условиях дефицита O2 и обеспечивает гемодинамическую стабильность. Основным недостатком препарата является отсроченное угнетение сознания (5–7 мин с момента индукции анестезии), что ограничивает его применение в чистом виде в качестве препарата выбора для быстрой последовательной индукции. Сочетание оксибутирата натрия с фентанилом, бензодиазепинами или кетамином позволяет сократить время индукции для интубации трахеи. Быстрое введение препарата может вызывать урежение ЧСС, миоклонические судороги и двигательное возбуждение. Средняя расчетная доза оксибутирата натрия для индукции анестезии зависит от сочетания с другими препаратами, наиболее приемлемыми из которых являются бензодиазепины и кетамин.
Применение тиопентала натрия и пропофола при травматическом шоке должно быть ограничено. Оба препарата обладают кардиодепрессивным и вазоплегическим эффектами. Пропофол угнетает синусовый узел и барорецепторный рефлекс синокаротидной зоны, вызывая брадикардию, гипотензию и угнетение механизмов компенсации (тахикардии и централизации кровообращения) в ответ на развитие дефицита ОЦК. Тиопентал натрия угнетает сосудодвигательный центр, снижает тонус емкостных сосудов и венозный возврат к сердцу, вызывая критическое падение АД, системного кровотока и остановку кровообращения. Выраженность кардиодепрессивного эффекта непредсказуемо возрастает в связи с увеличением концентрации нейтральной фракции препарата в условиях метаболического ацидоза.
Во время индукции анестезии необходимо предусмотреть экстренное налаживание дозированного введения вазоактивных препаратов [норэпинефрина (Норадреналина♠)] на случай прогрессирования гипотензии. Предотвратить выраженное угнетение гемодинамики позволяет выбор более низкой дозировки доступного препарата, его осторожное титрование и прекращение введения после достижения желаемого эффекта.
После премедикации с целью профилактики регургитации параллельно с введением индукционной дозы анестетика на фоне ингаляции 100% О2 через маску с потоком 8–10 л/мин ассистент выполняет прием Селлика. Он достигается оказанием давления на перстневидный хрящ большим и указательным пальцами с нарастающим усилием от 1 до 3 кг по мере угнетения сознания до момента интубации трахеи, раздувания манжеты эндотрахеальной трубки и подтверждения ее правильного положения в дыхательных путях.
Для достижения быстрой миорелаксации перед выполнением интубации трахеи наиболее широко применяют деполяризующий релаксант сукцинилхолин℘. Несмотря на ряд побочных эффектов (фасцикуляции, повышение внутричерепного, внутриглазного, внутрижелудочного давления, брадикардия, миалгия, гиперкалиемия, рабдомиолиз), он остается наиболее широко применяемым миорелаксантом в связи с быстрым достижением нейромышечного блока. Выраженность побочных эффектов, прежде всего фасцикуляций, и связанного с ними риска аспирации можно избежать выполнением прекураризации недеполяризующими миорелаксантами, которую выполняют за 3–5 мин до индукции анестезии. Применение сукцинилхолина℘ противопоказано через 24 ч после развития обширных термических или химических ожогов, спинальной травмы, массивного повреждения мышечной ткани, синдрома длительного или позиционного сдавления, острого повреждения почек в связи с высоким риском развития гиперкалиемии при введении препарата и остановки кровообращения. Следует отметить, что прекураризация в таких случаях не снижает риск остановки кровообращения.
Альтернативным препаратом является рокурония бромид (Рокуроний♠) — недеполяризующий релаксант средней длительности действия, время достижения нейромышечного блока у которого сопоставимо с сукцинилхолином℘. Он обладает умеренным ваголитическим эффектом и практически не оказывает влияния на гемодинамику. Вышеописанные релаксанты короткого действия начинают вводить сразу после введения анестетика, не дожидаясь полного выключения сознания.
При выполнении интубации трахеи во время прямой ларингоскопии в просвет эндотрахеальной трубки заводят гибкий жесткий проводник (стилет), край которого не должен выступать за пределы ее дистального конца. Он позволяет придать эндотрахеальной трубке необходимую форму, повышая вероятность ее заведения в просвет трахеи при непрогнозируемой сложной интубации. Трудности, связанные с распознаванием сложных дыхательных путей, могут быть обусловлены нехваткой времени на их оценку ввиду развития критического состояния, требующего экстренных мер, направленных на обеспечение вентиляции и газообмена, или отсутствием продуктивного контакта с пациентом.
В случае неудачной первой попытки прямой ларингоскопии (плохой визуализации голосовой щели) целесообразно применение интубационного эластичного бужа Eschmann (рис. 9.8). Он может быть установлен под надгортанник при трудной визуализации голосовой щели.
Рис. 9.8. Эластичный буж Eschmann, установленный в просвет эндотрахеальной трубки
При эффективной масочной вентиляции и двух неудачных попытках интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии в условиях выполнения быстрой последовательной индукции следует обеспечить оксигенацию и вентиляцию лицевой маской с последующей 3-й попыткой интубации с помощью видеоларингоскопа со специальными клинками с высокой кривизной либо с применением оптического стилета или гибкого интубационного эндоскопа. При отсутствии такой возможности или безуспешной 3-й попытке интубации трахеи целесообразно использовать интубационную ларингеальную маску, а при ее отсутствии — НВУ II поколения других модификаций (ларингеальную трубку, ларингеальную маску, надгортанный воздуховод I-gel), в которых предусмотрен дополнительный канал для дренирования желудка.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

В ситуации «невозможно интубировать — невозможно вентилировать» после безуспешных попыток интубации (не более 3) и неудачной масочной вентиляции рекомендуется незамедлительно применить НВУ II поколения для обеспечения экстренной подачи 100% O2 и вентиляции пациента.
При невозможной интубации трахеи в условиях, когда невыполнение оперативного вмешательства представляет непосредственную угрозу для жизни, допустимо проведение оперативных вмешательств после установки НВУ II поколения. Выбор того или иного НВУ будет определяться оснащением отделения анестезиологии.
При высоком риске развития аспирационного синдрома после установки НВУ II поколения и эффективной вентиляции с целью защиты дыхательных путей возможно выполнение хирургического доступа.
В ситуации «нельзя интубировать — нельзя вентилировать» после безуспешных попыток интубации трахеи и констатации неудачной вентиляции через лицевую маску и НВУ следует незамедлительно перейти к выполнению экстренного инвазивного доступа к дыхательным путям для профилактики развития критических нарушений газообмена.
Хирургическая крикотиреотомия должна рассматриваться как основная и наиболее успешная техника хирургического доступа к верхним дыхательным путям с установкой трубки малого диаметра (6–7 мм с манжеткой). Заведение интубационной трубки после обеспечения доступа осуществляется вместе с интубационным (дилатационным) бужем. После заведения трубки буж извлекают, манжету трубки раздувают с последующим контролем ее стояния (двусторонняя аускультация грудной клетки, капнография, пульсоксиметрия).
С целью профилактики развития тяжелой гипоксемии во время длительных попыток интубации трахеи, ларингоскопии, установки НВУ, крикотиреотомии, интубации под контролем бронхоскопа рекомендуется проведение апнейстической оксигенации с применением любых доступных методов. Обеспечение инсуфляции 100% O2 с потоком 10–15 л/мин через назальные канюли или другим способом при открытых дыхательных путях во время выполнения манипуляций обеспечивает диффузию O2 в легочных капиллярах даже при отсутствии дыхательных движений и позволяет длительно сохранять приемлемое PaO2, снижая скорость наступления гиперкапнической гипоксемии.
Правильное положение интубационной трубки после перевода пациента на ИВЛ подтверждается при появлении следующих признаков:

- аускультативные шумы над обоими легкими;
- симметричные экскурсии грудной клетки;
- появление капнограммы;
- наличие нормальных показателей SpO2;
- запотевание эндотрахеальной трубки;
- тактильное ощущение раздутой манжеты при пальпации в области яремной вырезки;
- ультразвуковые признаки нахождения интубационной трубки в трахее;
- двухсторонний ультразвуковой признак «скольжения».

Поддержание анестезии
Общая внутривенная анестезия кетамином в сочетании с фентанилом является одним из наиболее простых и эффективных способов анестезиологического обеспечения при травматическом шоке независимо от этапа оказания анестезиологической помощи (2–5-й уровень). Возможно применение нескольких методик.
Методика прерывистого введения предполагает повторное внутривенное введение кетамина в интервалы в 20–30 мин в сочетании с фентанилом в зависимости от реакции пациента (размер зрачков, ЧСС, гемодинамика), которое прекращают за 20–40 мин до окончания оперативного вмешательства.
Капельная методика предполагает добавление 500 мг кетамина в пакет или флакон с подогретым стерильным физиологическим раствором натрия хлорида объемом 500 мл. Инфузия кетамина может быть дополнена фентанилом, которую прекращают за 20–40 мин до окончания оперативного вмешательства.
Поддержание анестезии кетамином в сочетании с бензодиазепинами применяют в виде смеси кетамина с мидазоламом, разведенных в физиологическом растворе натрия хлорида. Введение такой комбинации осуществляют шприцевым дозатором под контролем реакции гемодинамики и газообмена. Введение такой комбинации прекращают за 30 мин до окончания оперативного вмешательства.
Прерывистое введение кетамина и фентанила может сочетаться с непрерывной инфузией мидазолама. Использование диазепама в сочетании с кетамином менее оправдано в связи с длительным периодом полувыведения самого диазепама и его активных метаболитов.
У раненых со стабильной гемодинамикой возможно использование комбинации кетамин–пропофол. Прогрессирующая артериальная гипотензия является противопоказанием к дальнейшему применению данной методики.
Летучие (галогенсодержащие) анестетики усугубляют вазоплегию, гипотензию и снижение венозного возврата крови к сердцу, что ограничивает их применение при кровопотере.
Закись азота (N2O) по сравнению с галогенсодержащими анестетиками оказывает умеренный кардиодепрессивный эффект. Способность N2O проникать в полости, содержащие воздух, ведет к их перерастяжению или увеличению внутриполостного давления. Данное свойство может оказывать существенное влияние на состояние гемодинамики и легочного газообмена при недиагностированном закрытом пневмотораксе и торакоабдоминальном ранении. Повышение внутричерепного давления может развиваться при пневмоцефалии, а внутриглазного давления — при наличии пузырьков воздуха в глазных средах.
Для поддержания миоплегии целесообразно применять недеполяризующие миорелаксанты, в наименьшей степени влияющие на гемодинамику. К таким препаратам относят рокурония бромид (Рокуроний♠), цисатракурий℘ (миорелаксанты средней продолжительности действия) и пипекуроний℘ (миорелаксант длительного действия). Гипотермия и ацидоз удлиняют действие цисатракурия℘, действие рокурония бромида (Рокурония♠) может удлиняться при печеночной недостаточности, а пипекурония℘ — при почечной недостаточности.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Главными целями ИВЛ во время анестезии являются обеспечение эффективной вентиляции и оксигенации. У раненых при обширном повреждении легочной ткани (более 20%) рекомендовано проведение протективной вентиляции легких с дыхательным объемом 4–6 мл/кг и положительным давлением в конце выдоха [ПДКВ, в англоязычной терминологии — PEEP (Positive End Expiratory Pressure)] 5–10 см вод.ст.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

9.2. Массивная кровопотеря и современные принципы ее возмещения. Переливание крови и ее компонентов
9.2.1. Принципы диагностика кровопотери
Под острой массивной кровопотерей понимают потерю крови в объеме 50% ОЦК в течение 3 ч с момента ранения (травмы) или потерю одного ОЦК в течение ближайших 24 ч. Признаком развивающейся массивной кровопотери является продолжающееся кровотечение со скоростью более 150 мл/мин. Острая массивная кровопотеря сопровождается развитием тяжелых патофизиологических нарушений в связи с запаздыванием компенсаторных реакций, направленных на устранение быстропрогрессирующего глубокого дефицита ОЦК и гиповолемии, лежащих в основе развития травматического шока. Классификация тяжести кровопотери приведена в табл. 9.3.
Таблица 9.3. Классификация тяжести кровопотери

Шок | I | II | III | IV
Класс кровопотери, % | Легкая (10–20) | Умеренная (20–30) | Тяжелая (30–40) | Запредельная >40
Объем кровопотери | 500–1000 | 1000–1500 | 1500–2000 | >2000
ЧСС | 90–100 | 100–120 | >120 | >140
САД, мм рт.ст. | Не ниже 100. Ортостатическая тахикардия | <100. Ортостатическая гипотензия | <80 | <50
Сознание | Слегка взволнован | Возбужден | Заторможен | Сопор-кома
Частота дыхания/мин | 14–20 | 20–30 | >30 | >35
Диурез, мл/ч | Нормальный | 20–30 | 5–15 | Анурия

Ориентировочную величину кровопотери у раненых оценивают по характеру и локализации повреждений (см. табл. 7.1 в главе 7).
Кровопотеря, превышающая 30% ОЦК, вызывает запуск патофизиологических реакций, развитие которых при несвоевременном лечении может привести к необратимым патофизиологическим сдвигам и смерти. По мере прогрессирования кровопотери развивается декомпенсация кровообращения (шок II). Отличительными признаками декомпенсации кровообращения при таком объеме кровопотери являются: падение минутной производительности сердца, развитие циркуляторной гипоксии, снижение доставки O2 тканей с последующим переходом на анаэробный гликолиз и накоплением лактата, клеточное повреждение органов и тканей и, как следствие, развитие эндотоксикоза. Длительность циркуляторной гипоксии — один из главных определяющих факторов, влияющих на тяжесть функциональных расстройств и вероятность развития летального исхода. При полноценном и своевременном лечении патофизиологические нарушения могут быть обратимыми. При несвоевременном отсроченном или неадекватном лечении (даже при полной остановке кровотечения) компенсаторный механизм централизации кровообращения сменяется падением сосудистого тонуса и дополнительной потерей ОЦК, связанной с повреждением сосудистого эндотелия и капиллярной утечкой жидкости. Накопление местных факторов вазодилатации во внеклеточном секторе (лактата, эйкозаноидов, аденозиндифосфата, ионов калия, магния и др.) начинает преобладать над системными вазоконстрикторными эффектами (адреналина, вазопрессина, ангиотензина II и др.). Причиной смерти может стать множественная органная дисфункция в результате ишемического или реперфузионного повреждения органов, генерализованного воспаления и сепсиса.
Бледность кожных покровов, снижение температуры периферических отделов конечностей и скорости наполнения капилляров ногтевого ложа относятся к ранним клиническим признакам развивающегося шока. Они свидетельствуют о централизации кровообращения и отражают степень нарушения периферического кровотока. Гипотензия в положении лежа развивается при дефиците ОЦК 30% (около 1,5 л) и более (см. табл. 9.4). Тахикардия с ЧСС более 110–120 в минуту является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание минутного объема кровообращения в ответ на гиповолемию и снижение венозного возврата к сердцу.
Наполнение пульса может дать информацию о дефиците ОЦК и степени гиповолемии. Пальпация пульса на лучевой артерии при сохраненном сознании (за исключением повреждения головы) может свидетельствовать о том, что САД ≥80 мм рт.ст. Данный клинический признак может быть полезным ориентиром при комплексной оценке тяжести кровопотери на догоспитальном этапе (1–2-й уровни) при выработке тактики инфузионной терапии и высокой вероятности продолжающегося кровотечения, особенно в тех случаях, когда нет возможности измерить АД.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Нарушение сознания (см. табл. 9.4) — поздний признак значительной кровопотери, свидетельствующий о неадекватной церебральной перфузии, которая возникает при кровопотере, превышающей 30% ОЦК. Появление тахипноэ является компенсаторной реакцией в ответ на кислородное голодание и нарушение легочного кровотока. Снижение темпа диуреза <30 мл/ч свидетельствует о нарушении почечной перфузии и компенсаторной задержке жидкости.
Отсутствие признаков наружного кровотечения наряду с бледными холодными кожными покровами, частым ослабленным пульсом даже при нормальных показателях АД должно рассматриваться как потенциальный признак скрытого кровотечения и кровопотери. Дальнейшие диагностические мероприятия в таком случае должны быть направлены на поиск скрытых источников кровотечения для их максимально быстрой локализации.
К обязательным инструментальным методам диагностики относят:

- сокращенное УЗИ груди и живота (2–3-й уровни);
- рентгенографическое исследование грудной клетки, а также при наличии показаний — таза, верхних и нижних конечностей (2–3-й уровни).

Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж показаны в случае отсутствия возможности выполнения УЗ-сканирования при подозрении на скрытый источник кровотечения в брюшной полости (2–3-й уровни).
Пациентам со стабильной гемодинамикой при оказании помощи в госпитальном звене рентгенографическое исследование может быть заменено выполнением КТ областей тела (головы, шеи, груди, живота, таза) (3–5-й уровень).
Комплексная диагностика тяжести кровопотери включает динамическую оценку изменения клинических и биохимических лабораторных показателей. Необходимо учитывать следующие особенности:

- показатели Hb и гематокрита терапии могут оставаться в пределах нормальных значений на протяжении нескольких часов и маскировать истинную тяжесть кровопотери в тех случаях, когда инфузионную терапию на предыдущих этапах не проводили;
- исходно низкие значения концентрации Hb (100 г/л и ниже) могут косвенно свидетельствовать о тяжелом шоке и гипотензии;
- повышение уровня лактата более 2,5 ммоль/л на протяжении 12–24 ч — один из признаков развития множественной органной дисфункции и предиктор высокой летальности;
- маркером тяжелой травмы и кровопотери является дефицит оснований (Base еxcess, BE) < –6 ммоль/л и лактат >4 ммоль/л;
- лейкоцитоз >16–20×109/л в сочетании с тахикардией, метаболическим ацидозом, повышением амилазы при закрытой травме живота — признаки повреждения полого или паренхиматозного органа;
- пороговым значением уровня тромбоцитов, ниже которого развивается диффузная кровоточивость при травме тела и конечностей, является 50×109/л и 100×109/л при ЧМТ;
- снижение насыщения венозной крови в верхней полой вене (ScvO2 <50%) является проявлением тканевой гипоксии в связи с критическим падением доставки O2 тканям, не соответствующей метаболическим потребностям и скорости его потребления;
- снижение уровня фибриногена менее 1,5 г/л является признаком развивающейся острой коагулопатии, требующей проведения ее коррекции компонентами крови;
- удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) >45 с наряду с увеличением МНО >1,5 свидетельствует о риске генерализованного кровотечения и является индикатором дефицита фибриногена.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

9.2.2. Организация инфузионно-трансфузионной терапии у раненых
ИТТ является неотъемлемой составляющей комплекса лечебных мероприятий при травмах и ранениях, сопровождающихся кровопотерей. Она преследует следующие цели:

- обеспечение доставки и транспорта O2 тканям;
- восполнение объема и восстановление качественного состава жидкости во всех водных секторах организма;
- профилактику, устранение и поддержание плазменной и клеточной систем коагуляции;
- ИТТ на этапах медицинской эвакуации основывается на следующих принципах:
  - соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи, установленному для данного этапа медицинской эвакуации;
  - раннее начало проведения;
  - дифференцированное (с учетом ведущего синдромокомплекса) применение соответствующих гемотрансфузионных средств и плазмозаменителей;
  - постоянный контроль над основными показателями гомеостаза у раненого;
  - сочетание ИТТ с другими лечебными методами и средствами патогенетической терапии.

Особенности инфузионной терапии при оказании доврачебной и первой врачебной помощи (1–2-й уровень)
На этапе оказания доврачебной и первой врачебной помощи (1–2-й уровень) основной задачей инфузионной терапии является устранение тяжелой гиповолемии и поддержание перфузии жизненно важных органов (сердца и головного мозга) для обеспечения скорейшей эвакуации на этап оказания квалифицированной хирургической помощи. Важным условием, позволяющим повысить эффективность инфузионной терапии, является устранение причин, усугубляющих тяжесть кровопотери и циркуляторных расстройств. Дополнительные лечебные мероприятия должны быть направлены на остановку наружного кровотечения, обеспечение эффективной транспортной иммобилизации, устранение обструкции дыхательных путей и напряженного пневмоторакса, а также обеспечение эффективной оксигенации и адекватного обезболивания.
При подозрении на неконтролируемое продолжающееся кровотечение выбор темпа и объема инфузии должен основываться на изменении уровня сознания, ЧСС и САД. Неоправданно высокий темп инфузии, особенно коллоидных растворов, может вызвать рецидив или усиление внутреннего (неконтролируемого) кровотечения в связи с резким подъемом АД, разведением фактов свертывания крови, нарушением формирования или смещением уже сформировавшегося сосудистого тромба. Снизить риск усиления или рецидива неконтролируемого кровотечения позволяет тактика пермиссивной (допустимой) гипотензии. Инфузия растворов осуществляется малыми болюсами по 200–250 мл. Поддержание САД на уровне 80–90 мм рт.ст. и среднего АД (АДср) — 55–60 мм рт.ст. является достаточным для обеспечения перфузии головного мозга (при отсутствии его повреждения) и сердца до момента окончательной остановки кровотечения. Появление пульса на лучевой артерии и прояснение сознания служат основанием для уменьшения темпа и объема инфузии с последующим динамическим контролем за состоянием раненого. При ослаблении пульса и ухудшении неврологического статуса (угнетение сознания) болюсное введение инфузионного раствора в таком же объеме следует повторить.
При выборе плазмозаменителей следует отдавать предпочтение сбалансированным изоосмолярным кристаллоидным растворам. В условиях низкого гидростатического давления при кровопотере они могут обеспечить стойкий (до 1,5 ч) волемический эффект, сравнимый с эффектом коллоидов. Кристаллоиды предотвращают дегидратацию клеточного сектора и в меньшей степени, по сравнению с коллоидами, оказывают неблагоприятное влияние на систему коагуляции и функцию тромбоцитов. Сбалансированные изоосмоляльные кристаллоидные растворы, помимо основных электролитов, входящих в состав плазмы, содержат соли органических кислот (лактат, ацетат, глюконат, малат, сукцинат). Они замещают ионы хлора, в избытке содержащиеся в изотоническом растворе натрия хлорида, благодаря чему предотвращают развитие гиперхлоремического ацидоза. Буферирующий эффект органических кислот снижает выраженность метаболического ацидоза благодаря образованию бикарбоната при их метаболизме в печени и тканях. При невозможности обеспечить инфузию полиионными кристаллоидами используют изотонический раствор натрия хлорида с соблюдением тех же принципов. Во избежание гиперхлоремии, неблагоприятно влияющей на функцию почек и легких, объем его инфузии не должен превышать 1500 мл. Общий объем инфузии кристаллоидных растворов по возможности не должен превышать 1–2 л (включая догоспитальный этап). Каждый пакет кристаллоидного раствора в объеме 500 мл, вследствие диллюции, в среднем снижает уровень Hb примерно на 15 г/л.
Основным показанием для переливания коллоидных растворов является снижение САД менее 70 мм рт.ст. Их применение позволяет сократить период критической гипотензии и снизить риск остановки кровообращения. Введение коллоидов при угрожающей гипотензии осуществляют струйно в периферическую вену со скоростью не менее 150 мл/мин. После повышения и стабилизации САД до 80–90 мм рт.ст. следует перейти на капельное введение растворов с соблюдением принципа допустимой гипотензии при подозрении на продолжающееся неконтролируемое кровотечение.
Введение гиперосмолярных (10%) растворов коллоидов [декстран [ср. мол.масса 30 000–50 000] + маннитол + натрия хлорид (Реоглюман♠)] должно сочетаться с изоосмоляльными кристалллоидами, что позволяет снизить дегидратацию внутриклеточного сектора.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Применение гиперосмолярных коллоидных растворов при кровопотере, обусловленной ранением (повреждением) головного мозга, позволяет стабилизировать гемодинамику, повысить АДср и церебральное перфузионное давление. Их эффект дает возможность снизить скорость нарастания отека в поврежденных участках головного мозга и выраженность внутричерепной гипертензии.
Для поддержания церебральной перфузии и профилактики вторичного поражения головного мозга оптимальный уровень САД должен быть более 90 мм рт.ст., а уровень АДср — 80–100 мм рт.ст. Применение гипоосмолярных растворов при повреждениях головного мозга противопоказано, так как они свободно проникают через поврежденный гематоэнцефалический барьер, усиливают отек мозга и увеличивают летальность.
Обеспечение венозного доступа не должно занимать много времени. Затягивание предэвакуационной подготовки раненых с продолжающимся кровотечением способствует увеличению летальности. Оптимальным и быстрым способом обеспечения венозного доступа на догоспитальном этапе является установка одного или двух периферических венозных катетеров диаметром 14–18G, что позволяет обеспечить достаточную скорость инфузии. Катетеризация наружной яремной вены, которая хорошо контурируется после компрессии ее дистального отдела в надключичной области, — альтернативный способ обеспечения венозного доступа и эффективной скорости инфузии. Использование УЗ-навигации повышает успешность катетеризации и снижает частоту осложнений. Отсроченная эвакуация (задержка транспорта, продолжительное извлечение раненого из-под завалов или зажатого в других объектах), предполагаемая скорость кровотечения, превышающая 25–100 мл/мин, являются абсолютными показаниями для обеспечения периферического венозного доступа на месте происшествия.
При невозможности обеспечения венозного доступа выполняют внутрикостный доступ (нижнемедиальная часть бугристости большеберцовой кости, грудина, головка плечевой кости). Скорость инфузии при внутрикостном доступе составляет около 50–60 мл/мин. В случае необходимости введения растворов с большей скоростью и различной вязкостью при первой же возможности должен быть обеспечен венозный доступ или возможность применения инфузионной системы высокого давления. Многократные безуспешные попытки катетеризации вен не должны служить основанием для задержки эвакуации. В таком случае целесообразно рассмотреть возможность катетеризации периферических вен в пути следования, продолжая внутрикостную инфузию.
Для профилактики усиления или рецидива кровотечения после обеспечения венозного либо внутрикостного доступа инфузионная терапия должна быть дополнена внутривенным введением 1 г транексамовой кислоты. Максимальный антифибринолитический эффект препарата, снижающий смертность от кровопотери, проявляется при наиболее раннем применении с момента ранения и развития кровотечения (не более 3 ч). После восстановления сознания и пульсации на лучевой артерии титрование инфузионного раствора следует приостановить или уменьшить скорость его введения. Для предотвращения окклюзии внутривенного катетера устанавливают «жидкостный (солевой) замок» введением 5–10 мл кристаллоидного раствора в дополнительную магистраль с клапаном или заглушкой, соединенной с самим внутривенным катетером. Другим вариантом поддержания проходимости венозного катетера является минимальный темп инфузии, не превышающий 30 мл/ч. Следует учитывать, что тактика допустимой гипотензии не устраняет в полной мере циркуляторную гипоксию. Продолжительность последней должна сводиться к минимуму, поскольку определяет тяжесть функциональных расстройств, частоту развития септических осложнений, оказывает влияние на исход и длительность лечения.
Инфузионная терапия в госпитальном звене (3–5-й уровень)
При оказании медицинской помощи в госпитальном звене стартовую инфузионную терапию следует проводить с соблюдением тех же принципов, что и на этапах оказания доврачебной и первой врачебной помощи. САД при отсутствии повреждения головного мозга поддерживают на значениях 80–90 мм рт.ст., при этом АДср 55–60 мм рт.ст. позволяет поддерживать адекватную церебральную перфузию и эффективный коронарный кровоток.
При изолированном повреждении головного мозга, сопровождающемся кровотечением, основные усилия должны быть направлены на улучшение церебральной перфузии в неповрежденных участках. Исходя из формулы, описывающей церебральное перфузионное давление (церебральное перфузионное давление = Адср — внутричерепное давление), в норме составляющее 70 мм рт.ст., обеспечение церебральной перфузии будет достигаться поддержанием АДср не ниже 90 мм рт.ст. Поддержание церебрального перфузионного давления наряду со снижением внутричерепного давления может быть достигнуто применением 10% гиперосмоляльных коллоидных растворов [декстран [ср.мол.масса 30 000–50 000] + маннитол + натрия хлорид (Реоглюман♠)].
Обеспечение венозного доступа осуществляют с учетом клинической ситуации. По меньшей мере два периферических внутривенных катетера 14–18 G должны быть установлены в периферические вены (локтевые, наружную яремную или вены предплечья). Катетеризацию центральных вен, занимающую больше времени, проводят в стационарных условиях при наличии соответствующих наборов. Она обеспечивает более надежный сосудистый доступ, позволяет вводить большие объемы жидкости и препараты, не предназначенные для введения в периферические вены, а также проводить мониторинг ЦВД. При отсутствии противопоказаний (ранение, повреждение мягких тканей) наиболее предпочтителен подключичный доступ. Подключичная вена жестко фиксирована к ключице, лишена клапанного аппарата и не спадается при тяжелой гиповолемии.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

В процессе диагностического поиска источника кровотечения до момента остановки кровотечения следует придерживаться тактики пермиссивной (допустимой) гипотензии. Инфузия теплых сбалансированных полиионных буферирующих растворов, подогретых до 38–42 °С, должна осуществляться под контролем показателей гемодинамики, капнометрии и пульсоксиметрии. В связи с высоким риском развития дилюционной коагулопатии следует воздерживаться от избыточного переливания плазмозаменителей, суммарный объем которых не должен превышать 1500–2000 мл.
Применение коллоидных плазмозаменителей показано при невозможности стабилизировать гемодинамику введением кристаллоидных растворов. В связи с неблагоприятным влиянием на систему гемостаза, нарушением адгезивных свойств и функциональной активности тромбоцитов необходимо стремиться к назначению минимально эффективной дозы коллоидов (особенно декстранов) в ближайшие 24 ч. При выборе коллоидных плазмозаменителей предпочтение следует отдавать 4% раствору сукцинилированного желатина, среднемолекулярным 6% растворам гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (130–200 кДа), объем которых желательно ограничить до 1000 мл.
В случае развития угрожающей для жизни артериальной гипотензии с целью стабилизации гемодинамики допустимо краткосрочное применение норэпинефрина (Норадреналина♠) в сочетании с инфузией плазмозаменителей. α1-Адреномиметический эффект норэпинефрина (Норадреналина♠) способствует перемещению депонированного объема крови из емкостных венозных сосудов спланхнического кровотока в системную циркуляцию, увеличивая венозный возврат к сердцу. При нестабильной гемодинамике, обусловленной ушибом или ранением сердца, для инотропной поддержки применяют эпинефрин (Адреналин♠) в стартовой дозе 0,03 мкг/кг в минуту.
Показания к трансфузионной терапии должны основываться на комплексной динамической оценке гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД, темпа диуреза), лабораторных показателей (концентрация Hb, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, концентрации лактата и фибриногена в крови, pH, BE, АЧТВ, МНО), данных лучевой диагностики (УЗИ, рентгенографическое исследование, КТ). Наличие клинических и лабораторных признаков устойчивого гемостаза служит основанием для исключения трансфузии СЗП. В таком случае показанием для трансфузии эритроцитсодержащих сред будет снижение концентрации Hb менее 70–90 г/л, а при повреждении миокарда — ниже 90 г/л. Абсолютным показанием к проведению трансфузионной терапии является кровопотеря, достигающая 1,5 л и более (шок II–IV степени c дефицитом ОЦК 30–40%).
Неустойчивый гемодинамический ответ на проводимую инфузионную терапию, отсутствие стабилизации гемодинамики и нормализации показателей красной крови в ответ на трансфузию более 4 доз эритроцитов в течение ближайшего часа при сохраняющейся потребности в гемотрансфузиях может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении и позволяет заподозрить развитие гипокоагуляции. Помимо коррекции анемии, терапия в этом случае должна быть направлена на профилактику и устранение коагулопатии, развитие которой при травмах и ранениях обусловлено следующими причинами:

- дефицитом плазменных факторов коагуляции и тромбоцитопенией;
- развитием метаболического ацидоза и гипотермии;
- ятрогенной гемодилюцией;
- активацией первичного фибринолиза;
- развитием ранней посттравматической коагулопатии.

Снизить вероятность развития коагулопатии и улучшить выживаемость раненых и пострадавших при неконтролируемом кровотечении позволяет тактика массивных трансфузий, которая предполагает раннюю трансфузию компонентов крови (эритроцитов, СЗП и тромбоцитов) в определенном соотношении еще до получения результатов коагуляционных тестов.
Для профилактики острого фибринолиза и усиления кровотечения целесообразно повторное введение 1 г транексамовой кислоты в течение ближайших 8 ч.
Развитие ряда клинических, лабораторных признаков, данных УЗ-диагностики в сочетании с характерными анатомическими повреждениями могут являться ориентиром для выполнения протокола массивных трансфузий. К таким признакам относят:

- АД <90 мм рт.ст.;
- ЧСС >110 в минуту;
- наличие признаков жидкости в двух областях и более при выполнении FAST-протокола УЗИ;
- pH <7,25;
- BE <–6;
- лактат крови >2,5 ммоль/л;
- МНО ≥1,2–1,4;
- ампутацию выше коленного сустава в сочетании с повреждением таза;
- множественные ампутации конечностей;
- проникающие ранения грудной клетки и брюшной полости;
- торакоабдоминальные ранения и ранения таза.

Вероятность проведения массивной трансфузии можно определять с помощью шкал ABC (Assessment of Blood Consumption) (см. табл. 7.2), RABT (см. табл. 7.3).
Реализацию протокола начинают с проверки и обеспечения венозного доступа. Необходимо обеспечить доступ ко второй (центральной) вене. Важно осуществить забор крови для определения групповой принадлежности, резус-фактора до введения трансфузионных сред и для лабораторного исследования — общего и биохимического анализа, газового состава крови, коагулограммы.
Более точно дифференцировать причину коагулопатии (дефицит плазменных факторов коагуляции, дефицит тромбоцитов, первичный фибринолиз) позволяют вискоэластичные тесты — тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.
При выполнении протокола массивных трансфузий особое внимание уделяют раннему использованию СЗП. Такая тактика позволяет снизить потребность в трансфузиях и улучшить выживаемость. Трансфузионную терапию следует начинать с введения СЗП и эритроцитсодержащих сред в соотношении не менее чем 1:2. Единого протокола массивных трансфузий не существует. Соотношение трансфузируемых эритроцитсодержащих сред и СЗП будет зависеть от уровня медицинского учреждения и его возможностей. Трансфузионную терапию обычно начинают с введения 4–5 доз эритроцитсодержащих сред, совместимых по групповой и резус-принадлежности, далее проводят трансфузию не менее 2–4 доз подогретой СЗП. В целях профилактики реакций и осложнений в связи с трансфузией используются эритроцитсодержащие компоненты донорской крови, идентичные или совместимые по системе AB0, резус-принадлежности и Кell.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

При трансфузии СЗП и криопреципитата совместимость донора и взрослого реципиента по резус-принадлежности и антигенам эритроцитов С, с, Е, е, К не учитывается.
При невозможности определения группы крови реципиента по системе AB0 допустима трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови 0 группы, резус-отрицательных и Kell-отрицательных. Допускается трансфузия плазмы AB реципиенту с любой группой крови.
Начальная эффективная терапевтическая трансфузируемая доза СЗП должна быть не ниже 15–20 мл/кг (около 1000–1500 мл). Дальнейшая тактика трансфузионной терапии будет зависеть от интенсивности кровотечения, объема кровопотери, изменений показателей МНО и АЧТВ, концентрации фибриногена и уровня тромбоцитов. Увеличение обоих показателей в 1,5 раза выше нормальных значений является маркером развивающейся гипофибриногенемии и служит основанием для продолжения трансфузионной терапии. Снижение концентрации фибриногена в плазме менее 1,5–2 г/л является одним из отличительных признаков прогрессирования тяжелой кровопотери, достигающей 1,5 ОЦК. Увеличение объема переливаемой СЗП до 30 мл/кг сопровождается увеличением концентрации коагуляционных факторов и нормализацией АЧТВ.
Наиболее широко применяемым препаратом крови, используемым для коррекции гипофибриногенемии, остается криопреципитат. Для обеспечения устойчивого гемостаза рекомендуемая оптимальная доза составляет 15–20 ЕД, которую необходимо использовать в течение ближайших 4 ч после размораживания. Трансфузия криопреципитата позволяет ограничить избыточное переливание СЗП и снизить связанную с ним вероятность развития трансфузионного осложнения — острого повреждения легких, описываемого англоязычным термином TRALY (Transfusion Related Acute Lung Injury).
Для принятия решения относительно трансфузии тромбоцитов целесообразно осуществлять динамический мониторинг их концентрации в клиническом анализе. Снижение концентрации тромбоцитов <50×109/л является предиктором микроваскулярного кровотечения. Для коррекции тромбоцитопении рекомендуемая начальная доза составляет 4–8 доз тромбоконцентрата (объемом 40–60 мл в каждой дозе), полученных от отдельных доноров, или одну дозу аферезных тромбоцитов объемом около 150–450 мл, полученных от одного донора методом тромбоцитафереза. Концентрацию тромбоцитов следует поддерживать на уровне >50×109/л при ранениях или повреждениях тела, а у раненых с признаками продолжающегося кровотечения или при повреждении головного мозга — выше 100×109/л.
Чем тяжелее состояние раненого, тем более сбалансированной должна быть ИТТ: с уменьшением объема введенных инфузионных сред и увеличением объема компонентов крови (рис. 9.9).
Рис. 9.9. Тактика интенсивной терапии острой массивной кровопотери
Для уменьшения объема кровопотери и плазменных факторов коагуляции следует рассмотреть возможность реинфузии аутологичной крови, собираемой в стерильные замкнутые герметичные контейнеры однократного использования. Сбор, очистку и реинфузию крови во время хирургических операций, сопровождающихся кровопотерей, в медицинских подразделениях войскового звена (2–3-й уровень) возможно проводить с помощью системы для реинфузии крови однократного применения. Она позволяет эвакуировать кровь из раневой, плевральной, брюшной полостей, предварительно обработать антикоагулянтом-гемоконсервантом (цитрат-глюкозо-фосфатом) и обеспечить многоступенчатую очистку от микро- и макросгустков размером более 30 мкм через каскад сетчатых фильтров. Очищенная и обработанная антикоагулянтом кровь, готовая к реинфузии, собирается в стерильный герметичный пакет.
Реинфузия дренажной крови — еще один способ, позволяющий снизить объем кровопотери. Для этого применяют стерильные одноразовые дренажные системы для сбора и реинфузии дренажной крови, обеспечивающие щадящий послеоперационный сбор и фильтрацию.
Перед проведением реинфузии необходимо оценить уровень свободного Hb в собранной и отфильтрованной крови на предмет оценки степени гемолиза. Концентрация свободного Hb в пределах 0,2–0,6 г/л считается безопасной при реинфузии в объеме от 600 до 1000 мл.
Повторные реинфузии больших объемов крови (более 3000 мл) усиливают гемолиз, сопровождаются развитием гипофибриногенемии и повышают вероятность повреждения почек. Пороговым значением, при котором развивается гемоглобинурия, является уровень свободного Hb в реинфузируемой крови, достигающий 1,5 г/л. При многократной реинфузии целесообразно оценивать концентрацию свободного Hb в сыворотке крови в динамике. В норме его значения могут быть несколько выше 0,05 г/л. Реинфузируемая кровь должна быть трансфузирована не позднее чем через 3 ч после изъятия.
Реинфузия крови противопоказана в следующих случаях:

- при повреждении полых органов (толстой кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, мочевого пузыря, крупных бронхов);
- бактериальном загрязнении;
- наличии химических примесей при обработке раны антисептическими растворами [йод, поливидон (повидон-иод℘, Бетадин), стерильная вода, спирт, растворы для орошения, хлоргексидин];
- поздние сроки после травмы — более 6 ч.

Критерием адекватной ИТТ является достижение следующих клинических и лабораторных показателей:

- АДср — не ниже 60 мм рт.ст. (при ЧМТ ≥90 мм рт.ст.);
- диурез 0,5 мл/кг в час (30–50 мл/ч);
- температура тела (ядра) >35 °С;
- ScvO2 >65% (кровь из центральной вены);
- АЧТВ <45–42 c (<1,5 от верхней границы нормы);
- МНО <1,5;
- pH >7,32;
- лактат <2 ммоль/л;
- BE >–2–5 ммоль/л;
- тромбоциты >50×109/л;
- ионизированный Ca2+ — 1,1–1,3 ммоль/л;
- фибриноген >1,5–2 г/л.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Терапия вне утвержденных показаний (off label). Отсутствие эффекта от проводимой терапии служит основанием для применения рекомбинантного фактора VII (рфVII) или концентрата протромбинового комплекса (терапия вне утвержденных показаний). Показанием к их применению является продолжающееся микроваскулярное кровотечение, несмотря на ранее предпринимаемое лечение (трансфузионная терапия, применение антифибринолитиков, хирургическая остановка кровотечения, коррекция гипотермии, тромбоцитопении, гипофибриногенемии, гипокальциемии). Стартовая доза рфVII составляет 90–120 мкг/кг. В случае отсутствия эффекта возможно повторное введение препарата в той же дозе, но не более 3 раз в течение 6 ч. 4-компонентный концентрат протромбинового комплекса, содержащий K-зависимые факторы коагуляции (II, VII, IX, X) в комбинации с естественными физиологическими антикоагулянтами в составе препарата (снижают риск тромбозов) применяют в средней дозе 30 МЕ/кг. Критерием эффективности применяемых препаратов является снижение МНО до нормальных значений. Тромбоцитопения, дефицит плазменных факторов коагуляции, в том числе протромбина и фибриногена, pH <7,2, гематокрит <24%, гипотермия, гипокальциемия — предикторы низкой эффективности терапии off label. Высокая частота артериальных и венозных тромбозов после остановки кровотечения ограничивает их рутинное использование при кровотечениях.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

9.3. Реаниматологическая помощь
9.3.1. Общие вопросы
К основным составляющим реаниматологической помощи относят экстренную и неотложную помощь, интенсивное наблюдение и интенсивную терапию. СЛР является элементом экстренной помощи. Она включает базовый и расширенный реанимационный комплексы.
Экстренную помощь оказывают в случаях развития угрожающих жизни состояний, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью. К таким состояниям относят:

- острую массивную кровопотерю;
- травмы (ранения) головы, сопровождающиеся сдавлением головного мозга и гипертензионно-дислокационным стволовым синдромом;
- острую недостаточность кровообращения различного генеза;
- ОДН различной этиологии;
- острую почечную и печеночную недостаточность, тяжелый панкреатит;
- гнойно-септические осложнения с развитием синдрома множественной органной дисфункции;
- тромбозы и эмболии различной этиологии с нарушением органного или регионарного кровотока (жировая эмболия, ТЭЛА, инсульт и пр.);
- острые отравления химическими и биологическими (небоевыми и боевыми) веществами.

Главной целью оказания экстренной помощи является устранение или уменьшение выраженности факторов, определяющих развитие угрожающего жизни состояния (кровотечение, асфиксия, угнетение сознания, нарушения ритма сердца и пр.). Экстренную помощь, в том числе СЛР, должны уметь оказывать врачи всех специальностей и средний медицинский персонал.
Для поддержания функций дыхания и кровообращения при оказании помощи непрофильными специалистами или средним медицинским персоналом используют простейшие приемы и методы доврачебной и первой врачебной помощи (1–2-й уровни), которые предполагают владение следующими навыками.

- Восстановление проходимости верхних дыхательных путей эвакуацией патологического содержимого изо рта и глотки, введение орофарингеального воздуховода, других НВУ и выполнение коникотомии.
- Стабилизация функции внешнего дыхания методами оксигенотерапии, герметизацией плевральной полости при возникновении открытого пневмоторакса и дренированием плевральной полости при развитии напряженного пневмоторакса.
- Респираторная поддержка с помощью ручного и автоматического аппарата искусственной (вспомогательной) вентиляции легких и других технических средств.
- Поддержание кровообращения с помощью наружного массажа сердца, инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, применение вазопрессоров.
- Уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций применением анальгетиков (в том числе наркотических) и седативных препаратов.

Неотложную помощь оказывают в тех случаях, когда поражающий фактор (травма, ранение, отравление, заболевание или их осложнения) не сопровождается явной угрозой для жизни, но неоказание или несвоевременная медицинская помощь может привести к развитию угрожающего жизни состояния.
Экстренную и неотложную помощь в медицинских частях войскового звена (2–3-й уровни) дополняют следующими лечебно-диагностическими мероприятиями:

- клинической и лабораторной оценкой степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения;
- коррекцией острой кровопотери посредством ИТТ;
- терапией интоксикационного синдрома методом форсированного диуреза;
- профилактикой и лечением ИО лекарственными средствами;
- коррекцией водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия.

Оказание экстренной и неотложной помощи в госпитальном звене (3–5-й уровни) предполагает непосредственное участие врача — анестезиолога-реаниматолога и предусматривает расширение объема помощи, включающего перечень следующих мероприятий:

- коррекцию расстройств дыхания применением респираторной терапии в различных режимах искусственной (вспомогательной), инвазивной и неинвазивной вентиляции легких;
- лечение болевого синдрома, включая применение длительных регионарных блокад;
- дозированное введение вазопрессоров и инотропных препаратов при нарушениях кровообращения;
- коррекцию нарушений метаболизма;
- искусственное лечебное питание;
- интенсивный уход, направленный на профилактику легочных и других осложнений;
- интенсивное наблюдение за состоянием пациента.

Сердечно-легочная реанимация
СЛР — система специальных реанимационных мероприятий, направленных на восстановление эффективного кровообращения в случае развития клинической смерти, к основным признакам которой относят отсутствие сознания, дыхания и пульса на сонных артериях.
Базовая СЛР (БСЛР) предусматривает выполнение следующих мероприятий:

- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;
- поддержание кровообращения и дыхания с использованием лицевых масок, орофарингеального воздуховода и других НВУ.

Базовые реанимационные мероприятия при оказании доврачебной и первой врачебной помощи должны проводить специалисты с медицинским образованием и без него.
Начальная часть алгоритма базовой СЛР включает:

- диагностику остановки кровообращения (нет сознания, нет дыхания/агональное дыхание, нет пульса на магистральной артерии);
- вызов помощи;
- начало компрессий грудной клетки, продолжение СЛР 30:2 до прибытия специалистов.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

При проведении базовой СЛР используют простейшие способы проверки наличия или отсутствия признаков жизни (сознание, дыхание, кровообращение). Для проверки сознания необходимо вступить в словесный и тактильный контакт, проверяя реакцию. Для проверки дыхания — использовать осязание, слух и зрение. Наличие кровообращения определяют путем проверки пульса на магистральных (сонных) артериях.
При оказании доврачебной помощи рекомендуется ориентироваться на наличие сознания и дыхания. После остановки наружного кровотечения необходимо проверить сознание раненого (пострадавшего), окликнув и аккуратно встряхнув его за плечи. При отсутствии реакции необходимо повернуть его на спину и открыть дыхательные пути, запрокинуть голову, надавить на лоб одной рукой, подтягивая подбородок вверх и кпереди другой. Поддерживая дыхательные пути открытыми, необходимо увидеть, услышать и почувствовать дыхание, прижавшись ухом ко рту и носу, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха. Оценку дыхания проводят не более 10 с. Если отсутствует сознание, но сохраняется эффективное дыхание, раненому (пострадавшему) следует придать устойчивое боковое положение, поддерживая и постоянно контролируя проходимость дыхательных путей и эффективность дыхания до прибытия специалистов и/или начала эвакуации, по возможности обеспечив ингаляцию кислорода.
Отсутствие дыхания, слишком редкое дыхание с большими паузами или частое поверхностное (агональное) дыхание в сочетании с отсутствием сознания являются признаками клинической смерти (остановки кровообращения). После диагностики остановки кровообращения следует позвать на помощь. Это позволит более эффективно проводить реанимационные мероприятия и обеспечить эвакуацию.
Перед началом базовой СЛР необходимо расположить реанимируемого на ровной жесткой поверхности, сняв экипировку, максимально освободив грудную клетку. Располагаясь на коленях сбоку от раненого (пострадавшего) или при отсутствии места — со стороны головы, СЛР начинают с компрессий грудной клетки, которые осуществляют обеими ладонями с частотой от 100 до 120/мин. Основание первой ладони кладут на середину грудной клетки, а основание второй — поверх первой. Руки должны быть выпрямлены в локтевых суставах, пальцы обеих кистей — сомкнуты в замок. Компрессии грудной клетки должны осуществляться всем телом реанимирующего, которое должно быть расположено вертикально над грудной клеткой реанимируемого, на глубину как минимум 5 см, но не более 6 см. Во время компрессий следует исключить давление на верхнюю часть живота, ребра или нижнюю часть грудины. При декомпрессии грудной клетки необходимо обеспечивать ее полное расправление без потери контакта рук с грудиной. Компрессии и декомпрессии должны занимать равное время.
Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами («изо рта в рот», «изо рта в нос»). После 30 компрессий следует открыть дыхательные пути как при оценке дыхания, зажав нос большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу. Необходимо сделать нормальный вдох и, плотно охватив своими губами рот реанимируемого, произвести равномерный выдох в течение 1 с в объеме 500–600 мл, наблюдая за подъемом грудной клетки, что свидетельствует об эффективном вдохе. Вдох не должен быть форсированным. После завершения искусственного вдоха, поддерживая дыхательные пути открытыми, следует приподнять свою голову и наблюдать за тем, как грудная клетка реанимируемого опускается на выдохе. Если первый искусственный вдох оказался неэффективным, необходимо попытаться сделать второй (но не более двух!), после чего выполнить 30 компрессий. Перед следующим вдохом, если первый оказался неэффективным, необходимо удалить ИТ, проверить адекватность открывания дыхательных путей и сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха, которые должны занимать не более 10 с, избегая гипервентиляции, которая ухудшает эффективность реанимации.
Продолжение базовой СЛР должно осуществляться чередованием компрессий грудной клетки и вентиляции в соотношении 30:2 с минимальными перерывами между ними. 30 компрессий и 2 вдоха составляют 1 цикл базовой СЛР. Через каждые 5 циклов проводят контроль проводимых реанимационных мероприятий. Основным критерием их эффективности является появление самостоятельного дыхания, пульсации на сонных артериях и восстановление сознания.
После восстановления дыхания раненый (пострадавший) должен находиться под постоянным наблюдением до передачи его в медицинскую организацию (подразделение) либо группе медицинской эвакуации. В это время должны проводиться мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей, гемодинамики (обеспечение периферического венозного доступа, инфузионная терапия кристаллоидами), профилактика переохлаждения.
Выполнение реанимационных мероприятий прекращают в следующих случаях:

- при невозможности продолжения полноценной базовой СЛР в связи с изменением тактической обстановки (приоритет выполнения боевой задачи подразделением или прямая угроза жизни для реанимирующего);
- наличие признаков биологической смерти.

Расширенная СЛР предполагает использование инвазивных и специальных методик (анализ сердечного ритма, применение ручного дефибриллятора, обеспечение проходимости дыхательных путей, обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа и введение лекарственных препаратов и др.). Расширенную СЛР проводит медицинский персонал. Начальная часть алгоритма расширенной СЛР аналогична алгоритму базовой СЛР. Важным дополнением к диагностике остановки кровообращения является проверка пульса на сонной артерии, которая не должна занимать более 10 с.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Если медицинский работник, оказывающий расширенную СЛР, один, он неизбежно должен прекратить реанимационные мероприятия для того, чтобы доставить и/или подготовить оборудование и дефибриллятор. Если принимающих участие в проведении расширенной СЛР несколько, реанимационные мероприятия (компрессии грудной клетки) прекращаться не должны. В этом случае необходимо сразу же выделить лидера, который будет руководить работой бригады.
ИВЛ на госпитальном этапе, до прибытия реаниматологов, может быть обеспечена дыхательным мешком с использованием лицевой маски, НВУ или после выполнения интубации трахеи. В процессе проведения ИВЛ следует избегать гипервентиляции и как можно быстрее обеспечить эффективную оксигенацию. Мониторинг сердечного ритма осуществляется либо с помощью трех стандартных отведений кардиомонитора, либо с помощью самоклеящихся электродов дефибриллятора. Алгоритм расширенной СЛР представлен на рис. 9.10.
Рис. 9.10. Алгоритм проведения расширенной сердечно-легочной реанимации
Особенности проведения расширенной СЛР при травме (ранении) связаны с развитием потенциально обратимых причин смерти — гипоксии, кровопотери, напряженного пневмоторакса, тампонады сердца, без устранения которых мероприятия базовой СЛР будут неэффективны. Электромеханическая диссоциация является одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить развитие вышеуказанных нарушений. Жизнеспасающим мероприятием при тампонаде сердца, большом гемопневмотораксе является экстренная торакотомия, а при напряженном пневмотораксе — перевод в открытый пневмоторакс с последующим дренированием плевральной полости. Алгоритм расширенной СЛР при травме представлен на рис. 9.11.
Рис. 9.11. Особенности сердечно-легочной реанимации при травме и ранении
Интенсивное наблюдение — комплекс мер, направленных на диагностику нарушений гомеостаза с целью профилактики и раннего устранения состояний, потенциально угрожающих жизни. Интенсивное наблюдение может быть одной из составляющих интенсивной терапии или выступать и в качестве самостоятельного компонента реаниматологической помощи, которую в этом случае оказывают в палатах интенсивной терапии терапевтических либо хирургических отделений, где имеются раненые, пострадавшие или больные с угрозой развития критического состояния. Такой категории пациентов, в зависимости от характера патологии и развившихся осложнений, проводят комплекс лечебных мероприятий с усиленным контролем состояния основных систем жизнеобеспечения и метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинга дыхания и кровообращения, других видов инструментальной диагностики.
Интенсивная терапия направлена на профилактику и лечение тяжелых, но обратимых функциональных и метаболических расстройств, угрожающих раненому, пострадавшему или больному гибелью. Интенсивная терапия предусматривает использование методов искусственного поддержания или замещения функций органов и систем. Объем и задачи интенсивной терапии будут определяться этапом оказания помощи и уровнем его оснащения.
В медицинских частях войскового звена (медр, омедб, омедо, медо СпН) основная задача проводимой интенсивной терапии заключается в выведении раненого, пострадавшего или больного из критического состояния, восстановлении витальных функций и проведении предэвакуационной подготовки посредством синдромального поддерживающего лечения, которое должно продолжаться во время проведения эвакуационных мероприятий.
Реаниматологическая помощь в военно-медицинских учреждениях (окружные, главный и центральные военные госпитали и пр. — 3–5-й уровень) базируется на современных технологиях и соответствующем уровне подготовки (квалификации) анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала. Интенсивную терапию на данном этапе осуществляют на основе принципов комплексности, упреждающей и индивидуальной направленности лечения, главными задачами которой являются окончательная стабилизация и полное восстановление функциональных систем организма.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

9.3.2. Принципы интенсивной терапии у раненых в раннем периоде
Интенсивную терапию раненым с тяжелыми ранениями и травмами осуществляют с учетом последовательно сменяющих друг друга периодов, для каждого из которых характерно развитие различных по механизму патологических процессов и защитных реакций, укладывающихся в концепцию травматической (раневой) болезни.
В раннем послеоперационном периоде ключевыми факторами, влияющими на эффективность проводимых мероприятий интенсивной терапии, является поддержание гемодинамики, оксигенации и профилактика развития летальной триады — гипотермии, гипокоагуляции и метаболического ацидоза.
После выведения раненого из шока на фоне относительной стабилизации гемодинамики происходит реперфузия ранее ишемизированных органов и тканей. Данный период, характеризующийся с точки зрения концепции травматической болезни как «период максимальной вероятности развития осложнений», проявляется клинической манифестацией патофизиологических изменений, характерных для отсроченных проявлений сочетанной травмы или ранения. Для данного периода характерны нарушения жизненно важных функциональных систем организма, развитие которых наиболее вероятно с 3-х по 10-е сутки. Основные мероприятия интенсивной терапии в этот период должны быть направлены на профилактику и устранение острой дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, острого почечного повреждения, коррекцию нарушений системы гемостаза, обеспечение нутритивной поддержки, профилактику и лечение развивающихся гнойно-септических осложнений.
Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность является одним из наиболее частых осложнений при ранениях и травмах. Нарушения газообмена, как правило, носят смешанный характер. Они обусловлены сочетанием причин, вызывающих альвеолярную гиповентиляцию (травмы лицевого скелета, термические поражения дыхательных путей, обструкция дыхательных путей, тяжелый болевой синдром при множественных переломах ребер) наряду с повреждением легочной ткани (ранение, ушиб легких, аспирационный синдром) и развитием вентиляционно-перфузионных нарушений.
Вентиляционно-перфузионные нарушения характеризуются шунтированием легочного кровотока — примешиванием неоксигенированной крови в системную циркуляцию вследствие снижения диффузии O2 через альвеоло-капиллярную мембрану или в результате коллабирования поврежденных альвеол, где сохранен легочный кровоток. Учитывая высокую вероятность дыхательных осложнений в связи с увеличением венозного шунтирования, ростом физиологического мертвого пространства, снижением податливости легких и высокой вероятностью развития ОРДС, мероприятия интенсивной терапии должны быть направлены на профилактику и устранение гипоксемии, гиперкапнии и гипоксии.
В зависимости от тяжести нарушений газообмена обеспечение эффективной оксигенации может включать ингаляцию О2, вспомогательную неинвазивную и инвазивную вентиляцию легких.
Неинвазивная вентиляция легких через маску показана раненым в ясном сознании при сохранении целостности лицевого скелета и отсутствии угрозы нарушения проходимости дыхательных путей. Она применяется при закрытой травме груди с паренхиматозной дыхательной недостаточностью (при ушибе легких) без гиперкапнии; PaCO2 не выше 45 мм рт.ст., когда исходное соотношение PaO2 к FiO2 (PaO2/FiO2) >150 мм рт.ст.
Респираторную поддержку с неинвазивной вентиляцией легких осуществляют с применением одного из нескольких режимов: спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (CPAP — Continuous Positive Airway Pressure), с поддержкой давлением (PS — Pressure Support), двухфазной вентиляцией легких (BiPAP — biphasic positive airway pressure).
Высокопоточная вентиляция через назальные канюли (NHF — nasal high flow) со скоростью до 60 л/мин — еще один метод неинвазивной вентиляции легких. Высокий поток (более 10 л/мин) создает положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) благодаря сопротивлению выдоха, вымывает CO2 из мертвого пространства дыхательных путей, снижая выраженность гипоксемии и гиперкапнии.
Применение того или иного режима неинвазивной вентиляции легких зависит от конкретной клинической ситуации. Нарастание частоты дыхательных движений выше 25–30 мин, десинхронизация с респиратором, прогрессирующее снижение PaO2/FiO2 <175 мм рт.ст.,, увеличение PaCO2 >45 мм рт.ст., соотношение частота дыхательных движений/дыхательный объем >100 (индекс Тобина) являются признаками неэффективной вентиляции, что требует интубации трахеи и проведения инвазивной ИВЛ.
Основными целями ИВЛ при тяжелой травме грудной клетки являются поддержание эффективной вентиляции и оксигенации, профилактика баротравмы, обеспечение пневматической стабилизации и ограничение избыточной подвижности грудной клетки.
Травматический шок, аспирационная пневмония, массивные трансфузии, ушиб легких являются наиболее частыми причинами развития ОРДС. Повреждение эндотелия легочных капилляров и повышение его проницаемости, выход плазмы и форменных элементов крови в интерстиций легких, утолщение альвеоло-капиллярной мембраны — ведущие причины нарушения газообмена при ОРДС. Коллапс альвеол в сочетании с заполнением их экссудатом приводит к шунтированию крови справа налево и венозному примешиванию.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Наличие двусторонних диффузных инфильтратов, выявляемых при рентгенологическом исследовании, участков консолидации и «матового стекла» при КТ — отличительные признаки ОРДС, сочетающиеся с одышкой и тахипноэ. Нарушение диффузии O2 и гипоксемия (снижение PaO2), гипокапния и респираторный алкалоз, обусловленные тахипноэ и одышкой, характерны для ранней стадии ОРДС. В последующем она сменяется респираторным ацидозом, гиперкапнией вследствие нарастания венозного примешивания в сочетании с прогрессирующей гипоксемией и дальнейшим снижением PaO2.
При ОРДС легкой степени (200 мм рт.ст. <PaO2/FiO2 ≤300 мм рт.ст., при ПДКВ ≥5 см вод.ст.) возможно использование высокопоточной оксигенации и неинвазивной вентиляции легких. При ОРДС средней (100 мм рт.ст. <PaO2/FiO2 ≤200 мм рт.ст., при ПДКВ ≥5 см вод.ст.) и тяжелой степени (PaO2/FiO2 ≤100 мм рт.ст., при ПДКВ ≥5 см водн.ст.) показаны интубация трахеи и инвазивная ИВЛ.
При проведении респираторной терапии рекомендовано достигать следующих целевых значений артериальной оксигенации: PaO2 90–105 мм рт.ст., SpO2 (насыщение Hb кислородом при пульсоксиметрии) 95–98%, PaCO2 30–50 мм рт.ст.
При появлении инспираторных попыток пациента после интубации трахеи и реверсии миоплегии, отсутствии патологических ритмов дыхания раненых с принудительной ИВЛ переводят на полностью вспомогательный режим вентиляции (без заданных аппаратных вдохов). К наиболее широко применяемым вспомогательным режимам относят вентиляцию с поддержкой давлением (PSV — Pressure Support Ventilation) и адаптивную поддерживающую вентиляцию (ASV — Adaptive Support Ventilation). Такая тактика позволяет улучшить вентиляцию базальных отделов легких, уменьшить атрофию дыхательной мускулатуры, обеспечить более равномерное распределение газа, сократить длительность респираторной поддержки и снизить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Обеспечение оксигенации при тяжелом ОРДС должно предусматривать протективную принудительную ИВЛ, при которой уровень дыхательного объема не превышает 6–8 мл/кг. Это позволяет уменьшить избыточное растяжение легких, снизить концентрацию провоспалительных цитокинов и уменьшить дополнительное повреждение легочной ткани.
Применение ПДКВ является одним из ключевых факторов, обеспечивающих открытие коллабированных альвеол, позволяющих увеличить функциональную остаточную емкость легких, улучшить легочный газообмен и уменьшить гипоксемию. Для улучшения вентиляционно-перфузионных показателей при тяжелом ОРДС возможно применение протокола настройки оптимальной величины ПДКВ или маневра рекрутирования (раскрытия) легких в условиях полной миорелаксации и принудительной ИВЛ.
Высокий потенциал рекрутирования характерен для ОРДС в ранней стадии (первые 7 сут), при непрямом повреждении легких (шок, кровопотеря, массивные трансфузии, сепсис) с признаками гомогенного повреждения легочной ткани по данным КТ по типу «матового стекла» и сниженной статической податливостью респираторной системы. Относительно безопасные значения ПДКВ у раненых с высоким потенциалом рекрутирования при настройке ее оптимальной величины составляют 10–15 см вод.ст. Это позволяет увеличить объем открытых альвеол, улучшить показатели оксигенации без существенного влияния на гемодинамику.
При непосредственном (прямом) повреждении легких с дыхательной недостаточностью и потенциально низкой рекрутабельностью (аспирационная пневмония, ранение, ушиб легких, преобладание по данным КТ затемнений по типу «консолидации» с признаками ателектазов, высокая статическая податливость респираторной системы) целесообразно пошаговое увеличение ПДКВ 5–8–10 см вод.ст. Такая тактика позволяет поддерживать спадающиеся альвеолы открытыми, не перераздувая исходно открытые альвеолы.
Относительными противопоказаниями к применению ПДКВ является наличие недренированного пневмоторакса, бронхо-плеврального или трахеопищеводного свищей, нестабильной гемодинамики (стойкая артериальная гипотензия или снижение АДсист на 20 мм рт.ст. и более при применении ПДКВ, выраженная гиповолемия). В таком случае для улучшения оксигенации рекомендовано поддержание минимальных значений ПДКВ (не более 5 см вод.ст.).
Маневр рекрутирования альвеол — это кратковременное повышение давления и объема в респираторной системе для открытия коллабированных альвеол. Увеличение ПДКВ у пациентов с рекрутабельными легкими открывает коллабированные альвеолы, улучшает газообмен, предотвращает циклическое открытие-закрытие альвеол при вдохе, тем самым снижая вентилятор-ассоциированное повреждение легких. У пациентов с низкой рекрутабельностью увеличение ПДКВ и/или маневры рекрутирования альвеол увеличивают перерастяжение уже раздутых альвеол, усиливая вентилятор-ассоциированное повреждение легких.
У пациентов с критериями высокой рекрутабельности альвеол при невозможности применения расширенного мониторинга респираторной физиологии (построение статической петли «давление-объем», мониторинг конечно-экспираторного объема легких и транспульмонального давления) эффективен эмпирический протокол сочетания маневров рекрутирования альвеол и деэскалационного варианта настройки ПДКВ, включающий 5 последовательных этапов.
1. Устанавливают такую FiO2, чтобы SpO2 была равна 88–90%.
2. Проводят маневр рекрутирования альвеол одним из известных способов, наблюдая за гемодинамикой и SpO2. Одним из таких способов является кратковременное (до 2 мин) увеличение ПДКВ до 20 см вод.ст. с одновременным увеличением давления в дыхательных путях до инспираторного давления 40–50 см вод.ст. при ИВЛ с управляемым давлением.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

3. После маневра проводят коррекцию заданного давления на вдохе до достижения дыхательного объема 6–8 мл/кг и ПДКВ 20 см вод.ст.
4. Далее, постепенно уменьшая ПДКВ на 1 см вод.ст., фиксируют величину ПДКВ, при котором произошло снижение SpO2.
5. Запомнив величину ПДКВ, при которой произошло уменьшение SpO2, проводят повторный маневр рекрутирования альвеол и устанавливают ПДКВ на 2 см вод.ст. выше той величины, при которой отмечено снижение SpO2.
Рутинное применение маневра рекрутирования не рекомендовано. Брадикардия, снижение СВ, артериальная гипотензия и баротравма — наиболее частые осложнения маневра. Проведение маневра оказывает более выраженное негативное влияние на гемодинамику, а улучшение оксигенации у больных с ОРДС вследствие рекрутирования альвеол длится меньше, чем в случае выполнения протокола безопасной настройки ПДКВ.
У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использование следующих критериев для оценки эффективности открытия альвеол при применении ПДКВ.
1. Увеличение SpO2 или увеличение PaO2/FiO2.
2. Улучшение аускультативной картины.
3. Уменьшение PaCO2.
4. Уменьшение площади и интенсивности инфильтративных теней на рентгенограмме органов грудной клетки.
5. Отсутствие негативного эффекта на гемодинамику.
В процессе проведения респираторной поддержки при улучшении клинической картины ПДКВ уменьшают. В первую очередь снижают фракцию O2 в дыхательной смеси, затем инспираторное давление (уменьшением заданного давления на вдохе при вентиляции, управляемой давлением, с поддержанием дыхательного объема не ниже 6–8 мл/кг) и в последнюю очередь ПДКВ.
У пациентов с ОРДС и индексом PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст. при ПДКВ >8 см вод.ст. (особенно в сочетании с прямым механизмом повреждения легких) при отсутствии противопоказаний применяют вентиляцию в положении лежа на животе («прон-позиции») в течение не менее 16 ч в сутки. Такой способ респираторной поддержки является вариантом маневра рекрутирования альвеол, способствует расправлению ателектазов и улучшению оксигенации без создания повышенного давления в дыхательных путях. Увеличение PaO2/FiO2 >200 мм рт.ст. при ПДКВ менее 10 см водн.ст., сохраняющееся в течение не менее 4 ч после последнего сеанса прон-позиции, является критерием эффективности и прекращения ИВЛ на животе.
При нерекрутабельных легких у раненых с ОРДС тяжелой степени применяют метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), которая наиболее эффективна в первые 7 сут от начала развития ОРДС. Критериями начала ЭКМО являются PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. при ПДКВ >15 см вод.ст., PaCO2 >60 мм рт.ст., рН <7,2.
Раненым с тяжелой дыхательной недостаточностью при ИВЛ в условиях миорелаксации рекомендуется проводить глубокую седацию. Седацию возбужденного пациента с травмой (ранением) груди можно начинать только после обеспечения адекватной аналгезии с использованием сочетания НПВП, опиоидных анальгетиков и регионарных методов аналгезии.
При достижении положительной клинической и рентгенологической картины раненых и пострадавших переводят на вспомогательные режимы вентиляции легких.
При отсутствии специальных показаний (постгипоксическая энцефалопатия, внутричерепная гипертензия, психомоторное возбуждение, принудительная ИВЛ в условиях релаксации) седация должна быть минимизирована, что позволяет достичь более ранней активизации, отлучения от аппарата ИВЛ, снизить риск возникновения делирия и ускорить выздоровление. Показания к глубокой седации должны подвергаться периодической переоценке. В таких случаях рекомендуется использовать шкалу оценки качества и глубины седации RASS (Ричмондская шкала ажитации-седации).
Наиболее простыми и оптимальными методами вспомогательной вентиляции легких являются P-SIMV + PSV [синхронизированная перемежающаяся вентиляция легких, управляемая давлением (P), SIMV — Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation] с поддержкой давлением (PS) или BiPAP (DuoPAP, BiLevel, Biphasic) с поддержкой давлением. Режим ASV является универсальным, поскольку позволяет обеспечить принудительную вентиляцию, управляемую давлением (PCV — Pressure Control Ventilation) с учетом изменяющейся легочной механики (податливости легких и сопротивления в дыхательных путях) при отсутствии спонтанной дыхательной активности раненого (пострадавшего), или вентиляцию во вспомогательном режиме P-SIMV + PSV. По мере стабилизации состояния раненых и пострадавших переводят на вспомогательные режимы вентиляции легких ПДКВ/CPAP + PSV. PSV является основой всех вспомогательных режимов респираторной поддержки, поскольку улучшает синхронизацию пациента с вентиляцией и уменьшает работу дыхания.
Критерии готовности к прекращению респираторной поддержки у раненых с дыхательной недостаточностью при ранении и повреждении легких и ОРДС включают:

- PaO2/FiO2 более 300 мм рт.ст. (SpO2);
- восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
- отсутствие бронхореи;
- индекс Тобина (частота дыхания/дыхательный объем) менее 105;
- статическая податливость респираторной системы >35 мл/см вод.ст.;
- сопротивление дыхательных путей <10 см вод. ст./л в секунду;
- уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки;
- отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;
- полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание;
- отсутствие признаков шока.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Недостаточность кровообращения
Недостаточность кровообращения при травме (ранении) может быть обусловлена непосредственным повреждением миокарда (ушиб, ранение сердца) или одним из проявлений множественной органной дисфункции.
Недостаточность кровообращения характеризуется снижением минутной производительности сердца, или сердечного выброса (СВ). СВ определяют как объем крови, который изгоняет сердце в аорту (системный кровоток) за 1 мин и равен произведению ЧСС на ударный объем (УО) (СВ=ЧСС×УО). Ударный объем — объем крови, изгоняемый сердцем в систолу за один сердечный цикл, характеризующий разовую производительность сердца. Величина СВ определяет скорость доставки и транспорт кислорода тканям, нормальные значения которого обеспечивают аэробный клеточный метаболизм. Как острая, так и хроническая недостаточность кровообращения сопровождается снижением минутной производительности сердца.
К основным составляющим, оказывающим влияние на минутную производительность сердца, относят:

- преднагрузку — силу, растягивающую миокард перед его сокращением (определяется венозным возвратом крови к сердцу и наполнением его камер);
- контрактильность или силу сердечных сокращений (в здоровом сердце зависит от степени наполнения камер сердца и растяжимости волокон миокарда);
- постнагрузку — сопротивление, которое преодолевает миокард при сокращении желудочков сердца во время систолы (может оказывать угнетающее влияние при острой и хронической недостаточности кровообращения);
- ЧСС — определяет минутную производительность сердца, может компенсировать ее снижение при недостаточном ударном объеме.

Снижение преднагрузки является результатом низкого венозного возврата крови к сердцу и недостаточного наполнения его камер. Дефицит ОЦК — одна из наиболее частых причин снижения преднагрузки. Кроме того, гиповолемия может быть результатом перераспределения жидкости из сосудистого сектора в так называемое «третье пространство» (внесосудистый сектор) при капиллярной утечке жидкости. К другим причинам, способствующим снижению венозного возврата, относят повышение внутригрудного, внутриплеврального и внутрибрюшного давлений при напряженном пневмотораксе, высоких значениях ПДКВ, абдоминальном компартмент-синдроме на фоне относительной гиповолемии (дефицита ОЦК).
Мероприятия интенсивной терапии при низкой преднагрузке должны быть направлены на устранение дефицита ОЦК (остановка кровотечения, ИТТ) и факторов, усугубляющих проявления относительной гиповолемии, которая может развиваться в раннем послеоперационном периоде.
Эффективность проводимой терапии основывается на изменении клинических данных (уровень АДср, ЧСС, темпа диуреза, температуры и цвета кожных покровов, уровня сознания) и лабораторных показателей [pH, уровень лактата в крови, дефицит оснований (BE), SсvO2].
Более точно эффективность проводимой терапии отражают изменения некоторых показателей центральной гемодинамики, которые в острый период травмы оценить не всегда возможно ввиду трудоемкости и риска осложнений, связанных с необходимостью катетеризации магистральных сосудов (легочной артерии при установке катетера Свана–Ганца или бедренной артерии при установке системы PiCCO-PLUS).
Характерные изменения показателей центральной гемодинамики, некоторых клинических и лабораторных показателей при острой гиповолемии (гиповолемический шок) представлены в табл. 9.4.
Таблица 9.4. Гемодинамический профиль, клинические и лабораторные показатели, характерные для снижения преднагрузки (гиповолемический шок)

Показатели | Нормальные значения | Изменения
СИ (CI) | 2,4–4 л/мин/м2 | ↓
УИ (SI) | 20–40 мл/м2 | ↓
Давление заклинивания легочной артерии (PAWP) | 6–12 мм рт.ст. | ↓
ЦВД (CVP) | 0–5 мм рт.ст. | ↓
Системное сосудистое сопротивление (постнагрузка) (SVR) | 900–1300 дин×с–1×см–5/м2 | ↑
АДср (MAP) | 60–100 мм рт.ст. | ↓
ЧСС | 60–90 в минуту | ↑
Доставка O2 тканям (DO2) | 520–600 мл/мин/м2 | ↓
Потребление O2 тканями (VO2) | 110–160 мл/мин/м2 | ↓
Диурез | 1–1,5 мл/кг в час | ↓
ScvO2 | 70–80% | ↓
pH | 7,35–7,45 | ↓
Лактат крови | <2 ммоль/л | ↑
BE | –2,5–2,5 | ↓

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Примечание: СИ (CI — Cardiac Index) — СВ, привязанный к площади поверхности тела.
УИ (SI — Stroke Index) — ударный объем, привязанный к площади поверхности тела.
PAWP (Pulmonary Artery Wage Pressure) — давление заклинивания легочной артерии (косвенно отражает давление наполнения левого желудочка, регистрируемое после раздувания баллончика катетера Свана–Ганца в устье легочной артерии).
ЦВД (CVP — Central Venous Pressure) — давление наполнения в правом предсердии, статический показатель, лишь косвенно отражает давление наполнения правого желудочка (преднагрузку), тесной взаимосвязи преднагрузки со значением ЦВД не существует.
SVR (System Volume Resistance) — системное сосудистое сопротивление (постнагрузка).
D (Delivery) O2 — доставка O2 тканям (отражает скорость транспорта O2 тканям и определяется СВ).
VO2 (consumption) — отражает скорость метаболизма (скорость утилизации O2 тканями) — при шоке зависит от доставки, ее снижение сопровождается лактат-ацидозом вследствие перехода на анаэробный метаболизм.
ScvO2 (central venous oxygen saturation) — насыщение венозной крови O2, отражает взаимосвязь доставки с потреблением (снижение ScvO2 менее 70% свидетельствует о снижении доставки O2 и увеличении скорости экстракции O2 тканями, снижение ScvO2 менее 50% — признак кислородного голодания как следствие падений СВ, DO2 и VO2, характерных для шока).
Одним из наиболее надежных способов оценки волемического статуса является регистрация динамических показателей, таких как вариабельность пульсового давления [PPV (pulse pressure variation) или вариабельность амплитуды кривой плетизмограммы ΔPOP (pulse oximeter plethysmograph variation)], регистрируемой при пульсоксиметрии. Они дают представление о резистентности сердечно-сосудистой системы к волемической нагрузке, что позволяет изменить тактику инфузионной терапии. Главными преимуществами данных методов является малая инвазивность и возможность непрерывной оценки гемодинамического ответа. Непременными условиями информативности данных показателей являются их регистрация в условиях проведения принудительной ИВЛ, наличие синусового ритма, отсутствие выраженной тахикардии и высоких значений ПДКВ, а также сохранение периферического кровотока, что важно при пульсоксиметрии. Циклические изменения амплитуды колебаний пульсовой волны или кривой плетизмограммы отражаются на мониторе (рис. 9.12).
Рис. 9.12. Взаимосвязь вариаций амплитуды пульсового давления (PP) и амплитуды плетизмограммы при пульсоксиметрии (POP). Характерная картина при гиповолемии с высокой разницей между максимальными (MAX) и минимальными (MIN) значениями в различные фазы дыхательного цикла во время принудительной искусственной вентиляции легких
Вариабельность, которая отражает частоту изменения длины отрезка между максимальным и минимальным значениями амплитуды регистрируемой волны (Pmax и Pmin, POPmax и POPmin), зависит от степени наполнения желудочков сердца и величины УО в разные фазы дыхательного цикла, которые напрямую связанны с ОЦК. Вариабельность выражается в процентах и высчитывается из максимальной (Pmax или POPmax) и минимальной (Pmin или POPmin) амплитуды кривой пульсового давления. Высокая вариабельность свидетельствует о гиповолемии. Вариабельность амплитуды плетизмограммы (ΔPOP), достигающая 15%, является предиктором гиповолемии и соответствует значениям PPV не ниже 13%. Представленные значения PPV и ΔPOP могут свидетельствовать о том, что инфузия 500 мл плазмозаменителя обеспечит прирост ударного объема на 10–15%. Данный метод оценки волемического статуса также заложен в основу оценки вариабельности ударного объема (SVV — stroke volume variation) и САД (SPV — systolic pressure variation). Он позволяет дифференцировать причину артериальной гипотензии, предотвратить избыточное введение жидкости и изменить подходы к интенсивной терапии.
Для оценки волемического статуса и восприимчивости к инфузионной нагрузке может быть выполнена ортостатическая проба с поднятием ножного конца кровати или операционного стола на 45° (при отсутствии противопоказаний), по гемодинамическому эффекту эквивалентная «бескровному» переливанию 300–500 мл крови. Этому маневру должно обязательно предшествовать поднятие головного конца на 45°. Возможно также выполнение теста с болюсной инфузией 100–300 мл кристаллоидного или коллоидного раствора. Оба теста будут более точными при их сочетании с оценкой динамических показателей (PPV, SVV, ΔPOP, SPV).
Индекс растяжимости нижней полой вены [рассчитывается как отношение диаметра нижней полой вены во время вдоха (положительное давление) к диаметру во время выдоха] более 18% у пациентов на ИВЛ и более 45–50% при самостоятельном дыхании свидетельствует о гиповолемии и высокой вероятности положительного ответа на инфузионную нагрузку.
Нарушение контрактильности миокарда, не связанное с дефицитом ОЦК и низким венозным возвратом, может проявляться острой или хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность характеризуется снижением минутной производительности сердца (СВ), может быть острой или хронической и проявляться систолической и диастолической дисфункцией.
Систолическая дисфункция обусловлена снижением силы сердечных сокращений при нормальной преднагрузке (венозном возврате к сердцу). Увеличение венозного возврата и давления наполнения левого желудочка в таком случае не приведет к приросту силы сердечных сокращений (контрактильности) и ударного объема в ответ на увеличение растяжимости миокарда. Острая сердечная недостаточность, проявляющаяся систолической дисфункцией, может возникать при ушибе, ранении сердца или нарушении коронарного кровотока при инфаркте миокарда. Снижение фракции изгнания, определяемой при ЭхоКГ, отражающей силу сокращения желудочков сердца, нормальные значения которой составляют ≥50%, является одним из характерных признаков систолической дисфункции.
Диастолическая дисфункция характеризуется снижением растяжимости желудочков, что обусловливает их недостаточное наполнение и низкую минутную производительность сердца. Фракция изгнания при диастолической дисфункции может оставаться нормальной или незначительно сниженной. Отличить систолическую и диастолическую дисфункцию при поражении миокарда бывает трудно. Развитие диастолической дисфункции характерно для прогрессирующей хронической недостаточности кровообращения, обусловленной хронической ишемической болезнью сердца, гипертрофией миокарда, при фиброзирующей кардиомиопатии. Острая сердечная недостаточность с диастолической дисфункцией развивается у раненых и пострадавших при ранениях груди с тампонадой сердца, она может развиваться при напряженном пневмотораксе и пневмомедиастинуме.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Причиной сердечной недостаточности может быть острая левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность.
Крайним проявлением декомпенсированной сердечной недостаточности является развитие кардиогенного шока ( табл. 9.5).
Таблица 9.5. Гемодинамический профиль, клинические и лабораторные показатели, характерные для развития кардиогенного шока

Показатели | Изменения
СИ (CI) | ↓
УИ (SI) | ↓
Давление заклинивания легочной артерии (PAWP) | ↑
ЦВД (CVP) | ↑
Системное сосудистое сопротивление (постнагрузка) (SVR) | ↑
АДср (MAP) | ↓
ЧСС | ↑
Доставка O2 тканям (DO2) | ↓
Потребление O2 тканями (VO2) | ↓
Диурез | Менее 30 мл/ч
ScvO2 | <50%
pH | <7,2
Лактат крови | >2 ммоль/л
BE | < –6 ммоль/л

Кардиогенный шок при острой левожелудочковой недостаточности характеризуется критическим снижением минутной производительности сердца (СИ<2 л/мин/м2), развитием артериальной гипотензии, повышением ЧСС, нарушением системного кровотока, проявляющимся развитием лактат-ацидоза, повышением системного сосудистого сопротивления, снижением ScvO2 <50%, снижением доставки и потребления O2 тканями.
К клиническим критериям развития кардиогенного шока относят:

- артериальную гипотензию более 30 мин (САД <90 мм рт.ст. или необходимость в использовании вазопрессоров для поддержания САД >90 мм рт.ст.);
- гипоперфузию тканей (нарушение сознания, холодный кожный покров, олигурия <30 мл/ч, лактат крови >2 ммоль/л);
- застой в легких [увеличенное давление наполнения левого желудочка (повышенное давление заклинивания легочной артерии)];
- снижение фракции изгнания левого желудочка <40%.

Лечение кардиогенного шока при левожелудочковой недостаточности направлено на оптимизацию преднагрузки, (достижение достаточного наполнения камер сердца), улучшение контрактильности миокарда и снижение постнагрузки.
Критерием достаточной преднагрузки могут служить данные динамического мониторинга PPV, SVV, вариабельность которых не должна превышать 9%, или данные инвазивного мониторинга гемодинамики (давление заклинивания легочной артерии не ниже 6 мм рт.ст. при инвазивном мониторинге с использованием катетера Свана–Ганца или нормальный показатель индекса глобального конечного диастолического объема при инвазивном мониторинге с использованием системы PiCCO-PLUS).
Улучшения контрактильности миокарда достигают назначением инотропных препаратов, применение которых показано только при развитии артериальной гипотензии. Наиболее широко применяемые инотропные препараты включают:

- допамин (Дофамин♠) (в дозе 3–10 мкг/кг в минуту преобладает инотропный β1-эффект наряду с периферической вазоплегией, отчасти нивелируя вазоконстрикторный эффект, развивающийся при кардиогенном шоке, который сменяется вазоконстрикторным α1-эффектом при увеличении дозировки) является препаратом выбора при стартовой терапии кардиогенного шока;
- добутамин, сильный β1-агонист может вызывать гипотензию благодаря β2-адренергическому эффекту, что может потребовать его сочетания с вазоактивными препаратами (стартовая доза добутамина — 3–5 мкг/кг в минуту и может достигать 200 мкг/кг в минуту);
- эпинефрин (Адреналин♠) — неселективный агонист α- и β-рецепторов, наиболее мощный β1-агонист, может быть дополнением при рефрактерной гипотензии, вызывает неравномерное сужение сосудов кожи, почек и сплахнического кровотока, аритмогенный эффект с увеличением потребности в O2, что ограничивает его широкое применение (доза препарата колеблется от 0,02 до 0,2 мкг/кг в минуту);
- норэпинефрин (Норадреналин♠) — преимущественный агонист α1- и в меньшей степени β1-адренорецепторов; по силе взаимодействия с β1-рецепторами сопоставим с допамином (Дофамином♠), однако, в отличие от него, не вызывает снижения постнагрузки в малых дозах, показан при рефрактерной гипотензии, сопровождающей кардиогенный шок, является препаратом выбора при септическом шоке (доза препарата варьирует от 0,1 до 3,3 мкг/кг в минуту).

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

При стойкой гипотензии с признаками кардиогенного шока препаратом выбора после допамина (Дофамина♠) будет норэпинефрин (Норадреналин♠).
Применение вазодилататоров показано при развитии левожелудочковой недостаточности, сочетающейся с высоким АД, признаками перегрузки левых отделов сердца и застоя в малом круге кровообращения с угрозой развития отека легких.
Нитроглицерин — препарат выбора при левожелудочковой недостаточности, сочетающейся с гипертензией и острым коронарным синдромом. В дозе до 50 мкг/мин снижает преднагрузку и давление наполнения в желудочках сердца, в малом круге кровообращения, снижая вероятность отека легких. Скорость введения более 50 мкг/мин расширяет артериальные сосуды, снижая преднагрузку. Дозы препарата могут варьировать от 5 до 200 мкг/мин. У раненых и пострадавших с предсуществующей гиповолемией и правожелудочковой недостаточностью может провоцировать артериальную гипотензию. Нитроглицерин противопоказан при внутричерепной гипертензии, он может усиливать шунтирование кровотока при ОРДС и обширном повреждении легких. Описанные побочные действия связаны с венодилатирующим эффектом. Одним из недостатков нитроглицерина является тахифилаксия, развивающаяся через 16–24 ч с момента назначения препарата.
Изосорбида динитрат в большей степени снижает давление в малом круге кровообращения и давление наполнения в левом желудочке, в меньшей степени влияет на артериальное русло по сравнению с нитроглицерином, что требует меньшей коррекции дозировки при титровании препарата.
После оптимизации пред- и постнагрузки возможно сочетание нитропрепаратов с инотропными [допамин (Дофамин♠)].
Применение инодилататоров, препаратов, повышающих контрактильность миокарда, наряду со снижением постнагрузки (системного сосудистого сопротивления) показано при декомпенсированной левожелудочковой недостаточности c нормальным АД.
К наиболее широко применяемым препаратам относят ингибиторы фосфодиэстеразы — милринон℘ и амринон℘. Побочным эффектом препаратов является тахикардия, увеличение, подобно адреномиметикам, потребления O2 миокардом, что нежелательно при ушибе сердца и коронарной недостаточности.
Наиболее оптимальным инодилататором является левосимендан, поскольку наряду с инотропным эффектом, достигаемым увеличением чувствительности кардиомиоцитов к ионам кальция, не вызывает увеличения потребности миокарда в O2, улучшает наполнение в диастолу, оказывает протективное действие на миокард и по сравнению с другими препаратами улучшает выживаемость.
Вариантом терапии декомпенсированной левожелудочковой недостаточности c нормальным АД и высоким системным сосудистым сопротивлением является применение добутамина, который в меньшей степени снижает АД, но, как и ингибиторы фосфодиэстеразы, повышает потребность миокарда в О2. Еще одним вариантом лечения декомпенсированной левожелудочковой недостаточности c нормальным АД и высоким системным сосудистым сопротивлением является применение нитропрепаратов.
Применение петлевых диуретиков (фуросемида) показано при декомпенсированной левожелудочковой недостаточности с признаками перегрузки малого круга кровообращения при высоком или нормальном АД. В связи с тем что фуросемид способствует компенсаторному повышению преднагрузки, ухудшая работу левого желудочка, его применение наиболее оправдано при недостаточной эффективности нитропрепаратов, применение которых должно предшествовать назначению фуросемида.
Острая правожелудочковая недостаточность развивается при легочной гипертензии. Наиболее частыми причинами ее развития являются массивная ТЭЛА, ОРДС тяжелой степени, инфаркт правого желудочка (нижней стенки). Предрасполагающим фактором к развитию острой правожелудочковой недостаточности являются хронические заболевания легких, сопровождающиеся легочной гипертензией (хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких). Тампонада перикарда, развивающаяся при ранении сердца, — еще одна причина развития правожелудочковой недостаточности.
Механизм развития недостаточности кровообращения связан с перегрузкой объемом правого желудочка, степень расширения которого ограничена перикардом. Это вызывает смещение межжелудочковой перегородки влево, уменьшение объема наполнения левого желудочка наряду с увеличением давления в его полости. Развивающаяся диастолическая дисфункция левого желудочка ведет к снижению минутной и разовой производительности сердца. Гемодинамический профиль характеризуется подъемом ЦВД, стремлением к выравниванию давлений в правом и левом желудочках сердца (ЦВД равно давлению заклинивания легочной артерии), повышением давления в легочной артерии, снижением СВ, артериальной гипотензией и тахикардией.
Одышка, кашель с кровавой мокротой, бронхоспазм, цианоз, отек лица и верхней половины туловища, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ, снижение фракции изгнания правого желудочка при ЭхоКГ — характерные признаки ТЭЛА.
Характерной клинической картиной при тампонаде сердца является развитие триады Бека [расширение шейных вен, ослабление сердечных тонов, ослабление (исчезновение) пульса и/или снижение АД на вдохе на 10 мм рт.ст., связанное со смещением межжелудочковой перегородки влево и падением ударного объема левого желудочка], развитие остановки кровообращения по типу электромеханической диссоциации.
Направления интенсивной терапии при острой правожелудочковой недостаточности должны быть связаны с устранением причины ее развития. При легочной гипертензии, обусловленной развитием гипоксемии, основные усилия должны быть направлены на улучшение оксигенации, вентиляционно-перфузионных отношений, позволяющих снизить или устранить развитие легочной гипоксической вазоконстрикции.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Лечение ТЭЛА наряду с оптимизацией преднагрузки правого желудочка, применением инотропных препаратов [допамин (Дофамин♠), добутамин по показаниям в стартовой дозе 2,5 мкг/кг в минуту] включает:

- внутривенное введение гепарина 80 ЕД/кг или подкожно эноксапарина℘ 1 мг/кг с поддержанием АЧТВ в 1,5–2,5 выше верхней граница нормы;
- проведение тромболизиса с учетом противопоказаний или тромбоэкстракции у раненых и пострадавших высокого риска (нарушения гемодинамики, высокая легочная гипертензия (среднее давление легочной артерии >50 мм рт.ст.), наличие D-димеров, положительные данные КТ и/или ЭхоКГ;
- продолжение приема пероральных антикоагулянтов у раненых и пострадавших низкого риска (нет шока и гипотензии).

Хирургическое устранение тампонады сердца при его ранении должно сочетаться с обеспечением инотропной поддержки, обеспечением эффективной оксигенации в условиях ИВЛ с готовностью к проведению реанимационных мероприятий.
Наиболее ярким проявлением снижения постнагрузки является развитие распределительного или вазогенного шока, в основе которого лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения в ответ на генерализованное воспаление, связанное с обширным повреждением тканей (травмы или ранения) или бактериальной инвазией. Если данные нарушения являются следствием бактериальной инвазии, они трактуются как проявления септического шока, который наряду с системной воспалительной реакцией сопровождается множественной органной дисфункцией в сочетании с гипотензией, рефрактерной к инфузии плазмозаменителей.
Гемодинамический профиль ранней стадии септического шока (табл. 9.6) характеризуется системной вазодилатацией (расширением венозного и артериального русла), низким сопротивлением сосудов, которое проявляется гипотензией и высокой минутной производительностью сердца и характеризуется как «теплый» или гипердинамический шок.
Развивающаяся цитопатическая гипоксия, несмотря на нормальную минутную производительность сердца и DO2 тканям, связана с нарушением утилизации O2 клетками. Она проявляется снижением артериовенозной разницы по насыщению крови O2 (SaO2–SvO2), которая становится менее 20% (SvO2 >80%), и развитием метаболического ацидоза. В процессе прогрессирования септический шок приобретает признаки кардиогенного шока с падением СВ и повышением системного сосудистого сопротивления (постнагрузки) (гиподинамический, «холодный шок»).
Направления интенсивной терапии септического шока включают:

- оптимизацию венозного возврата сердца (преднагрузки) с целью устранения гиповолемии, развивающейся вследствие поражения сосудистого эндотелия и капиллярной утечки;
- вазоактивную поддержку с увеличением АДср >65 мм рт.ст. введением норэпинефрина (Норадреналина♠) от 0,1 до 3,3 мкг/кг в минуту, который может быть дополнен сочетанием допамина (Дофамина♠) или эпинефрина (Адреналина♠) при рефрактерной гипотензии;

Таблица 9.6. Гемодинамический профиль и изменения некоторых лабораторных показателей в «теплую» фазу септического шока

Показатели | Изменения
СИ (CI) | ↑
УИ (SI) | ↓
Давление заклинивания легочной артерии (PAWP) | ↓
ЦВД (CVP) | ↓
Системное сосудистое сопротивление (постнагрузка) (SVR) | ↓
АДср (MAP) | ↓
ЧСС | ↑
Доставка O2 тканям (DO2) | ↑
Потребление O2 тканями (VO2) | ↓
Диурез | Менее 30 мл/ч
ScvO2 | >70%
pH | <7,2
Лактат крови | >2 ммоль/л
BE | < –6 ммоль/л

- обеспечение эффективной оксигенации;
- профилактику тромбозов;
- введение малых доз глюкокортикоидов (инфузия гидрокортизона 200 мг/сут в сочетании с вазопрессорами);
- применение антибиотиков широкого спектра после взятия проб крови на посев и определения чувствительности флоры к антибиотикам.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — приобретенная, вторичная острая коагулопатия потребления, сопутствующая критическому состоянию, когда потребляются компоненты как свертывающей, так и противосвертывающей системы крови, что приводит, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению («явный» ДВС-синдром), а с другой — к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности («неявный» ДВС-синдром).

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

К основным причинам развития ДВС-синдрома при травме и ранениях (синоним — острая коагулопатия при травме) относятся:

- массивная кровопотеря;
- развитие тромбоцитопении, гипотермии и ацидоза;
- применение дезагрегантов (особенно декстранов) и антикоагулянтов;
- избыточная инфузия плазмозаменителей;
- поздняя трансфузия компонентов крови (эритроцитсодержащих сред, СЗП, тромбоцитов, криопреципитата) при массивной кровопотере;
- неэффективный хирургический гемостаз;
- сепсис (или выраженный инфекционный процесс);
- ЧМТ или деструкция другого органа (панкреатит);
- жировая эмболия;
- трансфузионные реакции.

В настоящее время ДВС-синдром не классифицируют по стадиям, а выделяют «явный» ДВС-синдром, или геморрагический фенотип, и «неявный» ДВС-синдром — без кровотечения, или тромботический фенотип.
«Явный» ДВС-синдром сопровождается вторичной коагулопатией (после истощения факторов коагуляции). «Неявный» ДВС-синдром характеризуется развитием полиорганной недостаточности вследствие системного микроваскулярного тромбообразования.
Диагноз ДВС-синдрома должен основываться на клинических и лабораторных данных. При массивной кровопотере клиническая картина ДВС-синдрома складывается из следующих клинических признаков:

- повышенная кровоточивость при травматизации, кровотечение из мест вколов и других повреждений;
- носовое кровотечение;
- образование подкожных гематом и петехиальная сыпь на коже и слизистых;
- повышенная кровоточивость в операционной ране.

Вероятность развития «явного» ДВС-синдрома основывается на балльной оценке следующих лабораторных признаков.
1. Уровень тромбоцитов (<100×109/л — 1 балл, <50×109/л — 2 балла).
2. Содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов или продуктов деградации фибрина (умеренное повышение — 2 балла, выраженное повышение — 3 балла).
3. Удлинение протромбинового времени (норма 14–17 с; на 3–6 с — 1 балл, более чем на 6 с — 2 балла).
4. Концентрация фибриногена <1 г/л — 1 балл.
При сумме 5 баллов и более диагностируют «явный» ДВС-синдром.
Снижение уровня физиологических антикоагулянтов, таких как антитромбин и протеин C (PC), повышенные уровни продуктов деградации фибрина, D-димеров и растворимого фибрина, характеризуют скорость нарастания образования тромбина и могут отражать развитие гиперкоагуляции. Тромботический фенотип ДВС-синдрома («неявный» ДВС-синдром) при тяжелом сепсисе и септическом шоке встречается в 90% случаев.
Вероятность развития «неявного» ДВС-синдрома основывается на балльной оценке следующих лабораторных признаков.
1. Есть ли у пациента заболевание, сопряженное с риском развития ДВС-синдрома (да — 2 балла, нет — 0 баллов).
2. Уровень тромбоцитов (>100×109/л — 0 баллов, <100×109/л — 1 балл).
3. Содержание фибрин-мономеров или D-димеров (норма — 0 баллов, повышение — 1 балл).
4. Удлинение протромбинового времени (менее чем на 3 с — 0 баллов, более чем на 3 с — 1 балл).
Представленные лабораторные тесты рекомендуется оценивать в динамике через 24 ч. При снижении протромбинового времени, продуктов деградации фибрина и увеличении уровня тромбоцитов 1 балл вычитается, при повышении протромбинового времени и продуктов деградации фибрина, снижении уровня тромбоцитов 1 балл прибавляется.
Также используют оценку уровня физиологических антикоагулянтов, таких как антитромбин и естественный физиологический антикоагулянт — PC (при норме — 1 балл вычитается, при снижении — 1 балл прибавляется). Если сумма равна 5 баллов и более, диагностируется «неявный» ДВС-синдром.
Подходы к интенсивной терапии вторичной коагулопатии, развивающейся при «явном» ДВС-синдроме, принципиально не отличаются от подходов к интенсивной терапии коагулопатии, развивающейся при тяжелой кровопотере.
При ДВС-синдроме с преобладанием тромбозов показано применение лечебных доз нефракционированного (НФГ; 10 ЕД/кг в час) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ).
Раненым и пострадавшим при длительном неподвижном состоянии без признаков продолжающегося кровотечения в ближайшие 24 ч после остановки кровотечения с целью профилактики венозных тромбозов рекомендовано применение профилактических доз НФГ или НМГ. Для профилактики тромбоэмболических осложнений гепарин назначают подкожно 5000 ЕД каждые 8–12 ч. При высоком риске рекомендован 8-часовой режим введения. Эноксапарин℘, надропарин℘ и далтепарин℘ — наиболее широко применяемые НМГ для лечения и профилактики венозной тромбоэмболии.
Наиболее оптимальным способом профилактики венозных тромбозов является сочетание прерывистой пневматической компрессии с введением профилактических доз гепаринов.
Противопоказаниями к фармакологической тромбопрофилактике являются:

- тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50×109/л),
- нелеченые наследственные или приобретенные нарушения свертываемости крови;
- наличие признаков активного кровотечения;
- неконтролируемая артериальная гипертензия (АД >230/120 мм рт.ст.);
- люмбальная пункция, ожидаемая в течение следующих 12 ч или выполненная в течение последних 4 ч (или 24 ч, если она была травматичной).

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

При назначении НМГ следует учитывать замедленное выведение при нарушении функции почек. При снижении клиренса креатинина <30–50 мл/мин необходима коррекция дозировки с расчетом активности анти-Xa.
Острое почечное повреждение
Острое почечное повреждение (ОПП) — понятие, заменившее термин «острая почечная недостаточность», определяемое как клинико-лабораторный синдром, характеризующийся быстрым (в течение часов или дней) развитием дисфункции органа в результате воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов, проявляющейся накоплением азотистых метаболитов в крови, снижением темпа диуреза и нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
Причины ОПП подразделяют на три основные группы:

- преренальные (связанные с гипоперфузией почек);
- ренальные (связанные с прямым повреждением основных структурных элементов органа — внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция);
- постренальные (связанные с обструкцией путей оттока мочи).

Преренальное ОПП представляет собой функциональный ответ на почечную гипоперфузию и не связано с первоначальными структурными почечными повреждениями. При своевременном восстановлении почечной перфузии наблюдается быстрое восстановление функции почек. В то же время при выраженном пролонгированном нарушении почечного кровотока может развиваться ишемический острый тубулярный некроз. Основные причины преренального ОПП:

- уменьшение внутрисосудистого объема жидкости (дефицит ОЦК);
- вазодилатация, сопровождающаяся острым увеличением сосудистой емкости (относительная гиповолемия);
- снижение СВ.

Стимуляция симпатической нервной системы при кровопотере и низком СВ создает предпосылки для повышения сопротивления в афферентной и эфферентной почечных артериях. Одним из ключевых факторов является длительность артериальной гипотензии с момента получения травмы до стабилизации гемодинамики. Пороговым значением, при котором почечный кровоток прекращается и возникает ишемия почек, является снижение САД менее 70 мм рт.ст. Ренальную форму ОПП делят на острые гломерулярные, интерстициальные и тубулярные повреждения. Основные морфологические варианты ренального ОПП проявляются в виде:

- острого интерстициального нефрита вследствие инфекции или воздействия препаратов;
- острого канальцевого некроза, обусловленного ишемией, воздействием экзо- и эндотоксинов;
- гломерулонефрита и васкулита как проявления иммунных реакций.

Острый тубулярный (канальцевый) некроз как причина ренальной формы ОПП развивается в 50% случаев. Патологический процесс представляет собой воспалительное повреждение эпителиальных клеток почечных канальцев, обтурирующих их просвет, создавая давление, противоположное давлению клубочковой фильтрации, снижая скорость последней. Острый канальцевый некроз часто развивается при тяжелом сепсисе или септическом шоке, является следствием воздействия нефротоксичных препаратов, развития рабдомиолиза с миоглобинурией, токсическое действие которых усиливается в комбинации с диуретиками (фуросемидом) или на фоне сопутствующей олигурии (табл. 9.7).
Таблица 9.7. Перечень препаратов, наиболее часто вызывающих или усугубляющих развитие острого повреждения почек

Механизм повреждения | Препараты и их сочетания
Влияние на почечный кровоток | НПВП (угнетение PgE2 и I2). Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Эпителий почечных канальцев (канальцевый некроз) | Аминогликозиды. Амфотерицин B. Декстраны, крахмалы (осмотический некроз)
Почечная паренхима (интерстициальный нефрит) | НПВП. Антибиотики пенициллинового ряда. Цефалоспорины. Ванкомицин. Макролиды. Тетрациклины. Рифампицин

Постренальная форма ОПП является результатом обструкции мочевыделительной системы. Она может развиваться на уровне мочевого пузыря (обструкция нижних отделов мочевыводящей системы) или на уровне почек и мочеточников (обструкция нижних отделов мочевыводящей системы забрюшинной гематомой или вследствие высокого внутрибрюшного давления). Для развития постренальной формы ОПП обструкция должна быть билатеральной. Обструкция может также затрагивать самую дистальную часть почечных собирательных протоков (папиллярный некроз).
Повышенное внутрибрюшное давление (абдоминальный компартмент-синдром) становится распространенным и часто упускаемым из виду источником ОПП.
ОПП следует диагностировать при наличии как минимум одного из следующих критериев (рекомендации KDIGO):

- нарастание креатинина крови ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч;
- нарастание креатинина ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут;
- объем мочи <0,5 мл/кг в час в течение 6 ч.

Критериями контраст-индуцированного ОПП является нарастание концентрации креатинина в сыворотке более чем на 25% исходного уровня или более чем на 44,2 мкмоль/л в течение 48 ч после выполнения рентгеноконтрастного исследования при отсутствии других причин, которые могут привести к повышению креатинина.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

ОПП делят на три стадии, согласно критериям KDIGO (AKIN — Аcute kidney injury network, Группа по изучению общего почечного повреждения) (табл. 9.8).
Таблица 9.8. Стадии острого повреждения почек

Стадия | Креатинин сыворотки крови | Объем выделяемой мочи
1-я | Увеличение ≥26,5 мкмоль/л или от 150 до 200% (в 1,5–2 раза) исходного | <0,5 мл/кг в час за 6–12 ч
2-я | Увеличение более чем на 200%, но меньше чем на 300% (более чем в 2, но менее чем в 3 раза) исходного | <0,5 мл/кг в час за ≥12 ч
3-я | Увеличение более чем на 300% (более чем в 3 раза) исходного, или (≥354 мкмоль/л) с быстрым нарастанием (>44 мкмоль/л), или потребность в ЗПТ | <0,3 мл/кг в час за ≥24 ч или анурия в течение ≥12 ч

Наряду с олигурией к характерным лабораторным изменениям у пациентов с ОПП относят:

- гиперазотемию [мочевина (>8,4 ммоль/л, креатинин >115 мкмоль/л (>97 мкмоль/л у женщин)];
- гирперкалиемию (уровень K+>5,5 ммоль/л);
- гипонатриемию (уровень Na+ <136 ммоль/л);
- гипермагниемию (уровень Mg2+ >1,15 ммоль/л).

Скрининговыми критериями ОПП могут быть результаты общего анализа мочи:

- cнижение относительной плотности <1010;
- выраженная кислая реакция;
- протеинурия и цилиндрурия (гиалиновые и зернистые цилиндры);
- клетки почечного эпителия.

Более точно дифференцировать причину развития ОПП позволяет экспресс-оценка следующих биохимических показателей (табл. 9.9):

- фракционной экскреции Na+;
- фракционной экскреции мочевины (Ur);
- соотношения моча/плазма (концентрационный индекс) по осмоляльности (наиболее чувствительный показатель) (OsmU/P), креатинину (Cr), мочевине (Ur) и натрию;
- осмоляльности мочи (OsmU);
- соотношения плазменной концентрации Cr/Ur.

Таблица 9.9. Экспресс-диагностика нарушения почечной функции

Исследования | Преренальная форма (олигурия) | Ренальная форма (поражение канальциевого аппарата)
Na+ мочи | <10–20 ммоль/л | >40 ммоль/л
FENa+ | <1% | >2%
FEUr | <35% | >50%
OsmU | >500 mOsm/кг | 300–400 mOsm/кг
OsmU/P | >1,5 | 1,2 и менее
CrU/P | 40 | 15–20
UrU/P | 20 | 10 и менее
NaU/P | 0,12 | >0,3
Cr/Ur | <15 | >15–20

Примечание. FENa+ — фракционная экскреция Na+, FEUr — фракционная экскреция мочевины.
Фракционная экскреция Na+ (FENa+) вычисляется как отношение фракционного клиренса натрия к фракционному клиренсу креатинина по формуле:
При нормальной функции почечных канальцев — FENa+=1%. При преренальной олигурии — FENa+ <1% (повышенная реабсорбция натрия). При поражении почечных канальцев — FENa+ >2% (нарушение реабсорбции, усиление экскреции).
Аналогичным образом оценивают фракционную экскрецию мочевины (FEUr). FEUr <35% — признак преренальной олигурии, FEUr >50% — признак ренальной формы олигурии.
Соотношение плазменной концентрации Cr/Ur >15, достигающее 20–25, может с высокой вероятностью свидетельствовать о поражении клубочкового аппарата (развитие коркового некроза почек).
Лекарственно-индуцированный острый интерстициальный нефрит часто, но не всегда, сопровождается лихорадкой, сыпью и эозинофилией. Начало повреждения почек обычно проявляется через несколько недель после первого воздействия. Стерильная пиурия и эозинофилурия являются распространенными проявлениями лекарственно-индуцированного острого интерстициального нефрита, который зачастую проходит после устранения воздействия поражающего фактора.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Принципы лечения и профилактики преренальной формы острого почечного повреждения
Своевременное проведение объемной инфузии является крайне важным. При наличии дегидратации, гиповолемии и отсутствии геморрагического шока у пациентов с ОПП или риском развития ОПП в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема необходимо использовать сбалансированные изотонические полиионные растворы кристаллоидов. При необходимости использования коллоидов рекомендуется инфузия альбумина. Следует по возможности ограничивать введение изотонического раствора натрия хлорида (не более 1500 мл) в связи с дополнительным повреждением почек избыточным содержанием ионов хлора и развивающимся гиперхлоремическим ацидозом.
У раненых с гиповолемическим (травматическим, геморрагическим) шоком при наличии или риске развития ОПП необходимо использовать вазопрессоры на фоне инфузии сбалансированных кристаллоидных полиионных растворов. При тяжелой гипотензии показано введение норэпинефрина (Норадреналина♠) в сочетании с проводимой инфузионной терапией.
В интраоперационный период для профилактики развития ОПП рекомендуется поддерживать АДср на уровне ≥60 мм рт.ст.
С целью профилактики ОПП целесообразно оценивать волемический статус с использованием по возможности динамических методов его оценки (SVV, PPV, SPV, ΔPOP). Стимуляция диуреза петлевыми диуретиками (фуросемид) или осмодиуретиками (маннитол) при низком темпе диуреза после восстановления ОЦК не рекомендуется. Основные усилия должны быть направлены на восполнение ОЦК и поддержание нормального СВ. При отсутствии ответа на такую тактику допустимо применение фуросемида в дозе не выше 40 мг. В таком случае раненые должны находиться под тщательным наблюдением, поскольку даже небольшие дозы фуросемида могут вызвать чрезмерный диурез, приводящий к последующей гиповолемии, гипотензии и ОПП.
Принципы лечения и профилактики ренальной формы острого почечного повреждения
При ренальнной форме ОПП основные усилия должны быть направлены на устранение этиологического фактора (лечение сепсиса, своевременное устранение воздействия рентгеноконтрастных и лекарственных препаратов, эндогенных токсических продуктов).
При наличии признаков гиперволемии и ОПП с олигурией/анурией рекомендуется применение петлевых диуретиков. Фуросемид в виде болюса вводят в/в в дозе 40–80 мг. По результатам теста применяют инфузию препарата со скоростью 10 или 20 мг/ч под контролем почасового диуреза. Применение фуросемида в дозах более 400 мг/сут не оправдано. Отсутствие эффекта в течение 4 ч является показанием для начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). У пациентов с ОПП следует избегать использования НПВП.
Для профилактики контраст-индуцированного ОПП (при наличии факторов риска) рекомендовано применение инфузии кристаллоидов (солевых растворов) — изотонического раствора натрия хлорида или раствора натрия гидрокарбоната. До введения контраста вводят 3 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида, а после рентгеноконтрастной процедуры — 1 мл/кг в час в течение 6 ч.
Перед назначением антимикробных препаратов, которые активно выводятся с мочой, рекомендуется определить клиренс креатинина и при его снижении либо уменьшить суточные дозы антибиотиков, либо увеличить интервалы между отдельными введениями.
Введение аминогликозидов (при наличии показаний) целесообразно в однократной суточной дозе.
Рабдомиолиз, развивающийся при массивном повреждении мышечной ткани, является причиной ренальной формы ОПП. Выделяют несколько факторов, вызывающих ОПП при рабдомиолизе:

- олигурия, развивающаяся вследствие секвестрации жидкости в поврежденном сегменте;
- появление свободного миоглобина, повреждающего канальцевый эпителий;
- обтурация почечных канальцев выпадающим в осадок свободным миоглобином и мочевой кислотой, образующихся при метаболическом ацидозе и низких значениях pH мочи;
- дополнительное поражение почечных капилляров в избытке поступающей в системный кровоток миелопероксидазой и другими продуктами ишемического повреждения.

Анамнез, высокие значения креатинфосфокиназы крови (более 10 000 ME/л), повышение концентрации миоглобина в крови (более 85 нг/мл), гипокальциемия (ионизированный Ca2+<1,05 ммоль/л), наличие свободного миоглобина в моче (>38 мкмоль/л), характерный окрас мочи (развивается при достижении его уровня в крови до 250 нг/мл) наряду с вышеописанными критериями ОПП (рекомендации KDIGO) позволяют подтвердить диагноз.
Подходы к лечению ОПП при рабдомиолизе включают:

- инфузионную терапию изоосмоляльными кристаллоидными растворами с поддержанием темпа диуреза 200–300 мл/ч;
- введение натрия гидрокарбоната для поддержания pH мочи более 6,5 под контролем pH крови;
- после достижения необходимого темпа диуреза и повышения pH крови более 7,45 — применение ингибиторов карбоангидразы [ацетазоламид (Диакарб♠)], который блокирует реабсорбцию HCO3–, усиливая ощелачивание мочи и предотвращая выпадение в осадок миоглобина.

Принципы лечения и профилактики постренальной формы острого почечного повреждения
Одной из недооцененных и часто упускаемых причин развития ОПП является абдоминальный компартмент-синдром — состояние, при котором повышение внутрибрюшного давления приводит к дисфункции одной или нескольких жизненно важных функциональных систем (ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек). Причины повышения внутрибрюшного давления (>12 мм рт.ст.), как правило, связаны с сочетанием нескольких предрасполагающих факторов:

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

- травмой (ранением) органов брюшной полости;
- парезом кишечника, желудка;
- кишечной непроходимостью;
- гипергидратацией;
- ожирением;
- асцитом;
- гемоперитонеумом;
- респираторной поддержкой с ПДКВ.

Развитие абдоминального компартмент-синдрома происходит при повышении внутрибрюшного давления более 20 мм рт.ст. В основе патогенеза лежат снижение венозного возврата крови к сердцу, обусловленное сдавлением нижней полой вены, увеличение постнагрузки, снижение СВ, сдавление почечных вен, результатом чего является развитие олигурии. С практической точки зрения важно оценивать динамику изменения внутрибрюшного давления, нормальные значения которого не превышают 5–7 мм рт.ст. (7–10 см вод.ст.) при его измерении в опустошенном мочевом пузыре в конце выдоха.
Давление в мочевом пузыре, превышающее 26–30 мм рт.ст., является показанием к декомпрессии. Лечение абдоминального компартмент-синдрома заключается в экстренной декомпрессии брюшной полости через лапаротомный разрез по срединной линии с наложением временного «послабляющего» абдоминального шва. Дополнительным подходом к лечению абдоминального компартмент-синдрома является поддержание АДср в 2 раза выше внутрибрюшного давления. Такая тактика позволяет обеспечить эффективную гломерулярную фильтрацию и обеспечить ток мочи в почечных канальцах при высоком внутрибрюшном давлении.
Устранение других причин постренальной ОПП основано на данных пиелографии, УЗИ почек, КТ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.
Заместительная почечная терапия
ЗПТ является симптоматическим видом лечения, основным принципом является своевременное начало, до наступления потенциально жизнеугрожающих осложнений ОПП. Абсолютными показаниями для проведения ЗПТ являются:

- мочевина крови >36 ммоль/л;
- K+ >6 ммоль/л на фоне ЭКГ-изменений;
- Mg2+ >4 ммоль/л;
- рН <7,15;
- резистентная к диуретикам гиперволемия.

Относительными показаниями являются:

- мочевина крови >27 ммоль/л;
- K+ >6 ммоль/л без ЭКГ-изменений;
- диснатриемия;
- олиго- или анурия.

При ОПП рекомендуется любая методика ЗПТ, доступная в данном лечебном учреждении. Наиболее популярными методами ЗПТ являются гемодиализ и гемофильтрация.
Основным преимуществом гемодиализа является быстрое (в течение 4–5 ч) выведение мелких растворенных веществ (K+, сульфаты, фосфаты, мочевина, креатинин, органические кислоты). К недостаткам гемодиализа относятся ограниченное удаление крупных молекул (воспалительных цитокинов) и риск развития артериальной гипотензии.
Гемофильтрация удаляет более крупные молекулы, чем гемодиализ, что делает ее предпочтительным методом удаления токсинов. Основным недостатком гемофильтрации является медленное удаление растворенных веществ, что ограничивает ее применение при угрожающей жизни гиперкалиемии или ацидозе.
Более совершенным методом ЗПТ является гемодиафильтрация, которая сочетает в себе функции диализа и гемофильтрации. Она более подходит пациентам, которым требуется быстрое удаление растворенных веществ, а также удаление избыточного объема жидкости.
Рекомендуется завершать проведение процедур ЗПТ при достижении следующих показателей:

- диурез более 0,5 мл/кг в час при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и ЦВД не выше 15 мм вод.ст.;
- концентрация K+ в сыворотке крови не выше 6,0 ммоль/л;
- отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (стандартный гидрокарбонат более 15 ммоль/л без инфузий натрия гидрокарбоната);
- концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л.

Нутритивная поддержка
Адекватная нутритивная поддержка на ранних стадиях течения травматической болезни компенсирует возрастающие потребности раненого (пострадавшего) в питании, сохраняет мышечную массу, предотвращает повреждение клеток, снижает выраженность влияния воспалительной реакции на функциональные системы организма.
Нутритивную поддержку начинают в ближайшие 24–48 ч после стабилизации состояния пациента (по возможности в максимально короткие сроки).
У раненых с сохраненной функцией ЖКТ при невозможности принимать пищу самостоятельно (нарушение сознания, тяжелые множественные ранения или повреждения) следует начинать зондовое энтеральное питание (ЭП) или, как вариант, введение энтеральных питательных смесей чрез еюностому или гастростому.
Раннее ЭП способствует нормализации моторики и барьерной функции кишечника, восстановлению и снижению риска аспирационной контаминации трахеобронхиального дерева после операций на органах брюшной полости и таза, кроме того, снижает риск развития послеоперационной кишечной непроходимости.
Если в течение 2–3 дней с помощью только ЭП невозможно обеспечить свыше 60% энергетических потребностей пациента, следует рассмотреть возможность дополнительного применения парентерального питания (ПП). Полное ПП следует назначить в первые 24–48 ч, если в ближайшие 3–5 сут прогнозируется невозможность реализации зондового питания.
Ежесуточная средняя энергетическая потребность у раненых и пострадавших, независимо от типа проводимого питания (энтерального или парентерального), должна составлять 25–30 ккал/кг в сутки, включая белок 1,2–1,5 г/кг в сутки. Ориентировочное необходимое базисное субстратное обеспечение при сепсисе составляет:

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

- при нестабильном состоянии — энергия 20–25 ккал/кг в сутки, включая белок 1–1,2 г/кг в сутки;
- при стабильном состоянии — энергия 30–35 ккал/кг в сутки, включая белок 1,5–2 г/кг в сутки.

Противопоказаниями к проведению нутритивной поддержки являются:

- тяжелые нарушения газообмена (PaO2 <60 мм рт.ст. при возрастающих значениях FiO2 ≥70%, PaCO2 >80 мм рт.ст.);
- клинические и лабораторные признаки шока.

Особенности проведения ЭП
До начала проведения ЭП необходимо достижение следующих показателей:

- pH >7,25;
- BE > –2,5 мэкв/л;
- лактат <2,5 ммоль/л;
- ЧСС <120/мин, стабильная гемодинамика и отсутствие вазопрессорной или инотропной поддержки.

Питательные смеси для ЭП вводят в желудок, двенадцатиперстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро- или энтеростому.
Наиболее полное усвоение питательных субстратов происходит при введении питательных смесей в желудок или двенадцатиперстную кишку. Постпилорический доступ для энтерального зондового питания рекомендуется использовать у пациентов с непереносимостью желудочного питания или при наличии высокого риска аспирации (гастропарез).
Основным показанием для долгосрочного доступа (питание через гастростому или еюностому) является ожидаемая невозможность перорального питания в течение 1 мес после травмы и отсутствие перспективы удаления зонда в течение ближайших 7–10 сут. С целью профилактики рвоты и аспирации зондовое питание раненого (пострадавшего), находящегося на ИВЛ, осуществляют при поднятом головном конце кровати на 30°.
В раннем послеоперационном периоде используют глюкозо-электролитные или олигомерные питательные смеси со скоростью 10 мл/ч. По мере нормализации переваривающей и всасывающей способностей тонкой кишки постепенно переходят к полисубстратным смесям. При нарушении всасывания (объем всосавшейся смеси менее 50% введенного количества) питательную смесь не вводят, а зонд используют для аспирации желудочно-кишечного содержимого и кишечного лаважа.
Базовой для начала ЭП является стандартная полисубстратная изокалорическая энтеральная диета. Для пациентов с множественными ранениями и травмами, тяжелой термической травмой более предпочтительны энтеральные смеси с содержанием глутамина, аргинина, ω-3 жирных кислот, антиоксидантов.
Начальная скорость введения разведенной 25–50% (0,25–0,5 ккал/мл) питательной смеси должна составлять около 25–30 мл/ч. Через 8–12 ч после введения и отсутствия непереносимости скорость введения увеличивают на 10–20 мл/ч. Далее при отсутствии непереносимости скорость введения наращивают до достижения к 3–4-м суткам — 100 мл/ч, постепенно увеличивая концентрацию смеси до 75 и 100% (1–2 ккал/мл). Максимальная скорость введения не должна превышать 125 мл/ч. Через каждые 4–6 ч в течение первых 48 ч зондового питания необходимо оценивать эвакуаторную функцию желудка, для чего прекращают кормление и перекрывают питательный зонд на 30–45 мин. Наличие большого остаточного содержимого желудка (200–500 мл или 3 мл/кг) является противопоказанием для продолжения введения питательных смесей в желудок.
В случае пограничных значений остаточного содержимого внутрижелудочное ЭП допустимо при дополнительном назначении прокинетиков — метоклопрамида внутривенно по 10 мг 4 раза в сутки и/или эритромицина по 200 мг 2 раза в сутки. Их использование способствует улучшению моторно-эвакуаторной функции желудка и повышает толерантность к внутрижелудочному введению нутриентов.
Если в течение 24–48 ч не удается наладить интрагастральное ЭП, то рекомендуется установить зонд в тощую кишку за связку Трейтца с предварительным дренированием желудка.
Во время непрерывного ЭП необходимо каждые 4 ч промывать зонд 30 мл воды (при интрагастральном введении ЭП) или раствором электролитов (при интестинальном введении ЭП).
Для введения питательных смесей используют различные методы:

- ручной — при желудочном доступе (через гастростому) дробным введением 150–200 мл питательной смеси (максмальный объем не более 300 мл) в 6–8 введений за сутки;
- капельный (гравитационный) — при внутрижелудочном и внутрикишечном зондовом питании;
- аппаратный — с помощью специальных насосов, обеспечивающих непрерывное введение питательной смеси с заданной скоростью (показан при кишечном питании).

Диарея — одно из наиболее частых осложнений, возникает в 30–40% случаев. Наиболее частые причины, способы их профилактики и лечения представлены в табл. 9.10.
Таблица 9.10. Возможные причины развития диареи, их профилактика и лечение

Причины возникновения диареи | Профилактика и лечение
Антибиотики (наиболее частая причина) | Не использовать, отменить или заменить антибиотики
Восстановление интестинальной флоры (пробиотики)
Бактериальная контаминация | Смена систем для питания каждые 24 ч, пре- и пробиотики
Слишком быстрое введение питания | Уменьшить темп введения
Не превышать скорость введения 100–150 мл/ч
Раствор нутриентов слишком концентрирован (высокая осмолярность) | Развести солевыми изотоническими растворами
Соблюдать инструкции по разведению питательных смесей
Болюсное введение | Перевести на непрерывное введение
Атрофия слизистой оболочки кишечника | Постепенное начало (не более 500 мл/сут)
Полуэлементные питательные смеси
Избыточный бактериальный рост | Пре- и пробиотики
Псевдомембранозный колит | Энтеросорбция
Деконтаминация (ванкомицин)
Диета без пищевых волокон | Диета с растворимыми пищевыми волокнами
Отсутствуют полиферменты | Добавить полиферменты (при наличии признаков мальдигестии по копрограмме)

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Особенности проведения парентерального питания
При проведении ПП решают три основные задачи:

- внутривенное введение воды и основных электролитов;
- энергетическое и пластическое обеспечение организма;
- введение всех незаменимых микроэлементов и витаминов, необходимых для оптимизации метаболических процессов.

При необходимости в ПП свыше 5 дней необходимо использовать предварительно установленный центральный венозный катетер. Для раненых, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), наиболее целесообразен круглосуточный режим введения растворов.
Основные компоненты ПП разделяют на две группы — донаторы энергии и донаторы пластического материала. Донаторами энергии являются углеводы и жиры (липиды — растворы триглицеридов).
Минимальная энергосберегающая суточная доза декстрозы (Глюкозы♠) составляет 2 г/кг в сутки (150 г). Максимально рекомендованное количество внутривенно вводимой декстрозы (Глюкозы♠) — 5–6 г/кг в сутки.
Избыточное введение декстрозы (Глюкозы♠) введет к развитию гипергликемии, повышает вероятность развития ИО, вызывает осмодиурез, липонеогенез, жировую дистрофию печени и избыточную продукцию CO2. Добавление 1 ЕД инсулина короткого действия к каждым 3–4 г декстрозы (Глюкозы♠) улучшает ее утилизацию. Наиболее часто применяют концентрированные (20%) растворы декстрозы (Глюкозы♠).
Липидным источником энергии являются 10–20% растворы жировой эмульсии (триглицеридов), которые в своем составе могут содержать соевое или оливковое масло, а также ω-3 жирные кислоты. Суточная потребность в жирах составляет от 0,7 до 2,0 г/кг в сутки.
Донатором пластического обмена является азот в составе 10–15% кристаллических растворов аминокислот. Суточная потребность в азоте составляет 0,25–0,3 г/кг (1 г азота соответствует 6,25 г белка).
Донаторы энергии (углеводы и липиды) необходимо вводить параллельно с донаторами пластического материала. Для включения в пластический обмен 1 г азота необходимо около 150 небелковых килокалорий.
При планировании ПП следует учитывать соотношение в макронутриентах (белки, жиры и углеводы). Оно должно опираться на суточную потребность белка [1,2–1,5 г/сут (около 15–20%)], при том что для восполнения энергетических затрат на долю углеводов должно приходиться по 45–55%. В процессе проведения ПП следует предусмотреть введение фармаконутриентов (глутамин, аргинин, нуклеотиды, ω-3 жирные кислоты, карнитин, токоферол), витаминов (А, D, Е, K) и микроэлементов (Se, Zn, Fe, Сu, Cr, I, F, Mn, Mo), которые улучшают репаративные и метаболические процессы.
Современный вариант ПП «три в одном» представляет собой внутривенное введение всех компонентов питания из одного многокамерного пакета в течение 12–24 ч. Составляющие разделены перегородками, которые перед применением разрушаются, и содержимое пакета образует однородную смесь для парентерального введения.
Принципы антибактериальной терапии при ранениях и травмах
Антибактериальная профилактика и антибактериальная терапия являются неотъемлемыми составляющими мероприятий интенсивной терапии раненых и пострадавших с множественными ранениями и травмами, что обусловлено высокой частотой ИО (более 25%) и летальностью (до 70%).
Стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии — наиболее частая причина раневой инфекции.
К ведущим возбудителям нозокомиального сепсиса (госпитальная флора) относятся Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.
При назначении антибактериальной терапии необходимо строго соблюдать принципы рационального использования антимикробных препаратов.
1. При проникающих ранениях и открытых травмах антибактериальную терапию необходимо начинать до диагностики инфекции в наиболее ранние сроки.
2. Стартовую антибактериальную терапию при открытых ранениях и травмах подбирают эмпирически, учитывая вероятный спектр микроорганизмов, вызывающих инфекцию определенной локализации, и факторы риска, повышающие вероятность развития инфекций, вызванных полирезистентными штаммами возбудителей.
3. При выборе антибиотиков необходимо учитывать их способность проникать и накапливаться в различных тканях и жидкостях организма (спинномозговой жидкости, моче, желчи, кости, легких и др.).
4. Принцип максимальной стартовой эмпирической терапии (деэскалационной) оправдан только при лечении сепсиса и септического шока.
5. Первоначальную оценку эффективности терапии необходимо проводить в течение 48–72 ч после начала лечения, ориентируясь на динамику общих и местных симптомов. Если в эти сроки положительного эффекта не отмечается, то режим антимикробной терапии необходимо скорректировать.
6. Эффективность лечения и оптимальную продолжительность терапии оценивают на основании клинических и лабораторных показателей синдрома системной воспалительной реакции, маркеров бактериального воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок), выраженности сепсис-ассоциированной органной дисфункции по шкале SOFA (Sequential/Sepsis-related Organ Failure Assessment).

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

Выбор стартовой антибактериальной терапии основывается на постановке нозологического диагноза и определения локализации очага инфекции:

- инфекция дыхательных путей;
- интраабдоминальная инфекция;
- инфекция мочевой системы;
- инфекция кожи и мягких тканей;
- инфекция ЦНС и пр.

При подборе антибактериальной терапии принимают во внимание стратификацию пациентов, которая учитывает факторы, повышающие вероятность развития инфекций, вызванных полирезистентными штаммами возбудителей.
Согласно данной стратификации, выделяют четыре типа пациентов.

- Тип I. Внебольничные инфекции без факторов риска полирезистентных возбудителей.
- Тип II. Внебольничные инфекции с факторами риска полирезистентных возбудителей [продуценты β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) среди энтеробактерий, а также устойчивая к фторхинолонам урогенитальная кишечная палочка, полирезистентные пневмококки].
- Тип III. Нозокомиальные инфекции.
- Тип III делится на 2 подтипа — а и b:
  - IIIa: вне ОРИТ, длительность нахождения в стационаре ≤7 дней без предшествующего применения антимикробных препаратов, отсутствие оперативных вмешательств (риск БЛРС);
  - IIIb: длительная госпитализация (>7 дней) и/или нахождение в ОРИТ >3 дней и/или предшествующее применение антимикробных препаратов [риск БЛРС, карбапенем-резистентных энтеробактерий и ацинетобактера, полирезистентных P. aeruginosa, Acinetobacter spp., метициллинорезистентного Staphylococcus aureus (MRSA)].
- Тип IV. Нозокомиальные инфекции с риском инвазивного кандидоза.

При оказании первой врачебной и квалифицированной помощи (первичная госпитализация) наиболее высока вероятность оказания помощи раненым и пострадавшим, относящимся к пациентам I типа (без факторов риска полирезистентных возбудителей).
При оказании квалифицированной и специализированной помощи в крупных военно-медицинских учреждениях [окружные военные госпитали, центральные военно-клинические госпитали (ЦВКГ) и пр.)] после перевода раненых из ИО медицинских частей или подразделений, где назначались антибиотики, высока вероятность оказания помощи раненым, относящимся к пациентам II–III типа.
К факторам риска внебольничных инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями (БЛРС-продуценты), относят:

- госпитализацию в течение предшествующих 3 мес или текущую госпитализацию;
- прием антибиотиков (цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны) по любому поводу в течение предшествующих 3 мес;
- гемодиализ.

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии при установленном первичном очаге с учетом факторов риска и стратификации представлены в табл. 9.11.
Таблица 9.11. Эмпирическая антибактериальная терапия при установленном первичном очаге инфекции

Локализация первичного очага | Характер инфекции | Средства первой линии | Альтернативные средства
Брюшная полость | Внебольничная без факторов риска БЛРС (тип I) | Ампициллин/сульбактам. Цефотаксим + метронидазол. Цефтриаксон + метронидазол | Моксифлоксацин. Амоксициллин/сульбактам. Амоксициллин + клавулановая кислота
Внебольничная с факторами риска БЛРС (тип II) | Эртапенем. Пиперациллин/тазобактам | Левофлоксацин + метронидазол. Тигециклин
Нозокомиальная вне ОРИТ (тип IIIA) | Эртапенем. Пиперациллин/тазобактам | Левофлоксацин + метронидазол. Тигециклин. Цефоперазон/сульбактам
Нозокомиальная в ОРИТ — факторы риска. Полирезистентные возбудители (ПРВ) (тип IIIB) | Имипенем. Меропенем. Орипенем℘. Цефоперазон/сульбактам | Цефепим + метронидазол +/– амикацин. Тигециклин + цефтазидим или цефепим. Левофлоксацин + метронидазол +/– Амикацин
Риск MRSA | Добавить ванкомицин или линезолид к любому режиму терапии |
Кожа, мягкие ткани | Внебольничная (кожа + подкожная клетчатка, мышцы) | Ампициллин/сульбактам. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефазолин | Левофлоксацин. Клиндамицин. Моксифлоксацин
Некротические (фасциит, мионекроз) | Цефтаролин℘ + метронидазол Карбапенем | Бензилпенициллин + клиндамицин. Цефепим + клиндамицин. Левофлоксацин + клиндамицин. Тигециклин
Области хирургического вмешательства | Пиперациллин/тазобактам. Цефоперазон/сульбактам | Карбапенем. Тигециклин
Риск MRSA | Линезолид, ванкомицин, даптомицин, цефтаролин℘ или телаванцин к любому режиму терапии |
| Укусы | Амоксициллин + клавулановая кислота | Левофлоксацин + метронидазол. Моксифлоксацин
Центральная нервная система | Открытая ЧМТ, послеоперационный менингит | Цефепим + линезолид (ванкомицин). Цефтазидим + линезолид (ванкомицин) | Меропенем + линезолид (ванкомицин)
Ангиогенная, в том числе катетер-ассоциированная | Без риска MRSA | Оксациллин. Цефазолин | Даптомицин. Клиндамицин
Риск MRSA | Ванкомицин. Даптомицин | Телаванцин. Цефтаролин℘
Легкие | Внебольничная пневмония | Цефтаролин℘. Цефотаксим. Цефтриаксон (все, ± эритромицин или кларитромицин) | Левофлоксацин. Моксифлоксацин
Ранняя нозокомиальная пневмония (≤4 сут) без факторов риска ПРВ (тип IIIA) | Ампициллин/сульбактам. Амоксициллин/сульбактам. Цефтриаксон. Цефотаксим | Эртапенем. Левофлоксацин. Моксифлоксацин
Поздняя нозокомиальная пневмония (>4 сут) или факторы риска ПРВ (тип IIIB) | Карбапенем с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем, дорипенем) ± тобрамицин1, или амикацин1, или колистиметат натрия1 | Пиперациллин/тазобактам. Цефоперазон/сульбактам ± тобрамицин1, или микацин℘1, или колистиметат натрия1
Риск MRSA | Добавить линезолид, или ванкомицин, или телаванцин к любому режиму терапии |
Почки | Внебольничная без факторов риска БЛРС (тип I) | Цефотаксим. Цефтриаксон | Офлоксацин. Левофлоксацин
Внебольничная с факторами риска БЛРС (тип II) | Эртапенем | Пиперациллин/тазобактам. Амикацин. Левофлоксацин
| Нозокомиальная вне ОРИТ (тип IIIA) | Эртапенем | Пиперациллин/тазобактам. Амикацин. Левофлоксацин
Нозокомиальная в ОРИТ (тип IIIB) | Имипенем. Меропенем. Дорипенем | Пиперациллин/тазобактам. Ципрофлоксацин

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

1 Ингаляционно при помощи небулайзера в качестве комбинированной терапии на усмотрение лечащего врача или решения консилиума.
Принципы антибактериальной профилактики
Антибактериальную профилактику проводят с целью уменьшения микробной нагрузки в операционном поле и снижения риска развития ИО после диагностических или оперативных вмешательств. Антибактериальную профилактику необходимо назначать перед выполнением оперативных вмешательств с высоким риском контаминации или загрязнения операционного поля.
Высокий риск контаминации возникает в следующих случаях:

- при хирургических вмешательствах при наличии воспалительного процесса;
- при хирургических вмешательствах, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов;
- продолжительных операций, сопровождающихся значительным разрушением тканей;
- при хирургической обработке свежих травматических ран.

Высокий риск загрязнения возникает в следующих случаях:

- при хирургических вмешательствах по поводу перитонита;
- при перфорации или повреждении полых органов;
- при хирургической обработке поздних травматических ран и ран, содержащих некротизированные ткани и ИТ;
- при хирургической обработке области гнойно-воспалительных процессов (проникающие травмы, хирургическая обработка гнойных ран и др.).

Антибактериальный препарат необходимо выбирать с учетом анатомической области, в которой проводится оперативное вмешательство. Для достижения бактерицидных концентраций внутривенное введение необходимо выполнить за 30 мин до кожного разреза. При системной антимикробной терапии антимикробную профилактику не проводят. При превышении длительности оперативного вмешательства (более 3 ч) и развитии интраоперационных осложнений антибиотик вводят повторно, учитывая период полувыведения. Длительность антибиотикопрофилактики не должна превышать 24 ч. При высоком риске ИО возможно продление антимикробной профилактики в послеоперационном периоде до 48–72 ч. Наличие дренажей и катетеров не является безусловным показанием для ее продления.
К наиболее часто применяемым препаратам относят:

- цефазолин (1–2 г внутривенно);
- цефуроксим (1,5 г внутривенно);
- ампициллин/сульбактам (1,5–3 г внутривенно);
- амоксициллин + клавулановая кислота (1,2 г внутривенно).

Их применяют при хирургической обработке мягких тканей, при краниотомии, операциях на ЛОР-органах, гинекологических операциях, операциях на тонкой кишке (цефазолин, цефуроксим, ампициллин/сульбактам), желчевыводящих путях (ампициллин/сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота). При оперативных вмешательствах на толстой и прямой кишке к ним добавляют метронидазол 500 мг внутривенно. При урологических операциях наряду с амоксициллином + клавулановой кислотой 1,2 г внутривенно, или ампициллином/сульбактамом 1,5–3 г внутривенно, или цефазолином 1–2 г внутривенно, или цефуроксимом 1,5 г внутривенно препаратом выбора может быть ципрофлоксацин 400 мг внутривенно, к которому добавляют метронидазол 500 мг при трансуретральных операциях (резекция, биопсия предстательной железы).
Список рекомендуемой литературы
1. Бобовник С.В., Горобец Е.С., Заболотских И.Б. и др. Периоперационная инфузионная терапия у взрослых // Анестезиология и реаниматология. 2021. №4. C. 17–33.
2. Внедрение программы стратегии контроля антимикробной терапии (СКАТ) в хирургических отделениях медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы при оказании стационарной медицинской помощи: Метод. рекомендации. М., 2020. 53 с.
3. Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме: Клин. рекомендации. М., 2017. 25 с.
4. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации. Методические рекомендации. М., 2020. 97 с.
5. Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2 т. / Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. Т. 2. 1056 с.
6. Кассиль В.Л., Еременко А.А., Сапичева Ю.Ю. и др. Принципы механической вентиляции легких и интенсивной терапии. М.: МЕДпресс-информ, 2017. 488 с.
7. Недашковский Э.Э., Кузьков В.В. Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии. Рекомендации Всемирной федерации обществ анестезиологов. Архангельск: Север. гос. мед. ун-т, 2019. 120 c.
8. Обеспечение проходимости дыхательных путей: Метод. рекомендации. М., 2021. 124 с.
9. Периоперационная нутритивная поддержка: Метод. рекомендации. М.: Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2021. 40 с.
10. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью: Метод. рекомендации. М., 2022. 38 с.
11. Периоперационное ведение пациентов с почечной недостаточностью: Метод. рекомендации. М., 2021. 52 с.
12. Периоперационная инфузионная терапия у взрослых: Методические рекомендации. М., 2021. 54 с.
13. Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза: Клин. рекомендации. М., 2018. 70 с.
14. Практическое руководство по Damage Control 2.0 / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. 2-е изд. СПб., 2020. 420 с.
15. Применение неинвазивной вентиляции легких: Метод. рекомендации. М., 2020. 42 с.
16. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере: Клин. рекомендации. М., 2018. 42 с.

## Глава 9. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым

17. Российская Федерация. Правительство. Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации: Постановление Правительства РФ №797, 22 июня 2019 г. М., 2021. 46 с.
18. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. М.: Мед. лит., 2007. 352 с.
19. Седация пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии: Метод. рекомендации. М., 2020. 37 с.
20. Синьков С.И., Заболотских И.Б. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза. М.: Практическая медицина, 2017. 336 с.
21. Трудная интубация трахеи: Практические рекомендации. СПб., 2008. 29 с.
22. Управление нейромышечным блоком в анестезиологии: Клинические рекомендации. М.: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов», 2012. 25 с.
23. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Chicago: ACS, 2018. 420 p.
24. Bryan A. Cotton, Rebecca Jerome. Guidelines for Prehospital Fluid Resuscitation in the Injured Patient //J. Trauma. 2009. Vol. 67. P. 389–402.
25. Cap A., Pidcocke H.F., Spinella Ph.C. Damage Control Resuscitation // Military Medicine. 2018. Vol. 183. P. 36–43.
26. Cross-Sectional Guidelines for Therapy with Blood Components and Plasma Derivatives // Committee of the German Medical Association on the recommendation of the Scientific Advisory Board. Berlin, 2014. 220 p.
27. Donat R. Spahn The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma // Crit. Care. 2019. Vol. 23. P. 98.
28. Forrest M. Anaesthesia, Trauma and Critical Care. New York: The ATACC Group, 2015. 457 p.
29. Hiroyasu I., Taisuke K. Trauma-induced coagulopathy and critical bleeding: the role of plasma and platelet transfusion // J. Intens. Care. 2017. Vol. 5. N. 2. http://jintensivecare.biomedcentral.com
30. Marino P.L. Marinos The little ICU book. London: Wolters Kluwer, 2017. 845 p.
31. Perioperative Fluid Management. Cleveland: Springer International Publishing, 2016. 407 p.
32. Prehospital trauma life support. Boston: Jones and Bartlett Publ., 2019. 1032 p.
33. Spinella P., Perkins J., Grathwohl K. et al. Warm fresh blood is independently associated with improved survival for patients with combat-related traumatic injuries // J.Trauma. 2009. Vol. 66. N. 2. P. 69–76.
34. Trauma: Critical Care / Eds. W.C. Wilson, C.M. Grande, D.B. Hoyt. New York, London: CRC Press, 2007. Vol. 1. 867 p.
35. Trauma: Critical Care / Eds. W.C. Wilson, C.M. Grande, D.B. Hoyt. New York, London: CRC Press, 2007. Vol. 2. 1384 p.
36. Trauma / Eds E.E. Moore, D.V. Feliciano, K.L. Mattox. New York: McGraw- Hill Education, 2017. 1316 p.
37. Varon A.J., Smith C. Essentials of Trauma Аnesthesi. Cambridge; N.Y.: Cambridge University Press, 2017. 238 p.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

Комбинированные поражения — состояния, возникающие при одновременном или последовательном воздействии на организм человека двух факторов различной природы и более (ионизирующие излучения, ОВТВ, ВУВ, осколочный поток, высокая температура и др.). Понятие «комбинированное поражение» учитывает все варианты комбинаций факторов, воздействовавших на пораженного. Это позволяет при формулировке диагноза уже в начале его изложить суть и сложность возникшей патологии: комбинированное радиационно-термическое, радиационно-механическое, механо-термическое поражения и т.п. Как правило, в условиях военных действий, аварийных ситуаций или при террористических актах на личный состав и гражданское население воздействует комплекс поражающих факторов. Следует отметить, что не все из возможных комбинаций воздействий приводят к формированию комбинированных поражений, для которых будет характерно параллельное взаимовлияющее развитие двух паталогических процессов и более, вызванных различными по природе поражающими факторами и имеющих единые патогенетические звенья.
Комбинация поражающих факторов определяет утяжеление состояния пострадавших. В наибольшей степени среди комбинированных поражений феномен взаимного отягощения прослежен при комбинированных радиационных поражениях (КРП), возникающих от одновременного воздействия нескольких поражающих факторов ядерного взрыва или (реже) радиационной аварии — комбинация острых радиационных поражений с ожогами и (или) МТ. Так, первое в истории применение ядерного оружия — бомбардировка американской авиацией японских городов Хиросима и Нагасаки в 1945 г. сопровождалась массовым поступлением пораженных ионизирующим излучением в сочетании с ожогами, травмами
и ранениями (60% в общей структуре санитарных потерь). Однако первые массовые поступления раненых с комбинированными поражениями описаны после применения химического оружия в годы Первой мировой войны (1915) — комбинированные механохимические поражения.
Разработка принципов оказания медицинской помощи при комбинированных поражениях в нашей стране началась практически сразу после окончания Первой мировой войны (Оппель В.А.) по результатам применения химического оружия, а наибольшую интенсивность получила в 50-е годы ХХ в. (Беркутов А.Н., Цыбуляк Г.Н., Фаршатов М.Н., Жербин Е.А., Корчанов Л.С., Бритун А.И., Цыб А.Ф., Хребтович В.Н. и многие другие) во время формирования ядерных сил ведущих мировых держав. Произошедшие радиационные аварии (Уиндскейл, 1957 г.; Три-Майл-Айленд, 1979 г.; Чернобыль, 1986 г.; Фукусима, 2011 г. и др.), возрастающая опасность ядерного и радиологического терроризма в современном мире, а также возможные разрушения объектов ядерно-энергетического комплекса обычными средствами поражения (Украина, 2022 г.) отражают высокую актуальность проблематики оказания медицинской помощи при КРП. Такую же актуальность имеют и вопросы оказания медицинской помощи при комбинированных механохимических поражениях, обусловленных возможностью боевых действий с применением химического оружия (даже на фоне ратификации и выполнения многими странами Конвенции о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и его уничтожении, 1993 г.), при авариях на химически опасных объектах, взрывах, пожарах и террористических актах.
Особое место занимают комбинированные механоинфекционные поражения, к которым относят случаи ранений и травм в очагах применения биологического оружия или персистирования опасных природно-очаговых заболеваний, а также ранения осколками средств доставки биологических рецептур.
Трудности разработки принципов оказания медицинской помощи при комбинированных поражениях обусловлены крайней редкостью их в обычных условиях и необходимостью оценки эффективности новых методов лечения исключительно в экспериментальных исследованиях.
Оказание первой и всех видов медицинской помощи пораженным с комбинированными поражениями до проведения санитарной обработки обязательно проводят в средствах индивидуальной защиты. При выявлении очагов радиоактивного заражения, химического и биологического заражения качество санитарной обработки раненых и пораженных, прибывших из них, должно исключать вероятность поражения медицинского персонала этапов эвакуации. При невозможности достижения безопасного уровня загрязнения кожных покровов (ран, ожогов) в ходе санитарной обработки оказание медицинской помощи пораженным проводят в отдельных операционных, перевязочных и госпитальных палатах.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1. Комбинированные радиационные поражения
10.1.1. Определение комбинированных радиационных поражений
Под КРП понимают многокомпонентный патологический процесс или патологическое состояние, развивающееся вследствие одновременного или последовательного воздействия на организм поражающих факторов, применительно к КРП — факторов ядерного взрыва или радиационной аварии лучевой (проникающая радиация, радиоактивное загрязнение местности) и нелучевой (ударная волна, световой поток, пламя и др.) природы, так называемых этиологических факторов КРП. Следует иметь в виду, что к комбинированным поражениям относят только те, при которых время между действием лучевого и нелучевых факторов не превышает длительности радиационного поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные (изолированные) поражения. Поражение также считается комбинированным радиационным, если по данным радиометрии установлен факт загрязнения одежды, повязок, поверхности ран или ожогов, то есть в тех случаях, когда на расстоянии 1–1,5 см от поверхности тела мощность дозы составляет более 50 мР/ч.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Y36.5. Военные операции с использованием ядерного оружия.
Действие взрывной волны.
Действие ионизирующей радиации в связи с использованием ядерного оружия.
Действие светового излучения.
Тепловое воздействие.
Другое прямое и вторичное воздействие ядерного оружия.
Z57.1. Неблагоприятное воздействие производственной радиации.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1.3. Патогенез и основные проявления комбинированных радиационных поражений
Для КРП характерно следующее.
1. Наличие у пораженного признаков двух патологических процессов (патологических состояний) — компонентов КРП или более. Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара острой лучевой болезни) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиническая картина комбинации радиационных и травматических симптомов (синдромов).
2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный момент времени патологического процесса (патологического состояния), так называемого «ведущего компонента КРП», который вызывает наиболее значимые для организма нарушения состояния в данный конкретный период течения комбинированного поражения. Именно ведущий компонент КРП в клиническом аспекте определяет наибольшую опасность для жизни и здоровья пострадавших, а в организационном — требует наиболее срочного оказания медицинской помощи (то есть определяет тяжесть и исход КРП в данный конкретный момент времени). В динамике КРП ведущий компонент, как правило, меняется — от первоначального преобладания нелучевых компонентов к лучевым.
3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) лучевых и нелучевых компонентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса (выраженности патологического состояния), чем это свойственно каждому компоненту комбинированного поражения в отдельности. Поскольку в организме все виды повреждений суммируются, то и клинически это проявляется утяжелением общего состояния пораженного и ухудшением прогноза для выздоровления. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждом из составляющих его компонентов, и даже превосходит их суммарный эффект.
Таким образом, патологические процессы при КРП проявляются не простым суммированием двух или нескольких компонентов комбинированного поражения, а качественно новым состоянием — феноменом взаимного отягощения, который проявляется усилением (утяжелением) патологического процесса (патологического состояния), свидетельствующим о более тяжелом течении каждого из компонентов комбинированного радиационного поражения, чем это бы проявлялось при изолированном течении каждого из них. Возникновение феномена взаимного отягощения связано с тем, что защитно-адаптационные реакции организма при механической или термической травме требуют высокой функциональной активности именно тех органов и систем, которые значительно страдают от действия ионизирующих излучений. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерен как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, гипокоагуляция, интоксикация и т.д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из компонентов комбинированного поражения. Основной патогенетический механизм феномена взаимного отягощения — ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также токсичным субстратам различного происхождения. Также важную роль играют генерализованные нарушения, приводящие к расстройству энергообеспечения клеток и полиорганной недостаточности. Феномен взаимного отягощения лучевого компонента КРП проявляется утяжелением неврологических, сердечно-сосудистых и обменно-дистрофических расстройств, а нелучевого — более выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, увеличением зоны некроза в ранах, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения особенно ярко проявляется тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1.4. Классификация комбинированных радиационных поражений
В классификации КРП используют два подхода, основанных:
1) на учете сочетания количества и характера этиологических факторов КРП;
2) на разделении КРП по степени тяжести.
При реализации первого подхода выделяют следующие.
1. Двухфакторные КРП: радиационно-термические (сочетание лучевого и термического поражений), радиационно-механические (сочетание лучевого поражения и МТ), радиационно-химические (сочетание лучевого поражения с поражением токсичными химическими веществами).
2. Трехфакторные КРП: радиационно-механотермические (сочетание лучевого поражения с МТ и термическим поражением), радиационно-термохимические (сочетание лучевого и термического поражений с поражением токсичными химическими веществами), радиационно-механохимические (сочетание лучевого поражения с МТ и поражением токсичными химическими веществами).
При выборе второго подхода традиционно выделяют КРП: I (легкой), II (средней), III (тяжелой) и IV (крайне тяжелой) степени тяжести. Подобная классификация разработана для трех вариантов КРП: двухкомпонентных (комбинированных радиационно-механических поражений и комбинированных радиационно-термических поражений) и трехкомпонентных — комбинированных радиационно-механотермических поражений.
Степень тяжести КРП и соответственно прогноз для жизни и здоровья пораженных зависят от сочетания вида и тяжести компонентов комбинированного поражения, которые предварительно классифицированы по степени тяжести (табл. 10.1) и дозе облучения (табл. 10.2). Следует иметь в виду, что степень тяжести радиационного поражения (лучевой компонент КРП) детерминирована дозой облучения; так, I (легкая) степень острой лучевой болезни развивается при дозе облучения 1–2 Гр; II (средняя) — при 2–4 Гр; III (тяжелая) — при 4–6 Гр; IV (крайне тяжелая) — свыше 6 Гр.
Таблица 10.1. Классификация тяжести нелучевых компонентов комбинированных радиационных поражений в зависимости от характера поражения (цит. по Инструкции по диагностике, медицинской сортировке и лечению пострадавших с комбинированными радиационными поражениями на этапах медицинской эвакуации, 1988, с уточн.)

Степень тяжести | Характер поражения
Механическое | Термическое
I (легкая) | Сотрясение головного мозга. Разрывы барабанных перепонок без повреждения внутреннего уха. Акустические травмы. Контузии и непроникающие ранения глазного яблока. Изолированные переломы малоберцовой кости, одной из костей предплечья, ключицы, одного-двух ребер, мелких костей кисти и стопы. Отрывные переломы и трещины отдельных костей без смещения отломков. Ушибы, растяжения, гематомы мягких тканей, ограниченные по площади и глубине раны, не проникающие в грудную и брюшную полости, без повреждения сосудов и нервов. Вывихи суставов верхних конечностей | Ожоги II–IIIА степени до 10% площади поверхности тела. Исключение: ожоги лица, кистей рук, областей крупных суставов
II (средняя) | Ушибы головного мозга легкой степени (без выраженных общемозговых и очаговых нарушений). Глухонемота, посттравматическая лабиринтопатия, проникающие ранения глазного яблока, разрывы век. Обширные ранения мягких тканей. Односторонние множественные переломы ребер. Закрытый и открытый пневмоторакс, малый гемоторакс. Закрытые диафизные переломы костей верхних конечностей, переломы костей таза без повреждения внутренних органов, множественные переломы костей кисти, стопы. Вывихи в суставах нижних конечностей. Переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга | Ожоги II–IIIА степени на площади 10–40% поверхности тела; ожоги кожи IIIБ–IV степени до 10% площади поверхности тела (исключая ожоги лица, кистей рук). Поражения органов дыхания, сочетающиеся с ожогами кожи II–III степени
III (тяжелая) | Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени (с выраженными общемозговыми и очаговыми нарушениями). Травмы груди, живота с повреждением внутренних органов. Обширные ранения мягких тканей с повреждением сосудов и нервов, крупных суставов. Открытые и закрытые переломы бедра и костей голени. Множественные закрытые и открытые переломы костей конечностей. Отрывы и сдавления периферического сегмента конечностей | Ожоги II–IIIА степени более 40% площади поверхности тела или IIIБ–IV степени до 40% площади поверхности тела. Ожоги дыхательных путей в сочетании с глубокими ожогами на площади до 30% площади поверхности тела, в том числе лица, кистей рук
IV (крайне тяжелая) | Множественные и сочетанные травмы черепа, внутренних органов, конечностей, сопровождающиеся необратимым нарушением жизненно важных функций организма. Переломы позвоночника с анатомическим перерывом спинного мозга. Отрыв, разрушение, длительное раздавливание двух конечностей и более | Ожоги IIIБ–IV степени на площади более 40% поверхности тела или ожоги дыхательных путей в сочетании с глубокими ожогами на площади более 30% поверхности тела

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

Таблица 10.2. Классификация комбинированных радиационных поражений по степени тяжести (цит. по Инструкции по диагностике, медицинской сортировке и лечению пострадавших с комбинированными радиационными поражениями на этапах медицинской эвакуации, 1988, с уточн.)

Степень тяжести КРП | Вид КРП
Двухфакторные | Трехфакторные
I (легкая) | МТ (I) + облучение в дозе 0,75–1,75 Гр; ТП (I) + облучение в дозе 0,5–1,5 Гр | МТ (I) + ТП (I) + облучение в дозе менее 1,0 Гр
II (средняя) | МТ (I) + облучение в дозе 1,75–3,0 Гр или МТ (II) + облучение в дозе 1,0–2,0 Гр; ТП (I) + облучение в дозе 1,5–2,5 Гр или ТП (II) + облучение в дозе до 1,5 Гр | МТ (I) + ТП (I) + облучение в дозе 1,0–2,0 Гр или МТ (II) + ТП (I) + облучение в дозе 0,5–1,5 Гр
III (тяжелая) | МТ (I) + облучение в дозе 3,0–5,5 Гр, или МТ (II) + облучение в дозе 2,0–4,5 Гр, или МТ (III) + облучение в дозе 1,0–3,5 Гр; ТП (I) + облучение в дозе 2,5–5,0 Гр, или ТП (II) + облучение в дозе 1,5–4,0 Гр, или ТП (III) + облучение в дозе 1,0–2,5 Гр | МТ (I) + ТП (I) + облучение в дозе 2,0–3,0 Гр, или МТ (II) + ТП (I) + облучение в дозе 1,5–2,5 Гр, или ТП (II) + МТ (I) + облучение в дозе 1,0–2,0 Гр, или МТ (II) + ТП (II) + облучение в дозе 0,5–1,5 Гр, или МТ (III) + ТП (I) + облучение в дозе 0,5–1,5 Гр
IV (крайне тяжелая) | МТ (I) + облучение в дозе более 5,5 Гр, или МТ (II) + облучение в дозе более 4,5 Гр, или МТ (III) + облучение в дозе более 3,5 Гр, или МТ (IV) + облучение в дозе более 0,5 Гр; ТП (I) + облучение в дозе более 5,0 Гр, или ТП (II) + облучение в дозе более 4,0 Гр, или ТП (III) + облучение в дозе более 2,5 Гр, или ТП (IV) + облучение в дозе более 0,5 Гр | МТ (I) + ТП (I) + облучение в дозе более 3,0 Гр, или МТ (II) + ТП (I) + облучение в дозе более 2,5 Гр, или ТП (II) + МТ (I) + облучение более 2,0 Гр, или МТ (II) + ТП (II) + облучение в дозе более 1,5 Гр, или МТ (III) + ТП (I) + облучение в дозе более 1,5 Гр, или МТ (II) + ТП (III) + облучение в дозе более 1,0 Гр, или МТ (I) + ТП (III) + облучение в дозе более 1,0 Гр, или ТП (III) + МТ (II) + облучение в дозе более 0,5 Гр, или ТП (III) + МТ (III) + облучение в дозе более 0,5 Гр

Примечание: ТП — термическое поражение; в скобках указана соответствующая степень тяжести поражения: I — легкая, II — средняя, III — тяжелая, IV — крайне тяжелая; знак плюс указывает на соответствующее сочетание компонентов КРП.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1.5. Периодизация, клиническая симптоматика и диагностика комбинированных радиационных поражений
Выделяют четыре периода клинического течения КРП.
1. Острый период (период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы).
2. Период преобладания нелучевых компонентов.
3. Период преобладания лучевого компонента.
4. Период восстановления (период исхода).
Первый — острый период (период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы)
Острый период (1-е сутки после воздействия поражающих факторов) часто клинически представлен главным образом симптоматикой нелучевых компонентов КРП: болевым синдромом, травматическим или ожоговым шоком, кровопотерей и т.д. Симптоматика нелучевых компонентов обычно маскирует дозозависимые проявления первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и др.). Появление постоянной тошноты, повторной рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, неврологических расстройств в первые часы после облучения служит плохим прогностическим признаком для жизни. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных, поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или СДС) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения — важный диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.
Диагностика комбинированного радиационного поражения
Диагностика КРП предусматривает установление характера и локализации механических повреждений, оценку степени тяжести механической и ожоговой травм (термического поражения) — нелучевых компонентов, выявление и установление степени тяжести радиационного поражения — лучевого компонента. В остром периоде КРП основная проблема диагностики состоит в выявлении и определении дозовых параметров лучевого компонента. Индикацию радиационного поражения осуществляют на основании данных дозиметрии (при наличии возможности) и сбора анамнеза (подтверждение нахождения пораженного, а также уточнение длительности его нахождения в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной аварии), оценки времени появления и выраженности симптомов первичной реакции на облучение, особенно рвоты. Кроме этого, важным признаком КРП считают несоответствие клинической симптоматики и общей тяжести состояния поступивших пораженных характеру и степени тяжести механической и ожоговой травм (термического поражения), так как лучевой компонент отягощает их состояние.
Лабораторные исследования крови выявляют ранний нейтрофильный лейкоцитоз, абсолютную лимфопению, при массивной кровопотере — анемию, при обширных ожогах или СДС — гемоконцентрацию.
Второй период преобладания нелучевых компонентов
Период преобладания нелучевых компонентов КРП приходится на скрытый период острой лучевой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3–4 нед при дозах 1–2 Гр и 1–2 нед при дозах более 4 Гр. В этот период в клинической картине преобладают проявления травматической болезни и острой ожоговой токсемии. Существенных отклонений от обычного клинического течения раневого процесса и морфологии ран не отмечают. Формирование струпа, отграничение некротических тканей и процессы пролиферации в эти сроки не имеют отличий от их течения у раненых без облучения. Тем не менее вследствие феномена взаимного отягощения чаще наблюдают характерные для этого периода осложнения (ОРДС взрослых, жировая эмболия, острое повреждение почек, травматическая коагулопатия) и постгеморрагическую анемию, тяжесть которых более выражена по сравнению с необлученными ранеными.
Лабораторные исследования крови выявляют анемию, лейкопению, сменяющую лейкоцитоз (нарастает лимфопения, появляется гранулоцитопения), тромбоцитопению, гипопротеинемию в основном за счет альбуминов.
Третий период преобладания лучевого компонента
Третий период клинического течения КРП характеризуется преобладанием синдромов периода разгара острой лучевой болезни. Именно в нем максимально проявляется феномен взаимного отягощения. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, ИО и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. Все это развивается на фоне резкого угнетения воспалительной реакции организма пораженного: уменьшается экссудация, нарушается образование лейкоцитарного вала, в результате замедляются процессы отторжения некротических тканей (струпа). Отмечают многочисленные гематомы и очаги некроза, края уже заживших ран часто расходятся. Процессы роста и формирования соединительной ткани замедлены, в некоторых случаях рост грануляционной ткани прекращается, развивается ее некроз. Повышение вероятности генерализации инфекции с развитием сепсиса связано с нарушениями функционирования кроветворной и иммунной систем в условиях пострадиационной аплазии костного мозга и лимфоидных органов с глубокой гранулоцитопенией. Период преобладания лучевого компонента обычно является критическим для исхода КРП в целом.
Лабораторные исследования крови выявляют выраженную лейко-, тромбо- и эритроцитопению. При бактериологическом исследовании крови чаще всего высевают кишечную палочку и стафилококк. На высоте острой лучевой болезни характерны нарушения гемокоагуляции (геморрагический синдром).

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

Четвертый период восстановления (период исхода)
Четвертый этап клинического течения КРП характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран и ожогов, консолидации переломов. Вместе с тем многие осложнения нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что, в свою очередь, отрицательно влияет на эффективность лечения пораженных и увеличивает сроки их нетрудоспособности.
Лабораторные исследования крови выявляют признаки постепенного восстановления функции кроветворного аппарата и иммунного статуса организма.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1.6. Примеры формулирования диагноза комбинированных радиационных поражений

- Комбинированное радиационно-механическое поражение II (средней) степени тяжести. Множественные слепые осколочные ранения мягких тканей правого бедра, правой голени. Острая лучевая болезнь II (средней) степени тяжести, период первичной реакции на облучение.
- Комбинированное радиационно-механическое поражение IV (крайне тяжелой) степени тяжести. Тяжелая сочетанная травма груди, живота, конечностей. Закрытая травма груди, перелом II–V ребер слева. Закрытая травма живота с повреждением печени IV степени по AAST, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом правой бедренной кости. Острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени тяжести, период первичной реакции на облучение. Лучевые поражения кожи I–II степени 24%, II–III степени тяжести 18%. Терминальное состояние.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1.7. Принципы лечения комбинированных радиационных поражений
Оказание медицинской помощи при КРП заключается в комплексном применении различных методов хирургического и терапевтического лечения лучевых и нелучевых компонентов. Всем пораженным с КРП при наличии у них жизнеугрожающих последствий механических повреждений проводят неотложные операции. При выявлении показаний для срочных и отсроченных хирургических вмешательств данные операции должны быть проведены в скрытом периоде острой лучевой болезни. При этом необходимо добиться заживления ран до начала третьего периода КРП (преобладания лучевого компонента).
Ведение ран открытым способом после ПХО увеличивает риск раневой инфекции. Поэтому раны после проведенной ПХО должны быть ушиты первичным швом при условии раннего применения антибиотиков, радикально проведенной операции и непрерывного врачебного контроля до снятия швов с ран.
В остром периоде КРП основные усилия медицинского персонала должны быть направлены на устранение последствий нелучевых повреждений и профилактику осложнений. В случае выраженных клинических проявлений первичной реакции на облучение (рвота, диарея и т.п.) применяют соответствующую медикаментозную терапию, направленную на их купирование и устранение осложнений. При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком, осуществляют противошоковую терапию, а также выполняют хирургические вмешательства.
В течении периода преобладания нелучевых компонентов КРП задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период должны быть выполнены все мероприятия хирургического лечения, направленные на профилактику осложнений. Связано это с тем, что такие пораженные в последующих периодах клинического течения КРП переносят хирургические вмешательства гораздо хуже. В состав препаратов, предназначенных для лечения КРП и местных лучевых поражений, должны быть включены высокоэффективные антимикробные средства, стимуляторы репаративных процессов, иммуномодуляторы и антиоксиданты.
В последующем периоде КРП — периоде преобладания лучевого компонента лечение пораженных направлено на борьбу с панцитопеническим синдромом (замещающая терапия), кровотечениями и ИО. Основной хирургический аспект мероприятий, проводимых в этом периоде, — профилактика и лечение раневой инфекции. Хирургические вмешательства выполняют только по неотложным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и т.д.). При этом должны быть приняты все меры для тщательного гемостаза (предварительное пережатие сосудов на протяжении, электро-, термо- и химическая коагуляция, применение местных гемостатических препаратов и т.д.) и повышения свертываемости крови (транексамовая кислота, менадиона натрия бисульфит, переливание СЗП, компонентов крови и т.п.).
В периоде восстановления осуществляют патогенетическую и симптоматическую терапию остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм. В этот же период проводят оперативное лечение глубоких и обширных ожогов — пластическое замещение кожного покрова, выполняют необходимые реконструктивно-восстановительные операции по поводу последствий МТ и их осложнений, а также комплекс мероприятий МР (лечебная физкультура, физиотерапия и т.п.).
Следует отметить, что достижения хирургии повреждений последних десятилетий (многоэтапное хирургическое лечение — damage control, последовательный внешний и внутренний остеосинтез, дозированное вакуумное и приточно-отливное дренирование ран, новые поколения антибактериальных препаратов, сорбенты) предоставляют дополнительные возможности в решении задач лечения КРП.
Основные принципы лечения КРП

- Все пораженные с признаками жизнеугрожающих последствий МТ подлежат оперативному лечению в неотложном порядке. Исключение составляют пораженные в терминальном состоянии и получившие облучение в высоких дозах (6 Гр и более) — им проводят симптоматическую терапию.
- Проводимые оперативные вмешательства должны быть минимально травматичными (по возможности используют эндоскопический доступ, методы рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения), необходимо помнить, что обширное хирургическое вмешательство само по себе утяжеляет состояние пораженного.

Срочные операции выполняют в течение первых часов после получения ранения/поражения с проведением интенсивной предоперационной подготовки. При сочетанных травмах их проводят вслед за неотложными операциями в ходе одного наркоза.

- Допустима реализация тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждений»), однако стоит учитывать, что третий этап данной тактики должен быть завершен до начала периода преобладания лучевого компонента КРП.
- Хирургические вмешательства, относящиеся к группе отсроченных, должны быть выполнены в течение суток после ранения/поражения.

Интенсивную терапию КРП необходимо начинать максимально рано с учетом патогенетической обоснованности. Она должна быть многокомпонентной, носить опережающий характер и включать методы и средства лечения лучевых поражений и нелучевых травм.

- Профилактическое использование антибиотиков при КРП с первых часов лечения должно строиться по принципу «деэскалационной» терапии, то есть начинаться с карбопенемов. В последующем антибиотикотерапию проводят непрерывно до завершения периода разгара острой лучевой болезни по результатам посевов крови, мочи, мокроты и отделяемого ран.
- Дезинтоксикационная терапия должна быть направлена на уменьшение образования токсичных продуктов, выведение токсинов из организма, в том числе попавших радиоактивных веществ (энтеросорбенты, форсированный диурез, методы экстракорпоральной гемокоррекции, средства выведения радионуклидов); нормализацию метаболических процессов и функции органов.
- Содержание и последовательность проводимых лечебно-профилактических мероприятий должны дополняться с учетом возможной смены ведущего компонента КРП.
- Следует учитывать, что на фоне КРП могут усиливаться побочные эффекты многих лекарственных препаратов, применяемых в обычных дозах. Кроме того, клиническая картина КРП может модифицироваться при профилактическом приеме медицинских средств защиты.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

Особое место в оказании медицинской помощи при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами. Следует отметить, что этот вид КРП не будет иметь массового характера, так как доказано, что в условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно будет сочетаться со сверхлетальными дозами внешнего облучения. Однако загрязнение кожных покровов может возникнуть как в момент выпадения радионуклидов из облака взрыва и вторичного пылеобразования, так и вследствие переноса нуклидов с загрязненной местности, одежды, оборудования и др. Апплицированные на кожных покровах радионуклиды являются источниками контактного облучения и вызывают местные лучевые поражения, также не исключена и их резорбция через раневые и ожоговые поверхности в организм.
При выполнении ПХО ран, зараженных радионуклидами, обязательным этапом хирургического вмешательства является максимальное удаление радиоактивных веществ из раны. В связи с этим техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей: иссечение следует проводить радикальнее обычного — в пределах здоровых тканей, не имеющих радиоактивного загрязнения. В случае если сохраняется опасный уровень радиоактивного загрязнения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей.
По завершении хирургической обработки рану рыхло тампонируют адсорбирующей повязкой для удаления раневого отделяемого (вместе с радиоактивными веществами, оставшимися после обработки). Своевременно и радикально проведенная ПХО ран, загрязненных радиоактивными веществами, обеспечивает возможность благоприятного течения раневого процесса, снижает риск развития ИО, уменьшает опасность внутреннего облучения.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1.8. Осложнения и исходы комбинированных радиационных поражений
Различают следующие исходы и осложнения КРП исходя из их степени тяжести.

- Поражения I (легкой) степени характеризуются благоприятным исходом, практически все пораженные возвращаются к трудовой деятельности после лечения в течение не менее 2 мес.
- Поражения II (средней) степени характеризуются относительно благоприятным исходом, летальные исходы возможны в единичных случаях, главным образом от осложнений. В зависимости от требуемого объема медицинской помощи от 40 до 80% пораженных возвращаются к воинской службе и трудовой деятельности в сроки до 4 мес, однако возможны ограничения категории годности, зависящие от последствий повреждений или их осложнений.
- Поражения III (тяжелой) степени характеризуются общим тяжелым состоянием и сомнительным исходом заболеваний, однако при своевременном проведении неотложных мероприятий первой врачебной и квалифицированной (специализированной) медицинской помощи перспектива сохранения жизни у пораженных с данной степенью тяжести КРП сохраняется. Гибель пораженных может колебаться в пределах от 20–40 до 80–90% в зависимости от характера поражений и объема оказанной медицинской помощи. Возможно возвращение к служебной и трудовой деятельности небольшой части пораженных через 6–8 мес, как правило, с ограничением категории годности. Высок процент пораженных с неполным восстановлением трудоспособности (формированием инвалидности).
- Поражения IV (крайне тяжелой) степени характеризуются общим крайне тяжелым состоянием с неблагоприятным исходом. В подавляющем большинстве случаев, независимо от вида оказываемой помощи, эти пораженные погибают в ранние сроки (в течение 10 сут) после воздействия поражающих факторов.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1.9. Организация оказания медицинской помощи при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации
Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при комбинированных радиационных поражениях
При оказании первой и доврачебной помощи (1-й уровень) наличие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий при ранениях и травмах. В очаге поражения пораженный самостоятельно или при посторонней помощи надевает индивидуальные средства защиты (защитный костюм и противогаз) для исключения контаминации радионуклидами, ему проводят частичную санитарную обработку. Для профилактики проявлений первичной реакции на облучение применяют профилактическое противорвотное средство из АППИ. Если пораженный длительное время находится в очаге радиоактивного заражения, то частичную санитарную обработку выполняют повторно через каждые 2 ч. При необходимости через средства защиты кожи вводят обезболивающее средство в шприц-тюбике из АППИ, накладывают кровеостанавливающий жгут, открытые раны закрывают повязкой из ППИ. Обязательно сохраняют шприц-тюбики от введенных пораженному лекарственных средств с целью предотвращения передозировки на последующих этапах оказания помощи. Использованные шприц-тюбики подкладывают под последний тур наложенной повязки или фиксируют на видном месте на форме пораженного. При рано возникшей неукротимой рвоте, определяющей тяжелый прогноз исхода поражения, надевание противогаза для транспортировки по радиоактивно зараженной местности проводят после купирования рвоты. Необходимо помнить, что раны и ожоги должны быть закрыты первичной повязкой из ППИ как можно раньше во избежание дальнейшего поступления радионуклидов через раневую поверхность.
К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи (2-й уровень), определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной санитарной обработки, обеспечивающей снятие индивидуальных средств защиты, а также смена повязок, загрязненных радиоактивными веществами. Купирование первичной реакции на облучение осуществляют внутримышечным введением 2 мл 0,2% раствора ондансетрона.
Квалифицированная медицинская помощь при комбинированных радиационных поражениях
При оказании квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень) в случае установления факта радиоактивного загрязнения у поступающих раненых всем мероприятиям, в том числе и реанимационным, должна предшествовать полная санитарная обработка с обязательным удалением одежды и наружных бинтов и повязок. Первоочередное внимание необходимо уделять удалению радиоактивных веществ с поверхностных ран, что достигается промыванием их физиологическим раствором в течение нескольких минут.
В ходе сортировки пораженных опираются на результаты индивидуальной дозиметрии. При отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров установить клинический диагноз КРП достаточно сложно. В этом случае выделяют три группы пораженных из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП.
1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции. Таких пораженных сортируют исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. После оказания квалифицированной хирургической помощи в установленном объеме осуществляют эвакуацию раненых по назначению в соответствии с выявленными повреждениями.
2. Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими симптомами, как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическое пособие в медр бр (омедо)пораженным этой категории оказывают только по жизненным показаниям и с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение последующих суток на основании исследования лимфоцитов крови в динамике. Если через 48 ч после облучения выявляют снижение содержания в крови лимфоцитов менее 1×109/л, пораженных эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь, развернутый для оказания специализированной медицинской помощи пораженным в очаге ядерного взрыва.
3. Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Тошнота и рвота у этих пораженных сохраняются постоянно, количество рвотных актов достигает 10 раз и более за сутки. Стадия продромальных явлений короткая, возникают кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги). Этих пораженных относят в группу неперспективных, требующих выжидательной тактики, они получают только симптоматическое лечение и не подлежат эвакуации. Для подтверждения выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль лимфоцитов в динамике.
Специализированная медицинская помощь при комбинированных радиационных поражениях
Только при оказании специализированной хирургической помощи в военно-полевом госпитале (ВПГ) (3-й уровень) появляется возможность произвести исчерпывающую медицинскую сортировку пораженных с КРП по степени тяжести.

- Выделяется основная группа пораженных с КРП средней и тяжелой степени, судьба которых в наибольшей степени зависит от правильности проводимого лечения (им выполняют неотложные и срочные оперативные вмешательства, проводят интенсивную терапию) с последующей срочной эвакуацией в центральные лечебные ВМО (5-го уровня).
- Пораженные с КРП легкой степени тяжести не нуждаются в специализированном лечении, их переводят в военные госпитали для легкораненых (4-го уровня).
- Пораженным с крайне тяжелыми КРП проводят симптоматическое лечение.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

В лечебных ВМО тыла (4–5-й уровень) проводят комплексное лечение лучевых и нелучевых травм. В период преобладания нелучевых компонентов КРП (до разгара острой лучевой болезни) стремятся завершить основное лечение МТ — выполняют ПХО ран, внешний остеосинтез открытых переломов и др. Учитывая длительность лечения (до 4–6 мес), пораженных с КРП средней и тяжелой степени на фоне временной стабилизации состояния целесообразно эвакуировать в тыловые госпитали Министерства здравоохранения РФ.
Особое место в оказании специализированной медицинской помощи при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами. При поступлении таких пораженных с КРП в лечебное учреждение они будут представлять проблему с точки зрения организации медицинской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке их выделяют в отдельный поток. В составе отделения специальной обработки развертывают перевязочную для смены повязок, зараженных радиоактивными веществами. Оказание медицинской помощи и лечение этих пораженных проводят в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты), с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения радиоактивными веществами других раненых и медицинского персонала. При развертывании этапов медицинской эвакуации выделяют дополнительные помещения для оказания хирургической помощи такой категории пораженных.
При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения радиоактивными веществами. Это достигают надеванием длинных клеенчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, многослойных масок, специальных очков. После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку. В необходимых случаях медицинский персонал использует медицинские средства защиты (радиопротекторы).

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.1.10. Поражения, возникающие при применении снарядов с обедненным ураном
Обедненный уран — состоящий в основном из изотопа урана-238 (238U), используют в производстве сердечников для бронебойных снарядов. Это обусловлено в первую очередь его высокой плотностью (сопоставимой с плотностью вольфрама) и пирофорностью (способностью при пробивании брони измельчаться в пыль и самовозгораться, увеличивая эффективность поражения бронетехники и экипажа). Такие свойства обедненного урана обеспечивают высокое бронебойное действие боеприпаса и вызывают существенные запреградные разрушения.
При взрыве боеприпасов обедненный уран попадает в атмосферу в виде «керамического аэрозоля». Как отмечают И.Я. Василенко и соавт. (2011), выпадающие на землю крупнодисперсные аэрозоли способны загрязнить местность в радиусе до 100 м от эпицентра взрыва. При этом уровни внешнего α-излучения были повышены лишь в непосредственной близости от центра взрыва. Следует отметить, что биологическая доступность и миграция такого урана крайне низки. Основной путь поступления обедненного урана в организм человека — ингаляционный. Пероральный и транскутанный пути не имеют большого значения. Для хирургии повреждений наибольшее значение имеет проникновение обедненного урана в поврежденные ткани совместно с поражающими элементами (осколки снарядов и пр.). Действие урана в первую очередь определяет его токсичность как тяжелого металла. При попадании в организм уран действует на все органы и ткани. Ведущую роль в токсическом действии нуклида отводят подавлению активности ферментов. Дозы внешнего облучения от диспергированного аэрозоля обедненного металлического урана не являются смертельными. Его накопление происходит в скелете, почках, селезенке и в печени. Критическим органом являются почки, где уран концентрируется преимущественно в корковом слое. Как следствие в моче появляются белок и глюкоза, в последующем возникает олигурия. В отдаленные сроки в скелете содержится более 90% отложившегося в организме урана. Таким образом, в ранние сроки воздействия преобладает химическая токсичность урана, а в поздние сроки влияет и радиационный фактор его α-излучения. С этим явлением связывают развитие онкологических заболеваний в отдаленном периоде у людей, подвергшихся воздействию боеприпасов с обедненным ураном.
Диагностика поражений от боеприпасов с обедненным ураном состоит в определении характера и локализации, оценке степени тяжести МТ, а также в выявлении и установлении степени тяжести интоксикации ураном. При этом используют данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований. Особое внимание следует уделить общему и биохимическому анализам крови и мочи как показателям функциональной активности почек. Рекомендуется проводить ежедневную оценку следующих показателей: остаточного азота крови, креатинина мочи и скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.
Тактика лечения боевой хирургической травмы у пораженных боеприпасами с обедненным ураном должна быть нацелена на уменьшение поступления урана в организм и его выведение. Для этого при ПХО как можно большее количество осколков боеприпаса должно быть извлечено из раны. Иссечение тканей следует проводить радикальнее обычного — в пределах здоровых тканей, не загрязненных ураном. Если не удается удалить осколки без значительного вреда для окружающих тканей и органов, это можно будет сделать на следующих этапах эвакуации. Детоксикационную терапию следует проводить обычными методами. Применение хелаторов радионуклидов (веществ, связывающих уран) не показано в связи с незначительным содержанием обедненного урана в крови пораженного.
Извлеченные осколки из обедненного урана, биологические жидкости и выделения пораженного не представляют опасности для медицинского персонала и окружающих и могут быть утилизированы обычным способом.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.2. Комбинированные химические поражения
10.2.1. Определение комбинированных химических поражений
Комбинированные химические поражения(КХП) являются результатом одновременного или последовательного воздействия ОВТВ и поражающих факторов механической или термической природы. КХП могут возникнуть при боевых действиях с применением химического оружия, авариях на химически опасных объектах, взрывах и пожарах, диверсионном или террористическом применении ОВТВ.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.2.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Y36.7. Военные операции, связанные с использованием химического и другого вида оружия массового уничтожения.
Газы, дымы, химические вещества.
Z57.4. Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве.
Неблагоприятное воздействие твердых, жидких, газообразных и парообразных веществ.
Z57.5. Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах.
Неблагоприятное воздействие твердых, жидких, газообразных и парообразных веществ.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.2.3. Патогенез и основные проявления комбинированных химических поражений
Возможны различные сочетания воздействия ОВТВ и ранения:

- ранения или ожоги, зараженные токсикантом, проявляющим местное действие;
- ранения или ожоги, зараженные токсикантом, всасывающимся через дефекты покровов и проявляющим резорбтивное действие;
- ранения и ожоги у отравленного ядом, поступившим через неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки, а также ингаляционно.

При подобных комбинациях имеет значение как последовательность действия поражающих факторов, так и место их приложения.
Повреждение кожных покровов определяет меньшие эффективные дозы ядов по сравнению с поступлением через неповрежденную кожу, а время формирования токсических эффектов сокращается. Расположение раны (ожога) и аппликация ОВТВ в одной анатомической области проявляются значительно тяжелее, чем если бы они были в разных областях. Симптомы поражения химическими веществами связаны как с их местным действием, так и с общим (резорбтивным), зависящим от поражающих свойств токсиканта, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм и связывания со специфическими мишенями. Как и для КРП, у пораженных с КХП, в случае отравления средней и тяжелой степени, характерно развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВТВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход отравления.
При отравлении ОВТВ доминирующими в клинической картине будут признаки интоксикации. В отличие от КРП, в этих случаях хирургическое пособие может быть выполнено по жизненным показаниям (остановка кровотечения, устранение асфиксии), тогда как иные варианты хирургических вмешательств должны быть отсрочены до окончания манифестации острого периода интоксикации. При сочетании клинических проявлений интоксикации и раневого процесса их выраженность усиливается (постгеморрагическая анемия при отравлении гемолитическими ядами, отек мозга и аритмии после травм, отравления фосфорорганическими отравляющими веществами и т.д.).

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.2.4. Классификация комбинированных химических поражений
Для классификации КХП используют подходы, применяемые при классификации КРП.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.2.5. Периодизация, клиническая симптоматика и диагностика комбинированных химических поражений
Установить факт заражения раны (ожога) ОВТВ не всегда легко, поскольку для проявления действия одних токсикантов характерен латентный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное резорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка боестолкновения. При осмотре ран у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВТВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызывают необычный запах, фасцикуляции, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдают не соответствующий ранению отек и синюшность тканей, их некроз.
Для правильного оказания медицинской помощи пораженным большое значение имеет индикация попавших в рану (ожог) ОВТВ. Это мероприятие проводят специалисты санитарно-эпидемиологических учреждений. Однако главную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных клинических признаках интоксикации.
Особенности клинического течения КХП при поражении различными видами боевых отравляющих веществ. Механизм токсического действия фосфорорганических отравляющих веществ основан на необратимом ингибировании холинэстеразы, в результате чего происходит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение холинергических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления фосфорорганическими отравляющими веществами:

- миоз, боль в глазах, ослабление зрения;
- ринорея; чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз;
- брадикардия и гипотензия;
- тошнота, рвота, тенезмы, диарея, частая дефекация и мочеиспускание;
- повышенная потливость, саливация, слезотечение;
- миофибрилляции, тремор, судороги; угнетение сознания, кома.

Заражение ран фосфорорганическими отравляющими веществами не вызывает значимых изменений тканей, но сопровождается фасцикуляциями и ускорением резорбтивного действия токсиканта, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие часы. Следует отметить, что при попадании в рану фосфорорганических отравляющих веществ также создаются благоприятные условия для развития микрофлоры, что связано как с развитием гипоксии тканей, так и с угнетением факторов иммунитета.
Раневой процесс при заражении ОВТВ кожно-нарывного действия (иприты, люизиты) имеет отличительные особенности. Фаза воспаления наступает рано, уже в 1-е сутки на фоне выраженного отека тканей вокруг раны нарастают боль и гиперемия. Наличие большого количества некротических тканей, особенно влажного некроза, является хорошей средой для присоединения инфекционного процесса.
При попадании в рану иприта («горчичного газа») скрытый период действия ОВТВ длится несколько часов, в течение которых болезненность не ощущается. Боль начинает нарастать по мере развития воспаления, через 8–10 ч после ранения. Отек краев раны нарастает быстро, в течение 3–4 ч. К концу первых суток на коже вокруг раны появляются мелкие множественные пузырьки, которые в последующем соединяются в большие сливные. В течение суток рана покрывается коричневой пленкой, по краям раны расположена зона расширяющегося некроза в виде полосы.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.2.6. Примеры формулирования диагноза комбинированного химического поражения

- Комбинированное механохимическое поражение III (тяжелой) степени тяжести. Пулевое сквозное ранение левого предплечья. Отравление веществами удушающего действия тяжелой степени. Токсический отек легких, начальные проявления. ОДН III степени.
- Комбинированное механохимическое поражение III (тяжелой) степени тяжести. Осколочное слепое ранение правой ягодичной области. Поражение отравляющими веществами кожно-нарывного действия тяжелой степени. Токсический кератоконъюнктивит, блефароспазм. Эритематозный дерматит лица.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.2.7. Принципы лечения комбинированных химических поражений
Лечение КХП основывают на общих принципах терапии острых поражений ОВТВ и тактики хирургического и терапевтического лечения ран, травм и ожогов, при этом ведущий компонент поражения будет определять первоочередность и последовательность медицинских мероприятий.
Поражения ОВТВ, как правило, потребуют проведения неотложных мероприятий медицинской помощи, направленных на купирование жизнеугрожающих последствий токсического воздействия. Однако первоочередными должны быть мероприятия, направленные на снижение концентрации и прекращение контакта токсиканта с организмом.
В соответствии с рекомендациями Е.А. Лужникова и соавт. (2014) особенность неотложной помощи при острых отравлениях состоит в сочетанном и одновременном проведении следующих лечебных мероприятий:

- ускоренного выведения токсикантов (эфферентной терапии);
- специфической (антидотной) фармакотерапии (методов активной детоксикации);
- симптоматической терапии, направленной на защиту тех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом в связи с его избирательной токсичностью.

Таким образом, оказание помощи раненым с КХП включает все мероприятия, необходимые при поражении соответствующим ОВТВ, а также при полученном ранении, травме, ожоге. При поражении ОВТВ кожно-нарывного действия ведущими звеньями помощи являются механическое удаление токсиканта и дегазация зараженных тканей. Учитывая высокую проникающую способность большинства токсикантов, капли ОВТВ должны в максимально короткое время быть удалены с кожного покрова и обмундирования. Поражения фосфорорганическими отравляющими веществами, общеядовитыми ОВТВ и другими токсикантами требуют в первую очередь проведения антидотной терапии, мероприятий, направленных на купирование проявлений интоксикации, восстановление жизненно важных функций организма.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.2.8. Осложнения и исходы комбинированных химических поражений
Исход КХП зависит преимущественно от степени их тяжести в остром периоде, а после купирования жизнеугрожающих состояний и профилактики тяжелых осложнений токсической патологии — от тяжести МТ или термического поражения. Осложнения КХП определяются специфичностью токсичного (химического) компонента поражения и степенью утраты функций органов в результате МТ или термического поражения.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.2.9. Организация оказания медицинской помощи при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации
Доврачебная и первая врачебная помощь при комбинированных радиационных поражениях
Первая и доврачебная помощь включает:

- надевание противогаза;
- при поражении фосфорорганическими отравляющими веществами введение лечебного антидота в шприц-тюбике из АППИ;
- временную остановку наружного кровотечения;
- частичную санитарную обработку зоны поражения содержимым индивидуального противохимического пакета (ИПП-11);
- наложение повязки на рану;
- вынос раненого из очага поражения.

На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту всех поступающих делят на две группы: представляющих и не представляющих опасность для окружающих. Всех пораженных первой группы (100% потока при поступлении пораженных из очага заражения) направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки (дегазация капельно-жидких ОВТВ, попавших на открытые участки тела и обмундирование). Раненые второй группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку.
Мероприятия первой врачебной помощи при поражениях ОВТВ включают: введение антидотов (при поражении фосфорорганическими отравляющими веществами — атропин, Карбоксим♠; при поражении люизитом — димеркаптопропансульфонат натрия и натрия тиосульфат; при поражении угарным газом — цинка бисвиниламидазола диацетат), при необходимости проводят оксигенотерапию и ИВЛ с помощью маски, в тяжелых случаях вводят аналептики и вазопрессоры (применяют с осторожностью!).
В отдельно развернутой перевязочной для пораженных с КХП медицинский персонал, работающий в средствах индивидуальной защиты, проводит смену повязок, а также санитарную обработку (дегазацию) раны:

- при поражении фосфорорганическими отравляющими веществами — обработка кожи вокруг раны смесью 8% двууглекислой соды и 5% водорода пероксида (смесь готовится перед применением), а самой раны — 5% раствором двууглекислой соды;
- при поражении ипритом — обработка кожного покрова вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны — 5–10% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠);
- при поражении люизитом — обработка окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором йода + [калия йодида + глицерола] (Люголя♠), самой раны — 5% раствором димеркаптопропансульфоната натрия (Унитиола♠).

Эффективность проведения дегазации ран снижается со временем по мере резорбции токсикантов тканями. Вместе с тем депонирование ОВТВ возможно в перевязочном материале, который может представлять опасность для окружающих.
Квалифицированная медицинская помощь при комбинированных химических поражениях
В случае поступления пораженных с КХП на этапы эвакуации, где оказывают квалифицированную медицинскую помощь, первоначально на сортировочном посту также осуществляют разделение потока на представляющих и не представляющих опасность для окружающих.
Первая группа пораженных направляется в отделение специальной обработки, где осуществляется раздевание, обмывание тела водой с мылом, дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирования (полная санитарная обработка). Вторая группа пораженных сразу поступает в сортировочную палатку.
При массовом поступлении пораженных из очага применения химического оружия на этапы оказания квалифицированной медицинской помощи изменяется структура развертывания и содержание работы функциональных подразделений. Основной массе поступающих оказывают квалифицированную терапевтическую помощь, для чего привлекают анестезиологов-реаниматологов и часть хирургов. Значительная часть пораженных ОВТВ требует проведения интенсивной терапии, поэтому вместо предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывают палаты интенсивной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с КХП проводит медицинский персонал, работающий в средствах индивидуальной защиты, в отдельно развернутой операционной.
Хирургические операции при КХП проводят по жизненным показаниям. Основная особенность хирургической помощи при КХП — это необходимость выполнения ПХО ран, зараженных кожно-нарывными ОВТВ (после выполнения неотложных хирургических мероприятий). Следует помнить, что наилучшие результаты по удалению ОВТВ из ран достигают при проведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но она показана и в более поздние сроки.
Если тяжелое общее состояние (ОДН, отек легких, судороги, снижение АД менее 80 мм рт.ст., тахикардия выше 120 в минуту) не связано с жизнеугрожающими последствиями ранения, а является следствием резорбтивного действия ОВТВ, оперативное пособие следует отсрочить до стабилизации состояния раненого и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную терапию.
Специализированная медицинская помощь при комбинированных химических поражениях
Специализированная хирургическая помощь пораженным с КХП оказывают в зависимости от характера и степени выраженности компонентов поражения. В определении лечебной тактики принимают участие необходимые специалисты — хирурги, травматологи, комбустиологи, терапевты-токсикологи. Лечение направлено на снятие токсического воздействия ОВТВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммунологического статуса, профилактику ИО, стимуляцию репаративных процессов.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.3. Механоинфекционные поражения
10.3.1. Определение механоинфекционных поражений
К истинным комбинированным механоинфекционным поражениям можно отнести случаи ранений и травм в очагах применения биологического оружия или персистирования опасных природно-очаговых заболеваний, а также ранения осколками средств доставки биологических рецептур. К механоинфекционным поражениям относят и состояния, развивающиеся у раненых на фоне протекающих инфекционных заболеваний. Раневая инфекция представляет собой серьезное, но ожидаемое осложнение боевых хирургических травм. При возникновении раневой инфекции термин «механоинфекционное поражение» не применяют. При совместном протекании у раненого травматической болезни и инфекций, не относящихся к высококонтагиозным, этот термин также не употребляют.
В настоящее время в качестве биопатогенов для биологического оружия рассматривают ряд наиболее опасных высоко контагиозных инфекционных заболеваний с большой вероятностью летального исхода, которые по клиническим проявлениям можно разделить на лихорадки, в том числе геморрагические и инфекционно-токсические, а также энцефалиты и энцефаломиелиты. Наличие раны в качестве дополнительных ворот инфекции существенно повышает риск заражения и в ряде случаев изменяет сроки развития заболевания.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.3.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Y36.6. Военные операции, связанные с использованием биологического оружия.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.3.3. Патогенез и основные проявления механоинфекционных поражений
Хирургические аспекты инфекционной патологии весьма разнообразны. Многие инфекционные болезни протекают с жизнеопасными осложнениями, такими как перфорация полых органов и перитонит, кишечное кровотечение, абсцессы различной локализации. В то же время высокая инфекционная заболеваемость в войсках проявляется и у раненых. Накопленный клинический опыт позволяет выделить наиболее часто встречающиеся инфекционные болезни. Это вирусные гепатиты, малярия, бактериальная дизентерия, кишечный амебиаз, брюшной тиф. Инфекционные заболевания у раненых развиваются преимущественно после травмы, что патогенетически объяснимо. При этом отмечают появление феномена взаимного отягощения, который проявляется выраженной интоксикацией и системными полиорганными поражениями. Травматическая болезнь у таких раненых протекает с развитием местных и общих осложнений. Взаимное отягощение приводит к изменению типичной клинической картины инфекционных заболеваний у раненых.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.3.4. Классификация механоинфекционных поражений
Для классификации механоинфекционных поражений используют подходы, применяемые при классификации КРП.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.3.5. Периодизация, клиническая симптоматика и диагностика механоинфекционных поражений
Диагностика и лечение раненых с инфекционной патологией могут быть успешными только при наличии комплексных усилий хирургов, врачей-инфекционистов и эпидемиологов. Организационно в хирургических отделениях военных лечебных учреждений должны быть предусмотрены помещения для изоляции раненых в случае выявления у них опасных инфекционных заболеваний. Лечебные отделения военных инфекционных госпиталей должны располагать развернутыми и оснащенными перевязочными.
Наблюдение за ранеными, активный диагностический поиск при осложненном течении травматической болезни, знание хирургами основных симптомов инфекционных болезней способствуют своевременному выявлению и рациональному лечению инфекционного заболевания. Повышенное внимание должно быть уделено раненым с выраженной лихорадкой и нарастанием интоксикации, хотя по-настоящему информативным повышение температуры становится только по истечении трех первых дней послеоперационного периода. Изменение кожи и слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов наблюдают при многих инфекционных болезнях. Особую настороженность должно вызывать несоответствие тяжести ранения и резко наступившего ухудшения состояния раненого, что требует дополнительных диагностических усилий совместно со специалистом по инфекционным болезням. Важную информацию предоставляют рентгенологические и ультразвуковые методы, особенно ценно КТ-исследование.
Кишечный амебиаз у раненых может проявляться бурно протекающей диареей с быстрым развитием осложнений. При перфорации стенки толстой кишки показано оперативное лечение. При развитии кровотечения из-за эрозии сосуда в кишечной стенке предпочтение отдают консервативным методам лечения (гемотрансфузия, применение эметина℘, метронидазола и т.д.).
Печеночный амебиаз клинически проявляется в виде гепатита или абсцессов печени. При рентгенологическом исследовании груди отмечают приподнятость или отсутствие подвижности диафрагмы. Наличие у такого раненого экссудативного правостороннего плеврита — несомненный признак формирования абсцесса печени. УЗИ органов брюшной полости не только позволяет достоверно установить признаки гепатита или абсцесса в печени, но и проследить за динамикой патологии и эффективностью лечения. К лапароскопии прибегают с целью уточнения локализации и вскрытия уже диагностированного абсцесса. Наиболее рациональным методом лечения амебных абсцессов печени считают дренирование их под контролем ультразвукового датчика с трансумбиликальным введением хлорохина (Делагила♠).
Наиболее типичными осложнениями клинического течения брюшного тифа являются миокардит, пневмония, гепатит, а также другие жизнеопасные осложнения — перфорация кишки в зоне локализации язв и кишечное кровотечение. На фоне тяжелого общего состояния, постоянных болей в животе, метеоризма, характерных для типичной картины брюшного тифа, в своевременной диагностике перфорации важно постоянное динамическое наблюдение за раненым. Характерно резкое усиление болей в животе, повышение температуры тела, напряжение мышц передней стенки живота, появление симптомов раздражения брюшины. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие жидкости в отлогих местах живота. Хирургическому лечению должна предшествовать тщательная предоперационная подготовка.
При проведении операции следует придерживаться следующей тактики. При выявлении перфорационной язвы с небольшой зоной инфильтрации язву ушивают отдельными двухрядными швами в поперечном направлении. Если уплотнение стенки кишки составляет 2 см и более, прибегают к клиновидной резекции стенки кишки вместе с язвой, с последующим ушиванием дефекта двухрядными узловыми швами. Нахождение множества перфораций, расположенных близко друг к другу, требует выполнения резекции пораженного участка кишки. Кишечное кровотечение возможно в различные сроки течения брюшного тифа. В случаях профузного кровотечения проводят гемотрансфузии, гемостатическую терапию и экстренные операции. Возможны значительные технические трудности выявления источника кровотечения в кишке, переполненной кровью, с множественными язвенными инфильтратами.
Развитие у раненых малярии и дизентерии, как правило, протекает тяжело, часто сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и требует участия в лечении анестезиологов-реаниматологов.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.3.6. Примеры формулирования диагноза механоинфекционного поражения
Механоинфекционное поражение III (тяжелой) степени тяжести. Холера тяжелой степени тяжести, острое течение (высев V. Cholerae О1 из фекалий 29.09.2022). Осложнения: гиповолемический шок. Множественные слепые осколочные ранения мягких тканей правой голени.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.3.7. Принципы лечения механоинфекционных поражений
Особенность оказания помощи раненым с механоинфекционными поражениями состоит в необходимости соблюдения правил противоэпидемической защиты как оказывающими помощь, так и раненым. Весь медицинский персонал на этапах эвакуации должен работать в комплекте противочумной одежды или противочумном костюме типа «Кварц». Биологический, перевязочный материалы, промывные воды после хирургической обработки раненых должны быть обеззаражены.
При скрытом факте применения биологического оружия именно манифестацию инфекционного процесса после инкубационного периода считают поводом для обращения военнослужащих за медицинской помощью, что, в свою очередь, определяет введение карантинных мероприятий. Следует учитывать, что к моменту эвакуации пораженного по поводу ранения на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи он может иметь признаки инфекционного заболевания и становиться источником заражения. В этом случае пораженный представляет угрозу как для других раненых, так и для медицинского персонала, что требует применения специальных мер защиты и введения карантинных мероприятий во всем военном лечебном учреждении.
При выявлении больных с инфекционными заболеваниями, вызванными возбудителями особо опасных инфекций, этап медицинской эвакуации закрывают и обеспечивают установленные карантинные меры. Объем помощи на этапе эвакуации устанавливают из приоритетности показаний. Основные лечебные мероприятия состоят в неспецифической профилактике до момента идентификации возбудителя, после чего возможна специфическая химио- (антибиотико-) и иммунопрофилактика и лечение инфекционного заболевания.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.3.8. Осложнения и исходы механоинфекционных поражений
Исход механоинфекционных поражений будет определяться как степенью тяжести инфекционного процесса, так и тяжестью МТ или термического поражения. Осложнения механоинфекционных поражений зависят от специфичности инфекционного процесса и степени утраты функций органов в результате МТ или термического поражения.

## Глава 10. Комбинированные радиационные и химические поражения. Механоинфекционные поражения

10.10. Ключевые моменты
1. При одновременном или последовательном воздействии на организм различных поражающих факторов возникают комбинированные поражения.
2. Для комбинированных поражений характерно развитие феномена взаимного отягощения, сопровождающегося повышенной летальностью.
3. Оказание медицинской помощи пораженным с комбинированными радиационными и химическими поражениями до проведения санитарной обработки обязательно осуществляют в средствах защиты.
4. Угрожающие жизни состояния радиационного и токсического происхождения купируют в приоритетном порядке. До снижения их выраженности хирургические манипуляции выполняют по жизненным показаниям.
5. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения — важный диагностический признак комбинированного радиационного поражения.
6. Степень угнетения репаративных процессов в области повреждений находится в прямой зависимости от поглощенной дозы ионизирующего излучения.
7. Хирургические мероприятия при комбинированном радиационном поражении должны быть проведены в скрытом периоде острой лучевой болезни. При этом раны после хирургической обработки должны быть ушиты первичным швом.
8. Для правильного оказания помощи пораженным с комбинированными химическими поражениями необходимо провести индикацию ОВТВ.
9. Попадание в рану ОВТВ существенно ухудшает течение раневого процесса. Первичный шов ран любой локализации, зараженных ОВТВ, запрещен.
10. При проведении оперативного вмешательства пораженным, поступившим из очагов радиоактивного или химического заражения, хирурги должны быть защищены от загрязнения радиоактивными и отравляющими веществами.
11. Ранения изменяют течение сопутствующих инфекционных заболеваний. В хирургическом плане важна своевременная диагностика жизнеугрожающих осложнений инфекционных болезней (кишечных кровотечений и перфораций кишечника, абсцессов печени и др.).
Список рекомендуемой литературы
1. Агафонов П.В., Акимов А.Г., Башарин В.А. и др. Указания по военно-полевой терапии: утв. начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ. СПб.: Медиздат-СПб, 2019. 463 с.
2. Балуда В.П., Будагов Р.С., Вильдман Б.М. и др. Патогенез и лечение комбинированных радиационно-термических поражений. М.: Медицина, 1989. 128 с.
3. Белецкий В.П., Будагов Р.С., Быков Г.А. и др. Руководство по лечению комбинированных радиационных поражений на этапах медицинской эвакуации / Под ред. Е.А. Жербина. М.: Медицина, 1982. 152 с.
4. Бритун А.И., Будагов Р.С., Вихриев Б.С. и др. Комбинированные радиационные поражения: патогенез, клиника, лечение / Под ред. А.Ф. Цыба, М.Н. Фаршатова. М.: Медицина, 1993. 284 с.
5. Василенко И.Я., Василенко О.И. Биологическое действие продуктов ядерного деления М.: БИНОМ, 2011. 382 с.
6. Гладких В.Д., Баландин Н.В., Башарин В.А. и др. Состояние и перспективы развития средств профилактики и лечения радиационных поражений / Под ред. В.Д. Гладких. М.: Комментарий, 2017. 304 с.
7. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. Лучевая болезнь человека. М.: Медицина, 1971. 384 с.
8. Легеза В.И., Гребенюк А.Н., Бояринцев В.В. Комбинированные радиационные поражения и их компоненты. СПб.: Фолиант, 2015. 215 с.
9. Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 923 с.
10. Селезнев А.Б., Носов А.М., Козяев В.А., Гребенюк А.Н. Экспериментальная оценка эффективности тактики многоэтапного хирургического лечения комбинированных радиационно-механических поражений // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2019. №1. С. 98–105.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.1. Ожоги
От древних времен до настоящего времени применение пламени или раскаленных материалов в качестве боевого средства не теряет своей актуальности. Это обусловлено простотой подготовки и применения, высоким поражающим действием на противника, дополнительным тотальным повреждением материальных средств, трудностью защиты от термического агента, сложностью и длительностью лечения обожженных, выраженным деморализующим внешним видом пораженных. Средства поражения постоянно модернизируются и прошли путь от банального поджога до целенаправленного применения огнесмесей во Второй мировой войне (огнеметы и авиабомбы с напалмом). Эффективность применения боевых огнесмесей привела к созданию таких узкоспециализированных видов оружия, как реактивные пехотные огнеметы и тяжелые огнеметные системы с термобарическими боеприпасами. Нарастанию частоты ожогов в структуре боевой травмы способствует увеличение мощности современных боеприпасов с практически неминуемым возгоранием материалов в зоне поражения.
В период Второй мировой войны ожоги в целом составляли 1–2% санитарных потерь. Высокая частота наблюдалась у экипажей бронетехники и плавсостава кораблей Военно-морского флота (до 20%). В случае применения ядерного оружия и зажигательных смесей ожидается массовый характер ожогов. В локальных войнах и вооруженных конфликтах частота ожогов составляет 1,5–5% хирургической травмы. В вооруженных конфликтах низкой интенсивности 50–70% ожогов военнослужащие получают в небоевой обстановке. В структуре современной боевой ожоговой травмы преобладают ограниченные поверхностные ожоги (60–70%), у 12–20% обожженных наблюдаются комбинированные механотермические поражения (сочетание ожогов с ОР или другими механическими повреждениями).
Актуальность ожоговой травмы наиболее очевидна при ингаляционном поражении (высокая частота осложнений и летальности), глубоких ожогах (длительность лечения и реабилитации, необходимость в сложных реконструктивных операциях, высокий уровень инвалидизации) и при обширных ожогах с развитием ожоговой болезни (все перечисленное).

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.1.1. Определение ожога
Ожог — это специфическое повреждение кожи или слизистых оболочек, а также глубжележащих тканей вследствие высокотемпературного (термического), лучевого, химического или электрического воздействия. Объединяющим для каждого вида поражения является гибель покровных и (или) подлежащих тканей. Различия же кроются в глубине и объеме поражения, видах начального и окончательного лечения, воздействии на организм дополнительных факторов поражения. В военное время наибольшую актуальность имеют термические ожоги. Они могут быть получены пламенем, горячей жидкостью (кипятком), паром, при контакте с горячими предметами и при применении огнесмесей.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.1.2. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Т20–Т25. Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации.
T29. Термические и химические ожоги нескольких областей тела.
T30. Термические и химические ожоги неуточненной локализации.
T31. Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела.
T32. Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела.
T75.4. Воздействие электрического тока.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.1.3. Патогенез и основные проявления ожогов
Интенсивность термического воздействия зависит от глубины расположения различных тканей, от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности действия тканевой гипертермии. При мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражения может быть небольшой. В то же время длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур.
Особое значение имеет продолжительность тканевой гипертермии. Период, в течение которого ткани остаются нагретыми, во много раз превосходит продолжительность действия термического агента, и даже после окончания его воздействия на кожу тепло еще продолжает распространяться в глубокие слои тканей.
Изменения в тканях зависят от уровня их нагревания. Если температура не превышает 60 °С, наступает так называемый влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами ткани высыхают и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм.
В зависимости от степени нарушения кровообращения в ожоговой ране выделяют три зоны (рис. 11.1): гиперемии; стаза; полного отсутствия кровообращения или коагуляции. На периферии расположена зона гиперемии, обусловленная вазодилатацией в результате воспалительной реакции тканей вокруг ожоговой раны. В этой зоне сохраняется явно жизнеспособная ткань, которая дает начало процессу заживления. Лишенная эпидермиса поверхность кожи — нежно-розового цвета, бледнеет при надавливании. Следующей по направлению к центру определяется зона стаза, не меняющая своей окраски при давлении. В зависимости от состояния окружающих рану тканей может трансформироваться в зону коагуляционного некроза при условии нарушения местного кровотока. В центре имеется сухой или влажный некроз, признаки кровообращения отсутствуют — зона коагуляции. В дальнейшем участки с макроскопически определяемым некрозом и стазом превращаются в некротический струп.
Рис. 11.1. Зоны нарушения кровообращения в ожоговой ране: 1 — зона гиперемии; 2 — зона стаза; 3 — зона коагуляции; 4 — зона формирования струпа

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.1.4. Классификация ожогов
В нашей стране используется классификация ожогов, принятая на 27-м съезде хирургов (1960): I степень — воспалительная реакция кожи; II степень — гибель эпидермиса; IIIa степень — неполный некроз кожи; IIIб степень — полный некроз всей толщи кожи; IV степень — омертвение кожи и тканей, расположенных под собственной фасцией (рис. 11.2).
Рис. 11.2. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей. По вертикали: 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — подкожный жировой слой; 4 — мышцы; 5 — кость. По горизонтали — римскими цифрами обозначены степени ожога, черным цветом — глубина поражения
Ожоги I степени (рис. 11.3) сопровождаются воспалительной экссудацией, отеком и гиперемией кожи. Боли, имеющие характер жжения, в области поражения стихают через 1–2 дня, а спустя 3–4 сут исчезают отек и покраснение. Слущивание эпидермиса наступает на 5–7-й день.
Рис. 11.3. Ожог I степени
Ожоги II степени (рис. 11.4) характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием отдельных, реже сливных тонкостенных пузырей, наполненных прозрачным желтоватым содержимым. Пузыри возникают сразу или появляются в первые 10–12 ч. При удалении покрышки пузыря обнажается болезненный ярко-розовый базальный слой эпидермиса. В области ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. К концу 2-й недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.
Рис. 11.4. Ожог II степени
При ожогах IIIa степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов — потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Раны (рис. 11.5) представлены поврежденным или фиксированным к ране эпидермисом в виде серой пленки и обнаженной дермой, цвет которой варьирует от бледно-розового до ярко-красного. Отмечается характерный точечный рисунок сосочкового слоя дермы. В течение первых суток в ранах формируется тонкий светло-коричневый струп, который в дальнейшем подвергается гнойно-демаркационному отторжению. При ожогах горячей водой (рис. 11.6) возможно образование многокамерных пузырей с желеобразным желтоватым содержимым. Эпителизация наступает в течение 4–6 нед, нередко с образованием рубцов, участками гипер- или депигментации.
Рис. 11.5. Ожог IIIa степени пламенем
Рис. 11.6. Ожог IIIa степени горячей водой
При ожогах IIIб степени (рис. 11.7) наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров. Ожоговые раны представлены обнаженной дермой восковой бледности или багрового цвета, с отсутствием капиллярного ответа и болевой чувствительности. Патогномоничными для глубоких ожогов признаками (рис. 11.8) являются рисунок тромбированных подкожных вен и симптом перчаток и носков, проявляющийся в легком и безболезненном удалении эпидермиса с пальцев вместе с ногтевыми пластинами. В течение первых суток происходит формирование плотного массивного темно-коричневого струпа (рис. 11.9).
Рис. 11.7. Ожоги IIIб степени. Фиксированный эпидермис и обнаженная дерма
Рис. 11.8. Патогномоничные признаки глубоких ожогов (объяснение в тексте)
Рис. 11.9. Формирование ожогового струпа
Ожоги IV степени (рис. 11.10) характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей — мышц, сухожилий, костей. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие потенциала к самостоятельному заживлению и рубцеванию. Такие раны могут сопровождаться обугливанием, разрывом ожогового струпа с обнажением глубжележащих анатомических структур.
Рис. 11.10. Ожоги IV степени
Целесообразно подразделение ожогов на две группы:

- поверхностные (I, II и IIIa степени) — протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации;
- глубокие (IIIб и IV степени) — восстановление кожного покрова возможно только оперативным путем.

Попытки некоторых медицинских школ использовать для клинической классификации ожогов Международную классификацию болезней 10-го пересмотра неудобны в практическом применении и исторически несостоятельны.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.1.5. Клинические проявления и диагностика ожогов
Диагностика ожоговой травмы включает определение глубины и площади ожогов. Диагностика глубины поражения осуществляется клиническими методами и основывается на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны и использовании некоторых диагностических проб. Определение глубины ожога не представляет особых сложностей для опытного врача и не требует специального оборудования. При расспросе больного или сопровождающих необходимо установить причину и обстоятельства травмы — природу поражающего агента, его температуру, продолжительность действия, а также сроки и характер первой помощи, оказанной пострадавшему.
Защитное действие одежды несомненно, однако пропитанная горячими жидкостями ткань, особенно шерстяная, увеличивает время теплового воздействия и глубину некроза. Синтетические ткани, из которого сделано белье, при горении расплавляются и, прилипнув к коже, могут вызвать глубокие ожоги. Поскольку глубина поражения зависит и от продолжительности гипертермии тканей, необходимо учитывать не только длительность теплового воздействия, но и были ли предприняты сразу после ожога меры по охлаждению пораженных участков.
Симптомы, используемые для определения глубины поражения, делятся на три группы: 1) внешние признаки повреждения тканей; 2) признаки нарушения кровообращения; 3) состояние болевой чувствительности.
Диагностика поверхностных ожогов основана на определении состояния капиллярного кровотока и чувствительности в пораженных областях. Отмечается гиперемия кожи, преобладающие цвета в ранах — розовый и красный, сохраняются капиллярный ответ, болевая чувствительность. Характерно наличие пузырей, а при ожогах IIIa степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета с характерным точечным рисунком.
При глубоких ожогах отмечается бледная или багровая дерма, без игры капилляров, преобладающие цвета в ранах — белый, желтый, черный. Формируется темный плотный струп, через который могут просвечивать тромбированные подкожные вены. Болевая чувствительность отсутствует. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с ее разрывами.
Диагностические пробы имеют второстепенное значение. Определение болевой чувствительности проводят либо множественными уколами иглой на различных участках ожога, либо прикосновением марлевого шарика, смоченного спиртом. На участках глубокого поражения болевая чувствительность отсутствует, при ожогах Ша степени она может быть снижена. Болевую чувствительность можно определить, выдергивая из участка ожога отдельные волосы. Если при этом больной ощущает боль, а волосы выдергиваются с некоторым трудом, — поражение поверхностное. При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболезненно. Как и при определении капиллярного ответа, в пробах с болевой чувствительностью нужно учитывать такие факторы, как снижение болевой чувствительности после введения анальгетиков или на фоне интоксикации алкоголем либо наркотиками, уровень сознания пострадавшего, сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, неврологические, диабет) и состояния (травма, переохлаждение).
Для объективизации диагностики глубины ожогов были предложены различные методы, имеющие к настоящему времени исторический интерес: окраска тканей разными красителями, в том числе вводимыми парентерально; гистологический; ферментный; путем определения температуры или pH пораженных участков, оценки распределения радиоактивного фосфора; использование теплового лазерного допплеровского флоуметра с различными датчиками.
В ряде случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2–3 нед). Как правило, наблюдается сочетание ожогов разной степени.
Помимо степени, имеет значение площадь ожога. Существует ряд способов определения площади ожоговой поверхности.
Правило «девяток». Площадь кожного покрова отдельных частей тела взрослого человека равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища — по 18%, верхних конечностей — по 9%, нижних — по 18% (рис. 11.11), область промежности — 1% площади тела. Применяется при диагностике обширных ожогов.
Рис. 11.11. Правило «девяток»
Правило ладони. Площадь ладони взрослого человека составляет 1,0–1,2% поверхности его тела. Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет процент пораженной площади поверхности тела. Применяется этот способ при определении площади ограниченных ожогов на нескольких участках тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.1.6. Примеры формулирования диагноза
Диагноз ожоговой травмы записывается следующим образом.
Этиологический фактор; площадь и глубина поражения в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) — площадь глубокого поражения, в знаменателе — степень поражения; локализация поражения.
Термический ожог горячей жидкостью 15% (10%)/II–IIIA–IIIБ степени головы, туловища, конечностей.
Ожог пламенем 35% (15%)/II–IV степени головы, верхних конечностей.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.1.7. Принципы лечения ожогов
Оказание догоспитальной помощи
Необходимо прекратить воздействие термического агента и вынести пораженного из очага пожара. Тлеющую или сгоревшую одежду необходимо снять. Приставшие к обожженной поверхности фрагменты одежды необходимо аккуратно срезать, а не отрывать. Принципиальным моментом является охлаждение ожоговой раны проточной водой в течение не менее 20 мин. Кроме терапевтического эффекта от снижения внутритканевой гипертермии, пациент испытывает субъективное облегчение от болевых ощущений. Применение льда неоправданно, так как оказывает локальное повреждение тканей в точках контакта. На область поражения накладывается повязка с помощью ППИ или используется любая сухая чистая ткань, не содержащая мазей или жиров. Препараты на мазевой основе препятствуют испарению с поверхности раны, а значит, и затрудняют ее охлаждение. Возможно применение «противоожоговых» повязок, представляющих собой гелевую субстанцию на нетканой основе, облегчающих боль: Аполло, Лиоксазин, Water-Jel, Burnshield. При ожогах, сочетающихся с переломами и другими механическими повреждениями, необходима транспортная иммобилизация. Для уменьшения болей возможно применение анальгетиков. При ожогах кистей необходимо сразу снять часы и кольца, так как в дальнейшем при нарастании отека это будет затруднительно и может привести к ишемии дистальных отделов пальцев.
Принципы консервативного лечения
Консервативное лечение будет окончательным для поверхностных ожогов и вспомогательным при глубоких.
Для предварительной обработки ран используются антисептики нераздражающего действия: 0,05% раствор хлоргексидина (Хлоргексидин биглюконата♠), 0,01% раствор мирамистина, раствор Пронтосан, реже раствор повидон-йода. Использование растворов на основе спирта, красителей, кислот, 3% раствора водорода пероксида (Перекиси водорода 3%♠) или раствора калия перманганата является ошибочным, так как усиливает болевой эффект, обладает повреждающим действием на клетки, изменяет цвет раневой поверхности, затрудняя окончательную диагностику.
При ожогах I–II степени задачи консервативной терапии заключаются в создании благоприятных условий для заживления раны. С учетом выполненных мероприятий догоспитального этапа это достигается наложением повязки для защиты раны от внешнего воздействия с кремом 1% сульфадиазина серебра (Дермазин♠, сильведерм℘, Сульфаргин♠) или мазями на жирорастворимой основе (фурациллиновая, эритромициновая). Использование мазей на водорастворимой основе [диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол (Левосин♠), диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь♠, Левометил♠) диоксометилтетрагидропиримидин + лидокаин + офлоксацин (Офломелид♠)], возможно, но при смене повязок требует деликатности и предварительного отмачивания повязок, так как эти мази обладают подсушивающим эффектом и способствуют прилипанию повязки к ране. Кратность перевязок обусловлена степенью и скоростью их загрязнения. Допустим открытый (бесповязочный) метод лечения, который чаще используется при ожогах лица с нанесением крема 1% сульфадиазина серебра. Напряженные пузыри и пузыри в функционально активных областях должны быть вскрыты с удалением покрышки, небольшие пузыри можно оставить как элемент биологической повязки.
При ожогах IIIa степени к предыдущей задаче консервативной терапии добавляется задача контроля инфекции. Избавление от слоя погибшей ткани происходит через гнойно-демаркационное воспаление с активной вегетацией микрофлоры, гнойным отделяемым, а при поражении 10% и выше — с признаками синдрома системной воспалительной реакции (СВР). В этот период накладываются повязки с кремом 1% сульфадиазина серебра или мазями на водорастворимой основе. По мере стихания воспаления и появления признаков эпителизации возможен переход на мази на жирорастворимой основе. Перевязки выполняются достаточно длительное время (до 4–6 нед), связаны с выраженными болевыми ощущениями, что в крайних случаях может потребовать общей анестезии. Для снижения дискомфорта при смене повязок можно использовать атравматичные на сетчатой основе с восковой или парафиновой пропиткой (Воскопран, Парапран). При уверенности в качественном туалете ожоговой раны, отсутствии признаков воспаления целесообразно наложение раневых покрытий на пленочной основе (Фолидерм), на основе волокон натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Аквасель) или покрытия Нано-асептика. Раневые покрытия позволят сократить число перевязок, облегчат переносимость процедуры для пациента, но не исключат необходимость контролировать течение раневого процесса со стороны медперсонала.
При дефиците средств возможно наложение повязок с растворами антисептиков.
При глубоких ожогах консервативная терапия в начале лечения направлена на подготовку ран к оперативному лечению, что достигается подсушиванием ожогового струпа и контролем за инфекцией. Наилучшим образом для этого подходят влажно-высыхающие повязки с антисептиками или мазями на водорастворимой основе. Применение атравматичных повязок лишено смысла из-за отсутствия болевых ощущений. Использование раневых покрытий не даст терапевтического действия через ожоговый струп, а чаще всего может ускорить начало гнойно-демаркационного отторжения струпа из-за усиления парникового эффекта. В послеоперационном периоде консервативное ведение ран идет по общехирургическим правилам до полной эпителизации.

## Глава 11. Боевая термическая травма

АРГАКОЛ — антисептический гель с широким спектром антибактериального действия. Благодаря формированию воздухопроницаемой пленки защищает рану от инфицирования и поддерживает ее увлажненность, что влияет на скорость заживления и уменьшает риск формирования грубых рубцов. Время пленкообразования зависит от раны и колеблется от 3 до 20 мин. Состав: гидролизат коллагена; натриевая соль альгиновой кислоты; антисептики с различными механизмами действия — бензалкония хлорид, диоксидин, повиаргол (серебросодержащая бактерицидная композиция); гипохлорит натрия; глицерин; консерванты — метилпарабен, пропилпарабен. В ходе клинического использования в «Клинике термических поражений и пластической хирургии Военно-медицинской академии» было проведено изучение действия геля «АРГАКОЛ» при лечении 34 пострадавших с ожогами II–IIIа–IV степени. Эффективность оценивали по динамике течения раневого процесса, влиянию на репаративные процессы, степени воздействия на микробиоту и срокам очищения ран от нежизнеспособных тканей. Наибольшая площадь ожогов, на которую накладывали гель, составляла 5% площади тела. Перевязки выполняли через 1–2 дня: в процессе лечения наблюдали выраженный антимикробный эффект препарата: раны в процессе лечения у всех больных были чистыми, струпы всегда были сухими, без обильного гнойного отделяемого; ожоги II степени эпителизировались в течение 10–12 сут с момента травмы при 2–3-х кратных перевязках; ожоги IIIа степени эпителизировались в течение 21–23 сут с момента травмы. Раны после глубоких ожогов удавалось подготовить к свободной пересадке кожи к 20–24 сут с момента травмы. Во всех случаях было достигнуто хорошее приживление аутодермотрансплантатов [1]. 1. Бутрин Я.Л., Чмырёв И.В. Сравнительная характеристика различных методов лечения глубоких ожогов лица // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2017. Т. 59, № 3. С. 56–62. На правах рекламы

Принципы хирургического лечения ожогов
Стандартом лечения глубоких ожогов является иссечение ожогового струпа и оперативное восстановление кожного покрова. В специализированном стационаре, после оценки совокупности факторов: глубины поражения, ожидаемого длительного срока самостоятельного заживления, локализации ожога в функционально активной области и высокого риска грубого рубцевания, — оперативное лечение может выполняться при ожогах IIIa степени.
Некротомия
При циркулярных глубоких ожогах конечностей, шеи или грудной клетки ожоговый струп, обладающий плотностью и ригидностью, приводит к сдавлению конечностей с развитием ишемии дистальных отделов, а на грудной клетке ограничивает дыхательные экскурсии, затрудняя дыхание. Обязательным и срочным в таких случаях является нанесение некротомических разрезов. Главное правило — рассекается только струп! На конечностях рассечение струпа проводится в продольном направлении, на передней грудной и брюшной стенках — в виде крупной клетки (рис. 11.12 и 11.13). Проведение разреза должно быть от края до края обожженного участка.
Рис. 11.12. Некротомические разрезы на конечности
Рис. 11.13. Некротомические разрезы на передней поверхности туловища
Проведение некротомии не требует анестезии. После обычной обработки рассекается погибшая кожа на всю толщину до подкожно-жировой клетчатки (собственную фасцию рассекать не следует). Критерием эффективности некротомии является расхождение краев раны на 1–1,5 см. На шее достаточно двух разрезов, на конечностях — 2–3, на грудной клетке — через 10–15 см. Сразу после нанесения разрезов может возникнуть кровотечение, которое должно быть остановлено электрокоагуляцией. В места разрезов укладываются свернутые салфетки с 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода 3%♠). Накладываются повязки. Ошибками при некротомии является рассечение тканей глубже собственной фасции и оставление нерассеченных участков струпа (рис. 11.14 и 11.15).
Рис. 11.14. Последствия «глубокой» некротомии на конечности
Рис. 11.15. Короткий некротомический разрез с оставлением сдавливающих перемычек струпа
Некрэктомия
Одним из основных элементов оперативного лечения ожогов является иссечение ожогового струпа. Это позволяет удалить субстрат патологических изменений, не допустить развития гнойно-демаркационного воспаления в ранах с развитием ССВО и таких тяжелых осложнений, как сепсис, сократить сроки лечения, снизить летальность, улучшить функциональные и косметические результаты лечения. Необходимо выполнить некрэктомию как можно раньше, до начала отторжения струпа. Проведение некрэктомии острым путем связано с достаточно серьезной кровопотерей — до 1 мл с 1 см2.. В настоящее время существует возможность использовать электронож или ультразвуковой диссектор, что позволяет значительно снизить кровопотерю (рис. 11.16).
Рис. 11.16. Некрэктомия с помощью электроинструмента
При некрэктомии на конечностях острым путем целесообразно применять наложение жгута. Некрэктомия может выполняться единым блоком — до фасции или тангенциально послойным иссечением раны с помощью дерматома до появления «кровяной росы». Подготовка к некрэктомии должна учитывать состояние пациента, готовность его перенести травматичное, а иногда и достаточно объемное вмешательство, введение инфузионных растворов, препаратов крови и плазмы, антибиотиков и, самое главное, — возможностей для закрытия раны. Одномоментное иссечение струпа на площади более 20% поверхности тела не рекомендуется!
Оперативное восстановление кожного покрова
Вторым основным элементом оперативного лечения ожогов является восстановление кожного покрова. Основным способом для этого является пересадка свободного расщепленного аутотрансплантата. Забор трансплантата толщиной 0,3–0,5 мм производится с помощью дерматома (рис. 11.17). С помощью кожного перфоратора или нанесения разрезов скальпелем в шахматном порядке возможно увеличение площади закрытия (рис. 11.18). Если после некрэктомии хирург уверен в полноценности удаления погибших тканей, то выполняется одномоментная аутодермопластика; если существуют сомнения, то после короткой консервативной подготовки ран производится отсроченная аутодермопластика.
Рис. 11.17. Забор расщепленного трансплантата
Рис. 11.18. Перфорация трансплантата
Иногда возможности для ранней некрэктомии бывают упущены вследствие нестабильного состояния пациента, отсутствия ресурсов, поздней доставки на этап специализированной помощи. В таком случае проводятся регулярные перевязки, этапные некрэктомии с целью очищения раны и созревания грануляционной ткани, пригодной для оперативного восстановления кожного покрова (рис. 11.19, а–в).
Рис. 11.19. Восстановление кожного покрова: а — ожоговая рана, подготовленная для кожной пластики; б — пересаженные аутотрансплантаты; в — приживление трансплантатов
Во время консервативной подготовки рекомендуется использовать раневые покрытия, в том числе ксенотрансплантаты, для предотвращения высыхания ран, снижения инфицирования, ускорения роста грануляций.
Ограниченные по площади глубокие ожоги, расположенные в анатомических областях с хорошей подвижностью кожи, возможно иссечь и ушить рану. При уверенности в гибели дистальных отделов конечностей выполняются ампутации. Для оперативного лечения ожогов IV степени применяются реконструктивно-пластические операции с использованием составных лоскутов на постоянной или временной питающей ножке либо с использованием микрохирургических сосудистых анастомозов.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.1.8. Осложнения и исходы ожогов
При ожогах I–II степени осложнений не отмечается. Излечение происходит без последствий. При ожогах IIIa степени, в период гнойно-демаркационного воспаления, могут отмечаться признаки ССВО, не требующие инфузионной или антибактериальной терапии. Исходом таких ожогов могут стать рубцовые деформации различной степени выраженности, вплоть до требующих оперативной коррекции в последующем.
Осложнения при глубоких ожогах представлены местными гнойными проявлениями: абсцессом, флегмоной, лимфаденитом, рожистым воспалением, дерматитами. Вторая группа осложнений связана с глубиной поражения и особенностями ведения пациентов: гибель сухожилий и костей в месте ожога, вскрытие суставов, хондриты ушных раковин, аррозивные кровотечения. Исходом глубоких ожогов могут стать грубые рубцовые деформации, приводящие к ограничению объема движений (контрактуры, анкилозы), нарушению смыкания век или губ, обезображиванию, рубцовой алопеции, развитию трофических язв в области восстановленного кожного покрова.
Летальность при ограниченных ожогах отмечается в группе пожилых людей с тяжелой сопутствующей патологией.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.2. Ингаляционное поражение
Ингаляционное поражение — повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара и (или) продуктов горения. Может наблюдаться как в сочетании с ожогами кожного покрова, так и изолированно. Часто возникает при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых огнесмесей. При сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением следует использовать термин «многофакторное поражение».

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.2.1. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
T27. Термические и химические ожоги дыхательных путей.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.2.2. Классификация ингаляционного поражения
По локализации
1. Ожог верхних дыхательных путей:

- без поражения гортани (полость носа, глотка);
- с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно).

2. Поражение дыхательных путей продуктами горения.
Обе формы ингаляционного поражения в зависимости от обстоятельств травмы могут встречаться изолированно, однако, как правило, сочетаются.
По степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева (на основании эндоскопических критериев)

- Легкая степень — бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки.
- Средняя степень тяжести — бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно-cлизистого бронхиального секрета с примесью копоти, большое количество копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах.
- Тяжелая степень — бронхи проходимы до долевых или сегментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо отсутствие бронхиального секрета; слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов; выраженные гиперемия и отек слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов. При попытке отмыть копоть обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсутствует.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.2.3. Патогенез и основные проявления ингаляционного поражения
При вдыхании горячего воздуха или пара через несколько часов после травмы может отмечаться выраженный отек слизистой полости рта и подсвязочного пространства с развитием механической асфиксии.
Особенностью ингаляционных поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия.
Наиболее тяжелые поражения дыхательных путей развиваются под действием токсичных химических соединений, вдыхаемых вместе с дымом. Проникая глубоко в дыхательные пути и образуя кислоты и щелочи при взаимодействии с эндогенной водой, эти агенты вызывают химические ожоги слизистой оболочки дыхательных путей с развитием асептических воспалительных реакций.
В легочной паренхиме происходит скопление внесосудистой жидкости в результате нарушений сосудистой проницаемости под действием высвобождающихся цитокинов, а также альвеолярный коллапс вследствие угнетения синтеза сурфактанта пневмоцитами, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и развитию синдрома острого поражения легких.
Нарушения цилиарного клиренса клеток бронхиального эпителия, угнетение кашлевого рефлекса и активности иммунокомпетентных клеток приводят к присоединению вторичной инфекции и развитию гнойных осложнений со стороны органов дыхания и генерализации инфекции.
В патогенезе поражений дыхательных путей у обожженных следует различать три стадии: в I стадии (6–24 ч после травмы) ведущим механизмом первоначально является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости уже в ранние сроки появляются признаки механической асфиксии. II стадия (24–36 ч) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. III стадия (со 2–3-х суток) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Пневмонии отмечаются у 70–90% пораженных, а развивающиеся нарушения газообмена являются причиной гибели 20% пораженных уже в первые 2–3 дня после травмы.
Поражение органов дыхания сопровождается значительным повышением сосудистой проницаемости и более выраженной, чем при изолированных ожогах кожи, плазмопотерей. Тяжелое поражение дыхательных путей приравнивается к глубокому ожогу кожи на площади 5–10% поверхности тела.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.2.4. Диагностика ингаляционного поражения
Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании. Из анамнестических данных следует обратить внимание на факты горения одежды или получения травмы в замкнутом пространстве. Ингаляционные поражения следует заподозрить при локализации ожогов на лице, голове, шее, передней поверхности грудной клетки. Признаками ингаляционного поражения являются опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. При отравлении оксидом углерода (или другими токсичными продуктами горения) пострадавшие могут быть в бессознательном состоянии.
Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна только при фибробронхоскопии.
При бронхоскопии устанавливается тяжесть поражения дыхательных путей. Фибробронхоскопия преследует не только диагностическую, но и лечебную цель (вымывание копоти). Поэтому ее необходимо выполнять как можно раньше (в первые 6 ч после травмы). В более поздние сроки происходит импрегнация копоти в слизистую оболочку, и попытки насильственного ее удаления могут вызвать дополнительное травмирование стенок трахеи и бронхов.
Проведение рентгенографии в динамике позволяет оценивать развитие пневмонии, ателектазов и других осложнений.
При подозрении на отравление CO определяется уровень карбоксигемоглобина в крови. Диагностика факта и тяжести синдрома острого повреждения легких основывается на клинической картине и лабораторной диагностике газов крови.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.2.5. Примеры формулирования диагноза
Многофакторное поражение. Ожог пламенем 4%/IIIa степени головы. Ожог верхних дыхательных путей с поражением гортани. Поражение дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени. Отравление CO средней степени тяжести.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.2.6. Принципы лечения ингаляционного поражения
В первую очередь следует обеспечить вынос пораженного из очага пожара и контроль за проходимостью дыхательных путей. При подозрении на ингаляционное поражение за пациентом должно быть установлено динамическое наблюдение, так как первые признаки дыхательной недостаточности могут проявиться только к концу первых суток, но при этом носить катастрофический характер.
Нарастающий отек подсвязочного пространства является показанием к трахеотомии (коникотомии) из-за возможной асфиксии. С помощью анестезиолога выполняется интубация трахеи.
Показания к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких
Абсолютными показаниями для интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки обожженным с ингаляционным поражением являются:

- признаки дыхательной недостаточности;
- отсутствие сознания.

Патогенез развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушениями газообмена, определяет необходимость выделения показаний для превентивной интубации трахеи и ИВЛ у пострадавших с многофакторными поражениями:

- ожоги кожи IIIа–IV степени >40% поверхности тела;
- ожоги верхних дыхательных путей с поражением гортани;
- поражение дыхательных путей продуктами горения средней и тяжелой степени.

Респираторная поддержка
Основными целями респираторной поддержки у обожженных с поражением дыхательных путей являются обеспечение адекватного газообмена и минимизация потенциального ятрогенного повреждения легких.
Лечебные ингаляции
В случае бронхоспазма за счет бронхоконстрикции и отека слизистой показано ингаляционное введение симпатомиметиков. Наиболее часто с этой целью используется 0,1% раствор эпинефрина (Адреналина♠). Его эффект связан с сосудосуживающим и бронходилатирующим действием. Ингаляции эпинефрина (Адреналина♠) рекомендуется повторять каждые 2–4 ч до появления клинически значимого увеличения ЧСС.
Аэрозольное введение 3–5 мл 20% ацетилцистеина (N-ацетилцистеина♠) существенно облегчает отхождение мокроты. Ингаляционное введение гепарина обладает местным противовоспалительным эффектом и предотвращает образование фибрина.
Небулайзерная терапия включает: ингаляции симпатомиметиков (сальбутамол, 0,1% раствора адреналина гидрохлорида℘) каждые 2–4 ч, введение муколитиков (ацетилцистеин 20% — 3 мл) каждые 4 ч, чередующееся с введением 5000 ЕД гепарина на 3 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем времени свертывания крови (в течение 7 сут).
Лечебная фибробронхоскопия
Санационная бронхоскопия направлена на восстановление проходимости, удаление секрета, десквамированного эпителия, продуктов горения, а также купирование воспалительного процесса. Большинство продуктов горения являются кислотами или образуют кислоту при соединении с водой, поэтому для эндобронхиального лаважа в 1-е сутки после получения травмы целесообразно применять теплый (37 °С) раствор 2% натрия гидрокарбоната из расчета 5–10 мл на сегментарный бронх. Санационные бронхоскопии должны проводиться ежедневно. Туалет трахеобронхиального дерева более эффективен при проведении через 30 мин после ингаляции муколитиков ацетилцистеина (АЦЦ♠) и бронходилататоров. Для эндотрахеального введения применяется 2% раствор натрия гидрокарбоната, 0,9% раствор NaCI, неферментные муколитики [ацетилцистеин (Флуимуцил♠), амброксол], антисептики [гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин♠) 0,5%], антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), бронхоспазмолитики [5–10 мл 2,4% раствора аминофиллина (Эуфиллина♠)], гормональные препараты (125 мг суспензии гидрокортизона).
Антибактериальная терапия. Учитывая высокую частоту и скорость развития ИО, важен вопрос назначения либо эмпирической антибиотикотерапии, либо после бактериологического исследования и определения чувствительности высеваемой микрофлоры.
Глюкокортикоиды. Применение глюкокортикоидов существенно повышает риск ИО и летальных исходов. Однако доказана эффективность использования «малых» доз глюкокортикоидов (300 мг/сут гидрокортизона или метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки в течение 5–7 сут) при ОРДС.
Препараты экзогенного сурфактанта. Использование препаратов экзогенного сурфактанта у пострадавших с ингаляционным поражением имеет под собой патогенетическую основу. Опубликованы положительные результаты его эндобронхиального применения при снижении индекса оксигенации ниже 200–250 мм рт.ст.
Цинка бисвинилимидазола диацетат (Ацизол♠). Препятствует образованию карбоксигемоглобина. Снижает выраженность интоксикации при отравлении оксидом углерода по показателям тяжести метаболического ацидоза, ускоряет элиминацию оксида углерода из организма. Препарат снижает потребность организма в кислороде, способствует устойчивости органов к гипоксии.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.2.7. Осложнения ингаляционного поражения
Осложнения у пациентов с ингаляционным поражением возникают вторично, из-за механической вентиляции, используемой для поддержки поврежденного легкого. Баротравма может возникнуть в результате ИВЛ, особенно у пациентов, которым требуется высокое пиковое и среднее давление в дыхательных путях для поддержания адекватной вентиляции и насыщения кислородом. Длительное высокое давление в дыхательных путях может привести к ишемии слизистой оболочки трахеи. Баротравма может проявляться в виде пневмоторакса, пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы.
ИО при ингаляционном поражении, такие как трахеобронхит или пневмония, увеличивают летальность по сравнению с изолированными ожогами кожного покрова практически в 2 раза, достигая 60%. ИО обычно возникают в первые 3–10 дней после травмы. У пациентов с ингаляционным поражением частота пневмонии варьирует от 38 до 80%.
Существует риск осложнений механического характера с эндотрахеальными или трахеостомическими трубками. В результате повреждения эпителия верхних дыхательных путей могут возникать стенозы дыхательных путей. Обычно это связано с длительной эндотрахеальной интубацией и теоретически не должно происходить с трахеостомическими трубками. В легких случаях лечение не требуется; в более тяжелых случаях может потребоваться дилатация или ларингопластика. Эрозия трахеального хряща может возникнуть из-за давления манжеты и привести к трахеомаляции. Гранулематозная и фиброзная ткани могут разрастаться вокруг участков трахеотомии, и это способно привести к обструкции дыхательных путей или трубки, что требует удаления препятствующей ткани. Могут возникнуть трахеоэзофагеальные трещины, что вызовет медиастинит.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.3. Ожоговая болезнь
Если при ограниченных ожогах процесс протекает как местный, то при поверхностных ожогах более 20% и глубоких ожогах более 10% поверхности тела у пораженных (молодого и среднего возраста) развиваются выраженные общие расстройства всего организма — ожоговая болезнь.
Термин «ожоговая болезнь» определяет патологический процесс, в котором ведущая роль принадлежит ожоговой ране, а многообразные патологические изменения внутренних органов и систем являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловлена площадью и глубиной поражения тканей.
Ожоговую болезнь нельзя считать нозологической единицей, поскольку это собирательное понятие. Правильнее понимать «ожоговую болезнь» как лечебно-тактическую концепцию, которая определяет методологию трактовки закономерностей развития патологических и защитно-приспособительных процессов и построение рациональной лечебной стратегии и тактики от момента повреждения до определившегося исхода.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.3.1. Классификация ожоговой болезни
В клиническом течении ожоговой болезни выделяются четыре периода.

- Ожоговый шок — клиническая форма острых нарушений жизненно важных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих жизни и требующих проведения неотложных мероприятий. Патофизиологической основой шока является гиповолемия, обусловленная массивной экссудативной плазмопотерей и приводящая к гипоперфузии тканей.
- Острая ожоговая токсемия развивается вследствие интоксикации организма продуктами распада белка, токсичными веществами, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Этот период продолжается с 3–4-го дня после травмы и длится 2–3 нед (до начала гнойно-демаркационного отторжения погибших тканей).
- Септикотоксемия начинается со 2–3-й недели после получения обширных глубоких ожогов и продолжается до ликвидации ожоговой раны (до нескольких месяцев).
- Реконвалесценция (выздоровление) начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1,5–2 мес после восстановления кожного покрова.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.3.2. Патогенез и основные проявления ожоговой болезни
Развитие ожогового шока обусловлено болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение координирующей деятельности ЦНС, и непосредственным термическим поражением кожи и подлежащих тканей. В зоне стаза происходят раздражение нервных окончаний, выход плазмы из сосудистого русла, всасывание продуктов распада тканей, увеличение активности протеолитических ферментов и другие процессы, приводящие к общим нарушениям. Активируется кининовая система, развивается синдром системной воспалительной реакции (СВР) организма с увеличением сосудистой проницаемости как поврежденных, так и неповрежденных тканей. В плазме повышается содержание брадикинина, увеличивающего проницаемость стенок капилляров. Так же действуют выделяющиеся при термическом поражении тканей гистамин, лейкотоксин, пептон. Через капилляры пропотевает большое количество плазмы. В результате уменьшения объема циркулирующей плазмы развиваются гемоконцентрация, гипопротеинемия. При глубоких ожогах 30–35% поверхности тела в пораженных тканях в течение суток секвестрируется жидкость, близкая по составу к плазме, в количестве 70–80% ее объема. Объем циркулирующей плазмы уменьшается за это же время лишь на 20–40%, что обусловлено поступлением жидкости в сосудистое русло из неповрежденных тканей.
Разрушение эритроцитов является одной из причин повышения содержания калия в плазме. Особенно значительной бывает гиперкалиемия при поражении скелетных мышц. Повышение уровня калия связано и с выходом его из неповрежденных клеток вследствие расстройств обмена веществ в них. При переходе калия из внутриклеточной жидкости во внеклеточную в противоположном направлении перемещается натрий. Основным путем утраты натрия плазмой является иммобилизация его в тканях очага поражения, где натрий задерживается в отечной жидкости внеклеточного пространства и в поврежденных клетках. Перемещение натрия и повышение осмотического давления в клетках приводят к поступлению в них воды из внеклеточного сектора непораженных тканей. Внеклеточная дегидратация сочетается с клеточной гипергидратацией.
Изменяется внешний баланс воды. В течение первых суток у пострадавших с глубокими ожогами 20–30% поверхности тела экстраренальные потери воды достигают 50–100 мл на 1 кг массы тела, что в основном связано с интенсивным испарением с поверхности ожога, в 16–20 раз превышающим нормальное. Имеют значение потери воды путем испарения через здоровую кожу и дыхательные пути, а также с калом и рвотой. Поэтому в первые часы после тяжелого ожога объем внеклеточной жидкости уменьшается на 15–20% и более. Снижение объема циркулирующей плазмы и внеклеточной жидкости, а также нарушения электролитного баланса приводят в действие механизмы, направленные на нормализацию этих сдвигов. Повышенная инкреция альдостерона и антидиуретического гормона гипофиза стимулирует реабсорбцию воды и натрия в канальцевых отделах нефронов, что является одной из главных причин нарушения выделительной функции почек. Другая причина олиго- или анурии — уменьшение клубочковой фильтрации и образования первичной мочи, связанное с сокращением почечного кровотока из-за спазма сосудов почек, уменьшения объема циркулирующей плазмы, нарушения реологических свойств крови.
Олиго- или анурия способствует задержке в организме продуктов азотистого обмена. Одновременно происходят накопление продуктов распада тканевого белка и поражение других органов выделения (кожа, ЖКТ).
В ближайшие часы после травмы наступает уменьшение минутного объема кровообращения, что связано с уменьшением возврата венозной крови к сердцу вследствие падения ОЦК и снижения тонуса вен, повышением периферического сосудистого сопротивления и первичной слабостью миокарда. Нарушения центральной гемодинамики сочетаются с ухудшением кровообращения в терминальном отделе сосудистого русла. Спазм периферических сосудов, повышение вязкости крови, агрегация ее форменных элементов приводят к расстройствам микроциркуляции.
Расстройства сердечно-сосудистой системы ухудшают транспорт кислорода к тканям. Нарушения ферментативных процессов снижают способность клеток к усвоению кислорода. В крови накапливаются молочная и пировиноградная кислоты, развивается метаболический ацидоз. Выраженность ацидоза зависит от тяжести ожога.
Отличительной особенностью периода острой ожоговой токсемии и септикотоксемии являются симптомы, которые обычно расценивают как проявления интоксикации. Прогрессирующие патогенетические синдромы — ССВО, гиперметаболизм и инфекция — обусловливают развитие множественных органных и мультисистемных дисфункций, количество и степень выраженности которых зависят от тяжести травмы и адаптивных свойств организма.
Ликвидация ожоговых ран еще не означает полного выздоровления пораженного. Инерция патологического процесса проявляется в сохранении тех или иных нарушений со стороны внутренних органов и систем, элементов опорно-двигательного аппарата. Определенную эволюцию претерпевает и вновь созданный кожный покров, прежде чем он приблизится по своим свойствам к непораженной коже.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.3.3. Клинические проявления и диагностика ожоговой болезни
Клинические проявления ожогового шока. Сознание у пораженных с изолированными ожогами кожи сохранено. Они могут самостоятельно передвигаться даже при довольно обширных ожогах. Психический статус характеризуется разными вариантами: от выраженного психомоторного возбуждения до полной апатии. Наличие нарушения сознания у обожженного требует исключения следующих патологических состояний:

- отравления CO;
- отравления алкоголем или наркотическими препаратами;
- ЧМТ;
- электротравмы.

Типичны жалобы на жажду и озноб, боль, возможно на тошноту. При тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожный покров бледный, сухой, холодный. Температура тела субнормальная. Снижение объема почасового диуреза (от олигурии до анурии). При обширных глубоких ожогах может отмечаться выделение коричнево-черной мочи с запахом гари. Данный симптом называется макрогемоглобинурией. Тахикардия, снижение АД нехарактерны и проявляются при обширных ожогах (более 40%). Высокая гемоконцентрация [Нb >180 г/л, содержание эритроцитов выше 5,8×1012/л, гематокрит (Ht) >0,70 л/л] указывают на значительную плазмопотерю, которая может достигать 20–30% ОЦК. Типичны гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз.
Начало острой ожоговой токсемии знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. В этом периоде часты висцеральные неинфекционные и инфекционные осложнения (пневмония, токсический миокардит, токсический гепатит, токсическая нефропатия, язвы ЖКТ, в том числе осложненные кровотечением, и др.). Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, нарастающая анемия), прогрессируют снижение сывороточных белков, диспротеинемия, гипокалиемия, в моче — альбуминурия, появляются зернистые и гиалиновые цилиндры. Характерно развитие токсической энцефалопатии в виде нарушений психики, появления бреда, возбуждения (интоксикационные психозы), бессонницы или сонливости, заторможенности.
В периоде ожоговой септикотоксемии характер ожоговой болезни становится изнурительным. Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, существует высокий риск развития сепсиса, являющегося одной из основных причин гибели обожженных. В этот период может развиться ожоговое истощение: дефицит массы тела превышает 30%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки. Отмечается выраженный иммунодефицит.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.3.4. Лечение ожоговой болезни
После выполнения стандартных правил оказания помощи обожженным — эвакуация из очага поражения, охлаждение ожоговых ран; для пораженных с обширными ожогами следует соблюсти еще несколько правил.
1. Общий осмотр пациента с оценкой витальных функций, предварительной оценкой объема поражения, выявлением многофакторного (комбинированного) поражения.
2. Превентивное обеспечение проходимости дыхательных путей при подозрении на ингаляционное поражение.
3. Определение массы тела путем взвешивания или опроса пациента.
4. Обеспечение венозного доступа, предпочтительнее центрального, с немедленным началом инфузионной терапии кристаллоидами в объеме до 1 л в час.
5. Постановка мочевого катетера для определения уровня остаточной мочи и оценки почасового диуреза.
6. Установка желудочного зонда.
7. Наложение чистых сухих повязок на раны, избегая болезненных манипуляций.
8. Согревание пораженного.
9. Профилактика столбняка должна проводиться при наличии любой ожоговой раны.
Лечение ожогового шока. При инфузионной терапии обожженных расчет потребности в жидкости на 1-е сутки проводится по формуле:
V (мл) = 4 мл × масса тела (кг) × общая площадь ожога (%).
Считается, что, по умолчанию, площадь ожога в формуле не должна превышать 50% площади тела. В первые 8 ч от момента травмы вводится 50% расчетного объема. Вводятся преимущественно солевые растворы [натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль♠), лактасол℘, калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид + натрия фумарат (Мафусол♠), 0,9% раствор натрия хлорида, натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат♠)] и до 1 л 5% раствора декстрозы (Глюкозы♠) в виде поляризующей смеси. При отсутствии или дефиците инфузионных средств следует использовать любой имеющийся раствор. С 9-го часа ожогового шока имеет смысл частично заместить солевые растворы препаратами нативной плазмы или альбумина человека из расчета 10% рассчитанного объема.
Как дополнение к инфузионной терапии у части пораженных, не имеющих диспептических расстройств, возможно пероральное введение жидкости — содово-солевого раствора [натрия хлорида — 4 г, натрия гидрокарбоната— 5,6 г, воды — 1 л].
На 2 и 3-и сутки ожогового шока объем инфузионной терапии составляет половину и треть расчетного объема, вводимого в 1-е сутки, соответственно. Подобная терапия проводится до выведения пораженного из ожогового шока, о чем свидетельствуют стабильные показатели гемодинамики, субфебрильная температура тела, стабилизация почасового диуреза (50 мл/ч и более).
При ингаляционном поражении может потребоваться увеличение расчетного объема инфузионной терапии на 10–15%.
Расчет объема инфузионной противошоковой терапии упрощает определение потребности в инфузионных средах и имеет настойчиво рекомендательный характер для врача. На практике проведение инфузионной терапии является процессом творческим с ориентирами на клинические показатели и купирование признаков ожогового шока.
Для улучшения реологических свойств крови используется гепарин — либо по 5000 ЕД подкожно каждые 6 ч, либо внутривенно дозатором по 1000 ЕД в час. Проведение антикоагулянтной терапии требует контроля времени свертывания крови и показателей коагулограммы (АЧТВ). С целью уменьшения агрегации форменных элементов крови возможно применение пентоксифиллина (Трентала♠) по 400 мг внутривенно капельно 2 раза/сут.
Установка желудочного зонда обеспечивает профилактику пареза, промывание, декомпрессию желудка, раннее начало ЭП. С целью профилактики эрозивно-язвенных поражений ЖКТ назначаются антациды и ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Для восстановления диуреза при ожогах более 50% поверхности тела возможно введение почечных доз допамина (2–3 мкг/кг в минуту), назначение фуросемида 40–160 мг/сут.
В базовую терапию ожогового шока входит внутривенная витаминотерапия: 5% раствор аскорбиновой кислоты по 10 мл 3 раза в сутки (в качестве антиоксиданта), 5% раствор тиамина по 1 мл 2 раза в сутки, 5% раствор пиридоксина по 2 мл 2 раза в сутки, раствор цианокобаламина по 200 мкг в сутки.
Ранняя системная антибиотикотерапия в отсутствие инфекции способствует развитию пневмонии и сепсиса, вызванных высоковирулентными полирезистентными микробами. Показанием к назначению антибиотиков в период ожогового шока является ингаляционное или комбинированное термомеханическое поражение.
Принципы общего лечения тяжелообожженных. Совокупность клинических проявлений ожоговой болезни требует мультидисциплинарного подхода в лечении, хорошего технического и материального обеспечения, привлечения подготовленного медицинского персонала. Все это можно обеспечить только в специализированном ожоговом отделении или центре.
Как указывалось выше, основным направлением лечения является выполнение некрэктомии с одномоментным или отсроченным восстановлением кожного покрова. Консервативная терапия при этом не имеет вспомогательный характер, а определяет возможность и результаты оперативного лечения.

## Глава 11. Боевая термическая травма

Основой является ИТТ в объеме суточной потребности, к которой добавляется дополнительный объем, равный количеству испаряющейся жидкости. Жидкость может быть введена внутривенно или с энтеральным зондовым питанием. Половину вводимой внутривенно жидкости должен составлять солевой раствор с включением калия. Количество вводимого белка зависит от степени гипопротеинемии. Недоедание, продолжающиеся потери белка сыворотки, ожоговый сепсис и печеночная дисфункция будут угрожать развитием гипопротеинемии до тех пор, пока не будут закрыты раны. Внутрисосудистые белки могут быть возмещены альбумином (предпочтительно) или СЗП при наличии коагулопатии.
В острой стадии травмы происходит прямое разрушение эритроцитов, другие эритроциты структурно повреждены и длительность их жизни значительно снижена. Повторные операции делают анемию еще более глубокой. Переливания эритроцитсодержащих сред целесообразно начинать при снижении содержания Hb крови менее 75 г/л.
Измерение концентрации натрия сыворотки — не только средство диагностики обезвоживания, но также и хороший критерий в планировании ИТТ. Полезными для оценки состояния гидратации являются также динамика массы тела, концентрации азота и глюкозы в сыворотке и моче, определение жидкостного баланса. Необходимо периодически определять содержание кальция, магния и фосфатов и поддерживать их концентрации в нормативных пределах.
Системное воспаление протекает через все стадии. Эффективность антиоксидантов и антигипоксантов остается недоказанной. Использование методов эфферентной терапии (гемосорбции, плазмафереза, гемофильтрации) для удаления из крови пациентов значительных количеств медиаторов воспаления малоэффективно, и в настоящее время нет никаких доказательств, что такой подход уменьшает заболеваемость и смертность. Нет доказательств того, что введение глюкокортикоидов обожженным позволяет эффективно лечить системное воспаление.
Адекватная нутриционная поддержка — важный фактор в лечении пострадавших с тяжелой травмой. Энтеральное питание, в которое добавлены глутамин, аргинин, ω-3 жирные кислоты и нуклеотиды (иммуноориентированные диеты), уменьшает количество ИО и повышает выживание.
Антибактериальная терапия должна проводиться на основании установленного инфекционного диагноза, определения микробного агента и его чувствительности. Длительность лечения вносит определенные коррективы в стандартные правила антибактериальной терапии: увеличивается ее общая длительность и длительность применения отдельных препаратов, существует необходимость увеличения их дозы и кратности применения.
Внутривенное введение препарата обогащенного иммуноглобулина [иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgA + IgM] (Пентаглобина♠)], содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов (Ig): IgG, IgМ, IgА, снижает летальность у больных сепсисом вдвое.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.3.5. Осложнения ожоговой болезни
В ряде случаев невозможно провести четкую границу между осложнениями ожоговой болезни и многими ее проявлениями. Это объясняется многообразием различных патологических состояний, наблюдаемых у обожженных. Главная трудность такого выделения обусловлена тем, что сроки появления, длительность существования, степень выраженности и возможность профилактики этих патологических состояний зависят от ряда обстоятельств: тяжести травмы, индивидуальных особенностей пострадавшего, проводимого лечения и особенно — от срока оперативного восстановления кожного покрова при глубоких ожогах.
В периоде ожогового шока осложнения связаны непосредственно с тяжестью травмы: нарушение проходимости дыхательных путей при ингаляционном поражении, кровотечение при механотермическом поражении. Специфическим осложнением острого периода является развитие острых стрессовых язв Курлинга, которые могут проявляться желудочно-кишечным кровотечением или, реже, перфорацией.
Ожоговый сепсис. У обожженных трудно отличить, является ли ССВО результатом непосредственно повреждения или он обусловлен присоединившейся инфекцией. Прокальцитонин и C-реактивный протеин являются более надежными признаками наличия ИО у хирургических больных высокого риска и у пострадавших с ожоговой травмой, чем клиническая картина. Скачки лихорадки не всегда связаны с инфекцией, и гемокультуры обычно отрицательны.
Несмотря на совершенствование антибактериальных методов лечения, методов ранней некрэктомии и кожной пластики, сепсис приводит к смерти 50–60% обожженных. Факторами риска развития инфекции у обожженных являются ожоговая рана, возраст, ожоговый шок, адинамия (обездвижение), катетеризация центральных вен, избыточное введение жидкости, назначение блокаторов H2-рецепторов и протонной помпы, мочевые катетеры, непрерывное зондовое питание, введение глюкокортикоидов, профилактическое назначение антибиотиков, методы эфферентной терапии (плазмаферез, гемосорбция), эндотрахеальная интубация и продленная ИВЛ, введение симпатомиметиков, плохое питание, метаболическая недостаточность. Наличие нескольких факторов риска многократно увеличивает риск развития сепсиса.
Нарушения иммунитета способствуют развитию оппортунистических инфекций, вызванных сапрофитной флорой. Микробная колонизация ожоговых ран, прежде всего из эндогенного источника, обычно происходит к концу 1-й недели. Непосредственно после ожога преобладают грамположительные микробы. Спустя 7 дней после травмы ожоговые раны колонизированы эндогенной флорой больного и преимущественно приобретенной нозокомиальной грамотрицательной микрофлорой. Если бактериальная плотность превышает иммунные возможности организма, может развиться ожоговый сепсис.
Пневмония. У тяжелообожженных существует высокий риск развития респираторных инфекций. Помимо ингаляционного поражения, ее развитию способствует бактериемия при хирургических операциях и перевязках. Кроме того, у больных часто наблюдаются нарушения глотания, которые представляют угрозу развития аспирационной пневмонии. Диагноз пневмонии у тяжелообожженных чрезвычайно проблематичен. Лихорадка, лейкоцитоз, одышка и тахикардия могут наблюдаться и в отсутствие инфекции. Сопутствующее ингаляционное поражение и изменения в легочной сосудистой проницаемости вносят неопределенность при рентгеновском исследовании. Пневмония может быть следствием нисходящей инфекции трахеобронхиального дерева или гематогенной диссеминации микроорганизмов. Ингаляционное поражение и микроаспирация инфицированного содержимого ЖКТ обусловливают нисходящую инфекцию. Необходимо провести диагностическую санационную фибробронхоскопию и назначить эмпирическую системную антибиотикотерапию, а в случае ОДН наладить вентиляционную поддержку. Чаще всего внутрибольничную пневмонию вызывает грамотрицательная инфекция. Трахеобронхит, вызванный тяжелой грамположительной инфекцией, угрожает больному развитием грамположительной пневмонии.
Инфекцию мочевых путей можно разделить на инфекцию верхних и нижних мочевых путей. Истинный пиелонефрит у обожженных развивается очень редко. Инфекция нижних путей может развиться при длительном нахождении в мочевыводящих путях катетера Фолея. Инфекции мочевых путей диагностируют, опираясь на положительную культуру при содержании более чем 105 клеток/мл мочи. В моче могут быть обнаружены лейкоциты и клеточные фрагменты, связанные с активной инфекцией. Положительные мочевые культуры часто наблюдаются при сепсисе, и их также рассматривают в общем контексте генерализованной инфекции.
Катетер-ассоциированная инфекция. Центральные венозные и артериальные катетеры несут повышенные риски у обожженных. Катетер-ассоциированный сепсис бывает первичным, когда катетер является первичным источником инфекции, или вторичным, когда микротромб на кончике катетера инфицирован и служит очагом длительного поступления микроорганизмов в кровоток. Катетеры могут привести к развитию и грамотрицательного, и грамположительного сепсиса. Обожженные особенно восприимчивы к этому осложнению, достигающему 50%. Постоянные положительные гемокультуры, покраснение и гнойное воспаление вокруг места введения катетера, постоянная высокая температура без других отчетливых очагов инфекции должны вызвать подозрение о катетер-ассоциированном сепсисе. Лечение начинается с удаления всех сосудистых катетеров (с посевом их поверхностей) и установки новых катетеров в других местах.

## Глава 11. Боевая термическая травма

Гнойный синусит является частым осложнением и чаще наблюдается у больных, которым вводят назотрахеальную трубку.
Калькулезный холецистит нередко наблюдается у обожженных при генерализованном сепсисе без местных признаков и очень сложен для диагностики.
Ожоговое истощение. Несмотря на успехи в теоретическом обосновании и материальном обеспечении нутриционной поддержки, это осложнение наблюдается практически у всех пораженных.
Летальность. При консервативной тактике летальность у тяжелообожженных остается высокой: при обширных поверхностных ожогах — около 10%, у пораженных с глубокими ожогами (до 20% площади тела) — около 25%, при глубоком поражении 21–40% площади тела — до 70%, а при 41–60% площади тела — около 95%. Глубокие ожоги более 60% площади тела при выжидательной тактике следует отнести к травме, не совместимой с жизнью.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.4. Особые виды ожоговой травмы
Поражения боевыми зажигательными смесями. Наибольшее распространение имеют огнесмеси на основе нефтепродуктов — напалмы и металлизированные огнесмеси (пирогели), а также самовоспламеняющиеся составы — разновидности фосфора. Сохраняют свое значение и термитные составы.
Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и условий применения, степени защиты войск. В очаге горящего напалма пораженные, как правило, получают многофакторные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой радиации (инфракрасного излучения), дыма и токсичных продуктов горения (оксид углерода и др.).
Ожоги обычно глубокие, нередко IV степени. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. По периферии струпа — пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На расстоянии от очага горящего напалма возникают так называемые дистанционные ожоги, при которых струп мягкий, серого цвета, отмечается выраженная отечность тканей. Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пораженный пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век глаза не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны поражения глаз с частичной или полной потерей зрения. Выражены психоэмоциональные нарушения.
Ожоговый струп при напалмовых ожогах вследствие значительной глубины поражения отторгается медленно, нередки гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте таких ожоговых ран, носят гипертрофический или келоидный характер, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и косметическим дефектам.
Ожоги огнесмесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии его пояс желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Фосфор хорошо растворяется в жирах и может проникать в глубжележащие ткани. При горении он растекается, вызывая ожоги за пределами первичного поражения. Характерной особенностью является воспламенение остатков фосфора в ране при контакте с воздухом, что требует обильного промывания ран или даже погружения пораженной части тела в воду и выполнение туалета ран под водой. Далее обожженную поверхность обрабатывают 5% раствором сульфата меди (медного купороса). В результате реакции сульфата меди с фосфором образуется фосфид меди, соединение темного цвета, которое легко распознать и удалить с раневой поверхности. При поражениях фосфором не следует применять масла или жирорастворимые мази, так как они способствуют всасыванию фосфора и проявлению общетоксического действия. На пораженный участок обычно накладывают повязку, смоченную 3% раствором натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната♠).
Химические ожоги. Возникают в результате поражения кожи (реже слизистых оболочек) растворами щелочей, кислот, солями некоторых тяжелых металлов. Химические ожоги приобретают особое значение при разрушении ракетных комплексов и хранилищ агрессивных компонентов ракетных топлив.
По глубине поражения тканей (степени) химические ожоги III степени классифицируются без разделения на «а» и «б», как при термической травме. Химические ожоги III степени относятся к глубоким. Для химических ожогов II степени образование пузырей нехарактерно, так как эпидермис разрушается, либо образуя тонкую некротическую пленку (кислота), либо полностью отторгаясь, обнажая розовую раневую поверхность дермы (щелочь). Характер изменений тканей при глубоких поражениях — ожогах III–IV степени также различен: при ожогах кислотой формируется сухой плотный струп (коагуляционный некроз), при поражении щелочью струп первые 2–3 сут мягкий, серого цвета (колликвационный некроз), в дальнейшем подвергается гнойному расплавлению или высыхает. Если химическое вещество нагрето, то возникает термохимический ожог.
Границы поражения при химических ожогах обычно четкие, нередко в результате растекания химического вещества образуются потеки — отходящие от периферии основного очага узкие полосы ожога. В центральной зоне поражение более глубокое, чем на периферии.
Внешний вид участка поражения (струпа) зависит от характера химического вещества. При ожогах серной кислотой он коричневый или черный, азотной кислотой — имеет желто-зеленый оттенок, соляной кислотой — светло-желтый, фтористоводородной кислотой — грязно-серый, концентрированным водорода пероксидом — белый.
Первая помощь при химических ожогах должна заключаться в длительном (30–40 мин) промывании пораженного участка в проточной воде, после чего накладывается сухая повязка. При оказании первой врачебной помощи контролируется эффективность проведенных ранее мероприятий (выявляют запах химического вещества, прикладывают к обожженной поверхности лакмусовую бумажку). При оказании помощи следует соблюдать осторожность, чтобы химический агент не попал на медперсонал. На раны накладывают сухие асептические повязки. Некоторые вещества: негашенная известь, алюминийорганические соединения, серная кислота, требуют предварительного максимального удаления с поверхности перед промыванием водой, так как при контакте с ней выделяют тепло. То же касается обработки ран нейтрализующими растворами [при кислотах — мыльной водой, слабым раствором натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната♠); при поражениях щелочью — 1–2% раствором уксусной или лимонной кислоты], при которой также отмечаются реакции с выделением тепла.

## Глава 11. Боевая термическая травма

Неотложные противошоковые мероприятия осуществляют в том же объеме, что и при термических ожогах. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь проводится в соответствии с общими для обожженных принципами. Особое внимание уделяется борьбе с последствиями резорбтивно-токсического воздействия агрессивных веществ. Помимо общих мероприятий, важное значение имеет раннее оперативное лечение (иссечение струпа и кожная пластика), условия для осуществления которого при химических ожогах более благоприятные, чем при термических (бóльшая четкость границ и меньшая обширность поражения).
Поражения электрическим током. Могут возникать при преодолении электрифицированных заграждений, при обслуживании электросиловых установок, в результате воздействия разряда атмосферного электричества (молнии). Чаще всего происходит непосредственный контакт с токоведущим проводником. Возможны поражения через дуговой контакт, возникающий в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества, а также от так называемого шагового напряжения, создающегося вследствие разности потенциалов на грунте, на котором находится неизолированный проводник тока. Тяжесть поражения электрическим током зависит от силы тока, длительности воздействия, вида тока (переменный или постоянный), площади контакта с токоведущим проводником, пути прохождения тока через тело. Наиболее опасным является прохождение тока от одной руки к другой, от левой руки или обеих рук к ногам, от головы к рукам или ногам.
Клинические проявления поражений электрическим током разделяются на общие (электротравма) и местные (электроожоги).
Электротравму подразделяют по тяжести на четыре степени:

- I степень — судорожное сокращение мышц без потери сознания.
- II степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимися дыханием и сердечной деятельностью.
- III степень — потеря сознания и нарушения дыхания или сердечной деятельности.
- IV — клиническая смерть.

Местное повреждающее действие электрического тока (электроожоги) является главным образом результатом преобразования электрической энергии в тепловую, что ведет к перегреванию и гибели тканей. Токи очень высокого напряжения способны вызвать повреждения в виде расслоения тканей и даже отрывы конечностей (взрывоподобное действие электрического разряда). Электроожоги практически всегда глубокие (IIIб–IV степени). Повреждения тканей происходят в местах входа и выхода тока, на соприкасающихся поверхностях тела по пути кратчайшего прохождения тока, иногда в местах заземления. Пораженные ткани обычно представлены сухим струпом, как бы вдавленным по отношению к окружающей неповрежденной коже. Возможна вторичная гибель тканей вследствие спазма и тромбоза кровеносных сосудов, в том числе и магистральных (существует опасность аррозивных кровотечений). Отторжение омертвевших тканей происходит длительно из-за большой глубины поражения (некроз мышц, сухожилий и даже костей). Нередко развиваются гнойные осложнения (затеки, флегмоны, остеомиелиты). Электрические ожоги часто сочетаются с термическими, вызванными вспышкой электрической дуги, воспламенением обмундирования.
Первая помощь должна оказываться немедленно после освобождения пораженного от действия электрического тока. При клинической смерти — ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» и непрямой массаж сердца. На ожоговую поверхность накладывают асептическую повязку, вводят анальгетик. Эвакуировать пораженных, получивших электротравму, следует на носилках, так как возможны нарушения сердечной деятельности (аритмия, брадикардия), вплоть до остановки сердца. При оказании первой врачебной помощи продолжают реанимационное пособие (ИВЛ, массаж сердца), проводят ингаляции кислорода. Обязательно выполнение ЭКГ для выявления выраженности нарушений сердечной деятельности. При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи осуществляют реанимационные мероприятия по поводу общих проявлений электротравмы (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция, введение лекарственных средств через катетер в центральной вене). При развитии шока в результате обширных электроожогов проводят комплексную противошоковую терапию. После восстановления дыхания и кровообращения пораженные электротоком в течение нескольких часов нуждаются в наблюдении ввиду возможности повторного ухудшения их состояния. Местное лечение проводят по тем же правилам, что и при термических ожогах.
К поздним проявлениям электротравмы относятся развитие параличей, парезов и невритов, помутнение хрусталиков глаз, невротические реакции (повышение возбудимости и раздражительность, утомляемость), вестибулярные и вазомоторные расстройства.
Ожоги световым излучением ядерного взрыва. Световое излучение характеризуется высокой интенсивностью и скоростью распространения, но достаточно коротким временем свечения — мгновенными ожогами. Дальность распространения светового излучения сильно зависит от погодных условий (облачность, задымленность, запыленность). Световое излучение не проходит через непрозрачные материалы, поэтому для укрытия от него подойдут любые предметы, создающие тень. При этом энергия светового излучения поглощается непрозрачными предметами и превращается в тепло, что вызывает массовые возгорания зданий и материалов, а также ожоги кожи. Ожоги могут появиться даже на прикрытых одеждой участках кожи, если одежда темная или влажная.
Из-за мощного, но кратковременного воздействия возможно обугливание поверхностных слоев кожи при сохранении жизнеспособности глубоких ее слоев. В некоторых случаях выявляется расслоение ожогового струпа в результате «взрыва» образующихся паров под эпидермисом. Между поврежденными и здоровыми тканями гистологически выявляется четкая граница, она проходит на уровне сосочкового слоя дермы.

## Глава 11. Боевая термическая травма

Ожоги световым излучением ядерного взрыва имеют профильный характер, то есть возникают на стороне тела, обращенной в сторону взрыва, ввиду прямолинейности распространения светового излучения.
На характер ожогов световым излучением ядерного взрыва значительное влияние оказывает спектральный состав излучения. Ожоги кожного покрова возникают от действия видимой и инфракрасной части спектра. Ультрафиолетовая часть спектра, преобладающая в первую фазу свечения ядерного взрыва, не ведет к тепловому поражению, но вызывает в дальнейшем пигментацию участка поражения («маска Хиросимы»). В зоне действия светового излучения ядерного взрыва часто возникают поражения органов зрения различной тяжести — от временного ослепления (дезадаптации) до тяжелых ожогов глазного дна.
Комбинированное механотермическое поражение. Одновременное поражение различными видами оружия протекает по пути взаимного отягощения. Увеличиваются тяжесть и длительность периода первичных реакций (3–4 сут). В последующие 7–8 сут преобладают последствия механического повреждения и его осложнений. В дальнейшем начинается период, когда ведущим компонентом становится ожоговая травма со всем комплексом вызываемых ею патологических изменений (гнойно-резорбтивная лихорадка, анемия, гипопротеинемия). При комбинированном механотермическом поражении увеличиваются хирургическая активность и потребность в более раннем назначении антибактериальных препаратов.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.5. Организация оказания медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации
На этапном лечении обожженных необходимо соблюдать принципы преемственности как местного консервативного и оперативного лечения, так и интенсивной терапии. Наличие ограниченных глубоких ожогов, развитие ожогового шока, ингаляционное поражение свидетельствуют о необходимости лечения пораженного в специализированном стационаре, куда он должен быть доставлен в кратчайшие сроки (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Распределение обожженных по тяжести поражения

Тяжесть поражения | Характер ожогов
Легкообожженные | Ожоги I–II–IIIa степени площадью до 10% поверхности тела
Обожженные средней степени тяжести | Ожоги I–II–IIIa степени площадью от 10 до 20% поверхности тела
Ожоги IIIБ–IV степени площадью до 10% поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях
Тяжелообожженные | Ожоги I–II–IIIa степени площадью от 20 до 40% поверхности тела
Ожоги IIIб–IV степени площадью более 10% поверхности тела
Поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова
Обожженные крайне тяжелой степени | Ожоги I–II–IIIa степени площадью более 40% поверхности тела
Ожоги IIIб–IV степени площадью более 40% поверхности тела

Первая и доврачебная помощь
Основные принципы: прекращение действия поражающего агента, контроль за проходимостью дыхательных путей, охлаждение обожженной поверхности, обезболивание, наложение первичной повязки. Существует рекомендация, что при поражении более 20% поверхности тела должны накладываться сухие повязки, чтобы не препятствовать согреванию пациента.
Первая врачебная помощь
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных.
1. Тяжело- и крайне тяжело обожженные, особенно с выраженными нарушениями дыхания, отравлением оксидом углерода (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной и незамедлительной эвакуации).
2. Тяжелообожженные без признаков шока, асфиксии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Легкообожженные и обожженные средней тяжести (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики — обожженные крайне тяжелой степени со 100% вероятностью летального исхода и нарушениями жизненных функций (выделяются только при массовом поступлении раненых).
Основные принципы: выполнение неотложных мероприятий, контроль за проходимостью дыхательных путей, коррекция повязок, налаживание внутривенной инфузии, установка желудочного зонда и мочевого катетера по показаниям, обезболивание, седация. Всем пораженным вводят анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно. Применение антибиотиков показано при комбинированных (многофакторных) поражениях.
Квалифицированная медицинская помощь
Основными задачами данного этапа эвакуации является выполнение неотложных мероприятий.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных.

- Пораженные в состоянии ожогового шока, с ингаляционным поражением, с отравлением продуктами горения направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь.
- Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям — при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с расстройством дыхания и развивающейся асфиксией направляются в операционную для интубации трахеи или трахеостомии с последующей эвакуацией в первую очередь.
- Пораженные со сдавливающим струпом шеи, груди и конечностей при глубоких ожогах эвакуируются в первую очередь либо, при ее задержке, направляются в операционную во вторую очередь для выполнения некротомии.
- Тяжело- и крайне тяжелообожженные нуждаются в эвакуации в первую очередь (оптимально — авиационным транспортом в медицинском модуле) для выполнения ранней некрэктомии в 1–3 сут после травмы.
- Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям эвакуируются во вторую очередь.
- Неперспективные, требующие выжидательной тактики (обожженные со 100% вероятностью летального исхода и нарушениями жизненных функций) — выделяются только при массовом поступлении раненых, им проводится симптоматическая терапия.

Состояние ожогового шока не является противопоказанием к эвакуации, проводимой в сопровождении медперсонала.
Специализированная медицинская помощь
В специализированных ожоговых центрах и отделениях пораженные получают высокотехнологичное лечение в полном объеме и последующую реабилитацию.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.6. Ключевые моменты
1. Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глубокого поражения. Поверхностные термические ожоги (до IIIa степени) заживают самостоятельно, при глубоких ожогах (IIIб и IV степени) необходимо оперативное лечение.
2. Патогномоничными признаками глубоких ожогов являются рисунок тромбированных подкожных вен, легкое и безболезненное удаление ногтевых пластин.
3. Ожоговая болезнь развивается при ожогах IIIA степени более 20–25% поверхности тела, ожогах IIIБ–IV степени — более 10% поверхности тела.
4. С ожогами пламенем головы, шеи и груди часто сочетаются ингаляционные поражения. Этим пораженным показана превентивная интубация трахеи!
5. При глубоких циркулярных ожогах туловища и конечностей выполняется срочная операция — некротомия.
6. Объем инфузионной терапии в 1-е сутки рассчитывается по формуле: (мл) = 4 мл × масса тела (кг) × общая площадь ожога (%).
7. Состояние ожогового шока не является противопоказанием к некрэктомии и транспортировке.
8. Наиболее частые дефекты и ошибки: необоснованная задержка пациентов на этапах эвакуации; ошибки при определении площади и глубины ожогов, чаще в сторону гиподиагностики; нанесение некротомических разрезов глубже поверхностной фасции или по типу фасциотомии либо лампасных разрезов.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7. Холодовая травма
Ведение боевых действий в холодное время года всегда сопровождается холодовыми поражениями. В нашей стране глубокое изучение холодовой травмы связано с организацией в 1934 г. на базе клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской акалемии криобюро, руководимого С.С. Гирголавом. В Советско-финляндской войне 1939–1940 гг. удельный вес отморожений составил 6,7% общего числа санитарных потерь и 9,4% санитарных потерь хирургического профиля. В Великую Отечественную войну местные поражения холодом в Советской армии составляли 1–2% в сухопутных войсках и до 5,4% санитарных потерь на флоте (особенно велики были эти потери при проведении десантных операций — до 35% всех санитарных потерь).
В локальных войнах и вооруженных конфликтах (война в Афганистане 1979–1989 г., боевые действия на Северном Кавказе 1994–1996, 1999–2002 гг.) холодовая травма составила 1–2% в структуре санитарных потерь хирургического профиля. Следует учесть, что в холодное время года частота холодовых травм увеличивается в несколько раз. До 60–70% отморожений приходится на 3–4 зимних месяца, а их доля в структуре боевых травм в этот период возрастает до 10%. Количество пострадавших от холода возрастает с увеличением интенсивности боевых действий. В отдельные короткие периоды холодовая травма может быть доминирующей среди поступающих на этапы медицинской эвакуации.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.1. Определение. Возможные синонимы
Выделяется две формы поражения холодом: местное повреждение тканей — отморожение и общее охлаждение (замерзание, общее переохлаждение, гипотермия) организма. Чаще всего отморожение и общее охлаждение развиваются под воздействием холодного атмосферного воздуха и воды.
К местным поражениям относятся отморожения от действия холодного воздуха, траншейная стопа, иммерсионная стопа, контактные отморожения.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.2. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Т33. Поверхностное отморожение.
Т34. Отморожение с некрозом тканей.
Т35. Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение.
Т69.0. Траншейная рука и нога.
Т69.1. Ознобление.
Т68. Общее охлаждение (гипотермия).
Т69.8. Другие уточненные эффекты воздействия низкой температуры.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.3. Основные черты патологии
Существуют две теории патогенеза отморожений. Первая предполагает прямое повреждающее действие холода на клетки, вторая — гибель тканей вследствие гипоксии. Прямое повреждающее действие низких температур определяется образованием кристаллов льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и внутри клеток с механическим повреждением клеточных мембран кристаллами льда. При этом резко возрастает концентрация электролитов и развивается состояние «осмотического шока», приводящее к гибели клеток.
По второй теории в период снижения тканевой температуры происходит перераздражение симпатической нервной системы, отмечаются гиперфункция надпочечников, блокирование мионевральных синапсов, артериоспазм, усиление артериовенозного шунтирования, склеивание эритроцитов в «монетные столбики» и стаз. Кислородное голодание и перенасыщение клеток продуктами метаболизма заканчиваются их гибелью от гипоксии.
После согревания тканей резко повышается проницаемость поврежденного холодом эндотелия. Отек тканей дополнительно ухудшает микроциркуляцию, и тканевая гипоксия прогрессирует. С первых часов после травмы и в течение последующих 2–3 сут на фоне активации системы гемостаза и угнетения фибринолиза наступает тромбоз сосудов в участках поражения. Неодинаковая устойчивость различных тканей к действию низких температур и нарушениям кровоснабжения приводит к гнездному образованию очагов некроза (теория диссеминированного некроза С.С. Гирголава).
В зависимости от климатических и соответственно температурных условий имеют место оба механизма гибели тканей от действия низкой температуры.
Поражающее действие низких температур усиливается рядом факторов:

- метеорологическими (повышенная влажность, сырость, ветер), увеличивающими теплоотдачу и ухудшающими теплозащитные свойства одежды и обуви;
- механически затрудняющими кровообращение в подвергающихся действию холода тканях (тесная обувь или одежда, давление ремней креплений; длительное пребывание в неудобной позе или длительное стояние; продолжительное сильное сжимание оружия, рычагов управления);
- понижающими местную устойчивость тканей к действию низких температур (травмы конечностей; ранее перенесенные отморожения; заболевания, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения; иннервация в охлаждаемых сегментах);
- снижающими общую сопротивляемость организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость, истощение и авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; злоупотребление алкоголем и табаком).

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.4. Классификация
Различают четыре формы местных поражений холодом:

- отморожения от действия холодного воздуха;
- «траншейная» стопа;
- «иммерсионная» стопа;
- контактные отморожения.

Отморожения от действия холодного воздуха в мирное время составляют абсолютное большинство холодовых травм, в военное время встречаются при ведении боевых действий в условиях сильных морозов. Наиболее часто поражаются пальцы стоп и кистей. Как правило, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного сустава. Нередки отморожения выступающих отделов лица (носа, ушей, щек, подбородка).
«Траншейная» стопа развивается вследствие длительного (3–4 сут) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, сырых окопах, блиндажах, при высадке десанта прямо в воду, при ведении боевых действий в болотах и влажных тропиках).
Первыми признаками такого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Пораженный вынужден ходить, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией. Очищение и заживление ран происходит очень медленно.
«Иммерсионная» (погруженная) стопа (кисть) наблюдается при кораблекрушениях на море в холодное время года и катапультировании летного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от –1,9 до +8 °С. Тяжесть травмы зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступают чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2–5 ч после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I–II степени отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей [анестезия, парестезии, гиперестезия (зуд)], снижается сила мышц. Пораженные не могут ходить, так как, по их словам, «не чувствуют пола». При поражении III–IV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значительно позднее. Формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты. Гнойно-резорбтивная лихорадка выражена всегда. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвения возможна лишь после демаркации некроза.
Контактные отморожения — наиболее редкая форма местной холодовой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до –30 °С и ниже. Чаще всего такие отморожения происходят при ремонте техники на сильном морозе.
Выделяют четыре степени отморожений (рис. 11.20):
Рис. 11.20. Классификация глубины отморожений

- I — кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской (рис. 11.21). В отмороженных тканях появляются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;

Рис. 11.21. Отморожение стоп I степени

- II — частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым (рис. 11.22). Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям;

Рис. 11.22. Отморожение пальцев кистей II степени

- III — омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями с темно-геморрагическим содержимым (рис. 11.23). Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах;

Рис. 11.23. Отморожение пальцев кисти III степени

- IV — омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Начальные клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. Через 2–3 нед наступает мумификация погибших сегментов (рис. 11.24).

Рис. 11.24. Отморожение пальцев кисти IV степени
Анализ сроков и исходов лечения отморожений различных степеней и уровней поражения лежит в основе военно-медицинской классификации этого вида травмы. Использование этой классификации, даже с учетом ошибок клинической диагностики, позволит в течение 1-й недели после отморожений определить место окончательного лечения пострадавших, прогнозировать его продолжительность и исход (табл. 11.2).
Таблица 11.2. Военно-медицинская классификация отморожений

Тяжесть отморожений | Общая характеристика | Сроки возвращения в строй | Возвращение в строй, %
годен | годен с ограничениями
Легкие | Отморожения I степени. Отморожения II степени отдельных фаланг | 2–3 нед | 95 | 5
Средней тяжести | Отморожения II степени пальцев и пясти (плюсны). Отморожения III степени площади <5 см2. Отморожения IV степени ногтевых фаланг одного-двух пальцев | 1–2 мес | 50–70 | 30–50
Тяжелые | Отморожения III степени площади > 5 см2. Все остальные отморожения IV степени | Более 2 мес | 0 | Менее 50

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.5. Диагностика, клинические проявления, инструментальное обследование
В развитии поражения холодом различают два периода:

- дореактивный (до согревания тканей);
- реактивный, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма.

Проявлениями дореактивного периода являются побледнение и похолодание кожи, понижение и утрата чувствительности пораженных участков (рис. 11.25). При воздействии неинтенсивного, но влажного холода главными признаками в дореактивном периоде являются упорные нарастающие боли в конечностях, отек и мраморно-цианотичная окраска кожи.
Рис. 11.25. Отморожение стоп. Дореактивный период
В реактивном периоде развиваются различные проявления местных расстройств в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления или омертвения тканей.
В дореактивном периоде диагностика глубины отморожения практически невозможна. Клинические проявления степени отморожения выявляются только после их согревания. Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV степени представляется возможной только на 5–6-е сутки — после развития демаркации и мумификации тканей.
Наиболее информативные методы диагностики глубины отморожений в ранние сроки после травмы (ангиография, инфракрасная термография, гамма-сцинтиграфия и др.) основаны на оценке кровообращения в пораженных сегментах. Однако их использование связано с применением сложной дорогостоящей аппаратуры и неосуществимо на передовых этапах медицинской эвакуации. Рентгенодиагностика степени отморожения информативна не ранее 2 нед с момента травмы. По этой причине на этапах медицинской эвакуации основной является клиническая диагностика. Вместе с тем правильная интерпретация клинических признаков требует значительного личного опыта врача. В силу его отсутствия клиническая диагностика в течение 1-й недели после травмы сопровождается значительным количеством (от 40 до 90%) ошибок. Особенно часта недооценка тяжести травмы при отморожениях IV степени.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.6. Примеры формулирования диагнозов
В связи с практической невозможностью диагностики глубины отморожения в дореактивном периоде допустима формулировка: отморожение кистей (стоп), дореактивный период. В реактивном периоде формулировка диагноза следующая: отморожение (или другая форма локального поражения), степень (I–IV), локализация (...пальцев кистей, стоп и т.д.).
Для графической регистрации распространенности и глубины отморожения удобно пользоваться схемами (рис. 11.26). По ходу лечения на схеме отмечаются первоначальные зоны поражения различных степеней, а в последующем — уровни ампутаций, области пересадки кожных трансплантатов или приживления лоскутов.
Рис. 11.26. Схема для регистрации распространенности и глубины отморожений

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.7. Лечение: консервативное и хирургическое
Местные нарушения, наступающие в тканях под действием холодного воздуха, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы. При оказании первой помощи следует прежде всего любыми доступными средствами прекратить охлаждающее воздействие внешней среды: тепло укутать пострадавшего, сменить сырую одежду, доставить в теплое помещение. В настоящее время существуют два метода оказания первой помощи в дореактивном периоде: согревание в теплой воде и теплоизоляция. При первом методе отмороженные конечности погружают в емкости с теплой водой, температуру которой в течение 10–15 мин повышают с 25–30 до 40 °С. Одновременно проводят легкий массаж погруженных в воду конечностей от периферии к центру для восстановления венозного и лимфатического оттока. Согревание происходит в течение 40–60 мин — до потепления и покраснения пораженных сегментов конечностей. После согревания конечность обрабатывается спиртом и накладывается асептическая ватно-марлевая повязка.
Теоретическим обоснованием метода теплоизоляции пораженных сегментов конечностей служит несоответствие кровоснабжения тканей усиливающемуся обмену веществ при согревании наружных слоев конечности. Создание условий, исключающих согревание конечности извне, предупреждает усиление обменных процессов в поверхностно расположенных тканях до обеспечения их адекватным кровотоком. При этом восстановление температуры конечности идет изнутри кнаружи, вместе с теплом, приносимым кровью. Толстая ватно-марлевая повязка, дополненная подручными средствами, накладывается на охлажденные сегменты до того, как пострадавший попадет в теплое помещение. Нормализация температуры конечности под теплоизолирующей повязкой наступает через 5–10 ч.
При любом варианте согревания показаны все меры, способствующие ликвидации сосудистого спазма и усилению периферического кровообращения. Среди них необходимо отметить различные блокады, а также внутриартериальные (в магистральные артерии пораженной конечности) введения сосудорасширяющих средств [прокаин (Новокаин♠), папаверин, дротаверин (Но-шпа♠), никотиновая кислота, аминофиллин (Эуфиллин♠), ксантинола никотинат (Компламин♠), пентоксифиллин (Трентал♠), ацетилхолин, резерпин и т.п.].
Консервативная терапия в ранние сроки. Пострадавшие с отморожениями крайне редко поступают на этапы медицинской эвакуации в дореактивном периоде. Обычно к моменту поступления конечности уже согреты тем или иным способом. В ранние сроки реактивного периода в условиях лечебного учреждения патогенетически обосновано применение спазмолитиков, антикоагулянтов, фибринолитиков, а также средств, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови. Наилучший эффект достигается, если лечение начато в первые 12 ч реактивного периода. Рекомендуемая схема инфузионной терапии включает в себя следующие средства (на 1 сут): гепарин 10–15 тыс. ЕД × 4 раза, фибринолизин [человека] (Фибринолизин♠) 20 тыс. ЕД × 2 раза, декстран (Реополиглюкин♠) 400 мл × 2 раза, 5–10% раствор декстрозы (Глюкозы♠) 200–400 мл × 2 раза, никотиновая кислота 1% — 1,0 × 2 раза, пентоксифиллин (Трентал♠), ксантинола никотинат (Компламин♠), дифенгидрамин (Димедрол♠), аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота в обычных дозах. Необходим строгий лабораторный контроль за системой гемостаза. При невозможности лабораторного контроля прямые антикоагулянты и фибринолитики исключаются. Начинать такую терапию при поступлении на 2-е сутки реактивного периода смысла не имеет из-за наступившего тромбоза микроциркуляторного русла.
Наилучшие результаты достигаются при проведении постоянных внутриартериальных инфузий через катетеры, установленные в магистральные артерии конечностей через их второстепенные ветви.
Принципы оперативного лечения глубоких отморожений. Современное хирургическое лечение отморожений IV степени крупных сегментов конечностей предусматривает три последовательно выполняющихся оперативных вмешательства: некротомию, некрэктомию, ампутацию.
Некротомия — рассечение несколькими разрезами мягких тканей дистальнее формирующихся демаркационных линий в межпястных (межплюсневых) промежутках. Она позволяет уменьшить интоксикацию и ускорить мумификацию омертвевших тканей (рис. 11.27). Некротомия осуществляется на 5–7-й день после отморожения. Следующий этап, который выполняют после четкой демаркации некроза, — некрэктомия, вычленение омертвевшего сегмента конечности в суставе, расположенном дистальнее границы демаркации (рис. 11.28). Некрэктомия осуществляется на 2-й неделе. Удалением морфологического субстрата интоксикации и возможного источника сепсиса удается добиться улучшения общего состояния пострадавшего и более быстрого разрешения местных воспалительных процессов. После купирования воспаления выполняется ампутация сегмента конечности с формированием функционально пригодной культи.
Рис. 11.27. Отморожение IV степени кисти и нижней трети предплечья. Нанесены некротомические разрезы
Рис. 11.28. Отморожение IV степени кисти и нижней трети предплечья. Некрэктомия
При отморожениях IV степени пальцев кистей и стоп массив погибших тканей небольшой, и они мумифицируются самостоятельно. Некротомия и некрэктомия при этом не требуются.

## Глава 11. Боевая термическая травма

Для сохранения максимально длинной и функционально пригодной культи того или иного сегмента конечности широко используются как традиционные методы кожной пластики индийским и итальянским лоскутом, стеблем Филатова, так и современные — сложными кожными лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Этот подход наиболее актуален при отморожении IV степени пальцев кистей на уровне средних, основных фаланг и пясти, а также пяточных областей.
Некротомия производится без анестезии. Некрэктомия болезненна из-за натяжения нервных стволов и сухожилий, поэтому ее выполнение может потребовать местной анестезии (проводниковой, футлярной) или непродолжительного общего обезболивания. Ампутация пальцев проводится под местной анестезией. Сложные кожно-пластические вмешательства — длительные и требуют общего обезболивания.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.8. Осложнения и их лечение
Наиболее частыми осложнениями являются нагноение содержимого пузырей, особенно при глубоких отморожениях и несвоевременном (позднем) удалении их покрышек; нагноение в послеоперационных культях, остеомиелиты. Нерациональная тактика местного лечения при отморожениях IV степени крупных сегментов конечностей (невыполнение некротомии, некрэктомии) может приводить к формированию гнойных затеков, флегмон и сепсису.
Нагноение содержимого пузырей требует срочного удаления эпидермальных покрышек, туалета ран и использования местных антисептиков по общехирургическим правилам. При нагноении в послеоперационных культях необходимо их раскрыть, дренировать и после купирования выполнить реампутацию. По определению микрофлоры проводится антибактериальная терапия.
Неизбежными последствиями перенесенного отморожения являются повышенная чувствительность к холоду и различные трофические расстройства.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.9. Организация оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
В связи со сроками лечения и его исходами местом окончательного лечения пострадавших с отморожениями в крупномасштабной войне может быть следующим:

- отморожения I степени — омедб, омедо;
- отморожения II степени отдельных фаланг пальцев — омедб, омедо, военные госпитали (отделения) для легкораненых;
- отморожения II степени пальцев, пясти, плюсны, подошвы, отморожения III степени, не требующие оперативного лечения, — военные госпитали (отделения) для легкораненых и общехирургические;
- отморожения III степени, требующие оперативного лечения, отморожения IV степени ногтевых фаланг пальцев кистей, отморожения IV степени пальцев стоп — общехирургические и ожоговые военные госпитали (отделения);
- все остальные отморожения — лечебные организации здравоохранения, работающие в интересах Минобороны.

В условиях локальной войны или вооруженного конфликта окончательное лечение отморожений следует проводить:

- отморожения I степени — омедб;
- отморожения II степени отдельных фаланг пальцев — омедб, медо СпН;
- отморожения II степени пальцев, пясти, плюсны, подошвы, отморожения III степени, не требующие оперативного лечения, — медо СпН;
- отморожения III степени, требующие оперативного лечения, отморожения IV степени ногтевых фаланг пальцев кистей, отморожения IV степени пальцев стоп — хирургические отделения военных госпиталей;
- все остальные отморожения — центральные военные госпитали.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.10. Общее охлаждение
Общее охлаждение (замерзание, переохлаждение) развивается в результате длительного пребывания на морозе без соответствующей погоде одежды. Вероятность переохлаждения увеличивается в условиях гипоксии (высокогорье), а также при проведении десантных операций из-за возможного промокания обмундирования. Общим охлаждением следует считать снижение температуры тела менее 35 °С. Наиболее точно о ней можно судить по ректальной температуре.
Выделяют три формы охлаждения:

- острое (развивается в ледяной воде), при котором пострадавшие гибнут в течение 1 ч;
- подострое, развивающееся в течение 1–12 ч;
- хроническое, продолжающееся более 12 ч.

По мере снижения температуры тела последовательно развиваются следующие стадии охлаждения:

- первая, компенсаторная стадия — снижения температуры тела не наступает;
- вторая стадия — температура тела снижается до 30 °С, сохраняются активные дыхание и кровоснабжение;
- третья стадия — температура тела 29—25 °С, наступает угнетение сознания, дыхания и кровообращения;
- четвертая, терминальная стадия — температура тела опускается ниже 25 °С, и оживление маловероятно.

В компенсаторной фазе происходит сокращение сосудов кожи, повышение мышечного тонуса, увеличение обмена веществ. Наблюдаются тахикардия, повышение АД, увеличение систолического и минутного объемов кровообращения, частоты и глубины дыхания, возбуждение нервных центров. Это обеспечивает кратковременное поддержание температуры тела и даже ее повышение на 0,5 °С. Продолжающаяся теплопотеря быстро приводит к истощению компенсаторных механизмов, с преобладанием процессов торможения всех функций организма.
По мере углубления охлаждения происходит нарушение сознания по типу его «выключения» (оглушение, сопор, кома). Ослабевает возбудимость нервных центров. Глубокое охлаждение приводит к полному угнетению функций мозга. Сужение сосудов, увеличение вязкости крови резко ухудшают кровообращение в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Охлаждение почек сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с отрицательным хлоридным балансом. Охлаждение сердечной мышцы приводит к брадикардии, снижению АД, минутного объема кровообращения, появлению экстрасистолии и в терминальной стадии — фибрилляции желудочков и асистолии. Угнетение дыхания приводит к ухудшению оксигенации тканей. На фоне охлаждения дыхательного центра резко замедляется дыхание, оно может носить периодический характер, развивается апноэ. При острой гипотермии развивается компенсаторная гипергликемия, а при подостром и хроническом охлаждении наступает истощение энергетических ресурсов с выраженной гипогликемией.
Тяжесть состояния пострадавших определяется уровнем снижения температуры тела (измеряется в прямой кишке). Различают три степени тяжести общего охлаждения:

- легкая — в первой и второй фазе охлаждения, при падении температуры тела не ниже 33 °С («адинамическая форма»);
- средняя — в третьей фазе охлаждения, при температуре тела до 29–27 °С (сопорозная форма);
- тяжелая — в четвертой фазе охлаждения при температуре тела ниже 27 °С (судорожная или коматозная форма).

При легком общем охлаждении появляются общая слабость, заторможенность, сонливость, головная боль, головокружение, озноб. Возможны эйфория, снижение критики к своему состоянию и оценке окружающего. Речь замедленная, скандированная. Снижены зрачковые реакции на свет, мышечный тонус конечностей, сухожильные и кожные рефлексы. Пульс может быть замедлен до 40–60 в минуту, АД нормальное.
Общее охлаждение средней степени тяжести характеризуется угнетением сознания, вплоть до сопора, скованностью движений. Речь невнятная, голос хриплый, мимика бедная, выражение лица безучастное. Зрачки расширены, возможна их «пульсация» (периодические расширение и сужение). Брадикардия реже 40 сокращений в минуту, иногда аритмия, пульс слабый, гипотензия. Частота дыхания — 8–10 в минуту. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда неравномерные. Возможно недержание мочи и кала.
При тяжелом общем охлаждении пострадавшие обычно находятся без сознания. Возможны непроизвольные движения головой и руками, характерны плавающие глазные яблоки, корнеальный рефлекс ослаблен или отсутствует. Могут не определяться сухожильные и кожные рефлексы. Отмечаются тонические сокращения мышц конечностей с гипертонусом сгибателей, тризм.
При снижении температуры тела до 24–20 °С наступает смерть.
Характерными для общего охлаждения являются эритроцитоз, подъем уровня Hb, повышение вязкости крови. Охлаждение почек в первые часы холодового воздействия сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с повышением содержания хлоридов в моче. Длительная и глубокая гипотермия приводит к олигурии, в моче обнаруживается белок, развивается азотемия. Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность, пневмонии, склонные к абсцедированию.
После перенесенного общего охлаждения типичными являются нарушения сна. Более серьезными психическими расстройствами являются невротические реакции, астено-невротические состояния, психозы.

## Глава 11. Боевая термическая травма

Особенности оказания медицинской помощи при общем охлаждении. Пораженных с охлаждением легкой степени необходимо переодеть в сухую одежду, защитить от ветра, напоить горячим сладким чаем. Можно дать небольшие дозы алкоголя. При охлаждении средней степени тяжести оптимальным является согревание пострадавшего в ванне с температурой воды 34–36 °С с последующим повышением ее до 42 °С, одновременно растирая кожные покровы мягкими мочалками. Согревание в ванне продолжается до достижения ректальной температуры 35 °С или до появления у пострадавшего субъективного чувства тепла. В первую очередь необходимо согревать грудь, живот, затылок и шею. Показаны ингаляции кислорода.
При наличии врача или фельдшера перед согреванием пострадавшим с охлаждением легкой и средней степени тяжести проводится медикаментозная терапия. Внутривенно вводится 40–80 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы♠), подогретого до 35–40 °С; 80–120 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1–2 мл 2% раствора дифенгидрамина (Димедрола♠). Во время согревания или сразу после него вводятся: 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, 40–60 мг фуросемида (Лазикса♠), витамины группы В и С, 100 мл 1% раствора (или 10 мл 10% раствора) хлористого кальция.
Выведение из тяжелого общего охлаждения требует серьезной организации и участия реаниматолога. У пораженных с тяжелым общим охлаждением активное внешнее согревание может привести к резкому коллапсу и быстрой гибели. При отсутствии соответствующих условий пораженных необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутав в одеяла. При сохранении дыхания следует дать кислород. Возможно согревание грелками области сердца и печени. Отсутствие или затруднение дыхания является показанием для искусственного дыхания. При отсутствии сердцебиения осуществляется закрытый массаж сердца.
С целью согревания пораженных с тяжелым охлаждением проводят промывание желудка через зонд подогретым до 45–50 °С 5% раствором натрия гидрокарбоната, внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия [декстран (Реополиглюкин♠), декстран [ср.мол.масса 30 000–50 000] + маннитол + натрия хлорид (Реоглюман♠)]. Для улучшения мозгового кровообращения применяют сосудорасширяющие средства [5–10 мл 2,4% раствора аминофиллина (Эуфиллина♠), 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты].
После стабилизации общего состояния тяжело пораженные холодом эвакуируются в терапевтические военные госпитали.

## Глава 11. Боевая термическая травма

11.7.11. Ключевые моменты
1. Профилактика холодовых поражений у раненых и больных при эвакуации: дробление большого плеча эвакуации на безопасные отрезки; создание питательно-обогревательных пунктов по маршруту эвакуации; оснащение каждого автомобиля возвращаемыми меховыми одеялами, ватными конвертами (спальниками), термосами с кипятком, химическими грелками; отказ от использования влажно-высыхающих повязок (накладывать сухие асептические или с мазями на водорастворимой основе).
2. Средства индивидуальной защиты в холодное время года: соответствующее погоде и выполняемой работе сочетание нижних, средних и верхних слоев обмундирования; сухая, не тесная обувь; само- и взаимоконтроль при работе в сильный мороз.
3. Средства коллективной защиты: создание ветро- и влагозащитных полевых сооружений; специальное оборудование боевых постов и рабочих мест; организация горячего питания (не менее 1 раза в сутки); создание сушилок для обуви и обмундирования.
4. Очень важны санитарно-просветительная работа в части (на корабле), закаливание личного состава, борьба с вредными привычками.
Список рекомендуемой литературы
1. Бутрин Я.Л., Чмырев И.В., Скворцов Ю.Р. и др. Этапное лечение пострадавших средней степени тяжести с глубокими ожогами лица // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2018. Т. 61. №2. С. 80–81.
2. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. Л.: Медицина, 1991. 192 с.
3. Кичемасов С.Х. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при термических поражениях IV степени: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1990. 48 с.
4. Клинцевич Г.Н. Поражения холодом. Л.: Медицина, 1973. 215 с.
5. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. 488 с.
6. Петрачков С.А. Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. 24 с.
7. Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х. Отморожения в современной боевой патологии // Военно-медицинский журнал. 2002, №1. С. 23–27.
8. Скворцов Ю.Р. Отморожения как вид боевой патологии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1998. 38 с.
9. Чудаков А.Ю., Исаков В.Д., Доронин Ю.Г. Острое общее переохлаждение в воде / Под ред. В.Д. Исакова. СПб., 1998. 224 с.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

Частота ИО при боевой хирургической травме составляет 6–8% и не имеет тенденции к снижению со времен Великой Отечественной войны 1941–1945 гг., что определяется патогенезом тяжелого ранения и травмы. Они являются основной причиной летального исхода в третьем периоде травматической болезни, а у выживших удлиняют сроки лечения, ухудшают функциональные исходы, требуют повторных госпитализаций и зачастую приводят к инвалидизации и невозможности реабилитации.
Характерные повреждения тканей при огнестрельной травме и последующие нарушения метаболизма, создающие благоприятные условия для развития ИО, возникают с момента ранения — еще до колонизации и размножения возбудителей. Они нарастают с каждым часом, поэтому для профилактики инфекции требуется быстрейшее хирургическое пособие и патогенетически ориентированное консервативное лечение.
ИО у раненых изучались с древних времен; в трудах Гиппократа рекомендовалось рассечение и дренирование гнойных ран — ubi pus ibi evacua («где [есть] гной, там его и эвакуируют [удаляют]»). Существенное влияние на разработку методов лечения раневой инфекции оказали предвидения Н.И. Пирогова о «госпитальных миазмах», а затем выдающиеся открытия возбудителей раневой инфекции ( Пастер Л.), антисептики (Листер Д.) и асептики ( Бергман Э.). Лечение огнестрельных ран стало осуществляться хирургической обработкой ран в сочетании с антисептическим методом (Рейер К.К., Склифосовский Н.В., Депаж А.). Во время Второй мировой войны были утверждены понятия первичной и вторичной хирургической обработки ран, уточнены их задачи, техника и объем (Гирголав С.С., Куприянов П.А., Юдин С.С.). В 40-е годы ХХ столетия закончилась доантибиотическая эра: с появлением антибиотиков (Флеминг А.) связывались большие надежды, но появились госпитальные штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибактериальным препаратам.
Современное учение о хирургической инфекции основано на представлениях о «системной воспалительной реакции» (Боун Р.Е.) и вторичной полиорганной недостаточности при сепсисе (Фрай Е., Бочоришвили В.Г., Гологорский В.А.; цитокиновой теории сепсиса (Ертель В.); концепциях травматической болезни (Дерябин И.И.), хирургического эндотоксикоза (Ерюхин И.А.), управления раневым процессом (Рожков А.С.). Только комплексное восприятие данной проблемы может лечь в основу правильного подхода в профилактике, диагностике и лечении ИО.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.1. Определение и терминология инфекционных осложнений боевой травмы
Современные представления об ИО ранений и травм связаны с такими основными понятиями, как инфекционный процесс, нагноение раны и раневая инфекция.
Под инфекционным процессом с позиций патофизиологии понимают антагонистическое взаимодействие микроорганизмов (в хирургии повреждений — бактерии, реже — грибы и еще реже — вирусы) и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися защитно-приспособительными, компенсаторными и патологическими реакциями организма человека в ответ на проявление патогенных свойств микроорганизмов.
Нагноение — это естественно-обусловленный инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в зонах первичного и вторичного некроза, который обеспечивает удаление мертвых тканей, формирование защитного барьера («лейкоцитарный вал») на пути возбудителей, а также подготовку раны к заживлению. Нагноение развивается в результате деятельности раневой микрофлоры и собственных клеток организма (микро- и макрофагов). При нагноении не повреждаются живые здоровые ткани, окружающие рану (рис. 12.1). Оно реализуется при наличии двух условий: способности организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей и возможности свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий микроорганизмы, их экзо- и эндотоксины, продукты гнойного расплавления тканей инфильтрируют стенки раневой полости, и инфекционный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Развивается раневая инфекция.
Рис. 12.1. Нагноение раны лица после осколочного ранения
Раневая инфекция — инфекционно-воспалительный процесс, распространяющийся в живые ткани, окружающие рану, под воздействием микроорганизмов, проникших в нее в момент ранения (первичное микробное загрязнение) или спустя некоторое время (вторичное микробное загрязнение). Раневая инфекция сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур, а также клинически выраженной системной воспалительной реакцией.
Таким образом, в отличие от нагноения, которое можно рассматривать как естественный этап заживления раны («заживление через нагноение» или «заживление вторичным натяжением»), раневая инфекция является осложнением.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
L02. Абсцесс.
L03. Флегмона.
J85. Пиоторакс.
J86. Абсцесс легкого и средостения.
A41. Другой сепсис.
M86. Остеомиелит.
А35. Другие формы столбняка.
А48.0. Газовая гангрена.
M72.6. Некротизирующий фасциит.
T87.4. Инфекция ампутационной культи.
R65. Синдром системной воспалительной реакции.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.3. Классификация инфекционных осложнений боевой травмы
Выделяют четыре клинико-патогенетические формы ИО.
I. Местные ИО — развивающиеся в очагах первичного травматического повреждения или в области оперативного вмешательства у раненых.
II. Висцеральные ИО — формы инфекционно-воспалительного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага повреждения в органах и системах организма, скомпрометированных факторами эндотоксикоза и СВР на травму, а также вынужденными лечебными факторами (длительная антибактериальная терапия, катетеризация сосудов, зондирование полых органов, проведение длительной ИВЛ и т.п.).
III. Генерализованные ИО — формы инфекционного процесса, вызванные генерализацией СВР на травму при участии микробов (реже грибов), сопровождающиеся утратой организмом способности локализовать и подавлять возбудителей инфекции за пределами инфекционного очага, невозможностью самостоятельного выздоровления в сочетании с остро развившейся органной дисфункцией или вторичными очагами микробной диссеминации.
IV. Особый вид хирургической инфекции: столбняк.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.4. Содержание местных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений
I. Местные ИО классифицируются по срокам развития, локализации, глубине, форме инфекционного процесса и типу биологического окисления бактерий.
Острые формы
1. Аэробная (гнойная) инфекция:
а) нагноение раны;
б) раневая инфекция;
в) инфекция в области закрытого повреждения органов или тканей (контузионный пульмонит, посттравматический синусит и т.д.).
2. Анаэробная инфекция:
а) моноинфекции (клостридиальный целлюлит, мионекроз; анаэробный стрептококковый миозит, целлюлит);
б) полимикробные (синергические) инфекции (синергический некротический фасциит, целлюлит).
Хронические формы
1. Хроническое нагноение.
2. Хроническая раневая инфекция (фасциит; тендовагинит; остеомиелит).
3. Хронические полимикробные инфекции.
II. Висцеральные ИО Висцеральные формы ИО выделяются не всеми специалистами и рассматриваются как заболевания внутренних органов у раненых. классифицируются по локализации в органах и системах, морфологической и клинической картине.
1. ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит).
2. Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония, инфекция придаточных пазух носа).
3. Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).
4. ЖКТ (панкреатит, холецистит, антибиотикоассоциированные колиты, в том числе псевдомембранозный колит).
5. Мочевыделительная система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит).
6. Системные поражения соединительной ткани — полисерозиты (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).
III. Генерализованные ИО.
1. Сепсис — синдром СВР, полиорганная недостаточность — SOFA ≥2, очаг инфекции.
2. Септический шок — сепсис и рефрактерная гипотония, лактат ≥2.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.5. Диагностика инфекционных осложнений боевой травмы
Диагностика ИО должна быть активной с выявлением анамнеза ранения и оказания помощи, клинических признаков ИО и проведением дополнительных инструментальных методов исследований. В первую очередь обращают внимание на сроки поступления после ранения, оказана или нет на предыдущих этапах хирургическая помощь, общее состояние раненого, характер раневого отделяемого на повязке и местный статус в окружности повязки.
О развитии ИО у раненого свидетельствуют следующие клинические признаки.
1. Сочетание нескольких классических симптомов местного воспаления — повышение температуры, боль, покраснение, отек, нарушение функции.
2. Клиническая манифестация признаков СВР.
Так, при сортировке раненых на передовых этапах оказания помощи с подозрением на ИО выясняются жалобы, анамнез, далее изучают медицинскую документацию и проводят обследование раненого с обязательным осмотром повязок (при необходимости в перевязочной их снимают), термометрию и лабораторные и инструментальные (рентген, УЗИ) исследования.
Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика ИО на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает следующие направления: анализ клинических проявлений инфекционного процесса; общеклинические анализы крови, мочи; биохимические анализы крови (глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, аланин-, аспартатаминотрансфераза и другие показатели); маркеры воспалительного (С-реактивный белок) и инфекционного (прокальцитониновый тест — ПКТ/РСТ) процессов, электрокардиография; лучевые методы диагностики — УЗИ груди, живота, околораневых тканей, сосудов поврежденной конечности, рентгенологическое исследование груди и областей повреждения.
При необходимости оценки характера внутриполостных повреждений выполняется КТ, реже МРТ. Другие инструментальные методы диагностики — пункционные методы, фибробронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, эндовидеохирургические методы выполняются после первичного скрининга с целью верификации источника, его характера, взятия материала на бактериологическое исследование.
В обязательном порядке проводится микробиологическая диагностика — исследования раневого отделяемого, стенок раны, биологических жидкостей в соответствии с локализацией процесса; бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.5.1. Характеристика и диагностика местных инфекционных осложнений
Алгоритм диагностики местных форм ИО состоит из последовательного рассмотрения нескольких направлений: оценки вероятности ИО, определения преобладающего характера раневой инфекции — аэробного или анаэробного, морфологической формы, определения конкретных возбудителей инфекции (оценка бактериологических исследований).
Оценка вероятности развития инфекционного осложнения
Распознавание угрозы раневой инфекции строится на выявлении общих предрасполагающих факторов и местных нарушений.
Общие факторы, способствующие развитию раневой инфекции:

- тяжелое ранение или травма, обширный объем поврежденных тканей;
- травматический шок с длительной гипоперфузией органов и тканей;
- позднее оказание хирургической помощи (свыше 6 ч);
- сочетанные ранения и комбинированные (многофакторные) поражения;
- отсутствие адекватной инфузионной терапии и антибактериальной профилактики.

К местным факторам риска ИО относятся:

- первичная ишемия тканей (повреждение артерий, жгут);
- обширное повреждение тканей, загрязнение раны, ИТ в тканях;
- невыполнение или позднее выполнение ПХО либо грубые нарушения техники ее проведения (отсутствие фасциотомии, неадекватное дренирование, наложение первичного шва на рану, невыполнение иммобилизации сегмента конечности).

Также необходимо выявлять признаки неблагоприятно протекающей первой фазы раневого процесса (фазы воспаления) с оценкой факторов риска:

- быстрое нарастание травматического отека с признаками ишемии тканей (бледность, синюшность или «мраморность» кожи), появление эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым;
- сильные пульсирующие боли в ране в течение 1–2 сут после ранения;
- раннее, на 1–2-е сутки после ранения или операции повышение температуры тела до 38 °С и числа лейкоцитов до 12×109/л.

Дифференциальная диагностика нагноения раны и раневой инфекции
Данная диагностика основана на местных и общих симптомах.

- Нагноение раны диагностируется, если преобладают местные симптомы в виде расплавления очагов первичного некроза. Общие признаки выражены слабо — субфебрилитет до 37,5 °С, умеренный лейкоцитоз до 12×109/л.
- Раневая гнойная инфекция диагностируется, если клинические проявления инфекционного процесса начинаются как с местных признаков воспаления, так и нарастанием общих симптомов — фебрилитет 38 °С и выше; в анализе крови — лейкоцитоз 12×109/л и больше, лимфопения <20%, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез, эозинофилия.

Определение клинико-морфологических форм и преобладающего характера раневой инфекции — аэробного или анаэробного
Аэробная острая инфекция. Клинико-морфологические формы местных ИО, протекающие при преимущественно аэробном пути метаболизма возбудителей, — это околораневая флегмона; абсцесс раневого канала, раневой полости (полости тела, органа); гнойный затек. Также важно подразделять их по глубине поражения — на поверхностные и глубокие.
Околораневая флегмона — диффузный инфекционно-воспалительный процесс в живых тканях, окружающих раневую полость (целлюлит, миозит, фасциит, тендовагинит, остит). Проявляется нарастанием отека, покраснением, усилением болей в окружности раны, гнойным пропитыванием тканей, возникновением вторичных очагов некроза, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом. Околораневая флегмона практически всегда сопровождает другие клинико-морфологические формы местной раневой инфекции (рис. 12.2, 12.3).
Рис. 12.2. Осколочное ранение голени с сосудисто-скелетным повреждением и развитием околораневой флегмоны
Рис. 12.3. Множественные осколочные ранения мягких тканей в поясничной области живота и таза, околораневая флегмона (в ране — ослизнившийся тампон)
Абсцесс раневого канала — скопление гноя в раневом канале (раневой полости) из-за нарушения оттока раневого отделяемого. Вследствие этого развиваются инфильтрация и вторичный некроз тканей, окружающих раневую полость возбудителями, их токсинами и продуктами тканевого распада. Диагностируется при сохранении отека и гиперемии вокруг раны, наличии скудного раневого отделяемого или его отсутствии, а также на основании данных обследования раневого канала (полости) — УЗИ, КТ, исследовании раны инструментом и др., которые выявляют скопление гноя.
Гнойный затек — распространение гноя по клетчаточным пространствам под силой тяжести в наиболее «низкую» точку с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. Для этой формы раневой инфекции характерно несоответствие между тяжелым общим состоянием раненого и незначительными проявлениями инфекционного процесса в ране (рис. 12.4). Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны, положение больного в постели, положение конечности, и можно предположить, в каком направлении будет распространяться гной (наличие отлогих мест, межфасциальные пространства). Обнаружив пальпаторно инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой под контролем УЗИ. При наличии гноя нужно вскрыть затек, при необходимости сделать дополнительный разрез (контрапертуру) или расширить рану. Если характер инфильтрата остается неясным, имеются показания к операционной ревизии.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

Рис. 12.4. Гнойный затек в области раневого дефекта средней трети голени
Хроническая раневая инфекция проявляется главным образом формированием свищей, реже абсцессов свищевого канала. Чаще всего микробному повреждению подвергается плотная соединительная ткань (фасциит, тендовагинит) или кость (остеомиелит) (рис. 12.5).
Рис. 12.5. Минно-взрывное ранение с отрывом левого бедра. 33 сут после полученной травмы. Посттравматический остеомиелит бедренной кости, свищевая форма. Вялогранулирующая рана культи левого бедра
Хроническая раневая инфекция диагностируется, когда гнойному расплавлению подвергается находящийся в раневой полости мягкотканный или костный секвестр либо ИТ, а инфекционный процесс в окружающих живых тканях ликвидирован или протекает благоприятно (рис. 12.6).
Рис. 12.6. Рентгенограмма культи бедра со свободнолежащими отломками бедренной кости, множественными металлическими инородными телами
Анаэробная острая инфекция — быстропрогрессирующая жизнеугрожающая местная форма ИО, с некротическим поражением тканей — подкожной клетчатки, фасции, мышц, вызванная анаэробными микроорганизмами в виде моноинфекции или смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры. Анаэробные инфекции, как правило, протекают с генерализацией инфекции, требуют срочного хирургического лечения, не могут быть заменены консервативной терапией с откладыванием операции на следующий этап оказания медицинской помощи.
Патогномоничные (и наиболее постоянные) симптомы анаэробного характера раневой инфекции
1. Зловонный, гнилостный запах экссудата (образование летучих жирных кислот, сернистых соединений, индола, водорода, азота, метана).
2. Гнилостный характер некроза — бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета.
3. Отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов (гноя нет!). Хотя обнаружение лейкоцитов и наличие гнойного пропитывания также не исключает анаэробного компонента инфекционного процесса.
4. Газообразование в очагах анаэробных инфекций наблюдается в двух вариантах:

- эмфиземы, выявляемой при пальпации и аускультации (крепитация), а также при рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый — при миозите);
- анаэробного газового абсцесса — скопления газа в тканях и полостях с образованием уровня «газ–жидкость» на рентгенограммах (рис. 12.7, 12.8).

Рис. 12.7. Рентгенограммы культи конечности после минно-взрывного ранения, выполнения ампутации на уровне верхней трети голени (в прямой и боковой проекциях) и ушивания раны культи первичным швом. Признаки анаэробной инфекции — наличие газа в мягких тканях голени
Рис. 12.8. Рентгенограммы нижней конечности с признаками анаэробной инфекции (наличие газа в мягких тканях бедра и голени). Осколочное ранение мягких тканей, туалет раны и ушивание раны первичным швом
5. Симптомы, характерные для любого раневого инфекционного процесса, при анаэробной инфекции имеют специфические черты, позволяющие заподозрить это осложнение:

- боль быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками; отсутствие в начальном периоде развития ИО выраженных внешних признаков воспаления в ране на фоне тяжелого эндотоксикоза; отмечаются лишь легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза; ткани имеют тусклый, бледный вид; характерно образование пятен и пузырей на коже вокруг раны (рис. 12.9).

Рис. 12.9. Внешний вид раненых с анаэробной инфекцией: а — анаэробная газообразующая флегмона голени и бедра после осколочного ранения подколенной области с ушиванием раны; б — анаэробная газообразующая флегмона левой нижней конечности (молниеносная форма)
Отделяемое из раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов (гноя нет!) (рис. 12.10).
Рис. 12.10. Анализ раневого отделяемого: а — диагностический разрез на боковой поверхности бедра с серозным отделяемым; б — анаэробный негазообразующий миозит, фасциит, целлюлит бедра и боковой поверхности таза

- Признаки эндотоксикоза: бледность кожного покрова, иктеричность склер, выраженная тахикардия (до 120 в минуту и более) всегда «обгоняет» температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастают анемия и гипотензия.
- Динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течение одного дня или ночи (анемия; симптом «лигатуры» — нитка, завязанная вокруг поврежденной конечности, из-за нарастания отека врезается в кожу; тахикардия и т.д.).
- Значение анаэробных возбудителей или анаэробно-аэробных ассоциаций при перитонитах, абсцессах легких и эмпиемах плевральной полости, инфекциях в гинекологии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии настолько велико, что инфекции другой этиологии уходят на задний план как в ходе диагностики, так и в процессе лечения.

Дифференциальные признаки различных форм анаэробной инфекции проявляются в начальных стадиях, когда поражен какой-то определенный вид ткани. В далеко зашедших случаях эти отличия стираются, и у врача остается возможность определить лишь анаэробный характер инфекционного процесса для выработки адекватной лечебной тактики.
Определение конкретных возбудителей инфекции (оценка бактериологических исследований)
Ориентировочная этиологическая диагностика проводится на основании:

- сроков поступления после ранения, появления признаков инфекционного процесса;
- клинических ориентиров, характерных для того или иного вида возбудителя;
- данных микробиологического мониторинга лечебного стационара.

В результате оценки этих данных определяется характер инфекции.
1. Внебольничная инфекция — 1–2 сут после госпитализации.
2. Госпитальная инфекция — свыше 2 сут после поступления.
3. Аэробный или анаэробный характер инфекции (в том числе по данным нативной бактериоскопии).
Эти выводы используются для проведения рациональной эмпирической антибактериальной терапии.
Окончательная этиологическая диагностика проводится следующим образом.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

1. Взятие материала для бактериологического исследования проводится из глубоких слоев раны, по возможности забираются ткани из стенки раны после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности 0,9% раствором натрия хлорида. Возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от микробов, вегетирующих на поверхности раны.
2. Интерпретация результатов: при выделении условно-патогенных микроорганизмов их необходимо отнести к одной из следующих категорий.

- Микроорганизм — истинный возбудитель инфекции, если он выделен из первично стерильного локуса (термин, характеризующий микробиологическое состояние органов, тканей и жидкостей организма, стерильных у здорового человека) или из необычного для него локуса в количестве более 105 бактерий в 1 г ткани.
- Микроорганизм — компонент нормальной микрофлоры локуса. Например, S. epidermidis при его выделении с кожных покровов или стрептококки группы viridans при их выделении со слизистой оболочки зева.
- Микроорганизм — колонизирующий локус, если получен малопатогенный микроорганизм из инфекционного очага в небольшом количестве. Например, Enterococcus spp. или кожный стафилококк, обнаруженные в ране иммунокомпетентного больного, как правило, не участвуют в патологическом процессе.
- Микроорганизм — контаминировавший (загрязнивший) клинический материал, если получены единичные колонии микроорганизмов — представителей кожной или воздушной микрофлоры. Загрязнение клинического материала нужно выявлять предварительным просмотром мазка. Наличие эпителиальных клеток и отсутствие лейкоцитов в мазке говорит о возможности массивной контаминации клинического материала и делает нецелесообразным дальнейшее исследование.

3. Бактериологическая диагностика анаэробной инфекции требует применения специальной анаэробной техники — специальных сред, анаэростатов и др. Наиболее простой и доступной является микроскопия мазков экссудатов, окрашенных по Граму (рис. 12.11).
Рис. 12.11. Грамположительные палочки при микроскопии у раненого с газообразующей анаэробной инфекцией, мионекрозом (а, б)

- Большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов подтверждают анаэробный характер инфекции.
- Наличие крупных грамположительных палочек с четко выраженной капсулой говорит о клостридиальной инфекции.
- Грамположительные кокки в виде цепочек или гроздей позволяют заподозрить анаэробную кокковую моноинфекцию.
- Мелкие грамотрицательные палочки, в том числе веретенообразной формы, являются бактероидами или фузобактериями.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследований
1. Общеклинический анализ крови является простым и информативным тестом. Нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов и др. свидетельствуют об увеличении антигенной нагрузки и прогрессировании воспалительного процесса, то есть о раневой инфекции. Нейтрофилез говорит об активности острого воспалительного процесса, лимфопения указывает на состояние иммунодепрессии и стресса. Возрастание числа эозинофилов на этом фоне свидетельствует об относительной надпочечниковой недостаточности и истощении адаптационной реакции.
2. УЗИ очень быстро, малоинвазивно и достоверно позволяет выявить и локализовать зону серозного воспаления, флегмоны, абсцесса и газообразования в тканях.
3. Рентгенологическое исследование проводится для диагностики свищевых, анаэробных (определение газа в мягких тканях) форм инфекции, выявления деструктивного процесса в костях.
4. При некоторых локализациях местных ИО (внутричерепные и внутрибрюшинные абсцессы, гнойный медиастинит, паранефрит и др.) необходимо выполнение КТ, МРТ, сцинтиграфии.
5. Пункционный метод является самым доступным, однако он сопряжен с определенным риском и имеет высокий процент ложноотрицательных результатов.
Результатом диагностического процесса становится диагноз и алгоритм лечебной тактики.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.5.2. Диагностика висцеральных инфекционных осложнений
Алгоритм диагностики висцеральных ИО заключается в целенаправленном поиске признаков патологии органов и систем, закономерно компрометируемых факторами, ответственными за развертывание СВР.
В обязательный круг поиска включаются органы и системы с максимальным кровотоком и подвергающиеся агрессивным ятрогенным воздействиям (ИВЛ, катетеризация, эндоскопия, другие инвазивные методы диагностики и лечения, «агрессивная» медикаментозная терапия): легкие, дыхательные и мочевыводящие пути, головной мозг, сердце, печень, почки.
Другие органы и системы исследуются при появлении соответствующих клинических признаков. Активное выявление признаков висцеральных осложнений (мониторинг) ведется до окончания проявлений СВР.
Основания для постановки диагноза висцерального ИО

- Клинические признаки поражения органа или системы, появившиеся в динамике травматической болезни (например, нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика, тахикардия, одышка, кашель, дизурия, диарея, боли и отеки в суставах и др.).
- Лабораторные признаки воспалительного процесса или нарушения функции органа или системы (например, повышение уровня билирубина, трансаминаз, ферментов поджелудочной железы; пиурия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия и др.).
- Данные инструментального обследования: рентгенографии, КТ, МРТ — головного мозга, легких, брюшной полости, суставов; УЗИ — сердца, почек, печени, поджелудочной железы.
- Микробиологический мониторинг и выявление микробов в «стерильном» органе (экскрете или экссудате) либо микробов, не свойственных данному локусу, или обычных обитателей локуса в концентрации, на порядок большей, чем обычно.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.5.3. Генерализованные инфекционные осложнения
Генерализованные ИО — клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, вызванные генерализацией СВР на первичный очаг повреждения при участии микробов, сопровождающейся утратой организмом способности локализовать и подавлять возбудителей инфекции за пределами инфекционного очага, невозможностью самостоятельного выздоровления в сочетании с остро развившейся органной дисфункцией или вторичными очагами микробной диссеминации.
Международная терминология, характеризующая генерализованные формы ИО, в основу концепции сепсиса ставит представления о СВР и органной дисфункции (полиорганная недостаточность).
Критерии синдрома системной воспалительной реакции
1. Тахикардия свыше 90 в минуту.
2. Тахипноэ свыше 20 в минуту или PaCO 2 меньше 32 мм рт.ст. на фоне ИВЛ.
3. Температура свыше 38,0 °С или ниже 36,0 °С.
4. Количество лейкоцитов в периферической крови больше или равно 12,0×109/л либо меньше 4,0×109/л или число незрелых форм превышает 10%.
Синдром СВР считается положительным при наличии не менее двух из представленных критериев.
Неконтролируемая, неадекватная, дизрегулируемая воспалительная реакция организма на инфекцию приводит к органным повреждениям с развитием их дисфункции/недостаточности. Однако при тяжелой травме или ранении определить, чем вызвана данная реакция — посттравматическим эндотоксикозом или инфекционным процессом, не всегда представляется возможным.
Для диагностики органной дисфункции в настоящее время принято использовать шкалу SOFA. Наличие 2 баллов и выше свидетельствует о развитии органной дисфункции (табл. 12.1). Характер и количество органосистемных повреждений отражает тяжесть состояния и определяет прогноз течения болезни. При наличии дисфункции по одной системе летальность составляет 15%, по двум — 32%, по трем — 59,4%, по четырем и более — 91,4% (Руднов В.А.). С присоединением недостаточности очередной системы угроза летального исхода возрастает в 2 раза.
Выделяют две формы генерализованных ИО.

- Сепсис — это опасная для жизни органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию. Сепсис определяют по наличию очага инфекции, синдрома СВР и увеличению по шкале последовательной оценки органной недостаточности (SOFA) на 2 балла или более.
- Септический шок — это клинический вариант течения сепсиса с развитием рефрактерной артериальной гипотензии, не устраняемой посредством инфузии и требующей использования катехоламинов для поддержания АДср выше 65 мм рт. ст., с уровнем лактата >2 ммоль/л (18 мг/дл).

Бактериологическая диагностика сепсиса — метод гемокультуры. Следует провести не менее двух заборов проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с интервалом 30 мин для бактериологического исследования крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам до начала антибактериальной терапии. Если это невозможно, то кровь для посева должна быть взята непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика. Достоверные результаты можно получить, производя заборы крови из периферических вен не менее 2 раз в сутки в течение 2 дней. Результаты гемокультуры должны сопоставляться с данными, полученными из предполагаемых инфекционных очагов — стенок раны или абсцесса, удаляемого катетера, аспирата из трахеобронхиального дерева, мочи и т.п.
Также для диагностики сепсиса используются лабораторные маркеры бактериальной инфекции — прокальцитонин; интенсивности воспаления — С-реактивный белок; инфекции, вызванной грамотрицательной флорой — липополисахарид (ЛПС).

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.6. Правила формулирования диагноза инфекционного осложнения
Результатом диагностического процесса является постановка диагноза, который должен содержать следующие характеристики ИО:

- длительность процесса: острый, хронический;
- топография: поверхностный (эпифасциальный), глубокий (субфасциальный), межмышечный, межкишечный, подпеченочный и т.п.;
- этиология:

а) моноинфекция, полимикробная инфекция, смешанная инфекция;
б) преобладающий характер инфекционного процесса — аэробный или анаэробный;

- морфологическая характеристика: целлюлит, миозит, некроз тканей;
- область (сегмент) тела;
- поражение органа и системы, генерализация инфекции.

Таблица 12.1. Клинико-лабораторные признаки органной недостаточности по шкале SOFA

Система организма | Показатель | Шкала SOFA, баллы
0 | 1 | 2 | 3 | 4
ЦНС | Шкала комы Глазго, баллы | 15 | 13–14 | 10–12 | 6–9 | <6
Оксигенация | PaO2/FiO2, мм рт.ст. | >400 | <400 | <300 | <200 с респираторной поддержкой | <100 с респираторной поддержкой
Сердечно-сосудистая система | АДср., мм рт.ст. или вазопрессоры, мкг/кг в минуту | 70 | <70 | Допамин (Дофамин♠) или добутамин <5 | Допамин (Дофамин♠) 5–15 или норэпинефрин (Норадреналин♠), эпинефрин (Адреналин♠) <0,1 | Допамин (Дофамин♠) >15, или норэпинефрин (Норадреналин♠) >0,1, или эпинефрин (Адреналин♠) >0,1
Печень | Билирубин, ммоль/л | <20 | 20–32 | 33–101 | 102–201 | >204
Почки | Креатинин, мкмоль/л, или диурез | <110 | 110–170 | 171–299 | 300–440 <500 мл/день | >440 <200 мл/день
Свертывающая система | Тромбоциты, тыс./мкл | >150 | <150 | <100 | <50 | <20

Диагноз ИО должен обеспечить тактическое решение по ведению раненого, его преемственность и возможность научного анализа.
Составными частями диагноза ИО должны быть все разделы патогенетической классификации ИО (табл. 12.2).
Таблица 12.2. Примеры формулирования диагноза инфекционного осложнения огнестрельных ранений

Диагноз травмы, заболевания | Местные ИО — есть, нет | Висцеральные ИО — есть, нет | Генерализованные ИО — есть, нет | Название операции
Осколочное слепое ранение правой ягодичной области | Стафилококковый абсцесс раневого канала | Антибиотико-ассоциированный колит | Острый раневой стафилококковый сепсис | Вскрытие абсцесса. 15.01.2023
Сочетанное осколочное ранение живота, конечностей. Множественное проникающее ранение живота с повреждением сигмовидной кишки, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Слепое осколочное ранение мягких тканей правого бедра. Острая кровопотеря. Шок II степени | Распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Околораневая аэробная флегмона правого бедра | Двусторонняя полисегментарная пневмония | Абдоминальный грамотрицательный сепсис | Лапаротомия, шов раны печени, резекция сигмовидной кишки с выведением одноствольной сигмостомы. Санация брюшной полости. ВХО раны правого бедра. 19.01.2023

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.7. Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений ранений и травм
Травма, шок, массивная кровопотеря приводят к срыву местных и системных механизмов регуляции раневого процесса. Это сопровождается проникновением во внутренние среды человека различных микроорганизмов — уличной («дикой»), эндогенной и госпитальной микрофлоры.

- В любой очаг травматического повреждения тканей попадают случайные («уличные») микроорганизмы.
- Травматический шок с централизацией кровообращения, нарушением микроциркуляции и ишемией органов в зоне спланхнического бассейна приводит к появлению в портальной крови, лимфе грудного протока, а затем и в системном кровотоке эндогенных микроорганизмов и их токсинов (феномен транслокации). До 90% возбудителей раневой инфекции имеют эндогенное происхождение. Это один из механизмов инфицирования очагов повреждения, особенно при закрытых повреждениях, и возникновения генерализованных септических осложнений, в частности так называемого «кишечного» сепсиса.
- Длительное пребывание пациентов в ОРИТ, использование инвазивных методов диагностики, мониторирования и лечения приводят к проникновению в организм раненого госпитальных (нозокомиальных) возбудителей.

Возбудителями (случайными, эндогенными, госпитальными) ИО являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека. Смысл термина «условно-патогенные возбудители» заключается в способности естественных представителей окружающей человека микробиоты проявлять патогенные свойства только в определенных условиях, формирующихся при экстраординарных воздействиях на организм человека, при неблагоприятно протекающем раневом процессе или иной (сопутствующей) патологии. Госпитальные микробы устойчивы к большинству применяемых в данном лечебном учреждении антибактериальных препаратов.
Отличительной особенностью раневых инфекций является их полимикробный характер и смена раневой микрофлоры в течение времени под воздействием внешних и внутренних факторов с преобладания грамположительной флоры в ранние сроки от момента ранения до грамотрицательных микроорганизмов в поздние сроки (5–7 сут) при локализации очага в мягких тканях.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.8. Организация оказания медицинской помощи раненым с инфекционными осложнениями
12.8.1. Хирургическое лечение местных инфекционных осложнений ранений
Основным направлением профилактики местных ИО является ПХО. Она включает в себя удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей; обеспечение оттока раневого отделяемого; создание условий для восстановления жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза, за счет устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов; подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная профилактика и терапия); предотвращение проникновения микробов (в тои числе госпитальных штаммов) из внешней среды путем наложения защитной повязки.
Принцип активного хирургического лечения местных ИО включает в себя три основных компонента: ВХО; полноценное дренирование; как можно более раннее закрытие раневой поверхности.
Данный принцип реализован в управлении раневым процессом, который включает в себя следующее.
1. Отказ от первичного шва при выполнении ПХО.
2. ВХО, повторные ВХО, ведение раны открыто с применением современных перевязочных средств.
3. Применение физических методов обработки ран: ультразвуковая кавитация, применение повязок с контролируемым отрицательным давлением, гидрохирургическая обработка ран.
4. При обширных повреждениях мягких тканей, повреждении костных структур обязательная иммобилизация сегмента конечности и смежных суставов наложением АВФ.
5. Применение методики дозированного растяжения тканей (дерматензии): лигатурной, спицевой.
6. Закрытие раневых дефектов покровных тканей наиболее простыми методами: наложением вторичных ранних или поздних швов, перемещенными кожно-фасциальными лоскутами, мышечными лоскутами, свободной аутодермопластикой.
Этапы ВХО в целом аналогичны ПХО. Рассечение раны должно включать широкое раскрытие фасциальных футляров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и выполнить декомпрессию отечных тканей и улучшить их кровоснабжение.
Основным содержанием операции ВХО является иссечение некротических и нежизнеспособных тканей, чтобы освободить организм от необходимости «использования нагноения» как биологического этапа очищения раны. Объем иссечения определяется границами некроза, пределами гнойного и серозного воспаления живых тканей; видом и функциональной значимостью пораженных тканей; анатомической и функциональной целесообразностью. Кожа чрезвычайно устойчива к микробному фактору. Необходимо максимально бережно относиться к ней и стремиться при первой возможности восстановить кожный покров. Наличие раны, то есть дефекта кожного покрова, резко снижает жизнеспособность даже неповрежденных подлежащих тканей, ухудшает течение раневого процесса.
Неповрежденная мышца также очень устойчива к гнойной раневой инфекции и, как правило, ставит предел инфекционному процессу. Напротив, поврежденная мышца не только является хорошей питательной средой для размножения возбудителей, но и сама потенцирует деструктивные процессы (ферментолиз). Надкостница устойчива к раневой инфекции и, даже будучи вовлеченной в воспалительный процесс, сохраняет свою защитную роль. Отделение надкостницы от кости во время хирургической обработки является грубой ошибкой, так как кость, лишенная надкостницы, становится доступной инфекции. Кость, отделенная от мягких тканей и надкостницы, должна быть удалена при вторичной (как правило, повторной ВХО) хирургической обработке, если нет возможности ликвидировать в короткие сроки (7–10 дней) инфекционный процесс в окружающих тканях.
Наименьшей устойчивостью и высокой проводимостью по отношению к возбудителям инфекции отличаются рыхлая соединительная ткань, сухожилия и их влагалища. Иссечение их, а также вовлеченных в инфекционный процесс фасций следует производить в пределах заведомо здоровых тканей. Остановить инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами нельзя.
Особое значение в профилактике и лечении раневой инфекции имеют следующие элементы техники хирургической обработки:

- атравматичное оперирование, щадящее отношение к естественным барьерным тканям, исключающее дополнительные повреждения тканей и формирования ятрогенных очагов некроза;
- создание барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции — швы в этих случаях должны накладываться без натяжения во избежание ишемии (выкраивание лоскутов, послабляющие разрезы);
- тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные условия, в том числе анаэробные, для размножения микробов, и адекватное дренирование ран.

Вторичная хирургическая обработка имеет ряд принципиальных особенностей, перечисленных ниже.

- Применение общего или регионарного обезболивания: при обширных гнойных ранах местная инфильтрационная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования раны, фасциотомии и наложения швов.
- Объем выполнения ВХО зависит от тяжести состояния раненого и характера планируемого оперативного вмешательства. По срочности оперативного вмешательства в случаях активного инфекционного процесса, общевоспалительной реакции — показания срочные.
- У раненых с обширными ранами при МВР, открытой МТ, распространенном гнойном процессе с развитием сепсиса, септического шока, выраженной анемии применяются принципы тактики контроля повреждений (damage control). Объем ВХО сокращается до раскрытия раны и очагов инфекционного процесса, создания условий оттока раневого отделяемого и удаления явно нежизнеспособных тканей. Параллельно проводят многокомпонентную интенсивную терапию, включающую сбалансированную ИТТ и обязательную стартовую антибактериальную терапию препаратами резерва. После стабилизации состояния выполняется повторная ВХО.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

В ходе ВХО необходимо провести дополнительные методы физического очищения раны — УЗ-кавитацию и гидрохирургические технологии.
УЗ-кавитация раны имеет ряд преимуществ: осуществляется глубокая дезинфекция раны, стимуляция пролиферации грануляционной ткани, доставка в околораневые ткани антисептиков, селективная некрэктомия (УЗ-кавитация разрушает связи некротически измененных тканей, не повреждая живые клетки), умеренная болезненность процедуры, минимальные затраты времени на обработку (30–60 с/см2) и простота применения. Все эти преимущества позволяют очищать раны и обеспечивать заживление в более короткий срок (рис. 12.12).
Рис. 12.12. Этап выполнения ультразвуковой кавитации (а) и аппарат для ультразвуковой обработки ран (б)
При гидрохирургическом воздействии используют струю изотонического раствора натрия хлорида под высоким давлением для удаления некротических тканей, детрита, бактерий, с сохранением окружающих жизнеспособных тканей. Движение высокоскоростной струи происходит по касательной вдоль раны за счет особого устройства — насадки и позволяет в короткое время обработать большую раневую поверхность.
Дренирование ран при ВХО может быть пассивным и активным.
Пассивное дренирование (использование марлевых тампонов, резиновых выпускников и трубчатых дренажей различного диаметра) применяется лишь при лечении небольших ран с минимальными признаками раневой инфекции. Для лечения обширных и глубоких ран с развившимися ИО методы пассивного дренирования малоэффективны. Они нередко наносят прямой вред раненому, так как быстро сопровождаются прекращением оттока раневого отделяемого вследствие свойств гноя, прогрессирования околораневого отека (рис. 12.13, 12.14).
Рис. 12.13. Пассивное дренирование: а — раны правого бедра после вторичной хирургической обработки с признаками околораневой флегмоны, дренированные марлевыми турундами; б — осколочное ранение правого плеча с нагноением раны с ватно-марлевой повязкой в ране
Рис. 12.14. Пассивное дренирование ран после осколочных проникающих ранений живота перчаточными выпускниками
Активное дренирование заключается в сочетании аспирации отделяемого из раневой полости; постоянного промывания полости раны; прямого воздействия на раневую микрофлору и стенки раневой полости с помощью вводимых в растворе антисептиков и протеолитических препаратов. Наиболее эффективны при лечении гнойной раны силиконовые двухпросветные трубчатые дренажи или несколько однопросветных дренажей, обеспечивающих активное дренирование. Сочетание всех трех элементов активного дренирования является наилучшим, однако требует специального оснащения, обученного медицинского персонала и наблюдения за раненым. В военно-полевых условиях более простым и удобным является длительное активное дренирование «приточно-промывным» способом. Дренаж по Редону с активной аспирацией, который использовался ранее, не всегда позволяет адекватно дренировать рану в условиях раневой инфекции после выполнения ВХО, так как действует не более 1–3 сут, с последующим нарушением оттока раневого отделяемого.
При любом способе дренирования трубку (трубки) следует поместить по дну гнойной полости и вывести ее через самый низкий участок гнойного очага (с учетом послеоперационного положения пациента и его активности). Необходимо дренировать все раневые «карманы» и полости. Применение двухпросветных дренажей позволяет контролировать проходимость самого дренажа путем промывания через второй просвет. При этом важно помнить, что через второй просвет дренажной трубки возможно промыть только дренаж, а не рану. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, так как здоровые ткани более устойчивы к ИТ (дренажу) и приводят к меньшему количеству осложнений в месте постановки дренажа (рис. 12.15).
Рис. 12.15. Раненый с огнестрельным ранением бедра с переломом бедренной кости в нижней трети, осложненным околораневой флегмоной
Учитывая сложность реализации промывных методов дренирования, все более широкое распространение получает метод контролируемого отрицательного давления. Данная методика вошла в лечебную практику в том числе и при ОР, как один из видов активного дренирования раны (рис. 12.16).
Рис. 12.16. Метод контролируемого отрицательного давления (VAC-терапия): а — аппарат для проведения VAC-терапии с расходными материалами; б — системная вакуум-магистраль
Методика лечения раны с контролируемым отрицательным давлением включает применение давления ниже атмосферного в локальной среде раны, заполненной специальными материалами (пена, нетканый материал) и герметизированной пленкой, соединенной с вакуумным насосом (рис. 12.17), и имеет ряд преимуществ:

- управляемое (закрытое) ведение ран, без обсеменения микрофлорой;

Рис. 12.17. Вариант установки VAC-системы на обширную рану правого предплечья после пулевого сквозного ранения (установка пены на раневую поверхность с последующей установкой дренажей и герметичным укрытием инцизной пленкой)

- удаление экссудата, уменьшение числа бактерий, деконтаминация, профилактика госпитальной инфекции;
- усиление лимфо-кровообращения, транскапиллярного транспорта, стимуляция ангиогенеза, усиление фибринолиза, активация факторов роста;
- уменьшение раневого дефекта, иммобилизация, стимуляция миграции и пролиферации.

Показаниями к применению VAC-терапии являются обширные травматические поражения мягких тканей; открытые раны груди; острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей; хронические и острые раны различной этиологии; пролежни, язвы различной этиологии, за исключением онкологических заболеваний; ожоги, в том числе значительные по площади и глубине; фиксация кожных трансплантатов после пластики. Противопоказания к VAC-терапии: аллергическая реакция на компоненты системы, напрямую контактирующие с пациентом; неисследованные свищи; неубедительный гемостаз в ране; злокачественное новообразование; несанированный гнойный очаг в ране, не выполненная в полном объеме некрэктомия — наличие некротических масс и ИТ в ране (рис. 12.18). Также не используется данная методика при высоком риске анаэробной инфекции — в первые 3 сут от момента ранения или при клинических признаках анаэробной инфекции.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

Рис. 12.18. Ошибки в наложении VAC-повязок — наложенная повязка с контролируемым отрицательным давлением с «обычным» поролоном (а) и при наличии некроза в ране (б)
Необходимо исключить прямой контакт губки с кровеносными сосудами, нервами, связками и сухожилиями. В качестве защиты желательно использовать собственные ткани, в том числе перемещенные лоскуты. При невозможности пластики собственными тканями допустимо применение неадгезивной мембраны либо атравматичной сетки. Также применение данной методики противопоказано при высоком риске кровотечения, наличии инфекционного процесса в области сосудисто-нервных пучков, особенно в зоне сосудистых анастомозов, трансплантатов; у больных, подвергшихся воздействию радиации.
В процессе лечения раневой инфекции необходимо стремиться к раннему восстановлению покровных тканей как барьера между внешней и внутренней средой. При ВХО раны предельно бережно относятся к коже и при первой возможности стремятся к восстановлению кожного покрова. При этом планировать варианты закрытия раневого дефекта необходимо уже при выполнении первого оперативного вмешательства, когда осуществляется выбор оперативного доступа, направление разрезов, точки установки дренажей.
Для повышения эффективности репарационных процессов при заживлении раневого дефекта и уменьшения травматичности перевязок, рационально применять атравматические сетчатые раневые покрытия (типа Воскопран® и др.). Данные повязки обеспечивают необходимое дренирование раневой поверхности и исключают преждевременное повреждение грануляционной ткани при перевязках.
Показания к наложению вторичных швов

- Полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой инфекционного очага и консервативным лечением.
- Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны.
- Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.

Воскопран® — атравматические мазевые повязки с пропиткой пчелиным воском. Это стерильные повязки из синтетической сетки, пропитанной пчелиным воском и различными лекарственными мазями, обеспечивающими дополнительное терапевтическое действие повязок. Пчелиный воск обладает бактерицидным, противовоспалительным и ранозаживляющим свойствами, обеспечивает атравматичность повязок. Воскопран® не прилипает к ране и безболезненно удаляется, не оставляет в ране волокон, обладает пролонгированным действием — до 4 суток, при этом лекарственные вещества дозировано поступают в рану. Сетчатая структура повязки обеспечивает дренажный эффект для раневого экссудата, хорошо пропускает воздух. Выпускаются 5 модификаций повязок: Воскопран с мазью Левометил — противовоспалительная; Воскопран с мазью гидроксиметилхиноксалиндиоксида — антимикробная; Воскопран с метилурациловой мазью — ускоряющая заживление; Воскопран с мазью Повидон-Йод — бактерицидная; Воскопран с восковым покрытием — атравматическая. На правах рекламы

Стремление к закрытию раневого дефекта после хирургической обработки не означает наложения «глухого» шва на инфицированную рану. Ушивание раны после ВХО возможно только при активном ее дренировании, обеспечивающем полноценный отток отделяемого из раневой полости. Если края раны трудно сблизить без натяжения или после иссечения остались сомнительные участки тканей, то показано ведение раны открыто со сближением краев раны лигатурами (проводятся внутрикожно) по типу методики дерматензии (дозированного тканевого растяжения). При больших дефектах тканей раневой дефект закрывается различными видами кожной пластики (местными тканями) или применяется методика дозированного тканевого растяжения, позволяющая длительное время сочетать открытое ведение обширных ран мягких тканей с постепенным увеличением площади кожных лоскутов (рис. 12.19).
Рис. 12.19. Внешний вид обширной раны таза после выполнения пластики ротационным кожно-подкожно-фасциальным лоскутом и наложения дозированных дермотензионных швов для уменьшения раневой поверхности
Особенности хирургического лечения анаэробной инфекции. Методом выбора при хирургическом лечении анаэробной инфекции является ВХО.
ВХО при анаэробной инфекции имеет следующие особенности: максимально широкое рассечение кожи и пораженных тканей, радикальная некрэктомия; дополнительное дренирование; заполнение раны сорбентами, салфетками с современными антисептиками; на конечностях дополнительно выполняется фасциотомия всех мышечных футляров вне зоны поражения.
При установленной нежизнеспособности сегмента (сегментов) конечности, пораженного анаэробным процессом, показана его ампутация по вторичным показаниям, которая может выполняться в двух вариантах.

- Ампутация по типу ВХО раны с максимальным сохранением длины конечности за счет тщательного удаления только явно нежизнеспособных и пораженных тканей при компенсированном и субкомпенсированном (по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава. При прогрессировании ИО такая культя может стать источником дальнейших осложнений (рис. 12.20).

Рис. 12.20. Культя правой голени с прогрессированием инфекционного процесса

- Ампутация или экзартикуляция в пределах «видимо здоровых» тканей минимально травматичным способом — выполняется при крайне тяжелом (декомпенсированном по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого, не способного перенести более длительное и травматичное оперативное вмешательство, или из-за особенностей оперативной обстановки (невозможность эвакуации раненого).

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

Ампутации проводятся только под общим обезболиванием. Целесообразно предварительно брать на турникеты или перевязывать магистральные артерии (на уровне, сохраняющем кровообращение культи), чтобы не применять жгут. В ходе операции обязательно выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Независимо от типа операции категорически недопустимо наложение первичного шва на рану. В то же время для предотвращения ретракции кожно-фасциальных лоскутов они сводятся и удерживаются над лечебной повязкой 2–3 провизорными швами или дерматотензионными швами (рис. 12.21) и сетчатыми бинтами.
Рис. 12.21. Внешний вид раны культи голени после выполнения вторичной хирургической обработки и фиксации в аппарате внешней фиксации Илизарова с провизорными швами
Необходимы ежедневные оперативные ревизии раны с некрэктомией (под общей анестезией), вплоть до полного очищения. Наиболее часто рана закрывается ранним вторичным швом.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.8.2. Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений боевой травмы
Местное лечение раны
Местное лечение раны зависит от фазы раневого процесса. Современные перевязочные средства должны отвечать определенным требованиям: быть атравматичными; препятствовать вторичному инфицированию раны; обеспечивать адекватное дренирование; создавать идеальный микроклимат для заживления раны (газообмен, термообмен); давать возможность анатомического моделирования; быть гипоаллергенными; экономически эффективными.
В 1-й фазе раневого процесса (воспаления) эффективными являются мероприятия, ускоряющие очищение раны и нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (выраженный отек с нарушением тканевого кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза), обеспечивающие адекватное дренирование раны.
Применяется аппликационное лечение свежих и гнойных ран в фазе воспаления препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное, многонаправленное действие — антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Перечисленным требованиям соответствуют препараты на основе полиэтиленгликоля. Также в данную фазу раневого процесса используются альгинаты, гидроцеллюлярные повязки, биологически активные сорбенты, некролитики.
Применение традиционного гипертонического (10%) раствора натрия хлорида, 3% раствора борной кислоты эффективно только при постоянном медленном капельном или дискретном подведении раствора через трубчатый дренаж вглубь раны (глубокие слои повязки) или во время ежедневных перевязок. При анаэробных инфекциях в 1-е сутки применяются повязки с антисептиками (повидон-йод, полигексанид℘, хлоргексидин и т.д.) в виде рыхлого заполнения раны с орошением этих повязок по мере высыхания.
В 1-й фазе раневого процесса используются также методы физического воздействия на рану: очищение с применением УЗ-кавитации, повязки с контролируемым отрицательным давлением.
При гиперергической реакции воспаления показали свою эффективность «противовоспалительные» паравульнарные блокады по методике А.С. Рожкова и И.И. Дерябина с применением высоких доз глюкокортикоидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. В состав смеси входят следующие ингредиенты: 0,25% раствор прокаина (Новокаина♠) (0,2% раствор лидокаина) — до 250,0 мг [при большем объеме количество сухого прокаина (Новокаина♠) не должно превышать 0,6 г]; гидрокортизон 175–375 мг (другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозах); апротинин (Контрикал♠) — 30 000 антитрипсиновых единиц или гордокс℘ в эквивалентных дозахПо существующей Фармакопее для ингибиторов протеаз предусмотрен только внутривенный путь введения.; антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола — 100,0 мг). Смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого новокаинового блока по А.В. Вишневскому.
Во 2-й и 3-й фазе раневого процесса (регенерации, рубцевания и эпителизации) местное лечение должно соответствовать следующим критериям: поддержанию оптимальной микросреды в ране, защите от механических воздействий (давление, трение), профилактике вторичного инфицирования, атравматичности. Данным требованиям соответствуют перевязочные средства на жирорастворимой основе, полиуретановые губчатые повязки, гидроколлоиды, гидрогели, Промогран. В данные фазы раневого процесса производится редкая смена повязок, способствующих эпителизации и рубцеванию.
Во всех фазах раневого процесса необходимо применять атравматичные покрытия на основе воска или полимера по типу атравматичных сеток Воскопран, Парапран, которые уменьшают травматичность перевязок.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.8.3. Рациональное применение антибактериальных препаратов при профилактике и лечении инфекционных осложнений тяжелых ранений и травм
Антибактериальная профилактика — это назначение антибактериальных средств при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса, но при наличии высокого риска их возникновения. Основные принципы антибиотикопрофилактики: микробная контаминация любой, в том числе операционной, раны практически является неизбежной; при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полному уничтожению всех микроорганизмов.
Раненые имеют высокий риск развития ИО по следующим причинам:

- из-за высокой вероятности микробной инвазии непосредственно в месте ранения;
- тяжелая кровопотеря и травматический шок, эндотоксикоз непосредственно влияют на иммунитет, увеличивая восприимчивость к инфекции, приводят к транслокации эндогенной микрофлоры в системный кровоток из естественных мест обитания.

Однако необходимо помнить, что повсеместное и иррациональное применение антибиотиков ведет к целому ряду нежелательных последствий, основное из которых — развитие антибиотикорезистентности, «суперинфекции» у пациентов.
Правила антимикробной профилактики

- Раннее внутривенное (в исключительных случаях внутримышечное) введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
- Преемственность в использовании антибактериальных препаратов в условиях этапного лечения.
- Применение антибиотиков 1-го ряда, эффективных против «уличной» микрофлоры.
- Повторное внутривенное и паравульнарное введение антибактериального препарата в условиях развития микрофлоры раны (через 6–8 ч).
- Антибактериальный препарат должен иметь период полувыведения 4–6 ч или обладать длительным (сутки) постантибиотическим эффектом.
- Возможность введения препарата как внутримышечно, так и внутривенно.
- Рассматривать антибактериальную профилактику как один из элементов предоперационной подготовки с обязательным внутривенным введением препарата за 30 мин до начала оперативного вмешательства для формирования «принципа стерильного свертка».
- Длительность проведения антибактериальной профилактики зависит от локализации ранения и объема повреждений, риска развития ИО и проводится до его устранения (выведение из травматического шока, восстановление макро- и микроциркуляции, закрытие раны, очищение раны от некротических тканей).
- При сочетанных ранениях спектр активности антибактериального препарата должен соответствовать наиболее «загрязненному» типу повреждения: полые органы живота и груди > ЧЛО >ЦНС >глаза >конечности.
- Антибактериальная профилактика как предупреждение ИО не заменяет, а только дополняет собой полноценную ПХО, проведение адекватного дренирования, раннее закрытие раны и т.д.

В мировой практике на данный момент используется как препарат первого ряда цефалоспорин I поколения — цефазолин. Данный препарат воздействует преимущественно на грамположительную флору и заимствован из периоперационной профилактики в плановой хирургии. Он не учитывает загрязнение раны землей, элементами обмундирования, разные локализации повреждения. Согласно микробиологическим данным локальных войн последних лет, выявляются в первые 3 сут после ранения не только грамположительная, но и грамотрицательная флора. Поэтому на данный момент в ВПХ и в хирургии повреждений для профилактики раневой инфекции препаратом выбора является цефалоспорин II поколения (цефуроксим 1,5 г) или защищенные полусинтетические пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин+клавулановая кислота 1,2 г). Данные препараты при высоком риске контаминации анаэробной флоры комбинируются с метронидазолом.
Чем тяжелее ранение и раньше наступают системные нарушения микроциркуляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры из обычных мест обитания в просвете ЖКТ в системный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометированных системной гипоперфузией. В этих случаях также показано назначение цефуроксима 1,5 г внутривенно или амоксициллина/клавулановой кислоты 1200 мг каждые 8 ч с раствором метронидазола 500 мг каждые 8 ч.
При развитии ИО назначается антибактериальная терапия, которая осуществляется в двух вариантах.
1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия — до получения результатов антибиотикограммы. Она может осуществляться как в варианте монотерапии, так и комбинацией антибиотиков. Выбор препаратов зависит от сроков развития инфекции, характера инфекционного процесса (аэробный, анаэробный, глубина поражения, локализация) и этапа оказания медицинской помощи.
Применяемые препараты:

- цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим);
- защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам, цефтриаксон/сульбактам, цефотаксим/сульбактам, цефепим/сульбактам);
- фторхинолоны (ципрофлоксацин при признаках синегнойной инфекции или офлоксацин при ее отсутствии).

Выбор конкретного препарата для антимикробной терапии определяется локализацией первичного очага, сроками развития инфекции, длительностью инфекционного процесса, применением ранее антибактериальных препаратов, сопутствующей патологией и этапом оказания медицинской помощи. Из схем антибактериальной терапии желательно исключить препараты, примененные ранее в качестве профилактики.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

Метронидазол обязательно включается в схему антимикробной терапии при выборе цефалоспоринов или фторхинолонов в качестве базовых препаратов у пациентов с абдоминальной и кожной формой хирургической инфекции. Аминогликозиды могут быть добавлены в схему терапии по решению лечащего врача. В случае внебольничной инфекции используются любые из аминогликозидов II поколения, при госпитальной инфекции препаратом выбора является амикацин.
2. Аргументированная (направленная) антибактериальная терапия — это назначение/смена антимикробных средств по результатам антибиотикограммы бактериологического исследования биологических сред: крови, мочи, мокроты, отделяемого ран. Данные исследования должны выполняться до начала антибактериальной терапии или перед очередным введением антибактериального препарата.
При этиотропном лечении ИО тяжелых и крайне тяжелых ранений используется принцип «деэскалационной терапии» (деэскалация режима эмпирической терапии, то есть терапии, не предусматривающей расширение числа применяемых антибиотиков). При этом первоначально назначается наиболее эффективный из имеющихся антибиотиков широкого спектра действия (например: имипенем/циластатин — группа карбапенемов) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.8.4. Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции
Консервативное лечение анаэробной инфекции необходимо начинать до операции.
Предоперационная подготовка начинается в отдельной палате интенсивной терапии или в ОРИТ в ходе оперативного пособия и продолжается в послеоперационном периоде.
Гипербарическая оксигенация является важным мероприятием, входящим в комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции. Ее использование возможно только в крупных стационарах или в окружных, главных госпиталях, но метод имеет и ряд ограничений (раненый на ИВЛ, нестабильное состояние, мазевые повязки).
Особенности антибактериальной терапии анаэробной инфекции
Быстрота развития анаэробного процесса, развитие сепсиса, а также невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов. Наиболее эффективной является введение карбапенемов (эртапенем внутривенно в максимальных дозах).
Если при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная или грамположительная кокковая анаэробная инфекция, препаратом выбора является бензилпенициллин (40–80 млн ЕД/сут), защищенные полусинтетические пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота внутривенно, по 1,2 г 3–4 раза/сут или ампициллин/сульбактам внутривенно, по 1,5–3 г 3–4 раза/сут, или амоксициллин/сульбактам внутривенно, по 1,0 г 3 раза/сут, или пиперациллин/тазобактам внутривенно, по 4,5 г 3 раза/сут) в комбинации с клиндамицином 0,6 или 0,9 г внутривенно 3 раза в сутки.
Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбапенемы. Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600–900 мг 3–4 раза в сутки). Данный препарат также подавляет продукцию экзотоксинов клостридиальной флоры.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.9. Комплексное лечение сепсиса у раненых
Лечение сепсиса (органная недостаточность, вызванная неадекватным СВР на инфекционный процесс) — это контроль очага инфекции, по возможности хирургическая санация инфекционных очагов (независимо от сроков возникновения они должны подвергаться ВХО максимально рано от момента диагностики осложнения) и комплексная многокомпонентная интенсивная терапия:

- рациональная антибиотикотерапия в максимально ранние сроки;
- своевременная респираторная поддержка;
- использование лекарственных средств для сосудистой и вазопрессорной поддержки, коррекция гиповолемии;
- искусственная нутритивная поддержка;
- гемодиализ/гемофильтрация при развитии ОПП;
- профилактика тромбоэмболических осложнений и гастропротекторная терапия.

Лечение септического шока
Септический шок, приводящий к дисфункции органов и систем, является прямой угрозой жизни, и стабилизация пациента должна проводиться в экстренном порядке. При этом комплекс мероприятий укладывается в лечение инфекции, стабилизацию гемодинамики, модуляцию иммунного ответа организма и поддержание функции органов.
Лечение инфекции должно быть быстрым и эффективным. Основным моментом при этом является поиск и хирургическое устранение очага инфекции при помощи вмешательства. Антибактериальную терапию начинают незамедлительно, применяют препараты широкого спектра действия, как правило, используя деэскалационный режим эмпирической тактики, которая в дальнейшем должна быть скорректирована по результатам посевов.
Стабилизация гемодинамики. При септическом шоке имеет место как абсолютная, так и относительная гиповолемия, что является следствием внешних потерь (рвота, диарея, потоотделение), внутренних потерь (следствие увеличения проницаемости капилляров), а также увеличение объема сосудистого русла за счет снижения тонуса. При восполнении ОЦК предпочтительнее пользоваться методом жидкостной нагрузки, при котором контролируются показатели гемодинамики по мере проведения инфузионной терапии. Как правило, используют инфузию кристаллоидов со скоростью 200 мл за 10 мин. Целевое АДср при этом — 75 мм рт.ст., ограничение — ЦВД 16 мм рт.ст. Оценка адекватности инфузионной терапии проводится на основании клинических признаков — восстановление АД, улучшение перфузии кожных покровов, нормализация диуреза, восстановление сознания. В случае если инфузионной терапии недостаточно для достижения адекватного перфузионного давления (АДср — 75 мм рт.ст.), назначают вазопрессоры. Препаратом выбора в данном случае является норэпинефрин (Норадреналин♠) [допамин (Дофамин♠) обладает аритмогенным эффектом, а эпинефрин (Адреналин♠) усиливает клеточный метаболизм]. В качестве инотропного средства в сочетании с норэпинефрином (Норадреналином♠) рекомендован добутамин.
В настоящее время не доказана эффективность ингибиторов цитокинов, а использование больших доз глюкокортикоидов вызывает относительную надпочечниковую недостаточность. На стадии обсуждения использование небольших доз глюкокортикоидов (гидрокортизон 200 мг) в 1-е сутки терапии.
Нутриционная поддержка у больных сепсисом проводится с учетом следующих условий:

- энтеральный способ питания предпочтительнее парентерального;
- ЭП оптимально начинать после стабилизации гемодинамики;
- питание осуществляют под контролем гликемии (целевой уровень сахара крови 6,1–8,3 ммоль/л);

Поддержание функции органов
ОДН является частым осложнением сепсиса. При снижении оксигенации (сатурация ниже 90%) требуется проведение кислородотерапии. Аппаратная респираторная поддержка показана при неэффективности самостоятельного дыхания на фоне кислородотерапии.
Функция почек страдает в результате нарушения циркуляции и воспаления. Кроме того, многие антибактериальные препараты нефротоксичны. Единственным методом профилактики ОПП является поддержание почечной перфузии путем нормализации ОЦК. При развитии ОПП у пациентов с сепсисом необходима ЗПТ. При септическом шоке для оптимизации контроля гидробаланса предпочтение отдается постоянному, а не прерывистому диализу.
При септическом шоке часто имеют место коагулопатия, тромбоцитопения. Поэтому гепарины у таких пациентов вводятся в профилактических дозах.
Объем хирургического вмешательства (с целью санации септических очагов) при септическом шоке определяется состоянием пациента. При невозможности выполнить ВХО дальнейшая генерализация инфекционного процесса может быть временно приостановлена вскрытием и адекватным дренированием очага инфекции и выполнением «противовоспалительной блокады» с глюкокортикоидами, ингибиторами протеаз и антибиотиками.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.10. Столбняк
Общий столбняк — это особый вид ИО ранений, обусловленный воздействием столбнячного токсина на нервную систему и внутренние органы, при котором развиваются клонико-тонические судороги и нарушение внешнего дыхания с тяжелой гипоксией. Летальность при столбняке в военное время достигает 60–70%.
Столбняк развивается при попадании в организм из почвы и объектов внешней среды микроба Clostridium tetani (грамположительная спорообразующая палочка, относящаяся к строгим анаэробам). «Входными воротами» для проникновения возбудителя столбняка может стать любое нарушение целости кожи и слизистых (ранение, ожог, отморожение, потертость). Возбудители столбняка наиболее часто встречаются в плотно населенных регионах с теплым, влажным климатом и с почвой, богатой органическими веществами. Они выдерживают автоклавирование при 121 °С в течение 10–15 мин. Споры также относительно устойчивы к фенолу и другим химическим агентам.
На войне столбняк чаще развивается при осколочных и минно-взрывных ранениях с загрязнением ран землей. Попадая в организм, возбудитель выделяет столбнячный токсин, который состоит из двух фракций — тетаноспазмина, являющегося нейротропным средством, и тетанолизина, обусловливающего гемолиз форменных элементов крови.
Средний инкубационный период посттравматического столбняка составляет 6–14 дней. Больной столбняком не опасен для окружающих.
Встречается также местный столбняк, который клинически проявляется только судорожным сокращением мышц раненой конечности или другой анатомической области. Гипертонус мышц, иногда болезненные клонико-тонические судороги удерживаются несколько дней и легко поддаются противосудорожной терапии.
Клиническая картина и диагностика общего столбняка
Ранние симптомы столбняка — усиление болей в ране, фибриллярные подергивания мышечных волокон в окружности раны и развитие мышечной ригидности (гипертонуса мышц). Столбняк может развиваться и без появления мышечных местных симптомов. В этих случаях первыми признаками заболевания будут боли при глотании, тризм (тонический спазм жевательных мышц), дисфагия (расстройство глотания), ригидность затылочных мышц (раненый не может поднять голову с подушки).
При общем столбняке легкой степени инкубационный период обычно продолжительный (до 3 нед), начальный период — 5 сут и более. Судорожный синдром проявляется нерезко выраженным гипертонусом поперечнополосатых мышц. Изредка возникают небольшие малоболезненные судороги клонико-тонического характера. Состояние раненых остается удовлетворительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5–2 нед. В интенсивном лечении необходимости не возникает.
При среднетяжелой форме столбняка инкубационный период короче (2 нед), начальный период — до 4 сут. Клиническая картина в последующие дни заболевания практически не нарастает. Приступы клонико-тонических судорог редкие и возникают лишь в ответ на сильное внешнее раздражение (инъекция и др.). Расстройства дыхания не выражены. Глотание жидкой и полужидкой пищи практически не нарушено. Общая продолжительность болезни не превышает 2 нед.
При тяжелой форме столбняка продолжительность инкубационного периода составляет 9–15 дней, начального — 3–4 сут. Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, а в разгар заболевания — спонтанно, внезапно и следуют один за другим с нарастающей частотой. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда — даже к перелому позвоночника в нижнегрудном отделе. Характерны «сардоническая улыбка» (гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокращения лицевых мышц) (рис. 12.22), дисфагия, ригидность затылочных и длинных мышц спины, напряжение мышц проксимальных отделов конечностей, брюшного пресса. Тонические судороги сменяются клоническими, развивается ларингоспазм. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39 °С и выше), тахикардия (120 в минуту и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот.
Рис. 12.22. «Сардоническая улыбка» при столбняке
При крайне тяжелой форме столбняка инкубационный период составляет 8 дней и менее, а начальный — 24–48 ч. Начинаясь с тризма либо дисфагии, ригидности затылочных мышц, симптомы столбняка нарастают очень быстро (молниеносное течение), и выраженная картина распространенного столбняка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продолжительность судорожных приступов нарастают буквально на глазах (рис. 12.23).
Рис. 12.23. Клиническая картина судорожных приступов при крайне тяжелой форме столбняка
Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3–5-му дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и длительная ИВЛ. Выраженная гипертермия (40 °С и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля температуры тела и своевременного начала искусственного охлаждения. Пульс обычно слабый и аритмичный, частота его достигает 140–180 в минуту, сердечные тоны глухие; отмечается склонность к прогрессирующей артериальной гипотензии. На ЭКГ регистрируются признаки выраженной гипоксии, токсического поражения миокарда. В легких — картина двусторонней пневмонии и застоя, переходящего в отек. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание вследствие спазма сфинктеров задержаны.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

Диагноз столбняка устанавливается на основании клинических признаков болезни и эпидемиологического анамнеза. Лабораторная диагностика имеет дополнительное значение. Для верификации используется микробиота человека с выполнением микробной хроматографии для верификации анаэробного микроорганизма.
Лечение столбняка
При подозрении на столбняк раненые подлежат госпитализации в ОРИТ в связи с возможностью развития нарушений жизненно важных функций организма. Пациенты должны быть размещены в отдельных палатах, максимально изолированных от внешних раздражителей (звук, свет, запахи), способных спровоцировать судороги.
Лечение столбняка должно быть комплексным и включает в себя борьбу с судорогами, расстройствами дыхания и нарушениями гемодинамики. Для купирования судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени достаточно нейроплегических и седативных средств в комбинации с барбитуратами. При столбняке крайне тяжелой степени необходимы миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание, трахеостомия и длительная ИВЛ.
Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка проводится в условиях ОРИТ. Требуются тщательный уход за трахеостомой, систематическая аспирация мокроты и слизи (в том числе повторные санационные фибробронхоскопии). Обязательно использование противопролежневых матрасов или обеспечение смены положения тела раненых (через каждый час). При развитии анемии переливается кровь, плазма.
Если судороги удается купировать введением нейроплегической смеси без ИВЛ, необходимо создать для раненого специальные условия: отдельная палата, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное обращение медицинского персонала, готовность к ликвидации апноэтических кризов. В ходе лечения особенно важно исключить вероятность внезапной судорожной асфиксии.
Антибиотики вводятся для профилактики ИО ранения. Сама рана у раненого со столбняком при поступлении должна подвергаться хирургической обработке по общим принципам, но с обязательным удалением ИТ, промыванием 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода 3%♠) и дренированием. Первичный шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых, но не заживающих ран швы снимаются, раны подвергаются повторной хирургической обработке с обильным промыванием водорода пероксидом (Перекисью водорода♠).
Профилактика столбняка
Для предупреждения возникновения столбняка проводится неспецифическая и специфическая профилактика.
Неспецифическая профилактика столбняка включает предупреждение травматизма и исключение загрязнения ран, а также раннюю и тщательную ПХО ран.
Противоэпидемические мероприятия в очаге выявленного больного столбняком не проводятся, разобщения контактных лиц не требуется. Дезинфекция в очаге не проводится.
Столбняк относится к заболеваниям, эффективно предотвращаемым средствами специфической иммунопрофилактики. Специфическая профилактика (иммунопрофилактика) столбняка включает плановую активную иммунизацию и экстренную профилактику по поводу ранений/травм.
Плановая специфическая иммунопрофилактика направлена на создание иммунитета против столбняка у всех военнослужащих. Она регламентирована Календарем профилактических прививок. При ее проведении используются иммунологические лекарственные препараты, содержащие очищенный адсорбированный анатоксин столбнячный. Ревакцинация против столбняка после плановой иммунизации проводится через каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка осуществляется до 20-го дня с момента получения любой травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Кроме этого, показаниями для экстренной специфической профилактики столбняка являются:

- отморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) II, III, IV степени;
- проникающие повреждения органов пищеварительного тракта;
- гангрена или некроз тканей любого типа;
- длительно текущие абсцессы, карбункулы, остеомиелиты;
- укусы животных;
- внебольничные аборты;
- роды вне медицинских учреждений.

При проведении экстренной профилактики столбняка учитываются факт проведения профилактической прививки и характер полученного ранения/травмы.
Экстренная иммунопрофилактика столбняка проводится в виде:

- пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным, а при его отсутствии — противостолбнячной сывороткой(непривитые раненые);
- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного (а при его отсутствии — противостолбнячной сыворотки) и анатоксина столбнячного 1,0 подкожно;
- экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным (или анатоксином дифтерийно-столбнячным с уменьшенным содержанием антигенов — АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.11. Укушенные раны. Бешенство
12.11.1. Укушенные раны
Укушенные раны (нанесенные человеком и животными) контаминированы различными микроорганизмами, часто анаэробными, что может приводить к возникновению инфекционного процесса и в отсутствие медицинской помощи развитию таких осложнений, как нагноение ран, остеомиелит, гнойный артрит. При укусе бродячей собакой необходимо помнить о возможности заражения бешенством.
При первичном обращении проводится сбор анамнеза (время укуса и вид животного), клинические и инструментальные исследования выполняются по показаниям (рентгенография или УЗИ при подозрении на перелом костей либо вывих в суставе, наличие в ране ИТ). Выполняется туалет или ПХО раны.
Назначение антибактериальной профилактики при укушенных ранениях, учитывая характер микрофлоры, обязательно. Препаратом выбора является амоксициллин + клавулановая кислота (1,2 г внутривенно 3 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.11.2. Бешенство
Бешенство (лат. rabies) — это природно-очаговое опасное острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус Neuroryctes rabid. Более 95% заражений бешенством происходит в странах Азии и Африки. Развивается болезнь после укуса с попаданием в рану слюны зараженного животного, протекает с тяжелым поражением нервной системы (вирусный менингоэнцефалит) и в 99,9% случаев заканчивается смертельным исходом. Источниками этой опасной инфекции для большинства заболевших служат больные собаки, кошки, лисицы, волки, крысы и другие животные.
Периодизация бешенства. Инкубационный период заболевания продолжается от 1 до 3 мес.
Выделяются три стадии бешенства: I — начальная, II — возбуждения, III — параличей. При появлении клинических симптомов болезни лечение уже неэффективно.

- I стадия длится 1–3 дня. Заболевание начинается с появления жжения, тянущих болей, зуда, гиперестезии кожи в области укуса, хотя рана уже может полностью зажить. Температура тела субфебрильная. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит.
- II стадия характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Появляется водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Обостряются реакции на любые раздражители. Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение с яростными и агрессивными действиями. Больные дерутся, кусают окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Появляются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера.
- III стадия. Период параличей связан с выпадением деятельности коры мозга и подкорковых образований. Температура тела повышается до 40–42 °С, нарастает тахикардия, артериальная гипотензия. Смерть наступает через 12–20 ч от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни редко превышает 5–8 дней.

Дифференцировать бешенство необходимо от столбняка, энцефалита, истероневроза, отравления атропином и стрихнином, приступов белой горячки.
Неотложная помощь. При появлении признаков недомогания у человека, укушенного животным, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, хотя эффективных методов лечения бешенства не существует. Проводится симптоматическая терапия для уменьшения страданий. Больного помещают в затемненную, изолированную от шума, теплую палату. Прогноз всегда неблагоприятный.
Профилактика бешенства. Собаки и другие животные, покусавшие людей или животных, подлежат немедленной доставке владельцем в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантина под наблюдением специалистов в течение 10 дней.
Наилучшим превентивным мероприятием является местная обработка раны. Область укуса нужно немедленно тщательно очистить мыльным раствором. Глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера.
Специфическая профилактика (иммуноглобулин + вакцина) — это пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином или антирабической сывороткой с последующей активной иммунизацией (вакцинацией). Пассивную и активную иммунизацию проводят одновременно, но разные препараты нельзя вводить в одно и то же место.
Порядок вакцинации против бешенства: активную иммунизацию начинают как можно раньше. Вакцину вводят внутримышечно по 1 мл 5 раз: в день инфицирования, затем на 3, 7, 14 и 28-й день. Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается, однако в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.12. Организация профилактики инфекционных осложнений ранений
Профилактика ИО включает следующие мероприятия:

- остановка кровотечения и стабилизация гемодинамики;
- уменьшение первичной хиругической агрессии при крайне тяжелых ранениях — тактика контроля повреждений;
- ранняя полноценная ПХО — раскрытие раны и фасциотомия, удаление некротических тканей;
- полноценная иммобилизация поврежденных сегментов конечностей;
- подавление микрофлоры, предупреждение вторичного загрязнения раны.

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи проводится эмпирическая антибактериальная профилактика и терапия, основанная на сроках с момента повреждения, локализации и характере травмы:

- раннее, в первые 4 ч после ранения, до формирования раневой микрофлоры, внутривенное (оптимально) или внутримышечное введение антибактериальных препаратов (табл. 12.3).

Таблица 12.3. Выбор эмпирической антимикробной профилактики у раненых

Виды медицинской помощи и другие факторы | Рекомендуемые антибиотики
Доврачебная, первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь — при «уличных» штаммах | Цефуроксим 1,5 мг внутривенно 3 раза в сутки или амоксициллин/клавулановая кислота 1200 мг внутривенно 3 раза в сутки с добавлением метронидазола 500 мг внутривенно (при высоком риске анаэробной инфекции)
Сроки повреждения свыше 3 сут, доставка раненых с предыдущих этапов эвакуации, травматический шок, проникающие полостные ранения и др., с признаками раневой инфекции — проведение антибактериальной терапии | Цефуроксим 1,5 г в сочетании с аминогликозидами II–III поколения или защищенные цефалоспорины III поколения (цефотаксим/сульбактам, цефтриаксон/сульбактам, цефоперазон/сульбактам). Добавление метронидазола 500 мг внутривенно показано при высоком риске или признаках анаэробной инфекции

На этапе оказания специализированной медицинской помощи для проведения направленной (аргументированной) антибактериальной терапии следует выполнить взятие материала из раны при поступлении раненого с ИО — для определения микрофлоры и чувствительности. В качестве материала для исследования возбудителей раневой инфекции следует брать кусочки тканей из стенок ран, а не раневое отделяемое (гной из раны).
Большое значение имеет комплексная профилактика внутрибольничных инфекций, что связано с риском их заноса с предыдущих этапов медицинской эвакуации, а также вследствие концентрации раненых в ВМО из-за длительных сроков их лечения. Она включает рациональную сортировку по подразделениям стационаров в зависимости от сроков и этапов, с которых поступают переводные раненые, микробиологический мониторинг клинического материала на 1–3, 5–10 и 13–21-е сутки от момента поступления, постоянный эпидемиологический мониторинг, интенсивные дезинфекционные и антисептические мероприятия, усиленный противоэпидемический режим. Не реже 1 раза в 2 нед следует проводить бактериологические исследования объектов внешней среды подразделений с высоким риском развития у пациентов ИО. При выявлении госпитальных штаммов возбудителей в клиническом материале необходимо корректировать не только антибактериальную терапию, но и мероприятия противоэпидемического режима, антисептики и дезинфекции. Транспорт, доставивший раненых, в обязательном порядке подвергается заключительной дезинфекции.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.13. Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь
1. Применение щадящих методов временной остановки кровотечения.
2. Наложение асептической повязки на рану с помощью ППИ.
3. Транспортная иммобилизация штатными/подручными средствами.
4. Пероральный прием таблетированного антибиотика из аптечки АППИ или внутримышечное/внутривенное введение цефазолина 1,0/цефуроксима 1,5.
5. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери и артериальной гипотензии.
Первая врачебная помощь
1. Профилактика раневой инфекции (если ранее она не проводилась) внутримышечным/внутривенным введением цефазолина 1,0, подкожно вводится анатоксин столбнячный 1,0 мл. При признаках анаэробной инфекции вместо цефазолина вводится цефуроксим 1,5 г (внутримышечно/внутривенно) или амоксициллин/клавулановая кислота 1200 мг внутривенно.
2. Замена/контроль жгута (при возможности) на менее травматичный способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности.
3. Транспортная иммобилизация табельными средствами.
4. Продолжение восполнения кровопотери инфузией плазмозаменителей.
Квалифицированная медицинская помощь
В современных условиях большинство раненых доставляются на этап оказания квалифицированной медицинской помощи не позднее 2–3 ч. В этих условиях ИО, как правило, не успевают развиться.
Профилактика ИО ранений включает следующие мероприятия.
1. Проведение ПХО огнестрельных ран при выполнении неотложных и срочных операций или элементы ПХО при проведении сокращенных неотложных вмешательств в рамках тактики контроля повреждений (рассечение с фасциотомией, иссечение явного некроза, иммобилизация).
2. Выполнение туалета раны и промывание раны при отказе от ПХО по медико-тактическим показаниям. Промывание раны большим количеством (5–10 л) 0,9% раствора натрия хлорида или чистой, проточной (водопроводной) водой.
3. Запрет на наложение первичного шва после ПХО ран и ампутаций конечностей.
4. Введение цефуроксима 1,5 г (амоксициллин/клавулановая кислота 1200 мг) каждые 8 ч (внутривенно).
5. Цефуроксим 1,5 г необходимо сочетать с метронидазолом (500 мг внутривенно 3 раза в сутки) — при обширном загрязнении раны землей, применении кровоостанавливающего жгута с длительной ишемией конечности, ранении ЧЛО, проникающем ранении груди и живота с подозрением или наличием повреждения полых органов, ранении промежности, у раненых в состоянии травматического шока.
6. При огнестрельных переломах костей конечностей и обширных повреждениях мягких тканей осуществляется лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми АВФ [комплект сочетанной травмы (КСТ), КСВП и др.] без попытки полноценной репозиции костных отломков.
7. У раненых с обширным повреждением мягких тканей при невозможности выполнения полноценной ПХО по срочным показаниям из-за тяжести состояния показано обязательное выполнение элементов ПХО — рассечение, фасциотомия, промывание раны, иммобилизация внешней фиксации с последующей отсроченной ПХО в полном объеме.
8. Комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций — рациональная сортировка раненых, усиленный противоэпидемический режим, интенсивные антисептические и дезинфекционные мероприятия.
При появлении признаков нагноения раны или раневой инфекции выполняются следующие мероприятия.
1. При развитии раневой инфекции — ВХО по срочным показаниям, назначение антибактериальной терапии.
2. При нагноении раны — адекватное дренирование, повторное введение антибиотиков широкого спектра действия.
Специализированная медицинская помощь
Раненые с ИО должны лечиться на этапе специализированной помощи.
Проводится весь комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий. Приобретает существенное значение дифференциальная диагностика между нагноением раны и раневой инфекцией. Антибактериальная профилактика может быть завершена в течение 3 сут от момента ранения при отсутствии или устранении риска повторной контаминации после хирургической обработки и закрытия раны, при наличии закрытых повреждений, у раненых в удовлетворительном состоянии или состоянии средней степени тяжести. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к утяжелению течения раневой инфекции и ее генерализации.
Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей стратегической эвакуации без санации очага и стабилизации состояния. Они направляются в выделенную отдельную («анаэробную») палату для лечения анаэробной инфекции, где для исключения контактного пути передачи инфекции создается должный санитарно-гигиенический режим. Раненые становятся транспортабельными после того, как будут устранены явления анаэробной инфекции, то есть при благоприятном течении процесса; эвакуация ориентировочно становится возможной лишь через 2–3 сут после оперативного вмешательства в условии авиамедицинского сопровождения специалистами (вертолетный, самолетный модуль).
При затяжных формах ИО, требующих длительного лечения и повторных реконструктивных вмешательств, раненые (после стабилизации состояния) эвакуируются в тыл страны (ВМО 4–5-го уровня).
На этапе специализированной медицинской помощи должен быть организован микробиологический и эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций с последующим проведением обоснованных противоэпидемических мероприятий и рациональной антибактериальной терапии.

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

В рамках тактики контроля повреждений при переломах длинных трубчатых костей используется погружной остеосинтез (тактика последовательного остеосинтеза — см. главу 24). С целью профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при этих операциях используется цементно-антибактериальное покрытие имплантов. Данная методика также используется при лечении остеомиелита с постановкой в очаг цементно-антибактериальных спейсеров и их сменой через 2–3 мес (рис. 12.24).
Рис. 12.24. Установка цементно-бактериального спейсера в ложе дефекта большеберцовой кости после осколочного ранения правой голени

## Глава 12. Инфекционные осложнения боевой травмы. Сепсис у раненых

12.14. Ключевые моменты
1. Патогенез ИО ранений и травм заложен в патогенезе тяжелой травмы и периодизации травматической болезни.
2. ИО травм и ранений имеют закономерности в сроках частоты развития.
3. ИО являются основной причиной летального исхода в 3-й период травматической болезни.
4. Антибактериальая профилактика является одной из составляюших в недопущении развития ИО боевой травмы.
5. Основой в профилактике развития раневой инфекцци является полноценная ранняя адекватная ПХО области ранения.
6. При сокращенном объеме ПХО в рамках тактики контроля повреждений необходимо выполнить большеобъемное промывание раны чистой водой, рассечение раны (кожи и фасции) и гемостаз.
7. Для управления раневым процессом необходим комплексный, многопрофильный подход с выполнением алгоритмов контроля повреждений.
8. Важной составляющей управляемого ведения костно-мышечных ран является лечебно-транспортная иммобилизация поврежденных сегментов конечностей, начиная с этапа квалифицированной хирургической помощи у раненых (КСВП, КСТ).
9. Правильный выбор стартовой антибактериальной терапии с переходом на целенаправленную, аргументированную терапию по результатам микробиологических исследований позволяет уменьшить частоту развития госпитальных, устойчивых штаммов микрорганизмов.
Список рекомендуемой литературы
1. Багненко С.Ф., Байбарина Е.Н., Белобородов В.Б. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. М.: МИА-МЕД, 2017. 408 с.
2. Белобородова В.Б., Брусина Е.Б., Козлов Р.С. и др. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации. М.: Перо, 2018. 156 с.
3. Военно-полевая хирургия / Под ред. И.М. Самохвалова. СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2021. 496 с.
4. Гостищев В.К. Клиническая оперативная гнойная хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 448 с.
5. Гришаев С.Л. и др. Трансформация концепции очаговой инфекции на рубеже веков: кол. монография / Под ред. Д.В. Черкашина, А.В. Чумакова. СПб.: Политехника, 2021. 500 с.
6. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1898 гг. В 5 т. Организация и объем хирургической помощи раненым / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. Т. 2. 400 с.
7. Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Бадалов В.И. и др. Особенности висцеральных инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Инфекции в хирургии. 2013. Т. 11. №3. С. 23–26.
8. Самохвалов И.М., Коскин В.С., Петров А.Н., Рудь А.А. Анализ современных систем профилактики раневой инфекции у раненых и пострадавших // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2015. №2. С. 161–166.
9. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации / Под ред. Б.Р. Гельфанда. М., 2015. 109 с.
10. Хирургические инфекции: руководство. СПб.: Питер Принт, 2003. 864 с.
11. Weintrob A.C., Murray C.K., Xu J. et al. Early Infections Complicating the Care of Combat Casualties from Iraq and Afghanistan // Surg. Infect. (Larchmt). 2018. Vol. 19. N. 3. P. 286–297.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга подразумевается совокупность закрытых, открытых травм и ранений черепа и головного мозга, получаемых комбатантами в ходе боевых действий. В современных военных конфликтах травмы нервной системы составляют до 30% санитарных потерь хирургического профиля, а черепно-мозговые повреждения — до 15–20%. Из их числа 50% составляют взрывные повреждения, 40% — ОР (25% — осколочные ранения, 15% — пулевые ранения); 10% — неогнестрельные травмы. Структура повреждений определяется особенностями ведения боевых действий в конкретных условиях, спектром применяемого вооружения. Тенденцией последних лет стало явное доминирование взрывных поражений и осколочных ранений с преобладанием тяжелых повреждений головного мозга. В связи с применением средств индивидуальной бронезащиты выросла частота ранений основания черепа (парабазальных ранений).
Основы современной военной нейрохирургии были заложены известными хирургами О.М. Хольбеком, Х.У. Кушингом, Т. де Мартелем, Н.Н. Бурденко, Н.Н. Петровым в конце XIX — начале XX в. В 1891 г. О.М. Хольбек впервые классифицировал огнестрельные ЧМР, разделив их на слепые, касательные, сегментарные и диаметральные. В 1916 г. все ЧМР впервые четко разделены Х.У. Кушингом на непроникающие (экстрадуральные) и проникающие (интрадуральные). В 1917 г. Н.Н. Петровым предложена классификация ОР черепа и головного мозга, включающая ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ранения черепа и головного мозга, составляющие 30% всех ОР черепа и головного мозга. Развернутая классификация огнестрельных ЧМР впервые представлена в 1937 г. В.И. Добровольским.
В годы Великой Отечественной войны была создана система специализированной нейрохирургической помощи, развернуты полевые хирургические госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник (Бурденко Н.Н., Поленов А.Л., Шамов В.Н., Бабчин И.С., Самотокин Б.А.). Современная классификация минно-взрывных поражений головного мозга, основанная на принципе доминирующего повреждающего воздействия, определяющего клинические проявления взрывной политравмы, предложена в 1994 г. В.А. Хилько и Ю.А. Шулевым. Опыт лечения боевой травмы черепа
и головного мозга в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий позволил дополнить современную военную нейрохирургию рядом новых положений и сформулировать концепцию ранней специализированной нейрохирургической помощи (Хилько В.А., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В.).

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.1. Определение понятий боевой травмы черепа и головного мозга
Боевые повреждения черепа и головного мозга представлены как привычными для нейрохирургии мирного времени закрытыми и открытыми МТ черепа и головного мозга, так и специфическими формами ранений, нанесенными как стрелковым оружием, так и фрагментами взрывных устройств, мин, снарядов, а также повреждений, вызванных воздействием различных факторов взрыва.
Особенностями ЧМТ, полученной пострадавшими в условиях боевых действий, отличающими ее от травмы мирного времени, является совокупность неблагоприятных факторов, к числу которых относятся боевой стресс, психоэмоциональное истощение, обезвоживание, переохлаждение или, напротив, тепловой стресс, влияние неблагоприятных климатических факторов, санитарно-гигиеническое неблагополучие, ограниченная возможность предоставления специализированной помощи в оптимальные сроки, принятые в мирное время. Наиболее частыми причинами ЧМТ являются травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, попадания в завалы, насильственных действий.
Специфическими для боевых действий формами повреждений головы являются взрывные (минно-взрывные) травмы, ранения и ОР. К взрывным травмам относят повреждения, вызванные воздействием специфических факторов взрыва: взрывной волны (области повышенного давления), высокой температуры (пламени), метательного эффекта и заброневого действия. При этом прямое воздействие РС отсутствует, но возникают черепно-мозговые повреждения, коммоционно-контузионная травма легких в виде кровоизлияний различной локализации, разрушения альвеолярного комплекса и воздушная эмболия, акубаротравма, различные формы ушиба сердца, а также кровоизлияния в органах живота. При взрывных ранениях в дополнение к вышеописанным механизмам повреждения добавляются повреждения, нанесенные РС: оболочкой взрывных устройств и осколками. Контактное воздействие боеприпасов взрывного действия нередко приводит к разрушению тканей, отрывам сегментов конечностей, множественным и сочетанным осколочным ранениям, термическим ожогам и загрязнению прилегающих областей.
К огнестрельным относят ранения, нанесенные пулями и осколками (без воздействия факторов взрыва), вторичными РС, специальными ранящими элементами кассетных боеприпасов. Совокупность повреждений, нанесенных РС черепу и мозгу, является следствием сочетания ряда факторов: кинетической энергии снаряда в момент соприкосновения с поверхностью головы, размером снаряда, отношением секущей линии траектории РС к «окружности» головы, толщиной кости в области контакта с РС. В результате формируется множество вариантов ранений, описываемых современными классификациями. При попадании РС в преимущественно тонкие кости свода черепа возникают более тяжелые ранения мозга, при попадании в участки толстых костей свода и основания к локальным разрушениям паренхимы мозга, вызванным и снарядом, и костными отломками, добавляются повреждения мозга по механизму диффузного линейного и ротационного механизма травмы, более характерные для закрытых повреждений. В связи с формированием костями черепа замкнутой полости нередко возникают вторичные повреждения паренхимы в результате внутреннего рикошета РС от внутренней поверхности костей или отрогов твердой мозговой оболочки (ТМО).

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.2. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Открытая и закрытая черепно-мозговая травма
S00. Поверхностная травма головы.
S01. Открытая рана головы.
S02. Перелом черепа и лицевых костей.
S04. Травма черепных нервов.
S06. Внутричерепная травма.
S06.0. Сотрясение головного мозга.
S06.1. Травматический отек мозга.
S06.2. Диффузная травма головного мозга.
S06.3. Очаговая травма головного мозга.
S06.4. Травматическая эпидуральная гематома.
S06.5. Травматическая субдуральная гематома.
S06.6. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
S06.7. Внутричерепные повреждения с длительным коматозным состоянием.
S06.8. Другие внутричерепные повреждения.
S06.9. Неуточненные внутричерепные повреждения.
S07. Размозжение головы.
S08. Травматическая ампутация части головы.
S09. Другие неуточненные травмы головы.
Взрывные и огнестрельные черепно-мозговые ранения и травмы
X74. Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из другого и неуточненного огнестрельного оружия.
Y36.2. Военные операции, вызвавшие повреждения другими видами взрывов или осколками.
Y36.4. Повреждения в результате военных действий, причиненные огнестрельным оружием и другими видами обычного вооружения.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.3. Патогенез и основные проявления боевых повреждений черепа и головного мозга
Черепно-мозговые повреждения возникают в результате воздействия механической силы на голову человека, что возможно как при прямом контакте (удар по голове, падение с ударом о твердую поверхность, попадание в голову РС и др.), так и при отсутствии непосредственного контакта в результате замедления/ускорения, что характерно для дорожно-транспортных происшествий. Зоной удара (первичного контакта) является участок головы, совпадающий с местом приложения силы, повреждающей покровы, кости черепа, оболочки и головной мозг. Зона противоудара — участок головы, как правило, диаметрально противоположный точке приложения силы, включающий повреждения мозга, реже его оболочек и костей черепа по кавитационному механизму. РС, движущийся травмирующий объект и голова в момент травмы имеют кинетическую энергию, определяющуюся скоростью соударения и массой. Травмирующий объект сообщает голове ускорение, пропорциональное силе воздействия. При прохождении вектора силы через центр тяжести головы она получает преимущественно линейное ускорение, что приводит к повреждениям по типу удара и противоудара. При несовпадении вектора силы с центром тяжести голова получает угловое ускорение, приводящее к ротационному повреждению. Любое ускорение приводит к смещению головного мозга в полости черепа, соударению с внутренними костными структурами и отрогами ТМО (серповидным отростком, наметом мозжечка), повреждению или отрыву фиксированных сосудов, преимущественно мостиковых вен, черепных нервов.
Независимо от вида повреждения патогенез ЧМТ связан с первичными и вторичными повреждениями. Первичные повреждения включают структурные разрушения покровных тканей, черепа, мозговых оболочек и их сосудов, паренхимы головного мозга и его сосудов в зонах непосредственного контакта и противоудара, а при ротационном механизме повреждения — в отделах, не связанных с местом приложения силы.
Выделяют диффузные (сотрясение, диффузное повреждение аксонов или сосудов), локальные (ушиб, размозжение мозга, повреждение сосудов с формированием гематом) и сочетанные (сочетание диффузного и локального) повреждения. Биомеханика травмы определяет совокупность первичных разрушений и клиническую картину повреждения.
Патогенез первичных повреждений мозга может быть представлен вариантами сочетаний типа и механизма травмы (табл. 13.1) [11].
Таблица 13.1. Варианты сочетания типа и механизма травмы

Тип повреждения | Локальный | Диффузный
Механизм повреждения | Контактный | Линейный | Ротационный
Вид первичного повреждения | Рана покровов черепа | Диффузное аксональное повреждение
Перелом костей черепа
Субарахноидальное кровоизлияние
Очаг ушиба | Вентрикулярное кровоизлияние
| Очаг ушиба в зоне противоудара
| Внутримозговое кровоизлияние в зоне противоудара
Внутримозговое кровоизлияние
Эпидуральное кровоизлияние |
Субдуральное кровоизлияние

При первичном повреждении мозга происходит разрушение нейронов и глиальных клеток, разрушение и тромбоз внутримозговых сосудов, нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, нарушение структуры и функции межнейрональных синаптических связей. В зоне первичного повреждения могут формироваться паренхиматозные кровоизлияния и гематомы, очаги ишемии с перифокальной зоной «ишемической полутени». При диффузных повреждениях наблюдается дистантное повреждение аксонов семиовального центра и проводящих путей с дегенерацией дистальных отрезков и деафферентацией зон иннервации, что проявляется стойким нарушением сознания, когнитивными и двигательными нарушениями.
Вторичные повреждения мозга при его травме возникают отсроченно и связаны с внутри- и внечерепными факторами. К первым относят очаговую и диффузную (глобальную) ишемию, отек головного мозга, внутричерепную гипертензию, эпилептический синдром. К внечерепным — артериальную гипотензию, гипоксемию, гипер- и гипокапнию, гипертермию, анемию, водно-электролитные нарушения.
Ишемия головного мозга является следствием нарушений церебральной гемодинамики, приводящих к недостаточной перфузии головного мозга на фоне нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, сосудистого спазма, тромбоза артерий и вен мозга, синусов ТМО. Инфаркт головного мозга в зависимости от объема может сопровождаться локальным, лобарным, полушарным или тотальным отеком головного мозга, приводящим к повышению внутричерепного давления.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Отек головного мозга — повышение гидратации паренхимы мозга является следствием разных механизмов, в связи с чем различают цитотоксический, вазогенный, осмотический и интерстициальный типы отека. Изначально имеющий защитное (саногенетическое) значение неконтролируемый отек может приводить к прогрессированию внутричерепной гипертензии.
Внутричерепная гипертензия — патологическое состояние, связанное с повышением внутричерепного давления, которое в норме в горизонтальном положении составляет 5–15 мм рт.ст. В вертикальном положении внутричерепное давление принимает отрицательные по отношению к атмосферному значения. Под внутричерепной гипертензией понимается стойкое (более 5 мин) повышение внутричерепного давления более 20 мм рт.ст. Пороговым значением внутричерепного давления, требующим интенсивных мероприятий по его нормализации, считается 25 мм рт.ст.
Градиенты внутричерепного давления между соседними компартментами полости черепа: правым и левым супратенториальными, супра- и субтенториальным, субтенториальным и спинальным, приводят к смещению участков головного мозга в естественные отверстия: под серповидный отросток, отверстие намета мозжечка, дуральную воронку большого затылочного отверстия с развитием дислокации головного мозга (рис. 13.1). Неосложненная дислокация определяется как выпячивание смещенной зоны мозга, не приводящее к нарушению кровообращения и клиническому ухудшению. Осложненная дислокация приводит к ущемлению вклинившегося участка мозга с необратимым нарушением кровообращения как в нем, так и в ближайших стволовых структурах. Выделяют латеральную и аксиальную дислокации, приводящие к развитию гипертензионно-дислокационных синдромов.
Рис. 13.1. Направления смещения и ущемления головного мозга при гипертензионно-дислокационном синдроме: 1 — височно-тенториальное; 2 — аксиальное; 3 — под край серповидного отростка; 4 — в трепанационный дефект; 5 — мозжечково-тенториальное; 6 — в дуральную воронку затылочного отверстия
На практике целесообразно использовать трехстадийную классификацию дислокационных синдромов, основанную на клинико-рентгенологических сопоставлениях. При этом выделяют следующие синдромы.
Гипертензионно-дисциркуляторный синдром

- Общее состояние средней степени тяжести.
- Сознание угнетено до умеренного или глубокого оглушения.
- Общемозговые симптомы доминируют над очаговыми (головная боль, повторная рвота, пирамидная недостаточность, афатические нарушения, психомоторное возбуждение, оперкулярные судороги).
- Артериальная нормо- или гипертензия, брадикардия либо тахикардия.
- Дыхание адекватное.
- Контроль над сфинктерами сохранен.
- Смещение прозрачной перегородки не превышает 4 мм, а у большинства пациентов отсутствует.
- Аксиальная дислокация отсутствует.

Гипертензионно-дислокационный полушарный синдром

- Общее состояние тяжелое.
- Сознание угнетено до сопора или умеренной комы, реже до глубокого оглушения.
- Доминируют очаговые полушарные симптомы, отмечаются начальные вторичные стволовые симптомы (центральное, реже дивергентное, положение глазных яблок; умеренная анизокория с нормальной, реже ослабленной, фотореакцией; реакция зрачков на боль, роговичный, окулоцефалический рефлексы сохранены, реже ослаблены; геми- или тетрапарез; иногда децеребрационная ригидность; очаговые или генерализованные эпилептические приступы; нарушение акта глотания).
- Артериальная гипертензия, бради- или тахикардия.
- Тахи- или брадипноэ.
- Контроль за сфинктерами нарушен или отсутствует.
- Смещение прозрачной перегородки составляет 4–9 мм, а у части пациентов не превышает 3 мм.
- Аксиальная дислокация отсутствует у большинства больных, у части отмечаются признаки умеренной аксиальной дислокации.

Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром

- Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое.
- Сознание угнетено до умеренной, глубокой или запредельной комы.
- Доминируют выраженные стволовые расстройства (горизонтальная или вертикальная дивергенция глазных яблок; «плавающие» глазные яблоки или офтальмоплегия; анизокория, умеренный миоз (2 мм) или мидриаз (>4 мм) с ослабленной фотореакцией; реакция зрачков на боль, роговичный, окулоцефалический, глоточный рефлексы резко снижены или отсутствуют; глубокий геми- или тетрапарез/тетраплегия, возможны горметонические судороги; мышечная гипотония; гипорефлексия; нарушение акта глотания.
- Нестабильное АД; выраженная бради- или тахикардия.
- Нарушение частоты, глубины и ритма дыхания.
- Контроль над сфинктерами отсутствует.
- Смещение прозрачной перегородки у большинства больных превышает 10 мм, а у части — составляет 4–9 мм.
- Отмечаются признаки умеренной или выраженной аксиальной дислокации.

Окклюзионная гидроцефалия при ЧМТ является следствием блокады ликворопроводящих путей свертками крови при внутрижелудочковых, базальных субарахноидальных кровоизлияниях или деформации желудочковой системы при компрессии извне (окклюзия межжелудочкового отверстия, водопровода мозга при латеральной дислокации, IV желудочка при гематоме или отеке мозжечка). Скопление ликвора в желудочках приводит к их расширению и нарастанию внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома. Острая окклюзионная гидроцефалия требует выполнения неотложного вмешательства, направленного на обеспечение оттока ликвора.
Эпилептические приступы наблюдаются в острейшем периоде черепно-мозговых повреждений с частотой до 6–10%. Единичный приступ, как правило, не вызывает жизнеугрожающих последствий, в отличие от эпилептического статуса. Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического приступа или приступов, повторяющихся через короткие промежутки времени. Критериями эпилептического статуса являются: непрекращающиеся в течение 30 мин приступы или отсутствие промежутков между отдельными парциальными, сложными парциальными приступами или абсансами; непрерывные конвульсивные приступы на протяжении 5 мин и более; не менее трех дискретных судорожных приступов в течение 1 ч. Клиническая значимость эпистатуса состоит в том, что при продолжительности более 1 ч он приводит к летальному исходу в 30% наблюдений. Общая летальность при менее продолжительном статусе составляет около 3%. Развитие эпилептического статуса при тяжелой травме головного мозга требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий в условиях отделения анестезиологии-реанимации или палаты интенсивной терапии.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнестическая триада» (утрата сознания; тошнота/рвота; амнезия), очаговые (свидетельствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная боль, головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность симптоматики зависит от локализации и тяжести повреждения мозга.
Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2–3 мин) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаговых симптомов и повреждений костей черепа. В клинической картине доминируют общемозговые симптомы и вегетативные реакции.
Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата сознания после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия. Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций участков коры мозга либо симптоматика поражения черепных нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма). В зависимости от области формирования контузионного очага доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдром). Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного мозга.
Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и темпа формирования гематомы, ее локализации, степени тяжести ушиба мозга, на фоне которого развивается сдавление. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба головного мозга и его сдавления, выделяются симптомы, характерные для сдавления мозга: «светлый промежуток», нарастающая брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дислокационного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга также характерны зияющие (>1 мм) переломы костей свода черепа, пересекающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы.
Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочетания местных признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симптомов и синдромов. Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания.
Ясное сознание характеризуется сохранностью всех психических функций, способностью к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и личности, а также целенаправленными действиями, адекватными ситуации при осознании их возможных последствий. Раненый произвольно открывает глаза, быстро и целенаправленно реагирует на любой раздражитель. Сохранены активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих людях, ситуации и др.). Возможна амнезия.
Различают следующие виды расстройств сознания:

- оглушение умеренное;
- оглушение глубокое;
- сопор;
- кома умеренная;
- кома глубокая;
- кома запредельная (терминальная).

Оглушение — угнетение сознания при сохранности словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций. Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое. Для умеренного оглушения характерны легкая сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). Для глубокого оглушения — дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.
Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и непостоянного, кратковременного открывания глаз в ответ на боль, резкий звук и другие раздражители. Как правило, пострадавший лежит с закрытыми глазами, команды не выполняет, речевой контакт отсутствует. Для сопора характерны патологическая сонливость, открывание глаз только на интенсивные раздражители, локализация боли, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении раздражения возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, переворачивание на другой бок, страдальческая гримаса. Контроль над сфинктерами нарушен.
Кома — отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. Кома подразделяется на умеренную (кома I), глубокую (кома II) и запредельную или терминальную (кома III). Умеренная кома: неразбудимость, глаза не открывает, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений. Глубокая кома: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль, патологическая двигательная активность, патологические изменения мышечного тонуса (горметония, децеребрация, гипотонии). Запредельная кома: мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, арефлексия, нарушения жизненно важных функций.
Для экспресс-оценки степени угнетения сознания на этапах медицинской эвакуации следует использовать балльную шкалу оценки сознания — ШКГ, которая основана на оценке трех показателей: 1) открывание глаз, 2) двигательные реакции, 3) словесные реакции (табл. 13.2).
Таблица 13.2. Шкала комы Глазго

ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ Спонтанное открывание глаз (4 балла). Открывание глаз на звук (3 балла). Открывание глаз на болевые раздражения (2 балла). Отсутствие открывания глаз при любом раздражении (1 балл).
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ Произвольные движения, выполняемые по команде (6 баллов). Локализация боли — движения конечностями, направленные к месту раздражения с попыткой его устранения (5 баллов). Нормальные сгибательные движения (отдергивание) (4 балла). Патологические сгибательные движения (3 балла). Сохранены только разгибательные движения (2 балла). Отсутствие двигательных реакций (1 балл).
СЛОВЕСНЫЕ РЕАКЦИИ Развернутая спонтанная речь (5 баллов). Произнесение отдельных фраз (4 балла). Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду или спонтанно (3 балла). Невнятные, нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно (2 балла). Отсутствие речевой продукции в ответ на раздражение (1 балл)

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение — 13–14 баллам, глубокое оглушение — 11–12, сопор — 9–10, умеренная кома — 7–8, глубокая кома — 5–6, запредельная — 3–4 баллам ШКГ.
Даже в условиях правильной организации и содержания медицинской помощи прогноз для раненых с травмой черепа и головного мозга, поступивших на этап специализированной помощи с уровнем ШКГ <5 баллов, как правило, неблагоприятный, >8 баллов — благоприятный.
Наряду с уровнем сознания пациента индикатором тяжести поражения головного мозга является состояние зрачковых реакций. Одностороннее расширение зрачка (анизокория) с утратой фотореакции, как правило, свидетельствует о сдавлении головного мозга внутричерепным объемным патологическим процессом (гематомой, отеком), что обычно является показанием для выполнения неотложного оперативного вмешательства. Двустороннее стойкое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции в сочетании с глубоким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом, чаще необратимом поражении головного мозга.
В остром периоде ЧМТ общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, что проявляется утратой сознания или психомоторным возбуждением, рвотой, эпилептическими приступами, расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Из очаговых симптомов доминируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и рефлекторной сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появление патологических рефлексов, изменения мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности, горметонии. Синдромы поражения ствола головного мозга на уровне среднего и продолговатого относятся к разряду прогностически неблагоприятных и свидетельствуют о сдавлении, дислокации головного мозга или первичном ранении ствола. При прояснении сознания могут быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения координации движений.
Помимо неврологических симптомов, тяжесть черепно-мозгового повреждения отражает состояние витальных функций, прежде всего внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Гипоксемия и артериальная гипотензия — ведущие факторы риска вторичного повреждения головного мозга и неблагоприятного исхода травмы. Причинами гипоксемии являются нарушения функции внешнего дыхания, вызванные поражением дыхательного центра, нарушение проходимости дыхательных путей, аспирация, травма грудной клетки с повреждением органов, пневмония, отек легких и др. Критериями гипоксемии являются снижение парциального давления кислорода в артериальной крови <60 мм рт.ст., снижение насыщения Hb кислородом (SaO2 <90%).
Артериальная гипотензия (снижение САД менее 90 мм рт.ст.) является следствием повреждения сосудодвигательного центра, шока, массивной кровопотери при внечерепных повреждениях, побочного действия препаратов. Обширные раны мягких тканей головы с повреждением артерий скальпа, венозных синусов и корковых артерий головного мозга также могут привести к массивной кровопотере. Падение системного АД, особенно на фоне внутричерепной гипертензии, приводит к снижению перфузии мозга, развитию глобальной ишемии и отека. Сочетание гипоксемии и артериальной гипотензии сопровождается 75% летальностью среди пострадавших с тяжелой ЧМТ, тогда как при отсутствии этих явлений летальность не превышает 27%.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.4. Классификация боевой травмы черепа и головного мозга
Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга понимают совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий. Среди боевых повреждений различают:
1) взрывные поражения (ранения и травмы);
2) ОР;
3) боевые травмы.
Взрывные поражения — сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поражающих факторов взрыва: термического, пламени, ударной волны, метательного эффекта, РС.
Огнестрельные ранения — открытые повреждения, нанесенные пулями, первичными (осколками взрывных устройств) и вторичными (камни, щепки и другие элементы конструкций) РС при отсутствии воздействия факторов взрыва.
Боевые травмы — открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факторов оружия.
В связи с тем, что характер повреждения при взрывных и ОР в части, касающейся травмы головы, во многом совпадает, приводится единая классификация ОР черепа и головного мозга.

- По количеству пораженных сегментов тела:
  - изолированные;
  - сочетанные.
- По количеству ранений сегмента «голова»:
  - одиночные;
  - множественные.
- По виду РС:
  - пулевые;
  - осколочные;
  - специальными элементами.
- По глубине проникновения раневого канала:
  - ранения мягких тканей;
  - непроникающие;
  - проникающие.
- По форме раневого канала:
  - касательное:
    - простое;
    - лоскутное;
    - сквозное;
    - слепое;
  - слепое:
    - простое;
    - радиарное;
    - сегментарное;
    - диаметральное;
    - диагональное;
  - сквозное:
    - сегментарное;
    - диаметральное;
    - диагональное;
    - «слепое»;
  - рикошетирующее:
    - простое:
    - отвесное;
    - касательное;
    - слепое.
- По локализации:
  - свода черепа:
    - лобная;
    - теменная;
    - височная;
    - затылочная области;
    - их сочетания;
  - парабазальные:
    - передние (лобно-орбитальные);
    - средние (височно-сосцевидные);
    - задние (задняя черепная ямка, краниоспинальные).
- По тяжести повреждения головного мозга (по клинической форме):
  - сотрясение;
  - ушиб;
  - размозжение/разрушение;
  - сдавление:
    - гематомой (оболочечной, внутримозговой);
    - костными отломками,
- По состоянию ликворных пространств:
  - субарахноидальное кровоизлияние (по C.M. Fisher I–IV степень);
  - внутрижелудочковое кровоизлияние (в баллах по D.A. Graeb);
  - воспалительные изменения.
- По наличию ликвореи:
  - локализация (базальная, конвекситальная);
  - источник (субарахноидальная, цистернальная, вентрикулярная).
- По наличию ИТ в полости черепа:
  - вид РС;
  - локализация.
- По характеристике переломов костей черепа:
  - прямые:
    - неполный;
    - линейный;
    - вдавленный;
    - раздробленный;
    - дырчатый:
      - отвесный;
      - слепой;
      - сквозной;
    - оскольчатый;
  - непрямые:
    - продолженный;
    - на отдалении/отдаленный.

Базовым понятием при характеристике ОР головы является выделение ранений мягких тканей, непроникающих и проникающих ранений черепа и головного мозга. Ранения мягких тканей составляют 55% всех ранений головы. При таких ранениях кости черепа остаются неповрежденными. Ранения мягких тканей часто сопровождаются диффузной (сотрясение) или очаговой травмой (ушибом, реже сдавлением) головного мозга (рис. 13.2). Непроникающие ранения составляют 17%. Для них типичны переломы костей свода и/или основания черепа при сохранении целостности ТМО, являющейся надежным барьером для распространения раневой инфекции на ликворные пространства и головной мозг. Непроникающие ОР черепа сопровождаются ушибом мозга, реже — формированием оболочечных и внутримозговых гематом. Проникающие ОР черепа и головного мозга составляют 28% и характеризуются переломом костей черепа и повреждением подлежащей ТМО (РС или костными отломками), тяжелыми повреждениями головного мозга. Истечение ликвора или мозгового детрита из раны в проекции мозгового черепа, наружного слухового прохода, носовых ходов, раны орбиты является абсолютным признаком проникающего ранения черепа и головного мозга (рис. 13.3).

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Рис. 13.2. Очаговая травма головного мозга при ранении мягких тканей: а — осколочное ранение мягких тканей правой теменной области, костно-травматические повреждения отсутствуют; б — очаг ушиба правой теменной доли III вида
Рис. 13.3. Переднее парабазальное проникающее осколочное ранение: а, б — истечение мозгового детрита через носовые ходы — абсолютный признак проникающего ранения; в, г — истечение ликвора через рану, симптом двойного пятна — абсолютный признак проникающего ранения
По виду РС выделяют пулевые и осколочные ранения, ранения специальными снарядами. Для пулевых ранений более характерны проникающие и сквозные ранения черепа и головного мозга, для осколочных — непроникающие и слепые. При осколочных ранениях ИО развиваются чаще.
Слепые ранения черепа и головного мозга разделяются на четыре вида (рис. 13.4):
Рис. 13.4. Характер слепых ранений по И.С. Бабчину (1949): а — простое; б — радиарное; в — сегментарное; г — диаметральное

- простое ранение — раневой канал и ранящий снаряд расположены в той же доле мозга, в проекции которой находится огнестрельная рана;
- радиарное — РС достигает срединной линии и останавливается у нее;
- сегментарное — РС поражает одну или две соседние доли мозга, раневой канал образует хорду по отношению к окружности черепа;
- диаметральное — ИТ проходит через мозговое вещество по диаметру, может пересекать срединную линию и останавливается у внутренней пластинки кости на своей или противоположной стороне.

С учетом того факта, что нередко траектория РС проходит по вертикальной оси сверху вниз, для слепых ранений, так же как и для сквозных, целесообразно учитывать вариант диагонального ранения как отдельного вида.
Диагональное — ИТ проходит через полость черепа преимущественно по вертикальной оси, через одно или оба полушария, останавливаясь у костей свода либо основания черепа в зависимости от вектора движения.
Сегментарное, диаметральное и диагональное слепые ранения могут иметь внутренний рикошет в случае удара и отражения от внутреннего кортикального слоя костей свода или основания черепа.
Сквозные ранения могут быть сегментарными, диаметральными и диагональными, но, в отличие от слепых, РС выходит из полости черепа (рис. 13.5).
Рис. 13.5. Характер сквозных ранений по по И.С. Бабчину (1949): а — сегментарное; б — диаметральное; в — диагональное; г — «слепое»
Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала (рис. 13.6). В зависимости от кинетической энергии РС могут возникать ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения. Пулевые касательные ранения представляют особую опасность, так как сопровождаются грубыми внутричерепными повреждениями — формированием внутричерепных гематом или очагов размозжения головного мозга (рис. 13.7).
Рис. 13.6. Механизм формирования касательных (тангенциальных) ранений черепа: схема тангенциального ранения
Рис. 13.7. Проникающее касательное пулевое ранение теменной области с разрушением правого полушария головного мозга: истечение мозгового детрита через зону многооскольчатого перелома теменной кости и дефекта мягких тканей
К случаям боевой травмы черепа и головного мозга применима классификация ЧМТ мирного времени.

- По биомеханике различают ЧМТ:

1) ударно-противоударную;
2) ускорения-замедления;
3) сочетанную.

- По виду повреждения выделяют:

1) очаговые;
2) диффузные;
3) сочетанные.

- По генезу поражения мозга дифференцируют при ЧМТ:

1) первичные поражения;
2) вторичные поражения:
а) за счет вторичных внутричерепных факторов;
б) за счет вторичных внечерепных факторов.

- По типу ЧМТ различают:

1) изолированную;
2) сочетанную;
3) комбинированную.

- По характеру (с учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого) ЧМТ делят на:

1) закрытую;
2) открытую.

- По тяжести ЧМТ подразделяют на:

1) легкую;
2) средней тяжести;
3) тяжелую.

- По механизму возникновения ЧМТ может быть:

1) первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии на мозг не обусловлено преморбидным состоянием);
2) вторичной (когда травма является следствием падения на фоне острого патологического состояния).

- По клинической форме ЧМТ выделяют:

1) сотрясение мозга;
2) ушиб мозга легкой степени;
3) ушиб мозга средней степени;
4) ушиб мозга тяжелой степени;
5) диффузное аксональное повреждение;
6) сдавление мозга;
7) сдавление головы.

- По клинической фазе:

1) фаза клинической компенсации;
2) фаза клинической субкомпенсации;
3) фаза умеренной клинической декомпенсации;
4) фаза грубой клинической декомпенсации;
5) терминальная фаза.

- В течении ЧМТ выделяют три базисных периода:

1) острый;
2) промежуточный;
3) отдаленный.

- По шкале исходов Глазго [16] различают следующие исходы ЧМТ:

1) хорошее восстановление;
2) умеренная инвалидизация;
3) грубая инвалидизация;
4) вегетативное состояние;
5) смерть.
К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют раны в проекции мозгового черепа. К открытой ЧМТ относят повреждения, при которых имеются раны покровов мозгового черепа либо перелом основания черепа, сопровождающийся ликвореей. При сохраненной целостности ТМО открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении — к проникающей.
Оценку тяжести ЧМТ проводят, ориентируясь на уровень нарушения сознания пострадавшего при поступлении в стационар по ШКГ: легкая ЧМТ оценивается в 13–15 баллов, среднетяжелая — в 9–12, тяжелая ЧМТ — в 3–8 баллов. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к среднетяжелой — ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяжелой ЧМТ — ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Сдавление мозга — понятие, отражающее процесс, и должно иметь конкретную расшифровку по фактору компрессии.

- Внутричерепная гематома:
  - эпидуральная;
  - субдуральная;
  - внутримозговая;
  - множественные;
  - поэтажные.
- Вдавленные переломы.
- Субдуральная гидрома.
- Очаг размозжения.
- Пневмоцефалия.

По темпу сдавления мозга различают: острое — угрожающая клиническая манифестация развивается в диапазоне от нескольких часов до суток после травмы; подострое — угрожающая клиническая манифестация развивается на протяжении 2–14 сут после травмы; хроническое — угрожающая клиническая манифестация возникает спустя 15 сут и более после ЧМТ.
Временная протяженность периодов течения ЧМТ варьирует главным образом в зависимости от клинической формы ЧМТ: острой — от 2 до 10 нед, промежуточной — от 2 до 6 мес, отдаленной — при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении — не ограничена. В каждом из периодов течения ЧМТ, преимущественно в промежуточном и отдаленном, могут проявляться ее различные последствия и осложнения.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.5. Диагностика боевых черепно-мозговых повреждений
Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эвакуации не предполагает детальной оценки неврологического статуса и диагностики характера ранения и повреждения мозга. Она направлена на установление самого факта ЧМР или ЧМТ, выявление жизнеугрожающих последствий для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и формирования сортировочных групп.
Кардинальными признаками ЧМР или ЧМТ являются нарушение сознания, наличие внешних признаков МТ головы, раны в проекции мозгового черепа, истечение из раны в проекции мозгового черепа ликвора или мозгового детрита, истечение ликвора (чаще с кровью) из носовых ходов, наружных слуховых проходов, кровоподтеки в области орбит, сосцевидных областей. При детальном осмотре могут быть выявлены нарушения движений конечностей, размера и формы зрачков, положения глазных яблок, реакции зрачков на свет. Из общих симптомов ранения или повреждения ведущую роль играют синдромы:

- острых расстройств дыхания;
- острых расстройств кровообращения;
- травматической комы;
- очагового поражения головного мозга;
- менингеальный (раздражения мозговых оболочек).

Чаще всего расстройства дыхания и кровообращения вызваны сочетанными ранениями и повреждениями шеи, груди, живота, таза и конечностей, но могут быть связаны с первичным или вторичным (дислокационным) повреждением ствола мозга. Травматическая кома характерна для тяжелых травм и ранений головного мозга и, помимо угнетения сознания, может сопровождаться расстройствами функции внешнего дыхания и кровообращения, вызванными нарушениями функционирования дыхательного и сосудодвигательного центров.
Нормализация показателей АД и функции внешнего дыхания, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации, является залогом успеха лечения раненых с тяжелым черепно-мозговым повреждением. С момента появления возможности регистрации АД следует обеспечить поддержание САД на уровне не ниже 90 мм рт.ст. С передовых этапов медицинской эвакуации необходим мониторинг оксигенации с целью предупреждения гипоксии. Целевыми значениями является SaO2 >90%.
Основными жизнеугрожающими последствиями ранений и травм черепа и головного мозга являются наружное кровотечение, асфиксия, синдром сдавления головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии.
Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием ранений, открытой ЧМТ в тех случаях, когда оно самостоятельно или под давящей асептической повязкой не останавливается. Наблюдается с частотой 10–15%. Источниками кровотечения являются артериальные сосуды покровов черепа, артерии и синусы ТМО, сосуды головного мозга, расположенные в проекции перелома костей свода черепа и мозговое ране, ВСА и кавернозный синус при переломах костей передней и средней черепных ямок.
Асфиксия при ранениях и травмах головного мозга встречается у 1–5% раненых вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, чаще при сочетаниях с ранениями ЧЛО. Причиной асфиксии является западение языка, поступление крови, рвотных масс в ротоглотку и гортань на фоне снижения кашлевого и глоточного рефлексов, бульбарного паралича при тяжелом ушибе.
Сдавление головного мозга — патологический процесс, обусловленный формированием в полости черепа патологического объема, вызывающего деформацию, смещение, ущемление структур полушарий и ствола головного мозга. Наиболее часто сдавление головного мозга при ранениях и травмах обусловлено внутричерепными гематомами, реже — контузионными очагами, отеком-набуханием мозга в зоне ранения, костными отломками в области вдавленного перелома. Частота выявления синдрома сдавления при проникающих ранениях зависит от сроков доставки на этап оказания специализированной помощи, выполнения хирургической обработки и может достигать 50%, а при травме составляет 3–5%. Классическая неврологическая картина сдавления мозга представлена расширением зрачка на стороне поражения и параличом противоположных конечностей вследствие дислокации и ущемления ствола на уровне вырезки намета мозжечка. Характерным для синдрома сдавления головного мозга внутричерепной гематомой является «светлый промежуток» — отрезок времени между прояснением сознания после первичной утраты в момент травмы/ранения и повторной утратой сознания к моменту осмотра. На протяжении светлого промежутка раненый находится в сознании, что можно уточнить у сопровождающих лиц. Этот симптом характерен для сдавления головного мозга острой эпидуральной гематомой на фоне сотрясения или ушиба мозга легкой степени. При боевых травмах и ранениях «светлый промежуток» может отсутствовать или носить редуцированный характер.
Наиболее значимыми симптомами сдавления мозга, выявляемыми при обследовании на сортировочной площадке, являются асимметрия зрачков с мидриазом на стороне очага, фиксированный поворот головы и глаз в сторону локализации патологического очага, локальные судороги и отсутствие движения (гемиплегия) в противоположных конечностях, брадикардия и артериальная гипертензия (при изолированных повреждениях).
Синдром повышения внутричерепного давления вызван комплексом причин, приводящим к несоответствию объемов паренхимы мозга, ликвора и внутрисосудистой крови объему замкнутой полости черепа. Наиболее частыми причинами развития внутричерепной гипертензии считаются отек головного мозга, гидроцефалия, полнокровие (набухание) мозга. Объективным критерием развития синдрома внутричерепной гипертензии является стойкое повышение уровня внутричерепного давления более 20–25 мм рт.ст. Эффективная терапия этого последствия любой травмы и ранения головного мозга возможна только при условии мониторинга внутричерепного давления, что должно быть обеспечено всем пострадавшим с угнетением сознания <8 баллов ШКГ, начиная с этапа оказания специализированной хирургической помощи.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые с подозрением на сдавление головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии должны быть срочно эвакуированы на этап оказания специализированной помощи.
На передовых этапах медицинской эвакуации, где сортировка раненых проводится без снятия повязок, раздевания и детального неврологического осмотра, выделяют три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Формулировка окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового повреждения проводятся на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функций на момент сортировки.
Нетяжелые повреждения головного мозга характеризуются легким диффузным или локальным повреждением поверхностных структур головного мозга. Они возникают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, реже — при проникающих слепых (простых, радиарных), касательных и рикошетирующих ранениях, также при ЧМТ в форме сотрясения — ушиба головного мозга легкой и средней степени тяжести. Основным критерием нетяжелого повреждения головного мозга является угнетение сознания до уровня оглушения (11–15 баллов по ШКГ). Очаговые симптомы при нетяжелых повреждениях головного мозга могут отсутствовать или быть представлены весьма ярко при повреждении корковых центров речи, движений и др. Нарушения жизненно важных функций отсутствуют. Эта группа раненых имеет наилучший прогноз по исходу лечения.
Тяжелые повреждения головного мозга характеризуются первичным повреждением медиобазальных структур головного мозга и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс вторично при гипертензионно-дислокационном полушарном синдроме у раненых со сдавлением головного мозга. Тяжелые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавлении головного мозга. Основным критерием тяжелого повреждения головного мозга является нарушение сознания до сопора — умеренной комы (7–10 баллов по ШКГ). Очаговая симптоматика при тяжелых повреждениях мозга маскируется грубыми общемозговыми симптомами и представлена парезами конечностей, децеребрацией, нарушениями глазодвигательных нервов. Отмечаются нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия, бради- или тахикардия, тахи- или брадипноэ. В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (более 30%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий.
Крайне тяжелые повреждения головного мозга характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга в результате воздействия факторов травмы, вторичным повреждением в результате дислокации и вклинения ствола на фоне сдавления мозга. Встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавлении головного мозга острой внутричерепной гематомой. Основными критериями являются: угнетение сознания до глубокой — запредельной комы (3–6 баллов по ШКГ), выраженные нарушения витальных функций. Очаговые симптомы представлены грубыми глазодвигательными нарушениями, патологическими двигательными реакциями, нарушения жизненно важных функций проявляются артериальной гипотензией, тахикардией, патологическими типами дыхания. Прогноз неблагоприятный.
Дополнительные методы диагностики ранений и травм черепа головного мозга
Минимальный протокол обследования раненого с ЧМР или ЧМТ на этапе оказания специализированной помощи включает краниографию, эхоэнцефалоскопию, люмбальную пункцию. При наличии технической возможности выполнения КТ краниографию и эхоэнцефалоскопию проводят только по дополнительным показаниям.
Краниография в четырех проекциях (переднезадней, задней полуаксиальной, правой и левой боковых) дополняет хирургическое и неврологическое обследование раненых. Информативность краниографии при современных боевых повреждениях небольшая, что связано с высокой частотой множественных ранений черепа и головного мозга, высокой плотностью РС, ранениями рентгенонегативными осколками. В этих условиях необходимо не только оценивать абсолютные рентгенологические признаки (наличие патологической тени в полости черепа), но также детально анализировать косвенные признаки проникающего ЧМР, другие костно-травматические изменения (пневмоцефалию, наличие костных отломков, смещение обызвествленных внутричерепных структур). Краниография доступна с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, но выполняется только тем раненым, которые остаются на этом этапе оказания помощи для хирургического вмешательства по жизненным показаниям. Операцию, направленную на остановку продолжающегося наружного кровотечения, выполняют без рентгеновского исследования. Краниографию выполняют всем раненым и пострадавшим на этапе специализированной помощи при отсутствии КТ. Абсолютным критерием внутричерепного расположения РС в полости черепа является его отстояние от внутреннего кортикального слоя костей свода черепа на 2 см и более в прямой и боковой проекциях (рис. 13.8).
Рис. 13.8. Краниография в диагностике черепно-мозговых ранений: а — множественное осколочное проникающее ранение черепа и головного мозга: адаптированная боковая проекция; б — переднезадняя проекция: слепой дырчатый перелом лобной кости справа, множественные осколки в проекции срединной линии; в — краниография в переднезадней проекции при касательном осколочном ранении черепа с разрушением костей свода
КТ является наиболее информативным современным методом диагностики, дающим исчерпывающее представление о состоянии черепа, подоболочечных пространств, раневого канала (хода и формы раневого канала, наличии в нем свертков крови, ИТ, его отношения к желудочкам мозга), головного мозга (наличие и степень выраженности отека, контузионных очагов, паренхиматозных и вентрикулярных кровоизлияний, смещения срединных структур) (рис. 13.9, 13.10). При выявлении по данным КТ крупных (более 30 см3) внутричерепных гематом, тампонады желудочков мозга, массивного субарахноидального кровоизлияния, пересечения траекторией РС проекции срединной линии или боковых щелей показано проведение спиральной КТ-ангиографии для исключения травматических аневризм, диссекций, тромбозов магистральных церебральных артерий. КТ может быть выполнена, начиная с этапа оказания специализированной помощи, при соответствующем оснащении. Применение КТ на этапе диагностического поиска позволяет оптимизировать хирургическую тактику при непроникающих и проникающих ранениях, в частности отказаться от необоснованной трепанации черепа при отсутствии жизнеугрожающих последствий ранений, использовать тактику консервативного лечения даже при отдельных вариантах проникающих ранений.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Церебральная ангиография показана при подозрении на повреждение крупных артерий и вен, синусов, образование артериовенозной фистулы, травматической аневризмы, расположении РС в проекции магистральных артерий. При отсутствии КТ ее выполняют для выявления сдавления и дислокации мозга внутричерепными гематомами. Церебральную ангиографию выполняют на этапе оказания специализированной медицинской помощи. В большинстве случаев для уточнения калибра, пробега и топографии внутричерепных сосудов используют пункционную каротидную ангиографию. В тыловых военных госпиталях применяют катетеризационную селективную ангиографию. При выявлении травматических аневризм и фистул рассматривают вопрос о симультанном эндоваскулярном вмешательстве, направленном на выключение из кровотока потенциального фактора риска фатального внутричерепного кровотечения.
Рис. 13.9. Сквозное «слепое» проникающее ранение черепа и головного мозга в левой лобной области. Компьютерная томография головного мозга, мультипланарная реконструкция во фронтальной плоскости. входное отверстие в левой лобной, выходное — в правой лобной области. Ранящий снаряд располагается подкожно в правой лобной области. Раневой канал пересекает обе лобные доли, желудочки головного мозга. Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 балла по Graeb. Раневой канал заполнен сгустками крови
Рис. 13.10. Компьютерная томография головного мозга при сквозном проникающем диаметральном ранении с формированием массивного кровоизлияния в раневой канал, разрушением зрительных бугров, срединных структур, внутрижелудочковое кровоизлияние
УЗИ в объеме одномерной эхоэнцефалоскопии позволяет судить только о смещении срединных структур головного мозга и косвенно — о наличии оболочечных гематом. Современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют осуществлять сканирование через трепанационный дефект костей черепа для оценки состояния мозга, оценивать мозговое кровообращение допплерографическим методом. Портативные сканеры могут быть использованы для интраоперационной диагностики в целях выявления ИТ, гематом, пункции желудочков, начиная с этапа специализированной медицинской помощи.
Люмбальная пункция (поясничный прокол) показана большинству раненых с боевыми повреждениями для оценки состояния подоболочечных пространств (диагностики субарахноидального кровоизлияния, воспалительных осложнений), опосредованной оценки уровня внутричерепного давления, интратекального введения лекарственных средств. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на сдавление мозга, смещении срединных структур более 5 мм, наличии застойных дисков зрительных нервов.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.6. Примеры формулирования диагнозов
Примеры диагнозов огнестрельных ранений черепа и головного мозга
Слепое осколочное ранение мягких тканей головы в левой теменной области, ушиб головного мозга легкой степени, локальное субарахноидальное кровоизлияние.
Слепое осколочное непроникающее ранение головы в правой лобной области с импрессионным вдавленным переломом лобной кости, ушиб головного мозга средней степени тяжести, массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние (II степени по Fisher).
Слепое осколочное проникающее сегментарное ранение черепа и головного мозга в левой лобно-теменной области с размозжением левых теменной и лобной долей, сдавление головного мозга внутримозговой гематомой левой лобной доли, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние (8 баллов по Graeb). Слепой дырчатый перелом чешуи лобной кости слева. Гипертензионно-дислокационный полушарный синдром. Травматическая кома.
Сквозное проникающее диагональное ранение черепа и головного мозга в правой лобно-орбитальной и левой теменной областях с размозжением правой лобной и левой теменной долей, сдавление головного мозга внутримозговой гематомой левой теменной доли (60 см3), массивное внутрижелудочковое кровоизлияние (9 баллов по Graeb). Массивное субарахноидальное кровоизлияние (IV степень по Fisher). Ложная травматическая аневризма левой перикаллезной артерии. Сквозной дырчатый перелом чешуи лобной кости справа, левой теменной кости. Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром. Травматическая кома.
Слепое осколочное проникающее простое переднее парабазальное ранение черепа в правой лобной области с разрушением орбиты, околоносовых пазух, размозжением правой лобной доли с формированием гематомы 25 см3.. Массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние (III степень по Fisher). ИТ (РС) правой лобной доли. Дырчатый перелом передней черепной ямки справа. Массивная назоорбитальная ликворея, пневмоцефалия. Гипертензионно-дисциркуляторный синдром.
Примеры диагнозов неогнестрельной черепно-мозговой травмы
Минно-взрывная травма. Острая ЧМТ, сотрясение головного мозга, ушибленная рана правой теменной области. Акубаротравма II степени.
Кататравма. Тяжелая открытая ЧМТ. Сдавление головного мозга множественными внутримозговыми гематомами (80 см3) правых лобной и височной долей на фоне ушиба тяжелой степени с формированием очагов ушиба-размозжения III вида в полюсно-базальных отделах обеих височных и лобных долей, массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние (III степени по Fisher), острая окклюзионная гидроцефалия. Линейный перелом чешуи затылочной кости слева с распространением на край большого затылочного отверстия. Ушибленная рана затылочной области слева. Травматическая кома.
Минно-взрывная травма. Тяжелая открытая проникающая ЧМТ, сдавление головного мозга острой эпидуральной гематомой в левой лобно-теменно-височной области (75 см3) на фоне ушиба головного мозга средней степени тяжести с формированием контузионного очага III вида (20 см3) полюса левой височной доли. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Оскольчатый перелом левых лобной и височной костей с распространением на пирамиду височной кости и крыло клиновидной кости. Рвано-ушибленная рана левой височной области. Отоназогемоликворея слева. Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром. Травматическая кома.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.7. Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями черепа и головного мозга
Лечение раненых нейрохирургического профиля включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. Реанимационные мероприятия включают восстановление проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи (при угнетении сознания <11 баллов по ШКГ), респираторную терапию, выведение из шока. Лечение раненых и пострадавших с угнетением сознания <12 баллов по ШКГ продолжают в отделениях интенсивной терапии.
Основными задачами интенсивной терапии тяжелых ЧМР и ЧМТ являются пре-дупреждение и коррекция вторичных повреждений мозга:

- обеспечение достаточной оксигенации крови (РаО2 >100 мм рт.ст., SaO2 >97%);
- предупреждение гиперкапнии (PCO2 35–40 мм рт.ст.);
- приподнятое (15–30°) положение головного конца кровати;
- седация (пропофол 2–5 мг/кг в час), миорелаксация для синхронизации с аппаратом ИВЛ;
- эмпирическая антибактериальная терапия (цефтриаксон 2,0 г/сут; метронидазол 1,0 г/сут) при проникающих и непроникающих ранениях черепа;
- подавление анаэробной флоры при обширных загрязненных ранениях, задержке оперативного вмешательства >18 ч;
- назначение антиконвульсантов при проникающих и непроникающих ранениях;
- мониторинг электролитного состава крови;
- мониторинг состояния свертывающей системы крови;
- при ранениях и травмах с угнетением сознания <8 баллов по ШКГ показан мониторинг внутричерепного давления путем имплантации паренхиматозного датчика или вентрикулярного катетера;
- поддержание внутричерепного давления на уровне <20 мм рт.ст., церебрального перфузионного давления >70 мм рт.ст.;
- коррекция гиповолемии (кристаллоидные и коллоидные растворы);
- коррекция энергетических потерь, раннее ЭП, поддержание гомеостаза.

Раненым с непроникающими и проникающими ранениями черепа и головного мозга проводится терапия, направленная на уменьшение выраженности отека головного мозга [эсцина лизинат (L-Лизина эсцинат♠) 1% раствор 10 мл внутривенно дважды в сутки]. Применение глюкокортикоидных гормонов для профилактики и терапии отека головного мозга при черепно-мозговых повреждениях ПРОТИВОПОКАЗАНО!
При проведении мониторинга внутричерепного давления проводится этапная терапия его стойкого повышения >20 мм рт.ст.:

- при возможности проводят КТ головного мозга для исключения формирования патологического субстрата сдавления мозга;
- удаление патологического очага, вызывающего внутричерепную гипертензию (гематома, очаги ушиба, мозговой детрит), наружное дренирование желудочков мозга при окклюзионной гидроцефалии или тампонаде желудочков;
- при наличии вентрикулярного катетера — дренирование ликвора;
- осмодиуретики [болюсно маннитол 1 г/кг; далее 0,25–0,5 г/кг до 3 раз в сутки под контролем осмолярности крови (Na <155 ммоль/л, <320 мосм/л), 3,0% гипертонический раствор натрия хлорида 250 мл], салуретики;
- при неэффективности интенсивной терапии — декомпрессивная трепанация черепа или декомпрессивная гемикраниэктомия,

Медикаментозная (барбитуровая) кома и умеренная гипотермия не приводят к значимому улучшению исходов лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями головного мозга, требуют применения расширенного мультимодального мониторинга, сопровождаются повышением риска системных осложнений. Медикаментозная седация проводится только для синхронизации с аппаратом ИВЛ и в рамках мероприятий по снижению температуры ядра тела — для достижения нормотермии (<37,2 °С).
Хирургическим вмешательствам при боевой травме черепа и головного мозга предшествует обязательное бритье волосистой части головы!!!
Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают остановку наружного кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов ТМО, раны головного мозга — трепанацию черепа, остановку кровотечения, ПХО огнестрельной раны черепа и головного мозга.
Срочные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение трепанации черепа для устранения сдавления головного мозга (внутричерепными гематомами, костными отломками) и для устранения неконтролируемой внутричерепной гипертензии (рис. 13.11).
Рис. 13.11. Факторы сдавления головного мозга, при которых показано срочное хирургическое вмешательство: а — острая эпидуральная гематома; б — острая субдуральная гематома; в — острая внутримозговая гематома; г, д — вдавленный перелом с очагом ушиба головного мозга
Операция устранения сдавления головного мозга показана при выявлении смещения срединных структур мозга >5 мм (по данным КТ или эхоэнцефалоскопии).
Внутричерепные гематомы аспирируют, удаляют механически. Сосуд, являющийся источником кровотечения, коагулируют. Очаги размозжения аспирируют субпиально, детрит отмывают струей изотонического раствора натрия хлорида, при этом удаляют только нежизнеспособную ткань мозга, верификация которой облегчается применением увеличительной оптики, применением минимального разрежения на хирургическом аспираторе.
После санации гематом и контузионных очагов в зависимости от механизма травмы, состояния ткани мозга, наличия отека и пролапса мозга, пульсации сосудов и передаточной пульсации мозга решается вопрос о возможности выполнения первичной пластики трепанационного дефекта (аутокостью или другими материалами) либо о необходимости наружной декомпрессии. Условиями костно-пластической трепанации являются стабильное состояние раненого с неогнестрельной травмой, отсутствие грубых нарушений сознания до операции, отсутствие признаков, позволяющих прогнозировать развитие внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде, возможность динамического наблюдения оперирующим хирургом, надежный гемостаз, релапс мозга. При выполнении костной пластики разрез ТМО ушивают, костный лоскут фиксируют костными швами.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

При ОР черепа и головного мозга первичная пластика дефекта черепа не выполняется!!!
При необходимости наружной декомпрессии в обязательном порядке выполняют расширяющую пластику ТМО (лоскутом надкостницы, апоневроза, искусственного материала или вшиваемого протеза из коллагена животного происхождения) в целях герметизации субдурального пространства и создания резервного объема. При ОР, которые рассматриваются как первично инфицированные, не следует использовать для пластики ТМО свободные имплантаты (матриксы) на основе коллагеновой губки ввиду высокого риска ИО. Костный лоскут удаляют и временно имплантируют в подкожный карман бедра (в верхней или средней трети по передненаружной поверхности) или передней брюшной стенки. В последующем по мере купирования отека мозга через 3–4 нед выполняют пластику дефекта черепа аутокостью, а в случае ее лизиса или инфицирования — другими пластическими материалами.
При неконтролируемой внутричерепной гипертензии выполняют декомпрессивную трепанацию. В зависимости от локализации патологического очага выполняют одно- (при односторонних поражениях) или двустороннюю гемикраниэктомию, бифронтальную трепанацию (при двусторонних очагах полюсно-базальных отделов лобных долей, аксиальной дислокации). При выполнении декомпрессивной гемикраниэктомии следует формировать обширный костный лоскут размером не менее 12×15 см (площадью не менее 180 см2). Края дефекта должны отстоять от средней линии на 2 см (во избежание травмы парасагиттальных мостиковых вен), заходить на 5 см кзади за наружный слуховой проход, включать чешую лобной, теменной, височной и основной костей. Дефект должен обнажать лобную, височную и теменную доли, быть достаточным по площади для предупреждения ущемления мозга (рис. 13.12).
Рис. 13.12. Декомпрессивная гемикраниэктомия: а — границы формируемого трепанационного дефекта при декомпрессивной гемикраниэктомии; б, в — варианты рассечения твердой мозговой оболочки
Декомпрессия подразумевает расширяющую пластику ТМО собственными тканями, синтетическими заменителями или вшиваемыми коллагеновыми имплантатами для обеспечения протрузии мозга в трепанационный дефект (рис. 13.13). При выполнении декомпрессивной трепанации следует предусмотреть возможность мониторинга внутричерепного давления при помощи паренхиматозного/субдурального датчика или вентрикулярного катетера.
Рис. 13.13. Расширяющая пластика твердой мозговой оболочки вшиваемым имплантатом для создания резервного субдурального пространства при выполнении декомпрессивной трепанации черепа
Отсроченные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение ПХО черепно-мозговых ран.
ПХО не проводят при поверхностных ранах волосистой части головы без повреждения апоневроза, множественных мелких (точечных) ранах мягких тканей головы. При этом выполняют туалет ран. Необходимо обильно промыть раны раствором антисептика [в связи с риском анаэробной инфекции допускается использование 3% раствора водорода пероксида (Перекиси водорода 3%♠)], очистить костной ложкой от ИТ, тщательно исследовать пуговчатым зондом на предмет повреждения апоневроза и кости. Такие раны не подлежат ушиванию, поскольку их края удерживаются неповрежденным апоневрозом. Рану ведут под повязками с водорастворимыми мазями.
Хирургическая обработка ран мягких тканей. При ПХО ран мягких тканей головы уточняется характер ранения (исключаются проникающие ранения), создаются условия для заживления первичным натяжением, осуществляется профилактика ИО. Полное бритье волос и обработка кожи антисептиками предшествуют любым операциям по поводу ранений головы.
ПХО одиночных небольших ран можно проводить в перевязочной под местной инфильтрационной анестезией. ПХО обширных, множественных, кровоточащих ран осуществляют в операционной под общей анестезией.
Иссекать края огнестрельных и взрывных ран головы не следует, так как это увеличивает и без того существенный дефект мягких тканей. Необходима тщательная ревизия дна и стенок раны, с полноценным отмыванием и механическим удалением всех мелких ИТ, грязи, волос, сгустков крови. Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки и мышц останавливают при помощи электрокоагуляции. Подлежащие надкостницу и кость внимательно осматривают на предмет выявления ранее не распознанных переломов.
При множественных глубоких ранах, локализующихся в одной анатомической области, допускается формирование единого кожно-апоневротического лоскута, охватывающего область ранения, по схемам классических доступов с сохранением осевого кровоснабжения. Поверхность подлежащей кости в проекции ран тщательно осматривают. При выявлении показаний к трепанации она может быть выполнена из этого же доступа. Кожно-апоневротический лоскут выворачивают апоневрозом вверх. Дефекты апоневроза очищают от ИТ, ушивают с внутренней поверхности узловыми швами монофиламентной нитью. На дно раны укладывают трубку для активного, при показаниях — промывного, дренирования. Операционный разрез ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз или вертикальным П-образным швом Донати.
Обширные, протяженные и скальпированные раны мягких тканей подлежат промывному дренированию, которое проводят на протяжении 3 сут. Важным элементом операции является точное сопоставление краев раны без натяжения инвертированными швами за апоневроз. При огнестрельных и взрывных ранениях, сопровождающихся ожогом и опалением кожи вокруг раны, ее ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз без наложения швов на кожу. Апоневроз отграничивает кости черепа от наиболее инфицированных поверхностных слоев раны. Поврежденные участки кожного покрова в послеоперационном периоде ведут под повязками с водорастворимыми мазями.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Следует отметить, что до 10% ран мягких тканей, нанесенных современными образцами оружия, требуют сложных оперативных вмешательств, направленных на устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обнаженных участков свода черепа.
Хирургическая обработка непроникающих ЧМР проводится с учетом несоответствия между внешними проявлениями ранения и характером внутричерепных изменений. В частности, ограниченные повреждения мягких тканей и кости могут сочетаться с массивными травматическими оболочечными и паренхиматозными кровоизлияниями, отеком головного мозга. При хирургической обработке непроникающих ранений хирург использует налобную лупу (×2,5–4,0) с осветителем.
В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ранений используют разрезы по классическим линиям доступов к различным отделам черепа. Тяжелое состояние раненого, обусловленное внутричерепной гипертензией или сдавлением головного мозга, даже при незначительности повреждения кости предполагает выполнение декомпрессивной трепанации черепа, что требует соответствующего широкого обнажения костей свода черепа. При наличии данных предоперационного КТ-исследования кожный разрез и площадь трепанационного дефекта планируют исходя из тяжести внутричерепных повреждений и тяжести состояния раненого. Огнестрельную рану мягких тканей целесообразно включать в кожно-апоневротический лоскут с отстоянием линии кожного разреза на 3 см и более от раны во избежание нарушения кровоснабжения кожи. Огнестрельную рану не следует включать в линию разреза. Множественный характер ранения предопределяет необходимость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возможность осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран. Ревизия кости во время обработки раны продиктована тем обстоятельством, что по данным краниографии признаки перелома выявляются только у половины раненых с непроникающими ранениями.
При выявлении краевых повреждений кости по типу узурации (неполный перелом) дефект кости обрабатывают костной ложкой. В центре повреждения накладывают фрезевое отверстие и проводят ревизию эпидурального пространства, оценивают состояние ТМО. При переломе внутренней пластинки фрезевое отверстие расширяют костными кусачками и извлекают отломки, проводят ревизию эпидурального пространства. При выявлении гематомы трепанационный дефект расширяют и удаляют сгустки крови. Кровотечение из сосудов ТМО останавливают коагуляцией, из-под кости — аппликацией полосок гемостатического материала из регенерированной окисленной целлюлозы под край кости, подшиванием ТМО к надкостнице или краю костного дефекта. Кровотечение из кости останавливают втиранием костного воска. В случае повреждения наружной и внутренней кортикальных пластинок (вдавленных, зияющих линейных, дырчатых) выполняют краниотомию с включением области перелома в костный лоскут. При оскольчатом или раздробленном переломе свободно лежащие костные отломки удаляют, трепанационный дефект расширяют костными кусачками до границ неповрежденной кости. Размеры трепанационного дефекта обычно составляют 4×4 см.
При переломах костей свода в области синусов ТМО трепанацию проводят от периферии к центру. Для этого вблизи области перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно резецируют из него поврежденную кость по периметру дырчатого перелома. Костные отломки в центре дефекта удаляют в последнюю очередь после формирования достаточно широкого доступа к синусу. При массивном повреждении синуса проводят ушивание или пластику дефекта стенки. Для герметизации небольших дефектов стенки поврежденного синуса может быть использована гемостатическая коллагеновая пленка с клеевой поверхностью. При массивном повреждении в передней трети верхнего сагиттального синуса или при одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их перевязка.
У 88,5% раненых с непроникающими ЧМР в проекции огнестрельного перелома обнаруживают очаги ушиба головного мозга с паренхиматозными гематомами, субдуральные кровоизлияния, подлежащие хирургическому лечению. Выявление напряженной, непульсирующей ТМО синюшного цвета является показанием к ревизии субдурального пространства. Оболочку вскрывают крестообразным или подковообразным разрезом. Сгустки крови из субдурального пространства удаляют аспиратором, окончатым пинцетом, ирригацией. Проводят ревизию субдурального пространства по периметру костного дефекта, аккуратно оттесняя мозг шпателем через тканевую прокладку. Обнаруженные очаги размозжения (очаг ушиба с разрушенной паутинной оболочкой) обрабатывают путем ирригации и аспирации и до отмывания детрита. Кровотечение из пиальных и внутримозговых сосудов останавливают коагуляцией и аппликацией гемостатического материала из окисленной регенерированной целлюлозы. При условии достижения окончательного гемостаза, западении (релапс) мозга, отчетливой передаточной пульсации разрез ТМО герметизируют непрерывным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью 4/0–5/0. При протрузии мозга в трепанационный дефект в обязательном порядке выполняют расширяющую пластику ТМО (надкостницей, апоневрозом височной мышцы, широкой фасцией бедра или официнальным заменителем ТМО). Линию шва ТМО дополнительно герметизируют тканевым фибрин-тромбиновым клеем или аппликацией гемостатической коллагеновой пленки с клеевой поверхностью. При зияющих дефектах ТМО допускается ее пластика коллагеновым имплантатом или гемостатической коллагеновой губкой путем поэтажной черепичной укладки на всю площадь дефекта оболочек с захватом края костного дефекта. Герметизация ТМО является обязательным условием качественной хирургической обработки.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Применение коллагеновых имплантатов строго противопоказано при хирургической обработке ранений с признаками инфицирования!!!
В отдельных случаях, когда операцию проводят в благоприятных условиях, при минимальном риске инфицирования она может быть завершена первичной пластикой трепанационного дефекта аутокостью или имплантатом из костного цемента либо титановой сетки. Огнестрельную рану мягких тканей после ее обработки ушивают изнутри за апоневроз. Операционную рану герметизируют по общим правилам двухрядным швом: инвертированными швами за апоневроз и вертикальным П-образным швом по Донати. Операционную рану не дренируют.
Показания и содержание ПХО при непроникающих ранениях могут быть существенно скорректированы с учетом данных предоперационной КТ головного мозга и ограничиться только обработкой раны мягких тканей при отсутствии вдавленного перелома, внутричерепных гематом, очага размозжения.
Хирургическая обработка проникающих ЧМР представляет наибольшие трудности. По срокам проведения различают раннюю ПХО черепно-мозговых ран (в течение 1–3 сут после ранения), отсроченную (4–6 сут после ранения) и позднюю ПХО (спустя 6–7 сут после ранения). В тех случаях, когда первичное хирургическое вмешательство было выполнено нерадикально (возобновление кровотечения, протрузия/ущемление мозга, внутричерепные ИТ, технические дефекты), может быть проведена повторная хирургическая обработка по первичным показаниям. При развитии ИО ранений, требующих оперативного лечения, выполняют вторичную хирургическую обработку черепно-мозговых ран, которая также может повторяться (повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям или вторичная хирургическая обработка).
Ключевым аспектом хирургической обработки проникающих ранений является выбор операционного доступа. Метод «форсированного расширения раневого канала», применявшийся ранее, в настоящее время не используется как несостоятельный. Современные способы хирургической обработки проникающих ЧМР характеризуются широким внедрением приемов и способов плановой нейрохирургии — использования линейных и фигурных разрезов мягких тканей, применения микрохирургической техники, проведения первичных реконструкций. Проникающие ранения черепа и головного мозга обрабатывают только в операционной под общей анестезией. Хирург использует налобную лупу (×2,5–4,0) с осветителем, а на основном этапе при соответствующем оснащении — операционный микроскоп.
С учетом тяжести современных боевых повреждений черепа и мозга, необходимости ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операционного доступа оптимальными являются биаурикулярный и бифронтальный разрезы при ранениях лобной и лобно-височной областей; фигурный разрез по Кушингу при ранениях височной и височно-теменной областей; Т-образный разрез по Кемпу при обширных повреждениях полушария (рис. 13.14); парамедианный и срединный разрезы при ранениях задней черепной ямки и затылочной области [6]. Линию разреза следует располагать вне ран, проводить ее по возможности через неповрежденные участки кожи.
Рис. 13.14. Форма кожного разреза при планировании декомпрессивной гемикраниэктомии: а — по Кушингу; б — модифицированный по Кушингу; в — по Кемпу
Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют раствором анестетика с добавлением 0,5 г цефазолина, эпинефрина (Адреналина♠) 1:100 000. Кожно-апоневротические лоскуты отслаивают острым путем от надкостницы на таком протяжении, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран мягких тканей этой области. При сквозных ранениях черепа хирургическую обработку следует начинать с входного отверстия, где наблюдается большее разрушение мозга, выявляется больше ИТ, костных отломков, больший риск развития ИО.
Не следует предпринимать попытки обязательного удаления из мягких тканей головы всех мелких металлических ИТ. Около 1/3 всех проникающих ранений являются вторично проникающими, вызванными костными отломками, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Такие костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в качестве вторичных РС. Подобный тип повреждения характерен для рикошетирующих и касательных ранений.
Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для слепых проникающих ранений, трепанация черепа может быть выполнена путем формирования костного лоскута. При оскольчатых переломах применяют резекционную трепанацию. Размеры трепанационного дефекта определяются зоной разрушения кости, характером повреждения мозга (по данным КТ) и тяжестью состояния раненого. В отдельных, пока редких, случаях при проникающих ранениях можно отказаться от ПХО раны мозга и ограничиться только обработкой раны мягких тканей или дырчатого перелома кости при отсутствии клинически значимых повреждений мозга по данным КТ. Обычно размер трепанационного дефекта составляет 6×7 см. При тяжелых повреждениях мозга следует сразу предусмотреть необходимость декомпрессивной трепанации вплоть до гемикраниэктомии, в связи с чем размеры костного дефекта могут быть увеличены до 12×15 см. Напротив, при компенсированном состоянии раненого, минимальной выраженности внутричерепных повреждений, низком риске ИО площадь дефекта может быть минимизирована до 3×3 см.
Следует избегать распространения трепанационных дефектов на проекционные зоны синусов ТМО, которую широко рассекают (Н-, С-образно или несколькими радиальными разрезами) таким образом, чтобы использовать всю полезную площадь трепанационного дефекта, а по завершении обработки раны мозга дефект ТМО мог быть легко герметизирован путем шва или расширяющей пластики. По вскрытии ТМО удаляют нередко сопутствующую проникающим ранениям субдуральную гематому. Из поверхностных отделов раневого канала и подоболочечных пространств аспирируют или отмывают струей жидкости костные отломки и свертки крови. Мозг вокруг раневого канала защищают влажными прокладками или полосками ваты с оставлением открытой только зоны повреждения коры. Рядом расположенные пиальные артерии и вены сохраняют и прикрывают на время операции нетканым материалом или коллагеновой пленкой во избежание случайного повреждения.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Основной задачей ПХО раны мозга является хирургическая профилактика раневых ИО путем, по возможности, радикального удаления всех костных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создания оптимальных условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купирования синдрома внутричерепной гипертензии за счет наружной декомпрессии. Удаление РС является желательным элементом операции, но при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) — от поиска и удаления металлических ИТ следует отказаться.
Как правило, костные фрагменты/отломки не распространяются глубже 4,5–5 см даже при сквозных ранениях, но при рикошетирующих — могут достигать подкорковых узлов, мозолистого тела, боковых желудочков, структур средней линии. Обязательным условием полноценной хирургической обработки является радикальное удаление всех костных отломков из ткани мозга, что уточняют при контрольной КТ или краниографии. При выявлении неудаленных костных отломков не следует проводить повторные вмешательства, направленные только на их удаление. Оставшиеся костные отломки могут быть удалены при вторичной хирургической обработке в случае развития ИО, или при выполнении краниопластики. Особое внимание удалению костных отломков следует уделять при хирургической обработке передних парабазальных ранений, когда риск инфицирования раны мозга фрагментами слизистой оболочки пазух особенно велик.
Обработку раны мозга осуществляют путем отмывания и аспирации содержимого раневого канала и очагов размозжения, формирующих стенки канала до границ малоизмененного мозга нормальной бледно-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. Для ирригации могут быть применены растворы антисептиков и антибактериальных препаратов [хлоргексидина (Хлоргексидин биглюконата♠), гидроксиметилхиноксалиндиоксида]. При погружении в глубокие отделы раневого канала следует применять мозговые шпатели шириной 5–15 мм с их жесткой фиксацией автоматическим ретрактором. Использовать приемы искусственного повышения внутричерепного давления для эвакуации содержимого раневого канала из глубинных отделов не следует. РС подлежит удалению в случаях его неглубокого, до 5–6 см, залегания. Магнитные ИТ (они составляют до 93% от всех РС) из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены при помощи штифт-магнита. Немагнитные металлические ИТ могут быть удалены только под визуальным контролем. При слепых диаметральных и сегментарных ранениях РС может быть удален из дополнительного хирургического доступа в проекции залегания осколка или пули. Поиску неудаленных костных отломков и РС способствует применение интраоперационного УЗИ через поверхность головного мозга.
При трансвентрикулярных ранениях, сопровождающихся массивным внутрижелудочковым кровоизлиянием, необходимо санировать полость желудочков от свертков через основной раневой канал и дренировать полость желудочков силиконовым дренажом [при отсутствии официнального можно применять адаптированный стерильный центральный венозный или силиконовый катетер (диаметром ≤3 мм)] (рис. 13.15).
Рис. 13.15. Повторная хирургическая обработка по первичным показаниям при диаметральном осколочном ранении с повреждением структур левого полушария и бокового желудочка: а, б — предоперационная компьютерная томография; гематома раневого канала, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние (7 баллов по Graeb); в, г — контрольная компьютерная томография; желудочки санированы от свертков крови, вентрикулярный дренаж установлен в тело левого бокового желудочка
Наличие вентрикулярного дренажа с закрытой системой дренирования ликвора не является противопоказанием к дальнейшей эвакуации по жизненным показаниям в условиях перекрытого дренажа и надежной герметизации операционной раны.
Гемостаз в ране мозга осуществляют электрокоагуляцией, аппликацией полосок гемостатического материала из окисленной регенерированной целлюлозы. Весьма эффективным, но требующим времени, является способ достижения гемостаза в ране при диффузном капиллярном кровотечении путем продолжительной (5–10 мин) непрерывной ирригации изотоническим раствором натрия хлорида. На этапе гемостаза следует предусмотреть возможность внутривенного введения 15–20 мл 5% раствора транексамовой кислоты (0,75–1,0 г сухого вещества) и 6 мл 12,5% раствора этамзилата (0,75 г сухого вещества).
После полноценной обработки раны мозга, особенно при незначительном объеме повреждений или в связи с планируемой ранней эвакуацией, рану мозга не дренируют, а твердую мозговую оболочку герметизируют, в том числе с использованием расширяющей пластики.
При обширных разрушениях головного мозга можно рассмотреть возможность сквозного дренирования раны мозга перфорированной трубкой или двумя силиконовыми трубками для осуществления непрерывного длительного промывного дренирования мозговой раны с целью удаления из раны мозгового детрита, формирующегося в зоне вторичного некроза, продуктов распада и свертков крови (рис. 13.16).
Рис. 13.16. Вид промывного дренирования раны после хирургической обработки рикошетирующего ранения в парасагиттальной области: установлен сквозной перфорированный дренаж из силиконовой трубки для промывного дренирования раны мозга. В правый боковой желудочек установлен вентрикулярный датчик мониторинга внутричерепного давления, используемый для интратекального введения антибактериальных препаратов
Завершение вмешательства промывным дренированием проводят только при условии возможности наблюдения и ведения раненого оперирующим хирургом на протяжении не менее 5–7 сут до удаления дренажей. Критерием завершения эффективного промывного дренирования является обнаружение в осадке промывных вод признаков завершенного фагоцитоза.
Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным условием полноценной ПХО проникающего ранения как эффективный способ предупреждения распространения инфекции в глубину раны мозга. Твердую мозговую оболочку ушивают монофиламентной нитью 4/0–5/0. Дефект оболочки в области огнестрельной раны замещают лоскутом надкостницы, апоневроза или пластическим материалом. При протрузии мозга в трепанационный дефект выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки по описанным выше принципам. Первичная краниопластика при хирургической обработке проникающих ЧМР на этапе оказания специализированной помощи по жизненным показаниям не проводится ввиду высокого риска раневых ИО. Операционную рану мягких тканей герметизируют швами за апоневроз и вертикальным П-образным швом Донати. Следует исключить герметизацию операционной раны после операций на голове непрерывным обвивным швом.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

При сквозных ранениях черепа аналогичным образом проводят хирургическую обработку раны в области выходного отверстия, чем достигается двусторонняя декомпрессия головного мозга.
При передних парабазальных ранениях черепа и головного мозга с повреждением орбит и средней зоны переднего основания черепа хирургическая обработка, помимо манипуляций на головном мозге, включает комплекс мер по восстановлению целостности основания черепа путем пластики дефекта основания и твердой мозговой оболочки мышечно-апоневротическим лоскутом. Для дополнительной герметизации основания черепа со стороны субдурального пространства следует использовать коллагеновую пленку с клеевой поверхностью. Герметизацию поврежденных пазух осуществляют свободными лоскутами абдоминального жира, обработанного антибиотиком (цефтриаксон 1,0), и фибрин-тромбиновым клеем.
При проникающих передних парабазальных ранениях ПХО следует завершать герметизацией твердой мозговой оболочки аутотрансплантатом. Лобную пазуху необходимо кранилизировать (резецировать заднюю стенку), полностью удалить слизистую оболочку, полость пазухи обработать раствором антисептика (повидон-йод 7,5%, гидроксиметилхиноксалиндиоксид 1% раствор), лобно-носовой ход тампонировать фрагментом мышцы или фасции.
Для профилактики послеоперационной наружной ликвореи следует применять наружное (люмбальное/цистернальное/вентрикулярное) дренирование ликвора (в объеме 150–250 мл в сутки). Для профилактики ИО, помимо системной антибактериальной терапии, следует использовать интратекальное введение 4,0 мл 0,5% раствора гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠) дважды в сутки на протяжении всего времени стояния дренажа (7–10 сут до заживления ран). Обработка повреждений ЧЛО, орбит осуществляется специалистами соответствующего профиля в ранние сроки в целях предупреждения развития ИО со стороны околоносовых синусов, мягких тканей орбит.
При проведении поздней первичной, повторной и вторичной хирургической обработки на фоне выраженной энцефалитической реакции, протрузии мозга и гнойного менингита, после санации раневого канала допускается открытое ведение раны (под повязками по типу Микулича–Гойхмана с использованием современных сорбентов, раневых покрытий и антисептических препаратов) (рис. 13.17). Рану ушивают по миновании гнойного воспаления и протрузии.
Рис. 13.17. Модифицированная повязка по типу Микулича–Гойхмана (Бабчин И.С., 1949): общий вид (а) и схема (б)
В послеоперационном периоде проводят сначала эмпирическую, а после верификации возбудителя — рациональную антибактериальную терапию. Необходимо тщательное наблюдение за раной, динамикой неврологического и общесоматического статуса с целью своевременной диагностики осложнений. Люмбальные пункции выполняют ежедневно до устойчивой тенденции к санации ликвора (плеоцитоз <100×106/л, при количестве нейтрофилов <50%, уровне глюкозы >2,4 ммоль/л).
После хирургической обработки проникающих ран мозга раненые являются условно нетранспортабельными в течение 5–7 сут. При стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным транспортом с использованием авиамедицинского модуля в тыловые лечебные учреждения. В случае неблагополучной эвакуационной обстановки (массового поступления раненых на этап) раненый после ПХО даже проникающего ЧМР может быть эвакуирован авиатранспортом уже через сутки после операции при условии стабильного состояния по витальным функциям, подтвержденного объективными диагностическими данными (оптимально — КТ) отсутствия осложнений в области хирургического вмешательства (гематом, вызывающих сдавление мозга) и неблагоприятной реакции мозга (массивного отека, вторичного артериального или венозного инфаркта, окклюзионной гидроцефалии или гипертензионно-дислокационного синдрома). В преддверии и в ходе эвакуации целесообразно предусмотреть возможность проведения дегидратационной терапии осмодиуретиками (маннитол 1,0 сухого вещества на 1 кг массы тела внутривенно в форме 15% раствора) в условиях катетеризации мочевого пузыря. При наружном дренировании ликворных пространств на время эвакуации дренаж перекрывают и погружают в асептическую повязку.
Основными ошибками на этапах оказания помощи являются ушивание огнестрельной раны через все слои без тщательной ревизии и санации (рис. 13.18); избыточное иссечение краев раны мягких тканей (рис. 13.19); неверное планирование операционного разреза, что может привести к некрозу покровов головы (рис. 13.20); недостаточная площадь трепанации, приводящая к ущемлению мозга в костном дефекте (рис. 13.21); неадекватный гемостаз в ране мягких тканей, костях черепа и ране мозга; применение тампонады ран мягких тканей и мозга (рис. 13.22); нерадикальная хирургическая обработка (рис. 13.23); отказ от герметизации и пластики твердой мозговой оболочки (рис. 13.24); недостаточная герметичность шва твердой мозговой оболочки (рис. 13.25); неадекватное дренирование раны.
Рис. 13.18. Ошибка при первичной хирургической обработке раны мягких тканей: а — рана ушита наглухо через все слои без должной ревизии; б — на предыдущем этапе не удалены инородные тела: деревянная щепа, волосы
Рис. 13.19. Ошибка при первичной хирургической обработке раны — избыточное иссечение краев раны с созданием ятрогенного дефекта кожных покровов («вырезывание пятаков»)
Рис. 13.20. Ошибка выбора линии разреза кожи при дефекте мягких тканей в области рикошетирующего ранения, способствовавшая формированию узкого кожно-апоневротического мостика, некрозу кожных покровов и потребовавшая проведения эспандерной дермотензии
Рис. 13.21. Ущемление мозга в трепанационном дефекте: а, б — на фоне нерадикальной хирургической обработки (оставлены костные отломки, детрит) отмечено ущемление мозга в недостаточном по площади трепанационном дефекте. Контрольная компьютерная томография после повторной хирургической обработки по первичным показаниям; в — рана мозга радикально обработана; г — трепанационный дефект расширен до оптимального
Рис. 13.22. Марлевый тампон, оставленный в ране в ходе хирургической обработки на предыдущем этапе, послужил причиной нагноения раны
Рис. 13.23. Истечение мозга через несостоятельную рану мягких тканей после неадекватной хирургической обработки
Рис. 13.24. Ущемление мозга в трепанационном дефекте на фоне негерметизированной ТМО, что привело к венозному инфаркту в бассейне компримированной вены (а). Картина после расширения костного дефекта и пластики ТМО синтетическим протезом (б)
Рис. 13.25. Подкожное скопление цереброспинальной жидкости (псевдоменингоцеле) после негерметичной расширяющей пластики твердой мозговой оболочки: срезы компьютерной томографии в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.8. Осложнения боевых повреждений черепа и головного мозга и их лечение
К осложнениям черепно-мозговых повреждений относят патологические состояния, развивающиеся в первые 2 мес после травмы вследствие воздействия дополнительных экзогенных и эндогенных факторов на поврежденный мозг, его оболочки, внечерепные системы органов и тканей. Осложнения подразделяют на черепно-мозговые и внечерепные, ранние и отсроченные.
Ранние черепно-мозговые осложнения
1. Инфекционно-воспалительные осложнения:

- Поверхностные ИО со стороны огнестрельной и операционной раны (нагноение ран, подкожная флегмона, межмышечный абсцесс).
- Глубокие ИО со стороны мозга и цереброспинальной системы (эпидуральная и субдуральная эмпиема и абсцесс, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, вентрикулит, септический синус-тромбоз, остеомиелит костей черепа).

2. Неинфекционные осложнения:

- ликворея и ликворные свищи;
- протрузия головного мозга;
- травматические аневризмы;
- посттравматические нарушения мозгового кровообращения;
- травматический синус-тромбоз.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.8.1. Инфекционные осложнения боевых черепно-мозговых повреждений
Частота инфекционно-воспалительных осложнений ЧМР варьирует в широком диапазоне от 1% в ходе войны в Корее (1951–1954), 9% в ходе войны во Вьетнаме (1968–1972) до 66,7% в ходе войны в Афганистане и контртеррористических операций на Северном Кавказе, что связано с условиями, сроками и объемом оказания специализированной нейрохирургической помощи. Развитие ИО негативно отражается на исходах лечения раненых. Так, при проникающих ранениях черепа летальность в группе раненых, у которых не развились ИО, составила 30,4%, а в группе с ИО — 59,6% (р <0,05). Основными факторами риска развития ИО при ОР головы являются: наружная ликворея и ликворные фистулы, трансвентрикулярные ранения, повреждения околоносовых пазух, попытка организации ранней хирургической помощи на этапах, не оснащенных КТ и не усиленных нейрохирургом, многоэтапная система оказания хирургической помощи, повторные хирургические вмешательства, наружное дренирование ликворных пространств.
Нагноение ран мягких тканей не имеет принципиальных отличий от гнойных процессов внечерепной локализации и лечится по классическим принципам общей хирургии — обеспечение надежного дренирования раны, удаление некротических тканей и эвакуация раневого отделяемого. При вторичной хирургической обработке нагноившихся ран покровов головы активно используют промывное дренирование.
ИО, развивающиеся в цереброспинальной системе, в силу особого положения центральной нервной системы в организме, представляют собой чрезвычайно грозное состояние, требующее принятия неотложных и энергичных мер уже при появлении первых признаков неблагополучия в ране, характерных изменений в неврологическом статусе.
Менингит — наиболее часто встречающаяся форма внутричерепных ИО: воспаление мягких мозговых оболочек вследствие инфицирования патогенной микрофлорой. Развивается с частотой до 15% при проникающих ранениях и тяжелых повреждениях мозга. Морфологически проявляется инфильтрацией иммунокомпетентными клетками мягких оболочек головного мозга, скоплением гноя в субарахноидальных каналах и цистернах (рис. 13.26).
Рис. 13.26. Менингит. Макропрепарат мозга пациента, погибшего на фоне гнойного менинговентрикулита: скопление гноя в базальных ликворных цистернах
По локализации менингит может быть преимущественно базальным или конвекситальным. Пути распространения возбудителя в субарахноидальные пространства: контактный, через дренирующие катетеры, гематогенный, лимфогенный. Наиболее часто возбудителями менингита являются грамположительные кокки (St. aureus, St. epidermidis) и грамотрицательные возбудители (Kl. pneumonie, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Baumani и др.).
Диагностика менингита основана на клинических данных (общая интоксикация, воспалительная реакция, нарастание общемозговой симптоматики, менингеальные симптомы) и лабораторных показателях состава ликвора (нейрофильный плеоцитоз более 50×106/л, снижение глюкозы ликвора <2,4 ммоль/л, протеинорахия >1,0 г/л). При подозрении на менингит показано проведение поясничного прокола. При получении мутного/опалесцирующего ликвора необходимо немедленно осуществить микробиологическое исследование [оптимально — полимеразная цепная реакция в реальном времени (ПЦР-РВ)] с целью коррекции эмпирической антибактериальной терапии. Наличие даже легкой «мути» при визуальном осмотре ликвора свидетельствует о высоком содержании форменных элементов, превышающем 1000×106 клеток в 1 л. По высоте плеоцитоза судят о клинической форме менингита. При серозном менингите в ликворе содержится до 200–300×106 клеток, при серозно-гнойном их число достигает 400–600×106, при увеличении числа лейкоцитов свыше 600×106 в 1 л менингит считается гнойным. Преобладание в формуле клеточного состава нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о прогрессировании процесса, возрастание же содержания лимфоцитов в клеточном «пейзаже» ликвора является высокоинформативным признаком стабилизации процесса и преобладания механизмов санации ликвора. Следует дифференцировать менингизм на фоне травматического субарахноидального кровоизлияния. Важным дифференциально-диагностическим критерием выраженности воспалительных изменений в оболочках при этом является определение соотношения лейкоцитов и эритроцитов в осадке. При отсутствии воспаления это соотношение составляет 1:400–1:700; по мере прогрессирования инфекционного процесса соотношение уменьшается до 1:200 и ниже за счет возрастания числа лейкоцитов.
Лечение менингита требует проведения рациональной антибактериальной терапии. До уточнения возбудителя проводят эмпирическую антибактериальную терапию: цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом в максимальных терапевтических дозировках (цефтриаксон + амикацин + метронидазол). При неэффективности назначают антибиотики резерва, проникающие через гематоэнцефалический барьер [карбапенемы (меропенем) + трициклические гликопептиды или оксазолидиноны (ванкомицин/линезолид)]. В дальнейшем коррекцию терапии проводят по результатам бактериологического исследования.
Эффективным является интратекальное введение антибиотиков в ликворные пути или в артериальную систему головного мозга. Эндолюмбальное введение антибиотиков проводится 1–2 раза в сутки. Препаратами выбора для этих целей являются цефалоспорины, аминогликозиды. Помимо антибиотиков, хорошо себя зарекомендовала методика интратекального введения производных хиноксалина — гидроксиметилхиноксалиндиоксида в форме 0,5% раствора. Выведение 20–30 мл ликвора при проведении люмбальных пункций также является важным элементом санации ликворных путей. Периодические люмбальные пункции проводят до санации ликвора и снижения плеоцитоза до 100×106 в 1 л при преобладании лимфоцитов. При наличии возможности в целях ускорения санации ликворных путей при плеоцитозе выше 400×106 в 1 л следует установить наружный люмбальный дренаж для ежедневной эвакуации 150–200 мл ликвора и интратекального введения препаратов. Для профилактики аксиальной дислокации приемная колба системы сбора ликвора устанавливается на уровне межжелудочкового отверстия. Противопоказанием к установке люмбального дренажа служит картина дислокационного синдрома.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Интракаротидное введение антибиотиков осуществляется путем пункции ОСА либо посредством введенного в общую или ВСА стандартного сосудистого катетера. Наиболее удобным и безопасным является проведение катетера в сонную артерию через поверхностную височную артерию. Для этой цели артерию выделяют из небольшого разреза на уровне козелка уха, после пересечения сосуда и перевязки дистального его конца в проксимальный отрезок сосуда вводят соответствующий диаметру избранного сосуда катетер, который продвигают в проксимальном направлении до уровня бифуркации ОСА. Положение катетера контролируют рентгеноскопически. При катетеризации ОСА осуществляется непрерывное введение антибиотика с помощью инфузионной станции. Доза вводимого интракаротидно препарата может варьировать от 15 до 100% суточной дозы. Основой инфузионного раствора является изотонический раствор натрия хлорида с добавлением гепарина из расчета 500 МЕ в час.
Вентрикулит — распространение воспалительного процесса на эпендиму желудочков мозга как осложнение менингита, энцефалита или абсцесса мозга (вторичный вентрикулит) или в результате попадания инфекционного агента с РС, костными отломками или имплантатами (дренажами) (первичный вентрикулит) (рис. 13.27). К вторичным вентрикулитам относят: острый абсцессо-перфоративный, возникающий при прорыве гноя из полости абсцесса в желудочек мозга (рис. 13.28, б); ликворный — вследствие внедрения инфекции в желудочки мозга через желудочковый ликворный свищ; энцефалитический — при распространении инфекции из очага энцефалита на эпендиму желудочков мозга. Вентрикулит — жизнеугрожающее состояние, приводящее к летальному исходу в четверти случаев, сопровождающееся тяжелыми последствиями в виде слипчивого эпендиматита, многоуровневой гидроцефалии и др.
Рис. 13.27. Макропрепарат мозга пациента, погибшего на фоне гнойного менинговентрикулита: скопление гноя в боковых желудочках мозга
Клинически для вентрикулита характерна нарастающая общемозговая симптоматика с угнетением сознания до комы на фоне выраженного системного воспалительного ответа и менингеального синдрома.
В лечении вентрикулита, помимо внутривенного, эндолюмбального, интракаротидного путей введения антибиотиков, добавляется внутрижелудочковый путем дренирования передних рогов одного или обоих боковых желудочков. Показанием к применению нового пути введения является неэффективность системной терапии, особенно при мультирезистентной флоре, наличие ИТ, удаление которых невозможно, тяжелое состояние пациента. Один-два раза в сутки по дренажу вводят антибактериальные препараты, чувствительность флоры к которым была установлена, в дозировке, составляющей 0,1–0,7% максимальной суточной, принятой для парентерального введения (табл. 13.3). Интратекально и интравентрикулярно не следует вводить антибактериальные препараты, хорошо проникающие через гематоэнцефалический и гематоликворный барьеры на фоне воспаления (линезолид, фторхинолоны, карбапенемы). При отсутствии сведений о возбудителе широко используют интравентрикулярное введение производных хиноксалина — гидроксиметилхиноксалиндиоксид по 4 мл 0,5% раствора 2 раза в сутки.
Таблица 13.3. Антибактериальные препараты для интратекального и внутрижелудочкового введения

Антибактериальный препарат | Суточная доза (на одно введение дважды в сутки), мг
Ванкомицин | 10–20 (10)
Амикацин | 20–50 (25)
Гентамицин | 4–10 (5)
Полимиксин В | 5 (2,5)
Полимиксин Е℘ [колистиметат натрия (Колистин♠)] | 10 (5)
Тигециклин | 4–10 (5)
Даптомицин | 5–10 (5)
Гидроксиметилхиноксалиндиоксид | 8 мл 0,5% раствора (4 мл 0,5% раствора)

Менингоэцефалит — воспаление оболочек и паренхимы головного мозга. Наблюдается у 10–15% пациентов с ИО ранений и травм. Различают ограниченные и диффузные формы энцефалита. Среди них выделяют гнойные, гнойно-некротические, абсцедирующие, флегмонозные, гнойно-геморрагические и анаэробные формы. Началом энцефалита принято считать нагноение раневого канала и прилежащих к нему участков мозга. Типичными сроками формирования осложнения являются 3–10-е сутки после ранения. На фоне антибактериальной терапии клинические проявления энцефалита возникают у раненых на 14–21-е сутки после травмы.
Наиболее частым проявлением является прогредиентное нарастание общемозговой симтоматики на фоне усугубления очагового неврологического дефицита и менингеального синдрома. Клиническая картина энцефалита характеризуется тяжелым общим состоянием раненого, развитием кахексии, многообразием очаговых симптомов поражения мозга — парезов и параличей, нарушений зрения, речи, слуха. В анализе ликвора возрастает содержание белка до 20 г/л. Степень нарастания содержания белка в ликворе прямо пропорциональна выраженности воспалительного процесса в веществе мозга. Выраженность плеоцитоза при этом не отражает тяжести энцефалита, а характеризует степень вовлеченности в этот процесс оболочек мозга.
Весьма характерны местные изменения в ране при энцефалите. Отсутствует или резко ослабевает пульсация мозга, нарастает выбухание его в трепанационный дефект, возникает протрузия головного мозга. Температурная реакция и изменения крови носят традиционный для инфекционно-воспалительных процессов характер.
При распространенном гнойном процессе, флегмонозной или абсцедирующей формах энцефалита эффективным методом лечения мозговых осложнений является открытое ведение раны мозга с использованием повязки по типу Микулича–Гойхмана. За последние годы применение этой повязки дополнено включением в нее сорбентов, некролитических ферментов, водорастворимых мазей. При развитии анаэробной инфекции в ране, в том числе неклостридиальной, рана ведется открытым способом с орошением ее водорода пероксидом (Перекисью водорода♠), растворами антибиотиков до формирования грануляционных тканей, ликвидации протрузии мозга.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Абсцесс головного мозга — инкапсулированное скопление гноя в веществе мозга. Составляет до 5% гнойных осложнений внутричерепных осложнений боевой травмы. Как правило, является следствием энцефалита на фоне антибактериальной терапии. Выделяют ранние (первые 3 мес после травмы) и поздние абсцессы. По локализации могут быть поверхностными (кортикальными, субкортикальными), паравентрикулярными. При глубинном расположении возможен прорыв абсцесса в желудочек с развитием вентрикулита. Фактором риска развития абсцесса является нерадикальная ПХО с оставлением костных отломков, которые в 5–7 раз чаще, чем РС, являются ядром ИО, мозгового детрита и сгустков крови в раневом канале (рис. 13.28). При бактериологическом исследовании выявляют как грамположительные, так и грамотрицательные возбудители. В последнем случае течение заболевания носит более тяжелый, «агрессивный» характер. Клинические проявления включают совокупность общемозговой и очаговой симтоматики, нередко на фоне снижения воспалительных изменений в ликворе вследствие ограничения очага воспаления. Катастрофическое нарастание менингеального синдрома и общемозговой симтоматики может быть связано с прорывом абсцесса в желудочек мозга.
Рис. 13.28. Абсцесс головного мозга при черепно-мозговом ранении: а — магнитно-резонансная томография головного мозга (MPR в сагиттальной плоскости) раненого с многокамерным абсцессом области раневого канала при сквозном переднем парабазальном ранении; б — магнитно-резонансная томография головного мозга при абсцедировании раневого канала после сегментарного ранения (абсцесс прорвался в передний рог правого бокового желудочка с развитием абсцесс-перфоративного вентрикулита)
Диагностику абсцесса проводят по данным КТ головного мозга с контрастированием (МРТ при наличии в организме раненого РС с ферромагнитными свойствами не проводят), на которых он выглядит как изо- или гиподенсная область, окруженная гиперденсной кольцевидной структурой (капсулой), накапливающей контрастирующее вещество (рис. 13.29). В полости абсцесса может быть седиментация. Как правило, абсцесс окружен зоной «злокачественного» или «пальцевидного» отека. При тяжелых повреждениях мозга и ослаблении организма раненого могут обнаруживаться множественные абсцессы.
Рис. 13.29. Компьютерная томограмма головного мозга пострадавшего с абсцессом левой лобной доли: округлое гиподенсное образование, окруженное гиперденсной капсулой, накапливающей контрастное вещество
Лечение абсцессов преимущественно хирургическое. Консервативное лечение (антибактериальная терапия) может быть продолжено при абсцессе диаметром менее 3 см, при отсутствии гипертензионно-дислокационной или нарастающей очаговой симптоматики. Для оптимизации терапии целесообразно провести бактериологическое исследование содержимого полости абсцесса, для чего проводится диагностическая пункция с использованием систем интраоперационной навигации. Оперативное лечение абсцессов головного мозга основывается на использовании двух методов: пункционного с аспирацией или тотального удаления с капсулой. Каждое из этих вмешательств имеет свои преимущества и показания. Пункционный аспирационный метод с использованием навигации приводит к хорошим результатам благодаря точному попаданию в полость абсцесса и выполнению его декомпрессии с минимальным повреждением мозговой ткани. Его польза особенно очевидна при абсцессах, расположенных глубоко, в функционально значимых областях или при множественных абсцессах. Пункционный метод может выполняться под местной анестезией, что уменьшает хирургический риск. При пункции абсцесса аспирируют его содержимое, полость дренируют перфорированной силиконовой трубкой диаметром 3 мм с последующим проведением фракционного промывания и аспирации содержимого. Для промывания гнойной полости используют 0,5% раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠) из расчета 10 мл на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эффективность и продолжительность дренирования определяют путем визуального осмотра промывной жидкости и методом цитологического контроля. Для этого из осадка промывной жидкости готовятся мазки с окраской их по Романовскому–Гимзе. Показателем эффективности лечения и адекватности дренирования является цитологическая картина завершенного фагоцитоза.
Тотальное удаление показано при поверхностных абсцессах с хорошо сформированной капсулой. Посттравматические абсцессы, обусловленные оставленными костными отломками и РС, также необходимо удалять радикально. В случае абсцессов, связанных с ликворным свищом, его удаление комбинируют с восстановлением целостности или пластикой ТМО. Абсцессы мозжечка необходимо удалять с капсулой при открытом вмешательстве. В послеоперационном периоде КТ выполняют еженедельно или при любых признаках ухудшения. Повторное хирургическое дренирование показано, если абсцесс увеличивается после двухнедельного пункционного лечения, клинического ухудшения или при отсутствии уменьшения размеров абсцесса после 4 нед антибактериальной терапии.
Эпидуральные эмпиемы составляют от 5 до 25% внутричерепных ИО. Наиболее часто причиной их возникновения является послеоперационная инфекция, часто связанная с ИТ и повреждением лобных пазух.
Грануляционная ткань и гной скапливаются в эпидуральном пространстве. Часто можно увидеть септический тромбоз мостиковых и эмиссарных вен. Скопление грануляционной ткани, гноя и воспалительный тромбоз вен могут предрасполагать к более серьезным осложнениям (субдуральной эмпиеме, септическому флебо- и синус-тромбозу, абсцессу головного мозга).
Клинически эпидуральная эмпиема после краниэктомии обычно диагностируется по воспалительным изменениям в ране часто с гнойным отделяемым. Сочетание с субдуральной эмпиемой и церебральным абсцессом встречается редко и проявляется очаговым неврологическим дефицитом и быстрым клиническим ухудшением.
Ликвор чаще не изменен. Рентгенологически остеомиелит может определяться в костях черепа, покрывающих эпидуральный абсцесс. Диагностику эпидуральной эмпиемы проводят по данным КТ головного мозга с контрастированием. На фоне антибактериальной терапии эмпиема может инкапсулироваться, превращаясь в эпидуральный абсцесс (рис. 13.30).
Рис. 13.30. Компьютерная томограмма головного мозга раненого с риносинусогенным эпидуральным абсцессом после переднего парабазального ранения: линзовидное гиподенсное образование в левой лобной области, окруженное капсулой, накапливающей контрастное вещество
Лечение хирургическое. В случаях, возникающих после краниотомии, что не типично для хирургической обработки ОР и более характерно для хирургии неогнестрельных травм, оперативное вмешательство сопровождается удалением костного лоскута. Когда эмпиема сопровождает другие ИО, краниотомия должна быть выполнена для диагностики и ликвидации первоисточника инфицирования, особенно при фронтоорбитальных повреждениях. Ошибки лечения травматических синуситов (фронтита, этмоидита) или ликвидации дефекта основания черепа, формирующего связи между эпидуральным пространством и синусами основания черепа, приводят к рецидивированию эпидурального абсцесса. Вскрытия ТМО следует избегать любой ценой из-за высокого риска развития субдуральной эмпиемы. Следует тщательно оценить результаты всех предоперационных исследований для того, чтобы исключить поэтажную субдуральную эмпиему. Если субдуральной эмпиемы нет, то ТМО не следует вскрывать. После удаления патологического содержимого эпидуральной эмпиемы удаляют грануляции с поверхности ТМО до появления капиллярного кровотечения. Как правило, требуется радикальная санация «причинной» пазухи с удалением слизистой оболочки, краниализацией пазухи и изоляцией от полости носоглотки васкуляризированным мышечным лоскутом височной мышцы на питающей ножке. Эпидуральное пространство дренируют двумя перфорированными силиконовыми трубками для промывного дренирования в послеоперационном периоде на протяжении 5–14 сут. Костный лоскут удаляют во всех случаях. Рану мягких тканей герметизируют по общим правилам. В послеоперационном периоде проводят мониторинг микробного спектра промывных вод до санации. Назначают антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью флоры. Прогноз для раненых с эпидуральными абсцессами в целом благоприятный.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Субдуральная эмпиема наблюдается чаще, чем эпидуральная, в 13–23% случаев среди всех внутричерепных ИО. Клиническая картина характеризуется прогредиентно развивающимся ухудшением неврологического статуса. Развитие субдуральной эмпиемы является показанием к неотложному нейрохирургическому вмешательству.
Более чем в 50% случаев субдуральная эмпиема связана с инфекционными процессами в придаточных пазухах носа. Отиты и мастоидиты являются предрасполагающими причинами в 15–20% случаев. В остальных случаях происходит гематогенное инфицирование субдуральных скоплений крови и ликвора. Инфекция может достигать субдурального пространства контактным путем через кость и ТМО, особенно при сочетании с отитами и мастоидитами после средних парабазальных ранений. Инфекция может также распространяться через септический тромбофлебит или ретроградный тромбоз оболочечных и внутричерепных вен. Этот вариант превалирует во вторичных по отношению к синуситам случаях. Когда инфекция достигает субдурального пространства, воспалительный экссудат накапливается над областью, связанной с источником: в лобной области при синуситах, в височной и затылочной областях — при отитах. Казуистически редко при слепых ранениях инфицирование субдурального пространства вызывает РС, прошедший через полость околоносовых пазух при парабазальном ранении. В таких случаях анатомическая связь эмпиемы с фактическим источником инфекции отсутствует.
У большинства раненых развивается драматическая клиническая картина с классической триадой субдуральной эмпиемы: синусит, лихорадка и неврологический дефицит. Нарушения психического статуса наблюдаются более чем у 50% раненых с быстрым прогрессированием в течение 24–48 ч. Обычно имеются признаки повышения внутричерепного давления с головной болью, тошнотой и рвотой. Очаговый неврологический дефицит представлен гемипарезами, афазией и фокальными эпилептическими приступами. Эти раненые предрасположены к развитию эпилептического статуса. У пациентов с субдуральной эмпиемой после хирургического вмешательства или с вторичным инфицированием хронической субдуральной гематомы клиническая картина может быть стертой, с признаками общей интоксикации, но без неврологического дефицита. При параназальных синуситах эмпиемы обусловлены более чем в 50% случаев анаэробными и микроаэрофильными стрептококками. Аэробные стрептококки и стафилококки составляют приблизительно 35 и 15% соответственно. При послеоперационных и посттравматических осложнениях наиболее часто обнаруживается золотистый стафилококк. Выбор антибактериальной терапии зависит от чувствительности выделенного возбудителя.
Субдуральную эмпиему трудно дифференцировать от менингита, хотя при последнем не возникает очаговый неврологический дефицит. Дифференциальный диагноз с абсцессом мозга является наиболее трудным клинически, но в этом случае оба осложнения легко отличить рентгенологически (по данным КТ или МРТ) (рис. 13.31).
Рис. 13.31. Компьютерная томограмма головного мозга пострадавшего с субдуральной эмпиемой правого полушария, осложнившей течение субдуральной гематомы
Диагностическая ценность ликворологического исследования низка: в ликворе определяется слабый плеоцитоз и повышение белка. С учетом риска дислокации мозга люмбальная пункция при подозрении на эмпиему противопоказана.
КТ существенно облегчает постановку диагноза. Эмпиема представлена изо- или гиподенсным скоплением жидкости серповидной либо чечевицеобразной формы, заключенным в «капсулу», накапливающую контрастное вещество.
Лечение хирургическое. Как правило, требуется неотложное оперативное вмешательство. Эмпиема может быть эвакуирована либо с использованием широкой краниотомии в проекции скопления гноя, либо с дренированием через одно-два трефинационных отверстия по методике лечения хронических субдуральных гематом. При острой эмпиеме предпочтительна краниэктомия: костный лоскут удаляют, ТМО вскрывают по площади дефекта, удаляют капсулу или грануляционную ткань, отмывают гнойное содержимое. Субдуральное пространство дренируют одной или двумя трубками, после чего восстанавливают герметичность субдурального пространства путем шва или пластики ТМО с использованием аутотканей либо инертного протеза. При дренировании через фрезевое отверстие иссекают поверхностный листок капсулы эмпиемы, обильно промывают и дренируют полость двумя силиконовыми трубками для промывного дренирования до санации промывных вод. Дренирование через трефинационные отверстия является адекватным в стадии эмпиемы, когда она отграничивается пиогенной капсулой наподобие хронической субдуральной гематомы. В послеоперационном периоде проводят рациональную антибактериальную терапию, назначают противосудорожные препараты.
Остеомиелит черепа. Встречается редко. Большинство случаев остеомиелита связано с травмой головы, нейрохирургическими вмешательствами или гематогенным инфицированием. Его частота составляет около 3% при ЧМР и ЧМТ с огнестрельными и вдавленными переломами черепа. Остеомиелит может развиваться путем контактного распространения инфекции из смежного участка, такого как подапоневротическая или эпидуральная эмпиема. Однако в большинстве случаев возникает вследствие распространения инфекции из околоносовых пазух (особенно фронтального синуса с остеомиелитом лобной кости). При использовании современных антибиотиков эти виды ИО, так же как и гематогенный остеомиелит, становятся чрезвычайно редкими. Наиболее часто выделяемым возбудителем является золотистый стафилококк (S. aureus) — приблизительно 43% из всех выделяемых микроорганизмов; S. epidermidis составляет 20%. Другими микроорганизмами, выделяемыми менее часто, являются Streptococcus spр., Propionibacterium acnes, анаэробные стрептококки и другие анаэробы. Об анаэробах следует думать в случаях, при которых окраска по Граму показывает микроорганизмы, но в культуре нет роста бактерий.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Остеомиелиты черепа подразделяют на поверхностные и глубокие.
Поверхностный остеомиелит развивается через 3–4 нед после ранения. К этому сроку обычно имеется небольшая вяло гранулирующая рана покровов черепа с незначительным гнойным отделяемым, на дне которой видна обнаженная поверхность кости. Воспалительным процессом поражается небольшой участок кости 1–1,5 см в диаметре. Поверхность кости разрыхлена островками грануляций, отделяющими мельчайшие чешуйчатые секвестры. Последние захватывают часть кортикального слоя кости.
Глубокий остеомиелит характеризуется поражением всех слоев кости. Образуются крупные секвестры, состоящие из всей толщи кортикального слоя и большей части губчатого. Наружная поверхность чаще гладкая, внутренняя — всегда изъедена вследствие лакунарного расплавления кости. На черепе формируется незамкнутая секвестральная капсула в виде ладьевидного ложа, дно которого составляет внутренняя костная пластинка, выстланная сочными грануляциями.
Острая стадия остеомиелита характеризуется появлением в толще кости гнойного очага с последующим омертвлением и отграничением пораженного участка. Кость бледнеет, принимает восковой оттенок. При разведении краев раны видна прерывистая демаркационная линия — граница будущего секвестра. Через эту тонкую костную щель выступают грануляции, постепенно ограничивающие омертвевший участок наружной костной пластинки.
Процесс секвестрации кости сопровождается большим количеством гнойного отделяемого из раны. Хроническая стадия остеомиелита начинается с момента полного отделения секвестра и продолжается до тех пор, пока не обрывается хирургическим вмешательством. В далеко зашедших случаях хронического остеомиелита черепа могут образовываться дополнительные секвестры внутренней костной пластинки (двухэтажный секвестр). Иногда остеомиелит поражает края трепанационного отверстия. При этом развиваются краевые секвестры полулунной или кольцевидной формы. При вовлечении в гнойный процесс обширных участков кости вследствие быстро развивающегося тромбофлебита диплоических вен развивается тромбофлебитическая форма остеомиелита.
Клиническая картина описанных осложнений однообразна. Пациенты жалуются на головную боль, особенно в области раны. У большинства раненых с остеомиелитом черепа развиваются только местные признаки гнойного процесса без системных проявлений. Лихорадка, лейкоцитоз встречаются редко. В крови определяется небольшое повышение скорости оседания эритроцитов, формула крови не изменена. При неврологическом исследовании раненых дополнительные патологические симптомы обычно не выявляются, за исключением случаев формирования эпи- или субдуральной эпмиемы.
Местно раны мягких тканей не заживают, заполняются пышными грануляциями, и иногда образуются свищи. При осторожном зондировании остеомиелитического свища в начальных стадиях процесса устанавливается шероховатость кости. Позднее определяется подвижность соответствующего участка кости, который «пружинит» при надавливании на него. Этот симптом свидетельствует о секвестрации.
Лечение включает радикальную хирургическую обработку с длительной антибактериальной терапией. При поверхностном остеомиелите иссекают края раны или рубец покровов черепа со свищевым ходом. Удаляют тонкие чешуйчатые секвестры наружной костной пластинки и поверхностные грануляции. Электротрепаном удаляют подлежащий участок кортикального и губчатого слоев кости до внутренней костной пластинки. Если последняя разрыхлена, то формируют трепанационное отверстие, проводят ревизию эпидурального пространства.
При глубоком остеомиелите черепа окаймляющими разрезами иссекают края вяло гранулирующей раны и широко обнажают остеомиелитический очаг. Секвестр легко снимают пинцетом и обнажают грануляции, выступающие из костного дефекта. Грануляции выскабливают острой ложечкой и открывают секвестральное ложе. Удаляют размягченную или секвестрированную внутреннюю пластинку. Затем резецируют пораженные края кости, тщательно удаляя все участки губчатого вещества, проросшего гнойными грануляциями. Секвестральное ложе резецируют в пределах нормальной костной структуры. В заключение тщательно соскабливают грануляционные наслоения с поверхности ТМО и рану промывают антисептическим раствором. При радикальной секвестрэктомии рану покровов черепа зашивают наглухо или дренируют сквозной трубкой для промывного дренирования.
Секвестрация костных отломков при непроникающих ранениях черепа осложняет раздробленные, вдавленные и дырчатые переломы костей, не подвергшиеся ПХО. Выключенные из кровообращения костные отломки представляют собой хорошую среду для размножения микроорганизмов. По существу происходит ложная секвестрация — гнойное расплавление уже мертвых участков кости. ТМО инфильтрируется, срастается с костями черепа. Операция состоит в удалении всех секвестрированных костных отломков, обработке краев дефекта черепа.
Антибактериальная терапия должна назначаться, только когда возбудитель идентифицирован и доступны результаты определения чувствительности. До того как эти данные получены, антибактериальная профилактика должна быть направлена против анаэробов или грамотрицательных возбудителей и основываться на результатах окрашивания по Граму или клинической картине. Длительность антибактериальной терапии после радикальной хирургической обработки составляет до 4 нед.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.8.2. Неинфекционные осложнения боевых черепно-мозговых повреждений
Ликворея и ликворные свищи. Наружная ликворея, псевдоменингоцеле (скопление цереброспинальной жидкости под мягкими тканями), базальная ликворея являются наиболее частыми осложнениями проникающей травмы и ранений, основным фактором риска развития внутричерепных ИО.
Для ранней (первичной) ликвореи характерно истечение ликвора через рану непосредственно после ранения или ПХО, носовые ходы, наружный слуховой проход, орбиту. Поздняя ликворея представлена постравматической базальной ликвореей на фоне переломов основания черепа, чаще передней и средней черепных ямок. По источнику истечения ликвора условно дифференцируют конвекситальную (субарахноидальную), базальную (цистернальную) и вентрикулярную. Ликворея осложняет от 6,2 до 10% случаев проникающих ранений. Частота базальной ликвореи при переломах основания черепа достигает 40%.
Диагностика включает верификацию как ликвора отделяемого из раны, носовых ходов, наружного слухового прохода. Экспресс-диагностика включает определение концентрации глюкозы, которая в ликворе составляет >2,2 ммоль/л, в образцах отделяемого при помощи тест-полосок или лабораторного исследования. При возможности следует определить специфические маркеры: β2-трансферрин и β-trace протеин.
Дополнительные методы инструментальной диагностики используют при посттравматической базальной ликворее на фоне неэффективного лечения. Они включают КТ основания черепа, КТ-цистернографию. При недостаточной информативности используют МРТ, магнитно-резонансную цистернографию, радионуклидную цистернографию.
Лечение начинают немедленно при выявлении признаков ранней ликвореи. При истечении ликвора через рану лечение включает разгрузочные люмбальные пункции, наружное дренирование люмбального ликвора посредством официнальной системы закрытого дренирования. При неэффективности в течение 2–3 сут показано выполнение оперативного вмешательства, направленного на герметизацию ТМО путем шва или пластики вшиваемыми имплантатами. При отсутствии воспаления со стороны раны и ликвора для герметизации линии шва используют коллагеновую пленку с клеевой поверхностью. При первичной базальной ликворее вследствие проникающих передних парабазальных ранений показаны ранняя, оптимально симультанная с ПХО огнестрельной раны герметизация ТМО и пластика дна передней черепной ямки с использованием хирургического клея и аутотканей. Наружный люмбальный дренаж сохраняют на 3–7 сут послеоперационного периода до подтверждения состоятельности пластики. При хронических базальных ликворных фистулах осуществляют их разобщение в ходе внутричерепных или эндоскопических трансбазальных вмешательств.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и симптоматическую терапию. Дренирование ликвора продолжают в течение 3–7 сут. Уровень давления сброса устанавливают на 50–100 мм вод.ст. Эвакуируют 150–250 мл ликвора в сутки с ежедневным мониторингом клеточного состава.
Протрузия и пролапс головного мозга. Истечение мозга — выделение из огнестрельной или операционной раны мозгового детрита, смешанного с кровью и ликвором, происходит в результате вторичного некроза в перифокальной зоне раневого канала на фоне повышения внутричерепного давления, как правило, в первую неделю после ранения (см. рис. 13.23). Данное осложнение свидетельствует о недостаточной радикальности ПХО, неэффективности мер по профилактике вторичного повреждения мозга. Развитие наружного истечения детрита и ликвора угрожает развитием вторичного инфицирования черепно-мозговой раны и служит показанием к повторной ПХО по первичным показаниям, направленной на радикальную санацию огнестрельной раны, герметизацию ТМО. Обычно такую хирургическую обработку заканчивают промывным дренированием (см. рис. 13.16).
Пролапс головного мозга (выпадение участка мозга, покрытого паутинной или мягкой оболочкой) при несостоятельности огнестрельной либо операционной раны разделяется на первичный (ранний или доброкачественный) и вторичный (поздний либо злокачественный). Первичный пролапс возникает обычно в течение 1-й недели после ранения вследствие развития отека и набухания мозга. Характеризуется медленным ростом, небольшими размерами, плотноватой консистенцией и сохраненной пульсацией. Если не предпринимаются неотложные меры по герметизации раны, то через несколько дней такой пролабирующий мозг покрывается грануляциями и постепенно начинает уменьшаться в размерах. Лечение при первичных пролапсах мозга состоит из мероприятий, направленных на коррекцию повышенного внутричерепного давления и восстановление целостности покровных тканей.
Вторичный пролапс возникает в результате развития энцефалита или абсцесса и связанного с ними воспалительного отека, водянки мозга. Лечение их направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса. При ущемлении участка мозга в костной ране необходимо расширить трепанационный дефект. Также необходимо стремиться к скорейшему восстановлению целостности покровных тканей, что может потребовать предварительной эспандерной дермотензии.
Протрузия (выпячивание) головного мозга в трепанационный дефект при сохранении целостности кожного покрова и состоятельности ран, как правило, является следствием декомпенсации внутричерепной гипертензии, появления или увеличения патологического объема в полости черепа, нарушения резорбции ликвора на фоне субарахноидального кровоизлияния или менингизма, вторичных нарушений мозгового кровообращения в области повреждения вследствие артериального либо венозного инфаркта, паренхиматозного кровоизлияния, эволюционирования очагов ушиба на фоне неадекватной наружной декомпрессии (недостаточной площади трепанационного дефекта). Протрузия может спровоцировать ущемление мозга в дефекте с развитием вторичного венозного инфаркта независимо от первопричины.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Развитие протрузии требует проведения неотложных диагностических и терапевтических мероприятий. Оптимальным методом диагностики происхождения протрузии служит КТ головного мозга (по показаниям с внутривенным контрастированием), позволяющая исключить рецидив кровоизлияния, острую водянку, нарушение кровообращения. При недоступности КТ диагностический поиск проводят с использованием транскраниального УЗИ секторным датчиком (абдоминальным) через послеоперационный дефект.
Лечение острой протрузии, как правило, начинают одновременно с диагностическим поиском, назначая внутривенную инфузию 15% раствора маннитола (Маннита♠) в дозе 1 г/кг сухого вещества, дополняя введением салуретиков. В случае выявления явного несоответствия площади послеоперационного дефекта тяжести очагового поражения головного мозга, развития дислокационного полушарного или стволового синдрома выполняют декомпрессивную ретрепанцию, вплоть до гемикраниэктомии. В случаях выявления паренхиматозных кровоизлияний в ходе ретрепанации проводят их удаление, как и эволюционирующих очагов геморрагического ушиба. Ретрепанация черепа, как правило, требует проведения повторной расширяющей пластики ТМО аутотканями или официнальными протезами, особенно в случаях ущемления мозга в дефекте. В случаях верифицированной острой гидроцефалии ретрепанация по поводу протрузии может не потребоваться в случае эффективности наружного вентрикулярного дренирования.
Повреждения сосудов мозга при боевых ранениях и травме
Травматические аневризмы
Травматические церебральные аневризмы (ТЦА) могут формироваться как при ЧМТ, так и при проникающих ЧМР. Частота развития ТЦА при ЧМТ составляет от 0,65 до 4,5% (Miley J.T. et al., 2008; Zangbar B. et al., 2015).
Частота выявления ТЦА на этапе оказания специализированной помощи при проникающих ранениях варьирует от 3,6 до 16,0% (Aarabi B., 1988). При ЧМТ механизм развития ТЦА связан с прямым травмирующим воздействием на артерию или ее растяжением в результате смещения и связан с локализацией артерии. Так, ТЦА инфраклиноидного отдела ВСА и ОА могут образовываться при переломах основания черепа, супраклиноидного отдела ВСА из-за воздействия переднего наклоненного отростка на относительно мобильную в этом сегменте артерию или из-за ее растяжения. Аневризмы передней мозговой артерии и ее ветвей формируются в момент травмы в результате смещения и взаимодействия с фиксированным серпом мозга, а аневризмы задней мозговой артерии — по аналогичному механизму при воздействии намета мозжечка. Аневризмы кортикальных артерий зачастую связаны со значительным локальным механическим воздействием и сочетаются с переломами свода черепа, повреждением ТМО. Пролабирование вещества мозга в дефект также может стать причиной повреждения кортикальной артерии с развитием аневризмы.
При проникающих ЧМР повреждение стенки артерии происходит из-за непосредственного воздействия РС или костных отломков. У пациентов с ЧМР формирование ТЦА может протекать в том числе и по механизмам, характерным для ЧМТ, в зависимости от механизма травмы.
Целесообразно выделять следующие типы травматических изменений артериальных сосудов (Larson P.S. et al., 2008; Krings T. et al., 2008).
1. Стеноз или окклюзия. Возникает в случае разрыва интимы и формирования субинтимальной гематомы.
2. Истинная аневризма. Возникает при разрыве интимы, возможно вовлечение внутренней эластической мембраны и средней оболочки при сохранной адвентиции. Формируется локальное «слабое» место, в котором происходит формирование ТЦА, как правило, фузиформной.
3. Ложная аневризма. Возникает в случае разрыва всех слоев стенки артерии с формированием гематомы за пределами сосуда с формированием ложного просвета, выглядящего как аневризматическое расширение.
4. Смешанная аневризма. Представляет собой разорвавшуюся истинную аневризму с формированием гематомы и ложного просвета.
На практике чаще всего невозможно отличить ложную аневризму от истинной или смешанной, поэтому целесообразно использовать термин «травматическая аневризма».
При повреждении стенки артерии возможно отсроченное формирование ТЦА с развитием кровоизлияния (в среднем через 21 день после травмы), поэтому при подозрении на повреждение церебральной артерии при первичном обследовании требуется повторное выполнение спиральной КТ или церебральной ангиографии через 5–7 дней от момента травмы, а также еще через 10 дней, если подозревается травматическая диссекция (deSouza R.M. et al., 2016).
Предложены различные классификации ТЦА.
Интракраниальные аневризмы с учетом ранее предложенных классификаций могут быть разделены на три группы.
1. Локализующиеся проксимальнее артериального круга большого мозга.

- Инфраклиноидные.
- Супраклиноидные.
- Вертебробазилярные.

2. Локализующиеся в пределах артериального круга и в проксимальных сегментах передней, средней и задней мозговых артерий.
3. Локализующиеся дистальнее артериального круга.

- Субкортикальные (периферические, располагающиеся у серпа мозга или намета мозжечка, птериона).
- Дистальные кортикальные (сочетаются с переломами черепа и субдуральными гематомами).

К клиническим проявлениям ТЦА, как и вызванных ими кровоизлияний, относятся следующие.
1. Угнетение сознания.
2. Головная боль.
3. Судорожный приступ.
4. Двигательные или чувствительные расстройства.
5. Нарушение функций черепных нервов.
6. Односторонний амавроз.
7. Экзофтальм.
8. Хемоз.
9. Боль в ретроорбитальной области.
10. Носовое кровотечение.
11. Несахарный диабет.
У пациентов с ТЦА инфраклиноидного отдела ВСА могут наблюдаться нарушения функций глазодвигательных нервов, несахарный диабет, массивные повторные носовые кровотечения, амавроз на стороне поражения. Формирование ТЦА супраклиноидного отдела может сопровождаться головной болью, нарушением памяти, прогрессивным снижением зрения на стороне поражения. При локализации ТЦА в кавернозном сегменте ВСА в связи с увеличением размера аневризмы может развиться «синдром кавернозного синуса» с компрессией проходящих в его стенке нервов, появлением боли в области лба и орбиты, глазодвигательных и зрительных расстройств, нарушений чувствительности на лице.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

У пациентов с ЧМР часть указанных клинических признаков может быть вызвана самим ранением и поэтому обладает низкой специфичностью.
В ходе проведения диагностических мероприятий у пациентов с ЧМР необходимо проявлять настороженность в отношении ТЦА при наличии следующих признаков.
1. Рана в лобно-теменно-височной или птериональной области.
2. Массивная (>30 см3) внутримозговая гематома.
3. Массивное субарахноидальное кровоизлияние.
4. Диаметральный характер ранения.
5. Траектория РС, пересекающая цистерны основания, межполушарную щель, боковую щель мозга.
6. РС, вызывающий разрушение сонного канала, боковых стенок пазухи основной кости или располагающийся вблизи сонного канала, кавернозного синуса.
Важным инструментальным признаком ТЦА является наличие внутричерепного кровоизлияния (субарахноидального, паренхиматозного, интравентрикулярного, субдурального) по данным КТ. Однако кровоизлияние из ТЦА может маскироваться кровоизлиянием другой этологии как при ЧМТ, так и при ЧМР. ТЦА также нередко являются одной из причин внезапного ухудшения состояния пациентов с ЧМТ (в результате первичного или повторного разрыва), что проявляется новым или увеличением выраженности ранее диагностированного внутричерепного кровоизлияния.
Клиническая картина, позволяющая заподозрить ТЦА, является показанием к неотложному проведению КТ и спиральной КТ-ангиографии головы, при необходимости селективной церебральной ангиографии.
Ангиографическая картина ТЦА имеет ряд особенностей, их необходимо учитывать при постановке диагноза и дифференциальной диагностике с «нетравматическими» церебральными аневризмами, которые могут выявляться у раненого.
Для ТЦА по данным церебральной ангиографии характерны следующее.
1. Отсроченное заполнение и вымывание контрастного вещества из полости аневризмы.
2. Неправильная форма просвета аневризмы.
3. Отсутствие шейки аневризмы.
4. Соответствие локализации траектории РС (для ЧМР).
5. Дистальное расположение, локализация вне зон бифуркации (для ЧМТ).
При обнаружении ТЦА необходимо придерживаться активной хирургической тактики, направленной на профилактику развития кровоизлияния из аневризмы. Наблюдение за аневризмой любой локализации категорически не рекомендуется, так как ТЦА не имеют тенденции к самоизлечению. Стенка травматической аневризмы представлена поврежденной стенкой артерии, тромботическими массами и внесосудистыми структурами. Форма и размер ТЦА непостоянны, риск первого или повторного, равно как и раннего отсроченного разрыва, велик и достигает 80% (Dubey A. et al., 2008).
Целью хирургического вмешательства при дистальных кортикальных аневризмах является окклюзия несущего ее сосуда эндоваскулярным (с применением микроспиралей, адгезивных и неадгезивных композиций, микрочастиц) или микрохирургическим (клипирование, резекция, треппинг) методом.
При субкортикальных ТЦА наряду с деструктивным вмешательством (окклюзия несущей артерии) возможно реконструктивное внутрисосудистое (эмболизация аневризмы микроспиралями, при необходимости с ассистенцией баллоном или стентом) либо микрохирургическое вмешательство с учетом морфологии ТЦА, функциональной значимости пораженной артерии, выраженности коллатерального кровотока, локализации и объема первичного повреждения мозга (ушиба) и вторичных ишемических изменений, возможности назначения антиагрегантной терапии (рис. 13.32). В качестве варианта хирургической тактики возможно сочетание деструктивного и реваскуляризирующего вмешательства с наложением интра-интракраниального или экстра-интракраниального анастомоза (Velz J. et al., 2021).
Рис. 13.32. Эндоваскулярная окклюзия аневризмы перикаллезной артерии у пациента с диаметральным ранением головы: а — ангиограмма левого каротидного бассейна в боковой проекции; б — ангиограмма левого каротидного бассейна в косой проекции: визуализируется травматическая аневризма перикаллезной артерии (стрелка); в — ангиограмма левого каротидного бассейна в боковой проекции, нативное изображение; г — ангиограмма левого каротидного бассейна в боковой проекции, субтракционное изображение. Аневризма и несущая ее артерия эмболизированы микроспиралью
Проксимальные ТЦА локализуются на магистральных церебральных артериях, окклюзия которых, особенно в остром периоде повреждения на фоне субарахноидального кровоизлияния и сопутствующего сосудистого спазма, может привести к развитию ишемического инсульта и существенному ухудшению прогноза ЧМТ и ЧМР. Предпочтение необходимо отдавать реконструктивным оперативным вмешательствам, при этом внутрисосудистые вмешательства с учетом локализации аневризмы являются методом выбора. Методики вмешательства включают как эмболизацию микроспиралями (в том числе с ассистенцией баллоном и стентом), так и при необходимости имплантацию стента, изменяющего поток в аневризме, с целью создания условий для заживления поврежденной стенки артерии (рис. 13.33).
Рис. 13.33. Реконструктивная эмболизация травматической аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии при проникающем черепно-мозговом ранении: а — аксиальная реконструкция ротационной ангиографии. Визуализируются ранящий снаряд и травматическая аневризма внутренней сонной артерии; б — сагиттальная реконструкция ротационной ангиографии. Видна травматическая аневризма в области заднего колена сифона внутренней сонной артерии и ранящий снаряд; в — трехмерная реконструкция ротационной ангиографии. Видна травматическая аневризма кавернозной части внутренней сонной артерии с дочерним выпячиванием, контур артерии по медиальной поверхности в области переднего колена неровный (зона диссекции); г — трехмерная реконструкция ротационной ангиографии через 1 сут. Отрицательная трансформация аневризмы за счет увеличения размера и изменения формы — признак нестабильности и угрозы разрыва; д — ангиограмма правого каротидного бассейна (боковая проекция) после эмболизации аневризмы микроспиралями, имплантации стента в просвет внутренней сонной артерии. Аневризма не контрастируется, проходимость внутренней сонной артерии сохранена; е — ангиограмма правого каротидного бассейна (прямая проекция) после эмболизации. Аневризма не контрастируется
Внутрисосудистые вмешательства при ТЦА имеют ряд особенностей. Так, введение микроспирали в просвет ТЦА сопровождается значительно более высоким, чем при «классических» аневризмах, риском разрыва и кровоизлияния из-за хрупкости стенки аневризмы или ее отсутствия (ложная аневризма). При использовании микроспиралей для деструктивного вмешательства рекомендуется выполнить окклюзию несущей артерии и не выполнять плотное заполнение самой аневризмы, ограничившись «рыхлой» паковкой ее несколькими витками.
При реконструктивных вмешательствах в остром периоде необходимо избегать излишне радикальной эмболизации ТЦА, больше ориентируясь на степень стагнации контрастного вещества в аневризме или отсутствие ее заполнения, чем на процент заполнения объема камеры аневризмы микроспиралями. Возможно применение двухэтапного внутрисосудистого лечения, при этом в ходе первого этапа выполняется частичная безопасная эмболизация с целью снижения риска кровоизлияния из ТЦА, а вторым этапом, отсроченно, — радикальная эмболизация с применением различных видов ассистенции и перенаправляющих устройств или микрохирургическое вмешательство.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

В ходе внутрисосудистого вмешательства категорически не рекомендуется выполнять агрессивные манипуляции в зоне повреждения артерии и ТЦА микропроводником и микрокатетером, проводить аневризмографию. Введение контрастирующего вещества необходимо выполнять, не вызывая значительного повышения давления в ТЦА во избежание ее разрыва.
Применение стент-ассистенции при ТЦА ограничивается необходимостью назначения антиагрегантной терапии, которая может существенно повлиять на течение как самой ЧМТ или ЧМР, так и на внечерепные повреждения, ограничить возможности выполнения последующих манипуляций и оперативных вмешательств. Стент-ассистенция может рассматриваться у пациентов с изолированным повреждением головы вне острого периода травмы.
Травматические церебральные дуральные артериовенозные фистулы
Наиболее частым вариантом травматического артериовенозного соустья является каротидно-кавернозное (ККС). Типичной причиной развития ККС является перелом основания черепа в области тела клиновидной кости. При закрытой травме причина формирования ККС — разрыв ВСА, фиксированной фиброзными трабекулами в кавернозном сегменте, с формированием фистулы между просветом ВСА (или ее ветвей) и кавернозным синусом. ККС также может сформироваться при ранении ВСА в кавернозном синусе с разрывом всех слоев ее стенки или через формирование травматической аневризмы с последующим ее разрывом в кавернозный синус.
Все симптомы ККС разделяют на три группы (Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973).
1. Непосредственно связанные с ККС.
2. Вторичные симптомы, обусловленные длительно существующими застойными явлениями в кавернозном синусе, глазнице и венозной системе мозга.
3. Симптомы, вызванные не самим соустьем, а причинами его образования.
Диагностика ККС основывается на следующих основных клинических признаках.
1. Объективно определяющийся при аускультации пульсирующий сосудистый шум, исчезающий или ослабевающий при компрессии ипсилатеральный ОСА.
2. Пульсирующий экзофтальм (с одной или обеих сторон).
3. Хемоз.
4. Глазодвигательные нарушения.
5. Снижение зрения, вплоть до слепоты (развивается отсроченно по механизму венозного полнокровия или в момент травмы из-за повреждения зрительного нерва/офтальмической артерии).
К редким проявлениям ККС относят развитие очагового неврологического дефицита (на фоне венозной ишемии), внутричерепное кровоизлияние (из вен, участвующих в дренировании ККС), разрыв кавернозного синуса с развитием массивного субарахноидального кровоизлияния, профузное носовое кровотечение.
При наличии клинических признаков ККС верификация диагноза возможна с применением селективной церебральной или магнитно-резонансной ангиографии. КТ-ангиография позволяет диагностировать ККС лишь по косвенным признакам (расширение кавернозного синуса и дренирующих вен).
По характеру артериального притока ККС могут быть разделены на четыре гемодинамических типа (Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973).

- Зоны динамического равновесия сосудистых систем не смещены (находятся на уровне соединительных артерий). ВСА полностью обеспечивает кровоснабжение ККС и мозговых артерий (передней и средней).
- Зоны динамического равновесия несколько смещены в сторону соустья. Мозговые артерии на стороне поражения лишь частично заполняются кровью из одноименной ВСА.
- Зоны подвижного равновесия смещены в дистальные отделы ВСА.
- Зоны подвижного равновесия смещены непосредственно в ККС. При этом кровоснабжение соустья происходит не только по прямому пути через одноименную ВСА, но и ретроградно через артериальный круг большого мозга.

Клинические проявления, прогноз и тактика лечения ККС определяются путями венозного оттока, которые необходимо оценить при селективной церебральной ангиографии.
Основными путями венозного оттока при ККС являются:

- офтальмическая вена. Несет кровь в угловую и далее в лицевую вену. Ответственна за развитие части офтальмических проявлений ККС, изменения тканей орбиты и лица;
- нижний каменистый синус. Как правило, несет кровь в сигмовидный синус, играет ведущую роль в возникновении субъективного шума при ККС;
- верхний каменистый синус. Обычно впадает в сигмовидный синус, однако может быть связан с венами задней черепной ямки и приводить к венозному полнокровию, даже кровоизлиянию в мозжечок;
- сфенопариетальный синус. Может дренироваться в кортикальные вены (и далее в верхний сагиттальный синус) или в базальную вену (через вену крючка) и далее в вену Галена и прямой синус. Является наиболее неблагоприятным вариантом с высоким риском внутричерепного кровоизлияния;
- межкавернозные синусы. Дренирование развивается, как правило, на фоне тромбоза дренирующих вен и синусов своей стороны и может приводить к развитию симптомов ККС с противоположной стороны.

Хирургическое лечение ККС в настоящее время выполняется внутрисосудистым методом, обеспечивающим в большинстве случаев радикальное, минимально травматичное разобщение соустья.
Внутрисосудистые вмешательства при ККС могут выполняться с применением как артериального, так и венозного доступов (или их сочетанием) к зоне разрыва ВСА. Разобщение ККС может быть выполнено вместе с окклюзией пораженной ВСА отделяемыми микроспиралями (деструктивное вмешательство) и с сохранением функционирования артерии путем эмболизации кавернозного синуса микроспиралями, неадгезивными композициями, имплантацией в просвет ВСА изолирующих стентов (реконструктивное вмешательство) (рис. 13.34). Разобщение ККС приводит к регрессу симптомов первой группы (непосредственно связанных с ККС). Вероятность регресса вторичных симптомов (например, снижения зрения) зависит от длительности и выраженности артериовенозного шунтирования.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Рис. 13.34. Разобщение травматического каротидно-кавернозного соустья при помощи изолирующего стента: а — ангиограмма левой внутренней сонной артерии в прямой проекции. Визуализируется каротидно-кавернозное соустье с ранним интенсивным заполнением сфенопариетального синуса и поверхностных вен мозга. Интракраниальные ветви левого каротидного бассейна частично заполняются из ипсилатеральной внутренней сонной артерии. Офтальмическая вена, каменистые синусы не визуализируются. У пациента высокий риск церебральных геморрагических проявлений каротидно-кавернозного соустья; б — ангиограмма левой внутренней сонной артерии в боковой проекции; в — ангиограмма левой внутренней сонной артерии в прямой проекции. Имплантация баллон-расширяемого изолирующего стента на уровне повреждения внутренней сонной артерии; г — контрольная ангиограмма в прямой проекции. Каротидно-кавернозное соустье разобщено, интракраниальные артерии левого каротидного бассейна заполняются из левой внутренней сонной артерии
Переломы костей свода черепа (височной, лобной, теменной) могут приводить к повреждению (вместе с ТМО) средней оболочечной артерии. Наряду с образованием эпидуральной гематомы (вследствие кровотечения из поврежденной артерии) могут формироваться ложные аневризмы средней оболочечной артерии, а также из-за тесного прилежания к венам ТМО артериовенозные фистулы. Диагноз ложной аневризмы и артериовенозной фистулы средней оболочечной артерии устанавливается при селективной церебральной ангиографии. Наличие указанных изменений является маркером высокого риска повторного кровотечения из средней оболочечной артерии, которое может являться причиной отсроченного увеличения объема эпидуральной гематомы, нарастания дислокации мозга с развитием соответствующей клинической картины. Оптимальным способом разобщения травматической артериовенозной фистулы или эрадикации травматической аневризмы средней оболочечной артерии является внутрисосудистая эмболизация с применением адгезивной либо неадгезивной клеевой композиции, микроспиралей.
Травматический синус-тромбоз. Ранения венозных синусов ТМО отмечаются у 3–5% раненых с огнестрельными переломами костей свода и основания черепа, преимущественно при проникающих ранениях. Могут иметь место как краевые (2/3 случаев) ранения, так и полное разрушение стенок синуса (до 1/3 случаев). По частоте ранения синусов доминируют верхний сагиттальный (73%), поперечный и сигмовидный (22%), слияния синусов (5%). Повреждение синусов может быть следствием сдавления костными отломками при вдавленных переломах парасагиттальной локализации, непроникающих средних и задних парабазальных ранениях. Как при ранении, так и при сдавлении синусов костными отломками, после хирургической обработки, закончившейся перевязкой или тампонадой синуса, нередко развивается травматический синус-тромбоз.
Клинические проявления синус-тромбоза определяются индивидуальной анатомией системы венозного оттока от головного мозга, наличием анастомотических, эмиссарных вен и варьируют в широком диапазоне от бессимптомного течения до развития массивного венозного инфаркта, нередко двуполушарного, с развитием дислокационного синдрома. Консервативная терапия верифицированного синус-тромбоза включает назначение антикоагулянтов (подкожное введение низкомолекулярных гепаринов в терапевтической дозировке). При развитии дислокационного синдрома проводят декомпрессивную трепанацию черепа с санацией паренхиматозных кровоизлияний. При отсутствии грубых нарушений венозного кровообращения при частичном повреждении или сдавлении компонентов венозной системы при сохранении функции сосуда показаны декомпрессия синуса, его герметизация или пластика. Подобные вмешательства требуют специальной подготовки (навыка сосудистого шва), анестезиологического обеспечения, оснащения (операционный стол с наклоняемой декой, система реинфузии аутокрови, шовный и пластический материал).

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.9. Организация оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
Основным принципом этапного лечения раненых с боевой травмой черепа и головного мозга остается скорейшая доставка пострадавшего на этап оказания специализированной помощи, по возможности минуя промежуточные, то есть эвакуация по предназначению.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.9.1. Первая, доврачебная и первая врачебная помощь
Первая помощь включает:

- временную остановку наружного кровотечения из раны путем наложения давящей повязки на голову из ППИ;
- устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей (открывание рта, очистка полости рта и глотки) и поворотом раненого на бок или на живот;
- профилактику раневой инфекции (прием внутрь таблетированного антибиотика из АППИ).

Доврачебная помощь при ранениях и травмах головы включает:

- проверку и при необходимости исправление неправильно наложенных повязок или их наложение, если это не было сделано раньше;
- внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери;
- устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, поворотом раненого на бок или на живот, введением воздуховода;
- согревание раненых, утоление жажды.

При изолированных ранениях в голову обезболивающее шприц-тюбиком из АППИ не вводят из-за угрозы угнетения дыхания!
Первая врачебная помощь
Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи — в течение первого часа с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную подготовку и поддержание жизненно важных функций организма до оказания хирургической помощи.
В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых.
1. С продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. С тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. С нетяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4. Неперспективные (безнадежные) раненые, которые с высокой вероятностью погибнут даже при оказании специализированной хирургической помощи. Данная сортировочная группа выделяется при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации. За ними осуществляется наблюдение, проводится симптоматическое лечение. К ним относят раненых с крайне тяжелым повреждением головного мозга, в запредельной коме и с двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием или грубым нарушением самостоятельного дыхания, артериальной гипотензией.
Неотложные мероприятия первой врачебной помощи

- Устранение асфиксии:
  - восстановление проходимости верхних дыхательных путей тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта);
  - очистка полости ротоглотки;
  - введение воздуховода;
  - коникотомия табельным набором;
  - интубация трахеи;
  - типичная трахеостомия.
- Борьба с нарушениями дыхания:
  - ингаляция кислорода.
- Временная остановка наружного кровотечения:
  - перевязка поверхностно расположенных поврежденных сосудов в ране наложением давящей повязки и тугой тампонадой раны;
  - при возобновлении кровотечения проводится его остановка перевязкой сосуда в ране или тугой тампонадой;
  - при острой кровопотере (при нестабильной гемодинамике, которая определяется как снижение САД менее 90 мм рт.ст. или как отсутствие пульсации на лучевой артерии) — внутривенное введение плазмозаменителей объемом до 1 л.

В перевязочной раненым без сознания (<9 баллов по ШКГ), с брадипноэ (частота дыхательных движений <10), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и ротоглотки, эпилептическими приступами восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию.
При обильном пропитывании повязки кровью ее туго подбинтовывают. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части головы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы, прошивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровотечения целесообразно выполнить чрескожное прошивание поверхностной височной и затылочной артерий.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно, анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотензии (<90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов.
Наркотические аналгетики при черепно-мозговых повреждениях не вводят!!!
Раненым с явными признаками проникающих ранений головы, продолжающимся кровотечением проводят антифибринолитическую терапию путем болюсного внутривенного введения 2,0 г транексамовой кислоты [40 мл 5% раствора (2,0 г сухого вещества)] с последующей инфузией 1,0 г на протяжении 8 ч (в том числе в период эвакуации). У раненых с нарушениями сознания проводят катетеризацию мочевого пузыря. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания — под наблюдением медицинского персонала. В первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоянием. Раненым и пострадавшим с повреждениями головы и признаками нарастания нарушений сознания проводят экстренную дегидратацию путем внутривенного введения 15% раствора маннитола (из расчета 1,0 сухого вещества на 1 кг массы тела) при обязательной катетеризации мочевого пузыря.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.9.2. Квалифицированная хирургическая помощь
При налаженной эвакуации после оказания первой врачебной помощи в порядке очередности осуществляется срочная эвакуация раненых в медицинские организации для оказания специализированной хирургической помощи. Хирургические вмешательства (как правило, сокращенного объема) могут выполняться только тем раненым, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию из-за продолжающегося кровотечения и/или ОДН.
В случае невозможности своевременной эвакуации среди «носилочных» раненых выделяются три группы:

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям для спасения жизни (в сроки до 2 ч после ранения);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям для предупреждения тяжелых осложнений, которые разовьются, если не выполнить операции в ближайшие сроки (до 4 ч после ранения);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям, задержка операций у которых в течение первых суток после ранения благодаря антибиотикопрофилактике относительно безопасна. Неотложные, а при необходимости и срочные операции выполняются в рамках квалифицированной хирургической помощи.

В процессе медицинской сортировки раненых с ОР и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга выделяются следующие группы:

- раненые, которым требуется оказание хирургической помощи по неотложным показаниям, — с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);
- раненые, которым необходима специализированная нейрохирургическая помощь по срочным показаниям, без сознания (с тяжелым повреждением головного мозга) — их эвакуируют в первую очередь;
- раненые, которым требуется специализированная нейрохирургическая помощь по отсроченным показаниям, — носилочные в сознании и ходячие с огнестрельной или неогнестрельной травмой головы (с нетяжелым повреждением головного мозга) эвакуируются во вторую очередь;
- неперспективным, требующим выжидательной тактики раненым с крайне тяжелым повреждением головного мозга, в запредельной коме с двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием или грубым нарушением самостоятельного дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) проводится симптоматическая терапия.

В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения.
Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения из черепно-мозговой раны. Подготовка к операции по поводу продолжающегося наружного кровотечения в обязательном порядке включает бритье всей головы. Анестезия общая. Операция может складываться из трех элементов: остановка кровотечения из раны мягких тканей; при продолжении кровотечения из-под кости — трепанация черепа в области перелома (резекционной, ограниченной по площади); остановка кровотечения из артерий и синусов ТМО, раны головного мозга.
Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливают диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. При достижении удовлетворительного гемостаза на этапе остановки кровотечения из раны мягких тканей и отсутствии интенсивного кровотечения из костной или мозговой раны операция должна быть остановлена и завершена наложением давящей повязки. Отказ от внутричерепного этапа вмешательства продиктован тем, что риск инфекционных и хирургических осложнений после неполноценной операции на головном мозге на этапе оказания квалифицированной помощи существенно возрастает.
Если интенсивное кровотечение продолжается из-под кости, то необходимо расширить костную рану костными кусачками до границы неповрежденной ТМО. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают диатермокоагуляцией или прошиванием.
Для остановки кровотечения из синуса ТМО применяют следующие способы: наиболее простой и часто применяемый — тампонада синуса свободным фрагментом мышцы, гемостатическими средствами (на основе окисленной регенерированной целлюлозы и коллагена), марлевыми турундами. Ушивание синуса боковым швом возможно только при небольших линейных повреждениях. При тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на дефект стенки синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. При полных или почти полных перерывах выполняют прошивание и перевязку синуса. Перевязка верхнего сагиттального синуса в области теменных бугров и наружной бугристости затылочной кости, в зоне слияния синусов, нецелесообразна, так как может стать причиной нарушения венозного оттока от головного мозга и летального исхода. При оперативных вмешательствах по поводу ранений синусов необходимо предусмотреть позиционирование пациента на операционном столе с приподнятым на 15–30° головным концом в целях гидростатического контроля венозного кровотечения.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

Если кровотечение продолжается из-под ТМО, ее рассекают через дефект. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используют диатермокоагуляцию, тампонаду гемостатическим материалом (на основе окисленной регенерированной целлюлозы).
Во всех случаях оперативного вмешательства на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи хирург обязан критически оценивать свои способности и технические возможности осуществления «костного» и «мозгового» этапов операции (а также возможности данного этапа эвакуации по проведению мероприятий интенсивной терапии).
При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где нейрохирургом будет выполнена ПХО черепно-мозговой раны.
При асфиксии в условиях перевязочной или палаты интенсивной терапии проводят санацию верхних дыхательных путей, интубацию трахеи. При одновременных ранениях челюстно-лицевой области (ЧЛО) или шеи в операционной выполняется коникотомия либо трахеостомия.
Раненых с угнетением сознания <9 баллов по ШКГ интубируют и при нарушениях дыхания проводят ИВЛ в палате интенсивной терапии. Потребность в ИВЛ для раненных в голову на этапе оказания квалифицированной помощи составляет 20%. Пострадавших с эпилептическими приступами доставляют в палату интенсивной терапии, где проводят терапию антиконвульсантами (бензодиазепины, вальпроаты, барбитураты). Около 20% раненых нейрохирургического профиля нуждаются в проведении противошоковых мероприятий.
Все раненые с повреждениями черепа и головного мозга после подготовки должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной медицинской помощи.
В случае вынужденной задержки раненых на этапе на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Раненым с открытыми повреждениями проводят системную антибиотикопрофилактику (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно каждые 8 ч), осуществляют туалет раны: бритье головы, обработку окружности раны антисептиками, паравульнарное введение антибиотиков, смену повязки.
Задержка эвакуации не является основанием к выполнению трепанации черепа, ПХО ЧМР на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.9.3. Специализированная хирургическая помощь
В условиях современных военных конфликтов специализированная хирургическая помощь эшелонируется с целью приближения ее к раненым.
Основное предназначение медицинских организаций, максимально приближаемых к зоне боевых действий, — спасение жизни раненых и предупреждение развития тяжелых осложнений посредством быстрой исчерпывающей диагностики, ранних оперативных вмешательств и интенсивной терапии с применением современных высокоэффективных методик и дополнительного медицинского оснащения. Операции здесь проводятся на уровне специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи нейрохирургами с применением современных методов обследования (вплоть до КТ) и медицинского оснащения, а также с проведением полноценной интенсивной терапии.
Главная особенность оказываемой здесь специализированной хирургической помощи — ее незаконченный характер, направленный на спасение жизни и предупреждение развития осложнений, с последующей срочной эвакуацией раненых для долечивания и МР в госпитали тыла страны.
Операции, выполняемые на данном этапе эвакуации, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными (главным образом носящими неотложный и срочный характер в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Во всех других случаях повторные вмешательства у раненых, как и операции в рамках многоэтапного хирургического лечения, целесообразно отнести на лечебные организации тылового звена.
Оптимальные условия эффективной работы этапа оказания специализированной помощи по жизненным показаниям: вертолетная площадка для приема раненых и расположенный вблизи аэродром для их дальнейшей эвакуации, наличие специализированного оснащения (аппараты УЗИ, С-дуга, компьютерный томограф, дыхательная аппаратура, экспресс-лаборатория), значительные и быстро восполняемые запасы расходного медицинского имущества (шовный и гемостатический материалы, протезы ТМО, системы дренирования ликвора) и ресурсы интенсивной терапии (кровь, инфузионные растворы, медицинские газы, медикаменты).
Дальнейшая эвакуация по назначению осуществляется, как правило, воздушным транспортом (самолетами). На данном этапе впервые формируется самостоятельный поток легкораненых, которые сразу после оказания хирургической помощи эвакуируются в госпитали, специализированные для лечения легкораненых.
Тяжелораненые после оказания хирургической помощи и стабилизации состояния, нуждающиеся в сложных реконструктивных (в том числе высокотехнологичных) оперативных вмешательствах, с тяжелыми осложнениями и длительными сроками лечения в среднем через 1,5–3 сут эвакуируются для долечивания в медицинские организации тыла.
Специализированная хирургическая помощь при ОР (МТ) черепа и головного мозга основана на двух основных принципах.
1. Оказание в максимально ранние сроки после ранения.
2. Полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств, исключающий необходимость повторных операций, прежде всего по поводу ИО.
В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых.
1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (по мере стабилизации состояния они, как правило, будут нуждаться в хирургическом устранении сдавления головного мозга, хирургической обработке ран).
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением из покровов черепа, артерий и синусов твердой мозговой оболочки, раны головного мозга), по срочным показаниям (с картиной сдавления головного мозга, синдромом повышенного черепного давления), по отсроченным показаниям (с проникающими ранениями черепа и головного мозга, с непроникающими ранениями и ранениями мягких тканей без признаков сдавления головного мозга).
3. С угнетением сознания <12 баллов по ШКГ, нуждающиеся не в хирургических вмешательствах, а в интенсивной терапии в условиях ОРИТ.
4. С угнетением сознания >12 баллов по ШКГ, нуждающиеся не в хирургических вмешательствах, а в консервативной терапии.
5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с крайне тяжелым повреждением головного мозга: запредельной комой и двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием самостоятельного дыхания) выделяются только при массовом поступлении раненых, им проводится симптоматическая терапия.
Поступающим раненым проводят унифицированные диагностические манипуляции. При наличии томографа КТ черепа и головного мозга выполняют в первую очередь всем раненным в голову, затем пострадавшим с неогнестрельной травмой головы с нарушением сознания, в последнюю очередь — раненым в сознании с эпизодом утраты сознания в анамнезе. Целесообразность дополнительных диагностических манипуляций определяется индивидуально.
При отсутствии КТ при неогнестрельных травмах головного мозга диагностический алгоритм включает краниографию в 4 проекциях, эхоэнцефалоскопию, поясничный прокол. При подозрении на сдавление мозга может быть выполнена каротидная ангиография. При ОР, помимо основного диагностического алгоритма, также выполняют ревизию раны. При выявлении признаков проникающего ранения (ликворея, истечение детрита) исследование раны прекращают, раненого направляют в операционную.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

При невозможности уточнить характер повреждения головного мозга при клинической картине его сдавления диагностический поиск завершают наложением поисковых фрезевых отверстий в проекции областей наиболее частой локализации оболочечных гематом: височной/лобно-височной/лобно-теменной. При наложении поисковых отверстий в типичных точках могут оказаться нераспознанными гематомы, локализующиеся под основанием лобной и височной долей, в межполушарной щели. Интраоперационно через поисковое фрезевое отверстие может быть выполнено УЗИ мозга секторным датчиком. Пытаться удалять острую гематому через фрезевое отверстие не следует, требуется формирование полноценного трепанационного дефекта.
Лечение раненых на этапе оказания специализированной помощи проводят в соответствии с принципами, изложенными в разделах 13.7, 13.8.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

13.10. Ключевые моменты
1. При изолированных ЧМР наркотические обезболивающие препараты не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.
2. Раненых без сознания эвакуируют в устойчивом положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс.
3. Необходимо стремиться организовать эвакуацию раненых нейрохирургического профиля, особенно раненных в голову, по назначению на этапы оказания специализированной помощи, оснащенные установками КТ и усиленные присутствием нейрохирурга.
4. Продолжающееся наружное кровотечение из сосудов мягких тканей головы, костей черепа и синусов ТМО может привести к смертельной кровопотере. Остановка наружного кровотечения является основной целью при оказании квалифицированной помощи.
5. Нарушение сознания является ключевым признаком ЧМР или ЧМТ. Ориентировочно оценить тяжесть нарушения сознания помогает ШКГ. Основным критерием тяжелого повреждения головного мозга является нарушение сознания до сопора и комы (менее 11 баллов по ШКГ). При значении ШКГ менее 9 баллов осуществляют профилактику механической асфиксии путем интубации трахеи, коникотомии или применения ларингеальной маски.
6. При первой возможности раненым с угнетением сознания осуществляют мониторинг оксигенации крови и уровня АД. Целевые значения оксигенации РаО2 >100 мм рт.ст. (SaO2 >94%), САД >110 мм рт.ст.
7. Появление (углубление) нарушений сознания, асимметрия зрачков, фиксированный поворот глаз в сторону, локальные судороги, гемиплегия, горметония — признаки сдавления головного мозга.
8. Поводом для задержки раненного в голову на этапах оказания помощи, предшествующих этапам оказания специализированной помощи, могут быть показания к проведению противошоковых мероприятий, устранению асфиксии, остановки продолжающегося внутреннего (полостного) или наружного кровотечения. При остановке наружного кровотечения из раны головы оказание помощи должно быть ограничено только достижением устойчивого гемостаза, по возможности без вмешательства на структурах головного мозга.
9. Задержка эвакуации с этапа квалифицированной хирургической помощи не является основанием для выполнения хирургической обработки ЧМР, особенно без возможности проведения КТ и при отсутствии нейрохирурга.
10. При наличии клинических признаков тяжелого повреждения головного мозга (кома, анизокория, нарушение движений в конечностях) на этапах, предшествующих оказанию специализированной помощи, необходимо обеспечить введение транексамовой кислоты 2,0 г внутривенно болюсно с последующей инфузией 1,0 г транексамовой кислоты в течение 8 ч и внутривенного болюсного введения 400,0 мл 15% раствора маннитола (Маннита♠) (при обязательной предварительной катетеризации мочевого пузыря). Раненых с нарушением сознания до уровня сопора и комы следует эвакуировать после опорожнения желудка с назогастральным зондом.
11. КТ головы является наиболее информативным методом исследования при ЧМТ и ЧМР.
12. При планировании хирургической обработки проникающих ранений черепа и головного мозга следует исходить из того, что площадь трепанационного дефекта должна составлять не менее 40 см2 для раненых, находящихся в ясном сознании — глубоком оглушении, не менее 90 см2 для раненых в сопоре-коме. При картине гипертензионно-дислокационного стволового синдрома следует выполнять первичную декомпрессивную трепанацию черепа, вплоть до гемикраниэктомии (площадь дефекта не менее 180 см2) с подвисочной декомпрессией.
13. Медикаментозная кома как средство контроля внутричерепной гипертензии применяется только после выполнения декомпрессивной трепанации черепа.
Список рекомендуемой литературы
1. Гизатуллин Ш.Х., Станишевский А.В., Свистов Д.В. Боевые огнестрельные ранения черепа и головного мозга // Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2021. Т. 85. №5. С. 124–131.
2. Гнойно-воспалительные осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга / Под ред. В.Е. Парфенова. СПб.: СТИКС, 2016. 38 с.
3. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Гринь А.А., Левченко О.В. Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. М.: АБВ-пресс, 2022. 880 с.
4. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой черепно-мозговой травме. M., 2014. 272 c.
5. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щиголев Ю.С. Оружейные черепно-мозговые ранения. М.: Медицина, 1996. 115 с.
6. Лебедев В.В., Крылов В.В.Оружейные черепно-мозговые ранения мирного времени. М.: Медицина, 2001. 328 с.
7. Лихтерман Л.Б. Классификация черепно-мозговой травмы. Ч. II. Современные принципы классификации ЧМТ // Судебная медицина. 2015. Т. 1. №3. С. 37–48.
8. Медицина чрезвычайных ситуаций. Организация. Клиника. Диагностика. Лечение. Реабилитация. Инновации. Т. 1. монография / Под ред. Р.А. Нигмедзянова, Л.А. Глазникова. Казань: Изд-во Казанского университета, 2015. 780 с.
9. Оперативные доступы в нейрохирургии. Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. Б.В. Гайдара. СПб.: СпецЛит, 2015. Т. 1. 239 с.
10. Станишевский А.В., Алиев З.Ш., Гизатуллин Ш.Х. и др. Металлические инородные тела желудочков головного мозга // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 2022. Т. 86. №6. С. 25–35.

## Глава 13. Боевая травма черепа и головного мозга

11. Фраерман А.П., Перльмуттер О.А., Шахов А.В. и др. Гнойная нейрохирургия. Руководство для врачей. Нижний Новгород: Поволжье, 2015. 128 с.
12. Храпов Ю.В., Алексеев Е.Д., Свистов Д.В. Новая концепция организации и содержания помощи по профилю «Нейрохирургия» в армии США в ходе вооруженных конфликтов начала ХХI века // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н.Бурденко. 2017. Т. 81. №1. С. 108–117.
13. Aarabi B. Surgical outcome in 435 patients who sustained missile head wounds during the Iran-Iraq war // Neurosurgery. 1990. Vol. 27. P. 692–695.
14. Aarabi В., Taghipour M., Alibaii E. et al. Central Nervous System Infections after Military Missile Head Wounds // Neurosurgery.1998. Vol. 42. Issue 3. P. 500–509.
15. Chesnut R.M., Marshall L.F., Klauber M.R. et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury // J. Trauma. 1993. Vol. 34. N. 2. P. 216–222.
16. Jennet B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical Scale // Lancet.1975. Vol. 1. P. 480–484.
17. Larson P.S., et al. Traumatic intracranial aneurysms // Neurosurg Focus. 2000. Vol. 8. N. 1. P. e4.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Первые упоминания о хирургическом лечении ОР позвоночника относятся к периоду Крымской войны 1853–1856 гг. (Пирогов Н.И.). Большинство отечественных и зарубежных военных хирургов XIX в. придерживались мнения, что оперировать раненых с ОР позвоночника нужно только в крайнем случае. В начале ХХ в. показания к хирургическому лечению этой патологии расширились (Опокин А.А., Дьяконов П.И., Пуссеп Л.М., Бурденко Н.Н., Оппель В.А., Греков И.И., Бакулев А.Н. и др.). В период Первой мировой войны 1914–1918 гг. ламинэктомия была основным видом хирургического пособия у раненых с неполным повреждением спинного мозга при прогрессировании неврологического дефицита. Летальность при боевой травме позвоночника достигала 71,8%, послеоперационная летальность составляла 62,2%. Основной причиной смерти был уросепсис.
Формирование основных подходов к организации этапного лечения и хирургической тактике при ранениях позвоночника и спинного мозга было завершено в ходе Великой Отечественной войны (Бурденко Н.Н., Шамов В.Н., Поленов А.Л., Раздольский И.Я., Бондарчук А.В., Коссинская Н.С., Самотокин Б.А.). Летальность при ранениях позвоночника снизилась до 11,4%.
В условиях войн и вооруженных конфликтов второй половины XX–начала XXI в. произошло дальнейшее развитие системы этапного лечения раненных в позвоночник и сформирована концепция оказания ранней специализированной нейрохирургической помощи (Хилько В.А., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Верховский А.И., Дулаев А.К., Орлов В.П.).
Несмотря на достигнутые успехи в оказании медицинской помощи данной категории раненых, боевые повреждения позвоночника и спинного мозга на сегодняшний день продолжают оставаться серьезной проблемой. Результаты лечения во многом зависят от механизма травмы, условий эвакуации, доступности сканирующих методик обследования, квалификации специалистов, оснащения стационара, правильного выбора хирургической тактики и своевременной реабилитации.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

14.1. Определение и терминология боевой травмы позвоночника и спинного мозга
Под боевыми травмами позвоночника и спинного мозга следует понимать всю совокупность ранений и травм этой локализации, возникающих у раненых в ходе ведения боевых действий. К боевой травме позвоночника относят:

- огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга (пулевые, осколочные, шариковыми и стреловидными элементами и пр.);
- взрывные поражения (повреждения позвоночника и спинного мозга в результате сложного многофакторного воздействия основных поражающих факторов взрыва — взрывной волны, РС и др.);
- неогнестрельные ранения и травмы позвоночника и спинного мозга (открытые и закрытые МТ позвоночника и спинного мозга).

Различают изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называют такую травму (ранение) позвоночника, при которой имеется одно повреждение. Одновременное повреждение позвоночника на нескольких уровнях называют множественной травмой (ранением) позвоночника. Под сочетанным понимают повреждение позвоночника одновременно с другими анатомическими областями тела (головой, конечностями, органами шеи, груди, живота, таза).

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

14.2. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Травмы позвоночника, спинного мозга и его корешков
S12. Перелом шейного отдела позвоночника.
S13. Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи.
S13.0. Травматический разрыв межпозвонкового диска на уровне шеи.
S13.1. Вывих шейного позвонка.
S13.2. Вывих другой и неуточненной части шеи.
S13.3. Множественные вывихи на уровне шеи.
S13.4. Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника.
S14. Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи.
S14.0. Контузия и отек шейного отдела спинного мозга.
S14.1. Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга.
S14.2. Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника.
S18. Травматическая ампутация на уровне шеи.
S19. Другие и неуточненные травмы шеи.
S22. Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника.
S22.0. Перелом грудного позвонка.
S22.1. Множественные переломы грудного отдела позвоночника.
S23. Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки.
S23.0. Травматический разрыв межпозвонкового диска в грудном отделе.
S23.1. Вывих грудного позвонка.
S23.3. Растяжение и перенапряжение связочного аппарата грудного отдела позвоночника.
S24. Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе.
S24.0. Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга.
S24.1. Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга.
S24.2. Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника.
S32. Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.
32.0. Перелом поясничного позвонка.
S32.1. Перелом крестца.
S32.2. Перелом копчика.
S32.7. Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.
S32.8. Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.
S33. Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза.
S33.0. Травматический разрыв межпозвонкового диска в пояснично-крестцовом отделе.
S33.1. Вывих поясничного позвонка.
S33.2. Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения.
S33.3. Вывих другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.
S33.5. Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.
S33.6. Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава.
S33.7. Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.
S34. Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза.
S34.0. Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга.
S34.1. Другая травма поясничного отдела спинного мозга.
S34.2. Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника.
S34.3 . Травма конского хвоста.
Огнестрельные и минно-взрывные ранения позвоночника и спинного мозга
X72. Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из ручного огнестрельного оружия.
X74. Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из другого и неуточненного огнестрельного оружия.
Y36. Военные действия.
Y36.2. Военные операции, вызвавшие повреждения другими видами взрывов или осколками.
Y36.4. Повреждения в результате военных действий, причиненные огнестрельным оружием и другими видами обычного вооружения.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

14.3. Общая характеристика боевой травмы позвоночника и спинного мозга
В связи с особенностями характера боевых действий, используемым оружием и применяемыми средствами защиты в ходе разных войн и вооруженных конфликтов частота и структура боевой травмы позвоночника различаются (табл. 14.1–14.3).
Таблица 14.1. Доля боевой травмы позвоночника в общей структуре санитарных потерь хирургического профиля, %

Великая Отечественная война 1941–1945 гг. | Война в Афганистане 1979–1989 гг. | Контртеррористические операции на Северном Кавказе | Миротворческая операция по принуждению Грузии к миру 2008 г. | Военные операции США в Ираке и Афганистане 2001–2014 гг.
1994–1996 гг. | 1999–2002 гг.
0,3–1,5 | 0,85 | 1,2 | 2,4 | 1,4 | 7,4–11,1

Суммарная частота боевой травмы позвоночника достигает 4,4:10 000. В современных вооруженных конфликтах значительно возросло количество взрывных поражений позвоночника. Доля сочетанных ранений позвоночника составляет 82,6–97,1%.
Таблица 14.2. Структура боевой травмы позвоночника по механизму возникновения, %

Характеристика травмы | Великая Отечественная война 1941–1945 гг. | Война в Афганистане 1979–1989 гг. | Контртеррористические операции на Северном Кавказе 1994–1996, 1999–2002 гг. | Военные операции США в Ираке и Афганистане 2001–2014 гг.
Пулевые ранения | 42,5 | 69,4 | 8,1 | 14,8
Осколочные ранения | 57,3 | 27,4 | 2,7
Взрывные поражения | — | 3,2 | 21,6 | 74,5
Механические травмы | 0,2 | — | 67,6 | 10,7

Анатомическая локализация повреждений позвоночника в условиях современных вооруженных конфликтов претерпела некоторые изменения: относительно уменьшилась доля ранений грудного отдела позвоночника, что, вероятно, обусловлено широким применением и усовершенствованием средств индивидуальной защиты, в частности БЖ.
Таблица 14.3. Структура боевой травмы позвоночника по локализации повреждений, %

Локализация травмы позвоночника, отдел | Великая Отечественная война 1941–1945 гг. | Война в Афганистане 1979–1989 гг. | Контртеррористические операции на Северном Кавказе 1994–1996, 1999–2002 гг. | Военные операции США в Ираке и Афганистане 2001–2014 гг.
Шейный | 19,4 | 29,0 | 21,3 | 18
Грудной | 38,6 | 38,7 | 39,2 | 23
Поясничный | 35,7 | 24,2 | 29,7 | 40
Крестцовый | 6,3 | 8,1 | 9,8 | 17

Частота повреждений спинного мозга составляет 4:100 000 населения. Частичное повреждение спинного мозга варьирует в пределах 29,4–46,3%, полное нарушение его функции отмечается у 4,3–20,6% раненых. При этом сокращение сроков эвакуации на примере войны во Вьетнаме 1965–1974 гг. не улучшает неврологические исходы у раненных в позвоночник. Это объясняется тем, что в период боевых действий применяется преимущественно оружие с высокой кинетической энергией РС, обладающих высокой начальной скоростью (более 600 м/с) и вызывающих специфические повреждения, описываемые теорией «прямого и бокового удара». Для полного нарушения функции спинного мозга прямое повреждение не является обязательным. Патоморфологические изменения в спинном мозге, вызванные эффектом бокового удара, верифицируются при микроскопическом исследовании на расстоянии до 15 см от раневого канала. На тяжесть огнестрельного ранения влияют также размеры и геометрия РС, материал, из которого он изготовлен, и другие факторы. Именно поэтому раненные в позвоночник, как правило, получают более тяжелые повреждения спинного мозга в момент ранения и имеют меньший потенциал для восстановления неврологических функций, чем пострадавшие с закрытой травмой.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Около 3% раненых с боевой травмой позвоночника погибают на различных этапах эвакуации, а у 38% в структуре безвозвратных потерь верифицируются травмы и ранения позвоночника.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

14.4. Классификация боевой травмы позвоночника и спинного мозга
Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
Классификация огнестельных ранений позвоночника и спинного мозга строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы (табл. 14.4).
Основным в классификации является разделение ранений позвоночника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала. Непроникающие ранения характеризуются сохранением целостности структур, формирующих стенки позвоночного канала, при проникающих нарушается целостность стенки позвоночного канала (повреждения дужек, ножек позвонка, задней поверхности тела позвонка).
Выделяют следующие типы ОР (рис. 14.1): проникающее сквозное (РС проходит через позвоночный канал насквозь); проникающее слепое (снаряд остается в позвоночном канале); проникающее касательное (снаряд проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенки); непроникающее (снаряд повреждает тело или отростки позвонка, связочный аппарат позвоночника, но не нарушает целости позвоночного канала); паравертебральное (снаряд проходит через мягкие ткани рядом с позвоночником, кости, суставы и связочный аппарат позвоночного столба остаются целыми, а повреждение спинного мозга и корешков происходит за счет энергии бокового удара, при этом возможно ранение корешков спинномозговых нервов по выходу их из межпозвонковых отверстий, а в шейном отделе возможно также ранение позвоночных артерий).
Рис. 14.1. Клинико-рентгенологическая классификация типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С. Косинской): I — проникающее сквозное ранение; II — проникающее слепое ранение; III — проникающее касательное ранение; IV — непроникающее ранение; V — паравертебральное ранение
Паравертебральные ранения регистрируются в 21,7–26,6%, непроникающие ранения позвоночника — в 40,7–52,9%, проникающие ранения — в 32,7–35,3% случаев.
Первые три типа ранений позвоночника, как правило, сопровождаются полным или частичным повреждением спинного мозга. При остальных повреждение спинного мозга может происходить по механизмам сотрясения, ушиба или сдавления (см. ниже).
Таблица 14.4. Классификация ранений позвоночника и спинного мозга

Этиология ранения | Характер раневого канала | Характер повреждения стенок позвоночного канала | Локализация повреждений | Тяжесть повреждения спинного мозга | Характер повреждения позвоночника | Жизнеугрожающие последствия травмы/ранения
Огнестрельные: пулевые осколочные. Взрывные. *Неогнестрельные ранения | Касательные. Слепые. Сквозные | Паравертебральные. Непроникающие. Проникающие | Шейный отдел. Грудной отдел. Поясничный отдел. Крестец | Без нарушения проводимости спинного мозга. С частичным нарушением проводимости спинного мозга. С полным нарушение проводимости спинного мозга. С повреждением корешков конского хвоста | Переломы тел. Повреждения межпозвонковых суставов. Переломы дужек. Переломы отростков. Повреждения связок | Продолжающееся наружное кровотечение. Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга. Наружная ликворея. Повреждения позвоночной артерии с развитием инфаркта головного мозга

* См. ниже.
Классификация неогнестрельных ранений и травм позвоночника и спинного мозга
Неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга (резаные, колотые, колото-резаные, рубленые) в боевых условиях встречаются редко и описываются в классификации по тем же принципам, что и ОР (табл. 14.5).
Для описания МТ позвоночника актуально использование «традиционных» классификаций (см. табл. 14.5).
Травму позвоночника и спинного мозга разделяют на три вида:

- травма позвоночника без повреждения спинного мозга, его корешков и сосудов;
- позвоночно-спинномозговая травма (сочетание повреждений позвоночного столба, спинного мозга и его корешков, сосудистых структур позвоночника);
- травма спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.

Повреждения двух смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков и более относятся к множественным повреждениям позвоночного столба, двух несмежных позвонков и/или межпозвонковых дисков и более — к многоуровневым повреждениям. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными переломами на другом — множественные многоуровневые повреждения позвоночника. Последний вид повреждений требует специальных подходов в хирургическом лечении.
Нарушения целости позвонков или их связочно-суставного аппарата часто сопровождаются травматическими изменениями в спинном мозге. Как правило, характер повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за развития в остром периоде травмы спинального шока.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Для определения лечебной тактики большее значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько вид повреждения, который уточняется с помощью инструментальных методов диагностики. Одни виды повреждений спинного мозга лечатся консервативно, другие, такие как сдавление спинного мозга и корешков, — оперативно.
Таблица 14.5. Классификация неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга

Механизм травмы | Характер травмы | Вид повреждения позвоночника | Локализация повреждений | Объем повреждений | Тяжесть повреждения спинного мозга | Жизнеугрожающие последствия травмы/ранения
Компрессионный. Дистракционный. Ротационный | Стабильный. Нестабильный | 1. Ушиб позвоночника. 2. Перелом позвонка. 3. Вывих позвонка. 4. Самовправившийся вывих. 5. Переломовывих. 6. Разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента. 7. Разрыв межпозвонкового диска | Шейный отдел. Грудной отдел. Поясничный отдел. Крестец | Одиночное. Множественное. Многоуровневое. Множественное многоуровневое | Без нарушения проводимости спинного мозга. Частичное нарушение проводимости спинного мозга. Полное нарушение проводимости спинного мозга | Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга. Повреждения позвоночной артерии с развитием инфаркта головного мозга

Различают следующие виды повреждений спинного мозга:

- сотрясение спинного мозга;
- ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов;
- сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва;
- частичный перерыв спинного мозга;
- полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов.

Сотрясение является наиболее легким видом травмы спинного мозга, при котором неврологические нарушения быстро регрессируют.
Ушиб спинного мозга может быть нанесен сместившимися костными отломками, межпозвонковым диском в момент травмы. Клинические признаки ушиба спинного мозга характеризуются выраженными неврологическими расстройствами, вплоть до паралича, утратой всех видов чувствительности, нарушением функции тазовых органов.
Сдавление спинного мозга происходит в результате смещения позвонков или костных отломков, фрагментов межпозвонковых дисков, связок, формирования эпидуральных и субдуральных гематом. При сдавлении спинного мозга определяется клиническая картина проводниковых нарушений (парезы, параличи, нарушения чувствительности, функции тазовых органов и др.).
Наиболее тяжелая клиническая картина боевой травмы спинного мозга наблюдается при его полном перерыве в результате взаимного смещения позвонков при вывихах или переломовывихах.
Для стандартизации и объективизации неврологических проявлений травмы спинного мозга применяется классификация Американской ассоциации повреждения спинного мозга (ASIA/IMSOP, 1992). В качестве критериев состояния функции спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности в склеротомах и дерматомах (рис. 14.2).
Рис. 14.2. Стандартизованная форма ASIA для оценки неврологического дефицита при повреждениях спинного мозга (Maynard F.M. et al., 1997)
Степень повреждения спинного мозга по ASIA подразделяется на:

- «А» — полное повреждение: отсутствие двигательной и чувствительной функции ниже уровня повреждения спинного мозга, отсутствует произвольное сокращение наружного анального сфинктера, чувствительность в перианальной области;
- «В» — неполное: двигательная функция отсутствует ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в перианальной области;
- «С» — неполное: двигательная функция частично сохранена ниже уровня повреждения, но сила менее 3 баллов;
- «D» — неполное: двигательная функция сохранена ниже уровня повреждения, сила в большинстве контрольных групп ≥3 баллов;
- «E» — отсутствие повреждения: функции не нарушены.

В классификации используют следующие понятия:

- тетраплегия (тетрапарез) — потеря (нарушение) функций рук, ног, туловища, тазовых функций, возникшая в результате повреждения спинного мозга на шейном уровне;
- параплегия (парапарез) — потеря (нарушение) функций туловища, ног, тазовых функций, возникшая в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых отделов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста.

В клиническом течении позвоночно-спинномозговой травмы различают четыре периода:

- острый период (первые 72 ч) — проявляется спинальным шоком;
- ранний период (первые 2–4 нед) — характеризуется развитием морфологических изменений спинного мозга на фоне спинального шока, симптомы которого постепенно исчезают к концу этого периода, «обнажается» истинная картина глубины и уровня повреждения мозга;
- промежуточный период (1–3 мес) — характерно полное исчезновение симптомов спинального шока. При благоприятных условиях полностью или частично восстанавливается временно утраченная функция спинного мозга, а при неблагоприятных условиях, например при анатомическом перерыве мозга, максимально развиваются различные осложнения;
- поздний период (>3 мес) — продолжается неопределенно долго. При частичном повреждении происходит постепенное восстановление утраченных функций мозга, а при полном анатомическом перерыве спинного мозга формируются спинальные автоматизмы ниже уровня повреждения. Часто возникают осложнения, связанные с инфекцией мочевыводящих путей.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

В остром и раннем периодах используют термины: синдром полного нарушения проводимости спинного мозга или синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга. Оба синдрома встречаются как при легких, так и при тяжелых видах повреждения спинного мозга и могут быть обусловлены функциональными расстройствами и морфологическими изменениями. Клиническая картина полного нарушения проводимости спинного мозга может быть как при полном, так и при неполном поперечном поражении спинного мозга. Дифференцировать эти синдромы в остром периоде чрезвычайно трудно из-за «спинального шока» (вызванное травмой временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга за пределами очага поражения).
Для полного поперечного поражения спинного мозга характерны следующие признаки:

- двустороннее отсутствие движений и чувствительности ниже уровня повреждения;
- нарушения функции тазовых органов по типу острой задержки или парадоксальной ишурии при центральном повреждении, или истинного недержания при повреждении спинального центра мочеиспускания, или периодического недержания мочи после регресса спинального шока;
- приапизм;
- трофические нарушения (индуративный отек парализованных конечностей, пролежни).

Неполные повреждения спинного мозга подразделяют на следующие клинические синдромы:

- центромедуллярный синдром — повреждение встречается только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними;
- переднемедуллярный синдром — нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности;
- синдром Броун–Секара — нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения, потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной (половинное повреждение спинного мозга, более характерное для ножевых ранений и опухолей);
- синдром поражения конуса и конского хвоста — вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки.

Понятие о стабильных и нестабильных повреждениях позвоночника. Тактико-хирургические классификации
Стабильность позвоночника определяют как способность позвонков сохранять свои соотношения в физиологических положениях и при нагрузках. Это условие является основополагающим для защиты спинного мозга и спинномозговых корешков, а также способствует минимизации энергозатрат организма. Противоположностью стабильности является нестабильность. Ни одно из определений нестабильности не является общепринятым ввиду того, что понятие нестабильности для различных специалистов (клиницистов, рентгенологов, биоинженеров) имеет разное значение.
Для боевой травмы позвоночника в начальном периоде прежде всего важно выявить механическую нестабильность. При игнорировании этого фактора возможно усугубление неврологической симптоматики и формирование смещений позвонков на этапах медицинской эвакуации. Нестабильность почти всегда является показанием к хирургическому лечению.
Наиболее практически применимым подходом к определению стабильных и нестабильных повреждений позвоночника является концепция трех опорных колонн по F. Denis (1984). Выделяют переднюю, среднюю и заднюю опорные колонны (рис. 14.3). Передняя опорная колонна включает в себя переднюю продольную связку, передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средняя опорная колонна состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Заднюю опорную колонну составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвонковых суставов.
Рис. 14.3. Опорные колонны, используемые в оценке стабильности повреждений позвоночника по F. Denis (1984). ALL — anterior longitudinal ligament (передняя продольная связка); PLL — posterior longitudinal ligament (задняя продольная связка); SSL —supraspinous ligament (надостистая связка); AF — annulus fibrosus (фиброзное кольцо межпозвоночного диска)
Изолированные механические повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн. Абсолютно нестабильные повреждения затрагивают все три опорные колонны позвоночника. На основе этой концепции было разработано множество тактических схем и классификаций, определяющих выбор оптимального метода лечения.
С учетом классификации F. Denis был определен алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (Mayer P. et al., 1996). Принимают во внимание число поврежденных столбов, степень смещения позвонков, поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации, снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств), сужение позвоночного канала (при сужении более 15–25% — показана декомпрессия) (табл. 14.6).
Таблица 14.6. Принципы оценки степени тяжести повреждения позвоночника*

Ранг повреждения позвоночника | Количество поврежденных столбов | Смещение позвонков | Угловая деформация позвоночного столба
1 | 1 | Нет | Нет
2 | 2 | <25% | <11о шейный, <40о грудной, <25о поясничный
3 | 3 | >25% | >11о шейный, >40о грудной, >25о поясничный

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

*Если имеется хотя бы один параметр 3-го ранга степени тяжести, рекомендована декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника. Если нет ни одного параметра 3-го ранга, но есть хотя бы один 2-го ранга — то при таких повреждениях требуется стабилизация позвоночного столба и в ряде случаев декомпрессия спинного мозга. Если нет ни одного критерия 2-го или 3-го ранга, показано консервативное лечение.
Более подробной тактико-хирургической классификацией является классификация Ассоциации остеосинтеза (AO Spine Injury Classification System, 2017) (рис. 14.4).
Рис. 14.4. Классификация травм различных отделов позвоночника Ассоциации остеосинтеза: а — верхнешейного отдела, б — шейного отдела (ниже), в — грудного и поясничного отделов, г — крестца (AO Spine Injury Classification System) 2017. (www.aospine.org/classification)
Принцип классификации состоит в выделении ведущего механизма травмы (компрессионный — «А», дистракционный — «В», ротационный — «С») и оценке степени его воздействия (1, 2, 3, 4). Повреждения типа «А» в большинстве стабильны, «В» и «С» — нестабильны. Для определения тактики лечения и вида хирургического пособия также учитываются степень неврологической дисфункции, сохранность связочного аппарата позвоночника (по данным МРТ), сопутствующие заболевания позвоночника и сочетанные повреждения.
Огнестрельные и минно-взрывные ранения позвоночника и спинного мозга отличаются тем, что повреждения носят характер, отличный от закрытой травмы. Основные разрушения, наносимые РС, возникают по ходу его движения и могут касаться структур и областей, определяющих стабильность позвоночника: перелом ножек дуги позвонка, массивное разрушение заднего опорного комплекса с формированием множественных костных отломков. Специальные тактико-хирургические классификации, предусматривающие оценку нестабильности позвоночника при ОР, до настоящего времени не разработаны. Рекомендуется использовать концепцию трех опорных колонн по F. Denis (1984) и для этого типа ранений (рис. 14.5–14.7).
Рис. 14.5. Огнестрельный перелом LIV позвонка — аналог типа А3 по АО Spine (компьютерная томография: а — аксиальная проекция, б — коронарная проекция, в — сагиттальная проекция)
Рис. 14.6. Огнестрельные переломы LIV и LV позвонков — аналог типа В по АО Spine (компьютерная томография: а — аксиальная проекция, б — сагиттальная проекция, в — 3D-реконструкция, вид сзади)
Рис. 14.7. Огнестрельные переломы ThXI–ThXII позвонков — аналог типа С по АО Spine (компьютерная томография: а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция; в — сагиттальная проекция)
Стабильные повреждения составляют основную массу боевой травмы позвоночника (63,6–78,3%), нестабильные ранения и травмы встречаются в 4,3–23,5% случаев.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

14.5. Диагностика боевой травмы позвоночника и спинного мозга
Для детальной оценки характера и тяжести боевых повреждений позвоночника и спинного мозга необходимо применение инструментальных сканирующих методов диагностики (КТ, МРТ), доступных на этапе специализированной медицинской помощи. На передовых этапах медицинской эвакуации важно выявить жизнеугрожающие состояния с целью оказания неотложной помощи, заподозрить повреждения позвоночника и определить степень неврологического дефицита для принятия правильного сортировочного решения.
К острым нарушениям жизненно важных функций, вызванным глубокими расстройствами сознания, асфиксией, массивной кровопотерей и пр., относят ОДН и острую сердечно-сосудистую недостаточность, чаще обусловленную сочетанными повреждениями других областей тела, нежели повреждениями позвоночника.
Опасными для жизни последствиями боевой травмы позвоночника и спинного мозга являются остановка дыхания, нейрогенный шок, продолжающееся наружное кровотечение, наружная ликворея.
Остановка дыхания развивается при повреждениях верхнешейного отдела спинного мозга и ранениях позвоночных артерий, приводящих к инфаркту ствола головного мозга и мозжечка. При этом часто нарушается сознание, развивается брадикардия, снижается АД, понижается температура тела, реже отмечается гипертермия.
Нейрогенный шок обычно вызван тяжелыми повреждениями шейного и грудного отделов спинного мозга на фоне спинального шока. Проявляется сочетанием брадикардии (ЧСС 45–60 в минуту) и артериальной гипотензии (САД 80–90 мм. рт.ст.), вызванной параличом вазоконстрикторов вследствие нарушения проводимости по симпатическим волокнам спинного мозга.
Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием ОР позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками интенсивного наружного кровотечения являются артериальные сосуды мягких тканей и паравертебральные вены. Такое кровотечение наблюдается у 2,4–4,3% раненных в позвоночник.
Раневая ликворея приводит к ликворной гипотензии, коллапсу желудочков головного мозга, создает угрозу быстрого развития тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений (миелит, менингоэнцефалит, вентрикулит).
Факт ранения или МТ позвоночника устанавливают на основании осмотра раненого с тщательной оценкой повреждений мягких тканей и внутренних органов.
Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями верхних сегментов спинного мозга) не жалуются на боль, они вялые и безучастные. Напротив, раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением корешков спинного мозга и повреждением конского хвоста испытывают жестокие боли, громко стонут, кричат, требуют помощи. У некоторых раненых отмечаются двигательные расстройства в виде непроизвольных сокращений разных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой чувствительности приступы судорог заставляют раненых тяжело страдать от резкой боли.
Упрощает постановку предварительного диагноза наличие входного или выходного отверстия огнестрельной раны на спине или задней поверхности шеи. Раны могут локализоваться и вне проекции позвоночника. При надетом бронежелете пули и осколки могут повреждать позвоночник, проходя через верхние конечности, подмышечную область, область живота, ягодичную и паховую зоны, поражая на своем пути органы груди, живота и таза. При ранении шейного отдела позвоночника входное отверстие может локализоваться на переднебоковой поверхности шеи, в подчелюстной области и на лице.
Исследование раны в проекции позвоночника на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной помощи проводят только с целью выявления источника и остановки продолжающегося кровотечения. Обнаруживаемые при осмотре раны поврежденные связки и остистые отростки свидетельствуют о ранении позвоночника. Истечение из раны ликвора указывает на проникающий характер ранения. Тщательную ревизию раны с определением ее траектории, глубины и взаимоотношения с позвоночником и другими анатомическими областями осуществляют только на этапе оказания специализированной помощи, после проведения КТ или рентгенографии.
К местным симптомам закрытой травмы позвоночника следует отнести наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника. Измененное положение головы и шеи, патологическое расширение межостистого промежутка, наличие патологических деформаций и смещений позвонков, выявляемых при осмотре и пальпации, могут помочь в постановке диагноза.
Оценка неврологического статуса раненого является важным элементом диагностики боевой травмы позвоночника. По степени выраженности неврологической дисфункции на передовых этапах оказания медицинской помощи определяют очередность эвакуации, а на этапе специализированной медицинской помощи — прогноз хирургического лечения.
Отсутствие неврологического дефицита при первичном осмотре не исключает наличия травматических изменений позвоночника, в том числе нестабильных. При невозможности инструментального обследования заподозрить повреждение позвоночника помогает оценка локального статуса (см. выше). При наличии характерных неврологических изменений диагноз становится более очевидным. Неврологическая диагностика ранения позвоночника и спинного мозга основывается на выделении двух основных клинических синдромов:

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

- частичного нарушения проводимости спинного мозга;
- полного нарушения проводимости спинного мозга.

При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга имеются двигательные и чувствительные расстройства. Двигательные расстройства проявляются в виде парапареза или тетрапареза различной степени выраженности. Чувствительные расстройства представлены гипестезией ниже уровня повреждения спинного мозга — от легкого онемения до выраженных расстройств всех видов чувствительности туловища и конечностей. Функция тазовых органов чаще не нарушена. Возможны императивные позывы на мочеиспускание.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется отсутствием движений и всех видов чувствительности ниже уровня поражения спинного мозга. Для таких ранений и травм характерны тетраплегия или параплегия, анестезия ниже уровня повреждения и нарушение функции тазовых органов по типу острой задержки мочеиспускания и дефекации. Полное нарушение проводимости спинного мозга не означает его полное поперечное поражение, а может быть следствием спинального шока, проявляющегося вялым параличом ниже уровня поражения, арефлексией, задержкой мочеиспускания и дефекации. Спинальный шок выявляют у 4,8–20,6% пострадавших с ранениями позвоночника. Длительность спинального шока зависит от вида повреждения спинного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв) и продолжается от нескольких дней до 3–4 нед. Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые отеки нижних конечностей), приапизм, указывают на необратимые изменения в спинном мозге и негативный прогноз восстановления его функции.
Следует подчеркнуть, что такое синдромологическое разделение повреждений позвоночника и спинного мозга применяют только на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, где отсутствует возможность неврологического осмотра и использования инструментальных методов диагностики.
На этапе специализированной медицинской помощи неврологический статус оценивают по критериям ASIA/IMSOP, 1992 (см. раздел 14.1.4) с точным определением уровня повреждения спинного мозга.

- При ранениях верхнешейного отдела позвоночника (С0–СIII) наблюдаются выраженные расстройства дыхания за счет паралича дыхательной мускулатуры и диафрагмы вследствие нарушения деятельности сегментарного и проводникового аппарата спинного мозга. При развитии восходящего отека спинного мозга происходит присоединение стволовых симптомов: расстройства глотания и сердечной деятельности, нарушения ритма дыхания, вплоть до его остановки. Такие раненые требуют проведения длительной, нередко пожизненной ИВЛ, имплантации внешнего водителя ритма и в условиях ведения боевых действий, как правило, обречены.
- Повреждение субаксиального шейного отдела позвоночника (CIII–CVII) приводит к тетраплегии и тетраанестезии с нарушением функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием).
- Для ранений грудного отдела позвоночника (ThI–ThIX) характерны нижняя параплегия, нарушение всех видов чувствительности ниже уровня ранения и нарушение функции тазовых органов (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). Для повреждений грудного отдела спинного мозга характерны корешковые опоясывающие боли. Ранение грудного отдела также приводит к нарушениям дыхания за счет паралича межреберных мышц.
- Ранения нижнегрудного отдела позвоночника (ThIX–ThXII) сопровождаются нижней параплегией, нарушением всех видов чувствительности ниже паховых складок, нарушением тазовых функций. При ранении эпиконуса и конуса спинного мозга (ThXII–LI) определяются вялый паралич мышц голеней, стоп, промежности, нарушение чувствительности в области голеней, стоп и промежности, нарушение функции тазовых органов (задержка, а в последующем истинное недержание мочи).
- Ранения корешков конского хвоста на уровне LII–SII характеризуются вялым параличом нижних конечностей и анестезией на переднебоковых и задних поверхностях бедер и голеней, расстройствами мочеиспускания по типу задержки, а в последующем — истинным недержанием. Характерным симптомом являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении.

Ранение крестцовых и копчиковых корешков, что соответствует трем последним крестцовым позвонкам, вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне.
Неврологический диагноз у раненого с сочетанным черепно-мозговым повреждением и глубоким нарушением сознания составляет особую проблему. В случаях верификации местных симптомов, указывающих на возможную травму позвоночника, такого раненого следует рассматривать как раненого с сочетанным повреждением позвоночника до того момента, пока не будет исключено обратное — при помощи рентгенологического обследования или после восстановления сознания.
При обследовании раненого в бессознательном состоянии можно обнаружить ряд клинических симптомов, сочетание которых свидетельствует о высокой вероятности повреждения спинного мозга:

- симптом Горнера или двусторонний миоз;
- диафрагмальный тип дыхания;
- разница в спонтанных движениях, в тонусе и в глубоких рефлексах с верхних и нижних конечностей;
- реакция на болевые стимулы с различных дерматомов;
- сочетание гипотензии и брадикардии;
- приапизм;
- задержка мочи.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Исключить нестабильность позвоночника при ранениях и травмах возможно только на этапе специализированной помощи, где применяются сканирующие методики обследования (КТ, МРТ). Поэтому всегда следует придерживаться негативного сценария с нестабильным повреждением, а максимально быстрая эвакуация таких раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения. При эвакуации показано использование специализированных средств для переноски пациентов, ортезов для фиксации соответствующего отдела позвоночника.
Дополнительные методы диагностики ранений и травм позвоночника и спинного мозга
На этапах оказания квалифицированной хирургической помощи при отсутствии больших потоков раненых диагноз ОР и травмы позвоночника может быть подтвержден рентгенологически.
Рентгенография позвоночника:

- верифицирует его патологическую деформацию;
- подтверждает наличие или отсутствие костных повреждений;
- определяет примерную локализацию большинства металлических ИТ.

Рентгенографию позвоночника в остром периоде травмы на этапе специализированной медицинской помощи применяют только при отсутствии компьютерного томографа.
Современным стандартом инструментальной диагностики боевой травмы позвоночника является КТ.
КТ позвоночника позволяет:

- получить высококачественные многоплоскостные изображения сложной травматической деформации позвоночника;
- визуализировать свободные костные фрагменты в позвоночном канале, в особенности оскольчатые переломы краниодорсального угла тела позвонка, которые экранируются ножками дуг на боковых спондилограммах;
- определить ведущий механизм травмы и степень нестабильности позвоночника в соответствии с классификацией Ассоциации остеосинтеза;
- в сочетании с неврологическим обследованием определить вид и уровень поражения спинного мозга (сдавление, ушиб, перерыв);
- получить информацию о траектории раневого канала, местонахождении металлических и неметаллических ИТ;
- получить целостное представление о сочетанных повреждениях скелета и внутренних органов.

КТ-ангиография показана при:

- повреждении шейного отдела позвоночника для верификации повреждений сонных или позвоночных артерий (разрыв, диссекция, тромбоз, образование псевдоаневризмы);
- при ранениях грудного или поясничного отдела для исключения повреждения крупных сосудов (грудной и брюшной аорты, общих подвздошных артерий, нижней полой вены).

При КТ-ангиографии возможно недостаточное качество изображения из-за артефактов от металлических ИТ, локализованных вблизи сосудов.
Компьютерная миелография редко показана в остром периоде. Ее применение оправдано при наличии противопоказаний к МРТ у пациентов с признаками сдавления невральных структур позвоночного канала мягкотканными образованиями (эпидуральная или субдуральная гематома, эпидурит).
МРТ в диагностике боевой травмы позвоночника является вспомогательным методом исследования, особенно в остром периоде. МРТ противопоказана при огнестрельных и минно-взрывных ранах из-за наличия в теле у раненого металлических ИТ.
МРТ в остром периоде травмы позволяет:

- установить наличие компрессионных переломов тел позвонков (по отеку костного мозга) при отсутствии костных структурных изменений по данным КТ;
- получить многоплоскостное изображение структур спинного мозга и корешков;
- констатировать факт сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками поврежденных дисков, связок и гематомой;
- проследить динамику отека спинного мозга;
- выявить морфологические изменения межпозвонковых дисков, связок, мышц, суставов позвоночника.

Селективная спинальная ангиография показана:

- перед хирургическим вмешательством на шейном отделе позвоночника при подозрении на повреждение крупных сосудов;
- как первый этап интервенционного вмешательства по поводу ранений позвоночных артерий ввиду меньшего количества артефактов от металлических ИТ в сравнении с КТ-ангиографией;
- при прогрессировании неврологического дефицита на фоне проникающих ранений позвоночника ввиду возможного формирования артериовенозных фистул.

Позитивную миелографию выполняют при невозможности применения КТ и МРТ — для оценки уровня и степени сужения просвета позвоночного канала, но только в том случае, если по данным обычной рентгенографии диагноз остается невыясненным. В процессе выполнения люмбальной пункции необходимо обязательно определить ликворное давление и проходимость субарахноидальных пространств, а также эвакуировать 2,0 мл ликвора для проведения лабораторного исследования. После выполнения вышеуказанных манипуляций для проведения позитивной миелографии субарахноидально вводят 10–15 мл водорастворимого неионного контрастирующего вещества (омнипак-300). В зависимости от уровня предполагаемой компрессии содержимого дурального мешка используют методику восходящей или нисходящей позитивной миелографии. Для выполнения восходящей позитивной миелографии в ходе исследования опускают головной конец рентгеновского стола, нисходящей — головной конец поднимают. После этого выполняют спондилографию в стандартных проекциях. По данным позитивной миелографии оценивают проходимость субарахноидальных пространств, выявляют частичный и полный блок ликворных путей и, следовательно, определяют наличие, характер и направление компрессии содержимого дурального мешка. При частичном блоке субарахноидальных пространств наблюдается дефект и сужение тени контрастированного дурального мешка, а также ее деформация. По расположению дефекта наполнения определяют направление компрессии дурального мешка (передняя, задняя, боковая и комбинированная компрессия). Если тень костного фрагмента поврежденного позвонка непосредственно соприкасается с зоной дефекта и сужения тени контрастированного дурального мешка, то констатируется факт костного сдавления спинного мозга или его корешков. Если дефект и сужение тени контрастированного дурального мешка не связаны непосредственно с костными фрагментами, то причиной компрессии нервных структур считаются рентгенонеконстрастные мягкие ткани или гематома. При полном блоке ликворных пространств на миелограммах наблюдается феномен «стоп-контраст», т.е. контрастное вещество не распространяется выше (или ниже) уровня компрессии дурального мешка.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Примеры формулирования диагнозов ранений и травм позвоночника и спинного мозга
1. Огнестрельное осколочное слепое непроникающее ранение шейного отдела позвоночника на уровне СVII позвонка без нарушения проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом левого поперечного отростка СVII позвонка с повреждением левой позвоночной артерии. ИТ (металлический осколок) левого поперечного отростка СVII позвонка. Огнестрельная рана выйной области слева (зона III).
2. Огнестрельное осколочное касательное проникающее ранение грудного отдела позвоночника. Ушиб спинного мозга с частичным нарушением проводимости с уровня D9 сегмента в виде правостороннего синдрома Броун-Секара. Огнестрельный многооскольчатый перелом дуги ThVIII позвонка и смежных суставных отростков ThVIII–ThIX позвонков справа. ИТ (осколок) в области правого межпозвонкового отверстия на уровне ThVIII–ThIX позвонков. Огнестрельная рана подлопаточной области справа.
3. Закрытая позвоночно-спинномозговая травма. Закрытый компрессионно-оскольчатый перелом тела и дуги LV позвонка со смещением отломков тела LV в позвоночный канал (А4 тип по AO), с компрессией корешков конского хвоста и повреждением твердой мозговой оболочки. Двусторонняя радикулопатия L5–S1 в виде дистального парапареза.
4. Взрывное поражение груди и позвоночника. Осколочное слепое проникающее ранение грудного отдела позвоночника. Полный анатомический перерыв спинного мозга на уровне ThIV–ThV позвонков. Спинальный шок. Полное нарушение проводимости спинного мозга с уровня D3. Огнестрельные многооскольчатые переломы дуг ThIV–ThV позвонков. ИТ (металлический осколок) позвоночного канала на уровне ThVI позвонка. Огнестрельная рана правой паравертебральной области на уровне третьего межреберья. Наружная раневая ликворея. Закрытая травма груди с повреждением и ушибом правого легкого. Правосторонний малый гемоторакс.
5. Пулевое слепое проникающее абдоминоспинальное ранение с повреждением слепой, восходящего отдела ободочной, терминального отдела подвздошной кишки, брыжейки подвздошной кишки. Гемоперитонеум. Левосторонняя забрюшинная гематома. Сквозное проникающее ранение поясничного отдела позвоночника. Огнестрельный многооскольчатый перелом тела LIV позвонка со смещением отломков в позвоночный канал. Сдавление конского хвоста костными отломками тела LIV позвонка. Нижний парапарез, нарушение функции тазовых органов. ИТ (пуля) левого забрюшинного пространства. Огнестрельная рана поясничной области справа.
Лечение боевой травмы позвоночника и спинного мозга
Основными целями лечения являются следующие.
1. Сохранение и восстановление стабильности позвоночника и спинномозговой иннервации.
2. Предотвращение осложнений как самой травмы, так и оперативного лечения.
Сложность патогенеза ОР позвоночника и спинного мозга и тяжесть их клинических проявлений требуют мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению.
К первичным лечебно-диагностическим мероприятиям относят:

- неотложную помощь при развитии острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;
- общехирургическое обследование с осмотром огнестрельной раны, диагностикой повреждений других органов и систем, лечение которых приоритетно по отношению к ранению позвоночника и спинного мозга (жизнеугрожающие последствия ранения);
- синдромологическая оценка неврологического статуса;
- завершающий этап комплекса первичных мероприятий:
  - туалет ран мягких тканей с наложением асептической повязки;
  - профилактика столбняка введением 0,5 мл анатоксина столбнячного;
  - антибиотикопрофилактика (применение антибиотиков широкого спектра, действующих на грамотрицательную и грамположительную микрофлору, сразу после ранения позволяет снизить частоту развития ИО с 30 до 11% по сравнению с ситуациями, когда антибиотикотерапия проводилась в интра- и послеоперационном периоде).

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению боевой травмы позвоночника являются нарастающий неврологический дефицит с рентгенологическими признаками компрессии нервных структур и абсолютная нестабильность позвоночника, подтвержденная инструментальными методами диагностики (КТ, рентгенография).
Хирургическое лечение огнестрельных ранений
Основным фактором, определяющим тактику и прогноз, по-прежнему остается неврологический статус пациента при ранении и поступлении. В войнах XX в. считалась наиболее оправданной агрессивная хирургическая тактика. Однако по мере накопления опыта, широкого внедрения современных лучевых методов обследования изменились и подходы к лечению. Оказалось обоснованным выделение групп пациентов, оперативное лечение которым может быть выполнено в более позднем периоде. Это особенно актуально при массовом поступлении раненых. Наименее благоприятными являются повреждения, сопровождающиеся полным функциональным перерывом с момента повреждения. Неотложная операция этим больным показана только в случае угрозы жизни и направлена на купирование жизнеугрожающих состояний. Финальный объем оперативного вмешательства может быть выполнен отсроченно после стабилизации состояния. Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (чаще в течение 7–14 сут) проводится всем пациентам с ОР позвоночника.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Показания к ПХО.
1. Все виды сдавления спинного мозга (ИТ, костными отломками, гематомой и пр.).
2. Наличие продолжающейся наружной или внутренней ликвореи, кровотечения.
3. Огнестрельная рана в проекции позвоночника с наличием участков первичного и вторичного некроза, распространяющаяся на структуры позвоночника.
Объем ПХО ранений позвоночника определяется характером повреждений по данным КТ. При отсутствии сдавления невральных структур, ликвореи и продолжающегося кровотечения необходимо выполнить обработку мягких тканей по ходу раневого канала с удалением явно нежизнеспособных участков, свободно лежащих костных фрагментов. Обязательному удалению также подлежат фрагменты одежды, волосы, земля и другие ИТ, которые попадают в рану вместе с пулей или осколком. В процессе ПХО может быть выполнена декомпрессия структур позвоночного канала, межпозвонковых отверстий, ламинэктомия и пластика ТМО. Удаление РС при ПХО целесообразно только при его поверхностном расположении. Если входное отверстие имеет небольшой размер, то его необходимо расширить для обеспечения адекватной санации и ревизии раны.
При ПХО из раневого канала необходимо взять посев на флору и чувствительность к антибиотикам.
Пластика ТМО осуществляется апоневрозом или местными тканями (рис. 14.8). При обширных дефектах и невозможности их герметизации могут быть использованы клеевые композиции и искусственная ТМО.
Рис. 14.8. Пластика раневого дефекта ТМО в поясничном отделе позвоночника: а — фрагментом апоневроза; б — фрагментом подкожной жировой клетчатки
При проходимости дурального мешка возможно установление «разгрузочного» люмбального дренажа на срок до 10 сут для создания оптимальных условий для заживления раны. Люмбальное дренирование при необходимости (раневая ликворея после пластики сложного дефекта ТМО) может быть пролонгировано и на более длительный срок при условии соблюдения асептики, ежедневного интратекального введения 0,5% раствора гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠) (по 3–5 мл) и смены дренажа через 14 дней (рис. 14.9).
Рис. 14.9. Ламинэктомия LIV, LV и частично SI позвонков, декомпрессия невральных структур на уровне LIV–LV позвонков и сложная муфтообразная пластика циркулярного дефекта ТМО коллагеновым протезом xenoDURA (ООО «Кардиоплант», Россия) с люмбальным дренированием в течение 30 сут по поводу огнестрельного ранения позвоночника: а — послеоперационный компьютерно-томографический контроль — 3D-реконструкция, вид сзади; б — послеоперационный компьютерно-томографический контроль — сагиттальная проекция; в — внешний вид люмбального дренажа, послеоперационного рубца и огнестрельной раны через 2 нед после операции; г— через 8 нед после операции
При глубоких повреждениях и необходимости выделения структур позвонков с обеих сторон целесообразно использовать «классический» дорсальный срединный доступ ко всем отделам позвоночника. По возможности следует разобщить раневой канал и операционный доступ за счет пластики мягкими тканями. Совпадение направления движения РС с обширными мягкотканными разрушениями по его ходу с операционной раной существенно увеличивает вероятность послеоперационных раневых ИО. В шейном отделе при необходимости передней декомпрессии и корпородеза используется вентральный доступ.
Выполнение декомпрессивной ламинэктомии в рамках ПХО показано только на этапе оказания специализированной хирургической помощи! Срочность и обоснованность ее выполнения определяются следующими условиями.

- Ламинэктомия показана при неполном нарушении проводимости спинного мозга или конского хвоста с рентгенологическими признаками компрессии (костными фрагментами, межпозвонковым диском, РС и пр.); ее выполнение оптимально в первые 24–48 ч после ранения.
- Ламинэктомия целесообразна при полном нарушении проводимости шейного отдела спинного мозга на фоне подтвержденного его заднего и бокового сдавления в первые 8–12 ч после травмы, так как регресс неврологических расстройств, даже в одном сегменте, может иметь большое значение при реабилитации.
- При полном нарушении проводимости грудного и поясничного отделов спинного мозга и конского хвоста на фоне подтвержденного сдавления ламинэктомия может быть выполнена в плановом порядке (после 72 ч после ранения) в сочетании с коррекцией деформации позвоночника и стабилизацией.

Ламинэктомия не показана:

- при полном нарушении проводимости спинного мозга на фоне его ушиба или разрыва без сдавления;
- в случаях декомпенсации витальных функций и наличия жизнеугрожающих состояний (при сочетанных абдоминальных, торакальных и черепно-мозговых повреждениях).

Удаление ИТ (пуль, осколков) из позвоночного канала выполняется не всегда. При наличии полного нарушения проводимости спинного мозга удаление осколков, расположенных краниальнее уровня ThXII позвонка, крайне редко приводит к регрессу симптоматики. При расположении ИТ ниже уровня конуса спинного мозга (с ThXII и ниже) чаще наблюдается положительная динамика в виде частичного или полного восстановления функции, при этом уменьшается риск миграции осколков либо пуль по субарахноидальному пространству. Миграция фрагментов ранящего снаряда по позвоночному каналу может возникать при изменении положения тела после мобилизации пациента в раннем и отдаленном периодах травмы и способствовать прогрессированию неврологических симптомов.
Рекомендации по удалению ИТ из позвоночника

- При неполном нарушении проводимости и спинного мозга — ИТ внутри позвоночного канала должны быть удалены.
- При полном нарушении нервной проводимости удаление ИТ из позвоночного канала обосновано только ниже уровня ThXII позвонка.
- Рекомендовано удаление пуль с медной оболочкой или свинцовых ИТ, локализованных в межпозвонковых суставах и межпозвонковом диске, из-за возможных реакций организма, связанных с токсическим воздействием металлов.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Такая тактика может существенно увеличить реабилитационный потенциал для раненого.
Затруднение при удалении ИТ с уровня конуса спинного мозга может быть обусловлено подвижностью осколка в относительно широком позвоночном канале. Критически важным в таком случае является наличие возможности выполнить рентгеноскопию. Это позволяет существенно снизить травматичность операции и сузить окно костной резекции по ходу доступа. Следует помнить, что при множественном ранении попытки удаления всех осколков, по данным ряда авторов, могут приводить к нарастанию неврологического дефицита.
Новое применение в лечении ОР приобрели минимально инвазивные пособия: тубусная и минимально открытая микрохирургия, спинальная эндоскопия.
Метод полностью эндоскопической хирургии обладает рядом преимуществ, которые особенно важны у раненых с тяжелыми сочетанными повреждениями как вариант снижения травматичности доступа для удаления глубоко расположенных ИТ (осколки, пули, стрелки и прочие РС). Удаление таких повреждающих элементов может быть выполнено под контролем КТ-навигации или флюороскопии в двух вариантах: по кратчайшему расстоянию (от поверхности кожи до ИТ) либо по ходу раневого канала (рис. 14.10). Второй вариант выглядит более предпочтительным при глубоком расположении осколка. Сформированный раневой канал служит направлением и обеспечивает минимально травматичный и прямой доступ к объекту, а раствор для промывания через эндоскоп позволяет санировать рану и снизить риск местных ИО.
Рис. 14.10. Эндоскопическая хирургическая обработка осколочного ранения грудного отдела позвоночника через раневой канал: а, б — установка тубуса эндоскопа под флюороскопическим контролем; в, г — визуализация и удаление рентгеннегативных инородных тел (фрагментов одежды) из раневого канала; д, е — визуализация и удаление металлического ранящего снаряда (осколка); ж, з — удаление костных отломков и декомпрессия невральных структур; и, к — аксиальная проекция компьютерной томографии на уровне ранения до и после операции; л — внешний вид раны после операции; м — удаленный ранящий снаряд (осколок)
Во всех случаях ПХО в послеоперационную рану устанавливается активный или пассивный дренаж на 1–2 сут. Это обеспечивает контроль за кровотечением и сохраняющейся ликвореей. Проточно-промывная система применяется только в случаях поздней обработки с наличием признаков инфекции и при обширных травматических разрушениях, когда уверенная верификация жизнеспособности тканей не представляется возможной (рис. 14.11).
Рис. 14.11. Лечение огнестрельного ранения поясничного отдела позвоночника с развитием местного ИО: а — внешний вид при ревизии и санации послеоперационной и огнестрельной ран; б — установка системы проточно-промывного дренирования и люмбального дренажа
Также целесообразным является использование систем локального отрицательного давления (NPWT — Negative pressure wound treatment), но при условии целостности ТМО.
В отдельную группу выделяют ранения (пулевые, осколочные), при которых траектория проходит через брюшную полость с повреждением полых органов или через ротовую полость и с последующим ранением позвоночника. Такие повреждения имеют крайне высокий риск ИО. Требуется максимально радикальная и ранняя санация с назначением высоких доз антибиотиков широкого спектра действия (рис. 14.12).
Рис. 14.12. Осколочное абдомино-вертебральное ранение, компьютерная томография в аксиальной и сагиттальной проекциях: а, б — после лапаротомии, обработки ранения органов брюшной полости и таза; в, г — после нейрохирургического этапа лечения — интерламинэктомии LIV–LV, удаления осколка, шва ТМО, установки люмбального дренажа
Декомпрессия невральных структур при огнестрельном ранении может быть дополнена стабилизацией позвоночно-двигательных сегментов как в рамках ПХО, так и плановом порядке. Сроки стабилизирующих пособий определяются степенью первичного загрязнения огнестрельной раны и жизнеспособностью мягких тканей.
Показанием к стабилизирующей операции при ранении позвоночника является абсолютная нестабильность позвоночника, подтвержденная КТ или рентгенографией (рис. 14.13).
Рис. 14.13. Лечение первичной нестабильности на фоне огнестрельных переломов дуги и суставных отростков LII–LIII позвонков: а, б, в — данные компьютерной томографии после первого этапа нейрохирургического лечения — первичной хирургической обработки, пластики ТМО; г, д, е, ж — интраоперационная фотография и компьютерно-томографический контроль второго этапа нейрохирургического лечения через 14 сут [боковой межтеловой спондилодез (direct lateral interbody fusion, DLIF) и чрескожная транспедикулярная фиксация]
Декомпрессивная ламинэктомия может привести к развитию ятрогенной нестабильности и считается одной из основных причин развития данного состояния, сопутствующего ОР.
Выполнение фиксирующей операции может быть оправдано с целью профилактики нарастания неврологического дефицита при транспортировке в процессе эвакуации. При этом следует иметь в виду, что абсолютная первичная нестабильность, вызванная высококинетическим повреждающим воздействием РС, чаще всего требует комплексного подхода, продолжительной и травматичной операции. В такой ситуации выполнение полного объема хирургического лечения неизбежно приведет к задержке больного на этапах эвакуации. Поэтому при наличии грубого неврологического дефицита и первичной нестабильности выполняется либо минимально травматичная (в том числе чрескожная) фиксация позвоночника (как первый этап операции, профилактика осложнений в процессе транспортировки), либо больной готовится к эвакуации в максимально короткие сроки в военный госпиталь 3-го уровня (либо ВМО 4–5-го уровня).
Декомпрессивные операции при полном повреждении спинного мозга и отсутствии нестабильности не улучшают исход! При этом количество случаев осложненного течения возрастает с 7% (при консервативной тактике) до 21% (при оперативной).
Отдельного внимания заслуживают ОР шейного отдела позвоночника с повреждением позвоночных артерий. Тактика лечения зависит от вида и характера ранения позвоночных артерий (слепое, сквозное — по отношению к артерии), сосудистых и неврологических осложнений. Применяют как консервативные (иммобилизация, назначение антикоагулянтов), так и хирургические комбинированные методы лечения (эндоваскулярные, открытые хирургические вмешательства, эндоскопические) (рис. 14.14).
Рис. 14.14. Комбинация эндоваскулярного и эндоскопического методов хирургического лечения пулевого ранения верхнешейного отдела позвоночника с повреждением правой позвоночной артерии: а, б, в, г — данные компьютерной томографии и компьютерно-томографической ангиографии при госпитализации; д, е, ж — селективная ангиография с эмболизацией правой позвоночной артерии проксимально и дистально от места ранения; з, и, к, л — эндоскопическое удаление пули через огнестрельную рану на шее
Хирургическое лечение неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга
Подходы к лечению зависят от вида повреждения спинного мозга, выраженности неврологического дефицита, динамики его развития, подтвержденной нестабильности позвоночника.
У пациентов с рентгенологически подтвержденными признаками сдавления спинного мозга декомпрессивное пособие, выполненное в течение 24 ч, увеличивает шансы на восстановление функции. При этом ранняя операция снижает риски послеоперационных осложнений.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

При неполном нарушении проводимости спинного мозга, симптомах раздражения корешков показано выполнение адекватной и ранней декомпрессии невральных структур с учетом топической диагностики. При наличии нестабильности фиксация позвоночника металлоконструкцией позволяет решить следующие задачи:

- уменьшить смещение отломков и позвонков;
- обеспечить биомеханически эффективную фиксацию позвоночника;
- восстановить правильные анатомические взаимоотношения, сагиттальный баланс;
- создать оптимальные условия для сращения мягких тканей и формирования костного блока;
- выполнить непрямую декомпрессию невральных структур;
- обеспечить доступность реанимационных и реабилитационных мероприятий;
- стремиться к максимально раннему началу восстановительных мероприятий, активизации пациента;
- строго следовать мероприятиям по профилактике пролежней и ТЭЛА.

Лечение травмы шейного отдела позвоночника
Прежде всего стоит выделить группу повреждений шейного отдела спинного мозга без радиологических изменений, так называемую «хлыстовую травму». В этом случае наличие неврологического дефицита не получает рентгенологического подтверждения. При этом показана иммобилизация жестким шейным воротником на срок до 12 нед, контрольная МРТ для верификации изменений спинного мозга.
В отдельную группу повреждений выделяют травмы CI и CII позвонков. Изолированная травма CI является редким и грозным повреждением. Если такое повреждение выявлено на КТ, то шейный отдел пострадавшего должен быть иммобилизирован. Учитывая то, что все варианты повреждения CI могут лечиться при помощи жесткой иммобилизации шейным воротником или в гало-аппарате (рис. 14.15), хирургическое лечение в передовых военных госпиталях нецелесообразно. Необходимо в кратчайшие сроки обеспечить эвакуацию раненого в ВМО 4–5-го уровня.
Рис. 14.15. Установка гало-аппарата при изолированном переломе CI позвонка: а — данные компьютерной томографии при госпитализации (аксиальная проекция); б, в — установка гало-аппарата; г — компьютерно-томографический контроль (аксиальная проекция) после иммобилизации гало-аппаратом
Операция в таких случаях направлена на фиксацию и спондилодез при помощи дорсальных систем (рис. 14.16).
Рис. 14.16. Задняя фиксация боковых масс по поводу перелома CI позвонка. Данные компьютерной томографии в аксиальной и коронарной проекциях: а, б — при госпитализации; в, г — послеоперационный контроль
Переломы CII принципиально делятся на три типа.
1. Переломы зуба (тип I — перелом верхушки зубовидного отростка, тип II — у основания зубовидного отростка, тип III — через тело CII позвонка).
2. Перелом «палача». Для данного вида травмы характерен перелом дужек с обеих сторон. Из-за переломовывиха происходит разрыв межпозвонкового диска CII–CIII и смещение тела CII кпереди.
3. Множественные переломы с вовлечением остистого отростка, дужек, дугоотростчатых суставов, боковых масс или тела CII позвонка.
Переломы зуба I и II типов часто являются нестабильными за счет разрыва связочного аппарата и смещения костных отломков. Аналогично переломам I шейного позвонка во всех случаях должна быть выполнена иммобилизация жестким шейным воротником. На этапе специализированной помощи при вывихе CII показана открытая репозиция, дискэктомия CII–CIII, передний спондилодез. При повреждении и задних структур выполняется также задняя фиксация. Наружная фиксация (жестким шейным воротником или в гало-аппарате) возможна при изолированных переломах тела CII позвонка, без смещения.
Субаксиальные переломы (CIII–CVII) позвонков. При подозрении на перелом субаксиального отдела позвоночника необходима иммобилизация шейным воротником до выполнения рентгенографии с функциональными пробами. Рутинная боковая спондилограмма не всегда позволяет выявить тяжесть повреждения, так как невозможно оценить разрыв связок, а МРТ при боевой травме нельзя выполнить из-за наличия инородных металлических тел или тяжелого состояния раненого.
Основным и зачастую достаточным доступом для хирургического лечения переломов и переломовывихов в шейном отделе является передний доступ. В случае частичного неврологического дефицита оперативное лечение должно быть выполнено по неотложным показаниям у следующих пациентов:

- есть подтверждение сохраняющейся компрессии спинного мозга и корешков по данным лучевых исследований;
- наличие блока в позвоночном канале по результатам КТ, миелографии или МРТ;
- прогрессирующий неврологический дефицит с уровня травмы.

Цель хирургического лечения — декомпрессия спинного мозга и корешков, стабилизация позвоночно-двигательных сегментов. Для межтелового корпородеза может быть использована аутокость или кейдж, заполненный аутокостью, с последующей фиксацией пластиной.
При необходимости проведения открытой репозиции переломовывиха операцию выполняют комбинированным доступом в 2–3 этапа и завершают передним и задним спондилодезом (рис. 14.17).
Рис. 14.17. Лечение переломовывиха CV–CVI: а — компьютерная томография при госпитализации (сагиттальная проекция); б — компьютерно-томографический контроль вправления вывиха и корпородеза CV–CVI кейджем; в, г — рентгенографический контроль винтовой фиксации CV–CVI за боковые массы (прямая и боковая проекции)
У пациентов с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга перспектива восстановления остается сложной независимо от тактики. Тем не менее в условиях специализированного стационара после купирования жизнеугрожающих состояний таким раненым также показано выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций. Это позволяет активизировать их в ближайшем послеоперационном периоде, присаживать, более эффективно заниматься профилактикой осложнений (дыхательных, пролежней и др.). Кроме того, решается «ортопедическая задача», сокращается срок необходимой внешней иммобилизации, уменьшается риск возникновения посттравматической деформации позвоночника. По данным ряда авторов, операция, выполненная в течение 4–5 дней после повреждения, позволяет снизить вероятность возникновения легочной инфекции.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Лечение пациентов с повреждением позвоночной артерии при непроникающей травме шейного отдела
При повреждении позвоночной артерии (ПА) с клинической картиной ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии необходимо внутривенное введение антикоагулянтов. При явлениях вертебробазилярной недостаточности вследствие повреждения ПА рекомендуется наблюдение, лечение антикоагулянтами.
Лечение неогнестрельных повреждений грудного и поясничного отделов
В случаях неосложненных стабильных повреждений грудо-поясничного отдела (тип A1, A2, A3, относительно стабильный) по классификации AO Spine можно использовать одномоментную закрытую реклинацию на валике. Транспортировка пациента осуществляется строго в положении лежа, рекомендуется постельный режим на срок до 4 нед.
При переломах позвонков типа A2, A3 и снижении высоты тела позвонка на 50% и более показаны одно- или двухэтапная передняя реклинация, спондилодез аутокостью (телескопическим кейджем, титановой сеткой) с дополнением дорсальной транспедикулярной фиксацией (в том числе минимально инвазивной — чрескожной) (рис. 14.18).
Рис. 14.18. Лечение осложненного перелома LV позвонка типа А4 по АО Spine: а, б, в — компьютерная томография при госпитализации; г, д, е — компьютерно-томографический контроль после спондилодеза телескопическим кейджем и транспедикулярной фиксации LIV–SI–SII позвонков
При отсутствии кифотической деформации пациентам с переломами A1, A2 хирургическое лечение не показано.
При неосложненных переломах типа A3, A4 с распространением костных отломков в просвет позвоночного канала показано выполнение задней (при возможности чрескожной) транспедикулярной фиксации. В случае поступления пациента на этап специализированной помощи в срок до 48 ч с момента получения травмы возможно выполнение лигаментотаксиcа из заднего доступа с непрямой декомпрессией (рис. 14.19).
Рис. 14.19. Лечение неосложненного перелома LI позвонка типа А4 по АО: а, б — компьютерная томография при госпитализации; в, г — компьютерно-томографический контроль после лигаментотаксиса и непрямой декомпрессии методом закрытой дистракции при чрескожной транспедикулярной фиксации ThXI–ThXII–LII позвонков
При осложненных стабильных переломах, особенно при неполном дефиците (B, C, D типы по АО Spine), наличии сдавления невральных структур необходимо выполнение декомпрессивной ламинэктомии. Интраоперационно важно сохранение дугоотростчатых суставов. При наличии травматического повреждения передней и средней опорных колонн (по Denis) выполнение ламинэктомии переводит перелом в нестабильный за счет ятрогенного повреждения заднего опорного комплекса и связочного аппарата, что требует дополнительной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента (рис. 14.20). Поэтому применение ламинэктомии как самостоятельного изолированного метода декомпрессии должно быть ограничено строго случаями дорсальной компрессии.
Рис. 14.20. Лечение дестабилизированного ламинэктомией перелома LI позвонка: а, б — компьютерно-томографическая картина после ламинэктомии ThXII, LI; в, г — компьютерно-томографический и рентгенологический контроль после передней декомпрессии невральных структур и заднего спондилодеза ThXI–ThXII–LII
При нестабильных переломах типа B1, B2, B3 показана задняя чрескожная или открытая фиксация, которая может быть дополнена передним межтеловым спондилодезом.
Все случаи переломов типа C являются абсолютно нестабильными и требуют протяженной задней фиксации. В осложненных случаях адекватная циркулярная декомпрессия может быть достигнута из заднего доступа (рис. 14.21). При неполном неврологическом дефиците или при его отсутствии задняя фиксация может быть дополнена передней декомпрессией и спондилодезом.
Рис. 14.21. Лечение переломовывиха ThXI–ThXII позвонков типа C по АО Spine: а — компьютерно-томографическая картина при госпитализации; б, в, г — компьютерно-томографический и рентгенографический контроль после репозиции и протяженной транспедикулярной фиксации ThIX–LIV позвонков
При наличии множественных и многоуровневых повреждений приоритет отдается осложненному уровню, а среди осложненных — уровню с неполным повреждением. На каждом оперированном уровне объем операции определяется только характером повреждений. При наличии сочетанных ранений необходимо минимизировать объем операционной травмы за счет применения минимально инвазивных технологий — чрескожной транспедикулярной фиксации, эндоскопического удаления ИТ.
В максимально ранние сроки целесообразно начать реабилитационное лечение и мероприятия, направленные на профилактику осложнений.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

14.6. Осложнения боевой травмы позвоночника и их лечение
Исходы лечения ОР позвоночника и спинного мозга продолжают оставаться весьма неутешительными. Доля послеоперационных осложнений у пациентов с боевой травмой позвоночника составляет 35%. Летальность варьирует в пределах от 3,6 до 10,5%, что связано с увеличением частоты сочетанных ранений. Причинами смерти в этих случаях являются преимущественно экстравертебральные факторы ранения и их осложнения: дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря, сепсис, перитонит и др. Во время Великой Отечественной войны на различных этапах эвакуации в 74,8% случаев ранений позвоночника смерть происходила от осложнений инфекционного характера. Частота инфекционно-воспалительных осложнений, по современным данным, составляет 3,6%.
В первую очередь причинами инфекционно-воспалительных осложнений служат первичное микробное загрязнение ран, наружная или внутренняя (скрытая) ликворея. Второстепенную роль играют сочетание с ранениями органов брюшной и грудной полостей (реже — сочетание с повреждениями полых органов шеи и ротовой полости), проникающий характер ранения, многоэтапность системы оказания хирургической помощи, повторные хирургические вмешательства.
Инфекционно-воспалительные осложнения ОР позвоночника и спинного мозга

- I. Ранние:
  - нагноение раневого канала (операционной раны);
  - пневмония;
  - пролежни;
  - инфекция мочевыводящих путей.
- II. Поздние.
  - А. Местные:
    - паравертебральный абсцесс;
    - остеомиелит позвоночника, гнойный дисцит;
    - гнойный эпидурит (эпидуральный абсцесс);
    - гнойный миелит.
  - Б. Общие:
    - разлитой гнойный спинальный и цереброспинальный менингит;
    - сепсис.

Нагноение раневого канала (операционной раны) развивается на 5–7-е сутки после ранения. У раненых возникает лихорадка, сопровождающаяся ознобом, воспалительными изменениями в крови. В области раны отмечаются отек и гиперемия краев с серозно-гнойным отделяемым. Возможны корешковые боли. Необходимо провести бактериологическое исследование раневого отделяемого. Показана ревизия раны со вскрытием и опорожнением гнойного очага, удалением некротических тканей и адекватным проточно-промывным дренированием в сочетании с комплексным лечением гнойной хирургической инфекции.
Система приточно-промывного дренирования отлично зарекомендовала себя как надежный, эффективный и доступный метод лечения огнестрельных ран практически любой локализации. Также целесообразно применение систем дозированного локального отрицательного давления (NPWT). Эффекты, оказываемые отрицательным давлением на рану (активное удаление избыточного раневого экссудата, уменьшение отека, усиление местного лимфо- и кровообращения, стимуляция грануляций и пролиферации клеток, снижение микробной обсемененности раны), способствуют ускоренному заживлению, в особенности при больших дефектах мягких тканей, что существенно улучшает результаты и сокращает сроки лечения. С учетом принципа работы метода существует ряд ограничений, в числе которых наружная ликворея, неустойчивый гемостаз.
Пневмония представляет одно из наиболее тяжелых осложнений ОР позвоночника и спинного мозга. В вооруженных конфликтах последнего времени пневмония возникает более чем у 60% раненных в позвоночник и является одной из наиболее частых причин их гибели. В период Великой Отечественной войны на путях эвакуации непосредственно от пневмонии умерли 16,6% спинальных раненых, в армейском районе количество умерших от пневмонии составляло 9,0%, во фронтовом районе — 6,6%.
Для лечения такого вида осложнений необходимы санация трахеобронхиального дерева (стимуляция кашлевой деятельности, ингаляции муко- и бронхолитиков, лечебная фибробронхоскопия, постуральный дренаж, трахеостомия), антибактериальная терапия, перкуссионный и вибромассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, гипербарическая оксигенация. Показаны лечебная физкультура, ранняя активизация.
Пролежни представляют собой язвенно-некротические повреждения кожного покрова, развивающиеся у лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на областях тела, подвергающихся постоянному давлению, срезывающей силе и трению. Для профилактики образования пролежней необходимо выполнение противопролежневых мероприятий. В соответствии с ГОСТ Р 56819-2015 на каждого пациента с высоким риском развития пролежней в отделении заводится карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями. В число мероприятий входят ежедневный осмотр и растирание (областей лопаток, крестца, больших вертелов, пяток), переворачивание раненых в постели каждые 2 ч (в ночное время по потребности). Важную роль играют ранняя активизация раненых, лечебная физкультура, массаж. Применение современных противопролежневых матрасов и систем значительно снижает частоту образования пролежней.
При возникновении пролежней I–II стадии в первую очередь важно устранение повреждающего фактора — длительного непрерывного давления. Профилактические мероприятия направлены на восстановление нормального кровообращения и микроциркуляции (в частности, использование антикоагулянтов местно или системно), профилактику местной инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов, коррекцию сопутствующих заболеваний и синдромов: сахарного диабета, окклюзионных заболеваний артерий, адекватного обезболивания, а также на восстановление водно-электролитного баланса. При III–IV стадиях пролежней необходимы удаление некроза, эвакуация гнойного экссудата, абсорбция отделяемого, предохранение заживающей раны от высыхания, стимуляция роста грануляционной ткани. Всем перечисленным требованиям отвечают системы локального отрицательного давления (рис. 14.22). Проводится местное лечение с использованием антисептиков и других препаратов. Обязательно проведение инфузионной терапии, направленной на восполнение потерь жидкости, белков и электролитов под контролем лабораторных показателей. Язвы и пролежни могут быть причинами септических осложнений, приводя в 25–30% случаев к смерти.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Рис. 14.22. Случай развития осложнения в виде пролежня в области крестца после осколочного позвоночно-спинномозгового ранения с полным анатомическим перерывом спинного мозга в грудном отделе: а, б — компьютерно-томографическая картина при госпитализации; в, г — компьютерно-томографический контроль после декомпрессии невральных структур в грудном отделе; д — внешний вид пролежня крестцовой области при госпитализации; е — система локального отрицательного давления в области пролежня и внешний вид неокрепших рубцов области послеоперационной и огнестрельной ран; ж, з — через 3 и 4 нед после начала лечения
Ранения позвоночника и спинного мозга часто сопровождаются расстройствами мочеиспускания. Задержка мочи требует постоянного дренирования мочевого пузыря. Из-за расстройств чувствительности ввиду отсутствия жалоб клинические проявления развивающейся инфекции нижних мочевыводящих путей носят скрытый характер, что затрудняет диагностику этого вида осложнений. Наличие уретрального катетера (или цистостомы) само по себе, как и ИТ, представляет собой источник инфекции.
Нередко возникает окклюзия просвета катетера по разным причинам (осадок в моче, положение раздутой манжеты и др.). Дренирующие системы перестают функционировать, что приводит к перерастяжению стенок мочевого пузыря с разрывами слизистой, в итоге к развитию язвенно-геморрагического цистита и гидронефроза. Пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, а также наличие остаточной мочи (150–200 мл) обусловливают ее инфицирование. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи приводит к воспалительному поражению чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Развитию ИО способствует также формирование щелочной реакции мочи, что отмечается у подавляющего большинства раненых с задержкой мочи.
Часто развивается генерализация воспалительного процесса. Развитие уросепсиса в 30–50% случаев приводит к летальному исходу. Возникновение воспалительных осложнений, как правило, характеризуется стойкой гектической лихорадкой; в клиническом анализе крови: лейкоцитоз >12×109/л, или лейкопения <4×109/л, или отмечается сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов, увеличение содержания билирубина более 20 мкмоль/л в течение двух дней, а также показатели прокальцитонина и С-реактивного белка свидетельствуют о развитии уросепсиса. В этих случаях необходимо выполнить посев крови, посев мочи с определением микрофлоры и чувствительности к антибиотикам, в случае оперативного лечения обязателен посев отделяемого из дренажей и раны. В большинстве случаев в роли патогенов выступают бактерии семейства Enterobacteriaceae, первое место среди которых занимает Echerichia coli. Иногда в качестве возбудителя выступают представители внутрибольничной флоры (Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii и др.). Лечение проводится в полном объеме, используя современные принципы лечения генерализованных ИО.
Для профилактики мочевой инфекции проводят ежедневное промывание мочевого пузыря [раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠) 10% — 10,0 мл развести в 500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида, осуществлять введение через катетер дважды в сутки]. Чрезвычайно важно неукоснительное соблюдение гигиены и своевременная смена уретрального катетера. Это позволяет существенно снизить вероятность развития ИО, предупредить вторичное сморщивание мочевого пузыря.
Современные представления о реабилитации спинальных пациентов подразумевают обучение самостоятельной катетеризации мочевого пузыря одноразовыми лубрицированными катетерами, что повышает степень их социальной адаптации и независимости от посторонней помощи.
Развитие остеомиелита позвоночника большинство авторов связывают с нерадикальностью или отказом от хирургической обработки ран. Частота его возникновения составляет 10–12%. Возбудителем выступает в основном золотистый стафилококк, реже — стрептококк и ассоциации микробов. Для остеомиелита позвоночника характерно тяжелое общее состояние, картина острого гнойного воспаления с развитием локальных болей и лихорадки. При исследовании периферической крови выявляются классические маркеры воспаления, такие как количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации, скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка (тяжесть воспалительного процесса). При дальнейшем развитии остеомиелитического процесса формируются гнойные натечники — своеобразная разновидность паравертебральных абсцессов. Клинически преобладают симптомы хронического гнойного процесса: отчетливая локальная болезненность при перкуссии остистых отростков на уровне поражения, интоксикация, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизодическими гектическими подъемами. Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита определяется округлая паравертебральная тень. При мультиспиральной КТ (МСКТ) первые признаки деструкции тел позвонков выявляются только в срок от 3 до 4–6 нед от начала заболевания в виде нечеткости и неровности замыкательных пластинок тел позвонков. В последующем рентгенодиагностика остеомиелита позвоночника основывается на определении нарастающего остеонекроза, деструкции костной ткани, патологической компрессии. Наиболее полную картину патологических изменений в позвонках при остеомиелите можно определить на этапе оказания специализированной медицинской помощи при КТ позвоночника. На МРТ — гиперинтенсивный сигнал от пораженных позвонков. Отчетливо выявляются изменения в паравертебральных мягких тканях, а также признаки деформации позвоночного канала со сдавлением спинного мозга. Отсутствует граница межпозвонкового диска и прилежащего тела позвонка в Т1-режиме в сочетании с усилением интенсивности сигнала от вовлеченного в процесс диска и тела позвонка в Т2-режиме. Существенное ограничение метода — наличие ИТ с ферромагнитными свойствами (абсолютное противопоказание). Показаниями к оперативному вмешательству считают грубую деструкцию позвонка; клинические признаки компрессии невральных структур (эпидурит, радикуломедуллярные расстройства, болевой синдром); ортопедические показания (нарушение опорной функции позвоночника). Успех оперативного лечения достигается своевременностью, санацией гнойного очага, фиксацией пораженных сегментов позвоночника, рациональной антибактериальной терапией (вначале эмпирической, затем — с учетом посевов и пробы на чувствительность).

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Гнойный спинальный эпидурит — гнойно-некротическое поражение эпидуральной клетчатки (чаще заднего эпидурального пространства). В качестве возбудителя выступают стафилококк, а также неклостридиальные микроорганизмы. Важно исследовать спинномозговую жидкость и пунктат эпидурального содержимого в области поражения с обязательным посевом на микрофлору и определением чувствительности к антибиотикам. В клинической картине эпидурита выделяют пять стадий: I — спинальная боль, II — корешковая боль, III — слабость произвольной мускулатуры и сфинктеров, нарушение чувствительности, IV — стадия быстрого прогресса неврологической симптоматики, V — развитие параличей. При отграничении очага эпидурита и его осумкования возможен исход в эпидуральный абсцесс. В анализах ликвора возможны изменения в виде лимфоцитарного плеоцитоза, чаще на миелитической стадии процесса. Диагноз ставится при получении гноя во время пункции пораженного отдела эпидурального пространства, а также при выполнении МСКТ или МРТ. МРТ — наиболее информативный метод диагностики. С его помощью возможно выявить четкую локализацию гнойного очага, паравертебральных/параспинальных затеков. Классическим методом оперативного лечения считают ламинэктомию с санацией очагов инфекции до визуально неизмененной эпидуральной клетчатки с адекватным проточно-промывным дренированием эпидурального пространства. В случаях распространенного процесса прибегают к т.н. лестничной ламинэктомии для сохранения опорной функции позвоночника. Своевременное интенсивное лечение позволяет рассчитывать на благоприятный для жизни исход, но положительная динамика в неврологическом статусе возможна только в корешковой стадии.
Паравертебральный абсцесс развивается в 6–8% случаев, как правило, при нагноении зоны раневого канала с задержкой оттока его содержимого. Причиной образования паравертебральных абсцессов являются неудаленные во время ПХО ИТ, чаще костные отломки и частички обмундирования. Лечение аналогично лечению нагноения зоны раневого канала. При упорном течении на фоне активной противовоспалительной терапии и отсутствии хирургического лечения возможно формирование свищевых ходов, через которые при фистулографии контрастируются полости абсцессов, содержащие ИТ.
Гнойный миелит — развивается в 2% наблюдений как осложнение, в основном, при проникающих спинномозговых ранениях. Часто гнойный миелит возникает одновременно с гнойным эпидуритом, когда возбудитель по венозным коллекторам проникает в спинной мозг. Происходит его миеломаляция (гнойное расплавление). В неврологическом статусе клиника полного нарушения проводимости спинного мозга. Ухудшение общего самочувствия раненого связано с лихорадкой, ознобами, сегментарными болями. Характерны плеоцитоз и развитие нарушений ликвородинамики, выявляемой при ликвородинамических пробах. В плане диагностики необходимо выполнить МСКТ и МРТ позвоночника. Лечение оперативное, включающее в себя ламинэктомию с удалением ИТ. После вскрытия твердой мозговой оболочки мозговой детрит нужно отмыть теплым физиологическим раствором и аспирировать. После этого выполняется герметизация твердой мозговой оболочки и осуществляется промывное дренирование раны с применением неэпилептогенных антибиотиков.
Гнойный спинальный и цереброспинальный менингит встречается в 2% случаев и является результатом распространения воспалительного процесса в субарахноидальном пространстве спинного мозга с вовлечением оболочек и подоболочечных пространств головного мозга. Развивается у крайне ослабленных, истощенных раненых. Клинически гнойный менингит протекает тяжело. У раненых на фоне тяжелого общего состояния могут возникать расстройства сознания вплоть до его утраты, что резко затрудняет выявление местных причин его развития, связанных с фактом ранения. Основным признаком являются воспалительные изменения в спинномозговой жидкости (плеоцитоз, глюкоза). Диагностические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на выявление и устранение причины менингита. Проводят повторные рентгенологические исследования по поиску ИТ, очагов остеомиелита. Лечение включает в себя максимально допустимые дозы желательно двух антибиотиков со своевременной их сменой, одно-двукратное эндолюмбальное введение 0,5% раствора гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠), системную дезинтоксикационную и иммунокорригирующую терапию, коррекцию ОЦК, полноценные мероприятия по уходу и высокоэнергетическое питание.
Сепсис у раненых с ОР позвоночника и спинного мозга может развиваться в 2–4% случаев. Основными возбудителями сепсиса являются стрептококк и стафилококк. При сепсисе раненый вял, апатичен, малоподвижен. У некоторых раненых преобладают явления возбуждения. Иногда наблюдается эйфория. Периодически отмечается спутанность сознания, бред. Лихорадка бывает ремиттирующего или неправильного типа (при остром сепсисе чаще постоянного типа). Нередки ознобы, а при снижении температуры — проливные поты. Кожа бледная с землистым оттенком. Иногда на ней появляются петехиальные высыпания. Аппетит понижен или отсутствует, возможна тошнота, повторная рвота. Язык сухой, обложен. Всегда имеется тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре. Возможны осложнения со стороны легких (пневмонии и метастатические абсцессы) и почек (очаговые нефриты). Для сепсиса характерны не только нарушения функции внутренних органов, но и выраженные расстройства всех видов обмена веществ. Особое значение имеют нарушения белкового обмена, приводящие к гипопротеинемии. С целью предотвращения сепсиса (уросепсиса) необходимо проводить профилактику всех гнойно-инфекционных осложнений. Важным является не допускать развития уроинфекции и пиелонефрита. Катетеризация и промывание мочевого пузыря должны проводиться с соблюдением всех принципов асептики и антисептики с обязательным контролем и выведением остаточной мочи. Кроме этого, является важным лечение пареза кишечника и недопущение копростаза.
Хирургические и тромбоэмболические осложнения. Использование активной хирургической тактики позволяет достичь стабилизации неврологической картины и гладкого течения раневого процесса. Вместе с тем, к числу общехирургических осложнений, связанных с оперативным вмешательством, относят кровотечения, повреждение твердой мозговой оболочки и сосудисто-невральных структур, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента.
К числу жизнеугрожающих осложнений позвоночно-спинномозговых ранений относят ТЭЛА, источником которой в 90% случаев служит тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей при ранениях и повреждениях позвоночника достигает 62%, при тяжелой сочетанной травме — 75%. Непосредственной причиной летальных исходов ТЭЛА является в 10–78% случаев. Факторами риска принято считать гипомобильность или постельный режим, длительность операции 60 мин и более, наличие центрального венозного катетера, факт травмы. Пациенты с ранениями и повреждениями позвоночника по совокупности факторов, как правило, относятся к группе высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. При поступлении в стационар (на этапах медицинской эвакуации, начиная с этапа квалифицированной помощи) необходимо начинать подкожное введение профилактических доз нефракционированных гепаринов (5000 МЕ — 4 раза в сутки) под лабораторным контролем свертывающей системы крови (АЧТВ) или низкомолекулярных гепаринов [надропарин кальция (Фраксипарин♠) 5700 МЕ 1 раз в сутки, эноксапаринÃ 4000 МЕ 1 раз в сутки]. УЗИ вен нижних конечностей необходимо выполнять при поступлении в стационар, затем с периодичностью 1 раз в 7–10 дней, перед оперативным вмешательством и в послеоперационном периоде. Необходимо использование эластичных бинтов длиной (с расчетом компрессии нижних конечностей) до нижней трети бедра включительно, противоэмболического трикотажа градуированной компрессии (чулки, гольфы), обеспечивающего ускорение венозного кровотока. Эффективна аппаратная перемежающаяся пневмокомпрессия преимущественно в палатах интенсивной терапии или отделениях анестезиологии-реанимации.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Пристального внимания заслуживают раненые с сочетанными ранениями нижних конечностей, когда обеспечить ускорение венозного кровотока механически не представляется возможным (болевой синдром; обширные раны мягких тканей; переломы, требующие иммобилизации гипсом или аппаратами внешней костной фиксации, и др.). Для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей применяют лечебные дозировки антикоагулянтов до появления признаков реканализации. УЗИ вен нижних конечностей следует выполнять каждые 2–3 дня до появления признаков реканализации. В последующем, если пациенту не планируется проведение оперативного вмешательства, с учетом отсутствия других противопоказаний целесообразен перевод на таблетированные формы (ривароксабан).

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

14.7. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь заключается в наложении асептической повязки, введении обезболивающих из АППИ, выносе раненых.
Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют четыре группы раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника — с одновременными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми повреждениями таза и конечностей (которые определяют тяжесть повреждения), раненые в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на сортировочной площадке или в перевязочной (по показаниям) с последующей эвакуацией в первую очередь.
3. Раненые с огнестрельной и неогнестрельной травмой позвоночника, находящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики — с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых).
В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением зажимов на поврежденные сосуды в ране. Проводится иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником типа «Филадельфия», импровизированной шиной Башмакова. При нарушении дыхания, связанном с повреждением шейного отдела спинного мозга, органов шеи, выполняется интубация трахеи или коникотомия (атипичная трахеостомия), проводится ИВЛ. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутримышечно или внутривенно и анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно. У раненых с нарушением функции спинного мозга оценивают состояние мочевого пузыря и при острой задержке мочи ее выводят путем катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря.
Эвакуация осуществляется в положении лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок или щита, а на обычных носилках — при ранениях грудного и поясничного отделов в положении на животе. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам турами бинта. В холодное время года проводится профилактика переохлаждения.
Квалифицированная хирургическая помощь
Оказывается с учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля — не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы.
1. Нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям — раненые с продолжающимся наружным или внутренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь).
2. Нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по неотложным (ранения и травмы шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга) и срочным (ранение и травма грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с частичным или полным нарушением проводимости) показаниям — эвакуация в первую очередь.
3. Нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи в плановом порядке — все раненые и получившие травму позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга эвакуируются во вторую очередь.
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания) выделяются только при массовом поступлении раненых — им после интубации трахеи проводится симптоматическая терапия.
В задачу сортировки в первую очередь входит выделение тех раненых с повреждениями позвоночника, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям.
Хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге на данном этапе эвакуации не производится.
Раненых с повреждениями позвоночника, сочетающимися с глубокими ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспинальными ранениями (с открытым или напряженным гемопневмотораксом, внутриплевральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями (с внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), нестабильными переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, продолжающимся наружным кровотечением любой локализации, направляют в операционную. Следует помнить, что у раненых с повреждением спинного мозга отсутствует чувствительность ниже уровня повреждения, что затрудняет диагностику ранений груди и живота.
Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (противошоковые мероприятия, респираторная поддержка), направляют в палату интенсивной терапии. По мере стабилизации жизненных функций их эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи. При нарушении функции тазовых органов выводят мочу.
Эвакуация раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга на этапе специализированной медицинской помощи должна осуществляться по возможности воздушным транспортом. Следует помнить, что любой раненый с подозрением на травму позвоночника, в том числе находящийся в бессознательном состоянии, во время транспортировки должен быть иммобилизирован. Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок. При подозрении на травму грудного или поясничного отдела позвоночника необходимо транспортировать раненого на жестких носилках или мягких носилках в положении на животе. Плавное, без рывков перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3–4 человека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника. В случае транспортировки на протяжении 2 ч и более в целях предупреждения развития пролежней следует предусмотреть возможность переворачивания раненых каждые 2 ч со спины на живот. В холодное время года проводится профилактика переохлаждения. От применения грелок на парализованные части тела следует отказаться, так как возможны ожоги потерявшей чувствительность кожи.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Специализированная хирургическая помощь
Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвергаются обследованию в целях установления характера и вида травмы. Оптимальным методом диагностики является компьютерная томография.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых.
1. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вмешательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после выведения из травматического шока и стабилизации состояния.
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям на позвоночнике — ранения и травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости при наличии признаков сдавления спинного мозга или наружной ликвореи.
3. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям на позвоночнике: ранения и травмы позвоночника со сдавлением спинного мозга и корешков конского хвоста, с полным или частичным нарушением проводимости, сопровождающиеся наружной ликвореей, нестабильные повреждения позвоночника с угрозой сдавления невральных структур.
4. Нуждающиеся в отсроченных операциях на позвоночнике: слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с частичным нарушением проводимости и наличием РС в просвете позвоночного канала, без признаков сдавления невральных структур и нестабильности позвоночника, сопровождающиеся наружной или внутренней ликвореей.
5. Нуждающиеся в плановых операциях на позвоночнике: травмы позвоночника без неврологических расстройств, нуждающиеся в стабилизации переломов и вывихов позвоночника по ортопедическим показаниям; огнестрельные слепые ранения позвоночника с ИТ в позвонках и паравертебральной локализации без неврологических расстройств или с минимальными неврологическими проявлениями в виде радикуло-невропатий (при загруженности данного этапа таких пострадавших эвакуируют авиатранспортом в ВМО 4-го и 5-го уровней); огнестрельные слепые проникающие ранения шейного и грудного отделов позвоночника без признаков нестабильности и наружной ликвореи с клинической картиной полного нарушения проводимости спинного мозга, наличием РС в просвете позвоночного канала также не нуждаются в неотложных и срочных операциях. После стабилизации общего состояния таких раненых возможно выполнение отсроченных или плановых операций, направленных на санацию, извлечение ИТ, в том числе после эвакуации в ВМО 4-го и 5-го уровней.
6. Неперспективным, требующим выжидательной тактики: с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) — проводится симптоматическая терапия.
7. Раненым с взрывными повреждениями, неогнестрельными травмами позвоночника, не нуждающимся в оперативном вмешательстве (ушибы позвоночника, частичные разрывы капсульно-связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента, стабильные переломы тел и отростков позвонков), а также со сквозными ранениями без нарушения стабильности позвоночника и наружной ликвореи, вне зависимости от выраженности неврологических проявлений, — проводится ПХО ран мягких тканей, наружная иммобилизация, симптоматическая терапия, подготовка к переводу в неврологические/травматологические или реабилитационные учреждения.
В лечебных ВМО 5-го уровня проводится дообследование (КТ, МРТ), осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, преимущественно малоинвазивная нейрохирургическая помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга по отсроченным и плановым показаниям, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм.
Учитывая невозможность регенерации спинного мозга, следует стремиться к возможно более ранней и полноценной реабилитации спинальных раненых.

## Глава 14. Боевая травма позвоночника и спинного мозга

14.8. Ключевые моменты
1. К боевым травмам позвоночника и спинного мозга относят огнестрельные ранения, взрывные поражения, а также неогнестрельные ранения и МТ позвоночника и спинного мозга.
2. Синдромологическая оценка неврологического статуса раненого является важным элементом диагностики боевых травм позвоночника и спинного мозга.
3. Стандартом инструментальной диагностики боевых травм позвоночника и спинного мозга является КТ.
4. Нарастающий неврологический дефицит с рентгенологическими признаками компрессии нервных структур — абсолютное показание к оперативному лечению раненного в позвоночник.
5. Выполнение операций на позвоночнике производится только на этапе специализированной помощи. Декомпрессивные операции при полном повреждении спинного мозга и отсутствии нестабильности не улучшают исход и увеличивают частоту осложнений. Удаление фрагментов РС и других ИТ из позвоночного канала не всегда целесообразно.
6. Показанием к стабилизирующей операции при ранении позвоночника является нестабильность позвоночника, подтвержденная КТ или рентгенографически. Стабилизация позвоночника может быть выполнена как в рамках ПХО, так и в плановом порядке, что определяется рядом условий.
7. При ОР позвоночника с клинической картиной полного нарушения проводимости спинного мозга перспектива восстановления функций значительно низка и не зависит от тактики лечения.
Список рекомендуемой литературы
1. Гайдар Б.В., Верховский А.И., Парфенов В.Е. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 1997. №2. С. 44–46.
2. Дулаев А.К., Орлов В.П. Хирургическое лечение военнослужащих с боевыми повреждениями позвоночника на территории Чеченской Республики // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. 1999. С. 253–256.
3. Крылов В.В. и др. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Ч. 1 //Журнал «Вопросы нейрохирургии» им.Н.Н Бурденко. 2014. Т. 78. №6. С. 60–67.
4. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. М.: Медгиз, 1952. Т. 11.
5. Орлов В.П., Мирзаметов С.Д. Лечение огнестрельных ранений позвоночника на этапе специализированной помощи в условиях горно-пустынной местности // Российский нейрохирургический журнал им. А.Л.Поленова. 2019. Т. 11. №2. С. 58–64.
6. Петров Ю.Н. Характеристика санитарных потерь хирургического профиля в современных военных конфликтах: дис. … канд. мед. наук. СПб., 2016.
7. Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma //Clin. Orthop.Related Res. (1976–2007). 1984. Т. 189. P. 65–76.
8. Jakoi A. et al.Gunshot injuries of the spine //The Spine J. 2015. Vol. 15. N. 9. P. 2077–2085.
9. Mahoney P.F. et al. Ballistic trauma: a practical guide. London: Springer London, 2005..
10. Maynard F.M. et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury //Spinal cord. 1997. Vol. 35. N. 5. P. 266–274.
11. Schoenfeld A.J., Laughlin M.D., McCriskin B.J. et al. Spinal injuries in United States military personnel deployed to Iraq and Afghanistan: an epidemiological investigation involving 7877 combat casualties from 2005 to 2009 // Spine. 2013. Vol. 38. N. 20. P. 1770–1778.
12. Ullman J.S., Rasksin P.B. Atlas of emergency neurosurgery. Thieme Medical Publishers, 2015.
13. Vaccaro A.R., Koerner J.D., Radcliff K.E. et al. AOSpine subaxial cervical spine injury classification system // Eur. Spine J. 2015.
14. Vaccaro A.R., C. Oner, C.K. Kepler M. et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers // Spine (Phila Pa 1976) 2013. Vol. 38. N. 23. P. 2028–2037.
15. www.aospine.org/classification.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

Частота боевых повреждений органа зрения в годы Великой Отечественной войны составила 1–2%, в войне в Афганистане — до 4,5%, в контртеррористической операции на Северном Кавказе — 4,1–5,6%, в современных военных конфликтах — увеличилась до 11,6%.
Хирургия боевых поражений глаз, вплоть до Второй мировой войны, сводилась к ушиванию ран кожи век и покрытию дефектов стенки глазного яблока конъюнктивой либо — к энуклеации. В ходе Великой Отечественной войны под руководством Б.Л. Поляка были разработаны основные принципы микрохирургического лечения травм органа зрения. Впоследствии он также экспериментально доказал эффективность закрытия зияющих ран глазного яблока роговичными и склеральными швами. В послевоенные годы офтальмотравматология получила развитие главным образом в работах В.В. Волкова, Р.А. Гундоровой, Р.Л. Трояновского, В.Ф. Даниличева, М.М. Шишкина, И.Б. Максимова, Э.В. Бойко и А.Н. Куликова. Их основополагающие труды посвящены классификации механических повреждений глаза и его ожогов, лечению и реабилитации этой тяжелой патологии, а также основам организации оказания офтальмологической помощи на этапах эвакуации. Основными достижениями современной военной офтальмологии являются внедрение витреоретинальных технологий в микрохирургическую обработку ран глазного яблока, совершенствование технологий локализации внутриглазных ИТ и методов их удаления, реконструктивная хирургия при тяжелых механических поражениях органа зрения, ожогах глаза и его вспомогательных органов, а также при повреждениях глазницы.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.1. Определение и терминология боевых поражений органа зрения
Боевые поражения органа зрения составляют МТ глазного яблока (открытые и закрытые), его ожоги и лучевые повреждения, травмы вспомогательных органов глаза. При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факторов (при ядерном взрыве, МВР и др.) возникают его комбинированные поражения.
Поражения глаз могут быть изолированными (когда имеет место быть повреждение только органа зрения) и однофакторными [вызываются воздействием одного из механических, термических, химических, радиационных, световых (фото), токсических и биологических факторов], но гораздо чаще являются сочетанными (поражение других органов и систем), комбинированными (комбинация нескольких поражающих факторов) и множественными (несколько повреждений фиброзной капсулы).
Особого внимания заслуживают множественные повреждения головы, то есть повреждения разных зон головы, требующие участия врачей нескольких специальностей (офтальмохирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых, ЛОР-хирургов) и комплексного многопрофильного подхода к хирургической обработке ран.
По характеру повреждения роговично-склеральной капсулы травма глазного яблока может быть открытой — то есть с повреждением на всю толщу капсулы и закрытой — при сохранении хотя бы очень тонкого слоя. При открытой травме глаза ранение может быть проникающим — одна рана или сквозным — при наличии входного и выходного отверстия. Наиболее тяжелой формой открытой травмы глаза (ОТГ) является разрушение глазного яблока, к которому относят случаи, когда невозможно воссоздать анатомическую целостность даже фиброзной капсулы глаза.
Термины, описывающие повреждения вспомогательных органов глаза, в целом не требуют пояснений. Под проникающим ранением глазницы понимается ранение с повреждением стенок глазницы или тарзоорбитальной фасции.
Ожоги глаз по виду разделяются на химические и термические. Химические ожоги глаз, наносимые щелочами, вызывают колликвационный некроз, способствующий проникновению повреждающего агента вглубь ткани. При ожогах кислотой в тканях развивается коагуляционный некроз. Способность большинства кислот проникать в собственное вещество роговицы выражена в значительно меньшей степени, чем у щелочей.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S05. Травма глаза и глазницы

- S05.0. Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле.
- S05.1. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы.
- S05.2. Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани.
- S05.3. Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани.
- S05.4. Проникающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него.
- S05.5. Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.
- S05.6. Проникающая рана глазного яблока без инородного тела.
- S05.7. Отрыв глазного яблока.
- S05.8. Другие травмы глаза и орбиты (с нарушением целостности глаза).
- S05.9. Травма неуточненной части глаза и орбиты.

T26. Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата.

- T26.0. Термический ожог века и окологлазничной области.
- T26.1. Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка.
- T26.2. Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока.
- T26.3. Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата.
- T26.4. Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации.
- T26.5. Химический ожог века и окологлазничной области.
- T26.6. Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка.
- T26.7. Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока.
- T26.8. Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата.
- T26.9. Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.3. Основные черты боевой травмы органа зрения
Частота боевых повреждений органа зрения в СВО составляет, по данным кафедры офтальмологии им. В.В. Волкова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 11,6%. Таким образом, отмечается существенный рост такого рода травмы в сравнении с контртеррористической операцией на Северном Кавказе: частота боевых повреждений органа зрения составляла, по данным Военно-медицинского музея Минобороны РФ, 5,6% в 1994–1996 гг. и 4,1% — в 1999–2002 гг. Частота боевых повреждений органа зрения в войне в Афганистане в разные годы составляла до 4,5%.
Среди заболеваний и повреждений органа зрения боевые повреждения были ведущими и составляют в СВО 96,8%.
ОТГ в структуре повреждений органа зрения составила 27,6%, закрытая травма глаза — 28,7%. Ранения глазницы составили 4,2%, контузии глазницы — 14,9%, ранения вспомогательных органов глаза — 18,0%, ожоги глаз — 28,7% (табл. 15.1).
Таблица 15.1. Боевая травма в современных вооруженных конфликтах, %

Вид травмы | Война в Афганистане | Контртеррористическая операция на Северном Кавказе | СВО
1994–1996 гг. | 1999–2002 гг.
ОТГ | 60 | 59,0 | 51,4 | 27,6
Закрытая травма глаза | 40 | 24,5 | 38,5 | 28,7
Ранения глазницы | — | 18,0 | 3,4 | 4,2
Контузии глазницы | — | 6,1 | 2,2 | 14,9
Ранения вспомогательных органов | 8 | 2,0 | 3,4 | 18,0
Ожоги глаз | 1,5 | 0,4 | 2,2 | 28,7

В случае поражения нескольких внутриглазных структур одновременно возникает состояние так называемого синдрома взаимного внутриглазного отягощения. При этом течение раневого процесса усугубляется и длительность послеоперационного восстановления затягивается, а функциональные и анатомические исходы лечения такой категории пострадавших хуже, чем у травм глаза без повреждения нескольких внутриглазных структур. В таком случае, с одной стороны, порой нет возможности выявить среди поражений органа зрения ведущее, а с другой — такая ситуация требует от хирурга универсальных навыков работы как на структурах переднего, так и заднего сегмента глаза и нередко его вспомогательных органах (веки, слезные органы, орбита).
Взрывной характер боевой травмы глаза определил частоту бинокулярных повреждений, которые наблюдались в 14,9%. Из них у 12,3% пострадавших были ОТГ обоих глаз. Частота бинокулярных поражений с остротой зрения «лучшего» глаза 0,04–0,05 и меньше в исходе лечения составила 3,8% числа пролеченных пациентов в клинике офтальмологии.
В структуре ОТГ преобладали проникающие ранения с внутриглазными ИТ (тип С) — 57,9%, проникающие ранения без ИТ (тип В) составили 15,8%, разрушения глазного яблока (тип Е) — 12,9%, сквозные ранения (тип D) — 8,5%, контузионные разрывы склеры (тип А) — 4,9% (табл. 15.2).
Таблица 15.2. Распределение по типам открытых травм глаза (классификация ISOT), %

Тип ОТГ | Война в Афганистане | Контртеррористическая операция на Северном Кавказе | СВО
1994–1996 | 1999–2002
A | 12 | 12,8 | 11,8 | 4,9
B | 54 | 49,0 | 42,2 | 15,8
C | 4 | 6,8 | 7,6 | 57,9
D | 15 | 18,5 | 19,2 | 8,5
Е | 15 | 12,9 | 19,2 | 12,9

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

ISOT (International Society of Ocular Trauma) — Международная классификация механических травм глаза.
В структуре закрытых травм глаза преобладали повреждения только фиброзной капсулы без ИТ — 37,0%, повреждение только фиброзной капсулы с наличием вколоченных ИТ составили 33,3%. Внутриглазные последствия травмы, такие как гемофтальм, повреждение внутренних оболочек, — 29,7%.
Среди боевых травм глаза преобладали его тяжелые поражения, которые составили 37,2%, боевые травмы глаза средней степени тяжести встречались в 29,7% случаев, легкой степени тяжести составили 32,9% случаев.
Такую структуру боевой травмы глаза в СВО можно объяснить тем, что изменился характер ведения боевых действий. Увеличилось число используемого ракетно-артиллерийского вооружения, что привело к возрастанию количества множественных, комбинированных и сочетанных повреждений. В то же время совершенствуются средства индивидуальной защиты военнослужащих.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.4. Классификация боевых повреждений органа зрения
Повреждения органа зрения вызываются воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых (фото) и биологических факторов. Одними из наиболее распространенных являются механические поражения или травмы, которые по локализации повреждения органа зрения делятся на травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы.
Повреждения глаз бывают изолированными, когда выявляется повреждение только органа зрения, а также сочетанными — в случае наличия повреждений других органов и систем. Прободные ранения глаза могут быть единичными и множественными (при наличии нескольких прободений фиброзной капсулы). При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факторов (при ядерном взрыве, МВР и др.) возникают его комбинированные поражения (рис. 15.1).
Рис. 15.1. Сочетанно-комбинированное термомеханическое поражение
В организации медицинской помощи раненым и пораженным с повреждением глаз лежит важный принцип ВПХ: при отсутствии прямой угрозы жизни ведущим среди сочетанных и множественных повреждений следует считать повреждение глаз, угрожающее потерей зрения, что приводит к наиболее тяжелому из всех видов инвалидности. Поэтому типы и тяжесть ведущего повреждения глаз регламентируют необходимость первоочередного оказания специализированной офтальмологической помощи.
В основе Международной классификации механической травмы глаза (International Society of Ocular Trauma, ISOT) лежит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно повреждена роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза подразделяются на открытые и закрытые. Следует отметить, что эта классификация строится именно на объективных (устанавливаемых во время офтальмологического обследования), а не на анамнестических признаках (не всегда понятно, каков был механизм — ранение или контузия?). При этом разделение на ОТГ и закрытые травмы глаза наиболее важно при первичной диагностике и сортировке пострадавших, а в дальнейшем требуется только уточнение, какие структуры глаза повреждены.
Открытая травма глаза

- Разрыв (контузионный, тип А) — полнослойная рана, вызываемая тупым предметом (рис. 15.2).

Рис. 15.2. Контузионный разрыв (открытая травма глаза типа А)

- Проникающее ранение (тип В) — единичная полнослойная рана фиброзной капсулы глаза, обычно вызываемая острым РС.
- Внутриглазное ИТ (тип С) — осколок внутри глаза, нанесший полнослойную рану фиброзной капсуле глаза.
- Сквозное ранение (тип D) — две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом.
- Смешанные (тип Е) — сочетание признаков вышеописанных ОТГ. Либо разрушение глаза — обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми предметами либо совместно.

По локализации повреждения выделяют следующие зоны поражения.

- I — роговичная (рис. 15.3).

Рис. 15.3. Проникающее роговичное ранение

- II — роговично-склеральная (лимб и склера в проекции цилиарного тела).
- III — склеральная (за проекцией цилиарного тела) (рис. 15.4).

Рис. 15.4. Проникающее склеральное ранение
Закрытая травма глаза

- Контузия (тип А) — повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза.
- Непрободное ранение (тип В) — повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом.
- Непрободное ранение с наличием поверхностного ИТ (тип С) — повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с внедрением поверхностного ИТ.
- К четвертому типу закрытой травмы глаза (тип D) следует относить смешанные состояния, при которых сочетаются повреждения как содержимого, так и стенки глаза (без ее перфорации).

По локализации выделяют зоны повреждения:

- I — в пределах роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза.
- II — передний отдел (передний сегмент — передняя камера, радужка, хрусталик).
- III — задний отдел (если повреждена задняя капсула хрусталика, цилиарное тело и глубже).

В определении степени тяжести травмы учитывается снижение остроты зрения, при этом выделяют следующие уровни (табл. 15.3).
Таблица 15.3. Оценка тяжести травмы органа зрения по снижению остроты зрения

Градация (степень тяжести) | Снижение остроты зрения
1 | ≥0,5
2 | <0,5, но ≥0,2
3 | <0,2, но >0,02
4 | ≤0,02, но ≥ pr. certae
5 | ≥ pr. incertae — 0 (ноль)

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

Важным критерием тяжести в совокупности со снижением остроты зрения является утрата афферентной реакции зрачка на свет: афферентный зрачковый дефект. Тест выполняется с использованием источника яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп). Световой луч попеременно направляется в каждый глаз. Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза.
Уровень сохранности остроты зрения в сочетании с наличием или отсутствием афферентного зрачкового дефекта, а также дополнительными энтоптическими феноменами (аутоофтальмоскопией, световым полосчатым тестом Примроза, электрофосфеном) позволяет в определенной мере оценивать степень тяжести травмы глаза.
Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести представлена в табл. 15.4.
Таблица 15.4. Классификация механических повреждений органа зрения по тяжести

Степень тяжести | Клинические проявления | Прогноз для зрения и длительность лечения
Легкая | Гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); кровоизлияния под конъюнктиву; ИТ на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы, непрободные ранения. Подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без разрыва или отрыва) век и конъюнктивы век, кольцо Фоссиуса — пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика | Благоприятный (полное восстановление). Практически все возвращаются в строй в течение 2–4 нед
Средняя | Разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока. Отек, несквозной разрыв (надрыв) в поверхностных слоях роговицы, обширная гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки на периферии | Относительно благоприятный (незначительный ущерб). Большая часть раненых, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функций органа зрения, возвращается в строй. Лечение в стационаре до 4–8 нед
Тяжелая | Ранение век со значительным дефектом ткани; прободное (проникающее, сквозное) ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей. Понижение зрения на 50% и более; значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка, пропитывание роговицы кровью; тотальная гифема; разрыв (в том числе субконъюнктивальный) склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия; частичный (почти или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; берлиновское помутнение в центральном отделе глазного дна; переломы костей глазницы | Сомнительный (значительный ущерб). Небольшая часть раненых возвращается в строй. Лечение более 2 мес
Особо тяжелая | Отсутствие зрения (0); разрушение глаза. Отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва | Неблагоприятный из-за полной и необратимой утраты зрительных функций. Стационарное лечение на протяжении многих месяцев. Инвалидность по зрению

Ожоги глаз
Классификация ожогов глаз
Основными клиническими признаками оценки ожогов органа зрения являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Ожоги органа зрения могут быть термическими и химическими (кислотными и щелочными).
На этапах медицинской эвакуации следует использовать классификацию ожогов глаз, предложенную Б.Л. Поляком (1957, 1972) (табл. 15.5).
Таблица 15.5. Деление ожогов глаз по степени (глубине) поражения

Глубина (степень ожога) | Локализация
веки | конъюнктива и склера | роговица и область лимба
I II III IV | Гиперемия кожи Образование пузырей Некроз кожи Некроз или обугливание кожи и глубжележащих тканей (мышцы, хряща) | Гиперемия конъюнктивы Хемоз, поверхностные пленки конъюнктивы Некроз конъюнктивы Некроз конъюнктивы и склеры | Эрозия эпителия Поверхностное полупрозрачное помутнение Глубокое непрозрачное помутнение («матовое стекло») Глубокое помутнение («фарфоровая пластинка»)

Деление ожогов глаз по тяжести основывается на оценке площади ожога с учетом его степени и вероятного функционально-косметического исхода. Различают четыре градации тяжести.

- Легкие — I степень любой локализации и протяженности.
- Средней тяжести — II степень любой локализации и протяженности.
- Тяжелые — III степень любой локализации и протяженности, а также IV степень не более 1/3 площади.
- Особо тяжелые — IV степень более 1/3 площади.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

Легкие ожоги не угрожают каким-либо понижением функций зрения или косметическими дефектами. Ожоги средней тяжести ведут к умеренному понижению функций (без изменения профессиональной пригодности пострадавшего) и/или нерезко выраженным косметическим дефектам (без обнажения роговицы). Тяжелые — угрожают значительной утратой зрительных функций вплоть до слепоты и/или выраженными косметическими дефектами. Особо тяжелые — угрожают безвозвратной потерей зрения.
На этапах оказания специализированной офтальмологической помощи используется клиническая классификация ожогов глаз.
В соответствии с этой классификацией степень повреждения лимбальных эпителиальных стволовых клеток оценивается в соответствии с характером ишемии перилимбальной конъюнктивы как поверхностная или глубокая.
Так, понижение болевой чувствительности ишемизированной конъюнктивы или ее преходящее отсутствие (при появлении через 2–3 дня) — признак определенной сохранности жизнедеятельности ткани. В таких случаях ишемия конъюнктивы в основном проявляется ее бледностью, незначительным отеком с ангиоспазмом и умеренной стазированностью сосудов функционального характера. В этом случае ишемия оценивается как «поверхностная» и относится к ожогам конъюнктивы II степени.
Стойкое отсутствие чувствительности ишемизированной конъюнктивы обычно сочетается с ее бледностью, отеком, выраженной стазированностью с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями и свидетельствует о серьезном повреждении ткани (в том числе и лимбальных эпителиальных стволовых клеток) с последующим рубцеванием. Такая ишемия трактуется как «глубокая» и относится к ожогам конъюнктивы III степени (табл. 15.6).
С учетом того, что между этими клиническими проявлениями ишемии нет четкой грани, приоритет в оценке состояния лимбальных эпителиальных стволовых клеток отдается состоянию болевой чувствительности перилимбальной конъюнктивы.
Ранения вспомогательных органов зрения
Классификация ранений вспомогательных органов глаза была предложена Б.Л. Поляком (1957). В табл. 15.7 представлена классификация ранений век, которые в силу своего поверхностного расположения чаще всего оказываются поврежденными.
Рис. 15.5. Особо тяжелый химический ожог роговицы и конъюнктивы
Рис. 15.6. Частичный отрыв верхнего века
Ранения конъюнктивы классифицируются по отсутствию или наличию ИТ, а также по их размеру.
В табл. 15.8 представлена классификация ранений глазницы Б.Л. Поляка.
Таблица 15.6. Классификация ожогов глаз (Куликов А.Н., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., 2020–2023)

Градация тяжести ожога | Степень (глубина) ожога | Факторы, определяющие тяжесть ожога в соответствии с его степенью (глубиной) и протяженностью | Принципы и исходы лечения ожогов бульбарной конъюнктивы и роговицы
Веки | Бульбарная к онъюнктива | Роговица
Легкий | I | Гиперемия кожи, пузыри эпидермиса, очаги обнаженной, розового цвета дермы, нерезко выраженный отек. Болевая чувствительность сохранена или повышена | Гиперемия, деэпителизация | Эпителиопатия, эрозия | Консервативное лечение с использованием глюкокортикоидов, антибиотиков, аутологичной сыворотки, мягкой контактной линзы, средств, улучшающих эпителизацию, и др. В исходе — выздоровление
Средней тяжести | II III | Некроз поверхностных слоев дермы не глубже росткового слоя (обнажение ярко-розовой влажной дермы, отек подлежащих тканей; чувствительность сохранена или понижена) | Поверхностная ишемия (бледность, хемоз, ангиоспазм, стазированность сосудов; чувствительность сохранена или понижена). Глубокая ишемия (бледность, стазированность сосудов с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями; чувствительность отсутствует) без поражения перилимбальной зоны* или с ее поражением до 1/2 окружности | Поверхностное полупрозрачное помутнение деэпителизированной стромы (когда еще просматриваются элементы передней камеры). | Дополнительно к вышеприведенному консервативному лечению — временное покрытие роговицы амнионом, простая блефарорафия. В исходе — развитие частичной конъюнктивализации роговицы с частичной сохранностью нормального эпителиального покрова роговицы и предметного зрения
Тяжелый | III IV | Некроз всей толщи дермы (ее тусклость, белесовато-сероватый цвет, отек; чувствительность отсутствует). Выраженный отек пограничных тканей. Некроз дермы и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, хряща) с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. Д о 1/2 площади века | Глубокая ишемия с поражением от 1/2 до 3/4 окружности перилимбальной зоны. Некроз (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы до 1/2 ее площади с возможным обнажением, истончением склеры | Помутнение стромы по типу «матового стекла». Помутнение стромы по типу «фарфоровой пластинки» и/или ее истончение — до 1/2 площади | Наряду с вышеприведенными методами лечения — ингибиторы протеолизиса, некрэктомия, пересадка слизистой полости рта, трансплантация амниона в роли субстрата для эпителия, секторальная тенонопластика, анкилозирующая блефарорафия, контроль внутриглазного давления и др. В исходе — сосудистое бельмо
Особо тяжелый (рис. 15.5) | III, IV | — Некроз дермы и подлежащих тканей с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. Более 1/2 площади века | Глубокая ишемия с поражением более 3/4 окружности перилимбальной зоны. Некроз (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы более 1/2 ее площади с возможным обнажением, истончением склеры | — Помутнение стромы по типу «фарфоровой пластинки» и/или ее истончение — более 1/2 площади. Внутриглазные изменения** | В дополнение к вышеперечисленным методам — циркулярная или тотальная тенонопластика, тектоническая кератопластика, внутриглазные вмешательства и др. Исход сомнительный

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

Фазы клинического течения: 1. Непосредственного действия. 2. Острая (до 7 дней после ожога). 3. Ранняя репаративная (8–21 день). 4. Поздняя репаративная (с 22-го дня).
* Перилимбальная зона бульбарной конъюнктивы, определяющая трофику лимбальных эпителиальных стволовых клеток — в полосе шириной до 3 мм от лимба.
** Внутриглазные изменения: депигментация радужки, деформация и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела могут сопровождаться офтальмогипертензией или гипотензией.
Таблица 15.7. Классификация ранений век

Характер ранения | По анатомическому признаку
Несквозное (слепое, касательное) | Одного века
Сквозное (без повреждения свободного края)
Разрыв свободного края века | Обоих век
Отрыв века полный или частичный (рис. 15.6)

Таблица 15.8. Классификация ранений глазницы

Вид ранения | Характер ранения | Направление раневого канала | Повреждение костей | Локализация ИТ
Изолированное. Множественное: – с непроникающим ранением черепа; – с проникающим ранением черепа; – с ранением челюстей и лица; – с ранением носа и придаточных пазух. Сочетанное (сочетающееся с ранением других областей) | Прямое. Непрямое. Касательное | Сагиттальное (или сагиттально-косое). Поперечное (или поперечно-косое). Вертикальное (или вертикально-косое) | С повреждением костей. Без повреждения костей | Без ИТ. С ИТ в глазнице. С ИТ в головном мозге. С ИТ в других областях головы

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.5. Диагностика, включая клинические проявления и инструментальное обследование боевой травмы органа зрения
Для определения типа и тяжести МТ глазного яблока на начальном этапе необходимо проверить остроту зрения, указав методику, по какой она оценивалась, и ориентировочно — поле зрения (или проекцию света), оценить при боковом освещении сохранность формы глазного яблока и выявить все имеющиеся признаки прободения его стенки, иметь данные рентгенологического обследования черепа. При снижении центрального зрения и спутанном сознании раненого необходимо исследовать афферентный зрачковый дефект по Маркусу–Гунну (на световую стимуляцию больного глаза зрачки реагируют вяло, а нормального — живо).
При сортировке раненых офтальмологического профиля выясняются жалобы, анамнез, далее определяются:

- функции органа зрения — скрининговыми контрольными способами (наличие предметного зрения, полей зрения, светоощущения, оценивают наличие афферентного зрачкового дефекта);
- анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного яблока — в боковом фокальном освещении и в проходящем свете.

На рабочем месте офтальмолога уточняются выявленные изменения следующих показателей:

- функция органа зрения — проводятся визометрия, рефрактометрия, периметрия; определяются светоощущение, правильность цветовосприятия и наличие энтоптических феноменов;
- анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного яблока посредством биомикроскопии, гониоскопии, экзофтальмометрии, диафаноскопии, офтальмоскопии, в том числе с окулопрессией;
- оцениваются внутриглазное давление, чувствительность роговицы, наличие цилиарной болезненности.

При рентгенологическом исследовании исключается или подтверждается наличие рентгеноконтрастных ИТ, костных изменений глазницы. Используются методы рентгенографии глаз по Фогту, Комбергу–Балтину (рис. 15.7), Резе. Наиболее информативны УЗИ (рис. 15.8), КТ и МРТ органа зрения (рис. 15.9).
Рис. 15.7. Рентгенолокализация внутриглазного инородного тела с протезом Комберга–Балтина
Рис. 15.8. Ультразвуковое исследование с внутриглазным инородным телом
Рис. 15.9. Внутриглазное инородное тело на компьютерной томограмме

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.5.1. Клиническая картина и диагностика боевой травмы глазного яблока
Клиническая картина и диагностика ОТГ. Раненые с ОТГ чаще всего жалуются на понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство ИТ, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз. В анамнезе обычно отмечают «удар по глазу, после которого сразу снизилось зрение». Тем не менее отсутствие каких-либо жалоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения.
Диагностика повреждения органа зрения впервые проводится на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень) офтальмологом (хирургом с первичной специализацией по офтальмологии). Обязательно снимают повязку, наложенную ранее, после чего в глаз закапываются МА. Веки осторожно раздвигают пальцами или векоподъемниками (в случае выраженного отека), не оказывая давления на глазное яблоко. Определяют остроту зрения (по таблице Сивцева–Головина или предъявляя пальцы на разном расстоянии). Светоощущение исследуется направлением пучка яркого света в глаз: если раненый различает свет, предъявляемый в горизонтальных и вертикальных меридианах, то светопроекция является правильной, если не различает с любого из направлений — светопроекция неправильная. Поле зрения (контрольным способом) оценивается по различению движущихся пальцев с разных направлений в сравнении с полем зрения исследующего. Осматриваются вспомогательный аппарат глаза и глазное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения, производится офтальмоскопия в прямом и обратном виде. Внутриглазное давление измеряется с помощью стеклянной палочки (по Спасскому).
При обнаружении абсолютных признаков ОТГ или подозрении на нее — осмотр немедленно прекращается.
Абсолютными признаками ОТГ (наличие даже одного из них достаточно для постановки диагноза) являются:

- зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки — нередко в виде сероватого «комочка») или сред (хрусталиковых масс или стекловидного тела);
- наличие хода раневого канала в пространственно-разделенных оболочках (рана в роговице и в ее проекции — рана в радужке, рана в роговице и в ее проекции — помутнение в хрусталике). Иногда раневой канал ограничивается только роговицей и бывает настолько узким, что определить проникающее ранение возможно только биомикроскопически (применив щелевую лампу);
- положительная проба Зейделя, т.е. когда после инстилляции в конъюнктивальную полость 1–2% раствора флюоресцеина℘, на фоне интенсивной оранжевой окраски роговицы появляется ярко-зеленый «ручеек» размываемого красителя вследствие истечения из раны внутриглазной жидкости;
- наличие внутри глаза ИТ, определяемого или офтальмоскопически (это бывает нечасто — 5–10%), или гораздо чаще рентгенологически, или с помощью ультразвуковых методов;
- обнаружение в передней камере пузырька воздуха.

При отсутствии вышеперечисленных признаков проводится дальнейший тщательный осмотр и оценивается функция и целостность кожи и конъюнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом ступеньки), определяется положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энофтальм), его подвижность, форма, состояние роговицы, зрачка и его фотореакция.
ОТГ редко ограничивается только повреждением фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве повреждаются и внутренние оболочки, и среды глазного яблока. Прогноз значительно ухудшается при развитии осложнений.
Клиническая картина и диагностика закрытой травмы глаза. Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством ИТ, а нередко и сильными болями, так как при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1–2% раствором флюоресцеина℘.
В случае закрытой травмы глаза, непрободного ранения с наличием ИТ (особенно взрывном) число ИТ, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60–70% случаев поражаются оба глаза. Определить наличие ИТ в роговице, оценить глубину залегания мелкого ИТ в слоях роговицы можно с помощью фокального освещения.
При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом.
Одним из наиболее тяжелых осложнений закрытой травмы глаза является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.5.2. Клиническая картина и диагностика ожогов органа зрения
Термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от температуры, физических характеристик воздействующего термического агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания. Под действием высокой температуры происходит тепловое свертывание тканевых белков, гибель клеток.
При нагревании кожи до 60 °С формируется влажный или колликвационный струп, в случае более высокого разогрева — плотный сухой или коагуляционный струп. В непосредственной близости от нежизнеспособных тканей формируется зона паранекроза клеток, к которой относятся пораженные, но еще сохранившие жизнеспособность ткани. Зона паранекроза может расширяться и углубляться уже после того как действие термического агента прекращено.
Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами. При этом большое значение имеют химический состав обжигающего агента, его концентрация и продолжительность воздействия.
Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами, что позволяет им преодолевать клеточные мембраны, вызывая колликвационный некроз. В тканях при этом образуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы и быстро проникают в глубжележащие ткани глаза. Проникновение щелочи внутрь глазного яблока связано с возможностью катастрофических повреждений внутриглазных структур. Длительное сохранение рН влаги передней камеры на уровне 11,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока.
При ожогах кислотами в тканях развивается коагуляционный некроз. Кислоты обезвоживают ткани, вызывают осаждение и денатурацию тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. В целом кислоты менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее если кислота проникает в более глубокие образования, то вызывает повреждения внутриглазных структур, такие же как и при щелочных ожогах.
Кожа век и лица поражается при химических ожогах значительно меньше, чем глазная поверхность и внутриглазные структуры, и лишь при очень тяжелых ожогах подвергается глубокому некрозу, ведущему к рубцовому вывороту век.
Основными клиническими признаками при оценке тяжести ожогов органа зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, степени ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Протяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверхности флюоресцеином℘.
Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.
При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать структурные элементы передней камеры. Обычно острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. Легкие ожоги глаз не вызывают значимых нарушений чувствительной иннервации роговицы, и поэтому для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7–10 дней клеточная реакция регрессирует, эпителий регенерирует, исчезает конъюнктивальная инъекция.
Ожоги средней тяжести сопровождаются образованием на коже пузырей вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями эпидермиса. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемников. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). На конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в результате чего она выглядит белесоватой. После отторжения (или удаления пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помутнения поверхностных слоев стромы роговица выглядит сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс с глазного дна. Острота зрения понижается чаще до нескольких десятых. Пораженного также беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу, так как чувствительность роговицы в зоне ожога в основном сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в итоге умеренным понижением остроты зрения (ориентировочно не ниже 0,5).
Для тяжелых ожогов характерны необратимые некротические изменения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои кожи век, а ожог IV степени захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. Даже будучи ограниченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежащей кожи окологлазничной области, а иногда и всего лица. В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Значительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Некротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний. Лимб представляется ишемизированным, в виде широкой белой полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые повреждения роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях, которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные детали передней камеры и зрачок не просматриваются. В случае ожога IV степени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопровождается и повреждением внутриглазных структур. Чувствительность роговицы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутствует. Поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обычно выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зрения при таких ожогах бывает резко понижена (от светоощущения до сотых). Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую остроту зрения глаза.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

Диагностика строится на оценке клинической картины при осмотре обожженного глаза с учетом жалоб и анамнеза.
Непосредственно после ожога пораженного беспокоят резкая боль и рези в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. В последующие часы при ожогах легких и средней тяжести болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же тяжелых ожогов болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности тканей поверхности глаза.
Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой травмы и точно установить природу обжигающего агента. Для уточнения характера химического ожога желательно выполнить рН-метрию слезы (с помощью специальных тестовых полосок).
Осмотр век и глазного яблока проводится с использованием лупы и источника света методом бокового фокального освещения. В случае выраженных резей в глазу, а также светобоязни и блефароспазма, затрудняющих осмотр, в глаз закапывается раствор анестетика, однако перед этим следует провести исследование чувствительности роговицы и лимба. Оценка состояния конъюнктивальных сводов проводится с обязательным выворотом век (особенно верхнего) с помощью векоподъемника. После удаления остатков обжигающего агента и промывания (при химических ожогах) конъюнктивальной полости проводится исследование остроты зрения по обычной методике. Затем в глаз закапывается 1% раствор флуоресцеина натрия и, после смыва излишков флюоресцеина℘ инстилляциями каких-либо индифферентных капель, уточняется протяженность ожога роговицы и конъюнктивы по площади их окрашивания в желтовато-зеленый цвет.
Оценка глубины (степени) поражения роговицы осуществляется по интенсивности ее помутнения, а конъюнктивы — учитывая выраженность ее гиперемии, хемоза, ишемии или некроза — в соответствии с классификацией Б.Л. Поляка. Особое внимание обращается на состояние структур передней камеры и хрусталика (наличие или отсутствие экссудата, изменений рисунка радужки, деформации зрачка, катаракты), а также на степень повреждения склеры (в случае отторжения некротизированной слизистой).
При тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах глаз в первые дни и даже недели прозрачность роговицы и острота зрения могут оставаться достаточно высокими и, таким образом, не являются надежным критерием для оценки тяжести этих ожогов. В таких случаях важными симптомами для постановки диагноза являются: резкое нарушение или отсутствие чувствительности роговицы и лимба, ишемия лимбальной зоны, повреждение структур передней камеры и помутнение хрусталика, а также (косвенно) отсутствие жалоб на слезотечение, светобоязнь и рези в глазу.
Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину поражения тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Поэтому оценка тяжести ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на 2–3 сут после ожога. Диагноз формулируется для каждого глаза в отдельности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.5.3. Клиническая картина и диагностика боевой травмы вспомогательных органов глаза
Ранения век. Различаются сквозные и несквозные (слепые, касательные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзо-конъюнктивальная пластинки), при слепом — кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран.
В случаях повреждения свободного края века рана зияет, так как ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечатление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивается эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки.
Выделяются также частичные отрывы век (рис. 15.10), когда рана проходит через его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки.
Рис. 15.10. Частичный отрыв нижнего века с повреждением нижнего слезного канальца: а — до; б — после первичной хирургической обработки
Ранения осколками, отрыв или разрыв века часто (при огнестрельных — почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Могут повреждаться и костные стенки глазницы, — тогда возникают тяжелые множественные ранения головы (орбито-синусальные или орбитокраниальные). При обследовании таких раненых определяется наличие диплопии, эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом «ступеньки», крепитация), проверяется, нет ли в глубине раны костных отломков (зондирование раны не допускается!), оценивают наличие ликвореи.
Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография или КТ черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой — носо-подбородочной и боковой. В случае подозрения на множественное ранение головы (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и помощь смежных специалистов (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-врача).
Ранения слезных органов. Ранения слезных органов никогда не бывают изолированными. Ранения слезного мешка и слезно-носового канала наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта. В прошлом (до применения антибиотиков и сульфаниламидов) эти ранения нередко осложнялись тяжелыми ИО. В случае нарушения слезоотведения — через 2–3 мес развивается травматический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в проведении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным мешком и полостью носа). В ряде случаев приходится имплантировать лакопротез.
Боевая травма глазницы
Ранения глазницы в большинстве случаев имеют множественный характер и сочетаются как с различными структурами органа зрения, так и с разными областями и органами головы. Взаимоотношение раневого канала с поврежденными структурами и органами глазницы и головы было представлено выше в классификации ранений глазницы (см. табл. 15.8).
Диагностика ранений глазницы основана на сборе анамнеза, осмотре, пальпации, зондировании, лучевых методах исследования (рентгенологическом, КТ). Во избежание проникновения в полость черепа зондирование необходимо проводить крайне осторожно и только после рентгенологического исследования. Рентгенологическое исследование (оптимально — КТ) является основным и обязательным во всех случаях повреждения глазницы или подозрении на него (рис. 15.11). Рентгеновское исследование следует проводить в 2–3 взаимно перпендикулярных проекциях (прямой, боковой и полуаксиальной). Следует помнить, что переломы стенок глазницы не всегда определяются классическим признаком «линия перелома». Нередко они выявляются в виде нарушений симметрии, конфигурации, гладкости очертаний, плавности линии контура.
Рис. 15.11. Перелом нижней стенки правой глазницы на компьютерной томограмме: а — до и б — после пластики
Клиническое течение ранений глазницы зависит:

- от характера и локализации повреждения;
- наличия, локализации, размеров и природы ИТ;
- наличия сопутствующей инфекции и реактивности организма.

При глазнично-черепных ранениях повреждаются черепно-мозговые нервы, крупные сосуды, шейная часть позвоночника, носоглотка.
При черепно-глазнично-лицевых ранениях раневой канал идет сверху вниз. Повреждаются череп, мозг, верхняя и нижняя стенки глазницы, верхнечелюстные пазухи. Симптомами повреждения головного мозга являются: потеря или помрачение сознания, ретроградная амнезия, эйфория, двигательное и речевое возбуждение, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, параличи и парезы, иногда — ликворея, выпадение вещества мозга.
При сочетанных глазнично-лицевых ранениях важнейшую роль играют два момента:

- является ли ранение проникающим в полость черепа;
- сочетается ли оно с ранением околоносовых пазух.

Наличие или отсутствие повреждений околоносовых пазух имеет исключительное значение при глазнично-черепных ранениях. Это может обусловить развитие гнойной инфекции или остеомиелита. Чаще поражаются верхнечелюстные пазухи, реже — лобные и решетчатые и совсем редко — основная, при повреждении которой раненые нередко погибают от ИО.
При ранениях глазницы часто повреждается глазное яблоко (контузия, ранение), изменяется его положение в орбите. Нередко наблюдается повреждение зрительного нерва: кровоизлияния в зрительный нерв, разрывы или отрыв зрительного нерва, повреждение или полное разрушение стенок канала зрительного нерва. Могут повреждаться мышцы и сосуды глазного яблока.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

Ранения глазницы сопровождаются следующими признаками: наличие раневого канала, потеря чувствительности по ходу первой и (или) второй ветви тройничного нерва, расстройства движения глазного яблока, полный синдром верхней глазничной щели, гематома и эмфизема век, смещение глазного яблока, снижение остроты зрения при повреждении глазного яблока и зрительного нерва. Ранний хемоз является результатом реактивного отека тканей глазницы. Хемоз, возникающий спустя несколько дней или недель после травмы, может свидетельствовать об ИО.
Контузии глазницы сопровождаются отеком мягких тканей глазницы, гематомой, повреждением мышц глазного яблока (кровоизлияние, разрыв) и зрительного нерва (сдавление, кровоизлияние в оболочки, отрыв).

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.6. Примеры формулирования диагнозов
Рис. 15.12. Visus=1/∞ pr.l.inc., инородное тело за глазом. Диагноз: сквозное склеральное ранение, гемофтальм, геморрагическая отслойка сосудистой, отслойка сетчатки (?) правого глаза = открытая травма правого глаза 5-й степени типа DIII e (3,5)
Рис. 15.13. Visus= 1/∞ pr.l.c., в глазу инородное тело. Диагноз: проникающее корнеосклеральное ранение с внутриглазным инородным телом левого глаза = открытая травма левого глаза 4-й степени типа CII c (2)
Рис. 15.14. Диагноз: разрушение правого глаза = открытая травма правого глаза типа Е
Рис. 15.15. Диагноз: непрободное роговичное ранение правого глаза с инородным телом = закрытая травма правого глаза типа С, зона I
Рис. 15.16. Диагноз: легкий ожог I степени роговицы (эрозия) и конъюнктивы правого глаза
Рис. 15.17. Диагноз: тяжелый ожог II степени роговицы (полупрозрачное помутнение), III степени конъюнктивы (некроз и ишемия) левого глаза

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.7. Осложнения и их лечение
К основным осложнениям прободных ранений глазного яблока относятся:

- травматический иридоциклит;
- внутриглазная раневая инфекция (эндофтальмит, панофтальмит);
- симпатическая офтальмия;
- металлоз;
- катаракта;
- глаукома;
- пролиферативная витреоретинопатия;
- отслойка сетчатки.

Предупреждение и лечение ИО стоят в ряду наиболее важных задач травматологии органа зрения. Для профилактики ИО необходима ранняя антибиотикопрофилактика, начиная с догоспитального этапа.
Травматический иридоциклит является наиболее частым осложнением прободных ранений глаз. Лечение предусматривает назначение мидриатиков, противовоспалительных и антибактериальных препаратов в инстилляциях и инъекционно.
Эндофтальмит — самое грозное ИО, способное привести к функциональной и анатомической гибели глаза, особенно при позднем его распознавании.
Лечение проводится не только местно, как при иридоциклите, но дополняется системным применением противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Кроме того, на этапе оказания специализированной помощи в кратчайшие сроки показаны интравитреальное введение антибиотика, глюкокортикоида и ранняя витреопусэктомия.
При панофтальмите, сопровождающемся распространением гнойного процесса за пределы глазного яблока, показана энуклеация.
Симпатическая офтальмия — крайне редкий двусторонний гранулематозный увеит, возникающий после проникающего ранения одного глаза. Лечение проводится с применением глюкокортикоидных препаратов, в случае отсутствия эффекта от лечения может быть выполнена энуклеация травмированного глаза.
Металлоз — токсические изменения в глазу, обусловленные электролитической диссоциацией металлических осколков. Наиболее опасна медь (халькоз), вызывающая реакцию, подобную эндофтальмиту. Сидероз (ИТ из железа) характеризуется менее реактивным течением и может проявляться спустя длительное время.
При катаракте, глаукоме, отслойке сетчатки проводится соответствующее хирургическое лечение.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.8. Организация оказания медицинской помощи раненым с повреждением органа зрения на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь
При механических поражениях органа зрения помощь оказывается непосредственно на месте получения травмы или на поле боя практически всем раненым в максимально сжатые сроки. Она заключается в наложении моно- или бинокулярной повязки, введении анальгетика из индивидуальной аптечки, доставке к месту эвакуации.
При ожогах глаз каждый должен расцениваться как потенциально тяжелый.
Помощь включает:

- прекращение действия повреждающего агента;
- обильное промывание глаз водой (при химических ожогах);
- быструю доставку пострадавшего с сопровождающим к месту эвакуации.

Первая врачебная помощь. При ранениях и травмах глаз во время смены повязки в поврежденный глаз закапывают анестетик: 0,25% раствор оксибупрокаина (Инокаина♠) или 2% раствор лидокаина (эпибульбарная анестезия). Возможно осторожное удаление поверхностно лежащих ИТ из конъюнктивальной полости; закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25% раствора хлорамфеникола (Левомицетина♠) или 20% раствора сульфацетамида (Сульфацила натрия♠), а также введение антибиотика и глюкокортикида в толщу нижнего века.
При ожогах глаз в сортировочной палатке, реже — в перевязочной выполняется эпибульбарная анестезия; выворачивание верхнего века с помощью векоподъемника с удалением частиц обжигающего агента (при их наличии) и незамедлительным (в случае химического ожога) обильным промыванием глаз водой или растворами соответствующих нейтрализаторов (2% раствором борной кислоты — при щелочных ожогах и 2% раствором натрия гидрокарбоната при кислотных ожогах) до нейтрализации рН слезы; инстилляции в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона, закладывание мази с антибиотиком или сульфаниламидом. После этого пораженных целесообразно срочно эвакуировать непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.
При ранениях вспомогательных органов глаза осуществляется остановка кровотечения, удаление поверхностных ИТ с помощью ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных в растворах антисептиков [нитрофурал (Фурацилин♠), борная кислота, диметилсульфоксид (Димексид♠)]. Осуществляется туширование краев раны 1% раствором бриллиантового зеленого. В случае подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающая вход в нее) возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы — увеличивают дозу вводимого по общей схеме антибиотика. При изолированном ранении век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения — давящая.
Всем раненым вводится антибиотик (цефазолин 1,0 мг внутривенно или внутримышечно) и анатоксин столбнячный (1,0 мл подкожно), если они не вводились ранее. После оказания первой врачебной помощи раненых с повреждением органа зрения эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь (МВГ).
Квалифицированная хирургическая помощь включает следующие мероприятия офтальмологического профиля:

- замену повязки, удаление с помощью салфетки поверхностно лежащих ИТ, закапывание дезинфицирующих капель и выполнение полного объема первой врачебной помощи, если она не оказывалась;
- при травмах глаза, ранениях вспомогательных органов глаза в толщу века вводится антибиотик (гентамицин — 20 мг). Раненые с подозрением на ОТГ эвакуируются на этап оказания специализированной медицинской помощи в первую очередь;
- на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи энуклеация глазного яблока не производится, при кровотечении из раненого глаза накладывается давящая бинокулярная повязка, и раненый в первую очередь эвакуируется на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь раненным в орган зрения оказывается в многопрофильном военном госпитале, где в ранние сроки хорошо оснащенными специалистами проводятся необходимое обследование и хирургическое лечение. Последующее специализированное лечение и витреоретинальная хирургия (ВРХ) осуществляются в лечебных ВМО 4–5-го уровней. Наилучшие результаты лечения ранений органа зрения достигаются при применении микрохирургической техники, преимущественно витреоретинальной, адекватном консервативном лечении на основе современных представлений о патогенезе раневого процесса в глазу (антибактериальная, противовоспалительная, антиоксидантная терапия), уменьшении многоэтапности в лечении.
Объем офтальмохирургической помощи в многопрофильном военном госпитале 3-го уровня
Основными задачами офтальмолога в этом госпитале являются:

- проведение медицинской сортировки поступающих раненых (рис. 15.18);

Рис. 15.18. Диагностика открытой травмы глаза с помощью переносной щелевой лампы в МВГ 3-го уровня

- оказание специализированной офтальмологической помощи (в основном по неотложным показаниям) (рис. 15.19);

Рис. 15.19. Первичная хирургическая обработка открытой травмы глаза с помощью налобной бинокулярной лупы в МВГ 3-го уровня

- предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического профиля.

В зависимости от предстоящего объема хирургического или консервативного лечения выделяют следующие группы раненых с повреждением органа зрения.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

1. Раненые с сочетанной травмой с ведущим поражением другой области.
2. Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени.
3. Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени.
4. Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени, которые нуждаются:

- в специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям только на данном этапе;
- в специализированной помощи в условиях окружного военного госпиталя (4-й уровень);
- в ВРХ (5-й уровень).

ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьезными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой связи с учетом современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой рассчитывать только на ушивание фиброзной капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, ИТ, крови может увеличить опасность ИО. Только при отсутствии возможности эвакуации раненого в первые 2 сут необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Варианты так называемой «транспортной герметизации»:

- шов роговицы и склеры;
- конъюнктивальное покрытие;
- мягкие контактные линзы (МКЛ);
- блефарорация;
- их сочетание.

Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорейшая щадящая эвакуация раненого в тыловую ВМО 5-го уровня, где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии).
Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных трудностей, но при возможной склеральной локализации они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в плане постановки диагноза, то проводится ревизия склеры — важное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием позволяет верифицировать характер повреждения. В случае обнаружения повреждения склеры оценивают его глубину, протяженность и при признаках прободения стенки глаза накладывают склеральные швы. При непрободном ранении накладывают 2–3 шва 8/0 на конъюнктиву и пациент может быть отпущен на амбулаторное лечение.
Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления прямых мышц глазного яблока выполняют при ОТГ с наличием трех признаков:

- раны роговично-склеральной области длиной более 5 мм;
- гипотензии вследствие значительной потери содержимого глаза;
- гемофтальма.

Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в частности по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны под микроскопом с применением микрохирургической техники становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять максимально возможные попытки найти все края раны роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если же внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), их выскабливают ложечкой Фолькмана, то есть выполняется эвисцерация, косметические результаты при которой лучше, чем при энуклеации. В настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение современных внутриглазных имплантатов, таких как карботекстим, тетраперфторэтилен. Психологически значительно более щадящим для больного является сохранение пусть и неполноценного, но своего глазного яблока, во всяком случае в первое время после травмы. В дальнейшем при наличии показаний раненый может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкшись с ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, то в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов (триамцинолона ацетат℘, дексаметазон).
Операция на органе зрения должна выполняться под адекватной анестезией, в подавляющем большинстве случаев это условия общего обезболивания, особенно при ОТГ. Недостаточная анестезия ведет к неоправданному росту интраоперационных осложнений, увеличению продолжительности операции, психологическому стрессу для пациента.
На основе полученных данных корректируются предварительный диагноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение.
Распределение раненых по основным группам эвакуации регламентируется следующими критериями (табл. 15.9).
Таблица 15.9. Объем специализированной офтальмохирургической помощи в МВГ (3-й уровень) и эвакуационное предназначение раненых

Группы раненых | Эвакуационное предназначение | Объем специализированной офтальмохирургической помощи в МВГ 3-го уровня
Сочетанная травма с ведущим повреждением другой области | По ведущему повреждению | При наличии противопоказаний к эвакуации: ПХО в максимальном объеме
По ведущему повреждению с учетом офтальмологического эвакуационного предназначения | При отсутствии противопоказаний к эвакуации: в зависимости от степени тяжести (см. ниже)
Ведущее повреждение органа зрения легкой степени* | Команда выздоравливающих данного этапа | Исчерпывающая ПХО
Ведущее повреждение органа зрения средней степени* | Военные госпитали 4-го уровня | Исчерпывающая ПХО**
Ведущее повреждение органа зрения тяжелой степени*
1. Нуждающиеся в хирургическом лечении только на данном этапе | Военные госпитали 4-го уровня для МР | ПХО, энуклеация или эвисцерация**
2. Нуждающиеся в лечении в окружном госпитале | Военные госпитали 4-го уровня | ПХО в объеме транспортной герметизации**
3. Нуждающиеся в ВРХ | Военные госпитали 5-го уровня

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

*Сюда же относятся раненые с изолированным повреждением органа зрения.
**По возможности исключить многоэтапность и эвакуировать раненых сразу в лечебные ВМО 4–5-го уровня.
К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых наряду с повреждением органа зрения имеется ведущее повреждение другой области.
Ко второй группе относятся раненые с травмами, контузиями и ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде выздоравливающих на данном этапе эвакуации или в военном госпитале для легкораненых. Окончательно эвакуационное предназначение определяется загруженностью госпиталя.
Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчерпывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в госпиталях 4-го уровня.
К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждениями органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи целесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным эвакуационным предназначением.
1. К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения окружных военных госпиталей с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень) с целью долечивания и прохождения МР.
2. Ко второй подгруппе относятся:

- раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца, отрыв века, дефект тканей века);
- раненые с повреждениями костных стенок орбиты, как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
- раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения глубжележащих структур;
- раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры, как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
- пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени.

- Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпитали (4-й уровень).

3. В третью подгруппу включаются:

- раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше;
- раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для этой категории раненых является офтальмологическое отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения ВРХ — центральные лечебные ВМО (5-й уровень).

Выполнение задач офтальмолога в МВГ (3-й уровень) по оказанию специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых предусматривает также раннее (независимо от характера повреждения) начало патогенетической консервативной терапии.
На этапе оказания специализированной медицинской помощи (4–5-й уровень) после исчерпывающего обследования характера повреждений органа зрения должна быть продолжена в максимальном объеме антибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия, с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их введения.
В этих лечебных ВМО проводится оперативное лечение боевой травмы глаза в полном объеме с применением ВРХ, носящее оптикореконструктивный характер (рис. 15.20–15.22).
Рис. 15.20. Витреоретинальная операция
Рис. 15.21. Глазное дно раненого с внутриглазным инородным телом и гемофтальмом
Рис. 15.22. Глазное дно раненого с внутриглазным инородным телом и гемофтальмом после витреоретинальной операции
ВРХ — это комбинированная система, базирующаяся на новейших технологиях и включающая в себя:

- комбайн для витрэктомии и факоэмульсификации;
- постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств на сетчатке и стекловидном теле;
- последние модели операционных микроскопов;
- жидкие и газообразные заменители стекловидного тела;
- лазерные системы, эндодиатермические аппараты.

Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конструкций.
Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими теоретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических манипуляций во время сложных, длящихся 1–3 ч, витреоретинальных операций возможна только при условии общей анестезии с ИВЛ через интубационную трубку, что обусловливает необходимость соответствующего анестезиологического обеспечения и оборудования.
В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий перспективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбальных клеток и покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной. Высокотехнологичные операции по пересадке роговицы и кератопротезированию также применяются и достаточно эффективны.
Операции подобного рода возможно выполнять только в офтальмотравматологических центрах — офтальмологических отделениях ВМО с соответствующей диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение которых позволяют при наличии показаний осуществить одномоментную и исчерпывающую хирургическую обработку повреждения органа зрения. На современном этапе офтальмотравматологическим центром может называться только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена система комбинированной ВРХ.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

При выявлении внутриглазного ИТ и уточнении характера повреждения оболочек глазного яблока, нанесенного осколком, — в срочном порядке выполняется оперативное вмешательство (как правило, с применением комбинированной ВРХ). Срочный характер этой операции определяется повышенным риском ИО у пациентов с наличием внутриглазного ИТ. Если инфекционный процесс не удается купировать, то он может привести к развитию эндофтальмита. При подтверждении данного диагноза выполняется интравитреальное введение антибиотика (ванкомицин, амикацин, гентамицин), и в дальнейшем — витрпусэктомия. Это обстоятельство отодвигает на второй план даже высокий риск возможности столкнуться с кровотечением во время операции или вызвать самим хирургическим вмешательством усиление воспалительной реакции в глазу. Именно с учетом этого раненые с наличием внутриглазного ИТ нуждаются в интенсивном консервативном лечении с использованием всех доступных медицинских препаратов на разных этапах эвакуации. Терапия включает антибактериальные препараты широкого спектра действия, потенцирующие действие друг друга и применяемые как системно, так и местно; противовоспалительные средства — стероидные и нестероидные; антиоксиданты; средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки и корригирующие свертывающую систему крови; димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол♠) (внутривенно в качестве антидота и антиоксиданта).
В случае когда имеются ОТГ типов А и В (проникающее ранение и контузионный разрыв) лечебная тактика определяется тем, выполнялась ли герметизация фиброзной капсулы глаза на предыдущих этапах эвакуации или нет. Если герметичность фиброзной капсулы глаза была восстановлена на предыдущем этапе, выполнение полного объема хирургической обработки может быть отсрочено до 10–14 сут с момента получения травмы. Оптимальность этого срока определяется стиханием воспалительной и фибриноидной реакций при отсутствии пролиферативных изменений. Полученную отсрочку используют для динамического наблюдения и интенсивной консервативной терапии, направленной на подготовку к ВРХ:

- стабилизацию гемостаза;
- развитие отслойки задней гиалоидной мембраны;
- стихание воспаления.

Тяжелые ОТГ, закрытые травмы глаза и их последствия зачастую требуют повторных комбинированных оперативных вмешательств с целью как восстановления функций, так и сохранения глаза как органа — МР.
Также проводится МР при разрушениях глазного яблока, в ходе которой целесообразно проводить оптико-реконструктивные операции в виде эвисцерации с возможной имплантацией политетрафторэтиленовых вкладышей, для дальнейшего эффективного подбора косметических протезов. В случае невозможности выполнения эвисцерации (большие дефекты фиброзной капсулы глаза) выполняется энуклеация с протезированием для лучшей подвижности культи.

## Глава 15. Боевая травма органа зрения

15.9. Ключевые моменты
1. При отсутствии прямой угрозы жизни раненого от сочетанных повреждений первоочередная помощь должна оказываться по поводу повреждения глаз, угрожающего потерей зрения и тяжелой инвалидностью.
2. Недопустимо выполнять зондирование при ранениях органа зрения.
3. Раненых с повреждениями и ожогами органа зрения при возможности целесообразно эвакуировать непосредственно на этап специализированной хирургической помощи.
4. На этапе специализированной хирургической помощи при сомнениях в постановке диагноза ОТГ следует выполнить операцию ревизии склеры.
5. Поспешное ушивание фиброзной капсулы раненого глаза без полноценной реконструкции увеличивает опасность ИО.
6. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи удаление глазного яблока запрещено. На этапе специализированной хмрургической помощи энуклеация по поводу разрушения глаза выполняется лишь в крайних случаях — при невозможности даже минимальной реконструкции (косметически предпочтительна эвисцерация).
7. Лечение раненых с тяжелыми повреждениями глазного яблока — прерогатива ВРХ, выполняемой в офтальмотравматологическом центре.
Список рекомендуемой литературы
1. Волков В.В., Куликов А.Н., Чурашов С.В., Харитонова Н.Н. Открытая травма глаза: Учеб.-метод. пособие для курсантов и студентов подготовки врачей, слушателей ординатуры. СПб.: ВМедА, 2019. 63 с.
2. Куликов А.Н., Черныш В.Ф., Чурашов С.В. О новой классификации ожогов глаз // Вестник офтальмологии. 2020. №2. С. 134–142.
3. Куликов А.Н., Чурашов С.В., Харитонова Н.Н. Закрытая травма глаза: учеб. пособие. СПб.: ВМедА, 2021, . 64 с.
4. Поляк Б.Л. Военно-полевая офтальмология (боевые повреждения органа зрения) для врачей-офтальмологов. Л.: ВМедА, 1953. 305 с.
5. Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения. Л.: Медицина, 1972. 415 с.
6. Современная офтальмология: Руководство / Под ред. В.Ф. Даниличева и А.Н. Куликова. СПб: Питер, 2021. 752 с.
7. Kuhn F., Morris R. Witherspoon C. D. et al. A standardized classification of ocular trauma // Ophthalmology. 1996. Vol. 103. N. 2. P. 240–243.
8. Pieramici D., Sternberg P., Aaberg T.M. et al. A system for classifying mechanical injuries of the eye (globe) // Am. J. Ophthalmol. 1997. Vol. 121. P. 820–831.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

Начало организации оказания оториноларингологической помощи в российской армии было положено в период Русско-японской войны 1904–1905 гг., когда в военных госпиталях появились первые ЛОР-отделения, а в Военно-медицинской академии была организована подготовка военных оториноларингологов. Однако в связи с недостатком подготовленных специалистов и в тот период, и в годы Первой мировой войны специализированная оториноларингологическая помощь оказывалась в основном в лечебных учреждениях тыла страны. В годы Великой Отечественной войны в составе создаваемых специализированных хирургических полевых подвижных госпиталей для раненных в голову, шею и позвоночник были организованы ЛОР-отделения. В 1942 г. были введены должности внештатных главных армейских ЛОР-специалистов, в 1943 г. ЛОР-врачи были введены в штат армейских и фронтовых госпиталей для легкораненых. На основании полученного обширного опыта сформировалась отечественная военная оториноларингология (Воячек В.И., Хилов К.Л., Ундриц В.Ф. и др.). Недостатками сложившейся в этот период системы лечения раненых ЛОР-профиля были многоэтапность оказания помощи, поздние сроки выполнения реконструктивных операций, что сказывалось на исходах ранений.
Значительное развитие методы лечения раненых с повреждениями ЛОР-органов получили в годы Афганской войны 1979–1989 гг., когда в связи с расширением применения минного оружия возросла частота взрывных поражений ЛОР-органов, и специалисты-оториноларингологи оказывали специализированную помощь не только в армейском госпитале, но и в составе групп медицинского усиления омедб и гарнизонных военных госпиталей (ВГ). Дальнейшее развитие принципов оказания оториноларингологической помощи происходило с учетом опыта оказания ранней специализированной хирургической помощи в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе (1994–1996, 1999–2002), когда лечение ЛОР-раненых стало проводиться в передовых многопрофильных госпиталях совместно с другими специалистами профиля «голова».
Современные представления об оказании оториноларингологической помощи развиваются на основании опыта, полученного в Сирийской Арабской Республике и в ходе СВО на Украине.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.1. Определение боевой травмы ЛОР-органов
Среди боевой травмы ЛОР-органов выделяют изолированные, множественные и сочетанные (ранения).
Изолированная травма ЛОР-органов — при которой имеется одно повреждение в пределах одной области: уха, горла, носа или гортани. Множественной травмой ЛОР-органов является такая, при которой возникает несколько повреждений (одним или несколькими РС применительно к ОР) в пределах одного или нескольких ЛОР-органов. Множественной травмой головы называется одновременная травма ЛОР-органов и образований соседних анатомических областей головы (головного мозга, органов зрения, ЧЛО). Сочетанной травмой ЛОР-органов является одновременная травма уха, горла, носа либо гортани с травмой одной или нескольких других анатомических областей тела (шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей).

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.2. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S00.3. Поверхностная травма носа.
S00.4. Поверхностная травма уха.
S00.7. Множественная поверхностная травма головы.
S02.1. Перелом основания черепа (решетчатой кости, лобной кости, клиновидной кости, височной кости).
S02.2. Перелом костей носа.
S02.4. Перелом верхней челюсти (кости).
S10.0. Ушиб горла, шейного отдела пищевода, глотки, гортани, трахеи.
S11.0. Открытая рана, затрагивающая гортань и трахею.
S11.2.. Открытая рана, затрагивающая глотку и шейную часть пищевода.
Y36.2. Военные операции, вызвавшие повреждения другими видами взрывов или осколками.
Y36.3. Повреждения в результате военных действий, причиненные огнем, пожаром и горячими веществами.
Y36.4. Повреждения в результате военных действий, причиненные огнестрельным оружием и другими видами обычного вооружения.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.3. Основные проявления боевых повреждений ЛОР-органов
Частота ранений и травм ЛОР-органов может быть довольно вариабельной. По опыту последних войн боевые повреждения ЛОР-органов имеют место в 2,0–7,4% случаев.
Распределение ранений ЛОР-органов по локализации следующее: ранения носа и околоносовых пазух — у 45% пострадавших, ранения наружного уха и сосцевидного отростка — 10,4%, ранения шеи (с повреждением глотки, гортани, шейного отдела пищевода) — у 25,6%, множественные ранения ЛОР-органов — у 19,0%. Частота ранений околоносовых пазух: верхнечелюстная — 88,0%, лобная — 11,6%, клиновидная и решетчатый лабиринт — 0,4%. По опыту последних вооруженных конфликтов отмечается значительное преобладание осколочных ранений (более 80%), среди которых изолированные повреждения уха, горла, носа наблюдаются только в 29% случаев. В основном (71%) ранения и травмы ЛОР-органов имеют характер множественных и сочетанных, более половины из них относятся к тяжелым повреждениям (рис. 16.1).
Рис. 16.1. Осколочное слепое ранение левой околоушной слюнной железы, перелом скуловой кости, венечного отростка нижней челюсти, латеральной стенки левой верхнечелюстной пазухи, гемосинус. Рваная рана левой ушной раковины, левого наружного слухового прохода

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.4. Классификация боевых повреждений ЛОР-органов
Современная классификация боевых повреждений ЛОР-органов предусматривает не только детальный учет всех поврежденных органов, глубину и распространенность повреждения, но и их тяжесть.
Среди всех повреждений ЛОР-органов выделяются три основных типа.
I. Ранения ЛОР-органов:

- ранения носа: а) без повреждения костей; б) с повреждением костей;
- ранения околоносовых пазух;
- ранения наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без повреждения височной кости; б) с повреждением височной кости;
- ранения шеи: а) с повреждением мягких тканей; б) с повреждением глотки, гортани, трахеи, шейного отдела пищевода.

II. Закрытые травмы:

- закрытые травмы носа: а) без повреждения костей; б) с повреждением (переломом) костей;
- закрытые травмы наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без перелома височной кости; б) с переломом височной кости;
- закрытые травмы гортани и трахеи: а) без перелома подъязычной кости, хрящей трахеи и гортани; б) с переломом подъязычной кости, хрящей трахеи и гортани.

III. Взрывные травмы ЛОР-органов:

- ЛОР-контузии без повреждения среднего уха.
- ЛОР-контузии с повреждением структур среднего уха (акубаротравма среднего уха).

По характеру РС при ОР выделяются пулевые и осколочные ранения, по виду раневого канала — касательные, сквозные, слепые, по отношению к полостям — проникающие, непроникающие. При этом повреждения классифицируются на изолированные, множественные и сочетанные.
Для оценки тяжести ЛОР-ранений (повреждений) применяется следующая классификация.

- Легкие ранения (травмы): поверхностные ранения (травмы) мягких тканей, поверхностные ожоги II–III степени уха, носа, шеи.
- Ранения (травмы) средней степени тяжести: лобной, верхнечелюстной пазух, клеток решетчатого лабиринта, среднего уха и мягких тканей шеи без повреждения гортани, трахеи, глотки.
- Тяжелые ранения (травмы):
  - ранения и травмы внутреннего уха, основной и задней стенки лобной пазухи, шеи (глотки, гортани, трахеи), обусловливающие функциональное нарушение дыхания, глотания, слуха и речи;
  - ранения ЛОР-органов, не проникающие в полость черепа с тяжелым повреждением головного мозга;
  - ранения ЛОР-органов, проникающие в полость черепа с нетяжелым повреждением головного мозга.
- Крайне тяжелые ранения (травмы):
  - ранения шеи с повреждением глотки, гортани, трахеи, вызывающие жизнеугрожающие последствия (профузное кровотечение, асфиксию);
  - ранения ЛОР-органов, проникающие в полость черепа с тяжелым повреждением головного мозга.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.5. Диагностика боевой травмы ЛОР-органов
Повреждения носа и околоносовых пазух. Закрытые повреждения носа и околоносовых пазух нередко приводят к деформации пирамиды наружного и внутреннего носа, вплоть до полного разрушения при тяжелых травмах. При наружном осмотре выявляются припухлость, деформация и синюшный оттенок наружного покрова носа и тканей соседних участков лица. Пальпаторно определяются западение носа, подвижность и крепитация костных отломков в области перелома. Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния являются почти постоянными симптомами повреждений носа.
К симптомам ранения решетчатого лабиринта относятся носовое кровотечение, отек век, припухлость и болезненность при пальпации кожи лба и носа, эмфизема век, глазницы и носа, кровоизлияния в области глазницы, нарушение дыхательной и обонятельной функций носа.
К симптомам ранения лобных пазух относится наружное кровотечение из раны и из полости носа. При наружном осмотре определяется припухлость тканей в области лба и прилегающих участков. Особенно выраженным бывает отек век. Пальпаторно может быть выявлена костная или воздушная крепитация.
Ранения клиновидной пазухи проявляются кровотечением из задних отделов носа или из носоглотки. Косвенными признаками ранения пазухи могут явиться двусторонняя слепота при поражении перекреста зрительных нервов, а также пульсирующий экзофтальм в результате кровоизлияний и образования ложной аневризмы вследствие повреждения ВСА. Может наблюдаться эмфизема глазницы.
При повреждении ситовидной пластинки или церебральных стенок пазух может наблюдаться ликворея.
Характер, распространенность повреждения носа и околоносовых пазух, наличие ИТ выявляются лучевыми методами исследования: предпочтительно проведение КТ, при невозможности — выполняется рентгенография в прямой проекции и в необходимых специальных проекциях (боковой, полуаксиальной, укладка по Резе и др.) (рис. 16.2–16.6).
Рис. 16.2. Осколочное ранение лобной пазухи
Рис. 16.3. Инородные тела лобной пазухи. Эндоскопический вид в правую лобную пазуху через раневое отверстие, оптика 45°
Рис. 16.4. Компьютерная томография пациента с осколочным ранением лобной пазухи, коронарная проекция. Определяются дефект передней стенки, инородные тела лобной пазухи, свободнолежащие костные отломки, гемосинус
Рис. 16.5. Компьютерная томография пациента с осколочным ранением лобной пазухи, сагиттальная проекция. Определяются дефект передней стенки, инородные тела лобной пазухи, свободнолежащие костные отломки, гемосинус
Рис. 16.6. Извлеченные из лобной пазухи инородные тела (осколки) и свободнолежащие костные фрагменты
Повреждения глотки. Ранения носоглотки часто сочетаются с повреждениями носа, околоносовых пазух, крылонёбной ямки, основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосудов и нервов. Повреждение боковых стенок носоглотки может сопровождаться реактивными явлениями в среднем ухе со снижением слуха.
При ранениях носоглотки отмечаются головные боли при движении головы, иррадиирующие в затылок. Наблюдается кровотечение с попаданием крови в нос, а также в глотку. При повреждении верхних позвонков отмечается резкая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки приводит к ограничению или полной неподвижности мягкого нёба, а вследствие этого — к расстройству глотания и речи (попадание пищевых масс в нос, гнусавость).
Ранения ротоглотки часто встречаются при ранениях средней зоны лица и нередко сопровождаются кровотечением, которое может быть опасным для жизни в силу своей массивности и возможности аспирации с развитием асфиксии. Также признаками ранения ротоглотки являются нарушения глотания, резкая боль в области раны. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в стенках глотки, окологлоточном пространстве и в области шейных позвонков.
Ранения гортаноглотки очень часто сочетаются с одновременным повреждением соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловидные хрящи) и пищевода. Характеризуются частым развитием отека, воспалительной инфильтрации, развитием кровоизлияний, что вызывает нарушения глотания и дыхания. Нередко при таких травмах в зоне ранения оказываются шейные позвонки и сосудисто-нервный пучок.
Наиболее достоверными методами диагностики огнестрельной травмы глотки является эндоскопическое исследование (фиброфарингоскопия) и компьютерная томография шеи, при необходимости ангиография сосудов шеи.
Повреждения гортани. Огнестрельные ранения гортани часто сопровождаются одновременным повреждением соседних органов — глотки, пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоночника. Симптомами таких ранений являются наружное или внутреннее кровотечение, расстройства дыхания, голосообразования, глотания.
При ранениях гортани часто возникают расстройства голосовой, дыхательной и защитной функции, а также глотания. Для раненых характерно вынужденное положение сидя, удерживаясь руками за края кровати или носилок; появление испарины, цианоза слизистых. Асфиксия (дислокационная, стенотическая) чаще всего развивается при ранениях гортани в области голосовых складок и в подскладочном пространстве. Кровотечение является одним из самых тяжелых симптомов ранения гортани, наряду с расстройствами дыхания.
Раневой канал на шее нередко имеет извилистый характер. При этом образовываются замкнутые пространства, заполненные излившейся кровью, нежизнеспособными тканями с остатками занесенной одежды. Помимо огнестрельных снарядов в ране могут находиться различные ИТ (осколки костей или зубов при сопутствующем ранении челюсти, деревянные щепки, осколки стекла, камни и куски резины при ранениях в автомашинах и укрытиях).
Симптомами повреждения гортани при закрытой травме шеи являются охриплость голоса, стридорозное дыхание, эмфизема мягких тканей, припухлость или гематома шеи. Жалобы пострадавшего сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться кашель, дисфония, припухлость, гематомы и экхимозы. Вывих черпаловидного хряща проявляется дисфонией и дисфагией. Среди повреждений хрящей гортани наиболее часто встречаются переломы щитовидного хряща. Типичными из них являются горизонтальный поперечный перелом обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом трещин. Переломы хрящей гортани могут быть как закрытыми (без повреждения слизистой оболочки), так и открытыми. При открытых переломах хрящей сразу после травмы пострадавший может потерять сознание вследствие остановки дыхания или удушья. Появляется одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли (спонтанные и при глотании), кашель.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перстневидного хряща от трахеи. Сразу же после травмы развиваются шок, обширная эмфизема шеи, груди, головы, появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье, быстро нарастает угрожающая одышка.
Наружный осмотр и пальпация помогают определить локализацию и характер повреждения гортани, однако при эмфиземе шейной подкожной клетчатки определение перелома хрящей гортани посредством пальпации резко затруднено. Проведение ларингоскопии затруднено. Диагностика повреждений гортани проводится с использованием видеофиброларингоскопии и компьютерной томографии.
Повреждения уха. При ранениях и травмах уха в зависимости от глубины расположения выделяют четыре зоны.
Первая зона — поверхностная, включает в себя ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области. Во вторую зону входят костная часть наружного слухового прохода, система клеток сосцевидного отростка и сустав нижней челюсти. Третью зону составляют антрум и барабанная полость с устьем слуховой трубы. Четвертая зона состоит из медиальных отделов височной кости, содержащей в себе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами и канал сонной артерии. К этой зоне примыкают тройничный и отводящий нервы, мозг, его оболочки и боковая цистерна. Деление ушных травм по зонам повреждения необходимо для назначения соответствующего лечения и определения его прогноза. Нередко повреждаются несколько зон или даже все зоны.
При ушибах ушной раковины часто возникают гематомы, которые могут осложниться перихондритом. В результате отогематомы и перихондрита возникает деформация ушной раковины. При ранениях и травмах возможен также частичный либо полный отрыв ушной раковины. Для устранения повреждений ушной раковины бывают показаны плановые реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства (рис. 16.7, 16.8).
Рис. 16.7. Рваная рана левой ушной раковины
Рис. 16.8. Ушитая рана левой ушной раковины. Перихондрит
Акубаротравма диагностируется при осмотре оториноларингологом только в первые 10–14 сут с момента заболевания, позднее такой диагноз представляется сомнительным, так как отоскопические признаки регрессируют, могут сохраняться симптомы кондуктивной, нейросенсорной или смешанной тугоухости, перфорация барабанной перепонки. Признаками акубаротравмы являются нарушение слуха, шум в ушах; при отоскопии определяются: инъекция сосудов, кровоизлияния в барабанную перепонку, перфорация перепонки, гемотимпанум. Ранения глубоких зон уха часто сопровождаются переломом основания черепа и сильным кровотечением из расположенных по соседству ВСА и венозных синусов. Перелом пирамиды височной кости бывает продольный и поперечный. Для продольного характерно кровотечение из уха, иногда ликворея, разрыв барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода, снижение остроты слуха. Поперечный перелом пирамиды, как правило, захватывает ушной лабиринт и канал лицевого нерва, поэтому сопровождается нарушением слуховой (вплоть до глухоты) и вестибулярной функций, а также парезом или параличом лицевой мускулатуры. Диагностика поверхностных повреждений не вызывает затруднений. В остальных случаях при возможности выполняются компьютерная томография головы, аудиологические исследования.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.6. Примеры формулирования диагноза при боевой травме ЛОР-органов
1. Акубаротравма от 11.04.2015 г. с понижением слуха при восприятии разговорной речи 4 м на левое ухо, 6 м на правое ухо.
2. Акубаротравма от 12.03.2020 г. Посттравматическая перфорация правой барабанной перепонки с восприятием разговорной речи 0,5 м на правое ухо, 6 м на левое ухо. Острая правосторонняя смешанная тугоухость.
3. Огнестрельное осколочное слепое непроникающее ранение головы с огнестрельным переломом передней и верхней стенок левой верхнечелюстной пазухи, гемосинус. Инородное тело лабиринта решетчатой кости слева (травма 22.05.2020 г.).
4. Осколочное слепое проникающее ранение шеи с повреждением левой пластины щитовидного хряща, гортани. Множественные осколочные слепые непроникающие ранения мягких тканей волосистой части головы, задней поверхности шеи. Инородные тела (осколки) мягких тканей головы (травма 22.05.2020 г.).

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.7. Лечебные мероприятия при повреждении ЛОР-органов
Изолированные ОР ЛОР-органов встречаются редко. В большинстве случаев они сочетаются с повреждениями других областей головы. Указанная особенность обусловливает необходимость тесного взаимодействия специалистов различного профиля (нейрохирургов, офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, отоларингологов, общих хирургов) при оказании помощи этим раненым. Таким образом, целесообразно после оказания первой врачебной помощи раненым с повреждением ЛОР-органов эвакуировать их на этап специализированной хирургической помощи (исключение — оказание помощи по жизненным показаниям).
Для остановки продолжающегося носового кровотечения выполняется передняя тампонада носа. Проводится предварительная аппликационная анестезия слизистой оболочки носа 10% раствором лидокаина (спрей). В случае профузного носового кровотечения, когда аппликационная анестезия невыполнима, следует проводить тампонаду носа незамедлительно. Методика выполнения передней петлевой тампонады носа по В.И. Воячеку. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом, в носовую полость на всю ее длину корнцангом вводится сложенный вдвое марлевый тампон шириной 2 см, пропитанный вазелиновым маслом. Такой тампон образует внутри носовой полости подобие мешка, который заполняется меньшими по длине параллельными вставочными тампонами, расширяющими его и тем самым придавливающими сосуды. Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Выступающие наружу концы тампонов должны быть надежно закреплены в области ноздри над ватным или марлевым валиком — «якорем». После тампонады на наружный нос накладывается пращевидная повязка.
При невозможности остановки кровотечения передней тампонадой носа выполняется задняя тампонада. Техника задней тампонады носа по Беллоку. После местной аппликационной анестезии через одну из половин носа (более кровоточащую) проводится тонкий катетер, который при появлении в глотке захватывается носовым зажимом и выводится через рот. К концу катетера привязываются две длинные крепкие нити из трех от заранее приготовленного и плотно скатанного ватно-марлевого тампона (оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев кисти раненого, сложенных вместе, в среднем 3×2×2 см; тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями). Затем катетер втягивается обратно через нос, и заводится привязанный к катетеру тампон в носоглотку, помогая при этом указательным пальцем. Необходимо контролировать, чтобы не произошло затягивание и ущемление мягкого нёба. Далее выполняется передняя тампонада носа. Две нити, пропущенные через нос, связываются над марлевым шариком у ноздри, третья нить (изо рта) прикрепляется пластырем к щеке; она необходима для последующего извлечения тампона из носоглотки. Далее накладывается пращевидная повязка. Для облегчения переносимости введения тампонов целесообразно выполнить премедикацию седативными либо наркотическими препаратами. При задержке эвакуации допустимо нахождение тампонов в носу до 4 сут с обязательным пропитыванием их раствором антибиотиков, также назначается общая антибиотикотерапия.
Кровотечение из нижних отделов глотки (гортаноглотки) при опасности аспирации изливающейся крови останавливается тугой тампонадой глотки после выполнения трахеостомии.
Сильное артериальное кровотечение при ранении гортани, наиболее часто обусловленное повреждением верхней гортанной артерии или ее ветви, останавливается перевязкой этой артерии на уровне прободения щитовидно-подъязычной мембраны между рожками щитовидного хряща и подъязычной кости. Если определить источник кровотечения невозможно, необходима перевязка наружной сонной артерии, которую можно осуществлять с обеих сторон.
Кровотечение из ушной раковины останавливается наложением лигатуры на кровоточащий сосуд. При кровотечениях из уха — в наружный слуховой проход вводится асептический узкий мазевой марлевый тампон и накладывается повязка.
Кровотечение из поврежденного сигмовидного синуса останавливается тампонадой мастоидальной раны. С целью остановки кровотечения из верхнего отрезка внутренней яремной вены рекомендуется производить трепанацию сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса и тампонаду его по Уайтингу: стенка сигмовидного синуса после обнажения отслаивается полутупым распатором или костной ложкой; между отслоенными участками стенки синуса и костью вводится марлевый тампон, который сдавливает его просвет. Если ввести тампон между костью и пазухой не удается, то тампонируется непосредственно просвет синуса.
В случае асфиксии или угрозы ее развития в зависимости от обстановки, состояния раненого, наличия сил и средств допустимо выполнение любого вида горлосечения (ларингостомия, коникотомия, трахеотомия). При зияющей ране шеи трахеотомическая трубка (канюля) вводится в просвет гортани или трахеи через рану (атипичная трахеостомия). При первой возможности атипичная стома должна быть переформирована в типичную трахеостому (рис. 16.9, 16.10). При неотложной ситуации дыхательные пути должны вскрываться самым простым способом и в наиболее доступных участках, в связи с чем возможно проведение ларинготомии в виде коникотомии, крикотомии и даже тиреотомии.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

Рис. 16.9. Атипичная трахеостомия. Трахеостомическая трубка установлена в раневое отверстие. Обозримы края щитовидного хряща
Рис. 16.10. Атипичная трахеостома переведена в типичную, дефект щитовидного хряща закрыт с использованием местных тканей и ушиванием раны
Для обеспечения преемственности на этапах медицинской эвакуации выполняется продольно-поперечная трахеотомия между 3–4 кольцами трахеи с выделением перешейка щитовидной железы, пересечением и его прошиванием, также с наложением 4 узловых швов для фиксации трахеи к коже. В стому вводится трахеостомическая трубка с раздувной манжетой, давление в манжете трубки должно контролироваться и составлять не более 30 мм вод.ст. Разновидности чрескожных дилатационных трахеотомий могут выполняться только на этапе специализированной помощи.
Хирургическую обработку ран в области лица и шеи нужно осуществлять в ранние сроки. Если первичной (ранней или поздней) хирургической обработки недостаточно, то при показаниях предпринимают вторичную хирургическую обработку. Первичная хирургическая обработка включает рассечение, иссечение и закрытие раны.
Рассечение. В области лица хорошее кровоснабжение, это косметическая область, поэтому рассечение ран носа, лица, ушной раковины не производится или делается минимальным параллельно естественным складкам. В области шеи, наоборот, производят рассечение ран параллельно кивательной мышце со вскрытием карманов, осмотром поврежденных тканей. Иссечение. После рассечения, промывания раны, удаления сгустков крови, свободно лежащих ИТ, загрязнений определяют границу поврежденных тканей. Удаляют экономно только явно нежизнеспособную кожу и подлежащие размозженные ткани.
Закрытие раны. Раны мягких тканей носа и уха чаще закрывают первичным швом. При ранениях шеи накладывают отсроченный первичный или вторичный шов. Первичный отсроченный шов накладывают на рану без признаков гнойного воспаления до развития отчетливых грануляций на 4–7-й день. Вторичный ранний шов используют при гранулирующих ранах без клинических проявлений инфекционного воспаления, грануляции не иссекают, края раны не мобилизуют, срок вмешательства — 8–15-й день. Вторичный поздний шов применяют на рубцующуюся рану без признаков инфекционного воспаления, грануляции и рубцы иссекают, края раны мобилизуют, срок операции — 20–30-й день.
При ранениях полых органов шеи выполняется дренирование раны перчаточными выпускниками и тампонами с водорастворимыми мазями. При обширных ранениях шейного отдела трахеи и пищевода в них через раневые дефекты устанавливаются пищеводный зонд и трахеостомическая трубка. При возможности выполняется фиксация к коже узловыми швами дистальных краев пищевода и трахеи. Все этапы реконструкции дыхательных и пищепроводных путей после ранений выполняются только в специализированных лечебных учреждениях.
При установлении показаний к удалению ИТ ЛОР-органов необходимо учитывать сроки ранения. Имеется существенная опасность длительного пребывания в тканях ИТ (аррозия сосудов, сдавление нервных стволов, развитие инфекции). В этих случаях извлечение ИТ с целью профилактики осложнений является, как правило, показанным, если сама операция не представляет опасности. Однако такое вмешательство целесообразно выполнять в условиях специализированного ЛОР-отделения после детальной диагностики.
Исключением могут явиться слепые ранения с повреждением костей черепа и признаками раздражения мозговых оболочек, а также ранения крупных сосудов с образованием пульсирующей гематомы.
Показания к удалению ИТ шеи в поздние сроки устанавливаются с учетом тяжести расстройств, вызываемых ИТ, и опасности возможного оперативного вмешательства. В этих случаях целесообразно пользоваться известной схемой В.И. Воячека. Эта схема предусматривает, что ИТ, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению; извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств ИТ может быть отложено; удаление труднодоступных и вызывающих расстройства ИТ должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств.
Большинство ЛОР-раненых (до 87%) нуждаются в исследовании слуха. При установленной акубаротравме проводится комплексное лечение, которое включает: палатный режим, вазоактивную метаболическую терапию, топические деконгестанты, при необходимости седативные средства и гипотензивную терапию. При острой нейросенсорной тугоухости курс кортикостероидов (при отсутствии противопоказаний). При травматической перфорации барабанной перепонки следует избегать попадания воды в ухо, переохлаждений. Оперативное закрытие перфорации проводится в случае ее стойкого характера, не ранее чем через 3–6 мес после травмы.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.8. Осложнения и их лечение
Осложнения при повреждениях носа и околоносовых пазух. Травма наружного носа может сочетаться с повреждением соседних костных образований (носослезного канала, бумажной пластинки решетчатой кости, ситовидной пластинки). Ушибы носа часто сопровождаются образованием гематомы перегородки носа. Гематома перегородки носа может осложняться ее абсцессом, который приводит к некрозу и расплавлению четырехугольного хряща и часто заканчивается деформацией спинки носа, что иногда не удается предотвратить даже ранним вскрытием абсцесса.
Травмы боковой стенки носа могут сопровождаться слезотечением, а повреждение корня носа с переломом ситовидной пластинки — ликвореей. Перелом ситовидной пластинки может приводить к проникновению инфекции из носа в полость черепа и развитию внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс лобной доли мозга). Осложнения в виде флегмоны лица, тромбоза лицевых вен и кавернозного синуса часто сопровождаются развитием сепсиса.
Ушибы околоносовых пазух часто сопровождаются кровоизлиянием в пазуху (гемосинус) и носовым кровотечением. В таких случаях при эндоназальном исследовании не удается обнаружить источник кровотечения, так как он находится в пазухе и кровь вытекает в нос через естественное отверстие пазухи.
Переломы костных стенок, которые отделяют пазухи от глазницы и передней черепной ямки, нередко осложняются воспалением тканей глазницы, мозговых оболочек и головного мозга. При переломах верхней или медиальной стенки глазницы часто образуются внутриглазничные гематомы. При повреждении слезного мешка в последующем возможно развитие дакриоцистита. К симптомам повреждений относятся слезотечение и отрицательная слезно-носовая проба (вводимая через слезные канальцы окрашенная жидкость не проходит в носовую полость).
При ранении ситовидной пластинки и признаках начинающегося менингита показана ВХО с тщательным вскрытием клеток решетчатого лабиринта, а при необходимости — и лобной пазухи, экстраназальным путем. Рану оставляют открытой, назначают массивные дозы антибиотиков. Дальнейшее лечение повреждений решетчатого лабиринта должно предусматривать борьбу с воспалительными процессами и обязательное удаление ИТ, если они не были удалены при ПХО.
Симптомом развития травматического синусита служит выделение гноя через раневые или свищевые отверстия, который может выходить не только наружу, но и в полость носа или рта. Свищевые ходы при ранениях носа и пазух указывают на локализацию пораженной зоны. Особенностью огнестрельных синуситов является возможность их сочетания с одновременным развитием остеомиелита костных стенок, быстро проходящим после удаления осколка, тормозившего выздоровление. При травматическом риносинусите необходимо произвести типичную или модифицированную (применительно к данному случаю) операцию на пазухе.
При переломе задней стенки лобной пазухи возможно развитие пневмоцефалии с угрозой менингоэнцефалита. Проникающие в лобную пазуху ранения характеризуются повреждением костных стенок и слизистой оболочки. В результате ранений лобных пазух возможны также кровоизлияния в орбиту и эпидуральные гематомы. Ранение лобной пазухи может осложняться фронтитом, при котором нередко развивается остеомиелит лобной кости. В этих случаях возникают воспалительные явления со стороны слизистой оболочки носа и поврежденной пазухи, грануляции, полипы и гнойные выделения; состояние воспаления нередко поддерживается ИТ или костными секвестрами. В тех случаях, когда лобно-носовой канал закрывается утолщенной слизистой оболочкой или рубцовой тканью, риноскопических симптомов фронтита может и не быть. Отсутствие свободного оттока из лобной пазухи иногда сопровождается менингеальными симптомами. Остеомиелитическое поражение стенок лобной пазухи может явиться причиной внутричерепных и внутриглазничных осложнений.
Ранение клиновидной пазухи часто сопровождается переломом основания черепа с ушибом головного мозга и характерными симптомами. При формировании субдуральной гематомы в последующем возможно развитие субдурального абсцесса.
Проникающее в полость черепа ранение околоносовых пазух первоначально может быть практически бессимптомным, однако в дальнейшем у таких раненых развивается клиническая картина быстро нарастающего повышения внутричерепного давления: сильные головные боли, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, потеря сознания.
Кроме того, к внутричерепным осложнениям при ранениях околоносовых пазух относятся тромбозы пещеристого и верхнего продольного синусов. При тромбозе пещеристого синуса, обусловливаемом распространением инфекции по решетчатым и крылонёбным венам, в процесс могут вовлекаться мозговые оболочки и вещество мозга, в результате чего возникает менингит и абсцесс мозга с характерными для них симптомами. Образование тромба в продольном синусе проявляется септическими симптомами, местные признаки сводятся к головной боли и отечности мягких тканей лба и темени.
Развившийся, несмотря на ПХО, хронический гнойный риносинусит может потребовать повторного оперативного вмешательства в отдаленные сроки. Такие хирургические вмешательства обязательно должны сочетаться с ревизией, а при необходимости — с расширением ранее образованного сообщения с носовой полостью. При полной элиминации патологического очага и иссечении свищевых ходов наружная рана может быть зашита наглухо.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

Лечение всех внутричерепных осложнений синуситов — хирургическое, назначается системная антибиотикотерапия. Производятся операции на пораженных околоносовых пазухах и, кроме того, трепанируется полость черепа и элиминируется вторичный очаг инфекции — эпи- и субдуральные абсцессы вскрываются, освобождаются от гноя и тромбов.
Осложнения при повреждениях глотки и гортани. При своевременно произведенной ПХО ран глотки выздоровление наступает через 2–3 нед. Увеличение срока выздоровления указывает на возможные осложнения.
При слепых ранениях шеи без повреждения глотки, но с глубоким расположением ИТ (в окологлоточной и особенно в околопищеводной области) большое значение приобретает микробное загрязнение раны. Такие слепые осколочные ранения шеи в 20–25% случаев сопровождаются развитием гнойного процесса (ретро- или парафарингеального) — ретроэзофагеального абсцесса или флегмоны. Реакция тканей при слепых пулевых ранениях шеи нередко приводит к инкапсулированию ИТ. В связи с тем что рыхлая клетчатка в окружности глотки и пищевода переходит без каких-либо анатомических преград в клетчатку средостения, последняя при периэзофагитах или глубоких флегмонах шеи нередко вовлекается в гнойный воспалительный процесс.
Шейные флегмоны вскрывают общепринятыми в хирургии способами. Воспаление клетчатки средостения после ликвидации первичного гнойного очага требует выполнения медиастинотомии и дренирования средостения с последующим промыванием растворами антисептиков.
Для ранений данной области характерны также такие осложнения, как перихондриты и рубцовые стенозы гортани. Нарушения голоса и дыхания могут приобретать стойкий характер. Стенозы гортани и трахеи являются одной из самых частых причин длительной инвалидности.
Появление признаков периостита и остеомиелита, образование свищей, соединяющих место повреждения с пограничными областями, требует выполнения тщательной хирургической обработки участка повреждения с удалением костных секвестров, ИТ, грануляций, свищей, гноя. Для профилактики гнойного травматического перихондрита и последующих рубцовых стенозов гортани следует в ранние сроки после ранения добиваться иммобилизации ее с предварительной репозицией хрящевых фрагментов, рациональной хирургической обработкой и возможно ранней пластикой слизистой оболочки на фоне общего и местного антибактериального лечения и противовоспалительной терапии.
Осложнения при повреждении уха. Гнойные процессы, возникающие на фоне ранения, лечатся по принципам отиатрии мирного времени. Косметические дефекты ушной раковины, рубцовые стриктуры и полное заращение наружного слухового прохода устраняются пластическими операциями.
При появлении симптомов травматического диффузного гнойного лабиринтита к операции на лабиринте целесообразно прибегать только в том случае, если начинается внутричерепное осложнение или возникает угроза его развития. Симптомы начинающегося менингита являются показанием к возможно быстрейшему хирургическому вмешательству на среднем ухе и в области пирамиды височной кости. При менингитах необходимо полное удаление первичного гнойного очага с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.
Лечение синус-тромбоза и отогенного сепсиса заключается в хирургическом вмешательстве и медикаментозной терапии. При тромбозе сигмовидного синуса наряду с хирургической обработкой раны обнажают стенку его до здоровых участков и пунктируют с целью определения в синусе тромба или гноя (при расплавлении тромба). Иссекают измененную над гнойным тромбом стенку синуса и удаляют тромб. Операционная рана должна быть открытой и хорошо дренированной. Распространение тромба из синуса на луковицу или нижерасположенные отделы внутренней яремной вены влечет за собой специальные оперативные вмешательства — обнажение луковицы яремной вены, перевязку яремной вены и пр.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.9. Организация оказания медицинской помощи при ранениях и травмах ЛОР-органов на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь при ранениях, травмах ЛОР-органов включает мероприятия, направленные на устранение асфиксии (очистка полости рта, носа, глотки, введение воздуховода); остановку наружного кровотечения наложением давящей повязки из ППИ; остановку носового кровотечения путем тампонады носа; обезболивание (внутримышечное введение аналгетика из АППИ), прием таблетированного антибиотика из АППИ. ЛОР-раненые в бессознательном состоянии эвакуируются в положении лежа на животе или на боку, что предотвращает аспирацию крови и рвотных масс.
Доврачебная помощь включает контроль полноты оказания первой помощи и исправление недостатков; при носовом кровотечении в носовые ходы вводятся ватные тампоны, пропитанные 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода 3%♠), и накладывается пращевидная повязка; при ранениях лица и шеи с повреждением пищеварительных путей для уменьшения слюноотделения и вестибулярных рефлексов вводят внутримышечно 1 мл 0,1% раствора атропина. При отсутствии или резком ослаблении дыхания осуществляется ингаляция кислорода, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом.
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых.
1. С продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. ЛОР-раненые и контуженные в тяжелом состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с нетяжелыми повреждениями ЛОР-органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной раненым с кровотечением в полость носо- и ротоглотки восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания и при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию или атипичную трахеостомию (через рану шеи).
Осуществляется временная остановка кровотечения путем наложения, смены или исправления наложенной ранее давящей повязки (замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану); при неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией (плотной тесьмой связываются ручки зажима, а сам зажим фиксируется циркулярной повязкой вокруг шеи и/или головы). При носовом кровотечении выполняется передняя, а при необходимости и задняя тампонада носа, накладывается пращевидная повязка.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. ЛОР-контуженным в тяжелом состоянии вводят сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. При психомоторном возбуждении вводят: хлорпромазин (Аминазин♠) (2,5% 2 мл), дифенгидрамин (Димедрол♠) (2% 2 мл) и сернокислый магний (25% 5–10 мл). Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно.
При налаженной эвакуации после оказания ПВП осуществляется доставка ЛОР-раненых, минуя этап квалифицированной медицинской помощи, не позднее оптимальных сроков, в многопрофильный военный госпиталь для оказания специализированной хирургической помощи.
Квалифицированная хирургическая помощь
Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения (тугая тампонада раны, перевязка сосуда в ране, тампонада пазухи) и устранения ОДН (при нарастании асфиксии — производится трахеотомия) по принципам тактики контроля повреждений (Damage control). Проведение хирургических операций у ЛОР-раненых в условиях этапа оказания квалифицированной медицинской помощи нецелесообразно ввиду невозможности обеспечения современных принципов лечения таких раненых.
Все раненые ЛОР-профиля после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
Специализированная хирургическая помощь
При поступлении в многопрофильный военный госпиталь (3-й уровень) все ЛОР-раненые должны быть осмотрены в перевязочной при снятых повязках.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ЛОР-раненых.
1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях (тяжелораненые с признаками асфиксии, кровотечением из ЛОР-органов, травматическим шоком).
2. Нуждающиеся в срочных мероприятиях (раненые средней степени тяжести с обширными ранениями ЛОР-органов с повреждением костей, расстройством глотания, с острыми гнойными посттравматическими синуситами, мастоидитами, ИТ, вызывающими функциональные расстройства).
3. Нуждающиеся в отсроченных мероприятиях, задержка выполнения которых на фоне введения антибиотиков не приведет к развитию осложнений (легкораненые с травмами мягких тканей, раненые с трахеостомой, с ИТ без нарушения функций ЛОР-органов, с косметическими дефектами).
Неотложные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых включают следующие мероприятия:

- при асфиксии осуществляют верхнюю продольно-поперечную трахеотомию по Воячеку;
- при кровотечениях из уха производят мастоидальную операцию с обнажением сигмовидного синуса и введением длинного узкого марлевого тампона между синусом и ТМО по Уайтингу;
- при кровотечениях из носа — передняя и/или задняя тампонада носа; при несостоятельности носовой тампонады производят перевязку наружной сонной артерии; при кровотечениях из верхнечелюстной и лобной пазух их вскрывают, удаляют ИТ и свободнолежащие костные отломки и тампонируют;
- при кровотечениях из ран шеи проводят диагностическую ревизию;
- при травматическом шоке у раненых с сочетанными повреждениями проводят комплексное противошоковое лечение — неотложные и срочные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, устранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов, восполнение ОЦК, применение анальгетиков и блокад МА, устранение эндотоксикоза, коррекция коагулопатических нарушений, антибиотикотерапия и др.

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

Срочные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых включают следующие мероприятия:

- при обширных ранениях уха и носа с повреждением костей делают экономную хирургическую обработку с удалением свободных костных отломков, промывают рану пульсирующей струей с антисептиком, накладывают направляющие швы и вводят дренаж;
- при ранениях околоносовых пазух накладывают соустье с полостью носа;
- при значительных дефектах сосцевидного отростка применяется пластика операционной полости грудино-ключично-сосцевидной и височной мышцами на питающей ножке;
- при повреждении глотки и шейного отдела пищевода осуществляют их восстановление с введением желудочного (питательного) зонда;
- при ранениях и тяжелых ушибах гортани с переломом хрящей и подъязычной кости производят ларинготрахеофиссуру с экономной хирургической обработкой гортани, ранней ларингопластикой и фиксацией слизистой оболочки воздушным баллоном или ларингопротезом, вводят желудочный зонд для питания;
- при околораневых флегмонах шеи производят широкое вскрытие их параллельно кивательной мышце с дренированием раны, при гнойных синуситах вскрывают пазухи с наложением риностомы;
- при мастоидитах производят типичные и атипичные мастоидальные и радикальные операции.

Отсроченные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых:

- при обширных ранениях мягких тканей осуществляют ПХО;
- у раненых с трахеостомой проверяют возможность деканюляции;
- при деформации носа проводят наружную ручную или инструментальную эндоназальную репозицию;
- при параличе лицевого нерва вследствие перелома височной кости вскрывают канал лицевого нерва и осуществляют декомпрессию;
- выполняется удаление ИТ ЛОР-органов.

Изолированных ожогов ЛОР-органов практически не бывает, поэтому помощь при ожогах уха и верхних дыхательных путей оказывается в ожоговых отделениях.
После стабилизации состояния раненых оториноларингологического профиля эвакуируют авиатранспортом в центральные ВМО.
Раненые ЛОР-профиля, нуждающиеся в сложных оперативных вмешательствах и с различными осложнениями, получают специализированную оториноларингологическую помощь (в том числе высокотехнологичную) в окружных и центральных госпиталях.
В соответствии с тяжестью поражения ЛОР-органов и существующей многоуровневой системой оказания специализированной оториноларингологической помощи применяется следующее распределение раненых ЛОР-профиля:

- лечение раненых легкой степени осуществляется в филиалах и структурных подразделениях окружных военных госпиталей (ОВГ) (военных многопрофильных госпиталях 4-го уровня);
- лечение раненых ЛОР-профиля средней тяжести осуществляется в ОВГ (4-й уровень);
- лечение раненых ЛОР-профиля тяжелой степени осуществляется в центральных военных госпиталях и клинике отоларингологии Военно-медицинской академии (5-й уровень).

## Глава 16. Боевая травма ЛОР-органов

16.10. Ключевые моменты
1. Жизнеугрожающими последствиями повреждений ЛОР-органов являются носовое и глоточное кровотечение, асфиксия.
2. Носовое кровотечение и нарушение носового дыхания — постоянные симптомы повреждений носа и околоносовых пазух. Средством остановки продолжающегося носового кровотечения является передняя и задняя тампонада носа.
3. Для устранения асфиксии допустимо выполнение любого вида горлосечения (ларингостомия, коникотомия, трахеотомия) в зависимости от обстановки, состояния раненого, наличия сил и средств. При ранениях трахеи восстановить дыхание раненого можно посредством атипичной трахеостомии (через рану шеи). При первой возможности атипичная стома должна быть переформирована в типичную трахеостому. Для создания преемственности в оказании помощи раненым и предупреждения осложнений горлосечения трахеостомия должна выполняться по следующим правилам: на уровне 3–4 полуколец с пересечением и прошиванием перешейка щитовидной железы и подшиванием трахеи к коже четырьмя узловыми швами. На этапах эвакуации в трахеостому устанавливается трубка с раздувной манжетой; давление в манжете трубки должно контролироваться и составлять не более 30 мм вод.ст. Разновидности чрескожных дилятационных трахеотомий могут выполняться только на этапе оказания специализированной медицинской помощи.
4. Раны мягких тканей носа и уха после хирургической обработки ушивают первичным швом.
5. При ранениях полых органов шеи выполняется дренирование раны перчаточными выпускниками и тампонами с водорастворимыми мазями. При обширных ранениях шейного отдела трахеи и пищевода в них через раневые дефекты устанавливаются пищеводный зонд и трахеостомическая трубка. При возможности выполняется фиксация к коже узловыми швами дистальных краев пищевода и трахеи. Все этапы реконструкции дыхательных и пищепроводных путей после ранений выполняются только в специализированных лечебных учреждениях.
6. Понижение слуха и глухота, кровотечение, отоликворея — признаки тяжелой травмы уха.
7. Извлечение ИТ ЛОР-органов с целью профилактики осложнений выполняется на этапах специализированной хирургической помощи.
Список рекомендуемой литературы
1. Воячек В.И. Военная отоларингология Л.: Медгиз, 1946. 384 с.
2. Гофман В.Р. Оказание медицинской помощи на этапах эвакуации при повреждении ЛОР-органов. Л.: ВМедА, 1990. 43 с.
3. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П. и др. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы: утверждены Начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ. М., 2022. С.175–180.
4. Хилов К.Л. Инородные тела ЛОР-органов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. М.: Медгиз, 1951. Т. 8. С. 47–67.
5. Хилов К.Л. Клиника слепых огнестрельных ранений лица и шеи. Л., 1964. 52 с.
6. Янов Ю.К., Глазников Л.А. Минно-взрывные ранения ЛОР-органов // Хирургия минно-взрывных ранений. СПб.: Акрополь, 1993. С. 84–94.
7. Янов Ю.К., Гречко А.Т. Боевые повреждения в локальных войнах. Травма головного мозга, слуховой и вестибулярной системы при взрывах (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. 395 с.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

Первые упоминания об ОР ЧЛО и особенностях их лечения принадлежат А.Г. Рихтеру (1792) и А. Чаруковскому (1836), которые выступали за экономную хирургическую обработку ран, чтобы не оставлять «…на себе некое безобразие на лице», и были противоположными радикализму Д. Ларрея (1829), допускавшему иссечение больших фрагментов челюстей.
Основоположник ВПХ Н.И. Пирогов в своих трудах «Цикл лекций по челюстно-лицевой хирургии», изданных в 1848 г., анализируя опыт Крымской и Кавказской войн, изложил характеристику «повреждений полости рта» в зависимости от направления РС и характера повреждений, отмечал необходимость щадящего отношения к тканям при обработке огнестрельных ран ЧЛО. Пирогов предложил для фиксации отломков челюстей гипсовую подбородочно-теменную повязку, зонд и поильник для кормления раненых, классическую операцию по перевязке язычной артерии.
В войнах XIX и начала XX в. специализированная помощь раненным в ЧЛО отсутствовала, что приводило к высокой летальности — до 9,3%. Поэтому открытие в Петрограде в 1914–1915 гг. челюстных лазаретов сыграло важную роль в совершенствовании оказания специализированной помощи раненным в ЧЛО. В 1919 г. Д.А. Энтин, штатный зубной врач Башкирской дивизии и внештатный консультант санитарного управления 7-й армии по организации помощи раненным в ЧЛО на фронте, разработал табель и укладку челюстного набора и снабдил их первой инструкцией по изготовлению гнутых проволочных алюминиевых шин и уходу за челюстными ранеными. В 1920 г. была введена «Инструкция по организации помощи челюстно-лицевым раненым», в которой впервые были изложены вопросы объема помощи раненным в ЧЛО на этапах медицинской эвакуации.
Важным событием в совершенствовании медицинской помощи раненным в ЧЛО явилось создание на базе курса одонтологии в Военно-медицинской академии кафедры стоматологии, первым начальником которой стал Д.А. Энтин. Созданная в ходе Великой Отечественной войны совершенно новая система помощи раненным в ЧЛО позволила возвратить в строй более 81% раненых, а при изолированных повреждениях мягких тканей — свыше 95%. Главными организаторами оказания специализированной хирургической помощи раненым профиля «голова» (череп и позвоночник, глаза, ЛОР-органы, ЧЛО) были Н.Н. Бурденко, В.И. Воячек, Д.А. Энтин и Б.Л. Поляк.
После окончания Второй мировой войны была проведена масштабная научно-исследовательская работа по обобщению опыта лечения раненных в ЧЛО, и уже в конце 1945 г. вышло в свет 3-е издание книги Д.А. Энтина «Военная челюстно-лицевая хирургия», которое было переработано и дополнено на основании опыта войны. Но центральное место среди всех работ этого направления занимает коллективный труд «Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей», изложенный в 6-м томе «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.» под редакцией Д.А.Энтина, изданной в 1951 г. с участием известных челюстно-лицевых хирургов страны: Л.Р. Балона, В.В Фиалковского, Я.М. Збаржа и др.
Под руководством проф. М.В. Мухина, Б.Д. Кабакова, Н.М. Александрова, М.А. Слепченко, В.Н. Балина, Г.И. Прохватилова, возглавлявших кафедру челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова после 1953 г., углубленно изучались такие проблемы, как ожоги лица и комбинированные поражения ЧЛО, активно разрабатывались не только оригинальные методы пластической хирургии, но и новые методы ортопедического и хирургического лечения заболеваний и повреждений ЧЛО (Лукьяненко В.И., Малышев В.А., Клементов А.В., Васильев В.С. и др.), хирургические способы лечения паралича мимических мышц (Чуприна Ю.В.) и способы устранения рубцовых деформаций шеи (Мамонов А.Г.), организация специализированной медицинской помощи раненным в ЧЛО во фронтовой наступательной операции (Слепченко М.А.).
Опыт лечения боевой травмы ЧЛО в вооруженных конфликтах последних десятилетий позволил сформулировать современную концепцию специализированной помощи раненным в ЧЛО (Прохватилов Г.И., Гребнев Г.А., Лукьяненко А.В., Мадай Д.Ю.).
Анализ изучения результатов лечения раненых свидетельствует о возрастании частоты ранений ЧЛО до 4–9%, при этом около половины ранений ЧЛО являются множественными, сопровождаются повреждением смежных органов головы (глаз, ЛОР-органов, головного мозга) и сочетанными повреждениями других анатомических областей. Значительная доля таких повреждений носит комбинированный характер, когда имеется не только МТ, но и ожог ЧЛО. Ранения мягких тканей и переломы костей лицевого скелета составляют, соответственно, 70 и 30% всех ранений ЧЛО. Ранения, проникающие в полость рта, носа и его придаточные пазухи, достигают 40%.
В историческом аспекте существует две тенденции в оказании хирургической помощи раненным в ЧЛО при ведении боевых действий: многоэтапная и двухэтапная. При первом подходе помощь раненным в ЧЛО оказывается последовательно на всех этапах медицинской эвакуации. При такой многоэтапной системе оказание специализированной хирургической помощи раненым часто проводится в поздние сроки, и в 35–45% случаев развиваются ИО, возрастают сроки их лечения. При двухэтапном оказании помощи раненным в ЧЛО на догоспитальном этапе проводят только мероприятия по устранению угрожающих жизни состояний, профилактике гнойно-инфекционных осложнений и подготовке их к эвакуации. Основным условием двухэтапной системы является эвакуация раненых авиационным транспортом сразу в ВМО 3-го уровня. Данный подход, реализованный в ходе боевых действий на Северном Кавказе, способствовал снижению летальности в 3–4 раза, частоты развития ИО до 4–5%.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.1. Определение и терминология боевой травмы челюстно-лицевой области
Среди боевых травм ЧЛО выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) ЧЛО. Изолированной называется травма (ранение) ЧЛО, при которой имеется одно повреждение ЧЛО. Множественной травмой (ранением) головы считается повреждение нескольких областей головы (ЧЛО, ЛОР-органов, органа зрения, либо головного мозга) в результате воздействия одного или нескольких РС. Одновременное повреждение ЧЛО с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) ЧЛО. Комбинированная травма — воздействие нескольких поражающих факторов одновременно (механическое, термическое, химическое, ионизирующее излучение, биологическое).

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.2. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S02.2. Перелом костей носа.
S02.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти.
S02.6. Перелом нижней челюсти.
S02.8. Переломы других лицевых костей и костей черепа.
S02.9. Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей.
S03.0. Вывих нижней челюсти.
S03.2. Вывих зуба.
S00–S09. Травмы головы.
S00–S09. Травмы шеи.
Т20. Термические ожоги головы и шеи.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.3. Общая характеристика боевой травмы челюстно-лицевой области в современных войнах
Огнестрельные ранения и повреждения ЧЛО во время Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. составили 3,5% общего числа ранений, и такая частота повреждений ЧЛО соответствовала процентному соотношению площади лица к общей площади поверхности тела. В связи с массовым использованием средств индивидуальной бронезащиты военнослужащими в локальных войнах последних десятилетий частота повреждения ЧЛО увеличилась до 5–8%. Количество ранений ЧЛО, сочетающееся с ранениями других областей тела, возрастает до 10–12% (табл. 17.1).
Таблица 17.1. Частота ранений челюстно-лицевой области в общей структуре боевой хирургической травмы, %

Показатель | Великая Отечественная война (1941–1945) | Война в Афганистане (1979–1989) | Контртеррористи-ческие операции на Северном Кавказе (1994–1996, 1999–2002) | Боевые действия ВС США в Афганистане и Ираке (2001–2014)
Ведущее повреждение | 3,5 | 4,3 | 4,5–5,0 | 6,0–8,0
Все ранения ЧЛО | — | 8,5 | 8,3–10,7 | 11,0–12,0

Ранения ЧЛО в общей структуре ранений и травм головы составляют 14,0% (табл. 17.2).
Таблица 17.2. Структура ранений и травм головы

Область повреждения | Количество, %
Череп и головной мозг | 69,3
Челюстно-лицевая область | 14,0
Орган зрения | 8,0
ЛОР-органы | 4,5
Множественные повреждения головы | 4,2

Анализ частоты и структуры ранений ЧЛО показал, что ранения мягких тканей и костей лицевого скелета во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе составляли соответственно около 70 и 30% от числа всех ранений ЧЛО. Этот показатель значительно отличается от данных периода Великой Отечественной войны (40 и 60%) и соответствует показателю ранений мягких тканей и лицевого скелета ЧЛО, по данным боевых действий в Афганистане (табл. 17.3).
Таблица 17.3. Частота и структура ранений челюстно-лицевой области в разных войнах, %

Поврежденная область | Великая Отечественная война (1941–1945) | Война в Афганистане (1979–1989) | Контртеррористические операции на Северном Кавказе (1994–1996, 1999–2002)
Мягкие ткани, | 40,2 | 67,7 | 68,2
из них с истинным дефектом | 30,0 | 21,0 | 18,5
С повреждением костей: | 59,8 | 32,3 | 31,8
из них с истинным дефектом | 10,0 | 7,8 | 9,7
из них проникающее в полость рта, носа и околоносовые пазухи | 43,8 | 43,7 | 39,7

Среди многих факторов, определяющих степень выраженности косметических и функциональных нарушений ЧЛО, большое значение имеет наличие или отсутствие дефектов тканей. Истинные дефекты мягких тканей (величиной более 3 см) во время Великой Отечественной войны отмечались в 30% и значительно уменьшились во время вооруженных конфликтов — 18,5%.
Несмотря на почти двукратное уменьшение повреждений костей лицевого скелета в структуре ОР ЧЛО, удельный вес ранений с истинным дефектом костной ткани остался на прежнем уровне и составил 9,7%. Данный факт объясняется широким применением современного стрелкового оружия с высокой кинетической энергией РС. Клиническое течение ОР лица, проникающих в полость рта, носа и его придаточные пазухи, существенно отличается от непроникающих ранений. Ранения в ЧЛО, проникающие в полость рта, носа и его придаточные пазухи, составляют 39,7%, тогда как непроникающие ранения — 60,3%. Эти показатели существенно не отличались от данных периода Великой Отечественной войны и боевых действий в Афганистане.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.4. Классификация боевой травмы челюстно-лицевой области
Огнестрельные (пулевые и осколочные) ранения ЧЛО бывают проникающими в ротовую полость, верхнечелюстную пазуху, глазницу, полость черепа и непроникающими. Они включают повреждения мягких тканей, костных структур (верхней и нижней челюсти, зубов, скуловых костей), кровеносных сосудов и нервов, органов лица (язык, слюнные железы).
Неогнестрельные (колото-резаные и др.) ранения ЧЛО отличаются от огнестрельных отсутствием зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза.
Механические травмы ЧЛО, в зависимости от состояния покровных тканей, бывают открытыми и закрытыми, проникающими и непроникающими. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, т.к. сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны). Сообщение щели перелома с полостью рта сопровождается микробным загрязнением, что повышает риск развития посттравматического остеомиелита челюстей.
В современных военных конфликтах за счет превалирования взрывных поражений половина ранений ЧЛО являются множественными, сопровождаются повреждением смежных органов головы (глаз, ЛОР-органов, головного мозга) и сочетанными повреждениями других анатомических областей. Значительная доля таких повреждений носит комбинированный характер, когда имеется не только МТ, но и ожог ЧЛО, баротравма. Ранения и травмы ЧЛО могут сопровождаться развитием жизнеугрожающих последствий — асфиксией и продолжающимся кровотечением.
При ранениях и травмах ЧЛО развивается ряд осложнений, к которым относятся вторичные кровотечения, огнестрельный остеомиелит, слюнные свищи, контрактура нижней челюсти и некоторые другие.
Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 17.4).
Таблица 17.4. Классификация огнестрельной травмы челюстно-лицевой области

Этиология огнестрельной травмы | Характер раневого канала | Отношение к полостям (рта, носа и околоносовых пазух,черепа) | По характеру повреждения мягких тканей, костей и суставов | По характеру повреждения органов, сосудов и нервов | Жизнеугрожающие последствия ранения
Огнестрельные ранения: | Слепые. Сквозные | Проникающие. Непрони-кающие | I. С повреждением мягких тканей: · ограниченное | I. С повреждением языка. II. С повреждением слюнных желез | Асфиксия. Продолжающееся кровотечение: · наружное; · внутриротовое
· пулевые; · осколочные | Касательные |  | Обширное II. С повреждением костей лицевого скелета: · верхней челюсти; · нижней челюсти | III. С повреждением кровеносных сосудов. IV. С повреждением нервных стволов |
Взрывные поражения
|  |  | · скуловых костей |  |
|  |  | · зубов и альвеолярных отростков |  |
Механические травмы |  |  | · костей носа |  |
|  |  | III. С повреждением височно-нижнечелюстного сустава |  |

Челюстно-лицевая область включает среднюю и нижнюю зону лица. Средняя зона ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами arc. superciliaris, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу — линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает область носа, глазниц, скуловые, щечную и подглазничную области. Выделение указанной области оправдано в морфологическом и функциональном отношении.
Травмы средней зоны лица сопровождаются переломами костей носа, повреждениями скуло-орбитального комплекса и переломами верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является продолжающееся носовое кровотечение. Травмы скуло-орбитального комплекса, как правило, сочетаются с повреждением стенок глазницы, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Вторым опасным последствием травм этой области является повреждение околоносовых пазух. Вследствие нарушения функции мерцательного эпителия, нарушения аэрации пазух частыми осложнениями являются посттравматические синуситы. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скуло-орбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти по Лефору, согласно которой переломы следует делить на три основных типа, обусловленных линиями слабости в местах соединения верхней челюсти с другими костями черепа. Первый тип перелома — верхний. При этом типе перелома происходит черепно-лицевое разъединение, то есть отрыв верхней челюсти с носовыми, скуловыми костями и крыловидными отростками основной кости (рис. 17.1). По характеру травмы — он наиболее тяжелый, а в лечении — наиболее сложный. Он сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликвора из носа и наружного слухового прохода.
Рис. 17.1. Перелом верхней челюсти по верхнему типу (Лефор 1)
Второй тип перелома — средний. Линия перелома проходит поперек переносицы, по внутренней стенке и дну глазницы, по скуло-челюстному шву к крыловидным отросткам (рис. 17.2).
Рис. 17.2. Перелом верхней челюсти по среднему типу (Лефор 2)
Третий тип перелома — нижний. Линия перелома проходит от основания грушевидного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидному отростку (рис. 17.3).
Рис. 17.3. Перелом верхней челюсти по нижнему типу (Лефор 3)
Следствием переломов верхней челюсти является наружное и внутриротовое кровотечение с высоким риском асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Нижняя зона лица сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу — телом подъязычной кости и линией, проведенной по проекции m. mylohyoideus до proc. mastoideus.
Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти подразделяются: в зависимости от характера — на одиночные, двойные, множественные, одно- или двусторонние; по локализации — на переломы альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела тела, угла челюсти, ветви челюсти (собственно ветви суставного и венечного отростка) (рис. 17.4).
Рис. 17.4. Типичные локализации переломов нижней челюсти
Изолированные переломы обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка или обтурации верхнего отдела дыхательной трубки кровяным свертком. Наружное и внутриротовое кровотечение при обширном повреждении мягких тканей может иметь интенсивный характер, сопровождаться массивной кровопотерей и аспирацией крови в трахеобронхиальное дерево.
Таким образом, повреждения различных структур ЧЛО и их последствия связаны между собой. Они представлены в виде нозологической классификации в табл. 17.5, 17.6 и должны учитываться при формулировании диагноза травмы ЧЛО.
Таблица 17.5. Классификация неогнестрельной травмы челюстно-лицевой области

Этиология травмы | Отношение к полостям (рта, носа и околоносовых пазух) | По характеру повреждения мягких тканей, костей и суставов | По характеру повреждения органов, сосудов и нервов | Жизнеугро-жающие последствия травмы
|  | I.С повреждением мягких тканей: · ушибы; · ссадины; · гематомы; · раны (ушибленные, рваные, колотые, резаные, рубленые и т.д.) | I. С повреждением языка. II.С повреждением слюнных желез. III.С повреждением кровеносных сосудов. IV.С повреждением нервных стволов |
Неогнестрель-ная МТ |  | · ограниченное; · обширное. II. С переломами костей лицевого скелета: |
· закрытая |  | 1. Костей носа. 2. Скуловой кости и дуги: |
· открытая |  | · с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; · без повреждения | Асфиксия
Неогнестрель-ные ранения: | Проникающие | 3. Верхней челюсти (см. рис. 17.1): · верхний тип |
| Непроникающие | · средний тип |
· колотые |  | нижний тип. 4. Нижней челюсти: · альвеолярной части | Продолжаю-щееся кровотечение: · наружное; · внутриротовое
· колото-резаные |  | · подбородочного отдела |
|  | · бокового отдела тела |
· рубленые (классифицируются по табл. 17.4) |  | · угла; · ветви (мыщелкового и венечного отростка) |
|  | 5. Зубов верхней и нижней челюсти |

Таблица 17.6. Классификация неогнестрельных переломов костей лицевого отдела черепа

По локализации | Нижняя челюсть | Тело
Угол
Ветвь
Венечный отросток
Мыщелковый отросток | основания
шейка
головка
Верхняя челюсть | Верхний Лефора
Средний Лефора
Нижний Лефора
Кости носа
Скуловая кость
Скуловая дуга
По этиологическому фактору: | · травматические; · патологические
По сообщению линии перелома с внешней средой: | · открытые; · закрытые
По наличию смещения отломков: | · со смещением; · без смещения
По направлению и характеру щели перелома: | · поперечные; · косые; · оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые); · винтообразные; · двойные; · вколоченные; · отрывные
По направлению вектора смещения отломков: | · по ширине; · по длине; · под углом; · ротационные; · комбинированные
По наличию костного дефекта: | · с дефектом; · без дефекта
По стороне повреждения: | · односторонние; · двусторонние

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.5. Диагностика боевой травмы челюстно-лицевой области
Физикальное обследование
Диагностика ранений органов и тканей ЧЛО не представляет сложностей, когда имеются такие явные признаки, как: наличие раны, кровотечение, асфиксия, нарушение центральной окклюзии (прикуса). Доля таких челюстно-лицевых раненых составляет около 95%.
У остальных раненных в ЧЛО диагноз формулируется на основании относительных симптомов. Диагноз проникающего ранения ЧЛО не вызывает сложностей при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отверстие.
Клинические особенности ОР ЧЛО.

- Выраженные эмоционально-психические нарушения, связанные с обезображиванием лица.
- Кажущийся тяжелым вид ранения лица часто не соответствует его истинной тяжести.
- Ранения ЧЛО достаточно часто сопровождаются повреждением других отделов и органов головы (головного мозга, ЛОР-органов и органа зрения), то есть относятся к множественным ранениям головы, что требует привлечения к оказанию помощи соответствующих специалистов.
- Высокий риск развития тяжелых форм раневой инфекции, с одной стороны, и анатомо-физиологические особенности (богатая васкуляризация, иннервация и т.п.), способствующие благоприятному течению раневого процесса с возможностью наложения первичного шва, с другой стороны.
- Ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением зубов, которые становятся инфицированными вторичными РС и ИТ.
- Необходимость специального питания и ухода за ранеными.

Важнейшее значение в диагностике имеет осмотр поврежденных тканей. При этом определяются вид раны, ее локализация, размеры, глубина, наличие и характер ИТ. Асимметрия лица, припухлость, нарушение прикуса, гематома являются признаками переломов костей лица.
При пальпации прежде всего определяется патологическая подвижность челюстей. Подвижность верхней челюсти — признак ее перелома. Патологическая подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса — признаки перелома нижней челюсти (рис. 17.5). Если после травмы прошло несколько часов, то пальпация проводится особенно тщательно. Выявляются углубления, неровности, подвижность, асимметрия. Быстро формирующиеся гематомы маскируют патологическую подвижность и деформации в месте переломов. При переломах костей лица болезненность при пальпации не выражена. При сильной болезненности следует заподозрить наличие иных повреждений.
Рис. 17.5. Определение локализации переломов верхней и нижней челюстей
Переломы верхней челюсти: основные клинические проявления

- Отек, кровоподтек, ссадина, рана в проекции средней зоны лица.
- Симптом «очков» параорбитальной гематомы (pandaface).
- Деформация (западение средней зоны лица).
- Боль.
- Крепитация, патологическая подвижность костных отломков.
- Нарушение прикуса.
- Носовое кровотечение.
- Симптом «ступеньки».
- Диплопия (двоение в глазах).
- Гипестезия в зоне иннервации n. infraorbitalis (скат и крыло носа, подглазничная область, верхняя губа и зубы со стороны повреждения).
- Характерный звук «разбитого горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти.
- Подслизистая гематома в проекции скуло-альвеолярного гребня.

Переломы нижней челюсти: основные клинические проявления

- Отек, кровоподтек, ссадина, рана в проекции нижней челюсти.
- Боль (усиление при непрямой нагрузке).
- Крепитация, патологическая подвижность костных отломков.
- Ограничение движения нижней челюстью.
- Нарушение прикуса.
- Разрывы прикрепленной части десны.
- Изолированная подслизистая гематома в области альвеолярного отростка.
- Кровотечение из щели перелома.
- Гипестезия в зоне иннервации n. alveolaris inferior (подбородок, нижняя губа со стороны повреждения).

Переломы скуловой кости: основные клинические проявления

- Отек, кровоподтек, ссадина, рана в скуловой области и нижнего века.
- Боль.
- Крепитация, патологическая подвижность костных отломков.
- Носовое кровотечение.
- Деформация скуловой области и/или проекции скуловой дуги.
- Симптом «ступеньки».
- Диплопия (двоение в глазах).
- Гипестезия в зоне иннервации n. infraorbitalis (скат и крыло носа, подглазничная область, верхняя губа и зубы со стороны повреждения).
- Подслизистая гематома в проекции скулоальвеолярного гребня.
- Затруднение открывания рта при переломе скуловой дуги и развития блока с венечным отростком нижней челюсти.

Переломы костей носа: основные клинические проявления

- Отек, кровоподтек, ссадина, рана в проекции носа.
- Боль.
- Крепитация, патологическая подвижность костных отломков.
- Носовое кровотечение.
- Девиация носа в противоположную сторону удара, западения ската носа и иные деформации.
- Нарушение носового дыхания.

Кости лица пальпируются в направлении от лба к подбородку: надбровные дуги, латеральные края глазниц, нижнеглазничные края, возвышения скуловых костей, скуловые дуги, верхняя челюсть, кости носа, нижняя челюсть. Важную информацию дает симптом непрямой нагрузки (рис. 17.6).
Рис. 17.6. Определение симптома непрямой нагрузки
Однако детальный диагноз при ранениях лица, особенно при переломах костей, может быть установлен лишь после осмотра раненого челюстно-лицевым хирургом или хирургом-стоматологом и анализа лучевых методов исследования.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

При подозрении на перелом нижней челюсти проводится «проба шпателем» (рис. 17.7). Пациента просят плотно закусить шпатель. При переломе нижней челюсти сильно захватить шпатель не получится из-за боли.
Рис. 17.7. Обследование с применением шпателя
Лабораторная диагностика

- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Реакция Вассермана (RW).
- Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий.
- Тромбоциты.
- АЧТВ, МНО, фибринолитическая активность плазмы.

Лучевые методы исследования
Наиболее информативными являются лучевые методы исследования и самый распространенный из них — рентгенография. При этом рентгеновские снимки выполняются в нескольких проекциях.

- Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование):
  - снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях;
  - затылочно-подбородочная проекция.
- Снимки нижней челюсти (при необходимости).
- Специальные проекции (если результаты первичного исследования указывают на их необходимость):
  - снимок костей носа;
  - подподбородочно-теменная проекция;
  - ортопантомография.

Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной помощи. Они, как правило, проводятся после стабилизации состояния раненых и включают проведение конусно-лучевой КТ и мультиспиральной КТ (МСКТ) при подозрении на ЧМТ (рис. 17.8). Может применяться интраоперационный контроль положения инструментов и ИТ в анатомически сложных и важных областях в режиме рентгенографии и рентгеноскопии (рис. 17.9), в том числе при репозиции отломков с использованием АВФ.
Рис. 17.8. 3D-визуализация повреждений на компьютерной томограмме
Рис. 17.9. Применение С-дуги при извлечении инородного тела (осколка) области шеи
Видеоэндоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести их ревизию и санацию с целью профилактики развития тяжелых одонтогенных осложнений, таких как гнойный менингит и сепсис (рис. 17.10).
Рис. 17.10. Эндовидеоскопия верхнечелюстной пазухи при огнестрельном ранении средней зоны лица. Удаление костных отломков и дренирование тканей
Все большее значение в диагностике ОР больших слюнных желез придается УЗИ — методу, широко применяемому в хирургии повреждений мирного времени.
Оценка тяжести повреждения и состояния пациента
Оценка состояния раненных в ЧЛО на этапах медицинской эвакуации осуществляется согласно классификации повреждений по степени тяжести, характеру и локализации (табл. 17.7).
Таблица 17.7. Классификация повреждений челюстно-лицевой области по тяжести

Степень тяжести | Клинические проявления
Легкая | Изолированные ранения, не проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; без дефекта мягких и костных тканей ЧЛО; без повреждения височно-нижнечелюстного сустава, больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; слепые ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта тканей; краевые и дырчатые переломы нижней челюсти без нарушения ее целостности; изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах одной функциональной группы зубов; обширные ушибы тканей и гематомы лица (рис. 17.11, 17.12)
Средняя | Изолированные ранения, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; без дефекта мягких тканей и костных структур ЧЛО; сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных раковин без дефекта тканей; обширные ранения мягких тканей лица и шеи без дефекта тканей и повреждений костей лицевого скелета, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава, наружной сонной артерии и лицевого нерва; огнестрельные переломы костей лицевого скелета без дефекта кости; изолированные ранения альвеолярного отростка и зубов в пределах двух функциональных групп зубов и более (рис. 17.13)
Тяжелая | Огнестрельные обширные ранения мягких и костных тканей ЧЛО, проникающие в полость рта, носа или околоносовые пазухи, с дефектом тканей, с повреждением височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; обширные сквозные ранения век, носа, ушных раковин и губ с их дефектом; отрывы частей и органов лица (носа, губ, ушных раковин и подбородка); обширные ОР мягких тканей и костных структур ЧЛО, сочетающихся с повреждением ЛОР-органов, глаз, мозгового черепа и головного мозга, проникающие в полость черепа (множественное ранение головы) (рис. 17.14, 17.15)

Рис. 17.11. Осколочное слепое ранение околоушно-жевательной области справа
Рис. 17.12. Сквозное огнестрельное ранение нижней зоны лица с краевым оскольчатым переломом тела нижней челюсти слева
Рис. 17.13. Минно-взрывное ранение средней и нижней зоны лица. Открытый перелом верхней челюсти по среднему типу. Перелом нижней челюсти в области тела справа со смещением отломков
Рис. 17.14. Тяжелая сочетанная травма
Рис. 17.15. Комбинированное поражение — ожог лица и верхних дыхательных путей II–III степени, сочетающийся с осколочными слепыми ранениями лица

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.6. Примеры формулирования диагнозов ранений челюстно-лицевой области

- Осколочное слепое ранение мягких тканей средней зоны лица справа, не проникающее в полость рта.
- Пулевое сквозное ранение нижней зоны лица, проникающее в полость рта с переломом нижней челюсти в области 3.5–3.6 и 4.3–4.4 зубов и обширным повреждением и дефектом мягких тканей. Аспирация крови в трахеобронхиальные пути. Дислокационная асфиксия. ОДН II степени.
- Пулевое сквозное ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта с переломом верхней челюсти в области 1.4–1.5 зубов, переломом нижней челюсти с дефектом в области альвеолярной части челюсти и экстракцией 3.4–3.6 зубов. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок I степени.
- Минно-взрывное ранение лица. Множественные осколочные проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость рта ранения средней зоны лица с переломами стенок верхнечелюстных пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 1.1–1.3, 2.1–2.3 зубов с обширным повреждением мягких тканей. Множественное осколочное проникающее в полость рта ранение нижней зоны лица с перелом нижней челюсти в области 4.4–4.6 зубов, повреждением правой поднижнечелюстной слюнной железы и нижнечелюстной артерии. Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Аспирация крови в трахеобронхиальные пути. Дислокационная асфиксия. Продолжающееся наружное кровотечение. ОДН II степени. Травматический шок II степени.
- Минно-взрывное ранение лица. Множественные осколочные проникающие в полость рта ранения с повреждением правой околоушной слюнной железы, правого верхнечелюстного синуса, альвеолярного отростка верхней челюсти с травматической экстракцией 1.1–1.6 зубов.
- Минно-взрывное ранение лица. Множественные осколочные проникающие в полость рта ранения. Многооскольчатый перелом правой скуловой кости, передней стенки правого верхнечелюстного синуса, дна правой глазницы, гемосинус справа, ИТ правого верхнечелюстного синуса металлической плотности (осколок). Контузия правого глазного яблока.
- Сквозное огнестрельное ранение нижней зоны лица с оскольчатым переломом тела нижней челюсти слева.
- Минно-взрывное ранение нижней зоны лица с травматической экстирпацией нижней челюсти от 3.6 до 4.7 с образованием дефекта мягких тканей подбородочной области. Дислокационная асфиксия, продолжающееся кровотечение.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.7. Лечение боевой травмы челюстно-лицевой области
Принципы лечения неогнестрельных травм челюстно-лицевой области
При повреждениях мягких тканей лица без нарушения целостности кожных покровов необходимо:

- обработать ссадину растворами антисептиков (раствор хлоргексидина 0,12%);
- при выраженном болевом синдроме ввести 1 мл 50% раствора метамизола натрия (Анальгина♠) внутримышечно;
- наложить асептическую повязку (при ушибах жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава —иммобилизирующая пращевидная теменно-подбородочная повязка);
- холод местно;
- при выраженных отеках и подозрении на перелом костей лицевого черепа госпитализация в специализированный челюстно-лицевой стационар.

В случае выявления гематом ЧЛО важно провести их классификацию, так как оказываемые мероприятия зависят от вида гематомы.

- С целью уменьшения объема гематомы пациенту в кратчайшие сроки назначается холод местно (30 мин ежечасно, первые 3 сут после травмы).
- Целесообразно наложить асептическую давящую повязку (с «ледяной водой»).
- Назначение гемостатической терапии — 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
- При нарушении функции дыхания вследствие стеноза пульсирующей гематомой — установка жесткого воздуховода или выполнение трахеостомии.
- При диагностике осумкованной или пульсирующей гематомы показана госпитализация в челюстно-лицевой стационар.

Особенности хирургического лечения гематом челюстно-лицевой области

- Гематомы ЧЛО не дренируются в день поступления даже при ее флюктуации с целью предупреждения более выраженного кровотечения. Пациенты наблюдаются в динамике на протяжении 5–7 дней. В случае резорбции гематомы удается избежать оперативного вмешательства в эстетически значимой области. При осумковании гематомы показано ее дренирование.
- Эндоваскулярное лечение или ревизия показаны при пульсирующей (нарастающей) гематоме, поскольку промедление в хирургическом лечении может привести к стенозу гортани и затруднению дыхания.
- Гематома глазницы опасна компрессией и ишемизацией зрительного нерва.

Принципы лечения переломов челюстей при неогнестрельной травме челюстно-лицевой области
Иммобилизация подразделяется на временную (транспортную) и постоянную (лечебную). Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показана при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, ранениях магистральных сосудов и нервов. Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используют стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать их в этом положении (рис. 17.16).
Рис. 17.16. Виды повязок — слева-направо: стандартная транспортная повязка, гипсовая праща, мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской, теменно-подбородочная повязка, крестовидная повязка, с помощью шапки-ушанки
При наличии достаточного числа устойчивых зубов на челюстях может быть использовано лигатурное связывание зубов бронзово-алюминиевой проволокой (рис. 17.17). Такие «повязки» особенно целесообразны при двусторонних переломах нижней челюсти, при которых средний отломок челюсти (подбородок) резко смещается книзу и вокруг своей продольной оси, что приводит к смещению и западению языка. Лигатурное связывание зубов рассчитано на 3–4 дня, после чего оно должно быть заменено лечебными шинами. Не рекомендуется применять межчелюстное лигатурное связывание у раненных в ЧЛО в следующих ситуациях:

- если раненому предстоит эвакуация водным или авиатранспортом, а также при комбинированных лучевых поражениях (опасность рвоты);
- при отеке и наличии ран языка;
- при одновременном переломе нижней и верхней челюстей или альвеолярных отростков (на одной стороне);
- при значительной расшатанности зубов.

Рис. 17.17. Этапы лигатурного (межчелюстного) связывания по Айви
Лечебная иммобилизация отломков челюстей может осуществляться с помощью назубных шин Тигерштедта, стандартных ленточных шин Васильева (рис. 17.18), зубонадесневой шины Вебера, шины Ванкевич, наддесневой шины Порта и др., а также применением хирургических методов: внутриочагового и внеочагового остеосинтеза.
Рис. 17.18. Стандартная назубная ленточная шина Васильева
Методы лечения переломов челюстей подразделяются на ортопедические, хирургические и ортопедически-хирургические.
Наилучших функциональных и эстетических результатов удается достичь при двухэтапной хирургической тактике лечения переломов челюстей. На первом этапе осуществляется репозиция и фиксация отломков челюстей преимущественно ортопедическими методами (назубные шины, внутрикостные винты-фиксаторы (рис. 17.19), стержневые или спицевые аппараты для внеочаговой фиксации отломков костей лицевого черепа). При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии устойчивых зубов фиксацию костных отломков выполняют назубными шинами.
Рис. 17.19. Межчелюстная фиксация отломков нижней челюсти с помощью внутрикостных винтов-фиксаторов
При полной адентии ортопедическое лечение осуществляется с применением аппаратов Гуннинга-Порта, Лимберга и др. (рис. 17.20)
Рис. 17.20. Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии зубов: а — аппарат Гуннинга–Порта; б — аппарат Лимберга
Особенности хирургического лечения переломов нижней челюсти
После стабилизации состояния раненого, регресса посттравматического воспалительного процесса мягких тканей ЧЛО реализуется второй этап хирургической тактики. Он заключается в выполнении накостного остеосинтеза титановыми мини-пластинами.
Основной задачей при лечении переломов челюстей является раннее восстановление утраченной формы и функции. Для этого необходимо сопоставить смещенные отломки, закрепить их в правильном положении, удалить из области перелома зубы и свободно лежащие костные отломки, выполнить первичную пластику поврежденных мягких тканей.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

Для иммобилизации изолированных переломов используются назубные шины. Закрепление отломков нижней челюсти при множественных переломах осуществляется с помощью реконструктивных титановых пластин и внеротовых аппаратов для фиксации костных отломков, которые позволяют осуществить иммобилизацию отломков вне очага повреждения, эффективны как при множественных переломах, так и при переломах нижней челюсти с дефектом.
При беззубой нижней челюсти эффективным методом является проволочное окружение по Блэку (рис. 17.21).
Рис. 17.21. Проволочное окружение по Блэку (при наличии съемного протеза зубов нижней челюсти)
Среди оперативных методов лечения переломов нижней челюсти эффективными являются остеосинтез с применением различных вариантов костного шва, фиксация отломков нижней челюсти спицей Киршнера по Донскову. Остеосинтез по способу Макиенко обычно осуществляют с помощью силового аппарата. При этом спицы вводятся под различными углами, скрепляя между собой костные отломки.
В настоящее время самым распространенным и эффективным среди хирургических методов лечения переломов костей лицевого черепа является остеостинтез с применением титановых мини-пластин различной формы и специальных мини-винтов для их фиксации (рис. 17.22, 17.23).
Рис. 17.22. Мини-пластины, варианты размеров и форм, мини-винты для металлоостеосинтеза
Рис. 17.23. Фиксация отломков нижней челюсти мини-пластинами
Значительные сложности вызывает хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. При высоком переломе в области шейки или головки мыщелкового отростка выполняется его реплантация с остеотомией по Желонову. При переломе в области основания мыщелкового отростка выполняется его остеосинтез титановыми мини-пластинами. В случае мелкооскольчатого перелома мыщелкового отростка нижней челюсти выполняется протезирование сустава одно- или двуполюсным имплантатом, в некоторых случаях возможно выполнение остеотомии ветви нижней челюсти с увеличением ее высоты и формированием неоартроза височно-нижнечелюстного сустава (рис. 17.24).
Рис. 17.24. Реконструктивная пластина с имплантатом височно-нижнечелюстного сустава при тотальном разрушении мыщелкового отростка нижней челюсти
При множественных и сочетанных травмах, декомпенсированном состоянии раненого после устранения жизнеугрожающих последствий ранений для фиксации переломов используются хирургические методы. В большинстве случаев применяется внеочаговый остеосинтез (рис. 17.25).
Рис. 17.25. Вид пациента после установки аппарата для внеочаговой фиксации отломков нижней челюсти
У раненых с тяжелой сочетанной шокогенной травмой, со сложными или множественными переломами челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов в периферических отделах челюстей, оскольчатых переломах нижней челюсти оптимальным способом фиксации костных отломков является применение реконструктивных пластин и внеротовых стержневых аппаратов для внеочагового остеосинтеза, а также аппаратов для компрессионно-дистракционного остеосинтеза отломков нижней челюсти (рис. 17.26–17.28).
Рис. 17.26. Фиксация реконструктивной пластиной костных отломков при оскольчатом переломе нижней челюсти
Рис. 17.27. Внеочаговая фиксация костных отломков при переломе нижней челюсти
Рис. 17.28. Аппараты для компрессионно-дистракционного остеосинтеза отломков нижней челюсти, этапы установки
Следует отметить, что реконструктивные пластины следует применять у пострадавших без выраженного дефицита мягких тканей, окружающих зафиксированные с ее помощью костные отломки, что будет способствовать снижению вероятности прорезывания пластины вследствие натяжения тканей.
Особенности хирургического лечения переломов верхней челюсти
Ортопедическим методом фиксации переломов верхней челюсти является аппарат для внеротовой фиксации. Суть метода состоит в репозиции отломков верхней челюсти на шине-дуге с внеротовыми усами, которая фиксируется в области шеек зубов лигатурной проволокой. Затем накладывают опорную головную повязку, после чего отломки сопоставляют и фиксируют шину-дугу к головной повязке на четырех соединительных стержнях. Хирургически-ортопедический метод предусматривает фиксацию отломков верхней челюсти к назубной шине, которую с помощью проведенной через мягкие ткани щек тонкой стальной проволоки подтягивают к головной опорной (гипсовой) повязке (по Фидершпилю) или к неповрежденным костям лицевого черепа. Способ лобно-челюстного остеосинтеза по Чернятиной–Свистунову показан при поперечных или суборбитальных переломах верхней челюсти со смещением подвижных отломков, особенно если такие переломы сочетаются с травмой головного мозга (когда нежелательно или невозможно наложение опорной головной повязки, существует опасность аспирации рвотных масс при межчелюстном вытяжении). После одномоментной репозиции костных отломков ручным способом с обеих сторон через отверстие скуло-альвеолярного гребня проводят тонкую стальную проволоку к наружному краю орбиты, где и фиксируют в предварительно проделанном отверстии на скуловом отростке лобной кости.
У раненых с тяжелой сочетанной травмой, со сложными или множественными переломами челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов в периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами. Преимуществами данного способа следует считать: введение стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и универсальность использования, а также легкость и скорость установки, значительное уменьшение объема хирургической травмы и, следовательно, более легкая переносимость ранеными. Обязательным мероприятием при травмах средней зоны лица является санация околоносовых пазух. Оптимальным сроком для выполнения санации являются 4–5 сут.
При переломах верхней челюсти по нижнему типу (Лефор 3) спицы вводят через скуловую кость по направлению к носовой ости. Для фиксации переломов по среднему типу обе спицы проводят трансмаксиллярно от одной скуловой кости к другой и параллельно друг другу. При переломах по верхнему типу спицы можно провести двумя способами: первую спицу проводят через весь лицевой скелет и укрепляют ее на медиальном отломке скуловой дуги противоположной стороны, вторую спицу проводят навстречу и параллельно первой. Второй способ предусматривает косое введение двух спиц с каждой стороны от переднего отдела дуги одной стороны к скуловой кости противоположной с перекрестом их (рис. 17.29). Однако «нанизывание» отломков на спицы не обеспечивает сопоставления мелких отломков, особенно в местах слабого сопротивления, т.е. не приводит к полному восстановлению формы средней зоны лица. Преимущество метода — в более раннем восстановлении жевательной функции, чем при ортопедическом лечении.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

Рис. 17.29. Варианты фиксации отломков верхней челюсти спицами Киршнера по методике М.А. Макиенко
Переломы верхней челюсти по верхнему (черепно-лицевые разъединения) и среднему типу (Лефор 1, Лефор 2) относятся к тяжелым повреждениям средней зоны лица. При таких переломах основной задачей хирурга является фиксация лицевого скелета к мозговому минимально инвазивным способом. Репозиция и фиксация отломков осуществляются внеочаговыми методами. Хорошо зарекомендовали себя при данных повреждениях аппараты для внеротовой репозиции и фиксации отломков верхней челюсти, остеосинтез по методу Макиенко, Панчехи, Бобылеву и т.д. Закрепление отломков верхней челюсти осуществляется с помощью внеротовых аппаратов с опорой на стержни или спицы (рис. 17.30, 17.31).
Рис. 17.30. Фиксация отломков верхней челюсти спицами Киршнера по М.А. Макиенко
Рис. 17.31. Аппарат Збаржа для фиксации переломов верхней челюсти
Особенности хирургического лечения переломов скуловой кости и скуловой дуги
Выбор хирургического метода лечения переломов скуловой кости и дуги определяется характером ее повреждения. При крупнооскольчатом характере перелома эффективна репозиция скуловой кости в анатомическое положение с помощью крючка Лимберга (рис. 17.32). При повреждениях латеральной зоны скулоорбитального комплекса с повреждением нижнеглазничного края орбиты после репозиции скуловой кости костные отломки фиксируют с помощью костного шва, полиамидной нитью по Йовчеву или с помощью мини-пластин различной формы. Фиксацию отломков скуловой дуги после их репозиции осуществляют с помощью мини-пластин или хирургического шаблона из быстротвердеющей пластмассы и полиамидной нити (рис. 17.33, 17.34).
Рис. 17.32. Репозиция отломков крючком Лимберга
Рис. 17.33. Металлостеосинтез перелома скуловой кости мини-пластинами
Рис. 17.34. Фиксация скуловой дуги к шаблону из быстротвердеющей пластмассы с помощью полиамидной нити
Особенности хирургического лечения переломов костей носа
При переломах костей носа применяются пальцевая, инструментальная, комбинированная методики репозиции костей носа, а также фиксация их с помощью гипсовой повязки. Для быстрой и качественной остановки носового кровотечения, снижения уровня предпосылок для развития гнойно-воспалительных осложнений во втором периоде травматической болезни «марлевой затычки» применяется гемостатический баллон.
Особенности хирургического лечения переломов скуло-орбитального комплекса
Повреждения скуло-орбитального комплекса могут приводить к возникновению деформаций глазницы, функциональным нарушениям в виде изменения положения глазного яблока, его повреждению и косметическим недостаткам. Важным при таких повреждениях является реализация мультидисциплинарного подхода к планированию и проведения хирургического лечения с участием офтальмохирурга, челюстно-лицевого хирурга и оториноларинголога.
Среди хирургических методов лечения пациентов с дефектами скуло-орбитального комплекса можно выделить ранние и отсроченные. Ранние методы хирургического лечения наиболее эффективны при повреждениях скуло-орбитального комплекса без дефектов костных отломков и могут осуществляться с помощью металлоостеосинтеза с применением титановых мини-плластин различных форм и размеров. Эффективным в ситуациях, требующих неотложных вмешательств, является также метод немедленной объемной реконструкции с использованием динамической титановой сетки (рис. 17.35).
Рис. 17.35. Металлостеосинтез скуло-орбитального комплекса с помощью мини-пластин и титановой сетки
При повреждениях скуло-орбитального комплекса, сопровождающихся дефектами костных тканей, эффективным является использование отсроченного хирургического лечения после проведения метода компьютерного моделирования, прототипирования и изготовления индивидуальных имплантатов (рис. 17.36).
Рис. 17.36. Тяжелая сочетанная травма скуло-орбитального комплекса. Метод экспресс-прототипирования в рамках реализации мультидисциплинарного подхода с участием специалистов: офтальмохирурга (орбитолога), челюстно-лицевого хирурга и оториноларинголога
Лечение огнестрельных ранений челюстно-лицевой области
Лечение раненных в ЧЛО на этапе оказания специализированной медицинской помощи предусматривает одномоментную и исчерпывающую ПХО ран с первичной кожной пластикой дефектов мягких тканей и фиксацией отломков костей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств; интенсивную терапию в послеоперационном периоде; активное лечение ран, направленное на создание благоприятных условий для их заживления (применение антибиотиков, улучшение микроциркуляции в тканях). Все оперативные вмешательства должны проводиться под адекватным обезболиванием. Даже при отсутствии технической возможности проведения наркоза на передовых этапах оказания медицинской помощи большинство операций может быть выполнено под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией препаратом артикаин, который является «золотым стандартом» местной анестезии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
При решении вопросов первичного восстановления тканей ЧЛО при сложных ОР в большинстве случаев следует проводить ПХО ран с первичной кожной пластикой дефектов мягких тканей. Противопоказанием к первичной кожной пластике является тяжелое состояние раненого, обусловленное шоком. При этом не следует забывать о том, что любая антибиотикопрофилактика не способна гарантированно предотвратить развитие раневой инфекции при огнестрельной травме. Проблема первичного восстановления тканей в этой области должна решаться путем применения комплексной системы лечебных мероприятий, воздействующих на местные и общие процессы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей и восстановление кровообращения в тканях в послеоперационном периоде.
Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области
Особенности операции обусловлены высокой патогенностью микрофлоры полости рта (с одной стороны) и высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей ЧЛО (с другой стороны). Поэтому ПХО ран ЧЛО следует осуществлять не за счет максимального иссечения «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания в ране оптимальных условий для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций одномоментная и исчерпывающая хирургическая обработка раны ЧЛО, которая по своему характеру является первично восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. Такое воздействие должно осуществляться во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

Хирургическая обработка ран мягких тканей лица и полости рта заключается в рассечении (применяется как исключение) и ревизии раны, остановке наружного кровотечения, экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении ИТ и кровяных сгустков. Рассечение раны показано при небольших размерах входного или выходного отверстия раневого канала — для тщательного осмотра всей раны, оно должно обеспечивать хороший доступ ко всем поврежденным тканям и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляется через рану в направлении, соответствующем проекционным линиям стандартных доступов (для предупреждения повреждения крупных сосудов и нервов, достижения в последующем косметического эффекта).
В ходе ревизии выявляют источники кровотечения. Кровотечение из мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными водорода пероксидом (Перекисью водорода♠), или с помощью диатермокоагуляции. Поврежденные более крупные сосуды (из системы наружной сонной артерии) перевязывают либо прошивают рассасывающимся шовным материалом. Для остановки умеренного кровотечения из глубоких отделов раны применяют гемостатические средства: гемостатическую губку, капрофер, гемостатические тампоны на основе микробных полисахаридов и др. При интенсивном артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня языка перевязывают наружную сонную артерию.
Важным элементом операции является иссечение нежизнеспособных тканей, удаление ИТ и костных отломков. Следует учитывать, что обязательному удалению подлежат только крупные ИТ и костные осколки, расположенные в ране или в непосредственной близости к ней. Мелкие множественные осколки, расположенные вдали от раны, например при МВР, не удаляют.
Хирургическая обработка костной раны ЧЛО заключается в удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление мелких костных осколков, утративших связь с надкостницей; удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент следует считать обязательным, поскольку подвижные костные осколки, в конце концов, лишаются кровоснабжения, подвергаются некрозу и становятся морфологическим субстратом остеомиелита. Острые края отломков аккуратно скусывают и сглаживают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти. При значительном скелетировании костных отломков в ходе их обработки целесообразно вскрыть губчатый слой кости на расстоянии 1,0–1,5 см от линии перелома путем просверливания нескольких отверстий в компактном слое кости.
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Особенно тщательно следует удалять все свободные костные осколки, ИТ, а также оголенные от надкостницы тонкие пластинки челюсти, даже в тех случаях, когда они не потеряли видимой связи с основным массивом кости. После ревизии верхнечелюстную пазуху тампонируют для остановки кровотечения с выведением конца тампона в нижний носовой ход. При незначительном кровотечении тампонада верхнечелюстной пазухи не производится.
При сквозных ранениях ЧЛО хирургическую обработку осуществляют как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстий раневого канала. Первой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обширной гематомой либо с большим объемом поврежденных тканей. При ранениях, проникающих в полость рта, обработке подлежат и раны полости рта. В сложных случаях, особенно при множественных ранениях головы, большую диагностическую ценность имеет интраоперационная рентгенография.
Особого внимания заслуживает обсуждение тактики лечения пациентов с тотальными и субтотальными дефектами челюстей при минно-взрывной травме. При поступлении таким пациентам ПХО ран мягких тканей должна ограничиваться остановкой кровотечения и сведением краев ран. Элементы местнопластической хирургии не только неэффективны, так как не смогут в полной степени устранить имеющийся изъян, но и даже вредны, так как дополнительные разрезы будут способствовать излишней травме тканей, развитию рубцовых деформаций, натяжению тканей, а также могут привести к повреждению сосудов, которые впоследствии могли бы использоваться при микрохирургической реконструкции. До момента реконструкции аутокостным реваскуляризированным трансплантатом иммобилизация отломков нижней челюсти должна проводиться стержневым аппаратом внеочаговой фиксации, который предупреждает сближение отломков при рубцевании мягкотканного изъяна и упрощает уход за полостью рта в сравнении с использованием назубных шин или внутрикостных винтов-фиксаторов и межчелюстной резиновой тяги.
Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью ПХО раны, поскольку не только восстанавливает исходное состояние костных структур, но и способствует остановке кровотечения из костной ткани, предотвращает формирование гематомы, снижает болевую импульсацию из области перелома, что является эффективным в лечении болевого синдрома. В свою очередь, жесткая фиксация переломов создает благоприятные условия для восстановления микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и тем самым предупреждает развитие раневой инфекции. Особенно следует отметить эффективность репозиции и фиксации костных отломков именно в ходе ПХО раны, а не в отдаленные сроки, когда опасность развития осложнений повышается, а эффективность репозиции и фиксации существенно снижается.
Возможность выполнения одномоментной репозиции и иммобилизации отломков челюстей в ходе ПХО ран ЧЛО появилась после разработки надежных и малотравматичных средств внешней фиксации переломов, базирующихся на стержневой основе.
Дренирование раны при хирургической обработке раны ЧЛО приобретает особое значение, так как иссечение тканей осуществляется экономно и предполагается первичное восстановление тканей с наложением глухого шва. Одномоментная исчерпывающая ПХО раны включает три варианта дренирования. Проводят активное (приливно-отливное) дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5–6 мм с 3–4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3–4 мм с 2–3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование активной системы. Дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Каншина предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Двухпросветная трубка вводится в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. Таким образом, трубка подходит к ране, но с ней не сообщается. При ранении дна полости рта целесообразным считается дренирование всех клетчаточный пространств дна полости рта трубками по Редону (рис. 17.37) после обязательной пальцевой ревизии.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

Рис. 17.37. Дренирование клетчаточных пространств дна полости рта трубками по Редону
Наложение швов на раны ЧЛО осуществляют послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивается слизистая оболочка полости рта с целью разобщения раны с полостью рта. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.
Первичный шов на рану ЧЛО накладывается в области естественных отверстий (веки, крылья носа и губы) при отсутствии в ране воспалительных изменений (т.е. при выполнении ПХО в 1-е сутки после ранения); а также при отсутствии натяжения кожных краев при наложении обычного шва, пластике местными тканями, встречными треугольными лоскутами или ротационным лоскутом.
Когда эти условия отсутствуют, рана заполняется активным сорбентом, преимущественно на основе микробных полисахаридов и закрывается в последующем первичным отсроченным или вторичным швом.

АРГАКОЛ — это биодеградируемый гидрогель, который образует на поверхности раны эластичную воздухо- и водопроницаемую пленку, легко удаляемую физиологическим раствором или водой. Время пленкообразования зависит от раны и колеблется от 3 до 20 мин. Основной механизм лечебного действия гидрогелей заключается в создании под ними влажной среды, способствующей заживлению раны: в I стадии раневого процесса влажная среда обеспечивает стимуляцию аутолиза и очищение раны; во II — создает условия для роста и созревания грануляций; в III — создает условия для формирования мягкого и эластичного рубца. Обладает высокой бактерицидной активностью в отношении основных возбудителей раневой инфекции in vitro, что связано с наличием в его составе антисептиков с различными механизмами действия. Применение Аргакола в эксперименте in vivo и в клинических условиях стимулирует процесс ранозаживления на фоне выраженного гемостатического и антимикробного эффекта. По клиническим и статистическим данным установлена высокая эффективность Аргакола для регенерации кожного покрова при лечении ран лица различной этиологии. Большие по площади раны обычно эпителизировались спустя 2,5–3 мес от начала лечения и использования Аргакола. Такая высокая активность препарата при ранах лица различной этиологии (в том числе ожоговых) обусловлена его возможностью образовывать на поверхности раны эластичную воздухо- и водопроницаемую пленку, что наряду с бактерицидным, противовоспалительным и ранозаживляющим эффектами, обусловленными компонентами, входящими в его состав, и повышает его эффективность при травмах мягких тканей лица [1]. 1. Швецов М.М., Иорданишвили А.К. Использование Аргакола в лечении ран лица // Экология и развитие общества. 2022. № 3–4 (39). С. 103–104. На правах рекламы

Питание при боевой травме и повреждениях челюстно-лицевой области
При повреждении челюстей, губ, языка и тканей полости рта питание является важным лечебным мероприятием медицинской помощи. Для утоления жажды и борьбы с обезвоживанием раненных в ЧЛО необходимо поить через назогастральный зонд или из поильника с надетой на его кончик резиновой трубкой. Эта трубка проводится раненому к корню языка или в ретромолярное пространство. Питание раненых с повреждениями ЧЛО осуществляется с помощью специальных челюстных диет (Ч1 и Ч2) или сухих питательных смесей.

- Ч1-диета является переходной к общему столу, содержит все блюда в молотом и кашицеобразном виде и назначается раненым, способным разжевывать пищу без больших усилий. Обе диеты обязательно обогащают витамином С, а все раненые стоматологических отделений получают витамины.
- Ч2-диета (по консистенции зондовая) назначается раненым с резким нарушением глотания и жевания вследствие ранения, операции или применения шин и аппаратов с межчелюстным скреплением. Она не отличается от блюд общего стола, но является механически щадящей и вводится с помощью назогастрального зонда у тяжелораненых или поильника.

При необходимости длительного питания через назогастральный зонд целесообразно наложить пациенту гастростому (рис. 17.38).
Рис. 17.38. Вид установленной гастростомы при тяжелой травме челюстно-лицевой области
Оказание неотложной хирургической помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений челюстно-лицевой области
В операционной помощь оказывается раненным в ЧЛО, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям — с асфиксией и продолжающимся кровотечением.
При неэффективности мероприятий по очистке дыхательных путей производится интубация трахеи, коникотомия или трахеостомия. Осуществляется ингаляция кислорода, а при тяжелой дыхательной недостаточности — ИВЛ.
Остановка наружного кровотечения осуществляется наложением кровоостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при неэффективности этих мероприятий — тугой тампонадой раны или обшиванием раны с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей. При обширных и множественных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды повреждены, — в таком случае выполняют трахеостомию и тугую тампонаду полости рта и глотки. Установленные тампоны не удаляют из полости рта и глотки до доставки раненого на этап оказания специализированной помощи.
В случае продолжающегося кровотечения из глубоких ран лица, особенно из дна полости рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протяжении.
Техника перевязки наружной сонной артерии при повреждениях челюстно-лицевой области
Операция осуществляется под местной или общей анестезией. Положение раненого — на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти книзу на 6–7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m. platisma, после чего становится видна наружная яремная вена, которую перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают ее кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. На уровне верхнего края щитовидного хряща обнаруживают место бифуркации общей сонной артерии и отходящую от нее наружную сонную артерию. Наружную сонную артерию определяют по ее первоначальному расположению кнутри и по отходящим от нее сосудам (рис. 17.39). От ВСА на шее, как правило, никакие сосудистые ветви не отходят!
Рис. 17.39. Топографическая анатомия наружной сонной артерии
Наружную сонную артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, со стороны вены подводят под артерию толстую лигатуру, оставляя в стороне блуждающий нерв. При возможности артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. После перевязки артерии грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, рану зашивают с оставлением дренажа.
При отсутствии выраженного эффекта от перевязки наружной сонной артерии с одной стороны иногда возникает необходимость в перевязке одноименной артерии с другой стороны.
При перевязке внутренней или ОСА в 90% случаев развиваются ишемические нарушения в головном мозге, вплоть до летального исхода, связанные с нарушением мозгового кровообращения.
Тактика контроля повреждений (многоэтапного хирургического лечения) у раненых с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой
Адаптация основных принципов лечебно-тактической концепции травматической болезни и тактики контроля повреждений к организации лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяжелых черепно-лицевых повреждений послужили основой создания рациональной тактики хирургического лечения сочетанных повреждений ЧЛО, которая включает несколько этапов.
I этап — устранение жизнеугрожающих последствий травмы и фиксация отломков костей лицевого скелета. Продолжительность — до 12 ч от момента травмы.
Объем помощи:

- устранение асфиксии;
- остановка наружного и внутриротового кровотечения;
- временная фиксация переломов (ортопедическими методами), при невозможности — внеочаговый остеосинтез;
- выполнение элементов первичной пластики мягких тканей;
- создание условий для проведения интенсивной терапии (трахеостомия).

II этап — проведение интенсивной терапии, профилактика и лечение ИО. Продолжительность — 2–10 сут.
Объем помощи:

- стабилизация состояния пострадавшего, выведение его на уровень субкомпенсации и компенсации;
- исчерпывающая диагностика повреждений лицевого скелета путем выполнения компьютерной томографии в режиме 3D (если исследование не было реализовано при поступлении);
- санация потенциальных источников ИО и отграничение головного мозга от органов и тканей ЧЛО и глазницы;
- стабильный, преимущественно внеочаговый, остеосинтез поврежденных костных структур средней зоны лица;
- создание «функционального покоя» для поврежденных структур ЧЛО (наложение гастростомы);
- подготовка пострадавшего к реконструктивным операциям и окончательному варианту остеосинтеза.

III этап — проведение реконструктивно-восстановительных мероприятий. Критерием его наступления является стабилизация состояния пострадавшего.
Объем помощи.

- Выполнение одномоментных реконструктивно-восстановительных операций на структурах средней и нижней зоны лица.
- Восстановление центральной окклюзии и функции жевания.
- Устранение косметических дефектов.

В ходе реконструктивно-восстановительного этапа оперативные вмешательства можно разделить на несколько групп:

- проведение операций по замене аппарата для внеочагового остеосинтеза накостной фиксацией костных отломков, особенно при множественных переломах нижней челюсти;
- по показаниям ортопедический метод фиксации отломков костей дополняется накостным остеосинтезом; подобная методика может использоваться как для лечения переломов нижней, так и верхней челюсти;
- при повреждениях скуло-орбитального комплекса и верхней челюсти приоритет следует отдавать реконструктивно-восстановительным вмешательствам с применением эндопротезирования биодеградируемыми имплантатами и титановой сеткой;
- восстановление анатомической целостности мыщелкового отростка нижней челюсти;
- устранение посттравматических дефектов мягких тканей лица.

При оказании помощи тяжелораненым с образованием дефектов тканей ЧЛО в многопрофильном специализированном хирургическом стационаре целесообразно выполнение ПХО в объеме ранних реконструктивно-пластических операций.
Классические этапы ПХО могут быть дополнены:

- восстановлением костных анатомических ориентиров (высоты и ширины лица) и максимальным сохранением костных структур;
- сохранением максимального объема мягких тканей с последующим их использованием в качестве пластического материала для первичного восстановления поврежденных структур;
- восстановлением начальных отделов пищеварительного тракта (губы и преддверие рта, полость рта — дно полости рта, щечная стенка и язык, твердое и мягкое нёбо) и системы дыхания (наружный и внутренний нос, носоглотка, околоносовые пазухи) за счет их первичной пластики, герметизации и разобщения с раневым каналом;
- использованием эндовидеоподдержки при ОР средней и верхней зон лица;
- комплексной профилактикой ИО;
- созданием «функционального покоя» для поврежденных структур ЧЛО путем наложения эндоскопической гастростомы и трахеостомии.

Лечение раненных в ЧЛО, которые в половине случаев имеют сочетанный характер и множественные повреждения других отделов головы, целесообразно осуществлять в многопрофильных специализированных учреждениях.
Микрохирургия в устранении посттравматических дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области и костей лицевого черепа
Взрывные поражения с повреждением ЧЛО приводят не только к изъянам костей лицевого черепа, но и к дефектам мягких тканей лица и шеи. Для восстановления тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти в связи с относительной простотой и быстротой наложения используются металлические конструкции — стандартные и индивидуальные титановые пластины. Однако в условиях повышенной микробной обсемененности полости рта в связи с анатомическими особенностями нижней трети лица и биомеханикой нижней челюсти хирурги часто сталкиваются с проблемой прорезывания пластины, ее переломами. При установке титановых конструкций возникает проблема их адекватного окутывания и закрытия мягкими тканями без натяжения, что зачастую бывает невозможным даже с применением методов пластики местными тканями. Натяжение мягких тканей часто приводит к несостоятельности швов, оголению пластины и травматическому остеомиелиту костей лицевого черепа. По данным ряда авторов, прорезывание пластины встречается в пределах от 0 до 46% случаев, в среднем около 20%.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

Благодаря развитию и внедрению в практику микрохирургической техники, изучению перфорантных лоскутов появилась возможность восстановления дефектов лица в короткие сроки и с оптимальными эстетическими и функциональными результатами.
Существует широкое разнообразие свободных лоскутов для реконструкции изъянов челюстей, однако одним из оптимальных для восстановления дефектов нижней челюсти является малоберцовый лоскут.
Считается, что наилучшие результаты восстановления дефектов ЧЛО достигаются при использовании свободных кожно-костных трансплантатов.
На современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии малоберцовый лоскут является «золотым стандартом» при реконструкции обширных дефектов ЧЛО, особенно нижней челюсти. Малоберцовый кожно-костный лоскут в свободном варианте позволяет добиться одномоментной пластики дефектов костей лицевого черепа, провести пластическое замещение обширных изъянов мягких тканей ЧЛО, а в дальнейшем провести зубное протезирование пациента при помощи дентальной имплантации (рис. 17.40).
Рис. 17.40. Выделение и фиксация реваскуляризированного малоберцового трансплантата в области дефекта нижней челюсти
Важным преимуществом свободных аутотрансплантатов является возможность проведения дентальной имплантации в кратчайшие сроки после реконструкции, с удовлетворительной первичной стабильностью имплантатов.
Одномоментная костная пластика обширных дефектов челюсти с использованием свободных костных аутотрансплантатов с включенной кожной подушкой является надежным методом замещения изъянов ЧЛО, позволяет в короткие сроки добиться реабилитации пациента, улучшить качество жизни и удовлетворенность пациента проведенным лечением.
Точному формированию костного трансплантата и сокращению времени операции помогает использование компьютерных программ для планирования операции (рис. 17.41).
Рис. 17.41. Этапы 3D-планирования реконструктивной операции

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.8. Осложнения боевой травмы челюстно-лицевой области и их лечение
Огнестрельные ранения ЧЛО сопровождаются рядом осложнений, к которым относятся вторичные кровотечения, огнестрельный остеомиелит, слюнные свищи, контрактура нижней челюсти, посттравматические деформации мягких тканей и костей лицевого черепа, внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения, отсроченные кровотечения и некоторые другие.
Остеомиелит челюстей — это местный инфекционный гнойно-некротический процесс с образованием секвестров. Основной причиной огнестрельного остеомиелита челюстей является отсутствие своевременной полноценной ПХО огнестрельной раны челюстей с надежным закреплением отломков и эффективным противовоспалительным лечением.
Слюнные свищи развиваются при ранении паренхимы слюнной железы и ее выводного протока. Наиболее часто встречаются свищи околоушной слюнной железы, реже — поднижнечелюстной железы. Слюнные свищи бывают полные, когда слюна вытекает полностью наружу, и неполные, когда частично сохранено выделение слюны по протоку в полость рта.
Контрактуры нижней челюсти — ограничение раскрывания рта (сведение челюстей) при ОР ЧЛО. В большинстве случаев оно бывает обусловлено рефлекторной контрактурой жевательных мышц, вызываемой болью и воспалительными явлениями в этих мышцах и окружающих тканях в первые дни после ранения. После исчезновения этих явлений спустя несколько дней или недель сведение челюстей восстанавливается самостоятельно. Иногда ограничение открывания рта сохраняется более продолжительное время. Это наблюдается при повреждениях жевательных мышц, наличии ИТ в этих мышцах, при переломах мыщелкового и венечного отростков, скуловой дуги. Для предупреждения развития стойкой контрактуры необходимо раннее удаление ИТ и вправление смещенных отломков с последующей их фиксацией в правильном положении.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.9. Организация оказания помощи раненным в челюстно-лицевую область на этапах медицинской эвакуации
Основной задачей первой помощи раненным в лицо является борьба с кровотечением и асфиксией. Некоторые раненные в лицо бывают сильно обезображены (рис. 17.42). Потерявшие сознание, с залитым кровью лицом, они могут казаться безнадежными или даже умершими. Поэтому санитары должны усвоить правило, что тяжесть ранения в лицо не определяется внешним видом раненого, и при сохранении хотя бы малейших признаков жизни таким раненым необходимо срочно оказать медицинскую помощь и эвакуировать их с поля боя.
Рис. 17.42. Тяжелое ранение челюстно-лицевой области, которое может показаться безнадежным. Внешний вид после первичной хирургической обработки
Борьба с кровотечением осуществляется пальцевым прижатием крупных сосудов и путем наложения давящей повязки. В случае артериального кровотечения давящая повязка дополняется местным гемостатическим средством. Чаще всего накладывают круговые повязки на лицо с закреплением их на своде черепа. При изолированных ранениях подбородка, верхней губы или носа накладывают пращевидную повязку. При ранениях, проникающих в полость рта, обычные повязки пропитываются слюной, что в зимнее время года может привести к отморожению лица. Исходя из этого, при низкой температуре окружающего воздуха повязки сверху утепляют. В жаркое время года принимаются меры к утолению жажды. На поле боя можно использовать флягу, в горлышко которой опускают кусочек бинта.
При выраженном удушье необходимо освободить ротовую полость, глотку и носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс, ИТ. Для предупреждения асфиксии всех раненных в лицо, особенно без сознания, укладывают лицом вниз или набок (боковое стабильное положение) — на сторону ранения (рис. 17.43). В таком же положении раненых эвакуируют с поля боя с сопровождающим. Это обеспечивает лучший отток крови и слюны из полости рта и предупреждает попадание их в дыхательные пути.
Рис. 17.43. Положение раненого для предупреждения асфиксии
Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от ИТ, костных отломков, обрывков тканей, крови; обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение западения языка. При различных видах асфиксии (по мнемоническому правилу «ДОСКА») прежде всего необходимо выяснить ее причину (табл. 17.8). В случае дислокационной асфиксии вводится воздуховод или раненый укладывается на живот. При других видах асфиксии (обтурационной, стенотической, клапанной, аспирационной) при невозможности ее устранения другими способами проводят коникотомию (трахеостомию) (см. главу 2). Накладывать швы на рану кожи шеи выше и ниже введенной трахеостомической канюли не рекомендуется, лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложение 2–3 ситуационных швов. В случаях когда после коникотомии при кашле из трахеи выделяется кровянистая жидкость, следует с помощью отсоса аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость рта и глотку. Предварительно вводится назо-гастральный зонд, чтобы поить раненого.
Таблица 17.8. Классификация асфиксий у раненных в челюстно-лицевую область (мнемонический прием «ДОСКА»)

Форма асфиксии | Частота, % | Патогенез | Меры помощи
Дислокационная | 40,0 | Смещение (западение) языка, отломков нижней челюсти | Фиксация языка в правильном положении воздуховодом, иммобилизация отломков челюстей, укладка раненого на живот
Обтурационная | 29,0 | Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки ИТ, кровяным сгустком и т.п. | Удаление ИТ, сгустка крови, при неэффективности — коникотомия (трахеостомия)
Стенотическая | 23,0 | Сдавление трахеи (отек, гематома) | Трахеостомия
Клапанная | 5,0 | Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей | Поднятие и подшивание свисающего лоскута или его отсечение
Аспирационная | 3,0 | Аспирация крови и рвотных масс | Отсасывание содержимого из дыхательных путей резиновой трубкой, введенной в трахею

Доврачебная помощь в дополнение к мероприятиям первой помощи включает введение воздуховода раненым с асфиксией на фоне потери сознания, ингаляцию кислорода, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом.
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в ЧЛО.
1. Раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с тяжелыми (обширными, проникающими) повреждениями ЧЛО (помощь оказывается в перевязочной с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с нетяжелыми повреждениями ЧЛО (помощь, как правило, может быть оказана на сортировочной площадке с эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной для остановки кровотечения накладываются первичные повязки или исправляются наложенные ранее давящие повязки. Замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану. При неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине раны перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией, дополнительно связав ручки зажима.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи (опасность дислокационной асфиксии!). Поэтому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняется трахеостомия, а затем тугая тампонада полости рта и глотки. Для лучшего удержания тампона челюсти смыкают и удерживают в таком положении тугой повязкой.
Раненым с нетяжелыми повреждениями ЧЛО помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г (антибиотики широкого спектра) внутривенно или внутримышечно и анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуация раненых, находящихся в тяжелом состоянии или без сознания, осуществляется в положении лежа, лицом вниз или на боку (на стороне ранения), под наблюдением медицинского персонала. Раненных в ЧЛО следует эвакуировать, подложив под голову шинель или другую мягкую подстилку.
Квалифицированная хирургическая помощь
В процессе медицинской сортировки раненных в ЧЛО выделяются следующие группы.

- Нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям — раненые с асфиксией и продолжающимся кровотечением (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь).
- Нуждающиеся в оказании СХП по срочным показаниям — раненые с тяжелыми (обширными, проникающими) повреждениями ЧЛО — эвакуация в первую очередь.
- Нуждающиеся в оказании СХП по отсроченным показаниям — раненые с нетяжелыми повреждениями ЧЛО (средней тяжести и легкими) — эвакуация во вторую очередь.

В операционной помощь оказывается раненным в ЧЛО, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям — с асфиксией и продолжающимся кровотечением.
При неэффективности мероприятий по очистке дыхательных путей производится интубация трахеи, коникотомия или трахеостомия. Осуществляется ингаляция кислорода с помощью кислородных ингаляторов, а при тяжелой дыхательной недостаточности — ИВЛ.
Остановка наружного кровотечения осуществляется наложением кровоостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при неэффективности этих мероприятий — тугой тампонадой раны или обшиванием раны с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей. При обширных и множественных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды повреждены, — в таком случае выполняют трахеостомию и тугую тампонаду полости рта и глотки. Установленные тампоны не удаляют из полости рта и глотки до доставки раненого на этап оказания специализированной помощи.
В случае продолжающегося кровотечения из глубоких ран лица, особенно из дна полости рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протяжении с одной или обеих сторон.
Для закрепления отломков челюстей обычно применяют стандартную транспортную повязку. Однако при наличии достаточного числа зубов на челюстях здесь может быть использовано лигатурное связывание зубов бронзо-алюминиевой проволокой. Такие «повязки» особенно целесообразны при двусторонних переломах нижней челюсти, при которых средний отломок челюсти (подбородок) резко смещается книзу и вокруг своей продольной оси, что приводит к смещению и западению языка. Лигатурное связывание зубов рассчитано на 3–4 дня, после чего оно должно быть заменено лечебными шинами. Не рекомендуется применять межчелюстное лигатурное связывание у раненных в ЧЛО в следующих ситуациях:

- если раненому предстоит эвакуация водным или авиатранспортом, а также при комбинированных лучевых поражениях (опасность рвоты);
- при отеке и наличии ран языка;
- при одновременном переломе нижней и верхней челюстей или альвеолярных отростков (на одной стороне);
- при значительной расшатанности зубов.

Элементы хирургической техники при оказании квалифицированной хирургической помощи раненным в ЧЛО отличаются в сторону упрощения и снижения продолжительности. Осуществляется только туалет раны: изо рта удаляются сгустки крови и видимые ИТ, в окружность раны и внутримышечно вводятся антибиотики.
Все остальные челюстно-лицевые раненые после сортировки в порядке очереди поступают в перевязочную на специально выделенный для них операционный стол, где осматриваются стоматологом с обязательным снятием повязки. Необходимость осмотра на этом этапе эвакуации всех раненных в лицо и челюсти диктуется, во-первых, тем, что внешний вид, общее состояние раненых часто не соответствуют действительной тяжести травмы. Во-вторых, без снятия повязок у этих раненых часто невозможно осуществить эвакуационно-транспортную сортировку, т.е. определить место дальнейшего лечения, очередность эвакуации и вид транспортировки.
Питание раненого и введение жидкости осуществляют через назогастральный зонд. Следует считать правилом организацию обеспечения раненных в ЧЛО пищей и питьем.
Все раненные в ЧЛО после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению ПХО ран ЧЛО на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
Специализированная хирургическая помощь при ОР ЧЛО основана на следующих основных принципах: окончательная остановка кровотечения и обеспечение адекватного дыхания; одномоментная исчерпывающая хирургическая обработка ран ЧЛО; применение первичной кожной пластики при ОР мягких тканей; закрепление отломков челюстей при переломах лечебными шинами или другими способами; последующее медикаментозное лечение, профилактика и лечение возникших осложнений, обеспечение питания раненых; оказание зубоврачебной и зубопротезной помощи.
При решении вопросов первичного восстановления тканей ЧЛО при сложных ОР в большинстве случаев следует проводить ПХО ран с первичной кожной пластикой дефектов мягких тканей. Противопоказанием к первичной кожной пластике является тяжелое состояние раненого, обусловленное шоком. При этом не следует забывать о том, что любая антибиотикопрофилактика не способна гарантированно предотвратить развитие раневой инфекции при огнестрельной травме. Проблема первичного восстановления тканей в этой области должна решаться путем применения комплексной системы лечебных мероприятий, воздействующих на местные и общие процессы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей и восстановление кровообращения в тканях в послеоперационном периоде.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

В ВМО 4–5-го уровней осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, с применением микрохирургических техник, медицинская помощь раненным в ЧЛО, дообследование (КТ), повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, МР. При тяжелой сочетанной травме необходим мультидисциплинарный подход с привлечением врачей-специалистов других специальностей (хирург, анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, оториноларинголог, офтальмолог, рентгенолог), позволяющий осуществить принцип комплексной диагностики сочетанных и множественных ранений и повреждений лица, головы и шеи, а также других сегментов тела.

## Глава 17. Боевая травма челюстно-лицевой области

17.10. Ключевые моменты
1. Жизнеугрожающими последствиями ранений ЧЛО являются асфиксия и кровотечение.
2. Кажущийся тяжелым внешний вид ранения лица часто не соответствует его истинной тяжести.
3. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда сопровождаются повреждением слизистой оболочки, поэтому всегда являются открытыми.
4. Поврежденные при ранении зубы сами по себе становятся инфицированными вторичными РС.
5. Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса — признаки перелома нижней челюсти.
6. Для предупреждения асфиксии всех раненных в лицо укладывают и эвакуируют лицом вниз или набок — на сторону ранения.
7. Для закрепления отломков челюстей может быть применено лигатурное связывание зубов проволокой.
8. Хирургическая обработка при ранениях ЧЛО должна быть минимальной ввиду высокой функциональной и косметической значимости этой зоны.
9. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является основной задачей как при ранениях, так и при травмах ЧЛО.
10. При огнестрельных переломах челюстей, для стабилизации отломков в ходе ПХО, рекомендуется использовать внеочаговые методы фиксации.
11. После выполнения ПХО ран лица возможно наложение первичного шва.
Список рекомендуемой литературы
1. Балин В.Н., Прохватилов Г.И. Повреждения челюстно-лицевой области / Военно-полевая хирургия / Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1996. С. 345–355.
2. Жианну К., Балдан М., Молде А. Военно-полевая хирургия. Работа хирургов в условиях ограниченности ресурсов во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия. Женева: Международный комитет Красного Креста, 2013. Т. 2. С. 316–317.
3. Кулаков А.А., Головко К.П., Мадай Д.Ю. и др. Применение нового набора для коникотомии — ключ к решению проблемы асфиксии на догоспитальном этапе // Стоматология. 2021. Т. 100. №3. С. 40–46.
4. Лукьяненко А.В. Огнестрельные ранения лица. СПб: Специальная литература, 1996. 182 с.
5. Мадай Д.Ю., Михайлов В.В., Росляков А.А. Хирургическая помощь раненым в челюстно-лицевую область на войне. СПб.: Специальная литература, 2000. 49 с.
6. Мадай Д.Ю., Мануковский В.А., Мадай О.Д. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области: Руководство для врачей. СПб.: Медиапапир, 2022. 252.
7. Прохватилов Г.И. Организация специализированной хирургической помощи челюстно-лицевым раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах: Учеб. пособие. СПб., 1996. 24 с.
8. Прохватилов Г.И. Взрывные поражения челюстно-лицевой области: Учеб. пособие. СПб., 2001 30 с.
9. Ранения нелетальным кинетическим оружием: рук-во для врачей / Под общ. ред. В.Е. Парфенова, И.М. Самохвалова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. 224 с.
10. Челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство / Под общ. ред. А.А. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 692 с.
11. Goldberg M.S. Casualty rates of US military personnel during the wars in Iraq and Afghanistan // Defence and Peace Economics. 2018. Vol. 29. P. 44–61.
12. Mabry R.L., Edens J.W., Pearse L. et al. Fatal airway injuries during Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom // Prehosp. Emerg. Care. 2010. Vol. 14. N. 2. P. 272–277.
13. Mabry R.L., Kharod C.U., Bennett B.L. Awake Cricothyrotomy: A Novel Approach to the Surgical Airway in the Tactical Setting // Wilderness and Environmental Medicine. 2017. Vol. 28. P. S61–S68.

## Глава 18. Боевая травма шеи

В военных конфликтах последних десятилетий удельный вес ранений и травм шеи увеличился до 4–5% ввиду превалирования множественных осколочных ранений и совершенствования средств индивидуальной бронезащиты смежных анатомических областей (шлемы и БЖ). При этом доля ранений шеи среди безвозвратных потерь достигает 13%. Ранения и травмы шеи всегда занимали особое место в ВПХ в связи с трудностями диагностического поиска и выбора хирургической тактики, а также необходимостью привлечения специалистов разного профиля. Однако неотложные операции по остановке кровотечения и устранению асфиксии при ранениях шеи чаще всего выполняются общими хирургами.
Единичные случаи успешного лечения ранений шеи описывались еще в XVI–XVIII вв. Начало системному подходу к хирургии боевой травмы шеи положил Н.И. Пирогов, который по опыту Крымской войны 1853–1856 гг. впервые привел подробную статистику и разработал классификацию ОР шеи. Он также рекомендовал способы временной и окончательной остановки кровотечения из крупных шейных сосудов, внедрил в практику выполнение трахеотомии при повреждениях гортани и трахеи, показал целесообразность зондового питания при ранениях глотки и пищевода.
В войнах конца XIX–начала XX в. хирургическая помощь раненным в шею оказывалась в основном отоларингологами. В связи с тем, что большинство раненных в шею (до 55%) погибали на передовых этапах медицинской эвакуации, хирургическую помощь оказывали по поводу последствий ранений шеи (травматических аневризм, стенозов и свищей полых органов). В период Великой Отечественной войны магистральные сосуды шеи восстанавливали всего в 1,8% случаев, гортань ушивали в 14,4% случаев.
В локальных войнах и вооруженных конфликтах второй половины XX в., благодаря сокращению продолжительности догоспитального этапа, увеличилась доля раненых со «свежими» ранениями шеи. Ранения шеи стали рассматривать как травмы отдельной анатомической области, затрагивающей интересы нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевой, торакальной и сосудистой хирургии. Современные методы диагностики (фиброэндоскопия, ангиография, МСКТ) улучшили раннее распознавание повреждений внутренних структур шеи,
а применение рентгенэндоваскулярных и эндоскопических технологий позволило снизить травматичность оперативных вмешательств.
Принципы современной хирургической тактики при ранениях шеи в хирургии повреждений и ВПХ разработаны М.М. Абакумовым, А.Н. Погодиной, Д. Деметриадес, И.М. Самохваловым, А.А. Завражновым.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.1. Определение и терминология боевой травмы шеи
К боевым травмам шеи относятся ОР (пулевые, осколочные), взрывные (многофакторные) поражения, неогнестрельные ранения, МТ (открытые и закрытые) (рис. 18.1, 18.2).
Рис. 18.1. Осколочное сквозное ранение мягких тканей I–II зоны шеи (заднебоковая поверхность)
Рис. 18.2. Сочетанное взрывное поражение головы и шеи (взрыв петарды-ракеты). Множественное осколочное ранение челюстно-лицевой области и осколочное глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи
Среди боевых травм шеи выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи. Изолированной называется травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах шейной области. Одновременное повреждение шеи с другими анатомическими областями тела (голова, грудь, живот, таз, грудной и поясничный отделы позвоночника, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) шеи. В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним РС (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди), чтобы иметь ясное представление о ходе раневого канала, целесообразно выделять цервикоцеребральные (-фациальные, -краниальные) и цервикоторакальные ранения.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S10. Поверхностная травма шеи.
S11. Открытая рана шеи.
S13. Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи.
S15. Травма кровеносных сосудов на уровне шеи.
S16. Травма мышц и сухожилий на уровне шеи.
S17. Размозжение шеи.
S19. Другие и неуточненные травмы шеи.
T91. Последствия травм шеи и туловища.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.3. Общая характеристика боевой травмы шеи
Современные боевые ранения шеи характеризуются следующими основными чертами.

- Преобладание осколочных ранений (47,2%) и взрывных поражений (21,3%) над пулевыми (31,5%), общая частота которых в ходе СВО превысила 90%.
- Большая частота множественных (25,3%) и сочетанных (66,0%), а также тяжелых (40,5%) и крайне тяжелых (13,9%) ранений. Практически у четверти раненых (25,1%) повреждаются три анатомические области и более. В трети случаев (35,5%) сочетанные ранения или конкурируют, или значительно превышают по тяжести повреждения шеи. Наиболее часто среди сочетанных по локализации ранений встречаются повреждения головы (до 60%), груди (до 38%) и конечностей (до 58%).
- Относительно небольшая доля повреждений внутренних структур шеи (до 25%), среди которых преобладают ранения сосудов (31,8%), глотки и пищевода (31,8%), гортани и трахеи (26,4%), позвоночника и спинного мозга (25,5%), нервов шеи (17,3%). У трети раненых (31,8%) имеется одновременное повреждение двух и более внутренних структур шеи.
- С учетом топографии чаще всего наблюдаются ранения II зоны шеи — 40%. Ранения I и III зон встречаются, соответственно, в 22 и 23% случаев. В 15% случаев отмечается ранение нескольких зон шеи. У 53% раненых раневой канал носит слепой глубокий характер, в 27% случаев наблюдаются сквозные (сегментарные — 15%, диаметральные — 7%, трансцервикальные — 5%) ранения, в 6 и 9% случаев — соответственно, слепые поверхностные и касательные ранения.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.4. Классификация боевых травм шеи
Ранения шеи бывают поверхностными, распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platisma), и глубокими, распространяющимися глубже подкожной мышцы. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием опасных ИО.
В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся кровеносные сосуды (сонные артерии, ПА, внутренняя яремная вена, подключичные сосуды), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток.
По характеру раневого канала ранения шеи делятся на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные и трансцервикальные) и касательные (тангенциальные) (рис. 18.3).
Рис. 18.3. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала (1 — слепое поверхностное; 2 — слепое глубокое; 3 — касательное; 4 — сквозное сегментарное; 5 — сквозное диаметральное; 6 — сквозное трансцервикальное)
Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно трех зон шеи (рис. 18.4).
Рис. 18.4. Схема зон шеи (по Monson D.O., Saletta J.D., Freeark R.J., 1969)
Зона I, граничащая с верхней апертурой груди, располагается ниже перстневидного хряща. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается от углов нижней челюсти до верхней границы шеи (граничит с основанием черепа).
Несмотря на то что раневой канал может проходить в нескольких зонах, целесообразность такого деления обусловлена значимым различием частоты повреждения как самих зон шеи, так и внутренних структур шеи в разных зонах (повреждения II зоны встречаются в 60–70% случаев и у каждого второго раненого сопровождаются травмой магистральных сосудов и органов шеи). Второе принципиальное отличие касается методов диагностики объема повреждения и оперативных доступов [II зона шеи сравнительно легка для хирургической ревизии; зоны I и III из-за близости к костным образованиям (ключицам, грудине, основанию черепа) сложны как для обследования, так и для хирургического вмешательства]. Оба этих положения оказывают существенное влияние на выбор лечебно-диагностической тактики и хирургического доступа к сосудам и органам шеи.
Более четверти всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожающих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная и тромбоэмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в ближайшие сроки после ранения.
Перечисленные характеристики ранений (табл. 18.1) учитываются не только при построении диагноза боевой травмы шеи, но и при выборе рациональной лечебно-диагностической тактики.
Таблица 18.1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи

Этиология ранения | Характер ранения | Характер раневого канала | Локализация раневого канала | Повреждения внутренних структур | Жизнеугрожа-ющие последствия ранений шеи
Огнестрель-ные ранения (пулевые, осколочные). Взрывные поражения. Неогне-стрельные ранения (резаные, колотые, колото-резаные и др.) | Поверх-ностные. Глубокие | Касательные. Слепые. Сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные*) | I зона. II зона. III зона. Задний отдел шеи. Сочетание | С повреждением: · сосудов; · гортани и трахеи; · глотки и пищевода; · щитовидной и слюнных желез; · позвоночника и спинного мозга; · периферических нервов; · подъязычной кости; · грудного лимфатического протока | Продолжа-ющееся наружное и ротоглоточное кровотечение. Асфиксия. Воздушная и тромбоэмболия. Восходящий отек ствола головного мозга

*К трансцервикальным относятся сегментарные и диаметральные ранения, проходящие через срединную линию (сагиттальную плоскость) шеи и затрагивающие обе половины шеи.
Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на ее область (удар тупым предметом), при резком переразгибании и ротации (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или при удушении (во время рукопашного боя).
В зависимости от состояния кожного покрова МТ шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран). Наиболее часто МТ шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (переломы хрящей, отрыв трахеи от гортани), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии (рис. 18.5). Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи, приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения корешков шейного и плечевого сплетений. В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.

## Глава 18. Боевая травма шеи

Рис. 18.5. Компьютерно-томографическая картина повреждения хрящей (указано стрелкой) при закрытой травме шеи
К неинфекционным осложнениям ранений и травм шеи относится развитие ишемических или геморрагических инсультов, стенозов и свищей полых органов шеи. ИО включают местные формы (абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, менингит, спондилит), висцеральные (аспирационные пневмонии), а также генерализованные ИО (сепсис, септический шок).

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.5. Диагностика боевой травмы шеи
Особенности диагностики повреждений внутренних структур при ранениях и травмах шеи обусловлены тяжелым и крайне тяжелым состоянием более 60% раненых; высокой частотой (66,0%) сочетанных ранений, тяжесть которых в ряде случаев значительно превышает тяжесть ранения шеи; большой долей (до 40%) сочетанных повреждений головы, которые почти в половине случаев сопровождаются нарушением сознания. В этой связи сбор жалоб и анамнеза у 80% раненных в шею крайне затруднен (рис. 18.6). Тем не менее представление о травматогенезе (чрезмерный поворот или переразгибание головы, удар по шее тупым предметом, удушение, повешение) позволяет заподозрить сосудистые и органные повреждения при закрытой травме.
Рис. 18.6. Колото-резаное слепое глубокое ранение II зоны шеи с повреждением кровеносных сосудов и продолжающимся кровотечением. Терминальное состояние
Основное значение в клиническом обследовании имеет физикальный осмотр.
Для повреждений магистральных сосудов шеи характерны интенсивное наружное или ротоглоточное кровотечение, рана шеи в проекции сосудистого пучка, напряженная внутритканевая гематома (рис. 18.7, а, б) и общеклинические признаки острой кровопотери. Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях в 15–18% случаев сопровождаются образованием гематомы средостения или тотального гемоторакса. При аускультации гематом можно выслушать сосудистые шумы, которые указывают на формирование артериовенозного соустья или ложной аневризмы (рис. 18.8). Дополнительными признаками повреждения общей и внутренней сонных артерий и неблагоприятными для прогноза лечения являются нарушения сознания, контралатеральный гемипарез (паралич Броун-Секара), афазия, синдром Клода Бернара–Горнера — птоз, миоз, энофтальм, порозовение кожи лица на стороне ранения. При повреждении подключичной артерии может наблюдаться ослабление или отсутствие пульса на верхней конечности.
Рис. 18.7. Раненый с осколочным глубоким ранением I–II зоны шеи и повреждением общей сонной артерии — напряженная гематома мягких тканей шеи (а), б — компьютерная томографическая ангиография — напряженная гематома шеи справа со смещением трахеи в противоположную сторону и экстравазацией контраста из поврежденной артерии
Рис. 18.8. Ультразвуковое исследование шеи. Признаки артериовенозной аневризмы при осколочном ранении шеи с повреждением кровеносных сосудов
Основными физикальными симптомами повреждения полых органов шеи, таких как гортань, трахея, глотка, пищевод, являются острая асфиксия, ротоглоточное кровотечение, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, подкожная эмфизема. Необходимо иметь в виду, что подкожная эмфизема шеи может быть следствием цервикоторакального ранения с повреждением легкого (рис. 18.9).
Рис. 18.9. Обширная эмфизема мягких тканей шеи при цервикоторакальном, осколочном проникающем ранении с повреждением легкого
При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще всего наблюдаются тетраплегия и истечение из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию парциальных двигательных и чувствительных расстройств со стороны верхних конечностей (плечевое сплетение), пареза лицевой мускулатуры (лицевой нерв) и голосовых связок (возвратный нерв).
Следует отметить, что достоверные признаки повреждения внутренних структур шеи (асфиксия, продолжающееся кровотечение, нарастающая внутритканевая гематома, выделение воздуха, слюны или спинномозговой жидкости из раны, паралич Броун-Секара) выявляются не более чем у 30% раненных в шею. Они служат абсолютным показанием к выполнению неотложных (при кровотечении, асфиксии) и срочных оперативных вмешательств. В остальных случаях, даже при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений ранений внутренних структур шеи, необходим комплекс дополнительных (инструментальных) исследований.
При обзорной рентгенографии шеи можно обнаружить ИТ (рис. 18.10, 18.11) в проекции магистральных сосудов и полых органов, эмфизему перивисцеральных пространств, переломы позвонков, подъязычной кости и гортанных (особенно кальцифицированных) хрящей. На боковых рентгенограммах шеи следует обращать внимание на величину и затенение предпозвоночного пространства. В норме расстояние между задним краем воздухоносных путей и передним краем тел позвонков на уровне CIII и CIV не превышает 4–5 мм. Увеличение данных размеров при ранении шеи обычно обусловлено скоплением крови вследствие повреждения предлежащих сосудов и органов, а затенение — развитием инфекционного процесса. В целом информативность обзорной рентгенографии шеи при ранении внутренних структур не превышает 30%.
Рис. 18.10. Обзорная рентгенография шеи при множественных осколочных ранениях шеи: наличие мелких инородных тел (металлические осколки)
Рис. 18.11. Обзорная рентгенография шеи при пулевом, слепом ранении шеи: наличие инородного тела (пули) в мягких тканях
Для диагностики повреждений глотки и пищевода может применяться пероральная контрастная рентгеноскопия (-графия), но тяжелое и крайне тяжелое состояние большинства раненных в шею часто препятствует использованию этого метода. Прямым признаком проникающего ранения глотки и пищевода является выход контрастного вещества за пределы органа, косвенным признаком — длительная задержка контраста на его стенках. Информативность метода — 30–50%.
До появления ангио-КТ селективная ангиография через катетер, проведенный в дугу аорты, являлась наиболее информативной методикой в диагностике повреждений четырех магистральных артерий шеи и их основных ветвей (рис. 18.12).
При наличии соответствующего оборудования (ангиографа, мобильной С-дуги с сосудистой программой) ангиография выполняется в предоперационном периоде у всех гемодинамически стабильных раненых с глубокими ранениями I и III зон, а также при трансцервикальных ранениях. Высокая точность и специфичность данного исследования (95–98%) дает возможность выбрать адекватный оперативный доступ к сосудам верхнего средостения и к дистальным отделам сонных артерий или изменить хирургическую тактику в сторону малотравматичного эндоваскулярного вмешательства (эмболизации и/или стентирования). В идеале при проведении ангиографии артерий шеи можно также получить достоверную информацию о коллатеральном кровообращении головного мозга (оценить замкнутость виллизиева круга), что особенно важно при необходимости выбора лигатурной либо восстановительной операции на сонных артериях.

## Глава 18. Боевая травма шеи

Рис. 18.12. Артериография шеи с инородным телом (пулей). Видна экстравазация из общей сонной артерии в проекции пули
МСКТ среди методов лучевой диагностики повреждений внутренних структур шеи обладает неоспоримыми преимуществами (быстрота, высокая разрешающая способность и информативность — 98–100%, а главное — малоинвазивность при исследовании сосудов). Малая выраженность динамических артефактов от дыхательных движений позволяет обследовать раненых без глубокой седации и при проведении ИВЛ. Не мешает выполнению исследования наличие рентгенконтрастных ИТ (РС, катетеров, средств транспортной иммобилизации).
Главными КТ-симптомами сосудистой травмы шеи являются экстравазация контраста (рис. 18.13), тромбоз отдельного участка сосуда (рис. 18.14) или его сдавление паравазальной гематомой, прекращение кровотока по магистральным сосудам шеи при смерти головного мозга (рис. 18.15), формирование артерио-венозных свищей/фистул (рис. 18.16). Косвенными признаками повреждения сосудов могут быть обширная внутритканевая гематома (определяемая денситометрически) и смещение полых органов шеи (рис. 18.17). При ранениях полых органов шеи на МСК-томограммах можно увидеть газ, расслаивающий перивисцеральные ткани, отек и утолщение их слизистой, деформацию и сужение воздушного столба трахеи.
Рис. 18.13. Осколочное ранение I зоны шеи: а — экстравазация контраста из ОСА справа, поджатие внутренней яремной вены; б — инородное тело (осколок) в проекции экстравазации; в — осколочное ранение II зоны шеи с повреждением ОСА (аневризма)
Рис. 18.14. Стоп-контраст в первом сегменте позвоночной артерии справа при взрывном поражении с травмой шейного отдела позвоночника
Рис. 18.15. Прекращение кровотока по внутренней сонной артерии с обеих сторон (смерть головного мозга)
Рис. 18.16. Артериовенозное соустье при ранении внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены
Значительно больше информации о повреждении мягкотканных образований шеи (мышц, сосудов, полых органов, спинного мозга) дает МРТ. Однако большая продолжительность исследования, низкая надежность при диагностике повреждений костей и полых органов (до 40%), а также невозможность выполнения при наличии металлических ИТ существенно ограничивают применение метода.
Этих недостатков лишены ультразвуковые методы диагностики (УЗ-сканирование, допплерография, дуплексное сканирование), которые достаточно информативны при выявлении повреждений экстракраниальных артерий шеи, щитовидной и слюнных желез. К сожалению, при выраженной подкожной эмфиземе выполнение УЗИ невозможно.
Рис. 18.17. Компьютерная томография шеи с контрастированием при слепом колото-резаном ранении II зоны [раненый на искусственной вентиляции легких (интубационная трубка), в пищеводе — широкопросветный зонд]: 1 — скопление крови в просвете гортани, смещение полых органов шеи от средней линии внутритканевой гематомой; 2 — гематома в предпозвоночном пространстве; 3 — формирование артериовенозного соустья между общей сонной артерией и внутренней яремной веной
Для диагностики повреждений полых органов шеи могут применяться эндоскопические исследования (прямая и непрямая фаринголарингоскопия, фиброларинготрахео- и фиброфарингоэзофагоскопия). При прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом или простым шпателем) абсолютным признаком проникающего ранения глотки или пищевода является видимая рана слизистой, косвенными признаками — скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортанный отек. Выполнение непрямой ларингоскопии (по Киллиану) обычно затруднено тяжестью состояния раненых. Этот метод имеет практическое значение, главным образом, в послеоперационном периоде, как простой и надежный способ диагностики повреждения возвратных нервов. При проведении фибро-(видео)ларинготрахео- и фибро-(видео)фарингоэзофагоскопии можно выявить раны полых органов, следы крови и подслизистые гематомы (рис. 18.18). Тем не менее, несмотря на отличную визуализацию, можно получить до 50% ложноотрицательных результатов. Следует иметь в виду, что выполнение безнаркозной эндоскопии у раненых с повреждением магистральных сосудов шеи опасно из-за высокой вероятности возобновления кровотечения при натуживании, в связи с чем дальнейшую диагностику приходится прерывать для экстренного оперативного вмешательства.
Рис. 18.18. Подслизистые кровоизлияния трахеи при множественных осколочных ранениях шеи
Аналогичное осложнение может произойти у раненных в шею, которым для диагностики глубины и направления раневого канала производится исследование раны зондом, поэтому зондирование ран шеи строго противопоказано. В крайнем случае для ориентировочного определения глубины раневого канала в условиях операционной края раны можно осторожно развести крючками.
В связи с возможностью цервикокраниального и цервикоторакального хода раневого канала, при ранениях шеи обязательным является рентгенография (лучше КТ) головы и груди. На краниограммах у раненых с сочетанным повреждением шеи и головы можно увидеть интракраниально расположенные ИТ, гемосинусы. Как косвенные симптомы повреждения сосудов и полых органов I зоны шеи, на рентгенограммах груди выявляются подкожная или медиастинальная эмфизема, девиация трахеи, пневмо- или гемоторакс, пневмо- или гемоперикард, расширение тени верхнего средостения.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.6. Дифференцированная хирургическая тактика при боевой травме шеи
Высокоинформативные методы диагностики повреждений внутренних структур шеи (КТ, селективная ангиография, УЗИ, видеоэндоскопия) доступны только на этапах оказания специализированной хирургической помощи. Возможность их использования специалистами групп медицинского усиления позволяет применять тактику селективного (избирательного) хирургического лечения у стабильных раненых даже на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи. В соответствии с этой тактикой оперативное вмешательство производится только по факту клинико-инструментального выявления повреждения внутренних структур шеи вне зависимости от зональной локализации раневых каналов.
Достоверность рутинных методов инструментального обследования (обзорной рентгенографии, УЗИ и фиброэндоскопии) низкая, из-за чего повреждения сосудов и полых органов шеи могут быть не выявлены. Диагностические ошибки при ранениях шеи часто являются причиной выбора неоправданной тактики консервативного-выжидательного лечения, которая у 2/3 раненых заканчивается развитием тяжелых осложнений (вторичное кровотечение, медиастинит). Анализ таких случаев явился причиной разработки и применения при глубоких ранениях шеи активной хирургической тактики, основанной на обязательном выполнении операции — диагностической ревизии внутренних структур.
Накопленный опыт оказания хирургической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах позволяет рекомендовать обязательную диагностическую ревизию внутренних структур шеи при всех глубоких ранениях II зоны, даже если результаты инструментального обследования (имеются в виду исследования, применяемые на передовых этапах медицинской эвакуации) оказываются отрицательными. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно проводить рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур.
Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обусловлена следующими причинами: в силу относительно большей анатомической протяженности и малой защищенности II зоны шеи, ее ранения встречаются в 2–2,5 раза чаще, чем ранения других зон. При этом повреждения внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3–3,5 раза чаще, чем в I и III зонах; типичный оперативный доступ для ревизии и хирургического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравматичен, редко сопровождается значительными техническими трудностями и не занимает много времени.
Техника диагностической ревизии внутренних структур шеи. Эта операция выполняется с соблюдением всех правил хирургического вмешательства: в оборудованной операционной, под общей анестезией (с обязательной интубацией трахеи), при участии полноценной хирургической (как минимум двухврачебной) бригады и соответствующем анестезиологическом обеспечении.
Обычно диагностическую ревизию производят из доступа от грудино-ключичного сочленения до сосцевидного отростка вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны (рис. 18.19). Посредством данного доступа обеспечивается хороший осмотр трахеи, щитовидной железы, гортани, сонных артерий и внутренней яремной вены. Ревизию шейного отдела пищевода лучше производить с левой стороны, при этом сосудисто-нервный пучок шеи смещается либо кпереди и кнутри, либо кзади и кнаружи. Для удобства доступа, без каких-либо последствий, могут быть перевязаны и/или пересечены поверхностные вены шеи (в том числе наружная яремная вена), лопаточно-подъязычная и двухбрюшная мышцы.
Рис. 18.19. Диагностическая ревизия внутренних структур шеи: а — схема разреза; б — выполнение доступа
Основная проблема, которая может возникнуть при диагностической ревизии внутренних структур шеи, — неконтролируемое артериальное кровотечение, источником которого могут являться как магистральные, так и второстепенные сосуды. Поэтому, прежде чем будет проведен осмотр трахеи и пищевода, следует предварительно выделить, взять на турникеты и осмотреть сонные артерии (рис. 18.20).
Если во время проведения операции заподозрено контралатеральное повреждение, то выполняется аналогичный доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны. Следует иметь в виду, что распространенная внутритканевая гематома области шеи может затруднить поиск и визуализацию внутренних структур. Существенную помощь при этом оказывает ориентация на интубационную трубку в трахее и толстый зонд в пищеводе (установленный после ввода в наркоз), а также интраоперационная фиброфарингоэзофагоскопия и фиброларинготрахеоскопия.
Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагностической ревизии внутренних структур шеи (до 32–76%), это оперативное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.
Рис. 18.20. Ревизия внутренних структур шеи. Выделение и наложение турникетов на общую и внутреннюю сонные артерии

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.7. Примеры формулирования диагнозов ранений и травм шеи
1. Осколочное касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи.
2. Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи.
3. Пулевое сквозное сегментарное ранение I и II зон шеи слева с повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.
4. Осколочное множественное поверхностное и глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся ротоглоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени.
5. Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. ОДН III степени.
6. Комбинированное механотермическое поражение шеи. Глубокая рвано-ушибленная рана II зоны шеи справа с повреждением трахеи, перстневидного, щитовидного хрящей. Термический ожог пламенем 1%/II–IIIа степени боковой поверхности шеи. Посттравматическая асфиксия. ОДН II степени.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.8. Лечение боевой травмы шеи
18.8.1. Общие принципы хирургического лечения боевой травмы шеи
Жизнеугрожающие последствия ранения (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение и т.д.) наблюдаются у каждого четвертого раненного в шею. В основе их лечения лежат неотложные манипуляции и операции, которые производятся без предоперационной подготовки, нередко даже без анестезии и параллельно с реанимационными мероприятиями. Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производятся наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной трахеостомией (рис. 18.21) либо атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи, рис. 18.22). Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой или катетером Фолея с раздуванием баллона, рис. 18.23), а затем выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение окончательного гемостаза и восстановление анатомической целостности поврежденных структур. Ротоглоточное кровотечение для обеспечения проходимости дыхательных путей и остановки продолжающегося кровотечения может потребовать выполнения интубации трахеи/первичной трахеостомии с тугой тампонадой ротоглотки.
Рис. 18.21. Схема выполнения трахеостомии по Бьерку (а, б)
Рис. 18.22. Атипичная трахеостомия раненому с колото-резаной травмой шеи и полным пересечением трахеи
Рис. 18.23. Остановка кровотечения: а — метод временного гемостаза на этапе первой врачебной помощи путем раздувания баллона катетеров Фолея при ранении шеи во II зоне; б — остановка кровотечения из огнестрельной раны I зоны шеи путем введения и раздувания катетера Фолея в ране; в — компьютерная томографическая ангиография. Раздутый баллон катетера Фолея в тканях шеи для остановки продолжающегося кровотечения с сохранением кровотока по магистральным сосудам
Основным методом лечения ОР шеи является операция, направленная на остановку кровотечения и устранение повреждений внутренних органов и структур. Компонентом этой операции при выполнении полного объема хирургического вмешательства может быть ПХО. При реализации тактики контроля повреждений ПХО раны в полном объеме не выполняется.
ПХО как самостоятельная операция рассечения-иссечения выполняется по отсроченным показаниям при ранении мягких тканей шеи. В случае поверхностных точечных ранений шеи выполняется туалет ран — совокупность манипуляций, которые сводятся к обработке кожи вокруг ран и промыванию раневого канала раствором антисептиков или чистой, проточной водой, дренированию раневого канала полихлорвиниловыми трубками или резиновыми выпускниками, инфильтрации окружности раны раствором МА и антибиотиков, наложению асептической повязки. В последующем выполняются ежедневные перевязки; дренажи обычно удаляются на 3–4 сут, а раны, как правило, заживают под струпом.
По отношению к ранениям шеи операция ПХО имеет ряд особенностей, вытекающих из анатомического строения шейной области, и состоит из следующих этапов: 1) рациональное для последующего заживления (формирования тонкого кожного рубца) рассечение отверстий раневого канала; 2) удаление поверхностно расположенных и легкодоступных ИТ; 3) в связи с наличием важных анатомических образований (сосудов, нервов) на ограниченной площади — осторожное и экономное иссечение нежизнеспособных тканей; 4) оптимальное дренирование раны. Хорошее кровоснабжение тканей и органов шеи, отсутствие признаков раневой инфекции и, главное, возможность последующего лечения в стенах одной лечебной организации — позволяют закончить ПХО наложением первичного шва на кожу. У таких раненых выполняется дренирование всех образовавшихся карманов полихлорвиниловыми, желательно двухпросветными, трубками. В последующем осуществляется фракционное (не реже 2 раз в сутки) или постоянное (по типу приточно-отливного дренирования) промывание раневой полости раствором антисептика в течение 2–5 дней. Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы прикрывают неизмененными мышцами, в образовавшиеся полости и карманы вводят пропитанные водорастворимой мазью марлевые салфетки с полутрубками, а кожу над салфетками сближают редкими швами. В последующем выполняется повторная ПХО, наложение первичного отсроченного или вторичных швов, в том числе кожная пластика.
При проведении операции диагностической ревизии и устранении повреждений внутренних структур шеи ПХО по ходу раневого канала выполняется вторым этапом. Поврежденные внутренние структуры шеи при ОР перед восстановлением также подлежат хирургической обработке, методика проведения которой изложена в соответствующих разделах.
Полный объем хирургического вмешательства при глубоких ранениях шеи возможен, как правило, только при оказании специализированной медицинской помощи. На этапах оказания КХП у раненных в шею без жизнеугрожающих последствий ПХО лучше отсрочить путем антибиотикопрофилактики.
Особенности анестезиологического обеспечения операций при ранениях и травмах шеи. Все оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи (в том числе и диагностическая ревизия) должны производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи.
Наличие внутритканевых гематом, отека и ран слизистой оболочки верхних дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань, а многократные попытки интубации трахеи в таких условиях — привести к возникновению ятрогенных повреждений (вывиху черпаловидных хрящей, разрыву грушевидных синусов или канонической связки). В связи с этим вводный наркоз у раненных в шею лучше осуществлять при полной готовности операционной бригады к проведению неотложной трахеостомии. Облегчить трудную интубацию трахеи при ранениях шеи помогает использование гибкого фибробронхоскопа, на тубус которого предварительно надевается интубационная трубка. В ряде случаев, при обширных открытых повреждениях дыхательных путей, приходится сразу прибегать к интубации трахеи через рану шеи. При смещении полностью пересеченной трахеи за грудину методом спасения жизни раненого является неотложная стернотомия.
Положение раненного в шею на операционном столе и подготовка операционного поля. Раненого укладывают на спину с валиком под лопатками, его шея находится в разогнутом состоянии, голова поворачивается в сторону, противоположную той, где планируется проводить оперативный доступ. Когда имеется вероятность повреждения позвоночника, голову поворачивать не следует, что несколько затрудняет ревизию внутренних структур. Во избежание воздушной эмболии, которая может возникнуть при ранении внутренних яремных вен, головной конец стола у раненых с признаками венозного кровотечения необходимо опустить как минимум на 15° по отношению к уровню сердца. Обязательно обрабатывается антисептиками боковая поверхность груди, так как может потребоваться выполнение переднебоковой торакотомии или торакостернотомии. Кроме общехирургического инструментария должны быть подготовлены инструменты для проведения вмешательств на грудной полости и кровеносных сосудах. Если имеется вероятность повреждения магистрального сосуда шеи и позволяет время, следует заранее побрить, обработать и отграничить «донорское» место на бедре для забора участка большой подкожной вены, так как может потребоваться применение аутовенозной пластики.

## Глава 18. Боевая травма шеи

Хирургические доступы при ранениях внутренних структур шеи. Для оперативного вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи выполняют описанный выше доступ (коллотомию) по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны.
Доступ к сосудам и структурам, расположенным близко к основанию черепа (в III зоне шеи), также выполняют из стандартной коллотомии, но разрез кожи продлевают в пред- или заушную область. Для улучшения доступа дополнительно производится: а) разделение кивательной мышцы перед местом ее прикрепления к сосцевидному отростку; и/или б) вывих височно-нижнечелюстного сустава и смещение нижней челюсти кпереди. При проведении этих приемов следует избегать повреждения подъязычного нерва (пересекает внутреннюю и наружную сонные артерии на 1,5–3 см выше места бифуркации ОСА) и спинального корешка добавочного нерва (проходит в толще кивательной мышцы на 3–4 см ниже сосцевидного отростка). ВСА в этом отделе находится кзади и кнутри от внутренней яремной вены, и эти два сосуда следует тщательно отделять от рядом расположенных IX–XII черепно-мозговых нервов.
Путем продления стандартного разреза на шее в над- и подключичную области достигается доступ к сосудам I зоны шеи (к правой подключичной артерии, дистальным двум третям левой подключичной артерии и обеим подключичным венам) (рис. 18.24). Доступ к перечисленным сосудам может быть существенно улучшен при перепиливании ключицы посередине (в косом направлении) или при субпериостальной резекции ее средней и медиальной трети.
При необходимости доступа к плечеголовному стволу и проксимальным участкам правой подключичной и правой ОСА следует выполнять срединную стернотомию. Доступ к проксимальным участкам левой ОСА или левой подключичной артерии обеспечивается путем торакостернотомии по типу «книжки».
Рис. 18.24. Схема дополнительных доступов при ранениях в I зоне шеи

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.8.2. Повреждения кровеносных сосудов шеи
Повреждения кровеносных сосудов при боевых ранениях шеи встречаются у 15–25% раненых, чаще всего локализуются во II зоне шеи (70–75%), в 20–25% случаев носят множественный характер (2 сосуда шеи и более) и в 5–7% случаев происходят с обеих сторон шеи. Сопутствующие повреждения других внутренних структур шеи наблюдаются у каждого пятого раненого.
Все повреждения сосудов шеи, выявленные в результате клинико-инструментального обследования, должны подвергаться хирургической коррекции, при этом послеоперационная летальность колеблется от 2,5 до 50%.
В то же время, выявленные при ангиографии небольшие повреждения интимы сонных артерий или ранения сосудов шеи труднодоступной локализации (дистальных ветвей наружной сонной артерии, ПА), протекающие без клинических проявлений, не требуют хирургических вмешательств или устраняются эндоваскулярными операциями (временная баллонная окклюзия, эмболизация и/или стентирование).
Повреждения сонных артерий наблюдаются примерно в 5–8% всех случаев ранений шеи [общей сонной артерии (ОСА) — 4–8%, ВСА — 1–4%, наружной сонной и ее ветвей — 1–5%]. При ранениях II зоны шеи временный гемостаз достигается путем наложения турникета на ОСА проксимальнее (и, если возможно, — дистальнее) проекции раневого канала или зоны внутритканевой гематомы из широкого доступа по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения. Технические трудности с достижением интраоперационного гемостаза встречаются при повреждении проксимального участка ОСА, ВСА у основания черепа и дистальных участков ветвей наружной сонной артерии.
Доступ к внутригрудному отделу ОСА обеспечивается с помощью продления доступа по внутреннему краю кивательной мышцы в продольную срединную стернотомию — при правосторонних повреждениях и торакостернотомии по типу «книжки» — при левосторонних повреждениях. При кажущейся травматичности, эти доступы достаточно просто осуществляются путем полного или частичного срединного разреза грудины электрическим стернотомом (пилой Джигли, долотом), что позволяет наложить турникеты («мягкие» зажимы) на устье ОСА. При наличии С-дуги (ангиографа) уменьшить травматичность доступа и снизить интраоперационную кровопотерю позволяет временная эндоваскулярная окклюзия устья плечеголовного ствола (ранение шеи справа) или левой ОСА (ранение шеи слева) путем проведения баллонного зонда в дугу аорты посредством пункции бедренной артерии (рис. 18.25).
Рис. 18.25. Варианты временной баллонной окклюзии артерий для проксимального контроля кровотечения. Схема
Наиболее трудно добиться интраоперационного гемостаза при повреждении ВСА перед ее входом в канал височной кости. В таких случаях проксимальный участок сосуда пережимается зажимом и вынужденно, для спасения жизни раненого, лигируется. Вариантом остановки ретроградного кровотечения является проведение в дистальный сегмент ВСА и раздувание катетера Фогарти, где его при необходимости можно оставить на 5–7 дней, пока не произойдет формирование фиксированного тромба.
Предпочтительным методом операции при повреждении сонных артерий является их восстановление. Перевязка ОСА или ВСА сопровождается летальным исходом в 50% случаев, поэтому она оправдана только в следующих случаях: формирование тромба в просвете дистальной части ВСА (отсутствует ретроградный кровоток), который очень сложно и небезопасно извлекать; может быть выполнена как вынужденная мера, когда сонные артерии технически невозможно восстановить; в связи с тяжелым травматическим повреждением головного мозга при цервико-церебральных ранениях (восстановление артерий бесперспективно).
Перевязка наружной сонной артерии, как одно-, так и двусторонняя, безопасна, при этом во избежание ретроградного тромбоза ВСА через бифуркацию, наружную сонную артерию необходимо перевязывать или дистальнее места отхождения первой ветви (верхней щитовидной артерии), или сразу у бифуркации ОСА.
Способ восстановления сонных артерий зависит от вида и объема повреждения сосудистой стенки. При восстановительных операциях необходимо помнить, что все огнестрельные (в особенности пулевые) ранения сосудов вследствие бокового удара сопровождаются незаметными визуально субадвентициальными повреждениями, которые могут распространяться до 1,5 см от краев раны. Наложение бокового шва при таких повреждениях часто приводит к стенозу сосуда и часто вызывает тромбоз места шва. При ОР сонных артерий предпочтителен циркулярный шов или пластика (аутовеной или синтетическим протезом). Во всех случаях вынужденного пережатия ОСА или ВСА необходима защита головного мозга от ишемии, которая в самом простом варианте осуществляется системной гепаринизацией (при условии отсутствия сочетанных повреждений, когда применение гепарина противопоказано) и управляемой артериальной гипертензией. Гепарин вводится внутривенно за 2–3 мин до пережатия артерий, из расчета 70–80 ЕД на килограмм массы тела. Гипертензия (САД выше 120 мм рт.ст.) достигается увеличением скорости внутривенной инфузии, введением допамина (Дофамина♠), уменьшением глубины анестезии, а также приподниманием ножного конца операционного стола на 10–15°. При длительных восстановительных операциях на ОСА и ВСА используется временное интраоперационное протезирование.
Летальность при повреждении сонных артерий составляет 25–30%. Среди выживших раненых у 15–18% могут наблюдаться стойкие неврологические нарушения.
Повреждения позвоночных артерий (ПА) при боевых ранениях шеи наблюдаются в 0,8–1,2% случаев. Необходимость в неотложных и срочных операциях на ПА возникает только у раненых с кровотечением или напряженной гематомой, а также при выявлении повреждений ПА в ходе оперативного вмешательства по поводу ранения других внутренних структур шеи.

## Глава 18. Боевая травма шеи

По современным представлениям, свыше 60% повреждений ПА могут и должны лечиться консервативно либо с применением рентгенэндоваскулярных методик (эмболизации, ангиопластики, стентирования). Склонность хирургов к консервативным методам лечения повреждений ПА вызвана техническими трудностями открытого оперативного вмешательства: во-первых, из-за высокого антеро- и ретроградного давления на всем протяжении ПА выделение поврежденных концов сосуда сопровождается интенсивным кровотечением; во-вторых, анатомические особенности ПА позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом ее участке — от устья у подключичной артерии до вхождения в костный канал (I сегмент) (выделение, наложение на нее турникета, восстановление или перевязки).
Доступ к устью ПА осуществляется путем отдельного разреза или продлением доступа к ОСА (по внутреннему краю кивательной мышцы) параллельно ключице в надключичную ямку на стороне повреждения, с пересечением латеральной ножки кивательной мышцы и выделением подключичной артерии в первом отделе. ПА обычно является первой ветвью подключичной артерии, отходит от верхней ее полуокружности и поднимается вертикально вверх.
Доступ к ПА на уровне СI–СVI (II сегмент) производится путем остеотомии поперечных отростков нескольких позвонков с привлечением нейрохирургов. В целом, при своевременно остановленном кровотечении односторонняя перевязка ПА переносится благополучно и неврологический дефицит практически не отмечается. Летальность при повреждениях ПА составляет 10–20%.
Повреждения внутренней (ВЯВ) и наружной яремных вен наблюдаются у 4–9% раненных в шею.
При повреждении наружной яремной вены хирургическое лечение заключается в ее перевязке. Односторонняя перевязка ВЯВ, как правило, безопасна. При двусторонних повреждениях ВЯВ, из-за возможности развития тяжелой внутримозговой гипертензии, восстановление хотя бы одной из них обязательно.
Остановка сильного венозного кровотечения бывает сложнее артериального. Для доступа к ВЯВ требуется широкая коллотомия на стороне повреждения. В ходе проведения доступа и выделения места ранения вены следует осуществлять профилактику воздушной эмболии путем опускания головного конца операционного стола не менее чем на 15°. Место ранения ВЯВ прижимают тупфером (или пальцем) к передней поверхности позвонков, и вокруг него выделяют концы поврежденного сосуда. При ранении ВЯВ у основания черепа альтернативным методом интраоперационного гемостаза, позволяющим избежать массивной кровопотери, является тугое тампонирование места повреждения или зажатие баллонным зондом, которые для достижения окончательного гемостаза оставляются в ране на 5–7 дней. Восстановительная операция проводится при относительно простых (краевых, сквозных) повреждениях ВЯВ. Циркулярный шов и аутовенозная пластика этого сосуда в 90% случаев заканчиваются образованием тромба в восстановленном участке, который затем в половине случаев лизируется. Летальность при изолированном повреждении ВЯВ составляет 3–6%. При мультиорганных и сочетанных ранениях шеи с повреждением ВЯВ уровень летальности достигает 50%.
Повреждения сосудов верхнего средостения и плечевого пояса (подключичных артерии и вены, плечеголовной вены, плечеголовного ствола) встречаются у 2–3% раненных в шею. Практически в 90% случаев эти сосудистые повреждения возникают при ранении I зоны шеи.
Кровоточащие раны в надключичной области, при отсутствии признаков проникающего ранения груди и напряженной гематомы средостения, предполагают повреждение дистальных участков подключичных сосудов. Адекватный доступ к ним может быть осуществлен посредством надключичного или комбинированного над-подключичного (штыкообразного) разреза. Резекция (или перепиливание) средней части ключицы способствует существенному расширению этого доступа. Для ранения проксимальных участков подключичных сосудов и сосудов верхнего средостения больше характерно образование напряженной гематомы или тотального гемоторакса. В таких случаях при правосторонней локализации ран I зоны шеи лучше сразу выполнить срединную стернотомию, а при левосторонней локализации — торакостернотомию по типу «книжки». В ходе левосторонней торакостернотомии проксимальный контроль кровотечения достигается пережатием левой подключичной или ОСА у места отхождения их от дуги аорты. При наличии рентгеноперационной (С-дуги) значительно уменьшить травматичность таких доступов и интраоперационную кровопотерю помогает предварительная рентгенэндоваскулярная баллонная окклюзия проксимальных участков поврежденных сосудов.
Описанные доступы позволяют произвести любую восстановительную сосудистую операцию, которая необходима при ранении брахиоцефального ствола, левой подключичной и ОСА. В критической ситуации, возникшей в ходе первичного вмешательства, подключичные артерии могут быть перевязаны, но в последующем их лучше восстановить во избежание хронической ишемии. Некомпенсированная ишемия при перевязке подключичной артерии, как правило, не развивается, за исключением ранения I сегмента сосуда — до отхождения позвоночной и внутренней грудной артерий. При своевременно остановленном кровотечении и восполненной кровопотере исход лечения раненых с повреждением сосудов I зоны шеи определяется наличием сочетанных и сопутствующих повреждений. Летальность при ОР сосудов верхнего средостения и плечевого пояса достигает 20–25%.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.8.3. Повреждения глотки и шейного отдела пищевода
Повреждения глотки и пищевода наблюдаются у 7–9% раненных в шею. При наличии показаний к проведению оперативного вмешательства на глотке и пищеводе (как и к выполнению диагностической ревизии внутренних структур шеи во II зоне), наиболее оправданным является доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения.
После обеспечения проксимального контроля кровотечения путем наложения турникета на ОСА тщательно ревизуется весь раневой канал. Для полноценной ревизии глотки и пищевода основной сосудисто-нервный пучок шеи вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей отводится латерально; допускается пересечение лопаточно-подъязычной мышцы и перевязка нижней щитовидной артерии; все гематомы глоточно-пищеводной стенки вскрываются и ревизуются до подслизистого слоя с последующим ушиванием мышечной оболочки. Идентификация глотки и пищевода облегчается при помощи введения в них толстого эзофагогастрального зонда, а поиск ран их стенки — применением интраоперационной фиброэндоскопии (диагностическая точность которой в момент выполнения оперативной ревизии значительно возрастает), а также посредством проведения воздушной пробы или водяной пробы с красителем.
Возможность выполнения первичного шва глотки и пищевода определяется не столько временем, прошедшим с момента ранения, сколько объемом повреждения, состоянием окружающих тканей, сопутствующими ранениями других внутренних структур шеи и наличием раневой инфекции. При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и ИО предпочтительными являются ранние восстановительные операции на глотке и пищеводе. В таких случаях раны этих полых органов (в том числе и обширные) подвергаются экономной хирургической обработке и затем ушиваются двухрядным (слизисто-подслизистым и мышечным) узловым швом медленно рассасывающимися нитями (викрил, дексон, максон) на атравматичной игле 3/0. Швы на рану глотки лучше накладывать в поперечном направлении, а на рану пищевода — в продольном направлении, завязывая узлы первого ряда швов в просвете полого органа (по Пирогову–Матешику). Во всех случаях линию швов глотки и пищевода следует дополнительно укрепить близлежащими свободными тканями. Для этой цели используются мышечно-фасциальные лоскуты на питающей ножке, выкроенные из лопаточно-подъязычной или кивательной мышцы, которые необходимо фиксировать по периферии ушитой раны. Применение «разделительных» мышечно-фасциальных лоскутов особенно важно при одновременном ранении пищевода и трахеи (либо сонной артерии).
Восстановительное вмешательство на полых органах шеи обязательно завершается постановкой трубчатых (желательно двухпросветных) дренажей к линии швов (без давления на них), выводимых через отдельные проколы вне зоны операционного доступа. Через дренажи осуществляется активная аспирация раневого отделяемого с небольшим разрежением (например, полихлорвиниловой «гармошкой»). Кроме этого, дренажные трубки фракционно или постоянно промываются. При неосложненном течении послеоперационного периода дренажи удаляются на 3–7 сут. Пассивное дренирование при ранениях полых органов шеи (резиновыми выпускниками, полутрубками, марлевыми турундами и тампонами) неэффективно.
На этапе специализированной помощи при «свежих» ранах пищевода (размерами до 1,5 см) могут быть использованы внутрипросветное клипирование слизистой или стентирование области ранения.
Огромное значение в профилактике послеоперационных осложнений у раненых с первичным швом глотки и пищевода имеет правильное обеспечение ЭП. В большинстве случаев оно должно осуществляться через назогастральный зонд, установленный еще во время операции. При ушитых ранах глотки и пищевода и в отсутствие раневой инфекции гастростомия не нужна. Если имеются обширные повреждения носо- и ротоглотки, сочетанные ранения ЧЛО, наложенная трахеостома — питательный зонд в желудок у раненных в шею лучше устанавливать через фарингоцентезное отверстие, наложенное со стороны слизистой в области одного из грушевидных синусов. Данная методика постановки желудочного зонда в наименьшей степени травмирует линию швов полых органов, при цервико-фациальных ранениях облегчает уход за ранами ЧЛО и значительно легче переносится ранеными, чем назогастральный зонд. После удаления зонда, установленного по данной методике, отверстие в глотке закрывается самостоятельно на 3–5 сут.
ИО (флегмона шеи, медиастинит) при недиагностированных повреждениях ротоглотки и пищевода могут развиться уже к концу 1-х суток после ранения, но чаще клинически проявляются к концу 2-х суток. Усиление болезненности в области ран шеи, появление подкожной эмфиземы (в отсутствие ранения груди), лихорадка и лейкоцитоз всегда должны вызывать подозрение о пропущенном повреждении полого органа, даже после выполненной ревизии внутренних структур. В случаях поздней диагностики ранений полых органов (свыше 12 ч), если нет некроза или обширного распространения инфекционного процесса в тканях шеи, на раны глотки и пищевода все же следует попытаться наложить двухрядный шов. Также профилактически дренируются все предлежащие клетчаточные пространства шеи и верхнее средостение, особенно при сочетании ранений шеи и ранений ЧЛО (рис. 18.26). У половины таких раненых при этом на 3–5 сут формируются микронесостоятельности линии швов, которые при обеспечении адекватного дренирования и зондового питания самостоятельно отграничиваются от окружающих тканей и, как правило, заживают вторичным натяжением без повторной операции.
Рис. 18.26. Флегмона шеи при осложненном течении осколочного ранения шеи с дренированием и постановкой дренажей во все пространства
Наличие флегмон шеи и медиастинита является строгим противопоказанием к выполнению шва глотки и пищевода. В таких случаях производится вторичная хирургическая обработка ран шеи из широких коллотомических разрезов с применением противовоспалительных блокад, небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турундами, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) — накладывается шейная эзофагостома. Для обеспечения ЭП выполняется гастро- или еюностомия. При наложении искусственного пищеводного свища предпочтение нужно отдавать проксимальной концевой эзофагостоме с полным «заглушением» дистального конца пищевода. После эзофагостомии пассаж пищи восстанавливается путем проведения последующей реконструктивной операции на пищеводе.

## Глава 18. Боевая травма шеи

При ранениях глотки и пищевода ИО (нагноение операционных ран, флегмоны клетчаточных пространств, медиастинит, пневмонии, сепсис) развиваются у 20–60% раненых. Летальность при ранениях полых органов шеи составляет 16–18%.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.8.4. Повреждения гортани и шейного отдела трахеи
Частота повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи составляет 6–8%. Абсолютное большинство раненных в шею с ларинготрахеальными повреждениями должны оперироваться по неотложным и срочным показаниям. Раненые с непроникающими ранениями гортани и трахеи, при отсутствии повреждений других структур шеи, требующих оперативного вмешательства, могут лечиться консервативно (покой, иммобилизация шеи, санация верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия). Также выявленные в ходе диагностической ревизии небольшие (до 0,5 см) проникающие раны гортани и трахеи могут не ушиваться, а герметизироваться местными тканями при условии адекватного дренирования раневого канала.
Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2 сут после ранения) восстановлением анатомической целостности поврежденных органов. При этом нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани (трахеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их просвет.
Линейные раны гортани и трахеи ушиваются без ревизии просвета органов. Применяют рассасывающийся шовный материал (викрил, полисорб, максон, дексон) 3/0 на атравматичной игле. Накладываются узловые швы через все слои. При необходимости натяжного сближения краев пересеченных структур (например, при отсечении трахеи от перстневидного хряща) применяются П-образные швы. Линия швов укрывается местными тканями (мышцами), а протяженные швы разгружаются дополнительными швами: ларингопексией за подъязычную кость (при ранении надскладочного отдела гортани) или трахеопексией за нижние рожки щитовидного хряща (при ранении трахеи).
Первым этапом оперативного вмешательства при обширных ОР гортани является выполнение ларинготомии, которая производится по средней линии путем рассечения щитовидно-подъязычной мембраны и щитовидного хряща. В ряде случаев (при обширных повреждениях полых органов) рассекается и щитовидно-перстневидная мембрана с перстневидным хрящом. Данный доступ позволяет хорошо ревизовать внутреннюю поверхность гортани, удалить ИТ и обрывки нежизнеспособных тканей, репонировать смещенные хрящи и восстановить целостность слизистой оболочки. Завершается ПХО созданием внутреннего каркаса (эндопротезированием) гортани и ушиванием ларинготомического разреза. В качестве каркаса предпочтительно использование силиконового Т-образного стента. При его отсутствии применяется специально приготовленный баллончик (палец резиновой перчатки, заполненный марлевой салфеткой) в комбинации с трахеостомией. Стент или баллончик при благоприятном течении раневого процесса удаляются эндоларингеально через 3–4 нед после восстановительной операции.
В случае отсутствия условий для ранней реконструкции (отсутствие у хирурга навыков операций на гортани, развитие ИО) для обеспечения отсроченной ларингопластики операцию завершают формированием ларинго- или ларинготрахеостомы путем сшивания кожи и дыхательного пути. Полость гортани тампонируется по Микуличу с применением водорастворимых мазей. Закрытие ларингофиссуры производится по стихании воспалительных явлений в окружающих тканях, обычно на 8–12-е сутки после первой операции.
Обширные повреждения трахеи также предпочтительней восстанавливать первичным швом. При этом резекция поврежденного участка с анастомозом конец-в-конец является операцией выбора. Боковые швы огнестрельных ран трахеи (более 0,5 см), как правило, осложняются несостоятельностью и приводят к рубцовому стенозу. При помощи мобилизации трахеи возможна ликвидация ее дефекта протяженностью до 4–6 см. Сближению поврежденных концов трахеи также способствует сгибание головы, которое должно сохраняться в послеоперационном периоде 7–10 дней. Для насильственного сохранения сгибания головы лучше кожу подбородка подшить к коже груди около яремной вырезки, наложить внешнюю иммобилизацию с помощью отмоделированной лестничной шины.
В качестве самостоятельного метода лечения трахеостомия абсолютно показана при асфиксии, когда другие методы устранения ОДН (введение воздуховода, интубация трахеи) непригодны или невыполнимы. При тяжелых ранениях шеи трахеостомия может использоваться как операция первого этапа хирургической тактики контроля повреждений (Damage control). Необходимость в профилактической трахеостомии возникает при обширных повреждениях гортани и трахеи, когда в ходе их восстановления не применяется стентирование: в этих случаях для разгрузки линии швов и обеспечения дыхания трахеостомия производится ниже места повреждения на срок 7–10 сут. Чтобы свести до минимума негативные последствия трахеостомии, нужно накладывать ее на уровне 3–4-го полуколец трахеи, из поперечного разреза кожи, по возможности выкраивая лоскут по Бъерку. Если предполагается длительная ИВЛ через трахеостому, края рассеченной трахеи целесообразно подшить к коже, тем самым устраняя попадание секрета из трахеи в подкожную клетчатку и создавая условия для нетравматичной смены трахеостомических трубок. Предпочтительней использовать трахеостомические трубки из термолабильных материалов с двумя герметизирующими манжетами.
Значительными трудностями сопровождается лечение одновременных повреждений (25%) трахеи и пищевода (глотки). У таких раненых в 77% случаев в послеоперационном периоде развиваются серьезные осложнения: пневмония, несостоятельность места шва раны пищевода, формирование трахеопищеводной фистулы, медиастинит, сепсис, аррозивное кровотечение.
Летальность при ранениях шеи с повреждением гортани и трахеи достигает 10%, осложнения — 50–55%, инвалидизация (по причине рубцовых стенозов и постоянного канюленосительства) — 7–9%.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.8.5. Повреждения шейного отдела позвоночника, нервов шеи, грудного лимфатического протока, подчелюстной, слюнной и щитовидной желез
Повреждения позвоночника и спинного мозга встречаются у 6–7% раненных в шею. Лечением повреждений позвоночника и спинного мозга занимаются нейрохирурги и травматологи-ортопеды, но около 60% раненных в шею с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга имеют сопутствующие повреждения других внутренних структур шеи (магистральные сосуды — 11%, полые органы — 26%, железистые структуры — 18%, нервы шеи — 37%). В связи с перечисленными повреждениями более 25% спинальных раненых нуждаются в выполнении неотложных и срочных оперативных вмешательств.
Если иметь в виду, что практически все раненные в шею с повреждением позвоночника (спинного мозга) и других внутренних структур шеи на момент поступления в лечебные учреждения находятся в крайне тяжелом состоянии, то первичные оперативные вмешательства по поводу жизнеугрожающих последствий ранения (кровотечения, асфиксии) у них целесообразно производить по принципам хирургической тактики контроля повреждений. В таких случаях, в ходе первого этапа общим хирургом устраняются повреждения сосудов и полых органов, а операция на позвоночнике выполняется при участии нейрохирурга третьим этапом, после стабилизации состояния раненых. Более трети раненных в шею с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга погибают на месте ранения, летальность среди них на этапах медицинской эвакуации составляет 55–60%. Инвалидами становятся около 30–35% раненых. В строй возвращается не более 15% раненых этой группы, в основном имеющих паравертебральные и непроникающие ранения позвоночника.
Повреждения периферических нервов имеют место у 3–4% раненных в шею. В структуре повреждений нервов преобладают ранения корешков плечевого и шейного сплетений. Реже встречаются ранения диафрагмальных, блуждающих и возвратных нервов и симпатического ствола. В единичных случаях наблюдаются ранения языкоглоточного и подъязычного нервов.
Диагностика повреждений нервов шеи в остром периоде ранения затруднена из-за имеющихся нарушений сознания. Около 25% повреждений нервов диагностируются в ходе выполнения оперативного вмешательства на других структурах шеи, в 60% случаев — в послеоперационном периоде, и только в 15% случаев — при предоперационном обследовании.
По современным представлениям, при повреждениях периферических нервов, если не имеется обширного загрязнения раны, а показатели гемодинамики у раненого стабильные, предпочтительно проведение первичных восстановительных вмешательств с использованием оптических увеличительных устройств. При нестабильной гемодинамике концы нерва сводятся нерассасывающимся материалом и восстановительная операция проводится после заживления кожной раны через 1–2 нед. Даже при особенно тщательном выполнении реконструктивных вмешательств на нервах шеи вероятность полного восстановления неврологических функций низка.
Повреждения грудного лимфатического протока встречаются в 1–1,5% случаев боевых ранений шеи, в основном при левосторонней локализации ран в I зоне.
Диагностика повреждения грудного лимфатического протока обычно происходит в ходе оперативного вмешательства на шее по характеру хилезного экссудата (цвета молока), скапливающегося в ране. В некоторых случаях у раненых на 3–5 сут на шее образуется локальная опухоль (хилома). При цервикоторакальных проникающих ранениях может сформироваться хилоторакс. Выявленные в ходе первичной операции повреждения грудного лимфатического протока обычно лечатся его перевязкой в ране. Лечение при хилотораксе, развившемся в случаях несвоевременной диагностики ранений грудного протока, заключается в дренировании плевральной полости и назначении специальной диеты (содержащей повышенное количество триглицеридов средней молекулярной массы и лишенной жирных кислот высокой молекулярной массы). Если выделение хилезной жидкости продолжается более 2 нед, показана операция — перевязка грудного лимфатического протока, которую можно производить с применением эндовидеоторакоскопии.
Повреждения железистых структур (щитовидной железы, поднижнечелюстной и околоушной слюнных желез) встречаются в 5% случаев ОР шеи. Ранения щитовидной железы всегда сопровождаются интенсивным наружным кровотечением или образованием напряженной внутритканевой гематомы, а повреждение слюнных желез — выделением слюны или накоплением ее в ране.
Хирургическое лечение повреждений железистых структур шеи особых трудностей не вызывает. Остановка кровотечения достигается прошиванием поврежденной паренхимы или резекцией размозженных участков. Основной проблемой лечения ранений поднижнечелюстной и околоушной желез является устранение слюнных свищей, которыми занимаются челюстно-лицевые хирурги.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.8.6. Инородные тела шеи
ИТ (пули, осколки, вторичные РС) встречаются у 40–80% раненных в шею (после слепых поверхностных и глубоких ОР).
Тактика по отношению к ИТ шеи основывается на «четвертичной схеме» В.И. Воячека (1946), который делил все ИТ на легкодоступные и труднодоступные, а по обуславливаемой ими реакции — на вызывающие какие-либо расстройства (боли, нарушения глотания и др.) и не вызывающие таковых. В зависимости от сочетания топографии и патоморфологии ИТ возможны четыре комбинации: 1) легкодоступные и вызывающие расстройства ИТ — удаление обязательно; 2) легкодоступные и не вызывающие расстройств — удаление показано в отсроченном (плановом) порядке; 3) труднодоступные и сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций — показано удаление в условиях специализированного стационара; 4) труднодоступные и не вызывающие расстройств — операции или не выполняются, или выполняются при наличии угрозы тяжелых осложнений (например, в случае близости ИТ к крупному сосуду возможно развитие пролежня и опасного кровотечения).
В «свежих» случаях легкодоступные ИТ удаляются в ходе доступа для ревизии внутренних структур шеи (рис. 18.27).
Рис. 18.27. Удаление инородного тела (осколка) из раны I зоны, лежащего непосредственно на общей сонной артерии
В более сложных случаях, когда анатомо-топографические особенности не позволяют воспользоваться раневым каналом, либо рана шеи зажила, производится тщательное обследование раненых, желательно с использованием спиральной компьютерной томографии (рис. 18.28). Трехмерная проекция ИТ в дополнение к классическим методам удаления позволяет выбрать и осуществить и нестандартные доступы — через полость рта и среднюю часть глотки.
Рис. 18.28. 3D-компьютерно-томографическое моделирова-ние шеи с нахождением осколка в непосредственной близости от артерии

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.9. Тактика контроля повреждений (многоэтапного хирургического лечения, damage control surgery) при боевых травмах шеи
До 11,4% раненых с боевыми травмами шеи поступают в лечебные учреждения в крайне тяжелом и терминальном состоянии. В 90% случаев эти раненые нуждаются в выполнении неотложных оперативных вмешательств (на шее или на других анатомических областях), но даже при своевременно оказанной хирургической помощи летальность среди них превышает 30%. Практически у 75% раненых с крайне тяжелыми повреждениями шеи ведущей причиной смерти является острая кровопотеря, усугубляемая продолжительным и травматичным первичным оперативным вмешательством, в ходе которого удлиняется период критической гипотонии, нарастает ацидоз, гипотермия, коагулопатия и, таким образом, инициируются необратимые нарушения гомеостаза.
Современным подходом в лечении раненных в шею в крайне тяжелом состоянии является использование принципов контроля повреждений (см. главу 7). Элементы этой тактики могут использоваться и у раненных в шею в стабильном состоянии — в случае отсутствия возможности исчерпывающего вмешательства по медико-тактическим показаниям (недостаточная квалификация хирурга, большой поток раненых, необходимость срочной передислокации лечебного учреждения и др.).
Первый этап этой тактики при ранениях шеи заключается в устранении жизнеугрожающих последствий ранения (кровотечения, асфиксии) и предупреждении дальнейшего инфицирования клетчаточных пространств содержимым полых органов. Кровотечение из ран шеи может быть остановлено следующими методами и их сочетанием:

- тугой тампонадой раны в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а также паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез);
- введением и раздуванием баллонных катетеров (типа Фолея) в раневом канале по соответствующему алгоритму (рис. 18.29);
- перевязкой магистральных и второстепенных сосудов в ране;
- временным протезированием магистральных сосудов, в особенности ОСА и ВСА.

Рис. 18.29. Алгоритм баллонной тампонады катетером Фолея при открытых травмах и ранениях шеи в стационаре
Ротоглоточное кровотечение может потребовать выполнения тугой тампонады ротоглотки с предварительной интубацией трахеи или наложением первичной трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных путей.
Интраоперационно кровотечение при тяжелых ранениях шеи останавливается перевязкой магистральных (наружной сонной артерии) и второстепенных сосудов в ране; временным протезированием ОСА и ВСА (рис. 18.30), наложением бокового сосудистого шва. Возможно применение тугой тампонады раны (в том числе с местными гемостатическими средствами).
Рис. 18.30. Временное протезирование общей сонной артерии при полном ее перерыве силиконовым армированным протезом И.М. Самохвалова из комплекта КСТ
Вместе с остановкой кровотечения у раненых с повреждением верхних дыхательных путей (гортани и трахеи) до начала проведения ИВЛ устраняется асфиксия:

- интубацией трахеи;
- атипичной (через рану трахеи) трахеостомией или коникотомией;
- типичной трахеостомией.

Предотвращение дальнейшего инфицирования мягких тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) производится путем подведения мазевых тампонов к месту повреждения, а также наложением на раны однорядного непрерывного шва. При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. На кожу вместе с мышцами накладываются редкие швы, а установленные с целью остановки кровотечения тампоны укрепляются швами по Биру.
При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация шейным воротником или головодержателем.
Второй этап тактики проводится в реанимационных отделениях и фактически не отличается от интенсивной терапии при тяжелых ранениях других локализаций. Если первый этап проведен по медико-тактическим показаниям, то после первичной операции возможна дальнейшая эвакуация раненых на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем врача.
Третий этап тактики (который целесообразно проводить на этапе оказания специализированной помощи) заключается в полной коррекции всех повреждений шейной и внешейной локализации:

- проводится окончательная остановка кровотечения путем восстановления или перевязки поврежденных сосудов, а также атипичной резекцией или прошиванием желез;
- выполняются восстановительные операции на поврежденных полых органах шеи. При этом дренируются все клетчаточные пространства шеи, расположенные по ходу раневого канала;
- производятся срочные и отсроченные операции на других областях тела при сочетанных ранениях.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.10. Организация оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой шеи на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь
При наружном кровотечении осуществляется его остановка: пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка с противоупором вокруг поднятой руки, противоположной стороне ранения шеи (рис. 18.31); тугая тампонада раны ватно-марлевым тампоном из АППИ, в том числе с применением местных гемостатических средств). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика АППИ. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс производят механическую очистку верхних дыхательных путей. Накладывают асептические повязки из АППИ на раны.
При оказании доврачебной помощи фельдшер исправляет ошибки, допущенные при оказании ПП, подбинтовывает промокшие и сбившиеся повязки. Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Повторно внутримышечно вводятся обезболивающие препараты.
Первая врачебная помощь
В ходе медицинской сортировки выделяют три группы раненных в шею.
1. Раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур шеи (помощь на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с поверхностными ранениями шеи (помощь на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
Осуществляется временная остановка наружного кровотечения из ран шеи путем применения местных гемостатических средств, наложения давящей повязки с противоупором вокруг лестничной шины (отмоделированной и помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на противоположной стороне от ранения); устранение асфиксии введением воздуховода, выполнение коникотомии специальным набором или атипичной трахеостомии через рану шеи; профилактика раневой инфекции внутривенным либо внутримышечным введением цефазолина 1,0 г, подкожным введением анатоксина столбнячного 1,0 мл.
Рис. 18.31. Эффективная остановка кровотечения из поврежденной общей сонной артерии на догоспитальном этапе тугой тампонадой раны и наложением давящей повязки с противоупором через поднятую руку (а), моделирование остановки кровотечения давящей повязкой (б)
В перевязочной при нарушениях дыхания производится интубация трахеи, коникотомия или атипичная трахеостомия, придание фиксированного положения «на боку» на стороне локализации раны шеи и санация трахеобронхиального дерева. При наружном кровотечении осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки, раздуванием катетера Фолея в раневом канале либо тугой тампонадой раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). Для тампонады раны целесообразно использовать местные гемостатические средства. При ротоглоточном кровотечении, после выполнения интубации трахеи или коникотомии (трахеостомии), производится тугая тампонада полости ротоглотки. При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация шейным воротником или головодержателем. При артериальной гипотензии (САД <90 мм рт.ст.) проводят инфузию плазмозаменителей.
Раненных в шею эвакуируют в положении лежа.
Квалифицированная хирургическая помощь
При медицинской сортировке раненных в шею выделяются следующие группы.
1. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям — раненые с продолжающимся наружным (ротоглоточным) кровотечением и асфиксией направляются в операционную в первую очередь с последующей эвакуацией.
2. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям — раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур эвакуируются в первую очередь.
3. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям — с поверхностными ранениями шеи эвакуируются во вторую очередь.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. У раненых с подозрением на глубокие ранения шеи осуществляется транспортная иммобилизация шейным воротником. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно (если не вводился).
В случае вынужденной задержки раненных в шею на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен: производится туалет ран (обработка кожи вокруг ран, инфильтрация окружности раны раствором антибиотика, дренирование раневого канала, наложение асептической повязки). Продолжается антибиотикопрофилактика (цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно через 8 ч, метронидазол 100 мл внутривенно). Задержка эвакуации раненных в шею без жизнеугрожающих последствий не является основанием к выполнению на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи диагностической ревизии шеи и реконструктивных операций.
Специализированная медицинская помощь
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в шею.
1. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по неотложным показаниям.
А. С продолжающимся или возобновившимся наружным и/или рото-глоточным кровотечением.
Б. С асфиксией или нарастающими явлениями ОДН.
В. С признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии изолированного ранения шеи.
Г. С напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи.
Д. С усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой как проявление ишемии головного мозга при ранении сонных артерий (нарушение сознания, синдром Бернара-Горнера, гемипарез или гемиплегия).

- Их оперируют в первую очередь в объеме, максимально необходимом для устранения жизнеугрожающих последствий ранения.

2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным показаниям.
А. С достоверными клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи (но без кровотечения и асфиксии) — оперируют без проведения дополнительных инструментальных исследований.
Б. С глубокими ранениями II зоны шеи — производят диагностическую ревизию внутренних структур шеи.

## Глава 18. Боевая травма шеи

3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике повреждений внутренних структур шеи и выборе хирургической тактики селективного лечения. К ним относятся раненые в I и/или III зоны шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований. Им проводят всю возможную рентгенологическую и эндоскопическую диагностику. При выявлении инструментальных признаков повреждения внутренних структур шеи выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии — производится ПХО ран либо туалет ран мягких тканей с последующей срочной эвакуацией в ВГ 4–5-го уровней для обязательного дообследования.
4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи. Для установления характера ранения и исключения возможных дистантных повреждений сосудов и нервов шеи им производят физикальное обследование и осмотр ран в условиях перевязочной. Хирургическая помощь по отсроченным показаниям осуществляется по общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колото-резаных ран).
При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других областей тела операции на шее в первой группе раненых производятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов, временное протезирование магистральных артерий) с последующим, либо одномоментным (симультанным), выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях.
В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь: производятся дообследование (КТ, МРТ, селективная ангиография), повторные хирургические обработки ран, ликвидация стенозов гортани и трахеи, закрытие пищеводных и глоточных свищей, устранение артериальных аневризм и разобщение артерио-венозных соустий, лечение развившихся осложнений, МР. Для диагностики и лечения сосудистых повреждений шеи широко используются эндоваскулярные вмешательства: стентирование или эндопротезирование магистральных артерий, эмболизация их клинически незначимых ветвей. Раненые с поверхностными ранениями шеи эвакуируются в ВМО, выделенные для лечения легкораненых.

## Глава 18. Боевая травма шеи

18.11. Ключевые моменты
1. Давящую повязку или эластический жгут при кровотечении из раны шеи накладывают с противоупором вокруг поднятой руки, противоположной стороне ранения шеи. Тугая тампонада или раздувание баллона катетера Фолея в ране шеи — эффективные способы временной остановки продолжающегося кровотечения. При ранениях трахеи асфиксия может быть устранена атипичной трахеостомией через рану шеи.
2. Выделяются поверхностные раны шеи с повреждением кожи и подкожной клетчатки и глубокие раны шеи, которые проникают глубже подкожной мышцы (опасные в связи с возможностью повреждения сосудов и внутренних органов).
3. Зондирование ран шеи противопоказано из-за угрозы возобновления неконтролируемого профузного кровотечения.
4. При любом подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника производится транспортная иммобилизация имеющимися средствами.
5. Операции на внутренних структурах шеи проводятся только под общей анестезией с интубацией трахеи.
6. Перевязка ОСА и ВСА является мерой отчаяния, так как часто приводит к инсульту и смерти.
Список рекомендуемой литературы
1. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота. М.: Бином, 2013. 687 с.
2. Белкина Н.П. Огнестрельные ранения глотки и шейного отдела пищевода // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. М.: Медгиз, 1951. Т. 8. С. 102–138.
3. Гофман В.Р. Результаты лечения ранений ЛОР-органов // Военно-медицинский журнал. 1992. №6. С. 21–24.
4. Завражнов А.А. Ранения шеи. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2005. 51 с.
5. Нейфах Э.А. Огнестрельные ранения гортани и трахеи / Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. М.: Медгиз, 1951. Т. 8. С. 139–219.
6. Практическое руководство по DAMAGE CONTROL 2.0. / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. СПб., 2020. 420 с.
7. Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Сычев М.И. Современные проблемы лечения ранений шеи // Военно-медицинский журнал. 2001. №10. С. 21–24.
8. Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 400 с.
9. Янов Ю.К., Глазников Л.А. Минно-взрывные ранения ЛОР-органов / Хирургия минно-взрывных ранений / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб.: Акрополь, 1993. С. 177–181.
10. Demetriades D.E. et аl. Evaluation of penetration injuries of neck // World J. Surg. 1997. Vol. 21. P. 41–48.
11. Wilson R.F., Diebel L. Injuries to the Neck // Management of trauma: pitfalls and practice / Eds. R.F. Wilson, A.J. Walt. Philadelphia, 1996. P. 270–287.
12. Trauma and Emergency Surgery The Role of Damage Control Surgery / Eds. G. Tsoulfas, M. Meshkini. London, United Kingdom, 2021. P. 117–149.

## Глава 19. Боевая травма груди

В годы Великой Отечественной войны частота повреждений груди составляла 7–12% в зависимости от характера боевых действий и условий проведения лечебно-эвакуационных мероприятий. В войнах последних лет, благодаря широкому применению бронежилетов (БЖ), частота ранений груди уменьшилась до 4–7%.
Проникающие ранения груди на протяжении прошлых веков считались смертельными. Лечение их сводилось к закрытию ран открытого пневмоторакса (ушиванием, пластырем либо мазевой повязкой) и сопровождалось высокой летальностью (60%). В 1879 г. русский хирург М.С. Субботин и в 1890 г. немецкий хирург Г. Бюлау ввели в практику закрытый плевральный дренаж, улучшивший результаты лечения осложнений ранений груди. Более активные хирургические мероприятия предпринимались только при ранениях сердца и продолжающемся внутриплевральном кровотечении: в 1829 г. Д.Ж. Ларрей впервые устранил тампонаду сердца пункцией перикарда, в 1895 г. немецкий хирург Л. Рен успешно ушил рану сердца, а в 1913 г. И.И. Джанелидзе — рану восходящей аорты.
С развитием асептики и антисептики, появлением эффективных средств борьбы с шоком, дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами возможности активной хирургической тактики расширились. В период Великой Отечественной войны широко применялись ПХО проникающих ранений груди с ушиванием открытого пневмоторакса, аспирация крови при гемотораксе, вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому, гемотрансфузии. Выдающаяся роль в существенном снижении летальности при проникающих ранениях груди (до 30%) принадлежит военным хирургам П.А. Куприянову, М.Н. Ахутину, И.С. Колесникову, А.А. Вишневскому.
В послевоенные годы появление эндотрахеального наркоза и ИВЛ, быстрое развитие торакальной хирургии поставили вопрос о дальнейшем расширении показаний к широким торакотомиям при огнестрельной травме груди. Однако, по опыту локальных войн, у большинства раненых с проникающими ранениями груди оказалось достаточным дренирования плевральной полости широкопросветными трубками, а частота торакотомий снизилась до 15–20%. Современные принципы лечения огнестрельных проникающих ранений груди разработаны А.П. Колесовым, Е.А. Вагнером Л.Н. Бисенковым. Применение в контртеррористических операциях
на Северном Кавказе новых лечебно-диагностических технологий [сокращенное УЗИ (CУЗИ), эндохирургия, фибробронхоскопия, аргоноплазменная коагуляция, новое поколение сшивающих аппаратов] значительно изменило хирургическую тактику и улучшило исходы лечения этой тяжелой боевой патологии (Брюсов П.Г., Абакумов М.М., Порханов В.А., Котив Б.Н.).

## Глава 19. Боевая травма груди

19.1. Коды травмы груди по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S20. Поверхностная травма грудной клетки.
S21. Открытая рана грудной клетки.
S22. Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника.
S23. Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки.
S25. Травма кровеносных сосудов грудного отдела.
S26. Травма сердца.
S27. Травма других и неуточненных органов грудной полости.
S28. Размозжение грудной клетки и травматическая ампутация части грудной клетки.
S29. Другие и неуточненные травмы грудной клетки.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.2. Терминология и классификация боевой травмы груди
Боевые травмы груди включают ОР (пулевые, осколочные), взрывные (многофакторные) поражения, неогнестрельные ранения, МТ (открытые и закрытые).
По характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные ранения груди. Они бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. Ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных сосудов, внутренней грудной артерии) и крупных сосудов средостения (аорты, плечеголовного ствола и их ветвей, верхней и нижней полой вен, непарной и полунепарной вен), внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода, других органов.
При взрывных поражениях, кроме осколочных ранений и ожогов, возникает баротравма легких, которая проявляется ушибами и разрывами легочной паренхимы, ушибами сердца. Метательный эффект при взрывах может приводить к закрытым и открытым (значительно реже) травмам груди.
Травмы груди возникают вследствие ударов, падений с высоты, автопроиcшеcтвий и других причин. Травмы груди бывают с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов.
При ранениях и травмах груди могут развиваться последствия ранений — закрытый пневмоторакс, закрытый гемопневмоторакс, гемоторакс, эмфизема средостения, реберный клапан.
Повреждения груди также могут сопровождаться развитием жизнеугрожающих последствий (тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение, открытый и напряженный пневмоторакс), которые могут приводить к летальному исходу в ближайшие минуты и часы после ранения.
Перечисленные характеристики ранений и травм (табл. 19.1, 19.2) учитываются при построении диагноза боевой травмы груди и при выборе рациональной лечебно-диагностической тактики.
Таблица 19.1. Классификация ранений груди

Этиология ранения | Характер раневого канала | Отношение к плевральной полости | Повреждения костного каркаса | Повреждения внутренних органов | Последствия ранений и травм груди | Жизнеугрожающие последствия ранений и травм груди |
Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные). Взрывные поражения . Неогнестрель-ные ранения | Касательные | Проникающие | С переломами: · ребер; · грудины; · лопатки; · ключицы | С ранением: · легкого; · трахеи; · бронха; · сердца и перикарда; · магистральных сосудов пищевода; · грудного протока | Закрытый пневмоторакс. Закрытый гемопневмоторакс. Гемоторакс. Эмфизема средостения | Тампонада сердца. Продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение. Напряженный пневмоторакс. Открытый пневмоторакс |
Слепые | Непроника-ющие |
Сквозные |
Ушиб легкого |
Ушиб сердца |

Таблица 19.2. Классификация механических травм груди

Вид травмы | Повреждения костного каркаса | Характер стабильности грудной стенки | Повреждения внутренних органов | Последствия травмы | Жизнеугрожающие последствия травмы |
Закрытая Открытая | С переломами: · ребер; · грудины; · ключицы; · лопатки | С множественными двойными переломами ребер, в том числе с образованием реберного клапана: · переднего; · переднебокового; · заднебокового | С повреждением: · легкого; · трахеи; · бронха; · сердца и перикарда; · магистральных сосудов; · пищевода | Пневмоторакс. Гемоторакс. Гемопневмоторакс. Эмфизема средостения | Тампонада сердца. Продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение. Напряженный пневмоторакс |
Без переломов костей (ушиб передней грудной стенки) |
Ушиб легкого |
Ушиб сердца |

## Глава 19. Боевая травма груди

Тяжелые ранения и травмы груди сопровождаются развитием ОДН. Определение степени ОДН проводится на основании клинических и лабораторных признаков (табл. 19.3).
Таблица 19.3. Классификация острой дыхательной недостаточности

Показатель | I степень | II степень | III степень
Частота дыханий/мин | 25–30 | 30–40 | >40
РаО2, мм рт.ст. | 60–79 | 40–59 | <40
SaO2, % | 90–94 | 75–89 | <75

Осложнения ранений и травм груди разделяют на неинфекционные и инфекционные. К неинфекционным осложнениям относят свернувшийся гемоторакс, плеврит. ИО включают местные формы (абсцесс и гангрена легкого, флегмоны грудной стенки; хондриты, остеомиелиты поврежденных ребер и грудины, бронхиальные свищи, эмпиема плевры); висцеральные (пневмония, медиастинит, перикардит), а также генерализованные (сепсис, септический шок).
Примеры диагнозов ранений и травм груди
1. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломами III–IV ребер и повреждением легкого. Открытый пневмоторакс. ОДН II степени.
2. Множественные осколочные слепые проникающие ранения правой половины груди с повреждением легкого. Правосторонний пневмогемоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.
3. Осколочное сквозное непроникающее ранение правой половины груди.
4. Закрытая травма груди с множественными двойными переломами ребер слева. Левосторонний переднебоковой реберный клапан. Ушиб левого легкого. Ушиб сердца. ОДН III степени.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.3. Диагностика ранений и травм груди
Раненые жалуются на боль в области раны и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ).
При осмотре раненого обращают внимание на цвет кожного покрова, частоту дыхания, характер дыхательных движений обеих половин грудной клетки, набухание яремных вен, положение трахеи над яремной вырезкой.
Пальпаторно выявляются болезненность и патологическая подвижность в местах переломов костного каркаса груди, подкожная эмфизема.
Перкуторно определяется коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука над скоплением крови при гемотораксе.
Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания на стороне повреждения как при пневмотораксе, так и при гемотораксе.
Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны груди, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмоторакса, эмфиземы средостения или гемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. Кровохарканье, подкожная эмфизема, наличие пневмоторакса или гемопневмоторакса относятся к достоверным признакам повреждения легких.
При обследовании могут выявляться снижение показателей РаО2, SaO2, признаки ацидоза, анемии, а при позднем поступлении раненых — лейкоцитоз.
CУЗИ (eFAST-протокол) позволяет выявить жидкость и воздух в плевральных полостях и гемоперикард.
Большое значение в диагностике характера ранения груди имеет рентгенологическое исследование, которое производится всем раненным в грудь. Выполняется, как правило, обзорная рентгенография груди, при необходимости — снимки в боковой проекции (в случае слепого ранения — для уточнения локализации ИТ, а также при подозрении на перелом грудины). Снимки выполняются в положении стоя (сидя), при тяжелом состоянии раненого — в горизонтальном положении.
У раненых с пневмо- или гемотораксом перед выполнением дренирования плевральной полости может быть выполнена плевральная пункция — для подтверждения наличия воздуха и крови, а также для обеспечения безопасности торакоцентеза. Для выявления пневмоторакса пункция выполняется во втором межреберье по срединно-ключичной линии, гемоторакса — в VI–VII межреберье по средней или задней подмышечной линииДиагностические плевральные пункции выполняют только при невозможности УЗИ и рентгенографии груди.. Пунктировать плевральную полость ниже седьмого межреберья опасно из-за возможного повреждения диафрагмы и органов живота (справа — печени, слева — селезенки и толстой кишки). При этой манипуляции всегда нужно соблюдать осторожность из-за возможности ятрогенного повреждения легкого, сосудов грудной стенки, и даже, в редких случаях, — аорты и сердца.
Фибробронхоскопия выявляет повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови, желудочного содержимого, термические ожоги дыхательных путей. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и важные лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов.
Фиброэзофагоскопия выполняется для диагностики повреждений пищевода.
Компьютерная томография позволяет за несколько минут выявить переломы костных структур, наличие и локализацию воздуха, жидкости и ИТ в плевральных полостях, ушиб легких, органов средостения, часто не выявляемые на обзорных рентгенограммах. Проведение КТ-ангиографии позволяет определить характер повреждения сосудов средостения при ранениях и закрытых травмах.
Видеоторакоскопия, выполняемая для остановки продолжающегося неинтенсивного внутриплеврального кровотечения, удаления ИТ, эвакуации свернувшегося гемоторакса, санации и дренирования плевральных полостей по поводу развившихся последствий и осложнений травм груди, также дает возможность уточнить диагноз повреждения легкого, сердца, диафрагмы и других органов и структур груди, проконтролировать правильность стояния дренажных трубок.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4. Принципы хирургической тактики при боевой травме груди
19.4.1. Непроникающие и проникающие ранения груди
Непроникающие ранения груди чаще наносятся мелкими осколками и локализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более выраженный мышечный слой. Непроникающие ОР груди могут сопровождаться повреждением кровеносных сосудов грудной стенки, переломами ребер и костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях (за счет энергии бокового удара) возможно возникновение как ушибов легкого и сердца, так и повреждения легкого.
Хирургическая помощь при непроникающих ранениях груди (рис. 19.1) заключается в туалете или ПХО ран (при обширном повреждении мягких тканей).
Рис. 19.1. Пулевое сквозное касательное непроникающее ранение правой половины груди
Особое внимание следует обратить на дренирование ран при огнестрельных переломах лопатки и ключицы с целью предупреждения межмышечных гнойных затеков.
Проникающие ОР груди относятся к тяжелой травме. При проникающих ранениях груди чаще всего повреждаются легкие, что приводит к развитию пневмоторакса, гемоторакса или гемопневмоторакса.
Легочная паренхима отличается повышенной способностью к гемостазу, обладает высокими репаративными свойствами и резистентностью к инфекции, поэтому лечение проникающих ранений груди в большинстве случаев ограничивается дренированием плевральной полости и туалетом (либо хирургической обработкой) раны грудной стенки.
При огнестрельных проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, обширными ранами грудной стенки выполняется ПХО и послойное ушивание раны грудной стенки (кожа при этом, как правило, не ушивается) после обязательного дренирования плевральной полости.
Торакотомия при проникающих ранениях груди производится у 10–15% раненых (при использовании видеоторакоскопии частота торакотомий снижается до 5–6%). Стандартным доступом является переднебоковая торакотомия в пятом межреберье на стороне ранения, которая, при необходимости, может быть расширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии и переходом на двустороннюю торакотомию по типу clamshell. При необходимости, для увеличения размеров доступа пересекаются хрящи выше- и нижележащих ребер. При подозрении на изолированное ранение сердца может выполняться продольная стернотомия. Грубой ошибкой является попытка выполнения торакотомии путем расширения проникающей раны груди, через которую может быть сложно осуществить полноценную ревизию плевральной полости и произвести необходимое вмешательство.
Показания к торакотомии бывают неотложные, срочные и отсроченныеВ большинстве случаев срочные и отсроченные торакотомии могут быть заменены торакоскопией..
В экстренных ситуациях, связанных с развитием терминального состояния, выполняется реанимационная торакотомия, целями которой являются устранение повреждения сердца и крупных сосудов средостения, проведение открытого массажа сердца, наложение зажима на нисходящий отдел грудной аорты при продолжающемся поддиафрагмальном кровотечении и т.д.
Неотложные торакотомии выполняются:

- при ранении сердца;
- при продолжающемся внутриплевральном кровотечении.

Срочные торакотомии (в течение первых часов после поступления):

- при не купируемом адекватным дренированием клапанном пневмотораксе;
- при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких;
- при повреждении пищевода.

Отсроченные торакотомии производят (в течение 3–5 сут):

- при свернувшемся гемотораксе;
- при упорно возобновляющемся (рецидивирующем) пневмотораксе со спадением легкого;
- при крупных (диаметром более 1 см) ИТ в легких и плевре;
- при рецидивирующей тампонаде сердца;
- при угрозе легочного кровотечения (рецидивирующее кровохарканье).

На этапе оказания СХП в большинстве случаев широкая торакотомия может быть заменена видеоторакоскопией. Неотложные торакоскопические вмешательства противопоказаны у раненных в грудь в нестабильном состоянии. В большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания к срочной или отсроченной операции, при наличии оборудования и опыта у оперирующего хирурга, вмешательство может быть начато и выполнено путем видеоторакоскопии. Нестабильность гемодинамики (шок, ушиб сердца), непереносимость однолегочной вентиляции, а также заведомо неустранимые при торакоскопии повреждения — основные противопоказания к выполнению внутригрудного вмешательства торакоскопическим способом.
Показания к переходу на торакотомию (конверсии) при выполнении торакоскопических операций по поводу ранений груди:

- массивное повреждение или разрушение отдела легкого, когда показана резекция этой части легкого или когда при торакоскопии не удается остановить кровотечение или достичь аэростаза;
- продолжающееся кровотечение с неустановленным источником;
- повреждение сердца, анатомических образований корня легкого (бронхов, сосудов), средостения (пищевод, крупные сосуды), другие повреждения, которые не удается устранить торакоскопически.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.2. Закрытый пневмоторакс
Закрытый пневмоторакс развивается при краевом повреждении легкого или при небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения и попадания воздуха в плевральную полость происходит закрытие раны грудной стенки и разобщение плевральной полости с внешней средой.
При верхушечном и малом пневмотораксе (полоска воздуха, располагается в куполе плевральной полости выше ключицы или не более 2 см паракостально) общее состояние раненых удовлетворительное, реже — средней степени тяжести. Частота дыхательных движений не более 20–24 в минуту. При перкуссии иногда может определяться тимпанит в верхних отделах груди, аускультативно — незначительное ослабление дыхания на стороне повреждения. На рентгенограммах может определяться воздух в верхних отделах плевральной полости (рис. 19.2). Наиболее информативным методом диагностики является компьютерная томография, при которой воздух в плевральной полости выявляется в 100% случаев пневмоторакса (рис. 19.3).
Рис. 19.2. Рентгенограмма груди при правостороннем закрытом пневмотораксе (полосками обозначены края спавшегося легкого)
Рис. 19.3. Компьютерная томограмма груди при правостороннем закрытом пневмотораксе
Обычно специального лечения раненые с закрытым верхушечным и малым пневмотораксом не требуют, через несколько дней воздух в плевральной полости рассасывается, и легкое самостоятельно расправляется. Исключение составляют раненные в грудь с сочетанными ранениями, которые нуждаются в выполнении оперативных вмешательств с ИВЛ и которым предстоит санитарно-авиационная эвакуация. Этим раненым в обязательном порядке проводится торакоцентез и дренирование плевральной полости — для профилактики развития напряженного пневмоторакса. При среднем (полоска воздуха 2–4 см паракостально) и большом (полоска воздуха более 4 см паракостально) пневмотораксе показано дренирование плевральной полости для расправления легкого путем пассивной или активной аспирации воздуха.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.4. Напряженный пневмоторакс
Напряженный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых и опасных для жизни последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу.
Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом (рис. 19.4).

- Через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не находит выхода во внешнюю среду; в результате внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается.
- Смещение органов средостения ведет к перегибу полых вен, снижению венозного возврата крови к сердцу, развитию гипотензии и асистолии.

Рис. 19.4. Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе: а — на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх; б — на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен. Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смещается в противоположную сторону
Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они возбуждены, стараются занять полусидячее положение, боятся делать глубокий вдох, так как при этом дополнительно нарастает давление в плевральной полости и ухудшается самочувствие, нарастает гипотензия вплоть до остановки сердечной деятельности. Отмечается выраженная одышка (частота дыхательных движений 30–50 в минуту), цианоз, набухание шейных вен, смещение трахеи над яремной вырезкой в сторону неповрежденного легкого. Может наблюдаться обширная нарастающая подкожная и межмышечная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы (рис. 19.5).
Рис. 19.5. Раненый с осколочным проникающим ранением груди слева, напряженным пневмотораксом. Обширная подкожная эмфизема распространяется на шею, лицо, веки. Во втором межреберье по срединно-ключичной линии установлен плевральный дренаж
Перкуторно определяется коробочный звук на стороне ранения, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким.
Наличие воздуха в плевральных полостях подтверждается при УЗИ (eFAST-протокол). Рентгенологическая картина напряженного пневмоторакса очень характерна: на обзорных рентгенограммах и при КТ выявляется выраженное коллабирование легкого, смещение трахеи и органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема (может быть и эмфизема средостения) (рис. 19.6, 19.7).
Рис. 19.6. Рентгенограмма груди при правостороннем напряженном пневмотораксе (стрелками указаны границы спадения правого легкого и смещения средостения влево)
Хирургическая помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям, не дожидаясь рентгенографии груди. Для его устранения на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости специальной иглой с дренажным катетером. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, легкое расправляется, устраняется смещение средостения. Пункция плевральной полости толстой иглой обязательно выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды.
Рис. 19.7. Компьютерная томограмма груди при левостороннем напряженном пневмотораксе (определяется спадение левого легкого, смещение средостения вправо, обширная подкожная и межмышечная эмфизема)
Затем выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости (рис. 19.8–19.10).
Рис. 19.8. Торакоцентез во втором межреберье
Рис. 19.9. Дренирование плевральной полости во втором межреберье
Рис. 19.10. Подготовка плеврального дренажа по Бюлау
Техника торакоцентеза и дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе. Для выполнения торакоцентеза используется готовый одноразовый набор (УД-02вСм. главу 2.) либо изготавливается дренажная трубка длиной 40–50 см из стерильной полихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см. На конце трубки, который вводится в плевральную полость, ножницами вырезаются 2–3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряется отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3–5 см), и на трубке туго завязывается лигатура, чтобы отметить, до какой глубины вводить дренаж. Под местным обезболиванием производится поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно-ключичной линии длиной 1,0–1,5 см. При наличии троакара торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу вводится дренажная трубка. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости можно произвести, используя зажим Бильрота, которым захватывается трубка так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалываются ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляется, а трубка вводится в плевральную полость до метки. Дренажная трубка подшивается к коже, используя оба конца предварительно завязанной на трубке лигатуры, и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце этой трубки привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау).
Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является пальцевая торакостомия и дренирование плевральной полости (рис. 19.11, 19.12).
Рис. 19.11. Пальцевая торакостомия
Рис. 19.12. Дренирование плевральной полости
Техника дренирования плевральной полости (пальцевой торакостомии). В четвертом-пятом межреберье по передней подмышечной линии (проекция соска на переднюю подмышечную линию) после анестезии выполняется разрез кожи 2–3 см, ориентируясь на верхний край ребра. Зажимом выполняются прокол и разведение межреберного промежутка, после чего в плевральную полость заводится палец и выполняется диагностическое круговое движение для подтверждения проникновения в плевральную полость, исключения плевральных сращений или дислокации органов живота в месте дренирования.
Захватывают изогнутым корнцангом подготовленную дренажную трубку (с двумя дополнительными боковыми отверстиями у конца, на которой заранее отмеряют расстояние от места разреза до середины ключицы и помечают его, обвязывая прочной лигатурой). Вводят трубку через разрез в плевральную полость, затем извлекают корнцанг и продвигают дренаж до намеченной отметки. Наружный конец трубки, снабженный клапаном по Бюлау, опускают в сосуд с 200 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, либо подсоединяют его к устройству для дренирования плевральной полости. Операционный доступ ушивается; дренажная трубка надежно фиксируется лигатурами от кожных швов. С целью контроля правильности стояния дренажа в плевральной полости и полноты эвакуации крови после дренирования обязательно выполняется обзорная рентгенография груди.

## Глава 19. Боевая травма груди

Поскольку напряженный пневмоторакс может являться причиной остановки сердечной деятельности, при поступлении раненого с травматической остановкой кровообращения и неэффективности полноценной СЛР в течение 5–10 мин (при параллельном уточнении диагноза напряженного пневмоторакса) показано выполнение экстренной двусторонней пальцевой торакостомии.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.3. Открытый пневмоторакс
Открытый пневмоторакс (чаще открытый гемопневмоторакс) — жизнеугрожающее последствие ранения, которое возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой с нарушением присасывающего механизма, обеспечивающего расправление легкого при дыхании (рис. 19.13).
Рис. 19.13. Раненый с осколочным слепым проникающим ранением груди слева, открытым пневмотораксом
Комплекс возникающих при открытом пневмотораксе тяжелых нарушений обозначается термином «синдром кардиопульмональных расстройств» и включает следующие патологические процессы, представленные на рис. 19.14.
Рис. 19.14. Патофизиологические расстройства при открытом пневмотораксе: а — на вдохе здоровое легкое расправляется, поврежденное — спадается. Часть воздуха из поврежденного легкого попадает в здоровое легкое. Средостение смещается в здоровую сторону; б — на выдохе здоровое легкое спадается, поврежденное — частично расправляется. Часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное легкое. Средостение смещается в сторону поврежденного легкого

- Парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправляется).
- Маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расправляющееся здоровое легкое попадает воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное).
- «Флотирование» средостения (на вдохе органы средостения смещаются в сторону неповрежденного легкого, при выдохе — в сторону ранения; при этом происходит раздражение блуждающих нервов и симпатических нервных сплетений, затруднение деятельности органов средостения).
- Шунтирование крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к дополнительному снижению оксигенации).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, частота дыхательных движений до 30–40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе (отсюда старое название открытого пневмоторакса — «сосущий пневмоторакс»), в момент выдоха из нее может выделяться воздух с кровяной пеной. Вокруг раны определяется подкожная эмфизема. На рентгенограммах и КТ видно спадение поврежденного легкого и смещение средостения в сторону раненой половины груди.
Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением табельной или импровизированной окклюзионной повязки. Смысл окклюзионной повязки — в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если по причине повреждения бронха или легкого начнет формироваться напряженный пневмоторакс.
При использовании табельных герметизирующих повязок (наклеек) необходимо тщательно следить за проходимостью выпускного клапана или выполнять дополнительное дренирование плевральной полости, если применяется наклейка без клапана (рис. 19.15).
Рис. 19.15. Набор для устранения напряженного и открытого пневмоторакса одноразовый, стерильный (фельдшерский) УД-02ф: а — наклейка герметизирующая без клапана; б — катетер дренажный с иглой-стилетом и воздушный клапан (типа Хеймлиха); в — наклейка герметизирующая с клапаном
Методика наложения импровизированной окклюзионной повязки Банайтиса (рис. 19.16): рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой из ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря (первый слой). Поверх накладывается ватно-марлевый тампон, обильно смоченный вазелином, который должен заполнять дефект грудной стенки (второй слой). Третий слой — клеенка (полиэтиленовая пленка, прорезиненная оболочка из ППИ), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливается толстым слоем серой ваты (четвертый слой). Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (пятый слой).
Рис. 19.16. Схема слоев окклюзионной повязки Банайтиса (объяснение в тексте)
В случае отсутствия возможности наложения всех слоев повязки Банайтиса рекомендуются укрытие и фиксация с 3 сторон лейкопластырем только полиэтиленовой пленки.
Рана открытого пневмоторакса ушивается двухрядным швом: глубокий ряд швов захватывает плевру и мышцы (при необходимости лигатура обводится вокруг ребер), второй ряд швов кладется на более поверхностные мышцы и фасции. Кожная рана при ОР не ушивается. Как исключение, первичный шов накладывается только при невозможности иначе обеспечить герметизм плевральной полости. Если после иссечения некротизированных тканей образовался значительный дефект грудной стенки, который первично закрыть не удается, не следует накладывать швы под натяжением или пытаться производить сложную пластику грудной стенки. Операцию в этой ситуации заканчивают наложением герметизирующей мазевой повязки. В последующем закрытие образовавшегося дефекта грудной стенки производится в отсроченном порядке (на 4–5-е сутки), после выявления зоны вторичного некроза и стихания воспалительных явлений.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.5. Гемоторакс
Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов грудной стенки и легкого, ранения сердца и крупных сосудов. По данным рентгеновского исследования груди раненого в вертикальном положении — различают малый (в плевральном синусе), средний (на уровне угла лопатки), большой (середина лопатки) и тотальный (по П.А. Куприянову).
Состояние раненых с гемотораксом — средней тяжести или тяжелое. Оно определяется величиной кровопотери и степенью компрессии органов груди. Характерны бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия, артериальная гипотензия. При перкуссии выявляется притупление звука, при аускультации — ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая или УЗ-диагностика (рис. 19.17, 19.18) позволяет не только определить величину и локализацию гемоторакса, но и выбрать точку для выполнения диагностической и одновременно лечебной процедуры — плевральной пункции.
Рис. 19.17. Рентгенограмма раненного в грудь с правосторонним гемотораксом (снимок лежа)
Рис. 19.18. Ультразвуковые признаки скопления жидкости в плевральной полости (отмечено стрелкой)
Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно 1–2 (через сутки) плевральных пункций под УЗ-контролем (рис. 19.19).
Рис. 19.19. Плевральная пункция при гемотораксе
Большинству же раненых с гемотораксом показан торакоцентез (пальцевая торакостомия) и дренирование плевральной полости по верхнему краю (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) шестого-седьмого ребра по средней или задней подмышечной линии. После забора крови для возможной реинфузии в стерильную емкость с гепарином (1000 ЕД — 0,2 мл гепарина на 500 мл крови) наружный конец трубки, снабженный перчаточным клапаном, опускают в сосуд со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренирование по Бюлау), либо подсоединяют его к устройству для активной аспирации.
При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом наиболее важным является решение вопроса, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось.
Тяжесть общего состояния раненого и признаки острой массивной кровопотери (расстройства периферической циркуляции, пульс, АД, ЦВД, показатели газов крови) обязательно учитываются, но имеют вспомогательное значение, поскольку источник кровотечения может локализоваться и в других анатомических областях.
Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используются две методики: «объемный» метод, включающий оценку количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание излившейся крови. Основным критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения является: одномоментное поступление более 1200 мл крови при дренировании плевральной полости либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в час в течение 2 ч.
При быстрой (менее 1 ч) доставке раненного в грудь как признак продолжающегося внутриплеврального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступление по дренажам более 800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным затемнением в плевральной полости на контрольной рентгенограмме после опорожнения гемоторакса (наличие свертков крови в большом количестве).
В ряде случаев у гемодинамически нестабильных раненых с изолированным проникающим ранением задней или заднебоковой поверхности груди с открытым гемопневмотораксом продолжающееся из раны кровотечение следует также расценивать как внутриплевральное. При их первичном обследовании в плевральной полости крови может не оказаться, поскольку в положении лежа она будет постоянно эвакуироваться через рану грудной стенки. Это может привести к задержке установки правильного диагноза и начала адекватного лечения.
При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке также проводится проба Рувилуа-Грегуара, которая основана на том, что поступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна образовывать свертки (если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования и фибринолиза, теряет способность к свертыванию). Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5–10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение (рис. 19.20).
Рис. 19.20. Свернувшаяся кровь из плевральной полости (положительная проба Рувилуа-Грегуара)
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамически нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном состоянии раненого для этой цели выполняют неотложную видеоторакоскопию.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.6. Ранения крупных кровеносных сосудов груди
Ранения крупных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов и др.), как правило, вызывают массивное внутриплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. Ранения плечеголовного ствола, начальных отделов подключичных или ОСА (либо сопутствующих крупных вен) могут сопровождаться профузным наружным кровотечением. Методом временной остановки кровотечения в таких ситуациях следует считать заведение в раневой канал и раздувание катетера Фолея (рис. 19.21).
Рис. 19.21. Временная остановка наружного кровотечения при сквозном непроникающем ранении груди с повреждением подключичной артерии путем баллонной окклюзии двумя катетерами Фолея
При небольших ранах сосудов возможна спонтанная остановка кровотечения, формирование ложной (травматической) аневризмы либо артериовенозного свища.
В клиническом течении ранений крупных сосудов груди превалируют симптомы острой массивной кровопотери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения и (или) тотальный гемоторакс. Наиболее информативным методом диагностики повреждений крупных сосудов груди является компьютерная томография с ангиоконтрастированием.
Раненые с повреждением крупных сосудов груди нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве (стернотомии, торакотомии) в условиях многопрофильного военного госпиталя, но при продолжающемся, угрожающем жизни кровотечении операция может вынужденно осуществляться и в передовых лечебных учреждениях.
Перед доступом к поврежденным крупным сосудам груди необходимо подготовить к применению аппарат для реинфузии крови. Внутривенное введение препаратов осуществляется через бассейн нижней полой вены (чаще путем катетеризации бедренной вены). При признаках венозного кровотечения опускается головной конец операционного стола для предупреждения воздушной эмболии.
Для быстрой остановки кровотечения из крупных сосудов груди важно обеспечить быстрый и широкий операционный доступ, причем переднебоковая или боковая торакотомия часто является недостаточной. Контроль кровотечения из крупных сосудов средостения (в особенности из плечеголовного ствола, проксимальных участков подключичных и сонных артерий) достигается полной или частичной продольной стернотомией.
Грудина пересекается стернотомом, при отсутствии которого могут использоваться долото или проведенная корнцангом в формируемом за грудиной канале пила Джигли. Могут использоваться также комбинированные доступы: торакостернотомия по типу «книжки» (при повреждении проксимальных и средних участков подключичных сосудов) или стернотомия с продолжением разреза на переднебоковую поверхность шеи (рис. 19.22) (при повреждении плечеголовного ствола, проксимальных участков подключичных сосудов и сонных артерий).
Рис. 19.22. Рациональные доступы при ранениях крупных сосудов груди (объяснения в тексте)
Для доступа к дуге аорты и ее ветвям необходимо выделить и отвести кверху левую плечеголовную вену или перевязать ее и пересечь. Кровотечение при ранениях крупных сосудов груди останавливается путем пальцевого прижатия места повреждения, затем наложением боковых сосудистых зажимов типа Сатинского либо введением в рану сосуда и раздуванием баллона катетера Фолея. Краевые ранения сосудов ушиваются боковым швом. Реконструктивные операции (циркулярный шов, пластика) на крупных сосудах груди требуют специального оснащения и ангиохирургической подготовки.
Поскольку главной угрозой для жизни этих раненых является кровопотеря, важным вопросом является возможность перевязки крупных внутригрудных сосудов. Для спасения жизни может применяться перевязка плечеголовного артериального ствола и (или) одной из безымянных вен, функция которых, как правило, компенсируется коллатеральными сосудами. Перевязка начальных отделов ОСА в 30% случаев вызывает тяжелые неврологические осложнения вследствие расстройств мозгового кровотока, а перевязка подключичной артерии у 29% раненых приводит к ишемическому некрозу верхней конечности, поэтому при невозможности их восстановления применяется временное внутрисосудистое протезирование. Повреждение крупных сосудов в области корня легкого может потребовать пневмонэктомии. Перевязка верхней полой вены приводит к развитию отека головного мозга и летальному исходу.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.7. Ранения сердца
Пулевые ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным исходом на поле боя вследствие массивной кровопотери или тампонады сердца. При мелкоосколочных ранениях сердца прогноз относительно более благоприятный, число таких раненых в последних военных конфликтах возросло.
Различают ранения перикарда и собственно ранения сердца (проникающие и не проникающие в полость сердца). Ранение сердца нередко сочетается с проникающим ранением одной из плевральных полостей и легкого с развитием гемо- и гемопневмоторакса.
Для своевременной диагностики ранений сердца должны учитываться следующие основные признаки.
1. Локализация раны в проекции сердца (по Грекову, опасная область ограничивается сверху — вторым ребром, снизу — левым подреберьем и эпигастральной областью, слева — средней подмышечной линией и справа — правой парастернальной линией (рис. 19.23, а).
2. Наличие большого (тотального) гемоторакса и/или признаков тампонады сердца.
Раненые бледные, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда свыше 150 мл крови) наблюдается триада Бека: снижение САД до 70 мм рт.ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод.ст. (проявляется расширением наружных яремных вен) (рис. 19.23, б); резкое ослабление сердечных тонов на фоне сохраненных дыхательных шумов.
Рис. 19.23. Признаки ранения сердца: а — инородное тело (нож) в поле Грекова; б — расширение наружных яремных вен (признак повышенного центрального венозного давления) у раненого с тампонадой сердца
На рентгенограммах может определяться расширение тени сердца и/или картина тотального гемоторакса. При ЭКГ — снижение вольтажа зубцов.
Следует иметь в виду, что явные признаки тампонады сердца свидетельствуют о далеко зашедших изменениях, почти на грани остановки сердца, которые требуют реанимационной торакотомии. Поэтому задачей хирурга является распознавание ранения сердца до развития тампонады, представляющей прямую угрозу жизни раненого. При этом в большинстве случаев диагноз ранения сердца по клиническим данным при ранней доставке раненого не столь очевиден. Поэтому для его уточнения необходимо применять инструментальные методы: УЗИ сердца или экстраплевральную субксифоидальную перикардиотомию (фенестрацию перикарда), которая позволяет достоверно подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца.
Техника фенестрации перикарда. В положении раненого лежа на спине выполняется продольный разрез кожи и переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота длиной 4–5 см от вершины угла между мечевидным отростком и левой реберной дугой (рис. 19.24, а). После разведения краев раны сразу над диафрагмой обнажается перикардиальная складка над верхушкой сердца (для улучшения доступа иногда приходится резецировать мечевидный отросток). На перикард накладывается зажим, под которым перикард рассекается на протяжении до 1,0 см (рис. 19.24, б, указано стрелкой). При наличии в полости перикарда крови ставятся показания к неотложной торакотомии, до начала которой через образованное окно осуществляется декомпрессия полости перикарда.
Рис. 19.24. Техника выполнения фенестрации перикарда (объяснения в тексте)
Вне зависимости от тяжести состояния раненный в сердце должен быть экстренно оперирован. Цель оперативного вмешательства — устранение тампонады сердца, остановка продолжающегося кровотечения и ушивание раны сердца. Наблюдение за раненым с подозрением на ранение сердца или попытка консервативного лечения являются грубой ошибкой.
Техника операции при ранении сердца. В случае терминального состояния раненого или глубокой комы реанимационная торакотомия для устранения тампонады сердца может начинаться с сокращением мероприятий хирургической асептики (только в стерильных перчатках с минимальной обработкой операционного поля).
Среди доступов при ранении сердца переднебоковая торакотомия слева в пятом межреберье является оптимальной у раненых в левую половину груди, а также у раненых с остановкой сердца или находящихся в терминальном состоянии, что вызвано частой необходимостью открытого массажа сердца и пережатия грудной аорты.
Правосторонняя торакотомия может вызвать затруднения при ревизии левых отделов сердца, поэтому при локализации раны грудной стенки справа от грудины предпочтительнее выполнение срединной стернотомии.
Полость перикарда вскрывается на 1,5 см кпереди от диафрагмального нерва продольным разрезом от диафрагмы до восходящей аорты и быстро освобождается от крови и сгустков. Все раны миокарда (даже не проникающие в полости сердца) должны быть ушиты через всю толщу сердечной мышцы, лучше полипропиленовыми нитями 4/0 на атравматичной игле (рис. 19.25). В ряде случаев, особенно при ушивании тонкостенных правых отделов сердца, для профилактики прорезывания швов используют тефлоновые прокладки или участки перикарда. Обязательным является проведение ревизии задней поверхности сердца.
Рис. 19.25. Ушитая рана миокарда с применением тефлоновых прокладок
Если ушить рану сердца сразу же неудобно или технически невозможно, то кровотечение из нее временно можно остановить пальцевым прижатием, заведением через дефект миокарда мочевого катетера Фолея с последующим раздуванием баллона в полости сердца и его подтягиванием к ране (рис. 19.26) или наложением на рану предсердий кровоостанавливающего зажима Сатинского для бокового отжатия.
Рис. 19.26. Катетер Фолея, установленный через рану миокарда для временного гемостаза
После ушивания раны, в случае остановки сердца, выполняется открытый массаж сердца, который, как правило, бывает эффективен. Вторым приемом при остановке сердечной деятельности или глубокой гипотензии является сдавление или пережатие нисходящей грудной аорты для улучшения коронарного и мозгового кровотока. Вследствие того, что более 60% объема крови СВ проходит в нисходящую аорту, временное пережатие грудной ее части может приводить к дву- или трехкратному увеличению объема крови, протекающей через коронарные и мозговые артерии.

## Глава 19. Боевая травма груди

После ушивания раны сердца и установления удовлетворительного сердечного ритма полость перикарда санируется и ушивается. Если на грудную аорту был наложен зажим, то он медленно (5 мин) постепенно снимается при контроле величины САД не ниже 90–100 мм рт.ст. Для профилактики перикардита перикард ушивается редкими швами или формируется дополнительное перикардоплевральное соустье в задних отделах перикардиальной сумки. Плевральную полость на стороне торакотомии необходимо дренировать двумя дренажными трубками (во втором и девятом межреберьях).
Летальность даже при своевременных операциях по поводу ОР сердца является высокой вследствие обширной зоны ушиба миокарда, наличия тяжелых сочетанных повреждений.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.8. Повреждения трахеи и крупных бронхов
Огнестрельные ранения трахеи и крупных бронхов являются редкой боевой патологией, большинство таких раненых погибает на поле боя от асфиксии или кровопотери. Ранения трахеи и бронхов нередко сочетаются с ранениями крупных сосудов и пищевода.
Наиболее характерными проявлениями ранения трахеи и бронхов является выделение воздуха через рану, кровохарканье, развитие напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения (рис. 19.27).
Рис. 19.27. Компьютерная томография груди при эмфиземе средостения с распространением воздуха на диафрагму и брюшную стенку
В порядке неотложной помощи для предотвращения асфиксии при ранении шейного отдела трахеи может выполняться атипичная трахеостомия с введением трахеостомической трубки через зияющую рану трахеи и санация трахеобронхиального дерева путем проведения бронхоскопии.
В ряде случаев возможно консервативное лечение небольших ранений трахеи путем заведения и раздутия баллона эндотрахеальной трубки дистальнее зоны ранения с последующим контролем через 5–7 дней.
При напряженном пневмотораксе осуществляется его устранение путем торакоцентеза (пальцевой торакостомии) и дренирования плевральной полости.
При эмфиземе средостения воздух в первую очередь распространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нарушается фонация, голос становится осиплым, вплоть до шепотной речи. Набухают шейные вены, лицо приобретает синюшный оттенок из-за сдавления вен в средостении и затруднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к редкому осложнению — экстраперикардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние таких раненых крайне тяжелое, несвоевременное оказание помощи (декомпрессии средостения методом надгрудинной медиастинотомии) может привести к их гибели.
Техника надгрудинной медиастинотомии
Под местной анестезией выполняется поперечный разрез длиной 3–4 см непосредственно над рукояткой грудины. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная, вторая и третья фасции шеи и зажим Бильрота вводится в претрахеальное пространство. Рану заполняют стерильным раствором. Критерием эффективности дренирования средостения является появление пузырьков воздуха в жидкости, заполняющей операционную рану. К месту выделения воздуха подводится дренажная трубка.
Подтвердить диагноз повреждения трахеи или крупных бронхов можно с помощью фибротрахеобронхоскопии. При ее выполнении также производится обязательная санация трахеобронхиального дерева от аспирированной крови.
Техника операции при ранении трахеи. Оперативным доступом при неотложном вмешательстве по поводу ранения трахеи является продольная срединная стернотомия. Восстановление трахеи проводится на эндотрахеальной трубке с помощью рассасывающегося шовного материала (викрил, максон, дексон). Наличие обширной раны может потребовать сегментарной резекции трахеи с наложением анастомоза по типу «конец-в-конец». Линия швов укрепляется тканевым лоскутом, выкроенным из кивательных мышц или париетальной плевры.
Повреждения крупных бронхов выявляются при торакотомии, в ходе которой осуществляется восстановление их непрерывности. На краевые или щелевидные дефекты, особенно расположенные в поперечном направлении, накладываются узловые швы. В случае более серьезных повреждений крупных бронхов производится экономная клиновидная или циркулярная резекция поврежденных участков и накладывается герметичный анастомоз отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью (викрил, дексон, максон) на атравматичной игле с прошиванием стенки через все слои и завязыванием лигатур снаружи. Линия сформированного анастомоза прикрывается свободным лоскутом плевры, фиксируя его двумя-тремя швами. При невозможности восстановить проходимость крупного бронха вынужденно выполняется лобэктомия или удаление легкого. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего, при тяжелых сочетанных ранениях и сочетанной травме допустимо прошивание или перевязка концов бронха с повторными операциями для восстановления проходимости бронха после стабилизации состояния больного (тактика контроля повреждения, Damage control).

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.9. Ранения пищевода
Повреждения пищевода при ОР наблюдаются редко в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением других органов средостения и крупных сосудов, поэтому большинство таких раненых погибает на поле боя.
Дооперационная диагностика ранений пищевода сложна. Раны пищевода либо выявляются как находка при неотложных и срочных торакотомиях в ходе устранения повреждений других органов груди, либо, что, к сожалению, происходит чаще — в более поздние сроки при развитии ИО: медиастинита (отмечается резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появляется эмфизема шеи) или плеврита (чаще левостороннего).
На основании физикального обследования повреждение грудного отдела пищевода необходимо заподозрить, исходя из локализации раневого канала (трансмедиастинальное ранение) и наличия воздуха в клетчатке верхнего средостения, особенно при отсутствии пневмоторакса. Для уточнения диагноза показаны обзорная рентгенография груди, фиброэзофагоскопия, полипозиционная рентгеноскопия или компьютерная томография с контрастированием пищевода водорастворимым контрастом. Эзофагоскопия позволяет определить локализацию и размеры раны пищевода, выбрать оптимальный оперативный доступ для ушивания раны пищевода и дренирования средостения. Если тяжесть ранения позволяет вертикализировать пациента, то исследование пассажа контраста при полипозиционной рентгеноскопии в большинстве случаев позволит выявить повреждение глотки и пищевода. При проведении КТ с контрастированием пищевода выявляются признаки выхода контраста за его границы, плеврита (чаще слева) и/или медиастинита: пузырьки газа и жидкость в клетчатке средостения, ее отечность.
Техника операции при ранении пищевода. Если диагноз изолированного повреждения пищевода поставлен до операции, наилучшим доступом является заднебоковая торакотомия — правосторонняя при повреждении средней трети и левосторонняя при повреждении нижних отделов пищевода. При повреждении верхней трети пищевода в большинстве случаев ревизия и ушивание повреждений возможны через шейный доступ.
При отсутствии признаков раневой инфекции в окружающих тканях небольшие раны пищевода после экономного иссечения целесообразно ушивать однорядным узловым швом, рассасывающейся нитью (викрил 3/0) на атравматичной игле. Стежки швов во избежание последующего сужения накладывают в продольном направлении на расстоянии 3–4 мм друг от друга независимо от длины раны. Линия швов прикрывается выкроенным лоскутом медиастинальной плевры, который лучше подшить. При ранениях нижней трети пищевода дефект стенки можно прикрыть мышечным лоскутом, выкроенным из диафрагмы или, в абдоминальной части, участком дна желудка.
В желудок через носовой ход вводится тонкий зонд для раннего ЭП, которое начинается на 2-е сутки. Операция завершается санацией и обязательным дренированием плевральной полости.
Если состояние раненого или местные изменения тканей в области повреждения пищевода не позволяют выполнить первичное восстановление, существует вариант закрытия раны над Т-образной трубкой большого диаметра, преобразующей рану в контролируемую фистулу. В таком случае средостение и плевральная полость адекватно дренируются с налаживанием постоянной аспирации. После формирования фистулы Т-образный дренаж удаляется, а свищевой ход постепенно закрывается.
При обширных ранениях грудного отдела пищевода или при развитии раневой инфекции (медиастинит, эмпиема плевры), особенно при сроках операции более 24 ч после ранения, целесообразно заглушать сшивающими аппаратами приводящий и отводящий концы пищевода. При этом приводящий конец дренируется назоэзофагеальным зондом, а отводящий — через наложенную гастростому. При повреждении верхней трети пищевода возможно выведение эзофагостомы на шее слева. При медиастините, в дополнение к вмешательствам на пищеводе, необходимо на всем протяжении дренировать средостение.
Выполнять резекцию и реконструкцию пищевода возможно только на этапе оказания СХП при стабильном состоянии раненого в условиях отсутствия раневой инфекции.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.10. Торакоабдоминальные ранения
Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие повреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетанных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы (как правило, при левосторонних ранениях) может происходить смещение органов брюшной полости в плевральную полость, что связано с присасывающим эффектом из-за отрицательного внутриплеврального давления (рис. 19.28).
Рис. 19.28. Выпадение пряди большого сальника через рану грудной стенки при левостороннем торакоабдоминальном ранении
Среди торакоабдоминальных ранений, исходя из особенностей раневого канала, выделяются собственно торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и (при одновременном повреждении позвоночника) — торакоабдоминовертебральные. В 70–80% случаев торакоабдоминальных ранений повреждается легкое. Частота и вид поврежденных органов брюшной полости зависят от локализации раневого канала: при левосторонних торакоабдоминальных ранениях чаще повреждаются селезенка, желудок, толстая кишка, почка; при правосторонних — как правило, повреждается печень, двенадцатиперстная кишка, правая почка.
Тяжесть состояния раненых определяется видом поврежденных органов, последствиями и осложнениями ранения (продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшным кровотечением, тампонадой сердца, пневмотораксом, явлениями перитонита или плеврита) и временем, прошедшим от момента ранения.
По клиническим проявлениям различаются три группы раненых с торакоабдоминальными ранениями: с преобладанием симптомов повреждения живота (42%), с преобладанием симптомов повреждения груди (10%), с симптомами повреждения органов обеих этих полостей (48%). Дополнительные сложности лечения возникают при ранении позвоночника и спинного мозга, при сочетанных ранениях других областей тела.
Расположение раны груди ниже шестого ребра, раны живота в эпигастрии и подреберьях требует целенаправленного исключения торакоабдоминального характера ранения (рис. 19.29).
Рис. 19.29. Рана в опасной зоне
Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов брюшной полости (абсолютные признаки проникающего ранения живота), диагноз торакоабдоминального ранения не вызывает сомнений. В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок (рис. 19.30).
Рис. 19.30. Рентгенограмма груди с признаками повреждения левого купола диафрагмы и дислокации желудка в плевральную полость
Для уточнения торакоабдоминального характера ранения у раненных в грудь применяются УЗИ, лапароцентез или лапароскопия (в последнем случае при повреждении легкого и наличии пневмоторакса необходимо предварительно выполнить торакоцентез и дренирование поврежденной плевральной полости). Вследствие присасывания органов брюшной полости в рану диафрагмы (за счет отрицательного давления в плевральных полостях), кровотечение из них и выделение содержимого полых органов может происходить в плевральную полость. Тогда диагноз помогает поставить торакоскопия, при которой в плевральной полости определяется содержимое полых органов живота.
Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинстве случаев при пневмотораксе производится предварительное дренирование плевральной полости, а затем неотложная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы.
Значительно реже при торакоабдоминальном ранении с повреждением сердца или при продолжающемся внутриплевральном кровотечении — сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем — лапаротомия или лапароскопия.
Наличие раны в торакоабдоминальной зоне — при отсутствии убедительных признаков повреждения органов живота — с наличием гемопневмоторакса и поступлением крови из плевральной полости с интенсивностью до 250 мл в час у гемодинамически стабильных раненых диктует необходимость выполнить лечебно-диагностическую торакоскопию. Это оперативное вмешательство позволяет остановить продолжающееся кровотечение из поврежденных сосудов грудной стенки, ткани легкого и, что особенно важно, выявить ранение диафрагмы. Торакоскопическая поддиафрагмальная ревизия, ушивание, коагуляция, удаление крупных легко доступных ИТ из ран печени, ушивание раны диафрагмы возможны при правосторонних торакоабдоминальных ранениях. Торакоскопическая ревизия левого поддиафрагмального пространства крайне затруднительна. Ранения левого купола диафрагмы требуют диагностической лапароскопии, при выявлении неустранимых лапароскопически повреждений производится конверсия в лапаротомию.
Наличие клинико-инструментальных признаков повреждения органов живота (при отсутствии поступления крови по дренажам из плевральной полости), стабильное состояние пациентов позволяют выполнить диагностическую лапароскопию. Полностью проследить ход раневого канала с уточнением объема повреждений органов живота представляется возможным не во всех случаях, что также требует конверсии в лапаротомию. Ушивание раны диафрагмы осуществляется только нерассасывающимся шовным материалом.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.4.11. Закрытые травмы груди
1. Закрытые травмы груди возникают при взрывных травмах, заброневом повреждении при непробитии БЖ пулей, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники и др. Частота закрытых травм груди в современных войнах увеличивается.
2. Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значительно чаще, чем при ранениях (до 50%). По характеру переломы ребер бывают одиночными и множественными (3 ребра и более). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных отломков с захождением по длиннику ребра. Тесное прилегание париетальной плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого острыми костными отломками.
3. Одиночные переломы ребер не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, однако обнаружение переломов первого-второго ребер свидетельствует о значительном травмирующем воздействии и заставляет целенаправленно исключать повреждения трахеи, пищевода, крупных сосудов. Множественные переломы ребер характеризуются тяжелым клиническим течением, особенно двойные переломы ребер, образующие ввиду нарушения каркасности грудной стенки так называемый реберный клапан. Различают следующие виды реберного клапана: передний или билатеральный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины); переднебоковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и заднебоковой (при переломах ребер по подмышечным и лопаточной линиям) (рис. 19.31).
Рис. 19.31. Схема переднебокового (а) и переднего (б) реберного клапана
При формировании реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания. Во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается.
Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется парадоксальными движениями грудной стенки (не путать с «парадоксальным дыханием» при открытом пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и переднебоковой реберный клапан. Заднебоковой реберный клапан протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела раненого.
Множественные двойные переломы ребер часто сопровождаются повреждением легких с развитием гемопневмоторакса, ушибами сердца и легких.
Раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся переломами ребер, испытывают сильную боль в груди, которая усиливается при каждом дыхательном движении. Это вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области переломов и подвижность отломков ребер. При образовании переднего или переднебокового реберного клапана выявляются парадоксальные движения грудной стенки; у этих раненых быстро нарастает дыхательно-сердечная недостаточность, требующая перевода на ИВЛ. Обзорная рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер (рис. 19.32).
Рис. 19.32. Рентгенограмма груди пострадавшего с множественными переломами ребер справа
Поэтому первичный диагноз реберного клапана скорее опирается на клиническую картину парадоксальных движений участка грудной стенки и расстройств внешнего дыхания. Компьютерная томография груди с реконструкцией изображения позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов и повреждении органов груди, в том числе о наличии так называемого симптома «острого осколка» — выстоянии острых отломков ребер в просвет плевральной полости с угрозой повреждения легких (рис. 19.33). Следует помнить, что в ряде случаев возникновение клинической картины реберного клапана может происходить не сразу после травмы, а через 1–3 сут и даже позже.
Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, паравертебральная, ретроплевральная или высокая эпидуральная блокада — при множественных), ингаляция кислорода при развитии ОДН.
Рис. 19.33. Компьютерная томография при множественных переломах ребер с обеих сторон и формированием переднего (грудино-реберного) клапана: а — поперечный срез, б — 3D-реконструкция
Как правило, для устранения дыхательной недостаточности при реберном клапане требуется продленная или длительная ИВЛ, при гемопневмотораксе производится дренирование плевральной полости, осуществляется лечение ушиба сердца и легких.
В лечении тяжелых повреждений груди с формированием реберного клапана важное место принадлежит устранению нестабильности и восстановлению каркасности грудной стенки. Все методы восстановления каркасности грудной стенки можно разделить на четыре группы: наружная фиксация реберного клапана, остеосинтез ребер, различные варианты скелетного вытяжения и продленная ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации.
При переднебоковом реберном клапане без выраженного смещения отломков и деформации грудной стенки, сохранении целостности ключицы и реберной дуги производится его супракостальная (надреберная) фиксация за мягкие ткани грудной стенки по Попову–Бечику.
Техника супракостальной фиксации переднебокового реберного клапана. Несколько спиц диаметром 2,0–2,5 мм и длиной 300 мм поочередно проводятся перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберной дуге. Каждая спица заранее слегка изгибается, вводится под кожу тотчас ниже ключицы и ведется над ребрами практически по надкостнице с выколом на уровне реберной дуги. Как правило, для удовлетворительной фиксации реберного клапана хватает трех-четырех спиц. Концы спиц скусываются, места выкола спиц защищаются спиртовыми шариками. Иногда, при больших размерах флотирующего участка грудной стенки, проводятся дополнительно одна-две спицы в косопоперечном направлении (рис. 19.34, 19.35).

## Глава 19. Боевая травма груди

Рис. 19.34. Фиксация реберного клапана спицами и скелетным вытяжением
Рис. 19.35. Рентгенограмма груди после фиксации переломов ребер спицами
При фиксации более тяжелого и обширного переднебокового реберного клапана, сопровождающегося деформацией грудной стенки, производится его одномоментное вправление и вытяжение за лигатуры, проведенные поднадкостнично вокруг ребер в «вершине» реберного клапана (для этого осуществляется выделение одного-двух ребер из небольшого разреза с отслаиванием надкостницы и проведением вокруг ребра толстых лигатур), либо осуществляется одновременная фиксация спицами при успешной репозиции грудной стенки (рис. 19.36).
Рис. 19.36. Скелетное вытяжение переднебокового реберного клапана
Современным и эффективным методом является устранение реберного клапана с видеоторакоскопической поддержкой.
Вопрос относительно формулирования показаний и выбора вариантов погружного остеосинтеза сломанных ребер остается дискуссионным. Применение различных специальных сшивающих аппаратов для ребер и металлических погружных конструкций до известной степени устраняет недостатки скелетного вытяжения, но является травматичным вмешательством, нередко сопровождающимся как вне-, так и внутриплевральными осложнениями.
Длительная ИВЛ, проводимая раненым с тяжелой травмой груди и реберным клапаном, не обеспечивает достаточной фиксации реберного клапана за счет внутренней «пневматической стабилизации» (особенно при переходе от жесткой к вспомогательной ИВЛ) и, как правило, требует трахеостомии. Поэтому лечение дыхательной недостаточности при реберном клапане все равно должно предусматривать обязательную раннюю фиксацию реберного клапана с последующим проведением продленной или длительной ИВЛ.
Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заключаются, главным образом, в разрывах паренхимы легких; реже повреждаются сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод. При закрытой травме груди с повреждением легкого могут развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, различные виды гемо- или гемопневмоторакса. Мероприятия медицинской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях груди.
При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене) возникает травматическая асфиксия. В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и возникает ретроградная волна тока крови по системе верхней полой вены. Это приводит к разрыву капилляров, мелких сосудов венозной сети головы, шеи, верхней половины тела и образованию мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых.
Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы может сопровождаться развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиническая картина травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой) (рис. 19.37). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые пятна. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких, течение травмы значительно отягощается.
Рис. 19.37. Внутрикожные (а) и субконъюнктивальные (б) кровоизлияния при травматической асфиксии
Лечение предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей (в том числе выполнение бронхофиброскопии), инсуфляцию кислорода, в тяжелых случаях — продленную или длительную ИВЛ, введение антибиотиков, кортикостероидов, помощь при сопутствующих повреждениях груди — гемопневмотораксе, реберном клапане, ушибе сердца и легких.
Ушиб легких является наиболее частым повреждением при боевой травме груди. Он образуется при огнестрельных и минно-взрывных ранениях груди в результате воздействия большой кинетической энергии РС на легочную ткань. Ушибы легких часто наблюдаются при взрывной травме и непробитии защитного слоя БЖ.
Влияние ушиба легких на состояние раненных в грудь зависит от объема поврежденной легочной ткани. Так, ушиб, по объему не превышающий одной доли легкого, является ограниченным и не ухудшает состояние раненого. Ушиб легких в объеме двух и более долей, а также двустороннее повреждение является обширным и ведет к развитию ОДН и тяжелых легочных осложнений.
Повреждение легочной ткани при ушибе на клеточном уровне представляет собой множественные диффузные разрывы стенок альвеол и мелких бронхов с образованием внутритканевых кровоизлияний и гематом. Скопления крови и клеточного детрита как бы «пропитывают» ткань легкого и поступают в терминальные ветви бронхиального дерева, создавая микроателектазы. Все это создает благоприятные условия для развития ИО, которые ухудшают состояние и без того нарушенной системы газообмена.
Особенности диагностики ушиба легких связаны с поздним развитием клинической и рентгенологической картины — 24–48 ч после травмы. Клинически ушиб легких проявляется болью в груди, кровохарканьем, одышкой, при аускультации могут выслушиваться хрипы. Традиционная обзорная рентгенография груди, выполненная при поступлении, позволяет диагностировать ушиб легких лишь в 40–60%. Методом выбора для диагностики является компьютерная томография, позволяющая, кроме того, объективно оценить объем поврежденной легочной паренхимы и спрогнозировать развитие ОРДС (рис. 19.38, 19.39).
Рис. 19.38. Рентгенограмма груди при двустороннем ушибе легких
Рис. 19.39. Компьютерная томография груди пострадавшего с двусторонним ушибом и повреждением обоих легких, двусторонним закрытым пневмотораксом
Не менее достоверным диагностическим методом является фибробронхоскопия. В ситуации, когда инструментальные методы недоступны, можно использовать шкалу объективной диагностики «ВПХ-УЛ» (Приложение).
Лечение ушиба легких направлено на предупреждение развития ОРДС и ИО. Ключевую роль в этом играет ранняя фибробронхоскопия (рис. 19.40).

## Глава 19. Боевая травма груди

Рис. 19.40. Фибробронхоскопия: подслизистые кровоизлияния в главных бронхах при обширном ушибе легких
Обширный ушиб легких ведет к декомпенсации состояния раненых в третьем периоде травматической болезни, связанной с развитием ССВО. Поэтому все планируемые оперативные пособия необходимо реализовать в первые 48 ч с использованием тактики контроля повреждений (многоэтапного хирургического лечения, Damage control).
При компенсированном состоянии раненого в процессе лечения проводится интенсивный мониторинг системы газообмена. В случае развития признаков ОРДС необходим переход к ИВЛ.
Ушиб сердца является сравнительно частым морфологическим проявлением как закрытой травмы груди, так и ОР и взрывных травм (до 17%), существенно усугубляющим тяжесть их течения и требующим принципиальной коррекции лечебной тактики.
Объективная диагностика ушиба сердца возможна на основе комплексной оценки клинических, электрофизиологических и биохимических показателей, объединенных в поликритериальной диагностической шкале «ВПХ-СУ» (Приложение). В соответствии со шкалой, для диагностики ушиба сердца необходимо исследовать и определить значения восьми наиболее информативных симптомов: характер повреждения грудной клетки, аритмия пульса, ЦВД, креатинкиназа, фракция МВ, ЭКГ-признаки нарушения ритма, подъем сегмента ST выше изолинии, отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии в стандартных отведениях. После суммирования баллов оценивается результат: при сумме баллов 15 и более вероятность ушиба сердца превышает 95%.
Особенностью хирургической тактики при ушибе сердца является проведение только неотложных и срочных оперативных вмешательств, отказ от выполнения отсроченных операций до достижения субкомпенсированного состояния пострадавших по шкалам ВПХ-СГ и ВПХ-СС. Реконструктивные и плановые операции производятся только в состоянии полной компенсации. Интенсивная консервативная терапия ушиба сердца сходна с лечением острого коронарного синдрома. Оно включает обезболивание, назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД.
Травматическое повреждение аорты [синоним — децелерационный синдром (от англ. deceleration syndrome) — синдром резкого снижения скорости] при закрытых травмах груди проявляется разрывом, расслоением или образованием ложной аневризмы грудной аорты. Оно может возникать при подрывах в бронетехнике, при высокоэнергетических дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты и др.
При резком торможении относительно подвижные сердце и дуга аорты продолжают инерционное смещение, формируя за счет тракции и скручивания повреждение в области фиксации аортальной связкой грудной аорты. До 90% травматических повреждений аорты локализуются на уровне ее перешейка (между левой подключичной артерией и аортальной связкой).
Выделяют следующие формы травматических повреждений аорты: I типа (отрыв интимы), II типа (формирование интрамуральной гематомы), III типа (формирование псевдоаневризмы) и IV типа (полный разрыв стенки).
Если разрыв распространяется на все слои стенки аорты (IV тип), смерть наступает практически мгновенно. Если повреждение стенки аорты распространяется до адвентиции (наружной оболочки сосуда) без вовлечения париетальной плевры (III тип), происходит формирование ложной аневризмы, которая в 50% случаев разрывается в течение суток. При разрыве до средней оболочки сосуда, как правило, образуются истинный и ложный просветы аорты и формируется интрамуральная гематома (II тип). Наружная стенка ложного просвета в 3 раза тоньше, чем истинного, что обусловливает высокую частоту разрывов расслаивающих аневризм в ближайшие сроки после травмы. Повреждения I типа (минимальные повреждения аорты) характеризуются разрывами интимы и склонны к самостоятельному заживлению.
Клиническая картина и диагностика. В отношении диагностики травматических повреждений аорты должны настораживать следующие признаки: факт резкого торможения, являющийся доминирующим в механизме травмы; загрудинная или межлопаточная боль, иррадиирующая в левую половину груди, левую руку; наличие множественных переломов ребер (особенно первого-второго), перелома грудины, ключицы, позвоночника в грудном отделе. Важными физикальными симптомами являются систолический шум, который выслушивается при формировании расслаивающей аневризмы в 75% случаев, и повышение АД на верхних конечностях по сравнению с нижними. Рентгенологическими признаками травматических повреждений аорты являются расширение тени верхнего средостения более 8 см, смещение трахеи или назогастрального зонда влево, вызванные гематомой верхних отделов средостения (рис. 19.41). Методом выбора в диагностике травматических повреждений аорты стала КТ с ангиоконтрастированием. КТ позволяет точно определить диаметр аорты, толщину ее стенок, морфологию повреждений аорты, состояние внеаортальных структур (рис. 19.42).
Рис. 19.41. Рентгенограмма груди раненого с травматическим повреждением аорты
Рис. 19.42. Компьютерная томограмма груди раненого с травматическим повреждением аорты (отмечено выделением)
Тип травмы аорты является определяющим в отношении сроков хирургического вмешательства. Пациенты со свободным разрывом аорты или крупными периаортальными гематомами должны оперироваться в экстренном порядке. Во всех других случаях вмешательство может быть отложено на срок до 24 ч для стабилизации пациента и создания наилучших условий для вмешательства на аорте (применяется управляемая гипотензия). Для пациентов с минимальными травмами аорты (разрыв интимы/поражения типа I) показано первоначальное консервативное лечение с выполнением повторных КТ-исследований, так как большинство подобных поражений остаются стабильными или подвергаются обратному развитию.

## Глава 19. Боевая травма груди

Основным видом оперативного лечения травматических повреждений аорты в современных условиях является эндоваскулярное вмешательство — перекрытие стент-графтом поврежденного участка грудной аорты. При отсутствии возможности применения эндоваскулярных методов применяется открытая хирургическая реконструкция травматических повреждений аорты. Выполняется левосторонняя торакотомия в червертом межреберье, желательно применение однолегочной вентиляции легких. Аорта пережимается проксимальнее устья левой подключичной артерии и дистальнее поврежденного сегмента, поврежденный участок резецируется и протезируется. Для защиты спинного мозга от ишемического повреждения используются различные методы перфузии дистального отдела аорты за счет формирования временных обходных шунтов или использования методик искусственного кровообращения.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.5. Осложнения боевой травмы груди
К наиболее частым осложнениям повреждений груди относятся свернувшийся гемоторакс и эмпиема плевры. Реже встречаются нагноение ран грудной стенки, хондриты поврежденных ребер, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого, острый медиастинит, острый перикардит. Эти осложнения развиваются у 10–15% от общего числа раненных в грудь.
Основными факторами, способствующими развитию ИО, являются массивные разрушения тканей грудной стенки и внутренних органов, длительное скопление крови в плевральных полостях при плохом дренировании, неустраненный открытый или клапанный пневмоторакс, коллапс легкого в течение 3–5 дней, значительная кровопотеря, неправильно проводимая ИВЛ, плохая санация трахеобронхиального дерева и др. Помимо морфологического субстрата в возникновении висцеральных ИО существенное значение имеют сроки эвакуации раненых на этап оказания специализированной хирургической помощи: скорейшая доставка раненых в передовые лечебные учреждения способствует существенному уменьшению количества этих тяжелых осложнений.
Свернувшийся гемоторакс формируется в течение 1–2 сут после проникающих ранений и неогнестрельных травм груди с развитием гемоторакса. Позднее устранение гемоторакса, неадекватное дренирование, длительно не расправленное легкое способствуют образованию в нижних или задненижних отделах плевральной полости свертков крови. При нерациональном лечении свернувшегося гемоторакса может сформироваться эмпиема плевры.
Для диагностики свернувшегося гемоторакса и его локализации производится рентгенография груди в прямой и боковой проекции, УЗИ, КТ. Эффективным методом устранения свернувшегося гемоторакса является видеоторакоскопия. В процессе видеоторакоскопии выполняется удаление сгустков крови, жидкости, при необходимости — гемостаз и аэростаз, санация плевральной полости, по показаниям — индукция плевродеза и адекватное дренирование.
Эмпиема плевры — острый инфекционный процесс в плевральной полости у раненных в грудь.
Она возникает вследствие ряда факторов: микробного загрязнения плевральной полости в момент ранения; проникновения микрофлоры из поврежденного бронхиального дерева или прорыва в полость плевры гнойных очагов из легкого; стойкого спадения легкого вследствие массивного повреждения его паренхимы; наличия внутрилегочных и внутриплевральных ИТ; нагноения ран грудной стенки, а также вследствие нагноения свернувшегося гемоторакса. К развитию эмпиемы плевры приводят также дефекты лечения раненых, такие как неправильная хирургическая обработка ран груди, неадекватное дренирование плевральной полости, выжидательная тактика при длительном нерасправлении легкого, поздняя диагностика и вскрытие абсцессов грудной стенки.
Признаками начинающегося гнойного воспаления в плевральной полости являются повышение температуры тела и ухудшение общего состояния раненого. Особенно тяжело протекают гнилостные анаэробные эмпиемы. Помимо клинических и лабораторных данных, решающее значение в диагностике и выборе метода лечения имеют УЗИ, полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография, КТ.
Обязательным является выполнение диагностической плевральной пункции. Выполняется биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследование полученного экссудата. Определенное диагностическое значение имеют пробы Петрова и Эфендиева.
Проба Н.Н. Петрова: плевральный пунктат наливается в пробирку, разбавляется в 4–5 раз дистиллированной водой и взбалтывается. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, мутная жидкость свидетельствует о нагноении.
Проба Ф.А. Эфендиева: в пробирку наливается 3–5 мл пунктата, который центрифугируется или отстаивается. При отсутствии признаков нагноения соотношение осадка и жидкой части составляет 1:1. При инфицировании гемоторакса увеличивается количество жидкой части (в результате разбавления излившейся крови воспалительным экссудатом). Кроме того, в инфицированной крови над слоем эритроцитов виден слой лейкоцитов.
Профилактика эмпиемы плевры заключается в исчерпывающей хирургической обработке ран легкого и грудной стенки, удалении крови и экссудата с последующим промыванием полости плевры антисептическими растворами и применении антибиотиков. Предупредить развитие эмпиемы плевры помогает быстрое и полное расправление спавшегося легкого, удаление свернувшегося гемоторакса.
Выбор метода хирургического лечения эмпиемы плевры зависит от ряда факторов: распространенности процесса, локализации инфекционного очага, особенностей клинического течения, наличия бронхоплевральных свищей и т.д.
Основными методами санации плевральной полости при эмпиеме плевры являются:

- пункционный — эффективен лишь при ограниченных эмпиемах;
- дренирование плевральной полости — применимо при тотальных, субтотальных эмпиемах без значимой деструкции легочной ткани, формирования бронхоплеврального свища;
- видеоассистированная торакоскопия, санация и дренирование плевральной полости;
- торакотомия, санация плевральной полости, декортикация легкого, пульмонэктомия и т.д.

В настоящее время при неэффективности дренирования полости эмпиемы широко применяется видеоторакоскопия, при которой после диагностического этапа производится аспирация гноя и фибрина, разрушение интраплевральных осумкований, промывание полости эмпиемы раствором антисептика, частичная декортикация легкого, удаление секвестров и ИТ. Видеоторакоскопия заканчивается при острых эмпиемах плевры направленным дренированием, а при наличии бронхоплеврального свища — сквозным дренированием. Преимущества видеоторакоскопии — это малая травматичность, возможность осмотра труднодоступных мест и реализации большинства хирургических приемов, принятых при «открытых» торакотомических доступах.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.6. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме груди
Первая помощь. Для остановки наружного кровотечения из ран мягких тканей груди и для профилактики вторичного микробного загрязнения накладывают циркулярную давящую повязку. При открытом пневмотораксе рана груди закрывается стерильной внутренней стороной прорезиненной оболочки из ППИ, поверх которой укладывается ватно-марлевая подушечка и фиксируется циркулярной повязкой. Вводится обезболивающее шприц-тюбиком из АППИ.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение открытого пневмоторакса выполняют тем же способом, что и при оказании первой помощи, либо применяют табельные герметизирующие повязки. В случае обильного промокания повязки кровью ее туго подбинтовывают. При выявлении артериальной гипотензии (АД <90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов для поддержания АД на уровне 90–100 мм рт.ст. При ОДН производят ингаляцию кислорода, придают раненому полусидячее положение. Повторно вводятся обезболивающие и седативные препараты.
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки на сортировочной площадке (или приемно-сортировочной) выделяют следующие группы раненых.
1. Раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях в перевязочной — с продолжающимся наружным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом.
2. Раненые, нуждающиеся в эвакуации в первую очередь после оказания помощи на сортировочной площадке — с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди, сопровождающимися признаками внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения с продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость, множественными переломами ребер с ОДН, травматической асфиксией.
3. Раненые, нуждающиеся в оказании помощи на сортировочной площадке с эвакуацией во вторую очередь — с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди.
В перевязочной при наружном кровотечении из ран мягких тканей грудной стенки осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны (возможно применение местных гемостатических средств). При кровотечении из узких раневых каналов может использоваться баллонная окклюзия катетером Фолея (после раздувания баллона не забывать затягивать катетер на узел для перекрытия его просвета). Особое внимание уделяется остановке кровотечения из ран задней поверхности груди, через которые обычно опорожняется и кровь из плевральной полости.
При напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют с применением табельной иглы с клапаном или выполняют пальцевую торакостомию и дренирование в четвертом межреберье.
У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново табельные герметизирующие наклейки. Возможно наложение повязки Банайтиса или фиксация лейкопластырем прорезиненной оболочки ППИ (участка стерильной пленки) с трех сторон. При наложении табельной герметизирующей повязки без клапана проводят профилактику развития напряженного пневмотораксаПри использовании табельной герметизирующей наклейки с клапаном дренирование плевральной полости не производится..
Пункция и дренирование плевральной полости для устранения гемоторакса не производятся (удалением излившейся крови можно нарушить «биологическую тампонаду» и спровоцировать возобновление кровотечения). Раненых с клиническими признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют в первую очередь.
В случае выявления симптомов реберного клапана (парадоксальные движения грудной стенки) производят сегментарную паравертебральную блокаду на стороне повреждения и осуществляют фиксацию поврежденных ребер с нарушенной каркасностью ватно-марлевыми повязками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками лейкопластыря.
При травматической асфиксии, как и всем раненым с тяжелой ОДН, обеспечивают ингаляцию кислорода, обезболивание (наркотическими и ненаркотическими анальгетиками), по возможности укладывают в полусидячее положение.
При изолированных переломах ребер производится блокада мест переломов или межреберная проводниковая блокада МА. При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада на стороне повреждения.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении: вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно; при артериальной гипотензии применяют сердечно-сосудистые средства, проводят ограниченную инфузию кристаллоидных растворов (поддерживать САД на уровне 90 мм рт.ст.).
Эвакуацию раненых с ОДН осуществляют в положении лежа с приподнятым головным концом, при расстройствах сознания — под наблюдением медицинского персонала.
Квалифицированная хирургическая помощь
В процессе медицинской сортировки раненых с ОР и травмами груди выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в реанимационных мероприятиях в операционной (травматическая остановка кровообращения) — выполняются двусторонняя пальцевая торакостомия и реанимационная торакотомия;
- нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям: 1) в операционной — с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с тампонадой сердца, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость, с наружным кровотечением из обширных ран грудной стенки; 2) в палате интенсивной терапии — с травматической асфиксией, тяжелой ОДН различного генеза. После устранения жизнеугрожающих последствий эти раненые эвакуируются в первую очередь;
- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по срочным показаниям — с проникающим ранением или закрытой травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмо- и/или гемотораксом без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и тяжелой ОДН — эвакуация в первую очередь после обязательного дренирования плевральной полости;
- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по отсроченным показаниям — раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди — эвакуация во вторую очередь.

## Глава 19. Боевая травма груди

Принципиальной особенностью оперативных вмешательств у раненных в грудь при оказании квалифицированной медицинской помощи является выполнение их по возможности (а в ряде случаев, по необходимости) в сокращенном объеме, только для устранения жизнеугрожающих последствий ранения и поддержания жизнедеятельности раненых на период дальнейшей эвакуации — тактика контроля повреждений (damage control).
Техника сокращенной торакотомии. Операцию проводят под общей анестезией. Производится стандартная переднебоковая торакотомия в пятом межреберье на стороне ранения, которая при необходимости может быть расширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии (с обязательной перевязкой обоих концов внутренних грудных артерий с обеих сторон). Осуществляется: устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой, наложением бокового шва на крупные сосуды средостения; диатермокоагуляцией, прошиванием или клипированием (эндоклипатором или клипатором для открытой хирургии) поврежденных сосудов грудной стенки, оставлением зажима (типа Сатинского) в ране на корне легкого.
Небольшие поверхностные раны легкого ушиваются узловыми (Z-образными) швами рассасывающимся шовным материалом. При обширном ранении легкого выполняется атипичная резекция с использованием сшивающих аппаратов, при ранениях крупных бронхов — перевязка бронха (прошивание) без выполнения резекции соответствующей доли легкого, при ранениях трахеи — фиксация интубационной трубки дистальнее места повреждения. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного шва (небольшая рана, отсутствие ИО), либо перевязка или прошивание сшивающими аппаратами приводящего и отводящего его концов. Производится ушивание проникающей раны грудной стенки (при возможности, без ушивания кожи).
После устранения угрозы жизни сокращенное оперативное вмешательство должно быть завершено. Для дренирования плевральной полости по Бюлау под визуальным контролем устанавливается полихлорвиниловая трубка диаметром 6 мм во втором межреберье по срединно-ключичной линии и плотная силиконовая трубка диаметром 10–12 мм в восьмом-десятом межреберье по задней подмышечной линии. Временное закрытие торакотомной раны осуществляется для обеспечения герметизации плевральной полости.
Раненый после сокращенной торакотомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где будет выполнена реторакотомия, окончательное устранение повреждений, ПХО ран. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.
В случае вынужденной задержки раненых в медр (омедб) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости — в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления.
Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в грудь на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся.
Специализированная хирургическая помощь раненным в грудь
В ходе медицинской сортировки в многопрофильном госпитале выделяют пять групп раненых.
1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях в операционной (травматическая остановка сердца) — выполняется реанимационная торакотомия.
2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям — с повреждением сердца и крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением и тотальным гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с реберным клапаном и нарастающей ОДН, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость, наружным кровотечением из обширных ран грудной стенки (направляются в операционную в первую очередь).
3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям — с проникающим ранением груди, закрытой травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмо- и/или гемотораксом, — без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и нарастающей ОДН (направляются в операционную во вторую очередь после предоперационной подготовки).
4. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям — раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (направляются в операционную в третью очередь).
5. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в палатном хирургическом отделении).
Лечение раненых с повреждениями груди на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. В комплексной терапии всем раненным в грудь, помимо дренирования полости плевры, показаны обезболивающие препараты, антибиотики, оксигенотерапия и дыхательная гимнастика.
При поступлении раненых из передовых ВМО выполняется полный объем хирургической помощи при перечисленных выше последствиях ранений груди, в том числе и в сокращенном виде при нестабильном состоянии раненых. Применяется весь комплекс диагностических мероприятий, включающий современные лабораторные и инструментальные методы (лучевые, эндоскопические, эндовидеохирургические).
Реторакотомии после операций сокращенного объема, выполненных в рамках тактики контроля повреждений, производят в зависимости от характера ранее реализованного вмешательства, наличия сил и средств, сроков возможной дальнейшей эвакуации раненых. При стабильном состоянии и налаженной эвакуации раненных в грудь для повторных вмешательств целесообразно эвакуировать в ВМО 5-го уровня.
Транспортабельность раненных в грудь для дальнейшей эвакуации в центральные ВМО определяется состоянием кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Эвакуация воздушным транспортом возможна уже в первые сутки после торакотомии. Ранняя эвакуация раненых (в том числе и не перенесших торакотомию) производится только при обеспечении дренирования плевральной полости в процессе транспортировки.

## Глава 19. Боевая травма груди

В ВМО 5-го уровня осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, проводится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, МР. Осуществляются реторакотомии как элемент тактики контроля повреждений, срочные, отсроченные и плановые оперативные вмешательства на органах груди.

## Глава 19. Боевая травма груди

19.7. Ключевые моменты
1. К жизнеугрожающим последствиям груди относят тампонаду сердца, продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение, открытый и напряженный пневмоторакс.
2. Диагностика повреждений груди начинается с осмотра наружных яремных вен, определения положения трахеи над яремной вырезкой, внешнего осмотра и характеристики движений грудной стенки, пальпации ее, проведения перкуссии и аускультации.
3. Рутинными инструментальными методами обследования являются УЗИ плевральных областей (в режиме eFAST) и рентгенография груди. При стабильном состоянии пациента методом выбора является компьютерная томография груди.
4. При напряженном пневмотораксе выполняется пальцевая торакостомия и дренирование плевральной полости в пятом межреберье по передней подмышечной линии дренажной трубкой диаметром 10–12 мм.
5. Основным критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения является: одномоментное поступление более 1200 мл крови при дренировании плевральной полости либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в час в течение 2 ч.
6. К признакам ранения сердца относится расположение раны в проекции поля Грекова, наличие признаков большого гемоторакса и/или тампонады сердца. Для тампонады сердца характерна триада Бека: снижение САД ниже 70 мм рт.ст., повышение ЦВД выше 12 см вод.ст. (проявляется расширением наружных яремных вен), резкое ослабление сердечных тонов на фоне сохраненных дыхательных шумов.
7. Расположение раны груди ниже шестого ребра, раны живота в эпигастрии и подреберьях — требуют целенаправленного исключения торакоабдоминального характера ранения.
8. Рентгенологические признаки расширения тени верхнего средостения более 8 см, смещения трахеи или назогастрального зонда влево у пациента с высокоэнергетической травмой могут свидетельствовать о наличии травматического повреждения аорты.
9. Алгоритм действий при травматической остановке кровообращения включает три действия, реализуемых последовательно при неэффективности предыдущего: 1) СЛР в течение 5–10 мин, 2) двусторонняя пальцевая торакостомия (устранение возможного напряженного пневмоторакса), 3) реанимационная торакотомия (устранение тампонады сердца, наложение зажима на грудную аорту, прямой массаж сердца).
Список рекомендуемой литературы
1. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди: Рук-во для врачей. СПб.: Гиппократ, 2000. 312 с.
2. Бисенков Л.Н. Повреждения груди / Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1989 гг. Т. 3: Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. акад Н.Н. Бурденко, 2003. С. 147–186.
3. Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю. Оперативная видеоторакоскопия в оказании неотложной хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди // Военно-медицинский журнал. 1998. №2. С. 21–26.
4. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981. 288 с.
5. Огнестрельные ранения и повреждения груди / Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. / Под ред П.А. Куприянова. М.: Медгиз, 1950. Т. 9. 530 с.
6. Практическое руководство по Damage Control 2.0. / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. СПб., 2020. 420 с.
7. Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Кизявка М.И. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2001. №7. С. 43–50.
8. Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual. American College of Surgeons, 2018. 474 p.
9. Bellamy R.F. History of surgery for penetrating chest trauma // Chest Surg. Clin. North Amer. 2000. N. 1. P. 55–70.
10. Wall M.J.J., Soltero E. Damage control for thoracic injuries // Surg. Clin. North Amer. 1997. N. 4. P. 863–878.

## Глава 20. Боевая травма живота

В годы Великой Отечественной войны частота ОР живота составляла 5%. Особенностью боевых действий в современных военных конфликтах является применение тяжелой артиллерии, реактивных систем залпового огня, ракетных комплексов и т.п., что приводит к значительному увеличению числа множественных, сочетанных ранений (до 80%) и, как следствие, возрастанию удельного веса ранений живота, частота которых в настоящее время достигает 6–9%. Несмотря на широкое применение военнослужащими индивидуальных средств бронезащиты, доля ранений живота в структуре боевой хирургической патологии не имеет тенденции к снижению. Это объясняется как наличием заброневых поражений, так и увеличением числа сочетанных пельвио- и торакоабдоминальных ранений, минующих защищенные участки тела.
Попытки хирургического лечения проникающих ранений живота предпринимались с давних времен, но вплоть до открытия во второй половине XIX в. хирургической антисептики (Листер Д.) и асептики (Бергман Э.), лечение ранений живота на войне было преимущественно консервативным. При попытках хирургических вмешательств на органах живота все оперированные раненые умирали от перитонита, зато некоторые оставленные без операции (до 8% по Н.И. Пирогову) выживали. Впервые в широких масштабах оперативное лечение ранений живота было успешно применено в ходе Русско-японской войны 1904–1905 гг. (Гюббенет В.Б., Гедройц В.И.), и этот приоритет российской хирургии признан во всем мире. Однако в Первую мировую войну 1914–1918 гг. результаты лапаротомий у раненых оказались неудовлетворительными (летальность составляла 66%), что было обусловлено поздней эвакуацией в лечебные учреждения, не отработанной еще хирургической тактикой лечения ранений живота, отсутствием службы крови и др. Поэтому большинство хирургов того времени оставались приверженцами консервативного лечения абдоминальных ранений. Одним из основоположников активной хирургической тактики при ранениях живота был В.А. Оппель, выдвинувший в 1915 г. идею расширения оперативной деятельности передовых госпиталей. Только в локальных войнах 1930–1940-х годов и в Великой Отечественной войне была внедрена система хирургического лечения ранений живота (Ахутин М.Н., Банайтис С.И., Николаев Г.Ф., Бочаров А.А.,
Мельников А.В.). Общая летальность при проникающих ранениях живота, составлявшая в начале Великой Отечественной войны 63% (как в Первую мировую войну), в конце войны снизилась до 34%.
Улучшение догоспитальной помощи раненым в современных военных конфликтах, внедрение новых технологий абдоминальной хирургии (УЗИ и КТ-диагностика, эндовидеохирургия, эндоваскулярный гемостаз, тактика контроля повреждений) и ранней стратегической эвакуации тяжелораненых позволили улучшить исходы боевой травмы живота (Лисицын К.М., Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., Багненко С.Ф., Ефименко Н.А.).

## Глава 20. Боевая травма живота

20.1. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S30–S39. Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза.
S30. Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза.
S31. Открытая рана живота, нижней части спины и таза.
S35. Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза.
S36. Травма органов брюшной полости.
S37. Травма тазовых органов.
S39. Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.2. Терминология и классификация боевой травмы живота
Боевые травмы живота включают ОР (пулевые, осколочные), взрывные (многофакторные) поражения, неогнестрельные ранения, МТ (открытые и закрытые).
Ранения живота делятся на проникающие (при повреждении париетальной брюшины) и непроникающие в брюшную полость (табл. 20.1).
Таблица 20.1. Классификация ранений живота

Этиология ранений | Характер раневого канала | Отношение к брюшной полости | Повреждения внутренних органов и структур | Жизнеугрожающие поcледcтвия
Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные). Взрывные поражения. Неогнестрельные ранения | Cлепые. Cквозные. Каcательные | Проникающие. Непроникающие | C повреждением: – паренхиматозных органов; – полых органов; – неорганных образований; – крупных кровеносных сосудов; – их сочетанием. Без повреждения внутренних органов и неорганных образований | Внутрибрюшное и наружное кровотечение

Таблица 20.2. Классификация травм живота

Этиология | Повреждения внутренних органов и структур | Жизнеугрожающие последствия
Травмы: – закрытые; – открытые | C повреждением: – паренхиматозных органов; – полых органов; – неорганных образований; – крупных кровеносных сосудов; – их сочетанием. Без повреждения внутренних органов и неорганных образований | Внутрибрюшное и/или наружное кровотечение

По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения живота. По виду поврежденных органов выделяют следующие группы ранений живота: без повреждения органов; с повреждением паренхиматозных (печень, почка и др.), полых органов (желудок, кишечник и др.), с повреждением неорганных образований (сальники, брыжейки), крупных кровеносных сосудов и различных их сочетаний.
Травмы живота могут возникать вследствие падений, ударов (в том числе через БЖ — заброневая локальная контузионная травма), автопроиcшеcтвий и других причин; они бывают закрытыми и, значительно реже, открытыми. При поражении боеприпасами взрывного действия закрытые травмы могут сочетаться с осколочными ранениями живота и других областей (табл. 20.2).
Повреждения живота могут быть изолированными, множественными и сочетанными (рис. 20.1).
Рис. 20.1. Повреждения живота: а — множественное пулевое проникающее ранение; б — сочетанное множественное колото-резаное проникающее ранение груди и живота
Среди сочетанных ранений груди и живота выделяются торакоабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы (рис. 20.2).
Рис. 20.2. Рана левого купола диафрагмы
Ранения и травмы живота могут сопровождаться кровотечением и скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). При повреждении крупных сосудов живота, обширных ранах паренхиматозных органов или ранениях сосудов брюшной стенки (чаще надчревных артерий) возникают жизнеугрожающие последствия — продолжающееся внутрибрюшное и/или наружное кровотечение (рис. 20.3).
Выпадение внутренних органов живота (кишечных петель, селезенки и др.) или пряди большого сальника через рану брюшной стенки называется эвентрацией.
Рис. 20.3. Лапаротомия при проникающем ранении живота. Обнаружено продолжающееся внутрибрюшное кровотечение
При повреждении полых органов в брюшную полость попадает их содержимое, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине. С содержимым кишечника в брюшную полость и забрюшинное пространство также попадают аэробные и анаэробные микроорганизмы. В результате этого могут развиваться ИО — перитонит, абсцессы брюшной полости, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства.
Примеры диагнозов повреждений живота
1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева.
2. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени и разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
3. Колото-резаное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены, эвентрацией пряди большого сальника. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
4. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум.
5. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Перитонит.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.3. Диагностика ранений и травм живота
20.3.1. Диагностика ранений живота
Предоперационная диагностика ранений живота направлена на определение проникающего или непроникающего характера ранения, что влечет за собой принципиально различную хирургическую тактику. Диагностика ранений живота включает определение жалоб раненого и сбор анамнеза (применение этих методов часто затруднено из-за нарушений сознания у раненых вследствие кровопотери либо сочетанных ЧМР), общеклиническое обследование, использование неинвазивных и инвазивных методов инструментальной диагностики, лабораторные исследования.
Диагноз непроникающего ранения живота ставится методом исключения проникающего характера ранения. Постановка такого диагноза весьма ответственна, поскольку от его достоверности зависит исход лечения раненого. Малейшие подозрения на проникающий характер ранения требуют от хирурга использования дополнительных методов диагностики.
Для непроникающих ОР живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шокаОтносится к изолированным и множественным ранениям живота. обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов.
Несмотря на кажущуюся простоту диагностики непроникающих ранений живота, она является очень важной в связи с тем, что нередко в результате невнимательной поверхностной ревизии раневого канала передней брюшной стенки не диагностируется повреждение брюшины, что часто бывает при колотых ранениях и повреждениях мелкими ранящими элементами (осколки, кассетные боеприпасы, острые предметы). При этом на фоне удовлетворительного общего состояния раненого, отсутствия перитонеальных симптомов, явлений кровопотери и травматического шока можно пропустить повреждение внутренних органов, что в последующем приведет к непоправимым результатам.
Следует помнить, что при непроникающих ОР под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, даже при непроникающем характере ранения живота не исключается возможность повреждения забрюшинно расположенных органов.
Диагностика проникающего ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные клинические признаки проникающего характера ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи (рис. 20.4).
Рис. 20.4. Эвентрация тонкой кишки на переднюю брюшную стенку (абсолютный признак проникающего ранения живота)
Доля таких раненых составляет не более трети всех огнестрельных проникающих ранений живота (35%).У остальных раненных в живот диагноз формулируется на основании местных признаков и относительных (ранних или поздних) симптомов — главным образом, продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения (отмечается у 60% раненых) и развивающегося перитонита.
Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает примерное представление о ходе раневого канала. Затруднение вызывает диагностика проникающего характера при множественных (особенно мелкоосколочных) ранениях, когда трудно или даже невозможно определить входное и выходное отверстие. Следует учитывать, что в связи с ношением БЖ нередко (40% и более) встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.
К ранним относительным симптомам относятся: напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотензия, лабораторные признаки острой кровопотери.
Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, эндотоксикоз, резкое снижение АД) свидетельствуют о распространенном перитоните и острой массивной кровопотере.
В целом клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие ОР живота без повреждения внутренних органов встречаются очень редко. Более чем в половине случаев (63%) имеются изолированные и множественные повреждения полых органов. Изолированное повреждение паренхиматозных органов встречается редко (12%), чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов (25%). При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота.
Значительные диагностические трудности возникают при диагностике ранений забрюшинно расположенных отделов ободочной и прямой, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинной флегмоны, перитонита, панкреатита).
Клиническое обследование раненного в живот должно обязательно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки (по показаниям — влагалища См. главу 23.) и катетеризацией мочевого пузыря. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить наличие крови в просвете, что является признаком повреждения толстой кишки. Обнаружение макрогематурии указывает на повреждение почек или мочевыводящих путей.

## Глава 20. Боевая травма живота

Лабораторная диагностика включает стандартный набор исследований для хирургического пациента, но чаще выявленные изменения не являются специфическими и характеризуют только степень кровопотери, выраженность синдрома системной воспалительной реакции, гипоксии тканей и нарушений коагуляции.
Обязательной в диагностике ОР (при отсутствии возможности выполнения КТ) является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях (в основном для визуализации расположения ИТ — осколков, пуль, а также для установления факта наличия газа в брюшной полости), что позволяет сделать предварительное заключение о проникающем характере ранения (рис. 20.5).
Рис. 20.5. Обзорная рентгенография живота: а — свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы (раненый в положении сидя); б — инородное тело (пуля) в проекции мочевого пузыря (необходима рентгенография в боковой проекции)
При расположении входного отверстия на границе с соседними анатомическими областями обязательной является рентгенография груди и/или таза. При закрытых повреждениях и колото-резаных ранениях живота рентгенография малоинформативна и не выполняется рутинно.
Все большее значение в диагностике проникающего характера ОР живота придается УЗИ — методу, широко применяемому в хирургии повреждений.
СУЗИАнглоязычное название СУЗИ — Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). выполняется при травме (ранении) живота в стандартных точках: под мечевидным отростком — осмотр полости перикарда, в правом подреберье — печеночно-почечное пространство (пространство Моррисона), левом подреберье — область селезенки, малый таз; кроме того, можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости при ее количестве более 100–200 мл. Положительный результат СУЗИ (наличие жидкости в полости брюшины) при нестабильной гемодинамике требует выполнения неотложной операции — лапаротомии (рис. 20.6). Отрицательный результат СУЗИ при полном отсутствии клинических признаков проникающего ранения (закрытой травмы) живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики. При необходимости СУЗИ выполняют повторно. Во всех других случаях отрицательный результат СУЗИ не исключает наличия повреждений внутренних органов и неорганных образований живота, что требует применения других методов исследования.
Рис. 20.6. Ультразвуковая картина наличия жидкости в: а — печеночно-почечном; б — селезеночно-почечном пространствах (указана стрелками), положительный результат сокращенного ультразвукового исследования
Высокоинформативным методом диагностики повреждений органов живота является КТ, оптимально с ангиоконтрастированием, позволяющая в течение нескольких минут выявить гемоперитонеум, свободный газ в брюшной полости (повреждение полых органов), определить наличие и степень повреждения паренхиматозных органов, локализовать источник продолжающегося кровотечения, обосновать возможность консервативного лечения, показание к применению селективной ангиографии с ангиоэмболизацией (рис. 20.7).
Рис. 20.7. Компьютерно-томографическая ангиография живота с ангиоконтрастированием: а — артериальная фаза. Стрелкой указано повреждение селезенки III степени (AAST); б — инородное тело (осколок металлической плотности) в забрюшинном пространстве
При подозрении на пельвиоабдоминальный характер ранения КТ живота и таза необходимо дополнять КТ-ирригографией и КТ-цистографией. Методика КТ-ирригографии подразумевает введение в просвет прямой кишки водорастворимого контрастного вещества с помощью катетера Фолея. Выполняется КТ живота и таза, при котором выявляются места повреждений сигмовидной (а иногда и нисходящего отдела ободочной кишки) и прямой кишки (рис. 20.8).
Рис. 20.8. Результаты компьютерно-томографической ирригографии (дефекты стенки указаны стрелками): а — фронтальный срез (виден баллон катетера Фолея и выход контрастного вещества за пределы прямой кишки); б — 3D-реконструкция зоны дефекта передней стенки прямой кишки
Если подозрение на проникающий характер ранения сохраняется, необходимо использовать инвазивные инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота: исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, лапароцентез (или микролапаротомия), диагностический перитонеальный лаваж и видеолапароскопию.
Исследование раны зажимом является самым простым методом, хотя оно не описывается в руководствах по лечению травм живота (возможно, из-за сохранившегося у хирургов страха спровоцировать «зондированием раны» развитие перитонита).
Тем не менее, при правильном применении этот метод позволяет значительно сократить продолжительность обследования раненого и не сопровождается какими-либо осложнениями (рис. 20.9).
Рис. 20.9. Исследование раны живота инструментом
Техника исследования раны зажимом
В условиях операционной, после обработки операционного поля, стерильный изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость — делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращают из-за опасности нанесения дополнительного повреждения.
В этом случае используется так называемое прогрессивное расширение (то есть ревизия) раны брюшной стенки с оценкой целостности париетальной брюшины (рис. 20.10).
Рис. 20.10. Разведение краев рассеченной раны и ее ревизия при прогрессивном расширении раны
Техника прогрессивного расширения (диагностической ревизии) раны брюшной стенки
В условиях операционной, после обработки операционного поля, под местной инфильтрационной анестезией рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина. Противопоказаниями к прогрессивному расширению раны являются: множественные ранения живота (расширять и ревизовать каждую рану нерационально); локализация раны в поясничной области или около реберной дуги либо избыточная масса тела раненого (выполнение диагностического вмешательства технически сложно) (рис. 20.11). В этих случаях рекомендуется выполнение лапароцентеза (в т.ч. с диагностическим перитонеальным лаважем).
Рис. 20.11. Множественные ранения живота
Лапароцентез для определения проникающего характера ОР живота производится относительно редко (у 5% раненных в живот).
Показания к применению лапароцентеза при ранениях живота

## Глава 20. Боевая травма живота

- Множественные раны брюшной стенки.
- Локализация раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны является технически сложным.
- В случае затруднения прогрессивного расширения раны, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть сложным и извитым; либо при значительной толщине брюшной стенки у раненого, когда лапароцентез выполнить значительно проще и быстрее, чем рассекать и ревизовать глубокую рану.
- При непроникающих ОР живота, когда на основании клинических признаков подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара» (такие повреждения отмечаются у 10% раненых с непроникающими пулевыми ранениями живота).

Техника лапароцентеза по методике В.Е. Закурдаева (1976)
В условиях операционной после обработки операционного поля под местной инфильтрационной анестезией по средней линии живота в 2–3 см ниже пупка выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см до отчетливого выделения апоневроза (рис. 20.12).
Рис. 20.12. Лапароцентез по В.Е. Закурдаеву: а — кожный разрез под пупком для выполнения лапароцентеза; б — наложение кровоостанавливающих зажимов на сосуды подкожной клетчатки
Для предупреждения ложноположительного результата лапароцентеза на кровоточащие сосуды в подкожной клетчатке накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота, передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка (при этом указательный палец располагается ближе к острию, чтобы исключить излишне глубокое введение троакара, при котором возможно повреждение внутренних органов) (рис. 22.13).
Рис. 20.13. Лапароцентез по В.Е. Закурдаеву (продолжение): а — разрез и поднятие брюшной стенки крючком; б — прокол брюшной стенки; в — получение крови из брюшной полости
После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачная полихлорвиниловая трубка диаметром 4,5 мм от системы для переливания крови. Поступление по трубке крови или, что бывает значительно реже, содержимого полых органов (кишечного содержимого, желчи или мочи) подтверждает диагноз проникающего ранения живота и является показанием к лапаротомии/лапароскопии. Если по трубке ничего не выделяется, она последовательно проводится с помощью гильзы троакара в правое и левое подреберья и в полость малого таза (по методике «шарящего катетера»). В указанные области вводится по 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем проводится аспирация содержимого шприцем. Диагностическая точность лапароцентеза при правильном его выполнении относительно высока: ложноотрицательных результатов не более 3%, ложноположительных — не более 10% (причем последние устраняются при последующем выполнении диагностического перитонеального лаважа — см. ниже).
Противопоказаниями к выполнению лапароцентеза является наличие рубцов на передней брюшной стенке после ранее выполненной лапаротомии, выраженный парез кишечника, местные ИО ран брюшной стенки в зоне предполагаемого выполнения диагностического вмешательства.
При наличии переломов таза лапароцентез по этой же методике выполняется выше пупка, чтобы исключить ложноположительный результат за счет прохождения троакара через гематому в предбрюшинной клетчатке.
В случае невозможности применения лапароцентеза (из-за рубцов на брюшной стенке, опасности повреждения припаянных к брюшной стенке петель кишечника и др.) альтернативной диагностической методикой является микролапаротомия.
Техника микролапаротомии
В условиях операционной после обработки операционного поля под местной инфильтрационной анестезией осуществляется доступ в брюшную полость для введения катетера через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области слеваВо избежание путаницы, если в будущем рубец в правой подвздошной области сочтут признаком выполненной аппендэктомии.. Важно отметить, что микролапаротомия осуществляется только для введения катетера, а не с целью ревизии органов живота, которая должна осуществляться из широкой лапаротомии.
При сомнительном результате лапароцентеза/микролапаротомии (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения 0,9% раствора натрия хлорида) осуществляется диагностический перитонеальный лаваж, который позволяет еще больше снизить частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов лапароцентеза.
Техника диагностического перитонеального лаважа
Проведенный в область малого таза катетер временно подшивается к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. После этого катетер наращивается и свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости (рис. 20.14).
Рис. 20.14. Лапароцентез по В.Е. Закурдаеву (продолжение): а — проведение катетера в полость малого таза; б — аспирация содержимого брюшной полости; в — сбор оттекающей жидкости
Затем проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000×109/л (или 10 000 в 1 мм3), указывает на наличие повреждения внутренних органов и требует дальнейшего оперативного лечения — лапаротомии.
На этапе специализированного хирургического лечения при стабильном состоянии раненого, а также при невозможности исключить проникающий характер ранения живота перечисленными методами выполняют диагностическую лапароскопию (рис. 20.15), а в случае отсутствия возможности ее выполнения или при нестабильном состоянии раненого (САД менее 90 мм рт.ст.) — диагностическую лапаротомию.
Рис. 20.15. Операционные находки при видеолапароскопии: а — рана париетальной брюшины; б — рана диафрагмы с металлическим осколком
Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и, в 20% случаев, устранить повреждения органов живота. Особенностью диагностической лапароскопии при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий исключить или подтвердить проникающий характер ранения. Кроме того, необходима тщательная ревизия органов брюшной полости (в связи с возможным повреждением органов живота в результате энергии бокового удара) с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии).

## Глава 20. Боевая травма живота

Если повреждения внутренних органов при доказанном проникающем характере ранения не выявлены, диагностическая лапароскопия обязательно заканчивается установкой «контрольного» дренажа в полость малого таза.
В исключительных случаях, при обоснованной невозможности исключения проникающего характера ранения живота другими методами — выполняется диагностическая (эксплоративная) лапаротомия.
В годы войны во Вьетнаме (1964–1973) американские хирурги широко применяли диагностические лапаротомии при подозрении на проникающее ранение живота, причем только в 25% лапаротомий выявлялись внутрибрюшинные повреждения. Индийские военные хирурги, по опыту боевых действий в 1990–1998 гг., также считают оправданным рутинное выполнение диагностических лапаротомий с частотой «отрицательных результатов» 5,1%. Однако в условиях этапного лечения это полостное вмешательство может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшинными осложнениями и применение его должно быть ограниченным. Как известно, в годы Великой Отечественной войны эксплоративная лапаротомия в 12% случаев заканчивалась летальным исходом. В вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994–1996, 1999–2002 гг. частота диагностических лапаротомий среди оперативных вмешательств при ранениях живота не превышала 1% и выполнялась только на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.3.2. Диагностика травм живота
Механические травмы живота (открытые и закрытые) могут ограничиваться изолированными ушибами или ранами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают повреждения (чаще закрытые) органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника.
Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов брюшной полости (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшинным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота и ослабление шумов кишечной перистальтики.
Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.
Как и при диагностике ранений живота, определенные диагностические трудности возникают в случаях повреждения забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этой травме вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость и пр.).
Закрытые повреждения почек также трудно и поздно диагностируются. Они обычно сопровождаются болью в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия. Однако гематурия может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или при разрыве мочеточника. В дальнейшем при поздней диагностике отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса.
При закрытой травме живота могут происходить так называемые подкапсульные разрывы печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2–3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа растянутой образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).
Подкапсульные разрывы печени и селезенки выявляются при УЗИ или КТ живота либо как находка при лапаротомии/лапароскопии.
Распознавание внутрибрюшинных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей ЧМТ классические симптомы «острого живота» маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т.п.
Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов.
Обзорная рентгенография при закрытой травме живота малоинформативна. СУЗИ живота позволяет быстро выявить гемоперитонеум, а КТ (особенно в ангиорежиме) визуализирует повреждения внутренних органов. Однако на передовых этапах медицинской эвакуации основным методом инструментальной диагностики травмы живота остается лапароцентез (или микролапаротомия), методика проведения которых та же, что и при ранениях живота. Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, в сомнительных случаях также дополняется диагностическим перитонеальным лаважем.
Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться повреждением внеорганных образований живота, поверхностными повреждениями печени и селезенки, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза (забрюшинная гематома). Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и основанием для выполнения диагностической или лечебной лапароскопии либо лапаротомии.
Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговым значением содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не 10 000×109/л (как при ранениях живота), а 100 000×109/л.
При получении подобных результатов на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи формулируется диагноз «продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение» и производится лапаротомия по неотложным показаниям. На этапе оказания специализированной медицинской помощи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000×109/л до 500 000×109/л производится диагностическая видеолапароскопия (вторым условием ее выполнения является стабильная гемодинамика), при превышении этого значения — неотложная лапаротомия для остановки продолжающегося кровотечения.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.4. Основные принципы хирургического лечения боевой травмы живота
На современном этапе развития ВПХ и хирургии повреждений при проникающих ранениях живота и травмах живота с повреждением внутренних органов применяется три принципиально разных тактики (варианта) ведения пациентов, показания к применению которых основаны на объективных критериях.

- Одномоментное хирургическое лечение всех повреждений живота. В зарубежной литературе эта тактика получила обозначение ETC (Еarly Тotal Сare, одномоментное хирургическое лечение). Эта «традиционная» тактика, по современным представлениям, должна реализовываться только у гемодинамически стабильных пациентов и в прогностически [при применении шкалы ВПХ-ХТ (ХТ — хирургическая тактика)] благоприятных случаях.
- Тактика контроля повреждений — многоэтапное хирургическое лечение. В зарубежных источниках обозначается как тактика хирургического контроля повреждений (DCS, Damage Control Surgery). Возникшая на рубеже 80–90-х годов XX в., данная тактика направлена на спасение пострадавших с крайне тяжелой абдоминальной травмой путем сокращения объема первичного оперативного вмешательства (выполняется только неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур после стабилизации жизненно важных функций организма.
- Избирательная тактика неоперативного лечения повреждений живота (NOT/NOM — Not Operation Treatment/Management) — на основании исчерпывающей диагностики (4-фазная КТ ангиография живота) и возможности постоянного динамического наблюдения за тяжестью состояния, клинической картиной, результатами лабораторных исследований и данными инструментальных методов диагностики.

Тактика абдоминального контроля повреждений (многоэтапное хирургическое лечение)
При травмах и ранениях живота тактика контроля повреждений основывается на принципе сокращенной лапаротомии с последующей программируемой релапаротомией. Объем оперативного вмешательства, выполняемого в рамках реализации первого этапа тактики, сокращается до временной или окончательной остановки кровотечения, герметизации поврежденных полых органов и временного закрытия лапаротомной раны (I этап хирургической тактики). II этап хирургической тактики отводится для интенсивной терапии — продолжается восполнение кровопотери, коррекция острой коагулопатии и ацидоза, продленная респираторная поддержка (вспомогательные режимы вентиляции легких, ИВЛ). III этап хирургической тактики — это реконструктивно-восстановительное хирургическое вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения всех повреждений (во многих случаях операции этого этапа повторяются в виде санационных лапаротомий).
Показания к применению тактики абдоминального контроля повреждений следующие.
1. Общие — признаки «триады смерти» [температура тела ниже 35 °С, рН крови меньше 7,2 (и/или дефицит оснований больше 8), повышение лактата сыворотки крови более 5 ммоль/л, лабораторные и/или клинические признаки коагулопатии].
2. Местные:

- наличие тяжелых множественных и сочетанных повреждений;
- необходимость сложных и/или длительных реконструктивных операций на внутренних органах живота и забрюшинного пространства;
- наличие конкурирующих источников как внутреннего, так и наружного кровотечения;
- необходимость выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств на других областях тела (например, восстановления кровотока при повреждении сосудов конечностей);
- угроза или наличие синдрома интраабдоминальной гипертензии.

3. Медико-тактические показания (массовое поступление раненых, недостаточный опыт оперирующего хирурга, нехватка крови и материальных ресурсов).
Объективным критерием для применения тактики контроля повреждений при травме живота, кроме общих показаний, является определение индекса хирургической тактики ВПХ-ХТ, основанного на простых клинических признаках, выявляемых в начале лапаротомии (табл. 20.3).
Таблица 20.3. Шкала расчета индекса ВПХ-ХТ (живот)

№ | Факторы | Значение | Балл
1 | САД при поступлении <70 мм рт.ст. | Нет. Да | 0 1
2 | Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии | Нет. Да | 0 3
3 | Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл | До 1000. 1000–2000. Более 2000 | 0 2 4
4 | Наличие обширной забрюшинной или внутритазовой гематомы | Нет. Да | 0 2
5 | Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области | Нет. Да | 0 3
6 | Наличие сложно устранимого источника кровотечения | Нет. Да | 0 2
7 | Наличие 3 поврежденных органов живота и таза и более или 2 — требующих сложных хирургических вмешательств | Нет. Да | 0 2
8 | Наличие распространенного перитонита в токсической фазе (абдоминальный сепсис) | Нет. Да | 0 2
9 | Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения вазопрессоров (инотропных препаратов) | Нет. Да | 0 6

## Глава 20. Боевая травма живота

При значении индекса ВПХ-ХТ 13 и более баллов вероятность летального исхода интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде при выполнении полного объема операции составляет 92,2%. В этом случае показано выполнение сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией, что позволяет снизить летальность в этой группе раненых вдвое. И наоборот, применение в этом случае тактики контроля повреждений позволяет более чем половине раненых спасти жизнь.
Избирательная тактика неоперативного лечения повреждений живота
Обязательные условия отбора раненых для применения тактики неоперативного лечения (НОЛ) повреждений живота — стабильная гемодинамика, отсутствие перитонита, сохранение ясного сознания (своевременная диагностика общих и местных признаков появления неблагополучия), отсутствие тяжелых сочетанных повреждений другой локализации (исключение других причин развития гипотензии).
Выявление у таких раненых при выполнении КТ-исследования разрывов паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек) со спонтанной остановкой кровотечения (отсутствие экстравазации контраста) либо с продолжающимся кровотечением (наличие экстравазации), перспективным для применения малоинвазивных методов его остановки, позволяет инициировать протокол применения тактики неоперативного лечения повреждений живота.
В случае отсутствия КТ-признаков кровотечения лечение таких раненых проводится в ОРИТ и включает базовые мероприятия интенсивного наблюдения: строгий постельный режим в течение 5–7 дней с постоянным контролем тяжести состояния, ежедневными (а при необходимости, до 6 раз в сутки) исследованиями показателей крови и выполнениями УЗИ живота, повторными КТ, обязательным проведением адекватной гемостатической терапии. Появление симптомов перитонита, развитие гипотензии в ходе наблюдения, увеличение количества крови в брюшной полости по данным УЗИ или КТ, нарастание гематомы органа либо появление свободного газа в брюшной полости заставляют отказаться от дальнейшего применения тактики неоперативного лечения повреждений живота.
Выявление экстравазации контраста из мест повреждений паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек) в ходе первичного или повторного КТ-исследования является показанием к проведению селективной ангиографии и использованию эндоваскулярных методов остановки кровотечения. В случае достижения эндоваскулярного гемостаза раненый переводится в ОРИТ, где далее проводятся/продолжаются базовые мероприятия неоперативного лечения повреждений живота. Неэффективность эндоваскулярной остановки кровотечения означает отказ от применения тактики неоперативного лечения повреждений живота, и раненому выполняется лапаротомия (лапароскопия).
Таким образом, для надежного и безопасного применения тактики неоперативного лечения повреждений живота необходима круглосуточная возможность не только реализации базовых мероприятий интенсивного наблюдения за пациентом, но и выполнения неотложных (по показаниям) и плановых хирургических вмешательств: селективной ангиографии с эндоваскулярной эмболизацией поврежденных сосудов, лапаротомии/лапароскопии, пункционного дренирования отграниченных скоплений жидкости под УЗ- или КТ-контролем.
Перечисленные требования делают невозможным использование неоперативного лечения травм живота на передовых этапах медицинской эвакуации.
Современный лечебно-диагностический алгоритм при ранениях (рис. 20.16) и травмах (рис. 20.17) живота основан на результатах клинического и дополнительного (СУЗИ, КТ живота с контрастированием и др.) обследования, оценке состояния гемодинамики раненого и включает различные варианты хирургической тактики, зависящие в том числе от возможностей ВМО.
У раненого с подозрением на повреждение органов живота и забрюшинного пространства одновременно с осмотром и физикальным обследованием проводится оценка гемодинамики и выполняется СУЗИ. В зависимости от наличия свободной жидкости в брюшной полости и показателей гемодинамики, а также данных дополнительных методов исследования принимается решение об использовании варианта лечебной тактики.
При нестабильной гемодинамике выполняется неотложная лапаротомия, которая может включать окончательное воcстановление всех повреждений или же объем ее сокращается в рамках тактики контроля повреждений.
В современных условиях (в особенности при наличии гибридной операционной) расширяются показания к применению эндоваскулярного гемостаза при тяжелых поддиафрагмальных кровотечениях — РЭБОА, эмболизации поврежденных сосудов живота.
При стабильном состоянии раненого и точной КТ-диагностике повреждений живота предпочтительно их устранение лапароскопическими методиками (в случае невозможности выполняют лапаротомию).
В условиях хорошо оснащенных военных госпиталей (4–5-й уровень оказания помощи) или травмоцентров мирного времени 3-го уровня у ряда раненых и пострадавших может использоваться неоперативное лечение травм живота.
Хирургическая помощь при непроникающих ранениях живота без повреждений внутренних органов заключается в туалете ран или ПХО ран брюшной стенки (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей). При выявлении повреждений внутренних органов, даже при непроникающем ранении живота — показана лапаротомия, которая является основным методом оперативного лечения проникающих ранений живота.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.5. Лапаротомия при ранениях и травмах живота: доступ, ревизия, гемостаз
Основным методом лечения проникающих ранений и травм живота с повреждением внутренних органов является лапаротомия, которая является оперативным доступом, обеспечивающим последовательное выполнение хирургических вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. При этом только у 37,7% из числа всех раненных в живот отмечается повреждение одного органа, у 33,2% — повреждение двух органов, у 14,1% — трех, у остальных 15% — повреждения четырех органов живота и более.
Рис. 20.16. Лечебно-диагностический алгоритм при ранениях живота
Рис. 20.17. Лечебно-диагностический алгоритм при травмах живота
Предоперационная подготовка к ПХО проникающего ранения живота зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивная противошоковая терапия осуществляется одновременно с выполнением операции по неотложным показаниям.
Перед неотложной лапаротомией обязательно реализуется «правило четырех катетеров»: центральная вена, эндотрахеальная трубка, желудочный зонд, мочевой катетер. Данный алгоритм позволяет проводить интенсивную терапию и интраоперационный мониторинг состояния, облегчает манипуляции в животе.
В случаях крайне нестабильной гемодинамики до начала операции необходимо достижение «дооперационного гемостаза». Это реализуется путем РЭБОА в I зоне или выполнением реанимационной торакотомии с наложением зажима на грудную аорту. Данные приемы позволяют выполнять последующие манипуляции при «сухом животе» (см. главу 25).
При вводной анестезии или в начале операции необходимо произвести антибактериальную профилактику ИО: внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия по «деэскалационному типу», перекрывающего чувствительность большинства микроорганизмов. Препаратом выбора может быть карбапенем без антисинегнойной активности (например, эртапенем) либо защищенный цефалоспорин III поколения (например, цефоперазон + сульбактам или цефтриаксон + [сульбактам]) в максимальной терапевтической дозе. Такая профилактика проводится в течение 3 дней, затем по результатам посевов биологических сред на флору и чувствительность к антибиотикам переходят к аргументированной антибактериальной терапии.
Основным хирургическим доступом при тяжелой абдоминальной травме является широкая срединная лапаротомия — стандартный и наиболее удобный доступ, позволяющий выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного проcтранства, осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. Разрез выполняется сверху вниз, начиная от уровня мечевидного отростка, пупок обходят слева (или разрез продолжают через него) и заканчивают доступ на 10–12 см ниже пупка. При необходимости разрез может быть дополнен в поперечном направлении. При наличии множественных «старых» послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке необходимо стараться выполнить лапаротомию так, чтобы доступ располагался вне их проекции. Выраженный спаечный процесс не позволит быстро осуществить ревизию, а выполнение энтеролиза (рассечение спаек) отнимет драгоценное время. В подобных случаях возможно выполнение поперечной лапаротомии по линии, соединяющей нижние точки реберных дуг.
При эвентрации выпавшую прядь большого сальника или петлю кишки в ходе подготовки операционного поля обрабатывают антисептиком и фиксируют (иначе при даче наркоза и релаксации брюшной стенки эвентрированные органы могут спонтанно вправиться в брюшную полость). После выполнения лапаротомии неповрежденная эвентрированная петля кишки вправляется в брюшную полость, для этого может потребоваться расширение раны брюшной стенки, через которую произошла эвентрация. При повреждении кишки дефект стенки закрывают эластичным кишечным жомом, что позволяет предотвратить истечение кишечного содержимого на период ревизии живота. В зависимости от характера повреждения кишки выполняется либо ушивание ран (рис. 20.18), либо производится резекция участка кишечника с наложением межкишечного анастомоза. Измененный участок большого cальника подлежит резекции.
Рис. 20.18. Осколочная рана тонкой кишки: а — общий вид; б — ушивание раны кишки
После доступа в брюшную полость оперативное вмешательство проводится по определенному алгоритму: удаление крови из брюшной полости с одномоментным выявлением источника кровотечения, с достижением временного или окончательного гемостаза; планомерная ревизия органов брюшной полости; вмешательство на поврежденных органах. При наличии показаний производится интубация тонкой и толстой кишки. Далее выполняется санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Оперативное вмешательство заканчивается закрытием лапаротомной раны и, по показаниям, ПХО входных и выходных ран брюшной стенки.
Главным принципом оперативного лечения ранений живота является остановка кровотечения. С целью поиска источника кровотечения необходимо переместить петли тонкой кишки из брюшной полости на переднюю брюшную стенку, окутав их влажным полотенцем (выполнить эвисцерацию). Данный маневр позволяет осмотреть фиксированные органы полости брюшины и забрюшинного пространства, а также осуществить, при необходимости, доступ к магистральным сосудам живота. После выполнения эвисцерации кровь из брюшной полости удаляется.

## Глава 20. Боевая травма живота

При недостаточном количестве донорской крови собранная кровь должна быть возвращена пациенту (реинфузирована). Возможность применения реинфузии крови определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и наличием достаточных объемов запасов консервированной крови. Реинфузия противопоказана в случае обильного загрязнения содержимым полых органов, инфицирования крови, гемолиза крови (с содержанием свободного Hb более 2 г/л), явлений перитонита. Для реинфузии целесообразно использование сепаратора (типа Cell Saver) или другого устройства. Кровь также собирают электроотсосом с дозированным «низким» разрежением и немедленно переходят к достижению временного гемостаза (рис. 20.19).
Техника временной остановки внутрибрюшного кровотечения зависит от механизма полученной травмы.
При ранениях живота источник кровотечения находится по ходу раневого канала. Таким образом, прослеживая раневой канал, устанавливается источник кровотечения и осуществляется временный гемостаз (наложением зажима или тампонадой) либо окончательная остановка кровотечения перевязкой или восстановлением сосуда.
Рис. 20.19. Эвакуация излившийся крови из брюшной полости для выполнения реинфузии
При закрытых травмах живота используется тампонада брюшной полости, так как основными источниками кровотечения обычно, являются повреждения паренхиматозных органов. Передняя брюшная стенка поднимается ретрактором, и по часовой стрелке выполняется тампонада. Начинать лучше с правого верхнего квадранта, укладывая тампоны над и под печенью, в правом боковом канале. Затем тампоны укладываются над селезенкой, в левом боковом канале, в полости малого таза. В ходе выполнения тампонады параллельно осуществляется первичная ориентировочная ревизия органов живота с оценкой их повреждений. Все это время петли тонкой кишки находятся снаружи. Необходимо помнить, что тампонада не достигает остановки интенсивного артериального кровотечения, но она позволяет выиграть драгоценное время для ревизии и сосредоточить внимание на зоне брюшной полости с максимальной интенсивностью кровотечения.
В случае массивного трудноустранимого источника кровотечения или при наличии множественных источников кровотечения процедуру достижения временного гемостаза начинают с временной (до 30–35 мин) компрессии брюшной аорты в поддиафрагмальном пространстве — трансабдоминального аналога РЭБОА. Данный маневр производится после мобилизации и отведения краниально левой доли печени, создания (мануально) окна в малом сальнике и отведения пищевода и желудка влево (рис. 20.20). Тотчас ниже аортального отверстия диафрагмы пальпируется и прижимается тупфером (кулаком) брюшная аорта к позвоночнику (или зажимается между пальцами). В большинстве случаев этого достаточно, чтобы определиться и устранить источник кровотечения, однако дольше 2–3 мин осуществлять эффективную мануальную компрессию фактически невозможно. В таких случаях под пищеводным отверстием диафрагмы в косом направлении вдоль мышечных волокон разделяется вначале зажимом, потом мануально левая ножка диафрагмы, выделяется аорта и на нее накладывается мягкий сосудистый зажим (типа Сатинского). Указанный прием не только является эффективным способом достижения временного гемостаза, но и позволяет улучшить визуализацию, исключив «мешающую руку» в брюшной полости.
Рис. 20.20. Временное достижение гемостаза поддиафрагмальным пережатием аорты
Малоинвазивной альтернативой прямому пережатию аорты является ее эндоваскулярная баллонная окклюзия. Безопасное время РЭБОА в I зоне (грудной отдел аорты) составляет 30–45 мин (рис. 20.21).
Рис. 20.21. Открытое введение баллонного окклюдера: а — через интродьюсер в бедренную артерию; б — установленный окклюдер в I зоне аорты
После остановки кровотечения проводится планомерная ревизия органов брюшной полости с учетом анатомических особенностей живота.
Поперечный отдел ободочной кишки условно «делит» брюшную полость на две части: надбрыжеечную и подбрыжеечную.
Ревизия начинается с «надбрыжеечной» части: поперечный отдел ободочной кишки перемещается каудально. Осматривается и выполняется пальпация диафрагмальной и висцеральной поверхности печени, желчного пузыря. Затем ревизуются желудок и двенадцатиперстная кишка. Полноценно осмотреть двенадцатиперстную кишку (в случае выявления гематомы, пузырьков газа, желчного пропитывания в парадуоденальной клетчатке, наличия раны передней стенки) позволяет ее мобилизация по Кохеру (рис. 20.22).
Рис. 20.22. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру
После этого осматриваются и пальпируются селезенка и левая почка. Оценивается целостность обоих куполов диафрагмы. Для осмотра тела и хвоста поджелудочной железы, задней стенки желудка (особенно при наличии раны передней стенки) через желудочно-ободочную связку вскрывается сальниковая сумка.
Затем производится ревизия «подбрыжеечной» части. Для этого поперечный отдел ободочной кишки смещается краниально и планомерно проводят ревизию кишечника от уровня связки Трейтца до прямой кишки.
Осматриваются петли тонкой кишки и все отделы толстой кишки с двух сторон, уделяя особое внимание брыжейке. В случае выявления повреждения кишечной стенки (перфорации) она герметизируется с помощью мягкого кишечного жома. Осматриваются внутрибрюшинная часть мочевого пузыря и женские репродуктивные органы.
После выполнения ревизии принимается решение о необходимости оценки состояния органов и структур, расположенных забрюшинно. Для этого оценивают направление раневого канала и/или расположение забрюшинной гематомы. При травмах и ранениях живота область расположения забрюшинной гематомы (рис. 20.23) может ориентировочно свидетельствовать о повреждении брюшной аорты, нижней полой вены, их крупных ветвей и притоков (зона 1), почек (зона 2), подвздошных сосудов и области таза (зона 3), сосудов ворот печени (зона 4).
Рис. 20.23. Типичное расположение забрюшинных гематом
Обязательной ревизии подлежат все гематомы при ранениях живота. Ревизуют также напряженные или нарастающие забрюшинные гематомы при закрытых травмах живота. Ревизия забрюшинной гематомы в зоне 3 при нестабильных переломах таза не проводится — гемостаз при переломах тазовых костей достигается другими способами.

## Глава 20. Боевая травма живота

Запрещено вскрытие забрюшинного пространства непосредственно над гематомой в 1, 2 и 4-й зонах. В этом случае при попытках остановить профузное кровотечение могут быть дополнительно повреждены крупные сосуды, измененная анатомия не позволит полноценно осмотреть все повреждения, а экспозиция будет недостаточной.
Принципиально существует два основных доступа к органам и структурам забрюшинного пространства: левосторонняя и правосторонняя медиальная висцеральная ротация.
Выполнение левосторонней медиальной висцеральной ротации, показанной при наличии гематомы в зоне 1 и 2 слева, начинают с мобилизации левой половины толстой кишки по переходной складке брюшины, как при выполнении левосторонней гемиколэктомии (рис. 20.24).
Рис. 20.24. Доступ к брюшной аорте путем ротации внутренних органов вправо
Сигмовидная кишка смещается кпереди и медиально, по переходной складке рассекается ножницами париетальная брюшина снизу-вверх, от нижних отделов сигмовидной кишки до уровня селезеночного изгиба ободочной кишки. Затем, используя ножницы (электрокоагулятор), разделяется спленоренальная связка. После этого весь левый фланк отслаивается в забрюшинном пространстве по fascia retrocolica (фасция Тольдта) над левой почкой и отводится кнутри.
Как правило, образовавшаяся напряженная гематома уже отслаивает ткани, и необходимо лишь завести кисть за ободочную кишку, выполняя мобилизацию ее медиально, до уровня срединной линии тела. Выполненный маневр обеспечивает широкий доступ к брюшной аорте и ее ветвям.
При необходимости ревизии левой почки и ее сосудистой ножки медиально отводится и левая почка после пересечения преренальной фасции. В том случае, если гематома расположена выше, в проекции чревного ствола, выполняется полный классический маневр Мэттокса, при котором разрез вдоль нисходящей ободочной кишки продолжается краниально с рассечением париетальной брюшины латеральнее селезенки, после чего селезенка, хвост и тело поджелудочной железы, левый фланк ободочной кишки единым комплексом ротируются медиально.
Полная правосторонняя медиально-висцеральная ротация (при гематоме в зонах 1, 2 справа, 4) состоит из выполнения трех последовательных этапов. Первый этап — это классический маневр Кохера (рис. 20.22), применяющийся для мобилизации двенадцатиперстной кишки. После рассечения брюшины двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы с помощью тупфера и мануально отслаиваются от забрюшинной клетчатки и поднимаются краниально и медиально. Второй этап: продолжая доступ каудально, по линии Тольдта до уровня купола слепой кишки, мобилизуется восходящий отдел толстой кишки вместе с ее печеночным изгибом, обеспечивая осмотр нижней полой вены, ее притоков, правой почки (рис. 20.25, а).
Рис. 20.25. Доступ к нижней полой вене путем ротации внутренних органов влево (а, б)
Третьим этапом является выполнение полной правосторонней медиально-висцеральной ротации или маневра Каттеля–Браша. Техническая возможность выполнения данного маневра основана на том факте, что брыжейка тонкой кишки связана с париетальной брюшиной посредством короткой диагональной линии, которая простирается от купола слепой кишки до связки Трейтца. Для того чтобы выполнить этот шаг, доступ продлевается вокруг купола слепой кишки (обогните его). Затем, смещая тонкую кишку вправо и вверх, рассекается париетальная брюшина от купола слепой кишки до связки Трейтца. Теперь петли тонкой кишки перемещаются краниально и медиально, обеспечивая панорамный обзор всего забрюшинного пространства с доступом к аорте, нижней полой вене с притоками, почечным сосудам (рис. 20.25, б). Как и маневр Мэттокса, полная правосторонняя медиально-висцеральная ротация может быть выполнена в «зеркальной» последовательности: начиная от уровня связки Трейтца и заканчивая маневром Кохера.
Напряженная гематома в зоне 3 при ранениях подлежит обязательной ревизии, так как свидетельствует о повреждении подвздошных сосудов. В этом случае выполняется проксимальный и дистальный контроль кровотечения (аорта или подвздошные артерии проксимальнее и дистальнее гематомы) и вскрывается париетальная брюшина прямо над гематомой (при доступе необходимо помнить о прохождении кпереди от сосудов мочеточника, чтобы не повредить его).
Для временной остановки кровотечения осуществляется пережатие сосуда на протяжении турникетом и сосудистым зажимом. Далее накладывается сосудистый шов (боковой или циркулярный), при больших дефектах выполняют аутовенозную пластику. Если возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда нет, то осуществляется его перевязка.
При невозможности остановить кровотечение другими способами применяется тугая тампонада.
В случае вынужденной перевязки кровеносных сосудов брыжейки может развиться ишемия кишечника, поэтому брюшная полость временно ушивается наложением швов только на кожу. Через сутки производится запланированная операция «второго взгляда» — релапаротомия для определения границ ишемического некроза и выполнения резекции кишки (по показаниям).

## Глава 20. Боевая травма живота

20.6. Основные принципы хирургических вмешательств на поврежденных органах живота
При выполнении полного объема операции с окончательным восстановлением повреждений огнестрельные раны органов брюшной полости подлежат хирургической обработке. ПХО ран брюшной стенки производится по правилам обработки огнестрельных ран мягких тканей (см. главу 5). ПХО ран паренхиматозных органов включает удаление ИТ, детрита, сгустков крови, исcечение некротизированных тканей. Для ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут и пр.). При ПХО ран полых органов края их экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Отчетливая кровоточивость из краев раны полого органа является признаком жизнеспособности стенки данного органа. Для ушивания полых органов и формирования анастомозов используют двухрядный швов. Первый ряд накладывается рассасывающейся нитью через все слои, второй ряд накладывается длительно рассасывающейся нитью (типа Викрил) и является серозно-мышечным. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. При неcоблюдении этих правил возрастает частота несостоятельности наложенных швов.
При выполнении сокращенной лапаротомии в рамках реализации 1-го этапа тактики контроля повреждения ПХО ран органов живота не производится. Цель этого вмешательства — обеспечить постоянную или временную остановку кровотечения и предотвратить развитие перитонита временным закрытием ран полых органов (однорядный шов, обструктивная резекция).
Хирургическое лечение ранений и травм живота осуществляется с учетом оценки степени повреждений внутренних органов по международной классификации AAST (The American Association for the Surgery of Trauma, Американская ассоциация хирургии травмы). Основными принципами разделения по тяжести повреждения органа являются: характер повреждения капсулы и паренхимы органа (глубина и распространенность, наличие и размеры гематомы органа), а также наличие повреждения сосудистых образований внутри органа и/или его кровоснабжающих артерий (Приложение).
Повреждения печени
Кровотечение из поверхностных ран печени эффективно останавливается применением электрокоагуляции, лучше бесконтактной аргон-усиленной коагуляцией. При глубоких ранах хорошо зарекомендовали себя местные гемостатические средства. Хорошим гемостатическим эффектом обладает метод глубокого прошивания зоны разрыва паренхимы гемостатическими П-образными швами толстой нитью из рассасывающегося материала с предварительным тампонированием раневого дефекта заранее выкроенной прядью большого сальника по Оппелю–Поликарпову (рис. 20.26).
Рис. 20.26. Прошивание раны: а — наложение гемостатических швов на ткань печени; б — ушивание раны печени с тампонадой раневого дефекта прядью большого сальника по Оппелю–Поликарпову
Основная задача операции при тяжелом повреждении печени IV–V степени по AAST — остановка продолжающегося кровотечения тампонадой (как 1-й этап тактики контроля повреждений). Вначале после эвисцерации и удаления крови из полости брюшины выполняют бимануальную компрессию поврежденной доли. Если этого недостаточно, эффективный гемостаз обеспечивает прием Прингла — временное (до 25–30 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки сначала между большим и указательным пальцами левой кисти (можно сразу формировать окошко в печеночно-желудочной связке), а затем с помощью турникета или сосудистого зажима (накладывается правой рукой в медиально-латеральном направлении (рис. 20.27). Этот метод позволяет перекрыть приток артериальной и венозной крови к печени и дает возможность провести тщательную ревизию печени с достижением гемостаза. При этом кровотечение из травмированного участка должно значительно уменьшиться или прекратиться. Полное прекращение кровотечения после этого действия является «хорошим знаком». Если же кровотечение продолжается, это может говорить о возможном повреждении печеночных вен или ретропеченочного отдела нижней полой вены. Нужно иметь в виду, что прием Прингла можно применять в течение 15–20 мин до возникновения признаков тяжелой ишемии печени.
Рис. 20.27. Прием Прингла — пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки для остановки кровотечения из раны печени
В случае неэффективности вышеуказанных действий и продолжающегося кровотечения необходимо сделать временную тампонаду печени с помощью больших марлевых тампонов, которые укладываются спереди, латерально и позади печени. Тампоны необходимо размещать последовательно: тампон по диафрагмальной поверхности печени, тампон по висцеральной и так далее по принципу «сэндвича». Дополнительная мобилизация печени здесь не нужна, так как она затруднит встречную компрессию. Любые другие манипуляции при продолжающемся кровотечении (прямая перевязка сосудов печени, пальцевое разделение паренхимы, резекция печени и т.п.) в условиях ограниченных ресурсов не рекомендованы. Все должно быть просто и надежно.
Ключевой момент при выполнении тампонады состоит в том, чтобы компрессия осуществлялась с двух противоположных направлений. При этом происходит сдавление поврежденных тонкостенных венозных сосудов, являющихся наиболее частым источником кровотечения из ран печени. Для эффективной реализации данного метода количество материала должно быть достаточным: все свободное пространство брюшной полости в околопеченочной области должно быть заполнено тампонами (рис. 20.28).
Рис. 20.28. Схема выполнения тампонады печени
Мобилизация печени путем пересечения серповидной и треугольной связки снижает эффективность тампонады по данной методике и осуществляется лишь в случаях повреждений задней поверхности печени, куда туго вводятся тампоны.

## Глава 20. Боевая травма живота

При ранениях желчного пузыря ограничиваются только достижением эффективного гемостаза и выполняют холецистостому катетером Фолея. Применение тактики контроля повреждений не предусматривает выполнение холецистэктомии в ходе первичного оперативного вмешательства. Повреждение желчных протоков, выявленное при первичном оперативном вмешательстве, также требует только герметизации и наружного дренирования (холедохостомия).
Повреждения селезенки
Гемостаз при небольших повреждениях селезенки I–II степени по AAST достигается применением диатермии и/или местного гемостатического препарата. Если этих мероприятий для остановки кровотечениия недостаточно, попытки сохранить орган наложением гемостатических швов на фоне коагулопатии потребления бесполезны. Спленэктомия является самым безопасным и целесообразным решением (рис. 20.29).
Рис. 20.29. Удаленная селезенка (повреждение IV степени по AAST)
Мобилизация селезенки является важным этапом выполнения спленэктомии. Селезенка берется правой рукой, и осуществляется ее тракция в медиальном направлении, к середине лапаротомной раны. Связочный аппарат органа разрушается либо мануально, либо пересекается ножницами. На сосудистую ножку для надежности накладывается два зажима, как можно ближе к воротам селезенки, чтобы не захватить стенку желудка и поджелудочную железу. Орган отсекается, сосудистая ножка прошивается и перевязывается. На короткие сосуды желудка, идущие к селезенке, накладываются отдельные зажимы, сосуды перевязываются. Часто именно из них развивается послеоперационное кровотечение, которое является показанием для релапаротомии. На заключительном этапе операции необходимо дренировать левое поддиафрагмальное пространство.
Повреждения поджелудочной железы
При поверхностном повреждении (I степени по AAST) необходимо выполнить гемостаз электрокоагуляцией, аппликацией местных гемостатиков и обеспечить адекватное дренирование. Капсула поджелудочной железы в восстановлении не нуждается. При подозрении на значительное повреждение поджелудочной железы необходимо выполнение ее тщательной ревизии. Тело и хвост железы осматриваются через доступ в сальниковую сумку. Для ревизии области головки мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. При тяжелом повреждении тела или хвоста железы (III степени по AAST), при котором, вероятно, будет поврежден и панкреатический проток, выполняется дистальная панкреатэктомия вместе со спленэктомией. Селезенка подтягивается вместе с поджелудочной железой к срединной линии, сшивающий аппарат накладывается проксимальнее места разрыва железы, включая сосуды селезенки. Сальниковую сумку необходимо дренировать подведением трубчатых дренажей через отдельные доступы в боковых отделах брюшной стенки — справа через винслово отверстие и слева — позади ободочной кишки. Обширные повреждения области головки поджелудочной железы могут сопровождаться одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, желчных протоков, крупных сосудов. В этом случае необходимо выполнить маневр Кохера, обеспечить гемостаз (прошивание/электрокоагуляция паренхимы, использование местных гемостатиков, тугая тампонада), герметизацию просвета двенадцатиперстной кишки, дренирование поврежденных желчных путей, широкое дренирование зоны ранения. Это вмешательство будет являться 1-м этапом тактики контроля повреждений. В этих случаях на этапах специализированной хирургической помощи показано выполнение панкреатодуоденальной резекции.
Повреждения желудка
При любом ранении передней стенки желудка принципиальным моментом является исключение возможного повреждения его задней стенки путем вскрытия и ревизии полости малого сальника (рис. 20.30).
Рис. 20.30. Рана передней стенки желудка
Раны желудка ушиваются ручным либо аппаратным швом (при редких обширных повреждениях выполняется атипичная секторальная резекция). Оперативное вмешательство по поводу ранения желудка завершается постановкой назогастрального зонда (для декомпрессии) на срок до 3–5 сут. Одновременно в тонкую кишку за связку Трейтца устанавливается тонкий зонд для проведения раннего ЭП.
Повреждения двенадцатиперстной кишки
Раны передней стенки двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Перед этим необходимо убедиться в отсутствии ранения ее задней стенки. Для выявления и устранения повреждений забрюшинной части органа выполняется мобилизация кишки по Кохеру с последующим обязательным дренированием забрюшинного пространства.
При ранении заднемедиальной стенки двенадцатиперстной кишки в месте ее интимного прилегания к головке поджелудочной железы ушивание раны выполняется из просвета кишки, для чего рана передней стенки может быть чуть расширена в продольном направлении.
При обширных ранениях двенадцатиперстной кишки в ходе первого сокращенного вмешательства (1-й этап тактики контроля повреждений) выполняется только герметизация ран аппаратным или ручным швом (рис. 20.31). Обязательным элементом является проведение внутрипросветной декомпрессии кишечника с помощью назогастродуоденального зонда. Во время релапаротомии, в ходе третьего этапа тактики контроля повреждений, проверяется состоятельность швов ушитых ран двенадцатиперстной кишки, выполняется ее временное отключение (дивертикулизация) путем прошивания зоны привратника и наложение обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 20.32).
Рис. 20.31. Ушитая рана передней стенки двенадцатиперстной кишки
Рис. 20.32. Дивертикулизация и гастроэнтероанастомоз при ранении двенадцатиперстной кишки (стрелками указан наложенный обходной гастро-энтероанастомоз с брауновским сосустьем) (а, б)
Привратник ушивается несколькими отдельными швами (с захватом циркулярного мышечного слоя) нитью викрил из выполненного в 2–3 см от привратника гастротомического разреза, который потом используется для наложения (переднего впередиободочного) гастроэнтероанастомоза. Если имеет место полное пересечение двенадцатиперстной кишки, то на первичном этапе выполняется прошивание (герметизация) пересеченных концов аппаратным или ручным непрерывным швом. Варианты кишечной реконструкции на 3-м этапе тактики контроля повреждений зависят от локализации ранения, протяженности дефекта органа и мобильности пересеченных краев.

## Глава 20. Боевая травма живота

Основными условиями успешного восстановления непрерывности кишки является отсутствие натяжения тканей при наложении в проекции линии швов и временное отключение пассажа желудочного и кишечного содержимого через зону сформированного анастомоза.
Повреждения тонкой кишки
Первоочередными задачами при выявлении повреждений тонкой кишки является достижение надежного гемостаза и предупреждение поступления кишечного содержимого в брюшную полость (герметизация). В том случае, если кровоточащий сосуд находится между листками брыжейки, это проявляется брыжеечной гематомой. Поэтому все нарастающие или напряженные гематомы брыжейки кишки подлежат обязательной ревизии.
Для этого брыжейка захватывается между пальцами, передний листок ее вскрывается ножницами в проекции гематомы, временный гемостаз достигается пальцевым прижатием поврежденных сосудов.
Осторожно расслабляя пальцы, определяется источник кровотечения и осуществляется окончательный гемостаз (электрокоагуляцией, перевязкой, прошиванием). В случае стабильного состояния пациента при наличии одной раны или нескольких, но расположенных на значительном расстоянии друг от друга, возможно их ушивание (в случае если размер раны не превышает полуокружности кишки, чтобы не было значительного сужения просвета).
Такая рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом, в остальных случаях показана резекция кишки. Резекцию тонкой кишки выполняют при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке.
При отсутствии перитонита возможно наложение первичного анастомоза. Также наложение первичного анастомоза допустимо при резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Вид тонкокишечного анастомоза («конец-в-конец» или «бок-в-бок») определяется по предпочтению хирурга, однако менее опытным хирургам лучше накладывать анастомоз «бок-в-бок», который реже осложняется несостоятельностью швов.
В уcловиях распространенного перитонита кишечные анастомозы не накладываются. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей. Множественный характер ранения кишки, обширное повреждение брыжейки, выраженные явления перитонита являются показаниями к назогастроинтестинальной интубации кишечника зондом. При ее невозможности осуществляется проведение дренирующего тонкокишечного зонда через гаcтростому (цекоcтому, энтероcтому).
При выполнении сокращенной лапаротомии в рамках 1-го этапа тактики контроля повреждений для профилактики истечения содержимого полых органов в брюшную полость в зависимости от степени их повреждения существуют различные варианты их герметизации: наложение непрерывного однорядного шва через все слои кишечной стенки; прошивание (с помощью линейного сшивающего аппарата); перевязка (с помощью тесьмы/марлевой турунды) дистального и проксимального участков поврежденного отрезка тонкой кишки без выполнения его резекции; сегментарная резекция поврежденного участка с использованием сшивающих аппаратов без формирования анастомоза.
Энтеростома в ходе сокращенного оперативного вмешательства не накладывается!
Повреждения толстой кишки
Ушивание раны толстой кишки допустимо только при небольших размерах раны дефекта (до 1/3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов живота (рис. 20.33).
Рис. 20.33. Сочетанное ранение тонкой и толстой кишки
В остальных случаях выполняется или выведение поврежденного участка в виде двуcтвольного противоестественного заднего прохода, или его резекция с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода. В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по типу Гартмана или выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища (рис. 20.34).
Рис. 20.34. Выведение одноствольного противоестественного прохода при повреждении толстой кишки (операция типа Гартмана)
При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно при отсутствии перитонита и стабильном состоянии пострадавшего; в случае распространенного перитонита операция заканчивается выведением илеостомы, а оставшийся отдел ободочной кишки заглушается. Операцию на толcтой кишке рекомендуется завершать дивульсией (растяжением) ануса.
При выполнении сокращенной лапаротомии (1-й этап реализации тактики контроля повреждений) герметизация просвета толстой кишки достигается ушиванием раны кишечной стенки однорядным непрерывным швом. При обширных повреждениях толстой кишки выполняется только резекция поврежденного участка с заглушением обоих концов. Формирование колостомы откладывается до стабилизации состояния пациента (3-й этап реализации тактики контроля повреждений).
Повреждения прямой кишки
Следует различать повреждения внутрибрюшинного и внебрюшинного отделов прямой кишки. При повреждении внутрибрюшинного отдела прямой кишки небольшие раны (до 1/4 окружности кишки) ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах (более 1/4 окружности) прямой кишки производитcя резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода, а отводящий конец ушивается наглухо (операция по типу Гартмана). При ранениях внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Рана прямой кишки ушивается либо через лапаротомный доступ (после рассечения переходной складки брюшины над прямой кишкой), либо через промежностный доступ. В этом случае обязательно осуществляется дренирование параректального (в т.ч. пресакрального) пространства. При выполнении сокращенной лапаротомии (1-й этап тактики контроля повреждений) производится только герметизация (при небольших повреждениях), либо сегментарная резекция поврежденного участка (при обширных повреждениях) прямой кишки без наложения каких-либо стом.

## Глава 20. Боевая травма живота

Повреждения почек и мочеточников
При ранениях живота, даже при дооперационной диагностике повреждения почек, все хирургические вмешательства выполняются из лапаротомного доступа. В ходе операции повреждение почки обычно подозревают при наличии забрюшинной (паранефральной) гематомы II зоны. При ранениях почки для осмотра поврежденного органа осуществляется мобилизация и медиальное отведение соответствующего (восходящего или нисходящего) отдела ободочной кишки путем выполнения право/левосторонней медиальной висцеральной ротации. При закрытой травме почки, если паранефральная гематома не является напряженной и не имеет тенденции к нарастанию, ее ревизия не производится. После выделения из гематомы поврежденной почки необходимо осуществить контроль кровотечения путем пережатия сосудистой ножки. После этого поверхностные раны и разрывы почечной паренхимы, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом (рис. 20.35).
При обширных повреждениях почки, сопровождающихся кровотечением, а также при повреждении или отрыве сосудистой ножки (IV–V степень по AAST) выполняют нефрэктомию. Перед ее выполнением необходимо убедиться в наличии второй почки. Если у пациента только одна почка, следует предпринять дополнительные попытки сохранения органа (ушивание ран с местными гемостатиками, резекция полюса почки, нефростомия). В ходе выполнения нефрэктомии прошиваются и перевязываются почечные сосуды, затем пересекается мочеточник между наложенными лигатурами. Паранефральное пространство дренируется двумя широкими дренажами.
При повреждении мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо его дренирование с выведением дренажа на переднюю брюшную стенку (временная уретеростомия). Все реконструктивные оперативные вмешательства выполняются только на третьем этапе реализации тактики контроля повреждений.
В случае выявления внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря выполняется ушивание его стенки рассасывающейся нитью. При этом необходимо обеспечить адекватный отток мочи, установив в полость мочевого пузыря катетер Фолея с широким диаметром на срок до 10 сут. Перед удалением катетера выполняют контрольную цистографию.
В случае выявления повреждений матки, маточных труб, яичников гемостаз достигается тампонадой, использованием диатермии, прошиванием. Проникающие раны тела матки ушиваются однорядным непрерывным швом. При разрушении матки выполняется ее надвлагалищная ампутация с помощью сшивающего аппарата или на зажимах. Разрушенные яичники и маточные трубы, утратившие свое значение как орган, также подлежат удалению. В полость малого таза устанавливается дренаж.
Рис. 20.35. Рана почки, повреждение почки II–III степени по AAST (а, б)
В конце лапаротомии выполняется санация брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л) и дренирование брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Дренажи устанавливаются в область малого таза и к местам повреждений. Огнестрельные раны входного и выходного отверстий раневого канала подлежат ПХО (по показаниям), при этом обязательно ушиваются дефекты париетальной брюшины.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.7. Хирургическая тактика при повреждении крупных сосудов живота
Остановка кровотечения из поврежденных крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены и др.) требует применения специальных технических приемов, используемых в современной ангиотравматологии. Для ревизии брюшной аорты и ее ветвей выполняется левосторонняя медиальная висцеральная ротация (маневр Мэттокса). Доступ к нижней полой вене и ее притокам осуществляется путем выполнения правосторонней медиальной висцеральной ротации (маневр Каттеля–Браша). После обнажения поврежденных сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется их ушивание, временное протезирование или перевязка.
При реализации тактики контроля повреждений допустима перевязка ряда крупных сосудов живота. Могут быть перевязаны без прямой угрозы для жизни: верхняя брыжеечная артерия ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижняя полая вена в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), а также один из трех основных истоков воротной вены (верхняя или нижняя брыжеечная, селезеночная вена). В критических ситуациях, как первый этап тактики контроля повреждений, возможна перевязка и самой воротной вены. В случае перевязки печеночной артерии (особенно после отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии) или крупных брыжеечных сосудов может потребоваться оценка их жизнеспособности в ходе запланированной релапаротомии. Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены и печеночных вен относится к наиболее сложным ситуациям и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (печеночной артерии и воротной вены). В этом случае осуществляется временная остановка кровотечения тампонадой. Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе (выше впадения почечных вен), как и перевязка аорты, несовместима с жизнью.
Вероятность значимого нарушения кровообращения (некроза) органов при перевязке артериальных сосудов живота представлена в табл. 20.4.
Повреждение большинства вышеперечисленных сосудов проявляется формированием забрюшинной гематомы (техника доступов к забрюшинным гематомам была разобрана в разделе 20.5).
Таблица 20.4. Вероятность осложнений при перевязке основных артериальных стволов брюшной полости

Поврежденная артерия | Вероятность осложнений, %
Чревный ствол | <5
Левая желудочная артерия | 0
Левая печеночная артерия | <10
Правая печеночная артерия | <10
Селезеночная артерия | <10
Общая печеночная артерия | <10
Собственная печеночная артерия | <20
Желудочно-двенадцатиперстная артерия | 0
Почечная артерия | >95
Верхняя брыжеечная артерия | >95
Нижняя брыжеечная артерия | >95
Средняя толстокишечная артерия | >50
Левая толстокишечная артерия | <25

Наличие гематомы или продолжающегося кровотечения выше мезоколон в I зоне может свидетельствовать о повреждении супраренального отдела аорты, артерий бассейна чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, почечных сосудов, а ранения I зоны забрюшинного пространства в проекции головки поджелудочной железы образно называют «раненной хирургической душой» — настолько сложны диагностика и устранение комбинации повреждений в данной области (нижний этаж — нижняя полая вена, почечные сосуды; средний этаж — воротная вена и ее притоки, верхняя брыжеечная артерия, печеночная артерия; верхний этаж — сосуды двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы). Сложность анатомических взаимоотношений, множественность возникающих повреждений привели к тому, что в настоящее время эта часть зоны 1 выделена в отдельную зону — зону 4. В подобных случаях для достижения гемостаза показана медиальная висцеральная ротация по Мэттоксу или маневр Кохера, а в случае ранения «хирургической души» — полный маневр Каттеля–Браша. После доступа к сосудам, при наличии повреждений, накладывается сосудистый шов. В случаях угрозы сужения выполняется пластика сосудов политетрафторэтиленовой (ПТФЭ) заплатой. При повреждении чревного ствола возможно его лигирование. Большое количество коллатералей между ветвями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии обеспечит достаточный кровоток. В этом случае при выполнении 3-го этапа хирургической тактики контроля повреждений — реконструктивного вмешательства необходимо выполнить холецистэктомию в связи с высоким риском некроза стенки желчного пузыря.

## Глава 20. Боевая травма живота

При повреждении верхней брыжеечной артерии выше верхнего края поджелудочной железы также возможна ее перевязка. Коллатеральный кровоток при этом будет достаточным для кровоснабжения тонкой и толстой кишки. У пациентов с нестабильными показателями центральной гемодинамики и кровопотерей крайне тяжелой степени операцией выбора при повреждении верхней брыжеечной артерии является временное шунтирование сосуда. Если из раны в области перешейка поджелудочной желеы наблюдается значимое артериальное кровотечение, перешеек прошивается линейным сшивающим аппаратом. Дефект аорты ушивается или перевязывается проксимальный конец верхней брыжеечной артерии. Восстановление ее осуществляется путем интерпозиции и вшивания дистального конца верхней брыжеечной артерии над бифуркацией аорты. В случае выявления повреждений верхней брыжеечной вены, когда невозможно выполнить сосудистый шов, допустима ее перевязка.
При наличии гематомы ниже мезоколон в I зоне забрюшинного пространства, вероятнее всего, имеется повреждение инфраренального отдела аорты и/или инфрапеченочного отдела нижней полой вены. Летальность при таких повреждениях составляет, по данным различных авторов, от трети по половины случаев. Доступ к данным сосудам осуществляется путем тракции поперечного отдела ободочной кишки и желудка кверху и выполнением необходимых элементов лево- (к аорте) или правосторонней (к нижней полой вене) медиальной ротации, вплоть до расширенного маневра Каттеля–Браша. Проксимальный контроль кровотечения из аорты достигается временным наложением сосудистого зажима (типа Сатинского) ниже ее пересечения левой почечной веной. Дистальный контроль кровотечения осуществляется временным пережатием аорты в зоне ее бифуркации. Если гематома располагается ниже брыжейки тонкой кишки над бифуркацией аорты, осуществляется прямой доступ к сосудам путем рассечения париетальной брюшины над гематомой (вся тонкая кишка отводится краниально).
Во всех случаях выявления раны передней стенки аорты и/или нижней полой вены необходимо исключить возможный сквозной характер ранения сосуда. Поскольку разворот этих сосудов для ревизии технически не осуществим, для исключения повреждения задней стенки ее осматривают из просвета сосуда через рану передней стенки. Ушивание выявленной раны задней стенки этих сосудов осуществляется также через рану передней стенки (иногда требуется ее расширение).
Небольшие дефекты стенки аорты могут быть ушиты полипропиленовой нитью 3/0; в случаях значимого ее повреждения для предотвращения сужения сосуда применяется «расширительная» пластика дефекта ПТФЭ заплатой. При полном пересечении возможно выполнение временного внутрипросветного шунтирования.
Результаты лечения при повреждении нижней полой вены зависят от уровня ее повреждения. Так, при повреждении инфрапеченочного отдела летальность достигает 25%. Повреждения интрапеченочного и надпеченочного отделов нижней полой вены, как правило, сопровождаются уровнем летальности 76–88% ввиду сложной диагностики и трудностей в достижении гемостаза. После выявления повреждения необходимо выполнить проксимальный и дистальный контроль кровотечения путем прижатия вены тупферами. Если ранения задней стенки нет, то при краевом ранении можно попытаться приподнять углы раны и отжать под ними стенку вены сосудистым зажимом Сатинского. Это позволит ушить дефект на «сухой» стенке и с сохранением кровотока по оставшемуся просвету сосуда. Как правило, применяется непрерывный шов полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0. В сложных случаях, у пациентов с нестабильной гемодинамикой и конкурирующими источниками кровотечения, возможна перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе. В этом случае необходимо предусмотреть эластичную компрессию нижних конечностей в послеоперационном периоде. Кроме того, может потребоваться билатеральная фасциотомия мышечных футляров нижних конечностей для предотвращения развития компартмент-синдрома.
При наличии напряженной гематомы во II зоне забрюшинного пространства следует предполагать повреждение почечной артерии и/или вены, а также паренхимы почек с той или иной стороны. В этих случаях необходимо рассечь преренальную фасцию латеральнее почки и выделить ее сосудистую ножку. Небольшие точечные повреждения вены и артерии ушиваются непрерывным швом полипропиленовой нитью 5/0. При значимых повреждениях показано вшивание заплаты или наложение первичного анастомоза. Принимая во внимание то, что наложение швов или формирование анастомоза требуют значительного времени и навыков сосудистого хирурга, наиболее оправданным жизнеспасительным мероприятием в ходе применения тактики контроля повреждений является нефрэктомия.
Хирургическая тактика при наличии гематомы в III зоне при проникающих ранениях и закрытых травмах отличается. Так, при ранении напряженная гематома является результатом повреждения подвздошной артерии и/или вены. При этом летальность составляет от 20 до 55%. Если из гематомы продолжается кровотечение, то в первую очередь место повреждения прижимается тупфером или рукой ассистента. Доступ к сосудам для достижения проксимального контроля кровотечения осуществляется путем рассечения по срединной линии париетальной брюшины над бифуркацией аорты, затем сосуды на стороне повреждения берутся на резиновые (силиконовые) «держалки». Дистальный контроль проводится путем рассечения париетальной брюшины над подвздошными сосудами проксимальнее паховой связки и взятия их на держалки. Если место отхождения внутренней подвздошной артерии вне гематомы, то она тоже выделяется и берется на держалку. Только после этого рассекается париетальная брюшина над гематомой по ходу подвздошных сосудов и выполняется диагностика повреждений. Наружная подвздошная артерия должна быть восстановлена, в крайнем случае, должен быть установлен временный сосудистый протез. Поврежденную внутреннюю подвздошную артерию целесообразно перевязать. При этом необходимо помнить, что у пациентов с нестабильной гемодинамикой перевязка внутренних подвздошных артерий крайне редко может сопровождаться некрозом ягодичных мышц.
Кровотечение при повреждениях наружной и/или общей подвздошной вен контролировать гораздо труднее. Необходимо обеспечить проксимальный и дистальный гемостаз путем прижатия тупферами. Следует помнить, что временное прижатие наружной подвздошной артерии приводит к уменьшению венозного возврата из нижней конечности. Таким образом, целесообразно сначала наложить турникет на артерию, а затем выделять вену и производить ее ушивание. В случаях повреждения паховой связки и сосудов паховой области лапаротомный разрез необходимо продолжить на переднюю поверхность бедра для доступа ко всей сосудистой сети таза и бедра.

## Глава 20. Боевая травма живота

При закрытых травмах причиной забрюшинной гематомы в III зоне является тяжелая нестабильная травма таза с множественными переломами костей тазового кольца. В таких случаях гематома может распространяться до нижнего полюса почек с обеих сторон и не требует выполнения ревизии. Напротив, ревизия гематомы может усилить кровопотерю и усугубить тяжесть состояния пациента вследствие утраты эффекта так называемой «биологической тампонады».
При ревизии живота также можно обнаружить гематомы вокруг ретро- и мезоперитонеально расположенных двенадцатиперстной и ободочной кишки. Например, гематома или скопление крови в области двенадцатиперстной кишки диктует необходимость выполнения ревизии как самой двенадцатиперстной кишки, так и области головки поджелудочной железы. Проникающее ранение восходящего или нисходящего отдела толстой кишки обязывает не только осмотреть их заднюю стенку, но и удостовериться в целостности мочеточников.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.8. Особенности применения тактики контроля повреждений при ранениях и травмах живота
I этап тактики контроля повреждений

- Минимизация хирургической агрессии путем выполнения быстрых, анатомически обоснованных маневров с целью выявления источника кровотечения и достижения окончательного или временного гемостаза (рис. 20.36). Выявление повреждений полых органов, их герметизация (отказ от восстановления непрерывности ЖКТ, наложения стом) (рис. 20.37).
- Допустимая (преднамеренная) гипотензия с ограничением объема инфузии коллоидов и кристаллоидов до формирования надежного гемостаза; гемостатическая реанимационная стратегия (максимально раннее использование компонентов крови в качестве первичной инфузионной терапии и назначение гемостатических фармакологических средств).
- Учитывая необходимость релапаротомии при применении тактики контроля повреждений, закрытие брюшной полости проводится просто и наименее травматично. Основных вариантов окончания операции несколько. Первый из них — это сведение краев кожной раны с помощью бельевых зажимов. Цапки устанавливаются на расстоянии 1 см от края кожи и 2 см между цапками. Второй способ — наложение временных швов на кожу. Данный вариант, хотя и более затратный по времени, зато не препятствует выполнению рентгенологических исследований и не травмирует края кожи. Оба способа являются достаточно эффективными, однако могут быть использованы лишь при возможности сближения краев кожи без натяжения. В том случае, если без натяжения свести края лапаротомной раны не получается, необходимо прибегнуть к другим вариантам закрытия раны: подшиванию к краям кожи стерильной полиэтиленовой пленки/пакета, чаще всего — раскроенного мочеприемника (рис. 20.38) или наложению вакуумной повязки (рис. 20.39).

Рис. 20.36. Достижение временного гемостаза: а — из области ранения печени с использованием катетера Фолея; б — модифицированный катетер Фолея для заведения в раневой канал при сквозных (транслобарных) ранениях печени
Рис. 20.37. Временная герметизация кишечной стенки швом с помощью линейного сшивающего аппарата (степлера)
Рис. 20.38. Закрытие брюшной полости — мешок Богота
Рис. 20.39. Этапы наложения вакуумной повязки на лапаротомную рану: а — окутывание петель перфорированной пленкой и поролоном; б — сведение краев раны швами; в — налаживание вакуума с герметизацией брюшной полости инцизной пленкой
I I этап тактики контроля повреждений

- В отделении интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по стабилизации состояния раненого, обязательно измеряется внутрибрюшное давление с целью ранней диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии.
- Длительность II этапа при повреждениях живота обычно составляет от нескольких часов до 2 сут.

III этап тактики контроля повреждений

- Основной задачей является окончательная коррекция всех повреждений всех органов. Оперативное вмешательство проводится наиболее опытным хирургом, в хорошо оснащенной операционной.
- Оперативное вмешательство проводят в следующем порядке.

1. В случаях временного протезирования или временной перевязки магистральных сосудов живота производится их реконструкция с достижением окончательного гемостаза.
2. Выполняется повторная ревизия тампонированных областей — после подготовки, дополнительной мобилизации и доступа к поврежденным тампонированным органам и областям установленные тампоны с осторожностью последовательно удаляются. При возобновлении кровотечения — гемостаз достигается всеми доступными методами (прошивание сосудов, бесконтактная аргон-усиленная коагуляция, применение местных гемостатических препаратов). Оценивается жизнеспособность тампонированного поврежденного органа/области, при необходимости выполняется анатомическая резекция. В случае недостижимости гемостаза производится повторная тампонада (лучше с выведением тампонов через дополнительные разрезы брюшной стенки).
3. Затем выполняются реконструктивные вмешательства на поврежденных полых органах. Восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта, по показаниям накладываются стомы. Производится декомпрессия кишечника (назогастроинтестинальная интубация), проводятся тонкие зонды в двенадцатиперстную кишку (или накладываются энтеростомы) для раннего ЭП.
4. Брюшная полость закрывается. Как правило, для профилактики синдрома интраабдоминальной гипертензии или в случаях развития перитонита ушивается только кожа. При невозможности — накладывается лапаростома (либо вакуумное дренирование).
5. При ОР (по показаниям) производится хирургическая обработка входной и выходной ран отверстий раневого канала брюшной стенки.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.9. Эндовидеохирургия боевой травмы живота
Все эндовидеолапароскопии условно подразделяются на диагностические и лечебные. В лечении раненных в живот чаще применяются диагностические лапароскопии, позволяющие более чем в половине случаев их применения избежать «напрасных» лапаротомий. Применение лечебных лапароскопий при боевой абдоминальной травме позволяет выполнить исчерпывающий объем оперативных вмешательств менее травматичным способом, сократить сроки временной нетранспортабельности раненых на этапах медицинской эвакуации, улучшить результаты лечения.
Показанием к диагностической лапароскопии при ранениях живота является невозможность исключить проникающий его характер. При закрытых травмах живота показанием к выполнению диагностической лапароскопии служит обнаружение в оттекающей жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа эритроцитов в диапазоне от 100 000 до 500 000 в мм3. При количестве эритроцитов свыше 500 000 в мм3 — показана неотложная лапаротомия.
Противопоказания к выполнению диагностической лапароскопии устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ (ЭХ — эндовидеохирургическая)(табл. 20.5). При значении его 6 баллов и более риск развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при лапароскопиях высокий, поэтому более рациональным является выполнение «традиционной» лапаротомии. В случаях когда значение индекса ВПХ-ЭХ менее 6 баллов — выполнение лапароскопии безопасно.
Таблица 20.5. Прогностическая шкала оценки риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при торако- и лапароскопиях у раненых и пострадавших ВПХ-ЭХ

№ п/п | Критерии | Значения | Балл
1 | Систолическое АД | Более 100 мм рт.ст. | 0
90–100 мм рт.ст. | 2
Менее 90 мм рт.ст. | 5
2 | Насыщение Hb артериальной крови кислородом | Более 94% | 0
93–90% | 3
Менее 90% | 6
3 | Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП | Менее 20 баллов | 0
21–31 балл | 1
32–45 баллов | 2
Более 45 баллов | 6
4 | Время свертывания крови по Ли–Уайту | Менее 16 мин | 0
16–30 мин | 3
Более 30 мин или не определяется | 6

Особенности хирургической техники при диагностических лапароскопиях. Последовательность лапароскопической ревизии брюшной полости определяется механизмом получения травмы или видом РС. При закрытых травмах живота прежде всего исключаются повреждения паренхиматозных органов. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при колото-резаных и осколочных ранениях живота является тщательная ревизия париетальной брюшины, позволяющая в большинстве случаев исключить проникающий характер ранения. При сквозных пулевых ранениях живота, даже при исключении проникающего характера ранения, необходима тщательная ревизия органов брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов вследствие бокового удара. Во всех случаях вмешательств диагностическая лапароскопия брюшной полости заканчивается установкой дренажа в полость малого таза.
Особенности хирургической техники при лечебных лапароскопиях. Основными видами эндохирургических операций при ранениях живота являются: остановка кровотечения из неглубоких разрывов или ран печени и селезенки; спленэктомии при небольшой ране паренхимы с умеренно выраженным кровотечением и в случае безуспешности физических методов гемостаза; холецистэктомии при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание ран полых органов и диафрагмы.

- Коагуляция раны печени. При обнаружении ран печени глубиной до 1 см и с умеренно выраженным кровотечением применяется монополярная электрокоагуляция электродом с шаровидным наконечником. При кровотечениях из ран печени звездчатой, неправильной формы, а также из ран, лишенных капсулы печени, методом выбора следует считать применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактным методом образовать надежный струп. Операция заканчивается обязательным дренированием подпеченочного пространства и полости малого таза.
- Коагуляция раны селезенки. Применение этого метода при ранениях селезенки является возможным при локализации раны в области прикрепления селезеночно-ободочной связки и незначительном капиллярном кровотечении. Наибольшую эффективность имеет применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактно образовывать надежный плотный струп. Обязательно дренирование левого поддиафрагмального пространства и полости малого таза.
- Спленэктомия. Положение пострадавшего на правом боку с приподнятым головным концом. Для введения лапароскопа используется 10-мм порт, устанавливаемый ниже пупка. Дополнительно веерообразно под реберной дугой устанавливаются два 10-мм и два 5-мм порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекается селезеночно-ободочная связка. Затем после биполярной коагуляции последовательно рассекается желудочно-селезеночная связка до места прохождения в ней коротких желудочных артерий, которые пересекаются после предварительного клипирования. После проведения мобилизации максимально дистально клипируются селезеночная артерия и вена. Диафрагмально-селезеночная связка разделяется «тупым» способом, и селезенка помещается в пластиковый контейнер. Рана в области стояния 10-мм порта расширяется трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20-мм и порционно, с помощью зажима Люэра, селезенка извлекается из брюшной полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.
- Холецистэктомия. Техника этого вмешательства при ранениях и отрывах желчного пузыря аналогична таковой при заболеваниях желчного пузыря.
- Ушивание раны диафрагмы. При обнаружении раны диафрагмы немедленно выполняется дренирование плевральной полости на стороне повреждения. Ушивание диафрагмы проводится со стороны брюшной полости. Первый шов-держалка накладывается на дальний край раны. Совершая тракцию за шов-держалку, последовательно ушивается рана Z-образными интракорпоральными швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство на стороне повреждения и полость малого таза.
- Ушивание раны желудка. Рана передней стенки желудка ушивается двухрядным швом. Первый ряд накладывается Z-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, второй — серо-серозными Z-образными швами. Герметичность наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется ревизия задней стенки желудка. Для этого после предварительной коагуляции рассекается желудочно-ободочная связка на протяжении 5 см, желудок приподнимается ретрактором типа веер, осматривается полость малого сальника. При наличии раны задней стенки желудка она ушивается описанным способом. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Z-образными интракорпоральными швами. В правое подреберье и полость малого таза устанавливаются толстые силиконовые дренажи.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.10. Наиболее частые ошибки в диагностике и лечении ранений и травм живота

- Пренебрежение диагностическим алгоритмом приводит к поздней диагностике внутрибрюшных повреждений и, как следствие, к позднему началу хирургического лечения, развитию и прогрессированию осложнений.
- Недооценка тяжести состояния раненого влечет за собой позднее принятие решения о реализации тактики контроля повреждений.
- Недостаточно широкий доступ в брюшную полость приводит к неполноценной ревизии, а пренебрежение стандартными доступами к забрюшинному пространству затрудняет выполнение различных интраоперационных лечебно-диагностических маневров и его осмотр.
- Игнорирование методики полноценной ревизии живота сопровождается недиагностированными повреждениями (особенно при ранениях задней стенки желудка, брыжеечного края тонкой кишки).
- При подозрении на ранение органов, расположенных в забрюшинном пространстве (участки толстой кишки, почки, мочеточники и т.д.), последнее не вскрывается, полноценная ревизия не выполняется.
- Для временной герметизации полых органов при тактике контроля повреждений проводится перевязка просвета кишечной трубки проксимальнее и дистальнее раны кишки тонкими лигатурами, что приводит к их прорезыванию и возобновлению поступления кишечного содержимого в полость брюшины (рис. 20.40).

Рис. 20.40. Грубая перевязка лигатурой просвета кишечной трубки, вызвавшая некроз участка тонкой кишки

- При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря дренажи из паравезикальной клетчатки (вместо способов Буяльского–Мак-Уортера и Куприянова) выводятся на переднюю брюшную стенку, что не позволяет наладить оптимальный отток патологического отделяемого.
- При внебрюшинных ранениях прямой кишки дистальные участки ее не отмываются, не выполняется дренирование пресакрального пространства.
- При ушивании внутрибрюшинных повреждений прямой кишки не выполняется сигмостомия (или операция по типу Гартмана), что приводит к несостоятельности швов.
- При выполнении ПХО ран брюшной стенки не ушивается париетальная брюшина с целью разобщения раневого канала и полости брюшины, что приводит к развитию внутрибрюшных ИО.
- При дренировании брюшной полости используются излишне длинные дренажи. Дренажи выводятся не в отлогих местах, что приводит к нарушению отхождения содержимого полости брюшины.
- Грубое ушивание кожи лапаротомной раны избыточно редкими швами (рис. 20.41).
- Лапаротомии, выполненные на фоне перитонита, а также в рамках реализации тактики контроля повреждений завершаются ушиванием всех слоев лапаротомной раны, что приводит к развитию/прогрессированию синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Рис. 20.41. Грубое ушивание кожи лапаротомной раны избыточно редкими швами

## Глава 20. Боевая травма живота

20.11. Тактика удаления инородных тел (осколков, пуль и др.) при ранениях живота
Извлечение осколков не должно являться самоцелью.
В неотложном порядке ИТ не удаляются.
В ходе выполнения неотложного оперативного вмешательства на органах живота, таза удаляются ИТ, визуализированные во время операции (рис. 20.42).
Рис. 20.42. Удаление инородного тела (пули) из брюшной полости в ходе неотложной лапаротомии
Показания к удалению ИТ в срочном порядке

- Наличие признаков местных (инфильтрация окружающих тканей, формирование полостей с жидкостным содержимым и пузырьками воздуха и др.) и/или висцеральных (перитонит, абсцесс и др.) ИО в области крупных ИТ (более 1 см в диаметре).
- Расположение крупного ИТ по ходу экстраорганного распространения водорастворимого контраста при цистографии, уретрографии, ирригографии (в том числе с применением КТ).

Показания к удалению ИТ в отсроченном порядке

- Расположение крупного ИТ при непосредственном прилежании к стенке магистрального сосуда без признаков экстравазации контрастного вещества, гематомы в области сосуда, псевдоаневризмы.
- Расположение крупного ИТ при непосредственном прилежании к стенке полого органа живота, таза.
- Расположение крупного ИТ по ходу распространения водорастворимого контраста при выполнении КТ-фистулографии.

Показания к удалению ИТ в плановом порядке

- Крупные ИТ (более 1 см в диаметре) в мягких тканях, не сопровождающиеся развитием воспалительной реакции окружающих тканей, но вызывающие чувство дискомфорта при движениях, пальпации.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.12. Послеоперационное ведение и особенности оформления медицинской документации у раненных в живот на этапах медицинской эвакуации
В первые дни после операции рекомендуют питье, жидкую пищу с постепенным расширением диеты. Пациенты после лапаротомии требуют обезболивания в течение нескольких дней. Дренажи из брюшной полости удаляют в случае скудного отделяемого на следующий день после операции. Назогастроинтестинальный зонд удаляют после появления отчетливой перистальтики и/или стула (обычно не позднее 5 сут). Ранняя активизация и раннее начало питания способствуют предотвращению пареза кишечника и профилактике тромбоэмболических осложнений.
В медицинской документации раненого перед эвакуацией необходимо подробно описать характер операции, например: «Лапаротомия, лапаростомия, обструктивная резекция толстой кишки, тампонирование области правой почки от … (дата, месяц, год, час, минута)», или «Лапаротомия, лапаростомия, ушивание раны пищеводно-желудочного перехода, необходима повторная ревизия» и т.п.
В идеальных случаях с раненым передают копию протокола операции, желательно со схемой повреждения органов и схемой выполненных манипуляций (раны тонкой кишки и их расстояние от связки Трейтца, поврежденный отдел толстой кишки и т.д.). Во всех случаях на переднюю брюшную стенку (на асептическую повязку) необходимо нанести маркером кратко важную информацию для следующих этапов эвакуации (рис. 20.43), например: «дата, месяц, год, время (ч, мин), тампонирование печени, лапаростома» или «дата, месяц, год, время (ч, мин), обструктивная резекция сигмовидной кишки, тампонада сальниковой сумки, рана двенадцатиперстной кишки» и т.д.
Рис. 20.43. Важные сведения о характере выполненного вмешательства, нанесенные на переднюю брюшную стенку пациента: а — «Подпеченочный абсцесс»; б — «Тампонада печени (4 тампона) лапаростома»; в — «Кишка не вскрыта!!!»

## Глава 20. Боевая травма живота

20.13. Осложнения боевых ранений и травм живота
В современных войнах и вооруженных конфликтах различные осложнения развиваются у 60,0–70,0% раненных в живот.
В структуре этих осложнений превалирует прогрессирующий перитонит (от 1/2 до 2/3 от общего числа осложнений). Кроме того, выявляются несостоятельность швов ран полых органов, спаечная кишечная непроходимость, эвентрация кишечника, внутрибрюшинные абсцессы, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства, вторичные кровотечения, свищи (кишечные, панкреатические и мочевые), пневмонии, сепсис и др.
Релапаротомии по поводу возникавших осложнений выполнялись на всех этапах лечения раненных в живот. Среди показаний к релапаротомии преобладали перитонит и абсцессы брюшной полости, вторичное кровотечение.
Перитонит. Это наиболее частое послеоперационное осложнение у раненных в живот. В крупномасштабных войнах вследствие поздней эвакуации перитонит развивался у абсолютного большинства раненных в живот с повреждением полых органов (95%), в локальных войнах и вооруженных конфликтах частота его снизилась до 31%. Обычными причинами возникновения перитонита являются недиагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная санация либо неадекватное дренирование брюшной полости. При ОР живота с повреждением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при ОР живота.
Среди значительного числа классификаций перитонита наиболее популярной является классификация В.С. Савельева.
Основное заболевание (нозологическая причина перитонита)

- Этиологическая характеристика:
  - первичный;
  - вторичный;
  - третичный.
- Распространенность:
  - местный (отграниченный, неотграниченный);
  - распространенный (разлитой).
- Характер экссудата:
  - серозно-фибринозный;
  - фибринозно-гнойный;
  - гнойный;
  - каловый;
  - желчный;
  - геморрагический;
  - химический.
- Фаза течения процесса:
  - отсутствие сепсиса;
  - сепсис;
  - септический шок.
- Осложнения:
  - внутрибрюшинные;
  - раневая инфекция;
  - инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
  - ангиогенная инфекция;
  - уроинфекция.

Клиническая картина и диагностика. Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состояния раненого, нарастанием клинических симптомов интоксикации, пареза кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Высокоинформативным методом диагностики этого послеоперационного осложнения является видеолапароскопия.
Лечение. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. Наложение любых швов полых органов, а тем более выполнение анастомозов при перитоните запрещено ввиду их несостоятельности в абсолютном большинстве случаев. Производится наложение кишечных стом. При проведении интенсивной терапии перитонита осуществляется полный комплекс детоксикационных мероприятий (форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбция, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока).
В ряде случаев после релапаротомии появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости: при наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы. Летальность при прогрессирующем перитоните у раненых с боевыми проникающими ранениями живота даже в современных условиях составляет 30–40%, а при перитоните с сепсисом — достигает 80%.
Спаечная кишечная непроходимость. Другим тяжелым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая у 5–7%, как правило, на 3–5-е сутки после лапаротомии. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография живота, исследование пассажа жидкого бария с наблюдением в динамике.
Лечение. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале обязательно проводится консервативное лечение: инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизма, согревающий компресс на живот, сакроспинальная (лучше — эпидуральная) блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия. Цель операции — устранить препятствие, вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого. Как правило, при тонкокишечной спаечной непроходимости выполняется назогастроинтестинальная интубация. На этапе оказания специализированной медицинской помощи для устранения ранней спаечной кишечной непроходимости без выраженного пареза кишечника может применяться видеолапароскопия.

## Глава 20. Боевая травма живота

Послеоперационная эвентрация. Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5–7 сут после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации (выпадением органов живота через разошедшуюся операционную рану). Необходимо иметь в виду и возможность подкожной эвентрации, для диагностики которой осторожно снимаются 1–2 шва. Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной стенки.
Лечение. Раненый с послеоперационной эвентрацией нуждается в срочном оперативном вмешательстве под общим обезболиванием. Выпавшие органы живота (чаще кишечные петли, пряди большого сальника) промываются антисептиками и осторожно вправляются в брюшную полость. Осуществляется ревизия для выяснения причины эвентрации. Производятся санация и дренирование брюшной полости, ВХО раны брюшной стенки при ее нагноении, назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая защитная повязка из полотенца или простыни. При выраженном парезе кишечника — для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома ушивается только кожа либо лапаротомная рана герметизируется вшиваемой стерильной пленкой (лапаростомия) с программируемыми повторными санациями брюшной полости.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.14. Организация оказания медицинской помощи при ранениях и травмах живота
Первая помощь заключается в наложении асептических повязок на раны, внутримышечном введении обезболивающего препарата шприц-тюбиком из АППИ. Запрещается пероральный прием жидкостей, пищи, лекарственных средств. Транспортировка осуществляется в положении лежа на спине.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют их недостатки. При выявлении артериальной гипотензии (САД <90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов.
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в живот.

- Раненые с подозрением на проникающее ранение или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
- Раненые с непроникающим ранением живота или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов (помощь также может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

При артериальной гипотензии (<90 мм рт.ст.) продолжают инфузионную терапию растворами кристаллоидов, вводят внутривенно 1,0 г транексамовой кислоты. Перспективными методами временной остановки внутрибрюшного кровотечения является наложение специального бандажа на область живота (не более 1 ч) или выполнение лапароцентеза с введением в полость брюшины гемостатических растворов.
Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно, анальгетики. В случае развития острой задержки мочи — опорожняют мочевой пузырь.
Проводимые мероприятия первой врачебной помощи не должны задерживать эвакуацию, которую проводят в положении лежа.
Квалифицированная хирургическая помощь
В процессе медицинской сортировки раненных в живот выделяются следующие группы.

- Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям — раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и при эвентрации внутренних органов направляются в операционную в первую очередь с последующей эвакуацией.
- Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям — с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения эвакуируются в первую очередь (либо при ее дальнейшей задержке — направляются в операционную во вторую очередь).
- Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям — раненые с непроникающим ранением или травмой живота без повреждения внутренних органов эвакуируются во вторую очередь.

Оперативные вмешательства у раненных в живот выполняют с целью остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и предотвращения прогрессирования перитонита и, учитывая сложные медико-тактические условия этапа квалифицированной медицинской помощи, как правило, по принципам тактики контроля повреждений.
Техника операции сокращенной лапаротомии подробно рассмотрена в предыдущих разделах. Вмешательство на органах живота является минимальным по объему и максимально быстрым. Гемостаз обеспечивается путем перевязки второстепенных кровеносных сосудов; перевязки, восстановления (наложением бокового шва при технически несложной ситуации) или временного внутрисосудистого протезирования поврежденных крупных кровеносных сосудов, тугой тампонады (в зависимости от источника кровотечения). Разрушенные паренхиматозные органы (почка, селезенка) подлежат удалению. Поврежденная печень тампонируется. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины. Удаляются только не полностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз или ушивание их просвета. Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным узловым швом или наложением бельевых цапок (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника даже ушивание кожной раны может быть опасным, поэтому для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость отграничивается от внешней среды подшиванием к краям кожи лапаротомной раны стерильной пленки (создается искусственная лапаростома или так называемый «открытый живот»). В качестве стерильной пленки может быть использован стерильный мочеприемник, мешок от системы для инфузии и др. (так называемый, мешок Богота). При закрытии лапаротомной раны для контроля гемостаза в полость малого таза устанавливается дренажная трубка. ПХО ран не производится. Зияющие раны брюшной стенки ушиваются с целью предупреждения эвентрации.
Раненый после сокращенной лапаротомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где после стабилизации состояния будет выполнена релапаротомия, окончательное восстановление и/или реконструкция повреждений внутренних органов, ПХО ран. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.

## Глава 20. Боевая травма живота

Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в живот на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся.
Специализированная хирургическая помощь
В процессе медицинской сортировки раненных в живот в МВГ 3-го уровня выделяются следующие группы.
1. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям (направляются в операционную в первую очередь).

- Раненые с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения (в том числе раненые с вторичным кровотечением после выполненного 1-го этапа тактики контроля повреждений).
- Раненые с эвентрацией внутренних органов, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением.

2. Нуждающиеся в оказании СХП по срочным показаниям.

- Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота, с торакоабдоминальными ранениями без признаков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь).
- Раненые с выполненным ранее первым этапом тактики контроля повреждений (направляются в ОРИТ для дальнейшей стабилизации и подготовки к следующему вмешательству).
- Раненые с клинически выраженными симптомами перитонита (направляются в ОРИТ для подготовки к срочной операции).
- Раненые с подозрением на проникающий характер или закрытую травму живота (направляются в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза). В зависимости от результата производится лапаротомия/лапароскопия либо выполняется ПХО раны брюшной стенки.

3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям.

- Раненые с непроникающими ранениями живота (направляются в операционную в третью очередь для выполнения ПХО или туалета ран).

4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия, динамическое наблюдение в хирургическом отделении).
Транспортабельность раненных в живот для дальнейшей эвакуации в тыловые лечебные учреждения определяется состоянием систем кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Как правило, эвакуация воздушным транспортом возможна уже через 2–3 сут.
В лечебных медицинских организациях тыла осуществляется специализированная хирургическая помощь, проводятся дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, МР. Проводится лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.

## Глава 20. Боевая травма живота

20.15. Ключевые моменты

- Непроникающее ранение живота с повреждением сосудов брюшной стенки может являться причиной массивной кровопотери.
- Сокращенное УЗИ имеет существенное значение в выявлении свободной жидкости в брюшной полости. Однако отрицательный результат УЗИ при нестабильной гемодинамике не является основанием к прекращению диагностического поиска.
- Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж остаются важными диагностическими методами при ранениях и травмах живота при этапном лечении раненых при невозможности СУЗИ и КТ.
- Отсутствие повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100% исключения диагноза травмы живота.
- Основной метод лечения повреждений живота на войне — лапаротомия. Главным принципом оперативного вмешательства при повреждении живота является скорейшая остановка кровотечения.
- Лапароскопия может широко использоваться на этапе специализированной хирургической помощи. Выполняется лапароскопия только при стабильной гемодинамике раненого.
- Учитывая наличие в брюшной полости большого количества паренхиматозных и полых органов, крупных сосудов и нервов, становится понятным важность и адекватность выполнения оперативных вмешательств при их повреждении. Военно-полевой хирург обязан знать и выполнять операции в животе как узкий специалист (сосудистый хирург, уролог и т.д.), потому что работа в условиях ограниченных ресурсов не позволяет иметь в арсенале узких специалистов хирургического профиля.
- При оказании хирургической помощи раненным в живот важны простые правила ВПХ, которые заключаются в быстром принятии решения в пользу операции при наличии любых сомнений, срочной остановке кровотечения, упрощенной хирургической технике и манипуляциях в ходе оперативного вмешательства (контроль повреждений). Такая тактика особенно важна при массовом поступлении раненых и пострадавших.

Список рекомендуемой литературы
1. Абакумов М.М., Малярчук В.Н., Лебедев Н.В. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005. 176 с.
2. Алисов П.Г., Самохвалов И.М. Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение в современных условиях. СПб: Синтез Бук, 2019. 320 с.
3. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестн. хирургии. 2001. №1. С. 43–47.
4. Ефименко Н.А. Лечение огнестрельных ранений живота // 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Медиа Медика, 2003. С. 296–305.
5. Зубарев П.Н., Чернов Э.В. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях груди и живота // Труды Военно-медицинской академии. 1992. Т. 231. С. 90–110.
6. Зубарев П.Н. Огнестрельные ранения толстой кишки // Труды Военно-медицинской академии. 1994. Т. 239. С. 132–136.
7. Самохвалов И.М., Гончаров А.В., Суворов В.В., Рева В.А. Особенности диагностических и лечебных мероприятий при огнестрельной и минно-взрывной травме живота // Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. И.И. Затевахина, В.А. Кубышкина, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. С. 211–234
8. Урман М.Г. Травма живота. Пермь: ИПК «Звезда», 2003. 259 с.

## Глава 21. Боевая травма таза

Частота ОР таза в военных конфликтах составляет 5–8%. Возросло количество ранений таза ввиду недостаточной защиты этой анатомической области БЖ, а также при взрывных поражениях, завалах в оборонительных сооружениях и др.
Ранения таза как отдельной анатомической области впервые выделил Н.И. Пирогов: «Я уже заметил, что результаты последних войн в отношении повреждений костей таза вовсе не так утешительны… Из нескольких тысяч раненых… я нашел при инспекции не более десяти с огнестрельными ранами таза в живых». Пирогов первым показал необходимость наложения мочепузырного свища при ранениях мочевого пузыря и уретры.
Тем не менее, лечение ОР таза длительное время оставалось консервативным, что сопровождалось тяжелыми осложнениями. Переход к активной хирургической тактике при ранениях таза на основании внедрения хирургической антисептики произошел только в ходе Первой мировой войны (Оппель В.А., Петров Н.Н.). Окончательно сформировались общие принципы лечения огнестрельных переломов костей таза и ранений тазовых органов в годы Великой Отечественной войны. Значительный вклад в разработку методов лечения боевых ранений таза внесли П.А. Куприянов, Н.Н. Еланский, А.П. Фрумкин.
Высокая летальность при ранениях и травмах таза (7,0–8,5%) определяется массивной кровопотерей, возникающей при повреждении кровеносных сосудов и тяжелых нестабильных повреждениях тазового кольца. Улучшению исходов боевых травм таза способствовала разработка классификации переломов костей таза (Тиле М., aЛетурнель Е.), создание С-образной рамы (Ганц Р.) и стержневых АВФ AO/ASIF, КСТ-1 (Гуманенко Е.К., Ганин В.Н.) и КСВП (Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Хоминец В.В.).
Дальнейшие перспективы разработки методов остановки внутритазового кровотечения связаны с использованием тактики контроля повреждений, внутритазовой тампонады, различных методов эндоваскулярного гемостаза, раннего малоинвазивного остеосинтеза нестабильных переломов костей таза.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.1. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S30–S39. Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза.
S32.10. Перелом крестца закрытый.
S32.11. Перелом крестца открытый.
S32.20. Перелом копчика закрытый.
S32.21. Перелом копчика открытый.
S32.30. Перелом подвздошной кости закрытый.
S32.31. Перелом подвздошной кости открытый.
S32.40. Перелом вертлужной впадины закрытый.
S32.41. Перелом вертлужной впадины открытый.
S32.50. Перелом лобковой кости закрытый.
S32.51. Перелом лобковой кости открытый.
S32.70. Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытые.
S32.71. Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза открытые.
S37.00. Травма тазовых органов.
S37.2. Травма мочевого пузыря.
S37.3. Травма мочеиспускательного канала.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.2. Терминология и классификация ранений и травм таза
Боевые травмы таза включают ОР (пулевые, осколочные), взрывные поражения, неогнестрельные ранения, МТ (открытые и закрытые) (табл. 21.1).
Таблица 21.1. Классификация ранений и травм таза

Этиология травмы | Характер раневого канала | Характер переломов костей и разрывов сочленений таза | Вид поврежденных органов и тканей | Жизнеугрожаю-щие последствия травмы
Огнестрельные ранения: пулевые осколочные. Взрывные поражения. Неогнестрельные ранения. Механические травмы (открытые, закрытые) | Слепые. Сквозные. Касательные | Повреждения тазового кольца: – стабильные (краевые, дырчатые, оскольчатые, по типу трещины переломы); – ротационно-нестабильные (с наружной или внутренней ротацией); – вертикально-нестабильные. Перелом вертлужной впадины: – без центрального вывиха бедра; – с центральным вывихом бедра | С повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинным): – мочевого пузыря; – уретры; – прямой кишки. С повреждением кровеносных сосудов. С повреждением нервных стволов. С повреждением половых органов | Продолжающееся наружное и внутритазовое кровотечение

В зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные ранения (травмы) таза. Характерной особенностью ОР таза при применении современных боеприпасов является значительный удельный вес множественных и сочетанных (пельвио-абдоминальных, пельвио-спинальных) ранений.
Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни вследствие развития перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложняться мочевыми затеками и внутритазовой флегмоной, часто приводящей к сепсису и летальному исходу.
Ранения и травмы таза сопровождаются повреждением кровеносных сосудов и переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: наружному и внутритазовому кровотечению.
Ранения и травмы таза сопровождаются развитием ряда осложнений: нарушения консолидации переломов таза (замедленная консолидация и несращение переломов, ложные суставы), вторичные кровотечения, внутритазовые абсцессы, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства, остеомиелит костей таза, сепсис, кишечные свищи и мочевые затеки.
Примеры формулирования диагноза при боевых повреждениях таза
1. Пулевое множественное слепое ранение таза с дырчатым переломом правой подвздошной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. Шок II степени.
2. Осколочное слепое ранение таза с повреждением правой ягодичной артерии. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.
3. Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-нестабильным повреждением тазового кольца (переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения) с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.3. Диагностика огнестрельных ранений таза
21.3.1. Диагностика ранений мягких тканей таза
Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей (рис. 21.1).
Рис. 21.1. Осколочное касательное ранение ягодичной области (рана после первичной хирургической обработки)
Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное наружное, внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. Рентгенография (оптимально — КТ) таза является полезной для определения локализации ИТ (пуль, осколков), особенно когда они располагаются рядом с зонами расположения крупных сосудов и нервных стволов, тазовых органов (рис. 21.2).
Рис. 21.2. Инородные тела (осколки) при компьютерной томографии таза: а — осколок в толще левой лонной кости; б — осколок в полости таза прилежит к поверхности левой вертлужной впадины;

## Глава 21. Боевая травма таза

21.3.2. Огнестрельные переломы таза
Огнестрельные переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца и в большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер (реже встречаются краевые и линейные переломы). Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного раневых отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при осевой нагрузке и движениях в нижних конечностях. Обилие внутритазовых венозных сплетений, сочетание с повреждением тазовых органов являются потенциальным источником интенсивного наружного и внутритканевого кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита. Для диагностики травм таза необходимо проводить рентгенографию или КТ таза, при нестабильной гемодинамике у раненого — только рентгенографию в прямой проекции и при необходимости — в дополнительных проекциях (рис. 21.3).
Рис. 21.3. Огнестрельный оскольчатый перелом крыла правой подвздошной кости, оскольчатый перелом правой вертлужной впадины со смещением: а — 3D-реконструкция таза, вид спереди; б — 3D-реконструкция таза, вид сбоку

## Глава 21. Боевая травма таза

21.3.3. Огнестрельные ранения мочевого пузыря
Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутри-, внебрюшинными и смешанными. Разделение ранений на вне- и внутрибрюшинные является принципиальным для определения хирургической тактики и сроков оперативного вмешательства. По видам повреждений различаются сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находится в надлобковой области. Эти отверстия могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности и даже на конечностях (бедрах). Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида РС и степени наполнения мочевого пузыря в момент ранения. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.
Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита. Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов. Симптомы раздражения брюшины могут проявляться рано только при повреждении других органов брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изолированное, то характерным для мочевого перитонита является более позднее (через 1–2 сут) появление клинических признаков.
Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (макрогематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1–1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) — симптом Зельдовича, патогномоничный для внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря. Механизм симптома состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает перитонит с продуцированием жидкости, получаемой при катетеризации мочевого пузыря.
Наиболее информативным является рентгеновское исследование — восходящая (ретроградная) цистография или КТ-цистография. В мочевой пузырь устанавливается мягкий катетер и, после его опорожнения, вводится 300 мл раствора, включающего 80 мл 25% раствора контрастного вещества [натрия амидотризоат (Урографин♠), сергозин℘], смешанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции — сначала с туго заполненным пузырем, а затем — после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества). Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника — «симптом факела» (рис. 21.4, а).
Внебрюшинные ранения составляют бо́льшую часть (2/3) ОР мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на безуспешные позывы к мочеиспусканию, отмечаются задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий.
Рис. 21.4. Восходящая цистография при рентгенологической диагностике ранений (разрывов) мочевого пузыря: а — схема цистограммы при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря; б — схема цистограммы при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря
При катетеризации мочевого пузыря обычно получают небольшие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах при восходящей цистографии характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков («усов») контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (см. рис. 21.4, б). Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных (чаще анаэробных) осложнений.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.3.4. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала
Огнестрельные ранения уретры встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. В основном преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части уретры. Различают сквозные, слепые, касательные ранения мочеиспускательного канала, ушиб и размозжение стенки. Основными симптомами ранения уретры являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия).
Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ мочевого пузыря. Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения.
Самым информативным методом диагностики является восходящая уретрография. Для этого производится крайне осторожная попытка катетеризации мягким катетером, при малейшем сопротивлении прохождению катетера вводится контраст, катетер пережимается. Для предупреждения вытекания контраста можно использовать катетер Фолея с раздуванием баллончика в висячей части уретры. При полном повреждении уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения (рис. 21.5).
Рис. 21.5. Схема уретрографии при разрыве мочеиспускательного канала (контрастное вещество изливается в зону повреждения уретры и не проходит в обозначенный контуром мочевой пузырь)

## Глава 21. Боевая травма таза

21.3.5. Огнестрельные ранения прямой кишки
Огнестрельные ранения прямой кишки, как правило, сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения прямой кишки.
Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием перитонита. Диагноз повреждения прямой кишки чаще ставится в ходе лапаротомии.
Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяются ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда ее содержимое попадает в клетчаточные пространства таза, после чего в течение 6–12 ч развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза.
Диагноз повреждения прямой кишки при ОР таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кишечного содержимого и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.
Информативным методом исследования является ирригография или КТ-ирригография. В прямую кишку, после ее опорожнения, устанавливают мягкий катетер и вводят 200 мл раствора, включающего водорастворимое контрастное вещество, смешанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Для предупреждения вытекания контраста можно использовать катетер Фолея с раздуванием баллончика кнутри от наружного сфинктера. Рентгенологическим признаком ранения кишки является распространение контрастного вещества за пределы стенки прямой кишки.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.4. Диагностика неогнестрельных ранений и травм таза
21.4.1. Неогнестрельные ранения таза
Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия и острых предметов. Диагностика предусматривает осмотр раны, определение хода раневого канала при колото-резаных ранениях и исключение повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.4.2. Повреждения мягких тканей при механических травмах таза
При МТ таза повреждения мягких тканей бывают открытыми и закрытыми. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойка кожи и отслойка кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости.
Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200 см2). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется и становится источником выраженного эндотоксикоза, приводящего к острому почечному повреждению.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.4.3. Переломы костей таза при механических травмах
Переломы костей таза принципиально разделяются на две группы: повреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины.
Классификация повреждений тазового кольца
А. Стабильные.
Б. Ротационно-нестабильные:

- с наружной ротацией;
- с внутренней ротацией.

В. Вертикально-нестабильные.
Переломы вертлужной впадины выделяются в отдельную группу, так как они вызывают меньшую кровопотерю, но в дальнейшем могут приводить к выраженной инвалидизации пострадавших.
К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной и седалищной кости, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми дефектами тазового кольца. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью. У пострадавших с такими переломами могут обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (перелом лонных костей либо костей, образующих вертлужную впадину) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно исключают повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.
Нестабильными переломами таза называются переломы костей в переднем и заднем полукольце с повреждением мощного связочного аппарата таза — лонного сочленения, крестцово-подвздошных связок (передних, задних), крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок.
Ротационно-нестабильные переломы костей таза возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различаются переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от переднезаднего или бокового сдавления таза соответственно. Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично задних крестцово-подвздошных связок, а также крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок, но при частичном сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок (рис. 21.6). Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см.
Рис. 21.6. Переломы костей таза с наружной ротационной нестабильностью: а — схема; б — рентгенограмма таза
Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца, а также переломах костей переднего полукольца таза (рис. 21.7).
Рис. 21.7. Переломы костей таза с внутренней ротационной нестабильностью: а — схема; б — рентгенограмма таза
Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда происходит полное повреждение всего связочного аппарата таза (разрывы лонного сочленения, крестцово-подвздошных, крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок и диафрагмы тазового дна). При этом в дополнение к описанным выше повреждениям, как правило, происходит краниальное (то есть кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 21.8). При вертикально-нестабильных переломах отмечается относительное укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза.
Рис. 21.8. Переломы костей таза с вертикальной нестабильностью: а — схема; б — рентгенограмма таза
Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого являются губчатые кости и сосуды таза. При этом величина кровопотери составляет от 1500–2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500–3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Такое внутритазовое кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней. Так, при ротационно-нестабильных переломах суммарная кровопотеря достигает 5 л и продолжается до 1 нед, а при вертикально-нестабильных переломах объем суммарной кровопотери превышает 10 л. Поэтому при таких переломах таза судьба раненого целиком зависит от срочности фиксации нестабильного тазового кольца, даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики в первые часы после травмы. Обширная тазовая гематома, захватывающая несколько отделов забрюшинного пространства живота и таза, сопровождается пропотеванием крови в брюшную полость или может вызвать парез кишечника, что часто приводит к выполнению напрасной (диагностической) лапаротомии по поводу предполагаемого внутрибрюшинного кровотечения или острой кишечной непроходимости.
Для точной диагностики сосудистых повреждений таза и ягодичных областей используется КТ с ангиоконтрастированием, особенно при наличии обширных внутритазовых гематом (объемом более 300 см3), присутствии признака симптом «моляра», выявленных на нативных срезах КТ (рис. 21.9).

## Глава 21. Боевая травма таза

Рис. 21.9. Компьютерные нативные томограммы таза: а — аксиальный срез (внутритазовая забрюшинная гематома «симптом моляра»*); б — сагиттальный срез. * Очертаниями внутритазовая гематома напоминает коренной зуб, отсюда и название — симптом моляра.
Трехмерная реконструкция таза при КТ с контрастированием позволяет определить характер повреждения тазового кольца и оценить взаимное отношение костных отломков, ИТ (осколков) и крупных сосудов полости таза (рис. 21.10).
Рис. 21.10. ЗD-реконструкция компьютерной томографии таза, вертикально-нестабильное повреждение тазового кольца (тип С) с продольным переломом крестца слева, поперечным переломом вертлужной впадины слева и центральным вывихом бедра, контрастированные артерии полости таза

## Глава 21. Боевая травма таза

21.4.4. Повреждения мочевого пузыря и уретры
Повреждения мочевого пузыря и уретры при травмах таза происходят за счет травмирования отломками костей (при этом преобладают внебрюшинные повреждения — до 80%). Разрывы мочевого пузыря чаще бывают одиночными, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры, который возникает при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры.
Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности и в мошонке.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.4.5. Повреждения прямой кишки
Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностическая тактика не имеет принципиальных отличий от повреждений при ОР.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.5. Принципы лечения боевых ранений и травм таза
21.5.1. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях мягких тканей и кровеносных сосудов таза
Огнестрельные раны с небольшими («точечными») с входными и выходными отверстиями размером до 1 см в диаметре и не сопровождающиеся обширным повреждением мягких тканей, обильным кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов по ходу раневого канала, а также воспалительными изменениями не нуждаются в ПХО. Производится туалет этих ран и консервативное лечение.
Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные огнестрельные и минно-взрывные раны промежности вследствие загрязнения их толстокишечным содержимым. В большинстве случаев успех лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда либо выполнения сосудистого шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов производится внебрюшинный доступ над паховой связкой.
Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии, доступ к которым через рану и перевязка в условиях кровотечения являются невозможными.
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона по Биру. В дальнейшем, после устранения жизнеопасных последствий повреждений других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения.
Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение источника кровотечения, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее тампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, прямой доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения являются невозможными. В таких случаях производится эндоваскулярная эмболизация поврежденных артерий таза.
При ее недоступности необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Пирогову. Техника операции: раненый укладывается на здоровый бок с валиком под поясничной областью. Хирургу удобнее манипулировать, стоя со стороны спины раненого. Дугообразный разрез кожи производится от точки в 4–5 см ниже конца XI ребра до края прямой мышцы живота. Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы, разводятся (при необходимости рассекаются) внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Рассекается поперечная фасция, и брюшинный мешок вместе с мочеточником отслаивается кнутри и кверху. По внутреннему краю поясничной мышцы отыскивается общая подвздошная артерия, берется на турникет, что обеспечивает выход на место отхождения внутренней подвздошной артерии. Иногда удобнее сначала выделить наружную подвздошную артерию и подниматься по ней выше к месту развилки общей подвздошной артерии. При выделении внутренней подвздошной артерии следует всегда иметь в виду опасность повреждения внутренней подвздошной вены, находящейся тотчас сзади артерии, и наружной подвздошной вены, располагающейся кнаружи. Внутренняя подвздошная артерия перевязывается двойными лигатурами и пересекается. Односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии практически безопасна.
Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий может привести к нарушению кровоснабжения тазовых органов (атрофический цистит) и сосудистой импотенции. Поэтому при тяжелых тазовых кровотечениях целесообразно вначале взять внутреннюю подвздошную артерию (или обе артерии) на резиновые турникеты, пережать сосуд и оценить возникающий гемостатический эффект. В ряде случаев источником профузного кровотечения являются притоки подвздошных вен (их после прямого прижатия перевязывают в ране) или тазовые венозные сплетения. Для остановки трудно контролируемого в глубине венозного кровотечения может понадобиться тугая тампонада раны. Тампон впоследствии осторожно удаляется не позднее 2–3 сут ввиду опасности развития инфекции (при возобновлении кровотечения тугая тампонада повторяется с удалением тампона только после его ослизнения через 6–7 сут).
После остановки кровотечения на протяжении производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ране (интенсивность его значительно снижается) путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.5.2. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях мочевого пузыря
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) — рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) — нерассасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная полость после удаления излившейся мочи тщательно промывается 3–4 л 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептиков. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спинальные ранения с нарушением мочеиспускания).
При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря выполняется операция — цистостомия.
Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в следующем. По срединной линии между пупком и лоном производят разрез длиной 10–12 см, рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз (рис. 21.11, а), раздвигают прямые и пирамидальные мышцы живота (см. рис. 21.11, б). Тупым путем отделяют от пузыря предпузырную клетчатку (см. рис. 21.11, в), при этом необходимо обнаружить складку брюшины и отодвинуть ее в проксимальном направлении (вверх от пузыря), чтобы не вскрыть брюшную полость. На стенку пузыря накладывают два провизорных шва, за которые пузырь подтягивают в рану. Изолировав брюшину и окружающую клетчатку тампонами, рассекают пузырь между натянутыми лигатурами — продольным разрезом по срединной линии на протяжении до 5 см (см. рис. 21.11, г).
Раны мочевого пузыря, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушивают двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ при помощи зеркал осматривают изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. При шве разрывов задней стенки пузыря в области мочепузырного треугольника Льето необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника. Несмотря на то что состоятельность внутреннего шва стенки пузыря сохраняется не более 3 сут, этот прием позволяет выиграть время, за которое сформируются каналы оттока мочи по направлению дренажей.
Через цистотомическое отверстие, после ушивания ран стенок пузыря, в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с внутренним диаметром не менее 9 мм (см. рис. 21.11, д). Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делается отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5–2 см и пришивается к цистотомической ране кетгутовой нитью двухрядным швом (см. рис. 21.11, е). Рана послойно зашивается, причем одним из кожных швов дополнительно фиксируется цистостомическая трубка.
Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера (см. рис. 21.11, ж).
Рис. 21.11. Техника наложения цистостомы (объяснения в тексте) (а–ж)
Затем в обязательном порядке выполняется дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому–Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по Буяльскому–Мак-Уортеру (рис. 21.12) или в сторону промежности (по Куприянову) и при помощи него в полость малого таза вводятся перфорированные дренажи диаметром не менее 10 мм. Дренажи сохраняются не менее 5 сут и удаляются по мере уменьшения геморрагического отделяемого — менее 50 мл в сутки.
Место введения трубки в полость мочевого пузыря (передняя стенка пузыря) и подведение ее к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с целью предупреждения мочевых затеков — это принципиальные отличия техники цистостомии при ранениях пузыря от эпицистостомии, применяемой у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дренажная трубка устанавливается после отслаивания переходной складки брюшины в самой верхней точке мочевого пузыря — для отведения мочи только после максимального ее скопления с целью формирования спинального рефлекса на мочеиспускание.
Рис. 21.12. Раненый с установленными дренажами (а) и схема дренирования паравезикальной клетчатки по Буяльскому–Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (б) (показана также наложенная цистостома)
При закрытых внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря острыми осколками костей переднего полукольца таза в условиях специализированного стационара может применяться консервативная тактика лечения с постоянным отведением мочи уретральным катетером Фолея № 18-20 продолжительностью не менее 10–14 сут. Основным залогом успеха данной тактики является поддержание проходимости уретрального катетера с целью обеспечения беспрепятственного оттока мочи.
Противопоказаниями к консервативному лечению являются:

- обширные повреждения шейки мочевого пузыря в области устьев мочеточников или отрыв пузыря от уретры;
- интерпозиция ИТ (костный отломок) в месте повреждения;
- гемотампонада мочевого пузыря;
- необходимость проведения операции на переднем полукольце таза;
- сочетание с повреждением прямой кишки или влагалища (выполняется операция на этих органах, в ходе которой устраняются и повреждения мочевого пузыря).

## Глава 21. Боевая травма таза

В рамках тактики контроля повреждений (damage control) при нестабильном состоянии раненого любые внебрюшинные разрывы мочевого пузыря следует вести консервативно до восполнения кровопотери и стабилизации общего состояния пациента.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.5.3. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях уретры
Отведение мочи при ранениях уретры (исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой), в случае задержки операции по наложению цистостомы, производится путем надлобковой капиллярной пункции (рис. 21.13).
Рис. 21.13. Техника надлобковой пункции мочевого пузыря (объяснение в тексте)
Техника надлобковой пункции: в 1–2 см над лонным сочленением выполняется местная анестезия участка кожи. Затем длинной тонкой иглой осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шприца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах костей таза, со смещением мочевого пузыря внутритазовой гематомой, может сопровождаться техническими трудностями (рис. 21.14). После обнаружения полости пузыря его пунктируют толстой иглой и выпускают мочу.
Рис. 21.14. Варианты смещения мочевого пузыря внутритазовой гематомой
Основным методом лечения повреждений уретры является наложение цистостомы с выполнением ПХО раны. Гематомы и мочевые затеки дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову. Первичный шов при ОР уретры категорически запрещается. Восстановление уретры целесообразно проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран промежности.
Наиболее предпочтительной является операция Альбаррана–Вишневского, когда непрерывность уретры восстанавливается на мочевом катетере путем встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах. При этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистотомическое отверстие, а второй — в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается толстая нерассасывающаяся лигатура, которая выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея большого диаметра, и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузыря. Применение подобной тактики позволяет почти в половине случаев добиться неосложненного заживления раны уретры на мочевом катетере и не требует в дальнейшем выполнения сложных реконструктивно-восстановительных операций. В остальных случаях развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования или оперативного устранения.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.5.4. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях прямой кишки
При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки выполняется лапаротомия и операция Гартмана: резекция нежизнеспособного участка прямой кишки с ушиванием каудального отдела кишки двухрядным швом и перитонизацией, мобилизация и выведение приводящего отдела сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колостомы.
При внебрюшинных ранениях прямой кишки оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап — это обязательное наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку с отмыванием каудального отдела кишки.
Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с частичным разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой [выполняется смесью 0,25% раствора прокаина (Новокаина♠), преднизолона, апротинина (Контрикала♠) и антибиотика широкого спектра действия] и заполнением раны тампонами с водорастворимыми антисептическими мазями или угольным сорбентом.
При отрывах и проксимальном смещении прямая кишка низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием ишиоректального пространства и выполнением противовоспалительной блокады.
При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.5.5. Хирургическая тактика при огнестрельных переломах костей таза
При ОР таза с переломами костей выполняется ПХО ран. Стабильные огнестрельные переломы костей тазового кольца не сопровождаются нарушением функций таза. Лечение таких переломов — консервативное. Нестабильные огнестрельные переломы костей таза требуют активной хирургической тактики. Производится остеосинтез АВФ, а по стабилизации состояния и заживлении ран выполняется погружной остеосинтез (предпочтительно по минимально-инвазивным методикам).

## Глава 21. Боевая травма таза

21.5.6. Хирургическая тактика при неогнестрельных ранениях (травмах) мягких тканей таза
Колото-резаные, колотые раны мягких тканей таза могут сопровождаться наружным кровотечением, развитием напряженной внутритканевой гематомы, повреждением костей, внутритазовых органов, сосудов и нервов.
При глубоких рвано-ушибленных ранах области таза существует опасность развития ИО, поэтому такие раны должны подвергаться ПХО.
При обширных ранах промежности проводится наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку и хирургическая обработка с широким дренированием клетчаточно-фасциальных пространств таза.
При ограниченной отслойке (площадь отслойки менее 200 см2) проводится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям с наружным дренированием образовавшихся карманов полихлорвиниловыми трубками. При обширной отслойке (площадь отслойки более 200 см2) или мягкотканных повреждениях области таза (синдром Мореля–Левалле) весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожно-жировой клетчатки или расщепляется на дерматоме, а параллельно этому проводится ПХО образовавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверхности с удалением ушибленных и размозженных тканей, затем выполняется свободная кожная пластика по методике В.К. Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.5.7. Хирургическая тактика при механических травмах с переломами костей таза
Стабильные переломы практически никогда не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций таза. Лечение таких повреждений тазового кольца — консервативное, за исключением разрывов лонного сочленения, переломов обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочки» (производится погружной остеосинтез по отсроченным показаниям).
Нестабильные переломы сопровождаются продолжающимся внутритазовым кровотечением с развитием острой массивной кровопотери. Летальность при таких переломах составляет до 15%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего может превышать 60%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением.
Остановить продолжающееся кровотечение из мест переломов костей на догоспитальном этапе возможно путем наложения тазового пояса (противошоковой тазовой повязки). Принцип ее действия основан на уменьшении объема и повышении тканевого давления во внутритазовом пространстве (рис. 21.15).
Рис. 21.15. Наложение тазового пояса «Медплант» у пострадавшего с нестабильной травмой таза
Особенно эффективно применение противошоковой тазовой повязки при переломах костей таза с наружной ротацией (рис. 21.16).
Рис. 21.16. Рентгенограмма таза пострадавшего с ротационно-нестабильным повреждением тазового кольца (с наружной ротацией): а — до наложения противошоковой тазовой повязки; б — после наложения противошоковой тазовой повязки
Техника наложения тазового пояса
Для иммобилизации таза при помощи пояса ПСТ«МЕДПЛАНТ» необходимо следующее.
1. Снять с раненого поясной ремень и вынуть содержимое из карманов, которое может спровоцировать развитие пролежней.
2. Подвести пояс под раненого таким образом, чтобы белая поверхность пояса прилегала к телу пациента. На теле пояс располагают на уровне больших вертелов. В случае существенной разницы в длине конечностей помощник выполняет тягу за более короткую ногу для устранения вертикального смещения костей таза.
3. После корректного позиционирования пояса на теле раненого необходимо продеть ленту с цветовым индикатором через рамку застежки и затянуть ее до плотного облегания тела пациента. Запомнить цвет индикатора, находящегося на изгибе ленты.
4. Затянуть пояс до тех пор, пока на цветовой шкале не появится индикатор такого же цвета, какой был зафиксирован при плотном облегании пояса. Ленту с цветовым индикатором на поясе фиксируют с помощью застежки типа «велькро».
Техника наложения импровизированной противошоковой тазовой повязки
1. Нижние конечности пациента приводятся и фиксируются друг к другу на уровне коленных и голеностопных суставов.
2. Под колени пациента подкладывается валик высотой 10–15 см.
3. Простыня сворачивается в продольном направлении шириной 15 см и проводится под пациентом на уровне больших вертелов бедренных костей.
4. Из концов простыни формируется узел, врач и его помощник встают друг напротив друга и осуществляют вытяжение за концы простыни, добиваясь сдавления таза во встречно-боковом направлении, после чего узел фиксируется. Накладывать противошоковую тазовую повязку необходимо на уровне больших вертелов бедренных костей.
С целью уменьшения риска развития пролежней время использования тазового пояса (повязки) не должно превышать 24 ч!
В медицинских организациях для временной стабилизации нестабильных повреждений таза производится наложение противошоковой С-образной рамы Ганца (тазовых щипцов). С-рама базируется на двух гладких стержнях, имеющих острые концы и опорную площадку, которые после предварительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за соответствующую нижнюю конечность вколачиваются в крылья подвздошных костей в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Затем, сдвигая боковые штанги рамы Ганца и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируют тазовое кольцо (рис. 21.17). Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3–5 мин) надежно стабилизировать таз, создать межотломковую компрессию порядка 340–350 Н, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, редуцировать объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть в случае необходимости перемещено на живот или на бедра раненого.
С целью удержания репозиции, достигнутой противошоковой повязкой и рамой Ганца, перед переводом пострадавших в ОРИТ выполняется лечебно-транспортная иммобилизация таза стержневыми аппаратами КСТ (КСВП). При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный комплекс задних связок таза, надежный остеосинтез достигается при помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия заднего полукольца специальными стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений. Стержни закрепляются на боковых штангах АВФ. Рама Ганца или тазовая повязка снимаются только после окончательной фиксации переломов в аппарате.
Рис. 21.17. С-образная рама Ганца: а — схема применения рамы; б — рентгенограмма таза после наложения рамы
Техника применения различных компоновок аппарата КСТ при нестабильных переломах таза. При ротационно-нестабильных переломах для фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ (рис. 21.18), которая собирается до оперативного вмешательства. Рама аппарата состоит из двух горизонтальных штанг длиной 400 или 300 мм (в зависимости от поперечных размеров таза) и 2 Г-образных вертикальных стоек, которые получаются путем соединения штанг длиной 200 мм и штанг длиной 100 или 56 мм (в зависимости от окружности живота) при помощи соединительных узлов. Г-образная форма стоек необходима для того, чтобы верхняя горизонтальная штанга не врезалась в живот. На вертикальных штангах предварительно монтируются три простых узла крепления резьбового стержня: на выносной штанге 100 мм, на раме аппарата и на выносной штанге 56 мм. При этом узлы крепления штанг между собой устанавливаются таким образом, чтобы Г-образные стойки можно было передвигать по горизонтальным балкам аппарата.

## Глава 21. Боевая травма таза

Рис. 21.18. Схема передней рамы аппарата КСТ
Вкручивается необходимое количество (как правило, по три с каждой стороны) стержней со спонгиозной нарезкой: в крылья подвздошных костей (на 5 см выше передневерхней ости и в передневерхнюю ость) и надацетабулярную область (рис. 21.19). При этом длина погруженной части стержня составляет в среднем 50–70 мм, рабочей — 60–80 мм. Необходимо следить, чтобы стержни не перфорировали кортикальный слой кости, что снижает прочность фиксации стержней.
Рис. 21.19. Закрытое введение стержней в крылья подвздошных костей
Предварительно собранная внешняя рама аппарата надевается на рабочие части стержней. Выполняется закрытая ручная репозиция перелома. Особое внимание следует обратить на вид ротационной нестабильности. При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, а при внутренней нестабильности — разведение. Стержни жестко фиксируются в аппарате (рис. 21.20).
Рис. 21.20. Варианты применения передней рамы аппарата КСТ при нестабильных переломах костей таза (а, б)
При вертикально-нестабильных переломах одной передней рамы аппарата недостаточно для выполнения компрессии и удержания перелома. Тогда передняя рама дополняется задними боковыми штангами длиной 200 или 300 мм (в зависимости от переднезаднего размера таза) (рис. 21.21).
Рис. 21.21. Схема рамы аппарата КСТ с задними боковыми штангами
В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вбиваются стержни с упорными площадками, на которые надеваются боковые штанги аппарата (рис. 21.22). Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штанги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая компрессия достигается путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорными площадками.
Рис. 21.22. Внешний вид пострадавшего (а) и рентгенограмма (б) в аппарате КСТ с боковыми штангами для фиксации заднего полукольца таза
При переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра накладывается передняя рама аппарата КСТ на таз и штанга аппарата на бедро с поврежденной стороны. Производится выведение головки бедренной кости из полости малого таза путем тракции по оси шейки бедра. Аппараты на тазу и бедре замыкаются с образованием треугольника жесткости (рис. 21.23).
Рис. 21.23. Внешний вид пострадавшего (а) и рентгенограмма (б) в аппарате КСТ с выносной штангой на бедро
У пострадавших в критическом или крайне тяжелом состоянии и с нестабильной гемодинамикой (САД <70 мм рт.ст.) временная остановка продолжающегося внутритазового кровотечения может быть достигнута применением РЭБОА в инфраренальном отделе (III зоне) брюшной аорты (рис. 21.24). Для правильного позиционирования баллона в III зоне аорты следует завести его несколько выше, раздуть его до появления ощущения сопротивления, затем, несколько сдув, сместить его в зону бифуркации аорты до ощущения препятствия (зона упора в устья общих подвздошных артерий), после чего окончательно раздуть до полной окклюзии. Безопасное время окклюзии аорты в зоне III больше, чем в I зоне (грудной отдел аорты), и может достигать 1,5–2 ч.
Рис. 21.24. Временная баллонная окклюзия аорты при нестабильном переломе костей таза
Однако, к сожалению, не всегда (до 5–10% случаев) вышеперечисленные мероприятия позволяют окончательно остановить кровотечение в полость таза, и тогда следует прибегнуть к более инвазивному вмешательству — внутритазовой тампонаде. Показание к внутритазовой тампонаде — это продолжающееся внутритазовое кровотечение, которое проявляется нестабильной гемодинамикой после наложения тазовой повязки, рамы Ганца или АВФ в простейшей компоновке, несмотря на проводимую ИТТ (примерно в течение 30 мин), при условии отсутствия других альтернативных источников кровотечения.
Техника внутритазовой тампонады. Внебрюшинным нижнесрединным доступом, ориентируясь от лонного сочленения вверх, длиной 6–8 см (чтобы обеспечить доступ ладони хирурга) вскрывается предпузырное и забрюшинное пространства. При этом органы брюшную полости и мочевой пузырь уже отведены проксимально обширной внутритазовой гематомой и хирург попадает в большую полость, заполненную кровью. Не следует стремиться к эвакуации гематомы отсосом в попытке отыскать источник кровотечения, а необходимо сразу переходить к тампонаде. Пальпируется linea terminalis до крестцово-подвздошного сочленения, тампоны устанавливаются ниже нее в полость малого таза, начиная от крестцово-подвздошного сочленения сзади наперед до лонного сочленения максимально туго (рис. 21.25). При необходимости тампонада повторяется с противоположной стороны таза. Тампоны большого размера желательно готовить заранее и прошивать их рентгенконтрастной нитью (для контроля последующего полного удаления). Ушиваются апоневроз и кожа.
Рис. 21.25. Проведение внутритазовой тампонады у пострадавшего с наложенным аппаратом наружной фиксации: а — вскрытие предпузырного пространства; б — вид забрюшинной гематомы в предпузырном пространстве; в — тампонирование околопузырного пространства; г — схема установки тампонов
Тампоны удаляются через 48 ч, околопузырная клетчатка дренируется трубкой по Буяльскому–Мак-Уортеру через запирательное отверстие. При возобновлении кровотечения тампонада повторяется. Оставление тампонов на более длительный срок резко увеличивает риск развития гнойно-инфекционных осложнений.
Если признаки продолжающегося внутритазового кровотечения обнаружены при выполнении лапаротомии, может производиться чрезбрюшинная (трансабдоминальная) тампонада области переломов костей. Как правило, на стороне повреждения имеется массивная забрюшинная тазовая гематома. У большинства пострадавших повреждены тазовые фасции и связки и прямой ручной доступ к тазовому пространству для установки тампонов возможен без рассечения тканей. Полость таза тампонируется 5–10 тампонами с обеих сторон с последующим временным ушиванием лапаротомной раны либо брюшная полость оставляется открытой для профилактики абдоминального компартмент-синдрома. На таз накладывают аппарат наружной фиксации.

## Глава 21. Боевая травма таза

При возможности применения интервенционного гемостаза — альтернативой тампонаде таза может быть эндоваскулярная эмболизация кровоточащих ветвей артериальных сосудов таза (рис. 21.26).
Рис. 21.26. Тазовая ангиография: а — экстравазация контраста; б — эмболизация спиралями

## Глава 21. Боевая травма таза

21.5.8. Хирургическая тактика при механических травмах таза с повреждением тазовых органов
Тактика лечения повреждений внутренних органов таза при МТ такая же, как и при ОР, но есть и определенные отличия, которые заключаются в возможности консервативного лечения у части пострадавших с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря (с постоянным отведением мочи катетером), есть условия для ушивания небольших ран прямой кишки с наложением или без наложения противоестественного заднего прохода.
В медицинских организациях, где оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, возможно применение минимально инвазивных технологий фиксации тазового кольца в остром периоде травмы.
В настоящее время существует множество методов остеосинтеза и фиксации переломов костей и разрывов сочленений тазового кольца при помощи погружных конструкций (пластин, канюлированных винтов, транспедикулярных систем). Причем это могут быть как рутинные методики, связанные с большими оперативными доступами и массивным повреждением мягких тканей, так и минимально инвазивные, выполняемые из проколов кожи, под рентгеноскопическим контролем.
Данный вид остеосинтеза обеспечивает достаточную прочность стабилизации и при этом выполняется с минимальным повреждением мягких тканей, практически без кровопотери (рис. 21.27, 21.28).
Рис. 21.27. Минимально инвазивный остеосинтез переломов переднего полукольца таза канюлированными винтами: а — репозиция перелома лонной кости крючком с введением направляющей спицы; б — введение канюлированного винта по направляющей спице
Рис. 21.28. Минимально инвазивная фиксация крестцово-подвздошного сочленения двумя канюлированными винтами
При открытых методиках остеосинтеза возможно проводить фиксацию заднего полукольца таза при разрывах крестцово-подвздошного сочленения с помощью пластин (рис. 21.29).
Рис. 21.29. Внутренняя фиксация крестцово-подвздошного сочленения пластинами
Однако данный вид фиксации имеет и определенные недостатки, к которым относятся: значительное повреждение мягких тканей из-за хирургического доступа и, как следствие, большая интраоперационная кровопотеря, а также возможность повреждения корешка L5 спинномозгового нерва.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.6. Тактика контроля повреждений нестабильных переломов костей таза (многоэтапное хирургическое лечение, оrthopaedic damage control)
Тактика контроля повреждений при лечении нестабильных переломов костей таза отличается от аналогичной тактики при крайне тяжелой травме живота, хотя использует сходные принципы. Она основана на применении непосредственно при поступлении раненого наиболее быстрого и нетравматичного способа остановки продолжающегося внутритазового кровотечения путем закрытой репозиции и фиксации переломов костей таза при помощи методов внеочагового остеосинтеза (лечебно-транспортной иммобилизации переломов) с последующим реконструктивно-восстановительным остеосинтезом погружными конструкциями (после стабилизации состояния раненых или пострадавших). Кроме того, такой последовательный остеосинтез рассматривается как единственно надежный способ устранения источников эндотоксикоза, профилактики застойных пневмоний, жировых и тромбоэмболий. Похожие схемы лечения за рубежом получили название «оrthopaedic damage control».
Тактика контроля повреждений при нестабильных переломах костей таза состоит из трех фаз (этапов).

- I — устранение жизнеугрожающих последствий травмы — продолжающегося наружного и внутритазового кровотечения.
- II — проведение интенсивной терапии, закрытие полостей и ран.
- III — по достижении стабилизации общего состояния (в среднем, на 10-е сутки после травмы) выполнение всех показанных видов погружного остеосинтеза переломов с целью точного восстановления нарушенной анатомической структуры тазового кольца.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.7. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме таза на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь при ранениях таза заключается в остановке наружного кровотечения давящей повязкой из ППИ, наложении защитных повязок на раны и инъекции обезболивающего препарата из шприц-тюбика АППИ. Эвакуацию раненых осуществляют на носилках в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями. Под коленные суставы укладывают свернутую одежду.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют их недостатки. При тяжелой кровопотере налаживают внутривенное введение плазмозаменителей. При обильном промокании повязки кровью ее туго подбинтовывают. При выявлении патологической подвижности костей таза накладывается импровизированная противошоковая тазовая повязка из армейского ремня. Повторно вводятся анальгетики при болях.
Первая врачебная помощь
В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы раненых.
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и с острой задержкой мочи (нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной).
2. Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и продолжающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии травматического шока (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Остальные раненые с повреждениями таза (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной при обильном пропитывании повязки кровью ее туго подбинтовывают. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугая тампонада раны (в том числе с местными гемостатическими средствами) с наложением кожных швов поверх тампона по Биру. Параллельно выполняется пункция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее.
Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и блокад (раненым со стабильной гемодинамикой) МА.
При переломах лонной кости производят блокаду в гематому [10–20 мл 0,5% раствора прокаина (Новокаина♠) или 20–30 мл 1% раствора лидокаина]. При переломах седалищной кости, костей заднего полукольца выполняется внутритазовая блокада по Школьникову, Селиванову, Цодыксу с введением 80–100 мл 0,25% раствора прокаина (Новокаина♠) (100–120 мл 0,25% раствора лидокаина). Внутритазовая блокада проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6–8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 21.30).
У раненых с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры (уретроррагия) у раненых с задержкой мочи выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.
Мероприятия первой врачебной помощи раненым, нуждающимся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям, проводятся в приемно-сортировочном отделении и заключаются в наложении противошоковой тазовой повязки (если не была наложена ранее).
Рис. 21.30. Внутритазовая блокада (объяснения в тексте)
Осуществляется исправление сбившихся повязок, введение анальгетиков, антибиотиков (цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно) и анатоксина столбнячного (1,0 г подкожно). Продолжается или налаживается внутривенное введение плазмозаменителей (не задерживая эвакуации). Раненых укладывают в вакуумные иммобилизирующие носилки (при наличии). Для транспортной иммобилизации переломов костей таза используется также импровизированная шина Дерябина, изготавливаемая из трех связанных вдоль лестничных шин. Отмоделированная шина устанавливается на носилки, раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов. Сразу после оказания помощи эти раненые подлежат первоочередной эвакуации.
Квалифицированная хирургическая помощь
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями таза выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям — раненые с продолжающимся наружным или внутренним кровотечением — вследствие нестабильных переломов костей таза, повреждений сосудов и органов таза (направляются в операционную в первую очередь с последующей эвакуацией);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям — раненые с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, уретры) без признаков травматического шока и внутреннего кровотечения направляются в операционную во вторую очередь;
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям — остальные раненые с ОР и МТ таза без повреждения внутренних органов и признаков внутреннего кровотечения и шока — эвакуация во вторую очередь.

## Глава 21. Боевая травма таза

В операционной производятся операции по неотложным показаниям в рамках тактики контроля повреждений.
1. Остановка наружного кровотечения — перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада раны по Биру, при ранении ягодичных артерий — перевязка внутренней подвздошной артерии.
2. При нестабильных переломах костей таза осуществляется компрессия противошоковой тазовой повязкой, рамой Ганца (при наличии) или в АВФ.
3. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения выполняется внебрюшинная тампонада таза. Если при выполнении лапаротомии обнаружены признаки продолжающегося внутритазового кровотечения, производится чрезбрюшинная тампонада области переломов костей (через брюшину) с последующим временным ушиванием лапаротомной раны и наложением аппаратов наружной фиксации на таз.
4. Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми АВФ нестабильных переломов костей таза позволяет удержать репозицию, достигнутую тазовой повязкой или рамой Ганца.
5. При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки с продолжающимся кровотечением выполняется лапаротомия, резекция нежизнеспособного участка или временная герметизация просвета кишки с оставлением в брюшной полости или выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода (отводящий конец ушивается наглухо — операция типа Гартмана).
6. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря у раненных в живот с продолжающимся кровотечением в ходе лапаротомии рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным катетером.
В случае дальнейшей задержки раненых объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости операции выполняются в сокращенном объеме).
1. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным катетером.
2. При внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (или сокращенная операция — временная перевязка просвета сигмовидной кишки) и туалет (без ПХО) раны таза.
3. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря — ушивание ран пузыря, цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или просто отведение мочи постоянной катетеризацией).
4. При ранении уретры — цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или троакарная цистостомия).
Хирургические операции по отсроченным показаниям на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся. Все раненые с повреждениями таза после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
Специализированная хирургическая помощь
В многопрофильном военном госпитале при медицинской сортировке выделяют четыре группы раненых.
1. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям — раненые с продолжающимся наружным и внутритазовым (вследствие нестабильных переломов) кровотечением; раненные в таз с подозрением на повреждение органов таза с продолжающимся внутренним кровотечением; с наложенным АВФ в нестабильном состоянии (направляются в операционную в первую очередь).
2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям — раненые с повреждением органов таза без признаков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь).
3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям — остальные раненые с ОР и МТ таза без повреждения внутренних органов, кровотечения и шока (направляются в операционную в третью очередь).
4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в отделении). Раненые с наложенными на таз АВФ при стабильном состоянии эвакуируются в лечебные учреждения 4–5-го уровня.
В лечебных ВМО тыла производится дообследование, повторная хирургическая обработка ран, лечение развившихся осложнений (вторичных кровотечений, внутритазовых абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей и мочевых затеков), устранение последствий травм, МР. Для остановки вторичных кровотечений или при выявлении по данным КТ-ангиографии псевдоаневризм поврежденных артерий полости таза используют эндоваскулярные технологии лечения. Проводятся операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами, канюлированными винтами или комбинацией различных методов остеосинтеза.

## Глава 21. Боевая травма таза

21.8. Ключевые моменты
1. Сильное кровотечение из глубокой раны ягодичной области может быть остановлено тугой тампонадой раны, в том числе с местным гемостатическим препаратом.
2. Простая нагрузка на крылья тазового кольца в большинстве случаев позволяет выявить нестабильные переломы костей таза.
3. У раненых с ранениями и травмами таза обязательно выполняется ректальное исследование.
4. Уретроррагия свидетельствует о повреждении мочеиспускательного канала.
5. Для диагностики травм таза необходимо проводить КТ таза, при нестабильной гемодинамике — только прямую рентгенографию, а при необходимости — дополнительные проекции (входа и выхода) таза.
6. При наличии обширных внутритазовых гематом (объемом более 300 см3) следует применять КТ с внутривенным введением контраста для исключения источников кровотечения, как артериального, так и венозного характера.
7. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, несмотря на достигнутую механическую стабильность поврежденного тазового кольца, необходимо выполнить тугую внебрюшинную тампонаду полости таза или диагностическую ангиографию с последующей эмболизацией, в то время как перевязка обеих внутренних подвздошных артерий недостаточно эффективна и травматична.
8. Операция стабилизации таза при нестабильном переломе с продолжающимся внутритканевым кровотечением относится к неотложным противошоковым мероприятиям.
9. Ушивание внутрибрюшинной раны мочевого пузыря сопровождается постоянным отведением мочи катетером, ушивание внебрюшинной раны мочевого пузыря обязательно дополняется цистостомией и дренированием паравезикальной клетчатки.
10. При внутрибрюшинном ранении прямой кишки выполняется операция по типу Гартмана, при внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку со шпорой, отмывание каудального отдела прямой кишки, дренирование тазовой клетчатки.
11. При разрыве мочеиспускательного канала необходимо накладывать цистостому и проводить дренирование околопузырного клетчаточного пространства по Буяльскому–Мак-Уортеру или Куприянову. Непрерывность уретры можно восстановить на мочевом катетере (операция встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах Альбаррана–Вишневского).
12. При обширных повреждениях мягких тканей таза (особенно промежности), как с переломами костей, так и без них, необходимо выполнять ПХО ран, а при наличии высоких рисков развития раневой инфекции накладывать противоестественный задний проход
Список рекомендуемой литературы
1. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. М.: Азбука, 2004. 543 с.
2. Шаповалов В.М., Гуманенко Е.К., Дулаев А.К. и др. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших. СПб., 2000. 239 с.
3. Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодыкс В.М. Повреждения таза и тазовых органов. М., Медицина, 1966. 271 с.
4. Ganz R., Gerber C. Fehlverheilte kindliche frakturen im becken-und huftbereich // Orthopade. 1991. Vol. 20. N. 6. P. 346–352.
5. Meighan A., Gregori A., Kelly M., McKay G. Pelvic fractures: the golden hour // Injury. 2001. Vol. 29. N. 3. P. 211–213.
6. Raafat A.,Wright M.J. Current management of pelvic fractures // South Med. J. 2000. Vol. 93. N. 8. P. 760–762.
7. Rittmeister M., Lindsey R.W., Kohl H.W. Pelvic fracture among polytravma decedents. Trauma based mortality with pelvic fracture — a case series of 74 patients // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2001. Vol. 121. N. 1–2. P. 43–49.
8. Siegmeth A., Mullner T., Kukla C., Vecsei V. Associated injuries in severe pelvic trauma // Unfallchirurg. 2000. Vol. 103. N. 7. P. 572–581.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

Повреждения органов мочеполовой системы в современных военных конфликтах составляют 2–4%, при этом на ранения приходится 77%, на закрытые травмы — 23%. В мирное время это соотношение обратно пропорционально (ранения — 10–20%, травмы — 80–90%). Главной особенностью боевой урологической патологии является ее сочетанный характер — в 95% случаев она сочетается с повреждениями груди, живота, таза, позвоночника, нижних конечностей и других анатомических областей.
Военная урология как наука о травмах мочевых и половых органов развивалась в недрах хирургии. Уже в госпитальных школах при военных госпиталях Санкт-Петербурга (1733) обучали технике катетеризации мочевого пузыря. В 1839 г. Н.И. Пирогов в числе первых русских авторов описал классическую травму уретры. Он указал на возможность распространения мочевых затеков при ранении уретры, а также не рекомендовал проводить насильственную катетеризацию в свежих случаях травмы, но считал, что постоянный катетер может быть использован, «если уретра проходима без особого насилия». Неоценимый вклад в развитие военной урологии внес С.П. Федоров, им был предложен широкий спектр диагностических проб и исследований, позволяющих диагностировать повреждения мочеполовых органов, создан ряд хирургических инструментов и описаны основные оперативные доступы.
Недостатки в оказании урологической помощи общими хирургами в Советско-финской войне 1939 г. послужили одной из причин создания в ноябре 1942 г. кафедры урологии Военно-медицинской академии под руководством А.И. Васильева, имевшего опыт оказания урологической помощи на фронте. Его научные работы — урологический раздел в руководстве «Этапное лечение повреждений» (1937), «Организация урологической помощи в военное время» (1938) и др. послужили основой для создания системы оказания медицинской помощи при боевых травмах и ранениях органов мочеполовой системы. Значительный вклад в развитие военной урологии внесли последователи А.И. Васильева, Г.С. Гребенщиков и И.П. Шевцов.
На основе опыта, полученного во время вооруженных конфликтов последних десятилетий, С.Б. Петровым, Е.С. Шпиленей, В.В. Протощаком были разработаны пути оптимизации оказания неотложной урологической помощи раненым.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1. Травма почки
22.1.1. Определение травмы почки
Под травмой понимают нарушение целостности паренхимы и/или элементов чашечно-лоханочной системы почки и ее сосудов в результате механического воздействия или ранения.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1.2. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S37.0. Травма почки.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1.3. Основные черты патологии
Изолированные повреждения почек встречаются редко. Чаще одновременно с почками повреждаются органы грудной и брюшной полости, а также малого таза.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1.4. Классификация
Огнестрельные ранения и закрытая травма почек подразделяются следующим образом.
1. По стороне: правосторонние, левосторонние, двусторонние.
2. По локализации: повреждения тела почки, верхнего конца (полюса), нижнего конца (полюса), сосудистой ножки.
3. По степени тяжести (классификация AAST) (табл. 22.1).
Таблица 22.1. Классификация травм почек по AAST

Степень | Описание повреждения по данным КТ
I | Ушиб и/или ненарастающая подкапсулярная гематома; травма без разрыва
II | Ненарастающая околопочечная гематома, ограниченная фасцией Героты, кортикальный разрыв <1 см глубиной, без экстравазации мочи
III | Кортикальный разрыв >1 см без повреждения чашечно-лоханочной системы и экстравазации мочи, продолжающееся кровотечение, ограниченное фасцией Героты
IV | Разрыв через кортико-медуллярное соединение в собирательную систему с экстравазацией мочи, разрыв почечной лоханки, отрыв пиелоуретерального сегмента, повреждение сегментарной артерии, вены с образованием гематомы, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда, продолжающееся кровотечение в забрюшинное пространство либо брюшную полость
V | Множественные разрывы почки, или повреждение сосудов почечной ножки, или отрыв почки от сосудов

Примечание: при двустороннем поражении I, II и III степени тяжесть повреждения увеличивается на 1 позицию.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1.5. Диагностика, включая клинические проявления и инструментальное обследование
Повреждение почек следует заподозрить у пациентов с другими травмами — множественными переломами ребер, позвонков, размозжением грудной клетки, а также у людей с проникающими ранениями в проекции расположения почек. Самым характерным и частым признаком повреждения почки является гематурия (наблюдается более чем в 80% случаев), выраженная в различной степени: от незначительной окраски мочи до профузного кровотечения. В то же время отсутствие примеси крови в моче не исключает тяжелого повреждения почек. К другим симптомам относятся околопочечная гематома (урогематома), в том числе с наличием припухлости в поясничной области; при ранениях очень редко может наблюдаться выделение мочи из раны. Присутствие мочи в раневом отделяемом можно установить с помощью определения креатинина, содержание которого в моче на порядок больше, чем в других средах организма. При слепом или касательном ранении паренхимы почки без сообщения с полостной системой или при повреждении сосудистой ножки такие симптомы, как гематурия и истечение мочи в рану, могут отсутствовать. Менее характерными признаками ранения почки являются расположение входного отверстия, соответствующее проекции почки при слепых ранениях, направление раневого канала при сквозных ранениях.
Если данные объективного осмотра, оценка клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики помогают заподозрить повреждение почки, то решить вопрос о виде, характере и степени ее повреждения гораздо сложнее. УЗИ позволяет в короткий срок получить информацию о состоянии фиброзной капсулы и паренхимы поврежденной и контралатеральной почки, наличии и размерах околопочечной гематомы, ИТ в почке, оно также обеспечивает динамическое наблюдение при консервативно-выжидательной тактике. При подозрении на повреждение почки и мочеточника раненым в стабильном состоянии (САД не ниже 90 мм рт.ст.) показана внутривенная (экскреторная) урография с выполнением одного снимка через 10 мин после введения контрастного вещества из расчета 2 мл на 1 кг массы тела.
КТ с контрастным усилением является лучшим методом диагностики повреждения почки у гемодинамически стабильных пациентов. Очень важно соблюдение протокола отсроченных снимков — через 15–20 мин после введения контрастного препарата, так как при более ранних сроках возможна неверная интерпретация результатов исследования и вероятные нарушения целостности чашечно-лоханочной системы могут быть не верифицированы (рис. 22.1).
При невозможности выполнения КТ допустимо проведение экскреторной урографии. Это исследование менее информативно, чем КТ, однако оно позволяет диагностировать значимые повреждения почек с затеком контрастного препарата в околопочечную клетчатку, а также оценить функцию контралатеральной почки. Диагностическая ценность МРТ сопоставима с КТ, однако наличие ИТ и металлических осколков у раненых является противопоказанием к проведению этого исследования. Нефросцинтиграфия не дает преимуществ в неотложной диагностике повреждений почек, но может быть полезна в выявлении участков рубцевания и гипоперфузии паренхимы при выполнении реконструктивных операций в отсроченном периоде.
Рис. 22.1. Компьютерная томография повреждения левой почки. Стрелкой указан затек мочи с контрастным препаратом в околопочечную клетчатку. По классификации AAST — IV степень
При ранениях живота и сочетанных повреждениях на фоне тяжелой травмы жизненно важных органов ранения почек часто остаются нераспознанными до оперативного вмешательства.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1.6. Примеры формулирования диагноза боевой травмы мочеполовой системы
1. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением правой почки с продолжающимся кровотечением. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
2. Закрытая травма живота с повреждением правой почки (IV степени по AAST). Макрогематурия.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1.7. Консервативное и хирургическое лечение
Принципы хирургического лечения повреждений мочеполовой системы. Угрожающая жизни нестабильность гемодинамики, связанная с кровотечением из почки, является абсолютным показанием к ревизии. Предпочтителен лапаротомический доступ. При лапаротомии по поводу ранения живота ревизию поврежденной почки целесообразно проводить после выделения сосудистой ножки и наложения на нее турникета (оптимальное время не должно превышать 20 мин). Этот прием позволяет более адекватно оценить степень кровопотери, избежать неоправданной нефрэктомии, а также установить источник кровотечения (рис. 22.2).
Рис. 22.2. Доступ к брюшной части аорты для наложения сосудистого турникета на почечную ножку
При закрытых травмах живота, когда субкапсулярная или паранефральная гематома не напряжена и нет угрожающей жизни макрогематурии, от ревизии почки следует воздержаться (степень повреждений I–III по AAST). При выявлении повреждения почки IV степени тяжести производится экономное иссечение размозженных участков паренхимы с удалением ИТ и кровяных сгустков, тщательное прошивание кровоточащих сосудов. Из органосохраняющих операций применяется ушивание ран почки и резекция ее концов. Для достижения надежного гемостаза и тампонирования раневой поверхности целесообразно использование гемостатических материалов на коллагеновой основе (рис. 22.3).
Рис. 22.3. Клиновидная резекция почки. Ушитая рана затампонирована гемостатической губкой
Почечную рану лучше ушивать с использованием П- или Z-образных швов. Для предупреждения прорезывания швов между лигатурами необходимо прокладывать кусочки паранефральной жировой клетчатки или прядь большого сальника. Оптимальным является использование в качестве прокладок для швов, особенно при резекции почки, проленовой ленты. Резекцию концов почки целесообразнее выполнять лигатурным или клиновидным способом (рис. 22.4).
Рис. 22.4. Парциальная резекция нижнего полюса почки с тампонированием прядью большого сальника
Ушивание ран почки и резекцию ее концов необходимо сочетать с наложением нефростомы. Поврежденную лоханку следует ушивать наглухо тонкими (3/0–4/0) швами из биодеградирующих материалов. Дренирование забрюшинного пространства осуществляется через поясничную область выведением наружу 2–3 трубок большого диаметра (10 мм). Рану поясничной области ушивают до дренажей. При изолированных травмах почки IV степени тяжести с повреждением чашечно-лоханочной системы при отсутствии кровотечения и гемодинамических нарушений возможно консервативное ведение пациентов с обязательным дренированием почки с помощью мочеточникового стента или пункционной нефростомии. В случае повреждения сегментарной артерии возможно проведение ее селективной эмболизации, при наличии соответствующего оборудования
Показанием к нефрэктомии служат: размозжение всей почечной паренхимы, множественные глубокие разрывы почки, проникающие в ее ворота, размозжение одного из концов почки с глубокими разрывами, достигающими ворот почки или лоханки, невозможность достижения устойчивого гемостаза доступными методами. Нефрэктомия показана и при повреждении почечной ножки (повреждения V степени тяжести). Перед удалением поврежденной почки необходимо выяснить наличие второй почки, что достигается предоперационной внутривенной урографией или УЗИ, а также пальпацией почки во время ревизии брюшной полости. Интраоперационно функция второй почки может быть установлена следующим образом: пережимают мочеточник поврежденной почки, внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и через 5–10 мин его определяют в моче, полученной путем катетеризации мочевого пузыря. После удаления почки накладывают контрапертуру в поясничной области и через нее дренируют рану. Задний листок брюшины над удаленной почкой зашивают.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1.8. Осложнения и их лечение
Выделяют ранние (проявляющиеся в срок до 1 мес) и поздние (отсроченные) осложнения. Ранние включают кровотечение, острый пиелонефрит, паранефральный абсцесс, сепсис, мочевой свищ, артериальную гипертензию, экстравазацию мочи, уриному, а также формирование артериовенозной фистулы. Поздние осложнения включают кровотечение, гидронефроз, мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит, артериальную гипертензию и артериовенозную фистулу, псевдоаневризмы и вторично-сморщенную почку.
Кровотечение может быть жизнеугрожающим. Лечение сводится к повторным оперативным вмешательствам, направленным на его остановку, селективную эмболизацию почечных сосудов. При сформированном паранефральном абсцессе лечение сводится к чрескожному дренированию забрюшинного пространства либо открытому оперативному вмешательству.
Гипертензия встречается редко и может возникать остро в результате внешней компрессии паранефральной гематомой, хронически — из-за образования компрессионного рубца или в результате сдавления почечной артерии. При неэффективности медикаментозного лечения выполняют резекцию ишемизированного сегмента, сосудистую реконструкцию или нефрэктомию.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1.9. Организация оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
У раненых с повреждением мочевыводящих путей, как правило, на передний план выходят ранения органов живота и таза, которые определяют тактику оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и передовых этапах эвакуации.
Первая и доврачебная помощь сводится к наложению асептических повязок и обезболиванию.
При оказании первой врачебной помощи проводятся сортировка, остановка наружного кровотечения, поддержание витальных функций.
Квалифицированная помощь заключается в нефрэктомии или ушивании разрывов почечной паренхимы по показаниям.
Специализированная медицинская помощь оказывается в лечебных ВМО в целях уточнения диагноза и оценки адекватности выполненных мероприятий на предыдущих этапах эвакуации, может дублировать элементы квалифицированной медицинской помощи. Включает в себя элементы высокотехнологичной помощи, в том числе селективную эмболизацию почечных сосудов, реконструктивно-пластические операции, а также устранение возникших ранних и поздних осложнений. Пациентам с травмой почки I–III степени (по AAST) со стабильной гемодинамикой показано консервативное лечение, заключающееся в проведении антибактериальной, противовоспалительной, инфузионной и гемостатической терапии, а также (при возможности) выполнении повторных КТ через 48 ч.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.1.10. Ключевые моменты
1. Травма почки встречается в 10–20% случаев среди всех повреждений мочеполовой системы. На долю открытых ранений приходится около 70% случаев, остальные 30% — закрытая травма.
2. Основной клинический признак повреждения почек — макрогематурия. При этом отсутствие гематурии не исключает повреждения органа.
3. КТ-урография — «золотой стандарт» диагностики повреждений почки. Важно выполнение исследования в отсроченную фазу (более 10 мин), что позволяет избежать диагностических ошибок.
4. Гемодинамически стабильным пациентам с закрытой травмой почки I–III степени показано проведение консервативного лечения в условиях стационара с соблюдением постельного режима, профилактической антибиотикотерапии и динамического мониторинга витальных функций до разрешения гематурии.
5. Гемодинамически стабильные пациенты с колото-резаным или ОР I–III степени тяжести на основании полного обследования могут быть отобраны для применения у них неоперативного лечения.
6. Всем раненым, находящимся в группе консервативного лечения, показано повторное выполнение КТ через 48 ч.
7. Тактика ведения раненых с IV степенью повреждения почки индивидуальна. Гемодинамически стабильным пациентам без увеличения и пульсации околопочечной гематомы может быть применена выжидательная тактика. В остальных случаях выполняется ревизия почки.
8. Показания для ревизии почки:

- нестабильность гемодинамических показателей;
- эксплоративная операция по поводу сочетанных поражений;
- увеличение и пульсация околопочечной гематомы, обнаруженной в ходе лапаротомии.

9. Повреждение почки V степени служит показанием к нефрэктомии. Перед нефрэктомией обязательна проверка наличия второй почки (при ее отсутствии или значимой патологии принимаются все меры для сохранения раненой почки — шов почечных сосудов, резекция полюса почки, нефростомия).
10. К ранним и поздним осложнениям травмы почки после ее органосохраняющего лечения следует относить кровотечение, острый и хронический пиелонефрит, паранефральный абсцесс, сепсис, мочевой свищ, гидронефроз, мочекаменную болезнь, артериальную гипертензию, экстравазацию мочи, уриному, а также формирование артериовенозной фистулы, псевдоаневризмы и вторично-сморщенной почки.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2. Повреждение мочеточника
22.2.1. Определение травмы мочеточника
Под травмой мочеточника подразумевают любое нарушение целостности его стенки в результате внешнего механического воздействия.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2.2. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S37.1. Травма мочеточника.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2.3. Основные черты патологии
Анатомические особенности, локализация и подвижность мочеточников обусловливают крайне редкое их изолированное повреждение.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2.4. Классификация
Ранения мочеточников классифицируются следующим образом.
1. По стороне: право-, лево-, двусторонние.
2. По локализации: верхняя, средняя и нижняя треть.
3. По степени тяжести (классификация AAST) (табл. 22.2).
Таблица 22.2. Классификация AAST травмы мочеточника

Степень | Описание повреждения
I | Гематома стенки мочеточника
II | Разрыв менее 50% окружности
III | Разрыв более 50% окружности
IV | Полный разрыв с участком деваскуляризации менее 2 см
V | Полный разрыв с участком деваскуляризации более 2 см

Примечание: при двустороннем поражении I, II и III степени тяжесть повреждения увеличивается на 1 позицию.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2.5. Диагностика, включая клинические проявления и инструментальное обследование
Диагностика повреждений мочеточника затруднительна и часто происходит при уже развившихся осложнениях. Изолированные повреждения мочеточника встречаются крайне редко. Повреждение мочеточника можно заподозрить на основании проекции раневого канала. Ранним, но сравнительно редким симптомом повреждения мочеточника является гематурия. Другие симптомы — выделение мочи из раны и припухлость тканей в области ранения мочеточника — обнаруживаются на 2–3-й день после ранения и позднее. Тяжесть состояния раненых дополнительно затрудняет своевременное распознавание повреждения мочеточника.
Интраоперационному выявлению ранения мочеточника может способствовать внутривенное введение 5–20 мл раствора индигокармина. Диагностический препарат синего цвета через 2–5 мин после введения начинает выводиться с мочой, не ухудшая функцию почек. Поступление окрашенной в синий цвет мочи в рану служит показанием к ревизии мочеточника.
Наиболее информативный метод диагностики повреждений мочеточника — ретроградная уретеропиелография (рис. 22.5). На ранних этапах эвакуации он не применяется, так как требует выполнения цистоскопии, катетеризации мочеточника и стабильного состояния раненого. В большинстве случаев ранения мочеточника выявляются лишь при поступлении мочи по дренажам из забрюшинного пространства, живота или таза, а также возникновении осложнений (мочевого свища, забрюшинной урогематомы, мочевого перитонита).
Рис. 22.5. Ретроградная уретеропиелография справа. Определяется затек контрастного препарата в проекции правой большой поясничной мышцы. По классификации AAST — II степень повреждения мочеточника (разрыв менее 50% окружности). В полостную систему правой почки установлен внутренний мочеточниковый стент
Компьютерная томография также позволяет выявить затеки контрастного препарата в забрюшинное пространство. Следует помнить, что в 10% травмы почек сопровождаются нарушением целостности верхней трети мочеточников. Также в 10% повреждения мочевого пузыря сопровождаются травмой нижней трети мочеточников. Эти обстоятельства затрудняют диагностику и приводят к неверной интерпретации результатов исследований (рис. 22.6).
Рис. 22.6. Компьютерная томография живота с контрастным усилением. Повреждение верхней трети правого мочеточника. Стрелкой указан затек мочи с контрастным препаратом по наружному контуру правой большой поясничной мышцы. По классификации AAST — II степень повреждения мочеточника

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2.6. Примеры формулирования диагноза боевой травмы мочеполовой системы
1. Осколочное слепое проникающее ранение живота с повреждением селезенки, нисходящего отдела ободочной кишки, левой почки и левого мочеточника. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
2. Огнестрельное ранение таза с переломом левой вертлужной впадины, с повреждением прямой кишки и нижней трети левого мочеточника.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2.7. Консервативное и хирургическое лечение
При травмах мочеточника I–II степени тяжести для отведения мочи необходима установка мочеточникового стента или выполнение нефростомии.
При выявлении травмы мочеточника III–IV степени показана ревизия с наложением анастомоза (рассасывающаяся нить 4/0 или 5/0) на интубаторе или мочеточниковом стенте с иссечением краев мочеточника и их спатуляцией (рис. 22.7).
В случае обнаружения ранения мочеточника при выполнении эксплоративной лапаротомии по поводу сочетанной травмы последний сшивают на тонкой полихлорвиниловой трубке, которая одним своим концом выводится через почечную лоханку и паренхиму наружу через поясничную область вместе с околопочечными и околомочеточниковыми дренажами. При наличии мочеточникового стента ушивание раны мочеточника целесообразно проводить на нем, при этом способе от выполнения нефростомии можно воздержаться. Трубку или мочеточниковый стент оставляют на 10–14 дней. При значительном дефекте мочеточника (повреждения V степени) его проксимальный конец вшивается в кожу с введенной в его просвет полихлорвиниловой трубкой (уретерокутанеостомия) с выполнением реконструктивных оперативных вмешательств через 3–6 мес. Также не рекомендуется выполнение реконструктивно-восстановительных операций при сочетанном повреждении мочеточника и прямой кишки. В этом случае также выполняют отведение мочи сроком на 3–6 мес.
Рис. 22.7. Уретероуретероанастомоз со спатулированием концов мочеточника
К реконструктивно-пластическим операциям относят следующие виды пособий: уретероуретероанастомоз, трансуретероуретероанастомоз — при дефектах верхней и средней трети мочеточника; операция Демеля, Боари, реимплантация мочеточника с фиксацией к поясничной мышце — при дефектах нижней трети. В случае протяженных дефектов выполняется пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки, аутотрансплантация почки.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2.8. Осложнения и их лечение
Выделяют ранние (проявляющиеся в срок до 1 мес) и поздние (отсроченные) осложнения. Ранние включают кровотечение, инфекцию, почечную колику, несостоятельность шва, экстравазацию мочи и уриному. Отсроченные осложнения включают стриктуры и облитерации мочеточника, гидронефроз, хронический пиелонефрит, мочекаменную болезнь и мочевые свищи.
Лечение затеков и урином сводится к чрескожному дренированию чашечно-лоханочной системы, замене внутреннего стента на наружный, противовоспалительной и антибактериальной терапии. Стриктуры и облитерации устраняются реконструктивно-пластическими операциями через 3–6 мес.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2.9. Организация оказания медицинской помощиaна этапах медицинской эвакуации
Учитывая крайне трудную и позднюю диагностику повреждений мочеточника, оказание медицинской помощи осуществляется на уровне квалифицированной и специализированной помощи. На этих этапах выполняется отведение мочи путем установки внутреннего или наружного мочеточникового стента, пункционной или открытой нефростомии, наложения уретероуретероанастомоза или выведения уретерокутанеостомы. Реконструктивно-пластические операции должны выполняться не ранее чем через 3–6 мес.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.2.10. Ключевые моменты
1. Травма мочеточника встречается в 3–5% случаев среди всех повреждений мочеполовой системы, это обусловлено анатомическими особенностями — подвижностью, эластичностью и малым диаметром органа.
2. Диагностика повреждений мочеточника крайне затруднительна. В 10% травмы почек сопровождаются нарушением целостности верхней трети мочеточников. В 10% повреждения мочевого пузыря сопровождаются травмой нижней трети мочеточников.
3. Гемодинамически стабильным пациентам с подозрением на повреждение мочеточника необходимо выполнять внутривенную и ретроградную урографию, а также компьютерную томографию с отсроченными снимками.
4. Интраоперационному выявлению ранения мочеточника может способствовать внутривенное введение раствора индигокармина.
5. При травмах мочеточника I–II степени тяжести для отведения мочи необходима установка мочеточникового стента или выполнение нефростомии.
6. При выявлении травмы мочеточника III–IV степени пациентам в стабильном состоянии, при отсутствии обширных повреждений органов живота и мочевого перитонита возможно наложение анастомоза на интубаторе или мочеточниковом стенте.
7. При значительном дефекте мочеточника (повреждения V степени) показано выполнение уретерокутанеостомии.
8. Ранние и поздние осложнения повреждений мочеточников включают кровотечение, инфекцию, почечную колику, несостоятельность шва, экстравазацию мочи, уриному, его стриктуры и облитерации, гидронефроз, хронический пиелонефрит, мочекаменную болезнь и мочевые свищи.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3. Травма мочевого пузыря
22.3.1. Определение травмы мочевого пузыря
Травмой мочевого пузыря называют любые патологические изменения его стенки, возникшие в результате внешнего механического воздействия (синонимы: травматический разрыв мочевого пузыря, ранение мочевого пузыря, повреждение мочевого пузыря).

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3.2. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S37.2. Травма мочевого пузыря.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3.3. Основные черты патологии
Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, эта патология по-прежнему сопряжена с высоким уровнем летальности (до 22%) и представляет собой нерешенную и актуальную проблему современной неотложной медицины.
Боевая травма мочевого пузыря в 95% случаев является сочетанной, и клиническая картина часто определяется травмами других органов. Более половины раненых находятся в состоянии шока, из них 40% — в состоянии шока III–IV степени. Признаки перитонита при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря развиваются значительно медленнее по сравнению с аналогичными при повреждении кишечника. В этом случае моча частично всасывается в брюшной полости, приводя к повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена, что вызывает химическое раздражение брюшины. В дальнейшем асептический перитонит сменяется гнойным. Внебрюшинные разрывы часто сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и зон переломов тазовых костей, а также кровотечением в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. При попадании мочи в клетчатку таза возникают мочевая инфильтрация и затеки. В случае повреждения фасциальных перегородок могут развиться обширные мочевые флегмоны. К этому добавляется то, что типичные симптомы травмы мочевого пузыря наблюдаются лишь у половины раненых. Все это затрудняет диагностику и своевременное оказание хирургической помощи при данной патологии.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3.4. Классификация
Боевая травма мочевого пузыря подразделяется следующим образом.
1. По виду: закрытые повреждения (ушиб, неполный и полный разрыв, размозжение); ранения (касательные, сквозные и слепые ранения).
2. По отношению к брюшной полости: внутрибрюшинные, внебрюшинные, смешанные (рис. 22.8).
3. По степени тяжести (классификация AAST).
I. Гематома, ушиб, интрамуральная гематома, частичный разрыв стенки (без экстравазации контраста).
II. Внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря <2 см.
III. Внебрюшинные >2 см или внутрибрюшинные <2 см разрывы стенки мочевого пузыря.
IV. Внутрибрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря >2 см.
V. Внутри- или внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря с переходом на его шейку или устья мочеточников (в мочепузырный треугольник) (см. рис. 22.8).
Рис. 22.8. Внебрюшинное, внутрибрюшинное и смешанное повреждение мочевого пузыря (слева направо)

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3.5. Диагностика, включая клинические проявления и инструментальное обследование
Учитывая то, что боевая травма мочевого пузыря в 95–100% случаев сочетается с поражением других органов, диагностические мероприятия всегда зависят от сопутсвующих повреждений (табл. 22.3).
Таблица 22.3. Частота сопутствующих повреждений других органов и структур при боевой травме мочевого пузыря

Сопутствующие поражения | Частота поражений, %
Толстая кишка | 41
Прямая кишка | 28
Тонкая кишка | 34
Кости таза | 50–90
Задняя уретра | 10–29
Конечности | 43

Убедительно о ранении мочевого пузыря свидетельствует наличие мочи в ране (пропитывание повязок мочой). Основным признаком повреждения мочевого пузыря является макрогематурия. Локализация входного отверстия в проекции мочевого пузыря, характерное направление раневого канала, частые резко болезненные и бесплодные позывы к мочеиспусканию являются наиболее часто встречающимися признаками внебрюшинного ранения мочевого пузыря. Нередко его ранения сопровождаются переломами костей таза, повреждением прямой кишки. Закрытые внебрюшинные повреждения мочевого пузыря также сопровождаются задержкой мочи, гематурией. Через 12–24 ч после ранения/травмы пузыря образуются мочевые затеки — над лобком, в паховых областях и промежности, а при повреждении диафрагмы таза — и на переднемедиальной поверхности бедра. При нарушении фасциальных барьеров возможно развитие обширных мочевых флегмон, сопровождающихся тяжелыми септическими состояниями, требующих неотложной хирургии.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря у раненых выявляются признаки мочевого асцита, перитонита и в течение длительного времени отсутствуют позывы к мочеиспусканию. На внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря указывает большое количество выпускаемой мочи, значительно превышающее нормальную емкость мочевого пузыря — 300–350 мл (симптом Зельдовича) или несоответствие объемов вводимой и выпускаемой по катетеру жидкости.
Абсолютным показанием для инструментальной диагностики является сочетание:

- раны внизу живота с истечением из нее мочи;
- перелома костей таза и макрогематурии;
- микрогематурии с переломом тазового кольца со смещением >1 см;
- микрогематурии с диастазом лобкового симфиза >1 см;
- микрогематурии с повреждением задней уретры.

Дополнительные показания для осуществления диагностики при подозрении на повреждение мочевого пузыря:

- невозможность у раненого осуществить мочеиспускание;
- болезненность при пальпации живота, вздутие живота вследствие мочевого асцита;
- признаки мочевого асцита при визуализации органов брюшной полости;
- уремия и повышенный уровень креатинина вследствие реабсорбции мочи брюшиной;
- входное/выходное отверстие в нижних отделах живота, промежности или ягодичной области при проникающих ранениях.

Основные методы диагностики
Если характер сочетанных повреждений диктует необходимость выполнения КТ и есть техническая возможность ее проведения, то методом выбора в диагностике боевой травмы мочевого пузыря является КТ-цистография, которая обладает чувствительностью 95% и специфичностью 100%.
Методика КТ-цистографии. Перед выполнением исследования после опорожнения мочевого пузыря по катетеру вводят 300–400 мл 15% раствора рентгеноконтрастного водорастворимого вещества и выполняют КТ живота и таза по стандартному протоколу. При невозможности выполнения КТ по-прежнему основным диагностическим мероприятием при повреждении мочевого пузыря является ретроградная цистография. Этот метод имеет сопоставимую с КТ-цистографией чувствительность (90–95%) и специфичность (100%).
Методика ретроградной цистографии. После катетеризации мочевого пузыря его полость опорожняется. Контрастное вещество вводится в мочевой пузырь в количестве 300–400 мл 15% раствора. Выполняются рентгеновские снимки в прямой и боковой проекции. У немобильных пациентов боковой снимок проводят с помощью поворота С-дуги. Третий снимок производится после опорожнения в прямой проекции для выявления выхода контраста в паравезикальную клетчатку.
Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря являются: выход контрастного вещества за его пределы и распространение среди петель кишечника. В некоторых случаях место разрыва мочевого пузыря может тампонироваться прядью большого сальника или петлей кишки, поэтому к интерпретации цистограмм необходимо относиться с осторожностью. При внебрюшинном разрыве определяется расплывчатость контуров, деформация и смещение мочевого пузыря, наличие затеков контрастного вещества (лучше заметны после опорожнения мочевого пузыря). Примеры повреждений мочевого пузыря показаны на рентгенограммах (рис. 22.9–22.11).

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

Рис. 22.9. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря
Рис. 22.10. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря
Рис. 22.11. Экстравазация контраста после опорожнения мочевого пузыря
Дополнительные методы диагностики
Чувствительность дополнительных методов диагностики приведена в табл. 22.4.
Таблица 22.4. Чувствительность дополнительных методов диагностики повреждений мочевого пузыря

Метод исследования | Чувствительность, %
Катетеризация | 55,6
Проба Зельдовича | 61,6
УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости | 69,2
Лапароскопия | 100,0 (для внутрибрюшинных разрывов)

Дополнительные методы могут использоваться как вспомогательные, но не заменяют основные. Так, например, УЗИ мочевого пузыря позволяет хорошо визуализировать жидкость в брюшной полости, сгустки крови в мочевом пузыре и паравезикальные затеки мочи, однако не дает возможности уточнить место повреждения, а также полностью исключить диагноз. Лапароскопия позволяет увидеть только внутрибрюшинные разрывы и может быть осуществлена лишь на этапе оказания специализированной медицинской помощи. Цистоскопия при диагностике боевой травмы мочевого пузыря малоинформативна.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3.6. Примеры формулирования диагнозов
1. Закрытая травма живота. Закрытое повреждение мочевого пузыря III степени (внебрюшинный разрыв). Макрогематурия.
2. Осколочное проникающее ранение живота со сквозным ранением мочевого пузыря IV степени (смешанный тип). Перитонит. Паравезикальная урогематома.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3.7. Консервативное и хирургическое лечение
Основные принципы лечения боевой травмы мочевого пузыря (табл. 22.5).
1. Стабилизация состояния.
2. Компенсация сочетанных, угрожающих жизни травм.
3. Остановка кровотечения (внебрюшинные повреждения).
4. Ушивание ран мочевого пузыря.
5. Отведение мочи.
6. Дренирование мочевых затеков.
Таблица 22.5. Лечебная тактика при боевой травме мочевого пузыря в зависимости от степени тяжести

Степень | Повреждение | Лечение
I | Гематома, ушиб, интрамуральная гематома, частичный разрыв стенки (без экстравазации контраста) | Продленная катетеризация мочевого пузыря (1–2 нед). Наблюдение
II | Внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря <2 см | Ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, дренированием мочевого пузыря цистостомой и уретральным катетером с дренированием полости таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову. Контрольная цистография и удаление цистостомы на 10–12-е сутки с последующим заживлением мочепузырного свища на уретральном катетере
II I | Внебрюшинные >2 см или внутрибрюшинные <2 см разрывы стенки мочевого пузыря | При внебрюшинном повреждении: ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, дренированием мочевого пузыря цистостомой и уретральным катетером с дренированием полости таза по Буяльскому–Мак- Уортеру или по Куприянову. Контрольная цистография и удаление цистостомы на 10–12-е сутки с последующим заживлением мочепузырного свища на уретральном катетере. При внутрибрюшинном повреждении: лапаротомия, ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, дренирование брюшной полости, дренирование мочевого пузыря уретральным катетером на 10–12 дней. Контрольная цистография (объем 100–150 мл) и удаление катетера на 10–12-е сутки
I V | Внутрибрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря >2 см | Лапаротомия, ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на 10–12 дней. Контрольная цистография (объем 100–150 мл) и удаление катетера на 10–12-е сутки. При значительных и смешанных разрывах дренирование мочевого пузыря цистостомой и уретральным катетером с дренированием полости таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову. Контрольная цистография (объем 100–150 мл) и удаление цистостомы на 10–12-е сутки с последующим заживлением мочепузырного свища на уретральном катетере
V | Внутри- или внебрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря с переходом на его шейку или устья мочеточников (в мочепузырный треугольник) | Неотложная ревизия мочевого пузыря с ушиванием разрывов, стентированием одного или обоих мочеточников (при необходимости), дренированием мочевого пузыря цистостомой и уретральным катетером с дренированием полости таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову, дренированием брюшной полости (при внутрибрюшинных повреждениях). Контрольная цистография (объем 100–150 мл) и удаление цистостомы на 10–12-е сутки с последующим заживлением мочепузырного свища на уретральном катетере

Таким образом, суммируя данные таблицы, следует подчеркнуть, что, в отличие от тактики мирного времени, любая боевая травма мочевого пузыря, при которой выявлена экстравазация контраста на цистограммах (II–V степень), нуждается в хирургической ревизии.
Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря. Выполняется нижнесрединная лапаротомия. Проводится ревизия брюшной полости. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом с применением рассасывающегося материала. Брюшная полость после удаления излившейся мочи промывается 0,9% раствором натрия хлорида. Мочевой пузырь дренируют постоянно находящимся в нем в течение 10–12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра (оптимально катетером Фолея). При значительных повреждениях мочевого пузыря и при смешанных внутри- и внебрюшинных — после ушивания повреждений стенки мочевого пузыря накладывают цистостому.
Техника выполнения цистостомии: на переднюю стенку пузыря накладывается два провизорных шва, за которые он подтягивается в рану. Изолировав брюшину и окружающую клетчатку тампонами, рассекается передняя стенка между натянутыми лигатурами продольным разрезом по срединной линии на протяжении 5 см. Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ, при помощи зеркал, осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. При сшивании задних разрывов в области мочепузырного треугольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника. Через цистотомическое отверстие, после ушивания ран стенок пузыря, в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с диаметром просвета не менее 7 мм или катетер Фолея № 20–22 Сh. Конец трубки или катетера, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), в трубке на боковой стенке делается отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5–2 см и пришивается к ране пузыря кетгутовой нитью во время ушивания цистотомического отверстия двухрядным швом. Если Ретциево пространство вскрывалось, то его необходимо дренировать одним полихлорвиниловым дренажем. Далее рана послойно зашивается. Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря. При закрытой травме, если нет повреждения шейки мочевого пузыря и/или сочетанных повреждений, которые требуют хирургического вмешательства, лечение экстраперитонеального разрыва мочевого пузыря <2 см (II степень тяжести), согласно последним клиническим рекомендациям (мирного времени), может производиться консервативно с постоянным эндоуретральным дренированием 7–10 дней. Однако следует уточнить, что отличить II степень травмы мочевого пузыря (разрыв <2 см) от III степени (разрыв >2 см) удается только при выполнении КТ-цистографии, что не всегда возможно. Поэтому при боевой травме II степени оправдана активная хирургическая тактика во избежание ошибок, чреватых тяжелыми осложнениями. Поэтому следует еще раз повторить, что при боевой травме мочевого пузыря экстравазация контраста из его полости является показанием к операции. При внебрюшинных разрывах III–V степени тяжести выполняется цистотомия, ушивание пузыря производят двухрядными швами из биодеградирущего материала; ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушивают однорядным швом со стороны слизистой; при невозможности их ушивания края ран сближают снаружи к месту ранения и подводят дренажи. При ушивании задних разрывов в области мочепузырного треугольника иногда возникает необходимость стентирования одного или обоих мочеточников. Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера. При внебрюшинных повреждениях обязательно дренирование тазовой клетчатки не только через переднюю брюшную стенку, но и через промежность. Для этого после ушивания стенки мочевого пузыря из раны брюшной стенки корнцангом тупо проходят от околопузырной клетчатки на промежность через запирательное отверстие (по Буяльскому–Мак-Уортеру) или под лонным сочленением сбоку от уретры (по Куприянову), над концом корнцанга рассекают кожу и обратным движением вводят захваченную дренажную трубку.
Если дренирования тазовой клетчатки в ходе первичного вмешательства выполнено не было, при развитии мочевых затеков производится вскрытие тазовой клетчатки типичным доступом по Буяльскому–Мак-Уортеру. Раненого укладывают на спину с согнутой в коленях и отведенной в тазобедренном суставе нижней конечностью. Разрез длиной 8–9 см выполняется на передневнутренней поверхности бедра, параллельно бедренно-промежностной складке и ниже ее на 2–3 см. Тупо расслаивают приводящие мышцы бедра и подходят к запирательному отверстию таза. У нисходящей ветви лобковой кости по ходу волокон рассекают наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. Раздвигая мышечные волокна корнцангом, проникают в седалищно-прямокишечную ямку. Тупо раздвигая мышцу, поднимающую задний проход, попадают в предпузырную клетчатку, где скапливается кровь и моча. Установка 2–3 трубок в указанное пространство обеспечивает дренирование тазовой клетчатки, лечение мочевых затеков, профилактику тромбофлебитов и других опасных осложнений.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3.8. Осложнения и их лечение
Осложнения ранений мочевого пузыря: внутритазовые флегмоны (11,6%), остеомиелит костей таза (13,9%), длительно не заживающий мочепузырный свищ (27,9%), цистит, пиелонефрит, уросепсис. Внутрибрюшинные повреждения осложняются перитонитом, абсцессами брюшной полости.
Длительно не заживающий мочепузырный свищ лечится оперативным путем методом иссечения стенки свища до мочевого пузыря с последующим послойным ушиванием. Острые воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы купируются применением антибактериальных препаратов с учетом посева и при условии адекватного оттока мочи. Внутритазовые мочевые затеки и флегмоны должны быть качественно дренированы с использованием описанных выше методик. Лечение перитонита и остеомиелита костей таза описано в соответствующих разделах руководства. Даже в специализированных учреждениях летальность может достигать 22% как вследствие сопутствующих тяжелых повреждений, так и из-за развившихся ИО.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3.9. Организация оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
Медицинская помощь, сортировка и очередность эвакуации определяются в подавляющем большинстве случаев тяжестью сочетанных повреждений и состоянием раненых. Перечень и последовательность основных урологических мероприятий, осуществляемых на разных этапах медицинской эвакуации, изложены в табл. 22.6.
Таблица 22.6. Медицинская помощь при боевой травме мочевого пузыря на этапах эвакуации

Этапы медицинской эвакуации | Проводимые мероприятия
Первая помощь | Эвакуация с поля боя
Доврачебная помощь | Наложение асептических повязок, обезболивание и т.п.
Первая врачебная помощь | Сортировка, остановка кровотечения, поддержание витальных функций, катетеризация мочевого пузыря, транспортная иммобилизация и эвакуация
Квалифицированная медицинская помощь | Катетеризация мочевого пузыря. Ушивание разрывов мочевого пузыря при их обнаружении в ходе лапаротомии по поводу сочетанных повреждений
Специализированная помощь | Диагностика, ПХО ран, ревизия мочевого пузыря, ушивание разрывов, дренирование брюшной полости, полости таза и мочевых затеков, открытая цистостомия, операция Альбаррана–Вишневского (при одновременном поражении уретры)

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.3.10. Ключевые моменты
1. Боевая травма мочевого пузыря встречается в 20–30% случаев среди всех повреждений мочеполовой системы. В 95% случаев она является сочетанной, и клиническая картина часто определяется травмами других органов.
2. Основной задачей на первых этапах оказания помощи является стабилизация витальных функций.
3. Самыми частыми симптомами боевой травмы мочевого пузыря являются макрогематурия и расстройства мочеиспускания.
4. Основными методами диагностики боевой травмы мочевого пузыря являются ретроградная цистография (минимум 3 снимка) или КТ-цистография.
5. Простым диагностическим приемом, позволяющим заподозрить внутрибрюшинное повреждение стенки мочевого пузыря, является симптом Зельдовича. За счет сообщения мочевого пузыря с брюшной полостью количество выпускаемой мочи значительно превышает его нормальную емкость (300–350 мл) или имеется несоответствие объемов вводимой и выпускаемой по уретральному катетеру жидкости.
6. Любая травма мочевого пузыря с экстравазацией контраста на цистограммах нуждается в срочном оперативном лечении.
7. Основное лечение при травмах мочевого пузыря — хирургическое, заключающееся в ушивании его стенки.
8. При внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря обязательным является дренирование таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или по Куприянову.
9. К ранним и поздним осложнениям травмы мочевого пузыря следует относить тазовые флегмоны, микроцистис, наружные и прямокишечно-пузырные свищи, острые и хронические пиелонефриты, циститы, простатиты и орхоэпидидимиты, тромбозы венозного сплетения таза, остеомиелиты костей таза, а также стриктуры и пролежни мочеиспускательного канала при длительном отведении мочи уретральным катетером.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4. Травма мочеиспускательного канала
22.4.1. Определение
Травмой уретры считают любые патологические изменения ее стенки, ставшие результатом внешнего механического воздействия.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4.2. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S37.3. Травма мочеиспускательного канала

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4.3. Основные черты патологии
Подобно травме мочевого пузыря, повреждения уретры в 95% случаев являются сочетанными, поэтому на первый план, как правило, выходят проявления повреждений других органов, часто сопряженные с массивными кровотечениями и нарушениями гемодинамики. Поэтому целью оказания помощи на первых этапах является стабилизация витальных функций и коррекция сочетанных поражений. Основой урологической стратегии при травме мочеиспускательного канала является своевременное отведение мочи.
Несмотря на общее преобладание открытых травм мочеиспускательного канала при боевых действиях, следует отметить рост доли закрытых повреждений в последние десятилетия.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4.4. Классификация
Повреждения мочеиспускательного канала делятся следующим образом.
1. По виду: открытые (ранения) и закрытые.
2. По локализации: передняя уретра (висячий, мошоночный и промежностный отдел), задняя уретра (перепончатый и предстательный отдел).
3. По степени тяжести (классификация AAST).
I. Растяжение. Удлинение уретры без экстравазации (по уретрограмме).
II. Ушиб. Уретроррагия при нормальной уретрограмме.
III. Частичный разрыв. Экстравазация в участке повреждения и визуализация контраста в мочевом пузыре.
IV. Полный разрыв передней уретры. Экстравазация в участке повреждения без визуализации контраста в мочевом пузыре.
V. Полный разрыв задней уретры. Контраст не поступает в мочевой пузырь. Экстравазация в полость таза (иногда и в промежность).
VI. Полный или частичный разрыв уретры с распространением в предстательную железу/во влагалище/шейку мочевого пузыря/прямую кишку.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4.5. Диагностика, включая клинические проявления и инструментальное обследование
Основными симптомами повреждений уретры являются уретроррагия (37–93%), острая задержка мочи (48–70%) или затрудненное мочеиспускание, боль, усиливающаяся при попытке мочеиспускания, гематурия, вытекание мочи из раны при мочеиспускании. Ранения задней уретры нередко сочетаются с повреждением костей таза, прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы, а ранения переднего отдела — с повреждениями полового члена, мошонки, промежности и бедер. Предварительный диагноз устанавливают на основании перечисленных признаков с учетом расположения входных отверстий и направления раневого канала, а также с помощью пальцевого ректального исследования (предстательная железа пальпируется выше обычного расположения). Если при МВР уретры входные раневые отверстия в 90% случаев располагаются в промежности в проекции мочеиспускательного канала, то при пулевых ранениях входные и выходные отверстия чаще располагаются в поясничной области, на ягодицах, на передней поверхности живота или на бедре (рис. 22.12).
Рис. 22.12. Уретроррагия при частичном повреждении передней уретры. Катетер Фолея, проведенный в мочевой пузырь. По классификации AAST — II степень
Симптомы закрытых повреждений уретры в большинстве случаев такие же, как и при ранениях (кроме истечения мочи из раны при мочеиспускании). Кроме того, обращают внимание на гематомы промежности, мошонки и паховых областей (рис. 22.13).
Рис. 22.13. Гематома промежности и мошонки при закрытой травме передней уретры. По классификации AAST — V степень
Закрытые повреждения уретры могут осложняться мочевой инфекцией и флегмоной клетчатки таза, уросепсисом, образованием стриктур и мочевых свищей. Невозможность провести мочевой катетер при огнестрельном ранении, переломе костей таза, гематомах полового члена, мошонки и промежности позволяет предположить повреждение уретры. При уретроррагии (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания) катетеризация мочевого пузыря может проводиться только на этапе специализированной медицинской помощи, крайне осторожно и эластичными катетерами из современных синтетических материалов. Попытки форсированного преодоления препятствия при катетеризации поврежденной уретры могут трансформировать частичный ее разрыв в полный и серьезно осложнить течение ранения.
В случае нестабильности гемодинамики и подозрения на травму уретры все исследования мочеиспускательного канала следует отложить и при наличии в мочевом пузыре достаточного количества мочи выполнить троакарную цистостомию.
Основным методом обследования при травме уретры является ретроградная уретрография.
Показания к ретроградной уретрографии при боевой травме:

- уретроррагия;
- острая задержка мочи;
- выраженная дизурия;
- невозможность установки уретрального катетера;
- выявление мочевых затеков (УЗИ, КТ);
- переломы костей таза в сочетании с уретроррагией или с невозможностью проведения эластичного катетера по уретре.

Методика ретроградной уретрографии
Производится катетером Фолея с раздуванием баллончика в ладьевидной ямке на 1–2 мл для окклюзии уретры. Вводится 20 мл 30% контрастного вещества. Половой член оттягивается вдоль бедра, снимок делается под углом 45° к горизонтальной плоскости (для визуализации изгибов уретры). Оценивается наполнение уретры, выход контраста и его локализация, прохождение контраста в проксимальные отделы уретры и в мочевой пузырь. При костно-травматических повреждениях необходимый угол съемки достигается поворотом С-дуги.

- При неполном разрыве показывает экстравазацию контраста из уретры, при этом проксимальный участок мочеиспускательного канала и мочевой пузырь продолжают контрастироваться (рис. 22.14).
- О полном разрыве свидетельствует массивная экстравазация без наполнения проксимальных отделов уретры и мочевого пузыря, а также обрыв контрастирования.
- Разрыв задней уретры чаще ведет к затеку контраста в полость таза (рис. 22.15).
- Разрыв передней уретры — в промежность и мошонку.
- В мембранозном отделе — контраст может распространяться и в полость таза, и в промежность.

Рис. 22.14. Частичный разрыв передней уретры. По классификации AAST — III степень
Рис. 22.15. Разрыв задней уретры при травме таза с разрывом лонного сочленения. По классификации AAST — V степень
Клиническая симптоматика, диагностическая катетеризация и уретрография дают возможность установить повреждение уретры до оперативного вмешательства у большей части раненых. Диагностика закрытых повреждений мочеиспускательного канала основывается на изучении жалоб пострадавшего, выяснении механизма травмы, результатах осмотра и специальных исследований. Наиболее убедительно о возможном повреждения уретры свидетельствует уретроррагия, имеющая место у 80% пострадавших. У 2/3 раненых закрытое повреждение уретры сопровождается острой задержкой мочи с бесплодными позывами к мочеиспусканию, 1/3 раненых поступает с признаками нарастающей урогематомы в промежности.
Катетеризация уретры с целью диагностики ее закрытых повреждений может проводиться только урологом или хирургом на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи, крайне осторожно, с использованием эластического катетера. Следует помнить, что при попытке катетеризации у раненых с закрытой травмой уретры проведение катетера в мочевой пузырь в 75% случаев не представляется возможным.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4.6. Примеры формулирования диагнозов
1. Минно-взрывное ранение с повреждением промежности. Открытое повреждение передней уретры (IV степени по AAST). Урогематома промежности и мошонки.
2. Закрытая травма таза с ротационно-нестабильным переломом тазового кольца. Закрытая травма задней уретры (V степени по AAST). Гематома таза, острая задержка мочи.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4.7. Лечение
Учитывая сочетанный характер повреждений у подавляющего большинства раненых данной категории, основными принципами лечения боевой травмы уретры являются следующие.
1. Стабилизация витальных функций.
2. Коррекция сочетанных поражений.
3. Отведение мочи.
Действия хирурга и уролога определяются тяжестью травмы мочеиспускательного канала (табл. 22.7).
Повреждения уретры I степени (растяжение) специального лечения не требуют. Раненые нуждаются в динамическом наблюдении.
В случае ушиба уретры (II степень повреждения) с выраженной уретроррагией предпочтительно отведение мочи с помощью уретрального катетера или троакарной цистостомы с последующим удалением через 1–2 нед.
Таблица 22.7. Лечебная тактика при боевой травме уретры в зависимости от степени тяжести

Степень | Повреждение | Лечение
I | Растяжение | Наблюдение
II | Ушиб | Уретральный катетер № 14 Ch или троакарная цистостома на 1–2 нед с последующим удалением
III | Частичный разрыв | Однократная попытка катетеризации. При удачной попытке оставление катетера на 2 нед. Перикатетерная уретрография через 2 нед. Если нет экстравазации — восстановление самостоятельного мочеиспускания. В случае экстравазации — удаление катетера и троакарная цистостомия. При невозможности катетеризации — троакарная цистостомия. Уретрография через 2 нед (при отсутствии экстравазации — контроль мочеиспускания и удаление цистостомы). В случае образования стриктуры — троакарная цистостомия + уретропластика через 3–6 мес
IV | Полный разрыв передней уретры | Однократная попытка катетеризации. При удачной попытке — оставление катетера на 2–4 нед. Перикатетерная уретрография через 2–4 нед. В случае экстравазации контраста — удаление катетера и троакарная цистостомия. При невозможности катетеризации — троакарная цистостомия. Уретрография через 2–4 нед (при отсутствии экстравазации — контроль мочеиспускания и удаление цистостомы). В случае образования стриктуры — троакарная цистостомия + уретропластика через 3–6 мес
V | Полный разрыв задней уретры | Однократная попытка катетеризации. При удачной попытке — оставление катетера на 4–6 нед. Перикатетерная уретрография через 4–6 нед. В случае экстравазации контраста — удаление катетера + троакарная цистостомия. При невозможности катетеризации — троакарная цистостомия или операция Альбаррана–Вишневского. При необходимости лапаротомии по поводу сочетанной травмы — операция Альбаррана–Вишневского. Уретрография через 4–6 нед (при отсутствии экстравазации — контроль мочеиспускания и удаление цистостомы). В случае образования стриктуры — троакарная цистостомия + уретропластика через 3–6 мес
VI | Полный или частичный разрыв задней уретры с распространением в предстательную железу/во влагалище/шейку мочевого пузыря/прямую кишку | Операция, направленная на ушивание повреждений, с обязательной цистостомией и дренированием таза

При боевой травме уретры III, IV, V степени (частичный или полный разрыв уретры) возможна однократная, ненасильственная попытка катетеризации эластическим катетером. В случае успеха катетер оставляется на 2–4 нед при повреждениях передней уретры и на 4–6 нед — при травме задней уретры. Перед удалением катетера необходимо выполнить перикатетерную уретрографию, которая делается аналогично ретроградной. Вводить контрастное вещество удобно с помощью катетера для пункции центральных вен. В случае экстравазации контрастного вещества после продленной катетеризации, как и в случае невозможности проведения катетера по уретре сразу после травмы, показана троакарная цистостомия. В случае развития острой задержки мочи на ранних этапах эвакуации и при невозможности своевременного выполнения цистостомии возможна однократная надлобковая пункция мочевого пузыря.
Техника надлобковой пункции: в 1–2 см над лонным сочленением выполняется местная анестезия участка кожи. Затем длинной тонкой иглой осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шприца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах таза со смещением мочевого пузыря внутритазовой гематомой может сопровождаться техническими трудностями (при возможности пункция осуществляется под УЗИ-наведением). После обнаружения полости пузыря он пунктируется толстой иглой, и выпускается моча (рис. 22.16).

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

Рис. 22.16. Надлобковая пункция мочевого пузыря
При открытых повреждениях уретры необходимо выполнить ПХО ран. Иногда при ранениях передней уретры III, IV степени целесообразно выполнить ее марсупиализацию т.е. сшить края уретры с обработанными при ПХО краями кожи мошонки или полового члена.
При открытой и закрытой боевой травме III, IV, V степени первичный шов уретры (уретропластика в первые 48 ч) не рекомендован к применению по нескольким причинам.
1. Плохая визуализация и невозможность четко установить границы пораженных и здоровых тканей уретры, особенно при ОР.
2. Условием для выполнения операции является наличие в бригаде уролога высокой квалификации с опытом подобных операций.
3. После выполнения срочной уретропластики импотенция развивается в 56% случаев, недержание мочи — у 21%, стриктуры уретры — у 49% раненых.
Единственным случаем, когда необходимо срочное хирургическое вмешательство, направленное на ушивание повреждений уретры, это травмы VI степени с распространением разрывов на шейку мочевого пузыря, предстательную железу или влагалище, т.к. они не заживают спонтанно. Эти операции следует проводить после стабилизации состояния пациента и всегда завершать цистостомией с дренированием таза по Буяльскому–Мак-Уортеру или Куприянову (см. раздел «Боевая травма мочевого пузыря»).
В большинстве случаев при травме уретры II, III, IV, V степени верным и оправданным решением является троакарная цистостомия.
Техника троакарной цистостомии (рис. 22.17). Местная анестезия: в кожу, подкожную клетчатку, под апоневроз и в предпузырную клетчатку вводят 20–30 мл 0,5% раствора лидокаина. Кожу на месте предполагаемого введения дренажа (на 2–3 см выше верхнего края лонного сочленения) рассекают на протяжении 1–1,5 см и вводят троакар (либо специальный мандрен-стилет). После удаления стилета по тубусу в полость мочевого пузыря проводят дренажную трубку и фиксируют ее к коже, желательно двумя лигатурами. Лучше всего использовать специальный набор для троакарной цистостомии с катетером Фолея. Использование ультразвукового наведения предпочтительно (при наличии оборудования).
Рис. 22.17. Троакарная цистостомия
В ряде случаев выполнение троакарной цистостомии сопровождается риском, особенно у нестабильных пациентов с гемодинамическими нарушениями вследствие плохого наполнения мочевого пузыря или при смещении мочевого пузыря тазовой гематомой. Вопрос о выполнении открытой цистостомии решается в каждом случае индивидуально.
При открытой цистостомии, а также в процессе выполнения лапаротомии по поводу сочетанных повреждений у гемодинамически стабильных пациентов с полным разрывом мочеиспускательного канала — может быть выполнена реканализация уретры по Альбаррану-Вишневскому, когда непрерывность уретры восстанавливается путем встречного зондирования уретры двумя металлическими катетерами. При этом после вскрытия полости мочевого пузыря один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, второй — в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер выводят в полость мочевого пузыря, к нему привязывается лигатура и проводится через всю уретру наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется силиконовый катетер Фолея № 16–18 Ch и, потягивая за лигатуру, выводится в полость пузыря. Результатом является сопоставление краев разрыва уретры на катетере. Операция всегда завершается цистостомией. В современных клинических рекомендациях по урологической травме описана возможность совершить попытку эндоскопического сопоставления уретры при наличии технической возможности (гибкой уретроскопии) и высокой квалификации уролога. Применение тактики первичного сопоставления краев уретры, по мнению многих авторов, позволяет снизить частоту образования стриктур почти вдвое (от 89–94 до 44–49%), однако существуют и диаметрально противоположные экспертные мнения. Поэтому применительно к боевой травме выполнение первичного сопоставления уретры на катетере (операция Альбаррана–Вишневского) оправдано только при необходимости открытой цистостомии или в ходе лапаротомии по поводу сочетанных повреждений у стабильных пациентов. Тактика эндоскопического сопоставления уретры может быть рекомендована только в мирное время и при соблюдении вышеописанных условий. В случае возникновения технических трудностей при выполнении операции Альбаррана–Вишневского от длительных попыток реканализации «во что бы то ни стало» следует отказаться. Нужно помнить, что в экстренной ситуации при боевой травме уретры установка цистостомы всегда является хорошим решением, а отсроченная уретропластика демонстрирует эффективность около 90%.
Рис. 22.18. Анастомотическая уретропластика
Сроки выполнения и способ уретропластики должны определяться урологами в специализированных центрах с большим опытом проведения подобных операций, но не ранее 3 мес с момента получения травмы (ранения). Операциями выбора при посттравматических стриктурах/облитерациях передней уретры являются резекционные методики.
I. Анастомотическая уретропластика (зона резекции уретры или протяженность дистракционного дефекта протяженностью до 2,5–3 см) (рис. 22.18). При дистракционных дефектах задней уретры большей протяженности показано выполнение приемов Webster 1, 2, 3 (рис. 22.19).

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

II. Аугментационно-анастомотическая уретропластика (протяженность поражения передней уретры от 2 до 4 см) (рис. 22.20).
III. Этапная уретропластика (дефект передней уретры свыше 4 см).
IV. Уретроперинеостомия/цистостомия (невозможность выполнения уретропластики, отказ пациента от уретропластики, немобильные пациенты).
Рис. 22.19. Приемы G.D. Webster при больших дистракционных дефектах (слева направо): а — рассечение ножек кавернозных тел; б — перенаправление уретры над кавернозными телами; в — резекция нижнего края симфиза
Рис. 22.20. Аугментационно-анастомотическая уретропластика
Следует особо отметить, что при сочетанных повреждениях, если пациенту требуется несколько последовательных хирургических вмешательств, то уретропластика в этом списке должна быть последней. Это связано с тем, что каждый из этапов хирургического лечения скорее всего потребует продленной катетеризации и контроля за диурезом, сводя на нет результаты слишком рано выполненной уретропластики и приводя к рецидивам стриктуры уретры и более тяжелым повторным операциям.
В отличие от мужчин, при травмах уретры у женщин после стабилизации состояния повреждения могут быть ушиты, при дистальных поражениях — трасвагинальным доступом, а при проксимальных — позадилонным. Способ отведения мочи и необходимость дренирования таза определяются хирургом в зависимости от тяжести повреждений. Катетер оставляется в уретре на 2 нед.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4.8. Осложнения и их лечение
Повреждения мочеиспускательного канала, особенно заднего его отдела, в раннем периоде часто сопровождаются шоком, кровопотерей, мочевой инфильтрацией, а в позднем — образованием стриктур и мочевых свищей, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза, уросепсисом, тромбофлебитом вен таза и нижних конечностей, пневмонией, пиелонефритом и камнеобразованием. При травмах передней уретры образуются гематомы и урогематомы мошонки и промежности, требующие вскрытия и дренирования. Основой урологической тактики, направленной на профилактику и лечение этих осложнений, является качественное отведение мочи и адекватное дренирование таза, мошонки и промежности (при необходимости). Бактериологические посевы мочи, выделений из уретры и раневого отделяемого помогают скорректировать антибактериальную терапию.
Следует помнить два важных правила.
1. Пока катетер находится в уретре, больной нуждается в назначении антибактериальных препаратов.
2. В случае возникновения острого эпидидимита, выраженного уретрита, острого простатита и/или пиелонефрита отведение мочи через уретру должно быть прекращено, катетер удален и выполнена троакарная цистостомия.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4.9. Организация оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
Медицинская помощь, сортировка и очередность эвакуации определяются в подавляющем большинстве случаев тяжестью сочетанных повреждений и состоянием раненых. Перечень и последовательность основных урологических мероприятий, осуществляемых на разных этапах медицинской эвакуации, изложены в табл. 22.8.
Таблица 22.8. Медицинская помощь на этапах эвакуации

Этапы медицинской эвакуации | Проводимые мероприятия
Первая помощь | Эвакуация с поля боя
Доврачебная помощь | Наложение асептических повязок, обезболивание и т.п.
Первая врачебная помощь | Сортировка, остановка кровотечения, поддержание витальных функций, транспортная иммобилизация и эвакуация
Квалифицированная медицинская помощь | В случае острой задержки мочи: – попытка катетеризации эластичным катетером; – пункция мочевого пузыря; – троакарная цистостомия
Специализированная помощь | Диагностика, отведение мочи (попытка катетеризации, троакарная цистостомия), ПХО ран, дренирование таза и мочевых затеков, открытая цистостомия, операция Альбаррана–Вишневского (только в случае необходимости открытой цистостомии или лапаротомии по поводу сочетанной травмы). Первичная реконструкция при травме VI степени. Отсроченные реконструктивно-пластические операции (в тыловых ВМО с большим опытом проведения таких вмешательств)

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.4.10. Ключевые моменты
1. Травма мочеиспускательного канала встречается в 5–15% случаев среди всех повреждений мочеполовой системы.
2. Самыми частыми симптомами повреждений уретры являются уретроррагия (37–93%) и острая задержка мочи (48–70%).
3. Основным методом обследования при травме уретры является ретроградная уретрография.
4. Выделение крови из мочеиспускательного канала — абсолютное показание к выполнению уретрографии.
5. Основой урологической стратегии при травме мочеиспускательного канала является своевременное отведение мочи, поэтому при травме II, III, IV, V степени верным и оправданным решением является троакарная цистостомия.
6. Первичный шов уретры показан только при травме VI степени после стабилизации состояния больного. В остальных случаях ранняя уретропластика не рекомендована, так как связана с большим количеством послеоперационных осложнений (эректильная дисфункция, недержание мочи, образование стриктур).
7. Как самостоятельная операция первичное сопоставление уретры на катетере (операция Альбаррана–Вишневского) не рекомендована, однако ее выполнение может быть оправданным в ходе открытой цистостомии и/или при проведении лапаротомии по поводу других сочетанных повреждений у стабильных пациентов.
8. Сроки выполнения реконструктивных операций на уретре определяются индивидуально, но не раньше 3 мес с момента травмы. Отсроченная уретропластика выполняется в тыловых ВМО с большим опытом проведения подобных операций.
9. При необходимости нескольких последовательных операций уретропластика выполняется последней.
10. К ранним и поздним осложнениям травмы мочеиспускательного канала относят стриктуры и облитерации уретры, тазовые флегмоны, микроцистис, острые и хронические пиелонефриты, циститы, простатиты и орхоэпидидимиты, тромбозы венозного сплетения таза и остеомиелиты костей таза.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5. Травма наружных половых органов
22.5.1. Определение травмы органов мошонки
Травмы органов мошонки — анатомические или функциональные повреждения мужских половых органов, расположенных в мошонке, возникающие при воздействии внешних механических, химических, температурных, электрических и прочих факторов.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5.2. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S31.3. Открытая рана мошонки и яичек.
S30.2. Ушиб наружных половых органов.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5.3. Основные черты патологии
Повреждения мошонки составляют около 50% травм наружных половых органов. При тупых (закрытых) травмах мошонки двустороннее повреждение ее органов встречается в 1,5% случаев, в то время как при ранениях мошонки поражение ее органов с обеих сторон встречается примерно в 30% случаев. Разрыв яичек встречается в 50% случаев тупой травмы мошонки.
При обильном кровотечении в полости мошонки образуются гематомы. Для повреждений мошонки характерны поверхностные гематомы, при которых кровь скапливается в толще мясистой оболочки (tunica dartos) или между нею и общей влагалищной оболочкой. Поверхностные гематомы ведут к резкой отечности мошонки и могут быть заподозрены при наличии прилежащих к коже уплотнений, которые становятся более четкими по мере спадения отека. Кроме поверхностных, в мошонке могут образоваться глубокие гематомы. Они разделяются на экстравагинальные и интравагинальные. При экстравагинальных гематомах кровь скапливается под общей влагалищной оболочкой, а при интравагинальных — в полости собственной оболочки яичка.
Распознавание экстравагинальных и интравагинальных гематом, обнаружение которых является поводом для исключения травм семенного канатика, яичка и его придатка, зачастую не является простой задачей. Тяжелые травмы приводят к скоплению крови в различных слоях мошонки, причем поверхностные гематомы и отек тканей маскируют наличие экстравазатов во влагалищных оболочках. Диагностика последних облегчается по мере уменьшения отека. При этом учитываются симптомы повреждения органов мошонки. Наиболее сложна диагностика глубоких кровоизлияний, когда имеются разрывы влагалищных оболочек и гематомы сообщаются.
При ушибах яичка и придатка в зависимости от тяжести повреждения образуются более или менее значительные кровоизлияния в соединительнотканных прослойках, паренхиме яичка и в придатке при целости белочной оболочки. Тяжелые травмы приводят к размозжению паренхиматозной ткани. Поврежденные сосуды могут тромбироваться, и тогда возникают ишемические инфаркты. Нежная паренхима страдает как непосредственно от травмы, так и от нарушений кровообращения, связанных с образованием гематом, тромбозом сосудов, сдавлением тканей в результате отека. Последнему способствует малая растяжимость белочной оболочки.
При повреждении яичко и придаток (либо один из этих органов) увеличиваются в размерах, становятся плотными и болезненными при пальпации. Иногда вследствие присоединения травматического орхита и эпидидимита между листками собственной оболочки яичка появляется выпот — развивается острая водянка оболочек яичка. Повреждение яичка собственной влагалищной оболочки может сопровождаться интравагинальной гематомой.
Крайне редко травма приводит к так называемому вывиху яичка — подкожному перемещению его из мошонки. Вывих может быть одно- и двусторонним, причем яичко в большинстве случаев оказывается неповрежденным.
Основным симптомом травматического вывиха яичка является исчезновение его из мошонки. Яичко перемещается обычно в те места, где обнаруживают задержавшиеся или эктопированные яички, и определяется там как болезненная опухоль. Боли при исследовании аналогичны тем, которые возникают при сдавлении здорового яичка.
Диагноз вывиха яичка в ранние сроки после травмы не представляет затруднений, за исключением случаев, когда обширная мошоночная гематома маскирует смещение яичка. В застарелых случаях отличить вывих от задержки или эктопии яичка помогает тщательно собранный анамнез (травма и связанное с ней перемещение яичка).
Закрытые травмы (ушибы) семенного канатика благодаря его подвижности и глубокому расположению наблюдаются редко и, как правило, сопровождаются образованием экстравагинальных гематом.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5.4. Современная классификация
1. По стороне: правосторонние, левосторонние, двусторонние.
2. Степени тяжести повреждений кожи мошонки (классификация AAST).
I. Сотрясение, ушиб или гематома.
II. Разрыв менее 25% диаметра мошонки.
III. Разрыв более 25% диаметра мошонки.
IV. Расхождение (отрыв) кожи мошонки менее 50%.
V. Авульсия (отрыв) кожи мошонки более 50%.
3. Степени тяжести повреждений яичка (классификация AAST).
I. Сотрясение, ушиб или гематома.
II. Субклинический разрыв белочной оболочки.
III. Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы менее 50%.
IV. Разрыв паренхимы с потерей паренхимы более 50%.
V. Полная деструкция яичка, или авульсия (отрыв).

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5.5. Диагностика, включая клинические проявления и инструментальное обследование
Ушибы и сдавления тканей мошонки относительно малоболезненны. Боли, возникшие при травме, вскоре сменяются чувством тяжести и напряжения. За счет кровоизлияния и быстро появляющегося отека одна из половин или вся мошонка увеличивается в размерах, складки ее сглаживаются. Кожа приобретает багрово-синюю, иногда почти черную, окраску (табл. 22.9). При значительных кровоизлияниях кровоподтек постепенно может распространиться на половой член, промежность, внутренние поверхности бедер, переднюю брюшную стенку. Пальпация мошонки умеренно болезненна, ткани ее имеют тестоватую консистенцию (рис. 22.21–22.23).
Рис. 22.21. Интравагинальная гематома
Рис. 22.22. Экстравагинальная гематома
В отличие от повреждений мошонки, травмы яичек и придатков резко болезненны, нередко сопровождаются рвотой, обмороком, судорогами. Боли, постепенно утихая, продолжают беспокоить и после травмы, иррадиируют в паховую и поясничную область.
Рис. 22.23. Допплерография яичка (кровоток в части яичка отсутствует)
Таблица 22.9. Дифференциальная диагностика гематом мошонки

Экстравагинальные гематомы | Критерий | Интравагинальные гематомы
Снаружи | Скопление крови по отношению к t. vaginalis | Кнутри
Отсутствие четких границ | Границы | Небольшие четкие границы
Возможность пальпации яичка и придатка | Пальпация | Яичко и придаток не пальпируются
Багрово-синюшная окраска | Цвет кожи | Незначительная гиперемия или ее обычная окраска
Выраженное асимметричное увеличение | Изменение мошонки | Незначительное увеличение

Комплекс диагностических мероприятий должен включать выполнение УЗИ мошонки, органов таза, допплерографию и при необходимости МРТ органов мошонки.
Ультразвуковые признаки повреждения яичка:

- гетероэхогенная консистенция паренхимы;
- неровный, нечеткий контур яичка;
- прерывистый контур t. albuginea;
- аваскулярность паренхимы яичка.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5.6. Примеры формулирования диагноза травмы мошонки
1. Закрытая травма мошонки. Ушиб левого яичка.
2. Огнестрельное сквозное ранение правой половины мошонки с размозжением правого яичка.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5.7. Принципы лечения травмы мошонки
В большинстве случаев закрытых травм мошонки достаточно консервативных мероприятий. Больной укладывается в постель. Мошонке придается возвышенное положение. В первые часы после травмы местно применяется холод. Во избежание чрезмерного охлаждения и некроза нежной кожи, питание которой и без того нарушено в результате травмы и кровоизлияния, пузырь со льдом должен быть обернут полотенцем. При нарастании кровоизлияния накладывается умеренно давящая повязка. Если используется суспензорий, необходимо следить, чтобы при увеличении отека не наступило сдавление мошонки у корня ее. Для профилактики инфицирования гематом иногда целесообразны антибиотики, особенно если на коже имеются ссадины.
Обильное кровоснабжение мошонки благоприятствует как возникновению, так и быстрому рассасыванию кровоподтеков и гематом. Они исчезают гораздо быстрее, чем в других областях тела.
Необходимость в срочном оперативном вмешательстве возникает в тех редких случаях, когда гематома продолжает быстро увеличиваться, несмотря на проводимые консервативные мероприятия. Операция сводится к удалению излившейся крови, детальному осмотру полости гематомы, лигированию кровоточащих сосудов с последующим зашиванием раны и дренированием, в ряде случаев через дополнительный разрез.
Показания к выполнению ревизии мошонки.
1. Повреждение яичка с разрывом t. albuginea.
2. Гематоцеле больше, чем 3-кратный объем контралатерального здорового яичка.
3. Выраженный болевой синдром и ИО.
4. Очаги сниженной васкуляризации яичка с сомнительной ультразвуковой картиной целостности t. albuginea.
В процессе лечения увеличенные и яичко, и придаток медленно уменьшаются. Проходят недели, прежде чем они достигают нормальной величины. Особенно медленно уменьшается придаток. При закрытых травмах семенного канатика, сопровождающихся образованием небольших экстравагинальных гематом, ограничиваются консервативными мероприятиями. Показаниями к операции служат нарастающие или не поддающиеся рассасывающей терапии гематомы.
Открытое повреждение мошонки и ее органов показано на рис. 22.24.
Рис. 22.24. Ранение мошонки с выпадением левого яичка. По классификации AAST — IV степень (разрыв паренхимы с потерей более 50%)
В военное время преобладают открытые повреждения или ранения мошонки и ее органов.
Лечение ранений мошонки и ее органов оперативное.
Применяются следующие виды операций:

- ПХО ран мошонки;
- хирургическая обработка ран яичка, его придатка, семенного канатика;
- сшивание семявыносящих протоков;
- погружение яичек под кожу бедер с последующим формированием мошонки (выполняется при отрыве мошонки);
- удаление яичка;
- удаление (либо резекция) придатка яичка.

Первичная хирургическая обработка раны мошонки является самостоятельной операцией. Проводят экономное иссечение краев и удаляют нежизнеспособные ткани и ИТ, гематомы. Проводят тщательный гемостаз. Осуществляют ревизию яичка и придатка.
Выпавшее в рану мошонки неповрежденное яичко обрабатывают раствором антисептика и погружают обратно в мошонку. Небольшие раны яичка без выпадения после обработки ушивают узловыми швами. При значительных повреждениях белочной оболочки и паренхимы яичка явно нежизнеспособные ткани иссекают и накладывают узловые швы с восстановлением целостности белочной оболочки. Яичко подлежит удалению лишь при полном его размозжении или полном отрыве от семенного канатика. При отрыве обоих яичек и невозможности микрохирургической операции производят их удаление. При ранении семенного канатика производят его ревизию, удаляют гематому, находят и раздельно перевязывают кровоточащие сосуды, стараясь избегать лигирования яичковой артерии и нервов. Операции заканчиваются ушиванием влагалищной оболочки по Винкельману или иссечением по Бергману. Операции заканчиваются дренированием мошонки. При обширных рваных ранах мошонки при обнаженных семенных канатиках следует максимально мобилизовать и соединить швами над яичками оставшиеся лоскуты кожи.
Для интраоперационного определения жизнеспособности яичка применяется шкала, представленная в табл. 22.10.
Таблица 22.10. Интраоперационное определение жизнеспособности яичка

I степень | Достаточное кровоснабжение, то есть кровотечение или просачивание при получении биопсии | Сохранение яичка
II степень | Недостаточное кровоснабжение, без кровотечения сразу после разреза, но начинается с 10-й минуты | Сохранение яичка
III степень | Без кровотечения после 10 мин | Удаление яичка

Основные хирургические принципы при ревизии мошонки:

- максимально щадящая хирургическая обработка;
- иссечение некротизированных тканей;
- гемостаз;
- ушивание дефекта t. albuginea;
- деторсия и орхидопексия;
- дренирование мошонки;
- антибактериальная терапия.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5.8. Осложнения и их лечение
Поверхностные повреждения кожи мошонки, как правило, проходят без каких-либо последствий. Складчатость кожи мошонки обеспечивает незаметность рубцов и приемлемый косметический эффект.
При повреждениях органов мошонки (яичка, придатка) практически всегда развивается постравматический орхоэпидидимит, исходы которого будут зависеть от своевременности и полноценности лечения.
При травме яичка имеется три варианта исхода:

- благоприятный исход — сохранность органа;
- утрата органа — орхиэктомия;
- утрата функциональности органа — посттравматический склероз яичка.

Исходы повреждений не всегда могут быть определены в ближайшее после травмы время. Они зависят от ряда факторов: степени травматического разрушения паренхимы, выраженности нарушений кровообращения, присоединения инфекции и т.п. Следствием размозжения ткани яичка, кровоизлияний, инфарктов, травматического орхита бывают в разной степени выраженные склеротические и атрофические изменения паренхимы. В тяжелых случаях, когда развивается атрофия, яичко может постепенно уменьшиться до ничтожных размеров. Атрофия приводит к функциональным расстройствам, которые при двустороннем процессе проявляются утратой сперматогенеза и гормональными нарушениями. Придаток обычно не атрофируется, но в нем могут оставаться участки уплотнения, связанные с образованием рубцов. Последние могут нарушать проходимость протока придатка.
К числу последствий травм относится также появление у некоторых больных тесталгии — невралгических болей в области поврежденного яичка. Обычно они сочетаются с атрофическими изменениями органа. Эти боли носят характер приступов различной интенсивности и частоты, возникающих после физической нагрузки или половых контактов.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5.9. Организация оказания медицинской помощи при травме мошонки на этапах медицинской эвакуации
В порядке первой и доврачебной помощи накладывается давящая повязка с целью остановки кровотечения, по возможности прикладывается холод к месту раны. В случае выраженного болевого синдрома вводят обезболивающее из шприц-тюбика.
Первая врачебная помощь раненым с травмой органов мошонки оказывается в условиях приемно-сортировочного отделения с последующей эвакуацией. Объем помощи включает в себя смену повязки (при необходимости), остановку продолжающегося кровотечения из краев раны путем лигирования кровоточащих сосудов; введение антибиотиков, подкожное введение — 1,0 мл анатоксина столбнячного, дальнейшую противошоковую терапию.
Квалифицированная медицинская помощь при травме мошонки сводится к остановке наружного кровотечения и удалению нежизнеспособных тканей. В зависимости от вида повреждения производят ПХО ран яичка, его придатка, семенного канатика. При отрыве кожи мошонки производится погружение яичек под кожу бедер. Показаниями к удалению яичка являются его полное размозжение или отрыв от семенного канатика. При множественных разрывах яичка его фрагменты промывают и сшивают редкими швами из биодеградирующих материалов. Все операции заканчиваются дренированием раны.
Специализированная медицинская помощь при травме мошонки оказывается в лечебных ВМО в целях выполнения последующих реконструктивно-пластических операций, а также лечения возникших осложнений.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.5.10. Ключевые моменты
1. Травмы наружных половых органов составляют примерно 10–20% всех повреждений мочеполовой системы.
2. Хирургическая обработка при травме наружных половых органов должна быть максимально бережной.
3. Последствия несвоевременно выполненной ревизии приводят к осложнениям, необратимым изменениям и утрате яичка. В сомнительных случаях предпочтение всегда должно отдаваться хирургическому методу лечения.
4. 10–15% опухолей яичка возникают у пациентов, перенесших травму мошонки. Около 5% случаев перекрутов яичка сочетаются с травмой, даже минимальной.
5. К ранним и поздним осложнениям травмы наружных половых органов следует относить орхит, эпидидимит, атрофию яичка, нарушения сперматогенеза, формирование свищей и тесталгии.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6. Травма полового члена
22.6.1. Определение травмы полового члена
Травмы полового члена — различные по своему происхождению и тяжести повреждения кожных покровов, губчатого и кавернозных тел, фасции и белочной оболочки пениса. Открытая рана в отличие от закрытой травмы полового члена сопровождается нарушением целостности кожных покровов.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6.2. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S.30.2. Ушиб наружных половых органов.
S31.2. Открытая рана полового члена.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6.3. Основные черты патологии
Повреждения полового члена составляют около 50% повреждений наружных половых органов. Закрытые травмы полового члена обусловлены механическим повреждением. Перелом полового члена возникает в результате разрыва белочной оболочки кавернозных тел и может сопровождаться повреждением уретры или губчатого тела. Перелом возможен в состоянии эрекции. В отсутствие эрекции тупая травма полового члена обычно не приводит к разрыву белочной оболочки. В таких случаях возникает лишь подкожная гематома. Открытые повреждения полового члена являются результатом механического повреждения и проявляются наличием кожной раны, кровотечением и болью.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6.4. Классификация
В зависимости от механизма травмы выделяют: рвано-ушибленные, колото-резаные, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные), укушенные.
По степени тяжести различаются следующие повреждения (классификация AAST) (табл. 22.11).
Таблица 22.11. Классификация AAST травм наружных половых органов

Степень тяжести | Характеристика повреждения
I | Разрыв кожи полового члена или ушиб мягких тканей
II | Разрыв фасции Бака (пещеристого тела) без потери ткани
III | Разрыв (авульсия) ткани (разрыв головки полового члена с вовлечением наружного отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала
IV | Дефект более 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала, частичная пенэктомия
V | Полная пенэктомия

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6.5. Диагностика, включая клинические проявления и инструментальное обследование
Самое частое проявление закрытой травмы полового члена — это боль в области ушиба и гематома. В случае разрыва белочной оболочки в момент травмы раздается характерный хруст, а в дальнейшем формируется гематома со стороны повреждения, а искривление полового члена происходит в противоположную сторону.
Диагностика открытых повреждений полового члена основана на данных анамнеза, осмотра (локализация, характер раны, направление раневого канала, наличие выходного отверстия), пальпации (дефекты в пещеристом теле, ИТ), УЗИ и обзорной рентгенографии (для определения наличия и локализации ИТ). МРТ и кавернозография дает исчерпывающую информацию о состоянии белочной оболочки.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6.6. Примеры формулирования диагноза боевой травмы мочеполовой системы

- Закрытая травма наружных половых органов. Ушиб полового члена. Подкожная гематома.
- Огнестрельное сквозное ранение полового члена с повреждением мочеиспускательного канала.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6.7. Лечение. Консервативное и хирургическое лечение
Закрытая травма неэрегированного члена обычно не вызывает повреждений белочной оболочки. Подкожная гематома без повреждения белочной оболочки не требует хирургического лечения. В таком случае назначаются нестероидные противовоспалительные средства и прикладывается холод в область гематомы.
Рис. 22.25. Осколочное слепое ранение полового члена (по AAST — IV степень) и мошонки с размозжением правого яичка (по AAST — V степень)
В случае диагностирования перелома полового члена показано ушивание белочной оболочки в течение 24 ч после получения травмы. Хирургический доступ к дефекту белочной оболочки осуществляется через циркулярный разрез в области венечной борозды.
Консервативное лечение при открытой травме полового члена рекомендуется при неглубоких поверхностных травмах без повреждения фасции Бака. Более значительные повреждения требуют ревизии и иссечения нежизнеспособных тканей. При обнаружении дефекта белочная оболочка ушивается (рис. 22.25).
В случае ампутации полового члена неотложная помощь заключается в остановке кровотечения при помощи наложения турникета на корень полового члена либо давящей повязкой. Если ампутированный половой член не имеет значительных повреждений, возможно выполнение хирургической реимплантации в течение 24 ч после травмы. Половой член должен быть промыт стерильным 0,9% раствором натрия хлорида и завернут в стерильную смоченную этим раствором салфетку, помещен в стерильный пакет и в воду со льдом. При этом пенис не должен иметь прямого контакта со льдом.
Реимплантация полового члена, проводимая с использованием микрохирургической техники, имеет лучшие результаты. На первом этапе сшиваются кавернозные тела и уретра на уретральном катетере. На втором этапе восстанавливается проходимость дорсальных пенильных артерии и вены, а также дорсальных пенильных нервов. Фасции и кожа ушиваются послойно. В случае невозможности реимплантации ампутированного полового члена выполняется обработка культи полового члена аналогично частичной пенэктомии.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6.8. Осложнения и их лечение
Раненые, перенесшие травму полового члена, имеют высокую вероятность психологических расстройств, эректильной дисфункции. Кроме того, в случае ушивания белочной оболочки у 20% пациентов формируются бляшки и узелки на белочной оболочке, приводящие к искривлению полового члена. Эректильная дисфункция наиболее часто развивается у прооперированных пациентов в возрасте старше 50 лет. Попытки консервативного лечения перелома полового члена могут приводить к нагноению гематом, искривлению полового члена и эректильной дисфункции.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6.9. Организация оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
В порядке первой и доврачебной помощи накладывается давящая повязка с целью остановки кровотечения, по возможности прикладывается холод к месту раны. Вводят обезболивающее из шприц-тюбика.
Первая врачебная помощь раненым с травмой полового члена оказывается в условиях приемно-сортировочного отделения с последующей эвакуацией. Объем помощи включает смену повязки (при необходимости), введение антибиотиков, подкожное введение 1,0 мл анатоксина столбнячного.
Квалифицированная медицинская помощь при травме полового члена сводится к остановке наружного кровотечения и удалению нежизнеспособных тканей, ушиванию белочной оболочки. Пациенты с ампутацией полового члена (при сохраненном пенисе для реимплантации) должны быть доставлены на этап оказания специализированной помощи не позднее 24 ч от момента травмы.
Специализированная медицинская помощь заключается в реимплантации полового члена и может быть выполнена в лечебных ВМО в условиях урологического стационара.

## Глава 22. Боевая травма органов мочеполовой системы

22.6.10. Ключевые моменты
1. Травма полового члена составляет примерно 5–15% всех повреждений мочеполовой системы.
2. Хирургическая обработка при травме полового члена должна быть максимально экономной.
3. Наиболее частая причина перелома полового члена — половой контакт, сильное сгибание эрегированного члена или мастурбация.
4. Перелом полового члена сопровождается характерным хрустом, болью и детумесценцией.
5. МРТ — оптимальный метод диагностики повреждений белочной оболочки полового члена.
6. При выявлении дефекта белочной оболочки лечение только хирургическое.
7. К ранним и поздним осложнениям травмы полового члена следует относить развитие эректильной дисфункции, стриктур и облитераций уретры, гнойно-септические ИО, свищи, искривление полового члена и психологические расстройства.
Список рекомендуемой литературы
1. Довлатян Д.Д. Травма органов мочевыделительной системы (клиника, диагностика, тактика, лечения): Руководство для врачей. М.: БИНОМ, 2012. 280 с.
2. Протощак В.В. Повреждения наружных половых органов: учебное пособие. СПб.: ВМедА, 2021. 37 с.
3. Шпиленя Е.С., Куренков А.В., Газиев А.Х. Военная травма органов мочевыделительной системы (Исторические аспекты и современное состояние проблемы): учебное пособие-СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2020. 68 с.
4. Шпиленя Е.С. Современная боевая травма органов мочеполовой системы: дис. … д-ра мед. наук. 2000.
5. Balzano F.L., Hudak S.J. Military genitourinary injuries: past, present, and future // Transl. Androl. Urol. 2018. Vol. 7. N. 4. P. 646–652.
6. Bryk D.J. Zhao L.C. Guideline of Guidelines: A Review of Urological Trauma Guidelines // BJU Int. 2016. Vol. 117. N. 2. P. 226–234.
7. Cinman N.M., McAninch J.W., Porten S.P. et al. Gunshot wounds to the lower urinary tract: a single-institution experience // J. Trauma Acute Care Surg. 2013. Vol. 74. N. 3. P. 725–731.
8. Campbell M.F., Kavoussi L.R., Wein A.J. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2020. 4841 р
9. Kitrey N.D. et al. EAU Guidelines on Urological Trauma. 2019. 48 р.
10. Kozar R.A., Crandall M., Shanmuganathan K. et al. AAST Patient Assessment Committee. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney // J. Trauma Acute Care Surg. 2018. Vol. 85. N. 6. P. 1119–1122. DOI: 10.1097/TA.0000000000002058. Erratum in: J. Trauma Acute Care Surg. 2019. Vol. 87. N. 2. P. 512. PMID: 30462622.
11. Kronstedt S., Boyle J., Fisher A.D. et al. Male Genitourinary Injuries in Combat A Review of United States and British Forces in Afghanistan and Iraq: 2001–2013 // Urology. 2023. Vol. 171. P. 11–15. DOI: 10.1016/j.urology.2022.07.018. PMID: 35882303.
12. Phillips B., Holzmer S., Turco L. et al. Тrauma to the bladder and ureter: a review of diagnosis, management, and prognosis // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2017. Vol. 43. N. 6. P. 763–773.
13. Smith J.A. Jr.,Howards S.S., Preminger G.M., Dmochowski R.R. Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. Elsevier Health Sciences, 2019. 1008 р

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

Увеличение численности женщин в действующей армии России в XIX в. потребовало соответствующего развития организационных форм их медицинского обеспечения. Становление системы акушерско-гинекологической помощи в армии начинает отсчет с периода Крымской (1853–1856) и Русско-турецкой (1877–1878) войн. В связи с ростом числа санитарных потерь среди женского контингента на театре военных действий возникла необходимость выделения в военных госпиталях отдельных палат для лечения больных и раненых пациенток. В 1879 г. было разрешено направлять заболевших сестер милосердия на лечение в военный госпиталь на офицерском положении.
В ходе Русско-японской войны 1904–1905 гг. служба женщин в армии стала достаточно распространенным явлением. В составе действующей армии России в этот период было более 2400 женщин. Изменения в организации медицинского обеспечения женского персонала были достигнуты путем создания принципиально нового этапа медицинской эвакуации — женского лазарета. Инициатива создания лазарета для женщин в составе действующей армии принадлежала руководству Российского общества Красного Креста.
В годы Первой мировой войны 1914–1918 гг. профессор кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии А.А. Редлих опубликовал работу «Война и охрана материнства и младенчества», что позволяет считать его основоположником военного направления в гинекологии.
В 1930 г. в 1-м Московском коммунистическом военном госпитале (ныне ГВКГ им. Н.Н. Бурденко) было открыто первое отделение женской хирургии. Оно имело общехирургический профиль, но значительная часть работы приходилась на оперативную гинекологию. Первым его начальником был назначен А.В. Александров. Ему принадлежит раздел «Повреждения женских половых органов» в книге «Военно-полевая хирургия врача войскового района» под ред. М.М. Дитерихса (1938).
С 1931 по 1961 г. кафедрой акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии руководил член-корреспондент АМН СССР профессор К.М. Фигурнов. Вместе с сотрудниками он занимался вопросами лечения травматических повреждений органов малого таза у женщин, изучением влияния на специфические функции женского организма переливания крови и кровезаменителей при шоке, воздействия химических вредностей и отравляющих веществ на женский организм.
Как рациональная система организации и оказания специализированной медицинской помощи военнослужащим-женщинам военная гинекология сформировалась в годы Великой Отечественной войны, что было связано с массовым привлечением женщин в Красную Армию. Перед медицинской службой, не имевшей в начальный период войны опыта оказания гинекологической помощи, возникли проблемы, требовавшие немедленного решения. Именно в этот период был получен большой опыт в оказании помощи при боевой травме органов таза у женщин. Воспитанник Военно-медицинской академии И.Ф. Жорданиа описал 36 случаев огнестрельного ранения мочеполовых органов женщин при ранениях таза и нижней части живота. Он отмечал, что не всегда эти ранения распознавались своевременно, при этом ранняя диагностика имела для исхода травмы большое значение. Если женщина получила ранение таза или нижней части живота, а при гинекологическом исследовании обнаруживала хотя бы небольшое повреждение половых органов, она подлежала хирургическому лечению по общим принципам ВПХ. В отечественной литературе опубликованы единичные случаи ранения беременных. Огнестрельные ранения матки при беременности крайне опасны, так как обычно они сопровождаются значительным кровоизлиянием; кроме того, при беременности имеется повышенная опасность инфицирования.
На современном этапе развития военной гинекологии значительный вклад в организацию акушерско-гинекологической помощи в ВС РФ внес Ю.В. Цвелев, который обосновал и сформулировал основные положения современной концепции военной гинекологии (в мирное и военное время).

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

23.1. Определение боевой травмы органов таза у женщин
Боевая травма органов таза у женщин является отдельным видом травмы, который имеет отличия от бытовой или производственной как поражающими факторами, так и условиями ее возникновения, сроками оказания помощи и массовостью поражений.
Данный вид травм сопровождается высокой частотой различных осложнений, летальностью и большой вероятностью диагностических и лечебно-тактических ошибок. Обширные травмы тазовых органов имеют значительные физические, психологические и социальные последствия, при этом у раненых часто встречаются отдаленные нарушения мочеиспускания, а также гормональная и сексуальная дисфункция.
Изолированные повреждения матки вне периода беременности, а также маточных труб и яичников встречаются редко, так как внутренние половые органы от внешних воздействий защищены тазовыми костями. Иногда при закрытой травме живота наблюдаются разрывы кистозных образований придатков матки (кист яичника, гидросальпинкса).
Сочетание травмы наружных и внутренних половых органов встречается в 5% к общему числу повреждений гениталий. Они наблюдаются при ОР таза и нижнего отдела живота, воздействии ударной волны взрыва, падении с высоты, при автодорожных происшествиях. У 22% женщин с травмами гениталий имеет место одновременное повреждение женских половых органов, органов брюшной полости и мочевыделительной системы. Такие ранения, как правило, сопровождаются тяжелым состоянием раненых. Степень, частота и сочетание травм тазовых органов, возникающих в бою, определяют важность данной проблемы для ВПХ.

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

23.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S37.2. Травма мочевого пузыря.
S37.3. Травма мочеиспускательного канала.
S37.4. Травма яичника (яичников).
S37.5. Травма маточной (фаллопиевой) трубы (труб).
S37.6. Травма матки.
S37.7. Множественная травма тазовых органов.
S37.8. Травма других тазовых органов.

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

23.3. Механизмы возникновения боевой травмы органов таза у женщин
Боевые травмы органов таза у женщин делятся на огнестрельные и неогнестрельные поражения, кроме того, отдельно можно выделить ранения путем воздействия различными видами оружия массового поражения. Использование взрывных боеприпасов приводит к тяжелым взрывным поражениям с сочетанными осколочными ранениями нижних конечностей, таза и тазовых органов, мочеполовой системы и органов живота. Дополнительные повреждающие эффекты возникают в результате отбрасывания взрывной волной с возникновением закрытых и открытых МТ.
Боевая травма органов таза у женщин отличается от гражданской травмы механизмом ранения. Чаще всего она возникает в результате воздействия высокоскоростных пуль или осколков различных снарядов. Напротив, гражданские травмы в первую очередь являются результатом закрытых травм в результате падений и дорожно-транспортных происшествий. Даже ОР в гражданских условиях значительно менее опасны, чем на арене боевых действий, поскольку они почти всегда наносятся низкоскоростными РС.

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

23.4. Классификация боевой травмы органов таза у женщин

- По механизму:
  - огнестрельные ранения, взрывные поражения;
  - неогнестрельные повреждения (ушибы, резаные, колотые, рубленые, рваные раны);
  - ожоги;
  - комбинированные поражения.
- По локализации.
  - Выделяют ранения и закрытые повреждения наружных, внутренних гениталий или одновременные повреждения наружных и внутренних половых органов.
  - Травмы наружных гениталий (лобка, больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы) возникают обычно в результате прямого удара. В 75% случаев встречаются открытые повреждения (раны), а в 25% — закрытые повреждения (ссадины, ушибы, кровоподтеки).
  - Ранения внутренних половых органов (влагалища, матки, маточных труб и яичников, широких маточных связок) составляют 60% от общего числа всех травм гениталий у женщин.
- По тяжести.
  - Легкими травмами являются поверхностные повреждения вульвы, промежности, влагалища.
  - К травмам средней тяжести относят обширные повреждения наружных половых органов, проникающие ранения с повреждением внутренних гениталий.
  - Тяжелыми повреждениями, как правило, являются сочетанные ранения наружных или внутренних гениталий и органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и опорно-двигательного аппарата.

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

23.5. Клиническая картина и диагностика повреждений органов таза у женщин
Диагностика ранений и закрытых повреждений наружных и внутренних гениталий основана на оценке общего состояния, данных внешнего осмотра, бимануального исследования, осмотра в зеркалах.
При травмах наружных половых органов у 30% раненых женщин наблюдается наружное кровотечение или образование гематом. Значительное кровотечение возникает при повреждении венозных сплетений и кавернозных образований в области клитора, а также при ранении крупных сосудов промежности. В зависимости от величины и распространенности гематомы наблюдаются боль, симптомы острой кровопотери, затруднение мочеиспускания, тенезмы. Образовавшиеся гематомы могут нагнаиваться, что сопровождается усилением болей, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния.
Диагноз устанавливается на основании объективного исследования с учетом вида и характера повреждения. При осмотре наружных половых органов определяют локализацию ранения, интенсивность кровотечения, наличие гематомы, которая чаще бывает односторонней. Гематома значительных размеров проявляется в виде плотного и болезненного образования. Пальпация и исследование (вагинальное или ректальное) позволяют уточнить ее величину и распространенность (рис. 23.1).
Рис. 23.1. Гематома в области промежности
Разрывы стенок влагалища обычно сопровождаются кровотечением из половых путей, реже — образованием гематом. Разрывы влагалища чаще встречаются в заднем и боковом его сводах. Гематома влагалища может распространяться на наружные половые органы и клетчатку малого таза (рис. 23.2). При нарастании гематомы появляются боли распирающего характера, развивается анемия при отсутствии наружного кровотечения. Локализацию, глубину и характер разрыва влагалища, а также величину гематомы устанавливают на основании анамнеза, вагинального или ректо-вагинального исследований, осмотра стенок влагалища и его сводов с помощью зеркал. В первую очередь при этом следует исключить проникающие ранения живота, повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.
Рис. 23.2. Гематома влагалища
Закрытая травма живота и матки при беременности ранних сроков часто приводит к прерыванию беременности. Клиническая картина при самопроизвольном прерывании беременности (начавшемся аборте, аборте в ходу, неполном аборте) проявляется болями ноющего или схваткообразного характера внизу живота и кровотечением различной интенсивности из половых путей. Значительная кровопотеря сопровождается симптомами нарастающей анемии: общей слабостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, артериальной гипотензией.
В поздние сроки беременности матка занимает значительную часть брюшной полости и нередко является единственным внутренним органом, получающим повреждение при закрытой травме живота. В результате огнестрельного (пулевого или осколочного) ранения, закрытой травмы или воздействия ВУВ наблюдается повреждение матки с прерыванием беременности: отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, внутриутробная смерть плода, самопроизвольный аборт и преждевременные роды.
Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны боль в животе, напряжение и локальная болезненность матки при ее пальпации, симптомы нарастающей анемии, появление кровянистых выделений из половых путей. При отслойке плаценты возникает острая гипоксия плода, которая может привести к его гибели. Может формироваться острая коагулопатия.
Основными признаками разрыва матки при закрытой травме живота у беременных пострадавших (рис. 23.3) являются боль в животе, резкая болезненность при пальпации живота в проекции матки, положительные симптомы раздражения брюшины, признаки быстро нарастающей анемии, гипоксии или внутриутробной смерти плода.
Рис. 23.3. Разрыв матки
Колотые и резаные раны, а также рваные раны вульвы, промежности и влагалища, возникающие при механических травмах, проявляются наружным кровотечением. При закрытых переломах костей таза могут наблюдаться вторичные повреждения стенок влагалища костными отломками с образованием гематом и кровоподтеков с последующим их распространением на область наружных половых органов.
Клиническая картина при сочетанной травме гениталий и органов мочевыделительной системы определяется локализацией и размерами повреждения. При внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, ранении почек и мочеточников ведущими являются симптомы, связанные с попаданием мочи в брюшную полость и развитием мочевого перитонита. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря, повреждения уретры, при одновременном повреждении передней стенки влагалища и шейки матки могут проявляться постоянным выделением мочи через влагалище вследствие образования пузырно-влагалищных, уретро-влагалищных или пузырно-шеечных соустий.
При ранениях задней стенки влагалища, промежности с повреждением передней стенки прямой кишки, а также при образовании прямокишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение из влагалища газов и кишечного содержимого. У раненых с сочетанной травмой гениталий и кишечника выявляются признаки перитонита (рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины и др.).
Характер повреждений половых органов и смежных органов таза, их локализацию, а также размеры формирующихся свищей устанавливают при исследовании гениталий, осмотре стенок влагалища с помощью зеркал, применении цистоскопии, ректороманоскопии, фистулографии, КТ-исследования.

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

23.6. Примеры формулирования диагноза при боевой травме органов таза у женщин
1. Травма наружных половых органов (гематома левой большой половой губы, разрыв малых половых губ).
2. Глубокий разрыв правой боковой стенки влагалища. Гематома влагалища.

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

23.7. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме органов таза у женщин на этапах медицинской эвакуации
Основным принципом этапного лечения раненых женщин с повреждениями органов таза является скорейшая доставка на этап оказания специализированной помощи. На этапах медицинской эвакуации таким раненым необходимо ежедневно проводить гинекологический туалет.
Первая помощь. При ранениях вульвы, клитора, луковицы преддверия влагалища, промежности, сопровождающихся значительным кровотечением, накладывают Т-образную повязку с помощью ППИ, вводят обезболивающее шприц-тюбиком АППИ.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном промокании повязки кровью ее туго подбинтовывают. С целью остановки кровотечения при ранениях влагалища применяют тугую тампонаду влагалища.
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых женщин с повреждением органов таза.
1. Раненые с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внутренних половых органов, с тяжелыми и средней тяжести повреждениями гениталий (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с легкими повреждениями гениталий (помощь может быть оказана в перевязочной во вторую очередь с последующей эвакуацией).
В перевязочной при продолжающемся наружном гинекологическом кровотечении осуществляется временная остановка наружного кровотечения из ран наложением давящей Т-образной повязки или тугой тампонадой влагалища. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей на видимые в ране сосуды накладывают зажимы, прошивают их и перевязывают.
При пропитывании повязки кровью ее туго подбинтовывают. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотензии (<90 мм рт.ст.) проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов, применяют сердечно-сосудистые средства. После выполнения мероприятий первой врачебной помощи раненых женщин в положении лежа эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается в основном по неотложным показаниям с учетом основного принципа оказания помощи раненым женщинам с повреждениями органов таза — скорейшей транспортировки на этап оказания специализированной помощи.
В процессе медицинской сортировки раненых женщин с повреждением органов таза выделяются следующие группы.
1. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям — раненые с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внутренних половых органов (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь).
2. Нуждающиеся в оказании специализированной акушерско-гинекологической помощи по срочным показаниям — раненые с тяжелыми и средней тяжести повреждениями гениталий, с одновременными внутрибрюшинными и внебрюшинными повреждениями внутренних половых органов (эвакуация в первую очередь).
3. Нуждающиеся в оказании специализированной акушерско-гинекологической помощи по отсроченным показаниям — раненые с легкими повреждениями гениталий (эвакуация во вторую очередь).
Лечебная тактика при сочетанных повреждениях гениталий и смежных органов таза, проникающих ранениях живота определяется общим состоянием раненой, характером ранения и ведущими повреждениями.
В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения — перевязка кровоточащих сосудов, тугая тампонада.
Все раненые женщины с повреждением органов таза после подготовки должны быть в положении лежа эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами — акушерами-гинекологами и определяется как повреждением собственно наружных и внутренних женских половых органов, так и сочетанными повреждениями органов брюшной полости и малого таза.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых.
1. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным гинекологическим кровотечением и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при повреждении внутренних половых органов), по срочным показаниям (с тяжелой и средней тяжести повреждениями гениталий с одновременными внутрибрюшинными и внебрюшинными повреждениями внутренних половых органов), по отсроченным показаниям (с легкими повреждениями гениталий).
2. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.
Лечебная тактика при сочетанных повреждениях гениталий и смежных органов определяется общим состоянием раненой, характером ранения, сопутствующими повреждениями, наличием беременности и ее сроком, состоянием плода.
Принципы хирургической тактики и техники неотложных и срочных операций гинекологических операций при ранениях и травмах
Ранения матки и ее придатков с одновременным повреждением мочевого пузыря и кишечника обусловливают необходимость выполнения нижней срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и малого таза, остановки кровотечения. Объем операции определяется локализацией, обширностью повреждения, тяжестью состояния раненой. При значительном повреждении матки и ее сосудов показана экстирпация матки. Раны яичника зашивают рассасывающимися швами после иссечения участков поврежденных тканей. При ранении маточных труб производится тубэктомия.

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

При малых сроках беременности плодное яйцо удаляют через раневое отверстие в матке, при поздних сроках — выполняют операцию кесарева сечения. Края раны (разрыва) на матке иссекают, а ее стенки сшивают двумя рядами швов из рассасывающегося материала, возможно наложение однорядного шва на матку при условии использования современного синтетического шовного материала.
При сочетанном ранении матки и кишечника во время беременности поздних сроков вначале выполняют кесарево сечение, а затем осуществляют операцию на кишечнике. Лишь в отдельных случаях рану матки послойно ушивают; при наличии множественных ранений матки или повреждении маточных сосудов показана экстирпация матки. При ранении яичника, разрыве его кисты или тубоовариальной опухоли выполняют резекцию яичника с иссечением поврежденных тканей или удаление придатков матки.
При ОР промежности и стенки влагалища производят ПХО. Учитывая хорошее кровоснабжение половых органов, накладывают первичный шов рассасывающимся материалом на стенку влагалища и мышцы промежности, лавсановые швы на кожу, проводят антибактериальную терапию.
Техника зашивания разрыва стенки влагалища. Разрыв обнажают зеркалами на всем протяжении, и соединение краев начинают с верхнего угла разрыва (рис. 23.4). Если это невозможно, то первый шов проводят на доступной высоте; потягивая за лигатуру, постепенно обнажают весь разрыв и в дальнейшем накладывают швы выше уже наложенного, а затем и на нижележащие части разрыва. Перед наложением швов часто приходится сглаживать ножницами неровные или размозженные края разрыва. При глубоких разрывах влагалища швы, соединяющие края раны, должны захватить подлежащую ткань, но при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не проколоть соседний полый орган. Если разрыв зашит, а кровотечение, причиной которого может быть повреждение сосуда в глубине раны, продолжается, надо распустить швы, раздвинуть края раны, захватить кровоточащий сосуд, перевязать его и, когда кровотечение остановится, вновь зашить разрыв. Если через отверстие в заднем влагалищном своде выпала неповрежденная кишечная петля или сальник, их вправляют в брюшную полость. Если нет подозрения на развитие инфекционного процесса, то рану стенки влагалища зашивают наглухо или оставляют небольшое отверстие, в которое вводят внутрибрюшной дренаж. При повреждении кишечной петли показана лапаротомия (при стабильной гемодинамике возможна лапароскопия).
Рис. 23.4. Зашивание разрыва влагалища
Для остановки кровотечения и предохранения раны от развития в ней инфекции применяются разные МГЦ. При значительных маточных кровотечениях может использоваться реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия брюшной аорты (РЭБОА) в III зоне, над областью бифуркации аорты.
При одновременных ранениях влагалища, промежности и прямой кишки с повреждением ее наружного сфинктера проводят наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. После завершения оперативных вмешательств на кишечнике производят ПХО раны, выполняют экономное иссечение сфинктера, восстанавливают влагалище и промежность.
Оказание помощи при прерывании беременности (самопроизвольном аборте) заключается в опорожнении матки путем мануальной вакуум-аспирации. По показаниям вводят сокращающие матку препараты, выполняют инфузионную терапию. Беременным с преждевременной отслойкой плаценты и внутренним кровотечением показана операция кесарева сечения.
При травмах женских наружных половых органов производят ПХО раны с иссечением размозженных и некротизированных тканей. При локализации ранения в области клитора наложение гемостатических швов целесообразно производить после предварительного введения металлического катетера в уретру, чтобы предотвратить ее повреждение.
При ранениях влагалища производят ПХО раны, наложение гемостатических швов, при свежих и неинфицированных разрывах — зашивание и дренирование. При признаках инфицирования раны выполняют хирургическую обработку без наложения первичных швов.
Гематомы вульвы небольших размеров и без тенденции к увеличению подлежат консервативному лечению: покой, холод на область гематомы (пузырь со льдом, криопакет), анальгетики, антибиотики. Оперативное вмешательство показано при нарастающей гематоме и развитии анемии, а также при признаках нагноения гематомы. Производится вскрытие гематомы, удаление сгустков крови, лигирование сосудов, дренирование ее полости. На рану накладывают редкие швы с оставлением резиновых дренажей («выпускников»).
Лечение гематомы влагалища обычно консервативное (викасол, хлористый кальций в/в), однако при нарастающей гематоме показано ее вскрытие через стенку влагалища и дренирование полости.
После стабилизации состояния раненых женщин эвакуируют воздушным транспортом в тыловые лечебные ВМО, где осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, гинекологическая помощь, лечение развившихся осложнений и МР. Производится дообследование, при необходимости — повторные хирургические обработки ран.
Выполняются реконструктивно-пластические операции [реконструкция влагалища с использованием синтетических имплантов, формирование влагалища методом комплексного кольпопоэза, пластика сфинктера прямой кишки, пластика шейки матки; органосохраняющие операции на внутренних и наружных половых органах эндоскопическим, влагалищным и абдоминальным доступом и их комбинацией; слинговые операции при недержании мочи с использованием имплантов; операции по устранению свищей (пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных, кишечно-влагалищных, пузырно-шеечных, пузырно-маточных)].
Осуществляется хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности.

## Глава 23. Боевая травма органов таза у женщин

23.8. Ключевые моменты боевой травмы органов таза у женщин
При оказании медицинской помощи женщинам с ранениями и повреждениями половых органов необходимо учитывать следующие особенности повреждений органов таза у женщин.
1. Травма половых органов женщины, как правило, сопровождается значительным наружным или внутренним кровотечением.
2. При обследовании женщин с травмой живота, таза, матки и ее придатков главное внимание необходимо уделять диагностике внутреннего кровотечения. Для его выявления следует осуществлять УЗИ органов брюшной полости и лапароскопию.
3. Беременность является фактором, ухудшающим прогноз ранения. Диагностика беременности, определение гестационного срока, состояния плода, признаков прерывания беременности в результате воздействия травмирующего фактора проводятся путем гинекологического и ультразвукового обследования.
4. Учитывая специфику женского организма, при операциях на внутренних половых органах необходимо стремиться к выполнению органосберегающих операций с целью сохранения детородной и менструальной функций женщины.
5. Ранения и травмы таза и женских половых органов часто сопровождаются повреждением кишечника, вне- или внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря.
6. При ранении мочевого пузыря, уретры и передней стенки влагалища или шейки матки могут образоваться пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные и пузырно-шеечные свищи. Одновременное повреждение задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки приводит к образованию прямокишечно-влагалищных свищей. Эти тяжелые повреждения устраняются сложными реконструктивно-пластическими операциями.
Список рекомендуемой литературы
1. Абашин В.Г., Шмидт А.А., Кальченко А.П. Становление и развитие военной гинекологии // Военно-медицинский журнал. 2012. Т. 333. №8. С. 66–72.
2. Абашин В.Г., Гайворонских Д.И., Шмидт А.А., Бескровный С.В.Исторический очерк кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии и соединенной с ней акушерско-гинекологической клиники. СПб.: СпецЛит, 2022. 192 с.
3. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 487 с.
4. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И.Оперативная гинекология: руководство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. 495 с.
5. Перинеология / Под ред. В.Е. Радзинского. М.: Российский ун-т дружбы народов, 2010. 371 с.
6. Савельева Г.М. Гинекология: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 1008 с.
7. Шмидт А.А., Гайворонских Д.И., Иванова Л.А. и др.Гинекология: учебник для студентов медицинских вузов. СПб.: СпецЛит, 2021. 592 с.
8. Barry B. Women in combat // Survival. 2013. Vol. 55. N. 2. P. 19–30.
9. MacGregor A.J., Zouris J.M., Dougherty A.L., Dye J.L. Health Profiles of Military Women and the Impact of Combat-Related Injury // Womens Health Issues. 2021. Vol. 31. N. 4. P. 392–398.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1. Боевая травма конечностей
24.1.1. Определение боевой травмы конечностей
Частота повреждений конечностей в ходе военных конфликтов последних десятилетий достигает 55–60% и не имеет тенденции к снижению. Высокая доля ранений конечностей среди раненых обусловлена защищенностью головы и туловища военнослужащих средствами индивидуальной бронезащиты.
Лечение ОР конечностей на протяжении длительного времени являлось основным содержанием ВПХ, так как раненые с проникающими полостными ранениями большей частью умирали на поле боя, а немногие выжившие получали консервативное лечение. При ОР мягких тканей конечностей хирургическая обработка ран, производившаяся уже с XVI в., позволила добиться удовлетворительных исходов лечения, однако огнестрельные переломы протекали гораздо тяжелее, что привело ряд французских хирургов XVIII–XIX в. (Пти Ж.Л., Ларрей Д.Ж. и др.) к концепции первичной ампутации конечности по жизненным показаниям. Несмотря на возражения противников данной тактики, среди которых был известный немецкий военный хирург И. Бильгер, она стала общепринятой. Однако Н.И. Пирогов, проанализировав летальность среди раненых (до 95% при ампутации бедра и 50% при ампутации плеча), пришел к заключению, что «ранняя ампутация принадлежит к самым убийственным операциям» и ввел сберегательное лечение огнестрельных переломов на войне, используя предложенную им гипсовую повязку.
В годы Первой мировой войны 1914–1918 гг. лечение огнестрельных переломов включало хирургическую обработку и иммобилизацию транспортными шинами с последующим скелетным вытяжением. Забытая методика ПХО огнестрельных переломов с наложением гипсовой повязки Пирогова была вновь использована известным хирургом Х. Труэта во время гражданской войны в Испании (1936) и в огромных масштабах внедрена в годы Великой Отечественной войны (Еланский Н.Н., Юдин С.С. и др.).
До окончания Второй мировой войны гипсовая повязка оставалась основным способом лечения переломов, хотя уже в ХIХ в. начали разрабатываться методы остеосинтеза. Применение с начала 50-х годов XX в. погружных конструкций при огнестрельных переломах после некоторого периода увлечения (Беркутов А.Н.) оказалось малоэффективным. В годы афганской войны 1979–1989 гг. впервые при лечении огнестрельных переломов широко применяли остеосинтез спицевыми АВФ Г.А. Илизарова (Артемьев А.А., Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., Николенко В.К. и др.). В ходе боевых действий на Северном Кавказе 1994–1996, 1999–2002 гг. в военных госпиталях 1-го эшелона использовали стержневые АВФ комплекта КСТ-1 (Гуманенко Е.К., Ганин В.Н., Борисов М.Б.), а в ходе военной операции в Сирии (с 2015 г. по настоящее время) и идущей СВО на Украине также комплект КСВП (Брижань Л.К., Хоминец В.В., Давыдов Д.В.).
Основоположником отечественной военной травматологии и ортопедии является Г.И. Турнер (1858–1941) — основатель первой в стране ортопедической клиники в Военно-медицинской академии (1900). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли выдающиеся травматологи-ортопеды Р.Р. Вреден, С.С. Ткаченко, В.С. Дедушкин, В.М. Шаповалов, В.К. Николенко.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.2. Определение боевой травмы конечностей
К боевым травмам опорно-двигательного аппарата относят огнестрельные (пулевые, осколочные) и неогнестрельные ранения, взрывные поражения, а также неогнестрельные (открытые и закрытые) травмы конечностей, которые возникают при занятиях боевой подготовкой, дорожно-транспортном происшествии, падениях с высоты, наездах боевой техники и др. Травмы конечностей включают повреждения мягких тканей, переломы костей, отрывы (неполные и полные) и разрушения конечностей, повреждения суставов, кровеносных сосудов (рассматриваются в главе 25) и нервных стволов.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.3. Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
T92.0. Последствия открытого ранения верхней конечности.
T11.6. Травматическая ампутация верхней конечности на неуточненном уровне.
T93.0. Последствия открытого ранения нижней конечности.
T13.6. Травматическая ампутация нижней конечности на неуточненном уровне.
T93.6. Последствия размозжения и травматической ампутации нижней конечности.
W32. Выстрел из ручного огнестрельного оружия.
W33. Выстрел из винтовки, дробового ружья и крупнокалиберного огнестрельного оружия.
W40. Взрыв других веществ.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.4. Патогенез и основные проявления боевой травмы конечностей
Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов
В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 400 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы РС, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия РС определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой (см. главу 5).
Масштабы повреждения тканей зависят также от их физических свойств: при прохождении РС через однородные ткани (например, мышцы) происходит равномерная отдача кинетической энергии. При встрече РС с более плотными преградами (костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные РС, которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы.
В механизме разрушения диафизарной и метафизарной зон костей имеются определенные особенности. При повреждении кортикальной зоны костей наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости, раздробленные, при которых линии переломов могут достигать суставов, а также мелкооскольчатые переломы, в том числе с образованием первичных дефектов костной ткани. Ранения крупных суставов могут быть слепыми и сквозными, с повреждением или без повреждения сочленяющихся костей. При этом наблюдаются разрушения, обширные или ограниченные повреждения костей, образующих сустав. Также имеются характерные отличия при огнестрельных переломах двукостных сегментов. В зависимости от направления полета снаряда может быть перелом одной или двух костей.
Ранения высокоскоростными снарядами характеризуются большей частотой повреждений магистральных сосудов и нервов не только в результате прямого попадания, но и на некотором удалении от раневого канала. Такие так называемые дистантные повреждения могут сопровождаться острой или вторичной окклюзией сосуда.
В результате огнестрельного ранения образуются: раневой канал; зона первичного некроза — стенки раневого канала с непосредственно примыкающими к нему тканями; зона «молекулярного сотрясения» (рис. 24.1).
Рис. 24.1. Схема морфофункциональных изменений в огнестрельной костно-мышечной ране: 1 — раневой канал; 2 — зона травматического (первичного) некроза; 3 — зона «молекулярного сотрясения»
Размеры этих зон зависят в основном от величины кинетической энергии и формы РС. Для огнестрельных переломов, нанесенных высокоскоростными малокалиберными пулями, характерна коническая форма раневого канала с расширением к выходному отверстию. Стенки раневого канала, представленные некротизированными мышцами, формируют зону первичного травматического некроза.
Зона «молекулярного сотрясения» отражает специфику ОР. Она формируется под воздействием ВПП, или «бокового удара». В зависимости от баллистических параметров РС эта зона может распространяться на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала. Ткани, находящиеся в этой зоне, страдают от воздействия циклических пластических деформаций, порожденных ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Как правило, в 1-е сутки после ранения в этой зоне обнаруживают межмышечные гематомы.
Спустя 2–3 сут после ранения в результате гипоксии тканей и нарушения метаболических процессов вокруг раневого канала формируется зона вторичного некроза. Размеры ее зависят от величины переданной кинетической энергии снаряда, но главным образом от степени нарушения микроциркуляции крови в паравульнарных тканях, обусловленного как первичной реакцией сосудов, так и выраженностью посттравматического отека. Под влиянием целенаправленной терапии зона вторичного некроза может быть значительно уменьшена.
При лечении огнестрельных переломов необходимо учитывать также зоны повреждения костной ткани, которые определяются, в частности, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала. Такими зонами являются: зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; зона сливных кровоизлияний; зона точечных кровоизлияний; зона отдельных жировых некрозов.
Необходимо помнить, что при ОР в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы наблюдается спазм сосудов, длительность которого определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента, болевой импульсацией из патологического очага и степенью кровопотери.
Патофизиологические механизмы раневого процесса в костно-мышечной ране
В ответ на огнестрельное ранение, сопровождающееся значительным разрушением тканей конечности (кожи, мышц, костей без повреждения крупных сосудов), наряду с общими системными изменениями, возникает характерная местная реакция всей регионарной сосудистой сети. Она включает спазм артерий и артериол в ответ на ноцицептивную (болевую) импульсацию; включение сосудистых шунтов для сброса крови в обход зоны спазма; гипоксический парез (стойкое расширение) капилляров и венул; замедление и стаз крови в капиллярах, сопровождающиеся ограничением доставки кислорода вплоть до аноксии. В последующем по мере включения компенсаторных механизмов происходит постепенное устранение всех сосудистых изменений и восстановление кровотока.
Описанные нарушения составляют существо (механизм) последовательных патологических и адаптационных реакций, которые протекают в зоне действия огнестрельной ударной волны по типу «порочного круга» (универсальный «синдром местных нарушений тканевого кровотока»). Этот характерный для любого ранения (механического повреждения) синдром приводит к гипоксии в зоне местного повреждения тканей и цепи ее обязательных следствий. Именно гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрельного ранения, определяет динамику раневого процесса. В частности, гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц и повышается гидростатическое давление в костнофасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

При отсутствии лечения в загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (105–106 микробных тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от недостатка кислорода клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей. Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костномышечных ранах (рис. 24.2).
Рис. 24.2. Схема «порочного круга» начальной фазы местных микроциркуляторных расстройств после огнестрельного перелома конечности
Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном переломе характеризуется четырьмя периодами нарушений периферического кровотока:

- 1-й и 2-й (1–2 ч после ранения) обусловлены спазмом сосудистой сети поврежденного сегмента в ответ на травму и системной реакцией централизации кровообращения;
- 3-й (4–10 ч после ранения) — повышением давления внутри костнофасциальных футляров;
- 4-й (18–48 ч) — развитием инфекционного процесса.

При огнестрельном переломе вследствие ишемии тканей за счет травматического отека и сосудистого спазма (особенно у ослабленных раненых) инфекционный процесс прогрессирует, что проявляется образованием околораневых флегмон, параоссальных гнойных затеков, анаэробным целлюлитом и миозитом вплоть до сепсиса и септического шока.
В любом из периодов порочный круг может быть разорван путем проведения ПХО и целенаправленной коррекции регионарного кровообращения и микроциркуляции. Установлено, что в такой коррекции нуждается каждый раненый с огнестрельным переломом.
Особенности репаративной регенерации костной ткани в условиях заживления огнестрельных переломов
Процесс репаративной регенерации костной ткани после огнестрельного перелома характеризуется рядом особенностей и последовательно проходит несколько фаз: 1) ранних посттравматических изменений, 2) регенерации, 3) функциональной адаптации.
Источниками развития костной ткани регенерата являются сохранившиеся после повреждения остеогенные элементы периоста, эндоста, остеонов и костного мозга, а также периваскулоциты — клетки, индуцибельные к остеогенезу, дифференцирующиеся в остеобласты.
В костных осколках часть остеогенных элементов в надкостнице, эндосте, гаверсовых каналах сохраняет жизнеспособность. При диффузной трофике, а также при реваскуляризации осколков остеобласты таких костных фрагментов способны продуцировать грубоволокнистую костную ткань, являясь дополнительным и существенным источником образования костного регенерата. Костные осколки оценивают как посттравматический аутотрансплантат, частично заполняющий дефект в зоне перелома, фрагменты которого контактируют друг с другом, с отломками и с другими тканями регенерата.
Костные осколки и отломки, утратившие часть остеоцитов, при их реваскуляризации становятся биологической и механической основой для формирования новых структурно-функциональных единиц кости — остеонов.
Подвергающиеся остеокластической резорбции отломки, и особенно часть осколков, в своей основе составляют деминерализованный костный матрикс, содержащий специфические белки, способствующие индукции репаративного остеогенеза. Это оказывает оптимизирующее влияние на формирование новых очагов остеогенеза, соединяющихся в костный регенерат, и, соответственно, обеспечивает регенерацию кости как органа.
Протекание полноценного остеогенеза возможно лишь при условии эффективной борьбы с раневой инфекцией, стабильной фиксации отломков и максимальной оксигенации зоны перелома.
Механогенез взрывных поражений конечностей
В современных войнах большое распространение получили боеприпасы взрывного действия. Боевые повреждения, причиняемые взрывами мин, снарядов и бомб, отличаются особой тяжестью и бывают множественными, сочетанными или комбинированными. В связи с этими обстоятельствами знание теоретических и практических аспектов взрывных поражений приобретает большое значение для военно-полевых хирургов и травматологов-ортопедов (см. главу 6).
Поскольку взрывные поражения в принципе являются многофакторными, на фоне универсальных последствий (психоэмоциональное воздействие и коммоционно-контузионный синдром) следует выделить формы патологии с преимущественным поражением тех или иных областей или органов, что позволяет предложить упрощенную, но, как показал опыт, практически приемлемую схему взрывной травмы (рис. 24.3). Следует отметить, что видимые морфологические нарушения поверхностных тканей довольно часто не соответствуют тяжести состояния раненых, указывая на возрастание значимости функционального компонента в общей оценке тяжести травмы. В соответствии с этим схема патогенеза взрывного поражения включает нарушения функции внешнего и тканевого дыхания, микроциркуляции, эндокринной системы, неспецифической и антимикробной резистентности и др.
Рис. 24.3. Схема взрывной травмы конечностей
В структуре взрывных повреждений следует выделять минные повреждения, являющиеся результатом непосредственного воздействия на человека поражающих факторов противопехотных и противотанковых мин и отличающиеся наибольшей тяжестью.
Различают два вида минных повреждений: неэкранированные, связанные с непосредственным контактом человека с миной, — это минно-взрывные ранения (МВР), и экранированные, возникающие при воздействии основных поражающих факторов взрыва, в первую очередь ударной волны через защитный экран (днище бронированной техники, палуба корабля и др.), — взрывные травмы.
При МВР максимальная отдача энергии приходится на опорные структуры конечности с последующим линейным спадом в проксимальном направлении. Избыточное давление детонационной волны вызывает полное разрушение и отрыв стопы. Проникновение струй взрывных газов и ударной волны под кожу и в рану голени приводит к отслойке тканей от кости на значительном протяжении (рис. 24.4).
Рис. 24.4. Схема, иллюстрирующая механизм разрушения дистальных отделов нижней конечности при минно-взрывном ранении (1–6)
Световая вспышка от раскаленных газов и ударная волна имеют форму сферы, что определяет травматические и коагуляционные некрозы выстоящих костей голени и мягких тканей на уровне отрыва, а также характерный разлет осколочных элементов. Выброшенные в виде конуса осколки определяют типичную топографию повреждений, а именно осколочные ранения противоположной конечности, промежности, ягодиц, передней поверхности туловища, рук, головы и лица, которые при ходьбе слегка наклонены вниз (рис. 24.5).

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

Рис. 24.5. Топография наиболее типичных повреждений анатомических структур при минно-взрывном ранении: 1 — уровень отрывов конечностей; 2 — уровень переломов длинных трубчатых костей; 3 — локализация множественных осколочных ранений мягких тканей; 4 — уровень разрушения мягких тканей при отрывах нижней конечности; 5 — проникающие ранения грудной и брюшной полостей
Наиболее характерными повреждениями при подрывах на противопехотных минах являются отрывы сегментов нижних конечностей, множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей, ранения сосудов и нервов, сочетанные, в основном открытые повреждения головы, внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок. Протяженность убывающих по степени тяжести разрушений мягких тканей, возникших под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов, значительно превышает уровень отрыва, что определяет выбор уровня ампутации.
Взрывы запалов ручных гранат при случайных подрывах сопровождаются отрывами и разрушениями отделов кисти и множественными осколочными ранениями головы и верхней части туловища.
Механизм экранированных минных повреждений, или взрывных травм, состоит в том, что действие ударной волны опосредовано выраженной вибрацией металлических частей, интенсивность которой зависит от мощности боеприпасов и массы ударной опоры. Как известно, ударная волна легко проходит сквозь твердые тела, не вызывая их выраженной деформации, и каждая частица передает энергию следующей подобно неподвижному составу вагонов, получившему толчок.
При подрывах бронированной техники с пробитием днища характерными повреждениями являются переломы костей, разрушения, реже — отрывы конечностей, повреждения мягких тканей, в т.ч. кровеносных сосудов и нервов, сместившимися отломками костей; ЧМТ и закрытые повреждения внутренних органов вследствие воздействия ударной волны в ограниченном и замкнутом пространстве и термоингаляционные поражения.
Множественные открытые и закрытые переломы костей, в т.ч. черепа и позвоночника, баротравма, а также закрытые повреждения органов, в частности, ушибы сердца, легких, реже спинного мозга и почек, характерны для раненых, находящихся внутри бронетехники при взрыве без пробития днища; единичные или множественные переломы костей нижних конечностей, иногда тел позвонков, а также повреждения, схожие с кататравмой, возникающие вследствие метательного механизма при подрыве, характерны для раненых, находящихся на броне боевых машин.
Механогенез взрывных поражений при поражении бронеобъектов кумулятивными снарядами имеет характерные особенности. Кумуляция реализуется при подрыве зарядов, имеющих выемку той или иной формы. Уплотнение продуктов детонации и ускорение их движения вдоль оси выемки приводят к образованию так называемой кумулятивной струи, имеющей температуру до 900–1000 °С. При соударении струи с броней вследствие высокого давления броня не прожигается, а пробивается. Поражение личного состава происходит в результате непосредственного воздействия кумулятивной струи, высокой температуры продуктов газодетонации, головной ударной волны и осколков, отколовшихся от внутреннего слоя брони. Типичными повреждениями в этом случае являются отрывы и разрушения конечностей, переломы костей, множественные ранения мягких тканей, повреждения сосудов и нервов, ожоги, в том числе ингаляционные.
Патологическая анатомия взрывных поражений
Морфологическая картина МВР весьма разнообразна. Патоморфологические нарушения при типичном местном поражении тканей после подрыва на противопехотной мине заключаются в разрушении и отрыве сегмента конечности и наиболее тяжелых дистантных (действующих на расстоянии) повреждениях тканей на значительном протяжении от зоны первичной раны.
По степени убывания тканевых и клеточных нарушений выделяют три топографоанатомических уровня первичных повреждений конечности: уровень отрыва — зона травматического и коагуляционного некроза; промежуточный уровень между уровнями отрыва и ампутации — зона глубоких некротических и дистрофических процессов (контузии) и уровень ампутации — зона микроциркуляторных расстройств (коммоции тканей) (рис. 24.6).
Рис. 24.6. Схема морфологических изменений при минно-взрывном ранении
Несмотря на некоторые нарушения методологии в формулировании классических зон повреждений, данная классификация имеет прежде всего практический характер. Естественно, что динамика тканевых нарушений — от некроза до микроциркуляторных расстройств — зависит от физических параметров взрывного устройства, положения ноги при воздействии на взрыватель и т.п.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.5. Классификация боевых повреждений конечностей
Огнестрельные ранения мягких тканей конечностей. В структуре санитарных потерь ранения мягких тканей конечностей составляют 47–62%. По характеру повреждений выделяют точечные, ограниченные, обширные раны (дефекты) мягких тканей, а также ранения мягких тканей, сопровождающиеся повреждениями сосудов, нервов и сухожилий. Часть раненых с повреждениями мягких тканей конечностей составляют легкораненые.
Огнестрельные переломы костей. В структуре боевых повреждений опорно-двигательного аппарата огнестрельные переломы составляют 35–38%. В механизме разрушения диафизарной и метафизарной областей костей при огнестрельных переломах имеются характерные особенности. При повреждении кортикальной зоны наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости; раздробленные, при которых линии переломов могут достигать суставов, а также мелкооскольчатые переломы, в том числе с образованием первичных дефектов костной ткани. Пулевые ранения губчатых костей часто сопровождаются дырчатыми переломами, крупнооскольчатыми, проникающими в сустав переломами, а при высокоскоростных осколочных ранениях возможно формирование первичных дефектов костной ткани.
Различают одиночные, множественные и сочетанные ранения конечностей с огнестрельными переломами; по виду РС: пулевые, осколочные; по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные; по виду перелома: оскольчатые (раздробленные, в том числе, с первичным дефектом кости), дырчатые, краевые, значительно реже встречаются поперечные, косые, винтообразные, продольные; по локализации: костей таза, ключицы, лопатки, плечевой, бедренной костей, костей голени, предплечья, стопы, кисти; по уровню переломов: верхней, средней, нижней трети; по сопутствующим повреждениям: мягких тканей (точечные, со значительным повреждением, дефекты — типы II–IIIB по классификации Gustilo и Andersen, 1990 г.), крупных сосудов и нервов (с повреждением — тип IIIС по классификации Gustilo и Andersen, без повреждения); по степени шока (I, II, III, терминальное состояние). Для классификации повреждений тканей при переломах, помимо критериев Gustilo и Andersen, используют 4-степенную классификацию Tscherne (1982).
Огнестрельные ранения крупных суставов составляют 17–18,2% в структуре ОР конечностей. По характеру повреждения мягких тканей они могут быть ограниченными и обширными, по виду РС ранения крупных суставов бывают: пулевые, осколочные; по характеру ранения (сквозные, слепые, касательные); по локализации: плечевого, локтевого, кистевого, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов; по отношению к суставной полости (проникающие и непроникающие); по степени повреждения костей (с внутрисуставным переломом, без перелома); суставных поверхностей и хряща [без повреждения, ограниченное, обширное повреждение, разрушение (дефект)].
Огнестрельные ранения кисти разделяются на ограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара; обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пястье, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов схвата; разрушения кисти, сопровождающиеся разрушением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган.
Огнестрельные и МВР стопы (по аналогии с ранениями кисти) разделяются на: ограниченные, обширные и разрушения (отрывы).
Неогнестрельная травма конечностей (ранения, закрытые и открытые травмы) на войне не имеет существенных отличий от аналогичных повреждений мирного времени.
Повреждения мягких тканей подразделяют на ограниченные и обширные, в т.ч. с травматической отслойкой кожи — ограниченной и обширной, дефекты мягких тканей.
Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми (18%) и закрытыми (82%). Среди переломов костей конечностей различают: диафизарные (поперечные, косые, винтообразные, клиновидные, оскольчатые и раздробленные) и метаэпифизарные (вне- и внутрисуставные). Кроме того, выделяют фрагментарные (двойные, тройные) переломы на протяжении сегмента, а также переломы, сопровождающиеся повреждением сосудисто-нервных образований.
В связи с большим разнообразием видов, локализаций и морфологических вариантов переломов для упрощения и унификации их систематизации используют универсальную классификацию АО/ASIF. Основным принципом этой классификации является разделение переломов костей всех сегментов на три типа (А, В, С) и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы по возрастающей тяжести в соответствии с морфологией, сложностью лечения и прогнозом.
Для классификации повреждений мягких тканей при открытых переломах чаще используют классификацию Gustilo и Andersen.
Неогнестрельные повреждения суставов подразделяют на закрытые и открытые, проникающие и непроникающие. По характеру повреждений мягких тканей выделяют ушибы и повреждения внутренних элементов суставов (с гемартрозом, без гемартроза); по характеру повреждений суставной поверхности — без повреждений, ограниченные, обширные и разрушения.
К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных артерий), а также компартмент-синдром.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.6. Диагностика повреждений конечностей
В диагностике переломов следует ориентироваться на наличие раны и типичных клинических признаков перелома (боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, патологическая подвижность, крепитация костных отломков, нарушение функции конечности), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков. При около- и внутрисуставном характере переломов для точной диагностики характера повреждений показана компьютерная томография. При огнестрельных переломах костей нижних конечностей целесообразно выполнение УЗИ вен с целью выявления их тромбоза для профилактики ТЭЛА. По показаниям проводят дополнительные инструментальные исследования магистральных артерий и периферических нервов.
Диагностика проникающего ранения крупного сустава не представляет трудностей при наличии обширной раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных поверхностей. В остальных случаях диагноз основывается на характерной клинической картине: сглаженность контуров сустава и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация надколенника при гемартрозе. Помогают уточнить диагноз ранения сустава рентгенография и компьютерная томография (характер повреждения суставных концов костей, локализация ИТ), МРТ (характер повреждения мягкотканных образований сустава).
Клиника взрывных поражений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Общее состояние пострадавшего часто бывает тяжелым и требует таких же подходов к его лечению, как и у пациента с политравмой. Диагностика и лечение таких пациентов включает последовательные шаги в соответствии со схемой ABCDE (см. главу 7). При поступлении раненого со взрывным повреждением врач — травматолог-ортопед обязан выработать целостный подход к его лечению. План лечения зависит от общего состояния раненого, характера и тяжести сопутствующих травм и повреждений мягких тканей, а также этапа медицинской эвакуации и медико-тактической обстановки.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.7. Примеры формулирования диагноза
1. Огнестрельное пулевое сквозное ранение левого бедра с огнестрельным оскольчатым переломом левой бедренной кости в средней трети со смещением отломков. Острая кровопотеря, шок II степени.
2. Огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава: огнестрельный оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой бедренной кости со смещением отломков. Обширная рана передней поверхности правого коленного сустава.
3. Взрывное поражение головы и конечностей. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени, массивное субарахноидальное кровоизлияние, открытый вдавленный проникающий оскольчатый перелом затылочной кости. Открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением отломков. Обширные раны мягких тканей правой голени, бедра и поясничной области. Острая массивная кровопотеря, шок III степени.
4. Сочетанное взрывное (гранатой) ранение конечностей, таза. Отрыв правого предплечья на уровне нижней трети, множественные слепые осколочные ранения мягких тканей правой ягодичной области, задней поверхности правых бедра и голени, огнестрельный перелом правой малоберцовой кости в средней трети без смещения отломков. Острая кровопотеря, шок II степени.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.8. Принципы хирургической тактики при боевых повреждениях конечностей
Ранения мягких тканей
Ранения мягких тканей, не сопровождающиеся переломами костей, варьируют от 47–62% ОР конечностей и характеризуются повреждением кожи, мышц и фасций, а в ряде случаев — сосудов, нервов и сухожилий. По характеру повреждений выделяют точечные, ограниченные и обширные (дефекты мягких тканей) раны.
Как правило, ранения мягких тканей, приводящие к возникновению точечных и ограниченных ран, не представляют непосредственной угрозы для жизни и имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. Значительную часть таких пострадавших составляют легкораненые (см. главу 27). Исключением являются ранения, сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов и крупных нервных стволов. Лечение точечных неосложненных ранений мягких тканей заключается в туалете ран и выполнении паравульнарной противовоспалительной блокады. При ограниченных огнестрельных ранах и дефектах мягких тканей показано выполнение ПХО.
Наибольшие трудности в лечении представляют обширные и глубокие дефекты мягких тканей, для закрытия которых в отсроченном периоде необходимо использование различных видов пластики. Пластическое закрытие должно осуществляться в подостром периоде (до 3 нед, оптимально — в течение 7–9 сут после ранения) при условии отсутствия ИО. В случае обширных поверхностных дефектов мягких тканей, дном которых является жизнеспособная грануляционная ткань (например, после применения вакуум-ассистированного ведения раны), мышца, фасция или перитенон, способные обеспечить кровоснабжение для аутотрансплантата, показана пластика расщепленным кожным трансплантатом (рис. 24.7).
Рис. 24.7. Внешний вид правой голени раненого с огнестрельным осколочным переломом берцовых костей и обширным поверхностным дефектом мягких тканей: после этапных первичных хирургических обработок и терапии раны отрицательным давлением (а); через 10 сут после пластики расщепленным кожным трансплантатом (б)
Для закрытия ограниченных дефектов с прилежащими малоподвижными и рубцовоизмененными мягкими тканями, используют пластику полнослойным кожным трансплантатом. Такие лоскуты меньше сокращаются при заживлении и сохраняют больше параметров нормальной кожи. В основном их используют для закрытия дефектов в области суставов, а также кисти.
В случаях, когда на дне раневого дефекта прослеживаются костная ткань, сухожилия, сосуды или нервы, для замещения дефектов мягких тканей используют различные виды лоскутов.
Для пластики небольших по площади дефектов с интактными ограничивающими его мягкими тканями применяют местные кожные лоскуты, формируемые из тканей, непосредственно прилежащих к реципиентной области (рис. 24.8).
Рис. 24.8. Внешний вид задней поверхности левого коленного сустава раненого с огнестрельным осколочным ранением мягких тканей с ограниченным глубоким дефектом: после первичной хирургической обработки (а); после пластики местными кожно-фасциальными лоскутами, выполненной на 9-е сутки после ранения (б)
Для пластики относительно крупных по площади дефектов и дефектов со сложной геометрической формой, а также в случаях невозможности использования местных тканей применяют регионарные кожные лоскуты, ножка которых непосредственно прилежит к дефекту. Эти тканевые комплексы могут быть сформированы в виде островковых лоскутов или лоскутов с осевым типом кровоснабжения. На верхней конечности наиболее часто используют лучевой, локтевой, тыльный межкостный и латеральный плечевой лоскут на дистальной сосудистой ножке. На нижней конечности используют икроножный кожно-фасциальный, икроножный мышечный и переднелатеральный лоскут бедра (рис. 24.9).
При наличии обширных дефектов мягких тканей и невозможности использования местных и регионарных лоскутов применяют отдаленные лоскуты. К этой категории относят отдаленные лоскуты на временной сосудистой ножке, в том числе перекрестные лоскуты с контрлатеральной конечности. Паховый и нижний эпигастральный лоскуты на временной сосудистой ножке широко применяют для закрытия раневых дефектов кисти.
При обширных дефектах мягких тканей, а также в случаях необходимости формирования комплексов тканей с заданными свойствами (в том числе включающих в свой состав кость или префабрицированные) применяют свободные лоскуты, пересадка которых требует формирования анастомозов между артерией и венами тканевого комплекса и питающими сосудами. В свободном варианте на верхней конечности наиболее часто применяют лучевой, локтевой и грудоспинный лоскуты. На нижней — переднелатеральный лоскут бедра и тыльный лоскут стопы.
Огнестрельные переломы костей конечностей
Лечение ОР конечностей с переломами костей направлено на неосложненное заживление ран мягких тканей, восстановление регионарного кровообращения и стабилизацию костных отломков. Эти три компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методики их реализации определяются медико-тактической обстановкой.
Следует особо отметить, что консолидация огнестрельных переломов костей и достижение приемлемых функциональных результатов лечения раненого возможны только при условии заживления ран (дефектов) мягких тканей. Первым и очень важным шагом к достижению этой цели является выполнение полноценной ПХО огнестрельной раны.
Стандартная «классическая» ПХО костно-мышечной раны конечности включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с обязательным удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных осколков. Рана оставляется открытой для обеспечения хорошего оттока отделяемого.
Эта техника ПХО огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции с учетом возможностей применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой повязки.
При значительном улучшении условий оказания помощи раненым во время локальной войны в Афганистане 1979–1989 гг. (антибиотикопрофилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильный госпиталь, при необходимости — возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд отечественных травматологов выдвинули концепцию «сберегательной» ПХО огнестрельных переломов (Ерохов А.Н., 1988; Дедушкин В.С., Артемьев А.А., 1991; Ткаченко С.С., 1985; Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2006).

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

В дальнейшем по мере приобретения нового опыта лечения профильных раненых во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994–1996; 1999–2009; 2008) и в Сирийской Арабской республике (2015 г. по настоящее время) данная концепция видоизменялась и совершенствовалась (Шаповалов В.М., Хоминец В.В., 2012; Крюков Е.В. и др., 2023).
Рис. 24.9. Внешний вид левой стопы раненого с минно-взрывным ранением с глубоким обширным дефектом мягких тканей: после этапных первичной и вторичной хирургической обработки раны (а), после пластики икроножным кожно-фасциальным лоскутом, выполненной на 14-е сутки после ранения (б), ближайший результат — приживление лоскута (в)
ПХО ОР конечностей с переломами костей, носящая сберегательный характер, включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости — и проксимального сегмента, ревизию раневого канала, включая костно-мозговую полость, и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, ИТ (РС и их фрагменты, обрывки обмундирования, почва и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции 0,9% раствором натрия хлорида, 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода 3%♠) и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования или окончательной реконструкции; полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, пропитанными водорастворимыми антибактериальными мазями, или повязками с сорбентами; адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности, преимущественно АВФ. Повторные ПХО следует выполнять (по показаниям) каждые 24–72 ч.
Рис. 24.10. Внешний вид правой голени раненого с огнестрельным осколочным переломом берцовых костей и обширным поверхностным дефектом мягких тканей: а — после первичной хирургической обработки; б — установлена VAC-система; в — через 5 сут терапии раны отрицательным давлением
Другим возможным вариантом временного закрытия огнестрельной раны конечности после ПХО является использование системы вакуумного дренирования. Ее применяют после тщательного гемостаза, укрытия сосудисто-нервных пучков и сухожилий мышцами с целью их защиты от прямого воздействия отрицательного давления и высыхания. С помощью дозированного вакуумирования достигается постоянное удаление раневого экссудата, исключается необходимость этапных повторных хирургических обработок и многократных перевязок раны (рис. 24.10).
Окончательное закрытие огнестрельных ран конечностей зависит от характера и морфологии разрушений мягких тканей и течения раневого процесса. Оно возможно путем наложения первичных отсроченных или вторичных ранних швов, с помощью различных вариантов несвободной и свободной пластики кожными, кожно-фасциальными и кожно-фасциально-мышечными лоскутами (см. предыдущий раздел), а также методом «острого укорочения» (в том числе с «ангуляцией») с последующим восстановлением длины (оси) конечности (рис. 24.11).
Следует подчеркнуть, что эффективное лечение огнестрельных переломов напрямую зависит от успешности и сроков заживления ран (дефектов) мягких тканей.
ПХО не показана при огнестрельных переломах без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями, без кровотечения и напряженных гематом, крупных ИТ, а также при сквозных ранениях крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей. Этим раненым производят туалет ран и иммобилизацию конечности.
Среди методов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах костей выделяют: гипсовые и полимерные повязки, скелетное вытяжение, внешний и внутренний остеосинтез и их комбинации.
Гипсовая (полимерная) повязка (лонгетная или лонгетно-циркулярная повязка, рассеченная по длине) сохраняет свое значение как окончательный метод лечения переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является минимальный характер повреждения мягких тканей. В качестве временного метода стабилизации отломков гипсовая повязка может использоваться при любых закрытых и открытых переломах костей конечностей с ограниченным характером повреждения мягких тканей.
Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах используется крайне редко и является временным методом иммобилизации до выполнения остеосинтеза. Его выполнение допустимо в случае невозможности применить внешнюю фиксацию стержневым аппаратом.
Рис. 24.11. Внешний вид правой нижней конечности раненого с огнестрельным осколочным переломом берцовых костей и обширным глубоким дефектом мягких тканей после этапных первичной хирургической обработки (а); «острого укорочения» с ангуляцией в аппарате внешней фиксации (б); коррекции оси и длины конечности в аппарате внешней фиксации через 5 нед после «острого укорочения» с ангуляцией (в)
Внешний остеосинтез стержневыми аппаратами (КСВП и КСТ) является основным методом временной стабилизации отломков при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных костей конечностей, а также при закрытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей (рис. 24.12). В качестве окончательного метода лечения такие аппараты использовать нецелесообразно ввиду недостаточной стабильности фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков. Они эффективны как элемент лечебно-транспортной иммобилизации (при необходимости дополняются задней гипсовой лонгетой) в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»).
Рис. 24.12. Внешний вид правой голени (а) и рентгенограмма в стандартных проекциях (б) раненого с огнестрельным осколочным ранением, многооскольчатым переломом большеберцовой кости после этапных первичной хирургической обработки и стабилизации аппаратом КСВП. Неосложненное заживление огнестрельной раны мягких тканей, наложены вторичные ранние швы
Использование компрессионно-дистракционных спицевых аппаратов Илизарова (или спице-стержневых аппаратов) в качестве окончательного варианта фиксации костных отломков остается основным методом лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, особенно сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей и дефектами костей (рис. 24.13). Показаниями к его применению являются огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей с обширными ранами и дефектами мягких тканей, ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельный остеомиелит и гнойные артриты. При наличии дефекта кости выполняют билокальный остеосинтез и несвободную костную пластику по Илизарову.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

Рис. 24.13. Внешний вид и рентгенограммы в стандартных проекциях правой голени раненого с огнестрельным многооскольчатым переломом берцовых костей в средней трети до (а, в) и после (б, г) операции внешнего остеосинтеза аппаратом Илизарова
Внутренний остеосинтез при огнестрельных переломах должен применяться с осторожностью из-за угрозы развития ИО. Его можно выполнять только на этапе специализированной медицинской помощи 5-го уровня. Критериями выполнения внутреннего остеосинтеза являются: неосложненное заживление раны (в сроки до 4 нед с момента ранения); компенсированное общее состояние раненого, подтвержденное лабораторными показателями (эритроциты не менее 3,0×1012/л, Hb не менее 100 г/л, лейкоциты не более 9,0×109/л, скорость оседания эритроцитов не более 25 мм/ч, СРБ не более 10 мг/л); нормотермия; отсутствие отдаленных и местных несанированных очагов инфекции. Внутренний остеосинтез производят под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.
В случае если внутренний остеосинтез применяют после выполненной ранее фиксации стержневым аппаратом, его называют последовательным (рис. 24.14).
Несмотря на относительно более высокие риски развития ИО при выполнении первичного отсроченного внутреннего биологического или минимально-инвазивного последовательного остеосинтеза, его применение обеспечивает достижение лучших анатомо-функциональных результатов лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Более подробно технологии применения внешнего и последовательного остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами костей представлены в специальной литературе.
Рис. 24.14. Рентгенограммы в стандартных проекциях правого бедра раненого с огнестрельным многооскольчатым переломом бедренной кости в средней трети до (а) и после (б) операции последовательного остеосинтеза интрамедуллярным гвоздем с блокированием
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением суставов
Непроникающие ранения мягких тканей в области суставов, если они носят обширный характер, требуют выполнения ПХО и обязательной иммобилизации сустава. Тактику лечения проникающих ранений определяет характер повреждения мягких тканей и суставных поверхностей. При точечных ранах мягких тканей без повреждения костей производят пункцию сустава и иммобилизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине. Поиск и удаление ИТ сустава производят только как компонент специализированной медицинской помощи, отдавая предпочтение артроскопическим методикам. При ранениях с ограниченными и обширными повреждениями суставных поверхностей выполняют ПХО раны, обязательное дренирование и иммобилизацию в АВФ или рассеченной циркулярной гипсовой повязкой.
После неосложненного заживления огнестрельной раны и стабилизации общего состояния раненого в зависимости от морфологии повреждений выполняют реконструктивные (последовательный остеосинтез, пластика поврежденных анатомических структур) или радикальные (артродез или эндопротезирование сустава) хирургические операции. В связи с высоким риском ИО решение об эндопротезировании сустава в таких случаях следует принимать после консолидации внутрисуставных переломов в индивидуальном порядке.
Огнестрельные ранения кисти
При ПХО ранений кисти (как правило, многоэтапной) первоначально производят иссечение только явных участков некроза, поскольку благодаря хорошему кровоснабжению кисти выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. При обширных ранениях кисти выполняют декомпрессию путем рассечения карпальной связки. Операцию завершают наложением, где это возможно, провизорных швов для предотвращения ретракции кожи. Рану пассивно дренируют. Накладывают повязку с сорбентами или водорастворимой антибактериальной мазью. Осуществляют иммобилизацию лонгетной гипсовой повязкой или АВФ. Образовавшиеся участки некроза иссекают во время повторной ПХО. После заживления ран мягких тканей по показаниям выполняют реконструктивно-восстановительные операции.
Огнестрельные ранения стопы
При выполнении ПХО стопы важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками или стерильными растворами. При тяжелых повреждениях стопы, сопровождающихся выраженным отеком, показано выполнение декомпрессивной фасциотомии и рассечение удерживателя сухожилий разгибателей. Учитывая более уязвимое в сравнении с кистью кровоснабжение, первичный шов ран стопы категорически запрещен. Ввиду важности анатомических образований стопы для сохранения опорной функции целесообразно применять многоэтапную хирургическую обработку ран с максимально щадящим иссечением поврежденных тканей во время ПХО и полным их удалением во время повторных обработок, когда участки некроза окончательно определятся. Вывихи в суставах стопы и грубые смещения отломков костей, невзирая на характер повреждения мягких тканей, должны быть устранены в кратчайшие сроки с последующей фиксацией спицами Киршнера или АВФ.
Восстановительные операции на стопе возможны после заживления ран, в том числе с использованием методов пластического закрытия дефектов. Ведущая роль в восстановлении свода стопы и удержании отломков костей принадлежит АВФ. Реконструктивно-восстановительные операции на стопе с использованием внутреннего или комбинированного остеосинтеза, костной пластики могут быть применены только в отдаленном периоде после неосложненного заживления ран мягких тканей на этапе специализированной медицинской помощи 5-го уровня. В случаях разрушения или дефекта мягких тканей среднего и/или заднего отделов подошвенной поверхности стопы, костей среднего и/или заднего отделов, обеспечивающих опороспособность нижней конечности, на этапе специализированной помощи возможно выставление показаний к ампутации.
Ампутации конечностей при боевой травме
Огнестрельные и минно-взрывные ранения конечностей, сопровождающиеся значительным разрушением тканей, а также случаи прогрессирования раневой инфекции являются причиной нестабильности показателей гомеостаза у раненых. В этой связи выполнение такой травматичной операции, как ампутация, требует обязательной интенсивной предоперационной подготовки. Последняя включает коррекцию гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

Ампутации конечностей осуществляют по первичным и вторичным показаниям.
По первичным показаниям ампутацию осуществляют при механических разрушениях, травматических отрывах, в т.ч. висящей на кожном лоскуте конечности; открытых переломах костей со значительным повреждением мягких тканей, нервов и сосудов на протяжении без возможности их восстановления; необратимой ишемии конечности; тяжелой термической травме (ожоги и отморожения IV степени) с глубоким поражением всех тканей.
Ампутации по вторичным показаниям проводят при развитии осложнений, угрожающих жизни и обусловливающих нежизнеспособность или функциональную непригодность конечности, таких как прогрессирующая раневая инфекция (гнойно-некротическая или анаэробная); местная раневая инфекция, осложненная сепсисом, при безуспешности других методов лечения; гангрена конечности вследствие ранения или перевязки магистральных артерий, СДС, длительного неконтролируемого наложения кровоостанавливающего жгута; рецидивирующие вторичные поздние аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей и местной раневой инфекции.
При ОР и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности, часто при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.
При МВР с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение прекращается самостоятельно или надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого являются не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутацию поврежденного сегмента конечности при МВР, как правило, осуществляют по срочным показаниям — после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела.
Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться в пределах неизмененных тканей стандартными способами либо «по типу ПХО».
Техника ампутации конечности «в пределах неизмененных тканей». Общие принципы
Ампутацию проводят при наложенном кровоостанавливающем жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны в пределах жизнеспособных тканей, как можно ближе к ней.
Выкраивают передний, преобладающего размера кожно-фасциальный лоскут, и несколько меньшего размера — задний, так, чтобы после усечения конечности культя была покрыта лоскутом без натяжения, а послеоперационный рубец располагался ближе к ее задней поверхности. В сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру сегмента на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3–4 см на сократимость кожи. Мышцы пересекают, отступив дистально на 4–5 см от основания кожно-фасциальных лоскутов, на бедре — примерно на расстоянии 6–7 см дистальнее от предполагаемого опила кости. На уровне предполагаемого опила кости, чаще всего у основания кожно-фасциального лоскута, циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают ее в дистальном направлении. В плоскости, перпендикулярной оси сегмента, перепиливают кость. Костный мозг не вдавливают и не удаляют, так как это может провоцировать образование остеофитов и развитие остеомиелита. На предплечье обе кости перепиливают на одном уровне, на голени производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, а малоберцовую кость усекают на 1,5–2 см проксимальнее большеберцовой. Острые края опилов сглаживают рашпилем. Щадящее отношение к надкостнице препятствует образованию остеофитов.
Магистральные сосуды прошивают и перевязывают раздельно одной или двумя нерассасывающимися лигатурами, отступя 1,5 см от края сосуда. При высоких ампутациях бедра и плеча заранее перевязывают бедренную и подмышечную артерии на уровне паховой складки или подмышечной впадины соответственно. Если наблюдается кровотечение из собственных артерий крупных нервных стволов, их также идентифицируют и лигируют.
Нервы осторожно выделяют и после эндоневрального введения 10–15 мл 1–2% раствора прокаина (Новокаина♠) пересекают острым скальпелем как можно проксимальнее. Для профилактики фантомного синдрома в раствор анестетика добавляют 3–5 мл 70% этилового спирта. Чрезмерное вытяжение нервного ствола может привести к надрыву осевых цилиндров и образованию невром на протяжении нерва. Усекают не только основные, но и крупные кожные нервы. Недостаточно укороченные нервные стволы могут вовлекаться в рубцы или подвергаться травматизации в приемной гильзе протеза, что приводит к образованию болезненных неврином.
После снятия жгута коагулируют мелкие сосуды. Рану культи тщательно орошают 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода 3%♠) и антисептическими жидкостями. Поверхность мышц и опил кости укрывают марлевыми салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов их края сближают 2–3 провизорными швами (рис. 24.15).
Рис. 24.15. Внешний вид раненого с минно-взрывным ранением (а); интраоперационные фотографии: этап прошивания и перевязки задней большеберцовой артерии (б); сформирована культя, мышцы и опилы берцовых костей укрыты мазевой повязкой, наложены провизорные швы на кожу (в)
Выполняют иммобилизацию усеченного сегмента гипсовыми лонгетными повязками (за исключением культей плеча и бедра). Спустя 4–5 сут при положительной динамике раневого процесса, отсутствии очагов некрозов тканей, признаков нагноения и раневой инфекции рану культи ушивают первичными отсроченными швами и пассивно дренируют. Такой подход называют отсроченным первичным закрытием раны культи.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

Костно-пластические ампутации на передовых этапах медицинской эвакуации не выполняют
Возможным вариантом временного закрытия раны культи конечности является использование системы вакуумного дренирования. Она показана при сомнениях у хирурга в жизнеспособности мягких тканей в случае необходимости сохранения крупного сустава или минимально пригодной для протезирования длины культи. Систему вакуумного дренирования устанавливают после тщательного осмотра раны и гемостаза, укрытия сосудисто-нервных пучков и сухожилий мышцами с целью их защиты от прямого воздействия отрицательного давления и высыхания. С помощью вакуумирования достигается постоянное удаление раневого экссудата, исключается необходимость этапных повторных хирургических обработок и многократных перевязок раны. Следует подчеркнуть, что использование метода лечения раны отрицательным давлением не заменяет выполнения тщательной и полноценной хирургической обработки.
В случае перелома костей сформированной культи конечности он должен быть стабилизирован стержневым аппаратом с целью защиты мягких тканей от вторичных повреждений и профилактики развития осложнений (жировая эмболия, компартмент-синдром). На этапе специализированной медицинской помощи после заживления раны культи целесообразно выполнение последовательного остеосинтеза, что позволяет в ранние сроки приступить к тренировочному протезированию и оптимизирует условия сращения перелома.
Показания и техника ампутаций «по типу первичной хирургической обработки раны»
Вторым вариантом техники ампутации при боевой хирургической травме является усечение конечности «по типу ПХО раны». Показаниями к такому виду ампутации являются следующие.
1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии — при продолжающемся наружном артериальном кровотечении из культи (при отрыве) или разрушенного сегмента конечности, несмотря на наложенный жгут. В этом случае ампутацию выполняют через рану, максимально быстро, атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью поиска источника и окончательной остановки кровотечения из культи конечности.
2. Стремление сохранить крупный сустав конечности (при высоких отрывах голени или предплечья) или максимальную длину культи (при высоких отрывах бедра или плеча) с целью создания условий для функционально выгодного протезирования. Ампутацию в этих случаях выполняют атипично, без формирования кожно-фасциальных лоскутов и как можно дистальнее.
Техника оперативного вмешательства предполагает иссечение участков первичного некроза, перевязку магистральных сосудов, обработку нервных стволов и остеотомию с сохранением максимальной длины сегмента конечности. Следует отметить, что при МВР такие операции, как правило, невозможны из-за обширности и характера повреждений, обусловленных протяженностью пораженных струями взрывных газов и ударной волной тканей, которая значительно превышает уровень отрыва.
После ампутаций конечностей «по типу ПХО» в дальнейшем всегда показана реампутация с целью формирования культи, пригодной для функционально выгодного протезирования.
Реампутацию выполняют с целью окончательного формирования культи конечности, которая позволит раненому эффективно пользоваться протезом, а также пройти полноценную медицинскую и социальную реабилитацию. Одним из «краеугольных камней» этой операции, выполняемой при боевой хирургической травме конечностей и ее последствиях, является выбор уровня окончательного усечения конечности. При выполнении реампутации оценивают жизнеспособность мягких тканей. В случае уверенности в неосложненном заживлении раны операцию завершают миодезом, дренированием и наложением швов на кожу.
Ампутации конечности по вторичным показаниям имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производят гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются полноценное дренирование широко раскрытой раны культи, адекватная иммобилизация, применение антибиотиков в соответствии с принципами рациональной антибиотикотерапии.
Принципы хирургической тактики при неогнестрельных повреждениях конечностей
Лечение ограниченных открытых повреждений мягких тканей состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) ПХО ран.
При обширной (более 200 см2) травматической отслойке кожи производят ее отсечение строго по периметру и выполняют свободную кожную аутопластику по Красовитову. После завершения операции травмированные сегменты конечности фиксируют стержневым аппаратом или аппаратом Илизарова так, чтобы они находились в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом.
Переломы костей конечностей. При закрытых переломах костей возможно применение всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения. Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвиживания отломков при закрытых переломах костей конечностей без смещения, а также в случае противопоказаний к оперативному лечению. Скелетное вытяжение применяют исключительно как временный метод лечения. При закрытых переломах со смещением отломков показано выполнение внутреннего, в том числе, минимально инвазивного остеосинтеза. Также внутренний остеосинтез используют при открытых переломах с ограниченными ранами мягких тканей (тип I–II по Gustilo и Andersen) после выполнения, по показаниям, ПХО и ушивания. При диафизарных переломах методом выбора является использование интрамедуллярного стержня с блокированием, при метаэпифизарных — анатомичных пластин с угловой стабильностью винтов.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

Внешний остеосинтез показан при нестабильном состоянии раненых с тяжелой сочетанной травмой в рамках тактики хирургического/ортопедического контроля повреждений (DCS/O), а также при открытых переломах с обширными повреждениями мягких тканей (тип III по Gustilo и Andersen). После стабилизации общего состояния, нормализации основных показателей гомеостаза и заживления мягких тканей возможен переход от метода внешнего остеосинтеза к внутреннему или комбинированному.
Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) может быть применен и как окончательный метод лечения. Показаниями к нему являются: открытые переломы с первичными дефектами костной ткани, а также переломы, осложненные значительными дефектами мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, раневой инфекцией мягких тканей, посттравматическим остеомиелитом и гнойными артритами.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.9. Жизнеугрожающие последствия и осложнения боевых ранений и травм конечностей, их лечение
Наиболее часто встречающимися жизнеугрожающими последствиями и осложнениями боевых ранений и травм конечностей являются кровотечение и кровопотеря, травматический шок, жировая эмболия, венозные тромбоэмболические и ИО.
Венозные тромбоэмболические осложнения включают острые венозные тромбозы, тромбофлебиты и собственно ТЭЛА. Многоэтапность оказания помощи, нарушение преемственности, непосредственная травма венозной системы конечностей и таза, ИО (местные и генерализованные) приводят к гиперкоагуляционным изменениям. Наиболее часто венозные тромбоэмболические осложнения развиваются на госпитальных этапах оказания помощи, что заставляет широко использовать УЗИ-диагностику состояния вен конечностей.
Их профилактика включает введение антикоагулянтов, максимально раннюю активизацию раненых, адекватную лечебно-транспортную иммобилизацию, своевременный переход от иммобилизации в аппаратах на стабильно-функциональный внешний или последовательный остеосинтез. При угрозе ТЭЛА производят тромбэктомии и перевязку тромбированных вен, либо установку кава-фильтров. Антикоагулянтная терапия и введение венотоников продолжаются в восстановительно-реабилитационном периоде с последующим переходом (по показаниям) на пероральные антикоагулянты.
ИО на этапе оказания специализированной медицинской помощи выявляют у 18–35% раненных в конечности.
Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие ИО, помимо разрушения тканей сегмента, являются кровопотеря и несвоевременная коррекция гомеостаза. Кровопотеря и вызванные ею реакции организма лежат в основе ведущего патофизиологического процесса — гипоксии — пускового механизма большинства общих и местных нарушений. При значительной некомпенсированной кровопотере частота гнойных осложнений и остеомиелита увеличивается в 2 раза.
Не менее важным фактором, способствующим возникновению гнойных осложнений, являются дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи раненым и пострадавшим, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Наиболее значимыми являются ошибки, связанные с проведением ПХО костномышечных ран, а также нарушение принципов сберегательной тактики хирургического лечения раненых с огнестрельными переломами.
Диагностика гнойных осложнений требует комплексного подхода. Важное значение имеют лабораторные (общеклинические, биохимические, микробиологические, иммунологические, гистологические) и лучевые (рентгенография, фистулография, КТ, ангиография, сцинтиграфия) исследования.
Первичная микрофлора ран представлена, в основном, грамположительными микроорганизмами. Через 1–2 сут после ПХО в ране могут быть обнаружены микробные ассоциации, состоящие из первичной флоры и отдельных колоний так называемых «госпитальных» микроорганизмов.
Принципы лечения раненых с ИО огнестрельных переломов должны включать коррекцию гомеостаза, подавление патогенной микрофлоры, санацию гнойного очага, реконструктивно-восстановительные операции и раннее комплексное реабилитационное лечение.
Коррекция нарушений гомеостаза включает борьбу с интоксикацией, анемией, гипоксией тканей, улучшение регионарного кровотока и повышение резистентности организма.
С целью улучшения регионарного кровотока, помимо восполнения кровопотери и ОЦК, применяют лекарственные комплексы, устраняющие регионарный ангиоспазм и улучшающие реологические свойства крови. Для ликвидации тканевой гипоксии назначают оксигенобаротерапию.
Антибактериальную терапию проводят как путем внутримышечного и внутривенного введения препаратов, так и с помощью регионарной внутриартериальной и эндолимфатической перфузии. Антибиотики применяют в острой стадии заболевания и при обострении хронического процесса. При этом необходимо придерживаться принципов рационарной антибиотикотерапии.
На всех этапах медицинской эвакуации необходимо адекватное обездвиживание поврежденной конечности лечебно-транспортными АВФ, а при сложной медико-тактической обстановке — гипсовыми лонгетными повязками.
При наличии ИО раненому показана вторичная хирургическая обработка раны, которая включает: широкое рассечение раны, фасциальных футляров; иссечение нежизнеспособных тканей, обильное промывание раны раствором антисептиков (не менее 3–6 л), применение физических методов санации; тщательный гемостаз; паравульнарная противовоспалительная блокада; полноценное дренирование. Возможно использование VAC-систем.
Наложение вторичных швов или пластическое закрытие раны показано только после ее полного очищения от гноя и гнойных грануляций.
Реконструктивно-восстановительные операции выполняют на этапе специализированной медицинской помощи после купирования инфекционного процесса.
Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным, интенсивным и направленным на все звенья патогенеза. Решающее значение принадлежит хирургической санации очага инфекции. Оперативное вмешательство должно быть выполнено в максимально короткие сроки. Особенности операции: радикальная некрэктомия; открытая фасциотомия всех мышечных футляров сегмента; дополнительное дренирование открытой раны через контрапертуры; заполнение ран салфетками, смоченными 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода 3%♠); продольные и поперечные разрезы на границе зоны серозного отека и нормальных тканей, «преграждающие» распространение инфекции. По показаниям выполняют ампутацию конечности.
Тактика интенсивной консервативной терапии анаэробной инфекции включает: подавление размножения возбудителя в организме; предотвращение внедрения его в здоровые ткани; выведение токсинов; повышение защитных сил организма. При необходимости проводят ИВЛ, патогенетическое лечение полиорганной недостаточности, гипербарическую оксигенацию.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

Наиболее тяжелой хронической формой местных гнойных осложнений является огнестрельный остеомиелит. Это связано с обширным повреждением мягких тканей, кости, содержимого мозговой полости современными РС.
Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита являются отсутствие тенденции к заживлению гнойной костно-мышечной раны и продолжающееся гноетечение на протяжении 3 нед после ранения, а также выявляемые при рентгенологическом исследовании гипертрофия надкостницы (бахромчатый периостит) и уплотнение тени костных осколков.
Огнестрельный остеомиелит сопровождается стойкими системными нарушениями гомеостаза на фоне интоксикации и патологической импульсации (афферентной болевой — из очага поражения, эфферентной или трофической — со стороны ЦНС). Воздействие РС вызывает разрушение тканевых структур, что сопровождается стойкой афферентной болевой импульсацией в кору головного мозга, приводящей к срыву взаимоотношений неспецифических структур. В последующем возникают патологическая эфферентная импульсация и реактивные изменения холинергических структур поврежденного сегмента. Развивается спазм артериол и гипоксия тканей. В сочетании с шоком и кровопотерей запускается каскад патологических реакций, объединенный термином «системные нарушения гомеостаза». Нарушения трофики способствуют возникновению очагов вторичного некроза. Присоединение микробного фактора и развитие гнойного процесса усугубляет гипоксию тканей, афферентную импульсацию и замыкает круг патологического процесса, приводя к остеомиелиту.
Для длительно текущего инфекционного процесса характерно формирование свищей, костных секвестров и секвестральных «коробок». Процесс секвестрации заключается в отделении омертвевших участков, окруженных гноем, от остальной кости. Секвестры могут быть тотальными (поражение всей толщи диафиза и на всем его протяжении) и ограниченными (захватывают часть кости). Секвестральные «коробки» представляют собой разрастание кости, окружающей и «замуровывающей» секвестры. Внутренняя поверхность секвестральных «коробок» выстлана патологическими грануляциями и имеет одно или несколько отверстий («клоак»), сообщающихся со свищевыми ходами в мягких тканях.
Выделяют локальную (краевой, мелкоочаговый остеомиелит) и распространенную (крупноочаговый, многоочаговый, тотальный) формы огнестрельного остеомиелита.
Характерным клиническим признаком остеомиелита является наличие свищевых ходов, ведущих к омертвевшим участкам костей. При длительном течении огнестрельного остеомиелита прогрессирует ангионейродистрофический синдром. Появляются стойкие дистрофические изменения в коже, мышцах, сосудах и нервах, надкостнице и в самой костной ткани.
При лечении раненых с огнестрельным остеомиелитом принцип комплексного подхода является основным и включает воздействие на организм в целом, на возбудителя заболевания, коррекцию иммунитета, санирующие и реконструктивно-восстановительные операции. В острой стадии инфекционного процесса хирургическое лечение раненых должно быть направлено на его купирование, что достигается полноценным вскрытием гнойных очагов, радикальной хирургической обработкой, адекватным дренированием, а также стабильной фиксацией конечности внешним аппаратом.
В хронической стадии тактика хирургического лечения определяется локализацией остеомиелитического очага, состоянием покровных тканей, степенью консолидации перелома, наличием ложного сустава или дефекта кости, нарушениями иннервации и кровообращения конечности. Хирургическое лечение при хроническом огнестрельном остеомиелите заключается в радикальной санации гнойного очага. С этой целью используют промывание полостей пульсирующей струей антисептических растворов, вакуумирование, ультразвуковую кавитацию ран, сорбенты, гипербарическую оксигенацию тканей. При необходимости выполняют резекцию костных отломков, мышечную, кожно-фасциальную пластику, несвободную костную пластику (моно-, би- или полилокальный остеосинтез) в аппарате Илизарова.
Восстановительные хирургические вмешательства (несвободная костная пластика по Илизарову, пластические операции по восстановлению функции конечности и закрытие мягкотканных дефектов и т.д.) возможно проводить только после нормализации общего состояния пострадавшего, ликвидации острого гнойного процесса или его перехода в хроническую стадию.
Принципы лечения генерализованных форм раневой инфекции и столбняка представлены в главе 12.
Применительно к переломам неогнестрельного генеза общепризнанным является термин «перелом-ассоциированная инфекция». По глубине поражения тканей перелом-ассоциированную инфекцию подразделяют на поверхностную — поражение воспалительным процессом кожи и подкожной клетчатки до фасции и глубокую — подфасциальное поражение мягких тканей и кости. По времени возникновения (после травмы или операции) — на острую (до 2 нед), отсроченную (3–10 нед) и позднюю инфекцию (более 10 нед).
Под имплантат-ассоциированной подразумевают инфекцию в области установки травматолого-ортопедического имплантата, риск развития которой сохраняется в течение всего срока его нахождения в организме пациента.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.10. Организация оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь
Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика [1 мл 2% раствора тримеперидина (Промедола♠)], транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика.
Доврачебная помощь
Доврачебная помощь предусматривает струйное внутривенное введение плаз-мозаменителей раненым в состоянии шока, устранение выявленных ошибок остановки кровотечения и транспортной иммобилизации.
Первая врачебная помощь
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в конечности.
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с наложенными жгутами, с отрывами и разрушениями конечностей, с тяжелым шоком (направляют в перевязочную в первую очередь).
2. Раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей (направляют в перевязочную во вторую очередь).
3. Остальные раненные в конечности (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной производят временную остановку наружного кровотечения путем перевязки сосудов в поверхностных ранах, наложение давящей повязки и тугую тампонаду раны, при неэффективности — наложение жгута. Осуществляют контроль ранее наложенных жгутов. Производят отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией (эту операцию выполняют с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации). Одновременно с выполнением других мероприятий продолжают восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмозаменителей. Проводят блокады МА (при огнестрельных и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения, при закрытых переломах костей конечности наиболее рационально введение анестетика в гематому). Осуществляют транспортную иммобилизацию конечностей табельными средствами.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. По показаниям заменяют промокшие кровью повязки, осуществляют или улучшают транспортную иммобилизацию. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутримышечно и анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно, при боли — анальгетики.
Квалифицированная хирургическая помощь
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждением конечностей выделяют следующие группы:

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям — раненые с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами (разрушениями) конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря на жгут (направляют в операционную в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям — с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей (направляют в операционную во вторую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям — остальные раненные в конечности (эвакуация во вторую очередь).

В операционной неотложные оперативные вмешательства выполняют по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»). При кровоточащих отрывах (разрушениях) конечностей выполняют ампутацию по типу ПХО. Осуществляют остановку наружного кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов (см. главу 25). При переломах длинных костей конечностей у раненых с восстановлением или временным протезированием артерий, а также у раненых с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, производят лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами.
При задержке эвакуации более 4 ч раненым выполняют сокращенные операции по срочным показаниям: окончательное или временное восстановление артериального кровотока при некомпенсированной ишемии; ампутацию конечностей при отрывах (разрушениях); ПХО и лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми АВФ обширных и загрязненных костно-мышечных ран конечностей.
Техника лечебно-транспортной иммобилизации стержневыми аппаратами. При отсутствии военно-полевых устройств для репозиции отломков костей остеосинтез можно производить на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Вводят резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осуществляют прокол кожи и при помощи троакара формируют канал до упора в кость. Стилет троакара извлекают, сверлом диаметром 3,2 мм просверливают оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивают стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 1–3 мм, контролируя данный процесс при помощи рентгеноскопии, а при ее отсутствии — по ощущениям (прохождение резьбовой части стержня через отверстие в дальнем кортикальном слое требует больших усилий). Введение стержней в метаэпифизы, пяточную кость и кости таза сверления не требует. Выполняют соединение стержней с несущей конструкцией аппарата. При этом все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводят одномоментную ручную (аппаратную) тракцию по оси конечности, стремясь к устранению грубых смещений отломков по оси, длине и ротационных. Задачу точной репозиции на данном этапе лечения не ставят. Стержни фиксируют в аппарате путем закручивания всех соединительных элементов. Более подробно особенности применения стержневого аппарата КСВП в зависимости от локализации и морфологии перелома представлены в соответствующем руководстве по внешней фиксации для врачей травматологов-ортопедов.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

Окончательный остеосинтез переломов костей на данном этапе медицинской эвакуации выполнять запрещается. Иммобилизацию конечностей также осуществляют гипсовыми лонгетными повязками или табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами. Все раненые с повреждениями конечностей после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
Специализированная хирургическая помощь
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых.
1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в оказании хирургической помощи).
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами/разрушениями конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря на жгут), по срочным показаниям (с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, в том числе внутрисуставными, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей), по отсроченным показаниям (с огнестрельными и неогнестрельными переломами без обширных повреждений мягких тканей; с повреждениями кисти и стопы; с ранениями мягких тканей, нуждающимися в ПХО).
3. С ранениями и травмами конечностей, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативном лечении.
Лечение раненых с повреждением конечностей на этапе оказания специализированной медицинской помощи (3-й уровень) включает хирургические вмешательства и интенсивную терапию. Операции, выполняемые на данном этапе эвакуации у раненных в конечности, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными (главным образом, неотложными и срочными, либо в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Производят реконструктивные операции по поводу повреждений кровеносных сосудов (первичные и как 3-я фаза тактики контроля повреждений); ампутации конечностей; ПХО костно-мышечных ран, повреждений крупных суставов, ран кисти и стопы, обширных ран мягких тканей.
Операции производят по тем же показаниям, что и в медр, но на уровне специализированной хирургической и травматологической помощи — хирургами, травматологами-ортопедами, ангиохирургами, применяющими современные методы обследования и медицинского оснащения (ортопедический стол, С-дуга, весь необходимый инструментарий и расходное имущество), а также с возможностями полноценной интенсивной терапии.
При выполнении хирургических вмешательств по показаниям применяют различные методы лечебной иммобилизации переломов. Ограничения вносятся характером и тяжестью травмы, небольшими сроками пребывания в ВГ, в среднем 2–3 сут, и необходимостью дальнейшей эвакуации. Поэтому среди средств лечебной иммобилизации преобладают АВФ и гипсовые повязки. У раненых в крайне тяжелом состоянии, с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами проводят лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми АВФ.
Последующее лечение раненых с переломами костей, учитывая необходимость повторных хирургических вмешательств, осуществляют в тыловых госпиталях.
У раненых с лечебно-транспортной иммобилизацией выполняют перемонтаж аппаратов с окончательной репозицией отломков костей или последовательный остеосинтез. Выполняют реконструктивно-восстановительные операции при ранениях кисти, пластические операции для замещения дефектов мягких тканей.
Выбор имплантата и технологии остеосинтеза определяются характером и локализацией перелома кости, состоянием мягких тканей травмированного сегмента, общим состоянием раненого и осуществляется в соответствии с современными принципами и методами лечения переломов костей конечностей.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.1.11. Ключевые моменты
1. При простом огнестрельном переломе кости без смещения отломков, с точечными ранами мягких тканей и без гематомы ПХО не показана, проводится туалет раны.
2. ПХО ОР конечностей с переломами костей должна носить сберегательный характер с максимальным сохранением костной ткани. При этом обязательно выполняется подкожная фасциотомия, рана после хирургической обработки не ушивается, применяются различные варианты лечебно-транспортной иммобилизации.
3. Минимально травматичная внешняя фиксация переломов длинных костей конечностей стержневыми аппаратами (лечебно-транспортная иммобилизация) у раненых в крайне тяжелом состоянии является компонентом тактики контроля повреждения (многоэтапного хирургического лечения).
4. Отрыв и разрушение конечности являются абсолютными показаниями к первичной ампутации. Ампутация «по типу ПХО» выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого или для сохранения крупного сустава конечности.
5. Консолидация огнестрельных переломов костей и достижение приемлемых функциональных результатов лечения раненого возможны только при условии заживления ран (дефектов) мягких тканей. Первым и очень важным шагом к достижению этой цели является выполнение полноценной ПХО огнестрельной раны.
6. На всех этапах оказания помощи после остановки кровотечения следует проводить профилактику тромбоэмболических осложнений.
7. Наиболее частые ошибки, допускаемые при лечении раненных в конечности: неадекватное восполнение кровопотери; неэффективное обезболивание; недостаточно стабильная лечебно-транспортная иммобилизация; отказ от профилактики тромбоэмболических осложнений; нарушение принципов выполнения ПХО огнестрельных и взрывных ранений конечностей (нерадикальная или излишне радикальная хирургическая обработка, невыполнение фасциотомии и дренирования, наложение первичных швов).
Список рекомендуемой литературы
1. Военная травматология и ортопедия: учебник / Под ред. В.В. Хоминца. СПб. ВМедА, 2023. 512 с.
2. Военно-полевая хирургия: учебник / Под ред. И.М. Самохвалова. СПб.: ВМедА, 2021. 496 с.
3. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.
4. Ерюхин И.А., Хрупкин В.И. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1989 гг. Т. III: Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации. М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко. 2003. 485 с.
5. Крюков Е.В. и др.Этапное лечение раненых с повреждениями опорно-двигательной системы в современном вооруженном конфликте // Военно-медицинский журнал. 2023. Т. 345. №. 3. С. 4–16.
6. Нечаев Э.А. и др.Взрывные поражения. СПб, Фолиант, 2002. 625 с.
7. Опыт медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте на территории Северо-Кавказского региона РФ В 1994–1996 гг., 1999–2002 гг. Т. III. Организация оказания хирургической помощи / Под общ. ред. А.Я. Фисуна. Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. 412 с.
8. Полушин Ю.С. Взрывные поражения (лекция) // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2022. Т. 19. №. 6. С. 6–17.
9. Тришкин Д.В. и др.Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. М.: ГВМУ МО РФ, 2022. 373 с.
10. Хоминец В.В. и др. Комплект стержневой военно-полевой (КСВП). Руководство по внешней фиксации для врачей травматологов-ортопедов. СПб.: Синтез Бук, 2019. 120 с.
11. Хоминец В.В. Организация и совершенствование системы специализированной травматологической помощи раненым и пострадавшим с переломами длинных костей конечностей и их лечения в лечебных учреждениях минобороны России: дис.... д-ра мед. наук. СПб., 2012. 404 с.
12. Хоминец В.В. и др.Лечение раненных в конечности в войнах и вооруженных конфликтах. СПб.: Историческая иллюстрация, 2021. 304 с.
13. Шаповалов В.М., Овденко А.Г., Хоминец В.В. Внешний остеосинтез при лечении раненых. СПб.: Профессионал, 2013. 284 с.
14. AO Foundation. Management of limb injuries during disasters and conflicts. International Committee of Red Cross. 2016. 182 с.
15. Michael J.W., Bowker J.H. Atlas of amputations and limb deficiencies: surgical, prosthetic, and rehabilitation principles. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2016. 960 с.
16. Lerner A., Soudry M. Armed conflict injuries to the extremities: A treatment manual.Springer Science & Business Media. 2011. 415 с.
17. Rüedi T., Buckley R.E., Morgan C.G. AO Principles of Fracture Management: Vol. 1. Principles, Vol. 2. Specific fractures. Thieme. 2007. 1112 с.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.2. Ранения и травмы периферических нервов
24.2.1. Частота повреждений периферических нервов
Частота повреждений периферических нервов достигает 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Эта категория пациентов составляет примерно 1/3 от санитарных потерь нейрохирургического профиля, при том, что в вооруженных конфликтах последнего времени количество раненых нейрохирургического профиля иногда достигает трети от всех санитарных потерь.
В годы Первой мировой войны повреждения нервов были отмечены у 1,2–4% раненых. Столь небольшая встречаемость этого вида травмы объясняется низким качеством диагностики в начале XX в. В период Великой Отечественной войны повреждения нервов встречались у 4–13% раненых. Во время войны в Афганистане 1979–1989 гг. этот показатель колебался в пределах 3,7–9,8%. В вооруженных конфликтах на Северном Кавказе частота повреждений периферических нервов достигала 11–12%.
В условиях ведения боевых действий ОР нервов преобладают над остальными формами нейротравмы. В половине случаев они происходят одномоментно с переломами костей, в 10–25% — с ранениями сосудов конечностей. В последнее время ведущей причиной травмы нервов в условиях ведения боевых действий стали МВР.
По материалам Великой Отечественной войны наиболее часто травмируется лучевой нерв (15,6% от всех повреждений нервных стволов), затем седалищный (14,9%), локтевой (10,7%), малоберцовый (9,4%), срединный (8,2%). В вооруженных конфликтах конца XX–начала XXI вв. частота повреждений различных нервов в порядке уменьшения была следующей: седалищный нерв — 25,8%, лучевой — 24,7%, плечевое сплетение — 20,6%, локтевой нерв — 15,5%, срединный — 16,5%, малоберцовый — 7,2%, большеберцовый — 3,1%, бедренный — 1%.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.2.2. Классификация боевых повреждений периферических нервов
По доминирующему механизму альтерации выделяют открытые и закрытые повреждения нервов. К открытым повреждениям относят: ОР (пулевые, осколочные), МВР, резаные, колотые, рваные, рубленые, укушенные, ожоговые и др. Среди закрытых повреждений выделяют сотрясение, ушиб, тракцию (растяжение) и сдавление нерва.
В мировой литературе широко используется морфофункциональная классификация Сэддона (Seddon H.J., 1942 ): неврапраксия (от лат. neur — нерв, apraxia — апраксия, бездействие), аксонотмезис (от греч. axon + tmesis — разрез, разделение) и невротмезис.
При неврапраксии происходит обратимое повреждение нервных волокон, без повреждения оболочек и без развития валлеровской дегенерации. В результате консервативного лечения происходит восстановление функции нерва в ближайшие недели.
При аксонотмезисе повреждаются нервные волокна с развитием валлеровской дегенерации ниже уровня повреждения, но оболочки нерва не прерываются. В результате лечения происходит практически полное восстановление функции нерва, так как исключается гетерогенная и гетеротопная регенерация. Для достижения полезной степени восстановления требуется несколько месяцев.
При невротмезисе происходит повреждение всех структур нервного ствола, включая нервные волокна и соединительнотканные оболочки. В результате на месте повреждения образуется рубцовая ткань, препятствующая росту нервных волокон. Для восстановления функции нерва, как правило, необходимо оперативное лечение.
Отечественная классификация повреждений периферических нервов более подробна.
I. По этиологии повреждения: автотравма, боевая травма, кататравма, производственная травма, рельсовая травма, ятрогенные повреждения и др.
II. По риску инфицирования.

- Открытые:
  - огнестрельные (пулевые, осколочные, МВР);
  - неогнестрельные (резаные, рубленые, рвано-ушибленные, укушенные, колотые, ожоговые и др.).
- Закрытые [сотрясение, ушиб, сдавление (компрессионно-ишемическое поражение), растяжение/тракция].

III. По типу.

- Одиночные (повреждение одного нервного ствола), множественные (повреждение нескольких нервных стволов одной конечности).
- Сочетанные (с повреждением других сегментов тела).
- Комбинированные (при действии нескольких поражающих факторов — ионизирующая радиация, термический, отравляющие вещества и др.).
- Кооперированные (с повреждением сухожилий, костей, суставов, сосудов, обширным дефектом мягких тканей пострадавшей конечности).
- Одноуровневые/многоуровневые (повреждения одного нервного ствола на нескольких участках).

IV. По локализации и уровню.

- Плечевое сплетение, лучевой, срединный, седалищный нерв и др.
- На уровне нижней трети плеча, коленного сустава, верхней трети предплечья и пр.

V. По патоморфологии (рис. 24.16).

- С полным анатомическим перерывом нерва.
- С частичным анатомическим перерывом (надрывом).
- Внутриствольные повреждения нерва (гематома, ИТ, субэпиневральный разрыв пучков с формированием внутриствольной невромы).

VI. Периоды течения повреждений нервов: острый (первые 3 нед после травмы), ранний (от 3 нед до 2–3 мес), промежуточный (от 2–3 до 6 мес), поздний (от 6 мес до 3–5 лет), отдаленный (с 3–5 лет после травмы).
При давности травмы менее полугода невропатия в клиническом диагнозе характеризуется как «травматическая». В позднем и отдаленном периодах — как «посттравматическая».
Рис. 24.16. Патоморфологические формы повреждения периферических нервов (по Григоровичу К.А., 1981): I — полный анатомический перерыв; II — частичный анатомический перерыв (IIа — частичное повреждение нервного ствола; IIб — грубое частичное повреждение с формированием внутриствольной невромы); III — грубое тракционное внутриствольное повреждение нерва

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.2.3. Примеры клинических диагнозов, основанных на отечественной классификации повреждений периферических нервов
[G57.0] Травматическая невропатия правого седалищного нерва с его полным анатомическим перерывом на уровне средней трети бедра вследствие огнестрельного пулевого сквозного ранения правого бедра, кооперированная с повреждением глубоких сосудов бедра. Ранний период. Состояние после первичной хирургической обработки огнестрельного пулевого сквозного ранения правого бедра (дата).
[G56.3] Травматическая невропатия левого лучевого нерва на уровне средней трети плеча по типу ушиба, кооперированная с многооскольчатым переломом левой плечевой кости, вследствие огнестрельного осколочного слепого ранения левого плеча. Ранний период. Состояние после первичной хирургической обработки огнестрельного осколочного слепого ранения левого плеча, установки АВФ (дата).
[G56.1] Посттравматическая невропатия правого срединного нерва с уровня средней трети плеча. Состояние после ревизии, невролиза, микрохирургического эпиневрального шва правого срединного нерва (дата) по поводу его полного анатомического перерыва вследствие огнестрельного осколочного слепого ранения левого плеча (дата). Поздний период.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.2.4. Диагностика боевых повреждений периферических нервов
Клиническая картина ОР нервов складывается из симптомов выпадения двигательных функций и чувствительности ниже уровня повреждения, вегетативных расстройств и болевого синдрома. Детальное описание неврологического дефицита, возникшего вследствие повреждения нерва, осуществляется врачом-неврологом.
Болевой синдром отмечается при огнестрельной травме нервов в 78% случаев, особенно при локализации РС в толще нервного ствола или параневрально, массивном повреждении мягких тканей, ранении седалищного, срединного нервов, плечевого сплетения. Картину травмы нервных стволов маскируют нарушения, связанные с повреждением окружающих их мягких тканей и костей, иммобилизацией конечности, наличием повязок. Повреждение нерва может быть заподозрено на основании соответствия проекции раневого канала анатомическому ходу нерва и подтверждено чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в автономных зонах иннервации.
Двигательные расстройства проявляются вялым парезом или параличом мышц и мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом. Нарушение иннервации мышц сопровождается снижением или утратой соответствующих глубоких рефлексов, развитием со временем атрофии в парализованных мышцах.
Нарушения чувствительности чаще проявляются выпадением (анестезия или гипестезия) и, реже, — раздражением (парестезии, гиперпатия). Первые преобладают при полном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (от неприятных ощущений до жгучих болей) более характерны для его частичного повреждения.
Границы выпадения разных видов чувствительности при повреждении нерва, как правило, не совпадают. Зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии, так как лишь ограниченные участки иннервируются ветвями только одного нерва (центральные или автономные зоны), а вся остальная область распространения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных стволов.
Вегетативные нарушения обнаруживаются в зоне нарушений чувствительности. Они представлены нарушением потоотделения (ангидроз или гипогидроз, реже гипергидроз); сосудодвигательными расстройствами (фазное изменение кожной температуры денервированного сегмента — в первые дни после травмы пальцы в зоне иннервации пострадавшего нерва — горячие, а по прошествии нескольких дней — холодные; c локальным отеком поврежденной конечности). В отдаленном периоде развиваются трофические расстройства: трофические язвы, гипертрихоз или алопеция, нейрогенные контрактуры.
При сотрясении проводимость нерва нарушается на несколько часов или суток, морфологические изменения в нем не выявляются. Ушиб характеризуется внутриствольным кровоизлиянием, разрывом отдельных волокон или пучков нерва. Продолжительность и характер нарушения проводимости нерва зависят от степени его повреждения и развития рубцовых изменений в зоне повреждения. Сдавление нерва в остром периоде травмы вызывается отломками костей, гематомами мягких тканей, ИТ (РС). По прошествии некоторого времени после травмы сдавление нерва может быть вызвано рубцами, костной мозолью. При повреждениях магистральных сосудов конечностей сдавление нерва с последующей клинической картиной компрессионно-ишемической невропатии может быть вызвано наложением кровеостанавливающего жгута.
В закрытой группе повреждений, за исключением сдавления, во многих случаях происходит постепенное самопроизвольное восстановление функции нерва. Особо тяжелыми являются закрытые повреждения плечевого, пояснично-крестцового сплетений, которые носят тракционный (растяжение) характер (падение с высоты, удар по надплечью тяжелым предметом и др.).
Повреждения нервов вследствие огнестрельного ранения отличаются от других ранений обширностью и распространенностью изменений в виде глубокого, вплоть до полного, нарушения проводимости, обусловленных большой кинетической энергией РС. Особенность ОР состоит в том, что при них часто встречается поражение нерва в результате действия ВПП в окружающих мягких тканях по типу ушиба и сотрясения. Оценить обратимые и необратимые нарушения функции нерва (вследствие сотрясения, ушиба, растяжения, частичного или полного анатомического перерыва) в первые часы, дни и недели после огнестрельного ранения физикальными способами исследования не представляется возможным.
Ниже приводится краткая неврологическая характеристика повреждения отдельных нервных стволов.
Плечевое сплетение. Полное повреждение плечевого сплетения проявляется вялым параличом верхней конечности, отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, анестезией кожи руки, за исключением внутренней поверхности плеча. При частичном повреждении плечевого сплетения различают две основные формы: верхний (паралич Эрба–Дюшенна) и нижний (паралич Дежерина–Клюмпке).
При повреждении верхнего первичного ствола или составляющих его V и VI шейных корешков развивается верхний паралич, который проявляется нарушением проводимости мышечно-кожного и подмышечного нервов с нарушением функции мышц проксимальных отделов руки. Невозможно активное поднимание плеча и сгибание в локтевом суставе, затруднена супинация. Движения в кисти не страдают. Чувствительность выпадает по наружной поверхности плеча и предплечья.
Повреждение VII–VIII шейных и I грудного корешков приводят к развитию нижнего паралича, для которого характерны нарушения функции кисти и мышц предплечья (паралич мелких мышц кисти и сгибателей на предплечье). Чувствительность выпадает по внутренней поверхности плеча, предплечья и в зонах иннервации срединного и локтевого нервов на кисти.
При нижнем и тотальном параличе развивается синдром Горнера на стороне поражения.
Лучевой нерв чаще всего повреждается при переломах плечевой кости в средней трети и при длительном сдавлении кровоостанавливающим жгутом. Повреждение нерва проявляется параличом разгибателей кисти и пальцев (кисть свисает), невозможностью активной супинации кисти при разогнутой руке, отведения I пальца. Нарушается чувствительность на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Из-за вариабельности строения нерва и перекрытия зоны его иннервации соседними нервами даже при полных перерывах нерва нарушения кожной чувствительности могут быть незначительными.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

Срединный нерв обычно повреждается на уровне плеча и верхней трети предплечья, что проявляется выпадением функции сгибателей на предплечье и мышц возвышения I пальца кисти. Нарушается сгибание кисти, которая отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Выпадает способность к противопоставлению большого пальца мизинцу и его сгибанию. Сгибание двух дистальных фаланг указательного пальца невозможно, среднего — резко ограничено. При попытке сжать руку в кулак указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах II и отчасти III пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти до трофических язв на концевой фаланге второго пальца. В последующем атрофируются мышцы возвышения большого пальца. Кисть напоминает «обезьянью лапу», первый палец находится в одной плоскости с остальными. При частичных огнестрельных повреждениях срединного нерва нередко возникает каузалгия.
Локтевой нерв. Повреждение локтевого нерва сопровождается параличом мелких мышц кисти и мышцы, приводящей I палец. При повреждениях нерва на уровне плеча и в верхней трети предплечья, кроме того, страдают локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и V пальцев. Основные фаланги пальцев, особенно IV и V, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние — полусогнуты («когтистая лапа»). Нарушено разведение и приведение пальцев кисти. Невозможно приведение большого пальца. Выпадение чувствительности выявляют на IV–V пальцах и по локтевому краю кисти.
Таким образом, ориентировочная диагностика повреждения нервов верхней конечности может быть осуществлена по характеру нарушения движений I пальца (рис. 24.17): отсутствие отведения (лучевой нерв) (см. рис. 24.17, а), отсутствие приведения (локтевой нерв) (см. рис. 24.17, б), отсутствие противопоставления (срединный нерв) (см. рис. 24.17, в).
Рис. 24.17. Ориентировочная диагностика повреждения нервов верхней конечности (объяснение в тексте)
Седалищный нерв. Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов повреждения общего малоберцового и большеберцового нервов или одного из них. Обычно выпадают все движения стопой и пальцами, развиваются расстройства чувствительности и потоотделения на стопе, преимущественно на подошвенной поверхности. Повреждения седалищного нерва часто сопровождаются каузалгией.
Общий малоберцовый нерв. Парализованы разгибатели стопы и ее пальцев, малоберцовые и большеберцовые мышцы, отводящие и приводящие стопу. Стопа свисает, при этом ее наружный край опущен. Раненый не может стоять на пятке. Нарушена чувствительность на тыле стопы и по передненаружной поверхности нижней трети голени.
Большеберцовый нерв. При повреждениях нерва наступает паралич задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы находятся в положении разгибания. Выпадают ахиллов и подошвенный рефлексы. Раненый не может приподняться на пальцы стопы. Чувствительность нарушена по всей подошвенной поверхности стопы, задней поверхности голени. Отмечаются проекционные боли в стопе и пальцах.
Бедренный нерв. При травме бедренного нерва отсутствует активное разгибание голени, выпадает коленный рефлекс, нарушена чувствительность по передневнутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.
На этапе оказания специализированной помощи для уточнения показаний к операции при повреждениях периферических нервов необходимо выполнить нейрофизиологическое исследование. Методом выбора является электронейромиография. Целесообразно назначать это исследование не ранее 14 сут после ранения. Электрофизиологическое исследование проводится с целью объективизации функционального состояния поврежденного нервного ствола.
УЗИ нерва предоставляет возможность верификации патоморфологических признаков его повреждения: истончение и/или утолщение нервного ствола после травмы, диастаз между концами поврежденного нерва при полном анатомическом перерыве, формирующиеся посттравматические невромы (концевые — при полном анатомическом перерыве, боковые — при частичном, внутриствольные — при тракционной травме). Ультразвуковая допплерография позволяет оценить состояние окружающих нерв крупных сосудов, определить показания к одномоментному вмешательству на них. УЗИ позволяет достоверно выявлять вышеперечисленные формы повреждений периферических нервов конечностей на дооперационном этапе. Наибольшая диагностическая эффективность с точностью 88% определяется при полном анатомическом перерыве нервного ствола (рис. 24.18). Выполнять УЗИ поврежденного нерва целесообразно по заживлению огнестрельной раны после ПХО.
Рис. 24.18. Продольная эхограмма локтевого нерва на уровне нижней трети плеча. Полный перерыв нервного ствола с диастазом концов около 3 см (расстояние между метками)
После выполнения реконструктивного вмешательства УЗИ помогает оценить состоятельность шва нерва. Его выполнение показано перед выпиской пациента из нейрохирургического стационара, а также после снятия иммобилизации и возвращения конечности в естественное положение.
Проведение КТ в сочетании с КТ-миелографией показано при тракционных повреждениях плечевого, пояснично-крестцового сплетений, так как позволяет выявить менингеальные дивертикулы (менингоцеле), указывающие на отрыв корешков спинномозговых нервов от спинного мозга.
МРТ — эффективный метод оценки мелких анатомических деталей мягких тканей. Новая последовательность «магнитно-резонансная нейрография» позволяет получить изображение и реконструировать сложную анатомию периферических нервов, а также точно локализовать места повреждений (рис. 24.19). В отличие от УЗИ нервов, для магнитно-резонансной нейрографии практически нет зон, недоступных для визуализации. Однако основным ограничением для выполнения этого исследования у раненых является наличие ИТ (пуль, осколков), которые в условиях современных вооруженных конфликтов чаще имеют множественный характер и обладают магнитными свойствами в 93% случаев.
Рис. 24.19. Визуализация на магнитно-резонансной томограмме полного анатомического перерыва срединного нерва вследствие тракционного повреждения

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.2.5. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями периферических нервных стволов конечностей
Оптимальные условия для лечения раненых с повреждениями периферических нервов конечностей создаются в специализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инструментальной диагностики, соответствующим хирургическим инструментарием, специалистами, способными проводить точную диагностику степени и вида повреждения нервного ствола, владеющими техникой реконструктивной микрохирургии.
Попытки проводить восстановительные операции на нервах в неспециализированных стационарах (травматологических, общехирургических, на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи) чреваты большим количеством врачебных ошибок, существенным ухудшением исходов лечения.
Первая и доврачебная помощь заключается в остановке кровотечения, наложении повязки на рану, обеспечении транспортной иммобилизации поврежденной конечности, обезболивании с помощью анальгетиков.
Первая врачебная помощь оказывается по общим правилам для раненных в конечности: контроль ранее наложенного жгута, проводниковая или футлярная новокаиновая блокада, введение антибиотиков, анатоксина столбнячного, контроль наложенной повязки на рану, транспортная иммобилизация конечности.
Оказание квалифицированной хирургической помощи осуществляется по неотложным, а при задержке эвакуации — и срочным показаниям. Поскольку около 50% ранений периферических нервов сопровождаются повреждением длинных трубчатых костей, а в 25% — повреждением крупных сосудов, значительная часть раненых с нарушением функции периферических нервов подлежат оперативному вмешательству по поводу доминирующего повреждения, т.е. кровотечения и/или перелома.
ПХО ран при повреждении периферических нервов выполняется по общим принципам для раненных в конечности. В ходе хирургической обработки не следует заниматься препарированием тканей с целью отыскать концы поврежденного нерва или убедиться в его целостности. Если в ходе операции на сосудах обнаруживается поврежденный/пересеченный нерв, то центральный и периферический его концы, по возможности, сближаются и укладываются в «свежем» мышечном ложе. Нет никаких оснований для оставления на концах нерва каких-либо «меток» (цветных нитей). В случае обнаружения центрального и периферического концов поврежденного нерва хирург может наложить ситуационный эпиневральный шов (3–4 узловых шва монофиламентной нитью, диаметром 4/0–5/0). Целью такого шва является сближение концов поврежденного ствола, профилактика формирования большого диастаза. Если сопоставить концы поврежденного нерва невозможно, то они укладываются и прикрываются снаружи жизнеспособными мягкими тканями. В случае массивного разрушения мягких тканей, например, при МВР, при выявлении нервного ствола, лежащего на поверхности раны, его следует укрыть лоскутом из мягких тканей, это необходимо для того, чтобы в дальнейшем грануляции формировались не на поверхности нервного ствола. При выполнении шва нерва конечность иммобилизируют в положении, уменьшающем натяжение поврежденного нервного ствола. Факт обнаружения в ране поврежденного нерва и/или наложения ситуационного шва должен быть обязательно отражен в медицинской документации.
Все раненые с повреждениями нервов, диагностированными на этапе оказания квалифицированной помощи, подлежат дальнейшей эвакуации на этап специализированной помощи для определения показаний к отсроченным реконструктивным операциям.
Специализированная хирургическая помощь
Учитывая длительные сроки лечения таких раненых, задерживать их в военных госпиталях 3-го и даже 4-го уровня нецелесообразно. Их как можно быстрее эвакуируют в тыловые лечебные ВМО. Лечение проводят в специализированных отделениях, где выполняют все виды реконструктивных операций, проводится комплексная консервативная терапия.
Открытые повреждения нервов после установления диагноза подлежат хирургическому лечению. Однако повреждения нерва никогда не требуют срочной операции — его реконструкции, наложения первичного шва. Первичный шов нерва может быть выполнен только при наличии целого ряда условий. Поэтому, в большинстве случаев, а при ОР — всегда, операция шва нерва должна быть отложена и выполнена по заживлению раны и при наличии совокупности необходимых условий для наложения шва: хирурга с опытом хирургии нервов, оптического увеличения, микрохирургического инструментария, тонкого шовного материала (5/0–10/0), возможности надежной иммобилизации конечности и динамического наблюдения за пациентом.
Выраженный болевой синдром по типу каузалгии, наличие компримирующих нерв ИТ, вторичное кровотечение или травматическая аневризма рядом с поврежденным нервом могут служить показанием к операции в незажившей огнестрельной ране. Во время такой операции на поврежденный нерв накладывают ситуационный шов.
Стандартная тактика лечения раненых с повреждением нервных стволов в предыдущих военных конфликтах была выжидательной. Реконструктивные вмешательства на нервах выполнялись в сроки не ранее 3–6 мес после травмы. Это обосновывалось тем, что нарушение функции нерва после ранения зачастую обусловлено контузионным механизмом и восстановление его работоспособности могло произойти без операции.
В последние годы в ВМО активное развитие получили такие вышеописанные нейровизуализационные методы диагностики, как УЗИ периферических нервов и магнитно-резонансная нейрография. Их применение на ранних этапах (сразу по заживлению операционной раны после ПХО, а для магнитно-резонансной нейрографии — после удаления металлических ИТ) позволяет подтвердить или исключить полный анатомический перерыв нервного ствола. При сохранении морфологической целостности нерва раненому назначается адекватная консервативная терапия. При наличии характерных изменений — реконструктивные оперативные вмешательства на периферических нервах теперь целесообразно проводить в максимально возможно ранние сроки после ранения (1–1,5 мес). Чем раньше будет выполнено реконструктивное вмешательство на нерве, тем с большей вероятностью и тем быстрее восстановится его функция.

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является микрохирургический эпиневральный шов. Техника эпиневрального шва нерва предусматривает обнаружение концов (центрального и периферического) поврежденного нерва. Предварительно осуществляется экономное иссечение острым лезвием концов с невромами перпендикулярно оси нерва в пределах участков, имеющих характерное зернистое строение с кровоточащими сосудами. Диастаз до 5 см легко компенсируется мобилизацией концов нерва в ране. При диастазе от 5 до 8 см — перемещением нерва и приданием конечности положения укорочения путем умеренного сгибания, разгибания и приведения в прилежащих суставах. Под оптическим увеличением уточняют полноценность резекции: на срезе хорошо видны пучки, разграниченные соединительной тканью. Концы нерва сближают без ротации по оси ствола. Швы (6–8) накладывают монофиламентной нерассасывающейся полимерной нитью 5/0–8/0, проводя ее строго через эпиневрий без захвата пучков и без натяжения до сближения (рис. 24.20).
У ряда раненых самостоятельной операцией является невролиз, направленный на устранение компрессии нервных стволов. Выполнение этой операции целесообразно в ситуациях, при которых нервы после огнестрельного ранения сохранили анатомическую целостность. С использованием оптического увеличения нервы выделяют проксимальнее зоны ранения и постепенно по их ходу осуществляют препаровку в дистальном направлении до «здорового» участка. Выделение нервов производится «тупым» способом и гидропрепаровкой. При этом мышечные и кожные ветви должны быть сохранены. При необходимости наружная декомпрессия дополняется внутренним невролизом, путем разреза эпиневрия, удаления фиброзной ткани и освобождения пучков. Удаление рубцов создает благоприятные условия для регенерации нервов. Критерием полноценного невролиза служат данные интраоперационной электродиагностики (рис. 24.21, а).
Рис. 24.20. Полный анатомический перерыв седалищного нерва вследствие огнестрельного пулевого ранения (а); после иссечения концевой невромы и рубцово-измененного участка повреждения выполнен микрохирургический эпиневральный шов седалищного нерва (б)
При неустранимом диастазе между концами поврежденного нерва более 5 см, значительном натяжении нерва в области шва — целесообразно применять аутопластику нерва при помощи вставок из донорского нерва, в качестве которого чаще всего используется икроножный нерв. Требования к технике межпучковой аутопластики наиболее строгие, для ее выполнения требуется тонкий (8/0–10/0) шовный материал, операционный микроскоп. Количество трансплантатов, необходимых для обеспечения полноценной регенерации, составляет 4–8 для каждого нерва. Длина трансплантата должна превышать дефект на 10–20%. Нерв после аутопластики размещают в ложе из хорошо васкуляризированных тканей для предупреждения ишемической дегенерации (см. рис. 24.21, б). В целях профилактики разрастания рубцов область реконструкции нервного ствола обрабатывают противоспаечной системой (Dura Seal Exact, Oxyplex или Мезогель).
По завершении операции на нерве конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой или ортезом в положении, приданном на операции, на срок 3 нед. Затем осторожно и постепенно, в течение 2 нед, в условиях внешней иммобилизации конечность возвращается в физиологическое положение.
Госпитальный этап лечения пострадавших с повреждениями периферических нервов включает также проведение медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур, которые начинаются с первых суток после оперативного вмешательства. Оптимально их проводить в условиях неврологического отделения или отделения МР. С учетом того что скорость регенерации отростков нейронов не превышает 1–2 мм/сут, восстановление функции поврежденного нерва занимает длительное время. После заживления раны от реконструктивной операции пациенты переводятся в специализированные реабилитационные центры для проведения восстановительного лечения.
Рис. 24.21. Выполнены ревизия, невролиз седалищного нерва, отделены от рубцов его большеберцовая порция и ветвь к двуглавой мышце бедра, выявлен полный анатомический перерыв малоберцовой порции седалищного нерва (а); вследствие неустранимого диастаза между концами поврежденной малоберцовой порции выполнена ее аутоневральная пластика трансплантатами из икроножного нерва

## Глава 24. Боевая травма конечностей. Повреждения периферических нервов

24.2.6. Ключевые моменты
1. Клиническая картина ОР нервов складывается из симптомов выпадения двигательных функций и чувствительности ниже уровня повреждения, вегетативных расстройств и болевого синдрома. Детальное описание неврологического дефицита, возникшего вследствие повреждения нерва, осуществляется врачом-неврологом.
2. Повреждения нервов вследствие огнестрельного ранения отличаются от других ранений обширностью и распространенностью изменений в виде глубокого, вплоть до полного, нарушения проводимости, обусловленных большой кинетической энергией РС. Особенность ОР состоит в том, что при них часто встречается поражение нерва в результате действия ВПП в окружающих мягких тканях по типу ушиба и сотрясения.
3. Оценить обратимые и необратимые нарушения функции нерва (вследствие сотрясения, ушиба, растяжения, частичного или полного анатомического перерыва) в первые часы, дни и недели после огнестрельного ранения физикальными способами исследования не представляется возможным.
4. Попытки проводить восстановительные операции на нервах в неспециализированных стационарах (травматологических, общехирургических, на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи) чреваты большим количеством врачебных ошибок, существенным ухудшением исходов лечения.
5. Оптимальные условия для лечения пострадавших с повреждениями периферических нервов конечностей создаются в специализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инструментальной диагностики, соответствующим хирургическим инструментарием, специалистами, способными проводить точную диагностику степени и вида повреждения нервного ствола, владеющими техникой реконструктивной микрохирургии.
6. При наличии полного перерыва нервных стволов реконструктивные оперативные вмешательства на периферических нервах целесообразно проводить в максимально возможно ранние сроки после ранения (1–1,5 мес). Чем раньше будет выполнено реконструктивное вмешательство на нерве, тем с большей вероятностью и тем быстрее восстановится его функция.
Список рекомендуемой литературы
1. Алексеев Е.Д. Дифференцированное лечение современных боевых огнестрельных повреждений периферических нервов: автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб., 1998. 22 с.
2. Амгад Ханна. Анатомия спинномозговых нервов и доступы к ним // Под ред. А.И. Гайворонского, И.В. Гайворонского, Д.В. Свистова. СПб.: Спецлит, 2020. 151 с.
3. Говенько Ф.С. Хирургия повреждений периферических нервов. СПб.: Феникс, 2010. 384 с.
4. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. Л.: Медицина. 1981. 304 с.
5. Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Джинджихадзе Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2015. 34 с.
6. Мартынов В.Н. Основные направления совершенствования специализированной нейрохирургической помощи в Северо-Кавказском регионе: дисс. … канд. мед. наук.. СПб., 2003. 167 с.
7. Миронович Н.И. Общие статистические данные об огнестрельных ранениях периферических нервов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. М.: Медгиз. 1952. Т. 20. С. 31–49.
8. Самотокин Б.А., Соломин А.Н. Осложнения при лечении травм нервов конечностей. Л.: Медицина, 1987. 96 с.
9. Соломин А.Н. Травмы нервов конечностей: клиника, диагностика, лечение в мирное и военное время: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Л., 1975. 37 с.
10. Чернов В.Е. Организация специализированной нейрохирургической помощи в вооруженных конфликтах: дисс.... канд. мед. наук. СПб., 2001. 164 с.
11. Haase J. Peripheral nerve surgery // Neurosurgery: European Manual of Medicine / Eds. C.B. Lumenta, C. Di Rocco, J. Haase. Berlin; Heidelberg: Verlag, 2010. P. 441–472.
12. Seddon H.J. A classification of nerve injuries // Br. Med. J. 1942. Vol. 2. N. 60. P. 237–239.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. составляла 1% в общей структуре боевой травмы. В современных военных конфликтах частота ранений сосудов значительно возросла (10–15% и более) вследствие превалирования множественных мелкоосколочных ранений, при этом до 90% в общей структуре боевой сосудистой травмы составляют повреждения сосудов конечностей.
Методы остановки кровотечения, применявшиеся еще до нашей эры, были заново открыты в Средние века французскими военными хирургами Э. Моррелем (наложение жгута-закрутки) и А. Паре (перевязка сосуда при ампутации конечности). Н.И. Пирогов (1865) основным способом временной остановки наружного кровотечения считал пальцевое прижатие сосуда в ране. Ф. Эсмарх в 1873 г. предложил использовать для этого резиновый жгут, а Г. Кушинг в 1904 г. — пневматическую манжету. Длительное время единственными операциями при ранениях магистральных сосудов была их перевязка в ране или на протяжении либо ампутация конечности. Причем Н.И. Пирогов указывал, что «раненые после перевязок больших сосудов большей частью умирают».
К концу XIX–началу XX в. была детально разработана техника сосудистого шва, и принципиальные преимущества восстановления артерий перед их перевязкой стали очевидными (Каррель А.). Тем не менее, из-за поздней эвакуации раненых и большого числа ИО ранений в обеих мировых войнах поврежденные артерии в большинстве случаев продолжали перевязывать с частотой ампутаций 50% (Петровский Б.В., ДеБейки М.).
Во второй половине ХХ в. благодаря интенсивному развитию сосудистой хирургии, хирургии повреждений и трансфузиологии возник новый раздел хирургии — ангиотравматология (Корнилов В.А.). В условиях локальных войн благодаря авиамедицинской эвакуации широкое распространение получила практика раннего временного или окончательного восстановления кровеносных сосудов, что позволило снизить уровень послеоперационных ампутаций конечностей при ранениях магистральных артерий до 8–13%, а летальность — до 5–8% (Рич Н.М., Самохвалов И.М.). В современных вооруженных конфликтах при оказании специализированной ангиохирургической помощи успешно применяются эндоваскулярные технологии (Расмуссен Т., Фокс Ч., Рева В.А.).

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.1. Определение сосудистых повреждений
Травма кровеносного сосуда — это нарушение целостности (структуры) кровеносного сосуда в результате внешнего воздействия (ранения или травмы) с нарушением или без нарушения проходимости.
Ранения (наносимые ранящими агентами) и травмы (закрытые или открытые, вследствие воздействия повреждающего фактора) кровеносных сосудов являются самой частой причиной (90%) гибели раненых на догоспитальном этапе. Смерть наступает от продолжающегося внутреннего и наружного кровотечения (наиболее частое жизнеугрожающее последствие повреждений кровеносных сосудов). У раненых, доставленных на этапы эвакуации, тяжелая кровопотеря сопровождается развитием выраженных метаболических нарушений, составляющих порочный замкнутый круг, получивший название «смертельная тетрада»: ацидоз, коагулопатия, гипотермия и гипокальциемия.
Вторым жизнеугрожающим последствием, определяющим высокую частоту неблагоприятных исходов лечения сосудистых травм, является острая ишемия. Тяжесть возникающей ишемии зависит от различий в степени развития в разных органах и тканях коллатерального кровотока, что обусловлено разным числом внутриорганных и внеорганных анастомозов. Наряду со степенью редукции коллатерального кровотока тяжесть ишемии зависит и от сохранения проходимости магистральных вен. Максимальные (критические) сроки переносимости (обратимости) ишемии, как было показано на моделях полной ишемии, составляют для конечностей 6–8 ч, почек — 60–90 мин, печени — 30–60 мин, сердца — 60 мин, головного мозга — 5–6 мин. Чем больше продолжительность острой ишемии органа или ткани, тем более выражен синдром реперфузии, развивающийся при восстановлении кровотока в ишемизированном бассейне, и тем сильнее дополнительное повреждающее действие кислородных радикалов, поступающих с кровью в зону ишемии. Так, например, при восстановлении кровотока в бассейне сонной артерии может произойти геморрагическая трансформация очага ишемического инсульта, а при позднем восстановлении кровотока в конечности — отек мышц и тяжелый компартмент-синдром. При длительной ишемии и последующей реперфузии значительных тканевых массивов поврежденных конечностей развивается эндотоксикоз с острым почечным повреждением и угрозой полиорганной недостаточности.
Недопущение и своевременное выявление указанных последствий кровопотери и ишемии составляет залог успеха в лечении тяжелораненых с повреждением крупных кровеносных сосудов.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.2. Основные коды классификации болезней 10-го пересмотра
S15. Травма кровеносных сосудов на уровне шеи.
S25. Травма кровеносных сосудов грудного отдела.
S35. Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза.
S45. Травма кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча.
S55. Травма кровеносных сосудов на уровне предплечья.
S65. Травма кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти.
S75. Травма кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра.
S85. Травма кровеносных сосудов на уровне голени.
S95. Травма кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и стопы.
T06.3. Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела.
T14.5. Травма кровеносных сосудов неуточненной области тела.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.3. Основные черты и особенности боевой сосудистой травмы
Частота ранений магистральных сосудов в современных военных конфликтах значительно возрастает (табл. 25.1).
Таблица 25.1. Частота повреждений кровеносных сосудов в различных военных конфликтах

Военный конфликт | Частота повреждений сосудов, %
Первая мировая война | 0,5–1
Вторая мировая война | 1
Корея, 1950–1953 гг., Вьетнам, 1957–1975 гг. | 2–3
Афганистан, 1979–1989 гг. | 6–8
Чеченская Республика, 1994–1996 гг., 1999–2002 гг. | 5–6
Ирак и Афганистан, 2001–2014 гг. Сирийская Арабская Республика, 2017 г. СВО ВС РФ на Украине, 2022–2023 гг. | 9–17 10 15–18

Ранения часто наносятся РС (пулями, осколками) с высокой кинетической энергией, вызывающими формирование в тканях обширной ВПП, что сопровождается тяжелыми прямыми повреждениями сосудов и окружающих тканей, а часто и контузионными дистантными повреждениями (от ушиба до полного разрыва сосуда).
Раненые в подавляющем большинстве случаев — люди молодого возраста, сосудистая стенка у которых не имеет атеросклеротических изменений. Предшествующая хроническая ишемия конечностей отсутствует, в связи с чем коллатерали не развиты, и ткани плохо переносят острую гипоксию.
Ранения сосудов часто сопровождаются массивной кровопотерей и травматическим шоком, усугубляющими ишемию тканей.
Высокая частота сочетанных по локализации и сопутствующих повреждений (особенно переломов костей и обширных повреждений мягких тканей) требует применения особой хирургической тактики, отличающейся от тактики операций при травме сосудов мирного времени (в основном, изолированных колото-резаных ранений).
Имеются сложности оказания догоспитальной помощи (частота ошибок при временной остановке наружного кровотечения достигает 50%) и длительные сроки эвакуации (в среднем вдвое больше, чем в мирное время).
В условиях военных конфликтов неизбежно этапное (последовательное) оказание хирургической помощи. При невозможности доставки раненого сразу на этап специализированного хирургического лечения оперативное пособие оказывается на промежуточном этапе (квалифицированной хирургической помощи), где временную остановку кровотечения в объеме перевязки или (по показаниям) временного протезирования артерии, реже — окончательное восстановление сосуда, выполняет не сосудистый хирург, а хирург общего профиля или травматолог-ортопед.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.4. классификация боевых повреждений кровеносных сосудов
Кровеносные сосуды разделяют на магистральные (осевые, обеспечивающие основное кровоснабжение определенного сегмента) и второстепенные. По локализации выделяют сосуды шеи, груди, живота, тазаОсобенности клинической картины, диагностики и лечения травм сосудов этих локализаций приведены в соответствующих главах., верхних и нижних конечностей.
Боевые повреждения сосудов различаются по этиологии, характеру раневого канала, виду повреждения сосудистой стенки, наличию сопутствующих повреждений и последствий (табл. 25.2).
Важным для выбора хирургической тактики также является состояние проходимости кровеносных сосудов, нестабильность состояния (нестабильная гемодинамика) раненого, наличие продолжающегося кровотечения, требующего остановки неотложным хирургическим вмешательством.
Таблица 25.2. Классификация повреждений кровеносных сосудов и их последствий

Этиология | Характер раневого канала | Вид повреждения сосудистой стенки | Сопутствующие повреждения | Жизнеугрожающие последствия ранений сосудов | Последствия повреждения сосудов
Огнестрельные ранения: · пулевые; · осколочные. Взрывные поражения. Неогнестрельные ранения: · резаные; · колотые; и др. Травмы: · открытые; · закрытые | Сквозные. Слепые. Касательные | · Ушиб, спазм сосуда, разрыв интимы с сужением просвета на <25% (1-я степень); · диссекция и формирование внутристеночной гематомы с сужением просвета на >25% (2-я степень); · боковое повреждение, в том числе с формированием псевдоаневризмы (3-я степень); · окклюзия/тромбоз сосуда (4-я степень); · полный перерыв (5-я степень) | · Переломы костей; · вывихи суставов; · повреждения нервных стволов; · обширные повреждения мягких тканей | Кровотечение — первичное, вторичное (раннее и позднее). Острая ишемия (компенсированная, некомпенсированная, необратимая) | · Пульсирующая гематома; · ложная аневризма; · травматическая артериовенозная фистула (АВФ); · острая и хроническая артериальная и венозная недостаточность

Осложнения и исходы сосудистых повреждений
К ранним осложнениям относят кровотечение из зоны сосудистой операции, острую артериальную непроходимость в результате тромбоза артерии или временного протеза, реперфузионный синдром, а также острое почечное повреждение.
К поздним осложнениям относят местные, висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения, отмечающиеся у многих раненых, особенно при костно-артериальных повреждениях, обширных повреждениях мягких тканей. Нередко развитие инфекционного процесса в области хирургического вмешательства/ранения приводит к аррозивному трудноконтролируемому кровотечению из зоны сосудистого анастомоза. Характерны также венозные тромбоэмболические осложнения ввиду длительной иммобилизации пациентов, в том числе у раненых, перенесших ампутацию конечности — образование флотирующих тромбов в культе конечности с риском ТЭЛА.
Летальность при сосудистых повреждениях во многом зависит от вида и локализации травмы, объема кровопотери и других факторов. Летальность среди пострадавших с повреждением крупных полостных сосудов и нестабильной гемодинамикой превышает 90%, при повреждениях артерий конечностей, при своевременно оказанной первой помощи — 5–8%.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.5. Клиническая картина и диагностика повреждений кровеносных сосудов
Алгоритм диагностики повреждений кровеносных сосудов основан на переходе от простых методов (при их неэффективности) к сложным.
1. Физикальное обследование:

- общий осмотр (оценка уровня сознания, параметров гемодинамики);
- местный осмотр (выявление абсолютных и относительных признаков повреждения сосудов).

2. Лабораторная диагностика (выявление признаков острой массивной кровопотери):

- общий анализ крови (снижение концентрационных показателей крови: уровня Hb <110 г/л, гематокрита <30%);
- газовый состав крови (снижение pH крови <7,25, дефицит оснований больше –6);
- коагулограмма (увеличение МНО >1,5);
- биохимический анализ (повышение уровня лактата крови >2,5 ммоль/л).

3. Инструментальная диагностика:

- ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса или индекса АД (индекса асимметрии);
- ультразвуковое ангиосканирование;
- ангиография;
- КТ с ангиоконтрастированием.

4. Диагностическая ревизия магистральных сосудов.
Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей и проявляются следующими основными признаками: слабостью, головокружением, сухостью во рту, бледностью кожного покрова, ослаблением и учащением пульса, системной гипотензией, одышкой.
Местные симптомы разделяются на абсолютные (при которых вероятность повреждения сосудов близка к 100%) и относительные (при которых повреждение сосудов возможно, но требует дополнительной верификации) (табл. 25.3).
Таблица 25.3. Абсолютные и относительные клинические признаки повреждения артерий конечностей

Абсолютные признаки | Относительные признаки
· Артериальное (пульсирующее) кровотечение. · Напряженная/пульсирующая гематома. · Отсутствие пульса дистальнее предполагаемого повреждения артерии при наличии его на противоположной конечности. · Шум/дрожание при аускультации в зоне вероятного повреждения сосуда | · Непульсирующее кровотечение. · Ненарастающая/непульсирующая гематома. · Ослабление пульса. · Массивное кровотечение/артериальная гипотензия на месте травмы. · Наложенный кровоостанавливающий жгут. · Неврологический дефицит. · Рана в проекции сосудистого пучка

Важными критериями, позволяющими заподозрить возможное повреждение артериальных и венозных сосудов, являются: механизм травмы (огнестрельное или ножевое ранение в проекции сосудистого пучка, высокоэнергетическая закрытая травма — дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты), эпизод кровотечения до поступления в стационар, сохраняющаяся гипотензия. Комплексное и последовательное физикальное обследование является залогом успеха в своевременном выявлении повреждений сосудов и определении дальнейшей тактики. К обследованию таких раненых и пострадавших, помимо дежурного хирурга и сосудистого хирурга, зачастую привлекают врачей других специальностей: нейрохирургов и травматологов, специалистов УЗИ и др. Тем не менее, важно сохранять настороженность в плане вероятного повреждения кровеносного сосуда при любом ранении, пока не доказано обратное.
При подозрении на внутреннее кровотечение физикальное обследование заключается в оценке общих признаков шока (температура кожного покрова, капиллярный ответ, пульсация периферических артерий), перкуссии и аускультации груди и живота (на предмет продолжающегося внутриплеврального/внутрибрюшного кровотечения), оценке механической нестабильности тазового кольца.
В оценке повреждений сосудов конечностей уделяют особое внимание признакам кровотечения и степени ишемии. Отсутствие видимого кровотечения не исключает возможности сосудистого повреждения, т.к. при полном пересечении сосуда кровотечение может самостоятельно остановиться вследствие сокращения артерии и вворачивания интимы с последующим тромбозом просвета. Наряду с другими относительными признаками наличие раны в проекции сосудистого пучка может указывать на возможное повреждение сосудов, однако четкой корреляции между входным (выходным) отверстием раневого канала и повреждением сосуда нет (рис. 25.1).
Рис. 25.1. Пулевое слепое ранение мягких тканей левого бедра в средней трети (входное и выходное отверстия находятся в проекции бедренных и подколенных сосудов соответственно)
При закрытом (субадвентициальном) повреждении артерии конечности на первый план выходят признаки ишемии (правило 6 «P»): боль (pain), бледность (pallor), похолодание конечности (poikilothermia), отсутствие пульса (pulselessness), парестезия (paresthesia), парез/паралич — отсутствие активных движений (paralysis).
При ранениях и травмах конечностей, кроме того, оценивают наличие сопутствующих переломов костей и вывихов в суставах, что может настораживать в плане вероятного повреждения артерий (переломы в области плечевого, коленного сустава, вывих голени) (рис. 25.2).
Рис. 25.2. Закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости, приведший к разрыву глубокой артерии бедра и формированию напряженной гематомы
При наличии признаков или обоснованном подозрении на повреждение сосудов конечностей требуется дополнительная диагностика.
Инструментальная диагностика
В условиях ограниченных ресурсов, нарушения сознания раненого (затруднение определения чувствительности) и острой кровопотери со спазмом периферических артерий, для определения степени ишемии и дальнейшей хирургической тактики можно использовать базовые диагностические тесты: оценку двигательных нарушений в конечности, периферического пульса и допплеровского сигнала на артерии (табл. 25.4).

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

Таблица 25.4. Ориентировочное определение степени ишемии конечности на основе простых диагностических тестов

Пульс на периферии | Допплеровский сигнал | Движения в конечности | Ишемия
Нет | Есть | Активные | Компенсированная
Нет | Нет | Пассивные | Некомпенсированная
Нет | Нет | Контрактура | Необратимая

Допплеровский сигнал на артерии может быть определен, в том числе неспециалистами в УЗИ и сосудистой хирургии, как с помощью ультразвуковой допплерографии, так и дуплексного сканирования, что позволяет вкупе с другими признаками выработать дальнейшую хирургическую тактику.
При сомнительных результатах обследования целесообразно определить лодыжечно-плечевой индекс или индекс АД.
Методика измерения лодыжечно-плечевого индекса/индекса АД
1. Измерение лодыжечного давления. В нижней трети голени накладывается пневматическая манжета от тонометра, в которую нагнетается давление, превышающее возможное САД. Осуществляя постепенное открытие клапана манжеты, регистрируют уровень начала появления волны кровотока с помощью ультразвукового датчика (частота 8 МГц), которым предварительно был определен кровоток в задней или передней большеберцовой артерии. Таким образом, давление, соответствующее первой волне кровотока, соответствует лодыжечному давлению.
2. Измерение плечевого давления. Осуществляется по методике, схожей для традиционного измерения АД, только для регистрации кровотока используется тот же ультразвуковой датчик во избежание погрешности измерения.
3. Лодыжечно-плечевой индекс вычисляется простым делением цифры лодыжечного давления на цифру плечевого давления.
Индекс АД определяют по такой же методике, только АД определяют на поврежденной и неповрежденной конечности. Деление первой цифры на вторую дает индекс АД.
Дальнейшая лечебно-диагностическая тактика зависит от полученного значения, порогом для которого с высокой диагностической точностью определена цифра 0,9. Отсутствие клинических признаков сосудистого повреждения и нормальное значение лодыжечно-плечевого индекса/индекса АД (>0,9) достоверно исключают повреждение магистральной артерии.
Допплерографию можно выполнить не только с помощью специального портативного прибора, но также соответствующего режима на любом ультразвуковом аппарате, устанавливая линейный датчик в проекции одной, а лучше нескольких периферических артерий. Более детальный анализ допплеровского спектра кровотока (оценка допплеровской кривой) может дать несколько больше информации о степени перфузии конечности и более надежно установить или опровергнуть диагноз сосудистого повреждения. Однако расширенная оценка ультразвукового дуплексного сканирования и интерпретация допплеровской кривой требует опыта и хороших навыков работы с ультразвуковым аппаратом. С помощью ультразвукового дуплексного сканирования также возможна визуализация тромбоза артерии и вены, формирования АВФ и ложной аневризмы. Визуализация допплеровского спектра ниже предполагаемой зоны повреждения позволяет определить тип кровотока: магистральный неизмененный, магистральный измененный и коллатеральный, и на этом основании строить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику (D-FAST протокол).
Наиболее информативным, но инвазивным методом диагностики сосудистых повреждений (СП) конечности является ангиография (артериография), которая может быть выполнена как одномоментно перед операцией, так и интраоперационно (с целью точной визуализации зоны повреждения). В современном военном конфликте появилась возможность использования мобильных С-дуг как для прицельной диагностики, так и для выполнения простых эндоваскулярных вмешательств (рис. 25.3).
Рис. 25.3. Выполнение артериографии с применением С-дуги у раненого с множественными осколочными ранениями нижних конечностей. С целью пред-, интра- и послеоперационной диагностики в бедренную артерию антеградно введен интродьюсер
Показания к артериографии при боевых повреждениях сосудов

- Лодыжечно-плечевой индекс/индекс АД <0,9 при необходимости дополнительной визуализации и уточнения зоны повреждения артерии (особенно при закрытой травме).
- Множественные ранения конечности.
- Множественные оскольчатые переломы костей и вывихи суставов конечности при обоснованном подозрении на повреждение артерий.

КТ-ангиография в практике травмоцентров мирного времени практически вытеснила традиционную ангиографию, однако недоступность томографов на театре военных действий в ряде случаев делает ангиографию незаменимой.
КТ-ангиография может быть выполнена на этапе оказания специализированной медицинской помощи (начиная с ВГ 3-го уровня) для исчерпывающей диагностики ранений, оценки выполненных реконструкций и/или развившихся осложнений (рис. 25.4, 25.5).
Рис. 25.4. Компьютерно-томографическая ангиография шеи. Контрастирование поврежденной правой внутренней яремной вены отсутствует
Рис. 25.5. Компьютерно-томографическая ангиография нижних конечностей. Внутритканевая гематома правого бедра (сплошная линия) с формирующейся артериальной ложной аневризмой в центре (пунктирная линия) при осколочном ранении глубокой бедренной артерии металлическим осколком (виден рядом с гематомой)
При одновременном ранении артерии и вены или их крупных ветвей формируются артериовенозные фистулы с обкрадыванием кровотока, что приводит к ухудшению кровоснабжения конечности и требует отдельного подхода к их закрытию (рис. 25.6, 25.7).
Рис. 25.6. Компьютерно-томографическая ангиография с диагностированной артериовенозной фистулой (а); артериография со сбросом контраста из ветви первого порядка глубокой бедренной артерии в глубокую бедренную вену (б); артериография после эмболизации спиралями (сброса в венозное русло нет) (в)
При подтвержденном повреждении сосудов (абсолютные признаки по данным физикального обследования и дополнительной диагностики), а также при нестабильном состоянии раненого, с высокой вероятностью обусловленном повреждением магистрального сосуда, выполняют оперативную ревизию области предполагаемого ранения.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

Рис. 25.7. Ангиография артериовенозной фистулы голени: а — до закрытия (виден сброс в венозное русло); б — устранение артериовенозной фистулы путем установки стент-графта

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.6. Примеры формулирования диагноза повреждения кровеносных сосудов
1. Осколочное сквозное ранение верхней трети правого бедра с огнестрельным переломом бедренной кости и полным пересечением бедренной артерии. Продолжающееся наружное кровотечение. Некомпенсированная ишемия правой нижней конечности. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.
2. Закрытая травма таза с нестабильными переломами костей и повреждением левой внутренней подвздошной артерии. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
3. Пулевое сквозное цервико-торакальное ранение с повреждением щитовидного хряща, боковым повреждением правой внутренней яремной вены. Ненапряженная гематома правой надключичной области. Травматический шок I степени.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.7. Принципы хирургического лечения повреждений сосудов конечностей
Решение о выполнении сосудистой операции принимают с учетом ряда обстоятельств:

- стабильности гемодинамики раненого;
- наличия сочетанных повреждений, требующих неотложной операции;
- тяжести повреждения конечности;
- степени ишемии конечности;
- наличия подготовленного врача-хирурга (врача — сердечно-сосудистого хирурга), требуемого инструментария и расходного имущества;
- медико-тактической обстановки.

Нестабильная гемодинамика, наличие сочетанных повреждений, отсутствие опыта и/или инструментов, необходимость скорейшей эвакуации раненого определяют сокращение объема вмешательства, как правило, в варианте перевязки или временного протезирования сосуда, либо отказ от него (при компенсированной ишемии). При критически нестабильном состоянии раненого наиболее подходящим вариантом является достижение гемостаза любым из доступных способов (жгут, тампонада раны, наложением зажимов и т.п.) с параллельной реализацией тактики реаниматологического контроля повреждения (см. главу 7). Начало оперативного вмешательства у крайне нестабильного раненого приведет к дополнительной кровопотере, потере тепла, что может негативно сказаться на исходе.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.7.1. Хирургическая тактика в зависимости от степени острой ишемии конечности
Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой. Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов определяется глубиной (степенью) артериальной ишемии.
Классификация острой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конечностей приведены в табл. 25.5.
Таблица 25.5. Модифицированная классификация ишемии конечности при ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика (Корнилов В.А., 1987; Самохвалов И.М., 2006)

Степень ишемии | Основные клинические признаки | Допплеровский сигнал | Прогноз | Хирургическая тактика
чувствительность | активные движения | пассивные движения | артериальный | венозный
Компенсированная (за счет коллатералей) | + | + | + | + | + | Угрозы гангрены нет | Показаний к срочному восстановлению артерии нет; перевязка сосуда безопасна
Некомпенсиро-ванная | Ранняя | +/– | +/– | + | +/– | + | Конечность омертвеет в течение ближайших 6–8 ч | Показано срочное временное протезирование или восстановление артерии, профилактическая фасциотомия
Критическая (сроки более 6 ч) | — | — | +/– | — | +/– | Непосредственная угроза жизнеспособности конечности | Показано срочное временное протезирование артерии, лечебная фасциотомия, при возможности — плазмаферез
Необратимая (ишемическая контрактура) | — | — | — | — | — | Сохранение конечности невозможно | Показана ампутация. восстановление артерии может привести к гибели раненого от эндотоксикоза

При сохраненном сознании ключевую роль играют основные клинические признаки ишемии — нарушение тактильной, болевой и температурной чувствительности, ограничение движений сегмента конечности дистальнее уровня ранения артерии (активных — самим раненым и пассивных — обследующим врачом). В случае угнетения сознания, наряду с данными местного осмотра (бледность и похолодание раненой конечности), ведущее значение приобретают критерии ультразвуковой допплерографии (наличие допплеровского сигнала от сосудов) и показателей пульсоксиметрии (рис. 25.8).
Рис. 25.8. Выполнение допплерографии при подозрении на повреждение плечевой артерии
Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза конечности отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде. Кровоток по артерии может быть позже восстановлен сосудистым хирургом на этапе специализированной медицинской помощи при стабильном состоянии раненого.
В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока недостаточно для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30–40 мин после ранения развивается клиническая картина некомпенсированной ишемии (постепенная утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Некомпенсированную ишемию разделяют на «раннюю» (когда чувствительность и активные движения начинают снижаться) и «критическую», проявляющуюся признаками глубокой ишемии, пограничной с необратимой, но когда восстановление жизнеспособности и последующей функции конечности еще возможно (бледная холодная конечность с полным отсутствием тактильной, болевой и температурной чувствительности, активных движений, но сохраненными пассивными движениями). Прогноз и хирургическая тактика при них различаются.
При ранней некомпенсированной ишемии изменения тканей незначительны, и реконструкция артерии (или ее временное протезирование) восстанавливает адекватный тканевой кровоток. Чтобы уменьшить явления постишемического отека и сдавления тканей с углублением ишемии (компартмент-синдром), выполняется профилактическая «закрытая» фасциотомия (широкое вскрытие из небольших разрезов кожи костно-фасциальных футляров дистального, по отношению к поврежденной артерии, сегмента конечности).

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

Техника профилактической (закрытой, подкожной) фасциотомии заключается в широком вскрытии основных костно-фасциальных футляров дистального по отношению к поврежденной артерии сегмента конечности из небольших разрезов кожи длиной 4–5 см. Наиболее часто выполняют фасциотомию голени ввиду наличия плотных костно-фасциальных футляров. Передний и наружный футляры вскрывают из одного разреза по наружной поверхности на 10 см дистальнее головки малоберцовой кости, в проекции границы между футлярами. Задний футляр (поверхностный и глубокий его отделы) вскрывают из разреза по внутренней поверхности на границе средней и нижней трети голени. Для широкого рассечения плотной фасции из небольших кожных разрезов используют длинные полостные ножницы. Вскрытие заднего глубокого футляра следует проводить особенно осторожно ввиду близкого расположения в зоне рассечения фасции задних большеберцовых сосудов. Разрезы кожи не ушивают.
При критической некомпенсированной ишемии (в сроки более 6 ч после ранения), на фоне ограничения подвижности в дистально расположенном суставе (нарастающей ишемии поперечнополосатых мышц), необходимо восстановление кровотока временным протезированием артерии в экстренном порядке. Такое пόзднее восстановление артерий всегда сопровождается выраженным постишемическим отеком, при котором необходима лечебная «открытая» фасциотомия, выполняемая из широких разрезов кожи. После операции, как только стабилизируется гемодинамика, проводится плазмаферез.
Техника лечебной (открытой) фасциотомии
Открытая фасциотомия выполняется из широких (20–25 см) разрезов кожи с рассечением удерживателя разгибателей стопы (рис. 25.9). После продольного рассечения плотных фасций требуется тщательное дополнительное раскрытие всех мышечных футляров, сдавливающих плотные отечные мышцы (в том числе с поперечными разрезами фасции). Раны рыхло тампонируют и оставляют открытыми без ушивания (до исчезновения отека тканей). Оптимально выполнить иммобилизацию отечного сегмента конечности в аппарате Илизарова на больших кольцах для управления раневым процессом, последующей дермотензии и, при необходимости, свободной кожной пластики для закрытия фасциотомических разрезов. После стабилизации гемодинамики по показаниям проводят плазмаферез. На предплечье фасциотомию выполняют из двух продольных разрезов над футлярами сгибателей и разгибателей с обязательным пересечением карпальной связки.
Рис. 25.9. Лечебная фасциотомия: а — схематичное изображение проекционных линий, по которым выполняется фасциотомия голени и предплечья; б — четырехфутлярная фасциотомия голени, показан этап ревизии переднего и наружного компартментов; в — сближение краев раны фасциотомического разреза после уменьшения отека конечности (через несколько дней) с помощью техники «шнурования ботинок»
Если не восстановить кровоток по магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, то через 6–8 ч с момента ранения разовьется ишемический некроз поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к развитию смертельно опасного эндотоксикоза и острому почечному повреждению за счет попадания в системный кровоток недоокисленных продуктов распада из длительно ишемизированных мышц, в первую очередь миоглобина (синдром ишемии-реперфузии).
Наиболее часто некомпенсированная ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), поверхностной бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%), плечевой артерии в дистальном ее отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.
Длительная острая ишемия мышц конечности (чаще мышц голени, окруженных плотными фасциальными футлярами) вследствие повреждения артерий, как и патология другого происхождения — прямое тяжелое повреждение мышц (с или без костной травмы), СДС (краш-синдром) — может привести к развитию компартмент-синдрома (синдрома повышенного внутрифутлярного давления), проявляющегося помимо классических признаков ишемии — боли, бледности кожи, парестезии, пареза, ослабления/исчезновения пульса — еще и выраженным отеком со сдавлением мышечных массивов в плотных фасциальных футлярах, и являющегося угрожающим для конечности состоянием ввиду нарушения тканевой перфузии. Ранняя диагностика компартмент-синдрома голени основывается в первую очередь на клинических данных (6 «Р», см. выше) и, при возможности, на измерении внутрифутлярного давления в переднем, наружном и заднем глубоком компартментах (рис. 25.10).
При увеличении внутрифутлярного давления выше 30 мм рт.ст. или снижении перфузионного давления (определяется как диастолическое АД минус внутрифутлярное давление) менее 30 мм рт.ст. показана широкая фасциотомия. Подъем уровня креатинфосфокиназы, появление миоглобина в крови будут свидетельствовать о гибели мышц (рабдомиолизе).
Рис. 25.10. Измерение внутрифутлярного давления в переднем футляре голени

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.7.2. Временное внутрисосудистое протезирование поврежденных артерий
Перфузия тканей конечности является ключевым фактором в последующем восстановлении ее нормальной функции и реабилитации. Длительность полной ишемии (под жгутом) и некомпенсированной ишемии (нарушение магистрального кровотока без достаточных коллатералей) традиционно ограничены сроками 2 и 6В отсутствие признаков необратимой ишемии восстановление магистральной артерии конечности возможно и в более поздние сроки, но требует дополнительных мероприятий — широкой открытой фасциотомии, гемодиализа при развитии острого почечного повреждения. ч соответственно.
Современные данные свидетельствуют, что при полной ишемии более 60 мин значимо увеличивается вероятность инфекционных и неврологических осложнений, выраженность мышечного некроза. Восстановление артериального кровотока в течение первых 60 мин после повреждения артерий нижних конечностей приводит к минимальному риску ампутации в 6% случаев, в то время как частота ампутаций среди пациентов, которым кровоток восстановлен в течение 1–3 и 3–6 ч, была достоверно выше: 11,7 и 13,4% соответственно.
Таким образом, следует стремиться к максимально более раннему восстановлению перфузии конечности, даже путем применения относительно простых способов, таких как сокращенная реконструктивная операция — временное внутрисосудистое протезирование.
Техника временного протезирования поврежденного кровеносного сосуда (рис. 25.11).
Рис. 25.11. Временное протезирование магистральной артерии: а — схематическое изображение операции: сверху — специализированным шунтом для сонной артерии Pruitt, снизу — полихлорвиниловой трубкой; б — временное протезирование бедренной артерии трубкой от системы для переливания крови; в — временное протезирование плечевой артерии силиконовым армированным протезом из комплекта КСТ
1. Выделение артерии на протяжении 2–3 см в проксимальном и дистальном направлениях без дополнительного иссечения стенок сосуда, наложение сосудистых клипс или резиновых турникетов. Промывание концов артерии гепаринизированным 0,9% раствором натрия хлорида (на 1 мл раствора 2 ЕД гепарина).
2. Подготовка соответствующей диаметру поврежденного сосуда стерильной силиконовой или полихлорвиниловой трубки (оптимально — специального временного сосудистого протеза), длина которой устанавливается по величине дефекта артерии плюс 3–4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1,5–2 см в каждый конец).
3. Проверка наличия ретроградного кровотока и заполнение дистального русла 20–50 мл гепаринизированного раствора. При отсутствии дистального кровотока — выполнение тромбэктомии катетером Фогарти. Введение в дистальный конец артерии временного протеза, фиксация его лигатурой (шелк или капрон 2/0/3/0). При затруднении введения не форсировать его ввиду опасности отслойки интимы, а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит его введение. В случае спазмирования артериальной стенки можно струйно оросить ее 2% раствором папаверина (Папаверина гидрохлорида♠) и слегка расширить концевой отдел артерии путем раздувания баллончика катетера Фогарти. Введенный протез промывают гепаринизированным раствором с повторным наложением зажима (турникета) на дистальный конец артерии. На сам протез зажимы накладывать нельзя, так как изменение структуры его стенки ускоряет развитие тромбоза — при необходимости используют сосудистые зажимы (рис. 25.12).
4. Осуществляется введение протеза в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксация его лигатурой. Запуск кровотока по временному протезу.
5. Обе лигатуры завязывают на трубке, обмотав их вокруг нее 1–2 раза наподобие фиксации дренажа. Длинные концы лигатур лучше связать между собой, т.к. за счет пульсирующего кровотока дистальный конец трубки может выскочить из артерии. Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают (только наводящие швы). На повязке и в документации делают отметку о времени введения в артерию временного протеза.
Рис. 25.12. Этапы временного протезирования артерии: а — тромбэктомия из артерии перед введением временного протеза; б — введение трубки в периферический конец артерии; в — временное протезирование выполнено
Временное протезирование может быть выполнено как на период до стабилизации состояния раненого (эвакуации его к сосудистому хирургу), так и интраоперационно (с последующим извлечением). В первом варианте предпочтительнее линейное протезирование, во втором — лучше формировать протез в виде петли, что делает безопасными остеосинтез переломов и другие манипуляции. При выявлении в ходе операции сопутствующего (или изолированного) повреждения любой магистральной вены операцию в большинстве случаев ограничивают ее перевязкой. Временное протезирование или шов вены могут быть выполнены при повреждении крупных вен однососудистых сегментов (таких как подколенная, общая бедренная, подвздошная вены), интраоперационном выявлении признаков венозной гипертензии, а также в случае сопутствующего повреждения артерии и длительной ишемии конечности.
Проходимость внутриартериального протеза определяют по наличию кровотока дистальнее места его постановки мануально или по ультразвуковой допплерографии (из-за артериального спазма дистальная пульсация длительно может не определяться). Обязательного системного введения антикоагулянтов на время функционирования временного протеза не требуется, однако при отсутствии противопоказаний возможно введение 5000 ЕД гепарина каждые 6 ч. В магистральных артериях проксимальных отделов конечностей кровоток во временном протезе может сохраняться несколько дней, в артериях мышечного типа и меньшего диаметра (подколенная, плечевая) тромбоз чаще развивается в течение суток. В ходе повторного вмешательства временный протез иссекают вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза и выполняют аутовенозную пластику.
При костно-сосудистой травме тактика зависит от степени ишемии. При компенсированной ишемии перед окончательным или временным восстановлением артерии проводят внешний остеосинтез стержневым аппаратом в режиме лечебно-транспортной иммобилизации (минимально травматичный временный остеосинтез с ориентировочной репозицией отломков по оси конечности). В случае некомпенсированной ишемии сначала выполняют временное протезирование сосудов, а затем остеосинтез, после которого при возможности — окончательное восстановление артерии. В отличие от «линейного» временного протезирования (прямой трубкой), для этапного лечения при интраоперационном временном протезировании удобнее использовать введение трубки, изогнутой петлей (рис. 25.13).

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

Рис. 25.13. Операция при костно-сосудистой травме: а — интраоперационное временное протезирование поврежденной артерии; б — остеосинтез аппаратом внешней фиксации
При тяжелом повреждении конечности с большим костным дефектом может возникнуть необходимость в остром укорочении конечности: мелкие фрагменты кости удаляют, сближают проксимальный и дистальный отломки и фиксируют в АВФ. В результате можно избежать аутовенозного протезирования при повреждении артерии и наложить анастомоз конец-в-конец.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.7.3. Основные принципы выполнения восстановительных операций при травме кровеносных сосудов
В случае, когда показано и возможно выполнить артериальную реконструкцию, следует придерживаться стандартных рекомендаций, требуемых для вмешательств на сосудах.
1. Проксимальный контроль кровотечения. Перед ревизией предполагаемой зоны повреждения следует обеспечить доступ (открытый или внутрисосудистый) к проксимально расположенному сосуду. Дистальный контроль кровотечения, как правило, может быть достигнут интраоперационно. Необходимо использовать стандартные широкие доступы к сосудам, не обязательно через огнестрельную рану, если она вне проекции поврежденной артерии.
2. Полноценная визуализация зоны повреждения, что требует полного обнажения артерии, а иногда — при ушибе с субадвентициальным разрывом — выполнения артериотомии с оценкой протяженности разрыва.
3. Системная гепаринизация (50–70 ЕД/кг или 5000 ЕД гепарина) перед пережатием магистральной артерии (когда это не противопоказано ввиду наличия конкурирующих источников кровотечения).
4. Достижение хорошего анте- и ретроградного кровотока. При отсутствии ретроградного кровотока реконструкция обречена на неудачу.
5. Качественное выполнение анастомоза/ов без сужения просвета в области шва. Начинающим сосудистым или общим хирургам проще использовать шов типа Карреля на двух или трех держалках. Опытные ангиохирурги обычно используют «парашютную» технику, особенно в труднодоступной (глубокой) зоне выполнения анастомоза.
6. Соблюдение протокола запуска кровотока: временный запуск ретро- и антеградного кровотока перед наложением последних стежков, эвакуация воздуха и сгустков перед полным запуском кровотока. Наложение дополнительных стежков после окончания анастомоза с проявившимся кровотечением после запуска кровотока может сопровождаться сужением просвета с последующим тромбозом.
7. Проверка проходимости анастомоза любым из доступных способов: пальпаторно, с помощью ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, интраоперационной ангиографии. При любом сомнении в сохранении просвета следует переделать анастомоз (выполнить реконструкцию повторно).
При ОР следует избегать наложения бокового шва сосуда, так как протяженность повреждений интимы может превышать размеры раны. Циркулярный сосудистый шов возможен при небольших дефектах стенки артерии длиной не более 1–2 см. В остальных случаях для окончательного восстановления поврежденных артерий применяют аутовенозную пластику (аутовенозное протезирование). Забор аутовенозного кондуита осуществляют, как правило, с контралатеральной конечности, для чего заранее обрабатывают операционное поле. Для реконструкции артерий малого диаметра (4–6 мм) обычно используют участок большой подкожной вены в области истока (кпереди от внутренней лодыжки), в то время как для артерий большего диаметра целесообразно выполнить забор большой подкожной вены в области сафено-феморального сосустья (следует иметь в виду, что иссеченный отрезок вены сократится, поэтому длина его должна превышать дефект артерии на 2–3 см). Забранный сегмент аутовены следует обязательно реверсировать перед вшиванием в дефект артерии, чтобы венозные клапаны не остановили кровоток. В случае отсутствия подходящей вены следует использовать синтетический протез. Между пластикой аутовеной и синтетическим протезом нет достоверных различий в плане развития ИО и послеоперационной проходимости после реконструкции огнестрельных повреждений крупных артерий. В редких случаях может быть использована подходящая артерия или вена конечности, подлежащей ампутации ввиду неполного отрыва или разрушения.
По окончании операции область сосудистого вмешательства обязательно прикрывают мягкими тканями, отграничивая от костных отломков. Если это невозможно вследствие обширного дефекта мягких тканей или развившихся местных ИО, показано выполнение экстраанатомического шунтирования. Если сосудистый доступ не проходил через огнестрельную рану, накладывается первичный шов. По показаниям выполняется хирургическая обработка огнестрельной раны, которая оставляется открытой.
Важно понимать, что одно лишь восстановление сосуда не гарантирует спасение конечности. Необходим правильный подход к боевой сосудистой травме с обязательным выполнением ПХО и фасциотомии, укрытия восстановленных сосудов жизнеспособными тканями, что будет являться залогом сохранения и конечности, и жизни раненого. К сожалению, не подготовленные по ВПХ сосудистые хирурги иногда игнорируют данные обстоятельства и сводят оперативное вмешательство только к сосудистой реконструкции, что может привести к неблагоприятному исходу, ИО и ампутации по вторичным показаниям (рис. 25.14).
Рис. 25.14. Восстановленная подколенная артерия у раненого с множественными осколочными ранениями нижних конечностей, без выполнения первичной хирургической обработки (с участками некроза мышц, загрязнением раны землей и обрывками одежды). В ране имеются признаки гнойно-инфекционного осложнения, артерия не прикрыта мягкими тканями и «зияет» в гнойной ране

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.7.4. Принятие решения о первичной ампутации
При сочетанных ранениях попытка сохранения тяжело поврежденных конечностей может привести к гибели. Ампутация по первичным показаниям в такой ситуации может быть приемлемым выходом для спасения жизни раненого («жизнь или конечность»). Однако пойти на калечащее вмешательство без явных показаний (отрыв, разрушение конечности) — непростое решение для хирурга.
Для объективизации показаний к ампутации можно пользоваться специально разработанными шкалами, наиболее известной из которых является модифицированная шкала ВПХ-MESS (Mangled Extremity Severity Score), которая оценивает обширность повреждения мягких тканей, гемодинамику, возраст пациента и степень ишемии. Сумма баллов по этой шкале 7 и более является показанием к ампутации, в то время как при меньшем значении, наоборот, конечность следует сохранять (табл. 25.6). Однако последние работы на больших выборках показали, что эта шкала хорошо работает для значений менее 7, т.е. всем пациентам с этими значениями конечность можно сохранить, в то время как при больших значениях она ненадежна. Более половины конечностей с оценкой по шкале MESS, равной 8, могут быть спасены. Таким образом, при принятии решения об ампутации (каковое всегда осуществляется консилиумом) в первую очередь нужно полагаться на клиническую картину, состояние пациента и возможности стационара.
Таблица 25.6. Объективная шкала ВПХ-MESS для оценки целесообразности спасения конечности при тяжелой травме (Johansen K.,1990; Самохвалов И.М., 2006)

Критерии | Характеристики повреждений | Описание повреждений | Баллы
Повреждения костей и мягких тканей | Легкие. Средней тяжести. Тяжелые. Крайне тяжелые | Колото-резаные ранения, закрытые переломы, ранения мягких тканей низкоскоростными пулями и осколками. Огнестрельные ранения с переломом кости, открытые переломы или закрытые оскольчатые переломы. Огнестрельные ранения высокоскоростной пулей, выстрел в упор из дробового оружия. Минно-взрывные ранения и другие повреждения с обширным разрушением и загрязнением тканей | 1 2 3 4
Острая ишемия конечности | Компенсирован-ная. Некомпенсиро-ванная (ранняя стадия). Некомпенсиро-ванная (критическая) | Снижение или отсутствие пульса без признаков ишемии. Отсутствие пульса, плохое капиллярное наполнение, снижение чувствительности и активных движений. Холодная конечность с отсутствием пульса, чувствительности и активных движений | 0 2* 3*
Шок | Кратковременная гипотония. Продолжительная гипотония | Кратковременное снижение САД (на догоспитальном этапе или при поступлении) менее 90 мм рт.ст. САД менее 90 мм рт.ст., реагирующее на инфузионную терапию только в операционной | 1 2
Возраст |  | Более 50 лет | 2

* Балл умножается на 2 при продолжительности ишемии более 6 ч.
Шкала ВПХ-MESS помогает выработать рациональную хирургическую тактику в сложных ситуациях:

- при крайне тяжелых повреждениях конечности, граничащих с ее разрушением, когда необходимы объективные критерии целесообразности выполнения длительной реконструктивной операции у раненого с нестабильной гемодинамикой или выбора методом лечения ампутации по первичным показаниям;
- при тяжелых сочетанных ранениях конечностей и выборе приоритета операций («жизнь или конечность»);
- в сложных медико-тактических ситуациях, характерных для военно-полевых условий (большой поток раненых, отсутствие специалистов или оснащения для реконструктивного вмешательства и др.).

Прогноз ампутации (сумма баллов ≥7) имеет рекомендательный характер, однако попытка сохранения конечности у таких раненых возможна, как правило, только на этапе оказания специализированной хирургической помощи. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи при тяжелых ранениях конечностей с прогнозом по шкале ВПХ-MESS ≥7 баллов длительные усилия по сохранению конечности могут усугубить тяжесть состояния раненого и повлиять на общий исход ранения.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.7.5. Первый опыт эндоваскулярной хирургии в зоне боевых действий
Лечение повреждений магистральных сосудов на протяжении нескольких веков являлось прерогативой открытой операции. И хотя первый опыт применения РЭБОА был описан еще в 50-е годы XX в., только активные боевые действия коалиции НАТО в Афганистане и Ираке (2001–2014) дали толчок широкому внедрению рентгенэндоваскулярных операций в практику оказания хирургической помощи раненым с боевыми повреждениями сосудов. Сначала такие вмешательства выполняли по поводу недиагностированных или осложнившихся ранений в учреждениях 4–5-го уровня, однако с появлением крупных военных госпиталей поддержки на театре военных действий, оснащенных мобильными ангиографическими системами, некоторые рентгенэндоваскулярные хирургические (РЭХ) вмешательства (имплантация кава-фильтра, эмболизация, стентирование и эндопротезирование) стали выполнять еще до стратегической эвакуации раненых.
Опыт подобных вмешательств в зоне боевых действий еще сравнительно мал, но первые результаты достаточно обнадеживающие. В последних конфликтах специалисты групп медицинского усиления стали шире использовать эндоваскулярные и гибридные технологии уже на передовых этапах эвакуации. Наиболее востребованной из них оказалась технология эндоваскулярного гемостаза РЭБОА. Помимо остановки продолжающегося внутрибрюшного и внутритазового кровотечения, стабилизации системной гемодинамики, баллонная окклюзия аорты и других магистральных сосудов в различных вариантах может быть использована для проксимального контроля кровотечения (рис. 25.15).
Рис. 25.15. Баллонная окклюзия аорты через правую бедренную артерию по поводу огнестрельного ранения левого бедра с полным перерывом общей бедренной артерии, продолжающимся массивным кровотечением, первично остановленным тампонадой раны местным гемостатическим средством и внешним прижатием раны. Пациент доставлен в крайне тяжелом состоянии в отдельный медицинский батальон: а — внешний вид установки баллонного катетера через интродьюсер 8 Fr; б — рентгенологический контроль стояния баллона в области бифуркации аорты. Кровотечение из левой бедренной артерии остановлено
Менее часто используемыми (ввиду низкой доступности флюороскопии), однако не менее эффективными, являются методы эмболизации и стентирования (эндопротезирования). Некоторые рентгенэндоваскулярные операции могут быть использованы и без применения флюороскопии: прямая артериальная пункционная эмболизация (рис. 25.16), прямое эндопротезирование поврежденного артериального сегмента (рис. 25.17).
Рис. 25.16. Прямая артериальная пункционная эмболизация обеих внутренних подвздошных артерий желатиновой губкой Spongostan (Ethicon, США) раненому с продолжающимся внутритазовым кровотечением и нестабильной гемодинамикой, по поводу чего первично выполнена реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (интродьюсер 7 Fr с катетером в нижней части фотографии)
Рис. 25.17. Эндопротезирование по поводу множественного цервико-торакального осколочного ранения с повреждением подмышечной артерии, выполненное в полевом госпитале без применения флюороскопии (навигация при помощи обычных рентгеновских снимков), с установкой стент-графта в подключично-подмышечный сегмент: а — ангиография из дистального доступа (плечевая артерия) для оценки морфологии повреждения; б — имплантация единственно доступного стент-графта 6×100 мм после реканализации зоны повреждения с восстановлением магистрального кровотока на плече
На передовых этапах эвакуации, в случае организационных, тактических или технических сложностей с выполнением сокращенной (временное протезирование) или полноценной сосудистой операции, может быть использована технология экстракорпоральной пассивной или активной перфузии. Пассивная перфузия заключается в подключении одной из магистральных артерий ишемизированной конечности к магистральной артерии интактной конечности через введенные в артерии инртродьюсеры и систему полимерных соединительных трубок. За счет пассивного тока артериальная кровь перетекает в ишемизированный бассейн.
Разработанная специалистами кафедры ВПХ Военно-медицинской академии технология активной перфузии предусматривает нагнетание оксигенированной венозной крови в ишемизированную конечность с установленными параметрами объемной скорости кровотока. Для этого выполняют канюляцию магистральной (обычно бедренной) вены, кровь из которой поступает в насос и далее через оксигенатор — в артериальное русло поврежденной конечности (так называемая временная экстракорпоральная перфузия конечности) (рис. 25.18).
Рис. 25.18. Экстракорпоральная мембранная оксигенация тяжело поврежденной и длительно ишемизированной нижней конечности в условиях работы отдельного медицинского батальона: а — выполнение операции временной экстракорпоральной перфузии конечности; б — схема подключения контура перфузии
В центральных военных медицинских организациях (учреждениях 5-го уровня) выполняется более широкий спектр РЭХ вмешательств, частота которых может достигать 50% и более от общего числа вмешательств при сосудистых повреждениях. Они направлены на окончательное устранение имеющихся сосудистых повреждений, которые либо не были диагностированы ранее, либо развились на этапах медицинской эвакуации как ближайшие и отдаленные осложнения (несостоятельность анастомозов и аррозивные кровотечения, пульсирующие гематомы, артериальные и артериовенозные аневризмы) (рис. 25.19).
Рис. 25.19. Артериография левого подключично-подмышечного сегмента с выявлением экстравазации в посттравматическую аневризму (а), закрытие аневризмы эндоваскулярным способом с введением стент-графта (б)
Отдаленные результаты таких операций и ниша их применения при боевой сосудистой травме еще нуждаются в уточнении, однако, учитывая все большее применение рентгенэндоваскулярных операций в хирургии повреждений, можно говорить о целесообразности ее применения не только в центральных медицинских организациях (продвинутые техники и приемы), но и на передовых этапах эвакуации (относительно простые, быстровыполнимые и эффективные).

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.7.6. Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты у раненых: показания и техника применения
Операция РЭБОА, прочно вошедшая в арсенал травмоцентров мирного времени, начала успешно применяться и хирургами на передовых этапах медицинской эвакуации.
Использование РЭБОА целесообразно в комплексе мероприятий концепции реанимационного контроля повреждений (см. главу 7) для быстрого устранения источника профузного кровотечения. Правильно и своевременно примененный, этот метод обладает высокой эффективностью для подъема системного АД и стабилизации центральной гемодинамики.
Основным показанием для РЭБОА служит продолжающееся внутрибрюшное и/или внутритазовое кровотечение, сопровождающееся тяжелым шоком (САД ниже 90 мм рт.ст.). С осторожностью следует относиться к окклюзии аорты при тяжелой ЧМТ и/или тяжелой травме груди, т.к. повышение давления в верхней половине туловища может привести к усугублению кровотечения.
При внутрибрюшном кровотечении (жидкость в брюшной полости при СУЗИ) выполняется пункция бедренной артерии, через установленный интродьюсер заводится баллонный катетер в область грудной аорты (1-я зона РЭБОА), где и раздувается. Если жидкости в брюшной полости нет, но есть нестабильность тазового кольца и, скорее всего, нестабильность гемодинамики связана именно с переломом таза, то баллон заводят и раздувают в проекции бифуркации аорты (3-я зона РЭБОА) (рис. 25.20).
Рис. 25.20. Условные зоны применения реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты. В зависимости от показаний баллон раздувают в I или III зоне аорты. Окклюзия II зоны не рекомендуется ввиду опасности полного блокирования висцерального и почечного кровотока
Извлечение баллона следует выполнять только после полного (очень медленного — 3–5 мин!) его сдувания, когда в РЭБОА больше нет необходимости. Более быстрое сдувание баллона может привести к циркуляторному коллапсу. Оставление в просвете сосуда даже полностью сдутого баллона может привести к его миграции в подвздошную артерию с окклюзией последней либо к спазму бедренной артерии с ишемией нижней конечности — это грозит ампутацией бедра.
Возможные осложнения РЭБОА: 1) повреждение артерии вследствие случайной нецелевой катетеризации; 2) смещение баллона дистально из-за возросшего системного АД при отсутствии его поддержки длинным интродьюсером; 3) развитие синдрома ишемии-реперфузии конечности вследствие длительного стояния баллона; 4) кровотечение из зоны сосудистого доступа.
Профилактика нецелевой катетеризации заключается в точном позиционировании баллона. Частичное заполнение баллона рентгеноконтрастным веществом [йогексол (Омнипак♠), йопромид (Ультравист♠), натрия амидотризоат (Урографин♠)] в соотношении к 0,9% раствору натрия хлорида 1:1–1:2 под рентгеноскопией или выполнение обычных рентгеновских снимков позволяет точно установить локализацию баллона перед его раздуванием. Профилактика реперфузионного синдрома из-за ишемии конечности заключается в максимальном сокращении времени раздувания баллона для РЭБОА (30–45 мин для I зоны; в III зоне баллон может относительно безопасно стоять до 1–2 ч).

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.7.7. Особенности ведения послеоперационного периода и эвакуации сосудистого раненого
Любой раненый после операции по восстановлению артериального кровотока нуждается в тщательном мониторинге, особенно пристальном в первые 24 ч (период, в котором выявляется большинство проблем со стороны сосудистой реконструкции). Особое внимание уделяют раненым с установленными временными протезами. Следует ориентироваться на средний срок функционирования такого протеза — не более 1 сут. Для поддержания проходимости протеза следует поддерживать САД на уровне не ниже 110–120 мм рт.ст.
При отсутствии абсолютных противопоказаний раненым после сосудистой реконструкции назначают гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 6 ч или через инфузомат со скоростью 1000 ЕД в час. Несмотря на то, что и после обычной артериальной реконструкци послеоперационная гепаринизация общепринята, нет убедительных доказательств ее эффективности в плане предотвращения тромбоза в области анастомоза.
После выведения из шока, если тактическая обстановка позволяет, раненого необходимо срочно, в течение суток, эвакуировать (предпочтительно с помощью средств военно-транспортной авиации — так называемая «стратегическая эвакуация») в сопровождении врача для окончательного восстановления кровотока (если такая операция не может быть выполнена на месте). Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, проводят транспортную иммобилизацию и накладывают провизорные (незатянутые) жгуты. В ходе эвакуации обязательно пристальное наблюдение за повязками на ранах и статусом конечности (особенно при медикаментозной седации раненого). В пути следования (может занимать 8–10 ч и более) необходимо продолжать введение антибактериальных средств и антикоагулянтов (целесообразен переход на низкомолекулярные гепарины). Использование карманного допплеровского анализатора облегчает оценку кровообращения в ходе эвакуации.
Постоянная связь между «отправляющим» и «принимающим» подразделением чрезвычайно важна для оптимизации исходов лечения раненых.
Важной составляющей в подготовке тяжелораненых к эвакуации является исключение острого тромбоза венозной системы нижних конечностей как основного источника венозных тромбоэмболических осложнений, особенно ТЭЛА. Рекомендовано выполнять УЗИ в течение первых 3 сут после ранения с добавлением антикоагулянтов при отсутствии риска кровотечения. При наличии флотирующего тромба в просвете крупного венозного образования рекомендована установка съемного кава-фильтра с профилактической целью, в том числе перед длительной эвакуацией (рис. 25.21).
Рис. 25.21. Установленный съемный кава-фильтр в инфраренальный отдел нижней полой вены при наличии двустороннего венозного тромбоза нижних конечностей с флотированием

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.8. Организация оказания медицинской помощи при боевых повреждениях кровеносных сосудов на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь включает временную остановку наружного кровотечения из раны: при сильных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных кровотечениях — давящая повязка из ППИ, в том числе (при кровотечениях у корня конечности или на туловище) с применением местного гемостатического средства. Первая помощь раненому с интенсивным кровотечением под огнем противника предусматривает только один способ остановки кровотечения — наложение жгута. Далее в укрытии может быть выполнен альтернативный способ гемостаза: наложение давящей повязки, тампонада раны с или без местного гемостатического средства.
Вводится анальгетик шприц-тюбиком из АППИ (наложенный жгут через короткое время вызывает сильные ишемические боли в конечности). Производится транспортная иммобилизация поврежденной конечности подручными средствами.
В случае кровотечения из ран смежных областей — у основания конечностей (паховая, подмышечная зоны, основание шеи и др.) жгут редко бывает эффективен. Простое прямое прижатие источника кровотечения с/без использованием гемостатических средств остается лучшим и простейшим способом гемостаза на догоспитальном этапе.
Доврачебная помощь. Осуществляется проверка и, при необходимости, исправление неправильно наложенных жгутов, давящих повязок (или их наложение, если это не было сделано раньше, в том числе с применением местных гемостатических средств). Раненым с признаками тяжелой кровопотери производится внутривенное введение плазмозамещающих растворов или — в перспективе — лиофилизированных компонентов крови.
Первая врачебная помощь оказывается в условиях перевязочной (и/или на сортировочной площадке). Осуществляется временная остановка наружного кровотечения путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны (в т.ч. с гемостатическим средством), при их неэффективности — наложение жгута; введение анальгетика; транспортная иммобилизация табельными шинами при ранениях магистральных сосудов конечностей; продолжается струйная инфузия плазмозаменителей раненым с признаками тяжелой кровопотери, вводится 1,0 г транексамовой кислоты (воздействие на свертывающую систему кровиПерспективный препарат..), осуществляется профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением 1,0 г цефазолина, подкожным введением 0,5 мл анатоксина столбнячного.
В ходе выборочной медицинской сортировки выделяют раненых с кровотечением, острой кровопотерей и с наложенным жгутом. Им оказывают первую врачебную помощь и при возможности эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет — всех раненых эвакуируют на этап оказания квалифицированной хирургической помощи.
В перевязочной большинство наружных кровотечений можно остановить с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны (в том числе с местным гемостатическим препаратом). Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом. Тугая тампонада проводится марлевыми салфетками, начиная из глубины раны от места кровотечения из сосуда. Возможна остановка кровотечения заведением в рану и раздуванием баллона катетера Фолея (одного или нескольких), основной порт катетера перевязывают — рис. 25.22.
Рис. 25.22. Временная остановка кровотечения из подколенных сосудов введением двух катетеров Фолея
Края раны сшиваются над тампоном или введенным баллоном стягивающими швами по Биру.
При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим с последующей перевязкой или прошиванием сосуда. В случае невозможности остановить кровотечение всеми перечисленными способами — накладывается жгут. При задержке или длительной эвакуации раненых со жгутом необходимо каждый час ослаблять жгут на 10–15 мин, одновременно осуществляя пальцевое прижатие сосуда, с целью восстановления коллатерального кровотока. Такая манипуляция позволяет сохранить жизнеспособность конечности.
У поступивших раненых с ранее наложенными жгутами контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута категорически запрещено!
Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь. Раненых с провизорными жгутами обязательно эвакуируют с иммобилизацией конечности и в сопровождении медицинского персонала.
Квалифицированная хирургическая помощь. В процессе медицинской сортировки раненых с повреждением кровеносных сосудов конечностей выделяют следующие группы:

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям — раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с нестабильной гемодинамикой, с наложенными жгутами (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям — раненые с некомпенсированной ишемией конечностей (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям — раненые с компенсированной ишемией и раненые с ишемическим некрозом конечностей (эвакуация во вторую очередь).

В первую очередь в операционную направляют раненых, нуждающихся в неотложных вмешательствах. Раненых с массивной кровопотерей, имеющих срочные показания к операции, сначала направляют в палату интенсивной терапии и оперируют после стабилизации гемодинамики.
Оперативные вмешательства выполняют по принципам контроля повреждений (многоэтапного хирургического лечения — Damage control) только с целью остановки кровотечения и предупреждения ишемического некроза конечности:

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

- перевязка сосуда — при компенсированной ишемии;
- временное протезирование магистральной артерии и фасциотомия — при некомпенсированной ишемии;
- ампутация конечности — при необратимой ишемии (может быть отсрочена).

При компенсированной ишемии временное протезирование артерий противопоказано ввиду возможного возникновения осложнений (тромбоз временного протеза с угрозой развития некомпенсированной ишемии). Абсолютным противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия конечности.
Все раненые с повреждениями кровеносных сосудов после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению на этапе квалифицированной медицинской помощи сложных реконструктивных сосудистых вмешательств. Перед эвакуацией подбинтовывают промокшие кровью повязки, при необходимости улучшают транспортную иммобилизацию. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и, если ранее не вводился, анатоксин столбнячный 1,0 мл подкожно, при болях — анальгетики.
Специализированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь при ранениях кровеносных сосудов в многопрофильном военном госпитале основана на двух основных принципах.
1. Максимально быстрая исчерпывающая диагностика сосудистой травмы и ее осложнений.
2. Полноценный характер реконструктивных оперативных вмешательств с применением современных (в том числе эндоваскулярных и гибридных) технологий.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:

- нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом лечении);
- нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся или временно остановленным первичным кровотечением, которые не были оперированы на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, и раненые с вторичным кровотечением), по срочным показаниям (с неудачно восстановленными или перевязанными артериями при явлениях острой ишемии конечности), по отсроченным показаниям (с пульсирующими гематомами и артериовенозными фистулами при угрозе вторичного кровотечения, с омертвевшими сегментами конечностей), с тромбозами глубоких вен нижних конечностей и таза с признаками флотирования.

Прооперированные раненые и раненые, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах в госпитале (с аневризмами и АВФ при зажившей ране, с хронической артериальной и венозной недостаточностью), эвакуируются в лечебные учреждения 4–5-го уровня. Раненых, требующих повторных вмешательств, целесообразно сразу эвакуировать в лечебные учреждения 5-го уровня, где широко применяются современные малоинвазивные технологии, эндоваскулярная хирургия, гибридные операции.
В ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, ангиохирургическая помощь, производится дообследование (УЗИ, цифровая ангиография, КТ с ангиоконтрастированием). Хирургическое лечение раненых складывается из неотложных (вторичные кровотечения) и срочных вмешательств (реконструктивные операции при развившемся тромбозе артерий у раненых, оперированных ранее), отсроченных ампутаций некротизировавшихся конечностей после перевязки или неудачного восстановления артерий.

## Глава 25. Боевая травма кровеносных сосудов

25.9. Кленты
1. Сосудистые повреждения являются наиболее сложной (а в последних конфликтах все более частой) проблемой ВПХ. Успешное тактическое и техническое решение задачи диагностики и выполнения операции невозможно без базовой подготовки всех военных хирургов по ангиотравматологии, соответствующего оснащения этапов медицинской эвакуации.
2. Оказание помощи при сосудистом повреждении начинается еще на поле боя — путем ранней временной остановки кровотечения и правильного восполнения кровопотери. Раненый с кровотечением и/или наложенным жгутом обладает безусловным приоритетом в плане доставки на этап оказания хирургической помощи. Этапное лечение раненых предусматривает последовательное и преемственное оказание помощи.
3. В условиях ограниченных ресурсов, тяжелой травмы конечности, нестабильного состояния раненого, недостаточного владения хирурга техникой сосудистых вмешательств объем хирургического пособия должен быть ограничен одним из вариантов тактики контроля повреждений (Vascular Damage Control) — перевязкой сосуда или временным протезированием.
4. Объективизация оценки тяжести повреждения конечности по шкале ВПХ-MESS помогает определить целесообразность сохранения конечности и — с меньшей диагностической точностью — показания к ее ампутации.
5. В современных военных конфликтах базовые методы эндоваскулярной хирургии, такие как ангиография, РЭБОА, простая эмболизация и стентирование (эндопротезирование), могут быть использованы даже в хирургических подразделениях войскового района (передовых медицинских группах с группами усиления). Для внедрения этих методов требуются мобильная С-дуга, сосудистые инструменты и расходное имущество.
Список рекомендуемой литературы
1. Долинин В.А., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г. и др. Техника хирургических операций на сосудах. СПб.: Гиппократ, 2004. 176 с.
2. Практическое руководство по Damage Control 2.0 / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. СПб., 2020. 420 с.
3. Розин Ю.А., Иваненко А.А. Специализированная хирургическая помощь в лечении боевой травмы сосудов // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016. Т. 1. №1. С. 32–36.
4. Самохвалов И.М. Ранения магистральных кровеносных сосудов // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1989 гг. Т. 3: Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2003. С. 422–444.
5. Самохвалов И.М., Петров А.Н. Ранения и травмы магистральных сосудов конечностей / Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 472–490.
6. Топ С. Искусство эндоваскулярной хирургии при травмах и кровотечениях / Под общ. ред. Т.М. Хорер. Эребру: издательство Университетской клиники Эребру, 2019. 280 с.
7. Endovascular Resuscitation and Trauma Management, Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma / Еds. T. Horer, J. DuBose, T. Rasmussen, J. White. Springer, 262 p.
8. Rich’s Vascular Trauma / Еds. T.E Rasmussen, N.R.M. Tai. Elsevier, 2015. 368 p.

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

Обширные повреждения (дефекты тканей) туловища и конечностей — это часто встречаемая патология в современных вооруженных конфликтах, требующая длительного лечения и многопрофильного подхода.
Повреждения конечностей, по данным последних вооруженных конфликтов, составляют 47–61%, из них обширные — 21,3%; повреждения таза — 2,0–4,8%, из них с обширными повреждениями — 10%. Тяжелая травма конечностей сопровождается обширными повреждениями мягких тканей в 25–30% случаев, таза — в 0,5–1,5%.
Актуальность данной патологии возрастает по мере превалирования взрывных поражений над огнестрельными (пулевыми) ранениями. Также улучшение догоспитальной помощи, приближение этапа оказания квалифицированной хирургической помощи к полю боя, возможность быстрой тактической и стратегической эвакуации с одновременным оказанием реаниматологической помощи позволили снизить летальность среди тяжелораненых с обширными повреждениями.
Все вышеперечисленное формирует новую задачу современной ВПХ — этапное лечение обширных раневых дефектов тканей. Иногда данная патология является недооцененной в борьбе с жизнеугрожающими последствиями у раненых с сочетанными ранениями, что затрудняет лечение на поздних этапах лечения (местные и генерализованные ИО, замедленная консолидация костной травмы, удлинение сроков лечения и т.д.). Быстрое развитие пластической хирургии мирного времени с внедрением новых технологий, таких как лечение ран дозированным отрицательным давлением, дерматотензия, пластика свободными лоскутами с микрохирургическими сосудистыми анастомозами, аддитивные технологии и др. открывает новые перспективы в лечении раненых с обширными боевыми повреждениями (дефектами тканей).

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.1. Определение обширных раневых дефектов
В отечественной и зарубежной литературе часто встречается понятие «обширность повреждения», однако каждый автор вкладывает в данный термин различный смысл. На сегодняшний день единства в терминологии и понимании данной проблемы нет.
В рабочем порядке мы вкладываем в это понятие следующие варианты определения обширного раневого дефекта (рис. 26.1):

- повреждение тканей (в том числе в разных вариантах — мягких тканей, костей, сосудисто-нервных образований, внутренних органов) на всю глубину кожи, подкожной клетчатки и подлежащих тканей по площади, равной или более 1/3 сегмента конечности, таза, крупного сустава, либо отрыв сегмента конечности выше уровня кисти и стопы;
- дефект тканей, не подлежащий адекватному (без избыточного натяжения) закрытию и требующий реконструктивно-пластического хирургического этапа лечения.

Рис. 26.1. Клинические примеры раненых с обширными дефектами верхней (а) и нижней (б) конечности

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.2. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
S31. Открытая травма живота, нижней части спины и таза.

- S31.0. Открытая рана нижней части спины и таза.
- S31.1. Открытая рана брюшной стенки.
- S31.8. Открытая рана другой и неуточненной части живота.

S38. Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза.

- S38.1 Размозжение других и неуточненных частей живота, нижней части спины и таза.
- S38.3 Травматическая ампутация другой и неуточненной частей живота, нижней части спины и таза.

S41. Открытая рана плечевого пояса и плеча.

- S41.0. Открытая рана плечевого пояса.
- S41.1. Открытая рана плеча.
- S41.8. Открытая рана другой и неуточненной части плечевого пояса.

S47. Размозжение плечевого пояса и плеча.
S48. Травматическая ампутация плечевого пояса и плеча.
S51. Открытая рана предплечья.

- S51.0. Открытая рана локтя.
- S51.8. Открытая рана других частей предплечья.

S57. Размозжение предплечья.

- S57.0. Размозжение локтевого сустава.
- S57.8. Размозжение других частей предплечья.

S58. Травматическая ампутация предплечья.
S61. Открытая рана запястья и кисти.

- S61.8. Открытая рана других частей запястья и кисти.

S67. Размозжение запястья и кисти.

- S67.8. Размозжение другой и неуточненной части запястья и кисти.

S68. Травматическая ампутация запястья и кисти.
S71. Открытая рана тазобедренного сустава и бедра.

- S71.0. Открытая рана области тазобедренного сустава.
- S71.1. Открытая рана бедра.
- S71.8. Открытая рана другой и неуточненной части тазового пояса.

S77. Размозжение области тазобедренного сустава.

- S77.0. Размозжение области тазобедренного сустава.
- S77.1. Размозжение бедра.
- S77.2. Размозжение области тазобедренного сустава и бедра.

S78. Травматическая ампутация области тазобедренного сустава и бедра.
S81. Открытая рана голени.

- S81.0. Открытая рана коленного сустава.
- S81.8. Открытая рана других частей голени.

S87. Размозжение голени.

- S87.0. Размозжение коленного сустава.
- S87.8. Размозжение другой и неуточненной части голени.

S88. Травматическая ампутация голени.
S91. Открытая рана голени.

- S91.0. Открытая рана области голеностопного сустава.
- S91.3. Открытая рана других частей стопы.

S97. Размозжение голеностопного сустава и стопы.

- S97.0. Размозжение голеностопного сустава.
- S97.1. Размозжение пальцев стопы.
- S97.8. Размозжение других отделов голеностопного сустава и стопы.

S98. Травматическая ампутация на уровне голеностопного сустава и стопы.
T01. Открытые раны, захватывающие несколько областей тела.

- T01.0. Открытые раны головы и шеи.
- T01.1. Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спины и таза.
- T01.2. Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечностей.
- T01.3. Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечностей.
- T01.6. Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей.
- T01.8. Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела.

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.3. классификация обширных раневых дефектов
Применяемые в настоящее время классификации обширных повреждений сводятся к разделению по степени выявленных повреждений.

- Gustilo–Anderson, 1976 г. (III степень, рана более 5 см с обширным повреждением мягких тканей А, В, С).
- Каплана–Марковой, 1967 г. (IIВ, IIIВ, IV).
- Tscherne, 1984 г. (III степень — большое повреждение мягких тканей с повреждением крупного сосуда и/или нерва, IV степень — полная или неполная ампутация).
- Усольцевой, 1978 г. — обширные повреждения и разрушение кисти.
- Клиники ВПХ Военно-медицинской академии: отрывы, неполные отрывы, разрушения конечностей; обширные отслойки кожи (более 200 см2).
- Классификация открытых переломов АО и E. Muller, 1990 г., 1996 г. — тяжесть травмы в зависимости от объема повреждений кожного покрова, мышечной/сухожильной ткани, сосудов и нервов.

Отсутствуют частные классификации обширных повреждений таза, туловища, головы (рис. 26.2), вероятно, по причине редкости лечения данного вида травмы на госпитальном этапе. Данные повреждения чаще несовместимы с жизнью или сопровождаются развитием жизнеугрожающих осложнений ранений (кровотечений, асфиксии и др.).
Рис. 26.2. Раненый с осколочным ранением и образованием обширного дефекта челюстно- лицевой области
Важной составляющей обширных ранений является продолжающееся наружное и внутритканевое кровотечение с развитием массивной кровопотери, которая может превалировать над самими повреждениями и приводить к смерти раненого.
Помимо ОР, за счет частых взрывных поражений у 15% раненых встречаются комбинированные (многофакторные) поражения — наиболее часто это термические ожоги различной площади и глубины (рис. 26.3).
Рис. 26.3. Комбинированное механотермическое поражение живота, таза и конечностей с обширным дефектом боковой области живота, таза и правого бедра

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.4. Клиническая картина и диагностика обширных раневых дефектов
Клиническое течение обширных раневых дефектов характеризуется тяжелой кровопотерей, высоким риском развития раннего эндотоксикоза, формированием очагов вторичного некроза, распространенностью повреждений за пределы раневого дефекта, загрязнением раны, наличием ИТ в ране, высоким риском развития раневой инфекции, быстро нарастающим травматическим отеком и признаками нарушения артериального кровоснабжения дистальнее места ранения или ишемии окружающих тканей (лоскутов).
Диагностика обширных дефектов осуществляется с привлечением всех возможностей лечебной ВМО, в которую поступил раненый. Важным моментом является изучение медицинской документации с передовых этапов оказания хирургической помощи для формирования представления о том — что и как выполнено ранее и с чем придется столкнуться при планировании оперативного вмешательства в последующем.
Основой диагностики является клиническое обследование. Визуально и пальпаторно (на перевязке) оцениваются объем раневого дефекта, вовлеченные ткани, поврежденные костные структуры, полые и паренхиматозные органы, сосудисто-нервные пучки.
УЗИ позволяет выявить отслойку кожи, сосудистые повреждения, гнойные затеки и иные повреждения. При ультразвуковой допплерографии оценивается состояние артериального кровотока и наполнение вен конечности, с последующей тактикой в отношении хирургических вмешательств с формулированием показаний к оперативному пособию или необходимости углубленного дообследования.
Рентгенография является основным методом для верификации костно-травматической патологии и визуализации ИТ, но также позволяет выявить признаки анаэробной инфекции (газ в тканях).
Наиболее информативным является выполнение КТ, что позволит выявить полный объем повреждений, соотношение костных отломков/осколков, наличие повреждений сосудов/нервов, вовлеченность полых/паренхиматозных органов, выявить некоторые ИО (абсцессы, гнойные затеки, флегмоны), определить наличие ИТ и их расположение относительно анатомически важных структур.
Учитывая открытый характер обширных раневых дефектов, имеется высокая вероятность развития ИО. Это обуславливает необходимость бактериологического исследования раневой поверхности и раневого отделяемого для определения адекватной антибактериальной терапии и ее своевременной коррекции.
Как правило, к диагностике и лечению обширных раневых дефектов привлекаются специалисты других направлений (комбустиологи, сосудистые хирурги, травматологи, нейрохирурги, офтальмологи, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи).

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.5. Примеры формулирования диагноза при обширных раневых дефектах
1. Взрывное поражение. Осколочное сквозное ранение левого бедра. Обширный дефект мягких тканей средней трети левого бедра, многооскольчатый перелом левой бедренной кости с повреждением поверхностной бедренной артерии, полным перерывом седалищного нерва. Некомпенсированная ишемия левой нижней конечности.
2. Комбинированное механотермическое поражение груди, живота, нижних конечностей. Обширный дефект мягких тканей передней брюшной стенки. Термический ожог брюшной стенки, правого бедра 10% (3%)/II–IIIA–IIIБ.

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.6. Принципы лечения обширных раневых дефектов
Лечение обширных ран у пострадавших требует дифференцированного подхода к хирургической тактике — оценки тяжести состояния и повреждения, применения тактики контроля повреждения (многоэтапной хирургической тактики, Damage control).
В основе успеха лечения обширных раневых дефектов лежит ПХО, но при данных повреждениях необходимо избегать радикализма, бережно и экономно относиться к покровным тканям и мышечным массивам.
Закрытие обширных дефектов в сочетании с алгоритмом управления раневым процессом в раннем посттравматическом периоде уменьшает крово- и плазмопотерю, риск развития эндотоксикоза и раневой инфекции и существенно улучшает результаты и исходы лечения, увеличивая эффективность заживления раны и уменьшая длительность лечения пациентов.
Алгоритм лечения раненых с обширными раневыми дефектами
Лечение раненых с обширными раневыми дефектами как при первичном поступлении, так и переведенных из других лечебных ВМО, начинается с обследования и выявления объема повреждений не только в области обширной раны, но и других областей. Обследование пострадавшего при поступлении проводится по алгоритму ABCDE. Определяется морфология травмы всех локализаций и состояние пострадавшего. Особое внимание уделяется выявлению и быстрому выявлению и устранению жизнеугрожающих последствий.
Хирургическая тактика при первичном поступлении пострадавших приведена на рис. 26.4.
Рис. 26.4. Алгоритм обследования и хирургической тактики у раненых с обширными раневыми дефектами при первичном поступлении в стационар
При поступлении временная остановка наружного кровотечения из обширной раны выполняется наиболее быстрым и простым способом. Затем после стабилизации состояния пострадавшего, выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств на других областях выполняется ПХО обширной раны. Объем выполняемой ПХО зависит от состояния пострадавшего.
В случае нестабильного состояния раненого (рис. 26.5) принимается решение о тактике контроля повреждений (многоэтапной хирургической тактике). На первом этапе выполняются остановка кровотечения, фасциотомия, наложение асептической повязки после туалета раны и обильное промывание раны (0,9% раствор натрия хлорида, бутилированная вода). При переломах костей обязательно накладываются стержневые или спице-стержневые АВФ (типа КСТ, КСВП) в режиме лечебно-транспортной иммобилизации, при необходимости — с «подвешиванием» сегмента конечности. На втором этапе проводится интенсивная терапия, направленная на компенсацию жизненно важных функций органов и систем. Обычно на 2-е сутки выполняется отсроченная/повторная ПХО.
Рис. 26.5. Алгоритм лечения раненых с обширными раневыми дефектами и определение дальнейшей хирургической тактики
При завершении ПХО рана не ушивается наглухо, даже если ткани позволяют свести края раны без натяжения. На края кожи накладываются лигатуры, проведенные интрадермально, которые фиксируются к элементам АВФ с умеренным натяжением. Целью проведения лигатур в первые 4–5 сут является не сама дермотензия, а уменьшение ретракции кожного края в условиях нарастающего травматического отека околораневых тканей (рис. 26.6). По мере уменьшения травматического отека и очищения раны можно начинать проводить дермотензию.
Рис. 26.6. Дермотензия с фиксацией лигатур к аппарату внешней фиксации
Лечение раненых с обширными повреждениями необходимо проводить на этапе оказания специализированной хирургической пощи (в многопрофильных ВМО, желательно в руках у одного имеющего опыт лечения таких пациентов специалиста/группы специалистов), так как такие пациенты требуют использования значимых материальных и человеческих ресурсов, которые ограничены на передовых этапах медицинской эвакуации.
Дальнейшее многоэтапное хирургическое лечение раненых с обширными раневыми дефектами состоит из двух основных этапов — подготовки раны к закрытию и реконструктивно-пластического.
Этап подготовки обширного дефекта включает в себя первичные, повторные первичные и вторичные хирургические обработки раневого дефекта. Использование системы лечения раны отрицательным давлением (VAC или NPWT) имеет высокую эффективность в лечении раневых дефектов, не только улучшая результаты последующей пластической операции, но и существенно уменьшая сроки лечения раненого в стационаре (рис. 26.7).
Рис. 26.7. Использование системы лечения отрицательным давлением при обширных раневых дефектах таза (а) и нижней конечности (б)
При обработке раны возможно применение гидрохирургического метода обработки раневой поверхности и ультразвуковой кавитации (рис. 26.8), что позволяет удалить некротизированные ткани, налет фибрина и отделяемое из самой раны.
Рис. 26.8. Ультразвуковая обработка раны в ходе вторичной хирургической обработки
Все нежизнеспособные ткани должны быть иссечены с целью создания благоприятных условий для роста грануляции и заживления раны. При признаках компартмент-синдрома необходимо выполнять широкие фасциотомии.
При наличии дефекта костных тканей и необходимости длительной подготовки раны к закрытию возможно применение антибактериальных спейсеров.
Методика дозированной дермотензии активно применяется при лечении обширных раневых дефектов, так как позволяет уменьшить площадь дефекта на этапе подготовки раны к закрытию, что благополучно сказывается на результате лечения (рис. 26.9).
Рис. 26.9. Вариант применения дермотензии с помощью «кожных скрепок»
При наличии обширных дефектов таза и конечностей является обязательной фиксация поврежденного сегмента в АВФ, если она не была выполнена на предыдущих этапах эвакуации, для устранения патологической подвижности костных отломков и обеспечения управления раневым процессом (рис. 26.10).
Рис. 26.10. Фиксация левой нижней конечности с помощью аппарата внешней фиксации и дермотензия с приданием возвышенного положения конечности\
Также АВФ позволяет наиболее эффективно применять упомянутую выше методику дерматотензии, фиксируя лигатуры на элементы АВФ.
В случае обширного дефекта мягких тканей и трудности его пластического закрытия, а, также при наличии значимого дефекта костей конечности АВФ может применяться для метода «острого укорочения» конечности. Указанный метод позволяет ускорить этап закрытия мягкотканного дефекта с последующим выполнением остеотомии и костного транспорта по Илизарову.

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

Последний этап хирургического лечения — реконструктивно-восстановительное пластическое замещение дефекта. Необходимо определиться с методом закрытия дефекта в зависимости от функциональных нарушений, наличия обнаженных анатомических структур в ране, учитывая особенности каждого клинического случая в отдельности. Наиболее простым методом является свободная кожная пластика (аутодермопластика), которая позволяет закрыть неглубокие дефекты без значимого нарушения функции (рис. 26.11).
Рис. 26.11. Аутодермопластика раневого дефекта нижней конечности
Эта методика имеет ограничения: применение ее в области крупных суставов, на опорной части стопы, ладонной поверхности кисти нецелесообразно. При наличии глубокого дефекта оптимально применять осевые кровоснабжаемые несвободные лоскуты (рис. 26.12, 26.13), если позволяет локализация раны и состояние прилежащих тканей.
Рис. 26.12. Вариант пластического закрытия раневого дефекта голени несвободным мышечным лоскутом
Рис. 26.13. Пластическое закрытие раневого дефекта несвободным методом с помощью пахового лоскута
При наличии обширного дефекта со значимым нарушением функции конечности при наличии в ране неприкрытых сосудов или нервов; либо при наличии дефекта костной ткани также необходимо рассматривать вариант пластического закрытия дефекта свободным кровоснабжаемым трансплантатом с использованием микрососудистой техники. Оптимальный срок для реконструктивного этапа (в том числе и микрохирургического) составляет 1–2 мес от момента ранения.
Применение экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии при обширных раневых дефектах
Обширные дефекты мягких тканей могут включать в себя компонент сосудистой травмы с острой ишемией-реперфузией и компартмент-синдрома, что вызывает эндогенную интоксикацию с развитием острого почечного повреждения, которое требует использования методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД). Показаниями к применению ЭКД и заместительной почечной терапии (ЗПТ) является повреждение крупных мышечных массивов (рис. 26.14) с прогрессированием клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации и острого почечного повреждения, несмотря на проводимую интенсивную терапию (см. главы 8, 9).
Рис. 26.14. Раненный с обширным дефектом левого бедра с многоэтапными хирургическими обработками и развившимся острым почечным повреждением

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.7. Осложнения и исходы лечения пациентов с обширными раневыми дефектами
Пациенты с обширными раневыми дефектами относятся к группе с высоким риском развития осложнений как на раннем этапе, так и на более поздних, отдаленных этапах лечения и реабилитации.
К ранним осложнениям относят тромбоз сосудов конечностей, эрозивные кровотечения в зоне самого раневого дефекта, различные местные и генерализованные ИО.
Среди поздних осложнений выделяют остеомиелит, формирование свищей/пролежней, ишемию конечностей, невропатию, ограничение функции конечности (рис. 26.15).
Рис. 26.15. Осложнение в виде пролежня и провисания кожи в области дефекта голени при костном транспорте по Илизарову (вследствие нарушения методики)
В связи с высоким риском развития осложнений при принятии решения о сохранении поврежденной анатомической зоны и ее лечении необходимо учитывать не только клиническую картину, но и мнение самого пациента — иметь в виду его индивидуальные особенности, характер деятельности, образ жизни, возраст и иные данные. В некоторых случаях значительно проще для пациента перенести ампутацию в наиболее удобных для протезирования областях, чем бороться за сохранение конечности в течение многих месяцев с перспективой получения только болезненного «биологического протеза» с развитием контрактур и невозможностью полноценного протезирования.

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.8. Наиболее частые ошибки при оказании хирургической помощи раненым с обширными раневыми дефектами
1. Не выполняется ранняя жесткая иммобилизация стержневыми АВФ (даже при наличии переломов), что создает неблагоприятные условия для заживления ран (травмирование костными отломками), способствует развитию ИО.
2. ПХО у раненых с обширными раневыми дефектами выполняется не в полном объеме, с техническими ошибками.
3. При ПХО не выполняются фасциотомии, что приводит к компартмент-синдрому, увеличению зон некроза мышечных массивов и угрозе гибели конечности.
4. Стандартные ошибки при ПХО огнестрельной раны — первичный шов, ушивание культи конечности после ампутации по первичным показаниям.

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.9. Организация оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации при обширных раневых дефектах
Первая и доврачебная помощь при обширных раневых дефектах не имеет значимых отличительных особенностей по сравнению с другими ранениями. Выполняют остановку кровотечения (при необходимости используют гемостатические средства), накладывают асептические повязки, вводят аналгетик, выполняют транспортную иммобилизацию подручными средствами, производится системная антибактериальная профилактика.
Первая врачебная помощь
По показаниям выполняется контроль жгута, иммобилизация конечности табельными средствами, подбинтовывание повязок. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов, подкожно — 1,0 мл анатоксина столбнячного, системная антибактериальная профилактика.
Квалифицированная медицинская помощь
При выполнении операции остановки наружного кровотечения у раненых с обширными раневыми дефектами конечностей проводится оценка их жизнеспособности и определение целесообразности сохранения либо выполнения ампутации по первичным показаниям (шкала ВПХ-MESS) — см. главу 25.
Операция ПХО обширных ран выполняется по срочным показаниям в объеме, зависящем от тяжести общего состояния и медико-тактической ситуации (полный объем ПХО или сокращенная операция в рамках тактики контроля повреждений).
Специализированная медицинская помощь и лечение раненых с обширными дефектами осуществляются в лечебных ВМО Центра (5-й уровень), располагающих возможностью привлечения специалистов различного профиля, обеспечения непрерывного длительного срока лечения, полноценной анестезиологической и реаниматологической помощи, ЭКД.

## Глава 26. Обширные повреждения тканей у раненых при боевой травме

26.10. Ключевые моменты
1. Решение о сохранении анатомической зоны конечности с обширным раневым дефектом на раннем этапе необходимо принимать на основе общего состояния раненого, тяжести травмы с использованием объективных критериев (шкала ВПХ-MESS).
2. Решение о многоэтапном хирургическом лечении/сохранении конечности с обширным раневым дефектом принимается совместно пациентом и хирургом (при нарушении сознания — врачебным консилиумом), учитывая клиническую картину и индивидуальные особенности раненого, характер деятельности, образ жизни, возраст, профессию и иные данные.
3. Обширные раневые дефекты требуют наличия в лечебной ВМО мультидисциплинарной команды специалистов разного профиля/специализаций — общих хирургов, травматологов, сосудистых хирургов, микрохирургов. При локализации дефекта в области головы дополнительно привлекаются челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, офтальмологи, нейрохирурги.
4. Обширность раневого дефекта обуславливает значимые системные изменения в организме, по мере компенсации которых этот дефект тканей должен быть подготовлен и закрыт хирургическим путем, без длительного ожидания/откладывания окончательного этапа.
5. Обязательным компонентом лечения раненых с обширными раневыми дефектами является ранняя адекватная реабилитация, направленная на максимальное сохранение качества жизни после проведенного лечения.
6. Учитывая длительные сроки лечения и перспективы инвалидизации, категория раненых с обширными раневыми дефектами, особенно с ампутацией больших сегментов конечностей, нуждается в психологической помощи.
7. Результат лечения обширных раневых дефектов при правильной хирургической тактике должен быть эстетичным, функциональным и окончательным.
Список рекомендованной литературы
1. Бадалов В.И., Самохвалов И.М., Коскин В.С. и др. Хирургическое лечение обширных дефектов мягких тканей конечностей и таза // Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2022. Т. 10. №4. С. 16–23
2. Военно-полевая хирургия / Под ред. И.М. Самохвалова. СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова; 2021. 496 с.
3. Митиш В.А., Мединский П.В., Багаев В.Г. Хирургическое лечение обширной скальпированной раны теменно-затылочной области // Раны и раневые инфекции. Журнал им. Б.М. Костюченка. 2021.Т. 8. №1. С. 42–49.
4. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1898 гг. Т. 2. Организация и объем хирургической помощи раненым / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. 400 с.
5. Практическое руководство по DAMAGE CONTROL 2.0 / Под ред. И.М. Самохвалова, А.В. Гончарова, В.А. Ревы. СПб., 2020. 420 с.
6. Тулупов А.Н., Мануковский В.А., Арискина О.Б. и др. Политравма: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 960 с.
7. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.: Медицина; 1986. 352 с.
8. Хэмм Р.Л. Раны. Диагностика и лечение. Атлас-справочник / Под ред. В.А. Митиша, Ю.С. Пасхаловой. 2021. 536 c.

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

Частота легкораненых в общей структуре современной боевой хирургической патологии составляет 50–60%.
Термин «легкораненые» впервые появился в отечественной военной медицине на рубеже XVIII–XIX вв. и употреблялся наравне с термином «выздоравливающие» для раненых, получивших незначительные по тяжести повреждения, которые были перспективными для возвращения в строй. Первые исторические ссылки о создании в русской армии команд выздоравливающих относятся к Русско-прусской войне 1756–1762 гг. В период Крымской войны 1853–1856 гг. по инициативе Н.И. Пирогова впервые был выделен отдельный поток легкораненых. Лечение этой категории раненых Пирогов трактовал как важнейшую проблему восполнения живой силы армии.
В ходе Первой мировой войны 1914–1918 гг. были созданы специальные армейские учреждения для лечения легкораненых (Вельяминов Н.А., Гюббенет А.А., Бурденко Н.Н.). В годы Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. была разработана система лечения легкораненых (Смирнов Е.И.). Огромный вклад в ее разработку внесла В.В. Гориневская, которая как хирург-инспектор Главного военно-санитарного управления Рабоче-крестьянской Красной армии всю войну курировала это направление работы. Структурными элементами системы лечения легкораненых являлись нештатные и штатные команды выздоравливающих медицинских подразделений, частей и лечебных учреждений полковых и дивизионных пунктов медицинской помощи, медико-санитарных батальонов, хирургических полевых подвижных госпиталей 1-й линии. Специализированная хирургическая помощь и лечение легкораненых осуществлялась в армейских и фронтовых госпиталях для легкораненых.
В эпоху локальных войн и вооруженных конфликтов конца ХХ–начала ХХI в. к проблеме лечения легкораненых также привлекалось
значительное внимание. Однако отсутствие массовых санитарных потерь привело к уменьшению коечной емкости госпиталей, выделяемых для легкораненых, и сокращению сроков лечения раненых до 30–45 сут. При этом легкораненые после выздоровления в зону ведения боевых действий чаще всего не возвращались.
Современные подходы к оказанию хирургической помощи легкораненым продолжают меняться. Для вооруженных конфликтов высокой интенсивности быстрое возвращение в строй максимально возможного числа профессионально подготовленных раненых воинов остается главной задачей военно-медицинской службы. Эта задача реализуется прежде всего за счет контингента легкораненых, поскольку у тяжелораненых проводятся мероприятия по спасению жизни и максимальному снижению социальных последствий полученной боевой травмы вне зависимости от сроков лечения. Категория легкораненых требует проведения особых лечебно-эвакуационных мероприятий и лечебно-реабилитационной тактики на всех уровнях оказания медицинской помощи.

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

27.1. Основные коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
T01. Открытые раны, захватывающие несколько областей тела.
S21. Открытая рана грудной клетки.
S31. Открытая рана живота, нижней части спины и таза.
S41. Открытая рана плечевого пояса и плеча.
S51. Открытая рана предплечья.
S61. Открытая рана запястья и кисти.
S71. Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра.
S81. Открытая рана голени.
S91. Открытая рана области голеностопного сустава и стопы.
S16. Травма мышц и сухожилий на уровне шеи.
S19. Другие и неуточненные травмы шеи.
S19.7. Множественные травмы шеи.
S19.8. Другие уточненные травмы шеи.
S19.9. Травма шеи неуточненная.
T01.0. Открытые раны головы и шеи.
T01.1. Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спины и таза.
T01.2. Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности.
T01.3. Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности.
T01.6. Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней конечностей.
T01.8. Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела.
T01.9. Множественные открытые раны неуточненнные.

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

27.2. Терминология и определение понятия о легкораненых
Термином «легкораненые» в ВПХ обозначают раненых, которые в состоянии самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и (важно!) по окончании лечения перспективны к возвращению в строй.
Во всем остальном — это очень разнородная группа как по локализации ранений, так и по их тяжести, а также по нуждаемости в оказании различных видов медицинской помощи. Таким образом, легкораненые — это не нозологическое, а медико-тактическое понятие, ориентирующее военных врачей на оказание им полноценной, исчерпывающей медицинской помощи.
Для одних легкораненых (с легкими ранениями) достаточно усилий медицины войскового звена, для других (с ранениями средней тяжести) — необходимы специализированные госпитали с самым современным оборудованием и врачами-специалистами высшей квалификации.
Следует подчеркнуть, что легкое ранение не исключает развития у раненого такого жизнеугрожающего последствия, как продолжающееся наружное кровотечение при повреждении артериальных и венозных сосудов, а также развития постгеморрагической анемии, требующей восполнения кровопотери.
Легкоранеными считаются раненые:

- жизни которых не угрожает непосредственная опасность, связанная с полученной травмой;
- получившие огнестрельную, механическую, термическую, радиационную или иную травму легкой и средней степени тяжести с временной утратой боеспособности;
- у которых нет проникающих ранений полостей (черепа, груди, живота, крупных суставов), тяжелой травмы глаз, отрывов конечностей, переломов длинных костей, повреждений магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов (рис. 27.1, 27.2);
- сохранившие способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию (кроме раненых с повреждением мягких тканей нижних конечностей);
- лечение которых будет завершено в течение 30 сут;
- по завершении лечения будут годны к военной службе.

Рис. 27.1. Множественные осколочные слепые ранения мягких тканей левой ягодичной области и левого бедра
Рис. 27.2. Множественные осколочные слепые ранения мягких тканей левой голени
С учетом опыта, накопленного отечественной ВПХ, у легкораненых могут быть следующие виды повреждений:

- ограниченные повреждения мягких тканей;
- вправленные вывихи в суставах верхних конечностей;
- ограниченные повреждения кисти (перелом кости одной из фаланг пальца или пястных костей, отрыв III, IV или V пальца).
- ограниченные повреждения стопы, не мешающие самостоятельному передвижению;
- переломы ключицы, одной из костей предплечья, малоберцовой кости; переломы одного-двух ребер;
- легкие сочетанные ранения и травмы (ограниченные повреждения мягких тканей двух областей и более);
- гематомы и несквозные раны век (без повреждения их свободного края); кровоизлияния под конъюнктиву глаз; ИТ конъюнктивы или в поверхностных слоях роговицы; непрободные ранения (поверхностные повреждения роговично-склеральной капсулы); ожоги век и глазного яблока I степени;
- ожоги кожи I–II степени площадью, не превышающей 10% поверхности тела;
- отморожения I и II степени отдельных фаланг;
- комбинированные поражения, то есть с комбинацией перечисленных легких механических или термических травм с радиационными поражениями (поражение проникающей радиацией не более 1,5 Гр).

Таким образом, к категории легкораненых относятся легкие ранения (более 50%) и большая часть ранений средней степени тяжести (около 15–20% общей структуры боевой травмы). Следовательно, в совокупности легкораненые могут составлять до 70% в структуре боевой хирургической патологии.
В условиях СВО на Украине, вероятно, в связи с тем, что большинство ранений (80%) носят множественный (ранения несколькими РС) и сочетанный (ранения двух анатомических областей и более — головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей) характер, структура входящего потока по тяжести изменилась. Доля тяжелых и крайне тяжелых ранений составляет 24%, средней тяжести — 50%, легкой степени — 26% (Тришкин Д.В., 2022).
Примеры формулирования диагноза легкораненым
1. Осколочное слепое ранение правой кисти в области тенара с неполным краевым переломом I пястной кости. Продолжающееся наружное кровотечение.
2. Сочетанное осколочное ранение груди, таза, конечностей. Слепое непроникающее ранение груди на уровне IV ребра по передней подмышечной линии справа. Множественные (два) слепые ранения мягких тканей боковой поверхности таза справа. Множественные (пять) слепые осколочные ранения мягких тканей наружной поверхности правого бедра.
3. Ожог пламенем 5%/I–II степени передней поверхности левого бедра.
4. Закрытая травма левой верхней конечности с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости.

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

27.3. Диагностика и лечение повреждений у легкораненых
Диагностика повреждений у легкораненых осуществляется по общим принципам ВПХ. Основной задачей диагностики является исключение тяжелых ранений и уточнение характера полученных повреждений, а также выявление у раненого осложнений, связанных с полученным ранением.
В ходе диагностики широко применяются рентгенологические, ультразвуковые и хирургические инструментальные методы. Общие принципы диагностики повреждений различной локализации описаны в соответствующих главах настоящего руководства.
Лечение легкораненых заключается в выполнении им туалета ран с наложением асептических повязок. При наличии показаний выполняются операции ПХО ран различных локализаций (рис. 27.3), в том числе повторные. Наличие у легкораненых переломов требует наложения гипсовой иммобилизации (рис. 27.4) или выполнения остеосинтеза перелома (рис. 27.5). При развитии в ране ИО выполняются ВХО ран.
Рис. 27.3. Осколочное касательное ранение правой кисти в области гипотенара с переломом V пястной кости
Рис. 27.4. Множественные осколочные ранения левой кисти с переломом дистальной фаланги III пальца
Своевременное и исчерпывающее оказание хирургической помощи легкораненым обеспечивает благоприятное неосложненное течение раневого процесса и позволяет в короткие сроки вернуть их в строй.
Рис. 27.5. Множественные осколочные ранения правой верхней конечности в области предплечья и кисти с переломом I пястной кости: а — общий вид; б — рентгенограмма после остеосинтеза огнестрельного перелома I пястной кости спицей
Общие принципы лечения легкораненых

- Легкораненые нуждаются в полноценной медицинской помощи, которую должны оказывать опытные врачи-специалисты; применение «остаточного» принципа при оказании медицинской помощи легкораненым принципиально ошибочно (развивающиеся осложнения удлиняют сроки лечения и даже могут препятствовать возвращению в строй).
- Легкораненые должны получать лечение вблизи района боевых действий, эвакуация в глубокий тыл снижает мотивацию к возвращению в строй.
- Лечение легкораненых имеет специфические особенности и должно проводиться в специализированных лечебных ВМО — военных полевых госпиталях для легкораненых, где организация лечебного процесса совмещается с реабилитацией и военно-профессиональной подготовкой.

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

27.4. Организация оказания медицинской помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуации
Оказание первой и доврачебной помощи раненым, сохранившим способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, осуществляется по общим принципам, но имеет ряд особенностей. Первую помощь (выход из боевых порядков с разрешения командира, наложение асептической повязки на раны с помощью ППИ) эти раненые, как правило, оказывают в виде самопомощи и затем в порядке взаимопощи оказывают первую помощь другим раненым. Тримеперидин (Промедол♠) из АППИ «ходячим» раненым вводить не рекомендуется, чтобы не вызвать у них ощущения слабости и головокружения. Обезболивание — при необходимости — осуществляется ненаркотическими анальгетиками.
Первая врачебная помощь
Выделение легкораненых начинается на сортировочном посту (при прибытии транспорта с ранеными подается команда — «ходячие, выходи!»), продолжается отдельным потоком на сортировочной площадке (в сортировочной для легкораненых) и завершается в перевязочной и эвакуационной для легкораненых (см. главу 2).
При проведении медицинской сортировки ходячих раненых, осуществляемой в виде амбулаторного приема, выделяют следующие группы:

- ходячие раненые, не соответствующие критериям категории легкораненых — раненые средней и тяжелой степени тяжести (направляются в сортировочную или перевязочную для носилочных);
- «амбулаторные» раненые: с поверхностными повреждениями, такими как ссадины, кровоподтеки, ушибы мягких тканей, небольшие раны, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты боеспособности, которые расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью военнослужащего и не являющиеся страховыми случаями (получив минимальное медицинское пособие, с рекомендациями возвращаются в свои подразделения под наблюдение врача/фельдшера батальона; по необходимости в последующем они могут получать амбулаторное лечение до 5–7 сут);
- остальные условно легкораненые (медицинская помощь оказывается в сортировочной, перевязочной и эвакуационной палатках для легкораненых).

Дополнительно объективизировать ориентировочную оценку степени тяжести ранений и травм в сортировочной для легкораненых призвана методика комплексной оценки тяжести травм (МТ и ОР), проводимая на основании шкал ВПХ-П (ОР) для ОР, ВПХ-П (МТ) — для механических травм, ВПХ-П (Р) — для неогнестрельных ранений. К категории легкораненых относятся легкие повреждения (0,05–0,4 балла) и повреждения средней степени тяжести (0,5–0,9 балла).
Мероприятия первой врачебной помощи легкораненым включают обезболивание ненаркотическим анальгетиком (по показаниям), введение антибиотика (цефазолин 1,0 г внутримышечно), анатоксина столбнячного (1,0 г подкожно).
Мероприятия первой врачебной помощи, выполняемые в перевязочной для легкораненых: смена повязок с уточнением диагноза, по показаниям — временная остановка наружного кровотечения из покровных тканей (прошивание и перевязка подкожных кровеносных сосудов), туалет раны (обработка окружности раны антисептиком, промывание и дренирование раны, паравульнарное введение антибиотика), транспортная иммобилизация.
Рентгеновское исследование у легкораненых выполняют только для исключения тяжелых повреждений.
В эвакуационной для легкораненых по показаниям повторно вводится ненаркотический анальгетик, антибиотик (цефазолин 1,0 г внутримышечно каждые 8 ч), симптоматические лекарственные средства, проводится согревание, дается питание и питье.
Все легкораненые подлежат эвакуации (в 3-ю очередь, сидя) на этап специализированной медицинской помощи.
Квалифицированная хирургическая помощь
Основными задачами оказания медицинской помощи легкораненым ввиду кратковременности пребывания на данных этапах медицинской эвакуации являются:

- диагностика характера ранения для исключения тяжелых повреждений (в том числе осмотр с использованием методов инструментальной диагностики) для установления окончательного диагноза, постановки показаний к хирургическим вмешательствам, выявления развивающихся осложнений, а также прогнозирования сроков лечения и нуждаемости в специализированной хирургической помощи;
- оказание хирургической помощи легкораненым, не нуждающимся в специализированных реконструктивных и высокотехнологичных вмешательствах.

При проведении медицинской сортировки раненых выделяется группа «ходячих», которая направляется в сортировочную для легкораненых.
В сортировочной и перевязочной для легкораненых проводятся следующие мероприятия: а) диагностические, позволяющие исключить тяжелое ранение и уточнить характер полученных повреждений и развивающихся осложнений — физикальное обследование, по показаниям — инструментальная диагностика (УЗИ груди и живота, рентгенография, при необходимости — пункция плевральной полости; лапароцентез); б) лечебные — туалет ран, по показаниям — операции ПХО ран, иммобилизация переломов транспортной шиной или гипсовой повязкой. В случае развития ИО выполняются ВХО ран. Выполнение перечисленных мероприятий обеспечивает неосложненное течение раневого процесса или максимально быстрое устранение уже развившихся осложнений.
Легкораненые, нуждающиеся в общехирургическом лечении (с ранениями мягких тканей), со сроками лечения до 10 сут до выздоровления получают лечение в передовых ВМО и после выздоровления направляются в свои подразделения.
Остальные легкораненые (с переломами костей и другими повреждениями), со сроками лечения до 30 сут, направляются в госпиталь для легкораненых или другую профилированную для лечения легкораненых ВМО.

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

Специализированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь и лечение легкораненых носят комплексный характер с учетом необходимости одновременного применения методов хирургического и физиотерапевтического лечения, реабилитации, лечебной физкультуры в сочетании с военно-профессиональной (боевой, физической и специальной) подготовкой.
По показаниям проводится ПХО и ВХО, а также повторные хирургические обработки ран, лечение осложнений, применяются все методы лечебной иммобилизации. Целесообразно широкое использование первичных, первично-отсроченных, вторичных швов и кожной пластики.
Постельный режим у легкораненых назначается только по медицинским показаниям на короткий срок, обусловленный выполнением оперативных вмешательств.
Также в ВГ для легкораненых из других тыловых ВМО направляются выздоравливающие для завершения реабилитационного лечения (медикаментозной и хирургической коррекции последствий ранений и травм, физиотерапевтических, бальнеологических процедур, лечебной физкультуры, трудотерапии, мер по скорейшему восстановлению профессиональных навыков), после чего также направляются в свои подразделения.
Лечение легкораненых должно завершаться в военных госпиталях 4-го уровня, эвакуация легкораненых в военные лечебные ВМО Центра (5-й уровень) нецелесообразна.

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

27.5. Ключевые моменты
1. Легкораненые составляют более половины входящего потока раненых.
2. Для скорейшего возвращения в строй легкораненые требуют организации оказания ранней и полноценной медицинской помощи вблизи зоны боевых действий.
3. Оказание медицинской помощи легкораненым «по остаточному принципу» является серьезной ошибкой.
4. Первоочередная команда при прибытии транспорта с ранеными «Ходячие, выходи!» позволяет уже на сортировочном посту всех этапов медицинской эвакуации выделить категорию условно легкораненых.
5. Лечение легкораненых, в зависимости от характера повреждений, осуществляется на передовых этапах медицинской эвакуации и должно быть завершено в военных госпиталях для легкораненых 4-го уровня.
6. Эвакуация легкораненых в военные лечебные ВМО Центра (5-й уровень) нецелесообразна.
Список рекомендуемой литературы
1. Военно-полевая хирургия / Под ред. И.М. Самохвалова. СПб: ВМедА. 2021. 496 с. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=48318175 ).
2. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А., Северин В.В. Принципы организации оказания хирургической помощи и особенности структуры санитарных потерь в контртеррористических операциях на Северном Кавказе (Сообщение первое) // Воен.-мед. журн. 2005. Т. 326. №1. С. 4–13.
3. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. Утверждены начальником Главного военно-медицинского управления Минобороны России 1.09.2022 г. http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/na-kazhdyi-den/metodicheskie-rekomendaci-po-lecheniyu-boevoi-hirurgicheskoi-travmy.html.
4. Нечаев Э.А., Агапов В.К., Голов Ю.С., Мефодофский Ю.С. Некоторые организационные аспекты лечения легкораненых в современной войне // Воен.-мед. журн. 1993. Т. 314. №3. С. 4–9.
5. Николаев Н.М. Организационные и хирургические аспекты лечения легкораненых на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. 1993. Т. 314. №9. С. 4–8.
6. Шевченко Ю.Л., Ерюхин И.А. Принципы дифференцировнного подхода к оказанию медицинской помощи и лечению легкораненых в военное время // Воен.-мед. журн. 1993. Т. 314. №7. С. 8–12.

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

27.6. Медицинская реабилитация раненых
Медицинская реабилитация (МР) — это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (ФЗ РФ № 323).
МР проводится в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. МР является неотъемлемой составной частью медицинского обеспечения военнослужащих ВС РФ.
Выделяют следующие профили оказания медицинской помощи по МР:

- при нарушениях функций ЦНС;
- при нарушениях функций периферической нервной системы и костно-мышечной системы;
- при соматических заболеваниях.

Задачей МР является восстановление функции поврежденных органов и тканей с использованием консервативных (медикаментозных и немедикаментозных) технологий физической и реабилитационной медицины, а при необходимости — хирургических методов коррекции.
Определяющими в формировании структуры комплексных реабилитационных программ являются синдромно-патогенетический и клинико-функциональный подходы, дополняемые оценкой тяжести состояния пациента, локализацией и особенностями течения патологии, характером осложнений, наличием фоновых и сопутствующих заболеваний, его психологической и медико-социальной характеристиками. При этом в процессе МР используется весь арсенал современных методов диагностики и физической и реабилитационной медицины.
В соответствии с современными подходами МР проводится мультидисциплинарной реабилитационной командой специалистов, оказывающих помощь по профилю МР в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых. Руководит работой мультидисциплинарной реабилитационной команды врач по физической и реабилитационной медицине.
Деятельность мультидисциплинарной реабилитационной команды на всех этапах МР включает оценку объективного состояния здоровья пациента, диагностику реабилитационного статуса и постановку реабилитационного диагноза с использованием категорий Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, дополняющего клинический диагноз. Определяются реабилитационный потенциал с уровнем максимально возможного восстановления пациента и реабилитационный прогноз, показания, противопоказания и факторы риска проведения МР, формулируется цель и задачи, формируется и выполняется индивидуальная программа МР и оценивается ее эффективность, проводится выбор медицинской организации для проведения дальнейших реабилитационных мероприятий.
Структура программ МР формируется в соответствии с модульным принципом построения и включает в себя: лечебные физические факторы, физические упражнения, психологическую, нутритивную и фармакологическую поддержку, эрготерапию, рефлексотерапию и мануальную терапию, специальные методы коррекции и технические средства реабилитации, диспансерное динамическое наблюдение и консультирование пациентов по уходу, профилактике рецидива заболевания, изменению образа жизни, коррекции факторов риска, а также реадаптации к бытовым и профессиональным нагрузкам.
Основными принципами МР являются:

- раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;
- комплексность применения всех доступных и необходимых средств;
- индивидуализация программы МР;
- этапность, непрерывность и преемственность проведения;
- использование методов контроля адекватности нагрузок и ее эффективности;
- активное участие пациентов и их родственников в процессе МР.

В основе системы МР, осуществляемой в условиях вооруженных конфликтов, лежит принцип этапности. Реабилитационные мероприятия проводятся на всех этапах медицинской эвакуации.
Объем МР зависит от тяжести состояния пациентов.
Легкораненые с короткими сроками лечения (до 10 дней) проходят лечение и МР в нештатных командах выздоравливающих медицинской роты полка/отдельного медицинского батальона дивизии.
МР раненых со сроками лечения от 10 до 60 сут проводится в лечебных отделениях и командах выздоравливающих военных полевых госпиталей госпитальной базы, в т.ч. в военных полевых госпиталях для легкораненых (до 30 сут).
Для пациентов со сроками выздоровления до 90 сут силами медицинской службы фронта (в крупномасштабной войне) или военного округа, прилегающего к зоне боевых действий (в локальной войне и вооруженном конфликте), разворачиваются отделения (центры) реабилитации.
Раненые, сроки лечения которых превышают 90 сут, а также бесперспективные к возвращению в строй проходят МР в медицинских организациях, осуществляющих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по МР.
МР в соответствии с требованиями Порядка организации МР взрослых осуществляется в три этапа.
Первый этап МР осуществляется в реанимационном отделении (палате интенсивной терапии) и профильных специализированных отделениях (хирургическом, травматологическом, нейрохирургическом, неврологическом и др.), в условиях круглосуточного медицинского наблюдения, с ежедневным проведением реабилитационных мероприятий продолжительностью от 1 до 3 ч.

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

Второй этап МР реализуется в специализированных реабилитационных отделениях, в которых реабилитационные мероприятия продолжаются в стационарных условиях при круглосуточном медицинском наблюдении, ежедневно, продолжительностью не менее 3 ч. Критериями для перевода в реабилитационные отделения являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.
Третий этап МР проводится амбулаторно, в дневном стационаре или в военных санаторно-курортных организациях, в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение, с проведением мероприятий по реабилитации не реже 1 раза каждые 48 ч, продолжительностью не менее 3 ч.
Медицинская помощь по МР также может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации проведения консультаций профильных специалистов и дистанционной реабилитации. При необходимости, по решению органов военного управления, может быть организовано взаимодействие с гражданскими медицинскими организациями. Активно в этом направлении используется взаимодействие с системой госпиталей ветеранов войн.
Маршрутизация раненых на этапах оказания помощи по МР проводится с применением шкалы реабилитационной маршрутизации. Шкала реабилитационной маршрутизации позволяет оценить результаты МР на каждом этапе, определить уровень оценки инвалидности и социальной независимости пациента и маршрутизировать его на последующие реабилитационные этапы. По результатам оценки устанавливается показатель шкалы реабилитационной маршрутизации, который может принимать следующие значения.

- Шкала реабилитационной маршрутизации 0–1 балл — отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. В дальнейшей МР пациент не нуждается.
- Шкала реабилитационной маршрутизации 2–3 балла — легкое и умеренное нарушение функционирования и ограничения жизнедеятельности. После завершения МР на первом и/или втором этапах пациенты направляются для ее продолжения в рамках оказания помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара или в военных санаторно-курортных организациях.
- Шкала реабилитационной маршрутизации 4–5 баллов — выраженное и грубое нарушение функционирования и ограничения жизнедеятельности. Пациенты, завершившие МР на первом этапе, направляются для ее продолжения на второй этап, осуществляемый в стационарных условиях при круглосуточном медицинском наблюдении. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, для проведения третьего этапа МР направляются в ВМО для ее проведения в стационарных условиях.
- Шкала реабилитационной маршрутизации 6 баллов — нарушение функционирования и ограничения жизнедеятельности крайне тяжелой степени (хроническое нарушение сознания при стабильности витальных функций, нервно-мышечная несостоятельность).

Пациенты, имевшие при поступлении значения шкалы реабилитационной маршрутизации 5–6 баллов, при отсутствии положительной динамики после неоднократного проведения реабилитационных мероприятий (приказ Минздрава России №345н/Минтруда России №372н от 31 мая 2019 г. «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи…») по результатам консилиума при отсутствии реабилитационного потенциала могут быть направлены в отделение паллиативной помощи или сестринского ухода.
Программа МР включает в себя не только мероприятия, связанные с восстановлением структуры и функции органа или опорно-двигательного аппарата, но и нарушений, возникающих вне зоны ранения. В организме раненого могут развиваться явления вторичной гипоксии, раневой инфекции, изменения со стороны сердечно-сосудистой, лимфатической систем, внешнего дыхания, нервной и эндокринной регуляции, нарушения адаптационных реакций и пр.
Мероприятия по МР начинаются в течение 48–72 ч после поступления пациента в ВМО.
Задачи МР следующие: восстановление (или компенсация) утраченных функций и структур органа или системы, предупреждение развития деформаций и изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, профилактика и коррекция возможных осложнений, предупреждение и борьба с пролежнями, заживление ран, установление контролируемых актов мочеиспускания и дефекации, локомоторная коррекция, коррекция метаболических нарушений и психических дизадаптаций, приобретение навыков самообслуживания, формирование положительной мотивации на участие в МР, восстановление бое- и трудоспособности.
Задачами первого этапа МР являются: улучшение кровообращения в области поражения, купирование болевого синдрома, мышечно-тонических и вегетативно-трофических расстройств, предупреждение развития контрактур, санация очагов инфекции, противоинфекционное, противовоспалительное, противоотечное и десенсибилизирующее воздействие, профилактика гипостатических нарушений, предупреждение и лечение пролежней; восстановление способности пациента к самостоятельному самообслуживанию и передвижению, психологическая коррекция.
Задачами второго этапа МР являются активация саногенетических реакций и закрепление результатов предыдущего этапа МР с целью полного купирования остаточных явлений и предупреждения развития осложнений, направленное на дальнейшее восстановление имеющихся двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических расстройств, психологическая коррекция.
Для реализации задач МР на первом и втором этапах применяются следующие технологии физической реабилитационной медицины: позиционирование, обучение навыкам самообслуживания, вертикализация, обучение ходьбе, кинезотерапия (пассивные и активные приемы), механотерапия (с применением роботизированных систем), физические факторы, лечебный массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия, ортезирование, эрготерапия и психологическая коррекция.
Технологии физической реабилитационной медицины, применяемые на этапах МР раненых, представлены в табл. 27.1.
Таблица 27.1. Технологии физической реабилитационной медицины

Аналгетические методы | Диадинамотерапия, амплипульс-терапия, TENS-терапия, интерференц-терапия, транскраниальная электроаналгезия, средневолновое ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, TMS , ударно-волновая терапия, акупунктура
Мионейростимулирующие методы | Биорегулируемая электромионейростимуляция, нейроэлектростимуляция пораженных нервных стволов, функциональная электрическая стимуляция, магнитная стимуляция
Противовоспалительные методы | Низкочастотная магнитотерапия, ультравысокочастотная терапия, сверхвысокочастотная терапия, высокочастотная магнитотерапия, ингаляционная терапия
Трофостимулирующие методы | Лечебный массаж, низкочастотная магнитотерапия, электронейростимуляция, диадинамотерапия, амплипульс-терапия, пелоидотерапия, акупунктура
Фибромодулирующие методы | Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез, теплотерапия, ударно-волновая терапия, сероводородные ванны, радоновые ванны, йодобромные ванны, пелоидотерапия
Репаративно-регенеративные методы | Низкочастотная магнитотерапия, ДМВ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, теплотерапия, высокочастотная магнитотерапия, оксигенобаротерапия, ударно-волновая терапия
Антиишемические методы | Оксигенотерапия, кислородные ванны, аэротерапия, усиленная наружная контрпульсация
Антигипоксические методы | Оксигенотерапия, дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, вентиляция с положительным давлением к концу выдоха
Антитромботические методы | Транскутанное лазерное облучение крови
Муколитические и бронхолитические методы | Ингаляционная терапия муколитиками и бронхолитиками, галоингаляционная терапия, вибротерапия
Седативные методы | Электросонтерапия, йодобромные ванны, хвойные ванны

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

Технологии кинезотерапии включают: лечебные двигательные режимы, лечебную физическую культуру, механо- (включая роботизированную механотерапию и двигательную терапию с биологической обратной связью) и гидрокинезотерапию. Уровень и интенсивность двигательной активности и физической нагрузки определяются характером и локализацией заболевания или травмы (ранения), общим состоянием пациента, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений.
В раннем периоде восстановления назначают комплекс дыхательных, общеукрепляющих и специальных физических упражнений малой интенсивности. Вначале применяют лечение положением, пассивные и идеомоторные упражнения, затем присоединяют активные динамические и статические упражнения с амплитудой ниже болевого порога. В позднем периоде физическая активность расширяется за счет увеличения интенсивности и количества упражнений. Включаются общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения, восстановливающие амплитуду движений в суставах, силу мышц, выносливость, опороспособность, равновесие и координацию движений. Особое внимание уделяется восстановлению сложных двигательных навыков и формированию способности к передвижению (ходьбе).
Механокинезотерапия в раннем периоде МР проводится в пассивном режиме. Далее объем решаемых задач по восстановлению двигательной активности расширяется. Используются аппараты маятникового типа, с электроприводом, блокового типа, а также тренажеры, включая роботизированную и механотерапию с биологической обратной связью. Для восстановления двигательного стереотипа, координации, функциональных движений и активности за счет тренировки сенсомоторных систем проводятся баланс-терапия и занятия на подвесных системах.
В позднем периоде восстановления МР раненых проводится с использованием методов гидрокинезотерапии в бассейне (аквастеп, аквагимнастика, лечебное плавание). Гимнастика в воде может проводиться с использованием гидротренажеров.
Эрготерапия проводится с целью возвращения утраченных функций, активности или навыков, а также обучения и формирования компенсаторных приемов обеспечения жизнедеятельности с учетом утерянных активностей.
Психотерапия в программы МР раненых включается для уравновешивания процессов высшей нервной деятельности, улучшения вегетативной регуляции за счет снижения симпатического и повышения парасимпатического тонуса, улучшения эмоционального состояния и формирования адекватных представлений о болезни и путях ее преодоления, устранения психологических дизадаптаций, обучения поведению при стрессе. Применяют методы рациональной, когнитивно-поведенческой (бихевиоральной) терапии, суггестивной психотерапии в виде аутогенной тренировки с обучением приемам мышечной и психической саморелаксации, гипноза, музыкотерапии и др. в комплексе с фармакологической поддержкой, включающей назначение ноотропов, антидепрессантов, адаптогенов растительного происхождения.
Адекватная нутритивная поддержка реабилитационного процесса необходима для оптимизации процессов метаболизма с целью активации саногенетических реакций. Необходим контроль энергетической ценности рациона: баланс белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон с учетом индивидуальных потребностей пациента, тяжести ранения, особенностей метаболического и пищевого статуса, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Возможно применение смесей для ЭП, диетических пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище.
На третьем этапе МР основными задачами являются закрепление положительной динамики, достигнутой на предыдущих этапах, максимально возможное восстановление или компенсация имеющихся ограничений, оптимизация двигательных навыков и координации, психологическая поддержка.
Технологии физической реабилитационной медицины третьего этапа МР включают: лечебный двигательный режим (щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий), кинезотерапию (лечебную гимнастику, механокинезотерапию, гидрокинезотерапию), аэробные тренировки (лечебная ходьба, подвижные и спортивные игры), лечебные физические факторы (бальнео-, пелоидо-, гидротермотерапию, лечебный массаж); мануальную терапию; психологическую коррекцию.
Внестационарные реабилитационные технологии применяются на третьем этапе в условиях поликлиники, дневного стационара и военной санаторно-курортной организации.
Лечебные технологии физической и реабилитационной медицины назначаются в зависимости от выраженности функциональных нарушений у пораженных, с учетом показаний и противопоказаний к их назначению. Их использование во внестационарных условиях предполагает включение в реабилитационный процесс методов климатотерапии, гидробальнеотерапии, термотерапии, воздействий искусственно измененной воздушной средой (табл. 27.2).
Таблица 27.2. Технологии физической реабилитационной медицины третьего этапа медицинской реабилитации

Антиаритмические (кардиотонические) методы | Углекислые, «сухие» углекислые, пароуглекислые ванны, оксигенотерапия
Вегетокорригирующие методы | Диадинамотерапия, амплипульс-терапия, транскраниальная электроаналгезия, массаж, акупунктура
Антитромботические методы | Низкочастотная магнитотерапия, йодобромные ванны, транскутанное лазерное облучение крови
Антиишемические методы | Оксигенотерапия, нормобарическая гипокситерапия, аэротерапия
Актопротекторные методы | Контрастные ванны
Седативные методы | Электросон-терапия, круглосуточная аэротерапия, лечебный массаж, йодобромные ванны
Иммуностимулирующие методы | Нормобарическая гипокситерапия, ингаляционная терапия и лекарственный электрофорез иммуномодуляторов
Секретокорригирующие методы | Питьевое применение минеральных вод
Трофостимулирующие методы | Аэро-, гелио-, талассотерапия, воздушные кислородные ванны, оксигенобаро-, оксигенотерапия
Тонизирующие методы | Лечебный массаж, жемчужные ванны, души, контрастные ванны, аэрофитотерапия тонизирующих препаратов
Антигипоксические методы | Длительная малопоточная оксигенотерапия, оксигенотерапия, дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, вентиляция с положительным давлением к концу выдоха
Муколитические и бронхолитические методы | Ингаляционная терапия муколитиками и бронхолитиками, галоингаляционная терапия, вибротерапия
Трофостимулирующие методы | Низкочастотная магнитотерапия, пелоидотерапия

## Глава 27. Хирургическая помощь и лечение легкораненых. Медицинская реабилитация раненых

Кинезотерапия на третьем этапе МР включает лечебную гимнастику, механотерапию, тренировки на тренажерах, терренкур, подвижные спортивные игры. При проведении лечебной гимнастики в комплекс включают общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения, направленные на восстановление амплитуды активных и пассивных движений в суставах, силы, выносливости, опороспособности, равновесия, координации движений. Используют активные, пассивные, динамические и статические упражнения, изометрические сокращения отдельных мышечных групп, пассивное и активное удержание суставов в достигнутых положениях амплитуды, в том числе метод сменных иммобилизирующих повязок. Применяют лечебно-гимнастические снаряды и спортивные игры.
Гидрокинезотерапия проводится в бассейне в виде индивидуальной и групповой аквагимнастики, акваэробики, аквафитнеса, акваскайла с использованием подводного велотренажера, аквастепа, ходьбы с различной степенью погружения, в том числе на подводной беговой дорожке.
Лечебное плавание проводится с соблюдением интермиттирующего типа и принципа рассеянности нагрузки. Занятия могут проходить в виде свободного плавания, плавания с использованием различных средств облегчения или отягощения, а также устройств, увеличивающих сопротивление воды и плавучесть (поплавки), оборудования для тренировки баланса и координации в водной среде (подводных тренажеров).
Для психологической коррекции применяют методы рациональной и суггестивной психотерапии (аутогенной тренировки), аудиовизуальной релаксации, когнитивно-поведенческой психотерапии. У пациентов с кардиофобией или ипохондрией успешно используют гипнотерапию.
Необходимость нутритивной поддержки на третьем этапе МР обусловлена наличием выраженных нарушений обмена, имеющимися деструктивными изменениями в тканях, потерей веса, обусловленных перенесенной боевой терапевтической патологией.
Задачами нутритивной поддержки на третьем этапе МР являются: обеспечение потребности организма в веществах, обеспечивающих энергетические и пластические процессы для максимального структурного и функционального восстановления пораженных органов и тканей, окончательная коррекция метаболических нарушений с последующим постепенным переходом пациента на нормальный рацион питания и режим потребления пищи.
В условиях военной санаторно-курортной организации лечебное питание организуется в соответствии с физиологическими потребностями раненого в макро- и микронутриентах с учетом тяжести состояния, особенностями повреждений и наличием осложнений со стороны различных систем и органов. Оценка состояния и определение необходимости в нутритивной поддержке проводятся на основании клинического осмотра, антропометрического обследования и исследования лабораторных показателей маркеров пищевого и метаболического статуса.
Нутритивная поддержка в условиях санаторно-курортной организации организуется в виде стандартных диет. В состав пищевого рациона должны входить белки для формирования новых тканевых структур, легкоусвояемые жиры и углеводы, микроэлементы, витамины, адекватный объем жидкости с учетом энергетических, пластических, метаболических потребностей и нарушений в обмене веществ.
Необходимым условием адекватной нутритивной поддержки является соблюдение режима приема пищи (не реже 4 раз в сутки) в одни и те же часы, не ранее чем через 30–40 мин после физической нагрузки, со следующим распределением калорийности: завтрак — 30%, обед — 40%, ужин — 25%, второй ужин — 5%.
Эффективность МР оценивается с использованием современных методов лабораторной и инструментальной диагностики функционального состояния пациентов, шкал, тестов, опросников по оценке эффективности нутритивной поддержки, качества жизни и психологического статуса.
Список рекомендуемой литературы
1. Военно-полевая хирургия: учебник / Под ред. И.М. Самохвалова. СПб., 2021. 494 с.
2. Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю.Н. Шанина. СПб.: Специальная литература, 1997. 960 с.
3. Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ)» // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022. С. 7–40. DOI: 10.21320/1818-474X-2022-2-7-40.
4. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы, утв. начальником ГВМУ Минобороны России от 1 сентября 2022 г. М.: Б.и., 2022. 373 с.
5. Пономаренко Г.Н., Ковлен Д.В.Физическая и реабилитационная медицина. Клинические рекомендации, основанные на доказательствах // Под ред. акад. А.Н. Разумова. М.: Наука, 2020. 248
6. Российская Федерация. Правительство. О медико-психологической реабилитации военнослужащих: Приказ Министра обороны Российской Федерации №60, 27 января 2017 г.
7. Российская Федерация. Правительство. Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых: Приказ Минздрава России №788н, 31 июля 2020 г.
8. Российская Федерация. Правительство. Об утверждении Порядка обеспечения пациентов лечебным питанием: Приказ Минздрава России №1008н, 23 сентября 2020 г.
9. Российская Федерация. Правительство. Об утверждении положения организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья: Приказ Минздрава России и Минтруда и соцзащиты России №345н/372н, 31 мая 2019 г.
10. Российская Федерация. Президент. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон №323-ФЗ, 21 ноября 2011 г.
11. Физиотерапия: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 854 с.
12. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.Н. Пономаренко. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 512 с.
13. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 685 с.

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

Отличительной чертой современной системы оказания медицинской помощи раненым в ходе боевых действий является стремление максимально приблизить хирургическую помощь к раненому — на передовые этапы медицинской эвакуации. В последние десятилетия вектор развития моделей лечебно-эвакуационного обеспечения войск был направлен на концентрацию в очаге санитарных потерь полноценной хирургической помощи, что в условиях широкомасштабных боевых действий невозможно.
Как показывает опыт продолжающегося военного конфликта, концепция хирургической помощи при боевых повреждениях все еще основана на эшелонированной этапной системе: устранение жизнеугрожающих последствий ранения; эвакуация (неспециализированная и/или медицинская); окончательное устранение повреждений, лечение осложнений и последствий, реабилитация. При этом начало XXI в. ознаменовалось активными дискуссиями среди военных хирургов о реализуемости концепций «золотого часа» и «платиновых 10 мин» в боевых условиях. В условиях широкомасштабного военного конфликта это практически невозможно, а оказание конкретных видов хирургической помощи базируется на оптимальных (рекомендуемых) сроках, что вполне реализуемо.
СВО обозначила новые проблемы и вызовы для организации и осуществления медицинской эвакуации как в тактическом, так и стратегическом звеньях. Тем не менее, нормативного регулирования понятий тактической и стратегической эвакуации в Российской Федерации на мирное и военное время не существует. В сложившейся ситуации, учитывая отличительные особенности типов эвакуации, целесообразно разделять их на звенья (табл. 28.1):

- тактическое звено эвакуации;
- стратегическое звено медицинской эвакуации.

Таблица 28.1. Основные отличительные особенности типов эвакуации

Признак | Звено
Тактическое | Стратегическое
Район | Войсковой | Тыловой
Вид эвакуации | Медицинская и неспециализированная | Как правило, медицинская
Медицинская бригада | Может отсутствовать | Наличие обязательно
Транспорт | Автотранспорт, вертолет | Самолет, железнодорожный, водный
Условия | Не требуется специальных условий | Требуется наличие взлетно-посадочной полосы, железнодорожных станций
Количество раненых | Небольшое | Большое
Расстояние | Небольшое | Большое
Медицинская аппаратура | Может отсутствовать | Наличие обязательно
Риски для медицинской бригады и экипажа | Сопровождается | Как правило, не сопровождается
Уровни медицинской помощи | Как правило, на передовых этапах эвакуации | Между этапами квалифицированной и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи
Дополнительные силы и средства | Не требуются | Как правило, развертывается приаэродромный, прирельсовый эвакоприемник

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

28.1. Тактическая эвакуация
Тактическая эвакуация раненого из войскового района может осуществляться по двум сценариям — эвакуация силами и средствами немедицинских и медицинских работников. За рубежом эти понятия принято обозначать как: Casualty Evacuation (CASEVAC), Medical Evacuation (MEDEVAC). Они могут быть как последовательными, так и параллельными — нередко раненого, получившего только первую помощь, на этапы оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи доставляют непосредственно из боевых порядков. В первом случае раненый при транспортировке медицинской помощи не получает: догоспитальная помощь оказывается санитарными инструкторами и другими военнослужащими, прошедшими специальную подготовку в рамках «тактической медицины».
Вынос раненого из зоны плотного огневого соприкосновения с противником, оказание ему догоспитальной помощи в относительно безопасных условиях и дальнейшая транспортировка на этап медицинской эвакуации именуется тактическим звеном эвакуации. В этом наименовании нет ссылки на медицинскую составляющую, догоспитальную помощь раненым оказывают военнослужащие, прошедшие специальную подготовку. Возможен и другой вариант развития событий: при усилении эвакуационных подразделений медицинскими работниками (в англоязычном варианте Combat Medic — военный медик) эвакуация закономерно носит характер медицинской, а раненый получает более качественную догоспитальную медицинскую помощь. Основной целью данного вида эвакуации является скорейшая доставка раненого на ближайший этап медицинской эвакуации, то есть скорость доставки раненого имеет решающее значение. В то же время, модель догоспитальной помощи немедицинскими работниками по принципу «хватай и беги» (минимальный объем догоспитальной помощи, действия направлены на скорейшую доставку в медицинские подразделения, учреждения 2–3-го уровней) имеет ряд недостатков, особенно при тяжелых ранениях, сопровождающихся развитием кровопотери и дыхательной недостаточности.
С целью оптимизации догоспитальной помощи при сложной оперативной и медико-тактической обстановке на отдельных путях эвакуации создаются специальные медицинские группы, способные выполнить неотложные мероприятия первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи на передовых этапах медицинской эвакуации, в том числе при транспортировке раненого. Так, в ходе СВО на путях эвакуации с учетом требований маскировки в 2–3 км от линии боевого соприкосновения расстанавливаются группы медицинских работников на санитарном транспорте, как правило, из состава эвакуационных подразделений отдельных медицинских батальонов или медицинских рот частей, с целью оказания раненым качественной догоспитальной медицинской помощи и их транспортировки на этап медицинской эвакуации.
Несмотря на достигнутые успехи, среди безвозвратных потерь доля потенциально спасаемых раненых все еще высока и достигает 25% (Tactical Combat Casualty Care, 2020).
Медицинская эвакуация в тактическом звене — транспортировка раненых с поля боя на этап оказания медицинской помощи с предоставлением ее в пути и использованием медицинских транспортных средств (санитарных автомобилей, вертолетов или самолетов). В ВС РФ задача медицинской эвакуации в тактическом звене возложена на медицинские взводы медицинских частей и подразделений. Используется различный автомобильный транспорт: санитарные автомобили на шасси КАМАЗ и УРАЛ, специальная легкобронированная военная техника, например защищенный санитарный автомобиль ЗСА-Т «Линза» на базе КАМАЗ-53949 (рис. 28.1).
Рис. 28.1. ЗСА-Т «Линза» после выполнения боевой задачи
На оснащении медицинских работников имеются различные укладки с медицинскими изделиями и лекарственными средствами, типовое санитарное оборудование, позволяющие оказывать медицинскую помощь непосредственно в процессе транспортировки раненого.
В широкомасштабном военном конфликте для усиления эвакуационных возможностей формируются автосанитарные подразделения, которые придаются в оперативное управление медицинским частям и организациям. Но чаще всего такой санитарный транспорт осуществляет функции «горизонтальных» транспортировок раненых между медицинскими частями и организациями 3–4-го уровней, а также с целью доставки раненых к приаэродромным (прирельсовым) эвакоприемникам (рис. 28.2, 28.3).
Рис. 28.2. Салон санитарного автобуса на шасси ПАЗ с типовым санитарным оборудованием и установленными кислородными баллонами
Рис. 28.3. Салон переоборудованного в реанимобиль санитарного автобуса с четырьмя тяжелоранеными на искусственной вентиляции легких. Осуществляется транспортировка раненых в прифронтовом районе из эвакуационного госпиталя на приаэродромный эвакоприемник
Таким образом, эвакуация раненых из войскового района осуществляется штатными (рис. 28.4) и приданными санитарными транспортными средствами, а также транспортными средствами общего назначения в ходе обратных рейсов транспорта подвоза, боевых машин, возвращающихся после выполнения задачи, лежа на носилках или сидя, в зависимости от тяжести состояния, характера и локализации ранения в сопровождении медицинского работника или без такового сопровождения. В ВС РФ на этом этапе также используются специальные устройства эвакуации: устройство медицинской эвакуации тяжелораненых, многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство (МЭТИУ).
Рис. 28.4. Медицинская эвакуация. Погрузка раненого в санитарный автомобиль
Вертолетная санитарно-авиационная эвакуация редко используется при транспортировке раненых непосредственно от линии боевого соприкосновения из-за угрозы поражения противником. Чаще всего такая транспортировка осуществляется начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи — из передовых медицинских групп омедб на этап оказания специализированной хирургической помощи. В целях маскировки, а также снижения риска для экипажа воздушного судна и транспортируемых раненых, вертолетные площадки оборудуются на значительном удалении от этапов медицинской эвакуации (рис. 28.5–28.7).

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

Рис. 28.5. Погрузка «лежачих» и «ходячих» раненых в транспортно-боевой вертолет Ми-8 МТ
Рис. 28.6. Транспортировка «лежачих» раненых на борту вертолета Ми-8 МТ. В салоне воздушного судна раненые в тяжелом состоянии на искусственной вентиляции легких (2 человека) размещены на модуле медицинском вертолетном, остальные — лежа на полу и скамье
Рис. 28.7. Размещение раненых на типовом санитарном оборудовании на борту вертолета
В армиях стран НАТО для тактического звена эвакуации разработана платформа жизнеобеспечения пациента при транспортировке — LSTAT (Life Support for Trauma and Transport). Конструкция LSTAT создана с учетом возможности ее дальнейшего совершенствования и создания следующего поколения системы путем дополнения и включения продвинутых медицинских робототехнических технологий, информационных систем, датчиков и других устройств медицинского назначения. Подобные (в т.ч. беспилотные) платформы разрабатываются и в РФ.
Транспортировка раненых в войсковом районе основана на принципе «на себя» — силами и средствами медицинских подразделений более высокого уровня. Следует учитывать, что при сложной оперативной и медико-тактической обстановке подвоз раненых на этапы медицинской эвакуации 2–3-го уровней может осуществляться непосредственно из боевых порядков.
Противопоказаний к эвакуации раненых из войскового района (1–2-й уровень) не существует. Ограничением для тактической эвакуации является транспортировка раненых, требующих выжидательной тактики («бесперспективных») при высокой загрузке этапа медицинской эвакуации, эта категория раненых эвакуируется во вторую очередь. В ходе предэвакуационной подготовки и непосредственно при осуществлении эвакуации в рамках первой и доврачебной помощи должно быть остановлено наружное кровотечение; следует выполнить мероприятия по ликвидации острой асфиксии и устранить напряженный пневмоторакс. Раненые, находящиеся в критическом состоянии, но с перспективой на выживание должны быть транспортированы на высший этап медицинской эвакуации как можно скорее.
В ВС РФ на этапах медицинской эвакуации, начиная с медицинского пункта батальона, заполняется первичная медицинская карточка формы 100 или формы 50 (подробнее — в главе 2). Начиная с этапа квалифицированной хирургической помощи заполняется история болезни, при дальнейшей эвакуации первичная медицинская документация вкладывается в эвакуационный конверт. В случаях работы этапа в условиях массового поступления раненых история болезни не оформляется.
В армиях стран НАТО на этапе тактического звена эвакуации также заполняется аналогичная специальная карточка учета (рис. 28.8).
Рис. 28.8. Карточка учета мероприятий, выполненных раненому
Реализованная во 2-й период контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999–2002) модель эвакуационного обеспечения в тактическом звене в значительной степени соответствовала современным тенденциям эволюции военно-медицинской доктрины. Квалифицированная хирургическая помощь оказывалась в медицинских отрядах специального назначения и отдельных медицинских батальонах. Первый эшелон специализированной хирургической помощи (3-й уровень по современной терминологии) был представлен ВМО (тремя усиленными базовыми госпиталями, расположенными на границе с территорией Чеченской Республики), куда раненые доставлялись преимущественно вертолетами в вариантах медицинской и неспециализированной эвакуации либо любым попутным транспортом.
Похожая система лечебно-эвакуационных мероприятий частично реализуется и на современном этапе. В зависимости от складывающейся обстановки, степени развития активной фазы боевых действий и глубины операций на конкретном эвакуационном направлении используются 3 модели (варианта) лечебно-эвакуационного обеспечения войск: традиционное эшелонированное этапное лечение, модели оказания ранней и «оптимальной» специализированной хирургической и реаниматологической помощи.

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

28.2. Стратегическая медицинская эвакуация
В соответствии с нормативными правовыми актами РФ медицинская эвакуация представляет собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
В ВС РФ медицинская эвакуация в мирное время представляет собой комплекс организационных и лечебных мероприятий, позволяющих в кратчайшие сроки транспортировать пациентов в ВМО для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Применительно к системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск медицинская эвакуация представляет собой комплекс войсковых, медицинских и технических мероприятий, обеспечивающих скорейшую доставку раненых на этапы медицинской эвакуации с целью своевременного оказания необходимой медицинской помощи и хирургического лечения.
В зарубежной литературе под медицинской эвакуацией понимают перемещение пострадавших с помощью специализированных стандартизированных платформ медицинской эвакуации в сопровождении медицинского работника с поля боя и/или из других мест в медицинские учреждения.
Медицинская эвакуация включает в себя: санитарно-авиационную (авиамедицинскую) эвакуацию, осуществляемую воздушными судами; санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.
Основными целями стратегической медицинской эвакуации являются обеспечение своевременной и необходимой медицинской помощи раненым в полном объеме, а также освобождение этапов медицинской эвакуации для совершения маневра и приема новых раненых.
Академик С.Ф. Гончаров (2019) отмечает, на наш взгляд, важные критерии, определяющие доступность и качество медицинской эвакуации: своевременность ее осуществления; предэвакуационная подготовка пациента; маршрутизация и логистика; состав медицинской бригады; медицинское оборудование; защита медицинского персонала в ходе транспортировки пациента; тактика лечебных мероприятий и интенсивной терапии в ходе транспортировки; наличие или отсутствие осложнений и нежелательных реакций (состояний) в ходе осуществления эвакуации.
При организации и осуществлении медицинской эвакуации на войне необходимо стремиться к соблюдению оптимальных сроков оказания медицинской помощи: первая помощь — 10 мин после ранения; первая врачебная помощь — 1 ч после ранения; неотложная квалифицированная хирургическая помощь — 2 ч после ранения; срочные мероприятия квалифицированной хирургической помощи — 4 ч после ранения; отсроченные мероприятия квалифицированной хирургической помощи — 24 ч после ранения.
Срок оказания медицинской помощи раненому (особенно первой помощи) имеет решающее значение для его выживания!
В начальной фазе боевых действий в отсутствие налаженной системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск эвакуация организуется с учетом последовательного оказания медицинской помощи раненому на каждом этапе медицинской эвакуации. В последующем, как правило, при благоприятной медико-тактической обстановке и менее активной фазе войсковой операции, количество этапов сокращается, раненые из войскового района доставляются на этапы квалифицированной и специализированной хирургической помощи (3–4-го уровня), минуя промежуточные этапы. При такой организации достигается оптимальный срок оказания раненым специализированной хирургической помощи, что ведет к снижению уровня летальности и осложнений. В то же время при такой организации на 3–5-й уровни оказания медицинской помощи в большем количестве доставляются раненые в крайне тяжелом состоянии, что повышает относительную летальность для учреждений этого уровня, но дает дополнительный шанс раненым на выживание.

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

28.3. Санитарно-авиационная (авиамедицинская) эвакуация
Санитарно-авиационная (авиамедицинская) эвакуация представляет собой транспортировку раненых воздушными судами в сопровождении медицинских работников и оказание раненым в ходе транспортировки неотложной медицинской помощи (рис. 28.9). Такая эвакуация рассматривается в качестве тактической (внутри войскового района, транспортировка раненого между медицинскими подразделениями 2-го и 3-го уровня, чаще вертолетом) и стратегической (транспортировка раненого на большие расстояния между учреждениями 3-го и 4–5-го уровней любым видом воздушного транспорта, в которых оперативно создаются условия для размещения раненых).
Специализированных воздушных судов для стратегической эвакуации в армии США не существует. Основными самолетами, использующимися в этих целях, являются военно-транспортный самолет Lockheed C-130 Hercules и многоцелевой самолет Airbus A310-MRT (Multi-Role Transport Systems).
В настоящее время вектор использования воздушных судов в ВС РФ с целью медицинской эвакуации направлен в сторону унификации — широко используются военно-транспортные вертолеты и самолеты, в которых размещаются медицинские модули (табл. 28.2) либо типовое санитарное оборудование для размещения носилок. Сложная аппаратура требует включения в состав медицинской бригады врачебного состава, имеющего подготовку по интенсивной терапии и реанимации. Самолетные модули можно установить в салонах Ил-76, Ан-72, Ан-148, Ан-26, а вертолетные модули — в салонах Ми-8МТ, Ми-17, Ка-226 (одноместный). Для стратегической эвакуации чаще всего используется самолет Ил-76МД-90А, тактической — вертолеты Ми8-МТ, Ка-226.
Рис. 28.9. Перегрузка раненых из санитарного транспорта в салон самолета Ил-76
Таблица 28.2. Основные характеристики и комплектация медицинских модулей

Параметр | Модуль медицинский
самолетный (на 4 места) | вертолетный (на 2 места) | вертолетный (на 1 место)
Габаритные размеры (длина×ширина×высота), мм | 2500×1850×1780 | 2335×850×1491 | 1960×1382×736
Масса комплекта, кг | 650 | 300 | 167,4
Время монтажа/демонтажа в грузовой кабине, мин | 20 | 15 | 10
Инфузионный насос | 2 | 1 | 1
Шприцевой насос | 2 | 1 | 1
Дефибриллятор-монитор пациента Weinmann Corpuls 3 | 2 | 1 | 1
Аппарат ИВЛ Pulmonetic LTV-1000 | 2 | 1 | 1
Аппарат ИВЛ Weinmann Medumat Standard А | 2 | 1 | 1
Отсос-аспиратор | 4 | 2 | 1
Кислородный баллон, л — шт. | 20 — 2 | 10 — 2 | 10 (5) — 1

Рекомендуется строго определять важность и срочность эвакуационных мероприятий, чтобы не подвергать медицинскую бригаду и экипаж воздушного судна неоправданному риску, особенно если эвакуация осуществляется в тактическом звене.
На этапе предварительной подготовки к эвакуации должна быть налажена трехсторонняя связь с передающей, принимающей сторонами, а также медицинской бригадой, непосредственно осуществляющей медицинскую эвакуацию. Предэвакуационная подготовка раненого должна быть начата заблаговременно, до прибытия эвакуационной бригады. В ходе транспортировки должна быть реализована возможность проведения мониторинга витальных функций и проведение продолжающейся интенсивной терапии. Мероприятия предэвакуационной подготовки в широкомасштабном военном конфликте направлены только на устранение жизнеугрожающих последствий ранения, остальные мероприятия интенсивной терапии осуществляются в процессе транспортировки раненого.

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

Таким образом, процесс эвакуации раненых с театра военных действий для оказания медицинской помощи в полном объеме, их перемещение между медицинскими организациями или в промежуточные медицинские учреждения называют стратегической медицинской эвакуацией.
Показания к осуществлению санитарно-авиационной эвакуации на театре военных действий:

- необходимость скорейшей доставки раненого на этап медицинской эвакуации для оказания соответствующего объема медицинской помощи в оптимальный срок;
- необходимость эвакуации раненого на большие расстояния в кратчайший срок;
- необходимость эвакуации раненого из труднодоступного района;
- массовое количество раненых и пострадавших (самолетная эвакуация);
- необходимость в срочной разгрузке этапа медицинской эвакуации.

Приаэродромный (прирельсовый) эвакуационный приемник
Приаэродромный (прирельсовый) эвакуационный приемник развертывается на путях подвоза и эвакуации, как правило, недалеко от взлетно-посадочных полос и железнодорожных станций (путей) с соблюдением принципов скрытности и маскировки. Эвакоприемник предназначен для проведения медицинской сортировки, временного размещения, питания раненых и пострадавших перед осуществлением стратегической медицинской эвакуации, оказания медицинской помощи нуждающимся, в том числе при жизнеугрожающих состояниях, предэвакуационной подготовки раненых и пострадавших.
Приаэродромный (прирельсовый) эвакоприемник может развертываться как в непосредственной близости от войскового района («на отправку»), так и в тылу («на прием»). В зависимости от оперативной, медицинской и тыловой обстановки, результатов прогнозирования величины санитарных потерь, количества задействованного санитарного транспорта, эваковместимость может широко варьировать. То же самое относится и к количественно-качественному составу медицинских работников.
Типовой эвакоприемник развертывается из расчета пропускной способности — 100–200 раненых в сутки. Как правило, развертываются следующие основные подразделения: приемно-сортировочная с сортировочной площадкой, эвакуационная, перевязочная с противошоковой. Особое внимание следует обращать на необходимость организации питания и обогрева раненых и пострадавших, концентрации в эвакоприемнике сил из состава младшего и среднего медицинского персонала, осуществляющих погрузку-выгрузку раненых в кратчайший срок и уход за ними, а также водителей-санитаров. Кроме основных подразделений следует развертывать подразделения материально-технического и медицинского обеспечения (кухня, подразделение энергообеспечения, аптека, санузел).
Таким образом, целесообразность развертывания эвакуационного приемника определяется в том числе следующими факторами: возможным несоответствием величины санитарных потерь эваковместимости рейсов воздушного, железнодорожного транспорта и санитарных автомобилей; необходимостью создания условий для временного размещения пострадавших (в том числе изоляции) и оказания им экстренной медицинской помощи при необходимости.
Особенности санитарно-авиационной эвакуации
В ходе санитарно-авиационной эвакуации раненые и сопровождающий медицинский персонал подвергаются неблагоприятным воздействиям физических факторов, таких как: перепады атмосферного давления, снижение парциального давления кислорода, шум, вибрация, низкая влажность воздуха, стесненность, низкий уровень освещенности и т.д.
В ходе предэвакуационной подготовки раненого необходимо учитывать физиологические, природные и другие особенности, неблагоприятным образом влияющие на него:

- снижение плотности и количества кислорода на высоте свыше 2 км;
- низкое атмосферное давление в герметичных кабинах (на практике — 630 мм рт.ст., что равносильно подъему на высоту 1600–2500 м над уровнем моря), развивается гипоксия;
- возможность расширения газов в полостях (плевральная полость, манжета интубационной трубки, воздухоносные пазухи, ЖКТ и др.), воздух в манжетах целесообразно заменить на воду;
- опасен недренированный пневмоторакс, дренаж должен быть на активной аспирации; опасно наличие воздуха в полости черепа (после нейрохирургических операций);
- влияние торможения и ускорения на организм (усугубление гиповолемии на взлете за счет перераспределения крови в вены нижних конечностей);
- проблемы эксплуатации медицинской аппаратуры [переходники для подключения к бортовой сети, запасные аккумуляторные батареи (АКБ), использование только пластиковых флаконов и др.];
- возможность резкого ухудшения метеорологической обстановки.

Вследствие этих причин оказание помощи на борту воздушного судна сопряжено с рядом технических затруднений. Поэтому крайне важным является определение противопоказаний к эвакуации, их коррекция и проведение предэвакуационной подготовки. Высокая интенсивность ведения боевых действий, сопровождаемая риском полетов, созданием беспилотных зон, может существенным образом ограничивать возможность использования воздушных судов.
При осуществлении медицинской эвакуации из медицинских частей и учреждений 3–4-го уровня необходимо ориентироваться на основные критерии, определяющие тяжесть состояния и транспортабельность раненого.
Тяжелораненый считается транспортабельным, если выполняются следующие требования:

- при необходимости — налажена надежная управляемая седация;
- отсутствие неуправляемой гипотермии или возможность управления температурой тела физическими методами;
- нормогликемия или возможность корректировать уровень гликемии в пути;
- стабильные значения среднего и систолического АД, не отклоняющиеся более чем на 10% или контролируемые изменением скорости инфузии вазоактивных средств;
- функция дыхания не нуждается в протезировании или надежно протезируется респираторной поддержкой;
- оксигенация достаточная (SpO2 >90%).

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

Тяжелораненый нетранспортабелен в следующих случаях:

- не выполняется любое положение из перечисленных в вышеприведенном списке;
- имеется хирургически не контролируемое кровотечение;
- имеется недренированный напряженный пневмоторакс или гемоторакс;
- имеется неконтролируемая внутричерепная гипертензия;
- терминальное состояние.

Показания к транспортировке могут быть расширены за счет соблюдения специальных условий (ЭКМО, управляемая гипотермия и др.).
При тяжелой ЧМТ следует учитывать тот факт, что в частях и учреждениях 2–3-го уровня (тем более в полевых условиях) отсутствует возможность качественной нейровизуализации. Поэтому следует ориентироваться на косвенные клинические признаки нарастания внутричерепной гипертензии, прогрессирования дислокационного синдрома и наличия сдавления головного мозга. В случае прогрессирования клинической симптоматики раненого следует признать нетранспортабельным и выполнить хирургическое пособие. Важный момент: в отличие от плевральных дренажей, функционирующих в ходе эвакуации, наружные вентрикулярные дренажи на время транспортировки самолетом должны быть заглушены.
Наличие противопоказаний к эвакуации раненого диктует необходимость стабилизации его состояния и устранения нарушения жизненно важных функций с последующей повторной оценкой транспортабельности. В случае невозможности их устранения в условиях данного этапа оказания медицинской помощи, эвакуация раненого осуществляется, несмотря на повышенный риск неблагоприятного исхода. Решение об осуществлении такой эвакуации принимается консилиумом, в том числе в ходе телемедицинской консультации.
Тем не менее, разработка нормативных критериев транспортабельности раненых и пострадавших не может быть предметом рандомизированных и сравнительных исследований, как по естественным причинам, так и по этическим соображениям.
Вопросы «показаний-противопоказаний» обсуждаются участвующими в оказании этой помощи экспертами (в частном случае — специалистами и организаторами) применительно к каждому индивидуальному случаю. Особенно актуален индивидуальный подход при организации и осуществлении стратегической медицинской эвакуации авиационным транспортом из медицинских частей и учреждений 3-го уровня.
Частные вопросы предэвакуационной подготовки раненых и пострадавших
На высоте 3000 м над уровнем моря парциальное давление кислорода в артериальной крови снижается до 60 мм рт.ст., развивается гипоксическая гипоксия. Закономерно усугубляется гемическая гипоксия у пациентов с кровопотерей, кислородтранспортная функция крови снижается вдвое при уровне Hb 70 г/л. Таким пациентам в ходе предэвакуационной подготовки показана гемотрансфузия до целевого уровня Hb 100 г/л. В случае невозможности выполнения гемотрансфузии целесообразно поддерживать насыщение крови кислородом (сатурация) не ниже 90% путем повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Переливание препаратов крови возможно и на борту воздушного судна. Любая транспортировка должна обеспечивать соблюдение принципов нормотермии в пути следования путем согревания раненого.
Раненым с повреждениями конечностей должны быть проведены мероприятия по окончательной остановке кровотечения, в том числе путем временного протезирования сосудов, хирургическая обработка ран и транспортная (лечебно-транспортная) иммобилизация АВФ при переломах костей. Должны быть ликвидированы все угрозы (критической некомпенсированной) ишемии конечностей и развития компартмент-синдрома, в т.ч. с помощью проведения профилактической фасциотомии. Следует избегать использования пневматических шин.
Эвакуация пациентов с ранениями груди возможна при окончательной остановке внутриплеврального и/или легочного кровотечения, адекватном дренировании плевральной полости. Любой, даже клинически незначимый «малый» пневмоторакс, должен быть дренирован, дренажи в ходе эвакуации должны функционировать под постоянным контролем. Особую группу составляют пациенты с ненадежным аэростазом. «Сброс» воздуха по дренажу, равно как и подкожная эмфизема при расправленном легком и в отсутствие внутриплеврального кровотечения в условиях стационарного лечебного учреждения, — лишь повод для динамического наблюдения и осторожных диагностических мероприятий и редко — для лечебных. Но при необходимости эвакуации такого пациента следует учитывать множество факторов, влияющих на безопасность раненого при транспортировке авиационным транспортом: надежное обеспечение проходимости дренажей и в ряде случаев — с активной аспирацией, неминуемо возникающая на высотах основных воздушных эшелонов гипоксическая гипобарическая гипоксия, усугубляющая гемическую гипоксию раненого, имеющееся повреждение паренхимы легкого, синдром острого повреждения и др. Следовательно, пациенты с ранениями груди при отсутствии других противопоказаний к санитарно-авиационной эвакуации нуждаются в тщательном и взвешенном осмыслении риска транспортировки авиационным транспортом на большие расстояния.
Повреждения живота требуют окончательной остановки внутрибрюшного кровотечения. Возможным исключением могут быть ранения печени, при которых пациенты могут быть эвакуированы с надежным временным гемостазом. Герметизация полых органов как элемент предэвакуационной подготовки должна сопровождаться адекватной декомпрессией кишечника (постановкой желудочных зондов). Расширение газа в ЖКТ в 1,5 раза, превышающее первоначальный объем, как правило, наблюдается на высоте более 3000 м над уровнем моря. Это необходимо учитывать у раненых, перенесших операции на полых органах живота (показана профилактическая декомпрессия ЖКТ). Предпочтение в тактике контроля повреждений (многоэтапного хирургического лечения) при возможности должно отдаваться выведению стом и зондовой декомпрессии, а не аппаратному ушиванию органов. Емкости для сбора содержимого стомы должны своевременно освобождаться от газов.

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

Гипоксия может значимо усугубить состояние пациентов с ЧМР. Поэтому следует учитывать высокую потребность в кислороде у этой группы раненых. Влияние торможения и ускорения при взлетах и посадках воздушного судна на таких раненых может иметь решающее значение. Следует размещать раненых с ЧМР головой вперед при взлете и головой назад при посадке.
При следовании воздушного судна на высоких эшелонах в салонах регистрируется низкая влажность воздуха. Поэтому увеличиваются перспирационные потери, что потребует дополнительной инфузии кристаллоидов. Наиболее актуальным данное положение является для обожженных пациентов.
Для выбора способа медицинской эвакуации в тактическом звене следует учитывать удаленность вертолетных площадок, полевых аэродромов и приаэродромных эвакоприемников от этапа медицинской эвакуации, в т.ч. «принимающей» медицинской организации. По соображениям скрытности, маскировки и безопасности взлетно-посадочные полосы могут располагаться на значительном удалении от этапа медицинской эвакуации. Зачастую эти факторы нивелируют основное преимущество санитарно-авиационной эвакуации — ее скорость. В то же время основной многоцелевой вертолет ВС РФ (Ми-8МТ), использующийся для эвакуации, в ходе обратных рейсов способен осуществлять посадку на неприспособленные площадки и при необходимости транспортировать раненых, даже не имея на борту типового санитарного оборудования. Следует учитывать, что оптимальной, позволяющей поддерживать адекватную оксигенацию крови в негерметичных кабинах воздушных судов (вертолетов), является высота до 2000 м над уровнем моря. В современном военном конфликте вследствие опасности быть уничтоженными переносными средствами противовоздушной обороны (ПВО) противника полет вертолетов обычно осуществляется на предельно малой высоте по складкам рельефа местности. В то же время низкие высоты могут быть причиной ограничений полета из-за турбулентности, погодных условий. Краткая характеристика воздушных судов, используемых в целях медицинской эвакуации, представлена в табл. 28.3.
Состав медицинских бригад, осуществляющих медицинскую эвакуацию
Медицинская эвакуация в ВМО 3–4-го уровня (этап специализированной хирургической помощи) на театре военных действий может сопровождаться рядом специфических проблем, связанных с нехваткой квалифицированного медицинского персонала. Особенно актуальна эта проблема при организации санитарно-авиационной эвакуации раненых в тяжелом состоянии, нуждающихся в проведении ИВЛ и других мероприятий интенсивной терапии в ходе транспортировки. Как в Российской Федерации, так и в других странах военные медики передовых звеньев медицинской эвакуации обычно не имеют качественной специальной подготовки в области реанимации и интенсивной терапии.
В США в 2010 г. были созданы авиамедицинские бригады медицинских сестер, имеющих подготовку и опыт работы в области реанимации и интенсивной терапии. Как правило, такие группы усиления не включают врача. Однако в военно-воздушных силах США сформированы тактические группы эвакуации в критических состояниях (TCCET — Tactical Critical Care Evacuation Team). Состав группы TCCET: врач, имеющий подготовку в области критических состояний; медицинская сестра-анестезист; медицинская сестра, имеющая подготовку и опыт работы в отделении неотложной помощи или интенсивной терапии. Все чаще звучит мнение о перспективах внедрения модели приближения специализированной хирургической помощи к войсковому району, такая лечебно-эвакуационная модель рассматривается в качестве приоритетной для апробации и дальнейшего изучения (рис. 28.10).
В ВС РФ вопросы усиления авиамедицинских бригад как в тактическом, так и стратегическом звеньях детально отработаны в ходе организации и осуществления санитарно-авиационной эвакуации раненых и пострадавших. На оснащении имеются модули медицинские в одноместном, двухместном (вертолетные) и четырехместном (самолетные) исполнении. Модули оснащены портативной аппаратурой, позволяющей протезировать и мониторировать жизненно важные функции. В ходе СВО при эвакуации в тактическом звене тяжелораненых, требующих протезирования жизненно важных функций и (или) проведения мероприятий интенсивной терапии, при транспортировке в состав медицинской бригады обязательно включается врач — анестезиолог-реаниматолог, оснащенный портативной дыхательной аппаратурой, шприцевыми дозаторами и средствами качественного мониторинга состояния.
Таблица 28.3. Характеристика воздушных судов, используемых для эвакуации раненых

Воздушное судно | Силовая установка | Эваковместимость | Крейсерская скорость, км/ч | Дальность полета, км | Герметичность кабины и салона | Особенности эксплуатации
Воздушные суда, используемые в ВС РФ
Самолет Ан-2 | 1 поршневой | Лежа 6; сидя 10; лежа 3 и сидя 5, только сидя 12 | 200–220 | 860 | Негерметична | С грунтовых ВПП
Самолет Ан-12 | 4 турбореактивных | Только сидя 91; лежа 60 и сидя 18 | 550 | 3000 | Негерметична | С грунтовых ВПП
Самолет Ан-26 | 2 турбореактивных | Лежа 24 и сидя 3, только сидя 37 | 440 | 2200 | Герметична | С грунтовых ВПП
Самолет Ан-148 | 2 турбореактивных | До 83 сидя | 800–870 | 4400 | Герметична | С грунтовых ВПП
Самолет Ил-76 | 4 турбореактивных | Лежа 72 и сидя 34 | 800 | 6000 | Герметична | С грунтовых ВПП
Вертолет Ми-8МТ | 2 газотурбинных | Лежа 12; лежа 6 и сидя 12, только сидя 24 | 230 | 450 | Негерметична | С грунтовых ВПП
Вертолет Ка-226 | 2 газотурбинных | Лежа 1; только сидя 4–7 | 195 | 600 | Негерметична | С грунтовых ВПП
Воздушные суда, используемые в странах НАТО
Вертолет Hawk (HH-60 M), спецверсия UH-60 Black Hawk | 4 турбовальных | Лежа 6 | 278 | 590 | Негерметична | С грунтовых ВПП
Самолет Lockheed C-130 Hercules | 4 турбореактивных | Лежа 74 | 628 | 5250 | Герметична | С грунтовых ВПП
Самолет Airbus A310-MRT | 2 реактивных | Лежа 56 | 860 | 8800 | Герметична | Нет данных
Самолет Boeing C-17 Globemaster III | 4 турбореактивных | Лежа 48 | 648 | 4450 | Герметична | Возможна с грунтовых ВПП
Самолет Boeing KC-135 Stratotanker. VC-135 (VTP) | 4 реактивных | Лежа 40 | 850 | 5550 | Герметична | Нет данных

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

Созданы специальные подразделения медицинской эвакуации: в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко — штатное хирургическое отделение (авиамедицинское) для стратегической эвакуации; в военных округах, в Национальном медицинском исследовательском центре высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского — штатные и нештатные подразделения скорой медицинской помощи и медицинской эвакуации для выполнения задач как в тактическом, так и стратегическом звеньях.
Рис. 28.10. Медицинская эвакуация (MEDEVAC) раненого солдата на вертолете UH-60 Black Hawk в Афганистане
Таким образом, в последние десятилетия в ВС РФ произошел значимый прогресс в вопросах организации и осуществления медицинской эвакуации, накоплен богатый опыт междисциплинарных взаимодействий при организации эвакуации раненых и пострадавших в критических состояниях. Современный широкомасштабный военный конфликт на Украине позволил отработать различные модели эвакуации раненых как в тактическом, так и стратегическом звеньях, вплоть до организации эвакуации легкораненых в военно-санитарных поездах. В то же время, активное внедрение модели «оптимальной» специализированной хирургической помощи потребует дополнительного оснащения медицинских частей и подразделений надежными портативными средствами, изделиями интенсивной терапии и хирургии для продолжения высокотехнологичных лечебных мероприятий в ходе транспортировки раненого, таких как портативный аппарат ЭКМО, табельные временные сосудистые шунты, сухая плазма и другое медицинское оснащение.

## Глава 28. Тактическая и стратегическая медицинская эвакуация раненых

28.4. Ключевые моменты
1. Приоритетной моделью лечебно-эвакуационного обеспечения войск в широкомасштабном военном конфликте продолжает оставаться традиционная этапная эшелонированная система лечебно-эвакуационных мероприятий.
2. При планировании, организации и осуществлении эвакуации необходимо ориентироваться на оптимальные сроки оказания раненым определенных видов медицинской помощи.
3. Эвакуация раненых в войсковом и тыловом районах различается. В войсковом районе эвакуация раненых может носить характер неспециализированной и специализированной — медицинской. В тыловом районе эвакуация раненых всегда носит медицинский характер, то есть осуществляется с помощью специальной техники и медицинской аппаратуры в сопровождении медицинской бригады. Сроки оказания медицинской помощи раненым прямо зависят от организации эвакуации.
4. В войсковом районе эвакуация называется тактической. Транспортировка раненых в таком случае осуществляется на относительно небольшие расстояния воздушным и автомобильным (наземным) транспортом в условиях, приближенных к боевым, и сопровождается определенным риском. Противопоказаний к тактической эвакуации не существует.
5. В тыловом районе осуществляется стратегическая медицинская эвакуация. Тяжелораненые транспортируются преимущественно воздушным транспортом (самолетами). Легкораненых допустимо транспортировать железнодорожным, автомобильным и водным транспортом.
6. Абсолютными противопоказаниями к медицинской эвакуации раненых с этапа квалифицированной хирургической помощи являются: неостановленное наружное и (или) внутреннее кровотечение; недренированный пневмоторакс; нестабильная гемодинамика на фоне высоких доз вазопрессорной и инотропной поддержки (VIS ≥15 мкг/кг в минуту в перерасчете на дофамин); терминальное состояние раненого.
7. В настоящее время вектор развития транспортных средств эвакуации направлен на их унификацию. Созданы специальные медицинские модули для различных типов воздушных судов, позволяющие осуществлять транспортировку раненых в критических состояниях. Такие модули используются как в тактическом, так и стратегическом звеньях медицинской эвакуации.
Список рекомендованной литературы
1. Бубнов С.Н., Ворона А.А., Молчанов С.М. Медико-технические и организационные проблемы использования аэромобильных медицинских комплексов // Медицина катастроф. 2019. №1. С. 23–27.
2. Гармаш О.А., Попов А.В., Баранова Н.Н. и др. Вопросы организации санитарно-авиационной эвакуации пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф. 2013. Т. 81. №1. С. 29–33.
3. Гончаров С.Ф., Гребенюк Б.В., Баранова Н.Н.и др. Эвакуационный приемник: Обучающий модуль. М.: ФГБУ ВЦМК «Защита», 2020, 52 с.
4. Гребенюк А.Н., Лисина Е.А., Лисин П.Л., Старков А.В. Медицинские технические устройства для медицинской эвакуации раненых и пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2020. №1. С. 21–35. DOI: 10.25016/2541-7487-2020-0-1-21-35.
5. Касимов Р.Р., Махновский А.И., Завражнов А.А. и др. Критерии выбора способа межгоспитальной транспортировки пациентов с тяжелой травмой // Скорая медицинская помощь. 2021. Т. 22. №4. С. 12–17. DOI: 10.24884/2072-6716-2021-22-4-12-17
6. Касимов, Р.Р., Махновский А.И., Миннуллин Р.И. и др. Медицинская эвакуация: организация и критерии транспортабельности пострадавших с тяжелой травмой // Политравма. 2018. №4. С. 14–21.
7. Касимов Р.Р., Махновский А.И., Миннуллин Р.И.и др. Медицинская эвакуация раненых и пострадавших (методические рекомендации). Н. Новгород: АртГрафика, 2020. 80 с.
8. Кувшинов К.Э., Сушильников С.И., Яковлев С.В., Исаенков В.Е. и др.Организация санитарно-авиационной эвакуации в Вооруженных Силах // Военно-медицинский журнал. 2017. Т. 338. №4. С. 4–11.
9. Carlton P.K. Jr., Hurd W.W., Jernigan J.G.Aeromedical Evacuation. Management of acute and stabilized patients. Springer, 2003. 373 p.
10. Hatzfeld J.J., Hildebrandt G., Maddry J.K. et al. Top 10 Research Priorities for U.S. Military En Route Combat Casualty Care // Military medicine. 2021. Vol. 186. P. 359–365.
11. Tactical Combat Casualty Care. Handbook. https://www.globalsecurity.org/military/library/report/call/call_12-10.pdf.

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

«Молодой хирург, который не получил опыта лечения травм и не владеет навыками интенсивной терапии, не может считаться полностью обученным и высококвалифицированным, он не готов к хирургической практике или дальнейшему узкоспециализированному обучению».
D. Trunkey
Основатели отечественной ВПХ, профессора Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии, уделяли значительное внимание подготовке военно-хирургических кадров. Книга Я.В. Виллие «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806), выдававшаяся каждому выпускнику академии, явилась прообразом указаний по ВПХ. Сам Н.И. Пирогов и его ученики уделяли большое внимание подготовке по хирургии вообще и военной хирургии в частности. В 1881 г. С.П. Коломнин разработал программу подготовки по ВПХ и учредил первые курсы «клинической военной хирургии для врачей, прикомандированных с целью изучения военной хирургии», заложив тем самым основы последипломного военно-хирургического образования.
Вторая половина XX и начало XXI вв. вошли в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов. Успех качественного оказания медицинской помощи раненым напрямую связан с уровнем подготовки медицинских специалистов. Начало каждого военного конфликта характеризовалось большим количеством тактических и технических ошибок при оказании хирургической помощи раненым, возникающих вследствие недостаточного уровня подготовки медицинского персонала по вопросам лечения ОР. К необходимости перманентного поддержания профессиональной подготовки хирургов в вопросах ВПХ возвращались с началом каждого ВК, однако, к сожалению, завершение каждого из них приводило к смещению акцентов профессиональной подготовки хирургов от проблем оказания хирургической помощи на войне к решению повседневных задач медицинского обеспечения войск в местах постоянной дислокации.

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

29.1. Обучение военных хирургов в России
В начале Афганской войны в Советском Союзе подготовка большинства военных хирургов представляла собой только 6-месячную интернатуру медицинского состава военных округов либо обучение по программе клинической ординатуры в течение 3 лет на факультете руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии. В дальнейшем значительная часть хирургов специально готовилась к работе в Афганистане на 3-месячных курсах в Военно-медицинской академии. Продолжение обучения происходило в ходе месячного прикомандирования в Кабульском армейском госпитале, а затем — на рабочих местах в омедб под руководством коллег, уже получивших опыт лечения ОР, или хирургов групп усиления из центральных ВМО. После вывода войск из Афганистана система подготовки военных хирургов вновь была нарушена, и начало следующего военного конфликта на Северном Кавказе в 1994 г. заставило медицинскую службу столкнуться с теми же проблемами, что и в начале войны в Афганистане. В дальнейшем для выполнения задачи совершенствования преподавания ВПХ были внесены соответствующие изменения в учебные программы для курсантов факультетов подготовки врачей. Началось обучение слушателей факультета руководящего медицинского состава по ВПХ с циклом хирургии сочетанных повреждений, учебная программа предусматривала освоение теоретических знаний и практических навыков, необходимых для исполнения обязанностей ведущего хирурга госпиталя в военное время, хирурга армии. Проведение практических занятий и самостоятельной работы слушателей в ходе дежурств по приему пострадавших по скорой помощи и в период их практической работы в отделениях клиники позволяло достаточно полно отработать вопросы диагностики и лечения пострадавших с тяжелой МТ применительно к системе оказания хирургической помощи при катастрофах, авариях и стихийных бедствиях.
На данный момент обучение ВПХ ординаторов по специальности «Хирургия» проводится в объеме 48 ч за 2 года обучения. Повышение квалификации врачей-хирургов лечебных частей и учреждений Минобороны РФ проводится через 5 лет практической работы на факультете дополнительного профессионального образования Военно-медицинской академии. Обучение проводится на циклах повышения квалификации различной хирургической направленности, в том числе на цикле «Хирургия (с курсом хирургии повреждений)» в объеме 144 ч. Это единственный цикл повышения квалификации, который излагает современные проблемы организации оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации, а также особенности диагностики и лечения повреждений различных анатомических областей тела. В процессе обучения на данном цикле, который проводится на кафедре ВПХ, слушатели осваивают цикл лекций по общим и частным вопросам ВПХ, а также получают практические навыки лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами на базе клиники ВПХ, работающей в качестве травмоцентра (ТЦ) 1-го уровня. Кроме того, с 2014 г. практикуются выездные курсы повышения квалификации в места дислокации медо СпН, запланированных к выезду на развертывание в условиях театра военных действий. На выезде проводится главным образом теоретическая подготовка — лекционный курс по основным вопросам ВПХ, однако эффективность этого курса для формирования прочных знаний, не говоря уже о практических навыках, явно недостаточна.

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

29.2. Обучение военных хирургов в странах НАТО
Подготовка хирурга к войне требует обучения и приобретения им навыков, необходимых для боевой среды. Каждая командировка в район боевых действий медицинских частей ВС США, Канады, Великобритании и партнеров НАТО на этапе, предшествующем развертыванию, сопровождается интенсивным циклом обучения, направленным на подготовку хирургов к эффективному лечению ранений. В США эти программы зародились в клинике Бена Тауба (Ben Taub General Hospital, Texas) в 1999 г. как реакция на плохую подготовку американских военных врачей во время боевых действий в Персидском заливе 1990–1991 гг.
В целом подготовка военного хирурга по-своему уникальна в каждой стране, однако можно выделить следующие общие принципы:

- длительная базовая подготовка по общей хирургии;
- обязательное регулярное обучение хирургии повреждений;
- обязательное прохождение коротких интенсивных курсов по узким вопросам диагностики и лечения ранений и травм;
- прохождение курсов по смежным с хирургией дисциплинам;
- рабочее прикомандирование к травмоцентру с большим потоком пострадавших или стажировки в больницах стран с высоким уровнем преступности;
- обязательное боевое слаживание в ходе предкомандировочной подготовки.

В последние десятилетия произошел бум развития хирургических образовательных технологий: появляются все новые технические средства обучения, постоянно улучшаются тренажеры и симуляторы, модернизируется качество оценки обучения и удержания знаний и навыков. На смену длительным (2–4 нед и более) и низкоэффективным циклам повышения квалификации приходят короткие интенсивные по наполнению травма-курсы длительностью от 2 до 5 дней. Заблаговременная подготовка к прохождению курса путем ознакомления со специально подготовленными пособиями и руководствами (зачастую включают видео- и фотоматериалы по теме курса), а также контроль исходного уровня знаний позволяют не воспроизводить большой объем материала заново, а сразу переходить к отработке практических навыков.
Самым известным и наиболее востребованным курсом для специалистов в области хирургии повреждений является курс «Расширенное оказание помощи при травмах» (Advanced Trauma Life Support, ATLS). Он является базовым для военных хирургов всех без исключения стран НАТО, направляющих своих хирургов на театр военных действий. Данный курс, представляющий собой единую концепцию (систему) оказания помощи раненым и пострадавшим в соответствии с алгоритмом «ABCDE», в том числе, позволяет облегчить взаимодействие врачей разных стран, зачастую совместно оказывающих помощь в одном лечебном учреждении (по примеру многонационального госпиталя в г. Кандагаре, Афганистан).
В 1987 г., понимая ограничения в применении данного курса в боевой обстановке, ВС Великобритании адаптировали этот курс для военных врачей, назвав его BATLS (Battle-field ATLS, то есть ATLS в боевых условиях). C 1998 г. этот курс регулярно проводится (6 раз в год) для всех врачей ВС Швеции. Со временем эти курсы стали основой подготовки хирургов многих стран перед направлением их на театр военных действий.
Курс «Хирургическая помощь при травмах» (DSTC, Definitive Surgical Trauma Care), основанный в 1996 г., сегодня стал одним из базовых курсов подготовки по хирургии повреждений, он проводится на 7 языках в 33 странах. Это крупнейший хирургический курс в мире, подготовку на котором прошло уже более 10 тыс. хирургов. Курс направлен на подготовку хирургов, занимающихся лечением пациентов с множественными травмами. Он сочетает в себе лекционное обучение и тематические дискуссии с отработкой практических навыков, демонстрацией хирургических манипуляций. Он базируется на следующих ключевых этапах.
1. Оценка вероятности повреждения органов.
2. Технические хирургические стратегии.
3. Принятие решений в лечении травмы.
4. Групповые дискуссии на основе опыта преподавателей.
5. Практические занятия по обучению навыкам.
Сегодня, кроме хирургов, в программу обучения включены также занятия для анестезиологов, которые обучаются на тех же станциях, но со своей спецификой. Организуются также расширенные пятидневные курсы DSTC, содержащие специальные модули по военной хирургии.
При сравнении подготовки по ВПХ в России с лучшими зарубежными образовательными программами заметно отставание в первую очередь в плане практической подготовки обучаемых (табл. 29.1). Для изменения такой ситуации в Военно-медицинской академии в 2018 г. был создан первый в стране учебно-практический хирургический курс СМАРТ, составляющий сегодня основу практического образования по ВПХ и хирургии повреждений.
Таблица 29.1. Сравнение образовательных программ подготовки по военно-полевой хирургии в России и за рубежом

Параметр | В России | За рубежом (страны НАТО)
Базовая (дипломная) подготовка | + | +
Клиническая ординатура по хирургии | 2 года | 5–7 лет
Клиническая ординатура по хирургии повреждений (ВПХ) | — | 5–7 лет Trauma and Acute Care Surgery (общая, неотложная хирургия и хирургия повреждений) в некоторых странах
Последипломная подготовка по ВПХ | Только если курс повышения квалификации проходит на кафедре ВПХ Военно-медицинской академии | 1 раз в 4–5 лет (по 4–6 мес)
Подготовка по догоспитальной помощи | В ходе обучения в вузе | Регулярные дополнительные курсы
Сосудистый курс | — | +
— | — | +
Курс по нейротравмам | — | +
Курс по УЗИ при травмах | — | +
Курс по термической травме | В ходе обучения в вузе | +
Курс по внешней фиксации переломов | Только для ординаторов по специальности «травматология-ортопедия» | +
Оказание помощи в сложных условиях | — | +/–
Обязательный учебный хирургический курс на кадаврах/живых тканях | В ходе обучения в вузе | +
Обязательная регулярная стажировка в травмоцентре 1-го уровня | — | +
Предкомандировочная подготовка (перед выездом на театр военных действий) | 2 нед теоретической подготовки | 2–3 мес подготовки, включая боевую подготовку, боевое слаживание сотрудников госпиталя, прохождение обязательных курсов по травме, стажировку в травмоцентр
Тренировки в ходе командировки | Лекционная подготовка, в т.ч. с использованием возможностей телемедицины | Еженедельные телемедицинские брифинги по эвакуированным раненым

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

29.3. Основа обучения военно-полевого хирурга
Для борьбы с современными вызовами военно-полевой хирург должен обладать хорошей базовой подготовкой, устойчивыми хирургическими навыками, опытом оказания помощи раненым и пострадавшим в мирное время, а также постоянно поддерживать и совершенствовать имеющиеся навыки. Хирургу любой специализации, направляемому на театр военных действий, помимо узкоспециальных навыков, требуется подготовка по многим смежным специальностям: травматологии-ортопедии, нейрохирургии, сосудистой хирургии, комбустиологии, анестезиологии-реаниматологии, трансфузиологии и др. Кроме того, военный хирург должен одинаково успешно выполнять боевые задачи как в хорошо оснащенном военном госпитале, так и в составе передовой группы медицинского усиления, размещенной в приспособленном помещении вблизи переднего края. В этой связи к подготовке таких специалистов предъявляются высочайшие требования, которые включают широкий спектр теоретических знаний и практических навыков (табл. 29.2).
Таблица 29.2. Перечень основных хирургических вмешательств и навыков, которыми должен владеть общий военно-полевой хирург

Общие навыки | Неотложная хирургия | Голова и позвоночник | Лицо и шея | Грудь | Живот | Таз | Конечности, сосуды, нервы
Прием и первичное обследование пациента. Определение тяжести травмы. Сокращенное УЗИ при травме груди и живота | Обследование пациента с хирургической патологией | Устранение и предотвращение асфиксии | Коникотомия/ трахеостомия | Торакоцентез, дренирование плевральной полости. Устранение открытого и напряженного пневмоторакса | Лапароцентез (микролапаротомия), диагностический перитонеальный лаваж | Наложение тазового пояса/наложение С-рамы | Ампутация конечности по типу ПХО и в пределах здоровых тканей
Сортировка раненых при массовом поступлении. Организация помощи легкораненым | Лечение носовых, пищеводных, желудочно-кишечных и маточных кровотечений | Остановка продолжающегося кровотечения | Остановка продолжающегося кровотечения | Торакотомия (стернотомия), доступы к магистральным сосудам, остановка кровотечения | Лапаротомия, доступы к магистральным сосудам. Остановка продолжающегося кровотечения | Остановка продолжающегося кровотечения | Остановка продолжающегося кровотечения
Хирургическая обработка огнестрельной раны | Аппендэктомия | Сокращенная трепанация черепа для остановки кровотечения при ЧМР и ЧМТ | Передняя и задняя тампонада носа | Экстраплевральная перикардиотомия (фенестрация перикарда) | РЭБОА в I зоне | РЭБОА в III зоне | Доступы к основным магистральным сосудам. Временное протезирование, шов или перевязка сосудов
Основы реанимации и интенсивной терапии, клинической трансфузиологии | Холецистэктомия | Определение степени нарушения сознания по шкале комы Глазго | Диагностическая ревизия внутренних структур шеи | Ушивание ран сердца и перикарда | Лечение ранений паренхиматозных органов живота. Спленэктомия. Нефрэктомия. | Внебрюшинная и внутрибрюшинная тампонада таза | Вправление вывихов, репозиция переломов. Гипсовая иммобилизация
Устранение острой задержки мочи различного происхождения | Операции при ущемленных грыжах | Диагностика ЧМТ, выявление синдрома внутричерепной гипертензии | Временное протезирование, перевязка, шов сонной артерии, внутренней яремной вены | Наложение зажима на грудную аорту | Перевязка/ герметизация кишки степлером | Доступы к подвздошным сосудам | Внешняя фиксация переломов длинных костей (лечебно-транспортная иммобилизация)
Выявление источника инфекции и назначение антибиотиков | Владение основными операциями общей (в том числе гнойной) хирургии. Навыки участия в эндохирургических операциях | Диагностика повреждения позвоночника и спинного мозга | Доступы к сосудам шеи | Надгрудинная медиастиномия при эмфиземе средостения | Тактика и техника операций при ранениях тонкой, толстой и прямой кишки | Наложение АВФ на таз (лечебно-транспортная иммобилизация) | Катетеризация магистральной или подкожной вены, венесекция, внутрикостный доступ
Вакуумное лечение ран | Лечение ожогов и отморожений, комбинированных поражений | Транспортная иммобилизация при переломах разных отделов позвоночника подручными и табельными средствами | Операции при повреждении глотки и пищевода | Ушивание раны легкого, трактотомия легкого, атипичная резекция, лобэктомия, пневмонэктомия | Шов мочевого пузыря при внутрибрюшинном повреждении, стомирование мочеточника | Цистография | Диагностическая ангиография
Ведение медицинской документации и нетехнические навыки. Порядок подготовки и проведения телемедицинских консультаций | Тактика и техника операций при острой акушерско-гинекологической патологии | Транспортировка пациента с подозрением на травму позвоночника | Транспортная иммобилизация при повреждениях ЧЛО | Операции при повреждении пищевода | Шов диафрагмы | Операции при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря и повреждении уретры. Цистостомия, дренирование клетчаточных пространств таза | Фасциотомия
Организация развертывания полевых медицинских частей и лечебных учреждений, медицинская эвакуация | Основы хирургического лечения местной патологии, характерной для предполагаемого театра военных действий | Оказание помощи при ранениях органов зрения, слуха | Кормление и транспортировка пациента с травмой ЧЛО | Операции и манипуляции для устранения флотирующего реберного клапана | Временное закрытие брюшной полости, диагностика и устранение абдоминального компартмент-синдрома | Операции при внебрюшинном повреждении прямой кишки | Эшаротомия при циркулярных ожогах

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

Основу подготовки военного хирурга составляют прочные знания, полученные еще на первых курсах медицинского высшего учебного заведения — нормальной и патологической анатомии и физиологии, оперативной хирургии с топографической анатомией, и закрепленные далее на кафедрах хирургического профиля. Немалую часть хирургической работы на войне составляет лечение хирургических заболеваний — инфекций кожи и подкожной клетчатки, острой абдоминальной патологии, поэтому хирург должен получить хороший опыт «базовой» (в особенности открытой) хирургии во время обучения в ординатуре в соответствии с основной программой образовательного процесса. Утвержденный стандарт обучения в ординатуре по специальности «Хирургия» предполагает двухгодичный срок обучения, что, на наш взгляд, не позволяет в полной мере освоить знания и умения, изложенные в профессиональном стандарте по данной специальности, тем более для подготовки военных хирургов. На сегодня двухгодичная программа подготовки, очевидно, не может считаться достаточной для хорошего обучения врачей даже стойким общехирургическим навыкам.
Рис. 29.1. Принцип эшелонирования в подготовке по военно-полевой хирургии
Таблица 29.3. Перечень практических навыков, отрабатываемых в ходе курса «Современные методы и алгоритмы лечения ранений и травм»

Операции | Симуляторы | Живые ткани | Кадаверный курс
Базовые навыки оказания помощи при травмах
Устранение асфиксии, коникотомия | + | + | +
Пункция, дренирование плевральной полости | + | + | +
Остановка кровотечения (жгут, тампонада раны, местные гемостатические средства, тазовый пояс, тракционная шина, иммобилизация) | + | + |
Сосудистый доступ. Внутрикостный доступ | + | + |
Венесекция большой подкожной вены |  |  | +
Диагностика тяжелой ЧМТ | + |  |
Борьба с гипотермией | + | + |
FAST. Сокращенное УЗИ при травме | + | + |
Сосудистая травма: шея, конечности
Боковой шов сосуда | + |  |
Циркулярный шов сосуда | + |  |
Временное протезирование сосудов | + | + |
Пластика сосуда заплатой | + |  |
Пластика синтетическим протезом | + |  |
Ревизия внутренних структур шеи |  | + | +
Ревизия сосудов: подключичной/подмышечной/плечевой артерии |  |  | +
Пункция, катетеризация артерии |  | + |
Травма груди
Боковая торакотомия |  | + | +
Торакотомия clamshell (чрездвухплевральная) |  | + |
Срединная стернотомия |  |  | +
Наложение зажима на аорту |  | + | +
Маневры на корне легкого |  | + | +
Трактотомия, шов легкого |  | + |
Атипичная резекция легкого |  | + |
Выделение дуги аорты и брахиоцефальных артерий |  |  | +
Шов раны сердца |  | + |
Травма живота
Прогрессивное расширение раны |  | + |
Лапароцентез |  | + | +
Лапаротомия |  | + | +
Ревизия живота |  | + | +
Поддиафрагмальное пережатие аорты |  | + | +
Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты |  | + |
Остановка кровотечения из паренхиматозных органов |  | + |
Прием Прингля |  | + | +
Тампонада печени |  | + | +
Спленэктомия |  | + | +
Ушивание ран желудка, кишки, временная герметизация обширных повреждений полых органов |  | + | +
Маневр Мэттокса |  | + | +
Маневр Кохера |  |  | +
Маневр Кэтла–Браша |  | + | +
Нефрэктомия |  | + | +
Временное закрытие брюшной полости |  | + |
Травма таза и конечностей
Внебрюшинная тампонада таза |  |  | +
Внебрюшинный доступ к бифуркации общей подвздошной артерии по Н.И. Пирогову |  |  | +
Шов мочевого пузыря |  | + |
Цистостомия |  | + |
Фиксация переломов костей таза и конечностей в АВФ |  |  | +
Фасциотомия голени, предплечья |  |  | +

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

В подготовке военного хирурга должен использоваться принцип эшелонирования обучения (рис. 29.1).
Программа непрерывного обучения по военной хирургии должна включать следующие этапы.
1. Обязательная базовая общехирургическая подготовка и послевузовское непрерывное медицинское образование.
2. Прохождение сертифицированных курсов по ВПХ и хирургии повреждений (типа зарубежных ATLS, BATLS, EMSB, DSTC/EWSC/ACDS/DSTS и др.).
3. Прохождение дополнительных обучающих циклов (по педиатрии, нейрохирургии, акушерству и гинекологии, навыкам УЗИ при травме).
4. Откомандирование молодых хирургов в травмоцентр с высоким потоком пострадавших, дополнительные ротации в травмоцентре по узким специальностям.
5. Тренировка командной работы перед выездом на театр военных действий (включая боевое слаживание).

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

29.4. Технологии обучения военно-полевой хирургии
Современные технологии подготовки специалистов к оказанию хирургической помощи при ранениях и травмах — это тренажеры и симуляторы разной степени реалистичности, «живые ткани» (как правило, анестезированные свиньи) и кадаверный материал (трупы людей). В целом в мире отмечается тенденция к переходу от использования животных к все более широкому использованию симуляционных технологий. Последние, однако, хоть и приближаются по своей реалистичности к натуральным органам и тканям, все-таки не всегда в полной мере удовлетворяют потребностям в обучении.
В рамках повышения качества обучения и освоения практических навыков получила развитие система симуляционного обучения. Симуляционное обучение — это современная образовательная методика практической подготовки, которая предусматривает интерактивный вид деятельности («погружение в среду») путем полного или частичного воссоздания реальной клинической картины без сопутствующего риска для пациента.
Преимущества симуляционного обучения:

- клинический опыт в виртуальной среде без риска для пациента;
- объективная оценка достигнутого уровня мастерства;
- неограниченное число повторов отработки навыка;
- тренинг в любое удобное время, независимо от работы клиники;
- отработка действий при редко встречающихся в практике жизнеугрожающих состояниях;
- часть функций преподавателя берет на себя виртуальный тренажер;
- снижен стресс при первых самостоятельных манипуляциях;
- возможность отработки групповых (бригадных) действий.

Успешность симуляционного обучения заключается в достоверном уменьшении врачебных ошибок, увеличении средней скорости оперативных вмешательств и принятии решений при неотложных состояниях, повышении качества проведения ряда диагностических исследований.
Для отработки практических навыков в зависимости от сложности поставленных задач используются тренажеры различной реалистичности, имитации типичных и атипичных жизнеугрожающих состояний, что позволяет отрабатывать практические навыки хирургических операций без риска для пострадавшего (рис. 29.2). Навыки самостоятельной и командной работы военного хирурга включают изучение перечня основных хирургических манипуляций в аспекте изучения учебных дисциплин «военно-полевая хирургия» и «хирургия повреждений»: навыки выполнения сосудистого шва и сосудистого анастомоза с использованием коробочных тренажеров, навыки выполнения трахеостомии на анатомо-механическом реалистичном симуляторе; торакоцентеза и торакотомии при ранениях органов груди, выполнение основных вмешательств при ранениях и травмах органов брюшной полости, иммобилизации костей с использованием АВФ, накостного остеосинтеза, проведения внутрикостных стержней и т.д.
Рис. 29.2. Тренажеры, используемые в обучении
Оптимальной моделью для практической подготовки специалистов по лечению ранений и травм является комбинация тренировок на тренажерах и симуляторах, закрепленных отработкой операций на живых тканях (Blackbourne L.H.).

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

29.5. Образовательная платформа СМАРТ (Современные Методы и Алгоритмы лечения Ранений и Травм)
Первым и пока единственным в России комбинированным практическим курсом обучения хирургии повреждений является разработанный в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и СПб Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе учебно-практический курс хирургии повреждений и ВПХ «СМАРТ». В основе курса заложена идея: при оказании неотложной хирургической помощи при ранениях и травмах используется комбинация типовых хирургических приемов и маневров, составляющих техническую основу тактики контроля повреждений (Damage сontrol), позволяющей спасать жизнь самой тяжелой категории раненых. Показать и предоставить возможность слушателям самостоятельно отработать эти практические навыки — задача учебно-практического курса «СМАРТ».
Методология проведения курса позволяет слушателям получить теоретические знания в ходе мини-лекций (рис. 29.3), в которых кратко отражены наиболее актуальные вопросы хирургии повреждений и ВПХ, а затем увидеть своими глазами и выполнить самостоятельно более 35 различных операций, манипуляций и хирургических приемов, составляющих основу тактики контроля повреждений.
Рис. 29.3. Цикл мини-лекций с демонстрацией навыков
Отработка практических навыков проводится с применением стандартных и специально разработанных тренажеров, крупных биообъектов (свиней) (рис. 29.4) и кадаверов (табл. 29.3).
Рис. 29.4. Отработка практических навыков на крупных биообъектах
Таблица 29.3. Перечень практических навыков, отрабатываемых в ходе курса «Современные методы и алгоритмы лечения ранений и травм»

Операции | Симуляторы | Живые ткани | Кадаверный курс
Базовые навыки оказания помощи при травмах
Устранение асфиксии, коникотомия | + | + | +
Пункция, дренирование плевральной полости | + | + | +
Остановка кровотечения (жгут, тампонада раны, местные гемостатические средства, тазовый пояс, тракционная шина, иммобилизация) | + | + |
Сосудистый доступ. Внутрикостный доступ | + | + |
Венесекция большой подкожной вены |  |  | +
Диагностика тяжелой ЧМТ | + |  |
Борьба с гипотермией | + | + |
FAST. Сокращенное УЗИ при травме | + | + |
Сосудистая травма: шея, конечности
Боковой шов сосуда | + |  |
Циркулярный шов сосуда | + |  |
Временное протезирование сосудов | + | + |
Пластика сосуда заплатой | + |  |
Пластика синтетическим протезом | + |  |
Ревизия внутренних структур шеи |  | + | +
Ревизия сосудов: подключичной/подмышечной/плечевой артерии |  |  | +
Пункция, катетеризация артерии |  | + |
Травма груди
Боковая торакотомия |  | + | +
Торакотомия clamshell (чрездвухплевральная) |  | + |
Срединная стернотомия |  |  | +
Наложение зажима на аорту |  | + | +
Маневры на корне легкого |  | + | +
Трактотомия, шов легкого |  | + |
Атипичная резекция легкого |  | + |
Выделение дуги аорты и брахиоцефальных артерий |  |  | +
Шов раны сердца |  | + |
Травма живота
Прогрессивное расширение раны |  | + |
Лапароцентез |  | + | +
Лапаротомия |  | + | +
Ревизия живота |  | + | +
Поддиафрагмальное пережатие аорты |  | + | +
Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты |  | + |
Остановка кровотечения из паренхиматозных органов |  | + |
Прием Прингля |  | + | +
Тампонада печени |  | + | +
Спленэктомия |  | + | +
Ушивание ран желудка, кишки, временная герметизация обширных повреждений полых органов |  | + | +
Маневр Мэттокса |  | + | +
Маневр Кохера |  |  | +
Маневр Кэтла–Браша |  | + | +
Нефрэктомия |  | + | +
Временное закрытие брюшной полости |  | + |
Травма таза и конечностей
Внебрюшинная тампонада таза |  |  | +
Внебрюшинный доступ к бифуркации общей подвздошной артерии по Н.И. Пирогову |  |  | +
Шов мочевого пузыря |  | + |
Цистостомия |  | + |
Фиксация переломов костей таза и конечностей в АВФ |  |  | +
Фасциотомия голени, предплечья |  |  | +

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

Современная образовательная платформа СМАРТ сегодня представлена несколькими взаимосвязанными курсами:

- СМАРТ.ПП — прием пострадавшего.
- СМАРТ.ХП — хирургия повреждений.
- СМАРТ.АНГИО — сосудистый курс для общего хирурга.
- СМАРТ.РЭБОА — реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты.
- СМАРТ.ЭМБО — продвинутый курс по эндоваскулярным технологиям лечения травм.

Для практической подготовки военных хирургов наибольшее значение имеют первые три из перечисленных курсов.
СМАРТ.ПП — двухдневный курс симуляционного обучения врачей всех специальностей алгоритму приема пострадавшего с акцентом на первичный протокол обследования по правилу ABСDE (российский аналог курса ATLS). Включает краткий лекционный курс, отработку практических навыков на тренажерах и симуляторах и работу в команде по специально разработанным клиническим сценариям.
СМАРТ.ХП — четырехдневный курс хирургии повреждений, состоящий из двух дней теоретической подготовки в онлайн-формате (мини-лекции по основным вопросам лечения тяжелых ранений и травм) и двух дней практической отработки хирургических навыков. Третий день охватывает работу на живых тканях и выполнение широкого спектра операций из раздела хирургии повреждений с акцентом на методику контроля повреждений (Damage control) (рис. 29.5). Четвертый день предусматривает работу на кадаверном материале, когда происходит закрепление полученных навыков при работе в условиях реальной анатомии человека.
Рис. 29.5. Отработка практических навыков на «живых» тканях в операционных
СМАРТ.АНГИО — двухдневный курс, включающий короткий теоретический цикл лекций и отработку практических навыков на специально разработанных высокореалистичных сосудистых тренажерах и кадаверном материале.
Для расширения спектра оперативных вмешательств и манипуляций с целью наиболее полной подготовки военно-полевого хирурга разработаны программы для расширения курсов платформы СМАРТ (табл. 29.4).
Таблица 29.4. Образовательная платформа «Современные методы и алгоритмы лечения ранений и травм» для подготовки военных хирургов

| СМАРТ.ПП | СМАРТ.ХП | СМАРТ.ВПХ | СМАРТ.АНГИО | СМАРТ.НЕЙРО | ТАКТИЧЕСКИЙ СМАРТ | СМАРТ.ОЖОГИ | СМАРТ.РЭБОА
Длительность, дней | 2 | 4 | 2–3 | 2 | 2 | 2–3 | 1–2 | 1–2
Технологии обучения | С | Ж/К | С/Ж | С/К | С/К | С | С | С/Ж
Назначение | Оказание помощи в стационаре (обследование и первичное лечение) раненым и пострадавшим | Полный курс хирургии повреждений с акцентом на вмешательства Damage control | Курс ВПХ и хирургии повреждений с акцентом на лечение боевой травмы (огнестрельных и минно-взрывных ранений) | Обучение навыкам диагностики и лечения сосудистых повреждений | Обучение навыкам диагностики и лечения нейротравмы | Курс оказания догоспитальной помощи раненым на войне (включая первую врачебную помощь) | Обучение навыкам оказания догоспитальной и хирургической помощи обожженным и пострадавшим с отморожениями | Курс базовых навыков эндоваскулярной хирургии при травмах и кровотечениях
Компетенции | Навыки стратегического мышления и принятия решения при поступлении раненого. Умение выявлять жизнеугрожающие последствия травм, последовательно и эффективно их устранять. Навык работы в команде. Лидерство | Готовность к оказанию помощи при любом ранении или травме. Умение правильно оценить ситуацию, определить показания к операции. Умение выполнить любое типичное оперативное вмешательство при повреждении большинства органов | Способность выполнить сортировку при массовом поступлении раненых. Умение выполнить любое вмешательство из серии damage control. Умение оказать помощь при огнестрельном ранении, отрыве конечности | Умение выявлять повреждение магистральных сосудов. Способность принять тактическое решение о типе требуемой операции или об отказе от операции. Умение правильно выполнить требуемый объем оперативного вмешательства | Умение диагностировать черепно-мозговую и спинно-мозговую травму. Знание алгоритмов и стратегии оказания помощи при тяжелой ЧМТ или ранении. Умение выполнить неотложное нейрохирургическое пособие в случае необходимости | Знание подходов современной медицины поля боя, тактической эвакуации раненых. Умение оказывать весь арсенал помощи с использованием современных индивидуальных средств защиты | Умение оказывать первую врачебную и хирургическую помощь при ожогах и отморожениях различной степени тяжести и площади | Знание показаний к пункции магистральных артерий и вен. Умение пользоваться УЗИ для диагностики повреждений и пункции сосудов. Знание возможностей и умение применять баллонную окклюзию аорты при тяжелых травмах живота и таза

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

Примечания. Средства обучения: С — тренажеры-симуляторы, Ж — живые ткани (животные), К — кадаверный материал.
Светло-серым отмечены уже проведенные курсы, темно-серым — планируемые на ближайшие годы
Оценив высокую эффективность проводимых учебно-практических курсов, руководством Военно-медицинской академии, начиная с 2021 г., было принято решение о проведении курсов СМАРТ.ПП и СМАРТ-ХП соответственно для курсантов, обучающихся по программе специалитета по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» и хирургов-ординаторов выпускного курса Военно-медицинской академии. В 2022 г. программа подготовки ординаторов хирургических специальностей была расширена путем введения двухнедельного практического курса, включающего последовательное прохождение курсов СМАРТ.ПП, СМАРТ.ХП, занятий в Симуляционном центре Военно-медицинской академии по отработке базовых навыков наложения кишечного и сосудистого шва, практической работы ординаторов в операционных и перевязочных.
Таким образом, комбинированные учебно-практические курсы хирургии повреждений и ВПХ СМАРТ могут рассматриваться в качестве эффективной обучающей платформы подготовки как военных хирургов, планируемых к участию в оказании помощи раненым в современных военных конфликтах, так и гражданских хирургов, работающих в травмоцентрах различного уровня региональных травмосистем страны и привлекаемых к оказанию хирургической помощи раненым в зоне вооруженных конфликтов. Часть таких травмоцентров, кроме того, в случае возникновения крупномасштабных военных конфликтов перспективна для использования в качестве специальных формирований здравоохранения на особый период.
Обучение на краткосрочных интенсивных комбинированных учебно-практических курсах, включающих прослушивание освежающих теоретические знания мини-лекций, тренинги на симуляторах и тренажерах, отработку различных моделируемых клинических ситуаций на крупных биообъектах и кадаверах, является эффективным способом подготовки хирургов к оказанию хирургической помощи раненым и пострадавшим.

## Глава 29. Современные технологии в подготовке военно-полевых хирургов

29.6. Ключевые моменты
1. Основная масса тактических и технических ошибок при оказании хирургической помощи раненым возникает вследствие низкого уровня подготовки медицинского персонала по вопросам ВПХ.
2. В подготовке военного хирурга должен использоваться принцип эшелонирования обучения.
3. Оптимальным вариантом подготовки хирургов по ВПХ является комбинация обучения на тренажерах и симуляторах, закрепленная отработкой операций на живых тканях и кадаверах.
4. В основе мини-лекционных курсов по ВПХ должно лежать освещение наиболее актуальных вопросов патофизиологии тяжелых травм, общих принципов обследования и спасения жизни раненых, особенностей хирургических действий при ранениях различных локализаций.
5. Преимущество платформы СМАРТ Военно-медицинской академии: совмещение возможности получить теоретические знания в ходе мини-лекций и отработать мануальные навыки, необходимые для оказания хирургической помощи наиболее тяжелым раненым и пострадавшим в рамках тактики контроля повреждений.
Список рекомендованной литературы
1. Гончаров А.В. и др. Новые методы подготовки военно-полевых хирургов — необходимый шаг к спасению раненых в военных конфликтах // Военно-Медицинский Журнал. 2019. Т. 340. №6. C. 20–27.
2. Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., Хрупкин В.И. и др. Организация и содержание хирургической помощи // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1989 гг.: В 5 т. Т. 2: Организация и объем хирургической помощи раненым / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2002. С. 14–67.
3. Зубарев П.Н. Записки армейского хирурга. СПБ.: ЭФА медицина, 2011. 239 с.
4. Самохвалов И.М. и др.Первый в России учебно-практический курс по военно-полевой хирургии и хирургии повреждений СМАРТ // Военно-Медицинский Журнал. 2019. Т. 340. №3. C. 92–95.
5. Bonnet S. et al. The French Advanced Course for Deployment Surgery (ACDS) called Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure (CACHIRMEX): history of its development and future prospects // J. Royal Army Medical Corps. 2016. Vol. 162. N. 5. P. 343–347.
6. Eardley W.G.P., Taylor D.M., Parker P.J. Training tomorrow’s military surgeons: lessons from the past and challenges for the future // J. Royal Army Medical Corps. 2009. Vol. 155. N. 4. P. 249–252.
7. Breeze J. et al.How are we currently training and maintaining clinical readiness of US and UK military surgeons responsible for managing head, face and neck wounds on deployment? // J. Royal Army Medical Corps. 2018. Vol. 164. N. 3. P. 183–185.
8. Mackenzie C.F. et al.Efficacy of Trauma Surgery Technical Skills Training Courses // J. Surgical Education. 2019. Vol. 76. N. 3. P. 832–843.
9. Martinic G. The use of animals in live-tissue trauma training and military medical research // Lab. Animal. 2011. Vol. 40. N. 10. P. 319–322.
10. Samokhvalov I.M., Kholikov I.V., Goncharov A.V. et al. Surgical Lessons Learned from Armed Conflict in Afghanistan (1979–1989) and The Caucasus (1994–2002, 2008) // Intern. Rev. Armed Forces Med Serv, 2014. Vol. 87. N. 4. P. 79–85.
11. Thorson C.M. et al.Military trauma training at civilian centers: a decade of advancements // The Journal of Trauma and Acute Care Surg. 2012. Vol. 73. N. 6. Suppl. 5. P. S483–489.
xzzx

## Приложения

Таблица 1. Шкала оценки тяжести состояния пострадавших с травмами при поступлении в лечебное учреждение. ВПХ-СП (СП — состояние при поступлении)

N п/п | Симптомы | Значение симптомов | Оценка симптомов в баллах
1 | Кожный покров | Обычный Синюшный Бледный Серый | 1 2 4 7
2 | Характер внешнего дыхания | Нормальное Частое (>25 в минуту) Патологическое | 1 5 8
3 | Аускультативные изменения в легких | Отчетливое дыхание Ослабленное дыхание Отсутствие дыхания | 1 3 7
4 | Речевой контакт | Нормальный Нарушен Отсутствует | 1 3 6
5 | Реакция на боль | Сохранена Отсутствует | 1 6
6 | Зрачковый или роговичный рефлексы | Сохранен Отсутствует | 1 8
7 | Величина зрачков | Нормальные Узкие Анизокория Широкие | 1 2 4 6
8 | Характер пульса | Нет аритмии Есть аритмия | 1 8
9 | Частота пульса, в минуту | 60–80 81–100 101–140 <60 или >140 Не определяется | 1 3 4 7 9
10 | АДсист, мм рт.ст. | 101–140 100–90 или >140 70–89 60–69 40–59 <40 | 1 3 4 5 7 8
11 | Ориентировочная величина кровопотери, мл | <500 501–1000 1001–2000 2001–3000 >3000 | 1 3 4 6 9
12 | Шумы кишечной перистальтики | Отчетливые Ослабленные Отсутствуют | 1 3 5

Таблица 2. Оценка тяжести повреждений по ШКАЛЕ ВПХ-П(ОР) (ОР — огнестрельные ранения)

№ п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений, баллы
Голова
1 | Ограниченные раны мягких тканей головы | 0,05
2 | Непроникающие раны черепа без повреждения головного мозга | 0,6
3 | Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга | 0,8
4 | Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга | 2,0
5 | Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 2,0
6 | Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 4,0
7 | Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга | 12,0
8 | Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга | 13,0
9 | Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением гловного мозга | 15,0
10 | Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 16,0
11 | Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга | 19,0
12 | Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 19,0
13 | Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга | 19,0
14 | Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 19,0
Примечания: – нетяжелое повреждение головного мозга, по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести; – тяжелое повреждение головного мозга, по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов; – крайне тяжелое повреждение головного мозга, по клиническим проявлениям соответствует мезэнцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба.
Шея
1 | Ограниченные раны мягких тканей шеи | 0,05
2 | Повреждение магистральных сосудов шеи | 6,0
3 | Повреждение пищевода | 7,0
4 | Повреждение гортани | 8,0
Грудь
1 | Ограниченные раны мягких тканей груди | 0,05
2 | Одиночные переломы ребер (до 3) | 0,1
3 | Перелом лопатки | 0,1
4 | Обширные раны мягких тканей груди | 0,6
5 | Проникающие раны груди с гемопневмотораксом | 1,0
6 | Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом | 3,0
7 | Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом | 3,0
8 | Проникающие раны груди с двусторонним гемопневмотораксом | 4,0
9 | Проникающие раны груди с внутриплевральным кровотечением | 10,0
10 | Проникающие раны груди с повреждением корня легких или магистральных сосудов | 18,0
11 | Проникающие раны груди с повреждением сердца | 19,0
Живот
1 | Ограниченные раны мягких тканей живота | 0,05
2 | Повреждение внеорганных образований брюшной полости | 0,6
3 | Повреждение печени | 1,0
4 | Повреждение селезенки | 3,0
5 | Повреждение почки | 3,0
6 | Повреждение тонкой кишки | 3,0
7 | Повреждение двух паренхиматозных органов | 4,0
8 | Повреждение полого и паренхиматозного органов | 7,0
9 | Повреждение толстой кишки | 8,0
10 | Повреждение тонкой и толстой кишок | 9,0
11 | Повреждение поджелудочной железы | 12,0
12 | Повреждение трех и более органов брюшной полости | 12,0
13 | Повреждение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен | 19,0
Таз
1 | Ограниченные раны мягких тканей таза | 0,1
2 | Переломы костей таза | 0,6
3 | Обширные раны мягких тканей таза | 1,0
4 | Повреждение наружных половых органов | 1,0
5 | Повреждение уретры | 2,0
6 | Повреждение мочевого пузыря | 3,0
7 | Повреждение прямой кишки | 8,0
8 | Повреждение нескольких тазовых органов | 9,0
9 | Повреждение крупных сосудов тазовой области | 10,0
Позвоночник
1 | Паравертебральные раны | 0,1
2 | Переломы поперечных или остистых отростков позвонков | 0,2
3 | Переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга | 1,0
4 | Частичное повреждение спинного мозга | 4,0
5 | Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе | 6,0
6 | Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе | 12,0
7 | Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе | 19,0
Конечности
1 | Ограниченные раны мягких тканей конечностей | 0,05
2 | Непроникающие раны крупных суставов | 0,1
3 | Ограниченные раны мягких тканей стопы | 0,2
4 | Краевые и дырчатые переломы длинных костей | 0,2
5 | Проникающие раны мелких суставов | 0,2
6 | Ограниченные раны мягких тканей и костей кисти | 0,4
7 | Обширные раны мягких тканей конечностей | 0,6
8 | Ограниченные раны мягких тканей и костей стопы | 0,8
9 | Переломы коротких костей, костей предплечья | 0,8
10 | Проникающие раны крупных суставов | 1,0
11 | Перелом плеча | 1,0
12 | Обширные раны мягких тканей и костей кисти | 1,0
13 | Перелом голени | 2,0
14 | Обширные раны мягких тканей и костей стопы | 2,0
15 | Повреждение крупных нервов | 2,0
16 | Отрыв кисти, стопы | 3,0
17 | Отрыв предплечья | 3,0
18 | Перелом бедра | 3,0
19 | Повреждение магистральных сосудов конечностей | 4,0
20 | Отрыв плеча | 4,0
21 | Отрыв голени | 4,0
22 | Отрыв бедра | 10,0

## Приложения

Таблица 3. Оценка тяжести повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) (для сравнения приведены шкалы AIS, Цибина и ЦИТО) (МТ — механическая травма)

№ п/п | Вид повреждения | Используемые шкалы
AIS | по Цибину | ЦИТО | ВПХ-П
Голова
1 | Раны мягких тканей головы | 1 | — | — | 0,05
2 | Закрытые переломы костей носа | 1 | 1,5 | 1 | 0,2
3 | Сотрясение головного мозга | 1 | 0,1 | — | 0,2
4 | Переломы челюстей | 2 | 1,5 | 1 | 0,3
5 | Ушиб головного мозга легкой степени | 2 | 0,1 | 1 | 0,3
6 | Ушиб головного мозга средней степени тяжести с переломами свода черепа | 2 | 0,5 | 3 | 0,5
7 | Ушиб головного мозга средней степени тяжести с закр. переломами свода и основания черепа | 3 | 6 | 3 | 0,6
8 | Ушиб головного мозга средней степени тяжести с откр. переломами свода и основания черепа | 4 | 6 | 3 | 2
9 | Сдавление головного мозга на фоне нетяжелых ушибов | 5 | 1 | — | 7
10 | Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением верхних отделов ствола | 5 | 6 | 5 | 12
11 | Сдавление головного мозга на фоне тяжелых ушибов | 5 | — | — | 18
12 | Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением нижних отделов ствола | 5 | 6 | 5 | 19
Грудь
1 | Раны мягких тканей, ушибы | 1 | — | — | 0,05
2 | Одиночные переломы ребер (до 3) | 2 | — | — | 0,1
3 | Переломы грудины | 3 | 1 | 0,2 | 0,3
4 | Множественные односторонние переломы ребер (более 3) | 3 | 1 | 2 | 0,3
5 | Односторонние переломы ребер с гемотораксом | 3 | — | 2 | 0,4
6 | Множественные двусторонние переломы ребер без клапана, без повреждения полостей | 3 | — | 5 | 0,5
7 | Сдавление груди с травматической асфиксией | 3 | — | — | 0,6
8 | Ушиб легких | 3 | 4 | 2 | 1
9 | Множественные односторонние переломы ребер с разрывом легкого, пневмоторакс | 3 | 4 | 5 | 2
10 | Ушиб сердца | 4 | 6 | 2 | 4
11 | Задний или заднебоковой реберный клапан | 4 | 6 | 5 | 5
12 | Двусторонние множественные переломы ребер с повреждением одной плевральной полости, разрывом одного легкого | 4 | 6 | 5 | 5
13 | Передний и переднебоковой реберный клапан | 4 | 6 | 5 | 10
14 | Повреждение обоих легких, обоих плевральных полостей | 4 | — | — | 14
15 | Разрыв главного бронха | 5 | — | — | 16
16 | Разрыв аорты, сердца, отрыв легкого, повреждение крупных сосудов | 5 | — | — | 19
Живот
1 | Ушибы и мелкие раны брюшной стенки | 1 | — | — | 0,05
2 | Ушибы почек | 3 | — | 0,5 | 0,1
3 | Повреждения внеорганных образований, потребовавшие лапаротомии | 2 | — | 1 | 0,1
4 | Краевые повреждения паренхиматозных органов | 4 | — | — | 0,3
5 | Разрывы одного паренхиматозного органа | 4 | 6 | 2 | 2
6 | Разрывы или отрывы полых органов | 4 | 2 | 2 | 4
7 | Повреждение диафрагмы с/без повреждения органов | 3 | 2 | 2 | 8
8 | Повреждение 2 органов, одно из которых — нетяжелое | — | 10 | 7 | 9
9 | Повреждение 3 органов (2 — паренхиматозных) | — | 10 | 9 | 15
10 | Повреждение аорты, нижней полой, печеночной и воротной вен | 5 | — | — | 19
Таз
1 | Ушибы и мелкие раны мягких тканей | 1 | — | — | 0,05
2 | Изолированные переломы костей таза | 2 | 0,1 | 2 | 0,3
3 | Множественные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца в одном месте | 3 | 4 | 2 | 0,6
4 | Множественные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца в 2 местах без смещения | 3 | 4 | 4 | 3
5 | Множественные переломы костей таза без смещения тазового кольца с разрывом органов: – внебрюшинный; – внутрибрюшинный | 3 4 | 4 — | 4 — | 6 6
6 | Множественные переломы костей таза со смещением или центральным вывихом бедра без повреждения органов | 3 | 4 | 4 | 7
7 | Множественные переломы костей таза со смещением тазового кольца, с разрывом органов | 4 | — | 6 | 11
8 | Разрушение костей таза без повреждения тазовых органов | — | — | 4 | 14
9 | Разрушение костей таза с разрывом 1 тазового органа | — | — | 6 | 17
10 | Разрушение костей таза с разрывом 2 тазовых органов | — | — | 8 | 19
Позвоночник
1 | Ушибы и мелкие раны области позвоночника | 1 | — | — | 0,05
2 | Переломы остистых и поперечных отростков позвонков | 2 | 0,5 | 0,5 | 0,1
3 | Компрессионный стабильный перелом тела одного позвонка | 2 | 0,5 | 0,5 | 0,6
4 | Компрессионные стабильные переломы тел двух позвонков и более или одного с подвывихом | 3 | 0,5 | 2 | 2
5 | Частичное повреждение спинного мозга в любом отделе | 4 | 0,5 | 3 | 3
6 | Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе | 4 | 0,5 | 3 | 4
7 | Полное повреждение спинного мозга в нижне-грудном отделе | 4 | 0,5 | 3 | 5
8 | Полное повреждение спинного мозга в верхнегрудном отделе | 4 | 0,5 | 3 | 10
9 | Полное повреждение спинного мозга в нижнешейном отделе | 4 | 0,5 | 3 | 15
10 | Полное повреждение верхнешейного отдела спинного мозга | 5 | 0,5 | — | 19
Конечности
1 | Ограниченные раны мягких тканей | 1 | — | — | 0,05
2 | Ушибы мягких тканей | 1 | — | — | 0,05
3 | Ушибы суставов с гемартрозом | 1 | — | — | 0,1
4 | Отрыв одного пальца, фаланги | 2 | — | — | 0,1
5 | Повреждения менисков или связок коленного или голеностопного суставов | 2 | — | — | 0,3
6 | Вывих плеча, предплечья, ключично-акромиального сочленения | 2 | — | 1 | 0,3
7 | Одиночные переломы костей кисти, стопы | 1 1 | — — | 0,5 1 | 0,3 0,3
8 | Вколоченный перелом хирургической шейки плеча | 2 | — | 3 | 0,3
9 | Переломы коротких костей мыщелков, вертелов, бугорков без смещения | 2 | 0,1 | 0,1 | 0,3
10 | Переломы коротких костей, вертелов, мыщелков, бугорков со смещением | 2 | 0,1 | 0,1 | 9,3
11 | Множественные переломы костей стопы, кисти | 3 — | 0,1 — | 1 0,5 | 0,4 0,4
12 | Двух-трехлодыжечные переломы голени | 2 | — | — | 0,7
13 | Закрытый вывих бедра, голени, открытый вывих стопы | 3 | — | 1 | 0,9
14. | Переломы пяточной или таранной кости | 3 | 0,1 | 1 | 0,9
15 | Открытый по типу перфорации или закрытый перелом голени, плеча, предплечья | 3 3 3 | 0,1 1,5 0,1 | 2,5 3 2 | 0,9 0,9 0,9
16 | Обширное повреждение мягких тканей предплечья, кисти, стопы | 2 | 1,5 | — | 1
17 | Переломы костей кисти, стопы с обширным повреждением мягких тканей | 3 3 | 0,5 0,5 | 1 — | 1 1
18 | Отрывы пальцев кисти (3–5) | 3 | — | — | 1
19 | Открытый перелом голени, плеча, предплечья, с обширным повреждением мягких тканей и нервных стволов | 3 3 3 3 | 1,5 1,5 0,5 2 | 3 3 3 — | 2 2 2 2
20 | Отрыв стопы, кисти, предплечья | 4 4 4 | 0,5 0,1 1 | 1,5 1 3 | 2 2 2
21 | Открытый по типу перфорации, закрытый перелом бедра | 3 3 | 2 2 | 5 3 | 2 2
22 | Медиальный перелом шейки бедра | 2 | 2 | 3 | 3
23 | Отрыв голени, плеча | 4 4 | 2 1,5 | 3 3 | 2 2
24 | Обширное повреждение мягких тканей сегмента, отслойка кожи с/без перелома длинной кости | 2 | 1,5 | 3 | 4
25 | Отрыв бедра | 4 | 5 | 5 | 7
26 | Обширные повреждения мягких тканей бедра или повреждение бедренной артерии | 3 | — | — | 8
Примечание: AIS (Abbreviated Index Severity) — сокращенная шкала повреждений, ЦИТО — Центральный институт травматологии и ортопедии (ныне Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова).

## Приложения

Таблица 4. Оценка тяжести неогнестрельных ранений по шкале ВПХ-П(Р) (Р — для неогнестрельных ранений)

№ п/п | Характер колото-резаного/резаного ранения | Тяжесть повреждения, баллы
Голова
1 | Ограниченные и множественные раны мягких тканей волосистой части головы, поверхностные раны лица | 0,05
2 | Проникающие ранения полости рта | 0,3
3 | Ограниченные и множественные раны мягких тканей лица с повреждением лицевого нерва | 0,6
4 | Ранение слезных протоков и/или несквозные раны век (без повреждения свободного края) | 0,7
5 | Ампутация ушной раковины | 0,9
6 | Сквозные ранения или ранение свободного края век, непроникающее ранение глазного яблока | 0,9
7 | Проникающие ранения околоносовых пазух | 1,0
8 | Проникающие ранения полости рта с повреждением слюнных желез и/или протоков | 1,0
9 | Проникающие ранения глазного яблока, глазницы со значительным снижением остроты зрения (на 50% и более) | 2,0
10 | Непроникающие ранения черепа без повреждения головного мозга | 2,0
11 | Проникающие ранения черепа с нетяжелым повреждением головного мозга | 3,0
12 | Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга | 11,0
13 | Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга | 19,0
Примечание: – нетяжелое повреждение головного мозга, по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести; – тяжелое повреждение головного мозга, по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов; – крайне тяжелое повреждение головного мозга, по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба.
Шея
1 | Ограниченные раны мягких тканей шеи | 0,05
2 | Повреждение магистральных сосудов шеи | 4,0
3 | Повреждение крупных нервных образований | 4,0
4 | Повреждение пищевода | 6,0
5 | Повреждение гортани, трахеи | 7,0
Грудь
1 | Ограниченные раны мягких тканей груди | 0,05
2 | Проникающие раны груди с гемопневмотораксом | 1,0
3 | Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом | 2,0
4 | Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом | 3,0
5 | Проникающие раны груди с ранением перикарда | 5,0
6 | Проникающие раны груди с внутриплевральным кровотечением | 10,0
7 | Проникающие раны груди с ранением сердца | 13,0
8 | Проникающие раны груди с ранением корня легкого или магистральных сосудов | 17,0
Живот
1 | Ограниченные раны мягких тканей живота | 0,05
2 | Проникающие ранения живота с повреждением внеорганных образований брюшной полости | 0,5
3 | Поверхностные ранения печени | 0,7
4 | Глубокие ранения печени | 1,0
5 | Повреждение тонкой кишки | 1,0
6 | Ранение селезенки | 2,0
7 | Ранение почки | 2,0
8 | Повреждение двух паренхиматозных органов | 4,0
9 | Повреждение толстой кишки | 6,0
10 | Повреждение полого и паренхиматозного органов | 6,0
11 | Повреждение тонкой и толстой кишки | 7,0
12 | Ранение поджелудочной железы | 10,0
13 | Ранение трех органов брюшной полости и более | 10,0
14 | Ранение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен | 19,0
Таз
1 | Ограниченные раны мягких тканей таза | 0,05
2 | Множественные и/или обширные раны мягких тканей таза | 0,7
3 | Ранения ягодичной области с повреждением ягодичных артерий | 1,0
4 | Ранения наружных половых органов | 1,0
5 | Повреждение уретры | 1,0
6 | Повреждение мочевого пузыря | 2,0
7 | Повреждение прямой кишки | 5,0
8 | Повреждение нескольких тазовых органов | 6,0
9 | Повреждение крупных сосудов тазовой области | 8,0
Позвоночник
1 | Паравертебральные раны | 0,1
2 | Проникающие ранения позвоночника без повреждения спинного мозга | 0,7
3 | Частичное повреждение спинного мозга | 3,0
4 | Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе | 6,0
5 | Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе | 12,0
6 | Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе | 19,0
Конечности
1 | Ограниченные раны мягких тканей конечностей | 0,05
2 | Непроникающие раны крупных суставов | 0,05
3 | Ограниченные раны мягких тканей стопы | 0,1
4 | Проникающие раны мелких суставов | 0,1
5 | Ампутация 1–2 пальцев, фаланг | 0,1
6 | Ограниченные раны мягких тканей кисти и/или лучезапястного сустава | 0,2
7 | Ограниченные раны мягких тканей стопы и/или голеностопного сустава | 0,5
8 | Проникающие раны крупных суставов | 0,5
9 | Обширные раны мягких тканей кисти | 0,5
10 | Обширные раны мягких тканей стопы | 0,5
11 | Ампутация 3–5 пальцев кисти/стопы | 0,5
12 | Обширные и/или множественные раны мягких тканей конечностей | 0,6
13 | Повреждение крупных нервов | 1,0
14 | Ампутация кисти, стопы | 2,0
15 | Повреждение магистральных сосудов конечностей | 3,0

## Приложения

Таблица 5. Количественные границы для традиционной характеристики тяжести повреждений по шкалам ВПХ-П

Традиционные градации | Количественные границы, баллы | Летальность, % | Постоянная инвалидизация (увольняемость из ВС), % | Срок утраты трудоспоcобности (боеспособности), сут
Легкие | 0,05–0,4 | 0 | 0 | <70
Средней тяжести | 0,5–0,9 | <1 | <20 | >70
Тяжелые | 1,0–12,0 | 1–50 | 20–100 | >70
Крайне тяжелые | >12,0 | >50 | 20–100 | >70

Таблица 6. Оценка тяжести состояния пострадавших с ранениями и травмами в процессе лечения «ВПХ-СГ-II» (2007)

№ п/п | Симптомы | Значение симптомов | Оценка симптомов в баллах
1 | Уровень сознания (баллы по шкале комы Глазго) | 14–15 — ясное сознание 11–13 — оглушение 8–10 — сопор 5–7 — поверхностная кома 3–4 — глубокая кома | 1 3 6 8 9
2 | Характер внешнего дыхания | Нормальное Частое (>20 в 1 мин) Патологическое (в том числе вспомогательные режимы вентиляции легких, ИВЛ) | 1 6 9
3 | Аускультативные изменения в легких | Везикулярное дыхание Ослабленное дыхание Влажные хрипы | 1 3 6
4 | Характер пульса | Нет аритмии Есть аритмия | 1 6
5 | Частота пульса, в минуту | 60–90 91–100 101–140 <60 или >140 Не определяется | 1 3 5 7 9
6 | САД, мм рт.ст. | 100 и более 81–99 61–80 60 и менее | 1 4 8 9
7 | Шумы кишечной перистальтики | Отчетливые Ослабленные Отсутствуют | 1 3 5
8 | Билирубин, ммоль/л | Менее 20,5 Более 20,5 | 1 4
9 | Общий белок, г/л | Более 60 50–60 Менее 50 | 1 3 5
10 | Суточный диурез, мл | 1250–2500 Более 2500 Менее 1250 | 1 2 5
11 | Креатинин, ммоль/л | 0,14 и менее Более 0,14 | 1 3
12 | Температура тела, °С | 36,0–37,0 37,1–38,0 Менее 36,0 или более 38,0 | 1 2 3
13 | Эритроциты крови, ×1012/л | 3,0 и более 2,9–2,6 2,5 и менее | 1 2 4
14 | Лейкоциты крови, ×109/л | 4,0–8,0 8,1–10,0 10,1–12,0 Менее 4,0 или более 12,0 | 1 2 3 4
15 | Палочкоядерные лейкоциты, % | Менее 10 11–20 Более 20 | 1 2 4
16 | Время свертывания крови по Ли–Уайту | 5–12 12–16 Менее 5 Более 16 | 1 3 5 8

## Приложения

Примечание.
Жирным выделены признаки, характеризующие синдром СВР — (2, 5, 12, 14, 15).
Изменения значений остальных признаков ориентировочно свидетельствуют о дисфункции органов и систем организма:
– центральной нервной системы (1);
– системы дыхания (2, 3);
– системы кровообращения (4, 5, 6);
– ЖКТ (7, 8, 9);
– выделительной системы (10, 11);
– системы крови (13, 14, 15);
– гемостаз (16).
Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ-II (2007)
Шкала ВПХ-СГ включает в себя 16 показателей, позволяющих интегрально оценить степень компенсации систем жизнеобеспечения пациентов ОРИТ в целом. Оценка тяжести состояния должна производиться дважды в сутки (каждые 12 ч). В расчет включаются худшие (максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения.
Определение показателей для объективной оценки тяжести состояния
Уровень сознания. Определяется по шкале комы Глазго. Если пациенту проводится медикаментозная седация, то берется показатель, оцененный до введения седативных препаратов.
Система внешнего дыхания оценивается по его характеру и субъективным изменениям при аускультации легких.
Характер внешнего дыхания: нормальное — определяется как частота дыхательных движений 16–20 в минуту; частое — поверхностное дыхание с частотой дыхательных движений более 20 в минуту; патологическое — наличие патологического типа дыхания (Чейна–Стокса, Биота, Куссмауля), а также учитываются вспомогательная вентиляция легких и ИВЛ.
Гемодинамика оценивается по трем показателям: характер пульса, его частота, уровень САД.
Характер пульса — учитываются все виды аритмий, а при установленном диагнозе ушиба сердца — любые (даже единичные) экстрасистолы учитываются в пользу аритмии.
Если частота пульса варьирует от остановки сердца до нормальной частоты или тахикардии — в расчет берется 9 баллов.
САД — при изменении АД за время наблюдения от 60 мм рт.ст. и ниже до нормального или гипертензии — учитывается 9 баллов.
Функция ЖКТ оценивается по субъективной оценке шумов кишечной перистальтики, уровню билирубина. Также косвенно о функции ЖКТ и процессах анаболизма/катаболизма в организме судят по изменению уровня общего белка.
Аускультативно шумы кишечной перистальтики оцениваются каждые 6 ч. Показатели уровня билирубина и белка плазмы крови более инертны и оцениваются ежесуточно. В расчет включаются наихудшие (максимальные по баллам) значения за период наблюдения.
Об уровне функционирования выделительной системы ориентировочно судят по двум показателям — суточному диурезу и уровню креатинина крови. Исследуются ежесуточно в миллимоль на 1 л (ммоль/л).
Система крови оценивается по трем показателям — эритроцитам и лейкоцитам периферической крови, а также относительному количеству юных форм лейкоцитов. Эритроциты периферической крови (×1012/л) подсчитываются ежедневно. Лейкоциты периферической крови (×109/л) и относительное количество юных форм исследуются ежедневно, учитываются наихудшие максимальные или минимальные значения.
Ориентировочно о состоянии системы гемостаза судят по времени свертывания крови по Ли–Уайту (мин). Данный показатель определяется 4 раза в день, учитываются наихудшие максимальное или минимальное значения. У пациентов, получающих гепарин, время свертывания определяется каждые 4 ч, перед введением гепарина.
Синдром системной воспалительной реакции и сепсис
При использовании методики расчета тяжести состояния ВПХ-СГ-II возможно ориентировочно судить о развитии у пациента СВР по максимальным (по баллам) значениям 2, 5, 12, 14, 15 признаков.
Таблица 7. Количественные границы для традиционной характеристики тяжести состояния по шкалам ВПХ-СП и ВПХ-СГ

Традиционные градации | Количественные границы, баллы | Летальность, % | Частота развития осложнений, %
Удовлетворительное | ВПХ-СП | 12 | 0 | 0
ВПХ-СГ | 16–22
Средней тяжести | ВПХ-СП | 13–20 | <3,5 | <34
ВПХ СГ | 23–32
Тяжелое | ВПХ СП | 21–31 | До 38 | До 66
ВПХ-СГ | 33–40
Крайне тяжелое | ВПХ-СП | 32–45 | До 84 | До 90
ВПХ-СГ | 41–50
Критическое | ВПХ-СП | >45 | 100 | —
ВПХ-СГ | >50

## Приложения

Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС
Шкала ВПХ-СС построена по принципу диагностического алгоритма и включает в себя 25 показателей, градированных универсальным способом в интервале от 1 до 9, позволяющих оценить степень компенсации основных систем жизнеобеспечения пострадавшего с учетом неотложных мероприятий интенсивной терапии. Оценка тяжести состояния производится дважды в день (каждые 12 ч). В расчет включаются худшие (максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения. Баллы суммируются в целом и по разделам шкалы: СТГ — система транспорта газов, ГД — гемодинамика, СК — система крови, ФПо — функция почек, ФЖКТ — функция ЖКТ, ЭТ — состояние и диагностика синдрома эндотоксикоза, синдром СВР — диагностика СВР и сепсиса. Для определения традиционной градации тяжести состояния общий балл соотносится с количественными границами. С целью определения и динамического мониторинга компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов сумма баллов по разделам шкалы ВПХ-СС также соотносится с их количественными границами.
Таблица 8. Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС (СС — селективная оценка состояния в специализированном центре по лечению тяжелой травмы, травмоцентр I уровня)

№ п/п | Показатель и его градация | Балл
1 | Центральная нервная система. Баллы шкалы комы Глазго (сознание): 14–15 — ясное сознание 11–13 — оглушение 8–10 — сопор 5–7 — поверхностная кома 3–4 — глубокая кома | 1 3 6 8 9
ТРАНСПОРТ ГАЗОВ
2 | Характер внешнего дыхания: нормальное частое (более 20 в 1 минуту) патологический ритм Вспомогательные режимы вентиляции легких ИВЛ | 1 6 9 6 9
3 | Газовый состав крови: |
РаО2/FiО2 более 300 150–300 менее 150 | 1 4 8
HbО2а (%): более 94 93–90 менее 90 | 1 5 9
PaCO 2 (мм рт.ст.): 32–50 50–60 более 60 или менее 32 | 1 2 4
ГЕМОДИНАМИКА
4 | Характер пульса: нет аритмии есть аритмия | 1 6
5 | Частота пульса: 60–90 91–140 менее 60 или более 140 не определяется на периферических артериях не определяется на центральных артериях | 1 5 7 8 9
6 | Систолическое АД, мм рт.ст.: более 100 81–100 61–80 60 и менее | 1 4 8 9
7 | Инотропная поддержка [допамин (Дофамин♠) более 5 мкг × кг/мин]: не проводится проводится | 1 8
8 | Ударный индекс, мл/м2: более 40 28–40 менее 28 | 1 3 5
СИСТЕМА КРОВИ
9 | Эритроциты крови (×1012/л): более 3,0 3,0–2,6 менее 2,6 | 1 5 9
10 | Фибриноген, г/л: 2,3–4,0 менее 2,3 или более 4,0 | 1 3
11 | Время свертывания по Ли–Уайту, мин: 5–12 12–16 менее 5 более 16 | 1 3 5 8
ФУНКЦИЯ ПОЧЕК
12 | Диурез почасовой, мл/ч: более 60 менее 60 | 1 3
13 | Креатинин, ммоль/л: 0,14 и менее более 0,14 | 1 3
14 | Мочевина, ммоль/л: 8,3 и менее более 8,3 | 1 3
ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ, ЖКТ
15 | Общий билирубин, ммоль/л: 20,5 и менее более 20,5 | 1 4
16 | Шумы кишечной перистальтики: отчетливые ослаблены отсутствуют | 1 3 5
17 | Общий белок, г/л: более 60 60–50 менее 50 | 1 3 5
ЭНДОТОКСИКОЗ
18 | Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм (кратность увеличения по сравнению с нормой): ×1 ×2 ×3 ×4 и более | 1 3 5 7
19 | Индекс интоксикации мочи БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ его на 50% и менее МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50% и более | 1 4 9
Синдром СВР
20 | Температура тела, °С: 35,9–37,0 37,1–38,0 менее 35,9 или более 38,0 | 1 2 3
21 | Лейкоциты крови (×109/л): 4,0–8,0 8,1–12,0 более 12,0 или менее 4,0 | 1 3 4
22 | Палочкоядерные лейкоциты, %: менее 10 11–20 более 20 | 1 2 4
23 | Бактериемия: не определяется, и нет явно инфекционного очага определяется, и/или явно есть инфекционный очаг | 1 5

## Приложения

Примечание: жирный шрифт — критерии ССВО и сепсиса, курсив — критерии респираторного дистресс-синдрома.
Таблица 9. Количественные границы индекса ВПХ-СС для традиционной градации тяжести состояния

Традиционные градации | Баллы ВПХ-СС | Летальность, % | Осложнения, %
Удовлетворительное | 27–32 | 0 | 0
Средней тяжести | 33–49 | <7,5 | <27,5
Тяжелое | 50–69 | <32 | <62,7
Крайне тяжелое | 70–98 | <75 | <86,3
Критическое | >99 | 100 |

Таблица 10. Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов (разделы по шкале ВПХ-СС)

Уровень функционирования | Система/орган/осложнение
система транспорта газов | гемодинамика | система крови | функция почек | функция ЖКТ | синдром эндотоксикоза | ССВО, сепсис
Компенсация | 3–13 | 5–13 | 3–10 | 3 | 3–7 | 2–4 | 9–11 (ССВО) >14 (сепсис)
Субкомпенсация | 14–19 |  | 14–27 |  | 11–16 |  | 4–7 |  | 9–12 |  | 5–10 |
Декомпенсация |  | >19 |  | 28–37 |  | >17 |  | 9 |  | 14 |  | 11–16 |

Таблица 11. Шкала объективной диагностики ушиба легких «ВПХ-УЛ»

№ | Критерии | Значения | Балл
1 | Повреждение грудной стенки | Нет Перелом лопатки Множественные двойные переломы ребер Переломы первых двух ребер Перелом грудины Передний или переднебоковой реберный клапан | 0 1 2 4 8 10
2 | Данные бронхофиброскопии | Нет признаков ушиба легких Есть признаки ушиба легких | 0 10
3 | Данные рентгенодиагностики | Нет признаков ушиба легких Есть признаки ушиба легких | 0 6
4 | Насыщение Hb артериальной крови кислородом, % | 94–100 90–93 Менее 90 | 0 3 6
5 | Частота дыхательных движений в минуту | До 20 20–30 Больше 30 или ИВЛ | 0 3 6

## Приложения

Примечание: при значении индекса 9 и более баллов диагностируется ушиб легких.
Таблица 12. Диагностическая шкала ВПХ-СУ (СУ — ушиб сердца)

№ | Критерии | Значения | Балл
1 | Травма груди | Нет Множественные переломы ребер Перелом грудины «Реберный клапан» | 0 6 8 10
2 | Аритмия пульса | Нет Есть | 0 8
3 | ЦВД | Менее 10 см вод.ст. Более 10 см вод.ст. | 0 1
4 | Креатинкиназа фракция МВ | Менее 12,5 ммоль/л Более 12,5 ммоль/л | 0 1
5 | Электрокардиографические признаки нарушения ритма | Нет Есть | 0 7
6 | Подъем сегмента ST выше изолинии | Нет Есть | 0 10
7 | Отсутствие зубца R в грудных отведениях | Нет Есть | 0 9
8 | Дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии в стандартных отведениях | Нет Есть | 0 6

Примечание:
– при значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более ушиб сердца диагностируется с точностью 95%;
– ЭКГ-признаки нарушения ритма расцениваются в пользу диагноза ушиба сердца при любом виде аритмий;
– подъем сегмента ST выше изолинии верифицируется как признак ушиба сердца при его величине более 2 мм.
Таблица 13. Шкала ВПХ-Сорт-II (сортировочная)

№ п/п | Симптомы | Значение симптомов | Балл
1 | Реакция на боль | Сохранена | 1
Отсутствует | 10
2 | Характер внешнего дыхания | Нормальное | 1
Частое (>25 в минуту) | 5
Патологическое | 10
3 | САД, мм рт.ст. | 101–140 | 1
100–70 | 5
<70 | 10
4 | Признаки проникающего ранения живота | Нет | 1
Есть | 5
5 | Отрыв конечности | Нет | 1
Есть | 5
6 | Сатурация (SpO2) | >96 | 0
94–96 | 1
90–94 | 5
<90 | 10

Примечание. После последовательной балльной оценки шести признаков баллы суммируются, и на основе суммарного балла выносится заключение:
– при значении до 21 балла состояние раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, стабильное; они могут быть оперированы как в полном объеме, так и — по медико-тактическим показаниям — в виде сокращенного вмешательства;
– при значении суммы баллов от 22 до 35 — неотложная операция может проводиться только в сокращенном объеме (тактика контроля повреждений);
– при значении суммы баллов 35 и более — при больших потоках раненых — в силу крайней тяжести состояния относятся к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадежных). Таким раненым осуществляется симптоматическое лечение с эвакуацией только при стабилизации состояния.
Заключение, основанное на определении суммы баллов, не является абсолютным, но учитывается при принятии ответственного решения в сложных условиях оказания квалифицированной медицинской помощи.
Таблица 14. Классификация повреждений внутренних органов живота AAST
(https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale)

Степень повреждения | Описание | AIS-90 | Примечание
Повреждения диафрагмы
I | Ушиб (субплевральная/субперитонеальная гематома) | 2 |
II | Разрыв < 2 см | 3 | Для двусторонних повреждений — III степень
III | Разрыв 2–10 см | 3 |
IV | Разрыв >10 см с дефектом ткани <25 см2 | 3 |
V | Разрыв с дефектом ткани >25 см2 | 3 |
Повреждения селезенки
I | Субкапсулярная гематома <10% площади поверхности | 2 | Для множественных повреждений — III степень
Разрыв капсулы; разрыв паренхимы <1 см глубины | 2
II | Субкапсулярная гематома от 10% до 50% поверхности | 2
Внутриорганная гематома <5 см | 2
Разрыв паренхимы 1–3 см | 2
III | Субкапсулярная гематома >50% площади поверхности или прогрессирующая; субкапсулярная или внутриорганная гематома >5 см | 3 |
Разрыв паренхимы глубиной более 3 см | 3 |
IV | Любой разрыв с повреждением сосудов селезенки и кровотечением внутри капсулы; повреждение сосудов селезенки с зоной деваскуляризации более 25% паренхимы | 4 |
V | Любой разрыв с повреждением сосудов селезенки и продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением; повреждение ворот селезенки с ее деваскуляризацией | 5 |
Разрушение селезенки | 5 |
Печень
I | Гематома | Субкапсулярная гематома <10% площади поверхности | 2 | Для множественных повреждений — III степень
| Разрыв | Разрыв паренхимы <1 см глубиной; разрыв капсулы | 2 |
II | Гематома | Субкапсулярная гематома от 10% до 50% площади поверхности; внутрипаренхиматозная гематома <10 см в диаметре | 2
Разрыв | Разрыв паренхимы 1–3 см глубиной и <10 см в длину |
III | Гематома | Субкапсулярная гематома >50% площади поверхности или расширяющаяся; разрыв субкапсулярной или паренхиматозной гематомы; внутрипаренхиматозная гематома >10 см | 3 |
Разрыв | Разрыв паренхимы >3 см глубиной | 3 |
Сосудистые повреждения | Любое повреждение печени с травмой печеночных сосудов и продолжающимся кровотечением внутри капсулы |  |
IV | Разрыв | Разрушение паренхимы с вовлечением 25–75% доли печени или до 3 сегментов | 4 |
Сосудистые повреждения | Любое повреждение печени с травмой печеночных сосудов и продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением |  |
V | Разрыв | Разрушение паренхимы с вовлечением более 75% доли печени или более 3 сегментов в одной доле | 5 |
Сосудистые повреждения | Повреждение юстагепатических сосудов: ретропеченочного отдела нижней полой вены/центральных крупных печеночных вен | 5 |
Поджелудочная железа
I | Гематома | Незначительный ушиб без травмы протока | 2 |
Разрыв | Поверхностный разрыв без травмы протока | 2 |
II | Гематома | Большой ушиб без повреждения протока или потери ткани | 2 |
| Разрыв | Крупные рваные раны без повреждения протоков или потери ткани | 3 |
III | Разрыв | Дистальный разрыв железы или травма паренхимы с повреждением протока | 3 |
IV | Разрыв | Проксимальный разрыв железы или травма паренхимы, вовлекающая ампулу протока | 4 | Проксимальный разрыв железы — справа от верхней брыжеечной вены
V | Разрыв | Массивное разрушение головки поджелудочной железы | 5 |
Двенадцатиперстная кишка
I | Гематома | Вовлечение одной части двенадцатиперстной кишки | 2 | Для множественных повреждений — III степень
Разрыв | Частичный разрыв стенки, без перфорации | 3
II | Гематома | Вовлечение более чем одной части кишки | 2
Разрыв | Разрыв стенки до 50% окружности | 4
III | Разрыв | Разрыв 50–75% окружности D2 | 4 | D1 — первая часть двенадцатиперстной кишки (соответственно), D2, D3, D4 — вторая, третья и четвертая часть двенадцатиперстной кишки
Разрыв 50–100% окружности D1, D3, D4 | 4
IV | Разрыв | Разрыв >75% окружности D2 | 5
Вовлечение ампулы или дистального отдела общего желчного протока | 5
V | Разрыв | Массивное разрушение панкреатодуоденального комплекса | 5
Сосудистые повреждения | Деваскуляризация двенадцатиперстной кишки | 5
Тонкая кишка
I | Гематома | Ушиб или гематома без деваскуляризации | 2 | Для множественных повреждений — III степень
Разрыв | Частичный разрыв стенки без перфорации | 2
II | Разрыв | Разрыв <50% окружности | 3
III | Разрыв | Разрыв >50% окружности без полного пересечения | 3 |
IV | Разрыв | Полный разрыв тонкой кишки | 4 |
V | Разрыв | Полный разрыв тонкой кишки с потерей сегмента кишки | 4 |
Сосудистые повреждения | Деваскуляризированный сегмент кишки (повреждение брыжейки) | 4 |
Толстая кишка
I | Гематома | Ушиб или гематома без деваскуляризации | 2 |
Разрыв | Частичный разрыв без перфорации | 2 |
II | Разрыв | Разрыв <50% окружности | 3 |
III | Разрыв | Разрыв >50% окружности без полного пересечения | 3 |
IV | Разрыв | Полный разрыв толстой кишки | 4 |
V | Разрыв | Полный разрыв толстой кишки с потерей сегмента кишки | 4 |
Сосудистые повреждения | Деваскуляризированный сегмент кишки (повреждение брыжейки) | 4 |
Повреждение почек
I | Ушиб | Микро- или макрогематурия | 2 | При двухстороннем повреждении почек со степенями I, II, и III тяжесть повреждения увеличивается на одну позицию
Гематома | Подкапсулярная, ненарастающая, без разрыва паренхимы | 2
II | Гематома | Ненарастающая околопочечная гематома, ограниченная фасцией Герота | 2
Разрыв | Разрыв паренхимы <1 см без экстравазации мочи | 2
III | Разрыв | Разрыв паренхимы >1 см без повреждения чашечно-лоханочной системы и экстравазации мочи; продолжающееся кровотечение из почки, ограниченное фасцией Герота | 3
IV | Разрыв | Разрыв паренхимы с повреждением чашечно-лоханочной системы и экстравазацией мочи; разрыв почечной лоханки, отрыв пиелоуретерального сегмента | 4 |
| Сосудистые повреждения | Повреждение сегментарной артерии, вены с образованием гематомы; инфаркт почки вследствие сосудистого тромбоза без продолжающегося кровотечения; продолжающееся кровотечение в забрюшинное пространство или брюшную полость | 4 |
V | Разрыв | Полностью разрушенная почка | 5 |
Сосудистые повреждения | Повреждение почечной артерии или вены; отрыв почечной ножки | 5 |