image::image001.png[]

А.П. БИЗЮК

= ОСНОВЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ

*УЧЕБНИК*

2-е издание, переработанное и дополненное

[.text-right]
_Рекомендовано Межрегиональным учебно-методическим советом профессионального образования в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по укрупненной группе направлений подготовки 37.05.00 «Психологические науки» (квалификация (степень) «клинический психолог») (протокол №8 от 22.06.2020)_

image::image002.png[]

Москва

ИНФРА-М

2021

УДК 616.89(075.8)

ББК 88.4я73

Б59

Автор:

_Бизюк А.П.,_ кандидат психологических наук, доцент, доцент кафедры общей и клинической психологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.Н. Павлова

*Бизюк А.П.*

Б59 Основы патопсихологии: учебник / A.П. Бизюк. 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ИПФРА-М, 2021. 660 с. + Доп. материалы [Электронный ресурс]. — (Высшее образование: Специалитет).

ISBN 978-5-16-016701-5 (print)

ISBN 978-5-16-109294-1 (online)

Учебник является дополнением к курсу лекции, читаемых на факультетах психологии, где одним из разделов этой дисциплины выступает клиническая психология. В данное издание внесены изменения с учетом 11-й Международной классификации болезней, изменения в которой затрагивают и классификационные аспекты психических расстройств.

С целью реализации принципа системности в овладении знаниями по патопсихологии материал дается в контексте общей и клинической психологии, что облегчает целостное усвоение специфики этой науки и понимание ее места в ряду других смежных наук.

В соответствии с требованиями дидактики структурирование материала построено по принципу «от простого к сложному»; в конце каждого параграфа предлагаются проверочные вопросы, нахождение ответов на которые в тексте книги формирует стержневые знания читателя.

В главе, посвященной расстройствам конкретных психических функций, помимо общетеоретических данных, приводятся краткие описания психодиагностических методик, призванных оценивать качественные и количественные параметры регистрируемых изменений. При написании книги использован богатый отечественный и зарубежный материал, опубликованный в многочисленных источниках.

Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования последнего поколения.

Предназначен для студентов психологических, педагогических и медицинских вузов, прежде всего клинических психологов, а также для широкого круга специалистов, работающих в информационном поле проблем соотношения нормальной и измененной психики.

Материалы, отмеченные знаком image:image1.jpeg[] доступны в электронно-библиотечной системе Znanium.com

*ISBN 978-5-16-016701-5 (print)*

*ISBN 978-5-16-109294-1 (online)*

[.text-right]
(C) Бизюк А.П., 2021

== Введение

Проблема соотношения психического здоровья и многообразия изменений в психической деятельности, сопровождающих соматические заболевания, психогенные и эндогенные психические расстройства ставит перед наукой сложную задачу дифференциальной диагностики интроспективно и внешне регистрируемых симптомов, которые являются предметом анализа не только со стороны специалистов-психиатров, но и широкого круга клинических психологов. Рост интереса к психологической составляющей обусловлен не только идеями системного подхода, которые пронизывают современную медицину, но и практическими нуждами эффективной организации психотерапевтической и психокоррекционной деятельности, которая не может быть обеспечена без знания закономерностей формирования и качественной специфики различных вариантов отклонений от условной нормы. Понятие последней само складывается как производное не только от биологически ориентированного, но и социально-психологического контекста, меняющегося со временем, что заметно усиливает роль психологии в практической составляющей медицины вообще и психиатрии в частности. Необходимо считаться и с такими современными тенденциями в психопатологии, как понимание гетерогенности психических расстройств, и попытками дименсионного подхода (поиска многомерных моделей) при их оценке, а не только категориального способа квалификации.

Нельзя не учитывать и возникшей в последние годы тенденции к формализации и более жесткому критериальному подходу в постановке клинического диагноза, который предусматривает привлечение не только традиционных для медицины наблюдения, сбора анамнеза и аппаратурных способов оценивания, но и критериев, которые своими корнями уходят в технологии, присущие собственно психологической диагностике. Один из основных итогов деятельности клинического психолога — развернутый функциональный диагноз — должен становиться серьезной опорой как в характеристике текущего состояния пациента, так и являться базой для построения психотерапевтической и психокоррекционной деятельности, к которой привлекается и сам клинический психолог.

Успешное взаимодействие психолога и врача, несущего основное бремя ответственности как за корректность диагноза, так и за итоги терапевтического вмешательства, профессиональное доверие между этими специалистами, концептуальная и практическая координация между ними, эффективность современного бригадного подхода могут быть достигнуты только в случае высокого уровня подготовленности клинического психолога, способного свободно и профессионально владеть понятийным аппаратом этой относительно молодой науки, тезаурус которой во многом совпадает с терминологическим арсеналом психопатологии. Практическая сторона деятельности психолога — это его свободная ориентация в основных методах и приемах патопсихологического исследования, результаты применения которых должны становиться дополнительным аргументом к решениям, принимаемым лечащим врачом, а в целом обеспечивать эффективность оказания и психиатрической, и психотерапевтической помощи нуждающемуся в них человеку.

Данный учебник подготавливался исходя из требований, сформулированных в Федеральном государственном образовательном стандарте высшего образования, и предназначен для изучения данного курса студентами, в структуру подготовки которых входит клиническая психология. Учебник может представлять интерес для психологов, работающих и в сфере специальной психологии.

Изучив данный материал, студент будет:

- *_знать_*

* историю и основные теоретические концепции патопсихологии, ее предмет и прикладное значение;

* особенности структуры патопсихологических синдромов;

* спектр вариантов патологических изменений психических процессов разного уровня;

* специфику стратегий и технологий патопсихологического обследования клиента, принципы анализа получаемых эмпирических данных;

* структуру и содержание заключения, составляемого по результатам качественного и количественного оценивания состояния его психических функций;

- *_уметь_*

* классифицировать направления патологических изменений психического функционирования;

* сопоставлять результаты комплексного патопсихологического исследования испытуемого с классификациями форм дизонтогенеза;

* выделять первичные и вторичные изменения психического функционирования у лиц с ограниченными возможностями здоровья, оценивать изменения психических функций как симптомом психических расстройств и компонентом патопсихологических синдромом;

* оценивать качество ремиссии, эффективность проводимой психо- и фармакотерапии;

* прогнозировать динамику изменений психических функций при переходе от состояния здоровья в сторону патологических изменений;

- *_владеть_*

* знаниями об особенностях применения основных диагностических методом и методик;

* навыками самостоятельного планирования и оценки результатов патопсихологического исследования;

* приемами работы со специальной литературой;

* навыками формулирования и представления результатом исследования, их интерпретацией;

* навыками учета получаемых диагностических результатом в коррекционной и психотерапевтической деятельности.

== Глава 1. ОБЩАЯ ПАТОПСИХОЛОГИЯ

=== 1.1. ПАТОПСИХОЛОГИЯ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Современная патопсихология представляет собой раздел клинической (медицинской) психологии.

По классическому определению, _объектом_ ее исследования являются различные нарушения психической деятельности и свойств личности при психических или соматических заболеваниях, а _предметом_ — закономерности этих нарушений или закономерности распада психики в сопоставлении с протеканием психических процессов в норме, «закономерности искажения отражательной деятельности мозга» [3ейгарник, 1986, с. 5].

В зарубежной англоязычной науке часто своеобразным аналогом патопсихологии выступает довольно расплывчатая по своему содержанию «патологическая психология» _(abnormal psychology),_ которая благодаря изучению психологическими методами этиологии психических расстройств и различных отклонений психической деятельности в клинических целях может выступать и синонимом современной клинической психологии [Клиническая..., 2007]. Например, Р. Комер в своих «Основах патопсихологии» [Комер Р., 2001] (в оригинале: «Fundamentals of Abnormal Psychology») приводит следующее определение патологической психологии: это — «научное исследование патологического поведения с целью описать, предсказать, объяснить и изменить патологическое поведение». В англоязычном энциклопедическом руководстве по психологии под редакцией М. Айзенка патологическая психология выступает методологической альтернативой биологически ориентированной психиатрии в отношении подходов к определению психических расстройств, видения роли и оценки взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов в их возникновении [Репина, Воронцов, Юматова, 2003]. М.М. Кабанов в предисловии к одной из первых монографий, посвященных методам психодиагностики в клинике, пишет, что «патологическая психология» во многих странах обычно отождествляется с тем, что у нас называется «нарушением высшей нервной деятельности» (в трактовке школы И.П. Павлова) [Методы..., 1963].

Иногда в качестве предмета исследования патопсихологии трактуется то, что в развитии болезни предшествует психопатологическим образованиям [Росин, 1976]. Подобное определение видится несколько ограниченным, поскольку в реальной практике патопсихологу приходится иметь дело и с начальными этапами заболевания, и с уже достаточно оформившимися видами психических расстройств, благодаря которым субъект и попадает в поле зрения специалистов.

Весьма часто цитируемое и в том числе приведенное выше, «классическое» определение предмета патопсихологии через изучение «закономерностей распада», как нам представляется, к сегодняшнему дню также становится избыточно узким, хотя бы в силу того, что не все феномены измененной психической деятельности могут быть адекватно описаны именно как продукт или следствие распада, либо как сам его процесс. Прежде всего, это имеет отношение к детской патопсихологии с ее такими достаточно широко распространенными сферами оценки, как задержанное или отстающее развитие и иными формами дизонтогенеза, включая развитие психопатическое (патохарактерологическое) [Ковалев, 1979]. Применение категории распада не всегда уместно и по отношению к феноменологии «малой психиатрии».

При изложении дальнейшего материала мы будем руководствоваться следующим определением _предмета патопсихологии_: это — процесс и экспериментально обоснованный результат анализа механизмов и закономерностей системных внутрипсихических изменений при психических, соматических и дизонтогенетических расстройствах, сопоставляемых с условно нормальным возрастным состоянием психики. _Объект патопсихологии_ — это сами психические процессы, функции и состояния, а также личность в целом и ее модели поведения в болезни, в то время как _задачи патопсихологии_ обусловливаются многочисленными целями (корректная постановка или уточнение нозологического диагноза, отслеживание эффективности терапии, прогнозирование, научный поиск и т.н.), реализуемыми через психодиагностическую исследовательскую деятельность.

Естественно, что анализ механизмов психических расстройств невозможен без выяснения детерминирующих их факторов, т.е. спектра их причин, часть из которых лежит в социальной среде, а часть — физиологична или интраиндивидуальна.

В частных случаях речь, действительно, может идти о распаде психики, но в самом общем случае, особенно в практическом отношении, под результатом патопсихологического исследования подразумевается качественный и количественный анализ структуры психического дефекта. Это понятие, уходящее своими корнями в работы Л.С. Выготского, к сегодняшнему дню связывается не только с соотношением первичных, вторичных и третичных симптомов, развивающихся в силу причинно-следственных отношений между физиологическими, психическими и отчасти социальными функциями (по вертикали), но и с конфигурацией профиля сохранной и болезненно измененной психической деятельности в разных ее модальностях «по горизонтали» и в динамике.

Многое из перечисленного роднит патопсихологию с такой сферой медицины, как _психопатология,_ которая чаще всего рассматривается как теоретический раздел психиатрии, изучающий признаки психических заболеваний, их динамику в ходе течения болезни, симптоматические и синдромологические предпосылки постановки психиатрического диагноза и пользующийся для решения своих информационных задач медицинской семиотикой. Тот же терминологический арсенал, может быть, в несколько меньшем объеме, применяется и в патопсихологии. Направленность и патопсихологии, и психопатологии в конечном счете определяется потребностями клиники решением диагностических задач и специфицированием лечебных или коррекционных мероприятий. Другими словами, патопсихология в своем научном и практическом звеньях, пытаясь заполнить зазор между психической нормой и очевидной психической патологией, является своеобразным ответом на запросы самой психиатрии. При этом сам диагноз в его клиническом понимании остается исключительной прерогативой врача-специалиста.

Философ и психолог Гуго Мюнстерберг (Hugo Munsterberg, 1963-1916), предложивший в немецкоязычных странах понятие «патопсихология», считал, что главное его отличие от психиатрического понятия «психопатология» заключается в том, что здесь предполагается континуум между нормальными и патологическими психическими процессами. Психические расстройства представляют собой лишь «ускорения или торможения нормального психического процесса»; наличие дефекта не предполагается. Исходя из этой предпосылки в патопсихологии вполне оправдано применение тех же методов исследования и постулируются принципиально те же закономерности, что и в «нормальной», не исследующей расстройства психологии [Клиническая..., 2007].

[caption="{empty}"]
._Карл Ясперс_
image::image003.jpeg[image]

Мысли, сближающие психо- и патопсихологию, можно найти и у известного немецкого психиатра Карла Ясперса (Karl Jaspers, 1888-1969). Он писал: «Предметом исследования психопатологии служат действительные, осознанные события психической жизни. Хотя основная задача состоит в изучении патологических явлений, необходимо также знать, что и как человек переживает вообще; иначе говоря, нужно охватить психическую реальность во всем ее многообразии. Нужно исследовать не только переживания как таковые, но и обусловливающие их обстоятельства, равно как и те взаимосвязи и формы, в которых они (переживания) находят свое выражение. Можно пронести аналогию с соматической медициной, где конкретные случаи кажутся относящимися в равной мере к физиологии и патологической анатомии. Их взаимная зависимость не вызывает сомнений: они имеют единую основу и между ними невозможно пронести сколько-нибудь ясную разделительную линию. Психология и психопатология также принадлежат друг другу и способствуют развитию друг друга. Между ними нет четкой границы, и многие общие проблемы исследуются психологами и психопатологами на равных правах» [Ясперс, 1997, с. 261]. Кроме того, патопсихология использует клинические критерии, так как без постоянного соотнесения с ними она бы утратила свое практическое, прикладное значение. Естественно, что данные патопсихологического исследования в обязательном порядке должны соотноситься с психическим статусом больного, со стадией течения заболевания, с его динамикой [Блейхер, Крук, 1986].

Подводивший итоги дискуссии 1973-1977 гг. о соотношении предметов психопатологии и патопсихологии Ю.Ф. Поляков [1977] подтвердил, что психопатология традиционно изучает эпифеномены болезни, а сущность должна выясняться благодаря привлечению нейрофизиологии и экспериментальной патопсихологии.

Рассуждая о соотношении психиатрического и психологического видения душевной болезни, Б.С. Братусь [1994] пишет, что клиническое видение (психиатра) должно опираться на тонкие приемы наблюдения, формирующуюся в опыте постоянного общения с больными профессиональную интуицию, выработанные и зафиксированные в психиатрических трудах представления о смене состояний, симптомах и синдромах болезни. Основной единицей анализа здесь выступает целостный, представляемый в различных нюансах поведения образ больного и отнесение его к той или иной нозологической категории. Психолог же мыслит в категориях потребности, мотива, деятельности, отношения, смысла. Основным инструментом его диагностики является не клиническое наблюдение, а эксперимент, то или иное тестовое испытание. Иначе говоря, психолог чаще судит о человеке не непосредственно, наблюдая его поведение, привычки и странности, а опосредствованно, орудийно, через данные экспериментов, опросников и тестов.

Таким образом, часть различий между психопатологией и патопсихологией лежит в сфере используемых ими методов. В то время как направленность психопатологического (клинического) исследования связана с выявлением и систематизацией нарушений психической деятельности (симптомов и синдромов) под углом зрения возможного клинического (нозологического) диагноза, задача патопсихологии раскрытие закономерных и индивидуальных вариантов характера протекания психических процессов в их качественной и количественной специфике но сравнению с условной нормой. Типичным для психопатологии и психиатрии является клинико-описательный метод (обычно анамнестический, изощренного клинического наблюдения, беседы или те способы описания измененных психических процессов и личности, которые квалифицируются как качественные или идеографические), тогда как для патопсихологии ведущими оказываются психологические методы исследования и, в частности экспериментально-психологические, обеспечивающие возможность измерять, количественно сравнивать и сопоставлять, т.е. использовать тот инструментарий, который превращает диагностическое искусство в науку. Именно таким способом достигается возможность оценки особенностей нарушенного протекания и специфики структуры психических процессов, результатом которых становятся наблюдаемые в клинике расстройства. Итогом патопсихологического изучения в общем случае становятся критерии различения клинико-психических расстройств, их отношения, а также причинные представления, дающие им объяснения.

Значительное место в патопсихологии занимает оценка влияния особенностей личности и ее индивидуального опыта на протекание сложных патопсихологических синдромов, их динамику, характер нарушений познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы, прогноз возможности коррекционных мероприятий.

Разумеется, что качественный подход в патопсихологическом диагностическом контексте, тонкая наблюдательность, эмпатические предпосылки и даже человеческая интуиция, опирающаяся на опыт работы и умение интегрировать всю доступную о испытуемом (пациенте) информацию, и здесь продолжают оставаться актуальными.

Будучи интенсивно развивающейся ветвью клинической психологии, патопсихология распространяет свои интересы на контингент не только психиатрических, но и соматических клиник, изучая особенности психических процессов, личностных изменений оказавшихся там людей. Роль и место патопсихологии в структуре наук о человеке определяется еще и тем, что через познание болезненно измененных психических процессов осуществляется и познание того, как они совершаются в состоянии здоровья.

Возникнув относительно недавно, патопсихология не могла не вобрать в себя фрагменты и подчинить собственным целям предметные сферы и некоторых других, исторически более ранних психолого-ориентированных дисциплин, таких как _общая психология_ (представления о нормальном, естественном протекании психических процессов и закономерностях становления личности), _нейропсихология_ (связь изменений психической деятельности с локальными и диффузными поражениями мозга), _психодиагностика_ (принципы экспериментального измерения психических функций и процессов в их сопоставлении с возрастными, половыми и другими нормами, разработка адекватных методических приемов, обеспечивающих анализ психопатологических явлений и объективную их интерпретацию) и _специальная психология_ (закономерности развития, воспитания, обучения и подготовки к социальной адаптации, абилитации и реабилитации различных категорий детей с проблемами в развитии).

Спектр прикладных задач, упоминавшихся еще Б.Б. Зейгарник, которые решает патопсихология, сводится к следующим [Клиническая..., 2002]:

[arabic]
. Обеспечение дифференцирующих данных для уточнения в сложных случаях нозологического диагноза (при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, на начальных их стадиях и т.п.).

. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств, что играет самостоятельную роль в квалификации состояния больного и при установлении _функционального диагноза._ Сходная задача решается и при исследовании малоизученных форм заболевания (например, в рамках научного исследования).

. Диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения в детских и подростковых учреждениях при решении задач оценки степени и структуры различных форм дизонтогенеза.

. Исследования личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза.

. Оценка динамики нервно-психических нарушений и контроль зффективности психо- и фармакотерапии.

. Использование экспериментально-психологических данных для принятия решения в многочисленных формах экспертиз (трудовой, воинской, судебной и т.п.).

. Информационная поддержка психокоррекционпой работы с больным, а также организация психотерапевтической среды в медицинских учреждениях. Патопсихологическое исследование может играть определенную роль в выборе методик психотерапии.

Помимо перечисленных задач, патопсихология обнаруживает свою полезность в охране психического здоровья населения, оценке интенсивности и характера влияния неблагоприятных экзогенных, экологических, в том числе производственных факторов на состояние отдельных психических процессов и личности в целом.

По мнению Л.M. Балабановой [1998], важной задачей патопсихологии является охрана психического здоровья в связи с изменением окружающей среды, урбанизацией, затруднением общения людей, возникновением новых профессий, требующих большого психического напряжения. Она включает нахождение мер коррекции по восстановлению трудового и социального статуса, профилактику развития аномальных потребностей (алкоголь). Патопсихологическое исследование имеет важное значение и при решении задач распознания и профилактики разных профессиональных заболеваний.

[caption="{empty}"]
._Б.Д. Карвасарский_
image::image004.jpeg[]

Еще в 1982 г. Борис Дмитриевич Карвасарский (1931-2018) [Карвасарский, 1982] писал, что естественное стремлении патопсихологии распространить психологические знания на возможно большее число аспектов медицины и здравоохранения следует рассматривать не как ее недостаток, а как признание возрастающей роли психологии для медицины, прогрессивный и перспективный путь развития медицинской психологии.

Особой, отличающейся своим кругом задач, и относительно молодой ветвью общей патопсихологии является _детская патопсихология,_ наиболее тяготеющая к специальной психологии и, в какой-то мере, к педагогике. Ее предметом является изучение любых возможных нарушений психического развития детей [Белопольская, 2000; Максимова, Милютина, 2000; Зверева, Казьмина, Каримулина, 2008], в том числе диагностика психического развития детей с отклонениями. Вопросы психического здоровья детей с позиции психологии рассматриваются и в зарубежной науке [Мэш, Вольф, 2003].

По мнению Н.В. Зверевой, О.Ю. Казьминой и К.Г. Каримулиной [2008], в более конкретных формулировках детская патопсихология изучает:

* основные закономерности нарушенного психического развития детей;

* особенности возрастно-специфических видов отклонений развития;

* психологические характеристики отдельных форм психических расстройств в детском возрасте;

* методы работы в области применения патопсихологической диагностики и коррекции в детском и подростковом возрасте.

К числу задач детской патопсихологии относятся: исследования проблемы психической нормы у детей, находящихся на разных ступенях возрастного развития, установление уровня развития ребенка, определение его соответствия или несоответствия возрастным критериям под влиянием социальной ситуации развития (школьная успеваемость и трудности в поведении), выявление патологических особенностей развития и раннее выявление симптомов искаженного, дисгармонического развития, дебюта психических заболеваний. Детский патопсихолог учитывает данные экспериментальных исследований при проведении коррекционных мероприятий, а также принимает участие в работе психолого-медико-педагогических комиссий и консультативной помощи семьям [Худик, 1997].

Специфика детской патопсихологии в отличие от взрослой состоит в том, что здесь нарушения психической деятельности рассматриваются в динамике, соответствующей развитию ребенка в процессе онтогенеза. Это значительно осложняет изучение предмета исследования, поскольку возникает необходимость учитывать сразу две переменные: динамику нарушений психической деятельности и динамику формирования психической деятельности ребенка, детерминируемую созреванием мозговых структур [Максимова, Милютина, 2000].

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Что является объектом и предметом патопсихологии?

. В чем различия между патопсихологией и психопатологией?

. Раскройте позицию К. Ясперса по вопросу патопсихологии.

. Предметные сферы каких наук ассимилируются патопсихологией?

. Какие задачи решает патопсихология?

. Что является предметом детской патопсихологии?

=== 1.2. ИСТОРИЯ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Появление патопсихологии как специальной отрасли знаний связывается с двумя обстоятельствами в истории психологии: 1) внедрением в общепсихологическую практику экспериментального подхода, сменившего собой подход философско-умозрительный, и 2) осознанием, прежде всего клиницистами-психиатрами, необходимости заполнения теоретического вакуума, образовавшегося между достаточно очевидными феноменами грубых психических расстройств и системой представлений, существующей в «традиционной» психологии того времени. Обе эти тенденции возникли почти параллельно в конце XIX — начале XX в.

[caption="{empty}"]
._В. Вундт_
image::image005.jpeg[]

[caption="{empty}"]
._Э. Крепелин_
image::image006.jpeg[]

Хотя первые опыты в психологии начали проводиться в середине XIX в. Густавом Теодором Фехнером (Gustav Theodor Fеchnеr, 1801-1887), наиболее серьезные экспериментальные исследования психических процессов связаны с именем немецкого врача и физиолога Вильгельма Вундта (Wilhelm Maximilian Wundt, 1882-1920), открывшего в 1879 г. в Лейпцигском университете психологическую лабораторию, на базе которой спустя несколько лет был создан Институт экспериментальной психологии. Основным методологическим принципом исследований в этом институте стал синтез интроспекции с психофизиологией, причем по мере накопления опыта происходил постепенный отход от физиологических работ в пользу более психологизированных, от исследований зрения, слуха, осязания, времени реакции к ассоциативным процессам, апперцепции и поведению.

В психологии того времени возникает первый прецедент необходимости инструментальной проверки субъективного опыта. Появляется постепенное понимание недостаточности и ограниченности интроспекции как теории и метода научного познания явлений и необходимости новых объяснительных категорий и объективных методов исследования психической реальности. Между психиатрами и порой идеалистически настроенными философами разгораются споры о том, кто должен разрабатывать экспериментальную психологию. С конца XIX в. экспериментальное направление надежно закрепляется в научной психологии и довольно быстро распространяется на все ее ветви, в том числе и медицинскую.

[caption="{empty}"]
._Э. Титченер_
image::image007.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._Ж. Эскироль_
image::image008.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._Э. Сеген_
image::image009.jpeg[image]

Ученик В. Вундта — Эмиль Крепелин (Emil Kraepclin, 1856-1926), а затем Карл Густав Юнг (Carl Guslav Jung, 1875-1961) стали использовать в психиатрии ассоциативный эксперимент, стремясь превратить его в клинико-диагностический инструмент.

В Америке вундтовские традиции применительно к структуре сознания развивает Эдвард Титченер (Edward Bradford Titchener, 1867-1927), провозгласивший поиск его отдельных элементов и способов их комбинирования.

Особое направление в смежной с патопсихологией областью представлено работами ранних дефектологов преимущественно французской школы — Жана Эскироля (Jean itienne Esquirol, 1772-1840), Эдуарда Сегена (Edouard Seguin, 1812-1880) и Альфреда Бине (Alfred Bine, 1857-1911), чьи попытки дифференцирования умственной отсталости как нарушения психического развития (дизонтогенетических проявлений в современном понимании) от психических расстройств (1838) и разработки экспериментальных приемов оценки умственной недостаточности (1905) являлись одной из предпосылок в формировании детской патопсихологии.

Во Франции основания научной психологии были сформулированы Теодюлем Арманом Рибо (Thеodul Arman Ribot, 1839-1916). Именно он заложил представления о предмете экспериментальной психологии, которая должна заниматься не метафизикой или обсуждением сущности души, а выявлением законов и ближайших причин психических явлений. Болезнь он рассматривал в качестве эксперимента, поставленного природой, что наложило отпечаток на его известные работы («Болезни памяти», 1881; «Болезни воли», 1888; «Болезни личности», 1885). Т. Рибо впервые ввел термин «патологическая психология» [Корнилова, 2002; Вольф, 2004].

[caption="{empty}"]
._А. Бине_
image::image010.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._Т.А. Рибо_
image::image011.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._Л. Уитмер_
image::image012.jpeg[image]

Конец XIX в. ознаменовался еще одним событием открытием учеником Вундта Лайтмером Уитмером (Lightnеr Witmer, 1867-1956) при Пенсильванском университете первой психологической клиники (1896) для отсталых и душевнобольных детей, а также введением им понятия клинической психологии и основанием журнала «Психологическая клиника» (1907) (хотя к этому времени в немецкоязычных странах уже существовало несколько научных и практических направлений, фактически разрабатывавших клиническую психологию в более широком плане, чем ее понимал Уитмер, сконцентрировавшийся на диагностике и лечении отклонений в умственном развитии).

К началу XX в. психические болезни начинают трактоваться как эксперимент природы, нуждающийся в специальном изучении, а в мировой науке возникает мысль о допустимости суждения о роли и месте того или иного психического процесса в составе сложных психических явлений по его изменениям в результате заболевания, т.е. появляется возможность, использовать патопсихологические явления в качестве критериев при оценке правильности психологических теорий. В частности, известный немецкий психолог и психопатолог Густав Штерринг (Gjustav Storring, 1860-1946) одним из первых в своей книге «Психопатология в применении к психологии», переведенной на русский язык и изданной в Санкт-Петербурге в 1908 г., указал на возможность и желательность трактовки нормальной психической деятельности через исследование ее патологических изменений.

В 1920-х гг. начинает оформляться еще одно направление исследований, совпадающее со сферой интересов патопсихологии. Это опиравшаяся на общие морфологические характеристики строения тела человека типология характеров (темпераментов) немецкого психиатра и психолога Эрнста Кречмера (Ernst Kretschmer, 1888-1964). Этот видный представитель западной науки считал, что обобщения о темпераменте «могут быть развиты лишь из психиатрии и поняты лишь с точки зрения последней» [Кречмер, 2008] [«Кorperbau und Charakter», 1921]. Кречмер соотносил тип телосложения с психическими заболеваниями, причем предполагал, что между нормой и психическим заболеванием нет резкой грани: биотипы индивидуальности нормального человека могут перерасти в аномалии характера, а затем и в психическое заболевание. В 1922 г. Кречмер выпустил один из первых учебников по медицинской психологии («Medizinische Psychologie»), а в 1928 г. вышел и аналогичный но названию учебник известного французского психолога Пьера Жане (Pierre-Marie-Felix Janet, 1859-1947).

[caption="{empty}"]
._Э. Кречмер_
image::image013.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._В.М. Бехтерев_
image::image014.jpeg[image]

В истории разработки патопсихологической тематики велика и роль отечественных ученых.

Один из учеников Вундта — отечественный психиатр В.Ф. Чиж после возвращения из Германии в 1885 г. создал первый в России (в Петербурге, в больнице св. Пантелеймона) кабинет, предназначенный для экспериментальных психологических исследований [Журавель, 2005]. Позднее он унаследовал лабораторию Крепелина в Дерпте (Тарту), где со своими последователями продолжил проводить многочисленные эксперименты. В 1885-1886 гг. Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) (психиатр по образованию, родоначальник экспериментальной психологии и основоположник патопсихологии) и Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900) при психиатрических клиниках открыли лаборатории в Казани, Москве и Санкт-Петербурге, а в 1907-1908 гг. В.М. Бехтерев в Санкт-Петербурге организовал Психоневрологический институт, позднее получивший его имя, и Институт по изучению мозга и психической деятельности (1918).

В 1907-1910 гг. были публикованы три тома книги «Объективная психология», в которых Бехтерев призвал отойти от психологии как науки «о фактах и явлениях сознания» и включить в нее «изучение внешних проявлений психической деятельности, поскольку они служат для определения особенностей и характера психической деятельности; а также изучение биологических процессов, стоящих в ближайшем соотношении с психическими процессами» [Бехтерев, 1991].

Уже в 1888 г. он четко заявил о необходимости использования для изучения психики процессов объективных экспериментальных методов исследования. Он предложил отказаться от субъективного (по сути интроспективного) подхода в исследовании психологических явлений, а позднее положил в основу их объяснения рефлексологический принцип организации нервной деятельности (в более поздних работах у Бехтерева произошел уже полный отказ от психологии и ее терминологии в пользу анализа поведения как суммы отличающихся по сложности рефлексов).

В.М. Бехтерев один из первых пытался определить содержание патологической психологии, указывая на закономерную близость нормальных проявлений душевной деятельности и их патологических форм. Он мотивировал это тем, что изучение ненормальных проявлений психической сферы «освещает задачи психологии нормальных лиц» [Бехтерев, 1991, с. 6]. С его участием были разработаны экспериментально-психологические приемы исследования душевнобольных, защищены ряд диссертаций патопсихологической направленности, определены принципы патопсихологического исследования (использование комплекса методик, качественный анализ расстройств психики, личностный подход, соотнесение результатов исследования с данными нормы для соответствующего возраста, пола, образования), сформулированы основные требования к самим экспериментальным методикам. Но большинство усилий такого рода Бехтеревым осуществлялось в дорефлексологический период творчества. Позднее он, пытаясь создать «объективную психологию», начинает опираться на идею рефлекса или «сочетательного рефлекса», осуществляющегося с участием головного мозга и проявляющегося во внешнем поведении и деятельности личности. Психика, трактуясь как эпифеномен, стала выводиться за пределы научного анализа.

Но всех открытых в конце XIX — начале XX в. лабораториях работали врачи-невропатологи и психиатры, совмещавшие свои психологические исследования с врачебной практикой в клинике. Исключение составляла психологическая лаборатория в Новороссийском университете (в Одессе), которая, в отличие от других, была создана на историко-филологическом факультете (1896) профессором философии Николаем Николаевичем Ланге (1868-1921) с целью развития психологии как объективной науки и преподавания ее как дисциплины [Психологическая..., 1997; Ярошевский, 1996]. Ланге, ранее работавший в Лейпцигской лаборатории Вундта, становится последовательным сторонником эксперимента в психологии.

[caption="{empty}"]
._Н.Я. Грот_
image::image015.jpeg[image]

Николай Яковлевич Грот (1862-1899) профессор Московского университета, с 1888 г. возглавивший Московское психологическое общество, исходил из того, что психология должна быть объективной естественной экспериментальной наукой, что именно она должна лежать в основе наук о человеке. Грот был активным сторонником практического использования психологии, ее связи с педагогикой, медициной и юриспруденцией. В своей работе «Основания экспериментальной психологии» (1896) Н.Я. Грот писал, что развитие экспериментальной психологии имеет большое значение не только для будущего развития психологии, но и для всех гуманитарных наук, что новое развитие психологической науки связано с объединением, конвергенцией разных психологических теорий на основе эксперимента [Ярошевский, 1996].

[caption="{empty}"]
._Г.И. Челпанов_
image::image016.jpeg[image]

Вскоре в Университете Св. Владимира в Киеве под руководством философа и психолога Георгия Ивановича Челпанова (1862-1986) (автора «Введения в экспериментальную психологию» [1916]) стал проводиться психологический семинарий, при котором были организованы лабораторные занятия для студентов, а в 1907 г., когда Г.И. Челпанова пригласили на должность профессора в Московский университет, семинарий и кабинет перевели туда. Еще несколько лет спустя на их базе к 1914 г. был создан один из лучших по устройству и оснащению в мире Психологический институт [Сироткина, 1996].

[caption="{empty}"]
._С.С. Корсаков_
image::image017.jpeg[image]

Одним из основоположников московской школы психиатрии и приверженцем экспериментального направления в изучении душевных процессов был и Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900), инициатор создания первого в России «Журнала невропатологии и психиатрии». Он придерживался мнения, что только знание основ психологической науки делает возможным правильное понимание распада психической деятельности душевнобольного. В 1889 г. на Парижском конгрессе по психиатрии он впервые не только описал характерные расстройства памяти, но и предложил гипотезу о ее механизмах. Другая известная патопсихологическая работа С.С. Корсакова посвящена психике микроцефалов, характерной чертой которой он считал преобладание более примитивных ассоциаций над ассоциациями «по смыслу». В 1895 г. по его инициативе была создана психологическая лаборатория при психиатрической клинике Московского университета. Заведовать ею стал ближайший помощник Корсакова А.А. Токарский (1859-1901).

[caption="{empty}"]
._А.Н. Бернштейн_
image::image018.jpeg[image]

Русский психиатр, ученик С.С. Корсакова, работавший в психологической лаборатории Московской психиатрической клиники, один из основателей Общества экспериментальной психологии (1910) для пропаганды применения тестов в педагогике и психиатрии, Федор Егорович Рыбаков (1808-1920) выпустил первый в России сборник психологических методик, куда вошли тесты и методические приемы Ф. Гальтона, Г. Мюнстерберга, А. Бурдона, Г. Эббингауза, А. Бине, В. Анри, Э. Крепелина, А.П. Нечаева, А.Н. Бернштейна и других (Атлас для экспериментально-психологического исследования личности с подробным описанием и объяснением таблиц, составленных применительно к цели педагогического и врачебно-диагностического исследования. М., 1910) [Рыбаков, 2008]. В 1911 г. Александр Николаевич Бернштейн (1870-1922) опубликовал первое в России руководство «Клинические приемы психологического исследования душевнобольных» [Бернштейн, 1921]. Ученик С.С. Корсакова, действительный член Московского общества психологов Ардалион Ардалионович Токарский (1859-1901) первым к России в конце XIX в. начал преподавать экспериментальную психологию и психотерапию.

[caption="{empty}"]
._Г.И. Россолимо_
image::image019.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._И.М. Сеченов_
image::image020.jpeg[image]

Заметным явлением в развитии патопсихологии и, в частности, детской патопсихологии стали работы Григория Ивановича Россолимо (1860-1928), основавшего в Москве в 1911 г. Институт детской психологии и неврологии. В рамках «Плана исследования детской души» в 1909 г. Россолимо разработал количественную систему 10-балльной оценки 22 психических функций, получившую название «Психологический профиль» и применявшуюся для сравнительной характеристики различных сторон нервной и психической патологии, в том числе у детей с умственной отсталостью.

Еще раньше в российской науке благодаря трудам Ивана Михайловича Сеченова (1829-1905) формировались прогрессивные идеи, построенные на новом понимании представления о рефлекторной деятельности мозга, о родственности психического и физиологического, об обусловленности поведения внешними влияниями. Сам И.М. Сеченов в своем труде «Кому и как разрабатывать психологию?» так писал по этому поводу: «Мысль о психическом акте, как процессе, движении, имеющем определенное начало, течение и конец, должна быть удержана как основная» [1953, с. 251-252]. Преемники Сеченова Иван Петрович Павлов (1849-1986) и В.М. Бехтерев продолжили изучение психики с позиции экспериментальной психологии. В дальнейшем Павлов отнес свои исследования к учению о высшей нервной деятельности, а Бехтерев — к рефлексологии (1904), стремившейся для научных выводов использовать исключительно объективные методы. Здесь имелась в виду не только регистрация рефлексов, но и соотнесение их с теми внешними раздражителями, которые служили первоначальными источниками реакции. В рефлексологии стала просматриваться тенденция замены психологии как науки учением об условных рефлексах и объяснения всех форм сознательной деятельности людей законами образования и функционирования условных рефлексов независимо от сложности совершаемых человеком действий.

Таким образом, на смену интроспекционистской ориентации приходит новый подход, суть которого выражается в следующих характеристиках [Кольцова, 1997]:

[arabic]
. объективный способ изучения всех проявлений человека;

. антропологическая ориентация: точкой отсчета является человек как целое в его взаимодействии с окружающей его действительностью;

. материалистическая трактовка психики как производной от деятельности организма и осуществляющихся в нем энергетических преобразований, при умалении отражательной природы психики;

. антипсихологизм или игнорирование психики как предмета исследования.

По указанным причинам к концу 1920-х гг. наблюдался спад увлечения рефлексологией и усилился скепсис по отношению к се реальным возможностям. Но важную роль для будущей патопсихологии сыграло то, что В.М. Бехтеревым впервые в отечественной психологии была сформулирована идея комплексного исследования человека не только различными науками, но и с использованием многоуровневого сравнительного анализа данных, характеризующих проявления человека в норме и в патологии, в экспериментальных условиях и во время клинических исследований, при сопоставлении отклонений и видоизменений психики с ее проявлениями у здоровых. Примечательно то, что в организованном Бехтеревым Психоневрологическом институте одновременно читались курсы общей психопатологии и патологической психологии, т.е. за ними стояли разные дисциплины [Зейгарник, 1986].

Но второй половине 1920-х — начале 1930-х гг. И.П. Павлов и его ближайшие сотрудники непосредственно перешли к разработке проблем патопсихологии, был выдвинут ряд конструктивных принципов, оказывающих влияние не только на понимание «нормально» функционирующей психики, но и на интерпретацию ее патологических отклонений. Среди них важное место занимали учение о двух сигнальных системах, представление о типах высшей нервной деятельности (носители разных типов по-разному реагируют на патогенные факторы), критика с позиции рефлексологической теории взглядов ряда зарубежных ученых идеалистической направленности.

Важный вклад в разработку разделов физиологии, ориентированных на психологию, был сделан Николаем Александровичем Бернштейном (1896-1966) [Бернштейн, 1990], изучавшим принципы обратных связей, вопросы самоорганизации движений и возможных последствий расстройств их механизмов на разных уровнях мозговой организации. Его идеи позднее нашли свое развитие в трудах Петра Кузьмича Анохина (1898-1974), разработавшего общую теорию функциональных систем с се важнейшим компонентом — механизмом опережающего отражения действительности, воплощенном в понятии "акцептора действия".

[caption="{empty}"]
._Н.А. Бернштейн_
image::image021.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._А.Ф. Лазурский_
image::image022.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._В.Н. Мясищев_
image::image023.jpeg[image]

Заметная роль в разработке арсенала диагностических техник, полезных и для патопсихологии, принадлежит видному представителю школы В.М. Бехтерева Александру Федоровичу Лазурскому (1874-1917). Он считал, что высшие уровни психики людей следует изучать так же конкретно, как клиницист изучает их физическую и физиологическую организацию, для чего интенсивно работал над созданием методических приемов, адекватных такого рода исследованиям. Он предложил и широко использовал метод систематического наблюдения, сочетая его со специально подобранными методиками экспериментальной психологии. Наибольшей известностью пользуется созданный А.Ф. Лазурским к 1910 г. метод естественного эксперимента, благодаря которому устраняется искусственность лабораторного опыта и значительно возрастает ценность данных наблюдения, поскольку испытуемый не вырывается из привычной для него среды, но при этом ставится в строго запрограммированные и контролируемые условия.

Кроме того, он выдвинул концепцию отношений личности, развитую видным советским психологом, учеником А.Ф. Лазурского Владимиром Николаевичем Мясищевым (1893-1973), который применил ее, в частности, в клинике неврозов и пограничных состояний [Мясищев, 1960, 1998]. Психическая болезнь, по его мнению, изменяет и разрушает сложившуюся систему отношений, а нарушения в системе отношений личности, в свою очередь, могут привести к болезни. И напротив — психотерапия как способ воздействия на больного человека может выстраиваться как метод коррекции нарушений в этой сфере. В.Н. Мясищев одним из первых публично поддержал преимущества тестовых методов исследования личности в клинике. В 1966 г. он совместно с М.С. Лебединским выпускает книгу «Введение в медицинскую психологию» — первую отечественную монографию, посвященную психологическим аспектам в клинике вообще и патопсихологии в частности.

[caption="{empty}"]
._П.Б. Ганнушкин_
image::image024.jpeg[image]

Рассматривая проблемы формирования характеров и психопатий, выдающийся российский и советский психиатр Петр Борисович Ганнушкин (1875-1933) еще в 1924 г. также определенно высказался в пользу союза психиатров и психологов: «Можно, думаю, с достаточной определенностью считать, что изучение характеров, темпераментов нормальных или патологических — это все равно, здесь сколько-нибудь принципиальной разницы нет — должно вестись при совместной работе психологов и психиатров; эта точка зрения несомненно расширяет компетенцию психиатра, но она с несомненностью вытекает из существа дела; нужно признать, что учение о характерах должно быть предметом дисциплины, находящейся на рубеже между психологией и психиатрией» [Ганнушкин, 1964].

На патопсихологические исследования существенное влияние оказали идеи Льва Семеновича Выготского (1896-1934), ставшего инициатором ряда работ, в которых изучалось смысловое и системное строение психики, были очерчены закономерности распада высших психических функций на различных ступенях развития. Сам Л.С. Выготский руководил патопсихологической лабораторией при Московском отделении ВИЭМ на базе клиники имени С.С. Корсакова. Он экспериментально исследовал психологию умственной отсталости, что дало материал, имевший принципиальное значение для построения теории о связи познавательной и мотивационной сфер. Одна из многочисленных заслуг Л.С. Выготского состоит в том, что он первым ввел в область детской психологии исторический принцип, реализованный в культурно-исторической концепции развития психики.

В соответствии с этой концепцией, позднее развиваемой многочисленными учениками и последователями Л.С. Выготского, объяснение развития ребенка включает в себя центральный тезис о том, что структура и развитие психических процессов человека порождаются культурно опосредованной исторически развивающейся практической деятельностью. Самим Л.С. Выготским данная мысль была сформулирована следующим образом: «...Всякая функция в культурном развитии ребенка появляется на сцену дважды, в двух планах, сперва социальном, потом психологическом, сперва между людьми, как категория интерпсихическая, затем внутри ребенка, как категория интрапсихическая... сам механизм, лежащий в основе высших психических функций, есть слепок с социального. Все высшие психические функции суть интериоризированные отношения социального порядка... вся их природа социальна; даже превращаясь в психические процессы, она остается квазисоциальной» [Выготский, 1960, с. 197-198]. Внешне это проявляется в том, что психические функции приобретают осознанность и произвольность.

[caption="{empty}"]
._Л.С. Выготский_
image::image025.jpeg[image]

Вторая идея Л.С. Выготского, также лежащая в плоскости культурно-исторической теории, — идея об опосредовании культурного поведения и развития человека орудиями и знаками, причем первые направлены «вовне», на преобразование действительности, а вторые «вовнутрь» — сперва имея форму внешней деятельности, затем — управляя поведением самого человека. Именно знак лежит в основе развития каждой из высших психических функций, приобретаясь ребенком при общении со взрослыми.

Такое понимание природы и сущности высших психических функций в контексте морфофункциональных особенностей мозга человека и специфики нарушений психики при его поражениях позволило Л.С. Выготскому выдвинуть целый ряд положений, значимых для будущих патопсихологических и нейропсихологических исследований.

Воззрения Л.С. Выготского получили свое развитие в трудах многих советских ученых, в частности Александра Романовича Лурия (1902-1977), считающегося основоположником отечественной нейропсихологии. В годы войны А.Р. Лурия с другими известными психологами (Александром Владимировичем Запорожцем (1905-1981), Борисом Герасимовичем Ананьевым (1907-1972), Алексеем Николаевичем Леонтьевым (1903-1979), Вольфом Соломоновичем Мерлиным (1898-1982) и др.) в тыловых госпиталях и эвакуированных институтах разрабатывались научно обоснованные методы восстановления различных психических функций: двигательных, гностических, речевых, интеллектуальных. Наибольшие успехи были связаны с восстановлением речи и памяти. На более поздних этапах войны актуальными становятся задачи трудового обучения и реабилитации инвалидов с повреждениями центральной нервной системы и с посттравматическими психическими изменениями.

[caption="{empty}"]
._А.Р. Лурия_
image::image026.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._А.Н. Леонтьев_
image::image027.jpeg[image]

[caption="{empty}"]
._Б.Г. Ананьев_
image::image028.jpeg[image]

Ученица Курта Левина и сотрудница Л.С. Выготского — Блюма Вульфонна Зейгарник (1900-1988), в послевоенные годы возглавлявшая лабораторию патопсихологии Института психиатрии, выпускает широко известный учебник «Патопсихология», являвшийся изложением основных разделов одноименного курса, читаемого на факультете психологии МГУ. Она ввела в психологию понятие патопсихологического эксперимента, разработала проблематику личностно-мотивационного компонента в опосредовании психических отклонений и классификацию расстройств мышления, позиционировала патопсихологию как междисциплинарную науку, занимающую промежуточное положение между психологией и психиатрией.

На основании анализа результатов большого количества экспериментально-психологических исследований познавательных процессов и эмоционально-личностной сферы у больных с разными психическими заболеваниями клиническими психологами выделялись основные патопсихологические синдромы.

А.Н. Леонтьев, уделяя основное внимание разработке проблемы практической деятельности, в частности способности с ее помощью корректировать нарушения деятельности психической, о роли нейро- и патопсихологии писал: «Их общепсихологическое значение состоит в том, что они позволяют увидеть деятельность в ее распаде, зависящем от выключения отдельных участков мозга или от характера тех более общих нарушений его функции, которые выражаются в душевных заболеваниях» [Леонтьев, 1983, с. 1б4].

[caption="{empty}"]
._Б.В. Зейгарник_
image::image029.jpeg[image]

Начиная с 60-х гг. XX в. по всей стране начали открываться факультеты психологии, что заметно оживило интерес к клиническим аспектам этой науки и привлекло значительное число молодых специалистов в сферу патопсихологии, сделало востребованными знания, накопленные на предыдущих этапах в русле познания психических отклонений вообще и отклонений в психическом развитии в частности. Появились монографические работы и учебные пособия, отчетливо позиционирующие себя именно в патопсихологии. В этом ряду, помимо «Патопсихологии» Б.В. Зейгарник и «Экспериментальных методик патопсихологии и опыта применения их в клинике» Сусанны Яковлевны Рубинштейн (1911-1990), особо следует выделить работы В.М. Блейхера «Клиническая патопсихология» [1976] и «Патопсихологическая диагностика» [1986], написанную совместно с И.В. Крук, в которых, главным образом, описывались различные структуры нарушений психической деятельности, наблюдаемые при конкретных психических заболеваниях.

Сводные материалы по патопсихологии приводятся в учебных пособиях И.Ю. Левченко «Патопсихология: теория и практика» [2000], в «Патопсихологии детского возраста» Н.В. Зверевой, О.Ю. Казьминой и Е.Г. Карамулиной [2008], в «Клинической психологии» под редакцией Б.Д. Карвасарского [2006], «Сборнике трудов по патопсихологии детского возраста» Э.С. Мандрусовой, А.Я. Ивановой [2015] и в ряде других работ. Специфика преимущественно американской традиции в подходе к детской патопсихологии представлена в монографиях Э. Мэша и Д. Вольфа «Детская патопсихология» [2003], В. Комера «Основы патопсихологии» [Fundamentals of Abnormal Psychology, 2001], французская, психоаналитическая по направленности трактовка патопсихологии задана в сборнике «Патопсихология. Психоаналитический подход: теория и клиника» под редакцией Ж. Бержере [2008].

Известны и другие отечественные и зарубежные попытки выделить и осветить основные проблемы патопсихологии [Братусь, 1988; Балабанова, 1998; Мягков, Боков, Чаева, 2003; Середина, Шкуренко, 2003; Комер, 2005; Вольф, 2004; Карсон, Ватчер, Минека, 2004; Астапов, 2000 и др.].

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Какие предпосылки в истории науки связываются с возникновением патопсихологии?

. Какова история возникновения экспериментальной психологии?

. Охарактеризуйте деятельность отечественных психологов и психиатров конца XIX — начала XX в. по созданию предпосылок патопсихологии.

. Каков вклад французских и других зарубежных ученых в формирование теоретических взглядов и экспериментального направления в клинико-ориентированной психологии.

. Оцените роль Л.С. Выготского в разработке теоретических принципов психологии.

. Чьи работы закрепили понятие патопсихологии как самостоятельной предметной сферы психологических исследований во второй половине XX в.?

=== 1.3. ПОНЯТИЕ НОРМЫ И ЗДОРОВЬЯ В ПАТОПСИХОЛОГИИ И ПСИХОПАТОЛОГИИ

Важнейшей базовой категорией, используемой в патопсихологии, выступает понятие нормы, по отношению к которой производится сопоставление моторных и сенсорных реакций, когнитивных функций, эмоционально-волевых, мотивационных процессов, а также личности в целом. В явной и неявной форме норма всегда противопоставляется «ненорме» и тем самым позиционирует свои границы.

Существует несколько подходов к решению проблемы нормы и к ее определению, каждый из которых оказывается ограниченно полезным для осуществления конкретных прикладных задач клиники и смежных сфер деятельности психолога.

. _Бытовой подход,_ опирающийся на житейский опыт и интуицию. Сфера нормального всегда имеет в сознании людей свои границы. Здесь подразумевается способность любого человека, даже не обладающего специальными знаниями, с достаточной степенью успешности идентифицировать в окружающей среде лиц или оценивать их психические процессы как «нормальные» или «ненормальные», причем степень адекватности такой оценки может быть достаточно высока. Реально в основе интуитивного критерия лежит та или иная комбинация уже существующих, ранее выработанных критериев, норой заимствованных из средств массовой информации, книг или общения с окружающими, либо выработанная путем «примеривания» сомнительных форм поведения к себе.

. _Интроспективный подход_ подразумевает, что единственно надежным критерием «ненормальности» тот или иного состояния является суждение самого пациента, источник которых — наблюдения за самим собой. В этом случае оценочное решение выносится на основании отчета испытуемого о своих ощущениях: наличии субъективного дискомфорта, тревожности, растерянности, болезненности и т.п. В подобных случаях нерешенной остается проблема адекватности самооценки человека и его способности на языковом уровне (словарный запас, образность, точность) передать свое состояние.

. _Клинический подход,_ построенный на традиционном противопоставлении («от противного») нормы достаточно очерченным и не вызывающим разногласий формам психической патологии. Из-за последнего обстоятельства сама психиатрия долгое время не испытывала потребности в теоретическом осмыслении «нормы». Данный вопрос, тем не менее, возник со временем в тех областях психиатрии и психологии, которые имели дело с так называемыми пограничными явлениями: психопатиями, неврозами, клиникой и педагогикой проблемного детства, судебно-психиатрическими феноменами и др.

. _Статистический подход._ В самой примитивной форме, на ранних этапах развития данного подхода, нормальным признается то, что присуще большинству представителей рассматриваемой популяции, т.е. то, что при измерении или на качественном уровне наиболее часто встречается в популяции и обычно соответствует вычисляемой средней. Современная психология уже давно ушла от узкого рассмотрения этого относительно простого, но абстрактного (отсутствующего в реальности) статистического параметра в качестве критерия нормы. Более перспективным и реально применяемым в экспериментальной практике является некоторым образом выбранный, консенсусный диапазон вокруг «средней психики», а к области патологии или расстройства относится все, что выходит за пределы этого диапазона. Обычно речь идет об определенной части так называемого нормального закона распределения, расположенной в центральной его зоне, в зависимости от жесткости оценивания включающей примерно 67-95% популяции, по материалам которой данный закон (колоколообразная кривая частоты встречаемости признака в популяции) был построен. Наиболее широкое применение статистический подход получил при разработке шкал различных измерительных процедур и тестов.
+
Несмотря на массу преимуществ этого подхода, являющегося инструментом научных исследований, статистические критерии имеют и ряд существенных недостатков:

* определение нормы как среднего или околосреднего, типичного для популяции исключает из этой категории все необычные психические проявления не только отрицательного, но и положительного характера, например гениальность;

* поведение, характерное для одной популяции, например, национальной группы, может восприниматься редчайшей аномалией в рамках другой популяции. То же имеет отношение и к дифференциации по половому признаку или по признаку обитания в конкретной природно-климатической или социальной, культурной среде, в определенный исторический период. Еще П.Б. Ганнушкин в предисловии к изданной в 1928 г. «Истории психиатрии» Ю.И. Каннабиха [1994] писал, что патопсихология и психиатрия стоят в самой определенной корреляции (связи) с состоянием биологии, социологии, философии данного отрезка времени;

* наличие широко распространенного признака не обязательно является свидетельством его «нормальности» (например, высокая вероятность гельминтозов у населения Центральной Африки);

* если статистические критерии достаточно успешно применяются для оценки какого-то одного параметра функционирования психических процессов, например определения IQ, то при характеристике целостной («многомерной») личности в силу ее естественной уникальности могут возникать существенные трудности. Проблема осложняется еще и тем, что в процессе эволюции происходит не только дифференциация психических процессов, но и их взаимная координация, подгонка друг к другу, которые сами по себе определяют эффективность их реализации;

* статистические критерии в силу своей безликости размывают и ндивидуальность.

. _Адаптационный подход._ И соответствии с ним все, что способствует выживанию, отвечает «природной целесообразности», является нормальным, а все, что этому противодействует, — ненормальным. При таком подходе критерием нормального развития становится сохранность личности, а к патологии относится все, что связано с повреждением или распадом личности, ее смертью как целого. В основу данного подхода положены биологически ориентированные взгляды, характерные для обоснования естественного отбора. Однако не все психические расстройства носят для больного угрожающий характер или укорачивают его жизнь, т.е. соответствуют основному критерию биологической дизадаптированности.

. _Функциональная норма._ Ее идея заимствована из физиологии и может рассматриваться как частный случай адаптационного подхода. Одним из наиболее глубоких представлений о норме для живых систем, изложенных в отечественной литературе, является характеристика ее как _функционального оптимума._ В выдвинутой концепции оптимального состояния норма трактуется как интервал функционирования живой системы с подвижными границами, в рамках которых, применительно к человеку, обеспечивается: 1) наилучшая связь со средой и 2) согласование всех функций организма при учете уникальности и неповторимости пути развития каждого индивида, а также при сопоставлении предположительных отклонений с его «персональным» трендом. Данный подход несет н себе некоторое противопоставление индивидуальных характеристик среднегрупповым. Очевидно, что при переходе от физиологического к социальному уровню регулирования и оценивании психики под углом зрения адаптированности, могут возникать и дополнительные трудности, поскольку приспособление к одной стороне социальной жизни вполне может комбинироваться с дизадаптацией к другой. В некоторых случаях характеристика функциональной нормы дастся с позиции обеспечения достижения цели.

. _Предписывающий_ (_морально-этический_) _подход_ к понятию нормы предполагает существование в обществе системы официальных и неофициальных правил, которые предписывают человеку некий достаточно широкий коридор поведения, выход за пределы которого может интерпретироваться как ненормальность. Поведение в рамках данного подхода может рассматриваться в диапазоне конформности девиантности. Проблема подобной трактовки нормы заключается в частой противоречивости требований различных социальных групп и слоев, а также в том, что медикобиологические нормы обычно задаются как «данные», а морально-этические и правовые — как «должные» и имеющие довольно размытые границы. Применительно к психопатологии, например, наличие правонарушения может объясняться результатом невменяемости, не несущей в себе последствий обвинения. По сути, речь идет о сопоставлении поведения человека с внешней для него системой ценностей.

. _Идеальностный подход._ Нормативность поведения может задаваться не только «от противного», но и позитивными средствами путем либо прямого указания па конкретного человека, воплощающего желаемые черты, к которым следует стремиться, либо выработки сложного, но возможности непротиворечивого эталона, указывающего вектор развития общества. Наиболее ярко подобная тенденция выражается в системе религиозных представлений, в недавнем прошлом — в «кодексе строителя коммунизма», в предлагаемых через средства массовой информации образцах «преуспевающего благородного бизнесмена» и т.п. Во всех подобных случаях имеется некоторая унификация нормы, пренебрегающая индивидуальными ее вариантами.

В отношении ребенка известный польский патопсихолог Ладислав Пожар выделяет следующие критерии его нормального развития, когда:

[arabic]
. уровень его развития соответствует уровню большинства детей его возраста или старшего возраста с учетом развития общества, членом которого он является;

. ребенок развивается в соответствии с его собственным общим трендом (тенденцией, вектором), определяющим развитие его индивидуальных свойств, способностей и возможностей, ясно и однозначно стремясь к полному развитию отдельных составных частей и их полной интеграции, преодолевая возможные отрицательные влияния со стороны собственного организма и средового окружения;

. ребенок развивается в соответствии с требованиями общества, определяющими как его актуальные формы поведения, так и дальнейшие перспективы его адекватного творческого социального функционирования в период зрелости [Л. Пожар, 1996].

Г.М. Дульнев и А.Р. Лурия [Принципы..., 1973] условиями нормального развития считают:

* нормальную работу головного мозга и его коры;

* нормальное физическое развитие ребенка;

* сохранность органов чувств;

* систематичность и последовательность обучения ребенка в семье, детском саду и в общеобразовательной школе.

По мнению В.М. Сорокина [2003], в число факторов, учитываемых при оценке нарушенного или нормального развития ребенка, входят континуальность, т.е. отсутствие четкой границы между ними, многовариантность развития и многоуровневый подход в оценке характера развития.

В более общем случае доминирующие современные представления о норме человеческого организма и психики предполагают объективное существование их нормального развития и функционирования как интервала, оптимальной зоны психофизиологических изменений, в границах которой сохраняются оптимальные же в данных конкретных условиях жизнедеятельность и работоспособность [Корольков, Петленко, 1977]. Помимо социального обусловливания, здесь важную роль играет и сохранность морфофункционального субстрата психики — головного мозга. Однако высокая его пластичность как архисложной, прежде всего нейронной, системы допускает возможность некоторой диссоциации между степенями его структурного развития, функциональными возможностями и отдельными сторонами психики, а также между объективно определяемыми состояниями нормы и здоровья и субъективными их критериями.

Огромное разнообразие проявлений и сочетаний личностных особенностей приводит к тому, что у заведомо психически здоровых людей могут наблюдаться неадекватные поступки, вызывающие подозрение в возникновении у них психической патологии. В то же время у психически больных на протяжении какого-то периода времени может присутствовать вполне адекватное поведение. А это значит, что индивидуальная норма всегда конкретна, специфична и динамична, хотя и сопоставима с общими, существующими в данной сфере критериями.

Категория нормы обычно соотносится с понятием здоровья, которое также неоднозначно описывается в современной науке. Часто пользуются его определением (также допускающим критику), предлагаемым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

_Общее здоровье,_ определяется как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Основными критериями общего здоровья являются:

* структурная и функциональная сохранность органов и систем;

* свойственная организму индивидуально достаточно высокая приспособляемость к изменениям в типичной для него природной и социальной среде;

* сохранность привычного самочувствия.

Может возникнуть допущение, что норма и здоровье — это совпадающие категории, но в реальной практике это не так. Наличие здоровья не обязательно означает оптимальный уровень функционирования, необходим лишь достаточный уровень жизненного, в том числе социального приспособления и адаптации. С этой точки зрения, аномалии в некоторых пределах (например, извращенное расположение органов), имеющие с нормой не только различия, но и общие черты, могут не нарушать биологической и социальной жизни, тем самым не исключать здоровья и рассматриваться как варианты индивидуальной изменчивости.

Таким образом, патология (отклонение от нормы в строении, функционировании и адаптации) не означает болезни, поскольку здоровье не исключает патологию, не достигающую степени заболевания, но норма (идеальное состояние оптимального функционирования) — это всегда здоровье. Некоторые ученые в связи с этим считают уместным говорить о «практическом здоровье». Вышеприведенные соображения в полной мере приложимы и к психическим заболеваниям.

Важнейшим составляющим общего здоровья является здоровье психическое. Его критериями по ВОВ считаются:

[arabic]
. осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

. чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

. критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

. соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

. способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

. способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность;

. способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненныx ситуаций и обстоятельств.

По отношению к ребенку эта достаточно известная в отношении здоровья позиция ВОЗ должна быть дополнена тремя критериями:

[arabic]
. оптимальностью уровня достигнутого развития — соматофизического, психического и личностного, его соответствием хронологическому возрасту;

. позитивной психической и социальной адаптацией, определенной толерантностью к нагрузкам, сопротивляемостью по отношению к неблагоприятным воздействиям;

. способностью к формированию оптимальных адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста [Дмитриева, 1998].

В современной клинической психологии, равно как и исторически, допускается существование различных «степеней здоровья», в которых реализован вероятностный подход к оценке степени «риска», «состояния дизадаптации», «предболезни» и т.п. Довольно часто, даже при расхождении в диагнозе, в качестве основного критерия здесь выступает потребность в помощи психолога или специализированного медицинского персонала. Соответствующие переходные ступени здоровья, представляющие интерес в работе патопсихолога, с наибольшей полнотой описаны С.Б. Семичевым [1986].

[arabic]
. *Без отклонений от нормы*
[arabic]
.. Идеальная или абсолютная норма (полное здоровье). Это нулевая вероятность болезни, которая практически означает невозможность установить предрасположенность к какому-либо заболеванию вообще, что, в частности, может быть связано и с отсутствием достаточно чувствительных диагностических средств. Идеальная норма предполагает и «чистый анамнез», т.е. отсутствие тех или иных ограничивающих моментов в прошлом, способных явно или неявно отразиться на душевном состоянии индивида в настоящее время.

.. Диссимуляция отражает реально встречающиеся факты отказа обследуемого от сотрудничества (например, психодиагностическая методика заполняется формальным образом). Диссимулятивное поведение может быть направлено и на то, чтобы скрыть явную патологию.

. *Типологическая норма*
[arabic]
.. Конституциональная норма устанавливается отнесением индивида к тому или иному конституциональному типу. Отличается от предыдущей группы тем, что означает предрасположенность к тому или иному достаточно широкому кругу заболеваний, поскольку всякая конституция — это всегда некоторая уязвимость в отношении одних и устойчивость в отношении других заболеваний. Конституция как почва для развития тех или иных заболеваний, разумеется, не предполагает фатальной неизбежности их в будущем. Основоположниками конституционального подхода являются немецкий психиатр и психолог Эрнст Кречмер и американский врач и психолог Уильям Шелдон (1898-1977).

.. Акцентуации характера или личности. Понятие акцентуаций введено немецким неврологом, психиатром и психологом Карлом Леонгардом (1904-1988) [Леонгард, 2000]. Отличаются особой выраженностью тех или иных психологических черт, что и предопределяет специфику уязвимости психики и увеличивает но сравнению с конституциональной нормой вероятность того или иного круга заболеваний. Пока акцентуант остается адаптированным, нет оснований говорить об отклонениях от нормы, которые бы требовали специализированного психопрофилактического вмешательства. Сам К. Леонгард рассматривал наличие акцентуации как вариант нормы, а никакой вариант нормы не может быть ущербным.
+
К области акцентуаций следует отнести всевозможные аномалии личности, а также одностороннюю одаренность, если они не сопровождаются снижением адаптации. При необходимости они могут стать предметом забот воспитателей или педагогов, но по сути своей — это не медицинская проблема.

. *Потенциальный повышенный риск*
+
Для этой группы пока отсутствуют какие-либо признаки дизадаптации или нарушения функционального оптимума, но определенные предпосылки для возникновения болезни уже имеются.
[arabic]
.. Ситуативный спектр подразумевается психологическая ситуация повышенного риска, т.е. экстремальные или крайне неблагоприятные условия (например, стихийные или социальные бедствия). Лицо, находящееся в данной ситуации и подвергающееся воздействию психотравмирующих факторов, продолжает функционировать нормально, что не должно служить основанием для отказа от настороженности. Труднее установить ситуацию, когда речь идет об обыденной психотравмирующей обстановке (например, внутрисемейный конфликт) в совокупности с особенностями самой личности.

.. Временной спектр (частный случай ситуативного). Сюда относятся временные периоды, на протяжении которых человек становится особенно подверженным тем или иным стрессовым влияниям или заболеваниям (вступление в брак, освоение новой социальной роли, траур, призыв в армию и т.п.).

.. Возрастной спектр — критические или переходные возрастные периоды (пубертатный, климактерический, инволюционный), где необходим учет и эндокринных сдвигов, и психосоциальных факторов, присущих тому или иному возрастному периоду.

.. Спектр соматогенных расстройств. Предполагается наличие какого-то соматического заболевания, особенно отличающегося предпочтительной склонностью к образованию нервно-психических осложнений. Сюда же относятся и так называемые психосоматические заболевания. В частности, может иметь место соматизация жалоб (тенденция откликаться на внешние психогенные стимулы болезненными реакциями со стороны внутренних органов) без достаточных к тому органических оснований.

.. Спектр пограничных расстройств, к которому относятся те или иные формы невротического или личностного реагирования по данным анамнеза.

.. Экзогенный спектр предполагает наличие того или иного воздействия безотносительно состояния самого индивида (шум, вибрация, токсины и т.п.).

.. Эндогенно-психотический спектр включает случаи с наследственной отягощен костью психическими заболеваниями, а также на указания в анамнезе на психотические эпизоды (например, галлюцинации).

.. Органический спектр, к которому относятся данные о перенесенных менингитах, энцефалитах, родовых травмах, судорожных припадках и т.д.

.. Спектр сосудистых расстройств.

.. Алкогольный (и наркотический) спектр.

. *Психическая дизадаптация*
[arabic]
.. Непатологическая психическая дизадаптация. Такие состояния, которые могут проявляться, как захватывая лишь от дельные формы жизнедеятельности, так и тотально. Обычно расстройства проходят сами но себе, их психологическая картина включает типичное превалирование проблемы над симптоматикой. Помощь клинического психолога желательна, но вмешательства специального медицинского персонала необязательны. При «застревании» и неоказании бытовой помощи возможно скатывание в болезнь.

.. Предболезненное психическое расстройство. Здесь симптоматика доминирует над «проблемностью». Симптоматика отличается более тяжелыми формами, но носит мозаичный характер с плохо очерченными рамками (невротизация, поведенческие расстройства). Однако человек раньше не обращался за помощью и продолжает трудиться, а также не нуждается в больничном листе и не готов к социальной роли больного. Он способен усилием воли подавить имеющиеся у него расстройства. Помощь врача-психиатра делается желательной, но при согласии самого пациента.

.. Вероятно болезненное состояние. Есть основание предполагать наличие конкретного психического заболевания, но ставить заочный клинический диагноз (без непосредственного контакта с человеком, например, по анкетному опросу) не корректно. Сам человек активно предъявляет жалобы и считает, что он болен, согласен лечиться. В анамнезе часто обращения к врачам иного профиля, у которых был признан здоровым, либо переадресован к другим специалистам. В отличие от всех остальных степеней, пациента можно считать «практически больным».

. *Верифицированная (подтвержденная) болезнь*

Для более строгого, стандартного описания рамок привлекаемых показателей состояния здоровья в 2001 г. ВОЗ была разработана Классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), в которой важное место занимают так называемые домены (функционально объединенные компоненты) «активности» (исполнения задач) и «участия» (вовлеченности в ситуацию), проявляющие себя на разных уровнях жизнедеятельности, т.е. в контексте социальных аспектов жизни, а не только ее медицинских или биологических сторон. Например, эти домены включают в себя такие разделы, как «Общение», «Мобильность», «Самообслуживание», «Бытовая жизнь», «Межличностные взаимодействия и отношения», «Главные сферы жизни», «Жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь». Для патопсихолога представляют интерес и многочисленные критерии, заложенные в разделы «Умственные функции» (включая функции сознания и ориентированности), «Сенсорные функции и боль», а также учет при сборе психологического анамнеза параметров, присутствующих в разделе «Факторы окружающей среды».

Параллельно разрабатывалась и уточнялась версия, предусматривающая критерии здоровья для детей и подростков до 18-летнего возраста (МКФ-ДП), где, помимо оценки анатомических структур организма, основной акцент был сделан на проблеме прогрессивного развития ребенка, его формах самореализации и отношениях с окружающей средой, прежде всего с «семейной системой».

Благодаря фактическому отсутствию понятия диагноза в этих концептуальных схемах, характеристика здоровья нездоровья лежит в рамках одной универсальной шкалы жизнедеятельности.

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Какие теоретические подходы существуют по отношению к понятию нормы в психологии?

. Перечислите преимущества и недостатки статистического подхода к норме.

. Каковы особенности интерпретации нормы в отношении психической деятельности ребенка?

. Приведите критерии ВОЗ в отношении понятия психического здоровья.

. Каковы переходные ступени здоровья к подтвержденному психическому расстройству?

. К чему сводится основная идея МКФ?

=== 1.4. ПОНЯТИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Термин «_патология_» (от греч. _pathos_ — страдание, болезнь) может трактоваться под двумя углами зрения. В первом случае он обозначает болезненное отклонение в функционировании организма (часто с акцентом на биологические компоненты), которое приводит к нарушению процесса развития и негативно сказывается на здоровье, подчиняет работу организма и психики каким-то качественно новым и своеобразным законам. Во втором случае патология — это название науки, изучающей закономерности возникновения, течения и исхода заболеваний, а также отдельных патологических процессов в организме человека и животных.

_Болезнь_ — специфическое состояние всего организма в целом, отрицательно влияющее на функционирование всех его частей. В клинической медицине существует понятие нозологической формы. Когда говорят о ней, то подразумевают, что эта болезнь (патологическое состояние) отличается от других патологических состояний по ряду критериев. Такими критериями выделения какого-либо состояния в самостоятельную нозологическую форму, как правило, служат: знание причины (_этиологии_) данной болезни, физиологических механизмов ее развития (_патогенеза_), внешних и внутренних проявлений (_симптомов_), которые, будучи связаны друг с другом патогенетически, объединяются в устойчивые и закономерные симптомокомплексы — _синдромы,_ совокупность которых, в свою очередь, формирует _клиническую картину_ болезни, а также ее течения (времени появления и исчезновения симптомов и синдромов, закономерности их смены, изменения под влиянием сопротивляемости организма и лечения) и _исхода_ (выздоровление, ремиссионное течение, хронизация, смерть). Причем если для физиологических параметров работы организма могут быть установлены относительно четкие диапазоны их количественных характеристик, то для психической деятельности, в силу ее оценочной интерпретации, этого сделать не удается.

Основной причиной профессионального интереса патопсихолога к тому или иному человеку является наличие у последнего психических отклонений или психического расстройства (заболевания), т.е. наличие того, что является содержанием патологии. И в этом случае возникает неизбежный вопрос о том, какими качествами должна обладать подобная патология, чтобы рассматриваться как психическое расстройство (предпринимаются даже попытки дифференцировать понятия «заболевание» как относящееся к объективной физической патологии и «болезнь» как совокупность субъективных недомоганий). Например, взятые изолированно проблемы с сенсорным функционированием или дефекты в решении мыслительных задач, даже если они имеют заметную выраженность, термином «психическое расстройство» обычно не маркируются. Это значит, что для подобной квалификации необходим еще какой-то фактор, наличие которого переводит квалификацию феномена отклонения от нормы с одного уровня на другой. Таким фактором является включенность в болезненные процессы того, что традиционно рассматривается как личность, а по существу вовлекаемость многоуровневой системы мотивации и отношений человека с биологическими и социальными аспектами внешней среды. Соответствующая мысль звучит и в указаниях Российского общества психиатров: «...изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств» [Психические..., 1998, с. 9]. В известной степени приведенная формулировка созвучна взгляду на болезнь как на процесс ослабления или даже срыва адаптационных механизмов человека [Меерсон, 1981; Агаджанян, Баевский, Берсенева, 2006]. Ситуация осложняется тем, что психические отклонения могут сопровождаться наличием страдания со стороны самого индивида на почве осознания своей нетипичности (эгодистоничности) либо ее приятием (эгосинтоничности).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) понятие «психическая болезнь» вообще заменено на термин _«психическое расстройство»_, которое определяется как «болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия «психическое здоровье» (в настоящее время ВОЗ опубликован проект МКБ-11, после окончательной редакции которого отдельные дефиниции могут быть изменены). Рекомендованное использование понятия расстройства обусловлено и этическими соображениями тем, что в его содержании предполагается обратимость болезненного явления, по сравнению с болезнью, которое субъективно многими воспринимается как своеобразный приговор.

Но мнению Н.Л. Белопольской [2000], ставить вопрос об отклонении от психической нормы можно в том случае, если обнаруживается соответствие трем критериям:

[arabic]
. неадекватности эмоциональных реакций, поступков, речевых высказываний, мимики, жестов и поведения в целом;

. снижению или отсутствию критичности к своим поступкам, физическому и психическому состоянию;

. непродуктивности деятельности.

Очевидно, что эти индикаторы в качестве обратной стороны во многом созвучны аналогичным критериям ВОЗ для психического здоровья. Кроме того, в качестве критериев психического расстройства упоминаются и такие, как: заметно большая частота тех или иных нетипичных реакций на протяжении заданного отрезка времени; наносящая ущерб неспособность реализовывать желаемые цели; наличие собственных или чужих страданий на почве поведения индивида. В целом речь идет о присутствии комплекса специфических признаков (соотношения симптомов), обеспечивающих необходимую достоверность диагноза.

Квалификация психических расстройств у детей сталкивается с целым рядом дополнительных трудностей, к числу которых относится неразвитость самой психики ребенка, неотчетливость и рудиментарность внешних проявлений симптомов, плохая осознаваемость расстройства, а часто в силу несформированности речевой деятельности - неумение выразить фактически имеющиеся переживания. Нельзя не учитывать и такой фактор, как особенности воспитания ребенка в семье, делающих его уязвимым по отношению к тем или иным психогенным воздействиям. Р. Гудман и С. Скотт [2008] считают, что большинство синдромов в детской психиатрии состоит из комбинаций симптомов в четырех основных сферах: эмоциональной, поведенческой, развития и взаимоотношений.

При патопсихологической оценке текущего состояния больного необходимо учитывать, что различные психические расстройства отличаются по типу своего течения:

* процессуальный тип — постепенно развивающееся «с нуля» расстройство, закапчивающееся дефектом психической деятельности (например, деменция, шизофрения и т.п.), при этом процессуальный характер течения не исключает временные остановки развития патологии или влияния компенсаторных механизмов;

* приступообразный, фазовый тип характеризуется чередованием периодов обострения расстройства и «светлых промежутков» (например, маниакально-депрессивный психоз или биполярное аффективное расстройство по МКБ-10);

* реактивный тип определяется прямой зависимостью возникшего психического расстройства от влияния внешней причины (например, невротические расстройства);

* смешанный тип.

В отношении исхода именно психических расстройств, ссылаясь на Zеrssеn, Майнрад Пере и Урс Науманн [2007] приводят следующие его варианты:

[arabic]
. _исцеление, выздоровление (индивид здоров)._ Достигается тот же уровень, что и перед вспышкой расстройства, причем расстройство больше не появляется в течение определенного минимального промежутка времени. Структура личности перед вспышкой описывается понятием _«преморбидная личность»._ Исцеление предполагает какое-то минимальное время полной ремиссии;

. _полная ремиссия._ Никаких признаков или симптомов расстройства уже нет, но при этом остается открытым вопрос, не появится ли расстройство снова. Решение об этом может быть принято только спустя некоторое время на основании комплексного процесса принятия решения: заключение «здоров» или «диагноз X с полной ремиссией»;

. _частичная ремиссия._ Еще имеются отдельные симптомы или признаки, однако они не удовлетворяют критерию расстройства;

. _переход в хроническую форму._ Расстройство держится на минимальном уровне (критерии выполнены) довольно долгое время, иногда до самой смерти;

. _изменение личности._ После улучшения изначальный личностный уровень уже не достигается (например, при некоторых формах шизофрении). Здесь используют понятие _постморбидной личности._

. _смерть._ При психических расстройствах существует повышенный риск смертности, причем особенное значение имеют суициды и несчастные случаи.

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Сформулируйте основные критерии, позволяющие отличать одну болезнь от другой.

. Каковы основные типы течения психических расстройств?

. Перечислите основные варианты исхода психических расстройств.

=== 1.5. ФОРМЫ ДИЗОНТОГЕНЕЗА

Особое место среди нежелательных психических феноменов занимают те их формы, которые возникают на почве различных отклонений онтогенеза.

_Онтогенез_ - в основном постепенное индивидуальное развитие организма и психики от менее совершенного к более совершенному структурному устройству и функционированию. Онтогенез в широком понимании должен быть отнесен ко всему периоду жизни человека от рождения до смерти, а это значит, что он может включать не только прогрессивные, но и регрессивные, инволюционные изменения, на определенном этапе жизни сочетающиеся между собой. Каждая ступень онтогенеза представляет собой качественные и количественные преобразования функционирования, в том числе и психики, которые предусматривают не только выработку новых форм интеграции отдельных ее ветвей, но и надстраивание над частично сохраняющимися более ранними вариантами.

Онтогенез как процесс находится под влиянием двух основных факторов: исходно биологически заданной генетической программы, в основном выражающейся видовыми и конституциональными особенностями индивида, и столь же мощными прижизненными влияниями как природной, так и социальной среды.

Анализ онтогенеза в его более распространенном понимании применительно к детскому возрасту, когда динамика изменений наиболее интенсивна, должен учитывать факт «закономерной неравномерности» в развитии психических процессов и соответствующих им систем головного мозга, обозначаемый как _гетерохронностъ_ развития, а также наличие относительно кратковременных _критических (сенситивных) периодов_ возрастного становления, на протяжении которых, с одной стороны, происходит накопление дисгармоничных изменений, требующих революционных, экстренных перестроек в сторону качественно нового уровня функционирования, а с другой - возникает диалектически противоречивый феномен как исключительно высокой чувствительности к усвоению новых стратегий психической деятельности, так и высокой податливости в отношении патогенных факторов (в ряде работ сенситивные периоды трактуются как благоприятные для развития, тем самым противопоставляясь критическим как неблагоприятным). Гетерохрония в этом отношении выступает как один из механизмов, обусловливающих формирование критических периодов. Разработка основных понятий и представлений, связанных с онтогенезом и его расстройствами, принадлежит Л.С. Выготскому.

Сам Л.С. Выготский [1984] обращает внимание на следующие возрастные кризы: кризис новорожденности, кризис 1 года, кризис 3 лет, кризис 7, 13 и 17 лет.

_Дизонтогенез_ — достаточно стойкое отклонение от условно нормального развития. Сам этот термин был введен в 1927 г. немецким анатомом и антропологом Густавом Швальбе (Guslav Albert Schwalbe, 1844-1916) применительно к отклонениям во внутриутробном развитии организма ребенка, но позднее стал использоваться в расширительном значении, причем преимущественно в отношении развития психики.

Если понятия «расстройство» и «болезнь» в строгом значении уместны в отношении тех случаев, когда повреждается и перестает нормально осуществляться функция, которая ранее была сохранна и находилась на обычном для возраста ее носителя уровне развития, то отклонения в онтогенезе, нарушения индивидуального развития (_дизонтогенез_) в полной мере под этот критерий не подпадают. В последнем случае имеет место не разрушение «построенного», а исходно неверное «строительство».

Психический дизонтогенез выделяется как компонент общего дизонтогенеза [Ковалев, 1979, 1981], связанный с реализацией таких механизмов, как: _ретардация_ (незавершенность, запаздывание отдельных периодов развития, перехода от простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным — социально-психическим, что сочетается с отсутствием инволюции более ранних форм), _акселерация_ (избыточно раннее, ускоренное, несоответствующее возрасту развитие функции) и _асинхрония_ (диспропорциональное, искаженное психическое развитие при выраженном опережении развития одних психических функций и отставании темпа и сроков развития других функций и свойств). Ретардацию и акселерацию обычно рассматривают как частные случаи асинхронии, хотя последняя может приобретать и качественно новые черты, выражающиеся в особом способе организации психических процессов и соответствующих им клинических проявлений.

[caption="{empty}"]
._В.В. Лебединский_
image::image030.jpeg[image]

Для характеристики общих форм дизонтогенеза чаще всего пользуются их эмпирической но характеру классификацией, предложенной Виктором Васильевичем Лебединским (1927-2008) [1985]. В соответствии с этой классификацией выделяются:

. общее стойкое недоразвитие на почве генетических пороков развития и ранних диффузных повреждений мозга (умственная отсталость);

. задержанное развитие, причиной которого могут являться разнообразные факторы как органического, так и социально-психологического происхождения (хронические соматические заболевания, неблагоприятные условия воспитания, инфекции, интоксикации, травмы мозга внутриутробного, натального и раннего постнатального периода и т.п.); психика такого ребенка характеризуется мозаичностью, парциальностью поражения, сохранностью многих высших регуляторных систем, что и позволяет, при соответствующих условиях воспитания и обучения, рассчитывать на благоприятный прогноз (задержка психического развития);

. поврежденное развитие, при котором основное отличие данной категории детей от предыдущих групп связано с более поздним (после 2-3 лет) патологическим воздействием на мозг, когда большая часть мозговых систем в значительной степени уже сформирована и их недостаточность проявляется в признаках повреждения; в подобных случаях, в первую очередь, имеют место разрушения уже сложившихся функций и недоразвитие онтогенетически более молодых новообразований, имеющих отношение к работе поздно созревающей лобной коры (деменция);

. дефицитарное развитие возникает на основе дефектов зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, а также хронических инвалидизирующих соматических заболеваний, порождающих депривацию и вторично приводящих к недоразвитию более поздних и зависимых от этих систем функций (_депривация_ (от лат. _deprivatio_ — потеря, лишение) — психическое состояние, возникновение которого обусловлено жизнедеятельностью личности в условиях продолжительного лишения или существенного ограничения возможностей удовлетворения жизненно важных ее потребностей); искаженное развитие, при котором наблюдается сложное сочетание общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящее к ряду качественно новых патологических образований, не присущих каждому из входящих в клиническую картину виду нарушенного развития (синдром раннего детского аутизма);

. дисгармоническое развитие своей основой имеет врожденную либо рано приобретенную и стойкую диспропорциональность психики преимущественно в эмоционально-волевой сфере, смещающую акцент данного нарушения развития в социальную плоскость при отсутствии заметных прогрессирующих нарушений развития (психопатии и так называемые патологические формирования личности).

Данные клинического анализа показывают, что перечисленные выше варианты дизонтогенеза не являются абсолютно самостоятельными образованиями, а нередко выступают как синдромы аномального развития, которые могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего. Важную роль, определяющую характер психического дизонтогенеза, играют следующие факторы:

[arabic]
. соотношение между повреждением частных, конкретных функций (гнозиса, праксиса, речи, сложных эмоциональных образований) и общих (энергорегулирующих, инстинктивных), что во многом отражает два вектора деятельности корковых и подкорковых структур мозга;

. время поражения мозговых морфофункциональных систем, от которого зависит преобладание в картине дизонтогенеза явлений недоразвития или повреждения — чем раньше произошло поражение, тем более вероятно явление недоразвития и чем позднее возникло нарушение нервной системы, тем более характерны явления повреждения с распадом структуры психической функции;

. взаимоотношения между первичными (непосредственно вытекающими из биологического характера болезни) и вторичными дефектами (возникающими в процессе аномального социального развития), совпадение времени воздействия повреждающего фактора с сензитивным периодом;

. нарушения межфункциональных взаимодействий в процессе аномального системогенеза, обусловленные различными отклонениями в естественной гетерохронии (упоминавшимися выше ретардации, акселерации и асинхронии), при которых одна из функций в процессе своего развития либо лишается необходимого воздействия со стороны других психических функций, либо оказывается под фактически вредным влиянием патологически рано созревшей.

Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза выступают так называемые возрастные симптомы, отражающие патологически искаженные и утрированные проявления нормального возрастного развития. Данные симптомы нередко более специфичны для возраста, чем для самого заболевания, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии.

Уточняющие изменения в классификацию В.В. Лебединского были внесены Н.Я. и М.М. Семаго [2003], которые при ее пересмотре опирались и на нейропсихологические подходы к отклоняющемуся развитию. Понимая достаточную условность предлагаемой классификации, авторы предусматривают в ней четыре больших класса: недостаточное, асинхронное, поврежденное и дефицитарное развитие, каждый из которых включает в себя виды или подгруппы этих расстройств.

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Что такое онтогенез и под влиянием каких факторов находится его реализация?

. Какое содержание несет понятие гетерохронности?

. Через какие механизмы может реализовываться дизонтогенез?

. Охарактеризуйте основные формы дизонтогенеза по В.В. Лебединскому.

=== 1.6. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ СИМПТОМЫ

Понятие патопсихологического «симптома» и «синдрома» в отечественную практическую патопсихологию было введено Б.Ф. Зейгарник. Под первым понимались конкретные нарушения психических функций и эмоционально-личностной сферы, наблюдаемые у больных при экспериментально-психологическом исследовании. При этом изолированный симптом не специфичен для того или иного заболевания (может быть обусловлен разными механизмами), но оказывается индикатором разных заболеваний и должен быть оценен только в комплексе с другими проявлениями расстройства, данными целостного патопсихологического исследования, т.е. с помощью большого числа диагностических инструментов.

Внешне регистрируемые признаки заболевания традиционно классифицируются на первичные и вторичные, что позволяет правильно понять механизмы патологического процесса и грамотно построить лечебные или коррекционные мероприятия. Еще К. Ясперс [1997] указывал на разнообразие смыслов, вкладываемых в понятия первичности и вторичности, что побудило его вычленить наиболее существенные стороны этих двух явлений.

Он писал, что первично то, что _непосредственно обусловливается_ болезненным процессом, а вторично то, что _уже затем обусловливается_ этими первыми, непосредственными воздействиями и носит побочный по отношению к ним характер. В современной трактовке отношения между первичными и вторичными симптомами объясняются причинно-следственными отношениями, существующими между функциональными системами или их звеньями, которые обеспечивают протекание психического процесса или их комплексов. Признак побочности при этом утрачивает свою смысловую нагрузку, поскольку регистрируемые вторичные нарушения и их симптомы также являются органической составляющей общего патологического контекста. Наличие сложных взаимоотношений внутри организма и центральной нервной системы во многих случаях позволяет говорить и о третичных симптомах, которые своеобразно надстраиваются над вторичными и часто отсрочены во времени. В некоторых случаях третичные симптомы рассматриваются как попытки организма и психики адаптироваться к возникшей патологии и как-то ее компенсировать.

Под несколько иным углом зрения первичность и вторичность трактуется Л.С. Выготским, который применительно к дефектологии предложил аномальное развитие ребенка рассматривать как сложный по структуре процесс, в котором повреждение одного анализатора, либо одного вида интеллектуальной деятельности не сопровождается выпадением только одной ограниченной функции, а в силу причинно-следственных отношений приводит к последовательному разворачиванию целого комплекса генетически взаимосвязанных психических изменений, складывающихся в целостную картину такого развития, что и даст ключ к методике его исследования. В подобном процессе созревания дефекта Выготский призывал видеть первичное по происхождению ядро, обусловленное биологическим фактором, и вторичные, иногда третичные, даже четвертого порядка признаки — часто социально ориентированные нарушения, имеющие отношение к высшим психическим функциям, реализующимся в социальной среде и находящимся под ее влиянием. Например, первичное по природе органическое поражение мозга, сопровождающееся снижением умственного развития, в последующем усугубляется чувством неполноценности ребенка, в свою очередь накладывающим отпечаток на его позицию в социальной сфере.

Л.С. Выготский в «Основах дефектологии» [2003] писал, что слепота или глухота есть нормальное, а не болезненное состояние для слепого или глухого ребенка, и указанный порок ощущается им лишь опосредованно, вторично, как отраженный на него самого результат его социального опыта. При этом вторичному недоразвитию у ребенка подвергаются те функции, которые непосредственно связаны с исходно поврежденной (например, глухота порождает нарушения в развитии речи), и те, которые на момент повреждения находились в сенситивном периоде своего развития.

Механизмы, стоящие за первичными и вторичными симптомами, могут взаимодействовать друг с другом, т.е. вторичные дефекты в свою очередь могут накладывать отпечаток на протекание первичных. Например, при ранних поражениях слухового анализатора недостаточное использование вторично недоразвитой речи будет приводить к ослаблению первично остаточного слуха.

По мнению Н.Ю. Максимовой и Е.Л. Милютиной [2000], особое место в группе вторичных дефектов занимают следующие личностные реакции на первичный дефект:*

* _игнорирование_ — часто встречается при олигофрении (умственной отсталости), оно связано с недоразвитием мышления и недостаточной критикой к успешности своей деятельности;

* _вытеснение_ относится к некротическому типу реагирования на дефект и проявляется в сознательном непризнании его существования при подсознательном конфликте, накоплении негативных эмоций;

* _компенсация_ — такой тип реагирования, при котором происходит осознание дефекта и замещение утраченной функции за счет более сохранных;

* _гиперкомпенсация_ — усиленное развитие сохранных функций, сочетающихся со стремлением доказать, что дефект не приводит к каким-либо проблемам;

* _астенический тип_ реагирования приводит к возникновению заниженного уровня притязаний, низкой самооценке, фиксации на осознании своей неполноценности.

Кроме деления на первичные и вторичные, психопатологические симптомы делятся на _позитивные_ и _негативные._ Позитивные обозначают признаки патологической продукции психической деятельности, появление признаков, которые не встречаются при нормальной психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред и т.д.). Негативные соответствуют признакам обратимого или стойкого ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того или иного психического процесса из целостной психической деятельности (амнезия, абулия, апатия и т.п.) [Обухов, 2007]. Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве и сочетании [Носачев, Баранов, 2006], а иногда их противопоставление вообще ставится под сомнение [Морозов, 1988] - и позитивные, и негативные расстройства не только переплетаются между собой, но и имеют целый ряд общих свойств: могут быть обратимыми, стойкими, стационарными и прогрессирующими, относительно простыми и сложными.

Концепция первичности-вторичности может быть рассмотрена и под углом зрения работы мозга. Гипотезу об устойчивом патологическом состоянии при различных заболеваниях мозга выдвинула Н.П. Бехтерева с сотрудниками [Бехтерева, Камбарова, Поздеев, 1978]. В соответствии с предлагаемой концепцией адаптация организма к изменившимся в результате болезни «внутренним условиям» происходит не только путем «восполнения» пораженных систем мозга его «здоровыми резервами», но и за счет формирования нового гомеостаза, нового устойчивого патологического состояния. Последнее формируется путем функциональной перестройки многих систем мозга, как пораженных болезнью, так и здоровых. Если патологический процесс прогрессирует, то функциональные системы вначале претерпевают количественные изменения, а затем, пройдя фазу дестабилизации, качественные, вызывающие поражение новых структур мозга и истощение компенсаторно-гиперактивных систем. Так возникает новое (вторичное), устойчивое патологическое состояние.

Очевидно, что разные симптомы в структуре синдрома играют различную роль: одни оказываются ведущими, обязательными, а другие — встречаются вероятностно.

Применительно к детям чрезвычайно важным также представляется различение симптомов, связанных как с повреждением, так и с недостаточной функциональной зрелостью того или иного участка мозга [Микадзе, 2008].

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Что такое патопсихологический симптом и патопсихологический синдром?

. Дайте краткое описание основных патопсихологических регистр-симптомов.

. В чем суть первичных, вторичных и третичных симптомов?

. Охарактеризуйте особенности трактовки первичности и вторичности симптомов по Л.С. Выготскому.

. Каковы основные типы психического реагирования на первичный дефект?

=== 1.7. СООТНОШЕНИЕ РАСПАДА И РАЗВИТИЯ ПСИХИКИ

Категория развития психики является одной из центральных в современной психологии, а соотношение развития психики и ее распада при различных формах патологии оказывается ключевой проблемой для специальной и патопсихологии.

Л.С. Выготский неоднократно отмечал, что вопросы распада высших психических функций такой же неотъемлемый элемент общей теории развития психики, как и вопросы их формирования, а эти процессы приложимы не только к индивидуальной психике в целом, но и к каждому психологическому образованию. Одной из стартовых позиций, позволяющих понять роль и значение правильной оценки соотношения распада и развития психики, стала теория рекапитуляции немецкого естествоиспытателя Эрнста Генриха Геккеля (1834-1919), перенесенная на психологическую почву американским психологом Гренвиллом Стэнли Холлом (1844-1924). Согласно концепции Г. Холла становление индивидуального сознания рассматривается как сокращенное повторение исторических этапов развития общечеловеческого сознания. При этом последовательность и содержание этих этапов задаются генетически и потому ни уклониться, ни миновать какую-то стадию своего развития ребенок не может.

Анализируя процесс развития и роль в этом процессе различных факторов, Л.С. Выготский пишет о двух его линиях: «Одна — это линия естественного развития поведения, тесно связанная с процессами общеорганического роста и созревания ребенка. Другая линия культурного совершенствования психологических функций, выработки новых способов мышления, овладения культурными средствами поведения» [Выготский, 2005, с. 191]. Но высшие психические функции в своем генезе подчиняются иным по сравнению с «натуральными» закономерностям, и если «выяснение природного состава какой-либо высшей психической функции или операции есть совершенно законное и необходимое звено в полной цепи исследования», то ошибка предшественников, по мнению Выготского, заключалась в том, что «одно звено выдавалось за всю цепь, что анализ культурных форм поведения со стороны их состава подменял выяснение генезиса этих форм и их структуры» [Выготский, 2005, с. 221].

В филогенезе органическая и орудийная система активности представлены порознь, а в онтогенезе оба плана развития животного и человека — сведены воедино и развиваются одновременно и совместно, обнаруживая двойственную обусловленность. Переход от одной стадии развития ребенка к другой происходит с первого момента жизни и совершается не по биологическим законам адаптации организма к среде, а под действием системы обучения, обусловленной конкретной культурой. А.Р. Лурия [2001] по данному поводу писал, что для формирования человеческого мозга потребовались миллионы лет, а история человечества насчитывает лишь тысячи лет, и теория мозговой организации высших психических функций должна объяснять такие процессы, как процесс письма, чтения, счет и т.д., зависящие от исторически обусловленных символов.

В процессе психического развития ребенка происходит не только внутреннее переустройство и совершенствование отдельных функций, но и коренным образом изменяются межфункциональные связи и отношения. В результате создаются новые психологические системы, объединяющие в сложном сотрудничестве ряд отдельных элементарных функций. Эти психологические системы, заступающие на место элементарных функций, Л.С. Выготский и определял _высшими психическими функциями._ С его точки зрения, каждый период умственного развития характеризуется определенной структурой психических процессов, в центре которой стоит наиболее интенсивно развивающаяся в этот период функция, оказывающая влияние на все умственное развитие.

Но в случаях дизонтогенеза одновременно в процессе дезадаптации не просто происходит расстройство нормальных механизмов функционирования, но и возникают различные новообразования, которые, с одной стороны, играют роль компенсаторных, защитных механизмов, а с другой — могут представлять собой и негативные личностные свойства. При этом главной особенностью аномальной психики ребенка Л.С. Выготский считал расхождение биологического и культурного процессов развития.

Распад психических функций при ряде патологических процессов, как это отмечалось еще со времен Т. Рибо и X. Джексона, а позднее подтверждалось и работами И.П. Павлова, начинается с высших, наиболее поздних и сложных функций, т.е. этот порядок обратен порядку их построения. Сам Л.С. Выготский, анализируя одно из исследований Э. Кречмера, писал: «Мы видим, таким образом, что в самых разнообразных болезнях может обнажиться генетически более ранний механизм, который на известной стадии развития является нормальной ступенью... В этом отношении мы снова приходим к основному положению нашей методики пониманию единства закономерностей, обнаруживаемых в патологическом и нормальном состоянии» [Выготский, 1984, с. 278].

Высшие психические функции тем самым обнаруживают свою повышенную «травмоопасность» по сравнению с функциями «примитивными», формирующимися ранее. В силу этого на существовавшем тогда этапе развития психологии и дефектологии сфера высших психических, как более поздних функций, признавалась навсегда закрытой и недоступной для ненормального ребенка.

Именно данный тезис и вызывал наибольшие возражения Л.С. Выготского, который указывал, что недоразвитие высших процессов не первично, а вторично обусловлено дефектом, и следовательно, именно они представляют собой то звено, которое является слабым местом всей цепи симптомов ненормального ребенка и которое может быть разорвано через процессы, в которых формируются высшие психические функции, через процессы социальные («коллективные»). Первичная симптоматика, напротив, часто порожденная мозговым дефектом, коррекции практически не поддастся. В процессе культурного развития у ребенка происходит закономерное замещение одних функций другими, прокладывание «обходных путей» в тех случаях, когда ребенок не может достичь чего-нибудь прямым путем. За счет этого и может быть сформирован социальный вектор компенсации дефекта аномального ребенка. «Без преувеличения можно сказать, что в создании обходных путей культурного развития заключается ее альфа и омега» [Выготский, 1984, с. 242].

Спецификой данного обстоятельства развивающаяся, пластичная психика (даже умственно отсталого) ребенка отличается от распадающейся, но уже ранее сформировавшейся психики больного взрослого, для которого система отношений с внешним миром уже сложилась. Таким образом, картина распада психики взрослого больного человека имеет лишь внешнюю аналогию и внешние параллели с обратной этапностью в развитии психики ребенка.

«Даже в тех случаях, когда болезнь поражает наиболее молодые, специфически человеческие отделы мозга, психика больного человека не принимает структуру психики ребенка на ранней ступени его развития. Тот факт, что больные утрачивают возможность думать и рассуждать на более высоком уровне, означает лишь, что ими утрачены более сложные формы поведения и познания, по подобная утрата не означает еще возврата к этапу детства. Распад не является негативом развития. Разные виды патологии приводят к качественно различным картинам распада». Эта мысль Б.В. Зейгарник [1986, с. 271] иллюстрируется сю несколькими примерами:

* содержательными различиями в мышлении больных с грубыми органическими поражениями мозга и детей (общим для которых являлась замена обобщенных форм систематизации предметов на конкретно-ситуативные, но при том, что больной взрослый, владея запасом прошлых знаний, не в состоянии овладеть системой новых связей, а ребенок принципиально обучаем);

* различиями в «откликаемости» («отвлекаемости») взрослых больных и детей (для взрослых это расстройство, нарушающее нормальное течение мысли, а у ребенка форма ориентировочной деятельности, обогащающая его развитие);

* различиями в некритичности больного и беззаботностью ребенка (ребенок, в силу слабого запаса знаний и неумения выстраивать причинно-следственные связи, не в состоянии предусматривать последствия своих поступков, хотя сами поступки носят мотивированный характер, а у больного взрослого расстройства поведения, напротив, обусловливаются нестойкостью установок и намерений).

Специфическим системным образом выражается распад высших психических функций вследствие локальных поражений головного мозга. Он заключается в появлении «первичных» дефектов и их системных следствий, т.е. в возникновении единого нейропсихологического синдрома, в основе которого лежит нарушение определенного фактора (структурно-функциональной единицы работы мозга) [Хомская, 1996].

Таким образом, в психике ребенка с ограниченными возможностями здоровья сложным образом сочетаются процессы развития, недоразвития, а порой и распада, некоторая часть которых лежит в створе биофизиологических аспектов деятельности мозга, а часть - отражает социокультурный слой интериоризируемых знаковых отношений ребенка со средой. Различать, но не отделять вот краткая формула, выведенная Л.С. Выготским относительно сплетения биологического и культурного в оценке своеобразия каждой возрастной ступени в развитии поведения и своеобразия типа детского развития.

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. В чем суть теории рекапитуляции Геккеля — Холла?

. Какие линии развития психических функций выделял Л.С. Выготский?

. Дайте определение высшим психическим функциям.

. Охарактеризуйте позицию Л.С. Выготского по вопросу соотношения распада и развития психических функций у ребенка.

=== 1.8. ПРИЧИНЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

По мнению В.М. Блейхера и И.В. Крук [1986], ссылающихся на работы А.Р. Лурия и Ю.Ф. Полякова, в системе иерархии мозговых процессов различают следующие уровни:

[arabic]
. _патобиологический,_ характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов и т.н.;

. _физиологический,_ заключающийся в изменении течения физиологических процессов;

. _пато- и нейропсихологический,_ для которых характерно нарушенное протекание психических процессов и изменение связанных с ними свойств психики;

. _психопатологический,_ проявляющийся клиническими синдромами и симптомами психической патологии.

Помимо указанных зон приложения, качество, характер и уровень психических процессов, равно как и их расстройств, обусловливаются и факторами социальными, информационными по своему характеру, включающими позицию субъектов, отношение смысла и значения воздействующих на него стимулов и событий.

Наличие подобной иерархии в организации психики человека порождает требование мультидисциплинарного подхода не только к ее изучению, но и к пониманию многопричинности возможных неблагоприятных изменений со стороны психических процессов и личности в целом.

Считается, что примерно 20% всего населения земного шара страдает психическими расстройствами [Петраков, Петракова, 1984]. Причем не менее 5% населения страдает от серьезных психических расстройств, поддающихся клинической квалификации (диагнозу), и еще не менее 16% населения «от менее серьезных», но потенциально инвалидизирующих их форм. Общий показатель распространенности психической патологии среди детей колеблется между 3,0-3,8% [Пронина].

В большинстве случаев современная наука не располагает точными данными о происхождении психических расстройств, но существует несколько тенденций, усматриваемых в их обусловливании, что не предотвращает споров о надежности подобных причинно-следственных отношений. Основные из них следующие:

* наследственная предрасположенность;

* биохимические нарушения в работе мозга, интоксикации;

* иммунные и эндокринные нарушения;

* инфекции и паразитарные инвазии;

* психотравма и депривационные факторы;

* физическая травма мозга и его органические заболевания;

* соматические заболевания.

При этом часть психических болезней многопричинна (полиэтиологична). Возникновение заболевания зависит от индивидуальных особенностей организма, массивности патогенного (болезнетворного) фактора, места его воздействия и т.п. Одно и то же воздействие может быть патогенным для одного организма и безвредным для другого. Более того, реакция организма на патогенный агент может изменяться в зависимости от условий внешней, в том числе социальной, среды; а один по качеству фактор может вызвать различные но форме и механизмам развертывания психические заболевания.

Клинические наблюдения показывают, что психическое расстройство может начать развиваться спустя недели, месяцы и даже годы после патогенного воздействия.

В большинстве случаев в психиатрии принято деление заболеваний на _эндогенные,_ т.е. возникшие вследствие внутренних причин (шизофрения, биполярное аффективное расстройство и т.п.), и _экзогенные,_ спровоцированные воздействием окружающей среды (инфекции, интоксикации, вследствие заболеваний внутренних органов, эндокринных заболеваний, опухолей головного мозга, черепно-мозговых травм и вследствие травм психических). Обусловленность экзогенных выглядит более очевидной, хотя патогенез большинства психических болезней может быть представлен только на уровне гипотез.

Среди эндогенных выделяются так называемые _эндогенно-органические психические заболевания,_ которые возникают вследствие органических поражений головного мозга обычно атрофического или сосудистого характера, т.е. формально под влиянием внутренних факторов. В число подобных патологий входит болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и некоторые другие.

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Каковы иерархические уровни организации психических процессов?

. Назовите наиболее распространенные причины психических расстройств.

. Как терминологически обозначаются внешние и внутренние причины психических расстройств?

=== 1.9. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Одной из ключевых концепций в отечественной медицинской психологии стало введенное Романом Альбертовичем Лурия (1874-1944) в 1929 г. понятие «_внутренняя картина болезни_» (ВКБ) [Лурия, 1977]. Она понималась не только как реакция личности на болезнь или все то, что связано для больного с его приходом к врачу, но и как потенциально патогенетический фактор.

В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания [Березовский, Крайнова, Бондарь, 2001]. Ее можно трактовать и как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения в организме, и изменения условия существования личности, определяемые патологией.

В основе ВКБ, по-видимому, лежит особым образом перерабатываемая информация о проявлениях болезни и о механизмах и путях их преодоления, которая накапливается в долговременной памяти. При этом опыт организма и личности, полученный в условиях болезни, формируется на фоне доминирующей мотивации и эмоций, обусловленных представлениями о заболевании. Существенную роль здесь играет «схема тела», которую можно рассматривать как психофизиологический информационный аппарат, где постоянно формируются и сопоставляются динамический и статический образы тела, а также образы будущего движения [Смирнов, Резникова, 1983].

Однако образы тела используются не только в механизмах управления движениями, они становятся предметом самопознания и самосознания. При нарушении или ослаблении таких процессов может возникать недооценка или переоценка значения проявлений заболевания. На физиологическом базисе схемы тела формируется личностная надстройка, с помощью которой образуются психологические и эстетические образы тела, несущие уже и оценочную функцию (красиво — некрасиво, плохо — хорошо и т.н.). Эти образы связаны с такими процессами, как представление, воображение, мышление и т.и. (Подробнее проблемы, связанные с понятием «схема тела», рассматриваются в параграфе 2.2 «Восприятие и его расстройства».)

Формирование модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от ее проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию программ и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Первая выступает как эмоционально напряженный комплекс представлений больного о его вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени. При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть «промежуточные модели» — результаты с частичным выздоровлением.

Модель ожидаемых результатов лечения — образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. Это эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путем сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения [Смирнов, Резникова, 1983].

Большую роль в формировании ВКВ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные тины подобных отношений.

. _Гипонозогностический тип._ Вольные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению и т.д. Человек может иметь отчетливые представления о серьезности своего заболевания и о негативных последствиях своего к нему равнодушия, но не реагирует на это ни эмоционально, ни поведенчески. У таких больных иногда легко образуется неадекватно завышенная модель ожидаемых результатов лечения и избыточно оптимистичное видение прогноза своего статуса.

. _Гипернозогностический тип._ У больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, переоценивается значимость отдельных симптомов и болезни в целом, может формироваться заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

. _Прагматический тип._ Больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В отличие от ранних исследований этого феномена, в последние годы выделяют четыре уровня внутренней картины болезни, которые также могут быть названы ее информационными слоями: чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный.

[arabic]
. _Сенситивный (чувственный), или уровень ощущений_ представлен различными видами болей, их локализацией, интенсивностью, продолжительностью, а также ощущением дискомфорта, качественными нарушениями чувствительности и всем тем, что становится базой для оценки себя как нездорового.

. _Эмоциональный_ включает различные виды реагирования на отдельные симптомы заболевания, доминирующими среди которых являются: _депрессивный_ (подавленность, пессимизм вследствие реальных или воображаемых утрат сил и возможностей) и _тревожно-фобический_ (переживание угрозы, утраты безопасности).

. _Интеллектуальный, или рациональный,_ представлен, в свою очередь, двумя слоями информации — тем, который определяется полученными из разных источников знаниями и представлениями больного о своих соматических расстройствах, и тем, который связан с проекцией возникших медицинских проблем на социальную жизнь человека, отношения с окружающими, на роль последних в объяснении причин своего заболевания.

. _Мотивационно-волевой,_ во взаимодействии с эмоциональным определяет усилия, направленные на борьбу с болезнью. Варианты реагирования на заболевания включают следующие типы [Личко, Иванов, 1980(a); 1980(б)]:

* _гармоничный или нормальный_ — трезвая оценка тяжести состояния, активное участие в лечении, сохранение интереса к жизни и деятельности;

* _тревожный_ - непрерывное беспокойство и мнительность, поиск новых способов лечения и авторитетов, интерес к объективным данным о болезни;

* _ипохондрический_ — сосредоточение на субъективных болезненных ощущениях и стремление постоянно рассказывать о них, преувеличивая болезни, страдания, побочные действия лекарств, неверие в успех лечения. Вольной может назвать предполагаемое соматическое заболевание, но убежденность в наличии заболевания обычно раз от раза меняется, больной называет то одно заболевание, то другое, то два или более;

* _меланхолический_ — удрученность болезнью и неверие в эффект лечения, депрессивность и пессимистичность вплоть до суицидных мыслей;

* _апатический_ — полное безразличие к своей судьбе и результатам лечения, пассивное подчинение процедурам, утрата прежних интересов;

* _неврастенический_ — раздражительная слабость, непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, раскаяние за несдержанность;

* _обсессивно-фобический_ — тревожная мнительность, опасение возможных осложнений в болезни и неудач в жизни, ритуалы и вера в приметы;

* _сенситивный_ — чрезмерные опасения негативного отношения к себе в связи с болезнью, боязнь стать обузой;

* _эгоцентрический_ — уход в болезнь, демонстративность страданий, требования исключительной заботы или особого положения в связи с болезнью;

* _эйфорический_ — необоснованно повышенное настроение, легкомысленное отношение к болезни и лечению, желание получать от жизни все, несмотря на болезнь;

* _анозогнозический_ — отрицание факта заболевания и возможных последствий, отказ от обследования и лечения, желание «обойтись своими средствами»;

* _эргопатический_ — уход в работу, повышение интенсивности труда и его приоритет над здоровьем;

* _паранояльный_ - уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, обвинение медицинского персонала в халатности и враждебности.

Перечисленные типы реагирования на болезнь были положены А.Е. Личко и H.Л. Ивановым в основу специальной методики, направленной на оценку степени их выраженности — ЛОБИ (личностного опросника Бехтеревского института).

В зарубежной литературе также, но под названием «аутопластическая картина болезни» [Конечный, Боухал, 1983] описывается субъективная сторона болезни. Помимо уже перечисленных, в ней предлагаются следующие типы реагирования:

* _нозофильная_ (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

* _утилитарная_ (получение известной выгоды от болезни — материальной или моральной).

Возможны и такие реакции, как регрессия, уход в прошлое, фантазирование. Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания и в связи с возрастом. В детском и пожилом возрасте имеет место максимальный разрыв между субъективной и объективной оценками болезни.

Особый оттенок проблема ВКБ приобретает для психических расстройств, где рассматривается в двух аспектах:

[arabic]
. измененности своего психического и физического «Я» на почве собственно психического расстройства;

. под углом зрения критического отношения к изменениям в собственной личности или критики болезни.

Сложилась практика оценки критики болезни как полной, частичной или отсутствующей. Например, И.И. Кожуховская [1972, 1985] в понятие критики к психическому заболеванию вкладывает следующее:

* критичность к своим суждениям, действиям, высказываниям;

* критичность к себе в более глубоком личностном смысле;

* критичность к своим психопатологическим переживаниям, что часто рассматривается как критерий выздоровления.

Формирование внутренней картины болезни и многообразие типов реакций на нее обусловлено целым спектром факторов - наличием конкретных преморбидных и актуальных признаков (возраста, степени чувствительности, темперамента, особенностей личности больного, характером заболевания, обстоятельств, в которых протекает болезнь). Известную роль играют механизмы защиты и компенсации. Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вызванное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, сужение жизненной перспективы и т.д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывать свой отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного, что следует учитывать при его реабилитации.

Иногда раньше, а иногда одновременно с ВКБ создается другая, противоположная модель _внутренняя картина здоровья_ (ВКЗ) [Орлов, 1991], своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т.д. Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Он также является регулятором поведения. По мнению И.В. Цветковой [2012], ВКЗ нельзя рассматривать как нечто обратное ВКБ, поскольку «это самостоятельный продукт познавательной и личностной активности субъекта, который можно определить как совокупность субъективных представлений о нормальном и патологическом состоянии, как переживание человеком статуса и динамики своего здоровья, осознание своих душевных и физических возможностей и ресурсов».

Существует целый ряд обстоятельств, при которых ВКЗ претерпевает изменения. Например, смена эталона здоровья неизбежно происходит с возрастом. Бессознательное или сознательное вытеснение идеала здоровья или «уход в болезнь» или подавление идеала здоровья довольно типично для неврозов, что в определенной жизненной ситуации является адаптивной реакцией. При изменении ситуации идеал здоровья может возрождаться. В случае анозогнозии, наоборот, образ здоровья становится жестким стереотипом, а динамический образ болезни либо не формируется, либо разрушается. «Образ здоровья» начинает доминировать над «образом болезни».

По мнению В.Е. Кагана [1993], человек считает себя больным лишь тогда, когда его переживания своего состояния не вписываются в картину его ВКЗ и, напротив, представления о здоровье могут быть настолько широкими, что охватывают широкий круг патологических состояний. Это не может не сказываться на формировании образа жизни, своевременности обращения за помощью, ожиданиях в отношении нее и удовлетворенности ею. В этом смысле ВКБ предстает как частный случай ВКЗ, так как болезнь практически никогда не воспринимается и не переживается сама но себе, но всегда в контексте жизненного пути личности, т.е. в соотнесении со здоровьем, как оно дано в прошлом и видится в будущем. В известном смысле, ВКБ - это ВКЗ в условиях болезни.

Знание ВКБ представляет интерес с точки зрения ее учета при разработке мер психотерапевтического и коррекционного воздействия.

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Кто и когда ввел понятие «внутренняя картина болезни»?

. Каковы психологические предпосылки формирования ВКБ?

. Охарактеризуйте уровни психической организации ВКБ.

. Какой отпечаток могут накладывать психические расстройства на формирование ВКБ?

. От каких факторов зависит специфика ВКБ и внутренней картины здоровья?

=== 1.10. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ключевое место в патопсихологическом исследовании занимает анализ содержания того общего звена или патологического фактора, который обусловливает порождение и развитие конкретных симптомов, обнаруживаемых у индивида. Диагностическое исследование при психической патологии, как на этом настаивают представители школ А.Р. Лурия и Б.В. Зейгарник, требует установления не только нарушенных звеньев психической деятельности, но и ее _сохранных элементов,_ обеспечивающих успешность восстановления или перестройки функциональных систем. Очевидно, что корректный учет всех имеющихся феноменов невозможен без реализации личностного подхода, при котором каждый симптом или признак расстройства функции рассматривается в контексте биографии человека, его мотивов, поступков и оценок, личностного отношения больного к ситуации эксперимента (например, активное, настороженное, формально-ответственное, пассивное, негативное). Роль системы отношений личности как фактора, опосредующего формы и направленность поведения, была проанализирована в работах В.Н. Мясищева (1998).

Патопсихологическое исследование должно быть комплексным, так как его цель — выявление не отдельных компонентов, а целостной структуры психической деятельности психически больных людей. Решение этой задачи возможно только путем сочетанного использования традиционных для экспериментальной психологии количественных (формализованных, стандартизованных, тестовых) диагностических методов и системного качественного анализа нарушенной психической деятельности или ее распада.

Многочисленность параметров, которые могут определять позицию конкретной диагностической методики среди остальных, порождает и многочисленность их классификаций [Шванцара, 1978; Гайда, Захаров, 1982; Дюк, 1994; Бодалев, Столин (ред.), 2000 и др.], а соответственно, и понимание ее роли в исследовании.

Весьма распространенным основанием деления психодиагностических процедур является степень их стандартизации (регламентированности) или формализованности.

*Эксперимент*

Среди нестандартизованных (или относительно стандартизованных, часто индивидуально программируемых) основным (но необязательным [Вассерман, Щелкова, 2004]) методом патопсихологии является _эксперимент,_ в рамках которого создаются или моделируются искусственные условия, целенаправленно провоцирующие человека на выражение качеств и особенностей психической деятельности, недоступных для наблюдателя в обычных ситуациях. Иногда под экспериментом в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности, для проверки психологических гипотез, в рамках которых должны быть отслежены каузальные (причинно-следственные) связи [Корнилова, 2002]. Основные принципы построения патопсихологического эксперимента были разработаны Б.В. Зейгарник [1988] и С.Я. Рубинштейн [1998].

Строго говоря, эксперимент вообще связан с поиском связи между зависимой и независимой переменными, он отличается от других исследовательских процедур возможностью точного контроля над ними и целенаправленным вмешательством в исходные параметры воздействующих раздражителей или факторов. В частных случаях связь между переменными может выражаться прямолинейными (корреляции) и криволинейными зависимостями. Однако обратное возможно не всегда — установление факта корреляции вовсе не обязательно указывает на наличие связи, а может являться следствием влияния на обе переменные какого-то третьего, неучтенного фактора [Аткинсон и др., 2002], а порой и вообще артефактом.

Спецификой патопсихологического эксперимента является то, что вызывание психических процессов происходит в строго определенных, учитываемых исследователем условиях и предполагает возможность запланированного влияния на ход эксперимента. Ценность такого эксперимента в том, что он может многократно повторяться и позволяет отделить причину явления от тех условий, в которых она развивается.

Описываются три основных способа влияния на степень патопсихологических проявлений в течение эксперимента:

[arabic]
. варьирование его условий или изменение всей ситуации;

. изменения характера деятельности (как это, например, имеет место при проведении тестирования);

. воздействие фармакологических средств, обычно возбуждающих или тормозящих.

Всякое экспериментально-психологическое исследование требует анализа взаимодействия человека и окружающей ситуации [Зейгарник, 1971]. Спецификой патопсихологического эксперимента по сравнению с обычным экспериментально-психологическим исследованием является то, что в первом случае он проводится с человеком, который уже страдает психическим заболеванием, что само может рассматриваться как «природный эксперимент». Нельзя не учитывать и того, что в любом эксперименте под контролем экспериментатора в принципе могут оказаться не все существующие и воздействующие условия, а лишь доступные для учета. Причинно-следственная связь регистрируется, если экспериментальная процедура исключает иные возможные объяснения.

Однако, по мнению Б.С. Братуся [1988], применение экспериментального метода в трактовке Б.В. Зейгарник, перенесшей на психологическое изучение больного многие принципы левиновской школы (внимание к процессу, а не только к результату выполнения, варьирование условий внутри одной и той же ситуации, постоянное общение экспериментатора и испытуемого и т.п.), обнаруживает и ряд недостатков, «тормозов», важнейший из которых оторванность от реальных смысложизненных контекстов, фоновость личности по отношению к познавательным, интеллектуально-мнестическим способностям испытуемых. Что касается экспериментальной детской психологии, то она, но свидетельству американского психолога Ури Бронфенбреннера (1917-2005), постепенно превратилась в «науку об искусственном поведении детей, помещенных в искусственные ситуации с необычно ведущими себя взрослыми» [цит. по: Братусь, 1988].

Помимо патопсихологического эксперимента, в качестве полноправных используются и такие _клинико-психологические_ (по сути, экспертные) приемы, как наблюдение, беседа, анализ продуктов деятельности, анализ истории жизни заболевшего человека (анамнез), сопоставление экспериментальных данных (результатов тестов, проб) с историей жизни. В последнее время в патопсихологии активно используются проективные, а также психосемантические психодиагностические методы и методики. Во всех перечисленных случаях, как указывалось выше, акцент ставится на индивидуальности и неповторимости анализируемой личности.

Качественный подход позволяет патопсихологу не столько определять, каков уровень развития той или иной психической функции, насколько он соответствует или не соответствует нормативному стандарту, сколько ответить на вопрос, как осуществлялся сам психический процесс, чем были обусловлены выявляемые при обследовании ошибки и трудности.

В отличие от клинико-психологических _стандартизованные_ методы предполагают одинаковую форму предъявления специально подобранного, регламентированного стимульного материала, взвешенного по трудности и времени выполнения каждому испытуемому, что связано с основным требованием к подобного рода методикам — количественной сопоставимости способа и уровня выполнения задания с ранее разработанными нормативными данными (например, для оценки интеллектуальных функций). Кроме того, к этой группе методик предъявляются обязательные требования валидности и надежности, без реализации которых сам диагностический прием теряет всякий смысл. Следует учитывать, что даже формализованные количественные оценки, полученные при привлечении как стандартизованных, так и нестандартизонанных методов, носят предположительный характер, т.е. не гарантируют обязательного наличия того или иного психологического качества, а лишь характеризуют его вероятность. Это касается и наличия у индивида какого-то отклонения в психическом функционировании.

*Тесты*

_Тесты_ — специфические измерительные инструменты, отличающиеся высоким уровнем стандартизации разработанной инструкции, предъявляемого стимульного материала, времени предъявления, регламентированностью количественной обработки и интерпретации результатов. Тестам также часто приписывается такая их отличительная черта, как заведомое знание — какой ответ или какие действия должны трактоваться как верные или неверные, какое количество ошибок или какое время работы со стимульным материалом необходимо расценивать как критические. В силу последних обстоятельств, опросники и проективные методики в качестве тестов классифицированы быть не могут.

Основным преимуществом тестов перед другими психодиагностическими приемами является сопоставимость результатов по количественным параметрам, что позволяет сравнивать между собой различных испытуемых, их индивидуально-психологические особенности, в том числе лежащие и в сфере интеллекта (тесты интеллекта) или развития навыков, сопоставлять полученные данные с нормативными значениями, предварительно разработанными для соответствующего показателя. Тем самым достигается более высокий уровень объективности диагностических выводов, мало зависящих от произвольных суждений экспериментатора. П. Клайн, ссылающийся на работы Р. Кеттелла, считает, что объективный тест — это тест, цель которого скрыта от испытуемого (а поэтому результаты нельзя фальсифицировать), и данные, полученные с его помощью, могут быть оценены независимо от лица, проводящего тестирование и интерпретацию [Клайн, 1994].

Решение вопроса о диагностическом значении тестов в патопсихологии по ряду причин неоднозначно. Основная претензия, предъявляемая им в контексте данной клинической сферы, — это плохая чувствительность к качественной стороне психических процессов, привлекаемых для исполнения заданий теста, неумение уловить индивидуальные оттенки психической деятельности, которые, как правило, не поддаются количественному определению. Детальное описание тенденций современного психологического тестирования представлено в известной работе А. Анастази и С. Урбина [2007].

*Опросники*

_Опросники_ — большая группа психодиагностических методик, стимульным материалом которых выступает совокупность объединенных какой-то темой (фактором) вопросов или утверждений, требующих от испытуемого, как правило, альтернативного согласия — несогласия (в других случаях предусматривается и промежуточный или уклончивый ответ, либо группа уже готовых ответов, из которых необходимо произвести выбор). Теоретической основой данного метода можно считать интроспекционизм. Смыслом работы с опросником является выражение испытуемым своего отношения к тому, что сформулировано в вопросе. Это отношение может быть спроецировано или на себя, или на какие-то аспекты социального окружения. Формулировки большинства вопросов таковы, что в них нет прямого указания на реально изучаемую характеристику, а подход к ней достигается путем кумуляции смыслов ответов, вероятностно связанных с интересующей чертой.

Способ обработки большинства опросников стандартизован и предусматривает сведение исходных «сырых» результатов к какой-то шкале, хорошо согласующейся с нормальным законом распределения (колоколообразной кривой Гаусса) или частотой встречаемости разной выраженности признака в той или иной популяции.

Другими словами, опросники в значительной степени отражают самооценочный компонент испытуемых, что делает весьма актуальным решение вопроса достоверности получаемых с их помощью данных. Не снимается со счета и влияние таких обстоятельств, как искренность испытуемого, его критичность, потребность выглядеть в глазах экспериментатора наилучшим образом (проблема социальной желательности) либо, напротив, непреднамеренное или преднамеренное желание привлечь к себе внимание тяжестью симптомов, глубина понимания задаваемых вопросов, тревожность, заинтересованность в конкретных результатах, влияние на результаты поведения психолога и многое другое.

Поэтому выявленные в исследовании индивидуальные личностные особенности должны сопоставляться с данными анамнеза, историей жизни и с конкретными ситуациями, в которых они формируются и проявляются, а без этого патопсихологическая диагностика утрачивает свою глубину и содержательность.

Спектр опросников чрезвычайно широк: опросники черт личности, типологические опросники, опросники мотивов, ценностей и т.д. Несколько особняком стоят опросники анкеты, в которых, как правило, не предусматривается получение информации о собственно личностных особенностях испытуемого, а основной акцент делается на сопутствующих, например социальных, аспектах его жизни, позволяющих лишь уточнять результаты тестирования и других форм исследования.

*Проективные методики*

_Проективные методики_ — группа методик качественного по характеру исследования личности, работа с которыми испытуемого, а позднее интерпретация результатов по которым экспериментатором, проводятся в рамках проективного диагностического подхода (применительно к психодиагностическим методикам термин «проекция» впервые был использован американским психологом Леопольдом Франком в 1939 г., хотя ранее он широко применялся в контексте психоанализа, обозначая одну из форм психологических защит). Согласно этому подходу неопределенный, расплывчатый, неоднозначный или слабоструктурированный стимульный материал при соответствующей инструкции, часто маскирующей реальные цели исследования, должен порождать желание испытуемого неким образом упорядочивать и трактовать его, исходя из собственного опыта, мотивов и системы ценностей, что позволяет выявлять наиболее глубокие, персонально значимые переживания и проблемы, сугубо индивидуальные особенности личности, не улавливаемые никакими иными диагностическими приемами.

Важным преимуществом проективных методик является меньшая по сравнению с опросниками подверженность фальсификации их результатов со стороны испытуемого. Но работа с проективными методиками требует исключительного мастерства, знаний и интуиции экспериментатора. Обычно проективные методики условно относят к числу стандартизированных, хотя по целому ряду признаков они таковыми не являются.

Поэтому в отношении проективных методик высказывается и ряд замечаний, касающихся отсутствия формализованных критериев оценки, отсутствия статистических норм, плохо проверяемой валидности, высокой зависимости результатов интерпретации от субъективного опыта психолога. Приходится также принимать в расчет, что уникальные преимущества проективных методик, реализуемые в клинической практике, оборачиваются отрицательной стороной в научных доказательствах, требующих опоры на математический аппарат (наличие измерения, психометрики, статистики).

Имеете с тем, но мнению ряда специалистов [Блейхер, Крук, 1986; Бодалев, Столин (ред.), 2000], разделение психодиагностических методов и методик на качественные и психометрические, т.е. служащие для измерения тех или иных психических функций, недостаточно обосновано, поскольку результаты методик, направленных на выявление качественных закономерностей психической деятельности больных, при известной изощренности во многих случаях становятся доступными для статистической обработки, а использование психометрических тестов без качественного анализа получаемого с их помощью материала некорректно и приводит к ошибочным выводам.

Еще более размытым выглядит традиционное деление методов на «объективные», «субъективные» и «проективные» [Бурлачук, 1989, 1997], поскольку в рамках первой одноуровневой дихотомии остается открытым вопрос о балансе, мере персональной вовлеченности в диагностическую процедуру испытуемого и экспериментатора. В тестах интеллекта и в методах оценки отдельных психических функций, предусматривающих верный ответ либо фиксацию времени работы и аналогичных параметров, если нет попыток симуляции, уровень «объективности», действительно, оказывается достаточно велик, хотя и не «стопроцентен», но в методах исследования личности (иногда не вполне корректно обозначаемых как тесты личности), обычно построенных на отражении мнения о себе, субъективном самого испытуемого абсолютен и в принципе не может редуцироваться ни процедурами нормализации, ни процедурами шкалирования.

Реально объективным оказывается лишь факт ответа, а не его содержательно-психологическая сторона. Кумуляция по существу субъективных ответов в рамках какой-то шкалы, выражающаяся числом, создаст лишь иллюзию объективности. В крайнем случае провозглашаемая объективность может быть определена только как ее весьма условная форма, указывающая исключительно на отсутствие наслаивающегося на ответы (но не их интерпретацию) мнения экспериментатора. «Субъективными» в данной классификации считаются те диагностические процедуры, где доминирует самоописание личности, плохо или вовсе не поддающееся количественному оцениванию. Таким образом, критерий «объективности субъективности» начинает подменяться способностью результатов представать в количественной или качественной форме, стандартизированностью или отсутствием таковой.

При заданном подходе проективные методы и по уровню «субъективности» испытуемого, и по степени влияния на конечные результаты опыта системы ценностей и личностной позиции экспериментатора дважды субъективны. На противоположном, «объективном» полюсе, по-видимому, расположены лишь аппаратурные методы исследования, результаты которых практически не корректируются ни со стороны обследуемого, ни со стороны экспериментатора.

Принципиально важно при проведении патопсихологического обследования умение экспериментатора не просто зарегистрировать те или иные нарушения психических процессов, но и ответить на вопрос о причинах произошедших изменений (т.е. не только на вопрос «что?», но и на вопрос «почему?»), увидеть патологию в контексте личности и к динамике ее развития. В какой-то степени это и объясняет разнообразие применяющихся в клинике методов исследования, позволяющих в таких случаях оценить все многочисленные слои происходящих системных и причинно-следственно обусловленных психических расстройств.

При этом один и тот же методический прием, одна и та же методика может обнаружить самые разные варианты расстройств психического функционирования, а характер исполнения разных методик может позволить уловить одну общую и, возможно, поврежденную черту, процесс или свойство. Например, нарушения мотивации, ее ослабление будут не только сказываться на общей активности испытуемого в процессе обследования, но и влиять на эффективность гностических функций, на упорядоченность деятельности, отражаться на избирательности эмоционального реагирования.

Важнейшей стороной патопсихологической диагностической деятельности является учет динамической стороны осуществляемых испытуемым операций и мыслительных, и манипуляторных. Учет этой стороны может предусматривать констатацию ускорения или замедления темпа соответствующих процессов по сравнению с нормой, избыточную их лабильность и переключаемость, прерывистость либо вязкость и тугоподвижность.

По отношению к мыслительным действиям и их проявлениям вовне значимым становится качественный по характеру анализ способов осуществления задания, а тем самым, косвенно, и качества мыслительных операций (сравнения, абстрагирования и др.).

Главная задача _системного подхода_ заключается не только в том, чтобы определить составляющие того или иного патологического явления, но и характеризовать способ их организации, увидеть, как те или иные патологические феномены вписываются в контекст общего развертывания психики, как один поврежденный психический процесс или функция влияют на другие. Результаты, полученные при исследовании каждого из выделенных аспектов, должны в этом случае взаимно дополнять друг друга. Другой важный принцип - необходимость рассматривать явление в его развитии, поскольку развитие выражает суть самого существования психики как системы, где психические состояния являются лишь моментами этой динамики.

В связи с этим воплощение системного подхода в рассматриваемых исследованиях предполагает существование четырех этапов анализа [Кудрявцев, 1999]:

[arabic]
. установление на основе проведенных исследований соответствующих психиатрических и психологических феноменов;

. соотнесение этих феноменов между собой, интерпретация клинических нарушений поведения в понятиях современной психологии и обратное концептуальное движение — определение клинической формы проявления тех или иных психологических содержаний, процессов, механизмов;

. восстановление, реконструкция внешней логики развития изучаемого явления посредством нахождения закономерных связей между отдельными фактами, поступками, особенностями поведения;

. уяснение внутренней логики изучаемого поведенческого феномена, раскрытие движения лежащих за ним психических механизмов, смыслов, установок, субъективных отношений, позиции (мировоззрения) личности.

*Патопсихологическое исследование детей*

Патопсихологическое исследование детей имеет свою специфику. Исследуя нарушения психической деятельности ребенка, необходимо учитывать не только характер нарушений, но и ту возрастную фазу, в которой отмечалось вредоносное воздействие, а также влияние первичного дефекта на возникновение вторичных образований, которые проявляются на момент исследования. При патопсихологическом обследовании подростков желательны определение наличия и типа акцентуации, характеристика мотивационной структуры личности, ее направленности и самооценки.

Выделение возрастных периодов жизни человека может происходить на разных основаниях как апеллирующих к определенным этапам созревания центральной нервной системы и организма в целом, так и ориентирующихся на психологические и социально-психологические критерии. Указанные обстоятельства и порождают многочисленность отечественных и зарубежных вариантов возрастной периодизации.

Например, Н.Г. Ананьев [1968] наиболее пригодной для целей периодизации жизненного цикла признавал классификацию Д.Б. Бромлей [Bromley, 1966], охватывающую психологические и социальные характеристики, имеющую в своей основе смену способов ориентации, поведения и коммуникации во внешней среде и включающую пять возрастных циклов (внутриутробный, детство, юность, взрослость, старость), каждый из которых предусматривает и деление на определенное число стадий - от уровня зиготы (оплодотворенного яйца) до «болезненной старости».

В последние годы наиболее распространена следующая схема этапов развития человека:

[width="100%",cols="50%,50%",options="!header",frame=none,grid=none]
|===
|Новорожденный - |от рождения до 28 дней
|Грудной возраст - |28 дней — 11 мес. 29 дней
|Раннее детство - |1-3 года
|Первое детство (дошкольный) - |3-6 лет
|Второе детство (ранний школьный) |7-12 лет (мальчики); 8-11 лет (девочки)
|Подростковый возраст (старший школьный) |13-16 лет (мальчики); 12-15 лет (девушки)
|Юношеский возраст |16-21 год (юноши); 16-20 лет (девушки)
|Зрелый возраст (1-й период) - |22-35 лет (мужчины); 21-35 лет (женщины)
|Зрелый возраст (2-й период) - |36-60 лет (мужчины); 36-55 лет (женщины)
|Пожилой возраст - |61-74 года (мужчины); 56-74 года (женщины)
|Старческий возраст - |75-90 лет
|Долгожители - |90 лет и старше
|===

В связи с увеличением продолжительности жизни, а также ориентируясь на результаты исследования субъективного мироощущения современных людей, ВОЗ расширила диапазон молодого возраста до 44 лет.

Л.С. Выготским в 1930 г. по отношению к детям была сформулирована идея _социальной ситуации развития_, «системы отношений между ребенком данного возраста и социальной действительностью как «исходного момента» для всех динамических изменений, происходящих в развитии в течение данного периода и определяющих целиком и полностью те формы и тот путь, следуя по которому ребенок приобретает новые и новые свойства личности» [Выготский, 1984]. Составной частью этого подхода является мысль о том, что каждой возрастной степени развития присуще центральное, ведущее новообразование, вокруг которого группируются все остальные частные новообразования, характеризующие развитие отдельных сторон личности ребенка. Ведущему новообразованию соответствуют центральные линии развития данного возраста. С частными новообразованиями связаны побочные линии развития, которые на более поздних этапах могут стать центральными с соответствующими изменениями отношений между собой.

При этом возрастные изменения, как уже указывалось, предусматривают наличие двух чередующихся типов перехода между своими этапами: _литического_ (плавного, постепенного, накапливающего) и _критического_ (скачкообразного, переломного, отчасти связанного с отмиранием, свертыванием или распадом того, что являлось ключевым для более раннего возраста). Итогом критического периода становятся существенные перестройки во всей личности ребенка. Конкретные возрастные периоды кризисов могут быть определены лишь весьма условно (см. выше).

Пребывание ребенка в критическом периоде накладывает отпечаток на интерпретацию патопсихологического исследования, поскольку заведомо предполагает наличие закономерных сбоев в психической деятельности и в социально-психологическом функционировании, а кроме того, может сказаться на характере взаимодействия между экспериментатором и ребенком в процессе самой диагностической процедуры.

Достаточно популярна разработанная в контексте детской и педагогической психологии и опирающаяся на взгляды Л.С. Выготского периодизация Даниила Борисовича Эльконина (1904-1984) [1971], в соответствии с которой в зависимости от ведущей деятельности ребенка периоды детского развития делятся на две группы. Первая реализуется в системе «ребенок — вещь» («ребенок — общественный предмет»), а вторая — в системе «ребенок — взрослый» (взрослый как носитель определенных видов общественной по своей природе деятельности).

Расположенные в хронологической последовательности, выделенные Д.Б. Элькониным ведущие виды деятельности ребенка образуют следующий ряд:

[width="100%",cols="50%,50%",options="!header",frame=none,grid=none]
|===
|Непосредственно-эмоциональное общение - |первая группа (от рождения до 1 года)
|Предметно-манипулятивная деятельность - |вторая (от 1 года до 3 лет)
|Ролевая игра - |первая (от 3 до 7 лет)
|Учебная деятельность - |вторая (от 7 до 12 лет)
|Интимно-личное общение - |первая (от 12 до 15 лет)
|Учебно-профессиональная деятельность - |вторая (от 15 до 17 лет)
|===

Вместе с тем возрастная классификация, построенная по подобному принципу, подвергалась и критике [Петровский, Ярошевский, 1998], указавшей на известную подмену понятия «социальная ситуация развития» понятием «ведущий тип деятельности» и на несводимость динамической системы многих деятельностей на каждом возрастном этапе лишь к одной, хотя и, казалось бы, важной. Один из аргументов, приводимых авторами критики, — всякое отсутствие подтверждающего экспериментального материала.

Также широко известны периодизация Ж. Пиаже [1986], выстраиваемая на ступенях эволюции детского мышления: 1) сенсомоторный период (от 0 до 15 мес.); 2) период недеятельного интеллекта (2-8 лет); 3) период конкретного интеллекта (9-12 лет); 4) период логических операций (с 13 лет); комплексная периодизация Н.С. Мухиной [1999], включающая два основных этапа: 1) детство (младенчество — от 0 до 12-14 мес.; ранний возраст — от 1 до 3 лет; дошкольный возраст — от 3 до 6-7 лет; младший школьный возраст — от 6-7 до 10—11 лет); 2) отрочество (от 11-12 до 15-16 лет).

Периодизация А.В. Петровского [Петровский, Ярошевский, 1998], ориентированная на вхождение ребенка в различные типичные для его возраста социальные группы, благодаря чему и выделяются три основных процесса, определяющих ход развития:

[arabic]
. адаптация как присвоение индивидом социальных норм и ценностей при субъективно переживаемых утратах некоторых своих индивидуальных отличий (раннее детство, детсадовский возраст и младший школьный возраст преобладание адаптации над индивидуализацией);

. индивидуализация мобилизация внутренних ресурсов для самоутверждения (подростковый возраст — преобладание индивидуализации над адаптацией);

. интеграция как согласование собственной индивидуальности с потребностями общности и наоборот трансформация потребностей общества в соответствии с позицией индивида (юношеский возраст — преобладание интеграции над индивидуализацией).

Для патопсихологических целей существенный интерес представляет периодизация возрастных уровней, предложенная В.В. Ковалевым [1979, 1985], учитывающая нс только различные формы нервно-психического реагирования детей на те или иные патогенные факторы, но и возрастную предрасположенность к проявлениям различного вида расстройств:

[arabic]
. соматовегетативный (0-3 года) — расстройства вегетативных функций (нарушения смены сна и бодрствования, аппетита и функций пищеварения, повышенная вегетативная и моторная возбудимость), тесно связанные с ними нарушения инстинктивных проявлений (понижение или повышение влечений, страх новизны, боязнь контактов с окружающими) и обусловленные ими патологические формы поведения;

. психомоторный (4-10 лет) — расстройства психомоторики и экспрессивной речи - синдром гиперактивности, системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства: тики, заикание, мутизм и некоторые другие (причина - интенсивная дифференцировка функций двигательного анализатора);

. аффективный (7-12 лет) — синдромы страхов, повышенной аффективной возбудимости, уходов и бродяжничества (возможная причина формирование самосознания);

. эмоционально-идеаторный (12-16 лет) психогенные ситуационные реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной или психической анорексии (отказа от приема нищи), синдромы сверхценных увлечений и интересов, в том числе синдром «философической интоксикации» и некоторые другие.

По мнению В.В. Ковалева, симптоматика, свойственная каждому уровню нервно-психического реагирования, не исключает проявлений предшествующих уровней, однако отодвигает их на второй план и, так или иначе, видоизменяет. Преобладание психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням, чаще всего свидетельствует об общей или парциальной ретардации.

Вместе с тем, характеризуя усилия специалистов по разработке возрастной периодизации психического развития детей, В.В. Лебединский [1985] писал, что при всей важности выделения отдельных уровней нервно-психического реагирования и последовательности их смены в онтогенезе необходимо учитывать известную условность такой периодизации, поскольку отдельные проявления нервно-психического реагирования не только сменяют и отодвигают друг друга, но на разных этапах сосуществуют в новых качествах, формируя новые типы клинико-психологической структуры нарушения. Например (в отношении периодизации В.В. Ковалева), роль соматовегетативных нарушений велика не только в возрасте 0-3 лет, когда идет интенсивное формирование данной системы, но и в подростковом периоде, когда эта система претерпевает массивные изменения.

Ряд патологических новообразований пубертатного возраста (основной уровень которых квалифицируется в рамках «эмоционально-идеаторного») связан и с расторможением влечений, в основе которых лежит дисфункция эндокринно-вегетативной системы. Но нарушения развития аффективной сферы имеют большое значение и в младшем возрасте. Особое место среди них занимают расстройства, связанные с эмоциональной депривацией, приводящие к различной степени задержки психического развития. В возрасте от 3 до 7 лет в клинической картине различных заболеваний большое место занимают такие аффективные расстройства, как страхи. Психомоторные расстройства тоже могут занимать большое место в дизонтогенезе самого раннего возраста (нарушения развития статических, локомоторных функций). Интенсивные изменения психомоторного облика, как известно, характерны и для подросткового периода. Наконец, разнообразные нарушения интеллектуального и речевого развития разной степени выраженности являются патологией, «сквозной» для большинства уровней развития.

Очевидно, что по мере возрастного дистанцирования от общебиологических форм реагирования на патогенные или дискомфортные раздражители и по мере становления личности, ее индивидуализации и дифференциации в картине возможных психических изменений все в большем объеме будут присутствовать специфические признаки, очерчивающие абрис конкретного расстройства.

Учет возраста и его психологической специфики, а также условий социального развития, теснейшим образом связан с другой проблемой — адекватностью подбора методик для исследования детей. Во многих случаях допустимо применение адаптированных методов и приемов исследования, традиционных для диагностики различных сторон психики взрослых, но наиболее корректно применение методов, специально разработанных для конкретных возрастных групп, хотя бы потому, что подобные инструменты, как правило, предполагают и наличие количественных ориентировочных норм.

Проведение патопсихологического эксперимента, применение тестовых по характеру или проективных методов, конечно же, должны учитывать стартовые позиции ребенка:

* степень сохранности анализаторных систем, через которые подастся инструкция и стимульный материал;

* степень развития произвольных волевого регулирования как предпосылки принципиальной возможности работы с методиками;

* общий уровень владения речью, как в плане ее понимания, так и в способности ребенка продуцировать ответы в вербальной форме;

* степень сохранности моторики, обеспечивающая нормальное по возрасту выполнение методик, предусматривающих приложения графических навыков (если только состояние моторики не является специальным предметом исследования).

А это значит, что оценка указанных факторов должна быть произведена еще до планирования экспериментального этапа.

Широко используемыми приемами при работе с детьми, в том числе и в рамках патопсихологического обследования, является многократное повторение инструкции до ее понимания, показ выполнения задания-образца, начало работы с методик, гарантирующих успешность их выполнения, такое сочетание диагностических инструментов, при применении которых востребованы и произвольный, и непроизвольный уровни регуляции когнитивной сферы, до определенного возраста (примерно до 4-5 лет) ограничение методик, ориентированных на самооценку и акцент на экспортные и проективные способы характеристики ребенка, поиск дополнительных источников мотивации ребенка, ограничение времени работы с методикой, предусматривание перерывов и смены вида деятельности, использование игровых форм тестирования и др.

Достаточно специфический слой детской популяции составляют _подростки,_ отличающиеся, с одной стороны, дисгармоничностью в строении личности, неустойчивостью эмоционального реагирования, свертыванием прежде установившейся системы интересов, протестующим характером поведения по отношению к взрослым [Фельдштейн, 1988], а с другой - началом осознания себя в социальной среде (ростом самосознания), формированием новой системы ценностей, критичности мышления, потребности в самоутверждении. Нельзя снимать со счета усиленный, а порой и акселерированный рост организма подростка и выраженные перестройки в его эндокринной системе.

А.Е. Личко [1988] выделяет целую группу подростковых моделей поведения (специфических реакций), характерных для данного возраста: реакции эмансипации, группирования со сверстниками, реакция увлечения (хобби-реакция) и реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, а также переносимые из детства в подростковый возраст реакции отказа, оппозиции, имитации, компенсации и гиперкомпенсации. В ряде случаев при осложненной социальной ситуации возможны суицидальные формы поведения, бродяжничество и некоторые другие.

Подобные модели могут быть вариантами поведения в норме или представлять собой патологические нарушения повеления (непсихотические и даже психотические). Это положение было сформулировано В.В. Ковалевым [1988] в отношении поведенческих реакций оппозиции, имитации и др. в детском возрасте. По его мнению, последние становятся патологическими, если распространяются за пределы той ситуации и микрогруппы, где они возникли, если к ним присоединяются невротические расстройства, а также если они затрудняют или нарушают социальную адаптацию. В ряде случаев вся совокупность преходящих психических изменений (патологических и непатологических), свойственных данному возрасту, обозначится как _пубертатный криз._

Исследования подростков в связи с упомянутыми обстоятельствами требуют от патопсихолога большего внимания к особенностям формирующейся личности и к особенностям межличностных отношений, в пределах которых возникают и реализуются конфликты подростка. Благодаря развитию самосознания у старших подростков становится возможным во многих случаях применять методы и методики исследования, к частности опросники и другие самооценочные по сути процедуры, традиционные для взрослого возраста. Расширяется и доступность методов исследования конкретных психических функций (памяти, внимания, разных форм мышления и т.д.), продолжают оставаться актуальными и проективные способы получения информации. Подавляющее большинство специалистов, занимающихся вопросами подростковой психологии, рекомендуют в качестве весьма желательных использовать методики оценки принадлежности подростка к тому или иному типу акцентуаций, что позволяет не только выявить наиболее рискоопасные зоны личности и характера на данный момент, но и, благодаря типологическому подходу, сделать вероятностное заключение о возможном векторе поведения в будущих критических ситуациях.

Среди методов исследования детей с дизонтогенетическими отклонениями особое место занимает _обучающий эксперимент,_ который можно рассматривать как особый принцип построения эксперимента, приложимый для видоизменения процедуры работы с любой из методик [Иванова, 1976]. В его основе лежит идея Л.С. Выготского о необходимости при изучении интеллектуального уровня детей учитывать зону ближайшего развития и сопоставлять ее с актуальным уровнем. Актуальный уровень умственного развития определяется как запас знаний и умений, которые сформировались у ребенка к моменту исследования на основе уже созревших психических функций, а понятие «зоны ближайшего развития» Л.С. Выготский раскрывает как большую или меньшую «возможность перехода ребенка от того, что он умеет делать самостоятельно, к тому, что он умеет делать в сотрудничестве» [1999, с. 229].

Эта возможность оказывается самым чувствительным симптомом, характеризующим динамику развития и успешности ребенка. Именно она и является основным предметом исследования в обучающем эксперименте: для детей одной возрастной группы подбирается такое задание, которое может быть выполнено через подражание или взаимодействие со взрослыми (экспериментатором), например, с помощью показа, наводящего вопроса, начала решения и т.п. Успешность — неуспешность выполнения задания будет определяться количеством помощи, которая необходима для его правильного завершения. Таким образом, с помощью диагностического обучающего эксперимента исследуется не актуальный уровень умственного развития ребенка, а оцениваются его потенциальные возможности в отношении овладения новыми способами умственных действий («зона ближайшего развития» по Л.С. Выготскому функции, «находящиеся в процессе созревания, функции, которые созреют завтра, которые сейчас находятся еще в зачаточном состоянии, функции, которые можно назвать не плодами развития, а почками развития, цветами развития, т.е. тем, что только созревает» [1991, с. 400]. Другой аспект обучающего эксперимента связан с необходимостью отследить, способен ли ребенок перенести только что выработанные навыки и приемы на решение другой аналогичной, доступной по возрасту задачи.

Сходная ситуация исследования вполне пригодна и для работы со взрослыми при решении вопросов восстановления нарушенных функций — патопсихологическое исследование, выявив структуру измененных форм психической деятельности больного, должно также предусматривать информацию, касающуюся ее сохранных сторон и учитывать готовность больного самостоятельно производить поиск решения, либо эффективно пользоваться помощью экспериментатора [Клиническая..., 2002].

При выборе методик для исследования предлагается учитывать следующее:

[arabic]
. специфику цели исследования, например, дифференциальную диагностику, определение глубины дефекта, изучение эффективности терапии и т.д.;

. возраст, образование и жизненный опыт больного;

. фактор или факторы, способные повлиять на эффективность контакта с больным (например, дефекты анализаторных систем) или на его способность понять декларируемые цели эксперимента.

По мнению Т.В. Корниловой [Методы..., 1988], наиболее существенное отличие экспериментальных патопсихологических методик от обычных задач и схем индивидуальных экспериментов их нацеленность на проверку специального рода гипотез. Они построены на предположениях о механизмах регуляции, основанных на причинных и структурно-функциональных связях изучаемых свойств. Показатели любого испытуемого в той или мной методике зависят от общей структуры и индивидуальных особенностей актуализируемого в них базисного процесса. Таким образом, в гипотезе предполагается общепсихологическая закономерность, а проведение эксперимента дает картину ее единичного проявления.

Для того чтобы избежать искажающего результаты обследования воздействия внешних факторов, организация патопсихологического обследования должна учитывать наличие на данный момент времени осложняющих соматических заболеваний, приема фармакологических средств (например, психотропных), усталости, недосыпания, выраженного чувства голода или, напротив, расслабляющей сытости и др.

Подбор комплекса методик обусловливается той конкретной задачей, которую собирается решать патопсихолог при взаимодействии с врачом (именно он, как правило, и является основным «заказчиком» диагностически полезной информации). Эта информация собирается в результате патопсихологического обследования и передастся ему в форме _заключения по обследованию._ Поэтому заключение всегда должно быть ответом на вопрос, поставленный клиницистом. Естественно, что контакт психолога с врачом предполагает и получение части полезных сведений от последнего, равно как и из материалов истории болезни.

По вопросу о форме заключения С.Я. Рубинштейн писала, что «подобно тому, как нет и не может быть стереотипного построения исследования, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составлении заключения» [1998, с. 142]. Однако общая схема такого заключения может быть примерно описана.

Оно включает:

[arabic]
. паспортную часть;

. краткую характеристику условий обследования;

. предположительный или верифицированный диагноз;

. характер запроса, по поводу которого проводится исследование (причина исследования, гипотеза исследования);

. анамнестические и биографические данные (следует помнить, что в отличие от клинических условий, в которых под анамнезом понимают совокупность сведений о болезни и отдельных аспектах жизни (перенесенные в прошлом болезни, профессиональный путь, развитие семейных и интимных отношений, система межличностных отношений вне семьи, тяжелые события прошлой жизни, вредные привычки и т.п.), получаемых главным образом от самого больного, в отношении детей это понятие расширяется и начинает включать и историю развития ребенка (условия развития, способность к научению, соответствие имеющихся знаний и навыков возрасту и т.п.), вмещающую в себя и историю болезни);

. описание актуальных жалоб больного и/или лиц, его сопровождающих, опекающих (жалоб, связанных с психическими функциями, а не с соматическим здоровьем);

. перечень отобранных для исследования методик и показателей (шкал), ключевых для понимания механизмов предположительного расстройства;

. описание того, как больной работал с методиками (отношение к проводимому обследованию, сотрудничество с экспериментатором, понимание инструкций к методикам, поведение при исполнении различных проб, отношение к совершаемым ошибкам, восприимчивость к помощи, наличие установочного поведения и т.п.);

. описание экспериментальных данных (качественное, сопровождаемое примерами, а в зависимости от направленности исследования - с приведением количественных - табличных, графических или избранных показателей), отвечающих на вопрос клинициста: характеристика выявленных нарушений и констатация сохранных элементов (результаты клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования). Традиционными сферами описания здесь являются:

* способность ориентироваться в пространстве, времени, в себе и в ситуации; отношение больного к имеющимся у него расстройствам;

* состояние основных сенсорно-перцептивных функций или их особенности, способные наложить отпечаток на исполнение психодиагностических проб;

* особенности эмоциональной и мотивационной сфер;

* характеристика произвольного волевого регулирования, наличие признаков истощаемости;

* нарушения со стороны мнестических процессов и внимания;

* нарушения процессов мышления и особенности речи, их реализация в коммуникативной сфере;

* при необходимости — интегральная оценка интеллекта и его соответствие возрасту испытуемого (для детей);

* специфика моторики, как общей, так и мелкой; динамический праксис;

* специальное указание на степень сохранности компонентов соответствующих функций;

* для подростков (желательно) — их принадлежность к тому или иному типу акцентуации;

* сопоставление экспериментальных данных с историей жизни испытуемого;

* краткое резюме с указанием основного нарушения и описанием выявленного патопсихологического синдрома, индивидуального своеобразия, прогноза возможного развития, а также обращением внимания на противоречивость результатов по различным пробам (если таковая обнаружилась).

В отношении детей Н.Ю. Максимова и Е.Л. Милютина [2000] рекомендуют включать в резюме и следующие пункты:

* дифференцирующие нарушения психической деятельности самого ребенка от последствий влияния неблагоприятной микросоциальной ситуации развития;

* указывающие на преобладающий тип нарушения и характер его механизмов (ретардация, асинхрония и т.д.);

* указывающие на необходимость вмешательства в выявленные в качестве психологического диагноза феномены;

* рекомендующие кем и на каком уровне может быть проведена коррекция нарушений развития ребенка.

Л.И. Вассерман и О.Ю. Щелкова [2004] также указывают на необходимость систематизации результатов разных методик на основе какой-либо теории.

Вся информация, связанная с проведением патопсихологического обследования, протоколируется, причем объем, качество и логика записей в протоколе должны позволять любому заинтересованному лицу по прошествии времени легко возвращаться к полученной информации и видеть аргументированность сделанного окончательного заключения. Технические и организационные аспекты деятельности патопсихолога, в том числе деятельности психодиагностической, отражены в методическом письме Минздрава РСФСР [Зухарь, Рубинштейн, Поперечная, 1975] и в ряде других документов (см. приложения 1-7), а также в работе Г.Л. Воронкова, В.М. Блейхера, С.П. Гарницкого [1980]footnote:[См. также информационный ресурс: URL: http://www.psyinsL.ru.].

По существу, содержательная часть заключения представляет собой развернутый функциональный диагноз данного испытуемого или больного человека.

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Что такое патопсихологический эксперимент, каковы его преимущества и ограничения?

. Какие методы исследования относятся к клинико-психологическим и в чем их общая специфика?

. Каковы основные формы стандартизованных психодиагностических методов?

. В чем преимущества и недостатки проективных методов исследования?

. Опишите проблему соотношения объективного и субъективного фактора в классификации психодиагностических методов и методик.

. В чем суть системного подхода в патопсихологической диагностике?

. Какие обстоятельства должны быть учтены при патопсихологическом обследовании детей и подростков?

. Какие подходы встречаются при попытках возрастной периодизации человека?

. Охарактеризуйте такой метод исследования, как обучающий эксперимент.

. Какими обстоятельствами обусловливается выбор методик в патопсихологии?

. Каковы основные структурные элементы заключения по патопсихологическому обследованию?

=== 1.11. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

_Диагноз_ в переводе с древнегреческого означает распознавание, определение, а _диагностика_ - особый вид деятельности, имеющий много общих черт с научным познанием. Установление и анализ признаков заболевания позволяют сравнить и идентифицировать полученную модель патологии с эталоном, в качестве которого выступает ранее описанная и общепринятая нозологическая форма (определенная болезнь).

Еще в 1936 г. Л.С. Выготский [2003], опираясь на работы А.А. Невского, вслед за ним выделил три ступени в развитии диагноза: _симптоматический_ (эмпирический), _этиологический_ и _типологический._ Первый ограничивается лишь констатацией фактически имеющихся признаков заболевания, подменяя сущность болезни ее симптомами. Второй — не только учитывает внешне демонстрируемые психологические особенности, но и пытается вскрыть их причины, что может быть затруднено динамикой симптомов и искажено излишней обобщенностью и малой содержательностью при указании источника. Третий - типологический — связан с определением пути, по которому пойдет развитие психики (в частности, психики ребенка), с его прогнозом и общей логикой развития расстройства. При этом Выготский предостерегает от отождествления психологического измерения и психологического диагноза, обосновывая это тем, что измерение относится к области установления симптома, а диагноз — к окончательному суждению о явлении в целом, обнаруживающем себя в этих симптомах, не поддающемся непосредственно восприятию и оцениваемом на основании изучения, сопоставления и толкования данных симптомов.

Развитие во второй половине XX в. теоретических представлений о природе психических расстройств сопровождалось формированием двух основных направлений обоснования психиатрического диагноза — нозологического (этиопатогенетического) и прагматического (или эклектического, зависимого от объяснимости или необъяснимости причин психического расстройства).

Но традиционный нозологический диагноз, находящийся в компетенции врача (психиатра, психоневролога и т.д.) в силу своей абстрактности не в полной мере удовлетворяет запросы практической психотерапии и реабилитации. В большей степени интересам и целям патопсихологии отвечает так называемый функциональный диагноз, способный учитывать компенсаторные образования, обеспечивающие адаптацию личности, дальнейшее течение и прогноз заболевания. Данное понятие ввел в клинический обиход Сергей Петрович Боткин (1832-1889) для оценки приспособительных реакций и компенсаторных возможностей больного и установления патологической зависимости, а также как средство, раскрывающее механизм болезней. Это диагноз не болезни, а больного в болезни, учет самочувствия больного в целом. Позднее функциональный диагноз стал рассматриваться в качестве одного из элементов клинического диагноза.

Основные принципы структурной организации функционального диагноза были разработаны В.М. Воловиком [1975] и позволили рассматривать в качестве системообразующего фактора функционального диагноза адаптационно-компенсаторные возможности больного, определяющие в конечном счете его биологический, психологический и социальный уровни адаптации. Акцент в этом случае начинает смещаться на личность больного и ситуацию, в которой он существует.

Функциональный диагноз традиционно предполагает отражение трех наслаивающихся аспектов психической жизнедеятельности:

[arabic]
. _клинико-психопатологического,_ изучающего характеристики заболевания и структуры психического дефекта с позиции возможного компенсаторного воздействия и влияния на социальную сторону адаптации больного;

. _психологического,_ определяющего личность больного и его систему отношений, значимую для социальной и профессиональной адаптации;

. _социального,_ отражающего фактическую жизненную ситуацию и позицию в ней больного с учетом его преморбидного (до болезни) опыта. Предметом психодиагностики в этом случае становится построение вероятностной модели состояния человека.

Особенно велика роль функционального диагноза при коррекционной работе с детьми [Корсакова, Микадзе, Балашова, 2000; Ахутина, Пылаева, 2003], которые имеют существенные отличия в мозговой (динамической) организации психических процессов, выражающиеся известной незавершенностью в становлении многих управляющих процессов. Важнейшими из них являются продолжающийся процесс кортикализации психических функций и возрастная диффузность и пластичность функциональных мозговых органов детей.

С позиции критики функциональный диагноз не лишен и ряда недостатков, важнейшим из которых является то, что на практике реальное содержание «функционального диагноза» стало представлять собой набор самых разных феноменов [Коцюбинский, Зайцев, 2004] и может достигать 660 различных признаков, как, например, в монографии В.Д. Вида [1993]. Подобный подход существенно размывает границы функционального диагноза и превращает его в систему тщательно фиксируемых различных вненозологических характеристик.

По мнению тех же авторов, при постановке функционального диагноза, прежде всего, нужно ответить на вопрос о том, чего недостает в информации, содержащей разнообразные и разнородные сведения о больном.

Дли практических целей наиболее существенным дефицитом будет отсутствие данных:

* об особенностях компенсаторно-адаптационных возможностей пациента;

* о пределе его психологических защитных сил;

* об особенностях социальной поддержки и в связи с этим о максимуме его социальных возможностей, на которые может рассчитывать врач.

В более поздней своей работе A.П. Коцюбинский и соавторы [2011] предлагают к пределах функционального диагноза сосредоточивать внимание на следующих четырех блоках, включающих данные об особенностях:

[arabic]
. клинико-биологического адаптационного потенциала;

. психологического блока функционального диагноза;

. социального блока функционального диагноза;

. интегративных характеристиках биопсихосоциального функционирования.

В _клинико-биологическом блоке,_ отражающем особенности проявления заболевания, фиксируются семь характеристик:

[arabic]
. показатель преморбидного биологического адаптационного потенциала (субклинические нервно-психические расстройства, свидетельствующие о недостаточности адаптационно-компенсаторных возможностей организма и его готовности реагировать патологическим образом на внутренние и внешние стрессорные факторы, обозначаемые авторами как _психопатологический диатез_);

. психопатологические расстройства (когнитивные, негативные, аффективные и позитивные симптомокомплексы);

. тип течения заболевания;

. скорость нарастания негативных проявлений (прогредиентность) заболевания;

. острота состояния на момент диагностического обследования;

. стадия заболевания (или характер его исхода) на момент диагностического обследования;

. результирующий показатель адаптационно компенсаторных особенностей текущего состояния - клинический диагноз.

В _психологическом блоке_ функционального диагноза выделяются пять характеристик:

[arabic]
. особенности различных сфер психологического функционирования:

* познавательной (патология внимания, памяти, расстройства мышления);

* эмоционально-волевой;

. личностные особенности пациента:

* индивидуально-личностные, характерологические особенности, социальные свойства (неврозы, психопатии, а также личностные нарушения, происходящие в результате эндогенных психических расстройств);

* ценностно-смысловые ориентации (содержательная сторона направленности личности);

. механизмы психологической адаптации:

* копинг (механизм адаптации, при помощи которого человек осознанно осваивается в новой для него ситуации или социальной роли при вторжении в жизнь стрессовых обстоятельств, которые невозможно устранить);

* психологическая защита (бессознательный процесс, регулирующий уровень эмоционального напряжения, тревоги);

* внутренняя картина болезни (основным компонентом внутренней картины болезни является отношение к факту заболевания, которое определяет стратегию формирования адаптивного или дезадаптивного поведения пациентов);

. психологические конфликты (мера осознания):

* конфликтогенные особенности личности;

* наличие конфликта в системе копинг-механизмов и механизмов психологической защиты;

* конфликт в системе ценностей личности.

_Социальный блок_ функционального диагноза включает:

[arabic]
. социальный статус больного (образование, характер трудовой деятельности);

. характеристики социальной поддержки (внешние факторы) семья и внесемейное окружение — на эмоциональном и инструментальном уровнях, качество работы социальных институтов;

. результирующая характеристика психосоциальных адаптационно-компенсаторных особенностей пациента (социальные проблемы могут касаться материального положения, жилищных условий, медицинского обслуживания, юридических вопросов, взаимодействия с государственными органами и т.н.; межличностные конфликты отсутствие согласия в сложившейся системе взаимодействия между людьми, столкновение противоположных целей, мотивов, точек зрения, интересов участников взаимодействия).

Из оценок личности, представленных через описанные блоки функционального диагноза, вытекают _интегративные характеристики биопсихосоциального функционирования._

[arabic]
. Тип приспособительного поведения:
[arabic]
.. _конструктивный_ — наличие у пациента установки на сознательную мобилизацию своих жизненных ресурсов при решении поставленных задач, готовность к принятию ответственности за разрешение трудной ситуации, наличие достаточной самостоятельности и преимущественного расчета на собственные силы в преодолении повседневных трудностей, стремление к удержанию достигнутых социальных позиций вплоть до ригидной одержимости в достижении целей;

.. _регрессивный_ - пассивная жизненная позиция, отступление от достигнутых социальных успехов, отказ от борьбы за социально значимые цели, фиксация ограниченного числа поведенческих стереотипов, преобладание индивидуалистических и эгоцентрических интересов, ориентированных преимущественно на достижение физического и психологического комфорта;

.. _морбидный_ — актуальная психопатологическая симптоматика достигает такой выраженности, когда в основном она (а не особенности личности) определяет поведение.

. Уровень функционирования в различных социальных сферах - мера успешности функционирования индивидуума в социуме с точки зрения общественных норм.

. Качество жизни - субъективное восприятие человеком различных факторов, отражающих его психологическую адаптированность (физическое, психическое и социальное благополучие), которая при потерях здоровья больше зависит от особенностей личности больного, способности справиться со стрессовыми ситуациями, чем от выраженности психопатологических расстройств.

Помимо трактовки функционального диагноза, в которой основной смысловой акцент делается на учете обстоятельств, благоприятно или неблагоприятно влияющих на протекание психического расстройства, в патопсихологии широко распространено и его понимание как перечня доказательно выявленных с помощью психодиагностических приемов и интегрированных в систему качественных и количественных отклонений различных психических функций в различных сферах личности. Жизненный путь больного объединяет эти отклонения причинно-следственными связями, а между частью из них возникают и иерархические отношения, также обусловленные принципом первичности - вторичности. Весь объем подобной информации, инструментально подтвержденной, систематизированной, указывающей на функциональное место каждого симптома и описанной патопсихологом, по существу, и является функциональным диагнозом, выводящим исследователя на представление об имеющемся у больного патопсихологическом синдроме.

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Охарактеризуйте ступени, которые выделяются в развитии диагноза.

. В чем различия между нозологическим и функциональным диагнозом?

. Какие аспекты традиционно выделяются в рамках функционального диагноза?

. Какие основные информационные блоки предлагается рассматривать при формулировке функционального диагноза в практическом отношении?

=== 1.12. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Содержанием функционального диагноза выступает патопсихологический синдром. Любой диагностический эксперимент должен быть направлен на выяснение его структуры. Симптомы никогда не проявляются изолированно, в силу чего в психиатрической клинике большое значение имеет именно системный анализ, отражающий нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. Подобные представления позволяют прогнозировать возникновение наиболее типичных для данного заболевания расстройств.

Большинство толкований понятия синдрома, несмотря на внешние различия, имеют довольно большое общее содержание. Например, В.Х. Василенко определяет синдром вообще как «устойчиво наблюдаемую совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом» [1985, с. 147], причем одни и те же синдромы могут наблюдаться при различных нозологических формах. Н.К. Корсакова дает более конкретное определение клинико-психологического синдрома: «закономерное возникающее сочетание симптомом нарушения познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом недостаточность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики» [1999, с. 142]. Ю.М. Антонян и В.В. Гульдан считают, что «патопсихологический синдром представляет собой неразрывную в реальности совокупность взаимосвязанных нарушений, сохранных сторон и индивидуально-типических особенностей психической деятельности личности» [1991, с. 33]. И.А. Кудрявцев [1988] характеризует патопсихологические синдромы как специфические комплексы внутренне связанных, родственных по происхождению (патогенезу) психологических симптомов признаков нарушения поведения, эмоционального реагирования и познавательной деятельности, несущих информацию об уровне (глубине), объеме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической «окраске»).

Психопатологический синдром В.М. Блейхер и И.В. Крук [1986] рассматривают как завершающий этап сложной патогенетической цепи, в принципе понимая под синдромом патогенетически обусловленную общность внутренне взаимообусловленных, взамосвязанных признаков психических расстройств. Ю.И. Зинченко, Е.И. Первичко видят в синдроме «открытую саморазвивающуюся систему, обладающую качествами самоорганизации, саморегуляции и самодетерминации, способную эффективно решать задачи адаптации, как изменяя свои собственные структурные параметры, так и воздействуя на окружающую социальную среду» [2013, с. 11].

Разведение патопсихологического и психопатологического синдромов по их определению встречается с серьезными трудностями, поскольку феноменология и механизмы возникновения тех и других идентичны. Различия же сводятся к направленности анализа этой феноменологии: если психопатолог констатирует наличие в клинической картине тех или иных симптомов или синдромов психической патологии и специфику их течения, то патопсихологу предлагается свое исследование направить «на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемой в клинике симптоматики» [Блейхер, Крук, 1986, с. 26]. Подобный подход к раскрытию патопсихологического синдрома сближает его содержание с целями нейропсихологии.

Патопсихологический синдром не является непосредственно данным. Для синдромального подхода в патопсихологии, как и в психиатрии, важно определение существенных особенностей нарушения психической деятельности, что обеспечивает полноту характеристики и обоснованность выводов исследователя, его выведение на нозологическую принадлежность заболевания. То есть набор признаков, включаемых в подобный синдром, изначально неочевиден, а предполагает известный путь их анализа, обобщений и факторного мышления. Выделение синдрома сопровождается структурированием и интерпретацией получаемого в ходе исследования материала. При этом важно помнить, что характер нарушений не специфичен для того или иного заболевания или формы его течения. Он лишь типичен для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования [Зейгарник, 1986]. Поскольку каждое заболевание имеет свою динамику, то столь же динамичны и синдромы, которые могут меняться с течением заболевания в зависимости от таких характеристик заболевания, как форма, время возникновения, длительность течения, качество ремиссии, степень дефекта. Но с внешней стороны описание патопсихологического синдрома может выглядеть как своеобразный портрет непротиворечивых симптомов, помимо прочего отвечающий требованиям целесообразности в перспективе будущей коррекционной работы, психо- и фармакотерапии.

Систематика патопсихологических симптомов не является в достаточной степени разработанной. Первые попытки в этом направлении в рамках судебно-психиатрической практики были предприняты А.И. Кудрявцевым [1988], который в качестве основных выделил следующие: шизофренический, органический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации психической деятельности.

Для _шизофренического патопсихологического симптомокомплекса_ наиболее характерны симптомы распада мыслительных процессов, признаки диссоциации личностно-мотивационной и операциональной сфер мышления, специфические нарушения динамики мыслительной деятельности. Эти основные расстройства проявляются при патопсихологическом исследовании в нецеленаправленности мыслительного процесса, непоследовательности суждений, специфическом эмоционально выхолощенном и бесплодном резонерстве, символике, искажении процессов обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий, феноменах патологического полисемантизма (многосмыслия), причудливости, несоответствия, выхолощенности ассоциаций, фрагментарности восприятия, своеобразных изменениях внимания и умственной работоспособности, связанных с мотивационными расстройствами, в нарушениях критичности мышления, неправильной самооценке. Дополнительно наслаиваются расстройства в эмоциональной (обеднение эмоций, их неадекватность) и коммуникативной (аутистические тенденции) сферах.

«Ядро» патопсихологических нарушений _органического_ симптомокомплекса имеет качественно иной характер. Преобладают изменения операциональной сферы мышления и процессов памяти по типу снижения интеллектуальных и мнестических возможностей, исследуемых в сочетании с относительной сохранностью личностно-мотивационной сферы мышления, достаточной адекватностью эмоциональных реакций. Отмечаются выраженная тенденция к образованию конкретно-ситуационных связей, обстоятельность суждений, снижение всех видов запоминания, замедленность, примитивность, стереотипность ассоциаций, нарушения умственной работоспособности с истощаемостью, лабильностью внимания, субъективной утомляемостью и колебаниями качества ответов но мере увеличения интеллектуальной нагрузки, снижение критичности мышления при относительно верной самооценке.

_Психопатический симптомокомплекс патопсихологических расстройств_ складывается из характерных явлений нарушений самооценки, неадекватного уровня притязаний (чаще завышенного), аффективной обусловленности поведения, расстройств прогностической и регуляторной функций мышления со своеобразным эмоционально насыщенным рассуждательством (резонерством), неустойчивостью мотивации в процессе обобщения, выраженной аффективной логикой суждений при затрагивании наиболее личностно значимых тем, явлениями парциальной (частичной) некритичности при оценке своего противоправного поведения и ситуации.

Основу _патопсихологического симптомокомплекса психогенной дезорганизации психической деятельности,_ свойственного реактивным психозам, составляют характерные признаки специфической хаотичности, ненаправленности деятельности, своеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями, нарушениями в операциях опосредования, абстрагирования. Отмечается снижение уровня обобщений, чаще динамического характера (выделение конкретно-ситуационных признаков). Обнаруживаются затруднения при понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искаженной переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно окрашенного) компонента. Характерны также динамические нарушения конструктивных способностей («праксиса»), привычных навыков, памяти (всех ее видов - оперативной, кратковременной, отсроченной, механического и смыслового запоминания), сочетающиеся с трудностями переключения внимания, замедленным и неравномерным темном психической деятельности. Большинство из вышеописанных признаков психогенной дезорганизации психической деятельности обусловливается исходными расстройствами сознания.

Проведенное динамическое сопоставление повторных психиатрических нозологических и патопсихологических синдромальных диагнозов выявило высокую степень их соответствия, подтвердив диагностическую надежность и информативность патопсихологических симптомокомплексов.

В.М. Блейхер и И.В. Крук [1986] дополнили вышерассмотренный перечень, выделив в рамках органического экзогенно-органический и эндогенно-органический синдромы, в рамках психогенного - психотический и невротический, а в круге эндогенных психозов - шизофренический и аффективно эндогенный. В итоге эти авторы предлагают оперировать следующими синдромами.

[arabic]
. _Шизофренический_ в основном совпадает с характеристикой синдрома по А.И. Кудрявцеву.

. _Аффективно-эндогенный_ — в клинике ему соответствуют биполярное аффективное расстройство (_бывш._ маниакально-депрессивный психоз) и функциональные аффективные психозы позднего возраста. В депрессивном состоянии характерно безрадостное, подавленное и безысходное настроение, снижение скорости мыслительных операций, суицидальные тенденции, расстройства со стороны вегетативных функций, сна и аппетита. В маниакальном состоянии неадекватно ситуации приподнятое или эйфоричное настроение, сопровождаемое ускорением темна мыслительной деятельности, психомоторным возбуждением, переоценкой собственной личности, повышением инстинктивных видов деятельности, снижением дифференцированности внимания.

. _Олигофренический_ (соответствует умственной отсталости) - складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, из дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

. _Экзогенно-органический_ — в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга: церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, интоксикации различной природы инфекционные процессы и т.п. Типичны явления астении в гиперстенической или гипостенической форме, некоторые потери со стороны мнестических функций, ослабление способности к сосредоточению внимания и снижение произвольного контроля за внешними проявлениями эмоций. В более тяжелых случаях начинает страдать «верхний эшелон» психической деятельности, имеющий отношение к нравственной составляющей личности (утрачивается деликатность, стыдливость, чувство дистанции), в интеллектуальной сфере — к сложным видам мыслительной деятельности, к процессам обобщения и отвлечения, доходя до уровня слабоумия.
+
Экзогенно-органический, в свою очередь, может быть структурирован в зависимости от локализации очага поражения головного мозга, что переводит вектор анализа содержания таких синдромов в нейропсихологическую плоскость. С достаточной полнотой основные нейропсихологические синдромы у взрослых (синдромы повреждения) и детей (синдромы незрелости) описаны в работах Н.К. Корсаковой, Л.И. Московичуте [2003] и А.В. Семенович [2002].

. _Эндогенно-органический_ — в клинике - истинная (так называемая генуинная) эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге. Для эпилепсии, прежде всего появление инертности и вязкости во всех видах психической деятельности, в мышлении снижение уровня обобщения, склонность к застреванию на отрицательно окрашенных переживаниях, периодическая аффективная взрывчатость, повышенная озабоченность собственным здоровьем и болезненный педантизм. При атрофических процессах ведущей симптоматикой становится нарушение когнитивной функции и интеллекта с потерей ранее приобретенных навыков. На ранних стадиях - со склонностью к эмоциональной неустойчивости и депрессии, а на поздних стадиях - к апатии и абулии, потерей критики к своему состоянию, нарушениям координации движений, склонностью к немотивированным поступкам, постепенной деградацией личности, развитием деменции и маразма.

. _Личностно-аномальный_ — в клинике — акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции. Ключевым фактором для этого варианта синдрома выступает дисгармония эмоционально-волевой сферы, которая подчиняет себе все остальные проявления расстройства. Степень разнообразия конкретных признаков специфических расстройств личности (современное обозначение психопатий) велика и во многом зависит от формы психопатии. Но для большинства лиц, отнесенных к данному варианту синдрома, типичны недостатки прогнозирования последствий своих поступков, социальная дезадаптированность, слабость самокритики, отсутствие учета опыта (в том числе и негативного) при относительной сохранности интеллекта.

. _Психогенно-психотический_ — в клинике — реактивные психозы, возникающие как ответ на сверхсильную психическую травму и принимающие форму:

* аффективно-шоковых реакций, сопровождающихся сужением сознания, неупорядоченностью поведения, «мнимой смертью» (оцепенением, безразличием и апатией) или «двигательной бурей» (бессмысленной и эмоционально насыщенной двигательной активностью, ярко выраженными вегетативными реакциями) по Кречмпру;

* истерических психозов с псевдодеменцией (имитацией слабоумия), амнезией, ступором (обездвиженностью и мутизмом) или пуэрилизмом (регрессом психической деятельности, появлением в речи и в действиях детских черт);

* реактивных депрессий с бредовыми идеями, суицидальными мыслями или без них;

* реактивных параноидов - образование сверхценных или бредовых идей (воздействия, отношения, преследования), при которых любые нейтральные события начинают трактоваться тенденциозно, порождая насыщенные эмоциональные реакции.
+
Методической основой выделения психогенных расстройств (в том числе и невротических) считаются критерии, предложенные Карлом Ясперсом и известные под названием «триады»: 1) болезнь возникает вслед за психической травмой (однако в конкретных случаях подобное соотношение событий во времени не означает наличие причинности); 2) содержание болезненных переживаний отражает содержание психотравмирующей ситуации; 3) психические расстройства редуцируются и исчезают после дезактуализации психотравмирующей ситуации.

. _Психогенно-невротический_ — в клинике — неврозы и невротические реакции, в клинической и патопсихологической картине которых доминируют эмоциональные и вегетосоматические расстройства на почве преимущественно внутриличностного конфликта, который, согласно концепции Н.Н. Мясищева [1960, 2005] и ориентируясь на взгляды отечественных психиатров [Карвасарский, 1990], может выражаться: противоречивостью собственных тенденций (характерно для обсессивно-психастенического невроза), противоречивостью завышенных требований к себе, сочетаемых с ограниченностью личностных ресурсов (типично для неврастении) и завышенными претензиями к окружающим при игнорировании объективных реальных условий (специфично для истерического или конверсионного невроза).

Б.Д. Карнасарский к числу основных невротических синдромов причисляет: _астенический_ (собственно астения, вегетативные проявления и расстройства сна); _обсессивный_ (навязчивые сомнения, размышления, воспоминания, страхи, действия, ритуалы); _фобический_ (выделенный из обсессивных: переживание навязчивого страха с четкой фабулой и преимущественно сохранной критикой к своему состоянию); _ипохондрический_ (избыточная озабоченность своим здоровьем) и _синдром невротической депрессии_ (сниженный фон настроения, нн доходящий до степени тоски).

Поскольку указанные синдромы выступают как значимые признаки соответствующего психического расстройства, они часто обозначаются как регистр-синдромы.

Ориентируясь на отечественную психиатрическую классификацию, Носачев [2004] дифференцирует несколько отличающиеся виды патопсихологических синдромов, каждый из которых может быть рассмотрен под углом зрения расстройств когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер:

[arabic]
. Шизофренический.

. Аффективный (гипер- и гипотимический).

. Психотической дезорганизации.

. Органический (ригидный, лабильный, мнестический).

. Эпилептический.

. Олигофренический.

. Личностно-аномальный (возбудимый и торпидный).

При этом решение проблемы обобщения визуально и экспериментально регистрируемых данных может идти не только об очерчивании смысловых границ синдромов, но и о принципиальных подходах к их выделению. Например, И.А. Горьковская [2010], в отличие от предыдущих авторов, предлагает сконцентрировать внимание прежде всего на патопсихологических проявлениях психических расстройств в зависимости от их формы, стадии и течения заболевания, что действительно не лишено смысла в дифференциальной диагностике.

*_Контрольные вопросы и задания_*

[arabic]
. Раскройте содержание понятия «синдром».

. В чем разница между психопатологическим и патопсихологическим синдромами?

. Какова классификация патопсихологических синдромов?
. Приведите критерии выделения психогенных расстройств по К. Ясперсу.
