КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

Законодательство о здравоохранении — это система нормативно-правовых актов, регулирующих организационные, имущественные, неимущественные отношения, возникающие в связи с оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам, проведением санитарно-противоэпидемических профилактических мероприятий.

Право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системе здравоохранения закреплено в Конституции Российской Федерации в статье 41. На Конституции Российской Федерации основывается законодательство в сфере охраны здоровья. Законодательство прямого действия — федеральные законы (ФЗ), принятые Государственной Думой. На основе ФЗ издаются постановления правительства и приказы министерств и ведомств. Для того чтобы приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) (или других министерств) получили правовую законодательную функцию, они проходят экспертизу и утверждаются Министерством юстиции. Приказы и распоряжения по МО должны быть основаны и не противоречить утвержденным приказам соответствующих министерств или ведомств.

Конституция РФ разграничивает ответственность за охрану здоровья населения между федеральными органами, субъектами РФ и местными (муниципальными) органами. Каждому гражданину Конституция гарантирует социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни и инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей.

ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — основной закон в сфере здравоохранения.

Статья 1 №323-ФЗ регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан России, и определяет:

Статья 10 №323-ФЗ определяет, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

Для организации лабораторного обеспечения важно учитывать, что медицинская помощь классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (статья 32 №323-ФЗ).

Выделяют следующие виды:

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

Формы оказания медицинской помощи:

Статья 37 №323-ФЗ регламентирует оказание медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) в соответствии:

В соответствии с частью 2 статьи 37 Закона №323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. На их основе с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики, формируются программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, призванные обеспечить конституционные права граждан на помощь за счет финансовых средств бюджетной системы, в том числе Фонда обязательного медицинского страхования.

Статья 9 №323-ФЗ. Информационное обеспечение в здравоохранении указывает на необходимость предоставления:

Статья 69 №323-ФЗ закрепляет право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности через процедуру аккредитации специалиста и право медицинских и фармацевтических работников проходить аттестацию на категорию.

Статья 90 №323-ФЗ устанавливает необходимость осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Медицинская деятельность осуществляется в соответствии с ФЗ от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Лицензирование — деятельность лицензирующих органов по предоставлению лицензий, продлению срока действия лицензий в случае, если ограничение срока действия лицензий предусмотрено федеральными законами, оценке соблюдения соискателем лицензии, лицензиатом лицензионных требований, приостановлению, возобновлению, прекращению действия и аннулированию лицензий, формированию и ведению реестра лицензий, формированию государственного информационного ресурса, а также по предоставлению в установленном порядке информации по вопросам лицензирования (статья 3 №99-ФЗ).

Лицензированию подлежат (статья 12 №99-ФЗ):

Работа медицинских организаций осуществляется в соответствии с лицензией на вид деятельности.

Лицензия — специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается записью в реестре лицензий (статья 3 №99-ФЗ).

Порядок лицензирования медицинской деятельности определяет постановление Правительства РФ от 01.06.2021 №852 «О лицензировании медицинской деятельности…». Контроль за процедурой лицензирования и соблюдения лицензионных требований осуществляют Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) и территориальные органы здравоохранения. Для лабораторной службы следует учитывать требования, изложенные в постановлении Правительства РФ от 25.01.2022 №46 «О лицензировании деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях)», контроль за выполнением которого осуществляют Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) и территориальные органы.

Организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования, осуществляют свою деятельность в соответствии с Классификатором профилей медицинской помощи, в котором указана «Клиническая лабораторная диагностика» (код 34).

В соответствии с приложением к постановлению Правительства РФ от 01.06.2021 №852 лабораторное обеспечение медицинской помощи осуществляется при указании в лицензии следующих видов работ (услуг) по:

Пункт 5 данного постановления указывает, что лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности, являются:

Пункт 6 постановления определяет лицензионные требования к медицинской деятельности, включая следующие:

Правила проведения лабораторных исследований утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.05.2021 №464н.

При намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не указанному в реестре лицензий, и (или) выполнять работы (услуги), не предусмотренные реестром лицензий, в заявлении о внесении изменений в реестр лицензий указываются этот адрес и (или) работы (услуги), которые лицензиат намерен выполнять, и соответствующие сведения.

При организации в структуре учреждения мобильной медицинской бригады для оказания первичной медико-санитарной помощи населению, проведения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации не требуется внесения изменений в реестр лицензий.

Лицензирующий орган осуществляет проверку полноты и достоверности содержащихся сведений, оценку соответствия лицензионным требованиям и принимает решение о внесении изменений в реестр лицензий или об отказе в срок, не превышающий 10 рабочих дней (для территорий закрытого административно-территориального образования — 15 рабочих дней) со дня получения заявления о внесении изменений в реестр лицензий.

Данные о лицензиях, содержащиеся в соответствующем реестре лицензий, получают статус открытых данных при внесении записи в соответствующий реестр, который ведется в электронном виде.

Ведение единого реестра лицензий осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзором). Оценка соблюдения медицинскими организациями лицензионных требований проводится в рамках федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (статья 87 №323-ФЗ).

Лабораторная служба, функционирующая в сфере государственного здравоохранения, ориентируется на утвержденную Правительством Российской Федерации Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа призвана обеспечить конституционные права граждан на медицинскую помощь за счет финансовых средств бюджетной системы, в том числе Фонда обязательного медицинского страхования. Программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, медицинская помощь при которых оказывается бесплатно, нормативы объема медицинской помощи. Эти положения представлены в стандартах и порядках оказания медицинской помощи и вводимых законодательно клинических рекомендациях по видам оказания медицинской помощи.

Стандарты представляют собой минимально необходимый объем медицинской помощи в виде формализованного описания (в табличной форме), который должен быть оказан пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. Они включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в номенклатуру, и лекарственных препаратов (алгоритм действий врача при определенной форме патологии в ее типичных вариантах).

Стандарты медицинской помощи подразделяют на следующие виды:

Стандартам медицинской помощи придано значение официальных документов для определения затрат на лечение. Они выведены из-под действия Федерального закона от 31.07.2020 №247-ФЗ «Об обязательных требованиях в Российской Федерации».

Порядки оказания медицинской помощи представляют собой официальные нормативно-правовые документы, в которых закреплена совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме.

В соответствии с Законом №323-ФЗ выделяют:

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

Лабораторное обеспечение порядков оказания медицинской помощи осуществляется в соответствии в Правилами проведения лабораторных исследований (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.05.2021 №464н). Отсутствие порядка лабораторных исследований компенсируется отдельным приказом Минздрава о правилах проведения клинических лабораторных исследований, в которых указаны структуры, штаты, оснащение КДЛ разных уровней и специализации.

Переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе утвержденных клинических рекомендаций осуществляется с 1 января 2025 года (статья 37 №323-ФЗ).

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев.

По каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) для взрослых и детей может быть утверждено не более одной клинической рекомендации, которые должны пересматриваться не реже чем 1 раз в 3 года. Они могут иметь статус «применяется» либо «применение отложено» (в этом случае применяется предыдущая версия).

Специалисты клинико-диагностических лабораторий не являются целевой аудиторией клинических рекомендаций, однако вовлечены в полной мере в их реализацию как представители диагностической «горизонтальной» специальности.

Становление КЛД в качестве самостоятельной медицинской специальности состоялось лишь в начале ХХ в. Одно из первых определений медицинской лаборатории сформулировала Екатерина Андреевна Кост (1888–1975) — основоположник и первая заведующая первой в стране кафедрой КЛД. Согласно ее формулировке, КДЛ — лаборатория специального назначения, входящая в состав медицинского учреждения (больниц, клиник, поликлиник, диспансеров и пр.) и способствующая распознаванию болезней, наблюдению за динамикой их течения путем химических, физических и бактериологических исследований крови, отделений и выделений больного.

КДЛ могут осуществлять свою деятельность как в составе медицинских и санитарно-эпидемиологических организаций на правах клинического отделения, так и в качестве самостоятельных юридических лиц. Практическая деятельность КДЛ направлена на решение двух групп сопряженных диагностических задач: клинических (обследование конкретного пациента) и медико-социальных (обследование групп населения). При проведении исследований клинической направленности методами лабораторной диагностики у конкретного пациента оценивается вероятность развития либо наличия той или иной патологии, проводятся диагностика и мониторинг эффективности лечения заболеваний, осуществляется лекарственный мониторинг и решается ряд других диагностических задач. Медико-социальные задачи, решаемые КДЛ, включают, прежде всего, массовый скрининг населения на наличие инфекционных и/или соматических заболеваний.

Исходя из изложенного, современное звучание: КЛД — клиническая специальность, направленная на выявление имманентных (присущих конкретному человеку или группе людей) факторов риска (генетических, конституциональных и иных особенностей пациента или группы пациентов), этиологических и патогенетических маркеров различных видов патологии (заболеваний, травм и т.п.), а также развития особых физиологических состояний (беременность, длительное пребывание в невесомости и т.п.) методами лабораторной диагностики.

Миссия КЛД — формирование медицинской информации о вероятности возникновения, наличии, характере и динамике развития определенных видов патологии у пациента (группы пациентов) методами лабораторной диагностики.

Миссия является базисным понятием, относящимся в равной степени ко всем структурам, занимающимся КЛД. Вне зависимости от формы собственности (государственная, муниципальная, ведомственная, частная), размеров и производительности, численности персонала или специализации миссией лабораторных подразделений является формирование медицинской информации о конкретном пациенте или группе пациентов.

Генерируемая медицинская информация состоит из двух обязательных компонентов:

Трактовка полученных первичных данных обязательна, может варьировать от оценки соответствия результатов тестирования биологического материала конкретного пациента референтным интервалам для соответствующей группы пациентов до формирования полноценного клинического лабораторного заключения, нередко являющегося клиническим диагнозом и содержащего информацию по лечению и прогнозу заболевания. Трактовка полученных объективных данных осуществляется с учетом пола, возраста, диагноза, истории жизни и болезни пациента, проводимого лечения. В то же время лабораторные данные (особенно цифровые) без клиники мертвы, а клиника без лаборатории — слепа. Специализированной формой трактовки результатов является анализ результатов групповых (массовых, скрининговых) обследований пациентов. Роль врача КЛД все больше сдвигается к вербальной трактовке результатов лабораторных исследований в форме консультаций лечащего врача или пациента, а также в формате консилиума группы врачей.

Другой стороной миссии КЛД является междисциплинарная деятельность. Лабораторные исследования необходимы практически для каждой медицинской специальности. По разным оценкам, лабораторные данные предоставляют до 80% объективной информации лечащему врачу. Эта информация, как правило, не узкоспециализированная, она содержит данные, которые могут быть основой переквалификации характера патологии у пациента, привлечения для консультаций не только узкого специалиста, но и врачебного консилиума. Можно обозначить миссию КЛД как объединительную в период специализации современной медицины.

Еще один аспект деятельности КЛД, появившейся в последнее время, — персонализация медицинской информации. КЛД традиционно строится на стандартизации всех этапов лабораторного исследования, начиная от стандартов взятия материала пациента, стандартного аналитического исследования и стандартного лабораторного заключения. Это связано в значительной мере с междисциплинарной функцией лабораторных данных. Появление лабораторных исследований на уровне нанотехнологий изменило традиционный уклад. На уровне отдельных молекул исчезают многие традиционные лабораторные подходы к диагностике, уходят популяционные диапазоны. На смену приходят данные о персональных лабораторных показателях, о достижении критических значений лабораторных показателей. Лабораторные исследования становятся проводниками персонализированной диагностики, контроля за эффективностью таргетных препаратов, определения генетических полиморфизмов в предсказательной диагностике. Таким образом, КЛД наряду с выполнением скрининговых, специализированных исследований приобретает миссию персонализированной медицинской специальности.

Клинические лабораторные исследования проводятся в целях выявления факторов риска и (или) причин заболевания, диагностики заболевания, определения тяжести процесса и прогноза болезни, мониторинга лечения, определения безопасности донорской крови, определения концентрации токсических веществ.

Основными задачами КЛД являются:

КЛД носит комплексный характер, обусловленный наличием нескольких субдисциплин: общеклинические исследования, клиническая гематология, клиническая биохимия, клиническая цитология, лабораторная иммунология, коагулология, молекулярная диагностика, диагностика неотложных критических состояний. Несмотря на существование нескольких субдисциплин, это единая специальность (служба), основной характеристикой которой является исследование биопроб человека в условиях in vitro с диагностическими целями.

Высказывается мнение, что логично объединить специальности «КЛД», «лабораторная генетика», «медицинская микробиология», предметом изучения которых является материал от человека in vitro, в единую специальность «лабораторная медицина». Методы исследования могут быть разнообразными, миссия едина — формирование медицинской информации о конкретном пациенте или группе пациентов методами лабораторной медицины.

Служба главного специалиста — одна из традиционных форм взаимодействия законодательной власти с лабораторным сообществом. Иерархия службы включает главного специалиста МЗ РФ, главных специалистов федеральных округов, территориальных органов управления здравоохранением (областей, городов и даже городских районов), ведомств. Несмотря на то что главные специалисты назначаются органами управления здравоохранением, эта служба всегда представляла интересы лабораторного сообщества, поднимая наиболее актуальные вопросы лабораторной службы, тесно взаимодействуя с общественными профессиональными организациями. В частности, установилась полезная практика проводить профильные комиссии Минздрава по КЛД в рамках российских научно-практических мероприятий. Региональные конференции, на которых представляются результаты работы КДЛ территорий, проводятся, как правило, по инициативе главных специалистов.

В России нет профильного научного центра по лабораторной медицине, который обеспечивал бы научно-методическую деятельность в области КЛД. Если кафедры КЛД в период становления специальности создавались на последипломном этапе дополнительного профессионального образования, то сейчас большинство кафедр и курсов по КЛД и сопряженным специальностям (микробиологии, генетике) работают также на этапе высшей школы, предоставляя будущим врачам-клиницистам необходимую информацию о возможностях лабораторных исследований, правилах их выполнения и интерпретации результатов.

ФСВОК — уникальная для нашей страны организация в системе здравоохранения, которая уже на протяжении более чем 30 лет обеспечивает единство лабораторных исследований, поддерживает качество лабораторных исследований путем сличения результатов медицинских лабораторий, участвует в разработке и внедрении лабораторных стандартов, в экспертизе контрольных материалов (КМ), в аттестации экспертных КДЛ. Более 100 программ внешней оценки качества (ВОК) лабораторных исследований позволяют охарактеризовать уровень лабораторной службы страны и сопоставить его с зарубежными клиническими лабораторными службами. ФСВОК в нашей стране с момента образования в 90-х гг. прошлого столетия всегда выполняла информационно-аналитическую роль, не претендуя на выполнение контрольных (фискальных) функций. Это снискало признательность ФСВОК и ее головной организации — Центра внешней оценки качества — в лабораторной среде. Важными являются образовательная деятельность Центра внешней оценки качества, их инициатива по распространению учебно-методической литературы среди специалистов лабораторной службы, подключение к работе КДЛ стран Содружества Независимых Государств.

Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «ФЛМ» объединяет юридические и физические лица, деятельность которых связана с лабораторной медициной, создана для представления профессиональных интересов, для достижения общественно полезных целей, содействия развитию эффективного взаимодействия лабораторной службы с государственными представительными и исполнительными органами власти России, усиления влияния на выработку правовой, экономической и социальной политики. В состав ФЛМ вошли несколько общественных организаций, в том числе Научно-практическое общество специалистов КЛД, которое было исторически основной общественной организацией КЛД.

Ассоциация осуществляет следующие виды деятельности:

Структурными подразделениями ФЛМ являются комитеты, они выполняют экспертные, аналитические, консультационные, научные, образовательные и коммуникационные функции, а также способствуют достижению консолидированной позиции для разработки и совершенствования законодательства в области охраны здоровья граждан, регулирующего деятельность лабораторной службы. Консолидирующую роль ФЛМ выполняет при организации и проведении российских и региональных научных форумов и конференций, при делегировании членов ассоциации на международные научные мероприятия, в первую очередь в страны ближнего зарубежья.

ФЛМ имеет региональные комитеты, что позволяет консолидировать лабораторную службу, представлять интересы территориальных обществ и ассоциаций в органах федерального управления здравоохранением, оказывать регионам консультативно-методическую и юридическую помощь. В состав ФЛМ входят компании, работающие в области лабораторной медицины, что важно для продвижения передовых технологий в практическое здравоохранение.

На июль 2024 г. в Российской Федерации действовали шесть диссертационных советов, в которых можно защитить диссертацию по специальности 3.3.8 «Клиническая лабораторная диагностика». Четыре совета работают в Москве, два — в Санкт-Петербурге, из них два диссертационных совета присваивают ученую степень по биологическим и медицинским наукам, три совета рассматривают работы по медицинским наукам и один совет имеет право присваивать степень только по биологическим наукам.

ВАК провела ряд реформ, направленных на повышение качества диссертационных исследований. В частности, для защиты диссертации нужны публикации в журналах из перечня, которые были рекомендованы ВАК не только по специальности, но и по научной отрасли (медицинские или биологические науки), по которой представляется диссертационная работа. Аналогичные требования к научным публикациям предъявляются при получении ученых званий. Многие преподаватели высших учебных заведений переведены на работу по «эффективному контракту», который предусматривает требования к научной, в том числе публикационной, активности. Публикационная активность сотрудников вуза и научных учреждений перестала быть частным делом преподавателя, поскольку она влияет не только на величину заработной платы, но и на показатели учреждения в многочисленных рейтингах. ВАК издал приказ о перечне рецензируемых журналов, в которых возможна публикация основных положений диссертационных исследований применительно к специальности 3.3.8 «Клиническая лабораторная диагностика», их распределение по научным отраслям, а также анализ публикационной активности этих журналов. В списке ВАК от июля 2024 г. содержатся сведения о 3151 научном издании по всем отраслям науки, в 79 из них возможны публикации по направлению «Клиническая лабораторная диагностика». Наиболее авторитетный в нашей специальности журнал «Клиническая лабораторная диагностика» [ISSN 0869-2084 (Print), ISSN 2412-1320 (Online)] входит в перечень ВАК.

Журналы по специальности КЛД и по направлению «Лабораторная медицина» выполняют важную роль в пропаганде лучших практик в этой сложной, многогранной дисциплине. Важно, что в журналах публикуются научно-практические результаты, материалы диссертационных исследований, принципиальные статьи и обзоры ведущих отечественных и зарубежных авторов, дискуссии по актуальным проблемам, разъяснения законодательных актов, случаи из практики. Все это формирует единое пространство специальности и позволяет охарактеризовать КЛД как интегральную медицинскую специальность, имеющую свой предмет, цели и задачи.

Руководства, монографии, атласы, учебные пособия активно издаются в Российской Федерации. Данное, второе, издание национального руководства по КЛД — свидетельство этой деятельности. По специальности издан двухтомный учебник «Клиническая лабораторная диагностика». Ежегодно в разных издательствах выпускается научная, учебная, практическая литература по специальности, востребованная не только специалистами лабораторной службы, но и врачами других специальностей, организаторами здравоохранения, учащимися высших учебных заведений. Под эгидой ФЛМ кафедрой КЛД через издательство «ГЭОТАР-Медиа» выпускается уникальная серия «Клиническая лаборатория — врачу-клиницисту», в которой на конкретных клинических случаях интерпретируются результаты лабораторных исследований.

Конгрессы и конференции стали постоянными атрибутами лабораторной медицины в России. Ежегодный конгресс лабораторной медицины (РКЛМ), организуемый ФЛМ и проходящий в рамках Российского диагностического саммита — один из наиболее представительных среди научно-практических мероприятий в медицинской среде. Ни одно другое ежегодное мероприятие не может сравниться по количеству участников, широте охвата поднимаемых вопросов, представительству компаний — участников сопряженной выставки медицинского оборудования. Кафедра клинической лабораторной медицины ежегодно, включая период пандемии, организует и проводит очно всероссийские научно-практические конференции, в 2025 г. состоится 30-я, юбилейная конференция кафедры. ФЛМ поддерживает несколько ежегодных российских форумов по лабораторной медицине. В регионах систематически проходят региональные конференции, на которых как обсуждаются локальные проблемы, так и выступают ведущие специалисты КЛД страны. Эти научные форумы позволяют поддерживать высокий научно-практический потенциал специальности, консолидировать специальность в стране и странах ближайшего окружения, передавать практический опыт молодым специалистам, которые активно включаются в развитие специальности. На профессиональных форумах по лабораторной медицине всегда присутствуют врачи других специальностей, что важно для продвижения достижений лабораторной науки в практику здравоохранения. В то же время специалисты КЛД востребованы на медицинских форумах широкого круга медицинских специальностей.

КДЛ подразделяются на:

Централизованные КДЛ создаются по указанию соответствующих территориальных органов управления. Организационная структура и порядок финансирования устанавливаются органом управления здравоохранением с учетом выполняемых ими задач и в соответствии с договором об участии лабораторий в осуществлении территориальных медицинских программ. В крупных городах, в частности в Москве, централизация лабораторных исследований является приоритетным направлением организации лабораторной службы.

Создание крупных автоматизированных лабораторных комплексов, обслуживающих группу МО и выполняющих широкий перечень лабораторных исследований, позволяет увеличить производительность и оптимизировать расходы на лабораторную диагностику. Это достигается за счет применения более рациональных методов контроля и управления ресурсами, внедрения технологий управления качеством лабораторных исследований, автоматизации исследований.

Лабораторная служба, интегрированная в систему городских медицинских учреждений, имеет три уровня организации оказания помощи.

Формирование лаборатории того или иного типа, а также структура лабораторной службы учреждения определяются медико-экономической задачей МО и самой лаборатории.

В соответствии с приказом МЗ РФ от 18.05.2021 №464н «Об утверждении правил проведения лабораторных исследований» лаборатория осуществляет следующие функции: прием образцов биологического материала человека; отбраковку биоматериала, непригодного для выполнения исследования; анализ причин «брака» с последующим доведением этой информации до сведения медицинских работников, принимающих участие в преаналитическом процессе; выполнение клинических лабораторных исследований; оценку и валидацию результатов клинических лабораторных исследований; интерпретацию результатов клинических лабораторных исследований; обеспечение качества клинических лабораторных исследований; проведение межлабораторных сличений; разработку и осуществление мер, предупреждающих негативное влияние факторов преаналитического (нарушение правил взятия, маркировки, хранения, первичной обработки биоматериала), аналитического (нарушение правил проведения аналитической процедуры, ошибки калибровки метода и настройки измерительного прибора, использование реагентов и других расходных материалов, не допущенных к использованию) и постаналитического (оценка достоверности полученных результатов исследований, их интерпретация) этапов, способных помешать получению достоверного результата исследования и его правильной оценки; разработку и внедрение в работу стандартных операционных процедур (СОП) в области клинических лабораторных исследований; обеспечение мер биологической безопасности при работе с потенциально инфицированным биоматериалом; предоставление отчетности в установленном порядке, сбор и предоставление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

С целью эффективного выполнения перечисленные функции распределяются на производственные этапы лабораторной диагностики:

Преаналитический долабораторный (внелабораторный) этап включает: выбор и назначение лабораторного исследования в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи; оформление направления на исследование; инструктаж пациента по правилам подготовки к клиническому лабораторному исследованию; взятие (сбор) биоматериала; маркировку и идентификацию биоматериала; хранение и транспортировку биоматериала к месту проведения исследования.

Преаналитический лабораторный этап проводится медицинскими работниками со средним медицинским образованием и включает: прием, регистрацию, сортировку и идентификацию биоматериала (вручную или с применением автоматизированных систем); проверку соответствия типа контейнера (пробирки) и заявленного биоматериала перечню лабораторных исследований; проверку качества поступившего биоматериала; выбраковку биоматериала ненадлежащего качества; обработку биоматериала для получения аналитической пробы; распределение биоматериала по видам и методам клинических лабораторных исследований; формирование рабочих листов по методикам исследований в электронном виде или на бумажных носителях; подготовку рабочего места, реагентов, расходного материала и лабораторного оборудования для проведения клинических лабораторных исследований в соответствии с СОП, с соблюдением правил эксплуатации оборудования и техники безопасности.

Аналитический этап включает проведение клинических лабораторных исследований с использованием аналитических методик, реагентов и оборудования, имеющих регистрационное удостоверение и разрешенных для применения на территории Российской Федерации, с выполнением ежедневного контроля качества лабораторных исследований и регулярного участия в межлабораторных сличительных испытаниях.

Постаналитический лабораторный этап включает: валидацию результатов исследований, интерпретацию результатов с оформлением лабораторного заключения (при необходимости), передачу результатов лечащему врачу или пациенту, интерпретацию лечащим врачом в совокупности с другими сведениями о пациенте, хранение биоматериала (при необходимости) при обязательном создании условий для их хранения без потери информативности.

Лабораторное заключение о результатах клинических лабораторных исследований должно содержать:

При проведении цитологических исследований результатом исследования является цитологический диагноз, который формулируется с использованием цитологических и гистологических терминов в соответствии с международными классификациями и Международной классификацией болезней. Отчет о результатах исследований выдается пациенту, его законному представителю или лечащему врачу либо в направившую МО на бланке организации, проводившей исследование, в электронном виде или на бумажном носителе при соблюдении требований законодательства России по защите конфиденциальной информации и персональных данных.

Постаналитический внелабораторный этап осуществляется при необходимости интерпретации результатов клинических лабораторных исследований в сложных диагностических или лечебных ситуациях. В этих случаях врачи КЛД, врачи — лабораторные генетики и врачи — медицинские микробиологи приглашаются для участия в консилиуме врачей, в том числе с использованием телемедицинских технологий.

Методы лабораторной диагностики по направленности разделяются на:

Клинические лабораторные исследования включают химико-микроскопические, гематологические, цитологические, биохимические, коагулологические, иммунологические, молекулярно-генетические, химико-токсикологические. Клинические лабораторные исследования проводятся с использованием микроскопических, химических, биохимических, иммунологических, молекулярно-генетических технологий.

По категориям сложности клинические лабораторные исследования подразделяются на следующие.

Номенклатура клинических лабораторных исследований — это совокупность названий, употребляемых в перечне клинических лабораторных исследований. Развитие фундаментальных и прикладных научных дисциплин значительно расширило круг лабораторных исследований, выполняемых в целях диагностики болезней и контроля за состоянием пациентов. В целях унификации терминологии при составлении учетно-отчетных документов, совершенствования планирования деятельности лабораторной службы и оценки объема работы КДЛ приказом МЗ РФ от 21.02.2000 №64 «Об утверждении Номенклатуры клинических лабораторных исследований» эта номенклатура была утверждена.

Затем Номенклатура была переработана в виде Справочника лабораторных тестов, который представляет собой систематизированный перечень лабораторных исследований и включает следующие разделы:

По мере развития лабораторной службы и внедрения новых технологий появилась необходимость использовать Справочник лабораторных тестов как основную структурную единицу Федерального справочника лабораторных исследований. Он содержит максимально полный набор лабораторных тестов, которые могут быть выполнены в медицинской лаборатории и в виде результата исследования переданы в медицинские информационные системы (приказ Минздрава России от 27.08.2020 №906н «Об утверждении перечня, порядка ведения и использования классификаторов, справочников и иной нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения»). На основе Федерального справочника лабораторных исследований разрабатываются структурированные электронные медицинские документы.

Перечень лабораторных тестов из Федерального справочника лабораторных исследований включен в Номенклатуру медицинских услуг, построенную по комбинированной классификационной системе с использованием иерархического и фасетного методов классификации услуг в сфере здравоохранения.

Медицинская организация, проводившая лабораторные исследования, предоставляет информацию о результатах исследований в федеральный реестр электронных медицинских документов единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (постановление Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. №140 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения»).

В номенклатуре отдельно выделен раздел «ЛС для проведения терапевтического лекарственного мониторинга». Это чрезвычайно важный аспект деятельности КДЛ, который следует из расширения ЛС таргетного назначения. Эти средства применяются в микрограммовых количествах, но обладают выраженными метаболическими эффектами и требуют индивидуального контроля дозирования для оптимального соотношения эффективности и безопасности. В этой связи встает вопрос об оснащении КДЛ аналитическим оборудованием нового поколения, включая хроматографы высокой эффективности (высокоэффективная жидкостная хроматография), масс-спектрометрами, аппаратурой для капиллярного электрофореза, приборами для секвенирования и т.д.

КДЛ должна располагать необходимыми ресурсами персонала. Штатный состав КДЛ, как и других отделений МО, утверждается приказом главного врача, в котором учитываются приказы МЗ РФ о формировании штатов МО и рекомендации о штатных нормативах КДЛ с учетом фактической потребности конкретной МО в количестве и видах лабораторных исследований. В КДЛ в зависимости от объема исследований и направления деятельности предусмотрены наименования следующих штатных единиц:

На должность заведующего КДЛ назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «здравоохранение и медицинские науки», утвержденным приказом МЗ РФ по специальности «клиническая лабораторная диагностика», и профессиональному стандарту «Специалист в области клинической лабораторной диагностики», прошедший аккредитацию специалиста, имеющий стаж работы по специальности не менее 3 лет и прошедший повышение квалификации по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье». Специалист с высшим немедицинским образованием также может работать на должности заведующего лабораторией в соответствии с действующей законодательной базой.

На должность врача КЛД, врача — лабораторного генетика, врача — медицинского микробиолога назначаются специалисты, имеющие медицинское образование и прошедшие аккредитацию по соответствующей специальности. На должность биолога, химика-эксперта назначается специалист с высшим профессиональным (немедицинским) образованием, имеющий дополнительное профессиональное образование в соответствии с направлением профессиональной деятельности. На должности врача-лаборанта работает специалист с высшим немедицинским образованием, назначенный на эту должность до 1 октября 1999 г.

На должность медицинского технолога, медицинского лабораторного техника (фельдшера-лаборанта), лаборанта назначается медицинский работник, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием по специальности «лабораторная диагностика» или «лабораторное дело».

Квалификация работника КДЛ определенного вида профессиональной деятельности должна соответствовать характеристикам, представленным в соответствующем профессиональном стандарте. Возглавляется КДЛ лицом, обладающим ответственностью за исполнение обязанностей и компетентностью для обеспечения выполнения лабораторией исследований, руководство лабораторией должно гарантировать компетентность сотрудников лаборатории, выполняющих преаналитические процедуры, измерение аналитов, оценку качества результатов и приемлемость выдаваемой лабораторной информации. На должности специалистов КДЛ зачисляются лица, имеющие, соответственно, высшее или среднее профессиональное (медицинское или немедицинское) образование, дополнительное профессиональное образование и аккредитацию специалиста по специальности в соответствии с квалификационными требованиями в сфере здравоохранения, утверждаемыми в установленном порядке. Для специалистов с высшим медицинским образованием поступление на должность врача КЛД возможно:

В руководстве по качеству должны быть данные о персонале лаборатории: состав, базовая профессиональная подготовка, квалификация, сведения о прохождении различных форм обучения, данные по аккредитации каждого сотрудника.

Требование о наличии профессионального стандарта введено в ФЗ №236-ФЗ от 03.12.2012 «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации». В области лабораторной медицины компетенции специалистов с высшим образованием определяют профессиональные стандарты:

По специальности «лабораторная генетика» используется профессиональный стандарт «Специалист в области клинической лабораторной диагностики».

Для специалистов со средним медицинским образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант) действует профессиональный стандарт «Специалист в области лабораторной диагностики со средним медицинским образованием».

Профессиональный стандарт — это характеристика квалификации работника, то есть уровень его знаний, умений, профессиональных навыков и опыта. Профессиональные стандарты применяются работодателями при формировании кадровой политики и в управлении персоналом, разработке должностных инструкций, тарификации работ, присвоении тарифных разрядов, установлении системы оплаты труда. Образовательные организации обязаны использовать профессиональные стандарты при разработке образовательных программ подготовки и переподготовки специалистов. Профессиональные стандарты построены по единой форме. Формулируется цель профессиональной деятельности по специальности, указываются обобщенные трудовые функции, по которым проводится аккредитация специалистов, раскрываются конкретные трудовые функции, трудовые действия, необходимые знания и умения, требования к образованию и обучению, опыту практической работы.

В профессиональном стандарте «Специалист в области клинической лабораторной диагностики» основная цель обозначена как клинико-лабораторное обеспечение медицинской помощи. Сформулированы три обобщенные трудовые функции для:

Профессиональный стандарт декларирует профессиональную аккредитацию специалистов. Виды аккредитации:

В профессиональном стандарте «Специалист в области лабораторной диагностики со средним медицинским образованием» основная обобщенная трудовая функция — выполнение клинических лабораторных исследований первой и второй категории, включая первичную интерпретацию результатов лабораторных исследований по полученным описательным, полуколичественным и количественным данным, сопоставление с референтным интервалом. Для них также предусмотрена первичная и периодическая (1 раз в 5 лет) аккредитация после повышения квалификации.

Таким образом, профессиональный стандарт определяет требования к профессиональным качествам специалистов, аккредитация проверяет соответствие специалистов этим требованиям. Специалисты, успешно прошедшие аккредитацию, допускаются к работе в КДЛ.

Система повышения квалификации на профильных кафедрах является не только освоением навыков, но и технологией формирования единого подхода к профессии, организационно-практического наставничества по созданию в стране профессионального подхода к работе КДЛ. Профильные кафедры КЛД стараются придерживаться единых программ обучения ординаторов, курсантов на циклах профессиональной переподготовки, работают согласованно при повышении квалификации специалистов КЛД. Согласованные программы, учебные руководства, пособия, постоянный обмен опытом на конференциях — все это создает единую базу в стране работы лабораторной службы. В отсутствие профильного научно-исследовательского института по КЛД именно на кафедры легла основная нагрузка по формированию современной научной методологии специальности. Кафедры активно привлекают специалистов практического здравоохранения, что обеспечивает своевременное реагирование в подготовке кадров на изменения в лабораторной службе.

Современный тренд ценностно-ориентированного здравоохранения — результативность лечения пациента за счет внедрения инструментов доказательности, использования информационных технологий для измерения, управления и контроля качества медицинской помощи в условиях ограниченного финансирования. В рамках этого подхода перед КЛД стоит задача максимизировать ценность результатов деятельности, влияющих на показатели здоровья, при минимизации затрат, обеспечивая при этом функцию по Международной организации по стандартизации №15189:2012 «Лаборатории медицинские. Требования к качеству и компетентности» — предоставление информации для диагностики, предупреждения или лечения болезни либо оценки состояния здоровья людей. Стратегия решения этой задачи в рамках концепции ценностно-ориентированного здравоохранения состоит в достижении оптимального соотношения между результатами исследований и затратами на их выполнение. Реализация этой стратегии основывается на выборе и обеспечении функционирования оптимальной организационной структуры, то есть модели организации лабораторной диагностики в рамках территориально-административного образования: города, области, края, района.

Подходы к построению организационной структуры лабораторной службы территориально-административного образования.

Локальный подход фактически утратил свою актуальность в силу несостоятельности управления на уровне крупной административно-территориальной единицы. Этот недостаток особенно наглядно проявился во время пандемии COVID-19. Многомерный подход подразумевает объединение лабораторий в единую систему взаимосвязанных и эффективно взаимодействующих, применяющих единые стандарты, оперативно реагирующих на ситуации из общей информационной системы.

Не существует универсальной модели в рамках «многомерного» подхода. Преимущества, недостатки и особенности каждой модели должны рассматриваться в контексте системы здравоохранения конкретного территориально-административного образования. При реструктуризации организационной модели лабораторной диагностики наряду с территориальными особенностями и организационными возможностями необходимо учитывать медицинскую результативность и экономическую эффективность.

Медицинская результативность — степень, с которой запланированные задачи выполнены и запланированные результаты достигнуты. Основные показатели медицинской результативности лабораторной диагностики в рамках клиентоориентированного подхода:

Медицинская результативность лабораторной диагностики ориентирована на конечных адресатов, формирующих запрос на соответствующее исследование и оценивающих его смысловые результаты и качество медицинского сервиса — удобство заказа, сроки ожидания ответа, форму представления результатов и т.д. Основную группу заказчиков лабораторных исследований составляют лечащие врачи, медицинские работники различной специализации (фармакотерапевты, эпидемиологи), организаторы здравоохранения и ряд других специалистов. В соответствии с действующей нормативной юридической базой и современными этическими нормами пациенты также имеют право на получение информации о ходе лечебно-диагностического процесса и даже на частичное влияние на него. Кроме того, пациенты имеют возможность активно обращаться в коммерческие лаборатории для проведения альтернативного обследования и выполнять процедуры самотестирования с помощью простейших диагностических средств (например, иммунохроматографических полосок).

Вместе с тем врачи не являются специалистами лабораторной диагностики, а пациенты в подавляющем большинстве не имеют медицинского образования. В связи с этим для исключения субъективизма при оценке медицинской результативности лабораторной диагностики необходимо оперировать объективными критериями. Такими критериями, позволяющими объективно оценивать медицинскую результативность лабораторной диагностики, являются следующие.

Клиническая информативность: многомерный критерий, включающий:

Качество исследований:

Доступность исследований:

Участие врачей КЛД в клиническом процессе:

Важно определить критерии вклада лабораторных исследований в результат лечения пациентов как индикатор качества (ИК) лабораторной диагностики. Это увеличивает значимость лаборатории в клиническом процессе, стимулирует внимание и ответственность сотрудников. Медицинская результативность лабораторной службы очевидна, она проистекает из активной востребованности лабораторных исследований. Тем не менее лабораторные исследования влияют на результаты лечения опосредованно через их использование лечащими врачами. На исход лечения влияет значительное число разнообразных факторов, оценка степени вклада и его характера со стороны лабораторной диагностики может быть крайне затруднительной, очень субъективной и трудноизмеримой.

Обеспечение доступности лабораторных исследований — один из ключевых компонентов достижения требуемой медицинской результативности. Оценка, планирование мероприятий и мониторинг доступности лабораторной диагностики могут проводиться с использованием измеримых критериев:

Наиболее разработана временна`я доступность лабораторных исследований, которая оценивается с помощью показателя «время получения результата теста» (или общее аналитическое время, Total analytic time — TAT). Это время от момента взятия биоматериала до момента предоставления результатов исследования назначившему его медицинскому работнику и/или пациенту (законному представителю). Целевые значения TAT устанавливают:

Экономическая эффективность — отношение между достигнутым результатом и затраченными ресурсами, где основными видами затрат являются: заработная плата сотрудников, оборудование, реагенты, обслуживание оборудования, расходы на использование и обслуживание помещения, аутсорсинг.

Способы максимизации ценности лабораторной диагностики.

Важно не столько учитывать стоимость конкретного теста и даже расходов на лабораторную помощь, сколько оценивать и контролировать стоимость всего лечебного процесса и возможности оптимизации его стоимости за счет правильной организации лабораторной помощи.

Подходы к оптимизации затрат на лабораторную диагностику.

Основная организационно-клиническая мера: формирование специальных команд из экспертов по лабораторной диагностике в конкретной клинической специальности; задача команд — оперативное информирование, консультирование и обучение лечащих врачей по вопросам выбора, назначения и интерпретации лабораторных тестов.

Основная технологическая мера — создание непрерывного информационного канала для поддержки принятия решений в клинические процессы за счет цифровизации.

Важно, чтобы подходы не рассматривались отдельно. Совместно применяемые мероприятия разных подходов должны органично дополнять и усиливать друг друга. Платформа для реализации подходов — Единая информационная система в сфере здравоохранения субъекта РФ, интегрирующая медицинские и лабораторные информационные сети МО.

Как уже указывалось, миссия и цель КЛД как практической клинической дисциплины едины вне зависимости от формы собственности МО, в которой проводятся лабораторные исследования, ее подчиненности, специализации, объема оказываемой медицинской помощи. Вместе с тем задачи, решаемые лабораторными подразделениями конкретных МО, существенно различаются и зависят от медико-экономической модели (МЭМ) учреждения и самой лаборатории.

МЭМ учреждения определяется двумя группами факторов:

Для типовых МО (например: поликлиник одного города, с одинаковой мощностью — количеством прикрепленного населения, при отсутствии специфических особенностей региона) МЭМ может быть единообразной. Однако, как правило, МЭМ различных МО существенно отличаются друг от друга. В табл. 1.1 представлены ориентировочные данные по трем МО: крупному частному диагностическому центру, муниципальному стационару скорой медицинской помощи и кардиологическому стационару федерального подчинения. У всех трех МО основным видом профессиональной деятельности является оказание медицинской помощи населению. В соответствии с действующей нормативной базой эти МО могут использовать схожие источники финансирования: бюджет, обязательное и добровольное медицинское страхование, платный прием населения. Однако на этом совпадения практически заканчиваются.

По форме собственности и подчиненности эти МО существенно различаются. В первом случае собственником и учредителем МО является частная компания, для второй и третьей МО собственник — государство. Однако в качестве учредителя кардиологического стационара федерального подчинения выступает МЗ РФ, а для стационара скорой медицинской помощи — департамент здравоохранения территории, на которой расположена МО, в силу этого у данных двух МО имеются отличия в организационной, юридической и нормативной документации. Кроме того, все три учреждения отличаются по специализации, профилю и мощности. Существенно различается структура медицинских услуг и обслуживаемых контингентов населения, что влечет за собой существенные различия в структуре доходов и расходов.

В итоге для этих трех МО существенно разнятся цели: для частной МО — оказание медицинской помощи с условием получения прибыли, для федеральной МО — оказание высокотехнологичной медицинской помощи, для муниципальной МО — оказание медицинской помощи пациентам вмененной территории в заданном учредителем объеме. Следовательно, у этих МО не может быть единой МЭМ. Они решают разные задачи на основе различной нормативной базы с использованием различных организационно-экономических инструментов. В силу этого у каждого из данных лечебно-профилактических учреждений формируется оригинальная МЭМ.

Формирование МЭМ лаборатории строится на МЭМ учреждения, в котором она работает. Невозможно предположить, что лабораторные подразделения этих МО будут проводить исследования одинаковой номенклатуры, в равном количестве, с одинаковой скоростью. При наличии единой цели и миссии лабораторной диагностики прикладные задачи этих лабораторных подразделений будут различны. Это следует понимать и учитывать при планировании помещений под конкретную лабораторию, закупке оборудования и расходных материалов, подборе и расстановке кадров, решении иных подобных вопросов.

Формирование МЭМ лаборатории конкретной МО должно строиться на точном знании и описании специализации учреждения, его профиле, мощности, количестве больных амбулаторного, стационарного и реанимационного профиля, особенностях организации лечебно-диагностического процесса. Кроме того, при разработке МЭМ лаборатории необходимо учитывать характер источников финансирования, особенности экономической модели учреждения, векторы предполагаемого развития МО. Следует использовать максимально возможное количество разрешенных источников финансирования лаборатории. МЭМ лаборатории должна быть органической частью МЭМ учреждения.

В основе базовой модели организации лабораторной диагностики территориально-административной единицы лежат:

Стратегия консолидации, модель централизации — иерархическая двух- или трехуровневая система, которая включает:

В рамках этой модели:

Второй и третий уровни этой модели могут быть объединены.

Стратегия децентрализации, модель аутсорсинга — размещение заказа на проведение определенного объема и спектра исследования в сторонней независимой лаборатории:

В рамках этой модели:

Стратегия интеграции, модель горизонтальной интеграции — единоначалие и единое управление в сети лабораторий, сохраняемых во всех МО административно-территориальной единицы. В рамках этой модели единоначалие и единое управление обеспечиваются за счет:

Стратегия прорывных технологий, мобильная модель — проведение исследований непосредственно на месте оказания медицинской помощи или местонахождения пациента. Такая модель реализуется в передвижных бригадах, выезжающих в отдаленные малонаселенные районы или по месту чрезвычайных ситуаций.

В рамках этой модели могут проводиться исследования:

Динамическая модель организации лабораторной диагностики — контролируемая и изменяемая совокупность организационных подходов, направленных на решение конкретных задач лабораторной диагностики в специфических условиях данной территориально-административной единицы. Все предыдущие модели организации лабораторной диагностики — это базовые, фундаментальные элементы динамической модели. На уровне региона РФ элементы применяются в различных соотношениях в зависимости от:

Соотношение элементов претерпевает периодическую адаптацию. Метрики для принятия решений по адаптации модели для каждой измеримой цели развития лабораторной диагностики:

При отставании от целевого значения, которое должно быть достигнуто за период наблюдения (месяц, квартал, год), более чем на 15% проводится качественный анализ ситуации с формированием дополнительных аналитических материалов для принятия управленческого решения.

Характеристики системы здравоохранения (оцениваются в динамике):

Мониторинг принципиальных изменений в субъекте:

Комплекс метрик может быть дополнен исходя из практических потребностей и особенностей каждого конкретного субъекта РФ.

Все медицинские лаборатории должны соблюдать санитарное законодательство Российской Федерации. Нормативными правовыми актами, устанавливающими санитарно-эпидемиологические требования, являются государственные санитарно-эпидемиологические правила [санитарные правила, санитарные правила и нормы (СанПиН), санитарные нормы, гигиенические нормативы].

Весь биологический материал человека, поступающий в МО, должен рассматриваться как потенциально инфицированный, и работы с ним в лаборатории должны проводиться с обеспечением биологической безопасности в отношении как сотрудников лаборатории, так и окружающей среды. Особое место в организации деятельности медицинских лабораторий занимает процедура подготовки к лицензированию и получения санитарно-эпидемиологического заключения, которое устанавливает соответствие или несоответствие проектной документации или условий осуществления медицинской деятельности существующим СанПиНам.

В условиях цифровизации в Российской Федерации порядок выдачи санитарно-эпидемиологических заключений определен административным регламентом Роспотребнадзора в соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 05.11.2020 №747 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по выдаче санитарно-эпидемиологических заключений на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний, токсикологических, гигиенических и иных видов оценок соблюдения санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований».

Срок действия санитарно-эпидемиологического заключения на соответствие условий выполнения работ с биологическими веществами, биологическими и микробиологическими организмами и их токсинами, в том числе условий работы в области генной инженерии, составляет 5 лет. Санитарно-эпидемиологические заключения подлежат переоформлению в случае реорганизации, изменения наименования, местонахождения юридического лица, области применения продукции при изменении вида работ, группы патогенности (опасности) возбудителя инфекционной болезни.

Деятельность всех медицинских лабораторий, включая КДЛ и отдельно развернутые иммунологические лаборатории и лаборатории полимеразной цепной реакции (ПЦР), должна осуществляться в соответствии с СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». В состав централизованных КДЛ, лабораторных отделов (отделений) или КДЛ могут входить микробиологические лаборатории, либо на их базе могут выполняться микробиологические исследования («Правила проведения лабораторных исследований»). Однозначным является выполнение требований при работе с патогенными биологическими агентами (ПБА).

ПБА (патогены) — «микроорганизмы, вирусы, белковоподобные инфекционные частицы (прионы), яды биологического происхождения (токсины) и иные биологические агенты, в том числе созданные в результате генетических манипуляций, применения технологий синтетической биологии и другой направленной деятельности, способные вызывать патологический процесс в организме человека, животного или в растениях, а также биологические материалы, в которых могут содержаться перечисленные патогены».

Основным документом по организации деятельности медицинских лабораторий является СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», в котором изложены требования:

Виды работ с использованием ПБА, объектов и материалов, содержащих ПБА или подозрительных на содержание ПБА, на которые распространяются требования СанПиН 3.3686-21:

Осуществление работ с биологическими веществами, биологическими и микробиологическими организмами и их токсинами допускается при наличии санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии условий выполнения таких работ санитарным правилам. Каждое структурное подразделение, выполняющее работу с ПБА I–IV группы, должно иметь отдельное санитарно-эпидемиологическое заключение.

Выделяют четыре уровня биобезопасности (УББ). Большинство КДЛ осуществляют деятельность с уровнем УББ 1 и 2. Биологическую опасность деятельности с использованием ПБА определяют в зависимости от вида осуществляемых работ и потенциальных рисков, обусловленных патогенными (опасными) свойствами ПБА, с которыми проводят работу. Хранение ПБА I–IV группы осуществляют в специально определенном помещении «заразной» зоны.

Особенности деятельности с использованием ПБА в лабораториях (подразделениях) предусматривают их классификацию по УББ:

КДЛ должны соответствовать требованиям, предъявляемым к базовым лабораториям (УББ 1) или лабораториям с УББ 2.

Требования к лаборатории базового уровня 1 (лаборатории, осуществляющие работы с ПБА IV группы патогенности) допускают размещение производственных лабораторий, работающих с ПБА IV группы, в изолированном блоке производственного или административного корпуса. Работу выполняют сотрудники, допущенные к работе с ПБА III–IV групп, прошедшие обучение на курсах профессиональной подготовки с освоением методов безопасной работы с ПБА. В лабораториях, осуществляющих диагностические исследования, разграничивают потоки движения персонала, поступления материала на исследование, отходов.

Набор помещений должен определяться функциональными задачами лаборатории. Для лабораторий обеспечивают наличие санитарно-бытовых помещений для переодевания и раздельного хранения личной и рабочей одежды, душевой, санузлов. Биоматериал должен поступать в плотно закрытых промаркированных контейнерах, биксах, сумках-холодильниках. Его передача в лаборатории, осуществляющие диагностические исследования, должна осуществляться через дверь с тамбуром, но допускается передача через передаточное окно.

Для проведения подготовительных работ выделяют отдельные помещения — «чистую» зону: для мойки лабораторной посуды, препараторской, стерилизации питательных сред и лабораторной посуды, приготовления и розлива питательных сред, для приготовления и хранения дезрастворов, работы с документами, для хранения материальных средств.

Лаборатории базового уровня 2 (лаборатории, осуществляющие работы с ПБА III группы патогенности) должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам, условиям проведения работ с ПБА III–IV групп, а также проведения работ с ПБА II группы, не сопровождающихся накоплением (культивированием или концентрированием) жизнеспособного патогена. Работу выполняют сотрудники, допущенные к работе с ПБА III–IV групп, прошедшие обучение на курсах профессиональной подготовки.

Обеспечивается зонирование лаборатории. Помещения лаборатории разделяют на «заразную» зону, где осуществляют манипуляции с ПБА, и «чистую» зону, где не проводят работы с ПБА. Во вновь строящихся и реконструируемых лабораториях вход персонала в «заразную» зону осуществляется через санпропускник.

В приказе Минтруда России от 18.12.2020 №928н «Об утверждении Правил по охране труда в медицинских организациях» уточнено, что «биохимические, гематологические, иммунологические, коагулологические и иные исследования биомаркеров на автоматических анализаторах боксированного помещения не требуют».

Сбор, использование, обезвреживание, размещение, хранение, транспортировка, учет и утилизация медицинских отходов должны осуществляться с соблюдением требований санитарных правил в зависимости от степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности, а также негативного воздействия на человека и среду обитания человека… (требования к обращению с отходами СанПиН 2.1.3684-21).

Выделяют пять классов медицинских отходов:

После аппаратных способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего вида отходов, исключающего возможность их повторного применения, медицинские отходы классов Б и В собираются хозяйствующим субъектом, осуществляющим обращение медицинских отходов, в упаковку любого цвета, кроме желтого и красного, которая должна иметь маркировку, свидетельствующую о проведенном обеззараживании отходов, и содержать информацию: «Отходы класса Б/В, обеззараженные», наименование и адрес организации, дата обеззараживания.

Последующее обращение с такими отходами обеспечивается хозяйствующим субъектом.

Система сбора, хранения и транспортирования, обеззараживания медицинских отходов должна включать следующие этапы:

Смешение медицинских отходов различных классов в общей емкости недопустимо. В МО утверждается схема обращения с медицинскими отходами, разработанная в соответствии с требованиями санитарных правил, в которой определены ответственные за обращение с отходами работники и процедура обращения с медицинскими отходами в данной организации.

Медицинские отходы класса Б должны собираться работниками организации в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) (контейнеры) упаковку желтого цвета или в упаковку, имеющую желтую маркировку, в зависимости от морфологического состава отходов. Для сбора острых медицинских отходов класса Б организацией должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры) с плотно прилегающей крышкой.

Для сбора органических, жидких медицинских отходов класса Б организацией должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры) с крышкой, обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия.

В случае применения аппаратных методов обеззараживания медицинских отходов в организации допускается сбор медицинских отходов класса Б на рабочих местах в общие емкости (контейнеры, пакеты), использованных шприцев в неразобранном виде с предварительным отделением игл, перчаток, перевязочного материала. Для отделения игл должны использоваться иглосъемники, иглодеструкторы, иглоотсекатели.

Медицинские отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию (обезвреживанию), дезинфекции физическими методами.

Вывоз необеззараженных медицинских отходов класса В, а также относящихся к классу Б, загрязненных и потенциально загрязненных мокротой пациентов, лиц, больных туберкулезом, отходов микробиологических лабораторий, осуществляющих работы с возбудителями туберкулеза, за пределы территории МО не допускается. Медицинские отходы класса В должны собираться в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) красного цвета или имеющую красную маркировку.

При упаковке медицинских отходов класса В для удаления из структурного подразделения организаций одноразовые емкости (пакеты, баки) с медицинскими отходами класса В маркируются надписью «Отходы. Класс В» с нанесением названия организации, подразделения, даты дезинфекции и фамилии лица, ответственного за сбор и дезинфекцию отходов, а также даты окончательной упаковки медицинских отходов. Медицинские отходы класса В в закрытых одноразовых емкостях должны быть помещены в специальные контейнеры и храниться в помещении для хранения медицинских отходов не более 24 ч (без использования холодильного оборудования). При использовании холодильного оборудования срок хранения не более 7 сут.

В случае получения работником при обращении с медицинскими отходами травмы [укол, порез с нарушением целостности кожных покровов и (или) слизистых] персоналу МО необходимо принять меры экстренной профилактики. Ответственным лицом организации вносится запись в журнал учета, составляется акт о травме [укол, порез с нарушением целостности кожных покровов и (или) слизистых] на производстве установленной формы с указанием даты, времени, места, характера травмы. При травме осуществляются извещение руководителя МО, учет и расследование случаев инфицирования персонала возбудителями инфекционных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью.

К способам и методам обеззараживания и (или) обезвреживания медицинских отходов классов Б и В предъявляются следующие санитарно-эпидемиологические требования:

К условиям хранения медицинских отходов предъявляются следующие санитарно-эпидемиологические требования:

Оптимальными условиями труда (1-й класс) являются условия, при которых воздействие на работника вредных и (или) опасных производственных факторов отсутствует или воздействия не превышают гигиенические нормативы, принятые в качестве безопасных для человека.

Допустимыми условиями труда (2-й класс) являются условия, при которых вредные факторы не превышают уровни, установленные гигиеническими нормативами, а измененное функциональное состояние организма работника восстанавливается во время регламентированного отдыха или к началу следующего рабочего дня (смены).

Вредными условиями труда (3-й класс) являются условия труда, при которых уровни вредных производственных факторов превышают уровни, установленные гигиеническими нормативами, в том числе:

Опасными условиями труда (4-й класс) являются условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых в течение всего рабочего дня (смены) или его части способны создать угрозу жизни работника, а последствия воздействия данных факторов обусловливают высокий риск развития острого профессионального заболевания в период трудовой деятельности.

Чаще всего в КДЛ устанавливается подкласс 3.2 (вредные условия труда 2-й степени). Периодичность проведения специальной оценки условий труда — 1 раз в 5 лет, а также при появлении нового рабочего места. Например, в МО открыта ПЦР-лаборатория, или создано новое рабочее место для ПЦР-диагностики, или введена новая должность (старшего лаборанта). В таких случаях следует провести специальную оценку условий труда.

Правила по охране труда в МО устанавливают государственные нормативные требования охраны труда при оказании медицинской помощи, организации и проведении основных работ в МО и утверждены приказом Минтруда России от 18.12.2020 №928н «Об утверждении Правил по охране труда в медицинских организациях».

Требования правил обязательны для исполнения работодателями независимо от их организационно-правовых форм. При осуществлении медицинской деятельности в МО на работников возможно воздействие вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса. К вредным и (или) опасным факторам производственной среды и трудового процесса относятся:

При организации медицинской деятельности работодатель обязан оценивать профессиональные риски, связанные с возможным причинением вреда здоровью работника в процессе его трудовой деятельности. При заключении трудового договора работодатель обязан обеспечить информирование работников о полагающихся им средствах индивидуальной защиты, а работники обязаны правильно применять выданные им средства индивидуальной защиты, санитарную одежду.

На рабочем месте запрещается курить, принимать пищу, хранить личную одежду, употреблять алкогольные напитки, наркотические средства и иные токсические и сильнодействующие лекарственные препараты (в том числе психотропные). Запрещается:

Пробы биологического материала, поступающие в КДЛ, считаются потенциально инфицированными, что требует соблюдения мер безопасности, направленных на защиту персонала.

При транспортировке биоматериал должен помещаться в пробирки, закрывающиеся резиновыми или полимерными пробками, а сопроводительная документация — в упаковку, исключающую возможность ее загрязнения биоматериалом. Не допускается помещать бланки направлений в пробирки с кровью или контейнеры с иными биологическими материалами. Транспортировка биоматериала должна осуществляться в закрытых контейнерах, регулярно подвергающихся дезинфекционной обработке.

Исследование проб биоматериала следует проводить в ламинарных боксах, в боксах биологической безопасности и на автоматических анализаторах. Следует пользоваться автоматическими и полуавтоматическими устройствами дозирования проб, механическими и электронными пипетками, пипеточными дозаторами.

При открывании пробок бутылок, пробирок с кровью или другими биологическими материалами следует не допускать разбрызгивания их содержимого.

Порядок работы должен свести к минимуму риск заражения. С этой целью на преаналитическом и аналитическом этапах следует использовать системы для перемещения лабораторных контейнеров, автоматические анализаторы, автоматизированные и роботизированные системы, мультимодальные комплексы.

Рабочие места для проведения исследований мочи и кала должны быть оборудованы вытяжными шкафами с механическим побуждением.

Биохимические, гематологические, иммунологические, коагулологические и иные исследования биомаркеров могут проводиться на автоматических анализаторах (отдельно стоящих либо интегрированных в мультимодальные комплексы) или на полуавтоматических анализаторах.

Потенциальные вредные и/или опасные производственные факторы в КДЛ представлены в табл. 1.2.

За последние годы в России появилось понимание, что в медицинской сфере не только можно, но и нужно использовать лучшие бизнес-практики. Хотя в медицинской сфере есть специфические ограничения (фокус на пациента, клинические рекомендации, нормативные документы, информационная безопасность, особенности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования). Инструменты повышения эффективности в государственном и коммерческом секторе во многом схожи. Преимущества бережливого подхода для любой сферы деятельности едины:

Бережливый подход помогает достичь главных целей, связанных как с развитием оказания медицинской помощи, так и с качеством жизни отдельного человека, в том числе это путь соблюдения прав пациента.

Здравоохранение постоянно требует вложений в совершенствование технологий. Бережливый подход позволяет оптимизировать процессы, найти участки, которые не приносят пользы, но потребляют ресурсы, изменить процессы в лучшую сторону и переложить используемые средства в более ценные для результата активности. Тогда можно будет экономить средства каждого гражданина, расходовать бюджет разумнее и эффективнее. Все решаемые в здравоохранении задачи стоит рассматривать не как оторванные от жизни бюрократические процедуры, а как элемент функционирования государственной медицинской машины.

В основе бережливого производства лежат технологии Lean-менеджмента (англ. lean — «тощий», «ничего лишнего»). Внедрение Lean даст эффект, будет значительным при сопутствующей комплексной работе, включающей применение гибких подходов управления проектами, разработку стратегии цифровой трансформации, учет этических аспектов и т.д. Для понимания основ бережливого производства, когда во главу угла ставится человек, приведем пример из урбанистики. Если дорожки для пешеходов прокладывает архитектор, даже очень профессиональный, он не всегда делает это оптимально. Известна история о том, что в качестве эксперимента решили не асфальтировать дорожки сразу. Сначала пешеходы протаптывали тропинки там, где это было удобно, только потом их заасфальтировали. Этот пример показывает, что следует учитывать сложившиеся практики; они могут быть значимыми, поскольку сформировались как способ удобной работы людей в конкретной команде и отражают их психологические и когнитивные особенности. На оптимизацию процессов в медицине надо уметь смотреть по этой аналогии: сначала «протоптали дорожки» интуитивно, затем с помощью профессиональных инструментов делаем их более удобными, отвечающими решаемым задачам. Принципы бережливого производства универсальны, работают в здравоохранении, промышленности, сфере услуг, коммунальном хозяйстве, госуправлении. Сформулированы концепции бережливой организации и бережливого управления.

Выстраивание процессов. Рекомендации по бережливой организации и бережливому управлению отличаются для разной степени погруженности в проблему, нами представляются лишь важные общие моменты.

В первую очередь это наличие мотивированного лидера, который хочет изменить работу своей организации и ведет за собой команду. Важно, чтобы он сам был приверженцем бережливого управления и транслировал свою убежденность подчиненным и организации в целом. Этот фактор имеет решающее значение как на уровне отдельной организации, так и на уровне отрасли. Например, если значимость бережливого управления (или любого другого подхода) будет провозглашена на уровне МО, но в отделениях врачи не будут понимать, что это за инструменты и как ими пользоваться, есть риск, что новый подход останется только лозунгом и реальных изменений в медицинской практике не будет.

Второй момент связан с поддержкой инициатив, будь то на уровне организации, департамента или одного человека. Cитуация, когда инновационные инструменты начинают внедряться на местах инициативно, встречается довольно редко, но такие примеры особенно ценны. Переход к активной позиции не может быть быстрым, так как требуются изменения мышления, организационной культуры, модели управления. Очень важно поддерживать такие активности, показывать, что это хорошо и правильно.

Третий шаг на пути к успеху — планомерная работа с сопротивлением. Пока сотрудники и коллеги не увидят эффективности новых инструментов, работа по оптимизации процессов выглядит для них как дополнительная нагрузка с неочевидным результатом. Важно не жалеть времени на разъяснения, на общение с командой, показывать, что анализ и исправление процессов окупаются, что в результате изменений будет возможность больше времени уделять интересным проектам, обучению и т.д. Если руководитель поможет своим сотрудникам осознать ценность этой работы, то успех оптимизации обеспечен.

Четвертая задача — учитывать загрузку команды. На этапе анализа и описания процессов сотрудникам в течение нескольких недель (в зависимости от сложности и количества процессов) приходится практически ежедневно по несколько часов работать над оптимизацией. Нужно понимать, что значительную часть времени команда будет недоступна для решения текущих задач, следует согласиться на это ради выигрыша в будущем, иначе неизбежны перегрузка команды, выгорание сотрудников, конфликты и увольнения. И последний по порядку, но не по значимости, фактор успеха — это работа с мотивацией. Сотрудники, занятые оптимизацией, работают на успех организации. Нужно продумать, каким образом их поощрить.

Основной посыл оптимизации процессов. Комплекс методов и принципов, которые позволяют определить ценность той или иной деятельности, а затем выявить и устранить потери (то есть действия, не имеющие ценности), — это определение цели предпринимаемых действий. Использование Lean в медицине строится на убеждении, что здравоохранение существует ради граждан, пациентов, а не для самой системы здравоохранения. Именно граждане, которым оказывают услугу или предоставляют сервис, должны в результате внедрения бережливой технологии получить эффективные преимущества. Принцип, внедренный в промышленности, — «точно вовремя» и «бездефектность» — реализуется в программе «Бережливая поликлиника», и его же следует применить и для обеспечения качества лабораторных исследований, сформулированного выше: правильно и своевременно назначенный тест для нуждающегося в нем пациента, выполненный на достаточном аналитическом уровне, с необходимой информацией для его интерпретации. В применении к лаборатории Lean — клиентоцентричная концепция, которая требует от сотрудника не только сосредоточиваться на своих внутренних профессиональных навыках и обязанностях, но постоянно помнить, что за всеми манипуляциями стоит пациент, больной человек, обратившийся за помощью, поэтому следует направлять все внимание на то, что твои результаты исследования нужны пациенту.

Сложности внедрения бережливой технологии

Концепция непрерывного улучшения качества. В концепции Lean разработана модель PDCA (от англ. Plan – Do – Check – Act, то есть «планируй – делай – проверяй – корректируй») — универсальный управленческий цикл, на основе которого выстраивается регулярный менеджмент (рис. 2.1).

При кажущейся простоте и очевидности полный круг PDCA присутствует далеко не во всякой организации: где-то особое внимание уделяют анализу или контролю, где-то — лишь контролю. Концепция непрерывного улучшения процессов эффективно работает там, где в нее включены не только управленцы, но и каждый работник, который стремится постоянно, практически ежедневно улучшать производственный процесс, внедряя пусть небольшие, незначительные с точки зрения глобального производства улучшения. Но в совокупности такая тактика способна принести результаты. Бурный рост производства в Китае во многом связан именно с технологией непрерывного улучшения качества, когда в него были вовлечены миллионы работающего населения. Более глубокий смысл этого подхода основан на том, что бо́льшая часть результатов любого процесса определяется системой, в которой этот процесс проходит, и лишь небольшая их часть вызвана внешними по отношению к этой системе причинами. В глобальном масштабе наша страна осознала это при преодолении санкций, наложенных на нас странами коллективного Запада.

Сравнение традиционного и Lean-мышления в концентрированном виде представлено в табл. 2.1.

Базовые принципы Lean:

Экспертами ВОЗ согласованы три основных подхода к определению требований к качеству в клинических лабораториях. Эти подходы используют разные принципы, а потому полностью независимы один от другого. Один из них лучше подходит для одной группы аналитов, но может оказаться неприемлемым для другой.

Подход от достигнутого уровня аналитического качества основан на нынешнем состоянии лабораторной службы страны и соблюдении требований, установленных национальными регулирующими органами или документами (такими, например, как CLIA в США, ГОСТы в России). Суть подхода сводится к тому, чтобы установить такие требования к качеству измерений, которые могут поддерживать большинство лабораторий страны. Такой подход — не объективная оценка качества лабораторных исследований, а способ соответствовать качеству измерений в большинстве лабораторий, использующих такой же метод измерения аналита. Все это не стимулирует улучшение качества измерений. Легко допустить ситуацию, где есть две группы лабораторий: первая (наиболее многочисленная) для количественного определения концентрации гормонов использует плашечные иммуноферментные методы, а вторая небольшая группа лабораторий для этих же целей использует, скажем, закрытую иммунохимическую систему. Следуя принципу согласованного подхода, требования к качеству будут устанавливать на основании аналитических возможностей методов с большой вариабельностью измерений, в данном случае плашечных иммуноферментных методов. Очевидно, что лаборатории второй группы легко достигнут установленного уровня качества, стимула для улучшения качества у них не будет, и, скорее всего, со временем оно будет ухудшаться. Кроме того, в этом случае требования определяются лабораторным сообществом и не отражают пожеланий клиницистов и пациентов к качеству лабораторного обслуживания.

Подход на основе компонентов биологической вариации опирается на данные биологической вариации аналита. На основе многолетних исследований биологической вариации предложены базовые, минимальные и оптимальные требования к качеству. Именно эта трехуровневая модель — сейчас самая признанная в лабораторном мире. Зная коэффициенты внутрииндивидуальной и межиндивидуальной (групповой) биологической вариации, нужно рассчитать или найти целевые значения.

Протокол исследования биологической вариации аналита практически исключает влияние аналитической вариации. Отсюда основное преимущество этого подхода: он игнорирует аналитические возможности используемых методов и определяет, каким должно быть хорошее выполнение лабораторного исследования, на основе требований к качеству, объективно установленных на основе биологической вариации.

К недостаткам этого способа можно отнести то, что сформированные таким образом требования могут оказаться недостижимыми для методов, используемых сегодня в КДЛ. Так, для аналитов с низкой природной вариабельностью, таких, например, как натрий, альбумин, кальций, существуют сложности по достижению биологически обоснованных требований к качеству измерений. Кроме того, есть аналиты (например, ТВ — тромбиновое время), для которых биологическая вариация пока не установлена. В таких случаях следует устанавливать требования к аналитическому качеству либо от достигнутого уровня, либо на основе влияния аналитического качества на клинические исходы.

Подход на основе влияния аналитического качества на клинические исходы. По мнению экспертов, это наилучший, но в то же время самый сложный в реализации способ задать требования к качеству лабораторных исследований. Он состоит из трех моделей — исследование прямого влияния на клинические исходы; симуляционные исследования и согласованное мнение клиницистов и/или экспертов. Первые две опираются на знание того, какие именно результаты лабораторного исследования заставляют клинициста принимать то или иное решение (например, изменять тактику ведения пациента, включая изменение схемы лечения; назначение дополнительных исследований). Оказывается, можно оценить, как лечащие врачи на основе пороговых значений аналитов принимают такого рода решения, и перевести эту информацию в требования к аналитическому качеству. Третья модель — согласованное мнение ведущих клиницистов, признанных экспертов в той или иной области медицины.

Подход основан на существующей клинической практике и не принимает во внимание ни биологическую вариацию аналитов, ни аналитические характеристики нынешних лабораторных методов. Они могут совпадать, а могут и не совпадать с требованиями к качеству, установленными на основе биологической вариации. Например, требования американской ассоциации эндокринологов, специализирующихся на лечении заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), к определению тиреотропного гормона [общая допустимая аналитическая ошибка (TE_макс) — не более 5%] выглядят очень жестко по сравнению с требованиями, установленными на основе биологической вариации (базовый уровень TE_макс для тиреотропного гормона составляет 23,7%). Напротив, для HbA1c TE_макс, установленная американской и европейской ассоциацией диабетологов, не должна превышать 6%, что значительно мягче, чем требования, установленные по данным биологической вариации этого аналита (базовый уровень TE_макс <3,0).

Когда определены цели, задачи, мотивирована команда исполнителей, понятны конкретные этапы реализации проекта, создается по принципу цикла DMAIC (от англ. Define, Measure, Analyze, Improve, Control) единый документ — паспорт проекта. Это наиболее полный и целостный способ совершенствования процессов. Cогласно DMAIC, решение каждой задачи улучшения процесса или устранения проблемы должно последовательно пройти через несколько фаз; для каждой фазы предполагаются конкретные действия и инструменты. Описание работы по этим фазам выкладывается в паспорт проекта. Паспорт проекта — это соглашение между руководителем организации и проектной командой, в котором записаны ожидания заказчика. Паспорт — живой документ, который создается на начальном этапе работы рабочей группы и по мере реализации проекта редактируется. Паспорт позволяет прояснить ожидания, мотивировать команду на результат и определить предполагаемые выгоды. В паспорте фиксируются проблемы, границы, риски, цель оптимизации, целевой показатель. Такой документ рекомендуется иметь перед началом работ. Считается, что именно такая последовательность обеспечивает структурированный подход, позволяющий двигаться от определения сути проблемы к внедрению решений.

Таким образом, на базе Lean-клиентоориентированной концепции с учетом требований к аналитическому качеству внедряемой технологии выстраивается программа реализации проекта, которая излагается в паспорте проекта. Программа реализации проекта на основании фаз цикла DMAIC включает определение, измерение, анализ, совершенствование и проверку выбранных решений.

1. Определение. Цель этапа — понять, что именно и почему нужно совершенствовать. Выбираются цель оптимизации, процесс для улучшения, основные проблемы этого процесса и его границы, определяется команда проекта оптимизации. Есть смысл собрать представителей всех подразделений, которые участвуют в процессе, — все ключевые заинтересованные стороны, тех, кто обеспечивает вход и выход процесса. Для прохождения цикла DMAIC необходимо, чтобы у процесса был руководитель; именно ему предстоит принимать ключевые решения по оптимизации. На этой стадии происходит утверждение проекта у руководителя организации или должностного лица, который будет курировать проект и сможет обеспечить его приоритет и наличие ресурсов. Рекомендуется провести общую встречу участников проекта, на которой курирующий руководитель организации и руководитель проекта расскажут о предстоящих шагах. На этой же встрече курирующий руководитель сможет подчеркнуть ответственность каждого участника за общий результат, а также высказать свои ожидания от оптимизации. Важно отметить, что не только этот, но и все последующие этапы работ должны регулярно докладываться курирующему руководителю. И только после его одобрения проделанной работы и поддержки следующего этапа работ можно двигаться дальше.

Описать проблему — значит кратко указать, что работает не так и почему это нужно исправить. Предположения о причинах неполадок или о том, какие действия необходимо предпринять, здесь не требуются.

Особое внимание стоит уделить масштабу процесса. Желательно не подниматься слишком высоко, чтобы сохранить ценность процесса, не сделать его слишком общим. Масштаб можно менять в зависимости от уровня презентации: руководству по этой модели показывать сквозной кросс-функциональный процесс, а рабочим группам — описывать его части.

Сбор и анализ мнений может включать опросы в организации и интервью с клиентами/пациентами. На основании этих данных определяется целевой показатель оптимизации процесса. Анализ жалоб — это источник, из которого надо делать правильные выводы и формировать план действий по улучшению.

2. Измерение. Чтобы детально разобраться с процессом, необходимо понять, как он реализуется на месте, где происходит рабочий процесс, где сотрудники совершают определенные действия. В изучении рабочего процесса проводятся замеры процесса, сбор необходимой информации, есть возможность пообщаться с сотрудниками, которые выполняют процесс, узнать из первых рук о проблемах и потерях, услышать идеи для будущего улучшения, увидеть, что процесс не реализуется так, как написано в нормативном документе или как докладывают на совещаниях.

В качестве примера приведем анализ движения проб пациентов в КДЛ до и после предложенной оптимизации процесса (рис. 2.2).

3. Анализ. Сделайте резюме по итогам проведенного измерения. Оно может быть в виде схемы, презентации, инфографики. В результате должны быть показаны картина реального процесса, болевые точки, будущие идеи для улучшения процесса. Как представлено на примере, движение биологического материала по лаборатории строго маршрутизировано. Нужна фиксация каждого действия, совершаемого в процессе, продолжительность наблюдений не менее 1 ч. В результате получится схема реального процесса, его болевые точки, идеи улучшения процесса, данные по процессу, понимание участниками необходимости перемен.

Фаза DMAIC «Анализ» предполагает работу групп по определенным правилам. В группу нужно включить всех участников процесса и представителей заинтересованных сторон. Соберитесь в большом помещении, представьте и обсудите шаги процесса. Проблемы, которые называют участники процесса, нужно записать и поместить на соответствующий шаг процесса.

4. Совершенствование процессов. С точки зрения значимости действий в оптимизируемом процессе можно выделить три зоны: деятельность, добавляющую ценность; деятельность, не добавляющую ценность, и деятельность, которая не добавляет ценности, но необходима по регламенту. Во всех зонах рекомендуется выявлять потери.

Существует простой способ поиска коренных причин потерь — «пять почему». Суть метода заключается в том, чтобы, рассматривая проблему, пятикратно задавать вопрос: «Почему это произошло?» Инструмент наиболее эффективен при групповой работе.

Сформулируйте проблему, которую планируете решать; ее можно записать на доске или на карточке. Задается вопрос: «Почему это произошло?» — группа отвечает на него, записываются все варианты ответов, похожие ответы можно сгруппировать. На второй итерации вопрос «Почему это произошло?» задается по отношению к факторам, выявленным в первой итерации; на третьей — к факторам, выявленным в ходе второго ответа на вопрос, и т.д. Практика показывает, что чаще всего именно на пятом ответе происходит выявление «корневой» причины.

По выявленной причине проблем следует расставить приоритеты и начинать разрабатывать решения. Для поиска потенциальных решений рекомендуется применять мозговой штурм — свободную, не ограничиваемую разработку идей в группе. Результат мозгового штурма — множество предложений за короткое время. Эта ключевая техника креативности позволяет каждому участнику высказывать свое мнение в безопасной среде. Особенности мозгового штурма:

После мозгового штурма группе следует выбрать наиболее удачные инициативы, проработать их и довести до итоговых решений, которые надо будет проверить на следующем шаге.

5. Проверка выбранных решений. Для внедрения процесса существует практика пилотных проектов. Они дают возможность сразу запустить наиболее перспективную инициативу (или несколько инициатив). В течение «пилота» следует продолжать измерять показатель, который выбран для оптимизации процесса. Его динамика будет наглядно демонстрировать команде, что даже небольшие улучшения начинают работать на конечный результат. На фазе «Совершенствование» имеет смысл изучить опыт и практики других организаций и подразделений. Не исключено, что кто-то уже сталкивался с аналогичными проблемами и нашел решения, которые можно внедрить.

Внедрение принятых решений следует документировать, указав три элемента: кто делает, что делает и когда делает. Рекомендуется проводить регулярные встречи команды проекта — 1 раз в неделю или 2 раза в месяц. На них рассматривают статус анализа и внедрения предложений, отслеживают динамику целевого показателя. Не реже 1 раза в месяц полезно показывать результаты оптимизации курирующему руководителю: это стимулирует команду активно продвигать и реализовывать свои инициативы.

По результатам «пилотов» закрепляются решения и создается системный подход к управлению процессом, определяется, как будет выглядеть целевой результат. Он закрепляется в нормативных документах, а команда продолжает отслеживать целевые показатели. В конце проекта необходимо поощрить команду за работу. Предпочтительны нематериальные способы поощрения: грамоты, фото, публикации и интервью с участниками в прессе и на информационных порталах. Продвижение результата будет способствовать тому, что в других организациях, включая КДЛ, начнется работа по улучшению результатов.

Заключение. Применение DMAIC к процессам напоминает работу врача: ему необходимо понять, что болит, описать симптомы, собрать информацию, назначить анализы и провести другие исследования, затем найти реальную причину болезни и понять, как ее устранить. А дальше врач следит за тем, чтобы пациент регулярно проходил обследования и контролировал свои показатели, например артериальное давление или уровень гликемии. На начальной стадии оптимизации важно, чтобы руководитель организации настойчиво и публично говорил о необходимости изменений. Нет необходимости обязательно проводить полный проект оптимизации, можно использовать отдельные инструменты для небольших улучшений конкретных функций. Если процесс не оптимизировали больше двух лет, в нем точно есть потери, и его можно улучшить. Важен вклад не только руководителей, но и рядовых сотрудников, их нужно привлекать к участию в оптимизации процессов.

Универсального решения, как всегда, нет. Рекомендуется пробовать разные подходы и выбирать то, что будет работать для вашей организации. Единственный совет — помнить о конечных бенефициарах процессов. В госсекторе ими могут быть и внутренние клиенты — сотрудники МО, и внешние — пациенты и бизнес. Чтобы действительно понять их запросы, нужны исследования, основанные на данных, и здесь в дополнение к традиционным процессным подходам появляются клиентоцентричные. С их помощью возможно проектировать процессы, благодаря которым пациенты будут получать то, что им по-настоящему важно.

Управление персоналом является ключевой задачей менеджмента, персонал — основной ресурс любого производства. Процесс управления персоналом включает множество задач по кадровому учету, обучению, развитию, мотивации, планированию, анализу и оценке деятельности. Согласно профессиональному стандарту любой специальности, каждый сотрудник должен быть компетентным, иметь необходимое образование, подготовку, навыки и опыт для выполнения работы.

При эффективном взаимодействии между сотрудниками лаборатории, клиницистами, медицинскими сестрами, обслуживающим персоналом выстраивается стандартизация лабораторных процессов, что способствует повышению качества всего диагностического и лечебного процесса. В систему управления персоналом входят следующие элементы.

Подбор и адаптация персонала. Подбор сотрудников лаборатории осуществляется заведующим и отделом кадров в соответствии с требованиями к составу, численности штата и квалификации персонала лаборатории. Для сотрудника, поступающего в КДЛ, может быть установлен испытательный срок (3 мес). Программа адаптации сотрудника направлена на приспособление к условиям трудовой деятельности и социальной среде лаборатории, разрабатывается и включает несколько этапов информирования работника об условиях трудовой деятельности, о МО и об общих требованиях к охране труда и обеспечению безопасности труда.

Обучение персонала. Это один из главных разделов управления персоналом. Обучение сотрудников лаборатории выполняется согласно плану, который разрабатывается ежегодно. Он подразделяется на внутреннее и внешнее обучение. Внутреннее обучение проводится старшими врачами отделений, специалистами по контролю качества, заведующими лабораторией. Данные о проведенном обучении фиксируются в протоколе по проверке результатов обучения сотрудников. Внешнее обучение сотрудников лаборатории по дополнительным профессиональным образовательным программам осуществляется в образовательных и научных организациях, которые должны иметь лицензию на осуществление образовательной деятельности в соответствии с ФЗ РФ от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Для эффективной организации развития персонала лаборатории необходимо своевременно решать следующие задачи: поддерживать способных к обучению работников; распространять и внедрять лучшее из накопленных знаний; систематически обучать сотрудников лаборатории.

Аккредитация персонала. Порядок проведения аккредитации специалистов установлен приказом МЗ РФ от 28.10.2022 №709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов». Аккредитация специалистов лаборатории проводится по окончании освоения ими дополнительных профессиональных программ медицинского образования не реже 1 раза в 5 лет.

Мотивация персонала. Мотивация персонала предполагает регулярное выполнение сотрудниками требуемых действий для повышения качества работы. Она обеспечивает добровольное, а не административное вовлечение сотрудников в рабочий процесс. Мотивация персонала может быть: внешняя — оказание на персонал определенного воздействия, которое приведет к результату и получению за него либо поощрения, либо наказания; внутренняя — самостоятельное стремление персонала выполнить определенные действия для удовлетворения внутренних потребностей и возможного получения выгоды. Мотивация есть материальная и нематериальная. Материальная мотивация — это не только уровень заработной платы, но и социальный пакет. Нематериальная мотивация — когда сам человек хочет повышать свои знания, свой уровень компетенции и, соответственно, работать лучше и лучше, не допускать ошибок. Важно понимать, что, как и в любой сфере человеческой деятельности, ошибки, совершаемые в КДЛ, неизбежны. Задача каждой лаборатории — с помощью системы обеспечения качества создать надежный набор инструментов, позволяющий выявлять ошибки и проводить целенаправленные мероприятия, сводящие их к минимуму.

Аттестация специалистов лаборатории проводится с целью присвоения специалисту квалификационной категории: вторая, первая, высшая. Аттестация проводится аттестационной комиссией территориального или ведомственного органа управления, сформированной из экспертов по медицинским специальностям. Порядок прохождения медицинским персоналом аттестации по специальности установлен приказом МЗ РФ от 31.08.2023 №458н «Об утверждении порядка и сроков прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории». Получение квалификационной категории способствует движению по тарифной сетке и повышению заработной платы сотрудников.

Согласно профессиональному стандарту «Специалист в области клинической лабораторной диагностики», к трудовой функции «управление материально-техническими, информационными и кадровыми ресурсами лаборатории» относятся:

Для бесперебойной работы любое предприятие, в том числе лаборатория, должно вовремя получать необходимые ему сырье, материалы, комплектующие изделия в необходимом для производства продукции составе. Данные материально- технические ресурсы должны рационально использоваться, чтобы увеличивать производство продукции при оптимальном количестве сырья, материалов и снижать ее себестоимость. При планировании потребности в материально-технических ресурсах лаборатории необходимо принимать во внимание: планирование бюджета и закупок, классификацию и оценку запасов, управление группами материальных запасов (текущий запас, страховой, транспортный, технологический, неликвидный). Необходимо обеспечить процесс управления материальными запасами: отчетность, программное обеспечение, обеспечение безопасности. Потребность в запасах возникает в случае внедрения новых методик, испытаний, а также по мере расходования имеющихся запасов, по истечении срока их годности, при неудовлетворительных результатах контроля качества. Внеплановая потребность в реактивах может возникнуть при повышенном расходе, указывающем на наступление его дефицита до совершения следующей закупки; за 4 мес до истечения срока годности последней партии реактива.

С помощью информационных технологий лаборатории могут отслеживать движение материалов, контролировать их использование и обеспечивать своевременную закупку. Сегодня элементы цифровизации присутствуют практически в любой сфере экономики, в любой отрасли, и лабораторный бизнес не является исключением.

Правильно функционирующая система управления информацией лаборатории используется для сбора, обработки, записи, предоставления результатов, хранения и поиска данных. Система управления информацией должна быть защищена от искажения, потери данных, несанкционированного доступа, должна соответствовать спецификации лаборатории.

В середине 1980-х гг. под влиянием теории всеобщего управления качеством корпорации Motorola была разработана концепция «шесть сигм» (Six Sigma, «6 ó»). В результате применения этой методологии на производстве был получен положительный экономический эффект (в 20 раз снизилось количество брака). В дальнейшем популярность концепции «6 ó» постепенно возрастала, в комплексе с концепцией «бережливого производства» она стала применяться в разных областях: машиностроении, банковском деле, строительстве, медицине.

Концепция «6 ó» — это улучшение качества, выявление проблем, снижение брака посредством анализа данных с использованием статистических расчетов. Концепция позволяет измерять уровень качества и основана на прямой зависимости между количеством дефектной продукции, величиной производственных затрат и уровнем удовлетворенности потребителей качеством продукции. Со статистической точки зрения, процесс «6 ó» означает, что на 1 млн возможностей допускается только три-четыре ошибки, то есть «уровень успешности» работы организации составляет 99,9997%. Большинство современных производств и организаций работают на уровне «3 ó», что подразумевает наличие 66 800 дефектов на 1 млн возможностей. С практической точки зрения концепция «6 ó» определяет как стратегию контроля качества, направленную на повышение эффективности всех процессов.

По сути этой методологии любой процесс, описываемый нормальным или Гауссовым распределением (рис. 2.3), является процессом «3 ó». Это означает, что если, например, измерить бесконечное количество раз концентрацию аналита в одной пробе, то 99,7% результатов измерений попадут в пределы ±3 среднеквадратических (стандартных) отклонения (SD) (или «3 ó») от среднего значения измеряемой величины. Именно на этом положении основаны правила Вестгарда оценки результатов контрольных измерений, которые приведены выше для внутрилабораторного контроля качества (ВКК).

Термин «6 ó» возник от стремления добиться такого разброса результатов исследования аналита, чтобы ±6 ó уложились в интервале от нижнего до верхнего предела приемлемости качества. На рис. 2.4 показаны два процесса измерения концентрации одного и того же аналита с помощью разных аналитических систем. На рис. 2.4, а, представлен процесс, который с точки зрения воспроизводимости практически укладывается в пределы приемлемости. Появление даже небольшого смещения приведет к выходу части распределения за пределы приемлемости и к существенному увеличению количества ошибок. На рис. 2.4, б, в тех же координатах показан график процесса, воспроизводимость которого в 2 раза лучше, то есть ó в 2 раза меньше. В этом случае, если даже смещение достигнет 1,5 ó, количество ошибок останется очень низким. Значение 1,5 ó для смещения было взято не случайно. Разработчики концепции «6 ó» в результате тщательного исследования сделали вывод, что со временем даже хорошо отрегулированный, достаточно стабильный процесс может давать сдвиги в среднем значении до 1,5 ó. Причины смещения могут быть разными и зависеть от многих факторов.

Методология «6 ó» направлена на максимальное удовлетворение ожиданий потребителя и касается всего процесса производства. Потребителями услуг медицинской лаборатории являются клиницисты и пациенты.

Основные требования пациента: достоверность результата анализа, скорость выполнения анализа, доступность услуг 24 ч 7 дней в неделю, безопасность (при взятии пробы), разнообразный спектр лабораторных тестов по приемлемой цене, а также вежливость персонала.

Требования врача-клинициста: достоверность результатов; высокая клиническая чувствительность, специфичность и диагностическая значимость тестов; быстрота получения результата; возможность выполнения теста у постели больного (для отделений реанимации и интенсивной терапии); минимальный объем пробы (педиатрия и гериартрия); высокая квалификация персонала лаборатории и консультационная помощь лабораторных специалистов.

Организация работы лаборатории по принципу «6 ó» означает полное отсутствие претензий у потребителя. Такая ситуация сейчас представляет собой недостижимый идеал, но служит ориентиром в работе.

Для расчета количества ó необходимо знать коэффициент вариации (CV) из результатов внутреннего контроля качества, систематическую погрешность или смещение (B, Bios) из результатов ВОК, а также так называемые пределы приемлемости, то есть TE_макс. Величина последней определяется нормативными документами, принятыми в каждой стране. В России это ГОСТ Р 53133.1-2008. Приложение 2 этого документа содержит предельные допустимые значения (ПДЗ) B₂₀ и CV₂₀, которые рекомендуется использовать для расчета TE_макс по формуле:

TE_макс = B₂₀ + 2CV₂₀.

Данные этого документа основаны на биологической вариации аналитов. Расчет количества ó проводится по следующей формуле:

где TE_макс — установленные в лаборатории требования к аналитическому качеству; CV — долгосрочный коэффициент вариации, полученный из результатов ВКК; B — смещение из результатов ВОК.

Рекомендованное применение сигмаметрии при оценке качества аналитического процесса в КДЛ — не реже 1 раза в год. Необходимо использовать CV и B для концентраций, лежащих в зоне принятия диагностического решения, так как в этой зоне «цена ошибки» наиболее высока. Расчет количества ó применяется для управления качеством аналитического процесса. Оценку результатов сигмаметрии проводят следующим образом:

Результаты сигмаметрии можно использовать при планировании проведения работ по контролю качества (табл. 2.2). Под планированием качества подразумевается подбор адекватной системы для каждого аналита, удовлетворяющей требованиям к аналитическому качеству при минимальных затратах. Суть ее сводится к формированию нескольких групп аналитов: первая группа — ó >6, вторая группа — от 4 до 6, третья — от 3 до 4 и четвертая — <3. В первую группу попадают аналиты, аналитическое качество которых можно контролировать по упрощенной схеме, экономя время и средства одним запрещающим правилом 1_3,5S для двух уровней КМ, анализируемых через день. Во вторую группу попадают аналиты, для которых рекомендуется использовать правило 1_2,5S для двух уровней концентрации КМ (два измерения в день). В третью группу попадают так называемые проблемные аналиты, показывающие плохое аналитическое качество. Для этой группы рекомендуется применение предупредительного правила 1_2S и всего комплекта правил Вестгарда для двух уровней КМ, анализируемых дважды в день (четыре контрольных измерения).

Для четвертой группы (ó <3) следует использовать правила Вестгарда при исследовании трех уровней концентрации КМ трижды в день (см. табл. 2.2). Дополнительно для этой группы аналитов рекомендуется проводить анализ проблем аналитической системы, разрабатывать корректировочные и предупреждающие действия. Для нестабильных аналитов необходимо проводить оценку аналитических характеристик используемого метода, тщательно выбирать закупаемые реагенты, калибраторы и расходные материалы, контролировать условия их хранения, проводить систематическое техническое обслуживание оборудования, использовать высококвалифицированный персонал.

Использование сигмаметрии помогает количественно охарактеризовать качества аналитической системы или метода в конкретной лаборатории и позволяет специалистам КЛД продуманно и дифференцированно подходить к проблеме обеспечения аналитического качества, уделять больше внимания проблемным аналитам и максимально снизить количество ложных выбраковок результатов для стабильных методик.

Разнообразие клинических задач требует расширения спектра лабораторных исследований, выполняемых в разных условиях, на разном оборудовании, с разными реагентами и расходными материалами. При всем разнообразии практических форм лабораторного обеспечения медицинской помощи существуют общие принципы организации деятельности лабораторных структур, поставляющих клинически важную информацию. Для обеспечения стандартизации в лабораторной медицине Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии утвержден технический комитет №380 «Клинические лабораторные исследования и диагностические тест-системы инвитро». Методическое руководство работой технического комитета №380, мониторинг и контроль над его деятельностью осуществляют Росстандарт и подведомственный ему Институт стандартизации. Одной из основных задач технического комитета №380 является непрерывное повышение качества клинических лабораторных исследований.

Основным документом, регламентирующим ключевые стороны работы медицинской лаборатории, является ГОСТ Р ИСО 15189 «Лаборатории медицинские. Требования к качеству и компетенции», являющийся русскоязычной версией международного стандарта ISO 15189. Согласно этому стандарту, администрация КДЛ должна разработать и внедрить систему менеджмента качества, предполагающую стандартизацию лабораторного процесса с разработкой и использованием необходимой для этого документации.

Руководство по качеству КДЛ включает в себя паспорт лаборатории и описание управленческих и технических процессов, применяемых в лаборатории для реализации соответствия требованиям национальных стандартов. Типовая модель руководства по качеству представлена в ГОСТ Р 53079-2008 «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Руководство по управлению качеством в КДЛ. Типовая модель».

Руководство по качеству КДЛ содержит описание структуры лаборатории. В этот раздел необходимо включить документы, подтверждающие функционирование системы менеджмента качества в лаборатории: порядок рассмотрения контрактов, порядок приобретения оборудования, реагентов и расходных материалов, регламент оказания консультативных услуг и урегулирования претензий. Должен быть определен алгоритм действий сотрудников в случае выявления и устранения несоответствий (ошибок), показан процесс проведения непрерывного усовершенствования путем своевременного выявления недостатков, их анализа и разработки корректирующих и предупреждающих действий. Раздел «Технические требования» включает в себя описание кадрового состава лаборатории, производственных условий и условий окружающей среды, перечень оборудования, алгоритм процедур, выполняемых до и после исследования, правила проведения ВКК, формы представления отчетов о результатах исследования, правила ведения учетно-отчетной документации лаборатории.

Политика в области качества определяет задачи в области непрерывного повышения качества лабораторного процесса. В этом документе устанавливается уровень качества работы, обязательный для реализации сотрудниками лаборатории, декларируются критерии повышения качества лабораторных услуг. Совершенствование всех этапов лабораторного процесса проводится путем их правильной организации, введения «управления рисками», проведения систематического контроля качества, процедуры межприборных сличений и использования квалифицированного персонала.

Документ «Политика в области качества» должен включать разделы:

Организацию лабораторного процесса осуществляет администрация лаборатории. Основными принципами организации являются стандартизация в соответствии с ГОСТ Р ИСО 15189, ГОСТ Р ИСО 9001, разработка и внедрение системы менеджмента качества, проведение непрерывного анализа эффективности функционирования лабораторной службы, использование высококвалифицированного персонала, высокотехнологичных аналитических систем.

Обеспечение качества лабораторного процесса осуществляют администрация лаборатории, специалист по качеству (если таковой имеется), ответственные врачи в лабораторных подразделениях, рядовые сотрудники лаборатории. Администрация лаборатории и/или специалист по качеству разрабатывают и вводят в действие единые формы ведения документации в соответствии со стандартами ГОСТ Р ИСО, лабораторные документы и СОП, обеспечивающие единство качества преаналитического, аналитического и постаналитического этапов. На основании действующих нормативных документов администрация лаборатории устанавливает правила проведения контроля качества, требования к аналитическому качеству проводимых исследований, правила учета и анализа лабораторных ошибок, правила выдачи и доставки результатов клинических лабораторных исследований. Заведующий лабораторией осуществляет контроль использования аналитического оборудования, зарегистрированного в МЗ РФ, периодически проверяет профессиональную подготовленность персонала и обеспечивает его необходимую численность.

Специалист по качеству реализует задачи в области обеспечения качества, проверяет соблюдение технологических процедур, осуществляет координацию действий лабораторных подразделений, организует проведение внутреннего аудита.

Врачи КЛД на рабочих местах проверяют правильность выполнения сотрудниками процедур, оценивают результаты лабораторных исследований, проводят корректирующие мероприятия в случае выявления нарушений в работе. В их обязанности входят контроль правильности ведения документации, анализ лабораторных ошибок, верификация результатов с точки зрения биологической достоверности, клинической значимости и динамической прослеживаемости.

Использование технически исправных аналитических систем — обязательное требование для выполнения качественных исследований, их своевременное освидетельствование специалистами инженерной службы, систематическое проведение технического обслуживания — необходимое условие отсутствия аналитических проблем в лаборатории.

Управление рисками лабораторного процесса заключается в разработке алгоритма установления рисков выдачи неправильного результата, регистрации лабораторных ошибок, анализа их причин, реализации правил их исправления, введения мероприятий по разработке корректирующих и предупреждающих действий. Важно, чтобы в лаборатории проводился мониторинг качества лабораторных исследований, осуществлялись мероприятия по выявлению и устранению причин снижения его уровня. Для предупреждения лабораторных ошибок необходимо проводить проверку воспроизводимости результатов с использованием данных ежедневного контроля качества, правильности с применением экспертной оценки в программах ВОК, динамической прослеживаемости результатов.

Обучение персонала является важнейшим фактором, повышающим качество работы лаборатории. Администрация лаборатории утверждает план проведения занятий с персоналом лаборатории. Занятия проводятся администрацией лаборатории, специалистом по качеству, инженерно-техническим персоналом фирм-поставщиков. Цель занятий: обучение работе с оборудованием, следование единым правилам проведения ВКК, исполнение регламентов, методических рекомендаций, инструкций, СОП, стандартных диагностических процедур, определяющих деятельность лаборатории.

Для реализации требований ГОСТ Р ИСО 15189 в лаборатории должны быть разработаны, утверждены и введены в действие СОП по проведению всех этапов лабораторного процесса. СОП — документ, описывающий технологию и последовательность процедур операционного процесса. Применение СОП в практической деятельности лаборатории — один из показателей высокого уровня организации работы. СОП необходима при выполнении манипуляций с критическими аспектами, для установления последовательности действий, а также при выполнении трудоемких процедур, требующих дополнительного обучения персонала. Документ должен быть детальным, ясным, немногословным, понятным даже сотрудникам с небольшим опытом работы, должен содержать не только описание процедур выполнения исследования согласно инструкции производителя лабораторного теста, но и включать алгоритм выполнения процедуры. СОП описывают подробный алгоритм действий; кто участвует в реализации; в каком подразделении лаборатории выполняется процедура; в какой временной промежуток необходимо уложиться; в какой последовательности и при каких обстоятельствах должен осуществляться процесс.

Ответственность за разработку и внедрение СОП в лабораторный процесс возлагается на заведующего лабораторией. Заведующий должен назначить ответственного сотрудника, контролирующего работу по подготовке и реализации документа. Разработка СОП начинается на рабочем месте. В СОП должны быть перечислены национальные стандарты (ГОСТ Р ИСО), нормативные документы (приказы, правила) и любые другие источники информации, которые использовались при его создании. Документ должен включать определения, термины, сокращения, применяемое оборудование, требования к условиям окружающей среды и процедуре выполнения, действия при обнаружении несоответствий, приложения, лист фиксации и лист изменений. Формулировки должны быть конкретными без использования сослагательного наклонения, неопределенностей и сложных определений.

СОП сохраняют в электронной форме. Электронная форма проверяется ответственным за написание СОП сотрудником (менеджером по качеству, специалистом по качеству), обсуждается среди пользователей, адаптируется на рабочем месте. Затем проводится окончательная редакция документа с учетом комментариев и возможных поправок, возникших в процессе обсуждения и адаптации. На рабочем месте проводится обучение сотрудников, которые письменно подтверждают процедуру проведения обучения. Документу присваивается индивидуальный номер, он утверждается у руководства лаборатории и вносится в реестр документов «Руководства по качеству КДЛ». Основания для модификации СОП — изменение условий исследования, методики, требований к проведению исследований, аналитической системы.

Преаналитический этап — процедуры, хронологически начинающиеся с назначения клиницистом исследования, включения исследования в заявку, подготовки пациента, взятия первичной пробы, транспортировки ее в лабораторию и заканчивающиеся началом исследования. Преаналитический этап делится на две стадии: внелабораторную и внутрилабораторную.

Внелабораторная стадия включает: выбор и назначение исследования врачом; подготовку пациента к проведению анализа; взятие образца биоматериала, чаще всего клиническим медицинским персоналом; маркировку образца для идентификации его с пациентом; первичную обработку, краткосрочное хранение и транспортировку образца биоматериала в лабораторию.

Внутрилабораторная стадия: регистрация образца биоматериала; распределение проб по рабочим местам; пробоподготовка.

На результаты лабораторных исследований могут влиять:

Сложность организации преаналитического этапа приводит к достаточно высокой доле выявляемых ошибок на этом этапе: от 46 до 68% на внелабораторной стадии и 3–5% на внутрилабораторной. Проблемы организации преаналитического этапа обусловлены преобладанием ручного труда, использованием многочисленного персонала с разной степенью подчиненности и разным уровнем образования.

Для качественного выполнения процедур преаналитического этапа в лаборатории проводится его стандартизация. В связи с тем что специфика МО и КДЛ, обслуживающих эти МО, достаточно разнообразна, единого стандарта по ведению преаналитического этапа не существует. Сотрудникам КДЛ совместно с клиницистами МО, используя национальные и международные стандарты и рекомендации, необходимо разработать и ввести в действие внутренний стандарт преаналитического этапа конкретной МО. Обоснование создания СОП «Порядок проведения преаналитического этапа лабораторных исследований» изложено в национальном ГОСТ Р 53079.3-2008 («Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Правила взаимодействия персонала клинических подразделений и клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций при выполнении клинических лабораторных исследований»). В пункте 4.3 этого документа указано, что для оптимального проведения преаналитического этапа в лаборатории «должны быть разработаны подробные инструкции для пациентов и клинического персонала по подготовке пациентов к проведению лабораторных тестов разных видов, правила взятия образцов биоматериала, условия их первичной обработки, хранения и транспортировки в лабораторию». Инструкция разрабатывается сотрудниками КДЛ при участии персонала клинических отделений.

Инструкция «Правила проведения преаналитического этапа лабораторных исследований» утверждается у руководителя МО и подлежит исполнению сотрудниками клинических отделений.

Внелабораторная часть преаналитического этапа начинается с назначения клиницистом перечня анализов, необходимых для постановки диагноза или мониторинга состояния здоровья пациента. Обоснованность назначения лабораторного обследования — важный критерий качества преаналитического этапа. Большое значение имеет выбор оптимального объема, основанного на предполагаемом диагнозе. Неумение правильно сформировать направление на лабораторное обследование — один из самых распространенных источников ошибок клиницистов и причина увеличения затрат на лечение больных. Минимальное количество тестов может быть недостаточным для своевременной диагностики и затянуть время на принятие клинического решения. Избыточный набор лабораторных анализов по типу «все» может увести клинициста в сторону от реального состояния пациента, привести к потере времени на постановку диагноза. Анализы, назначенные для подтверждения или исключения маловероятной болезни, могут принести больше вреда, чем пользы, привести к дополнительному дорогостоящему обследованию, повлечь небезопасные для пациента инвазивные процедуры, способные ухудшить состояние его здоровья.

Выбор обоснованного оптимального набора тестов возможен только при хорошей профессиональной подготовке лечащего врача, знания им клинических рекомендаций, диагностической значимости аналитов и технических возможностей лаборатории. Клиницист должен хорошо ориентироваться в клинических лабораторных тестах, хотя в условиях стремительного развития современной лабораторной службы уследить за разнообразием лабораторных исследований достаточно сложно. Поэтому наилучшее решение этой проблемы возможно при непосредственном контакте врача-клинициста и врача КЛД. Информированность врачей клинических отделений напрямую зависит от сотрудничества с врачами лабораторной службы, которые призваны разъяснять диагностическую значимость лабораторных аналитов, организовывать семинары и занятия, посвященные их клинической информативности, уделять особое внимание интерпретации результатов исследований.

Форма бланка заявки разрабатывается в лаборатории. Главное требование к бланку (направлению на анализ) — удобство работы с ним для клиницистов, медсестер и лабораторных регистраторов. Наилучшее решение в современной лаборатории — организация электронной регистрации заявок в МИС или в ЛИС (включая удаленную регистрацию из внешних МО).

Подготовка пациента к исследованиям — одна из важных составляющих внелабораторной части преаналитического этапа. В обязанности врачей КЛД входит информирование о технологии подготовки пациента к обследованию. На качество результатов лабораторных анализов оказывают влияние диета, физическое и эмоциональное состояние пациента, суточные ритмы. Врачи лаборатории разрабатывают инструкции, методические указания, памятки по подготовке к конкретному виду обследования. Клинический персонал информирует пациента о необходимости выполнения требований и следит за их соблюдением. Лечащий врач объясняет пациенту необходимость назначения лабораторного обследования, палатная или процедурная медицинская сестра информирует его о правилах подготовки к процедуре. Нарушения, связанные с неправильной подготовкой пациента:

Идентификация пациента — важный технологический процесс. На этом этапе встречаются два вида ошибок: ошибки маркировки образца и ошибки при заполнении направления на анализ. Существенное улучшение этой процедуры следует за внедрением штрихкодирования при маркировке проб.

Инструкция «Порядок получения крови и биоматериала» разрабатывается сотрудниками лаборатории, утверждается руководством МО. Действующую инструкцию администрация лаборатории передает заведующим клиническими и реанимационными отделениями, которые доводят ее до сведения старших, процедурных и палатных медицинских сестер отделений. Средний медицинский персонал изучает инструкцию, под руководством старших медицинских сестер отделений проходит тестирование по основным вопросам документа, при положительной оценке результатов тестирования приступает к выполнению процедур. Если при изучении возникают проблемы с пониманием документа и знания сотрудников оцениваются как неудовлетворительные, с этими сотрудниками проводятся занятия с привлечением специалистов лаборатории. Процедурные сестры должны не только знать последовательность манипуляций, но и уметь качественно их выполнять. Для изучения конкретных процедур и манипуляций администрация лаборатории организовывает для клинического персонала мастер-классы с отработкой техники флеботомии на муляжах. Занятия с процедурными сестрами включают не только процесс обучения их технике и последовательности действий флеботомии, но и акцентирование внимания на возможных последствиях в случае неправильного выполнения процедуры.

Правила хранения образца и доставки его в лабораторию. Стандартизация этой процедуры имеет принципиальное значение для централизованных лабораторий. Персонал клинических отделений должен быть проинформирован o сроках доставки образцов в лабораторию без потери качества пробы. В инструкции должны быть разделы, посвященные правилам доставки образцов, месте приема образцов, указана персональная ответственность за правильное и своевременное выполнение доставки.

Многие лаборатории (особенно обслуживающие внешние лечебные учреждения) используют для получения сыворотки или плазмы пробирки с разделительным гелем или подобными технологиями. После центрифугирования таких пробирок между форменными элементами крови и сывороткой создается надежный долговременный барьер, что позволяет увеличить сроки доставки проб в лабораторию. Использование биохимических пробирок без разделительного геля значительно снижает временной интервал доставки проб. В этом случае пробы крови должны быть доставлены в лабораторию в течение часа после взятия, центрифугированы и отделены от контакта с клетками крови в течение следующего часа.

Доставка гематологических образцов. Оптимальное время гематологического исследования крови — в интервале от 1 до 4 ч после взятия. В промежутке от 5 до 30 мин происходит временная адаптация тромбоцитов к антикоагулянту и их агрегация, что может привести к ложному снижению их количества в пробе. При необходимости проведения отсроченного анализа (например, длительная транспортировка) пробы венозной крови хранят в холодильнике при температуре от 4 до 8°С и исследуют в течение 24 ч. При этом следует учитывать, что при длительном хранении происходит набухание клеток и изменение параметров, связанных с их объемом. У практически здоровых людей эти изменения не носят критического характера и не сказываются на количественных параметрах, но при наличии патологических клеток последние могут меняться или даже разрушаться в течение нескольких часов с момента взятия крови. Кровь нельзя замораживать.

Доставка проб для исследования параметров гемостаза. Для исследования плазменных показателей пробирки должны быть доставлены в лабораторию в течение 45 мин, для исследования агрегационной активности тромбоцитов — в течение не более чем 15 мин с момента взятия крови. При невозможности соблюдения вышеуказанных требований в лабораторию доставляется центрифугат бедной тромбоцитами плазмы в течение не более 3 ч с момента взятия крови.

Правила приема крови и биоматериала в лаборатории регламентируют процедуру входного контроля образцов в приемных пунктах лаборатории. Правила обязательны для исполнения регистраторами/лаборантами и процедурными сестрами клинических отделений. Прием образцов крови и биоматериала осуществляют в утренние часы. Сотрудники лаборатории (регистраторы, лаборанты) должны проверить качество доставленных образцов, правильность маркировки пробирок/контейнеров, соответствие сопроводительной документации и отметить время поступления пробы в лабораторию. В правилах приема образцов должны быть определены критерии отказа в приеме материала на исследования (например, отсутствие этикетки со штрихкодом на контейнере или бланке заявки; материал взят или собран не с тем антикоагулянтом или консервантом; превышение сроков доставки, наличие сгустков в цельной крови с антикоагулянтом и пр.). Выявленные несоответствия фиксируют в лабораторной документации. Если нарушения связаны с качеством образца, ошибками, которые исправить нельзя (например, присланы немаркированные пробирки или образцы, взятые в неправильный контейнер), проводится выбраковка с регистрацией, некачественный образец утилизируется. Сотрудника, доставившего образец, информируют о необходимости проведения повторного сбора биоматериала.

Лабораторная часть преаналитического этапа начинается с момента доставки пробы и заявки в лабораторию. Ответственные за этот участок работы сотрудники проводят оценку качества и своевременности поступления доставленного материала. К пробоподготовке допускаются только качественные образцы. Если в процессе обработки проб выявляются дефекты (гемолиз, хилез, сгустки), ответственный персонал осуществляет выбраковку с записью o причинах выбраковки в журнале дефектуры. Врач лабораторного подразделения информирует лечащего врача пациента о невозможности выполнения исследования и необходимости повторного взятия крови или сбора биоматериала с соблюдением правил преаналитического этапа. Переданная информация регистрируется в журнале телефонограмм с указанием фамилии сотрудника лаборатории, передавшего сообщение, и сотрудника клинического отделения, принявшего его.

Протокол анализа ошибок преаналитического этапа составляют врачи лабораторных подразделений на основании анализа зарегистрированных в журналах отдела лабораторной диагностики преаналитических нарушений. Анализ проводят ежемесячно на рабочих местах, при этом ошибки подсчитывают, дифференцируют, анализируют причины, разрабатывают алгоритм предупреждающих и корректирующих мероприятий.

Согласно ГОСТ Р ИСО 15189-2024, в лаборатории должны быть установлены ИК преаналитического этапа — объективные и измеряемые количественные характеристики качества процесса. ИК — доля преаналитических несоответствий и дефектов к общему количеству доставленных образцов зарегистрированных в лабораторной документации (гемолиз, хилез, наличие сгустков, нарушение температурного режима при доставке образцов, ошибки в маркировке, ошибки в сопроводительной документации, нарушения при процедуре флеботомии). Изменение показателя в сторону увеличения свидетельствует об ухудшении качества процесса, снижения — об улучшении. ИК служат основанием для разработки корректирующих и предупреждающих мероприятий. Мероприятия заключаются в проведении занятий с процедурными сестрами, обеспечении процедурных кабинетов качественными системами для взятия крови и необходимыми расходными материалами, снижении времени доставки образцов из приемных пунктов в лабораторные подразделения.

Книга претензий и жалоб предназначена для их регистрации и последующего анализа, который проводят ежемесячно сотрудники лаборатории (заведующие лабораторией, ответственные врачи лабораторных подразделений, специалисты по качеству). Персонал лаборатории анализирует жалобы на предмет их обоснованности. По итогам анализа жалоб и претензий в случае их обоснованности разрабатываются корректирующие действия.

Списки о персональном распределении обязанностей и ответственности персонала за выполнение процедур имеют единую форму, своевременно корректируются. В списке указываются фамилия сотрудника, зона его ответственности за определенный временной период. Информированность сотрудника об ответственности на определенном участке подтверждается его подписью в соответствующей графе списка.

Стандартизация аналитического этапа лабораторного процесса способствует качественному выполнению лабораторных исследований, обеспечивает точность и правильность отчетов, предупреждает выдачу ошибочных результатов клиницисту/пациенту.

Аналитический этап включает комплекс процедур, объединяемых методикой исследования и завершающихся получением результата в числовой или описательной форме. В рамках аналитического этапа на результат оказывают влияние условия выполнения анализа и компоненты аналитической системы.

На этом этапе необходим налаженный алгоритм действий сотрудников лаборатории при выполнении процедур. Требуются входной контроль используемых калибраторов, реагентов и КМ, проверка рабочего состояния аналитических систем. С целью стандартизации аналитического этапа в лаборатории необходимо разработать и ввести в действие инструкции, правила, СОПы, регламентирующие алгоритмы проведения аналитического этапа, процедуры ВКК и участие в системах ВОК.

Перечень документов аналитического этапа разрабатывается и утверждается заведующим лабораторией, он индивидуален для каждой конкретной лаборатории с учетом ее специфики. В перечне должны быть представлены действующие документы лабораторного подразделения (бумажные или электронные формы, журналы, протоколы), а также рекомендации для сотрудников по их оформлению и ведению. Стандартные диагностические процедуры аналитического этапа разрабатывают ответственный врач подразделения совместно со специалистом по качеству лаборатории (при наличии), утверждает и вводит в действие заведующий лабораторией.

Стандартные диагностические процедуры аналитического этапа описывают действия сотрудников при реализации ежедневных процедур по выполнению и контролю качества лабораторных исследований. В документе описываются принципы планирования качества с использованием современных методов оценки.

Стандартизация постаналитического этапа оптимизирует выпуск лабораторных отчетов, предупреждает выдачу ошибочных результатов, способствует сокращению времени получения лабораторной информации врачами-клиницистами.

Постаналитический этап включает внутри- и внелабораторную стадии.

С целью стандартизации постаналитического этапа в лаборатории необходимо определить перечень документов постаналитического этапа, разработать рекомендации для сотрудников по их оформлению и ведению, создать и ввести в действие стандартную диагностическую процедуру «Организация постаналитического этапа лабораторных исследований», включающую:

Верификация результата — проверка правильности выполнения лабораторного исследования. Проверка осуществляется ответственным врачом лабораторного подразделения. Согласно СОП, врач анализирует данные ВКК, проводит оценку качества работы оборудования. Оценка биологической вероятности результата проводится путем сопоставления полученных показателей исследуемого образца с референсными значениями и с данными, полученными у этого же пациента ранее (delta check). Если правильность выполнения исследования не вызывает сомнения, результат исследования одобряется (валидируется).

При получении сомнительных, маловероятных, динамически не прослеживаемых результатов врач КЛД должен выяснить причину ошибки, исключить возможность преаналитических и аналитических нарушений. При выявлении нарушения качества пробы проводятся ее замена и повторное исследование.

Валидацию осуществляет врач подразделения лаборатории, в котором проводилось исследование. После того как результат валидирован, бланк отчета распечатывается или в электронной форме передается в МИС, где становится доступным для врачей-клиницистов. В случае отсутствия возможности автоматической передачи в МИС врач КЛД подписывает (авторизирует) отчет и передает бланки сотрудникам, ответственным за их доставку в пункт выдачи результатов.

Форма выдачи отчета о выполненном исследовании важна для интерпретации клиницистами результата лабораторного исследования. В лаборатории должна быть установлена единая форма отчета, содержащая паспортную часть, результат исследования, единицы измерения и референсные интервалы. Форматирование бланков отчетов заслуживает особого внимания сотрудников лаборатории. Использование группировки результатов анализов по их патофизиологическому принципу и графическое представление данных относительно референсных пределов значительно упрощает трактовку результатов. Клиницист, взглянув на бланк, должен быстро получить наиболее важную информацию, не отвлекаясь на количество нулей после запятой, единицы измерения или неактуальные референсные интервалы.

Своевременное доведение лабораторной информации до сведения клиницистов — важная задача лаборатории. СОП «Порядок выдачи результатов исследований» определяет сроки выдачи результатов.

TAT лабораторного исследования зависит от правильной организации работы лабораторного персонала, исправности оборудования, наличия реагентов и необходимых расходных материалов. Исследования, требующие незамедлительной реакции клиницистов, сотрудники лаборатории выполняют экстренно в экспресс-режиме. Общее аналитическое время выполнения лабораторного исследования должно быть установлено для каждого аналита.

СОП «Порядок выдачи критических результатов» определяет правила выдачи лабораторных данных пациента, требующих принятия экстренных мер по стабилизации его состояния, утверждает алгоритм экстренного доведения результата до лечащего врача. Обнаружив критическую величину, врач КЛД должен немедленно сообщить об этом клиницисту. Выбор критических значений и алгоритм их сообщения разрабатывается совместно с клиницистами. Понятие «критическое значение аналита» необходимо конкретизировать в каждой лаборатории (табл. 2.3).

СОП «Порядок хранения отработанных образцов крови» определяет правила хранения образцов в лаборатории. Хранение образцов оптимизирует работу лаборатории, позволяет проводить дополнительные исследования без повторного взятия крови, при выявлении ошибок исправлять их и определять причину их происхождения. Хранению в течение 1 нед подлежат отработанные образцы крови для гематологических, биохимических, иммуногематологических исследований с учетом сроков сохранности аналитов для возможного повторного или дополнительного исследования. Образцы коагулологических исследований хранятся в течение 2 дней для идентификации пробы в случае возникновения спорных результатов и претензий со стороны врачей-клиницистов. СОП определяет место и условия хранения образцов. Пробирки с плотно закрытыми крышками в штативах выставляются на маркированных полках в порядке возрастания индивидуальных номеров. Этот принцип позволяет быстро найти нужный образец и при необходимости провести повторное исследование.

Составление статистических отчетов имеет очень большое значение для управления клиническими лабораторными исследованиями. На основании статистического учета затрат времени на выполнение той или иной технологической операции, нагрузки на специалистов может быть изменена расстановка кадров лаборатории, определяться потребность в автоматизации технологической операции. Не меньшее значение имеет статистический анализ данных o выполненных исследованиях, проценте выявления патологии. Анализируются результаты исследований по отделениям стационара и поликлиники (частота исследований у данного пациента, процент выявления патологических результатов и др.). Особое внимание необходимо обращать на расхождение статистических показателей в работе однотипных отделений. Совместно с лечащим врачом обсуждается необходимость использования тех или иных лабораторных тестов для оказания качественной медицинской помощи пациентам. На основании анализа и обсуждения полученных результатов вносятся изменения в его организацию. Анализируют и учитывают расход реактивов, делают выводы о правильности их расходования и определяют мероприятия для сокращения их расхода. После этого данные о расходе реактивов передают в письменном виде для списания. На основании расхода реактивов составляют заявку на их приобретение. Если расход реактивов не контролируется, это может привести к ситуации, когда тесты назначены лечащими врачами, а выполнить их нечем.

Организация постаналитической внелабораторной стадии является важной задачей, повышающей качество работы лаборатории и входящей в зону ответственности ее персонала. Внелабораторная часть постаналитического этапа — это оценка лечащим врачом клинической значимости информации о состоянии пациента, полученной в результате лабораторного исследования. Клиницист интерпретирует полученную лабораторную информацию, сопоставляет ее с данными собственного наблюдения за пациентом, результатами других видов исследований и использует все это для оказания пациенту медицинской помощи. Условие эффективного использования лабораторной информации в КЛД — обоснованная интерпретация результатов исследований.

Внелабораторная часть постаналитического этапа — это прежде всего оценка лечащим врачом клинической значимости информации о состоянии пациента, полученной в результате лабораторного исследования. Клиницист интерпретирует полученную лабораторную информацию, сопоставляет ее с данными собственного наблюдения за пациентом, результатами других видов исследований и использует все это для оказания пациенту медицинской помощи. На этом этапе очень важен конструктивный диалог врачей КЛД с врачами-клиницистами. Они совместно должны выработать общие подходы к ряду проблем, например:

Обеспечение высокого уровня качества работы медицинской лаборатории предусматривает своевременный анализ существующих проблем путем введения в практику системы управления рисками (риск-менеджмента) в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 15189-2024; ГОСТ Р 56395-2015; ГОСТ Р ИСО 22367-2022.

Начальный этап внедрения процедуры риск-менеджмента предполагает организацию объективной оценки качества работы лаборатории, включающую проверку соответствия лабораторного процесса требованиям ГОСТ, выявление, идентификацию, установление причинно-следственной связи имеющихся рисков, налаживание систематического мониторинга выявленных проблем. Важно учитывать, что при неточности лабораторных данных риск клинических затруднений достигает 26–30%, а риск неоправданных действий врача составляет 7–12%.

Современная КДЛ оснащена высокопроизводительным, высокоточным оборудованием, качественными реагентами, калибраторами, КМ, программами ВКК и ВОК. Высокоэффективные технологии позволяют достигать соблюдения требований, сформулированных в стандартах по аналитическому качеству клинических лабораторных исследований. Основная масса погрешностей лабораторного анализа происходит на преаналитическом и постаналитическом этапах, в которых задействован внелабораторный персонал, работающий под руководством врачей и руководителей медицинских учреждений (табл. 2.4).

ИК лабораторного процесса — инструмент управления рисками в КДЛ. Важное условие обеспечения качества — учет всех факторов, способных оказать влияние на получение и интерпретацию результата. Для мониторинга качества лабораторного процесса разработаны индикаторы, позволяющие отслеживать и предотвращать негативные аспекты, способные исказить результаты и вызвать неправильные действия врача.

ИК — это объективные и измеряемые количественные характеристики разных элементов качества процесса, которые устанавливаются в лаборатории; это критерии, позволяющие определить факт достижения целевого уровня качества. Версия ИСО 15189 «Лаборатории медицинские. Требования к качеству и компетентности» содержит пункт «ИК», согласно которому «лаборатория должна установить ИК, чтобы отслеживать и оценивать качество выполнения преаналитического, аналитического и постаналитического процессов». Рабочая группа Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины (IFCC) сформировала модель ИК для оценки преаналитического, аналитического и постаналитического этапов лабораторного процесса.

Принципы создания модели ИК:

Для установления ИК в лаборатории подсчитывается общее количество учтенных нарушений за определенный период времени и определяется их доля в общем количестве доставленных образцов. Изменение показателя в сторону увеличения свидетельствует об ухудшении качества процесса, в сторону снижения — об улучшении. ИК должны иметь название (что измеряется), цель (для чего применяются), методологию (систему учета) и форму предоставления данных.

На преаналитическом этапе проводится регистрация ошибок, допущенных в оформлении направления на исследование, при идентификации пациента и образца, во время процедуры флеботомии. Учитывается доля биологической непригодности образцов (гемолиз, сгустки, липемия, иктеричность, присутствие посторонних примесей).

На аналитическом этапе осуществляется регистрация нарушений, допущенных при проведении ВКК, расхождений с результатами экспертной оценки ВОК, отсутствия динамической прослеживаемости.

На постаналитическом этапе регистрируются нарушения сроков выдачи результатов плановых, экстренных анализов, количество ошибочных результатов, выданных в отделение, неправильная и несвоевременная выдача критических результатов.

TAT — показатель продуктивности и эффективности работы персонала. TAT — самый популярный ИК управления лабораторным исследованием, но его невозможно измерять без современной ЛИС. Обычно измеряют «лабораторный» TAT — время выполнения исследования от момента поступления образца в лабораторию до момента выдачи результата.

В табл. 2.5 представлены примеры ИК, системы учета сбора данных.

ИК используются для объективного сравнения лабораторий между собой. Основная ценность ИК — создание с их помощью инструмента, позволяющего оценить эффективность рабочего процесса. Модель ИК для лабораторий разного уровня будет разной, так как зависит от уровня автоматизации лаборатории, наличия МИС и ЛИС, степени стандартизации, квалификации персонала.

Руководство и врачи каждой конкретной лаборатории должны подобрать оптимальный набор ИК, позволяющий быстро оценить наличие/отсутствие проблем. ИК не только позволяют провести первичную оценку качества и эффективности работы лаборатории, но и выявляют те области, которые требуют особого внимания.

Существует два подхода к использованию ИК.

Первый подход подразумевает привязку ИК к этапам выполнения лабораторного исследования. В эту группу входит подсчет количества ошибок на разных этапах исследования. Наиболее популярные ИК представлены в табл. 2.5. Проблема в лабораториях — настройка ЛИС и МИС для автоматического получения количественных значений.

Второй подход подразумевает деление ИК, он имеет лучшие перспективы внедрения.

Внутренний аудит — эффективный инструмент управления рисками в медицинской лаборатории. На основании ГОСТ Р ИСО 9000-2015, ГОСТ Р ИСО 9001-2015, ГОСТ Р ИСО 15189-2024 и ГОСТ Р ИСО 19011-2021 для повышения качества лабораторного процесса, установления рисков выдачи неправильного результата, определения недостатков на рабочих местах и получения объективной оценки рабочего процесса в лаборатории рекомендуется проведение внутреннего аудита.

Внутренний аудит — систематический, независимый и документированный процесс проверок с целью установления степени выполнения согласованных критериев. Для введения процедуры внутреннего аудита в лаборатории необходимо утвердить ответственного сотрудника, назначить и обучить членов аудиторской группы.

Для проведения внутреннего аудита необходимо подготовить стандартную диагностическую процедуру «Внутренний аудит»:

В документе «Внутренний аудит» устанавливаются члены аудиторской группы, определяются их полномочия и ответственность, оформляются правила, методы и периодичность проведения внутреннего аудита. Все элементы управления процедурой внутреннего аудита согласовываются с администрацией лаборатории. Если область проведения внутреннего аудита затрагивает процедурные кабинеты клинических отделений, то необходимо согласование с администрацией МО.

Аудиторская группа состоит из главного аудитора, членов аудиторской группы и технических экспертов (сотрудников лаборатории, деятельность которых не связана с местом проведения аудита). Заведующий проверяемой лаборатории присутствует при проведении внутреннего аудита в качестве наблюдателя. Состав аудиторской группы утверждается администрацией лаборатории. Члены аудиторской группы проходят внутреннее обучение принципам и методам проведения внутреннего аудита, знакомятся с действующими нормативными документами и ГОСТами, необходимыми для проведения инспекций.

Заведующий лабораторией должен быть проинформирован о дате проведения аудита за 3–5 рабочих дней. Нельзя препятствовать проведению внутреннего аудита и получению аудиторами достоверной информации. В случае выявления критических несоответствий оперативно предпринимаются корректирующие действия.

Доказательная медицина является одним из главных принципов системы управления качеством. Это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации, позволяющая принимать научно обоснованные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и по организации здравоохранения. Концепция предусматривает точное и осмысленное использование эффективных результатов клинических исследований для выбора путей лечения конкретного пациента. Этот подход позволяет снизить возможность врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практикующих врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также уменьшить расходы на здравоохранение. Концепция доказательной медицины распространяется по трем основным направлениям.

Лабораторная доказательная медицина — это применение достоверных доказательств использования лабораторных тестов для принятия решений о медицинской помощи конкретным больным. Выбор лабораторных исследований в рамках доказательной лабораторной медицины основывается на аналитических и диагностических характеристиках — ДЧ, ДС, аналитическая чувствительность, коэффициент вариации, допустимое отклонение.

Клиническая информативность — это способность лабораторного теста на основании информации, полученной в результате исследования, характеризовать состояние внутренней среды организма у обследуемого лица и выявлять патологические отклонения. Клиническая (диагностическая) информативность лабораторных исследований тем выше, чем ближе к истинному полученное представление о наличии патологии у пациента и характере ее течения. Применительно к целям назначения и выполнения клинических лабораторных исследований клиническая информативность является одной из основных характеристик их качества, то есть соответствия потребностям клинической диагностики и мониторинга результатов лечения.

Информативность клинических лабораторных тестов определяется степенью уменьшения неопределенности представления о физиологическом процессе, состоянии органа или организма в целом на основе результатов данных тестов. При использовании результатов лабораторных исследований следует иметь в виду, что их значения отражают содержание искомых компонентов с некоторой степенью неопределенности, то есть с дисперсией этих значений, обусловленной рядом вариаций. Поэтому при выявлении патологических отклонений они должны быть дифференцированы от колебаний результатов, вызванных другими причинами.

При интерпретации результатов лабораторных исследований полученные значения классифицируют как положительные, то есть подтверждающие наличие патологии, и как отрицательные, то есть не подтверждающие наличие патологии. Под влиянием факторов биологической и аналитической вариации может наблюдаться взаимное перекрытие значений результатов исследований между интервалами, свойственными группам больных и здоровых людей, что приводит к классификации части полученных значений как ложноположительных или ложноотрицательных (рис. 2.5).

Истинно положительный результат подтверждает наличие действительно имеющейся патологии.

Истинно отрицательный результат исключает наличие патологии в условиях действительного ее отсутствия.

Ложноотрицательный результат исключает наличие болезни, тогда как она в действительности присутствует.

Ложноположительный результат утверждает присутствие патологии, несмотря на ее отсутствие в действительности.

Соотношение этих групп полученных значений используют при количественной оценке клинической информативности лабораторных тестов. Оценка основывается на расчетах вероятности той или иной категории значений при состоянии здоровья или болезни.

Клиническая (диагностическая) специфичность лабораторного теста характеризуется числом лиц, правильно классифицированных по результатам исследования, как не находящихся в определенном состоянии, деленное на число всех лиц, не находящихся в данном состоянии (табл. 2.6).

Клиническая (диагностическая) чувствительность лабораторного теста характеризуется числом лиц, точно классифицированных по результатам исследования как находящихся в определенном состоянии, деленное на число всех лиц в данном состоянии (см. табл. 2.6).

Оценка чувствительности и специфичности важна при выборе лабораторного теста для его применения в клинических целях. Чувствительность теста отражает вероятность его положительного результата при наличии патологии. Высокая чувствительность теста позволяет выявлять с его помощью больных в общей популяции. Специфичность теста отражает вероятность отрицательного результата при отсутствии патологии, что при высокой специфичности позволяет не включать здоровых лиц в популяции с предполагаемой патологией.

Диагностическая эффективность теста определяется комбинацией клинической чувствительности и клинической специфичности теста. При интерпретации лабораторных тестов вероятность действительного наличия патологии при положительном результате или надежность исключения патологии при отрицательном результате оценивается на основе определения предсказательной ценности положительных или отрицательных результатов.

ROC-кривая — оперативная характеристика, используется для установления точки разделения с учетом последствий ложных решений, то есть кривая взаимной зависимости вероятностей ложноположительных и истинно положительных результатов (рис. 2.6). Она является графическим представлением полного спектра чувствительности и специфичности, поскольку на ней могут быть отображены все возможные пары «чувствительность – специфичность» для конкретного теста. Ось Y представляет собой чувствительность, или частоту истинно положительных результатов. По оси Х отмечается частота ложноположительных тестов (единица минус специфичность или 100 минус специфичность). Иногда по оси Х отмечают специфичность, а не единицу минус специфичность. ROC-кривая не зависит от распространенности заболевания. Для идеального теста график проходит через верхний левый угол, где доля истинно положительных тестов составляет 100%, или 1,0 (идеальная чувствительность), а доля ложноположительных равна 0 (идеальная специфичность). Поэтому чем ближе кривая к верхнему левому углу, тем выше диагностическая эффективность (точность) теста. И наоборот, чем меньше изгиб кривой и чем ближе она расположена к прямой, проходящей под углом 45°, тем меньше эффективность диагностического исследования. Точки на такой диагонали соответствуют отсутствию диагностической эффективности.

Метод оценки ROC-кривых — оценка площади под кривыми (Аrea Under Curve — AUC). Данная оценка может быть получена непосредственно вычислением площади под многогранником, ограниченным справа и снизу осями координат и слева вверху — экспериментально полученными точками. Кривая, расположенная выше и левее, свидетельствует о большей диагностической эффективности лабораторного теста. Качество диагностической эффективности лабораторного теста, оцененное с помощью ROC-анализа, представлено в табл. 2.7. Идеальной модели, обладающей 100% чувствительностью и специфичностью, на практике добиться невозможно. Невозможно одновременно повысить и чувствительность, и специфичность модели. Компромисс находится с помощью порога отсечения.

Порог отсечения на практике определяется с использованием ROC-анализа. В разных задачах присутствует своя оптимальная стратегия. Критериями выбора порога отсечения могут выступать следующие.

Оптимальное равновесие между организмом и окружающей средой называется состоянием здоровья или нормой. Однако нередко показатели у больных людей численно соответствуют тем, которые наблюдаются у здоровых, возникает «наложение» патологических результатов на «нормальные». При этом лабораторные показатели у здоровых людей подвержены отчетливым колебаниям, варьируют в определенных пределах. В связи с этим была введена концепция «референсных интервалов», полученных в результате исследований, проведенных в группах «референсных индивидов», отобранных по определенным критериям.

Референсные индивидуумы — лица, отобранные из здоровой популяции на основании критериев включения и исключения. Референсные значения, полученные в данной популяции, используют для сравнения с индивидуумом, страдающим специфическим заболеванием. Референсная популяция должна быть подобна по этническим, возрастным, половым признакам, насколько это возможно. Референсные пределы для беременных должны быть отнесены к различным триместрам беременности. У пациентов, постоянно принимающих препараты, регулирующие нарушенные функции, должны быть специально установленные референсные пределы содержания соответствующих аналитов с учетом присутствия постоянно принимаемых лекарственных препаратов.

Референсный интервал — ограниченный референсными пределами и статистически охарактеризованный диапазон значений результатов лабораторных исследований определенного аналита, полученных при обследовании референсной группы лиц. Обычно референсный интервал охватывает 95% референсных значений, полученных в референсной группе; при этом референсный интервал ограничивается двумя значениями, между которыми располагается 95% всех значений, а по 2,5% их с каждой стороны отбрасываются. Следовательно, значения референсного интервала расположены между уровнями 2,5 и 97,5% (процентилями).

Концепция референсных интервалов, несмотря на ее ограниченность, остается фундаментом лабораторной диагностики. Это породило безоговорочное доверие к ним как у клиницистов, так и у специалистов лабораторной диагностики. Однако рекомендуется обратить внимание на биологическую вариацию, которая дает возможность оценивать приемлемость популяционных референсных интервалов. Для этого следует учитывать индекс индивидуальности — отношение аналитической и биологической вариации показателя (S_ан)²/(S_биол)². Приемлемы для определения референсного интервала на основе статистической обработки результатов референтной группы тесты с индексом индивидуальности менее 0,4.

Сравнение результатов с данными предыдущих измерений (проверка дельты) полезно для лабораторных тестов с высокой индивидуальностью при мониторинге заболеваний. Этот подход будет, по-видимому, завоевывать все бо́льшую популярность в связи с введением интерактивного паспорта здоровья, в котором предполагается хранить результаты лабораторных исследований при каждом обследовании не только в стационаре, но при диспансерном наблюдении. В связи с внедрением цифровизации в лабораторную медицину появилась возможность оценивать данные лабораторных исследований, в известной мере абстрагируясь от традиционного понятия нормы, при этом значимые изменения могут быть выявлены, даже если значения параметра остаются в пределах референсных интервалов. Всего 16 из 339 показателей с установленной биологической вариацией, например водородный показатель (pH) и лактат в крови, имеют индекс индивидуальности более 1,4 (низкая индивидуальность показателя), для которых референсные интервалы можно достаточно успешно использовать в диагностике и скрининге заболеваний. По крайней мере две сотни показателей, используемых в лабораторной диагностике, имеют индекс индивидуальности менее 0,6 [включая такие популярные тесты, как гемоглобин (Hb), гематокрит (HCT), эритроциты (red blood cells — RBC), креатинин в крови]. Концепция биологической вариации с определением динамики изменения показателя может значительно расширить возможности интерпретации результатов лабораторных исследований. При этом важно использовать технологии с минимальной аналитической вариацией в зоне принятия решения, так как высокий аналитический CV не позволит выявить значимую биологическую (патологическую) динамику. Очевидно, что два последовательных результата будут достоверно отличаться друг от друга лишь в том случае, когда разница между их численными значениями будет больше общей вариации обоих результатов. В нашей литературе эта величина часто называется критической разницей, но лучше называть ее RCV (Reference Change Value), следуя номенклатуре, принятой в международных рекомендациях. Использование RCV в ежедневной практике лаборатории возможно благодаря ЛИС, позволяющей автоматически отслеживать динамику, оценивать достоверность изменения лабораторных показателей. Информирование лечащих врачей не только о достоверных значениях лабораторного показателя (95%), но и о значимых изменениях результатов их пациентов позволит диагностировать заболевания на ранних стадиях и своевременно выявлять возможные осложнения при проведении терапии.

Выбор референсных интервалов лежит на специалистах КЛД. При этом подавляющая часть лабораторий не имеет возможности самостоятельно установить референсные пределы для исследуемых аналитов и обращается к сведениям, публикуемым в руководствах и справочниках. В большинстве стран основным и лучшим источником для референсных интервалов эксперты признают общепризнанные руководства по лабораторной медицине и публикации данных серьезных исследований. При использовании в исследованиях готовых наборов реагентов применяют референсные пределы, установленные производителем наборов. Рекомендуем, прежде чем ориентироваться на литературные или сообщаемые производителем набора реагентов референсные пределы, произвести сравнительную оценку характеристик правильности и воспроизводимости метода, использованного для установления референсных пределов, и метода, используемого в лаборатории. На основе такого сравнения значения референсных пределов могут быть откорректированы.

Возможны следующие способы оценки рекомендованных референсных пределов перед их использованием в лаборатории.

Использование референсных интервалов других лабораторий возможно при применении идентичных калибраторов. Референсные пределы, установленные в группе лиц, страдающих подтвержденным другими способами видом патологии, могут применяться для выявления соответствующей болезни.

При всей значимости крайне мало лабораторий и производителей аналитических систем проводят полноценные исследования по разработке референсных интервалов. В современной лабораторной медицине появилась обоснованная тенденция — заменять референсный интервал на уровень принятия решения, например для холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), неЛПВП, HbA1c, простатический специфический антиген (ПСА).

Перцентиль — это значение, которое случайная величина не превышает с фиксированной вероятностью, заданной в процентах. Перцентиль — одна из числовых характеристик распределения вероятностей. Перцентиль определяется как значение р = j/100 для j = 0, 1, 2, .., 99. Для вычисления перцентилей можно использовать таблицу Excel. Чтобы рассчитать значение 99-го перцентиля, перенесите данные своих измерений в Excel, используйте функцию «= ПЕРСЕНТИЛЬ» с аргументом k, равным 0,99 (рис. 2.7).

Как пример приведем применяемый на практике подход для определения уровня принятия решения при измерении концентрации тропонина высокочувствительным способом (hs-cTn). Появление аналитических систем для определения hs-cTn привело к тому, что его стало возможно определять у здоровой популяции. В этой связи эксперты предложили использовать 99-й перцентиль концентрации hs-cTn в крови здоровой популяции мужчин и женщин в качестве уровня принятия решения. То есть уровень принятия решения будет соответствовать значению, при котором у 1 из 100 здоровых человек такая тест-система выявит уровень кардиального тропонина (cTn) выше установленного. Тропонин — чрезвычайно чувствительный тест, при ОКС даже незначительное повышение уровней тропонинов указывает на необходимость агрессивного клинического вмешательства, так как эти, вроде бы незначительные, изменения, связаны с риском повторного ОКС, повторной госпитализации и летальности. При измерении hs-cTn с использованием тестов III поколения (CV <10% в нижнем пределе определения, 99-й процентиль >0,01 мкг/л) при обследовании 3557 лиц общей популяции оказалось, что повышение hs-cTn ≥ 0,01 нг/л связано как с клинической вариабельностью, так и с повреждениями сердечной мышцы, обнаруживаемыми с помощью магнитно-резонансной томографии. Был сделан вывод, что «в общей популяции у лиц без сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка, хронической болезни почек (ХБП) или СД даже минимально повышенный hs-cTn может говорить o субклиническом повреждении сердца и иметь важное клиническое применение». Технология использования процентиля позволила выявить в общей популяции лиц с повышенным риском инфаркта миокарда (ИМ).

Статистические параметры для оценки качества измерения количественных аналитов, выполняемых в медицинской лаборатории, рассчитываются исходя из базы данных, полученных при регулярном исследовании КМ. Результаты анализа КМ на разных уровнях концентрации обрабатываются и оцениваются отдельно, так как установленные ПДЗ специфичны для каждого уровня и отражают стабильность работы аналитической системы в конкретном диапазоне.

Аналитическая серия — совокупность измерений лабораторного показателя, выполненных в одних и тех же условиях без перенастройки и калибровки аналитической системы, при которых характеристики аналитической системы остаются стабильными.

Статистическими характеристиками, используемыми для оценки качества результатов в медицинской лаборатории, являются: среднее арифметическое значение (X̄), стандартное отклонение SD (S), производный от SD коэффициент вариации CV, смещение B, общая аналитическая ошибка (TEa).

X̄ позволяет оценить реальное содержание исследуемого аналита в КМ данного уровня. Формула для расчета X̄:

где ∑ — знак суммирования, x_i — результат конкретного измерения, n — количество измерений.

SD (S) — статистическая характеристика, количественно определяющая разброс измеренных показателей вокруг X̄. Оценка воспроизводимости, устойчивости работы аналитической системы. S рассчитывают по формуле:

где X̄ — среднее арифметическое значение; x_i — результат i-го измерения из n выполненных измерений.

CV — параметр внутрилабораторной прецизионности, отражающий степень близости друг к другу независимых измерений, полученных в конкретных регламентированных условиях. CV — отношение S к X̄, выраженное в процентах, определяют посредством многократного измерения КМ при ВКК с последующим вычислением по формуле:

где S — стандартное отклонение, X̄ — среднее арифметическое значение.

CV на разных уровнях концентрации аналита различаются. На практике наиболее значимым является исследование КМ на уровнях концентраций, находящихся в зоне принятия клинического решения. При выборе КМ особое внимание необходимо обращать на соответствие предлагаемых концентраций аналитов диапазону принятия клинического решения. Нужно учитывать, что результаты повторного измерения одного и того же образца должны располагаться максимально близко друг к другу. Это особенно важно при мониторинге состояния пациентов при оценке эффективности терапии или течения заболевания.

B — определяется близостью X̄ серии измерений КМ к истинному значению/аттестованному (АЗ) измеряемой величины, может быть выражено в абсолютных или относительных величинах, рассчитывается по формуле:

В полученном результате указывается знак числа (+/–).

B — величина относительная, зависящая от того, что принимается за истинное или опорное значение. Это может быть аттестованное значение, указанное в паспорте к КМ, может быть значение, полученное при проведении установочных серий, может быть значение экспертной оценки программ ВОК. Смещение характеризует правильность измерения аналита.

TE_a. Значение этого параметра можно рассчитать по формуле, используя данные лаборатории, полученные при ВКК:

TE_a = B_a + 1,96×CV_a.

TE_макс — максимально допустимая аналитическая ошибка, рассчитанная для каждого аналита на основе его биологической вариации. ПДЗ аналитической ошибки можно найти в литературных источниках, справочной литературе или на сайте http://www.westgard.com/. Этот параметр используется для расчета универсальной количественной характеристики аналитического качества — количества ó (методология «6 ó»).

ВКК в медицинской лаборатории — это статистический процесс, используемый для наблюдения и оценки качества аналитического этапа лабораторного исследования и установления приемлемости результатов исследования проб пациентов. Процесс ВКК требует регулярного исследования КМ по всему спектру выполняемых лабораторией аналитов и своевременную проверку результатов измерения каждого аналита в каждой аналитической серии. Если тест стабилен менее 24 ч или появились факторы, способные повлиять на его стабильность, необходимо решить вопрос о более частом проведении контрольных измерений. Статистическая обработка результатов ВКК определяется величиной допустимой погрешности и зависит от количества измеренных образцов. Требования к аналитическому качеству, принятые в России, изложены в приказе МЗ РФ №45 от 2000 г., в отраслевом стандарте 91500.13.0001-2003 (ОС 91500.13.0001, 2003) и в национальном стандарте РФ ГОСТ Р 53133.1-2008.

Основными характеристиками ВКК являются стабильность (stability), прецизионность (precision), воспроизводимость (repeatability), сходимость (reproducibility) и правильность (trueness). В качестве КМ используются образцы заводского приготовления на основе биоматериала человека или животных. Систематический ВКК позволяет сформировать базу данных, позволяющую определить приемлемость результатов пациентов путем сопоставления полученных результатов аналитов при исследовании КМ с установленными ПДЗ.

Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53133.1-2008 «Контроль качества клинических лабораторных исследований» для проведения ВКК лабораторных аналитов рекомендует использовать построение контрольных карт Шухарта или Леви – Дженингса с последующим их анализом (правила Вестгарда).

Правила имеют обозначение в виде основной цифры, отражающей число основных наблюдений и нижнего индекса статистического предела оценки результатов, выраженного через количество SD от X‾. В настоящее время эта технология принята в международном сообществе, применяется в современных анализаторах, на ее основе построен контрольный модуль в ЛИС медицинских лабораторий.

Порядок создания и оценки контрольных карт для каждой выполняемой в лаборатории количественной методики исследования состоит из нескольких последовательных стадий.

На контрольную карту, построенную на основании установочной серии (рис. 2.8), ежедневно наносятся результаты измерения КМ. Такие графики строятся для каждого теста и для каждого уровня концентрации КМ.

Если аналитическая система работает удовлетворительно, то распределение повторных результатов исследования одного и того же КМ подчиняется законам нормального распределения с характерной Гауссовой куполообразной зависимостью. Для нормального распределения характерно, что примерно 68% результатов попадает в пределы 1S, а 95,5% — в пределы 2S. При удовлетворительной работе системы только 4,5% контрольных результатов выходят за пределы 2S. Около 99,7% приемлемых результатов измерения КМ попадает в пределы 3S.

Приемлемость результатов ВКК определяется по X‾, величинам В и S КМ. Превышение контрольных пределов является сигналом о возможном возникновении проблем при работе с конкретным аналитом. При установке критериев качества работы специалистам лаборатории необходимо учитывать также и клиническое значение каждого теста. Систематическая оценка результатов исследования КМ согласно ГОСТ Р 53133-2008 проводится с использованием правил Вестгарда.

Оценка контрольных карт проводится согласно правилам Вестгарда. Шесть основных правил Вестгарда представлены в табл. 2.8. Использование этих правил позволяет проверить работу аналитической системы и предупредить получение ошибочных результатов при исследовании проб пациентов.

Правила Вестгарда предназначены для определения типа ошибки.

Случайная ошибка — отклонение полученных результатов от установленного X‾ или разброс измерений, проявляющийся в различии между собой результатов повторных измерений определяемого показателя в одной и той же пробе. Существуют приемлемая/ожидаемая и недопустимая случайная ошибки. Приемлемая случайная ошибка количественно определяется величиной SD. Недопустимая случайная ошибка — выход результата за ПДЗ (нарушение правила «1_3S»).

Систематическая ошибка — разность между полученным средним значением в аналитической серии контрольных измерений и истинным/опорным значением. Это постоянная закономерно изменяющаяся погрешность при повторных измерениях одной и той же величины. Погрешность может проявляться постепенно (увеличение или снижение значений), что характеризует дрейф. Дрейф свидетельствует о постепенном снижении надежности работы аналитической системы. Дрейф обычно незаметен. Основные причины, вызывающие дрейф результатов измерения КМ:

Погрешность может проявиться резко и неожиданно, что характеризует сдвиг и свидетельствует о нарушении в работе аналитической системы. Сдвиг может быть вызван следующими причинами:

Основные правила Вестгарда

Правило 1_2S — предупредительное правило, при нарушении — результат одного контрольного измерения вышел за пределы 2S. Нарушение этого правила предупреждает о возможном сбое в аналитической системе. При отсутствии аналитических ошибок у нормального гауссовского распределения около 4,5% контрольных результатов лежит в пределах между 2S и 3S. Для выяснения причин нарушения необходимо сравнить полученный результат с другими результатами в данной или предыдущих аналитических сериях. Если не выявляется никакой закономерности, считается, что нарушение правила вызвано случайной ошибкой. Результаты пациентов могут быть выданы.

Правило 1_3S — контрольный результат вышел за пределы 3S. Это правило позволяет обнаружить недопустимую случайную ошибку или начало большой систематической ошибки (сдвиг). Результаты измерения проб пациентов выдаваться не могут.

Правило 2_2S — указывает на систематическую ошибку. Правило нарушено, если два последовательных контрольных измерения оказываются по одну сторону от X‾ за пределом 2S. Правило может применяться к результатам, полученным как в одной, так и в разных аналитических сериях. В первом случае рассматриваются результаты контрольных измерений, выполненные в одной аналитической серии. В другом случае, если результаты анализа КМ нормального и патологического уровня в данной серии лежат по одну сторону от среднего значения за пределом 2S, то, согласно правилу, аналитическая серия бракуется из-за наличия систематической ошибки.

Правило R_4S позволяет выявить случайную ошибку и применяется в пределах одной аналитической серии. Если расстояние между результатами измерения КМ в данной аналитической серии составляет более 4S, правило считается нарушенным из-за случайной ошибки.

Правило 4_1S считается нарушенным, если четыре последовательных результата контрольных измерений находятся по одну сторону от среднего значения за пределом 1S. Существуют два варианта применения правила: внутрисерийный вариант — для результатов измерения КМ одного уровня и межсерийный — для результатов анализа разных КМ. Нарушение первого варианта применения этого правила (один КМ) означает наличие систематической ошибки в узком интервале концентраций, а второго — в более широком диапазоне. При нарушении этого правила необязательно отменять полученные результаты и проводить повторные измерения. Обычно они выявляют небольшие систематические ошибки (смещение или дрейф), не всегда существенные для клинициста. Такие ошибки могут быть устранены при калибровке или техническом обслуживании прибора.

Правило 10_х считается нарушенным, если 10 точек лежат по одну сторону от X‾ независимо от контрольных пределов, в которых они находятся. Правило может применяться как для одного уровня КМ, так и для нескольких уровней.

Решение о приемлемости результатов измерения аналита в биологическом материале пациентов принимает сотрудник, отвечающий за качество исследований. Если результаты аналитической серии признаются неприемлемыми, делается соответствующая запись в журнале регистрации отбракованных результатов ВКК.

Порядок оценки контрольных карт может быть индивидуален для каждой конкретной лаборатории. Рациональный выбор контрольных правил является важным аспектом для экономической эффективности ВКК, так как бездумное применение всех этих правил может послужить основанием для ложных выбраковок хорошей аналитической серии.

Контроль качества полуколичественных тестов основан на непараметрических моделях статистических методик. Оценка качественных методов может быть положительной (позитивной) или отрицательной (негативной). Для оценки качества полуколичественных тестов используются два контроля: «положительный» и «отрицательный», с указанием числовых значений. При оценке полуколичественных методов очень важно, чтобы четко была определена граница между отрицательным и положительным результатом. Качественные и полуколичественные методы часто применяются в отделениях «у постели» пациента и в поликлиниках для получения экспресс-результата. При оценке качества этих методов необходимо учитывать их аналитическую надежность и проводить корреляцию с результатами стационарной КДЛ.

Систематическое и грамотное выполнение процедур ВКК позволяет специалистам медицинской лаборатории выявить недопустимые погрешности в работе аналитической системы и провести мероприятия по их устранению.

Метрологическая прослеживаемость — соответствие результата измерения величине референтного калибратора. Для диагностических реагентов установленное значение аналита в калибраторах и КМ должно соответствовать содержанию в референтном материале — национальном или международном. Значение концентрации аналита должно быть прослежено от международного (государственного) стандартного образца до рутинной процедуры в диагностической лаборатории. Если первичный калибратор или референтный метод недоступны (в том числе таковые не созданы), то технология характеризуется неполной прослеживаемостью. Такая неопределенность имеет место для многих гормонов, онкомаркеров, тестов гемостаза.

Аналитическая чувствительность — способность метода выявлять наименьшее различие между двумя концентрациями анализируемого компонента. Аналитическая чувствительность может быть количественно выражена наклоном точного калибровочного графика и отношением прироста значений измерения на единицу анализируемого компонента в диапазоне линейности калибровочного графика.

Нижний предел чувствительности метода характеризуется наименьшей концентрацией или активностью аналита в пробе, при которой исследуемая проба может быть дифференцирована с высокой степенью вероятности от холостой пробы.

Диапазон измерения метода — интервал аналитического метода, внутри которого тест-система обеспечивает качественный результат при определении образцов, содержащих исследуемый аналит.

Линейность — показатель прямой концентрации или активности аналита в пределах интервала, установленного для данного метода. Для оценки степени линейности определяют коэффициент корреляции между полученной в тесте калибровочной кривой и теоретически рассчитанными данными.

Аналитическая специфичность — способность метода обнаруживать только искомый компонент. Аналитическая специфичность по отношению к анализируемой величине (компоненту биоматериала) оценивается по степени влияния различных примесей или матрицы биоматериала на результат анализа. Для проверки специфичности метода используют примеси, которые могут служить источником аналитической погрешности. В области верхней и нижней калибровочных точек для исследуемого компонента проводится сравнение между должным и действительным значениями исследуемого компонента при различных концентрациях примесей. Специфичность конкретной тест-системы определяется как способность определять аналит в соответствии с заявленными производителем характеристиками чувствительности в присутствии других компонентов, которые могут ожидаться в матрице нативного образца.

Воспроизводимость определяется как степень различия результатов измерений одного и того же образца в одной или разных аналитических сериях. По рекомендации IFCC воспроизводимость выражается в виде SD или производного от него CV. Воспроизводимость бывает внутрисерийная (сходимость) и межсерийная. Производители аналитических систем в инструкциях к реагентам и анализаторам публикуют данные внутрисерийной и межсерийной воспроизводимости метода, которые могут использоваться как ориентировочные, так как рассчитаны в идеальных условиях работы аналитической системы.

Достоверность — близость получаемых результатов к истинному значению, оценивается по погрешности определения при сопоставлении данных тестирования с теоретически рассчитанным результатом.

Для объективной оценки аналитических характеристик тест-системы для медицинских лабораторий существует международная практика проведения процедуры испытаний независимыми организациями или референсными лабораториями. Программа испытаний в России утверждается МЗ РФ. По результатам испытаний тест-систему допускают к использованию в диагностических лабораториях. Испытание каждой партии тест-систем в обязательном порядке осуществляет производитель.

Аналитическая надежность лабораторных методов характеризуется:

Аналитическая надежность результатов лабораторных исследований позволяет достоверно разграничивать нормальные и патологические значения концентрации аналитов в составе биологического образца. Результаты анализа биоматериалов отражают содержание аналитов с некоторой степенью неопределенности, то есть с дисперсией численных значений. Поэтому аналитическая вариация должна быть дифференцирована от колебаний результатов, вызванных другими причинами (табл. 2.9).

Для выявления патологических отклонений все виды вариаций должны быть дифференцированы. Влияние аналитической вариации может быть сведено до допустимого уровня при выборе методов исследования компонентов с проверенной аналитической надежностью (точностью, чувствительностью, специфичностью), а также при соблюдении правил ВКК с применением установленных пределов погрешностей измерений.

Биологическая вариация — основной фактор неопределенности лабораторных результатов. Состав образцов биологического материала, отражающий жизнедеятельность организма, характеризуется сочетанием устойчивости в рамках постоянства внутренней среды (гомеостаза) и динамических колебаний вокруг точки гомеостаза. Внутрииндивидуальная биологическая вариация отражает колебания проявлений физиологических функций вокруг гомеостатических точек у обследуемого. Межиндивидуальная или групповая биологическая вариация, подчиняющаяся статистическим закономерностям, представляет собой интервалы колебаний гомеостатических точек групп людей, объединенных по определенному признаку (регион проживания, пол, возраст, этническая или профессиональная принадлежность).

Преаналитическая вариация — проявление биологической вариации, отражающее реакцию организма на условия подготовки обследуемого к лабораторному тесту, взятие образца биоматериала, а также влияния условий доставки и обработки биопроб перед исследованием.

Ятрогенная вариация отражает различного рода диагностические и лечебные воздействия на пациента перед проведением лабораторного теста.

Влияние преаналитических и ятрогенных факторов вариации может быть минимизировано или точно охарактеризовано с помощью стандартизованных правил ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований.

Правильность показывает разность между средним значением серии повторных измерений и истинным/опорным значением и выражается величиной B.

Прецизионность — степень близости друг к другу независимых результатов измерений, полученных в конкретных регламентированных условиях. Прецизионность зависит от случайных погрешностей.

Точность — степень близости результата измерений к принятому установленному или опорному значению. Термин «точность», когда он относится к серии результатов измерений, включает сочетание случайных составляющих и общей B.

Биологически обоснованные ПДЗ погрешностей измерения аналитов были рассчитаны на основе данных o величинах коэффициентов внутри- и межиндивидуальной биологической вариации, а также характеристик точности, достигнутых большей частью КДЛ МО страны по данным системы ВОК клинических лабораторных исследований. Эти значения представлены в нормативных документах (ГОСТ Р 53133.1-2008) и могут быть использованы в качестве справочных для создания модели аналитического качества в конкретной лаборатории. В табл. 2.10 представлены биологически обоснованные ПДЗ погрешностей для некоторых аналитов, которые могут быть использованы специалистами КДЛ для оценки качества определения лабораторных показателей.

Алгоритм действий при оценке качества результатов с использованием ПДЗ.

ВОК, или межлабораторное сравнение (External Quality Assessment, EQA) результатов лабораторных исследований, выполняемых в КДЛ, — важнейший элемент системы обеспечения качества КЛД. Это объективная проверка результатов лаборатории, осуществляемая внешней организацией путем сравнения результатов лаборатории с интервалом результатов других лабораторий, преимущественно с целью оценки их правильности или выявления систематической погрешности. Ценность ВОК заключается в том, что каждая лаборатория имеет возможность определить свою позицию в группе сравнения и может иметь представление о состоянии дел во всех лабораториях, участвующих в данной программе. Это не только стимулирует повышение качества лабораторных исследований, но и совершенствует систему обеспечения качества в лабораторной службе.

ВОК прежде всего направлена на обеспечение правильности, сопоставимости результатов, получаемых в разных лабораториях, и служит объективным инструментом оценки соответствия лабораторных результатов установленным нормативам качества.

Согласно действующим нормативным документам (приказ МЗ РФ №45 от 2000 г., отраслевой стандарт 91500.13.0001, 2003, РФ ГОСТ Р 53133.1-2008), правильность измерений для ВКК на стадии установочных серий оценивают с помощью аттестованного значения, которое было установлено при его аттестации и указано в паспорте к КМ. Тем не менее рекомендовано рассматривать эту величину как ориентировочную, так как условия работы КДЛ могут отличаться от условий в экспертных лабораториях. Поэтому правильность следует оценивать с использованием результатов ВОК.

ВКК и ВОК являются взаимодополняющими компонентами единой системы управления аналитическим качеством. Участие КДЛ в программах ВОК позволяет обеспечить сопоставимость результатов, полученных при анализе одной и той же пробы в разных лабораториях. Регулярно проводимая ВОК и повседневно проводимый ВКК дополняют, но не заменяют друг друга: ВОК направлена на выявление систематических ошибок лабораторных методов и обеспечение единства измерений на всей территории страны, а ВКК предназначен для поддержания стабильности лабораторной аналитической системы, выявления и устранения недопустимых случайных и систематических погрешностей.

В России программы ВОК лабораторной службы широко представлены: функционируют федеральная, региональные, коммерческие программы. У каждой из них имеются достоинства и ограничения, поэтому медицинским лабораториям для объективной оценки работы по разным направлениям рекомендуется участвовать в нескольких программах ВОК.

Внешняя оценка качества на уровне системы здравоохранения России и субъектов Российской Федерации осуществляется ФСВОК.

ФСВОК была создана в РФ в 1994–1995 гг., является частью лабораторной службы страны, позволяющей выявлять ошибки и оказывать помощь в устранении их источников. В ФСВОК соблюдается конфиденциальность результатов оценки качества исследований конкретной лаборатории. Ответственность за использование результатов ВОК и за принятие по ним решений несет заведующий КДЛ. Участие в мероприятиях ФСВОК является обязательным для лабораторий медицинских учреждений всех форм собственности и учитывается при их аккредитации и лицензировании. Допускается и приветствуется участие лабораторий в альтернативных программах ВОК (международных, коммерческих и региональных).

В центральном офисе ФСВОК (Центр ВКК) результаты обрабатывают с использованием метода «выбраковки» и расчетом статистических параметров средних значений, SD и CV. В качестве критерия для сравнения и оценки правильности результатов используют средние величины показателей, полученных от всех лабораторий. Оценка результатов контроля качества представляется лабораториям на графиках (гистограммах) и в таблицах. По выявленным результатам делают вывод о качестве исследований в той или иной клинической лаборатории и, соответственно, о необходимости проведения корректирующих мероприятий. Центр ВКК выполняет важную консолидирующую функцию: проводит регулярное обсуждение результатов сличительных исследований на российских и региональных конференциях, распространяет специализированную литературу, проводит повышение квалификации специалистов в области обеспечения качества лабораторных исследований, участвует в создании законодательной базы лабораторной службы страны, работает со странами ближнего зарубежья в поддержании единого лабораторного пространства для обеспечения преемственности лабораторных услуг в этих странах.

Региональные системы контроля качества предусматривают регулярное проведение циклов ВОК лабораторных исследований. Территориальная система межлабораторного контроля качества позволяет оперативно оценить состояние лабораторной службы, показывает, какие исследования на территориальном уровне необходимо улучшать, на что обратить особое внимание и как реально повлиять на ситуацию в регионе.

Коммерческие системы контроля качества организуются фирмами-производителями реагентов и оборудования. Преимущество таких систем заключается в применении однородных групп, так как они проводятся на однотипном оборудовании или однотипных реактивах. В таких системах результаты обрабатываются достаточно быстро и эффективно, процесс гармонизации результатов лабораторных исследований осуществляется с помощью различных методологий.

Крупная общенациональная система ВОК позволяет привлечь к ее осуществлению ведущих специалистов страны, что очень важно для достижения ее высокого научного и методического уровня. Контроль качества лабораторных исследований составляет специальную область знаний, включающую оценку методических аспектов лабораторной медицины, основы теории ошибок, метрологию и математическую статистику.

Корректная аттестация контрольных образцов, получение достоверных референтных значений, специфичных для каждого отдельного метода лабораторного анализа и отдельной серии контрольных образцов, возможны только при наличии в системе большого числа клинических лабораторий. Для получения достоверных референтных результатов необходимо минимум 30, желательно более 70 участников в метод-специфичных группах. Участие в системе ВОК большого количества лабораторий, использующих идентичные аналитические системы, позволяет получать статистически достоверные результаты по сравнительной характеристике качества разных наборов реактивов, калибраторов, измерительных устройств.

Системы ВОК с большим количеством лабораторий-участниц позволяют получать информацию, которая может быть эффективно использована на разных уровнях принятия управленческих решений. Наличие большого объема данных по используемым в лабораториях методам, наборам реагентов и средствам измерения позволяет оценивать состояние материально-технической и методической базы лабораторной службы, определять наиболее актуальные проблемы ее улучшения. Сравнение показателей качества исследований, выполняемых в группах лабораторий, использующих одни и те же методы, наборы реагентов и средства измерения, позволяет выделять аналиты, требующие целенаправленной проверки качества. Получаемые при этом данные могут быть использованы соответствующими надзорными органами.

Важным аспектом является возможность снижения себестоимости ВОК в расчете на одну участвующую лабораторию: при большом числе участников стоимость КМ существенно ниже при их изготовлении или закупке большими партиями. Это же обстоятельство определяет наличие в крупной системе возможности закупать контрольные образцы, специально приготовленные для системы «на заказ» и отвечающие целям конкретного цикла ВОК.

Для получения результатов, достоверно отражающих состояние мочевой системы, взятие проб мочи и способы их сохранения до исследования должны быть стандартизированы. Мочу следует собирать в одноразовый контейнер — универсальный нестерильный или стерильный, в зависимости от назначенного исследования. Контейнер может непосредственно доставляться в лабораторию или служить промежуточной емкостью, из которой моча переносится в транспортную пробирку. Транспортные пробирки могут содержать наполнители, стабилизирующие те или иные компоненты мочи. Универсального консерванта, обеспечивающего сохранность химических соединений, клеток и неклеточных образований мочи, не существует. В связи с этим необходимо использовать соответствующие назначению транспортные пробирки. В табл. 3.1 приведены варианты транспортных пробирок.

Мочу у лежачих пациентов и младенцев собирают в специальные одноразовые мочеприемники. Переливать мочу в контейнер из судна, утки, горшка нельзя, так как в них могут содержаться моющие и дезинфицирующие средства. Не рекомендуется собирать мочу для планового исследования во время менструации. Если клиническая ситуация требует исследования мочи в этот период, то необходимо предварительно произвести тампонирование влагалища во избежание попадания посторонних примесей. После проведения цистоскопии анализ можно назначать не ранее чем через 5–7 сут.

Перед сбором мочи должен быть проведен гигиенический туалет наружных половых органов теплой водой без использования моющих и дезинфицирующих средств. Применяют три варианта сбора мочи: утренняя порция, случайные пробы (разовая проба мочи), за определенный промежуток времени (или суточная моча).

Первую утреннюю порцию мочи, которая в течение ночи накапливается в мочевом пузыре, предпочтительно использовать для общего анализа. Собирают в контейнер среднюю порцию (часть) мочи.

Случайные пробы мочи можно собирать в любое время. Их используют для общеклинического исследования мочи и пробы Нечипоренко.

Суточную мочу собирают на фоне обычного питьевого режима всю полностью. Первую утреннюю мочу не берут (нулевое время), собирают в мерный контейнер все последующие, причем последняя берется в то же время, когда накануне был начат сбор. Большой контейнер в лабораторию не отправляют, а измеряют количество мочи, тщательно перемешивают и отливают для лабораторного исследования в одноразовый стаканчик около 50–100 мл, указав объем суточного диуреза.

При проведении пробы Зимницкого и исследовании глюкозурического профиля используется сбор мочи за определенный промежуток времени — каждая порция в отдельный контейнер. Когда для анализа требуется собрать мочу за 10–12 ч, ее собирают каждые 2–3 ч, указывая время мочеиспускания. При необходимости произвести двух- или трехстаканную пробу мочу собирают полностью всю, наполняя во время мочеиспускания последовательно два или три контейнера.

Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть использованы только в исключительных случаях — у новорожденных, грудных детей, пациентов с заболеваниями простаты, иногда — для микробиологических исследований. Из длительно стоящего катетера мочу для общеклинического анализа и исследования по Нечипоренко брать не рекомендуется.

Количество мочи у человека зависит от многих факторов: возраста, пола, массы тела, диеты, питьевого режима, наличия патологии почек (табл. 3.2).

Цвет мочи у взрослых и детей старшего возраста колеблется от янтарно-желтого до соломенно-желтого. Гиперхромурия — концентрированная и кислая моча обычно окрашена интенсивнее, выделяется в меньшем количестве и обладает высокой относительной плотностью, встречается при токсикозах, рвоте, лихорадке. Гипохромурия — бледноокрашенная моча имеет низкую относительную плотность, слабокислую или нейтральную реакцию, выделяется в большом количестве при СД и несахарном диабете (диабет — мочеизнурение). Красный, бурый, красновато-желтый цвет — гемоглобинурия или гематурия (кровотечение из почек, мочевыводящих путей). Розово-красный цвет — порфиринурия. Молочно-белый цвет — пиурия при цистите, липурия при липоидном нефрозе или хилурия при разрыве крупного лимфатического протока.

Прозрачность мочи. Моча в норме прозрачна. Помутнение мочи может вызываться солями, клеточными элементами, бактериями, слизью, жирами (хилурия, липурия). Причину помутнения определяют при микроскопии мочи или с помощью химического анализа.

Анализ мочи с помощью тест-полосок является стандартным скрининговым исследованием, и, несмотря на известные ограничения, обусловленные невысокой чувствительностью и специфичностью части тестовых зон, получением только качественных и полуколичественных значений, лаборатории во всем мире уже на протяжении нескольких десятилетий используют именно данную технологию. Альтернативы данной технологии пока нет, так как она реализует основное требование для очень часто назначаемого скринингового исследования — получение результатов по 10–12 параметрам химического состава мочи в течение 60 с. Для стандартизации считывания результатов используются отражательные фотометры, которые экспортируют данные непосредственно в ЛИС и МИС.

Алгоритм, при котором дальнейшее микроскопическое исследование мочи проводится, только когда получен хотя бы один положительный результат из шести основных (лейкоциты, эритроциты, нитриты, белок, билирубин, уробилин), не является оптимальным, в особенности при исследовании мочи в педиатрической практике и у пациентов с подозрением на патологию мочевой системы, так как данные «сухой химии» не позволяют оценить наличие таких специфических элементов осадка мочи, как цилиндры, эпителиальные клетки и выявить микроэритроцит- и микролейкоцитурию.

Относительная плотность (удельный вес) мочи в норме определяется в основном количеством экскретируемых электролитов и мочевины; повышается, если экскретируется глюкоза, белок или экзогенные вещества, например контрастные вещества.

В присутствии катионов комплексообразователь высвобождает протоны, которые меняют цвет индикатора — бромтимолового синего. Возможно занижение и завышение истинных значений, так как реакционная зона малочувствительна к неионизированным молекулам.

Относительная плотность отдельной разовой порции мочи не может быть использована как диагностический критерий патологии почек. Данные теста нужны для интерпретации результатов микроскопического исследования мочи — сохранности и морфологических особенностей клеток. Для оценки концентрационной способности почек необходимо относительную плотность мочи измерять в течение 10–12 ч (проба Зимницкого), используя точные методы измерения — урометр или рефрактометр.

Относительная плотность мочи взрослого человека в течение суток может колебаться от 1,003 до 1,040 г/мл. Высокая относительная плотность мочи наблюдается при дегидратации, адреналовой недостаточности, наличии обширных отеков, при асците. После стандартной водной нагрузки плотность мочи у здоровых людей достигает значения 1,003 г/ мл, что говорит о сохранной способности почек к разведению.

Паренхиматозные заболевания почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефросклероз) сопровождаются снижением способности почек к разведению и концентрации мочи. Относительная плотность 1,023 г/мл рассматривается как минимальная верхняя граница, меньший уровень говорит о снижении концентрационной способности почек. Чем ближе относительная плотность мочи к 1,010 г/мл, тем нарушение более значительное. Относительная плотность мочи в течение суток в диапазоне 1,007–1,015 г/мл расценивается как гипостенурия — стойкое нарушение функции почек.

В терминальной стадии заболевания почки полностью утрачивают способность концентрировать мочу, формируется изостенурия: выделяемая в течение суток моча характеризуется практически одинаковыми цифрами относительной плотности.

При СД на фоне массивной глюкозурии относительная плотность мочи увеличивается до 1,040–1,050 г/мл. Развивающаяся диабетическая нефропатия при нарушении обратной реабсорбции воды в канальцах сопровождается полиурией, выделяется моча плотностью 1,001–1,004 г/мл.

Подобные гипоизостенурические состояния с постоянной относительной плотностью мочи в пределах 1,005–1,008 г/ мл характерны для ХБП и тубулоинтерстициальных нефропатий.

pH (реакция) мочи. Почки участвуют в поддержании кислотно-оснóвного состояния путем реабсорбции иона бикарбоната (HCO₃^–) и выведения Н⁺ с мочой. Реабсорбция HCO₃^– происходит главным образом в проксимальном отделе нефрона. В просвете канальца акцепторами Н⁺ являются аммиак и фосфаты. В организме примерно Н⁺ в количестве 1 ммоль/кг в день образуется в виде нелетучих кислот, таких как Н₂SO₄ и Н₂РО₄. pH мочи здорового взрослого человека и ребенка старшего возраста колеблется в пределах 5,5–7,0 (чаще 6,0–6,5), а при патологии — в пределах 5,0–9,0.

На диагностической полоске охватывается диапазон pH от 5,0 до 9,0. При использовании этого метода значительные отклонения от истинного значения pH наблюдаются при значениях менее 5,5 и более 7,5.

Ацидурия — состояние, при котором pH мочи постоянно составляет 4,6–5,0 единиц. При преобладании в рационе мясной пищи возникает алиментарная ацидурия. Резко кислая моча образуется при всех состояниях, приводящих к метаболическому или дыхательному ацидозу, так как почки корригируют или компенсируют сдвиги кислотно-оснóвного состояния (мочекислый диатез, подагра, лейкозы, цитостатическая и лучевая терапия). Сочетание ацидоза и кетонурии встречается при голодании и дефиците углеводов в пище. Сочетание ацидурии, кетонурии и глюкозурии свидетельствует о диабетическом кетоацидозе. Гиперурикемический синдром (включая подагру), сопровождающийся ацидурией, может привести к кристаллизации в канальцах почек мочевой кислоты с последующим образованием конкрементов в мочевыводящих путях (лоханках и мочевом пузыре) и в канальцах, что может привести к анурии. Резко кислая реакция мочи характерна для туберкулеза почек, ОБП и ХБП.

Алкалурия — состояние, при котором pH мочи постоянно выше 7,0. Алиментарная алкалурия наблюдается при молочно-овощной диете или введении щелочных растворов. На фоне инфекции мочевыводящих путей и при выраженной бактериальной контаминации пробы in vitro pH достигает 8,5–10,0 единиц. Указывать на инфекцию мочевых путей будут другие параметры «сухой химии»: положительная реакция на нитриты, лейкоцитарные эстеразы, иногда — положительная реакция на белок, наличие в осадке мочи лейкоцитов и бактерий.

Как дыхательный, так и метаболический ацидоз в первое время приводит к алкалурии, но постепенно при истощении запасов калия или развитии гиперальдостеронизма моча становится кислой.

Интерпретация результатов pH мочи приобретает клиническое значение только в том случае, если можно провести корреляцию с другой информацией, полученной при обследовании пациента.

Белок мочи. В результате фильтрации плазмы крови через гломерулярный фильтр в первичную мочу попадают низкомолекулярные белки, тогда как альбумин практически не фильтруется, а глобулины полностью остаются в системе циркуляции. Прошедшие через гломерулярный фильтр низкомолекулярные белки подвергаются почти полной реабсорбции в извитом проксимальном отделе канальцев. Суммарное количество белков, которые фильтруются и секретируются эпителием канальцев (макроглобулин Тамма – Хорсфалла), в норме не превышает 100–150 мг/сут.

В тест-полосках определение белка в моче основано на принципе ошибки индикатора: присутствие белка вызывает изменение pH, пропорциональное концентрации белка, в результате меняется цвет тест-зоны. Индикатор бромфеноловый синий избирательно чувствителен к альбумину (предел обнаружения ~0,25 г/л). Метод нечувствителен к канальцевым белкам и легким цепям иммуноглобулинов (Ig), не может использоваться для динамического наблюдения за уровнем протеинурии у больных. Для определения степени протеинурии и точного измерения концентрации белка в моче необходимо использовать методы турбидиметрии и фотометрии.

Клинико-диагностическое значение

Транзиторные протеинурии развиваются на фоне лихорадочных состояний и интоксикации любого генеза, в результате приема ряда лекарственных препаратов, при гемодинамических нарушениях, избыточных физических нагрузках, перегревании и переохлаждении, дегидратации, стрессовых состояниях. Уровень белка в моче может быть достаточно высоким, достигая 3–5 г/л. При транзиторной протеинурии в осадке мочи редко отмечается увеличенное количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, клеток переходного и почечного эпителия, а сама протеинурия купируется при устранении причины, ее вызвавшей.

Преренальная протеинурия связана с низкомолекулярными белками, которые синтезируются опухолевыми клетками или появляются при распаде тканей.

Парапротеины обычно структурно однородны (белок Бенс-Джонса), молекула состоит из тяжелых или легких цепей одного типа. Их появление в моче характерно для множественной миеломы (ММ), плазмобластного лейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема (МВ), болезни тяжелых цепей, лимфомы с парапротеинемией. Для подтверждения диагноза эти специфические белки в моче определяют иммунохимическим методом или иммуноэлектрофорезом.

Преренальная протеинурия наблюдается при внутрисосудистом гемолизе за счет фильтрации свободного Hb плазмы; при миодистрофиях, краш-синдроме, электротравме — за счет фильтрации миоглобина (МГ).

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия характерна для всех заболеваний почек с поражением коркового вещества: острый и хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, нефропатия беременных, нефрозы, опухоль почки, поражение почек при гипертонической болезни, подагра. Протеинурия в этих случаях связана с нарушением селективности в почечных клубочках.

Селективная гломерулярная протеинурия развивается при нарушении фильтрации вследствие изменения поверхностного заряда сиалогликопротеинов на гломерулярной мембране. Типичным примером такого эффекта является гликирование альбумина (фруктозамин) и поверхностных белков гломерулярного фильтра при СД. В результате на ранних стадиях диабетической нефропатии развивается микроальбуминурия, а затем, по мере прогрессирования заболевания, — протеинурия. При селективной гломерулярной протеинурии гломерулярный фильтр не пропускает высокомолекулярные глобулины. Это характерно для компенсированной стадии хронического гломерулонефрита.

Микроальбуминурия развивается на ранних стадиях диабетической нефропатии. При СД происходит гликирование как плазменных белков, включая альбумин (фруктозамин), так и поверхностных белков гломерулярного фильтра. В результате теряется электростатическое отталкивание альбумина, он, как «шар в лузу», проходит через фильтр в клубочках почек. Альбумин, попавший в первичную мочу, практически не реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев, так как не может войти внутрь микроворсинок канальца — развивается селективная микроальбуминурия. Маркерными белками селективной протеинурии являются в моче альбумин и трансферрин. Прогрессирование диабетической нефропатии будет сопровождаться формированием уже неселективной протеинурии.

В норме экскреция альбумина с мочой не достигает 20 мкг/мин. Микроальбуминурия определяется как постоянная экскреция альбумина с мочой от 20 до 200 мкг/мл, что соответствует экскреции от 30 до 300 мг/сут или содержанию альбумина от 20 до 200 мг/л в утренней моче (табл. 3.3).

Неселективная (низкоселективная) гломерулярная протеинурия возникает, если почечный фильтр разрушен и пропускает плазменные белки разной молекулярной массы более 100 кДа (IgA, IgG). Эта форма протеинурии характерна для нефротического синдрома.

Тубулярная протеинурия проявляется нарушением реабсорбции белков в проксимальном отделе нефрона или усиленной продукцией белка Тамма – Хорсфалла клетками почечного эпителия дистального отдела нефрона. Характерным является выведение с мочой белков низкомолекулярной массы (менее 40 кДа), таких как â-2-микроглобулин, ретинолсвязывающий белок или лизоцим и уропротеин Тамма – Хорсфалла. Эта форма протеинурии встречается при тубулярной нефропатии, развивающейся при отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, кадмий), токсическими веществами (этиленгликоль, четыреххлористый углерод), нефротоксичными препаратами (аминогликозиды, фенацитин^℘). Тубулярная протеинурия развивается при тяжелой системной гипоксии, вследствие острого тубулярного некроза, как осложнение трансплантации почек, при интерстициальном нефрите, тяжелых ожогах, синдроме Фанкони, врожденном почечном ацидозе, врожденном дефекте почечных канальцев.

Смешанная (гломерулярно-тубулярная) протеинурия является признаком нескольких типов почечной недостаточности: нарушения фильтрации в клубочках и нарушения реабсорбции в канальцах. Это, как правило, манифестная стадия всех нефропатий, при которой в моче могут быть обнаружены практически все белки плазмы крови (низкоселективная протеинурия). За сутки с мочой может теряться до 1 г белка.

Постренальная протеинурия сопровождает кровотечения из мочевыводящих путей, инфекции мочевыводящих путей, полипоз и рак мочевого пузыря. Часто при постренальной протеинурии моча бывает мутной из-за примеси лейкоцитов и большого количества слизи.

Глюкоза фильтруется в клубочках почек, затем практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. Величина канальцевой реабсорбции относительно постоянна, но с возрастом отмечается тенденция к ее снижению. Если содержание глюкозы в крови и, соответственно, количество фильтрующейся в клубочках превышает количество, которое может быть реабсорбировано в канальцах, глюкоза появляется в моче. При превышении в крови уровня 8–9 ммоль/л глюкоза выделяется с мочой — почечный порог.

Метод, реализуемый в диагностической зоне тест-полосок, — глюкозооксидазный. Тест обладает достаточно высокой чувствительностью: от 0,5 до 20 г/л, но, как и другие тестовые зоны, дает полуколичественный результат. Если требуется более точное количественное определение глюкозы в моче, необходимо использовать ферментативные биохимические методы, например гексокиназный. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты возможны в присутствии в пробе мочи сильных восстановителей и окислителей.

Определение глюкозы в моче следует выполнить не позднее 2–3 ч после получения. Для исследования степени суточной глюкозурии в контейнер для сбора суточной мочи необходимо добавить в качестве стабилизатора 0,5 г азида натрия.

Почечные глюкозурии развиваются вследствие нарушения реабсорбции глюкозы почечным эпителием в проксимальном отделе нефрона. Почечная глюкозурия, в отличие от диабетической, возникает при нормогликемии, нормальном значении HbA_1c в крови. Вторичные ренальные глюкозурии развиваются при органическом поражении почек и снижении реабсорбционной функции (хронический гломерулонефрит, липоидный нефроз, токсические поражения почечной ткани). Вследствие поражения клеток почечного эпителия или их полной или частичной десквамации нарушается реабсорбция глюкозы в канальцах. В крови этих больных содержание глюкозы остается в пределах нормы, а в моче появляется глюкоза. Снижение почечной функции на 30% нормального значения может привести к развитию симптоматической глюкозурии.

Глюкозурия при беременности связана со снижением почечного порога, что происходит, как правило, после 3 мес беременности. Экскреция глюкозы с мочой максимальна в последнем триместре. Каждый случай глюкозурии у беременных следует тщательно анализировать, так как беременность может быть провоцирующим фактором для развития СД.

Кетоны мочи определяются тест-полосками по реакции нитропруссида с ацетоацетатом и ацетоном. С мочой выделяются три наиболее диагностически важных кетоновых тела: ацетоуксусная кислота (ацетоацетат), â-гидрооксимасляная кислота (â-гидроксибутират) и ацетон. У здоровых людей кетоны активно потребляются как энергетические субстраты сердцем, ЦНС и другими органами. При незначительном кетозе основным компонентом кетонов является ацетоуксусная кислота. Так как ацетон в значительном количестве выводится из организма дыхательной системой, его уровень среди трех компонентов кетонов в моче является наименьшим. Кетоны выделяются с мочой примерно в следующем соотношении: â-оксимасляная кислота — 60–70%, ацетоуксусная кислота — 27–36%, ацетон — 3–4%.

Транзиторная кетонурия возникает в результате диеты с преобладанием богатой кетогенными веществами продуктов, на фоне голодания, профузных поносов и рвоты.

Вторичная кетонурия возникает при многих заболеваниях, является непостоянным признаком и не имеет диагностического значения.

Кетоацидоз при СД позволяет диагностировать метаболическую декомпенсацию у больных СД. Кома и прекоматозные состояния почти всегда сопровождаются кетозом и кетонурией. При этом гиперосмолярная кома является исключением, она не сопровождается образованием кетонов. Кетоацидотическая кома — наиболее серьезное осложнение диабета. Больной СД в течение суток может выделить с мочой от 10 до 50 г кетонов. Комбинация кетонурии с глюкозурией служит доказательством СД; отсутствие глюкозурии при кетонурии позволяет с уверенностью исключить такой диагноз. Кетонурия у больного СД 1-го типа должна быть ликвидирована быстро, в течение 1–2 сут.

Кетоацидоз алкогольный. При запое и отказе от пищи в течение 2–3 сут возможно развитие состояния с дефицитом инсулина и стимуляцией липолиза, что приводит к увеличению синтеза кетоновых тел. При алкогольном кетоацидозе кетоновые тела в моче обнаруживаются в 90% случаев.

Кетонурия при панкреатите. При остром панкреатите в сыворотке крови накапливается липаза, которая приводит к мобилизации жирных кислот из жировой ткани. В результате увеличивается кетогенез в печени и возникают кетонемия и кетонурия.

Билирубин мочи. Реакционная зона тест-полоски содержит соли диазония, которые вступают в реакцию азосочетания с билирубином в кислой среде, в результате появляется окраска тестовой зоны, интенсивность которой зависит от концентрации билирубина. Нижний предел чувствительности составляет 20 мкмоль/л. Результат теста носит качественный характер.

Билирубин в моче здорового человека присутствует в ничтожных количествах и подавляющим большинством лабораторных методов не обнаруживается.

При патологии элиминация прямого билирубина с мочой значительно варьирует в зависимости от характера заболевания.

Обтурационная желтуха обусловлена вне- или внутрипеченочной обструкцией желчных путей, что сопровождается частичным или полным прекращением оттока желчи. Желчные пигменты поступают в кровь, уровень конъюгированного билирубина в плазме крови нарастает, а затем превышает почечный порог, развивается билирубинурия. Билирубинурия при обтурационных желтухах — явление постоянное. Снижение содержания билирубина в моче или его полное исчезновение указывает на частичное или полное восстановление проходимости желчных путей.

Паренхиматозная желтуха сопровождается повышением в крови уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Первопричиной этого состояния может быть нарушение клиренса неконъюгированного билирубина из крови, нарушение выделения конъюгированного билирубина из печеночных клеток в желчные капилляры и последующее проникновение конъюгированного билирубина из печеночных капилляров, переполненных желчью, в кровеносные капилляры. Гепатоцеллюлярная желтуха характерна для острого вирусного гепатита в токсической фазе и других инфекционных заболеваний. Повышенная концентрация конъюгированного билирубина в сыворотке крови больных инфекционным гепатитом сопровождается увеличенной экскрецией билирубина с мочой. При этой патологии интенсивность билирубинурии усиливается параллельно с тяжестью заболевания, достигая максимальных значений в разгар болезни. В начале заболевания билирубин в моче практически не обнаруживается, а его высокая концентрация (моча цвета «темного пива») на фоне выраженной желтухи и бесцветных каловых масс служит признаком разгара заболевания (внутрипеченочного застоя желчи).

Гемолитическая желтуха характеризуется чрезмерным образованием неконъюгированного билирубина. В моче же реакция на билирубин отрицательная, так как связанный с альбумином билирубин не проходит через неповрежденный почечный фильтр. Непрямой (неконъюгированный) билирубин может попасть в мочу только при нарушении проницаемости гломерулярного фильтра. С диагностической точки зрения билирубинурию можно расценивать следующим образом.

Уробилиноген в диагностической зоне тест-полоски определяется в результате реакции i-уробилиногена и стеркобилиногена с солью диазония в кислой среде с образованием комплекса красного цвета. Количество уробилиногенов, образующихся в организме, пропорционально концентрации билирубина, экскретируемого печенью вместе с желчью в кишечник. Уробилиногеновые тела являются нормальными продуктами катаболизма, которые в физиологических условиях постоянно экскретируются с калом и в небольших количествах с мочой. Нижний предел чувствительности составляет 17 мкмоль/л, что соответствует минимальной нормальной физиологической концентрации уробилиногена в моче (17–34 мкмоль/л).

Гемолитические анемии сопровождаются выделением с мочой главным образом стеркобилиногена.

Паренхиматозные гепатиты, первичные и метастатические опухоли печени проявляются экскрецией с мочой главным образом i-уробилиногена.

У детей на фоне продолжительных запоров и усиления гнилостных процессов (гнилостный колит) повышение концентрации уробилиногенов в моче связано с усиленной реабсорбцией стеркобилиногена в толстой кишке.

Уробилиноген (стеркобилиноген) не определяется в моче новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, так как в кишечнике не происходит восстановления билирубина в стеркобилиноген из-за отсутствия кишечной флоры. Это можно считать нормой примерно до 3-месячного возраста новорожденных. Отсутствие уробилиногена в моче наблюдается у взрослых при тяжелом дисбактериозе, который часто развивается в результате длительной и массивной терапии антибиотиками и цитостатическими препаратами: происходят угнетение и элиминация нормальной бактериальной флоры кишечника, как следствие, нарушается метаболизм билирубина желчи и не происходит образование стеркобилиногена.

Кровь (RBC, Hb) в моче. Работа диагностической зоны основана на псевдопероксидазной активности гемового фрагмента Hb, который катализирует реакцию пероксидации хромогена с образованием окрашенного продукта. Присутствие Hb приводит к образованию однородного диффузного окрашивания; отдельные зеленые пятна — признак присутствия целостных эритроцитов в реакционной зоне. Hb в моче может быть результатом выраженной эритроцитурии (гематурии), присутствием в моче свободного Hb из лизированных эритроцитов, что часто происходит in vitro в резко кислой моче с низкой относительной плотностью, а также в присутствии свободного Hb и дериватов Hb при внутрисосудистом гемолизе.

Нижний предел чувствительности диагностической зоны соответствует 5–10 эритроцитам в 1 мкл нецентрифугированной мочи.

В моче здоровых людей эритроциты присутствуют в крайне малом количестве. При применении камеры Горяева при исследовании осадка мочи обнаруживают максимум 1 эритроцит в 1 мкл нецентрифугированной мочи. Это норма для детей и взрослых.

Чувствительность диагностической зоны не позволяет обнаруживать как физиологическое количество эритроцитов (1 эритроцит в 1 мкл), так и микроэритроцитурию, когда в моче содержится до 10 эритроцитов в 1 мкл.

Микрогематурия — цвет мочи неизменен, эритроциты обнаруживаются только при микроскопии осадка мочи ориентировочным методом (1–2 эритроцита в поле зрения). При исследовании мочи камерными методами обнаруживают до 5000–10 000 эритроцитов в 1 мл мочи.

Макрогематурия проявляется изменением цвета мочи, который в зависимости от количества эритроцитов может быть сероватым, розовым, красным, бурым (цвет «мясных помоев»). Цвет мочи меняется, когда в 1 л мочи содержится более 1 мл крови (более 10 000 эритроцитов в 1 мкл мочи).

Гематурии делятся на почечные и внепочечные. Почечные гематурии, в свою очередь, разделяют на функциональные и органические.

Функциональные ренальные гематурии в раннем детском возрасте встречаются из-за увеличенной проницаемости почечного фильтра. Почки грудного ребенка реагируют на малейшее раздражение: удар, неосторожную пальпацию поясничной или брюшной области. У взрослых микрогематурия возникает при переохлаждении и перегревании. Микрогематурия отмечается после тяжелой физической нагрузки и при длительных пеших переходах (маршевая гематурия) и сочетается с альбуминурией.

Органические гематурии наблюдаются при поражении почечной паренхимы, нарушении гемодинамики в сосудах почек: острый и хронический гломерулонефрит, нефрозы, ОБП, коллагенозы, инфаркт почки, туберкулез и опухоль почки, сепсис, тяжелые вирусные и бактериальные инфекции, нефротоксический эффект лекарственных препаратов, пиелонефриты. Застойная гематурия развивается при заболеваниях сердца, инфаркте, обусловлена циркуляторными нарушениями, приводящими ко вторичной патологии почек.

Постренальные гематурии возникают при воспалении и механическом повреждении эпителиальной стенки мочевыводящих путей, при доброкачественных (полипоз) и злокачественных новообразованиях мочевого пузыря, сопровождаются лейкоцитурией и бактериурией.

Камни в почках и мочевом пузыре, по разным оценкам, обнаруживаются у 1–3% взрослого населения. При длительно протекающей мочекаменной болезни гематурия наблюдается примерно у 20% больных и часто сочетается с лейкоцитурией как признаком присоединившейся инфекции. Микрогематурия или макрогематурия на фоне сильных болей в области поясницы является характерным признаком мочекаменной болезни.

Гемоглобинурии возникают в результате внутрисосудистого гемолиза и гемоглобинемии, когда концентрация свободного Hb в плазме крови превышает 60 мкмоль/л (10 г/л) и исчерпывается гаптоглобинсвязывающая способность плазмы крови.

Первичными гемоглобинуриями являются холодовая, маршевая или спортивная, при ПНГ.

Вторичные гемоглобинурии развиваются при переливании несовместимой крови, отравлении сульфаниламидами, анилиновыми красками, грибами, хлороформом, стрихнином, при инфекционных заболеваниях (сепсисе, тифе, скарлатине, малярии), при гемолитических анемиях.

В связи с многообразием клинических ситуаций и недостаточной чувствительностью реакционной зоны на кровь для диагностики микрогематурии ограничиваться только химической реакцией на кровь нельзя.

Лейкоциты в моче определяются тест-полоской по реакции индоксила, высвобождаемого из нейтрофилов и макрофагов, с солью диазония с образованием цветного комплекса. Реакция высокоспецифична для лейкоцитарных эстераз нейтрофилов и позволяет выявлять воспалительный компонент даже при разрушении лейкоцитов в результате длительного хранения мочи, в резко щелочной, с низкой относительной плотностью моче. Существенным ограничением является невозможность обнаруживать в моче лимфоциты, так как они не содержат эстераз.

Лейкоциты присутствуют в моче здорового человека в крайне малом количестве. При ориентировочном микроскопическом исследовании осадка мочи их количество не превышает 0–3 в поле зрения. Камерный метод Нечипоренко определяет верхнюю границу нормы как 2000 в 1 мл мочи.

Нижний предел чувствительности диагностической зоны соответствует 20–25 лейкоцитам в 1 мкл мочи, что превышает верхнюю границу количества лейкоцитов в моче здорового человека (до 2 лейкоцитов в 1 мкл) в 10 раз.

Лейкоцитурия и пиурия — важнейшие признаки воспаления почек и мочевыводящих путей.

Лейкоцитурия — моча прозрачная, а повышенное количество лейкоцитов обнаруживается по слабоположительной реакции на лейкоцитарные эстеразы; если она отрицательная — по увеличению количества лейкоцитов при микроскопии осадка мочи. Лейкоцитурия у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин. Это связано с частой контаминацией лейкоцитами из влагалищных выделений при нарушении сбора пробы и большей распространенностью инфекций мочевыводящих путей у женщин.

Пиурия — моча мутная, бело-зеленоватых оттенков, реакция на лейкоциты резко положительная, при микроскопии лейкоциты густо покрывают все поля зрения, подсчитать их невозможно. Особенно велико значение пиурии в раннем детском возрасте, когда часто встречаются первичные бактериальные пиурии (цистопиелиты). У детей 70–80% пиурий возникают в первые 2 года жизни, бóльшая часть относится к первым 3 мес жизни ребенка.

Восходящие инфекции мочевыводящей системы, особенно у грудных детей, могут протекать без лейкоцитурии. Недостаточно однократного исследования мочи, чтобы исключить воспаление у маленьких детей. Иногда в раннем детстве пиурии протекают даже без температуры, поэтому исследовать мочу необходимо у каждого больного ребенка. Диагностировать скрытую лейкоцитурию помогает подсчет лейкоцитов в камере (метод Нечипоренко).

Нитриты в моче (бактериурия) на тестовых полосках определяются реактивом Грисса, который в присутствии нитритов принимает розовую окраску. Восстанавливать нитраты мочи до нитритов благодаря активности нитратредуктазы может большинство грамотрицательных бактерий (Esherihia coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Salmonella), вызывающих инфекцию мочевых путей. Бактериальное поражение такими видами, как Pseudomonas, Staphylococcus albus, Enterococcus, M. tuberculosis, не обладающими данной способностью, выявить с помощью данного теста невозможно. У детей грудного возраста моча не содержит нитриты, поэтому применять для диагностики бактериурии тест-полоски нельзя.

На интенсивность реакции влияет концентрация нитратов в моче, в связи с чем пациент перед исследованием должен употреблять в пищу достаточное количество овощей и фруктов.

Появление бактерий в моче в количестве, превышающем 1×10⁵/мл (бактериурия), свидетельствует об инфицировании почек и/или мочевыводящих путей. Грамотрицательная микрофлора попадает в мочевыводящие пути гематогенным путем или в результате восходящей инфекции. В мочевом пузыре бактерии быстро размножаются, так как моча является хорошей питательной средой. Положительный результат на тест-полосках следует подтверждать культуральными исследованиями.

Хронический пиелонефрит — одно из наиболее распространенных заболеваний мочевой системы. Пиелонефрит чаще диагностируется у молодых женщин и детей, больных СД и мужчин старше 45 лет. У беременных бактериурия выявляется в 5 раз чаще, чем у небеременных. В группу риска развития пиелонефрита входят больные уретритом, хроническим циститом, пиелоциститом, мочекаменной болезнью, гипертонической болезнью, а также пациенты, подвергавшиеся инструментальному обследованию мочевыводящих путей, лежачие больные. Химическая реакция на нитриты позволяет выявить до 70% случаев бактериурий, в том числе бессимптомных.

Диагностические тест-полоски при относительно высокой чувствительности характеризуются относительно низкой специфичностью (принцип: главное — не пропустить патологию). Причины ложных результатов показаны в табл. 3.4.

Микроскопия является неотъемлемой частью анализа мочи. При микроскопии оценивают характер и количество форменных (организованных) и кристаллических (неорганизованных) элементов осадка. Данный этап исследования является обязательным, если пациент находится в группе риска по развитию инфекционного и неинфекционного поражения мочевой системы, если диагноз заболевания мочевой системы установлен и проводится динамическое наблюдение, у детей раннего возраста, при патологическом течении беременности, у лежачих пациентов, пациентов реанимации. Ориентировочный метод позволяет обнаружить патологию мочевой системы даже при бессимптомном или малосимптоматичном течении. Информативность микроскопического исследования в немалой степени зависит от правильной подготовки пробы. Для концентрации элементов мочи перемешанный образец центрифугируют при скорости 1500–2000 об/мин в течение 10–15 мин. Осадок тщательно перемешивают, каплю помещают на предметное стекло и покрывают покровным. Вначале проводится обзорный просмотр препарата на малом увеличении (×100), затем при увеличении ×400 оценивают характер и количество элементов, просматривая 10–20 полей зрения в зависимости от насыщенности элементами препарата. Результат исследования выдают в полуколичественном виде для эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров — диапазон от минимального до максимального количества в условном усредненном поле зрения, например: лейкоциты — 10–15 в поле зрения. Если клеточных элементов много и подсчитать их в поле зрения не удается, отмечают в бланке, что лейкоциты (эритроциты) густо покрывают все поля зрения. При скудном содержании в препарате цилиндров, когда они обнаруживаются только при обзорном просмотре на малом увеличении, указывают их количество в препарате, например: «два гиалиновых цилиндра в препарате».

Количество остальных элементов организованного осадка и кристаллов оценивают качественно — «скудно», «умеренно», «много» — на основании просмотренных полей зрения на малом и большом увеличении, например: «переходный эпителий в умеренном количестве» или «кристаллы окасалатов в скудном количестве».

В щелочной моче с низкой относительной плотностью (<1,010) эритроциты и лейкоциты часто лизированы, в то время как химические реакции по данным параметрам могут иметь высокие положительные значения. Резко кислая моча влияет на форму и насыщенность эритроцитов Hb. Информация об уровне pH мочи необходима для правильной идентификации кристаллов.

Одним из способов упростить узнавание элементов в нативных препаратах и тем самым улучшить и стандартизировать качество микроскопического исследования является суправитальное окрашивание осадка модифицированным красителем Штернгеймера. Данный способ рекомендуется Европейской конфедерацией лабораторной медицины (European Confederation of LABoratory Medicine — ECLM). Краситель дифференцированно окрашивает ядра и цитоплазму в клетках, почечные цилиндры, эритроциты, споры гриба, овоидные оксалаты осадка.

Для стандартизации микроскопического исследования осадка мочи используют специальные слайд-планшеты, призванные заменить предметные и покровные стекла разной площади и помочь избежать проблемы дозирования пробы при приготовлении нативного препарата.

Количественные методы исследования осадка мочи в счетных камерах уточняют результаты ориентировочного исследования, нацелены на выявление скрытой лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии.

Метод Каковского – Аддиса — определение количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров, выделяемых с мочой в течение суток, — практически перестал использоваться в клинической практике, так как происходит разрушение значительного количества клеточных элементов.

Метод Нечипоренко предназначен для определения эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в разовой порции мочи, которая может быть получена от пациента в любое время. Как правило, исследование по Нечипоренко проводится в первой или второй утренней пробе мочи. Из доставленной в лабораторию средней порции мочи в мерную коническую пробирку отливают 10 мл и центрифугируют (10 мин при 2000 об/мин). Осадок аккуратно перемешивают пипеткой и заполняют им счетную камеру Горяева. Подсчет элементов по группам производится во всей сетке камеры, после чего количество эритроцитов, лейкоцитов и гиалиновых цилиндров пересчитывают на 1 мл нецентрифугированной мочи по формуле:

где X — количество элементов в счетной камере Горяева, 1000 или 500 — объем осадка после удаления надосадочной мочи, V — объем мочи, взятый для центрифугирования. Методика позволяет работать с любым объемом мочи. Камерный метод исследования мочи по Нечипоренко входит в большое количество клинических рекомендаций.

Референсные значения не имеют ни возрастных, ни половых различий и составляют: эритроциты — до 1000/мл, лейкоциты — до 2000/мл, гиалиновые цилиндры — до 20/мл.

Автоматизированное исследование на анализаторах мочи организованных и неорганизованных элементов позволяет уменьшить количество рутинной микроскопии и стандартизировать исследование. Автоматические анализаторы мочи можно распределить по основному принципу анализа — цифровой анализ изображения или проточная цитофлюориметрия.

В проточных цитофлюориметрах элементы нецентрифугированной пробы дифференцируются и подсчитываются импедансным методом, детекцией рассеянного под разными углами света и индуцированной лазером флюоресценции (используются два селективных флюорохрома для нуклеиновых кислот и клеточных мембран). Элементы распределяются на скатерограммах по группам на основании их размера, формы, характера рассеивания света и характера свечения.

В анализаторах цифрового анализа изображения проводится фотографирование объектов стробоскопической цифровой камерой в непрерывном планарном потоке нецентрифугированной мочи или в специальной одноразовой кювете, в которой содержатся осаженные центрифугированием элементы. Компьютерная программа прибора распределяет элементы по группам на основании их размера, формы, контрастности и текстуры. Число групп идентифицируемых объектов в автоматических анализаторах может быть разным. У проточных цитофлюориметров в отчете присутствуют лейкоциты, эритроциты, бактерии, клетки плоского эпителия, «малые круглые клетки», гиалиновые цилиндры, патологические цилиндры, сперматозоиды, слизь, кристаллы, дрожжевые клетки. Цифровой анализ изображения выделяет дополнительно мелкие эпителиальные клетки (неплоский эпителий) и может дифференцировать кристаллы по их форме. При этом все микрофотографии автоматически рассортированного архива по каждой пробе мочи доступны для просмотра, и результат можно корректировать, перемещая элементы из группы в группу. Подобный способ валидации позволяет достаточно быстро выдавать готовые результаты и выбирать пробы, которые нуждаются в более тщательном исследовании под микроскопом.

Несмотря на то что автоматические мочевые анализаторы обладают высокой производительностью и выполняют исследование в строго стандартных условиях, ДС и ДЧ распознавания элементов не всегда идеально высокие, а для некоторых элементов могут быть в районе 50%, что обусловлено выраженным полиморфизмом ряда элементов, сильным влиянием физико-химических свойств мочи на морфологию клеток, невозможностью сфокусировать камеру на отдельном объекте при обильном осадке, сходность формы и размера у принципиально разных элементов. Поэтому результаты автоматической микроскопии, которые приборы выдают в форме единиц на миллилитр, нельзя воспринимать как точное количественное измерение, которое может заменить камерные методы. В КДЛ следует выводить свои референсные диапазоны для всех показателей, получаемых с помощью анализатора, с учетом контингента обследуемых. Использовать готовые референсные значения из руководства пользователя к прибору неверно. Автоматизация общеклинического анализа не отменяет активного участия в выполнении этого исследования врачами КЛД и не заменяет собой уточняющих количественных биохимических и морфологических методов исследования мочи.

Эритроциты у здорового взрослого и ребенка в моче при ориентировочном исследовании осадка не обнаруживаются. Норма эритроцитов при подсчете в камере по Нечипоренко — до 1000/мл.

Неизмененные (изоморфные) эритроциты — безъядерные клетки зеленовато-желтого цвета за счет содержащегося в них Hb, имеют форму двояковогнутого диска. При длительном хранении in vitro в пробе с высокой относительной плотностью эритроциты сморщиваются, становятся похожими на плоды дурмана. В моче с низкой плотностью клетки становятся сферической формы, в моче с резко кислой pH теряют Hb, выглядят бесцветными кольцами. Эти изменения диагностического значения не имеют.

Неизмененные эритроциты более характерны для постренальной гематурии и чаще всего обнаруживаются в моче больных с урологической патологией: при воспалительном поражении мочевыводящих путей, при мочекаменной болезни, травме органов мочевого тракта, при опухолях мочевого пузыря. Однако при ренальной макрогематурии в осадке также преобладают неизменные эритроциты. При остром диффузном гломерулонефрите гематурия является одним из ведущих симптомов. Моча цвета «мясных помоев» появляется в первые дни заболевания. Эритроциты через разрушенную воспалительным процессом стенку гломерулярных капилляров массированно проникают в первичную мочу вместе с плазменными белками. При микроскопии такой мочи неизмененные эритроциты сплошь покрывают поля зрения и не поддаются подсчету.

Измененные (дисморфные) эритроциты дегемоглобинизированы, бесцветные или сероватые, размер их меньше обычного, мембрана имеет неровные контуры в виде хаотично расположенных выбуханий и вдавлений, иногда почкообразных, придающих клетке «помятый» вид. Появление дисморфных эритроцитов в моче объясняют поражением клубочка: через поврежденную воспалительным процессом базальную мембрану происходит проникновение эритроцитов из капилляров в просвет боуменовой капсулы, где в гиперосмолярной и резко кислой первичной моче они быстро теряют Hb, дальнейшие изменения размера и формы происходят уже при движении их в гипотонической моче в канальцах. Данный вид эритроцитов указывает на высокую вероятность начинающейся очаговой, подострой или хронической гломерулярной патологии, характерен для микрогематурии.

При остром очаговом гломерулонефрите цвет мочи не изменен, а при микроскопическом исследовании осадка мочи обнаруживаются единичные в поле зрения изоморфные и дисморфные эритроциты (микрогематурия). При прогрессировании заболевания у больных развивается протеинурия и гипертония диастолического типа. В период выздоровления эритроциты обычно исчезают из осадка мочи быстрее, чем купируется протеинурия. Если в период клинического улучшения в осадке мочи постоянно обнаруживаются эритроциты, это прямой признак нестихающего гломерулита. При исподволь развивающейся злокачественной опухоли почки длительная микрогематурия с изо- и дисморфными эритроцитами часто является первым выявляемым маркером патологического процесса, поэтому при любой микрогематурии неясной этиологии необходимо исключать опухолевое поражение почки.

Гематурия на фоне инфекционного процесса (сепсис, грипп, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, свинка, краснуха, бронхопневмония, ангина, дизентерия) свидетельствует о вовлечении в процесс почек и является ранним признаком осложнения, особенно у детей.

Лейкоциты. При ориентировочном исследовании осадка мочи здоровых взрослых и детей обнаруживают 0–2/0–3 лейкоцита в поле зрения. При подсчете методом Нечипоренко количество лейкоцитов не должно превышать 2000/мл. Лейкоциты, которые в подавляющем большинстве клинических ситуаций являются нейтрофилами, выглядят как неяркие сероватые клетки круглой формы в 1,5–2,0 раза больше неизмененного эритроцита с обильной пылевидной зернистостью и сегментированным ядром. В щелочной моче с низкой относительной плотностью (1,002–1,008 г/мл) нейтрофилы увеличиваются в размерах, разбухают, в них видно броуновское движение гранул. При длительном нахождении в такой моче нейтрофилы разрушаются. В патологической моче, помимо нейтрофилов, могут быть обнаружены эозинофилы, лимфоциты, моноциты и макрофаги.

Эозинофилы — такого же размера, как нейтрофилы, но с более крупной сферической зернистостью, одинакового размера, желтоватого или зеленоватого цвета, резко преломляющей свет.

Лимфоциты характеризуются мелким размером, сходным с неизмененными эритроцитами, это сферические клетки, в которых можно с трудом рассмотреть очень узкую цитоплазму, окружающую ядра.

Моноциты и макрофаги (гистиоциты) — крупные клетки (больше эритроцита в 3–4 раза). Чаще встречаются макрофаги — почти идеально круглые клетки с небольшим ядром, заполненные полиморфными включениями.

Чтобы правильно дифференцировать лейкоциты по виду, необходимо исследование окрашенного азур-эозином мазка, приготовленного из осадка мочи, — «лейкоцитарной формулы мочи». К осадку мочи добавляют 1–2 капли сыворотки, чтобы обеспечить хорошую адгезию клеток на стекле. Каплю осадка наносят на предметное стекло и делают тонкий мазок. После высушивания на воздухе мазок фиксируется и окрашивается так же, как окрашивают мазки крови. Подсчитывают 100–200 лейкоцитов и выдают ответ в виде процентного распределения так же, как при исследовании мазков крови.

Моча при лейкоцитурии и пиурии обычно имеет нейтральные или щелочные значения pH. Стойкая лейкоцитурия при pH 5–5,5 подозрительна на туберкулез почек. Лейкоцитурия наблюдается при тяжело протекающих вирусных инфекционных заболеваниях, в частности при инфекционном гепатите. Встречается асептическая абактериальная лейкоцитурия, она характерна для волчаночного нефрита, подострого хронического гломерулонефрита, проявляется сочетанием нейтрофилов и лимфоцитов, количество последних достигает 20% и более в лейкоцитарной формуле мочи. Отсутствие инфекционного компонента при асептической лейкоцитурии доказывают отрицательные результаты бактериологических посевов. Лимфоцитурия указывает на реакцию отторжения аллотрансплантата почки. Значительное количество (до 100% клеток) лимфоцитов в молочно-белой моче, на поверхности которой при стоянии образуются капли жира, свидетельствует о хилурии. Хилурия может быть результатом травмы органов мочевой системы, прорастании опухоли в лимфатический проток, врожденной анатомической аномалии развития лимфатических протоков.

У больных атопической формой нефрита и лекарственным интерстициальным нефритом в моче появляются эозинофилы. Эозинофилы в моче могут указывать на паразитарное поражение почек при мочеполовом шистосомозе, цистицеркозе, токсокарозе и других ларвальных формах гельминтозов. Обнаружение макрофагов на фоне умеренной и незначительной лейкоцитурии указывает на длительность воспалительного процесса мочевыводящих путей. Чаще всего макрофаги обнаруживаются в моче больных хроническим циститом.

О локализации воспалительного процесса можно судить по результатам трехстаканной пробы, когда последовательно исследуют осадок мочи разных порций. Если в осадках из всех трех порций содержатся лейкоциты в одинаковом количестве, то источник лейкоцитов — почка или мочеточники; если выраженно преобладают в первой порции — поражена уретра, если значительная часть в последней, третьей — мочевой пузырь.

Цилиндры — это слепки, образующиеся в просвете канальцев почки, имеют белковое, клеточное или смешанное белково-клеточное происхождение. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, пигментные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные, жировые и пигментные цилиндры.

Гиалиновые цилиндры — полупрозрачные, нежные, гомогенной структуры с закругленными концами, разных размеров, образуются в просвете извитой, наиболее узкой части дистального канальца, в кислой среде (pH 4,5–5,3). У здорового человека в моче методом Нечипоренко удается обнаружить не более 1 гиалинового цилиндра в пяти последовательно просмотренных камерах Горяева (не более 20/мл). Эти гиалиновые цилиндры формируются в основном из уропротина Тамма – Хорсфалла — крупных белковых молекул, синтезируемых канальцевым эпителием, с включением в состав небольшого количества альбумина и мелких белков. При увеличении концентрации белка Тамма – Хорсфалла в сочетании с увеличением концентрации электролитов и ионов водорода в первичной моче происходят агрегация белка и образование геля, из которого и образуются гиалиновые цилиндры. Если проницаемость гломерулярного барьера для альбумина увеличивается (транзиторная протеинурия), то количество образующихся гиалиновых цилиндров может увеличиваться значительно. Подобные транзиторные протеинурии в сочетании с цилиндрурией в виде гиалиновых цилиндров наблюдаются при большом количестве патологических состояний, сопровождающихся лихорадкой, интоксикацией, нарушением гемодинамики, обезвоживанием, но при интактных нефронах. Образованию цилиндров способствует замедление почечного кровотока, увеличение содержания в первичной моче плазменных белков, электролитов, желчных кислот, повреждение клеток почечного эпителия, спазм или дилатация канальцев. Гиалиновые цилиндры характерны для всех заболеваний почек, на органическое поражение нефрона указывает сочетание их с дисморфными эритроцитами и большим количеством клеток почечного эпителия, часть из которых находится в состоянии жировой дистрофии, присутствие других видов цилиндров — зернистых, восковидных, лейкоцитарных, эритроцитарных и жировых. Количество гиалиновых цилиндров не коррелирует с тяжестью процесса. На поверхности их могут откладываться клеточный детрит, капли жира, аморфные кристаллы, лейкоциты, эритроциты, бактерии, клетки почечного эпителия, но всегда остается видна полупрозрачная нежная белковая структура самого цилиндра.

Восковидные цилиндры образуются из гиалиновых, длительное время находящихся в дистальных канальцах и собирательных трубочках на фоне постоянной протеинурии. Это плотные, гомогенные, напоминающие обломки восковых свечей, четко контурированные образования цилиндрической формы. Они обычно шире гиалиновых, но могут быть очень узкими, часто окрашены мочевыми пигментами в желтый цвет. При длительной почечной гематурии окрашиваются Hb и продуктами его распада. Восковидные цилиндры имеют плотную и жесткую структуру, на их поверхности можно видеть трещины, бухтообразные вдавления, пустоты, напоминающие вакуоли. Концы восковидных цилиндров часто обломаны. На поверхности восковидных цилиндров часто присутствуют клетки почечного эпителия и их фрагменты, дисморфные эритроциты, зернистые массы.

Широкие цилиндры с плотным контуром называют застойными, появление их в моче свидетельствует о тяжелом поражении почек. Присутствие в осадке мочи терминальных цилиндров характерно для ХБП.

Зернистые цилиндры — непрозрачные грубозернистые, с неровным шероховатым контуром за счет образующих его объемных гранул из белковых цилиндров и продуктов деградации клеток почечного эпителия. Мелкозернистые цилиндры образуются из разрушенных в просвете канальцев лейкоцитов и основы — гиалиновых цилиндров. Широкие зернистые цилиндры образуются в собирательных трубках, рассматриваются как терминальные.

Зернистые цилиндры никогда не обнаруживаются в моче здоровых людей и при транзиторной цилиндрурии, но обнаруживаются при нефротическом синдроме, выраженном тубулоинстерстициальном компоненте, гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе и раке почек, нефропатиях, системной красной волчанке (СКВ), нефрозах.

Пигментные цилиндры имеют зернистую или гомогенную структуру и окрашены в насыщенный красно-коричневый или бурый цвет. Они формируются с участием продуктов деградации Hb или МГ, характерны для длительной и массивной ренальной гематурии, хронической преренальной гематурии и миоглобинурии.

Эпителиальные цилиндры состоят из клеток почечного эпителия, всегда окрашены мочевыми пигментами. В препаратах с эпителиальными цилиндрами всегда присутствуют свободно лежащие клетки почечного эпителия в большем или меньшем количестве. Обнаруживаются в моче при ОБП, у пациентов с остаточным диурезом при терминальной ХБП, при тубулярном некрозе, остром и хроническом гломерулонефрите.

Жировые цилиндры образуются из липоидов в почечных канальцах при жировой дистрофии клеток почечного эпителия. Располагаются на фоне жироперерожденного почечного эпителия, иногда в этих препаратах можно обнаружить кристаллы ХС и иглы жирных кислот. Капли липоидов в поляризационном микроскопе двояко преломляют свет, образуя фигуру черного креста внутри яркой белой капли, в отличие от капель нейтрального жира, который этим эффектом не обладает. Встречаются жировые цилиндры при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, при липоидном нефрозе и диабетической нефропатии.

Лейкоцитарные цилиндры — слабоокрашенные, состоят из лейкоцитов и располагаются на их фоне. Образуются в просвете канальцев при остром пиелонефрите, обострении хронического пиелонефрита, абсцессе почки.

Эритроцитарные цилиндры — розовато-желтые и красновато-коричневые, состоят из склеенных в сгустки эритроцитов или эритроцитов, плотно покрывающих поверхность белковых цилиндров. Образуются в канальцах при почечной гематурии, кровоизлиянии в паренхиму почек при инфаркте почки, эмболии почечной артерии, остром гломерулонефрите. Сочетаются с макро- и микрогематурией.

Солевые цилиндры образуются in vitro из кристаллов оксалата кальция, мочевой кислоты, кислого мочекислого аммония и других в результате кристаллизации солей на поверхности гиалиновых цилиндров, но чаще — на тяжах слизи. При подогревании нативного препарата или при добавлении к нему капли 10% щелочи (моча кислая) или 30% уксусной кислоты (моча щелочная) происходит растворение аморфных солевых масс. Этот способ помогает избежать ложноположительных результатов.

Слизь всегда присутствует в моче, но количество ее скудное. При раздражении эпителиальной стенки мочевыводящих путей количество слизи может увеличиваться значительно. Иногда рыхлые нити слизи складываются в образования, напоминающие гиалиновые цилиндры, — цилиндроиды. Цилиндроиды отличают от гиалиновых цилиндров по лентовидной форме, продольной тяжистости, бахромчатым или заостренным концам.

Эпителий. В осадке мочи встречаются эпителиальные клетки трех основных видов: многослойный плоский (ороговевающий и неороговевающий), переходный (уротелий) и почечный (тубулярный). В мужской моче при уретритах может обнаруживаться цилиндрический эпителий.

Многослойный плоский эпителий — это очень крупные клетки (40–80 мкм и более), бесцветные, полигональные или овальные, с мелкими, центрально расположенными ядрами. Эти клетки поверхностного слоя кожи, дистального отдела уретры, а у женщин — влагалища, в большом количестве попадают в мочу во время мочеиспускания при несоблюдении правил сбора мочи или при контаминации мочи влагалищными выделениями. Диагностического значения они не имеют, но указывают на характер преаналитического этапа, что нужно учитывать при трактовке результатов анализа.

Переходный эпителий (уротелий) выстилает лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, крупные протоки предстательной железы и проксимальный отдел мочеиспускательного канала. Уротелий крайне полиморфен по размеру и форме: отторгнутые клетки переходного эпителия угловатые (полиэдральные), округлые, цилиндрические, в 3–10 раз больше лейкоцита, их цитоплазма зернистая, ядра небольшие, от 1 в небольших клетках до 4 в крупных; клетки всегда окрашены мочевыми пигментами.

Единичные клетки переходного эпителия могут встречаться при обзорном просмотре препарата у здоровых людей. Увеличение количества клеток уротелия свойственно для состояний, сопровождающихся интоксикацией, у лихорадящих больных, после операций и инструментальных манипуляций на органах мочевой системы, при непереносимости наркоза и лекарственных препаратов, при желтухах разной этиологии, почечно-каменной болезни, хроническом цистите и пиелоцистите, полипозе и раке мочевого пузыря в сочетании с клетками злокачественного новообразования.

Почечный (тубулярный) эпителий — клетки неправильной округлой, угловатой, кубической формы, в 1,5–2,0 раза больше лейкоцита, окрашены мочевыми пигментами в бледно-желтый, а при гиперуробилинурии и билирубинурии — в желто-коричневый и насыщенный желто-оранжевый цвет. Цитоплазма клеток содержит большое количество мелких гранул, при жировой дистрофии заполняется каплями липоидов.

В моче здоровых людей клетки почечного эпителия не встречаются. При дегенеративных поражениях канальцев клетки почечного эпителия могут располагаться в нативных препаратах разрозненно, пластами или группами, накладываться на цилиндры, при усиленном отторжении — образовывать эпителиальные цилиндры. Почечный эпителий обычной морфологии обнаруживается при длительных лихорадочных состояниях, тяжелом течении заболеваний печени, тяжело протекающих инфекциях.

В период олигурической стадии ОБП и в терминальной стадии ХБП клетки почечного эпителия находятся в состоянии резко выраженной пролиферации, увеличиваются в размерах (в 3–5 раз больше лейкоцитов) за счет крупных вакуолей, оттесняющих большое ядро к краю, часто располагаются в препаратах в виде шаровидных железистоподобных структур. В состоянии жировой дистрофии клетки принимают круглую или овальную форму, могут в 2–4 раза увеличиваться в диаметре. Жироперерожденный почечный эпителий характерен для нефротического синдрома и липоидного нефроза.

Неорганизованный осадок мочи — это выкристаллизовавшиеся компоненты мочи. Процессы кристаллизации могут происходить как in vivo, так и in vitro, однако подавляющее большинство обнаруженных кристаллов — продукт in vitro. На основании кислотности кристаллизации неорганизованный осадок мочи разделяют на кристаллы кислой мочи, кристаллы кислой, нейтральной и щелочной мочи, кристаллы нейтральной и щелочной мочи, кристаллы щелочной мочи. Независимо от pH выделяют кристаллы аминокислот, кристаллы из дериватов Hb и пигментов, кристаллы жиров и кристаллы ЛС. Многие из кристаллов могут обнаруживаться в моче у здоровых, некоторые являются строго патогномоничными для конкретных патологических состояний.

Исследование неорганизованного осадка происходит при ориентировочном микроскопическом исследовании. Для более легкой идентификации кристаллического осадка необходимо знать pH мочи, а при необычной и незнакомой форме кристаллов — уметь определять их с помощью микрохимических реакций (табл. 3.5).

Аминоацидурия — кристаллы аминокислот лейцина, тирозина, ксантина, цистина выделяются с мочой в достаточных для их кристаллизации количествах только при патологических состояниях, сопровождающихся нарушением обмена аминокислот. Это наследственные болезни: первичная цистинурия, первичная ксантинурия и болезнь «мочи кленового сиропа». Приобретенные аминоацидурии могут быть обусловлены нарушением метаболизма аминокислот в результате тяжелого поражения печени — вторичная цистинурия, лейцин-, тирозинурия — и массивного тканевого и клеточного распада — вторичная лейцин- и тирозинурия.

Кристаллы гемосидерина в осадке мочи обнаруживают у больных с внутрисосудистым гемолизом. Гемосидерин является дериватом гемоглобина, реабсорбированного тубулярным эпителием. При микроскопическом исследовании в клетках почечного эпителия обнаруживают аморфные желто-коричневые кристаллы, сходные с аморфными уратами. Для идентификации кристаллов гемосидерина необходимо проводить микрохимическую реакцию с 3% желтой кровяной солью и 3% HCl. Кристаллы ХС обнаруживаются в моче очень редко на фоне липурии у больных ХБП, с нефротическим синдромом на фоне олигурии (хроническая почечная недостаточность), амилоидно-липоидным нефрозом.

Кристаллы лекарственных препаратов могут появляться в моче при передозировке и длительном употреблении препаратов, выводимых с мочой. Это сульфониламидные и нитрофурановые уросептики, антибиотики, цитостатики, противовирусные препараты и ряд других средств.

Особенности осадка мочи при заболеваниях мочевой системы суммированы в табл. 3.6.

Для копрологического исследования подготовка пациента заключается в соблюдении диеты с полноценной пищевой нагрузкой белками, жирами и углеводами, соблюдаемой в течение 3–4 дней перед исследованием (общий стол №15). Запрещены к употреблению трудноперевариваемые копчености, сало, орехи, семечки, авокадо. За сутки перед сбором материала должны быть исключены препараты, влияющие на пищеварение. Дефекация должна быть самостоятельной, без стимуляции; производится в специальное приспособление, чтобы избежать примеси к калу мочи, откуда небольшая часть в объеме 20–30 г переносится в одноразовый пластиковый контейнер-стаканчик. Нельзя собирать кал с подгузников или пеленок, из горшка, судна.

В лабораторию кал должен быть доставлен не позднее 10–12 ч после дефекации при условии хранения пробы в холодильнике при +4–5°С.

Макроскопическое исследование оценивает форму, консистенцию, цвет, запах каловых масс и наличие видимой примеси непереваренной пищи, слизи, крови, гноя. В норме кал оформленный, умеренно мягкой консистенции.

Форма кала в норме цилиндрическая, меняется, если в дистальном отделе толстой кишки изменяется моторика или возникает механическая преграда: «овечий кал» — при спастическом колите и нейрогенном спазме кишечника, лентовидная — при спазме ректального сфинктера, опухоли, геморрое.

Консистенция. При нарушении всасывания воды в толстой кишке на фоне воспаления кал имеет жидкую консистенцию, в присутствии большого количества невсосавшегося в тонкой кишке жира — мазевидную, при запорах кал плотный, а при обилии непереваренной растительной клетчатки — рыхлый.

Цвет кала зависит от наличия стеркобилина — в норме кал имеет оттенки коричневого. При обтурации холедоха кал становится бесцветным, почти белым; при значительном содержании жира — серо-желтым. Понять причину изменения цвета без химического и микроскопического исследования нельзя.

Запах кала также дает важную информацию: кислый запах характерен для бродильных процессов, а гнилостный может указывать на гнилостный дисбиоз или выраженную экссудацию в толстой кишке.

Химическое исследование имеет большое значение в копрологическом анализе, так как характерная для отдельных копрологических синдромов картина формируется на основании сочетания химических реакций с микроскопической картиной. Химическое исследование включает качественное определение в кале с использованием тест-полосок pH, стеркобилина, билирубина, воспалительного белка, крови.

Кал здорового человека имеет нейтральную или слабощелочную pH (7,0–7,5) и резко положительную реакцию на стеркобилин, обусловленные жизнедеятельностью нормальной микробиоты толстой кишки, отрицательными реакциями на билирубин, кровь, воспалительный белок (альбумин) и лейкоцитарные эстеразы. Снижение и отсутствие стеркобилина и положительная реакция на билирубин могут указывать на нарушение микробиоты или быть обусловлены диареей, положительная реакция на альбумин указывает на экссудацию в толстой кишке, положительные белок и лейкоцитарные эстеразы указывают на воспаление, отрицательные билирубин и стеркобилин подтверждают подозрение на ахолию. ДЧ и ДС у диагностических зон тест-полоски при исследовании кала разные: зоны на стеркобилин, билирубин, белок, лейкоцитарные эстеразы имеют хорошую специфичность; псевдопероксидазная реакция на кровь часто ложноположительная из-за присутствия в кале продуктов деградации мясной пищи и бактериальной пероксидазы.

Кровь в кале. При наличии макроскопически определяемой крови в кале никаких уточняющих лабораторных тестов делать не нужно. Но скрытое кровотечение без лабораторного исследования установить невозможно.

Для выявления скрытых кровотечений необходимо проводить иммунохроматографический тест на человеческий Hb, ДЧ и ДС которого превышает 90%, что позволяет исследовать кал в любой момент и без предварительной подготовки пациента. При подозрении на кровотечение в дистальных отделах толстой кишки используют моно-тест на Hb. Если подозревается кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, то целесообразно использовать тесты на устойчивые к бактериальным и пищеварительным ферментам комплексы «Hb-трансферрин» или «Hb-гаптоглобин». Данный экспресс-метод внесен в клинические рекомендации обследования пациентов профилей гастроэнтерологии, колопроктологии, кардиологии, лучевой и химиотерапии как наиболее целесообразный. На основе этого теста проводится наблюдение пациентов группы риска по развитию колоректального рака.

Маркеры воспаления. При выявлении рутинным общеклиническим исследованием кала признаков воспаления целесообразно проведение более точных и специфичных тестов: это фекальный кальпротектин (КП), лактоферрин или эозинофильный нейротоксин. Высокие ДЧ и ДС иммунохроматографических и ИФА-экспресс-тестов дают возможность быстро получать количественные или полуколичественные результаты, позволяют своевременно выявлять обострение у пациентов с такими тяжелыми заболеваниями, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, определять признаки эозинофильной инфильтрации слизистой, характерной для паразитарных инвазий, аллергических колитов, пищевой аллергии, коллагенозного колита.

Пищеварительные ферменты в кале. Панкреатическая эластаза, экскретируемая поджелудочной железой (ПЖ) вместе с другими ферментами, связывается с солями желчных кислот, поэтому практически не подвергается деградации и выделяется с калом в концентрациях, в несколько раз превышающих ее уровень в панкреатическом соке (более 200 мкг/г кала). Снижение концентрации эластазы-1 в кале свидетельствует об экскреторной недостаточности ПЖ, что характерно для хронического панкреатита, муковисцидоза, механической блокады ПЖ.

Экспресс-тесты на инфекционные агенты. Диагностика инфицирования Helicobacter pylori с помощью иммунохроматографии и ИФА в образцах кала являются тестами первой линии диагностики (ДС и ДЧ — 99%), позволяющими без инвазивного вмешательства определить пациентов группы риска, а также контролировать эффективность терапии.

Микроскопическое исследование кала состоит из последовательного исследования четырех препаратов, приготовленных из каловой эмульсии.

Нативный препарат предназначен для изучения морфологического состава по следующим основным параметрам: мышечные волокна с исчерченностью и без таковой, эластическая ткань, растительная переваримая клетчатка, капли жира, игольчатый детрит и глыбки, слизь, эритроциты, лейкоциты, цилиндрический эпителий, кристаллы. При обнаружении игольчатого детрита препарат подогревают для уточнения физических свойств игл-кристаллов; при подогревании расплавляются иглы-кристаллы жирных кислот. Если обнаружены цисты простейших и яиц гельминтов, обязательно определяется их видовая принадлежность в препарате с реактивом Люголя.

Препарат с реактивом Люголя предназначен для описания расположения крахмала (внутриклеточный или внеклеточный), описания йодофильной флоры (нормальная или патологическая), в этом же препарате изучают строение цист простейших для их видовой идентификации.

Препарат с 0,5% раствором метиленового синего необходим для определения характера капель жира: окрашиваются капли жирных кислот, не окрашивается нейтральный жир.

Препарат с 30% уксусной кислотой нужен для изучения свойств игольчатого и глыбчатого детрита: при кипячении с уксусной кислотой происходит растворение кристаллов солей жирных кислот с образованием капель. Если в каловых массах макроскопически присутствуют тяжи слизи с гноем, кровью или белесые тканевые клочки, из них делают мазки — пятый препарат — и окрашивают для цитологического исследования.

Копрологический синдром — это комплекс химико-микроскопических признаков и макроскопических особенностей кала, свойственных для нарушения пищеварения на том или ином уровне пищеварительной системы.

Изолированные копрологические синдромы в реальной практике встречаются редко: выраженное нарушение пищеварения в проксимальных отделах пищеварительного тракта неминуемо сказывается на состоянии дистальных отделов кишечника.

Синдромы мальдигестии — нарушение просветного пищеварения — развивается в результате: изменения pH среды полого органа, что снижает активность ферментов или приводит к гиперсекреции; дефицита поступающей в кишечник желчи, липазы и других ферментов; избыточного роста бактериальной флоры тонкой кишки; нарушения всасывания натрия; нарушения моторики; конкурентного потребления необходимых для пищеварения веществ простейшими, гельминтами и патологической флорой; последствий оперативного вмешательства (резекция органа, анастомозы между органами); эндокринных нарушений; воспалительных процессов.

Синдром мальабсорбции — нарушение всасывания в тонкой кишке, где происходят сложные процессы: внутриполостное расщепление пищевых веществ, гидролитическое расщепление олигомеров на поверхности щеточной каймы энтероцитов (мембранное или пристеночное пищеварение) и поступление мономеров внутрь энтероцитов — всасывание. Синдром мальабсорбции является основным клиническим проявлением патологии тонкой кишки, сопровождается серьезными, часто необратимыми метаболическими нарушениями. Различают врожденные, первичные и вторичные нарушения всасывания. Врожденные аномалии связаны с изолированными дефектами трансмембранного транспорта аминокислот, моносахаридов и жирных кислот, витаминов и минеральных веществ. К первичным относят генетически детерминированные заболевания: целиакию, дисахаридазную недостаточность, мальабсорбцию фолатов. Вторичные обусловлены острыми и хроническими энтеритами, ишемической и экссудативной энтеропатией, нарушениями строения стенки тонкой кишки (амилодиоз, фиброзное замещение слизистой и подслизистого слоя), последствиями оперативного вмешательства (синдром слепой кишки, резекция кишки) и дивертикулезом, при которых избыточная бактериальная колонизация проксимального отдела тонкой кишки приводит к нарушению деконъюгации желчных кислот; паразитарными инвазиями (лямблиоз, аскаридоз, стронгилоидоз) и другими причинами.

Синдромы поражения толстой кишки. В толстой кишке под воздействием бактериальной флоры и пищеварительных ферментов тонкой кишки происходит окончательная деградация пищевых продуктов. При нарушениях пищеварения в желудке и тонкой кишке накапливается большое количество непереваренных или полупереваренных продуктов в толстой кишке, что формирует такие симптомы диспепсии, как вздутие живота, газообразование, боли в животе, поносы, перемежающиеся с запорами. Такая симптоматика сопровождает как алиментарные и функциональные нарушения, так и органические поражения толстой кишки.

Бродильные диспепсии развиваются при передозировке углеводистой пищи. При анацидных состояниях и ускоренной эвакуации химуса из желудка непереваренная растительная пища в значительном количестве оказывается в просвете толстой кишки, в результате чего начинается активное размножение нормальной бродильной (йодофильной) бактериальной флоры. Выделяющаяся углекислота и органические кислоты раздражают слизистую кишечника, развивается устойчивый воспалительный процесс слизистой на фоне усиленных процессов брожения — бродильный колит. Со временем в просвете толстой кишки формируется устойчивая кислая среда с pH 5,5–6,0, в которой обычные представители нормального микробиома кишечника пролиферируют плохо, но создаются благоприятные условия для колонизации патогенной бактериальной флорой, формируется бродильный дисбиоз (дисбактериоз).

Гнилостные диспепсии. Гнилостные процессы усиливаются при поступлении в толстую кишку большого количества непереваренного пищевого белка (алиментарный фактор) или воспалительного экссудата. Образуется значительное количество продуктов гниения (аммиак, меркаптан, индол, скатол), негативно влияющих на состояние слизистой кишки, что приводит к нарушению всасывания воды и электролитов через отечную слизистую, а устойчивый сдвиг pH в резко щелочные значения способствует нарушению бактериального равновесия. Таким образом, вначале формируется гнилостный колит с водянистым калом, затем — гнилостный дисбиоз, при котором нормальная бродильная флора исчезает, замещаясь чужеродными бактериальными агентами. Гнилостные дисбиозы являются благоприятным фоном для активного размножения условно-патогенного представителя царства простейших Blastocystis spp., что вносит дополнительный негативный вклад, усугубляя клинические проявления.

Длительная антибиотикотерапия приводит к развитию колита с тяжелым дисбактериозом и кандидамикозом слизистой оболочки.

Во всех случаях подозрения на серьезные дисбиотические состояния гипотеза о наличии патогена должна подтверждаться микробиологическими исследованиями — посевами или ПЦР-анализом.

Аллергический (эозинофильный) колит возникает при пищевой аллергии, аллергии на некоторые лекарственные препараты, при гельминтных и протозойных инвазиях, гиперэозинофильном синдроме. При микроскопии нативных препаратов кала патогномоничным для эозинофильного колита является обнаружение кристаллов Шарко – Ляйдена. Лейкоциты в слизи в нативном препарате идентифицировать как эозинофилы довольно затруднительно, поэтому при подозрении на эозинофильный колит целесообразно делать мазки из участков слизи, смешанной с калом, фиксировать и окрашивать их азур-эозином. В таких препаратах с легкостью можно увидеть клеточный состав, характерный для эозинофильной реакции.

Язвенный колит — копрологический синдром, при котором в каловых массах, часто неоформленных, жидких, иногда с примесью гноя в обильной слизи, присутствует видимая невооруженным глазом кровь. При микроскопическом исследовании в слизи, помимо эритроцитов, обнаруживают лейкоциты, цилиндрический эпителий. А иногда в свежевыделенных теплых слизисто-гнойно-кровянистых массах среди слизи, содержащей нейтрофилы, эритроциты и цилиндрический эпителий, можно обнаружить вегетативные формы патогенных простейших Entamoeba histolytica или Balantidium coli, если колит имеет протозойную этиологию.

Спастический колит включает характерный для спастического кишечника внешний вид каловых масс — «овечий кал». Слизь на поверхности такого фрагментированного кала чаще всего не является патологическим продуктом воспалительного характера толстой кишки, а присоединяется к каловым массам в ректальном отделе.

Перед сбором мокроты пациент должен санировать полость рта, сделать несколько умеренно глубоких вдохов и путем кашлевых толчков собрать отделяемое в чистую, плотно закрывающуюся емкость (одноразовый пластиковый контейнер). Следует избегать загрязнения мокроты слюной. Если предполагается культуральное исследование, для сбора мокроты следует использовать стерильные пластиковые контейнеры. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может храниться в холодильнике при 4–8°С до 12 ч. Однако при хранении в холодильнике часть диагностически важных элементов также может быть утрачена в результате действия ферментов слюны. Если предполагается исследование мокроты только для выявления микобактерий туберкулеза, мокрота в контейнерах может однократно замораживаться.

Изучение макроскопических свойств мокроты и подготовка микропрепаратов производится в отдельном кабинете с вытяжным шкафом. Из транспортного контейнера мокроту помещают в чашку Петри и описывают биоматериал, оценивая количество, запах, цвет и характер мокроты.

Количество мокроты. При остром бронхите, на начальной стадии пневмонии, во время бронхоспазма выделяется в течение суток скудное количество мокроты — до 1–2 мл. При хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких, туберкулезе легких выделяется до 25–100 мл мокроты. При бронхоэктатической болезни, вскрытии крупных очагов деструкции, гангрене легкого количество мокроты может достигать 2 л/сут.

Запах у обычной мокроты отсутствует; гнилостный неприятный запах свидетельствует о процессах распада легочной ткани.

Цвет. Слизистая мокрота бесцветна, примесь гноя делает мокроту мутной, белесоватой; кровь и ее дериваты окрашивают мокроту в красные и коричневые оттенки.

Характер мокроты оценивают по наличествующим в ней компонентам.

Слизистая мокрота — результат повышенной секреции слизи эпителием дыхательных путей под влиянием различных раздражителей. Эта мокрота бесцветная, вязкой консистенции и содержит небольшое количество клеточных элементов. Выделяется при хроническом воспалении верхних дыхательных путей, у курильщиков, при астматических приступах, коклюше и остром бронхите. При инфильтративной и очаговой форме туберкулеза легких мокрота может быть только слизистой.

Слизисто-гнойная мокрота — однородная мутная и вязкая масса, слизь и гной перемешаны, характерна для заболеваний бронхов и паренхимы легких.

Гнойно-слизистая мокрота неоднородна. Она состоит из слизи, в которой располагаются гнойные комочки округлой формы. Характерна для заболеваний верхних дыхательных путей. На фоне слизи могут определяться беловато-серые или кровянистые прожилки, что встречается при раке легкого.

Гнойная мокрота — полужидкая или жидкая, в большом количестве характерна для фиброзно-кавернозной формы туберкулеза. Большое количество гнойной, зеленоватой мокроты с гнилостным запахом выделяется при абсцессе легкого.

Кровавая мокрота наблюдается при деструкции кровеносных сосудов в очагах в результате распада или расплавления тканей. Алый цвет мокроты может быть при туберкулезе легких, актиномикозе, гангрене легкого, бронхоэктазах, новообразованиях, ранениях легкого. Ржавый цвет мокроты свидетельствует о длительном диапедезе эритроцитов, характерна для крупозной пневмонии.

Слизисто-кровянистая мокрота встречается при инфаркте легкого в стадии обратного развития, при воспалении верхних дыхательных путей.

Слизисто-гнойно-кровянистая мокрота выделяется при туберкулезе, тяжелых застойных воспалительных процессах дыхательных путей, злокачественных новообразованиях, актиномикозе, парагонимозе (дистоматозе), бронхоэктазах. Примесь крови в слизисто-гнойной мокроте может быть представлена в виде мелких прожилок и тяжей.

Пенистая мокрота похожа на слюну, характерна для аденоматоза легких.

Серозная мокрота чаще бесцветная, пенистая, жидкая, невязкая, но клейкая и довольно прозрачная. Отличительный признак серозной мокроты — большое содержание белка. Такая мокрота характерна для отека легких.

В процессе оценки характера мокроты лаборант выбирает из доставленной мокроты отдельные небольшие фрагменты, помещает их на предметное стекло и закрывает покровным. Поскольку клеточные и неклеточные элементы в мокроте всегда распределяются неравномерно, необходимо исследовать несколько (не менее двух) нативных комплексных препаратов, приготовленных из всех составных частей биоматериала. Если приготовление комплексных нативных препаратов вызывает трудности, следует приготовить нативные препараты из каждой составной части мокроты. Из нативного препарата готовят препарат для окраски азур-эозином и по Цилю – Нильсену.

Клеточные элементы мокроты

Альвеолярные макрофаги — клетки, всегда присутствующие в отделяемом дыхательных путей, их наличие указывает на адекватность сбора мокроты. Альвеолярные макрофаги — это тканевые клетки (гистиоциты), выполняющие фагоцитарную, секреторную, антигенпредставляющую функции. Они располагаются в слизи разрозненно или небольшими группами и скоплениями, характеризуются полиморфизмом величины, формы клеток и количеством ядер. Диаметр клеток колеблется от 18 до 40 мкм, количество ядер — от 1 до 4 и более. Ядра всегда небольшие, в то время как цитоплазма клеток обильная. Форма альвеолярных макрофагов в слизистой мокроте обусловлена плотностью слизи, в жидкой серозной мокроте они имеют круглую форму.

Клетки курильщика, или пылевые клетки, — альвеолярные макрофаги, фагоцитирующие пыль, сажу, краску и др. Включения видны в цитоплазме в нативном препарате в виде цветных гранул разных размеров.

Альвеолярные макрофаги с миелином располагаются в нативных препаратах на фоне дорожек из миелина, имеют белую окраску, а цитоплазма их плотно заполнена слабо поблескивающими каплями миелина. Характерны для хронических бронхитов.

Липофаги — альвеолярные макрофаги с каплями жира или ксантомные клетки из очага жировой дегенерации ткани легкого. Цитоплазма заполнена каплями жира, их обозначают как жировые, или зернистые, шары, характерны для хронического воспаления или злокачественного новообразования.

Альвеолярные макрофаги с гемосидерином, сидерофаги, или клетки «сердечных пороков», содержат в цитоплазме аморфные кристаллы гемосидерина золотисто-желтого или коричневатого цвета. В окрашенных азур-эозином препаратах кристаллы гемосидерина имеют черный или черно-синий цвет. Гемосидерин образуется из Hb-фагоцитированных макрофагами эритроцитов. Сидерофаги характерны для застоя в малом круге кровообращения, инфаркта легкого, легочных кровотечений.

Нейтрофилы всегда содержатся в мокроте в большем или меньшем количестве. Чем больше гноя в мокроте, тем больше нейтрофилов. При воспалительных неспецифических процессах нейтрофилы в густом по консистенции гное выглядят как бесцветные, мелкозернистые, четко контурированные объемные клетки с некоторым блеском. В жидкой серозной мокроте нейтрофилы — крупные клетки (в 2,5 раза больше эритроцита) с хорошо определяемыми фрагментированными ядрами.

Эозинофилы — клетки размером 10–12 мкм. Ядро обычно состоит из двух сегментов. При большом увеличении в их цитоплазме видна желтоватая равномерная сферическая зернистость. Идентифицировать эозинофилы и другие лейкоциты можно в препаратах, окрашенных азур-эозином.

Эозинофилы обнаруживаются в мокроте при аллергическом компоненте воспалительной реакции, при эозинофильных альвеолитах, лекарственных пневмонитах, грибковых поражениях легких (аллергический бронхолегочный аспергиллез), поражении легких простейшими и гельминтами, при злокачественных новообразованиях легких, ингаляции токсинов.

Лимфоциты в большом количестве появляются при иммунологической реактивности организма при туберкулезе, саркоидозе, экзогенном аллергическом альвеолите, парагонимозе, аскаридозе, амебной пневмонии.

Тучные клетки, или тканевые базофилы, — клетки размером 10–15 мкм. Ядро занимает бóльшую часть клетки и практически неразличимо под полиморфной зернистостью темно-фиолетового цвета. Базофилы участвуют в аллергических реакциях, их количество резко увеличивается в мокроте и в бронхолегочном лаваже (БАЛ) у больных аллергическим альвеолитом.

Моноциты — клетки с диаметром 14–20 мкм, ядром бобовидной формы или многолопастной и относительно обильной серо-голубой цитоплазмой с пылевидной азурофильной зернистостью и вакуолями. Моноцит, попав в ткань легких, в зависимости от микроокружения трансформируется в макрофаг с преобладанием той или иной функциональной активности.

Цилиндрический реснитчатый эпителий выстилает слизистую оболочку носовых путей, гортани, трахеи, бронхов и бронхиол. Клетки цилиндрического реснитчатого эпителия обнаруживаются в препаратах мокроты, приготовленных из белесоватых тяжей, нитей и пленок, лежащих на фоне слизи и представляющих собой отторгнутые при кашлевых толчках участки воспаленной гипертрофированной слизистой оболочки дыхательных путей. Клетки цилиндрического реснитчатого эпителия располагаются в мокроте неравномерно, группами, в виде скоплений разных размеров. Иногда пласты цилиндрического эпителия образуют при движении по бронхам плотные клеточные структуры округлой формы с четкими контурами, по краям которых видны реснички, — тельца Креола.

Альвеолярный эпителий в мокроте не обнаруживается. Этот эпителий может быть обнаружен только в материале БАЛ. Усиленное отторжение альвеоцитов характерно для идиопатического легочного фиброза.

Неклеточные элементы мокроты

Эластические волокна — это фрагменты соединительной ткани подслизистого слоя, являющейся составной частью паренхимы легких. Разрушение этого слоя происходит в результате длительного альтеративного воспаления, часто — специфического характера, при туберкулезе, абсцессах, гангрене, абсцедирующей пневмонии, актиномикозе, раке.

Неизмененные эластические волокна имеют вид извитых тонких блестящих волокон равномерной толщины, напоминают тонкие ветки дерева, складываются в пучки, при выраженном распаде сохраняют строение альвеол. Располагаются на фоне полуразрушенных лейкоцитов или детрита. Эластические волокна идентифицируются в препаратах из плотных гнойных частиц или белесоватых крупинок на фоне гноя, представляющих собой некротические массы.

Коралловидные волокна — резко преломляющие свет ветвящиеся образования, состоящие из эластических волокон с наслоениями кристаллов жирных кислот и солей жирных кислот, которые образуются из разрушающихся клеток в отграниченном от здоровой ткани очаге хронического специфического воспаления (гранулеме), в очаге распада, в туберкулезной каверне.

Обызвествленные эластические волокна — грубые, хрупкие, пропитаны солями извести, состоящие из резко преломляющих свет палочек. Обнаруживаются в нативных препаратах мокроты при распаде первичного туберкулезного очага Гона, при абсцессе и гангрене легкого, злокачественных новообразованиях легких. Элементы распада петрифицированного очага называются тетрадой Эрлиха: обызвествленные эластические волокна, обызвествленный детрит, кристаллы ХС, микобактерии туберкулеза.

Спирали Куршмана — плотная слизь в виде осевого цилиндра, окруженная рыхлой слизью, называемой мантией. Центральная часть — осевой цилиндр — резко преломляет свет, напоминает объемную нить или спираль. Спираль Куршмана формируется при кашле, во время движения осевого цилиндра по бронхиальному дереву, когда он окутывается рыхлой слизью (мантией). Спирали Куршмана, образовавшиеся в крупных бронхах, могут иметь очень большие размеры, на малом увеличении занимать несколько полей зрения. Очень маленькие, короткие спирали Куршмана, представленные только осевыми цилиндрами, образуются в мелких бронхиолах. Спирали Куршмана встречаются при бронхиальной астме, туберкулезе, злокачественных новообразованиях легких, при воспалительных процессах.

Кристаллы Шарко – Лейдена имеют вид вытянутых в длину ромбов различных размеров. Они образуются из содержимого гранул разрушенных эозинофилов — белка галектина-10. Обнаруживаются в препаратах мокроты, приготовленных из плотных комочков, цилиндрических или ветвящихся, объемных образований из мелких бронхов.

Кристаллы гематоидина образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, очагах распада злокачественных новообразований, некротизированной ткани легкого, имеют форму вытянутого ромба или игл, лежащих разрозненно или небольшими пучками.

Кристаллы ХС — бесцветные тонкие пластинки четырехугольной формы с «обломанным» в виде ступени углом, образуются в полостях, возникших при распаде легочной ткани, в очагах жировой дегенерации легочной ткани, при злокачественных новообразованиях, абсцессе легкого.

Пробки Дитриха располагаются в нижнем гнойном слое мокроты, образовавшейся в полостях при абсцессе легкого и бронхоэктатической болезни, представляют собой детрит, нафаршированный макрофагами, содержащий жирные кислоты в виде игл или капель.

Миелин — часто обнаруживаемый в мокроте конечный продукт аутолиза клеток и слизи, состоящий из фосфолипидов. Миелин, как и альвеолярные макрофаги, — неотъемлемая часть слизистой мокроты. Миелиновые образования в слизистой мокроте или слизистой части гнойно-слизистой мокроты располагаются свободно или являются фоном для альвеолярных макрофагов, которые их фагоцитируют. Миелиновые образования имеют нежный контур, иногда концентрическую исчерченность, овальную, круглую, каплевидную или почкообразную форму и различные размеры.

Trichomonas tеnax или buccalis обнаруживаются в теплой гнойной мокроте или в смывах из бронхов при хронических необструктивных бронхитах с аллергическими реакциями. Простейшее имеет размер 4–13 мкм в длину и 2–9 мкм в ширину, колонизирует тонзиллярные крипты, вызывая хронический тонзиллит. Аспирация трихомонад может привести к развитию инфекции бронхов и/или легочной ткани. Заболевание протекает как хроническая рецидивирующая или абсцедирующая эозинофильная пневмония. Мокрота обычно гнойно-слизистая, вязкая. При микроскопическом исследовании в нативных препаратах содержится большое количество эозинофилов, кристаллов Шарко – Лейдена, спиралей Куршмана, на фоне которых обнаруживаются активно подвижные трофозоиты.

Entamoeba histolytica — трофозоит, имеет размер 25–60 мкм, обнаруживается в теплой кровянистой мокроте при амебиазе легких. Это крупные тканевые амебы, попадают в легкие гематогенным путем из кишечника больного амебиазом. В нативном препарате можно обнаружить эритрофаг — активно подвижную, бесцветную, слегка преломляющую свет амебу. Внутренний слой цитоплазмы зернистый, содержит эритроциты и одно ядро. Наружный слой плотный, гомогенный, хорошо заметен при образовании псевдоподий.

Pneumocystis carinii — пневмоцисты, которые повреждают интерстициальную выстилку легких механически, затем развивается инфильтрация стенок альвеол моноцитами, а интерстициальной ткани — плазматическими клетками (ПК). Это увеличивает толщину альвеол в 5–20 раз. P. carinii повреждают сурфактант, что приводит к ослаблению растяжимости альвеол при дыхании. Почти полностью исчезают фосфолипиды сурфактанта, увеличивается содержание белков, что приводит к тяжелой гипоксии и нарастающей дыхательной недостаточности. Мокрота у больных пневмоцистной пневмонией может быть пенистая, вязко-слизистая, гнойно-слизистая. Пневмоцисты в нативных препаратах мокроты обнаружить невозможно, поэтому исследование окрашенных азур-эозином препаратов мокроты имеет большое значение при диагностике специфических интерстициальных пневмоний у иммунокомпрометированных пациентов.

Грибковые заболевания легких часто связаны с применением лучевой, иммунодепрессантной химиотерапии. Многие возбудители грибковых заболеваний хорошо различимы в нативных и в окрашенных азур-эозином препаратах, что позволяет по их морфологическим особенностям верифицировать диагноз.

Актиномикоз легких протекает с характерным образованием гнойных инфильтратов, извитых свищевых ходов, вскрывающихся наружу. Отделяемое вскрывшихся инфильтратов имеет гнойно-кровянистый характер с примесью мелких желтоватых крупинок (друз). В препаратах, приготовленных из друз, можно обнаружить сплетение тонких, ветвящихся, несептированных нитей мицелия длиной 200–300 мкм, расположенных на фоне лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, ксантомных клеток и небольшого количества эритроцитов. На радиально расположенных концах мицелия находятся колонии колбообразных вздутий. Решающее значение в диагностике актиномикоза принадлежит микробиологическому анализу.

Аспергиллез. Aspergillus fumigatus часто поражает легкие. Прорастание конидиев (спор) Aspergillus в нижних дыхательных путях у лиц с атопической предрасположенностью к развитию аллергических реакций, у больных с иммунодефицитом или с выраженной нейтропенией может привести к колонизации слизистой, к ограниченной или обширной инвазии, тяжелым деструктивным процессам. У больных с хронической обструктивной легочной болезнью и у курильщиков бронхолегочная колонизация проявляется кашлем с выделением мокроты со слизистыми пробками, содержащими конидии и мицелий гриба. В мокроте или материале, полученном при бронхоскопии, обнаруживают характерные сплетения толстых, до 5 мкм, равномерно септированных гифов, ветвящихся под углом 45°, иногда шаровидную щеткообразную корону из коротких цилиндрических клеток стеригм (конидиеносцев), на которых располагаются цепочки ярко пигментированных звездчатых округлых конидий-спор. При аспергиллезе часто развивается плоскоклеточная метаплазия цилиндрического эпителия с признаками тяжелой атипии, что требует дифференциации с плоскоклеточным раком легкого. Для диагностики аспергиллеза применяется ПЦР.

Кандидоз. Candida albicans в большинстве случаев выступает в роли сапрофита, но у тяжелых больных с резко сниженным иммунитетом может вызвать абсцедирующую пневмонию. В нативных и окрашенных азур-эозином препаратах мокроты обнаруживаются двухконтурные мелкие округлой и овально-удлиненной формы почкующиеся клетки размером 2–4 мкм. Нити псевдомицелия одноконтурные и лишены перегородок.

Криптококкоз вызывает Cryptococcus neoformans, он может поражать людей без иммунодефицита. Заражение происходит при вдыхании пыли с мелкими спорами гриба, лишенными капсулы; проявляется слабостью, недомоганием, потливостью, кашлем со слизистой мокротой. При микроскопии в окрашенных азур-эозином препаратах мокроты обнаруживаются круглые, дрожжевидные почкующиеся клетки размером 4–8 мкм с толстыми бесцветными стенками — это полисахаридная капсула. Для Cryptococcus характерно наличие полисахаридной капсулы и отсутствие мицелия. Тяжелые диссеминированные формы криптококкоза встречаются у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), у больных, получающих лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.

Пневмонии разделяют на внебольничные, внутрибольничные (госпитальные), аспирационные и пневмонии у больных с синдромом иммунодефицита. Внебольничные пневмонии обычно вызывают пневмококки, реже — гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), микоплазма (Mycoplasma pneumoniae), хламидии. Внутрибольничные (госпитальные) пневмонии вызываются палочкой Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), пневмококками (диплококк Френкеля), золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Роль точной идентификации возбудителя пневмонии принадлежит микробиологическим исследованиям и ПЦР, но уже на начальных этапах диагностики заболевания исследование окрашенных азур-эозином и по Граму препаратов мокроты позволяет сузить диапазон диагностического поиска, опираясь на характерную морфологию микроорганизмов.

Грамположительный пневмококк (Streptococcus pneumoniae, или Pneumococcus, или диплококк Френкеля) — диплококк ланцетовидной формы, возбудитель очаговой и крупозной пневмонии. Он состоит из двух кокков, обращенных друг к другу тупыми концами. Их свободные концы заострены или вытянуты. Могут встречаться диплококки, состоящие из двух овальных или круглых кокков. Каждую пару кокков окружает бесцветная капсула.

Пневмония, вызванная грамотрицательной палочкой Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), возникает у ослабленных больных, протекает тяжело, с образованием абсцесса и/или гнойного плеврита, плохо поддается антибактериальной терапии. Мокрота при этой пневмонии обычно слизисто-гнойная, иногда с примесью крови. Внутри плотных червеобразных фрагментов слизи в бесцветных полисахаридных капсулах видны короткие прямые толстые палочки с округлыми и слегка утолщенными концами, располагающиеся поодиночке или парами.

Всем госпитализированным пациентам, выделяющим мокроту, рекомендуются бактериоскопия и культуральное исследование мокроты. Выявление большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков — S. pneumoniae; слабоокрашенных грамотрицательных коккобацилл — H. influenzae и т.п.) может служить ориентиром для антибактериальной терапии.

Особое место занимает диагностика микобактериальной инфекции. Любая мокрота, полученная от пациента стационара, должна исследоваться на наличие кислотоустойчивых микобактерий. При подозрении на туберкулез, даже если рентгенологические изменения не выявлены, такое исследование должно быть троекратным.

Туберкулез. Mycobacterium tuberculosis — возбудитель туберкулеза характеризуется длинным циклом деления (18–24 ч), что обусловливает его медленный рост на питательных средах. Бактерии не образуют спор и капсул, не выделяют экзотоксинов, неподвижны, обладают чрезвычайной устойчивостью к внешним воздействиям, благодаря гидрофобной клеточной стене с фрагментами миколовых кислот — кислотоустойчивостью. Эта особенность используется практически при всех методах выявления и идентификации, в частности при окраске по Цилю – Нильсену. Микобактерии туберкулеза, или кислотоустойчивые микобактерии, в препаратах, окрашенных по Цилю – Нильсену, — ярко-малиновые или красные, тонкие, слегка изогнутые, с утолщениями на концах, зернистые бациллы. Характерной особенностью возбудителя является резко выраженный полиморфизм. Метод бактериоскопии кислотоустойчивых микобактерий обладает относительно невысокой чувствительностью (не более 50% впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких), он не позволяет дифференцировать Mycobacterium tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий, в связи с чем в качестве основных подтверждающих диагностических методов используются микробиологические и ПЦР-методы. Бактериоскопический метод сохраняет актуальность ввиду простоты, скорости и дешевизны исследования. Эти методы рекомендуются для использования в общей лечебной сети, так как с их помощью выявляют бактериовыделителей.

При исследовании нативных препаратов необходимо обращать внимание на наличие плотных фрагментов мокроты с полуразрушенными нейтрофилами, эластических волокон и детрита. При их обнаружении надо готовить препараты для окраски по Цилю – Нильсену именно из тех участков мокроты, откуда были получены эти патогномоничные для распада элементы. Приоритетным исследованием у пациентов с установленным диагнозом туберкулеза является определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью, методом ПЦР.

Для получения СМЖ применяют люмбальную пункцию, в исключительных ситуациях — субокципитальную пункцию. Первые 3–5 капель СМЖ сбрасываются, что позволяет освободиться от примеси «путевой» крови, после чего собирают по 2–3 мл ликвора в две или три пробирки в зависимости от количества назначаемых исследований. Направление к биоматериалу должно содержать информацию о времени пункции, клиническом диагнозе и перечень необходимых исследований. С помощью люмбальной пункции у взрослого человека можно без осложнений получить 8–10 мл СМЖ, у детей, включая детей младшего возраста, — 5–7 мл, у грудных детей — 2–3 мл. СМЖ доставляют в КДЛ немедленно.

Клинико-биохимическое исследование СМЖ (физические свойства, белок, глюкоза, ликворограмма) должно выполняться в режиме cito! Оптимально исследовать ликвор в течение первых 30 мин и не позднее 60 мин после получения, так как клетки СМЖ in vitro быстро разрушаются. Минимальный стандартный комплекс анализа СМЖ включает определение физических свойств (цвет, прозрачность), уровня общего белка и глюкозы, цитоза и клеточного состава.

Прозрачность и цвет. Нормальная СМЖ прозрачна и бесцветна, как дистиллированная вода. Помутнение СМЖ зависит от существенного увеличения количества клеточных элементов, бактериальной или грибковой флоры и редко — от значительного уровня белка. Помутнение, вызванное клетками и грибами, уменьшается или исчезает после центрифугирования. Помутнение, обусловленное бактериями, после центрифугирования сохраняется. При повышении содержания фибриногена возникает легкая опалесценция. Изменение цвета может быть связано с присутствием элементов крови, дериватов Hb и лекарственных веществ, вводимых интратекально.

Эритроцитархия. Присутствие крови в СМЖ можно обнаружить макро- и микроскопически. Различают «путевую» эритроцитархию (артефактную) и истинную эритроцитархию. Сбор СМЖ в три пробирки в большинстве случаев позволяет выявить артефактную эритроцитархию по уменьшению интенсивности окраски ликвора от первой к третьей пробирке (табл. 3.7). При субарахноидальном кровоизлиянии все три пробирки СМЖ будут окрашены кровью с одинаковой интенсивностью. Истинная эритроцитархия возникает при кровоизлияниях в ликворные пространства, при геморрагическом инсульте, разрыве аневризмы, опухолях головного мозга, черепно-мозговых травмах (ЧМТ), геморрагическом энцефалите. Субарахноидальное кровоизлияние может быть без повреждения кровеносных сосудов в результате диапедеза эритроцитов.

В динамике независимо от этиологии и степени кровоизлияния на 2-е сутки из ликвора удаляется 25–50%, на 3–4-е сутки — 52–97% эритроцитов по отношению к количеству, обнаруженному в первый день заболевания. Оставшаяся часть крови в ликворных пространствах удаляется в разные сроки. Эритроциты исчезают из ликвора при легкой ЧМТ и исключении кровотечения на 5–10-е сутки, при геморрагическом инсульте и ЧМТ — на 10–20-е сутки, при разрыве аневризмы сосуда мозга — через 40–80 дней, что связано с последующим диапедезом эритроцитов из измененных сосудов мозга. Элиминация эритроцитов происходит двумя путями: миграцией их в субдуральное пространство, а затем непосредственно в кровоток и за счет фагоцитоза эритроцитов клетками арахноэндотелия и макрофагами (гистиоцитами). Эритроциты, захваченные клетками арахноэндотелия и макрофагами, разрушаются, и под воздействием гемоксидазы происходит внутриклеточное образование билирубина, который вновь поступает в ликвор, придавая ему различные оттенки желтого цвета.

Ксантохромия — розовая, оранжевая, желтая или бурая окраска ликвора, обусловленная Hb и билирубином. Гемоглобинархия — розовая окраска, билирубинархия — желтая окраска. В результате попадания эритроцитов ликвор вначале окрашен в розовые оттенки, затем окраска последовательно меняется на оранжевую и желтую: происходит образование билирубина из Hb лизированных эритроцитов. Билирубин в сочетании с Hb определяется в ликворе уже через 2 ч от момента кровоизлияния у 70% больных, через 6 ч — у 90% больных и через 12 ч — у 100% больных. Через 12 ч от момента кровоизлияния в ликворе будет преобладать билирубин, реакция на Hb слабоположительная.

Помимо билирубина в большом количестве, могут образовываться другие дериваты Hb — метгемоглобин и метальбумин, придающие ликвору темно-коричневую или желто-коричневую окраску. Такой цвет СМЖ часто наблюдается при инкапсулированных гематомах и геморрагиях.

При геморрагическом инсульте, разрыве аневризмы сосуда мозга или ЧМТ с массивным кровоизлиянием билирубинархия появляется в первые сутки, при субарахноидальном кровоизлиянии ее интенсивность нарастает обычно на 2–4-е сутки. Снижение интенсивности билирубинархии и ее исчезновение находятся в прямой зависимости от этиологии кровоизлияния.

Застойная ксантохромия встречается при васкуляризованных опухолях ЦНС, непосредственно сообщающихся с ликворными пространствами, при блокаде субарахноидального пространства, компрессии, менингитах (главным образом при туберкулезном) и арахноидитах. Нарушение гемодинамики приводит к увеличению проницаемости стенок сосудов и поступлению окрашенной в желтый цвет (билирубин) плазмы крови в СМЖ. Эта билирубинархия постоянна, сопровождается гиперпротеинархией.

Протеинархия. В норме содержание белка в люмбальной СМЖ составляет 0,22–0,33 г/л, желудочковой СМЖ — 0,12– 0,2 г/л, цистернальной СМЖ — 0,1–0,22 г/л. Концентрация белка люмбального ликвора 0,33 г/л рассматривается как величина, граничащая с патологией. Гипопротеинархия — снижение содержания белка в люмбальной СМЖ ниже 0,2 г/л — признак гидроцефальной СМЖ. Гипопротеинархия может возникать в результате уменьшения поступления сывороточного белка в СМЖ или усиленной реабсорбции при повышении внутричерепного давления. Описано снижение уровня общего белка у больных с доброкачественной внутричерепной гипертензией, гипертиреозом и при некоторых лейкозах. Гиперпротеинархия — показатель патологического процесса при воспалении, травме, опухоли — зависит от нарушения гемодинамики в сосудах мозга, приводящего к увеличению проницаемости их стенок и поступлению белковых молекул из плазмы крови в ликвор. Субарахноидальные кровоизлияния различной этиологии всегда сопровождаются гиперпротеинархией. При ишемических инсультах гиперпротеинархия наблюдается редко, а при геморрагических инсультах отмечается значительная гиперпротеинархия. Гиперпротеинархия сопровождает опухолевые процессы ткани мозга и практически все сосудистые опухоли головного и спинного мозга. Повышение уровня белка более 1 г/л характерно для гнойных менингитов и менингоэнцефалитов, абсцесса головного мозга, для паразитарных инвазий.

Основную массу общего белка СМЖ составляет альбумин. В нормальной СМЖ содержание альбумина варьирует от 0,07 до 0,36 г/л. Почти всякое нарушение проницаемости ГЭБ ведет к увеличению абсолютной концентрации альбумина в СМЖ и повышению отношения концентрации альбумина СМЖ и альбумина плазмы. В СМЖ присутствуют белки, являющиеся продуктом клеток ЦНС. Многие из этих белков имеют собственное диагностическое значение. Нейронспецифическая энолаза (NSE) в ликворе — маркер ишемических состояний, по уровню которого можно оценить риск развития осложнений при инфаркте мозга, при травматическом и гипоксическом повреждении головного мозга. Основной белок миелина выявляется в ликворе при травмах, опухолях, рассеянном склерозе, энцефалитах, инсультах и др. Уровень основного белка миелина в течение нескольких дней после перенесенного мозгового инсульта отражает степень повреждения миелиновых оболочек. Белок S-100 содержится в ткани мозга, и его уровень в ликворе пропорционален объему повреждения мозговой ткани. Белки â-2-трансферрин и â-следовой белок являются специфическими ликворными белками и незаменимы для диагностики назальной и отоликвореи.

Фибриновая пленка. В норме СМЖ не содержит фибриноген. Появление в ликворе этого белка всегда указывает на повышенную проницаемость ГЭБ. Фибриновая пленка имеет вид нежной, почти невидимой сеточки, или мешочка на стенке пробирки, или желеобразного сгустка на дне пробирки. Фибриновая пленка может образоваться сразу после получения СМЖ, что указывает на спинальную блокаду в результате объемного процесса, или через 10 ч и позже, что характерно для гнойных и серозных менингитов, опухолей ЦНС, кровоизлиянии, травматической компрессии, туберкулезного поражения оболочек. С целью исключения туберкулезного процесса из образовавшейся фибринозной пленки готовят препараты для последующего окрашивания по Цилю – Нильсену для выявления микобактерий туберкулеза.

Гликоархия. Содержание глюкозы в СМЖ примерно на 40% меньше, чем в плазме крови. В субокципитальной и вентрикулярной СМЖ концентрация глюкозы на 12–15% выше, чем в люмбальной СМЖ. Уровень глюкозы в СМЖ — результат ее активного транспорта через ГЭБ, утилизации клетками паутинной оболочки, эпендимы, глии, нейронами и выхода в венозную систему. Глюкоза является основным энергетическим субстратом для ЦНС.

Гипогликоархия — уменьшение глюкозы в СМЖ ниже 2,2 ммоль/л или снижение коэффициента «глюкоза плазмы крови/глюкоза СМЖ» менее 0,3 — является характерным лабораторным маркером бактериальных и грибковых менингитов, паразитарного поражения ЦНС. При первичных и метастатических опухолях мозговых оболочек (глиомы, саркомы, лимфомы, нейролейкемии, меланомы, метастатические карциномы из легких, желудка) отмечается выраженная гипогликоархия, достигающая практически полного исчезновения глюкозы из СМЖ. Снижение глюкозы может наблюдаться при вирусных менингитах и при субарахноидальном кровоизлиянии. При сифилитических менингитах гипогликоархии не происходит.

Гипергликоархия встречается относительно редко и не является следствием СД. Легкое или умеренное повышение концентрации глюкозы в СМЖ наблюдается при травме головного мозга и некоторых видах менингоэнцефалита, ишемических и геморрагических инсультах.

Цитоз — общее количество клеточных элементов в 1 мкл ликвора (при необходимости возможен пересчет на 1 л) и определение клеточного состава ликвора, который формирует цитоз. Для точной оценки цитоза необходимо проводить исследование пробы не позднее 30 мин после ее получения, так как из-за низкого содержания белка и относительной плотности ликвора происходит разрушение эритроцитов, лейкоцитов и тканевых клеточных элементов. Для избежания влияния на результат примеси «путевой» крови для цитологического исследования рекомендуется брать вторую или третью пробирку полученной СМЖ.

В нормальном ликворе количество клеток очень низкое (нормоцитоз любмального ликвора взрослого — 3–5 клеток в 1 мкл); даже незначительное увеличение количества клеточных элементов (плеоцитоз) является признаком патологического процесса. Подсчет клеточных элементов проводят в большой счетной камере Фукса – Розенталя, объем которой составляет 3,2 мкл. Перед заполнением счетной камеры ликвор аккуратно перемешивают и небольшую его часть переносят в маленькую пробирку, после чего смешивают с реактивом Самсона из расчета 10 объемных частей ликвора и 1 часть реактива Самсона. Реактив Самсона благодаря уксусной кислоте лизирует эритроциты, мешающие подсчету цитоза, стабилизирует клетки (карболовая кислота) и окрашивает их (фуксин), что позволяет легче идентифицировать клетки в камере при увеличении ×400. Расчет цитоза проводится по формуле:

гда А — количество клеток в камере, 11/10 — разведение ликвора реактивом Самсона, 3,2 — объем камеры Фукса – Розенталя.

Плеоцитоз считается слабым или легким, если количество клеток в люмбальном ликворе колеблется от 6 до 70×10⁶/л, умеренным — от 70 до 250×10⁶/л, выраженным — от 250 до 1000×10⁶/л, резко выраженным — более 1000×10⁶/л, массивным — более 10×10⁹/л. Примерный уровень плеоцитоза при заболеваниях ЦНС представлен в табл. 3.8.

Если клеточный состав ликвора представлен хорошо узнаваемыми при 400-кратном увеличении нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами, то одновременно с подсчетом цитоза проводят оценку клеточного состава — ликворограммы, оценив долевое соотношение клеток. Когда клеточный состав в препарате с реактивом Самсона оценить невозможно, для изучения клеток необходимо приготовить цитологический препарат. При резко выраженном и массивном плеоцитозе и при значительном количестве эритроцитов в нативном ликворе возможно приготовление препарата в виде мазка из центрифугата ликвора, но в большинстве случаев во избежание потери клеток при центрифугировании в пробирке необходимо выполнять седиментацию клеток непосредственно на стекло с помощью цитоцентрифуги. Высушенные и зафиксированные препараты окрашивают по методу Романовского, Май– Грюнвальда, Паппенгейма. Допустимо окрашивание монослойных препаратов экспресс-методом («Лейкодифф 200», «Дифф-квик»).

Ликворограмма. Все клетки СМЖ (кроме арахноэндотелиальных клеток и клеток эпендимы) имеют гематогенное происхождение. Ликворная формула здоровых людей представлена в основном лимфоцитами (70%) и моноцитами (30%). Клетки, попавшие в ликворные пространства в результате патологического процесса, циркулируют от 1–2 ч до нескольких дней. Они подвергаются интратекальному лизису (это превалирующий путь элиминации эритроцитов и гранулоцитов) или фагоцитозу (преимущественно — эритроциты) либо мигрируют обратно в кровь и лимфу (лимфоциты). В процессе нарастания и последующего снижения активности воспалительной реакции происходит изменение клеточного состава СМЖ. В типичных случаях можно наблюдать три фазы реакции: нейтрофильную (от нескольких часов); фагоцитарную (несколько дней); лимфоцитарную (до нескольких месяцев).

Закономерная смена одной клеточной реакции другой прослеживается при бактериальном и туберкулезном менингите, вирусных энцефалитах. Нейтрофильная стадия сопровождается увеличением проницаемости ГЭБ, в результате в ликворе регистрируется гиперпротеинархия. Через некоторое время нейтрофилы постепенно сменяются моноцитами/макрофагами, а гиперпротеинархия уменьшается. Фагоцитоз заканчивается разрушением клеточных элементов и бактерий, обнаружение в ликворе макрофагов со специфическими включениями указывает на этиологию патологического процесса. В ликворную формулу, помимо лейкоцитов и клеток оболочек, входят также клетки опухолей, если они лежат разрозненно, а не в виде фрагментов ткани, и, следовательно, отражены в общем цитозе. Любые клеточные элементы, которые при подсчете ликворограммы отнесены к «атипичным клеткам», требуют их морфологического описания, а в случае нейролейкемии клетки могут быть идентифицированы как бласты.

Нормоцитоз не исключает патологического процесса в ЦНС.

Лимфоциты, обнаруживаемые в СМЖ, выглядят так же, как и в мазках периферической крови, представлены популяцией малых лимфоцитов. Изредка в СМЖ обнаруживаются единичные лимфоциты несколько бóльших размеров (10–12 мкм), ядра которых окружены широким ободком цитоплазмы светло- или темно-синих тонов. При патологических процессах в ЦНС, сопровождающихся лимфоцидными плеоцитозами реактивного характера, лимфоциты полиморфны, много реактивных лимфоцитов с обильной цитоплазмой, иногда встречаются большие гранулярные лимфоциты (БГЛ), лимфоциты с выраженной базофилией цитоплазмы. Активация лимфоцитов возникает на фоне бактериальной, вирусной и паразитарной инфекции, при кровоизлияниях и новообразованиях. Резко выраженный лимфоидный плеоцитоз (более 85% лейкоцитов) наблюдается при вирусных менингитах. При хронических воспалительных процессах мозговых оболочек (туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит) количество гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов увеличивается пропорционально. Нерезко повышается количество лимфоцитов при опухолях. В результате инфильтрации мозговых оболочек опухолевыми лимфоидными элементами при лимфопролиферативных заболеваниях в ликворе обнаруживаются клетки, морфологически сходные с циркулирующими в кровеносном русле.

Моноциты — вторая основная популяция клеток в нормальной СМЖ, дополняющая нормальный цитоз, — ничем морфологически не отличаются от моноцитов периферической крови. В отличие от макрофагов они не содержат в вакуолях фагоцитированные элементы. Увеличение количества моноцитов в ликворной формуле наблюдается при хронических вялотекущих воспалительных процессах в ЦНС — туберкулезном менингите, цистицеркозе, нейросифилисе, вирусном менингите, рассеянном склерозе, гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите, ишемических заболеваниях и опухолях головного мозга. Обнаружение моноцитов в сочетании с ПК и полным отсутствием макрофагов в СМЖ после оперативного вмешательства на головном или спинном мозге свидетельствует о вялотекущем заживлении послеоперационной раны. Моноцитарная реакция, как правило, неспецифична, обнаруживается как часть смешанной клеточной реакции на воспаление, сопровождающей увеличение количества нейтрофилов, лимфоцитов и ПК.

Макрофаги ликвора относятся к группе нефиксированных макрофагов, в норме в СМЖ не встречаются. Макрофаги — крупные клетки, обычно овальной или правильной круглой формы, диаметром от 7 до 30 мкм. Ядро округлой формы, занимает меньшую часть клетки и сдвинуто к периферии, пикнотичное, в цитоплазме клеток содержатся многочисленные вакуоли и различные фагоцитированные частицы — клетки и фрагменты клеток, бактерии, кристаллы, капли жира. Макрофаги всегда обнаруживаются в СМЖ больных с опухолями головного мозга, растущими в просвет желудочков мозга. Большое количество макрофагов в послеоперационный период свидетельствует об активной санации СМЖ. Среди макрофагов выделяют бактериофаги, эритрофаги, лейкофаги, макрофаги с кристаллами гемосидерина, гематоидина, липофаги. Макрофаги с кристаллами гематоидина и гемосидерина появляются в геморрагическом ликворе уже через 2–3 ч от начала кровотечения. Присутствие макрофагов с дериватами Hb в ксантохромном ликворе указывает на ранее состоявшееся кровотечение. Кристаллы гемосидерина обнаруживаются в макрофагах СМЖ на 4–5-й день после субарахноидального кровоизлияния, ЧМТ или других причин, вызвавших кровотечение в ликворные пространства. Одновременное присутствие в СМЖ эритрофагов и макрофагов с кристаллами гемосидерина указывает на продолжающееся или повторное кровоизлияние. Липофаги — макрофаги с каплями жира, или «зернистые шары», можно увидеть только в нативном препарате и препарате с реактивом Самсона. В препаратах, окрашенных азур-эозином, липофаги выглядят как обильно вакуолизированные крупные клетки с мелкими гиперхромными ядрами — капли жира растворяются во время фиксации препарата в спиртах. Липофаги обнаруживаются в патологической жидкости, полученной из мозговых кист, в СМЖ при распаде ткани головного мозга и новообразований, растущих в просвет желудочков мозга. Липофаги появляются при травматическом или ишемическом некрозе ткани головного мозга, могут сочетаться с кристаллами ХС, которые образуются в очагах жировой дистрофии, участках некроза ткани и в кистах головного мозга.

Нейтрофилы присутствуют в любом патологическом ликворе, а в острый период воспалительной реакции могут составлять все 100% ликворной формулы. Вследствие низкого содержания белка в СМЖ нейтрофилы быстро разрушаются. Цитоплазма нейтрофилов очень быстро подвергается жировой дистрофии, уже через 3–4 ч при хранении образца СМЖ при комнатной температуре в ней обнаруживаются мелкие капли жира. Нейтрофильный плеоцитоз характерен для острой экссудативной фазы бактериального менингита, острой фазы туберкулезного менингита. При вирусных менингитах нейтрофильная фаза кратковременна, выражена слабо и быстро сменяется лимфоцитарным плеоцитозом. Нейтрофильный плеоцитоз характерен для абсцессов головного мозга, микозов, нейросифилиса, ранних этапов развития субарахноидальной гематомы и субарахноидального кровоизлияния, а также для ишемического и геморрагического инсульта.

Эозинофилы в норме в СМЖ не встречаются. Их появление расценивается как реакция сосудов соединительной ткани субарахноидального пространства на чужеродные белки. Эозинофилы в СМЖ фагоцитируют бактерии, споры грибов и комплексы «антиген–антитело», особенно с Ig и компонентами комплемента. При цистицеркозе и эхинококкозе ЦНС наблюдается выраженная эозинофилия, достигающая 40% и более. Эозинофилы в СМЖ обнаруживаются при эозинофильном менингите, аскаридозе, туберкулезном и лимфоцитарном менингите, некоторых опухолях ЦНС, при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реактивных, сифилитических менингитах, при кистах головного мозга.

Базофилы в нормальном ликворе отсутствуют. Их основные функции — синтез и выделение биологически активных веществ — гистамина, гепарина и, вероятно, серотонина. Они участвуют в реализации аллергических реакций, обнаруживаются в ликворе в сочетании с эозинофилами при тяжело протекающих нейроинфекциях, особенно у детей.

ПК встречаются в СМЖ при длительных вялотекущих воспалительных процессах головного мозга и мозговых оболочек (хронические энцефалиты, менингиты различной этиологии, арахноидиты), при этом их количество в ликворной формуле может достигать 20–25%. Присутствие ПК в СМЖ характерно у больных рассеянным склерозом и гиперкинетическим прогрессирующим панэнцефалитом. При хронических формах нейросифилиса плазмоцитоз сочетается с нормоцитозом или незначительным плеоцитозом. Плазмоциты могут обнаруживаться при острых воспалительных процессах ЦНС, а также при некоторых опухолях головного мозга, туберкулезном менингите, саркоидозе, коллагенозах с вовлечением в процесс ЦНС, зоонозах, после кровоизлияния в ткань головного мозга. Появление ПК в СМЖ больных, перенесших операцию на головном мозге или мозговых оболочках, на фоне моноцитов и единичных макрофагов или полного их отсутствия указывает на медленное заживление послеоперационного рубца.

Клетки арахноэндотелия. Арахноэндотелий — однослойный эпителий эпендимального происхождения, формирующий паутинную оболочку. Паутинная оболочка, вплотную прилегающая к мягкой мозговой оболочке, формирует вместе с ней единую структуру pia-arachnoidea и полностью покрывает головной и спинной мозг, выполняя функцию гидравлического амортизатора. Клетки арахноэндотелия обнаруживаются в СМЖ больных с опухолью головного мозга, при ЧМТ и после операций на спинном и головном мозге, при которых происходило частичное повреждение мозговых оболочек, при частых спинномозговых пункциях как результат механической травматизации нежной тканевой структуры.

Клетки эпендимы в нормальном ликворе практически не встречаются. Эти клетки образуют непрерывную эпителиальную выстилку желудочков мозга — эпендиму. Их можно обнаружить в ликворе у маленьких детей, после интратекального введения лекарств и в вентрикулярном ликворе, полученном во время операции на мозге.

Опухолевые клетки обнаруживаются при исследовании ликвора у больных с первичными опухолями ЦНС и при метастатическом поражении ЦНС. Опухолевые клетки попадают в СМЖ в результате отторжения от ткани опухоли, прилегающей к ликворным пространствам, при прорастании опухоли головного мозга в просвет желудочков, при опухоли спинного мозга — в просвет спинномозгового канала, при метастатической инфильтрации мягкой мозговой оболочки. Опухолевые клетки в ликворе сравнительно быстро разрушаются, поэтому препараты для цитологического исследования необходимо делать в первые 30 мин после доставки ликвора в лабораторию.

Выявление клеток злокачественных новообразований основывается на общепринятых цитологических признаках:

Вероятность обнаружения злокачественных клеток в ликворе зависит от локализации опухоли, характера получения ликвора (пункция или интраоперационный материал), количества исследованных препаратов. Процент положительных результатов выше при исследовании вентрикулярного ликвора в послеоперационный период. Если атипичные клетки в ликворе обнаружены, в 99% случаев эта находка указывает на опухолевое поражение ЦНС. Частота обнаружения злокачественных клеток в ликворе зависит от характера опухолевого процесса: при лейкозах она достигает 70%, при метастазах — 20–60%, а при первичных опухолях мозга — 30%. При цитологическом исследовании возможны следующие заключения:

Установить на основании только цитологического исследования ликвора характер и тип опухоли невозможно.

Первичные опухоли ЦНС — опухоли нейроэпителиального, мезодермального и эктодермального происхождения. В СМЖ могут встречаться клетки астроцитомы, олигодендроглиомы, мультиформной спонгиобластомы (глиобластомы), эпендимомы, медуллобластомы и арахноэндотелиомы. При невриномах и менингиомах опухолевые клетки выявляют крайне редко.

При астроцитоме больших полушарий в вентрикулярной СМЖ опухолевые клетки выявляются в 30% случаев. В препаратах они имеют вид единичных клеток вытянутой формы с полярно отходящими отростками базофильной цитоплазмы и овальными или округлыми центрально расположенными ядрами. Цитологическая картина различна в зависимости от степени развития астроцитомы (1-я или 2-я степень). Клетки могут располагаться одиночно или группами на фоне голых ядер этих же клеток. В клетках астроцитомы обнаруживаются крупные ядра с неправильными контурами (дискариоз), цитоплазма окрашивается базофильно (с различной интенсивностью) и может не иметь четкого контура.

При олигодендроме опухолевые клетки — округлой или неправильной формы, обычно одинаковых размеров (15–20 мкм). Ядра гиперхромные, иногда крупноглыбчатые, хроматин распределен гомогенно. Цитоплазма серовато-голубоватого цвета, широкой каймой окружает ядро.

При мультиформной спонгиобластоме (глиобластоме) на фоне эритроцитов, моноцитов, лимфоцитов обнаруживают единичные опухолевые клетки или группы клеток, полиморфных по величине и форме. Ядра с петлистой структурой хроматина содержат одно или несколько ядрышек и занимают, как правило, бóльшую часть клеток, цитоплазма широким ободком окружает ядро. Ядра клеток окрашиваются азур-эозином неравномерно, чаще встречаются гипохромные. Характерны дистрофические изменения цитоплазмы.

Для эпендимомы характерны опухолевые клетки примерно равной величины (12–20 мкм), вытянутой формы, с полярно отходящими отростками цитоплазмы. Ядра клеток могут располагаться центрально и эксцентрично, четко контурированы, с грубой хроматиновой структурой.

Клетки медуллобластомы часто выявляются в ликворе при локализации опухоли в заднечерепной ямке с прорастанием в крышу IV желудочка. Опухолевые клетки характеризуются значительным полиморфизмом размера и формы. Чаще наблюдаются клетки округлой формы, с большими округлыми гипохромными ядрами с мелкозернистой хроматиновой структурой, одним-двумя мелкими ядрышками и узким ободком базофильной цитоплазмы. В препаратах могут встречаться очень крупные многоядерные клетки, фигуры митоза. Характерно расположение злокачественных клеток в комплексах.

Для аденомы гипофиза характерны крупные клетки округло-овальной формы с базофильной или бледно-серой цитоплазмой. Ядра обычно округлой формы, с четкой хроматиновой структурой и несколькими ядрышками. Встречаются клетки гигантских размеров. При эозинофильной аденоме опухолевые клетки обычно небольшие с эксцентрично расположенными ядрами.

Вторичные опухоли ЦНС (метастатическое поражение) встречаются чаще по сравнению со злокачественными клетками при первичных опухолях. Морфологическая структура злокачественных клеток и комплексов зависит от гистогенеза первичной опухоли. Метастазируют в мозг злокачественные опухоли молочной железы (МЖ), легкого, толстой кишки, почки и меланома.

Клетки меланомы в окрашенных препаратах СМЖ характеризуются различной величиной и, как правило, округлой формой. Ядра округлые, гиперхромные, хроматиновой структуры. У большинства клеток цитоплазма темно-базофильная, содержит черные гранулы меланина.

При раке легких плоскоклеточном без ороговения отмечается резко выраженный полиморфизм размеров клеток, встречаются гигантские клетки и клетки небольших размеров. Крупное гиперхромное ядро, содержащее единичные ядрышки, располагается центрально на фоне обильной цитоплазмы. Митозы практически не встречаются.

При высокодифференцированном плоскоклеточном раке (плоскоклеточном раке с ороговением) на фоне мелкозернистого детрита располагаются клетки различных размеров с цитоплазмой с признаками кератинизации. Ядра небольшие, расположены центрально, пикнотичные, гиперхромные, не содержат ядрышек. Отмечается резко выраженный полиморфизм размеров и формы клеток, встречаются безъядерные кератогиалинизированные чешуйки.

При метастазировании аденокарциномы опухолевые клетки выявляются достаточно часто. В зависимости от степени дифференцировки клеточные элементы могут сохранять признаки железистой ткани или резко от нее отличаться. Размеры клеток иногда достигают 200 мкм в диаметре. Крупные ядра расположены эксцентрично, содержат большое количество ядрышек. Цитоплазма может содержать секрет (перстневидные клетки). При сохранении железистых структур комплексы состоят из клеток округлой формы разных размеров с выраженным полиморфизмом ядер и ядрышек.

Клетки и комплексы низкодифференцированного мелкоклеточного рака легких часто метастазируют по оболочкам головного мозга, могут быть обнаружены в ликворе. Клетки имеют диаметр 12–15 мкм и округлую форму. Ядра занимают практически всю клетку, они равномерно окрашенные, гиперхромные, так как тонкие нити хроматина располагаются в них очень плотно, создавая впечатление монохромности. В комплексах округлой, вытянутой формы или в виде папиллярных структур отмечается плотное прилегание клеток друг к другу с образованием фасеток.

Нейролейкемия. У больных лейкозами при вовлечении в патологический процесс мозговых оболочек возникает лейкозный менингит. Это осложнение получило название нейролейкемии. Нейролейкемия чаще развивается при острых лейкозах (ОЛ). Бластные клетки могут выявляться при нормоцитозе, однако обычно количество клеток в СМЖ варьирует от 100 до 300×10⁹/л. Морфология бластов в препаратах из СМЖ при окраске азур-эозином соответствует их морфологии в мазках периферической крови и костного мозга. На фоне лейкозных клеток в препаратах присутствуют лимфоциты, моноциты и другие клеточные элементы. При внимательном просмотре препарата можно обнаружить фигуры митоза. Лейкемизация злокачественной миеломы может сопровождаться развитием специфического менингоэнцефалита с появлением в СМЖ большого количества миеломных ПК. При злокачественных неходжкинских лимфомах возможна лейкемизация опухоли с инфильтрацией pia-arachnoidea клетками лимфомы в 5–29% случаев. Крайне редко поражение ЦНС наблюдается у больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ).

Микрофлора в ликворе. Важной частью цитологического исследования препаратов ликвора является оценка присутствующей микрофлоры. При обнаружении бактериальной флоры в препаратах, окрашенных азур-эозином, целесообразно приготовить из осадка ликвора дополнительные препараты для окрашивания по Граму. Результаты микроскопии по Граму задолго до получения результатов бактериологического исследования позволяют клиницисту выбрать эмпирический вариант антибактериальной терапии. В 80–90% случаев обнаруженные при бактериоскопическом исследовании Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus подтверждаются бактериологическими посевами.

На фоне массивной химио- и иммуносупрессивной терапии у больных нередко развивается тяжелое осложнение — криптококкозный, кокцидиоидозный, кандидамикозный или бластомикозный менингит, энцефалит или менингоэнцефалит. Менингеальные и другие клинические симптомы не позволяют дифференцировать бактериальные и грибковые поражения ЦНС, в то время как терапия этих осложнений должна начинаться как можно быстрее. Выявление в окрашенных препаратах ликвора спор грибов с характерной морфологией до получения результатов микробиологического исследования дает возможность назначить специфическую антимикотическую терапию.

СЖ получают с помощью пункции сустава, при необходимости — под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). Аспират СЖ распределяют в три пробирки: 1) стерильную пробирку для микробиологического исследования (необходимо, если цитоз выше 6000/мкл); 2) пробирку с ЭДТА К3 для подсчета цитоза, цитологического и бактериоскопического исследования; 3) сухую пробирку для биохимического исследования супернатанта и микроскопии нативного препарата. Осадок из пробирки №3 может использоваться для дополнительных исследований, в частности для бактериоскопического исследования, если цитоз СЖ составляет менее 10 000 клеток в 1 мкл.

Анализ СЖ должен проводиться в кратчайшие сроки с момента ее получения. При задержке исследования более чем на 6 ч уменьшается число лейкоцитов, кристаллов, формируются новые артефактные кристаллы.

Характерные изменения СЖ представлены в табл. 3.9.

Цвет СЖ при патологии изменяется в зависимости от характера суставного выпота (серозный, геморрагический, фибринозный, смешанный). Янтарно-желтый цвет характерен для вторичных синовитов. Для ревматоидного, псориатического и инфекционного артрита характерен зеленый оттенок СЖ; молочно-белый цвет и сметанообразная консистенция СЖ наблюдаются при подагре. При травматических артритах СЖ приобретает кровянистый вид разной интенсивности. Коричнево-красный цвет наблюдается при пигментированном ворсинчато-узелковом синовите, а коричневый цвет — при хронической артропатии у больных с наследственным нарушением обмена аминокислот за счет накопления гомогентизиновой кислоты. При артритах и болезни Бехтерева цвет СЖ может оставаться светло-желтым — как в норме.

Прозрачность — свойство нормальной СЖ. Помутнение из-за клеточных элементов отмечается при РА, псориатическом и септическом артрите, при деформирующем остеоартрозе и гонартрозе; помутнение от большого количества кристаллов характерно для подагры. Нарушение прозрачности часто связано с выпадением фибрина.

Вязкость СЖ зависит от pH, концентрации кристаллов, степени полимеризации гиалуроновой кислоты и интенсивности разведения ее воспалительным экссудатом. При травматических артритах и СКВ вязкость СЖ остается нормальной. При обострении РА, подагрического и псориатического артрита, болезни Рейтера, гонартрозе, деформирующем остеоартрозе, анкилозирующем спондилоартрозе, посттравматических артритах и других заболеваниях суставов вязкость снижается за счет добавления к СЖ воспалительного экссудата и нарушения образования синовиоцитами гиалуроновой кислоты и гликозоаминогликанов.

Белок в СЖ представлен в основном альбумином, его количество в нормальной СЖ составляет от 10 до 30 г/л. При невоспалительном типе повреждения суставов количество общего белка практически не меняется. При воспалительных заболеваниях суставов количество белка резко увеличивается, а при псориатическом артрите и гемартрозе может достигать 70 г/л. Прогрессирование воспалительного процесса приводит к выраженному увеличению проницаемости синовиальных оболочек и пропотеванию в СЖ фибриногена, что ведет к образованию фибриновых сгустков в полости сустава и нарушению его подвижности.

Глюкоза в СЖ в норме — 3,5–5,5 ммоль/л. При воспалении суставов количество глюкозы в СЖ снижается, особенно при артропатиях и значительно — при бактериальном поражении суставов — до 1,1 ммоль/л и менее. При подозрении на бактериальный артрит или при высоком цитозе глюкозу в СЖ нужно измерять сразу после ее получения.

Микроскопическое исследование СЖ включает ориентировочный просмотр нативного препарата для получения представления о количестве клеточных элементов, наличии кристаллов и неклеточных элементов; подсчет количества клеток в камере Горяева; исследование мазков, окрашенных азур-эозином.

Суставы редко поражаются опухолевым процессом, поэтому микроскопическое исследование в первую очередь направлено на распознавание характера клеточного и неклеточного материала, такого как кристаллы, фрагменты матрикса. Имеет значение подсчет клеток.

Нативный препарат готовят из пробирки без антикоагулянта. Препарат просматривают на увеличении ×400 и проводят подсчет 200 клеток, выделяя рагоциты.

Рагоциты — это макрофаги и нейтрофилы, содержащие в цитоплазме резко преломляющие свет гранулы, размер которых значительно крупнее мелкой внутриклеточной зернистости этих клеток. Гранулы могут быть бесцветными, зеленоватыми или черными, в зависимости от преломления проходящего через них света. Размер рагоцитов за счет включений больше, чем обычных нейтрофилов и моноцитов. Включения рагоцитов — это фагоцитированные иммунные комплексы, в состав которых входят ревматоидный фактор (РФ), Ig, фибрин и антинуклеарный фактор (АНФ). При серопозитивном РА их содержание в СЖ превышает 70% (70–95%). А при септическом артрите количество рагоцитов может превышать 95%, даже при отсутствии бактерий такое количество рагоцитов является признаком септического характера синовиального выпота.

Кристаллические элементы изучают в нативном препарате в проходящем свете и с использованием поляризационных фильтров. Довольно часто кристаллы настолько малы, что обнаружить их можно только при использовании иммерсионного объектива. Важное клинико-диагностическое значение имеют кристаллы урата натрия (кислый мочекислый натр), пирофосфата кальция, ХС, жирных кислот, оксалата кальция, гематоидина, цистина, Шарко – Лейдена.

Уратные кристаллы в СЖ обнаруживают при подагрическом артрите. Кристаллы пирофосфата кальция характерны для хондрокальциноза (псевдоподагры) и гипертрофического остеоартрита, а у пожилых людей появляются в СЖ при фиброзных изменениях хряща. Кристаллы гидроксиапатита обнаруживаются внутри нейтрофилов и внеклеточно, как светлые диски диаметром 2–3 мкм, — указывают на кальцификацию внутрисуставной зоны хряща или подлежащих эпифизов костей. Кристаллы оксалатов обнаруживают в СЖ больных, страдающих почечной недостаточностью. Липиды попадают в СЖ из окружающих тканей при воспалении суставов. Это жирные кислоты в виде игл или капель (липоиды), капли нейтрального жира и кристаллы ХС. Кристаллы ХС и липоиды появляются в СЖ больных, страдающих длительно текущими хроническими артритами различной этиологии: АС, пигментно-виллезном синовите, остеоартрите, и в большинстве случаев — при РА. Кристаллы гематоидина свидетельствуют o старых внутрисуставных геморрагиях. Кристаллы Шарко – Лейдена в сочетании с большим количеством эозинофилов можно обнаружить в СЖ больных с аллергическим синовитом. В СЖ могут быть обнаружены кристаллизованные лекарственные вещества, которые вводились внутрь сустава. Чаще всего это кристаллы стероидов, морфологические сходные с уратами. Отличие стероидных кристаллов — внеклеточное расположение.

Некристаллические неклеточные элементы в СЖ могут быть представлены фрагментами хряща, аморфными частицами разрушающихся суставных протезов и амилоидом. Амилоидные тельца напоминают растрескавшийся спил дерева. Обнаружение их в СЖ указывает на дегенеративные процессы в хряще и развитие деформирующего остеоартроза.

Цитоз в норме составляет не более 300 клеток в 1 мкл. Хранение СЖ в течение нескольких часов при комнатной температуре ведет к разрушению клеток.

Вязкую и с большим содержанием клеточных элементов СЖ необходимо перед заполнением счетной камеры развести изотоническим раствором натрия хлорида в 20 раз. Если необходимо лизировать в СЖ эритроциты, используют гипотонический 0,3% (50 ммоль/л) раствор натрия хлорида. Изотонический и гипотонический растворы натрия хлорида можно подкрашивать 3% раствором метиленового синего или метилвиолета.

В камере Горяева подсчитывают количество клеточных элементов в 40 больших квадратах, расчет проводят по формуле:

где А — количество клеточных элементов в 40 больших квадратах камеры Горяева; 250 — объем одного большого квадрата камеры; 20 — степень разведения.

Определение цитоза на автоматических гематологических анализаторах в режиме Body Fluid требует обязательного использования при подготовке пробы гиалуронидазы для разжижения СЖ.

Цитологическое исследование окрашенных мазков из цельной СЖ, если она слабовязкая и клеточная. Если цитоз менее 10 000 клеток в 1 мкл, мазки делают из осадка, полученного после центрифугирования СЖ при 1000–2000 об/ мин в течение 10 мин. Вязкую и гипервязкую СЖ предварительно разводят изотоническим раствором натрия хлорида в 3–5 раз или более, после чего центрифугируют и из осадка делают мазки. Разведение цельной СЖ при больших цитозах необходимо до уровня 400–1200–2000 клеток в 1 мкл, в противном случае препараты будут очень плотными, и клетки будет невозможно идентифицировать. Высушенные препараты из СЖ фиксируют и окрашивают по Нохту, по Паппенгейму или по Романовскому – Гимзе. Правильная микроскопическая техника подразумевает изучение всего препарата. Обзор проводится на малом увеличении (×100–200), детализация — на увеличении ×400, затем на иммерсии при увеличении ×1000.

В окрашенном препарате подсчитывают цитограмму (синовиоцитограмму) на 100–200 клеток, предпочтительнее по двум-трем препаратам. В табл. 3.10 представлен клеточный состав нормальной СЖ. При микроскопическом исследовании препаратов СЖ, окрашенных азур-эозином, выделяют до 15 типов клеток.

В норме клетки тканевого происхождения — синовиоциты и гистиоциты — составляют до 50% клеточного состава, остальные — клетки крови. Изменение количественного соотношения клеток СЖ не является специфическим для конкретных заболеваний суставов, однако клеточные диссоциации позволяют дифференцировать воспалительный/ невоспалительный характер процесса и судить о степени воспаления. О воспалительных изменениях свидетельствуют увеличение содержания нейтрофилов (50–93%), низкое содержание лимфоцитов (менее 8%). Увеличение лимфоцитов, снижение нейтрофилов менее 10% и большое количество гистиоидных элементов позволяют предположить иммунный характер заболевания. Дегенеративные процессы вне обострения не сопровождаются значимым изменением синовиоцитограммы.

Синовиоциты — клетки выстилки суставной поверхности, однослойный уплощенный эпителий, которые обнаруживаются в СЖ в норме и при различных патологических процессах в суставе. Синовиальные клетки обычно одноядерные, диаметром 18–25 мкм, с низким ядерно-цитоплазматическим соотношением, с круглым или овальным центрально или эксцентрично расположенным ядром с мелкоглыбчатой или петлистой структурой хроматина. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки в большом количестве при артропатиях, располагаясь в препарате разрозненно и в небольших пластах. Сочетание многоядерных синовиоцитов с лимфоцитами, моноцитами, гистиоцитами и фибробластами характерно для продуктивного неспецифического воспаления.

Гистиоциты — тканевые макрофаги размером 18–25 мкм с округлым или моноцитоидным компактным ядром, окруженным мелкозернистой цитоплазмой. Они всегда присутствуют в СЖ при воспалительных процессах, а при пигментированном ворсинчато-узелковом синовите их количество достигает 32–39%. Выраженная моноцитарно- макрофагальная (гистиоидная) реакция характерна для невоспалительных артропатий и некоторых вариантов остеоартрита, при разрушении суставных протезов, при Лайм-артритах.

LE-клетки в СЖ — моноциты и нейтрофилы с фагоцитированным бесструктурным оксифильными массами — встречаются при длительных вялотекущих воспалительных заболеваниях крупных суставов и не являются прямым указанием на системную красную волчанку, хотя поражение суставов при красной волчанке является нередким.

Нейтрофилы в СЖ полностью идентичны нейтрофилам периферической крови, их количество в нормальной СЖ не превышает в формуле 1–2%. При РА содержание нейтрофилов достигает 90%. Аналогичная картина отмечается при АС. При воспалении и внутрисуставном кровотечении нейтрофилы составляют в формуле СЖ 60–80%, а при септической артропатии — более 95%, при кристаллическом артрите — до 90%.

Лимфоциты в нормальной СЖ представлены клетками небольшого размера (малые лимфоциты), процент их колеблется от 8 до 30%. При всех воспалительных артритах лимфоциты в СЖ присутствуют, но процент их снижается по мере нарастания количества нейтрофилов. На фоне терапии воспалительного процесса увеличение лимфоцитов до 10% при снижении цитоза расценивается как признак ремиссии. Преобладают лимфоциты в формуле при токсико-аллергических синовитах и костно-суставном туберкулезе.

ПК встречаются очень редко, они обнаруживаются в СЖ при РА — хроническом воспалительном процессе.

При подозрении на инфекционный характер синовита (значительный цитоз, преобладание в составе нейтрофилов) необходимо провести тщательное бактериоскопическое исследование препарата, окрашенного азур-эозином. Если флора обнаружена, то из осадка СЖ (пробирка №3) делают мазки, высушивают и окрашивают по Граму, а при подозрении на туберкулезную инфекцию — по Цилю – Нильсену. Наличие в мазках грамположительных кокков, объединенных в гроздья, позволяет предположить стафилококковую этиологию инфекции, а гонорейный артрит можно предположить по грамотрицательным диплококкам. При грибковых артритах (кандидамикоз, аспергиллез) в СЖ выявляется мицелий гриба. Для точной идентификации вида возбудителя проводятся традиционное культуральное исследование и ПЦР.

Получение эякулята. Эякулят должен быть собран после как минимум 48 ч, но не более 7 дней полового воздержания, оптимальный срок — 3–4 дня. Для первичной оценки качества эякулята следует провести два исследования с интервалом не менее 7 дней и не более 3 нед. Если результаты двух исследований значительно отличаются друг от друга, нужно провести дополнительный анализ. Результаты у пациента могут варьировать из-за длительного воздержания, которое нарушает эффективный сперматогенез, сопровождается появлением дегенеративных форм, снижением качественных параметров сперматозоидов. Воздержание менее 1 сут снижает общее количество и концентрацию сперматозоидов в эякуляте и качественные параметры сперматозоидов. Исследование эякулята следует отложить на 10–14 дней после стихания симптомов, если пациент перенес любую инфекцию и заболевание, сопровождавшиеся лихорадкой; перед исследованием следует избегать перегревания (бани, сауны), приема антибиотиков, алкоголя. К ухудшению количественных и качественных показателей эякулята может приводить любая хроническая интоксикация (бытовая, производственная, лекарственная). Пациент должен быть проинструктирован о порядке подготовки к исследованию.

Референсные значения показателей эякулята в большинстве метод-зависимые.

Приводимые в табл. 3.11 референсные значения считаются минимально необходимыми для наступления естественного зачатия, однако сперма с показателями ниже референсных также может быть фертильной.

Разжижение. Сразу после эякуляции сперма густая и вязкая. Разжижение эякулята при комнатной температуре должно наступить в течение 60 мин, обычно наступает через 10–30 мин. В некоторых случаях разжижение эякулята не происходит за 60 мин, этот факт необходимо отметить в бланке. Если эякулят длительное время остается вязким, полувязким или вообще не разжижается, можно думать о воспалении предстательной железы. При этом отмечается нарушение образования слизи и выделения муколитических ферментов. Отсутствие разжижения спермы препятствует движению сперматозоидов: они или не двигаются или быстро теряют подвижность.

Осторожное непрерывное перемешивание во время разжижения эякулята уменьшает ошибки при оценке количества сперматозоидов. Образец следует перемешивать в том же контейнере, в котором он был получен, однако его нельзя трясти. Если разжижения эякулята не наступило, необходимо провести дополнительную обработку образца перед анализом с помощью ферментов (раствор 1 г/л Бромелайна или трипсин до конечной концентрации 1%).

Вязкость. Вязкость эякулята определяют методом «нити»: стеклянную палочку опускают в разжиженный эякулят, а затем медленно поднимают. Образующаяся нить не должна быть более 2 см. Вязкая консистенция разжиженного эякулята препятствует движению сперматозоидов, при этом сперматозоиды или вообще не двигаются, или быстро теряют подвижность.

Нормальная вязкость разжиженного эякулята не исключает наличия патологии. Если в образце полученной спермы присутствуют тяжи слизи, вязкость измеряется в свободных от слизи участках. При определении повышенной вязкости применяются процедуры для разжижения. Повышенная вязкость наблюдается достаточно часто — по некоторым данным, у 30–50% обследуемых. Обнаружена связь повышенной вязкости разжиженного эякулята с анаэробной инфекцией придаточных желез урогенитального тракта (инфекции, передаваемые половым путем, и Trichomonas urogenitalis). Повышенная вязкость отмечается в бланке.

Объем. В норме у здорового пациента после 4–7-дневного полового воздержания объем эякулята колеблется от 1,5 до 6 мл (нормоспермия). Объем полученного эякулята измеряют сразу после его разжижения в доставленном контейнере. Можно взвесить контейнер до и после получения эякулята (1 г соответствует 1 мл). Уменьшение объема эякулята ниже 2 мл — олигоспермия (гипоспермия), а полное отсутствие эякулята — аспермия. Олигоспермия и аспермия наблюдаются при окклюзии семявыносящих протоков, ретроградной эякуляции, хроническом воспалении предстательной железы и/или семявыносящих протоков. К уменьшению объема спермы приводит снижение секреции предстательной железы и семенных пузырьков. Снижение объема эякулята характерно для азооспермии — отсутствия сперматозоидов в эякуляте, которое наблюдается при атрофии яичек или облитерации обоих семявыбрасывающих протоков. Увеличение объема эякулята более 6 мл — полиспермия — не влияет на фертильность.

Запах. Эякулят имеет характерный запах цветов каштанов. Этот запах сперма приобретает при присоединении секрета предстательной железы. При закупорке выводных протоков предстательной железы специфический запах спермы снижается. При атрофии простаты и после простатэктомии сперма теряет запах. Гнилостный запах сперма приобретает при гнойно-воспалительных процессах в простате, семенных пузырьках и зависит от продуктов жизнедеятельности микрофлоры, вызвавшей воспаление.

Цвет. Описание цвета проводится сразу после разжижения или через 1 ч после эякуляции. Нормальный эякулят мутный, молочно-белого или серовато-желтого цвета. Степень мутности зависит от количества сперматозоидов. Если количество сперматозоидов снижено — эякулят более прозрачный. Изменение цвета спермы некоторые авторы связывают со временем воздержания и возрастом пациента. При длительном воздержании эякулят становится более прозрачным. Если в эякуляте присутствуют эритроциты, образец приобретает розовый, красный или красновато- коричневый оттенок (гемоспермия). Желтоватый оттенок эякулят приобретает при желтухе, при приеме некоторых витаминов, флавина и длительном воздержании. При большом содержании лейкоцитов сперма окрашивается в желтовато-зеленый цвет (пиоспермия).

Микроскопическое исследование эякулята проводится после полного его разжижения. На 1-м этапе оцениваются концентрация, подвижность, агглютинация и аггрегация сперматозоидов, а также наличие клеточных элементов в нативных препаратах и в счетной камере с использованием простой световой микроскопии или с помощью фазово-контрастного микроскопирования. На 2-м этапе исследование проводится на окрашенных препаратах: морфологическая классификация сперматозоидов, подсчет лейкоцитов и определение их концентрации, оценивается жизнеспособность сперматозоидов и определяется их концентрация. Дополнительными исследованиями сперматозоидов являются тест на антиспермальные антитела (MAR-тест), определение индексов множественных дефектов сперматозоидов, тест на гипоосмотическое набухание, иммунологические тесты, посев эякулята и биохимический анализ функции придаточных половых желез.

Первичная оценка сперматозоидов. Из аккуратно размешанного эякулята готовят нативный препарат для обзорного просмотра на малом увеличении. Результаты вносят в бланк, отмечая наличие агглютинации и/или агрегации сперматозоидов, тяжей слизи, эритроцитов, «круглых клеток» и элементов простататического секрета — кристаллов спермина, лецитиновых зерен и амилоидных телец, а также подвижных жгутиковых простейших.

Агглютинация сперматозоидов у здоровых пациентов отсутствует. Наличие агглютинатов (касается только подвижных сперматозоидов) позволяет предположить наличие иммунологического фактора бесплодия, однако ее нельзя считать доказательством последнего. В бланке отмечается тип агглютинации (головками, хвостами или смешанный вариант) и оценивается степень агглютинации: 1-я степень — изолированные (менее 10 сперматозоидов на агглютинат), 2-я — средней степени (10–50 сперматозоидов в агглютинате, много свободных), 3-я — значительной степени (50 и более сперматозоидов в агглютинате, некоторые клетки свободны), 4-я — тяжелая степень (свободных сперматозоидов нет, все — в сливающихся агглютинатах).

Агрегация — хаотическое прилипание неподвижных и подвижных сперматозоидов на комочки или тяжи слизи, клеточные элементы и детрит. Агрегация и агглютинация оцениваются как отдельные показатели.

Слизь в нормальном эякуляте отсутствует. Обнаруживается слизь при воспалении мочеиспускательного канала, бульбоуретральных желез, простаты, простатических ходов. Слизь препятствует движению сперматозоидов и приводит к снижению фертильности.

С простатическим соком в сперму попадают липоидные тельца, амилоидные тельца и кристаллизуются кристаллы спермина. Липоидные тельца содержатся в нормальной сперме в большом количестве, при простатите их количество уменьшается вплоть до полного исчезновения. Амилоидные тельца в норме отсутствуют, но появляются при застое простатического секрета в протоках железы. Кристаллы спермина (Беттхера) начинают кристаллизоваться при охлаждении спермы из спермина и фосфорнокислой соли. При азооспермии и резко выраженной олигозооспермии кристаллы Беттхера образуются быстро и в большем количестве.

Trichomonas urogenitalis — простейшее из класса жгутиковых грушевидной формы длиной 10–20 мкм, шириной 7–10 мкм. Форма тела поддерживается скелетным образованием — аксостилем. В переднем конце тела клетки расположено ядро и пучок из четырех жгутиков, пятый жгутик, возвратный, идет по краю ундулирующей мембраны (складки цитоплазмы). Движение простейшего поступательно-колебательное, осуществляется в результате постоянного движения жгутиков, ундулирующая мембрана совершает волнообразное движение, препятствующее вращению клетки. Трихомонады достаточно крупные, их диаметр в 1,5–3 раза больше диаметра нейтрофила, и достаточно легко распознаются в нативном препарате спермы, несмотря на активное движение сперматозоидов. При обнаружении в нативном препарате этих простейших важно тщательно изучить окрашенные азур-эозином препараты, чтобы дать уверенное диагностическое заключение.

Предварительная оценка концентрации сперматозоидов необходима для определения степени разведения пробы перед заполнением счетной камеры. Если в нативном препарате в каждом отдельном поле зрения число сперматозоидов сильно отличается, это указывает на плохое перемешивание образца — необходимо сделать новый препарат после повторного перемешивания. Сохраняющаяся после перемешивания негомогенность свидетельствует о недостаточном разжижении или наличии слизи.

Если число сперматозоидов в поле зрения менее 15, сперму разводят теплым (37°С) изотоническим раствором натрия хлорида 1:5; если 15–20 — разводят 1:10; если 40–200 — разводят 1:20; если более 200 — разводят 1:50 или 1:100.

Если присутствуют один-два сперматозоида, то делают запись о малом количестве сперматозоидов и для точного определения их концентрации центрифугируют аликвоту эякулята для последующего подсчета сперматозоидов в осадке.

Оценка подвижности сперматозоидов в нативном препарате (кинезиограмма). Исследование подвижности следует проводить при температуре не ниже 20°С, иначе будут искажаться результаты оценки подвижности сперматозоидов по категориям. В препарате из хорошо перемешанного эякулята подсчитывают 200 клеток, разделяя их на три категории: прогрессивно подвижные, непрогрессивно подвижные и неподвижные; прогрессивно подвижные — движение линейное или по большому кругу, активное или умеренно активное поступательное; непрогрессивно подвижные — непоступательное движение, колебательное или маятникообразное, манежное, медленное движение по малому радиусу или биение жгутика без перемещения головки. Результат выдается в процентах: суммарно — для прогрессивно подвижных и непрогрессивно подвижных, отдельно — для прогрессивно подвижных.

Подсчитывают только интактные сперматозоиды, то есть сперматозоиды, имеющие и головку, и жгутик. Общая подвижность (прогрессивно подвижные + непрогрессивно подвижные) не должна быть менее 40%, сперматозоидов с прогрессивной подвижностью — не менее 32%.

Астенозооспермия — снижение подвижности сперматозоидов, которую могут вызвать генетические нарушения строения жгутика; энергетические нарушения, связанные с генетически обусловленными или функциональными дефектами митохондрий; хронические воспалительные заболевания; бактериоспермия; экзогенные токсические факторы. Некоторые микроорганизмы приводят к снижению подвижности сперматозоидов, вызывая их агглютинацию и/или адгезию. Этот процесс зависит от концентрации бактерий в сперме. Подвижность сперматозоидов снижается при действии солей тяжелых металлов, свинца, наркотических препаратов, накоплении в сперме кадмия. Действие экзогенных факторов неспецифическое и прямо или косвенно влияет на структуру компонентов жгутиков и, как следствие, подвижность сперматозоидов.

Определение концентрации сперматозоидов и круглых клеток в счетной камере. Общее число сперматозоидов в эякуляте и концентрация сперматозоидов — параметры, непосредственно связанные с вероятностью зачатия. От концентрации сперматозоидов в сперме зависит вероятность оплодотворения. В норме при отсутствии обструкции полового тракта и коротком времени полового воздержания общее число сперматозоидов в эякуляте коррелирует с объемом секрета простаты и семенных пузырьков.

Термины «общее количество сперматозоидов» и «концентрация сперматозоидов» — не синонимы. Концентрация сперматозоидов относится к числу клеток на единицу объема эякулята и является функцией количества вырабатываемых сперматозоидов и объема секрета половых желез. Общее число сперматозоидов есть суммарное число сперматозоидов во всем эякуляте, и его получают умножением концентрации сперматозоидов в 1 мл на объем эякулята.

Для определения концентрации сперматозоидов аликвоту эякулята разводят теплым изотоническим раствором натрия хлорида, исходя из данных предварительной оценки их количества, произведенной в нативном препарате. Затем добавляют к разведенному эякуляту фиксирующий реактив [жидкость Барбагалло или забуференный раствор формальдегида (Формалина^♠)], перемешивают и заполняют счетную камеру. Могут использоваться разные счетные камеры.

Подсчитывают только целые сперматозоиды (с головками и жгутиками). Для снижения статистических ошибок должно быть подсчитано не менее 400 сперматозоидов, при двукратном подсчете по 200 клеток в двух аликвотах. Если присутствует много сперматозоидов без головок (ацефалических) или головок без жгутиков, это следует указать. При клинической необходимости их концентрация может быть определена аналогично тому, как подсчитывают целые сперматозоиды, процентное содержание относительно целых сперматозоидов можно определить на окрашенных препаратах.

Минимальным референсным значением для концентрации сперматозоидов принято значение 16×10⁶ сперматозоидов на 1 мл (5-й процентиль, 95% доверительный интервал 15–18×10⁶).

Минимальным референсным значением для общего числа сперматозоидов принято 39×10⁶ сперматозоидов на эякулят (5-й процентиль, 95% доверительный интервал 35–40×10⁶), что расценивается как нормозооспермия.

Полизооспермия — в 1 мл эякулята количество сперматозоидов превышает 150 млн. Олигозооспермия — в 1 мл эякулята содержится менее 15 млн сперматозоидов. Выраженная олигозооспермия называется криптозооспермией, когда единичные сперматозоиды обнаруживаются только в центрифугате эякулята. Если ни одного сперматозоида в центрифугате не обнаружено, в заключении используется термин «азооспермия».

Олигозооспермия может быть вызвана обструкцией семявыносящих путей, тестикулярной дисфункцией, приводящей к нарушению сперматогенеза, приобретенным первичным и вторичным гипогонадизмом, атрезией эпидидимиса и семенных пузырьков. При азооспермии в осадке эякулята сперматозоиды могут отсутствовать, но содержаться клетки сперматогенеза. В нативном препарате и в счетной камере клетки сперматогенеза не выделяют, но проводят подсчет всех круглых клеток, подразумевая, что, помимо клеток сперматогенеза, в эякуляте могут содержаться лейкоциты. Количество несперматогенных клеток в эякуляте (эпителиальных клеток, круглых клеток — незрелых половых клеток и лейкоцитов) или отдельных головок и жгутиков сперматозоидов подсчитывают в счетной камере так же, как и количество сперматозоидов. Присутствие в эякуляте «круглых клеток» может указывать на тестикулярное повреждение (незрелые половые клетки), патологию семявыносящей системы (цилиарные пучки) или воспаление желез дополнительной секреции (лейкоциты).

Круглые клетки дифференцируют на лейкоциты и клетки сперматогенеза в окрашенном препарате, что является неотъемлемой частью сперматограммы.

Референсное значение концентрации нейтрофильных лейкоцитов — менее 1×10⁶ на 1 мл эякулята. Пиоспермия — чрезмерное количество лейкоцитов в эякуляте — может быть связана с инфекцией мочеполовой системы. Лейкоциты могут снижать подвижность и нарушать целостность сперматозоидов посредством оксидативного воздействия. Появление лейкоцитов в эякуляте в концентрации выше пороговой является поводом для более углубленного обследования с анализом инфекций половых желез.

Сперматограмма — совокупность количественного и качественного исследования морфологии сперматозоидов в окрашенных препаратах.

Проводится последовательный подсчет 400 сперматозоидов по 200 клеток в препарате. В процессе подсчета сперматозоиды делят на нормальные и патологические. Нет необходимости различать все вариации патологии, но при определенных клинических ситуациях требуется количественная оценка таких патологических форм, как ацефалические формы и глобулозооспермия. Морфологическую оценку проводят для каждого сперматозоида, поддающегося оценке, — с хорошо видимыми головкой и жгутиком.

Морфологические нормальные зрелые сперматозоиды должны соответствовать строгим критериям. Все сомнительные и пограничные формы следует относить к патологическим формам. Головка нормального сперматозоида овальная, с гладким и ровным контуром, имеет выраженную акросомальную зону, занимающую от 40 до 70% площади. Вакуоли в акросомальной области допускаются: не более двух маленьких или одной большой, занимающих менее 20% акросомальной зоны. В хроматиновой части головки вакуолей быть не должно. Шейка тонкая, четко выраженная и почти той же длины, что и головка. Ось шейки и центральная ось головки должны совпадать. Допускается наличие небольшой цитоплазматической капли (менее 1/3 головки). Жгутик должен быть одинаковой толщины по всей его длине, тоньше у шейки, длина его должна составлять примерно 10 длин головки. Жгутик может закручиваться сам на себя, но не должен иметь заломов.

Строгие критерии нормальной морфологии обусловлены тем, что имеются данные о прогностической ценности морфологической классификации сперматозоидов для оценки результатов оплодотворения. Только полноценные сперматозоиды способны проникать в верхний отдел цервикального канала женщины.

Кроме морфологически нормальных сперматозоидов, в эякуляте здорового мужчины всегда присутствует то или иное количество патологических морфологических форм — с измененными по форме головкой, жгутиком и шейкой. Важным в прогнозе фертильной функции является достаточное количество нормальных клеток. Количество нормальных форм в эякуляте, принимаемое за референсное значение, в разных источниках существенно разнится, чаще всего указывается, что морфологических нормальных сперматозоидов не должно быть менее 30%. В руководстве ВОЗ указывается, что снижение частоты удачного оплодотворения in vitro связано со снижением морфологически нормальных сперматозоидов менее 15%, тем не менее минимальным допустимым и достаточным для оплодотворения считают 4% морфологически нормальных сперматозоидов. После подсчета процента нормальных форм в мазках необходимо рассчитать их количество, исходя из общего количества сперматозоидов в эякуляте.

Патологические формы сперматозоидов характеризуются изменением размера, формы и качества головки, шейки и жгутика. Дефекты головки: большая или маленькая, грушевидная, аморфная, конусообразная, содержащая большое количество вакуолей, в частности в постакросомальной зоне, выраженное увеличение и уменьшение акросомальной зоны (<40 или >70% области головки), наличие двух и более головок. Иногда большое число сперматозоидов может иметь специфический структурный дефект — отсутствие акросомы. Дефекты шейки и средней части: асимметричное прикрепление, выраженное утолщение или утоньшение, неровность контура, скривленность шейки. Дефекты жгутика: короткие, множественные, с заломами, утолщенные, спирально скрученные. К патологическим сперматозоидам относят сперматозоиды с большой цитоплазматической каплей, окружающей головку («космонавт»), — это аномалия сперматогенеза часто сочетается с дефектом средней части.

Подробная категоризация всех патологических форм может быть полезна с диагностической позиции, поэтому вычисляют процент клеток с дефектами головки (%H), шейки (%M) или жгутика (%P), сперматозоидов с остаточными цитоплазматическими каплями (%C) и сперматозоидов с сочетанной патологией. На основании полученных результатов можно рассчитывать индексы множественных дефектов.

Подсчитывают только интактные сперматозоиды — есть и головка, и жгутик. Присутствие небольшого количества «бесхвостых» головок и отдельно лежащих жгутиков (сперматозоиды — «булавочные головки») указывается в описании, но подсчету они не подлежат. Особая форма дефекта головок — круглые головки без акросомы (глобулозооспермия), так же как ацефалические формы и головки без жгутиков, когда их много, в подавляющем большинстве случаев обусловливают бесплодие. Если подобных дефектных форм сперматозоидов много, то целесообразно рассчитать их количество отдельно.

Тератозооспермия — увеличение количества патологических форм сперматозоидов выше определенных значений. Выраженная тератозооспермия резко снижает шансы оплодотворения и увеличивает вероятность пороков развития у плода, если оплодотворение произошло. Тератозооспермия обычно сочетается с олигозооспермией и астенозооспермией. Увеличение относительного количества сперматозоидов с двумя головками и двумя хвостами связывают с поражением сперматозоидов вирусом. Удлиненные головки, макроголовки и множественные хвосты обнаруживаются у мужчин, у которых повышено количество полиплоидных и анеуплоидных сперматозоидов.

Индексы дефектов сперматозоидов. Сперматозоиды с патологической морфологией часто имеют множественные дефекты. Ранее в протоколах фиксировался только один дефект, предпочтение отдавалось дефектам головки. В настоящее время часто подсчитывают индекс тератозооспермии или индекс множественных аномалий, то есть число дефектов, разделенное на число патологических сперматозоидов. С помощью этих индексов прогнозируется функция сперматозоидов как in vivo (экстракорпоральное оплодотворение), так и in vitro (фертильность эякулята). Отдельно выделяют «дефекты головки», «дефекты средней части», «дефекты хвоста». Значение индекса тератозооспермии лежит в пределах от 1 (каждый патологический сперматозоид имеет только один дефект) до 3 (каждый патологический сперматозоид имеет дефекты головки, средней части и хвоста). Имеются данные, что при индексе тератозооспермии более 1,6 снижается частота беременностей.

Морфология круглых клеток спермы в окрашенных препаратах. Клетки эякулята, кроме сперматозоидов, обнаруживаемые в нативном препарате, в совокупности обозначают как круглые клетки. Их количество не должно превышать 5×10⁶/мл спермы. В окрашенном препарате их дифференцируют на лейкоциты и клетки сперматогенеза.

Лейкоциты в эякуляте представлены нейтрофилами. Морфология их не отличается от таковой в периферической крови или любом другом биологическом материале. Повышенная концентрация лейкоцитов коррелирует с бактериоспермией. Лейкоспермия указывает на воспалительный процесс в органах репродуктивной системы, особенно часто это происходит в придаточных железах. Лейкоспермия снижает вероятность оплодотворения. Обнаружение лейко- или пиоспермии служит сигналом для проведения микробиологического исследования эякулята.

Клетки сперматогенеза (незрелые половые клетки) — сперматогонии, сперматоциты и сперматиды. В эякуляте чаще всего встречаются сперматоциты и сперматиды на разных стадиях созревания, количество их небольшое. Клетки сперматогенеза хорошо различимы в нативном препарате и хорошо узнаваемы в окрашенных препаратах. Это клетки правильной круглой формы, разных размеров, характеризуются плотной базофильной гомогенной консистенцией, цитоплазмой, в которой расположены одно или несколько ядер также плотной структуры. При обструктивной азооспермии и некроспермии для процедуры интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) могут использовать удлиненные (поздние) сперматиды, также называемые тестикулярными сперматозоидами, — их получают путем биопсии эпидидимиса. Помимо клеток сперматогенеза, в препаратах могут быть обнаружены остаточные тельца — свободные цитоплазматические капли или фрагменты цитоплазмы сперматид, которые образуются в процессе формирования сперматозоида или разрушения сперматид (неэффективный спермиогенез). В норме процесс созревания сперматозоида и освобождение его от цитоплазматической капли происходит в семенном канальце, где клетки Сертоли или эпителиальные клетки эпидидимиса фагоцитируют эти остатки цитоплазмы, поэтому остаточных телец в нормальном эякуляте практически нет. Появление их в эякуляте обычно сочетается с появлением клеток сперматогенеза (сперматид, иногда в сочетании со сперматоцитами).

Макрофаги в окрашенных азур-эозином препаратах в норме не обнаруживают. Они появляются в сперме больных, страдающих хроническим специфическим и неспецифическим воспалением простаты, эпидидимиса, добавочных половых желез.

Спермиофаги — макрофаги, фагоцитирующие сперматозоиды. В норме в канальцах эпидидимиса роль макрофагов выполняют эпителиальные клетки (спермиофаги эпидидимиса), которые фагоцитируют цитоплазматические капли, «сброшенные» с шейки созревших сперматозоидов. Появление в сперме спермиофагов обусловлено длительным застоем спермы в эпидидимисе, выходом в результате редких эякуляций из эпидидимиса неполноценных или старых сперматозоидов.

Эритроциты в сперме здоровых мужчин отсутствуют. Гемоспермия может быть истинной и ложной. Ложная гемоспермия — появление эритроцитов в сперме в результате острой микротравмы (грубая мастурбация, исследование спермы, полученной на следующий день после инструментального исследования мочевого пузыря или взятия материала из мочеиспускательного канала для бактериологического исследования). Истинная гемоспермия наблюдается при воспалении добавочных желез, при новообразованиях.

Эпителиальные клетки в эякуляте могут быть представлены клетками многослойного плоского эпителия с головки полового члена и крайней плоти; клинического значения они не имеют. Также в пробе могут оказаться в небольшом количестве клетки переходного эпителия из простатической части мочеиспускательного канала и цилиндрический многослойный эпителий из губчатой и дистальной (простатической) части мочеиспускательного канала, отторгающиеся с поверхности слизистой во время семяизвержения.

Жизнеспособность сперматозоидов — это доля живых сперматозоидов. Оценивать жизнеспособность сперматозоидов необходимо, когда в эякуляте доля прогрессивно-подвижных сперматозоидов составляет менее 40%. Наиболее распространен тест на жизнеспособность, который основан на интактности мембраны головки у живых клеток, что предотвращает проникновение внутрь головок суправитального красителя (окраска водным раствором эозина или эозина и нигрозина). Тест на гипоосмотическое набухание применяется, когда необходимо отобрать сперматозоиды для ИКСИ: жгутики живых сперматозоидов начинают набухать начиная с 5-й минуты и максимально изменяются к 30-й минуте.

Наличие большого количества живых, но неподвижных сперматозоидов указывает на структурные дефекты жгутиков. Это состояние носит название «астенозооспермия». Некрозооспермия — выраженное (более 50%) преобладание в эякуляте мертвых сперматозоидов.

Минимальным референсным значением для жизнеспособности (сперматозоиды с интактной мембраной) принято 54% (5-й процентиль, 95% доверительный интервал 50–56).

Автоматизация исследования эякулята нацелена на стандартизацию процедуры измерения концентрации и подвижности сперматозоидов по группам (общая подвижность, поступательная подвижность и неподвижные) и оценку их морфологии. Автоматические сперманализаторы работают с цельным неразведенным эякулятом, поддерживая во время процедуры оптимальную для оценки подвижности температуру образца. Автоматически на основании полученных результатов производится подсчет количества сперматозоидов, общего количества сперматозоидов с нормальной морфологией, количество функциональных сперматозоидов, рассчитываются различные индексы. Благодаря высокой чувствительности используемой технологии могут исследоваться образцы с низкой концентрацией сперматозоидов при олиго- и криптозооспермии, образцы с низкой концентрацией подвижных сперматозоидов при астенозооспермии. В ряде приборов есть система визуализации — автоматизированная микроскопия, когда на экране прибора или на мониторе подключенного к анализатору компьютера можно контролировать процесс и в режиме «стоп-кадр» изучать морфологию отдельных клеток.

Широкое распространение получили автоматические системы SCA-CASA с различными аппаратными и программными платформами, дающие возможность оценивать не только концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов, включая анализ морфологии в окрашенных мазках, но и фрагментацию генетического материала в специально обработанных препаратах (модуль «ДНК-фрагментация»). Эти системы работают по принципу анализа изображения и морфометрии, позволяют адаптировать исследование с разными счетными камерами.

Наиболее часто используемые референсные показатели ОАК приведены в табл. 4.1.

Подсчет числа эритроцитов и тромбоцитов осуществляется кондуктометрическим методом, основанным на подсчете числа и измерении амплитуды электрического сигнала, возникающего при прохождении клеток через отверстие малого диаметра (апертуру), соизмеримого с объемом клетки. Процессор усиливает импульсы и сравнивает их с пороговыми значениями потенциала для разных клеток. Тромбоциты генерируют электрические импульсы низкой амплитуды, а эритроциты и лейкоциты — импульсы высокой амплитуды. CV для RBC составляет 1–2%, а для некоторых приборов — менее 1%.

Возможные ошибки подсчета эритроцитов на гематологических анализаторах представлены в табл. 4.2.

Криоглобулинемия может наблюдаться у больных миеломой, МВ, злокачественными новообразованиями, лейкозами, лимфопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями, вирусным гепатитом, СД. Агглютинация эритроцитов может привести наряду со снижением RBC к увеличению MCV, MCH и MCHC.

В большинстве гематологических анализаторов измерение концентрации Hb осуществляется колориметрическим методом с использованием бесцианидных реагентов. Фотометрический метод измерения концентрации Hb является традиционным гемихромным методом, в котором все фракции Hb переводятся в метгемоглобин и при длине волны 555 нм определяется оптическая плотность гемолизата. CV измерения концентрации Hb при этом не превышает 2%. Возможные погрешности при измерении Hb представлены в табл. 4.3.

Повышение концентрации Hb наблюдается при реактивных и опухолевых эритроцитозах.

Снижение концентрации Hb имеет место при анемиях, гипергидратации, злокачественных новообразованиях, опухолевых и неопухолевых заболеваниях крови.

HCT отражает сумму прямо измеренных объемов эритроцитов и рассчитывается в анализаторе по формуле:

Возможные погрешности определения HCT эритроцитов на гематологических анализаторах представлены в табл. 4.4.

Ложное повышение HCT наблюдается при гипергликемии и диабетическом кетоацидозе, что вызвано гиперосмолярностью плазмы крови.

Повышение HCT также имеет место при реактивных и опухолевых эритроцитозах, уменьшении объема циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, дегидратация). Снижение HCT имеет место при анемиях, беременности (II триместр), гипергидратации.

MCV выражается в кубических микрометрах (мкм³) или в фемтолитрах (1 фл = 1 мкм³). MCV определяется большинством гематологических анализаторов благодаря прямой зависимости амплитуды электрического импульса от объема клетки. Вычисляется MCV делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов. В то же время MCV является усредненным показателем объема всей популяции эритроцитов в диапазоне 36–360 фл. Поэтому нормальное значение MCV может быть при смешанном анизоцитозе, большом количестве аномальных эритроцитов (например, при серповидноклеточной анемии; выраженном пойкилоцитозе). В этом случае особую диагностическую важность приобретают анализ эритроцитарной гистограммы и морфология клеток в окрашенных мазках крови. Возможные погрешности определения MCV представлены в табл. 4.5.

MCV является важным показателем в дифференциальной диагностике анемий. На основании MCV анемии разделяют на нормоцитарные (MCV 80–100 фл), микроцитарные (MCV менее 80 фл) и макроцитарные (MCV более 100 фл). MCV — показатель, отражающий изменения в эритроцитах при длительном хранении крови, которые возникают раньше, чем в лейкоцитах и тромбоцитах, поэтому хранение крови более 8 ч вызывает увеличение MCV.

MCH характеризует среднее содержание Hb в отдельном эритроците в абсолютных единицах. Рассчитывается по формуле:

В норме MCH составляет 27–31 пг. MCH — более объективный параметр, чем цветовой показатель, который не отражает синтез Hb и его содержание в эритроците и выражается в условных единицах.

Возможные ошибки измерения. Параметр MCH является расчетным, поэтому к ложноповышенным результатам приводят все факторы, влияющие на увеличение значений Hb и снижение количества эритроцитов.

Изменения MCH лежат в основе разделения анемий на нормохромные (MCH — 27–31 пг), гипохромные (MCH менее 27 пг) и гиперхромные (MCH более 31 пг). Снижение MCH наблюдается при анемиях, обусловленных нарушением синтеза Hb (ЖДА, порфирии), повышение — при макроцитарных и особенно мегалобластных анемиях.

MCHC (г/дл) вычисляется по формуле:

Различия между двумя последними индексами заключаются в том, что MCH указывает на массу Hb в одном эритроците и выражается в пикограммах. MCHC показывает концентрацию Hb в одном эритроците, то есть соотношение содержания Hb к объему клетки. Этот показатель отражает насыщение эритроцита Hb и в норме составляет 300–380 г/л. MCHC не зависит от клеточного объема и является чувствительным показателем нарушения процессов Hb-образования.

Снижение значения MCHC наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза Hb. Повышение MCHC выше 380 г/л встречается редко: при холодовой агглютинации эритроцитов, наследственном сфероцитозе, антиретровирусной, иммуносупрессорной терапии, химиотерапии. В большинстве случаев увеличение MCHC свидетельствует об ошибках, допущенных при измерении пробы (погрешности определения Hb или MCV). Поэтому данный параметр часто используется в качестве индикатора ошибок, допущенных на аналитическом или преаналитическом этапе работы.

Ширина распределения эритроцитов по объему (red cell distribution width — RDW) характеризует степень анизоцитоза, часто этот показатель представляют как RDW-CV. Этот показатель вычисляется большинством гематологических анализаторов на основании гистограммы распределения эритроцитов, как CV объема эритроцитов:

где SD — стандартное среднеквадратическое отклонение объема эритроцита от среднего значения (рис. 4.1).

На этот показатель влияет MCV, поэтому как при микроцитозе, так и при макроцитозе отмечается тенденция к увеличению RDW.

Повышение RDW предполагает присутствие смешанной популяции эритроцитов (нормоциты и микроциты или макроциты и нормоциты). Оценка прибором анизоцитоза более точная, чем при визуальном просмотре мазка крови. RDW характеризует колебания объема клеток внутри эритроцитарной популяции, этот показатель не связан с абсолютной величиной объема эритроцитов. Поэтому при наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но достаточно однородным объемом (например, микроцитов) значения RDW могут быть в пределах нормы (11,5–14,5%). В то же время при выраженном анизоцитозе эритроцитов показатель MCV, характеризующий средний объем всей клеточной популяции, является нормальным, а RDW будет повышенным. Таким образом, сочетанное использование двух параметров — RDW и MCV — позволяет точнее характеризовать изменения в периферическом звене эритрона.

RDW-SD определяется некоторыми гематологическими анализаторами, помимо RDW-CV. RDW-SD независим от MCV и представляет собой прямое измерение ширины эритроцитарной гистограммы на уровне 20% пика кривой. При этом высота пика RBC-гистограммы принимается за 100% (рис. 4.2). Референсные значения RDW-SD — 42±5 фл. Клиническое значение имеет увеличение RDW-SD >60 фл.

Дополнительные показатели. Некоторые современные гематологические анализаторы имеют параметры, позволяющие проводить более детальную характеристику популяции эритроцитов: % Micro (микроцитов); % Macro (макроцитов); % Hypo (гипохромных эритроцитов); % Hyper (гиперхромных эритроцитов); FRC% (относительное количество) и FRC# (абсолютное количество) фрагментированных эритроцитов.

Нормобласты (NRBC) — ядросодержащие эритроциты, которые подсчитываются многими анализаторами в совокупности с лейкоцитами, что может быть причиной увеличения количества лейкоцитов и лимфоцитов, так как NRBC имеют размер, аналогичный малому лимфоциту. В этих случаях необходима микроскопия окрашенных препаратов крови с последующей коррекцией истинного количества лейкоцитов. Современные гематологические анализаторы способны дифференцировать и подсчитывать NRBC отдельно, не включая их в общее число лейкоцитов. В этом случае появляется дополнительный параметр — число NRBC в относительных величинах (% или ‰ на 100 или 1000 эритроцитов) и абсолютных количествах (# — *10⁹/л). Следует отметить, что порог чувствительности определения NRBC в гематологических анализаторах составляет менее 20/мкл, чего невозможно достичь при микроскопическом исследовании мазков крови.

NRBC появляются в периферической крови при онкогематологических заболеваниях, анемиях (гемолитические, В₁₂- и фолиеводефицитные), тяжелых септических состояниях и интоксикациях. Наличие в крови NRBC может расцениваться как маркер гипоксии и воспаления. Появление NRBC в послеоперационный период является плохим прогностическим признаком, предсказывающим возможный летальный исход.

Ретикулоциты (RET) — незрелые эритроциты, содержащие остатки рибонуклеиновой кислоты (РНК), образующиеся после потери ядер у NRBC. Ретикулоцитоз с резким увеличением фракции незрелых RET на фоне активного эритропоэза отражает повышенную регенераторную способность костного мозга. Сохраняющийся ретикулоцитоз может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении. Ретикулоцитопения — индикатор угнетения эритропоэза. Нормализация абсолютного количества RET (RET#) — показатель восстановления пролиферативной активности эритрокариоцитов в костном мозге. Исследование RET используется для: оценки активности эритропоэза при состояниях, сопровождающихся гемолизом или кровопотерей; детекции нарушения регенераторной способности костного мозга при дефиците железа, витаминов В₁₂, В6, фолатов, меди и мониторинга терапии; оценки состояния эритропоэза на фоне лечения Эритропоэтином^♠ (ЭПО), железосодержащими препаратами, витамином В₁₂; оценки способности костного мозга к регенерации после цитотоксической терапии и трансплантации костного мозга; оценки восстановления синтеза ЭПО после трансплантации почки.

Современные гематологические анализаторы предоставляют следующие параметры RET:

По интенсивности включения красителя РНК в клетку RET разделяются по степени зрелости на три популяции:

Параметры CHCMr и CHr характеризуют эритропоэз последних 5–7 дней и показывают содержание Hb во вновь образованных клетках, в отличие от MCH, который отражает картину эритропоэза последних 8–12 нед. Снижение этих параметров является ранним индикатором нарушения синтеза Hb, в частности при дефиците железа. Важно отметить, что на значения CHr не оказывает влияние наличие воспаления в организме. Снижение CHr менее 28 пг свидетельствует о наличии железодефицитного эритропоэза. Кроме того, данный параметр является ранним маркером оценки ответа на заместительную терапию железосодержащими препаратами, его повышение наблюдается через 48 ч после начала лечения.

IRF используется в качестве индикатора активности эритропоэза, а также для дифференциальной диагностики анемий с высокой активностью эритропоэза (гемолитическая анемия, постгеморрагическая анемия), при которых будет наблюдаться усиленная продукция RET, включая их незрелую фракцию и повышенное значение показателя IRF, и анемий с низкой активностью эритропоэза [апластическая анемия (АА), химиотерапия, парциальная красноклеточная аплазия при парвовирусной инфекции], при которых наблюдается снижение IRF.

Увеличение IRF свидетельствует об ускоренном выбросе незрелых клеток из костного мозга. IRF повышается, как правило, на 2 дня раньше, чем процент RET, и может служить наиболее чувствительным маркером в мониторинге за состоянием эритропоэтической активности костного мозга и эффективности лечения витамином В₁₂, фолиевой кислотой, препаратами железа и Эритропоэтином^♠.

Количество тромбоцитов (platelet — PLT) подсчитывается кондуктометрическим методом, как клетки размером менее 36 фл (PLTi). В ряде современных гематологических анализаторов применяются дополнительные технологии для подсчета тромбоцитов: оптический метод (PLTo), флюоресцентный и иммунологический с использованием моноклональных антител, которые позволяют дифференцировать мелкие эритроциты и их фрагменты от тромбоцитов и осуществлять более точный подсчет клеток. Для большинства современных гематологических анализаторов CV показателя PLT не превышает 5%.

Средний объем тромбоцитов (mean platelet volume — MPV) варьирует от 7,4 до 10,4 фл и имеет тенденцию к увеличению с возрастом. «Молодые» тромбоциты имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза MPV возрастает. Увеличение MPV наблюдается также при активации тромбообразования. Увеличение MPV наблюдается при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гипертиреозе, атеросклерозе, СД, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом, детей с врожденными пороками сердца «синего типа». Крупные тромбоциты с аномальной морфологией появляются при миелопролиферативных заболеваниях. Уменьшение MPV отмечается после спленэктомии, при рецидиве болезни Крона и неспецифическом язвенном колите.

MPV применяется в качестве дифференциально-диагностического маркера при тромбоцитопениях. Увеличение MPV более 7,9 фл свидетельствует о гипердеструктивной тромбоцитопении, снижение ниже 7,4 фл позволяет прогнозировать гипопродуктивную форму тромбоцитопении.

Ширина распределения тромбоцитов по объему (platelet distribution width — PDW) измеряется в процентах (CV тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов). В норме этот показатель составляет 10–20%.

Увеличение PDW одновременно со снижением MPV свидетельствует о преобладании микротромбоцитов и указывает на угнетение тромбоцитопоэза. Сочетание повышенного PDW с увеличением MPV отражает нарастание числа макротромбоцитов — усиление продукции тромбоцитов. Увеличение PDW является диагностическим признаком развития деструктивной тромбоцитопении. Увеличение PDW может наблюдаться при миелопролиферативных заболеваниях. Уменьшение PDW наблюдается при ЖДА.

Тромбокрит (platelet crit — PCT, %) отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. В норме PCT составляет 0,15–0,4%. PCT является чувствительным показателем в оценке риска возникновения кровотечений. Снижение PCT <0,1% коррелирует с возникновением послеоперационных кровотечений у пациентов с развивающейся тромбоцитопенией. Повышение PCT увеличивает риск тромбозов.

Современные гематологические анализаторы позволяют определять ряд дополнительных параметров, таких как: количество крупных тромбоцитов [L-PLT (large platelet, %, 10⁹/л); P-LCR (%); P-LCC (10⁹/л)]; IPF (%rP) — фракция незрелых тромбоцитов (или процент ретикулярных тромбоцитов).

Увеличение числа крупных тромбоцитов происходит при усилении тромбоцитообразования или при формировании тромбов и является более ранним маркером, чем изменение числа тромбоцитов. IPF отражает состояние костномозгового тромбоцитопоэза и является индикатором скорости тромбоцитообразования в костном мозге. При активном тромбоцитопоэзе повышение IPF в среднем на неделю опережает подъем числа тромбоцитов.

Измерение лейкоцитов (white blood cells — WBC) на гематологических анализаторах происходит после полного лизиса эритроцитов специальным реагентом. Все частицы объемом более 35 фл подсчитываются как лейкоциты. CV при автоматическом определении этого показателя составляет 1–3%, в то время как при ручном подсчете — 6,5–15% в зависимости от числа лейкоцитов.

Гематологические анализаторы 3Diff, анализирующие клетки крови на основе кондуктометрической технологии, распределяют лейкоциты на три популяции: лимфоциты, лейкоциты среднего размера (сумма моноцитов, эозинофилов и базофилов) и нейтрофилы. Эта технология не позволяет полностью дифференцировать клетки, входящие в лейкоцитарную формулу. Гематологические анализаторы 5Diff дифференцируют лейкоциты с использованием технологии проточной цитометрии на основе определения размера, формы и гранулярности клеток и представляют популяции в виде скатерограммы в трехмерном изображении. Гематологические анализаторы не могут разделить сегментоядерные и палочкоядерные нейтрофилы, что в значительной мере компенсируется не только относительным, но и абсолютным подсчетом как общей популяции лейкоцитов, так и субпопуляции нейтрофилов.

Некоторые высокотехнологические анализаторы способны оценивать наличие незрелых гранулоцитов, проводить оценку стволовых гемопоэтических клеток. Использование таких приборов позволяет повысить точность дифференциального подсчета лейкоцитов, провести скрининг нормы и патологии, динамический контроль за лейкоцитарной формулой и сократить ручной подсчет лейкоцитарной формулы.

IMG% (IG), IMG# (IG) (фракция незрелых гранулоцитов) — параметр, дающий представление об относительном и абсолютном количестве (%, #) незрелых гранулоцитов (сумма промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов). Незрелые гранулоциты появляются в периферической крови при инфекциях, воспалительных заболеваниях, сепсисе, миелопролиферативных неоплазиях, выходе из агранулоцитоза, осложнениях при химиотерапии. Мониторинг за показателем незрелых гранулоцитов используется с целью прогноза течения воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.

Ограниченное число клеток, анализируемое при подсчете лейкоцитарной формулы, неравномерное распределение лейкоцитов в окрашенном препарате, использование нестандартизированных методов подсчета являются главными причинами существенного разброса результатов ручного и автоматического анализа лейкоцитарной формулы. В то же время при микроскопическом исследовании врач оценивает в полном объеме морфологию клетки (ядерно-цитоплазматическое отношение, структуру распределения хроматина и особенности окраски ядра, наличие зернистости или включений в цитоплазме, признаки дисплазии), что позволяет ему выявлять патологические изменения лейкоцитов, недоступные для анализатора.

СОЭ — показатель, входящий в ОАК. СОЭ рассматривается как неспецифический тест, изменяющийся в зависимости от целого ряда физиологических и патологических факторов. Многие факторы влияют на результаты этого теста. Основное влияние на СОЭ оказывают поверхностный заряд клеток и диэлектрическая компонента плазмы. Поверхностный заряд определяется наличием на поверхности эритроцита большого количества гликопротеидов. За счет постоянного отрицательного электростатического заряда эритроциты в потоке отталкиваются друг от друга и не образуют агрегатов. Отсутствие эритроцитарных агрегатов обеспечивает постоянный ток крови по сосудам. Воспаление — это во всех случаях активация протеолитического процесса. Протеолитические ферменты плазмы разрушают реакционные группы гликопротеидов эритроцитов и нивелируют поверхностный заряд. В результате эритроциты теряют способность к электростатическому отталкиванию, собираются в агрегаты и быстро оседают. После завершения воспалительного процесса и снижения активности протеолиза эритроциты уже не могут восстановить реакционные группы на поверхности, так как у них отсутствует система синтеза белков. Эритроцит остается без поверхностного заряда до конца своей жизни. Поэтому СОЭ сохраняется ускоренной и после выздоровления, постепенно нормализуясь по мере замены «старых» эритроцитов на новые. Основной недостаток СОЭ как показателя воспаления — длинный «хвост» после выздоровления, нормализация СОЭ всегда затянута.

Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH) для определения СОЭ рекомендован метод Вестергрена (Westergren), при классической постановке он проводится на венозной крови в капилляре длиной 200 мм. Серийно выпускаются автоматические анализаторы СОЭ, которые на основе кинетических измерений экстраполируют результаты к методу Вестергрена. В нашей стране исторически более распространенным является метод Панченкова, в котором используется капилляр длиной 100 мм, он не автоматизирован и не снабжен системой документирования результатов. Хотя метод Панченкова недорог и прост, он требует не менее 1 ч для выполнения и проводится вручную. Методы Панченкова и Вестергрена в диапазоне нормальных значений (1–20 мм/ч) хорошо коррелируют между собой. Однако при увеличении значений СОЭ метод Вестергрена дает более высокие цифры (до 200 мм/ч), это, в частности, связано с тем, что метод Панченкова имеет измерительную шкалу лишь до 100 мм.

Увеличение СОЭ наблюдается при воспалительных процессах, интоксикациях, острых и хронических инфекциях, при ИМ, опухолях, после кровопотери, оперативных вмешательств. При острых воспалительных и инфекционных процессах ускорение СОЭ наступает через 24 ч. Особенно выраженное ускорение СОЭ (60–80 мм/ч) характерно для парапротеинемических гемобластозов (ММ, МВ, острый плазмобластный лейкоз) и моноклональных гаммапатий, сопутствующих злокачественным новообразованиям, хроническому гепатиту, циррозу печени, туберкулезу, амилоидозу, заболеваниям соединительной ткани. Замедление СОЭ наблюдается при эритремии и симптоматических эритроцитозах.

Некоторые гематологические анализаторы имеют отдельный модуль для определения количества С-реактивного белка (СРБ) нефелометрическим методом, являющегося компонентом неспецифического острофазного иммунного ответа. Синтез СРБ происходит в печени и при тяжелых воспалительных процессах возрастает более чем в 1000 раз. Особенностью СРБ является высокая корреляция его концентрации в крови с активностью заболевания, что отличает СРБ от СОЭ. Именно поэтому измерение значений СРБ широко применяется для мониторинга и контроля эффективности терапии бактериальных и вирусных инфекций, хронических воспалительных заболеваний, онкологических заболеваний, осложнений в хирургической практике и др.

Качество цитологических препаратов костного мозга (КМ) является условием успешного анализа количественного и качественного состава клеток, а также оценки их диспластических изменений. Количество аспирационной взвеси клеток зависит от объема и характера предполагаемых исследований. Для приготовления мазков КМ требуется не более 0,5 мл аспирата. Дальнейшее увеличение объема аспирата приводит к разведению его периферической кровью. Если аспират КМ помещают в пробирку с антикоагулянтом К2-ЭДТА, то срок хранения материала для приготовления мазков не должен превышать 2 ч, поскольку клетки подвергаются дегенеративным изменениям (вакуолизация цитоплазмы, пельгеризация ядра, образование апоптотических телец). Для проведения молекулярно-генетических, цитогенетических и иммунофенотипических исследований костный мозг помещается в пробирки с соответствующим антикоагулянтом (гепарин, К2-ЭДТА). С целью проведения иммунофенотипирования методом проточной цитометрии достаточно 0,5–1 мл КМ, взятого в пробирку с К2-ЭДТА, однако для оценки минимальной остаточной болезни (МОБ) исследуемый объем полученного материала увеличивается до 2–3 мл.

Учитывая повышенную свертываемость костного мозга, необходимо делать мазки быстро. Существует два способа приготовления мазков костного мозга. Первый аналогичен приготовлению мазков из периферической крови. Другой способ основан на приготовлении мазков непосредственно из «крошки» КМ, которая содержит стромальные элементы и миелокариоциты. Для этого часовое стекло (предметное стекло, чашка Петри), на котором находится взвесь КМ, наклоняют, чтобы стекла вся жидкая часть КМ, и пастеровской пипеткой или углом стекла собирают белые комочки («крошку») и помещают на середину чистого предметного стекла. Затем «крошку» накрывают другим предметным стеклом, придавливают осторожно, этого достаточно для раздавливания костномозговых частиц, и делают движение, растягивая два стекла в разные направления вдоль длины стекла. Такой способ приготовления мазков позволяет сконцентрировать клетки, получить более высокую клеточность, оценить элементы стромы костного мозга. Обычно делают два препарата из «крошки» и шесть-восемь препаратов из аспирата костного мозга. Препараты аспирата КМ маркируются после высыхания материала с указанием фамилии, имени и отчества, даты взятия материала. Маркировку препаратов осуществляет врач, выполнивший пункцию КМ. Из полученных или приготовленных непосредственно в лаборатории 10 мазков для цитологического исследования отбираются пять, остальные пять мазков предназначены для цитохимического исследования клеток КМ. На первом этапе фиксируются и окрашиваются три мазка, при необходимости (при первичном обследовании пациента, поиске метастазов злокачественного новообразования, клеток Рид – Штернберга) дополнительно окрашивают и изучают все оставшиеся мазки КМ. Окрашенные препараты хранятся в архиве в течение 20 лет.

Миелограмма отражает клеточность костного мозга, процессы пролиферации и дифференцировки отдельных ростков кроветворения, его клеточный состав и функциональное состояние костного мозга, морфологические признаки дисплазии. Характеристика костномозгового кроветворения включает оценку клеточности КМ; процентного соотношения ростков кроветворения; индексов миелограммы; описание миелограммы (процессов пролиферации и созревания различных ростков кроветворения, морфологических особенностей клеточных элементов гемопоэза, признаков дисплазии в ростках гемопоэза).

Оценка клеточности КМ и количества мегакариоцитов проводится камерным методом или ориентировочно при микроскопии окрашенных мазков. Количество миелокариоцитов считается нормальным, если при подсчете в камере Горяева их число колеблется в пределах от 41×10⁹ до 195×10⁹/л (по данным Соколова В.В., Грибовой И.А.) либо при просмотре препарата с иммерсионным объективом в каждом поле зрения встречается 15–25 миелокариоцитов. В подсчет миелокариоцитов не включаются остеобласты, остеокласты, макрофаги, мегакариоциты, комплексы или разрозненно лежащие клетки метастазов рака, стромальные и разрушенные клетки. У здоровых лиц клеточность КМ зависит от возраста, у новорожденных детей КМ гиперклеточный, у лиц старше 70 лет клеточность КМ снижается. Количество мегакариоцитов варьирует в пределах 50–150×10⁶/л (при подсчете в камере) или от 2 до 7 мегакариоцитов в окрашенных мазках КМ при нормальном числе тромбоцитов в гемограмме.

Исследование миелограммы включает:

Согласно стандарту, при исследовании КМ подсчитывается 500 миелокариоцитов. Подсчет большего числа миелокариоцитов требуется при получении пограничного результата, например 19% бластных клеток (в случае дифференциальной диагностики ОЛ или МДС) или 4,5% бластных клеток при оценке ремиссии.

Лейкоэритробластическое соотношение определяет соотношение клеток белого ростка (гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоидного) к эритроидным ядросодержащим клеткам. В норме соотношение равно 2,1–4,5.

Индекс созревания нейтрофилов отражает соотношение незрелых и зрелых нейтрофилов костного мозга:

где ПроМц — промиелоциты; Мц — миелоциты; МетаМц — метамиелоциты; П/Я — палочкоядерные нейтрофилы; С/ Я — сегментоядерные нейтрофилы. В норме индекс созревания нейтрофилов составляет 0,5–0,9. При нормальной или высокой клеточности КМ повышение индекса созревания нейтрофилов свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при сниженной — о повышенной элиминации зрелых нейтрофилов из костного мозга. Снижение индекса созревания нейтрофилов при повышенной клеточности КМ указывает на задержку выхода зрелых нейтрофилов; при бедном костном мозге — на разведение его периферической кровью.

Для разведения КМ периферической кровью характерна совокупность следующих признаков: низкая клеточность костного мозга; резкое увеличение лейкоэритробластического соотношения; снижение индекса созревания нейтрофилов; отсутствие мегакариоцитов (при нормальном количестве тромбоцитов в периферической крови); близость процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов к их числу в крови пациента. При высокой степени разведения аспирата КМ периферической кровью адекватно оценить костномозговое кроветворение невозможно.

Индекс созревания эритрокариоцитов отражает соотношение гемоглобинизированных эритрокариоцитов (полихроматофильных и оксифильных) ко всем клеткам эритроидного ряда:

Нормальные значения: 0,8–0,9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов свидетельствует о задержке гемоглобинизации (гипохромные анемии) или увеличении количества незрелых стадий эритрокариоцитов (дизэритропоэтические анемии); повышение индекса созревания эритрокариоцитов — об ускорении гемоглобинизации. Индекс созревания эритрокариоцитов не всегда в полной мере отражает изменения, происходящие в эритроидном ростке.

При усиленной пролиферации эритроидных элементов можно оценить парциальную эритронормобластограмму, которая выявляет соотношение базофильных (пронормобласты + базофильные NRBC), полихроматофильных и оксифильных форм эритрокариоцитов. Нормальное соотношение: (базофильные формы) : (полихроматофильные NRBC) : (оксифильные NRBC) = 1:(2–4):(1,5–2). Для нормального эритропоэза характерно преобладание полихроматофильных NRBC (в 2–4 раза больше, чем базофильных форм). Количество оксифильных форм занимает промежуточное положение между базофильными и полихроматофильными клеточными элементами.

Уменьшение относительного содержания полихроматофильных и оксифильных форм расценивается как задержка созревания на стадии базофильных NRBC либо является результатом повышения неэффективного эритропоэза (например, МДС). Снижение относительного содержания оксифильных форм при нормальных или высоких показателях полихроматофильных форм расценивается как задержка гемоглобинизации на стадии полихроматофильных NRBC (гипохромные анемии). Гемолитические анемии, острые постгеморрагические анемии характеризуются усилением пролиферации элементов эритропоэза без нарушения созревания.

После дифференцированного подсчета клеточных элементов различных ростков кроветворения оцениваются морфологические особенности клеток, кинетика созревания и формулируется заключение по миелограмме в целом при обязательном сопоставлении с показателями гемограммы.

Основное применение цитохимические методы находят в диагностике гемобластозов. Цитохимические реакции в онкогематологии используются для установления варианта ОЛ и бластного криза хронического миелолейкоза (ХМЛ); дифференциальной диагностики первичного миелофиброза и ХМЛ; диагностики волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ) и лимфомы селезенки с отростчатыми лимфоцитами.

Миелопероксидаза (МПО) локализуется преимущественно в специфических азурофильных гранулах в цитоплазме гранулоцитов и является маркером клеток миелоидного ряда. МПО выявляется в клетках гранулоцитарного ряда, начиная с миелобласта. В сегментоядерных нейтрофилах здоровых людей выявляется высокая активность МПО в виде гранул, заполняющих цитоплазму. Самая высокая активность фермента наблюдается в зрелых эозинофилах. В базофильных промиелоцитах и миелоцитах активность МПО, как правило, высокая, однако по мере дифференцировки их в зрелые клетки активность фермента снижается. Слабоположительная реакция на МПО наблюдается в различном проценте моноцитов в виде немногочисленных рассеянных гранул. В эритрокариоцитах, лимфоцитах, базофилах МПО не определяется.

Клиническое значение. Цитохимическое определение МПО используется главным образом с целью диагностики ОЛ. При острых миелобластных лейкозах активность фермента в опухолевых клетках варьирует от умеренной до выраженной в зависимости от степени дифференцировки бластов. При острых монобластных лейкозах реакция на МПО в опухолевых клетках слабая, при острых лимфобластных лейкозах (ОЛЛ) — отрицательная.

Липиды обнаруживаются практически во всех лейкоцитах за исключением лимфоцитов. Основная масса липидов связана с клетками гранулоцитарного ряда. Они входят в состав специфической зернистости нейтрофильных гранулоцитов, эозинофилов и накапливаются по мере созревания клеток. В миелобластах обычно имеется скудное количество гранул, локализующихся в перинуклеарной зоне, в промиелоцитах их становится несколько больше, в миелоцитах и метамиелоцитах содержание суданофильных гранул высокое. В зрелых нейтрофилах липиды заполняют всю цитоплазму.

Клиническое значение. При дифференциальной диагностике ОЛ обычно липиды выявляются параллельно с МПО, но могут обнаруживаться и в менее зрелых миелобластах в отсутствие МПО, то есть являются более чувствительным маркером миелоидной дифференцировки.

При диагностике ОЛ для подтверждения миелоидной природы бластов необходимо выявление 3% и более бластных клеток, положительных по МПО и/или липидам. Появление отдельных сегментоядерных нейтрофилов, не содержащих липиды, отмечается при ХМЛ.

PAS-реакция — это реакция выявления гликозаминогликанов с помощью реактива Шиффа и йодной кислоты. В гранулоцитарном ростке концентрация гликозаминогликанов нарастает по мере созревания клеток. Диффузное окрашивание цитоплазмы обычно свойственно наиболее молодым клеткам — миелобластам, промиелоцитам, миелоцитам. На всех стадиях дифференцировки клеток эритроидного ряда PAS-реакция отрицательная. В норме 10–40% лимфоцитов периферической крови содержат PAS-положительный материал, располагающийся в виде гранул вокруг ядра.

Клиническое значение. При диагностике острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) бластные клетки могут быть либо PAS-отрицательными, либо обнаруживать слабодиффузное окрашивание цитоплазмы. Яркое диффузное окрашивание цитоплазмы наблюдается только при остром промиелоцитарном лейкозе. При ОЛЛ PAS-реакция в бластных клетках гранулярная в виде средних и крупных гранул, располагающихся в цитоплазме венчиком вокруг ядра, иногда сливающихся в блоки. Количество клеток с таким характером PAS-реакции значительно варьирует. Выявление PAS-положительного вещества в виде гранул в эритрокариоцитах является одним из признаков дизэритропоэза.

Неспецифическими эстеразами (НЭ) обозначают ферменты, способные гидролизовать простые эфиры N-свободных спиртов и органических кислот. Все НЭ являются лизосомальными ферментами.

При использовании в качестве субстрата a-нафтилацетата выявляется резко положительная реакция НЭ преимущественно в клетках моноцитарного ряда, которая ингибируется фторидом натрия (NaF), в то время как в клетках других ростков кроветворения она не подавляется.

Клиническое значение. Определение активности НЭ используется для идентификации лейкозных моноцитарных предшественников. Эти клетки проявляют высокую активность НЭ с субстратами бутиратом, ацетатом и AS-D-ацетатом, которая в значительной степени ингибируется NaF.

Кислая фосфатаза (КФ) проявляет наиболее высокую активность в ПК, мегакариоцитах, тромбоцитах, моноцитах и макрофагах, гранулоцитарных предшественниках.

Клиническое значение. Определение активности КФ имеет значение в диагностике ВКЛ. Часто при ВКЛ в клетках выявляется тартрат-резистентная КФ. Активность КФ в лимфоцитах при лимфоме маргинальной зоны селезенки низкая или отсутствует.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) присуща только зрелым клеткам гранулоцитарного ряда, преимущественно нейтрофилам. Изредка в эозинофилах имеет место фоновая окраска цитоплазмы, но не гранул. Базофилы не содержат ЩФ как в норме, так и при патологических состояниях. В лимфоцитах, моноцитах, эритроцитах и тромбоцитах реакция на ЩФ отрицательная.

Клиническое значение. Определение активности ЩФ ранее активно применялось для дифференциальной диагностики ХМЛ от других миелопролиферативных заболеваний и реактивных изменений в гемограмме. Активность ЩФ увеличивается при истинной полицитемии (ИП), первичном миелофиброзе, бактериальных инфекциях и резко снижается при ХМЛ. Низкие показатели ЩФ почти всегда обнаруживаются при Ph-позитивном ХМЛ. У больных с ХМЛ в период ремиссии может отмечаться нормальная или даже повышенная активность ЩФ.

Сидеробласты и сидероциты — это NRBC (эритробласты) и эритроциты, содержащие в цитоплазме негемоглобиновое железо в виде гранул. Соединения железа не обнаруживаются в лейкоцитах, тогда как выявление их в эритрокариоцитах информативно для изучения неэффективного эритропоэза и диагностики некоторых вариантов МДС. При этих заболеваниях железо, поступающее в эритробласты, не используется для синтеза Hb, а откладывается в эритрокариоцитах, в костномозговых макрофагах в виде гемосидерина или ферритина. Исследование сидеробластов в КМ дает полезную информацию для оценки накопления железа в организме.

Клиническое значение. Истощение запасов железа происходит при ЖДА и сопровождается снижением количества сидеробластов. Избыточное накопление наблюдается при идиопатическом и приобретенном гемохроматозе, хронической гемолитической анемии, талассемии и МДС, что приводит к увеличению числа сидеробластов.

Проточная цитометрия играет ключевую роль в онкогематологии. Основные диагностические возможности иммунофенотипирования в онкогематологии представлены в табл. 4.6.