ГИГИЕНА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Органолептический метод (органолептика) — метод определения показателей качества продукции на основе анализа восприятий органов чувств: зрения, обоняния, слуха, осязания, вкуса.

Органолептическая оценка товара — это обобщенный результат оценки его качества, выполненный с помощью органов чувств человека. Особенно велико значение этой оценки в сфере гигиены детей и подростков для характеристики воды, кондитерских товаров, продуктов питания, товаров детского ассортимента и т.п. В ряде случаев органолептическая оценка позволяет дать заключение о таких параметрах, как свежесть сырья, нарушения процесса производства, гораздо быстрее, чем инструментальные методы.

При оценке товара определяют сначала внешний вид, форму, цвет, блеск, прозрачность, консистенцию, вкус и другие свойства.

Основной отличительной чертой органолептического исследования является отсутствие объективной регистрации результатов с использованием измерительных приборов или средств фиксации результатов. Значения показателей определяются путем анализа ощущений эксперта на основании имеющегося у него опыта оценки и, как правило, выражаются в баллах или местах образцов на воображаемой шкале.

В значительной степени достоверность полученной таким образом оценки зависит от опыта эксперта (оценщика).

Органолептический способ оценки продукта используют в его идентификации. Он имеет преимущества за счет быстроты определения, не требует специальных приборов. Однако многим показателям, определенным с помощью органолептики, присуща субъективность.

Органолептические свойства воды — цвет, запах, привкус, мутность, прозрачность, наличие взвешенных веществ, плавающих примесей. В природных источниках вода может быть самого разного цвета: от коричневого, который ей придают гуминовые вещества, до синего и зеленого, образующихся вследствие жизнедеятельности водорослей. Различными могут быть также запах и привкус — от горько-соленого до сероводородного. Мутной вода бывает обычно в поверхностных водоемах, особенно вследствие загрязнения.

Значение органолептических показателей в том, что они формируют реакцию потребителя на воду и тем самым определяют питьевой режим, а также деятельность пищеварительных желез, секреторную деятельность желудка. Органолептические показатели во многих случаях свидетельствуют о загрязнении воды и водоема.

Органолептическая оценка запаха включена в исследования воды и ряда товаров детского ассортимента. Интенсивность и характер запахов оценивают по 5-балльной шкале (табл. 1-1).

С помощью физических методов исследуют физические факторы среды — температуру, влажность, скорость движения воздуха, атмосферное давление, инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое излучения, механические колебания (шум, вибрацию), ионизирующее, неионизирующее излучения и другие факторы внешней среды.

Наиболее распространенными физическими факторами в детских и подростковых учреждениях являются шум, вибрация, неионизирующее излучение, а также микроклимат, в котором проходит жизнедеятельность ребенка. Исследования и оценка этих факторов складываются из изучения физических, физиолого-гигиенических и клинических проявлений их влияния на организм детей и подростков.

Воздух жилых и общественных зданий — это особая воздушная среда, отличная от атмосферного воздуха. В воздухе помещений по сравнению с атмосферным воздухом одних веществ обычно меньше (например, оксида азота, окиси азота, окиси углерода и пыли, оксида серы, озона, свинца и др.), а других — больше (например, ацетальдегида, ацетона, бензола, этилового спирта, толуола, ксилола, фенола, предельных углеводородов и др.).

В количественном отношении общий уровень химического загрязнения внутри здания превосходит уровень загрязнения атмосферного воздуха в 1,5–4 раза (в зависимости от состояния атмосферного воздуха и мощности внутренних источников загрязнений). В воздухе жилых и общественных зданий может одновременно присутствовать более 100 химических веществ.

Источники загрязнения воздуха помещений:

В воздухе внутри помещений содержится множество химических соединений. Некоторые из них, включая летучие органические соединения, выделяются в воздух в основном из источников внутри помещений (таких, как краска, другие строительные материалы, клей, лаки, потребительские и бытовые товары). Такие загрязнители, как диоксид азота (NO₂) и озон (O₃), являются классическими загрязнителями атмосферного воздуха, проникающими в помещения различными способами и дополняющими вредные вещества, выделяющиеся из источников внутри помещений.

Многие опасные для здоровья химические вещества присутствуют в концентрациях, вызывающих обеспокоенность. Важно определять концентрации полулетучих органических соединений (одной из групп химических веществ, которые выделяются из строительных материалов и потребительских товаров) в воздухе школьных помещений в связи с их вредным воздействием на здоровье.

Определение концентраций загрязнителей воздуха внутри помещений важно по многим причинам, в том числе для:

Для скрининговой оценки риска комбинированного воздействия опасных химических веществ, находящихся в воздухе детских учреждений (школ, детских садов и центров дневного ухода), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует список из 17 химических веществ (табл. 1-9). При составлении списка учитывались вероятность присутствия химических веществ в воздухе внутри детских учреждений, наличие токсикологической информации о химических веществах и их потенциальный вклад в формирование рисков для здоровья в тех концентрациях, в которых они обычно обнаруживаются в воздухе внутри помещений.

Примечание. CAS — специальный номер, который применяется для идентификации химических соединений, находящихся в специальной базе данных Chemical Abstracts Service. В большинстве случаев этот номер используется для поиска информации в литературных источниках. O- — ортоксилол. EU Occupational Exposure Limits (OELs) — предельно допустимые уровни профессионального воздействия (OEL) ЕС. TWA (time-weighted average) — средневзвешенное по времени значение/ пороговое, 8-часовое значение. MAK (maximum workplace concentration) — максимальная концентрация на рабочем месте.

Помимо 17 химических веществ, включенных в инструмент расчета риска для здоровья детей от комплексного загрязнения воздуха учебных помещений, в результате анализа специальной литературы и консультаций с экспертами был выявлен ряд других вызывающих обеспокоенность загрязнителей воздуха внутри помещений (табл. 1-10). Поскольку твердые частицы с аэродинамическим диаметром менее 2,5 мкм (PM_2,5) и 10 мкм (PM₁₀) не являются химическими веществами, они не могут быть включены в расчет комбинированного воздействия. Однако определение и контроль их концентрации важны, учитывая фактические данные об их воздействии на здоровье людей и их присутствие в воздухе помещений.

Для характеристики химического загрязнения воздуха внутри помещений используется ряд методов отбора проб и анализа.

Методы отбора проб могут быть пассивными (диффузионными) или активными. Активный отбор проб может быть непрерывным (измерения, проводимые в режиме онлайн, например при помощи автоматических анализаторов) или периодическим (измерения в режиме офлайн). При периодическом отборе проб (как пассивном, так и активном) загрязнители собирают на фильтр или аспирируют в сорбционную трубку для дальнейшего анализа в лаборатории (рис. 1-7).

Лабораторный анализ обычно состоит из экстракции, очистки (при необходимости) и собственно анализа с использованием аналитического оборудования. Экстракция может проводиться с помощью термодесорбции или десорбции растворителем. Анализ может проводиться с помощью различных аналитических систем в зависимости от анализируемого загрязнителя (например, методом газовой хроматографии и жидкостной хроматографии с использованием различных детекторов и спектрофотометров ультрафиолетовой и видимой области спектра) (рис. 1-8 – 1-11).

Пассивный отбор проб является предпочтительным методом для отбора проб загрязнителей воздуха внутри помещений. Для его проведения не требуются насосные системы, источники питания и квалифицированный персонал. К другим преимуществам этого метода относятся низкая стоимость и бесшумная работа. Отбор проб может проводиться в разных местах одновременно и в течение учебной недели (пять дней).

При использовании метода активного отбора проб для измерения уровня формальдегида, концентрация которого в детских учреждениях бывает низкой, может потребоваться больший отрезок времени, что увеличивает стоимость метода и трудозатраты. Использование пассивных пробоотборников воздуха в течение усредненного периода (одна учебная неделя) является одним из вариантов для измерения концентраций формальдегида в детских учреждениях, хотя в этом случае сложно оценить соответствие рекомендованному ВОЗ предельному значению формальдегида внутри помещений 100 мкг/м³ при краткосрочном воздействии (30 мин).

Пассивные пробоотборники воздуха подвергаются воздействию в течение определенного периода времени (от нескольких часов до нескольких дней — в зависимости от целевого загрязнителя). Например, пассивный отбор проб для анализа полулетучих органических соединений довольно длительный (3–4 нед).

При использовании активных пробоотборников применяется насос для отбора проб, с помощью которого воздух прогоняется через устройство сбора, например фильтр или сорбционную трубку.

Превышение предельно допустимых концентраций веществ 1-го и 2-го класса опасности связано с чрезвычайными ситуациями загрязнения помещений школ металлической ртутью. Аварийные ситуации на канализационных системах в школах и учреждениях начального и среднего профессионального образования могут приводить к повышению концентрации аммиака и сероводорода в помещениях выше предельно допустимой в 4–6 раз.

Санитарно-химическим исследованиям подвергаются также предметы детского обихода (игрушки, отделочные материалы).

Почва детских площадок селитебных зон населенных пунктов исследуется по санитарно-химическим показателям. При этом особое внимание уделяется выявлению солей тяжелых металлов, превышение нормативов которых может наблюдаться в 10% проб.

Санитарно-эпидемиологической службой регулярно проводятся исследования воздушной среды на детских и подростковых объектах, однако количество объектов, обследованных с использованием лабораторных методов и инструментальных замеров, составляет около 70%.

Токсикологические методы используются для оценки токсичности и опасности химических веществ для здоровья. Токсикологические методики применяют в гигиене труда (промышленная токсикология), коммунальной гигиене (экологическая токсикология), гигиене детей и подростков (экспертиза предметов детского обихода), гигиене питания (экспертиза продуктов питания) и др.

Санитарно-эпидемиологической службой проводятся токсикологические исследования образцов игрушек.

Метод оценки токсичности с использованием в качестве тест-систем спермы крупного рогатого скота. Метод предназначен для токсикологических испытаний проб воздуха, содержащего водорастворимые токсичные химические вещества. Методика может быть применена в качестве самостоятельного экспресс-метода или в сочетании с другими токсиколого-гигиеническими методами для оценки токсичности проб воздуха различного происхождения.

Принцип методики состоит в переводе водорастворимых токсичных химических веществ, содержащихся в воздухе, в жидкую фазу с оценкой ее токсичности на клеточном тест-объекте. В качестве тест-объекта выбрана кратковременная суспензионная культура подвижных клеток млекопитающих — сперма крупного рогатого скота. В качестве тест-функции взята зависимость количества подвижных клеток от времени. Индекс токсичности определен как:

где n_i — i-е значение количества подвижных клеток, i — текущий номер оценки их количества.

Сперма быка, замороженная в жидком азоте, производится в соответствии с ГОСТ 26030-83 на станциях искусственного осеменения. Она хранится и транспортируется в сосудах Дьюара, наполненных жидким азотом. Срок хранения не ограничен.

Анализатор токсичности типа АТ (далее — анализатор) представляет собой испытательное оборудование. Принцип работы анализатора основан на подсчете подвижных сперматозоидов с использованием объектива микроскопа, компьютера, программ распознавания подвижных клеток, управления и вычисления индекса токсичности. Устройство термостатирования обеспечивает нахождение растворов при постоянной температуре 40±1,5 °С, а устройство перемещения кювет обеспечивает проведение испытаний в автоматическом режиме.

Для настоящей методики экспериментально установлены следующие нормативные интервалы величины индекса токсичности: 80% ≤I_i ≤120% — образец нетоксичен, I_i <80%, I_i >120% — образец токсичен. При этом результаты оценки токсичности сложных растворов неустановленного состава настоящей методикой и эталонными методиками на целостном организме млекопитающих (мыши, крысы) совпадают с коэффициентом корреляции 0,86 ≤r ≤0,98.

Для проведения испытаний производят отбор проб воздуха и получение испытуемого раствора. Испытуемым раствором является вода с поглощенными и растворенными в ней летучими химическими веществами, выделяющимися из исследуемых материалов или содержащимися в воздушной среде.

Для определения индекса токсичности сравнивают опытный и контрольный растворы. В качестве контрольного раствора выбрана глюкозоцитратная среда (глюкоза — 4 г, цитрат натрия — 1 г, дистиллированная вода — 100 мл). Контрольная среда одновременно является разбавителем для оттаивания замороженной спермы. Опытным раствором является испытуемая среда, доведенная до изотонии сухими реактивами глюкозы и цитрата натрия (глюкоза — 4 г, цитрат натрия — 1 г, испытуемый раствор — 100 мл). Контрольный и опытный растворы по 0,4 мл помещают в пробирки с притертыми пробками и ставят в устройство термостатирования.

Оттаивают замороженную сперму. В пробирки с контрольным и опытным растворами помещают по 0,1 мл маточной суспензии сперматозоидов.

Рабочие образцы переносят в кюветы. Для уменьшения случайной ошибки для каждого рабочего образца используют выборку из 3–5 кювет. Кюветы устанавливают в кюветодержатель, который помещают в анализатор токсичности. Нажатием кнопки запускают процесс регистрации зависимости количества подвижных клеток от времени для рабочих контрольного и опытного образцов. Процессы, происходящие в кюветах, могут контролироваться визуально на мониторе.

Анализатор осуществляет усреднение по выборкам рабочих контрольных и опытных образцов, вычисляет индекс токсичности и коэффициенты вариации для выборок рабочих контрольных и опытных образцов.

Если индекс токсичности не укладывается в интервал 80–120% (I_i < 80%, I_i > 120%), это свидетельствует о наличии в исследуемом воздухе водорастворимых веществ в токсичных концентрациях. Исследуемый образец или проба воздуха считаются токсичными. Если индекс токсичности попадает в интервал 80–120% (80% ≤ I_i ≤ 120%), это свидетельствует об отсутствии в исследуемом воздухе водорастворимых веществ в токсичных концентрациях.

Клинические методы — это клинические и лабораторные исследования, применяемые при изучении влияния факторов среды на здоровье в ходе гигиенического эксперимента, гигиенического нормирования и др. Клинико-лабораторные исследования могут проводиться также в процессе эпидемиологического исследования. Выбор исследований проводится в зависимости от изучаемого фактора среды. Например, в ходе изучения влияния шума на организм применяются исследования слуха.

Многие вредные химические соединения оказывают кожно-раздражающее действие. Его оценка проводится клиническими методами исследований.

Кожно-раздражающее действие формующихся масс и красок, наносимых пальцами, определяют в соответствии с СанПиН 1.2.681-97 «Гигиенические требования к производству и безопасности парфюмерно-косметической продукции» путем постановки кожных тестов (капельным или компрессионным методом) на 25 исследуемых. Результат оценивают через 24 ч после постановки теста и считают положительным при отсутствии реакции со стороны кожного покрова исследуемых.

Математические (санитарно-статистические, расчетные) методики широко используются в гигиене для решения всех ее задач:

Лабораториями санитарно-эпидемиологической службы проводится огромное количество анализов в целях контроля обеспечения существующего законодательства по охране здоровья подрастающего поколения. Эффективность этой деятельности зависит не только от соблюдения требуемых методических приемов и надежной аналитической аппаратуры, но в значительной степени также от рациональных способов обработки получаемой информации.

При исследовании физических факторов среды необходимые методы статистического анализа, как правило, содержатся в соответствующих методических указаниях.

Концентрация вредных веществ в воздухе детских учреждений рассматривается как случайная величина и оценивается с помощью методов математической статистики. Для характеристики загрязнения может использоваться средняя арифметическая; степень рассеяния (разброса) вариационного ряда определяется средним квадратическим отклонением (σ), коэффициентом вариации (V).

При проведении санитарно-гигиенических исследований отобранные пробы, как правило, представляют только небольшую часть всех возможных проб, то есть выборку. Если бы имелась возможность постоянно проводить измерения концентраций вредных веществ или пыли в воздухе детских и подростковых учреждений, можно было бы получить всю генеральную совокупность.

Чтобы определить степень точности выборочного наблюдения, необходимо оценить величину ошибки, которая может случайно произойти в процессе выборки. Такие ошибки носят название случайных ошибок репрезентативности (m) и являются фактически разностью между средней величиной, полученной при выборочном статистическом наблюдении, и средней, которая была бы получена при сплошном исследовании того же объекта наблюдения. Ошибка репрезентативности (или ошибка средней величины) возникает потому, что при выборочном наблюдении изучается только часть генеральной совокупности, которая недостаточно точно представляет генеральную совокупность.

Эти ошибки (m) нельзя смешивать с ошибками регистрации прибора, которые зависят от качества проведения исследования или точности прибора или метода.

Ошибка средней величины исчисляется по формуле:

где: σ — среднеквадратическое отклонение (СКО); n — число наблюдений (численность выборки). Из формулы видно, что чем больше число наблюдений (число отобранных проб), тем меньше величина ошибки, а также чем больше разброс, вариабельность ряда, тем больше величина ошибки.

Вопрос об определении необходимого числа наблюдений при проведении гигиенических исследований имеет важное значение. Следует избегать двух крайностей: с одной стороны, наблюдения неоправданно большого числа случаев, что может сильно усложнить проведение исследований в целом, а с другой — недостаточного объема выборки, слишком малого числа наблюдений, что повлечет за собой большую ошибку репрезентативности.

Правильно определить необходимое число наблюдений можно при помощи преобразования формулы предельной ошибки выборки (Δ):

Решая равенство относительно n, получим формулу для определения необходимого числа наблюдений:

где Δ — максимальный размер ошибки выборки.

Например, требуется определить количество проб, которое необходимо отобрать, чтобы оценить запыленность производственных мастерских технического колледжа. При этом Δ задается на основании соображений о назначении данных, полученных при исследовании, то есть в зависимости от того, какую максимальную ошибку можно допустить, и в этом смысле определение Δ носит субъективный характер. То же можно сказать и о величине коэффициента t. Врач принимает, с какой доверительной вероятностью необходимо определить величину предельной ошибки. Другой характер имеет величина σ. СКО есть рассеивание, объективно существующее в изучаемом явлении. Величина его не зависит от субъективного выбора исследователя. Обычно величину σ берут из литературных источников или проводят пробное исследование (например, 10 измерений); по ним исчисляют разброс — значение σ и используют его в формуле для расчета необходимого числа наблюдений.

Например, на основании предварительных 10 анализов было установлено, что средняя концентрация пыли оказалась равной 70 мг/м³ при σ = 10 мг/м³. Сколько необходимо сделать еще анализов, если исследователь допускает максимальную предельную ошибку Δ = 4 мг/м³?

Если принять, что определение необходимого числа наблюдений должно быть произведено с доверительной вероятностью Рt = 95% (t ≈2), то, по формуле, n равняется 25. Чтобы оперировать с заданной точностью, исследователь должен отобрать 25 проб, то есть добрать еще 15.

Посмотрим на примере, как зависит число наблюдений n от величины ошибки Δ. Если установить более жесткие условия и принять Δ не 4 мг/м³, а 2 мг/м³, тогда n составит 100, то есть число наблюдений необходимо увеличить в 4 раза.

В процессе анализа данных, получаемых в результате гигиенических исследований, часто возникает необходимость сопоставить полученные значения средних величин. Например, требуется определить, значимо ли отличаются средние величины концентраций вредных веществ, полученных при отборе проб в компьютерных классах разных школ, оборудованных различными персональными компьютерами. Оценку достоверности различий средних величин проводят по формуле:

где: M₁, m₁, — параметры одного вариационного ряда; M₂, m₂ — другого.

Полученное значение коэффициента оценивают по специальной таблице «Значения критерия t (Стьюдента)». При числе наблюдений в обеих выборках больше 30 и заданной вероятности более 95% различия признаются существенными при t = 2.

Таким образом, при организации и планировании специальных гигиенических исследований прежде всего следует определить необходимое число наблюдений, далее — получить основные характеристики вариационного ряда и проанализировать результаты в зависимости от цели исследования и с учетом биологического действия веществ на организм детей и подростков, характер распространения которых изучается гигиенистом.

В настоящее время — с усложнением задач службы, необходимостью прогнозирования санитарно-эпидемиологического благополучия населения, планирования деятельности службы с ориентацией на экономический результат, в связи с накоплением огромных баз данных и требованиями доказательной медицины — роль математических методов обработки информации существенно возрастает. Традиционно в гигиене для доказательства влияния фактора на здоровье использовался корреляционно-регрессионный анализ, решающий весьма узкую задачу определения влияния одного фактора среды Х на один показатель здоровья Y. В реальности на здоровье влияет масса факторов Х, поэтому для изучения такого влияния требуется применение многомерных видов статистического анализа данных (множественная регрессия, канонический анализ). Сегодня в гигиенических исследованиях начинают применяться более сложные методы обработки баз данных, на которых построены современные поиcковые системы типа Google, — методы data mining, или добычи данных (кластерный анализ, нейронные сети и др.). Они могут очень быстро дать широкий спектр полезных знаний, включая прогнозирование.

Важность прогнозирования в том, что на его основе разрабатывается несколько сценариев развития ситуации — от оптимистического до пессимистического, которые следует учитывать при планировании, в том числе работы отделения, учреждения, службы в регионе и др.

Прогноз — научно обоснованное суждение о возможных состояниях объекта в будущем, а также о путях и сроках их осуществления.

Прогнозирование — процесс разработки прогнозов.

Метод прогнозирования — способ исследования объекта прогнозирования, направленный на разработку прогноза.

Методика прогнозирования — совокупность специальных правил и приемов разработки конкретных прогнозов.

Научное предвидение — опережающее отображение действительности, основанное на познании законов природы, общества и мышления.

Прогнозный фон — совокупность внешних по отношению к объекту прогнозирования условий, существенных для решения задачи прогноза. В гигиене прогнозируют изменения и здоровья, и среды, и влияния среды на здоровье с помощью статистического метода прогнозирования, основанного на построении и анализе динамических рядов характеристик объекта прогнозирования (рис. 1-12), а также оценки риска — специфического метода оценки ситуации и прогнозирования, применяющегося в гигиене.

К основным методам прогнозирования относятся следующие:

Опросы экспертов проводятся методами интервью, основанными на беседе эксперта с прогнозистом по заданной схеме «вопрос–ответ». Среди групповых экспертных методов выделяют метод коллективной экспертной оценки, основанный на выявлении обобщенной объективизированной оценки экспертной группы путем обработки индивидуальных независимых оценок, вынесенных экспертами, входящими в группу, и метод экспертных комиссий, состоящий в совместной работе объединенных в комиссию экспертов. Особой разновидностью коллективной экспертной оценки является дельфийский метод, основанный на выявлении согласованной оценки экспертной группы путем автономного опроса экспертов в несколько туров, предусматривающего сообщение экспертам результатов предыдущего тура с целью дополнительного обоснования оценки в последующем туре.

Многие методы и методики, применяющиеся в гигиене, в частности физические, химические, математические приемы прогнозирования, настолько сложны, что требуют не только специальных знаний врача-гигиениста, но и высшего образования по соответствующим специальностям — химия, математика и пр. В этих условиях возрастает роль межведомственного взаимодействия в целях достижения цели гигиенической науки и практики — санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Методология оценки риска внедрена в практику санитарно-эпидемиологической службы в силу ряда существенных ее достоинств и для унификации исследований и оценок среды, проводимых зарубежными службами охраны окружающей среды. Основным нормативно-методическим документом в области оценки риска является «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» Р 2.1.10.1920-04.

Риск как вероятность нежелательных событий является неотъемлемым компонентом жизни любого человека. В общем понимании риск — это вероятность возникновения какого-либо события с предсказуемыми последствиями за определенный промежуток времени. Практика проведения медико-экологических инициатив в области охраны окружающей среды на территории России предполагает учет как минимум двух типов риска.

Риск для здоровья — вероятность развития у населения неблагоприятных для здоровья эффектов в результате реального или потенциального загрязнения окружающей среды.

Риск загрязнения — вероятность загрязнения окружающей среды в результате плановой или аварийной деятельности промышленных предприятий (экологический риск).

Понятие риска получило развитие в области радиационной безопасности в 70-е гг. ХХ в. До начала 90-х гг. в силу господства идеологии абсолютной безопасности термин «риск» подменялся понятием «опасность». Опасность — совокупность свойств факторов среды обитания человека, определяющих их способность вызывать неблагоприятные эффекты, тогда как риск — это вероятность причинения вреда; важно, что риск подразумевает не только возможную опасность, но и ее количественную оценку: от 0 (уверенность в том, что вреда нет) до 1 (уверенность в том, что вред будет нанесен всем).

Суть оценки риска в том, что при решении ряда насущных вопросов в сфере санитарно-эпидемиологической безопасности (СЭБ) необходимо ориентироваться не только на санитарно-гигиенические нормативы, но и учитывать критерии приемлемого для здоровья населения риска. В настоящее время риск для здоровья определяется как вероятность развития угрозы жизни или здоровью человека, обусловленная воздействием факторов среды обитания, и выражается в виде:

Оценка риска для здоровья — процесс установления вероятности развития и степени выраженности неблагоприятных последствий для здоровья человека или здоровья будущих поколений, обусловленных воздействием факторов среды обитания (рис. 1-13).

Достоинства метода оценки риска:

Области применения оценки риска:

Анализ риска включает 3 подсистемы:

Этап собственно оценки риска, в свою очередь, включает 4 этапа:

Идентификация опасности. Ввиду сложности и дороговизны проведения оценки риска решение о целесообразности ее проведения принимается на дополнительном предварительном этапе. Цель этапа — разработка концептуальной модели с описанием возможных взаимодействий между источниками загрязнения окружающей среды и населением с учетом маршрутов и сценариев воздействия. На предварительном этапе формируется группа исследователей из специалистов по оценке риска, токсикологов, химиков, технологов и лиц, которые будут впоследствии разрабатывать варианты управленческих решений и принимать решения.

Маршрут воздействия — это путь химического вещества от источника его образования и поступления в окружающую среду до организма. Включает в себя источник загрязнения окружающей среды и все возможные среды и пути поступления химического вещества в организм.

Сценарий воздействия — это описание специфических условий экспозиции, совокупность фактов, предположений и заключений о воздействии оцениваемого вредного фактора. Сценарий экспозиции может включать несколько маршрутов воздействия.

Далее для решения вопроса о целесообразности проведения полной оценки риска рекомендуется осуществить скрининговую, или ускоренную, оценку риска на основе имеющихся ограниченных данных. Если в результате скрининговой оценки будет установлено, что опасности нет или данных для проведения оценки риска недостаточно, последующие этапы оценки риска не проводятся.

Основания для суждения об опасности загрязнения окружающей среды дает следующая информация: многочисленные жалобы населения, проживающего в условиях загрязненной окружающей среды, на неприятные запахи, головную боль, плохое самочувствие и другие дискомфортные состояния; данные лабораторных исследований факторов среды, данные медицинской статистики, свидетельствующие о тенденции к росту заболеваемости и смертности на загрязненных территориях, данные специальных научных исследований.

В случае принятия на предварительном этапе решения о целесообразности оценки риска дальнейшие исследования проводятся по ее полной (базовой) схеме, включающей 4 этапа: идентификация опасности, оценка зависимости «доза–эффект», оценка экспозиции, характеристика риска.

Цель этапа идентификации опасности — выявление факторов физической, химической или биологической природы, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. Решаются вопросы: какие факторы окружающей среды исследуемого района могут вызвать неблагоприятные для здоровья эффекты? Какое неблагоприятное воздействие могут оказать эти факторы? Какая новая информация необходима для суждения об опасности этих факторов?

Сначала составляют перечень приоритетных потенциально вредных химических соединений, способных воздействовать на человека на исследуемой территории. При этом учитывают все существующие или существовавшие в прошлом источники загрязнения, включая прилегающие территории. Учитывают также возможность межсредовых переходов вещества (из воздуха в почву, из почвы в воду и т.д.).

В предварительный список должны включаться: компоненты сбросов сточных вод в водоемы, загрязнения почвы, выбросов от источников загрязнения атмосферного воздуха, вещества, обнаруживаемые в объектах окружающей среды при санитарно-химических исследованиях. Затем рекомендуется нанести на географическую карту (сделать адресную привязку) места отбора проб, расположение источников загрязнения и места проживания населения.

Оценка зависимости «доза–эффект» — это процесс количественной характеристики токсикологической информации и установления связи между воздействующей дозой (концентрацией) загрязняющего вещества и случаями вредных эффектов в популяции (рис. 1-14).

Цель этапа: обобщение и анализ всей имеющейся информации о нормативах, уровнях воздействия, критических органах и системах и вредных эффектах с последующей оценкой вероятности развития неблагоприятных для здоровья эффектов.

Классификация моделей зависимости «доза–эффект» включает:

Оценка экспозиции. Экспозиция_ — это контакт организма с химическим, физическим или биологическим фактором.

Целью этапа оценки экспозиции является получение информации о том, с какими реальными или потенциальными дозовыми нагрузками сталкиваются (будут сталкиваться) те или иные группы населения — в прошлом, настоящем и в будущем.

В зависимости от времени контакта выделяют следующие виды воздействия: острое — при продолжительности воздействия менее 2 нед, подострое — при продолжительности воздействия до 7 лет, хроническое — при продолжительности воздействия более 7 лет.

Оценку экспозиции получают, как правило, в процессе измерения количества вещества в конкретном объекте среды обитания, находящегося в соприкосновенииспограничнымиорганамичеловека(легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа) в течение какого-либо точно установленного времени с оценкой частоты, продолжительности и путей воздействия. Это измерение может быть проведено лабораторными и расчетными методами.

Характеристика риска — завершающий этап оценки риска, синтез (обобщение) результатов, полученных на предшествующих этапах. Характеристика риска является связующим звеном между оценкой риска для здоровья и управлением риском. На этапе характеристики риска проводится ранжирование рисков, источников их образования, воздействующих сред и путей поступления химических веществ в организм, оцениваются канцерогенные и неканцерогенные эффекты (риски).

Характеристика риска развития неканцерогенных эффектов проводится на основе расчета коэффициента опасности.

Коэффициент опасности — отношение воздействующей дозы (или концентрации) химического вещества к его безопасному (референтному) уровню воздействия. Коэффициент опасности рассчитывается на основании среднегодовых концентраций веществ в объектах среды; при коэффициенте опасности ≤1,0 риск вредных эффектов рассматривается как пренебрежительно малый. Наибольший вклад в формирование суммарного неканцерогенного риска вносят загрязнения атмосферного воздуха (>99%).

Канцерогенный риск — это вероятность развития злокачественных новообразований на протяжении всей жизни человека, обусловленная воздействием потенциального канцерогена. Канцерогенный риск отражает дополнительное (к фоновому) число случаев злокачественных новообразований, способных возникнуть на протяжении жизни (70 лет) вследствие воздействия исследуемого фактора. В то же время точно предсказать сроки развития злокачественных новообразований не представляется возможным, значения канцерогенных рисков отражают главным образом долгосрочную тенденцию изменения онкологического фона при условии соблюдения всех исходных условий.

Спецификой методологии оценки риска является количественный результат усилий, необходимый для оценки их эффективности. В частности, такой количественной оценкой является целевой риск.

Целевой риск — это риск, который должен быть достигнут в результате проведения мероприятий по управлению риском; он рассчитывается и выражается в дополнительных случаях серьезных потерь, связанных со здоровьем, на определенное количество населения. Так, 1 ∙ 10^–6 означает, что среди 1 млн экспонированных лиц может возникнуть 1 дополнительный случай серьезного заболевания или смерти; при 1 ∙ 10^–5 такой случай возникает среди 100 000 человек и т.д.

На основе значений целевого риска разработана классификация уровней риска, или система приемлемости риска для разных групп населения.

К сожалению, оценка риска решает не все вопросы, возникающие при изучении влияния среды на здоровье. Основными трудностями при оценке риска являются многообразие влияния среды на организм и реакций организма (эффектов), их непредсказуемость, нелинейность, весьма длительный лаг (период) их проявления, неточность и ошибочность ряда данных официальной статистики, трудности сбора данных о загрязнении среды. Тем не менее, оценка риска в настоящее время является основным методом или инструментом не только изучения влияния среды на здоровье, но также принятия решений в этой сфере и оценки эффективности деятельности службы в целом.

Управление риском. Информирование о риске. Информация, полученная в ходе оценки риска, используется для управления риском, для выработки управленческих решений. Управление риском, в свою очередь, также имеет определенную последовательность, или этапы:

Заключительным этапом оценки риска является информирование о риске.

Информирование о риске — процесс распространения результатов определения степени риска для здоровья человека и решений по его контролю среди заинтересованной части населения (политиков и управленцев, врачей, научных работников, населения).

Это не менее сложный и ответственный этап, чем предыдущие. С одной стороны, данные по оценке риска должны быть полностью понятны непрофессионалам в сфере оценки риска. С другой — информация должна удовлетворять специалистов: должна быть изложена в доказательной форме с обязательным указанием всех неопределенностей, неточностей и общей надежности результатов.

При подаче информации важны ее характеристики (термины):

Прогнозирование, каузация и технологии управления рисками для здоровья обучающихся. Охрана и укрепление здоровья обучающихся базируются на создании условий обучения и воспитания, соответствующих санитарным нормам и правилам, гигиеническим нормативам. Считается, что их выполнение априори гарантирует сохранность здоровья обучающихся. Однако исследования последних лет убедительно свидетельствуют о значительных нарушениях гигиенических регламентов в образовательных организациях, сохраняющемся ухудшении состояния здоровья обучающихся. При этом возникает необходимость оперативно оценить последствия установленных нарушений гигиенических регламентов и выбрать тактику профилактики. Анализ риска для здоровья — значимый компонент стратегии социально-экономического развития страны, деятельности органов здравоохранения, образования, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора), образовательных организаций.

Ст. 40 ФЗ № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» относит обучение детей к потенциально опасным для здоровья видам деятельности. Однако в законодательных актах и подзаконных документах вопросы оценки и управления рисками для здоровья детей в процессе обучения и воспитания отсутствуют.

Общеприняты следующие этапы анализа риска: оценка риска, управление риском и информирование о рисках.

Исходным материалом для оценки возможного риска для здоровья обучающихся является гигиеническая оценка условий и режимов обучения (ГОУиРО) на основе результатов производственного контроля и данных Роспотребнадзора, а также результатов профилактических медицинских осмотров.

Сопоставление данных ГОУиРО и профилактических медицинских осмотров позволяет сравнить расчетную вероятность развития нарушений здоровья (прогноз заболеваемости) — апостериорная оценка риска. Риск будет доказанным только при наличии гигиенических и клинических данных. При этом также появляется возможность обнаружения ранних признаков школьно-обусловленных заболеваний для эффективной профилактики и оздоровления.

Определяемыми показателями являются категории риска для здоровья обучающихся и прогноз вероятности нарушений здоровья, а также одночисловые показатели — индексы школьных заболеваний по данным профилактических медицинских осмотров для принятия управленческих решений администрацией и учредителями, а также контроля со стороны Роспотребнадзора.

Определение этих показателей возможно при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора, производственного контроля, проведении социально-гигиенического мониторинга, а также при решении других задач, целью которых являются оздоровление условий обучения и воспитания, сохранение и укрепление здоровья обучающихся.

Основные показатели и критерии риска для здоровья школьников представлены в табл. 1-12 и 1-13. Цифровые значения во всех таблицах будут корректироваться в ходе дальнейших экспертно-аналитических и гигиенических исследований.

*Уязвимые лица — дети из многодетных семей и дети с ОВЗ.

Примечание. – не обязательно, + рекомендуется, ++ обязательно.

Оценка риска для здоровья обучающихся включает несколько этапов.

Расчеты величин рисков формирования школьно-обусловленных заболеваний и нарушений, их доверительных интервалов, этиологической доли (степени обусловленности риска изучаемым фактором — гигиенической оценкой условий обучения) выполняются с использованием группы контроля (обучающейся в условиях отсутствия риска — соответствующих всем требованиям санитарных правил) по таблицам сопряженности (табл. 1-14). В качестве контроля могут быть использованы данные профилактических медицинских осмотров на этапе поступления (в дошкольную образовательную организацию, в образовательное учреждение), когда школьные факторы отсутствовали.

Примечание. a — изучаемый эффект в основной группе (число случаев); b — число случаев с отсутствием эффекта; c — изучаемый эффект в группе контроля; d — число случаев с отсутствием изучаемого эффекта; e — численность группы наблюдения; f — численность группы контроля (сравнения); g — сумма числа случаев изучаемого эффекта в основной и контрольной группах; h — сумма числа случаев отсутствия изучаемого эффекта в основной и контрольной группах; n — сумма числа всех эффектов и их отсутствие. В графе «Всего» суммируются показатели обеих строк. Показатели риска (соотношение шансов, RR, атрибутивный риск, доверительные интервалы) рассчитывают по соответствующим формулам.

Системы ГОУиРО и профилактических медицинских осмотров возникли в различных ведомствах и до настоящего времени существуют независимо друг от друга. Внедрение системы управления рисками для здоровья обучающихся требует совместного использования данных ГОУиРО и профилактических медицинских осмотров (рис. 1-15).

Управление рисками для здоровья обучающихся требует решения двух задач:

Обе эти задачи решаются исходя из принципов доказательной медицины с использованием логико-математических методов и учетом этиологических и патогенетических особенностей формирования нарушений здоровья.

Каузация (причинность) — установление причинно-следственной связи заболеваний с условиями и режимом обучения детей и подростков — наиболее сложная задача. В большинстве случаев врачу требуется установить, вероятно или нет (с достоверностью больше 50%), что болезнь обучающегося связана с условиями и режимом обучения. Триадой этого процесса являются: оценка экспозиции фактора — оценка исхода влияния на организм ребенка — вероятность суждения о степени их взаимосвязи (рис. 1-16).

Анализ данных профилактических медицинских осмотров осуществляется с позиций консенсусной и доказательной медицины по специальной программе (табл. 1-15).

Рекомендуемый алгоритм действий врачей-педиатров и врачей по гигиене детей и подростков отделений медицинской помощи обучающимся при распознавании болезней, связанных с условиями и режимом обучения в общеобразовательных организациях, приведен в табл. 1-16.

*Рекомендуется применять этиогенезный анализ связи выявленных нарушений здоровья с факторами условий и режима обучения.

Отправной точной каузации является установление диагноза с кодом и кода фактора из числа внешних причин по МКБ-10.

При наличии детальных гигиенических и клинических данных применяют этиогенезный анализ, при котором разные факторы условий и режима обучения поочередно сопоставляют с клиническими показателями до наибольшего правдоподобия ассоциаций.

При отсутствии достаточных данных применяют подходы консенсусной медицины с качественной оценкой связи болезней с условиями обучения. Примером является светофорный формат каузации, предложенный экспертами Евросоюза (табл. 1-17).

При наличии эпидемиологических данных применяют принцип переноса: распространенность (100 обучающихся) нарушения здоровья в соответствующей ступени обучения можно рассматривать как его вероятность (в процентах) у обучающегося той же ступени обучения или этиологическую долю на групповом уровне — как средний вклад условий и режима обучения на индивидуальном уровне. Эти сведения берут из баз данных и из литературы.

В модели доказательной медицины (алгоритм и количественные критерии каузации) для каузации используют подходы доказательной медицины как клинической эпидемиологии со статистической обработкой данных профилактических медицинских осмотров.

Для управления рисками в образовательных учреждениях и контроля органами Роспотребнадзора эффективно применение одночисловых показателей, рассчитываемых по данным профилактических медицинских осмотров.

Индексы школьно-обусловленных заболеваний и состояний, связанных с условиями и режимом обучения, являются показателями, учитывающими категории риска нарушений здоровья, их тяжести и связи с условиями и режимом обучения (табл. 1-18 – 1-20).

Примечание. Этиологическую долю определяют по формуле: этиологическая доля = (RR – 1) / RR × 100%; этот показатель связан с условиями и режимом обучения, а не с распространенностью нарушений здоровья.

Приведенные в табл. 1-17 и 1-18 системы оценок совмещены в виде индекса школьно-обусловленных заболеваний как одночислового показателя категорий их риска и тяжести:

Индекс школьно-обусловленных заболеваний =

Использование обратной величины произведения этих категорий позволяет оценивать качественно и количественно школьно-обусловленные заболевания интегральным показателем, лежащим в пределах от 0 до 1 (0 < индекс школьно-обусловленных заболеваний < 1).

При многофакторных воздействиях индекс позволяет оценивать как каждое заболевание, так и их комбинацию. При развитии нескольких школьно-обусловленных заболеваний их индексы суммируются:

И_сум = ∑И_i .

На основе принципов доказательной медицины возможна количественная оценка степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с условиями и режимом обучения и соответственного расчета одночислового индекса состояний, связанных с условиями и режимом обучения (И_{СУ и РО}):

И_{СУ и РО} = ∑И_i [(Кр× Кт × Кс)],

где Кр — категория риска, Кт — категория тяжести, Кс — категория связи с условиями и режимом обучения, I = 1, 2, 3 …. = n — число болезней.

Категории риска Кр =1, 2, 3 и т.д. соответствуют значениям >10%; 1–10%, <1% и т.д. (см. табл. 1-18); категории тяжести Кт = 1, 2, 3 и т.д. — медицинскому прогнозу болезни и степени ограничения посещения общеобразовательного учреждения, которую она вызывает (см. табл. 1-19). Категории связи с условиями и режимом обучения Кс = 1, 2, 3, 4, 5 приняты по шкале оценки связи нарушений здоровья с условиями и режимом обучения в общеобразовательном учреждении (см. табл. 1-20).

ГОУиРО нередко проводят неспециалисты по гигиене детей и подростков, поэтому прежде всего необходимо оценить достоверность представленных материалов ГОУиРО (верификация оценок), поскольку они служат исходными данными для последующих расчетов при прогнозировании вероятности школьно-обусловленных заболеваний и состояний, связанных с условиями и режимом обучения.

При выполнении расчетов по мере привлечения дополнительных данных повышается уровень доказанности, то есть информативности и надежности оценки риска для здоровья обучающихся: от категории «подозреваемый» через категорию «предполагаемый» к категории «доказанный». Порядок расчетов включает 5 шагов.

Шаг 1. Уточняют уровень условий и режима обучения по фактическим замеренным уровням и времени воздействия. Сравнивают эти данные с имеющимися санитарно-гигиеническими характеристиками в соответствующих ступенях общеобразовательных организаций. В результате шага 1 риск оценивается по категории 2 (подозреваемый).

Шаг 2. Выполняют расчеты вероятности формирования школьно-обусловленных заболеваний.

Шаг 3. Дополнительно анализируют документацию на оборудование, технические средства обучения, технологии обучения и воспитания, материалы и т.п., литературу по условиям и режимам обучения детей соответствующей ступени образования и типа образовательного учреждения, а также привлекают материалы лабораторных, экспериментальных и других исследований, данных экспертиз, расследований. В результате шагов 2 и 3 риск оценивают по категории 1Б (предполагаемый).

Шаг 4. Для верификации уровня условий и режима обучения, определения реального риска для здоровья обучающихся (школьно-обусловленных заболеваний) и повышения доказанности проводят анализ школьно-обусловленной заболеваемости, результатов профилактических медицинских осмотров, заболеваемости, способствующей пропуску занятий, травматизма и т.п., если такие имеются. Сравнивают расчетные величины вероятности развития школьно-обусловленных заболеваний (прогнозов) с фактической школьно-обусловленной заболеваемостью при углубленном анализе данных профилактических медицинских осмотров. В результате шага 4 риск оценивают по категории 1А (доказанный).

Шаг 5. Дают заключение и рекомендации.

Доказательной базой являются материалы социально-гигиенического мониторинга, ГОУиРО.

Для оценки реального риска можно использовать следующую схему доказанности риска для здоровья обучающихся:

Методология управления рисками для здоровья обучающихся может быть реализована в формате экспертно-аналитических компьютерных программ по аналогии с уже известными и апробированными в медицине труда.

Приоритетами при выборе мер профилактики являются устранение факторов условий и режима обучения в общеобразовательном учреждении, способствующих развитию школьно-обусловленных заболеваний и состояний, связанных с условиями и режимом обучения, а также снижение уровня потенциально опасного и опасного факторов условий и режима обучения.

Регулярное наблюдение за условиями и режимом обучения в общеобразовательных учреждениях; за состоянием здоровья обучающихся (пропуски занятий по болезни, профилактические медицинские осмотры, группы диспансерного наблюдения, целевые медицинские осмотры и др.); систематическое информирование администрации образовательного учреждения, воспитанников и/или их законных представителей о существующем риске нарушений здоровья, необходимых мерах защиты и профилактики; пропаганда здорового образа жизни (борьба с поведенческими рисковыми формами поведения, занятия физической культурой и спортом) — важные мероприятия профилактики.

ВОЗ в 1948 г. приняла следующее определение здоровья: «Здоровье — это состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений». Здоровье, подчеркивает ВОЗ, — это свойство человека выполнять свои биосоциальные функции в изменяющейся среде, с перегрузками и без потерь, при условии отсутствия болезней и дефектов.

Принятое ВОЗ определение довольно точно отражает суть понятия «здоровье», однако не полностью характеризует функциональное состояние организма. Особенно это касается детского возраста. Вот почему остается актуальным и, по сути, незыблемым (как для педиатров, так и для врачей по гигиене детей и подростков, специалистов в области социальной педиатрии) определение здоровья, данное академиком Ю.Е. Вельтищевым. Он рассматривал детское здоровье как «состояние жизнедеятельности, соответствующее биологическому возрасту ребенка, гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста».

Таким образом, здоровье определяется не только отсутствием каких-либо функциональных отклонений организма, но и наличием хорошего уровня функций различных систем, а также гармоничностью физического развития. При этом, оценивая состояние здоровья ребенка, недостаточно знать, каково его физическое (морфологическое) развитие, имеются или отсутствуют хронические заболевания, необходимо также установить функциональные способности ребенка к обучению, спорту, труду.

Наряду с болезнью здоровье является главным предметом (областью деятельности) научной и практической медицины.

Общепринятые (основные) составляющие здоровья — физическое, психическое и репродуктивное здоровье.

Физическое здоровье — уровень развития и функциональных возможностей органов и систем человеческого организма, когда их функции уравновешены с внешней средой при отсутствии каких-либо болезненных изменений.

Репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье (определение ВОЗ).

Психическое здоровье (духовное или душевное, иногда ментальное) — это состояние благополучия, при котором человек может реализовать собственный потенциал, справиться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества (определение ВОЗ).

В документах ВОЗ для оценки общественного здоровья рекомендуются следующие критерии.

Показатели здоровья детского населения:

Статика и динамика детского населения. При изучении статики детского населения прежде всего дается характеристика динамики его численности, возрастно-полового состава, места жительства.

Из показателей естественного движения населения для характеристики здоровья детского населения наиболее важным является понимание основных закономерностей рождаемости. Показатель общей рождаемости рассчитывается как отношение числа родившихся за год живыми к среднегодовой численности населения.

При характеристике здоровья детского населения нужно обращать внимание на следующие показатели рождаемости: число родов у лиц подросткового возраста; процент преждевременных родов; число детей при рождении с низкой (2500–1500 г), очень низкой (1499–1000 г) и экстремально низкой (999 г и менее) массой тела. Для характеристики репродуктивного здоровья девушек подросткового возраста важно знать число сделанных ими абортов.

Физическое развитие ребенка в каждый период жизни — это комплекс морфофункциональных свойств, характеризующих возраст достигнутого биологического развития и физическую дееспособность (работоспособность) детского организма. Составляющими физического развития детей и подростков являются: соматометрические (длина и масса тела, окружность грудной клетки), соматоскопические (форма грудной клетки, спины, стоп, осанка, состояние мускулатуры, жироотложение, эластичность кожи, половое созревание) и физиометрические (жизненная емкость легких, сила сжатия кисти рук) показатели.

Заболеваемость. Болезнь — явление динамичное, в том числе порой не препятствующее выполнению человеком деятельности, адекватной его возрасту и нервно-психическому развитию. Именно поэтому существует значительное число определений понятия «заболеваемость» и дискуссия по этому предмету продолжается.

Термин «общая заболеваемость» был введен земскими санитарными врачами Е.А. Осиповым, П.И. Куркиным, С.М. Богословским и др. В дальнейшем в этой дефиниции ими же были введены понятия «заболеваемость», «болезненность» и «патологическая пораженность».

Под заболеваемостью понимались заболевания, впервые зарегистрированные в течение определенного периода (года).

Понятие болезненности населения в земской статистике включало все заболевания, обнаруженные и зарегистрированные врачом у конкретного больного в данном календарном году, независимо от времени их возникновения и первоначального диагностирования.

Под патологической пораженностью понималась всякая патология, в том числе выявленная при медицинских осмотрах.

К концу 80-х гг. прошлого века окончательно утвердились три основные дефиниции заболеваемости, адекватные терминам, рекомендованным ВОЗ (табл. 2-1).

В настоящее время при изучении и анализе заболеваемости по обращаемости используются следующие дефиниции.

В процессе изучения заболеваемости детей в образовательных организациях необходим расчет ряда показателей (табл. 2-2), при этом используются следующие специфические понятия:

*Основание для расчетов может быть разным — на 100, 1000 и т.д. заболевших или осмотренных, в зависимости от количества детей в коллективе или в популяции, от количества конкретных заболеваний в популяции и общепринятых показателей (острые респираторные заболевания или туберкулез). Так, заболеваемость детей по РФ рассчитывается на 100 000 чел., инвалидность детей — на 10 000 детей.

Эксперты ВОЗ считают, что необходимо разрабатывать новые методы сбора данных о заболеваемости для удовлетворения новых информационных требований в сфере «здоровье–благополучие», а не только использовать традиционные количественные данные на основе регистрации, применяемые для базовой статистики здравоохранения. В частности, рекомендуется использование методологии больших данных (англ. big data) — это совокупность подходов, инструментов и методов обработки структурированных и неструктурированных данных огромных объемов и значительного многообразия для получения воспринимаемых человеком результатов, эффективных в условиях непрерывного прироста информации. Этот подход сформировался в конце 2000-х гг. как альтернатива традиционным системам управления базами данных. В широком смысле о «больших данных» говорят как о социально-экономическом феномене, связанном с появлением технологических возможностей анализировать огромные массивы данных в некоторых проблемных областях из традиционных и нетрадиционных источников информации.

К возможным источникам информации о заболеваемости эксперты ВОЗ относят системы электронных медицинских записей, позволяющие наблюдать за краткосрочными результатами медицинских вмешательств и долгосрочными тенденциями заболеваемости в режиме мониторинга почти в реальном времени, а не только по результатам прошедшего года в целом (рис. 2-1). Новые возможности изучения заболеваемости дают искусственный интеллект, социальные сети.

Так, ученые из центров по контролю и профилактике заболеваний США и Калифорнийского университета научили искусственный интеллект предсказывать вспышки заболеваемости сифилисом по Google Trends и «Твиттеру». На основе динамики популярности ключевых слов, связанных с сифилисом и сексуальными практиками, с помощью которых передается его возбудитель, в поисковых запросах ученые США научили алгоритм предсказывать число случаев заболевания для каждого штата. Предсказания алгоритма, сделанные на основе упоминаний ключевых слов в «Твиттере», предвосхищали вспышки заболеваемости в масштабах всей страны. Оба метода оказались эффективными: предсказания искусственного интеллекта по данным за 2012–2013 гг. совпадали с официальной медицинской статистикой.

Концепция оценки здоровья детей и подростков, обоснование критериев и методики комплексной оценки состояния здоровья детей при массовых врачебных осмотрах принадлежат профессору С.М. Громбаху ^[5].

В основу комплексной оценки положены 4 критерия:

Предложенной методикой пользуются все педиатры и организаторы здравоохранения, врачи-гигиенисты с 80-х гг. прошлого столетия до настоящего времени. Как критерии, так и сама методика комплексной оценки состояния здоровья детей при массовых врачебных осмотрах регулярно обновляются и утверждаются приказами Минздрава России от 30.12.2003 г. № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» и от 10.08.2017 г. № 514н «О порядке проведения профилактических осмотров несовершеннолетних» (Приложение № 1).

В зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние относятся к следующим группам здоровья:

Для правильного определения врачами группы здоровья несовершеннолетнего в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 г. № 621 дана «Схема определения групп здоровья у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно (по результатам профилактических медицинских осмотров)», которая представлена в Приложении № 1. Важным является требование к каждому врачу-специалисту, участвующему в осмотре, определять группу здоровья ребенка в пределах своей компетенции. Группу здоровья он определяет на основании анализа жалоб, анамнестических данных, результатов скрининг-обследования и собственного осмотра, а также инструментальных и лабораторных исследований.

Итоговую комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования дает врач-педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей профилактический осмотр.

При наличии нескольких функциональных отклонений и заболеваний у одного ребенка окончательная оценка состояния здоровья производится по наиболее тяжелому из них.

Большое медико-социальное значение имеет выделение II группы здоровья, так как функциональные возможности детей и подростков, отнесенных к этой группе, еще не снижены, но у них, как правило, существует высокий риск формирования хронической патологии. Дети этой группы зачастую нуждаются в проведении определенных оздоровительных и коррекционных мероприятий и врачебном наблюдении. При отсутствии медицинского контроля и адекватной лечебно-оздоровительной работы на фоне функциональных нарушений могут сформироваться хронические заболевания.

Контроль состояния здоровья детей, отнесенных ко II группе здоровья, осуществляется при профилактических медицинских осмотрах педиатром и врачами-специалистами.

В промежутках между профилактическими медицинскими осмотрами 1 раз в год динамику состояния детей со II группой здоровья оценивает врач-педиатр, работающий в образовательном учреждении, а при его отсутствии — участковый педиатр. При этом педиатр учитывает результаты ежегодного доврачебного скрининг-тестирования, проводимого в образовательных организациях.

При выявлении признаков усиления функциональных расстройств педиатр самостоятельно проводит лечебно-коррекционные мероприятия или направляет ребенка на обследование к врачам-специалистам в соответствии с характером функциональных нарушений.

Дети, отнесенные к I группе здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в полном объеме в сроки, определенные действующими нормативно-методическими документами.

Исследование качества жизни (КЖ) — один из современных методических подходов, основанный на принципах доказательной медицины и соединяющий как известные клинические традиции, так и новые взгляды и технологии здравоохранения.

В медицине принято понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» для конкретного обозначения сферы относящихся к здоровью человека исследований, отличающихся от социологических, экономических и других подходов. Основой для формирования современных представлений о КЖ в медицине является определение здоровья, данное ВОЗ в 1948 г.

В медицине широко используется определение КЖ А.А. Новика и соавт.: «качество жизни ребенка — это интегральная характеристика здоровья ребенка, основанная на его субъективном восприятии».

КЖ изучается посредством опроса самого респондента либо его доверенных лиц (родителей, опекунов, медицинских работников, педагогов и т.д.). Основными инструментами являются стандартизированные опросники, составленные в форме тестов с несколькими вариантами ответов либо в виде визуальных аналоговых шкал.

Для оценки КЖ используют общие и специфические опросники. Общие опросники разработаны для оценки аспектов в целом, без учета определенной патологии, поэтому могут использоваться в популяционных исследованиях с целью выработки нормативов и выявления изменений КЖ в группах риска и группах с хроническими заболеваниями, а также для оценки эффективности программ здравоохранения. Специфические опросники созданы для изучения КЖ больных, относящихся к определенной группе заболеваний или с конкретной нозологической формой. Они особенно чувствительны к изменениям показателей на фоне проводимого лечения за относительно короткий промежуток времени, в связи с чем их применяют для оценки эффективности методов лечения и исследования фармакологических препаратов.

К наиболее распространенным международным общим опросникам для детей относятся:

Medical outcomes study-short form (MOS-SF-36) — международный опросник, один из наиболее распространенных общих опросников (Ware J., 1993) — находит широкое применение в профилактической и клинической медицине. Использование стандартных опросников имеет безусловное преимущество, так как позволяет получать сопоставимые данные специалистам разных стран (в отличие от авторских методик).

Опросники могут представлять собой профиль — несколько шкал, описывающих разные параметры КЖ (например, Pediatric quality of life inventory), или индекс — единое цифровое значение (Health utilities index). Последние чаще иcпользуются в клинико-экономических исследованиях, в частности для расчета QALYs (качественно сохраненные годы жизни).

Показатели качества жизни MOS-SF-36 могут использоваться как один из инструментов для:

Опросник качества жизни MOS-SF-36 содержит 11 пунктов (вопросов), имеющих свои подпункты. Опросник доступен в интернете и представлен в Приложении 2. Для удобства заполнения и дальнейшей обработки данных ряд вопросов представлен в табличных вариантах.

Пункты опросника группируются в 8 шкал, отражающих комплексную оценку здоровья и благополучия индивидуума:

На основе первых (1–4-я) и последних четырех шкал (5–8-я) могут определяться суммарные показатели «физического компонента здоровья» и, соответственно, «психологического компонента здоровья».

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 означает полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по восьми шкалам; причем более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

Порядок проведения исследований по оценке КЖ подростков, обучающихся в образовательных организациях. Опросник MOS-SF-36 используется для самостоятельного заполнения подростками от 14 лет и старше. Необходимо получить информированное согласие подростков на проведение анкетирования.

Цели и задачи исследования должны быть отражены в протоколе исследования, так как они определяют характер выборки:

Получение достоверной информации о параметрах КЖ возможно при достаточном объеме выборки; объем рассчитывают по общепринятым в статистике формулам.

Полученные при опросе данные обрабатываются и перекодируются в соответствии с инструкцией (Приложение 3).

База данных формируется и обрабатывается с использованием программного продукта Microsoft Excel. Протокол введения результатов для обработки дан в Приложении 4. Вводятся перекодированные результаты. Статистическая обработка данных возможна с использованием любого статистического программного продукта.

При оценке результатов исследования можно ориентироваться на средние величины данных многоцентрового исследования показателей КЖ подростков, обучающихся в школах и колледжах в пяти регионах (Москва, Санкт-Петербург, Псков, Омск, Смоленск), представленных в табл. 2-3 и 2-4.

При оценке индивидуальных данных показатели КЖ ниже 50 баллов по любой шкале оцениваются как плохие. Диапазон от 50 до 70 баллов считается удовлетворительным, выше — хорошим.

Группы сравнения при оценке показателей КЖ (экспериментальная и контрольная) должны быть сопоставимыми по возрасту и полу. Показатели качества жизни девушек по отдельным шкалам достоверно ниже, чем юношей.

Имеются данные, указывающие на сниженные показатели КЖ у подростков II и особенно III группы здоровья по сравнению с I (здоровые). В связи с этим методика может использоваться как дополнительный и динамичный показатель при наблюдении за подростками с разным уровнем здоровья, в том числе при проведении профилактических осмотров.

При оценке эффективности профилактических программ, оценке процесса адаптации к учебно-производственным нагрузкам сравнение результатов рекомендуется проводить в одной и той же группе наблюдаемых (до и после проведения мероприятий, в начале и конце учебного года, пребывания в лагере и т.п.).

При подготовке базы данных целесообразно вводить индивидуальные данные показателей КЖ обучающегося и другие его характеристики, полученные по данным специальной анкеты (характеристика семьи, образ жизни, характер питания и др.). Это позволяет при дальнейшей обработке иметь полную информацию и выделять основные и сопутствующие факторы риска, группы повышенного риска ухудшения показателей КЖ.

В зависимости от объекта изучения различают:

Каждому из названных уровней здоровья свойственны свои методы изучения и свой комплекс характеризующих его показателей.

Для характеристики здоровья населения и общественного здоровья используют следующие показатели: медико-демографические, физического развития, заболеваемости, инвалидности. Данные о названных показателях фиксируются в следующих статистических формах Федеральной службы государственной статистики — Росстата.

К демографическим показателям относятся статика и динамика населения. Статика населения — это численный состав населения на определенный момент времени. Его основными признаками являются: место жительства, пол, возраст, профессия, социальные группы, семейное положение, национальность, образование и др.

Динамика населения включает механическое и естественное движение. Под первым понимаются миграционные процессы, под вторым — рождаемость, смертность, естественный прирост (убыль) населения.

Общее представление о демографической ситуации в стране (регионе) дает показатель естественного прироста/убыли населения. Его формула:

К показателям естественного движения добавляются уточняющие показатели: материнская, перинатальная, детская смертность.

Основными источниками информации о заболеваемости являются данные обращаемости в медицинские учреждения, результаты медицинских осмотров, анализ причин смерти, опросы населения (широко используется за рубежом). Детское население подлежит обязательным профилактическим медицинским осмотрам, которые также позволяют получить данные о заболеваемости детей.

По медико-статистическим показателям выделяется заболеваемость первичная и общая, инфекционная и неинфекционная по отдельным нозологическим формам, заболеваемость с госпитализацией и с временной утратой трудоспособности.

В настоящее время в связи с развитием и внедрением информационных технологий появилась возможность дополнить анализ заболеваемости по обращаемости по лицевой статистике, позволяющей распределить население по характеру заболеваний и тяжести последствий, охарактеризовать частоту и причины посещений в рамках статистики законченных случаев.

Источником информации при изучении заболеваемости по обращаемости является первое обращение к врачу по поводу конкретного заболевания в данном календарном году. На каждый законченный случай подобного обращения заполняется талон амбулаторного пациента 025-12/у. При этом учитываются все острые заболевания (травма, острые респираторные вирусные инфекции и т.п.), которые могут возникнуть у ребенка неоднократно в течение календарного года, тогда как по поводу хронического заболевания регистрируется только первое обращение в данном году, а повторные не фиксируются.

Статистическая оценка острой и хронической заболеваемости опирается на рекомендации МКБ-10 (1993). Для более точной характеристики заболеваемости необходимо учитывать длительность интервалов между двумя одинаковыми зарегистрированными с определенным промежутком заболеваниями. Интервал между одним и тем же острым заболеванием или ремиссией хронического заболевания должен составлять не менее 30 дней. В случае, если интервал между обращениями по поводу одной и той же нозологической формы патологии меньше этого периода, в расчет берут не два случая заболевания, а один (при большем периоде они учитываются уже как два заболевания).

В случае перехода в течение одного года острого заболевания в хроническое в расчет общей заболеваемости включается хроническое состояние.

Врач в ходе контакта с пациентом не всегда может установить строгий клинический, так называемый заключительный, диагноз и фиксирует в медицинской документации симптом, симптомокомплекс или отклонение от нормы, которые послужили причиной обращения в медицинское учреждение. Для кодирования таких состояний в МКБ предусмотрен специальный класс XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00–R99)». Учетно-статистические правила, действующие в отраслевой статистике, подразумевают включение этих данных в статистические показатели общей заболеваемости. Класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения» хотя и подлежит учету, но в состав заболеваемости не включается и анализируется отдельно.

Согласно требованиям по составлению государственного статистического отчета о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, все диагнозы, зарегистрированные в стационаре, когда больной поступил в него, минуя поликлинику, должны включаться в заболеваемость населения. К сожалению, это положение выполняется далеко не повсеместно. Обращение к базе данных страховых организаций дает возможность получить сведения об обращаемости по поводу заболеваний на одно лицо и, следовательно, проследить его контакты с различными медицинскими организациями — как амбулаторно-поликлиническими, так и стационарными.

При изучении заболеваемости следует выделять контингент часто болеющих детей. Такие дети составляют в среднем 1/5 часть всего детского населения; и на них приходится до половины всех обращений по поводу заболеваний в течение календарного года. Для выделения контингента часто болеющих детей В.Ю. Альбицкий и А.А. Баранов предложили следующие критерии: 6 и более острых и обострений хронических заболеваний для детей на 2–3-м году жизни, 5 и более — на 4-м году, 4 и более — на 1-м и на 5-м годах жизни, 3 и более — в 7 лет и старше. Предложено учитывать при выделении контингента все обострения хронического заболевания, а не только первичное обращение в связи с его обострением в прошедшем году. И наоборот, предлагалось не учитывать обращения (как первичные, так и вторичные) по поводу хронических заболеваний вне фазы обострения (обращение в связи с диспансерным наблюдением, тонзиллэктомия и т.д.).

Важнейшим источником изучения заболеваемости являются профилактические медицинские осмотры населения. Их проведение для контингента детей и подростков с 1 января 2018 г. регламентируется Приказом Минздрава РФ № 514н от 10.08.2017 «О Порядке проведения профилактических осмотров несовершеннолетних».

Профилактический осмотр осуществляется в два этапа. На I этапе проводятся осмотры врачами-специалистами и выполнение исследований, включенных в Перечень исследований. Продолжительность I этапа составляет не более 20 дней. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагноз которого не может быть установлен на I этапе осмотра, проводится II этап профилактического осмотра — углубленное обследование ребенка. Общая продолжительность I и II этапов профилактического осмотра не должна превышать 45 дней.

При осмотрах непосредственно в медицинской организации результаты обследования вносятся в форму 112/у «История развития ребенка» и учетную форму № 030-ПО/у-17 «Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего» (далее Карта осмотра), а при осмотрах, организованных в образовательных организациях, ведется только карта осмотра. Последняя заполняется не позднее 20 рабочих дней с даты окончания профилактического осмотра, в том числе в электронном виде с использованием интернет-портала https://orph.rosminzdrav.ru. Копия карты осмотра направляется медицинской организацией, проводившей профилактический осмотр, в медицинскую организацию, выбранную несовершеннолетним или его родителями для оказания медицинской помощи (чаще — по месту жительства), а также выдается на руки несовершеннолетнему (его родителю/законному представителю), в том числе для последующего представления в образовательную организацию. Во многих случаях копия карты осмотра в медицинский блок образовательной организации не передается, что резко снижает возможность оказания ребенку адекватной медицинской помощи в неотложной и экстренной формах.

В карту осмотра подробно заносятся данные о физическом развитии и половом созревании несовершеннолетнего. Для детей в возрасте 0–4 лет указывается познавательная функция (возраст развития); моторная функция (возраст развития); эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития); предречевое и речевое развитие (возраст развития). В отношении детей в возрасте 5–17 лет в карте осмотра отражается психомоторная сфера (норма, нарушения), интеллект (норма, нарушение), эмоционально-вегетативная сфера (норма, нарушения). Однако методики оценки психического развития ребенка в приложении к приказу не приведены.

В карте осмотра указывают диагнозы всех заболеваний, выявленных у ребенка до проведения текущего осмотра, состоял ли он на диспансерном наблюдении, а также предшествующую группу здоровья и медицинскую группу для занятий физкультурой. Далее в карте осмотра отражается состояние здоровья ребенка по результатам текущего профилактического осмотра. Указывается, практически здоров ребенок или страдает заболеваниями; вписываются диагнозы, установленные ранее или впервые; необходимые в дальнейшем дополнительные консультации и исследования; диспансерное наблюдение; назначенное лечение; потребность в медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении; вновь определенные группа здоровья и медицинская группа для занятий физической культурой. В последние разделы карты вносятся рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой, а также рекомендации по проведению диспансерного наблюдения, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению.

Основным приложением к приказу № 514н является «Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних». В соответствии с перечнем педиатр осматривает ребенка ежемесячно в первый год жизни, 1 раз в 3 мес в первое полугодие второго года жизни, далее — ежегодно вплоть до достижения 18 лет. Помимо детей первого и второго года жизни, самым тщательным образом обследуют детей в 6-летнем возрасте: они подлежат осмотру у врачей 10 специальностей, а также ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости, почек, сердца; проводится электрокардиография (ЭКГ), общие анализы крови и мочи. Достаточно подробные осмотры проходят дети в 10-летнем возрасте и подростки в 15, 16 и 17 лет.

В соответствии с приказом МЗ РФ от 10.08.2017 г. № 514н и приказом МЗ РФ от 21.03.2017 г. № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» дети в возрасте от 15 до 17 лет включительно должны ежегодно проходить иммунодиагностику с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких).

По завершении профилактических осмотров медицинской организацией заполняется форма статистической отчетности № 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних», в которой заполняется таблица «Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно» по классам заболеваний и отдельным нозологическим формам (по отдельным заболеваниям). К сожалению, в этой таблице не предусмотрена возрастная градация обследованных детей (с 0 до 4 лет, с 5 до 9 лет, с 10 до 14 лет и с 15 до 17 лет включительно), что не позволяет проанализировать особенности структуры заболеваемости детей в зависимости от возраста и принимать обоснованные управленческие решения, направленные на совершенствование медицинской помощи детям. По новой форме статистической отчетности № 030-ПО/о-17 провести такую аналитическую работу не представляется возможным.

Инвалидность. При изучении детской инвалидности определяют показатели общей, первичной и повторной инвалидности, выявляют ее возрастно-половые закономерности. Анализируют частоту и структуру причин инвалидности детей по обусловившему ее заболеванию, главному нарушению здоровья и по ведущему ограничению жизнедеятельности. Существенной проблемой остается вопрос о соответствии статистических данных об инвалидности ее истинной распространенности (Баранов А.А. и др., 2019).

Детская смертность. Условно можно выделить три методических направления в изучении смертности детского населения и ее причин: статистическое, медико-организационное и социально-гигиеническое.

Статистика (статистическое направление в изучении) смертности включает в себя определение и анализ уровня и причин смерти детей в целом за период детского возраста (0–17 лет) и в различные его интервалы. Прежде всего выделяют младенческую смертность — смертность детей на первом году жизни, ибо на нее приходится до половины всех смертей в детском возрасте. Кроме того, в младенческом возрасте тщательно анализируют смертность в различные его периоды.

Наряду с младенческой ВОЗ выделяет смертность детей до 5 лет (0–4 года), считая ее предупреждение важной стратегической задачей сохранения жизни и здоровья населения в целом. Хотя на первые пять лет жизни приходится свыше 65% всех детских смертей, это не исключает тщательного мониторинга и анализа детской (5–14 лет) и особенно подростковой (15–17 лет) смертности, где заметно возрастает значение социальных и психологических факторов.

Медико-организационный анализ смертности детского населения направлен на выявление дефектов в медицинском обслуживании, ликвидация которых будет способствовать уменьшению числа предотвратимых летальных исходов. Задачей социально-гигиенического направления является изучение факторов и условий, влияющих на уровень детской смертности.

Традиционные методы доказательства влияния тех или иных факторов среды на тот или иной показатель здоровья, корреляционно-регрессионный анализ, используются и будут использоваться. Однако следует подчеркнуть существенную особенность современного анализа медицинских данных — анализ баз данных, а не единичных показателей. Это требования времени: с одной стороны, масса накопленных сведений, день ото дня растущие информационные фонды, умножающееся влияние среды на здоровье, появление новых факторов, а с другой — запросы государства и общества, задачи ведомств здравоохранения, Роспотребнадзора и др.

База данных является основой корректного статистического анализа данных. База данных есть не что иное, как сбор первичной документации, но не в бумажном виде (как было в докомпьютерную эру), а в электронном (который необходим для применения пакетов прикладных программ из всего спектра статистических процедур, которые они предлагают).

База данных — это упорядоченный массив чисел, электронная таблица вида m × n, где m — число строк и n — число столбцов. Пара m × n называется порядком, или размером, базы данных.

Формировать базы данных можно в разных форматах: Microsoft Excel — с тем, чтобы впоследствии перенести ее в формат имеющегося в распоряжении автора, научного коллектива пакета прикладных программ — Statistica, SPSS и др. Возможно формирование базы данных сразу в прикладной программе (рис. 2-2).

Строки базы данных, как правило, заполняются наименованиями единиц совокупности (группы, когорты), включенных в анализ. Это, например, административные территории, фамилии участников групп и пр. На языке статистики единицы совокупности называются случаями. Чем больше случаев, тем больше численность выборки, что часто имеет решающее значение для статистической значимости результатов. Так, результаты корреляционного анализа на выборке численностью менее 10 пар весьма и весьма сомнительны.

Столбцы — это те характеристики, показатели совокупности, которые решено изучить. Это могут быть площадь территории, численность и плотность населения, удельный вес жителей села, характеристики загрязнения и т.д.; для выборки, состоящей из людей, — это пол, возраст, длина тела и др. (см. рис. 2-2). Эти характеристики на языке статистики называются переменными.

Рассмотрим наименования переменных базы данных на рис. 2-2 (столбцы):

Очень важно перед началом заполнения базы тщательно разработать и утвердить перечень переменных. Его следует обсудить с руководителем, научным руководителем, оформить в формате Microsoft Word, распечатать и хранить в надежном месте. Затем этот список (перечень) может быть дан в готовом аналитическом материале, научно-практической работе в качестве приложения к разделу «Материалы и методы». Перед началом заполнения базы данных следует тщательно проверить всю кодировку, наименования показателей базы данных, единицы их измерения, другую важную информацию (например, источник информации, название оборудования, с помощью которого был получен тот или иной показатель, и др.).

Важно также в целях облегчения работы с базой продумать полные и короткие наименования показателей, например: жизненная емкость легких — ЖЕЛ (полные названия использовать неудобно). Пакеты прикладных программ предполагают возможность обозначения и коротких, и полных наименований (рис. 2-3).

Следует всемерно стремиться к полному заполнению базы данных во избежание искажения результатов. В некоторых случаях пустые клетки могут быть заполнены путем введения средних по совокупности величин. Иногда оправдано введение вместо нулевого значения цифры с б6льшим количеством нулей после запятой.

Например, понятно, что удельный вес жителей села в городах-регионах Москва и Санкт-Петербург равен 0,0. Однако программа иногда исключает наблюдения с нулевыми значениями из анализа, что, конечно, нежелательно. Именно поэтому следует вместо 0,0 ввести, например, 0,00000001 — очень малое значение, приближающееся к 0, которое не повлияет на конечный результат, но позволит сохранить для анализа города-регионы Москва и Санкт-Петербург в ряду других регионов России.

Функция «Закрепить области» в Microsoft Excel существенно облегчает работу с большой базой данных, когда число строк (наблюдений) и/или число переменных (показателей) больше 15–20, база не помещается на экране (а это почти всегда) и требуется ее передвижение. Особенно сложно бывает вводить данные, не видя названий столбцов, — легко перепутать строки (наблюдения), что, конечно же, весьма нежелательно.

Проверка базы данных. База в Microsoft Excel формируется разными способами. Самый простой способ — введение данных вручную. Достоинства: можно сразу следить за достоверностью информации, выделяя выскакивающие значения в источнике. Недостатки: занимает много времени, возможны ошибки в процессе ввода данных. Например, можно ввести не 34,6, а 346 (естественно, результаты могут радикально измениться). При наличии таблиц с показателями в формате Microsoft Word можно вводить отсканированные данные в таблицу Excel. Так гораздо быстрее, но в базе также возможны ошибки (например, вследствие изменения формата числа оно изменяется до неузнаваемости). Именно поэтому чрезвычайно важна проверка качества информации в базе, для чего следует применять, например, прием визуализации данных путем построения точечных графиков. В этом случае отличающееся значение можно сразу увидеть и проверить по первоисточнику.

Так, при анализе графика на рис. 2-4 можно сразу увидеть, что подавляющее большинство точек находится в диапазоне от 0 до 10 лет, а одна точка — на уровне 65 лет. Этого явно не может быть, потому что в исследовании участвовали только дети дошкольного возраста. Таким образом, автор легко может заметить ошибку ввода: мальчику Олегу выставили 66 лет вместо 6,6 года. Очевидно, что, если подобную ошибку не исправить, будут получены ложные результаты: повысятся средние значения и референсные интервалы, могут быть получены ложные корреляции и зависимости от возраста, на основании чего могут быть сделаны неверные выводы со всеми вытекающими последствиями.

Функция Автофильтр в Microsoft Excel (меню «Данные», кнопка «Фильтр») позволяет быстро получить разнообразную информацию по базе данных, выполняя условия поиска, заданные исследователем. В ходе исследования контингента или изучаемой совокупности следует проводить разного рода сравнения, углубленные в том или ином направлении.

Например, по базе данных на рис. 2-5, а можно очень быстро решить следующую задачу: сколько в данной группе детей мальчиков в возрасте старше 6,5 года ростом выше 110 см и уровнем стресса по тесту Люшера выше 3 баллов? Применяя функцию «Автофильтр» в меню «Данные», выполнить подобное задание можно легко и быстро, тогда как на то, чтобы вручную отобрать эту группу из всех карт, уйдет масса времени. Представлено решение изложенной задачи: из 97 детей заданным критериям соответствуют шесть.

Обязательным условием использования этой важной функции является применение одинаковых вариантов формулировок показателей. Формулировки следует задать заранее, перед началом создания базы данных.

Так, следует заранее определить, как будет обозначаться в базе, например, мужской пол ребенка. Его можно обозначить по-разному: М, мальчики, мужской, муж., мужской пол, муж. пол и т.д. При введении вручную можно допустить ошибки в словах, пропустить или добавить лишнюю букву, точку. На рис. 2-5, б показан пример подобной ошибки: при отжатии кнопки «Фильтр» для показателя «Возраст» выпадающее меню дает понять, что в этой базе мальчики обозначены и как Мальчики, и как М, а девочки — как Девочки и как Ж. Таким образом, чтобы выяснить, сколько в исследуемой группе мальчиков, нужно будет проделать лишнюю работу — суммировать количества Мальчиков и М. В других случаях может быть еще сложнее. Именно поэтому во избежание подобной ситуации следует сначала определиться с кодировкой показателя (выбрать один из возможных вариантов, например мальчик, мальчики, мужской, муж. или М), а затем копировать и вставлять нужное обозначение (а не вводить каждый раз вручную).

Следует отметить, что строки, отобранные при фильтрации в Microsoft Excel, можно редактировать, форматировать и выводить на печать, а также создавать на их основе диаграммы, не изменяя исходную базу данных.

Сохранение базы данных требует отдельного внимания. Следует подумать, как хранить базы данных, чтобы не лишиться их в случае непредвиденной ситуации, что часто случается с неопытными пользователями. База данных, как самое главное, что есть у исследователя, должна сохраняться регулярно по мере заполнения (не нужно ждать, когда она будет сформирована полностью). Важно: в ходе дальнейшего анализа нужно использовать только копии основной базы данных, нельзя работать в ней — во избежание искажения и утери информации. Сформированная база обязательно должна сохраняться в исходном виде и в разных местах — на дисках, в интернете (в облаке), по возможности ее следует даже распечатать.

Изучение заболеваемости детского населения — процесс непростой, несмотря на разработанную методологию и функционирующую в России официальную систему статистического учета и отчетности. Сложность состоит в получении качественной информации о количестве случаев болезней, которое зависит от обеспеченности населения врачами, особенно узкими специалистами, качества диагностики и постановки статистического учета и отчетности. Проблема некачественных, неистинных данных о заболеваемости состоит в следующих за этим неверных выводах и управленческих решениях в сфере охраны здоровья детей, а значит, в дальнейшем, — и в ухудшении здоровья населения. В этом отношении заболеваемость имеет самые большие неопределенности по сравнению с другими показателями здоровья населения — инвалидностью, смертностью детей, младенческой смертностью; поэтому исследования общественного здоровья детей должны включать учет нескольких его показателей.

Информация о здоровье детей должна быть строго официальной, из заслуживающих доверия источников, к которым можно отнести официальные документы организаций здравоохранения за подписью руководителя, опубликованные данные — в различного рода официальных статистических сборниках и бюллетенях, на официальных сайтах. Что касается специалиста службы Роспотребнадзора, то наиболее правильным будет получение сведений о заболеваемости детей из информационного фонда социально-гигиенического мониторинга.

В настоящее время с усложнением задач общественного здоровья, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия различных групп населения с необходимостью его прогнозирования, планирования деятельности службы с ориентацией на экономический результат, в связи с накоплением огромных баз данных и требованиями доказательной медицины роль методов оценки влияния факторов среды на здоровье населения существенно возрастает.

Традиционно в медицине и в гигиене для доказательства влияния того или иного фактора на здоровье использовался корреляционно-регрессионный анализ, решавший весьма узкую задачу определения влияния одного фактора среды Х на один показатель здоровья Y. В реальности на здоровье влияет масса факторов Х, поэтому для изучения такого влияния требуется применение многомерных видов статистического анализа данных (множественная регрессия, канонический анализ). В будущем в гигиенических исследованиях, вероятно, будут применяться еще более сложные методы обработки баз данных, на которых построены современные поисковые системы типа Google, — методы data mining, или добычи данных (кластерный анализ, нейронные сети и др.). Они могут очень быстро дать широкий спектр новых полезных знаний о причинно-следственных связях в системе «среда–здоровье», в том числе прогнозы.

Первичный анализ данных начинается с описательной статистики.

Описательная статистика — комплекс базовых приемов анализа данных вариационного ряда, дающий наиболее общее представление о распределении той или иной характеристики в изучаемой совокупности.

Вариационный ряд — это упорядоченное изображение реально существующего распределения наблюдений в группе по величине признака.

Этапы анализа распределения:

Основные параметры описательной статистики (распределения): среднее арифметическое, ошибка среднего, медиана (срединное значение вариационного ряда), мода (наиболее частое значение ряда), стандартное отклонение (мера вариабельности данных в ряду), минимум (минимальное значение в ряду), максимум (максимальное значение в ряду), счет (количество членов ряда) и др.

Описательная статистика обладает самостоятельным значением, так как позволяют получить общее представление об изучаемой совокупности, а также решить вопрос выбора параметрических или непараметрических методов дальнейшего анализа данных. Кроме того, на основании параметров описательной статистики можно разработать референтные (референсные) интервалы или границы статистической нормы признака в целях его нормирования и последующей оценки.

К первичному анализу данных можно отнести также различные процедуры сортировки и ранжирования данных, которые дают представление о том, кто и что находится на первом и последующих местах в изучаемой совокупности, позволяет построить наглядный график убывания, например, избыточной массы тела у взрослых (рис. 2-6, а) и детей в изучаемой совокупности европейских стран (рис. 2-6, б) и т.п. Эти процедуры осуществляются в Microsoft Excel.

Выводы:

Методы сравнения групп — классические и наиболее распространенные методы сравнения данных; сравнение их с указанием значимости различий — основа статистического анализа. Только таким образом можно оценивать, насколько случайны различия между группами, следует ли принимать во внимание различия, являются ли они следствием влияния каких-то важных факторов.

Существует довольно много методов сравнения групп. Все они основаны на применении так называемой нулевой гипотезы (о том, что различия между группами незначимы, несущественны) и определении ее справедливости. Если вероятность получить наблюдаемые или более значительные различия в повторных выборках мала (максимально приемлемая вероятность ее отвергнуть — уровень значимости р = 0,05), то нулевая гипотеза отвергается, то есть различия между группами значимы.

Один из основных методов оценки различий между группами — дисперсионный анализ, основанный на сравнении разброса выборочных средних в группах с разбросом значений внутри группы с помощью дисперсии и расчета критерия F.

Разновидностью дисперсионного анализа при сравнении двух групп является t-критерий, который также имеет варианты — сравнение независимых и зависимых групп.

Следует помнить, что широкое распространение t-критерия в отечественных медицинских исследованиях неправомерно; применение этого критерия требует нормального распределения данных и соблюдения ряда других условий, которые в совокупности случаются не так часто — примерно в 4–5% случаев ^[6]. Тем более что современные пакеты прикладных программ включают его непараметрические аналоги, использование которых и корректно, и не вызывает затруднений.

Наиболее частые задачи в медицинских исследованиях могут быть решены с помощью следующих непараметрических критериев, основанных на оценке статистической значимости различий между группами:

Все критерии непараметрические, то есть могут применяться без предварительной оценки характера распределения, в чем их достоинство. Недостаток — они более грубые, чем параметрические аналоги.

Расчет этих критериев следует проводить на базе Statistica с применением опций «Основные статистики» (t-критерий), ANOVA (дисперсионный анализ) и «Непараметрические методы» (критерии Манна–Уитни, Краскела–Уоллиса, Вилкоксона). Все опции предполагают также графический анализ данных — бокс-диаграммы и категорированные диаграммы.

В качестве примера применения критерия Манна–Уитни в гигиенических исследованиях на рис. 2-7 приведены результаты сравнения длины тела в группе дошкольников ^[7] по полу: имеются ли статистически значимые различия? Можно ли изучать рост и все показатели, с ним связанные, во всей группе или это нужно делать отдельно для мальчиков и девочек?

Выводы по рис. 2-7:

Оценка связей (корреляционный анализ) и зависимостей (регрессионный анализ). Корреляция — статистическая связь двух признаков (количественных или порядковых), показывающая, что большему значению одного признака в определенной части случаев соответствует большее (в случае положительной, или прямой, корреляции) или меньшее (в случае отрицательной, или обратной, корреляции) значение другого признака.

Регрессия — статистический метод исследования и моделирования зависимости между зависимой переменной у и одной или несколькими независимыми переменными х₁, х₂ и т.д.

Корреляционно-регрессионный анализ — это описание взаимосвязи или взаимозависимости количественных или порядковых признаков, проводимое на основании:

Коэффициент корреляции (r) — мера корреляции; показывает, в какой степени изменение значения одного признака сопровождается изменением значения другого признака в данной выборке. Значения коэффициента корреляции изменяются в интервале от –1 до +1. Знак (плюс или минус) при коэффициенте корреляции указывает направление связи. При отрицательном значении коэффициента корреляции связь обратная, то есть чем больше значение одного признака, тем меньше значение другого. При положительном знаке связь прямая: чем больше один, тем больше и другой признак. Принята следующая классификация силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции: │r│ ^[8] ≤ 0,3 — слабая связь, 0,3 < │r│ < 0,7 — умеренная корреляция (связь средней силы), │r│ ≥ 0,7 — сильная связь.

Следует понимать, что даже сильная связь может быть статистически незначима (например, при малом объеме выборки изучаемой совокупности ^[9]). Именно поэтому в корреляционном анализе обязательны расчеты уровня статистической значимости р, аналогично многим другим видам статистического анализа данных. Пакет Statistica позволяет получить р-уровень автоматически; как правило, он тоже должен быть <0,05.

Однако оценки уровня значимости недостаточно. Необходим визуальный анализ связи на точечном графике рассеяния объектов исследования с учетом по форме связи (облака точек) и по наличию выбросов на диаграмме рассеяния (см. рис. 2-9).

Регрессионный анализ. Следует понимать, что наличие корреляции не является доказательством причинно-следственной связи признаков. Даже сильно связанные друг с другом признаки А и В могут зависеть от какого-либо третьего фактора С. Отношение «причина–следствие» возможно на основании логического продолжения корреляционного анализа — регрессионного. Продолжать следует в том случае, когда найдено логическое объяснение полученной связи и можно установить, какой из коррелированных между собой показателей — причина, а какой — следствие.

Регрессионный анализ — один из методов статистического моделирования, позволяющий получить характеристику изменения одной переменной в зависимости от изменения другой. Моделью является уравнение регрессии. В регрессионном анализе изменение зависимой переменной Y связано с изменением независимой переменной Х. При этом вопрос, какую именно переменную считать за Х, а какую принимать за Y, решает автор, исходя из логики изучаемого процесса; прикладные аналитические программы такой задачи решить не могут. В этом принципиальное различие корреляционного и регрессионного видов анализа.

Важность регрессионного анализа в том, что на основе регрессионных моделей/уравнений, во-первых, формулируются гигиенические заключения о влиянии конкретного фактора среды на здоровье. Во-вторых, могут быть разработаны прогнозы развития зависимой переменной Y от изменений независимой (нескольких независимых) переменной Х. Если модель построена на основании нескольких переменных Х, регрессия называется множественной.

Регрессионная модель задается уравнением Y = a + b × X, при этом переменная Y выражается через константу (a) и коэффициент (b), умноженный на переменную X. Константу называют также свободным членом а, а угловой коэффициент — регрессионным, или b-коэффициентом. В уравнении регрессии оба коэффициента должны быть статистически значимы, как и вся модель.

Угловым коэффициент b называется с учетом геометрии — пересечения линии тренда осей графика под определенным углом наклона к ним (см. рис. 2-9). Чем больше угол — тем сильнее связь. В случае самой сильной связи, когда r = |1,00|, линия тренда пересекает график по диагонали. И наоборот, чем более параллельна линия тренда одной из осей графика, OX или OY, тем слабее связь между показателями и приближается к 0.

Линия регрессии выражает наилучшее предсказание зависимой переменной (Y) по независимым переменным (X). Однако, так как природа не бывает полностью предсказуемой, обычно есть некоторый разброс наблюдаемых точек относительно автоматически рассчитанной линии тренда.

На рис. 2-8 приведена иллюстрация корреляционно-регрессионного анализа показателей зависимости массы тела от длины тела в группе дошкольников.

Выводы:

Многомерная классификация (кластерный анализ). Кластерный анализ — это различные используемые для проведения автоматической многомерной классификации процедуры, в результате которых исходная совокупность объектов разделяется на кластеры (группы, классы схожих между собой объектов). Реальные объекты (люди, регионы) являются многомерными, то есть описываются не одним, а несколькими параметрами, поэтому объединение объектов в группы проводится в пространстве многих измерений.

Кластерный анализ решает задачи:

Во всех этих случаях может применяться иерархическая кластеризация, когда крупные кластеры дробятся на более и более мелкие (таксономия). Результатом таксономии является древообразная иерархическая структура (рис. 2-10). При этом каждый объект характеризуется перечислением всех кластеров, к которым он принадлежит, обычно от крупного — к мелкому.

Техника кластеризации применяется в самых разнообразных областях. Например, в области медицины кластеризация заболеваний, лечения заболеваний или симптомов заболеваний приводит к широко используемым таксономиям. В области психиатрии правильная диагностика кластеров симптомов (таких, как паранойя, шизофрения и т.д.) является решающей для успешной терапии. Известно широкое применение кластерного анализа в маркетинговых исследованиях. В общем, всякий раз, когда необходимо свести горы информации к пригодным для дальнейшей обработки группам, кластерный анализ оказывается весьма полезным и эффективным ^[10].

В практике работы, в том числе и в службе Роспотребнадзора, задача формулируется просто: провести анализ. Однако как именно его провести и тем более что получить в итоге — не регламентируется. В этом случае при наличии большой базы данных следует проводить разведочный анализ, в частности, методами кластеризации.

Существует множество методов кластеризации — иерархическая классификация, кластеризация методом К-средних и др.

На рис. 2-9 приведены примеры использования иерархического кластерного анализа в целях поиска закономерностей в системе показателей здоровья детей по семи ведущим показателям во всех регионах России; усредненные данные за 5 лет, стандартизованные по требованиям процедуры кластерного анализа; всего порядка 2800 единиц наблюдения. Понятно, что без специальных методов статистическая обработка подобных массивов весьма затруднительна. Значение иерархического кластерного анализа состоит еще и в том, что роль, влияние аналитика в нем сводится к минимуму, что важно для получения новых гипотез. В этом отличие подобных методов от традиционных, для которых предварительная гипотеза обязательна.

Заключение по рис. 2-9. Проведенный иерархический кластерный анализ основных показателей здоровья детского населения показал их разделение на два класса (кластера): в один класс объединились показатели заболеваемости и групп здоровья II и III, причем особое сходство обнаруживается у показателей заболеваемости и группы здоровья II. В другом классе наблюдается парадоксальное объединение показателей здоровых детей группы здоровья I и наименее здоровых — групп здоровья IV, V и инвалидности (хотя между собой последние имеют вполне объяснимое сходство).

Эти результаты могут быть объяснены качеством медицинских осмотров детей и диспансеризации больных: если вовремя выявляют больных детей и детей с морфофункциональными нарушениями, вовремя ставят их на диспансерный учет с последующим лечением, то утяжеления состояния не происходит (как и перевода этих детей в группы IV и V и определения им статуса инвалида). Вообще многие морфофункциональные нарушения II группы здоровья являются диагнозами болезней, то есть составляют заболеваемость (например, нарушение осанки), что логично.

Выявленное объединение I группы здоровья с кластером наихудшего здоровья (IV и V групп) заставляет предположить в ряде случаев низкое качество медицинских осмотров, диспансеризации детей, когда больные дети относятся к I группе здоровья, не получают должной медицинской помощи и закономерно переходят в группы здоровья IV и V, а некоторые получают статус инвалида.

Интересно также, что показатели инвалидности имеют наибольшее сходство с показателями группы IV, хотя рекомендуется их относить к группе здоровья V. С назначением детям-инвалидам группы здоровья IV можно согласиться: не всегда у них отмечаются «частые обострения, непрерывно рецидивирующее течение, выраженная декомпенсация функций органов и систем организма, наличие осложнений, требующих назначения постоянного лечения», требующих назначения V группы здоровья согласно Приказу МЗ РФ № 514н от 2017 г. «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних».

С появлением задач прогнозирования санитарно-эпидемиологической ситуации в практике работы службы возникла необходимость расширения методологии гигиены в отношении прогнозирования, обобщающего приемы математики, логики, социологии и других наук. Важность прогнозирования состоит в том, что на его основе разрабатываются несколько сценариев развития ситуации — от оптимистического до пессимистического, что следует учитывать при планировании разного рода, в том числе работы отделения, учреждения, службы в регионе, территории и др.

Среди основных методов прогнозирования — статистические, основанные на построении и анализе динамических характеристик объекта прогнозирования (рис. 2-10). Однако необходимо помнить об ограничениях в отношении периода упреждения: не более одного года прогноза на семь лет динамического ряда (то есть прогноз на следующие два года можно дать только при наличии данных за предыдущие 14 лет, на три года — при наличии данных за 21 год и т.д.).

Выполнено в MS Excel:

В заключение следует подчеркнуть, что многие математические методики настолько эффективны для решения гигиенических задач, что их применение обязательно как для развития науки, так и для достижения цели гигиенической науки и практики — санитарно-эпидемиологического благополучия населения. В то же время они настолько сложны, что их корректное применение требует специальных знаний, привлечения специалистов-математиков или, например, химиков. Это, безусловно, не отменяет для гигиениста необходимости получения основ знаний и умений в области математической статистики, необходимых ему для решения профессиональных задач.

Приоритетные проблемы и современные риски для здоровья детей и подростков, как правило, определяются в ходе изучения и анализа популяционного здоровья детей, в том числе в лонгитудинальных исследованиях состояния здоровья, физического развития и санитарно-эпидемиологического благополучия детей и подростков в современных условиях. Данные официальной статистики заболеваемости не позволяют провести анализ и выявить приоритетные проблемы применительно к образовательным организациям. Лишь лонгитудинальные исследования или специально организованные одномоментные медицинские осмотры обучающихся позволяют обосновать основные направления и конкретные медико-профилактические мероприятия.

В настоящее время особый интерес представляет изучение динамики показателей состояния здоровья и физического развития детей и подростков на фоне социально-экономических преобразований и цифровизации экономики, образования, здравоохранения, всех сторон повседневной жизни населения России.

Анализ результатов лонгитудинального наблюдения за здоровьем школьников позволяет выявить закономерности его формирования. Установлено, что за 11 лет наблюдений за здоровьем 426 человек (с 1-го по 11-й класс) распространенность функциональных отклонений увеличилась на 14,7% (с 3283 до 3765‰), а хронических заболеваний — на 52,8% (с 813 до 1242‰).

Данные о распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний среди учащихся 15–17 лет были сопоставлены с результатами предшествующих медицинских обследований старших подростков, проведенных в 1989–1990 гг., 1995 г., 2000 г. и 2004 г. по аналогичному протоколу, теми же методиками и практически той же группой врачей-специалистов. Было установлено, что за 25 лет (1990–2015 гг.) произошел рост распространенности функциональных отклонений среди юношей в 2,7 раза (с 1350 до 3645‰), среди девушек — в 2,2 раза (с 1720 до 3740‰), а хронических заболеваний — на 71% (с 700 до 1197‰) и на 20,8% (с 900 до 1087‰) соответственно.

Лонгитудинальные исследования 2005–2015 гг. показали, что в структуре функциональных отклонений, выявленных у учащихся 1–8-го классов, первые четыре ранговых места занимают нарушения опорно-двигательного аппарата, нервной системы и психической сферы (вместе), органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы. На V–VI ранговых местах находятся нарушения зрения. В структуре хронических заболеваний, выявленных у учащихся начальных и средних классов, первые четыре ранговых места занимают болезни опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения, ротоносоглотки и зрения. В структуре функциональных отклонений у учащихся 9–11-го классов произошли изменения: на I ранговое место выдвинулись расстройства нервной системы и психической сферы (вместе); последующие ранговые места стали занимать нарушения опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и зрения. В структуре хронических заболеваний учащихся 9–11-го классов ведущие ранговые места занимают болезни опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения и зрения; доля болезней ротоносоглотки уменьшилась.

Анализ динамики распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний органов пищеварения в процессе школьного онтогенеза показал две разнонаправленные тенденции: частота функциональных отклонений снижается (с 599 до 177‰), а хронических заболеваний возрастает (с 70 до 281‰). У 34% мальчиков и 37% девочек произошел переход функциональных расстройств в хроническую патологию. Кроме того, в наблюдаемой группе в 8–11-м классах выявлено шесть школьников с язвенной болезнью.

Изучение распространенности функциональных нарушений и хронических заболеваний органа зрения показало однонаправленность тенденций изменения показателей в школьном онтогенезе: за 11 лет частота функциональных нарушений, в основном миопии слабой степени, возросла вдвое (с 219 до 453‰), а хронических заболеваний, преимущественно миопии средней и высокой степеней, — в 16 раз (с 11 до 170‰).

Функциональные нарушения костно-мышечной системы (в основном уплощение стоп и нарушения осанки) и хронические заболевания этой системы (преимущественно плоскостопие и сколиоз) занимают лидирующие места в структуре заболеваемости школьников всех возрастов. Диагноз «сколиоз» был подтвержден у учащихся старше 14 лет при рентгенологических обследованиях в поликлиниках; соответственно, начиная с 8-го класса, отмечается стремительный рост (в 1,9 раза) распространенности сколиоза (с 90 до 170‰).

Констатирована высокая распространенность невротических реакций у учащихся начальных классов с последующим снижением показателей в средних классах и учащением невротических реакций преимущественно астенического типа на 24% (с 638 до 790‰) у обучающихся 9–11-го классов.

Изучение распространенности пограничных психических нарушений у учащихся не только школ, но и колледжей в 2003–2018 г. показало снижение частоты невротических реакций вдвое (с 32,9 до 16%) при значительном (в 12 раз) увеличении распространенности неврозов (с 1,25 до 15%) и патохарактерологических реакций — в 1,5 раза (с 14,6 до 22%). Выявлена существенная связь учащения неврозов с общим ухудшением соматического здоровья учащихся, что обусловлено повышенной информационной нагрузкой, включая работу с компьютерными технологиями, возрастанием объема учебной нагрузки и подготовкой к экзаменам (основной государственный экзамен и единый государственный экзамен). Увеличение числа подростков с патохарактерологическими реакциями связано также с выраженным патоморфозом их проявлений, в частности с ростом рисковых форм поведения, отсутствовавших в популяции в 2003 г. (зацепинг, экстремальное селфи, руфинг, джаминг, буллинг и кибербуллинг, сексуальные девиации с использованием интернета).

Установлены половые особенности распространенности дефицита и избытка массы тела (включая ожирение). У мальчиков и юношей среди нарушений физического развития наиболее часто встречалась избыточная масса тела, у девочек и девушек — дефицит массы тела. К окончанию школы у 15,5% юношей отмечался избыток массы тела, в том числе у 4,5% — ожирение; среди девушек-выпускниц соответствующие показатели составили 17,1% и 3,7%.

Установлено, что распространенность дефицита массы тела и ожирения в основном имеет тесные положительные связи (r = 0,55–0,75) с распространенностью более тяжелой патологии: хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, миопией средней и высокой степени, хондропатией, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией.

Выявлены неблагоприятные возрастные периоды в течении патологических процессов при школьно-обусловленных функциональных нарушениях и хронических заболеваниях, проявляющиеся прогрессированием патологии, более тяжелой клинической симптоматикой, развитием осложнений. Для учащихся, страдающих наиболее распространенными школьно-обусловленными состояниями и заболеваниями, таким периодом является этап обучения в 9–11-м классах, для детей с эндокринно-обменными нарушениями — в 1–6 классах, для школьников с нарушениями зрения — весь период обучения в школе.

Лонгитудинальные наблюдения за физическим развитием детей и подростков с момента поступления до окончания школы в 60-х и 80-х гг. прошлого столетия и в начале нынешнего (2005–2015 гг.) позволили установить, что длина и масса тела школьников в начале XXI в. превосходили соответствующие возрастно-половые показатели сверстников в 60-х и 80-х гг. Кроме того, изменились пропорции тела. В частности, у учащихся 2000-х гг. возросла длина ноги. Выявлено более раннее начало менархе: в среднем оно сместилось с 13 лет до 12 лет 7 мес. В ходе лонгитудинальных наблюдений 2005–2015 гг. установлено достоверное снижение функциональных показателей (кистевая динамометрия) во всех возрастных группах школьников, что свидетельствует об ухудшении физиологических характеристик растущего организма.

Комплексная оценка состояния здоровья обследованных детей с распределением их по группам здоровья показала, что за 11 лет обучения количество школьников, относящихся к III группе здоровья (хронические заболевания в стадии компенсации), увеличилось на 10%, к IV группе здоровья (хронические заболевания в стадии субкомпенсации) — на 4,6% при сокращении I группы здоровья (абсолютно здоровые дети) с 4,3% до 0 и II группы здоровья (морфофункциональные отклонения) — на 10,1%. Таким образом, преобладающая часть обучающихся нуждается в лечебно-профилактической помощи и оздоровлении.

Сопоставление показателей распределения детей по группам здоровья по данным официальной статистики Росстата ^[11][12] и среднемноголетних результатов профилактических осмотров несовершеннолетних в России в 2005–2015 гг. с данными углубленных осмотров, проведенных в те же годы врачами-специалистами НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков при лонгитудинальном наблюдении, показало существенные различия. Так, по данным официальной статистики число детей с I группой здоровья составляло 21,6%, а по результатам углубленных осмотров — всего 0,9%, а детей с II группой здоровья — 59,5% и 41,7% соответственно. В III группе здоровья, по данным углубленных осмотров, было втрое больше детей, чем числилось по официальной статистике: 56,2% и 17,3%. В то время как в IV группе данные официальной статистики и результатов углубленных осмотров практически совпали: 1,2% и 1,08%. Детей, относимых к V группе здоровья (крайне тяжелая декомпенсированная хроническая патология), среди наблюдавшихся школьников не было.

Приведенные данные свидетельствуют о недостаточной адекватности управленческих решений, принимаемых органами исполнительной власти на местах и опирающихся только на данные официальной медицинской статистики.

Анализ полученных результатов позволяет определить основные закономерности формирования здоровья детей и подростков в начале XXI в. в школьном онтогенезе. Под воздействием медико-социальных факторов, включая постоянно возрастающие учебные нагрузки и цифровизацию школьного обучения с различными формами ее организации:

Можно предположить, что увеличение распространенности указанных нарушений в значительной мере обусловлено цифровизацией учебного процесса. В СССР программы по информатике были введены в 1985 г., но первые персональные компьютеры в школах появились в 1990–1995 гг., и только с 2004–2005 гг. началось полноценное и повсеместное обучение информатике в школах с использованием компьютерной техники; в повседневную жизнь подростков в домашних условиях стали входить персональные компьютеры и ноутбуки. С 1995 г. начался особенно интенсивный рост распространенности функциональных нарушений среди школьников.

Выявленные закономерности формирования школьно-обусловленных заболеваний свидетельствуют о недостаточно эффективной работе школьных служб здравоохранения и необходимости совершенствования первичной медико-санитарной помощи обучающимся в образовательных организациях, использования современных моделей школьной медицины (школьного здравоохранения) и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в образовательных организациях. При этом модель школьного здравоохранения должна отвечать реальному состоянию здоровья детей и подростков и основываться на следующих принципах:

Усовершенствование модели школьного здравоохранения должно быть представлено органам исполнительной власти субъектов РФ, так как внедрение и использование таких моделей является зоной их ответственности.

Отечественные организаторы здравоохранения академики Ю.П. Лисицын, Ю.М. Комаров приводят обобщенные данные (табл. 3-1) о конкретном влиянии факторов риска на здоровье человека, значимых также для детей и подростков.

Исследования школы выдающегося гигиениста академика РАМН Г.И. Сидоренко (1926–1999) роли социально-гигиенических факторов в развитии заболеваний среди детского населения показали, что величины вклада (влияния) социальных, биологических и антропогенных факторов довольно близки к таковым в классификации ВОЗ. Так, удельный вес социальных факторов в заболеваемости составляет 25–40%, в том числе образа жизни — 3–11%, влияния биологических факторов — от 17 до 35% и антропогенных — от 10 до 57%. Влияние отдельных факторов зависит от возраста детей (табл. 3-2).

Влияние отдельных факторов существенно различается в зависимости от показателя, характеризующего заболеваемость детей. Если число больных детей определяется в большей степени социальными и биологическими факторами, то число случаев заболеваний — социальными и антропотехногенными. Роль этих факторов значительно варьирует в зависимости от характера заболеваний (острые, хронические, аллергические). На развитие аллергических заболеваний наибольшее влияние оказывают антропогенные факторы и образ жизни.

При общей оценке и определении влияния отдельных факторов, составляющих социальную группу, необходимо помнить, что их роль в разных возрастных группах различна (табл. 3-3).

У детей в возрасте до одного года среди социальных факторов решающее значение имеют характер семьи и образование родителей, в возрасте 1–4 лет значение этих факторов уменьшается, но еще остается достаточно значимым. Однако уже в этом возрасте увеличивается роль жилищных условий и дохода семьи, содержания животных и курения родственников в доме.

Важен такой фактор, как посещение ребенком дошкольного образовательного учреждения. Наибольшее значение он имеет именно в возрастной группе 1–4 года.

В возрасте 7–10 лет наибольшую роль играют жилищные условия, доход, содержание животных и курение родственников в доме.

Среди биологических факторов, оказывающих наибольшее влияние на заболеваемость, во всех возрастных группах детей основными являются заболевания матери во время беременности, а также осложнения течения беременности и родов (табл. 3-4).

Значение факторов окружающей среды в развитии неблагоприятных эффектов во многом зависит от возраста изучаемого контингента, характера заболевания и нозологической формы болезни, а также от профессиональной принадлежности родителей. Для каждого возраста характерно преобладание тех или иных факторов. Одни и те же факторы, их уровни и интенсивность оказывают различное влияние на развитие заболеваемости в разных возрастных группах. Это определяет необходимость дифференцированного подхода к оценке роли факторов риска, планирования и осуществления профилактических и оздоровительных мероприятий.

Таким образом, не существует стандартных величин факторов риска. Вклад факторов (социальных, биологических, поведенческих, антропогенных) зависит от характера изучаемых объектов (лицо–случай–длительность заболевания), нозологических единиц, характера заболевания (острое или хроническое).

Международным сообществом в качестве прямой угрозы жизни и здоровью ребенка выделяются следующие факторы:

Важно выделять контингенты детей, находящихся в опасной или трудной ситуации для жизни и здоровья. Федеральным законом от 24.07.1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» к контингенту детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, отнесены:

Воздействие большинства факторов риска на здоровье ребенка происходит, как правило, не напрямую, а опосредованно, через семью; поэтому, по мнению организаторов здравоохранения, специалистов по социальной педиатрии, социальных работников, важно классифицировать семьи по наличию факторов риска и степени их воздействия, так как в процессе диагностики ситуации в семье выявляются проблемы, требующие пристального внимания.

В социальной педиатрии для выявления уровня социального неблагополучия в семье используется шкала распознавания семей крайнего социального риска (табл. 3-5).

Методика позволяет выявлять семьи, которые нуждаются в конкретной целенаправленной медико-социальной помощи, и выявлять в них особенности здоровья детей. Это важно для организации эффективной медико-социальной помощи детям в медицинских, а также образовательных организациях.

Дети крайнего социального риска — это все дети, независимо от возраста, проживающие в семьях, где балльная оценка по шкале соответствует 10 баллам и более.

Дети высокого социального риска — это дети, проживающие в семьях, имеющих один или несколько факторов медико-социального риска, не превышающих 10 баллов.

Дифференциация семей в зависимости от их социально-гигиенических характеристик позволяет выявить детей из группы социального риска и организовать их медико-социальное сопровождение, в том числе службами медико-социального патронажа медицинских организаций и социальной защиты.

Исследование «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» [Health behaviour in school-aged children (HBSC)] выполняется под эгидой ВОЗ с 1983 г. во многих странах и регионах Восточной и Западной Европы, Азии и Северной Америки. Россия участвует в проекте с 1993 г.

Международные отчеты, которые составляются научно-исследовательской сетью HBSC и издаются Европейским региональным бюро ВОЗ, предоставляют наиболее всестороннюю из существующих в мировом масштабе картин состояния здоровья и благополучия подростков (они также доступны в интернете).

Исследования в рамках проекта HBSC проводятся каждые четыре года. Данные собирают во всех участвующих в проекте странах и областях путем проведения исследований на базе школ с использованием общего протокола международного научного исследования.

Инструментом обследования является стандартная анкета, разработанная международной научно-исследовательской сетью (Приложение 5). В анкете содержится набор обязательных пунктов, которые каждая страна или область должны использовать, чтобы было легче собрать общую для всех совокупность одних и тех же данных.

Кроме того, для сбора данных по специфическим темам (например, сексуальное поведение) в вопросник включены факультативные пункты. Целевой контингент исследования — школьники в возрасте 11, 13 и 15 лет.

По своему содержанию и аспектам изучения проблем здоровья и поведения, связанного со здоровьем школьников, диапазон приоритетов постоянно расширяется. Во время первых обследований анализировались показатели, характеризующие курение среди школьников, уровень физической активности и некоторые психосоциальные аспекты здоровья. В дальнейшем сформировались дополнительные сферы: пищевые привычки, травматизм, сексуальное поведение, социальные различия и др. В отчетах 2005/2006 гг. и 2009/2010 гг. было более 60 показателей, объединенных в четыре блока: «Социальное окружение» (семья, сверстники, школа), «Показатели здоровья» (самооценка здоровья, травмы, требующие медицинского вмешательства, масса тела), «Формы поведения, способствующие здоровью» (пищевое поведение, гигиена полости рта, энерготраты); «Формы поведения, сопряженные с риском для здоровья» (табакокурение, потребление алкоголя и конопли, сексуальное поведение, агрессивное поведение).

В отчет по результатам опроса 2013/2014 гг., опубликованный в 2016 г., вошли темы, касающиеся поддержки со стороны сверстников и родителей, серьезных травм, миграции и кибербуллинга. В 2020 г. опубликован последний на данный момент отчет по результатам опроса 2017/2018 гг., включивший ряд новых показателей онлайн-коммуникации: интенсивная коммуникация с использованием электронных средств связи, предпочтение онлайн-коммуникации, проблемное использование социальных сетей.

Результаты исследований систематизируются по географическому положению (страны и области Европы, Северной Америки); возрасту (11, 13, 15 лет); полу (мальчики, девочки); социально-экономическому статусу. Эти данные позволяют оценить/сравнить особенности поведения подростков в отношении собственного здоровья в разных странах и регионах, а использование опросника HBSC в регионах и муниципалитетах страны — получить объективные данные и сопоставить их с имеющимися.

Пищевое поведение и гигиена полости рта. Питание является одним из неотъемлемых компонентов здорового образа жизни, обеспечивающего сохранение здоровья. Рациональное и сбалансированное питание в подростковом возрасте способствует профилактике заболеваний, повышению работоспособности и успеваемости, физическому и умственному развитию, создает условия для адаптации подрастающего поколения к окружающей среде и оказывает существенное влияние на формирование и состояние здоровья человека на протяжении всей последующей жизни.

ВОЗ отмечает, что у молодых людей, у которых с раннего возраста выработались здоровые пищевые привычки, больше вероятность сохранить их в зрелом возрасте и меньше риск таких хронических заболеваний, как сердечно-сосудистые, рак, инсулиннезависимый диабет и остеопороз. Сбалансированное и рациональное питание в детском и подростковом возрасте способно уменьшить риск возникновения кариеса зубов, анемии, задержки физического развития, появления избыточной массы тела и ожирения.

Большое влияние на фактическое питание, особенно в подростковом возрасте, оказывают социальные факторы. В детстве родители могут влиять на структуру потребления пищевых продуктов, моделируя и подкрепляя положительные пищевые привычки и поддерживая дисциплину. Однако по мере роста дети могут использовать выбор пищевых продуктов в качестве элемента утверждения своей индивидуальности. Этот процесс часто предполагает отрицание семейных ценностей и сопровождается растущим влиянием сверстников и возрастающим участием в социальной жизни вне семьи.

Дети и подростки испытывают воздействие специально направленных на них широкомасштабных кампаний маркетинга и рекламы. Например, реклама безалкогольных напитков убеждает молодых людей в том, что утолять жажду нужно современным, молодежным, приятным и популярным способом.

Наряду с обеспечением школьников всеми группами продуктов важно соблюдение режима питания. Его нарушения (например, невозможность получить горячее питание) ведут к развитию желудочно-кишечных заболеваний (язвенной болезни желудка, гастродуодениту). Пропуск завтрака сказывается на познавательной функции и школьной успеваемости, а перекусы продуктами с высоким содержанием жира и низким уровнем пищевых волокон ведут к избыточной массе тела (у детей и подростков, которые завтракают, она обычно ниже).

Употребление фруктов и овощей в детском и подростковом возрасте благоприятно сказывается на многих аспектах здоровья. Рекомендации по объему потребления отличаются по странам или областям проживания, однако, как правило, нормой считается употребление пяти или более порций фруктов и овощей ежедневно. ВОЗ рекомендует употреблять как минимум 400 г фруктов и овощей (за исключением картофеля и других содержащих крахмал клубней) для профилактики таких хронических заболеваний, как сердечно-сосудистые, рак, диабет, ожирение. Несмотря на то что в последнее десятилетие во многих странах предпринимается больше усилий, направленных на пропаганду потребления фруктов и овощей как средства уменьшения риска развития коронарной болезни сердца, инсульта и онкологических заболеваний, лишь около 30% молодых людей едят фрукты ежедневно, еще ниже ежедневное потребление ими овощей.

Безалкогольные напитки и сладости, содержащие большое количество «пустых калорий», препятствуют поступлению более питательных пищевых продуктов. Прослеживается связь между употреблением газосодержащих напитков, сладостей и повышенным риском избыточной массы тела, ожирения и развития хронических метаболических заболеваний, связанных с ожирением (таких, как метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа).

Потребление подслащенных напитков (включая безалкогольные) возросло во всем мире: около 30% молодых людей пьют их ежедневно. Употребление таких напитков определяется вкусовыми предпочтениями, высокой доступностью продукта и отношением к нему родителей и сверстников.

Избыточное количество сахара оказывает непосредственное влияние на здоровье зубов и ведет к избыточной массе тела и ожирению. ВОЗ рекомендует потреблять «свободные» сахара в количестве не более 25 г (6 чайных ложек). «Свободные» сахара — это все моносахариды и дисахариды, добавляемые в пищу изготовителем, поваром или потребителем в дополнение к сахарам, которые уже присутствуют в меде, сиропе и фруктовом соке. Следует также учитывать количество скрытых сахаров, которые содержатся в продуктах, не относящихся к сладостям. Например, в одной столовой ложке кетчупа содержится около 4 г «свободных» сахаров.

Дневная доза конфет, вафель и печенья для младших школьников составляет 20 г, более старшего возраста — 25 г. По сути, ребенку разрешается съесть за сутки всего 2–3 конфетки (однако следует учитывать как сорт самих конфет и конкретное содержание в них сахара, так и то, сколько сахара он уже получил с другой едой и еще получит в течение дня).

Завтрак в школьные дни. По данным последнего исследования HBSC 2017/2018 гг., возрастные и гендерные отличия стираются. В будние дни в 11 лет без ежедневного завтрака остаются 54,0% мальчиков и 57,0% девочек; в 13 лет — соответственно 59,0 и 55,0%; в 15 лет — 53,0 и 55,0%. С 2001/2002 гг. по 2017/2018 гг. сократилась доля российских школьников, которые завтракают в дни посещения школы.

Употребление фруктов. В период 11–15 лет количество школьников, употребляющих фрукты ежедневно, уменьшается, в 16 лет — увеличивается. При этом по сравнению со сверстниками из большинства других стран российские школьники 11 и 13 лет реже едят фрукты каждый день.

Употребление овощей. Только треть российских подростков потребляют овощи ежедневно.

Ежедневное потребление фруктов и овощей отсутствует у 49,0% 11-летних подростков, у 57,0% — 13-летних и у 58% — 15-летних.

Употребление сладостей. Девочки потребляют сладости чаще, чем мальчики, причем в 2017/2018 гг. их количество по сравнению с 2001/2002 гг. возросло. Российские школьники 11 и 13 лет употребляют сладости чаще, чем их сверстники из большинства других стран.

Употребление сахаросодержащих безалкогольных напитков российскими школьниками по сравнению с предыдущими годами уменьшилось. Такие напитки они употребляют реже, чем их сверстники в других странах.

Гигиена полости рта. Здоровье полости рта является ключевым показателем общего состояния здоровья, благополучия и качества жизни. Болезни полости рта — самые распространенные из всех заболеваний в мире. По оценкам Глобального исследования бремени болезней 2017 г., во всем мире от болезней полости рта страдают 3,5 млрд человек. Россия вошла в первую десятку стран с самой высокой нормативной потребностью в лечении, связанной со всеми стоматологическими заболеваниями, кроме кариеса молочных зубов. В большинстве стран с низким и средним уровнем дохода с усилением урбанизации и изменением условий жизни распространенность заболеваний полости рта продолжает увеличиваться. Заболевания полости рта имеют общие факторы риска с другими основными неинфекционными заболеваниями. Большинство заболеваний полости рта в значительной степени предотвратимы и поддаются лечению на ранних стадиях. Наиболее распространенные заболевания ротовой полости — кариес и периодонтит — могут считаться болезнями, обусловленными поведением, так как их легко предупредить при ограничении потребления сахаросодержащих продуктов и строгом соблюдении гигиены полости рта.

Чистка зубов является основным эффективным, малозатратным и простым методом профилактики практически всех заболеваний полости рта, включая и кариозные поражения. Возраст 12 лет считается критическим периодом для развития кариеса и ухудшения здоровья полости рта: дети, к 12 годам чистящие зубы чаще одного раза в день, с большой вероятностью будут продолжать это делать и взрослыми. ВОЗ отмечает, что у молодых людей с выработанными в раннем возрасте здоровыми пищевыми привычками выше вероятность сохранить их и в зрелом возрасте; в этом случае у них будет меньше риск развития таких хронических заболеваний, как сердечно-сосудистые, рак, инсулиннезависимый диабет, остеопороз.

В целом в РФ 55% подростков чистят зубы чаще одного раза в день, но с 1997/1998 гг. по 2017/2018 гг. их количество стало уменьшаться. Два раза в день чистят зубы чаще девочки, чем мальчики. По сравнению с зарубежными сверстниками российские подростки (11–15 лет) реже чистят зубы более одного раза в день.

Физическая активность. Одна из важных потребностей человека — движение; физическая активность является важнейшим компонентом здорового образа жизни и поведения детей и подростков. Регулярная физическая активность может значительно улучшить КЖ как в физическом, так и в психологическом аспекте, повысить школьную успеваемость и когнитивную функцию.

Регулярная физическая активность может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака толстой кишки, инсулиннезависимого диабета и остеопороза. Она также может благотворно влиять на людей, страдающих артритами, ожирением, психическими расстройствами (такими, как состояние тревоги, депрессия).

Физическая активность зависит от социально-экономических условий жизни общества, его ценностных ориентиров, организации физического воспитания, индивидуальных особенностей высшей нервной деятельности, телосложения и функциональных возможностей растущего организма, количества свободного времени и образа его использования, доступности спортивных сооружений, а также мест отдыха для детей и подростков.

В исследованиях HBSC принято следующее определение физической активности: это любая деятельность, в результате которой повышается сердцебиение и учащается дыхание в течение некоторого времени. Физическая активность может заключаться в школьных и спортивных занятиях, в играх с друзьями или в ходьбе пешком в школу. Примерами физической активности являются: бег, быстрая ходьба, катание на роликовых коньках, езда на велосипеде, танцы, катание на скейтборде, плавание, футбол, баскетбол, серфинг.

На основе обширного обзора литературы W. Strong и соавт. разработали рекомендации, которые приняты в методических указаниях ряда государственных и профессиональных организаций, о необходимости для детей ежедневной физической активности от умеренной до высокой интенсивности в течение не менее 60 мин.

В мировом масштабе уровень физической активности за последнее десятилетие остается неизменным, однако лишь малая часть всех детей следует современным международным рекомендациям о необходимости ежедневной минимальной часовой физической нагрузки. Важнейшей задачей является формирование привычки заниматься различными видами физической активности с детского и подросткового возраста, что служит предпосылкой для закрепления такого образа жизни и в более зрелом возрасте. Большое влияние на двигательную активность школьника оказывают семья и учебное заведение, которое он посещает. Проведенные исследования показывают, что физическая активность родителей напрямую стимулирует подобную активность и у их детей; физическая активность ребенка является отражением поведенческой модели, принятой в конкретной семье.

Физическая активность от умеренной до высокой степени интенсивности. В возрасте между 11 и 15 годами доля подростков, ежедневно занимающихся физической активностью, уменьшается (с 17,3 до 11,8%). Мальчики сообщали о ежедневной физической активности умеренной интенсивности чаще (18,4%), чем девочки (11,1%). С 2005 по 2013 г. несколько возросло количество школьников с не менее чем часовой физической активностью, а в 2017/2018 гг. процент подростков 13 и 15 лет с умеренной физической активностью уменьшился по сравнению с 2013/2014 гг. Доля российских подростков 11 лет с ежедневной физической активностью умеренной интенсивности (не менее 1 ч в день) оказалась меньше, чем в большинстве других стран.

Физическая активность высокой интенсивности. В 2017/2018 гг. количество детей с физической активностью высокой интенсивности в течение 2 ч в неделю и более уменьшается в возрасте между 11 и 15 годами (соответственно 46,0 и 37,0%). Физическая активность высокой интенсивности в течение 2 ч в неделю и более у мальчиков встречается чаще, чем у девочек. Российские школьники реже занимаются физической активностью высокой интенсивности, чем подростки в большинстве зарубежных стран.

Избыточная и недостаточная масса тела и восприятие своего тела. Избыточная масса тела и ожирение у детей и подростков по-прежнему остаются серьезными медико-социальными проблемами современного общества. Масштабы распространения ожирения в странах с высоким уровнем доходов нередко сравнивают с эпидемией. Особенно настораживает рост этого заболевания среди детей и подростков. По данным ВОЗ, показатели детского и подросткового ожирения во всем мире увеличились с менее чем 1% (это 5 млн девочек и 6 млн мальчиков соответственно) в 1975 г. до почти 6% среди девочек (50 млн) и почти 8% среди мальчиков (74 млн) в 2016 г. Совокупная численность страдающих ожирением в возрасте 5–19 лет выросла в глобальном масштабе более чем в 10 раз (с 11 млн в 1975 г. до 124 млн в 2016 г.). Избыточная масса тела отмечена у 213 млн детей и подростков в 2016 г., из них 155 млн составили дети школьного возраста.

В последнее время ускорилось распространение детского и подросткового ожирения в странах с низким и средним уровнем доходов и замедлилось в странах с высоким уровнем доходов, где его показатели стабилизировались, хотя распространенность ожирения остается высокой. В странах с высоким уровнем доходов у 25% подростков имеется избыточная масса тела, а 15% страдают ожирением. В России распространенность избыточной массы тела и ожирения детей в возрасте 12–17 лет составляет 9,5 и 2,3% соответственно, что значительно ниже европейских показателей, однако вызывает обеспокоенность их неуклонный рост.

Дети с высоким индексом массы тела (ИМТ) часто становятся тучными в зрелом возрасте, у 30–50% детей с ожирением это заболевание сохраняется и во взрослом периоде жизни. Прослеживается связь между ожирением у детей и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, что может приводить к психологическим последствиям (заниженная самооценка, депрессия, расстройства пищевого поведения).

Причины избыточной массы тела и ожирения носят комплексный характер, включая взаимодействие генетических факторов и факторов среды, что влияет на избыточное потребление и/или ненадлежащий расход энергии. Данные HBSC свидетельствуют о том, что молодые люди с избыточной массой тела с большей вероятностью пропускают завтрак, менее активны физически и больше времени проводят у телевизора, а также недосыпают.

Физические изменения, происходящие в подростковом возрасте, могут обусловить изменения в образе тела и тем самым — в ощущении своего «Я». Преобладающие в современном обществе культурные влияния идеалов стройности и соблюдения диеты с целью похудения проникли и в среду подростков. Практически половина подростков находят у себя избыток жировой ткани, в то время как фактически у 83% из них масса тела нормальная. Неудовлетворенность своим телом у детей и подростков может приводить к вредным привычкам в еде и проблемам с психическим здоровьем, таким как депрессия.

Регулирование массы тела, если это происходит здоровым способом, является важным элементом заботы о своем здоровье. Для этого подростки обращаются к здоровому питанию и физическим упражнениям, однако многие используют нездоровые методы. Так, около 70% школьниц предпринимают самостоятельные попытки похудеть, при этом 20% из них эффективным средством считают табакокурение.

Использование нездоровых методов снижения массы тела приводит к неблагоприятным физическим и психологическим последствиям. Сидящие на диете более подвержены раздражительности, нарушениям сна и менструального цикла, задержке роста и полового созревания, возникновению дефицита пищевых веществ, депрессии, снижению самоуважения.

Избыточная масса тела и ожирение ^[13]. Частота встречаемости избыточной массы тела и ожирения среди 11-летних школьников РФ больше (18,0%), чем среди 15-летних (10,7%). Причем у мальчиков этот показатель выше, чем у девочек (17,9 и 9,6% соответственно). В 2013/2014 гг. по сравнению с 2005/2006 гг. вдвое увеличилась доля подростков с избыточной массой тела и ожирением (19,7 и 9,8% соответственно). По сравнению с большинством других стран в РФ доля детей с избытком массы тела и ожирением невелика.

Дефицит массы тела встречался у 7,0% мальчиков в возрасте 11 и 13 лет и у 3,0% мальчиков в возрасте 15 лет; у девочек этот показатель составил 7,0; 6,0 и 4,0% соответственно. По сравнению с 2013/2014 гг. распространенность дефицита массы тела среди девочек 11 лет возросла в 2017/2018 гг. с 4,0 до 7,0%. У российских школьников чаще, чем у их зарубежных сверстников, имеется дефицит массы тела.

Представление о красоте тела. Около 15,0% подростков 11–15 лет считают себя слишком полными; чаще это относится к девочкам — соответственно 18,9 и 11,8%. Количество школьников, которые считают себя полными, с 2001 по 2013 г. возросло с 9,3 по 26,3%. По сравнению с 2013/2014 гг. число девочек 11–13 лет, считающих себя толстыми, в 2017/2018 гг. уменьшилось. В РФ процент детей, которые считают себя «очень полными», невелик по сравнению с другими странами.

Онлайн-коммуникация. В настоящее время подростки повсеместно используют цифровые технологии: около 1/3 из них общаются в интернете практически целый день. С возрастом показатели интенсивного использования электронных средств связи ^[14] увеличиваются с 26,0 (в 11 лет) до 34,0% (в 15 лет) среди мальчиков и с 31,0 до 41,0% — среди девочек того же возраста, то есть больше распространены среди девочек. Практически каждый пятый мальчик и каждая шестая девочка предпочитают обсуждать свои проблемы с друзьями с помощью онлайн-коммуникации (а не при личном общении). На основании шкалы расстройств, вызываемых зависимостью от социальных сетей, около 7,0% российских школьников были отнесены к категории проблемных пользователей социальных сетей ^[15].

Каждая третья девочка (31,0%) и каждый четвертый мальчик (24,7%) сообщали, что общаются с близкими друзьями на протяжении всего дня. Вызывает беспокойство то, что практически у каждого десятого школьника была интенсивная онлайн-коммуникация с неизвестными прежде лицами, знакомство с которыми состоялось в интернете.

Психическое благополучие. Здоровье молодых людей служит хорошим индикатором здоровья общества в целом.

Молодым людям в период их взросления приходится преодолевать самые различные трудности. Когда они здоровы (в физическом, эмоциональном и социальном смысле), это помогает им успешно справляться с трудностями.

В данном разделе представлены субъективные показатели оценки здоровья в связи с тем, что, во-первых, согласно принципу расширения прав и возможностей, описание здоровья молодых людей должно включать их собственные точку зрения и определение своего психического и физического благополучия; во-вторых, акцент на субъективное ощущение здоровья имеет более непосредственное отношение ко всей категории «молодые люди», чем стандартные показатели заболеваемости и смертности, потому что он включает всех молодых людей, а не только клинические подгруппы. В-третьих, субъективные показатели имеют вполне объективные поведенческие последствия. Субъективно ощущаемые молодыми людьми проблемы со здоровьем побуждают их к поиску медицинских советов и консультаций, заставляют принимать лекарства и пропускать занятия в школе.

Здесь представлены результаты трех показателей: оценки своего здоровья, удовлетворенности жизнью и субъективных жалоб на здоровье.

Самооценка здоровья является субъективным показателем общего состояния здоровья и самочувствия. Оценка подростками своего здоровья формируется на основе общего ощущения жизнедеятельности, включая параметры как физического, так и нефизического здоровья. На самооценку состояния здоровья подростка влияют самые разные показатели, в том числе медицинского и психологического характера, относящиеся к социальной среде и поведению, а также факторы, которые задаются социальным контекстом: семьей, сверстниками, школой, уровнем культурного развития.

Показатель удовлетворенности жизнью используется для измерения общей оценки молодыми людьми качества своей жизни и является важным аспектом благополучия. Он позволяет оценить, насколько молодые люди способны адаптироваться к условиям среды и обладают навыками социализации. Для молодых людей их социальные отношения с родителями и сверстниками входят в число наиболее важных соотносительных понятий удовлетворенности жизнью. Важную роль играет и школьная среда: успешная учеба в школе оказывает большое позитивное влияние на удовлетворенность жизнью. Более высокий уровень этого показателя смягчает негативное воздействие стрессовых факторов и препятствует развитию поведенческой психопатологии.

Жалобы на здоровье, в том числе на головную боль, боли в спине, а также психологические особенности (нервозность или раздражительность) являются важным показателем уровня благополучия. Поскольку указанные проявления возникают обычно одновременно, они ложатся тяжким бременем не только на индивидуума, но и на систему оказания медицинской помощи.

Стрессовые ситуации приводят к эмоциональному и психологическому напряжению, что, в свою очередь, провоцирует возникновение частых жалоб.

Самооценка состояния здоровья. Оценивают свое здоровье как удовлетворительное или плохое 20,0% российских подростков 11 лет, 23,5% — 13-летних и 27,5% — 15-летних. Девочки чаще, чем мальчики (соответственно 28,9 и 18,4%), считают свое здоровье удовлетворительным или плохим. С 2001/2002 гг. по 2013/2014 гг. число подростков, считающих свое здоровье плохим, уменьшилось с 31,7 до 17,0%. По сравнению с 2013/2014 гг. в 2017/2018 гг. увеличилось количество подростков, признающих свое здоровье отличным. Такие же тенденции (по возрасту, полу, в динамике лет) наблюдаются у детей и подростков в большинстве других стран. Однако в РФ количество детей, оценивающих свое здоровье как плохое, значительно больше, чем в других странах.

Удовлетворенность жизнью. В возрасте 11 лет 80,0–85,0% мальчиков и 79,0–85,0% девочек были удовлетворены жизнью, в 15 лет — соответственно 75,0–86,0 и 70,0–81,0%. Мальчики (82,1%) по сравнению с девочками (78,8%) в большей степени удовлетворены своей жизнью. В 2013/2014 гг. по сравнению с 2001/2002 гг. количество таких подростков увеличилось. Описанные тенденции характерны для большинства зарубежных стран. По сравнению со сверстниками из других стран российские дети в меньшей степени удовлетворены своей жизнью.

Множественные жалобы на здоровье (две и более), возникавшие за последние 6 мес чаще, чем один раз в неделю, встречались у 32,6% 11-летних обучающихся, 33,9% 13-летних и 35,4% 15-летних. Девочки жаловались на свое здоровье чаще мальчиков (соответственно 40,6 и 27,3%). С 2005/2006 гг. по 2017/2018 гг. уменьшается количество подростков в возрасте 11 и 13 лет с множественными жалобами на здоровье.

Среди отдельных жалоб на здоровье подчеркнем головную боль. С возрастом процент мальчиков, испытывающих еженедельно головную боль, уменьшается на 4,0–7,0%. Девочки жалуются на головную боль значительно чаще мальчиков. В 2017/2018 гг. по сравнению с 1997/1998 гг. количество подростков, испытывающих еженедельную головную боль, уменьшилось. Схожие гендерные различия и тенденции в динамике жалоб отмечаются и в большинстве других стран, но среди российских подростков такие жалобы встречаются чаще.

Сексуальное здоровье. Сексуальное развитие человека — это процесс, включающий различные физические, психологические, эмоциональные, социальные и культурные факторы. Часто первый сексуальный опыт приходится на подростковый период.

Маркерами сексуального здоровья молодежи являются: возраст начала половой жизни, количество родов и абортов у девушек, распространенность инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), частота использования эффективных методов контрацепции, доступ к качественным медицинским услугам соответствующего профиля.

С 1880 по 1980 г. средний возраст начала полового созревания снизился с 18 лет до 12,5 года. Различные гипотезы связывают это явление с улучшением питания и условий жизни либо с загрязнителями, действующими на эндокринную систему, и другими факторами окружающей среды. Подростки в Европе 50-х гг. прошлого века отличаются от подростков настоящего тысячелетия: в 50-х гг. началом пубертатного возраста считали 14 лет, в 18 лет большинство молодых людей женились, а в 20 лет имели детей. Современная молодежь в 12,5 года вступает в возраст пубертата, в возрасте около 30 лет у них появляются первые дети, и женятся они часто только после рождения ребенка.

В целом возраст начала половой жизни в европейских странах снижается. Более 70% подростков начинают сексуальные отношения в возрасте 16–18 лет, 20% — в 15 лет и младше. Доля подростков, сообщающих о половых отношениях, значительно варьирует по странам и областям. Например, среди 15-летних девушек из Армении половые связи имели только 2%, а в Гренландии — 71%. По данным отчета обследований HBSC 2001–2002 гг., средний возраст при первом половом контакте среди 15-летних российских юношей составлял 14,7 года, у девушек — 14,2 года, а среди их зарубежных сверстников соответственно 14 и 14,3 года.

Исследователи из Кембриджского университета при содействии международной группы коллег показали, что возраст вступления в первую половую связь, помимо социальных и культурных факторов, зависит от генов, которые влияют на физическое развитие в детстве и отвечают за естественные различия в личностных чертах. При этом причинная связь возраста полового созревания и возраста первого полового контакта оказалась незначительной. В свою очередь, начало половой жизни с высокой вероятностью влияет на время появления и число будущих детей, образование, психические и сердечно-сосудистые заболевания в дальнейшей жизни.

Раннее начало половой жизни может привести к подростковой беременности и ИППП. За последние два десятилетия уровень подростковой беременности и родов в Европе и Северной Америке значительно снизился. Например, частота родов среди американских подростков с 1991 по 2013 г. снизилась на 57%. Однако частота родов среди 15–19-летних девушек в США остается одной из самых высоких: 24 на 1000 девушек в 2014 г., в то время как в других странах (в Дании, Японии, Нидерландах и Швейцарии) — менее 5 родов на 1000 девушек. В России количество подростковых родов (в возрасте 15–19 лет) составляет 24 на 1000 девушек. Факт подростковой беременности, особенно в раннем подростковом возрасте, несет высокий риск осложнений, способных возникнуть как в ходе беременности, так и при родах.

Осложнения, связанные с беременностью, являются основной причиной смертности 15–19-летних девушек во всем мире. В развивающихся странах материнская смертность среди девушек моложе 18 лет регистрируется в 2–5 раз чаще, чем среди женщин в возрасте 18–25 лет. Важным фактором, влияющим на материнскую смертность и заболеваемость среди подростков, является их склонность прибегать к небезопасному прерыванию беременности: подростковая беременность в 40–60% случаев заканчивается искусственным прерыванием. Количество небезопасных абортов среди подростков зарегистрировано на уровне 2,5 млн в год, что составляет 14% всех небезопасных абортов. Риск преждевременной смерти у детей, рожденных девушками подросткового возраста, в первые пять лет жизни на 28% выше, чем у рожденных женщинами в возрасте 20–29 лет.

Среди подростков во многих европейских странах растет заболеваемость ИППП. Так, у них самый высокий по сравнению с другими возрастными группами уровень хламидиоза и гонореи. Каждый год один из 20 подростков заражается излечимыми ИППП.

Согласно данным Международной федерации регулируемого деторождения, из 333 млн ежегодно регистрируемых новых случаев ИППП по крайней мере 1/3 приходится на молодых людей в возрасте от 10 до 24 лет; 45% всех новых случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) тоже приходится на людей в возрасте от 15 до 24 лет. Отметим также, что во всем мире женщины составляют 50% людей, живущих с ВИЧ.

Эффективным методом предупреждения как ИППП, так и подростковой беременности является наиболее часто упоминаемое 15-летними респондентами использование презерватива, а также применяемые в целях предотвращения беременности противозачаточные таблетки. Существующие большие различия в показателях использования противозачаточных таблеток и презервативов среди подростков в европейских и североамериканских странах обусловлены преимущественно различиями в их наличии и финансовой доступности услуг, связанных с сексуальным здоровьем, особенно когда речь идет о несовершеннолетних мальчиках и девочках.

Во многом увеличение рискованных форм полового поведения в подростковой среде обусловлено отсутствием действенных образовательных программ по охране репродуктивного здоровья молодежи, способствующих снижению распространенности ИППП, частоты нежелательных беременностей и т.д.

По данным Объединенной программы ООН по проблеме ВИЧ/СПИД, более 70% молодых людей знают, что презервативы могут защитить их от ВИЧ, и лишь 55% молодых женщин считают их эффективным средством предохранения. Данные исследований, проведенных в 64 странах, показывают, что лишь 40% мужчин и 38% женщин в возрасте от 15 до 24 лет обладают достоверными и полными знаниями о ВИЧ и методах его профилактики. По меньшей мере половина школьников во всем мире не получает никакой информации о ВИЧ на школьных занятиях. В 30% стран, представивших доклады Объединенной программы ООН по проблеме ВИЧ/СПИД, охват учеников программой профилактики ВИЧ в школах составил менее 15%. Эти данные свидетельствуют о необходимости усиления просветительской деятельности среди детей и подростков в образовательных организациях.

Первый сексуальный опыт. Российские юноши 15 лет значительно чаще, чем девушки, сообщали о том, что имели сексуальный опыт. С 2005 по 2017 г. доля юношей, имевших сексуальный опыт, уменьшилась с 44,0 до 14,0%, а девушек — с 24,0 до 5,0%. В исследованиях 2001/2002 гг. и 2005/2006 гг. количество российских подростков, имеющих сексуальный опыт, было больше, чем у их сверстников из других стран; Россия находилась в первой трети списка стран. В исследованиях 2009/2010 гг. РФ занимала место в средней трети, а в исследованиях 2013/2014 и 2017/2018 гг. — в нижней трети списка.

Использование презервативов. Значимых различий в частоте использования презерватива во время последнего полового акта среди российских юношей и девушек не отмечалось. По сравнению с 2005 г. в 2017 г. снизилось количество российских подростков, которые использовали презерватив во время последнего полового акта: среди юношей — с 77,0 до 67,0%; среди девушек — с 73,0 до 70,0%. В исследованиях 2005/2006 гг. и 2013/2014 гг. доля юношей и девушек России, которые используют презервативы, была значительно ниже, чем среди подростков в других странах, а в исследованиях 2017/2018 гг. она стала значительно выше, чем у их зарубежных сверстников.

Использование противозачаточных таблеток. По сравнению с исследованием 2005/2006 гг. в исследованиях 2017/2018 гг. распространенность использования таблеток возросла у юношей с 8,0 до 28,0%, у девушек — с 9,0 до 38,0%, то есть была на 10 процентных пунктов выше у девушек. В 2005/2006 гг. процент российских школьников, сообщавших о том, что они или их партнер использовали противозачаточные таблетки во время последнего полового акта, был намного ниже, чем среди подростков из других стран, а в 2017/2018 гг. он значительно вырос по сравнению с их зарубежными сверстниками.

В исследованиях 2017/2018 гг. 14,0% юношей 15 лет и 19,0% девушек того же возраста не использовали презерватив или противозачаточную таблетку во время последнего полового акта.

Употребление табака, алкоголя и каннабиса (конопли). Курение остается одной из самых распространенных вредных привычек, охвативших значительную часть населения. Употребление табака — наиболее распространенная предотвратимая причина преждевременной потери здоровья во всем мире; она ежегодно приводит почти к 6 млн случаев смерти.

Привычка к курению обычно формируется в подростковом возрасте. Около 80% курящих сегодня взрослых впервые закурили в возрасте до 18 лет. У большинства младших школьников отсутствуют стойкие установки, касающиеся здорового образа жизни. Уже в этом возрасте у детей выявляются такие поведенческие факторы риска, как курение и недооценка его влияния на здоровье. Среди родителей младших школьников также отмечаются высокая распространенность курения и преуменьшение его влияния на здоровье и на формирование вредных привычек у своих детей.

Это свидетельствует о неготовности современных родителей к формированию у своих детей стойких установок, связанных со здоровым образом жизни. Недостаточная осведомленность учителей в отношении курения школьников обусловлена недооценкой сложившейся в популяции ситуации. Курение для современных подростков служит проявлением социальной активности, способом достижения контакта с ровесниками. У курящих подростков, особенно девушек, сильно выражены экстраверсия и направленность на общение. Это способствует началу и развитию курения, вовлечению подростков в компанию курящих; низкая самооценка и неуверенность в себе побуждают их к самоутверждению с помощью такой взрослой, по их мнению, формы поведения, как курение. 150 млн современных подростков во всем мире употребляют табак, и эта цифра постепенно растет.

Новым вызовом стали электронные сигареты (E-cigarette), использование которых среди подростков с 2011 г. возросло в три раза. Продолжительность курения, его интенсивность у детей и подростков не столь выражены, как у взрослых, но в отдельных исследованиях уже показана связь этой вредной привычки с состоянием здоровья ребенка.

Среди курящих школьников чаще встречаются жалобы на изменения со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем, прослеживается связь курения с наличием функциональных кардиоваскулярных нарушений, хронических заболеваний органов дыхания, функциональных и хронических болезней органов пищеварения, аллергических болезней, функциональных отклонений и болезней нервной системы. У курящих подростков снижены некоторые когнитивные функции: скорость переключения внимания, объем кратковременной памяти, скорость и точность логических операций, следствием чего становится более низкая успеваемость.

Когда-либо курившие. Распространенность курения с возрастом увеличивается среди мальчиков в 2–4 раза, среди девочек — в 2–6 раз. Мальчиков, пробовавших когда-либо курить, было больше, чем девочек. Однако следует отметить, что у 11-летних подростков с 1993 по 2017 г. гендерная разница уменьшилась с 20 до 3%.

В динамике с 1993 по 2017 г. распространенность попыток курения среди школьников уменьшилась: среди 11-летних мальчиков — с 29,0 до 5,0%, девочек — с 9,0 до 2,0%; среди 13-летних школьников — соответственно с 51,0 до 10,0% и с 29,0 до 9,0%; среди 15-летних — с 60,0 до 24,0% и с 44,0 до 18,0%. В России подростков, которые курили хотя бы раз в жизни, намного больше, чем в странах Европы и Северной Америки. По данному показателю 11- и 13-летние подростки обеспечили России вхождение в десятку стран-лидеров.

Еженедельное курение. Распространенность еженедельного курения значимо возрастает с возрастом: в 11 лет данный показатель составляет 3,0%, в 13 лет — 11%, в 15 лет — 19,1%. Мальчики чаще, чем девочки, сообщали о более высоком уровне еженедельного курения (соответственно 12,7 и 9,4%). С 2005 по 2013 г. количество подростков, курящих еженедельно, снизилось с 14,7 до 8,7%. По сравнению с зарубежными сверстниками учащиеся 11 и 13 лет чаще сообщают о еженедельном курении (по этому показателю РФ также в десятке стран-лидеров).

Первая проба табака. Раннее начало курения в большей степени распространено среди российских мальчиков (30,0–40,0%), чем среди девочек (22,0–31,0%). В 2013 г. по сравнению с 2005 г. уменьшилась доля 15-летних школьников, которые закурили в 13 лет и ранее. Распространенность раннего начала курения среди российских подростков выше, чем среди их сверстников в большинстве зарубежных стран. Россия продолжает занимать место в первой трети списка.

Алкоголь является одним из наиболее широко распространенных и наиболее часто употребляемых подростками психотропных веществ. В большинстве стран и областей, участвующих в исследованиях в рамках проекта HBSC, употребление алкоголя является частью культуры. Для молодых людей важным примером для подражания в потреблении алкоголя служат взрослые, сверстники, братья и сестры, а также персонажи, фигурирующие в средствах массовой информации (СМИ). Предложение алкоголя со стороны взрослого (родителя) может обесценивать запрет на его употребление в подростковом возрасте. Так, дети (до 6-го класса), которым родители разрешали пробовать алкоголь, в старших классах регулярно его употребляли в пять раз чаще и в четыре раза чаще переживали эпизод тяжелого опьянения.

Алкоголь может представлять собой одну из желанных привилегий взрослой жизни; его употребление позволяет молодым людям почувствовать себя старше. Они могут видеть в нем средство утверждения своей самостоятельности и достижения независимости от родителей. Молодые люди могут считать, что алкоголь удовлетворяет их социальные и личные потребности, облегчая контакты со сверстниками и способствуя формированию новых взаимоотношений.

Существует два основных механизма формирования поведения по отношению к алкоголю. Во-первых, в подростковом возрасте потребление алкоголя и отношение к спиртному связаны сложным сочетанием генетических и средовых факторов, при этом факторы и механизмы социального отбора взаимно влияют друг на друга. Во-вторых, определенный фенотип способствует выбору сверстников для общения со сходными поведенческими паттернами по отношению к алкоголю; характер употребления алкоголя в ближайшем окружении оказывает влияние на личный прием спиртного.

Сиюминутная привлекательность алкоголя имеет в глазах молодежи гораздо большее значение, чем отдаленные или даже ближайшие последствия его употребления. Сопряженное с риском употребление алкоголя, в том числе первые случаи опьянения в раннем возрасте, частые случаи употребления алкоголя и состояния опьянения приводят к неблагоприятным психологическим, социальным и физическим последствиям для здоровья, таким как неуспеваемость в школе, акты насилия, несчастные случаи, травмы, употребление иных психотропных веществ и незащищенный секс. В подростковом возрасте употребление алкоголя может негативно влиять на развитие и функционирование мозга.

Еженедельное употребление алкоголя. Между 11 и 15 годами распространенность еженедельного употребления алкоголя значимо возрастает с 5,1% в 11 лет до 18,1% — в 15 лет. Мальчики чаще, чем девочки, потребляли алкогольные напитки еженедельно (соответственно 13,7 и 9,4%). С 2005 по 2013 г. доля подростков, еженедельно употребляющих алкоголь, уменьшается с 16,7 до 6,2%. Российские 13-летние школьники чаще употребляют алкоголь, чем их сверстники из зарубежных стран.

Первая проба алкоголя. В 2005/2006 гг. мальчики чаще, чем девочки (соответственно 46 и 40%), сообщали о потреблении алкоголя в возрасте 13 лет и ранее; в 2009 г. и 2013 г. значимых половых различий не выявлено. С 2005 г. количество подростков, впервые попробовавших алкоголь в возрасте 13 лет и ранее, значительно уменьшается. С 2009 г. российские школьники стали реже потреблять алкоголь в возрасте 13 лет и ранее, чем их сверстники из других стран.

Состояние опьянения. В период между 11 и 15 годами распространенность случаев опьянения среди российских мальчиков и девочек значимо возрастает от 3,5 до 24,9%. О случаях опьянения сообщали 15,5% мальчиков и 13,4% девочек. С 2005 по 2013 г. уменьшилось количество школьников, имевших два и более случая опьянения (с 16,7 до 6,2%). С 2001 г. у российских 11- и 13-летних подростков чаще встречались случаи опьянения, чем у их зарубежных сверстников.

Первый случай опьянения. В 2005/2006 гг. мальчики чаще, чем девочки (соответственно 24 и 15%), сообщали о первом случае опьянения в 13 лет или ранее; в 2009 г. и 2013 г. значимых половых различий не выявлено. С 2005 г. количество подростков, испытавших первое опьянение в возрасте 13 лет и ранее, значительно уменьшается. В 2005–2006 гг. Россия находилась в верхней трети списка стран, принимавших участие в исследовании, в 2009 г. — в средней его трети, в 2013 г. — в нижней.

В Европе конопля является наиболее распространенным наркотическим веществом (после алкоголя и табака), употребляемым как взрослыми, так и подростками, и относится к запрещенным веществам в странах Европы и Северной Америки. В 2016 г. коноплю употребляли 17,1 млн молодых людей в возрасте 15–34 лет (в 2014 г. — 14,6 млн); данное вещество являлось причиной первичной госпитализации в наркологические учреждения во всех странах Европы (употребление конопли — в 37% случаев, героина — в 28%, кокаина — в 21%).

Что касается употребления конопли, то здесь подростки подвергаются противоречивым влияниям. С одной стороны, она представляет собой угрозу здоровью и психической устойчивости и относится к так называемым «стартовым» наркотикам, с регулярного приема которых начинается наркозависимость. С другой стороны, ей придается романтический ореол как одному из наркотиков, употребляемых поп-звездами и другими популярными личностями, которым молодежь стремится подражать.

Более склонны употреблять коноплю подростки, у которых это делают друзья или старшие братья и сестры либо если их родители практически не принимают участия в жизни подростков или применяют к ним слишком жесткие меры дисциплины.

Подростки используют коноплю в порядке экспериментирования, для улучшения настроения, для облегчения общения, в угоду сверстникам, а также в целях расслабления. Употребление конопли является фактором риска развития психических расстройств и может провоцировать возникновение психоза, особенно среди тех, кто к этому склонен. Употребление конопли в раннем возрасте, прием ее в большом количестве и с растущей регулярностью приводят к таким проблемам, как нарушения в развитии мозга, задержка роста и дефицит массы тела, приступы тревоги, кратковременная потеря памяти и другие когнитивные расстройства, ухудшение успеваемости и отказ от занятий в школе, сопряженное с риском поведение, агрессия и преступность, депрессия и тревожность, развитие так называемого синдрома потери мотивации.

Употребление конопли хотя бы раз в жизни. Количество российских мальчиков, которые пробовали коноплю, было больше, чем количество девочек. Доля подростков, сообщавших, что употребляли коноплю хотя бы один раз в жизни, уменьшилась: у мальчиков с 19,0% в 2001 г. до 5,0% в 2017 г., у девочек — с 13,0% в 2005 г. до 3,0% в 2017 г. По сравнению со сверстниками из большинства зарубежных государств российские 15-летние школьники реже сообщали об употреблении конопли хотя бы раз в жизни (по этому показателю Россия располагается в нижней трети списка стран).

Употребление конопли в течение последних 30 дней. Мальчики по сравнению с девочками значительно чаще сообщали об употреблении конопли в течение последних 30 дней. С 2001/2002 гг. по 2017/2018 гг. процент мальчиков, употреблявших коноплю в последние 30 дней, уменьшился с 12,0 до 3,0%, среди девочек — с 5,0 до 1,0%. По сравнению со сверстниками из большинства зарубежных стран российские 15-летние школьники реже употребляли коноплю в течение последних 30 дней (РФ находится в нижней трети списка стран).

Первое употребление конопли. Употребляли коноплю в возрасте 13 лет и ранее 4,0% мальчиков и 3,0% девочек. РФ находится в средней трети списка среди стран, принимавших участие в исследовании.

Насилие (драки, буллинг, кибербуллинг). Ускоряющийся темп современной социальной жизни при переходе к информационному типу общества способствует нарастанию социального напряжения, провоцирует повышение уровня агрессии. В большинстве стран серьезную обеспокоенность вызывает высокая распространенность агрессивного поведения современной молодежи по отношению к окружающим. В мире одной из ведущих причин смерти среди подростков в возрасте 10–19 лет является межличностное насилие. По данным ВОЗ, ежегодно примерно 200 тыс. случаев убийства во всем мире приходится на молодых людей в возрасте 10–29 лет, что составляет 43% общего числа таких случаев. На каждого убитого молодого человека приходится 20–40 случаев получения серьезных травм, требующих стационарного лечения. Насилие влияет на физическое, психологическое, сексуальное и репродуктивное здоровье. В молодежной среде оно приводит к значительному росту затрат на работу служб здравоохранения, социального обеспечения и уголовного правосудия, к снижению производительности труда и нарушению структуры общества в целом.

Агрессивность — свойство личности, заключающееся в готовности и предпочтении использования насильственных средств для реализации своих целей. Она проявляется в деструктивных действиях с целью нанесения вреда тому или иному лицу. Агрессивность может иметь различную степень выраженности — от почти полного ее отсутствия до предельного развития.

Подростковая агрессия делится на физическую и вербальную, то есть подросток может нападать на сверстников, ломать и портить вещи, оскорблять окружающих, ругаться. Выявлено 2 пика проявления агрессии: у мальчиков — в 12 и в 14–15 лет, у девочек — в 11 и в 13 лет.

Агрессивность в возрасте 12–14 лет рассматривается как способ достижения собственной независимости и желательных взаимоотношений с окружающими, как проявление активности в межличностном взаимодействии; в возрасте 15–16 лет — это способ повышения социального статуса, завоевания авторитета в группе. У юношей-подростков преобладает прямая физическая и вербальная агрессия, а у девушек — косвенная вербальная.

Наиболее яркое проявление открытой физической агрессии у подростков — это участие в драках. С возрастом частота участия в актах физической агрессии уменьшается. Имеющиеся данные свидетельствуют о связи между драками и потреблением психотропных веществ, ношением оружия и травматизмом. Дети, которые ввязываются в драки, также чаще сообщают о пониженной удовлетворенности жизнью, плохих взаимоотношениях с семьей и сверстниками и отрицательном восприятии школы.

Участие в трех и более драках в течение текущего года. Драки среди 15-летних российских подростков распространены меньше, чем среди 13- и 11-летних (соответственно 12,6; 16,9 и 18,9%). Девочки во всех трех возрастных группах значительно реже сообщали об участии в драках (7,3%), чем мальчики (25,0%). Доля мальчиков, участвующих в драках, значительно сократилась в 2017/2018 гг. по сравнению с предыдущими годами. Количество девочек, сообщающих об участии в драках три раза и более за последние 12 мес, уменьшилось в 2017 г. по сравнению с 2005 г. Российские подростки намного чаще, чем их сверстники из большинства зарубежных стран, участвовали в драках (Россия занимает место в первой трети списка стран).

Психологическое благополучие ребенка непосредственно зависит от взаимоотношений со сверстниками, рядом с которыми он проводит бо́льшую часть своего времени. Благополучный климат в группе, чувство самоценности и значимости для сверстников, гармоничные отношения в коллективе — все это способствует социализации личности ученика, построению его дальнейших отношений с окружающими людьми.

В каждом школьном коллективе есть ученики, которые испытывают физическое и моральное давление со стороны одноклассников. Такое явление определяется как школьный буллинг.

Буллинг (в переводе с английского — травля, запугивание, третирование) — повторяющееся враждебное поведение с целью причинения ущерба физически или психологически более слабому. Различают прямой, открытый (например, нападение) и опосредованный (например, исключение из общения) буллинг, а также целенаправленный, сознательный буллинг и реактивный, мотивированный чувством гнева. В ситуации травли всегда есть зачинщики, жертвы и, конечно, преследователи — основная масса детей, которая под руководством зачинщиков осуществляет травлю. Очень часто буллинг — парное отношение, за которым стоит не только и не столько неравенство физических сил, сколько дисбаланс власти, позволяющий одному ребенку подчинить себе другого, причем это повторяется более или менее регулярно в течение продолжительного времени. В результате складываются стабильные парные отношения, в которых буллинг на одном полюсе дополняется виктимизацией на другом.

Буллинг в любом возрасте значительно чаще распространен среди мальчиков. Они в 2–3 раза чаще девочек третируют других; они же и главные жертвы буллинга. Часто уровень материального достатка становится основной причиной поляризации в коллективе и возникновения буллинга. И хотя от начальной школы к средней травля ослабевает, у некоторых детей с возрастом меняются лишь формы ее проявления.

Постоянные булли и постоянные жертвы имеют и/или формируют качественно различные психические и социальные свойства. Чаще жертвами травли становятся тревожные, социально незащищенные, молчаливые и сдержанные дети. Характеристиками жертв являются навязчивость, некоторая неадекватность, эти дети легко поддаются на провокации одноклассников, выдавая ожидаемые реакции. Хронические жертвы буллинга физически слабее и чувствительнее других мальчиков, они более тревожны, одиноки и склонны к депрессии. Это делает их легкой добычей агрессивных сверстников или более старших детей, а зависимый статус, в свою очередь, понижает их самоуважение и усиливает депрессию (что в крайних проявлениях может приводить к самоубийству).

Статус ученика в системе межличностных отношений в классе складывается в первые два года школьного обучения и является весьма неустойчивым, влияя на социальное развитие ребенка, отношение его к товарищам, коллективу в классе и в школе в целом. Буллинг во многом зависит от структуры и степени оформленности детского коллектива: у 10–12-летних мальчиков он сильнее всего выражен в начале учебного года, когда происходит энергичная борьба за место в групповой иерархии; позже, когда иерархия оформлена и каждый знает свое место, буллинг ослабевает.

Существует несколько разных классификаций булли. Агрессивный булли травит не только слабых, но всех. Такие мальчики жестоки, отличаются пониженным самоконтролем. Поведение тревожных булли компенсаторно: подобно своим жертвам, они отличаются низким самоуважением, неуверенностью в себе, склонны к одиночеству, эмоциональной неустойчивости; их поведение провокативно, и часто они сами становятся жертвами буллинга. Наконец, пассивный булли задирает других в порядке самозащиты и для приобретения статуса; его поведение в значительной мере зависит от ситуации. Хотя своим жертвам булли кажутся сильными и могучими, у 30–40% из них обнаруживается склонность к депрессии.

Издевательства влияют на физическое здоровье детей и подростков, ведут к психологическим расстройствам, а также к развитию устойчивых моделей проблемного поведения, включая агрессию, насилие, пристрастие к алкоголю и употребление психотропных веществ. Буллинг не только осложняет жизнь ребенка, но и имеет долгосрочные психологические последствия.

Недавние исследования показали, что у мальчиков, которые в начальной школе часто имели опыт буллинга и/или виктимизации, спустя 10–15 лет обнаруживались психиатрические проблемы, причем разные: у бывших мучителей проявились черты антисоциальной личности, с наркозависимостью, депрессивностью и тревожностью, однако наиболее тревожными становились те, кто подвергался виктимизации. Каждый третий совершеннолетний, страдающий депрессией, подвергался издевательствам в детстве.

Постоянный доступ к интернету и электронным средствам связи изменил характер взаимодействия и общения подростков: с одной стороны, открывается широкий спектр возможностей, с другой — это может приводить и к негативным последствиям.

Новым явлением, вызывающим обеспокоенность, стал кибербуллинг. Его обычно определяют как систематическое целенаправленное отправление агрессивных сообщений с электронных носителей (например, по электронной почте, в блогах, мгновенных и текстовых сообщениях) в адрес какого-либо лица, которому непросто себя защитить. Исследования кибербуллинга проводятся сравнительно недавно, но уже показано, что его последствиями могут стать такие негативные состояния, как тревожность, депрессия, употребление алкоголя или наркотиков, усугубление соматической симптоматики, пропуски занятий в школе, снижение успеваемости.

Травля: статус жертвы. Процент подростков, которые становились жертвами буллинга (подвергались травле в школе по крайней мере дважды за последние пару месяцев), был значительно меньше в 15 лет, чем в 11 (соответственно 11,3 и 23,0%). Явных гендерных различий не выявлено и в динамике лет явных тенденций не отмечалось. Доля российских подростков, которых обижали в школе, была более значительной, чем в большинстве других стран.

Травля: запугивание других учащихся. Значимых закономерных возрастных различий не отмечалось среди подростков, запугивавших других учащихся в школе по крайней мере дважды за последние 2 мес. Мальчики значительно чаще девочек сообщали о том, что участвовали в издевательствах над другими школьниками (соответственно 20,6 и 12,8%). Бо́льшая распространенность буллинга встречалась у россиян, чем у школьников из других стран.

Кибербуллинг. Практически каждый пятый российский школьник в 2017–2018 гг. становился жертвой кибербуллинга. Издевались над другими в киберпространстве чаще мальчики (19,0–23,0%), чем девочки (12,0–17,0%). В списке из 45 стран Европы (в список также вошла и Канада) Россия по распространенности кибербуллинга среди подростков входит в первую десятку.

Травмы, требующие медицинского вмешательства. Непреднамеренный травматизм является одной из важных первоочередных проблем здравоохранения почти во всех странах. По мере взросления риск травматизма резко увеличивается. Непреднамеренные травмы (в том числе дорожно-транспортный травматизм, утопления, ожоги и падения) являются основной причиной смерти в возрасте 10–19 лет. Дорожно-транспортный травматизм — основная причина смерти 15–19-летних молодых людей и вторая по значимости причина смерти подростков в возрасте 10–14 лет. Ежегодно на улицах и дорогах РФ гибнут 1500 и получают ранения 24 000 несовершеннолетних участников дорожного движения, более половины из них (55%) — школьники в возрасте от 7 до 14 лет. Бо́льшая часть травм у подростков происходит дома (бытовые травмы — 50–60%), на улице (уличные травмы — 20–30%), в школе (школьные, спортивные травмы — 5–6%). Серьезные травмы без смертельного исхода влекут за собой медицинские, психологические и социальные последствия, становятся бременем для общества.

Проведение мониторинга и изучение проблем, связанных с серьезным травматизмом, определены в качестве приоритетных задач в мире. Контроль уровня травматизма позволяет выявить закономерность действий, приводящих к тяжелым травмам среди подростков, и их возможные причины. Понимание этих причин помогает выработать правильные превентивные стратегии.

Распространенность травм, потребовавших медицинского вмешательства, с возрастом уменьшается: 46,0% — среди 11-летних, 44,0% — среди 13-летних и 40,1% — среди 15-летних с преобладанием во всех возрастных группах мальчиков над девочками (соответственно 49,1 и 37,7%).

В динамике за 16 лет (2001–2017 гг.) данный показатель у российских подростков снижается, оставаясь в пределах средних значений (РФ находится в средней трети списка стран, участвующих в исследованиях).

Социальное благополучие. Дети и подростки напрямую взаимодействуют с тремя средами — семьей, сверстниками, школой, которые играют важную роль в их физическом и психологическом развитии.

По сравнению с детьми, живущими с двумя родителями, у детей в семьях, состоящих только из матери-одиночки или бабушек и дедушек, показатели здоровья хуже; это касается, например, когнитивных расстройств, аффективных трудностей. Больше половины российских подростков живут с матерью и отцом (68%), в неполной семье — 18%.

Несмотря на высокие показатели занятости родителей российских подростков (97%), у 3% из них есть родитель, который в настоящее время остался безработным. Отсутствие работы у родителей негативным образом влияет на здоровье и благополучие подростков как на индивидуальном, так и на национальном/региональном уровне. Именно поэтому важно учитывать безработицу при рассмотрении факторов риска для благополучия подростков.

Статус иммигранта является еще одним важным фактором, повышающим риск ухудшения здоровья, включая возникновение проблем в области психического здоровья, виктимизацию в связи с травлей и рискованное поведение. К первому поколению иммигрантов среди российских подростков относится 4%, ко второму поколению — 13%.

Поддержка со стороны семьи имеет принципиальное значение для развития, социализации, здоровья и благополучия подростков; она связана с более высокими показателями психического здоровья и более низкими показателями поведения, сопряженного с риском. Около 84% подростков 11–15 лет отмечают, что им легко общаться с матерью, 73% — с отцом; 69% ощущали значительную поддержку со стороны семьи. С возрастом ситуация, связанная с каждым из этих позитивных аспектов жизни в семье, ухудшалась.

Мальчики чаще, чем девочки, сообщали, что им легко разговаривать с отцом о вещах, которые их действительно беспокоят (соответственно 77 и 68%). По сравнению с 2013 г. в 2017 г. улучшения в плане легкости общения и поддержки семьи отмечены среди мальчиков 11 лет.

Для подростков, считающих, что друзья готовы прийти им на помощь, характерны более высокие показатели психологического благополучия, более развитые социальные навыки и меньшее количество эмоциональных и поведенческих проблем. В период после 2013 г. уровень поддержки со стороны сверстников снизился с 52 до 42%.

Опыт обучения в школе. В период школьного обучения приоритетной средой обитания для детей и подростков, в которой они проводят значительную часть времени, являются образовательные организации. С этой точки зрения школа рассматривается как ресурс укрепления здоровья или как фактор риска для здоровья молодых людей.

Эмоциональное отношение ребенка к школе определяет степень его успешности не только как ученика, но и как личности в целом. По теории самоопределения существуют три базовые психологические потребности: 1) компетентность; 2) самостоятельность и социальные связи; 3) взаимоотношения, которые должны удовлетворяться для обеспечения оптимального благополучия.

Компетентность в исследовании HBSC определяется восприятием школьниками своих учебных достижений, самостоятельность — восприятием школьной нагрузки, а социальные связи — восприятием поддержки со стороны одноклассников, при этом общее благоприятное отношение к школе является залогом формирования оптимального благополучия. Более того, перечисленные четыре аспекта взаимосвязаны. Например, учащимся, которые считают уровень школьной нагрузки высоким, школа, вероятно, будет нравиться меньше, особенно если они не получают высоких оценок или не ощущают поддержки сверстников.

Во всех странах и областях Европы и Северной Америки, принимающих участие в исследованиях HBSC, с возрастом восприятие подростками различных аспектов школьной жизни ухудшается, при этом школа им нравится все меньше; учебные достижения все реже воспринимаются ими как успешные и несколько менее оптимистично воспринимается поддержка со стороны одноклассников, тогда как уровень школьной нагрузки, по мнению учащихся, повышается. Таким образом, наблюдаемая закономерность состоит в том, что для подростков 11–15 лет школа все в большей степени перестает отвечать их базовым психологическим потребностям. Это отрицательно сказывается не только на их обучении, но и на широком ряде аспектов, не относящихся к учебе, таких как здоровье, поведение, благополучие.

Удовлетворенность школой (позитивное отношение к школе). По сравнению с 11-летними российскими учащимися 15-летние реже сообщали, что школа им нравится (соответственно 27,5 и 16,8%). Девочки чаще, чем мальчики, сообщают, что им «очень нравится школа» (22,8 и 19,6%). С 1997/1998 гг. по 2013/2014 гг. доля подростков, которым нравится школа, увеличилась с 19,3 до 27,5%, а в исследовании 2017/2018 гг. в группе подростков 13 и 15 лет — уменьшилась на 10,0%. Учащимся России школа нравится меньше, чем большинству их зарубежных сверстников (РФ находится в нижней части списка стран, принимающих участие в исследованиях HBSC).

Школьная нагрузка. Тяжесть школьной нагрузки ощущают 29,4% мальчиков и 32,4% девочек. С 2001/2002 гг. по 2017/2018 гг. доля подростков, которым их учебная работа кажется трудной, уменьшается.

Использование инструментария HBSC позволяет на региональном уровне выявлять различия в поведении подростков в отношении собственного здоровья, в том числе в различных образовательных организациях, о чем свидетельствуют проведенные с помощью анкеты исследования аспирантов кафедры гигиены детей и подростков Сеченовского Университета (табл. 3-6).

Таким образом, исследования HBSC показывают, что в 2017/2018 гг. по сравнению с предыдущими годами произошли некоторые позитивные изменения. Так, увеличилось количество школьников, которые ежедневно потребляют фрукты и овощи, снизилась доля подростков, которые ощущают тяжесть школьной нагрузки. В отношении форм поведения, сопряженных с риском, прослеживаются следующие позитивные тенденции: уменьшилось количество школьников, которые когда-либо пробовали табак, сократилось число подростков, имеющих два случая и более опьянения, уменьшилась доля 15-летних подростков, употреблявших коноплю, имеющих сексуальный опыт, сократилось количество драк и число школьников, подвергшихся травле.

Тем не менее, отдельные тенденции внушают беспокойство. В 2017/2018 гг. по сравнению с предыдущими годами меньше мальчиков стали ежедневно завтракать, увеличилась доля подростков с множественными жалобами на здоровье, сократилось число детей с ежедневной физической активностью не менее 1 ч, увеличилась распространенность среди обучающихся избыточной массы тела и ожирения и уменьшилось число учеников, удовлетворенных школой.

Проблемное использование социальных сетей отмечено у каждого 14-го подростка; у каждого 10-го школьника была интенсивная онлайн-коммуникация с не известными прежде лицами, знакомство с которыми состоялось в интернете.

Возраст 11–15 лет характеризуется резкими изменениями функции эндокринных желез. В этом возрасте устанавливаются модели поведения в отношении здоровья, которые будут в дальнейшем влиять на здоровье, благополучие и КЖ.

К негативным моментам взросления следует отнести уменьшение количества обучающихся, ежедневно завтракающих и употребляющих фрукты и овощи.

Негативные тенденции, обусловленные возрастными изменениями, прослеживаются в отношении самооценки здоровья: в период 11–15 лет подростки все чаще сообщают о плохом состоянии здоровья; появляются множественные жалобы на здоровье. С возрастом уменьшается количество школьников, удовлетворенных жизнью.

В интервале 11–15 лет возрастает распространенность малоподвижного образа жизни и уменьшается доля подростков с ежедневной физической активностью.

Распространенность избыточной массы тела и ожирения чаще встречается у 11-летних мальчиков и девочек, чем у 15-летних, в то же время 15-летние подростки чаще считают себя слишком полными.

Около 1/3 подростков общаются в интернете практически в течение целого дня; показатели интенсивного использования электронных средств связи увеличиваются с возрастом.

У 15-летних школьников по сравнению с 11-летними формы поведения, ставящие под угрозу здоровье (курение, употребление алкоголя), получают все большее распространение. С возрастом среди подростков учащаются случаи курения, употребления алкоголя и опьянения.

Восприятие школьной среды постепенно становится более негативным: в 15 лет меньше учащихся, чем в 11 лет, сообщают, что им «очень нравится школа».

Положительным можно считать уменьшение с возрастом у школьников распространенности травм, требующих медицинского вмешательства, участия в драках подростков, подвергшихся травле.

Отрочество — это этап, когда начинают проявляться гендерные различия в социальных отношениях и ряде аспектов психического и физического здоровья. Девочки по сравнению с мальчиками чаще пропускают завтрак, у них более низкая оценка состояния своего здоровья, они менее удовлетворены жизнью, чаще жалуются на здоровье, чем мальчики. Интенсивное использование электронных средств связи больше распространено среди девочек. Они чаще, чем мальчики, удовлетворены школой, сообщают, что она им «очень нравится», однако чаще, чем мальчики, ощущают более высокую школьную нагрузку.

Мальчики по сравнению с девочками реже регулярно чистят зубы, у них чаще отмечаются избыточная масса тела или ожирение, участие в драках и травле, выше распространенность травм, требующих медицинского вмешательства. У российских школьников прослеживаются четкие гендерные различия, касающиеся форм поведения, опасных для здоровья: мальчики в целом склонны к более рискованным формам поведения, представляющим угрозу для их здоровья. Они чаще девочек приобщаются к курению. Среди 15-летних мальчиков отмечен более высокий уровень курения, употребления алкоголя и случаев опьянения.

Различия в особенностях состояния здоровья и его социальных детерминант наблюдаются между странами. За время проведения исследований HBSC стало возможным отследить развитие особенностей здоровья и образа жизни в контексте политических и экономических перемен. У российских школьников показатели здоровья хуже, чем у большинства их сверстников из зарубежных стран. Они также реже употребляют фрукты каждый день (11- и 13-летние), а чаще — сладости (11- и 13-летние), реже чистят зубы более одного раза в день (в 11–15 лет) и достаточно физически активны (11-летние).

Российские школьники меньше удовлетворены своей жизнью, а также чаще оценивают свое здоровье как плохое и жалуются на него (30% мальчиков и 40% девочек).

Однако реже, чем подростки в других странах, страдают избыточной массой тела и ожирением; реже считают себя «слишком полными».

У российских подростков младших возрастов формы поведения, сопряженные с риском, более распространены. Так, они чаще сообщают о курении (11- и 13-летние) и употреблении алкоголя (13-летние).

По сравнению со сверстниками из зарубежных стран российские школьники 11–13 лет реже сообщают, что им нравится школа, и чаще испытывают тяжесть школьной нагрузки.

Исследование HBSC остается бесценным ресурсом для изучения поведенческих факторов риска у подростков и социальных условий, которые определяют и ограничивают здоровье и благополучие школьников. Необходимо постоянно мониторировать распространенность среди детей РФ факторов риска развития заболеваний и травматизма и деятельность по укреплению здоровья ориентировать больше на мальчиков, поскольку у них выше распространенность рискованных форм поведения.

Мероприятия, направленные на укрепление здоровья и благополучие юношей и девушек, необходимо разрабатывать, ориентируясь на различные возрастные группы; следует направить большие усилия на формирование здорового образа жизни у подростков младшей возрастной группы. При создании программ по формированию здорового образа жизни следует учитывать возрастные, гендерные различия, тенденции в отношении поведенческих факторов риска, меняющиеся с течением времени.

Оценка морфофункционального состояния организма детей и подростков включает прежде всего характеристику физического развития.